КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ НЕОБЫЧНОГО ТЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ И ВИЧ

Российский медико-биологический вестник

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Том 29, № 4, 2021 имени академика И.П. Павлова

УДК 616.988:616.24-002.5

001: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ65124

Клиническое наблюдение необычного течения коронавирусной инфекции у больного с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких и ВИЧ

В . Л . Добин1Н, А. В . Горбунов2, Е . Н . Муратов2

1 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И . П . Павлова, Рязань, Российская Федерация;

2 Областной клинический противотуберкулёзный диспансер, Рязань, Российская Федерация

АННОТАЦИЯ

Введение. Пандемия новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19) продемонстрировала негативное влияние на многие фоновые заболевания, их течение и прогноз . Сочетанное течение активного туберкулёза, ВИЧ-инфекции и С0УЮ-19 является редким для рутинной клинической практики, поэтому представляет научный и практический интерес

У 41-летнего больного с тяжелым хроническим диссеминированным туберкулезом легких на фоне ВИЧ-инфекции, выделением микобактерий туберкулеза, устойчивостью к стрептомицину и прониазиду, развитием хронической дыхательной недостаточности, кахексии и иммунодефицита, инфекция СОУЮ-19 проявлялась лишь выделением вируса 5АРБ-Соу-2 из носоглотки и на лечение и прогноз туберкулеза не повлияла .

Заключение. Описанный случай сочетания активного туберкулёза на фоне ВИЧ с новой коронавирусной инфекцией (СОУЮ-19) продемонстрировал, что эффективное лечение специфического туберкулёзного процесса в такой сложной клинической ситуации вполне возможно

Ключевые слова: туберкулез; вирус иммунодефицита человека; ВИЧ; СОШ-19; SARS-Cov-2; коморбидность; мультиморбидность

Для цитирования:

Добин В.Л., Горбунов А.В., Муратов Е.Н. Клиническое наблюдение необычного течения коронавирусной инфекции у больного с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких и ВИЧ // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2021. Т. 29, № 4. С. 539-543. 001: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ65124

Рукопись получена: 15. 04. 2021

Рукопись одобрена: 26 .10 . 2021

Опубликована: 31.12. 2021

© Эко-Вектор, 2021 Все права защищены

CASE REPORTS 540 -

Vol. 29 (4) 2021

IP. Pavlov Russiam Medical Biological Herald

DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ65124

Clinical case of an unusual course of coronavirus infection in patient with chronic disseminated pulmonary tuberculosis and human immunodeficiency virus infection

Vitaliy L Dobin1H, Aleksey V. Gorbunov2, Evgeniy N . Muratov2

1 Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation;

2 Regional Clinical Antituberculosis Dispensary, Ryazan, Russia Federation

ABSTRACT

INTRODUCTION: The coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic demonstrated a negative influence on many underlying diseases, their course, and prognosis . A combined course of active tuberculosis, human immunodeficiency virus (HIV) infection, and COVID-19 is a rare case in the routine clinical practice; therefore, it is of scientific and practical interest . In a 41-year-old patient with severe chronic disseminated pulmonary tuberculosis and HIV infection, presence of tuberculosis mycobacteria, resistance to streptomycin and isoniazid, chronic respiratory failure, cachexia, and immunodeficiency, COVID-19 was manifested only by the detection of SARS-Cov-2 virus from the nasopharynx and did not influence the treatment and prognosis of tuberculosis .

CONCLUSION: The described case of a combination of active tuberculosis with HIV infection and COVID-19 demonstrated that effective treatment of specific tuberculosis process is quite possible .

Keywords: tuberculosis; human immunodeficiency virus; HIV; COVID-19: SARS-Cov-2; comorbidity; multimorbidity For citation:

Dobin VL, Gorbunov AV, Muratov EN. Clinical case of an unusual course of coronavirus infection in patient with chronic disseminated pulmonary tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021 ;29(4):539—543. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ65124

Received: 15 . 04 . 2021 Accepted: 26 .10 . 2021 Published: 31.12. 2021

ECO. vector C) Ecu-Vector 2021

All rights reserved

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Том 29, № 4, 2021

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека РКТ — рентгеновская компьютерная томография РНК — рибонуклеиновая кислота COVID-19 — COronaVIrus Disease 2019

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия новой коронавирусной инфекции (англ . : COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) показала, что некоторые фоновые заболевания могут существенно влиять на ее течение и исход . О влиянии на неё туберкулёза, тем более, в сочетании с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), сведений недостаточно . Можно предположить, что распространённый туберкулёз и ВИЧ-индуцированный иммунодефицит, по-видимому, должны быть предикторами тяжёлого и даже неблагоприятного исхода COVID-19 . Также представляет научный и практический интерес обратное влияние — инфекции COVID-19 на течение туберкулеза и ВИЧ-инфекции .

Приводим собственное наблюдение течения COVID-19 у пациента 41 года с хроническим диссеми-нированным туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации и распада, выделением микобактерий туберкулеза, устойчивостью к стрептомицину и изониазиду на фоне ВИЧ-инфекции

Клинический случай

Больной Ш . , 1989 г. р, поступил в стационар Областного клинического противотуберкулёзного диспансера 23 октября 2020 г. в тяжёлом состоянии; в связи с отсутствием сведений об обследовании на COVID-19 был изолирован в боксированную палату

Из анамнеза известно, что в детстве больной рос и развивался нормально, в армии не служил, был осуждён с 2005 по 2007 гг. условно, профессии не имеет, работал по найму, холост, детей нет ВИЧ-инфекция диагностирована в 2016 г. Антиретровирусную терапию принимал нерегулярно, так как злоупотреблял алкоголем Туберкулёз лёгких был выявлен в 2018 г. По поводу него неоднократно лечился в стационаре, короткими курсами, выписывался за нарушения больничного режима .

В результате нерегулярного лечения короткими курсами у больного сформировался хронический дис-семинированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, осложнённый хронической дыхательной недостаточностью и кахексией, сохранялось выделение микобактерий туберкулеза .

Предыдущий курс лечения в специализированном стационаре — с 23 марта по 14 апреля 2020 гг . был связан с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой и продолжающимся обильным бактериовыделением .

При лабораторном исследовании (25 . 03 . 2020) уровень С04-лимфоцитов крови был 43 кл ./мкл, вирусная нагрузка — 2,82 х 106 копий/мл . Общее состояние больного расценивалось как тяжёлое: отмечалась выраженная общая слабость, одышка при малейшей физической нагрузке, кашель с умеренным количеством мокроты слизистого характера, полное отсутствие аппетита .

При объективном осмотре: кожные покровы бледные, истощен (вес 50 кг, росте 178 см), язык обложен белым налетом; живот втянут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см; селезенка не пальпируется; тоны сердца приглушены, тахикардия — 110 сердцебиений в мин, артериальное давление 90/60 мм рт ст ; в легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений 22 в мин; мочеиспускание свободное, безболезненное; отеков нет; психических нарушений не выявлено

На рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) лёгких (26 .10 . 2020) в верхних отделах левого легкого несколько полостей с неравномерно утолщенными стенками; в верхней доле справа похожие, но единичные полости; во всех отделах легких — множественные перибронховаскулярные очаги, сливающиеся между собой, на фоне перестроенного легочного рисунка за счет уплотнения междолькового и внутридолькового интер-стиция; инфильтративных изменений по типу «матового стекла» не выявлено .

В общем анализе крови (23 .10 . 2020) гипохром-ная анемия (гемоглобина 102 г/л, цветной показатель 0,87), лейкоциты 5,8 х 109/л, лейкоцитарная формула без отклонений от нормы, скорость оседания эритроцитов 55 мм/час

В общем анализе мочи (23 10 2020) патологических изменений не выявлено

В биохимическом анализе крови: гипербилируби-немия (37,8-49,0 ммоль/л), аланинаминотрансфераза — 36 Ед/л, аспартатаминотрансфераза — 24 Ед/л .

ЭКГ (26 .10 . 2020): синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 в мин, отклонение электрической оси сердца вправо

В мокроте (26 .10 . 2020, 27 .10 . 2020) бактериоско-пическим методом выявлено наличие микобактерий туберкулеза (3+), при посеве получен рост микобактерий

CASE REPORTS

Vol. 29 (4) 2021

IP. Pavlov Russian Medical Biological Herald

туберкулеза с лекарственной устойчивостью к изониа-зиду и стрептомицину.

Уровень CD4-лимфоцитов (16 .11. 2020) — 64 кл ./

мкл .

Вирусная нагрузка (16 .1 1. 2020) — 1,01 х 106 копий/мл .

Мазки из зева на рибонуклеиновую кислоту (РНК) SARS-COV-2 методом полимеразной цепной реакции (23 .10 . 2020, 26 .10 . 2020) — положительные .

Следует отметить, что в этот момент и позже у больного никаких характерных симптомов новой корона-вирусной инфекции (выраженной гипертермии, резкой слабости, апатии, мышечных и суставных болей, искажения восприятия запахов и вкуса) не наблюдалось . Не отмечалось и резкого усиления одышки на протяжении всего периода наблюдения. Температура тела не превышала 38°С, SpO2 колебалась в пределах 93%—97% .

Больному проводилась специфическая терапия с учетом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (схема E, Z, Cap, Lev) на фоне антиретро-вирусной терапии (лопинавир, ритонавир, тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин), дезинтоксикацион-ной и симптоматической терапии Согласно актуальным на тот период Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), больной получал неспецифическую антибактериальную терапию (сульта-мициллин, азитромицин), умифеновира гидрохлорид и ацетилсалициловую кислоту

Несмотря на сочетание нескольких инфекций, включая C0VID-19, состояние больного оставалось без динамики и не ухудшалось длительное время, а затем стало постепенно улучшаться . Мазки на РНК SARS-COV-2 (05 .1 1. 2020, 09 .11. 2020) стали отрицательными . При контрольной РКТ легких (20 . 02 . 2021) отмечалось частичное рассасывание инфильтрации, уменьшение количества очагов в легких при сохранении полостей распада на фоне фиброзных изменений легочного рисунка, которые в динамике стали более выраженными

С декабря 2020 г достигнута негативация мокроты (при многократном исследовании люминесцентным методом и двукратно — методом посева) Отмечалось значительное улучшение общего состояния: пациент стал активней, уменьшились симптомы туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности, весе тела увеличился на 6 кг. В общем анализе крови (15 . 03 . 2021) сохранялась гипохромная анемия (уровень гемоглобина 90 г/л, цветной показатель 0,88), количество лейкоцитов — 7,1 х 109/л, без отклонения лейкоцитарной формулы от нормы Температура тела была в норме SpO2 в марте 2021 г . колебалась в пределах 94%-97% .

На момент написания статьи больной продолжал специфическую противотуберкулезную терапию в стационаре (схема E, Z, Cap, Lev) на фоне антиретровирусной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии .

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя приведённое клиническое наблюдение, следует отметить следующее . Накануне заражения СОУЮ-19 состояние больного было тяжёлым — у него был обширный активный лёгочный туберкулез с дыхательной недостаточностью, кахексией и иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией . Логично было бы предположить, что присоединение новой корона-вирусной инфекции должно привести к ещё более значительному утяжелению состояния больного. Однако, этого не произошло . Состояние пациента в период инфекции SARS-COV-2 не изменилось, и на фоне продолжающегося противотуберкулёзного и антиретровирусного лечения даже заметно улучшилось, несмотря на дистрофию и иммунодефицит.

На первый взгляд, это может показаться странным, противоречащим клинической логике . Между тем, этому есть научное объяснение . Рецептором для спайк-протеина SARS-COV-2 в лёгких является цинкосо-держащий мембранный ангиотензинпревращающий фермент 2. Установлено, что синтез его при пролиферации, приводящей к интерстициальному лёгочному фиброзу, подавляется [1-4] .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье приводится описание сочетанного течения активного туберкулёза, ВИЧ-инфекции и С0УЮ-19, редкое для рутинной клинической практики . Продемонстрировано, что инфекция СОУЮ-19 проявлялась лишь выделением вируса 5АРБ-Соу-2 из носоглотки и на лечение и прогноз туберкулеза не повлияла .

По данным литературы, при лёгочном фиброзе количество лёгочных рецепторов ангиотензинпревращаю-щего фермента и их функциональная активность могут уменьшаться и порой весьма значительно, что может быть серьёзным препятствием на пути проникновения SARS-COV-2 в лёгкие . Полагаем, что описанный патогенетический механизм имел место у нашего пациента с хроническим диссеминированным туберкулёзом и распространённым паратуберкулёзным фиброзом, из-за которого 5АРБ-С0У-2 смог колонизироваться в ротоглотке, но не смог проникнуть в нижние дыхательные пути .

Кроме того, описанный клинический случай сочетания активного туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции с новой коронавирусной инфекцией, показывает, что эффективное лечение специфического туберкулёзного процесса в такой сложной ситуации вполне возможно

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Том 29, № 4, 2021

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова

Согласие на публикацию. В исследовании использованы клинические данные пациентов в соответствии с подписанным информированным согласием.

Вклад авторов: Добин В. Л. — финальное редактирование публикации; Горбунов А. В., Муратов Е. Н. — концепция статьи, сбор и анализ материала, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям 1СМЛЕ (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. TThis study was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Patient ^nsent. The study used data from people in accordance with signed informed consent.

Contribution of the authors: V. L. Dobin — manuscript editing, A. V. Gorbunov, E. N. Muratov—concept of the article, collection and analysis of material, writing the text. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Huang H., Zhang M., Chen C., et al. Clinical characteristics of COVID-19 in patients with preexisting ILD: A retrospective study in a single center in Wuhan, China // Journal of Medical Virology. 2020. Vol. 92, № 11. P. 2742-2750. doi: 10.1002/jmv.26174

2. Li F., Li W., Farzan M., et al. Structure of SARS coronavirus spike receptor-binding domain complexed with receptor // Science. 2005. Vol. 309, № 5742. P. 1864-1868. doi: 10.1126/science.1116480

3. Li X., Zhuang J., Rayford H., et al. Attenuation of bleomycin-

induced pulmonary fibrosis by intratracheal administration of antisense oligonucleotides against angiotensinogen mRNA // Current Pharmaceutical Design. 2007. Vol. 13, № 12. P. 1257-1268. doi: 10.2174/138161207780618867

4. Uhal B.D., Dang M., Dang V., et al. Cell cycle dependence of ACE-2 explains downregulation in idiopathic pulmonary fibrosis // The European Respiratory Journal. 2013. Vol. 42, № 1. P. 198-210. doi: 10.1 183/09031936.00015612

REFERENCES

1. Huang H, Zhang M, Chen C, et al. Clinical characteristics of COVID-19 in patients with preexisting ILD: A retrospective study in a single center in Wuhan, China. Journal of Medical Virology. 2020;92(1 1):2742-50. doi: 10.1002/jmv.26174

2. Li F, Li W, Farzan M, et al. Structure of SARS coronavirus spike receptor-binding domain complexed with receptor. Science. 2005;309(5742):1864-8. doi: 10.1126/science.1116480

3. Li X, Zhuang J, Rayford H, et al. Attenuation of bleomycin-induced pulmonary fibrosis by intratracheal administration of antisense oligonucleotides against angiotensinogen mRNA. Current Pharmaceutical Design. 200;13(12):1257-68. doi: 10.2174/138161207780618867

4. Uhal BD, Dang M, Dang V, et al. Cell cycle dependence of ACE-2 explains downregulation in idiopathic pulmonary fibrosis. The European Respiratory Journal. 2013;42(1):198-210. doi: 10.1 183/09031936.00015612

ОБ АВТОРАХ

*Добин Виталий Лазаревич, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6512-558X; eLibrary SPIN: 7454-9457; e-mail: viladob@gmail.com

Горбунов Алексей Вадимович;

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2915-1024; e-mail: gorbunov.alexei62@mail.ru

Муратов Евгений Николаевич;

ORCID: https://orcid.org/ e-mail: muratov-1966@list.ru

AUTHOR'S INFO

*Vitaliy L. Dobin, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6512-558X; eLibrary SPIN: 7454-9457; e-mail: viladob@gmail.com

Aleksey V. Gorbunov; MD;

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2915-1024; e-mail: gorbunov.alexei62@mail.ru

Evgeniy N. Muratov; MD;

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7479-4972; e-mail: muratov-1966@list.ru

* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author