Способ лечения многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей
METHOD FOR TREATING MULTIPLANAR DEFORMATION OF PROXIMAL FEMORAL BONE IN CHILDREN

Заявляемое изобретение относится к области медицины, а именно детской ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано в ортопедо-травматологических отделениях при хирургическом лечении многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедра у детей, в том числе и варусной деформации.
Известен «Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости» [патент на изобретение №2202294]. Изобретение характеризуется тем, что проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра и их концы закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Затем соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре, а среднюю опору соединяют с дистальной на бедре. Выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи – кнутри. Осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра. В нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально и  фиксируют его в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы. Через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата. На 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, что позволяет сформировать крышу вертлужной впадины, уровнять длину конечности, нормализовать биомеханическую ось.
Однако использование данного способа лечения не предусматривает проведения одномоментного исправления деформации проксимального отдела бедренной кости. В данном способе используется громоздкая конструкция аппарата, снижающая качество жизни пациента на продолжительный срок. Осуществление фиксация таза и бедренной кости множеством точек фиксации (спицами и стержнями) значительно  повышает риск инфицирования.
Известен также «Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости» [патент на изобретение № 2189794], включающий выполнение межвертельной поперечной остеотомии, миотомии субспинальной и приводящих мышц бедра, фиксации костных фрагментов спицами, остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом, одномоментной коррекции деформации с последующей дистракцией до получения регенерата трапециевидной формы, нормализацией длины конечности и восстановлением биомеханической оси.
В процессе выполнения данного способа осуществляют поперечную межвертельную остеотомию, в результате которой в большинстве случаев образуется дефект. Замещение дефекта производят костным трансплантатом, забор которого осуществляют из крыла подвздошной кости, что расширяет объем хирургического вмешательства и увеличивает его травматичность.  Использование данного способа требует проведение дополнительной иммобилизации конечности. В данном способе, как и в предыдущем аналоге, не предусмотрена возможность выполнения 3-х плоскостной фиксации костных фрагментов, например с помощью  блокирующей компрессионной пластины с угловой стабильностью, а также две вышеописанные методики не предоставляют возможность удлинения шейки бедренной кости.
Известен также «Способ коррекции врожденной варусной деформации бедренной кости Х.З. Гафарова» [Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей, Казань, 1995 г., стр.237-239]. Способ включает в себя наложение аппарата Илизарова на подвздошную и бедренную кость, проведение межвертельной остеотомии и формирование шеечно-диафизарного угла (ШДУ) согласно возрастной норме путем формирования клиновидного регенерата в зоне остеотомии.
Однако при выполнении данного способа лечение длительное, часто возникает осложнение в виде смещения фрагментов бедренной кости после остеотомии при попытке формирования ШДУ. Это смещение характеризуется медиализацией дистального фрагмента бедренной кости, обусловленное тягой пояснично-подвздошной мышцы, нарастающей при проведении аппаратной коррекции ШДУ. В результате при постепенной коррекции ШДУ фрагменты бедренной кости срастаются в положении медиализации дистального фрагмента по отношению к проксимальному, что выражается в резком укорочении шейки бедренной кости.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости» [патент на изобретение № 2191555]. Первым этапом производят трапециевидное сечение проксимального отдела бедренной кости в метадиафизарной зоне снаружи кнутри. При этом по задней и передней поверхностям бедра линия кортикотомии проходит поперечно сразу над уровнем малого вертела, а линия внутреннего сечения начинается из под вершины большого вертела, проходит косо сверху вниз и выходит к линии кортикотомии предыдущего сечения над малым вертелом. Вторым этапом в шейке бедренной кости ближе к большому вертелу со стороны губчатой кости формируют паз, шейку и головку бедра вальгизируют, разворачивая на сформированной вершине диафиза бедренной кости. В образовавшийся клиновидный расщеп под шейкой бедра укладывают трансплантат, что сохраняет зоны роста и восстанавливает биомеханику в суставе.
Однако при данном способе лечения невозможно провести удлинение шейки бедренной кости одномоментно.  Введение клина  (ауто-, аллотрансплантата) с медиальной поверхности шейки бедренной кости технически сложно, приводит к ослаблению самой нагружаемой  части бедренной кости – линии Адамса. Использование для остеосинтеза фрагментов бедренной кости двух спиц приводит к необходимости дополнительной длительной иммобилизации гипсовой повязкой. При использовании данного способа полная нагрузка на оперированную конечность разрешается только через 6-9 месяцев.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей, позволяющего исключить возможность укорочения конечности и обеспечить улучшение функции сустава, значительно сократив сроки реабилитационного периода за счет ранней активизации и сохранения мест прикрепления мышц к большому и малому вертелу.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей, включающем проведение остеотомий бедренной кости, перемещение её фрагментов, заполнение образовавшегося при этом  дефекта трансплантатом и фиксирование достигнутого положения костных фрагментов, остеотомию бедренной кости производят непосредственно под  большим вертелом  параллельно оси шейки бедренной кости и параллельно первой остеотомии непосредственно под малым вертелом с последующим осуществлением медиализации сформированного посредством остеотомий проксимального фрагмента на 2/3 диаметра диафиза бедренной кости; заполнение образовавшегося  дефекта осуществляют посредством перемещения к латеральной поверхности проксимального отдела бедра аутотрансплантата, сформированного  из гипертрофированного вертела, обеспечивая при этом соответствие размеров и формы аутотрансплантата дефекту кости и сохранение отдельной верхней части большого вертела; фиксирование достигнутого положения костных фрагментов осуществляют с помощью компрессирующей пластины и винтов, после чего смещают верхнюю часть большого вертела в её анатомически правильное расположение и фиксируют винтами.
Технический результат заявляемого изобретения.
Технология выполнения данного способа включает в себя проведение остеотомии бедренной кости с последующей медиализацией шейки и головки бедренной кости с сохранением длины конечности и мест прикрепления мышц к большому вертелу. Одномоментная коррекция всех компонентов деформации, замещение дефектов кости аутотрансплантатом и стабильная фиксация металлоконструкцией позволяет создать наиболее приближенные к норме взаимоотношения в суставе, что способствует  сокращению сроков консолидации остеотомий и как следствие ранней реабилитации пациента.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-4, на которых изображено схематичное изображение этапов хирургического лечения: на Фиг. 1 – дооперационный вид проксимального отдела бедренной кости; на Фиг. 2 – проведение остеотомий и формирование аутотрансплантата; на Фиг. 3 – медиализация сформированного проксимального фрагмента бедренной кости с перемещением аутотрансплантата; на Фиг. 4 – фиксация фрагментов бедренной кости.
Способ лечения многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей осуществляют следующим образом.
Производят разрез по наружной поверхности бедра от вершины большого вертела книзу длиной 10-12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Поднадкостнично обнажают межвертельную область бедренной кости и большой вертел с прикрепляющимися мышцами. Осуществляют поочередно остеотомию бедренной кости непосредственно под  большим вертелом  параллельно оси шейки бедренной кости. Вторую остеотомию осуществляют параллельно первой остеотомии непосредственно под малым вертелом.  Производят медиализацию сформированного проксимального фрагмента на 2/3 диаметра диафиза бедренной кости,  осуществляя таким образом удлинение шейки. Затем выполняют формирование аутотрансплантата из гипертрофированного большого вертела, обеспечивая при этом соответствие размеров и формы аутотрансплантата дефекту кости, образовавшемуся по латеральной поверхности бедренной кости после удлинения шейки, и сохранение отдельной верхней части большого вертела. Полученный аутотрансплантат перемещают к латеральной поверхности  проксимального отдела бедра для восполнения дефекта кости полученного в результате медиализации. Корригированное положение костных фрагментов фиксируют компрессирующей пластиной и винтами. После производят смещение верхней части большого вертела в её анатомически правильное расположение и его фиксирование  посредствам винтов. Рану послойно ушивают.
Пример.
Больная О., 13 лет поступила 22.01.17 г. с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе. Лечилась консервативно с кратковременным эффектом. При обследовании была выявлена "утиная походка". Симптом Тренделенбурга  положительный слева. Функция тазобедренного сустава слева: сгибание/разгибание 90/0/15, отведение/приведение 15/0/20, резко болезненные, ротация наружная/внутренняя 25/0/15.
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 23.01.17г. отмечали: головки бедренных костей развиты асимметрично, слева головка уплощена, шейка варусно деформирована, укорочена, головка в положении подвывиха, вертлужная впадина слева несколько уплощена.
После обследования больная 24.01.17 была прооперирована по заявляемому способу.
На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава отмечали: состояние после оперативного лечения - межвертельной остеотомии левой бедренной кости, транспозиции большого вертела и пластики костного дефекта проксимального отдела бедренной кости; фрагменты остеотомии фиксированы пластиной и шурупами, большой вертел фиксирован 2-мя винтами; линии остеотомий дифференцируются четко,  ШДУ слева составил 108º.
Послеоперационный период протекал гладко. Иммобилизация осуществлялась гипсовым деротационным сапожком в течение 1.5 месяцев. Дозированная нагрузка на оперированную конечность была разрешена через 2 месяца. Спустя 3 месяца больная стала полностью нагружать оперированную конечность. Спустя 6 месяцев после операции было произведено удаление конструкции. Через год больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность. Боли в суставе отсутствуют. Функция тазобедренного сустава слева: сгибание/разгибание 110/0/15, отведение/приведение 30/0/20, ротация наружная/внутренняя 25/0/15.