Анестезиологическое пособие при проведении общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы

Двигательные нарушения выражены мало и проявляются снижением или отсутствием сухожильных рефлексов в конечностях; клинически значимых парезов и мышечных гипотрофий не выявлено. ЭНМГ-маркером поражения двигательных волокон у ликвидаторов являются: снижение амплитуды и площади М-ответа и СПИ по моторным волокнам в дистальном отделе нервного ствола, обнаружение спонтанной активности (потенциалов фасцикуляций), блоков проведения >20%, гигантских волн. ЭНМГ-признаками поражения сенсорных волокон являются: снижение СПИ по сенсорным волокнам в дистальном отделе нервного ствола и соотношения Н/М тах %. Характер поражения нервов включает в себя аксональный, демиелинизирующий и нейрональный компоненты. Наиболее пораженными оказались сенсорные аксоны нервов нижних конечностей. Патологические процессы в нервных стволах ведут и к уменьшению скорости распространения возбуждения, и к ее повышению. Выявленные нами с помощью ЭНМГ двигательные нарушения относятся к начальным проявлениям двигательной ПНП, которая при прогрессировании может привести к развитию амиотрофий и периферических парезов конечностей. Изменения в сенсорных, двигательных и вегетативных волокнах исследуемых нервов рассматриваются как хронические, в большей степени реактивные (частично обратимые) и начальные деструктивные. Обнаруженную ПНП с помощью ЭНМГ можно расценить как требующую безотлагательной медикаментозной коррекции, направленной на улучшение кровообращения и трофики тканей в зоне иннервации пораженных нервов, улучшение проведения импульсов в нервномышечном синапсе, регенерации и микроциркуляции в нервных волокнах, воздействия на тонус и трофику мышц конечностей, уменьшения вегетативно-сенсорно-моторных проявлений.

Литература

1. Ананьева Н.В. Состояние вегетативной нервной системы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис...канд. мед. наук.- Пермь, 1995.- 26 с.

2. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография.- М.: Медицина, 1986.- 368 с.

3. ВоробьевА.И. и др. // Тер. архив.- 1994.- №7.-с.3-6.

4. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.- Л: Наука, 1990.- 229 с.

5. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.- М.: Медпресс-информ, 2003.- 264 с.

6. Николаев С.Г., Банникова И.Б. Электромиографическое исследование в клинической практике.- Иваново, 1998.- 120 с

7. Одинак М.М. и др. Вызванные кожные вегетативные потенциалы: Метод. указания.- СПб - Иваново, 1999.- 42 с.

8. Сергиенко В., Бондарева И. Математическая статистика в клинических исследованиях.- М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.- 256 с.

9. Судаков К.В. и др. // ВНМТ.- 1994.- Т.1., №1.- С.37^2.

УДК 576.828.4

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕЙ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПЕРТЕРМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.Л. ИСТОРИН, В.Е. ВОЙЦИЦКИЙ, А.В. ПАТОКА, А.К. РОВИНА,

О. А. ТКАЧУК*

Общая управляемая гипертермия (ОУГТ) свыше 43° С применяется в онкологии, как методика, потенцирующая действие традиционных методов воздействия на опухоль: химио- и лучевой терапии. Также ОУГТ используется и как дополнение к хирургическому методу лечения онкообразований, ее эффективность и синергизм доказаны исследованиями [1-2, 9, 12, 14]. Цель ОУГТ - обеспечение нагрева всех органов и тканей организма до нужной температуры и ее поддержание в течение времени, достаточного для онколитического воздействия.

* Новосибирский областной онкодиспансер, НГМУ, каф. онкологии,

630108, Новосибирск, ул. Плахотного 2, отд. анестезиологии-реанимации

Состояние общей гипертермии представляет собой один из вариантов тяжелого стресса, адаптация к которому лежит за пределами физиологических возможностей организма [3]. Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, следствием которого являются типовые гемодинамические сдвиги (фазность изменений артериального давления, тахикардия), снижение темпа почасового диуреза, изменение показателей параклинического контроля гомеостаза (повышение уровня стресс-гормонов, концентрации средних молекул, продуктов свободно-радикального окисления). Средством защиты организма от нежелательных стрессовых воздействий является общая анестезия, которая позволяет блокировать стрессовые реакции, связанные с применением ОУГТ, предупредить тяжелые патофизиологические и патобиохимические изменения во время сеанса, значительно повысить безопасность проведения процедуры и, тем самым, улучшить эффективность лечения [10]. Поэтому применение ОУГТ как одного из методов воздействия на опухоль в виде такого агрессивного фактора, как повышение температуры тела до 43° С и выше возможно только под общим обезболиванием. Несмотря на широкое применение ОУГТ в мировой онкологической практике, нет систематизированных данных, позволяющих судить о схемах анестезиологической защиты для обеспечения сеансов ОУГТ.

Цель — сравнение 2-х схем анестезиологического пособия и выбор оптимальной ОУГТ у больных раком молочной железы.

Таблица 1

Динамика уровня стресс-реакции на этапах исследования

Параметр Контрольная группа

1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап

АКТГ пкгр/мл 48,9±7,9 78,53±11,48 73,92±14,9 88,23±6,93

Кортизол нмоль/л 512,6±29,9 536,1±30,8 387,4±32,5 679,2±77,4

ТТГ млед./л 2,86±1,1 2,6 4± 1,45 2,21±1,2 2,48±0,88

Тироксин пкмоль/л 125,96±13,56 102,61±10,24 91,26±10,24 91,7±8,07

АД ср. мм рт. ст. 99±14,18 92,78±12,76 73,65±9,7 96,8±11,48

ЧСС мин-1 102,9±9,64 131,4±12,52 146,7±9,57 113,1±8,38

Основнаягруппа

1-йэтап 2-йэтап 3-йэтап 4-йэтап

Г /м £ І Апк 37,19±6,96* 62,43±9,87* 65,63±16,9 77,63±7,36*

Кортизол нмоль/л 432±44,6** 413,8±57,3*** 325,6± 44,2* 498,5±43,9***

ТТГ млед./л 2,2±0,46* 2±0,65* 1,64±0,66* 2,23±0,87

Тироксин пкмоль/л 109,27±8,37* 88,94±8,15* 77,62±7,46* 87,8±6,35

АД ср. мм рт. ст. 92,3±6,38* 83,9±10,4* 76,54±6,61 88,6±8,15*

ЧСС мин-1 95,14±6,32* 121,4±10,48* 138,2±10,18* 102,6±9,88*

Примечание: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001 по сравнению с соответствующим этапом исследования в контрольной группе

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 48 юбольных раком молочной железы. Ср.возраст больных -46±9,9 лет. Проведено 53 сеанса ОУГТ водоструйным методом. Процедуру ОУГТ вели под общей анестезией после предварительной пункции и катетеризации магистральной вены. Для поддержания адекватных вентиляционно-перфузионных отношений, более мягкой синхронизации пациента с респиратором уменьшения расхода релаксантов применяли ВЧ ИВЛ (частота дыхания 120-124 в минуту, рабочее давление - 0,8-1,0 атм.) [4, 7]. Каждый сеанс ОУГТ шел на фоне предпроцедурной гемодилю-ции (15-20 мл/кг веса больного), инфузионно-трансфузионной терапии под контролем ЦВД и темпа почасового диуреза.

Больные были разделены на две группы: контроль (1-я группа) - 26, основная (2-я группа) - 27 сеансов ОУГТ. Группы различались по премедикации, и методикам общей анестезии. В контрольной группе в премедикации использовали сибазон в дозе 0,15 мг/кг, индукцию в наркоз осуществляли барбитуратами в общепринятых дозировках 5-7 мг/кг, поддержание анестезии: тиопентал-натрий - 10 мг/кг-час, фентанил - 3-5 мкг/кг-час при помощи автоматических дозирующих устройств, дроперидол -0,07-01 мг/кг однократно перед интубацией трахеи. По ходу сеанса управляли инфузией фентанила (повышение скорости введения, полное прекращение введения, болюсное введение по

25-50 мкг) [6]. В основной группе в премедикации использовали дормикум в дозе 0,15 мг/кг, для индукции в наркоз применяли диприван в дозе 2 мг/кг, после интубации трахеи и перед погружением в ванну вводили 1 мг даларгина в/в, поддержание анестезии вели диприваном 9 мг/кг-час, фентанилом 3-5 мкг/кг-час.

контрольная группа  основная группа

Рис.1 Динамика уровня кортизола при проведении ОУГТ.

исходный 40 град. пик нормотермия

температуры

контрольная группа  основная группа

Рис. 2 Динамика содержания тироксина при проведении ОУГТ

Уровень гипертермического стресса и адекватность анестезиологической защиты оценивали по динамике состояния гормональной системы (кортизола, адренокортикотропного гормона -АКТГ, тиреотропного гормона - ТТГ, тироксина, определяемых с помощью радиоиммунологического метода в плазме крови) и клинических данных. Этапы исследования: 1-й - после премеди-кации; 2-й - при температуре 40° С; 3-й - при достижении температурного максимума по время ОУГТ; 4-й - при возвращении к нормотермии. Всем больным проводили непрерывный неинвазивный мониторинг АДср. (среднее артериальное давление), ЧСС (частота сердечных сокращений), 8рО2 , измерение ЦВД (центральное венозное давление) каждые 3 часа. Риск анестезии по American society of anaesthesiology II-III класс. Определяли клинические (лейкоцитоз, лимфоцитоз, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, СОЭ, ЛИИ и др.) и биохимические параметры (общий белок, альбумин, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.) в те же временные интервалы. Термометрию вели параллельно в пищеводе и полости рта. Температуру теплоносителя поддерживали 45-46° С. Экспозиция пиковой температуры была различна и зависела от состояния больных и целей (лечебная, профилактическая ОУГТ). Противопоказания при отборе больных на проведение ОУГТ: кахексия или резко выраженный синдром опухолевой интоксикации, сопровождающийся нарушениями функций жизненно важных органов; метастатическое или опухолевое поражение головного мозга.

Данные обрабатывали по программе Exel XP. Рассчитывали ср. арифметические величины (М), ошибки средних (m). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований. В литературе встречаются разрозненные ссылки на статьи разных лет о применении закиси азота, оксибутирата натрия, фторотана, калипсола, препаратов НЛА [4-5, 10], пропофола [7, 13], нейропептидов [11], буторфа-нола и кетамина [11], ремифентанила [13]. Нами применены две схемы общей анестезии: барбитураты+фентанил (в премедикации - сибазон) и даларгин+диприван+фентанил (в премедикации -дормикум). Полученные результаты представлены в табл. 1.

Отмечены достоверные отличия всех определяемых параметров на исходном этапе исследования (после премедикации) во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Уровень АКТГ, кортизола, ТТГ, тироксина, АД ср., ЧСС перед началом сеанса ОУГТ был достоверно ниже у больных 2-й группы, что свидетельствует в пользу применения в премедикации дормикума, а не сибазона. Анализ уровня стресс-реакции во время проведения ОУГТ показывает, что достоверные отличия зафиксированы практически во всех контрольных точках на всех этапах (табл. 1), и что более надежную анестезиологическую защиту обеспечивает схема даларгин+диприван+НЛА. Отечественный даларгин предотвра-

щает возбуждение симпато-адреналовой системы, стабилизирует системную гемодинамику и функционирование миокарда. Далар-гин не утрачивает эти эффекты в условиях ОУГТ [13]. Ряд свойств дипривана отличают его от др. анестетиков - быстрое наступление сна, стабильное состояние при анестезии, управляемость, простота дозирования, быстрое пробуждение [8, 11].

Длительность сеанса ОУГТ (от начала активного согревания до прекращения воздействия теплового фактора) составила 31,5 ± 7,13 минут. Но, несмотря на скоротечность процедуры, удается проследить динамику изменений гормонов в плазме крови. Уровень глюкокортикоидных гормонов и гормонов щитовидной железы служит количественным тестом, характеризующим адекватность анестезиологического пособия [12] (рис.1-2).

Уровень стресс-реакции не выходил за пределы нормы, или стресс-нормы, при использовании обеих схем анестезии.

Выводы. Состояние гипертермии >43° С - вариант развития тяжелого стресса, проявляющегося напряжением гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, о чем говорит динамика содержания стресс-гормонов во время сеанса ОУГТ. Применение в премедикации дормикума в дозе 0,15 мг/кг целесообразнее, чем сибазона, т.к. это обеспечивает гладкий и щадящий психоэмоциональный фон для проведения ОУГТ, что подтверждено анализом гормонального профиля. Схема анестезиологического пособия даларгин+диприван+НЛА, по сравнению со схемой барбитураты+фентанил обеспечивает надежную анестезиологическую защиту и стабильное течение анестезии при ОУГТ.

Литература

1.Александров Н. и др. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей.- М., 1980.

2.Баллюзек Ф.Б. и др. Контролируемая лечебная гипертермия.- СПб., ООО «Издательство «Росток».- 2004.

3.Ефремов А.В, Симакова И.В. // Сиб. консилиум .- 2004.-№ 5.- С. 40^3.

4.Историн Е.Л. и др. // II научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина: программа и материалы. Новосибирск.- 2000.- С. 136-139.

5.Кулемин В.В.и др. // Физ. мед.- 1991.- № 1.- С. 21-29.

6.Левитэ ЕМ., Постоюк Н.И.// Анестезиол. и реаниматол.-1991.- № 1.- С.55-57.

7.Литвинов И.В. Выбор способа искусственной вентиляции легких при общей управляемой гипертемии у онкологических больных: Дис... канд. мед. наук.- Новосибирск, 1998.

8Малышев В. и др. //Анест. и реаним.- 1993.- № 4.- С. 11.

9.Сувернев А.В., Верещагин И.П.. / Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез. докл. науч.-практ. конф.-М.- 2001.- С. 221-222.

10. Трусевич З.В. Выбор адекватного метода общей анестезии при искусственной гипертермии и гипергликемии в комплексном лечении онкологических больных: Дис...канд.мед. наук.- Минск, 1988.

11. Ушаков Д.В., Киншт Д.Н. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: Мат-лы II научно-практ. конф.- Новосибирск.- 2005.- С. 60-65.

12Цветовская ГА и др.// Мат-лы регион. научно-практ. конф.24 декабря 1999 г.- Новосибирск.- 1999.- С. 41.

13.Kerner T. Hildebrandt B., Ahlers O. et al. // Int. J. Hyperthermia.- 2003.- Vol. 19.- Р. 1-12.

14.Lees D., Kim Y.//Anesthesiol.- 1980.- Vol.52.- Р. 418.

УДК 616-007.248; 616.72-007.248

РОЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ДИСПЛА-СТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА

Р.Т. СКЛЯРЕНКО, Н.А. СПИРИДОНОВ, С.Г. ГОРОДИЛОВ*

Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата на фоне дисплазии тазобедренного сустава, несмотря на объективные возможности отечественной травматологии и ортопедии, остаются одной из основных причин инвалидизации детей и

* Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург, кафедра МСЭ и реабилитации при хирургических болезнях