Спасти спасителя

В России создан уникальный информационный ресурс — «Карта антимикробной резистентности России». В последние несколько лет медики мира ищут решение от новой напасти — антимикробной резистентности (АМР), то есть привыкания бактерий к антибиотикам, вследствие чего многих больных становится нечем лечить. Проблема приобрела новое звучание во время пандемии COVID-19. У пациентов с пораженными легкими, находящихся на ИВЛ, часто развивается сепсис, и нужно назначение антибиотика. Спасение зачастую зависит от выбора противомикробного препарата.

Из-за невосприимчивости бактерий к применяемым против них антибиотикам порой больных становится нечем лечить

Фото: Getty Images

С 2000 по 2015 год мировое потребление антибиотиков в медицине увеличилось на 65%. Кроме того, такого рода препараты чрезвычайно широко применяются в сельском хозяйстве: больше 70% антибиотиков, потребляемых в мире, используется в животноводстве, в том числе для более быстрого набора массы домашним скотом. Все это способствует развитию устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. От таких инфекций в мире умирает ежегодно около 700 тыс. человек.

Карта резистентности

Открытие пенициллина в середине прошлого века дало человечеству уверенность в полной победе над всеми инфекционными болезнями. Ведь благодаря применению антибиотиков не только значительно снизилась смертность во всем мире, но и в среднем на десять лет увеличилась продолжительность жизни. Антибиотики стали использоваться очень широко. В результате по прошествии менее 100 лет мир вынужден искать решение очень серьезной проблемы — антибиотикорезистентности, то есть невосприимчивости бактерий к применяемым против них препаратам, вследствие чего многих больных становится нечем лечить.

«Устойчивость (или резистентность) микроорганизмов к антимикробным препаратам — это неизбежный биологический феномен. Но, к глубокому сожалению, в последние годы, начиная с 1980-х, благодаря целому ряду факторов эта проблема стала гиперактуальной и вышла за рамки чисто медицинской и социальной. Многими странами она уже рассматривается как угроза национальной безопасности»,— говорит Роман Козлов, один из ведущих специалистов в данной области, член-корреспондент РАН, ректор Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), главный внештатный специалист Минздрава РФ по клинической микробиологии и антимикробной резистентности.

Благодаря настойчивости Романа Козлова и его единомышленников решение этой проблемы вышло в стране на федеральный уровень. В 2017 году принято распоряжение правительства РФ №2045-р, в котором определен ряд важных направлений работы по препятствованию развития устойчивости к антибиотикам.

Среди них — информирование населения по вопросам применения противомикробных препаратов и опасности самолечения (согласно результатам опросов, треть населения считает, что антибиотики помогают при вирусных инфекциях, и потребляет их неумеренно). С этой целью, в частности, создан интернет-портал ANTIBIOTIC-SAVE.ru.

Важно также повышение уровня подготовки специалистов по вопросам, связанным с антибиотикорезистентностью.

Внимание должно уделяться и профилактике распространения инфекций, особенно в стационарах.

Свою лепту способна внести и вакцинация, например против пневмококка, которая введена в российский национальный календарь профилактических прививок и снижает частоту пневмококковых инфекций. Логика простая: чем меньше инфекций, тем меньше применение антибиотиков, следовательно, меньше возможностей для развития резистентности.

Роман Козлов подчеркивает: большое внимание должно уделяться изучению механизмов возникновения устойчивости к антибиотикам, разработке противомикробных препаратов, средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний, а также совершенствованию мер контроля оборота противомикробных препаратов.

Поскольку явление носит глобальный характер, необходимо межведомственное взаимодействие, развитие международного сотрудничества в области предупреждения и ограничения распространения антибиотикорезистентности.

«План также предусматривает обеспечение системы мониторинга распространения АМР. Этим занимается Федеральный центр мониторинга резистентности к антимикробным препаратам, который находится в Смоленске. Мы же являемся единственным в Восточной Европе центром, сотрудничающим с Всемирной организацией здравоохранения в области укрепления потенциала в сфере надзора и исследования антимикробной резистентности,— отмечает Роман Козлов.— Есть достижения, которыми страна уже может гордиться. Создан крупнейший в России и один из самых крупных в Европе банк бактериальных штаммов. Кроме того, благодаря в том числе поддержке Российского научного фонда, мы ищем перспективные мишени для новых препаратов. Работает комиссия по включению лекарств в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (и исключению из него) и производству критически важных препаратов.

МАКМАХ разработала профессиональный стандарт для новой медицинской специальности — «медицинская микробиология», переданный на утверждение в Минздрав. Специальность «медицинская микробиология» официально внесена в Номенклатуру специальностей медицинских работников и фармацевтических работников приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №939н от 4 сентября 2020 года. На базе МАКМАХ совместно со Смоленским государственным медицинским университетом и МЗ РФ создан уникальный ресурс — «Карта антимикробной резистентности России».

Риски смертности

Специалисты отмечают, что сопротивляемость инфекций антибиотикам особенно опасна для пациентов с онкологическими заболеваниями: у них настолько снижен иммунитет, что проникновение устойчивых микроорганизмов даже при успешно выполненном хирургическом вмешательстве или эффективной химиотерапии может привести к летальному исходу.

Большие риски существуют и для пациентов, которым проводится трансплантация суставов и органов. Если после замены сустава возникает инфекция, очень часто его приходится удалять. Это приводит к серьезным осложнениям и дополнительным немалым расходам. Менее безопасной становится и достаточно рутинная операция кесарева сечения. Из-за антибиотикорезистентности могут вырасти показатели материнской смертности.

«Многократно возрастают затраты больниц. Пациента с инфекцией, например с пневмонией, которая вызвана микроорганизмом, резистентным к большинству антибиотиков, мы вынуждены лечить и двумя, и тремя, и четырьмя антибиотиками, иногда — комбинацией из трех препаратов. Только один из курсов лечения такого пациента, длящийся всего пять-семь дней, может стоить до 300 тыс. руб., а общая стоимость подобного лечения может достигать 1–1,5 млн руб., и эти цифры уже никого не удивляют,— говорит Сергей Зырянов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, главный внештатный специалист-эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ по Центральному федеральному округу, заместитель главного врача по терапии Городской клинической больницы №24 города Москвы.

При этом, согласно исследованию ЭРГИНИ, проведенному Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов при поддержке компании Pfizer, число внутрибольничных инфекций в России составляет около 2,3 млн в год. Среди их возбудителей преобладают микроорганизмы с множественной устойчивостью к антибиотикам. Пациенты с такими инфекциями имеют более высокую (в пять с лишним раз) летальность и в среднем на восемь дней дольше находятся в стационаре.

Особенную актуальность эта проблема приобрела сегодня: вирус SARS-CoV-2 провоцирует вторичные бактериальные осложнения, например пневмонию. В этом случае нужно назначение антибиотика, и здесь многое зависит от выбора препарата. У пациентов на ИВЛ часто развивается сепсис, который является вторичной бактериальной инфекцией.

На онлайн пресс-конференции «Антимикробная резистентность», приуроченной к Всемирному дню борьбы с сепсисом, главный врач ГКБ №40 в Коммунарке Денис Проценко отметил, что сепсис — одна из важнейших проблем неотложной терапии. Сепсис становится значимой причиной летальности, поэтому пациентам с сепсисом необходимо назначение антибиотиков широкого спектра, и как можно раньше. Но поскольку сепсис считается осложнением, а федеральная статистика регистрирует только основное заболевание, получить представление о масштабах поражения сепсисом сегодня невозможно.

Убыточный препарат

Антибиотикорезистентность — проблема не только для здравоохранения и экономики в целом. В условиях, когда применение новых антибиотиков существенно ограничивается, разработка новых препаратов становится убыточной для фармацевтических компаний. Выход их на рынок сокращается ежегодно.

Часть фармкомпаний—разработчиков антибиотиков обанкротилась, соответственно, число разрабатываемых препаратов снижается. Существующие же антибиотики становятся менее эффективными, поэтому тяжелые бактериальные инфекции, вызванные панрезистентными патогенами, все чаще приводят к смерти больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

Среди возможных вариантов минимизации как медицинских, так и экономических последствий устойчивости бактерий к антибиотикам — разработка и имплементация push- и pull-инициатив для фармпроизводителей, внедрение новых экономических моделей для вывода на рынок и реализации антибиотиков (закупки «по подписке», разделение рисков между плательщиками и производителями) на уровне стран и внедрение в практику работы медицинских организаций программ рационального применения антибиотиков и сдерживания резистентности (СКАТ).

По словам доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, президента Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергея Яковлева, важно ускорить включение всех необходимых антибиотиков в перечень ЖНВЛП, пока они еще сохраняют эффективность. Ведь ситуация парадоксальная: после появления антибиотика уходит несколько лет на его регистрацию, но за это время он уже становится «вчерашним днем». Сергей Яковлев также считает, что необходимо пересмотреть в рамках ОМС тарифы на оплату медицинской помощи в стационарах по лечению инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями.

По мнению специалистов, борьба с АМР возможна только при тесном взаимодействии между разными организациями: органами исполнительной и законодательной власти, фармкомпаниями, ведомственными и академическими институтами. «Полностью сделать так, чтобы устойчивости к антибиотикам не было, невозможно. Но мы можем снизить скорость ее развития,— утверждает Роман Козлов.— Если в стационарах будет меньше инфекций, если появятся хорошие вакцины и они будут чаще применяться, появится шанс снизить распространение устойчивых микрооорганизмов и бросить ресурсы здравоохранения, которых не хватает во всех странах, на важнейшие проблемы, в том числе на онкологию, кардиологию и детское здравоохранение».