СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПТЕРИГИУМА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT PTERIGIUM

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения рецидивирующих птеригиумов.
Птеригиум - это аномальное разрастание бульбарной конъюнктивы, в поверхностные слои роговицы, которое по мере прогрессирования нарушает функциональное состояние органа зрения. Чаще располагается в назальной стороне, может также появляться на внешней области глазного яблока. В случае существенного снижения зрительных функций требуется удаление птеригиума посредством оперативного вмешательства и применения местной медикаментозной терапии.
Традиционные техники хирургического лечения птеригиума часто сопровождаются рецидивами заболевания, корнеальными помутнениями, сосудистыми инвазиями в роговицу, нерегулярностью ее поверхности (астигматизм) с нарушением рефракции, а также выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде. Поэтому совершенствование методик хирургического лечения птеригиума до настоящего времени остается значимой сферой научно-клинических исследований.
Существует способ удаления птеригиума с последующим замещением дефекта конъюнктивы аутотрансплантатом слизистой губы [Руководство по глазным болезням // под ред. Плетнева Н.А. - М.: Медицина, 1959]. Недостатками данного способа лечения являются: затруднение приема пищи в послеоперационном периоде, вероятность инфицирования конъюнктивы глаза микрофлорой ротовой полости, морфологическое несоответствие пересаженной ткани слизистой губы с тканью конъюнктивы [Бочкарева А.Н., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Банщиков П.А. Способ хирургического лечения птеригиума // Патент RU 2611939. - 2017].
Известен метод хирургического иссечения птеригиума с последующим применением силикон-гидрогелевой мягкой контактной линзы длительного срока непрерывного ношения (4 суток) с предварительно сделанными вырезами по ее краю. Контактная линза помещается на роговицу, лимб и отчасти на склеру (под отсепарованное тело птеригиума). Послеоперационный период сопровождался инстилляциями слезозаменителей и глюкокортикоидов. Такой способ, по мнению авторов, предотвращает развитие спаечного процесса и возможных рецидивов [Петраевский А.В., Тришкин К.С. Способ хирургического лечения птеригиума // Офтальмохирургия. - 2012. - №4]. Известно, что механическое раздражение поверхности роговицы, в частности, вследствие использования контактных линз может индуцировать высвобождение воспалительных медиаторов [Kallinikos Р., Efron N. On the etiology of keratocyte loss during contact lens wear // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2004. - Vol. 45, №9. - P. 3011-3020] и опосредованно способствовать рецидиву болезни.
Существует способ лечения заболевания, включающий отсепаровку и удаление птеригиума, выкраивание трансплантата из донорской роговицы с последующей его шовной фиксацией [Исаков И.А. Способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума // Патент RU 2655271. - 2018]. Имеются следующие недостатки данного способа лечения: осложнения обусловленные приживлением донорского трансплантата и трудности связанные с его заготовкой.
Известна хирургическая методика лечения, основанная на иссечении птеригиума с дальнейшей однократной инстилляцией 0,02% раствора митомицина С и замещением дефекта роговицы донорским трансплантатом боуменовой мембраны. При этом дефект конъюнктивы укрывают лоскутом иссеченной аутоконъюнктивы [Оганесян О.Г. Способ хирургического лечения птеригиума 3-5 степени // Патент RU 2698445. - 2019]. Недостатки указанной методики: возможны рецидивы заболевания и формирование периферических помутнений роговицы в зоне оперативного вмешательства.
Известен способ хирургического лечения птеригиума, заключающийся в удалении патологически измененной конъюнктивы с подлежащей субконъюнктивальной тканью и последующим замещением дефекта силиковысушенной амниотической мембраной посредством ее фиксации к эписклере узловыми швами [Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушенной амниотической мембраной // Вестник офтальмологии. - 2007. - №7. - С. 39-42]. Недостатками этого способа лечения являются: риск развития рецидивов заболевания, нередки послеоперационные периферические помутнения роговицы и астигматизм. Кроме этого возможно эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной амниотической мембраной и конъюнктивой глаза [Бочкарева А.Н., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Банщиков П.А. Способ хирургического лечения птеригиума // Патент RU 2611939. - 2017].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения птеригиума посредством применения аутопластики конъюнктивальным лоскутом [Фокин В.П., Борискина Л.Н., Бугаенко И.А., Джаши Б.Г., Новикова Е.В. Хирургическое лечение птеригиума по методу аутопластики свободным конъюнктивальным лоскутом // Вестник ОГУ. - 2004. - С. 131-132 https://www.vidal.ru/drugs/evicel_31182 При этом на место удаленного птеригиума накладывается аутотрансплантат с конъюнктивы, который фиксируется непрерывным швом 8,00, а конъюнктивальная рана донорского участка ушивается. Однако следует отметить, что мануальное получение аутоткани оставляет раневую зону на конъюнктиве, требующую ушивания, а наложение аутолоскута сопровождается его подшиванием в области удаленного новообразования. При этом также возможны рецидивы болезни.
Следует отметить, что ткань рецидивирующего птеригиума зачастую обильно снабжена новообразованными сосудами, а процесс васкуляризации признан одним из патогенетических механизмов этого прогрессирующего заболевания.
Задачей изобретения является усовершенствование метода хирургического лечения птеригиума, позволяющего снизить риск развития рецидивов заболевания.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения птеригиума за счет быстрой эпителизации роговой оболочки или конъюнктивы и предотвращения неоваскуляризации в роговицу, снижение риска развития рецидива птеригиума, сокращение сроков послеоперационной реабилитации и сохранение качества жизни пациентов.
2
Предлагаемый способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума осуществляется следующим образом. Под местной анестезией отсепаровывают ткани птеригиума от роговицы и эписклеры. Отсепарованные ткани иссекают; выполняют замер иссеченного птеригиума. Поверхность роговицы, прилегающую к месту удаленного птеригиума, деэпителизируют на расстоянии около 2 мм. На деэпителизированную роговицу, включая участок удаленного птеригиума, производят инстилляции 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 20 мин. Затем выполняют ультрафиолетовое (УФ) облучение зоны удаленного птеригиума длиной волны 370 нм мощностью 3 мВт/см в течение 10 мин. Площадь зоны облучения регулируется с помощью диафрагмы. После завершения облучения остатки рибофлавина с поверхности роговицы смывают стерильным ирригационным раствором. Затем роговицу фиксируют на шов держалку 8-0, на 12 часах, после чего в 5 мм от лимба ставят отметку для центровки фемтосекундного лазера, выполняют докинг (стыковка) с конъюнктивой пациента. Лазером выкраивают поверхностный слой бульбарной конъюнктивы толщиной 60 микрон, по размеру сопоставимый с зоной оголенной склеры, маркером отмечают лимбальную сторону лоскута. На заднюю сторону вырезанной аутоткани наносят фибриновый клей Ивисел (Evicel) [https://www.vidal.ru/drugs/evicel_31182], после чего лоскут укладывают «проклеенной» стороной на обнаженную склеру в месте удаленного птеригиума, фиксируют его фибриновым клеем таким образом, чтобы отмеченная маркером лимбальная сторона лоскута была состыкована с зоной лимба роговицы. Края раны сопоставляют при помощи пинцета. Производят закапывание глазных капель антибиотика.
Отторжение трансплантата является частым осложнением после трансплантации, в частности роговицы, в патологически преваскуляризованные глаза. Было показано, что ультрафиолетовый кросслинкинг тканей глаза может стать новым методом регрессии патологических кровеносных и лимфатических сосудов роговицы [Hou Y., Le V.N., Toth G., Siebelmann S., Horstmann J., Gabriel Т., Bock F., Cursiefen C. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival // Am. J. Transplant. - 2018. - Vol. 18, №12. - P. 2873-2884]. Предлагаемый этап УФ кросслинкинга роговицы в месте удаленного птеригиума призван обеспечить регресс сосудов, тем самым повысить приживляемость аутотрансплантата и не допустить рецидива заболевания.
Предлагаемый способ лечения предполагает получение среза аутоконъюнктивального трансплантата при помощи фемтосекундного лазера, что позволяет задать необходимый размер и одинаковую толщину морфологически однородной ткани по всей его площади. За счет сохранения теноновой оболочки в месте удаленного аутотрансплантата в течение нескольких дней происходит естественная эпителизация, соответственно, при этом не требуется ушивания раневого участка.
Аутотрансплантат ввиду его низкой толщины, фиксируется биологическим клеем также без наложения швов. При этом достигается хороший косметический эффект.
Заявляемый способ лечения поясняется следующим клиническим примером.
Больной С., 46 лет. Находился на стационарном лечении с диагнозом - внутренний птеригиум II степени правого и III степени левого глаза, смешанный астигматизм левого глаза. Из анамнеза: отмечается рост птеригиума в течение последних 2 лет. При осмотре: нарастание крыловидной плевы на роговицу обоих глаз, при этом слева - до зрачковой зоны; образующиеся складки одним концом прикреплены к роговице, поверхность которой деформируется при движении глазного яблока; конъюнктива над телом птеригиума рубцово изменена. Острота зрения: OS - 0,4 с/к - 1,0 цил. + 1,50 ось 11° = 0,9; OD - 0,6 с/к - 0,75 цил. + 1,0 ось 32° = 0,9.
2
Больной оперирован предлагаемым способом: под местной анестезией посредством инфильтрационного введения 2% раствора лидокаина с помощью шпателя и круглого ножа отсепаровывали ткани птеригиума от эписклеры и роговой оболочки. Отсепарованную ткань иссекали и производили ее замер с использованием офтальмологической линейки-циркуля: размер составил 5x6 мм. Поверхность роговицы, прилегающая к месту удаленного птеригиума деэпителизировали на расстоянии около 2 мм. На деэпителизированную роговицу, включая участок удаленного птеригиума, производили инстилляции 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 20 мин. Затем выполняли УФ облучение зоны удаленного птеригиума с охватом участка деэпителизированной роговицы длиной волны 370 нм мощностью 3 мВт/см в течение 10 мин. Для УФ облучения использовали «Устройство офтальмологическое для ультрафиолетового облучения роговицы глаза «УФалинк Квант» (регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8172). При этом площадь зоны облучения регулировали с помощью диафрагмы. Остатки рибофлавина смывали физраствором
Затем роговица была взята на шов держалку 8-0, на 12 часах, в 5 мм от лимба. На конъюнктиве отмечали точку стерильным офтальмологическим маркером для центровки лазера Leonardo Da Vinci Z8, далее выполняли докинг с конъюнктивой пациента. Лазером вырезали конъюнктиву толщиной 60 микрон, 5x6 мм, маркером отмечали лимбальную сторону. Лоскут разворачивали, наносили на него биологический клей и укладывали на обнаженную склеру на месте удаленного птеригиума, с совмещением лимбальных сторон. Края раны сопоставляли с помощью пинцета. Производили окулярные инстилляции глазных капель антибиотика (Моксифлоксацин 0,5%).
На следующий день после хирургического вмешательства пациент отмечал чувство дискомфорта. В целом послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. На 4-й день после операции больной был выписан из клиники с хорошим функциональным (острота зрения восстановилась до 0,9 без коррекции) и косметическим результатом. Через 12 месяцев после проведенной операции острота зрения 0,9 без коррекции. Признаков рецидива заболевания не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения птеригиума лечения способствует повышению его эффективности, существенному снижению риска развития рецидивов заболевания, сокращению срока послеоперационной реабилитации и сохранению качества жизни пациентов.