СПОСОБ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
METHOD FOR ASSESSING ACTIVITY OF INFLAMMATORY PROCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при оценке степени активности воспалительного процесса при лечении больных с травмами, инфекционными заболеваниями, патологией внутренних органов в стадии декомпенсации, сопровождающимися поражением трахеобронхиального дерева.
Известен способ оценки активности воспалительного процесса с помощью исследования функциональной активности нейтрофилов у больных хроническим бронхитом с помощью определения в цельной венозной крови спонтанного и индуцированного теста восстановления нитросинего тетразолия [Д.В. Печковский, Н.О. Вилькицкая, М.П. Потапнев "Терапевтический архив", 1993, Т.65, №7, с.67-70].
Однако данный способ обладает низкой специфичностью, что приводит к нерациональному выбору тактики ведения больных и может негативно сказываться на результатах лечения.
Используемые в практической медицине способы оценки активности воспалительного процесса основаны на данных клинического анализа и ряда биохимических показателей крови, изменение которых мало специфично и недостаточно информативно при обструктивных поражениях легких воспалительного генеза. Оптимальной средой, позволяющей наиболее точно отразить состояние трахеобронхиального дерева, признается жидкость бронхоальвеолярного лаважа. Существуют способы оценки активности воспаления трахеобронхиального дерева с помощью исследования содержания индолалкиламинов (серотонина и гистамина) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [Абросимов В.Н., Порядин Г.В. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме (лекция) // Тер. архив. - 1994. №11. С.60-64; Rankun J.A., Kaliner M., Reynolds H.Y. Histamine levels in bronchalveolar lavage from patiets with asthma, sarcoidosis, and idiopathic pulmonary fibrosis // J. Allergy Clin. Immunol. - 1987. - V.79, №2. P.371-377].
Известен также способ оценки воспаления дыхательных путей [патент RU на изобретение №2152617]. У больного получают бронхоальвеолярный лаваж, в котором определяют биологические маркеры, в качестве которых используют метаболиты оксида азота и при увеличении их концентрации в период обострения болезни более чем в два раза по сравнению с контролем судят об активности воспаления, а показатели ниже контрольных значений в два и более раза в период ремиссии указывают на необратимый характер воспаления дыхательных путей.
Однако суть двух вышеописанных способов отражает лишь локальную (органную) реактивность трахеобронхиального дерева в ответ на воспалительный процесс и не характеризует системный ответ организма, что понижает их объективность.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ оценки активности воспаления при бронхиальной астме» [патент RU на изобретение №2277710]. Способ характеризуется тем, что проводят реакцию «кожного окна», мазки, полученные через 12 и 24 часа, фиксируют метанолом и окрашивают по Нохту, определяют число нейтрофилов и макрофагов, подсчитывая от 100 до 500 клеток в каждом мазке, и при процентном содержании нейтрофилов 57,78±4,40 через 12 часов и 32,35±3,61 через 24 часа определяют первую степень активности воспалительного процесса, а при процентном содержании нейтрофилов 62,56±5,50 через 12 часов и 40,88±6,22 через 24 часа определяют вторую степень активности воспаления.
Однако данный способ не позволяет оценить роль микроорганизмов в развитии инфекционного процесса и их влияние на его активность, что значительно снижает его объективность.
Задачей заявляемого изобретения является повышение объективности оценки активности воспалительного процесса при увеличении чувствительности и специфичности заявляемого способа, используемого в условиях развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с травмами, а также инфекционными и неинфекционными заболеваниями в стадии декомпенсации, сопровождающимися поражением трахеобронхиального дерева.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе оценки активности воспалительного процесса осуществляют взятие венозной крови, выполняют фибробронхоскопию с забором аспирата трахеи; исследуют полученные образцы крови с определением количественных значений палочкоядерных лейкоцитов в общем анализе, C-реактивного белка в биохимическом анализе, фибриногена в коагулологическом анализе и образцы  аспирата трахеи с определением количественного значения нейтрофильных лейкоцитов при цитологическом исследовании; наличия изолированных грампозитивных и грамнегативных клинических штаммов микроорганизмов или их комбинации при бактериологическом исследовании и количественного значения темпа роста микробной биомассы при фотоэлектроколориметрическом исследовании; анализируют и оценивают полученные параметры крови и аспирата трахеи по 3-балльной шкале, где:
количественные значения палочкоядерных лейкоцитов, C-реактивного белка, фибриногена, нейтрофильных лейкоцитов, соответствующие:
норме - 1 балл,
увеличенные от нормы не более чем в 2 раза - 2 балла,
увеличенные от нормы в 2 раза и более чем в 2 раза - 3 балла,
наличие изолированных грампозитивных и грамнегативных клинических штаммов микроорганизмов соответствует:
для грампозитивных - 1 баллу;
для грамнегативных - 2 баллам;
для комбинации грампозитивных и грамнегативных - 3 баллам;
количественное значение темпа роста микробной биомассы, соответствующее:
<1 - 1 баллу;
≥1 и ≤3 - 2 баллам;
>3 - 3 баллам,
осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов судят об активности воспалительного процесса: 6-9 баллов - низкая; 10-14 - средняя; 15-18 - высокая;
Технический результат заявляемого изобретения
Использование при оценке активности воспалительного процесса совокупности выбранных признаков, определяемых при проведении исследований крови и аспирата трахеи, позволяет эффективно судить о выраженности индивидуального воспалительного ответа организма при действии на него избыточных альтерирующих факторов, что приводит к активации клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа, характеризующегося каскадом последовательных патофизиологических реакций, приводящих к возникновению как локального воспалительного очага, так и развитию системной воспалительной реакции вплоть до формирования синдрома системного воспалительного ответа, ведущего в конечном счете, к полиорганной дисфункции/недостаточности, являющейся ведущей причиной летальных исходов у данной категории больных.
Оптимальный выбор биологических материалов (кровь, аспират трахеи) обусловлен необходимостью оценки как локальной (органной), так и системной воспалительной реакции организма в условиях существующего патологического процесса, что позволяет максимально объективизировать на основе динамических изменений лабораторных критериев основные звенья нарушенного гомеостаза. Однако изучение индивидуальной реактивности макроорганизма не может быть адекватным отражением активности существующего инфекционного процесса без учета параметров микроорганизма. Именно поэтому изучение такого параметра как темп роста микробной биомассы позволяет оценить степень вирулентности выделенных возбудителей в точный момент времени. Таким образом, предлагаемый способ позволяет не только оценивать роль основных «участников» инфекционного процесса, но и его активность в динамике, тем самым достигая повышения чувствительности и специфичности заявляемого способа.
Способ оценки активности воспалительного процесса осуществляют следующим образом.
Критерием отбора больных для выполнения заявляемого способа является наличие клинико-лабораторных признаков синдрома системно-воспалительного ответа, развившегося при травматических повреждениях, инфекциях, интоксикациях и декомпенсированных хронических заболеваниях внутренних органов, сопровождающихся поражением трахеобронхиального дерева.
В данной группе больных осуществляют выполнение комплекса лабораторных и инструментальных исследований, включающих в себя общий, биохимический и коагулологический анализы крови, а также цитологическое, бактериологическое и фотоэлектроколориметрическое исследования аспирата трахеи, полученного при фибробронхоскопии. Для выполнения общего, бихимического и коагулологического анализов крови производят взятие из кубитальных вен 5 мл крови. Исследуют полученные образцы крови с определением количественных значений палочкоядерных лейкоцитов в общем анализе, C-реактивного белка при биохимическом анализе, фибриногена при коагулологическом анализе.
Для забора аспирата трахеи используют фибробронхоскопию. Для этого вводят фибробронхоскоп через интраназальный, пероральный доступы или трахеостомические канюли, интубационные трубки. Посредством промывного катетера, находящегося в инструментальном канале фибробронхоскопа, стерильный изотонический раствор хлорида натрия с pH 7,2-7,4 и температурой 38-40°C доставляют в сегмент легкого с визуально выраженными воспалительными изменениями порциями по 20 мл с последующей его вакуум-аспирацией через биопсийный канал фибробронхоскопа посредством электроотсоса в стерильную градуированную емкость. Полученный аспират трахеи доставляют в лабораторию, где его порционируют по 5 мл в отдельные емкости для последующего проведения исследований: цитологического с определением количественных значений нейтрофильных лейкоцитов, бактериологического с определением наличия изолированных грампозитивных и грамнегативных клинических штаммов микроорганизмов или их комбинации и фотоэлектроколориметрического с определением количественных значений темпов роста микробной биомассы, определяемых по изменению оптической плотности исследуемой бактериальной взвеси, полученной из суточной культуры. Для цитологического исследования аспират трахеи предварительно центрифугируют в течение 10 мин при 2000 оборотах в минуту. Анализируют и оценивают все полученные параметры крови и аспирата трахеи по 3-балльной шкале, где:
количественные значения палочкоядерных лейкоцитов при норме 2-6% на 100 клеток в полях зрения, C-реактивного белка при норме 0-5 мг/л, фибриногена при норме 2-4 г/л, нейтрофильных лейкоцитов при норме 0-2% на 100 клеток в полях зрения, соответствующие:
норме - 1 балл,
увеличенные от нормы не более чем в 2 раза - 2 балла,
увеличенные от нормы в 2 раза и более чем в 2 раза - 3 балла,
наличие изолированных грампозитивных и грамнегативных клинических штаммов микроорганизмов соответствует:
для грампозитивных - 1 баллу;
для грамнегативных - 2 баллам;
для комбинации грампозитивных и грамнегативных - 3 баллам;
количественное значение темпов роста микробной биомассы, соответствующее:
<1 - 1 баллу;
≥1 и ≤3 - 2 баллам;
>3 - 3 баллам,
осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов судят об активности воспалительного процесса: 6-9 баллов - низкая; 10-14 - средняя; 15-18 - высокая.
Пример №1
Больной П., 36 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «Закрытая осложненная травма шейного отдела позвоночника. Перелом С4 позвонка. Ушиб спинного мозга. Тетраплегия. Нарушение функций тазовых органов». Травма получена в результате ныряния на мелководье. Отмечен эпизод кратковременной потери сознания и аспирации пресной водой. В 1-е сутки выполнено декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на шейном отделе позвоночника. К концу 1-х суток было отмечено появление признаков бульбарного синдрома, свидетельствующего о наличии восходящего отека каудальных отделов ствола головного мозга. Учитывая наличие признаков острой дыхательной недостаточности, экстубация больному не производилась. На 3-й сутки с момента получения травмы было отмечено: повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, влажные хрипы. При рентгенографии была обнаружена инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого. Учитывая прогнозируемую длительность искусственной вентиляции легких для улучшения условий санации трахеобронхиального дерева была произведена трахеостомия. На 4-е сутки у больного взяли 5 мл венозной крови и 15 мл аспирата трахеи при выполнении лечебно-диагностической фибробронхоскопии. Биологические материалы исследовали по вышеописанному способу. Получили: количественные значения палочкоядерных лейкоцитов - 8% на 100 клеток в полях зрения, C-реактивного белка - 7 мг/л, фибриногена - 4 г/л, нейтрофильных лейкоцитов - 3% на 100 клеток в полях зрения; были выделены в культуре изолированные грампозитивные клинические штаммы микроорганизмов, а именно Staphylococcus aureus; количественное значение темпа роста микробной биомассы составило 2,400. Осуществили подсчет суммы набранных баллов по описанной в данной заявке схеме - 10 баллов, что соответствовало средней степени активности воспалительного процесса. Учитывая полученные данные, была произведена коррекция интенсивной терапии, а именно замена антибактериального препарата с учетом данных микробиологического исследования, увеличение кратности выполняемых санационных фибробронхоскопии, изменение режимов искусственной вентиляции легких (PEEP), что привело к снижению температуры тела до субфебрильных цифр, уменьшению количества отделяемой мокроты, переходу респираторной поддержки в режим вспомогательной искусственной вентиляции легких на 11-е сутки. Это клинически свидетельствовало об уменьшении восходящего отека и регресс инфекционного процесса. Повторно в этот момент были взяты кровь и аспират трахеи. При их исследовании получили: количественные значения палочкоядерных лейкоцитов - 4% на 100 клеток в полях зрения, C-реактивного белка - 3 мг/л, фибриногена - 3 г/л, нейтрофильных лейкоцитов - 1% на 100 клеток в полях зрения; были выделены в культуре изолированные грампозитивные клинические штаммы микроорганизмов, а именно Staphylococcus aureus; количественное значение темпа роста микробной биомассы составило 1,700. Осуществили подсчет суммы набранных баллов по описанной в данной заявке схеме - 7 баллов, что соответствовало низкой степени активности воспалительного процесса. Таким образом, была выявлена корреляция клинико-рентгенологических и лабораторных признаков, отражающих активность воспалительного процесса. Дальнейшая интенсивная терапия проводилась при неизменном объеме в течение 12 дней и позволила достичь стойкой нормализации витальных функций и начать ранние реабилитационно-восстановительные мероприятия.
Пример №2
Больная М., 39 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «Закрытая осложненная травма шейного отдела позвоночника. Переломо-вывих C4 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга на этом уровне. Синдром полного поперечного пересечения спинного мозга. Восходящий отек спинного мозга». Травма была получена в результате падения с высоты. В экстренном порядке было выполнено декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на шейном отделе позвоночника. В связи с высоким уровнем повреждения, грубым неврологическим дефицитом, прогнозируемой длительной искусственной вентиляцией легких выполнили трахеостомию. На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии длительность искусственной вентиляции легких в режиме «Volume control» до момента развития бронхолегочных осложнений составила 7 дней, что соответствовало манифестации признаков синдрома системного воспалительного ответа с явлениями полиорганной недостаточности. На 7-е сутки с момента получения травмы были взяты кровь и аспират трахеи. При их исследовании получили: количественные значения палочкоядерных лейкоцитов - 13% на 100 клеток в полях зрения, C-реактивного белка - 16 мг/л, фибриногена - 6 г/л, нейтрофильных лейкоцитов - 8% на 100 клеток в полях зрения; были выделены в культуре комбинация грампозитивных клинических штаммов микроорганизмов, а именно Staphylococcus aureus, и грамнегативных - Pseudomonas aeruginosa; количественное значение темпа роста микробной биомассы которых составило 4,125. Осуществили подсчет суммы набранных баллов по описанной в данной заявке схеме - 17 баллов, что соответствовало высокой степени активности воспалительного процесса. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия на 11-е сутки с момента получения травмы на фоне прогрессирования явлений полиорганной недостаточности наступила смерть больной. Данный клинический пример также демонстрирует соответствие клинической картины с данными лабораторных исследований.