Роль первичного амбулаторно-поликлинического звена в раннем выявлении предикторов внезапной смерти

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 616.12-07

С. В. Матвеева, Н. И. Хотько, А. А. Рогачев, М. А. Рогачева

РОЛЬ ПЕРВИЧНОГО АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ ПРЕДИКТОРОВ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

В статье представлены материалы амбулаторно-поликлинической службы и ВЭК Отделенческой клинической больницы на станции Пенза по выявлению профессионально непригодных лиц среди более 4,5 тыс. осмотренных работников железной дороги.

Представлен опыт первичного амбулаторно-поликлинического звена в раннем выявлении предикторов внезапной смерти работников железной дороги.

Актуальной проблемой железнодорожной медицины по-прежнему остается проблема внезапной смерти [1, 2].

В этой связи большая роль отводится амбулаторно-поликлиническому звену, поскольку от организации диагностического и лечебно-профилактического процесса на амбулаторно-поликлиническом этапе зависит реализация основной специфической задачи амбулаторно-поликлинического звена по обеспечению безаварийной бесперебойной работы железнодорожного транспорта - это медицинское обеспечение безопасности движения поездов, связанное с состоянием здоровья работающего человека.

Основная цель этой работы - профилактическое и своевременное выявление патологических состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью участников железнодорожного движения и безопасности движения.

Одной из составляющих работы амбулаторно-поликлинического звена является система медицинских осмотров [1, 3].

Медицинский отбор в профессии, периодические профилактические осмотры и медицинское переосвидетельствование лиц, непосредственно связанных с движением поездов, осуществляемые системой врачебно-экспертных комиссий (ВЭК), направлены на выявление противопоказаний к работе и недопуск в профессии и на должности лиц с заболеваниями, угрожающими развитием пароксизмальных состояний - обмороков, а также заболеваний и состояний с высоким риском внезапной смерти.

Ведущее место в структуре ранних предикторов внезапной смерти занимает ишемическая болезнь сердца, которая стоит на первом месте среди причин профнепригодности машинистов и помощников машинистов локомотивных бригад. В связи с этим выявление ишемической болезни сердца у лиц, связанных с безопасностью движения, является важнейшей задачей врачебной деятельности амбулаторно-поликлинического этапа: цехового врача и врачей других специальностей, принимающих участие в проведении медицинских осмотров и переосвидетельствований [1, 2].

Практика показывает, что работники локомотивных бригад не обращаются к врачу по поводу болей в грудной клетке, большинство преднамеренно скрывают свои жалобы, боясь потерять работу, но порой имеют место диагностические и тактические ошибки в поликлиническом звене на уровне цехового врача, а иногда пропускается ишемическая болезнь сердца при медицинских освидетельствованиях в ВЭК.

В то же время своевременная диагностика ишемической болезни сердца затруднена из-за существования так называемых безболевых форм, следовательно, необходимо выявлять предикторы ишемической болезни сердца, при этом надо помнить: чем больше отдельных предикторов ишемической болезни сердца, тем больше суммарный риск ишемической болезни сердца, а значит и велик риск внезапной смерти. Необходимо повышение настороженности у медицинских работников в отношении ишемической болезни сердца. Это значит, что при выявлении любых маркеров ишемической болезни сердца необходимо проведение углубленного кардиологического обследования: неинвазивных целенаправленных методов исследования - эхо-кардиографии, холтеровского мониторирования, суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрической пробы и чрезпищеводной электрокардиостимуляции сердца (ЧПЭС). При обнаружении малейших отклонений нужно направлять на стационарное обследование [4, 5].

Помня о том, что патоморфологическим субстрактом ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарной артерии, возникает необходимость выявления нарушений метаболизма липидов, сви-детельствущих о развитии патологического процесса, что может служить в качестве раннего диагностического предиктора ишемической болезни сердца. Установлено, что дислипидемия, сопровождающаяся гиперхолестеринемией, повышает риск развития ишемической болезни сердца в 2-4 раза.

На сегодняшний день, вероятно, с целью улучшения диагностики ишемической болезни сердца на ранних стадиях (с учетом возможности дисси-муляции жалоб и анамнеза) возникает необходимость решения вопроса о введении в регламент обязательных, важных и необходимых исследований машинистов в возрасте 35 лет при прохождении ими ВЭК - проведения комплексного обследования, включающего холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование сердца и сосудов, ВЭМ пробу, суточное мони-торирование артериального давления и изучение липидного спектра крови.

Необходимо учитывать среди причин внезапной смерти, кроме ишемической болезни сердца, значимость таких заболеваний, как гипертрофическая кардиомиопатия, скрыто протекающие миокардиты, а также возможность внезапной смерти при органически нормальном сердце, но с ЭКГ маркерами и другими инструментально определяемыми признаками, говорящими о повышенном риске внезапной смерти [6, 7].

Правильная оценка состояния больного по результатам проведенного медосмотра, профилактического обследования создает предпосылки для выявления предикторов внезапной смерти и ее профилактики путем лечения основного заболевания и проведения экспертной комиссии в отношении профпригодности. В таблице 1 представлена структура профнепригодности по результатам ВЭК НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД».

Таблица 1

Структура профнепригодности по результатам ВЭК НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД»

Наименование 2002 г. 2003 г. 2004 г. 9 мес. 2005 г.

Проведено ВЭК: - осмотров; - в том числе лиц 9415 7125 9789 7380 10474 7909 7113 5607

Признаны профнепригодными лиц 62 102 55 26

Из них по 1 части 23 22 17 9

Из них водители

(машинисты, помощники 12 4 6 3

машинистов)

Из них машинистов 3 2 2 1

в одно лицо

Процент признанных профнепригодными: - болезни ССС; 26,6 22,5 41 44,5

- прочие 26,6 37,5 59 55,5

Данные таблицы свидетельствуют о явном росте сердечно-сосудистых заболеваний и о высоком проценте сердечно-сосудистой патологии среди причин профнепригодности.

По результатам деятельности ВЭК за 2005 г. НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД» можно отметить следующее:

1) увеличилось количество проведенных стационарных обследований по сравнению с 2004 г.; в связи с расширением клинико-диагностической базы нашей больницы уменьшилось количество лиц, направленных на дообследование в дорожную больницу г. Самары;

2) уменьшилось количество лиц, потерявших профпригодность.

Одной из приоритетных проблем железнодорожной медицины продолжает оставаться артериальная гипертония (АГ) и связанные с ней осложнения, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих состояний. В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента больных, в то время как уровень выявления ранних стадий артериальной гипертонии остается неудовлетворительным. Следует отметить, что результаты исследования случаев смерти на предприятиях указывают на возможность развития внезапной смерти на фоне мягкого или бессимптомного течения артериальной гипертонии, когда жалобы отсутствуют, артериальное давление нерезко повышено, ЭКГ мало изменена, но при этом имеют место следующие факты:

- недостаточная продолжительность межсменного отдыха - до 12 ч и менее;

- уменьшение продолжительности сна перед рейсом до 4 ч при физической норме не менее 7 часов;

- периодическое привлечение к сверхурочным работам;

- увеличение длительности непрерывной работы до 12 ч и более.

Тяжелый, изнуряющий труд без условий для восстановительных процессов не только снижает уровень здоровья работающих, но и создает предпосылки для аварийных ситуаций, внезапной смерти на рабочем месте.

Для более раннего выявления больных артериальной гипертонией целесообразно проведение целевых медицинских осмотров с широким включением суточного мониторирования артериального давления (особенно для лиц старше 40 лет и при стаже работы более 10 лет).

Известно, что хронический стресс в трудовой деятельности машинистов локомотивных бригад определяет необходимость в выделении и изучении стресс-индуцированной гипертонии или «гипертония на рабочем месте», где уровень психологической нагрузки определяет уровень артериального давления вследствие повышения активности симпатической вегетативной нервной системы. Таким образом, у машинистов локомотивов психоэмоциональное напряжение на рабочем месте тесно связано со степенью поражения органов-мишеней, что увеличивает риск внезапной смерти.

Следует отметить и следующий известный факт, что сама профессия машиниста и их помощников может быть отнесена к группе повышенного риска внезапной смерти, т.к. все они мужчины преимущественно в возрасте 40-45 лет, имеют стрессовый характер работы, а напряжение во время работы пытаются снимать курением, а после работы - употреблением алкоголя, затем это входит в привычку с известным неблагоприятным исходом.

Очень важным является и следующий аспект: взаимодействие между цеховым терапевтом и психологом депо, их активная работа, а также участие в заседаниях инженерно-врачебных бригад по реализации профилактических мероприятий, которые являются неотъемлемой частью программы снижения развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и внезапной смерти.

Говоря о значении таких важных факторов в развитии внезапной смерти, как психоэмоциональный стресс, артериальная гипертония, следует отметить существенную роль предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад в обеспечении безопасности движения поездов путем внедрения автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра локомотивных бригад, что позволяет выделять группы с повышенным риском развития патологических состояний с последующим активным углубленным медицинским обследованием работников локомотивных бригад, принадлежащих к группе повышенного риска. Это позволяет принимать превентивные меры по предупреждению случаев внезапной смерти и принимать оперативные меры по восстановлению состояния здоровья.

Следует отметить также, что автоматизированная система предрейсо-вого медицинского осмотра является важным дополнительным фактором, усиливающим приверженность работников к выполнению лечебных и профилактических мероприятий.

На долю артериальной гипертонии как причины отстранения от рейса приходится 85% всех отстраненных лиц в 2005 г. и 81% всех отстраненных лиц в 2004 г. (таблица 2).

При анализе динамики частоты случаев отстранения от работы по причине артериальной гипертонии за последние четыре года имеет место рост числа случаев отстранения от работы на участках предрейсовых медицинских осмотров в связи с выявлением артериальной гипертонии как фактора риска.

Таблица 2

Структура причин отстранения от работы по ПРМО НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО РЖД»

№ п/п 9 мес. 2004 г. 9 мес. 2005 г. 9 мес. 2005 г. х 9 мес. 2004 г., %

Показатели Всего В том числе локомотивных бригад Всего В том числе локомотивных бригад Всего В том числе локомотивных бригад

1 Проведено ПРМО 127305 114254 124173 107138 97,53 93,77

2 Осмотрено лиц 1641 1435 1663 1457 101,34 101,53

3 Отстранено по всем причинам, 56 53 59 56 105,35 105,66

в том числе: - АГ; 16 14 13 12 81,25 85,71

- грипп, ОРЗ; 24 24 22 22 91,66 91,66

- признаки употребления алкоголя; 2 1 6 6 300,0 600,0

- недостаточный отдых; - - 1 - - -

- прочие 14 14 17 16 121,42 114,28

Одним из оптимальных способов организации амбулаторного наблюдения является проведение работы по диспансеризации: обеспечение своевременности взятия работников железнодорожного транспорта на диспансерный учет, проведения комплексных лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий с целью снижения заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности, широко используя методы восстановительного лечения в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Диспансерное наблюдение позволяет:

- проводить мониторинг состояния больного;

- замедлить прогрессирование заболевания;

- снизить частоту повторных госпитализаций и летальности;

- повысить эффективность лечебных мероприятий;

- выявить начальные признаки рефрактерности к проводимой терапии;

- повысить приверженность больного к лечению;

- улучшить прогноз жизни, повысить уровень качества жизни.

Таким образом, за 9 месяцев 2005 г. показатели эффективности диспансеризации больных с гипертонической болезнью имеют тенденцию к улучшению по сравнению с аналогичным периодом 2004 г.

При анализе факторов риска у работников локомотивных бригад, находящихся на диспансерном учете у цехового терапевта по поводу артериальной гипертонии, выяснили, что из 182 человек имели:

- повышенный вес - 52%;

- ожирение - 21%;

- гиперхолестеринемию - 34%;

- гипертрофию левого желудочка: на ЭКГ - 40%, по данным УЗИ сердца - 35%.

Сочетание двух факторов риска имели 55%, трех факторов - 33%, более трех факторов - 12%.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о широком распространении факторов риска среди работников локомотивных бригад и о

необходимости создания программ борьбы с курением, ожирением и проведения работы по устранению модифицируемых факторов риска.

Одной из основных задач железнодорожной медицины является медицинское обеспечение безопасности движения поездов, в частности контроль за приемом лекарств лицами, непосредственно связанными с движением поездов, прежде всего машинистами локомотивов, с учетом влияния лекарственных средств на профессионально значимые функции при назначении их без отрыва от работы (или незадолго до начала работы).

Врач общей системы здравоохранения при назначении лекарственной терапии не всегда задумывается над этой стороной вопроса. Врач железнодорожной системы обязан учитывать это постоянно, то же самое можно сказать о выборе режимов лечения.

При этом всегда надо помнить: медикаменты принимаются как по назначению врача, так и в порядке самолечения.

Многие лекарственные препараты кардиологического и других рядов могут вызывать поражения сердца. Возможно поражение миокарда и(или) системы автоматизма и проводимости с возникновением угрожающих аритмий вплоть до фибрилляции желудочков, асистолии и внезапной смерти.

Актуальными на сегодняшний день продолжают оставаться вопросы наркологии.

Говоря о профилактическом направлении в амбулаторно-поликлинической работе, помимо санитарно-гигиенических аспектов, важное место занимает восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях.

За последние два года отмечается тенденция к увеличению числа лиц, получивших санаторно-курортное лечение.

Таким образом, к здоровью лиц, связанных с безопасностью движения на железнодорожном транспорте, предъявляются повышенные требования. В связи с этим ведущая роль отводится амбулаторно-поликлиническому звену в ранней диагностике предикторов развития заболевания и внезапной смерти, их своевременной профилактике, что имеет как социальное, так и экономическое значение.

Выводы

1. В ранней диагностике предикторов внезапной смерти ведущая роль отводится амбулаторно-поликлиническому звену.

2. В целях сохранения жизни и здоровья работников железной дороги следует усилить проведение активной лечебно-диагностической работы по своевременному выявлению болезней системы кровообращения, наиболее часто приводящих к преждевременной и внезапной смерти.

3. Оптимальным способом организации амбулаторно-поликлинической работы с целью проведения комплекса лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий является диспансерное наблюдение.

4. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний во избежание их дальнейшего роста, распространения неблагоприятных последствий необходимо более эффективное взаимодействие всех ответственных за безопасность движения структур: медицинской и психологической служб, предприятий, профсоюзных организаций, железнодорожных эксплуатационных служб.

Список литературы

1. Цфа сман, А. З. Клинические основы железнодорожной медицины / А. З. Цфасман, Г. Н. Журавлева. - М., 1990.

2. Актуальные вопросы железнодорожной медицины // Железнодорожная медицина : материалы I Международной конференции. - М., 2003-2004.

3. Сибилев, В. М. Руководство по железнодорожной медицине / В. М. Сибилев, Ю. Н. Коршунов, А. З. Цфасман. - М., 1900-1992.

4. Мазур, Н. А. Внезапная смерть // Клиническая медицина. - 1988. - № 11. -С. 28-35.

5. Петров, М. Н. Внезапная смерть в практике терапевтов / М. Н. Петров // Тера-

пев. арх. - 1989. - № 1. - С. 69-73 (III, 2).

6. Епифанов, В. А. Факторы риска внезапной коронарной смерти : автореферат

дис. ... канд. мед. наук / В. А. Епифанов ; 2-й Московский государственный меди-

цинский институт им. Н. И. Пирогова. - М., 1986. - 24 с.

7. Коршунов Ю. Н., Цфасман А. З., Нерсесян Л. С. // Железнодорожный транспорт. - 1988. - № 2. - С. 23-26 (II).