СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АГРЕССИВНЫХ ФОРМ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГРУППЫ ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ВЫСОКОГО РИСКА
METHOD FOR PREDICTION OF AGGRESSIVE FORMS OF PROSTATE CANCER IN PATIENTS OF INTERMEDIATE AND HIGH RISK GROUP

Изобретение относится к медицине, а именно к способам прогнозирования течения злокачественных поражений органов мочеполового тракта, и может быть использовано для прогнозирования агрессивных форм рака предстательной железы у больных группы промежуточного и высокого риска.
Рак предстательной железы (РПЖ) - наиболее часто встречающееся заболевание среди злокачественных поражений органов мочеполового тракта, занимающее второе место в мужской смертности от злокачественных новообразований. При этом популяция пациентов с РПЖ является неоднородной: у части пациентов заболевание не требует активного лечения, в то время как у других быстро прогрессирует с формированием кастрационно-резистентного метастатического РПЖ. Поэтому на сегодняшний день поиск новых прогностических маркеров, уточняющих классические предиктивные системы, остается актуальным.
Согласно зарубежным и отечественным рекомендациям обязательным компонентом в диагностическом алгоритме является стратификация пациентов по группам риска биохимического рецидива с использованием классификаций, таких как NCCN, EAU, RUSSCO и других. Данные классификации основаны на оценке группы градации Глисона, распространенности опухоли (категория Т), количестве позитивных столбцов в биоптате, уровне ПСА и наличии факторов риска (National ComprehensiveCancerNetwork. Prostate Cancer (Version 2.2021). (2021), доступно по: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf).
Однако прогноз при использовании указанных классификаций не является достаточно точным (С-индекс 0,73-0,77) (Zelic R, Garmo Н, Zugna D et al. Predicting Prostate Cancer Death with Different Pretreatment Risk Stratification Tools: A Head-to-head Comparison in a Nationwide Cohort Study. EurUrol2020; 77:180-8.). На данный момент актуальной проблемой является выявление специфичных молекулярно-генетических маркеров, которые позволят повысить точность прогностических систем оценки риска биохимического рецидива.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования агрессивных форм РПЖ за счет выявления морфологических особенностей агрессивности опухоли у больных группы промежуточного и высокого риска, уточнение тактики лечения.
Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования агрессивных форм РПЖ у больных группы промежуточного и высокого риска, в котором исследуют биопсийные или послеоперационные образцы опухоли методом мультиплексного анализа лигированных проб (MLPA) для выявления делеций генов PTEN и RB1 и при обнаружении делеций генов PTEN прогнозируют периневральную инвазию и поражение лимфатических узлов, при обнаружении делеций генов RB1 - низкую дифференцировку опухоли, наличие крибриформного компонента роста, инвазию в перипростатическую клетчатку и поражение лимфатических узлов.
MLPA-анализ наличия делеций в исследуемых генах проводился с использованием 100 нг ДНК, разведенной в 5 мкл ТЕ-буфера, и коммерческого набора SALSA MLPA KIT Р294 Tumour-loss (MRC Holland, Нидерланды) согласно протоколу изготовителя. MLPA - продукт идентифицировали и количественно оценивали с помощью капиллярного электрофореза на генетическом анализаторе ABI PRISM 3500 (Applied Biosystems, США). Полученные данные были проанализированы с помощью программного обеспечения Coffalyser.Net (MRC Holland, Нидерланды). Определение делеций осуществлялось путем сравнения каждого фрагмента между исследуемым и референтным образцом. Последний представлял собой ДНК, которая была выделена из парафинового блока, полученного от пациента с гистологически верифицированной доброкачественной гиперплазией предстательной железы и отсутствием неопластических изменений. Пороговое значение для гетерозиготной делеций было установлено как менее 0,7, а для гомозиготной делеций - на уровне, равном 0.
Способность метода выявлять более агрессивные формы РПЖ подтверждена исследованием, проводившимся в течение 2 лет в группе из 52 пациентов.
Так, у 13 (25,0%) пациентов в послеоперационном материале выявлена делеция гена PTEN, у 6 (11,5%) обнаружена делеция гена RB1. При этом у пациентов с потерей гетерозиготности PTEN чаще встречались периневральная инвазия (р=0,01) и поражение лимфатических узлов (р=0,0003). Делеция гена RB1 ассоциирована с более частым выявлением низкодифференцированной опухоли (р=0,013), крибриформного компонента роста (р=0,002), а также инвазией в перипростатическую клетчатку (р=0,005) и поражением лимфатических узлов (р=0,042).
Статистический анализ был проведен с использованием программы «GraphPadPrism» (версия 8.0.1; GraphPadSoftwarelnc, LaJolla, СА, USA). Сравнение качественных признаков проводилось согласно критерию Пирсона (Хи-квадрат тест). С помощью U-теста Манн-Уитни определялась значимость различий между группами по количественным признакам. Статистически значимым было принято значение р<0,05.
В зарубежной литературе было представлено, что наличие делеций гена PTEN у пациентов с раком предстательной железы ассоциировано с неблагоприятными патоморфологическими характеристиками опухоли. Схожие с нашими результаты были продемонстрированы и в метаанализе Wang Y. и коллег (Wang Y, Dai В. PTEN genomic deletion defines favorable prognostic biomarkers in localized prostate cancer: a systematic review and metaanalysis. Int J ClinExpMed2015;8:5430-5437). В работе Lotan Т. и коллег в группе PTENmut (в сравнении с PTENwt) частота апгрейдинга до клинически значимого рака по сумме Глисона (ISUP 2 и выше) была выше (Lotan, Т.L., Carvalho, F.L., Peskoe, S.B. etal. PTEN loss is associated with upgrading of prostate cancer from biopsy to radical prostatectomy. ModernPathology, 2015, 28(1), 128-137).
Другим перспективным генетическим маркером является потеря гетерозиготности гена RB1. Нами были выявлены следующие паттерны агрессивности опухоли, ассоциированные с делецией гена RB1. Так, у пациентов группы RBlmut значительно чаще встречалась низкая дифференцировка (ISUP 5) и крибриформный компонент роста аденокарциномы, а также выше вероятность экстрапростатического распространения и поражения лимфатических узлов.
Данные морфологические особенности агрессивности опухоли выявлены нами впервые и дополняют результаты, полученные Thangavel С.и коллегами. Было показано, что опухолевые клетки с потерей RB1 демонстрируют метастатический фенотип РПЖ (Thangavel C, Boopathi E, LiuY et al. RB Loss Promotes Prostate Cancer Metastasis. CancerRes 2017;77:982-95. https://doi.org/10.l 158/0008-5472.CAN-16-1589).
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Пациентам с гистологически верифицированным РПЖ промежуточного и высокого риска проводят молекулярно-генетическое исследование наличия делеций генов PTEN и RB1 в биопсийных или послеоперационных образцах методом MLPA, подробно описанным выше. В случае РПЖ промежуточного благоприятного риска при обнаружении делеций PTEN и/или RB 1 тактика активного наблюдения пересматривается в сторону радикального лечения (радикальная простатэктомия). В случае же РПЖ высокого и очень высокого риска наличие делеций PTEN и/или RB1 может послужить поводом проведения неоадъювантной терапии.
После молекулярно-генетического исследования биопсийных образцов выполняют радикальную простатэктомию. Далее производят молекулярно-генетическое исследование послеоперационного материала. Выявление делеций PTEN и/или RB1 позволит в дальнейшем определять объем проводимого лечения, например, выбора адъювантной или сальважной терапии после радикальной простатэктомии.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент С, 75 лет. Жалобы на момент осмотра: на слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ночную поллакиурию.
Анамнез заболевания: впервые почувствовал вышеуказанные симптомы летом 2018 года в связи с чем обратился к урологу по месту жительства, где были даны рекомендации на выполнение обследования (ПСА, ИЗП, МРТ органов малого таза с подсчетом баллов PIRADS). В ходе обследования было выявлено повышение ПСА до 18,99 нг/мл, ИЗП 59; отношение ПСА свободный/общий 6,32%. По данным МРТ малого таза от 18.04.19 - простата объемом 35 см3, структура диффузно неоднородна, отмечается очаг PIRADS 2. Биопсия предстательной железы от 16.04.19 - ацинарная аденокарцинома в №1 и 2 (8/14 столбиков) сумма Глисона 7 (3+4).
Клинический диагноз: рак предстательной железы cT2cN0M0, сумма Глисона 7(3+4), ISUP 2, группа промежуточного риска. Проведенное лечение: Лапароскопическая радикальная простатэктомия с ТЛАЭ.
Гистологическое заключение: ацинарная аденокарцинома предстательной железы (Глисон 7-4+3, G2, прогностическая группа III) с поражением обеих долей органа и прорастанием в семенной пузырек, периневральной и васкулярной инвазией (рТ3b). В краях резекции предстательной железы опухолевых структур не обнаружено. В жировой клетчатке обнаружено 19 лимфатических узлов с синусгистиоцитозом, очаговым фиброзом и липоматозом, множественными кальцификатами и острыми дисциркуляторными изменениями.
В материале выявлена делеция гена PTEN.
Патоморфологический диагноз: Рак предстательной железы рТ3bN0М0, сумма Глисона 7 (4+3), ISUP 3, группа высокого риска.
Выявленные паттерны агрессивности РПЖ, ассоциированные с делецией PTEN: периневральная инвазия, группа высокого риска рецидива
Пример 2. Пациент Е., 62 года. Жалобы на момент осмотра: ноющие боли умеренной интенсивности в паховой области. Периодическую примесь крови в эякуляте. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания: считает себя больным с 2011 года, когда впервые отметил затруднение мочеиспускания, ослабление струи мочи. ПСА 7.6 нг/мл. Выполнена биопсия предстательной железы. Со слов пациента по результатам гистологического заключения - обострение хронического простатита. В январе 2009 года перенес острый простатит с гипертермией до 39, выраженной странгурией, обследован. Уровень ПСА - 26 нг/мл. ПСА от 28.02.19 - 21.76 нг/мл. Проведена гормональная терапия - 1 месяц бикалутамид. ПСА от 10.06.19 - 8.6 нг/мл
По данным МРТ малого таза от 31.05.19 - ПЖ размерами 49*34*48 мм, вдается в полость мочевого пузыря на 11 мм. В переходной зоне множественные узлы гиперплазии и кисты до 6 мм. В предстательной железе неправильной формы участки гипоинтенсивного сигнала.
Биопсия предстательной железы от 30.04.19 - низкодифференцированная аденокарцинома простаты Глисон 7 (4+3), занимающая до 90% объема биоптата, локализующаяса в обеих долях (столбики 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13), с инвазией в капсулу справа и слева, периневральные пространства справа.
Клинический диагноз: рак предстательной железы cT2cN0M0, сумма Глисона 7(4+3), ISUP 3, группа промежуточного риска.
Проведенное лечение:лапароскопическая радикальная простатэктомия сТЛАЭ.
Гистологическое заключение: предстательная железа: низкоумеренно-дифференцированная ацинарная аденокарцинома (прогностическая группа 3), сумма по Глисону 7 баллов (4+3), занимающая обе доли, с периневралыгой инвазией, без признаков прорастания в капсулу и врастания в семенные пузырьки. 4 лимфатических узла с метастазами аденокарциномы, 24 лимфоузла с синусным гистиоцитозом и очаговым фиброзом. В материале выявлена делеция гена PTEN.
Патоморфологический диагноз:рак предстательной железы pT2cN1M0, сумма Глисона 7 (4+3), ISUP 3, группа высокого риска.
Выявленные паттерны агрессивности РПЖ, ассоциированные с делецией PTEN: - периневральнаяинвазия, поражение лимфатических узлов (pN+), - группа высокого риска рецидива.
Пример 3. Пациент П., 74 лет. Жалобы на момент осмотра: На учащенное мочеиспускание, преимущественно в ночное время (2 раза за ночь), тяжесть, дискомфорт в промежностной области.
Анамнез заболевания: около 15 лет назад стал отмечать учащение мочеиспускания, усиливающееся при переохлаждении. Лечился самостоятельно. Около двух лет назад стал отмечать ухудшение состояния. В ноябре 2018 года появились тяжесть, дискомфорт в паху, никтурия (до 2 раз за ночь). Обратился к урологу по месту жительства. При обследовании выявлено повышение ПСА до 44 нг/мл (со слов).
Выполнена биопсия предстательной железы от 07.02.19 - во всех биоптатах рост умеренно дифференцированной ацинарной аденокарциномы (3+3=6 баллов) с инвазией в мышечную оболочку семенных пузырьков справа и периневральной инвазией той же локализации.
По данным МРТ малого таза от 25.01.19 - картина структурных изменений правой доли предстательной железы (PIRADS 4), нельзя исключить распространения на семенные пузырьки справа. Очаг структурных изменений левой доли предстательной железы - более вероятно фиброзные поствоспалительные изменения.
Биопсия предстательной железы от 07.02.19 - во всех биоптатах рост умеренно дифференцированной ацинарной аденокарциномы (3+3=6 баллов) с инвазией в мышечную оболочку семенных пузырьков справа и периневральной инвазией той же локализации.
Клинический диагноз: рак предстательной железы cT3bN0M0, сумма Глисона 6(3+3), ISUP 1, высокого риска.
Проведенное лечение:л апароскопическая радикальная простатэктомия с ТЛАЭ.
Гистологическое заключение: ткань предстательной железы со структурами ацинарной карциномы (сумма Глиссона 7 (4+3)) gradegroup III, с участками слизеобразования. Опухоль субтотально занимает обе доли железы, с периневральной инвазией, прорастанием капсулы железы, широкой инвазией в прилежащую фиброзно-жировую ткань и одностороннее врастанием в семенные пузырьки. Фон - смешанная форма нодозной гиперплазии предстательной железы, хроническое воспаление.
В материале выявлена делеция гена RB 1.
Патоморфологический диагноз: рак предстательной железы рТ3bN1М0, сумма Глисона 7 (4+3), ISUP 3, группа высокого риска.
Выявленные паттерны агрессивности РПЖ, ассоциированные с делецией RB1: высокий уровень ПСА, поражение лимфатических узлов (pN+), экстракапсулярное распространение, - группа высокого риска рецидива.
Пример 4. Пациент В., 71 год. Жалобы на момент осмотра: на слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ночную поллакиурию до 1-2 раз.
Анамнез заболевания: Впервые почувствовал жалобы на слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ночную поллакиурию до 1-2 раз осенью 2018 года, в связи с чем обратился к урологу по месту жительства, обследован, было выявлено повышение уровня ПСА общего до 15,74 нг/мл. ИЗП 43,80. Объем простаты 90 см3. Учитывая повышение онкомаркера и наличие инфравезикальной обструкции в феврале 2019 г выполнена мультифокальная биопсия предстательной железы - ацинарная аденокарцинома сумма Глисона 4+3.
По данным МРТ малого таза от 22.02.19 - MP-признаки единичного очага пониженного мр-сигнала периферической зоны левой доли предстательной железы.
Биопсия предстательной железы от 02.19 - Ацинарная аденокарцинома сумма Глисона 4+3 (позиции 4); сумма Глисона 3+4 (позиции 6,10,18), прогностическая группа 2, смешанная гиперплазия предстательной железы с очаговой PIN низкой степени. Хронический простатит, обострение.
Клинический диагноз: рак предстательной железы с T2aN0M0, сумма Глисона 7(4+3), ISUP 3, промежуточного риска. Проведенное лечение: лапароскопическая радикальная простатэктомия с ТЛАЭ.
Гистологическое заключение: ацинарная аденокарцинома с поражением обеих долей предстательной железы без прорастания в капсулу органа (сумма Глисона 7=3+4), G2, прогностическая группа II, рТ2 с. В краях резекции опухолевых структур не обнаружено. Опухолевых эмболов не выявлено. Фон - смешанная гиперплазия предстательной железы с кистозной трансформацией и очаговой плоскоклеточной метаплазией желез, PIN низкой степени. Хронический простатит вне обострения. Фиброз стенки семенных пузырьков. В жировой клетчатке обнаружено 22 лимфатических узла с неспецифической гиперплазией, синусгистиоцитозом, очаговым фиброзом и липоматозом, острыми дисциркуляторными изменениями (pN0).
В материале исследуемых мутаций не выявлено.
Патоморфологический диагноз: рак предстательной железы р T2cN0M0, сумма Глисона 7 (4+3), ISUP 3, группа высокого риска.
Паттерны агрессивности РПЖ, ассоциированные с делециями PTEN или RB1, не выявлены.
Заявленный способ позволяет повысить точность прогностических систем оценки риска биохимического рецидива пациентов сРПЖ, то есть выявлять пациентов с более агрессивным течением заболевания.