Способ операционного гемостаза при острых труднодоступных эпидуральных кровотечениях из повреждённых вен, переломах свода и основания черепа и последующего его послеоперационного курирования
METHOD FOR OPERATIVE HEMOSTASIS IN ACUTE HARDLY ACCESSIBLE EPIDURAL BLEEDINGS FROM DAMAGED VEINS, FRACTURES OF CRANIAL VAULT AND BASE AND SUBSEQUENT POSTOPERATIVE SUPERVISION

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и предназначено для хирургического лечения больных с обширной эпидуральной гематомой полости черепа.
Известно, что при эпидуральных гематомах происходит обширная отслойка твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа, что является серьезной хирургической проблемой в аспекте хирургического лечения острой черепно-мозговой травмы. Решая проблему гемостаза в глубине раны, хирург часто производит расширение костного доступа с целью избежать дополнительной травматизации оболочки и ее отслоение.
Известен способ хирургического лечения базальных эпидуральных гематом путем костно-пластической трепанации черепа, включающей лоскутный разрез кожи, апоневроза и подлежащих мягких тканей, отслоение их от кости и наложение нескольких фрезевых отверстий в кости черепа. Проводят через них проводник и по нему проволочную пилку, костный лоскут выпиливаются между фрезевыми отверстиями. Костный лоскут откидывается на питающей ножке, представленной височной мышцей. Формирующееся окно в черепе, при необходимости, дополняется резекцией края кости костными кусачками. Через окно в черепе удаляют гематому и другие патологические образования, укладывается костный лоскут на прежнее место. Рану покровов черепа послойно и последовательно ушивают (Геселевич A.M. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Под ред. проф. В.Н. Шевкуненко. Медгиз, М., 1947, с. 212-217; 379-382, Аренд А.А. Основы нейрохирургии детского возраста. Изд. «Медицина», М., 1968. С. 433-434).
Недостатками костно-пластической трепанации считают известную сложность ее проведения и значительную техническую трудоемкость, особенно при множественных переломах костей черепа и наличии перелома черепа, уходящего на его основание. Костнопластическая трепанация с укладыванием костного лоскута на место противопоказана при отеке и пролабировании мозга в дефект, а также при обнаружении массивного очага ушиба с разрушением вещества мозга и истечением детрита, в случаях, когда прогнозируется рецидив гематомы и развитие отека головного мозга (Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников. - М.: Медицина, 1978. - 334 с.).
Известен способ декомпрессивной трепанации черепа, включающий удаление значительного участка кости, с оставлением дефекта черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки, без ее последующего ушивания (Угрюмов В.М. Хирургия центральной нервной системы. Часть 1. Изд. «Медицина». Лен. отд. 1969. 661-665). Недостатком этого способа является уже сама структурная недостаточность взаимоотношения тканей после операции, что увеличивает риск послеоперационной ликвореи и вторичного нагноения операционной раны.
При острой закрытой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями трепанацию производят, как правило, при прогрессивно нарастающем синдроме сдавления головного мозга (Оперативные доступы в нейрохирургии: руководство для врачей: в 2 т. / А.И. Гайворонский, Е.Н. Кондаков, Д.В. Свистов, Д.А. Гуляев [и др.]; под ред. академика РАН Б.В. Гайдара. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. - Т. 1. Голова. - 239 с.: ил.). В этом способе отсутствуют признаки снижения операционной травмы костей черепа, предупреждения развития синдрома трепанированных и улучшения условий для последующей регенерации костей черепа после краниопластики путем уменьшения размеров трепанационного окна с формированием нескольких малого размера трепанационных отверстий.
Извести способ хирургического лечения сдавления головного мозга субдуральной гематомой посредством удаления ее через трефинационное отверстие с последующей профилактикой развития рецидива, заключающиеся в длительном послеоперационном закрытом дренировании полости гематомы до полного расправления головного мозга (Л.Б. Лихтерман. Компенсаторные механизмы и щадящие методы лечения при черепно-мозговой травме. - 1992. №1 с. 15-17). Недостатком вышеуказанного способа является длительное, до 3-х и более суток, сложное послеоперационное введение, нуждающееся в необходимых приспособлениях для закрытого дренирования, что затрудняет уход за больным, не лишено опасности инфицирования.
Известен способ резекционной трепанации черепа, которая включает разрез покровов черепа, наложение в кости фрезевого отверстия, выкусывание через него кусачками участка кости с формированием трепанационного окна и через него удаление гематомы (Баронов В.А. Закрытые повреждения головного мозга. В кн.: Хирургия повреждений нервной системы. Под ред. проф. Шамова В.Н. Гос. изд. мед. литературы. М.: Медгиз. Лен. отд. 1959, С. 60; Иргер И.М. Нейрохирургия. Изд. 2. М.: Медицина. 1982. С. 213).
Недостатком способа является сохранение после операции большого по размеру дефекта костей черепа, поскольку при обширной эпидуральной гематоме размер трепанационного окна не менее 7×8 см (Зотов, Ю.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, В.В. Щедренок. - Л., 1984. - 240 с.) или 7×10 см (Лебедев, В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии / В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников // Руководство по неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 1987. - 39-60). Наличие большого по размеру дефекта костей черепа обусловливает развитие у больного «синдрома трепанированных» и приводит к инвалидности. При большом дефекте в кости необходима восстановительная повторная операция для закрытия его со всеми опасностями и возможными осложнениями.
Известен способ хирургического лечения при обширной гематоме в полости черепа, включающий разрез покровов черепа, резекцию кости черепа с формированием трепанационного отверстия, удаление через него гематомы и ушивание мягких тканей. Через отверстие в катетере устанавливают дополнительный катетер меньшего диаметра и с его помощью вводят фибринолитик, после лизиса основной массы гематомы дополнительный катетер удаляют, а катетер большего диаметра оставляют в субдуральном пространстве до полной ликвидации гематомы (Способ лечения внутримозговых гематом. Патент RU 2314838 С2 от 19.09.2005).
Однако эти способы неэффективны при продолжающемся интраоперационном эпидуральном кровотечении, особенно из основания черепа и труднодоступных повреждениях пахионовых грануляций и вен впадающих в синусы.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ предложенный коллективом авторов Ying-Ming Yang, Xiao-Huan Yang, Min-Dong Huang, Wei-Qiang Chen, Wei-Qiang Chen и Wang-An Li («Efficacy of subdural saline injection during surgery for acute epidural haematomas», Brain Injury, November 2007; 21 (12): 1303-1306), который взят за прототип. Данный способ заключается в том, что после удаления эпидуральной гематомы авторы прокалывают твердую мозговую оболочку (ТМО) и однократно нагнетают жидкость (чистый физиологический раствор) под ТМО и замещают образовавшуюся после удаления гематомы полость в эпидуральном пространстве.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения продолжающихся эпидуральных кровотечений из перелома свода и основания черепа, обеспечивающего снижение травматичности и опасности побочных реакций.
Технический результат от использования изобретения заключается:
- в максимальной физиологической адаптации прилегания твердой оболочки и краев внутренней поверхности кости полости черепа при дефектах любой формы, заданной операционной необходимостью;
- в отсутствии неестественной деформации твердой оболочки;
- минимизируется риск рецидива гематомы за счет компрессии венозных геморрагий путем прижатия их расправившейся оболочкой;
- создается лучшие условия для последующей пластики черепа при ее необходимости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе операционного гемостаза при острых труднодоступных эпидуральных кровотечений из поврежденных вен, переломах свода и основания черепа и последующего его послеоперационного курирования, включающем удаление эпидуральной гематомы, последующее прокалывание твердой мозговой оболочки и введение жидкости под нее, прокол твердой мозговой оболочки проводят инсулиновой иглой, в месте прокола под твердую мозговую оболочку устанавливают эпидуральный катетер и через него под твердую мозговую оболочку нагнетают физиологический раствор, содержащий 1-2 мл цианокобаламина до полного расправления твердой мозговой оболочки и ее плотного прилегания к краям костного дефекта.
Сущность изобретения заключается в проведении гемостаза при травматическом повреждении пахеоновых грануляций и продолжающемся эпидуральном кровотечении из перелома костей свода черепа и основания черепа. Гемостаз осуществляется за счет длительного прижатия твердой мозговой оболочки объемом жидкости, введенной под твердую мозговую оболочку.
Жидкость под твердую мозговую оболочку вводят через прокол твердой мозговой оболочки, но в отличие от прототипа:
1) прокол твердой мозговой оболочки проводят под углом инсулиновой иглой, обеспечивающей минимальный риск травматизации;
2) в месте прокола под твердую мозговую оболочку устанавливают тонкий субдуральный катетер, который выводят наружу.
Для введения жидкости под твердую мозговую оболочку используется эпидуральный катетер G-19 - G-21 из набора для эпидуральной анестезии "TRO-EPIDURA KIT" или G-18 из набора для эпидуральной анестезии "Минипак" от компании Portex. Эпидуральный катетер выполнен из рентгеноконтрастного полиэфирблокамида с закругленным закрытым концом минимизирующий возможность травматизации при постановке. К катетеру присоединяется эпидуральный плоский фильтр, обеспечивающий надежную антибактериальную защиту до 96 часов с разъемом Луер-Лок (профилактика инфекции).
12
3) через установленный эпидуральный катетер под твердую мозговую оболочку нагнетают жидкость (физиологический раствор + 1-2 мл цианокобаламина (витамин В).
12
Цианокобаламин подкрашивает физиологический раствор, что позволяет контролировать уровень жидкости под ТМО по высоте столбика жидкости в эпидуральном катетере (для этого достаточно введение 1-2 мл - суточная норма В). При снижении уровня жидкости под твердой мозговой оболочкой через эпидуральный катетер снова добавляют физиологический раствор, чтобы твердая мозговая оболочка была постоянно прижата к внутренней поверхности черепа для профилактики повторной геморрагии.
Через установленный эпидуральный катетер для диагностических целей можно ввести контрастное вещество, а также те или иные лекарственные препараты.
Способ операционного гемостаза при острых труднодоступных эпидуральных кровотечениях из поврежденных вен, переломах свода и основания черепа и последующего его послеоперационного курирования осуществляют следующим образом: инсулиновой иглой под углом примерно 30-40 градусов к поверхности твердой мозговой оболочки прокалывают наружный листок оболочки, при этом конец иглы слегка приподнимают. Приподнятый участок твердой мозговой оболочки захватывают анатомическим пинцетом и производят дальнейшее введение инсулиновой иглы под твердую мозговую оболочку. Строгое выполнение этой манипуляции исключает повреждение подлежащей коры мозга.
В субдуральное пространство вводят жидкость (физиологический раствор + 1-2 мл цианокобаламина) в объемах, достаточных для полного расправления твердой мозговой оболочки и ее плотного прилегания к краям костного дефекта, чем достигается идеальная адаптация оболочки к краям костного дефекта, в том числе и неправильной, сложной формы. Объем физиологического раствора наиболее полно отражает объем эпидуральной гематомы. Инсулиновую иглу удаляют и через отверстие под твердую мозговую оболочку устанавливают эпидуральный катетер. При ослаблении напряжения оболочки в субдуральное пространство добавляют физиологический раствор, подкрашенный 1-2 мл цианокобаламина.
Способ разработан в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» (гл. врач Казнин В.М.), г. Нижний Новгород, и прошел клинические испытания при лечении 15 больных с обширными базальными эпидуральными гематомами.
Клинический пример применения способа
Больной С., 1978 г.р., поступил в нейрохирургическое отделение по скорой помощи. Диагностирована эпидуральное кровотечение из поврежденных вен и перелома свода черепа справа. Выполнен разрез кожи и апоневроза согласно стандартам доступов к патологическим очагам в полости черепа исходя из конвекситальной и частично базальной локализации гематомы в данном случае. Наложено фрезевое отверстие по предполагаемому краю гематомы, в глубине отверстия выявлены свежие сгустки гематомы. Произведена частичная санация сгустков крови и удаление ее жидкого компонента. Гибким, узким шпателем исследовано расположение границ гематомы и намечены предполагаемые участки расположения трепанационных отверстий. Произведена костно-пластическая трепанация черепа в проекции гематомы и по основанию черепа, размером 7×7 см. Костный лоскут временно удален. Из эпидурального пространства произведено удаление сгустков крови шпателем и в отсос. Одновременно проведена коагуляция сосудов, являющихся источником образования эпидуральной гематомы. Линейный перелом и края костного дефекта тщательно промазаны воском. Отслоение твердой оболочки превосходит размеры дефекта и уходит на основание черепа. Размером 12×9 см.
Инсулиновой иглой под углом примерно 40-30 градусов к поверхности твердой мозговой оболочки проколот наружный листок оболочки, при этом конец иглы слегка приподнимается.
Приподнятый участок твердой оболочки захвачен анатомическим пинцетом, и произведено введение инсулиновой иглы под твердую оболочку. В субдуральное пространство введена жидкость (физиологический раствор + 1-2 мл цианокобаламина) в объеме 57 мл. Твердой мозговая оболочка расправлена и ее края стали плотно прилегать к краям костного дефекта. Достигнута идеальная адаптация оболочки к краям костного дефекта, в том числе и на основании черепа. Инсулиновая игла удаляется и через отверстие под твердую мозговую оболочку устанавливается эпидуральный катетер. На наружный конец эпидурального катетера устанавливается бактериальный фильтр. В это время наружный листок твердой оболочки, атравматической иглой Vikril 6-0, по краю дефекта проведено ее подшивание за надкостницу. По мере ослабления напряжения оболочки из-за подтекания физиологического раствора вводили дополнительный объем физиологического раствора.
Костный лоскут уложен на место. Шов надкостницы. Произведено послойное сшивание апоневроза височной мышцы, с наложением двух швов непосредственно на мышцу. Последовательный шов апоневроза и кожи. Эпидуральный катетер выведен наружу через фрезевое отверстие и край раны. Уровень жидкости под твердой мозговой оболочкой контролировали по высоте столба жидкости в эпидуральном катетере.
Эффект от лечения заключается в максимальной физиологической адаптации прилегания твердой оболочки и краев внутренней поверхности кости полости черепа при дефектах любой формы, заданной операционной необходимостью, отсутствии неестественной деформации твердой оболочки; минимизируется риск рецидива гематомы за счет компрессии венозных геморрагий путем прижатия их расправившейся оболочкой; создаются лучшие условия для последующей пластики черепа при ее необходимости.
Таким образом, предлагаемое изобретение снижает частоту геморрагических осложнений, уменьшает операционную травму костей черепа, так как отпадает необходимость дополнительной резекции основания черепа и исключается образование больших дефектов черепа, что предупреждает развитие синдрома трепанированных, и улучшаются условия для последующей пластики дефекта черепа.
Применение предлагаемого изобретения минимизирует риск рецидива гематомы за счет компрессии венозных геморрагий путем и прижатия их расправившейся оболочкой. В перспективе создается лучшие условия для последующей пластики черепа при ее необходимости, так как твердая оболочка адаптирована к краю костного дефекта.
Применение изобретения возможно в нейрохирургии, в том числе детской, особенная перспектива открывается в военно-полевой хирургии, где важна скорость хирургических манипуляций и избегание инфицирования открытых полостей.