СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ КИСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MULTIPLE SCAR DEFORMATIONS OF HAND

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано у больных с множественными рубцовыми деформациями кисти.
Проблема лечения ожогов тыльной поверхности кисти до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной комбустиологии. Прежде всего, это связано со значительным распространением данного вида термического поражения среди населения (Воробьев А.В. и соавт., 2008). Восстановительное лечение больных с ожогами кисти и их последствиями представляет большие трудности, так как кисть является анатомически сложным и очень важным рабочим органом, а также открытой частью тела (Галич С.П. и соавт., 1994; Малахов С., Парамонов М., 1997; Дмитриев Г.И. и соавт., 2000). Поэтому к хирургическому лечению ее ожогов и послеожоговых деформаций предъявляются особенно высокие требования (Дмитриев Г.И. и соавт., 2000; KalijaE., 1984; CoxG. W., GriswoldJ. A., 1993; SheridanR. L. et.al., 1995; LevequeI., 1996; VerolinoP., CasoliV., 2008). Послеожоговая рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов является одной из главных причин инвалидизации: до половины (48,5%) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги кисти (Али-заде С.Г., Василенко А.С., 2002; Сарыгин В.П., 2002; Дмитриев Д.Г. и соавт., 2005; Фисталь Н.Н., 2008). Исследования различных авторов показали, что наиболее часто рубцовые контрактуры развиваются в области тыла кисти, что в значительной степени связано с анатомическими особенностями этой области и трудностью их профилактики (Трохимчук Н.И. и соавт., 2004; Арефьев И.Ю. и соавт., 2007; UygurF. etal., 2008).
За аналог предполагаемого изобретения принят способ лоскутной пластики, описанный В.В. Юденичем и М.В. Гришкевичем («Руководство по реабилитации обожженных», М.: Медицина, 1986. - С. 60). К пластике местными тканями относится мобилизация краев раны и их сшивание, также перемещение соседних с дефектом треугольных лоскутов кожи по А.А. Лимбергу (1946 год) - пластика встречными треугольными лоскутами (Z-пластика). Пластика заключается в продольном рассечении места наибольшего натяжения, по тому направлению, по которому требуется удлинить поверхность кожи. Делают боковые разрезы, формируют треугольные лоскуты на питающих ножках. Перемещением треугольников устраняется стяжение. Рубцово-перерожденная кожа питается за счет сосудов подлежащих тканей, поэтому при широкой отслойке таких лоскутов они могут омертветь.
К недостаткам способа относятся:
1. Небольшой размер устранения дефекта или контрактуры.
2. Невозможность устранения обширных рубцовых массивов.
3. Увеличение времени операции, связанное с особенностями выкраивания кожных лоскутов.
4. Многоэтапность операций при устранении множества деформаций.
В качестве ближайшего аналога нами принят способ оперативного лечения последствий ожогов кисти, описанный В.В. Азоловым и соавт. (В.В. Азолов, Г.И. Дмитриев, Н.М. Александров, А.В. Новиков, Н.В. Митрофанов. Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти. - Н. Новгород: Нижегородский НИИТО, 2004. -77 с.). При лечении послеожоговых деформаций кисти свободная пластика получила широкое распространение. Ее используют для замещения рубцов тыльной, ладонной поверхностей кисти, а также области первого и других межпальцевых промежутков. При локализации раневых дефектов на тыльной поверхности кисти даже у детей возможно их замещение расщепленным дерматомными трансплантатами, толщина которых может быть в пределах 0,4-0,5 мм. Такие трансплантаты, полностью прижившие, по своим качествам не отличаются от окружающей кожи и способны переносить функциональные нагрузки. Лишь рубец по краю прижившего трансплантата иногда может доставлять неудобства пациенту. При полном иссечении всех рубцов в пределах здоровых тканей на тыльной поверхности кисти иногда образуется такой значительный дефект, что одного трансплантата, взятого с помощью дерматома, бывает недостаточно. У больного К., 14 лет, в результате ожога обеих кистей пламенем и самостоятельного заживления ожоговых ран развились тяжелые разгибательные контрактуры. Операция предпринята через 10 месяцев после ожога. Иссечены обширные грубые рубцы тыльной поверхности области левого лучезапястного сустава, кисти и основных фаланг пальцев, образовался обширный дефект (25 на 12 см), для замещения которого потребовалось с помощью клеевого дерматома дважды забирать трансплантаты.
К недостаткам способа относятся:
1. Для закрытия дефекта необходимо использовать несколько аутотрансплантатов.
2. Иссечение выполняют по прямой линии, что в последствие приводит к формированию рубцовых тяжей.
3. Неравномерное и неконтролируемое давление повязок на трансплантат.
4. Возможность устранения во время операции одной деформации кисти.
5. Риск ретракции пересаженной кожи при пластике расщепленным трансплантатом, толщиной 0,4-0,5 мм.
Задачи:
- устранить все рубцовые деформации кисти за одну операцию;
- уменьшить продолжительность лечения;
- усовершенствовать методику наложения вакуумных повязок;
- исключить в послеоперационном периоде образования гематом под трансплантатами;
- обеспечить равномерное плотное давление на оперированную область;
- улучшить функциональные и эстетические результаты;
- добиться нерубцовой краевой зоны между пластикой и здоровой кожей.
Сущностью изобретения, включающего иссечение рубцовой ткани, аутодермопластику, наложение вакуумной повязки, является следующее: при иссечении рубцовой ткани формируют изогнутые линии на стыке со здоровой кожей, одномоментно устраняют все рубцовые деформации, выполняют аутодермопластику одним трансплантатом толщиной 0,9 мм., после чего накладывают повязку из марли Kerlix AMD фирмы Lohmann&Rauscher с циркулярным забинтовыванием каждого пальца, затем надевают мешок для вакуум-системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher и через порт подключают вакуум-аппарат на 7 дней с постоянным давлением 120 мм.рт.ст.
Технический результат: данный способ позволяет за одну операцию устранить все рубцовые деформации кисти, улучшить приживление кожных аутотрансплантатов, сократить сроки лечения больных и значительно снизить риск рецидива Рубцовых деформаций, улучшить функциональные и эстетические результаты.
Осуществление способа хирургического лечения множественных рубцовых деформаций кисти производят следующим образом. В условиях операционной под наркозом после стандартной обработки операционного поля пациенту накладывают жгут на плечо оперируемой конечности. Скальпелем производят разрез, окаймляющий рубцово-измененную область тыла кисти, формируя изогнутые линии. Разрез производят в пределах здоровой ткани на всю толщину до поверхностной фасции. Затем тотально иссекают всю рубцовая ткань до фасции. В межпальцевых промежутках устраняют синдактилии путем формирования и подшивания ладонных трапециевидных кожно-жировых лоскутов. Снимают жгут, производят гемостаз, замеряют образовавшийся раневой дефект. Электродерматомом производят забор толстого кожного аутотрансплантата, толщиной 0,9 мм, по размеру образовавшегося раневого дефекта на тыле кисти. Затем электродерматомом рядом с предыдущим донорским участком берут кожный трансплантат, толщиной 0,2-0,3 мм, данный трансплантат перфорируют и выполняют аутодермопластику первого донорского участка. На донорские раны накладывают повязки с водным раствором антисептика. Затем кожный трансплантат, толщиной 0,9 мм, укладывают на раневой дефект кисти и подшивают обвивным швом к краям раны. Накладывают повязку из марли Kerlix AMD фирмы Lohmann&Rauscher с циркулярным забинтовыванием каждого пальца. После наложения повязки на кисть надевают мешок для вакуум-системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher. Через порт подключают вакуум-аппарат и устанавливают постоянное давление 120 мм.рт.ст. Первую перевязку производят на 7 сутки. Вакуум-систему снимают, накладывают асептическую повязку. Хорошую адаптацию кожного трансплантата на кисти отмечают уже на первой перевязке, полное приживление, как правило, происходит на 10-12 сутки.
По данному способу в клинических условиях оперировано 5 больных с рубцовыми деформациями тыльной поверхности кистей различной сложности.
Пример 1 (см. приложение 1). Больная Т., 59 лет поступила в ожоговое отд. ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. СВ. Очаповского» с диагнозом: Послеожоговые гипертрофические деформирующие рубцы левой кисти с изъязвлением, разгибательные контрактуры II, IV пальцев левой кисти II-III степени, послеожоговые рубцовые синдактилии всех межпальцевых промежутков (рис. 1). В условиях операционной под наркозом после стандартной обработки операционного поля пациентке был наложен жгут на левое плечо. Скальпелем произвели разрез, окаймляющий рубцово-измененную область тыла левой кисти, формируя изогнутые линии. Разрез был произведен в пределах здоровой ткани на всю толщину до поверхностной фасции. Затем тотально иссекли всю рубцовую ткань до фасции (рис. 2). В межпальцевых промежутках устранили синдактилии путем формирования и подшивания ладонных трапециевидных кожно-жировых лоскутов (рис. 3). Сняли жгут, произвели гемостаз, замерили образовавшийся раневой дефект (рис. 4). Электродерматомом произвели забор толстого кожного аутотрансплантата, толщиной 0,9 мм, по размеру образовавшегося раневого дефекта на тыле кисти. Затем электродерматомом рядом с предыдущим донорским участком был взят кожный трансплантат, толщиной 0,2-0,3 мм, данный трансплантат проперфорировали и выполнили аутодермопластику первого донорского участка (рис. 5). На донорские раны накложили повязки с водным раствором антисептика. Затем кожный трансплантат, толщиной 0,9 мм, был уложен на раневой дефект кисти и подшит обвивным швом к краям раны (рис. 6). Затем наложили повязку из марли Kerlix AMD фирмы Lohmann&Rauscher с циркулярным забинтовыванием каждого пальца (рис. 7). После наложения повязки на кисть надели мешок для вакуум-системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher (рис. 8). Через порт подключили вакуум-аппарат и установили постоянное давление 120 мм.рт.ст. (рис. 9). Первую перевязку произвели на 7 сутки. Вакуум-систему сняли, накложили асептическую повязку. Хорошую адаптацию кожного трансплантата на кисти отмечают уже на первой перевязке (рис. 10), полное приживление наблюдали на 11 сутки (рис. 11).
Пример 2. Больной С., 45 лет, поступил в ожоговое отд. ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом: Послеожоговые гипертрофические деформирующие рубцы правой кисти, разгибательные контрактуры II, III пальцев правой кисти II-III степени, послеожоговая рубцовая синдактилия 3-го межпальцевого промежутка. В условиях операционной под наркозом после стандартной обработки операционного поля пациенту наложили жгут на правое плечо. Скальпелем произвели разрез, окаймляющий рубцово-измененную область тыла правой кисти, формируя изогнутые линии. Разрез произвели в пределах здоровой ткани на всю толщину до поверхностной фасции. Затем тотально иссекли всю рубцовая ткань до фасции. В 3-м межпальцевом промежутке устранили синдактилию путем формирования и подшивания ладонного трапециевидного кожно-жирового лоскута. Сняли жгут, произвели гемостаз, замерили образовавшийся раневой дефект. Электродерматомом произвели забор толстого кожного аутотрансплантата, толщиной 0,9 мм, по размеру образовавшегося раневого дефекта на тыле кисти. Затем электродерматомом рядом с предыдущим донорским участком выполнили забор кожного трансплантата, толщиной 0,2-0,3 мм, данный трансплантат проперфорировали и выполнили аутодермопластику первого донорского участка. На донорские раны наложили повязки с водным раствором антисептика. Затем кожный трансплантат, толщиной 0,9 мм, уложили на раневой дефект кисти и подшили обвивным швом к краям раны. Наложили повязку из марли Kerlix AMD фирмы Lohmann&Rauscher с циркулярным забинтовыванием каждого пальца. После наложения повязки на кисть надели мешок для вакуум-системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher. Через порт подключили вакуум-аппарат и установили постоянное давление 120 мм.рт.ст. Первую перевязку произвели на 7 сутки. Отмечали хорошую адаптацию кожного трансплантата на кисти. Вакуум-систему сняли, наложили асептическую повязку. Полное приживление наблюдали на 12 сутки.