Способ чрессухожильного сшивания передних отделов сухожилия надостной мышцы при неполнослойных (частичных) разрывах со стороны суставной поверхности
METHOD FOR CROSS-TENDON STITCHING OF THE ANTERIOR SECTIONS OF THE SUPRASPINATUS TENDON WITH INCOMPLETE (PARTIAL) RUPTURES FROM THE ARTICULAR SURFACE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии: артроскопической хирургии плечевого сустава при рефиксации неполнослойных (частичных) разрывов вращательной манжеты.
Частичные разрывы ВМП лечатся консервативно, и, как правило, результаты бывают благоприятными. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 месяцев или полном разрыве ВМП показано хирургическое лечение - сшивание сухожильных концов [Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. - М., 2010. - С. 410].
Из уровня техники известен открытый способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы. Для чего рассекают Z-образно акромиальный отросток, сшивают разорванное сухожилие, формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава, рассекают фасцию надостной мышцы, подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки, перекидывают узкую часть сетки через суставную щель, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча, подшивают сетку к капсуле сустава, формируют каналы в плечевой кости, проводят через них териленовую ленту, пришивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы, натягивают и завязывают ленту. Далее восстанавливают акромиальный отросток, зашивают рану и накладывают отводящую шину [RU 2150246 С1, 10.06.2000].
Известен способ рефиксации оторванного сухожилия (GB ЕР 0744165), при котором конец оторванного сухожилия надостной мышцы фиксируют с помощью оригинальной двойной петли, одну часть которой проводят через предварительно сформированный канал в головке плечевой кости, а вторую часть проводят по головке плечевой кости. Общий конец петли фиксируют к винту, введенному в область хирургической шейки плечевой кости, а концы петли в месте прошивания сухожилия надостной мышцы усиливают двумя поперечными узловыми швами.
Также известен способ хирургического лечения чрескостных разрывов сухожилий ротаторных мышц плеча, включающий восстановление разрушенного апофиза и накостную фиксацию апофизосухожильной культи, отличающийся тем, что восстановление разрушенного апофиза осуществляют путем репонирования костных фрагментов в сочетании с армированием их толщи пористыми имплантатами из никелида титана, накостную фиксацию апофизосухожильной культи осуществляют скобами из никелида титана с эффектом памяти формы [RU 2244522 C2].
Из статьи Загороднего Н.В. и др. («Опыт применения субакромиального баллона при комбинированном лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча», Гений Ортопедии, том 25, №3, 2019 г.) известен способ артроскопического лечения разрыва вращательной манжеты плеча с использованием комбинированной техники: 15 пациентам (средний возраст 54±4 года, без выраженной жировой дистрофии мышц вращательной манжеты) выполнена артроскопия плечевого сустава со сшиванием вращательной манжеты плеча одно- или двурядным швом и имплантацией баллона InSpace в субакромиальное пространство. В работе получены следующие результаты: средний балл по шкале UCLA до операции составил 16±2 (13-18), через 12 мес. после операции - 30±3 (26-33), в большинстве случае получены хорошие и отличные результаты. Авторами сделан вывод, что предварительные результаты позволяют характеризовать использованную методику как относительно простую, малотравматичную и эффективную, способствующую устранению болевого синдрома и восстановлению функции плечевого сустава у данной группы пациентов.
Таким образом применяющиеся для этого в настоящее время методики предполагают либо чрескостную рефиксацию с применением различных усиливающих имплантатов, либо использование анкерных фиксаторов различных диаметров, одно/двурядные швы с применением дополнительных устройств (имплантацией баллона InSpace).
Однако известные способы лечения невозможно применять для лечения неполнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы, из-за сложности в его визуализации (особенно при открытой технике операции), необходимости использования специальных инструментов для транссухожильной установки анкеров при артроскопии плечевого сустава, которые сильно травмируют сухожилие, а также неоднократное проведение инструментов для прошивания сухожилия, также сильно травмируя ткань сухожилия.
Указанные технические сложности, связанные с указанными этапами прошивания, значительно удлиняют операцию, в связи с чем многие хирурги предпочитают рассечь сохраненные волокна сухожилия надостной мышцы, перевести разрыв в полнослойный (полный) и выполнить технически более простую рефиксацию полученного полнослойного разрыва (используя различные методики, в том числе и выше описанные).
Задачей настоящего изобретения является максимальное сохранение волокон со стороны субакромиального пространства сухожилия надостной мышцы при лечении неполнослойных разрывов без перевода разрыва в полнослойный (полный).
Технический результат заявленного способа заключается в возможности избежать рассечения сохраненных волокон сухожилия. Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.
Хирургическое лечение выполняется артроскопическим методом. На первом этапе выполняют обработку костного ложа большого бугорка плечевой кости. Затем осуществляют установку анкера для рефиксации сухожилия через передний верхнелатеральный порт (1) без повреждения ткани вращательной манжеты. После этого выполняют прошивание передних отделов сухожилия надостной мышцы в зоне разрыва при помощи иглы 18G через проколы кожи без установки медиальных портов и без повреждения сохранных волокон сухожилия, и проведение через него монофиламентной нити с петлей на конце. При помощи указанной монофиламентной нити с петлей на ее одном конце по челночной методике - смене направления тракции нити посредством петли, без использования ретроградных прошивателей, осуществляют проведение четырех лигатуры анкера через ткань сухожилия в субакромиальное пространство, где затем лигатуры завязывают попарно с образованием двух П-образных швов, формируя артроскопические узлы (рисунок 1). Таким образом, в зависимости от распространенности разрыва в медиально-латеральном направлении, выполняется однорядная или двурядная фиксация.
Так, переднее расположение разрыва, в отличие от заднего, обуславливает техническую возможность установки анкера через указанный порт при выполнении внутренней ротации в плечевом суставе. Сохранение лигатур анкеров в переднем верхнелатеральном порте также является преимуществом, так как при этом не требуется переводить их из порта в порт во время дальнейшего прошивания.
Во время прошивания сухожилия иглой 18G также исключается повреждение его сохраненных волокон, в силу малого диаметра указанного инструмента. Кроме того, не требуется установка медиального кожного порта, через который по общепринятой методике вводится анкер и ретроградные прошивающие инструменты, что также уменьшает инвазивность оперативного вмешательства.
Изобретение поясняется чертежами, фиг. 1 - этапы хирургического лечения неполнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы, где 1 - передне-верхнелатеральный порт; 2А - направление проведения анкерного фиксатора; 2Б - нити анкерного фиксатора; 2В - разрез капсулы для формирования передне-верхнелатерального порта; 3 - игла для прошивания сухожилия 18G; 4 - сухожилие подлопаточной мышцы 5- малый бугорок плечевой кости; 6 - сухожилие длинной головки бицепса; 7 - сухожилие надостной мышцы; 8 - зона разрыва сухожилия надостной мышцы; 9 - сухожилие подостной мышцы; 10А - головка плечевой кости, красным указано направления вращения головки плечевой кости при выполнении маневра для установки анкера; 10Б - перфорации в сухожилии надостной мышцы; 10В - прошитое сухожилие надостной мышцы (4 шва); 10Г - рефиксированное сухожилие надостной мышцы (2 П-образных шва), анкерный фиксатор;
Фиг. 2 - артроскопическая картина этапов прошивания и рефиксации сухожилия надостной мышцы, где а - троакар для установки анкерного фиксатора проведен через передне-верхне-латеральный порт; 6 - установка анкерного фиксатора; в - прошивание сухожилия надостной мышцы иголкой, проведение проводника; г - сухожилие прошито, выполнено 4 шва; д - внешний вид прошитых нитей; е - вид из субакромиального пространства; ж - сухожилие рефиксировано.
Пример
Пациент Л., 33 лет, обратился в клинику в связи с болью в правом плечевом суставе в течение 8 месяцев во время физических нагрузок. Пациент прошел курс консервативной терапии, курс реабилитационной терапии для правого плечевого сустава в течение 3 месяцев. Однако болевой синдром сохранялся при физических нагрузках. Пациент был обследован, выполнено МРТ правого плечевого сустава, рекомендовано хирургическое лечение.
При артроскопической ревизии интраоперационно диагностирована нестабильность сухожилия длинной головки бицепса, неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы со стороны суставной поверхности (PASTA, Ellman 2), гипертрофия субакромиальной бурсы правого плечевого сустава. Выполнен тенодез длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча в проксимальных отделах межбугорковой борозды фиксатором. Далее обработано анатомическое ложе крепления сухожилия надостной мышцы, сформирована кровоточащая поверхность, выполнена транссухожильная рефиксация сухожилия надостной мышцы по описанной методике, было поведено 4 нити, и наложено 2 П-образных шва, нитями анкера, установленного через передне-верхне-латеральный порт. При помощи аблятора, шейвера выполнена субакромиальная декомпрессия (рисунок 2).
В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация в плечевой отводящей повязке в течение 6 недель. Далее пациент занимался реабилитационной терапией в течение 3 месяцев с момента операции. На финальном контрольном осмотре через 12 месяцев с момента операции у пациента полный объем движений, отсутствие боли в плечевом суставе, полная функция плечевого сустава, максимальные значения по ортопедическим шкалам.