Способ комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF SECONDARY NEOVASCULAR GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ) при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) на максимальной гипотензивной терапии у пациентов с сохранными зрительными функциями.
Одной из наиболее тяжелых форм вторичной глаукомы считается неоваскулярная. Неоваскулярной называют такую форму вторичной глаукомы, которая возникает в результате роста новообразованных кровеносных сосудов на радужке и в углу передней камеры (УПК).
Этиологическими факторами НВГ являются сопутствующие заболевания и состояния глаза и тяжелый общий соматический статус, приводящие к ишемии сетчатки и гипоксии: сахарный диабет, атеросклероз сонных артерий, тромбоз центральной вены сетчатки. На фоне ишемии запускается проангиогенный метаболический каскад с высвобождением фактора роста сосудов, который приводит к образованию ломких неполноценных сосудистых сплетений на поверхности радужки и в углу передней камеры, наличие которых может привести к массивному кровоизлиянию во время хирургического лечения этой болезни. НВГ прогрессирует через формирование фибрососудистой мембраны в трабекулярной сети УПК, которая постепенно сокращается и вызывает необратимую облитерацию системы оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) с повышением ВГД. При отсутствии лечения, НВГ вызывает прогрессирующую глаукоматозную оптическую невропатию и необратимую слепоту.
Так, при прогрессировании диабетических изменений в глазу, НВГ наблюдается у 0,3% больных с сахарным диабетом при первичном обращении к врачу и увеличивается до 21-30% при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). (Егоров Е.А. Межнациональное руководство по глаукоме. Том 2. Клиника глаукомы. М.: Изд-во «Офтальмология», 2016. 170-177 стр.)
В зависимости от степени ишемии и прогрессирования НВГ методы ее лечения включают панретинальную фотокоагуляцию, переднекамерную угловую фотокоагуляцию, криотерапию, фистулизирующую и дренажную хирургию глаукомы, циклофотокоагуляцию, интравитреальное и интракамеральное введение анти-VEGF препаратов, энуклеацию.
Дренажная хирургия считается одним из наиболее эффективных методов лечения вторичной неоваскулярной глаукомы. За рубежом в настоящее время применяют как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket), так и клапанные эксплантодренажи (Krupin, Ahmed).
2
Среди известных устройств, применяемых при лечении НВГ, широкое распространение в России получил клапанный дренаж Ahmed, предложенный в 1993 году. Данное устройство состоит из однонаправленной клапанной системы с выводной силиконовой трубкой длиной 25 мм (нужная длина моделируется хирургом), которая имплантируется в переднюю камеру (ПК) глаза, и непосредственно тела дренажа, представляющего собой полипропиленовый резервуар площадью 184 мм, которое подшивается к склере в верхне-височном сегменте глазного яблока. В эту конструкцию включена специальная мембрана, обеспечивающая сброс внутриглазного давления, превышающего 8-10 мм рт.ст. В основе механизма работы дренажа Ahmed Glaucoma Valve лежит отведение внутриглазной жидкости из передней камеры через микротрубку с дальнейшим формированием в субтеноновом пространстве путей оттока, что приводит к постепенной резорбции и эвакуации жидкости. Благодаря наличию в структуре дренажной системы Ахмеда специального клапана, открывающегося только при определенном уровне ВГД, риск развития гипотонии при имплантации данной системы в послеоперационном периоде значительно ниже по сравнению с другими антиглаукомными дренажами (Eisenberg D.L., Koo Е.Y., Hafner G., Schuman J.S. In vitro flow properties of glaucoma implant devices // Ophthalmic Surg. Lasers. - 1999. - Vol. 30, №8. - P. 662-667).
Несмотря на широкое распространение клапанной дренажной хирургии, показатели ее эффективности варьируют от 20% до 70%. При этом среднее снижение ВГД по сравнению с дооперационным составляет 50% [Mastropasqua L., Carpineto P., Ciancaglini M., Zuppardi E. Long-term results of Krupin-Denver valve implants in filtering surgery for neovascular glaucoma // Ophthalmologica. - 1996. - Vol. 210, №4. - P. 203-206; Molteno A.C., Bevin Т.Н., Herbison P., Houliston M.J. Otago glaucoma surgery outcome study: long-term followup of cases of primary glaucoma with additional risk factors drained by Molteno implants // Ophthalmology. - 2001. - Vol.108, №12. - P. 2193-2200].
При НВГ особое значение имеет применение интраоперационной коагуляции для достижения гемостаза и снижения риска кровотечения во время проникающих вмешательств. Альтернативой коагуляции в таком случае является введение ингибиторов фактора роста сосудов в переднюю камеру до операции. Известно, что анти-VEGF препараты обладают не только антиангиогенной активностью, но и снижают пролиферативную активность фибробластов, препятствуя рубцеванию.
Ближайшим аналогом является способ комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, заключающийся в выполнении двух последовательных этапов: введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба (Lucentis, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) и последующее, спустя 7-10 дней, проведение антиглаукомной операции с установкой дренажа Ахмеда (AhmedTM Glaucoma Valve, New World Medical, Inc., США) модели FP-8 (Крылов В.А., Розенкранц M.K., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Офтальмохирургия. - 2011 .- №2. - С. 26-29). При данном способе на первом этапе в асептических условиях операционной под эпибульбарной анестезией Sol. Dicaini 0,5% с помощью инсулинового шприца раствор ранибизумаба (Lucentis, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) в объеме 0,025 мл (0,25 мг) иглой диаметром 29G вводят в переднюю камеру глаза через прокол в области лимба, при этом направление иглы выдерживают параллельным плоскости радужки. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и дексазона. Вторым этапом, через 7-10 дней после введения ранибизумаба в переднюю камеру глаза и визуально подтвержденной регрессии сосудов в радужке и УПК, паралимбально проводят конъюнктивальный Г-образный разрез, широко отсепаровывают конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой от склеры. Производят активацию дренажа раствором дексазона 1:5. В образовавшийся карман за экватором в верхне-наружном сегменте глазного яблока помещают тело дренажа, не подшивая его к склере. Не выкраивая поверхностный лоскут, формируют интрасклеральный канал в склеролимбальной зоне инъекционной иглой диаметром 23G в плоскости, параллельной радужке. Трубку дренажа после введения ее в переднюю камеру подшивают к склере двумя узловыми швами 8-00, прикрывают склеральным аллоплантом, размерами 10×15 мм, который укрепляют шелком двумя узловыми швами 8-00 только у лимба. Конъюнктивальную рану герметизируют шелком 8-00. По завершении операции под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и дексазона.
К недостаткам способа относится высокий риск кровотечения в переднюю камеру из новообразованных сосудов радужки вследствие контакта трубки дренажа с корнем радужки, травмы сосудов при ее имплантации. Кроме того, отсутствие визуального контакта при имплантации трубки дренажа при закрытом угле передней камеры существенно затрудняет проведение операции.
Отсутствие шовной фиксации тела дренажа к склере может приводить к дислокации трубки и тела дренажа в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
При использовании склерального аллопланта для фиксации трубки дренажа существует риск развития иммунной реакции и отторжения аллопланта.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с декомпенсированным ВГД на фоне гипотензивного режима при сохранных зрительных функциях.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, уменьшение или устранение дальнейшей неоваскуляризации и фибропластической активности, уменьшение вероятности интраоперационных кровотечений при выполнении антиглаукомной операции, поддержание оптимального уровня ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, заключающемся в введении в переднюю камеру первым этапом анти-VEGF препарата за 10 дней до предполагаемой хирургической операции, вторым этапом, после введения в переднюю камеру анти-VEGF препарата, в месте предполагаемой имплантации трубки дренажа проводят секторальную иридопластику - лазером с мощностью 850 мВт, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100 мкм, по дуге окружности 30 угловых градусов в области корня радужки наносят 35 аппликатов; далее третьим этапом проводят разрез и отсепаровку конъюнктивы в верхне-височной зоне, обнажение склеры, активацию клапанной системы, подшивание тела дренажа, коагуляцию сосудов склеры, отсепаровку склерального лоскута, срез трубки, формирование парацентеза на 6 часах, введение в переднюю камеру вискоэластика (ВЭ), имплантацию трубки дренажа в переднюю камеру, подшивание склерального лоскута к склере, наложение узловых швов на конъюнктиву.
Предварительное введение в переднюю камеру анти-VEGF препаратов позволяет уменьшить вазопролиферативную активность до операции, уменьшая риски интраоперационных кровотечений и способствует снижению фибропластической активности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что пролонгирует гипотензивный эффект операции. Инъекцию ранибизумаба производят за 10 дней до оперативного вмешательства, как первый этап лечения.
Секторальная лазерная иридопластика проводится с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана лазером с длиной волны 532 нм, мощностью 850 мВт, диаметром пятна 100 мкм с целью коагулирования сосудов корня радужки, ее натяжения, освобождения трабекулярной зоны с расширением профиля УПК.
Введение ВЭ в дренаж до его имплантации производят с целью профилактики ранней гипотонии в послеоперационном периоде за счет плавного снижения ВГД, благодаря постепенному выведению ВЭ из клапанной системы.
Использование для фиксации трубки дренажа собственных тканей склеры с формированием склерального лоскута исключает риск развития иммунной реакции отторжения.
Введение в переднюю камеру глаза (ПК) 0,2 мл раствора гиалуроната натрия («Провиск») до имплантации дренажа позволяет углубить ПК и создать достаточный объем для последующей имплантации трубки дренажа с целью защиты эндотелия роговицы от контакта с проксимальным концом дренажа. Выбранный нами для введения в ПК препарат ВЭ «Провиск», относится к когезивным вискоэластикам с высокой молекулярной массой. Их преимущество заключается в наличии длинных цепочек, что обеспечивает большую плотность межмолекулярного связывания, позволяя материалу перемещаться единым конгломератом. Эта особенность когезивных ВЭ способствует созданию необходимого пространства для хирургических манипуляций, а также позволяет оперативно очистить переднюю камеру от препарата в максимально полном объеме по завершении операции.
Способ осуществляется в три этапа следующим образом.
Сначала за 10 дней до антиглаукоматозной операции выполняют введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба (Lucentis, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария). В асептических условиях операционной под эпибульбарной анестезией Sol. Dicaini 0,5% с помощью инсулинового шприца раствор ранибизумаба (Луцентис) в объеме 0,025 мл (0,25 мг) иглой диаметром 29 G вводят в переднюю камеру глаза через прокол в области лимба, выдерживая направление иглы параллельным плоскости радужки, по завершении операции под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и дексазона.
Далее, через 10 дней после введения ранибизумаба в переднюю камеру глаза и визуально подтвержденной при помощи гониоскопии регрессии сосудов в радужке и УПК, сначала в верхневисочном квадранте глазного яблока, свободном от ранее проведенных операций, в месте предполагаемой имплантации трубки дренажа, проводят секторальную иридопластику - лазером с мощностью 850 мВт, длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100 мкм по дуге окружности радиусом 30 градусов наносят 35 аппликатов.
После этого осуществляют имплантацию дренажа Ахмеда (AhmedTM Glaucoma Valve, New World Medical, Inc., США) модели FP7. Производят разрез конъюнктивы на 12 часах по нормали к лимбу длиной 4 мм, далее разрез продолжают вдоль лимба длиной 10 мм в верхневисочной зоне и отсепаровывают конъюнктиву ножницами, обнажая склеральную зону. Затем проводят активацию дренажа при помощи введения шприца с канюлей 27 G в трубку дренажа с последующей подачей физиологического раствора в дренаж под давлением, после чего в дренаж вводят вискоэластик «Провиск» до выхода вискоэластика с противоположной стороны. Затем подшивают тело дренажа нейлоновой нитью толщиной 8,0 в 9-10 мм от лимба двумя узловыми швами за специальные отверстия в теле дренажа. Затем проводят коагуляцию сосудов склеры в свободной от ранее проведенных хирургических вмешательств зоне и выкраивают склеральный лоскут основанием к лимбу размером 4×4 мм в половину толщины склеры. Далее отмеряют часть трубки дренажа, равную 2,0 мм от лимба в переднюю камеру, и производят срез трубки ножницами под углом 30 градусов. После формируют парацентез на 6 часах, затем под склеральным лоскутом, отступая 2 мм от лимба, производят прокол иглой 23 G в переднюю камеру параллельно радужке и вводят 0,2 мл вискоэластика «Провиск», создавая офтальмогипертензию, равную дооперационному ВГД, которая определяется пальпаторно, и пинцетом имплантируют трубку дренажа в переднюю камеру так, чтобы отверстие дистального конца трубки срезанным концом было обращено к роговице. После имплантации трубку накрывают склеральным лоскутом и подшивают его к склере тремя узловыми швами шелковой нитью толщиной 8,0, производят герметизацию конъюнктивы. Операцию завершают субконъюнктивальным введением растворов гентамицина и дексаметазона.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент С., 40 лет. В анамнезе: сахарный диабет 1 типа в течение 19 лет. Пациент находится на заместительной инсулинотерапии. В 2011 году поставлен диагноз OU Пролиферативная диабетическая ретинопатия, проведено лазерное лечение в МНТК МГ. В 2018 году на OD диагностирован макулярный отек, проведено интравитреальное введение анти-VEGF препарата с положительной динамикой. В 2019 году на OS диагностирован макулярный отек, проведено интравитреальное введение анти-VEGF препарата с положительной динамикой. В 2020 году на OD впервые выявлено повышение ВГД, был поставлен диагноз OD Вторичная неоваскулярная глаукома, назначен максимальный гипотензивный режим, ВГД компенсировано. В марте 2022 года при обследовании выявлено повышение ВГД на OD, поставлен диагноз OD Вторичная неоваскулярная глаукома некомпенсированная. Рекомендовано хирургическое лечение глаукомы правого глаза. При обращении VIS OD 0,05, ВГД=35 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OD: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера средняя, влага прозрачная, радужка структурная, множественные новообразованные сосуды УПК, доходящие до корня радужки, начальное помутнение хрусталика под задней капсулой. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, Э/Д=0,8, на периферии сетчатки во всех квадрантах множественные пигментированные лазеркоагуляты. При гониоскопии: УПК открыт на 11-2 и 6-9 часах, множественные новообразованные сосуды в УПК.
В апреле 2022 года проведен первый этап операции, согласно изобретению: OD Введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба в объеме 0,025 мл (0,25 мг). Далее через 10 дней произведен второй и третий этапы операции, согласно изобретению: секторальная лазерная иридопластика; за которой сразу же последовал третий этап операции, согласно изобретению: имплантация дренажа Ахмеда.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после первого этапа операции VIS OD 0,05, ВГД=32 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата.
Данные обследования через 10 дней: VIS OD 0,08, ВГД=30 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OD: Глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средняя, влага прозрачная, радужка структурная, единичные новообразованные сосуды по краю зрачка, на 2-4 и 6-7 часах доходящие до середины радужки, начальные помутнения хрусталика под задней капсулой. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,8, на периферии во всех квадрантах множественные пигментированные лазеркоагуляты. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, единичные новообразованные сосуды на 3 и 6 часах.
На 1 сутки после второго и третьего этапов операции VIS OD 0,1, ВГД=12 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OD 0,1, ВГД=15 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. VIS OD 0,16, ВГД=17 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
В результате комбинированного лечения у пациента наблюдается регресс неоваскуляризации радужной оболочки и уменьшение количества новообразованных сосудов в УПК, открытие УПК, создание дополнительного пути оттока ВГЖ, достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2. Пациент Р., 55 лет. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа в течение 14 лет. Принимает Метформин 1500 мг/сут. В 2017 году поставлен диагноз OU Пролиферативная диабетическая ретинопатия, проведено лазерное лечение по месту жительства. В 2018 году проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на OS. В ноябре 2019 года выявлено повышение ВГД на OS, назначен гипотензивный режим. В марте 2019 года по месту жительства выявлена декомпенсация ВГД на OS, гипотензивный режим усилен. В феврале 2022 года повторно выявлена декомпенсация ВГД на OS на максимальном гипотензивном режиме, направлен в МНТК МГ. При обращении в марте 2022 года VIS OS 0,04, не корригирует, ВГД=37 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OS: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера средняя, влага прозрачная, радужка структурная, множественные новообразованные сосуды, доходящие до корня радужки, ИОЛ в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, на периферии множественные пигментированные лазеркоагуляты во всех квадрантах. При гониоскопии: УПК открыт на 9-1 ч и на 5-7 ч, на остальном протяжении закрыт неоваскулярной мембраной. Поставлен диагноз OS Вторичная неоваскулярная глаукома некомпенсированная. Рекомендовано хирургическое лечение глаукомы левого глаза.
В марте 2022 года проведен первый этап операции, согласно изобретению: OS Введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба в объеме 0,025 мл (0,25 мг). Далее через 10 дней произведен второй и третий этапы операции, согласно изобретению: секторальная лазерная иридопластика; за которой сразу же последовал третий этап операции, согласно изобретению: имплантация дренажа Ахмеда.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки после первого этапа операции VIS OS 0,04, не корригирует, ВГД=34 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата.
Данные обследования через 10 дней: VIS OD 0,06, ВГД=29 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При биомикроскопии OS: Глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средняя, влага прозрачная, радужка структурная, единичные новообразованные сосуды по краю зрачка, на 8-10 часах доходящие до середины радужки, ИОЛ в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, на периферии во всех квадрантах множественные пигментированные лазеркоагуляты. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, единичные новообразованные сосуды на 4 и 7 часах.
На 1 сутки после второго и третьего этапов операции VIS OS 0,08, ВГД=13 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OS 0,1, ВГД=16 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. VIS OS 0,1 н/к, ВГД=21 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При гониоскопии УПК открыт, трубка дренажа визуализируется на 12 ч.
В результате комбинированного лечения у пациента наблюдается регресс неоваскуляризации радужной оболочки и уменьшение количества новообразованных сосудов в УПК, открытие УПК, создание дополнительного пути оттока ВГЖ, достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.