СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ АУТОГЕННОЙ ТЕНДОПЛАСТИКИ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПУТЕМ ТРАНСПОЗИЦИИ РАСЩЕПЛЕННОГО СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
METHOD OF UNFREE AUTOGENIC TENDOPLASTY OF DEEP HAND FINGERS FLEXORS BY TRANSPOSITION OF SPLIT TENDON TRANSPLANT

Использование
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии при восстановлении поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти.
Сущность способа
После формирования костно-фиброзного канала на протяжении фаланг пальца с удалением периферического и центрального концов поврежденного сухожилия глубокого сгибателя используют в качестве аутотрансплантата сухожилие поверхностного сгибателя соседнего пальца, отсеченное от места прикрепления его ножек к средней фаланге с выведением трансплантата в операционную рану в нижней трети предплечья (выше карпальной связки на 2-2,5 см), последующим расщеплением его вдоль и перемещением аутотрансплантата в сформированные ранее костно-фиброзные каналы двух соседних пальцев. Трансплантат фиксируют чрескостно к основанию ногтевых фаланг через канал под углом до 45-50° к их длиннику с выведением несъемной шовной нити над пуговицами, расположенными на ногтевых пластинках, и соединяют сухожильную часть расщепленного трансплантата с центральными концами поврежденных сухожилий глубоких сгибателей, что обеспечивает наиболее полное восстановление амплитуды активного сгибания фаланг пальцев кисти.
Изобретение относится к медицине, а именно травматологи и ортопедии, и может быть использовано для восстановления активной функции кисти при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев на протяжении II и III зон костно-фиброзных каналов кисти.
Известен способ аутотендопластики глубоких сгибателей пальцев кисти по St.Bunnell [Bunnell S. Surgery of the hand.- Philadelphia: Lippincott, 1948, 1060 p.], принятый за аналог.
Эта методика предусматривает использование аутотрансплантатов за счет сухожилия длинной ладонной мышцы (t. m. palmaris longus) или разгибателей пальцев стопы (t. m. extenzoris dig.ped.) длиной около 10,0-12,0 см.
К недостаткам данного метода, принятого за аналог, следует отнести:
- необходимость соединения аутотрансплантата на уровне ладони, что приводит к частому образованию рубцового сращения места шва свободного трансплантата к центральному концу поврежденного сухожилия и ограничению скользящей функции использованного трансплантата;
- изолирование места сшивания трансплантата от окружающих тканей ладони червеобразными мышцами не снижает частоты рубцовых сращений;
- техника сшивания трансплантата с центральным концом поврежденного сухожилия (бок в бок, конец бок, конец в конец) не обеспечивают возможность ранних движений для профилактики рубцовых сращений трансплантата со стенками костно-фиброзного канала;
- использование съемного шва при соединении трансплантата с центральным концом поврежденного глубокого или поверхностного сухожилия является дополнительным механическим фактором, сказывающимся на частоте снижения скользящей функции трансплантата и активной функции сгибания пальца кисти в целом.
Известен также способ пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти, предлагаемый A.M. Волковой [Волкова A.M. Хирургия кисти.- Т.1. Екатеринбург: ИПП Уральский рабочий, 1991, с.178], принятый за прототип.
Последний заключается в использовании сухожилий поверхностных сгибателей соседних пальцев кисти с перемещением их на уровне ладони под червеобразными мышцами и пальцевыми нервами, а при перемещении на I палец на уровне кистевого сустава без уточнения расположения доступа к топографии карпальной связки.
К недостаткам способа, принятого за прототип, следует отнести:
- перемещение донорского сухожилия на уровне ладони принципиально допустимо только при использовании сухожилия поверхностного сгибателя соседнего пальца и полностью не приемлемо при восстановлении поврежденных сухожилий глубоких сгибателей не соседних пальцев с учетом индивидуальных форм кисти.
Целью изобретения является восстановление полноценной функции пальцев кисти при множественных повреждениях сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти на протяжении II-III зон костно-фиброзных каналов путем транспозиции расщепленного несвободного аутотрансплантата сухожилия поверхностного сгибателя неповрежденных пальцев с учетом индивидуальных форм кисти.
Поставленная цель достигается в отличие от прототипа тем, что в предложенном способе перемещение донорского сухожилия проводят выше карпальной связки, предварительно расщепив его вдоль на две равноценные по длине и ширине части, и после чрескостной фиксации их несъемными нитями к ногтевым фалангам двух расположенных рядом пальцев дополнительно подшивают к центральным концам поврежденных сухожилий поверхностных или глубоких сгибателей.
Таким образом, отличительными признаками заявляемого способа являются: уровень перемещения донорского сухожилия, что способствует более физиологичному расположению и функционированию трансплантата, а также использование расщепленного перемещаемого сухожилия как альтернативное решение экономного применения пластического материала и сохранение центральных концов поврежденных сухожилий глубоких сгибателей на уровне нижней трети предплечья с последующей фиксацией их к аутотрансплантату для более ранней функциональной адаптации поврежденных пальцев кисти.
Указанные отличительные признаки позволяют не только экономно использовать аутоткани, взятые для тендопластики при множественных повреждениях сухожилий, но и максимально восстановить кинематическую цепь функционирования перемещенного расщепленного донорского сухожилия для восстановления функции пальцев кисти в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом
После формирования рубцово-измененных костно-фиброзных каналов поврежденных пальцев путем иссечения склерозированных тканей, заполняющих синовиальное влагалище, и удаления остатков концов сухожилий глубоких сгибателей с обязательным сбережением кольцевидных связок пальцев производят отсечение сухожилия поверхностного сгибателя, например, III пальца от места его прикрепления к средней фаланге в зависимости от индивидуальных форм кисти (фиг.1). Затем из дополнительного разреза на уровне дистальной ладонной складки отсеченное сухожилие извлекают в операционную рану и рассекают сухожильный перекрест (фиг.2).
Для сохранения наиболее рационального расположения трансплантата и исключения его перегиба выполняют доступ на уровне складки лучезапястного сустава на 2,0-2,5 см выше карпальной связки с последующим извлечением трансплантата в рану (фиг.3).
Расщепляют извлеченное в операционную рану на предплечье сухожилие поверхностного сгибателя, например, III пальца вдоль на две равноценные по длине и ширине части (фиг.4).
При помощи проводника заводят расщепленные части аутотрансплантата в ранее сформированные костно-фиброзные каналы поврежденных пальцев и фиксируют их трансоссально несъемной шовной нитью на пуговицах, расположенных на ногтевых пластинках (фиг.5).
Для сокращения сроков адаптации перемещенного сухожилия и коррекции длины трансплантата подшивают сухожильно-мышечный центральный конец использованного для тендопластики поверхностного сухожилия к центральным концам сухожилий поверхностного или глубокого сгибателей поврежденных пальцев на уровне нижней трети предплечья (фиг.6).
Операционные раны ушиваются наглухо. Кисти придается функциональное положение с размещением на ладонной поверхности поролонового валика. Иммобилизация производится марлевым бинтом.
На следующий день после операции рекомендуют осуществлять изометрическую гимнастику, пассивные движения с постепенным (в течение нескольких дней) увеличением амплитуды движений (с первых суток в лучезапястном суставе, а затем, через 5-6 дней, в межфаланговых суставах поврежденных пальцев), с последующим переходом на попытки осуществления активных движений поврежденными пальцами.
Предлагаемой методикой были восстановлены сухожилия 12 пальцев с благоприятными исходами (оценка по В.И. Розову - «хорошо» и «отлично») в 7 наблюдениях, что составило 58,3%. По данным отечественных и зарубежных авторов, при восстановлении сухожилий по классической методике S.Bunnell частота подобных исходов не превышает 35-45%.