Особенности моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

4. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л., Ефимов Б.А. Особенности формирования микрофлоры у детей раннего возраста и пути ее коррекции с помощью пробиотиков // Педиатрическая фармакология. - 2011. - № 8(2). - 94-98 с.

5. Копилова Е.Б. Вегетативные дисфункции у грудных детей с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения цнс / Е.Б. Копилова, О.А. Петрова и др // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2004. - Т. 2. - 19-22 с.

6. Подкаменев А.В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных: дис.... д-ра мед. наук , педиатрия 14.01.08/ А.В. Подкаменев. - Иркутск. - 2008.- 196 с.

7. Ahrnea Siv, Lonnermarkb Elisabet, Woldb Agnes E., Lactobacilli in the intestinal microbiota of Swedish infants // Microbes and Infection. - 2005. - Vol.7. N 11-12. -1256-1262 Р.

8. Barclay L. Probiotic Infant Formula May Help Reduce Gastrointestinal Tract Infections // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - 5-9 Р.

9. Gorbach S .L. Probiotics and gastrointestinal health / Gorbach SL. // Am. J. Gastroenterol.

- 2000. - Vol. l. - 2-4 Р.

10. Martin R. The commensal microflora of human milk new perspectives for food bacteriotherapy and probiotics / R. Martin // Trends. Food Sci.Tech. - 2004. - Vol. 15.

- 121 Р.

Туренко О. Ю.

Особенности моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

Среди неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в практике педиатра чаще встречаются моторные нарушения билиарного тракта, из которых 80% составляют функциональные расстройства желчного пузыря (ФРЖП) [3,18].

Для ФРЖП характерны спонтанность клинических проявлений, длительность течения и высокая обращаемость больных за медицинской помощью, что обуславливает их социальную значимость [4,8].

ФРЖП развиваются на фоне других заболеваний органов пищеварения: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, катаральном гастродуодените (КГД), эрозивном гастродуодените (ЭГД), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1,7,14]. Несмотря на большое количество работ, посвященных неинфекционным заболеваням желчного пузыря, не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения и разнонаправленные

изменения [4,5,9,11,16]. Так, причинами нарушений работы сфинктерного аппарата могут быть язва двенадцатиперстной кишки (ДНК), активный дуоденит и другие воспалительные заболевания ЖКТ. Увеличение выраженности воспалительных изменений в двенадцатиперстной кишке прямо пропорционально увеличению количества больных со спазмом сфинктера Одди и гиперкинезом желчного пузыря [2,17,18].

С другой стороны, при наличии общей ампулы желчевыводящей системы (ЖВС) в случае изменения тонуса сфинктера Одди и патологии двенадцатиперстной кишки создаются условия для забрасывания панкреатического содержимого в желчевыводящую систему, что может способствовать развитию холелитиаза, холецистита, холангита [10,12,15].

Несмотря на то, что гастроинтестинальная дисмоторика и морфологические изменения слизистой ЖКТ признаны ведущими факторами патогенеза функциональных нарушений желчевыводящих путей [6,13,17], до сих пор еще отсутствует завершенное представление о механизмах формирования данной патологии. Данные литературы скудны и противоречивы, отсутствует завершенное представление о ФРЖН и моторике желудочно-кишечного тракта в целом, связь изменений её с нейрогуморальными нарушениями и вегетативным дисбалансом.

Целью нашей работы стало определение моторно-эвакуаторной функции желудка и желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта с учетом вегетативного статуса.

Материалы и методы. На базе педиатрического соматического отделения МЛНУЗ «Городской больницы № 20» г. Ростова-на-Дону было обследовано 149 больных с хроническими воспалительными заболеваниями ВОНТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ), из них 88 девочек, 61 мальчик, находившихся в возрасте от 8 до 14 лет.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) изучали с помощью таблицы «Определение исходного вегетативного тонуса у детей» (Вейн А.М., 2003) и метода кардиоинтервалографии (по Баевскому Р.М., 1979, Белоконь Н.А., Кубергер МБ., 1987).

В качестве основного инструментального метода диагностики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки стала эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. Исследование проводилось натощак детским эндоскопом фирмы «Olympus» по стандартной методике.

Моторная функция желудка исследовалась методом наружной электрогастрографии (ЭГГ), разработанным М.А. Собакиным (1954).

Согласно методике гастрограмма расценивалась как нормокинетическая при средней величине потенциала от 0,20 до 0,40 мВ, и частоте колебаний потенциала в минуту от 2 до 4; гипокинетическая - при средней величине потенциала менее 0,20 мВ, и частоте колебаний в минуту менее 2-х; гиперкинетическая - при величине потенциала более 0,40 мВ и частоте колебаний

в минуту более 4-х; дискинетическая при несоответствии средней величины потенциала частоте колебаний в минуту.

С помощью УЗИ изучалось функциональное состояние желчного пузыря. Пациентам натощак высчитывался исходный объем желчного пузыря по формуле Поляк Е. З. (1965). Затем использовали желчегонную стимуляцию по Бойдену Е.А. Сравнивали исходный объем желчного пузыря (V1) и через 45-60 минут после желчегонного завтрака (V2) с подсчетом разницы этих объемов в процентах от первоначального объема - коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО ЖП).

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считалась нормальной, если КО ЖП составлял от 50-67%. При КО ЖП > 67% диагностировалась гиперкинетическая функция желчного пузыря, при КО ЖП < 50% - его гипокинетическая функция.

Обработка полученных данных проводилась с использованием модулей системы Statystica for Windows (версия 5.5).

Результаты исследования и их обсуждение.

По результатам ЭГДС и морфологического обследования все больные были разделены на группу детей с КГД без ГЭРБ - 37 детей (25%); группа обследуемых с КГД +ГЭРБ - 69 детей (46%); группа детей с ЭГД+ГЭРБ - 43 ребенка (29%).

Согласно результатам УЗИ желчного пузыря, все обследованные нами больные распределились на две группы. Первую группу составили дети с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без моторных нарушений желчного пузыря (группа 1, n=69), вторую группу - дети с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ с ФРЖП (группа 2, n=80). Вторая группа разделилась на две подгруппы - 2 А дети с гипермоторной функцией желчного пузыря (n=32), 2Б - дети с его гипомоторной функцией (n=48).

Среди обследованных нами детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (149 больных) выявлено 3 типа ИВТ: эйтония - у 64 пациентов (43%), ваготония - у 41 пациента (26%), симпатикотония - у 44 пациентов (36%). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (ВР) отмечалась - у 112 детей (75%), нормотоническая ВР - у 28 детей (19%), асимпатикотоническая ВР - у 9 детей (6%).

При исследовании вегетативного статуса у детей с КГД, ЭГД нами было выявлено, что среди детей с КГД без ГЭРБ ваготоническая направленность ВНС диагностировалась у 13 детей (32%), эйтоническая - у 13 детей (21%), симпатикотоническая - у 11 детей (25%). В группе детей КГД+ГЭРБ ваготоническая направленность ВНС была выявлена у 18 детей (44%), эйтоническая - у 29 детей (45%), симпатикотоническая - у 22 детей (50%); среди детей с ЭГД+ГЭРБ ваготоническая направленность ВНС регистрировалась - у 10 детей (24%), эйтоническая - у 22 детей (34%), симпатикотоническая - у 11 детей (25%) (рис.1).

КГД КГД+ГЭРБ ЭГД+ГЭРБ

I ваготония  эйтония  симпатикотония

Исходный вегетативный тонус у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

Установлено, что в группе детей с ЭГД+ГЭРБ эйтоническая направленность ВНС встречалась достоверно чаще по сравнению с симпатикотонией и ваготонией (р <0,05), в группе детей с КГД, КГД+ГЭРБ между типами ВНС достоверных различий не выявлено (р>0,05).

При рассмотрении типа моторных нарушений желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ) с учетом ИВТ было выявлено, что среди детей с гипермоторной функцией желчного пузыря преобладала ваготоническая направленность ВНС (13 детей - 32%). Симпатикотоническая направленность ВНС определялась у 9 детей (21%), эйтоническая - у 10 детей (16%). Среди детей с ФРЖП по гипомоторному типу преобладала симпатикотоническая направленность ВНС, которая регистрировалась у 19 детей (43%). Ваготоническая направленность ВНС встречалась у 11 детей (27%), эйтоническая - у 18 детей (28%). Среди детей 1 группы (ХГД, ЭГДЭ ГЭРБ без ФРЖП) преобладала эйтоническая направленность ВНС (36 детей - 56%). Ваготоническая направленность ВНС диагностировалась у 17 детей (41%), симпатикотоническая - у 16 детей (36%).

Таким образом, у детей 2 группы (хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта + ФРЖП) нарушения исходного вегетативного тонуса в виде ваготонии и симпатикотонии диагностировались в 1,5 раза чаще, чем эйтоническая направленность ВНС, что указывало на участие вегетативной нервной системы в развитии моторных нарушений желчного пузыря.

При исследовании моторных нарушений желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ,ЭГД+ГЭРБ) в группе детей с КГД нормальная функция желчного пузыря диагностировалась у 14 детей (20%), гипермоторная - у 12 детей (37%), гипомоторная у 11 детей (23%). Среди детей с КГД+ГЭРБ нормальная функция желчного пузыря определялась у 31 ребенка (45%), гипермоторная - у 13 детей (41%), гипомоторная - у 25 детей (52%). В группе детей с ЭГД+ГЭРБ нормальная функция желчного пузыря диагностировалась у 24 детей (35%), гипермоторная -у 7 детей (22%), гипомоторная - у 12 детей (25%) (таб. 1).

Таблица 1

Функциональные расстройства желчного пузыря у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ

Функция желчного пузыря КГД абс.

Нормальная ФЖП Всего ФРЖП 14

ФРЖП по гиперкинетическому типу 12

ФРЖП по гипокинетическому типу 11

р* р<0,05

Таким образом, установлено, что в группе детей с КГД+ГЭРБ моторные нарушения желчного пузыря встречались достоверно чаще по сравнению с другими группами детей (КГД, ЭГД+ГЭРБ) (р<0,05). Среди детей с ФРЖП достоверно чаще отмечались моторные нарушения желчного пузыря по гипокинетическому типу (р <0,05).

При исследовании моторной функции желудка выявлено, что среди обследованных нами детей с КГД (6 детей - 14%) нормальная гастрограмма регистрировалась и дисгастрограмма регистрировались у 3 детей (50%) (р >0,05). В группе детей с КГД+ГЭРБ (22 ребенка - 51%) нормогастрограмма определялась у 3 детей (14%), дисгастрограмма - у 19 детей (86%) (р <0,05) (гипокинетическая - у 6 детей (32%), гиперкинетаическя - у 3 детей (16%), дискинетическая - у 10 детей (53%)). В группе обследованных ЭГД+ГЭРБ (20 детей - 47%) нормогастрограмма - у 3 детей (15%), дисгастрограмма - у 12 детей (60%) (р <0,05) (гипокинетическая - у 5 детей (45%), гиперкинетическая не регистрировалась, дискинетическая - у 7 детей (35%)).

Таким образом в группе детей с КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ дисгастрограмма диагностировалась у 31 ребенка (84%), что достоверно чаще по сравнению с группой детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ без ГЭРБ, где дисгастрограмма диагностировалась у 3 детей (50%) (р <0,05) (рис. 2).

нормогастрограмма  дисгастрограмма

КГД КГД+ГЭРБ,ЭГД+ГЭРБ

Рис. 2. Типы гастрограмм и моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта (*уровень значимости различий (р <0,05)) 72

Анализ моторики желудка установил прямую корреляционную связь между частотой встречаемости дискинетических гастрограмм и частотой рефлюксов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (r=0,4, р=0,05).

Выводы. В результате нашего исследования было выявлено следующее:

- среди детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ) преобладала эйтоническая направленность ВНС;

- нарушения функции желчного пузыря среди детей с парасимпатической и симпатикотонической направленностью ВНС встречалось в 1,5 раза чаще, чем у детей с эйтонией (р<0,05), причем среди детей 1 группы (КГД, КГД+ГЭРБ, ЭГД+ГЭРБ без ФРЖП) преобладала эйтония (36 детей - 56%), среди детей с ФРЖП по гипермоторному типу - ваготоническая направленность ВНС, среди детей с ФРЖП по гипомоторному типу - симпатикотоническая направленность ВНС (28 детей - 64%; р<0,05);

- в группе детей с хроническим гастродуоденитом, сопряженным с ГЭРБ, моторные нарушения желчного пузыря встречались достоверно чаще, по сравнению с группой детей с хроническим гастродуоденитом без ГЭРБ;

- в группе детей с хроническим гастродуоденитом, сопряженным с ГЭРБ дисгастрограммы диагностировались достоверно чаще, по сравнению с группой детей с хроническим гастродуоденитом без ГЭРБ.

Полученные данные свидетельствуют о наличии моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря на фоне вегетативной дисфункции у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ.

Литература

1. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь / Я.М. Вахрушев. - Ижевск: Экспертиза. - 2004. - 75 с.

2. Григорьев К.И. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения дисфункциональных заболеваний билиарного тракта у детей / К.И. Григорьев // Медицинская помощь. - 2006. - № 4 /1. - 3-9 с.

3. Дадвани С.А. Желчекаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко. - М., 2000. - 114-115с.

4. Ильченко А. А. Клиническое значение билиарного сладжа / А. А. Ильченко, О.В. Делюкина // Consilium Мedicum. Прил. - 2005. - №2. - 15-18 с.

5. Иззатдуст Ф.Н. Ультразвуковая диагностика дисфункций билиарного тракта у детей: дис. ... канд. мед. наук / Ф.Н. Иззатдуст. - М. - 2007. - 120 с.

6. Карпов В.В. Особенности клиники функциональных расстройств билиарного тракта у детей дошкольного возраста / В.В. Карпов, Л.Г. Дисенбаева, Н.Г. Абаева и др. // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М. - 2006. -382-383 с.

7. Комарова Е.В. Моторная функция желчного пузыря у детей с хроническими запорами / Е.В. Комарова, Е.С. Дублина, А.С. Потапов и др.

// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февр. - 2007 г. - М. - 2007.

8. Мендель А.А. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей: дис. . канд. мед. наук. - М.- 2004. - 115 с.

10. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция / О.Н. Минушкин. - М. -2006. - 27с.

9. Нечаева Г. И. Особенности клинического проявлений и скрининг диагностика дисфункций сфинктера Одди билиарного типа / Г.И. Нечаева, А.В. Березников и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - № 18. - 158-160 с.

10. Решетняк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный цирроз / В.И. Решетняк. - М. - 2003. - 143 с.

11. Шептулин А. А. Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы / А. А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005. - №3(15). - 70-74 с.

12. Циммерман Я. С. Хронический холецистит и его клинические маски / Я. С. Циммерман // Клиническая медицина. - 2006. - № 5. - 4-11с.

13. Corazziari E. Functional disorders of the biliary tract and pancreas / E. Corazziari, E.A. Shaffer, W.J. Hogan // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment, Second Edition, Gut. - 1999. - Vol. 45. - Suppl.2. -1148-1154 Р.

14. Guclu M. Ultrasonographic evaluation of gallbladder functions in patients with irritable bowel syndrome / M. Guclu, A. Pourbagher, E. Serin et al. // J Gastroenterol Hepatol. - 2006. - Vol. 21.- N 8. - P. 1309-1312.

15. Imamoglu M. Acute acalculous cholecystitis in children: Diagnosis and treatment / M. Imamoglu, H. Sarihan, A. Sari, A. Ahmetoglu // J Pediatr Surg. - 2002. - Vol. 37.- N 1. - 36-39 Р.

16. Jung A.D. Gastroesophageal reflux in infants and children / A.D. Jung // Am. Fam. Physician. - 2001. - Vol. 64. - N11. - 1853-1860 Р.

17. Lugo-Vicente H.L. Gallbladder dyskinesia in children / H.L. Lugo-Vicente // JSLS. -1997. - Vol.1- N 1. - P. 61-64.

18. Talley N.J. Fanctional gastroduodenal disorders / N.J. Talley V Stanghellini, R.C. Heading et al. // Gut. - 1999. - Vol. 45. - 1137-1142 Р.

Информатизация образования

Печерская С.А.

Современные информационные технологии как ресурс и как проблема

В условиях экономических преобразований, происходящих в мире, особое

значение приобретает создание и развитие информационной цивилизации.