Результаты реконструкции несостоятельности костного ложа вертлужной впадины оригинальной пластиной цтор при эндопротезировании тазобедренного сустава

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОСТНОГО ЛОЖА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ОРИГИНАЛЬНОЙ ПЛАСТИНОЙ ЦТОР ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

C.T.O.R. ORIGINAL PLATE'S APPLICATION OUTCOMES

FOR MALFUNCTIONING ACETABULUM BONE BED DURING TOTAL HIP REPLACEMENT

Айвазян А.В. Ayvazyan A.V.

Научный центр травматологии и ортопедии Scientific center of traumatology and orthopedics Министерства здравоохранения Республики Армения, by the Ministry of Public Health of Armenia,

г. Ереван, Республика Армения Yerevan, Republic of Armenia

В статье демонстрируется оригинальная, разработанная автором, специальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины. Автор надеется, что это будет эффективным методом для решения проблемы костных дефектов вертлужной впадины при цементном эндо-протезировании ТБС. В основе лежит клинический материал результатов изучения 149 реконструкций несостоятельной вертлужной впадины за период с 2005 по 2008 гг. Из них, в 88 случаях была произведена реконструкция оригинальной пластиной. В случаях использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом результативность была 90 %, в случаях же без аутотрансплантата (цементным массивом) - результативность 100 %.

Ключевые слова: оригинальная пластина, реконструкция, вертлужная впадина, несостоятельность костного ложа, костный цемент, эндопроте-зирование, тазобедренный сустав.

This article represents the original, developed by the author, special plate for reconstruction of acetabulum bone defects. The author hopes that it will be the effective method for treatment of acetabulum bone defects during hip joint cemented endoprosthesis. The article reflects the observation results of 149 cases of malfunctioning acetabulum reconstructions during period of 2005-2008. In 88 cases the reconstruction were performed with use of the original acetabular reconstruction plate. In the case of reconstruction plate with autograft the effectiveness was 90 %, and in the case of only plate (with cement massive) without graft - 100 %.

Key words: original plate, reconstruction, acetabulum, malfunctioning bone bed, endoprosthesis.

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта на длительный период времени, в частности его вертлужного компонента, — большая часть проблем связана с вертлужным компонентом, нежели с бедренным [1-5]. Это особенно актуально при несостоятельности костного ложа — крепление кубка эндопротеза особенно проблематично при дисплазиях и ревизиях [6-10]. Анализ результатов эндо-протезирования свидетельствует о возможности возникновения таких осложнений, как «подвывих» или «вывих» гнезда эндопротеза (рис. 1), что особенно часто встречается при уплощенной или остеопоротичной вертлужной впадине [1, 2, 4, 7].

На наш взгляд, данное осложне- применения неправильной техники ние может встречаться как по при- имплантации эндопротеза [3, 5, 7, чине состояния костной ткани верт- 11]. Для выполнения процедуры эн-лужной впадины на момент эндо- допротезирования основным крите-

протезирования, так и по причине рием, на наш взгляд, является адек-

Рисунок 1

Рентгенологические примеры несостоятельности вертлужного кубка эндопротеза:

а) расшатывание и подвывих вертлужного кубка

б) полный вывих и протрузия вертлужного кубка

ватное костное ложе для импланта. Несостоятельность костного ложа для вертлужного компонента при эндопротезировании ТБС можно разделить на три типа:

- несостоятельность вследствие наличия дефекта развития впадины (дисплазии);

- наличие травмы или дегенеративно-дистрофического процесса в кости (коксартроз, остеопороз, состояние после неправильно сросшегося перелома);

- ятрогенно возникший дефицит ацетабулума.

Основной проблемой при реконструктивных операциях является выбор оптимального метода замещения костного дефекта вертлуж-ной впадины.

Но, конечно же, самая важная роль принадлежит правильной технике цементировки. Некоторые авторы даже отмечают ненадобность реконструктивных костных пластик при дисплазиях, компенсируя их усовершенствованием техники цементировки [3, 11-13]. Существует несколько способов укрепления дна вертлужной впадины. При недостаточности дна используется укладка слоистого трансплантата, взятого из резецированной головки бедра, на него укладывается сетка и далее заливается цемент с последующей имплантацией кубка [9, 14]. Данный способ не применяется при дисплазии, ибо имеет место не дефект кости вертлужной впадины, а дефект конфигурации (уплощение, недостаточная глубина, уплощенно-эллипсовидная конфигурация). В некоторых случаях, когда нет необходимости в укреплении вертлужной впадины, бывает достаточно произвести пластику только трансплантатом из головки бедра, которым создается крыша вертлужной впадины, затем римером моделируется новая верт-лужная впадина [10, 15].

При попытке имплантации кубка с недостаточностью крыши вертлужной впадины может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопро-теза, так как хирург пытается вер-тикализировать кубок, что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания импланта (рис. 2).

Рис. 2

В случаях с диспластической вертлужной впадиной и при наличии дефекта крыши вертлужной впадины применяется реконструкция вертлужной впадины [6, 9, 10, 15]. Используется аутотрансплан-тат из резецированной головки для пластического восстановления крыши и укрепляющее «кольцо» или специальное реконструктивное кольцо, которые закрепляются к кости посредством винтов. В дальнейшем производится стандартное заполнение искусственной впадины костным цементом и имплантация кубка эндопротеза. Ниже приведен клинический пример реконструкции вертлужной впадины с помощью реконструктивной пластины и аутотрансплантата головки бедренной кости (рис. 3).

На наш взгляд, решение о реконструкции вертлужной впадины должно приниматься на операционном столе, т.к. пунктом отсчета должна являться позиция кубка эндопротеза в вертлужной впадине. Только после пробного расположения кубка во впадине решается вопрос о несостоятельности крыши или всего верхне-заднего комплекса (рис. 4).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на изучении клинического материала результатов 149 реконструкций несостоятельной вертлужной впадины за период с 2005 по 2008 гг. У указанного контингента в 88 случаях

была произведена реконструкция вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР.

Среди произведенных операций: в 12 случаях производилась реконструкция аутотрансплантатом из резецированной головки для пластического восстановления крыши; в 6 случаях производилось укрепление дна вертлужной впадины антипротрузионной сеткой без использования аутотрансплантата, а в 4 — с использованием последнего; в 7 случаях было использовано укрепляющее кольцо вертлужной впадины без аутотрансплантата, а в 8 — с использованием; в 24 случаях использовалась техника реконструкции массивом цемента, укрепленного винтами, также разработанная в ЦТОР. Из 88 случаев реконструкции вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР в 10 случаях использовался аутотран-сплантат из резецированной головки бедренной кости, а в остальных случаях он не использовался и был заменен цементным массивом. Далее в виде таблицы более развернуто представлены различные способы реконструкций несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава (табл.).

Как видно из приведенной таблицы, большая часть осложнений и, соответственно, выполненных по их поводу ревизий, связана с использованием аутотрансплантатов. В категориях без использования

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 3

Клинический пример реконструкции вертлужной впадины при несостоятельности крыши и заднего края после несросшегося перелома и порочного остеосинтеза.

а) рассасывание заднего края

б) реконструированная крыша и задний край, имплантированный кубок

в) рентгенограмма до операции — порочный остеосинтез, задне-верхний подвывих в Т.Б.С.

г) послеоперационная рентгенограмма — видна имплантированная реконструктивная пластина, аутотрансплантат, укрепленный винтами

Рисунок 4

Схема принятия решения о реконструкции вертлужной впадины:

а) предварительная «примерка» вертлужного кубка в правильной позиции;

б) определение дефекта конфигурации вертлужной впадины (верхнезаднего комплекса);

в) реконструкция дефекта вертлужной впадины;

г) окончательная имплантация вертлужного кубка

аутотрансплантатов нами наблюдались лишь 2 осложнения (одно подверглось ревизии с отличным результатом, а второе не нуждалось в таковой вследствие скудной клинической картины). В случаях использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом результативность была 90 %, в случаях же без аутотрансплантата (цементным массивом) результативность — 100 %.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Мы отошли от стандартных техник с использованием ауто- и, тем более, аллотрансплантатов вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и расшатывания эндопротеза в дальнейшем. Для восстановления дефектов конфигурации уплощенно-эл-липсовидной вертлужной впадины при дисплазиях и после травм мы используем специальные, разработанные нами, титановые реконструктивные пластины, укрепляемые посредством винтов в костное ложе (рис. 5).

Пластины представляют собой листовые звездчатые конструкции с 6 «лучами», в которых имеются отверстия для винтов. На верхнем «луче» находится дополнительная крестообразная часть, последняя служит:

- для дополнительного экстрааце-табулярного крепления;

- для реконструкции дефекта крыши или заднего края;

- для крепления трансплантата при реконструкции верхнего или заднего края вертлужной впадины или их комбинаций в зависимости от расположения пластинки в вертлужной впадине (рис. 8). Листовая форма пластины позволяет моделировать ее в гемисфери-ческий купол во время операции, для придания формы вертлужного кубка лишняя часть пластинки может откусываться (рис. 6). Имеется возможность моделирования пластинки в любую сложную форму и поверхность, практически без ограничения. Имеется два размера пластинок — большая и малая: малая имеет диапазон полусфер от 45 мм до 51 мм, а большая — от 52 мм до 64 мм (рис. 7).

Хотелось бы отметить, что имеющиеся в производстве подобные конструкции имеют 3 существенных недостатка. Во-первых, все они не имеют возможности моделирования, так как выполнены жестко и в виде готовой полусферы с пред-

заданной формой и только одного размера, с разницей в 2-3 мм в диапазоне от 48 до 58 мм. Во-вторых, количество отверстий ограничено и они несимметричны, что создает неудобство при поротичной вертлуж-ной впадине — под отверстием для

Таблица Способы реконструкции несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава

Вид реконструкции Количество Осложнения Ревизия с положительным результатом Положительный исход

Аутотрансплантат головки 12 6

Антипротрузионная сетка 6 - - 6

Антипротрузионная сетка с аутотрансплантатом 4 1

Укрепляющее кольцо 7 1

Укрепляющее кольцо с аутотрансплантатом 8 3

Массив цемента, укрепленный винтами 24 - - 24

Реконструктивная пластина ЦТОР с аутотрансплатом 10 3

Реконструктивная пластина ЦТОР без аутотрансплата 78 1

Всего: 149 15

винта может не оказаться плотной кости для фиксации. В-третьих, дороговизна имеющихся имплантатов от фирм-производителей.

Разработанная нами реконструктивная пластина позволяет смоделировать «искусственную» верт-лужную впадину любой формы и размера, адекватную для имплантации ацетабулярного кубка (рис. 8).

Крестообразная часть позволяет также закрепить аутотрансплан-тат из головки бедренной кости, как бы обволакивая последний (рис. 9). В последнее время для заполнения костных дефектов и дефицитов вертлужной впадины при эндопротезировании ТБС мы используем исключительно костный цемент — полимер метилметакри-лата, без использования аутотран-сплантатов из головки вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и расшатывания эндопротеза в дальнейшем. На рисунке 9 приводится пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом из резецированной головки бедренной кости.

Как уже говорилось, костный цемент позволяет заполнить практически любой дефект конфигурации краев вертлужной впадины при укрепленном дне последней. Он позволяет без ограничения заполнить любой дефицит, вне зависимости от формы, и прикрыть ацетабуляр-ный кубок, перенося амортизацию непосредственно на костное ло-

же. Стабильность достигается немедленно на операционном столе. Задне-верхние дефекты костного ложа вертлужной впадины реконструируются нами пластом цемента, армированного губчатыми винтами, введенными перпендикулярно крыше вертлужной впадины. Указанный «комплекс» не только заменяет трансплантат головки, но и превосходит его по прочности и не требует остеорепаративного «ожидания». На рисунке 10 приводится пример использования реконструктивной пластины без использования ауто-трансплантата при дефекте краев вертлужной впадины.

Приведенные выше примеры демонстрируют возможность использования реконструктивной пластины ЦТОР с цементным массивом для замещения суставного дефекта и заполнения костного дефицита. Вышеуказанный «комплекс» позволяет не использовать костный аутотрансплантат и избежать связанных с ним возможных осложнений. Оригинальная пластина для

реконструкции вертлужной впадины запатентована в Республике Армения (патент на изобретение № 1758).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава использование ауто-логичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Для этой цели эффективной является разработанная нами специальная реконструктивная пластина для дефектов вертлужной впадины. Эффективность данного метода при правильной технике может приближаться к 90-100 %.

Рисунок 5

Схема оригинальной титановой реконструктивной пластины

28

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 6

Оригинальная пластина в согнутом состоянии

Рисунок 7

Оригинальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины: а) большая пластина; б) малая пластина

Рисунок 8

Схема имплантации оригинальной пластины и техника реконструкции дефектов вертлужной впадины:

а) виден дефект заднего края вертлужной впадины — помечено серым (желтая стрелка); б) создание «искусственной» вертлужной впадины реконструктивной пластиной, последняя закреплена винтами к кости, крестовина крепится вне ацетабулума; в) примерка ацетабулярного кубка в искусственной впадине; г) заливка цемента и имплантация ацетабулярного кубка, виден массив цемента

Рисунок 9 Больная С., 42 лет:

- снимки больной после коррегиру-ющей остеотомии, головка левой бедренной кости в положении подвывиха — более 1/3 вне суставной впадины (синяя стрелка);

- интраоперационный снимок: реконструкция вертлужной впадины аутотрансплантатом и реконструктивной пластиной, фиксированными винтами;

- интраоперационный снимок: имплантирован цементный кубок;

- послеоперационный снимок: тотальное однополюсное двухкомпо-нентное эндопротезирование левого Т.Б.С.

Рисунок 10 Больная М., 38 лет:

а) предоперационная рентгенограмма: остаточные явления перенесенной болезни Пертеса, левосторонний деформирующий коксартроз;

б) послеоперационная рентгенограмма тотальное эндопротезирование левого ТБС с реконструкцией вертлужиой впадины малой пластинкой ЦТОР;

в) тот же снимок, увеличенный: реконструкция вертлужной впадины малой реконструктивной пластиной, фиксированной винтами

Литература:

1. Айвазян, А.В. Эндопротезирование ТБС у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки и осложнения): Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук /А.В. Айвазян. - Ереван, 1999.

- 24 с.

2. Шереппо, К.М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании Т.Б.С.: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /К.М. Шереппо. - М., 1990.

3. Barrack, R.L. Improved cementing technics and femoral component lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radio-graphic review /R.L. Barrack, R.D. Jr. Mulroy, W.H. Harris //J.B.J.S.[Br.]. - 1992. - N 74-B. - P. 385-389.

4. Courpied, J.P. Instability after total arthroplasty of the hip /J.P. Co-urpied //SICOT Newsletter. - 1998. - N 50. - P. 11.

5. Loosening of threated acetabular cups in arthroplasty of the hip. In assosiation with different types of coxarthrosis /D. Hernandez-Vaquero, A. Suarez-Vazquez, C. Fernandez-Corona et al. //International Orthopaedics (SICOT). - 1996. - N 20. - P. 70-74.

6. Buttner-Janz, K. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation /K. Buttner-Janz, N. Jessen, H. Hommel //Chir. - 2000. - V. 71, N 11. - P. 13741379.

7. Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing /T. Okamoto, S. Inao, E. Gotoh, M. Ando //J.B.J.S.[Br]. - 1997. - V. 79, N 1. - P. 83-86.

8. Ozturkmen, Y. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip /Y. Ozturkmen, M. Karli, C. Dogrul //Acta Orthop. Traum. Turc. - 2002. - V. 36, N 3. - P. 195-202.

9. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options /J. Sanchez-Sotelo, D.J. Berry, R.T. Trousdale, M.E. Cabanela //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2002. - V. 10, N 5. - P. 334-344.

10. Traina, G.C. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips /G.C. Traina, G. Bertolani, V. Sollazzo //Chir. Org. Mov. - 2003. - V. 88, N 1. - P. 15-22.

11. Total Hip Arthroplasty with Use of Improved Techniques of cementing. The Results After a Minimum of Fifteen Years of Follow-Up /S.M. Madey, J.J. Callaghan, J.P. Olejniczak et al. //J.B.J.S.[Am].

- 1997. - V. 79, N 1. - P. 53-64.

30

ПОЛИТРАВМА

12. De Thomasson, E. Modified Exeter technique for reconstruction of femoral bone loss in revision total hip arthroplasty. Does prosthesis stability affect remodeing of the graft? /E. De Thomasson, O. Gu-inguand, C. Mazel //Eur. J. Orth. Surg. Traum. - 2000. - N 10. - P. 35-42.

13. Judet, T. «For primary operation I only use cement», Implant Special /T. Judet //Aesculap-Springer. - 1997. - P.5-6.

14. Gie, G.A. Impaction grafting is a treatment of choice in revision total hip arthroplasty /Gie G.A. //Current Concepts in Joint Replacement, paper. - 2000. - N 31.

15. Bone grafting in cementless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip /X. Dai, H. Omori, Y. Okumura et. al. //Int. Orthop. - 2000. - V. 24, N 5. - P. 260-263.

Сведения об авторах:

Айвазян А.В., академик АМН РА, академик АМТН РФ, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник кафедры травматологии и ортопедии Ереванского государственного медицинского университета и Национального института здравоохранения (ГИДУВ), заведующий отделением ортопедии взрослых и костной патологии Научного центра травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Армения, г. Ереван, Республика Армения.

Адрес для переписки:

Айвазян А.В., Республика Армения, г. Ереван, Норк-Мараш 9-я ул., Научный центр травматологии и ортопедии Тел: 8-10(37410) 654-030, 8-10(37491) 414-164 E-mail: aav@r.am, aav@arm.r.am

Information about authors:

Ayvazyan A.V., academic of Academy of Medical Sciences of Armenia republic, academic of Medicotechnical sciences academy of Russian Federation, PhD, professor, leading scientific contributor of Traumatology and Orthopedics Chair of Erevan state medical university and National healthcare institute, head of departments of adult orthopedics and bone pathology by Scientific center of traumatology and orthopedics by Healthcare Ministry of Armenia Republic, Erevean, Republic of Armenia.

Adress for correspondence:

Ayvazyan A.V., Nork-Marash 9, Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Republic of Armenia Tel: 8-10(37410) 654-030, 8-10(37491) 414-164 E-mail: aav@r.am, aav@arm.r.am

m