Способ диагностики лекарственно индуцированного поражения печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DRUG-INDUCED LIVER INJURY IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики лекарственно индуцированных поражений печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.
Известен способ диагностики лекарственно индуцированных поражений печени у детей, отличающийся тем, что диагностируют наличие цитолитического синдрома и уровень АлТ составляет больше нормы в 5-10 раз (1 - Борзакова С.Н. и др. Вирусные и лекарственно-индцйированные поражения печени у детей, больных туберкулезом: распространенность, клинические особенности. Экспер. клин. гастр. 2013; 1:38-43). Данный способ принят за аналог.
Известен способ диагностики лекарственно индуцированных поражений печени путем исследования биохимических показателей крови (2 - http://viferon.su/lekarstvennyj-gepatit; Найдено Гугль, 03.06.2018). Способ принят за прототип. Однако данный способ недостаточно точен у больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБ).
Цель - повышение точности диагностики лекарственно индуцированных поражений печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.
Технический результат достигается тем, что дополнительно определяют отношение АлТ/АсТ, проводят оценку по шкале RUCAM, проводят микроскопическое исследование биоптатов, и при наличии некроза гепатитов, интралобулярной и портальной инфильтрации и экстралобулярного холестаза, при соотношении АлТ/АсТ 5 и более, при исследовании по шкале RUCAM 6 и более диагностируют лекарственно индуцированное поражение печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени
Способ реализуется следующим образом.
Больные при поступлении предъявляют жалобы на общую слабость, дискомфорт в правом подреберье, желтушность склер, кожных покровов и видимых слизистых, боли во всех отделах живота.
Анамнез болезни: Считают себя больными несколько лет, когда впервые были выявлены aHCV. Получали противовирусную терапию интерфероном 12 месяцев, по окончании терапии вирус HCV не определялся. Спустя 2 месяца после окончания терапии- RNA HCV+. Спустя несколько лет повторно проведена противовирусная терапия интерфероном (12 месяцев). В течение следующего года впервые обнаружилось нарастание живота в объеме, в связи с чем больные госпитализированы.
Органы дыхания: Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. При топографической перкуссии - границы легких в пределах нормы. При аускультации - дыхание везикулярное. ЧДД 16-18 в мин.
Система кровообращения. Область сердца и крупных сосудов шеи визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, локализованный. Границы относительной сердечной тупости: верхняя 3 ребро, левая по левой срединно-ключичной линии, правая на уровне правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД: 110/70-130/80 мм рт. ст. Пульс: 80-84 уд./мин.
Система пищеварения: Слизистая полости рта розовая, чистая. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в размере за счет асцита, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации - болезненный в правом подреберье. Печень + 3-6 см от края реберной дуги. При пальпации плотная, безболезненная. Селезенка - не пальпируется.
Мочеполовая система: Область почек не изменена, почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» - отрицательный с обеих сторон. Диурез - адекватный.
При обследовании диагностирован - цирроз печени лекарственной этиологии, класс С у больных неалкогольной жировой болезни печени. При обследовании по данным УЗИ: гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит. По данным ЭГДС-ВРВП 2 степени.
Клинический анализ крови
3
9
Гемоглобин 13.5-14.0 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 3.40-3.50 (4.00-5,00)10*6 /мкл; Гематокрит 35-38 (40.0-48.0) г/л; Тромбоциты 110-115 (180-320)10 /мкл; Лейкоциты 7,5-8,2 (4,00-9.00)10 /л; Нейтрофилы 75-76 (48.00-78.00)%: Лимфоциты 18-18.9 (19.00-37.00)%; Базофилы 1,5-1,6 (0.0-1,0)%; Моноциты 1.4-1.8 (3,0-11.0)%: Эозинофилы 2,5-3,0 (0,5-5,0)%.
В б/химическом анализе крови - маркеры холестатического синдрома (билирубин общий 450-500 мкмоль/л, прямой - 315-330 мкмоль/л, ГГТП - 105-120 Ед/л, ЩФ - 200-230 Ед/л цитолитический синдром (АлТ - 220-240 Ед/л, АсТ - 38-40 Ед/л), креатинин - 320-350 мкмоль/л, мочевина - 9,2-9,6 ммоль/л. По данным коагулогического исследования - протромбин - 25-30%, МНО-2,55-2,62 сек.
Проводилось морфологическое исследование, исследование по шкале RUCAM, определение соотношения АлТ/АсТ. Шкала RUCAM включает следующие критерии: временной интервал от начала приема или отмены препарата до начала проявлений ЛПП, факторы риска, динамику состояния пациента после отмены препарата, факторы риска, прием других лекарственных средств, исключение иных этиологических факторов повреждения печени, вероятность лекарственной реакции с учетом указаний в инструкции к препарату и ответ на повторное назначение.
При морфологическом исследовании обнаруживают некроз гепатоцитов, крупнокапельную и мелкокапельную дистрофию гепатоцитов, интралобулярную и портальную инфильтрацию и экстралобулярный холестаз. Оценка по шкале RUCAM составляет 6 и более. Соотношение АлТ/АсТ составляет 5 и более. Совокупность указанных признаков позволяет поставить диагноз - лекарственно индуцированное поражение печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Портальная гипертензия: ВРВП 2 ст.. расширение воротной и селезеночной, спленомегалия. Асцит 2-3 ст. Фон - цирроз печени HCV этиологии.
На фоне проведенного лечения (гепатопротекторы, диуретики) больные выписываются с улучшением в виде уменьшения выраженности асцита. Рекомендован прием гепатопротекторов (фосфоглив) курсами. Проводилась терапия фосфогливом, бета-блокаторами с положительной динамикой в виде уменьшения выраженности холестатического синдрома.
Лекарственный гепатит развивается при приеме химиотерапевтических препаратов (цисплатин, гемцитабин), диклофенака и его производных, парацетамола, антибиотиков (доксициклин) и других препаратов и БАДов.
Рекомендации
Соблюдение диеты и режима питания, 5-6 разовое питание, небольшими порциями, полностью исключить прием алкоголя, а так же жирное, жареное, острое, копченое. Ограничить потребление соли. Категорически запрещен прием гепатотоксичных препаратов и средств психотропные л/с, НПВС, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, фитопрепараты, БАДы.
Пример 1
Больная К. При поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, дискомфорт в правом подреберье, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, отвращение к еде, потерю аппетита.
Анамнез болезни: Больная в течение 30 лет принимает психотропные препараты по поводу депрессии (амитриптилин 20 мг/сут, сонапакс 20 мг/сут, клоназепам 500 мкг/сут). С октября 2017 г. впервые отметила постепенное пожелтение кожных покровов, склер. Обратилась в поликлинику по м/ж. При обследовании выявлена механическая желтуха, признаки билиарной гипертензии, лабораторно гипербилирубинемия до 50 мкмоль/л. В дальнейшем в связи с ухудшением состояния в виде нарастания общей слабости, снижение аппетита самостоятельно обратилась в стационар. Планово была выполнена ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия, ревизия холедоха, причиной острой неполной механической желтухи, билиарной гипертензии был стеноз терминального отдела холедоха, проведено дренирование желчных путей при помощи ЭПСТ. Больная была выписана с рекомендациями приема УДХК 750 мг в сутки, спазмолитики, гептрал 400 мг × 2 р/д- без положительной динамики. В связи с нарастанием желтушности кожных покровов, отсутствием положительной динамики на фоне проведенной терапии, больная была направлена в ИКБ №2 для исключения вирусного поражения печени. При дообследовании данных за вирусное поражение печени не выявлено; картина механической желтухи. Переведена в хирургическое отделение. По данным МРТ- механической желтухи не выявлено, картина склерозирующего холангита. Асцит. Фиброэластометрия печени, стадия фиброза печени F4 по шкале METAV1R. Клиническая картина паренхиматозной желтухи, вероятнее всего, обусловлена бил парным циррозом печени. Больная была выписана с диагнозом цирроз печени (неустановленной этиологии). В дальнейшем была консультирована в НИИ Склифосовского - трансплантация печени не показана. По результатам последних исследований лабораторно выраженный цитолитический синдром, минимальный холестаз, выраженная гипербилирубинемия, гипокалиемия, повышение уровня IgG до 2 норм, альфа-фетопротеин до 10 норм. LKM, ANA, АМА-М2 - отрицательно. В связи с ухудшением состояния, отсутствия положительной динамики госпитализация повторно.
Общее состояние тяжелое. Общий осмотр ИМТ 22,6 (норма). Нормостеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Пальмарная эритема. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костная и мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Рост 156 см. Вес 55 кг, Температура 36°С.
Явления энцефалопатии сохраняются в виде заторможенности, вялости. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Пальмарная эритема. Отмечается пастозность голеней и стоп. Дыхание ослабленное в н/о, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 130/65 мм рт ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был однократно. Диурез достаточный.
При морфологическом исследовании печени обнаруживают некроз гепатоцитов, крупнокапельную и мелкокапельную дистрофию гепатоцитов, интралобулярную и портальную инфильтрацию и экстралобулярный холестаз. Оценка по шкале RUCAM составляет 6. Соотношение АлТ/АсТ составляет 5,5. Совокупность указанных признаков позволяет поставить диагноз - лекарственно индуцированный гепатит у больных с неалкогольной жировой болезнью печени тяжелого течения с трансформацией в цирроз печени. (К74.6)
Осложнение. Портальная гипертензия варикозное расширение вен пищевода 1 ст.портальная гастропатия, расширение воротной вены. Синдром гиперспленизма латентная тромбоцитопения. Печеночно-клеточная недостаточность. Асцит 1 ст. Энцефалопатия смешанного генеза (печеночная + сосудистая) 2-3 ст с выраженными когнитивными нарушениями по нейродинамическому типу у больных с НАЖБП.
Основной диагноз - лекарственно-индуцированный гепатит.
Лечение
Медикаментозное лечение. Проведено обследование и лечение УДХК, лактулоза, ИПП, адеметионин в/в кап, прокинетики в/м, орнитин в/в кап, коррекция электролитных нарушений, диуретики, нутритивная поддержка в/в ка, ГКС 120/90 мг в/в кап, цефалоспорины в/в стр, антиоксиданты в/в стр, бета-блокаторы.
По совокупности проведенных исследований у больной имеет место тяжелое лекарственное поражение печени на фоне бесконтрольного приема психотропных препаратов. Отмечаются явления печеночно-клеточной недостаточности, нельзя исключить трансформацию в цирроз печени. Показано продолжить терапию ГКС.
На фоне проводимой терапии положительная динамика в виде улучшения лабораторных показателей крови - нарастания альбумина, протромбина, снижения цитолитического синдрома и билирубина.
Рекомендации
Соблюдение диеты и режима питания, 5-6 разовое питание, небольшими порциями, полностью исключить прием алкоголя, а так же жирное, жареное, острое, копченое. Ограничить потребление соли. Категорически запрещен прием гепатотоксичных препаратов и средств психотропные л/с, НПВС, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, фитопрепараты, БАДы.
Пантопразол 40 мг по 1 таб утром за 15 минут до приема пищи - 4 недели, далее по 20 мг утром - 2 недели. Лактулоза по 30 мл × 3 р/д до мягкого стула 2-3 раза в сутки.
Спиронолактон 25 мг 2 -1 - 1 таб + фуросемид 40 мг 1 таб утром, под контролем веса, диуреза, объема живота, электролитов крови (натрий, калий) и азотистых шлаков (креатинин) каждые 15 дней, УЗИ контролем асцита через 30 дней и консультацией гастроэнтеролога по м/ж. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг по 2 кап 2 раза в день после приема пищи - 6 месяцев. Ципрофлоксацин по 750 мг 1 раз в неделю длительно.
Метилпреднизолон 32 мг утром в течение 2-х недель, с последующим снижением дозы по 4 мг 1 раз в 3 дня до полной отмены.
L-орнитина L-аспартат 5 гр по 1 пак × 3 р/д после приема пищи в течение месяца, далее курсами 4 раза в год. Метопролол по 25 мг × 2 р/д под контролем АД (не менее 90/60 мм рт ст) и ЧСС (не менее 55). Препараты калия - магния по 1-2 таб × 3 р/д в течение 3-х недель.
При катамнестическом наблюдении в течение 1 года - положительная динамика.
Пример 2
Больная М. 46 лет предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов и видимых слизистых, слабость, дискомфорт в правом подреберье, боли во всех отделах живота.
Анамнез. Больная принимала противовирусную терапию в сочетании с парацетамолом по поводу респираторной вирусной инфекции, протекавшей с высокой температурой.
На 3-й день лечения отмечает появление иктеричности склер, частый, кашицеобразный стул до 8-10 раз, сопровождающийся болями во всех отделах живота. Появилась выраженная желтушность кожных покровов и видимых слизистых, болевой синдром сохранялся.
Клинический анализ крови
3
9
Гемоглобин 14.0 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 3.50 (4.00-5,00)10*6 /мкл; Гематокрит 38 (40.0-48.0) г/л; Тромбоциты 115 (180-320)10 /мкл; Лейкоциты 8,2 (4,00-9.00)10 /л; Нейтрофилы 76 (48.00-78.00)%; Лимфоциты 18.9 (19.00-37.00)%; Базофилы 1,6 (0.0-1,0)%; Моноциты 1,8 (3,0-11.0)%: Эозинофилы 1,6 (0,5-5,0)%.
В б/химическом анализе крови - маркеры холестатического синдрома: билирубин общий 500 мкмоль/л, прямой - 330 мкмоль/л, ГГТП - 120 Ед/л, ЩФ - 230 Ед/л цитолитический синдром (АлТ - 240 Ед/л, АсТ - 31 Ед/л), креатинин - 350 мкмоль/л, мочевина - 9,6 ммоль/л. По данным коагулограммы - протромбин - 30%, MHO - 2,62 сек.
Данные обследования (цитолитический синдром, холестатический синдром, гипербилирубинемия, синдром гепатодепрессии, портальная гипертензия). Данные осмотра (желтушность кожных покровов и видимых слизистых, чувствительность при пальпации в. правом в правом подреберье, увеличение печени, увеличение живота в объеме, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Поставлен os: Цирроз печени
Проводилось морфологическое исследование, исследование по шкале RUCAM, определение соотношения АлТ/АсТ.
При морфологическом исследовании обнаруживают некроз гепатоцитов, крупнокапельную и мелкокапельную дистрофию гепатоцитов, интралобулярную и портальную инфильтрацию и экстралобулярный холестаз. Оценка по шкале RUCAM составляет 8. Соотношение АлТ/АсТ составляет 7,8. Совокупность указанных признаков позволяет поставить диагноз лекарственно индуцированное поражение печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.
Поставлен диагноз. Основной. Фульминантный лекарственный гепатит/токсическое поражение почек на фоне противовирусной терапии и приема парацетамола.
Осложнение: Печеночно-почечная недостаточность. Портальная гипертензия: ВРВП 2 ст., расширение воротной и селезеночной, спленомегалия. Асцит 2-3 ст. Гиперспленизм: тромбоцитопения легкой степени тяжести. Энцефалопатия 2 ст.
Сопутствующее заболевание: Сопутствующий: Окклюзионный тромбоз поверхностных вен правого плеча. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит.
Лечение
Медикаментозное лечение: Медикаментозная терапия проводилась следующими группами препаратов: Анальгетики: Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид. Антибиотики: Имипенем + Циластатин; Цефтриаксон. Гепатопротекторы: Адеметионин. Диуретики: Фуросемид. Плазмозаместители: Альбумин человека.
Больная выписывается. Контроль гастроэнтеролога. Проведено лечение лекарственного гепатита у 26 больных НАЖБП. Положительная динамика лечения подтверждает достижение цели изобретения - повышение точности диагностики лекарственно индуцированных поражений печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.
Источники информации:
1. Борзакова С.Н. и др. Вирусные и лекарственно-индуцированные поражения печени у детей, больных туберкулезом: распространенность, клинические особенности. Экспер. Клин. гастр. 2013; 1:38-43).
2. http://viferon.su/lekarstvennyj-gepatit; Найдено Гугль, 03.06.2018