СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR BREAST RECONSTRUCTION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии молочной железы собственными тканями, в частности, после удаления злокачественных образований молочной железы и ранее выполненной реконструкции молочной железы имплантатом.
При необходимости реконструкции молочной железы собственными тканями применяют перемещение кожно-жировых лоскутов с живота в различных модификациях (TRAM, DIEAP) (1, 2). При этом виде реконструкции собственные ткани с живота перемещают на место удаленной молочной железы на мышечной или сосудистой ножке.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции молочной железы собственной жировой клетчаткой (липофилинг) с применением системы BRAVA (наружная вакуумная экспансия тканей). Этот метод предложил R. Khouri с соавторами (3), как альтернативу грудным имплантам в 2012 году. При его выполнении до и после липофилинга на реконструируемой молочной железе носят специальную систему, обеспечивающую умеренный вакуум для растяжения кожи молочной железы и лучшего приживления перемещенной жировой клетчатки.
Однако известные технологии обладают существенными недостатками, так при перемещении кожно-жировых лоскутов с живота производится довольно травматичное оперативное вмешательство. Нередки случаи специфических послеоперационных осложнений (частичный или полный некроз лоскута, грыжевыпячивание в зоне забора лоскута и т.п.). При использовании системы BRAVA возникают неудобства при маскировке вакуумной системы верхней одеждой и могут возникать осложнения в виде пролежней у ее основания. К тому же система BRAVA не сертифицирована в России.
Применение этих методов ограничено у пациентов с ранее проведенной реконструкцией молочной железы протезами-экспандерами Беккера (далее имплантат Беккера), поскольку сводит на нет весь результат предыдущей реконструкции.
Исходя из существующего уровня технологий реконструкции молочной железы и устранения недостатков известных способов, была поставлена задача: менее травматично восстановить косметический внешний вид и объем молочной железы после ее удаления и неудовлетворенностью пациентки полученным результатом от реконструкции имплантатом Беккера за счет внутреннего растяжения молочной железы и замещения искусственного имплантата собственными тканями.
Поставленная задача решена следующим образом.
Реконструкция молочной железы включает восстановление объема молочной железы собственной жировой клетчаткой и растяжение тканей на месте формируемой молочной железы. Новым в решении поставленной задачи является то, что постепенно уменьшают объем ранее установленного имплантата Беккера с одновременным замещением объема молочной железы собственной жировой клетчаткой, заготовленной из донорских зон пациентки. При этом через клапан в имплантате Беккера из его полости эвакуируют часть объема физиологического раствора, которым заполнен имплантат Беккера и вводят по контуру тканей молочной железы заготовленную жировую клетчатку. Затем на донорские места забора жировой клетчатки надевают компрессионное белье на 3 недели. Курс замещения объема молочной железы повторяют до 5 раз с интервалом между курсами не менее 3 месяцев и продолжают до момента полного выведения из внутренней полости имплантата Беккера физиологического раствора, удаления имплантата Беккера и замещения внутреннего объема молочной железы собственной жировой клетчаткой до достижения размеров здоровой молочной железы.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа реконструкции молочной железы».
Постепенное уменьшение объема ранее установленного имплантата Беккера с одновременным замещением объема молочной железы собственной жировой клетчаткой, заготовленной из донорских зон пациентки, позволяет использовать результат предыдущей реконструкции с уже имеющимся внутренним расширением тканей молочной железы, поэтапно заменить искусственные ткани собственными. Полученные результаты более естественны, чем при использовании искусственных имплантатов. Предлагаемый способ малотравматичен по сравнению с реконструкциями молочной железы кожно-жировыми лоскутами с живота.
Выполнение замещения объема молочной железы этапными курсами, которые повторяют до 5 раз с интервалом между курсами не менее 3 месяцев, и продолжение лечения до момента полного выведения из внутренней полости имплантата Беккера физиологического раствора, удаления имплантата Беккера и замещения внутреннего объема молочной железы собственной жировой клетчаткой до достижения размеров здоровой молочной железы позволяет создать условия для приживления перемещаемой жировой клетчатки и воссоздания молочной железы достаточного объема.
Ношение компрессионного белья на донорских местах забора жировой клетчатки в течение 3 недель необходимо для более быстрого заживления и профилактики неровностей в донорской зоне.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что после проведения стандартной реконструкции молочной железы имплантатом Беккера и неудовлетворенностью пациентки полученным результатом, используется имеющееся внутреннее растяжение тканей для поэтапного замещения искусственных тканей собственной жировой клетчаткой. Малотравматичным способом с использованием результатов предыдущей реконструкции удается получить более естественные результаты реконструкции молочной железы.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень оперативных методов реконструкции молочной железы, не выявили идентичных технологий.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и известных технологий показывает, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами от известных технологий. В связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения пациентов с проведенной реконструкцией молочных желез при помощи имплантатов Беккера.
По данным Иркутского областного онкологического диспансера за последние три года (2011, 2012, 2013) установлено 68 имплантатов Беккера с целью реконструкции молочной железы после ее удаления. Три четверти пациенток не удовлетворены результатом реконструкции молочной железы имплантатом Беккера.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа реконструкции молочной железы с применением внутреннего растяжения молочной железы.
Кроме этого, на основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:
Малотравматичное восстановление внешнего вида и объема молочной железы после ее удаления в случае неудовлетворенности пациенток полученным результатом от реконструкции имплантатом Беккера за счет внутреннего растяжения молочной железы и замещения искусственного имплантата собственными тканями.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: максимально воспроизвести косметический внешний вид молочной железы пациенток после ее удаления по поводу злокачественного образования молочной железы. Из изложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ реконструкции молочной железы собственными тканями может быть успешно применен в практическом здравоохранении при восстановлении молочной железы после лечения онкологических заболеваний, удаления молочной железы и реконструкции имплантатом Беккера, не удовлетворяющем пациенток. Предлагаемый способ соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется иллюстрациями, где представлены этапы реконструкции молочной железы пациентки О.:
Фиг. 1 - внешний вид пациентки О. после удаления левой молочной железы
Фиг. 2 - результат реконструкции левой молочной железы ротационным торакодорзальным лоскутом и имплантатом Беккера;
Фиг. 3 - результат первого этапа реконструкции левой молочной железы собственной жировой клетчаткой методом липофилинга (введения жировой клетчатки) после частичного уменьшения объема имплантата Беккера;
Фиг. 4 - второй этап введения жировой клетчатки (липофилинга) после очередной дефляции (уменьшения объема) имплантата Беккера;
Фиг. 5 - результат третьего этапа реконструкции молочной железы после удаления имплантата Беккера;
Фиг. 6 - внешний вид пациентки О. после вертикальной редукционной маммопластики справа.
Сущность предлагаемого «Способа реконструкции молочной железы» заключается в следующем.
Предварительно по методике Колемана (4) в местах избыточного скопления клетчатки (например, фланков и нижней части живота) заготавливают жировую клетчатку, которую после соответствующей подготовки и частичного уменьшения объема имплантата Беккера через клапан вводят по контурам реконструируемой молочной железы. Ношение компрессионного белья на донорских местах забора жировой клетчатки в течение 3 недель необходимо для более быстрого заживления и профилактики неровностей в донорской зоне.
Повторные курсы этапной реконструкции проводят не ранее чем через 3 месяца. Курсов требуется не менее 5, чтобы в конечном итоге удалить полностью имплантат Беккера и заместить его объем только собственной жировой тканью, образующей воссозданную молочную железу.
Поясняем сущность предлагаемого «Способа реконструкции молочной железы» клиническим примером:
Пациентка О., 1957 г. р., первый раз поступила в клинику ФГБУ НЦРВХ СО РАМН 13.02.2012 с жалобами на отсутствие левой молочной железы. Мастэктомия выполнена в 2001 году в Областном Онкологическом Диспансере г. Иркутск по поводу рака левой молочной железы, 2А ст., T2N0M0. Проведен курс полихимиотерапии в 2001 году
При осмотре выявлено, что левая молочная железа отсутствует. Послеоперационный рубец хорошего качества в форме полумесяца. Признаки рецидива онкологического заболевания отсутствуют. Правая молочная железа без особенностей (см. фиг. 1). Выполнена операция 13.02.2012 - отсроченная пластика левой молочной железы ротационным торакодорзальным лоскутом и установкой имплантата Беккера (фирма Mentor SN 6483969-003), объем геля - 110 мл, объем для заполнения физиологическим раствором - 215 мл. 55 мл физиологического раствора введено одноразово во время операции. Клапан имплантата Беккера расположен по передней подмышечной линии. После операции этапно объем физиологического раствора введен полностью (см. фиг. 2).
Полученный результат реконструкции левой молочной железы пациентку не удовлетворил. Проявились особенности реконструкции железы имплантатом Беккера - смещение имплантата вверх, асимметрия по отношению к здоровой правой молочной железе.
Пациентке был предложен вариант реконструкции молочной железы путем постепенного заполнения объема молочной железы собственной жировой клетчаткой с использованием внутреннего растяжения и последующего удаления имплантата Беккера.
Первый курс этапной реконструкции левой молочной железы методом липофилинга проведен 24.08.2012. Предварительно по методике Колемана (4) с клетчатки фланков и нижней части живота заготовлена жировая клетчатка, которая после соответствующей подготовки и частичного уменьшения объема имплантата Беккера через клапан на 180 мл введена по контурам сформированной левой молочной железы и в ткань торакодорзального лоскута общим объемом - 255 мл. Результат операции удовлетворительный (см. фиг. 3).
Второй курс этапной реконструкции левой молочной железы выполнен 21.12.2012. Жировая клетчатка заготовлена с тех же донорских областей пациентки и после соответствующей подготовки по методике Колемана (4) и уменьшения объема имплантата Беккера на 40 мл введена по контуру сформированной левой молочной железы и в ткань торакодорзального лоскута, объем - 318 мл. Результат второго этапа операции удовлетворительный (см. фиг. 4).
Третий курс этапной реконструкции проведен 31.05.2013. Жировая клетчатка взята из области галифе и верхне-внутренней поверхности бедер пациентки. Выполнено полное удаление имплантата Беккера из доступа по старому рубцу после мастэктомии и клапана имплантата из отдельного разреза. Затем по контуру сформированнной левой молочной железы и в ткань торакодорзального лоскута введена заготовленная жировая клетчатка объемом - 360 мл. Реконструкция левой молочной железы завершена, молочная железа состоит только из собственных тканей (см. фиг. 5).
Вертикальная редукционная маммопластика правой молочной железы проведена 14.11.2013 (см. фиг. 6). Реконструкцию сосково-ареолярного комплекса планируется выполнить в ближайшее время.
Пациентка осмотрена через 1 и 3 месяца после завершения реконструкции левой молочной железы. Молочные железы без особенностей. Мягкие, подвижные, симметричные. Опухолевые образования не определяются. Полученным результатом пациентка довольна.
Таким образом, предлагаемый «Способ реконструкции молочной железы» собственной жировой клетчаткой с использованием внутреннего растяжения в сравнении с известными технологиями позволяет менее травматично, поэтапно заменить искусственные ткани (имплантат), первоначально примененные для реконструкции молочной железы, на собственную жировую клетчатку, тем самым улучшить эстетический внешний вид и объем молочной железы.
Источники информации
1. Grotting J.C., Urist M.M., Maddox W.A. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 83(5): 828-841, May 1989.
2. Blondeel F.N., Morrison C.V. Deep inferior epigastric artery perforator flap. In Perforator Flap Anatomy, Technique, & Clinical Application. Ed. F.N. Blondeel et al. St. Lous: QMP, 2006 - P. 386-403.
3. Khouri R.K., Eisenmann-Klein M., Cardoso E., Cooley B.C., Kacher D., Gombos E., Baker T.J. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg 2012; May; 129(5): 1173-1187.
4. Coleman S.R., Saboeiro A.P. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast. Reconstr. Surg. 2007; March: 775-785.