Изменения гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы при гипертензивных внутримозговых гематомах

ИЗМЕНЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМАХ

CHANGES OF HYPOTHALAMO-PITUITARY-ADRENAL SYSTEM IN HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HAEMATOMAS

1Елфимов А.В. 2Гураль К.А. 3Макеев В.В.

'Ярославская государственная медицинская академия, кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии,

г. Ярославль, Россия 2Сибирский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии,

г. Томск, Россия

Муниципальное учреждение здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Н.В. Соловьева,

г. Ярославль, Россия

У 58 пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами (ГВМГ) производили динамическое исследование гормонов гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы в крови. С этой целью радиоиммунологическим методом с использованием РИА наборов изучали концентрацию гормонов гипофиза (тиреотропного - ТТГ и пролактина - ПРЛ) и спектроф-люориметрическими методиками фиксировали колебания концентрации гормонов надпочечников. Из гормонов надпочечников исследовали адреналин (А), норадреналин (НА), дофамин (ДА), 11-оксикортикостериоды (11-ОКС). Группа контроля состояла из 16 пациентов с гипертонической болезнью. Пациенты с ГВМГ были оперированы пункционно-аспирацион-ным методом, после операции выполнялся локальный фибринолиз остатка гематомы. Послеоперационная летальность составила 17,2 %. В ходе проведенных исследований установлено повышение концентрации ТТГ в случаях благоприятного послеоперационного течения ГВМГ. У пациентов с плохим клиническим исходом зарегистрировано прогрессирующее увеличение концентрации ПРЛ, имеющее максимальное значение перед смертью. Уровень 11-ОКС в группе выживших больных к концу третьей недели приблизился к контрольным значениям, а у больных с неблагоприятным исходом увеличивался. У больных с плохим исходом установлено напряжение с последующим истощением синтетических процессов мозгового вещества надпочечников. Пункционно-аспирационный метод удаления ГВМГ способствует восстановлению функциональных связей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, предупреждает развитие синдрома полигландулярной недостаточности. Ключевые слова: геморрагический инсульт, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, локальный фибринолиз, пункционно-аспира-ционный метод.

1Elfimov A.V. 2Gural K.A. 3Makeev V.V.

'Yaroslavl Medical Academy, neurology end neurosurgery department,

Yaroslavl, Russia 2Siberian medical university, hospital surgery department,

Tomsk, Russia

3Yaroslavl Emergency hospital, neurosurgery department,

Yaroslavl, Russia

There was a dynamical investigation of hypothalamo-pituitary-adrenal axis in 58 patients with hypertensive intracerebral hematomas. The concentrations of pituitary hormones (thyrotropic hormone (TTH), prolactin) were studied with radioimmunoassay technique. With using spectrofluo-rometric techniques the variations of adrenal hormone concentrations were fixed. Out of adrenal hormones the concentration of adrenaline (A), noradrenaline (NA), dopamine (DA), 11-oxycortycosteroide (11-OKS) were studied. The control group consisted of 16 patients with hypertonic disease. The patients with hypertensive intracerebral haematomas (HIH) were operated by means of puncture-aspiration method. After operation, local fibrinolysis for remaining part of haematoma was carried out. The postoperational mortality was 17,2 %. After the realized investigations it was found the elevation of TTH concentrations in the cases of favorable postoperational course of TTH. Progressive increase of prolactin having maximal value before death was found in the patients with unfavorable clinical outcome. The level of 11-OKS approached the control values by the end of the third week in the group of survivors, and increased in the patients with unfavorable outcome. The patients with unfavorable outcome were found to have tension with consequent exhaustion of synthetical processes of adrenal medulla. Puncture-aspiration method for removing HIH favors restoration of functional connections of hypothal-amo-pituitary-adrenal axis and prevents development of pluriglandular deficiency syndrome.

Key words: apoplectic shock, hypothalamus-pituitary-adrenal axis, local fibrinolysis, puncture-aspiration method.

Гипертензивные внутримозговые гематомы (ГВМГ) приводят в конечном итоге к повреждению подкорковых образований, таламуса, структур лимбико-ретикулярного комплекса, что является пусковым фактором развития нейровегета-

тивного синдрома с вовлечением в патологический процесс гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы [1, 2, 3, 4, 5]. Возникают сложные патофизиологические процессы, которые, в зависимости от глубины и тяжести повреждения

надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, определяют клинический исход [1].

Грубые и прогрессирующие нарушения тиреоидного, катехолами-нового обмена приводят к возникновению синдрома полиорганной

2

ПОЛИТРАВМА

недостаточности, и их следует рассматривать как факторы танатоге-неза [2]. Изучив динамику и особенности возникших гормонально-эндокринных расстройств, предрасполагающих к формированию синдрома полиорганной недостаточности, возникает необходимость оптимизировать метод удаления гипертензивных внутримозговых гематом, разработать более совершенный подход к отбору на оперативное вмешательство.

Вполне естественным является предположение, что состояние гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы у пациентов с ГВМГ определяет клинические исходы, в том числе и результаты оперативного лечения.

Целью исследования являлось изучение состояния гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой системы у оперированных с ГВМГ пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами оперировано 58 мужчин и женщин, средний возраст которых составил 53,3 ± 1,5 года. В группу контроля вошли 16 человек обоего пола, средневозрастные значения которых были в диапазоне 55 ± 3,8 лет. У всех обследованных пациентов в анамнезе отсутствовали заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Оперированные пациенты и пациенты группы контроля страдали гипертонической болезнью III стадии, риском III, относились к одной возрастной категории (от 40 до 60 лет).

В предоперационном периоде (на 1-7 сутки после возникновения ГВМГ), а также в послеоперационном периоде (на 1-7, 7-14, 1421 сутки) определяли концентрации Тиреотропного гормона (ТТГ) и Пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови. В плазме крови определяли концентрацию Адреналина (А), Норадреналина (НА), Дофамина (ДА), 11-Оксикортикостероидов (11-ОКС). В группе контроля с той же периодизацией с 1 по 21 сутки определялись вышеперечисленные биохимические показатели. В основе периодизации ГВМГ лежат магнитно-резонансные критерии внутримозговой гематомы в зави-

симости от стадии распада гемоглобина [6].

Для определения концентрации ТТГ и ПРЛ в сыворотке крови применяли радиоиммунологические методы с использованием РИА наборов, основанных на выявлении меченных изотопом йода 125I антител или антигенов, связывающихся с комплементарными участками молекулы гормона. Исследования проводились на гамма-счетчике Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma. Функциональная чувствительность метода определения ТТГ - 0,141 мМЕ/л. Концентрация ТТГ выражалась в мМЕ/л, а ПРЛ — в нг/мл. Изучение концентрации А, НА, ДА, 11-ОКС осуществлялось при помощи спек-трофлюориметрических методов. Уровень А, НА, ДА определялся дифференциально-флюориметриче-ским методом В.О. Осинской [7], основанном на окислении йодом адреналина, норадреналина и дофамина с образованием флюоресцирующих продуктов. Концентрация катехоламинов в крови выражалась в мкг/мл.

Определение 11-оксикортико-стероидов производилось с помощью методики Ю.А. Панкова и И.Я. Усватовой [8], которая основана на том, что экстрагированные из плазмы крови 11-ОКС обнаруживают флюоресценцию после обработки проб смесью концентрированной серной кислоты и этилового спирта. Концентрация 11-ОКС выражалась в мкг/мл.

Пациентам не проводилось лечение гепарином, стероидами, дофамином, но всем проводилась идентичная антигипертензивная терапия.

Диагностику ВМГ и планирование удаления гематомы осуществляли на рентгеновском компьютерном томографе «GE SYTEC SRI». Операции выполнены классическим пункционно-аспирацион-ным методом. В ходе операции нами удалялось от 30 до 50 % объема гематомы, завершая вмешательство наружным дренированием полости гематомы с целью последующего локального фибринолиза не удаленных свертков крови. Количество сеансов локального фибринолиза определялось исходя из резуль-

татов компьютерной томографии. Тяжесть состояния оценивали по Шкале ком Глазго (ШКГ), результаты лечения — по Шкале исходов Глазго (ШИГ).

Все данные обработаны в программе 6.0». Рассчитывали среднюю арифметическую и ошибку средней арифметической. Для определения значимости различий между переменными использовали ранговый критерий Ман-на—Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Данные представлены в виде М ± т.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выжившие после операции пациенты составили I группу. Умершие в послеоперационном периоде 10 человек (17,2 %) вошли во II клиническую группу.

В предоперационном периоде тяжесть состояния по ШКГ всех больных была 9,58 ± 0,66 баллов. Результаты лечения по ШИГ на момент выписки пациентов из стационара составили 3,8 ± 0,12 балла.

У всех оперированных пациентов до операции зарегистрировано изменение концентрации гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы (табл.). Так, в I группе концентрация ТТГ была несколько выше контрольных значений и составила 1,9 ± 0,19 мМЕ/л (р = 0,002), концентрация ПРЛ превысила контрольные значения в 2,7 раза и была 13,6 ± 0,89 нг/мл (р = 0). Концентрации гормонов надпочечников была следующая: уровень А превышал контрольные значения в 2,7 раза и был равен 0,273 ± 0,03 мкг/мл (р = 0), концентрация НА превысила контрольные значения в 3,7 раза: 0,501 ± 0,12 мкг/мл; ДА повысился незначительно — в 1,2 раза: 0,219 ± 0,01 мкг/мл (р = 0); также незначительно повысился уровень 11-ОКС: всего в 1,2 раза и равнялся 0,892 ± 0,08 мкг/мл (р = 0).

Во II группе до операции концентрация ТТГ была в 2,1 раза ниже контрольных значений и равнялась 0,808 ± 0,16 мМЕ/л (р = 0,0004); уровень ПРЛ превышал контрольные значения в 2,7 раза и составил 13,8 ± 3,0 нг/мл (р = 0,048). Изменения надпочечниковой системы были следующие: концентрация А

№ 4 [декабрь] 2008

33

Таблица Динамика изменений гипофизарно-надпочечниковой системы у оперированных пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами

Показатели Контрольные значения Группы До операции После операции

1-7 сутки 7-14 сутки 14-21 сутки

ПРЛ, нг/мл 4,99 ± 0,391 I группа 13,6 ± 0,89# 13,1 ± 1,11# 7,91 ± 0,78*# 11,7 ± 0,88#

II группа 13,8 ± 3,03# 15,2 ± 2,19# 19,8 ± 8,34# 33,5 ± 20,2*#

ТТГ, мМЕ/л 1,77 ± 0,22 I группа 1,9 ± 0,19# 2,11 ± 0,21*# 2,21 ± 0,16*# 2,24 ± 0,25*#

II группа 0,808 ± 0,169# 0,609 ± 0,27# 1,95 ± 0,68*# 0,62 ± 0,35*#

А, мкг/мл 0,098 ± 0,0046 I группа 0,273 ± 0,039# 0,202 ± 0,024*# 0,124 ± 0,09*# 0,159 ± 0,029*#

II группа 0,254 ± 0,093# 0,312 ± 0,11# 0,222 ± 0,092# 0,165 ± 0,047#

НА, мкг/мл 0,135 ± 0,0052 I группа 0,501 ± 0,12# 0,38 ± 0,054# 0,175 ± 0,02*# 0,176 ± 0,01*#

II группа 0,443 ± 0,123# 0,4 ± 0,173# 0,379 ± 0,086*# 0,265 ± 0,065*#

ДА, мкг/мл 0,172 ± 0,0145 I группа 0,219 ± 0,018# 0,208 ± 0,02*# 0,189 ± 0,017*# 0,17 ± 0,094*#

II группа 0,199 ± 0,025 0,182 ± 0,041 2,18 ± 1,22*# 0,225 ± 0,025*#

11-ОКС, мкг/мл 0,715 ± 0,11 I группа 0,892 ± 0,082# 0,795 ± 0,088# 0,86 ± 0,089# 0,779 ± 0,08#

II группа 0,794 ± 0,098 0,891 ± 0,17 0,671 ± 0,148*# 0,862 ± 0,255#

Примечание: I группа - пациенты, выжившие после операции; II группа - пациенты, умершие после операции; * - достоверные отличия между предоперационным и послеоперационным периодами; # - достоверные отличия от группы контроля; все значения М ± т между выжившими и умершими после операции пациентами достоверны.

превысила контрольные значения в 2,5 раза: 0,254 ± 0,09 мкг/мл (р = 0,0017), значения НА превысили контрольные показатели в 3,2 раза: 0,443 ± 0,12 мкг/мл (р = 0,0001); концентрация ДА не отличалась от контрольных значений: 0,199 ± 0,02 мкг/мл (р = 0,2); изменения концентрации 11-ОКС также достоверно не отличались от группы контроля и составляли 0,794 ± 0,09 мкг/мл (р = 0,42).

В раннем послеоперационном периоде (1-7-е сутки) в I группе несколько увеличился уровень ТТГ и превысил контрольные значения в 1,2 раза - 2,11 ± 0,2 мМЕ/л (р = 0,027), уровень ПРЛ достоверно не изменился и был равен 13,1 ± 1,1 нг/мл (р = 0,38). Достоверно уменьшился уровень А (по сравнению с предоперационным периодом) и был равен 0,202 ± 0,02 мкг/мл (р = 0,018); изменения концентрации НА были недостоверны (р = 0,25) и составили 0,38 ± 0,05 мкг/мл; незначительно уменьшилась концентрация ДА - 0,208 ± 0,02 мкг/мл (р = 0,047); концентрация 11-ОКС достоверно не изменилась: 0,795 ± 0,08 мкл/мл (р = 0,14). Во II группе оперативное вмешательство не привело к достоверным изменениям концентраций гормонов. Так, уровень ТТГ составил 0,609 ± 0,27 мМЕ/л (р = 0,12); ПРЛ - 15,2 ± 2,19 нг/мл (р = 0,24); концентрация А была равна 0,312 ±

0,11 мкг/мл (р = 0,38); концентрация НА составила 0,4 ± 0,17 мкг/мл (р = 0,15); значения ДА равнялись 0,182 ± 0,04 мкг/мл (р = 0,056); 11-ОКС не претерпели изменений и составили 0,891 ± 0,17 мкг/мл (р = 0,48).

В период 7-14 суток после операции в I группе несколько увеличилась концентрация ТТГ и составила 2,21 ± 0,16 мМЕ/л (р = 0,021); снизились значения ПРЛ в 2,7 раза и равнялись 7,91 ± 0,78 нг/мл (р = 0). Несколько снизилась активность надпочечниковой системы: концентрация А уменьшилась в 2,2 раза, составила 0,124 ± 0,09 мкг/мл (р = 0,0002); в 2,8 раза уменьшилась концентрация НА и была равна 0,175 ± 0,02 мкг/мл (р = 0,0005); концентрация ДА снизилась незначительно до 0,189 ± 0,017 мкг/мл (р = 0,04); концентрация 11-ОКС недостоверно увеличилась до 0,86 ± 0,08 мкг/мл (р = 0,67). Во II группе пациентов в 2,4 раза увеличилась концентрация ТТГ и составила 1,95 ± 0,68 мМЕ/л (р = 0,0078); недостоверно возрос ПРЛ до 19,8 ± 8,34 нг/мл (р = 0,275). Концентрация А практически не изменилась и была равна 0,222 ± 0,092 мкг/мл (р = 0,071); несколько уменьшились значения НА до 0,379 ± 0,086 мкг/мл (р = 0,028); концентрация ДА превысила исходные значения в 10,9 раз и составила 2,18 ± 1,22 мкг/мл (р = 0,0031);

снизилась концентрация 11-ОКС до 0,671 ± 0,14 мкг/мл (р = 0,028).

На 14-21 день после операции в I группе уровень ТТГ увеличился до 2,24 ± 0,25 мМЕ/л (р = 0,0036); концентрация ПРЛ несколько снизилась по сравнению с предоперационными значениями и составила 11,7 ± 0,88 нг/мл (р = 0,0007). Показатели активности надпочечни-ковой системы имели тенденцию к нормализации: уровень А снизился в 1,4 раза и был равен 0,159 ± 0,029 мкг/мл (р = 0); концентрация НА снизилась в 2,8 раза и была 0,176 ± 0,01 мкг/мл (р = 0,005); концентрация ДА также снизилась в 1,2 раза до значений 0,17 ± 0,09 мкг/мл (р = 0,0002); концентрация 11-ОКС практически не изменилась и составила 0,779 ± 0,08 мкг/мл (р = 0,019). Во II группе пациентов концентрация ТТГ продолжала снижаться до значений 0,62 ± 0,35 мМЕ/л (р = 0,037), уровень ПРЛ увеличился в 2,4 раза и был 33,5 ± 2,0 нг/мл (р = 0,037). Со стороны надпочечниковой системы установлено, что концентрация А не отличалась от исходных значений и составила 0,165 ± 0,047 мкг/мл (р = 0,071); концентрация НА снизилась в 1,5 раза до значений 0,265 ± 0,065 мкг/мл (р = 0,037); уровень ДА возвратился к исходным показателям - 0,225 ± 0,025 мкг/мл (р = 0,037); концентрация 11-ОКС определена

ПОЛИТРАВМА

на уровне 0,862 ± 0,255 мкг/мл (р = 0,019).

ОБСУЖДЕНИЕ

ГВМГ вызывают дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы. Создается впечатление, что выраженность этой дисфункции предопределяет исход клинического течения острого периода кровоизлияния в мозг.

В обеих клинических группах в предоперационном периоде отмечается увеличение значений концентрации А, более выраженное в I группе пациентов. В первые сутки после операции отмечается снижение А у выживших и повышение в группе умерших больных, что свидетельствует о тенденции к нормализации симпатоадренало-вой системы в группе выживших пациентов (САС) и ее напряженности в группе с неблагоприятным клиническим исходом. На 14-21 сутки после операции у всех больных значения концентраций А продолжают снижаться. Складывается впечатление, что увеличение концентрации А в раннем послеоперационном периоде предопределяет отрицательный исход, является признаком интраопера-ционной травматизации гипотала-мо-гипофизарного комплекса.

В предоперационном периоде концентрация НА значительно превышает контрольные значения в обеих клинических группах, но максимальные значения зарегистрированы в I клинической группе. Оперативное вмешательство (1-7-е сутки после операции) в I группе с благоприятным исходом привело к значительному снижению уровня НА, когда как во II группе больных уровень НА снизился незначительно, что наблюдалось и на 7-14 день послеоперационного периода. В течение всего периода лечения у больных II группы наблюдается суперизбыток НА. Длительно стабильные и высокие концентрации НА приводят к увеличению сопротивления периферических сосудов, увеличивают частоту сердечных сокращений и аритмогенную готовность — риск мерцательной аритмии, что следует рассматривать как один из пусковых факторов тана-тогенеза.

В 1-7-е сутки после операции отмечается тенденция к снижению концентрации ДА и повышение А во II группе больных, что свидетельствует о напряженности синтетических процессов в мозговом слое надпочечников. Значительное увеличение концентраций ДА на 7-14 и 14-21 сутки после операции во II группе демонстрирует фазу максимальной активности мозгового вещества надпочечников, что приводит к спастическим процессам, увеличению потребности в О2. Пиковые значения ДА ухудшают центральный и периферический кровоток в виде его снижения и, таким образом, ДА оказывает де-задаптационное влияние. Снижение на 7-14-е сутки после операции уровня А на уровне пикового выброса ДА являются признаками начинающегося срыва деятельности мозгового слоя надпочечников, что можно расценить как блок синтеза из ДА более зрелых метаболитов. Резкое снижение ДА на 14-21 день после операции на фоне снижения А и начинающееся снижение концентрации плазменного НА (с учетом предыдущих данных) можно трактовать как наступление стадии истощения функций САС.

В I клинической группе сохраняется стабильный уровень 11-ОКС, что в итоге отражает стабильность обменных процессов как мозгового, так и коркового отделов надпочечников. Эта стабильность — хороший адаптационный показатель. Во II группе отмечается тенденция к повышению уровня глюкокортикоидов в 1-7-е сутки после операции, что с учетом данных катехоламинового обмена свидетельствует о повышении активности всей надпочечниковой системы. На 7-14 день после операции отмечается снижение уровня 11-ОКС на 75 %, что на фоне тенденции снижения уровня А и повышения ДА свидетельствует о серьезных дезадаптационных явлениях надпочечниковой системы. Повышение 11-ОКС на фоне начинающегося истощения САС — сенсибилизирующий эффект кортико-стероидов на рецепторы клетки к воздействию катехоламинов — повышение аффинитета а4 адреноре-цепторов сосудистой стенки к НА

^ 35

№ 4 [декабрь] 2008

является признаком терминального состояния пациентов.

Экскреция ТТГ также претерпевала изменения. Так, в I группе в предоперационном периоде уровень ТТГ был выше контрольных значений и значений пациентов II группы. Оперативное вмешательство привело к стойкому увеличению концентрации этого тропного гормона на протяжении всего периода лечения у оперированных I группы. Во II группе пациентов уровень ТТГ изначально был низкий, что свидетельствует о развитии необратимых процессов в гипофизе. На 7-14-е сутки после операции у оперированных II клинической группы наблюдался максимальный уровень ТТГ (как и ДА), что можно объяснить максимальным раздражением гипоталамо-гипофизарной системы послеоперационным отеком мозга.

Уровень ПРЛ у всех перед операцией был практически одинаков. Операционное вмешательство (как дополнительный стрессовый фактор) во II группе больных привело к стойкому увеличению ПРЛ. Выраженное увеличение концентрации ПРЛ у умерших больных свидетельствует о разрушении до-фаминэргических регуляторов гипоталамуса. Гиперпролактинемия является индикатором повышения внутричерепного давления, наблюдается у пациентов с прогрессирующим падением АД, брадиарит-мией. Гиперпролактинемия также свидетельствует о разобщении гипоталамо-гипофизарной системы. Отрицательная линейная корреляция между GCS до операции и концентрацией ПРЛ у умерших больных (р = -0,7) свидетельствует о развитии необратимых процессов гипоталамо-гипофизарной системы. Гиперпролактинемия, наблюдаемая непосредственно перед смертью, может рассматриваться как последняя попытка организма поддержать артериальное давление на необходимом уровне [9].

Зарегистрированные нами изменения функционирования системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники были более грубыми у пациентов в терминальной стадии, что было обнаружено в других исследованиях при тяжелой черепно-мозговой травме [3, 5, 10, 11].

Вполне вероятно, что такая малотравматичная операция, как пунк-ционно-аспирационная эвакуация гематомы, приводит к раздражению стресс-реализующих структур мозга и, тем самым, к угнетению тирео-идного обмена. Изменение тактики удаления гематомы (исключив аспи-рационный метод и полностью заменив его локальным фибринолизом) позволит снизить интраоперацион-ное раздражение срединных структур мозга и, тем самым, исключить дополнительную травматизацию структур гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [12]. На момент выписки всех больных из стационара регистрировались высокие значения уровня ТТГ, что

Литература:

является признаком гипотрийодти-ронинемии, что согласовывается с результатами исследований у пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга [13].

ВЫВОДЫ:

1) ГВМГ приводят к разобщению функциональных связей структур гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы, нарушается процесс регуляции синтеза и экскреции гормонов гипофиза, коркового и мозгового вещества надпочечников;

2) дисфункция гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы является основополагающим фактором неблагоприятных клиниче-

ских исходов хирургического лечения кровоизлияний в мозг;

3) пункционно-аспирационный метод удаления ГВМГ способствует восстановлению морфофункцио-нальных связей стресс-реализую-щих и стресс-лимитирующих систем, но он является достаточно травматичным;

4) необходимость исключения ин-траоперационной принудительной аспирации гематомы, полностью заменив аспирацию свертков крови послеоперационным локальным фибринолизом, объясняется признаками нарастающей ирритации гипоталамо-гипофи-зарной системы в раннем послеоперационном периоде.

1. Зависимость состояния симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем от тяжести травматического поражения головного мозга /А-Э.А. Каасик, Л.Э. Кыйв, А.А. Паю и др. //Вопр. нейрохир. - 1994. - № 1. - С. 26-29.

2. Федин, А.И. Интенсивная терапия ишемического инсульта /А.И. Федин, С.А. Румянцева. - М.: Медицинская книга, 2004. - 284 с.

3. Chiolero, R. Endokrine response to brain injury /R. Chiolero, M. Berger //New Horizons. - 1994. - V. 17, N 1. - P. 25-29.

4. Endocrine abnormalities in severe traumatic brain injury - a cue to prognosis in severe craniocerebral trauma? /J.M. Hackl, M. Got-tardis, C. Wieser et al. //Intensive Care Medicine. - 1991. - V. 17, N 1. - P. 25-29.

5. Wang, G.L. Changes of immunoreactive TRH in cerebrospinal fluid and plasma after acute head injury and its clinical significance /G.L. Wang, C. Zhu //Chin. Med. J. (Engl). - 1991. - V. 104, N 9. - P. 764-769.

6. Нейрорадиология /под ред. Трофимовой Т.Н. - СПб.: Издат. дом СПбМАПО, 2005. - 288 с.

7. Осинская, В.О. Исследования обмена адреналина и норадрена-лина в тканях животного организма /В.О. Осинская. //Биохимия.

- 1977. - № 3. - С. 537-39.

8. Панков, Ю.А. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов /Ю.А. Панков, И.Я. Усватова, В.В. Меньшиков. - М., 1973.

- Ч. 1. - С. 66-70.

9. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь /М.С. Кушаков-ский. - СПб.: Сотис. - 1995. - 310 с.

10. Шутов, А.А. О нарушении функции щитовидной железы вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы /А.А. Шутов, А.А. Чу-динов //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1988.

- Т. 48, № 5. - С. 11-13.

11. Dratman, M.B. Thyroid hormones as neurotransmitters /M.B. Drat-man, J.T. Gordon //Thyroid. - 1996. - V. 6. - P. 639-647.

12. Скворцова, В.И. Геморрагический инсульт: практическое руководство /В.И. Скворцова, В.В. Крылов - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 160 с.

13. Влияние гормонов стресс-реализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта /В.И. Скворцова, И.А. Платонова, И.В. Островцев и др. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2002. - № 4. - Т. 100. - С.22-27.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Елфимов А.В., к.м.н., доцент кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии и медицинской генетики Ярославской государственной медицинской академии, заведующий нейрохирургическим отделением №2 МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, Россия

Гураль К.А., д.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, Россия

Макеев В.В., врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №2, МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, Россия

Адрес для переписки:

Елфимов А.В., ул. Загородный сад, д. 11, МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Н.В. Соловьева, 2-е нейрохирургическое отделение, Ярославль, Россия, 150011 Тел: 8 (4852) 73-25-71 E-mail: emf@bk.ru

Information about authors:

Elfimov A.V., PhD, docent of chair of nervous diseases with course of neurosurgery and medical genetics by Yaroslavl, state medical academy, the head of neurosurgery department №2, municipal healthcare facility «Clinical hospital of emergency medical aid» by the name of N.V. Solovyev, Yaroslavl, Russia.

Gural K.A., PhD, assistant of Hospital surgery chair, Siberian state medical university, Tomsk, Russia. Makeev V.V., neurosurgeon of neurosurgery department №2, municipal healthcare facility «Clinical hospital of emergency medical aid» by the name of N.V. Solovyev, Yaroslavl, Russia.

Adress for correspondence:

Elfimov A.V., Zagorodniy sad st., 11, municipal healthcare facility

«Clinical hospital of emergency medical aid» by the name of

N.V. Solovyev, the second neurosurgery department, Yaroslavl,

Russia, 150011

Tel: 8 (4852) 73-25-71

E-mail: emf@bk.ru

m

№ 4 [декабрь] 2008