СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПРОНАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
METHOD FOR ELIMINATING THE PRONATION CONTRACTURE OF THE JOINTS OF THE FOREARM IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY

Область техники.
Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии - травматологии, и может быть использовано при лечении ортопедических осложнений на верхних конечностях у детей и взрослых больных с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих двигательные нарушения в виде пронационной контрактуры предплечья.
Уровень техники.
Пронационная контрактура предплечья формируется у детей и взрослых со спастическим параличом за счет патологического повышения тонуса круглого пронатора и квадратного пронатора и приводит к значительному ограничению функции конечности, особенно, если имеется приводящая контрактура первого пальца кисти и локтевая девиация кисти. Наличие пронационной контрактуры предплечья резко ограничивает возможность человека к самообслуживанию, пользованию окружающими предметами и т.п.
Известен способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья (источник [1]: патент RU 2269319. Опубликовано: 10.02.2006). Сущность способа [1]: выполняют корригирующую остеотомию средней трети лучевой кости, одновременно выкраивая надкостничный лоскут, продолжающий сухожилие круглого пронатора в дистальном направлении, отсепаровывают его от кортикальной части лучевой кости, не отсекая от места прикрепления, и перемещают через созданный дефект лучевой кости с ладонной на тыльную ее сторону, одновременно удлиняя рычаг действия силы мышцы за счет уровня остеотомии, что уменьшает травматичность операции, предотвращает возможность повреждения межкостной мембраны, исключает необходимость нарушения целостности круглого пронатора и отсечения его сухожилия от места прикрепления, улучшает его последующую функцию как супинатора за счет увеличения рычага действия силы.
Однако данный способ [1] высоко травматичен, так как требует выполнения остеотомии лучевой кости, что приводит к нарушению костно-мышечной целостности предплечья и повреждению межкостной мембраны. В результате остеотомии лучевой кости высока вероятность повреждения лучевого нерва, обязательно требуется послеоперационная фиксация лучевой кости (спицами или накостными пластинами), так же может возникать оссификация.
Известен способ устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава и пальцев у больных спастическим параличом (источник [2]: Tonkin М., Gschwind С. - Surgery for cerebral palsy: Part 2. Flexion deformity of the wrist and fingers - J. Hand Surg [Br.], 1992 Aug.; 17(4): 396-400). Сущность способа заключается в удлинении укороченных сухожилий пронаторов предплечья и мышц сгибателей кисти и пальцев в верхней и нижней трети предплечья, после чего предплечью, кисти и пальцам придавали коррегированное положение (супинация предплечья 50-60, разгибание кисти 10 и сгибание пальцев 20), устраняя таким образом контрактуру.
Недостатком способа [2] является то, что он не влияет на избыточный тонус этих мышц, который в результате со временем приводит к рецидиву контрактуры и повторным операциям, направленным на ее устранение.
Известен способ устранения пронационной контрактуры предплечья в сочетании со сгибательной контрактурой лучезапястного сустава и пальцев у больных спастическим параличом (источник [3]: патент RU 2343864. Опубликовано: 20.01.2009). В способе [3] выделяют срединный нерв и его ветви, иннервирующие пронаторы предплечья и мышцы-сгибатели кисти и пальцев. Разделяют эти ветви на протяжении между срединным нервом и местами вхождения ветвей в соответствующие мышцы на отдельные пучки. Тестируют каждый пучок с помощью электростимуляции с синхронным анализом электрической активности пронаторов предплечья и мышц-сгибателей кисти и пальцев. Пересекают пучки, стимуляция которых вызывает гиперактивный патологический тип электрической активности пронаторов предплечья и мышц-сгибателей кисти и пальцев. Способ позволяет улучшить функцию верхней конечности, уменьшить риск рецидива контрактуры.
Данный аналог [3] несет высокий риск травматизации хрупких нервных структур предплечья, высока вероятность контузии нервов на этапе выделения среднего нерва. В виду центрального генеза неврологического дефицита высок риск развития рецидива контрактуры. При резвившейся, на момент оперативного вмешательства, ретракции пронаторов, данный способ малоэффективен без вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате. Также низка результативность способа при тяжелых формах двигательных нарушений функции верхних конечностей.
Известна операция по Green (источник [4]: Green, 1942. Green WTTendon transplantation of the flexor carpi ulnaris for pronator flexor deformity of the wrist. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 75 (1942), pp. 337-342) при которой осуществляют транспозицию локтевого сгибателя кисти на лучевые разгибатели кисти короткий и длинный.
Данный способ [4] дополнительного требует проведения тенотомии квадратного пронатора, иначе он малоэффективен. Сила натяжения недостаточная, а соответственно недостаточно супинационное влияние способа фиксации перемещенного сухожилия локтевого сгибателя кисти. Существует вероятность отрыва подшитого сухожилия от лучевого разгибателя кисти при попытке предплечье в крайнее супинационное положение.
Сущность технического решения.
Задачей, на решение которой направлен данный способ, является достижение активной супинации, удержание костей предплечья в нейтральной супинационно-пронационной позиции, уменьшение травматичности операции, снижение риска возникновения осложнений, связанных с рассечением межкостной мембраны, повышение функциональных возможностей и качества жизни в послеоперационный период путем устранения пронационной контрактуры предплечья.
Технический результат заключается в устранении пронационной контрактуры предплечья, устранение порочного пронационного положения кисти, достижении активной супинации за счет произвольных сокращений пересаженного локтевого сгибателя кисти.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения пронационной контрактуры суставов предплечья у пациентов с ДЦП включающем изменение биомеханических условий функционирования конечности за счет выполнения транспозиции мышц, изменения их положения и мест прикрепления сухожилий (сухожильно-мышечная пластика), осуществляют медиальный доступ к мышце квадратному пронатору, производят томию (разрез) квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости и поперечно мышечным волокнам, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении, выделяют сухожилие мышцы локтевого сгибателя кисти, прошивают нитью сухожилие локтевого сгибателя кисти, в месте его дистального прикрепления, производят тенотомию сухожилия локтевого сгибателя кисти, захватывают концы нити держателем, осуществляют латеральный доступ к нижней трети лучевой кости, послойно обнажают нижнюю треть лучевой кости, выделяют сухожилия длинной мышцы отводящей большой палец, мышцы короткого разгибателя большого пальца кисти, плечелучевой мышцы, на лучевой кости, в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы и сухожилиями длинной мышцы отводящей большой палец и мышцы короткого разгибателя, поднадкостнично формируют пространство для крепления сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти, выполняют сквозной канал в лучевой кости в передне-заднем направлении, тягой за нить сухожилие локтевого сгибателя кисти, огибая лучевую кость, проводят в канал, в направлении спереди-назад, выводят дистальный конец сухожилия из канала, придают предплечью и кисти положение максимально возможной супинации, регулируя степень натяжения сухожилия локтевого сгибателя кисти тягой за нить, сухожилие локтевого сгибателя кисти оборачивают петлей около лучевой кости и подшивают его дистальный конец к его свободной проксимальной части, часть сухожилия локтевого сгибателя кисти, петлей огибающая лучевую кость, сшивают с дистальным отделом плечелучевой мышцы, в месте ее фиксации к кости, раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности.
При осуществлении способа предполагается, что если у пациента наблюдается ограничение активной тыльной флексии выполняют транспозицию сухожилия круглого пронатора на мышцы лучевые разгибатели кисти. Если у пациента наблюдается ограничение супинации за счет ретракции круглого пронатора, выполняют томию круглого пронатора.
Предусмотрено, что крепление сухожилия локтевого сгибателя кисти производят нерезорбируемым шовным материалом. Иммобилизация конечности осуществляется в положении супинации не менее 40 градусов, тыльной флексии не менее 45 градусов, и нейтральной девиации кисти. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в течение 4 недель.
Клинический пример поясняется графическими материалами:
Фиг. 1 - фотография пациента спереди, до лечения, видна пронационно-сгибательная установка кисти с локтевой девиацией;
Фиг. 2 - фотография пациента сбоку, до лечения, пронационно-сгибательная установка кисти с локтевой девиацией;
Фиг. 3-фотография пациента спереди, спустя 3 месяца после лечения, возможна активная супинация, также, как и тыльная флексия кисти;
Фиг. 4 - фотография пациента спереди, спустя 3 месяца после лечения, возможна активная супинация, также, как и тыльная флексия кисти;
Фиг. 5 - фотография пациента спереди, спустя 3 месяца после лечения, возможна активная супинация, также, как и тыльная флексия кисти.
Порядок осуществления способа.
Центральным элементом устранения пронационной установки костей предплечья и, соответственно, кисти, является транспозиция дистального сухожилия локтевого сгибателя кисти на лучевую кость в сочетании с миотомией квадратного пронатора на всем протяжении и транспозицией или томней круглого пронатора. Способ обеспечивает не только правильную спонтанную нейтральную позицию костей предплечья и кисти, но и обеспечивает активные супинационные движения за счет сокращений пересаженного локтевого сгибателя кисти, который является наиболее подконтрольной мышцей на предплечье для активных движений у пациентов с ДЦП. Пациент находится в положении лежа на спине. Рука отведена и уложена на приставном столике. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика из медиального доступа в средней и нижней трети предплечья осуществляют послойный разрез мягких тканей обеспечивая доступ к мышце квадратному пронатору. Производят томию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости и поперечно мышечным волокнам, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении. Из этого же доступа выделяют и прошивают сухожилие локтевого сгибателя кисти у места его дистального прикрепления. Выделяют сухожилие мышцы локтевого сгибателя кисти, прошивают нитью (нерезорбируемый шовный материал) сухожилие локтевого сгибателя кисти, в месте его дистального прикрепления. Производят тенотомию сухожилия локтевого сгибателя кисти, захватывают концы нити держателем (взятие на держалки). Осуществляют латеральный доступ к нижней трети лучевой кости. Из латерального доступа обнажают, послойно разрезая мягкие ткани, нижнюю треть лучевой кости. При этом выделяют сухожилия длинной мышцы отводящей большой (I) палец, мышцы короткого разгибателя большого (I) пальца и плечелучевой мышцы. На лучевой кости, в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы и сухожилиями длинной мышцы отводящей большой палец и мышцы короткого разгибателя, поднадкостнично формируют пространство для крепления сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти. Формируют сквозной канала в лучевой кости в переднее-заднем направлении. Тупо раздвинув в косо-нисходящее направлении мягкие ткани под разгибателями кисти и других мышц задней группы предплечья, тягой за нить осуществляют проведение выделенного сухожилия локтевого сгибателя кисти из латеральной раны в медиальную. Тягой за нить сухожилие локтевого сгибателя кисти, огибая лучевую кость снаружи-внутрь, проводят в сформированный канал, в направлении спереди-назад, выводят дистальный конец сухожилия из канала. Придают предплечью и кисти положение максимально возможной супинации, регулируя степень натяжения сухожилия локтевого сгибателя кисти тягой за нить. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оборачивают петлей около лучевой кости и подшивают его дистальный конец к его свободной проксимальной части. Дистальный проведенный конец сухожилия локтевого сгибателя кисти подшивался петлеобразно к самому сухожилию. Часть сухожилия локтевого сгибателя кисти, петлей огибающая лучевую кость, сшивают с дистальным отделом плечелучевой мышцы, в месте ее фиксации к кости. Раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности. При этом важным элементом манипуляций является придание предплечью и кисти максимально возможной супинации в момент фиксации сухожилия локтевого сгибателя кисти, степень натяжения сухожилия регулируют тягой за нить. В случае, когда у пациента наблюдается ограничение активной тыльной флексии выполняют транспозицию сухожилия круглого пронатора на лучевые разгибатели кисти, наряду с вышеуказанными манипуляциями. В случае, когда у пациента наблюдается ограничение супинации и за счет ретракции круглого пронатора, производят томию круглого пронатора. Послеоперационная иммобилизация конечности осуществляется в положении супинации не менее 40 градусов, тыльной флексии кисти не менее 45 градусов и нейтральной девиации кисти. Иммобилизация осуществляется полимерной или гипсовой лонгетой и/или тканной повязкой в течение 4 недель. После снятия иммобилизации проводят комплекс ЛФК и рациональное ортезирование.
Клинический пример. Больной Е., 16 лет. Поступил с диагнозом: спастическая диплегия, контрактуры суставов верхних конечностей (фиг. 1; 2), торсионные деформация нижних конечностей, контрактуры суставов нижних конечностей, эквино-плоско-вальгусные деформация стоп. Произведено оперативное лечение в несколько этапов. На первом этапе выполняли реконструктивное вмешательство на костях стопы и бедренных костях. На втором этапе произведена операция согласно предложенному способу на правой верхней конечности. Осуществлена сухожильно-мышечная пластика с выполнением транспозиции локтевого сгибателя кисти на лучевую кость. Осуществили медиальный доступ к мышце квадратному пронатору. Произвели томию (разерез) квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости и поперечно мышечным волокнам. Отслоили квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении. Выделили сухожилие мышцы локтевого сгибателя кисти. Прошили нитью сухожилие локтевого сгибателя кисти, в месте его дистального прикрепления, произвели его тенотомию, взяли на держалки за концы нити. Через латеральный доступ к нижней трети лучевой кости, послойно обнажили ее треть. Выделили сухожилия длинной мышцы отводящей большой палец, мышцы короткого разгибателя большого пальца кисти, плечелучевой мышцы. На лучевой кости, в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы и сухожилиями длинной мышцы отводящей большой палец и мышцы короткого разгибателя, просверлили сквозной канал в лучевой кости в передне-заднем направлении. Тягой за нить сухожилие локтевого сгибателя кисти, огибая лучевую кость, провели в канал, в направлении спереди-назад. Вывели дистальный конец сухожилия из канала, придавая предплечью и кисти положение максимально возможной супинации. Степень натяжения сухожилия локтевого сгибателя кисти регулировали тягой за нить. Сухожилие локтевого сгибателя кисти петлей огибающую лучевую кость, сшили с дистальным отделом плечелучевой мышцы нерезорбируемым шовным материалом, в месте ее фиксации к кости. Раны зашили, обработали антисептиком. Произвели иммобилизацию конечности гипсом. В результате лечения у пациента появилась активная супинация до 40 градусов, (до операции объем движений: супинация/пронация - 0/40°/80°), появилась возможность правильно держать шариковую ручку и писать, выполнять различные виды схватов, в частности сферический и циллиндрический (Фиг. 3; 4; 5). Послеоперационные осложнения отсутствовали, пациент в послеоперационном периоде не испытывал дискомфорта при разработке сустава и при обслуживании. Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить устранение пронационной контрактуры предплечья, а также осуществить максимально жесткую фиксацию сухожилия локтевого сгибателя кисти, без выполнения остеотомии костей предпелчья и осуществления металлоостеосинтеза, предотвратив травматизацию анатомически важных структур, а именно лучевого, срединного нервов, межкостной мембраны и т.п.