СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
UMBILICAL RING PLASTIC METHOD FOR UMBILIC HERNIA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в абдоминальной хирургии для лечения пупочных грыж малых и средних размеров.
Грыжи передней брюшной стенки являются одними из самых частых заболеваний, подлежащих хирургическому лечению [2]. Пупочные грыжи занимают твердое третье место, после паховых и послеоперационных, среди всех наружных грыж живота, и частота их встречаемости в среднем составляет 17,5% грыженосителей. Основными операциями, которые до настоящего время применяли для ликвидации пупочных грыж у взрослых, являлись аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 века К.С. Сапежко (1900) и Мауо (1901). Известны способы устранения пупочных грыж и путем применения сетчатых эндопротезов в различной модификации. Однако многие современные способы имеют существенные недостатки. Во-первых, часто пластика производится с применением патологически измененных местных тканей. Во-вторых, нет единого стандарта в выборе имплантата и методики ликвидации грыжевого дефекта. В-третьих, выполнение оперативного пособия в амбулаторных условиях лимитирует его объем, что увеличивает риск рецидива. В-четвертых, применяемые сегодня методики оперативной техники, зачастую, не соответствуют патогенетическому механизму образования пупочной грыжи. И, в-пятых, современные существующие методики не соответствуют косметическим критериям сохранения пупка. При этом нет объективного анализа различных подходов в лечении неосложненных пупочных грыж, что и определяет необходимость поиска наиболее оптимальных путей решения названной проблемы.
Известна методика пластики при пупочных грыжах по Сапежко, заключающаяся в создании дубликатуры апоневроза в продольном направлении (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи живота. М.: «Медицина», 1983 - С. 168-170). Недостатком данного способа является высокий риск рецидивов, неудовлетворительный косметический результат из-за большого разреза. Отделение апоневроза от подкожной жировой клетчатки для создания дубликатуры может привести к возникновению сером.
Известен способ лечения пупочных грыж посредством наложения и фиксации сетчатого имплантата поверх грыжевого дефекта. При этом после выделения и вправления грыжевого мешка выкраивают сетку, по размерам превышающую грыжевые ворота на 2-3 см во все стороны, а затем фиксируют кнаружи от грыжевых ворот по периметру непрерывным швом (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика - М., Москва, 2003 г. - С. 156). Достоинством метода является его более высокая надежность по сравнению с пластиками местными тканями. Недостатками является высокий риск образования сером из-за расположения имплантата в подкожной жировой клетчатке, риск отрыва имплантата при избыточном внутрибрюшном давлении, неудовлетворительный косметический результат из-за большого разреза.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ пластики при пупочных грыжах (патент РФ № 2504337). Способ включает доступ через пупок к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, обнажение и пластику грыжевого дефекта с созданием дупликатуры апоневроза с помощью П-образных полипропиленовых швов с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. Достоинством метода является его простота, малая травматичность, хороший косметический результат по сравнению с вышеуказанными способами, а также отсутствие во время операции контакта с подкожно-жировой клетчаткой, что минимизирует риск раневых осложнений.
Недостатком вышеуказанного способа является высокий риск рецидива из-за натяжения краев грыжевого дефекта, особенно в случае их деградации.
Техническим результатом настоящего изобретения является улучшение результатов лечения больных пупочными грыжами малого и среднего размера за счет повышения прочности рубца путем использования в хирургической практике внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой.
Для достижения поставленной цели разработан СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА, задачами которого являются:
1. Надежная фиксация сетчатого эндопротеза в подапоневротическом пространстве, создающая основу для формирования прочного соединительнотканного рубца, что позволит минимизировать риск рецидива.
2. Хороший косметический результат.
3. Минимальная травматичность и простота исполнения.
4. Низкие финансовые затраты на реализацию методики.
Способ заключается в том, что вначале выполняется черезпупочный мини-доступ. Кожную складку в основании (дне) пупка (фиг. 1)зажимают между рабочими браншами зажима и удерживая её в зажатом состоянии, выворачивают и приподнимают над уровнем окружающей кожи (Фиг. 2).
Затем производят круговой, окаймляющий зажим, разрез размером 1 см, обязательно в пределах пупочного кольца, и с иссечением кожного лоскута (фиг. 3). Чтобы не вызывать механических повреждений ранорасширяющим инструментарием, кожные края получившегося доступа прошиваются четырьмя лигатурами. Они должны быть расположены противоположно друг другу (фиг. 4). Это позволяет удерживать свободной интраоперационную рану и сохранить жизнеспособность кожи.
После формирования доступа традиционным тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок. При необходимости его вскрывают, а имеющееся содержимое погружают в брюшную полость. Это позволяет безопасно, под контролем зрения, освободить полость грыжевого мешка, и резецировать его у шейки, в пределах здоровых тканей. Затем отделяется брюшина по всему периметру пупочного кольца, не превышая 1 см. (фиг. 5) (фиг. 6).
После этого из полипропиленового сетчатого эндопротеза выкраивается лоскут в форме четырехлучевой звезды (фиг. 8), с учетом формы и размеров сформированного пупочного кольца после выделения апоневроза, увеличивая диаметр центральной части лоскута (расстояния между основаниями противоположных «лучей») на 2 см. Далее получившийся имплант фиксируется с помощью хирургической иглы (конец луча закрепляется в ушке иглы) путем проведения полученных «лучей» сетчатого импланта под апоневроз с выведением на переднюю поверхность апоневроза с отступом в один см на 3, 6, 9, 12 часах. Путем подтягивания за указанные «лучи» сетчатого имплантата, последний расправляется в подапоневротическом пространстве. Излишки «лучей» сетчатого импланта отсекаются и фиксируются проленовой нитью 2-0 к апоневрозу в местах их проведения (фиг. 9), (фиг. 10). В завершении операции формируется новый пупок путем наложения внутрикожного кисетного шва рассасывающимся монофиламентным шовным материалом 2-0 по краю кожной раны с одновременным захватыванием в шов края пупочного апоневроза. При завязывании кисета кожа погружается, имитируя пупок.
Краткое описание чертежей.
Фиг. 1 – пупочная грыжа.
Фиг. 2 – захват кожной складки.
Фиг. 3 – иссечение участка кожной складки.
Фиг. 4 – держалки на коже.
Фиг. 5 – выделение грыжевого мешка и апоневроза.
Фиг. 6 – схема выделения апоневроза.
Фиг. 7 – выкройка сетчатого импланта.
Фиг. 8 – фиксация импланта.
Фиг. 9 – схема фиксации импланта.
Фиг. 10 – формирование пупка.
1 – Кожная складка пупочного кольца.
2 – Подкожно-жировая клетчатка.
3 – Апоневроз белой линии живота, окружающей пупочное кольцо.
4 – Сетчатый имплант.
5 – Фиксирующие швы.
6 – Расстояние, необходимое для размещения сетчатого импланта.
7 – Разделение брюшины и апоневроза.
Преимуществами данного способа ушивания являются:
1. Простота исполнения оперативного вмешательства, не требующего специального обучения.
2. Надежная фиксация импланта за счет подапоневротического его расположения. Разработанная форма сетчатого импланта в виде четырехлучевой звезды позволяет предупредить риск интерпозиции внутренних органов между ним и апоневрозом за счет плотного прилегания импланта по всей окружности пупочного кольца.
3. Снижение инвазивности и длительности оперативного вмешательства позволяет проводить пупочную герниопластику в амбулаторных условиях, в том числе и под местной анестезией.
4. Хороший косметический эффект – отсутствие послеоперационного рубца.
5. Значительное по сравнению с использованием пупочных герниосистем снижение стоимости оперативного вмешательства.
Клинический пример
Больной О., 63 г., поступил 19.02.2018 г. в плановом порядке с клиникой пупочной грыжи. Грыженосительство 1,5 года, эпизодов ущемления не было. Грыжевое выпячивание 2,5×2,5×1,5 безболезненно, вправимо в брюшную полость, кожа над ним не изменена. Из сопутствующей патологии - гипертоническая болезнь, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани средней степени по Смольновой. 19.02.18 под СМА черезпупочным доступом по описанной выше методике выделен грыжевой мешок, вскрыт - содерживое прядь большого сальника, ушивание дефекта брюшины. Преперитонеальное пространство мобилизовано по периметру пупочного кольца, не превышая 1 см. Диаметр грыжевого дефекта 1,5 см. Произведено выкраивание из полипропиленового сетчатого имплантата лоскут в форме четырехлучевой звезды. С учетом диаметра грыжевого дефекта диаметр центральной части полученного лоскута сетчатого имплантата составила 3,5 см. Далее получившийся лоскут зафиксировали с помощью хирургической иглы путем проведения полученных «лучей» сетчатого имплантата по краям апоневроза с отступом 1 см. в 3, 6, 9 и 12 часах. После подтягивания за указанные «лучи» сетчатого имплантата, произведена фиксация последнего проленовой нитью 2-0 к апоневрозу пупочного кольца в местах их проведения. Операция завершена формированием нового пупка путем наложения кисетного шва шовным материалом Maxon 2-0 на края кожной раны с подшиванием к краю пупочного кольца. При завязывании кисета кожа погрузилась, имитируя пупок. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на третий день. Кисетный с кожи не снимался. Осмотрена через 18 месяцев. Жалоб не предъявляет, отмечает хороший косметический результат, рецедива грыжи нет.