Мониторинг системы гемостаза у больных синдромом диабетической стопы на фоне хирургического лечения

Е.В. ЕФИМОВ, к.м.н., Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ФОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В отечественной и иностранной литературе вопросам нарушения гемостаза при синдроме диабетической стопы уделяется много внимания [1-3]. В то же время некоторые аспекты этой проблемы до сих пор остаются невыясненными [4, 5]. Все это обуславливает актуальность исследования гемостаза у больных с синдромом диабетической стопы.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, система гемостаза

Цель исследования: изучить состояние коагуляционно-го и фибринолитического звена системы гемостаза у больных с разными формами синдрома диабетической стопы.

Материал исследования: было изучено состояние показателей коагуляционного звена системы гемостаза у 235 больных синдромом диабетической стопы (СДС), при этом у 185 пациентов отмечались гнойно-некротические осложнения СДС, 50 больных были с неосложненными формами СДС. В группу сравнения (n = 40) вошли больные с эритематозной рожей.

Методы исследований. В соответствии с поставленными в работе задачами проводилось исследование прокоагу-лянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и компонентов системы фибринолиза. Исследования осуществляли на турбидиметрическом гемокоагулометре CGL 2110 (Беларусь).

Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:

Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводилось по методу Proctor. Определение протромбинового индекса (ПТИ) проводилось по A Quick с использованием реагентов фирмы «Ренам» (Россия).

Фибриноген крови определялся по методу Клауса с использованием реактивов фирмы «Ренам» (Россия).

Исследование антикоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:

1. Определение активности антитромбина III в плазме проводилось экспресс-методом с использованием реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия).

2. Определение протеинов C и S проводилось с помощью Парус-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). По полученным данным рассчитывают нормализованное отношение (НО) по формуле:

НО = С(1) х Б(2)/Б(1) х С(2) х К, где К = 0,75-1,10.

3. Определение резистентности фактора Vа к активированному протеину С. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Аналогично предыдущему методу рассчитывают нормализованное

отношение. В норме оно превышает 0,8. Все значения НО ниже 0,8 свидетельствуют о резистентности фактора Vа к действию протеина С.

Исследование фибринолитической активности крови:

1. Определение XIIа-калликреин-зависимого фибри-нолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия).

2. Определение спонтанного эуглобулинового фибринолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Статистические исследования проведены с применением программы «Stat Soft». Достоверность различий оценивалась с помощью среднего и стандартного отклонений.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, у больных осложненными формами СДС имеется достоверное (р1 < 0,0001) снижение тромбинового времени, которое составило 12,29 ± 1,36 с. У больных с неосложненными формами СДС оно также было укорочено (р1 < 0,05) и составило 13,35 ± 2,48 с, в то время как у лиц с эритематозной рожей оно составляло 15,3 ± 3,15 с. Статистический анализ показал, что у больных с осложненными формами СДС по сравнению с пациентами, у которых не было осложнений, тромбиновое время достоверно ниже (р2 < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прокоагулянтное звено коагуляционного механизма системы гемостаза в дооперационный период

При изучении прокоагулянтного звена получены следующие данные (табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с осложненными и неосложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен, что может быть обусловлено или возрастанием прокоагулянтной, или снижением антикоагулянтной активности крови, или сочетанием одновременно того и другого.

В группе больных СДС с гнойными осложнениями имеет место достоверное (р1 < 0,001) по отношению к группе сравнения укорочение активированного парциального тромбо-пластинового времени, которое составило 36,74 ± 6,09 с. У группы больных с неосложненными формами СДС оно также достоверно (р1 < 0,005) уменьшалось до 39,79 ± 4,18 с по сравнению с данными лиц с эритематозной рожей (43,5 ± 4,62 с). У больных с осложненными формами СДС имеет

место достоверное (pj < 0,05) укорочение АПТВ по сравнению с больными без осложнений.

Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с осложненными и неосложненными формами СДС усиление коагуляционного потенциала крови обусловлено возрастанием фосфолипидной и контактной активации плазменных факторов свертывания крови за счет повышенного образования кровяной протромбиназы.

В группе сравнения и у больных с неосложненными формами ПТИ составил соответственно 99,4 ± 3,64% и 100,9 ± 0,77%. У больных осложненными формами СДС по сравнению с группой сравнения показатель ПТИ достоверно (р1 < 0,01) выше и составил 104,5 ± 6,3%, что обусловлено усилением формирования тканевой протромбиназы по внешнему механизму. У больных без гнойных осложнений ПТИ также достоверно (р1 < 0,05) выше, чем у больных группы сравнения. У пациентов с осложненными формами СДС отмечено достоверное (р2 < 0,05) увеличение ПТИ по сравнению с больными с неосложненными формами СДС.

Уровень фибриногена в крови больных с осложненными формами СДС был достоверно (р1 < 0,005) большим, чем в группе сравнения и составил соответственно 6,1 ± 3,6 г/л и 3,3 ± 1,95 г/л и достоверно (р2 < 0,05) выше, чем в группе больных с неосложненными формами СДС (6,1 ± 3,6 г/л и 4,98 ± 3,0 соответственно). У больных с осложненными формами СДС выявлено достоверное (р1 < 0,05) увеличение фибриногена по сравнению с группой сравнения, что свидетельствует об усилении 3-й фазы процесса свертывания крови.

Были изучены показатели противо-свертывающих механизмов системы гемостаза (табл. 2).

Нами отмечено, что показатели АТ III у больных осложненными формами СДС снижены до 73,4 ± 1,29% по сравнению с активностью антитромбина III группы сравнения, которая составила 90,26 ± 2,57%. У больных неосложненными формами СДС имеется недостоверное (р1 > 0,05) увеличение активности антитромбина III, составившей 90,66 ± 1,069%. Активность АТ III больных осложненными формами СДС достоверно (p2 < 0,001) ниже активности антитромбина III больных неосложненными формами СДС.

Выявлено достоверное (р1 < 0,05) снижение активности протеинов С и S у больных осложненными формами СДС по сравнению с группой сравнения, которые составили 0,6 ± 0,32 НО и 0,8 ± 0,45 НО соответственно. У больных неосложненными формами СДС отмечено достоверное (р1 < 0,001) снижение активности протеинов С и S, которое

составило 0,7 ± 0,049 НО. У больных осложненными формами СДС имеется недостоверное (р2 > 0,05) снижение активности протеинов С и S по сравнению с больными неослож-ненными формами СДС.

Отмечено достоверное (р1 < 0,05) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С у больных осложненными формами СДС, у которых нормализованное отношение (НО) составило 0,7 ± 0,01, у группы сравнения оно равнялось 0,86 ± 0,45. У больных неосложненными формами СДС отмечено недостоверное (р1 > 0,05) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С по сравнению с группой сравнения, показатели составили 0,75 ± 0,1023 НО. У больных СДС с гнойными осложнениями имеется достоверное (р2 < 0,01) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С по сравнению с больными СДС без осложнений.

Обнаружено выраженное угнетение фибринолитиче-ской активности крови у больных осложненными формами СДС, т. к. время ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса удлинялось (р1 < 0,001) по сравнению с группой сравнения и составило 24,22 ± 5,22 мин и 6,5 ± 4,068 мин соответственно. У больных неосложненными формами СДС оно недостоверно (р1 > 0,1) выше по сравнению с группой срав-

Таблица 1. Показатели коагуляционного звена системы гемостаза, М ± м 1

Показатели гемостаза Группы больных

сравнения

тромбиновое время, с 15,3 ± 3,15 13,35 ± 2,48 р1 < 0,05 12,29 ± 1,36 р1 < 0,0001 p2 < 0,05

АПТВ, с 43,5 ± 4,62 39,79 ± 4,18 р1 < 0,005 36,74 ± 6,09 p1 < 0,001 p2 < 0,05

ПТИ, % 99,4 ± 3,64 100,92 ± 0,77 р1 < 0,05 104,5 ± 6,3 p1 < 0,01 р., < 0,05

фибриноген, г/л 3,3 ± 1,95 4,98 ± 3,0 р1 < 0,05 6,1 ± 3,6 p1 < 0,005 p2 < 0,05

рг - по отношению к группе сравнения, р2 - по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС

Таблица 2. Показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, М ± м 1

Показатели системы гемостаза Группы больных

сравнения

антитромбин III, % 90,26 ± 2,57 90,66 ± 1,069 р1 > 0,05 73,4 ± 1,29 p1 < 0,001 p2 < 0,001

протеин С и S, НО 0,8 ± 0,05 0,7 ± 0,049 р1 < 0,001 0,6 ± 0,32 p1 < 0,05 p,, > 0,05

резистентность фактора Va к активированному протеину С, НО 0,86 ± 0,45 0,75 ± 0,1023 р1 > 0,05 0,7 ± 0,01 p1 < 0,05 p2 < 0,01

рг - по отношению к группе сравнения, р2 - по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС

нения и составляет 9,29 ± 1,77 мин. Однако у больных осложненными формами СДС время ХПа-зависимого эугло-булинового лизиса достоверно выше, чем у больных неос-ложненными формами СДС (р2 < 0,001).

Таким образом, у больных осложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен. Это обусловлено возрастанием прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой про-тромбиназы, возрастания в крови уровня фибриногена, выраженным угнетением антикоагулянтной активности за счет угнетения активности антитромбина III, протеинов С и S, снижения резистентности фактора Vа к активированному протеину С и падения фибринолитической активности крови за счет снижения активности ХПа-Хагеман-зави-симого фибринолиза.

Изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде

Нами была изучена динамика показателей прокоагулянт-ного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС на 1-е и 5-е сутки после операции (табл. 3).

При исследовании прокоагулянтного звена гемостаза выявлено недостоверное (р2 > 0,5) снижение тромбинового времени и АПТВ на 1-е сутки после операции по сравнению с тромбиновым временем и АПТВ у данной группы больных на момент поступления. При исследовании ПТИ отмечено

достоверное (p2 < 0,05) увеличение на 1-е сутки после операции. Уровень фибриногена недостоверно (p2 > 0,1) повышался на 1-е сутки после операции и составил 6,8 ± 4,3 г/л.

Сопоставляя показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции с данными группы сравнения, отмечено достоверное (р1 < 0,01) снижение тромбинового времени 12,01 ± 4,49 сек и 15,3 ± 3,15 сек соответственно. При исследовании АПТВ отмечается достоверное (р1 < 0,001) укорочение его у больных на 1-е сутки после операции и составило 35,96 ± 7,53 с. ПТИ у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки достоверно (р1 < 0,0001) выше ПТИ группы сравнения и составил 107,1 ± 4,11% против 99,4 ± 3,64%.

Уровень фибриногена крови больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции достоверно (р1 < 0,005) выше, чем в группе сравнения и составил 6,8 ± 4,3 г/л и 3,3 ± 1,95 г/л соответственно.

При исследовании показателей противосвертывающего звена системы гемостаза отмечено достоверное (p2 < 0,01) снижение активности антитромбина III и протеинов С и S на 1-е сутки после операции по сравнению с данными показателями на момент поступления. Активность АТ III на 1-е сутки после операции составила 72,74 ± 0,37%, на момент поступления - 73,4 ± 1,29% (табл. 4). Активность протеинов С и S - 0,45 ± 0,01. Но и 0,6 ± 0,32 НО соответственно. Выявлено достоверное (р2 < 0,0001) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С на 1-е сутки после операции до 0,68 ± 0,02 НО.

Таблица 3. Динамика показателей коагуляционного звена системы гемостаза у больных осложненными форма-

ми СДС в послеоперационном периоде, М ± м

Больные с осложненными формами СДС

Показатели гемостаза Группа сравнения

тромбиновое 15,3 + 3,15 12,29 + 1,36 12,01 + 4,49 12,22 + 0,085

время, с р1 < 0,0001 р1 < 0,01; p2 > 0,5 р1 < 0,001; p2 > 0,5

АПТВ, с 43,5+ 4,62 36,74 + 6,09 35,96 + 7,53 39,05 + 1,063

p1 < 0,001 р1 < 0,001; p2 > 0,5 р1 < 0,0001; p2 < 0,05

ПТИ, % 99,4 + 3,64 104,5 + 6,3 107,1 + 4,11 101,4 + 2,67

p1 < 0,01 р1 < 0,0001; p2 < 0,05 р1 < 0,05; p2 < 0,01

Фибриноген, г/л 3,3 + 1,95 6,1 + 3,6 6,8 + 4,3 4,4 + 0,05

p1 < 0,005 р1 < 0,005; p2 > 0,1 р1 < 0,01; p2 < 0,01

рг - по отношению к группе сравнения, р2 - по сравнению с данными на момент поступления

Таблица 4. Динамика показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М ± м

Показатели гемостаза Группа сравнения (n = 20) Больные с осложненными формами СДС

на момент поступления

антитромбин III, % 90,26 + 2,57 73,4 + 1,29 р1 < 0,001 72,74 + 0,37 р1 < 0,01; p2 < 0,01 76,1 + 4,77 р1 < 0,001; p2 < 0,005

протеин С и S, НО 0,8 + 0,05 0,6 + 0,32 р1 < 0,05 0,45 + 0,01 р1 < 0,001; p2 < 0,01 0,65 + 0,2 р1 < 0,005; p2 > 0,1

резистентность фактора Vа к активированному протеину С, НО 0,86 + 0,45 0,7 + 0,01 р1 < 0,05 0,68 + 0,02 р1 < 0,05; p2 < 0,0001 0,723 + 0,02 р1 > 0,05; p2 > 0,05

р1 - к группе сравнения, р2 - по сравнению с данными на момент поступления

Таблица 5. Динамика фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М ± м

Показатели гемостаза Группа сравнения (n = 20) Больные с осложненными формами СДС

на момент поступления

время Ха-зависимого эуглобулинового лизиса, мин 6,5 ± 2,068 24,22 ± 5,22 р1 < 0,001 26,5 ± 2,9 р1 < 0,0001; p2 < 0,05 20,5 ± 1,37 р1 < 0,0001; p2 < 0,001

р1 - к группе сравнения, р2 - по сравнению с данными на момент поступления

При сравнении показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза отмечено достоверное (р1 < 0,01) снижение антитромбина III до 72,74 ± 0,37%, активности протеинов С и S (НО равно 0,45 ± 0,01), увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (НО равно 0,68 ± 0,02) на 1-е сутки после операции.

При исследовании фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции обнаружено достоверное (p2 < 0,05) увеличение времени ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса до 26,5 ± 2,9 мин.

У больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции выявлено достоверное (р1 < 0,0001) угнетение фибринолитической активности крови по сравнению с больными группы сравнения, т. к. время ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса составило 26,5 ± 2,9 мин, что в 4 раза выше, чем у группы сравнения.

У больных осложненными формами СДС на 5-е сутки после операции отмечено недостоверное укорочение тромбинового времени до 12,22 ± 0,085 с (р2 > 0,5) по сравнению с ТВ на момент поступления, достоверное удлинение АПТВ до 39,05 ± 1,063 с (р2 < 0,05), достоверное уменьшение уровня фибриногена крови до 4,4 ± 0,05 г/л (р < 0,01). При сопоставлении показателей гемостаза на 5-е сутки после операции с данными группы сравнения отмечено достоверное (р1 < 0,001) снижение тромбинового времени до 12,22 ± 0,085 с, АПТВ до 39,05 ± 1,063 с, достоверное (р1 < 0,05) увеличение ПТИ до 101,4 ± 2,67%, достоверное (р1 < 0,01) увеличение уровня фибриногена крови до 4,4 ± 0,05 г/л.

На 5-е сутки после операции отмечено достоверное увеличение активности АТШ до 76,1 ± 4,77% (p2 < 0,005) по сравнению с данными на момент поступления (73,4 ± 1,29%). Активность протеинов С и S недостоверно (p2 > 0,1) увеличивалась на 5-е сутки после операции и составила 0,65 ± 0,2 НО. При исследовании резистентности фактора Vа к активированному протеину С отмечено недостоверное (p2 > 0,1) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (НО = 0,723 ± 0,02) у больных на 5-е сутки после операции.

Анализируя показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, отмечено достоверное (р1 < 0,001) снижение активности антитромбина III до 76,1 ± 4,77%, активности протеинов С и S до 0,65 ± 0,2 НО (р1 < 0,005), недостоверное (р1 > 0,05) снижение резистентности фактора Vа к активированному протеину С до 0,723 ± 0,02 НО.

При исследовании фибринолитической активности отмечена достоверная активация ее на 5-е сутки после операции (20,5 ± 1,37 мин при р2 < 0,001) по сравнению с данными, зарегистрированными на момент поступления (24,2 ± 5,22 мин).

Фибринолитическая активность крови также достоверно (р1 < 0,0001) снижена на 5-е сутки после операции по сравнению с группой сравнения, время ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса составило 20,5 ± 1,37 мин и 6,5 ± 2,068 мин соответственно (табл. 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что и на 1-е и на 5-е сутки послеоперационного периода у больных с осложненными формами СДС сохраняются нарушения в прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбина-зы, происходит снижение ранее увеличенного уровня фибриногена вследствие продолжающегося внутрисосуди-стого свертывания крови. Активность естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеинов С и S продолжает оставаться пониженной вследствие их потребления при активации процесса свертывания крови, при этом резистентность фактора Vа к активированному протеину С остается повышенной, как и в дооперационном периоде. В то же время ХПа-Хагеман-зависимый фибринолиз угнетен и отсутствует тенденция к его восстановлению. Мониторинг показателей гемостаза и их коррекция имеет определенное значение в профилактике послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Витковский Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов. Медицинская иммунология, 2006, 8 (5-6): 745-753.

2. Дедов И.И. Особенности дебюта и прогноза сосудистых осложнений у больных с медленно прогрессирующим диабетом взрослых. М., 2003.

3. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. В.В. Долгов, П.В. Свирин. М.; Тверь: Триада, 2005.

4. Киричук В.Ф. Изменения микроциркуляторного гемостаза и реологии при сахарном диабете. В.Ф. Киричук, Н.В. Болотова, Н.В. Николаева. Тромбоз, гемостаз и реология, 2004, 4: 12-19.

5. Северин A.C. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом. A.C. Северин, М.В. Шестакова. Сахарный диабет, 2004, 1: 62-67.