Вопросы дальнейшего развития СЛУЖБЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ)

Н.В.ЮРГЕЛЬ, М.Ю.ХУБИЕВА, Н.Ю.ВАСИЛЬЕВА, И.В.ГАРМАШ, Г.Х.ДЗЛИЕВА, ЕЛ.НИКОНОВ,

Росздравнадзор, Учебно-методический центр ФГУ «КМЦЛ» Росздравнадзора, кафедра управления в сфере здравоохранения факультета государственного управления МГУ имени М.ВЛомоносова

Вопросы дальнейшего развития

СЛУЖБЫ общей врачебной

ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

Еще в 80-х годах XX в. в России были начаты преобразования в системе оказания первичной медицинской помощи. В систему здравоохранения начали внедрять идею «общей врачебной практики» или «семейной медицины», ссылаясь на разумно организованную и эффективно работавшую в стране до 1917 г. систему земской медицины. Современный опыт европейских стран, где «семейная медицина» сохранилась и развивается до сих пор, также был учтен при формировании стратегии развития в России службы общей врачебной практики. Уже в 1992 г. была разработана нормативная база деятельности службы общей врачебной практики. В приказе Минздрава России от 26 августа 1992 г. №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» было утверждено дополнение номенклатуры врачебных специальностей и должностей, согласно которому появилась специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и должность «врач общей практики». Этим же приказом было утверждено «Положение о враче общей практики», квалификационная характеристика, учебный план и программа подготовки врачей и медсестер общей практики.

Решение о поэтапном преобразовании первичного звена медикосанитарной помощи путем введения новой специальности, несомненно, было связано с необходимостью внесения качественных изменений в систему оказания медицинской помощи населению участковыми терапевтами. Предполагалось обеспечить доступность медицинской помощи, значительно повысить качество ее оказания, в т.ч. и за счет повышения ответственности врача, который более оперативно будет решать клинические, организационные, управленческие вопросы в соответствии с состоянием здоровья конкретного пациента. В последние годы участковые терапевты фактически превратились в диспетчеров, распределяющих больных между врача-ми-специалис-

тами и занимающихся в основном заполнением значительного объема отчетно-учетной документации.

Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения, проводя сравнительный анализ эффективности разных подходов в оказании первичной медико-санитарной помощи, признала институт участкового врача-терапевта советского здравоохранения более прогрессивным, эффективным и экономичным, чем организация медицинской помощи по принципу «семейного врача». (Специальная резолюция ВОЗ №3230).

Прошло более 15 лет. За это время появилось много сторонников семейной медицины как среди медработников, так и среди пациентов. Но участковый терапевт по-прежнему является ключевым звеном оказания первичной медико-санитарной помощи.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития в ходе осуществления приоритетного Национального проекта «Здоровье» был создан Федеральный регистр медицинских и фармацевтических работников первичного звена медикосанитарной помощи, получающих дополнительные выплаты в рамках реализации проекта. В настоящее время на основании дополнительных соглашений с управлениями здравоохранения субъектов РФ в регистр вносятся также медицинские и фармацевтические специалисты, работающие во всех лечебно-профилактических учреждениях независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности.

Согласно данным Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников (ФРМФР), в Российской Федерации работает 6756 врачей, имеющих специальность «врач общей практики (семейный врач)», что составляет всего 8,5% от числа врачей первичного звена здравоохранения и менее 1% от числа всех врачей.

В таблице 1 представлено распределение врачей первич-

таблица 1| Распределение врачей первичного

звена медико-санитарной помощи по полу и возрасту

Должность Мужчины Женщины

До 30 лет 30-60 лет Пенсио- неры До 30 лет 30-55 лет Пенсио- неры

Врачи общей практики 4,5 89,1 6,4 6,4 78,7 14,9

22,9 77,1

Участковые терапевты 7,4 78,2 14,4 11,0 62,0 27,0

15,0 85,0

Участковые педиатры 11,6 78,6 9,8 9,1 72,1 18,8

5,7 94,3

ного звена медико-санитарной помощи по полу и возрасту.

Подавляющее большинство врачей первичного звена — женщины, но среди врачей общей практики мужчин больше, чем среди других категорий участковых врачей. Возможно, стремление к самореализации и личностному росту привлекает в эту специальность прежде всего мужчин. Обращает на себя внимание тот факт, что практически треть участковых терапевтов — это люди пенсионного возраста, а лиц моложе 30 лет — только десятая часть. Врачи, закончившие клиническую ординатуру, неохотно идут работать в первичное звено здравоохранения. Так, по данным, опубликованным на официальном сайте Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. из 457 врачей, заканчивавших клиничес-

кую ординатуру и давших согласие работать в первичном звене здравоохранения, 28,4% согласились бы работать врачами общей практики, 30,8% — участковыми педиатрами, 40,7% — участковыми терапевтами.

В настоящее время, согласно данным Ассоциации врачей общей практики, в 45 образовательных медицинских учреждениях РФ осуществляют подготовку врачей общей практики (семейных врачей). Из числа образовательных учреждений высшего и последипломного медицинского образования 9 располагаются в Центральном, 10 — в Сибирском, 2 — в Дальневосточном, 7 — в Южном, 10 — в Приволжском, 3 — в Северо-Западном, 4 — в Уральском федеральных округах. В 2006 г. был подготовлен 2561 врач общей практики, а в 2007 г. — 2500 врачей.

таблица г| Доля врачей, давших согласие работать

в первичном звене здравоохранения после

окончания ординатуры в 2006 г. в федеральных округах

Наименование федерального округа Кол-во образовательных учреждений, осуществляющих подготовку по специальности «врач общей практики» Доля врачей, согласившихся работать врачами общей практики

Центральный 9 30,0 7,4

Северо-Западный 3 41,0 9,9

Южный 7 15,8 5,9

Приволжский 10 29,0 14,7

Уральский 4 27,5 6,1

Сибирский 10 24,6 5,8

Дальневосточный 2 50 3,8

При этом наибольшая доля потенциальных врачей общей практики — в Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах, где возможности для обучения специальности не так широки, как в других регионах. Исключение составляет Приволжский федеральный округ, где имеются достаточные возможности для обучения специальности, при этом достаточно много врачей, согласившихся работать врачами общей практики, и доля уже работающих врачей общей практики больше, чем в других регионах, — 14,7% от всех врачей первичного звена (табл. 2).

По состоянию на 1 января 2008 г 1877 врачей общей практики не работают по специальности (данные ФРМФР).

В большинстве федеральных округов более 20%, а в Северо-Западном и Уральском федеральных округах — больше трети врачей общей практики не работают по специальности. Наименьшее число врачей общей практики, не работающих по специальности, зафиксировано в Приволжском федеральном округе — 15,8%, хотя именно в этом федеральном округе наивысшее относительное число врачей общей практики. В ряде субъектов РФ до 50% врачей общей практики работают не по специальности (табл. 4).

По данным ФРМФР на 1 января 2008 г, врачи, имеющие подготовку по специальности «врач общей практики», на деле занимают другие должности: так, например, 257 человек занимают должности участковых терапевтов, 54 — терапевтов, 16 — врачей скорой медицинской помощи, 18 — участковых педиатров, 10 — педиатров, 19 — главных врачей, 149 человек занимают должности заведующих отделениями и т.д.

В основном заработная плата врачей общей практики не отличается от таковой у участковых терапевтов и педиатров. В Тверской области, благодаря поддержке губернатора Д.Зеленина, заработная плата врачей общей практики значительно больше. В Тульской области зарплата врачей общей практики ниже, чем у участковых терапевтов и педиатров.

В России сохраняется участковый принцип оказания первичной медикосанитарной помощи, но доля участков врачей общей практики очень незначи-

/

тельна, и они не так перегружены, как терапевтические участки.

Участковые терапевты и педиатры в подавляющем большинстве (90 и 83%, соответственно) оказывают медицинскую помощь на участках с превышением нормативов по численности прикрепленного населения, в то время как врачи общей практики только в 58% случаев на своих участках имеют больше прикрепленного населения, чем рекомендовано соответствующими приказами Минздравсоцразвития РФ.

Согласно порядку осуществления деятельности ВОП (Приложение №1 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 17 января 2005 г. №84), «врач общей практики оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами, и формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента», в то время как терапевтические и педиатрические участки, согласно п.6 и п.7 приказа Минз-дравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. №584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по

таблица 3| Врачи общей практики, не работающие по специальности

Федеральный округ Количество врачей общей практики, не работающих по специальности

Центральный 26,0 7,4

Северо-Западный 40,8 9,9

Южный 22,6 5,9

Приволжский 15,8 14,7

Уральский 31,0 6,1

Сибирский 23,9 5,8

Дальневосточный 24,9 3,8

участковому принципу», формируются с «учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий», а в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, согласно п. 8 этого же приказа, разрешено прикреплять граждан, проживающих вне зоны обслуживания, к участковым врачам, но не превышая численности населения на одну должность врача более чем на 15% от

рекомендованной. Таким образом, участки врачей общей практики и участковых терапевтов и педиатров формируются неодинаково, в связи с этим какие-либо сравнения врачей общей практики и участковых терапевтов и педиатров по критериям оценки эффективности их деятельности не совсем корректны, т.к. врачи общей практики работают с «отборным» контингентом.

Не совсем ясным остается вопрос о формировании участков врачей общей практики (семейных врачей). В п.10

таблица 4| Число врачей общей практики, не работающих по специальности в ряде субъектов РФ

Наименование субъекта РФ Число врачей, занимающих должность ВОП Число врачей, работающих на должности ВОП и имеющих специальность ВОП Число врачей, работающих на должности ВОП, но имеющих другую специальность Всего врачей, имеющих специальность ВОП Число врачей, имеющих специальность ВОП, но работающих на других должностях абс.

Вологодская область 64 60 4 99 45

Иркутская область 23 23 0 40 17

Калининградская область 26 24 2 56 32

Кировская область 39 36 3 64 32

Курганская область 19 2 17 4 2

Ленинградская область 121 91 30 179 88

Москва 12 12 0 20 8

Московская область 137 121 16 185 64

Новосибирская область 17 17 0 57 40

Оренбургская область 47 43 4 75 32 (42,6)%

Сахалинская область 3 3 0 6 3

Свердловская область 116 95 21 154 59

Тверская область 127 119 8 227 108

Ульяновская область 21 19 2 40 21

Всего в Российской Федерации 6478 6076 402 7898 1877

таблица б| Средняя заработная плата врачей первичного

звена медико-санитарной помощи в ряде субъектов РФ за 2007 г.*

Субъект РФ Врачи общей практики Участковые терапевты Участковые педиатры

Тверская область 25029 руб. 16150 руб. 16150 руб.

Кировская область 19148 руб. 18858 руб. 18781 руб.

Краснодарский край 19100 руб. 16713 руб. 16713 руб.

Смоленская область 17750 руб. 17750 руб. 17580 руб.

Тульская область 15552 руб. 16380 руб. 16380 руб.

* Информация предоставлена территориальными управлениями Росздравнадзора по состоянию на 1 января 2008 г.

приказа Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. №584 указано, что обслуживание населения осуществляется врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей практики, медицинской сестрой общей практики на участке врача общей практики (семейного врача). Т.е. термины «врач общей практики» и «семейный врач» в данном контексте являются синонимами, что соответствует номенклатуре должностей и специальностей. Однако из п.11 этого же приказа следует,

что участок врача общей практики и участок семейного врача — это разные виды участков с разной рекомендованной численностью прикрепленного населения: 1500 человек от 18 лет и старше и 1200 человек взрослого и детского населения, соответственно. Это нужно учитывать при оценке эффективности деятельности врача общей практики.

Для обоснования необходимости дальнейшего развития службы общей врачебной практики часто ссылаются на

✓

показатели заболеваемости и смертности населения от основных заболеваний, которые якобы ниже, чем на терапевтических участках, на снижение уровня госпитализации, обращения к врачам-специалистам и к службе скорой медицинской помощи. Но при этом не учитываются исходное состояние здоровья прикрепленного населения, «нагрузка», с которой работают врачи первичного звена, количество осложнений заболеваний, возникших вследствие несвоевременного обращения к специалистам, несвоевременной госпитализации и назначения нерациональной фармакотерапии врачом общей практики. Нет данных о числе пациентов, которые обратились к врачу общей практики и не получили качественную медицинскую помощь.

Несмотря на утвержденные приказами Минздравсоцразвития РФ критерии оценки деятельности врачей первичного звена (приказы от 19 апреля 2007 г. №282 и №283, от 11 мая 2007 г. №325), воспользоваться ими для сравнения эффективности работы врачей общей практики и участковых терапевтов за-

ОРГАНИЗАТОРЫ ПРОЕКТА МЕДИЦИНА:

Уинні |Н|:ч їжі щлііил;іін»нл‘ Н кі^мми'ія :і рч ін.іі ін РФ

Фмярь1мсч--1г**-пгга0 по 1Еречт?чМ'Ч«1'>о н о»ч'ы<ачу зззангнт ФГДДОЬІЬМССЛтЛПайГОЬСХЖІЇГСКнОЛйГіІ-^Ор їЛйНиН>і:пОг ПЭгСшл

ЗЛО-^ЇДИ Эняка

РАЗРАБОТАН ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ОМС И ВСС

6 марта 2008 г. и.о. директора ФФОМС Д.В.Рейхартом и президентом ВСС, членом Комитета Государственной думы РФ по финансовому рынку А.П.Ковалем утвержден план мероприятий по реализации Соглашения о взаимодействии между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Всероссийским союзом страховщиков на 2008 г. План предусматривает выработку совместных предложений по ряду ключевых вопросов, направленных на развитие российского здравоохранения и модернизацию системы ОМС. В частности, это коснется разработки новых документов, касающихся деятельности ОМС, организации вневедомственного контроля качества медпомощи, обеспечения государственных гарантий и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи гражданам России. Также будет проведен анализ результатов реализации в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества медуслуг в сфере здравоохранения, осуществлен мониторинг исполнения концепции информатизации ОМС, проведены конференции по инновационным вопросам модернизации ОМС. Совместная деятельность ФОМС и ВСС приобретает особую актуальность в условиях необходимости тесного взаимодействия федеральных госструктур и гражданским обществом.

ГЛОБАЛЬНАЯ

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ SIEMENS

Компания Siemens провела организационную реструктуризацию, выделив три основных направления своей деятельности. Отныне медицинский департамент компании получил статус сектора здравоохранения наряду с секторами энергетики и промышленности. Выделение сектора здравоохранения объясняется новыми требованиями к качеству медицинской помощи, предъявляемыми обществом. Сектор здравоохранения включает в себя такие направления, как визуализация и лабораторная диагностика, терапия и 1Т-решения для здравоохранения. В компании полагают, что реорганизация позволит увеличить объем продаж, который в прошедшем году составил 10 млрд. евро, добиться лучшего взаимодействия с партнерами и клиентами, а также будет способствовать сокращению организационных и управленческих затрат. Создавая новую бизнес-единицу, Siemens ставит перед собой амбициозную задачу стать компанией №1 в сфере производства диагностического оборудования для здравоохранения.

таблица б| Распределение врачебных участков согласно рекомендованной

численности прикрепленного населения

Участки Кол-во участков с численностью прикрепленного населения, не превышающей рекомендованную абс. (%) Кол-во участков с численностью прикрепленного населения более рекомендованной абс. (%) Всего

Терапевтические 4382 (9,7%) 40620 (90,3%) 45002

Педиатрические 4991 (16,8%) 24760 (83,2%) 29751

Врачей общей практики 2776 (41,4%) 3929 (58,6%) 6705

РИСУНОК 1

Соотношение обеспеченности врачами общей практики на 10000 населения и доли сельского населения в федеральных округах

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

ЦФО

СЗФО ЮФО ПФО УФО

СФО

ДФО

Щ — Обеспеченность врачами общей практики на 10 000 населения

— Доля

сельского

населения

труднительно, т.к. нет надежных электронных баз данных пациентов («электронных историй болезни»), нет компьютерных баз данных показателей работы лечебно-профилактических учреждений.

Также невозможно сделать заключение о значении и эффективности службы общей врачебной практики, ориентируясь на мнения пациентов. В ряде случаев пациенты предпочитают «семейного врача», причем скорее как психотерапевта, а не специалиста, но другие активно не доверяют врачу, который вчера оказывал медицинскую помощь пожилому члену семьи, сегодня лечит их грудного ребенка, а завтра «работает» гинекологом. К сожалению, опросы населения об удовлетворенности качеством зачастую строятся без учета образовательного уровня респондентов. Создание службы общей врачебной практики во многом было призвано решить проблемы обеспечения квалифицированным медицинским персоналом отдаленных, труднодоступных, сельских районов. Однако анализ данных, представленных на рисунке 1, позволяет говорить о том, что как раз в тех федеральных округах, где доля сельского населения достаточно высока (Южный

✓

федеральный округ), врачи общей практики востребованы менее всего. (Показатели вычислены на основе данных ФРМФР и официального сайта Федеральной службы государственной статистики за 2007 г.).

Таким образом, очевидно, что для дальнейшего успешного развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики необходимо, прежде всего, по объективным критериям определить реальную потребность во врачах общей практики (семейных врачах) и в создании центров общей врачебной практики в разных регионах нашей страны.

Без дальнейшего пересмотра стратегии развития службы общей врачебной практики, разработки и внедрения эффективных программ финансирования (например, частичного фондодер-жания на основе подушевого финансирования за прикрепленное население) служба семейных врачей не будет качественно отличаться от деятельности участковых терапевтов и педиатров, а обучение специальности врача общей практики будет пустой тратой бюджетных средств.

✓