СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОСКОПИИ У СОБАК И КОШЕК
METHOD OF LAPAROSCOPIC NEPHROSCOPY IN DOGS AND CATS

Область техники.
Изобретение относится к ветеринарной медицине, в частности к ветеринарной хирургии, и может быть использовано для ревизии (визуальный осмотр, инструментальная пальпация) и хирургических манипуляций (санация, удаление уролитов, дилатация стрикур, установка стентов) в лоханке почек и мочеточниках у собак и кошек.
Уровень техники.
Для дифференциальной диагностики заболеваний, в частности для оценки состояния лоханок почек и мочевыводящих путей, при неоднозначности результатов ультразвуковых и рентгенологических исследований, средством выбора является прямой визуальный осмотр.
В ветеринарии известны хирургические способы доступа к почке у собак и кошек. Например, известен внебрюшинный хирургический доступ к почкам по Федорову (источник [1]: «Атлас операций на органах мочеполовой системы» / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - М.: Медицина, 1972. - 376 с, 32 с). Производят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной до 14 см, пересекают широкую мышцу спины, наружную и внутреннюю косые и поперечные мышцы живота, частично задненижнюю лестничную и квадратную мышцы поясницы.
Известен способ доступа к почке у собак и кошек (источник [2]: патент RU 2551345) при котором осуществляют разрез брюшной стенки, поверхностной фасции, брюшины, мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон, брюшину захватывают гемостатическим пинцетом и подтягивают в рану, затем складку брюшины рассекают.
Доступы, описанные в способах [1; 2], обнажают почку и мочеточник, при этом выполняются широкие и излишне травматичные разрезы длинной до 14 см, которые тяжело переносится и могут привести к осложнениям. Способы [1; 2] не приемлемы для диагностических целей, в силу своей высокой травматичности.
В настоящее время для прямого осмотра внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы почки могут быть применены эндоскопические техники, которые позволяют малоинвазивным путем получить ценные достоверные диагностические сведения и совершить превентивные хирургические манипуляции. Эндоскопический осмотр позволяет распознать патологический процесс в почке и чашечно-лоханочной системе.
Известен способ черезкожного пункционного доступа в полостную систему почки при лечении коралловидного нефролитиза (источник [3]: патентная заявка RU 2015150733). Способ включает чрескожную пункцию, которую выполняют под сочетанным ультразвуковым и рентген-телевизионным контролем. Проводят по наименее удачно расположенной струне-проводнику уретерореноскоп (мининефроскоп) до дистального конца струны, осуществляют эндоскопическую визуализацию дистальной части пункционного хода и конкремента.
Известен способ лапароскопической нефруретрэктомии (источник [4]: патентная заявка RU 2012110256). В способе через эндоскопический инструмент в мочеточник устанавливают мочеточниковый катетер, используют эндоскопический инструмент.
Известен способ доступа для проведения перкутанной нефролитолапаксии у больных с камнями почек (источник [5]: патентная заявка RU 2012110623). В способе в положении больного на боку без использования рентгеновского контроля, только с помощью ультразвуковой навигации пунктируют предпочтительную для последующей нефролитолапаксии чашечку. По игле вводят металлическую струну-проводник с мягким ренальным окончанием, после снятия иглы со струны по последней последовательно расширяют нефростомический канал пластиковыми дилататорами №8, 10 и 12 Ch. По струне под визуальным контролем через канал в собирательную систему почки вводят уретерореноскоп №10 Ch, при помощи которого диагностируют состояние полостной системы почки, характер и локализацию конкремента, наличие свободного пространства для введения нефроскопа №26 Ch, затем проводят последующие этапы нефролапаксии.
Известен способ чрескожной нефролитотрипсии (источник [6]: патент RU 2574573). Способ включает цистоскопию, визуализацию устьев мочеточников, проведение в соответствующий мочеточник по проводнику мочеточникового катетера с наружным выведением, перекладывание пациента в положение лежа на животе, выполнение пункции чашечно-лоханочной системы почки через чашечку пункционной иглой, проведение в чашечно-лоханочную систему по игле струны-проводника, проведение последовательного бужирования нефростомического хода, установку кожуха, проведение по нему гибкого нефроскопа, заполнение чашечно-лоханочной системы ирригационным веществом, визуализацию конкрементов, осуществление их дробления до мелких фрагментов с последующей литоэкстракцией. Чашечно-лоханочную систему заполняют углекислым газом в объеме до 0,3 л.
Данные способы [3; 4; 5; 6] относятся к медицине человека, не применимы для ревизии и хирургических манипуляций в лоханке почек и мочеточниках у собак и кошек.
Известен способ двухпортового видеоэндоскопического доступа (источник [7]: «Small Animal Endoscopy» 3rd edition, Todd R. Tarns, Clarence A. Rawlings, Copyright © 2011, 1999, 1990 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc, стр. 466. Перевод: «Эндоскопия мелких животных» 3-е издание, Тодд Р. Тамс, Кларенс А. Ролингс, Copyright © 2011, 1999, 1990 by Mosby, Inc., филиал Elsevier Inc, стр. 466), в котором участками оперативного доступа являются четыре точки вкола: две точки для введения троакаров по срединной линии живота, отступя 2 см краниальнее и 2 см каудальнее от пупка. При этом в канюлю одного из троакаров вводится видеоэндоскоп для нахождения внутренних органов (матки и яичников), а в другой троакар - манипуляционные зажимы для захвата внутренних органов. Пересекают связки и сосуды электрокоагулятором
Данный способ [7] относится к медицине человека, не применим для ревизии и хирургических манипуляций в лоханке почек и мочеточниках у собак и кошек.
Известна лапароскопическая визуализация желудка (источник [8]: патент RU 2503429). Для лапароскопической визуализации желудка применяют лапароскопическое обследование брюшной полоти с помощью эндоскопа диаметром 2,7-10 мм и углом обзора равным 0-30 градусов. После подготовки операционного поля по общепринятой методике проводят перкуторные исследования для выявления точка абдоминоцентеза. Абдоминоцентез производят с помощью иглы Вереша с последующей инсуфляцией углекислого газа до создания давления в брюшной полости 7-8 мм ртутного столба. После этого выполняют абдоминоцентез троакаром с атравматическим стилетом в области середины расстояния от пупка до лонных костей, после чего извлекают иглу Вереша из брюшной полости и переключали газоподачу к крану троакара. Следующим этапом вводят эндоскоп и проводят осмотр брюшной полости, оценивают анатомо-топографические ориентиры для выполнения гастропексии при пустом желудке. Местом для гастропексии выбирают: на желудке область перехода тела желудка в антральный отдел в безсосудистой зоне, на брюшной стенке место проекции выбранной области желудка на брюшную стенку.
Данный способ [8], не применим для осмотра внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы почки у собак и кошек и осуществления ревизионных манипуляций и диагностики.
Известен способ оценки состояния почек - нефроскопия (источник [9]: интернет ресурс http://manmedic.ru, раздел «нефрология-диагностика-нефроскопия», режим доступа: http://manmedic.ru/nefrologiya/diagnostika/nefroskopiya.html).
Предварительной подготовки пациента перед проведением манипуляций не требуется. Исключение составляют вмешательства под общим наркозом: в этом случае пациенту предписывается за 8 часов до мероприятия отказаться от еды. Но чаще проводится местное обезболивание, после которого игла вводится через брюшную стенку. Осуществляют введение эндоскопа через нефростому или пункцию (прокол на коже). Контроль проникновения игры осуществляется с помощью УЗИ или рентгеновского аппарата. Правильная локализация иглы подтверждается рентгеновским снимком или УЗИ почек. Через трубку вводится нефроскоп, проводится осмотр внутренней структуры органов фильтрации. Возможные осложнения процедуры - кровотечения вследствие повреждения важных кровеносных сосудов, перфорация (повреждение) лоханочной системы.
В данном источнике [9] не описано применение способа для осмотра внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы почки у собак и кошек и осуществления ревизионных манипуляций. Все описанные способы [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9] не предусматривают лапароскопический визуальный контроль введения троакара и/или эндоскопа в исследуемую область, не позволяют провести безопасную и малотравматичную нефроскопию у собак или кошек. Не предусматривают мероприятия по снижению риска послеоперационного кровотечения и мочетечения из прокола в почке и ее капсуле.
Сущность изобретения.
Целью изобретения является разработка малоинвазивного способа прямого диагностического осмотра почки и чашечно-лоханочной системы. Задача изобретения заключаются в расширении арсенала способов хирургических вмешательств выполняемых с целью ревизии и осуществления хирургических манипуляций в лоханке почек и мочеточниках у собак или кошек.
Технический результат заключается в решении поставленной задачи. Техническое решение позволяет провести прямой визуальный осмотр и необходимые хирургические манипуляции с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Достигается возможность применения прямого осмотра органов брюшной полости (почки) в диагностических целях. Ткани травмируются минимально, нет разрезов и швов на стенке брюшной полости, нет контакта брюшной полости с внешней средой, что минимизирует риски возникновения инфекции. Обеспечивается более быстрое, в сравнении с известными способами, заживление прокола в почке.
Технический результат достигается тем, что в способе лапароскопической нефроскопии у собак и кошек укладывают животное на операционном столе, на спину, осуществляют обезболивание, наркоз, брюшную стенку подготавливают, бреют, обрабатывают антисептиками. В мочеточник до уровня лоханки исследуемой почки вводят катетер. Создают карбоксиперитонеум. Осуществляют контрольный осмотр брюшной полости, для этого со стороны противоположной исследуемой почке осуществляют прокол в брюшную полость и устанавливают первый порт, через него вводят в брюшную полость лапароскоп, намечают место будущего прокола почки. Через лапароскоп детально осматривают вентральную поверхность исследуемой почки, определяют место для прокола капсулы почки, намечают площадку, где осуществить проникновение и пункцию почки. Формируют второй прокол в брюшную полость в области исследуемой почки и устанавливают в него второй порт, при этом ассистируют лапароскопом. Вводят эндоскоп через второй порт, осматривают почку. Освобождают второй порт. Вводят манипулятор-коагулятор во второй порт. Производят поверхностную коагуляцию в пределах толщины капсулы, при этом ассистируют лапароскопом. Осуществляют внешнюю и инструментальную пальпацию. Удаляют манипулятор коагулятор. В трубку катетер нагнетают окрашенную жидкость. Вводят во второй порт нефроскопический тубус ориентируя его конец в намеченную площадку почки, там где капсула подвержена коагуляции. Контролируют направление введения тубуса через лапароскоп. Осуществляют продвижения тубуса в почку, при появлении окрашенной жидкости продвижение тубуса прекращают. Водят через второй порт эндоскоп. Через корковое и мозговое вещество почки эндоскопом достигают почечных чашечек. Через второй порт, используя эндоскоп и манипуляторы, диагностируют заболевание и осуществляют хирургические манипуляции. После проведения диагностики, и хирургического лечения через второй порт осуществляют заклеивание прокола, прижимают прокол в почке, проводят электрокоагуляцию. Извлекают манипуляторы из второго порта. Второй порт удаляют, извлекают лапароскоп. Первый порт удаляют, обрабатывают послеоперационные проколы, закрывают мягкие ткани.
В результате операции достоверно диагностируется патология (заболевание) и принимаются меры к немедленному хирургическому лечению.
Изобретение сопровождается графическими материалами, на которых показано:
Фиг. 1 - Схема, показана почка, два порта - один с установленным эндоскопом, второй с установленным лапароскопом, в мочеточнике установлен катетер;
Фиг. 2 - Фотография. Этап операции у собаки справа. Введение нефроскопического тубуса в лоханку почки под лапароскопическим контролем, виден первый порт;
Фиг. 3 - Фотография. Этап операции у собаки справа. Извлечение стилета из нефроскопического тубуса, виден первый порт;
Фиг. 4 - Фотография. Этап операции у собаки справа. Введение эндоскопа в лоханочную систему почки через второй порт.
Способ осуществляется следующим образом.
Показаниями к осуществлению способа служат поражения краниальных отделов мочевыводящих путей (уролитиаз, нарушения проходимости почечно-лоханочной и мочеточниковой систем). Способ используется для ревизии и хирургических манипуляций в лоханке почек и мочеточниках (санация, удаление уролитов, дилатация стрикур, установка стентов).
Перед проведением хирургического вмешательства, особенно для пожилых особей (старше 10 лет), производят анализ крови и ультразвуковое исследование, для определения способности животного перенести хирургическое вмешательство. Проводят рентгенографию и ультразвуковое исследование исследуемой области (почка, лоханка, мочевыводящие пути). За 12 часов перед планируемой операцией животному ограничивают прием пищи и за 3 часа перед планируемой операцией ограничивают прием жидкости.
Собаку, или кошку (далее животное) укладывают на операционном столе, на спину. Осуществляют обезболивание, наркоз. Брюшную стенку подготавливают, бреют, обрабатывают антисептиками. В мочеточник до уровня лоханки исследуемой почки вводят катетер 0 (фиг. 1). Создают карбоксиперитонеум, для этого в предварительно выбритый участок на брюшной полости, в область пупка, вводят иглу Вереша. Подключают иглу Вереша трубками к инсуффлятору (не показаны на фотографиях). Используя инсуффлятор, нагнетают газ, под давлением от 10 до 12 миллиметров ртутного столба, через иглу Вереша в брюшную полость.
Для осуществления способа применяется, эндоскопическое оборудование, содержащее видеосистему и инсуффлятор, лапароскоп диаметром 5 миллиметров (мм), два троакара диаметром 5 мм, троакар диаметром 3 мм, набор манипуляторов (диссектор, ножницы, коагулятор), набор для нефроскопии включающий эндоскоп и тупоконечные тубусы.
Осуществляют контрольный осмотр брюшной полости для этого со стороны противоположной исследуемой почке осуществляют прокол в брюшную полость и устанавливают первый порт 1 (лапароскопический, фиг. 1; 2; 3; 4). Для этого вводят троакар со стилетом, удерживая его в продольном направлении при продвижении, при этом осуществляют визуальный контроль (при необходимости может быть осуществлен рентгенконтроль), обнаруживая положение троакара в области свободной брюшной полости без предлежащих органов. Стилет троакара удаляют, формируя тем самым первый порт 1. Лапароскоп 2 (фиг.1;2;3) с торцевой оптикой, блоком видеокамеры, вводят в брюшную полость через первый порт 1, при этом может использоваться лапароскоп с рабочим каналом. Устанавливают устойчивый визуальный контроль за состоянием органов брюшной полости. Видеосигнал от лапароскопа 2 поступает на монитор. Хирург визуально определяет, где находится исследуемая почка 3 (фиг. 1), какие ее окружают образования, как она ориентирована в брюшной полости, сравнивают с данными полученными путем ультразвукового исследования и рентгенографии. Определяют положение внутренних органов, определяют анатомические особенности, намечают место будущего прокола почки 3. После контрольного осмотра брюшной полости животное поворачивают с уклоном на бок противоположный зоне исследования. Через лапароскоп 2 детально осматривают вентральную поверхность исследуемой почки 3. Определяют место для прокола капсулы почки 3, намечают площадку 4 (фиг. 1), где осуществить проникновение и пункцию почки 3, стараясь при этом обеспечить достижение лоханки кратчайшим путем и избежать травмированные крупных кровеносных сосудов.
Троакаром осуществляют второй прокол в брюшную полость в области исследуемой почки, удаляют из него стилет, тем самым формируют второй порт 5 (фиг. 1; 4). При этом ассистируют лапароскопом 2, получая визуальную информацию, что дает возможность производить нацеленный прокол капсулы почки 3. Вводят эндоскоп (нефроскоп) 6 (фиг. 1; 4) через второй порт 5, осматривают почку 3 с другого ракурса, формируя отчетливое представление об операционном поле и нивелируя возможные неточности при визуализации из одной точки, только лапароскопом 2 через первый порт 1. Таким образом, обеспечивается визуализация с двух точек и верификация сведений полученных через лапароскоп 2 введенный в первый порт 1. Освобождают второй порт 5, удаляют из него эндоскоп 6. Почка 3 покрыта прочной соединительнотканной фиброзной капсулой, которая обильно кровоснабжается, и ее вскрытие без коагуляции увеличивает риск послеоперационных осложнений. Поэтому в зоне площадки 4 намеченной для пункции производят поверхностную коагуляцию в пределах толщины капсулы, не проникая в паренхиму почки 3 для этого вводят манипулятор-коагулятор во второй порт 5. При этом ассистируют лапароскопом 2, получая визуальную информацию, что дает возможность полностью контролировать положение манипулятора коагулятора в брюшной полости, видеть и контролировать возможные осложнения. Осуществляют внешнюю и инструментальную пальпацию, получая дополнительные сведения о положении исследуемой почки 3 и ее отделов в брюшной полости. Осуществляют коагуляцию капсулы почки 3 работая манипулятором коагулятором,. Удаляют манипулятор коагулятор. В трубку катетер 0 расположенную в мочеточнике нагнетают окрашенную жидкость, создают дополнительный объем лоханок. Вводят во второй порт 5 нефроскопический тубус 7 (фиг. 2) ориентируя его конец в намеченную площадку 4 почки 3, там где капсула подвержена коагуляции. Контролируют направление введения тубуса 7 через лапароскоп 2, на мониторе 8 (фиг. 2; 3; 4). Осуществляют продвижения тубуса 7 через капсулу, далее в паренхиму, через корковое и мозговое вещество почки 3, достигают почечных чашечек, за которыми располагаются лоханки. При этом через тубус 7 может быть извлечен биопсионный материал для анализа. Момент прохождения тубуса через паренхиму почки 3 в лоханку ощущается, как провал в полость, резко снижается сопротивление движению тубуса 7 со стороны тканей. Окрашенная жидкость поступает из катетера 0 в лоханку и далее через прокол в тубус 7 и служит индикатором, информируя хирурга о том, что необходимый участок достигнут, и далее, чтобы не проколоть лоханку насквозь, движение тубуса 7 осуществлять не следует. Вводят через второй порт 5 эндоскоп 6. Эндоскоп 6 проводят через корковое и мозговое вещество почки и достигают почечных чашечек, за которыми располагаются лоханки. Лоханочный сегмент представляет собой неправильной формы полость - емкость, собирающая мочу, с неполными перемычками, сходящимися к мочеточнику. При малом объеме лоханок - мочи может не быть, поэтому катетеризация очень полезна. Далее через второй порт 5, используя эндоскоп 5 и различные манипуляторы, в зависимости от обнаруженных в почке 3 отклонений от нормы и симптомов (обнаружение мутной мочи, взвеси фибрина, слизистая лоханок гиперемирована с эрозиями слизистой и т.д.) диагностируют заболевание и осуществляют хирургические манипуляции.
При хроническом пиелите слизистая лоханок может быть гипертрофирована, тусклого розового, неяркого цвета. Часто встречаются патологические взвеси в виде осадков фибрина, десквамированного эпителия. В случаях воспаления лоханочного сегмента стоит учесть, что нефроскопия одновременно играет роль санационного мероприятия. Все уролиты, обнаруженные при нефроскопии, подлежат удалению. Для извлечения камней, применяют механическое раздавливание, извлечение петлей и корзинкой, аппаратную литотрипсию и аспирацию. При литотрипсии конкременты могут быть фиксированы к стенкам лоханок. При небольшом размере уролиты сравнительно легко удаляются раздавливанием. Конкременты размером от песчинок до 2 мм могут быть удалены путем аспирации. Более крупные конкременты, размером от 2-3 мм, подлежат механическому удалению. Крупные уролиты подлежат аппаратной ультразвуковой или лазерной литотрипсии. При этом рекомендовано прибегать к данными рентгенологического и ультразвукового исследования, для обеспечения высокой достоверности диагноза. При гнойных скоплениях в чашечно-лоханочном сегменте, в случаях, требующих декомпрессии и санации, осуществляется наложение временной пиелостомы. При блокаде почки, вызванной внешним или внутренним сдавлением мочеточника или лоханок, как продолжение нефроскопии выполняется нефростомия, которая позволяет осуществлять отток мочи. При стриктуре мочеточника и других нарушениях оттока мочи выполняют санацию мочевых путей. Выявленные сужения (стриктуры) устраняются путем дилатации, а при необходимости - стентированием, которое может быть методом выбора для нефроскопии мочеточника. Хорошо зарекомендовало себя стентирование мочеточников, как временный или постоянный паллиатив при нерадикальных вмешательствах.
После проведения диагностики, и хирургического лечения через второй порт 5 вводят иглу и осуществляют заклеивание прокола желатиновым гелем, прижимают прокол в почке 3, проводят электрокоагуляцию. Для склеивания капсулы применяют поливинилбутираль фенолформальдегидный полимеризующийся клей (БФ-6). Перед нанесением клея на поверхность капсулы она может быть подсушена. Таким образом, предупреждают кровотечение и истечение мочи из прокола в почке 3. Для обеспечения хорошей послеоперационной проводимости мочеточника, снижающей риск истечения мочи из прокола, на период от 2 до 3 дней в послеоперационный период в мочеточник может быть установлен отводящий катетер. Далее извлекают манипуляторы из второго порта 5, эндоскоп 6, порт 5 удаляют (извлекая троакар). Извлекают лапароскоп 2, первый порт 1 удаляют (извлекая троакар). Обрабатывают послеоперационные проколы. Закрывают мягкие ткани.
Способ поваляет провести, в диагностических целях, прямой осмотр лоханок почек и мочевыводящих путей и осуществить, в лечебных целях, необходимые хирургические манипуляции с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Ткани травмируются минимально, нет разрезов и швов на стенке брюшной полости, нет контакта брюшной полости с внешней средой, что минимизирует риски возникновения инфекции. Обеспечивается более быстрое, в сравнении с известными способами, заживление прокола в почке.
Способ применяется автором в ветеринарной клинике.