Патогенетические параллели кальцификации нативных клапанов аорты и ксеногенных биопротезов клапанов сердца

патогенетические параллели кальцификации ндтивных клапанов аорты и ксеногенных биопротезов клапанов сердца

Р.А. Мухамадияров 1, Н.В. Рутковская1, И.В. Мильто 23, Г.Ю. Васюков 12, Л.С. Барбараш 1

1 Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия

2 Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия

3Национальный исследовательский Томский политехнический университет, Томск, Россия

Pathogenetic parallels between native and bioprosthetic aortic valve calcification

RA. Mukhamadiyarov1, N.V. Rutkovskaya 1,1.V. Milto 23, G.Yu. Vasyukov12, L.S. Barbarash 1

1 Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

2 Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

3 Tomsk Polytechnic University, Tomsk, Russia

Существует предположение, что патологическая минерализация биологических структур представляет собой универсальный многофакторный клеточно-опосредованный процесс, регулируемый на генетическом, биохимическом и гормональном уровнях. Основной причиной развития структурных дисфункций биопротезов (БП) клапанов сердца является кальцификация химически модифицированных ксеногенных тканей.

Цель настоящей работы — определение параллелей в развитии дегенеративного поражения нативных клапанов аорты и кальций-опосредованной первичной тканевой несостоятельности БП. Исследованы образцы тканей удалённых ксеноаортальных БП, подвергшихся кальцификации в процессе функционирования в организме реципиентов (п = 8), и створок кальцинированных клапанов аорты (п = 8). Для изучения процессов, протекающих в створках БП, в исследование дополнительно был включен функционально сохранный ксеноперикардиальный клапан, извлеченный из митральной позиции при патологоанатомическом вскрытии. Проведен стандартный гистологический анализ срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Развитие кальцификации во всех случаях характеризовалось мозаичностью структурных изменений. Взаимодействие минеральных отложений с биологическим материалом происходило путем непосредственного контакта с клетками и (или) волокнами коллагена и эластина. Среди клеток в структуре кальцинированных нативных клапанов аорты, наряду с фибробластами и фиброцитами, идентифицированы макрофаги, гигантские многоядерные клетки инородных тел, лимфоциты, нейтрофилы. В составе ксеногенных протезов были выявлены также гладкомышечные клетки и полноценные капилляры.

Результаты исследования демонстрируют значительное сходство структуры кальцинированных аортальных створок и имплантированных БП, что позволяет сделать вывод о реализации однонаправленных клеточно-опосредованных процессов деградации биологического материала нативных и ксе-ногенных клапанов. Появление структурно сохранных клеток в составе девитализированных ксеногенных протезов связано с функционированием в организме реципиента. Их источником могут являться циркулирующие в крови мультипотентные клетки-предшественницы, способные дифференцироваться в клетки с различным фенотипом после проникновения в коллагеновый матрикс имплантированных протезов.

На основании проведенного анализа можно предположить, что кальциевая дегенерация мягких тканей является универсальным патологическим процессом, в основе которого лежат различные механизмы, и одно из ключевых мест среди них занимает клеточно-опосредованная минерализация.

Ключевые слова: кальцификация, клапаны аорты, биопротезы, клетки.

There was a suggestion that pathological tissue mineralization is a universal, multifactorial, and cell-mediated process, regulated on genetic, biochemical and hormone levels. Structural deterioration of bioprosthetic heart valves is mainly caused by calcification of chemically modified xeno-genic tissues.

We performed this study with the aim to define parallels in degenerative strokes of native aortic valves and Ca-mediated primary tissue-insolvency of bioprosthetic aortic valves. We investigated calcified tissue samples of bioprosthetic aortic valves and calcified wings of aortic valves. (eight per each group). Functionally safe xenopericardiac mitral prosthetic heart valve, obtained at autopsy were included to investigate processes with prosthetic wings. Histological examination was carried out by hematoxylin and eosin and van Gieson staining on optical microscope AXIOImager A1. We observed mosaic structural alterations which characterized increasing of calcification process in all specimens. There were interactions between mineral deposits and valve tissues by direct contact with the cells and/or fibers of collagen and elastin. Cell composition in calcified native aortic valves was represented by fibroblasts, macrophages, multinucleated giant cells, lymphocytes, and neutrophils. Bioprosthetic heart valves also contained smooth muscle cells and capillaries.

Results of our investigation represents that structures of calcified native and bioprosthetic heart valves are similar. This fact make us able to conclude that there are direct cells-mediated processes of biological material and xenogenic aortic valves degradation. Appearance of structurally safe cells in devitalized xenogenic prosthetic aortic valve caused by their functioning in recipient body. We suggest that the source of these cells can be the pluripotent progenitor cells, circulated in bloodstream and able to differentiate into cells of different phenotypes when they penetrated the collagen matrix of implanted prosthetic aortic valves.

Based on the above analysis we can suggest that calcium degeneration of soft tissues is an universal pathologic process the basis of which have different mechanisms and the key one is cell-mediated mineralization.

Keywords: calcification, aortic valves, bioprosthetic valves, cells.

e-mail: rem57@rambler.ru

Введение

Имплантация ксеногенных клапанов с целью коррекции приобретенных пороков сердца позволяет обеспечить оптимальные параметры внутрисердеч-ной гемодинамики, адекватное ремоделирование миокарда, возможность отказа от пожизненного использования антикоагулянтной терапии и, соответственно, удовлетворительное качество жизни потенциальных реципиентов [1]. Однако ограниченный период функционирования биопротезов (БП), обусловливающий выполнение повторных хирургических вмешательств, существенно лимитирует их клиническое применение, особенно у лиц трудоспособного возраста с высокой ожидаемой продолжительностью жизни. Основной причиной развития структурных дисфункций является первичная тканевая несостоятельность с кальцификацией химически модифицированных тканей БП [2, 3].

В настоящее время существует предположение, что минерализация мягких тканей представляет собой универсальный многофакторный клеточно-опо-средованный процесс, активно регулируемый на генетическом, биохимическом и гормональном уровнях [4—6]. Подтверждением данной гипотезы являются результаты многочисленных работ, демонстрирующих сходство структуры кальцинированных стенок артерий и кальцинированных нативных клапанов сердца [7, 8]. Кроме того, развитие дегенеративного (сенильного) аортального стеноза и прогрес-сирование атеросклеротического процесса ассоциированы с наличием общих предрасполагающих факторов [6, 9]. Однако механизмы патологической минерализации биоимплантов до сих пор детально не изучены, а существовавшая ранее точка зрения о том, что кальциевая дегенерация опосредована лишь биохимической трансформацией ксеногенно-го материала вследствие воздействия консервирующих агентов и последующего функционирования в организме реципиента, в настоящее время признана неоправданно упрощенной. Возможность пассивной преципитации кальций- и фосфат-ионов при увеличении их внеклеточных концентраций, вероятно, является результатом дефицита ингибиторов минерализации, возникающего в ряде клинических ситуаций [5, 6].

Цель настоящей работы состояла в определении параллелей в развитии дегенеративного поражения

нативных клапанов аорты и кальций-опосредованной первичной тканевой несостоятельности БП.

Материал и методы

Более четверти века одной из сфер интересов НИИ КПССЗ (Кемерово) является разработка и клиническое применение оригинальных ксеногенных протезов клапанов сердца, консервированных дигли-цидиловым эфиром этиленгликоля [10, 11]. В рамках настоящей работы впервые проведено сравнение удалённых БП «Перикор» (Неокор, Кемерово), подвергшихся кальцификации в процессе функционирования в организме реципиентов (п = 8), и створок кальцинированных клапанов аорты (п = 8) с целью установления возможных патогенетических параллелей развития кальциевой дегенерации в нативных и ксеногенных элементах сердечно-сосудистой системы. В исследовании использовали ксеногенные и нативные клапаны без признаков инфицирования. Во всех случаях показаниями к проведению хирургических вмешательств являлись выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики. Общая характеристика оперированных больных представлена в табл. Все пациенты перед операцией подписывали добровольное информированное согласие.

Для изучения процессов, протекающих в створках БП, в исследование дополнительно был включен функционально сохранный ксеноперикардиальный клапан «Юнилайн» (Неокор, Кемерово), извлеченный из митральной позиции при патологоанатоми-ческом вскрытии. Забор осуществлялся во время проведения секционного исследования на базе па-тологоанатомического отделения согласно разрешению Министерства здравоохранения и социального развития России (приказ №596/76, рег. №10330 от 11.09.2007 г) и РАМН (приказ №223н/38 от 06.05.2008 г). Срок функционирования протеза составлял 7,2 г. Причиной летального исхода являлась полиорганная недостаточность, обусловленная длительным нарушением гемодинамики вследствие дисфункции другого бескаркасного БП в аортальной позиции и отягощенная тяжелой сопутствующей соматической патологией. Следует отметить, что при жизни пациента по данным эхокардиографических исследований структурных изменений митрального ксенопротеза выявлено не было. Аналогичное заключение было получено и при аутопсии (рис. 1).

Таблица. Общая характеристика оперированных пациентов

Показатели

Кальциноз клапанов аорты,п

Кальцификация БП, п

Количество больных Пол, муж Возраст

Сроки функционирования БП, лет

Гипертоническая болезнь Эндокринная патология Болезни почек Патология легких Заболевания ЖКТ

8 (100%) 6 (75,0%) 67,1±5,7

Сопутствующие заболевания 5

1

2

3

8 (100%) 5 (62,5%) 58,1±7,8 8,75±2,8

1

1

3

2

4

Рис. 1. Ксеноперикардиальный биопротез в митральной позиции при патологоанатомическом исследовании реципиента: А — со стороны левого предсердия

Для гистологического исследования извлеченные ксеногенные БП и аортальные клапаны целиком фиксировали в 10% забуференном формалине, затем вырезали из них образцы створок и выполняли декальцинацию в 9% растворе ЭДТА (РапПеао, Испания) при рН = 7,8. Проводку и заключение биологического материала в парафин осуществляли по стандартной методике. Из образцов изготавливали срезы толщиной 8—9 мкм. Выявление бактерий в срезах выполняли с помощью окраски по Граму-Вейгерту. Все срезы с положительной окраской на бактерии исключали из исследования. Неинфи-цированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван-Гизона. Гистологические препараты анализировали на световом микроскопе АХ!0!тадегД1 (СагСе^э, Германия).

Результаты

Кальцинированные створки нативных клапанов аорты

Развитие кальцификации аортальных клапанов характеризовалось мозаичностью структурных изменений (рис. 2). При этом участки с минеральными депозитами различных размеров и форм и высокой степенью деструкции створок сочетались с обширными фрагментами нативных тканей (рис. 2А). В зонах с отсутствием дегенеративных изменений клетки были представлены, главным образом, фибробластами и фиброцитами. В этих же участках отмечали наличие слабой васкуляризации (рис. 2Б). Кальцификаты в большинстве случаев располагались в толще створок, однако определялись и суб-

ЩЩМ БЪЖЬТШН^

ШЬШШ

!<'.'• • :' '•'• .' / А >>\ . V

\ . 1  ' Ч V

Рис. 2. Створка нативного кальцинированного аортального клапана человека:

А — утолщение створки в местах отложения соединений кальция (Са), образование полостей, расслоение пучков коллагеновых волокон; Б — инфильтрация ткани створки вблизи кальцификата; В — отложение солей кальция в тканях створки, проникновение соединительной ткани внутрь кальцификата;

Г — образование соединительнотканных капсул вокруг кальциевых отложений. Окраска: А, В, Г — по методу Ван-Гизона; Б — гематоксилин и эозин. Ув.: А, Г х100; Б х200; В х400

эндотелиально (рис. 2А, В, Г). Варианты взаимодействия минеральных отложений с тканями клапана были представлены непосредственными контактами с клетками (рис. 2В) и (или) волокнами коллагена и эластина со взаимным проникновением (рис. 2В, Г). В ряде случаев между депозитами кальция и тканью присутствовали полости (рис. 2А, Г). При выявлении кристаллов крупного размера все варианты взаимодействий могли иметь место в пределах одного среза. В отдельных случаях кальциевые включения были полностью окружены клетками, образующими плотно прилегающую капсулу (рис. 2В).

В местах отложения соединений кальция обычно наблюдали утолщение структуры створки, дегенеративные изменения волокон коллагена, проявляющиеся изменением их ориентации, разрыхлением или разрывами. В клеточном окружении кальцификатов, наряду с фибробластами и фиброцитами, присутствовали макрофаги, гигантские многоядерные клетки инородных тел, лимфоциты, сегментоядерные нейтрофилы (рис. 3А—В). Полости в створках были выстланы плоскими клетками, имеющими сходство с эндотелиоцитами (рис. 3Г).

Кальцинированные створки ксеногенных БП

Изменения ксеногенных тканей эксплантиро-ванных протезов клапанов сердца также имели мозаичный характер (рис. 4). Развитие тканевой дегенерации в створках клапанов сопровождалось образованием многочисленных полостей (рис. 4А—Г),

расслоением пучков коллагеновых волокон (рис. 4В, Г) и клеточной инфильтрацией (рис. 4Г—Е). Поскольку технология изготовления БП направлена на снижение содержания видовых антигенов биоматериала и предусматривает полную девитализацию в процессе химической обработки, можно с уверенностью утверждать, что в тканях ксеногенных БП были выявлены клетки реципиента.

Среди клеток в образцах тканей ксеногенных клапанов выявлены фибробласты, фиброциты, моноциты, макрофаги, гигантские многоядерные клетки инородных тел, нейтрофилы и лимфоциты (рис. 4). Кроме того, в отдельных участках исследуемых образцов были идентифицированы гладкомышечные клетки, расположенные группами. Следует отметить большое разнообразие размеров и локализаций минеральных включений.

В стенках полостей в створках протезов, как правило, обнаруживали фибробласты и фиброциты. Макрофаги и гигантские многоядерные клетки наблюдали вблизи участков с выраженной фрагментацией коллагеновых волокон (рис. 4Г). При наличии клеток в зонах контакта ксеногенного материала и кальцификатов прослеживались варианты их взаимодействий, аналогичные тем, что были выявлены в нативных клапанах аорты. Кроме того, в исследуемых ксеногенных створках наблюдали появление капилляров, в просвете которых присутствовали эритроциты (рис. 4Д). При обнаружении гладкомы-шечных клеток отмечали их расположение в виде компактных и (или) линейных структур (рис. 4Е).

Рис. 3. Створка нативного кальцинированного аортального клапана человека: А — расслоение коллагеновых волокон, появление мононуклеарных клеток; Б — гладкомышечные клетки в центральной части створки;

В — капилляры в тканях клапана (обозначены стрелками).

Окраска: по методу Ван-Гизона. Ув.: А, Б х1000; В х200

Рис. 4. Створки кальцинированных биопротезов:

А — капсула вокруг минерального депозита (Са) с интеграцией соединительной ткани в его структуру;

Б — клетки, контактирующие с кальцификатом (обозначены стрелкой);

В — полости в кальцинированной створке, её инфильтрация мононуклеарными клетками;

Г — фибробласты, фиброциты, моноциты, гигантская многоядерная клетка инородных тел в составе створки;

Д — эндотелиоциты в стенках образовавшихся капилляров; е — гладкомышечные клетки в створке.

Окраска: А, Б, Д, Е — по методу Ван-Гизона; В, Г — гематоксилин и эозин.

Ув.: А, Б х200; В х100; Г, Д х1000; Е х400

Створки морфологически сохранного БП из митральной позиции

При исследовании БП, изъятого в результате патологоанатомического вскрытия, были выявлены лишь начальные проявления деструкции его ксеногенных тканей. В центральной части створок наблюдалась полная сохранность материала, свидетельством которой являлась плотная параллельная

«упаковка» коллагеновых волокон. Однако во внешних слоях образцов наблюдали дегенеративные процессы, проявляющиеся в расслоении и нарушении ориентации волокон коллагена и клеточной инфильтрации. Среди клеток, присутствующих в ткани БП, идентифицированы макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты (рис 5В, Г).

Рис. 5. Створка морфологически сохранного биопротеза из митральной позиции через 7 лет после имплантации: А — расслоение коллагеновых волокон и базофилия в поверхностных слоях створки;

Б—Г — появление фибробластоподобных клеток, сегментоядерных и мононуклеарных лейкоцитов в поверхностных слоях створки. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.: А х100; Б—Г х1000

обсуждение

Несмотря на большое количество исследований, проводимых в последние десятилетия, механизмы образования минеральных депозитов в биологических тканях, контактирующих с кровью, изучены недостаточно. Асептическая кальцификация нативных клапанов сердца ассоциирована с рядом патологических процессов различной этиологии, в отличие от кальциевой дегенерации БП, для которых их наличие не является обязательным [4, 6].Таким образом, логично предположить, что развитие минерализации ксеногенного материала БП, подвергшегося химической модификации, существенно отличается от такового в тканях сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, результаты работ, посвященных сравнению физико-химических характеристик минеральных депозитов нативных клапанов сердца и ксеногенных БП, свидетельствуют об идентичности их состава и структуры, что может свидетельствовать об универсальности механизмов патологической кальцифи-кации [4, 7]. Более низкое молярное соотношение кальция и фосфора, определяемое в кальцификатах БП, авторы интерпретируют с позиций различной продолжительности функционирования нативных и ксеногенных клапанов в организме, в процессе которого происходит закономерная смена фаз минерало-образования от нестабильных предшественников до «зрелых» кристаллов гидроксиапатита [7].

В настоящее время известно о существовании нескольких потенциальных механизмов формирования кальцификатов в створках нативных клапанов аорты, которые, по мнению исследователей, не являются взаимоисключающими [12, 13]. Отложение минеральных депозитов может представлять итог как пассивного образования аморфных узлов кальцификации, не требующего присутствия клеток остеобластического дифферона, так и активного, подразумевающего наличие в составе аортального клапана популяции клеток с «остеогенным фенотипом». Наиболее обоснованным представляется рассмотрение процесса кальцификации ксенотканей в результате совокупного участия пассивных и активных механизмов [5, 6, 14]. Существует предположение, что преимущественная активация тех или иных сигнальных путей, опосредующих инициацию и про-грессирование кальций-ассоциированной деградации биологических структур, определяется широким спектром модулирующих факторов, к числу которых могут быть отнесены воспаление (в том числе иммунное), оксидативный стресс, механические воздействия, изменения ионного и клеточного составов микросреды, минерального гомеостаза, а также соотношения промоутеров и ингибиторов, обеспечивающих баланс между образованием кальцификатов и их резорбцией [5, 6, 9, 13]. Современные ультраструктурные и иммуногистохимические методы

исследований позволили определить, что на ранних стадиях развития кальцинированного аортального стеноза имеет место инфильтрация ткани створок клапана макрофагами, с последующим их преобразованием в пенистые клетки, а его прогрессирова-ние сопровождается активацией миофибробластов и клеток остеобластического дифферона, продуцирующих компоненты соединительных тканей. Активированные миофибробласты, по всей видимости, происходят из покоящихся интерстициальных клеток клапана или эндотелиоцитов (в результате эндотели-ально-мезенхимальной трансформации), в то время как остеогенные клетки образуются из пула циркулирующих малодифференцированных клеток-предшественниц. Регуляция данных процессов осуществляется при участии провоспалительных сигналов [12, 13].

Результаты настоящего исследования, демонстрирующие значительное сходство структуры кальцинированных створок клапанов аорты и имплантированных БП, позволяют сделать вывод о реализации однонаправленных клеточно-опосредо-ванных процессов деградации и регенерации биологического материала клапанов. При этом появление клеток в створках девитализированных ксеногенных протезов связано с их функционированием в организме реципиентов.

Известна гипотеза, что циркулирующие в крови мультипотентные клетки-предшественницы при проникновении в ткани, к числу которых может быть отнесен и БП, способны дифференцироваться в клетки с различным фенотипом [15—19]. Инициаторами данного процесса выступают многочисленные экзо-и эндогенные факторы, а возможность его реализации может быть обусловлена наличием деструктивных изменений ксеногенного материала имплантированных клапанов, возникающих задолго до формирования клинически выраженных дисфункций.

Приведенные результаты исследования структурно сохранного БП свидетельствуют, что развитие дегенеративного процесса начинается с поверхности створок и проявляется разволокнением наружных слоев коллагеновых волокон, появлением базофи-лии и заселением клетками реципиента. При этом различные участки образцов имеют разную степень повреждения, что может быть обусловлено различной степенью гемодинамической нагрузки. В процессе дальнейшей деструкции, вероятно, происходит миграция клеток вглубь створок [17]. Таким образом, результаты нашей работы вполне согласуются с данными о циркулирующих в крови мультипотент-ных стромальных клетках, которые могут дифференцироваться в клетки различных тканей организма, а выявленные различия структуры и клеточного состава кальцинированных нативных клапанов и условно интактных створок ксеногенных протезов, на наш взгляд, являются отражением последовательных этапов развития одного и того же процесса. Подтвердить данную гипотезу поможет дальнейшее изучение эксплантированных ксеногенных клапанов на различных стадиях развития их структурных (в том числе кальций-ассоциированных) дисфункций.

Клетки, заселяющие девитализированную ксе-ногенную ткань протезов, по всей вероятности, обладают полноценной функциональной активностью и способны отвечать на клеточные и гуморальные стимулы путем активации дифференцировки, апо-птоза, некроза и проч. При этом клеточные реакции

и их последствия могут значительно отличаться от таковых в нативных клапанах, что обусловлено дополнительным влиянием ряда факторов, к числу которых относятся состояние внутрисердечной гемодинамики, химическая обработка имплантированных БП, выраженность проявлений системного воспалительного ответа и др. Не исключено, что именно с данным обстоятельством связаны различные темпы прогрессирования кальциевой дегенерации ксе-ногенных имплантатов и нативных элементов сердечно-сосудистой системы.

В качестве еще одного механизма кальцифика-ции ксеногенных клапанов сердца можно рассматривать активацию иммунного воспаления, протекающего с участием макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, гигантских многоядерных и других иммунокомпетентных клеток, обнаруженных в составе исследуемых образцов створок. Достоверная идентификация клеточных популяций в створках изучаемых клапанов требует привлечения методов иммуногистохимии и трансмиссионной электронной микроскопии. Кроме того, нельзя исключить возможность модулирующего влияния ряда метаболических факторов реципиентов на развитие кальций-ассоциированных дисфункций БП. В пользу данного предположения выступают результаты клинических исследований, рассматривающих факторы риска атеросклероза в качестве предикторов кальциевой дегенерации ксеногенных клапанов сердца [19—22].

заключение

Полученные результаты могут быть рассмотрены как подтверждение положения об универсальности многофакторного процесса кальциевой дегенерации мягких тканей, включающего клеточно-опосредован-ные механизмы. При этом кальцификация нативных створок происходит при участии резидентных клеток, тогда как минерализация БП подразумевает репопуляцию ксеногенной ткани клетками реципиента в процессе функционирования. Разнообразие идентифицируемых клеток и вариантов их взаимодействий с материалом БП предопределяет возможность реагирования на различные метаболические, гуморальные, иммунные стимулы, итогом которых может являться развитие минерализации ксеноген-ных тканей БП.

Для формулирования окончательных выводов о механизмах и процессах, составляющих основу патологической минерализации мягких тканей, безусловно, необходимы дальнейшие исследования, нацеленные на повышение достоверности идентификации клеток, присутствующих в тканях нативных клапанов и ксеногенных протезов. Планируемое использование методов иммуногистохимии и трансмиссионной электронной микроскопии, на наш взгляд, позволит существенно расширить представления об участии клеток реципиента (макрофагов, лимфоцитов, фиб-робластов, эндотелиоцитов и др.) в кальциевой дегенерации клапанов и, в ряде случаев, оценить динамику данного процесса. В свою очередь, прицельное изучение трансформаций волокнистого компонента тканей с использованием методов дифференциального окрашивания на эластические, ретикулярные и коллагеновые волокна даст возможность детализировать их роль в развитии кальцификации как нативных клапанов, так и ксеногенных имплантатов.

оригинальные исследования

79

ЛИТЕРАТУРА:

1. Pibarot P., Dumesnil J. Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management. Circulation 2009; 119(7): 1034-48.

2. Manji R.A., Menkis A.H., Ekser B. et al. The future of bioprosthetic heart valves. Indian J. Med. Res. 2012; 135(2): 150-1.

3. Tillquist M., Maddox T. Cardiac crossroads: deciding between mechanical or bioprosthetic heart valve replacement. Pat. Pref. Adher. 2011; 5: 91-9.

4. Barbarash O.L., Rutkovskaya N.V., Hryachkova O.N. et al. Impact of recipient-related factors on structural dysfunction rates of xenoaorticbioprothetic heart valve. Pat. Pref. Adher. 2015; 9: 389-99.

5. Hutcheson J.D., Goettsch C., Rogers M.A. et al. Revisiting cardiovascular calcification: A multifaceted disease requiring a multidisciplinary approach. Semin. Cell. Dev. Biol. 2015; 6: 167-71.

6. Ruiz J.L., Hutcheson J.D., Aikawa, E. Cardiovascular calcification: Current controversies and novel concepts. Cardiovasc. Pathol. 2015; 24(4): 207-12.

7. Mikroulis D., Mavrilas D., Kapolos J. et al. Physicochemical and microscopical study of calcific deposits from natural and bioprosthetic heart valves. Comparison and implications for mineralization mechanism. J. Mater. Sci. 2002; 13; 885-9.

8. Freeman R.V., Otto C.M. Spectrum of calcific aortic valve disease, pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation 2005; 111: 3316-26.

9.Evrard S., Delanaye Р., Kamel S. et al. Vascular calcification: from pathophysiology to biomarkers. Clinica Acta 2015; 438: 401-14.

10. Одаренко Ю.Н., Рутковская Н.В., Рогулина Н.В. и соавт. Анализ 23-летнего опыта использования ксеноаортальных эпокси-обработанных биопротезов в хирургии митральных пороков сердца. Исследование факторов реципиента с позиций влияния на развитие кальциевой дегенерации. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2015; 4: 17-25.

11. Кудрявцева Ю.А. Биологические протезы клапана сердца. От идеи до клинического применения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2015; 4: 6-16.

12. Miller J.D., Weiss R.M., Heistad D.D. Calcific aortic valve stenosis: methods, models, and mechanisms. Circ. Res. 2011; 108: 1392-412.

13. New S.E., Aikawa E. Molecular imaging insights into early inflammatory stages of arterial and aortic valve calcification. Circ. Res. 2011; 108: 1381-91.

14. Акатов В.С., Фадеева И.С., Чеканов А.В. и соавт. Роль клеток реципиента в механизме патологической кальцификации трансплантатов клапанов сердца и сосудов. Биофизика 2010; 55: 937-42.

15. Tang Z., Wang A., Yuan F. et al. Differentiation of multipotent vascular stem cells contributes to vascular diseases. Nat. Commun. 2012; 3: 875-82.

16. Pal S.N., Golledge J. Osteo-progenitors in vascular calcification: a circulating cell theory. J. Atheroscler. Thromb. 2011; 18: 551-9.

17. Wylie-Sears J., Aikawa E., Levine R.A. et al.Mitral valve endothelial cells with osteogenic differentiation potential. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2011; 31: 598-607.

18. Мухамадияров Р.А., Рутковская Н.В., Сидорова О.Д. и соавт. Исследование клеточного состава кальцинированных биопротезов клапанов сердца. Вестник РАМН 2015; 70(6): 662-8.

19. Nollert G., Miksch J., Kreuzer E. et al. Risk factors for atherosclerosis and the degeneration of pericardial valves after aortic valve replacement. J. Thoracic. Cardiovasc. Surg. 2003; 126: 965-8.

20. Mahjoub Y., Mathieu Р., Senechal М. et al. ApoB/ ApoA ratio is associated with increased risk bioprosthetic valve degeneration. J. Amer. Coll. Card. 2013; 61; 752-61.

21. Lorusso R., Gelsomino S., Luca F. et al. Type 2 diabetes mellitus is associated with faster degeneration of bioprosthetic valve: Results from a propensity score-matched italian multicenter study. Circulation 2012; 125: 604-14.

22. Briand М., Pibarot Р., Despres J.P. et al. Metabolic syndrome is associated with faster degeneration of bioprosthetic valves. Circulation 2006; 114: 1512-7.

Поступила: 05.02.2016