Способ пластики дефектов трахеогортанного сегмента
METHOD OF DEFECT PLASTICS OF TRACHEO-ANGLED SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и хирургии, и предназначено для пластики дефектов трахеогортанного сегмента.
Проблема лечения хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи является одной из актуальных в современной ларингологии в связи с увеличением количества травм полых органов шеи различной этиологии, прежде всего ятрогенной. Остаются нерешенными вопросы восстановления опорного каркаса дыхательных путей, таких как гортань и трахея, при обширных дефектах их стенок в результате рубцового стеноза. Совершенствование хирургического лечения в последние годы идет по пути поиска материалов, способных воссоздать утраченный хрящевой каркас гортани и трахеи.
Известен способ пластики передней стенки гортани и трахеи (RU 2456959, A61F 2/20, A61В 17/00, опубл. 27.07.2012) пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана, в котором при формировании лоскута производят разрез над ключицей и круговой субмаммарный разрез. Питающую ножку лоскута проводят под ключицей. Кроме того, сформированный кожно-мышечный лоскут укрепляют пластиной из пористого никелида титана, причем фиксируют ее к мышечной поверхности лоскута.
Также из уровня техники известен способ замещения окончатых дефектов трахеи и гортани (RU 2440789, A61В 17/00, A61В 17/24, опубл. 27.01.2012), наиболее близкий по технической сущности и принятый нами за прототип. Способ включает забор и формирование реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата с последующим вшиванием его в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате. При этом в сформированном аутотрансплантате кожная часть соответствует размерам дефекта. Лоскут подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции превышает его на 5-10 мм. На фасциальную поверхность аутотрансплантата укладывают сетчатый имплантат с размерами ячейки 200-500 мкм, выступающий за края аутотрансплантата не менее чем на 10 мм. Имплантат сплетен из сверхэластичной никелидотитановой нити диаметром 60-90 мкм. Причем делают линейный разрез в имплантате и дополняют его выкраиванием округлого отверстия для размещения сосудистой ножки аутотрансплантата. Затем фиксируют через толщу тканей к коже аутотрансплантата сверхэластичной никелидотитановой нитью диаметром 40-60 мкм. Завязывают узлы на поверхности имплантата. После чего укрепленный сетчатым имплантатом аутотрансплантат помещают в дефект и фиксируют кожу аутотрансплантата к краям дефекта трахеи и/или гортани с последующим укрытием линии шва тканями аутотрансплантата. Выступающий край сетчатого имплантата, из состава сформированного аутотрансплантата, фиксируют к стенкам трахеи и/или гортани.
Недостатками этих способов являются технические сложности при формированииь лоскута с использованием микрососудистой техники, а также фиксации никелидотитанового имплантата в просвете гортани или трахеи. Наличие инородного материала вызывает воспалительные изменения в послеоперационной ране, что удлиняет сроки восстановления дыхания через естественные дыхательные пути. Многоэтапность описанных методик значительно удлиняет сроки реабилитации и создает огромные проблемы в случае неудачи.
Таким образом, существует потребность в способе пластики дефектов трахеогортанного сегмента, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является простота, повышение эффективности и снижение травматичности лечения больных с дефектами гортани и трахеи за счет определенной последовательности хирургических манипуляций с фиксацией арочного импланта «Экофлон», а также снижение частоты послеоперационных осложнений.
Для решения указанного технического результата предлагается способ пластики дефектов трахеогортанного сегмента, включающий в себя формирование утраченной стенки за счет кожи, окружающей дефект с последующим армированием ее с помощью арочного импланта «Экофлон» с опорой жесткого компонента на боковые стенки дефекта. При этом в сформированном аутотрансплантате кожная часть соответствует размерам дефекта, отличающийся тем, что формируют аутотрансплантат путем отсепаровки кожи, окаймляющей дефект, отступя от его края на 1 см, в качестве жесткого компонента выкраивают по размеру имеющегося дефекта арочный имплант «Экофлон» толщиной 2 мм, перфорируют края сформированного импланта и подшивают его с опорой на сохранившиеся боковые фрагменты полуколец трахеогортанного сегмента, дополнительно фиксируют имплант к сформированной из отсепарованной кожи внутренней выстилке отдельными швами, укрывают имплант сверху дополнительно сформированным мышечно-фасциальным лоскутом из окружающих дефект тканей.
На представленных фигурах 1-10 отражены основные этапы проведения пластики трахеогортанного сегмента по предлагаемому способу.
Способ осуществляют следующим образом.
Формирование реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата проводят из кожи, окружающей дефект (Фиг. 1, Фиг. 2 - фото дефекта в увеличении). Выполняют разрез кожи, отступя от края дефекта около 1 см, кожу, окаймляющую дефект отсепаровывают (Фиг. 3), затем поворачивают эпидермисом внутрь и ушивают отдельными швами (Фиг. 4). Таким образом формируют внутреннюю выстилку просвета трахеогортанного сегмента (Фиг. 5). При этом в сформированном аутотрансплантате кожная часть соответствует размерам дефекта.
В качестве жесткого компонента выкраивают по размеру имеющегося дефекта арочный имплант «Экофлон» толщиной 2 мм, перфорируют края сформированного импланта (Фиг. 6) и подшивают его с опорой на сохранившиеся боковые фрагменты полуколец трахеогортанного сегмента (Фиг. 7). Дополнительно фиксируют имплант к сформированной из отсепарованной кожи внутренней выстилке отдельными швами, укрывают имплант сверху дополнительно сформированным лоскутом из окружающих дефект тканей (Фиг. 8).
На окончательном этапе операции выполняют кожную пластику имеющегося раневого дефекта (Фиг. 9). Если размеры дефекта обширны, и закрыть его сопоставлением краев кожи после предварительной их мобилизации не удается, в таких случаях прибегают к использованию местноперемещенных кожных лоскутов (Фиг. 10).
В раннем послеоперационном периоде учитывают состояние операционной зоны, степень выраженности реактивных явлений, положение и фиксацию импланта. В отдаленном периоде оценивают просвет и состояние хрящевого каркаса гортани и трахеи, дыхательную функцию. Из объективных методов мы ориентировались на эндоскопические данные.
«Экофлон» по химическому составу - синтетический материал политетрафторэтилен. Имплантаты изготавливают путем порошкового спекания. В результате получается пористая структура, предполагающая возможность врастания соединительнотканной капсулы внутрь имплантата. Важное достоинство этого материала - доступность изготовления индивидуальных имплантатов. Имплантаты из «Экофлона» в большей степени соответствуют требованиям биосовместимости и минимизации влияния на прилежащие ткани. «Экофлон» обладает рядом положительных для пластики качеств: плотностью, эластичностью, хорошей приживляемостью, биоинертностью. Имплант легко выкроить сообразно имеющемуся дефекту, он не вызывает реакции организма на инородное тело (от развития грануляций и рубцов вокруг импланта до полного его отторжения). Долго хранится, после вскрытия упаковки возможна повторная стерилизация оставшегося материала.
Прооперировано 4 пациента в возрасте от 24 - 36 лет (мужчины) с хроническими постинтубационными Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. У всех пациентов на начальном этапе лечения имелась рубцовая атрезия просвета гортанно-трахеального отдела протяженностью от 1,5 - 3,0 см и трахеостома. После выполнения этапных реконструктивно-пластических вмешательств на гортани и трахее - ларинготрахеопластики с иссечением рубцовой ткани, редрессацией хрящей гортани и трахеи и дальнейшим формировании воссозданного просвета дыхательных путей на Т-образной трубке, у всех пациентов имелся обширный ларинготрахеальный дефект со значительным нарушением каркаса гортани и шейного отдела трахеи. Таким образом, в исследуемую группу включены пациенты с обширной ларинготрахеостомой, т.е. имеющие дефект стенок гортани и трахеи без стеноза полости. Всем пациентам выполнено пластическое полное или частичное закрытие ларинготрахеального дефекта с использованием материала «Экофлон». Мы использовали выполненные производителем по нашему заказу арочные импланты «Экофлон» толщиной 2 мм.
Случаев инфицирования в послеоперационном периоде не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений - миграции, обнажения и отторжения имплантата не было, во всех случаях рана зажила первичным натяжением, сформированный просвет дыхательных путей оставался стойким. Прослеженные нами в течение 6 месяцев отдаленные результаты операции с использованием импланта «Экофлон» свидетельствуют о стойком сохранении сформированного просвета.
Пример. Пациент 24 лет, с обширным ларинготрахеальным дефектом.
Выполнена пластика трахеогортанного сегмента (обширный ларинготрахеальный дефект) по предлагаемому способу. Размеры дефекта не позволили закрыть его сопоставлением краев кожи после предварительной их мобилизации. Возникла необходимость в использовании местноперемещенных кожных лоскутов.
После операции пациент находился в удовлетворительном состоянии. Рана зажила первичным натяжением, реактивные явления окружающих мягких тканей были выражены минимально, отека, повышенной экссудации не наблюдалось. Имплант хорошо фиксирован в окружающих тканях, не смещался. Через 6 месяцев после операции послеоперационная область без признаков воспаления, имплант хорошо фиксирован в окружающих тканях. При контрольной фиброларинготрахеоскопии просвет гортани и трахеи широкий, свободный. Дыхание через естественные пути свободное.
Таким образом, предлагаемый способ прост, позволяет повысить эффективность и снизить травматичность лечения больных с дефектами гортани и трахеи за счет определенной последовательности хирургических манипуляций с фиксацией арочного импланта «Экофлон», а также снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение «Экофлона» в предлагаемом способе дает возможность изготовления импланта необходимой формы и позволяет добиться восстановления опорного скелета гортани и трахеи. «Экофлон» не вызывает реакции отторжения и хорошо приживляется.