СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF SELECTING TACTICS FOR TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно к области анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при определении тактики лечения больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), поступающих в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). На проведение интенсивной терапии направляются пациенты с наличием на рентгенограммах признаков инфекции нижних дыхательных путей с двухсторонним поражением легочной ткани с быстрым развитием клинической картины, прогрессированием острой дыхательной недостаточности [1].
Актуальность разработки новых способов выбора тактики лечения ОДН диктуется новыми знаниями об организме человека, о механизмах развития дыхательной недостаточности.
В настоящее время выбор тактики лечения больного с острой дыхательной недостаточностью определяется по общему состоянию пациента.
Известен способ лечения, где выбор метода респираторной поддержки в первые часы поступления пациента делается на основании состояния пациента и показателей пульсоксиметрии [2].
Недостатком данного способа является субъективизм оценки тяжести состояния пациента врачом, отсутствие доказательной базы в оценке правильности тактики. Недостатком способа является то, что нет рекомендаций для выбора метода респираторной поддержки в течение первого часа поступления пациента в ОРИТ, режимы меняются последовательно при отсутствии эффекта от проводимого метода.
Известен способ применения масочной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности [3].
Недостатком данного способа является то, что способ направлен на предотвращение интубации у пациентов высокого риска при обострении хронической обструктивной болезни, нет рекомендаций для выбора метода респираторной поддержки в течение первого часа поступления пациента в ОРИТ.
Известен способ применения неинвазивной вентиляции легких при лечении гриппа [4].
Недостатком является то, что НИВЛ назначается при отсутствии улучшения в состоянии больных после проводимой кислородотерапии, критерии длительности ее проведения четко не определены.
Известен способ, где основными клинико-лабораторными критериями для начала применения неинвазивной респираторной поддержки при развитии острой дыхательной недостаточности являются признаки: одышка, диспноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия, артериальная гипертензия (гипотензия), цианоз, гипоксемия, гипокапния (на ранней стадии паренхиматозной ОДН), гиперкапния, респираторный алкалоз (на ранней стадии паренхиматозной ОДН), респираторный (иногда смешанный) ацидоз [5].
2
2
Недостатком данного способа является то, что выбор способа лечения основан на общих рекомендациях, субъективной оценки врачом состояния пациента, не используются показатели кислотно-щелочного и газового (Ph, PO, PCO) состава артериальной крови до начала респираторной поддержки для выбора метода.
Этот способ выбран как прототип предлагаемого технического решения лечения острой дыхательной недостаточности с помощью метода респираторной поддержки, включающий обследование больного и назначение лекарственной терапии. Предлагается способ лечения острой дыхательной недостаточности с помощью метода респираторной поддержки, выбранному по показателям кислотно-щелочного и газового состава крови пациента до начала лечения. Использование изобретения позволит повысить эффективность лечения при выборе метода респираторной поддержки на основе газового состава крови пациента в первый час поступления пациента в ОРИТ.
Цель. Оптимизация лечения острой дыхательной недостаточностьи при проведении интенсивной терапии в отделении реанимации пульмонологического профиля с помощью метода респираторной поддержки, выбранного по показателям кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови пациента до начала лечения.
Задачей изобретения является разработка способа выбора метода респираторной поддержки, позволяющего в первые минуты выбрать оптимальный способ оказания респираторной поддержки, обладающий высокой точностью и не требующий значительных материальных затрат и простой в исполнении.
Учитывая, что основные нарушения в организме при формировании острой дыхательной недостаточности, определяющие тяжесть состояния больного, связаны с изменением газообмена и изменением газового состава крови, целесообразно для выбора метода респираторной поддержки использовать показатели кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови пациента.
Изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа.
Изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Формула изобретения разработана в результате исследования, проведенного в ГБУЗ СО СГБ №4 в 2016 году. Сформированы две группы по 350 человек в зависимости от применяемого метода выбора респираторной поддержки. Первая группа (350 человек) - по общему состоянию пациента и пульсоксиметриии. Вторая группа (350 человек) - выбор респираторной поддержки проводился по кислотно-щелочному и газовому составу артериальной крови. В результате выбор метода респираторной поддержки по газовому составу крови расширил применение НИВЛ, как основного метода.
2
2
2
2
2
2
Поставленная задача решается тем, что выбор метода респираторной поддержки в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии, включающий обследование больного и пульсоксиметрию, согласно изобретению непосредственно при поступлении в ОРИТ, до назначения респираторной поддержки, проводят пункцию лучевой артерии с забором крови в объеме 2 мл для анализа кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови. По результатам анализа при Ph - 7,3, РО - от 100 до 60 мм рт.ст., РСО - от 40 до 35 мм рт.ст. назначается кислородотерапия с помощью ротоносовой маски с резервуаром, при Ph - от 7,2 до 7,25, РО - от 80 до 60 мм рт.ст., РСО - от 50 до 45 мм рт.ст. назначается неинвазивная вентиляция легких через ротоносовую маску, при Ph - от 7,2 до 6,9, РО - от 60 до 45 мм рт.ст., РСО - от 60 до 55 мм рт.ст. больные переводятся на искусственную вентиляцию легких.
Данный способ даст возможность стратифицировать пациентов, нуждающихся в применении респираторной поддержки, тем самым позволяя оптимизировать лечение и повысить его эффективность за счет учета показателей кислотно-щелочного и газового состава крови пациента.
Данный подход позволил сократить количество и сроки пребывания больных на продленной ИВЛ, сократить летальность в 4,3 раза, исключая различные осложнения при длительном нахождении больного на ИВЛ с применением трахеостомии и значительно снизить гибель пациентов от присоединения вторичной нозокомиальной флоры, сроки пребывания в ОРИТ уменьшились в 1,5 раза. Данный алгоритм позволил избежать поражения в результате гипоксии органов-«мишений» с развитием полиорганной недостаточности.
Клинический пример
2
Пациентка Н. была доставлена 10.02.2016 в 10:50 в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии. Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39°С, выраженную общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза: больной себя считает с 05.02.2016 г, когда после переохлаждения стала повышаться температура тела до 39°С, выраженная слабость, ломота в теле и головная боль. 7.02.2016 появился кашель с мокротой и одышка при физической нагрузке. Объективно: общее состояние тяжелое, в сознании, положение вынужденное, сидя. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ. При аускультации в легких дыхание везикулярное, разнокалиберные хрипы по всем легочным полям. ЧДД 24-26 в 1 минуту. Sat.O- 90%. Тоны сердца ясные, ЧСС 112 в 1 минуту, АД 100 и 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, отеков нет. На рентгенограммах органов грудной клетки от 10.02.2016 г.: Двусторонняя полисегментарная пневмония.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
В приемном отделении больная осмотрена врачом-реаниматологом и в 11:15 в экстренном порядке переведена в ОРИТ с острой дыхательной недостаточностью. Состояние оценено как тяжелое по шкале J.Murray et al. Параллельно перед началом интенсивной медикаментозной терапии, взято 2 мл крови из лучевой артерии, проведен анализ кислотно-щелочного и газового состава, результаты: Ph - 7,27, РО - 60 мм рт.ст., РСО - 47 мм рт.ст., Sat.O - 90%. По разработанной нами формуле, пациентке показана неинвазивная вентиляция легких как метод респираторной поддержки, которая была начата в течение первого часа пребывания пациентки в отделении ОРИТ. Проводилось динамическое наблюдение, через час на фоне НИВЛ отмечена положительная динамика: Ph - 7,3, РО- 80 мм рт.ст., РСО - 35 мм рт.ст., Sat.O - 90%, респираторная поддержка оценена как эффективная и продолжена в том же режиме. Через двое суток данной респираторной поддержки отмечена стойкая положительная динамика – Ph - 7,3, РО- 150 мм рт.ст., РСО - 30 мм рт.ст., Sat.O - 98%, больная переведена на кислородотерапию через ротоносовую маску. На кислородотерапии сохранялась положительная динамика: Ph - 7,3, РО - 158 мм рт.ст., РСО - 30 мм рт.ст., Sat.O - 98%. Пациентка была переведена на долечивание в профильное отделение на пятый день. На рентгенограмме отмечалась положительная динамика. Выписана под амбулаторное наблюдение через 9 дней.
Источники информации
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические роекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. 2014; 17(3) - С. 21.
3. Мороз В.В., Марченков Ю.В., Кузовлев А.Н. Неинвазивная масочная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Учебное пособие. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. 2013; - С. 16-20.
4. Методические рекомендации по лечению гриппа A/H1N1/2009 общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. - №8, с. 41.
5. Применение неинвазивной вентиляции легких в соответствии с клиническими рекомендациями общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФАР. 2013; - С.9.