Актуальные вопросы судебно-медицинской оценки психогенно возникших психических расстройств у потерпевших (обзор литературы и современное состояние проблемы)

© ТЕТЮЕВ А.М., КУЛИНЧИК Н.И., 2013

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ПСИХОГЕННО ВОЗНИКШИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТЕРПЕВШИХ

ТЕТЮЕВ А.М.*, КУЛИНЧИК Н.И.**

УО ««Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»* Управление по Могилевской области Государственной службы медицинских судебных экспертиз**

Резюме. Проблема оценки степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства у потерпевших является одной из наименее изученных областей судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Согласно современному состоянию науки, считается допустимой квалификация психических расстройств у потерпевших в качестве легких или менее тяжких телесных повреждений с учетом длительности расстройства здоровья или процента стойкой утраты трудоспособности. Авторами статьи предложен аналитический обзор правовых принципов, методологии и порядка производства подобных экспертиз. Отмечено, что использование заключений подобного рода комплексных судебных медико-психиатрических экспертиз имеет большое значение для органов правосудия, способствуя более полной правовой квалификации действий обвиняемых, установлению их виновности и ущерба, нанесенного потерпевшему. В настоящее время назрела необходимость разработать нормативные положения Государственной службы медицинских судебных экспертиз, позволяющие квалифицировать психогенно возникшие в посткрими-нальном периоде психические расстройства у потерпевших в качестве телесных повреждений.

Ключевые слова: телесное повреждение, психическое расстройство, судебно-медицинская экспертиза.

Abstract. The problem of assessing the severity of injuries in the form of mental disorder in the victims is one of the least studied areas related to forensic medical examination of persons alive. According to the present state of science it is considered acceptable to qualify mental disorders of the victims as mild or less grievous injuries depending on the duration of health disorder or percentage of permanent disability. The authors of this article propose an analytical review of the legal principles, methodology and procedures of conducting such examinations. It is noted that the use of the conclusions of such complex forensic medical psychiatric examinations is important for the justice authorities promoting more comprehensive legal qualification of the accused persons’ actions, the establishment of their guilt, and the damage inflicted on the victim. Currently, there is a need to elaborate the regulations of the State service of forensic medical examinations enabling the qualification of mental disorders psychogenically developed at the postcriminal period as bodily injuries of the victim.

Key words: bodily injury, mental disorder, forensic medical examination.

Оценка степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства является одним из

Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра судебной медицины. Тел.моб.: +375 (29) 36818-01, e-mail: atetyuev@gmail.com - Тетюев Андрей Михайлович.

наименее изученных разделов судебно-медицинской экспертизы характера и степени тяжести телесных повреждений как в Республике Беларусь, так и в странах постсоветского пространства.

Цель данного обзора - проанализировать современное состояние вопроса оценки степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства и представить результаты со-

временных исследований по данному вопросу.

«Душевная болезнь» как уголовно-процессуальное явление

Анализ литературных данных показывает, что в целом на протяжении XX столетия, вплоть до начала 90-х годов, «душевная болезнь», с одной стороны признавалась как уголовно-процесессуальное явление, а с другой стороны, подход к использованию данного понятия был излишне однобоким и, по словам Ю.Л. Метелицы, создавалось стойкое впечатление, что «из-за неопределенности понятия было налицо стремление юристов максимально сузить круг относящихся сюда психических расстройств», в качестве которых могли выступать лишь травматическое слабоумие (деменция) и травматическая эпилепсия [1].

В работах конца XIX - начала XX века данная проблема обычно обозначалась как «причинение душевной болезни» и рассматривалась либо в качестве самостоятельного раздела в руководствах по судебной психиатрии (КгаАЪ-ЕЫ^, 1895), либо (и чаще всего) органично и естественно вписывалась в судебно-медицинскую проблематику, дополняя разделы судебной медицины, посвященные определению тяжести телесных повреждений (Е. Ыо1шап 1891, 1933). Следует особо подчеркнуть, что действовавшее в тот период уголовное законодательство в странах с романо-германской системой права уже содержало специальные нормы, предусматривающие ответственность за «причинение повреждения в умственных способностях» (Россия), или «причинение умственного расстройства» (Германия). При этом круг психических расстройств, которые могут явиться следствием телесных повреждений, законодательно определен не был [1, 2].

С конца 70-х годов ХХ века в проблеме оценки степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства, одним из центральных вопросов стал вопрос о трактовке понятия «душевная болезнь» применительно к статье о

тяжких телесных повреждениях. Это было обусловлено тем, что действовавшими в то время «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (Приказ №1208 от 11.12.1978 МЗ СССР) «душевная болезнь» была введена в качестве самостоятельного квалифицирующего признака тяжких повреждений. При этом следует особо подчеркнуть, что, несмотря на неопределенность содержания этого понятия во все времена, каких-либо более или менее конкретных нормативно закрепленных его определений не было и нет вплоть до настоящего времени. В этой связи представляет интерес определение, данное в «Курсе советского уголовного права» (1971), где под «душевной болезнью» подразумевалось «расстройство психических способностей человека в форме травматического слабоумия, травматической эпилепсии и других серьезных заболеваний». Приведенное определение не было чем-то новым, а, наоборот, так же, как и в начале века, тяготело к трактовке «душевной болезни» как исключительно травматически обусловленного поражения психики.

Психическое расстройство как квалифицирующий признак степени тяжести телесного повреждения

Согласно действующему законодательству, любое психическое расстройство (психическая болезнь - в трактовке ст. 147 УК Республики Беларусь), независимо от его глубины и продолжительности, должно квалифицироваться как «тяжкое телесное повреждение», т.к. в тех статьях Уголовного кодекса, где говорится о телесных повреждениях меньшей тяжести (ст.ст. 149, 153), психическое расстройство не фигурирует [3, 4]. Между тем, это противоречит данным современной психиатрии и Международной классификации психических расстройств (МКБ-10), где под психическим расстройством понимается любое по глубине поражение и продолжительности болезненное состояние психики — от наиболее тяжелых до самых незначительных, от хронических до кратковременных забо-

леваний [5]. Дифференцированная оценка последствий преступления против психического здоровья потерпевшего имеет большое значение для органов правосудия, способствуя правовой квалификации действий обвиняемых, установлению их виновности и ущерба, нанесенного потерпевшему. Хотя «психическое расстройство» и не является квалифицирующим признаком «легких» и «менее тяжких» телесных повреждений, однако начиная с середины 80-х годов ХХ века и до настоящего времени стабильно существует практика квалификации отдельных видов психических расстройств как «легких» и «менее тяжких» телесных повреждений. Данная практика официально поддерживается на территории постсоветского пространства и «прописывается» в руководствах по судебной психиатрии как принцип действия. Так, еще в «Руководстве по судебной психиатрии» под редакцией академика АМН СССР Г.В. Морозова (1988) отмечено, что «у потерпевших... нередко развиваются реактивные состояния. При этом проводится комплексная судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза. Судебные психиатры отвечают на вопрос о связи психического расстройства у потерпевшего с психической травмой и о прогнозе болезненного состояния. При оценке степени тяжести повреждения судебные медики должны (выделено авторами) использовать категории, предусмотренные Уголовным Кодексом (легкие, менее тяжкие, тяжкие телесные повреждения).» [6].

Согласно действующим в нашей стране нормативным актам по производству медицинских судебных экспертиз, диагностику психического расстройства, установление причинно-следственной связи его с имевшим место внешним воздействием осуществляет судебно-психиатрическая (психолого-психиатрическая, психолого-сексолого-психиатрическая) экспертиза, а определение степени тяжести телесных повреждений, вызванных диагностированным психическим расстройством, - комплексная судебная медикопсихиатрическая экспертиза.

Современные методологические принципы определения степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства

Согласно мнению большинства российских исследователей, в настоящее время наиболее оптимальными для определения степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства являются основные методологические принципы оценки, разработанные Ю.Л. Метелицей, в основе которых лежит единство медицинского и юридического критериев [1, 7]. При этом медицинский критерий представляет собой широкий круг психических расстройств, описанных в МКБ-10, имеющих прямую причинно-следственную связь с совершенным в отношении потерпевшего правонарушением.

Останавливаясь на вопросе о причинно-следственной связи, необходимо отметить, что она является обязательной составляющей при установлении степени тяжести любого телесного повреждения в форме психического расстройства. Именно поэтому, как отмечает А.А. Ткаченко, в случае диагностирования у потерпевшего психического расстройства особое значение приобретает его этиология [2, 8]. При этом автор разделяет все психические расстройства на 3 группы. К первой группе он относит психические расстройства, которые по механизму своего возникновения не могут вызываться действиями человека (врожденное или старческое слабоумие), ко второй группе - психические расстройства, причины которых неизвестны (шизофрения), к третьей - те психические расстройства, которые могут быть вызваны действиями человека [2]. В качестве квалифицирующих признаков рекомендуется использовать степень опасности психического расстройства для самого потерпевшего или для окружающих, исходы и последствия причиненного психического расстройства, а так же его продолжительность [9].

По мнению Н.Б. Морозовой, заключение о степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства

(в российском варианте - «вред здоровью») следует выносить с учетом ретроспективной, презентальной и прогностической оценок психического состояния потерпевших при достаточных объективных данных об их психическом состоянии до криминальной ситуации на основе изучения динамики психического расстройства и с привлечением при необходимости специалистов смежных специальностей [10].

Т.П. Печерникова, Т.А. Смирнова, Н.В. Бутылина и др. (2006) предлагают использовать следующий алгоритм определения степени тяжести «вреда здоровью» [9]. На первом этапе необходимо определить наличие у потерпевшего психического расстройства, его нозологическую принадлежность, стойкость или обратимость психопатологических проявлений. На втором этапе необходимо проанализировать факторы, влияющие на возникновение и развитие диагностированного психического расстройства. На этом этапе авторы рекомендуют исследовать также особенности криминальной ситуации как психотравмирующей, характер физических повреждений у потерпевшего, его психическое и общее состояние до совершенных против него преступных действий, индивидуально-психологические и возрастные особенности личности. В этой связи авторы ссылаются на проведенные ранее исследования (C.S. Fullerton et al, 1994), в которых убедительно доказано, что в возникновении и течении посттравма-тических стрессовых состояний большую роль играют «предикторы персональной уязвимости» — возрастные, индивидуально-психологические личностные особенности, состояние физического и психического здоровья до психотравмы, а также выраженность облигатного повреждающего фактора (интоксикация, физическая травма и т.д.). На третьем этапе необходимо установить связь между возникшим психическим расстройством и фактором, повлекшим его. При этом авторы обращают внимание на необходимость внимательного анализа и избежание ошибок на этом этапе, т. к. заболевание могло начаться раньше причиненного повреждения или

после него (под воздействием аналогичных, но не связанных с настоящим уголовным делом факторов), а также на выявление случаев, когда повреждение могло способствовать лишь очередному обострению хронического психического расстройства либо утяжелению его течения. На четвертом этапе происходит собственно оценка степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства («вреда здоровью») в соответствии с его квалифицирующим признаком [9]. Для этого вначале решается вопрос о возможности использования признака опасности для жизни, наличие которого является основанием для вывода о тяжких телесных повреждениях. Критерий опасности для жизни наиболее целесообразно применять в тех случаях, когда психические нарушения выступают не единственным признаком последствий полученных повреждений, а сочетаются с повреждениями внутренних органов травматического, токсического генеза. При этом, утверждают авторы, у потерпевших в таких случаях на ранних этапах последствий травмы могут выявляться глубокие и стойкие нарушения сознания с развитием ступорозных и коматозных состояний, что свидетельствует о наличии признаков, опасных для жизни. Критерий опасности для жизни рекомендуется использовать и при острой реакции на стресс у потерпевших с возникновением суицидоопасных состояний с аутоагрессивными действиями, т. к. порой указанные состояния могут сопровождаться тяжелыми травматическими повреждениями, а иногда и смертью потерпевшего. В случаях возникновения у потерпевших в результате совершения в отношении них криминальных действий хронических психических расстройств ди-фицитарного или психотического уровня с галлюцинаторно-параноидным, маниакальным, депрессивным, паранойяльным синдромами, пароксизмальными состояниями в виде эпилептиформных припадков, а также деменции или стойких, необратимых изменений личности, такие состояния должны квалифицироваться как тяжкие телесные повреждения по исходу и послед-

ствиям. При оценке непродолжительных психических расстройств психотического уровня (психогенных психозов) рекомендуется в первую очередь учитывать наличие в клинической картине заболевания фактов «неправильного» и «неадекватного» поведения в рамках этих расстройств, которые могут нередко обусловить опасность под-экспертного для себя или окружающих. В таких случаях целесообразно, несмотря на обратимый характер психопатологической симптоматики и относительно непродолжительный период расстройства здоровья (чаще менее 3-х недель) с последующим восстановлением трудоспособности, квалифицировать их по критерию опасности для жизни как тяжкие телесные повреждения. Временные психические расстройства психотического характера без явных признаков «беспомощного состояния» либо «угрожающего поведения», а также психические расстройства непсихотического уровня, относящиеся к категории «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» длительностью более 3-х недель должны быть оценены по признаку длительности расстройства здоровья как менее тяжкие телесные повреждения. Временные психические расстройства непсихотического уровня длительностью менее 3 недель следует расценивать как легкие телесные повреждения. При психических расстройствах как последствиях криминальной ситуации у малолетних и несовершеннолетних потерпевших необходимо направить экспертное исследование на выявление непосредственно психического расстройства и возможных психосексуальных нарушений [11].

При всех психических расстройствах для определения степени тяжести телесных повреждений в форме психического расстройства требуется достаточно внимательное исследование личности потерпевшего, анализ его медицинской документации и уровня социального функционирования как до криминальной ситуации, так и после, что в ряде случаев предполагает назначение повторного освидетельствования «по выходу из болезненного состояния», что не противоречит существующим норматив-

ным актам и давно используется при производстве судебно-медицинских экспертиз живых лиц на предмет определения степени тяжести телесных повреждений [12].

Нами были проанализированы случаи проведения комплексных медико-психиатрических экспертиз у потерпевших на территории Могилевской области в период с 2004 года по 2011 год. За указанный период времени в Управлении по Могилевской области ГС МСЭ было проведено 365 судебно-психиатрических (в том числе и комплексных) экспертиз потерпевших. Из них в 55 случаях был поставлен вопрос о наличии у потерпевшего психического расстройства, возникшего в результате совершенного против него противоправного действия. При этом в 47 случаях ответ на вопрос был положительным. В 17 случаях был поставлен вопрос о степени тяжести телесных повреждений с необходимостью оценки в качестве последних психогенновозникшие психические расстройства. Однако, как показывает практика, количество лиц, направляемых на подобного рода экспертизу, ничтожно мало по сравнению с реальным количеством лиц, признанных потерпевшими от агрессивных (в том числе и сексуальных) преступных действий, которые являются мощнейшей психотравмирующей ситуацией и практически в каждом случае в большей или меньшей степени отражаются на психическом функционировании человека. Данное обстоятельство свидетельствует о недостаточном значении, которое придается психическому здоровью ранее психически здорового потерпевшего в условиях судебно-следственного разбирательства.

Кроме того, как видно из «постановлений...» о назначении экспертиз на предмет установления психического расстройства как последствия ситуации правонарушения, практически половина из них обосновывалась фактами «учетности» в психиатрических учреждениях и наличием «травмы головы» еще до криминальной ситуации, «малолетним возрастом» подэкспертного, что не имеет ничего общего с установлением психического расстройства как квалифицирующего признака телесных повреждений.

Таким образом, как показывает проведенный анализ литературных данных, касающихся предмета квалификации психического расстройства с точки зрения степени тяжести телесных повреждений, эта проблема к настоящему времени уже не является «неопределенной» либо «теоретически не отработанной». И хотя она требует «дальнейших исследований», но уже не только применительно к расширению «теоретических знаний», но, в первую очередь к максимальному адаптированию для практического использования. Подводя итог, считаем целесообразным разработать нормативные положения Государственной службы медицинских судебных экспертиз, позволяющие квалифицировать психогенно возникшие в посткриминальном периоде психические расстройства у потерпевших в качестве телесных повреждений, что исходит из современных научных знаний, отвечает потребностям органов предварительного следствия и суда, а также поддерживает принцип максимальной защиты прав потерпевших.

Литература

1. Метелица, Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших / Ю.Л. Метелица. -М.: Юридическая литература, 1990. - 208 с.

2. Ткаченко, А.А. Судебная психиатрия. Консультирование адвокатов / А.А. Ткаченко. -М.: Логос, 2004. - 384 с.

3. Уголовный кодекс Республики Беларусь: принят Палатой представителей 2 июня 1999 г.; одобр. Советом Респ. 24 июня 1999 г.: текст Кодекса по состоянию на 13 июля 2012 г. // Консультант Плюс: Беларусь. Технология Проф [Электронный ресурс] / ООО «ЮрСпектр», Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь.

— Минск, 2012.

4. Уголовно-процессуальный кодекс Республики Беларусь: принят Палатой представителей 24 июня 1999 г.; одобр. Советом Респ. 30 июня

1999 г.: текст Кодекса по состоянию на 13 июля 2012 г. // Консультант Плюс: Беларусь. Технология Проф [Электронный ресурс] / ООО «Юр-Спектр», Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. — Минск, 2012.

5. Международная классификация болезней: МКБ

- 10: Глава 5. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - СПб, 1994.

6. Судебная психиатрия: Руководство для врачей / под. ред. академика Г.В. Морозова. - М.: Медицина, 1988. - 400 с.

7. Светлаков, А.В. Психические расстройства как квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью / А.В. Светлаков, А.А. Андрусенко: материалы 14-го съезда психиатров России, 1518 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С. 316-317.

8. Ткаченко, А.А. Правовые и методические основы «Заключения судебно-психиатрического эксперта (комиссии судебно-психиатрических экспертов)» / А.А. Ткаченко // Пособие для врачей. - М., 2006. - 64 с.

9. Печерникова, Т.П. Жертвы агрессивных преступлений: психическое расстройство как следствие насилия (психопатологический, психологический и судебно-психиатрический аспекты) / Т.П. Печерникова, Т.А. Смирнова, Н.В Буты-лина // Агрессия и психические расстройства / Под. ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. Б.В. Шостаковича. - М.:ГНЦС и СП, 2006. - Т.1. - С. 351-370.

10. Морозова, Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дис... докт. мед. наук: 14.00.18 / Н.Б. Морозова. - М., 1999. - 48 с.

11. Шаихова, Б.З. Судебно-психиатрическая экспертиза малолетних потерпевших: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.18 / Б.З. Шаихова.

- М., 1993. - 25 с.

12. Кудрявцев, И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза / И.А.Кудрявцев. - М., 1999. - 495 с.

13. Агрессия и психические расстройства / под. ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. Б.В. Шостаковича.- М.: ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 2006. — Т.2. - 196 с.

Поступила 11.02.2013 г. Принята в печать 07.06.2013 г.

Сведения об авторах:

Тетюев А.М. - к.м.н., доцент кафедры судебной медицины УО «ВГМУ»,

Кулинчик Н.И. - начальник Управления по Могилевской области Государственной службы медицинских судебных экспертиз.