Способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза
METHOD FOR EXPERIMENTAL ANATOMICAL AND SURGICAL JUSTIFICATION OF OPERATIVE ACCESS TO HIP JOINT IN CASE OF ACETABULAR PELVIC FRACTURE

Способ относится к оперативной хирургии, топографической анатомии, травматологии, оперативной ортопедии, экспериментальной хирургии, реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями костей таза.
В своей работе Е.А. Литвинова [Литвина, Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис.… канд. мед. наук: 14.01.15 / Е.А. Литвина - Москва, 2010. - 45 с.] отмечает, что в лечении тяжелых переломов костей таза, часто встречающихся при сочетанной и множественной травме, травматологи-ортопеды редко используют первичную стабилизацию таза, являющаяся важнейшим компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий. Довольно часто окончательная репозиция и стабильная фиксация переломов таза и вертлужной впадины неоправданно затягивается. Увеличение срока предоперационного периода, по мнению автора, резко затрудняет репозицию, увеличивает травматичность вмешательства и объем операционной кровопотери [Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97; Литвина, Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис.… канд. мед. наук: 14.01.15 / Е.А. Литвина - Москва, 2010. - 45 с.; Keggi K.J. et all. Anterior approach to total, hip replacement: Surqical technique and clinical results of our first one thousand cases usinq noncemented prostheses. Yale j. Biol. Med. 1993, v.66, p.243-256; Knight RA, Smith H (1958) Central fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 40:1; Letournel Ε (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81; Matte J, Anderson L, Epstein H, Hendrick Ρ (1986) Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205:230; Matte J, Letournel E, Browner В (1986) Surgical management of acetabular fractures. Mosby, St. Louis (American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, No.35, p. 38)].
Закрытые чрезвертлужные переломы таза с не устраненным смещением отломков закономерно приводят развитию посттравматического коксартроза. Лечение закрытых переломов вертлужной впадины со смещением отломков и в настоящее время является одной из нелегких проблем, которую вынужден решать травматолог-ортопед при выборе способа оперативного лечения [Буачидзе О.Ш. и др. Хирургия тазобедренного сустава, М., Медицина, 2002, 15-20; Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97].
Переломы вертлужной впадины, по данным разных авторов, составляют до 22% от всех повреждений таза, двухколонные переломы встречаются среди них в 19,4-22,6% случаев [Letournel Ε. The results of acetabular fractures treated surgically: twenty-one years experience. In: The hip: proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of The Hip Society. Mosby, St. Louis. 1979; Letournel E. Fractures of the pelvis and acetabulum. Ninth AFOR Course and Workshop.Paris; 1993. P.253-313; Letournel Ε (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81; Ochs B.G., MarintschevL, Hoyer H. et al. Changes in the treatment of Acetabular fractures over 15 years: Analysis of 1266 cases treated by the German Pelvic Multicentre Study Group (DAO/DGU). J.Injury. 2010; 8:839-851]. Рассматриваемые повреждения относятся к «полным» внутрисуставным переломам, так как ни один участок суставной поверхности вертлужной впадины не остается связанным с осевым скелетом. При значительных смещениях и нестабильности отломков это повреждение называют флотирующей вертлужной впадиной.
Показаниями к открытой репозиции и внутренней фиксации многие авторы считают смещения отломков ВП. Решение данной сложной проблемы является многокомпонентным: определение сроков оперативного вмешательства, планирование объема оперативного вмешательства и соответственно хирургического доступа, выбор которого зависит от клинико-рентгенологической оценки типа перелома, использование эффективных и мало травматичных способов репозиции, обеспечивающих, по возможности, выполнение анатомической репозицию отломков, и выполнение стабильной фиксации, анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства.
Трудно подобрать какой-то один из хирургических доступов к тазобедренному суставу, который бы обеспечивал решение всех задач, учитывая наличие только представленного в литературе многообразия вариантов переломов ВП. Травматолог-ортопед обязан знать несколько классических доступов к тазобедренному суставу и брать их за основу при выполнении оперативного вмешательства.
В настоящее время существуют четыре классических хирургических доступа к ТБС [Дадаев, М.Х. Модифицированный задне-боковой доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.Х. Дадаев, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, А.А. Останоков, И.А. Резуненко, Д.А. Чужмаков, В.В. Юлов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: В 3 томах. Том I. Саратов, 2010 г. - 580 с.: ил.; Прохоренко В.М. (ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ): «Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе», RU (11) 2281710 (13) С2. 6. 6.; Brady, L.P. Lateral oblique incision for the Charnley low friction arthroplasty / L.P. Brady // Clin. Orthop.- 1986. - V. 118. - P. 7.; Epstein HC (1980) Traumatic dislocations of the hip.Williams & Wilkins, Baltimore; Judet R, Judet J, Letournel Ε (1964) Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction.
J Bone Joint Surg [Am] 46:1615; Harris, W.H. Extensive exposure of the hip joint / W.H. Harris // Clin. Orthop. - 1973. - V. 91. - P. 58; Harris, W.H. A new approach to total hip replacement without osteotomy of the greater trochanter / W.H. Harris // Clin. Orthop. - 1975. - V. 106. - P. 19].
Близкое решение проблемы можно найти в способе В.М. Прохоренко (ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ): «Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе», RU (11) 2281710 (13) С2 [5]. Способ заключается в следующем: «осуществляют доступ по операционному рубцу, оставшемуся после предыдущих вмешательств, и иссекают его; одномоментно, на всю глубину по направлению сверху вниз продольно рассекают мягкие ткани до бедренной кости, начиная от проксимального отдела наружной поверхности бедренной кости, через точку между передней и средней третями ширины большого вертела; продольно разъединяют пельвиотрохантерные мышцы, и полученный таким образом передний мягкотканный лоскут, тупо и остро отслаивая от костных структур, отводят кпереди; по завершении хирургического вмешательства лоскут укладывают и фиксируют на прежнем месте». Наиболее близкое решение описано в разработанном на базе Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина расширенном заднебоковом Y-образном доступе к тазобедренному суставу [Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97]. Это модифицированный заднебоковой доступ с дополнительным «лучом» от большого вертела в направлении передних остей подвздошной кости. При этом доступе авторы выполняют остеотомию большого вертела, при этом предусмотрена возможность остеотомии передних остей тазовой кости. Данный доступ обеспечивает полный обзор и возможность манипулирования отломками передней
и задней колонн с наружной стороны и частично - с внутренней стороны таза. На операционном столе больной находится в положении на боку.
Однако, данному способу присущи недостатки: 1. - в положении пациента на боку головка бедра стремится «провалиться» в полость таза, усугубляя положение отломков, особенно при сложных оскольчатых переломах, что может затруднять процесс репозиции; 2. - при использовании Y-образного доступа у одного пациента нами получена невропатия седалищного нерва, сопровождавшаяся парезом малоберцовых мышц и у двух пациентов - интраоперационное повреждение нижней ягодичной артерии; 3. - при использовании Y-образного доступа отмечена гетеротопическая оссификация.
Технический результат - разработать способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза.
Технический результат достигается следующим путем:
труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых, является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и на 2 см кнутри от нее, второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей на три - пять см выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится на три см ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии рассекают и продольно разволокняют указанные мышцы и их сухожилия, при этом, рассечение и разволокнение мышц в направлении кверху доводят до места прикрепления задней порции мышцы натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем, отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра, и разрез заканчивают на три сантиметра ниже основания большого вертела, рану расширяют и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра, после чего в бедренной кости просверливают первый канал, идущий от передне-наружной части верхушки большого вертела в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри, и проходящий в массиве большого вертела и межвертельного гребня, и заканчивающийся в проекции малого вертела, затем просверливают второй канал, идущий от задне-наружной части верхушки большого вертела, несколько кнутри от отверстия первого канала, и заканчивающийся на уровне середины ширины базальной части шейки бедренной кости, после этого производят косую V-образную остеотомию большого вертела таким образом, что вначале производят заднюю косую остеотомию, при этом, остеотомию начинают от заднего края вертельной ямки и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, причем плоскость остеотомии имеет направление сверху вниз и сзади кпереди, и снаружи кнутри, затем выполняют переднюю остеотомию, и остеотомию начинают от передне-верхнего края основания шейки бедренной кости и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, причем плоскость второй остеотомии имеет направление сверху вниз и спереди назад, и снаружи кнутри, при этом, обе части остеотомии наружной поверхности большого вертела соединяются своими нижними краями на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, образуя клин, направленный вершиной книзу, а обе части остеотомии медиального отдела большого вертела также соединяются своими нижними краями на срединной линии внутреннего одела большого вертела бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом, плоскости наружной и внутренней частей остеотомии большого вертела не должны выходить в медиальную сторону за пределы базального отдела верхней поверхности шейки бедренной кости, после этого выполняют третью остеотомию, плоскость которой находится в сагиттальной плоскости, при этом, третья остеотомия отделяет полностью остеотомированную часть от большого вертела, волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом разрез средней ягодичной мышцы начинают у передне-наружной части основания верхушки большого вертела и ведут вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости с обнажением последней, далее, в таком же направлении, разволокняют, или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают у от уровня остеотомии задне-наружной части большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между задним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхнезаднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка далее сухожилие средней ягодичной мышцы прошивают лавсановой нитью для удержания остеотомированной части большого вертела, затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилия обеих близнецовых и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости и края малой седалищной вырезки, после этого выполняют отсепаровку квадратной мышцы от межвертельного гребня, прошивают ее свободный край лавсановой нитью, далее отсепаровывают ее от капсулы тазобедренного сустава до места прикрепления к бугру седалищной кости с обнажением нижних отделов заднего края вертлужной впадины и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, капсулу сустава иссекают, далее остеотомированную часть большого вертела отводят кверху с обнажением верхнего края вертлужной впадины, затем фиксируют зажимами лавсановые нити так, чтобы прикрепленные к остеотомированной части от большого вертела порции средней ягодичной, малой ягодичной мышц и грушевидная мышца, находились над верхним краем вертлужной впадины, с обнажением верхнего края вертлужной впадины, части тела подвздошной кости, находящейся над вертлужной впадиной, и края большой седалищной вырезки, далее производят отслойку мышц в медиальную сторону с обнажением переднего края крыла подвздошной, включая обнажение полулунной вырезки, передней нижней ости подвздошной кости, и части внутренней поверхности передней нижней ости, переднюю поверхность и часть внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости, дугообразную линию подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и подвздошно-лобковое возвышение и тело лобковой кости, затем выполняют отслойку мягких тканей от шейки бедренной кости и переднего отдела вертельной области, далее выполняют задний вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, при этом, головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, для чего бедро устанавливают в положение ротации и сгибают, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем выполняют передний вывих бедренной кости, бедро устанавливают в положение и разгибании, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем остеотомированную часть большого вертела укладывают на свое место и осуществляют его фиксацию к большому вертелу двумя шеечными маллеолярным винтами с диаметром резьбовой части 6,5 мм, при этом, винты после вкручивания выступают над поверхностью кости, затем, с целью уменьшения воздействия рычаговой мышечной нагрузки на зону остеосинтеза, выполняют дополнительную фиксацию остеотомированной части большого вертела путем проведения проволоки через сухожилие средней ягодичной мышцы над вершиной большого вертела в сагиттальной плоскости, после чего концы проволоки перекрещивают над зоной остеотомии, и задний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта в области малого вертела, а передний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта на передней поверхности вертельной области, при этом, на протяжении обоих концов проволоки делают петлю путем скручивания проволоки в два оборота, а натяжение и фиксацию проволоки к винтам осуществляют в положении отведения бедра, далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренирую и зашивают.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг. 1. Представлено фото трупа, лежащего на правом боку с обшиванием «операционного» поля хирургической пеленкой.
На фиг. 2. Представлено фото «операционного» поля с намеченным маркером ориентиром разреза кожных покровов: 1- передняя верхняя ость левой подвздошной кости; 2 - линия предполагаемого разреза кожных покровов.
На фиг. 3. Представлено фото: 3 - разрез кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки; 4 - обнажена широкая фасция бедра.
На фиг. 4. Представлено фото с рассечением мышцы (5), натягивающей широкую фасцию бедра.
На фиг. 5. Представлено фото с разведенными лоскутами рассеченной мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра (общий вид).
На фиг. 6. Представлено фото с разведенными лоскутами рассеченной мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра и рассеченной широкой фасции бедра: 4 - рассеченная широкая фасция бедра; 5 - рассеченная мышца, натягивающая широкую фасцию бедра; 6 - средняя ягодичная мышца; 7 - наружная поверхность большого вертела; 8 - проекция расположения гребня крыла подвздошной кости.
На фиг. 7. Представлено фото формирования каналов в большом вертеле: 6 - средняя ягодичная мышца; 7 - наружная поверхность большого вертела; 9 - формирование в большом вертеле канала, направленного спереди назад и сверху вниз; 10 - отверстие канала в проекции малого вертела.
На фиг. 8. Представлено фото формирования каналов в большом вертеле: 11 - формирование в большом вертеле канала, направленного сзади наперед и сверху вниз; 12 - отверстие канала на уровне середины ширины базальной части шейки бедренной кости.
На фиг. 9. Представлено фото выполнения задней остеотомии большого вертела: 6 - средняя ягодичная мышца; 7 - наружная поверхность большого вертела: 13 - линия задней остеотомии большого вертела.
На фиг. 10. Представлено фото выполнения передней остеотомии большого вертела: 6 - средняя ягодичная мышца; 7 - наружная поверхность большого вертела: 14 - направление линии передней остеотомии большого вертела.
На фиг. 11. Представлено фото выполненной остеотомии большого вертела: 6 - средняя ягодичная мышца; 7 - наружная поверхность большого вертела: 15 - выполненная остеотомия большого вертела; 16 - остеотомированная часть большого вертела со смещением кпереди и кверху.
На фиг. 12. Представлено фото выполненной остеотомии большого вертела: 17 - базальный отдел верхней поверхности шейки бедренной кости; 18 - плоскость остеотомии большого вертела.
На фиг. 13. Представлено фото рассечения средней ягодичной мышцы: 16 - остеотомированная часть большого вертела; 19 - начало рассечения средней ягодичной мышцы; 20 - передне-наружная часть основания верхушки большого вертела.
На фиг. 14. Представлено фото после рассечения средней ягодичной мышцы: 16 - остеотомированная часть большого вертела; 21 - верхняя часть средней ягодичной мышцы; 22 - нижняя часть средней ягодичной мышцы.
На фиг. 15. Представлено фото после рассечения средней ягодичной мышцы и рассечения малой ягодичной мышцы: 16 - остеотомированная часть большого вертела; 21 - верхняя часть средней ягодичной мышцы; 22 - нижняя часть средней ягодичной мышцы; 23 - рассечение малой ягодичной мышцы.
На фиг. 16. Представлено фото разделения грушевидной и верхней близнецовой мышцы вдоль их анатомической границы: 24 - граница разделения грушевидной и верхней близнецовой мышцы вдоль их анатомической границы.
На фиг. 17. Представлено фото прошивания сухожилия средней ягодичной мышцы с остеотомированной частью большого вертела: 25 - лавсановые нити после прошивания сухожилия средней ягодичной мышцы с остеотомированной частью большого вертела.
На фиг. 18. Представлено фото прошивания сухожилия обеих близнецовых и запирательных мышц: 26 - прошивание сухожилия обеих близнецовых мышц.
На фиг. 19. Представлено фото прошивания сухожилия обеих запирательных мышц: 27 - прошивание сухожилия обеих близнецовых мышц.
На фиг. 20. Представлено фото отсепаровки квадратной мышцы от межвертельного гребня с прошиванием ее свободного края лавсановой нитью: 28 - квадратная мышца, отделенная от межвертельного гребня с прошиванием ее свободного края лавсановой нитью.
На фиг. 21. Представлено фото иссечения капсулы сустава: 29 - головка бедренной кости, обнаженная после иссечения капсулы сустава.
На фиг. 22. Представлено фото после отсепаровки мышц от верхнего и переднего края вертлужной впадины: 30 - обнаженные верхний и передний края вертлужной впадины.
На фиг. 23. Представлено фото в зоне обнажения передней нижней ости подвздошной кости, части внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости и переднего края вертлужной впадины: 31- проекция передней нижней ости подвздошной кости, части внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости.
На фиг. 24. Представлено фото заднего вывиха бедренной кости с полным обнажением вертлужной впадины: 32 - головка и шейка бедренной кости; 33 - вертлужная впадина.
На фиг. 25. Представлено фото переднего вывиха бедренной кости с полным обнажением вертлужной впадины: 32 - головка и шейка бедренной кости; 33 - вертлужная впадина.
На фиг. 26. Представлено фото после вправления бедренной кости, выполненной репозиции и фиксации винтами остеотомированной части большого вертела: 6 - средняя ягодичная мышца; 16 - остеотомированная часть большого вертела; 34 - выступающая над костью часть шеечных маллеолярных винтов.
На фиг. 27. Представлено фото после дополнительной фиксации остеотомированной части большого вертела проволокой, на протяжении обоих концов (переднего и заднего) которой делают петлю путем скручивания проволоки в два оборота: 35 - проволока с петлями.
На фиг. 28. Представлено фото: А- ориентир кожного разреза; Б - разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
На фиг. 29. Представлено фото: А - рассечение и продольное разволокнение мышцы натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцы; Б - обнажены средняя ягодичная мышца и большой вертел бедра.
На фиг. 30. Представлено фото: А и Б - просверливание каналов в большом вертеле.
На фиг. 31. Представлено фото: А и Б - выполнение V-образной остеотомии большого вертела.
На фиг. 32. Представлено фото: А - разволокнение и рассечение средней и малой ягодичных мышц на всю ее толщину в переднем и заднем направлении; Б - прошивание лавсановой нитью сухожилия средней ягодичной мышцы для удержания остеотомированной части большого вертела.
На фиг. 33. Представлено фото: А - отсепаровка от места прикрепления к вертельной ямке сухожилия обеих близнецовых и запирательных мышц с прошиванием их лавсановой нитью; Б - отсепаровка квадратной мышцы от межвертельного гребня с прошиванием лавсановой нитью.
На фиг. 34. Представлено фото: А - отслойка мышц в медиальную сторону с обнажением переднего края крыла подвздошной кости; Б - отслойка мышц кзади с обнажением
На фиг. 35. Представлено фото: А - выполнение заднего вывиха бедренной кости; Б - выполнение переднего вывиха бедренной кости.
На фиг. 36. Представлено фото: А и Б - репозиция и фиксация остеотомированной части большого вертела.
На фиг. 37. Представлено фото: А и Б - дополнительная фиксация остеотомированной части большого вертела проволокой.
Способ осуществляется следующим образом
Труп укладывают на бок (фиг 1.), на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и на 2 см кнутри от нее, (фиг 2.) второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей на три - пять см выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится на три см ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки (фиг 3.), рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии рассекают и продольно разволокняют указанные мышцы и их сухожилия (фиг 4, 5.), при этом, рассечение и разволокнение мышц в направлении кверху доводят до места прикрепления задней порции мышцы натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости (фиг 6.), а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем, отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, (фиг 4.) далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра, и разрез заканчивают на три сантиметра ниже основания большого вертела, рану расширяют и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра (фиг 5, 6.), после чего бедро ротируют кнутри и в бедренной кости просверливают первый канал, идущий от передне-наружной части верхушки большого вертела (фиг. 7.) в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри, и проходящий в массиве межвертельного гребня, и заканчивающийся в проекции малого вертела (фиг 7.), затем бедро ротируют кнаружи и просверливают второй канал, идущий от задне-наружной части верхушки большого вертела, несколько кнутри от отверстия первого канала, и заканчивающийся на уровне середины ширины базальной части шейки бедренной кости (фиг 8.), после этого бедро устанавливают в нейтральное между внутренней и наружной ротацией положение и производят косую V-образную остеотомию большого вертела таким образом, что вначале производят заднюю косую остеотомию (фиг 9.), при этом, остеотомию начинают от заднего края вертельной ямки и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом плоскость остеотомии имеет направление сверху вниз и сзади кпереди, и снаружи кнутри, затем выполняют переднюю остеотомию, при этом остеотомию начинают от передне-верхнего края основания шейки бедренной кости и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела (фиг 10.), причем, плоскость второй остеотомии имеет направление сверху вниз и спереди назад, и снаружи кнутри, при этом, обе части остеотомии наружной поверхности большого вертела соединяются своими нижними краями на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, образуя клин, направленный вершиной книзу (фиг П.), а обе части остеотомии медиального отдела большого вертела также соединяются своими нижними краями на срединной линии внутреннего одела большого вертела бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом, плоскости наружной и внутренней частей остеотомии большого вертела должны сходится в медиальной части вертельной области и не должны выходить за пределы базального отдела шейки бедренной кости (фиг 12.), далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом разрез начинают от уровня остеотомии передне-наружной части (фиг 13.), большого вертела и направляют вдоль мышечных волокон в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости с обнажением последней (фиг 14.), далее, в таком же направлении, разволокняют, или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы, начиная от уровня остеотомии передне-наружной части большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости (фиг 15.), затем выполняют другой разрез, который начинают у от уровня остеотомии задне-наружной части (фиг. 16) большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между задним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка (фиг 16.), далее сухожилие средней ягодичной мышцы прошивают лавсановой нитью для удержания остеотомированной части большого вертела (фиг. 17), затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилия обеих близнецовых (фиг 18.), и запирательных мышц (фиг 19.), прошивают из лавсановой нитью и отводят в направлении кзади с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости и края малой седалищной вырезки, после этого выполняют максимальную наружную ротацию бедра осуществляют, отсепаровку квадратной мышцы от межвертельного гребня, прошивают ее свободный край лавсановой нитью, далее отсепаровывают ее от капсулы тазобедренного сустава до места прикрепления к бугру седалищной кости с обнажением нижних отделов заднего края и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости (фиг 20.), капсулу сустава иссекают (фиг 21), далее остеотомированную часть большого вертела отводят кверху с обнажением верхнего края вертлужной впадины, затем фиксируют зажимами лавсановые нити так, чтобы прикрепленные к остеотомированной части от большого вертела порции средней ягодичной, малой ягодичной мышц и грушевидная мышца, находились над верхним краем вертлужной впадины, с обнажением верхнего края вертлужной впадины, части тела подвздошной кости, находящейся над вертлужной впадиной, и края большой седалищной вырезки (фиг 22), затем производят отслойку мышц в медиальную сторону с обнажением переднего края крыла подвздошной, включая обнажение полулунной вырезки, передней нижней ости подвздошной кости, и части внутренней поверхности передней нижней ости, переднюю поверхность и часть внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости, дугообразную линию подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и подвздошно-лобковое возвышение и тело лобковой кости, потом выполняют отслойку мягких тканей от шейки бедренной кости и переднего отдела вертельной области (фиг. 23), далее выполняют задний вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, при этом, головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, для чего бедро устанавливают в положение ротации и сгибают, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины (фиг. 24), затем выполняют передний вывих бедренной кости, бедро устанавливают в положение и разгибании, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины (фиг. 25), затем в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем остеотомированную часть большого вертела укладывают на свое место и осуществляют его фиксацию к большому вертелу двумя шеечными маллеолярным винтами с диаметром резьбовой части 6,5 мм, при этом, винты после вкручивания выступают над поверхностью кости (фиг 26.), затем, с целью уменьшения воздействия рычаговой мышечной нагрузки на зону остеосинтеза, выполняют дополнительную фиксацию остеотомированной части большого вертела путем проведения проволоки через сухожилие средней ягодичной мышцы над вершиной большого вертела в сагиттальной плоскости, после чего концы проволоки перекрещивают над зоной остеотомии, и задний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта в области малого вертела, а передний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта на передней поверхности вертельной области, при этом, на протяжении обоих концов проволоки (переднего и заднего) делают петлю путем скручивания проволоки в два оборота, а натяжение и фиксацию проволоки к винтам осуществляют в положении отведения бедра, после чего выполняют усиления натяжения проволоки путем подкручивания петель, и бедро приводят (фиг 27), далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренирую и зашивают.
Таким образом, разработанный способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза с использованием основ классических доступов, обладает рядом преимуществ, заключающихся в следующих положениях:
- используется только один наружный доступ к тазобедренному суставу, позволяющий осуществить непосредственный доступ к проксимальному отделу бедренной кости, и особенно, ко всем отделам вертлужной впадины и около вертлужным отделам подвздошной и седалищной костей, что позволяет выполнить все необходимые хирургические операции на вертлужной впадине, а именно - открытой репозиции отломков вертлужной впадины с учетом вариантов переломов вертлужной впадины, репозиции подвздошной, седалищной и лонной костей, выполнения остеосинтеза отломков вертлужной впадины с учетом вариантов переломов вертлужной впадины, остеосинтеза подвздошной, седалищной и лонной костей с применением разнообразных фиксаторов;
- в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, из этого доступа возможен забор костного аутотрансплантата из гребня передней части крыла подвздошной кости;
- выполнение доступа осуществляется с предупреждением повреждения межмышечных сосудов и нервов;
- выполнение реинсерции остеотомированной части большого вертела и отсепарованных тканей;
- объективно имеет место положительный лечебный эффект, заключающийся: - в сокращении времени оперативного вмешательства, т.к. используются только один наружный доступ к тазобедренному суставу, а следовательно, и в уменьшении кровопотери; - уменьшении травматизации тканей путем оптимизации хода хирургического вмешательства; - сохранении питания остеотомированной части большого вертела; - усилении фиксации остеотомированной части большого вертела.
- наличие экономического эффекта, заключающегося в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружного доступа к тазобедренному суставу, а следовательно и уменьшения расходного операционного материала.
- присутствует социальный эффект за счет улучшения качества жизни пациента.
Экспериментальный пример
Труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых, является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и на 2 см кнутри от нее (фиг 28-А), второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей на три - пять см выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится на три см ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки (фиг 28-Б) рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии рассекают и продольно разволокняют указанные мышцы и их сухожилия (фиг 29-А), при этом, рассечение и разволокнение мышц в направлении кверху доводят до места прикрепления задней порции мышцы натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем, отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра, и разрез заканчивают на три сантиметра ниже основания большого вертела, рану расширяют и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра (фиг 29-Б), после чего бедро ротируют кнутри и в бедренной кости просверливают первый канал, идущий от передне-наружной части верхушки большого вертела в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри, и проходящий в массиве межвертельного гребня, и заканчивающийся в проекции малого вертела, затем бедро ротируют кнаружи и просверливают второй канал, идущий от задне-наружной части верхушки большого вертела, несколько кнутри от отверстия первого канала, и заканчивающийся на уровне середины ширины базальной части шейки бедренной кости (фиг 30-А, Б), после этого бедро устанавливают в нейтральное между внутренней и наружной ротацией положение и производят косую V-образную остеотомию большого вертела таким образом, что вначале производят заднюю косую остеотомию (фиг 31-А), при этом, остеотомию начинают от заднего края вертельной ямки и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом плоскость остеотомии имеет направление сверху вниз и сзади кпереди, и снаружи кнутри, затем выполняют переднюю остеотомию, при этом остеотомию начинают от передне-верхнего края основания шейки бедренной кости и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, причем, плоскость второй остеотомии имеет направление сверху вниз и спереди назад, и снаружи кнутри, при этом, обе части остеотомии наружной поверхности большого вертела соединяются своими нижними краями на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, образуя клин, направленный вершиной книзу (фиг 31-Б), а обе части остеотомии медиального отдела большого вертела также соединяются своими нижними краями на срединной линии внутреннего одела большого вертела бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом, плоскости наружной и внутренней частей остеотомии большого вертела должны сходится в медиальной части вертельной области и не должны выходить за пределы базального отдела шейки бедренной кости, далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом разрез начинают от уровня остеотомии передне-наружной части (фиг 32-А), большого вертела и направляют вдоль мышечных волокон в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости с обнажением последней, далее, в таком же направлении, разволокняют, или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы, начиная от уровня остеотомии передне-наружной части большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают у от уровня остеотомии задне-наружной части большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между задним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, далее сухожилие средней ягодичной мышцы прошивают лавсановой нитью для удержания остеотомированной части большого вертела (фиг. 32-Б), затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилия обеих близнецовых (фиг 33-А), и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости и края малой седалищной вырезки, после этого выполняют максимальную наружную ротацию бедра осуществляют, отсепаровку квадратной мышцы от межвертельного гребня (фиг 33-Б), прошивают ее свободный край лавсановой нитью, далее отсепаровывают ее от капсулы тазобедренного сустава до места прикрепления к бугру седалищной кости с обнажением нижних отделов заднего края и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, капсулу сустава иссекают, далее остеотомированную часть большого вертела отводят кверху с обнажением верхнего края вертлужной впадины, затем фиксируют зажимами лавсановые нити так, чтобы прикрепленные к остеотомированной части от большого вертела порции средней ягодичной, малой ягодичной мышц и грушевидная мышца, находились над верхним краем вертлужной впадины, с обнажением верхнего края вертлужной впадины, части тела подвздошной кости, находящейся над вертлужной впадиной, и края большой седалищной вырезки (фиг 34-А), затем производят отслойку мышц в медиальную сторону с обнажением переднего края крыла подвздошной, включая обнажение полулунной вырезки (фиг 34-Б), передней нижней ости подвздошной кости, и части внутренней поверхности передней нижней ости, переднюю поверхность и часть внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости, дугообразную линию подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и подвздошно-лобковое возвышение и тело лобковой кости, потом выполняют отслойку мягких тканей от шейки бедренной кости и переднего отдела вертельной области, далее осуществляют задний вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, при этом, головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, для чего бедро устанавливают в положение ротации и сгибают, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины (фиг 35-А), затем выполняют передний вывих бедренной кости, бедро устанавливают в положение и разгибании, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины (фиг 35-Б), затем в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями вверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем остеотомированную часть большого вертела укладывают на свое место и осуществляют его фиксацию к большому вертелу двумя шеечными маллеолярным винтами с диаметром резьбовой части 6,5 мм, при этом, винты после вкручивания выступают над поверхностью кости (фиг 36-А, Б), затем, с целью уменьшения воздействия рычаговой мышечной нагрузки на зону остеосинтеза, выполняют дополнительную фиксацию остеотомированной части большого вертела путем проведения проволоки через сухожилие средней ягодичной мышцы над вершиной большого вертела в сагиттальной плоскости, после чего концы проволоки перекрещивают над зоной остеотомии, и задний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта в области малого вертела, а передний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта на передней поверхности вертельной области, при этом, на протяжении обоих концов проволоки (переднего и заднего) делают петлю путем скручивания проволоки в два оборота, а натяжение и фиксацию проволоки к винтам осуществляют в положении отведения бедра, после чего выполняют усиления натяжения проволоки путем подкручивания петель, и бедро приводят (фиг 37-А, Б), далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренирую и зашивают.