СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТЫ БЕЙКЕРА
METHOD OF BAKER'S CYST SURGERY

Изобретение относится к хирургии, более конкретно к лазерной хирургии.
Коленный сустав является крупным синовиальным суставом. Этот сустав имеет много вспомогательных элементов. Среди них особое место занимают синовиальные сумки. Киста Бейкера - это полое мешотчатое образование, развивающееся из ткани, выстилающей сумку коленного сустава. Для кисты Бейкера типичным расположением является задняя поверхность сустава. Патологический процесс, обуславливающий клиническое проявление кисты Бейкера, заключается в гиперпродукции и скоплении жидкости в подколенной ямке коленного сустава. Наиболее часто это явление сопровождает синовит у больных остеоартрозом, ревматоидным артритом (Луговец С.Г., 1998).
Известными способами лечения, применяемыми при лечении кисты Бейкера, являются консервативные и оперативные.
Консервативная терапия включает в себя следующие способы: разгрузку сустава, противовоспалительную физиотерапию, пункцию кисты с аспирацией содержимого и последующим введением (или без него) лекарственных препаратов. Известен способ лечения кисты Бейкера, по которому после эвакуации содержимого кисты в нее вводят цитостатик препарат циклофосфан (Бабич И.И., Чепурной Г.И., Бабич И.В., 1989). Однако после консервативного лечения рецидивы наступают в 30-51,5% случаев (Доэрти, М., 1993, Кариев, М.X., 1980). В современной медицине является общеизвестным тот факт, что добиться полного излечения у лиц с хроническим воспалительным процессом кисты можно лишь применяя активную оперативную тактику.
Известен следующий способ лечения кисты Бейкера, техническим результатом которого является снижение травматичности лечения, предотвращение послеоперационных осложнений (RU 2277878 С2 20.06.2006 формула). Оперативным путем производится выделение и удаление синовиальных кист с ушиванием соустья узловыми швами и сухожильно-мышечной пластикой посредством подшивания сухожилия медиальной головки икроножной мышцы к косой подколенной связке и к сухожильной части полуперепончатой мышцы, послойным ушиванием раны и фиксацией коленного сустава гипсовой лонгетой, выполняют цветное контрастирование кисты посредством введения в верхний заворот коленного сустава 20-40 мл 0,5% раствора метиленового синего с 3-5 кратным максимальным сгибанием и разгибанием голени, затем выполняют оперативное выделение и иссечение кисты, после чего производят 2-3 раза сгибание и разгибание голени, по вытеканию метиленового синего из полости коленного сустава через соустье определяют его локализацию и протяженность, ушивают соустье узловыми швами, затем посредством 2-3 кратного сгибания и разгибания голени проверяют герметичность ушивания соустья в капсуле коленного сустава и в случае отсутствия герметичности полости сустава в местах вытекания раствора метиленового синего накладывают дополнительные швы до полной герметизации. После этого выполняют сухожильно-мышечную пластику посредством подшивания сухожилия медиальной головки икроножной мышцы к косой подколенной связке и к сухожильной части полуперепончатой мышцы, затем рану послойно ушивают.
Недостаток известного способа заключается в том, что он выполняется под общим наркозом, открытым доступом, что увеличивает риск и травматичность операции. Технические трудности осуществления указанного способа вызывают тонкие оболочки кисты и наличие их спаек с окружающими тканями, а также близость крупных сосудисто-нервных образований затрудняет тотальное удаление и значительно повышает риск ятрогении. Учитывая эти особенности, хирург вынужден изначально расширять доступ, что в свою очередь приводит к значительной операционной травме и длительному периоду иммобилизации.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ лечения синовиального ганглиона (RU 2302840 С2 20.07.2007 формула, описание с. 3), под контролем УЗИ в полость ганглиона вводят пункционную иглу, содержимое его аспирируют. В просвет иглы вводят кварцевый световод, кончик которого на 3-5 мм выходит за пределы иглы. Осуществляют гипертермию стенок ганглиона светом лазера с длиной волны 810 нм, длительностью импульса 0,2-0,5 секунд, мощностью излучения 6 Вт, воздействие осуществляют до образования гиперэхогенной тени, покрывающей капсулу ганглиона. В качестве источника лазерного излучения используют диодный лазерный аппарат "Кристалл". Способ позволяет уменьшить травматичность лечения синовиального ганглиона, предотвратить возникновение косметического дефекта и послеоперационных осложнений.
Недостаток этого способа заключается в том, что используется длина волны 810 нм, что совпадает со спектром поглощения гемоглобина. При реализации известного способа, большая часть энергии поглощается гемоглобином, находящимся в перифокальных сосудах, что может привести к перегреву и некрозу окружающих тканей, но при сохранности стенки кисты (Proebstle Т.М., 2005). Это очень опасно при глубоких вмешательствах в подколенной области, содержащей множество крупных сосудов, расположенных очень близко к соустью кисты. Также длительное применение (более 1 минуты) излучения с длиной волны в «гемоглобинпоглощающем» спектре вызывает преобладание излучательного переноса энергии над конвекционным, обусловливающим поражение тканей, расположенных за пределами зоны интереса манипуляции. Из данных литературы известно два базовых факта, обусловливающих преимущества «водопоглащающего» лазерного излучения при лечении глубоко расположенных синовиальных кист подколенной области. Первый, что основным веществом стенки кисты Бейкера является коллаген, насыщенный до 65% водой (Макушин В.Д., 2000), и второй, что применение лазеров с длиной волны не менее 1470 нм позволяет значительно уменьшить время облучения при сохранении коагулирующего эффекта (Шайдаков Е.В., 2013). Второе ограничение использования известного способа для лечения кисты Бейкера связано с ее анатомическими особенностями строения, заключающимися в размерах, значительно превышающих ганглион лучезапястного сустава, и наличии соустья, соединяющего с полостью сустава. Из всего вышеизложенного, очевидно, что энергия, генерируемая при показателях указанных в известном способе, будет недостаточна для равномерного и достаточного для коагуляции разогревания значительного объема ткани, что приведет к сохранению функционирующего соустья, являющего причиной рецидива заболевания. Удлинение экспозиции облучения приведет только к увеличению продолжительности вмешательства и неконтролируемой гипертермии окружающих тканей с последующим развитием некроза.
Задача заявляемого решения - разработка способа лечения кисты Бейкера с применением лазерного облучения в последовательности и с энергетическими параметрами, позволяющими произвести облитерацию полостного образования за меньшее время, без термического повреждения окружающих тканей, при сохранении эффективности вмешательства.
Указанная задача решается тем, что в заявляемом способе хирургического лечения кисты Бейкера, включающем в себя герметизацию соустья и тотальную коагуляцию стенок кисты Бейкера, под контролем УЗ-датчика в полость кисты Бейкера вводят пункционную иглу, затем в просвет иглы вводят торцовый световод и под контролем УЗ-датчика подводят его до соустья, после чего осуществляют воздействие лазерным излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью излучения 8 Вт, длительностью импульса 0,2-0,5 с и продолжительностью 4-7 с до облитерации соустья, затем из того же прокола и тем же световодом производят коагуляцию стенок кисты мощностью излучения 8 Вт, длительностью импульса 0,2-0,5 с и продолжительностью 7-10 с.
Заявляемый способ лечения кисты Бейкера осуществляется следующим образом: Методом ультразвуковой (УЗ) диагностики определяют глубину расположения, размеры, признаки многокамерности, контуры соустья кисты Бейкера, а также расположение близлежащих крупных сосудов и нервов. По УЗ-картине в реальном времени определяют наиболее удобный и безопасный участок для проведения пункции. Кожу над выбранным участком обрабатывают 70% раствором этилового спирта, наносят стерильный гель. Далее под контролем УЗ-датчика (10-14 МГц), находящегося в стерильном чехле, проводят пункцию кисты иглой G-15-18. Контроль адекватности пункции - четкая визуализация иглы в полости кисты и выделение серозного отделяемого из канюли. Содержимое кисты частично аспирируется. Затем в просвет иглы вводят стерильный торцовый световод диаметром 0,4-0,6 мм и подводят к соустью, что также контролируется УЗ-датчиком. Световод подключают к диодному хирургическому лазерному аппарату с длиной волны излучения 1470 нм. Мощность излучения 8 Вт, длительность импульса излучения 0,2-0,5 с. Применение такого режима лечения вызывает нагрев остатков внутриполостной серозной жидкости и денатурацию внутреннего слоя соустья, что в дальнейшем приводит к прочному склеиванию. Время воздействия составляет 4-7 секунд и контролируется по УЗ-картине в реальном времени. Соустье обрабатывается до полной облитерации, что контролируется УЗ-датчиком. Затем световод заводят обратно в иглу с таким расчетом, чтобы его кончик выходил за пределы кончика введенной в полость кисты иглы на 3-5 мм. Проводят повторное лазерное воздействие. Мощность излучения 8 Вт, длительность импульса излучения 0,2-0,5 с. Применение такого режима лечения вызывает нагрев остатков внутриполостной серозной жидкости и денатурацию внутреннего слоя кисты, что в дальнейшем приводит к прочному их склеиванию. Время воздействия составляет 7-10 секунд и контролируется по УЗ-картине в реальном времени. Окончанием сеанса лечения считается образование гиперэхогенной тени, покрывающей всю капсулу кисты. По необходимости аналогичным образом обрабатываются все камеры кисты Бейкера. После сеанса на область, подвергшуюся лечению, накладывают давящую повязку-наколенник сроком на 7-10 дней. Динамическое наблюдение проводят через 10 дней, 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после проведенного лечения.
Клинический пример 1. Больной М. 37 лет. Жалобы при поступлении на наличие округлого образования под кожей по задней поверхности коленного сустава правой нижней конечности. Считает себя больным более 5 лет, когда стал отмечать «рост опухоли под коленом» после физической нагрузки. Ежегодно пациенту проводились пункции образования с последующим введением различных склерозирующих препаратов (йод, спирт и пр.), но по прошествии 3 месяцев после манипуляции образование появлялось вновь. Проводилось внутриполостное введение дипроспан - без эффекта. Последний год стал отмечать усиление боли и ограничение сгибания коленного сустава, появление онемения кожи голени. Пациенту проведено ультразвуковое исследование мягких тканей, на котором выявлено округлое анэхогенное образование размерами 47×22 мм правильной округлой формы. Определяется соединение полости кисты с полостью сустава. Диаметр соустья до 3 мм. Больному выставлен диагноз: Киста Бейкера правой нижней конечности. После получения согласия пациента было решено провести лазерную деструкуцию кисты. Кожа над кистой обработана 70% раствором этилового спирта. Под контролем УЗ-датчика в реальном времени проведена пункция кисты иглой G-18. Затем в просвет иглы вводят стерильный торцовый световод диаметром 0,4-0,6 мм и подводят к соустью, что также контролируется УЗ-датчиком. Световод подключают к диодному хирургическому лазерному аппарату с длиной волны излучения 1470 нм. Выбранные параметры: мощность излучения 8 Вт, длительность импульса излучения 0,2-0,5 с. Время воздействия 6 секунд. Соустье обработано до полной облитерации. Затем световод заведен обратно. Проведено повторное лазерное воздействие. На сонограмме в реальном времени появилась гиперэхогенная тень, которая стала медленно распространяться по протяжению капсулы кисты. Лечебная процедура была прекращена, световод и пункционная игла извлечены из тканей. Кожа повторно обработана 70% раствором этилового спирта и сделана фиксация в эластичном давящем наколеннике. На контрольном осмотре через 10 дней после сеанса лечения больной жалоб не предъявляет. Пальпаторно в области, подвергшейся лечению, отмечается незначительная безболезненная отечность тканей. Функция коленного сустава в полном объеме. На сонограмме мягких тканей, подвергшихся лечению, имеется незначительная гиперэхогенная тень. Ношение давящей повязки отменено.
Применение заявленного способа позволит уменьшить травматичность лечения.