СПОСОБ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЭЛЕМЕНТОВ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ВСЛЕДСТВИЕ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR PULSE ELECTRIC STIMULATION OF VISUAL ANALYSER ELEMENTS IN PATIENTS WITH PARTIAL OPTIC NERVE ATROPHY CAUSED BY CHIASMO-SELLAR TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в комплексе лечебных мероприятий у больных с частичной атрофией зрительного нерва после оперативного вмешательства по поводу опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО).
Способы лечения частичных атрофий зрительного нерва в настоящее время многообразны, часто технически сложны, а терапевтический эффект медикаментозного лечения часто не приводит к желаемым результатам, слабо выражен, достигается медленно и не во всех случаях. Лечение данной патологии зрительного нерва направлено на усиление кровообращения и улучшение трофики нерва, стимулирование жизнедеятельности сохранившихся, а также находящихся в стадии парабиоза, нервных волокон [Каменских Т.Х. Частичная атрофия зрительного нерва и ее рациональная терапия/ Т.Х. Каменских. - Научное издание. Саратовский медицинский университет, 2006, 184 с; Сафина З.М. Психофизиологические компоненты электростимуляции зрительного анализатора и их применение в подборе адекватных параметров лечебного тока / З.М. Сафина // Медицинская техника, 2002, №6, с.35-37; Хилько В.А. Физиологические механизмы адаптации зрительного анализатора, выявляемые методом чрескожной электростимуляции / В.А. Хилько, О.И. Гончаренко, Е.К. Сологубова // Медицинский академический журнал, 2004, Т.4, №4, с.59-65; Шандурина А.Н. Клинико-физиологический анализ способа периорбитальной чрескожной электростимуляции пораженных зрительных нервов и сетчатки / А.Н. Шандурина, А.В. Панин // Физиология человека, 1990, - Т.16, №1, с.53-59].
Известен способ лечения частичных атрофий зрительного нерва различного генеза, заключающийся в воздействии на зрительный нерв и перипапиллярную область лазерным излучением [патент RU №2283144, 2006 г.]. Авторами получен функциональный эффект при транспупиллярном облучении аргоновым лазером мощностью импульса 50 мВт, экспозицией 0,1 мс, площадью воздействия 1000 мкм, количеством импульсов за сеанс 50, всего 10-15 сеансов.
Однако указанный метод имеет следующие недостатки:
- в лечении пациентов имеется необходимость использования аргонового лазера, что возможно только в условиях медицинского учреждения;
- отсутствие возможности проведения терапии пациентами самостоятельно в домашних условиях.
Прототипом изобретения является наиболее эффективный, доступный и широко используемый способ импульсной электростимуляции элементов зрительного анализатора сериями пачек прямоугольных импульсов, осуществляемый через электрод, наложенный на веки. Производят предварительное диагностирование порога электрической чувствительности и электролабильности пациента, по которым задают полярность импульсов электрического тока, амплитуду лечебного тока в диапазоне 10-999 мкА и частоту следования импульсов в диапазоне 1-75 Гц. Затем осуществляют лечебное воздействие с выбранными параметрами, одновременно контролируют субъективную реакцию пациента и корректируют параметры лечебного тока на основании характеристик фосфена (стабильность, распространенность, цветность, дискретность). При неудовлетворительной (одной или нескольких) характеристик фосфена, выполняют последовательные изменения параметров: увеличение амплитуды лечебного тока с шагом по 10 мкА на 100 мкА, уменьшение частоты следования импульсов с шагом в 1 Гц на 5-10 Гц, изменение количества импульсов в пачке от 3 до 50, увеличение интервала между пачками от 1 с до 50 с, увеличение продолжительности импульса с шагом в 1 мс от 10 до 250 мс, уменьшение количества пачек в серии с шагом от 30 до 10. Курс лечения составляет 7-10 сеансов, которые повторяют через 6 месяцев [патент RU №2161019, 2000 г.].
Учитывая тяжесть имеющейся патологии (частичная атрофия зрительного нерва вследствие новообразований ХСО), нередко значительное снижение зрительных функций, даже после успешно проведенного нейрохирургического вмешательства, а также принимая во внимание необходимость получить возбуждение зрительного анализатора в случае тяжелых поражений зрения, возникает необходимость в активном и длительном воздействии на элементы зрительного пути. Предлагаемый нами способ, характеризующийся изменением параметров электростимуляции, увеличением количества сеансов до 20, сокращением временного промежутка между сеансами до 3 месяцев, использованием индивидуального микропроцессорного аппарата, позволяет эффективно моделировать, восстанавливать и поддерживать характер нервной активности нейронов зрительного анализатора за счет использования стимулов в диапазоне нервных разрядов, который представляет собой паттерн потенциалов действия, собранных в группы, и являющихся способом кодирования и передачи зрительной информации.
Задачей изобретения является повышение функциональных результатов лечения частичной атрофии зрительного нерва после перенесенной операции по поводу опухолей ХСО.
Технический результат при использовании изобретения - повышение функциональных результатов лечения за счет щадящих, индивидуально подобранных параметров стимуляции, сокращение времени пребывания пациента в стационаре, возможность самостоятельного продолжения лечения пациентом, упрощение способа.
Предлагаемый способ электростимуляции у больных с частичной атрофией зрительного нерва после оперативного вмешательства по поводу опухолей ХСО осуществляется следующим образом. Перед началом лечения у пациентов исследуют электрофизиологические показатели состояния зрительного анализатора, используя аппаратно-программные комплексы: ЭСОМ-КОМЕТ (МНПП «НЕЙРОН», Россия); электронейромиограф «НЕЙРО-МВП-4» (НЕЙРО-СОФТ, Россия). Определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильности (ЭЛ) проводят в условиях мезопического освещения после пятиминутной адаптации. Пассивный электрод укрепляют на пальце, на предварительно смоченную физиологическим раствором марлевую салфетку. Активный электрод устанавливают на височную область закрытого века правого и левого глаза поочередно. Определение порога электрической чувствительности, т.е. минимального значения амплитуды тока, способного вызвать фосфен, выполняют с предъявлением стимулов отрицательной полярности. Амплитуду лечебного тока выбирают равной полуторному значению порога электрической чувствительности. Частоту лечебного тока определяют на основании значений электролабильности, и для лечения используют частоту на 5-10 Гц ниже. Далее вводят значения амплитуды и частоты лечебного тока для каждого глаза отдельно в имеющиеся два канала индивидуального стимулятора ЭСОМ-Микро (МНПП «НЕЙРОН», Россия). Остальные исходные параметры следующие: продолжительность импульса 10 мс, количество импульсов в пачке 5, интервал между пачками 1 с, количество пачек в серии 30, интервал между сериями 30 с, количество серий 4 на каждый глаз. Курс лечения составляет 20 ежедневных процедур, после чего через три месяца назначают повторный 20-дневный курс лечения.
При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) оценивают латентный период (ЛП) и амплитуду ответа вызванных зрительных потенциалов на реверсный черно-белый шахматный паттерн, что позволяет проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от клеток сетчатки, по зрительному нерву, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до затылочный доли коры головного мозга. Исследование проводят по стандартной методике. Активный электрод размещают над затылочной областью в отведении Oz, международной схемы «10-20%» и заземляющим электродом на лбу (в точке Fpz). Ипсилатеральный - в точке Cz. Импеданс под электродами составляет не более 5 кОм. Стимуляцию проводят на сменяющийся черно-белый шахматный паттерн поочередно на левый и правый глаз, в затемненной комнате с предварительной адаптацией в положении сидя. Эпоха анализа - 400 мс. Преимущественно делают упор на изучение основного компонента Р100 и амплитуды волны N75-P100. Анализ осуществляют многократной суммацией отрезков ЭЭГ, приуроченной к стимулу. Частота стимуляции 1,5 Гц, размер клеток 12′, 48′, 240′, изображения предъявляют с расстояния 1 м. Наряду с этим регистрируют вспышечные зрительные потенциалы (ЗВПв) на вспышку с частотой 5 Гц.
После начального 10-дневного курса электростимуляции с использованием индивидуально аппарата ЭСОМ-Микро повторно определяют электрофизиологические показатели и фиксируют субъективные признаки изменения характеристик фосфена (яркость, распространенность, стабильность, дискретность) и зрительного восприятия. При стабилизации и улучшении данных показателей (одного или нескольких) - уменьшении латентности ЗВПв и ЗВПп; повышении показателей ЭЛ и уменьшении ПЭЧ в сравнении с исходными данными; улучшении характеристик фосфена и зрительного восприятия - увеличивают количество сеансов лечения до 20, с продолжением курса ЭС через 3 месяца в домашних условиях с использованием ЭСОМ-Микро. При отсутствии улучшения показателей курс электростимуляции прекращают.
Эффективность способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больная Н. Диагноз: опухоль ХСО головного мозга - менингиома бугорка турецкого седла. Состояние после частичного удаления опухоли бугорка турецкого седла (2008 г.). Продолженный рост. Хиазмальный синдром. Вторичная атрофия зрительных нервов. Острота зрения: OD - 0,09, не корригирует; OS - 0,01, не корригирует. После успешно прошедшей нейрохирургической операции произошел регресс неврологической симптоматики, однако острота зрения обоих глаз не восстановилась. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, границы четкие, артерии сужены, вены среднего калибра, макулярная зона без особенностей. Поле зрения - битемпоральная гемианопсия с сохранением узкого макулярного зрения. Проведено определение порога электрической чувствительности и электролабильности. ПЭЧ составил: OD - 480 мкА; OS - 580 мкА. Причем достоверное ощущение фосфена было получено на OS только при увеличении продолжительности стимула до 20 мс. На обоих глазах ЭЛ была в пределах 10 Гц.
Проведено лечение по предлагаемому способу. Параметры стимуляции: продолжительность импульса 10 мс; количество импульсов в пачке 5; интервал между пачками 1 с; количество пачек в серии 30; интервал между сериями 30 с, количество серий 4 на каждый глаз, амплитуда тока OD/OS - 720/870 мкА и частота тока OU 5 Гц. После 20-дневного курса лечения, а также проведенного через 3 месяца повторного 20-дневного курса лечения отмечалось улучшение субъективных и объективных показателей. Острота зрения после лечения: OD - 0,1 с корр. - 2,0 дптр. 0,9-1,0; OS - 0,03-0,04 с корр. - 1,5 дптр. 0,3 (эксцентрично). Поле зрения суммарно по 8 меридианам расширилось: в OD с 185° до 230°; в OS с 100° до 110°. ПЭЧ в OD уменьшился с 480 мкА до 240 мкА, в OS с 580 мкА до 420 мкА. ЭЛ изменилась следующим образом: на OD увеличилась с 10 Гц до 25 Гц; на OS увеличилась с 10 Гц до 23 Гц. При исследовании паттерн ЗВП в динамике латентность OD/OS уменьшилась с 105 мс до 100 мс, амплитута увеличилась с 9,2 мВ до 11,9 мВ. До лечения при исследовании ЗВП на вспышку в OS регистрировались нестабильные, деформированные ответы, сниженной амплитуды (50% от OD). После лечения на вспышку регистрировали бифазные ответы сниженной амплитуды - 15-30% от нормы.
Пример №2. Больной П. Перенесенная операция - костно-пластическая бифронтальная краниотомия с удалением аденомы гипофиза. Диагноз: OU - частичная нисходящая атрофия зрительного нерва. Гомонимная гемианопсия. Острота зрения до лечения: OD - 0,3 с корр. + 2,5 дптр. - 0,6; OS - 0,1 с корр. + 2,5 дптр. 0,2. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, границы четкие, артерии сужены, вены среднего калибра. Порог электрической чувствительности составил в OD - 360 мкА; в OS - 600 мкА, причем достоверное ощущение фосфена было получено в OS только при увеличении продолжительности стимула до 20 мс. Электролабильность в OD была в пределах 10 Гц, в OS достоверно не определялась. Параметры стимуляции составили: продолжительность импульса 10 мс; количество импульсов в пачке 5; интервал между пачками 1 с; количество пачек в серии 30; интервал между сериями 30 сек, количество серий 4 на каждый глаз, амплитуда тока OD/OS - 540/900 мкА и частота тока OU 5 Гц. После 20-дневного курса лечения, а также проведенного через 3 месяца повторного 20-дневного курса лечения острота зрения составила: OD - 0,4-0,5 с корр. + 1,75 дптр. - 0,8; OS - 0,1-0,2 с корр. + 1,75 дптр. - 0,2-0,3. Поле зрения суммарно по 8 меридианам расширилось: в OD с 247° до 295°; в OS с 116° до 122°. ПЭЧ в OD уменьшился с 360 мкА до 180 мкА, в OS с 900 мкА до 540 мкА. ЭЛ изменилась следующим образом: в OD увеличилась с 10 Гц до 26 Гц; в OS до лечения не определялась, после лечения - 5 Гц. До лечения при исследовании ЗВП на вспышку регистрировались деформированные бифазные ответы сниженной амплитуты в OD/OS - 20% от нормы. После лечения отмечалось увеличение амплитуды ЗВП OD 10%.
Указанный способ использован для лечения частичной атрофии зрительного нерва у 9 пациентов (18 глаз). Улучшение показателей активности нервных элементов наглядно демонстрирует возможность стабилизации и улучшения их состояния и позволяет рассчитывать на возможность устойчивой ремиссии при проведении 20-дневнного курса терапии с повтором через три месяца.
Таким образом, высокая эффективность нового подхода к проведению импульсной электростимуляции элементов зрительного анализатора способствует повышению остроты зрения, расширению поля зрения, улучшению электрофизиологических показателей и связана с возможностью создания персональной программы лечения с переносом ее на аппарат индивидуального использования ЭСОМ-Микро. Простота использования данного метода позволяет рекомендовать предлагаемый способ лечения в клиническую практику для лечения частичных атрофий зрительного нерва после перенесенного оперативного вмешательства по поводу новообразований хиазмально-селлярной области, поскольку тонкая настройка параметров стимуляции гарантирует отсутствие осложнений при лечении частичной атрофии зрительного нерва, вследствие имеющейся патологии, позволяет подобрать лечебные токи на каждый глаз отдельно и строго индивидуально для каждого пациента; не требует сложных электрофизиологических исследований (электроретинограммы, ЭЭГ) и может применяться в рамках поликлинической помощи пациентам. Предлагаемый способ сокращает время пребывания пациента в стационаре и обеспечивает самостоятельное продолжение лечения пациентом, а также реализует преемственность лечебных мероприятий в ЛПУ.