Способ хирургического лечения недостаточности миокарда левого желудочка
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MYOCARDIAL INSUFFICIENCY OF THE LEFT VENTRICLE

Изобретение относится к области медицины, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается способов лечения при недостаточности миокарда левого желудочка, преимущественно у больных при сложных нарушениях ритма сердца после ИБС и перенесенного инфекционного миокардита.
Имплантация искусственного водителя ритма сердца - это основная хирургическая методика лечения сложных нарушений ритма сердца на протяжении всей истории нарушений ритма. По статистическим данным каждый третий кардиологический больной в России страдает нарушениями ритма сердца, что составляет 16,7 млн человек. Впервые в мире эндокардиальную стимуляцию сердца в клинике в 1958 г. выполнил S. Furman (США), в бывшем СССР в 1962 г. Ю. Бредикис и B.C. Савельев имплантировали электрокардиостимулятор (ЭКС) миокардиальным доступом.
Бивентрикулярная стимуляция у пациентов с кардиомиопатией с нарушением внутри- межжелудочковой проводимости улучшает функцию левого желудочка, восстанавливая одновременное сокращение перегородки и его свободной стенки (желудочковая ресинхронизация).
Известен способ лечения хронической сердечной недостаточности (Патент РФ №2281127, МПК A61N 1/36, опубл. 2006), включающий выполнение программы стимуляции предсердий с использованием электродов. При этом один из электродов устанавливают в правом предсердии в области ушка. Второй электрод устанавливают в коронарном синусе.
Недостатком этого способа является изменение диаметра коронарного синуса, что может привести к нарушению оттока крови из коронарного синуса, вызывая, тем самым, гипоксию и ишемию миокарда.
Известен способ определения оптимальной локализации внутрисердечного электрода при лечении нарушений сердечного ритма и проводимости (Патент РФ №2425627, МПК А61В 5/02, опубл. 2011), включающий исследование сердечного выброса в покое при проведении операции имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Об оптимальной локализации электрода судят по наибольшей величине прироста сердечного выброса при различных вариантах положения внутрисердечного электрода.
Недостатком этого способа является то, что данный способ эндокардиальной стимуляции вызывает асинхронию между правыми и левыми отделами сердца, поскольку происходит нарушение физиологического сокращения камер сердца из-за того, что не учитывается синхронность правых и левых камер сердца.
Наиболее близким является способ хирургического лечения недостаточности миокарда левого желудочка, включающий имплантацию вентрикулярного (желудочкового) и атриального (предсердного) электрода, определение порогов стимуляции с помощью наружного кардиостимулятора с выявлением значений острого порога эндокарда, фиксацию головок электродов в предсердии и желудочке сердца (В.Т. Селиваненко и др. «Аритмии сердца. Кардиостимуляция». Москва, 2008, с. 148-151).
Недостатком этого способа является то, что хирург сталкивается с неадекватной стимуляцией левых камер сердца, что впоследствии может привести к осложнениям, таким как синдром кардиостимулятора и прогрессирование сердечной недостаточности, ранней аритмогенной правожелудочковой активности. Существует риск повреждения миокарда, кровотечения и тампонады сердца.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет прицельной имплантации электродов в область с наименьшим сопротивлением эндокарда левого желудочка, что обеспечивает возможность осуществления восстановительно-сократительной функции миокарда по физиологическим законам природы. Устранение возможных аритмий и фибрилляций кардиомиоцита левого желудочка.
Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении недостаточности миокарда левого желудочка, включающем имплантацию желудочкового и предсердного электрода, определение порогов стимуляции с помощью наружного кардиостимулятора с выявлением значений острого порога эндокарда, фиксацию головок электродов в предсердии и желудочке сердца, предложено предварительно вводить временный эндокардиальный электрод в правый желудочек, а имплантацию желудочкового и предсердного электродов осуществлять в левые камеры сердца через овальное окно или ямку межпредсердной перегородки. Затем последовательно извлекают стилеты электродов, придают стилету желудочкового электрода в нижней трети спиралевидную форму, а предсердному стилету придают изогнутую или волнообразную форму с последующим их введением в соответствующий электрод. Выявляют на эндокарде острый порог, равный или меньший чем 0,2 мА, фиксируют головки электродов в этих областях, при этом временный эндокардиальный электрод активируют до момента установки желудочкового и предсердного электродов.
В результате предлагаемой имплантации искусственного водителя ритма сердца устраняется асинхрония камер сердца, улучшается сократительная способность миокарда, а также внутрисердечная и общая гемодинамика. В связи с высоким артериальным давлением в левых отделах сердца и сосудах сердца существует высокий риск осложнений при пункции магистральных сосудов; возможно расслоение интимы магистральных артерий, формирование ложных аневризм и неуправляемое кровотечение. Поэтому целесообразно имплантировать электроды через правое предсердия в левые камеры сердца.
На фиг. 1 представлена схема имплантации системы кардиостимулятора; на фиг. 2 - желудочковый спиралевидный стилет; на фиг. 3 - предсердный волнообразный стилет; на фиг. 4 - предсердный электрод, изогнутый с помощью стилета; на фиг. 5 - желудочковый электрод, изогнутый волнообразно с помощью стилета.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией осуществляют, как правило, традиционный доступ путем горизонтального миниинвазивного разреза на расстоянии 1/3 ключицы с распространением боковой части разреза на s.deltoideopectoralis. После этого формируется ложе постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС). Это позволяет поместить стимулятор далеко от подмышечной впадины, избегая его смещения при движении руки в плече.
Выполняется пункция подключичной вены два раза, с введением проводников. При помощи интрадюсера 7 F под контролем флюороскопической системы через просвет вены (v. subclavia, v. jugularis externa или interna) через овальное окно или ямку межпредсердной перегородки 1 в верхушку левого желудочка 2, а затем через второй интрадюсера 7 F в левое предсердие 3 вводится временный эндокардиальный электрод 4 с пассивной фиксацией.
При врожденном пороке сердца осуществляют введение электродов через овальное окно, а при отсутствии порока - пункционно через ямку межпредсердной перегородки.
После этого последовательно извлекают сначала стилет из желудочкового электрода 5 и придают ему в нижней трети спиралевидную форму и повторно вводят в желудочковый электрод, что позволяет придать электроду такую же спиралевидную форму и спозиционировать электрод в области эндокарда с острым порогом стимуляции, равным или меньше чем 0,2 мА. Данное значение порога стимуляции определяется наружным временным кардиостимулятором, имеющим нижнюю границу значения 0,1 мА.
Указанное значение острого порога стимуляции является наиболее адекватным для установки головки электрода в левых камерах сердца, поскольку, как показали многолетние наблюдения, верхняя граница порога стимуляции 0,2 мА говорит о высокой чувствительности эндокарда и адекватной поляризации кардиомиоцита и сократительной способности миокарда левого желудочка.
Аналогичной методикой придают изогнутую или волнообразную форму постоянному предсердному электроду 6 и имплантируют его в ушко левого предсердия 3 в области с равным или меньшим чем 0,2 мА острым порогом стимуляции.
После имплантации оба электрода фиксируют к эндокарду вращающимися движениями.
Производят подключение электродов к ПЭКС 7. Затем удаляют временный эндокардиальный электрод 4.
Пример.
Пациентка Ю., 65 лет, поступила с жалобами на потерю сознания, боли сжимающего и давящего характера за грудиной в покое и при физической нагрузке, перебои в работе сердца, общую слабость. Из анамнеза известно, что в течение 20 лет повышается АД максимально до 190/100 мм рт.ст., обычное АД - 125/80 мм рт.ст., гипотензивную терапию принимает регулярно. Диагностирован: врожденный порок сердца (ВПС), открытое овальное окно (ООО), перенесенный инфекционный миокардит с исходом в постмиокардитический кардиосклероз.
Проводилась коронарография: без патологии. Из особенностей - тоны сердца приглушены, патологические шумы отсутствуют. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: в предоперационном периоде пациентке выполнен полный объем лабораторных, инструментальных и инвазивных методов обследования по кардиохирургическому протоколу с целью верификации клинического диагноза, определения показаний к хирургической коррекции и предоперационной подготовке.
Диагноз: ВПС, ООО, перенесенный инфекционный миокардит с исходом в постмиокардитический кардиосклероз. Нарушения ритма сердца: СССУ, транзиторная А-В блокада 3 степени; желудочковая экстрасистолия по типу бигимений. Артериальная гипертензия. Недостаточность миокарда ЛЖ 3 ст. (ФВ 45%). НК 3-4. ФК 3-4.
Выполнена операция по предлагаемому способу.
В послеоперационном периоде выполнено ЭХОКГ, наблюдается снижение градиента выводного тракта левого желудочка.
Пациентка выписана из отделения на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ лечения применен у 15 больных с недостаточностью миокарда в возрасте 45-81 год. При контрольном наблюдении через 3 мес, год, 5 лет: у 14 пациентов повышение фракции выброса, снижение приема антиаритмических средств до полного отказа от них, улучшение сегментарной сократимости миокарда левого желудочка. Одному пациенту (81 год) в связи с повышением аритмогенных зон в миокарде левого предсердия и желудочка выполнено очередное программирование для увеличения амплитуды и силы тока кардиостимулятора через 2,5 года.
В последующие 2 года состояние удовлетворительное (далее последовало ухудшение состояния в связи с сопутствующей онкопатологией).
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения в результате нормализации выводного тракта левого желудочка, снижения градиента, улучшения сократительной функции и кровоснабжения миокарда, что улучшает качество и продолжительность их жизни данной категории больных.