СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ
METHOD OF VETEBRAL BODY REPAIR IN COMPRESSION FRACTURES

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции позвоночника.
Известны различные хирургические пункционные чрескожные методы лечения компрессионных переломов тел позвонков. Суть их состоит в укреплении тела позвонка с помощью специально созданных медицинских цементов (Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев. Пункционная ветебропластика. А.Л.Д., Киев 2005, с.517; Deramond H., Depriester С., Galibert P., Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethyl methacrylate. Technique, indicatios, and results // Radiol Clin North AM. - 1998; 36: 533-546; Mathis J.M. Barr J.D. et al Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures. [Review.] // AJNR. - 2001; 22: 373-381).
На начальных этапах развития пункционной чрескожной вертебропластики показаниями к ее проведению являлись:
1) компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом;
2) вертебральные опухоли (доброкачественные опухоли; метастатическое поражение позвоночника - остеолитические метастазы, множественная миелома);
3) редкие показания (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема).
Однако с совершенствованием качества костнозамещающих цементных материалов в их состав стали включать рентгеноконтрасные вещества, антибиотки. Отработан подбор оптимальных пропорций составляющих, усовершенствована техника выполнения пункционной чрескожной вертебропластики. В связи с чем данную методику стали применять и при компрессионных переломах тел позвонков.
Техника выполнения пункционной чрескожной методики лечения компрессионных переломов тел позвонков заключается в следующем.
Перед началом процедуры выполняют стандартные исследования: осмотр, включая подробный осмотр неврологического статуса, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография для исключения компрессии структур спинного мозга и/или корешков, общеклинические анализы и развернутая коагулограмма.
В предоперационной подготовке, если используется костнозамещающий цемент без антибиотиков, возможно их профилактическое назначение до операции.
Выполняется процедура под местной анестезией с включением нейролептаналгезии. У больных с высокой степенью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейного отдела позвоночника целесообразнее использовать общую анестезию. Вся процедура проводится под рентгеновским или КТ-контролем. Введение и позиционирование иглы в тело позвонка зависит от уровня и протяженности вертебрального поражения. В связи с этим существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, парапедикулярный (транскостовертебральный), заднебоковой, переднебоковой и трансоральный (для доступа к шейным позвонкам).
Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ. Иглу вводят до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).
Перед введением костнозамещающей цементной массы, как правило, выполняют флебоспондилографию для оценки венозных дренажей интересующего уровня для возможного прогнозирования распространения цемента во время процедуры.
Техника пункционной чрескожной методики лечения компрессионных переломов тел позвонков заключается во введении в тело позвонка через пункционную иглу под контролем рентгена или компьютерной томографии костнозамещающей цементной массы, приготовленной путем перемешивания цемента и растворителя. При их смешивании запускается реакция полимеризации и постепенное твердение цемента. Застывая, цемент укрепляет позвонок, что позволяет не только эффективно лечить последствия компрессионных переломов тел позвонков, но и применять его для лечения болей, обусловленных гемангиомами тел позвонка или опухолевыми метастазами в позвоночник (Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев Пункционная вертебропластика. А.Л.Д., Киев 2005, с.517).
Однако вышеописанные способы не гарантируют надежного сохранения опороспособности за счет наличия пузырьков воздуха между слоями костнозамещающего цемента. Эта же причина не исключает возникновения эмболических и микроэмболических осложнений.
Задачей заявляемого изобретения является повышение опороспособности восстанавливаемого позвонка и сведения к минимуму вышеописанных эмболических и микроэмболических осложнений.
2
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе восстановления тела позвонка при компрессионных переломах, при котором в поврежденное тело позвонка под контролем рентгена вводят пункционную иглу, затем готовят путем перемешивания цементную массу, состоящую из костнозамещающего цемента и растворителя, которую набирают в нагнетатель, и затем его соединяют с пункционной иглой, после чего под контролем рентгена осуществляют нагнетание подготовленной цементной массы под давлением в тело позвонка, при приготовлении цементной массы ее при перемешивании обрабатывают ультразвуковым воздействием для дробления пузырьков воздуха, затем при доставке полученного материала в тело позвонка продолжают ультразвуковое воздействие на полученную массу и завершают восстановление тела позвонка, осуществляя ультразвуковое воздействие с частотой 5-10 МГц при удельной мощности 2-5 Вт/см для исключения нахождения в нем оставшихся пузырьков воздуха и уплотнения костнозамещающего цемента.
Кроме того, заявляется способ с вышеперечисленными признаками, в котором продолжение обработки ультразвуковым воздействием костнозамещающей цементной массы при доставке ее в тело позвонка осуществляют перемещением подготовленной массы по каналу доставки в пункционной игле-звуководе, соединенной с источником ультразвуковой генерации.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в повышении эффективности лечения за счет оптимального подбора выбранной техники способа - совокупности действий и их последовательности, внесения оригинальных технических приемов, не описанных в литературе для подобных способов восстановления позвонка, а именно воздействие ультразвукового колебаний не только в зоне восстановления позвонка, но и на предшествующих этапах за пределами названной зоны: в момент подготовки костнозамещающей цементной массы и в процессе доставки-введения подготовленной массы в сформированную полость по проводнику-звуководу. Техника способа присутствует в выборе режимов ультразвукового воздействия расчетно-эмпирическим путем.
Изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором показано введение костнозамещающей цементной массы по каналу доставки в пункционной игле-звуководе, соединенной с источником ультразвуковой генерации и нагнетателем, в тело поврежденного позвонка, ультразвуковое уплотнение костнозамещающего материала, где
1 - тело позвонка;
2 - пункционная игла-звуковод;
3 - канал доставки;
4 - ультразвуковой излучатель;
5 - электроакустический преобразователь;
6 - клеммы для подключения к источнику ультразвуковой генерации;
7 - нагнетатель (шприц);
8 - переходник;
9 - костнозамещающая цементная масса в момент ультразвукового воздействия;
10 - ножка позвонка;
11 - корень дуги позвонка.
Способ реализуется следующим образом.
2
Больной укладывается на операционном столе в положении на животе. Производится разметка операционного поля, где указываются ориентиры для введения пункционной иглы-звуковода 2. После этого под рентгеноконтролем, под местной анестезией игла-звуковод 2 с каналом доставки 3 внутри вводится через ножку 10 и корень дуги 11 в тело поврежденного позвонка 1 и подсоединяется к электроакустическому преобразователю 5, соединенному через клеммы 6 с источником ультразвуковой генерации. Диаметр иглы-звуковода выбирается в зависимости от размеров ножки и корня дуги позвонка (от 3 до 6 мм). После установки иглы-звуковода 2 готовят костно-замещающую цементную массу. Для этого смешивают костнозамещающий цемент и растворитель. В момент перемешивания производят ультразвуковое воздействие на формирующуюся цементную массу для дробления образующихся пузырьков воздуха. После этого приготовленную костнозамешающую цементную массу набирают в нагнетатель (шприц) 7 и через переходник 8 соединяют с каналом доставки 3 иглы-звуковода 2. Затем при помощи нагнетателя (шприца) 7 по каналу доставки 3 с одновременным ультразвуковым воздействием нагнетают подготовленную костнозамещающую цементную массу 9 в тело позвонка 1, где также продолжают контактное ультразвуковое воздействие для дробления пузырьков воздуха и уплотнения костнозамещающей цементной массы. Ультразвуковое воздействие осуществляют при следующих параметрах: частота ультразвуковых колебаний иглы-звуковода 2 и излучателя иглы-звуковода 4 - от 5 до 10 МГц, удельная мощность - от 2 до 5 Вт/см. После восстановления тела позвонка 1 иглу-звуковод 2 удаляют и накладывают асептическую повязку и оставляют больных на несколько минут в неподвижном состоянии.
Параметры ультразвуковых колебаний определяются расчетным путем исходя из скорости распространения звука в материале иглы-звуковода 2, геометрических размеров иглы-звуковода 2 и излучателя иглы звуковода 4 и массы частиц костнозамещающей цементной массы 9.
Клинический пример
Больная М., 61 год, поступила в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом: «Дисгормональная спондилопатия. Закрытая неосложненная травма грудного отдела позвоночника с компрессионным переломом тела ThVII позвонка».
Травму больная получила в результате падения с высоты своего роста на спину в положении сгибания. С места происшествия больная была доставлена в больницу через 2 часа после получения травмы.
Больной проведено рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ), денситометрическое исследования, при которых на фоне остеопороза позвоночника выявлен компрессионный перелом тела ThVII позвонка с индексом клиновидности 0,7 и углом кифотической деформации 12°, смещения костных фрагментов в сторону позвоночного канала не выявлено. В неврологическом статусе двигательных и чувствительных выпадений не выявлено. Местно при пальпации отмечается выраженная болезненность на уровне ThVI-ThVIII остистых отростков. Больная была уложена на реклинирующий гамак с грузами по 8 кг на каждую сторону. Назначена консервативная симптоматическая терапия. Через трое суток у больной сохраняется выраженный болевой синдром, при выполненом рентгеноконтроле степень компрессии тела ThVII позвонка остается практически на прежнем уровне.
На четвертые сутки после получения травмы больной выполнено оперативное лечение: «Чрескожное транспедикулярное восстановление тела ThVII позвонка с ультразвуковой обработкой и уплотнением костнозамещающей цементной массы в теле позвонка».
Операция выполнялась следующим образом
2
2
2
Больная уложена на операционный стол на живот с валиками под грудную клетку и таз. Произведена стандартная обработка операционного поля от уровня надплечий до крестца. Выполнена локальная анестезия 1% раствором лидокаина послойно соответственно будущему маршруту иглы-звуковода в проекции корня дуги ThVII позвонка справа. Далее произведено введение и позиционирование иглы-звуковода под контролем рентгена к корню дуги ThVII позвонка, затем игла-звуковод введена до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка) по направлению к средней линии к зоне наибольшей компрессии тела. После этого выполнена подготовка костнозамещающей цементной массы. Для этого перемешивание костнозамещающего цемента и растворителя осуществляли под ультразвуковым воздействием с параметрами: частота ультразвуковых колебаний - 10 МГц, мощность - 10 Вт/см. Затем подготовленную костнозамещающую цементную массу под контролем рентгена по каналу иглы-звуковода под одновременным ультразвуковым воздействием с частотой 5 МГц и удельной мощностью - 5 Вт/см при помощи нагнетателя (шприца) доставили в тело ThVII позвонка объемом 4 мл. Произведено ультразвуковое воздействие контактно на костнозамещающую цементную массу в течение 1-й минуты при следующих параметрах: частота ультразвуковых колебаний - 5 МГц, удельная мощность - 5 Вт/см. При рентгеноконтроле отмечено плотное заполнение тела позвонка костнопластическим материалом, при этом отмечено частичное восстановление тела позвонка - индекс клиновидности стал 0,85. После этого игла-звуковод удалена, наложена асептическая наклейка. На следующий день больная переведена в вертикальное положение. Болевой синдром отсутствует. Больная снабжена полужестким корсетом и вписана на амбулаторное лечение. При повторном рентгенообследовании через 8 месяцев потери коррекции не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ лечения переломов тел позвоночника повышает эффективность лечения, улучшает опороспособность восстановленного поврежденного тела позвонка, уменьшает вероятность развития таких грозных осложнений, как эмболия и микроэмболия.