СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ПЕРЕДНЕМЕДИАЛЬНОГО ВЫВИХА ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ КАПСУЛОПЛАСТИКОЙ ПО УРИНБАЕВУ И ЭРАНОВУ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC ANTEROMEDIAL DISLOCATION OF RADIAL BONE HEAD IN CHILDREN WITH CAPSULOPLASTY ACCORDING TO URINBAEV AND ERANOV

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при открытом вправлении головки лучевой кости при ее вывихе у детей, при застарелом  передне-медиальном вывихе.
Уровень техники.
В медицинской практике широко известны способы лечения вывиха открытым хирургическим путем. При открытом вправлении восстанавливается кольцевидная связка или проводится ее пластическое замещение. У детей к пластическому восстановлению кольцевидной связки прибегать не рекомендуют. Головку фиксируют спицей, проведенной во фронтальной плоскости через обе кости предплечья на уровне проксимального луче-локтевого сочленения при супинации предплечья или проведенной при согнутом предплечье под прямым углом через головочку плечевой кости в головку лучевой кости.
В настоящее время известны различные методики, позволяющие восстановить поврежденные связочные структуры и обеспечить стабильность в локтевом суставе. Однако в подавляющем своем большинстве они являются травматичными, в особенности те, которые подразумевают пластику аутосухожилиями. Учитывая вышеуказанное, видится необходимым поиск способа хирургического лечения, который бы позволил наряду с щадящим отношением к тканям пациента обеспечить восстановление стабильности локтевом суставе при вывихе головки лучевой кости.
Известен способ открытого вправления головки лучевой кости с пластикой кольцевидной связки лавсановой лентой (Каземирский В.Е. «Застарелые повреждения Монтеджиа у детей (диагностика и лечение)» дисс. к.м.н. Л., 1986. – С. 127).Недостатком способа является истончение шейки лучевой кости в отдаленном периоде вследствие механического воздействия неэластичной лавсанной лентой, а также отсутствие ротационных движений предплечья. Известны способы открытого вправления головки лучевой кости с фасциальной пластикой кольцевидной связки свободным лоскутом из широкой фасции бедра (Петухова Л.И. «К клинике и лечению травматических вывихов в локтевом суставе у детей» // «Травматология детского возраста». М., 1963. – С.188-190) и несвободным лоскутом на ножке (Фаддеев Д.И. «Оперативное лечение застарелых вывихов головки лучевой и локтевой костей в сочетании с ложными суставами костей предплечья» // «Ортопедия, травматология и протезирование», 1971. - №4. – С. 44-49.) Указанные способы имеют недостаток: не обеспечивается достаточная стабильность в плечелучевом сочленении, что способствует рецидиву вывиха.
Известен способ оперативного вправления головки луча и формирования кольцевидной связки из полоски глубокой фасции предплечья (Б. Бойчев с соавторами. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1964 г., стр. 24 - 29). Недостатком этого способа является, то, что сформированная таким образом кольцевидная связка не удерживает головку лучевой кости от подвывиха. Известен способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1983, с. 101), включающий разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажение локтевой кости и формирование в ней поперечного канала, через который протягивают аутотрансплантат. В известном способе после вправления головки луча делают дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости. Обнажают локтевую кость и формируют в ней поперечные каналы с отверстиями на расстоянии 1 см друг от друга. Через каналы протягивают аутотрансплантат широкой фасции бедра размером 0,7×10,0 см или мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 0,7 см. Недостатком предложенного способа является его высокая травматичность в связи с использованием нескольких оперативных доступов и забором аутотрансплантанта в области бедра. Использование мелкоячеистой лавсановой ленты сложно, поскольку требует формирования двух каналов в локтевой кости, кроме того, лавсановая лента, выполняя механическую функцию кольцевидной связки в области шейки лучевой кости, со временем образует кольцевидную борозду с угрозой прорезывания лучевой кости и отторжения головки.
Известен способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости (Патент RU 2140222 от 27.10.1999 г.), предложенный П.Я. Фищенко. В данном способе пластики кольцевидной связки головки лучевой кости автор предлагает выполнять разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажать локтевую кость и формировать в ней поперечный канал. Через сформированный канал предложено проведение аутотрансплантата из сухожилия трехглавой мышцы плеча. Через дополнительный разрез задней поверхности плеча формируют лоскут из сухожилия части трехглавой мышцы плеча, проксимальный конец которого протягивают подкожно в межкостный промежуток костей предплечья и в виде петли проводят вокруг шейки лучевой кости, при этом после протяжения через поперечный канал аутотрансплантат фиксируют к кости. Недостатком данного способа является его высокая травматичность, т.к. он осуществляется из двух доступов с рассечением трехглавой мышцы, что в свою очередь значительно ослабляет ее силу и требует дополнительных реабилитационных мероприятий.
Известен способ лечения застарелого изолированного вывиха головки лучевой кости у детей путем открытого вправления головки лучевой кости с иссечением рубцов плечелучевого сустава с последующей фиксацией конечности и разработкой движений в суставе, отличающийся тем, что, с целью сокращения срока лечения с предупреждением рецидива вывиха, производят остеотомию локтевой кости, устанавливают фрагменты под углом, открытым в лучевую сторону, фиксируют аппаратом внешней фиксации, дозировано разводят фрагменты до формирования регенерата с углом, открытым в лучевую сторону, головку лучевой кости разворачивают до натяжения межкостной мембраны (Головкин С.И., Бударин С.И.).  недостатком данного способа является отсутствие восстановления кольцевидной связки.
Сущность технического решения.
Задача заключается в лечении вывиха головки лучевой кости у детей с застарелым передне-медиальным вывихом.
Технический результат заключается в устранении вывиха головки лучевой кости у детей с использованием собственной растянутой, фиброзно-измененной капсулы сустава. Обеспечивается создание связочного аппарата головки лучевой кости из собственной растянутой, фиброзно-измененной, сгрубившей передней (волярной) стенки капсулы локтевого сустава.
Технический результат достигаются тем, что в способе хирургического лечения застарелого переднемедиального вывиха головки лучевой кости у детей, формируют кольцевидную связку головки лучевой кости путем пластики из собственной передней стенки капсулы локтевого сустава, при этом отделяют капсулу сустава от слоя мягких тканей и выкраивают лоскут, предназначенный для создания кольцевидной связки, причем капсулу сустава рассекают поперечно снаружи в глубь раны до уровня венечного отростка локтевой кости, сформированным лоскутом покрывают головку и шейку лучевой кости, вправляют вывих, тянут в дорзальную сторону с удержанием головки в ее естественном месте, проводят временную иммобилизация головки спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышения плеча и головку лучевой кости, сроком на 3 недели, при этом мышцы, прикрепляемые к наружному надмыщелку, рассекают спереди, снизу, сзади надмыщелка, сухожильно-капсульную ткань отделяют от локтевой кости, начиная от центра к периферии, в сторону остатка кольцевидной связки, выкраивается лоскут у заднего края локтевой вырезки, направление разреза до внутренней границе головки лучевой кости идет горизонтально, затем меняет направление в дистальную сторону, в сторону к переднему краю лучевой вырезки локтевой кости, где естественно прикрепляется кольцевидная связка, лоскут укладывают на область шейки лучевой кости и прикрепляют путем сшивания к фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости. Предполагается, что    лоскут, предназначенный для создания кольцевидной связки, покрывают с наружной стороны хирургической сеткой, пришивая ее к лоскуту.
Способ иллюстрируется графическими материалами:
Фиг.1 – схема локтевого сустава, показана линия латерального разреза капсулы: 1-капсула сустава; 2-кольцевидная связка; 3- линия разреза;
Фиг.2- схема локтевого сустава, показано иссечение капсулы, при этом определяется смещение головки лучевой кости кпереди и кверху по отношении головки мыщелка;
Фиг.3- схема локтевого сустава, показано формирование  лоскута из передней поверхности капсулы сустава;
Фиг.4- схема локтевого сустава, показано как лоскут укладывается на область шейки лучевой кости и прикрепляется путем сшивания к плотной фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости.
Фиг.5- схема локтевого сустава, показано как лоскут укладывается на область шейки лучевой кости и прикрепляется путем сшивания к плотной фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости, лоскут покрыт хирургической сеткой, препятствующей растяжению ткани: 5- хирургическая сетка.
Осуществление способа.
Пример 1. Способ хирургического лечения застарелого передне-медиального вывиха головки лучевой кости у детей,  предусматривает формирование кольцевидной связки 2 головки лучевой кости путем пластики из собственной растянутой и фиброзно-измененной сгрубившей передней стенки капсулы 1 локтевого сустава. При этом отделяют капсулу сустава от слоя мягких тканей и выкраивают лоскут, предназначенный для создания кольцевидной связки, причем капсулу сустава рассекают 3  поперечно снаружи в глубь раны до уровня венечного отростка локтевой кости, нижним лоскутом покрывают головку и шейку лучевой кости, вправляют вывих, тянут в дорзальную сторону с удержанием головки в ее естественном месте,  проводят временную иммобилизация головки спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышения плеча и головку лучевой кости, сроком на три недели.
Мышцы, прикрепляемые к наружному надмыщелку рассекают спереди, снизу, сзади надмыщелка, сухожильно-капсульную  ткань отделяют от локтевой кости, начиная от центра к периферии, в сторону остатка кольцевидной связки, выкраивается лоскут у заднего края локтевой вырезки,  направление разреза до внутренней границе головки лучевой кости идет горизонтально, затем меняет направление в дистальную сторону, в сторону к переднему краю лучевой вырезки локтевой кости, где, обычно, естественно прикрепляется кольцевидная связка, лоскут укладывают  на область шейки лучевой кости и прикрепляют  путем сшивания к плотной фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости.
Задачей предложенного изобретения является создание связочного аппарата головки лучевой кости из собственной растянутой, фиброзно-измененной, сгрубившей передней (волярной) стенки капсулы локтевого сустава, путем отделения капсулы сустава от впереди находящиеся мягко тканевого слоя острым, тупым образом, в толще которого располагается глубокая ветвь лучевого нерва, рассечением выделяют капсулу до уровня венечного отростка локтевой кости, с тем, чтобы нижним лоскутом покрыть головку и шейку лучевой кости, тянут лоскут с головкой в дорзальную сторону с удержанием головки в ее естественном месте, во вправленном, центрированном положении. Капсула сустава используется для достижения стабильности локтевого сустава, а именно удержания правильных внутрисуставных взаимоотношений плечелучевого сочленения и тем самым улучшения функции локтевого сустава. Головка лучевой кости после вправления продолжает сохранять тенденцию к переднему, медиальному смещению, что создает нагрузку на сформированное подобие кольцевидной связки. Поэтому для предотвращения ее растяжения и возможного рецидива вывиха проводится дополнительная временная иммобилизация спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышения плеча и головку лучевой кости со сроком на 3 недели.
Техника операции: доступ латеральный, 2 см выше наружного надмыщелка через сустав, на 3 см в области предплечья. Подкожная клетчатка отслаивается. Мышцы, прикрепляемые к наружному надмыщелку рассекаются спереди, снизу, сзади надмыщелка, до обнажения головки мыщелка плеча. Латерально, продольно рассекается сухожильно-капсульная мягкая ткань на 1-1,5 см, чтобы обнажать головку лучевой кости. Область луче-локтевого сочленения как правило заполнена рубцовыми тканями. Ее остро отделяют от локтевой кости, начиная от центра к периферии, в сторону остатка кольцевидной связки, у заднего края локтевой вырезки. Головка смещается в родное место, придерживается, прижимая кзади новообразованной связкой (лоскутом из капсулы), проверяют степени фиксации  головки при сгибании, разгибании, ротации предплечья. Выкраивается лоскут, для создания кольцевидной связки из передней поверхности капсулы сустава. Направление разреза до внутренней границы головки лучевой кости идет горизонтально, затем меняет направление в дистальную сторону, в сторону к переднему краю лучевой вырезки локтевой кости, где, обычно, естественно прикрепляется кольцевидная связка. Таким образом, в толще образованного лоскута находится и собственно кольцевидная связка. Лоскут укладывается на область шейки лучевой кости и прикрепляется путем сшивания к плотной фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости. Головка лучевой кости после вправления продолжает сохранять тенденцию к переднему, медиальному смещению, что создает нагрузку на сформированное подобие кольцевидной связки. Поэтому для предотвращения ее растяжения и возможного рецидива вывиха проводится дополнительная временная иммобилизация спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышение плеча и головку лучевой кости. Послойные швы. Наружная иммобилизация.
Пример 2.
В способ хирургического лечения застарелого передне-медиального вывиха головки лучевой кости у детей,  формируют  кольцевидную  связку головки лучевой кости путем пластики из собственной растянутой и фиброзно-измененной сгрубившей передней стенки капсулы локтевого сустава. Отделяют капсулу сустава от слоя мягких тканей и выкраивают лоскут, предназначенный для создания кольцевидной связки, причем капсулу сустава рассекают  поперечно снаружи в глубь раны до уровня венечного отростка локтевой кости. Лоскут, предназначенный для создания кольцевидной связки, покрывают с наружной стороны хирургической   сеткой 4, пришивая ее к лоскуту. За счет чего повышается прочность на растяжение сформированной кольцевидной связки. Нижним лоскутом покрывают головку и шейку лучевой кости, вправляют вывих, тянут в дорзальную сторону с удержанием головки в ее естественном месте. Проводят временную иммобилизация головки спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышения плеча и головку лучевой кости, сроком на 3 недели. Предпочтительно используют хирургическую сетку из рассасывающегося материала,  например плетеную викриловую сетку. Рассасывающаяся сетка необходима для временной поддержки сформированной кольцевой связки и головки в заданном положении.
Таким образом, устраняется вывих головки лучевой кости у детей с использованием собственной растянутой, фиброзно-измененной капсулы сустава. Обеспечивается создание связочного аппарата головки лучевой кости .