СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДОШВЕННОГО ФАСЦИИТА
METHOD FOR CONSERVATIVE MANAGEMENT OF PLANTAR FASCIITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности травматологии и ортопедии.
Известны консервативные методы лечения подошвенного фасциита с уменьшением физической нагрузки; с использованием ортопедических изделий, физиотерапии, криотерапии, применением мазей и гелей; с локальным введением кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (1. Беленький А.Г. Заболевания периартикулярных тканей области стопы. CONSILIUM MEDICUM. - М., 2005; 7 (08/614); 2. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, Hsu TC, Hsu KH, Wong MK. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. - Arch Phys Med Rehabil., 2000; 81(10):1416-21; 3. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with results and outcome predictors. - J. Foot. Ankle. Surg., 2009; 48(2):148-55; 4. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo-controlled, double-blind study. - Am. J. Med Rehabil., 2005;84(9):649-54. 5. Brook J, Dauphinee DM, Korpinen J, Rawe IM. Pulsed radiofrequency electromagnetic field therapy: a potential novel treatment of plantar fasciitis. - J. Foot. Ankle. Surg., 2012; 51 (3):312-6).
При неэффективности консервативной терапии применяют различные способы хирургического воздействия на патологический очаг (1. Allen BH, Fallat LM, Schwartz SM. Cryosurgery: an innovative technique for the treatment of plantar fasciitis. - J. Foot. Ankle. Surg., 2007; 46(2):75-94; 2. Hormozi J, Lee S, Hong DK. Minimal invasive percutaneous bipolar radiofrequency for plantar fasciotomy: a retrospective study. - J. Foot. Ankle. Surg., 2011; 50(3):283-6. 3. Lane GD, London B. Heel spur syndrome: a retrospective report on the percutaneous plantar transverse incisional approach. - J. Foot. Ankle. Surg., 2004; 43(6):3 89-94).
Консервативные методы воздействия на патологический очаг дают положительный эффект в 72-83% случаев и имеют не продолжительный клинический эффект. Хирургические методы лечения позволяют добиться положительного эффекта в 75-96% случаев, но развитие рубцово-спаечных процессов в тканях может поддерживать рефлекторный патологический процесс и провоцировать обострение болей. Все перечисленные методики лечения подошвенного фасциита носят лишь симптоматический характер и направлены на купирование болевого синдрома. Эти методики не устраняют, а зачастую усиливают дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие как в самой подошвенной фасции, так и в прилежащих к ней тканях. Совершенно очевидна необходимость поиска нового более эффективного патогенетически обоснованного способа лечения этой патологии.
Наиболее близким предлагаемому способу лечения является способ лечения подошвенного фасциита, при котором в область патологически измененных участков подошвенного апоневроза, определяемых при помощи ультрасонографии, однократно вводят богатую тромбоцитами плазму (БТП), полученную в системе SmartPrep (Barett S. Growth Factors for Chronic Plantar Fasciitis. - Podiatry Today, 2004, 17:36-42). Мы его приняли за прототип.
Однако этот способ имеет ряд недостатков. Современные неинвазивные методы диагностики подошвенного фасциита не позволяют выявить начальные проявления и распространенность патологического процесса в тканях. Введение БТП в небольших дозах в точки, регистрируемые ультрасонографией, не может устранить патологический очаг, так как процесс затрагивает не только подошвенный апоневроз, а практически все анатомические образования свода стопы. Применение для активации тромбоцитов 10% хлористого кальция вызывает ожог мембраны тромбоцитов и нарушение их физиологической активности (1. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз. - СПб., 2000; 2. Gibbon W and Long G: Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). - Skeletal Radiology 28:21-26, 1999; 3. Chen WS, Wang TG, Lew HL. Can sonoelastography detect plantar fasciitis earlier than traditional B-mode ultrasonography? - Am. J. Phys. Med RehabiL, 2012; 91(2):185).
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения подошвенного фасциита с применением аутологичных факторов роста и биологически активных протеинов для стимуляции метаболизма и процессов ремодуляции в патологически измененных тканях, снижение частоты побочных явлений и достижение стойкого клинического эффекта.
2
Консервативное лечение подошвенного фасциита заключается в том, что в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости (подпяточная сумка), внутреннюю и наружную боковые поверхности среднего отдела, а также подошвенную поверхность среднего отдела стопы вводят богатую тромбоцитами аутоплазму в количестве 2,0 мл для каждой инъекции, полученную за 1-2 часа до процедуры и содержащую от 1243 тыс./мкл до 3029 тыс./мкл тромбоцитов (в норме - от 162 тыс./мкл до 358 тыс./мкл), активированную 0,25% раствором CaCl в соотношении 2:1 с добавлением 5% натрия гидрокарбоната в соотношении 1:20 к полученной БТП. Как следует из уровня техники, ранее описано не было, что позволяет сделать вывод о соответствии предложения заявителя критерию «новизна».
Способ осуществляют следующим образом.
2
Для получения богатой тромбоцитами аутоплазмы (БТП) за 1-2 часа перед манипуляцией производят забор крови из кубитальной вены в специальные одноразовые пластиковые мешки гемаконы емкостью 450 мл, содержащие 63 мл антикоагулянта на основе цитрата. Кровь центрифугируют на роторной центрифуге PC в течение 6-7 минут при 2500 оборотах. Полученную в супернатанте плазму подвергают второму центрифугированию в течение 40 мин при 2500 оборотах. После чего бедную тромбоцитами плазму удаляют с извлечением до 10-15 мл богатой тромбоцитами аутоплазмы. Полученную эритроцитарную массу возвращают в кровяное русло. Исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов в среднем составляет 274 тыс./мкл и находится в пределах от 162 тыс./мкл до 358 тыс./мкл. Концентрация тромбоцитов в БТП составляла в среднем 1354 тыс./мкл и находилась в пределах от 1243 тыс./мкл до 3029 тыс./мкл. При оценке показателей коагулограммы по стандартным методикам выявлено, что время свертываемости плазмы в БТП в среднем сокращалось в 2,6 раза, в сравнении с плазмой, бедной тромбоцитами. Другие показатели свертываемости не изменялись. Полученную БТП смешивают с 0,25% раствором CaCl в соотношении 2:1 с добавлением 5% натрия гидрокарбоната в соотношении 1:20 к полученной БТП. После местной анестезии кожи раствором 0,5% лидокаина осуществляли введение БТП в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости (подпяточная сумка), внутреннюю и наружную боковые поверхности среднего отдела стопы, а также подошвенную поверхность среднего отдела, инфильтрируя послойно все слои ниже подкожно-жировой клетчатки, используя 1,0-2,0 мл БТП для каждой инъекции.
Клинический пример 1.
Больная Горбушина Людмила Александровна, 49 лет. Карта №3812. Обратилась на прием в поликлинику 12.11.10 г. с жалобами на постоянные боли в пяточной области левой стопы, усиливающиеся при физической нагрузке, уменьшающиеся в покое. Больна в течение последних трех лет. Походка нарушена, хромает на левую ногу. При пальпации левой пяточной области резкая боль, умеренный отек. Работает лаборантом в клинико-диагностической лаборатории. Неоднократно проходила курсы лечения с применением анальгетиков, физиопроцедур и неоднократным введением в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости дипроспана, лечение имело непродолжительный эффект (до 2 недель), полного исчезновения болей не отмечала. После проведенного обследования пациентке установлен диагноз подошвенный фасциит левой стопы. 12.11.10 г. произведен забор крови в объеме 450,0 мл, после двойного центрифугирования, по вышеописанной методике, получено 10,0 мл БТП.
2
Через 2 часа после забора крови в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости (подпяточная сумка), внутреннюю и наружную боковые поверхности среднего отдела левой стопы, в подошвенную поверхность среднего отдела, по вышеописанной методике, введено по 2,0 мл БТП, активированной 0,25% раствором СаСl с добавлением 5% натрия гидрокарбоната. Осложнений в процессе проведения процедуры не отмечено. Через 10 суток после проведенного лечения отмечает уменьшение болей. 26.11.10 г. проведена аналогичная описанной выше процедура. Осмотрена через 3 недели, боли не беспокоят. При объективном осмотре отека нет, боли при пальпации не отмечает. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6, 12 и 24 месяца, жалоб не предъявляет, работает на прежней работе.
Клинический пример 2.
2
Больной Жуйков Александр Александрович, 57 лет. Карта №4186. Обратился на прием в поликлинику 25.01.11 г. с жалобами на постоянные боли в пяточных областях обеих стоп, усиливающиеся при физической нагрузке, уменьшающиеся в покое. Болен в течение 7 лет, последний год отмечает ухудшение. Походка нарушена, по типу утиной, ходит с опорой на трость. При пальпации пяточных областей резкая боль, больше слева, умеренный отек. Работает начальником участка в дорожном предприятии. Проходил курсы лечения с применением анальгетиков, физиопроцедур, лечение имело непродолжительный эффект, полного исчезновения болей не было. Пациенту установлен диагноз подошвенный фасциит с обеих сторон. 25.01.11 г. произведен забор крови в объеме 450,0 мл, после двойного центрифугирования, по вышеописанной методике, получено 15,0 мл БТП. Через 1,5 часа после забора крови в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости (подпяточная сумка), внутреннюю и наружную боковые поверхности среднего отдела левой стопы, в подошвенную поверхность среднего отдела с обеих сторон, по вышеописанной методике, введено по 2,0 мл БТП, активированной 0,25% раствором CaCl с добавлением 5% натрия гидрокарбоната. Осложнений в процессе проведения процедуры не отмечено. Через 14 суток после проведенного лечения боли уменьшились, передвигается без трости, полного исчезновения болей не отмечает. 15.02.11 проведена аналогичная описанной выше процедура. Осмотрен через 1 месяц, боли не беспокоят. При объективном осмотре отека нет, боли при пальпации не отмечает. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 6, 12 и 18 месяцев, жалоб не предъявляет, ведет активный образ жизни.
Положительный эффект лечения объясняется тем, что при введении БТП в дегенеративно-измененные ткани подошвенной поверхности стопы начинается процесс воспаления благодаря миграции нейтрофилов и, следовательно, макрофагов в дегенеративную ткань. В свою очередь, активированные макрофаги выпускают многочисленные факторы роста, включая факторы роста тромбоцитов, интерлейкин 1, фактор роста фибробластов. Запускается процесс ангиогенеза и синтеза коллагена. Этот процесс приводит к раннему восстановлению тканей, что является наиболее значимым параметром заживления, следующим за эпителизацией, и в конечном счете запускается процесс органотипичной ремодуляции тканей. Преимущество БТП как основы для клеток - БТП аутологична, апирогенна и нетоксична, что создает идеальную основу для клеточной инкубации. Отсутствует опасность внесения вируса гепатита, ВИЧ и других инфекций. Способ прост, не требует дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медицинского персонала и может применяться при лечении подошвенного фасциита.
Описанный способ консервативного лечения подошвенного фасциита применен у 11 больных односторонним и двухсторонним поражением стоп. У всех пациентов удалось добиться купирования болевого синдрома от 7 до 24 мес., восстановления полноценной функции конечности и как следствие полной трудоспособности пациента. Осложнений при использовании предложенной методики не было.