Особенности послеоперационного периода после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛИГИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И ЯИЧНИКОВЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Рымашевский А.Н.1, Волков А.Е.1, Юдина Е.Д.2, Терёхина Л.А.1, Красникова Н.А.1

1 Кафедра акушерства и гинекологии № 1, ГОУ ВПО Ростовский УДК: 618.14-005.1:616.13-089.814.004.12 государственный медицинский университет

2 МЛПУЗ «Родильный дом № 5»

Резюме

Целью исследования явилось изучение особенностей течения послеродового периода после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях. Установлено, что перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий не влияет на темпы инволюции матки и не приводит к ее некрозу. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций не отличается от таковой после не осложненного кесарева сечения. Восстановление кровотока в маточных артериях после лигирования перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий происходит к 3-м суткам послеоперационного периода.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий.

FEATURES OF THE POSTOPERATIVE PERIOD AFTER LIGATION THE INTERNAL ILIAC AND THE OVARIAN ARTERIES AT OBSTETRICS BLEEDINGS

Rymashevsky A.N., Volkov A.E., Yudina E.D., Terehina L.A., Krasnikova N.A.

Research objective was studying of features of a current of the postpartum period after ligation the internal iliac and the ovarian arteries at obstetrics bleedings. It is established that bandaging internal iliac and the ovarian arteries does not influence rates Return development a uterus and does not lead it ischemic complications. Duration of postpartum hospitalization after organ-preserving methods does not differ from that after not complicated Cesarean section. Blood-groove restoration in uterus arteries after ligation bandaging the internal iliac and the ovarian arteries occurs by 3rd days of the postoperative period.

Keyswards: obstetrics bleedings, ligation the internal iliac and the ovarian arteries.

Основной причиной материнской смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах, являются послеродовые кровотечения. Ежегодно в мире умирает более 132000 женщин от послеродовых кровотечений [3]. В России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов. При этом в 2-4% они связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах [1]. Частота данного осложнения увеличивается при абдоминальном родоразрешении [3, 6].

Существуют различные способы остановки акушерских кровотечений. Так, В.Е. Радзинским и соавт. [8] предложен алгоритм консервативных этапов борьбы с кровотечениями, заключающихся в ручном обследовании полости матки (однократно), введение утеротоников, введение внутриматочного гемостатического баллона. При отсутствии эффекта от применения консервативного лечения переходят к хирургической остановке кровотечения. К органосохраняющим методам относятся: наложение компрессионных гемостатических швов на матку (шов, предложенный Радзинским В.Е. и соавт., Б-Линча, Перейра), лигирование сосудистых пучков (маточных (МА) и яичниковых артерий (ЯА), перевязка или эмбо-лизация внутренних подвздошных артерий (ВПА).

В настоящее время накоплен значительный, как отечественный, так и зарубежный опыт по лигированию ВПА при массивных акушерских кровотечениях [2, 5, 7, 9, 11]. Однако объективных данных об особенностях течения послеоперационного периода и состоянии гемодинамики малого таза после применения хирурги-

ческих методов остановки акушерских кровотечений, в настоящее время нет. В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения послеродового периода и гемодинамики малого таза после лигирования ВПА и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность перевязки ВПА и ЯА для остановки послеродовых кровотечений.

2. Изучить особенности течения послеродового периода у этих женщин.

3. Оценить гемодинамику сосудов малого таза в различные временные периоды после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон.

Материалы и методы

Всего обследовано 70 женщин. Первую группу составили 35 женщин, которым для остановки акушерского кровотечения были перевязаны ПВА и ЯА с обеих сторон. Во вторую группу вошли 35 женщин, родоразрешенных путём кесарева сечения без патологической кровопоте-ри.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по наличию сопутствующей соматической патологии, а также акушерско-гинекологическому анамнезу. Такие осложнения беременности как анемия, гестоз, угроза преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность встречались с одинаковой частотой среди пациенток 1 и 2 групп.

Все женщины данного исследования были родо-разрешены в сроке доношенной беременности путем операции кесарева сечения. Пациентки обеих групп были сравнимы по числу как плановых, так и экстренных операций, а также по структуре показаний к оперативному родоразрешению.

В плановом порядке были прооперированы 12 (17,1%) пациенток с тазовым предлежанием плода, 15 (21,4%) - с рубцом на матке и 2 (2,8%) женщины - с рубцовой деформацией шейки матки после предыдущих родов. Восемь (11,4%) пациенток - по поводу ПВХРД 2-3 ст. и 3 (4,3%) - с деформацией костей таза.

Основными показаниями для экстренного кесарева сечения явились: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 9 (12,8%) пациенток, 7 (10%) женщин прооперированы из-за клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода. Острая гипоксия плода развилась в 5 (7,1%) случаях и у 9 (12,8%) пациенток показанием явились аномалии родовой деятельности.

Причинами кровотечений явились ПОНРП и гипотония матки.

Средний объем кровопотери в 1 группе составил 1558,6 ± 373,3 и колебался в пределах от 1000 до 2500 мл.

Для остановки кровотечения пациенткам 1 группы были перевязаны ВПА и ЯА при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Это потребовало выполнения хирургического гемостаза. Однако при продолжающемся кровотечении у двух (5,7%) женщин объем оперативного вмешательства был расширен до экстирпации матки.

В послеоперационном периоде мы оценивали температурную реакцию пациенток, длительность их пребывания в родильном стационаре, динамику инволюции матки, а также артериально-венозную гемодинамику в маточных и яичниковых сосудах с обеих сторон.

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных трансдьюсеров, позволяющих проводить дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (Siemens Acusón Antares (Германия-США)). Сканирование проводилось в течение всего послеоперационного периода. Маточные сосуды (a. et v.uterine) сканировали в сагиттальной плоскости, что позволяло оценить индексы сопротивления в артериальных сосудах: индекс резистентности (Ri) и пульсационный индекс (Pi), а также пиковую систолическую скорость (Ps) и конечную диастолическую скорость (Ed); в венах - среднюю линейную скорость потока крови (Vt). Трансабдоминальное сканирование в 85,3% случаев позволило адекватно визуализировать изучаемые сосуды. Лишь в 14,7% наблюдений из-за выраженного метеоризма потребовалось использование трансвагинального трансдьюсера.

Инволюцию матки в послеродовом периоде оценивали при эхографии по традиционной методике [4, 10].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы MS-Ехе1-2003. Достоверное отличие признаков определяли с помощью ^критерия Стьюдента (при р = 95%) с учетом коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Следует отметить, что ни в одном из анализируемых нами случаев после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон не было некроза матки и яичников.

Анализ кривых температуры тела в послеродовом периоде выявил недостоверные отличия в группах. В динамике послеродового периода у пациенток всех групп имело место снижение температуры тела до нормальных цифр. Некоторые подъемы температуры тела у пациенток 2-й группы на 4-е сутки (в среднем до 37° С) не выходили за рамки физиологических значений и объяснялись особенностями инволюции матки после кесарева сечения у 4-х (11,4%) родильниц.

Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах высота дна матки имела различные значения в пределах физиологической нормы. При ультразвуковой оценке размеров матки на 5-е сутки послеродового периода установлено, что у подавляющего большинства пациенток всех групп размеры матки соответствовали нормативу послеродового периода. Имевшиеся отличия размеров матки в группах были недостоверными (р > 0,05). Таким образом, темпы инволюции матки после использования перевязки ВПА и ЯА существенно не отличаются от таковых после не осложненного кесарева сечения.

Продолжительность послеоперационного пребывания в родильном стационаре пациенток 1-й и 2-й групп была сравнимой. Так, пациентки 1-й группы в среднем были выписаны на 6,9 ± 0,1 день, что достоверно не отличалось от сроков выписки пациенток 2-й группы (6,6 ± 0,1 койко-день). Таким образом, несмотря на осложненный кровотечением соматический статус пациенток 1-й группы перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон не привела к увеличению сроков пребывания в послеродовом отделении.

Ультразвуковое исследование кровотока в МА выявило следующие особенности. После перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон на фоне акушерских кровотечений в течение 1 -х суток послеоперационного периода кровоток в МА не регистрировался ни в одном из анализируемых случаев. На 2-е сутки послеоперационного периода кровоток в МА отмечался у 2 (6,1%) пациенток. На 3-е сутки кровоток в МА регистрировался у 30 (90,9%) пациенток. На 5-е сутки гемоциркуляция в МА отмечалась у всех прооперированных женщин.

Анализ допплерометрических характеристик маточной гемодинамики в группах выявил следующее (табл. № 1-5). Достоверных отличий гемодинамики в правых отделах матки (как в артериях, так и в венах) от гемодинамики в левых не было.

После лигирования ВПА и ЯА с обеих сторон на фоне кровотечения к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалась восстановление маточной перфузии, о чём свидетельствуют низкие показатели индексов сопротивления в МА. Данное явление, парадоксальное с первого взгляда, с нашей точки зрения, является следствием компенсаторной активации гемодинамики малого таза за счет мощных сосудистых коллатералей, «включившихся» в маточных кровоток после перевязки крупных питающих матку сосудов (табл. 1, 2).

После неосложненного кесарева сечения к 3-м суткам наоборот, отмечалось некоторое снижение маточной перфузии, вероятно, вследствие выраженного физиологического снижения интенсивности системной гемодинамики сразу после родов. Скоростные показатели кровотока в МА во 2-й группе практически не менялись.

Необходимо отметить, что в течение первых 5 дней после перевязки магистральных сосудов спектральные характеристики кровотока в МА сохраняли особенности, характерные для гестации [10]. Так, отмечалось отсутствие ранней диастолической выемки и высокий диастолический компонент.

К 7-м суткам рост значений Ri и Pi в МА в 1-й группе женщин сопровождался также увеличением как пиковой систолической, так и конечной диастолической скоростей кровотока (табл. 3, 4), а характер кровотока в МА возвращался к спектру, наблюдающемуся вне беременности.

«Усиление» артериального притока к матке после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон сопровождалось одновременной активацией венозного оттока (табл. 5). Скорость венозного оттока во 2-й группе в течение всего послеродового периода достоверно не менялась.

Коррелятивных взаимосвязей между показателями артериального и венозного кровотоков в матке после лигирования ВПА и ЯА с обеих сторон выявлено не было. Однако отмечалась достоверная положительная коррелятивная связь между показателями гемодинамики противоположных МА. После перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон в течение первых 7-и суток послеоперационного периода восстановления кровотока в этих сосудах не было ни в одном из анализируемых наблюдений.

Выводы:

1. Перевязка ВПА и ЯА позволяет достичь гемостаза в 94,3%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки.

2. Перевязка ВПА и ЯА не влияет на темпы инволюции матки и не приводят к ее некрозу.

3. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций не отличается от таковой после не осложненного кесарева сечения.

4. Восстановление кровотока к 3-м суткам послеоперационного периода в МА при лигировании ВПА и ЯА происходит, вероятно, за счет сосудистых анастомозов малого таза.

Табл. 1. Динамика индекса резистентности Р) в МА

Сутки 1 группа 2 группа

правая левая правая левая

3 сутки 0,08 ± 0,04 0,09 ± 0,04 0,58 ± 0,04 0,62 ± 0,04

5 сутки 0,88 ± 0,04 0,90 ± 0,04 0,58 ± 0,03 0,68 ± 0,02

7 сутки 0,98 ± 0,05 0,96 ± 0,05 0,57 ± 0,03 0,65 ± 0,03

Р1-2 < 0,001 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание: «жирным» шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Табл. 2. Динамика пульсационного индекса (Р^ в МА

Сутки 1 группа 2 группа

правая левая правая левая

3 сутки 0,05 ± 0,03 0,06 ± 0,03 0,88 ± 0,14 0,82 ± 0,15

5 сутки 0,53 ± 0,01 0,53 ± 0,01 0,91 ± 0,10 0,88 ± 0,03

7 сутки 0,55 ± 0,01 0,56 ± 0,02 0,90 ± 0,13 0,87 ± 0,08

Р1-2 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05

Примечание: «жирным» шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1 группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Табл. 3. Динамика пиковой систолической скорости (см/с) в МА

Сутки 1 группа 2 группа

правая левая правая левая

3 сутки 34,88 ± 2,54 38,82 ± 1,18 45,38 ± 1,31 44,54 ± 1,68

5 сутки 37,61 ± 3,82 38,88 ± 2,63 36,23 ± 1,11 35,38 ± 2,90

7 сутки 42,34 ± 3,01 39,26 ± 1,93 34,41 ± 1,82 35,18 ± 1,09

Р1-2 < 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01

Табл. 4. Динамика конечной диастолической скорости (см/с) в МА

Сутки 1 группа 2 группа

правая левая правая левая

3 сутки 15,58 ± 1,21 14,44 ± 1,78 16,23 ± 1,02 17,08 ± 2,51

5 сутки 17,58 ± 1,49 16,35 ± 1,81 18,53 ± 2,57 19,21 ± 2,36

7 сутки 19,26 ± 2,39 18,44 ± 1,50 14,21 ± 1,15 13,82 ± 2,72

Р1-2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание: «жирным» шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Табл. 5. Динамика средней линейной скорости потока крови ^тгк) (см/с) в маточных венах

Сутки 1 группа 2 группа

правая левая правая левая

3 сутки 1,78 ± 1,18 1,82 ± 0,99 12,20 ± 1,62 10,76 ± 1,62

5 сутки 16,66 ± 2,13 16,01 ± 1,93 10,79 ± 2,56 10,09 ± 1,26

7 сутки 15,34 ± 1,39 13,57 ± 0,72 5,70 ± 0,60 7,02 ± 0,29

Р1-2 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01

Примечание: «жирным» шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1 группы в сравнении со 2 и 3 группами соответственно.

5. После перевязки ВПA и ЯA с обеих сторон в течение первых 7-и суток послеоперационного периода восстановления кровотока в этих сосудах не происходит.

Литература

1. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике/ Э.К. Айламазян // СПб.: СпецЛит, 2007. - 400 с.

2. Бреслав И. Ю. Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений / И. Ю. Бреслав / дисс. ... канд. мед. наук. - M. - 2009. - 157 с.

3. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, ВМ Городецкий, E.M. Шулутко, С.А. Васильев // ГЭОТАР*Д. - M., - 2001. - 176 с.

4. Волков А.Е. Эхография в послеродовом периоде // А.Е. Волков, А.Ф. Mихель-сон // Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство / Под редакцией А.Е. Волкова. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - С. 286-290.

5. Канес Е.Б. Запланированная перевязка магистральных сосудов при высоком риске массивных акушерских кровотечений / Е.Б. Канес, , Н.В. Зубенко, В.Б. Зубенко // Mать и дитя: Mатериалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - M., - 2009. - С. 83.

6. Кровотечения в послеродовом периоде. Mетодическое письмо Mинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации // Mосква, 13.03.2008 г., №1812-ВС.

7. Курцер М.А., Панин А.В., Сущевич Л.В. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / MA Курцер, А.В. Панин, Л.В. Сущевич // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. - С. 12-15.

8. Радзинский, В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева M.A. и др. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода. // Акушерство и гинекология. 2007. - № 1. - С. 48-50.

9. Рымашевский А.Н. Хирургический компонент лечения акушерских и гипотонических кровотечений / А.Н. Рымашевский, В.Е. Радзинский, Н.А. Красникова и др. //Акушерство и гинекология. - № 3. - 2008. - С. 30-34.

10. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Прогностическое значение показателей венозного и артериального кровотока в различные сроки беременности / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Э.И. Черкезова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002. - Т.1. - Вып. 1. - С. 93-94.

11. Salvat J., Schmidt M. H., Guilbert M., Martino A. Vascular ligation for severe ob stetrical hemorrhage: review of the literature // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002. Vol. 31. № 7. P. 629-639.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

344004, г. Ростов-на-Дону, пр. Мадояна, 32 тел.: +7 (928) 279-30-12 e-mail: avolkov@aaanet.ru