Сравнительная оценка результатов операции сонно-подключичного шунтирования и эндоваскулярных методов лечения при поражениях первого сегмента подключичной артерии

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ СОННО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕРВОГО СЕГМЕНТА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

А.В. Гавриленко1' 2, В.А. Иванов3, А.В. Куклин1, Н.Н. Аль-Юсеф2

1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

3 ФГКУ «Третий ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Центр эндоваскулярной хирургии, Москва

Материал и методы. В исследование вошли 110 больных со стенозами первой порции подключичной артерии (ПКА). 1-ю группу составили 55 (50%) больных, которым было выполнено сонно-подключичное шунтирование. Степень стеноза варьировала от 65 до 95% (p>0,05), окклюзия ПКА отмечена у 28 пациентов (p<0,05), постоянный стил-синдром наблюдался у 39 пациентов (p>0,05). Сопутствующая кардиальная патология наблюдалась у 30 (55%) больных, инсульт в анамнезе - у 1 (2%) пациента. 2-я группа - 55 (50%) больных, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства. Степень стеноза варьировала от 65 до 95%, окклюзия ПКА отмечена у 8 пациентов. Постоянный стил-синдром наблюдался у 36 пациентов, сопутствующая кардиальная патология - у 28 (51%) больных, инсульт в анамнезе - у 8 (15%) пациентов (p<0,05).

Результаты. В 1-й группе через 6 мес после операции из 41 наблюдения тромбоз шунта выявлен у 2 пациентов. Через 2 года из 36 наблюдений тромбоз выявлен у 7 пациентов. Через 5 лет из 19 наблюдений тромбоз выявлен у 6. Более чем через 5 лет из 11 наблюдений тромбоз выявлен у 6. Во 2-й группе через 6 мес после операции из 46 наблюдений стент перестал функционировать у 8 пациентов. Через 2 года из 41 наблюдения у 21 пациента отмечен тромбоз. Через 5 лет из 20 наблюдений тромбоз выявлен у 16. Из 7 наблюдений более чем через 5 лет стент перестал функционировать у 6.

Заключение. В отдаленном послеоперационном периоде операция сонно-подключичного шунтирования оказалась эффективнее.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 37-41.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Аль-Юсеф Надим Наср -соискатель кафедры сердечнососудистой хирургии № 1 им. акад. Б.В. Петровского Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

E-mail: nadeem@yandex.ru

Статья подготовлена по докладу, представленному на XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Ключевые слова:

подключичная артерия, стил-синдром, сонно-подключичное шунтирование, стентирование подключичной артерии, отдаленные результаты

Comparative evaluation of the results of carotid-subclavian bypass and endovascular therapy for lesions in the first segment of the subclavian artery

A.V. Gavrilenko1'2, V.A. Ivanov3, A.V. KukLin1, N.N. Al-Yousef2

1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

3 The Third Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky of Russian Ministry of Defense, Center for Endovascular Surgery, Moscow

CORRESPONDENCE

Al-Yousef Nadim Nasr - Competitor of the Department of Cardio Vascular Surgery # 1 named after Acad. B.V. Petrovsky of Institute Professional Education of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: nadeem@yandex.ru

Keywords:

subclavian artery, steal syndrome, carotid-subclavian bypass, subclavian artery stenting, long-term postoperative results

Materials and Methods. The study included 110 patients with the first segment of the subclavian artery stenosis. The first group consisted of 55 (50%) patients who underwent carotid-subclavian bypass. The degree of stenosis ranged from 65 to 95% (p>0.05), 28 patients with subclavian artery occlusion (p<0.05), 39 patients with permanent steal syndrome (p>0.05), 30 (55%) patients with concomitant cardiac pathology, 1 (2%) patient with a history of stroke. The second group included 55 (50%) patients who underwent endovascular intervention. The degree of stenosis ranged from 65 to 95%, 8 patients with subclavian artery occlusion, 36 patients with permanent steal syndrome, 28 (51%) patients with concomitant cardiac pathology, 8 (15%) patients with a history of stroke (p<0.05).

Results. In the first group shunt thrombosis was detected in 2 patients out of 41 observations 6 months after the surgery. After 2 years shunt thrombosis was detected in 7 patients out of 36 observations. After 5 years shunt thrombosis was detected in 6 patients out of 19 observations. In more than 5 years shunt thrombosis was detected in 6 patients out of 11 observations. In the second group stent ceased to function in 8 patients out of 46 observations 6 months after the surgery. After 2 years thrombosis was detected in 21 patients out of 41 observations. After 5 years thrombosis was detected in 16 patients out of 20 observations. In more than 5 years stent ceased to function in 6 patients out of 7 observations. Conclusion. In the late postoperative period carotid-subclavian bypass has proved to be more effective.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 4. - Р. 37-41.

Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) является важнейшей медико-социальной проблемой и имеет большое социально-экономическое значение [1, 2]. В настоящее время в России инсульт ежегодно развивается у 450 000 человек, из них примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, при этом частота ишемического инсульта составляет до 80-85%. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год [3].

Для профилактики ишемического инсульта операция сонно-подключичного шунтирования применяется с 1966 г. [4], а стентирование подключичной артерии - с середины 1980-х гг. [6-11].

Симптомный стеноз проксимального сегмента подключичной артерии (ПКА) - намного более редкое патологическое состояние, чем стеноз внутренней сонной артерии (ВСА). Реваскуляризирующие операции по поводу стенозов ПКА составляют лишь 4,6% от количества каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) [5, 12]. До настоящего времени в литературе нет данных о наличии проспективных рандомизированных исследований, в которых сравнивались бы эффективность и отдаленные результаты разных методов лечения проксимальных поражений ПКА, и не решен вопрос об оптимальном лечении таких поражений. Первоначально симптомные поражения ПКА, сопровождаемые вертебробазилярной недостаточностью и/или ишемией верхней конечности, лечили путем открытых реконструктивных вмешательств. Однако трансторакальные вмешательства сопровождались высокой частотой ос-

ложнений и летальности [13]. В связи с этим были разработаны и получили широкое распространение экстраторакальные операции - подключично-сонная транспозиция (ПСТ), сонно-подключичное шунтирование (СПШ). ПСТ, описанная J.C. Parrot в 1964 г., - это оптимальная операция с отдаленной проходимостью анастомоза 90-100% [12]. Тем не менее из-за анатомических особенностей залегания ПКА все реконструктивные операции по поводу проксимальных поражений последней являются тяжелыми и технически сложными [14]. В связи с этим все более популярными в лечении стеноокклюзирующих поражений проксимального сегмента ПКА становятся эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием или без него), впервые описанные в 1980 г. [15]. Несмотря на 30-летний опыт эн-доваскулярных вмешательств при поражениях ПКА, до настоящего времени нет исследований, доказывающих преимущество стентирования перед баллонной ангиопластикой [10-15]. В 1989 г. C. Farina и соавт. опубликовали работу, в которой сравнивали результаты баллонной ангиопластики (БАП) без стентирования с СПШ [19]. Через 3 года после БАП проходимость составила 54% (21 наблюдение), после СПШ - 87% (15 наблюдений). Практически аналогичные результаты были получены в 2007 г. A.F. Aburahma и соавт. [18]. По данным литературы, проходимость шунтов и анастомозов после открытых реконструкций по поводу поражений проксимального сегмента подключичной артерии варьирует от 80 до 100% [10-12]. По данным K. Linni и соавт., сравнивавших результаты открытых опе-

раций (34 больных) с результатами стентирования проксимального сегмента ПКА (40 больных, из них 62,5% с окклюзиями ПКА) в 2008 г., 5-летняя проходимость успешной операции стентирования ПКА составила 95%. В 12 (30%) случаях не удалось провести реканализацию окклюзии, и больным была произведена операция СПШ, в 2 случаях наблюдали тромбоз стента в течение первого месяца после вмешательства. За время наблюдения (52,6 мес) нарушения проходимости после СПШ не наблюдалось [20]. Авторы делают вывод, что при стенозе ПКА следует отдавать предпочтение эндоваскуляр-ному лечению, а при окклюзиях проводить открытую реконструкцию - операцию ПСТ. По данным других исследований, первичная проходимость после БАП стенозов ПКА варьирует от 80 до 100%, в то время как БАП при окклюзиях - 20-50% [16, 17]. С введением в практику стентирования ПКА [9] проходимость после реваскуляризаций проксимальных окклюзий ПКА возросла до 70-100% [10]. Л.Р. с1е УпеБ и соавт. в 2005 г. описали 5-летнюю первичную проходимость после БАП со стентиро-ванием или без него, которая составила 89% [10]. По данным мультицентрового исследования, проведенного в Японии, 5-летняя проходимость после стентирования проксимального сегмента ПКА у 320 больных с симптомными поражениями составила 99% [16]. Стентирование ПКА необходимо в случаях эндоваскулярного лечения окклюзий ПКА, диссекций, выраженных резидуальных стенозов после БАП. Однако некоторые авторы рекомендуют проводить первичное стентирование во всех случаях для достижения лучшей проходимости и снижения количества повторных вмешательств [16, 17].

В данный момент не существует определенного алгоритма ведения пациентов с поражением ПКА.

В своей работе мы изучали результаты лечения вертебробазилярной недостаточности, обусловленной поражением ПКА, а также сравнивали эндовас-кулярные методы лечения с классической операцией СПШ.

Материал и методы

В исследование вошли 110 пациентов (87 мужчин и 23 женщины, средний возраст 57 лет) с поражением ПКА.

1-я группа пациентов была набрана в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. Б.В. Петровского, 2-я группа - в Центре эндоваскулярной хирургии Третьего ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

В 1-ю группу вошли 55 пациентов, которым была выполнена операция СПШ синтетическим протезом.

Во 2-й группе 55 пациентам было выполнено стентирование ПКА.

Всем пациентам 1-й группы до операции было выполнено УЗДС артерий дуги аорты, 14 из них также была выполнена МР-ангиография. Всем пациентам 2-й группы была выполнена ангиография.

Средний возраст больных в обеих группах различался недостоверно. В 1-й группе больных количество окклюзий выше, чем у больных 2-й группы. Сопутствующая кардиальная патология у больных в обеих группах приблизительно одинакова. Во 2-й группе количество ОНМК в анамнезе преобладает.

Успех той или иной операции определялся:

1) контрольным исследованием (УЗДС или ангиография);

2) устранением симптомов вертебробазиляр-ной недостаточности;

3) определением пульса на стороне поражения;

4) устранением градиента АД.

Сроки обследования больных:

• 6 мес после операции:

1-я группа - 41 больной, 2-я группа - 46 больных;

• 2 года после операции:

1-я группа - 36 больных, 2 группа - 41 больной;

• 5 лет после операции:

1-я группа - 19 больных, 2 группа - 20 больных;

• более 5 лет после операции:

1-я группа - 11 больных, 2 группа - 7.

Количество оцененных случаев в разные сроки после операции представлено на рис. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов по группам

Параметр 1-я группа (n=55) (шунтирование) 2-я группа (n=55) (стентирование) Р

Мужской пол 44 (80%) 43 (78%) >0,05

Возраст 56 (38-72) 60 (44-78) >0,05

Сопутствующая кардиальная патология 30 (54,5%) 27 (49%) >0,05

Инсульт в анамнезе 1 (1,8%) 8 (14,5%) <0,05

Окклюзия 28 (51%) 8 (14,5%) <0,05

Стеноз 27 (49%) 47 (85,5%) >0,05

Постоянный стил-синдром 36 (65%) 39 (71%) >0,05

Промежуточный стил-синдром 19 (35%) 16 (29%) >0,05

Поражение слева 49 (89%) 47 (85,5%) >0,05

Поражение справа 6 (11%) 8 (14,5%) >0,05

Рис. 1.

%

Рис. 2. Количество функционирующих стентов и шунтов на разных сроках после операции

100

80

шт 60

^ О)

о то

о

40 --

20 --

6 мес 24 мес 60 мес Более 60 мес

СПШ

Стентирование

1

Количество пациентов 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

шунт стент 6 мес р=0,024

m

шунт стент

2 года р=0,0016

шунт стент 5 лет р=0,012

шунт стент Более 5 лет р=0,116

Тромбоз  Проходим

Через 6 мес после операции у 2 пациентов 1-й группы был обнаружен тромбоз шунта, у обоих пациентов в анамнезе была мерцательная аритмия. Во 2-й группе из 46 пациентов стент перестал функционировать у 8 пациентов, у 6 из них до операции было окклюзия подключичной артерии.

Через 2 года после операции из 36 пациентов 1-й группы шунт функционировал у 29, во 2-й группе ретромбоз наблюдался у 21 пациента.

Через 5 лет после операции тромбоз шунта наблюдалась у 6 пациентов из 19 наблюдаемых 1-й группы, во 2-й группе из 20 наблюдений стент функционировал у 4 пациентов.

Более чем через 5 лет после операции есть данные о проходимости шунта у 6 из 11 наблюдаемых пациентов 1-й группы, в то время как из 7 наблюдаемых пациентов 2-й группы стент функционировал только у 1. Количество функционирующих стентов и шунтов на разных сроках после операции представлено на рис. 2.

Таким образом, отдаленные результаты лечения стеноза первого сегмента подключичной артерии оказались лучше у пациентов 1-й группы.

Таблица 2. Данные о продолжительности операции и госпитализации

Параметр Операция

сонно-подключичное шунтирование стентирование подключичной артерии

Койко-день 15±3 8±2

Продолжительность 2 ч±32 мин 40 ч±12 мин

0

Анализ результатов

Технический успех выполнения операции в обеих группах составил 100%. В госпитальном периоде в 1-й группе наблюдались 4 случая осложнений: 2 острых инфаркта миокарда (у пациентов с ишемической болезнью III ст.), ателектаз легкого и паралич диафрагмального нерва. Во 2-й группе наблюдались 2 случая осложнений - дистальная эмболия и ложная аневризма бедренной артерии. Все осложнения были устранены в послеоперационном периоде. Летальных исходов и инсультов не наблюдалось ни в одной из групп. Эффект операции в 1-й и во 2-й группах был достигнут в 100% случаев.

Продолжительность эндоваскулярной операции является большим преимуществом для больных с высоким риском проведения длительной анестезии. Но, как выяснилось, при окклюзии ПКА, когда необходима реканализация перед стенти-рованием, эффект от эндоваскулярной операции сохранился в течение более чем 6 мес всего у 25% больных.

В заключение можно сказать, что обе операции эффективны и относительно безопасны при лечении стеноза ПКА. При окклюзии ПКА следует отдавать предпочтение СПШ, при тяжелой сопутствующей патологии - стентированию ПКА.

Литература_

1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М: Медицина, 1997. - С. 11-15.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России // Журн. неврол. и психиатр. (приложение «Инсульт»). - 2003. - № 8. -С. 4-9.

3. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. - М., 2009. - С. 288.

4. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979. - С. 84-98.

5. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В. Непосредственные результаты опреации сонно-подключичного шунтирования и эндоваскулярных методов лечение

при стенозе первого сегмента подключичной артерии // Анналы хирургии. - 2014. - № 2. - С. 24-28.

6. Hebrang A., Maskovic J., Tomac B. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries: long-term results in 52 patients // AJR Am. J. Roentgenol. -1991. - Vol. 156. - P. 1091-1094.

7. Motarjeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic vessels // Endovasc. Surg. - 1996. -Vol. 3. - P. 171-181.

8. Henry M., Amor M., Henry I. et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries // Endovasc. Surg. - 1999. - Vol. 6. - P. 33-41.

9. Rodriquez-Lopez J., Werner A., Martinez R. et al. Stent-ing for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery // Ann. Vasc. Surg. - 1999. - Vol. 13. - P. 254-260.

10. De Vries J.P., Jager L.C., van den Berg J.C. et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results // Vasc. Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 19-23.

11. Woo E.Y., Fairman R.M., Velazquez O.C. et al. En-dovascular therapy of symptomatic innominate-subcla-vian arterial occlusive lesions // Vasc. Endovasc. Surg. -2006. - Vol. 40. - P. 27-33.

12. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina C., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularization: a comparison between carotid subclavian artery bypass and subclavian-carotid transposition // Surgery. - 1989. -Vol. 106. - P. 624-631.

13. Crawford E.S., De Bakey M.E., Morris G.C., Howell J.F. Surgical treatment of occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries: a 10 year experience // Surgery. - 1969. - Vol. 65. - P. 17-31.

14. Domenig C., Linni K., Mader N. et al. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2008. - Vol. 35. - P. 551-557.

15. Bachman D.M., Kim R.M. Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome // AJR Am. J. Roentgenol. -1980. - Vol. 135. - P. 995-996.

16. Motarjeme A., Keifer J.W., Zuska A.J., Nabani P. Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of subclavian steal // Radiology. - 1985. - Vol. 155. - P. 611-613.

17. Selby J.B., Matsumoto A.H., Tegtmeyer C.J. et al. Balloon angioplasty above the aortic arch: intermediate and long term results // AJR Am. J. Roentgenol. - 1993. -Vol. 160. - P. 631-635.

18. Aburahma A.F., Robinson P.A. et al. Brachiocephalic revascularization: a comparison between carotid-subclavian artery bypass and axillo-axillary artery bypass // Surgery. -1992. - Vol. 112, N 1. - P. 84-91.

19. Farina C., Mingoli A., Schultz R.D. et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for subclavian artery occlusive disease // Am. J. Surg. - 1989. -Vol. 158. - P. 511-514.

20. Linni K., Ugurluoglu A., Mader N. et al. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions // Ann. Vasc. Surg. - 2008. - Vol. 22, N 6. - 769-775.