СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR CREATING GASTROENTEROANASTOMOSIS ACCOMPANYING SUBTOTAL GASTRECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах по поводу опухолей дистальной трети желудка и осложненных язвах дистальной части желудка или двенадцатиперстной кишки.
Субтотальная резекция желудка включает в себя резекционный и реконструктивный этапы. В ходе выполнение первого этапа выполняется резекция желудка на уровне на 1 см дистальнее привратника, а также на границе проксимальной и средней 1/3 органа (Clavien P.A., Sarr M.G., Fong Y. Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery, Springer; 2008; 143). Реконструктивный этап включает в себя формирование гастроэнтероанастомоза.
К настоящему времени известно множество способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка: по Бильроту, по Ру, по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и т.д. (E. Etala, Atlas of Gastrointestinal Surgery, 2007; 182; Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения; 2003; 178).
Наиболее близким к предлагаемому способу является резекция желудка по Бильрот 2 с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру, при котором желудочно-кишечное соустье формируется по линии резекции культи желудка со стороны большой кривизны (Skandalakis J.E., Colborn G.L., Weidman T.A., Foster R.S., Kingsnorth A.N., Skandalakis L.J., Skandalakis P.N., Mirilas P.S. Surgical anatomy; 2004; fig. 15-66). Выполнение гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот 2 с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру по вышеописанной методике требует от хирурга наличия опыта и владения сложными техническими навыками. Как следствие, сложность манипуляции увеличивает продолжительность операции и повышает риск развития осложнений. Одним из таких осложнений является несостоятельность анастомоза, при котором пациенты нуждаются в длительном лечении, адекватном желудочном и наружном дренировании, а при неэффективности консервативной терапии в повторной операции. Кроме того, формирование желудочно-кишечного анастомоза при данном способе требует выполнения достаточно широкого гастротомического отверстия культи желудка, что, в свою очередь, повышает риск загрязнение операционного поля.
Задачей изобретения является повышение эффективности формирования гастроэнтероанастомоза за счет снижения «загрязнения» операционного поля, снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, уменьшения продолжительности оперативного вмешательства.
Поставленная задача решается формированием гастроэнтероанастомоза при помощи линейного сшивающего аппарата и ручного шва между культей и большой кривизной желудка и выключенной петлей тонкой кишки по Ру. Желудок пересекается на границе проксимальной и средней 1/3 линейным сшивающим аппаратом со стороны малой кривизны с оставлением отверстия длиной 1,5 см с противоположного края. Формируется выключенная петля тонкой кишки по Ру. Формируется энтеротомное отверстие на расстоянии 5 см от культи выключенного отдела тонкой кишки по Ру. Одна бранша сшивающего линейного аппарата вводится в просвет желудка через оставленное гастротомное отверстие культи в сторону большой кривизны, вторая бранша вводится через энтеротомное отверстие в сторону культи тонкой кишки, частично формируется гастроэнтероанастомоз. Оставшаяся часть гастроэнтероанастомоза формируется между культей желудка и энтеротомным отверстием тонкой кишки непрерывно ручным швом. Нижеследующий пример иллюстрируют способ по изобретению.
Больная Ш., 68 лет.
Диагноз основной: Аденокарцинома желудка T3N1M0, 3A ст.
Из анамнеза: больной себя считает с сентября 2012 г., когда появились чувство дискомфорта в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка после приема небольшого количества пищи. В декабре 2012 г. в связи с потерей веса обратилась к врачу. При обследовании выявлено новообразование желудка, при гистологическом исследовании - аденокарцинома.
Далее поступила в ФГБУ РНЦХ РАМН для лечения. При обследовании по данным гастродуоденоскопии в антральном отделе (от угла по малой кривизне и на границе складок по большой кривизне) определяется экзофитное образование, расположенное практически циркулярно до привратника, переходя на пилорический канал и луковицу двенадцатиперстной кишки. По малой кривизне выше верхнего края образования имеется зона инфильтрации слизистой протяженностью 2-3 см. Ткани образования бугристые, плотные, контактно кровоточивы, имеются зоны некроза. Взята биопсия, при гистологическом исследование - картина аденокарциномы.
23.01.2013 выполнена субтотальная резекция желудка, лимфаденэктомия.
Верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в дистальной части пилорического отдела желудка, с распространением на привратник, пальпируется опухолевое образование. Мобилизован желудок по большой кривизне до верхнего полюса селезенки и по всей малой кривизне, мобилизована двенадцатиперстная кишка до уровня дистальнее на 3 см привратника. Левая желудочная артерия лигирована и пересечена у места отхождения от чревного ствола. Желудок пересечен проксимально на уровне верхней четверти линейным сшивающим аппаратом со стороны малой кривизны с оставлением отверстия длиной 1,5 см с противоположного края. Дистально желудок пересечен на 3 см дистальнее привратника. Желудок с опухолью в комплексе с большим сальником удален из брюшной полости. При срочном гистологическом исследовании дистальной линии резекции опухолевых клеток не выявлено. На 30 см от связки Трейца тонкая кишка пересечена, сформирована выключенная петля по Ру и позадиободочно подведена к культе желудка. Энтеротомия на расстоянии 5 см от культи выключенного отдела тонкой кишки.
Одна бранша сшивающего линейного аппарата введена в просвет желудка через оставленное гастротомное отверстие культи в сторону большой кривизны, вторая бранша введена через энтеротомное отверстие в сторону культи тонкой кишки, частично сформирован гастроэнтероанастомоз. Оставшаяся часть гастроэнтероанастомоза сформирована между культей желудка и энтеротомным отверстием тонкой кишки непрерывно ручным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной рентгеноскопии на 5-е сутки после операции пассаж контрастного вещества через гастроэнтероанастомоз не нарушен. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции. В анализах крови при выписке: эритроциты 4,99×1012/л; Hb 141 г/л; цветовой показатель 0,85; тромбоциты 237×109/л; лейкоциты 5,7×109/л, билирубин общ. 6,7 мкмоль/л; белок общий 66 г/л; альбумин 35 г/л; глюкоза 5,4 ммоль/л; ACT 19 Е/л; АЛТ 30 Е/л.
Предложенный нами способ отличается простотой по сравнению с традиционными методами лечения и сокращает время операции. Отличительной особенностью изобретения является формирование гастроэнтетроанастомоза как с культей желудка, так и с его большой кривизной. Небольшое гастротомное отверстие культи желудка, сформированное после пересечения органа линейным сшивающим аппаратом, через которое в последующем вводится бранша сшивающего аппарата при формировании желудочно-кишечного соустья, позволяет снизить вероятность инфицирования окружающих тканей кишечным содержимым и, как следствие, уменьшает «загрязнение» операционного поля и риск возникновения анастомозитов. Данная методика позволяет сформировать адекватный размер гастроэнтероанастомоза с минимальным развитием демпинг-синдрома.