СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SURGICAL INFECTIONS AFTER SURGERIES IMPLEMENTED BY ACUTE SURGICAL PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для ранней диагностики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) у пациентов после экстренных операций по поводу острых хирургических заболеваний.
ИОХВ составляют до 40% случаев инфекций, развивающихся у хирургических пациентов (Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Беденков А.В., Ефименко Н.А. и др., 2004 г., том 6, №2; дис. Местная цитокинотерапия в профилактике инфекций области хирургического вмешательства. Лещишин Я.М., 2013 г).
Основным способом диагностики инфекции области хирургического вмешательства является клинический метод (Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Национальные рекомендации. Б.Р. Гельфанд и ред. совет. М., 2015 г., стр. 63-68). Способ заключается в оценке клинических проявлений ИОХВ. Местным проявлениям раневой инфекции являются отек и гиперемия тканей, болезненность при пальпации, наличие гнойного отделяемого из раны и нарушение функции. К общим проявлениям инфекции относят: повышение температуры тела выше нормы, озноб, потливость, возбуждение или вялость, головную боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, воспалительные изменения крови.
Недостатками данного метода являются ошибки в диагностике раневой инфекции, так как нередко при развитии ИОХВ клиническая картина нагноения может быть малозаметной или отсутствовать.
Существует «Способ ультразвуковой диагностики инфекций области хирургического вмешательства» патент РФ №2511459, МПК А61В 8/08, А61В 8/06, опубл. 10.04.2014, Бюл. №10, который заключается в определении косвенных признаков воспаления, таких как увеличение толщины подкожной клетчатки, наличие отека, инфильтрата и/или жидкостных скоплений. Также с помощью УЗ-датчика проводят исследование кровотока в венах поверхностного слоя стенки живота, оценивают диаметр сосудов, наличие/отсутствие дыхательной фазности кровотока, средние значения Vmax. Сравнивают ультразвуковую картину на стороне операции с интактной зоной (на расстоянии не менее 10 см от раны). Наличие одного и более косвенных признаков воспаления, дыхательной фазности кровотока, увеличение диаметра сосудов на 50% и более, увеличение средних значений Vmax на 30% и более свидетельствует о формировании воспалительного инфильтрата. При наличии одного и более косвенных признаков воспаления, увеличении диаметра сосудов на 50% и более, снижении средних значений Vmax на 35% и более, отсутствии дыхательной фазности кровотока диагностируют наличие нагноения раны.
Недостатком данного способа является то, что не проводится оценка кровотока в микроциркуляторном русле, ИОХВ диагностируются уже при наличии клинической картины воспаления, что не способствует раннему выявлению раневых осложнений.
Назначением настоящего изобретения является ранняя диагностика инфекций области хирургического вмешательства за счет определения расстройств микроциркуляции в области операционной раны.
Назначение настоящего изобретения достигается способом диагностики инфекций области хирургического вмешательства после операций, выполненных по поводу острой хирургической патологии, включающим определение показателей циркуляции крови в области операционной раны. Способом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) определяют показатель микроциркуляции крови. Измерение проводят на расстоянии не более 1 см от края раны, через каждые 3 см справа и слева по длине раны, в течение 3 минут в каждой точке на 1, 3, 5-е сутки послеоперационного периода, и при показателе перфузии крови выше 11,9 пер.ед диагностируют наличие инфекции области хирургического вмешательства. Корректируют лечение, после которого проводят контрольное исследование микроциркуляции.
Новизна изобретения.
Методом лазерной доплеровской флуометрии проводится исследование микроциркуляторного русла в области операционной раны, которое в первую очередь вовлекается в воспалительный процесс, что крайне важно для ранней диагностики развития раневой инфекции.
Исследование состояния микроциркуляции выполняется на расстоянии не более 1 см от края операционной раны, так как именно в этой области возникают наиболее значимые изменения перфузии крови, что связано с травматизацией тканей во время оперативного вмешательства с последующим присоединением инфекционного агента.
Измерение показателя микроциркуляции осуществляют через каждые 3 см справа и слева по длине раны, в течение 3 минут в каждой точке для более точного определения локализации очага инфекции.
В связи с тем, что клиническая картина ИОХВ наиболее часто развивается по прошествии 6 суток послеоперационного периода, для доклинической диагностики раневой инфекции важны первые 5 суток послеоперационного периода, а именно 1-е, 3-е и 5-е сутки, в которые проводят исследование микроциркуляции в области операционной раны.
В ходе проведенного нами исследования установлено, что значение показателя микроциркуляции выше 11,9 пер.ед свидетельствует о наличии инфекции области хирургического вмешательства.
Корректируют лечение, после которого проводят контрольное исследование микроциркуляции.
Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений о диагностике инфекций области хирургического вмешательства с применением метода лазерной доплеровской флуометрии.
Технический результат изобретения.
Данное изобретение позволяет выявить расстройства микроциркуляции в области послеоперационной раны, что способствует ранней доклинической диагностике инфекций области хирургического вмешательства. На основании полученных значений показателя микроциркуляции можно определить локализацию гнойного процесса, скорректировать консервативное лечение раневой инфекции, или провести санацию раны хирургическим путем в точке локализации гнойного процесса и тем самым уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре, а также осуществить контроль после проведенного лечения ИОХВ.
Способ осуществляется следующим образом.
3
Для исследования микроциркуляции в области операционной раны был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-М (НПО «Лазма», Россия), состоящий из излучателя, фотоприемного устройства и световодных волокон. По одному световодному волокну происходит передача зондирующего излучения на исследуемую поверхность, по двум другим отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. В качестве излучателя был использован гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,638 мкм. Зондируемый объем составил около 1 мм, и включал в себя восходящую из глубины дермы артериолу, от которой отходят до пяти ответвлений, множество капилляров и сопутствующую нисходящую венулу с девятью сходящими посткапиллярными венулами.
Результирующим изучаемым параметром был показатель микроциркуляции (измеряется в перфузионных единицах), который характеризует перфузию ткани кровью в единицу времени в зондируемом объеме.
В области операционной раны, через каждые 3 см справа и слева по ее длине, на расстоянии не более 1 см от ее края устанавливали зонд и в течение 3 мин регистрировали показатель микроциркуляции для получения полной информации об уровне перфузии. Исследование проводили на 1, 3 и 5-е сутки послеоперационного периода. При показателе перфузии крови выше 11,9 пер.ед диагностируют наличие инфекции области хирургического вмешательства. Корректируют консервативное лечение, продолжая антибиотико терапию. При появлении клинических признаков ИОХВ проводят санацию раны в выявленой области локализации ИОХВ. После корректировки лечения проводят контрольное исследование микроциркуляции.
Для получения показателей нормы микроциркуляции кожи передней стенки живота нами обследована группа из 58 здоровых добровольцев, у которых запись показателя микроциркуляции (ПМ) была выполнена в 9 анатомических областях живота. В результате показатель микроциркуляции в каждой из областей составил от 2,3 до 6,4 пер.ед. (р=0,01), при этом значимых различий показателя в исследуемых областях не было выявлено (р=0,001).
Для сравнительной оценки и получения показателей нормы микроциркуляции кожи в области операционной раны, были обследованы 40 пациентов после оперативного вмешательства, у которых ИОХВ не развилась (контрольная группа). Были получены следующие результаты: показатель микроциркуляции в первые сутки составил 11,0±0,9, на 3-е сутки 8,8±0,3 и на 5-е сутки 6,5±0,9 пер.ед., средний ПМ был равен 8,7±0,7 пер.ед (р=0,01). Данные значения были приняты за норму.
Основную группу исследуемых составили 9 оперированных пациентов, у которых в дальнейшем появились признаки инфекции области хирургического вмешательства. В ходе исследования получены результаты: в 1-е сутки ПМ был равен 12,1±0,7, на 3-е сутки 15,2±2,2 и на 5-е сутки 17,8±1,7 пер.ед., средний ПМ составил 15,0±1,5 пер.ед (р=0,02). Данные результаты свидетельствовали о наличии инфекции области хирургического вмешательства, что потребовало проведения активной хирургической тактики - ревизии, санации, дренирования послеоперационной раны.
Клинический пример 1.
Женщина Л., 58 лет, поступила в экстренное хирургическое отделение 13.06.2016. с клинической картиной острого аппендицита. Давность заболевания 28 часов. Из сопутствующих заболеваний - артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа.
Предоперационно выполнена антибиотикопрофилактика: цефазолин 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно однократно.
Пациентка взята в операционную, выполнена лапароскопия, в виду выраженного спаечного процесса в брюшной полости (в анамнезе кесарево сечение) - конверсия, аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову. Интраоперационно выявлена гангренозная форма аппендицита с местным гнойно-фибринозным перитонитом. Длина доступа 10 см, длительность операции 90 минут.
Дальнейшее лечение продолжено в условиях экстренного хирургического отделения, проводилась антибактериальная терапия: цефтриаксон 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сутки, метронидазол 100 мл 2 раза в сутки. В послеоперационном периоде методом ЛДФ у больной определяли показатель микроциркуляции в области операционной раны в 8 точках, расположенных через каждые 3 см по длине раны справа и слева, в каждой из которых ПМ в 1-е сутки в среднем составил 11,7 пер.ед. На 3-е сутки ПМ в 7-ми исследуемых точках был равен 9,8 пер.ед, а в 8-й точке в нижней трети раны справа составил 13,1 пер.ед. Нами была диагностирована ИОХВ и продолжена антибактериальная терапия. На 5-е сутки ПМ в 8-й точке был равен 15,0 пер.ед. На 7-е сутки послеоперационного периода у больной появились клинические признаки ИОХВ, в виде болезненности, гиперемии и отека краев раны. В условиях перевязочного кабинета операционная рана была разведена, получено гнойное отделяемое, взят посев (результат - E. coli), рана санирована. В дальнейшем продолжено исследование микроциркуляции в нижней трети раны справа в 8-й точке на 8-е, 11-е и 14-е сутки послеоперационного периода, и показатель микроциркуляции составил 14,8, 13,2 и 9,2 пер.ед соответственно. Проводились перевязки, рана зажила вторично. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Время пребывания в хирургическом стационаре - 21 день.
Клинический пример 2.
3
Мужчина Ч., 62 года, поступил в экстренное хирургическое отделение 21.08.2016. с диагнозом: ЖКБ. Острый холецистит. Давность заболевания 52 часа. Из сопутствующих заболеваний - ИБС. Стенокардия, ФК 2. Гипертоническая болезнь. УЗИ ОБП при поступлении - объем желчного пузыря до 90 см, стенка 3-4 мм, в полости желчного пузыря камень до 1,5 см и множество более мелких камней, билиарной гипертензии нет.
3
Проводилась консервативная терапия, на фоне которой сохранялся болевой синдром, по УЗИ-контролю в динамике отмечено увеличение объема желчного пузыря до 110 см.
Была проведена антибиотикопрофилактика цефазолином 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно однократно.
Пациент взят в операционную, выполнена холецистэктомия из минидоступа, ИОХГ. Длина доступа 6 см. Длительность операции 120 минут.
Диагноз после операции: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит в инфильтрате.
В послеоперационном периоде методом ЛДФ оценивали состояние микроциркуляторного русла в области операционной раны в 6 точках. В пяти из выбранных точек показатель перфузии (ПМ) в 1-е сутки составил в среднем 10,9 пер.ед., а во 2-й точке справа в верхней трети раны был равен 13,8 пер.ед. На 3-е сутки ПМ во 2-й точке увеличился до 14,6 пер.ед. Диагностирована ИОХВ. На фоне назначеной антибактериальной терапии: цефтриаксон 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сутки ПМ на 5-е сутки был равен 15,5 пер.ед. В виду появления у больного клинических признаков раневой инфекции: отек, боль и гиперемия, гнойное отделяемое между швов, операционная рана была разведена и санирована, взят посев, результат - S. aureus. В дальнейшем продолжено исследование микроциркуляции в верхней трети раны справа 2-я точка на 7-е, 10-е и 13-е сутки послеоперационного периода, и показатель микроциркуляции составил 14,8, 13,2 и 9,2 пер.ед соответственно. Далее послеоперационный период протекал без осложнений, проводились перевязки, заживление раны вторичное. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Время пребывания в хирургическом стационаре составило 16 дней.
Клинический пример 3.
Женщина X., 73 года, поступила в экстренное хирургическое отделение 30.08.2016. с диагнозом: Ущемленная пупочная грыжа. Давность заболевания 4 часа. Из сопутствующих заболеваний - Гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа.
Была проведена антибиотикопрофилактика цефазолином 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно, капельно, однократно.
Пациентка взята в операционную, выполнена герниолапаротомия, резекция пряди большого сальника, герниопластика сетчатым протезом sublay. Длина доступа 6 см. Длительность операции 70 минут.
Диагноз после операции: Ущемленная пупочная грыжа с некрозом пряди большого сальника.
В послеоперационном периоде методом ЛДФ оценивали состояние микроциркуляторного русла в области операционной раны в 6 точках. В пяти из выбранных точек показатель перфузии в 1-е сутки составил в среднем 11,0 пер.ед., а в 3-й точке слева в средней трети раны был равен 12,1 пер.ед. На 3-е сутки ПМ в 3-й точке увеличился до 14,2 пер.ед. Была диагностирована инфекция области хирургического вмешательства, назначена антибактериальная терапия: цефтриаксон 2,0 на 100 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сутки. На 5-е сутки ПМ стал равен 12,4 пер.ед. Продолжена антибактериальная терапия и исследование микроциркуляции в средней трети раны слева 3-я точка, на 8-е и 11-е сутки послеоперационного периода, и показатель микроциркуляции составил 11,9 и 9,0 пер.ед соответственно. Далее послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичное. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Время пребывания в хирургическом стационаре составило 11 дней.
Таким образом, данный метод исследования позволил выявить осложнение в виде ИОХВ в раннем послеоперационном периоде, определить локализацию воспалительного процесса, скорректировать лечение раневой инфекции и провести контроль лечения.