Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении

СТРУКТУРА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РОЛЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТЕХНОЛОГИИ В ЕЕ СНИЖЕНИИ

2М.А. Булешов, 1Г.К. Каусова, 1Б.О. Аширов,1А.К. Илимова

1Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», Алматы, Казахстан; 2Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Шымкент, Казахстан

В статье описаны данные об уровне летальности от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и её основных причинах. В группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения. Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения.

Ключевые слова: острые хирургические заболевания, эндовидеохирургические технологии, лечебные организации, острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва, острый панкреатит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстная кишка, Республика Казахстан.

УДК 617-089

Актуальность исследования. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности, в ряде регионов положительной динамики не наблюдается [1-5]. Анализ причин летальности и определение путей ее снижения на основе внедрения новых методологических подходов и хирургических технологий в хирургических стационарах являются актуальной задачей на современном этапе в различных областях Республики Казахстан(РК).

Цель исследования - анализ структуры острых хирургических заболеваний органов брюшной полости за последние 15 лет в г. Шымкент и в районах ЮжноКазахстанской области, а также определение эффективности результатов лечения с применением новых хирургических технологий.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 5125 больных, которые госпитализировались с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости в сроки с 2002 по 2016 г. в лечебные организации г. Шымкент(областная клиническая больница, Туркестанская центральная

районная больница, городская клиническая больница скорой медицинской помощи) Южно-Казахстанской области.

В основную группу включены пациенты, которым проводилась диагностическая или лечебная лапароскопия -3126 (61 %), контрольную группу составили 1999 (39 %) больных, которых лечили по традиционной методологии. Кроме того, произведена ретроспективная оценка результатов диагностики и лечения 4128 больных начиная с 1996 г.; больных также разделили на две группы (основная группа - 1660, контрольная группа - 2468) по критерию применения эндовидеохирургической (ЭВХ) технологии. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1. Среди них было 2448 (47,8%) мужчин и 2677 (52,2%) женщин в возрасте от 16 до 92 лет, средний возраст 45±12 лет. Ретроспективно изучены исходные различия групп пациентов с вариантами течения болезни и результатами медикаментозного и хирургического лечения с помощью как открытых, так и эндовидеохирургических технологий, проспективно прослежена судьба разных групп больных, в том числе и по качеству жизни (5Р-36).

Таблица 1 - Распределение по нозологическим формам больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование

Нозологическая форма Город Шымкент Туркестан, ЮжноКазахстанская область Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Острый панкреатит 704 28,5 802 30,1 1506 29,3

Острый аппендицит 404 16,3 436 16,4 840 16,4

Острый холецистит 628 25,5 631 27,5 1259 24,5

Острая кишечная непроходимость 175 7,09 188 7,07 363 7.08

Желудочно-кишечное кровотечение 213 8,6 236 8,8 449 8,8

Перфоративная язва 140 5,7 156 5,8 296 5,8

Ущемленная грыжа 201 8,2 211 7,9 412 8.0

Итого 2465 100,0 2660 100,0 5125 100

Каждый год лечение проходили в среднем 5680±123 человека. Сопутствующие заболевания имелись у 68,4 % больных, в ряде случаев они служили основанием для отказа от ЭВХ методологии оперативного вмешательства. Проведен анализ эффективности лечебной тактики с учетом внедрения диагностической и лечебной ЭВХ технологии. На этапе анализа использована стратифицированная рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам. Программа обследования больных включала обследование перед операцией и в раннем послеоперационном периоде, в

ближайшие сроки после операции (от 2 до 4 месяцев) и в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 6 лет). В целом диагностические и лечебные протоколы соответствовали требованиям нормативных документов [6]. Состояние больных до и после операции оценивали по шкале АРАСНЕ II, А8А. Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Ехсе1 97. Помимо элементов дискриптивной статистики использованы анализ выживаемости актуарным методом, корреляционный

анализ. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05 единиц.

Результаты и их обсуждение. С момента начала ведения статистического учета основных нозологических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в г. Шымкенте и вплоть до 1999 г. первое место как по абсолютному числу больных, так и по удельному весу занимал острый аппендицит. Начиная с 2000 г. и до настоящего времени отмечается преобладание острого

панкреатита, который занял ведущую позицию, оттеснив острый аппендицит на второе место. Третью позицию на протяжении всего периода времени занимают больные с острым холециститом. С начала 1990-х г. отмечено увеличение более чем в 2 раза абсолютного и относительного числа больных (до 6,2 %) с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (таблица 2).

Таблица 2 больных

Соотношение отдельных форм острой хирургической патологии в Шымкенте и Туркестане, % от общего числа

Нозологическая форма острого живота Шымкент Туркестан к 2016 г.

1999 г. 2016 г.

Острый панкреатит 20,10 41,70* 24,00

Острый аппендицит 59,00 20,50* 28,00

Острый холецистит 29,46 19,75* 19,00

Ущемленная грыжа 4,4 6,53 6,00

Желудочно-кишечное кровотечение 4,69 5,30 11,00*

Перфоративная язва желудка и ДПК 2,10 3,24 4,00

Острая кишечная непроходимость 2,4 2,99 8,00*

Всего 100,0 100,0 100,0

р< 0,05 (критерий Манна-Уитни).

Отмечено увеличение абсолютного числа больных с ущемленными грыжами, на фоне которого с 1999 г. отмечается некоторое уменьшение летальности при данной патологии [7]. При анализе зависимости послеоперационной летальности от сроков госпитализации пациентов выявлена

картина, характерная практически для всех нозологий: с увеличением времени, прошедшего с момента заболевания до поступления больного в стационар, резко возрастает уровень послеоперационной летальности (таблица 3).

Таблица 3 - Послеоперационная летальность в Шымкенте при острых хирургических заболеваниях в зависимости от сроков

Нозологическая форма острого живота Послеоперационная летальность при сроках госпитализации от начала болезни

до 6 ч 6-24 ч позже 24 ч

Острый аппендицит 0,06 0,1 0,5*

Ущемленная грыжа 2,8 4,7* 15,2*

Острая кишечная непроходимость 5,8 8,0 14,8*

Острый холецистит 2,7 2,9 6,7*

Острый панкреатит 18,8 26,9 33,6*

Перфоративная язва желудка и ДПК 2,2 5,2* 21,6*

Желудочно-кишечное кровотечение 15,5 7,9 17,5

* р< 0,05 (критерий Манна-Уитни).

Обращает на себя внимание значительное (практически в 2 брюшнойполости за последние годы в Шымкенте по

раза) увеличение поздней госпитализации больных сравнению с 1999 гг. (таблица 4).

острыми хирургическими заболеваниями органов

Таблица 4 - Госпитализация больных позже 24 ч от начала заболевания в Шымкенте, %_

Нозологическая форма острого живота 1999 г. 2014 г.* 2015 г.* 2016 г.*

Острая кишечная непроходимость 26,3 52,11 54,18 54,65

Острый аппендицит 20,8 41,59 44,19 45,04

Перфоративная язва желудка и ДПК 11,2 29,21 29,06 29,89

Желудочно-кишечное кровотечение 36,0 56,43 62,43 64,82

Ущемленная грыжа 21,2 38,3 40,79 38,11

Острый холецистит 39,3 60,21 58,74 61,29

Острый панкреатит 32,0 56,80 57,09 61,29

* р< 0,05 (критерий Манна-Уитни).

Такая же тенденция, но менее выраженная, наблюдается и в Туркестане и Южно-Казахстанской области. За последние годы частота госпитализации больных позже 24 ч. от начала заболевания не имеет тенденции к снижению, в ряде нозологий остается неприемлемо высокой. Во всех

нозологиях, кроме ущемленной грыжи, поздняя госпитализация увеличилась в 2 и более раз. Практически среди всех нозологий выражена тенденция многократного возрастания послеоперационной

летальности у больных пожилого и старческого возраста (таблица 5).

Таблица 5 - Зависимость уровня послеоперационной летальности от возраста пациентов в Шымкенте, 2012-2016 гг.

Нозологическая форма острого живота Послеоперационная летальность (%) при возрасте больного (лет) Средний уровень

до 40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше 80

Острый аппендицит 0,05 0,1 0,1 4,0* 40,0* 78,6* 0,29*

Острый холецистит 1,0 1,0 4,0 12,4* 30,1* 94,1* 3,7*

Острая кишечная непроходимость 1,0 7,0 8,0 10,1* 18,2* 78,9* 9,7*

Ущемленная грыжа 0,8 1,0 3,5 13,9* 23,0 94,9* 8,8*

Острый панкреатит 20,0 21,0 23,0 23,0 31,0* 53,6* 32,5*

Перфоративная язва желудка и ДПК 2,6 4,7 5,2 10,0* 26,6* 83,1* 8,1*

Желудочно-кишечное кровотечение 6,8 9,8 10,8 32,0* 30,1* 69,0* 10,0*

* р< 0,05 (критерий Манна-Уитни) (сравнение с лицами до 60 лет).

Наиболее показательны в этом отношении острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и перфоративная язва. Исключение составляет острый панкреатит, где высокая летальность имеется во всех возрастных группах и увеличение ее в старческом возрасте не столь значительное, как при других нозологических формах. Здесь следует отметить, что Шымкент является одним из самых «молодых» городов РК,

число жителей пенсионного возраста в нем не превышает 10 %.

При рассмотрении медианы возраста больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в разные периоды наблюдения в разных регионах обращает на себя внимание смещение ее на 15-23 года (в среднем на 19±3,3 года), что влияет на послеоперационную летальность (таблица 6).

Таблица 6 - Медиана возраста больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в различных регионах, лет

Нозологическая форма острого живота Шымкент Туркестан и ЮжноКазахстанская область Всего

1995-2006 2007-2016 1995-2006 2007-2016 1995-206 2007-2016

Острый аппендицит 28,2±5,4 39,3±4,2 29±4 41±6* 28,6±4,3 41±5

Острый холецистит 41±3,5 58±5,4* 39±6,3 49±7,2* 40±4,2 53,5±6,0

Острый панкреатит 42±6,2 58±4,2* 38±3,2 56±6,2* 41±5,2 56,2±4,4

Желудочно-кишечное кровотечение 36±6,1 59±4,0* 39±4,1 57±5,5* 37,5±5,5 58,3±4,8

Перфоративная язва желудка и ДПК 34±7,2 58±5,3* 29±6,7 51±1,2* 31±6,8 56±3,2

Острая кишечная непроходимость 39±4,7 53±8,2* 37±3,2 54±7,6* 37±4,1 53,5±8,2

Ущемленная грыжа 56±6,2 67±5,3* 58±4,4 68±4,1* 57±6,2 67,5±5,2

Итого 39±7,0 56±6,5* 38, ±5,2 53,2±3,2* 38,3±6,1 55,6±2,2

* р<0,05 (критерий Стьюдента).

На 42±6,7 % в Шымкенте и 32,2±4,3 % в Туркестане и Южно-казахстанской области возросло число соматически отягощенных больных с высоким операционным риском.

Таблица 7 - Сроки операций после госпитализации при острых Шымкенте

Следующий фактор летальности - адекватность хирургической тактики, и прежде всего - своевременность оперативного вмешательства (таблица 7).

хирургических заболеваниях органов брюшной полости в

Нозологическая форма острого живота Сроки операции Оперировано, %

2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.

1 2 3 4 5 6

Острый аппендицит До 6 ч 70,36 70,39 71,17 69,56

Позже 24 ч 5,69 6,67 6,56 5,95

Острая кишечная непроходимость До 6 ч 41,01 39,43 40,16 42,13

Позже 24 ч 23,17 21,29 21,41 21,14

Окончание

1 2 3 4 5 6

Ущемленная грыжа До 6 ч 64,53 61,60 75,17 74,01

Позже 24 ч 21,47 24,76 13,68 14,98

Перфоративная язва желудка и ДПК До 6 ч 78,39 77,38 79,12 82,75

Позже 24 ч 12,80 11,87 10,90 6,68

Желудочно-кишечное кровотечение До 6 ч 40,91 36,19 43,33 47,44

Позже 24 ч 37,08 40,59 36,36 32,35

Острый холецистит До 6 ч 15,43 14,40 11,52 11,40

Позже 24 ч 56,82 56,25 62,42 60,26

Острый панкреатит До 6 ч 27,91 22,03 26,92 25,48

Позже 24 ч 44,33 53,36 45,19 49,81

Всего До 6 ч 51,46 50,76 51,99 51,63

Позже 24 ч 25,32 25,55 25,86 25,04

Среди основных факторов, приводящих к летальному исходу гностические и тактические ошибки хирургов стационаров

у больных с острыми хирургическими заболеваниями (32-52 %) (таблица 8).

органов брюшной полости, большой вес занимают диа-

Таблица 8 - Факторы, влияющие на причины летальных исходов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, % от общего числа больных_

Фактор летальности Шымкент ЮжноКазахстанская область Туркестан

1 2 3 4

Поздняя госпитализация, в т. ч. 72,4 69.3 63

а) позднее обращение за медицинской

помощью

б) отказ от госпитализации 65,9 55.4 53,3 2.1

в) поздний перевод из нехирургических

стационаров 1.7 4.2 3,2

г) ошибки врачей догоспитального этапа

(тактические) 1,0 2,1 4,4

3.8 4.3

Ошибки врачей стационаров, приведшие к 20,4 25,6 26,1

поздним операциям

Отказ больного от операции 1,5 1,7 2,3

Тактические и технические ошибки хирургов 11,8 12,1 18

Дефекты анестезиологического пособия 0,8 0,9 0,6

Тяжесть послеоперационных осложнений 23,2 33,9 27

1 2 3 4

Тяжесть основной и сопутствующей патологии 38,9 36,5 39

Неполноценное лечение 3,3 4,3 3

Ятрогенные осложнения 1,7 1,9 1,6

Изменение тактических подходов в лечении ряда нозологий и внедрение новых технологий (диагностической и лечебной эндоскопии и ЭВХ) при росте негативных тенденций позволило сдержать ожидаемый рост летальности. Это касается как острого холецистита и аппендицита, так и панкреатита и кровоточащей язвы. Заключение. Изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на современном этапе представлены значительным увеличением больных пожилого и старческого возраста и соматически отягощенных больных (на 42±6,7 %), трехкратным увеличением социально-обусловленной патологии, прежде всего деструктивных панкреатитов и желудочных кровотечений, требующих значительно больших материальных затрат для лечения. В 2 раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с позднейобращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.

Основным фактором снижения летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является широкое внедрение в ургентную хирургию, как в многопрофильном стационаре мегаполиса, так и в условиях периферии, принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ. Это позволит снизить инвазивность диагностики и тяжесть оперативного вмешательства, особенно в ситуации высокого операционного риска, обеспечить раннюю диагностику заболевания, исключить неоправданные лапаротомии, выбрать адекватную лечебную тактику. При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургической технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Белов И. Н. К вопросу организации хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1998. - №2. - С. 78-82.

2 Дятченко О. Т., Мерабишвили В. М., Бахтияров Р. Ш. и др. Динамика основных социально-демографических показателей здоровья населения Санкт-Петербурга, 1999-2001 гг. // Вопр. онкол. - 2003. - Т. 49, № 3. - С. 299-311.

3 Здравоохранение Санкт-Петербурга: Концепция развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997-2003 гг. - СПб.: 2000. - 96 с.

4 Слепых Н. И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / / Вестн. хирург.им. И.И. Грекова. - 2000. - №2. - С. 39-43.

5 Ширяева А. С. Медико-социальные проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в условиях крупного города: Автореф. дис. ... канд. мед.наук - М., 1996. - 26 с.

6 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости: Приказ Комитета по здравоохранению Администрации. - СПб. - 2001. - №26. - 32 с.

7 Багненко С. Ф., Озеров В. Ф., Харебов К. А., Негрей В. А. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2005 год. - СПб.: 2006. - 16 с.

2М.А. Булешов, 1Г.К. Каусова, 1Б.О. Аширов, 1А.К. Илимова

1ЖКДМ 2 ОМФА

1Ш КУЫСЫНЫН, МУШЕЛЕР1НЩ 0ТК1Р ХИРУРГИЯЛЬЩ АУРУЛАРЫНДАFЫ 0Л1М К¥РЫЛЫМЫ ЖЭНЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯЛЫК ТЕХНОЛОГИЯНЫН, ОНЫ Т0МЕНДЕТУДЕГ1 Р0Л1

ТYЙiн: Fылыми мацалада iш цуысы органдарыныц 0ткiр хирургиялы; ауруларынан туындайтын eлiмнщ децгейi мен оныц себептерi кел^ршген. Осы аурулардыц негiзгi нозологиялары ретшде 0ткiр панкреатит, 0ткiр аппендицит жэне 0ткiр холецистит аурулары царастырылган. Осы аурулардыц арасында элеуметтiк жагдаймен байланысы бар курылымы езгерген панкреатиттер мен асцазаннан цан кету оцигалары жылдам есуде. Ургенттi хирургия саласына емдеу мен эндовидеохирургия шарттары мен технологияларын ендiру арцасында аурулардыц диагностикасы жацсарды, оперативтiк емдеу барысы жецiлдеп, непзйз лапаротомия жасау тоцталды.

ТYЙiндi сездер: 0ткiр хирургиялы; аурулар, эндовидеохирургиялы; технологиялар, медициналы; уйымдар, жедел аппендицит, созылмалы куы; безi, 0ткiр iшек е^мь перфорациялы; жара, 0ткiр панкреатит, асцазан жарасы

2M.A. Bulesov, 1G.K. Kausova, 1B.O. Ashirov, 1A.K. Ilimova

1 Higher school of public health 2South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Shymkent, Kazakhstan

THE STRUCTURE OF MORTALITY IN ACUTE SURGICAL DISEASES OF THE ABDOMINAL CAVITY AND THE ROLE OF ENDOVIDEOSURGICAL TECHNOLOGY IN ITS DECLINE

Resume: This article elucidates levels of mortality with acute diseases of surgery organs of abdominal cavity and their main etiology structures. Study structure of these diseases showed that bulk large position takes acute pancreatitis, acute appendicitis and acute cholecystitis. Amon them there is rapidly increase socially conditioned pathology, including destructive form of pancreatitis and gastric bleeding. The introduction of the principles treatment technologies and diagnostic endoscopy and endovideosurgery into urgent surgery made it possible to reduce the invasiness of diagnosis and severity of operational inhalation to exclude an unjustified laparotomy. Keywords: acute surgical diseases, endovideosurgical technologies, medical organizations, acute appendicitis, strangulated hernia, acute intestinal obstruction, perforated ulcer, acute pancreatitis, gastric ulcer, duodenum, Republic of Kazakhstan.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОСПАЕЧНОГО ГЕЛЯ ПЕЧАТУЕМЫЙ С ПОМОЩЬЮ ИННОВАЦИОННОГО 3Д ПРИНТЕРА

А.З. Сатханбаев, Ы.А. Аннаоразов

Международный казахско-турецкий университет имени А.Ясави

Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 30-33% пациентов. Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при данном осложнении по прежнему остается на высоком уровне (5-10%) и не имеет тенденции к снижению. Ключевые слова: 3д принтер, мембрана, спаечная болезнь.

УДК 616-037.58

Цель работы: Совершенствование используемых и разработка новых, способов профилактики и лечения спаечной болезни.

Проведение лабораторно-экспериментальных исследований для выявления эффективности противоспаечной мембраны печатуемый 3Д принтером (3Д ПСМ). Задачи эксперимента:

1. Определения встречаемости спаечного процесса брюшной полости среди больных.

2. Моделирование спаечного процесса в брюшной полости у лабораторных кроликов.

3. Оценка спаечного процесса брюшной полости кроликов .

4. Дооперационные и послеоперационные методы оценки состояния лабораторных животных .

5. Проведение профилактики и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Научная новизна: Впервые углубленному исследованию подвергается метод профилактики спаечной болезни используя интраоперационную противоспаечную мембрану распечатываемую 3D принтером и 3D сканером для моделирование объекта.

Научно-практическое значение работы: Снижение осложнений спаечной болезни брюшной полости и органов малого таза.

Материал и методы исследования: Для достижения поставленной нами цели и задачи нами проводилась проспективная научная работа для определения встречаемости СП. Работа было основана на исследовании статистических данных 755 больных из разных ЛПУ ЮКО. В результате данной работы мы определили 82% встречаемости СП от общего числа больных. После определение актуальности и встречаемости болезни нами было разработано новая инновационная

противоспаечная 3Д мембрана в состав которого входит отечественный ретунированный коллаген и одноразовый рабочий прототип самого 3Д принтра. Для создания 3D модели был разработан 3D сканер.

Далее для определения эффективности 3Д мембраны нами проводилась лабораторно- экспериментальная работа на кроликах начиная с 19.08.16 до 19.02.17. По сей день нами были проведены 156 лапаротомий.