Способ визуализации плавающих помутнений стекловидного тела ретролентального пространства с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения
A MEAN TO VISUALISE FLOATING VITREOUS OPACITIES IN THE RETROLENTALS USING HIGH-RESOLUTION OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для объективной оценки плавающих помутнений стекловидного тела для динамического наблюдения и выбора тактики лечения.
Плавающие помутнения стекловидного тела (ППСТ) являются на сегодняшний день актуальной проблемой офтальмологии, определяющей качество жизни пациентов. По данным некоторых авторов около 76% людей имеют плавающие «мушки» перед глазами, а 33% связывают с ними снижение зрения.
Плавающие помутнения в стекловидном теле возникают в основном в результате деструктивных изменений стекловидного тела, синерезиса, задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Чаще всего лечения не требуется, однако в некоторых случаях плотные или большие помутнения, создающие артефактную тень в центральной области сетчатки, причиняют неудобства в повседневной жизни, могут стать физически и психологически изнурительными.
В настоящее время существует потребность в методах объективной оценки плавающих помутнений стекловидного тела для динамического наблюдения, выбора тактики лечения.
Стандартным методом диагностики стекловидного тела является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее локализовать ППСТ, оценить их плотность. В частности, УЗИ имеет высокую информативность в диагностике задней отслойки стекловидного тела с формированием кольца Вейса. УЗИ несет большую практическую ценность в оценке расстояния от плавающего помутнения до сетчатки и хрусталика. По данным ряда авторов, безопасным значением является 3 мм и более. Однако, основной нерешенной проблемой является количественная ультразвуковая характеристика плавающих помутнений стекловидного тела (см. (Sebag J., Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014).
В последние годы широкое распространение получила спектральная ОКТ в связи с неинвазивностью и детальной послойной визуализацией структур внутриглазных оболочек.
В настоящее время известно, что выраженность симптомов зависит от расположения помутнения относительно зрительной оси, от размера, массы помутнения, расстояния от сетчатки, индивидуальной чувствительности пациента (см. Патент РФ на изобретение №2710058, МПК A61F 9/08, опубл. 24.12.2019 г.).
Известно исследование, при котором удалось визуализировать передние отделы стекловидного тела, в том числе пространство Бергера, с помощью ОКТ с размером зоны сканирования в аксиальном направлении в пределах 2 мм. Этот способ представляется наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу. Но в исследованиях авторам удалось сканировать ретролентальную область только у пациентов с псевдофакией, потому что интраокулярная линза намного тоньше, чем нативный хрусталик; попытки визуализировать передние отделы стекловидного тела на нативном хрусталике были безрезультатны, так как визуализация с помощью ОКТ с указанным размером в аксиальном направлении зоны сканирования не могла обеспечить глубины, необходимой для захвата изображения (см. Mares V, Nehemy MB, Salomão DR, Goddard S, Tesmer J, Pulido JS. Multimodal Imaging and Histopathological Evaluation of Berger's Space. Ocul Oncol Pathol. 2020 Jan;6(1):3-9. doi: 10.1159/000495724).
Также известно исследование, в которой авторы показали, что оптическая когерентная томография задних отделов глаза (сетчатки) позволяет получить детальное изображение помутнения стекловидного тела, расположенные в пределах нескольких миллиметров от сетчатки, однако отметили, что ОКТ не является эффективным методом для выявления помутнений в передних отделах стекловидного тела в связи невозможностью адекватной визуализации с помощью ОКТ (Milston R, Madigan MC, Sebag J. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management. Surv Ophthalmol. 2016;61(2):211-27. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.11.008).
Таким образом, задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является оптимизация возможностей диагностики плавающих помутнений в передних отделах стекловидного тела посредством ОКТ.
Техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа визуализации помутнений стекловидного тела ретролентального пространства, осуществляемого с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения, обеспечивающего возможности определения более точной локализации помутнения в стекловидном теле относительно задней капсулы хрусталика, благодаря чему имеется возможность определения безопасного расстояния плавающего помутнения от задней капсулы хрусталика (более 3 мм) для определения тактики ведения пациента.
Дополнительным техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа, обеспечивающего возможность объективной оценки плавающих помутнений стекловидного тела и возможность динамического наблюдения и выбора тактики лечения, обладающего, при этом, высокой информативностью и большой практической ценностью.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе визуализации плавающих помутнений стекловидного тела ретролентального пространства с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения,  заключающемся в том, что проводят биомикроскопию глаза, после чего, в случае обнаружения плавающих помутнений в ретролентальных отделах стекловидного тела, выполняют сканирование переднего отрезка глаза на спектральном оптическом когерентном томографе Spectral Domain OCT SOLIX в режиме FullRange AC с использованием оптического адаптора CAM FullRange АС в условиях медикаментозного расширения зрачка, при этом при сканировании на оптическом когерентном томографе взгляд пациента фиксируется на внутренней метке аппарата, после чего осуществляют смещение зоны сканирования от роговицы до задней капсулы хрусталика и передних отделов стекловидного тела в зоне до 6,25 мм в аксиальном направлении путем перемещения сканирующей головки томографа в сторону глаза.
Заявляемый способ обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него возможностью визуализации помутнений при ОКТ сканировании в передних отделах стекловидного тела не только у пациентов. Из уровня техники не известны технические решения, обладающие указанными отличительными признаками, совокупность которых позволила бы получить указанный заявителем результат, поэтому он считает, что заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может найти достаточно широкое применение в офтальмологии и потому соответствует критерию «промышленная применимость».
Заявитель считает, что заявленный способ позволяет получить указанный технический результат, за счет возможности определения более точной локализации помутнения в стекловидном теле относительно задней капсулы хрусталика, благодаря чему имеется возможность определения безопасного расстояния плавающего помутнения от задней капсулы хрусталика (более 3 мм) для определения тактики ведения пациента.
Это обеспечивается именно за счет того, при сканировании на оптическом когерентном томографе, после фиксации взгляда пациента в необходимом направлении с помощью внутренней фиксационной точки аппарата, осуществляют перемещение сканирующей головки томографа в сторону глаза, чем обеспечивается смещение зоны сканирования от роговицы до задней капсулы хрусталика и передних отделов стекловидного тела в зоне до 6,25 мм в аксиальном направлении. При этом, именно за счет осуществления регулировки направления плоскости поляризации сканирующего луча, обеспечивают требуемое качество отображения структур стекловидного тела в зоне за хрусталиком. Возможность глубинного ОКТ сканирования в аксиальном направлении до 6,26 мм дает возможность получить четкое изображение ретролентальных отделов стекловидного тела, выявить наличие и структуру плавающих помутнений, измерить их размеры, расстояние его от задней капсулы хрусталика, которые ранее не были доступны исследованию при наличии нативного хрусталика.
Преимуществом данного метода является наличие высокой скорости сканирования (120000 сканов в секунду), что дает высокое качество изображения, расширение горизонтального скана до 18 мм дает одновременную широкопольную визуализацию структур глаза, широкое окно скана в аксиальном направлении 6,25 мм позволяет отображать на нем всю переднюю камеру глаза, а при перемещении сканирующей головки томографа по направлению к глазу пациента возможно сканирование хрусталика на полную толщину и, при дальнейшем перемещении, возможность визуализации и оценку структуры передних отделов стекловидного тела, проведения линейных измерений структуры ретролентального пространства и плавающих помутнений стекловидного тела. Путем регулировки направления плоскости поляризации сканирующего луча проводится дополнительная оптимизация качества отображения структур стекловидного тела в зоне за хрусталиком.
Заявляемый способ позволяет визуализировать, измерить расстояние до хрусталика и определить линейные размеры помутнения, расположенного в переднем отделе стекловидного тела посредством ОКТ как у пациентов с интраокулярной линзой, так и у пациентов с нативным хрусталиком, что помогает определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента.
Заявляемый способ визуализации плавающих помутнений стекловидного тела ретролентального пространства с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения осуществляется следующим образом.
Перед проведением сканирования проводят беседу с пациентом для сбора анамнеза. При жалобах пациента на плавающие помутнения, сначала проводят офтальмологическое обследование, включающее офтальмобиомикроскопию на щелевой лампе всех отделов глаза на фоне предварительного медикаментозного мидриаза. В случае обнаружения плавающих помутнений в ретролентальных отделах стекловидного тела, выполняют сканирование переднего отрезка глаза на спектральном оптическом когерентном томографе (Spectral Domain OCT) SOLIX в режиме FullRange AC с использованием оптического адаптора CAM FullRange АС.
Процедура сканирования переднего отрезка глаза на спектральном оптическом когерентном томографе осуществляется следующим образом.
Перед проведением сканирования проводится беседа с пациентом, подробный инструктаж для обеспечения согласованности с действиями оператора. Сканирование осуществляется в условиях медикаментозного расширения зрачка.
Перед исследованием с пациентом проводится беседа и подробный инструктаж для обеспечения согласованности с действиями оператора. Сканирование осуществляют в условиях медикаментозного расширения зрачка. Сканирование проводят на оптическом когерентном томографе Spectral Domain OCT SOLIX в режиме FullRange AC. Подбородок пациента устанавливают на подставку, лоб - на специальный налобный упор. Взгляд пациента должен быть направлен на внутреннюю фиксационную метку зеленого цвета томографа. Проводят горизонтальное и вертикальное сканирование с максимальным размером 18 мм, в аксиальном направлении - 6,25 мм. Вначале проводят сканирование роговицы, затем, перемещая сканирующую головку томографа по направлению к глазу пациента получают изображение хрусталика на полную толщину и, при дальнейшем перемещении - изображение переднего отдела стекловидного тела с плавающим помутнением. Путем регулировки направления плоскости поляризации сканирующего луча проводят оптимизацию качества отображения структур стекловидного тела в зоне за хрусталиком, затем нажимая на опцию «FullRange AC», выводят изображение ретролентального пространства на экран дисплея ОКТ (фиг.1). Расстояние от хрусталика до помутнения измеряют следующим образом: на панели «Функции вкладки измерения» выбирают опцию «расстояние», затем на скане ОКТ ретролентального пространства кликают на точку в области задней капсулы хрусталика и вертикально перетаскивают линию до ближайшего края помутнения стекловидного тела, при этом автоматически изображается расстояние в мм. Проводят трехкратное измерение. Исследование линейных размеров плавающего помутнения проводят подобным образом. Способ осуществляется при высокой скорости сканирования - 120000 сканов в секунду.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 представлено мультимодальное изображение плавающего помутнения в ретролентальном пространстве стекловидного тела при нативном хрусталике: а - цветная фотография помутнения в ретролентальном простарнстве (синяя стрелка); б - вид с камеры наведения: красная линия указывает на горизонтальное направление сканирования в центральной зоне зрачка; в - соответствующий линейный скан ОКТ: желтая стрелка указывает на заднюю капсулу хрусталика; синяя стрелка - на гиперрефлективное помутнение, расстояние от задней капсулы хрусталика до помутнения - 1.56 мкм, линейные размеры помутнения: ширина помутнения - 1.19 мкм, высота - 911 мкм. На фиг. 2 представлены нитевидные и точечные помутнения ретролентального пространства стекловидного тела левого глаза. А - цветная фотография с видеощелевой лампы: желтая стрелка указывает на линейные помутнения, белая стрелка - на точечные помутнения; В - соответствующий ОКТ скан (SOLIX) ретролентального пространства: белая звездочка указывает на хрусталик, красная стрелка - на переднюю гиалоидную мембрану; желтая стрелка - на нитевидные помутнения, белая стрелка - на точечные помутнения, расстояние от задней капсулы хрусталика до точечного помутнения - 553 мкм.
Способ поясняется примерами конкретного выполнения.
Всего по заявленному методу обследовано 156 пациентов.
Пример 1. Пациент К., 47 лет, обратился с жалобами на плавающие помутнения перед правым глазом. Проведено традиционное обследование: максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) = 1,0, истинное внутриглазное давление - Р0 = 16 мм рт.ст. Передние отделы не изменены. Проведено медикаментозное расширение зрачка правого глаза.
При биомикроскопии без применения диагностических линз на щелевой лампе выявлено помутнение белого цвета, расположенное в ретролентальном пространстве в виде «стекловаты». Биомикроскопическое исследование глубоких сред глаза, витреоретинального интерфейса с помощью бесконтактной линзы 60 дптр. изменений не выявило. Ультрасонографическое исследование глаза непосредственно за хрусталиком не выявило помутнения. Проведено ОКТ сканирование с помощью аппарата высокого разрешения SOLIX, использующего в качестве источника излучения суперлюминесцентный диод со средней длиной волны 840 нм при частоте сканирования 120000 А-сканов в секунду, версия программного обеспечения 1.0.0.342. в режиме FullRange AC c применением специальной насадки для исследования переднего отдела глаза CAM FullRange AC . Перед исследованием провели беседу, затем установили подбородок пациента на подставку, лоб - на специальный налобный упор. Взгляд пациента был направлен на внутреннюю фиксационную метку зеленого цвета томографа. Проведено горизонтальное и вертикальное сканирование с максимальным размером 18 мм, в аксиальном направлении - 6,25 мм. Вначале провели сканирование роговицы, затем, перемещая сканирующую головку томографа по направлению к глазу пациента получили изображение хрусталика на полную толщину и, при дальнейшем перемещении - изображение переднего отдела стекловидного тела с плавающим помутнением в виде «стекловаты».
Путем регулировки направления плоскости поляризации сканирующего луча провели оптимизацию качества отображения структур стекловидного тела в зоне за хрусталиком, затем нажали на опцию «FullRange AC» и вывели изображение ретролентального пространства на экран дисплея ОКТ (Фиг. 1). Расстояние от хрусталика до помутнения измеряли следующим образом: на панели «Функции вкладки измерения» выбрали опцию «расстояние», затем на скане ОКТ ретролентального пространства кликнули на точку в области задней капсулы хрусталика и вертикально перетаскивали линию до ближайшего края помутнения стекловидного тела, при этом автоматически изобразилось расстояние 1,56 мм. Провели трехкратное измерение. Исследование линейных размеров плавающего помутнения провели подобным способом.
Анализ ОКТ показал, что расстояние от задней капсулы хрусталика до помутнения составил 1,56 мм, что является опасным для проведения лазерного витреолизиса. На основании полученных данных, пациентка направлена на консультацию к витреоретинальному хирургу для проведения оперативного лечения - витрэктомии. Пациентке успешно проведена витрэктомия, помутнение удалено. Качество жизни у пациентки значительно улучшилось.
Пример 2. Пациентка Л., 72 лет, обратилась с жалобами на нежные помутнения перед левым глазом. Проведены традиционные и дополнительные обследования: МКОЗ = 1,0, Р0 = 17 мм рт.ст. Передние отделы не изменены. При биомикроскопии выявлены нитевидные и точечные помутнения в ретролентальном пространстве (Фиг. 2). Ультразвуковое исследование помутнений в стекловидном теле не выявило. Проведено ОКТ сканирование с помощью аппарата высокого разрешения SOLIX, в режиме FullRange AC c применением специальной насадки CAM FullRange AC для исследования переднего отдела глаза. Методика исследования проводилась согласно описанной выше (клинический случай №1).
ОКТ сканирование ретролентального пространства позволило выявить нежные точечные помутнения в ретролентальном пространстве на расстоянии 553 + 56 мкм. В связи с маленькими размерами и расстоянием от хрусталика менее 3 мм принято решение о необходимости наблюдения за пациенткой в динамике и об отсутствии показаний к хирургическому лечению.