Способ фиксации эндопротезной сетки в лечении послеоперационных вентральных грыж
METHOD OF FIXATION OF THE ENDOPROSTATIC MESH IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии, и может быть использовано при лечении послеоперационных вентральных грыж, может применяться в абдоминальной хирургии, в онкологии, реконструктивной и пластической хирургии.
Оперативное вмешательство по поводу вентральных грыж проводится по общепринятым показаниям. Способы ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового эндопротеза устраняют грыжевой дефект. Использование аллотрансплантата, каким является полипропиленовый эндопротез, привело к увеличению ранних послеоперационных осложнений: сером и лигатурных свищей, отрицательно сказывающихся на течении послеоперационного периода и нередко приводящих к рецидивам послеоперационных вентральных грыж.
Аналоги
Известен способ герниопластики с укладкой полипропиленового эндопротеза впереди апоневроза. В этом случае подкожную клетчатку отсепаровывают на 5-6 см в каждую сторону от края грыжевых ворот, и полипропиленовый эндопротез подшивается к апоневрозу (Ненатяжная герниопластика. Под общей редакцией Егиева В.Н. - М.: Медпрактика-М, 2002, стр. 112-113).
Критика аналога
Недостатком данного способа является контакт полипропиленового эндопротеза с подкожной клетчаткой, что способствует образованию сером. Отсепаровывание подкожной клетчатки дополнительно травмирует ткани, создается остаточная полость, в которой скапливается раневое отделяемое. Полости требуют дополнительного дренирования. Существует опасность инфицирования скопившегося раневого отделяемого, формирование абсцессов и лигатурных свищей, что может приводить к отторжению полипропиленового эндопротеза и в дальнейшем к рецидиву грыжи.
Прототип
Наиболее близким аналогом является способ с расположением полипропиленового эндопротеза в предбрюшинном пространстве по патенту на изобретение №2313293. Выполняют разрез кожи на длину грыжевых ворот. После ушивания брюшины, перед установкой эндопротеза сводят края апоневроза и раны, удерживают их в сведенном состоянии. Накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают из нее шаблон таким образом, чтобы он закрывал грыжевые ворота и выявленные дефекты с превышением на 5 см. Накладывают шаблон на кожу и делают насечки на коже и шаблоне в четырех углах, отступая от края шаблона на расстояние 5 мм. Накладывают шаблон на полипропиленовую сетку и выкраивают по нему эндопротез. Прошивают эндопротез в местах, соответствующих насечкам на шаблоне лигатурами. Открывают сведенную рану. Вводят эндопротез в карман, сформированный в предбрюшинном пространстве. Выводят лигатуры на поверхность кожи в местах насечек на коже и берут на держалки. Ушивают апоневроз и рану послойно наглухо. Тянут за концы лигатур, расправляя эндопротез в предбрюшинном пространстве. Завязывают концы лигатур на пелотах. На 7-8 сутки лигатуры, фиксирующие эндопротез, удаляют.
Критика прототипа
Данный способ имеет ряд недостатков: прошивание собственно эндопротезной сетки может привести к разволокнению последней при подтягивании за лигатуры. Завязывание лигатур на пелотах может привести к образованию пролежней на коже. Фиксации лигатур на пелотах может привести к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде при дыхательных движениях передней брюшной стенки, в особенности у мужчин с преобладанием брюшного типа дыхания. Швы, наложенные на кожу, могут служить причиной инфицирования и отторжения полипропиленового эндопротеза, способствуя развитию рецидивов грыж. Есть основания считать, что снятие швов раньше 8 суток после протезирующей пластики вследствие результата внешних нагрузок, которые испытывает рана до наступления тканевой интеграции и развития достаточной прочности раны, то есть в первые 2-3 недели после оперативного вмешательства.
Цель изобретения
Целью предлагаемого изобретения является улучшение качества герниопластики при вентральных грыжах путем размещения полипропиленового эндопротеза в предбрюшинном пространстве с фиксацией его выводимыми на поверхность апоневроза лигатурами.
Поставленная цель достигается тем, что по предлагаемому способу герниопластики вентральных грыж выполняют разрез кожи с иссечением старого послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок до края грыжевых ворот и иссекают избытки грыжевого мешка. Ушивают брюшину. Создают по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве ложе для эндопротеза. При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах проводится задняя сепарация (ТАР) создавая удобное пространство для укладки эндопротеза. Предварительно приложив эндопротез к передней брюшной стенке, выкраивают протез, соответствующий размерам грыжевого дефекта с запасом в 4-5 см. На коже делаются четыре прокола до 5 мм остроконечным троакаром, соответствующие краям эндопротезной сетки. При этом в подкожной клетчатке формируется канал к аппоневрозу. Эндопротез предварительно армируют с использованием полипропиленовой нити. К полипропиленовой нити, использованной для армирования протеза, равномерно подшивают четыре лигатуры. Полипропиленовый протез помещают в предбрюшинное пространство, оба конца каждой лигатуры из предбрюшинного пространства через всю толщу передней брюшной стенки выводят на кожу в местах ранее помеченных проколов. После того как концы лигатур вывели на кожу, подтягивая за лигатуры, расправляют полипропиленовый протез. В подтянутом состоянии у основания на коже нити фиксируются зажимами, края грыжевых ворот сшивают и ушивают операционную рану послойно наглухо, после чего поочередно нити завязывают с фиксацией узла на апоневрозе. Нити не удаляются.
Сущность предлагаемого способа
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг. 1 показан полипропиленовый эндопротез поз. 1, предварительно армированный полипропиленовой нитью поз. 2, с лигатурами поз. 3 подшитыми за нить использованную для армирования.
На фиг. 2 показан полипропиленовый эндопротез поз. 1, уложенный в предбрюшинном пространстве поз. 4 впереди ушитой брюшины поз. 5 и зафиксированный лигатурами поз. 3 за нить, использованную в качестве армирования поз. 2, проведенными через всю переднюю брюшную стенку на кожу в место предварительно нанесенных проколов через канал поз. 6 и завязанными на апоневрозе поз. 7.
На из. 1 показан остроконечный троакар для прокола кожи.
На из. 2 показан полипропиленовый эндопротез, армированный полипропиленовой нитью.
Предлагаемый способ включает использование эндопротеза с предварительным армированием и фиксацией его отдельными нитями-держалками. Проводится разрез кожи на длину грыжевых ворот с иссечением старого послеоперационного рубца. Выделяется грыжевой мешок до грыжевых ворот, подкожная клетчатка вокруг грыжевых ворот не мобилизуется. Избытки грыжевого мешка иссекаются, края сшиваются, восстанавливая непрерывность брюшины. В предбрюшинном пространстве по окружности грыжевых ворот создается пространство для укладки полипропиленового протеза. При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах проводится задняя сепарация (ТАР), создавая удобное пространство для укладки эндопротеза. Предварительно приложив эндопротез к передней брюшной стенке, выкраивают протез, соответствующий размерам грыжевого дефекта с запасом в 4-5 см. На коже делаются четыре прокола до 5 мм остроконечным троакаром соответствующие краям эндопротезной сетки. При этом в клетчатке формируется канал к апоневрозу диаметром 5 мм. Эндопротез предварительно армируют с использованием полипропиленовой нити. К полипропиленовой нити, использованной для армирования протеза, равномерно подшиваем четыре лигатуры. Полипропиленовый протез помещают в предбрюшинное пространство, оба конца каждой лигатуры из предбрюшинного пространства через всю толщу передней брюшной стенки выводят на кожу в местах, ранее помеченных проколами. После того как концы лигатур вывели на кожу, края грыжевых ворот сшивают и ушивают операционную рану послойно наглухо. Подтягивая за лигатуры, расправляют полипропиленовый протез. В подтянутом состоянии нити у основания на коже фиксируются зажимами, после чего поочередно нити завязывают с фиксацией узла на апоневрозе.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа.
По предлагаемому способу:
- Эндопротез предварительно армируют с использованием полипропиленовой нити.
- К полипропиленовой нити, использованной для армирования протеза, равномерно подшивают четыре лигатуры.
- Полипропиленовый протез помещают в предбрюшинное пространство, оба конца каждой лигатуры из предбрюшинного пространства через всю толщу передней брюшной стенки выводят на кожу в местах, ранее помеченных проколами троакаром.
- После ушивания брюшины, перед установкой эндопротеза прикладывают эндопротез к передней брюшной стенке, выкраивают протез, соответствующий размерам грыжевого дефекта с запасом в 4-5 см.
- На коже делаются четыре прокола остроконечным троакаром до апоневроза, соответствующие краям эндопротезной сетки.
- Вводят эндопротез в ложе, сформированный в предбрюшинном пространстве. Оба конца каждой лигатур из предбрюшинного пространства через всю толщу передней брюшной стенки выводят на кожу в местах, ранее помеченных проколами. После того как концы лигатур вывели на кожу, края грыжевых ворот сшивают и ушивают операционную рану послойно наглухо. Подтягивая за лигатуры, расправляют полипропиленовый протез.
- В подтянутом состоянии у основания на коже нити фиксируют зажимами, после чего поочередно нити завязывают с фиксацией узла на апоневрозе.
- Нити не удаляют.
Существенность отличий заявленного способа для решения поставленной цели подтверждается отсутствием в данных признаков в способе-прототипе.
Предлагаемый способ дает при использовании новый технический результат:
- уменьшает травматизацию тканей;
- позволяет не отсепаровывать подкожную клетчатку вокруг грыжевых ворот в ходе операции, тем самым не создавать остаточной полости, в которой может скапливаться раневой экссудат, что приводит к формированию сером, инфицированию их и формированию абсцессов и свищей;
- данный способ позволяет не выполнять отделение подкожной клетчатки от апоневроза и тем самым избежать повреждения лимфатических сосудов с последующим образованием лимфореи и возникновения раневой экссудации;
- изолирует эндопротез от подкожной клетчатки, что также предотвращает развитие сером;
- погружение и фиксация лигатур на апоневрозе позволяет избежать развития инфицирования и отторжения полипропиленового эндопротеза;
- способ фиксации используется как при передней сепарационной пластике, так и задней;
- нет эффекта сморщивания эндопротеза;
- физиологически низкая растяжимость комплекса сетка/ткань и высокая эластичность брюшной стенки, что не приводит к возникновению усилия сдвига у краев сетки за счет ее армирования, позволяет избежать нарушения процесса формирования и созревания коллагена.
Данный способ позволяет снизить количество местных послеоперационных осложнений, в результате которых может произойти инфицирование и отторжение полипропиленового эндопротеза, появление рецидивов вентральных грыж.
Пример
Больная А., 43 года. Диагноз: Невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 7 лет назад больному выполнена операция: Срединная лапаротомия, эхиноккокэктомия печени. Через год после операции в области послеоперационного рубца появилось грыжевое выпячивание, которое увеличивалось в размерах. Поступила на плановое оперативное лечение.
При осмотре: на коже передней брюшной стенки послеоперационный рубец от верхней срединной лапаротомии. В области рубца выше пупка грыжевое выпячивание размером 20×8×6 см, не вправляется в брюшную полость. По данным УЗИ грыжевые ворота 15×8 см (отмеченные на коже).
Операция: Ненатяжная герниопластика.
Под спинномозговой анестезией разрез кожи с иссечением старого послеоперационного рубца 15 см, на длину грыжевых ворот. Выделен грыжевой мешок до краев грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое прядь большого сальника и петли тонкой кишки, фиксированные к стенкам мешка. Кишка и сальник отделены и погружены в живот. Избытки грыжевого мешка иссечены, края ушиты, тем самым восстановлена непрерывность брюшины. Вокруг грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве создано ложе 5-6 см в каждую сторону. С проведением техники разделения компонентов брюшной стенки - задняя сепарация (ТАР). Предварительно приложив эндопротез к передней брюшной стенке, выкраивают протез, соответствующий размерам грыжевого дефекта с запасом в 4-5 см. На коже проведено четыре прокола до 5 мм остроконечным троакаром, соответствующие краям эндопротезной сетки. При этом в клетчатке сформирован канал к апоневрозу. Эндопротез предварительно армирован с использованием полипропиленовой нити. К полипропиленовой нити, использованной для армирования протеза, равномерно подшито четыре лигатуры. Полипропиленовый протез помещен в предбрюшинное пространство, оба конца каждой лигатуры из предбрюшинного пространства через всю толщу передней брюшной стенки выведены на кожу в местах, ранее помеченных проколами троакаром. После того как концы лигатур вывели на кожу, края грыжевых ворот сшиты и операционная рана ушита послойно наглухо. Подтягивая за лигатуры, расправляют полипропиленовый протез. В подтянутом состоянии у основания на коже нити фиксированы зажимами, после чего поочередно нити завязали с фиксацией узла на апоневрозе. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном УЗИ скоплений жидкости в области оперативного вмешательства нет, эндопротез расправлен в предбрюшинном пространстве, смещения его нет. Выписана из стационара на 8 сутки. Наблюдения в течение 1,5 лет. Жалоб нет. Трудоспособность восстановлена.
Положительный эффект от использования предлагаемого способа
По предложенному способу прооперировано 15 больных. Способ герниопластики вентральных грыж с фиксацией полипропиленового эндопротеза с несъемными лигатурами малотравматичен, надежно устраняет грыжевой дефект, что обеспечивает хороший функциональный и анатомический эффект, способствует снижению ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов лечения больных с вентральными грыжами.
Информация, принятая во внимание
Ненатяжная герниопластика. Под общей редакцией Егиева В.Н. - М.: Медпрактика-М, 2002, стр. 112-113.
Патент №2313293 – Прототип.