Аферисты тоже лечатся

Страховщики оценивают рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) как один из самых динамично растущих. Между тем в общем объеме рынка страхования его доля пока невелика. При этом мошеннические выплаты по ДМС составляют приблизительно 5% от общей суммы выплат страховых компаний. Участники рынка сетуют, что мошенничество происходит как со стороны клиентов, так и со стороны медицинского персонала, отмечая при этом, что за рубежом бытует та же практика. В ближайшее время участники рынка прогнозируют рост числа клиентов страховых компаний с ДМС с 10% до 30%.

     По словам директора филиала ООО СК "Цюрих. Ритейл" в Санкт-Петербурге Андрея Амельченкова, ежегодно в Петербурге страхуется примерно 10% трудоспособного населения. Рынок ДМС характеризуется устойчивым ростом в Петербурге в основном за счет увеличения корпоративных клиентов малого и среднего бизнеса. Одним из главных факторов роста рынка ДМС является рост доходов населения. Господин Амельченков отмечает, что услуга по ДМС становится все более востребованной. Сейчас этот рынок прирастает за счет корпоративных клиентов, правда при этом не все организации включают услугу по ДМС в социальный пакет для своих сотрудников. Таким образом, число корпоративных клиентов постоянно увеличивается, и оно будет расти дальше. Кроме того, этот рынок возрастает за счет частных клиентов.

     Между тем с динамичным развитием этого рынка развивается и мошенничество. "Если говорить о случаях настоящего мошенничества, то это не более 5-7% от всего количества застрахованных", — считает директор центра медицинского страхования ОАО СК "Русский мир" Юлия Лаврова.

       Что и как?

     По мнению Амельченкова, чаще всего обман происходит в части замены установленного диагноза на более сложный, чем есть на самом деле, что конечно же приводит к лишним затратам на обследование и лечение.

     По мнению Юлии Лавровой, самый распространенный вариант — скрыть при заключении договора имеющиеся серьезные хронические заболевания, по которым предполагается получить дорогостоящее лечение, в том числе оперативное. Также нередки случаи, особенно не в крупных городах, когда полисом, оформленным на одно физическое лицо, пытаются воспользоваться все члены его семьи. В стоматологии, например, такие случаи легко отследить, поскольку зубная формула каждого из нас уникальна. Между тем, по словам госпожи Лавровой, с мошенничеством в сфере ДМС при участии сотрудников страховой компании она не сталкивалась.

     "Типичные случаи, которые могут принести убытки страховым компаниям — это приписки со стороны медицинских учреждений и попытки схитрить — со стороны клиентов, — рассказывает начальник личного страхования СОАО "Регион" Илья Петров. — Компания сталкивалась с тем, что врач медицинского учреждения назначает лишние (дополнительные) исследования и процедуры, не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения. Например, при заболеваниях позвоночника доктор сначала назначает рентген, затем УЗИ, а в конце — ядерно-магнитный томограф. Такая гипердиагностика может быть связана как с попыткой 'раскрутить' страховую компанию на деньги, так и с плохой подготовкой медицинского персонала учреждения". Кроме того, могут быть ситуации, когда застрахованный направлен в медучреждение в связи с конкретным неврологическим диагнозом, однако его лечащий врач тут же направляет больного к ряду других врачей — либо якобы для исключения прочих диагнозов, либо для решения иных медицинских проблем.

     "К сожалению, пока добровольное медицинское страхование в России ориентировано, в первую очередь, на лечение застрахованных, когда уже есть медицинская проблема, а не на профилактику заболеваний. Поэтому страховые компании предпочитают не оплачивать медицинские исследования застрахованного с целью контроля состояния его здоровья", — сетует Илья Петров.

     Чаще всего задумываются о приобретении полиса ДМС люди, страдающие каким-либо заболеванием и планирующие дорогостоящее лечение или операцию. Таким образом появляется крамольная мысль об обмане страховой компании. "Неоднократно бывали случаи, когда неискушенный и неподкованный юридически гражданин обращался в страховую компанию с прямым вопросом: 'Мне нужна такая-то операция, выпишите мне страховой полис, чтобы мне было дешевле', — рассказывает господин Петров. — Более хитроумные стараются не афишировать свои болячки, и в анкете о состоянии своего здоровья ничего криминального не указывают. Страховой компании потом довольно сложно доказывать, что человек знал о своем заболевании до заключения договора, но не сообщил об этом страховщику. А предварительный осмотр клиента врачом обычно не производится". Все это приводит к тому, что страховые компании с подозрением относятся к человеку, который вдруг решил застраховать свое здоровье, а большинство компаний вообще отказывается страховать по ДМС частных лиц.

     С Ильей Петровым согласна и руководитель отдела ДМС петербургского филиала ОАО "РЕСО-гарантия" Марина Трофимова. Она отмечает, что в основном полис ДМС стараются купить те, кто собирается лечиться и понимает, что лечение обойдется в немаленькую сумму. То есть потенциальные клиенты часто воспринимают полис ДМС как своеобразный медицинский абонемент. Впрочем, сейчас все больше стало желающих приобрести полис ДМС просто потому, что привыкли иметь страховую защиту своего здоровья. Это те, кто работал на предприятиях, где полис ДМС входит в соцпакет.

       Что же делать?

     "Наделить большими полномочиями представителей страховщиков законодательно", — считает Андрей Амельченков.

     По мнению Юлии Лавровой, способы следующие — выстраивать доверительные, долговременные отношения с клиентом, если речь идет о коллективном медицинском страховании и проводить проверку врачами-экспертами страховой компании всех медицинских анкет и заявлений на индивидуальное страхование. Госпожа Лаврова уверена, что случаев обмана становиться меньше, поскольку в страховых компаниях, серьезно работающих на рынке медицинского страхования, очень большое значение придается развитию собственных служб медицинской экспертизы, предотвращающей все подобные попытки. Впрочем, господин Амельченков уверен, что объемы мошенничества постоянно растут. Правда по его словам, лидером в мошенничестве является автострахование, и только потом следуют имущественное страхование и ДМС.

       Кому нужен ДМС?

     "В Санкт-Петербурге полис ДМС уже не является чем-то малопонятным и редко встречающимся. Многие хотели бы приобрести полис ДМС, но пока этот вид страхования рассчитан в основном на корпоративных клиентов, ведь для физических лиц стоимость полиса довольно высокая", — говорит Марина Трофимова.

     По словам Андрея Амельченкова, большая часть в структуре пользователей ДМС приходится на мужчин моложе 40 лет. В основном это работающие, специалисты или служащие, получившие ДМС по месту работы. Как правило, этому сегменту населения свойственно хорошее состояние здоровья.

     Между тем, в последние два года в России наметилась тенденция к росту рождаемости. Наряду с ростом доходов это приводит к росту продаж по семейным и детским страховым программам, предусматривающим обслуживание женщин во время беременности, родов, а также непосредственно рожденных детей.

     Также Андрей Амельченков отметил, что клиенты, застрахованные по договорам корпоративного страхования ДМС — преимущественно работники сферы финансовых услуг и сферы обслуживания со средним и выше среднего уровнем дохода. Аналогичным доходом обладают страхователи, заключающие договора ДМС самостоятельно.

     "Если это — не имеющий целый 'букет' болезней человек от 40 лет и старше, то скорее всего он — новорожденный или ребенок до трех лет, или ближайший родственник застрахованных по корпоративному договору ДМС", — смеется господин Петров. В принципе, ДМС становится достаточно востребованным видом страхования. А с ухудшением ситуации в бесплатном здравоохранении оно будет еще более востребованным, считает эксперт. По его словам, количество застрахованных частных лиц обычно не превышает 10% от общего числа застрахованных по ДМС. "В благоприятной перспективе, я думаю, в России число застрахованных в рамках ДМС составит около 30 процентов населения вместо 10 процентов, существующих на сегодняшний день", — говорит Юлия Лаврова.

       А что за границей?

     "За рубежом факты страхового мошенничества чаще встречаются в связи с тем, что объем рынка ДМС гораздо больше, чем в России", — уверен господин Амельченков. Как в России, так и за рубежом достаточно часто распространены случаи искажения медицинскими учреждениями диагноза застрахованных пациентов, что приводит к необоснованному увеличению сумм выплат. Противодействие мошенничеству в ДМС в таких случаях осуществляется за счет профессионализма врачей, проверяющих необходимость в установлении соответствующего лечения пациенту. По мнению Юлии Лавровой, это проблема всех стран и всех видов страхования, поскольку количество любителей получить выгоду за чужой счет примерно одинаково во всех странах.

     "Россияне — не большие мошенники, чем европейцы или американцы. В любой стране есть люди, которые за меньшие деньги хотят получать больше услуг", — говорит Илья Петров.

Амера Карлос