Способ хирургического лечения медикаментозно резистентной височной плюс эпилепсии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DRUG-RESISTANT TEMPORAL PLUS EPILEPSY

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для лечения медикаментозно резистентной височной плюс эпилепсии, при которой ведущим эпилептическим очагом является височная доля с последующим вовлечением в процесс соседних структур, таких как островковая доля.
Клинические проявления эпилепсии с иктальными очагами височных долей головного мозга, так называемой с 2000-х годов височной плюс эпилепсией (Ryvlin P., Kahane P. The hidden causes of surgery-resistant temporal lobe epilepsy: extratemporal or temporal plus? // Curr Opin Neurol. - 2005. - Vol. 18. - p. 125-7)) характеризуются судорожными пароксизмами (генерализованные тонико-клонические приступы) в сочетании с эмоциональной или висцеральной аурой и когнитивным дефицитом, задержкой психического развития, расстройствами речи и нередко имеют характер медикаментозно резистентного течения. Вовлечение островковой доли в эпилептический процесс убедительно показано при инвазивной диагностике, где примерно у 10% больных с височной эпилепсией мозговой структурой запускающую пароксизмальную активность является островок (Isnard J., Guenot М., Sindou М., Mauguiere F. Clinical manifestations of insular lobe seizures: a stereo-electroencephalographic study // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45. - №9. - p. 1079-90. doi: 10.1111/j.0013-9580.2004.68903.x.). Целесообразность хирургического лечения медикаментозно резистентной эпилепсии (МРЭ) во многом зависит от возможности локализации и установления границы очага эпилептогенеза, а полнота его резекции определяет эффективность операции. Однако, даже хорошо изученное и широко распространенное хирургическое лечение эпилепсии посредством височной лобэктомии, либо селективной амигдалогиппокампэктомии не всегда приводит к желаемым результатам, а частота неудачных операций колеблется от 12% до 50%. Недооценка роли островка в эпилептогенезе в настоящее время рассматривается, как важная причина хирургических неудач при резекции височной доли. Известно, что структурно-функциональная и топографо-анатомическая организация островковой доли при эпилепсии коррелирует с типом симптомов. Так, эмоциональные расстройства связаны с передней частью островка, в то время как висцеральные проявления коррелируют с его задними отделами. Такая специфическая функциональная организация поддерживается многочисленными аргументами: анатомо-клинические корреляции, электрофизиологические и биологические исследования, и методики функциональной магнитно-резонансной и позитронно-эмисионной томографии. В свою очередь обширные резекции височной доли и островка наряду с незначительным улучшением результатов сопровождаются высоким риском развития нарушений зрительных функций, двигательных и речевых расстройств, а также увеличением послеоперационной смертности.
Ближайшим из известных аналогов по технической сущности к заявляемому способу является способ хирургического лечения эпилепсии, включающий селективную амигдалогиппокампэктомию, выполняемую из транссильвиевого доступа (Wieser H.G., Yasargil M.G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy // Surgical Neurol. - 1982. - Vol. 17. - №6. - p. 445-57. doi: 10.1016/s0090-3019(82)80016-5.). Известный способ осуществляют в несколько этапов: сначала выполняют краниотомию. Твердая мозговая оболочка рассекается основанием к средней черепной ямке и острым путем выполняется диссекция сильвиевой щели, осуществляя доступ к порогу островка и основанию черепа. Визуализируется и открывается каротидная цистерна, определяется внутренняя сонная артерия и M1 сегмент средней мозговой артерии (СМА). Через основание нижней височной извилины медиальнее порога островка осуществляется доступ к нижнему рогу бокового желудочка и выполняется резекция миндалины, головки и тела гиппокампа до хориоидальной артерии. Выполняется ушивание твердой мозговой оболочки. Фиксируется костный лоскут и послойно ушивается рана.
Недостатком прототипа являются:
1. низкая эффективность и частые рецидивы эпилептических припадков при вовлечении в эпилептический процесс островковой доли;
2. плохая доступность к верхним отделам островка, и обнажение лишь нижний зоны островка, преимущественно его порога;
3. высокий риск повреждения перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента СМА, и как следствие ишемия лучистого венца и подкорковых образований при расширении доступа через сильвиевую щель с резекцией коры островка.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа хирургического лечения медикаментозно резистентной височной плюс эпилепсии, позволяющего исключить недостатки прототипа и повысить эффективность способа.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем птериональную краниотомию, рассечение твердой мозговой оболочки (ТМО), выполнение доступов к порогу островка и основанию черепа, а также к нижнему рогу бокового желудочка, выполнение селективной амигдалогиппокампэктомии, согласно изобретению, после рассечения ТМО, под контролем электрокортикографии (ЭКоГ) и УЗИ-нейронавигации, выполняют резекцию покрышки островка нижней лобной извилины мозга и верхней височной извилины мозга, визуализируют порог островка и открывают каротидную цистерну, далее выполняют субтотальную субпиальную резекцию коротких извилин островка или тотальную резекцию коротких и длинных извилин с сохранением перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента средней мозговой артерии (СМА) с подходом к нижнему рогу бокового желудочка через нижнюю периинсулярную борозду островка, и выполняют селективную амигдалогиппокампэктомию путем резекции миндалины и головки гиппокампа до хориоидальной артерии, ТМО ушивают непрерывным швом, костный лоскут фиксируют на место, и рану ушивают послойно.
Отличительные признаки заявляемого способа, заключающиеся в том, что после выполнения птериональной краниотомии в зависимости от данных предоперационного исследования МРТ и интраоперационной информации (ЭКоГ) осуществляется резекция покрышки островка в области нижней лобной и верхней височной извилины с последующей субтотальной субпиальной (короткие извилины островка) или тотальной (короткие и длинные извилины островка) резекцией островка с сохранением перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента СМА, обеспечивается доступ к нижнему рогу бокового желудочка через нижнюю периинсулярную борозду для последующей селективной амигдалогиппокампэктомии с идентификацией M1 сегмента СМА.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что заявляемый способ отличается от известного вышеперечисленными существенными признаками и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Проведенные патентные исследования, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения медикаментозно резистентной височной плюс эпилепсии подтверждают обоснованность данного метода.
Установлено и подтверждено примерами, что, выполняемая резекция покрышки островка в области нижней лобной и верхней височной извилины с последующей субтотальной субпиальной (короткие извилины островка) или тотальной (короткие и длинные извилины островка) резекцией островка, позволяет увеличить угол обзора и сохранить перфорантные сосуды ветвей М2 сегмента СМА при последующей селективной амигдалогиппокампэктомии с идентификацией M1 сегмента СМА, что гарантирует более эффективное и полноценное удаление эпилептического очага и обеспечивает полное прекращение или значительное снижение частоты судорожных припадков, при условии минимизации рисков развития грубых неврологических выпадений.
Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый «Способ лечения медикаментозно резистентной височной плюс эпилепсии», предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке существенными признаками и средствами. Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом.
После введения в наркоз пациент располагается в положении супинации на спине с поворотом головы в противоположную сторону на 90°. Осуществляется дугообразный разрез кожи в лобно-височной области. Выполняется птериональная краниотомия. Твердая мозговая оболочка рассекается от ключевой точки вдоль края кости и отворачивается к основанию черепа. Область резекции коры покрышки нижней лобной и верхней височной извилины определяется на основании данных предоперационной магнитно резонансной томографии (МРТ) и интраоперационной ЭКоГ и нейронавигации аппаратом УЗИ Philips СХ50 (Нидерланды). Островковая доля имеет треугольную форму, а основными хирургическими ориентирами являются передняя, средняя и задние короткие островковые извилины; передняя и задняя длинная островковые извилины. Резекция коры островка выполняется под контролем интраоперационной ЭКоГ и УЗИ-нейронавигации. В зависимости от данных предоперационного планирования и результатов ЭКоГ объем резекции островка может быть субтотальным (короткие извилины) или тотальным (короткие и длинные извилины) с сохранением перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента СМА. Субпиальная резекция извилин островка обеспечивает доступ к нижнему рогу бокового желудочка через нижнюю периинсулярную борозду с идентификацией M1 сегмента СМА, тела и головки гиппокампа. Далее выполняется селективная амигдалогиппокампэктомию путем резекции миндалины и головки гиппокампа до хориоидальной артерии. Твердая мозговая оболочка ушивается непрерывным швом. Костный лоскут фиксируется на место, и рана ушивается послойно.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент М., 17 лет. Находился в отделении нейрохирургии детского возраста №7 КПК ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с диагнозом: Симптоматическая медиальная височная эпилепсия с вовлечением островка и комплексными парциальными приступами с вторичной генерализацией. Медикаментозно резистентная форма.
Клиническая картина заболевания была представлена комплексными парциальными припадками со вторичной генерализацией. На МРТ головного мозга выявлены признаки фокальной корковой дисплазии медиальных отделов правой височной доли в сочетании со склерозом правого гиппокампа. Данные видео-ЭЭГ и инвазивного мониторинга свидетельствовали о локализации эпилептического очага в лобно-височном отделе правого полушария большого мозга, что свидетельствовало о вовлечении островковой доли.
Произведена правосторонняя птериональная краниотомия из ключевой точки с костным лоскутом размерами 9x6 см. Твердая мозговая оболочка рассечена вдоль края кости и отвернута к основанию черепа. ЭКоГ определяла стойкую эпилептическую активность от покрышечной части нижней лобной и верхней височной извилин. Глубинный электрод под контролем нейронавигации подведен к миндалиевидному комплексу и гиппокампу, откуда зарегистрирована высокоамплитудная эпилептическая активность. Учитывая полученные данные осуществлена резекция покрышечной части нижней лобной и верхней височной извилин мозга. Обнажена островковая доля. ЭКоГ определила эпилептическую активность от передней, средней и задних коротких извилин островка. Осуществлена субпиальная резекция коротких извилин коры островка (субтотальная резекция) под контролем ЭКоГ и УЗИ-навигации аппаратом Philips СХ50 с сохранением перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента СМА. После субпиальной резекции коротких извилин островка через нижнюю периинсулярную борозду вскрыт нижний рог бокового желудочка и визуализированы тело и головка гиппокампа. Проксимальнее порога островка идентифицирован M1 сегмент СМА. Далее осуществлена селективная амигдалогиппокампэктомия. Гемостаз. Твердая мозговая оболочка ушита непрерывным швом. Костный лоскут фиксирован на место. Послойный шов раны.
Катамнез 2 года. Эпилептических припадков нет.
Пример 2.
Пациент К., 16 лет. Диагноз: Симптоматическая височная эпилепсия с вовлечением островка и комплексными парциальными приступами со вторичной генерализацией. Медикаментозно резистентная форма.
На МРТ головного мозга выявлены признаки склероза левого гиппокампа. Данные видео-ЭЭГ и инвазивного мониторинга свидетельствовали о локализации эпилептического очага в лобно-височном отделе левого полушария большого мозга, что свидетельствовало о вовлечении островковой доли.
Произведена левосторонняя птериональная краниотомия. ЭКоГ определяла стойкую эпилептическую активность от покрышечной части нижней лобной и верхней височной извилин мозга. Глубинный электрод под контролем нейронавигации подведен к миндалиевидному комплексу и гиппокампу, откуда зарегистрирована высокоамплитудная эпилептическая активность. Учитывая полученные данные осуществлена резекция покрышечной части нижней лобной и верхней височной извилин мозга. Обнажена островковая доля. ЭКоГ определила эпилептическую активность от коротких и длинных извилин островка. Осуществлена субпиальная резекция коротких и длинных извилин коры островка (тотальная резекция) под контролем ЭКоГ и УЗИ-навигации аппаратом Philips СХ50 с сохранением перфорирующих артерий ветвей М2 сегмента СМА. После субпиальной резекции коротких извилин островка через нижнюю периинсулярную борозду вскрыт нижний рог бокового желудочка и визуализированы тело и головка гиппокампа. Проксимальнее порога островка идентифицирован M1 сегмент СМА. Далее осуществлена селективная амигдалогиппокампэктомия. Гемостаз. Твердая мозговая оболочка ушита непрерывным швом. Костный лоскут фиксирован на место. Послойный шов раны.
Катамнез 1 год 6 месяцев. Эпилептических припадков нет.
За счет резекции покрышки островка в области нижней лобной и верхней височной извилины мозга с последующей субтотальной субпиальной (короткие извилины островка) или тотальной (короткие и длинные извилины островка) резекцией островка, увеличивается угол обзора, обеспечивается доступ к нижнему рогу бокового желудочка для последующей селективной амигдалогиппокампэктомии с идентификацией M1 сегмента СМА, при этом снижается вероятность повреждения перфорирующих артерий и лучистого венца.
Таким образом заявляемый способ позволяет за счет купирования и снижения частоты эпилептических приступов, улучшения когнитивных, поведенческих и эмоционально-волевых функций, повысить эффективность хирургического лечения височной плюс эпилепсии.