СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НОЖКИ ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD OF TREATING PERIPROSTHETIC FRACTURES IN CASE OF ENDOPROSTHESIS LEG INSTABILITY

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть использовано в хирургическом лечении перипротезных переломов бедренной кости с нестабильной ножкой эндопротеза.
Известно, что общепринятым подходом в лечении перипротезных переломов бедра в случае нестабильности и смещения ножки эндопротеза является ревизия эндопротеза: удаление ножки и установка более длинной ножки, также может быть использована дополнительная фиксация отломков пластиной, серкляжем (проволокой), а при плохом качестве костного ложа используются продольно располагаемые аллотрансплантаты.
Хирургическое вмешательство при таком лечении очень травматичное и зачастую технически сложное, кроме того, отмечается высокая встречаемость несостоятельности фиксации (21% реопераций в течение 1 года [2]).
Известны стандартные способы лечения перипротезных переломов бедра, с введением через коленный сустав в бедренную кость интрамедуллярного гвоздя с каналом и внедрение ножки эндопротеза в этот канал, с последующим запиранием гвоздя винтами в дистальном отделе бедра с помощью стандартного направителя [1, 3, 4].
Однако стандартные способы эффективны при переломах со стабильным положением ножки эндопротеза. Если же была нестабильность ножки эндопротеза в верхнем отделе бедра, которая появилась или до перелома, или в результате перелома, то ножка эндопротеза обычно смещается книзу, бедро при этом укорачивается и его длина не восстанавливается.
Известен способ лечения перипротезных переломов бедра, используемый при нестабильности ножки эндопротеза, включающий введение через коленный сустав в бедренную кость интрамедуллярного гвоздя с каналом, внедрение ножки эндопротеза в этот канал, запирание гвоздя винтами в дистальном отделе бедра с помощью стандартного направителя [2].
Однако в известном способе при нестабильности ножки эндопротеза стандартная фиксация с использованием интрамедуллярного гвоздя не изменяет положение ножки и при ее смещении она и остается смещенной, что приводит и укорочению конечности и к смещению кверху большого вертела, т.е. сближаются точки прикрепления и укорачиваются отводящие мышцы бедра, что неблагоприятно влияет на биомеханику тазобедренного сустава.
Поставленная задача - коррекция положения ножки эндопротеза и восстановление длины бедра при высокой прочности фиксации решается следующим образом.
В способе лечения перипротезных переломов при нестабильности ножки эндопротеза, включающем введение с помощью кондуктора-направителя через коленный сустав интрамедуллярного гвоздя, соединение его с ножкой эндопротеза и блокирование интрамедуллярного гвоздя винтами, согласно техническому решению, после введения интрамедуллярного гвоздя в дистальный отдел бедра проводят 3-4 спицы во фронтальной плоскости и закрепляют их на дуге или кольце, на кондукторе-направителе интрамедуллярного гвоздя монтируют дугу, которую соединяют дистракционными стержнями с дугой или кольцом дистального отдела, производят с помощью дистракционных стержней коррекцию положения ножки эндопротеза с удлинением бедра до необходимой величины, после чего интрамедуллярный гвоздь блокируют 2-4 винтами.
Использование дистракционных стержней, закрепленных на дуге или кольце дистального отдела бедра с фиксированными спицами и на дуге кондуктора-направителя интрамедуллярного гвоздя, позволяет смещать ножку эндопротеза в проксимальном направлении по отношению к бедренной кости, при этом нормализуется положение большого вертела и восстанавливается длина бедра. За счет увеличения длины бедра и соответствующего натяжения мышц, окружающих тазобедренный сустав, исключаются в дальнейшем вывихи эндопротеза, а блокирование интрамедуллярного стержня 2-4 винтами по достижении правильного положения ножки эндопротеза и восстановления длины бедра позволяет повысить прочность фиксации системы ножка эндопротеза - интрамедуллярный гвоздь. Пациент на следующий день может подниматься на ноги, при этом нагрузка на оперированную конечность не ограничивается.
Таким образом предлагаемый способ позволяет не только "нарастить" ножку, закрепив при этом сломанное бедро, но и вытолкнуть ее вверх, подправив положение просевшей ножки, при этом восстанавливается длина бедра.
Способ осуществляют следующим образом.
Через коленный сустав в канал бедренной кости с помощью кондуктора-направителя вводят интрамедуллярный стержень и стыкуют с ножкой эндопротеза до ее плотной посадки. В дистальный отдел бедра проводят 3-4 спицы во фронтальной плоскости, которые закрепляют на дуге или кольце (например, из набора для остеосинтеза по Илизарову). На кондукторе-направителе интрамедуллярного гвоздя монтируют дугу. Дугу или кольцо дистального отдела бедра соединяют с дугой кондуктора-направителя дистракционными стержнями. С помощью дистракционных стержней путем сближения кондуктора-направителя и дуги или кольца дистального отдела бедра производят коррекцию положения ножки эндопротеза. После достижения правильного положения ножки эндопротеза и необходимой длины бедра выполняют блокирование интрамедуллярного стержня 2-4 винтами, используя кондуктор-направитель по стандартной методике, после чего дуги дистального отдела бедра и кондуктора-направителя демонтируют, кондуктор-направитель удаляют. Клинический пример. Перипротезный перелом с нестабильностью ножки эндопротеза и укорочением бедра.
На Фиг.1А - представлен вид смонтированного устройства: дуга, закрепленная на уровне дистального отдела бедра соединена дистракционными стержнями с дугой, фиксированной к кондуктору-направителю интрамедуллярного гвоздя; на Фиг.1Б - вид устройства при сближении дуги кондуктора-направителя и дуги дистального отдела бедра.
На Фиг.2А,Б представлена рентгенологическая картина до и после коррекции положения ножки эндопротеза. На Фиг.2А - до коррекции: расстояние от ножки до верхушки большого вертела увеличено, верхушка вертела находится на уровне верхнего края вертлужной впадины, то есть выше должного положения. На Фиг.2Б - после коррекции: расстояние от верхушки вертела до ножки нормализовалось; верхушка вертела смещена книзу на место, на уровень центра вращения тазобедренного сустава. Стрелками на Фиг.2А, Б показано расстояние от верхушки большого вертела до ножки эндопротеза, прерывистой линией показано положение верхушки большого вертела по отношению к центру вращения сустава и вертлужной впадине.
После достижения правильного положения ножки эндопротеза и необходимой длины бедра было выполнено блокирование интрамедуллярного стержня 4 винтами, демонтированы дуги и удален кондуктор-направитель. Пациент на следующий день поднят на ноги, нагрузка не ограничивалась.
Предлагаемый способ малотравматичен и может быть использован при лечении перипротезных переломов при бесцементных и цементных ножках эндопротеза.
Операция при бесцементных ножках эндопротеза не требует обнажение зоны перелома и ножки эндопротеза. Хирургическое вмешательство выполняется через разрез 2-2,5 см в области надколенника. Операция при сравнении с ревизионным эндопротезированием (аналог) не сопровождается дополнительной травмой и кровопотерей.
В случае цементной ножки требуется дополнительный разрез 5-7 см в проекции конца ножки для удаления части цементной мантии. Однако и в этом случае хирургическое вмешательство менее травматично, чем ревизионное эндопротезирование, когда необходимо удаление всей ножки и цемента, а также необходима последующая подготовка костного ложа для новой ножки эндопротеза.
Таким образом, предлагаемый способ при перипротезных переломах позволяет скорректировать положение и стабилизировать ножку эндопротеза, а также восстановить длину бедра без замены ножки эндопротеза.
Используемая литература
1. Verburg A.D. Retrograde nailing of femoral fracture below a hip prosthesis. A case report. J Bone Joint Surg [Br] 1998; 80-B: 282-3.
2. Zuurmond RG, Pilot P, Verburg AD. Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures. Injury. 2007 Aug; 38 (8): 958-64.
3. Meyer C, Alt V, Schroeder L, Heiss C, Schnettler R. Treatment of periprosthetic femoral fractures by effective lengthening of the prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct; 463: 120-7.
4. Nakano S, Yoshioka S, Tezuka F, Nakamura M, Chikawa T, Shimakawa T. New Surgical Treatment Using a Docking Nail for Postoperative Periprosthetic Femoral Fracture After Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2012 Jun 29. [Epub ahead of print].