СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
METHOD FOR DETERMINING NEUROPHYSIOLOGICAL CONDITION OF PELVIC FLOOR MUSCLES

Способ относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть использован для определения нейрофизиологического состояния мышц тазового дна.
Нейрогенные нарушения мышц тазового дна (МТД) могут приводить к нарушению функционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки и, соответственно, к нарушению функций как держания, так и опорожнения кишечного содержимого и, на сегодняшний день, представляют одну из сложнейших задач в практике врача-колопроктолога, требующую обязательного мультидисциплинарного подхода.
Информация о характере этих нарушений является залогом как правильного выбора метода лечения, так и объективной оценки динамики процесса.
Наиболее часто в клинической практике используют электронейромиографические исследования МТД как вариант нейрофизиологических исследований.
Например, метод интерференционной (глобальной, поверхностной) внутрианальной электромиографии (ЭМГ) [1-3] - в этом случае врач-исследователь имеет представление о состоянии жизнеспособности и функциональной активности поперечно-полосатой мускулатуры МТД и наружного анального сфинктера, косвенно оценивает нервно-рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления и состояние мышц тазового дна при симуляции опорожнения с целью диагностики функциональных расстройств дефекации.
Известен способ игольчатой ЭМГ, которая основывается на исследовании потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов при произвольном напряжении мышцы [4-7]. Способ позволяет определять нейрональные (поражения мотонейронов соответствующих сегментов спинного мозга), первично-мышечные, аксональные и демиелинизирующие типы ПДЕ. Также можно оценить стадию денервационно-реиннервационного процесса, отражающего эффективную реиннервацию или стадию текущей денервации по наличии феноменов спонтанной активности - положительных острых волн и потенциалов фасцикуляции. Мышцы, рекомендуемые к исследованию при тазовых расстройствах: m. sphincter ani externus, m. levator ani, m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superflcialis et profundus.
Сведения, необходимые для получения информации о состоянии периферического и центрального сенсорного пути от периферического анализатора до коры головного мозга, предоставляют данные, получаемые с помощью вызванных соматосенсорных потенциалов (ССВП) [4, 8, 9]. В норме значения корковых ССВП представлены в виде «позитивных» и «негативных» волн, обозначаются как P1, N1, Р2 и N2 и составляют: 34,7 (33-37); 43,4 (41-45); 51,7 (50-53); 65,5 (63-68) мс, соответственно. Патогенез нарушений функции МТД у больных с нарушением держания и эвакуации кишечного содержимого во многом может определяться уровнем повреждения проводящих афферентных путей. Объективными критериями, по данным ВССП, у таких больных являются отсутствие пиков и их воспроизводимости. Отсутствие волн может означать или дисфункцию соответствующего генератора, или нарушение структур, принимающих восходящую афферентацию. Например, отсутствие Р1 может отображать поражение коры или подкорково-стволовых структур головного мозга. Во-вторых, увеличение межпиковой латентности по сравнению с нормой рассматривается как патологическое и отражает задержку в проведении между соответствующими структурами каудального отдела ствола и корой. В-третьих, это деформация амплитуды и формы позитивных и негативных пиков ССВП.
Для определения невральных (аксонопатии и миелинопатии) нарушений изучается бульбокавернозный (БКР) и бульбоанальный (БАР) рефлекс. Периферическая нейропатия отражает нарушение проведения по афферентному и эфферентному путям рефлекса [10]. БАР и БКР используются для анализа связи между поясничными сегментами спинного мозга и афферентными сенсорными и эфферентными моторными путями на уровне крестцового сплетения. При анализе обращают внимание на величину латентного периода рефлекса (N-37-41 мс) [4, 11-13]. Так как периферические нейропатии являются наиболее частой причиной расстройств у больных с нейрогенными нарушениями, определение этого показателя является необходимым для документального подтверждения нарушения проведения по периферическим нервам (сахарный диабет, алкоголизм, интоксикации, гиповитаминозы, послеоперационные и посттравматические повреждения и др.).
Одним из наиболее частых исследований является метод стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка, при котором оценивают латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового (срамного) нерва - М-ответа наружного анального сфинктера, что косвенно свидетельствует о состоянии скорости проведения возбуждения и, соответственно, о наличии или отсутствии демиелинизации аксона нерва на дистальном участке [2, 14-19].
Используя комплекс существующих нейрофизиологических диагностических методик можно определять уровень и глубину поражения: игольчатая ЭМГ дает информацию о наличии морфофункциональной реорганизации двигательных единиц в мышцах (сфинктерах) и позволяет определить степень денервации, а также уточнить локализацию патологического процесса - в мышцах, мотонейронах или нервных волокнах; интерференционная внутрианальная ЭМГ позволяет быстро и неинвазивно оценить жизнеспособность и функциональную активность мышц тазового дна; стимуляционная ЭМГ при электрической или магнитной стимуляции дает возможность определения скорости проведения возбуждения по дистальным волокнам срамного нерва или по всей его длине, соответственно; ВССП позволяют оценить состояние афферентных волокон спинного мозга на всем протяжении; БКР и БАР определяют степень и уровень периферической нейропатии при тазовых расстройствах, что обосновывает применение адекватной терапии.
Как следует из вышеизложенного, нейрофизиологические методы исследования являются взаимодополняющими методами и выявляют скрытые нейрогенные изменения у больных.
Однако обращает на себя внимание тот факт, что комплексная оценка связи между поясничными сегментами спинного мозга и афферентными сенсорными и эфферентными моторными путями возможна только при изучении рефлекторных ответов МТД (БКР, БАР) [4, 11-13]. В то же время исследования, применяемые для оценки рефлекторных реакций МТД при стимуляции сенсорных зон, достаточно субъективны и не стандартизированы. Кроме того, они сопровождаются выраженными болевыми ощущениями, особенно при использовании в качестве регистрирующего - игольчатого электрода, а также дальнейшей психологической сублимацией при стимуляции соответствующих сенсорных зон.
Использование достоверных, воспроизводимых и стандартизированных методов диагностики нейрогенной причины нарушений функций МТД и сфинктерного аппарата прямой кишки ограничено как дороговизной, так и отсутствием подготовленных специалистов в данной области.
Задачей изобретения явилась разработка простого, неинвазивного метода нейрофизиологической диагностики нарушений иннервации в зоне полового нерва. Техническим результатом заявленного изобретения является возможность оценки наличия периферической нейропатии не только на дистальном участке эфферентного пути, но и комплексно - по афферентным сенсорным и эфферентным моторным путям на уровне крестцового сплетения за счет объективной (графической) регистрации феномена позднего ответа.
Именно регистрация ответов полового нерва в трех режимах: в режиме регистрации М-ответа с мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки для оценки состояния дистального отдела полового нерва; визуализация позднего феномена четко последовательно в двух режимах - сначала при стимуляции одиночными стимулами с нарастанием мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, затем в режиме F-волны при ритмической стимуляции с оценкой вариабельности получения смешанного возвратно-рефлекторного ответа - обеспечивает комплексность оценки нейрофизиологического состояния мышц тазового дна. В последующем предполагается стандартизация данных с целью диагностики и динамического наблюдения.
Технический результат достигается за счет того, что осуществляют нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна, включающий проведение стимуляции полового нерва путем внутрианальной или внутривагинальной электронейромиографии (ЭМГ) с помощью электрода Св. Марка, расположенного в области седалищной ости, оценку латентности М-ответа справа и слева, определение максимальной силы стимула, причем после регистрации М-ответа исследование продолжают, не изменяя точку локации электрода, отличающийся тем, что стимуляцию осуществляют последовательно в двух режимах: в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, затем в режиме F-волны, заключающемся в ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности двадцатью стимулами, оценивают наличие или отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна, и при наличии ответа в режиме стимуляции одиночными стимулами и в режиме F-волны определяют сохранную иннервацию по дуге рефлекторного ответа полового нерва, при отсутствии ответа в режиме стимуляции одиночными стимулами и при наличии ответа в режиме F-волны определяют нарушение афферентной и сохранность эфферентной составляющей дуги рефлекторного ответа полового нерва, а при отсутствии ответа в двух упомянутых режимах стимуляции определяют тотальное нарушение иннервации по дуге рефлекторного ответа полового нерва.
Таким образом, при проведении стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка интравагинально или интраректально определенным образом вызывается поздний феномен, который мы трактовали как смешанный возвратно-рефлекторный ответ.
Общие данные
Поздний феномен при стимуляции n. pudendus электродом St. Mark (трасаректальное исследование) впервые был описан в литературе Contreras Ortiz et al. [21-24] и был основным прототипом настоящего исследования. Авторы описали данный поздний феномен, который трактовался ими как глубокий пудендальный рефлекс (DPR) при стимуляции смешанного полового нерва. В этом исследовании для получения рефлекторных ответов наружного анального сфинктера использовались электроды DANTEC 13 L 40 (St Mark's) (DANTEC, Copenhagen, Denmark). Электрод представлял собой биполярный стимулирующий электрод, устанавливаемый на кончике указательного пальца в перчатке, который заводился в прямую кишку; на 3 см проксимально у основания пальца были расположены регистрирующие электроды, которые улавливали реакцию сокращения анального сфинктера.
Для получения DPR - в направлении седалищной ости, локализуемой при трансректальном исследовании, с соответствующей стороны подавались электрические стимулы. Использовался прямоугольный стимул длительностью 0,2 мс и частотой 0,5 Гц. Это стимулировало пудендальный нерв, выходящий из таза через большую седалищную вырезку, прежде чем он разветвлялся на глубокий прямокишечный нерв и промежностный нерв.
Стимуляция дорсального нерва клитора для вызова BCR проводилась в углублении между малыми и большими половыми губами с помощью электрода DISA 13 K 62, применялся прямоугольный стимул длительностью 0,2 мс и частотой 0,5 Гц.
Пороги сенсорной стимуляции дорсального нерва клитора и пудендального нерва регистрировались как вольты, при которых субъект впервые ощущал стимул. Высокочастотный фильтр был установлен на 10 кГц, а низкочастотный - на 2 Гц. Каждый тест повторяли 2-3 раза для обеспечения согласованности ответов, используя супрамаксимальную силу стимула. База времени составляла 100 мс. Время проведения измеряли как латентность от момента стимуляции до начальной точки кривой рефлекторной реакции. Амплитуды ответов измерялись в вольтах. Были представлены нормы латентности глубокого пудендального рефлекса. Средняя задержка была 36.18+/-4.29 мс; средняя амплитуда 337.5+/-218.49 мкВ. Однако обращает на себя внимание, что при стимуляции одиночными стимулами для четкой регистрации сигнала необходимо было проводить по 2-3 попытки даже при супрамаксимальной стимуляции, что связано с непостоянством возникновения ответа при одиночном раздражении на высокой мощности стимула даже в норме. Данный факт является отрицательным аспектом в методике в связи с невозможностью четкой градации нормальных реакций от патологических.
В 2014 г. группой авторов: Шелыгин Ю.А., Джанаев Ю.А., Фоменко О.Ю., Николаев С.Г. при условиях ритмической супрамаксимальной стимуляции (20 стимулов) полового нерва после регистрации М-ответа был описан аналогичный поздний феномен и трактовался ими по ряду параметров как F-волна полового нерва [20].
Феномен был получен, но природа его возникновения и оптимальные условия регистрации не были освещены. До сегодняшнего дня было недостаточно данных по воспроизводимости, вариабельности и техническим условиям при регистрации данного феномена.
В последующих наших исследованиях мы обратили внимание на то, что данный феномен вызывался и в режиме пудендального рефлекса при стимуляции одиночными импульсами, и в режиме для регистрации F-волны, при чем во втором случае всегда более четко.
Итак, в настоящем исследовании поздний феномен вызывался в двух режимах: сначала при стимуляции одиночными стимулами (с накоплением ответов) при нарастающей силе стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной; затем при ритмической стимуляции с частотой 1 Гц (режим F-волны, 20 стимулов). Ответ вызывался относительно регулярно (регистрировались одиночные пропуски), имел нестабильную амплитуду и латентность, которая не зависела от силы стимула, но более активно проявлялся при достаточно большой (супрамаксимальной) стимуляции.
Латентность, регистрируемая в наших исследованиях в норме, была в пределах от 20,0 до 35,0 мс. Латентность недостаточно стабильная. Разность латентности достигает от 2,55 до 5,45 мс. Амплитуда (пик-пик) составила от 150 до 500 мкВ с дисперсией по амплитуде от 327 до 378 мкВ. Отмечались пропуски феномена (нереализованные волны) (рис. 1, 2).
Особенностью ответа являлась его умеренная сохранность и воспроизводимость при разных режимах стимуляции.
При анализе особенностей ответа: феномен возникал относительно регулярно со схожей формой ответа с единичными пропусками, имел относительно вариабельную амплитуду и латентность, его амплитуда не зависела от силы стимула. Ответ отмечался как при одиночной стимуляции с нарастанием мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны при супрамаксимальном раздражении. Наиболее четко феномен визуализировался при супрамаксимальном раздражении. В то же время при нарастании силы стимула ответ не уменьшался, как Н-рефлекс.
Таким образом, ответ имел характеристики как F-волны, так и рефлекторного ответа. Исходя из этого можно было трактовать данный феномен как рефлекторный и, в то же время, возвратный ответ (F-волна), возникающий при стимуляции смешанного нерва.
Если сравнивать латентность данного феномена и латентность рефлекторных полисинаптических ответов полового нерва (бульбокавернозный рефлекс), то окажется, что они близки по значению: бульбокавернозный рефлекс, по данным различных авторов, колеблется: 33,0±4,85 мс [25], 36,1±1,2 мс [26], 43,74±5,19 мс [27]. Исследуемый феномен имел латентность: 24-28 мс. Ответ имел правильную трехфазную форму, но его вариабельность по амплитуде и латентности не позволяет его полностью отнести к моносинаптическому рефлексу.
В настоящее время следующие признаки позволяют трактовать данный поздний феномен при стимуляции полового нерва электродом Св. Марка как смешанный возвратно-рефлекторный ответ:
• недостаточно стабилен по латентности и амплитуде
• не имеет нарастание при увеличении силы стимула
• имеет латентность, схожую с бульбокавернозным рефлексом.
Исходя из этого, можно трактовать данный феномен как смешанный возвратно-рефлекторный ответ, возникающий при стимуляции смешанного нерва (сочетание феномена F-волны и пудендального рефлекса).
Способ осуществляют следующим образом:
Вначале для оценки наличия М-ответа и, соответственно, латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus выполняют стимуляционную ЭМГ на электронейромиографе, в том числе «Нейро-ЭМГ-Микро» (Нейрософт) с установленной программой для проктологических исследований, с помощью электрода Св. Марка справа и слева по следующей методике (рис. 3, 4).
На кончике пальца исследователя располагают стимулирующие зоны электрода Св. Марка, у основания пальца врача находятся регистрирующие зоны. Пациент находится в положении как для гинекологического осмотра. Заземляющий электрод, смоченный физиологическим раствором, крепят на ноге пациента. Электрод St.Mark вводят ректально или вагинально для женщин, что связано с меньшим дискомфортом процедуры. Находят анатомическую точку локализации электрода в области седалищной ости. Проводят серию электрических стимулов с регистрацией ответа и расчетом его латентности справа и слева. Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва регистрируют при супрамаксимальном раздражении (на 20-30% выше максимального раздражения). Максимальное раздражение регистрируют при силе импульса, когда при дальнейшем увеличении интенсивности стимула амплитуда М-ответа перестает увеличиваться. В норме латентность полового нерва составляет 1,8-2,2 мс при ректальном расположении и 1,55-2,54 мс при вагинальном [28, 29]. Данный метод позволяет выявить признаки пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва.
Далее, не изменяя точку локации, при помощи того же электрода Св. Марка переходят в программу для регистрации рефлекторных ответов, например, Н-рефлекса, с возможностью записи поздних ЭМГ-феноменов в зоне латентности 20-50 мс. Проводят стимуляцию последовательно в двух режимах: одиночной стимуляции при нарастающей мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной и в режиме F-волны. При этом отмечают рефлекторные ответы при каждой силе стимула.
Именно данная модификация методики стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка подразумевает последовательную стимуляцию: во-первых, с дистальной части полового нерва для регистрации М-ответа с мышц тазового дна и наружного сфинктера, затем одиночную стимуляцию при нарастающей силе раздражения от субмаксимальной до супрамаксимальной с последующей регистрацией моторного ответа с мышц тазового дна и наружного сфинктера, и далее - ритмической стимуляции полового нерва в режиме F-волны при супрамаксимальной силе стимула - что является отличительной особенностью предлагаемого метода. Данную модификацию мы обозначили как комплексную стимуляционную ЭМГ тазового дна с возможностью регистрации пудендального рефлекса.
Таким образом, поздний феномен вызывался как при стимуляции одиночными стимулами (с накоплением ответов) при нарастающей силе стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, так при ритмической стимуляции. Он имел нестабильную амплитуду и латентность, которая мало зависела от силы стимула, но более активно проявлялась при достаточно сильной стимуляции. Проводили регистрацию данного позднего феномена с обязательной регистрацией М-ответа, далее при одиночной стимуляции при нарастающей силе стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, затем при ритмической супрамаксимальной стимуляции с частотой 1 Гц (20 стимулов). Зона латентности - до 50 мс. Данный моторный ответ проявлялся от 20 мс и выше у пациентов без выраженных клинических нарушений.
Амплитуда (пик-пик) составляла от 200 до 500 мкВ. Учитывая возможный непостоянный характер ответа при одиночной стимуляции с наличием его пропусков, мы проводим дополнительную ритмическую стимуляции (режим F-волны, 20 стимулов) при супрамаксимальной мощности стимула. Кроме того, необходимость регистрации позднего феномена в двух режимах после оценки М-ответа, а именно: одиночной стимуляции с нарастанием мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, а также ритмической стимуляции в режиме F-волны обусловлена необходимостью более точной визуализации для улучшения качества диагностики смешанного возвратно-рефлекторного ответа с обязательной оценкой его вариабельности при накоплении ответов, что может иметь значение в клинической практике.
Технические условия регистрации:
Усилитель: входной диапазон 5000 мкВ; Фильтры: фильтр н.ч 5 Гц, фильтр в.ч. 10000 Гц.
Развертка 4 мс/дел, чувствительность 500 мкВ/дел (для М-ответа) на 150 мкВ/дел (для данного феномена), разделение по чувствительности 18-20 мс. Эпоха анализа 60 мс.
Сила стимула в режиме F-волны определяется началом регистрации М-ответа. Конечная регистрация феномена производится при силе стимула супрамаксимальной для получения моторного ответа.
Регистрация 15-20 ответов (поздний феномен).
Клинический пример 1.
Пациентка Е., 44 года, предъявляет жалобы на запоры, отсутствие позывов на дефекацию, периодические боли в животе. Также отмечает чувство инородного тела в прямой кишке. Данные жалобы беспокоят в течение 2 лет, ухудшение - 4 месяца. У пациентки в анамнезе 1 роды. Диагноз: Функциональный запор. Синдром опущения промежности, ректоцеле.
По данным дефекографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле (время эвакуации - 50 с, остаточный объем - 20%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 0 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 19 баллов. При HRAM (аноректальная манометрия высокого разрешения) выявлен манометрический паттерн I типа при натуживании (спазм пуборектальной петли) и повышение порога чувствительности прямой кишки к наполнению до объема более 100 мл.
Пациентке выполнили стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально). Первоначально была оценена латентность М-ответа справа и слева (регистрируются нормальные показатели латентности - справа 2,4 мс, слева 1,9 мс, рис. 5), выявлена максимальная сила стимула.
Затем в той же зоне регистрации в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена справа с усредненной латентностью 31,5 мс (рис. 6), слева - с усредненной латентностью 25,3 мс (рис. 7). Однако, обращают на себя внимание пропуски рефлекторных ответов при одиночной стимуляции справа, что потребовало более четкой визуализации в режиме ритмической стимуляции.
Следующим этапом в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена. Справа его усредненная латентность составила 25,8 мс, слева - 25,2 мс (рис. 8, 9).
Таким образом, при проведении исследования по разработанной нами методике получены рефлекторные ответы с латентностью в диапазоне от 20,0 до 35,0 мс при стимуляции n.pudendus у пациентки без жалоб на нарушение держания кишечного содержимого, мочи, а также при отсутствии жалоб на болевой синдром, характерный для нейропатии. Данный ответ может быть охарактеризован как нормальный у пациентки с отсутствием неврологических жалоб и выпадением функции мышц тазового дна, проявляющимся недержанием кишечного содержимого. Такой ответ нами охарактеризован как нормальный поздний ответ n.pudendus.
Клинический пример 2.
Пациентка А, 55 лет, предъявляет жалобы на недержание газов, помарки жидкого стула на белье, ощущение неполного опорожнения при каждой дефекации, эпизодически - недержание мочи при кашле. При детальном расспросе отмечает наличие болей в пояснице и периодически - в прямой кишке и анусе, также снижение чувствительности влагалища при половом акте и отсутствие оргазмов. Роды в анамнезе - двое. Диагноз: НАС. Синдром опущения промежности, ректоцеле. Недержание мочи.
По данным дефекографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле II степени, признаки внутренней ректальной инвагинации (время эвакуации - 45 с, остаточный объем - 30%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 7 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 8 баллов, Визуально-аналоговая шкала (оценка боли в прямой кишке и копчике) - 4 балла. Эвакуаторная проба - отрицательная. При HRAM выявлено снижение тонуса внутреннего анального сфинктера (с эпизодами кратковременного выраженного падения давления), манометрический паттерн III типа при натуживании, что было расценено как манометрические признаки функциональных расстройств дефекации.
Пациентке выполнили стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально). Первоначально была оценена латентность М-ответа справа и слева (в пределах физиологических норм - 2,5 мс, рис. 10), выявлена максимальная сила стимула.
Следующим этапом в той же зоне регистрации высокой латентности в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной была предпринята попытка зарегистрировать смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена - ответ справа и слева отсутствует несмотря на нормальную латентность М-ответа (рис. 11, 12).
Затем в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) была проведена попытка зарегистрировать смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена. При этом справа и слева зарегистрированы значительно более отчетливые по форме ответы с латентностями 31,9 и 29,6 мс, соответственно (рис. 13, 14).
Таким образом, у пациентки с жалобами на недержание компонентов стула, ощущение неполного опорожнения, недержание мочи, болями в пояснице и прямой кишке, снижение чувствительности влагалища - в условиях нормальной латентности М-ответа справа и слева смешанный возвратно-рефлекторный ответ при одиночной стимуляции на суб- и супрамаксимальных амплитудах в зоне латентности от 20,0 до 35,0 мс полностью отсутствует, при последующей ритмической стимуляции на супрамаксимальной амплитуде с частотой 1 Гц (в режиме F-волны) начинает отчетливо регистрироваться с латентностью справа 31,9 мс, слева - 29,6 мс. Мы расцениваем это как диагностический маркер, указывающий на нарушение иннервации по n.pudendus, а именно его сенсорной части, что может приводить к описанным выше жалобам.
Следует обратить внимание, что отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме регистрации одиночной стимуляции и его появление в режиме ритмической стимуляции предполагает более широкое внедрение нового диагностического алгоритма обследования пациентов для дифференцированной и эффективной диагностики нарушений афферентного пути проведения при нейропатии полового нерва.
Клинический пример 3.
Пациентка С., 50 лет, предъявляет жалобы на запоры и невозможность самостоятельного стула, отсутствие позыва на дефекацию и трудности с эвакуацией кала даже с применением ручного пособия, необходимость сильного натуживания, повышенное газообразование, периодически -недержание газов, недержание мочи в условиях переполнения мочевого пузыря. Так же отмечает наличие постоянных болей в анусе и прямой кишке, периодически - боли в пояснице. Отмечает уменьшение чувствительности влагалища, отсутствие оргазмов. В анамнезе 2 родов, перенесла операцию миомэктомии. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника. Синдром опущения промежности, ректоцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки. Анусалгия? НАС? Недержание мочи.
По данным дефекографии: Опущение промежности в стадии компенсации мышц тазового дна, переднее ректоцеле II степени, внутренняя ректальная инвагинация (время эвакуации - 30 с, остаточный объем - 40% с частичной задержкой в ректоцеле, дефекация дробная).
При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 3 балла, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 13 баллов, Визуально-аналоговая шкала (оценка боли в анусе) - 3 балла. Эвакуаторная проба - отрицательная. При HRAM (аноректальная манометрия высокого разрешения) при натуживаниии в условиях адекватной пропульсии выявлено отсутствие достаточной - более 20% - релаксации мышц тазового дна (манометрический паттерн III типа), что было расценено как манометрические признаки функциональных расстройств дефекации.
По данным сфинктерометрии функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки соответствует недостаточности анального сфинктера I-II степени.
Пациентке выполнили стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св. Марка вагинально. Первоначально была оценена латентность М-ответа справа и слева (регистрируется увеличение латентности до 2,8 мс с обеих сторон, рис. 15), выявлена максимальная сила стимула.
Затем в зоне регистрации высокой латентности в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной была предпринята попытка зарегистрировать смешанные возвратно-рефлекторные ответы справа и слева - ответы отсутствуют (рис. 16, 17).
Следующим этапом в той же зоне регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) (рис. 18, 19) - ответы ни справа, ни слева не зарегистрированы.
Таким образом, у пациентки с жалобами на запоры и невозможность самостоятельного стула, отсутствие позыва на дефекацию и трудности с эвакуацией кала, недержание газов, недержание мочи и наличие болей в анусе и пояснице, снижение чувствительности влагалища - справа и слева в условиях увеличения латентности М-ответа до 2,8 мс отмечается отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа в зоне латентности от 20 до 35 мс в двух режимах регистрации. Выявленное отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа у пациентки с выпадением функций мышц тазового дна и, в частности, сфинктерного аппарата прямой кишки, болевым синдромом в анусе, недержанием мочи - расценено нами как диагностический маркер, указывающий на выраженное нарушение иннервации по n.pudendus, что может приводить к описанным выше жалобам.
Перечень рисунков
Рисунок 1. Режим F-волны, ритмическая стимуляция, частота стимуляции 1 Гц, минимальная латентность 25,3 мс
Рисунок 2. Стимуляция одиночными стимулами при увеличении силы стимула с накоплением ответов, минимальная латентность 24,4 мс.
Рисунок 3. Электрод St. Mark (разработанный в госпитале St. Mark в Великобритании) для стимуляционной электромиографии.
Рисунок 4. Расположение электрода St. Mark для стимуляционной электромиографии на руке врача.
Рисунок 5. М-ответы при стимуляционной ЭМГ справа и слева.
Рисунок 6. Смешанный возвратно-рефлекторный ответ (при постепенном нарастании мощности стимула) справа.
Рисунок 7. Смешанный возвратно-рефлекторный ответ (при постепенном нарастании мощности стимула) слева.
Рисунок 8. Смешанный возвратно-рефлекторный ответ в режиме F-волны справа.
Рисунок 9. Смешанный возвратно-рефлекторный ответ в режиме F-волны слева.
Рисунок 10. М-ответы при стимуляционной ЭМГ справа и слева.
Рисунок 11. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа (при постепенном нарастании мощности стимула) справа.
Рисунок 12. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа (при постепенном нарастании мощности стимула) слева.
Рисунок 13. Регистрация регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме F-волны справа.
Рисунок 14. Регистрация регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме F-волны слева.
Рисунок 15. М-ответы при стимуляционной ЭМГ справа и слева.
Рисунок 16. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа (при постепенном нарастании мощности стимула) справа.
Рисунок 17. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа (при постепенном нарастании мощности стимула) слева.
Рисунок 18. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторный ответ в режиме F-волны справа.
Рисунок 19. Отсутствие регулярно повторяющегося смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме F-волны слева.
Список литературы
1. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс… докт. мед. наук - М. - 2000. - 298 с.
2. Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс… докт. мед. наук. - М. - 2018.
3. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Белоусова СВ. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования. Нервно-мышечные болезни. - 2017. - 7. - С. 39-43.
4. Коган М.И., Шорников П.В., Сизякин Д.В., Фомкин Р.Г., Медведев В.Л., Зимин О.Н. Нейрофизиологическая диагностика эректильной дисфункции. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону. - 2002.
5. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - 2-е изд. -Иваново: Иван. гос. мед. академия. - 2003. - 264 с.
6. Николаев С.Г. Атлас по электромиографии. - 2-е изд. - Иваново: ПресСто. - 2015.-487 с.
7. Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - М.: Медика. - 2010.-416 с.
8. Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). - Ростов-на-Дону, 2005. - 336 с.
9. Фомкин Р.Г., Шорников П.В., Сизякин Д.В., Медведев В.Л., Коган М.И. Комплексная электромиография в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции, обусловленной сахарным диабетом. Андрология и генитальная хирургия. - 2002. - 2. - С. 64-69.
10. Коган М.И., Белоусов И.И., Шорников П.В. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли III Б). Урология. 2012. №4. С. 37-43.
11. Granata G., Padua L., Rossi F., de Franco P., Coraci D., Rossi V. Electrophysiological study of the bulbocavernosus reflex: normative data. Functional Neurology. 2013; 28(4): 293-295.
12. Ertekin C, Reel F. Bulbocavernosus reflex in normal men and in patients with neurogenic bladder and/or impotence. Neurol Sci. 1976; 28: 1-15.
13. Niu X., Wang X., Ni P., Huang H., Zhang Y., Lin Y., Chen X., Teng H., Shao B. Bulbocavernosus Reflex Test for Diagnosis of Pudendal Nerve Injury in Female Patients with Diabetic Neurogenic Bladder. Aging Dis. 2016; 7(6): 715-720.)
14. Фоменко О.Ю. Роль электромиографии в диагностике анальной инконтиненции Дисс… канд. мед. наук - Москва. - 2007.
15. Vaccaro C.A., Cheong D.M, Wexner S.D., Nogueras J.J., Salanga V.D, Hanson M.R, Phillips R.C. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 1250-1254.
16. Swash M, Snooks SJ. Motor nerve conduction studies of the pelvic floor innervation. In: Henry MM, Swash M, eds. Coloproctology and the pelvic floor. 2nd ed. London: Butterworth-Heinemann, 1992: 196-206.
17. Olsen A.L., Ross M., Stansfield R.B., Kreiter C. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1114-1119.
18. Lubowski D.Z., Jones P.N., Henry M.M. Asymmetrical pudendal nerve damage in pelvic floor disorders. Int J Colorect Dis. 1988; 3: 158-160.
19. Kiff E.S., Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg. 1984; 71: 614-616.
20. Shelygin Y.A., Dzhanaev Y.A., Fomenko O.Y., Nikolaev S.G. Discret EMG-evaluation of anal reflex.. Abstracts of the 30th International Congress of Clinical Neurophysiology (ICCN) of the IFCN. Berlin. 2014; 125(S1): 428.
21. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C, Rodriguez Nunez J.D. Pudendal reflexes in women with pelvic floor disorders. Zentralbl Gynako. 1994; 116(10): 561-5.
22. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C,  Deep pudendal reflex. Medicina (B Aires). 1994; 54(5 Pt 1): 407-10.
23. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C, Rodriguez  Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994) 5: 278-282.
24. Contreras Ortiz O.,  Dynamic assessment of pelvic floor function in women using the intravaginal device test, int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(6):317-20.
25. Giuseppe Granata, Luca Padua, et all. Electrophysiological study of the bulbocavernosus reflex: normative data. Functional Neurology 2013; 28(4): 293-295.
26. Ertekin C, Reel F. Bulbocavernosus reflex in normal men and in patients with neurogenic bladder and/or impotence. Neurol Sci 1976; 28: 1-15.
27. Niu X, Wang X, et all. Bulbocavernosus Reflex Test for Diagnosis of Pudendal Nerve Injury in Female Patients with Diabetic Neurogenic Bladder. Aging Dis. 2016; 7(6): 715-720.
28. Jorge J.M., Wexner S.D., Ehrenpreis E.D., Nogueras J.J., Jagelman D.J. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis. Colon. Rectum. 1993; 1(36): 75-483.
29. Olsen A.L., Ross M., Stansfield R.B., Kreiter C. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. - 2003; 189: 1114-1119.