Способ хирургического лечения глаукомы
SURGICAL TREATMENT METHOD OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
Несмотря на достигнутые успехи консервативной терапии глаукомы, наиболее радикальными методами лечения глаукомы на сегодняшний день остаются хирургические методы. Однако, хирургические методы способны обеспечить лишь временный гипотензивный эффект. Основной причиной отсутствия стойкого гипотензивного эффекта операций является фибропластическая реакция с рубцеванием созданных путей оттока. Это значительно снижает эффект хирургического вмешательтства (Медведев И.Б., Слонимский А.Ю., Фалхут О.С., Долгий С.С. Методы профилактики избыточного рубцевания при антиглаукомных операциях. Обзор // Офтальмология. 2011. - Т. 8, N 4. - С. 8-12).
Морфологические исследования показывают, что наибольшая пролиферативная активность фибробластов наблюдается в области предшествующей резекции склеры (в случае повторных хирургических вмешательств) и юкстаканаликулярной ткани, соответствуя локализации склеральных элементов дренажной системы глаза (Структурные особенности соединительной ткани склеры у повторно оперированных пациентов с первичной открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомой. Кулешова О.Н., Лазарева А.К., Айдагулова С.В., Диковская М.А., Ермакова О.В., Дулидова В.В., Глок М.А. // Сибирский научный медицинский журнал. 2014. Т. 34. №3. С. 56-60).
Известны различные способы борьбы с рубцеванием, в том числе формирование интрасклеральных каналов, использование цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-С).
Известны способы применения цитостатиков при различных антиглаукомных операциях, целью которых является минимизация побочных действий препарата.
Так, в способе (патент RU 2336061 C1, оп. 20.10.2008) визуализация вводимого под конъюнктиву цитостатика (5-фторурацила) по окончании операции осуществляется за счет добавления 0,05 мл 0,08% трипанового синего. Появление окрашенного цитостатика в передней камере или просачивание его через конъюнктивальный шов говорит о необходимости прекращения дальнейшего введения препарата.
Недостатками данного способа является то, что введение препарата прекращается при визуализации уже случившегося распространения препарата в переднюю камеру глаза или просачивании через швы.
В известном способе (патент RU 2196555 C1, оп. 20.01.2003) под поверхностный склеральный лоскут и на поверхность склеры в области антиглаукомной операции дополнительно вводят фармакологическую композицию, содержащую цитостатики (митомицин-С, 5-фторурацил, блеомицин) в концентрации 0,001-2,5 мас. %, остальное вискоэластик цитостатики 0,001-2,5 мас. %, остальное вискоэластик.
Недостатком способа является депонирование цитостатиков в области, контактирующей с трабекулярной тканью, что в ряде случаев может провоцировать известные осложнения.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения глаукомы, включающий обработку операционного поля и анестезию, разрез конъюнктивы на расстоянии 2 мм от лимба длиной 2 мм, выкраивание поверхностного лоскута склеры размером 2×2 мм, выкраивание глубокого склерального лоскута с основанием 2 мм у лимба, удаление глубокого склерального лоскута с наружной стенкой шлеммова канала, обнажение десциметовой оболочки до достижения фильтрации внутриглазной жидкости, удаление поверхностных слоев склеры у вершины поверхностного склерального лоскута размером 2×1 мм, урезание поверхностного лоскута на 0,5 м с боковых сторон и его вершины, укладывание коллагеновой губки размером 3×4 мм (смоченной раствором 5-фторурацила в концентрации 0,5 мг/мл) на подготовленное склеральное ложе с экспозицией 4 минуты, обильное промывание операционной зоны физиологическим раствором, укладывание поверхностного склерального лоскута без шовной фиксации, ушивание конъюнктивы непрерывным швом (Патент RU 2530756 С1, оп. 10.10.2014.
Недостатками вышеуказанного способа являются непропорционально малые размеры выкраиваемого поверхностного склерального лоскута. При исходном размере поверхностного склерального лоскута 2×2 мм после иссечения с боковых сторон и вершины по 0,5 мм оставшаяся площадь лоскута составляет 1×1,5 мм, что часто может являться недостаточным для покрытия обнаженной десциметовой мембраны, создавая условия для формирования фистулы в послеоперационном периоде. Коллагеновая губка, смоченная раствором 5-фторурацила, укладывается на склеральное ложе после обнажения десциметовой мембраны и достижения фильтрации внутриглазной жидкости, что в свою очередь создает условия для диффузии цитостатика в переднюю камеру с развитием последующих характерных осложнений. Разрез конъюнктивы в 2 мм от лимба при заживлении формирует рубец, совпадающий по локализации с поверхностным склеральным лоскутом и ограничивающий фильтрацию.
Цитостатики способны вызывать ряд нежелательных эффектов и осложнений со стороны глаза. К таким явлениям относятся длительно незаживающие эрозии роговицы, недостаточность лимбальных клеток роговицы, отек роговицы, длительная гипотония, дезадаптация и длительное незаживление краев разреза конъюнктивы, выраженная гипотония и эндофтальмит. Учитывая вышеизложенное, необходимо тщательное дозирование вводимого цитостатика, а также контроль области распространения лекарственного вещества.
Задачей изобретения является повышение стабильности гипотензивного эффекта операции за счет формирования дополнительного интрасклерального канала, снижения рубцевания в области фильтрационной подушки, минимизация осложнений после введения цитостатиков.
Технически результатом предлагаемого способа является получение стойкого гипотензивного эффекта, снижение риска рубцевания, а также снижение частоты осложнений после введения цитостатических препаратов.
Поставленная задача решается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
Разрез конъюнктивы выполняют вдоль лимба длиной 6-7 мм без послабляющего радиального разреза перпендикулярно лимбу. Выполняют тщательную зачистку склеры от субконъюнктивального слоя в проекции планируемого склерального лоскута. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм, заходящий в прозрачные слои роговицы на 0,8-1,0 мм. В образованном склеральном ложе выкраивают глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу. Вершину глубокого склерального лоскута располагают так, что она выходит за границы поверхностного склерального лоскута на 1-1,5 мм дальше от лимба. Глубокий склеральный лоскут иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала. У вершины удаленного глубокого склерального лоскута образуется интрасклеральный канал треугольной формы, выступающий за границу поверхностного склерального лоскута на 1-1,5 мм. Перед укладыванием поверхностного склерального лоскута интрасклеральное ложе заполняют когезивным вискоэластиком «Провиск» или комбинированным вискоэластиком «Дисковиск». Поверхностный склеральный лоскут укладывают без ушивания или ушивают двумя узловыми швами по углам. Конъюнктиву ушивают двумя узловыми швами у лимба. Между конъюнктивой и поверхностным склеральным лоскутом со стороны лимба вводят когезивный вискоэластик «Провиск» или комбинированный вискоэластик «Дисковиск» так, что бы он заполнил пространство над поверхностным склеральным лоскутом. Выполняют инъекцию фармакологической композиции 5-фторурацила и Дексаметазона. Для этого, непосредственно перед введением смешивают 5-фторурацил с дексаметазоном в соотношении 1:4. Шприцом 1,0 мл вводят 0,2-0,3 мл (что соответствует 2-3 мг 5-фторурацила) отступя вверх 3-4 мм от края поверхностного склерального лоскута. Перед началом введения препарата на конъюнктиву в проекции поверхностного склерального лоскута накладывают тупфер и прижимают, не давая препарату при введении распространяться непосредственно в эту область.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- разрез конъюнктивы выполняют вдоль лимба длиной 6-7 мм без послабляющего радиального разреза перпендикулярно лимбу, что минимизирует доступ, улучшает герметизацию, удаляет область разреза конъюнктивы от места последующего введения цитостатика и препятствует его вытеканию наружу;
- формируют дополнительный склеральный канал треугольной формы, выступающий за границу поверхностного склерального лоскута на 1-1,5 мм, который является естественным продолжением глубокого склерального лоскута. Такой канал не требует дополнительных манипуляций для его создания, не приводит к увеличению продолжительности и травматичности операции;
- перед укладыванием поверхностного склерального лоскута интрасклеральное ложе заполняют когезивным или дисперснокогезивным вискоэластиком, преимущественно «Провиск» или «Дисковиск», что позволяет избежать затекания цитостатического препарата 5-фторурацил под поверхностный склеральный лоскут и вытекания его из-под конъюнктивы;
- разведение цитостатического препарата производят таким образом, что в область антиглаукомной операции вводится 2-3 мг 5-фторурацила, что в 2 раза меньше ранее рекомендованных дозировок. Этого количества препарата является достаточным для формирования разлитой фильтрационной подушки и длительного гипотензивного эффекта операции. Разведение 5-фторурацила производят смешивая его с дексаметазоном в соотношении 1:4, что обеспечивает дополнительный противовоспалительный эффект;
- введение цитостатического препарата осуществляют на 3-4 мм выше края поверхностного склерального лоскута. На конъюнктиву в проекции поверхностного склерального лоскута накладывают и удерживают тупфер во время введения препарата. Это предупреждает затекание 5-фторурацила под поверхностный склеральный лоскут, попадание его в переднюю камеру глаза, вытекание препарата через конъюнктивальный разрез, что позволяет снизить риск возможных осложнений цитостатиков.
В заявляемом способе происходит формирование разлитой фильтрационной подушки без ограничения по краю лоскута или кистозного перерождения, так как отток жидкости осуществляется преимущественно из под проксимального края поверхностного лоскута склеры с последующим рассасыванием под конъюнктивой.
Способ позволяет избежать попадания раствора цитостатика в нежелательные места распространения, что снижает риск развития характерных осложнений.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент М., 69 лет. Поступил в стационар с диагнозом Первичная открытоугольная глаукома II С слева, осложненная неполная катаракта слева, миопия средней степени слева. Острота зрения левого глаза с коррекцией составляла 0,3. Внутриглазное давление (ВГД) слева на фоне медикаментозного лечения было 25 мм рт. ст. Суммарное поле зрения левого глаза составляло 305 градусов. При осмотре глаз внешне спокоен, роговица прозрачная, незначительное вымывание пигмента зрачковой каймы, помутнение ядра хрусталика плотности II, незначительные плавающие помутнения в стекловидном теле. Биомикрогониоскопия (БМГС) - угол передней камеры открыт, широкий, пигментация структур угла - ИЛИ. Глазное дно - диск зрительного нерва (ДЗН) серого цвета, эксковация расширена (0,6), нейроретинальный поясок сужен до 0,1. Сосуды склерозированы, соотношение артерий к венам (а:в) = 1:3. Макулярный рефлекс не выражен. Периферическая область сетчатки без особенностей.
Пациенту проведена операция заявляемым способом: разрез конъюнктивы выполнен вдоль лимба на 12 часах длиной 6 мм без послабляющего разреза перпендикулярно лимбу. После зачистки склеры выкроен поверхностный склеральный лоскут размером 4x4 мм, заходящий в прозрачные слои роговицы на 0,8 мм. Далее сформирован глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу, с вершиной, выходящей за границы поверхностного склерального лоскута на 1 мм. Глубокий склеральный лоскут иссечен вместе с наружной стенкой шлеммова канала. Трабекула вскрыта, выполнена иридэктомия. Перед укладыванием поверхностного склерального лоскута интрасклеральное ложе заполнено вискоэластиком «Провиск». Поверхностный склеральный лоскут ушит двумя узловыми швами по углам. Конъюнктиву ушили двумя узловыми швами у лимба. Между конъюнктивой и поверхностным склеральным лоскутом ввели «Провиск». Выполнена инъекция 0,2 мл смеси, приготовленной ex tempora, 5-фторурацила с дексаметазоном (1:4) в 7 мм от лимба, что на 3 мм выше края поверхностного склерального лоскута, с ограничением области поверхностного склерального лоскута от вводимого препарата с помощью тупфера.
Послеоперационный период без осложнений, проведено стандартное послеоперационное долечивание. Фильтрационная подушка в раннем послеоперационном периоде была разлитой с бледной васкуляризицией. ВГД составляло 14 мм рт. ст. Через год определялась плоская разлитая фильтрационная подушка, по данным оптической когерентной томографии интрасклеральная полость и сообщение с субконъюнктивальным пространством сохраняется. ВГД составляло 16 мм рт. ст.
Пример 2.
Пациент К., 67 лет. Поступил в стационар с диагнозом Первичная открытоугольная эксфолиативная глаукома III В стадии правого глаза, осложненная неполная катаракта правого глаза. Острота зрения 0,02. ВГД 28 мм рт. ст. на фоне медикаментозной терапии. Суммарное поле зрения 45 градусов. При осмотре умеренная поверхностная инъекция конъюнктивы, признаки сухости роговицы I стадии. Вымывание пигмента зрачковой каймы, дисперсия пигмента на радужке. Отложение псевдоэксфолиативного материала на эндотелии роговицы, на зрачковой кайме, на передней капсуле хрусталика. Нарушение зрачковой функции радужки (максимальный медикаментозный мидриаз до 4 мм). Помутнения хрусталика единичные. Нитчатая деструкция стекловидного тела. БМГС: УПК открыт, средней ширины, пигментация ШЛИ. Отложения псевдоэксфолиативного материала в нижних отделах УПК. Глазное дно: ДЗН серого цвета, краевая глубокая экскавация, сдвиг сосудистого пучка, нитевидные склерозированные сосуды, макулярный рефлекс отсутствует, периферия сетчатки без особенностей.
Пациенту проведена операция на правом глазу заявляемым способом. Разрез конъюнктивы выполнен вдоль лимба на 12 часах длиной 7 мм без послабляющего разреза перпендикулярно лимбу. После зачистки склеры выкроен поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм, заходящий в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Далее сформирован глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу, с вершиной, выходящей за границы поверхностного склерального лоскута на 1,5 мм. Глубокий склеральный лоскут иссечен вместе с наружной стенкой шлеммова канала. Трабекула вскрыта, выполнена иридэктомия. Перед укладыванием поверхностного склерального лоскута интрасклеральное ложе заполнено вискоэластиком «Провиск». Поверхностный склеральный лоскут ушит двумя узловыми швами по углам. Конъюнктива ушита двумя узловыми швами у лимба. Между конъюнктивой и поверхностным склеральным лоскутом введен «Провиск». Выполнена инъекция 0,3 мл смеси, приготовленной ex tempora, 5-фторурацила с дексаметазоном (1:4) в 8 мм от лимба, что на 4 мм выше края поверхностного склерального лоскута, с ограничением области поверхностного склерального лоскута от вводимого препарата с помощью тупфера.
Послеоперационный период без особенностей, проведено стандартное послеоперационное долечивание. Фильтрационная подушка в раннем послеоперационном периоде разлитая с бедной васкуляризицией. ВГД составляло 12 мм рт. ст. Через год так же определялась разлитая фильтрационная подушка, по данным оптической когерентной томографии сохранялась интрасклеральная полость и сообщение ее с субконъюнктивальным пространством. ВГД составляло 15 мм рт. ст.
Предлагаемый способ обеспечивает стабильный и длительный гипотензивный эффект за счет увеличения интрасклерального пространства и снижения рубцевания за счет дополнительного введения цитостатического препарата.