СПОСОБ УСТАНОВКИ ГИБКОЙ АРМИРОВАННОЙ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
METHOD OF PLACING FLEXIBLE REINFORCED LARYNGEAL MASK AIRWAY

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии.
Одним из принципиальных аспектов в практике анестезиологии и реаниматологии является требование оценки состояния проходимости верхних дыхательных путей, прогнозирование возможных нарушений и их устранение. Проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей составляют 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Гипоксия остается ведущей патофизиологической причиной анестезиологической летальности и неврологических осложнений.
Наиболее распространенными способами обеспечения проходимости дыхательных путей являются: интубация трахеи эндотрахеальной трубкой, установкой ларингеальной маски (ЛМ). Классическая ЛМ применяется как ларингеальная маска общего назначения при различных хирургических вмешательствах в стационарах и амбулаторной хирургии у подготовленных пациентов; гибкая армированная ЛМ идеально подходит для ЛОР - и офтальмохирургии, стоматологических операций, когда анестезиолог и хирург вынуждены использовать один и тот же доступ. Ларингеальная маска (ЛМ) относится к малотравматичным воздуховодам, но как показала практика, при использовании ЛМ остается возможность травматизации ротоглотки и развитие специфических осложнений, способных перечеркнуть все преимущества, присущие этой методике.
Прямое повреждение черпаловидных хрящей может произойти при опускании надгортанника при использовании метода установки воздуховода LMA™ с поворотом на 180° (техника Guedel), а также методике с использованием ларингоскопа. Непрямое повреждение может произойти при повороте ЛМ и попадания кончика маски в голосовую щель; компрессионном воздействии перераздутой манжеты и возникновении чрезмерного кашлевого и глотательного рефлекса.
Наиболее близким к заявляемому является способ установки ЛМ по Brain. Подбирают размер ЛМ в соответствии с весом пациента. Разделение размеров составлено приблизительно, поэтому каждый раз необходимо проводить клиническую оценку выбора соответствующего размера. Выполняют контрольное сдувание манжеты и смазывают ЛМ. Готовят запасную обработанную маску для возможной замены. Инструктируют ассистента (если такой есть), как отводить нижнюю челюсть вниз, чтобы в момент размещения ЛМ врач мог видеть процесс установки.
Определяют время для установки ЛМ (адекватный уровень анестезии). Проводят преоксигенацию, избегая снижения уровня глубины анестезии. В момент установки одной рукой разгибают голову и сгибают шею пациента. Зачастую именно момент сгибания шеи часто игнорируется, и ЛМ установить не удается даже у «идеальных» пациентов. Необходимо сохранять положение руки, фиксирующей положение головы пациента, в течение всего времени установки ЛМ. Идеальное положение головы для установки ЛМ аналогично обычному положению для интубации - со сгибанием шеи и разгибанием головы (положение принюхивания). Во время установки это движение выполняется другой рукой при надавливании на голову пациента сзади. Для сохранения согнутого положения шеи используют валик.
Берут ЛМ как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости пациента, прижимая его к твердому небу. Средним пальцем опускают нижнюю челюсть и осматривают полость рта. При необходимости вводят указательный палец в рот. Прижимая кончик манжеты. Продвигают ЛМ вниз. Установка должна осуществляться быстро, так что сатурация не должна снижаться. У пациентов с «готическим» небом целесообразнее диагональное размещение маски со стороны маляров (Процедуру установки ЛМ проводят в хирургических перчатках!).
Продолжают проводить ЛМ вниз, одновременно надавливая указательным пальцем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки. Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку. Это помогает определить возможное изменение направление направления ЛМ и почувствовать, как кончик ЛМ проходит по задней стенке глотки вниз.
Если определяется сопротивление позади языка, то вполне вероятно, что кончик манжеты свернулся или имеется какое-либо объемное образование. В этой области никогда нельзя применять давление, т.к. можно вызвать кровотечение или боль в горле после операции. Если причиной обструкции является гипертрофированная ткань миндалин, направление проведения ЛМ может быть заменено на диагональное (часто - очень удачное). Альтернативно - указательный палец устанавливается позади ЛМ и поднимает ее кверху над обструкцией. Если приходится использовать ларингоскоп, то необходимо углубить анестезию.
Указательным пальцем, опираясь на место соединения трубки и маски, ЛМ продвигают дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ЛМ. Проводить LMA™ в нижнюю часть глотки необходимо до тех пор, пока не появится ощущение сопротивления. Возникающее сопротивление означает, что кончик ЛМ располагается напротив верхнего пищеводного сфинктера. При этом не следует широко открывать рот пациенту, так как может сместить язык и надгортанник вниз, блокируя продвижение маски. В зависимости от комплекции пациента, палец, до появления сопротивления, может быть полностью введен в ротовую полость.
Далее, придерживая одной рукой трубку ЛМ, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ЛМ, проверяют ее установку. Манжету раздувают определенным количеством воздуха. Ларингеальная маска: к вопросу о стандартном способе установки. Е.Л.Долбенева. Вестник интенсивной терапии №3 2007, с.3-8).
Недостатки способа.
Не определена длительность преоксигенации для обеспечения удовлетворительной профилактики развития гипоксии во время установки ЛМ.
Необходимо сохранять положение руки, фиксирующей положение головы пациента, в течение всего времени установки ЛМ, так как использование валика для сохранения положения шеи в согнутом положении не обеспечивает должную стабильность и не профилактирует спонтанные повороты головы влево или вправо без дополнительной фиксации головы при помощи руки.
Направляющим для постановки ЛМ служит указательный палец. Длины указательного пальца хватает для установки классической ЛМ, тогда как при установке армированной гибкой ЛМ появляются технические трудности, связанные с тем, что трубка не обладает должной жесткостью, и при проведении ЛМ в глотку, в особенности при наличии препятствия в виде гипертрофированных миндалин, трубка «складывается», повышается риск гипоксии, повреждения структур гортани и кровотечения.
Задачей данного изобретения является облегчение установки армированной гибкой ЛМ и уменьшение риска гипоксии и травматических повреждений ротоглотки во время установки ЛМ.
Поставленная задача решается следующим способом установки гибкой армированной ларингеальной маски (ЛМ), включающим преоксигенацию, премедикацию, переведение пациента в положение разгибания головы и сгибания шеи - положение «принюхивания», размещение шеи пациента на опоре. Установку маски проводят апертурой вверх, размещая кончик маски по центру передних резцов на внутренней поверхности ротовой полости пациента, прижимают его к твердому небу, опускают нижнюю челюсть, осматривают полость рта, вводят палец в рот, прижимая кончик манжеты, продвигают ЛМ вниз, надавливая в области соединения трубки и маски, пока маска не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку. При определении сопротивления позади языка изменяют направление проведения ЛМ и продвигают ЛМ дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию до момента появления ощущения сопротивления, палец убирают из глотки, раздувают манжету.
Преоксигенацию проводят в течение 2 минут через лицевую маску. Для сохранения пациента в позиции «принюхивания», в качестве опоры используют «бублик» из ватно-марлевых материалов. При введении маски используют третий палец руки. При наличии анатомических препятствий при определении сопротивления позади языка меняют направление проведения ЛМ, поворачивают маску на 90° апертурой влево, с последующим возвращением ЛМ в исходную позицию, после прохождения манжеты маски за препятствие. Возвращают ЛМ в первоначальное положение и продвигают ЛМ до появления сопротивления. Положение черной линии на ЛМ кзади и посередине.
Новизна изобретения.
- Преоксигенацию проводят в течение 2 минут через лицевую маску Определена длительность преоксигенации, что увеличивает кислородный резерв и препятствует развитию гипоксии в случае возникновения трудностей при установке ЛМ.
- Для сохранения пациента в позиции «принюхивания», в качестве опоры используют «бублик» из ватно-марлевых материалов. Фиксация пациента освобождает вторую руку для различных манипуляций.
- При введении маски используют третий палец руки. Использование наиболее длинного пальца в качестве направляющего придает дополнительную жесткость гибкой армированной трубке ЛМ, что облегчает проведение ЛМ из полости рта в гортаноглотку.
- При наличии анатомических препятствий при определении сопротивления позади языка меняют направление проведения ЛМ, поворачивают маску на 90° апертурой влево, с последующим возвращением ЛМ в исходную позицию, после прохождения манжеты маски за препятствие. Возвращают ЛМ в первоначальное положение и продвигают ЛМ до появления сопротивления. Положение черной линии на ЛМ кзади и посередине.
В качестве анатомических препятствий могут выступать, например, гиперплазированные миндалины, разворот маски на 90° апертурой влево позволяет облегчить проведение армированной гибкой ЛМ в гортаноглотку с последующим возвращением ЛМ в исходную позицию после прохождения препятствия. Уменьшается риск травматических повреждений ротоглотки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет облегчить установку армированной гибкой ЛМ, уменьшить риск гипоксии и травматических повреждений ротоглотки во время установки ЛМ.
Способ осуществляется следующим образом.
Подбираем размер армированной гибкой ЛМ в соответствии с весом пациента. От этого зависит герметичность дыхательного контура.
Выполняем контрольное сдувание манжеты и смазываем армированную, гибкую ЛМ гидрофильным гелем. Смазанная манжета позволяет облегчить скольжение при прохождении из ротовой полости в гортаноглотку.
2
Проводим преоксигенацию в течение 2 мин 100% O, через лицевую маску, чем уменьшаем риск гипоксии во время вводного наркоза и установки ЛМ.
Вводный наркоз пропофол 2-3 мг/кг внутривенно, фентанил - 2 мкг/кг в/в, до достижения оптимального уровня анестезии.
Определяем время для установки армированной, гибкой ЛМ (отсутствие реакции на болевые раздражители, глоточных рефлексов). При сохранившихся рефлексах, реакции на болевые раздражители дополнительно вводится пропофол 1 мг/кг внутривенно.
Разгибаем голову и сгибаем шею пациента, помещая пациента в положение «принюхивания», для сохранения пациента в этой позиции используем «бублик» из ватно-марлевых материалов. « Бублик» представляет собой круг диаметром ½-2/3 окружности головы, толщиной 5-6 см. Изготовляется из полосы ваты, обернутой бинтом, либо марлей. Использование «бублика» обеспечивает надежную фиксацию головы в заданном положении, и освобождается рука для открывания рта и любых других манипуляций, как с пациентом, так и с аппаратурой.
Берем ЛМ апертурой вверх как ручку для письма, устанавливаем кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости пациента, прижимая его к твердому небу третьим пальцем, свободной рукой опускаем нижнюю челюсть и осматриваем полость рта, вводим ЛМ в рот прижимая кончик манжеты к твердому небу, скользя по твердому небу, вводим ЛМ до ощущения сопротивления, далее, придерживая одной рукой трубку ЛМ, третий палец убираем из глотки. Использование наиболее длинного пальца в качестве направляющего придает дополнительную жесткость гибкой армированной трубке ЛМ, что облегчает проведение ЛМ из полости рта в гортаноглотку. При наличии препятствия в виде гиперплазированных миндалин проводят разворот маски на 90° апертурой влево, что позволяет облегчить проведение армированной гибкой ЛМ в гортаноглотку с последующим возвращением ЛМ в исходную позицию после прохождения препятствия. Другой рукой, осторожно нажимая на ЛМ, проверяют ее установку. Манжету раздуваем определенным количеством воздуха. Убеждаемся, что черная линия направлена кзади и находится посередине. После этого немедленно надуваем баллончик и начинаем ИВЛ в режиме нормовентиляции, проводим аускультацию легких, устанавливаем загубник и кляп и фиксируем ЛМ.
В группу исследования были включены 34 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, со степенью анестезиологического риска по ASA 1-2 степени, перенесших операции умеренной травматичности, продолжительностью не менее 30 минут, в отоларингологической хирургии и при операциях в челюстно-лицевой области. Проходимость верхних дыхательных путей обеспечивалась гибкой армированной ларингеальной маской. Операции в полости носа и в придаточных пазухах носа: подслизистая резекция носовой перегородки - 9, гайморотомия - 6, операции на внутреннем ухе - 8, удаление новообразований - 6, хейлопластика - 5. Длительность операций 53,85±26,05 мин. Возраст 9,85±3,55 лет. Степень анестезиологического риска оценивалась по шкале ASA. 23 пациента имели 1 степень анестезиологического риска, 11 пациентов имели 2 степень.
Таблица 1
Газообмен во время анестезиологического обеспечения
30 мин до вводного наркоза
Вводный наркоз
Установка ЛМ
Разрез
Травматичный этап операции
Удаление ЛМ
20 мин после удаления ЛМ
SaO<sub>2</sub>
99±0,9
99,5±0,9
99,5±0,7
99±0,8
99,1±0,8
98,6±1,9
98,3±1,3
EtCO<sub>2</sub>
33,8±3,5
34,6±4
34,7±4,1
34,5±3,9
33,8±3,2
Taблица 2
Частота успешных установок ларингеальной маски
Установка ЛМ
Количество детей, которым установлена ЛМ
Всего:
34 (100%)
с 1-й попытки
33 (97,1%)
со 2-й попытки
1 (2,9%)
Taблица 3
Течение раннего послеоперационного периода.
Осложнения
Ларингоспазм
0
Бронхоспазм
0
Дисфония
1 (2,9%)
Болевые ощущения в гортани после удаления ЛМА
3 (8,7%)
Травма структур гортани
0 (0%)
Десатурация (SaO<sub>2</sub>≤92%)
0 (0%)
O<sub>2</sub> через лицевую маску, после экстубации/удаления ЛМ
100%
Частота успешных установок гибкой ЛМ не реже, чем классической ЛМ. Частота осложнений снизилась по сравнению с прототипом. Обычно применение ЛМ ассоциируется с полным отсутствием ларингеальных повреждений (характерных для ЭТТ) и основная доля жалоб приходится на незначительную болезненность ротоглотки в ранний послеоперационный период от 10 до 30%.
Если ЛМ устанавливают с затруднением или форсированно, возможны травматические повреждения ротоглотки: по данным на незначительные ссадины и кровотечения приходится 2%.
При правильном использовании ЛМ в условиях самостоятельного дыхания клинически значимые проблемы, связанные с возникновением фаринголарингеальных рефлексов, возникают достаточно редко: бронхоспазм - 0,13%, ларингоспазм - 0,06%, кашель, закрытие голосовой щели - 0,8%. При нашем способе клинически значимых осложнений не наблюдалось. Е.Л.Долбенева. Вестник интенсивной терапии №3, 2007 с.3-8).
Пример 1
Больной Г. 24.05.1996 г.р. (12 лет). Детское ЛОР-отделение ГУЗ КОКБ. Диагноз: Искривление носовой перегородки влево.
Сопутствующий диагноз: Врожденная доброкачественная миопатия.
Операция: Подслизистая резекция носовой перегородки. 22.03.09. Гипертрофия миндалин 2 ст. Планируется комбинированный многокомпонентный наркоз с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи ЛМ (LMA Flexible™).
Риск интубации по Mallampati 3 ст.
Риск по ASA II степени.
Премедикация в палате за 30 минут до транспортировки в операционную - атропин 0,1% - 0,5 мл в/м, димедрол 1% - 1,0 мл в/м, реланиум 0,5% - 2,0 мл в/м.
2
2
2
В операционной: катетеризация левой кубитальной вены. Преоксигенация O 100% через лицевую маску 2 минуты. Вводный наркоз: фентанил 0,005% -1,0 мл в/в, пропофол 1% - 10,0 мл в/в. Миоплегия: тракриум 20 мг в/в. Установка ЛМ (LMA Flexible™) по предложенному способу с 1-й попытки, с использованием третьего пальца руки, с разворотом на уровне миндалин на 90°, по мере прохождения миндалин возврат в прежнее положение. Раздувание манжеты ЛМА. Подсоединение к контуру аппарата Datex Ohmeda, Aespire. ИВЛ по закрытому контуру, с параметрами вентиляции: Vt - 560 мл, Rate - 15 в мин, Pin - 18 mBar, Pm - 8 nBar. Аускультативно дыхание проводится равномерно по всем легочным полям. SaO - 99%, EtCO - 30. На начало операции фентанил 0,005% - 3,0 мл.
2
2
Базис наркоз: O/NO - 0,5/1 л/мин фентанил 0,005% - 1,0 мл ч/з 20 мин, пропофол 2 мг/кг/час в/в микроструйно.
Таблица 4
Гемодинамика и газообмен во время анестезиологического обеспечения
30 мин до вводного наркоза
Вводный наркоз
Установка ЛМ
Разрез
Травматичный этап операции
Удаление ЛМ
20 мин после удаления ЛМ
ЧСС
97
85
93
85
74
88
90
АД систол
103
86
91
89
117
127
108
АД диастол
64
49
47
60
75
82
70
АД среднее
77
59
62
68
91
96
84
SaO<sub>2</sub>
99
99
99
99
99
99
99
EtCO<sub>2</sub>
32
30
30
30
29
Таблица 5
Ранний период после экстубации/удаления ларингеальной маски
Осложнения
Есть
Нет
Ларингоспазм
+
Дисфония
+
Болевые ощущения в гортани после удаления ЛМА
+
Травма структур гортани
+
Десатурация (92%)
+
Длительность операции: 40 мин. Длительность наркоза 50 мин.
Ларингеальная маска удалена через 4 минуты после окончания операции, по показаниям: сознание, адекватное самостоятельное дыхание, рефлексы с верхних дыхательных путей. Из операционной транспортирован в отделение через 15 минут после удаления ЛМ в удовлетворительном состоянии и самочувствии. ЧД - 18 в мин, ЧСС - 90 в мин, АД - 108/70 мм рт.ст.
Пример 2
Больной З. 26.04.1997 г.р. (11 лет). Отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ КОКБ. Диагноз: Пигментный невус подглазничной области слева.
Операция: Удаление невуса. 17.03.09. Планируется комбинированный многокомпонентный наркоз с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи ЛМ (LMA Flexible™).
Риск интубации по Mallampati 2 ст.
Риск по ASA I степени.
Премедикация в палате за 30 минут до транспортировки в операционную - атропин 0,1% - 0,5 мл в/м, димедрол 1% - 1,0 мл в/м, реланиум 0,5% - 1,5 мл в/м.
2
2
2
В операционной: катетеризация правой кубитальной вены. Преоксигенация O 100% через лицевую маску 2 минуты. Вводный наркоз: фентанил 0,005% - 1,0 мл в/в, пропофол 1% - 10,0 мл в/в. Миоплегия: тракриум 15 мг в/в. Установка ЛМ (LMA Flexible™) с 1-й попытки по предложенному способу. Раздувание манжеты ЛМ. Подсоединение к контуру аппарата Datex Ohmeda, Aespire. ИВЛ по закрытому контуру, с параметрами вентиляции: Vt - 370 мл, Rate - 15 в мин, Pin - 18 mBar, Pm - 7 mBar. Аускультативно дыхание проводится равномерно по всем легочным полям. SaO - 99%, EtCO - 35 мм рт.ст. На начало операции фентанил 0,005% - 2,0 мл.
2
2
Базис наркоз: O/NO - 0,5/1 л/мин. Фентанил 0,005% - 1,0 мл ч/з 20 мин, пропофол 2 мг/кг/час в/в микроструйно.
Таблица 6
Гемодинамика и газообмен во время анестезиологического обеспечения.
30 мин до вводного наркоза
Вводный наркоз
Установка ЛМ
Разрез
Травматичный этап операции
Удаление ЛМ
20 мин после удаления ЛМ
ЧСС
83
95
94
93
85
96
87
АД систол
116
106
108
102
96
106
108
АД диастол
73
43
44
41
45
68
62
АД Среднее
90
60
59
60
70
84
84
SaO<sub>2</sub>
99
99
99
99
99
99
99
EtCO<sub>2</sub>
35
35
33
36
34
Таблица 7
Ранний период после удаления ларингеальной маски
Осложнения
Есть
Нет
Ларингоспазм
+
Дисфония
+
Болевые ощущения в гортани после удаления ЛМА
+
Травма структур гортани
+
Десатурация (92%)
+
Длительность операции 30 мин. Длительность наркоза 45 мин.
Ларингеальная маска удалена через 8 минут после окончания операции, по показаниям: сознание, адекватное самостоятельное дыхание, рефлексы с верхних дыхательных путей. Из операционной переведен в отделение через 15 минут после удаления ЛМ в удовлетворительном состоянии и самочувствии. ЧД - 18 в мин, ЧСС - 87 в мин, АД - 108/62 мм рт.ст.