СПОСОБ НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF NONINVASIVE ESTIMATION OF FUNCTIONING LIVER PULP DIMENSION IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для неинвазивной оценки объема функционирующей паренхимы печени при циррозе печени, а также для ведения мониторинга хирургического лечения пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией после операции портосистемного шунтирования.
В течение последних лет отмечен рост числа пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе циррозом печени и портальной гипертензией. Цирроз печени, прогрессирующее заболевание, характеризуется дистрофией и некрозом печеночной паренхимы и сопровождается разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры и функции печени. Одним из тяжелых осложнений цирроза печени является развитие и прогрессирование печеночной недостаточности, проявляющейся развитием желтухи, асцита, энцефалопатии, изменением биохимических показателей крови, в том числе снижением уровня общего белка сыворотки крови. Другим осложнением цирроза печени и портальной гипертензии являются фатальные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. С целью профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка выполняются операции портосистемного шунтирования. Несмотря на улучшение хирургической техники и анестезиологического сопровождения, летальность после оперативного лечения цирроза печени и портальной гипертензии остается высокой. В связи с этим крайне актуальной становится оценка объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией для определения тяжести поражения печени и показаний к хирургическому лечению - операции портосистемного шунтирования.
Наиболее известными способами определения показаний и противопоказаний у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией к операции портосистемного шунтирования являются исследование биохимических показателей крови (билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин, общий белок сыворотки крови), проведение УЗИ и УЗДГ брюшной полости (где оцениваются диаметр и скорость кровотока сосудов портальной системы), ФГДС (визуализируются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, степень их расширения).
«Золотым» стандартом» определения стадии и активности цирроза печени является чрескожная пункционная биопсия печени. Известен способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени, патент RU 2216276, кл. A61B 10/00, опубл. 2003.11.20, основанный на проведении пункционной биопсии правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата и определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад. Авторы считают, что расширение венул портальных триад является неблагоприятным фактором для хирургической декомпрессии портальной системы. Однако у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией всегда имеются изменения свертывающей системы крови, связанные с заболеванием, высок риск возникновения ятрогенных кровотечений при выполнении пункционной биопсии печени, присоединения инфекционных осложнений. Поэтому при скрининговом обследовании больных с циррозом печени и портальной гипертензией биопсия печени по опасности применения, срокам получения результатов не может быть рекомендована для широкого применения.
Известным и наиболее распространенным способом диагностики цирроза печени и портальной гипертензии является УЗИ органов брюшной полости, при котором вывод о наличии заболевания делается при наличии диффузных изменений в паренхиме печени, увеличении ее размеров. Абсолютные размеры печени, определяемые при УЗИ-исследовании, находятся в следующих пределах: наибольший поперечный размер 20-25 см, переднезадний размер на уровне верхнего полюса правой почки 10-13 см, толщина левой доли 5-6 см. Вертикальные размеры правой доли печени в норме равны 9-12 см, левой - 8-10 см (А.Н.Щупакова, A.M.Литвяков - «Клиническая ультразвуковая диагностика», учебное пособие, Минск, «Книжный дом», 2004 г., с.16). Для цирроза печени также характерны изменения биохимических показателей крови - билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, общего белка сыворотки крови.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является неинвазивное определение показаний и противопоказаний к операции портосистемного шунтирования, повышение точности и достоверности диагностики цирроза печени и портальной гипертензиии, степени воспалительно-некротического и фиброзирующего процесса в печени, оценка компенсаторных возможностей этого органа при выборе хирургического метода лечения, обеспечение возможности послеоперационного мониторинга пациентов.
Для решения поставленной задачи и достижения указанного результата разработан способ определения показаний к операции портосистемного шунтирования у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией путем измерения размеров печени методом УЗИ органов брюшной полости с последующим расчетом объема печени и сопоставлением его с количеством общего белка сыворотки крови. Авторы предлагают рассчитать диаметры «условных» сфер правой Dп и левой Dл долей печени, которые определяют по формуле
Dп(л)=(dп(л)+hп(л)+tп(л)/3,
где dп или dл - длина правой или левой доли печени, см,
hп или hл - высота правой или левой доли печени, см,
tп или tл - толщина правой или левой доли печени, см;
затем определить индекс объема функционирующей паренхимы печени ИОФПП, отражающий увеличение размеров печени при циррозе печени и портальной гипертензиии и снижение белковосинтетической функции этого органа по формуле
где Dп - диаметр «условной» сферы правой доли печени,
Dл - диаметр «условной» сферы левой доли печени,
ОБ - общий белок сыворотки крови (г/л).
3
3
При ИОФПП менее 30 см/г×л прогноз для проведения операции портосистемного шунтирования является благоприятным, ИОФПП более 30 см/г×л является противопоказанием для проведения операции портосистемного шунтирования.
Объем печени можно представить, как сумму объемов двух сфер - правой и левой долей печени. Объем сферы (Vc) определяется, как , где R - радиус сферы либо диаметр (D), деленный на два.
С целью повышения точности определения объема печени авторы делают три замера диаметра «условной» сферы - длины, высоты, толщины каждой из долей печени (dл, dп, hп, hл, tп, tл) и делят полученную сумму для каждой из долей печени на три:
где dп - длина правой доли печени (см),
hп - высота правой доли печени (см),
tп - толщина правой доли печени (см),
dл - длина левой доли печени (см),
hл - высота левой доли печени (см),
tл - толщина левой доли печени (см).
Подставляя в формулу (2) выражения (3) и (4) и проведя математические преобразования, получаем формулу для вычисления общего объема печени:
где Vп - объем правой доли печени, Vл - объем левой доли печени.
Принимая, что каждый гепатоцит вырабатывает определенное количество общего белка, а общий объем паренхимы печени вырабатывает все количество общего белка сыворотки крови (ОБ), получаем: ИОФПП=Vc/ОБ или формулу (1).
Из формулы (1) видно, что для вычисления ИОФПП достаточно знать длину (см), толщину (см), высоту (см) каждой из долей печени, определяемые с помощью ультразвукового метода исследования и измерить общий белок сыворотки крови (г/л) с помощью стандартного биохимического исследования крови.
Введенный авторами индекс объема функционирующей паренхимы печени, отражающий степень активности воспалительно-некротического и фиброзирующего процесса в печени, хорошо зарекомендовал себя на практике и позволил повысить точность и достоверность определения цирроза печени (ЦП) и портальной гипертензии (ПГ).
Исследования проводились на аналого-цифровых аппаратах «Мегас», «Technos» и «Voluson 730 pro», применялись мультичастотные датчики и конвексные датчики электронного сканирования с частотой 3,5-5,0 МГц. УЗИ-исследование выполнялось по стандартной методике.
Для подтверждения эффективности предложенного способа диагностики были определены количественные величины ИОФПП (критерии диагностики) для разных групп больных. Предложенным способом были обследованы 4 группы пациентов. В первую вошли 10 человек практически здоровых лиц - 6 мужчин в возрасте от 28 до 49 лет и 4 женщин в возрасте от 19 до 32 лет. Результаты исследований приведены в таблице 1.
Во вторую группу вошли 13 человек - 9 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет и 4 женщин в возрасте от 35 до 57 лет с ЦП класса А по Чайлд-Пью в стадии компенсации и ПГ. Результаты исследований приведены в таблице 2.
Третью группу составили 7 человек - 4 мужчин в возрасте от 55 до 59 лет и 3 женщин от 37 до 59 лет с ЦП класса С по Чайлд-Пью в стадии декомпенсации и ПГ. Результаты исследований представлены в таблице 3.
Четвертая группа объединила 27 пациентов - 14 мужчин в возрасте от 28 до 56 лет и 13 женщин в возрасте от 28 до 58 лет, перенесших операцию портосистемного шунтирования. Измерение ИОФПП в этой группе проводили у больных до операции (таблица 4А) и после операции (таблица 4Б).
У пациентов с ЦП ИОФПП значительно выше, чем в группе здоровых (вне зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пью). У пациентов после операции ПСШ ИОФПП остается на прежнем уровне, что и до операции, и свидетельствует о более благоприятном течении ЦП у оперированных больных, чем у неоперированных, позволяет вести мониторинг хирургического лечения пациентов, судить о степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности.
3
3
Как видно из приведенных таблиц, одним из показаний к операции ПСШ авторы считают ИОФПП менее 30 см/г×л. ИОФПП более 30 см/г×л является противопоказанием к ПСШ.
У 5 оперированных пациентов проводили гистологическое исследование биоптата ткани печени, взятом во время операции. Изучали количество некротизированных, дистрофических и здоровых клеток в 10 полях зрения. Данные представлены в таблице 5.
Проведен корреляционный анализ между ИОФПП и количеством здоровых клеток в 10 полях зрения. Корреляция - отрицательная и составляет - 0,97. Корреляция между ИОФПП и количеством некротизированных клеток - положительная - 0,97.
Полученные данные свидетельствуют о возможности применения разработанного индекса для неинвазивного определения объема функционирующей паренхимы печени при циррозе печени (ЦП), для определения показаний и противопоказаний к операции ПСШ, а также для ведения мониторинга хирургического лечения пациентов с ЦП и портальной гипертензией (ПГ) после операции.
Клинический пример.
1. Пациентка П., 44 года. Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 4 ст, осложненное кровотечениями в анамнезе. Спленоме-галия с явлениями гиперспленизма.
3
3
При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля 16/8,4/15 см, левая доля 20/15,7/14,8 см. Объем печени составил 3657,9 см. Общий белок сыворотки крови 73 г/л. ИОФПП=50,1 см/г×л.
У пациентки имел место декомпенсированный ЦП и было противопоказано выполнение операции ПСШ. Она получала курс консервативной гепатопротекторной терапии и была поставлена в лист ожидания на трансплантацию печени.
2. Пациент Г., 55 лет. Диагноз: Цирроз печени вирусной (HbsAg) этиологии, класс В по Чайлд-Пью, в стадии субкомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст., осложненное кровотечением в анамнезе. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма.
3
3
При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля 13,5/15,5/12,8 см, левая доля 7,1/11,9/8 см. Объем печени составил 1786,9 см. Общий белок сыворотки крови 75,8 г/л. ИОФПП=23,5 см/г×л.
13.12.05. - пациенту выполнена операция ПСШ в виде формирования анастомоза надпочечниковой веной в селезеночную вену по типу «конец в бок». Повторных эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода в отдаленные сроки после операции у пациента не отмечено.