СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУЩЕНИЕМ МАТКИ
METHOD FOR CONSERVATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH UTERINE PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при лечении больных с опущением матки 1 или 2 степени.
Специалисты выделяют такие клинические степени опущения матки:
1) начальная стадия, симптомы могут отсутствовать, при гинекологическом осмотре врач указывает на снижение тонуса стенок влагалища. Сама матка может незначительно смещаться книзу;
2) матка располагается внутри влагалища, при натуживании и выполнении функциональных проб шейка может пролабировать наружу до входа во влагалище. Появляется дискомфорт и боли, женщины часто обращаются к специалисту именно в этот период;
3) в состоянии покоя шейка матки не выступает из половой щели;
4) внутренние половые органы не выпадают наружу из половой щели.
Лечение при первой степени опущения матки предусматривает только консервативную тактику. Обычно назначают выполнение физических упражнений, гимнастики, упражнений Кегеля. Хорошо зарекомендовали себя такие виды спорта при опущении матки, как плавание, пилатес, легкий фитнес, йога. В тех случаях, когда лабораторно подтвержден дефицит эстрогена, может быть назначена гормональная коррекция как дополнение к восстановительной гимнастике. Хирургическое лечение на данной стадии не предусмотрено.
Лечение второй степени опущения матки предусматривает осуществление гимнастики, различного рода упражнений, иногда подключают медикаментозное лечение. В качестве дополнительного метода используют поддерживающий пессарий.
Пациенток фертильного возраста, конечно, беспокоит возможность наступления беременности при опущении матки 2 степени. Большинство врачей считает, и это доказано клинически, что опущение матки 2 степени редко может влиять на способность женщины к зачатию. Однако проблема может быть связана с самим осуществлением полового акта, поскольку на этом этапе он вызывает выраженные болезненные ощущения у женщины. В случае наступления беременности ее течение сопряжено с угрозой ее прерывания, обусловлено это тем, что нагрузка на тазовое дно и связочный аппарат матки растет с каждым месяцем беременности.
Лечение третьей и четвертой степеней опущения матки предусматривается только хирургическое и не является предметом нашего изобретения.
На сегодняшний день в медицинской литературе описано множество способов, предлагающих консервативное лечение пациенток с опущением матки различной степени, а именно, первой и второй соответственно.
Так, известен способ лечения опущения матки (Заявка на изобретение №92012923), который заключается в проведении рефлекторно-корригирующей терапии путем приложения сил на определенные участки тела, лечебной гимнастики и приеме биостимулирующей смеси из соков алоэ и клюквы в смеси с медом.
В Российском государственном медицинском университете разработан способ профилактики пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода (патент РФ 2427370), заключающийся в дифференцированном подходе с использованием гормональной и метаболической терапии и позволяющий справиться со сложным патогенезом путем коррекции гормональных нарушений и процессов метаболизма по разработанной авторами схеме.
Известен также способ консервативного лечения женщин перименопаузального периода с пролапсом гениталий (патент РФ 2427369), применяющийся для лечения женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Данный способ предусматривает дифференцированный подход к выбору метода лечения и в определении конкретных схем лечения в зависимости от состояния соединительной ткани и включает в себя заместительную гормональную, метаболическую и системную энзимотерапию с учетом иммунного статуса больного.
В качестве наиболее близкого аналога изобретения нами выбран способ консервативного лечения больных с опущением матки 1-2 степеней, который включает в себя бимануальное репозиционирование матки путем воздействия на мышцы и связки малого таза и промежности (МИРОВИЧ Е.Д. и др. Клинико-анатомические обоснования применения восстановительных методов физической реабилитации и гинекологического массажа при неправильных положениях и опущениях матки. Журнал: Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. (Харьков), 2009, с. 168-174.).
Однако все представленные в данном обзоре способы оказывают комплексное воздействие на весь организм больной. В своем большинстве они обычно предлагают тренировку мышц тазового дна и гинекологический массаж. При этом сам гинекологический массаж оказывает выраженное прямое и рефлекторное раздражение большой зоны экстерорецепторов кожи живота, промежности и наружных половых органов, интерорецепторов сосудов внутренних органов, эндометрия и миометрия, брюшины, мочевого пузыря и прямой кишки.
Нежелательным на наш взгляд является то, что при массаже усиливается артериальное кровообращение, возникает системное воздействие на организм и повышается обмен веществ. Гинекологический массаж повышает раздражение концевого аппарата периферической нервной системы, затем следует снижение ее возбудимости, что рефлекторно передается на всю нервную систему.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого нами способа, состоит в том, что репозиционирование матки обеспечивает надежную фиксацию матки в анатомически правильном положении без системного воздействия на организм за счет того, что в способе выдержана определенная этапность и последовательность действий при осуществлении приемов репозиционирования, что позволит нивелировать активное системное воздействие на организм пациентки в виде повышения артериального давления, возникновения локальных участков повышения температуры и т.д., что может неблагоприятно сказаться в ближайшем времени после проведения процедуры, а в некоторых случаях и во время ее проведения.
Способ осуществляют следующим образом.
Репозиционирование матки всегда назначается врачом. Необходимое предварительное обследование включает в себя гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, микроскопическое исследование мазков-соскобов на флору из уретры, влагалища и цервикального канала, микроскопическое онкоцитологическое исследование мазков из эндоцервикса и экзоцервикса или жидкостное цитологическое исследование, а также клинический анализ крови.
Репозиционирование матки выполняется в процедурном кабинете в положении сначала лежа на кушетке, а затем стоя, гинекологом или специально обученной акушеркой.
Сначала пациентку укладывают на кушетку с выпрямленными ногами.
Репозиционирование матки выполняют бимануально. Левая рука располагается наружно в гипогастральной области, фиксируя дно матки, указательный и средний пальцы правой руки располагаются во влагалище, а безымянный палец правой руки располагается в прямой кишке. Воздействие осуществляют последовательно в 2 этапа:
- 1 этап репозиционирование матки осуществляют сначала в положении пациентки лежа на спине на кушетке с выпрямленными ногами. Затем лежа на спине с приведенными к животу ногами. Затем поочередно на правом и левом боках с выпрямленными ногами.
Сначала круговыми разминающими, давящими и растягивающими движениями воздействуют на грушевидные мышцы, воронко-тазовые связки и параметральную клетчатку. Затем толчкообразными давящими движениями воздействуют на места начала и прикрепления грушевидных мышц таза с последующим смещением матки вправо - влево. Затем матку смещают краниально.
Воздействие осуществляют по 2 минуты в каждом положении пациентки на кушетке.
После проведения первого этапа переходят к выполнению 2-го этапа репозиционирования матки.
- 2 этап репозиционирования матки осуществляют в положении пациентки стоя. Фиксируют шейку матки между концевыми фалангами указательного и среднего пальцев правой руки, вибрирующим движением с постепенным усилением вибрации до появления у пациентки ощущения покалывания, смещают матку в положение, при котором плоскость наружного зева шейки матки будет соответствовать пограничной линии таза.
Курс лечения составляет 7-10 процедур, продолжительность одной процедуры 10-12 минут.
Проведение процедуры репозиционирования матки так, как это осуществляется нами, не вызывает выраженные изменения в крово- и лимфообращении в матке, соседних органах и тканях области таза и брюшной полости, не усиливает интенсивно тканевой обмен, не повышает фагоцитарные свойства крови. Это обусловлено тем, что такой способ репозиционирования матки не требует обязательного проведения процедуры от периферии к центру по направлению тока лимфы по лимфатическим путям, что, соответственно, позволяет нивелировать системное воздействия на организм женщины. Репозиционирование матки не оказывает выраженное прямое и рефлекторное раздражение большой зоны экстерорецепторов кожи живота, промежности и наружных половых органов, интерорецепторов сосудов эндометрия и миометрия, брюшины, мочевого пузыря и прямой кишки, воздействие при репозиционировании матки осуществляется преимущественно на связки и мышцы малого таза. Репозиционирование матки воздействует преимущественно на мышечно-связочный аппарат матки, мышцы малого таза и промежности, соединительнотканные и фасциальные структуры тазового дна и способствует выведению и фиксации матки в анатомически правильное положение.
Предлагаемый способ конечно может иметь существенно более узкий спектр показаний и узкий спектр противопоказаний.
Абсолютными показаниями к репозиционированию матки заявленным способом являются:
- опущение матки 1 и 2 степени, опущение передней стенки влагалища. Абсолютными противопоказаниями являются:
- острые и подострые воспалительные и инфекционные заболевания органов малого таза (метроэндометрит, сальпингоофорит, пери- и параметрит, пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки и брюшины, покрывающей внутренние половые органы;
- туберкулез женских половых органов;
- злокачественные образования;
- маточная и внематочная (трубная, яичниковая) беременность;
- тромбофлебит тазовых вен.
Относительные противопоказания:
- доброкачественные образования малого таза;
- сактосальпинкс; гидросальпинкс;
- вагинизм;
- циклическое и ациклическое маточное кровотечение, менструация;
- варикозное расширение вен влагалища;
- цистит.
Для подтверждения указанного выше технического результата, который обеспечивает предлагаемый нами способ репозиционирования матки, ниже приведены исследования групп пациенток.
Группа 1 (9 пациенток: 5 пациенток с 1 степенью опущения матки, 4 пациентки со 2 степенью опущения матки) - репозиционирование матки с помощью предлагаемого нами способа.
Группа 2 (5 пациенток: 3 пациентки с 1 степенью опущения матки, 2 пациентки со 2 степенью опущения матки) - репозиционирование матки с помощью способа-прототипа.
Группа 3 (5 пациенток: 3 пациентки с 1 степенью опущения матки, 2 пациентки со 2 степенью опущения матки) - репозиционирование матки с помощью предлагаемого нами способа, но осуществляли только один из этапов нашего способа (1-ый), исключая второй.
Группа 4 (4 пациентки: 3 с 1 степенью опущения матки и 1 со второй степенью опущения матки) - репозиционирование матки с помощью предлагаемого нами способа, но меняли последовательность этапов.
Сравнение результатов исследования показали, что спустя 6 месяцев матка сохраняла свое анатомически правильное положение у 50-60% пациенток в группе 1 и 4. При этом в группе 1 - у 95% пациенток фиксация матки сохранялась без каких-либо повторных вмешательств. В группе 4 двум пациенткам понадобилась коррекция через 3 месяца после проведения репозиционирования. В группе 2 у четырех пациенток через 2 недели после проведения репозиционирования был выявлен рецидив, одной пациентке через один месяц понадобилось повторное проведение процедуры репозиционирования. В группе 3 у двух пациенток через месяц возник рецидив и у троих проводилась коррекция.
В целом за пациентками из всех групп наблюдение проводилось на протяжение одного года. При этом следует отметить, что 7 пациенток из группы 1 сохранили достигнутое анатомически правильное положение матки. Остальным пациенткам либо понадобилось повторное проведение процедуры репозиционирования матки, либо опущение матки перешло в другую стадию, которая потребовала уже оперативного вмешательства.
Что касается длительности проводимого курса лечения, который составляет 7-10 процедур, то в ходе наших наблюдений было выявлено, что минимальное количество процедур, которое позволяет добиться устойчивых результатов, составляет именно 7 процедур. Меньшее количество процедур в 30% случаев приводит к повторному проведению процедур репозиционирования, в том числе и может увеличивать количество процедур.
Проведение более 10 процедур репозиционирования считаем нецелесообразным, поскольку после проведения репозиционирования матки в количестве 9-10 процедур уже достаточно для обеспечения устойчивого эффекта, что было подтверждено в исследованиях на группах, которые представлены выше.
В отношении продолжительность одной процедуры - 10-12 минут, то она обусловлена тем, что менее 10 минут - недостаточное количество времени, позволяющее обеспечить адекватное воздействие на мышечно-связочный аппарат, чтобы матка зафиксировалась в анатомически правильном положении, при этом без проявлений системного воздействия на организм. Воздействие более 12 минут у 80% пациенток приводило к появлению картины системного воздействия, выражающегося в повышение артериального давления, возникновения выраженных болевых ощущений во всем теле и т.д.
Далее приводим примеры лечения пациенток посредством заявленного способа.
Пример 1. Больная М. 37 лет, масса тела 63 кг, рост 167 см, в анамнезе 2 самостоятельных родов в срок (масса первого ребенка при рождении - 3050 г, второго - 3150 г). Обратилась с жалобами на дискомфорт внизу живота после полового акта, на боли во время полового акта при приведенных к животу ногах, на отсутствие ощущения плотного охватывания полового члена стенками влагалища. Пациентке проведено полное инструментально-лабораторное обследование согласно приказу МЗ РФ от 02.11.2012 г. №572н. По результатам обследования в малом тазу без патологических объемных образований, влагалищная флора соответствует 2 степени чистоты, при жидкостном цитологическом исследовании патологических клеток не выявлено, клинический анализ крови соответствует физиологической норме, шейка матки неэрозирована, положение шейки матки (наружный маточный зев) на уровне середины влагалища, по прямому маточному зонду соответствует 4,5 см, проба Вальсальвы (проба с натуживанием) положительная. Клинический диагноз: опущение матки 1 степени. Пациентке был проведен 8-дневный курс репозиционирования матки по данной методике. На третий день лечения больная отметила улучшение самочувствия в виде уменьшения болей во время полового акта и исчезновения дискомфорта внизу живота после полового акта, на седьмой день лечения боль при половом акте полностью исчезла, на восьмой день наблюдалось выраженное улучшение самочувствия и исчезновение всех раннее предъявляемых жалоб. При контрольном осмотре матка находится в правильном положении, проба Вальсальвы отрицательная.
Пример 2. Больная В., 40 лет, масса тела 66 кг, рост 162 см, в анамнезе 2 самостоятельных родов в срок (масса первого ребенка при рождении - 3250 г, второго - 3450 г), обратилась с жалобами на боли внизу живота после полового акта, на боли во время полового акта в положении женщина сверху и при приведенных к животу ногах, на отсутствие ощущения плотного контакта полового члена со стенками влагалища. Пациентке проведено полное инструментально-лабораторное обследование согласно приказу МЗ РФ от 02.11.2012 г. №572н. По результатам обследования в малом тазу патологических объемных образований не выявлено, влагалищная флора соответствует 1 степени чистоты, при жидкостном цитологическом исследовании атипичных клеток не выявлено, клинический анализ крови соответствует физиологической норме, шейка матки чистая, физиологической окраски, положение шейки матки (наружный маточный зев) на уровне середины влагалища, по прямому маточному зонду соответствует 5,5 см, проба Вальсальвы положительная. Клинический диагноз: Опущение матки 2 степени. Пациентке был проведен 10-дневный курс репозиционирования матки по данной методике. На четвертый день лечения больная отметила улучшение самочувствия в виде значительного уменьшения болей во время полового акта и исчезновения боли внизу живота после полового акта, на седьмой день лечения появилось ощущение легкости внизу живота, на десятый день лечения отмечено исчезновение всех раннее предъявляемых жалоб. При контрольном осмотре наружный зев шейки матки находится на уровне пограничной линии таза (матка находится в правильном положении), проба Вальсальвы отрицательная.
Пример 3. Больная С, 28 лет, масса тела 58 кг, рост 164 см, в анамнезе 1 самостоятельные роды в срок (масса плода при рождении 3550 г). Обратилась с жалобами на ощущение тяжести внизу живота, быструю наполняемость мочевого пузыря, боли при половом акте в положении «наездницы» в течение более 2-х лет. Связывает это с отсутствием послеродовой реабилитации и длительным периодом ношения ребенка на руках. На основании полного клинико-лабораторного обследования согласно приказу МЗ РФ от 02.11.2012 г. №572н поставлен диагноз: Опущение матки 1 степени. Пациентке проведен 7-дневный курс смещения и фиксации матки в анатомически правильное положение по предлагаемой методике. Значительное улучшение самочувствия пациентка В. отметила на 4 день лечения. Полное исчезновение жалоб и увеличение длины влагалища наблюдалось на 7 день лечения.
Таким образом, проведение репозиционирования матки по данной методике позволяет значительно улучшить состояние больной, как субъективное, так и объективное, и предотвратить дальнейшее опущение матки.