СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ НИЗКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR IMPROVING FUNCTIONAL RESULTS OF LOW RESECTION OF RECTUM

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для улучшения функциональных результатов низкой резекции прямой кишки с лучевой терапией.
В 25 - 46,5% случаев после низкой резекции прямой кишки с низведением формируются тяжелые расстройства дефекации и континенции - синдром низкой резекции (СНР). Доказана роль предоперационной лучевой терапии в развитии нарушений акта дефекации при «низкой» резекции прямой кишки. Лучевая терапия оказывает дозо-зависимый эффект, прежде всего, на иннервацию и мускулатуру сфинктерного аппарата прямой кишки и тазового дна. Lim J.F et al. (2005) отмечает лучевое повреждение полового нерва, a Frykholm G.J. et al. (1996) - люмбальную плексопатию после неоадъювантной терапии, что оказывает негативное влияние на чувствительность рефлексогенной зоны слизистой анального канала и нарушает рефлекторный механизм акта дефекации и анальной континенции. В ходе низведения или формирования неоректум дистальный конец низведенной кишки и резервуар находятся в условиях дефицита кровоснабжения, что также приводит к активации окислительных процессов и, соответственно, к нарушению аноректальных функций [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16].
Известны способы профилактики и лечения СНР путем хирургического воссоздания искусственных прямокишечных ампул: J, С, W, илеоасцендоцекальный резервуар и т.п. Однако более чем в 30% случаев данные способы неэффективны, т.к. не оказывают влияния на нервно-мышечный аппарат, участвующий в резервуарной и эвакуаторной функциях [1, 5, 14].
Функциональный результат низкой резекции прямой кишки и лучевой терапии может быть улучшен путем применения препаратов антиоксидантного действия.
Предложен способ улучшения функциональных результатов низкой резекции прямой кишки и лучевой терапии с использованием лекарственного препарата «Лавиокард+». Дигидрокверцетин, входящий в состав лекарственного средства «Лавиокард+», по своей антиоксидантной активности сопоставим с альфа-токоферолом и вдвое более активен, чем бета-каротин [3, 4].
Техническим результатом данного изобретения является снижение частоты развития и степени выраженности нарушений функций дефекации и континенции после низкой резекции прямой кишки и лучевой терапии отличным от ранее использовавшихся способом.
Поставленная цель достигается за счет использования в качестве средства улучшающего функциональный результат низкой резекции прямой кишки и лучевой терапии лекарственного препарата «Лавиокард+», так как среди многообразных причин, влияющих на развитие СНР, важную роль играют повреждения нервно-мышечного аппарата прямой кишки и тазового дна в ходе лучевой терапии и низкой резекции прямой кишки. Раннее предложенные способы профилактики и лечения СНР включали только способы хирургического воссоздания утраченной ампулы прямой кишки без влияния на состояние нервно-мышечного аппарата тазового дна и сохраненных элементов сфинктерного аппарата прямой кишки.
Способ осуществляется следующим образом.
Назначают лекарственный препарат «Лавиокард+» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день во время еды во время проведения лучевой терапии, за сутки до операции и в течение 30 дней после оперативного вмешательства в объеме низкой резекции прямой кишки.
Выполнена клиническая апробация «Лавиокард+» у выбранной категории больных. Пациенты были разделены на две группы: основная, получающая «Лавиокард+», и контрольная без использования препарата.
В группы вошло по 4 пациента, статистически не отличающихся по полу и возрасту, которым проведена стандартная предоперационная лучевая терапия в сопоставимой кратности и общей лучевой нагрузке и оперативное лечение в объеме «низкой» резекции прямой кишки с формированием «неоректум» путем транспозиции и дислокации илеоасцендоцекального комплекса.
Для объективной оценки эффективности препарата в предотвращении развития СНР использованы клинические данные, характеризующие резервуарную и эвакуаторную функции утраченной прямой кишки, опросники аноректальной дисфункции [5], опросник Помазкина В.И. [2].
По данным, представленным в таблице 1, видно, что в основной группе эвакуаторная и удерживающая функции были достоверно лучше.
Таблица 1
Клинические характеристики акта дефекации через 1 месяц после операции
Удержание кала
Контроль
Основная
Полное
60%
80%
Периодическое калопачканье белья
40%
20%
Инконтиненция для жидкого кала ночью
40%
20%
Днем
20%
0%
для твердого кала
0%
0%
Внезапные позывы
10%
0%
Фрагментация стула (3 и более актов дефекации в час)
20%
20%
Болезненность дефекации
10%
0%
Частота/сутки в среднем (ранжиров.)
5 (3-8)
2 (1-3)
По опроснику оценки степени аноректальной дисфункции (2011), через 1 мес после операции сумма баллов аноректальной дисфункции в контрольной группе составила 4,5±1,8 балла, т.е. пациенты имели среднюю степень тяжести нарушений, а в основной группе составила 2,8±0,6 балла, т.е. легкую степень аноректальной дисфункции.
По опроснику Помазкина В.И. (2010) общая удовлетворенность качеством жизни основной группы через 1 мес после операции составила 87±2,5%, а контрольной группы 65+2,8%, что достоверно ниже.
Во время лечения ни в одном случае не было отмечено побочных явлений при приеме препарата «Лавиокард+».
Пример клинического применения
Пациент М., 64 года (№ истории болезни 9879), поступил в отделение колопроктологии Амурской областной клинической больницы с Ds. Рак прямой кишки на 7 см. T4N0M0 Хроническая кишечная непроходимость, ст.субкомпенсации (Гистология №14453 - высокодифференцированная аденокарцинома). Проведен курс предоперационной лучевой терапии, в ходе которой пациент получал «Лавиокард+» по 1 капсуле 2 раза в день. В ходе проведения лучевой терапии пациент какой-либо аноректальной дисфункции не отмечал. Оперирован (протокол операции №472) - выполнена передняя резекция прямой кишки с низведением илеоасцендоцекального комплекса. Мобилизация слепой кишки и восходящей кишки около 20 см с сохранением a. Ileocolica и правого изгиба. Пересечена подвздошная кишка. Наложен илеоасцендоанастомоз с помощью циркулярного степлера 25 мм. Выполнена реверсия восходящей и слепой кишки после аппендэктомии, сформированы илеосигмовидный и асцендоректальный анастомозы. За сутки до операции, в день операции и в течение 30 дней послеоперационного периода пациент получал «Лавиокард+» по 1 капсуле 2 раза в день в комплексе со стандартной терапией. Послеоперационный период типичный, неосложненный. Выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. По выписке - хороший функциональный результат - удержание твердого и жидкого кала, стул 1-2-кратный, фрагментации дефекации не отмечает. Общая удовлетворенность качеством жизни 78% (Помазкин В.И., 2010). Степень аноректальной дисфункции - 2,7 балла.
Как видно из вышеизложенного, назначение препарата «Лавиокард+» per os по 1 капсуле 2 раза в день во время еды в ходе проведения курса лучевой терапии, за сутки до операции, в день операции и в течение 30 дней после оперативного вмешательства в объеме низкой резекции прямой кишки приводит к нормализации в системах антиоксидантной защиты организма, что приводит к снижению повреждения нервно-мышечной регуляции культи прямой кишки, мышц тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, что, в свою очередь, приводит к снижению степени проявления синдрома низкой резекции прямой кишки.
Источники информации
1. Жерлов Г.К., Баширов СР. Резервуарные и сфинктеромоделирующие технологии в хирургии рака прямой кишки // Новосибирск: Наука. - 2008., - 184 с.
2. Помазкин В.И. Оценка качества жизни больных после операций на прямой кишке // РЖГГК, 2010, №5, С.85-91
3. Сатыр Н.А., Яновой В.В. Антиоксиданты в комплексном лечении мастопатии // VI Дальневосточный региональный конгресс с международным участием «Человек и лекарство»: Сборник трудов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №4. -Приложение. - С.136-138.
4. Умнинский А.А. и соавт. Биохимия флавоноидов и их значение в медицине. - Пущино, 2007- с.99.
5. Яновой В.В., Аникин С.В. Синдром низкой резекции прямой кишки и его коррекция // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, 2012. №4 (86), часть 1, С.11-13.
6. Birnbaum Е.Н., Myerson R.J., Fry R.D., Kodner I.J., Fleshman J.W. Chronic effects of pelvic radiation therapy on anorectal function // Dis Colon Rectum 1994; 37:909-15.
7. Canda A.E., Terzi C., Gorken I.В., Oztop I., Sokmen S. et al. Effects of preoperative chemoradiotherapy on anal sphincter functions and quality of life in rectal cancer patients // Int J Colorectal Dis., 2010, 25(2):197-204.
8. Dahlberg M., Glimelius В., Graf W., Pahlman L. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study // Dis Colon Rectum, 1998,41, P. 543-551.
9. Dehni N., Pare R. Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer // Dis Colon Rectum., 2003, Vol.46, N.5, P.667-675.
10. Frykholm G.J., Sintorn K., Montelius A. et al. Acute lumbosacral plexopathy during and after preoperative radiotherapy of rectal adenocarcinoma // Radiother Oncol 1996; 38: 121-30.
11. Gervaz P., Rotholtz N., Pisano M. et al. Quantitative short term study of anal sphincter function after chemoradiation for rectal cancer // Arch Surg 2001; 41: 543-51
12. Kollmorgen C.F., Meagher A.P., Wolff B.G., Pemberton J.H., Martenson J.A. et al. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function // Ann Surg 1994; 220:676-82.
13. Lim J.F., Tjandra J.J., Hiscock R., Chao M.W.T, Gibbs P. Preoperative chemoradiation for rectal cancer causes prolonged pudendal nerve terminal motor latency // Dis Colon Rectum 2005; 49: 12-9.
14. M. von Flue, Harder F. A new technique for pouch - anal reconstruction after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 1994: 37: 1160-1162.
15. Mulsow J., Winter D.C Sphincter preservation for distal rectal cancer - a goal worth achieving at all costs? // World J Gastroenterol 2011; 17(7): 855-861.
16. Van Duijvendijk P., Slors J.F., Taat C.W. et al. Prospective evaluation of anorectal function after total mesorectal excision for rectal carcinoma with or without preoperative radiotherapy // Am J Gastroenterol 2002; 97: 2282-9.