СПОСОБ ЧРЕСКОЖНОГО ЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ
METHOD OF PERCUTANEUS ENDOBILIARY DRAINING

Изобретение относится к медицине, а именно к ургентной хирургии органов брюшной полости и может быть использовано для чрескожного эндобилиарного дренирования.
Известен способ наружно-внутреннего эндобилиарного дренирования (Кириллова М.С. Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока // Диссертация кандидата мед наук, М. - 2013, 102 с.), при котором проводят дренаж в дистальные отделы гепатикохоледоха или в двенадцатиперстную кишку через зону препятствия, при этом происходит отток желчи как наружу, так и дистальнее стриктуры в холедох и 12-перстную кишку.
Главным недостатком способа является возможность развития гнойного холангита и других септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в патогенезе которого ведущую роль играет дуодено-билиарный рефлюкс содержимого через эндобилиарный дренаж. Кроме того, отсутствует контроль за объемом и характером отделяемого, за темпом декомпрессии желчевыводящих путей (ЖВП).
Известен способ наружного эндобилиарного дренирования (Гальперин Э.И., Котовский А.Е. Темп декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Хирургия. - 2011. - №8. - с. 33-42), при котором дренажную систему чрескожно устанавливают проксимальнее препятствия, задерживающего отток желчи (опухолевая стриктура, конкремент) и желчь отводят только наружу. Способ применяют при полной окклюзии опухолью желчевыводящих протоков как первый этап при переходе на другой вид эндобилиарного дренирования.
Недостатками наружного дренирования являются необходимость прохождения стриктуры в дальнейшем при продолжении миниинвазивного чрескожного лечения, что не всегда бывает технически выполнимо в случае прогрессии заболевания, необходимость дополнительных и не всегда возможных вмешательств, таких как: эндоскопическая постановка интестинального зонда, эндоскопическая гастростомия - для возврата желчи в кишечный тракт с целью коррекции белково-энергетической недостаточности.
Техническим результатом изобретения является снижение травматичности, интраоперационное обеспечение возможности контролируемого возврата желчи непосредственно в кишечный тракт, нутритивной поддержки в рамках комплексного лечения пациента в ближайшем послеоперационном периоде, последующего протезирования без дополнительных и не всегда выполнимых затрат.
Указанный технический результат достигается в способе чрескожного эндобилиарного дренирования, включающем установку наружного эндобилиарного дренажа проксимальнее препятствия, задерживающего отток желчи, и последующий возврат желчи в кишечный тракт, в котором для обеспечения возврата желчи и возможности последующих чрескожных вмешательств дополнительно во время операции устанавливают тонкопросветный эндобилиарный катетер, проходящий через препятствие, задерживающее отток желчи.
Наилучший результат достигается, когда при установке эндобилиарного дренажа и тонкопросветного эндобилиарного катетера предварительно устанавливают проводник через препятствие в кишечный тракт, затем по этому проводнику проводят двухканальный расширитель, второй порт которого используют для введения проводника, дистальный конец которого устанавливают в желчных протоках проксимальнее препятствия, после чего расширитель удаляют, а по установленным проводникам вводят соответственно тонкопросветный эндобилиарный катетер дистальнее препятствия и наружный эндобилиарный дренаж проксимальнее препятствия.
Введение тонкопросветного эндобилиарного катетера дистальнее препятствия одновременно с установкой наружного эндобилиарного дренажа проксимальнее препятствия позволяет снизить травматичность, сократить дополнительные вмешательства, так как технически подготовленная возможность контролируемого возврата желчи исключает для пациента необходимость пить желчь, позволяет обеспечить нутритивную поддержку без дополнительных вмешательств, а в случае необходимости последующего протезирования стриктуры (препятствия) обеспечивает возможность этого вмешательства.
Способ иллюстрируется фиг. 1, 2, где:
на фиг. 1 представлена схема установки в желчных протоках 2-канального расширителя с проводниками для установки наружного дренажа и катетера для возврата желчи;
на фиг. 2 представлена схема установки наружного эндобилиарного дренажа и тонкопросветного эндобилиарного катетера.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На первом этапе (фиг. 1) под УЗ-контролем выполняют пункцию внутрипеченочного желчного протока с последующим выполнением Rg-холангиоскопии для определения уровня блока ЖВП, причины и протяженности стриктуры 1, а затем устанавливают проводник 2 через стриктуру 1 в кишечный тракт 3 (тонкая кишка, 12-перстная или дистальные отделы в случаях вмешательств после ранее наложенных билиодигестивных анастомозов).
На втором этапе по установленному проводнику 2 в желчные протоки проксимальнее стриктуры 1 вводят 2-х-канальный расширитель 4 диаметром 10,2 F, при этом центральный порт расширителя используют для уже установленного первичного проводника 2, а через второй порт вводят еще один проводник 5, дистальный конец которого устанавливают в желчных протоках проксимальнее стриктуры 1.
На третьем этапе после установки двух проводников 2 и 5 (фиг. 1) удаляют 2-х-канальный расширитель 4 и выполняют установку дренажей. По проводнику 2, проведенному через стриктуру 1 в кишечный тракт 3 (например, тонкую кишку), устанавливают тонкопросветный эндобилиарный катетер 6 диаметром 3Fr (фиг. 2), а выше стриктуры 1 по другому проводнику 5 устанавливают наружный эндобилиарный дренаж 7 диаметром 10,2 Fr (фиг. 2).
Наружный эндобилиарный дренаж 7 используют в дальнейшем исключительно для декомпрессии желчевыводящей системы.
Тонкопросветный эндобилиарный катетер 6, установленный через стриктуру 1 в просвете тонкой кишки 3, в ближайшем послеоперационном периоде применяют для возврата желчи в ЖКТ и нутритивной поддержки в рамках комплексного лечения пациентов. В дальнейшем его используют для проведения проводника с целью протезирования стриктуры, как правило, для стентирования стриктуры желчевыводящих протоков.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Пациент М., 67 лет, поступил в клинику с клинической картиной механической желтухи.
Клинико-биохимические анализы: гипербилирубинемия до 283.1 мкмоль/л, за счет прямой фракции 211.60 мкмоль/л, гипертрансаминаземия (АЛТ 170 Е/л, ACT 130 Е/л). При анализе на онкоассоциированные маркеры: СА 19-9 повышен в 70 раз. Коагулографические показатели без выраженных изменений.
При УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства: внутрипеченочные желчные протоки значительно расширены: правый до 0,8 см, левый до 0,6 см. Холедох 1,7-1,8 см. В области головки поджелудочной железы гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, неправильной формы 1,7×2,0 см. При дуоденоскопии - зона большого дуоденального сосочка (БДС) не изменена, желчи в просвете 12-перстной кишки нет.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определяется билиарная гипертензия, холедох 18.5 мм, пузырный проток 9.7 мм, ГПП до 4.3 мм, данных, подтверждающих холелитиаз, не получено. В печени билобарно имеются множественные (около 20-ти) очаги пониженной плотности, от 3 до 10 мм. Структура головки неоднородная, с небольшими участками пониженной плотности, 12-15 мм в головке и крючковидном отростке, просвет панкреатического протока в головке не дифференцируется, на остальном протяжении 4-6 мм. Характер накопления контраста в головке железы неравномерный, неоднородный, на остальном протяжении без особенностей.
С целью декомпрессии желчевыводящих протоков выполнено чрескожное эндобилиарное дренирование предлагаемым способом: установлен наружный эндобилиарный дренаж диаметром 10,2 Fr выше стриктуры и дополнительно - тонкопросветный эндобилиарный катетер диаметром 3 Fr, проходящий через стриктуру в 12-перстную кишку.
При холангиграфии на 2,5-3,0 см дистальнее конфлюэнции долевых протоков определялась проксимальная граница стриктуры, протяженность которой составляла 6 см.
Ближайший послеоперационный период гладкий, осложнений не отмечалось. Ежедневная продукция желчи по наружному дренажу составляла 1300-1500 мл, прозрачная, без патологических примесей. Возврат желчи производили через дополнительно установленный тонкопросветный эндобилиарный катетер. При цитологическом исследовании желчи, полученной в ходе проведения эндобилиарного дренирования, подтвержден злокачественный генез изменений в головке поджелудочной железы. С учетом данных обследования принято решение о выполнении чрескожного стентирования стриктуры гепатикохоледоха, что и было выполнено после купирования механической желтухи. Установлен самораскрывающийся нитилоновый покрытый стент (Endostars). Проведение доставочного устройства стента произведено по проводнику, установленному через раннее поставленный тонкопросветный эндобилиарный катетер.
Заявленным способам проведено чрескожное эндобилиарное дренирование 35 пациентам.
Заявленный способ позволяет снизить травматичность, заранее обеспечить контролируемый возврат желчи без развития гнойного холангита непосредственно в кишечный тракт, возможность нутритивной поддержки в рамках комплексного лечения пациента в ближайшем послеоперационном периоде и последующего возможного протезирования без дополнительных и не всегда выполнимых затрат.