Диагностика, профилактика и лечение внутрибрюшных спаек после аппендэктомии

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Ефимов А.В., и др. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Лаврешин П.М.2, Гобеджишвили В.К.2, Ефимов А.В.1, УДК: 616.346.2-089.87-007.274

Жерносенко А.О.1, Гобеджишвили В.В.2, Кочкаров Э.В.2, Овсянникова Н.А.2

1 Туапсинская районная больница № 3, Туапсе

2 Ставропольский ГМУ, Ставрополь

Резюме

Представлены результаты хирургического лечения 240 больных острым аппендицитом. В диагностике острого аппендицита использовали клинические, лабораторные (активностью фермента N-ацетилтрансферазы, тест-систему на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани), инструментальные методы исследования. В первую (контрольную) группу вошло 240(50%) больных, которым выполнялась традиционная аппендэктомия. С 2017 года при лечении 240 больных острым аппендицитом (основная группа) применяли элементы «Fast-Track» хирургии. Всем больным с диагностированным спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия.

Диагностическая ценность УЗ-исследования в выявлении формирующихся внутрибрюшных спаек оказалась ниже, чем у тест-системы на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани. Мультимодальный подход в лечении острого аппендицита позволил сократить формирование послеоперационных внутрибрюшных спаек с 10,2% до 5,8%.

Ключевые слова: острый аппендицит, прогнозирование, профилактика, внутрибрюшные спайки, лечение.

DIAGNOSTICS, PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF INTRAABDOMINAL ADHESIONS AFTER APPENDECTOMY

Lavreshin P.M., Gobedzhishvili V.K., Efimov A.V., ZHernosenko A.O., Gobedzhishvili V.V., Kochkarov EH.V., Ovsyannikova N.A.

The results of surgical treatment of 240 patients with acute appendicitis are presented. In the diagnosis of acute appendicitis, clinical, laboratory (N-acetyltransferase enzyme activity, a sorbent-based test system with magnetic properties with immobilized granulated antigen from adhesive tissue), instrumental methods of investigation were used. The first (control) group included 240 (50%) patients who underwent traditional appendectomy. Since 2017, with the treatment of 240 patients with acute appendicitis (the main group), the elements of "Fast-Track" surgery have been used. All patients with a diagnosed adhesive process in the early stages of its development were treated with anti-adhesion therapy.

The diagnostic value of the ultrasound examination in detecting the formed intraabdominal adhesions was lower than that of the sorbent-based test system with magnetic properties with immobilized granulated antigen from the adhesive tissue. The multimodal approach in the treatment of acute appendicitis made it possible to reduce the formation of postoperative intra-abdominal adhesions from 10.2% to 5.8%.

Keywords: acute appendicitis, prognosis, prevention, intra-abdominal adhesions, treatment.

В структуре абдоминальной ургентной хирургической патологии острый аппендицит занимает лидирующие позиции. Треть операций, выполненных по поводу неотложной патологии органов брюшной полости, приходится на аппендэктомии [1; 3]. Несмотря на широкое обсуждение этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, отдаленные результаты оперативного лечения не улучшаются, летальность остается на уровне 0,2-0,4% [1; 2; 5]. У 1-1,3% оперированных образуются внутрибрюшные спайки, которые приводят в 25-50% случаев к развитию острой кишечной непроходимости с летальным исходом у13-55% больных [2; 3].

За период с 2016 по 2017 годы в клинике общей хирургии СтГМУ прооперировано 480 больных с различными клиническими формами острого аппендицита. Критерий исключения - острый аппендицит с распространенным перитонитом.

По клиническим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: острый катаральный аппендицит - 88(18,3%), флегмонозный - 336(70%), гангренозный - 56(11,7%).

Возрастной состав больных представлен в таблице 1.

Подавляющее большинство пациентов находились на лечении в трудоспособном возрасте

(20-39 лет) - 280(58,3%) пациента. Мужчин - 155(32,3%), женщин - 326(67,7%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 1:2.

Подавляющее большинство больных поступало в клинику в первые 12 часов от начала заболевания - 337(70,2%). В сроки от 12 до 24 часов - 90(18,8%) пациентов, позже 24 часов - 53(11,0%). У 379(79,0%) больных червеобразный отросток располагался в правой подвздошной ямке, у 44(9,2%) - ретроцекально, у 29(6%) - в малом тазу, у 17(3,5%) - в подпеченочном пространстве, у 11(2,3%) - ретроперитонеально.

Табл. 1. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных, лет Мужчины Женщины Всего Р

Число больных % Число больных % Число больных %

20-29 53 11,1 115 23,9 168 35,0 0,843

30-39 29 6,0 83 17,3 112 23,3 0,912

40-49 27 5,6 61 12,7 88 18,3 0,850

50-59 29 6,0 47 9,9 76 15,9 0,935

60 и выше 17 3,6 19 3,9 36 7,5 0,470

Итого: 155 32,3 326 67,7 480 100

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Ефимов А.В., и др.

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Кохеровское начало заболевания наблюдалось у 156(32,5%) пациентов. У 324(67,5%) больных боль постоянно локализовались в правой подвздошной области.

В диагностике острого аппендицита использовали клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования.

В зависимости от применяемой лечебной тактики наблюдаемые нами больные разделены на 2 группы. В первую (контрольную) группу вошло 240(50%) больных. Этим пациентам выполнялась традиционная аппендэк-томия. С 2017 года при лечении 240 больных острым аппендицитом (основная группа) применяли элементы «Fast-Track» хирургии. Этим больным за 30 минут до операции выполнялась антибиотикопрофилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метрони-дазола + 4 мл 2% раствора лидокаина подкожно на тыле стопы. После бритья операционного поля последнее подвергалось УФО-воздействию субэритемными дозами облучения. Операционный доступ выполняли по Волковичу-Дъяконову с использованием монополярного электроножа «Сургитрон». После удаления червеобразного отростка его культя, без предварительной перевязки, погружалась кисетным швом в купол слепой кишки. Брюшную полость не дренировали, париетальную брюшину не ушивали. Края апоневроза ушивали непрерывным швоммононитью «Prolen», после чего для профилактики гнойно-септических осложнений в ране последнюю промывали 3% перекисью водорода и 0,5 % раствором гибитана. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения в области краев раны и фитильных свойств шовного материала накладывали внутрикожный шов мононитью «Prolen».

Интраоперационное обезболивание осуществлялось проведением тотальной в/в анестезии: 1% р-р пропофола 4-8 мг мг/ ч. в сочетании с 5% р-ром кетамина 3-4 мг / кг м.т. В послеоперационном периоде отказывались от приема опиоидных анальгетиков, которые ухудшают перистальтику. Обезболивание осуществлялось в/в капельным или в/м введением 5% кетопрофена 100 мг X 2 раза в сутки. При недостаточном анальгетическом эффекте добавляли однократное в/м введение 100 мг 5% трамадола. В послеоперационном периоде проводили раннее энтеральное питание, стимуляцию перистальтики кишечника, раннюю активизацию больных.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы MicrosoftExcel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0.

С целью прогнозирования избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у больных использовали генетически обусловленный маркер - активность фермента N-ацетилтрансферазы. По результатам исследования больные распределились следующим образом: пациенты

с высокой активностью фермента N-ацетилтрансферазы - 279(58,1%), низкой - 201(41,9%) (Р<0,05).

На 5 и 7 сутки после операции выполняли УЗ исследование брюшной полости в динамике. Адгезивный процесс в брюшной полости выявлен у 131(46,9%) больных с высокой активностью фермента N-ацетилтрансферазыи у 36(18,9%) - с низкой. Таким образом, данный метод исследования позволил диагностировать формирующиеся внутрибрюшные спайки у 167(34,8%) больных. При этом84(64,1%) больным при активном ацетилировании ингибиторов лизилоксидазы проводилось традиционное лечение, а у 47(35,9%) пациентов оно дополнялось элементами «Fast-Track» хирургии. При низкой активности фермента N-ацетилтрансферазы, соответственно, у 19(52,8%) и 17(47,2%) больных.

Для диагностики внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде также использовали в тест-систему (ТС) на основе сорбентов с магнитными свойствами с им-мобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани [4]. Применение ТС в диагностическом разведении позволило выявить спаечный процесс в брюшной полости на ранних стадиях развития у 228(47,5%) больных. Среди них пациентов контрольной группы было 139(29,0%), основной - 89(18,5%) (Р<0,05).

Всем больным с диагностированным спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия по следующей схеме. В течение первых трех суток послеоперационного периода внутривенно вводили озонированный физиологический раствор в концентрации 1,3 мг/л. В связи с тем, что у пациентов, склонных к формированию внутрибрюшных спаек, наблюдается статистически значимое состояние умеренной гиперкоагуляции, то начиная со 2-3 суток послеоперационного периода они получали низкомолекулярные гепа-рины - клексан 0,4 мл/сут или фрагмин 0,3 мл/сутки.

Начиная с пятого дня после операции, 1 раз в 3 суток вводили 3000 ЕД препарата лонгидаза (бовгиалуронидаза). Гиалуронидаза, вызывая распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты, снижает вязкость последней и доступность коллагена для фиброкластов и, как следствие, препятствует формированию спаек.

Физиотерапевтический комплекс включал комбинированное применение магнито- и лазеротерапии, способных вызывать пространственную ориентацию белковых молекул небольшой молекулярной массы, поддерживать ионную форму молекул, что приводит к изменению физико-химических свойств клеточных мембран участников репаративного процесса и формирует определенную ориентацию фибронектина межклеточного матрикса. Кроме того, они могут подавлять активность металлсодержащих ферментов, в том числе и лизилоксидазы. Поэтому, начиная с 3-5 дня после хирургического вмешательства, проводилась магнитотерапия от аппарата «Полемиг», импульсным магнитным полем силой индукции 4-5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц. Соленоиды располагались таким образом, чтобы

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Ефимов А.В., и др. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

магнитные поля от двух соленоидов перекрывались в области послеоперационной раны, а линии магнитной индукции шли перпендикулярно послеоперационному шву. Время экспозиции определялось в соответствии с рекомендациями производителя аппарата и составляло 10 минут на процедуру. Непосредственно после окончания магнитотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата «Узор». Мощность инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт. Рекомендуемая частота составляла 1500 Гц. Время экспозиции определялось 2 минутами на поле. Всего проводилось воздействие на 8-12 полей, расположенных на протяжении послеоперационного шва и зон возможной интероперационной травмы. Общая площадь воздействия достигала до 25 см2 и время воздействия - 16-24 минуты.

В амбулаторных условиях, спустя 3-4 недели после выписки больных из стационара, проводили электрофорез гиалуронидазы из раствора 64 ЕД лидазы по классической методике на область послеоперационного рубца от аппарата «Поток-1», гальваническим током плотностью 0,05 мА/см2. Прокладки площадью 200 см2 смачивались физраствором. Затем на активную прокладку (анод) наносили раствор 64 ЕД лидазы в 30 мл ацетатного буфера (Рн 5,2). Активный электрод (анод) располагался накожно в области послеоперационного рубца. Катод располагался на спине в зоне соответствующего сегмента. Ток выводился потенциометром на заданное значение под контролем ощущений больных и с учетом индивидуальной чувствительности, и это значение поддерживалось весь ход выполнения процедуры. Продолжительность воздействия составляла 16 минут.

Эффективность проводимой противоспаечной терапии оценивали по результатам применения ТС и УЗ исследования. На 21 сутки послеоперационного периода внутрибрюшные спайки по результатам применения ТС диагностировали у 28(5,8%) больных основной группы и 49(10,2%) пациентов - контрольной. При УЗ исследовании спайки верифицированы, соответственно, у 21(4,4%) и 37(7,7%) оперированных, что, видимо, может быть обусловлено с разрешающей способностью аппаратуры и квалификацией специалиста, проводящего исследование.

Выводы

1. Важным прогностическим критерием развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии является генетически обусловленный маркер - тип быстрого ацетилирования.

2. Диагностическая ценность УЗ-исследования в выявлении формирующихся внутрибрюшных спаек ниже, чем у тест-системы на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани.

3. Мультимодальный подход в лечении острого аппендицита позволил сократить формирование послеоперационных внутрибрюшных спаек с 10,2% до 5,8%.

Литература

1. Малык, У.В., Смирнова, С.В., Смольникова, М.В. Новые подходы к проблеме диагностики острого аппендицита // «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республики Тыва» юбилейная научно-практическая конференция посвященная 80-летию Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница №1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. - Кызыл. 2010. С. 272-274.

2. Совцов, С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? Хирургия. 2013. № 7. С. 37-42.

3. Фомин, С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита. Ярославль. 2010. 123 с.

4. Тест-система для диагностики развития послеоперационных внутрибрюшных сращений / Лаврешин П.М., Тюменцева И.С., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. // Медицинский Вестник Северного Кавказа. № 2. 2012. С. 24-27.

5. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) / Simillis C., Symeonides P., Short-house A.J., Tekkis P.P. // Surgery. 2010. № 147. Р. 818-829.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru