СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ADRENAL GROWTHS

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики различных форм адренокортикальной карциномы (АКК), синдрома Иценко - Кушинга (СИК) и гормонально-неактивных аденом (ГНА) коры надпочечников.
у
декс
сл
декс
сл
дек
XX век открыл большие диагностические возможности в верификации редких и труднодиагностируемых заболеваний надпочечников. Но вместе с этим остается много вопросов в оценке гормональной активности новообразований коры надпочечников (НОКН), диагностике субклинических форм СИК, определении скрытого «ракового потенциала» небольших образований адреналовой железы. Большинство авторов используют определение кортизола, альдостерона, АРП и DHA-S в крови для оценки функционального состояния коры надпочечниковов [1, 2, 3]. Определение экскреции UFF, FCсл, уровней С, С и АКТГ в плазме крови являются стандартными тестами, используемыми при диагностике СИК [4]. Одни авторы предлагают определять FC в сочетании с UFF и C для скрининга СИК [5], другие придают большое значение определению только FC [6, 7]. Значения UFF и FCсл больше референсных значений показателей здоровых лиц, уровень С в крови больше 50 нмоль/л являются основными критериями наличия СИК, по мнению ряда авторов [4]. Специфичность и чувствительность перечисленных тестов составляет 85-90% и снижается при диагностике заболеваний надпочечников, протекающих с субклиническим течением [8, 9]. Диагностика на данном этапе заболевания вызывает определенные трудности и требует изучения не только секреции кортизола и альдостерона, но и промежуточных продуктов стероидогенеза [10, 11, 12]. ВЭЖХ дает возможность определять различные стероидные профили крови и мочи, являющиеся наиболее ценными диагностическими тестами при диагностике заболеваний, связанных с нарушением синтеза и метаболизма стероидных гормонов [10-14]. Для выявления ракового потенциала у больных с НОКН авторы обращают внимание на размер образования, денситометрическое определение нативной плотности по данным компьютерной томографии, уровень DHA-S, которые не обладают достаточной чувствительностью [15, 16]. Ряд специалистов считают, что определение стероидного профиля мочи является более чувствительным и специфичным методом для диагностики рака коркового слоя надпочечника [17, 18, 19]. В связи с этим представляется актуальным разработка дополнительных критериев оценки гормональной активности и злокачественности новообразований коры надпочечников с использованием методов ВЭЖХ и ГХ/МС.
Специфичность и чувствительность стандартных тестов дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников, основанных на методах ИХЛА, ИФА и РИА, составляет 85-90% и снижается при диагностике субклинических форм заболеваний коры надпочечников. Данные методы находят широкое применение в диагностике СИК при определении уровней в крови кортизола и АКТГ в динамике проведения пробы с дексаметазоном, первичного гиперальдостеронизма при определении уровней альдостерона, АРП и ренина в динамике проведения пробы с физиологическим раствором [1, 3]. Однако нарушение ритма секреции кортизола и значение его уровня более 50 нмоль/л при проведении пробы с дексаметазоном, увеличение UFF авторы отмечают не только у больных СИК, но и у больных с функциональным гиперкортицизмом [20]. В то же время у некоторых больных с субклиническим СИК и циклическим течением СИК отмечают нормальные уровни Су, Св и Сдмт [8, 10]. Снижение АРП при нормальном уровне в крови альдостерона может быть связано с повышением других минералокортикоидов (18-ОНВ, DOC). Нормальные уровни в крови только кортизола и альдостерона не свидетельствуют об отсутствии изменений в активности коры надпочечников [11]. Определение промежуточных продуктов стероидогенеза и их метаболитов расширяет возможности дифференциальной диагностики заболеваний коры надпочечников [11]. В литературе отсутствуют данные комплексного исследования стероидных профилей методами ВЭЖХ и ГХ/МС и сочетание стандартных тестов с данными ВЭЖХ и ГХ/МС для диагностики АКК [17].
декс
у
декс
у
в
сл
дмт
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников, включающий иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) и радиоиммунологический (РИА) методы анализа, и при выполнении ИХЛА определяют в крови показатель дегидроэпиандростерона-сульфата (DHA-S), адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола утром (Су), вечером (Св) и на пробе с дексаметазоном (Сдмт) и свободного кортизола в слюне (FCсл), при выполнении РИА - показатели активности ренина плазмы (АРП) и альдостерона (АЛД) в крови. Данные показатели определяют для оценки гормональной активности коры надпочечников. Определение уровней кортизола в 9 ч и 21 ч, С и АКТГ в плазме крови и FCсл используются для диагностики СИК, определение уровня DHA-S в крови - для оценки андрогенной функции коры надпочечников при различных формах гиперандрогении, определение альдостерона и АРП - для диагностики различных форм гиперальдостеронизма [3, 4, 16]. Пробу с дексаметазоном оценивают по уровням кортизола в 9 ч (С) до пробы и в 9 ч после приема 1 мг дексаметазона на ночь (C). Дополнительно проводят пробу с 2 мг дексаметазона в течение 2-х дней для увеличения точности диагностики СИК. Нарушение ритма секреции кортизола (увеличение С, С и FC), уровень С больше 50 нмоль/л являются критериями СИК [4].
дмт
Многие исследователи отмечают недостаточную чувствительность и специфичность определения только конечных продуктов адреналового стероидогенеза (С и АЛД) для оценки гормональной активности коры надпочечников, особенно при субклиническом течении заболевания. Авторы отмечают, что, по крайней мере, в 11% случаев уровень кортизола в крови и экскреция UFF были в пределах нормы у больных СИК, в то же время повышение уровня кортизола в крови и экскреции UFF отмечают при всех формах эндогенного функционального и органического гиперкортицизма [20]. Притупление циркадного ритма и уровень С>50 нмоль/л отмечали у многих больных с псевдо Кушингом [21]. Высокие уровни DHA-S в крови определяют как у больных с адренокарциномами, так и у больных с различными формами гиперандрогении. Таким образом, способ, выбранный нами в качестве прототипа, обладает недостаточно высокой чувствительностью.
Чувствительность способа-прототипа для диагностики ГНА коры надпочечников рассчитана нами по формуле
,
где ЧС - чувствительность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
Чувствительность способа-прототипа для диагностики СИК рассчитана нами по формуле
.
Чувствительность способа-прототипа для диагностики АКК рассчитана нами по формуле
.
Точность способа-прототипа для диагностики ГНА, составляющая 46,7%, рассчитана нами по формуле
,
где ТС - точность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ИО - истинноотрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
Точность способа-прототипа для диагностики СИК, составляющая 85,5%, рассчитана нами по формуле
.
Точность способа-прототипа для диагностики АКК, составляющая 50%, рассчитана нами по формуле
.
По собственным данным, для диагностики ГНА коры надпочечников чувствительность способа-прототипа составила 15,6%, для СИК - 75%, для АКК - 13,3%.
Техническим результатом изобретения является повышение точности и чувствительности дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников.
2
3
2
3
2
3
3
2
2
Технический результат достигается тем, что способ дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников заключается в проведении иммунохемилюминесцентного (ИХЛА), радиоиммунологического (РИА) методов анализа, а также высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ/МС). При выполнении ИХЛА определяют в крови показатели дегидроэпиандростерона-сульфата (DHA-S), адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола утром (Су) и на пробе с дексаметазоном (Сдмт) и свободного кортизола в слюне (FCсл). При выполнении РИА - показатели активности ренина плазмы (АРП) и альдостерона (АЛД) в крови. При выполнении ВЭЖХ определяют показатели экскреции с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE), 6β-гидроксикортизола (6βOHF), 18-гидроксикортикостерона (18-ОНВ); 11-дезоксикортикостерона (DOC), кортизола (F), кортизона (Е), 11-дегидрокортикостерона (А), кортикостерона (В), 18-ОНВ и 11-дезоксикортизола (S) в крови. При выполнении ГХ/МС определяют показатели экскреции с мочой тетрагидрокортизола (THF), allo-THF, тетрагидрокортизона (THE), тетрагидрокортикостерона (ТНВ), тетрагидро-11-дегидрокортикостерона (ТНА), тетрагидро-11-дезоксикортизола (THS), тетрагидро-11-дезоксикортикостерона (THDOC), 17β-гидроксиандростендиола (17β-OHdA), дегидроэпиандростерона (DHA), андростентриола (dA), прегнандиола (Р), прегнантриола (Р), прегнендиола (dP), 3α-прегнентриола (3αdP) и 3βdP, 16-гидроксипрегненолона (16OHdP), 21-гидроксипрегненолона (21OHdP), 3α,16-гидроксипрегнендиола (3α16OHdP) и 3β16OHdP.
2
2
3
2
3
2
2
3
2
3
2
2
2
2
3
3
2
3
2
3
При значениях FCсл, в крови Су, Сдмт, АЛД, АРП, DHA-S, В, S, A, DOC, 18-ОНВ, экскреции с мочой UFF, UFE, 6βOHF, ТНВ, THS, ТНА, THDOC, DHA, 17β-OHdA, Р, Р, dP, dP, 16-OHdP, соотношениях F/E, В/А, UFF/UFE, 6βOHF/UFF, THF/THE, alloTHF/THF в области референсных значений здоровых лиц диагностируют гормонально-неактивную аденому (ГНА) коры надпочечников; при значениях АКТГ<15 нг/мл, FCсл>14 нмоль/л, В>3,0 нг/мл и/или S>2,0 нг/мл, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>100 нмоль/л и снижении менее 50% В и/или S в крови и экскреции UFF (>12 мкг/с) и UFE (>25 мкг/с), при значениях ТНВ>100 мкг/с и/или THS>100 мкг/с, соотношениях F/E>6,0, В/А>2,0, UFF/UFE>0,6, 6βOHF/UFF<2,0, THF/THE>0,5, (THF+alloTHF)/THE>1,0, и alloTHF/THF<0,5 диагностируют синдром Иценко - Кушинга (СИК); при значениях экскреции с мочой THS>500 мкг/с, Р>1000 мкг/сут, Р>1100 мкг/сут, dP>800 мкг/сут, 3αdP>500 мкг/с, 3α16OHdP>200 мкг/с, 3β16OHdP>150 мкг/сут, 16OHdP>200 мкг/с и/или 21OHdP>100 мкг/с, соотношениях 3α16OHdP/3β16OHdP<6,0 и/или 3αdP/3βdP<15 диагностируют адренокортикальную карциному (АКК), причем при значениях в крови S>20 нг/мл и/или DOC>3, 18-ОНВ>4 нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>600 мкг/с, 6βOHF>600 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>15000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/с, THDOC>150 мкг/с, DHA<15 мкг/сут, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>500 нмоль/л и снижении S в крови менее 50% диагностируют АКК, форму 1, для которой характерно увеличение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников; при значениях экскреции с мочой (THE+THF+alloTHF)<4500 мкг/сут, 17β-OHdA>1000 мкг/сут, DHA>2000 мкг/сут, dA>1500 мкг/с диагностируют АКК, форму 2, для которой характерно повышение андрогенной функции коры надпочечников; при значениях в крови DHA-S>9,0 мкг/мл и 18-ОНВ>3 нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>550 мкг/с, 6βOHF>400 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>10000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/сут, 17β-OHdA>2000 мкг/сут, DHA>15000 мкг/сут, dA>1000 мкг/с диагностируют АКК, форму 3, для которой характерно повышение глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников состоит из стандартных методов лабораторной диагностики, таких как иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) и радиоиммунологический (РИА) методы анализа, а также высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ/МС). При выполнении стандартных методов, иммунохемилюминесцентном анализе (ИХЛА), определяют в крови дегидроэпиандростерон-сульфат (DHA-S), адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол утром (Су) и на пробе с дексаметазоном (Сдмт) и свободный кортизол в слюне (РСсл); при выполнении радиоиммунологического анализа (РИА) определяют активность ренина плазмы (АРП) и альдостерон (АЛД) в крови.
При выполнении ВЭЖХ определяют показатели экскреции с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE), 6β-гидроксикортизола (6βOHP), 18-гидроксикортикостерона (18-ОНВ); 11-дезоксикортикостерона (DOC), кортизола (F), кортизона (Е), 11-дегидрокортикостерона (А), кортикостерона (В), 18-ОНВ и 11-дезоксикортизола (S) в крови.
2
3
2
3
2
3
3
2
2
При выполнении ГХ/МС определяют показатели экскреции с мочой тетрагидрокортизола (THF), allo-THF, тетрагидрокортизона (THE), тетрагидрокортикостерона (ТНВ), тетрагидро-11-дегидрокортикостерона (ТНА), тетрагидро-11-дезоксикортизола (THS), тетрагидро-11-дезоксикортикостерона (THDOC), 17β-гидроксиандростендиола (17β-OHdA), дегидроэпиандростерона (DHA), андростентриола (dA), прегнандиола (Р), прегнантриола (Р), прегнендиола (dP), 3α-прегнентриола (3αdP) и 3βdP, 3α,16-гидроксипрегнендиола (3α16OHdP) и 3β16OHdP, 16-гидроксипрегненолона (16OHdP), 21-гидроксипрегненолона (21OHdP).
2
2
3
2
3
2
При значениях FCсл, в крови Су, Сдмт, АЛД, АРП, DHA-S, В, S, A, DOC, 18-ОНВ, экскреции с мочой UFF, UFE, 6βOHF, ТНВ, THS, ТНА, THDOC, DHA, 17β-OHdA, Р, Р, dP, dP, 16-OHdP, соотношениях F/E, В/А, UFF/UFE, 6βOHF/UFF, THF/THE, alloTHF/THF в области референтных значений здоровых лиц диагностируют гормонально-неактивную аденому (ГНА) коры надпочечников;
при значениях в крови АКТГ<15 нг/мл, FCсл>14 нмоль/л, В>3,0 нг/мл и/или S>2,0 нг/мл, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>100 нмоль/л и снижении менее 50% В и/или S в крови и экскреции UFF (>12 мкг/с) и UFE (>25 мкг/с), при значениях ТНВ>100 мкг/с и/или THS>100 мкг/с, соотношениях F/E>6,0, В/А>2,0, UFF/UFE>0,6, 6βOHF/UFF<2,0, THF/THE>0,5, (THF+alloTHF)/THE>1,0, и alloTHF/THF<0,5 диагностируют синдром Иценко - Кушинга (СИК);
2
3
2
3
2
2
2
2
3
3
при значениях экскреции с мочой THS>500 мкг/с, Р>1000 мкг/сут, Р>1100 мкг/сут, dP>800 мкг/сут, 3αdP>500 мкг/с, 3α16OHdP>200 мкг/с, 3β16OHdP>150 мкг/сут, 16OHdP>200 мкг/с и/или 21OHdP>100 мкг/с, соотношениях 3α16OHdP/3β16OHdP<6,0 и/или 3αdP/3βdP<15 диагностируют адренокортикальную карциному (АКК), причем
при значениях в крови S>20 нг/мл и/или DOC>3, 18-ОНВ>4 нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>600 мкг/с, 6βOHF>600 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>15000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/с, THDOC>150 мкг/с, DHA<15 мкг/сут, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>500 нмоль/л и снижении S в крови менее 50% диагностируют АКК, форму 1, для которой характерно увеличение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников;
2
3
при значениях экскреции с мочой (THE+THF+alloTHF)<4500 мкг/сут, 17β-OHdA>1000 мкг/сут, DHA>2000 мкг/сут, dA>1500 мкг/с диагностируют АКК, форму 2, для которой характерно повышение андрогенной функции коры надпочечников;
2
3
при значениях в крови DHA-S>9,0 мкг/мл и 18-ОНВ>3 нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>550 мкг/с, 6βOHF>400 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>10000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/сут, 17β-OHdA>2000 мкг/сут, DHA>15000 мкг/сут, dA>1000 мкг/с диагностируют АКК, форму 3, для которой характерно повышение глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников.
Используемая аппаратура: ИММУЛАЙТ-2000 и ЭЛЕКСИС 2010 используют для определения гормонов методом ИХЛА, γ-счетчик «АРИАН» - для определения гормонов методом РИА, жидкостный хроматограф с УФ-детектированием AGILENT-1260 - для определения кортикостероидов в крови и моче методом ВЭЖХ, газовый хроматограф с масс-спектрометрическим детектированием Shimadzu GCMS-QP2010 ULTRA - для определения стероидного профиля мочи методом ГХ/МС.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- кроме стандартных методов ИХЛА и РИА дополнительно осуществляют высокоэффективную жидкостную хроматографию, а также газовую хроматографию с масс-спектрометрическим детектированием.
Изобретение основано на сочетании различных лабораторных технологий, базирующихся на установленной нами взаимосвязи между особенностями стероидогенеза и метаболизмом глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и прогестинов, что повышает чувствительность и точность дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников.
2
2
3
2
3
2
При значениях FCсл, в крови Су, Сдмт, АЛД, АРП, DHA-S, В, S, A, DOC, 18-ОНВ, экскреции с мочой UFF, UFE, 6βOHF, ТНВ, THS, ТНА, THDOC, DHA, 17β-OHdA, Р, Р, dP, 3αdP, 16-OHdP, соотношениях F/E, В/А, UFF/UFE, 6βOHF/UFF, THF/THE, alloTHF/THF в области референсных значений здоровых лиц диагностируют ГНА коры надпочечников.
ВЭЖХ дает возможность определять промежуточные продукты адреналового стероидогенеза, а ГХ/МС - глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и прогестины за один анализ (более 60 стероидов и их метаболитов), а также соотношения продукт-субстрат, что повышает точность и чувствительность оценки гормональной активности НОКН, диагностики субклинических форм заболеваний коры надпочечников, АКК и различных дефектов адреналового стероидогенеза.
При значениях АКТГ<15 нг/мл, FCсл>14 нмоль/л, В>3,0 нг/мл и/или S>2,0 нг/мл, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>100 нмоль/л и снижении менее 50% В и/или S в крови и экскреции UFF (>12 мкг/с) и UFE (>25 мкг/с), при значениях ТНВ>100 мкг/с и/или THS>100 мкг/с, соотношениях F/E>6,0, В/А>2,0, UFF/UFE>0,6, 6βOHF/UFF<2,0, THF/THE>0,5, (THF+alloTHF)/THE>1,0 и alloTHF/THF<0,5 диагностируют СИК.
Данные ВЭЖХ и ГХ/МС позволяют получить дополнительные диагностические критерии СИК и АКК у больных СИК, что повышает точность и чувствительность диагностики данных заболеваний, а в диагностике ранних стадий заболеваний хроматографические методы занимают ведущее место.
2
3
2
3
2
2
2
2
3
3
При значениях экскреции с мочой THS>500 мкг/с, Р>1000 мкг/сут, Р>1100 мкг/сут, dP>800 мкг/сут, 3αdP>500 мкг/с, 3α16OHdP>200 мкг/с, 3β16OHdP>150 мкг/сут, 16OHdP>200 мкг/с и/или 21OHdP>100 мкг/с, соотношениях 3α16OHdP/3β16OHdP<6,0 и/или 3αdP/3βdP<15 диагностируют АКК.
2
2
3
3
Увеличение экскреции с мочой THS и прегненов, значения соотношений изомеров 3α16OHdP/3β16OHdP и 3αdP/3βdP получены нами для всех исследуемых больных с АКК, диагноз которой подтвержден данными гистологического анализа. Полученные результаты, обладающие большой чувствительностью и точностью, дают возможность отнести данные критерии к общим биохимическим признакам АКК, причем
при значениях в крови S>20 нг/мл и/или DOC>3, 18-ОНВ>4 нг/мл нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>600 мкг/с, 6βOHF>600 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>15000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/с, THDOC>150 мкг/с, DHA<15 мкг/сут, при проведении пробы с дексаметазоном Сдмт>500 нмоль/л и снижение S в крови менее 50% диагностируют АКК, форму 1, для которой характерно увеличение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников;
2
3
при значениях экскреции с мочой (THE+THF+alloTHF)<4500 мкг/сут, 17β-OHdA>1000 мкг/сут, DHA>2000 мкг/сут, dA>1500 мкг/с диагностируют АКК, форму 2, для которой характерно повышение андрогенной функции коры надпочечников;
2
3
при значениях в крови DHA-S>9,0 мкг/мл и 18-ОНВ>3 нг/мл, экскреции с мочой (UFF+UFE)>550 мкг/с, 6βOHF>400 мкг/сут, 18-ОНВ>50 мкг/с, (THE+THF+alloTHF)>10000 мкг/сут, ТНВ>300 мкг/сут, 17β-OHdA>2000 мкг/сут, DHA>15000 мкг/сут, dA>1000 мкг/с диагностируют АКК, форму 3, для которой характерно повышение глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников.
Методами ВЭЖХ и ГХ/МС получены характеристические стероидные профили и разработаны диагностические признаки 3-х форм АКК. Форма 1 АКК диагностируется у больных СИК, для которых характерно увеличение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников, форма 2 АКК диагностируется у больных с увеличением андрогенной функции и нормальной глюкокортикоидной функцией коры надпочечников, для больных с формой 3 АКК характерно увеличение андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников.
С помощью заявляемого способа нами выделено 3 формы АКК - форма 1 (6 чел.) - больные СИК с повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников, форма 2 (5 чел.) - больные с повышением андрогенной функции коры надпочечников, форма 3 (4 чел.) - больные с повышением глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников (табл. 7).
Определение промежуточных продуктов стероидогенеза методом ВЭЖХ (А, В, 18-ОНВ, DOC и S) и метаболитов андрогенов, прогестинов, минералокортикоидов и глюкокортикоидов методом ГХ/МС дает возможность увеличить точность и чувствительность диагностики ГНА, СИК и АКК.
Нормальные уровни кортизола и альдостерона в крови не означают отсутствия гормональной активности коры надпочечников, в то же время увеличение уровней в крови кортизола и альдостерона может быть функциональным, не связанным с НОКН. Определение только конечных продуктов адреналового стероидогенеза (кортизола, альдостерона, DHA-S) дает возможность диагностировать явные формы СИК с клиническими признаками гиперкортизолизма и имеют низкую информативность в диагностике субклинических форм заболеваний надпочечников и АКК. Изучение особенностей стероидогенеза и метаболизма стероидных гормонов методами ВЭЖХ и ГХ/МС позволяет проводить дифференциальную диагностику среди доброкачественных и злокачественных новообразований.
Таким образом, предложенная совокупность существенных отличительных признаков, включающая количественное определение кортикостероидов в крови и моче методом ВЭЖХ и исследование СПМ методом ГХ/МС, является новой и позволяет увеличить точность и чувствительность дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников, а именно диагностики адренокортикальной карциномы, синдрома Иценко - Кушинга и гормонально-неактивных аденом у больных с новообразованиями коры надпочечников, что имеет большое значение для выбора тактики лечения данных больных.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1 (адренокарцинома, форма 1).
Пациент И., 38 лет.
Основной диагноз: Синдром Иценко - Кушинга. АКТГ независимая форма. Кортикостерома левого надпочечника. Адренокортикальный рак?
Осложнения: вторичная артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО-4. Вторичная нефропатия в стадии протеинурии. ХПН 2 А ст. Синдром гипокалиемии. Вторичная стероидная офтальмопатия. Сопутствующий: Кандидоз пищевода. Хронический поверхностный гастрит. Гиперпластический дуоденит. МКБ. Хр. калькулезный пиелонефрит вне обострения.
Жалобы: Повышение артериального давления около 3 лет, максимально до 220/110 мм рт.ст. Полтора года назад появление одышки при физической нагрузке. В 12.13 г. при выполнении ФПГ выявлены очаговые изменения в легких. С 01.14 г. появилась одутловатость лица, увеличение живота в объеме. С 04.14 нарастает общая и мышечная слабость. Появились отеки в области голеностопных суставов. Похудание на 5 кг за 2 мес.
По КТ ОГК от 22.02.14 - множественные очаговые поражения обоих легких до 22 мм. Дисковидный ателектаз S9-10 левого легкого. Образование левого надпочечника 36*25 мм, плотностью до 38 HU и образование 24*25 мм с обызвествлениями в структуре с подходящим венозным сосудом. По КТ ОБП с контрастированием от 24.03.14 - образование левого надпочечника неоднородной структуры и плотности +6…+64 HU 5,67*2,77*2,29, неоднородно накапливающая контраст до +22…+82 HU. Правый надпочечник без особенностей.
у
в
сл
дмт
2
3
3
2
2
2
2
3
3
У пациента И. были повышены уровни в крови С, С, FC, уровень С=1100 нмоль/л, АКТГ=1 пг/мл, что позволило диагностировать СИК надпочечникового генеза и заподозрить злокачественность НОКН (табл. 1). По данным ВЭЖХ увеличение в крови S (45 нг/мл) и снижение его уровня менее 50% (25 нг/мл) при проведении пробы с дексаметазоном (UFF+UFE)=1465 мкг/с являются признаками злокачественности опухоли по данным ВЭЖХ. Увеличение DOC (3,2 нг/мл), 18-ОНВ (8,8 нг/мл) в крови и 18-ОНВ (365 мкг/с) в моче свидетельствует о повышении минералокортикоидной функции коры надпочечников. Методом ГХ/МС установлены следующие признаки злокачественности НОКН: (THF+alloTHF+THE)=17339 мкг/с, THS=1499 мкг/с, Р2>1000, Р3>1000, увеличение dP, dP-1 и dP-2, 3α,16OhdP, 3β,16OhdP, а также значения соотношений 3α,16OHdP/3β,16OHdP (1,4) и dP-1/dP-2 (2,2) (табл. 3). Таким образом, у пациента И. методами ИХЛА в сочетании с методами ВЭЖХ и ГХ/МС диагностирован синдром Кушинга, адренокортикальная карцинома с повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников (форма 1). Данные гистологического исследования послеоперационного материала подтвердили диагноз адренокортикальной карциномы.
Пример 2 (адренокарцинома, форма 2).
Пациент Ш., 64 г.
Основной диагноз: Новообразование правого надпочечника МКБ (D35.0). Сопутствующий: Узловой зоб. Эутиреоз. Киста левой почки. Хронический холецистит, вне обострения. Хроническая язва ДПК, вне обострения. Хронический бронхит, вне обострения.
Жалобы: общая слабость, сонливость, похудание на 6 кг за 5 мес, снижение аппетита, эпизоды тошноты, склонность к повышению артериального давления.
Данные КТ брюшной полости: Правый надпочечник представлен крупным патологическим образованием (118×87×117 мм), овальной формы, с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры, денситометрической плотностью при нативном исследовании +17 +34 HU. Признаком злокачественности образования были размер опухоли и денситометрическая плотность при нативном исследовании.
2
2
3
3
2
2
2
2
3
3
По данным стандартных тестов уровни в крови DHA, альдостерона, кортизола утром, вечером и при проведении пробы с дексаметазоном были в области референсных значений здоровых людей, на основании чего диагностирована ГНА коры надпочечников. По данным ВЭЖХ установлено увеличение в крови S (табл. 2), что свидетельствует о гормональной активности опухоли. Методом ГХ/МС установлено увеличение 17OНdА, DHA, 16-OHdP, dP, 3αdP и 3βdP, 3α16OHdP, 3β16OHdP, а также значения соотношений 3α16OHdP/3β16OHdP (1,4) и 3αdP/3βdP (2,2), что свидетельствует о злокачественности опухоли (табл. 3). Таким образом, у пациента Ш. методом ГХ/МС диагностирована адренокортикальная карцинома с повышением андрогенной функции коры надпочечников (форма 2). Данные гистологического исследования послеоперационного материала подтвердили диагноз адренокортикальной карциномы.
Пример 3 (синдром Кушинга, адренокарцинома, форма 3).
Пациентка Б., 58 лет.
Основной диагноз: Синдром Иценко - Кушинга, АКТГ независимая форма (клинически). Адренокортикальный рак? Кортикостерома? Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО-4. Вторичная стероидная офтальмопатия. Гирсутизм, гипертрихоз. Вторичный стероидный сахарный диабет. Дисгормональная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (пароксизмы ФП от 06.14, 07.14 г с восстановлением синусового ритма). СН 1 ФК.
Сопутствующий: ЖКБ. Состояние после холецистоэктомии от 2012 г. Киста левой почки. СПКЯ. Состояние после клиновидной резекции яичников от 1985 г. Первичное бесплодие. Миома матки. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хр. гастродуоденит вне обострения. ДОА крупных суставов. ДДЗП. Распространенный остеохондроз. Протрузия диска Th10/Th11. Участок обызвествления? МТС? В теле Th позвонка. Аутоиммунный тиреоидит? Диффузно-узловой нетоксический зоб? Эутиреоз.
Жалобы: нарушения сна, избыточный рост черных осевых волос на лице, подбородке - отмечает с подросткового возраста, последние 6 мес рост волос усилился, склонность к повышению артериального давления.
Выполнено КТ ОБП + забрюшинного пространства 15.08.2014 г.: образование левого надпочечника с четкими неровными контурами, неоднородной структуры с наличием участков кровоизлияний 73*59*83 мм.
у
в
сл
дмт
У пациентки Б. были повышены уровни в крови С С FC, уровень С=1085 нмоль/л, что позволило диагностировать синдром Кушинга (табл. 1). Уровень DHA-S=10 мкг/мл и размер опухоли дали основание заподозрить адренокарциному. По данным ВЭЖХ (в крови S=31,1 нг/мл, 18OHB=7,3 нг/мл, в моче 18-ОН=336,1 мкг/с) и ГХ/МС (увеличение DHA, метаболитов андрогенов, прогестинов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов) диагностирована адренокортикальная карцинома с повышением глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников (форма 3). Данные представлены в табл. 2 и 3.
Пример 4 (синдром Иценко - Кушинга).
Пациент Е., 22 г.
Основной диагноз: синдром Иценко - Кушинга, надпочечниковая форма. Кортикостерома правого надпочечника
Сопутствующий: микроаденома гипофиза, гормонально неактивна. Вегетативная дисфункция синусового узла.
Жалобы: общая слабость, нарушение менструального цикла, прибавка веса.
У пациентки Е. классическими тестами диагностирован синдром Иценко - Кушинга на основании увеличения свободного кортизола в слюне, уровней кортизола утром, вечером и на пробе с дексаметазоном (табл. 1). Дополнительные критерии СИК были получены методом ВЭЖХ (табл. 2). Отмечено увеличение соотношений F/E (7,2), В/А (2,2), UFF/UFE (0,9), снижение соотношения 6βOHF/UFF (0,9), при проведении пробы с дексаметазоном снижение менее 50% уровней в крови В (3,0 нг/мл) и S (1,5 нг/мл) и экскреции с мочой UFF (285 мкг/с) и UFE (289 мкг/с). Дополнительные критерии СИК, полученные методом ГХ/МС - увеличение экскреции с мочой ТНВ (160 мкг/с) и THS (587 мкг/с), соотношений THF/THE (1,54) и (THF+alloTHF)/THE (0,99) и снижение соотношения alloTHF/THF (0,55) (табл. 3).
Данные ВЭЖХ и ГХ/МС подтвердили диагноз синдрома Иценко - Кушинга (табл. 2 и 3). Методами ВЭЖХ и ГХ/МС не получены признаки злокачественности образования, что подтверждено данными гистологического анализа послеоперационного материала.
Пример 5. Пациент Р., 51 г.
Основной диагноз: Новообразование правого надпочечника.
Проведена лапароскопическая адреналэктомия справа. Образование надпочечника 4*3 см, уходящее за нижнюю полую вену на протяжении 1 см. На поверхности образования надпочечника визуализируется выраженный сосудистый рисунок.
у
дмт
2
3
2
2
У пациента Р. На основании данных ИХЛА, РИА, ВЭЖХ и ГХ/МС уровни в крови АКТГ, FCсл, С, С, АЛД, АРП, DHA-S, А, В, DOC, S, 18-ОНВ, экскреция с мочой ТНВ, THDOC, THS, ТНА, DHA, Р, Р, dP, dP3,16-OHdP, соотношения F/E, UFF/UFE, 6βOHF/UFF, THF/THE, alloTHF/THF установлены в области референсных значений здоровых лиц, что позволило диагностировать гормонально-неактивную аденому коры надпочечников (табл. 1, 2, 3). Гистологический анализ - нормальный.
С помощью заявляемого способа нами было обследовано 65 человек с НОКН (13 мужчин и 52 женщины) в возрасте 50,5±6,9 лет и 15 здоровых людей, которые составили контрольную группу. Больные с феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом были исключены из исследования.
Чувствительность диагностики АКК по заявляемому способу составила 93,3%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 13,3%, т.е. чувствительность увеличилась на 80%. При использовании способа прототипа можно было предположить о злокачественности НОКН только у 3,3% больных.
Чувствительность диагностики СИК по заявляемому способу - 96,5%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 75%, то есть чувствительность увеличилась на 21,5%.
Чувствительность диагностики ГНА по заявляемому способу - 100%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 15,6%, то есть чувствительность увеличилась на 84,4%.
Точность диагностики АКК по заявляемому способу составила 96,9%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 50%, т.е. точность увеличилась на 46,9%.
Точность диагностики СИК по заявляемому способу составила 96,8%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 85,5%, т.е. точность увеличилась на 11,3%.
Точность диагностики ГНА по заявляемому способу составила 100%, по способу, выбранному в качестве прототипа, - 46,7%, т.е. точность увеличилась на 53,3%.
По данным стандартных тестов, основанных на методах ИХЛА и РИА, у 49,2% больных (32 чел.) с НОКН диагностирована ГНА, у 33,8% больных (22 чел.) - СИК (табл. 4). У 8 больных установлено частичное нарушение регуляции системы гипофиз-надпочечники с увеличением FCсл (14,8±3,2 нмоль/л, р<0,05) и уровнем Сдмт 73,1±5,1 нмоль/л (меньше 100 нмоль/л), что позволило заподозрить субклиническую форму СИК, у 3-х больных был гиперкортицизм неясного генеза (табл. 4).
Методом ВЭЖХ у больных с «ГНА» отмечено увеличение 18-ОНВ и А в сравнении с группой здоровых лиц, у 15 больных отмечено увеличение предшественников альдостерона в крови (В и DOC) и S. Методом ГХ/МС у больных с «ГНА» отмечено повышение экскреции ТНВ и THS (табл. 5 и 6), у 5 - получены биохимические признаки АКК. На основании данных ВЭЖХ и ГХ/МС больные с ГНА составили 7,7% (5 чел.) вместо 49,2% по данным способа прототипа.
Методами ВЭЖХ и ГХ/МС установлены дополнительные критерии СИК (табл. 5, 6). У 7 больных с субклиническим СИК получены изменения метаболизма кортизола и кортикостерона, характерные для больных с явной формой СИК, при проведении пробы с дексаметазоном экскреция UFF (18,8±9,7 мкг/с) и UFE (76,3±36,1 мкг/с) была выше нижних референсных значений. Таким образом, с помощью заявляемого способа СИК диагностирован у 44,6% (29 чел.) больных с НОКН.
2
3
2
3
3
2
2
2
2
3
3
С помощью заявляемого способа нами выделено 3 формы АКК - форма 1 (6 чел.) - больные СИК с повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников, форма 2 (5 чел.) - больные с повышением андрогенной функции коры надпочечников, форма 3 (4 чел.) - больные с повышением глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников (табл. 7). Увеличение THS, метаболитов прогестинов (Р, Р, dP, 3αdP, 3βdP 16-OHdP, 21-OHdP, 3α16OHdP, 3β16OHdP), соотношения 3α16OHdP,/3β16OHdP меньше 6,0 и 3αdP/3βdP меньше 15 являются общими биохимическими признаками 3-х форм АКК (табл. 7).
Сравнительные данные по чувствительности и точности заявляемого способа дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников и прототипа представлены в табл. 8.
Таким образом, заявляемый способ значительно повышает чувствительность и точность дифференциальной диагностики новообразований коры надпочечников.
Список литературы
1. Arnaldy G, Angeli A, Atkinson A.B. et. al. Diagnosis and complications of Cushing′s syndrome: a consensus statement. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 5593-5602.
2. Kageyama K1, Oki Y, Sakihara S, Nigawara T, Terui K, Suda T. Evaluation of the diagnostic criteria for Cushing′s disease in Japan. // Endocr J. - 2013. - Vol. 60. - №2 - P. 127-135.
3. Панькин В.И. Гиперальдостеронизм: определение, этиология, классификация, клинические признаки и синдромы, диагностика, лечение // Международный эндокринологический журнал. - 2011. - Т. 39. - №7.
4. Nieman LK, Biller ВМК, Findling JW et al. The Diagnosis of Cushing\s Syndrome. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism. - 2008. - T. 93. - №5. - P. 1526-1540.
5. Viardot A, Huber P, Puder JJ, Zulewski H, Keller U, Muller В Reproducibility of nighttime salivary Cortisol and its use in the diagnosis of hypercortysolism compared with urinary free Cortisol and overnight dexamethasone suppression test // J Clin Endocrinol Metab. - 2005. - №90. - P. 5730-5736.
6. Papanicolaou DA, Mullen N, Kyrou I, Nieman LK. Nighttime salivary Cortisol: a useful test for the diagnosis of Cushing s syndrome // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - №87. - P. 4515-4521.
7. Белая Ж.Е., Ильин А.В., Мельниченко Г.А. и др. Определение уровня кортизола в слюне на автоматическом иммунохимическом анализаторе COBAS Е601 («ROCHE») для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с ожирением.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №12. - С. 7-12.
8. Reincke М., Nieke J., Krestin G.P. et al. Preclinical Cushing′s syndrome in adrenal "incidentaloms" comparison with adrenal Cushing′s syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - Vol. 75, №3. - P. 826-832.
9. Rossi R., Tauchmanova L, et al. Subclinical Cushing′s syndrome in Patients with Adrenal Incidentaloma: Clinical and Biochemical Features // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85, №4. - P. 1440-1448.
10. Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Шаффигулина З.Р., Крихели И.О. Особенности лабораторной диагностики субклинического синдрома Иценко - Кушинга. // Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №10-11 - С. 91-96.
11. Великанова Л.И., З.Р. Шафигуллина, Н.В. Ворохобина, Бессонова Е.А., Сильницкий П.А. Диагностическое значение высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов при заболеваниях гипофизарно-надпочечниковой системы // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51. - №6. - С. 9-12.
12. Ueshiba K, Segawa М., Hayashi Т., Miyachi Y., Irie М. Serum profiles of steroid hormones in patients with Cushing s syndrome determined by a new HPLC/RIA method // Clin. Chem. - 1991. - V.37. - P. 1329-1333.
13. Ching-Ling Lin, Ta-Jen Wu et al. Urinary free Cortisol and cortisone determined by high performance liquid chromatography in the diagnosis of Cushing s syndrome // J. Clin. Endocr. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 151-155.
14. Honour J.W. Urinary steroid profile analysis // Clinica Chimica Acta - 2001. - V. 313 - C. 45-50.
15. Gratz S, Kemke B, Kaiser W, Heinis J, Behr TM, Hoffken H Incidental non-secreting adrenal masses in cancer patients: intraindividual comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography with computed tomography and shift magnetic resonance imaging // J Int Med Res. - 2010. - №38 - P. 633-644.
16. Terzolo M., Ali A., Osella G. et al. The value of dehydroepiandroster-one sulfate measurement in the differentiation between benign and malignant adrenal masses // Eur J Endocrinol. - 2000. - Vol. 142, №6. - P. 611-617.
17. Arlt W., Biehl M., Taylor A.E. et al. Urine steroid metabolomics as a biomarker tool for detecting malignancyin adrenal tumors // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - 2011 - V. 96 - P. 1565-1574.
18. J.G. McDonald, S. Matthew, R.J. Auchus. Steroid profiling by gas chromatography-mass spectrometry and high performance liquid chromatography-mass spectrometry for adrenal diseases // Hormones and Cancer. - 2011 - V. 2. - C. 324-332.
19. Tiu S.C., Chan A.O.K., Taylor N.F. et al. (2009) Use of urinary steroid profiling for diagnosing and monitoring adrenocortical tumours. Hong Kong Med J. - 2009. - №15. - P. 463-470.
20. Кубачева К.К., Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Шафигуллина З.Р., Крихели И.О. Функциональный и органический гиперкортицизм у юношей с различным индексом массы тела. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2010. - Т. 2. - №1 - С. 22-27.
21. Prise JN., Trainer P., Besser M., Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing′s syndrome and pseudo-Cushing′s states. // Endocr. Rev. - 1998. - Vol. 195. - P. 647-672.