СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЛИГАТУРНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF SELECTING TACTICS OF TREATING RECURRING LIGATURE FISTULAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в повседневной клинической практике отделений хирургической инфекции при планировании тактики ведения больных и выбора метода лечения.
Характерной особенностью лигатурных осложнений является рецидивирующее течение и высокий процент рецидивов осложнения как после консервативного, так и оперативного лечения. Во многих случаях необходимость хирургического вмешательства и его объем при лечении рецидивирующих лигатурных свищей выбираются в соответствии с накопленным индивидуальным опытом хирурга, который нередко основан на небольшом количестве наблюдений.
Известны способы выбора тактики лечения гнойно-воспалительных процессов [Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / Под ред. Э.Н.Ванцяна. М., 1982. 262 с.; Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: рук. для врачей / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 768 с.], причиной которых являлись шовный материал и другие инородные тела в области оперативного доступа после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, заключающиеся в анализе клинических признаков воспаления.
Однако данные способы не учитывают морфологическую оценку характера воспаления в тканях, окружающих инородное тело, что является субстратом рецидивирования осложнений.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней брюшной стенки [Хромова В.Н. Морфологическое обоснование выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней брюшной стенки / В.Н.Хромова // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10 (часть 2). - С.400-402]. Способ включает проведение морфологического исследования биоптатов тканей инфильтратов и грануляций стенок свищей и абсцессов. При этом применяют окраску микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином, по Ван Гизону и Романовскому Гимзе, импрегнацию серебром. При выявлении картины острого и подострого воспаления без пролиферации и формирования гранулем методом выбора в лечении данных осложнений является консервативная терапия. При выявлении всех видов пролиферативного воспаления показано проведение хирургического лечения.
Однако отсутствие учета на фоне определения характера воспаления тканей, окружающих инородное тело, плоидометрических характеристик не позволяет оценивать регенераторную активность ядер фибробластов, что не дает возможности определить объем планируемых хирургических вмешательств и не приводит к радикальному излечиванию.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа выбора тактики лечения больных с рецидивирующими лигатурными свищами, позволяющего повысить эффективность проводимого лечения и сократить сроки его проведения до достижения стойкого клинического выздоровления.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных свищей при визуальном осмотре выполняют биопсию стенки лигатурного свища с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, при этом определяют характер воспаления и плоидность ядер фибробластов, оценивают полученные результаты и в зависимости от них выбирают тактику лечения:
- при значениях плоидности ядер фибробластов ≥2,9 с и остром экссудативном воспалении назначают консервативное лечение;
- при значениях плоидности ядер фибробластов >2,2 и <2,9 с и хроническом пролиферативном межуточном воспалении назначают хирургическое вмешательство в объеме рассечения свища и удаления лигатур;
- при значениях плоидности ядер фибробластов ≤2,2 с и хроническом пролиферативном гранулематозном воспалении назначают хирургическое лечение в объеме иссечения свища.
Технический результат изобретения
Заявляемый способ основан на данных морфологического исследования и не использовался ранее при диагностике рецидивирующих лигатурных осложнений и позволил автору оптимизировать результаты их лечения. Такой технический прием, как использование в заявляемом способе совокупности выбранных автором двух морфологических критериев, дающих наиболее достоверную информацию о регенераторной активности тканей, окружающих гнойный очаг, позволяет улучшить результаты лечения, исключая развитие повторных рецидивов и достигая стойкого клинического выздоровления больных. Заявляемый способ позволяет адекватно и дифференцированно выбрать объем применяемых методов лечения, что способствует сокращению сроков нетрудоспособности больного и предупреждению необоснованных повторных хирургических вмешательств.
Способ выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных свищей осуществляют следующим образом.
3
Больным, оперированным на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, при поступлении в стационар по поводу возникновения лигатурных свищей при визуальном осмотре выполняют биопсию стенки лигатурного свища путем иссечения участка мягких тканей из стенки, окружающей очаг гнойного воспаления, объемом до 0,5 см. Затем проводят морфологическое исследование полученного биопсийного материала, для чего фиксируют его в 10% растворе формалина, заливают в парафин и окрашивают срезы толщиной 8 мкм по Фельгейну.
Морфологическое исследование срезов проводят с помощью светофильтра 560 нм и анализатора микроскопических изображений биопрепаратов, например «Имаджер-ЦГ», включающего микроскоп «Carl Zeiss» с план/объективом 40×0,65, цифровую видеокамеру с разрешением 600×40 пикселей, компьютер с версией плоидометрической программы «Автан-Сан» - инструментального программного комплекса для автоматизированного анализа биомедицинских изображений.
При этом определяют характер воспаления и плоидность ядер фибропластов. Оценивают полученные результаты и в зависимости от них выбирают тактику лечения:
- при значениях плоидности ядер фибробластов ≥2,9 с и остром экссудативном воспалении назначают консервативное лечение;
- при значениях плоидности ядер фибробластов >2,2 и <2,9 с и хроническом пролиферативном межуточном воспалении назначают хирургическое вмешательство в объеме рассечения свища и удаления лигатур;
- при значениях плоидности ядер фибробластов ≤2,2 с и хроническом пролиферативном гранулематозном воспалении назначают хирургическое лечение в объеме иссечения свища.
Каждая вышеуказанная совокупность признаков объединяется в понятие «гистотип лигатурного осложнения», что означает морфологический тип тканевой реакции на инородное тело и характер воспаления.
Пример
Больная Я., 50 лет, поступила в отделение гнойной хирургии с жалобами на повышение температуры тела, наличие точечного свища послеоперационного рубца передней брюшной стенки с гнойным отделяемым, отхождением из него шовных нитей и болезненным покраснением вокруг. Из анамнеза: 2 года назад в экстренном порядке перенесла холецистэктомию по поводу желчно-каменной болезни, острого калькулезного холецистита. Послеоперационный период осложнился нагноением раны, заживление происходило вторичным натяжением. Впервые после перенесенного хирургического вмешательства отметила вышеперечисленные жалобы. При клиническом осмотре в правом подреберье имелся послеоперационный рубец длиной 25 см, в средней трети которого определяли инфильтрат 5 см в диаметре с наличием свищевого отверстия в центре диаметром 0,3 см с серозно-гнойным отделяемым. При зондировании: стенки свища были ригидны, с рубцовыми грануляциями, свищ имел прямолинейный ход до мышц без определяемых затеков в окружающие мягкие ткани.
Был поставлен диагноз: «Лигатурный свищ послеоперационного рубца брюшной стенки». В течение 7 дней был проведен курс консервативной терапии, состоящий из антибактериального, противовоспалительного, физиотерапевтического и местного лечения мазями на водорастворимой основе с извлечением лигатур. На фоне лечения воспалительный процесс купировался, произошла полная эпителизация свища. Больная была выписана. Однако через 3 месяца больная поступила в стационар с рецидивом лигатурного свища.
Больной было выполнено морфологическое исследование биопсийного материала, взятого из стенки лигатурного свища, по вышеописанной методике. При исследовании средняя плоидность ядер фибробластов составляла 2,1 с. Морфологом воспалительный процесс был расценен как хроническое пролиферативное гранулематозное воспаление. Больной было выполнено иссечение свища в пределах брюшной стенки, макроскопической причиной которого явилось инкапсулированное инородное тело.
По данным наблюдения за больной в течение последующих 5 лет было установлено, что рецидивов лигатурных осложнений не отмечалось.