Способ хирургического лечения больших макулярных разрывов
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF LARGE MACULAR RUPTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может использоваться в глазных стационарах при лечении больших макулярных разрывов.
Макулярный разрыв сетчатки – это дефект центральной (фовеолярной) области сетчатки округлой или овальной формы.
Идиопатические макулярные разрывы – это актуальная проблема офтальмологии, так как является причиной слабовидения населения в возрасте старше 50 лет. Частота встречаемости идиопатического макулярного разрыва составляет 3,3 на 1000 человек населения старше 55 лет. В 10% случаев макулярный разрыв возникает в результате травмы при прохождении ударной волны через глазное яблоко. Посттравматический макулярный разрыв может встречаться у пациентов любой возрастной группы.
По диаметру макулярное отверстие согласно классификации ASRS может колебаться от малого (до 250 мкн) до большого (свыше 400 мкн).
Стандартом лечения малых и средних макулярных разрывов является микроинвазивная трехпортовая витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с эндотампонадой газовоздушной смесью SF 6 [Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Особенности 23G хирургии макулярных разрывов. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. 2008. С 12-14]. Эффективность классической методики составляет по данным литературы 56% [Kirchhof B., Wong D. Vitreo-retinal Surgery. Springer. 2007. 177 p.; Kumar V., Banerjee S., Loo A.V. [et al.] Macular hole surgery with silicone oil. 2002. №16 (2). Р. 121-125; Ip M.S., Baker B.J., Duker J.S. [et al.] Anatomical Outcomes of Surgery for Idiopathic Macular Hole as Determined by Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol. 2002. № 120 (1). Р. 29-35].
Методика инвертированного клапана была предложена рядом авторов, начиная с 2010 года [Michalewska Z., Michalewska J., Adelman R. [et al.] Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes.Ophthalmology. 2010. №117(10). Р. 2018-2025], и используется в хирургии гигантских идиопатических макулярных разрывов [Пойлова Е.С.,  Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н. Опыт хирургического лечения сенильных макулярных отверстий диаметром более 1000 мкн. Вестник Оренбургского государственного университета. 2015. №12(187). С. 201-203]. При этом фрагмент ВПМ в виде одного лепестка на ножке переворачивают и укладывают на макулярное отверстие, фрагмент слегка придавливают сверху пинцетом. Для более плотного прижатия ВПМ в полость стекловидного тела вводят 2-3 мл перфторорганического соединения (ПФОС).
Однако ПФОС плотно соприкасается с ВПМ, в связи с чем в момент замены ПФОС на воздух он может вызвать деформацию и даже отрыв лепестка [патент RU на изобретение 2617528].
Наиболее близким к заявляемому способу является способ перевернутого лоскута [Michalewska Z., Michalewska J., Dulczewska-Cichecka K. [et al.] Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes. Retina. 2014. №34(4). Р. 664-669]. Авторы предлагают оставлять вокруг макулярного разрыва участок ВПМ в виде кольца шириной 2,5-3,0 диаметра макулярного отверстия, который отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва, укладывают ВПМ в разрыв с двух сторон внахлест, тем самым, закрывая его.
Однако недостатком данной методики является то, что сохраняется адгезия ВПМ с сетчаткой в виде кольца, что создает тангенциальную тракцию и препятствует полному закрытию макулярного отверстия. Авторы указывют, что при разрывах более 400 мкм и наличии субретинальной жидкости в процессе  замены жидкости на воздух ВПМ собирается в виде «бублика» вокруг разрыва [Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р. [и др.] Методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов. Вестник офтальмологии. 2016. №1. С. 23-30]. В таких ситуациях приходится применять дополнительные манипуляции для укладывания кольцевидного лоскута в центр. Расправление лоскута затруднительно и может привести к отрыву лоскутов ВПМ от краев разрыва. Тампонада ПФОС позволяет плотно прижать перевернутый лоскут к сетчатке и выдавить из-под него жидкость.
Однако, при замене ПФОС и жидкости на воздух также возможны смещение и скручивание кольца ВПМ и отсутствие его плотной адгезии с сетчаткой в послеоперационном периоде под воздействием интраокулярной жидкости. Неудачно проведенная замена ПФОС на воздух требует повторного введения ПФОС и мануального расправления ВПМ в его среде. В случае отрыва фрагмента ВПМ приходится изменять тактику хирургического подхода к закрытию макулярного отверстия [Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р. [и др.] Методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных  отверстий. Вестник офтальмологии. 2016. №1: С. 23-30].
Динамические наблюдения при использовании вышеперечисленных способов выявили, что только в 42,1% случаев имело место полное закрытие дефекта. В 57,9% случаев сохранялся локальный дефект с уменьшением его размеров.
Задачей заявляемого изобретения является разработка безопасного  способа хирургического лечения больших макулярных разрывов при повышении эффективности его применения.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что способе хирургического лечения больших макулярных разрывов, включающем транссклеральную 3-портовую 25G субтотальную витрэктомию,  окрашивание внутренней пограничной мембраны, удаление ее, за исключением кольца шириной 2,0-2,5 диаметра макулярного разрыва, отсепаровку кольца по направлению к центру до 0,1-0,2 мм до края разрыва, производят два сквозных разреза до макулярного разрыва, расположенных на одном меридиане на противоположных сторонах от макулярного разрыва, затем одно полукольцо заправляют в макулярный разрыв, а вторым полукольцом накрывают первый.
Технический результат заявляемого изобретения
Разработанная последовательность выполнения оперативных приемов и их совокупность позволяет:
- добиться оттока внутриглазной жидкости из макулярного разрыва через сквозные разрезы, расположенные на одном меридиане на противоположных сторонах от макулярного разрыва;
- благодаря свободному оттоку жидкости через разрезы во ВПМ исключить ее отрыв;
- сквозные разрезы, выполненные до макулярного разрыва, позволяют уменьшить тангенциальную тракцию, которая препятствует процессу смыкания краев макулярного разрыва.
Для более плотной адгезии сформированных полуколец внутренней пограничной мембраны их придавливают витреальным пинцетом. Эта манипуляция способствует эвакуации жидкости из макулярного разрыва. Причем эвакуация жидкости осуществляется через два дополнительных разреза, что способствует лучшей адгезии ВПМ. Беспрепятственный выход жидкости не вызывает бомбаж полуколец и как следствие этого сворачивание и отрыв их. Также отпадает  необходимость введения ПФОС и последующего его удаление, в результате чего могут возникнуть вышеперечисленные осложнения. Разрезы предотвращают такие осложнения как тангециальная тракция и сворачивание лепестков. Полукольца внутренней пограничной мембраны хорошо адгезируется между собой, что предотвращает в дальнейшем прогрессирование макулярного разрыва.
Способ хирургического лечения больших макулярных разрывов осуществляют следующим образом.
Предварително выполняют транссклералъную 3-портовую 25G  субтотальную витрэктомию по стандартной методике, частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт.ст. После окрашивания ВПМ ее удаляют в пределах сосудистых аркад, при этом оставив ее вокруг макулярного разрыва в виде кольца, прикрепленного по краю разрыва. Для определения ширины кольца ВПМ ориентируются на диаметр имеющегося макулярного разрыва, ширина равна 2,0-2,5 диаметрам макулярного разрыва. Осуществляют два разреза со стороны диска зрительного нерва и с темпоральной стороны с помощью ретинальных ножниц, доходя до края макулярного отверстия. Образованными при этом двумя свободными полукольцами ВПМ, прикрепляющимися по краю макулярного разрыва, закрываем дефект макулярной области, путем поочередного наложения одного лепестка на другой. Полукольца ВПМ, вправленные в макулярный разрыв, придавливают витреальным пинцентом. Жидкость свободно выходит через разрезы, что способствует лучшей адгезии полуколец ВПМ в макулярном разрыве. Производят тампонаду витреальной полости воздухом. В первые трое суток  послеоперационного периода пациенту рекомендуют соблюдать режим – положение лицом вниз.
Пример 1
Прооперировано по заявляемому способу 17 пациентов (17 глаз) с  идиопатическими макулярными разрывами  и 13 пациентов (13 глаз) постконтузионными макулярными разрывами. Макулярные разрывы были III стадии по классификации  ASRS свыше 400 мкн. Диаметр идиопатического макулярного разрыва был от 460 до 730 мкн (в среднем 609,61± 96,27 мкн), постконтузионного  - от 470 до 670 мкн (в среднем 578,85± 93,20 мкн).
Полное блокирование идиопатического макулярного разрыва было достигнуто в 88,2%, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии (ОКТ). Отмечалась положительная динамика по данным ОКТ в течение первых 6 месяцев после операции: уменьшение кистозного отека в области макулы (толщина сетчатки приближалась к параметрам здорового глаза), улучшение анатомического профиля и отсутствие сквозного дефекта макулярной области. В 2 случаях (11,8%) было отмечено частичное закрытие макулярного отверстия.
Через 10 дней после полученной травмы всем 13 пациентам было проведено 25G эндовитреальное вмешательство по предложенному способу при необходимости с предварительной факоэмульсификацией травматической катаракты. Полное блокирование посттравматического макулярного разрыва было достигнуто в 92,3%, что подтверждалось данными ОКТ. Отмечали положительную динамику по данным ОКТ в течение первых 6 месяцев после операции: уменьшение кистозного отека в области макулы (толщина сетчатки приближалась к параметрам здорового глаза), улучшение анатомического профиля и отсутствие сквозного дефекта макулярной области. В 1 случае (7,7%) отмечено частичное закрытие макулярного отверстия.
Наиболее благоприятный зрительный исход получен в 76,9% случаев. При этом пациенты отмечали исчезновение искажения предметов. Выявлено уменьшение центральной абсолютной  и относительной скотом.
Пример 2
Больная В., 56 лет. Обратилась с жалобами на ухудшение центрального зрения, искажение предметов, появление черного пятна  в течение 3 месяцев в правом глазу. При обследовании острота зрения 0,2, не коррегирует, в поле зрения центральная скотома, ВГД – 16 мм рт.ст. Оптический аппарат без патологии. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четкими контурами. Другой патологии не выявлено. При обследовании на оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметорм – 550 мкм. Левый глаз без патологии.
Диагноз: большой сквозной макулярный разрыв сетчатки правого глаза. Произведена операция на правом глазу согласно заявляемому способу. Была проведена 25G эндовитреальная субтотальная витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. После окрашивания ВПМ была удалена в пределах сосудистых аркад, при этом оставив ее прикрепление по краю разрыва. Ширина лоскута ВПМ равнялась 2,0 диаметрам макулярного разрыва. По краям ВПМ  выполнили два разреза со стороны диска зрительного нерва и с темпоральной стороны до края макулярного разрыва. Получившимися двумя свободными полукольцами ВПМ, прикрепленными по краю макулярного разрыва, закрыли макулярный разрыв, путем поочередного наложения одного полукольца на другой. Полукольца ВПМ, вправленные в макулярный разрыв, придавили витреальным пинцентом. Операцию завершили тампонадой витреальной полости воздухом. В первые сутки  послеоперационного периода пациентка соблюдала режим – положение лицом вниз.
Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. На 14 сутки после операции пациентка отмечала улучшение остроты зрения до 0,3; исчезновение искажения предметов и уменьшение скотомы. Данными ОКТ подтвердилось полное блокирование макулярного отверстия и уменьшение толщины сетчатки до 275 мкм. В течение первого месяца выявлено повышение остроты зрения до 0,4. При динамическом наблюдении через  3 и 6 месяцев зрительные функции составили 0,5. Данными ОКТ полное блокирование макулярного разрыва сохранялось, толщина сетчатки составила 244 мкм. И через 2 года зрительные функции и показатели ОКТ были такими же стабильными. Изменений в поле зрения не выявлено.
Пример 3
Пациент К., 21 год. Механизм травмы: удар теннисным мячом. Срок обращения: после травмы в первые 6 часов. Жалобы на боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение зрительных функций. В результате проведенного обследования выявлено: отек роговицы, гифема уровнем ½ передней камеры и гемофтальм, мидриаз и иридоциклит, подвывих хрусталика. Острота зрения при поступлении 0,01.
В первые 5 дней проводили активную консервативную терапию с использованием антиоксидантов, диуретиков, ангиопротекторов, антигистаминных, стероидных и нестероидных препаратов. При проведении ОКТ центрального отдела сетчатки был выявлен сквозной макулярный дефект всех слоев сетчатки 570 мкн по самому узкому месту и крупно-кистозный отек краев разрыва до 580 мкм.
Через 10 дней после полученной травмы было проведено 25G эндовитреальное вмешательство с предварительной факоэмульсификацией подвывихнутого хрусталика. После установки трех портов проведена субтотальная  витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. После окрашивания ВПМ была удалена в пределах сосудистых аркад, при этом оставив ее прикрепление по краю разрыва. Излишний объем фиксированной ВПМ был иссечен витреотомом с применением щадящего пристеночного режима до необходимого размера. Ширина лоскута ВПМ равнялась 2,5 диаметрам макулярного разрыва. По краям ВПМ  выполнили два разреза со стороны диска зрительного нерва и с темпоральной стороны до края макулярного разрыва. Получившимися двумя свободными полукольцами ВПМ, прикрепленными по краю макулярного разрыва, закрыли дефект макулярной области, путем поочередного наложения одного полукольца на другой. Полукольца ВПМ, вправленные в макулярный разрыв, придавили витреальным пинцентом. Операцию завершили тампонадой витреальной полости воздухом. В первые сутки  послеоперационного периода пациент соблюдал режим – положение лицом вниз.
Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. На 5-7 сутки после операции пациент отмечал, что зрение стало более четким и ясным.
Через 16 дней после операции острота зрения повысилась 0,09. Пациент отмечал исчезновение метоморфопсий и скотомы. Данными ОКТ подтвердилось полное блокирование макулярного отверстия и уменьшение толщины сетчатки до 260 мкм. В течение первого месяца, когда уменьшился отек сетчатки, выявлено повышение остроты зрения до 0,2. При динамическом наблюдении через  3 и 6 месяцев зрительные функции составили 0,4. По данными ОКТ полное блокирование макулярного разрыва сохранялось, толщина сетчатки составила 232 мкм. И через 2 года зрительные функции и показатели ОКТ были такими же стабильными. Изменений в поле зрения не выявлено.