Способ дифференцированного подхода к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой
METHOD OF THE DIFFERENTIATED APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA WITH FLAT IRIS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) с плоской радужкой.
ЗУГ с плоской радужкой по данным литературы встречается в 5-10% случаев первичной закрытоугольной глаукомы и, как правило, у лиц более молодого возраста (от 30 до 60 лет). В основе патогенеза ЗУГ с плоской радужкой лежат анатомические особенности строения радужки (особенно ее периферической части) и цилиарного тела (ЦТ). К особенностям строения радужкой оболочки относится уплощение ее периферической части в области угла передней камеры (УПК) и переднее прикрепление корня радужки относительно трабекулярной сети. К особенности строения ЦТ относится наличие аномально расположенных и утолщенных цилиарных отростков (ЦО), которые ротированы вперед и заполняют заднюю камеру. Все выше перечисленное приводит к сужению УПК и появлению его «клювовидного» профиля, а также уменьшению объема его бухты. Особенностью ЗУГ с плоской радужкой является то, что глубина передней камеры при этом остается в пределах нормы. При расширении зрачка происходит закрытие УПК, что приводит к развитию острого приступа глаукомы. При этом глубина передней камеры не уменьшается, и профиль радужки остается плоским. Следует отметить, что даже проведение периферической лазерной иридэктомии не предотвращает развитие приступов глаукомы при возникновении мидриаза. Поэтому патогенетически обоснованным способом хирургического лечения глаукомы с плоской радужкой является экстракция хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), что способствует смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы назад и открытию УПК.
Известен алгоритм хирургического лечения глаукомы, учитывающий состояние УПК и хрусталика (Комарова М.Г. Алгоритм хирургического лечения глаукомы у пациентов с нативным или искусственным хрусталиком. Патент RU 2609050). Предложенный автором алгоритм предполагает обследование состояния УПК глаза и состояние хрусталика. В случае если у пациента выявляется узкоугольная или закрытоугольная глаукома при наличии нативного хрусталика, то выполняется факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ. В последующем при декомпенсации ВГД и полном открытии УПК выполняется микрошунтирование, при его неэффективности - циклодеструктивные операции, которые могут выполняться неоднократно до достижения давления цели.
Микрошунтирование проводится по ранее разработанному авторскому методу, который проводится следующим образом: выполняют отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивают треугольный лоскут склеры 2,5×2,5 мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполняется отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраиваются последовательно два листка), проводят ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняют микрогониопунктуру, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (0 по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывают в исходное положение без шовной фиксации и фиксируют конъюнктиву одним узловым швом (Комарова М.Г. Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы - антиглаукоматозная хирургия хрусталика, как операция первого выбора // Новости глаукомы. -№1 (37). - 2016. - С. 112-117).
В качестве циклодеструктивного вмешательства Комарова М.Г. предлагает использовать модифицированную транссклеральную диод-лазерную циклокоагуляцию (Нестеров А.П., Егоров Е.А., Кац Д.В., Егоров А.Е. Способ лечения глаукомы. Патент RU №2149616 С1 от 08.09.1999), суть которой заключается в смещении места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела. В результате этого образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Поступая в стекловидное тело, они достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций (Egorov. Е.А., Egorov А.Е., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999).
Недостатком данного алгоритма является то, что не проводится интраоперационпая гониоскопия и не учитывается состояние УПК и положения корня радужки относительно трабекулярной сети. Это необходимо, так как, только удаление хрусталика не всегда приводит к изменению анатомического положения ресничного венца и смещению назад ротированных ЦО, что является одним из основных патогенетических механизмов закрытия УПК при ЗУГ с плоской радужкой. Поэтому, даже после экстракции катаракты, УПК может оставаться закрытым. В этом случае проведение микрошунтирования шлеммова канала не принесет желаемого гипотензивного эффекта. Проведение же транссклеральной диодлазерной цилофотокоагуляции сопряжено с высоким риском развития увеитов, стойкой гипотонии и снижением остроты зрения.
Для интраоперационной оценки функционального состояния шлеммова канала Д.И. Ивановым в 2010 г. был разработан следующий способ (Иванов Д.И. Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, автореф. дис. на соиск. учен, степ. д-ра. мед. наук, 2010). Автором с помощью гониоскопии оценивалось заполнение кровью шлеммова канала (положительная или отрицательная проба), что говорило о наличии или отсутствии интрасклеральной ретенции оттока внутриглазной жидкости на уровне трабекулярной сети.
Задачей изобретения является создание дифференцированного подхода к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой, основанного на данных интраоперационной гониоскопии, выполняемой после проведения I этапа хирургического лечения - факоэмульсификации катаракты.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является открытие УПК и трабекулярной сети, устранение рисков развития острых приступов глаукомы и стабилизация течения глаукомного процесса при ЗУГ с плоской радужкой.
Технический результат достигается тем, что в способе дифференцированного подхода к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой, заключающейся в проведении факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ, проводят интраоперационную гониоскопию, определяющую последующий дифференцированный подход к ведению пациентов в зависимости от ее результатов. При наличии закрытого УПК и невозможности визуализации его структур проводят эндоскопическую циклофотокоагуляцию (ЭЦФК) в области средней и задней части отростков ЦТ, что сопровождается сокращением их длины, подтягиванием к плоской части ЦТ, натяжением ресничной части ЦТ и вслед за этим оттягиванием корня радужной оболочки, что приводит к расширению УПК и открытию зоны трабекулярной сети. После выполнения ЭЦФК повторно проводят интраоперационную гониоскопию для оценки эффективности коагуляции. Если УПК открывается не полностью и шлеммов канал частично остается прикрытым корнем радужки, это говорит об органической блокаде УПК и наличии гониосинехий в трабекулярной зоне, в таком случае выполняется гониосинехиолизис при помощи шпателя или трабекулотома не менее 180 градусов в тех же часовых меридианах, что и ЭЦФК. При визуализации в ходе интраоперационной гониоскопии шлеммова канала проводят интраоперационную оценку его функционального состояния (оценивается заполнение кровью шлеммова канала, что говорит об отсутствии интрасклеральной ретенции оттока внутриглазной жидкости): при положительной пробе и декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде выполняют Yag-лазерную активацию трабекулы при отсутствии или слабой пигментации структур УПК или селективную лазерную трабекулопластику при наличии выраженной пигментации структур УПК; при отрицательной пробе и декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде выполняют микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют факоэмульсификацию катаракты через тоннельный роговичный разрез с имплантацией ИОЛ. После имплантации ИОЛ выполняют гониоскопию для оценки степени открытия УПК после экстракции катаракты и состояния трабекулярной сети.
Если при проведении гониоскопии УПК остается частично или полностью закрытым, то выполняют ЭЦФК следующим способом. В переднюю камеру и под радужку вводят адгезивный вискоэластичный препарат для механического расширения прикорневой зоны радужки и лучшей визуализации ЦО. ЭЦФК выполняют с помощью эндоскопической системы, рабочий зонд которой включает в себя три канала: эндоволоконное ксеноновое освещение, оптоволоконный кабель для визуализации области воздействия и лазерный канал. Через последний подается диодное лазерное излучение с длиной волны 810 нм. Эндонаконечник располагают перпендикулярно ЦО, коагулируя их среднюю и заднюю часть. Мощность лазерного излучения определяется хирургом с учетом степени закрытия УПК, определяемым в ходе интраоперационной гониоскопии и состояния ЦО. При наличии неизмененных ЦО и отсутствии на них псевдоэксфолиаций воздействие начинают с мощности 250 мВт. При наличии массивных ЦО и отложений на них псевдоэксфолиаций, мощность постепенно увеличивают с интервалом в 50 мВт. Длительность лазерного воздействия определяется хирургом до достижения побеления и сокращения ЦО и подтягивания их и корня радужки к плоской части цилиарного тела.
После выполнения ЭЦФК повторно проводят интраоперационную гониоскопию для оценки степени открытия УПК. Если УПК открывается не полностью и шлеммов канал остается прикрытым корнем радужки, это говорит о наличии органической блокады и гониосинехий в трабекулярной зоне. В таком случае выполняют гониосинехиолизис па протяжении не менее 180 градусов при помощи трабекулотома или шпателя в тех же часовых меридианах, что и ЭЦФК.
После выполнения процедуры остатки вискоэластика удаляют вымыванием сбалансированным физиологическим раствором. После окончания процедуры выполняют субконъюктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида. Если после экстракции катаракты по данным гониоскопии визуализируется шлемов канала, то проводят оценку его функционального состояния с целью выработки тактики дальнейшего ведения пациента в послеоперационном периоде.
При заполнении шлеммова канала кровью по данным интраоперационной гониоскопии и декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде выполняют Yag-лазерную активацию трабекулы (при отсутствии или слабой пигментации структур УПК) или селективную лазерную трабекулопластику (при наличии выраженной пигментации структур УПК); при отрицательной пробе и декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде выполняют микроинвазивную хирургию шлеммова канала.
Показанием к использованию метода является наличие ЗУГ с плоской радужкой. Перед вмешательством всем пациентам проводится гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия УПК, ЦТ и его отростков для определения строения УПК, и положения ЦО в задней камере. После проведения факоэмульсификации катаракты проводится интраоперационная гониоскопия для оценки функционального состояния шлеммова канала.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Больная А., 45 лет, диагноз: OS - Первичная закрытоугольная I а под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Частичная осложненная катаракта. Гиперметропия слабой степени. В анамнезе ухудшение зрения на левом глазу в течение 1 года. В течение последних 6 месяцев применяла раствор фотила 2 раза в день. По месту жительства на фоне применения гипотензивных препаратов выявлялось повышение ВГД до 27 мм рт. ст.Оперативных вмешательств ранее не проводилось. Острота зрения левого глаза /OS/ - 0,3 sph+1,5 дптр=0,8. Внутриглазное давление (ВГД) OS=22 мм рт. ст. Передне-задняя ось (ПЗО) OS - 24,13 мм. Глубина передней камеры - 3,10 мм. Толщина хрусталика - 4,15 мм. Данные ЭФИ: OS - незначительное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OS - расширение слепого пятна, относительные скотомы в 30° поле зрения. По данным гониоскопии OS - УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная (при проведении пробы Форсба приоткрывается только верхняя треть трабекулярной сети). При проведении УБМ определялся закрытый УПК, переднее положение корня радужки относительно трабекулярной сети, увеличенные и ротированные вперед ЦО. При осмотре определялась средняя глубина передней камеры, наличие начальных ядерных и субкапсулярных помутнений в хрусталике. На левом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. При проведении гониоскопии после экстракции катаракты УПК закрыт, шлеммов канал закрыт корнем радужки. Выполнена ЭЦФК на протяжении 270° в проекции часовых меридианов от 14 до 22 ч (мощность лазерного излучения=250 мВт). В ходе ЭЦФК визуализировались массивные ротированные кпереди ЦО. При проведении коагуляции наблюдалось побеление и сокращение ЦО, что приводило к подтягиванию корня радужной оболочки назад. При проведении интраоперационной гониоскопии после ЭЦФК УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация I ст.Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения левого глаза /OS/=1,0. ВГД OS=19 мм рт. ст. Данные ЭФИ и периметрии не изменились. При проведении гониоскопии УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация I степени. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (3 и 6 месяцев) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: Visus OS=0,9-1,0. ВГД OS=20 мм рт.ст.
Пример 2. Больная И., 51 год. Диагноз: OD - Первичная закрытоугольная глаукома III а-b оперированная под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Неполная осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 4-5 лет. Три года назад пациентке была выполнена глубокая склерэктомия. В течение последних двух лет применяет инсталляции фотила 2 раза в день, 1% азопта 2 раза в день. В послеоперационном периоде на фоне гипотензивной терапии по месту жительства выявлено повышение ВГД до 28 мм рт. ст. Острота зрения правого глаза /OD/ - 0,1 sph - 2,5 дптр=0,4. Внутриглазное давление (ВГД) OD=25 мм рт. ст. Передне-задняя ось (ПЗО) OD - 25,08 мм. Глубина передней камеры - 3,23 мм. Толщина хрусталика = 4,39 мм. Данные ЭФИ: OD - значительное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - концентрическое сужение поля зрения до 25° от точки фиксации. По данным гониоскопии OD - УПК закрыт, на 12 часах визуализируется сквозная колобома радужки, проба Форбса отрицательная. При проведении УБМ фильтрационная подушка четко не определялась, определялось отсутствие послеоперационной интрасклеральной полости, закрытый УПК, сквозная колобома радужки, переднее положение корня радужки даже в области колобомы, увеличенные и ротированные вперед ЦО. При осмотре фильтрационная подушка четко не визуализировалась, определялась средняя глубина передней камеры, наличие базальной колобомы радужки на 12 ч, выраженное ядерное помутнение в хрусталике, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае радужки и передней поверхности хрусталика. На правом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. При проведении интраоперационной гониоскопии - УПК закрыт, шлеммов канала не визуализируется. Выполнена ЭЦФК на протяжении 270° в проекции часовых меридианов от 13-14 до 22 ч. В ходе ЭЦФК визуализировались ротированные кпереди ЦО, отложение на них и на связках хрусталика псевдоэксфолиативного материала, что потребовало применение большей мощности лазерного излучения (мощность лазерного излучения = 350 мВт). При проведении коагуляции наблюдалось побеление и сокращение ЦО, что приводило к подтягиванию корня радужной оболочки назад. При проведении гониоскопии после ЭЦФК УПК остается закрытым, шлеммов канал прикрыт корнем радужки. Выполнен гониосинехиолизис в тех же часовых меридианах, что и ЭЦФК, после которого стал визуализироваться шлеммов канал, пигментация III степени. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,6 н/к. ВГД OD=20 мм рт. ст. Данные ЭФИ не изменились. При проведении периметрии поле зрения расширилось на 10 градусов. При гониоскопии УПК открыт в зоне проведенной ЭЦФК и гониосинехиолизиса, визуализируется шлеммов канал, пигментация III степени. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (8 месяцев) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: Visus OD=0,5 н/к. ВГД OD=19 мм рт. ст.
Пример 3. Больной Д., 53 года. Диагноз: OD - Первичная закрытоугольная глаукома II а-b под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Частичная осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 3 лет. В течение последних двух лет применяет инсталляции фотила 2 раза в день. На фоне гипотензивной терапии по месту жительства выявлено повышение ВГД до 27 мм рт. ст. Острота зрения правого глаза /OD/ - 0,3 sph - 1,75 дптр = 0,5. Внутриглазное давление (ВГД) OD=24 мм рт. ст. Передне-задняя ось (ПЗО) OD - 23.68 мм. Глубина передней камеры - 2,98 мм. Толщина хрусталика - 3,90 мм. Данные ЭФИ: OD - умеренное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - дугообразная скотома, множественные парацентральные скотомы. По данным гониоскопии OD - УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная, при корнеокомпрессии шлеммов канал остается частично прикрытым корнем радужки. При проведении УБМ - УПК закрыт, ЦО ротированы вперед. При осмотре - глубина передней камеры чуть меньше средней, умеренное ядерное помутнение в хрусталике, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае радужки. На правом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. При проведении интраоперационной гониоскопии - УПК открыт, визуализируется шлемов канал, пигментация неравномерная II-Ш степени, положительная проба на заполнение шлеммова канала кровью. В данном случае ЭЦФК не выполнялась. Операция факоэмульсификация протекала без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,7 н/к. ВГД OD=19 мм рт. ст.Данные ЭФИ не изменились. При гониоскопии УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация II-Ш степени. При контрольном осмотре через 2 месяца после операции выявлено повышение ВГД до 26 мм рт. ст., по поводу чего пациенту проведена селективная лазерная трабекулопластика. Через 2 месяца после селективной лазерной трабекулопластики острота зрения правого глаза /OD/=0,7 н/к. ВГД OD=18 мм рт. ст. Данные отмечаются стабильными уже в течение 1 года.
Пример 4. Больная С, 54 года. Диагноз: OD - Первичная закрытоугольная глаукома III b под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Неполная осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 10 лет. В течение последних четырех лет применяет инстилляции фотила 2 раза в день, дорзопта 3 раза в день. На фоне гипотензивной терапии по месту жительства выявлено повышение ВГД до 29 мм рт. ст.Острота зрения правого глаза /OD/ - 0,1 н/к. Внутриглазное давление (ВГД) OD=26 мм рт. ст. Передне-задняя ось (ПЗО) OD - 23.86 мм. Глубина передней камеры - 2,91 мм. Толщина хрусталика - 4,15 мм. Данные ЭФИ: OD - выраженное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - сужение поля с носовой стороны до 15 градусов от точки фиксации. По данным гониоскопии OD -УПК закрыт, при корнеокомпрессии шлеммов канал остается прикрытым корнем радужки. При проведении УБМ - УПК закрыт, ЦО ротированы вперед. При осмотре -глубина передней камеры средняя, умеренное помутнение в хрусталике, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае радужки. На правом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. При проведении интраоперационной гониоскопии - УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация неравномерная II степени, отрицательная проба на заполнение шлеммова канала кровью. В данном случае ЭЦФК не выполнялась. Операция протекала без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,4 н/к. ВГД OD=21 мм рт. ст. Данные ЭФИ не изменились. При гониоскопии УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация II степени. При контрольном осмотре через 4 месяца после операции выявлено повышение ВГД до 28 мм рт. ст., по поводу чего пациенту проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия. Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза /OD/ - 0,3 sph -1,0 дптр=0,5. ВГД OD=16 мм рт. ст.