METHOD OF TREATING INGROWN NAIL WITH USE OF SURGITRON ELECTROSURGICAL UNIT
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА "СУРГИТРОН"

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с вросшим ногтем стопы в различной степени тяжести данного заболевания:
Проблема лечения больных с вросшим ногтем чрезвычайно актуальна среди населения различного пола и возраста. По данным разных авторов (Ларин В.Ф. «Вросший ноготь и его лечение»: Автореф. дис.канд. мед. наук. - М., 1977. - 22 с.; Щекотов Г.М. «Вросший ноготь и его лечение // Военно-медицинский журнал. - 1982. - №7. - С.99; Янов В.Н., Паромщик А.И. «Пластические операции вросшего ногтя» //Здравоохранение, Кишинев. - 1986. - №1. - С.55-56; Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. «Хирургическое лечение вросшего ногтя»: Руководство для врачей. - Гродно: ГОУТ, 1993.-80 с.; Пермяков П.Е. «Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения вросшего ногтя»: дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук/ Астраханская государственная академия (АГМА). - Астрахань, 1999.-122 с.; Трухманов С.Д. Сингаевский С.Б., Демин Е.Н. и др. «Рецидив врастания ногтя. Причины и методы лечения» //Амбулаторная хирургия. -2004. - №1-2 (13-14). - С.80-8; Fishman H. Practical therapy-for ingrown toenails. Cutis, 1983; 32(2); 1. Aug. 1 59-60) частота данной патологии составляет 8-10%.
В настоящее время существует множество способов оперативного лечения вросшего ногтя. Рецидив заболевания происходит в 2%-50% случаев (Ахвердов В.В. «О лечении вросшего ногтя у детей с поражением ЦНС // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993.-№3 - С.104; Петушков Д.В. «Хирургическое лечение вросшего ногтя с использованием углекислотного лазера»: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.00.27. Москва, 2003. - 116 с.; Santi M.D., Botte M.J. Extemalfixation of the calcaneusand talus: fh anatomical studi for sefe pin insertion// J. Orthopedic Traumatologie.- 1996. - V.10, №7.- P. 487-491), a no сведения, указанным в статье «Лечение вросшего ногтя с использованием радиохирургического аппарата SURGITRON» авторов Крайник И.В. и Крайник А.И., (http://www.centralhospital.ru/a2_nogot.shtml), частота рецидивов после оперативного лечения вросшего ногтя составляет 50%-70%. Рецидив заболевания влечет повторную операцию и болезненные перевязки.
Существует необходимость в дальнейшем совершенствовании хирургических методов лечения и послеоперационного ведения больных с вросшим ногтем с целью уменьшения частоты рецидивов.
Известен способ лечения вросшего ногтя авторов Ю.М. Гаина, О.В. Попкова, С.А. Алексеева, В.Г. Богдана («Способ комплексного лечения вросшего ногтя»: Инструкция по применению, 2005, Регистрационный №95-0905 (https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:7hZm8AHTglJ:med.by/methods/pdf/95-
0905.pdf+%DO%A 1%DO%9F%DO%9E%DO%A 1%DO%9E%DO%91+%DO%9A%DO%9E+%DO%9C%DO%-^?% DO%9B%DO%95%DO%9A%DO%A1%DO%9D%DO%9E+%DO%93%DO%9E+%DO%9B%DO%95+%DO%A7%D 0%95%DO%9D%DO%98%DO%AF+%DO%92%DO%AO%DO%9E%DO%A1+%DO%A8%DO%95%DO%93%DO% 9E+%DO%9D%DO%9E+%DO%93%DO%A2%DO%AF+%DO%98%DO%BD%D 1%81%D 1%82%D 1%80%D 1%8 3%DO%BA%D1%86%DO%B8%D 1%8F+%D.O%BF%DO%BE+%DO%BF%D 1%80%DO%B8%DO%BC%DO%B5. %DO%BD%DO%B5%DO%BD%DO%B8%Dl%8E&hl=ru&gl=ru&pid=bl&srcid=ADGEEShIvR8opYRvcoqKiV48 QOu4rSvM7PlnEtJHua7rerhEUSLrNDvVdiV6ioDs4EW5CkIlk75_PmvLVIvkqeCYzjrG-G4j2HonrNt-3HkttCscL18jEZ-F99i6q2jjYxRj6XaFUW01&sig=AHlEtbRZqdavOejIYZzZmn5igsFf2r5qJw).
s
Выполняется «фигурная резекция воспалительно измененного околоногтевого валика, ногтевой пластины с измененной зоной роста и последующей дополнительной краевой девитализацией матрикса с помощью радиоволнового скальпеля».
При осуществлении данного способа удаляют ногтевой валик до надкостницы дистальной фаланги пальца, что крайне травматично, а наложенные на образовавшуюся рану швы уродуют палец. Краевая девитализация матрикса без учета его проблемной зоны - угловой области матрикса, не исключает развитие рецидива заболевания.
В связи с высокой травматичностью операции и связанной с ней вынужденной профилактикой инфекционных осложнений себестоимость операции существенно увеличивается. Для анестезии используют 5.5-8 мл ультракаина Д-С, анестезия наступает только через 5-8 минут, что травмирует психику пациента, находящегося на операционном столе и ожидающего начала операции.
Наиболее близким к предлагаемому способу оперативного лечения вросшего ногтя является способ, предложенный авторами Крайник ИД. и Крайник А.И. («Лечение вросшего ногтя с использованием радиохирургического аппарата SURGITRON», http://www.centralhospital.ru/a2_nogot.shtml).
Приводим авторское описание способа: «Обезболивание осуществлялось 2% раствором лидокаина 2 мл на одну сторону ногтя. Через две точки: 5-7 мм проксимальней бокового края ногтевого валика и на уровне середины бокового края ногтевой пластинки кожный валик инфильтрировался анестетиком. Продольно по кожному краю производилось рассечение ногтевой пластинки. Врастающую часть вросшего ногтя удаляли. Матрицу удаленной части коагулировали специальным электродом радиоволнового аппарата Surgitron. Время удержания электрода на матрице в режиме коагуляции 4-5 секунд. Кровотечения при этом не наблюдалось. Грануляции, как правило, не удалялись. После обработки матрицы накладывалась повязка с левомиколевой мазью. Со следующего дня осуществлялись марганцовые ванночки и перевязки. Через 3-5 дней 90% больных выздоравливало, их работоспособность восстанавливалась в полном объеме. У 10% лечение завершалось за две недели. Им проводилась местная лазеротерапия».
Расположение электрода «Сургитрона» параллельно продольной 1-го ногтя (как это показано на верхнем фото в данной публикации (http://www.centralhospital.rn/a2Jiogot.shtml), при котором отсутствует возможность адекватной обработки проблемной угловой области матрикса, соприкасавшейся с удаленной частью корня ногтя, использование аппарата «Сургитрон» только в режиме коагуляции снижают эффективность метода.
Грануляции, как указывают авторы, как правило, не удалялись, что ставит под сомнение косметический результат операции и время очищения раны от микробного обсеменения.
Обезболивание осуществляли из двух точек (см. Крайник И.В.…). При наличии воспалительных изменений в подлежащих тканях, которые, как правило, имеют место у больных со вросшим ногтем, два укола - это дополнительная боль, а в случае выполнения данной операции у детей, два укола еще и технически затруднены.
Количество рецидивов, по данным авторов, составляло 2%. Лезеротерапия использовалась лишь в осложненных случаях, что увеличивало сроки выздоровления, восстановления работоспособности и снижало качество жизни из-за болей в послеоперационной ране при ходьбе и необходимости болезненных перевязок.
Раскрытие изобретения
Поскольку элементы строения ногтя носят разные названия у разных авторов, в описании предлагаемого изобретения использованы названия элементов, приведенные в «Атласе анатомии человека» Р.Д. Синельникова, Я.Р. Синельникова (2-е изд., т.4, М.: Медицина, 1996, стр.307).
Приведем три абзаца из данного источника, сохранив выделение курсивом тех слов, которые выделены курсивом у автора:
«Различают тело ногтя, corpus unguis, корень ногтя, radix unguis, и четыре края: свободный край, margo liber, выступающий у верхушки пальцев; скрытый край, margo occultus, в области проксимального отдела ногтя; два боковых латеральных, края, margines lateralis.
Ноготь лежит в ложе ногтя, matrix unguis, образованном соединительной тканью собственно кожи и ростковым слоем эпидермиса. На поверхности ногтевого ложа имеются продольно идущие гребешки ложа ногтя, cristae matricis unguis. Ногтевое ложе в проксимальном отделе и с боков ограничивает край ногтевого ложа - перионихий, perionix, отделенный бороздой, более глубокой в том месте, где в нее погружается корень ногтя. Над бороздой возвышается валик ногтя, vallum unguis».
«Ростковый эпителии ногтевого ложа, за счет которого происходит рост ногтя, особенно сильно развит в области корня ногтя. Этот участок просвечивает сквозь ногтевую пластинку в виде светлого полумесяца и носит название луночки, lunula».
Основываясь на приведенном тексте, обозначим для краткости ту часть борозды ложа ногтя, которая лежит в его проксимальном отделе, является более глубокой и куда погружается корень ногтя, проксимальной бороздой. А места перехода более глубокой проксимальной части борозды в менее глубокие боковые части борозды обозначим латеральными областями проксимальной борозды.
Плоскость, которая делит ногтевую фалангу на верхнюю (область тела ногтя) и нижнюю (мягкие ткани) части и лежит горизонтально, обозначим аксиальной плоскостью. В аксиальной плоскости или параллельно ей лежит продольная ось ногтевой фаланги.
Предлагаемый способ хирургического лечения вросшего ногтя характеризуется тем, что производят резекцию вросшей части тела, корня ногтя, а также девитализацию ростковой зоны матрикса (соприкасавшейся с удаленной частью корня ногтя латеральной области проксимальной борозды ложа ногтя) с помощью радиоволнового электрода, который располагают в угловой области борозды ложа ногтя под углом к продольной оси ногтевой фаланги, не превышающим 60°, и углом к проекции электрода на аксиальную плоскость, не превышающим 10°.
Угол расположения электрода к продольной оси ногтевой фаланги преимущественно составляет 25°-35°. Угол расположения электрода к его проекции на аксиальную плоскость преимущественно составляет 5-7°.
Техническим результатом предлагаемого способа является отсутствие рецидивов. В соответствии с предлагаемым способом был прооперирован 136 больной. Отдаленные результаты прослежены в срок до 1 года. Жалоб пациенты не предъявляли. Рецидивов не было.
Перечень фигур иллюстративного материала:
Фиг.1. Последовательность введения анестетика в ходе операции. А - начало введения, формирование «пуговки», Б - введение основной дозы лидокаина по направлению к корню ногтя, С - введение оставшейся части анестетика в сторону свободного края ногтевой пластины.
Фиг.2. Отслоенную часть ногтевой пластинки захватывают зажимом 1, изогнутым по ребру (при этом носик зажима направлен в сторону латеральной области 2 проксимальной борозды, чтобы не отслоить здоровую часть тела ногтя 3), и вывихивают в рану.
Фиг.3. Вывихнутый участок вросшего ногтя 4 с удаляемой частью корня ногтя 5. Пунктиром на удаляемой части ногтя отмечена граница операционной раны 6 после удаления вросшего ногтя. 7 - остающаяся здоровая часть корня ногтя.
Фиг.4. 8 - боковой ногтевой валик, прилегающий к операционной ране 9; 10 - электрод в процессе девитализации латеральной области 2 проксимальной борозды ложа ногтя.
Осуществление изобретения
Оперативное лечение вросшего ногтя по предлагаемому способу осуществляют без предоперационной подготовки.
После обработки операционного поля жгут на основание оперируемого пальца не накладывают. Кровотечение в ходе операции ввиду гемостатического воздействия радиоволн минимально, а отрицательное воздействие наложенного жгута на ткани осложняет процесс выздоровления.
Для обезболивания вводят 2% раствор лидокаина в мягкие ткани ногтевой фаланги ниже ногтевого валика на 3-5 мм в проекции центра ногтевой пластинки. Инъекция начинается с формирования «пуговки» путем введения 0.5 мл лидокаина (фиг.1. А), что позволяет дальнейшее безболезненное введение лидокаина в объеме 1.25 мл по направлению к корню ногтя. Таким образом, полностью анестезируется подлежащая удалению часть корня ногтя и 2/3 ложа ногтя (фиг.1. Б). Не вынимая иглы, а лишь подтянув ее к коже по направлению к свободному краю ногтевой пластинки, вводят оставшуюся часть анестетика (фиг.1. С), всего 2.0 мл. Обезболивание наступает в ходе введения анестетика и не требует дополнительного времени для начала операции.
Тонким шпателем мобилизуют боковой околоногтевой валик и удаляемую часть тела ногтя по всей длине, включая корень ногтя. Отслоенную часть захватывают изогнутым по ребру зажимом (носик зажима направляют в сторону латеральной области проксимальной борозды, чтобы не отслоить здоровую часть тела и корня ногтя, и вывихивают в рану (фиг.2, 3).
Затем остроконечными маникюрными ножницами рассекают тело и корень ногтя, отступя от бокового ногтевого валика на 2-3 мм, и удаляют вросшую часть ногтя. Острой ложкой Фолькмана тщательно удаляют грануляции в области ногтевого ложа, создавая тем самым единую раневую полость, не допуская никаких посторонних включений (гной, фрагменты деструктированной ногтевой пластинки, обрывки эпидермиса ногтевого валика). Хирургическую обработку раны выполняют в пределах врастания ногтя, не нарушая анатомическую целостность границ роста ногтевой пластинки.
Девитализацию латеральной области проксимальной борозды осуществляют путем обработки электродом серии «С» аппарата «Сургитрон» в режиме «коагуляция» или «фульгурация», в зависимости от степени изменения тканей в зоне операции, с частотой радиоволн 3.8-4 МГц и выходной мощностью 30 Вт.
Электрод ведут по операционной ране к проксимальной борозде ложа ногтя с поворотом под углом к продольной оси ногтевой фаланги (фиг.4). По ощущению хирурга, электрод, который ведут по операционной ране, в области проксимальной борозды соскальзывает и поворачиваясь, упирается в латеральную область проксимальной борозды. Именно это положение электрода во время обработки проблемной угловой области ростковой зоны является оптимальным и обеспечивает необходимую девитализацию ростковой зоны.
Угол поворота электрода относительно продольной оси фаланги пальца варьирует в зависимости от анатомического строения борозды ложа ногтя в ее латеральной области у оперируемого пациента и чаще всего не превышает 60°, преимущественно составляя 25-35°. Угол между электродом и его проекцией на аксиальную плоскость чаще всего не превышает 10° и преимущественно составляет 5-7°.
Время радиоволнового воздействия в конечной точке положения электрода составляет 4-5 секунд.
Частота, время воздействия и мощность радиоволнового излучения дозируется хирургом индивидуально в указанном диапазоне в зависимости от плотности тканей: детская, женская или мужская нога, а также степени изменения воспаленных тканей.
Наложение швов не требуется. После операции на рану накладывают повязку Воско Пран (с мазью левомеколь) и фиксируют трубчатым медицинским эластичным бинтом №1-2.
С целью улучшения системной микроциркуляции, снижения агрегационной способности тромбоцитов, улучшения реологических свойств крови, повышения эффективности использования кислорода тканями применяли местную лазеротерапию. Применение ее непосредственно после операции оптимизирует процесс регенерации в ране, обеспечивая ускорение выздоровления.
Сеансы лазеротерапии проводили на аппарате РИКТА - 04/4, с мощностью инфракрасного излучения 50 мВт и частотой повторения импульсов лазерного и широкополосного инфракрасного излучения 1000  Гц в течение 10 минут. В зависимости от выраженности местного воспаления выполнялось 3-10 сеансов.
Со следующего дня после операции перед сеансом лазеротерапии во время перевязки выполняли «кислородную ванночку» для оперированного пальца путем обработки раны раствором марганцовки и перекиси водорода. Накладывали повязку Воско Пран с мазью левомеколь.
Клинический пример №1
Пациентка М., 24 года, обратилась в клинику с жалобами на наличие вросшего ногтя в области 1 пальца правой стопы, боли при ходьбе, невозможность носить привычную обувь.
Заболевание пациентка связывает с неудачным педикюром 4 месяца назад и регулярным ношением узкой модельной обуви на высоком каблуке.
Лечение народными средствами в домашних условиях успеха не имело, что послужило поводом обращения к хирургу.
При осмотре обнаружено, что ногтевая пластинка (в клинической практике вместо термина «тело ногтя» чаще используют термин «ногтевая пластинка») 1-го пальца правой стопы глубоко врезается в боковую часть медиального околоногтевой валика, который несколько отечен, гиперемирован, резко болезнен при пальпации. -
Костной деформации стопы, гипергидроза и грибка на ногах нет.
Диагностирован вросший ноготь в области медиального околоногтевого валика 1-го пальца правой стопы.
Пациентка оперирована в день обращения. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-2,0 после обработки операционного поля продольно кожному краю шириной 2 мм проведено рассечение и удаление вросшей части медиального края ногтевой пластинки вместе с корнем ногтя. Аппаратом «Сургитрон», в режиме «коагуляция», с частотой генерации энергии 3.8-4 МГц и выходной мощностью 30 Вт электродом серии «С» предлагаемым способом произведена девитализация боковой области проксимальной борозды, соприкасавшейся с удаленной частью корня ногтя. Угол расположения электрода к продольной оси ногтевой фаланги составил 25°, к его проекции на аксиальную плоскость - 5°, время обработки - 4 секунды.
Гемостаз стабильный. Наложена повязка Воско Пран. После операции выполнен сеанс местной лазеротерапии.
На следующий день после операции произведена перевязка. При осмотре обнаружено, что рана чистая, края ее ровные, отек и гиперемия околоногтевого валика уменьшились. Диастаз между краем ногтя и околоногтевым валиком составляет 1 мм. Кровотечения нет.
Выполнена «кислородная ванночка» для первого пальца правой стопы. Наложена повязка Воско Пран.
Пациентка осмотрена на 3-й день. Послеоперационная рана закрылась. Околоногтевой валик прилегает к ногтевой пластинке. Воспаления подлежащих тканей в области ногтевой фаланги первого пальца правой стопы нет. Ходит свободно. Работоспособность восстановилась в полном объеме.
Клинический пример №2
Пациент М., 47 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие вросшего ногтя в области первого пальца левой стопы. Отмечает боли при ходьбе, усталость от заболевания.
Заболевание связывает с перенесенной травмой левой стопы 3 года назад, после чего стал отмечать деформацию и врастание ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца.
Консервативная терапия в больнице по месту жительства и лечение народными средствами в домашних условиях успеха не имели, что послужило поводом обращения к хирургу.
При осмотре обнаружено следующее. В области 1-го пальца левой стопы ногтевая пластинка грубо деформирована по краю и глубоко врастает в латеральный околоногтевой валик, где имеются разрастания пиогенных грануляций. Околоногтевой валик резко отечен, гиперемирован, болезнен при пальпации. При надавливании на него из-под ногтевой пластинки в месте врастания выделяется жидкий, зловонный гной. Имеется выраженный гипергидроз стоп. Грибка на ногах нет.
Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания, клинические данные, поставлен основной диагноз: вросший ноготь в области латерального ногтевого валика 1-го пальца левой стопы.
Пациент оперирован в день обращения. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-2,0 после обработки операционного поля продольно кожному краю шириной 3 мм проведено рассечение и удаление врастающей части латерального края корня ногтя, ногтевой пластинки с пиогенными грануляциями. Аппаратом «Сургитрон». в режиме «фульгурация» с частотой генерации энергии 3.8-4 МГц и выходной мощностью 30 Вт электродом серии «С» обработана латеральная область проксимальной борозды под удаленной частью корня ногтя. Угол расположения электрода к продольной оси ногтевой фаланги - 60°, к проекции электрода на аксиальную плоскость - 10°, время обработки - 5 секунд.
Гемостаз стабильный. Наложена повязка Воско Пран. Непосредственно после операции выполнен сеанс местной лазеротерапии.
На следующий день после операции сделана перевязка. При осмотре обнаружено, что рана чистая, без патологических примесей, края раны ровные, отек и гиперемия околоногтевого валика уменьшились. Ногтевая пластинка в месте операции плотно прилегает к ногтевому ложу. Диастаз между краем ногтя и околоногтевым валиком составляет 2 мм. Кровотечения нет.
Выполнена «кислородная ванночка» для 1-го пальца левой стопы. Наложена повязка ВоскоПран с мазью левомеколь.
В послеоперационном периоде выполнялись «кислородные ванночки», перевязки Воско Пран с мазью левомеколь, проведено 10 сеансов лазеротерапии.
При осмотре на 10-й день с момента операции установлено, что воспаления подлежащих тканей в области ногтевой фаланги 1-го пальца левой стопы нет. Послеоперационная рана закрылась. Ногтевой валик прилегает к ногтевой пластинке. Пациент ходит свободно, болей не отмечает. Восстановлена физическая активность и качество жизни.
Проведен контрольный осмотр через 6 месяцев (больной оперирован 6 месяцев назад). Врастания ногтевой пластинки, воспаления подлежащих тканей нет. Пациент работоспособен без ограничений.