СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФОРМАЦИИ ДИАФИЗА БЕДРА
METHOD FOR HIP REPLACEMENT IN DEFORMED SHAFT OF FEMUR

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения больных коксартрозом, сопровождающихся сложной многоплоскостной деформацией бедренной кости.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий выполнение остеотомии на одном или двух уровнях, выравнивание оси бедра и установку эндопротеза. (Абельцев В.П. Хирургическое лечение диспластического коксартроза. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. - 224 с.: ил.)
Однако данный способ травматичен, сопровождается большим объемом кровопотери и длительностью проведения оперативного вмешательства.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра, предусматривающий клиновидную резекцию участка бедренной кости на вершине деформации, остеотомию большого вертела, резекцию головки и шейки бедра, установку эндопротеза с введением его ножки в дистальный отломок, фиксацию бедра с помощью аппарата Илизарова до консолидации отломков кости. (Способ эндопротезирования при углообразной деформации бедра. Патент №23429112 РФ. Опубликовано 10.01.2009 г.) Однако данный способ сопряжен с потерей значительной части костного вещества кости, что приводит к ее укорочению. Кроме того, выполнение способа не исключает развития в послеоперационном периоде как вывихов головки эндопротеза, так и отрывных переломов вертела в силу тяги контрагированных тазовертельных мышц.
Задачей изобретения является разработка способа эндопротезирования тазобедренного сустава при наличии деформации диафиза бедра, предупреждающего укорочение конечности и развитие послеоперационных осложнений.
Указанная задача решается тем, что в способе, включающем остеотомию бедра и большого вертела, резекцию головки и шейки бедра, установку эндопротеза, исправление деформации и стабилизацию отломков с помощью аппарата внешней фиксации, на первом этапе устанавливают эндопротез, погружая его ножку до уровня вершины деформации бедра, отделяют участок большого вертела с прикрепляющимися к нему мышцами и фиксируют его отломки серкляжными швами, а на втором этапе осуществляют остеосинтез бедра, стабилизируют тазобедренное сочленение и выполняют остеотомию бедра на уровне вершины его деформации, дистальнее ножки установленного эндопротеза с последующим восстановлением продольной оси сегмента. При этом предусматривается:
- остеосинтез бедра и исправление деформации выполняют отсроченно;
- восстановление оси бедра при деформациях свыше 30° осуществляют дозированно.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - рентгенограмма правого бедра больного Д. до лечения;
Фиг.2 - рентгенограмма правого бедра больного Д. после установки эндопротеза, остеотомии большого вертела и его остеосинтеза серкляжными швами;
Фиг.3 - рентгенограмма правого бедра больного Д. после остеосинтеза бедра со стабилизацией тазобедренного сочленения и выполнения остеотомии на уровне вершины деформации;
Фиг.4 - рентгенограмма правого бедра больного Д. после демонтажа аппарата;
Фиг.5 - фото больного Д. через 2 месяца после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля через доступ по Чанли выполнили остеотомию большого вертела с выделением краевого фрагмента с прикрепленными к нему мышцами-абдукторами. Выделенный фрагмент отводят проксимальнее. После этого производят остеотомию шейки бедренной кости и экстракцию головки. Известными приемами производят обработку вертлужной впадины и устанавливают тазовый компонент эндопротеза. Со стороны проксимального конца бедра формируют отверстие, сообщающееся с костномозговой полостью, которую затем с помощью рашпилей обрабатывают на глубину до вершины деформации кости. В обработанную полость вводят ножку бедренного компонента эндопротеза, при этом последний подбирают таким образом, чтобы конец введенной ножки находился на уровне вершины деформации бедра. При этом перед установкой ножки на соответствующем уровне целесообразно просверливать отверстие в боковой стенке кости, для того чтобы при установке ножки, если ее длина несколько превышает длину проксимальной части бедра, не произошло непредусмотренного перелома кости в этом месте. Вслед за этим выделенный фрагмент большого вертела фиксируют к его материнскому ложу серкляжными швами.
На втором этапе, который может быть выполнен отсроченно, через 10-14 дней после первого, после стихания острых послеоперационных явлений, используя разрез мягких тканей, выполненный для формирования отверстия в боковой поверхности кости, на уровне вершины деформации производят ее поперечную остеотомию на этом же уровне. Вслед за этим производят чрескостную фиксацию отломков бедра, включая большой вертел, и подвздошной кости. Свободные концы фиксаторов - спиц и стержней - крепят на устанавливаемых на соответствующем уровне опорах аппарата внешней фиксации, которые с возможностью разноплоскостного смещения соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами. При этом положение тазобедренного сочленения за счет жесткого соединения тазовой и проксимальной бедренной опор стабилизируют. Одновременно при величинах угла деформации менее 30° восстанавливают одномоментно продольную ось бедра путем отведения его дистального отломка. Операцию завершают рентгенографией, стабилизацией систем аппарата и ушиванием ран.
В послеоперационном периоде, в случаях если продольная ось бедра не была восстановлена, производят ее дозированное исправление путем тракции его дистального отломка в направлении отведения. Темп тракции варьируют в пределах 0.5-1.5 мм в сутки. По восстановлении оси бедренной кости, также дозированно, осуществляют приведение нижней конечности до функционально выгодного положения. Через 2-3 недели опоры аппарата с тазовой кости демонтируют. Стабильную фиксацию отломков бедренной кости продолжают до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань. После получения достоверной картины консолидации аппарат демонтируют.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Д., 34 года, поступил в клинику с диагнозом: Правосторонний коксартроз III ст. Вальгусная деформация в средней трети бедра 70°. Для восстановления функции тазобедренного сустава и исправления оси бедра больному выполнена операция эндопротезирование правого тазобедренного сустава, поперечная остеотомия бедра на вершине деформации, остеосинтез аппаратом Илизарова.
На первом этапе после анестезии и обработки операционного поля через доступ по Чанли выполнили остеотомию большого вертела с выделением краевого фрагмента с прикрепленными к нему мышцами-абдукторами. Выделенный фрагмент отведен проксимальнее. После этого произвели остеотомию шейки бедренной кости и экстракцию головки. Обработали вертлужную впадину и установили тазовый компонент эндопротеза. Со стороны проксимального конца бедра сформировали отверстие, сообщающееся с костномозговой полостью, которую затем с помощью рашпилей обработали до вершины деформации кости. В обработанную полость ввели ножку бедренного компонента эндопротеза соответствующего размера. При этом перед установкой ножки на уровне вершины деформации бедра просверлили отверстие в его боковой стенке. Вслед за этим выделенный фрагмент большого вертела фиксировали к его материнскому ложу серкляжными швами.
Через 14 дней после первого этапа произвели поперечную остеотомию бедра на уровне вершины деформации. Вслед за этим осуществили чрескостную фиксацию отломков бедра, включая большой вертел, и подвздошной кости. При этом через дистальный фрагмент бедренной кости провели 4 спицы, через проксимальный фрагмент - 3, в гребни подвздошных костей ввели по 2 стержня с каждой стороны. Одновременно одну спицу провели через ранее остеотомированный фрагмент большого вертела. Свободные концы фиксаторов - спиц и стержней - закрепили на дуговых и кольцевых опорах. При этом концы спицы, проведенной через фрагмент большого вертела, дугообразно изогнули. Опоры соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами. Положение тазобедренного сочленения стабилизировали.
В послеоперационном периоде осуществляли дозированное исправление продольной оси бедра путем тракции его дистального отломка в направлении отведения с темпом 1 мм в сутки. Продолжительность тракции составила 28 дней. По восстановлении оси бедренной кости конечность, также дозированно, установили в положение приведения. Через 19 дней фиксации сняли фиксацию тазобедренного сочленения. Продолжительность фиксации отломков бедра составила 73 дня, после чего аппарат был демонтирован. Осложнений лечебного процесса не отмечено.
В результате лечения у больного восстановлена функция тазобедренного сочленения и нормализована ось сегмента. Больной ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, не хромая, длина конечностей равная, движения в коленном и голеностопном суставе в пределах нормы.
На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется; признаков дестабилизации эндопротеза нет, продольная ось бедра правильная.
Использование предложенного способа показало, что его применение предупреждает укорочение конечности и развитие послеоперационных осложнений в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с деформацией диафиза бедра.