Способ лечения эндокринной офтальмопатии
METHOD FOR TREATING ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, офтальмологии и физиотерапии, и может использоваться при лечении легких и среднетяжелых форм эндокринной офтальмопатии (ЭОП).
ЭОП – это аутоиммунное воспалительное заболевание, которое развивается на фоне заболеваний щитовидной железы. Оно характеризуется поражением ретробульбарных и периорбитальных тканей (заглазничного пространства). ЭОП характеризуется резким отеком периорбитальных тканей, повышением тонуса верхней и нижней прямых мышц, развитием экзофтальма, тремором век. Патогенез заболевания до конца не выяснен.
Известен способ лечения ЭОП путем облучения орбит ионизированным радиационным излучением [Клиника и лечение злокачественного экзофтальма, эндокринопатии и лечение их гормонами / И.И. Меркулов, Э.И. Мендриш, Е.П. Тихонова, Н.С. Харон. Киев. 1966. Вып. 3. С. 102-105]. Одним из основных биологических эффектов ионизирующей радиации на клетки является подавление пролиферации в радиочувствительных тканях, к которым относятся и ткани ретробульбарной клетчатки. Вследствие высокой пролиферации в указанных тканях митотическая активность в них может быть снижена под действием низких доз радиации. В данном способе лечения злокачественного экзофтальма на область гипофиза с 3 полей, двух боковых и переднего или теменного, проводится воздействие ионизированным облучением. Суммарная доза на курс лечения составляет 2-3 тыс. рентген. Кроме того, одновременно проводилось облучение орбит. Лучевая терапия повторялась в меньших дозировках через 6-9 мес.
Недостатками данного способа являются:
- R-облучение организма в таких дозировках оказывает отрицательное влияние на человека: выпадение волос, изменения показателей формулы крови, выпадение зубов и др.;
- при данном способе необходимо использование дорогостоящей аппаратуры и специальных условий для его выполнения.
Известен также способ лечения ЭОП с использованием переменных магнитных полей аппаратом «Полюс-3» [Маценко В.П. , Соловьева В.В., Худоногов А.А. Применение магнитотерапии в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии // Сибирский медицинский журнал. 2002. Т. 32. №3. С. 79-81]. При использовании аппарата «Полюс-3» создается магнитное поле, вращающееся вокруг оптической оси глаза, которое активирует трансмембранное перемещение ионов, что способствует увеличению их участия в биохимических реакциях внутритканевого обмена, подавляет образование отека и разрастания тканей ретробульбарного пространства. Это способствует уменьшению проявлений ЭОП. В способе используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц с частотой его вращения 25 Гц, индукцией 30 мТл, временем экспозиции 8-10 мин, курс лечения составляет 10 процедур. Методика контактная в орбите глаза.
Недостатком является его низкая эффективность, связанная с быстрым убыванием индукции магнитного поля и практически ее отсутствием на заднем отрезке глаза. В данном случае воздействие магнитным полем на задний отрезок глаза оказывается опосредованным, а неизменная частота вращения поля вызывает адаптацию тканей и снижает эффективность лечения.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения ЭОП [Каменских Т.Г., Райгородский Ю.М. Магнитотерапия и ее сочетание с другими физическими факторами // https://textarchive.ru/c-2755058.html], включающий проведение магнитотерапии с помощью приставки аппарата «АМО-АТОС» «Оголовье» с парентеральным введением прозерина и кеналога. Магнитотерапию осуществляют транскраниально бегущим магнитным полем с целью более эффективного лечения атрофии зрительного нерва. Магнитное поле перемещается от височной доли головы к затылочной одновременно и синхронно с обеих сторон. Воздействие магнитного поля в проекции зрительного пути, а также на область гипофиза дополняет введение прозерина и кортикостероида – кенатолга.
Однако проведение медикаментозной терапии отдельно от магнитотерапии не позволяет получить синергетический эффект от применения комплекса методик, что значительно снижает результативность лечения за счет уменьшения скорости проникновения лекарственного средства, что требует проведения повторных курсов лечения.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения при сокращении сроков его проведения за счет синергии центрального и локального воздействия путем применения разных видов магнитотерапии в совокупности с медикаментозной терапией.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения эндокринной офтальмопатии, включающем магнитотерапию путем транскраниального воздействия бегущим магнитным полем посредством двух терминалов разной полярности, расположенных битемпорально навстречу друг другу, обеспечивая сканирование магнитного поля одновременно с двух сторон в направлении от височной к затылочной области, и местное введение кортикостероида, местное введение кортикостероида выполняют непосредственно перед выполнением магнитотерапии путем закладывания гидрокортизоновой мази в конъюнктивальный мешок, при этом магнитотерапию осуществляют путем чередования через день транскраниального воздействия и орбитального воздействия с вращением магнитного поля вокруг оптической оси глаз со следующими параметрами: индукция магнитного поля излучателей – 20-50 мТл, частота сканирования – 1-100 Гц с ее равномерным увеличением в этом диапазоне в течение 10 процедур от начала курса к концу с временем экспозиции 8-10 минут.
Технический результат заявляемого изобретения.
Применение транскраниального воздействия в данном случае обосновано необходимостью с одной стороны, более интенсивного влияния магнитного поля на задний отрезок глаза, а с другой - необходимостью коррекции вегетативных нарушений, которые часто сопровождают тиреопатии вследствие нарушения функции щитовидной железы. Использование индукции на поверхности терминалов для транскраниального воздействия на уровне 20-50 мТл, обусловлено экспериментальным исследованием на модели эластичной емкости по форме и объему эквивалентной черепной коробке человека, наполненной глицерином и построением графика распределения индукции поля в области заднего отрезка орбит глаз в случае, когда правый и левый терминал излучателя имели однополярное и разнополярное воздействие. В случае разной полярности, направленное навстречу друг другу магнитное поле складывается, и индукция магнитного поля в области заднего отрезка глаза составляет 0,4-1,6 мТл, что дает возможность получить наилучший клинический результат. При этом индукция поля от орбитального излучателя в области заднего отрезка глаза стремится к нулю и не превышает – 0,14 мТл.
Направление движения магнитного поля от височных долей к затылочной области обосновано необходимостью сканирования поля по ходу движения нервного импульса вдоль зрительного нерва во избежание нарушения зрительных функций.
Необходимость сканирования магнитного поля как при транскраниальном, так и орбитальном (вращении магнитного поля вокруг его оптической оси глаза) воздействии на глаз в диапазоне частот 1-100 Гц позволяет реализовать резонансное, а, следовательно, наиболее эффективное воздействие на ЦНС и сердечно-сосудистую систему (ССС), где в случае ЦНС нормальные значения альфа ритма лежат вблизи 8-10 Гц, а в случае ССС - в диапазоне 1-2 Гц, при этом промежуточные значения позволяют предотвратить адаптацию тканей мозга к воздействующему магнитному полю и улучшить его ответную реакцию в течение курса. Значения частот вблизи 50 и 100 Гц позволяют обеспечить резонансное воздействие вблизи частот нервных и мышечных токов [Улащик В.С. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии /Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2001, №5, с. 3-8]. Равномерное увеличение частоты в указанном диапазоне необходимо для предотвращения адаптации тканей и повышения эффективности лечения.
Необходимость чередования двух процедур транскраниальной и орбитальной через день обосновано распределением физиотерапевтической нагрузки и опасности ее передозирования в случае использования двух видов воздействия в один день или одномоментно.
Сочетанное воздействие магнитного поля и закладывания гидрокортизоновой мази в конъюнктивальный мешок обусловлено синергией, проявляющейся за счет форетических свойств магнитного поля, позволяющих увеличить выходную концентрацию анионов кортикостероида и способствующих более глубокому проникновению лекарственного средства в пораженную область. Вследствие такого воздействия происходит активное всасывание гидрокортизоновой мази и снятие воспалительного компонента поражения тканей глаза, что приводит к сокращению сроков лечения ЭОП.
Изобретение поясняется с помощью чертежа:
чертеж – обоснование значений индукции магнитного поля при транскраниальном воздействии в лечении ЭОП.
Способ лечения эндокринной офтальмопатии осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят 10 сеансов магнитотерапии путем чередования через день транскраниального воздействия и орбитального воздействия с вращением магнитного поля вокруг оптической оси глаз со следующими параметрами: индукция магнитного поля излучателей – 20-50 мТл, частота сканирования – 1-100 Гц с ее равномерным увеличением в этом диапазоне от начала курса к концу с временем экспозиции 8-10 минут. Транскраниальное воздействие бегущим магнитным полем осуществляют посредством двух терминалов разной полярности, расположенных битемпорально навстречу друг другу, обеспечивая сканирование магнитного поля одновременно с двух сторон в направлении от височной к затылочной области, и местное введение кортикостероида. Непосредственно перед выполнением каждого сеанса магнитотерапии выполняют местное введение кортикостероида путем закладывания гидрокортизоновой мази в конъюнктивальный мешок.
Пример 1
Необходимым условием при проведении магнитотерапии является выбор оптимальной величины индукции магнитного поля. Индукция магнитного поля убывает по экспоненциальному закону при удалении от поверхности излучателя, что, при воздействии на организм, определяет глубину проникновения магнитного поля в ткани.
Для определения оптимальной величины индукции магнитного поля при транскраниальном воздействии в лечении ЭОП был отобрано 42 пациента – 28 женского пола и 14 мужского в возрасте 14-37 лет с болезнью Грэйвса и активной фазой эндокринной офтальмопатии легкой и средней степени тяжести. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 2-х лет. Все пациенты имели выраженные глазные симптомы: тремор закрытых век, повышенный блеск глаз, нарушение конвергенции, пигментацию вокруг глаз, умеренно выраженный двусторонний экзофтальм у 18, односторонний у 17, инъецированность конъюнктивы отмечалась у 6 пациентов.
Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – 16 человек, 2 и 3 группы – по 13 человек. Во всех группах проводилось лечение сканирующим магнитным полем транскраниально по височно-затылочной методике с частотой сканирования 1-100 Гц в направлении от височных долей к затылку в сочетании с закладыванием гидрокортизоновой мази (1,0; 2,5%). В первой группе воздействовали магнитным полем индукцией 8-15 мТл, во второй – 20-50 мТл, в третьей – 55-60 мТл. Результаты оценивались по данным клинического осмотра, данных биомикроскопии и данных КТ до лечения и после проведения 3 и 10 процедур.
Из анализа полученных значений (чертеж) видно, что при использовании более низких значений индукции (< 20 мТл) наблюдается снижение эффективности воздействия, связанное с критическим падением индукции в области заглазничного пространства.
Использование индукции магнитного поля в пределах 20-50 мТл позволило оптимизировать результаты магнитотерапии. Это объясняется достаточной глубиной проникновения магнитного поля в ткани и возможностью непосредственного воздействия на экстраокулярные мышцы без травмирования тканей из-за передозировки (> 50 мТл).
Так в третьей группе имелись побочные эффекты, связанные с непереносимостью процедур (28% пациентов) и проявлялись появлением микросгустков крови в передней камере глаза, которые сопровождались болевым синдромом. В первых двух группах побочных эффектов не возникало. Имеются данные литературы о повреждающем воздействии магнитной индукции более 50 мТл [Демецкий А.М., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине. Минск: Беларусь, 1981 г., 93 с.]. При индукции поля более 50 мТл возможно угнетение тканевого дыхания и переход адаптационных реакций в патологические. Использование сканирующего магнитного поля с индукцией 20-50 мТл улучшает трофику зрительного нерва [Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. – М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2013. – 824 с.].
Пример 2
3
Пациент Т., возраст – 16 лет, обратился с жалобами на сердцебиение, потливость, похудение, дискомфорт и покраснение глаз. Из анамнеза выяснено, что данные жалобы беспокоят в течение трех месяцев. Эндокринологом был поставлен диагноз: диффузный токсический зоб. В течение 3-х недель достигнут эутиреоз. На момент обследования гормоны щитовидной железы: Т4-12,53 пмоль/л, Т3-3,85 пмоль/л, ТТГ-1,21 мкМЕ. Объем щитовидной железы по дынным УЗИ=28 см, структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. Компьютерная томография (КТ) орбит – утолщениие нижних прямых глазодвигательных мышц, умеренная инфильтрация ретробульбарной клетчатки.
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенная влажность ладоней, умеренная тахикардия после нагрузки. Легкий экзофтальм обоих глаз, положительный симптом Грефе, тремор закрытых век, симптом Эллинека.
Биомикроскопия: умеренная конъюнктивальная инъекция, нестабильность слезной пленки, оптические среды прозрачны.
Офтальмоскопия: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены слегка расширены. Макулярные рефлексы сохранены.
Диагноз: эндокринная офтальмопатия легкой степени тяжести. Миогенный вариант (по КТ орбит). Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Медикаментозный эутиреоз.
Было проведено лечение по предложенному способу.
Орбитальное воздействие магнитным полем чередовалось с транскраниальным через день. Положение больного сидя или лежа. В первый день воздействовали орбитально с помощью аппарата «АМО-АТОС» в положении сидя, магнитным полем, вращающимся вокруг оптической оси глаза с частотой сканирования – 1Гц и временем экспозиции 8 минут при закрытых веках контактно. В коньюктивальный мешок закладывалась гидрокортизоновая мазь (1%) фирмы Ursapharm (Германия). Напряженность магнитного поля в орбитальном излучателе аппарата «АМО- АТОС» 20 мТл. Сканирование осуществлялось с равномерным увеличением частоты в заданном диапазоне от начала курса к его концу. На следующий день – воздействие транскраниально по височно-затылочной методике с индукцией магнитного поля на поверхностях правого и левого терминала 20 мТл и частотой сканирования так же 1 Гц, в направлении от височных областей к затылочной. На последующих процедурах частота постепенно увеличивалась к концу курса до 100 Гц. Курс – 10 процедур.
По окончании курса и через 2 месяца отмечалась положительная динамика в уменьшении симптомов тиреотоксикоза и ЭОП на фоне поддерживающей терапии тирозолом в дозе 2,5 мг. Объективно: хорошее самочувствие, отсутствие тахикардии. Признаков экзофтальма нет, движение глаз в полном объеме, глазные симптомы отрицательны. Биомикроскопия: глаз спокойный, оптические среды прозрачны. Отальмоскопия: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены без изменений. КТ-уменьшение инфильтрации ретробульбарной клетчатки на 19,5%.
Пример 3
3
Пациентка – 45 лет, обратилась с жалобами на плохое самочувствие, плохой сон, тахикардию при физической нагрузке, покраснение глаз и отечность век. Жалобы в течение года. Получает тирозол в дозе 5 мг. На момент обследования: уровень Т4-14,6 пмоль/л, уровень Т3-4,35 пмоль/л, ТТГ-2,5 мкМел. Объем щитовидной железы по данным УЗИ-18,3 см. КТ орбит: утолщение латеральных и медиальных прямых глазодвигательных мышц и признаки инфильтрации ретробульбарной клетчатки.
Объективно: выраженная влажность кожи, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, умеренный экзофтальм обоих глаз, объем движения глаз слегка ограничен кнутри, симптом Грефе положительный, тремор закрытых век.
Биомикроскопия: умеренный отек век, умеренная конъюнктивальная инъекция, нестабильность слезной пленки, оптические среды прозрачны.
Офтальмоскопия: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены расширены.
Диагноз: Эндокринная офтальмопатия, средней степени тяжести. Смешанный вариант по КТ орбит. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).
Начато лечение по предлагаемой методике. Орбитальное воздействие магнитным полем чередовалось с транскраниальным через день. Положение больного сидя или лежа. В первый день воздействовали орбитальным излучателем аппарата «АМО-АТОС» в положении сидя на область орбит, магнитным полем, вращающимся вокруг оптической оси глаза с частотой сканирования – 1 Гц и временем экспозиции 10 минут. На последующих сеансах частоту равномерно увеличивали до 100 Гц к концу курса. При закрытых веках контактно, напряженность магнитного поля в орбитальном излучателе аппарата «АМО-АТОС» 50 мТл. На следующий день – транскраниально по височно-затылочной методике с индукцией магнитного поля на поверхностях правого и левого терминала 50 мТл. Курс – 10 процедур. С учетом более тяжелой формы течения заболевания, по сравнению с примером 1, проводилось два курса лечения с интервалом 1,5 месяца. Перед каждой процедурой в конъюнктивальный мешок закладывалась гидрокортизоновая мазь (2,5%) фирмы Ursapharm (Германия)
По окончании лечения и через 3,5 месяца от начала лечения отмечалась положительная динамика – уменьшение симптомов тиреотоксикоза и ЭОП на фоне поддерживающей терапии тирозолом в дозе 2,5 мг. Объективно: хорошее самочувствие, отсутствие тахикардии. Признаков экзофтальма нет, движение глаз в полном объеме, глазные симптомы отрицательны. Биомикроскопия: глаз спокойный, оптические среды прозрачны. Отальмоскопия: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены без изменений. КТ: уменьшение инфильтрации ретробульбарной клетчатки на 22,2% от исходных значений.