СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD OF TREATING VAST PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUES

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения обширных гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, гнойных ран не перестает быть актуальной, несмотря на успехи клинической медицины и фармакологической науки, поскольку вопросы эффективного влияния на все фазы раневого процесса решаются не всегда успешно. Имеется множество антибактериальных и ранозаживляющих средств (применяемых в виде повязок), однако существующие средства не способны стимулировать в достаточной степени процессы регенерации, поскольку в настоящее время изменилась структура возбудителей гнойных осложнений и обычно используемые препараты не обладают необходимой антимикробной активностью. Кроме того, лечение с использованием традиционных повязок носит длительный затяжной характер, перевязки протекают болезненно.
Известно применение для лечения ран, сформировавшихся после хирургической обработки гнойного очага, лазерного излучения (Толстых П.И., Иванян А.В., Дербенев В.А. и др. Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине. М.: Издательство СМГА, 1995, С.28; Кулешов С.Е., Каем Р.И., Самыкина Т.В. и др. Использование углекислотного лазера при острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей. // Хирургия. 1992, №2. С.94-101).
2
2
Например, известен способ с использованием углекислотного лазера. Способ состоит из ряда последовательных этапов. Предварительно производится хирургическая обработка гнойного очага традиционным скальпелем, затем рану облучают сфокусированным лазерным лучом (длина волны 10,6 мкм, мощность излучения 20 Вт, диаметр светового пятна 1 мм) в импульсно-периодическом режиме излучения, с длительностью импульса 0,05 с и паузой между импульсами 0,05 с. Таким образом обрабатывают всю раневую поверхность. Луч лазера направляется перпендикулярно линии разреза. Продукты «испарения» тканей удаляются с помощью дымоотсоса. Мелкие кровеносные и лимфатические сосуды коагулируются сразу, а более крупные - с целью гемостаза, лигируются (Применение лазеров в хирургии. Методические рекомендации. - М., 1985, с.16). Далее вся раневая поверхность обрабатывается расфокусированным лучом CO-лазера в непрерывном режиме излучения (мощность 20 Вт, диаметр светового пятна 1 см) (Комплексное лечение гнойных заболеваний мягких тканей с использованием CO-лазерного излучения Применение лазеров в хирургии. Методические рекомендации. - М.: 1988, с.14).
Известно применение для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, длительно незаживающих ран и вялотекущих раневых процессов импульсного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм, с частотой импульсов 20000-24000 Гц, импульсной мощностью 4-5 Вт, экспозицией 1-2 мин на каждое поле. Курс 7-12 ежедневных процедур (Добкин В.Г., Елисеенко В.И., Андреев Е.М. и др. Методические рекомендации по клиническому применению полупроводникового, двухканального лазерного терапевтического аппарата "Улей-2К" на арсениде галлия. НИИ лазерной медицины, ЦНИИ туберкулеза РАМН, Калужский медико-технический лазерный центр, 1995, с.8, 59).
По мнению Б.Н.Жукова и Н.А.Лысова, высокоэффективным в лечении нагноительных процессов является гелий-неоновый лазер (λ≅0,63 мкм) (Жуков Б.Н., Лысов Н.А. Лазерное излучение в экспериментальной и клинической ангиологии. Самара: Самарский Дом печати. 1996, 163 с.).
2
Использование для лечения гнойных ран высокоэнергетического углекислотного лазера, обладающего выраженным бактерицидным и коагулирующим действием, позволяет в процессе хирургической обработки добиться полной стерильности ран. При лечении гнойных ран низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером отмечается выраженное противовоспалительное действие. В то же время образующийся после облучения коагуляционный струп на поверхности раны не предохраняет от развития вторичных некрозов тканей, при этом сохраняется высокий риск инфицирования раны. Кроме того, после обработки гнойной раны CO-лазерным лучом на 1-2-е сутки могут наблюдаться признаки нарушений микроциркуляции в зоне воспаления и, следовательно, замедляются процессы заживления.
Гнойные раны больших размеров характеризуются замедленным течением раневого процесса, длительным сохранением микроциркуляторных расстройств, торможением макрофагальной реакции, замедлением роста и созревания грануляционной ткани. (Толстых М.П., Луцевич О.Е. и др. Теоретические и практические аспекты заживления ран. ООО «Информполиграф». М., 2007., с.96). Развитие вторичных некрозов и госпитальное инфицирование гнойных ран больших размеров в большинстве случаев дополнительно увеличивает длительность заживления таких ран.
В последние годы для лечения гнойных ран предложено применять метод фотодинамической терапии (ФДТ): после хирургической обработки гнойного очага рану обрабатывают антисептиками, вводят в рану фотосенсибилизатор (ФС), выдерживают ФС в области раны от 2 до 24 час и облучают лазером с длиной волны, близкой к максимуму поглощения введенного ФС. В качестве ФС используют: «Фотосенс» в виде раствора с концентрацией 125-500 мг/мл, нанесенного на салфетку из диальдегидцеллюлозы (RU 2164427, МПК A61N 5/067, опубл. 27.03.2001); «Фотодитазин» (диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) в виде раствора с концентрацией 0,1-0,2 мкг/мл, нанесенного на салфетку из диальдегидцеллюлозы (RU 2282471, МПК A61N 5/067, опубл. 27.08.2006); «Фотодитазин» в виде геля на основе эфиров метилгидроксиэтилцеллюлозы (производство фирмы «Вета-Гранд») с концентрацией активного вещества 0,5-1% (RU 2286780, МПК A61K 31/409, A61N 5/067, A61P 17/02, опубл. 10.11.2006). Продолжительность облучения зависит от характера раневой экссудации, от интенсивности воспалительного процесса и размера гнойной раны.
Метод ФДТ для лечения гнойных заболеваний мягких тканей ускоряет развитие грануляционной ткани и краевой эпителизации ран, снижает уровень микробной обсемененности. Недостатком известных способов с применением ФДТ являются продолжительные сроки заживления ран.
Известны комбинированные способы лечения гнойных заболеваний мягких тканей, сочетающие применение лазерного облучения с использованием других приемов. Например, одновременное воздействие на рану озонотерапии и лазерного облучения, что благоприятно сказывается на бактериостатическом действии на микрофлору раны (Назаров Е.А. и др. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2000, №2, с.55-58; RU 2218197, МПК A61N 5/067, опубл. 10.12.2003).
2
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного комбинированного способа лечения гнойных ран больших размеров (с площадью более 100 см) и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, обеспечивающего профилактику развития в гнойной ране вторичных некрозов и роста остаточной микрофлоры и позволяющего успешно стимулировать репаративные процессы.
2
2
2
2
Решение поставленной задачи достигается предлагаемым способом лечения обширных гнойных ран мягких тканей, который характеризуется тем, что он состоит из ряда последовательных этапов. При поступлении больного в стационар экстренно производится традиционное вскрытие гнойного очага хирургическими инструментами и эвакуация детрита, после чего раневую поверхность обрабатывают излучением высокоэнергетического полупроводникового лазера, затем рану промывают антисептиками и обрабатывают расфокусированным лучом CO-лазера мощностью 20 Вт с диаметром светового пятна 1 см в непрерывном режиме. На 2-е сутки от начала лечения при отсутствии в ране вторичных некрозов проводят фотодинамическую терапию (ФДТ) путем нанесения на поверхность раны фотосенсибилизатора (ФС) и последующего облучения ее лазером. При обнаружении признаков вторичного некроза перед проведением ФДТ рану повторно обрабатывают расфокусированным лучом CO-лазера (мощностью 20 Вт с диаметром светового пятна 1 см в непрерывном режиме), а при сохранении в ране на 2-е сутки после проведения ФДТ перифокальных воспалительных проявлений проводят повторный сеанс ФДТ. При проведении ФДТ в качестве ФС используют модифицированный гель «Фотодитазин» на основе эфиров метилгидроксиэтилцеллюлозы, содержащий 0,5-1,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6, для чего перед нанесением геля на поверхность раны его смешивают с 25%-ным водным раствором полиэтиленоксида в объемном отношении гель: раствор полиэтиленоксида 10:2-3, а облучение осуществляют полупроводниковым лазером, имеющим длину волны 0,66±0,03 мкм, плотность мощности от 0,5 до 1,0 Вт/см и энергетическую плотность 20 Дж/см.
Кроме того, ФС выдерживают на поверхности раны в течение 15-30 мин, а продолжительность облучения лазером при проведении ФДТ зависит от площади раны. После однократного или двукратного проведения ФДТ и до наложения на рану на 4-6-е сутки от начала лечения ранних вторичных швов можно производить ежедневные повязки с 1%-ным раствором иодопирона.
2
При разработке предлагаемого способа был проведен анализ литературных данных по методам лечения гнойных ран. На основе этих данных и имеющегося у авторов многолетнего практического опыта лечения обширных гнойных ран мягких тканей был сделан вывод, что ни один из применяемых методов в отдельности не может полностью предотвратить развитие в гнойной ране больших размеров (с площадью более 100 см) вторичных некрозов, обеспечить надежный бактериостатический эффект и не способен эффективно стимулировать репаративные процессы. Требуется комплексный подход. При создании комбинированного способа лечения необходимо было экспериментально исследовать сочетаемость и взаимовлияние различных методов и их эффективность при использовании в той или иной фазе раневого процесса.
2
2
2
Практическим путем было установлено, что эффективное применение ФДТ возможно только после тщательной очистки раневой поверхности от некротизированных и пропитанных гноем тканей. Обработка таких патологических тканей высокоэнергетическим лазерным излучением позволяет быстро их иссекать и коагулировать. Цитологическое изучение раневого экссудата показало, что оптимальным является сочетание полупроводникового и расфокусированного CO-лазера, при этом некротизированные ткани эффективно коагулируются и иссекаются. Перед обработкой раны углекислотным лазерным излучением необходимо удалить коагуляционный струп и промыть рану антисептиком, например раствором левосепта. Обработка раны расфокусированным лучом CO-лазера позволяет коагулировать оставшиеся нежизнеспособные ткани дна и стенок раны, при этом ткани поверхности раны визуально оцениваются как жизнеспособные - наблюдается диффузная капиллярная кровоточивость, а цитограммы характеризуются резким уменьшением содержания детрита и разрушенных нейтрофилов. Такую рану на следующие сутки после хирургической обработки можно подвергать ФДТ. Если на 2-е сутки после хирургической операции в ране образовались вторичные некрозы, перед проведением ФДТ требуется повторная обработка раны расфокусированным CO-лазером. При сохранении в ране перифокальных воспалительных проявлений на 2-е сутки после проведения ФДТ (3-й сутки от начала лечения) проводят повторный сеанс ФДТ.
Как уже упоминалось, при лечении гнойных ран методом ФДТ ФС вводят экзогенно - либо на рану накладывают салфетку, смоченную раствором ФС (RU 2164427, RU 2282471), либо поверхность раны покрывают гелем, содержащим ФС (RU 2286780). Использование ФС в виде геля предпочтительнее, так как упрощает процедуру и позволяет точно локализовать ФС в пределах раневой поверхности.
Выпускаемый фирмой «Вета-Гранд» гель «Фотодитазин» на основе эфиров метилгидроксиэтилцеллюлозы прошел клинические испытания и используется во многих медучреждениях России для диагностики и лечения различных заболеваний. Выводится из организма в течение 24-36 час, практически безвреден, на порядок дешевле импортных аналогов. Однако при его применении для лечения гнойных ран методом ФДТ требуется выдерживать гель на ране не менее 1,5-2 час. В настоящее время известно, что некоторые вещества увеличивают проницаемость клеточных мембран по отношению к ФС, то есть могут выступать в роли транспортирующего агента (см., например, RU 2314806, МПК A61K 31/409, A61K 47/34, A61K 47/32, A61K 47/38, A61K 47/36, A61P 35/00, опубл. 20.01.2008). Полученные нами экспериментальные данные позволили установить, что добавка водного раствора полиэтиленоксида (полимер с мол. массой 20000) к гелю «Фотодитазин» существенно ускоряет накопление ФС в поверхностных тканях раны. Накопление ФС в патологическом очаге контролировали путем регистрации спектров флюоресценции фотодитазина (диметилглюкаминовой соли хлорина Е6) в очаге и в интактной области. Следует отметить, что гель «Фотодитазин», модифицированный добавкой полиэтиленоксида, благодаря повышенной скорости его проникновения в патологические клетки за время сеанса ФДТ практически не успевает накапливаться в здоровых тканях - если коэффициент контрастности по отношению к окружающей нормальной ткани через час для геля «Фотодитазин» более 10, то для используемого нами геля (с добавкой полиэтиленоксида) - через час более 15, а через 15 мин - более 20. Эмпирически была выбрана 25%-ная концентрация водного раствора полиэтиленоксида и необходимое его количество, добавляемое к гелю «Фотодитазин»: от 2 до 3 об. частей раствора полиэтиленоксида на 10 об. частей геля «Фотодитазин».
Приводим примеры практического осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
2
2
2
Больной Ж., 42 лет, поступил в отделение с диагнозом: обширная флегмона латеральной поверхности правого предплечья. При поступлении имеется выраженные отек и гиперемия всей латеральной поверхности предплечья и нижней трети плеча, инфильтрат по латеральной поверхности предплечья с флюктуацией от лучезапястного сустава до локтевого сустава. Произведена экстренная операция - хирургическая отработка гнойного очага: двумя разрезами в 20 и 15 см по лучевому и локтевому краям предплечья вскрыта флегмона, выделилось около 400 мл густого гноя. При ревизии выявлено, что в ране имеются участки некроза клетчатки, фасции, мышц. С помощью полупроводникового контактного лазера «Аткус 15» мощностью 15 Вт (ЗАО «Полупроводниковые приборы», г.Санкт-Петербург) произведено иссечение и коагуляция некротизированных и пропитанных гноем клетчатки, фасции, мышц. После промывания раны антисептиком (левосепт) произведена обработка всей раневой поверхности расфокусированным CO-лазерным излучением в непрерывном режиме мощностью 20 Вт, диаметр светового пятна 1 см (Аппарат «Ланцет 2» ГУП «КБ Приборостроения», г.Тула). На следующие сутки некрозов в ране нет, перифокальные воспалительные проявления значительно уменьшились. На поверхность раны нанесен гель «Фотодитазин», содержащий 0,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6, предварительно смешанный с 25%-ным водным раствором полиэтиленоксида в объемном соотношении гель: раствор полиэтиленоксида 10:2. Через 15 мин остатки невпитавшегося геля смываются раствором перекиси водорода и производится засвечивание раны излучением лазера «Аткус 2» (ЗАО «Полупроводниковые приборы», г.Санкт-Петербург) с плотностью мощности 1 Вт/см, энергетической плотностью 20 Дж/см в течение 20 мин. Больному производились ежедневные повязки с 1%-ным раствором иодопирона. На 4 сутки после операции рана гранулирует, чистая, произведено наложение ранних вторичных швов. Через 8 суток швы сняты, рана зажила первичным натяжением.
Пример 2.
2
2
2
2
Больная К., 54 лет поступила в отделение с диагнозом: постинъекционная флегмона левого бедра, сахарный диабет 2-го типа, декомпенсация, гипертоническая болезнь II Б. Больная самостоятельно по поводу высоких цифр АД вводила в бедро растворы папаверина, дибазола, сернокислой магнезии. При поступлении на переднебоковой поверхности левого бедра имеется флегмона, размерами 15×10 см с участками некроза кожи. Экстренно выполнена операция - хирургическая обработка флегмоны. Разрезом в 15 см с иссечением некротизированных участков кожи вскрыта флегмона. Выделилось около 300 мл серо-зеленого гноя. При ревизии раны выявлены участки некроза клетчатки, фасции, мышц. Произведено иссечение и коагуляция некротизированных и пропитанных гноем тканей с использованием полупроводникового контактного лазера «Аткус 15» мощностью 15 Вт (ЗАО «Полупроводниковые приборы», г.Санкт-Петербург). Рана промыта левосептом, затем раневая поверхность обработана расфокусированным лучом CO-лазера в непрерывном режиме мощностью 20 Вт, диаметр светового пятна 1 см (Аппарат «Ланцет 2» г.Тула). На следующие сутки выявлены новые участки некроза подкожной клетчатки. Произведено иссечение и коагуляция участков некроза с помощью расфокусированного луча CO-лазера (Аппарат «Ланцет 2» г.Тула), после чего на рану нанесен гель «Фотодитазин», содержащий 1,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6, предварительно смешанный с 25%-ным водным раствором полиэтиленоксида в объемном соотношении гель: раствор полиэтилен-оксида 10:3. После 15-минутной экспозиции остатки геля смыты с раневой поверхности 0,02%-ным раствором хлоргексидина и произведено засвечивание раны излучением лазера «Аткус 2» (ЗАО «Полупроводниковые приборы», г.Санкт-Петербург) с плотностью мощности 1 Вт/см, энергетической плотностью 20 Дж/см в течение 20 мин. Через сутки после сеанса ФДТ в ране сохранялись фибринозно-гнойные наложения, отмечались отдельные участки тусклых грануляций, в связи с чем был выполнен повторный сеанс ФДТ аналогично предыдущему. Через 5 суток после повторного сеанса ФДТ рана хорошо гранулировала, перифокальные воспалительные проявления купировались, было произведено наложение ранних вторичных швов и дренирование остаточной полости. Дренаж удален через 4 суток. Швы сняты через 10 суток. Рана зажила первичным натяжением.
Таким образом, предложен высокоэффективный способ лечения обширных гнойных ран мягких тканей, который позволяет предотвращать развитие в гнойной ране вторичных некрозов и рост остаточной микрофлоры, обеспечивает стимулирование репаративных процессов, сокращает сроки лечения обширных гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.