Применение аутоплазмы для профилактики тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

APPLICATION OF AUTOPLASMA FOR PREVENTION OF THROMBOHEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN HIP REPLACEMENT

Власов С.В. Пронских А.А. Шакурин О.В. Сафронов Н.Ф. Карлова О.А. Власова И.В

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) сопровождается гемодинамическими расстройствами, массивными интраоперационными кровотечениями на фоне нарушения системы гемостаза, а также высоким риском (30-55 % случаев) послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и возможностью (12-22 %) массивной тромбоэмболии легочных артерий.

Нами проведено исследование эффективности тактики инфузионно-трансфузионной терапии с применением аутоплазмы в лечении массивных интра- и послеоперационных кровотечений у пациентов с ЭТБС, а также в снижении коагулопатических осложнений. Заготовка аутоплазмы проводилась в течение месяца до операции методом фракционного плаз-мафереза курсом по 3 сеанса через три и более дня. Сравнение проводилось с интраоперационной инфузионной терапией, включавшей препараты гидроксиэтилкрахмала (6 % рефортан 200/0,5). У всех пациентов проводились спинальная анестезия и стандартное послеоперационное лечение в условиях отделения реанимации.

В результате применения аутологичной СЗП удалось уменьшить интра-операционную кровопотерю на 25 % за счет повышения коагуляцион-ного потенциала и агрегационной способности тромбоцитов (на 20 %) при снижении их количества на 35 % за счет разведения и потребления. Количество фибриногена, РФМК и АТШ практически не изменялись. В послеоперационном периоде отмечено общее нарастание гиперкоагу-ляционного потенциала, как плазменного звена (РТ, АЧТВ, Фг), так и агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах. Применение ау-тологичной плазмы за счет увеличения концентрации естественных антикоагулянтов (АТШ) на 9 % позволило предотвратить нарастание РФМК и Д-димера (на 35 % и 75 %). В группе сравнения, несмотря на применение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, у двух больных послеоперационный период осложнился развитием окклюзивного тромбоза бедренной вены без признаков флотирования.

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, ауто-логичная плазма, гемостаз, венозные тромбозы.

Vlasov S.V. Pronskih A.A. Shakurin O.V. Safronov N.F. Karlova O.A. Vlasova I.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

Hip replacement is usually accompanied by haemodynamic disorders, massive intraoperative hemorrhage against the background of homeostatic disorders and also by high risk (30-35 % of events) of postoperative deep venous lower limb thrombosis and a possibility (12-22 %) of massive thromboembolism of pulmonary arteries.

We performed the study of efficiency of infusion and transfusion therapy management using autoplasma for treatment of massive intra- and postoperative hemorrhage in patients with hip replacement and also for reducing of coagulopathy complications. Procurement of autoplasma had been performed during a month before operation by fraction plasmapheresis method with course by 3 seances in 3 or more days. There was a comparison with intraoperative infusion therapy including hydroxyethylstarch preparations (6 % refortan 200/0,5). Spinal anesthesia and standard postoperative treatment in the conditions of intensive care unit were carried out for all patients.

As result of autologic plasma implement, intraoperative blood loss decreased by 25 % due to increasing of coagulative potential and aggregative ability of platelets (by 20 %) in reducing of its amount by 35 % by means of dilution and consumption. Fibrinogen amount, diluted fibrinogen monomeric complex and ATIII practically did not change. The general growth of hypercoagulative potential of plasma link (PT, APTT, and fibrinogen) and aggregative activity of platelets was found in both groups in postoperative period. Application of autologic plasma by means of increasing of concentration of natural coagulants (ATin) by 9 % allowed to prevent growth of APTT, D-dimer (by 35 % and 75 %). In the comparison group, despite of anticoagulative and disaggregant therapy implementation, postoperative period of 2 patients was complicated by development of occlusive thrombosis of femoral vein without signs of floating.

Autologic cryoplasma transfusion allows to reduce intraoperatiive blood loss. In postoperative period it allows to control increasing of hypercoagulative syndrome and blood clot organization by means of antihemostatic potential. Key words: hip replacement, autologic plasma, hemostasis, venous thrombosis.

B последнее десятилетие эндопро-тезированию тазобедренного сустава (ЭТБС) уделяется все боль-

шее внимание. Потребность в эндо-протезировании крупных суставов в России составляет около 250 тыс.

32

операций в год, т.е. в среднем одна операция на 1000 населения. При этом происходит увеличение доли

ПОЛИТРАВМА

пожилых больных, которые чаще страдают патологией жизненно важных органов: в 30-40 % случаев — гипертонической болезнью и другими расстройствами сердечнососудистой системы [1].

ЭТБС считается одним из сложных и высокотравматичных оперативных вмешательств. Доступ к суставу сопровождается широким рассечением мышц и осуществляется в непосредственной близости от крупных нервных стволов и магистральных сосудов бедра с последующим высвобождением тромбо- и вазоактивных веществ. Повреждение периферических тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, что сопровождается гиперактивацией симпатико-адреналовой системы, гемодинамическими расстройствами и нарушением гемостаза [2].

В ряде случаев проведение ЭТБС осложняется развитием диффузных интра- и послеоперационных кровотечений, которые значительно осложняют течение послеоперационного периода и непосредственно влияют на увеличение летальности. Риск кровотечений усугубляется дилюцией плазменных факторов свертывания, а также нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и активацией фибринолиза.

Введение таких гемостатиков, как трасилол, аминокапроновая или трансаминовая кислоты, дици-нон, не всегда эффективно. Кроме того, их введение повышает системную гиперкоагуляцию на фоне операционного стресса, способствуя развитию тромботических осложнений [3]. Операции ЭТБС имеют наибольшую степень риска послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений. При этом в 30-55 % случаев отмечается развитие тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, что в 12-22 % случаев осложняется массивной тромбоэмболией легочных артерий, которая занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [4].

Известно, что свежезамороженная плазма (СЗП), имея значимое количество плазменных факторов как свертывающей, так и противо-свертывающей систем, применяется с заместительной целью при тром-

бо-геморрагических синдромах. Однако риск развития трансмиссивных заболеваний ограничивает применение компонентов донорской крови.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния интраоперационной гемодилюции аутоплазмой на показатели коа-гуляционного и тромбоцитарного гемостаза, а также оценка эффективности ее применения в лечении массивной интраоперационной кровопотери у пациентов с ЭТБС и снижении послеоперационных коа-гулопатических осложнений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Интраоперационная гемодилю-ция аутоплазмой была применена при ЭТБС у 18 пациентов (основная группа), возраст 54 ± 9,2 года. Пациентам амбулаторно проводилась плазмоэксфузия, независимо от исходного уровня гематокрита. Из исследования исключались пациенты с исходным гемоглобином менее 100 г/л. За один сеанс методом дискретного плазмафереза получали 500-550 мл плазмы (с консервантом), затем ее замораживали и хранили при температуре -20°С. Всего проводилось 3 сеанса через 3 или более дней, в течение 1054 дней (в среднем, 28 ± 9,7 дней) до госпитализации пациента.

Сравнение проводили с больными (п = 16), средний возраст 53 ± 8,6 года, у которых стандартная инфузионная терапия включала препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - 6 % рефортан 200/0,5 в объеме 10-15 мл/кг и полиионные растворы 10-15 мл/кг.

При выраженном диффузном кровотечении из мышечной и костной тканей добавляли трансфузию донорской СЗП 5-10 мл/кг и тра-силол 200000 КИЕ для ингибиро-вания активированных протеоли-тических систем. При этом максимально ограничивали применение донорских компонентов крови для снижения риска гемотрансфузион-ных осложнений.

Операция ЭТБС проводилась на следующий день после госпитализации. Костный цемент для фиксации ножки протеза не применялся

из-за возможности его влияния на гемодинамику и свертывающую систему. Всем пациентам была выполнена спиналъная анестезия (СА) 0,5 % раствором маркаина Спинал Хеви, иглами 25 и 27 G.

Выбор метода анестезии был обусловлен тем, что, с точки зрения защиты больного от операционного стресса, СА считается на сегодняшний день наиболее адекватной. Известно, что при пункции субарахно-идального пространства в межпозвонковом промежутке L3-L4 афферентный поток болевых импульсов прерывается на протяжении Т5-S5 сегментов спинного мозга [5]. Амнезия достигалась применением дормикума 0,1-0,2 мг/кг. Всем пациентам проводилась ингаляция кислорода.

Послеоперационное обезболивание было стандартным в обеих группах и включало наркотические анальгетики, нейролептики и нестероидные противовоспалительные средства.

С целью предотвращения послеоперационного венозного тромбоза всем больным применялся стандартный комплекс мер.

Для ускорения венозного кровотока применялись эластичные чулки и ранняя активизация пациентов. Из фармакологических средств в международной клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам [6, 7, 8]. У всех больных через 1 час после оперативного лечения назначался фраксипарин 0,4 мл в сутки первые 3 дня, затем 0,6 мл в сутки под кожу живота за два приема (инги-бирующая активность в отношении Ха-фактора 17 часов).

У всех пациентов исследовали венозную кровь до операции, во время операции и через сутки после операции, определяли следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: время свертывания по Ли-Уайту (ВСК); тромбиновое время (ТВ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); концентрацию фибриногена (Фг); антитромбина III (АТШ) на коа-гулометре «ACL-100». Количество тромбоцитов (Тц) и АДФ-индуци-рованную агрегацию тромбоцитов (ИАТ) определяли на тромбоци-

№ 2 [сентябрь] 2006

33

тарном агрегометре «Medonic СА-530-ТЬог». Растворимые комплексы фибрин-мономера (РФМК) определяли с помощью ортофенан-тренового теста на планшете. Концентрацию Д-димера определяли на приборе <^усоса^».

Интраоперационный мониторинг ЭКГ и неинвазивное измерение артериального давления (АД) осуществлялись с помощью мониторов SpaceLabs, измерение сатурации кислорода проводилось с помощью аппарата Oxisat 2.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей и определение эндотелий-зависимой вазодила-тации плечевой артерии во время реактивной гиперемии осуществляли с помощью ультразвуковой системы Асшоп-128ХР/10С. Для исследования берцовых, подколенных и бедренных вен использовали линейный датчик 7 МГц, для исследования подвздошных вен применяли секторный датчик 4,0 МГц. Исследования проводили до операции и через 7 дней после оперативного вмешательства.

Результаты исследования обработаны методами статистического анализа с применением ^критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты представлены как М ± 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ До операции все пациенты не имели клинически значимых на-

рушений свертывающей системы крови.

Объем инфузионно-трансфузи-онной терапии составил от 2250 мл до 3230 мл (34,6 ± 6,2 мл/кг), в зависимости от массы пациента и показателей гемодинамики. При этом, в основной группе объем ау-топлазмы составил более 50 % вводимых плазмозамещающих растворов (22,3 ± 4,1 мл/кг), а в группе сравнения доля рефортана составила более трети интраоперацион-ной инфузионной терапии (11,1 ± 1,4 мл/кг).

Длительность операций составила от 40 минут до 1,5 часов (52 ± 4,7 мин). У всех больных во время операции отмечалась диффузная кровоточивость из мышц и костной ткани до 1200 мл (665 ± 47,2).

При анализе выявлено, что объем кровопотери был достоверно выше (на 25 %) в группе сравнения (739 ± 56,8 мл), чем в исследуемой группе после применения аутоло-гичной СЗП (536 ± 43,2 мл). Мы связываем это с относительным снижением концентрации плазменных факторов свертывания за счет гемодилюции и умеренного гипоко-агуляционного действия коллоидных плазмозамещающих растворов [4]. Это подтверждают и полученные лабораторные данные (табл.).

Отмечена общая тенденция к ги-покоагуляции в группе сравнения с достоверным изменением гемостаза в показателях ТВ, ВСК, АТШ, и агрегационной способности тромбоцитов, которая составила 58,3 %

(норма 65-75 %), при этом такие показатели как Фг, АЧТВ, РФМК и количество тромбоцитов в группах практически не различались. Укорочение ТВ до 12,1 ± 0,8 сек. может свидетельствовать об усилении генерации тромбина, явившемся компенсаторной реакцией организма на оперативное вмешательство. Отмечались умеренная тромбоци-топения и снижение гематокрита в обеих группах. При этом в группе сравнения степень анемии была достоверно выше (на 6,5 %).

Снижение концентрации АТШ в группе сравнения может быть обусловлено его потреблением, что характерно для оперативных вмешательств с массивной кровопотерей.

Таким образом, интраопераци-онная гемодилюция аутологичной СЗП является оптимальным ге-мостатическим средством, обеспечивая достаточную концентрацию плазменных факторов свертывающей системы и естественных антикоагулянтов, а также их активность, обеспечивая локальный гемостаз. При этом, в условиях адекватного анестезиологического обеспечения не происходит системной активации свертывающей системы и ги-перкоагуляционных осложнений.

Значимых гемодинамических нарушений у пациентов во время операции не было. В обеих группах отмечено достоверное снижение артериального давления (АД) и урежение пульса на 20-25 %, что характерно для обезболивания в условиях СА и применяется при

Таблица

Изменение показателей гемостаза у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава в зависимости от

инфузионно-трансфузионной терапии

До операции Во время операции Через сутки после операции

Показатели АутоСЗП ГЭК 6% АутоСЗП ГЭК 6% АутоСЗП ГЭК 6%

ВСК, сек 465 ± 21,2 472 ± 22,7 436 ± 21,9 491 ± 19,2# 512 ± 23,2* 507 ± 24,7*

ТВ, сек 14,2 ± 0,9 14,3 ± 1,1 12,4 ± 0,8* 13,9 ± 0,7# 14,6 ± 1,8 14,2 ± 1,1

АЧТВ, сек 29,1 ± 2,1 28,3 ± 2,3 28,7 ± 2,2 29,5 ± 2,4 36,7 ± 3,1* 35,9 ± 3,3*

Фг, г/л 3,9 ± 1,1 3,8 ± 1,2 3,6 ± 1,1 3,2 ± 1,5 4,7 ± 1,1 5,3 ± 1,1

АТ III, % 81,2 ± 2,5 80,9 ± 2,2 78,7 ± 3,1 68,2 ± 1,7# 79,2 ± 2,5 71,9 ± 3,5#

Тц, тыс/мкл 271 ± 21,5 268 ± 26,1 176 ± 24,4* 161 ± 21,9* 243 ± 19,5 231 ± 22,6

ИАТ, % 69,1 ± 3,5 68,8 ± 3,8 71,1 ± 5,1 58,3 ± 4,58*# 78,1 ± 3,5* 79,9 ± 5,2*

Эр, млн/мкл 4,08 ± 0,05 4,10 ± 0,06 3,11 ± 0,04* 2,9 ± 0,02*# 3,21 ± 0,07 2,9 ± 0,05#

РФМК Х10-2, г/л 7,1 ± 0,3 6,5 ± 0,5 11,3 ± 0,8* 12,5 ± 1,3* 14,1 ± 0,9* 19,3 ± 1,3#

Д-димер, мг/л - - 0,4 ± 0,03* 0,5 ± 0,02* 1,1 ± 0,08* 1,9 ± 0,09#

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с исходными показателями в группе (р < 0,05); # - достоверность различий показателей между группами (р < 0,05).

34

ПОЛИТРАВМА

плановых оперативных вмешательствах в качестве управляемой гипотонии для снижения кровопо-тери. При этом симпатомиметики не вводились. При ваготонии для предотвращения выраженной бра-дикардии применялся атропин в стандартных дозировках. Это не противоречит данным о безопасности СА при травматичных оперативных вмешательствах, тогда как общее обезболивание (ОА) неизбежно вызывает в раннем послеоперационном периоде малоподвижность пациента, легочную гиповен-тиляцию, тахикардию (аритмию), гипертензию и способствует развитию послеоперационных осложнений (хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбо-эмболических и др.) [7, 8].

В сравнении с плазмозамещени-ем рефортаном 6 % (200/0,5), отмечено менее выраженное гемоди-намическое действие аутологичной СЗП, однако достоверная разница отмечена только при интраопера-ционном контроле АД. В основной группе систолическое АД было ниже на 8-10 % (103 ± 5,1 и 112 ± 4,8 мм рт. ст.). Насыщение эритроцитов кислородом не зависело от способа плазмозамещения ^р02 в основной группе составила 96,3 ± 1,4 %, а в группе сравнения — 96,7 ± 1,2 %). Диурез в группах не различался и составил 50-70 мл/час. Ни у одного пациента не отмечено нарушения сознания. Таким образом, аутологичная СЗП обладает достаточным гемодинамическим действием, не вызывает нарушений микроциркуляции и мозговой перфузии.

В послеоперационном периоде за сутки по дренажам терялось количество крови, сравнимое с операционной кровопотерей, при этом кровопотеря у пациентов в группе с применением аутологичной СЗП была несколько меньше (486 ± 51,6 против 531 ± 43,1 мл крови, р > 0,05).

Отмечено, что потеря эритроцитов относительно невелика (52,3 ± 6,7 и 64,8 ± 9,4 мл, р > 0,05).

Видимо, это связано с нарастанием воспалительных изменений и послеоперационного отека, что приводит к преобладанию плазмо-

потери над «утечкой» эритроцитов. Дренажные потери существенно не влияли на изменения показателей эритроцитов и гематокрита, при этом применение аутологичной СЗП позволило сохранить больший клеточный потенциал (НЬ — 89 ± 3,7 г/л, Ш - 27 ± 1,2 % против НЬ - 81 ± 3,4 г/л, Ш - 25 ± 1,1 % в группе сравнения, р < 0,05).

Ни в одном случае мы не прибегали к гемотрансфузии, так как самочувствие пациентов не страдало, гемодинамика сохранялась стабильной. Однако утверждение, что анемия способствует снижению риска тромбообразования, требует дополнительного исследования.

Показатели гемостаза в послеоперационном периоде претерпели изменения.

Отмечено общее нарастание ги-перкоагуляционного потенциала, как плазменного звена (РТ, АЧТВ, Фг), так и агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах (табл.). Это согласуется с данными об увеличении прокоагулянтной активности в первые 24 часа после оперативного вмешательства [6, 9]. Тромбоцитарное звено гемостаза характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов на фоне умеренного их снижения.

Также отмечено достоверное нарастание РФМК и Д-димера в группе сравнения, этот процесс, скорее всего, связан с увеличением генерации тромбина и носит компенсаторный характер в связи с недостаточностью пулов естественных антикоагулянтов, а также может быть обусловлен про-грессированием фибринолиза. При этом показатели содержания АТШ в контрольной группе были более низкими, чем после применения аутологичной СЗП. АТШ — гли-копротеид, снижающий активность фактора Ха, агрегацию тромбоцитов и активацию лейкоцитов. Многие исследования подтверждают снижение АТШ при травме и шоке [4, 9].

У пациентов после трансфузии аутологичной СЗП в послеоперационном периоде применялись профилактические дозы антикоагулянтов и дезагрегантов, тогда как в группе сравнения у 9 больных мы вынуждены были увеличить дозу

фраксипарина до 0,9 мл/сут, трен-тала - до 200 мг/сут и добавить дипиридомол 75 мг/сут. При этом продолжали инфузию реополиглю-кина или рефортана.

На фоне антитромботической терапии на седьмые сутки у двух пациентов группы сравнения при дуплексном сканировании вен нижних конечностей были обнаружены окклюзивные тромбозы бедренной вены. Признаков флотирования тромба не выявлено, поэтому применялась консервативная терапия.

Одним из независимых факторов тромбообразования у этих больных явилось нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации.

Интактный эндотелий играет важную антитромботическую и профибринолитическую роль, ин-гибирует адгезию тромбоцитов и лейкоцитов, поддерживает вазоди-латацию.

В норме эндотелиальные клетки и тромбин не взаимодействуют, поскольку антитромбин III связывает последний с образованием комплекса тромбин/ антитромбин [4].

Нами ранее была доказана возможность коррекции ЭЗВД после проведения курса объемного плаз-мафереза [10]. Влияние курса дискретного плазмафереза с целью заготовки аутологичной СЗП на антитромботическую функцию эндотелия, а также значимость теста ЭЗВД как фактора риска развития ТГВ требует дальнейшего изучения.

Таким образом, выявленные изменения у больных после ЭТБС, в основном, обусловлены активацией всех звеньев системы гемостазаа в раннем послеоперационном периоде. Поэтому представляется целесообразным ведение таких больных в первые сутки после операции в режиме гипокоагуляции, что препятствует избыточному тромбиноо-бразованию и, как следствие, снижает риск тромбообразования.

ВЫВОДЫ:

1. Применение аутологичной свежезамороженной плазмы эффективно при операциях эндопроте-зирования тазобедренного сустава для поддержания стабильной гемодинамики.

№ 2 [сентябрь] 2006

35

2. Применение интраоперацион-ной гемодилюции аутологичной свежезамороженной плазмы позволяет добиться достаточной концентрации плазменных факторов свертывающей системы и их активности для обеспечения адекватного

Литература:

гемостаза, и значительно снизить кровопотерю во время плановых оперативных вмешательств в ортопедии.

3. В послеоперационном периоде применение аутологичной све-

жезамороженной плазмы, за счет повышения содержания факторов противосвертывающей системы, позволяет уменьшить гиперкоа-гуляционный синдром и снизить риск развития тромботических осложнений.

1. Корнилов, Н.В.

Ошибки, опасности и осложнения при эндопротезировании тазобедренных суставов и их предупреждение: метод. реком. /Н.В. Корнилов. - СПб., 1995.

2. Зильбер, А.П.

Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции /А.П. Зильбер /Руководство по анестезиологии. - М., 1998.

3. Баркаган, З.С.

Геморрагические заболевания и синдромы /З.С. Баркаган. - М., 1988. - С. 356-432.

4. Руководство по интенсивной терапии /под ред. Трещинского А.И., Глумче-ра Ф.С. - Киев, 2004. - С. 469-474.

5. Шифман, Е.М.

Спинномозговая анестезия в акушерстве/Е.М.Шифман, Г.В. Филиппович. -Петрозаводск, 2005. - С. 102-113.

6. Чурляев, Ю.А.

Нарушения в системе гемостаза при черепно-мозговой травме и их коррекция /Чурляев Ю.А., Мороз В.В., Епифанцева Н.Н. - М., 2003.

7. Дж. Эдвард, Морган-мл.

Клиническая анестезиология: книга 3-я /Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид, С. - М.; СПб., 2004. - С. 88-98.

8. Бессонов, С.В.

Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей /Бессонов С.В., Орлецкий А.К., Кассиль В.Л. //Вестн. травматол. и ортоп. им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 85-90.

9. Долгих, В.Т.

Нарушения коагуляционных свойств крови в раннем постреанимационном периоде и их профилактика /Долгих В.Т., Разгонов Ф.И., Шикунова Л.Г. //Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 6. - С. 35-40.

10. Эффективность метода экстракорпоральной криоплазмосорбции в восстановлении эндотелий-зависимой вазодилатации /Власов С.В., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. //Эфферентная терапия. - 1998. - № 3. - С. 27-30.

m

ПОЛИТРАВМА