Способ оценки поражения кишечника при остром перитоните
METHOD FOR ASSESSING THE INTESTINAL DAMAGE IN ACUTE PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при диагностике степени поражения кишечника при остром перитоните.
Перитонит занимает ведущее место в структуре летальности в ургентной хирургии, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости. В основе лежит возникновение серьезных нарушений со стороны всех органов и систем организма. Несмотря на создание современных методов лечения острого перитонита, летальность достигает 15%, а при повторном (третичном) перитоните - до 40%. Основной причиной смерти больных перитонитом является эндотоксикоз. В генезе эндогенной интоксикации одна из ведущих ролей отводится кишечнику, морфофункциональное состояние которого резко страдает, развивается энтеральный дистресс-синдром. Для хирургии чрезвычайно важной является оценка степени поражения кишечника, что позволит вовремя корригировать терапию (Власов А.П. и др. Энтеральный дистресс-синдром в хирургии: понятие, патогенез, диагностика // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2016. - №. 11. - С. 48-53).
Обоснован ультразвуковой метод оценки морфофункциональных изменений кишечника и степени выраженности энтеральной недостаточности у больных с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости (Жидовинов А.А. Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости : дис. - ГОУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», 2007).
Этот способ, по сравнению с рентгенологическим методом, достаточно информативен и чувствителен (94,1%) в исследовании морфофункциональных изменений кишечника. Однако известный метод определяет энтеральную недостаточность по структурным показателям (УЗИ-признакам), что не может полноценно определить функциональные нарушения со стороны кишечника.
1
2
1
2
Известен способ прогнозирования послеоперационного поражения (пареза) кишечника заключающийся в том, что измеряют исходные показатели температуры слизистой и кожи щеки, вычисляют разность этих величин (Δt), дают больному натощак ксантинола никотинат в дозе 0,3 г (2 таблетки), через 15-20 мин повторно измеряют температуру в указанных точках и рассчитывают их разность (Δt), вычисляют температурный коэффициент (ΔТ) по формуле: ΔT=Δt-Δt; и при величине ΔТ≥1 прогноз развития послеоперационной атонии считают маловероятным, а при величине ΔТ<1 - в значительной степени вероятным (RU 2156105, МПК A61B 5/01, A61K 31/455, опубл. 20.09.2000).
Указанный способ оценивает энтеральную недостаточность (парез кишечника) опосредованно, что не может точно отразить функциональные нарушения со стороны кишечника.
Для определения степени поражения кишечника в раннем послеоперационном периоде используют периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию. Снижение электрической активности подвздошной кишки на вторые сутки послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом определяет тяжесть синдрома кишечной недостаточности. Предложен коэффициент тяжести пареза, который позволяет определить степень тяжести двигательных нарушений тонкой кишки (Смирнов А. А. Диагностическая оценка изменений электрической активности тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом // Диссерт. на соискание уч. степени канд. мед. наук., Иркутск. - 2006).
Однако известный способ определяет тяжесть синдрома кишечной недостаточности на основе электрической активности кишечника, выраженность которой может зависеть не только от морфофункционального состояния кишечника (его поражения), но и от разного рода внешних воздействий, изменяющих тонус органа.
Разработан способ, позволяющий дифференцировать стадию синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните является определение уровня содержания эндотоксина грамотрицательной микрофлоры в плазме крови и кишечном содержимом с помощью ЛАЛ-теста. Значения ЛАЛ-теста в плазме крови <1,0 ед/мл свидетельствуют о II стадии энгеральной дисфункции, а значения >1,0 ед/мл - о III стадии. Значения ЛАЛ-теста в кишечном содержимом <8,0 ед/мл свидетельствуют о II стадии энтеральной дисфункции, а значения >8,0 ед/мл - о III стадии (Миронов А. В. Синдром кишечной недостаточности при распространенном перитоните: диагностика и методы энтеральной коррекции // Москва. - 2011. - Т. 18),
Недостатком известного способа является возможность получения ложноположительных результатов в виде повышения содержания эндотоксина грамотрицательной микрофлоры при других воспалительных процессах, при которых этиологическим фактором может быть указанная микрофлора. Известный способ не отражает токсические продукты, образующиеся при кишечной недостаточности, показывающие степень выраженности нарушения барьерной функции кишечника. Недостатком способа является и то, что необходимо исследовать три среды: плазма крови, перитонеальный экссудат и кишечное содержимое. Указанное с технической точки зрения осложняет проведение исследований.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является способ прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника при острой кишечной непроходимости, при котором путем исследования крови перед операцией у больного в сыворотке крови определяют интенсивность спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции и при показателях спонтанной светимости ≤1,32 у.е., высоты быстрой вспышки ≤2,13 у.е. и светосуммы медленной вспышки ≤4,98 у.е. диагностируют длительность пареза кишечника не более 2,5 суток; при показателях спонтанной светимости >1,32 до 2,08 у.е., высоты быстрой вспышки >2,13 до 2,64 у.е. и светосуммы медленной вспышки >4,98 до 7,49 у.е. - длительность пареза кишечника >2,5 до 3,5 сут., выше этих показателей - длительность пареза кишечника может наблюдаться >3,5 сут. (RU 2463602, МПК G01N 33/52, опубл. 10.10.2012).
К недостаткам известного способа следует отнести то, что он не учитывает основной итог поражения кишечника - выраженность эндогенной интоксикации. Кроме того, при этом способе возможно получение ложноположительных результатов в виде регистрации повышенной активности свободнорадикальных реакций при различных патологиях (заболевания, сопровождающиеся выраженным воспалительным процессом, приводят к повышенной продукцией активных форм кислорода), при которых имеется реальная возможность повышения интенсивности перекисного окисления липидов, что значительно ограничивает использование данного способа.
Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования поражения кишечника при остром перитоните на основе оценки уровня токсинов, а также выраженности оксидативного стресса и активности фосфолипаз, а также моторной функции кишечника.
Выбор указанных показателей обусловлен следующим.
Во-первых, оценивается выраженность эндогенной интоксикации. Проведение такого рода исследования определено тем, что выраженность эндотоксемии напрямую зависит от поражения кишечника, который является одним из важнейших ее источников.
Во-вторых, показатели перекисного окисления мембранных липидов и фосфолипазной активности исследуются из-за того, что они оценивают одни из основных триггерных процессов, участвующих в поражении кишечника - энтерального дистресс-синдрома.
В-третьих, показатель перистальтики кишечника в разработанном способе оценивается из-за того, что он является одним из важнейших показателей поражения органа.
Сущность изобретения заключается в способе оценки поражения кишечника при остром перитоните путем исследования венозной крови ежедневно, начиная с первых суток после оперативного лечения, у больных в процессе лечения в динамике определяют содержание молекул средней массы, содержание малонового диальдегида, активность фосфолипазы А2 и коэффициент перистальтики, на основе полученных данных рассчитывают индекс поражения кишечника по формуле:
где ИПК - индекс поражения кишечника,
МСМ- содержание молекул средней массы в текущий момент,
n
MCM - содержание молекул средней массы в норме,
МДА- содержание малонового диальдегида в текущий момент,
n
МДА - содержание малонового диальдегида в норме,
ФА2 - активность фосфолипазы в текущий момент,
n
ФА2 - активность фосфолипазы в норме,
КП - коэффициент перистальтики (0 - отсутствие; 1 - имеется).
Значение индекса поражения кишечника (ИПК) до 1,5 включительно показывает отсутствие значительных поражений кишечника, от 1,6 до 2,5 - низкую степень поражения органа, 2,6 и более - высокую степень поражения кишечника.
В табл. 1 представлен ИПК, в табл. 2 показаны значения ИПК в динамике лечения больной Н. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и острым перитонитом, в табл. 3 показаны значения ИПК в динамике лечения больного С. с разрывом стенки тощей кишки, распространенным гнойно-фибринозным перитонитом, в табл. 4 показаны значения ИПК в динамике лечения больного Т с опухолью сигмовидной кишки, осложненной перфорацией и распространенным гнойно-фибринозным перитонитом.
Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:
1. Впервые проводится комплексная оценка интоксикационного синдрома по содержанию молекул средней массы, определяется интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2, обусловливающих поражение слизистой оболочки кишечника, что лежит в основе продукции токсических субстанций при энтеральной недостаточности. Оценка этого процесса является фундаментом для объективной оценки энтеральной недостаточности. Комплексность оценки поражения кишечника при остром перитоните в разработанном способе слагается и включением в анализ показателя по моторике органа.
2. Значение индекса поражения кишечника при остром перитоните до 1,5 включительно свидетельствует о незначительном его поражении и регрессе энтеральной недостаточности. Это в целом определяет адекватность проводимой терапии.
3. Значение  индекса поражения кишечника от 1,6 до 2,5 говорит о низкой степени поражения органа. При этом следует иметь ввиду, что при таком уровне значений возможна динамика энтераргии в любом направлении (регресс и прогрессирование). В целом указанный предел обусловливает пересмотр консервативной терапии с включением энтеропротекторных средств.
4. Значение индекса поражения кишечника 2,6 и более свидетельствует о высокой степени поражения органа и обуславливает проведение активных лечебных мероприятий, вплоть до проведения повторных хирургических вмешательств.
Способ осуществляют следующим образом. В течение раннего послеоперационного периода у больных острым перитонитом производят забор венозной крови, в которой определяют содержания молекул средней массы и малонового диальдегида, активность фосфолипазы А2. Параллельно оценивают моторную функцию кишечника по УЗИ-признакам, наличию кишечных шумов (аускультация). Своевременная диагностика и прогнозирование поражения кишечника при остром перитоните весьма значимы для назначения адекватной терапии и ее своевременной коррекции, в том числе своевременного назначения повторных операций.
Определение содержания молекул средней массы (МСМ).
Сыворотку крови смешивают с 10%-ным раствором трихлоруксусной кислоты в соотношении 1:2, центрифугируют 30 мин при скорости 3000 об/мин. Затем 0,5 мл супернатанта смешивают с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряют оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм. Результат выражают в условных единицах (Пикуза О. И., Шакирова Л.З., 1994).
Определение содержания малонового диальдегида (МДА).
К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1%-ой фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль ЭДТА и 1 мл 0,5% раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100°С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 об/мин. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точек спектра при 515 и 550 нм. Содержание ТБК-реагирующих продуктов выражают в нмоль/г белка (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1988).
Определение активности фосфолипазы А2.
2
Активность фосфолипазы А2 оценивают в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCL-буфер (pH 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль CaCl и субстрат (1,2 ммоль). В качестве субстрата используют фосфатидилхолины яичного желтка. Регистрацию каталитической деятельности фермента проводят на установке, состоящей из иономера ЭВ-74, электродной системы (электрод сравнения ЭВЛ-IM, измерительный электрод ЭСЛ-43-07), ультра-термостата и микробюретки. Активность фосфолипазы А2 оценивают титрометрическим методом с помощью нейтрализации 0,02 М NaOH карбоксильных групп, выделяющихся свободных жирных кислот. Расчет проводят по калибровочной кривой, построенной по пальмитиновой кислоте и выражают в мкмоль/с/г белка (Трофимов В. А., 1999).
Определение перистальтики кишечника.
Перистальтика кишечника оценивается ультразвуковым методом (УЗИ-исследование брюшной полости) (точный способ уже на самых ранних этапах восстановления моторики кишечника), а также рутинным - аускультативно.
Значения ИПК определены опытным путем в результате клинико-лабораторного анализа более 130 больных острым перитонитом, резвившегося на фоне различной ургентной патологии живота.
Пример 1.
Больная Н., госпитализирована в отделение хирургии РКБ №3 17.04.2018 г. с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией и острым перитонитом. В течение двух часов проведена предоперационная подготовка. Больная оперирована. Пациентке выполнена лапаротомия, ушивание проводной язвы двенадцатиперстной кишки, санирование и дренирование брюшной полости.
На основе лабораторных данных, а также инструментальных исследований (УЗИ) в первые пять суток определен индекс поражения кишечника. Оказалось, что через двое суток он составил 1,92 (низкая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника). На фоне интенсивной противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии изменения указанных показателей становились меньшими. В последующие сроки индекс снижался: через трое суток он составил 1,14 (отсутствует вероятность прогрессирования поражения кишечника), а через четверо - до 0,88 (отсутствует вероятность прогрессирования поражения кишечника). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 27.04.2018 г. больная выписана с выздоровлением.
Пример 2.
Больной С., госпитализирован в отделение хирургии РКБ №3 10.05.2018 г. в тяжелом состоянии в алкогольном опьянении через двое суток после травмы живота с диагнозом острый перитонит (возможно поражение (разрыв) кишечника). Проведена комплексная предоперационная терапия. Через три часа после стабилизации состояния больной оперирован. Интраоперационно диагностирован разрыв стенки тощей кишки, распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Произведен шов стенки кишки, назоинтестинальное зондирование, санация и дренирование брюшной полости.
На основе лабораторных данных, а также инструментальных исследований (УЗИ) в раннем послеоперационном периоде определен индекс поражения кишечника. Оказалось, что через двое суток он составил 2,95 (высокая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника). На фоне интенсивной противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии показатели лабораторно-инструментальных измерений уменьшались. В последующие сроки индекс снижался: через трое суток он составил 2,42 (низкая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника), через четверо - до 1,73 (низкая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника), через пять суток до 0,94 (отсутствует вероятность прогрессирования поражения кишечника).
Ранний послеоперационный период осложнился нагноением лапаротомной раны. Однако указанное осложнение раннего послеоперационного периода существенно не отразилось на значении исследованного индекса. 27.05.2018 г. больной выписан с выздоровлением.
Пример 3.
Больной Т., госпитализирован в отделение хирургии РКБ №3 14.06.2018 г. в тяжелом состоянии с диагнозом: острый перитонит неясной этиологии. Давность болезни более 2-х суток. После проведения предоперационной подготовки в течение трех часов оперирован. Интраоперационно диагностирована опухоль сигмовидной кишки, осложненная перфорацией и распространенным гнойно-фибринозным перитонитом. Операция: резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана, санирование и дренирование брюшной полости. После хирургического вмешательства программированные санации брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде состояние больного в течение пяти суток не улучшалось.
В течение раннего послеоперационного периода определен индекс поражения кишечника. Оказалось, что через двое суток он составил 3,67 (высокая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника). На фоне интенсивной терапии и проведения программированных санаций брюшной полости показатели лабораторно-инструментальных измерений остались неизменными. Через трое суток индекс составил 3,22 (высокая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника), через четверо - 2,88 (высокая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника). После трех программированных санаций воспалительный процесс брюшной полости уменьшился, моторика кишечника восстановилась. Через пять суток индекс поражения кишечника снижался до 1,77 (низкая степень вероятности прогрессирования поражения кишечника), через шесть - до 1,25 (отсутствует вероятность прогрессирования поражения кишечника), через семь суток - до 1,07 (отсутствует вероятность прогрессирования поражения кишечника).
Состояние больного улучшалось, однако отмечено частичное нагноение лапаротомной раны, которое существенно не повлияло на состояние больного и моторику кишечника. 03.08.2018 г. больной выписан из стационара с выздоровлением с рекомендацией восстановления толстой кишки через 3 месяца.
По сравнению с известными решениями предлагаемое позволяет точно и адекватно отражать вероятность поражения кишечника при остром перитоните. Основой этому является то, что оцениваются данные не только об основном из проявлений этого поражения - синдроме эндогенной интоксикации, но и сведения об основных триггерных механизмах, которые лежат в основе поражения кишечника. Безусловно важное значение имеет и то, что в расчет берется моторика кишечника, которая во многом является интегральным показателем поражения органа. Вкупе исследованные показатели фактически определяют весь спектр функционально-метаболического состояния кишечника, что и является основой высокой информативности способа.
Таблица 1
Показатель
Вероятность прогрессирования поражения кишечника при остром перитоните
Отсутствие вероятности
Низкая степень
Высокая степень
Индекс поражения кишечника
≤1,5
от 1,6 до 2,5
≥2,6
Таблица 2
Показатель
2 суток
3 суток
4 суток
Индекс поражения кишечника
1,92(низкая)
1,14(отсутствие)
0,88(отсутствие)
Таблица 3
Показатель
2 суток
3 суток
4 суток
5 суток
Индекс поражения кишечника
2,95 (высокая)
2,42 (низкая)
1,73(низкая)
0,94(отсутствие)
Таблица 4
Показатель
2 суток
3 суток
4 суток
5 суток
6 суток
7 суток
Индекс поражения кишечника
3,67(высокая)
3,22 (высокая)
2,88(высокая)
1,77(низкая)
1,25(отсутствие)
1,07(отсутствие)