СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НЕОБРАТИМОЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА У РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING IRREVERSIBLE GRAFT DYSFUNCTION IN CARDIAC RECIPIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и может быть использовано для прогнозирования развития необратимой дисфункции трансплантата у пациентов после трансплантации сердца.
Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС) является наиболее частой причиной, ограничивающей длительность жизни реципиентов сердца. Тяжесть поражения коронарного русла трансплантата прямо связана с длительностью выживаемости пациентов после трансплантации сердца. Тяжелое диффузное поражение дистального русла коронарных артерий приводит к необратимой дисфункции трансплантата сердца, сопровождается явлениями выраженной сердечной недостаточности и приводит к высокой летальности пациентов. Эффективных методик, позволяющих добиться радикального регресса тяжелой дисфункции трансплантата сердца, развивающейся в отдаленные сроки, в настоящее время не существует, единственно возможный радикальный метод лечения данной патологии является повторная трансплантация сердца (ретрансплантация).
Существующие в настоящее время методы лечения БКАПС и хронического антителообусловленного отторжения при развитии необратимой дисфункции трансплантата не эффективны. Основным методом, способным уменьшить или предотвратить тяжелую клиническую симптоматику является раннее прогнозирование и профилактика данной патологии. Клиническое значение прогноза развития необратимой дисфункции трансплантата в отдаленном периоде состоит в возможности более ранней диагностики патологии, усиление протоколов иммуносупрессии, увеличении частоты проведения контрольных биопсий трансплантата и коронароангиографий у пациентов с негативным прогнозом. В результате, это позволит добиться лучшей выживаемости в этой группе реципиентов сердца за счет ранней диагностики и своевременно начатого лечения, кроме того, это позволит значительно снизить экономические затраты при выполнении ретрансплантации сердца пациентам.
Известен способ прогнозирования развития поражения коронарного русла трансплантата у реципиентов сердца, основанный на выявлении высоких (превышающих медиану распределения) дотрансплантационных уровней показателей плацентарного фактора роста («Роль маркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза и апоптоза в прогнозировании и развитии васкулопатии трансплантированного сердца» Орлова О.В. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук, Москва, 2009 г.).
В литературе не найдено методик, позволяющих прогнозировать необратимую дисфункцию миокарда у реципиентов трансплантированного сердца.
Нами поставлена задача - разработать способ прогнозирования развития необратимой дисфункции трансплантата у реципиентов сердца в отдаленном периоде.
Технический результат состоит в обеспечении возможности прогноза развития необратимой дисфункции трансплантата в отдаленные сроки у реципиентов после трансплантации сердца (ТС).
Нами выявлено, что существенное значение имеет не исходно высокий уровень плацентарного фактора роста в плазме крови, а степень нарастание его концентрации в течение 2-3 лет после трансплантации, вне зависимости от того был ли повышен дотрансплантационный уровень.
Сущность изобретения заключается в следующем:
Оценивают уровень плацентарного фактора роста (P1GF) в плазме крови реципиентов сердца на этапе до трансплантации сердца и в сроки от 24 до 36 месяцев после трансплантации. При увеличении уровня P1GF более, чем на 60% от дотрансплантационного, прогнозируют развитие необратимой дисфункции трансплантата.
Нами установлено, что нарастание уровня P1GF плазмы крови с момента до трансплантации к 24-36 месяцам после трансплантации сердца является достоверным прогностическим признаком необратимой дисфункции трансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
Уровень P1GF определяют в плазме крови пациентов, получаемую из образцов венозной крови. Кровь берут натощак в количестве 5 мл с добавлением гепарина (10 ед на 1 мл крови). Для получения плазмы исследуемые образцы крови центрифугируют, отделяя клеточные элементы, при 1500 оборотах в минуту в течение 30 минут при комнатной температуре (20°C). Плазму отбирают, при необходимости замораживают и хранят при температуре -20°C не более 6 месяцев. Для проведения лабораторного анализа образцы плазмы размораживают, повторные циклы замораживания-оттаивания не допускаются. Измерение уровня P1GF производят методом иммуноферментного анализа в микропланшетном формате в соответствии с инструкцией к набору, например, с помощью набора для количественного определения уровня P1GF в плазме крови методом иммуноферментного анализа «R&D SYSTEMS», США. Уровень P1GF определяют на этапе дотрансплантационного обследования и, как минимум, один раз в сроки от 24 до 36 месяцев после трансплантации.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Предложенный способ был использован для прогноза развития необратимой дисфункции трансплантата у 28 реципиентов после трансплантации сердца. Во всех случаях прогноз необратимой дисфункции трансплантата, определенный с помощью предложенного нами способа, был подтвержден клинически и по данным коронароангиографического исследования.
Из 28 включенных в исследование пациентов у 6 развилась необратимая дисфункция трансплантата, сопровождающаяся выраженной клиникой сердечной недостаточности и снижением сократительной способности миокарда (фракция изгнания левого желудочка менее 35%). Во всех случаях (100%) прогноз подтвердился. Уровни P1GF, измеренные в сроки от 24 до 36 месяцев, превышали дотрансплантационные значения не менее чем на 60% (до 166%).
Выявленная коронарная дисфункция трансплантата потребовала выполнения ретрансплантации сердца у 2 пациентов в сроки от 54 до 67 месяцев после ТС.
Напротив, исходный, дотрансплантационный уровень P1GF плазмы крови реципиентов не отличался от такового через 24-36 месяцев после трансплантации у пациентов без выраженной дисфункции трансплантата, либо с легким и умеренным поражением коронарного русла. Уровень P1GF после трансплантации (в сроки от 24 до 36 месяцев) у всех пациентов этой группы оставался на прежнем уровне или мог превышать исходный, но не более, чем на 60%.
Приводим конкретные клинические примеры.
Пример 1
Пациент Т., 28 лет. Трансплантация сердца выполнена 18.03.2004 г. Дотрансплантационный уровень P1GF плазмы крови составил 7 пг/мл (ниже порогового значения 12 пг/мл при котором прогнозируют развитие васкулопатии трансплантата). Через 2 года после ТС уровень P1GF составил 18,67 пг/мл, что на 167% выше дотрансплантационного уровня. По данным обследования прогнозировалось развитие необратимой дисфункции трансплантата сердца.
Через 5 лет и 3 месяца после ТС у данного пациента было выявлено снижение сократительной способности миокарда по данным ультразвукового исследования сердца (расширение полостей сердца, снижение фракции изгнания до 43%) и радиоизотопной сцинтиграфии (до 42%). По данным очередной плановой коронарографии было выявлено поражение передней межжелудочковой артерии. Несмотря на проведенное стентирование коронарной артерии, спустя 3 месяца после процедуры выявлено усугубление дисфункции миокарда, снижение фракции изгнания по данным ультразвукового исследования сердца до 35%, по данным радиоизотопных методов диагностики до 29%, что потребовало повторной постановки пациента в лист ожидания и выполнения ретрансплантации сердца.
Таким образом, прогноз развития необратимой дисфункции трансплантата подтвердился.
Уровень P1GF в плазме крови можно рассматривать как значимый фактор риска, позволяющий на основе простого измерения его уровня в плазме крови в дотрансплантационном периоде и сроки от 24 до 36 месяцев после операции предположить развитие необратимой дисфункции трансплантата в отдаленном посттрансплантационном периоде.
Пример 2
Пациент А., 50 лет. Трансплантация сердца выполнена 9.05.2007 г. Дотрансплантационный уровень P1GF плазмы крови составил 10 пг/мл (ниже порогового значения 12 пг/мл). Через 2 года после ТС уровень P1GF составил 17 пг/мл, что на 70% выше дотрансплантационного уровня.
Таким образом, по данным обследования прогнозировалось развитие необратимой дисфункции трансплантата.
В течение всего периода наблюдения у больного отмечались эпизоды персистирующего антителообусловленного отторжения со снижением сократительной способности миокарда. У больного стали появляться и нарастать признаки дисфункции трансплантата. Появилась выраженная одышка в покое, отеки голеней, стоп, выраженный асцит.
При очередном коронароангиографическом исследовании через 2 года и 2 месяца у больного было выявлено поражение коронарного русла, преимущественно дистальных сегментов. Приводим данные коронароангиографического исследования. Передняя межжелудочковая ветвь: артерия диффузно изменена в проксимальной и средней трети, далее падение диаметра в дистальной трети, просвет менее 1 мм в дистальной трети. Диагональная ветвь: стенотического поражения не выявлено. Огибающая ветвь: два последовательных стеноза 1 степени в проксимальной трети. Правая коронарная артерия: стеноз 1 степени на границе средней и дистальной трети. Ветвь острого края - стеноз 3 степени в дистальной трети. Задняя межжелудочковая ветвь - протяженный стеноз 3 степени в дистальной трети.
По данным ультразвукового исследования сердца отмечалось снижение сократительной способности миокарда до 30%.
Выявленная патология трансплантата была связана с тяжелым поражением коронарных артерий и носила необратимых характер. В связи с чем больной был включен в лист ожидания на ретрансплантацию сердца так как этот метод лечения является единственным радикальным подходом при данной патологии. В январе 2012 года больному была выполнена повторная трансплантация сердца.
Таким образом, в описанных клинических примерах прогноз развития необратимой дисфункции трансплантата подтвердился. При уровне P1GF, измеренном в плазме крови в сроки от 24 до 36 месяцев после ТС, превышающим дотрансплантационный, как минимум, на 60% прогнозируется развитие необратимой дисфункции миокарда в отдаленные сроки после ТС.
Пример 3
Пациент Л., 47 лет. Трансплантация сердца выполнена 18.01.2006 г. Дотрансплантационный уровень P1GF плазмы крови составил 13 пг/мл (выше порогового значения 12 пг/мл). Через 2,5 года после ТС уровень P1GF оставался на прежнем уровне и составил 13 пг/мл. Развитие необратимой дисфункции миокарда не прогнозировалось.
В течение всего срока наблюдения, который до настоящего времени составляет 60 месяцев, у больного в плановом порядке выполняли контрольные исследования (ЭХО-кардиографическое, коронароангиографическое исследования, радиоизотопные методы исследования) по данным которых признаков нарушения функции трансплантата не выявлено.
Таким образом, несмотря на исходно повышенный уровень P1GF (13 пг/мл) с учетом отсутствия нарастания его концентрации к 24-36 месяцам после трансплантации прогноз полностью оправдался.
Таким образом, применение в практике данного метода прогнозирования развития необратимой дисфункции трансплантата сердца в отдаленные сроки после трансплантации позволит выделить группу реципиентов сердца с негативным прогнозом, которым своевременно будет назначаться дополнительное проведение контрольных биопсий миокарда трансплантата сердца, коронароангиографических исследований и усиление протоколов иммуносупрессивной терапии. В результате это позволит повысить выживаемость реципиентов сердца и значительно улучшить качество их жизни.