СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТКАНЕВОЙ ГИПОКСИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF SEVERITY OF TISSUE HYPOXIA IN CHRONIC DIFFUSE HEPATIC DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для диагностики тканевой гипоксии при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП).
Течение хронических заболеваний печени - цирроза печени (ЦП) и хронического гепатита (ХГ) сопровождается гипоксией различной степени выраженности, в большей степени при терминальном ЦП. В литературе приводятся данные исследовательских работ, посвященных изучению молекулярных механизмов гипоксии, в т.ч. гетерогенности гемоглобина при развитии в организме различных патологических процессов, сопровождающихся перестройкой интенсивности кроветворения и оксигенации тканей. Каждая фракция гемоглобина имеет свою специфику, с различной адаптативной ценностью в зависимости от состояния организма и протекающих в нем процессов. Среди всех типов гемоглобина особый интерес представляет фетальный гемоглобин (HbF). Доказано, что при одном и том же парциальном давлении HbF более активно поглощает кислород и с большей готовностью отдает углекислоту, чем гемоглобин взрослого.
К моменту рождения HbF составляет, по данным разных авторов, 50-80%. В крови взрослого человека на долю HbF приходится не более 1,5% от общего гемоглобина. Особенности данной фракции гемоглобина и его высокое сродство к кислороду являются причиной интереса к изучению его возможных изменений при хронических заболеваниях, протекающих с гипоксией, у взрослых людей. Интерес к подобным исследованиям продиктован и усовершенствованием методов диагностики HbF, преимущество среди которых отдается иммунохимическим тест-системам с высокой специфичностью и чувствительностью.
В терапевтической практике известен способ диагностики гипоксии (Микашенович З.И., Олемпиева Е.В., Саркисян О.Г., Патент №2386971. Приоритет от 27.01.2009. Опубл. 20.04.2010), основанный на определении в плазме крови активности цитохромоксидазы, в эритроцитах концентрации 2,3-дифосфоглицерата и концентрации молочной кислоты с расчетом величины коэффициента оксигенации К по определенной формуле.
Недостатками известного способа являются:
- необходимость определения трех показателей для способа;
- невысокая точность определения гипоксии с учетом использования для этого коэффициента оксигенации;
- необходимость расчетов;
- невозможность выявления данным способом хронической тканевой гипоксии.
Известен также способ оценки гипоксии (Кузнецов А.В. Патент №2390019. Приоритет от 23.01.2007. Опубл. 20.05.2010), основанный на оценке клеточной реакции небных миндалин: степени пролиферации эпителия и количества участков пролиферации при гипоксии. Гипоксию изучали при сердечной недостаточности, и оценивали степень тяжести гипоксии в зависимости от реакции на нее клеток небных миндалин, полученных путем соскоба с миндалин, чем тяжелее гипоксия, тем существеннее степень изменения клеточных реакций небных миндалин.
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
- невысокая точность определения в силу низкой корреляции метаболических процессов в печени и небных миндалин, способ описывает изменения в небных миндалинах при хронической сердечной недостаточности;
- низкая информативность в силу отсутствия объективных критериев оценки морфологических изменений;
- низкая достоверность при выявлении хронической тканевой гипоксии;
- невысокая точность определения.
2
2
Известен способ диагностики уровня содержания кислорода в венозной крови (Садчиков С.В. Патент №2298185. Приоритет от 01.12.2005. Опубл. 27.04.2007), при котором определяют отдельно содержание кислорода в венозной и артериальной крови с последующим расчетом индекса содержания кислорода в венозной крови по предложенной формуле. При значениях ICvO от 0 до 0,68 диагностируют снижение уровня содержания кислорода в венозной крови и при значениях ICvO от 0,78 до 1 диагностируют повышение уровня кислорода в венозной крови. При использовании способа проводят сравнительный анализ изменений содержания кислорода в относительных единицах в венозной крови при различных состояниях организма.
Недостатками известного способа являются:
- невысокая точность определения в силу низкой корреляции между уровнем содержания кислорода в крови и тканевой гипоксией;
- необходимость вычислений по формулам;
- необходимость вычислений содержания кислорода как в венозной, так и в артериальной крови и для вычисления формулы исследования нескольких составляющих;
- невозможность выявления хронической тканевой гипоксии.
Заявляемый способ определения степени тяжести тканевой гипоксии при хронических диффузных заболеваниях печени является новым и в литературе не описан. Изобретение направлено на повышение эффективности и надежности диагностики хронической тканевой гипоксии при хронических гепатитах и циррозах печени, что способствует уточнению в целом тяжести печеночной патологии, уточнению диагностики, прогнозированию течения патологического процесса в печени и обеспечению своевременной коррекции проводимой терапии.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что у больных проводят количественный анализ фетального гемоглобина методом ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом натрия и определяют степень тканевой гипоксии в зависимости от значений фетального гемоглобина в процентном отношении, и при показателях фетального гемоглобина в пределах 1,6-2,5% диагностируют легкую степень тканевой гипоксии, в пределах 2,6-3,5% - умеренную степень тканевой гипоксии и более 3,6% - тяжелую степень тканевой гипоксии.
Выбор метода определения HbF для диагностики тканевой гипоксии путем количественного анализа фетального гемоглобина методом ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом натрия (Кривенцев Ю.А., Никулина Д.М., Бисалиева Р.А. Способ количественного определения фетального гемоглобина человека // Патент №2310204. Приоритет от 13.03.06. Опубл. 10.11.2007) обусловлен его точностью и чувствительностью определения изучаемого показателя, позволяющей регистрировать наличие хронической тканевой гипоксии, не регистрируемые другими способами выявления этой патологии. Большим преимуществом используемого метода, относящегося к иммунохимическим методам, является его высокая специфичность, которую обеспечивают избирательные взаимодействия: антиген-антитело. В отличие от других способов, позволяющих выявить гипоксию, заявляемый способ диагностирует именно гипоксию в тканях. Т.к. в клинической практике тканевая гипоксия практически всегда является хронической, то правомочно пользоваться понятием «тканевая гипоксия», без термина «хроническая».
Уровень HbF способен к росту только в условиях кислородного голодания в тканях организма, т.к. в этом случае эта фракция гемоглобина с большей готовностью отдает им кислород, способствуя уменьшению гипоксии. Повышение уровня НbF в эритроцитах происходит за счет развития приспособительных реакций эритрона в условиях гипоксии и связано с частичной дерепрессией γ-цепи глобина на фоне напряженного эритропоэза. Существует единое мнение о том, что повышение уровня НbF - это биохимический механизм долговременной адаптации организма к гипоксии.
В основе долговременной адаптации, как известно, лежит феномен «адаптационной стабилизации структур», который реализуется за счет активации генетического аппарата клетки в ответ на изменение гомеостаза. Известно, что эритроциты плода могут поглощать и отдавать кислород при более низком парциальном давлении этого газа, они также более устойчивы к гемолизу, чем эритроциты взрослого человека. Число эритроцитов, содержащих НbF, в условиях гипоксии начинает увеличиваться для обеспечения на данный момент оксигенации и деоксигенации общего гемоглобина.
2
Для определения достоверности различий между группами пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени и контрольной группы использовали анализ таблиц сопряженностей с вычислением точного значения критерия χ, критерия Манна-Уитни, а также критерия Стьюдента t.
Предлагаемый способ был успешно апробирован в научной лаборатории кафедры биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии на большом объеме клинического материала.
Обследован 201 больной ХДЗП (106 мужчин и 95 женщин в возрасте от 30 до 66 лет), проходившие лечение в гастроэнтерологическом отделении (ГЭО) ГУЗ Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани. С ЦП наблюдалось 146 больных, с ХГ - 55. Группу контроля составили 30 практически здоровых доноров.
Обследование проводилось в течение 2008-2010 гг.
Анализ средних величин показателей HbF у больных ЦП, ХГ и сравнение их с результатами в контрольной группе позволил выявить изменения данного показателя. Повышение концентрации HbF более 1,5% в контрольной группе выявлено у 40 больных ХГ и 125 - ЦП.
Для максимальной верификации полученных данных у сравниваемых групп было проведено конвертирование HbF (г/л) в HbF (%) от общего гемоглобина. При анализе средних значений HbF уже в % отношении были выявлены различия с большой степенью достоверности (р<0,001) между показателями больных ХГ и ЦП и их с контрольной группой (см. таблицу).
В контрольной группе среднее значение изучаемого показателя составило 1,5±0,06%, у больных ХГ - 2,5±0,08% и у больных ЦП - 3,07±0,07%. Таким различиям между уровнем Нb способствует разница в концентрации общего Hb у сравниваемых групп, которая особенно снижена при ЦП.
Для решения вопроса - у кого же из пациентов с хроническими заболеваниями печени в первую очередь встречаются высокие показатели HbF, мы выделили группу больных с его концентрацией ≥3,5%. Так, из 55 пациентов с ХГ таких оказалось 6 человек (2 мужчин и 4 женщины), 2 из них с умеренной степенью и 4 - с высокой степенью активности патологического процесса в печени. У 4-х больных наблюдался выраженный холестатический синдром, у 3-х не исключалась трансформация в ЦП. Все пациенты имели смешанную этиологию заболевания, т.е. вирусную и алкогольную. Длительность заболевания у больных - от 5 до 8 лет.
Группа пациентов с ЦП с HbF≥3,5% была более многочисленной (n=26), ее составили 9 мужчин и 17 женщин. Высокая активность патологического процесса отмечена у 8 человек, выраженный холестатический синдром - у 11, повышение трансаминаз в 3-4 раза - у 9. В 10 случаях зарегистрирован тяжелый отечно-асцитический синдром, торпидный к диуретикам. Гиперспленизм различной степени выраженности отмечен у 22 пациентов, а варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) - во всех случаях. Большая часть больных относилась к классу «В» по Child-Pugh (n=21), а у 5 пациентов, относящихся к классу «С» по Child-Pugh, HbF варьировал от 3,9% до 4,6%.
У 12 больных ХГ и 20 - ЦП проведено динамическое наблюдение за изменением HbF при повторных госпитализациях в стационар в среднем через 6-9 мес. Результаты показали, что при более высоких уровнях HbF (>3,5%) у обследуемых больных чаще наступают эпизоды декомпенсации патологического процесса в печени и с наиболее тяжелыми проявлениями портальной гипертензии.
Ниже приводятся результаты апробации в виде примеров, наиболее статистически типичных для общей выборки:
Пример №1:
Больной Р., 60 лет (и/б №10403) находился на лечении в ГЭО AM ОКБ с диагнозом: Цирроз печени алкогольной этиологии, активность II ст. Класс «В» по Чайлд-Пью.
Осл. Портальная гипертензия. Асцит. ВРВП I-II ст. Хроническая печеночная энцефалопатия.
Соп. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения.
Жалобы на выраженную слабость, одышку, пожелтение кожных покровов, кровоточивость десен, отеки ног, увеличение живота в объеме, нарушение памяти.
Из анамнеза: начало заболевания дебютировало слабостью год назад. При обращении в поликлинику по м/ж выявлено увеличение размеров селезенки, позже появилось пожелтение кожных покровов, темная моча. Направлен в данное отделение, где впервые диагностирован ЦП. После лечения в ГЭО чувствовал себя относительно удовлетворительно, принимал поддерживающее лечение. Ухудшение состояния наступило через 6 мес без четкой причины. Направлен для лечения в ГЭО AM ОКБ.
Объективно: состояние неудовлетворительное. Больной астеничен, в контакт с врачом вступает неохотно. Кожные покровы и склеры иктеричны, цианотичны, на коже груди «сосудистые звездочки», выражена пальмарная эритема. Температура тела 37,4°С. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 88 в 1 мин. АД 130/80 мм рт.ст. Аускультативно в легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот несколько вздут из-за метеоризма, умеренно болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Умеренный асцит. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 5 см, край острый. Селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края реберной дуги. Стул 2 раза в сутки. Диурез в норме. Пастозность голеней.
12
9
9
Результаты обследования: OAK: Эр - 4,3·10/л, Нb - 132 г/л, ЦП 0,9, тромб. - 165·10/л, лейк. - 4,4·10/л, п-3, с-64, лимф.-23, м-8, СОЭ 32 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 132 ммоль/л, прямой билирубин - 83 ммоль/л, тимоловая проба 17,9 ед., АЛТ 2,2 ммоль/ч л, ACT 2,5 ммоль/ч л, ГГТП 276 нмоль, В-липопротеины - 500 ед., глюкоза 5,5 ммоль/л, общий белок 75 г/л, альб. -28 г/л, глоб.- 47 г/л, а/г - 0,6, ЩФ - 1265 нмоль/сек ч, СРВ 1:6. ПТИ 62,5%, ФГ «А» 1,3 г/л.
ЭКГ - Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.
R-графия ОГК - сердце и легкие без особенностей.
ФГДС - ВРВП нижней трети пищевода I-II ст.
УЗИ брюшной полости: Асцит. Печень - правая доля 145 мм, левая доля - 96 мм, структура диффузно-неоднородная. Эхогенность повышена, край печени ровный. Воротная вена 12 мм. Селезенка 175·74 мм, селезеночная вена 7 мм. Желчный пузырь изогнут в теле, размеры 45·23 мм, стенки утолщены, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, эхогенность повышена, контуры ровные, размеры 31·19·19 мм.
Пациенту было проведено определение HbF вышеописанным способом, показавшее двукратное превышение нормы этого белка: HbF - 4,6 г/л, с учетом уровня общего гемоглобина (Нb) 139 г/л - в процентном отношении (HbF%) 3,3% (норма - 1,5%). У больного диагностирована умеренная степень хронической тканевой гипоксии.
Пример №2
Больной М., 40 лет (и/б №7957) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ AM ОКБ с диагнозом: Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный HCV+алкогольный), активность II ст.
Соп. Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. Вторичный панкреатит, вне обострения.
Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, кровоточивость десен.
Из анамнеза: больным себя считает около 10 лет, когда в крови впервые выявлены антитела к HCV. Неоднократно лечился в данном отделении по поводу хронического гепатита смешанной этиологии, выписывался с улучшением. Последнее ухудшение состояния около 3 мес назад, когда появились вышеуказанные жалобы. На фоне проводимой терапии по м/ж улучшения не отмечает, сохранялись высокие показатели трансаминаз. Госпитализирован в специализированное отделение для лечения.
Объективно: состояние не вполне удовлетворительное. Нормального телосложения и умеренного питания. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 82 в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот обычной конфигурации. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье, определяется увеличенная печень, выступающая из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез в норме. Отеков на нижних конечностях нет.
12
9
9
Данные исследования: OAK: Эр - 4,5·10 /л, Нb - 140 г/л, ЦП 0,9, тромб. - 164·10/л, лейк. - 5,5·10/л, п-2, с-74, лимф. - 38, м - 4, СОЭ 28 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 25,2 ммолъ/л, прямой билирубин - 10,7 ммоль/л, тимоловая проба 9,2 ед., АЛТ 2,8 ммоль/ч л, ACT 2,5 ммоль/ч л, ГГТП 1672 нмоль, В-липопротеины - 350 ед., глюкоза 5,7 ммоль/л, общий белок 76 г/л, альб. - 34 г/л, глоб. - 42 г/л, а/г 0,8, ЩФ - 1164 нмоль/сек ч, ЦИК 22,0 ед., ПТИ 86,5%, ФГ «А» 2,2 г/л.
Общий анализ мочи без патологии.
ЭКГ - Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.
R-графия ОГК - сердце и легкие без особенностей.
ФГДС - Поверхностный гастродуоденит.
УЗИ брюшной полости: Печень - правая доля 152 мм, левая доля - 73 мм, структура однородная. Эхогенность умеренно повышена, край печени ровный. Воротная вена 11 мм. Селезенка 100·60 мм, селезеночная вена 6 мм. Желчный пузырь: размеры 40·20 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, контуры четкие, эхогенность не повышена, контуры ровные, размеры 29·15·17 мм.
Выявление хронической гипоксии у данного пациента проводили методом иммунохимического количественного анализа HbF ракетным электрофорезом с ДСП. Получены следующие данные:
HbF - 2,9 г/л, с учетом уровня общего гемоглобина (Нb) 140 г/л - в процентном отношении (HbF%) 2,07%, т.е. превышает норму. Степень тяжести хронической тканевой гипоксии - легкая, что обусловлено, вероятно, смешанной этиологией заболевания, умеренной активностью патологического процесса в печени.
Пример №3
Больная К., 55 лет, находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ AM ОКБ г. Астрахани (№ и/б 12308) с диагнозом:
Цирроз печени алкогольной этиологии, активность III ст., класс «С» по Чайлд-Пью.
Конкур. Острый алкогольный гепатит с выраженным синдромом холестаза.
Осл. Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Отечно-асцитический синдром. Хроническая энцефалопатия смешанного генеза (печеночная+токсическая) II ст. Гепато-ренальный синдром. Гиперспленизм II ст. Пищеводное кровотечение. Анемия смешанного генеза.
Соп. Хронический гастродуоденит, вне обострения.
Больная поступила с жалобами на общую слабость, одышку, повышенную утомляемость, увеличение живота в объеме, пожелтение кожи, кожный зуд, периодическую кровоточивость десен, появление крови в кале.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х лет, когда после алкогольного эксцесса увеличился в объеме живот. Тогда впервые поступила в данное отделение, где был диагностирован цирроз печени алкогольной этиологии. В течение последующих 1,5 лет постоянного лечения не получала, к врачам не обращалась, продолжала злоупотреблять алкоголем. После очередного приема алкоголя за месяц до поступления в ГЭО увеличился в объеме живот, появились боли в животе, субфебрильная температура тела, желтуха, тошнота. Стационарное лечение в ЦРБ не дало значимого эффекта. Направлена в специализированное отделение по тяжести состояния для лечения.
Объективно: состояние средней тяжести, при общении заторможена, отвечает не всегда по существу, долго думает над ответами. Кожные покровы желтушные, умеренный акроцианоз, живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже груди и лица множественные «сосудистые звездочки». Склеры иктеричны. На коже век ксантомы. На коже следы расчесов. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 88 в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Пальпация живота затруднена из-за асцита. Стул - склонность к запорам. Диурез в норме.
12
9
9
Результаты обследования: OAK: Эр - 3,16·10/л, Нb - 101 г/л, ЦП 0,9. тромб. - 175·10/л, лейк. - 12,6·10 /л, п-4, с-79, лимф.-16, м-1, СОЭ 50 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 460 ммоль/л, прямой билирубин - 255 ммоль/л, тимоловая проба 10 ед., АЛТ 2,54 ммоль/ч л, ACT 1,67 ммоль/ч л, ГГТП 2725 нмоль, В-липопротеины - 470 ед., глюкоза 3,9 ммоль/л, общий белок 73 г/л, альб. - 22 г/л, глоб. - 51 г/л, а/г 0,43, ЩФ - 1392 нмоль/сек ч, СРБ 1:4. ПТИ 54%, ФГ «А» 1,1 г/л.
ЭКГ - Синусовая тахикардия. Нормальное положение ЭОС.
R-графия ОГК - сердце и легкие без особенностей.
ФГДС - ВРВП нижней трети и средней трети пищевода II-III ст.
УЗИ брюшной полости: печень - правая доля 100 мм, левая доля - 43 мм, структура диффузно-неоднородная, с выраженными признаками фиброза. Эхогенность значительно повышена, край печени волнистый. Воротная вена 8 мм. Селезенка 132·64 мм, селезеночная вена 9 мм. Желчный пузырь сокращен, размеры 45·23 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, размеры 29·18·16 мм.
Выявление хронической гипоксии у данного пациента проводили методом иммунохимического количественного анализа HbF ракетным электрофорезом с ДСП. Получены следующие данные:
HbF - 5.0 г/л, с учетом уровня общего гемоглобина (Нb) 101 г/л - в процентном отношении (HbF%) также 5%, что превышает показатели нормы более чем в 3 раза. У больной диагностирована высокая степень тяжести хронической тканевой гипоксии, т.к. превышает значение HbF в 3,5%.
На данном примере видно, что цирроз печени с высокой активностью в стадии декомпенсации, классом «С» по Чайлд-Пыо, наличием перечисленных осложнений, к тому же присоединением острого алкогольного гепатита, что значительно ухудшает состояние больной, отмечен высокий уровень HbF 5% (норма до 1,5%). На уровень HbF сказывается наличие у больной гиперспленизма и снижение общего гемоглобина крови. Увеличение HbF более чем в 3 раза и говорит о хронической тканевой гипоксии тяжелой степени, что в описанном случае усугубляется токсическим действием алкоголя на ткани организма.
Пример 4
Больной Б., 56 лет (и/б №19169), находился на лечении в ГЭО AM ОКБ с диагнозом:
Цирроз печени, смешанной патологии (вирусной HBV+алкогольной), активность II ст. Класс «В» по Чайлд-Пью.
Осл. Портальная гипертензия. ВРВП 1-11 ст. Отечно-асцитический синдром. Хроническая печеночная энцефалопатия.
Соп. Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. Хронический гастродуоденит, вне обострения.
Жалобы: на слабость, быструю утомляемость, одышку, ухудшение памяти, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, значительное увеличение живота в размерах.
Из анамнеза: считает себя больным в течение последнего года, когда стал замечать выраженную слабость, сниженную работоспособность, повышенную сонливость, умеренное пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, появление «сосудистых звездочек» на лице. Проявления на коже и кожный зуд ранее связывал с аллергией. Со временем симптоматика нарастала, обратился к терапевту по м/ж, после обследования с подозрением на цирроз печени направлен в данное отделение для уточнения диагноза и лечения.
Объективно: состояние средней тяжести, при разговоре несколько заторможен, долго думает над ответами. Пониженного питания. Кожные покровы сухие, цианотичные, на теле следы расчесов. Умеренная желтуха, на лице ксантелазмы; пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 92 в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Аускультативно в легких дыхание несколько ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, напряжен. Пальпация живота невозможна из-за асцита. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный. Диурез снижен. Пастозность нижних конечностей.
12
9
9
Данные исследования: OAK: Эр - 4,1·10 /л, Нb - 120 г/л, ЦП 0,9, тромб. - 153·10/л, лейк. - 5,0·10/л, п-2, с-61, лимф.-34, м-4, СОЭ 20 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 33,1 ммоль/л, прямой билирубин - 9,7 ммоль/л, тимоловая проба 17,9 ед., АЛТ 2,7 ммоль/ч л, ACT 2,09 ммоль/ч л, ГГТП 1740 нмоль, В-липопротеины - 330 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л, альб. - 30 г/л, глоб. - 40 г/л, а/г 0,7, ЩФ - 1194 нмоль/сек ч, ЦИК 18.0 ед. ПТИ 70,5%, ФГ «А» 1,8 г/л. Альфа-фетопротеин 6,86 (норма до 8,5).
Общий анализ мочи без патологии.
ЭКГ - Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения миокарда левого желудочка.
R-графия ОГК - сердце и легкие без особенностей. Не исключается наличие свободной жидкости в левой плевральной полости.
ФГДС - ВРВП нижней трети пищевода I-II ст. Поверхностный гастрит.
УЗИ брюшной полости: Асцит! Печень - правая доля 170 мм, левая доля - 100 мм, структура диффузно-неоднородная. Эхогенность повышена, край печени волнистый, сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 15 мм. Селезенка 170·60 мм, селезеночная вена 12 мм. Желчный пузырь изогнут в теле, размеры 86·48 мм, стенки отечны за счет асцита, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, контуры нечеткие, эхогенность повышена, контуры ровные, размеры 30·13·20 мм.
Выявление гипоксии у данного пациента проводили, опираясь на выявление HbF ракетным электрофорезом с ДСП. Получены следующие данные: HbF - 3,0 г/л, с учетом уровня общего гемоглобина (Нb) 110 г/л - в процентном отношении (HbF%) 2,7%, что превышает показатели нормы. Данный показатель укладывается в умеренную степень хронической тканевой гипоксии, т.е. находится в пределах 2,6-3,5%.
Изучаемый показатель был повторно определен у данного больного через 5 мес при последующей госпитализации, связанной с ухудшением состояния. Жалобы были прежние, но не беспокоил кожный зуд, в меньшей степени выражен асцит, не было жидкости в плевральной полости.
12
9
9
Данные исследования: OAK: Эр - 4,1·10 /л, Нb - 125 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 156·10/л, лeйк. - 5,5·10/л, п-2, c-67, лимф. - 38, м-4, COЭ 15 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 25,1 ммоль/л, прямой билирубин - 5,7 ммоль/л, тимоловая проба 8,6 ед., АЛТ 2,0 ммоль/ч л, ACT 1,5 ммоль/ч л, ГГТП 1110 нмоль, В-липопротеины - 330 ед., глюкоза 5,3 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альб. - 32 г/л, глоб. - 40 г/л, а/г 0,7, ЩФ - 1123 нмоль/сек ч, ЦИК 12,0 ед. ПТИ 74,5%, ФГ «А» 2,0 г/л.
Показатели фетального гемоглобина - 2,4 г/л, т.е. 1,9%, что незначительно превышает норму и соответствует легкой степени тяжести хронической тканевой гипоксии.
Как видно из примера, при частичном купировании гипоксических составляющих, показатель HbF при второй госпитализации улучшился, степень тяжести хронической тканевой гипоксии изменилась от умеренной к легкой. Значения фетального гемоглобина меняются в зависимости от динамики патологического процесса в печени.
Резюме: Результаты исследования доказывают, что применение предлагаемого способа помогает уточнить глубину гипоксических изменений в печени и прогнозировать течение заболевания. Менее благоприятный прогноз ожидается у тех больных, в крови которых уровень концентрации превышает 3,5%, т.е. соответствует тяжелой степени хронической тканевой гипоксии.
Основным преимуществом заявляемого способа является повышение эффективности определения степени тканевой гипоксии, включающей высокую информативность и надежность выявленных критериев, объективизацию индивидуального прогноза течения заболевания, основанную на оценке степени тяжести тканевой гипоксии у исследуемых больных, а также в дальнейшем и коррекции лечебных мероприятий.
Высокая степень информативности и достоверности диагностических критериев достигается:
- высокой надежностью, позволяющей регистрировать хроническую тканевую гипоксию, не регистрируемую другими способами выявления этой патологии;
- высокой чувствительностью использующегося метода (нижний порог чувствительности по HbF - от 1 мг/л) и высокой точностью получаемых результатов; исключающую проведение повторных определений (максимальная погрешность ±2%);
- высокой достоверностью определения HbF, в том числе и при определении малых величин гемоглобина (р≤0,001).
Способ не требует специальной подготовки больного и дорогостоящей аппаратуры, имеет сравнительно низкую себестоимость исследования.
Способ является промышленно применимым, т.к. может быть использован в лечебных учреждениях терапевтического и гастроэнтерологического профиля для уточнения тяжести патологического процесса в печени, прогнозирования течения заболевания и коррекции проводимой терапии.
Способ определения степени тяжести тканевой гипоксии при хронических диффузных заболеваниях печени
Средние показатели HbF у больных ХГ и ЦП
ХГ (n=55)
ЦП (n=146)
Контрольная группа (n=20)
HbF (г/л)
3,4±0,1*
3,5±0,07*
2,4±0,06
Общий Нb (г/л)
135,6±2,2<sup>∧</sup>
119±2,68<sup>∧</sup>*
143±3,8
Процент HbF от общего Нb
2,5±0,08*<sup>∧</sup>
3,07±0,07*<sup>∧</sup>
1,5±0,06
* - достоверность различия показателей больных ХГ и ЦП с контрольной группой <0,001
<sup>∧</sup> - достоверность различия показателей между больными ХГ и ЦП<0,001