Способ формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуодеенальной резекции
METHOD FOR PANCREATICOJEJUNOANASTOMOSIS FORMATION DURING PANCREATICODUODENAL RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны: при лечении рака головки поджелудочной железы, рака Фатерова соска, терминального отдела холедоха, 12-ти перстной кишки, хроническом псевдотуморозном панкреатите при выполнении радикального хирургического вмешательства - панкреатодуоденальной резекции.
Известен способ формирования панкреатоеюноанастомоза на вирсунгостомическом дренаже: после пересечения поджелудочной железы и удаления панкреатодуоденального комплекса (К.Г. Холоденин, В.А. Соловьев, А.Г. Захаров, Н.В. Парахоняк: Наружная чрескишечная вирсунгостомия - метод профилактики несостоятельности панкреатоеюноанастомоза // СТМ 2011 - N1 - с. 84-87).
Реконструктивный этап гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) начинают с катетеризации Вирсунгова протока полихлорвиниловым катетером на глубину 1,5-2 см. На уровне среза железы на катетере атравматической нитью завязывают узел. Узел на катетере является указателем глубины его введения в главный панкреатический проток. Дренаж подвязывают к стенке протока. Стенку тощей кишки, отступя на 20 см от ее культи, фиксируют к поджелудочной железе несколькими швами по верхнему и нижнему ее контуру. Введенный в Вирсунгов проток катетер укладывают на серозный покров кишки и через 1-1,5 см от среза поджелудочной железы укрывают его отдельными узловыми серо-серозными швами. В 4 см от среза поджелудочной железы выполняют погружение катетера в просвет кишки. Герметизацию просвета осуществляют кисетным швом и дополнительно над катетером узловыми швами укрепляют туннель длиной 3-4 см. Катетер выводят наружу из просвета тощей кишки через ее культю с последующей герметизацией кисетным швом. Далее через отдельный прокол брюшной стенки катетер выводят на кожу и фиксируют.
Вышеуказанный способ имеет существенный недостаток - при закупорке наружного дренажа очень быстро развивается Вирсунгова гипертензия, которая приводит к повышенному давлению на швы панкреатоеюноанастомоза и его несостоятельности.
В качестве прототипа выбран известный способ формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий формирование петли тонкой кишки, мобилизацию культи поджелудочной железы, наложение 2-х рядного панкреатоеюноанастомоза с прецезионным вшиванием Вирсунгова протока в серозно-мышечный слой тонкой кишки, известный как способ формирования панкреатоеюноанастомоза «проток-слизистая» по Cattell (Strasberg S.M., Drebin J.A., Mokadam N.A.: Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect of anastomotic failure in the Whiplle procedure // J Am. Collage Surg. 2002 - 194 - c. 746-760).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Выполняют двухрядный панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) по типу конец в бок, слепой конец тощей кишки оставляют свободным на протяжении 2 см. Наружный ряд ПЕА формируют непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся синтетической нитью между серозной оболочкой тонкой кишки и капсулой поджелудочной железы. Внутренний ряд формируют прецизионно между протоком поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тонкой кишки с захватом слизистой.
Однако вышеуказанный способ обладает недостатком. При сохранении пареза кишечника более суток количество сока, выделяемого поджелудочной железой, создает повышенное давление в области панкреатоеюноанастомоза, что приводит к его несостоятельности.
Техническим эффектом изобретения является сокращение послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза, вызванных повышенным давлением сока поджелудочной железы на швы анастомоза.
Указанный технический эффект достигается тем, что в известном способе формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающем формирование петли тонкой кишки, мобилизацию культи поджелудочной железы, наложение 2-х рядного панкреатоеюноанастомоза с прецезионным вшиванием Вирсунгова протока в серозно-мышечный слой тонкой кишки, при формировании петли тонкой кишки дополнительно определяют длину тонкой кишки, необходимую для депонирования сока поджелудочной железы, выделяющегося в течение первых суток после операции по формуле
где L - длина тонкой кишки, необходимая для депонирования сока поджелудочной железы,
V - объем сока поджелудочной железы, продуцирующийся культей поджелудочной железы,
π=3,14,
r - радиус тонкой кишки,
12 см - протяженность свободной приводящей петли тонкой кишки к ПЕА.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено сведений, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Технический эффект предлагаемого способа заключается в том, что способ позволяет снизить давление на швы панкреатоеюноанастомоза, вызванных повышенным давлением сока поджелудочной железы, что приводит к снижению риска несостоятельности швов и тем самым сокращению послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза. В условиях клиники это вид анастомоза позволил снизить уровень несостоятельности ПЕА с 23,3% до 6,08%. Способ позволяет снизить затраты на лечение больного, улучшить качество жизни и спасти жизнь пациента.
Проведенные авторами изобретения исследования показали, что после ГПДР количество сока поджелудочной железы, выделяющееся в течение первых суток, не превышает 70 мл/сут, а в течение последующих двух суток - не более 100 мл/сут.
Длина кишки, необходимой для депонирования сока, рассчитывается по формуле
,
где V - объем жидкости в кишке, в нашем случае 270 мл,
π=3,14,
r- радиус тонкой кишки (в норме диаметр тонкой кишки при заполнении жидкостью от 3 до 5 см.) Будем учитывать среднее значение 4.
Таким образом,
см
Следовательно, даже при сохранении пареза в течение трех суток и максимальном продуцировании сока поджелудочной железой наличие 2-х свободных полостей для депонирования сока общей длиной до 22 см обеспечивает снижение давления на швы в области панкреатоеюноанастомоза (вторая полость - это приводящая петля к ПЕА, которая остается свободной на протяжении 12 см, расстояние до разворота петли тонкой кишки, участвующей в формиовании гепатикоеюноанастомоза).
Предлагаемое изобретение поясняется графическим материалом.
На фиг. 1 изображен предлагаемый способ.
На фиг. 1 изображено:
1 - тонкая кишка,
2 - культя поджелудочной железы,
3 – панкреатоеюноанастомоз,
4 - слепой конец тонкой кишки.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После выполнения резекционного этапа панкреатодуоденальной резекции осуществляют формирование петли тонкой кишки 1, мобилизацию культи поджелудочной железы 2 и наложение двухрядного панкреатоеюноанастомоза 3 по типу конец в бок с прецезионным вшиванием Вирсунгова протока в серозно-мышечный слой тонкой кишки 1. При формировании петли тонкой кишки дополнительно определяют длину тонкой кишки, необходимую для депонирования сока поджелудочной железы, выделяющегося в течение первых суток по формуле
,
где L - длина слепого конца тонкой кишки,
V - объем сока поджелудочной железы, продуцирующийся культей поджелудочной железы,
π=3,14,
r - радиус тонкой кишки,
12 см - протяженность свободной приводящей петли тонкой кишки к ПЕА,
и слепой конец тощей кишки оставляют свободным на протяжении 7-10 см.
Задний наружный ряд ПЕА формируют непрерывным швом ПДС 4/0 между серозной оболочкой тонкой кишки и капсулой поджелудочной железы. После этого напротив Вирсунгова протока иссекают диск серозной оболочки тонкой кишки, равный диаметру главного панкреатического протока. Внутренний ряд формируют прецизионно между протоком поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тонкой кишки с захватом слизистой узловыми швами нитью ПДС 5/0 (от 4 до 10 швов в зависимости от ширины анастомоза). Затем выполняют передний наружный ряд непрерывным швом ПДС 4/0.