Происхождение и лабораторная диагностика метилмалоновых ацидемий у взрослых

независимо от времени наступления негативных последствий они находятся в прямой причинно-следственной связи с действиями врача (правильными или неверными). В связи с этим в дефиницию не следует вводить формулу, обозначающую время наступления ятрогении (непосредственно, в раннем или отдаленном периодах), а ограничиться определением «независимо от времени наступления». Важно определить также, на каком этапе взаимодействия объекта и субъекта произошла ятрогения - профилактическом, диагностическом, лечебном, реабилитационном. И в медицинском, и в правовом смыслах время и место ятрогенного контакта должны ограничиваться временем и местом исполнения служебный обязанностей субъекта.

Рассмотрение понятия умысла в ятрогении стало необходимым в связи с тем, что всегда существует необходимость в правовык оценках. В юридическом смысле умысел определяется как заранее обдуманное намерение и рассматривается как одна из форм вины. В этом свете деятельность врача в обымных условиях не является умышленной. Но его действия всегда подчинены определенному плану (замыслу), согласно которому последствия этих действий предвидятся и не предусматривают причинения вреда. С другой стороны, существуют ситуации, когда планируемое воздействие по своей природе является ятрогенией. Можно говорить о программированной ятрогении (обширные операции при онкологических заболеваниях). Таким образом, в медицинском смысле в дефиницию ятрогении вводить понятие умысла нецелесообразно. Оно может быгть использовано лишь в нормативно-правовык отношениях.

Исходя из проведенного анализа элементов, дефиниция «ятрогения» представляется следующим образом: ятрогении - негативные изменения психического и физического состояния человека, явившиеся последствием действий или высказываний медицинских работников в период и на месте выполнения ими профессионалыных и служебных обязанностей и возникшие независимо от времени их осуществления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долецкий, С. Я. Ятрогения в хирургии / С. Я. Долецкий // Ятрогенные болезни и повреждения. - Махачкала, 1991. - С. 14-18.

2. Кассирский, И. А. О врачевании / И. А. Кассирский. - М. : Медицина, 1977.

3. Магомедов, A. 3. Предисловие / А. 3. Магомедов // Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала. - 1991. -C. 3-7.

4. Рыков, В. А. О структуре диагноза при ятрогенныгх заболеваниях / В. А. Рыков [и др.] // Хирургия. - 1994. - № 12. - С. 54-55.

5. Смольянинов, А. В. Ятрогенные заболевания / А. В. Смолыя-нинов [и др.] // Архив патологии. - 1988. - Т. 50. - № 5. - С. 3-11.

6. Уголовный Кодекс Российской Федерации. - М., 1996. - С. 187.

7. Федоров, В. Д. О понятии «Ятрогенные заболевания» / В. Д. Федоров, Д. С. Саркисов // Хирургия. - 1992. - № 11. -C. 3-8.

8. Шапошников, А. В. Ятрогения : терминологический анализ и конструирование понятия / А. В. Шапошников. - Ростов н/Д, 1988. - 167 с.

9. Encyclopedia and Dictionary of Medicina, Nursing and Allied Health. - Philadelphia ; London ; Toronto : W. B. Saunders Company. -1983. - P. 560.

10. Hornby, A. S. Oxford Advanced Learners Dictionary of Current English / A. S. Hornby. - Oxford, 1988.

11. ISPIC - Aims and Scope // Iatrogenics, Complications in Health Care. - Copengagen : Munkgaard. - I991. - Vol. L. - Is. l.

12. Mooney, G. H. The Valuation of Human life / G. H. Mooney. -London. - 1977. - P. 3--48.

13. The American Heritage Dictionary of English Language. -

Boston, Atlanta 1981

© Е. Г. Маевская, А. А. Жлоба, Э. Л. Блашко, 2009 г. УДК 615.243.3:612.1ъ-02-07

Е. Г. Маевская, А. А. Жлоба, Э. Л. Блашко

ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕ-ТИЛМАЛОНОВОЙ АЦИДЕМИИ У ВЗРОСЛЫХ

Отдел биохимии НИЦ, кафедра клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Проблема сердечно-сосудистой и цереброваскуляр-ной патологии у пациентов среднего и пожилого возраста в настоящее время является актуальной, так как за последние десятилетия растет число этих заболеваний, увеличивается смертность и инвалидизация [5]. Одна из существенных причин этой тенденции зависит от функционального внутриклеточного дефицита кофакторов

производный фолиевой кислоты и кобаламина. Недостаток последнего сопровождается прогрессирующим ме-тилмалоновым ацидозом (ММА) с соответствующими ацидемией и ацидурией. По некоторым данным, частота развития функционального (не проявляющегося падением содержания в печени и крови) дефицита витамина В12 в возрастной группе старше 60 лет составляет не менее 12-15 % [10]. Врожденные «классические» ацидурии и ацидемии связаны с накоплением метилмалоновой (ММК), пропионовой, изовалериановой кислот и др. [7, 9]. Они являются отражением дефицита ферментов дополнительный путей поставщиков промежуточный метаболитов цикла трикарбоновык кислот - энзимопатий [13]. Эти пути называются анаплеротическими путями метаболизма. Роль витамина В12 в них связана с реакциями переноса одноуглероднык фрагментов.

Среди известный витаминов цианокобаламин занимает первое место по структурной сложности, а по концентрации в организме - последнее. Так, запас витамина В12, имеющийся в организме, достигает 2-5 мг, после прекращения всасывания этого количества может хватить на 3-5 лет. Внутриклеточный дефицит этого витамина мо-

жет наблюдаться при его достаточной концентрации в крови и запасов в печени. После истощения запасов или недостаточном их восполнении, довольно быстро, в течение двух-шести месяцев, развивается тяжелый метил-малоновый ацидоз. Наряду с возникшим дефицитом коферментной функции, возникает прямое неблагоприятное влияние ацидоза, в особенности на клетки с выраженным аэробным способом восполнения запасов АТФ. Ежедневная потребность организма в кобамидных источниках составляет всего 2-5 микрограммов в пересчете на цианкобаламин. Интенсивность реакций и количество промежуточных кислот возрастает при увеличении потребления и использования разветвленных аминокислот, жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и трансжиров. Коферментная функция витамина В12 хорошо исследована в двух реакциях: реметилирования го-моцистеина (Гци) и изомеризации метилмалоновой кислоты. Первая реакция катализируется ферментом метио-нин-синтазой, который находится в цитозоле, и последняя -метилмалонил-КоА-мутазой (ММ-КоА-мутазой), в митохондриях. ММ-КоА-мутаза относится к изомеразам (КФ 5.4.99.2, 6p21.2-p12, ген MCM, множество дефектных аллелей, группа комплементации mut). В первой реакции (с участием метилкобаламина) происходит образование метионина из Гци за счет метильной группы фолиевой кислоты, которая из неактивной формы превращается в активную, тетрагидрофолиевую. Последняя необходима также для синтеза тимидинфосфата - компонента нуклеиновых кислот. Кроме того, витамин B12 является кофактором бетаин-гомоцистеин-метилтрансферазы (КФ 2.1.1.5), энзима дополнительного пути превращения Гци в метионин. При дефиците метилкобаламина угнетается синтез ДНК, уменьшается количество митозов, клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию, нарушается синхронность в созревании ядра и цитоплазмы [8].

Гци относится к дополнительным патохимическим факторам, участвующим в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, зависящим от дефицита витамина В12 фолиевой кислоты и витамина В6 [2]. При недостаточности коферментных функций этих витаминов происходит накопление гомоцистеина (Гци), которое приводит к ги-пергомоцистеинемии (ГГЦ). Выявление ГГЦ без ММА у взрослых свидетельствует в пользу дефицита коферментных функций витамина В9. Тогда как изолированная ММА или в сочетании с ГГЦ приводит к лабораторному диагнозу В12 дефицитного состояния. В свою очередь, при ГГЦ может происходить также накопление продуктов метилированного аргинина - АДМА, являющегося эндогенным ингибитором NO-синтазы и гипертензивным фактором метаболизма [3, 4]. Нарушение образования оксида азота сопряжено с накоплением АДМА в крови, что ведет к артериальной гипертензии и ишемии.

Таким образом, с использованием метионина и ре-синтезом последнего из Гци связаны коферментные функции вышеуказанных витаминов в составе соответствующих апобелков. Активированная метильная группа вов-

лечена в синтез многочисленных реакций метилирования [12, 20, 21]. Побочный продукт реакций метилирования, свободный Гци, в отличие от других эндогенный ами-нотиолов (цистеин, цистеинилглицин), обнаруживает токсичность для тканей. В опытах in vitro показано, что нейроны весыма чувствительны к внеклеточному Гци [30]. Эта аминокислота ускоряет гибель клеток в культурах гип-покампалыных нейронов крысы индукцией эксайтоток-сичности, а также выгзытает окислительное напряжение, ослабляет функцию эндотелия и увеличивает сосудистую среднюю толщину. Следует также отметить, что реакции с участием аденозилкобаламина необходимы для нормального распада и синтеза некоторых жирных кислот, входящих в состав миелина. Наиболее известна реакция переноса одноуглеродного фрагмента у жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов [10].

70 % ММК метаболизируется в организме, и около 30 % экскретируется с мочей [16]. Нарушения, связанные с дефицитом внутриклеточного кобаламина или соответствующих апоэнзимов, зависят от снижения двух видов коферментнык функций, связанных либо с аденозилкоба-ламиновыми, либо метилкобаламиновыми промежуточными производными витамина В12. Снижение уровня аде-нозилкобаламиновых реакций проявляется в пониженной активности L-ММ-КоА-мутазы и, как результат, увеличении уровня внутриклеточных L-метилмалонил-КоА, D-метилмалонил-КоА, а в крови - обеих изомеров ММК. Повышенная активность фермента L,D-метилмалонил-КоА-рацемазы (КФ 5.1.99.1) приводит к расщеплению этих промежуточный метаболитов на SH-КоА и ММК [31]. При недостатке фермента ММ-КоА-мутазы или внутриклеточного витамина В12 метилмалонил-КоА (ММ-КоА) преобразуется в ММК, что приводит к увеличению ее внутриклеточной концентрации.

В цепочке превращений жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов возникает пропионовая кислота. Она преобразуется в пропионил-КоА, затем в неактивный D-изомер, который затем преобразуется в активный L-изомер [16]. Патогенетическая значимость этой цепочки превращений при пернициозной анемии зарегистрирована присутствием ММК в сыворотке, цереброспинальной жидкости, моче [16, 31]. Обновление миелина требует нормального синтеза жирных кислот, в котором используются малонил-КоА и ацетил-Ко А как доноры двухуглероднык фрагментов на страте и при эло-гнации углеводородной цепочки. Замена стартовой реакции этого синтеза: малонил-КоА на MM-КоА, а ацетил-КоА на пропионил-КоА, приводят к формированию необычных жирных кислот, в том числе моно-, ди- и три-метилразветвленнык жирных кислот [8]. В пробирке ММК может вызвать повреждение нейронов из-за сильного конкурентного торможения сукцинат-дегидрогеназы ММ-КоА и, вероятно, из-за возбуждением NMDA-рецепторов при участии глутамата [30].

Как известно, пропионат образуется не только из жирных кислот, но также из аминокислот, включая изолей-цин, метионин, треонин и валин [23, 32] (рис. 1). Валин,

например, превращается в ММ-КоА через стадию образования пропионовой кислоты и метилмалонового полуальдегида [28]. При этом, пропионил КоА превращается в ММ-КоА через реакцию карбоксилирования. Этот путь широко известен как путь метаболизма валина у млекопитающих [32]. Позднее были описаны врожденные дефекты метаболизма пропионата, сопровождающиеся пропионовой и метилмалоновой ацедемиями. К этому состоянию ведет наследственная недостаточность пропионил-КоА-карбоксилазы, различные генетические дефекты ММ-КоА-рацемазы, ММ-КоА-мута-зы рассматриваемого метаболического пути. Врожденные дефекты белка, т. е. ММ-КоА-мутазы или образования активного производного витамина - 5'-деокси-аденозилкобаламина, являются самыми частыми причинами ММА.

Следует отметить, что аминокислоты валин, изолей-цин или метионин невозможно полностью исключить из диеты в целях предотвращения метилмалоновой ациде-мии. Добавление этих аминокислот у нормальных животных с кобаламиновым дефицитом, но без энзимо-патий наблюдается снижение экспериментальной В12-за-висимой невропатии. Действие валина и изолейцина в отсрочке начала невропатии может быть объяснено их метионинэкономящим эффектом. Эти результаты подчеркивают возможность участия метионина в кобалами-новой невропатии (рис. 2) [22].

У детей, страдающих ММА, в первые недели жизни обычно наблюдаются неврологические расстройства с характерной неукротимой рвотой на фоне обезвоживания и кетоацидоза. В результате прогрессирования процесса возникают кома со смертельным исходом, или при более благоприятном течении наблюдается хотя бы за-

Рис. 1. Участие восстановленных производных витамина В12 в реакциях анаплеротиче-ского пути образования промежуточного метаболита цикла трикарбоновых кислот сук-цината из жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и некоторых аминокислот:

Кл - кобаламин; Кл1, Кл11 и КлШ - восстановленные (I и II) и окисленное (III) состояния кобала-мина; ЦТК - цикл трикарбоновых кислот; ММ-КоА - метилмалонил-КоА

держка развития [24]. Задержка физического и умственного развития наблюдается у детей, у которых поздно выявляют медленно прогрессирующую форму болезни. Лабораторная диагностика этого состояния лучше всего может быть проведена биохимическим анализом на присутствие высоких концентраций ММК в крови или моче [17, 24]. Часто опасный для жизни ацидоз, включая ММА, провоцируется незначительными инфекциями или диетами. Диета, богатая белком, при ацидозе для коррекции требует больших парентеральных доз бикарбоната. Можно суммировать, что наиболее частые врожденные дефициты путей, протекающих с участием производных витамина В12, включают: 1) дефицит ММ-КоА-мутазы и ММ-КоА-рацемазы; 2) пониженный синтез 5-аденозил-кобаламина.

Одновременное ухудшение обоих путей обычно вызывается дефицитом витамина B12 или нарушением транспорта и преобразования витамина B12:

1) поглощение витамина В12 кишечником;

2) формирование комплекса В12-транскобаламина-2 (ТСК2) в плазме крови [29, 33];

3) транспорт комплекса в периферические ткани и с помощью эндоцитоза - поглощение комплекса лизо-сомами;

4) расщепление комплекса и выход витамина B12 в форме гидроксикобаламина (III) в цитозоль;

5) восстановление до кобаламина (II) для объединения с метионин-синтазой (МС) в цитозоле или вхождения в митохондрию [1].

Большое количество белковых факторов и энзимов, связывающихся с производными витамина В12, предопределяет значительное количество возможных мутаций, обуславливающих метилмалоновую ацидемию (рис. 1).

В цитозоле кобаламин (II) связывается с метионин-синтазой (МС), чтобы сформировать комплекс «кобаламин -МС». Этот комплекс, связанный с ферментом «метионин - синтаза - редук-таза (МТЯ)», восстанавливается до формы кобаламин (I) - МС, которая и является каталитически активной формой фермента донора метильной группировки [29]. Митохондриальный белок cblA защищает мутазу от инактивации. В ММ-КоА-мутазе реакция происходит между группой метилен-5-дезоксиаде-нозином и ионом кобальта. Таким образом, идет процесс образования свободных радикалов: «метилен - группы и иона кобальта». В митохондриях ко-баламин подвергается восстановлению. При этом аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) отдает аденозил-группу, которая присоединяется к кобаламину, при этом освобождается трифосфатная группа и образуется активированный аденозилкобаламин. Мутации в гене,

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

s СПбГМУ

кодирующем человеческий ЛТФ-кобаламин-аденозилт-рансферазу (ЬЛТЯ), могут привести к нарушению метаболизма, известному как метилмалоновая ацидурия. Этот фермент катализирует преобразование цианокоболами-на (витамин В12) в активный аденозилкобаламин [14, 28].

Дефицит коферментных функций витамина В12 может вызывать нарушение продукции, созревания и функции эритроцитов и лейкоцитов, в конечном итоге - мегал-областную анемию и нарушение генерации иммуноком-петентных клеток, с одной стороны, а также изменения в нервных клетках - с другой, причем последние могут проявляться и без анемии. Отсутствие параллельности этих процессов может быть связано как с различиями функций витамина В12 в разных тканях, так и с различной чувствительностью самих тканей к местному ацидозу (ММА). Поскольку ММ-КоА-мутаза локализована в митохондриях, то и влияние ацидоза может наблюдаться в тех клетках и их участках (область синапсов), где этих орга-нелл больше. В норме ММК в плазме крови человека и животных содержится в чрезвычайно малых, по сравнению с другими эндогенными дикарбоновыми кислотами, количествах. Это обусловлено тем, что в присутствии ММ-КоА-мутазы ММК переходит в промежуточный метаболит ЦТК-янтарную кислоту - в виде сукцинил-КоА. Только в 1962 г. было показано, что повышение уровня ММК в плазме крови связано с недостатком витамина В12 в организме [19]. С конца 1980-х гг. стали понятными причины связи метилмалоновой ацидемии и ацидурии с дефицитом витамина В12. У взрослых дефицит витамина В12 может возникать вследствие атрофического гастрита, после гастроектомии или операций гастрального шун-тирвания, заболеваний поджелудочной железы, маль-абсорбции в тонком кишечнике, целиакии, воспалительных заболеваний тонкой кишки. Аутоиммунный компонент в виде антител, блокирующих факторы переноса и транспорта витамина В12 в клетку, может наблюдаться у лиц, страдающих сахарным диабетом второго типа и у больных с нарушением функции щитовидной железы. Алиментарная нехватка этого витамина, приводящая к ММА, может встречаться у вегетарианцев. У значительной части гетерогенной группы пациентов с В12-дефицитом (2840 %) нарушения проявляются в неврологической и/или психиатрической симптоматике при отсутствии признаков анемии. При этом неврологические расстройства являются единственными, но необратимыми проявлениями дефицита витамина В12, которая обусловлена ММА. Поражение нервной системы при несвоевременно начатом лечении необратимо [6].

Транзиторная метилмалоновая ацидемия может встречаться у здоровых новорожденных. ММА иногда сопро-вояадается ГГЦ. Высокие концентрации СЫ в сыворотке часто присутствуют при миелопролиферативных и некоторых печеночных патологиях, в некоторых случаях высокий уровень кобаламина сыворотки был связан склиническим дефицитом СЬ1, который развивался из-за присутствия антител против транскобаламина или высоких концентраций дефектных кобаламинсвязывающих белков [34].

Заболевания печени могут приводить к В12-дефицит-ному состоянию вследствие нарушения гепатобиллиар-ной циркуляции витамина в комплексе с гаптокоррином. В крови витамин В12 транспортируется транскобалами-ном 2 и гаптокоррином. Гаптокоррин является долгожи-вущим белком, а транскобаламин является белком с коротким временем полупревращения. Уровень гапто-коррина сильно варьирует. Только транскобаламиновый перенос обеспечивает транспорт витамина в клетку. Гап-токоррин переносит витамин в печень, далее комплекс гаптокоррина с витамином секретируется с желчью, может всасываться и через портальный кровоток опять поступает в печень. Поэтому функциональный дефицит витамина в клетке может наблюдаться как при маленьких его концентрациях в плазме крови, так и при средних и больших концентрациях. Принято считать, что уровень общего витамина В12 в крови ниже 200-300 пикомоль/л плазмы является опасным, но достаточный выявляемый его уровень не говорит о возможном клеточном дефиците [2]. Более надежно диагностику В12-дефицитных состояний проводят, анализируя ММК. Сама ММК как вещество в плазме и сыворотке крови более стабильна, чем производные витамина В12, что облегчает манипуляции при заборе и хранении материала до анализа. При нехватке витамина В12 в крови или из-за неэффективного транспорта витамина из крови в клетку (транскобаламином 2) или из-за дефектной ММ-КоА-мутазы происходит повышение уровня ММК в плазме (сыворотке) выше 0,4 мкмоль/л.

Выявление дефицита витамина В12 важно как для гематологии, так и неврологии при проведении дифференциальной диагностики, назначении адекватной терапии

АдоМет

Бетаин —-

s I ии

Mетилкооала м ин

Гци

5-cHjHt Фолат

&,10-СН,Н*- Фолат

Цистатион

ч

L-Гомосерин i

Альфа-оксибутират Пропионил-СоА

т

Метилмалонил-СоА

[ Аденозилкобаламин 1 ^

Сукцинил-СоА

Рис. 2. Возникновение метилмалоновой и пропионовой кислот и их дальнейшее превращение в митохондриальный сукцинат

и динамических наблюдениях. Своевременное выявление функционального дефицита этого витамина является особенно важным у неврологических пациентов, так как, в отличие от гематологических проявлений дефицита, при преимущественном поражении нервной ткани возникают ее необратимые изменения. Определение уровня ММК в плазме крови является более чувствительным маркером дефицита кобаламина, чем определение самого витамина В12. Тест на ММК позволяет выявить скрытый дефицит кобаламина, в том числе у пациентов без проявлений анемии [8]. ММК является приемлемым маркером дефицита витамина В12, в тех случаях, когда концентрация кобаламина в плазме крови не снижена или повышена [27]. Следует также учитывать, что современные методики количественного анализа витамина В12 в плазме крови имеют и другие недостатки. При диагностике ИФА-анализом витамин В12 определяется суммарно, т. е. в связанном состоянии как с гаптокоррином, так и транскоба-ламином [6]. Поскольку витамин В12 транспортируется в клетки организма в комплексе с транскобаламином, а не с гаптокоррином, то при недостатке транскобаламина будет наблюдаться снижение транспорта витамина в клетки. При этом его количество в плазме может быть даже выше нормы в связанном состоянии с гаптокоррином. Поэтому более правильным методом лабораторной диагностики В12-дефицита является определение метилма-лоновой кислоты. Этот метод выявления дефицита витамина В12 более чувствителен именно к функциональному его дефициту, очень специфичен и более дешев.

ММК определяют в моче и крови, с помощью газовой и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с использованием флюоресцентных или масс-спектрометрических детекторов [26, 31]. В отделе биохимии НИЦ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова определение ММК проводится методом ВЭЖХ с флуоресцентным детектированием анализируемых соединений. По данным других исследований, использование этой методики позволяет получать воспроизводимые и точные результаты анализа в лабораторной диагностике ММА [29]. По нашим данным, ММА у пациентов пожилого возраста с сосудистой и неврологической патологией, сопровождающейся ГГЦ, наблюдается ММА примерно в 3 случаях из 100. Выявление ММА у данной группы пациентов весьма важно, так как это позволяет не допустить тяжелых необратимых неврологических изменений путем включения в терапию парентеральных форм витамина В12 (метилкобаламин, аденозилкобаламин). Использование теста на ММК позволит более правильно и эффективно корректировать нарушения, связанные с дефицитом витамина В12 у пациентов пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вельтищев, Ю. Е. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями ядерной ДНК / Ю. Е. Вельтищев [и др.] // Наследственные болезни нервной системы. - М., 1998. - С. 409-454.

2. Жлоба, А. А. Выявление и лечение гипергомоцистеинемии : пособие для врачей / А. А. Жлоба, В. В. Никитина. - М. : Дружба народов, 2004. - С. 1-40.

3. Жлоба, А. А. Роль АДМА в качестве эндогенного ингибитора eNOS и одного из медиаторов развития вазомоторной эндоте-лиальной дисфункции / А. А. Жлоба // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - № 3 (23). - С. 4-14.

4. Каминская, Л. Ю. Влияние донатора NO-нитрозотиола глу-татиона на уровень окислов азота и малонового диальдегида в крови у крыс / Л. Ю. Каминская [и др.] // Артериальная гипертен-зия. - 2005. - Т. 11. - № 1. - С. 5-10.

5. Куликов, К. Г. Вторичная митохондриальная дисфункция в патогенезе острого инфаркта миокарда : возможности диагностики, принципы медикаментозного воздействия / К. Г. Куликов // Клиническая медицина. - 2007. - Т. 85. - № 7. - С. 16-19.

6. Левина, А. А. Разработка иммуноферментного метода для определения витамина В12 и фолиевой кислоты / А. А. Левина [и др.] // Материалы конф. «БИОМЕДПРИБОР - 2000». - 2000. -С. 60-61.

7. Николаева, E. A. Органические ацидемии, сопровождающиеся судорожным синдромом / Е. А. Николаева // Диагностика и лечение эпилепсии у детей. - 1997. - С. 195-426.

8. Светлицкая, С. Г. Мегалобластические анемии / С. Г. Свет-лицкая // Медицина. - 2004. - № 1. - C. 30-32.

9. Темин, П. А. Фумаровая ацидурия / П. А. Темин [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. - № 5. -С. 29-32.

10. Филатов, Л. Б. Анемии : метод. пособие для врачей / Л. Б. Филатов. - Екатерианбург, 2006. - С. 91.

11. Aslina, F. Megaloblastic Anemia and Other Causes of Macrocy-tosis / F. Aslina, J. J. Mazza, S. H. Yall // J. Clin. Medicine & Rescarch. -2006. - Vol. 4. - № 3. - P. 236-241.

12. Chiang, P. K. S-Adenosylmethionine and methylation / P. K. Chiang // FASEB J. - 1996. - Vol. 10. - P. 471-480.

13. Dionisi- Vici, C. «Classical» organic acidurias, propionic aciduria, methylmalonic aciduria and isovaleric aciduria : long-term outcome and effects of expanded newborn screening using tandem mass spectrometry / C. Dionisi-Vici [et al] // J. Inherit. Metab. Dis. - 2006. -Vol. 29. - № 2 (3). - P. 383-389.

14. Dobson, C. M. Identification of the gene responsible for the cblA complementation group of vitamin B12-responsive methylmalonic acidemia based on analysis of prokaryotic gene arrangements / C. M. Dobson [et al] // Proc. Natl. Acad. of Sciense USA. - 2002. -Vol. 99. - № 24. - P. 15554-15559.

15. Elin, R. Methylmalonic acid : A test whose time has come? / R. J. Elin, J. Winter, E. William // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. - 2001. - jun.

16. Frenkel, E. P. Abnormal Fatty Acid Metabolism in peripheral Nerves of Patients with Pernicious Anemia / E. P. Frenkel // J. Clin. Inv. - 1973. - Vol. 52. - № 5. - P. 1237-1245.

17. Garrod, M. G. Fraction of Total Plasma Vitamin B12 Bound to Transcobalamin Correlates with Cognitive Function in Elderly Latinos with Depressive Symptoms / M. G. Garrod [et al] // Clin. Chem. -2008. - Vol. 54. - P. 1210-1217.

18. Gold, R. Hereditary defect of cobalamin metabolism (homo-cystinuria and methylmalonic aciduria) of juvenile onset / R. Gold [et al] // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1996. - Vol. 60. - № 1. -P. 107-108.

19. Lee, Y. M. Fluometric determination of carboxylic acids bv high performance liqid chromatography after derivatisation with mono-dansyl cadaverine / Y. M. Lee, H. Nacamura, T. Nacajima // Analytical sciences. - 1989. - № 5. - P. 681-685.

20. Lieber, C. S. S-Adenosylmethionine : molecular, biological, and clinical aspects an introduction / C. S. Lieber, L. Packer // Am. J. Clinical Nutrition. - 2002. - Vol. 76 (5). - № 1. - P. 1148S-1150S.

21. Lipson, R. S. S-Adenosylmethionine-dependent protein me-thylation in mammalian cytosol via tyrphostin modification by

Catechol-O-methyltransferase / R. S. Lipson, S. G. Clarke // The Journal Of Biological Chemistry. - 2007. - Vol. 282. - № 42. - P. 3109431102.

22. Makings, E. V. Methylmalonic acid metabolism and nervous system fatty acid in Cob-deficient fruit bats receiving supplements of metionine, valine and isoleucine / E. V. Makings [et al] // Biochem. J. -1991. - Vol. 275. - № 1. - P. 585-590.

23. Mamer, O. A. Demonstration of a new mammalian isoleucine catabolic pathway yielding an Rseries of metabolites / O. F. Mamer [et al] // Biochem J. - 1976. - Vol.160. - № 3. - P. 417-426.

24. Morkbak, A. L. Effect of Vitamin B12. Treatment on Hapto-corrin / A. L. Morkbak [et al] // Clin. Chem. - 2006. - Vol. 52. -P. 1104-1111.

25. Oberholzer, V. G. Methylmalonic aciduria. An inborn error of metabolism leading to chronic metabolic acidosis / V. G. Oberholzer [et al] // Archives of disease in childhood. - 1967. - Vol. 42. - P. 492-504.

26. Rasmussen, K. Solid - Phase sample extraction for rapid determination of methylmalonic acid in serum and urine by a stable -isotope - dilution method / K. Rasmussen // Clin. chem. - 1989. -№ 2. - P. 260-264.

27. Schmedesa A. Analysis of Methylmalonic Acid in Plasma by Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry / A. Schmedesa, I. Brandslund // Clin. Chem. - 2006. - Vol. 52. - P.754-757.

28. Schubert, H. L. Structure of ATP-bound Human ATP: Cobala-min Adenosyltransferase / H. L. Schubert, C. P. Hill // Biochemistry. -2006. - Vol. 45. - P. 15188-15196.

29. Selhub, J. In vitamin B12 deficiency, higher serum folate is associated with increased total homocysteine and methylmalonic acid concentrations / J. Selhub. M. Savaria, P. F. Jacques // Proc. Natl. Acad USA. - 2007. - Vol. 104. - № 11. - P. 19995-20000.

30. Serot, M. Homocysteine and methylmalonic acid concentrations in cerebrospinal fluid : relation with age and Alzheimer's disease / M. Serot [et al] // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. -P. 1585-1587.

31. Stabler, S. P. Assay of methylmalonic acid in the serum of patients with Cobalamin Dificiency using capillary gas chromato-graphy-mass spectrometry / S. P. Stabler [et al] // The Journ. of clin. Inv. - 1986. - Vol. 77. - № 5. - P. 1606-1612.

32. Tanaka, K [13C]Valine metabolism in methylmalonicacidemia using nuclear magnetic resonance : propinonate as an obligate intermediate / K. Tanaka [et al] // Proc. Natl Acad. of Sciense USA. - 1975. -Vol. 2. - № 9. - P. 3692-3696.

33. Thomas, P. K. Neurological involvement in hereditary transco-balamin II deficiency / P. K. Thomas, A. V. Hoffbrand, I. S. Smit // J. of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 1982. - Vol. 45. - P. 74-77.

34. Vlasveld, L. T. High Measured Cobalamin (Vitamin B12) Concentration Attributable to an Analytical Problem in Testing Serum from a Patient with Pernicious Anemia / L. T. Vlasveld [et al] // Clin.

Издательство СПбГМУ

имени академика И. П. Павлова

специализируется на издании медицинской, научной и учебной литературы

Имея в своем составе квалифицированных художественных и научных редакторов, располагая современной полиграфической базой, издательство СПбГМУ может подготовить к печати и издать монографии, брошюры, медицинские журналы, буклеты и другую полиграфическую продукцию, подготовить оригинал-макет любой сложности.

Издательство СПбГМУ принимает заказы на публикацию рекламных объявлений в медицинских журналах и книгах, выпускаемых издательством.

Выпускаемая литература реализуется через магазин и киоск издательства.

Предварительную информацию об условиях оформления, выполнения и оплаты заказов можно получить по адресу:

197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8

Издательство СПбГМУ имени академика И. П. Павлова

Телефон: (812) 234-27-78