СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
PLASTY TECHNIQUE FOR BASICRANIAL DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, нейрохирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении ликворных свищевых ходов при дефектах основания черепа.
Известен способ хирургического лечения назальной ликвореи, заключающийся в иссечении слизистой оболочки свищевого хода и одновременном с иссечением воздействии на прилежащие к свищевому ходу ткани высокоинтенсивным лазерным излучением. Место воздействия в последующем закрывают аутоматериалом. Способ выполняют эндоскопически (патент РФ №2346667, 2008). Способ малотравматичен и эффективен.
Однако способ не эффективен при лечении назальной ликвореи при дефектах твердой мозговой оболочки (ТМО).
Также известен способ герметизации и пластики дефектов основания черепа (патент РФ №2174825, 2001; Вопросы нейрохирургии. - М.: Медицина, 1998, 4, с.3-9). Пластику дефекта основания черепа производят свободным конгруэнтным трансплантатом (широкая фасция бедра, костно-мышечный лоскут, искусственная твердая мозговая оболочка, гидроксиапатит). При этом используют трансназальный и/или трансоральный доступ. Способ используют для лечения опухолей основания черепа, при этом обеспечивается надежная герметизация и пластика полости черепа при больших несопоставимых дефектах ТМО.
Однако при наличии свищевого хода способ не эффективен, не обеспечивается герметизация свищевого хода, возможны осложнения, например в виде послеоперационной ликвореи.
Известен комбинированный способ пластики дефектов основания черепа (заявка №2005111915) свободным аутотрансплантатом с использованием биоклея. Способ включает подход к дефекту основания черепа как со стороны полости носа (эндоназально), так и со стороны полости черепа (интракраниально) и герметизацию дефекта.
Однако при больших или множественных костных дефектах основания черепа надежность фиксации свободного аутотрансплантата не всегда бывает достаточной, возможна разгерметизация дефекта со стороны полости черепа и, как следствие, возникновение послеоперационных осложнений, например повторная ликворея, с последующими менингитами и менингоэнцефалитами.
Техническая задача - качественное улучшение результатов хирургического лечения при больших или множественных дефектах основания черепа, ликвидация ликворного свищевого хода и ликвореи за счет повышения надежности закрытия дефекта основания черепа со стороны полости носа и со стороны полости черепа.
В способе пластики дефектов основания черепа, включающем использование интракраниального и эндоназального доступов и закрытие дефекта основания черепа свободными аутотрансплантатами с фиксацией биоклеем, согласно изобретению сначала закрывают костный дефект основания черепа снутри, используя интракраниальный доступ, причем в качестве свободного аутотрансплантата используют аутокостно-мышечно-фасциальный лоскут, затем используют эндоназальный, транссфеноидальный, трансэтмоидальный доступ к дефекту наружного основания черепа и закрывают дефект аутокостно-мышечно-фасциальным лоскутом снаружи, при этом фасциальный лоскут заводят за края костного дефекта основания черепа и дополнительно фиксируют деэпителиализированной с латеральной стороны, но с сохранением костного основания средней носовой раковиной, которую мобилизуют и смещают латерально.
Использование двух доступов к дефекту основания черепа как со стороны полости черепа (инкраниально), так и как со стороны полости носа (эндоназально, транссфеноидально, трансэтмоидально) позволяет менее травматично и более качественно производить пластику больших дефектов основания черепа, закрывать область дефекта свободными аутокостно-мышечно-фасциальными лоскутами - снутри и снаружи. При этом аутокостно-мышечно-фасциальный лоскут принципиально является тождественным естественным тканям, формируемым основание черепа. В результате чего полностью восстанавливается целостность естественных барьеров головного мозга и наружного основания черепа. Фиксация аутокостно-мышечно-фасциальных лоскутов с использованием биоклея, а также заведение фасциального лоскута за края костного дефекта основания черепа и дополнительная фиксация лоскута латеролизованной средней носовой раковиной позволяет повысить надежность фиксации лоскутов, существенно повышает герметизацию дефекта, обеспечивает надежное закрытие костного дефекта основания черепа и соответственно ликвидацию ликворного свищевого хода. Предотвращается истечение спинномозговой жидкости через дефект основания черепа и надежно перекрывается путь проникновения инфекции в полость черепа.
Способ внедрен в клиническую практику кафедрой ЛОР болезней УрГМА на базах оториноларингологического и I нейрохирургического отделений МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга. Предлагаемым способом прооперировано более 80 пациентов, в послеоперационный период осложнений и рецидивов не наблюдалось ни у одного больного.
Таким образом, предлагаемый способ пластики ликворного свищевого хода позволяет более качественно проводить хирургическую операцию при больших дефектах основания черепа.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят в одно вмешательство, используя транскраниальный и трансназальный доступы. В качестве свободного аутотрансплантата используют аутокостно-мышечно-фасциальные лоскуты. Аутокость выкраивается из костей свода черепа или из крыла подвздошной кости, мышца, фасция и жировая ткань выделяются и забираются из мягких тканей латеральной поверхности бедра или из височной мышцы.
Сначала осуществляют трепанацию черепа, что дает возможность подхода к структурам основания черепа снутри (интракраниально). Под контролем оптики мобилизуют твердую мозговую оболочку, выделяют костный дефект и производят его ревизию с освежением краев. Дефект закрывают аутокостным фрагментом, завернутым в аутофасциальный лоскут, обработанный биоклеем, а поверх этого лоскута (к твердой мозговой оболочке) укладывают аутожировую ткань.
Затем эндоназально, транссфеноидально, трансэтмоидально, с применением оптики и эндовидеоскопического оборудования производят доступ к дефекту наружного основания черепа. Со стороны полости носа выполняют ревизию дефекта с последующей пластикой аутожиромышечно-фасциальным лоскутом, обработанным биоклеем. При этом края фасции заводят за края костного дефекта основания черепа. Производят деэпителиализацию латеральной поверхности средней носовой раковины с последующей мобилизацией и смещением латерально, осуществляя тем самым дополнительную фиксацию свободного аутологичного жиромышечно-фасциального лоскута. Завершают эндоназальный этап обычной передней тампонадой носа, турунды полностью удаляют на 3-и сутки после операции.
В результате пластики назокраниальных ликворных свищей данным способом обеспечиваются надежное закрытие костного дефекта основания черепа и, следовательно, ликвидация ликворного свища.
На Фиг.1 представлена схема пластики дефекта основания черепа данным способом, где 1- прослойка аутожировой ткани; 2 - аутокость, обернутая фасцией, 3 - фасция, 4 - мышечная ткань, 5 - деэпителиализированная с латеральной стороны латеропексированная средняя носовая раковина.
На Фиг.1 видно, что аутокостно-мышечно-фасциальные лоскуты с двух сторон прикрывают дефект основания черепа, герметизируя его и, тем самым, препятствуя рецидиву ликвореи и развитию менингоэнцефалита. Аутожировая ткань резорбирует ликвор, выделяющийся из дефекта твердой мозговой оболочки, тем самым способствуя приживлению фасциально-мышечного лоскута и герметизации дефекта основания черепа.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет достигнуть значительного качественного улучшения результатов хирургического лечения дефектов основания черепа, что приводит к снижению рецидивов истечения спинномозговой жидкости, профилактике менингитов и энцефалитов, сокращению койко-дней пребывания больного в стационаре, уменьшению травматичности оперативного вмешательства, урежению случаев инвалидизации, а также снижению риска операции и наркоза, и, соответственно, оказывает выраженный экономический эффект.
Клинический пример 1. Больная Н., 18 л, поступила в нейрохирургическое отделение ГКБ №40 г.Екатеринбурга с диагнозом - новообразование передней черепной ямки, назальная ликворея. Жалобы на головные боли, периодические жидкие бесцветные выделения из носа. Больна в течение 3 лет, самостоятельно не лечилась.
В клинике проведены дополнительные обследования: 1) КТ с 3D и VRT-реконструкцией головного мозга и околоносовых пазух: имеется объемное новообразование основания черепа с прорастанием в переднюю черепную ямку, решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху. Диагноз: новообразование основания черепа.
Фиг.2 - интраоперационная фотография. Виден обширный дефект (16×34 мм) основания черепа после удаления новообразования (отмечено стрелкой).
Фиг.3 - контрольное КТ исследование. На месте дефекта основания черепа виден аутологичный костно-мышечно-фасциальный лоскут (отмечено стрелкой).
Фиг.4 - контрольное КТ исследование. На месте дефекта основания черепа виден аутологичный костно-мышечно-фасциальный лоскут, фиксированный со стороны полости носа латеропексированной средней носовой раковиной (отмечено стрелкой).
Фиг.5 - контрольное КТ исследование с 3D и VRT-реконструкцией. На месте дефекта основания черепа виден аутологичный костно-мышечно-фасциальный лоскут (отмечено стрелкой).
Выполнена операция заявляемым способом: под ЭТН с ИВЛ трепанацией черепа в лобно-теменной области и тракцией лобных долей мозга обеспечен доступ к внутреннему основанию черепа в области передней черепной ямки. Кускованием удалена интракраниальная часть новообразования (Фиг.2), произведена ревизия дефекта твердой мозговой оболочки и кости, на место дефекта уложен аутокостно-жирофасциальный лоскут, обработанный биоклеем (Фиг.3). Фасция и жировая ткань предварительно взяты с латеральной поверхности бедра, аутокость выкроена из трепанированной лобной кости. Эндоназально трансэтмоидально-транссфеноидально удалена опухолевая ткань в пределах здоровых тканей. После ревизии на место обширного дефекта основания черепа уложен аутомышечно-фасциальный лоскут (Фиг.4), также предварительно взятый с латеральной поверхности бедра. Произведена деэпителиализация латеральной поверхности средней носовой раковины справа, последняя латеропексирована. Передняя тампонада носа. Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Получала антимикробную терапию, мероприятия, направленные на нормализацию ликворного давления. Ликворея не наблюдалась. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 месяца данных за ликворею нет.
Клинический пример 2. Больной Т., 17 л, поступил в I нейрохирургическое отделение ГКБ №40 с диагнозом последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), назальная ликворея. Из анамнеза известно, что больной перенес тяжелую ЧМТ и через 1,5 месяца стал отмечать выделения из носа прозрачной жидкости, в связи с чем был тогда госпитализирован в I нейрохирургическое отделение ГКБ №40, где было проведено оперативное лечение: под ЭТН с ИВЛ транскраниальным доступом произведена пластика дефекта основания черепа. Выписан по выздоровлении. Однако через несколько месяцев назальная ликворея возобновилась. Кроме того, перенес друг за другом два гнойных менингита, в связи с чем был вновь госпитализирован в I нейрохирургическое отделение.
В клинике проведены дополнительные исследования, в т.ч. КТ основания черепа, на котором вновь визуализирован костный дефект.
На Фиг.6 - КТ больного Т. до операции. Видны дефекты стенок решетчатого лабиринта и ситовидной пластинки слева (отмечено стрелкой).
На Фиг.7 - Контрольное МРТ исследование. На месте дефекта основания черепа виден аутологичный костно-мышечно-фасциальный лоскут (отмечено стрелкой).
Выполнена операция: пластика дефекта основания черепа заявляемым способом. Под ЭТН с ИВЛ иссечен кожный рубец в лобной области, отслоены мягкие ткани кожно-апоневротического лоскута, надкостница, снят костный лоскут, гемостаз. Твердая мозговая оболочка отслоена в области ситовидной пластинки, идентифицированы ее дефекты размерами 1,5×1,5 см. Кроме того, обнаружен линейный дефект мозговой стенки лобной пазухи. После идентификации и освежения краев дефектов на последние уложены костно-мышечные лоскуты, прикрытые фасцией. Твердая мозговая оболочка подшита к краям раны. Костный лоскут уложен на место, гемостаз, швы на рану. Затем трансназально под контролем жесткой оптики произведена левосторонняя буллотомия, этмоидо-сфенотомия. Идентифицирован дефект ситовидной пластинки. Дефект прикрыт мышечным лоскутом, который прикрыт латеропексированной средней носовой раковиной. Передняя тампонада носа. Послеоперационное лечение без особенностей. Ликворея прекратилась. Выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. При контрольном осмотре за весь период данных за ликворею нет.