СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЗМА КРИПТОГЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD OF DIAGNOSTICS OF CRYPTOGENIC ISCHEMIC STROKE MECHANISM

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике.
Инсульт вследствие высокой распространенности в популяции имеет лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. СПб., 2002). Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения, из них 80% приходится на долю ишемического инсульта, развитие которого сопряжено с множеством различных причин. Однако, несмотря на широкое использование высокотехнологичных методов обследования, в структуре ишемического инсульта, по-прежнему, до 40% отводится инсульту неуточненной этиологии (криптогенному).
В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины ишемического инсульта. Особое внимание к себе привлекает открытое овальное отверстие (ООО) как основной путь реализации парадоксальной эмболии ПЭ. По данным различных исследователей, в целом, ООО выявляется у 27-35% населения во всех возрастных группах (Ranoux D., Cohen A. Cabanes L. et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? Stroke 1993; 24: 31 - 34; Bogousslavsky J, Garazi S. X. Jeanrenaud et al. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: The Lausanne Study. Neurology 1996; 46: 1301-1305). При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаружено в 46-47% случаев (Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2004; 5: 65-68).
ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. Данный механизм обеспечивает снабжение эмбриона кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. У большинства людей после рождения овальное окно закрывается на 1-2 году жизни, однако, у 27-30% лиц в популяции оно остается открытым.
Вместе с тем наличие клапана над овальной ямкой препятствует сбросу крови справа налево, поскольку давление в левом предсердии больше, чем в правом. Поэтому незаращение овального окна связано с нормальным процессом эмбриогенеза межпредсердной перегородки. Важно отметить, что ООО относится к малосимптомным субклиническим аномалиям, чем и обусловлена сложность его своевременной идентификации.
Очень важную роль в изучении проблемы ПЭ играет прижизненная диагностика ООО. Увеличение интереса к ООО как к фактору риска развития инсультов сопровождается развитием различных методов инструментальной диагностики, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью выявлять либо сам вариант строения межпредсердной перегородки, либо готовность к ПЭ. При этом диагностическая процедура должна быть неинвазивной, доставлять как можно меньший дискомфорт пациенту и не вызывать осложнений.
Зондирование сердца, рентгеноконтрастная вентрикулография сегодня представляют в большей степени исторический интерес с учетом современных технических требований к диагностической процедуре: не- или малоинвазивность и безопасность. Диагностика ООО путем выявления десатурации крови с помощью пульсоксиметрии позволяет только косвенно и неточно заподозрить ООО, подразумевает применение нагрузочных проб, таких как велоэргометрия, тредмил-тест, что не всегда выполнимо у больных с инсультом. Среди методов диагностики вариантов ПЭ современным требованиям отвечают способы, использующие трансторакальную (ТТЭ) и трансэзофагеальную (ТЭЭ) эхокардиографию, а также транскраниальную допплерографию (ТКД) с контрастированием. Самым простым в использовании является стандартная ТТЭ, однако, невозможность детализации строения предсердий не позволяет обнаружить ООО даже несмотря на применение цветового доплеровского кодирования.
Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ диагностики ООО при криптогенном ишемическом инсульте, согласно которому больному внутривенно вводят взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), и при выявлении раннего межпредсердного сброса диагностируют ООО (Rahmatullah A.F., Rahko P.S., Stein J.H. Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin. Cardiol. 1999; 22: 391-396). Тем не менее, контрастное ТЭЭ является технически сложным и материально затратным методом, так как требует специального дорогостоящего оборудования и обученного медперсонала.
ТТЭ с контрастированием с высокой точностью может использоваться для диагностики ООО. Однако наличие конституциональных особенностей строения грудной клетки, хронических бронхолегочных заболеваний могут ухудшить трансторакальную ультразвуковую визуализацию сердца и снизить качество получаемого изображения.
Техническим эффектом изобретения является повышение точности диагностики ООО, что позволяет выявлять вероятность ПЭ и ее причину на ранних этапах идентификации механизма развития ишемического инсульта.
Он достигается тем, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят ТКД средних мозговых артерий. При этом отмечают промежуток времени от момента внутривенного введения контраста до момента регистрации микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях. Если в течение первых 20 секунд после введения контраста регистрируется появление МЭС в средних мозговых артериях, то диагностируют ПЭ с источником в ООО.
Было обследовано 47 пациентов с ишемическим инсультом, из них 27 (57%) мужчин и 20 (43%) женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст составил 45,2±15,7 лет.
Способ осуществлялся следующим образом. Больным с ишемическим инсультом с целью обнаружения предпосылок к ПЭ проводилась контрастная ТКД. Использовался головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 МГц. Методика контрастирования проводилась следующим образом.
В локтевую вену устанавливался катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяли тройник с 2 фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набиралось 9 мл физиологического раствора, во второй - 1 мл воздуха. Дополнительно в первый шприц забиралось 0,5 мл аутокрови пациента. После этого с помощью специальной заглушки перекрывался доступ к вене и открывался доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15-20 секунд интенсивно смешивалось до образования контраста с микропузырьками воздуха и им наполнялся один из шприцев. Затем открывался интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводился в течение 4-5 секунд. Далее проводилась повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося право-левого шунта. Через 5 секунд от начала введения контрастного вещества пациент делал глубокий вдох и в течение 10 секунд натуживался с поддержанием определенного давления, равного 40 мм рт.ст., контролируемого с помощью манометра.
Критерием диагностики ООО считалось появление МЭС в средних мозговых артериях в течение первых 20 секунд после внутривенного введения, что характеризовало сигналы как ранние. При наличии МЭС в средних мозговых артериях они регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую допплеровского спектра, что характерно для воздушной микроэмболии. Оценивалась степень выраженности право-левого шунта с учетом количества МЭС, зарегистрированных в средних мозговых артериях: 1 шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров - более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из-за слияния их в сплошной спектр.
По данным ТКД с контрастом у 34 пациентов было зарегистрировано появление МЭС в средних мозговых артериях в течение 20 секунд от момента внутривенного введения контраста. В покое МЭС верифицированы у 23 (68%), а при проведении пробы Вальсальвы - у всех 34 (100%) пациентов (табл.1).
Таблица 1Результаты проведения ТКД с контрастированием
Условия проведения диагностического способа
Число больных (%), имеющих ранние МЭС
Покой
23 (68%)
Проба Вальсальвы
34 (100%)
Среднее время регистрации МЭС в средних мозговых артериях от момента контраста составило 8,3±4,5 сек. У всех 34 больных, имеющих по данным контрастного ТКД сброс в течение первых 20 сек после введения контраста, с помощью ТЭЭ идентифицировано ООО, размер которого составил 3,3±2,1 мм. Других кардиальных нарушений, сопряженных с возможностью ПЭ, обнаружено не было. При оценке функционального размера шунта, по данным ТТЭ, у 11 (32%) больных сброс был малым, у 9 (27%) - средний, у 14 (41%) пациентов - большой (табл.2). При ТЭЭ выявлено ООО соответствующих размеров: от 2,0±0,7 мм до 3,9±1,5 мм (табл.2).
Таблица 2
Функциональный размер ООО по данным контрастного ТКД в сравнении с результатами ТЭЭ
Размер шунта по данным ТКД и ТЭЭ (n = число больных)
ТКД (n=34)
ТЭЭ (n=34)
Малый (n=11)
2,0±0,7 мм
Средний (n=9)
3,7±2,2 мм *
Большой (n=14)
3,9±1,5 мм*
Примечание. * - р<0,01 при сравнении размеров ООО при малом шунте.
Из оставшихся 13 пациентов у 6 (46%) больных были отмечены МЭС более чем через 20 сек от момента введения контраста, при этом функциональный размер шунта преимущественно был малым (5 больных) или средним (1 пациент). У других 7 (54%) больных МЭС зарегистрированы не были. При ТЭЭ у всех 13 пациентов данных за наличие ООО и других причин внутрисердечного право-левого шунтирования не обнаружено. Причиной поздних МЭС, вероятно, послужил легочный венозно-артериальный шунт малого размера.
Таким образом, использование контрастной ТКД с оценкой наличия и времени появления МЭС в средних мозговых артериях с высокой точностью позволяет выявлять наличие ООО, что не требует дополнительного проведения ТЭЭ.
Примеры реализации способа
Пример 1: Больная М., 45 лет, перенесла повторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД как в покое, так и при пробе Вальсальвы на 8 сек после введения контраста зарегистрированы МЭС в виде «занавеса», характеризующие межпредсердный шунт большого размера. На основании полученных результатов было диагностировано ООО с шунтом большого размера. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 8 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.
Пример 2: Больной Н., 60 лет, перенес ишемическое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД в покое МЭС не обнаружено. При пробе Вальсальвы в течение первых 20 сек выявлено 37 МЭС, характеризующие межпредсердный шунт среднего размера, на основании чего было диагностировано ООО. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 2 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.
Пример 3: Больной К., 53 лет, перенес острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД в покое и при пробе Вальсальвы МЭС зарегистрированы не были. При ТЭЭ межкамерных сообщений и других нарушений не выявлено. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта не был определен как парадоксальная эмболия. Продолжены поиски других причин инсульта.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность проще и экономически выгоднее диагностировать больных с ООО методом контрастной ТКД с подсчетом количества МЭС и времени их появления в средних мозговых артериях. Использование стандартной малоинвазивной недорогой методики по установлению существования ООО по стандартно заданным условиям позволяет выявить больных с возможностью ПЭ и определить ведущий патогенетический механизм инсульта.
Предложенный способ диагностики вариантов ПЭ с выполнением ТКД с контрастом является высокочувствительным и позволяет у пациентов с криптогенным инсультом выявить наличие ООО. При ООО сброс носит характер раннего и его функциональная величина находится в соответствии с анатомическим размером овального отверстия. Верификация наличия и источника сброса позволяет уточнить механизм острого нарушения мозгового кровообращения и оптимизировать вторичную профилактику ишемического инсульта.