Способ лапароскопического лечения протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента
METHOD FOR LAPAROSCOPIC TREATMENT OF EXTENDED OBLITERATIONS OF THE UPPER THIRD OF THE URETER AND URETEROPELVIC JUNCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения лапароскопическим методом протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у пациентов с рецидивами после ранее проведенных оперативных вмешательств в этой области.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП), возникшее вследствие стриктур и облитераций мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Xiong SW, Yang KL et al, 2019; Stiihler V, Bedke et al, 2019; Катибов М.И. и соавт. 2020; Paffenholz P., Heidenreich A., 2021).
Известно, что облитерация мочеточника отличается от стриктуры мочеточника полной обструкцией его просвета и, как правило, является следствием рубцово-склеротических процессов в мочеточнике и окружающих его тканей, что диктует различные принципы хирургического лечения этих патологий. (Салюков Р.В., 2002; Колядко В.П., Деговцов Е.Н. и соавт. 2018; Gild P., Kluth L.A. et al, 2018; Haruaki K., Kazuyoshi I. et al, 2021).
Протяженные облитерации верхней трети мочеточника чаще всего являются рецидивными и относительно часто встречаются после эндоурологических и реконструктивных операций на ЛМС и верхней трети мочеточника. В этих случаях возможны такие вмешательства, как мобилизация почки с ее низведением и уретероуретероанастомозом, тонкокишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника червеобразным отростком (Wenske S. et al. 2013). Считается, что низведение почки позволяет заместить дефект мочеточника длиной до 4 см. Однако рубцовые изменения паранефральной клетчатки после предыдущих вмешательств в этой области не всегда позволяют достаточно хорошо мобилизовать почку. Реконструкция мочеточника в зоне сужения представляется сложной ввиду грубых фиброзных изменений в зоне предполагаемой диссекции тканей и плохой васкуляризации мочеточника, связанной с предшествующими операциями (Lee Z. et al, 2017; Ambani SN et al., 2017; Xiong S., Wang J. et al., 2020).
Хирургическое лечение протяженных облитераций ВМП с использованием собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций сильно ограничены ввиду дефицита непосредственно самих тканей ВМП, особенно после предыдущих операций и длительного воспалительного процесса в этой области (Engel О., Rink М. et al, 2015; Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017; GildP., Kluth LA. et al, 2018).
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но этот способ имеет большое количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической квалификации (Ghoneim М.А., Ali-El-Dein В., 2005; Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017; Zhong W, Hong P, 2019) и, таким образом, является крайне рискованным хирургическим пособием у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Бурное развитие эндоскопического оборудования послужило поводом к активному внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических методов выполнения реконструктивных операций на ВМП. В связи с совершенствованием и отработкой техники выполнения подобных вмешательств, практикующие урологи все чаще предпочитают открытым вмешательствам лапароскопическую пластику ЛМС, которая характеризуется меньшей инвазивностью и сравнительно более короткими сроками реабилитации пациентов (Juliano R.V., et al. 2011; Skinner Т.A., Witherspoon L. et al. 2019; Rehman O.F., Umair M. et al. 2020).
Таким образом, поиск альтернативных методик восстановления ВМП у пациентов с рецидивными протяженными облитерациями верхней трети мочеточника и ЛМС остается до сих пор актуальным. Принцип этих операций должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции ВМП - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P., Ganpule et al., 2018). Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника буккальным трансплантатом, методика которой, однако, нуждается в дальнейшей разработке (Naude J.H., 1999; Kroepfl D. et al., 2010; Lee Z., Fahmy O., Schubert T. et al. 2017; Keehn A.Y., Sterling, M.E. et al., 2018; Hefermehl LJ, Tritschler S. et al., 2020).
Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Патент РФ №2625782, 18.07.2017), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.
Недостатком данного технического решения является то, что открытый доступ к почке и верхней трети мочеточника является значительно травматичным, особенно для пациентов после выполненных ранее попыток реконструкций ВМП в этой области. Также эта методика не подходит при облитерации мочеточника, так как подшивания только заплаты на мочеточник будет недостаточно для восстановления оттока мочи.
Известен способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента (Патент РФ №2677051, 15.01.2019), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, и окутыванием места имплантации трансплантата большим сальником, отличающийся тем, что в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в подшиваемую область большого сальника вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности заплаты.
Недостатком данного способа является то, что он разработан только для замещения пиелоуретерального сегмента, но не для мочеточника. Также простое окутывание сальником места имплантации не может служить адекватным методом для улучшения васкуляризации, а получение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и ее введение в область большого сальника дополнительно усложняют процесс операции.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (патент РФ №2738002, 07.12.2020), включающий рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантатом, отличающийся тем, что лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны, в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования №6, производят выкраивание буккального лоскута -трансплантата из слизистой щеки шириной 2,0 см и через рабочий канал троакара доставляют к рассеченному лоханочно-мочеточниковому участку, предварительно экстракорпорально на один из узких краев трансплантата накладывают две нити, которыми после введения трансплантат слизистой внутрь фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к медиальному краю разреза непрерывным монокриловым швом 4/0, а второй нитью - к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом; выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Невозможность использования этого метода при облитерациях мочеточника, когда отсутствуют жизнеспособные ткани этого органа и необходимо выполнить полное замещение мочеточника.
2. Значительная продолжительность операции ввиду выполнения реконструкции полностью внутри брюшной полости, что повышает риски осложнений.
3. Васкуляризация буккального трансплантата только тканью сальника, что может быть недостаточным для неоангиогенеза.
4. Не удаляются полностью рубцовые ткани, что повышает риск рецидива облитерации.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода одномоментной реконструкции верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с протяженными облитерациями мочеточника.
Данная задача решается тем, что в способе лапароскопического лечения протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, лапароскопически выполняют отсечение пораженной части мочеточника и области лоханочно-мочеточникового сегмента с окружающей клетчаткой по проксимальной границе облитерации, производят мобилизацию пораженного отдела верхней трети мочеточника вместе с пораженной клетчаткой до здоровых тканей, извлекают мочеточник наружу через троакарное отверстие, отсекают измененный участок, выполняют спатуляцию мочеточника по переднемедиальной поверхности протяженностью 1 см, предварительно заготовленный буккальный трансплантат, длина которого определяется протяженностью выявленного дефекта + 1 см, фиксируют на всем протяжении проксимального края мочеточника непрерывным швом монокрилом 4/0, устанавливают стент внутреннего дренирования №6 Ch и буккальный трансплантат ушивают над стентом непрерывным наружным швом монокрила 4/0, не доходя 1,5 см до его дистального края; на свободный край буккального трансплантата накладывают нить монокрила 4/0 и завязывают узел, буккальный трансплантат с мочеточником погружают через троакарное отверстие в брюшную полость, фиксируют к заднему краю лоханки предварительно наложенной нитью монокрила 4/0 непрерывным швом на всем протяжении заднего края анастомоза, формируют непрерывным швом монокрила 4/0 переднюю поверхность анастомоза лоханки с буккальным трансплантатом, затем фиксируют несколькими одиночными швами монокрила 4/0 буккальный трансплантат на вентральную поверхность поясничной мышцы; выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом его имплантации, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрила 4/0 по краям буккального трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрила 4/0 непосредственно к самому буккальному трансплантату.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является уменьшение времени вмешательства на фоне увеличения его объема и уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов с облитерациями верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента после ранее неудачных оперативных вмешательств на мочеточниках.
Данный результат достигается за счет использования лапароскопического метода и выполнения части операции экстраперитонеально без дополнительных разрезов, когда отсеченный мочеточник выводится через троакарное отверстие, что позволяет снизить травматичность вмешательства при облитерациях верхней трети мочеточника и ЛМС, так как отсутствуют жизнеспособные ткани этого органа и необходимо выполнить полное замещение данного участка ВМП. Это позволяет значительно ускорить послеоперационную реабилитацию пациента. Радикальное удаление пораженных тканей позволяет снизить возможность рецидива заболевания. Получена возможность восстановления участка верхней трети мочеточника до 10 - 12 см с одномоментным замещением пиелоуретерального сегмента и части лоханки почки за счет использования буккального трансплантата. При этом, забираемый лоскут из слизстой щеки может быть увеличен, при необходимости, дополнительным использованием слизистой ткани внутренней поверхности губы.
В данном случае дополнительная васкуляризация буккального трансплантата осуществляется по двум направлениям. Первый - фиксация неоуретера к поясничной мышце, что значительно улучшает васкуляризацию неоуретера за счет мышечной ткани. Второй - фиксация лоскута сальника без натяжения к буккальному трансплантату в нескольких точках. Это обеспечивает его устойчивую, надежную васкуляризацию, в результате чего сальник может играть роль реципиентного ложа, а также обеспечивать «уродинамическую подвижность» для вновь сформированного участка ВМП, так как при заживлении эти ткани будут сохранять свою эластичность (Turner-Warwik R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. - J. Urol., 1976, 116; 341 - 347).
Установка стента внутреннего дренирования №6 Ch и ушивание буккального трансплантата (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным швом монокрила 4/0, обеспечивает полную герметичность анастомоза.
Экстракорпоральное формирование неоуретера, установка стента, и наложение дополнительной нити на трансплантат для дальнейшей его фиксации к ткани лоханки значительно облегчает ход операции и сокращает время ее проведения.
Широкая зона дистального конца анастомоза позволяет моделировать лоханку почки и зону ЛМС, приближая к ее естественному, воронкообразному строению.
Устранение простого окутывания сальником мочеточника позволяет избежать циркулярного стеноза в этой области, приводящего в дальнейшем к рецидиву заболевания.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
2
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. В положении пациента на спине выполняется пункция брюшной полости иглой Вереша, проводится инсуффляция СО до 15 мм.рт.ст. Затем в брюшную полость устанавливаются троакары. Оптический порт 10 мм устанавливается в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 10 мм - в подвздошной области со стороны оперируемого мочеточника, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева (или справа).
Выделяется и визуализируется лоханка и верхняя треть мочеточника, лоханка отсекается в пределах ее здоровых тканей, производится дистальная мобилизация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента одним блоком с рубцово-измененной клетчаткой до границы облитерации. Производится дополнительная мобилизация мочеточника в пределах здоровых тканей на 2-3 см, на отсеченный край накладывают шов-держалку. Выполняют десуффляцию углекислого газа, удаляют 10 мм лапароскопический порт в подвздошной области, извлекают культю мочеточника наружу через троакарное отверстие за шов-держалку. Мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей.
Измеряют протяженность удаленного участка мочеточника. Осуществляют забор буккального трансплантата по общепринятой методике. Его ширина составляет не менее 2,0 см, длина определяется протяженностью выявленного дефекта + 1 см для создания анастомоза без натяжения. Выполняют спатуляцию мочеточника по переднемедиальной поверхности протяженностью 1 см. Буккальный трансплантат очищают от мышечной ткани, и, одним концом слизистой внутрь просвета фиксируют на всем протяжении проксимального края мочеточника непрерывным швом монокрилом 4/0. Устанавливают стент внутреннего дренирования №6 Ch. Буккальный трансплантат ушивают над стентом до его дистального завитка непрерывным наружным швом монокрила 4/0, не доходя 1,5 см до его дистального края.
2
На свободный край буккального трансплантата накладывают нить монокрила 4/0 и завязывают узел. Выполняют инсуффляцию СО. Буккальный трансплантат с мочеточником погружают через троакарное отверстие, устанавливают 10 мм лапароскопический порт в брюшную полость, фиксируют к заднему краю лоханки предварительно наложенной нитью монокрила 4/0 непрерывным швом на всем протяжении заднего края анастомоза, затем формируют непрерывным швом монокрила 4/0 переднюю поверхность анастомоза лоханки с буккальным трансплантатом. Осуществляют фиксацию буккального трансплантата несколькими одиночными швами монокрила 4/0 на вентральную поверхность поясничной мышцы. Выкраивается лоскут сальника на питающей ножке шириной соответствующей длине буккального трансплантата, подводится к анастомозу и располагается без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом его имплантации. Лоскут сальника фиксируют несколькими одиночными швами монокрила 4/0 по краям буккального трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрила 4/0 непосредственно к самому буккальному трансплантату.
Страховой дренаж выводят через 5 мм порт в подвздошной области, который удаляют после достижения выделения раневого отделяемого меньше 30 мл.
Стентирование мочеточника осуществляют в течение 6 недель. Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.
Пациент К-ов, 54 года. Из анамнеза известно, что пациент более 15 лет страдает мочекаменной болезнью, сахарным диабетом 2 типа, гипертонической болезнью. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов из правой почки, атаки острого пиелонефрита справа. В октябре 2019 г. был экстренно госпитализирован в урологическое отделение по месту жительства, установлен диагноз - конкременты верхней трети правого мочеточника, пациенту выполнена лазерная уретеролитотрипсия справа, стентирование правого мочеточника. Стент удален в январе 2020 года, через неделю появились боли в пояснице справа, периодический подъем температуры тела. 12.02.20 г. боли в пояснице приобрели интенсивный характер, диагностирован острый обструктивный пиелонефрит справа. Пациенту по экстренным показаниям выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. В мае 2020 г. пациенту выполнена попытка стентирования правого мочеточника, который оказался непроходимым в его верхней трети.
Учитывая наличие облитерации мочеточника, ее локализацию, протяженность и сложный коморбидный статус пациента, принято решение выполнить лапароскопическую буккальную уретеропластику по заявляемой методике.
2
2
Вид анестезии - эндотрахеальный наркоз. Удален нефростомический дренаж. В брюшную полость установлены троакары: оптический порт 10 мм в околопупочной области, 12 мм - в эпигастральной области, 10 мм - в подвздошной области справа, 5 мм - по краю прямой мышцы живота справа. Со значительными техническими трудностями выделена лоханка и верхняя треть правого мочеточника, находящиеся в рубцовом конгломерате, лоханка рассечена в пределах здоровых тканей, мобилизирована дистально вместе с верхней третью мочеточника одним блоком с рубцово-измененной клетчаткой до границы облитерации, мочеточник дополнительно выделен в пределах здоровых тканей дистально на длину 3 см, на отсеченный край наложен шов-держалка. Выполнена десуффляция СО, удален 10 мм лапароскопический порт в подвздошной области, культя мочеточника выведена наружу через троакарное отверстие за шов-держалку. Пораженный участок ткани ВМП удален, его длина составила 5 см. Второй бригадой хирургов выполнен забор буккального трансплантата по общепринятой методике. Его ширина составила 2,2 см, длина 5,0 см + 1 см, что обеспечивает создание анастомоза без натяжения. Буккальный трансплантат очищен от мышечной ткани, одним концом слизистой внутрь просвета он фиксирован на всем протяжении проксимального края мочеточника, предварительно спатулированного на 1 см по переднемедиальной поверхности, непрерывным швом монокрилом 4/0. Установлен стент внутреннего дренирования №6 Ch. Буккальный трансплантат ушит над стентом до его дистального завитка непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1,5 см до его дистального края. На свободный край буккального трансплантата наложена нить монокрила 4/0, завязан узел. После инсуффляции CO, буккальный трансплантат с мочеточником погружен через троакарное отверстие в брюшную полость, повторно установлен 10 мм лапароскопический порт, буккальный трансплантат фиксирован к заднему краю лоханки предварительно наложенной нитью монокрила 4/0 непрерывным швом на всем протяжении заднего края анастомоза, затем сформирована непрерывным швом монокрила 4/0 передняя поверхность анастомоза лоханки с буккальным трансплантатом. Осуществлена фиксация буккального трансплантата несколькими одиночными швами монокрила 4/0 на вентральную поверхность поясничной мышцы. Выкроенный лоскут сальника на питающей ножке шириной 6 см, подведен к анастомозу и расположен без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом его имплантации, лоскут сальника фиксирован несколькими одиночными швами монокрила 4/0 по краям буккального трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрила 4/0 непосредственно к самому буккальному трансплантату. Страховой дренаж выведен через 5 мм порт в подвздошной области,
Время операции составило 310 мин., кровопотеря менее 100 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациента мы не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию. Страховой дренаж удален на 4-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Мочеточниковый стент удален через 6 недель. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография справа подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП.
Заявленным способом прооперировано 6 больных. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания за наблюдаемый период (2019-2021 гг.) не наблюдалось.
Заявляемый способ хирургического лечения протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента обладает существенными отличиями и преимуществами и, по сравнению с известными, обеспечивает:
- снижение травматичности вмешательства за счет выполнения части операции экстраперитонеально без дополнительных разрезов;
- уменьшение количества рецидивов и стойкий лечебный эффект на протяжении более 2 лет (срок наблюдений) за счет радикального удаления пораженных тканей;
- сокращение времени оперативного вмешательства на фоне увеличения его объема за счет экстракорпорального формирования неоуретера, установки стента и наложения дополнительной нити на буккальный трансплантат для дальнейшей его фиксации к ткани лоханки;
- уменьшение числа послеоперационных осложнений у пациентов с при облитерациях верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента после ранее неудачных оперативных вмешательств на мочеточниках;
- надежную васкуляризацию буккального трансплантата, которая осуществляется по двум направлениям - фиксация неоуретера к поясничной мышце, что обеспечивает улучшенную васкуляризацию неоуретера за счет мышечной ткани и фиксация лоскута сальника без натяжения к буккальному трансплантату в нескольких точках;
- полную герметичность анастомоза за счет установки стента внутреннего дренирования №6 Ch и ушивания буккального трансплантата (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным швом монокрилом 4/0.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает снижение травматичности вмешательства и стойкий лечебный эффект.
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.