СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА БУЖИРОВАНИЕМ И БУЖ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF BOUGIENAGE TREATMENT OF ESOPHAGEAL STENOSIS AND BOUGIE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для устранения рубцовых стенозов пищевода.
Известен способ лечения стенозов пищевода эластичными конусными бужами «вслепую» (см. Заболевания органов пищеварения у детей, под ред. акад. РАМН А.А.Баранова, проф. Е.В. Климанской, проф. Г.В.Римарчук М., РАМН, 1996 г. с 110-113).
Недостаток данного способа лечения - высокий риск перфорации пищевода и поздняя диагностика этого осложнения.
Известен способ лечения стенозов пищевода с использованием назогастральной нити после наложения гастростомы. Указанный способ заключается в проведении через зону стеноза бужей различной конструкции путем тракции за нить, выведенную через гастростому (см. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Изд. Медицина, 1978 г. с 310-314).
Недостатком является необходимость операции (гастростомии) и дискомфорт, связанный с ношением стомы и назогастральной нити.
Известен также способ лечения стенозов пищевода под контролем эндоскопического оборудования, который заключается в проведении в зону стеноза баллонного дилятатора под контролем эндоскопа и расширение стеноза путем введения в баллон воздуха или воды под давлением под рентгенологическим контролем (см. Ю.И.Галингер, Э.А.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМН, 1999 г. с 7-56).
Недостатком этого метода является облучение больного, высокая стоимость баллонных катетеров, как правило одноразовых, повторное использование может привести в разрыву баллона и травме пищевода в результате эффекта «взрыва». Кроме этого данный способ применяется только при коротких (не более 3 см) стриктурах пищевода.
Известен также способ лечения стенозов пищевода, заключающийся в использовании гибких эндоскопов возрастающего диаметра для профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов (см. патент РФ  №2275213 по кл. МКИ А61М 23/00, А61М 17/00, 2004).
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения рубцовых стенозов пищевода бужированием эластичными бужами по направляющей струне, заключающийся в проведении через стенозированный участок пищевода металлической струны с гибким наконечником под контролем эндоскопа. После извлечения эндоскопа струна вводится в канал эластичного бужа необходимого размера и буж по струне продвигается через зону стеноза. При необходимости буж заменяется бужом большего размера, не извлекая струны. После окончания блокирования проводится контрольный осмотр пищевода эндоскопом с оценкой результатов манипуляции (см. Ю.И.Галингер, Э.А.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМП, 1999 г. с.7-56).
В качестве ближайшего налога предлагаемого бужа выбран буж, состоящий из эластичной трубки с заостренным наконечником, причем наконечник и трубка выполнены как одно целое, через трубку бужа проходит струна (см. Ю.И.Галингер, Э.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМН, 1999 г. с.7-56).
Недостатком описанного способа и устройства для его осуществления является длительность манипуляции, которая у детей выполняется под наркозом.
Задача изобретения - обеспечить эндоскопический контроль до и после бужирования, сократить время выполнения манипуляции, проводить блокирование только зоны стеноза во избежание бужирования кардии.
Для осуществления этой задачи предложен способ лечения стеноза пищевода бужированием, заключающийся в том, что в стенозированный участок пищевода проводят эластичный буж под контролем эндоскопа. Буж устанавливают на трубку эндоскопа, при этом наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце, после бужирования конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода.
Кроме того, продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа в зону стеноза.
Для осуществления данного способа предложен буж для лечения стеноза пищевода бужированием, состоящий из выполненных как одно целое эластичной трубки с наконечником. Буж выполнен с возможностью установки на трубку эндоскопа, а наконечник выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце.
Кроме того, толщина стенки трубки установлена 1-2 мм.
А соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа равно dв=1,3dэ, где dв -внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ - наружный диаметр эндоскопа.
Новым в данном способе является то, что буж устанавливают на трубку эндоскопа, при этом наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце, после бужирования конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода. Кроме того, продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа в зону стеноза.
Новым в данном устройстве является то, что предложен буж для лечения стеноза пищевода бужированием, состоящий из выполненных как одно целое эластичной трубки с наконечником. Буж выполнен с возможностью установки на трубку эндоскопа, а наконечник выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце. Кроме того, толщина стенки трубки установлена 1-2 мм. А соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа равно dв=1,3dэ, где dв - внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ - наружный диаметр эндоскопа.
Предлагаемое техническое решение имеет существенные признаки, которые в совокупности влияют на достигнутый результат. Как известно, осложнения (перфорация пищевода, кровотечение) возможны при любом способе бужирования, и одним из важнейших факторов является ранняя диагностика осложнений, и использование эндоскопии в этом трудно переоценить. Совмещение бужа и эндоскопа позволяет одномоментное выполнение диагностического и лечебного этапа манипуляции. Диагностирование - бужирование - вторичное диагностирование за один прием значительно сокращает время манипуляции. Проведение утолщенной части бужа за зону стеноза заканчивается после ощущения «провала», что дает возможность избежать бужирование кардии. Изготовление бужа из эластичного материала дает гибкость конструкции буж-эндоскоп. Выбор толщины стенки бужа 1-2 мм придает конструкции буж-эндоскоп достаточную упругость. Выполнение наконечника с утолщением в форме конуса дает постепенное раздвижение ткани пищевода при бужировании. Для безопасного извлечения бужа из пищевода выполнены закругления на проксимальном конце утолщенной части бужа. Для удобства установки на эндоскоп бужа выбрано соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа, равное dв=1,3dэ, где dв - внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ - наружный диаметр эндоскопа. Предлагаемое изобретение поясняется чертежом.
На фиг.1 показан буж в разрезе, на фиг.2 - конструкция эндоскоп-буж.
Буж 1 выполнен из эластичной трубки 2 с конусообразным концом 3. Буж 1 устанавливают на рабочую часть 4 эндоскопа 5 с осветителем 6.
Для осуществления указанного способа лечения стенозов пищевода используют эластичную трубку эндоскопа в качестве рабочей части 4 для бужа 1. Толщина стенки бужа выбрана 1-2 мм, что обеспечивает достаточную жесткость вместе с эндоскопом для проведения утолщенного конца бужа через зону стеноза. Наибольший диаметр D утолщения наконечника бужа выбирается в зависимости от диаметра эндоскопа (1э и возраста больного ребенка.
Способ выполнения бужирования: с учетом анамнеза и возраста выбирается гибкий эндоскоп 5, например, фибробронхоскопы Олимпас BF-2C20 и BF-2T10 диаметром 3 мм и 5 мм соответственно. Длина их позволяет проходить пищевод в любом возрасте. На рабочую часть 4 эндоскопа 5 надевают буж 1 нужного диаметра. Под наркозом или без него (при этапных бужированиях) выполняют фиброэзофагоскопию, конец рабочей части 4 эндоскопа 5 проходит за зону стеноза, оценивая его диаметр и протяженность, продвигая эндоскоп вместе с бужом выполняют бужирование. Продвижение заканчивается после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа 3 за зону стеноза. Затем всю конструкцию извлекают, при этом на выходе вновь осматривается пищевод с оценкой состояния стенок пищевода после бужирования. Время процедуры при отсутствии необходимости повторного бужирования большим по размеру бужом составляет 1-2 минуты, что заметно сокращает время наркоза, а часто позволяет отказаться от него, как при бужировании «вслепую». На практике используется буж с утолщением на конце длиной ℓ=4 см с закруглением на проксимальном конце, диаметром от 6 мм до 20 мм (№12-60 по Шарьеру) с шагом в 1 мм. Клинический пример 1.
Больной С. 11 лет, история болезни № 1037.
Мальчик поступил в хирургическое отделение Вологодской областной детской больницы с жалобами на затруднение при прохождении твердой пищи. Болен 2,5 года, когда выпил неизвестную жидкость. Программное бужирование бужами в течение года приносило временный эффект. При обследовании выявлен ГЭР. Оперирован - гастрофундопликация по Ниссену. Проводилось послеоперационное бужирование по стандартной методике до 16 мм. Коктрольные обследования с профилактическими бужированиями пищевода под местной атнестезией были не регулярными (по социальным условиям). При поступлении выдавлен стеноз нижней трети пищевода диаметром около 4-5 мм, протяженность его 3 мм. Выполнено рассечение слизистой области стеноза и бужирование пищевода бужом, совмещенным с эндоскопом до диаметра 12 мм. При контрольном осмотре выявлен стеноз диаметром около 6-7 мм. Эндоскоп диаметром 7,9 мм с небольшим сопротивлением прошел за зону стеноза. Кардия смыкается достаточно. При следующем контрольном осмотре - стеноз в нижней трети пищевода диаметром около 7,0-7,3 мм. Выполнено повторное рассечение слизистой области стеноза и бужирование пищевода полым бужом, совмещенным с эндоскопом до диаметра 12 мм. Осложнений нет. Обследован через 3, 6 и 12 месяцев - дисфагии нет, стеноз нижней трети пищевода диаметром около 9 мм, повторные бужирования не проводились. В настоящее время при ФЭФС пищевод свободно проходим. Слизистая розовая, чистая. Время выполнения бужирования полыми бужами, совмещенными с эндоскопом, в среднем составляло 2 минуты, более половины манипуляций выполнено под местной анестезией глотки и пищевода.
Клинический пример 2.
Больной С. - 1 год 1 мес, истории болезни №№2360, 4527, 6712, 7197, 7863, 8168, 8398, 9217. Поступил в отделение хирургии Вологодской областной детской больницы с жалобами на невозможность глотания любой пищи и воды. В анамнезе - ожог пищевода уксусной эссенцией, лечился в ВОДБ. При ФЭС выявлен стеноз верхней трети пищевода до 2 мм, протяженностью 5 мм, непроходимость пищевода вызвана кусочком хлеба. Инородное тело удалено. Выполнено бужирование полыми бужами диаметром до 9 мм. Повторные бужирования 2 раза в неделю с постепенным расширением зоны стеноза до диаметра 13 мм. В последующем выполнялись этапные бужирования пищевода под масочным наркозом бужами, совмещенными с эндоскопом. Время выполнения манипуляций 1-2 минуты. Интервал между бужированиями постепенно увеличивался по принятым методикам. Время до прекращения бужирования - 1 год. Контрольные обследования через 1 и 2 года - дисфагии нет, рецидива стеноза нет.
Использование изобретения позволяет получить следующий результат:
- отсутствует высокий риск перфорации пищевода и поздняя диагностика этого осложнения;
- отпадает необходимость операции (гастростомии) и дискомфорт, связанный с ношением стомы и назогастральной нити;
- нет облучения больного;
- низкая стоимость бужа из-за упрощения конструкции по сравнению с дорогими баллонными катетерами;
- способ выполняется в течение 1-2 минут, что очень важно для детей, т.к. бужирование выполняют под наркозом.