СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ
METHOD OF TREATING CENTRAL OBSTRUCTING TRACHEAL AND BRONCHIAL TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении центральных стенозирующих злокачественных опухолей трахеи и бронхов.
Известны активно развивающиеся в последние годы эндоскопические технологии, при которых внутрипросветное лечение обладает, благодаря низкой травматичности и результативности, очевидным преимуществом (Соколов В.В. и др. Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия при злокачественных опухолях трахеи и бронхов // Российский онкологический журнал, - 2010. - №3. - С.4-9). В ряде случаев такие варианты эндоскопического лечения, как фотодинамическая терапия и аргоноплазменная коагуляция с целью деструкции, являются единственно возможными методами лечения или альтернативой хирургическому лечению. Однако, зачастую, контингент больных, который может быть подвергнут внутрипросветной терапии, ограничен из-за резкого сужения центральных бронхов или трахеи и связанной с таким сужением тяжелой дыхательной недостаточностью, не позволяющей провести внутрипросветное лечение в полном объеме.
Известен способ комбинированного лечения местно распространенных злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов (Патент РФ №2286817, опубл. 10.11.2006 г.), включающий в качестве подготовки к проведению брахитерапии и лучевой терапии проведение аргоноплазменной реканализации просвета трахеи и/или бронхов, при мощности 60-80 Вт с последующей фотодинамической терапией с применением препаратов производных хлорина Е6 (в прототипе используется «Фотодитазин», другое название «Радахлорин») и излучением полупроводникового лазера длиной волны 662 нм. Указанный способ позволяет более чем двукратно увеличить длительность безрецидивного периода по сравнению с, например, лазерной реканализацией (по данным патента РФ №2262964, опубл. 27.10.2005 г.). Однако аргоноплазменное воздействие высокой мощности с целью реканализации, например, при полной обструкции опухолью и невозможности точно установить анатомическое строение просвета, может привести к перфорации стенки, кровотечению и развитию других жизнеугрожающих осложнений. Кроме того, аргоноплазменная реканализация занимает достаточно большое время, что ограничивает возможность ее применения у большого числа тяжелых больных с обструкцией крупных бронхов и трахеи и связанными с ней инфекционными гнойными осложнениями.
Наиболее близким к заявленному является способ лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого (Арсеньев А.И. Оптимизация методов лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого. Автореф. на соиск. ст. дмн, СПб, 2007 г., с.13, 14). В своей работе автор предлагает при нестабильности реканализации и угрозе развития критического стеноза устанавливались отечественные стенты нескольких разновидностей - силиконовые типа Дюмона, саморасправляющиеся нитиноловые и стальные стенты без покрытия и с покрытием политетрафторэтиленом и проводить лазерное облучение опухоли при проведении фотодинамической терапии через установленный ранее стент. Стенты позволяют раздвигать стенки трахеи/бронхов до запрограммированных в их структуре размеров, независимо от плотности опухоли. Ячейки стента позволяют проводить фотодинамическую терапию, воздействуя непосредственно на опухолевую ткань.
Однако при стенозах, вызванных опухолями, растущими внутрь просвета, установкой стента, как правило, не удается достичь адекватной реканализации из-за опухолевой ткани, пролабирующей в просвет трахеи/бронха через сетку стента.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в расширении контингента больных, которым может быть проведено эндобронхиальное комплексное лечение.
Заявленный технический результат достигается тем, что в способе лечения центральных стенозирующих злокачественных опухолей трахеи и бронхов, включающем проведение реканализации просвета трахеи или бронха и фотодинамической терапии, для реканализации в место стенозирующей опухоли имплантируют непокрытый металлокаркасный эндопротез, а аргоноплазменную коагуляцию проводят при пролабировании опухолевой ткани через сетку эндопротеза с мощностью 35-45 Вт.
Фотодинамическую терапию и аргоноплазменную коагуляцию повторяют, при необходимости, каждые 1,5-2 месяца в зависимости от результатов динамического наблюдения.
Авторами изобретения было предложено для реканализации просвета трахеи или бронха в место стенозирующей опухоли имплантировать непокрытый металлокаркасный эндопротез, а также клинически доказано, что непокрытый металлокаркасный эндопротез обеспечивает выполнение аргоноплазменной коагуляции пролабирующей опухолевой ткани через сетку эндопротеза с мощностью 35-45 Вт вместо 60-80 Вт, сводя к минимуму вероятность развития осложнений.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
6
2
Проводят премедикацию раствором атропина 0,1%-1,0 и реланиума 2,0 в/м, местную анестезию раствором 2% лидокаина. Под контролем бронховидеоскопии по проводнику ′′Stripe-Guide′′ имплантируют эндопротез SES-0-X-X ′′Endo-Flex′′, размеры последнего (длина и диаметр) подбирают в каждом конкретном клиническом случае в зависимости от локализации, протяженности, степени стеноза. Через просвет имплантированного стента осуществляют санацию физиологическим раствором дистальных отделов бронхиального дерева. В течение 3-4 суток пациенты получают инфузионную, антибактериальную и отхаркивающую терапию. После стихания процессов воспаления, отхождения мокроты и отторжения некротизированных частей опухоли проводят внутривенную инфузию фотосенсибилизатора (производное хлорина Е) в течение 30 минут. Через 2 часа после начала инфузии осуществляют сеанс эндобронхиальной фотодинамической терапии путем облучения зоны эндопротеза светом длиной волны 662 нм через световолоконный инструмент (тип ′′цилиндр-10 мм′′), проведенный в трахею/бронх через рабочий канал бронхоскопа, с мощностью излучения не более 300 мВт до достижения плотности энергии 100-150 Дж/см. Аргоноплазменную коагуляцию с целью деструкции опухолевых тканей осуществляют при наличии опухоли, пролабирующей в просвет трахеи/бронха через сетку эндопротеза, с помощью зонда для аргоноусиленной эндохирургии с мощностью от 35 до 45 Вт и потоком аргона от 1,4 до 2,6 л/мин. В последующем фотодинамическую терапию и аргоноплазменную коагуляцию (по показаниям) осуществляют каждые 1,5-2 месяца в процессе динамического наблюдения.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
2
Пример 1. Больной П., 59 лет. Клинический диагноз: плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с переходом на правый главный бронх. Жалобы при поступлении на повышение температуры до 39-40°C, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, истощение, кашель с гнойной мокротой. При Rg-логическом и КТ-исследованиях выявлен ателектаз всего правого легкого, признаки обтурационной пневмонии в ателектазированном легком. После компьютерного моделирования определена протяженность опухолевого стеноза главного бронха - 1,8 см. Видеобронхоскопия - обструкция правого главного бронха с образованием узкой щели по передне-латеральной стенке, через которую поступает вязкое слизисто-гнойное содержимое. Операция 12.05.2011 г. после премедикации: раствор атропина 0,1%-1,0 и реланиума 2,0 в/м, под местной анестезией раствором 2% лидокаина произведено стентирование эндопротезом SES-0-12-20. Длительность операции 4,5 минуты. После имплантации эндопротеза осуществлена тщательная санация в течение 12 минут бронхов нижней и средней доли, откуда поступало обильное вязкое слизисто-гнойное отделяемое. Операцию пациент перенес удовлетворительно. Назначена инфузионная, антибактериальная терапии, начат прием бронхолитиков и отхаркивающих препаратов. Через сутки состояние больного существенно улучшилось, нормализовалась температура тела, купированы признаки интоксикации. Фотодинамическая терапия до достижения плотности энергии 100 Дж/см и аргоно-плазменная коагуляция пролабирующих через сетку эндопротеза опухолевых тканей с потоком аргона 1,8 л/минуту и мощностью 35 Вт проведены 16.05.2011 г. В дальнейшем каждые 1,5-2 месяца проводилась госпитализация для динамичного обследования и проведения местнорегионального эндобронхиального лечения, включающего фотодинамическую терапию и аргоноплазменную коагуляцию. Период ремиссии и наблюдения 14 мес.
2
Пример 2. Больной Б., 53 года. Поступил экстренно 21.04.2010 со стридорозным дыханием, цианозом. Неотложная видеобронхоскопия под местной анестезией раствором 2% лидокаина. Выявлен стеноз нижней трети трахеи с сохранением просвета в виде щели по передней стенке, правый главный бронх полностью обтурирован опухолевыми тканями, левый главный сужен за счет новообразования со стороны бифуркации, долевые бронхи слева без патологических тканей, но с обильным вязким слизистым содержимым. Имплантирован стен SES-0-12-40 фирмы Endo-Flex от нижней трети трахеи до устья верхнедолевого бронха слева. Эндобронхиальный лаваж физиологическим раствором. Назначена инфузионная терапия, антибиотики, начат прием бронхолитиков и отхаркивающих препаратов. Через 2 суток состояние больного существенно улучшилось, купированы признаки дыхательной недостаточности, интоксикации. Через 4 суток после стентирования проведена фотодинамическая терапия с мощностью излучения 250 мВт до достижения плотности энергии 150 Дж/см и аргоноплазменная коагуляция пролабирующих через сетку эндопротеза опухолевых тканей при мощности 38 Вт с подачей газа аргона 1,6 л/мин. В течение трех месяцев проведены две фотодинамические терапии, полихимиотерапия. Эндобронхиально отмечалась хорошая положительная динамика. При плановой видеобронхоскопии 20.08.2010 года эндопротез удален, проходимость левого главного бронха и трахеи восстановлена. Проведение повторных эндобронхиальных вмешательств в дальнейшем не потребовалось.
По заявленному способу с января 2009 г. по декабрь 2012 г. было проведено лечение 15 пациентов, которым выполнено стентирование трахеи и крупных бронхов с последующим проведением аргоноплазменной коагуляции через установленный стент и фотодинамической терапии.
У 7 больных было поражение опухолью одного из главных бронхов с переходом на трахею, у 5 - поражение обоих главных бронхов и у 3 - поражение одного из главных бронхов. Морфологическая структура опухолей была такова: у 12 больных установлен плоскоклеточный рак, у 3 - аденокарциномы. У всех больных вмешательства производились с паллиативной целью.
Восстановления просвета трахеи или главного бронха путем стентирования удалось достичь у всех больных. Сразу после установки стента больные отмечали субъективное улучшение самочувствия, что подтверждалось и объективными данными физикального обследования, улучшением показателей клинического, биохимического и газового анализов крови, рентгенологическими данными. Осложнений не отмечено.
Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция опухолевой ткани через стент и фотодинамическая терапия и проводились через 3-4 суток после эндопротезирования. Это время было необходимо для стихания процессов воспаления, отхождения мокроты и отторжения некротизированных частей опухоли.
Всем больным в срок от 1,5 до 2 месяцев проведены повторные сеансы эндобронхиальной фотодинамической терапии, необходимость в проведении повторной аргоноплазменной коагуляции имела место в 9 наблюдениях. Во всех наблюдениях было достигнуто существенное улучшение качества жизни больных за счет уменьшения или купирования дыхательной недостаточности, воспалительных явлений в легочной паренхиме и бронхах, интоксикации. В течение 12 мес. после стентирования 4 больным эндобронхиальное лечение проводилось 5 раз, 5 больным - 4 раза, 7 больным - 3 раза. Средняя длительность клинической ремиссии составила 15 месяцев (от 8 до 35 месяцев). Годичная выживаемость составила 67%. В настоящее время продолжают наблюдаться и лечиться 6 больных. Ни в одном наблюдении не имело место нарастание дыхательной недостаточности в связи с критическим стенозом трахеи или крупного бронха.
Использование заявленного способа позволяет существенно расширить контингент больных, которым может быть проведено эндобронхиальное комплексное лечение, снизить количество осложнений и обеспечить быстрое и полное восстановление функции внешнего дыхания и уменьшение интоксикации.