УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ИНТРААБДОМИНАЛЬНОГО ДИАЛИЗА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Предлагаемое устройство относится к медицине, а именно, к хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита (РГП).
Актуальность проблемы лечения тяжелых форм перитонита определяется большим количеством больных и высокой летальностью, которая, в зависимости от исходной тяжести состояния больных, составляет от 19% до 70% (Перитонит: практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006.-208 с.). Установлено, что основной причиной летальности при РГП являются синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и абдоминальный сепсис, развитие и тяжесть которых напрямую зависят от степени выраженности эндотоксикоза. В связи с этим, одним из важных направлений улучшения результатов лечения при РГП является профилактика развития этих осложнений и выбор оптимальной лечебной тактики.
Общеизвестно, что основным источником эндотоксикоза при РГП является очаг воспаления в брюшной полости. Учитывая то, что при распространенном гнойном перитоните в патологический процесс вовлечена вся поверхность брюшины, - даже полная ликвидация первичного очага воспаления не становится мерой абсолютной профилактики тяжелого эндотоксикоза. Следовательно, если при распространенном гнойном перитоните очаг или источник инфекции не может быть ликвидирован или локализован в ходе одной операции, при стандартной хирургической тактике имеются определенные недостатки, такие как: опасность неполной элиминации источников инфекции, поздняя диагностика осложнений, несвоевременное решение о необходимости повторной операции. Указанные предпосылки явились основанием для разработки технических приемов и внедрения комбинированных методов
хирургического лечения, основная цель которых - контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.
Существующие методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые при перитоните (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация), созданы и применяются для целей устранения токсинов из общего кровотока (Ватазин, А.В. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом / А.В.Ватазин, А.И.Лобаков, А.М.Фомин. - М.: «М-Око», 1997. - 137 с.; Ватазин, А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните / А.В.Ватазин, И.В.Кривцова, А.И.Лобаков и др. - М.: «М-Око», 1998. - 248 с.). В связи с этим, очевиден интерес к изучению известных и разработке новых способов и устройств, препятствующих поступлению токсинов в общий кровоток из очага воспаления. В арсенале хирургов для решения данной задачи имеются «классический» перитонеальный диализ, различные способы дренирования брюшной полости, «истинная» лапаростома, а также методы программированных санаций брюшной полости с осуществлением интраоперационного перитонеального лаважа (одноэтапного механического удаления некротических масс и микробных тел).
Считается, что наиболее перспективными в лечении перитонита являются различные малоинвазивные лапароскопические методы диагностики и лечения, которые, к сожалению, пока не являются общедоступными (Малков, И.С. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / И.С.Малков, Р.Ш.Шаймарданов, А.М.Зайнутдинов и др. // Хирургия. - 2002. - №6. - С.30-33.; Малков, И.С. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните / И.С.Малков, Р.Ш.Шаймарданов, А.М.Зайнутдинов // Вест. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2. - С.28-31.). В настоящее время в комплексном лечении тяжелых форм перитонита большое значение придается методу программированных релапаротомий с перитонеальным лаважем. Его считают одним из немногих общедоступных способов, позволяющих осуществлять «контроль» состояния органов
брюшной полости при РГП. Однако, санационный эффект такого интраопе-рационного лаважа непродолжителен, что требует повторных (в данном случае - плановых) релапаротомий. При этом, каждая последующая санация, является полноценной хирургической операцией, и может способствовать ухудшению состояния больного. Теоретически вариантами решения этой задачи могут быть применение «классического» перитонеального диализа и различные способы дренирования брюшной полости. Однако, ряд серьезных недостатков и противопоказаний определяет то, что «классический» перитонеальный диализ в настоящее время практически не используется в лечении РГП. Основными недостатками данного метода являются: опасность «осумкования» промывной жидкости в отлогих местах брюшной полости с формирование абсцессов; большие потери белков и иммунокомпетентных клеток. Необходимость же дренирования брюшной полости сегодня является аксиомой хирургии перитонита (Перитонит: практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.; Шапошников, В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / В.И.Шапошников // Вест. хирургии. - 2000. - Т. 159, №6. - С.70-72.). В то же время, главным недостатком различных дренажных систем при перитоните остается небольшая продолжительность их эффективного функционирования, так как уже через 24-48 часов дренажный канал отграничивается от свободной брюшинной полости. (Дуданов, И.П. Оценка эффективности дренирования брюшной полости / И.П.Дуданов, А.М.Меженин, Г.А.Шаршавицкий и др. // Вест. хирургии. - 2001. - Т. 160, №1. - С.63-66.). Таким образом, вопрос о санационных мероприятиях в межоперационный период при ведении больных методом программированных релапаротомий остается открытым. В связи с этим, актуальной остается задача разработки доступных и надежных способов пролонгированной интраабдоминальной санации при РГП.
Задача предлагаемого устройства - сократить количество релапаротомий, улучшить результаты лечения и уменьшить летальность при распространенном
гнойном перитоните.
Поставленную задачу решают за счет предлагаемого устройства, представляющего собой замкнутую диализную систему, включающую полихлорвиниловую трубку длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см на всем протяжении трубки кроме концов протяженностью 15-20 см и трубчатую полупроницаемую мембрану длиной 1,5 м, диаметром 15-20 мм, с толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, в просвет которой и введена полихлорвиниловая трубка, на которой герметично фиксированы толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны оставлены свободными концы полихлорвиниловой трубки длиной 10-15 см, к которым при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос.
На рис.1 изображено предлагаемое устройство, где:
1 - трубчатая полупроницаемая мембрана,
2 - полихлорвиниловая трубка,
3 - соединительные трубки,
4 - переходники,
5 - роликовый насос,
6 - емкость для диализирующего раствора.
В просвет трубчатой полупроницаемой мембраны длиной 1,5 м, диаметром 24-30 мм, толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, введена полихлорвиниловая трубка длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см, на всем протяжении трубки, кроме отрезков протяженностью по 15-20 см по краям, на которой герметично завязаны толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны из завязанной трубчатой мембраны свободно
выстоят концы полихлорвиниловой трубки (без перфораций) длиной по 10-15 см, к концам полихлорвиниловых трубок при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос, при помощи которого происходит движение (рециркуляция) диализирующего раствора. В качестве диализирующего раствора используется физиологический раствор хлорида натрия с добавлением 1 г новокаина на 1 л диализата.
В комплексном лечении распространенного гнойного перитонита устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа работает следующим образом:
В завершение оперативного вмешательства, после устранения (или отграничения) источника перитонита и санации брюшной полости, в поддиафрагмальные пространства, латеральные боковые каналы брюшной полости, малый таз и зону, где находился основной источник перитонита, устанавливают два предлагаемых устройства. Концы трубок выводят наружу через проколы в подвздошных областях, подреберьях и фиксируют кожными швами. Для временной герметизации полости брюшины лапаротомную рану ушивают 5-6 швами через все слои до сведения краев раны. Сразу после окончания операции при помощи двух предлагаемых устройств осуществляют непрерывный диализ со скоростью вращения электродвигателя роликового насоса 10-15 об/мин. Замену диализирующего раствора в емкостях выполняют каждые 12 часов. Использованный диализирующий раствор направляют на лабораторное исследование для определения мочевины, креатинина, среднемолекулярных пептидов. При выполнении программированных релапаротомий в межоперационном периоде диализ проводят постоянно, а после их прекращения - продолжают еще 2-3 дня. Каждую последующую программированную релапаротомию выполняют через 36-48 часов. Критериями для прекращения диализа и удаления из брюшной полости устройств служат объективные признаки устранения проявлений перитонита.
Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение наиболее близко к раневому трансмембранному диализу через искусственную полупроницаемую мембрану, который предлагается проводить при гнойных ранах (Граков, Б.С. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции / Б.С.Граков, Е.А.Селезов, А.Г.Швецкий. - Красноярск: Издательство Красноярского университета, 1988. - 160 с.). Однако, предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях.
Сопоставительный анализ показал, что предлагаемое устройство отличается от прототипа по следующим позициям: применяется при распространенном гнойном перитоните; большая суммарная площадь мембраны, сопоставимая с площадью брюшины, что приводит к значимому уменьшению транспорта через брюшину токсинов в общий кровоток; большой объем диализирующего раствора, позволяющий добиться постоянной и максимальной скорости диализа; постоянная рециркуляция диализирующего раствора, направленная на увеличение скорости диализа и объема удаляемых токсинов;
состав диализирующего раствора (изоосмолярный физиологический раствор хлорида натрия и новокаин), благодаря которому происходит диализ низкомолекулярных токсических веществ из перитонеального экссудата, а новокаин перманентно поступает в полость брюшины и способствует ликвидации послеоперационного пареза кишечника.
Таким образом, данное устройство соответствует критерию изобретения «новизна».
Новым в достижении поставленной задачи является то, что впервые использовано устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом, что позволяет улучшить результаты лечения.
При этом предлагаемое устройство является доступным и простым в применении.
Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа может быть применено в лечебных учреждениях, имеющих в своем составе хирургическое отделение.
Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Пример. Больная И.С., 44 лет (№истории болезни 10133), поступила в клинику 09.02.2008 г. в тяжелом состоянии через 3 дня после начала заболевания с признаками распространенного перитонита. После кратковременной предоперационной подготовки выполнена экстренная операция, на которой выявлена перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. При комплексном лечении больной использован метод программированных релапаротомий и два устройства для пролонгированного интраабдоминального диализа, которые во время операций устанавливались в поддиафрагмальные пространства, латеральные боковые каналы брюшной полости, малый таз и к месту ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки. У больной после первой операции были выполнены еще две программированные релапаротомии, каждая через 36-48 часов после предыдущей. Пролонгированный интраабдоминальный диализ с использованием двух предлагаемых устройств проводили в межоперационном периоде постоянно и закончили через трое суток после последней операции. Больная выписана с выздоровлением на 25-й день госпитального периода.
Предлагаемое устройство было использовано для лечения 32-х больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом. Эти больные составили основную группу (ОГ). В группу клинического сравнения (ГКС) были включены 45 больных. Обе группы больных были сопоставимы по характеру основного заболевания, исходной тяжести состояния, полу, возрасту и сопутствующей патологии.
Летальность в ОГ больных составила 15,6% (5 из 32), в ГКС - 35,6% (16
из 45) соответствующих наблюдений (р=0,053). У выживших больных ОГ отмечено более раннее купирование симптомов системной воспалительной реакции (SIRS) и эндотоксикоза: на 5-е сутки после первой операции у больных этой группы не было тяжелого сепсиса и септического шока, а на 10-е сутки не было признаков синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), снизились до нормы средние значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и содержания средних молекулярных пептидов (СМП) в крови. У 9 из 29 выживших больных ГКС на 5 сутки после первой операции сохранялись явления тяжелого сепсиса и септического шока, а на 10-е сутки - у 6 из 29 выживших больных ГКС сохранялись признаки СПОН, сопровождающиеся повышенным уровнем средних значений показателей ЛИИ и СМП в крови. Следовательно, отличия по сравниваемым показателям на 5 (р=0,0016) и 10 (р=0,0124) сутки после операции были значимы. Среднее количество программированных релапаротомий в ОГ и ГКС составило 1,8 и 2,8.
Таким образом, предлагаемое устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа способствует уменьшению летальности и количества программированных релапаротомий у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом.
При этом, предлагаемое устройство является простым и доступным при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в условиях неотложной хирургии, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования.