СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
METHOD OF TREATMENT OF OSTEOPOROSIS IN WOMEN IN POSTMENOPAUSE AGAINST THE BACKGROUND OF OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения постменопаузального остеопороза у женщин на фоне ожирения.
В Российской Федерации при обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения остеопороз выявляется у каждой 3-й женщины и каждого 5-го мужчины, занимая четвертое место вслед за онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом (Михайлов Е.Е., Беневолевская Л.И. Эмидемиология остеопороза и переломов. Рук-во по остеопорозу. М.: Бином, 2003; 10-53). В России в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% (34 млн) жителей. При этом каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут - перелом шейки бедра. Известно, что один остеопоротический перелом случается у каждой третьей женщины в постменопаузальном периоде. Постменопаузальной остеопороз относится к первому типу первичного остеопороза и в структуре первичного остеопороза составляет 85% (Ярмолинская М.И. Постменопаузальной остеопороз: клиника, диагностика, профилактика, лечение. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 2014, с. 5-6).
Ожирение и остеопороз - два метаболических заболевания, распространенность которых сильно возросла за последние десятилетия. Обе болезни имеют генетическую основу и подвержены различным влияниям окружающей среды, и также могут присутствовать у одного пациента одновременно, многократно усиливая свое патологическое влияние (Шишкова В.Н. Ожирение и остеопороз // Остеопороз и остеопатии №1/2011).
Несмотря на многочисленные свидетельства того, что жировая ткань защищает скелет, число исследований, свидетельствующих об обратном, увеличивается. Накапливаются данные исследований, предполагающие, что чрезмерное количество жировой ткани не может защитить человека от остеопороза или остеопоротических переломов. Данные исследования Rancho Bernardo показывают, что у пожилых женщин с ожирением отмечаются низкие значения минеральной плотности кости и высокий риск переломов (Muhlen D., Safii S., Jassal S.K. et al. Associations between the metabolic syndrome and bone health in older men and women: the Rancho Bernardo study. Osteoporos. Int. 2007; 18: 1337-44). Premaor M. и соавт. в своем исследовании показали значимое увеличение риска перелома бедра у постменопаузальных женщин с ожирением (Premaor М.О., Pilbrow L., Tonkin С. et al. Obesity and fractures in postmenopausal women. J. Bone and Mineral Research 2010; 25(2): 292-7). И, наконец, последние данные показывают, что тучные женщины имеют более низкие показатели формирования кости, которые измеряются биохимическими маркерами (пропептид коллагена 1 типа), предполагая, что увеличение жировых отложений подавляет образование новых коллагеновых структур (Papakitsou E.F., Margioris A.N., Dretakis K.Е. et al. Body mass index (BMI) and parameters of bone formation and resorption in postmenopausal women. Maturitas 2004; 47(3): 185-93).
Аналоги
К аналогам предлагаемого в качестве изобретения способа можно отнести работы Нестеровой М.Л., Пешехоновой Л.К., Пешехонова Д.В. «Способ лечения постменопаузального остеопороза» (патент RU 2424815 C2), «Способ терапии постменопаузального остеопороза» (патент RU 2423982 C2) Ростиславиной И.О., Пешехоновой Л.К., Пешехонова Д.В. Известен способ терапии остеопороза, заключающийся в том, что пациенткам с постменопаузальным остеопорозом назначается бивалос (стронция ранелат) по 1 саше в сутки на ночь, как правило в сочетании с солями кальция, курсом не менее 6 месяцев (Рожинская Л.Я. Исследование эффективности и безопасности лечения бивалосом (стронция ранелат) постменопаузального остеопороза: результаты Российского многоцентрового исследования / Л.Я. Рожинская, С.Д. Арапова, Л.К. Дзеранова // Терапевтический архив. - 2008. - №5. - С. 47-52).
Критика аналогов
Недостатками известных способов лечения являются несовместимость бивалоса с солями кальция при одновременном приеме, а также необходимость в соблюдении двухчасового интервала между приемом этих препаратов, т.к. последние уменьшают биодоступность стронция ранелата. Помимо этого бивалос назначается не ранее чем через два часа после ужина, это в свою очередь снижает приверженность пациентов к лечению.
Прототип
В качестве прототипа взят способ лечения постменопаузального остеопороза активными метаболитами витамина D, к которым относится альфа-D3 по 1 мкг в сутки в течение 6 месяцев (Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза / Г.Я. Шварц. - М.: МИА, 2002. - 271-293 с.).
Критика прототипа
Применение активных метаболитов витамина D с препаратами кальция в комплексе приводит к его избыточному накоплению в организме с развитием таких побочных эффектов как нарушение проводящей системы сердца, метеоризм, вздутие, запоры и др., а также формирование ранней кальцификации сосудов.
Цель изобретения
Целью изобретения является снижение частоты остеопенических нарушений (остеопении и остеопороза) у женщин с ожирением в постменопаузальном периоде, повышение качества жизни у женщин с ожирением.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Х
Сначала проводят комплексное лабораторно-инструментальное обследование женщин с ожирением, включающее в себя двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. У пациенток определяли по сегментам скелета минеральную плотность кости (МПК), состояние кальций-фосфорного обмена (кальций (Са), фосфор (Р), оксипролин (ОПР), кальцитонин (КТ), паратиреоидный гормон (ПТГ)), уровень биохимических маркеров костного формирования (остеокальцин (ОК) и костная щелочная фосфатаза (КЩФ)) и резорбции (С-телопептиды в сыворотке крови и в моче (СТ)), на основании которых определяли степень выраженности остеопенических нарушений. Также определяли массу тела женщин, индекс массы тела (ИМТ), отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), показатели атерогенных и антиатерогенных фракций липопротеидов.
Схема предлагаемого способа лечения остеопороза у женщин в постменопаузе на фоне ожирения следующая:
3
3
назначают непрерывную комбинированную менопаузальную гормональную терапию (МГТ). К препаратам данной группы относится Анжелик Микро (0,5 мг 17β-эстрадиол + 0,25 мг дроспиренон), который назначается женщинам с ожирением по 1 таблетке в день, вне зависимости от приема пищи, в определенное время суток, непрерывно, в течение 12 месяцев с препаратом Кальций-Д Никомед форте, содержащий в своем составе витамин Д - 10 мкг (400 ME), по 1 таблетке 2 раза в сутки во время приема пищи. Применение витамина Д в дозе 800 МЕ/сут оказывает в комплексе с препаратом Анжелик Микро более выраженный эффект на повышение минеральной плотности кости.
Наиболее приемлемым методом оценки эффективности проводимой терапии остеопороза у женщин с ожирением является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет количественно (как в абсолютных, так и в относительных величинах) оценить изменения минеральной плотности кости в процессе лечения. Но возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии не ограничиваются только определением количества минеральной плотности кости. Наличие программы «сканирование всего тела» позволяет оценить локализацию и количество (выраженные в граммах и процентах) жировой ткани в отдельных частях тела, что имеет важное диагностическое значение для женщин с ожирением. Динамическая оценка количества жировой ткани организма позволяет отслеживать уменьшение именно жира, а не мышечной ткани, что также имеет значение на фоне приема менопаузальной гормональной терапии.
1
4
3
1
4
Изучив динамику минеральной плотности кости в области L-L на фоне проведенной комплексной терапии препаратами Анжелик Микро и Кальций-Д Никомед форте, выявлен статистически значимый прирост минеральной плотности кости в области L-L как у женщин с ожирением (7,1%), так и у женщин с нормальным весом тела (6,5%), что говорит о выраженном протективном эффекте данного способа на губчатую ткань, из которой в основном состоят позвонки.
Во всем скелете в целом, в дистальном отделе предплечья и в проксимальном отделе бедра отмечен примерно одинаковый прирост минеральной плотности кости в среднем на 4,12%. На основании достоверно выраженного прироста минеральной плотности кости в течение года на фоне проводимой комплексной терапии, можно судить о трансформации тяжелых остеопенических проявлений в более легкие.
3
На основании полученных результатов, можно сделать вывод, что женщинам с костно-метаболическими нарушениями в постменопаузе на фоне ожирения, назначение менопаузальной гормональной терапии в виде препарата Анжелик Микро (0,5 мг 17β-эстрадиол + 0,25 мг дроспиренон) в комплексе с препаратом Кальций-Д Никомед форте оказывает выраженный защитный эффект на весь скелет в целом (табл. 1), что и обеспечивает поставленную в изобретении цель.
3
На фоне терапии показатели кальций-фосфорного обмена стабилизировались, так произошло снижение в крови уровня таких маркеров резорбции кости как Са/кр, Р/кр и ОПР/кр. Уровень фосфора увеличился у всех обследуемых женщин с ожирением. Уровень ионизированного кальция также повысился у всех пациенток в обследуемых группах и оставался в пределах нормы (табл. 2). Таким образом, назначение комплексной терапии, в состав которой входили Анжелик Микро и препарат Кальций-Д Никомед форте, обеспечил нормализацию гомеостаза фосфора и кальция, улучшив их усвояемость.
3
На фоне терапии было отмечено статистически достоверное снижение маркеров костного ремоделирования (табл. 3), что говорит о высоком антирезорбтивном эффекте комплексной терапии препаратами Анжелик Микро и Кальций-Д Никомед форте в постменопаузе у женщин с ожирением.
3
Предлагаемый способ применения препарата Анжелик Микро в комплексе с Кальций-Д Никомед форте обеспечивает достоверное улучшение всех антропометрических показателей: снижение веса, индекса массы тела, а также уменьшение объемов талии и бедер. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено достоверное снижение систолического артериального давления (САД) уже через 3 месяца приема и снижение показателей диастолического артериального давления (ДАД) на 6-м месяце приема терапии (табл. 4).
При приеме препарата менопаузальной гормональной терапии выявлена положительная динамика в показателях липидного обмена, а именно достоверное снижение уровня общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов таких, как липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), и повышение антиатерогенных фракций - липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (табл. 5).
Пример конкретного выполнения способа
Пример 1.
3
Больная О-ва, в возрасте 68 лет, с длительностью постменопаузы 12 лет, обратилась в эндокринологическое отделение Республиканского диагностического центра г. Махачкала. Больная предъявляла жалобы на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника в покое и при ходьбе, неустойчивость походки. Женщина страдала ожирением, а именно абдоминальным типом. Из анамнеза: в 2005 году был перелом локтевой кости, а в 2008 г. перелом V пальца правой руки. Было проведено полное клиническое обследование. Также у больной провели Анкету национального фонда остеопороза США. По данным денситометрии было выявлено отклонение Т критерия - 2,5 SD. Был поставлен диагноз: «Постменопаузальный остеопороз средне тяжелой степени, осложненный патологическими переломами. Ожирение II степени, абдоминальный тип». Была назначена комплексная терапия в виде препарата Анжелик Микро по 1 таблетке в день вне зависимости от приема пищи, преимущественно в определенное время суток, непрерывно и Кальций-Д Никомеда форте по 1 таблетке 2 раза в день во время еды. У больной определяли показатели минеральной плотности кости, биохимические маркеры костной резорбции и костеобразования в начале лечения и через 3, 6 и 12 месяцев. На фоне лечения наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника в покое и ходьбе. Отмечалась стабилизация показателей костно-метаболического обмена, биохимических маркеров костной резорбции и костеобразования, положительная динамика маркеров костного метаболизма.
Пример 2.
3
Женщина И-ва, 59 лет, обратилась в Женскую консультация №4 с жалобами на ноющие боли в поясничной области позвоночника в положении лежа, усиливающиеся при ходьбе, быстрая утомляемость. Из анамнеза: длительность постменопаузы 7 лет. Страдает ожирением I степени. Было проведено лабораторно-инструментальное обследование женщины. Также у больной провели Анкету национального фонда остеопороза США. По данным денситометрии было выявлено отклонение Т критерия -2,2SD. Был поставлен диагноз: «Постменопаузальный остеопороз средней степени тяжести. Ожирение 1 степени, абдоминальный тип». Была назначена комплексная терапия в виде препарата Анжелик Микро по 1 таблетке в день вне зависимости от приема пищи, преимущественно в определенное время суток, непрерывно и Кальций-Д Никомеда форте по 1 таблетке 2 раза в день во время еды. У больной определяли показатели минеральной плотности кости, биохимические маркеры костной резорбции и костеобразования в начале лечения и через 3, 6 и 12 месяцев. Через 6 месяцев терапии пациентка отмечала уменьшение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе в покое, через год и при ходьбе. Стабилизировались показатели минерального обмена. Повысились показатели маркеров костного метаболизма.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
назначают комплексное лечение препаратом Анжелик Микро
препаратом Кальций-Д
Никомед форте
3
1. По предлагаемому способу  по 1 таблетке в непрерывном режиме, запивая небольшим количеством жидкости, независимо от приема пищи, преимущественно в одно время суток и  по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.
По способу-прототипу лечат активными метаболитами витамина D, к которым относится альфа-D3 по 1 мкг в сутки в течение 6 месяцев.
3
при Т критериях меньше 2,5 SD
2. Пациенткам на фоне ожирения с подтвержденным диагнозом постменопаузального остеопороза назначают препарат Анжелик Микро и дополнительно препарат Кальций-Д Никомед форте .
Положительный эффект от применения изобретения
3
Положительным эффектом применения менопаузальной гормональной терапии в виде препарата Анжелик Микро в комплексе с препаратом Кальций-Д Никомед форте является благоприятная динамика клинической картины, стабилизация показателей минерального обмена, статистически достоверная положительная динамика биохимических маркеров костной резорбции и костеобразования в совокупности с результатами денситометрии, указывающей на увеличение минеральной плотности кости.
Таким образом, способ обеспечивает эффективное лечение остеопенических нарушений и может быть использован для лечения постменопаузального остеопороза у женщин с ожирением.
Предлагаемый способ применения препарата Анжелик Микро обеспечивает достоверное улучшение всех антропометрических показателей: снижение веса, индекса массы тела, а также уменьшение объемов талии и бедер. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено достоверное снижение систолического артериального давления уже через 3 месяца приема, снижение показателей диастолического артериального давления наблюдалось на 6-м месяце приема схемы терапии.
Выявлена положительная динамика в показателях липидного обмена, а именно достоверное снижение уровня общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов и повышение антиатерогенных фракций (табл. 5).
Источники информации, принятые во внимание
прототип.
Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза / Г.Я. Шварц. - М.: МИА, 2002. - 271-293 с.) –
*динамика достоверна (р<0,05)
*динамика достоверна (р<0,05)
*динамика от исходных значений достоверна (р<0,05)
*динамика достоверна (р<0,05)