Опыт работы страховых представителей в стационарных учреждениях здравоохранения

УДК 614.255.4:368.4

ОПЫТ РАБОТЫ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© 2011 г. О. Б. Строгонова

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга

С момента введения в Российской Федерации обязательного медицинского страхования (ОМС), гарантирующего гражданам предоставление им бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программами ОМС, параллельно активно развивается система защиты прав застрахованных граждан. Еще на этапе введения ОМС в 1993 году на законодательном уровне, несмотря на утверждение социальных гарантий в части предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, просматривается необходимость формирования системы защиты прав граждан в ОМС (статьи 1 и 15 закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). То есть изначально предусматривалось такое развитие системы ОМС, при котором возможно необеспечение или нарушение государственных социальных гарантий. И действительно, за последние более чем 15 лет система ОМС функционирует именно по этим принципам.

По данным докладов Минздравсоцразвития РФ «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», объемы государственного финансирования государственных и муниципальных медицинских учреждений РФ только за период 2001—2007 годов увеличились в 3,76 раза (с 238,4 до 897,3 млрд рублей). Эти средства, безусловно, направлены на реализацию основной цели Программы государственных гарантий — обеспечение граждан бесплатной для них медицинской помощью, в том числе предоставляемой за счет средств ОМС. Вместе с тем, по оценке Федеральной службы государственной статистики, личные расходы населения (без учета неформальных платежей) на услуги системы здравоохранения увеличились в 5,88 раза за этот же период (с 34,3 до 202,1 млрд рублей) [1]. По данным Всероссийского социологического исследования по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи в РФ, проведенного в 2008 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, установлено, что в целом по России 23,4 % граждан неофициально доплачивают врачу за обследование и лечение. Этот показатель имеет несколько более высокое значение среди опрошенных граждан, проживающих в Северо-Западном федеральном округе — 25,7 %, и особенно значителен среди жителей Санкт-Петербурга — 45,4 % [2].

В системе ОМС, как составной части финансируемого государством здравоохранения, наблюдается сходная ситуация. В Санкт-Петербурге только с 2008 по 2009 год объем финансирования Территориальной программы ОМС увеличился на 14,2 % и составил в 2009 году 19,0 млрд рублей. Кроме того, законодательством Санкт-Петербурга с недавнего времени введены дополнительные меры, призванные

Для оперативного решения правовых вопросов граждан, находящихся на стационарном лечении, в Санкт-Петербурге организована деятельность страховых представителей - работников страховых компаний, принимающих обращения граждан непосредственно в стационарах. Целью настоящего исследования является анализ причин обращений граждан к страховым представителям, а также анализ мер, принимаемых ими для решения проблем пациентов стационаров. Установлено, что в структуре обращений граждан к страховым представителям преобладают обращения по вопросам организации работы медицинских учреждений (36,5 %) и консультации по вопросам обязательного медицинского страхования (35,9 %). По поводу взимания денежных средств в период лечения в стационаре граждане обращаются только в 5,7 % случаев. Среди мер, принимаемых страховыми представителями, первое место занимает организация мероприятий по расширению объема медицинской помощи, предоставляемой гражданам в стационаре.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхования (ОМС), права граждан в ОМС, стационарная медицинская помощь, страховые представители, страховые медицинские организации, жалобы и обращения граждан.

обеспечить бесплатность для граждан медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. К указанным мерам прежде всего следует отнести:

• утверждение постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.03.2009 № 267 «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий...», содержащего более 1 500 наименований лекарственных средств и более 3 000 наименований расходных материалов (при этом отсутствует имеющееся ранее ограничение использования расходных материалов и изделий медицинского назначения импортного производства);

• уточнение распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2008 № 819-р «Правил предоставления платных медицинских услуг», а именно установление прямого запрета на предоставление медицинских услуг магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии, а также ультразвуковой диагностики за плату при наличии очередности, запрет на госпитализацию в сервисную палату стационара при наличии свободных коек, финансируемых за счет средств ОМС.

Несмотря на принимаемые меры по обеспечению интересов граждан на бесплатную медицинскую помощь, негативные тенденции в этой области в Санкт-Петербурге сохраняются. Только в 2007 году, по данным ведомственной федеральной статистической формы отчетности страховых медицинских организаций (СМО) № «ПГ», среди всех жалоб граждан в СМО жалобы по поводу нарушений прав граждан на бесплатность медицинской помощи составили не менее 38,0 % (жалобы на взимания денежных средств, на отказы в медицинской помощи, на лекарственное обеспечение в стационарах). При этом основная часть жалоб по указанным причинам поступает вследствие взаимодействия граждан со стационарным звеном оказания медицинской помощи.

В комплексе мер, принимаемых в целях снижения количества нарушений прав граждан в стационарах Санкт-Петербурга, в 2007 году совместным решением Комитета по здравоохранению и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга создан институт страховых представителей СМО в лечебнопрофилактических учреждениях системы ОМС. Для организации работы страховых представителей были выбраны несколько стационаров, работающих в режиме экстренной медицинской помощи и обеспечивающих более 80 % госпитализаций жителей города.

Страховые представители — специально подготовленные работники СМО, осуществляющие свою деятельность непосредственно в стационарах. Целью деятельности страховых представителей в

стационарах является консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, а также организация оперативных мероприятий для граждан по решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в период лечения в стационаре вне зависимости от страховой принадлежности конкретного гражданина. Регламент работы страховых компаний по организации деятельности страховых представителей, в том числе по работе с обращениями граждан, находящихся на стационарном лечении, был разработан Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга и введен в систему его договорных отношений со страховыми компаниями, осуществляющими ОМС граждан.

Ожидалось, что введение института страховых представителей будет способствовать беспрепятственному получению гражданами всего необходимого объема стационарных медицинских услуг, позволит пациентам стационаров превентивно обращаться в страховую компанию в случаях угрозы необеспече-ния бесплатности медицинской помощи, создаст дополнительный механизм обеспечения гарантий прав граждан в ОМС.

Методы

Для проведения анализа работы страховых представителей в первом полугодии 2009 года применялся сплошной метод наблюдения: были проанализированы все обращения граждан к страховым представителям, а также меры, предпринимаемые страховыми представителями, по результатам каждого обращения к ним граждан в Санкт-Петербурге за указанный период.

Сведения собирались путем выкопировки данных из первичных отчетных форм СМО, представляемых в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга:

• сведения о количестве обращений граждан — из отчетных форм СМО, представляемых по результатам еженедельного оперативного мониторинга обращаемости граждан к страховым представителям;

• сведения о причинах обращений граждан к страховым представителям — из отчетных форм СМО, предоставляемых в соответствии с учетной Формой журнала регистрации устных обращений, разработанной Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга (утверждена приказом Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А «Об организации службы страховых представителей в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга»);

• сведения о мерах, принимаемых страховыми представителями по результатам обращений граждан — из отчетных полугодовых форм СМО, представляемых в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга.

В ходе исследования для оценки работы страховых представителей с обращениями граждан применялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, оценка достоверности разности полученных показателей с использованием критерия Стьюдента, а также оценка достоверности разности полученных интен-

сивных показателей с применением дисперсионного анализа, расчета и оценки критерия Фишера.

Результаты

1. Обращаемость граждан к страховым представителям

В 2009 году в системе ОМС в Санкт-Петербурге кабинеты страховых представителей были организованы в 10 крупных стационарах преимущественно экстренной медицинской помощи, в том числе в одном многопрофильном детском стационаре. Всего в период с января по июнь 2009 года страховыми представителями в лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС в Санкт-Петербурге было принято 2 465 обращений граждан, в том числе 2 письменных. За указанный период ежемесячно к страховым представителям поступало 18,6 обращения граждан на 1 000 госпитализированных в соответствующие стационары, что несколько больше аналогичного показателя в 2008 году — 14,7 обращения на 1 000 госпитализированных (Ч = 5,2, р < 0,05). За истекший период 2009 года максимальное число обращений было принято в марте — 491, минимальное в мае — 377.

Сведения о структуре причин обращений граждан к страховым представителям приведены в табл. 1.

Таблица 1

Структура причин устных обращений граждан к страховым представителям в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в I полугодии 2009 года

Причина обращения Доля среди всех обращений, % к итогу

Организация работы стационара 36,5

Консультации по вопросам ОМС 35,9

Обеспечение лекарственными средствами и расходными материалами 9,5

Санитарно-гигиеническое состояние стационара 6,0

Взимание денежных средств 5,7

Этические и деонтологические вопросы 1,7

Качество медицинской помощи 1,4

Отказ в оказании медицинской помощи 1,1

Прочие причины 2,2

Все причины 100,0

Наибольшую долю среди всех причин обращений (900 обращений за интересующий период) страховые представители квалифицируют как неудовлетворение граждан организацией работы стационара. Значительная часть (885) обращений связана с необходимостью получения консультации по вопросам ОМС. Примечательно, что такие значимые причины нарушений прав граждан на получение бесплатной доступной стационарной медицинской помощи, как обеспечение лекарственными средствами и расходными материалами, а также взимание денежных

средств при получении стационарной медицинской помощи, составляют незначительный удельный вес в структуре обращений граждан к страховым представителям — 9,5 и 5,7 % соответственно (234 и 140 обращений).

2. Сведения о лицах, обращающихся к страховым представителям

По сведениям, представленным СМО, 75,0 % (1 849) обращений к страховым представителям было осуществлено лично пациентами стационаров, в которых расположены кабинеты страховых представителей, и 25,0 % (616) — лицами, действующими в интересах пациентов стационаров. При этом частота обращений к страховым представителям пациентов, получающих лечение на отделениях различных профилей, различалась ^ = 23,3, N1 = 2458, N2 = 6, р < 0,05, табл. 2).

Таблица 2

Частота обращений к страховым представителям пациентов, пролеченных на различных отделениях стационаров системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в I полугодии 2009 года

Профиль отделения Обращений на 1 000 госпитализированных

Кардиология 33,9

Неврология 22,3

Травматология 21,3

Общая терапия 20,7

Гинекология 7,8

Общая хирургия 6,7

Прочие 20,1

Все профили 18,6

Наиболее часто к страховому представителю обращались пациенты кардиологических отделений. Значительное число обратившихся проходили лечение на неврологическом отделении, а также на травматологическом и общетерапевтическом.

3. Рассмотрение обращений граждан страховыми представителями

В целом 43,5 % всех обращений граждан (466 обращений за интересующий период) признаются страховыми представителями обоснованными и подлежат рассмотрению, то есть требуют принятия мер, направленных на защиту нарушенных в стационаре прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи.

Результатом рассмотрения страховым представителем обоснованного обращения гражданина должно являться принятие оперативных мер, направленных на защиту его прав на бесплатную и доступную медицинскую помощь. По сведениям, представленным страховыми компаниями в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга в соответствии с отчетными формами, в 55,3 % случаев (258 обращений) мероприятия, проведенные страховыми представителями по результатам рассмотрения обоснованных обра-

щений граждан, способствуют расширению объема бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС (в том числе предоставление диагностических исследований и процедур, лекарственных средств, расходных материалов и пр.). Почти треть — 28,2 % обоснованных обращений граждан (131) требуют от страхового представителя предоставления разъяснений по вопросам реализации прав граждан в ОМС.

Среди иных мероприятий, проводимых страховыми представителями в защиту прав граждан на получение бесплатной стационарной медицинской помощи, можно выделить:

• инициирование организации перевода пациента в палату из коридора — 5,6 % (по результатам 26 обращений);

• инициирование организации перевода пациента в профильное отделение — 5,2 % (по результатам 24 обращений);

• организация медицинской помощи в амбулаторнополиклиническом консультативном отделении стационара, организованного в Санкт-Петербурге в каждом крупном стационаре, и в амбулаторнополиклинических учреждениях на послегоспитальном этапе, а также получение отдельных диагностических исследований в амбулаторных учреждениях в период прохождения стационарного лечения — 2,0 % (по результатам 9 обращений);

• инициирование принятия дисциплинарных мер к работникам стационара — 0,8 % (по результатам рассмотрения 4 обращений);

• прочие меры — 2,9 % (по результатам 14 обращений).

Следует отметить, что, согласно имеющимся сведениям, мероприятия, проводимые в защиту основного страхового интереса граждан при получении стационарной медицинской помощи за счет средств ОМС, а именно мероприятия, проводимые по возмещению застрахованным гражданам неправомерно затраченных ими денежных средств, страховыми представителями в отдельную группу не выделяются.

Обсуждение результатов

Проведенный анализ деятельности страховых представителей по работе с обращениями граждан продемонстрировал несомненную востребованность работы страховщика в форме его представительства в лечебно-профилактических учреждениях. Динамика количества обращений граждан к страховым представителям с момента организации их работы остается стабильно положительной. Наибольшая часть обращений граждан — 64,1 % (1 580 за интересующий период) требуют рассмотрения и принятия неотложных мер и только 35,9 % (885) обращений квалифицируются как «консультации по вопросам ОМС». По результатам рассмотрения страховыми представителями обращений пациентов стационаров почти половина (43,5 %) из них признаются обоснованными, что соответствует в целом обращаемости

граждан в страховые компании системы ОМС в Санкт-Петербурге (по итогам 2008 года страховщиками обоснованными были признаны 48,4 % всех поступивших обращений граждан).

При этом следует отметить некоторые особенности взаимодействия страховой медицинской организации, осуществляющей защиту прав гражданина, и нуждающегося в защите пациента, находящегося в период обращения непосредственно в месте оказания медицинской помощи.

Во-первых, наибольшая часть (36,5 %) обращений граждан к страховым представителям квалифицируется ими как неудовлетворенность организацией работы стационара. При проведении же страховыми представителями мероприятий по результатам рассмотрения обращений оказывается, что в должной организации процесса предоставления медицинской помощи нуждается еще большее число обратившихся — 66,1 % (мероприятия, направленные на расширение объема предоставляемой медицинской помощи, инициирование организации перевода граждан из коридора в палату, а также инициирование организации перевода пациентов в профильные отделения).

Во-вторых, находясь на стационарном лечении, граждане неохотно обращаются к страховщику за защитой основного страхового интереса. Обращения граждан по поводу взимания денежных средств составляют не более 5,7 % среди всех обращений к страховому представителю, тогда как по результатам получения медицинской помощи активность бывших пациентов стационаров возрастает. В 2008 году доля обращений граждан по указанному поводу в структурные подразделения страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга, ответственные за защиту прав граждан, составила не менее 23,1 % а = 3,6, р < 0,05).

В-третьих, среди представленных страховыми представителями результатов рассмотрения обращений граждан мероприятия по признанию необоснованности личных расходов денежных средств пациентов и по их возмещению не выделяются, что требует в дальнейшем дополнительного анализа. Это может свидетельствовать как о недостаточной квалификации страховых представителей для решения правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, так и об их активности в проведении разъяснительной работы с медицинским персоналом по вопросам обеспечения прав граждан в ОМС.

Список литературы

1. Перхов В. И. К вопросу о необходимости разработки федерального закона «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации» / В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения. — 2010. - № 1. - С. 47-55.

2. Юргель Н. В. Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи» /

Н. В. Юргель, И. Ф. Серегина, Г. Б. Еремин и др. ; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социальному развитию. — 2009. — 392 с.

EXPERIENCE OF INSURANCE REPRESENTATIVES WORK IN COMPULSORY MEDICAL INSURANCE CLINICS

O. B. Strogonova

Territorial Compulsory Medical Insurance Fund in Saint-Petersburg, Saint-Petersburg

In order to manage problems of patients under treatment in clinics of Saint-Petersburg, there was organized work of insurance representatives-insurance companies’ employees working with patients in hospitals. The goal of the study was to analyze referrals of citizens to insurance representatives and measures taken by insurance representatives to solve patients’ problems. It has been established that 36.5% of

the referrals concerned organization of medical care, 36.5% concerned compulsory medical insurance medical care. Only 5.7% of patients’ referrals concerned payments for treatment. The priority work of insurance representatives is to widen volume of medical care in clinics.

Key words: compulsory medical insurance, citizens’ rights in compulsory medical insurance, clinical medical care, insurance companies, citizens’ complaints and referrals.

Контактная информация:

Строгонова Ольга Борисовна — кандидат медицинских наук, начальник Отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга

Адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. 120

Тел. (8812) 703-14-04

E-mail: ostrogonova@tfoms.spb.ru