Пластика митрального клапана и изолированное коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии и умеренной митральной недостаточности

Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 1, С. 15-20

оригинальные статьи

Ишемическая митральная недостаточность

Пластика митрального клапана и изолированное коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии и умеренной митральной недостаточности

А.М. Чернявский, В.У. Эфендиев, Т.М. Рузматов

ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Российская Федерация

УДК 616.126.422-005.4-089.844 ВАК 14.01.26

Поступила в редколлегию 29 декабря 2014 г.

Цель В исследовании оценивалось влияние пластики митрального клапана на динамику митральной регургита-

ции, риск периоперационной летальности и отдаленную выживаемость у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35% при умеренной степени митральной регургитации.

Материал В работе представлен анализ ишемической митральной недостаточности при изолированном коронарном

и методы шунтировании и пластики митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием. В период с 2005

по 2008 гг. в исследовании участвовали 76 пациентов, рандомизированных в одну из двух групп: 1-я группа - коронарное шунтирование в сочетании с пластикой митрального клапана (38 пациентов), 2-я группа -изолированное коронарное шунтирование (38 пациентов). Пациенты проходили контрольное обследование до операции, при выписке и в отдаленном периоде.

Результаты Анализ отдаленной выживаемости пациентов показал эффективность пластики митрального клапана по

сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Определены предикторы возврата и прогрес-сирования митральной недостаточности. Оценка предикторов летальности в отдаленном периоде продемонстрировала значимое влияние класса сердечной недостаточности, легочной гипертензии и прогресси-рования митральной недостаточности.

Ключевые слова Митральная недостаточность • Пластика митрального клапана • Ишемическая кардиомиопатия

Ишемическая митральная недостаточность - частое осложнение ишемической кардиомиопатии [1]. Она возникает в результате изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) при смещении структурно нормального митрального клапана (МК) к верхушке и дилатации фиброзного кольца (ФК) клапана (I и 111в типы дисфункции МК по Карпантье) [2, 3]. При естественном течении ИМН является независимым предиктором летальности. И чем тяжелее митральная недостаточность (МН), тем хуже прогноз у этой категории больных [4, 5]. ИМН может меняться в зависимости от пред- и постнагрузки, восстановления сократительной функции поврежденного миокарда после реваскуляризации [5, 6]. Взгляды исследователей на устранение умеренной ИМН разнятся. Одни

считают, что умеренная ИМН не влияет на функциональное состояние больных и не отражается на выживаемости в отдаленном периоде, поэтому у таких пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) достаточно выполнить только коронарное шунтирование (КШ) [7-10]. Другая группа хирургов выступает за более агрессивную технику, полагая, что КШ само по себе не устраняет МН, а наличие митральной регургитации (МР) ухудшает прогноз выживаемости после операции [11-13]. Для оценки двух точек зрения мы провели одноцентровое проспективное рандомизированное исследование пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. В работе сравнивалось влияние коррекции ИМН на динамику МР, риск периоперационной летальности и отдаленную вы-

Для корреспонденции: Эфендиев Видади Умудович, ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15. Email: vidadiue@gmail.com; тел.: +7 (913) 462-49-77

Таблица 1 Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование

Показатель КШ + плМК, n = 38 КШ, n = 38 Р

Возраст (лет), n 57,3±9,7 57,5±7,4 0,92

Пол (мужчины), n (%) 30 (78,9) 34 (89,5) 0,23

ФВ ЛЖ, % 28,5±5,6 29,1±5,5 0,61

Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 36 (94,7) 36 (94,7) 0,59

Фибрилляция предсердий, n (%) 7 (18,4) 6 (15,7) 0,56

ФК СН по NYHA (III—IV), n (%) 33 (86,8) 33 (86,8) 0,96

Кол-во пораженных КА, n 2,5±0,74 2,7±0,71 0,21

Сахарный диабет, n (%) 7 (18,4) 8 (21) 0,73

Атеросклероз периферических сосудов, n (%) 14 (36,6) 10 (26,3) 0,24

КДИ ЛЖ, мл±$й 104±29,9 108±17,1 0,42

КСИ ЛЖ, мл±$й 70±27,4 75±16,3 0,29

Давление в ЛА, torr±SD 45±11,08 43±12,5 0,47

ERO, мм2 3,0±0,05 2,9±0,5 0,37

ФК СН по NYHA - функциональный класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации сердца; КДИ ЛЖ - конечный диастоличес-кий индекс левого желудочка; КСИ ЛЖ - конечный систолический индекс левого желудочка; ЛА - легочная артерия; ERO - эффективная площадь регургитации

живаемость больных с низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) при умеренной степени ишемической митральной недостаточности.

Материал и методы

В период с 2005 по 2008 гг. в исследование было включено 76 пациентов, которых рандомизировали в одну из двух групп с помощью конвертов: 1-я группа - КШ в сочетании с пластикой митрального клапана (плМК) (38 пациентов), 2-я группа - изолированное КШ (38 пациентов). Пациенты проходили контрольное обследование до операции, при выписке и в отдаленном периоде. Критерии включения: возраст старше 18 лет, ИБС с измененными коронарными артериями (КА), требующими хирургической реваскуляризации, ФВ ЛЖ менее 35%, наличие умеренной ИМН. Критерии исключения: истинная аневризма ЛЖ, острый инфаркт миокарда, карди-огенный шок за 72 ч до рандомизации, порок аортального клапана с необходимой коррекцией, органическое поражение МК, патология других органов в терминальной стадии (табл. 1).

Первичные конечные точки оценивали влияние пластики митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием на клинический статус пациентов и послеоперационные изменения геометрии и функции ЛЖ и МК. Вторичные конечные точки - динамику митральной недостаточности в группах сравнения и выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

По данным коронарографии, в обеих группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла. Для определения степени МН, объема МР, диаметра кольца МК и состояния подклапанных структур проводилось ЭхоКГ-исследование.

Все хирургические процедуры выполнялись посредством срединной стернотомии в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК) с антеградной карди-оплегией. Всем пациентам проводилась полная коронарная реваскуляризация с использованием левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены. Коррекция МН осуществлялась пластикой МК жестким опорным кольцом. Диаметр имплантируемого кольца определялся в соответствии с площадью передней створки митрального клапана.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы «Statistica 6.0». Все количественные величины представляли как среднее стандартное отклонение. Величину уровня значимости принимали равной или меньше 0,05. Сравнительный анализ качественных признаков проводили с применением критерия %2. Для оценки рисков прогресси-рования степени митральной недостаточности и выживаемости в отдаленном периоде у пациентов после операции проводили регрессию Кокса и log-rank тест. С помощью логистической регрессии оценивали независимое влияние переменных, продемонстрировавших достоверные различия между группами, на прогрессирование и возврат митральной недостаточности. Степень влияния фактора выражалась в виде отношения шансов (ОШ) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Достоверность различия везде определялась как p <0,05.

Результаты

Общая летальность тридцатидневного периода составила 7,8%. Двое пациентов (5,2%) умерли в группе КШ, четверо (10,5%) пациентов - в группе КШ + плМК. Причиной летальности у троих пациентов стала сердечная недостаточность,

1,0

х

Л 0,9

m 5

S

¡S 0,8

0

.0,7

1

CÛ

Ё 0,6 s

* 0,5 0,4

0 Заверш

Цензурир.

log-rank <0.05

500 1 000 1 500 2 000 2 500 Время

КШ + плМК КШ

Кумулятивная доля выживших

у двоих - полиорганная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, один пациент скончался от инсульта. Статистически значимой разницы между группами не отмечено (р = 0,3).

Анализ выживаемости в отдаленном периоде оценен у всех оставшихся пациентов в течение шести лет. Кумулятивный показатель выживаемости представлен на рисунке. Выявлена достоверная разница в выживаемости между группами в шестилетний период наблюдения: при КШ и КШ + плМК

разница составила 53 и 74% соответственно (р = 0,05). При этом до двух лет наблюдения не отмечено статистически значимой разницы в выживаемости между группами: через 1 и 2 два года выживаемость составила 89,4 и 82% при пластике МК, 84,2 и 81% - при изолированном КШ. Спустя три года отмечается статистически значимая разница между группами. В группе КШ причиной летальности в поздних сроках явилась застойная сердечная недостаточность у 8 больных, инсульт у 4 пациентов, внезапная смерть у 4 пациентов. В группе АКШ + плМК летальность обусловлена сердечной недостаточностью у 5 пациентов, один случай - внезапной смертью (рисунок).

Для оценки факторов летальности в отдаленном периоде мы провели регрессию пропорциональных рисков Кокса. В результате многофакторного анализа отношения рисков выявлены статистически значимые критерии летальности в отдаленном периоде. Значимыми факторами исходных данных явились низкая ФВ ЛЖ (менее 25%), легочная гипертензия, трикуспидальная недостаточность, IV ФК СН. Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС, ишемической кардиомио-патией и умеренной митральной недостаточностью напрямую зависела от исходной тяжести систолической дисфункции ЛЖ.

Анализ ЭхоКГ проводился у всех выживших в обеих группах пациентов через 12, 24 и 36 мес. после операции. Зафиксировано снижение митральная недостаточность у всех выживших пациентов в группе КШ + плМК и у 8 (25%) пациентов в группе КШ. Однако в динамике отмечен обратный эффект - возврат и прогрессирование МН соответственно ремоделированию ЛЖ у выживших пациентов. Через 12 мес. в группе КШ + плМК зафиксировано более значимое измене-

0

Таблица 2 Регрессия рисков Кокса у пациентов с ИБС и ишемической МН при выраженной систолической дисфункции ЛЖ

Показатель ОР ДИ р

-95% +95%

Пол 0,93 -0,16 2,02 0,14

Возраст 0,9 -5,51 1,99 0,06

ФК ХСН

IV 0,14 -2,85 3,13 0,0004

III 0,99 0,0009 1,98 0,09

КДИ ЛЖ 1,05 -0,141 2,244 0,55

КСИ ЛЖ 1,14 0,51 1,77 0,54

ФВ ЛЖ <25% 0,83 -0,24 1,91 0,0001

Сахарный диабет 0,76 -0,02 1,54 0,03

Хроническая почечная недостаточность 1,03 0,34 1,72 0,85

Время пережатия аорты 1,0009 -0,0002 2,002 0,17

Время ИК 0,96 -0,07 2,0007 0,03

Легочная гипертензия 0,99 -0,0008 1,99 0,0006

Трикуспидальная недостаточность 0,99 -0,001 1,99 0,0004

Таблица 3 Сравнительная клинико-функциональная оценка больных обеих групп до и после операции

Показатель КШ + плМК, n = 38 КШ, n = 38

До операции 1 год 3 года До операции 1 год 3 года

КДИ ЛЖ, мл±$0 104±29 91±16*+ 104±29 108±16 105±17 109±16

КСИ ЛЖ, мл±$0 70±27 56±17*+ 71±26 74±16 71±18 78±15

ФВ ЛЖ, %±SD 28±5 36±4*+ 28±5,2+ 29±5 30±6 24±4*

Систолическое давление в ЛА, torr±SD 45±11 30±5+ 43±7 43±12 38±12 45±9

ФК СН по NYHA, n

III 25

IV 9 (23) 0* 10 (34)+ 11 (28) 5 (17) 16 (59)*

ERO, см2±SD 0,3±0,05 0,1±0,09* 0,3±0,12 0,29±0,02 0,31±0,03 0,4±0,05

Степень МН, n

III 0 0 6

II 38 (100) 0*t 7 (25)* 38 (100) 19 (59) 13 (59)+

* р <0,05 внутри групп по сравнению с исходными данными; t р <0,05 между группами соответствующего периода наблюдения

Таблица 4 Влияние факторов на прогрессирование ишемической митральной недостаточности

Параметр ОШ ДИ 95% Р

КДИ ЛЖ 2,3 1,3-3,9 0,002

КСИ ЛЖ 2,6 1,6-4,4 0,001

ФВ ЛЖ 3,0 1,6-5,6 0,001

ФК МК (<33 мм) 3,3 1,7-6,4 0,001

Межпапиллярная дистанция (<30 мм) 3,1 1,2-7,9 0,02

Глубина коаптации МК (<7 мм) 2,4 1,0-6,1 0,05

Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ 1,3 1,0-1,7 0,04

ние показателей ремоделирования ЛЖ по КДИ, КСИ и ФВ ЛЖ, чем в группе КШ, по сравнению с исходными данными. При анализе КДИ и КСИ ЛЖ улучшения отмечены в группе КШ + плМК (табл. 2). Таким образом, мы выявили достоверное преимущество в динамике ишемической митральной ре-гургитации после пластики митрального клапана в сочетании с коронарной реваскуляризацией по сравнению с изолированным коронарным шунтированием.

В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогресси-рованию степени ишемической митральной недостаточности, как в группе пластики митрального клапана, так и в группе с изолированной реваскуляризацией миокарда (табл. 3).

Для выявления причин возврата и прогрессирования МН при ишемической кардиомиопатии в послеоперационном периоде проанализированы исходные ЭхоКГ-данные анатомии митрального клапана. Выявлено, что длина коаптации створок МК, диаметр ФК МК и межпапиллярная дистанция оказались статистически значимыми предикторами прогрес-сирования МН. Так, у пациентов с глубиной коаптации створок МК до 7 мм, МПД до 30 мм, диаметром ФК МК до 33 мм прогрессирования митральной недостаточности в отдален-

ном периоде не отмечалось. Однако при показателе глубины коаптации створок МК от 7 мм и более, МПД от 30 мм и более, диаметром ФК МК более 33 мм степень митральной недостаточности в отдаленном периоде прогрессировала.

Из регрессионного анализа отмечено, что прогрессирова-ние МН при ишемической кардиомиопатии имеет достоверную связь с глобальным постинфарктным ремоделированием сердца. При этом индекс объемных показателей ЛЖ, общая ФВ ЛЖ и рестриктивный тип диастолической дисфункции имеют значимую предикторную роль. Таким образом, геометрия и функция МК зависят в большей степени от геометрии и функции базальной части ЛЖ (базального ремоделирования) (табл. 4).

Обсуждение

Некоррегированная митральная недостаточность при ишемической кардиомиопатии отрицательно влияет на выживаемость пациентов. Пластика митрального клапана позволяет улучшить результаты выживаемости в отдаленном периоде. Однако возврат и прогрессирование митральной

недостаточности у этих пациентов может сохраняться даже после аннулопластики клапана. Проблема неэффективной клапаносохраняющей коррекции митральной недостаточности при ишемической кардиомиопатии в отдаленном периоде заключается в изменении геометрии левого желудочка за счет ремоделирования полости с увеличением сферичности. Влияние ремоделирования ЛЖ на геометрию митрального клапана более значительно при увеличении индексов КДО и КСО ЛЖ, что приводит к более выраженным изменениям геометрии клапана. В нашем исследовании мы получили подтверждение этой закономерной зависимости возврата и прогрессирования МН от ремоделирования полости ЛЖ. Отмечена тесная взаимосвязь степени МН с межпапиллярной дистанцией и глубиной коаптации, что объясняется рестрикцией створок при ремоделировании полости ЛЖ. Влияние ИМН на отдаленные результаты у пациентов с ишемической кардиомиопатией после изолированного АКШ, по данным исследования, отрицательное. Мы отметили эффективность коронарного шунтирования и пластики митрального клапана, что демонстрируется улучшением ФК СН и функции ЛЖ, КДИ и КСИ ЛЖ. В данном рандомизированном исследовании мы стремились оценить влияние пластики митрального клапана на летальность в послеоперационном периоде по сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Отмечено прогрессирование и ухудшение функционального статуса и митральной регургитации в отдаленном периоде преимущественно в группе изолированного КШ. Обнаружены значимые предикторы летальности в отдаленном периоде: класс сердечной недостаточности, наличие митральной регургитации и высокое давление в легочной артерии. Сочетание КШ и плМК оказалось эффективным в отношении динамики систолического давления в легочной артерии, которое было более выраженным при высоком классе СН. Таким образом, у пациентов с ишемической кардиомиопа-тией и умеренной митральной недостаточностью коррекция митральной недостаточности приводит к улучшению результатов операции. При выраженных изменениях геометрии митрального клапана, вероятно, предпочтительным является процедура протезирования клапана, предотвращающая возврат и прогрессирование митральной недостаточности.

Выводы

Проанализировав причины прогрессирования митральной недостаточности, динамику функции левого желудочка и митрального клапана, мы пришли к выводам, оптимизирующим хирургическое лечение пациентов с ишемической кар-диомиопатией, осложненной умеренной митральной недостаточностью.

1. Безопасным и достаточно точным методом диагностики митральной недостаточности при ишемической карди-

омиопатии является эхокардиография, позволяющая оценить сократимость всех сегментов ЛЖ, геометрию левого желудочка и функцию митрального клапана.

2. Нарушение диастолической функции ЛЖ - один из факторов развития и прогрессирования митральной регургитации у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Поэтому в комплексе диагностических мероприятий у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и МН необходимо также оценивать и диастолическую функцию ЛЖ.

3. Митральная регургитация наиболее часто встречается среди пациентов с ишемической кардиомиопатией. Эхокар-диографические признаки ИМН включают следующие критерии: структура створок МК не изменена, расширение ФК, рестриктивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, а также удлинения дистанции натяжения митрального клапана за счет дистопии папиллярных мышц.

4. При определении показаний для реконструкции МК необходимо проводить не только оценку степени регургитации, но и комплексную оценку геометрии митрального клапана: размер ФК, дистопию папиллярных мышц, степень рес-тикции створок. Учитывая умеренную степень митральной недостаточности, коррекция может быть эффективной при площади натяжения створок до 1,4 см2, диаметре ФК до 37 мм, дистопии папиллярных мышц менее 35 мм и патологической рестрикции с глубиной коаптации до 10 мм.

Список литературы

1. Trichon B.H. et al. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure // The American journal of cardiology. 2003. Vol. 91 (5). P. 538-43.

2. Otsuji K., Hanschumacher M.D., Schwammenthal E., Jiang L., Song J-K., Guerrero J.L., Vlahakes G.J., Levine R.A. // Insights from three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation: direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1999-2008.

3. Enriquez Sarano M., Seward J.B., Bailey K.R., Tajik A.T. Effective regurgitant orifice area: a noninvasive Doppler development of an old hemodynamic concept // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 23. P. 443-51.

4. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik A.T. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment // Circulation 2001. Vol. 103. P. 1759-64.

5. Hickey M.S., Smith L.R., Muhlbaier L.H., Harrell F.E. Jr., Reves J.G., Hinohara T. et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation // Circulation. 1988. Vol. 78 (suppl). P. I51-9.

6. Adler D.S., Goldman L., O'Neil A., Cook E.F., Mudge G.H. Jr., Shemin R.J. et al. Longterm survival of more than 2,000 patients after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 195-202.

7. Aklog L., Filsoufi F., Flores K.Q., Chen R.H., Cohn L.H., Nathan N.S. et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? // Circulation. 2001. Vol. 104 (suppl). P.I68-75.

8. Arcidi J.M. Jr., Hebeler R.F., Craver J.M., Jones E.L., Hatcher C.R. Jr., Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95. P. 951-9.

9. Чернявский А.М., Рузматов Т.М., Эфендиев В.у. и др. Влияние коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка на умеренную митральную недостаточность при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с низкой фракцией выброса // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 14-17.

10. Duarte I.G., Shen Y., MacDonald M.J., Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone: late results // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 68. P. 426-30.

Чернявский Александр Михайлович - д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).

Эфендиев Видади Умудович - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).

Рузматов Тимур Махмуджанович - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).

Mitral valve repair and isolated coronary artery bypass grafting in ischemic cardiomyopathy and moderate mitral insufficiency

A.M. Cherniavsky, V.U. Efendiyev *, T.M. Ruzmatov

Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russian Federation * Corresponding author. Email: vidadiue@gmail.com, Tel: +7 (913) 462-49-77

Objectives. The article evaluates the impact of mitral valve repair on mitral regurgitation (MR) dynamics, risk of perioperative mortality and long-term survival of patients with left ventricular ejection fraction less than 35% under the conditions of moderate MR.

Methods. The study included 76 patients who were randomized in two groups, with the first group (38 patients) undergoing CABG combined with repair of the mitral valve and the second one (38 patients) having isolated CABG. All patients were examined before surgery, at discharge and during long-term follow-up. Results. The analysis of long-term survival of patients showed the effectiveness of mitral valve repair as compared with isolated CABG. A significant difference in survival was found between the groups in the sixth year of follow-up: survival with CABG was 54% and with CABG + MVR it ran up to 74% in the groups (p = 0.05). The predictors of return MR were identified in patients with moderate IMR and ischemic cardiomyopathy. The factors of progression of MR were found out to be significant when the coarctation depth exceeded 7 mm, inter-papillary distance was 30 mm or more and annulus diameter was in excess of 33 mm. The assessment of predictors of mortality during long-term follow-up revealed a significant impact of heart failure class, pulmonary hypertension and progression of mitral insufficiency. Keywords: mitral insufficiency; mitral valve repair; ischemic cardiomyopathy. Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2015) 1: 15-20

11. Kang D.H., Kim M.J., Kang S.J., Song J.M., Song H., Hong M.K. et al. Mitral valve repair versus revascularization alone in the treatment of ischemic mitral regurgitation // Circulation. 2006. Vol. 114 (1 Suppl). P. I499-503.

12. Lancellotti P., Gerard P., Pierad P. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic mitral regurgitation. Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 1528-32.

13. Braun J., van de Veire N.R., Klautz R.J., Versteegh M.I., Holman E.R., Westenberg J.J. et al. Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation and heart failure // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 430-7.