СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ УЗКОМ ФИБРОЗНОМ КОЛЬЦЕ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD FOR PROSTHETIC AORTIC VALVE INSTALLATION WITH NARROW AORTIC VALVE FIBROUS RING

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при протезировании аортального клапана у пациентов с узким корнем аорты.
Хирургическое лечение пороков аортального клапана в условиях узкого фиброзного кольца является актуальной проблемой современной хирургии приобретенных пороков сердца. Пороки аортального клапана с узким фиброзным кольцом все чаще встречаются в клинической практике, составляя подчас до трети всех случаев протезирования аортального клапана. В настоящее время основной задачей для кардиохирургов при данном вмешательстве в условиях узкого фиброзного кольца является определение метода хирургической коррекции порока.
Основным пороком аортального клапана, встречающимся у пациентов с узким фиброзным кольцом, является аортальный стеноз. При аортальном стенозе ответом миокарда на перегрузку является подъем давления, а в дальнейшем - гипертрофия. Гипертрофия миокарда левого желудочка становится звеном в цепочке между аортальным стенозом и ишемией миокарда, его систолической и диастолической дисфункцией.
После протезирования аортального клапана протезом адекватного диаметра уменьшается препятствие выбросу, масса миокарда левого желудочка снижается, что уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, а также позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, связанных с гипертрофией левого желудочка.
Для пациентов, имеющих узкое фиброзное кольцо, обычной альтернативой является имплантация протеза большего диаметра после изначального расширения фиброзного кольца.
Чтобы преодолеть проблему узкого фиброзного кольца и имплантировать протез большего диаметра были разработаны хирургические методы коррекции порока, которые направлены на увеличение фиброзного кольца аортального клапана.
Известен способ увеличения фиброзного кольца аортального клапана при протезировании аортального клапана, предложенный Manougian (Manougian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extendidng the aortic incision into the anterior mitral leaflet. // J. Thorac. Cardiovascular Surgery 1979. V. 78. P. 402-412). Операционная техника заключается в следующем: в восходящей аорте производится поперечный разрез, который продлевается на фиброзное кольцо аортального клапана через комиссуру между левой и некоронарной створкой. Открывается левое предсердие латерально напротив аортального разреза. При открытии левого предсердия и аорты визуализируется передняя створка митрального клапана. Далее разрез продлевается в середину передней створки митрального клапана. Разрез может быть продолжен почти до свободного края передней митральной створки. Выкраивается заплата из синтетической ткани, которая по форме должна соответствовать разрезу в митральном клапане. Заплата фиксируется в разрез передней митральной створки непрерывным полипропиленовым швом 4/0, линия шва проходит за аортальное кольцо. Измеряют аортальное кольцо и выбирают протез клапана необходимого диаметра. П-образные швы проводят сначала через стенку левого предсердия, затем - через заплату, а в заключении - через манжету протеза. Для фиксации протеза к фиброзному кольцу применяют или отдельные матрацные швы на прокладках, или непрерывный шов. Остаток заплаты вшивается в разрез аорты непрерывным полипропиленовым швом 4/0, завершая коррекцию.
Данный метод позволяет увеличить фиброзное кольцо аортального клапана на 2-4 мм и имплантировать протез на 1-2 размера больше, кроме этого при необходимости можно выполнить одномоментное вмешательство на митральном клапане.
Однако известны случаи формирования митральной недостаточности за счет прорезывания швов заплаты в теле передней митральной створки или из-за нарушения заплатой и швами исходно неизмененного митрального клапана.
Известен способ расширения фиброзного кольца аортального клапана при его протезировании, предложенный Nicks (Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root: the problem of aortic valve replacement // Thorax. 1970. V. 25. P. 339-349). Техника операции заключается в том, что поперечный разрез аорты продлевается на фиброзное кольцо аортального клапана через некоронарный синус и далее в межклапанный фиброзный треугольник. Заплата фиксируется к митрально-аортальному контакту отдельными П-образными швами из плетеного шовного материала 2/0, укрепленного прокладками из тефлона. Можно использовать заплату из синтетической ткани или перикарда. П-образные швы проводят через пришиваемое кольцо протеза клапана соответствующего диаметра. Остальная часть периметра имплантируемого протеза подшивается к фиброзному кольцу аортального клапана обычным способом, используя П-образные или непрерывные швы. Клапан размещается в интрааннулярной позиции. Чтобы закрыть разрез аорты, заплата подшивается непрерывным полипропиленовым швом 3/0 или 4/0.
Метод позволяет расширить фиброзное кольцо аортального клапана на 2-3 мм и имплантировать протез на 1-2 размера больше. Эта техника не влечет риска повреждения проводящей системы, септальных ветвей коронарных артерий и ухудшения функции митрального клапана. При данном способе нет конфликта с телом и основанием передней митральной створки, что оптимизирует хирургическую технику (особенно при митрально-аортальном протезировании).
Однако операция по методике Nicks не позволяет значительно расширить фиброзное кольцо аортального клапана.
В качестве прототипа нами выбран способ Nicks-Nunez (Nunez L., Aguado M.G., Pinti A.G. Enlargement of the aortic annulus by resecting the comissure between the left and non-coronary cusps // Texas Heart Inst. J. 1983. V. 10. P. 301). Техника операции заключается в том, что поперечный разрез аорты продлевается на фиброзное кольцо аортального клапана через комиссуру между левой и некоронарной створками далее в межклапанный фиброзный треугольник. Заплата фиксируется к основанию передней створки митрального клапана отдельным П-образным швом с последующим его продолжением в непрерывный обвивной шов нитью про лен 4/0. В проекции расширяющей заплаты П-образные, фиксирующие протез швы выводятся снаружи внутрь на тефлоновых прокладках. Остальная часть П-образных швов проводится через фиброзное кольцо аортального клапана стандартным способом с интрааннулярной имплантацией протеза соответствующего диаметра.
Однако операция по данной методике не позволяет значительно расширить фиброзное кольцо аортального клапана. Методика прошивания начинается с внешней стороны заплаты с фиксацией к зоне митрально-аортального контакта с последующим выходом на манжету протеза, что не позволяет выйти размерами имплантируемого протеза за пределы митрально-аортального контакта.
Нами поставлена задача: разработать способ протезирования аортального клапана при его узком фиброзном кольце, обеспечивающий гарантированную возможность имплантации протеза, адекватного площади поверхности тела пациента.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в адекватном расширении фиброзного кольца аортального клапана путем имплантации протеза, соответствующего площади поверхности тела пациента, при минимизации хирургической агрессии за счет исключения вскрытия купола левого предсердия.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При протезировании аортального клапана при его узком фиброзном кольце выполняют S-образный разрез аорты с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана через вершину комиссуры между левой и некоронарной створками аортального клапана. Разрез продолжают в межклапанный фиброзный треугольник до основания передней створки митрального клапана, сохраняя при этом целостность тела передней створки митрального клапана. После иссечения естественного аортального клапана расширяют фиброзное кольцо заплатой и фиксируют протез в супрааннулярной позиции. Для этого формируют заплату грушеобразной формы. Ширину S заплаты в области тупого конца определяют по формуле
2
1
S=(D-D)×π+8,
где S - ширина заплаты в продольном направлении на расстоянии F=L+(0,3-0,5 см) от тупого конца, см;
L - длина разреза от фиброзного кольца аортального клапана до основания передней митральной створки, см;
1
D - исходный диаметр фиброзного кольца аорты, см;
2
D - необходимый диаметр фиброзного кольца аорты, см.
Фиксацию тупого конца заплаты в разрезе проводят непрерывным швом. Линию шва начинают с основания передней створки митрального клапана и продолжают в обе стороны до уровня на 1-2 см выше фиброзного кольца аортального клапана. После чего фиксируют протез, используя отдельные П-образные швы. При этом сначала прошивают по периметру фиброзное кольцо, проводя нити снизу вверх. Располагая протез выше плоскости фиброзного кольца, проводят нити наложенных швов через манжету протеза. При этом используют 2/3-3/4 диаметра манжеты. Оставшуюся часть манжеты прошивают П-образными швами, нити которых проводят через заплату с внутренней ее стороны наружу и далее общую фетровую прокладку. Затем протез опускают в плоскость фиброзного кольца, подтягивая и завязывая нити наложенных швов. Завершают фиксацию заплаты в разрезе. Оставшийся разрез аорты ушивают.
Способ осуществляется следующим образом.
Начинают операцию с продольного кожного разреза в проекции грудины. Далее производят полную срединную стернотомию, после которой вскрывают перикард (обычно Т-образный разрез).
Подключение магистралей аппарата исскуственного кровообращения начинают с артериальной магистрали, в частности канюлируют аорту (при необходимости можно подключичную или общую бедренную артерию). Затем последовательно канюлируют верхнюю и нижнюю полые вены, и наконец, выводят дренаж левых отделов сердца через правую верхнюю легочную вену (можно через легочный ствол).
После этого подключают аппарат искусственного кровообращения и начинают охлаждение. Пережимают аорту и полые вены.
Вводят кардиоплегический раствор (например, кустодиол) ретроградно в коронарный синус либо антеградно в устья коронарных артерий.
Производят S-образный разрез на аорте, визуальную оценку естественного клапана и его иссечение. Если протез минимально достаточного размера не помещается в фиброзное кольцо, продолжают операцию по предлагаемому способу.
S-образный разрез аорты (данная форма разреза позволяет избежать дальнейшего прорезывания стенки аорты за счет плавного перехода поперечного разреза в продольный) продлевают на фиброзное кольцо аортального клапана через вершину комиссуры между левой и некоронарной створками и далее в межклапанный фиброзный треугольник к основанию передней митральной створки без сквозного рассечения тела створки и вскрытия купола левого предсердия.
Формируют заплату из ксеноперикарда или синтетической ткани грушеобразной формы, как представлено на чертеже, где S - ширина заплаты на расстоянии F в продольном направлении от тупого конца, см; F=L+(0,3-0,5 см), см; L - длина разреза от фиброзного кольца аортального клапана до основания передней митральной створки, см.
Ширину S определяют по формуле
2
1
S=(D-D)×π+8,
1
где D - исходный диаметр фиброзного кольца аорты, см;
2
D - необходимый диаметр фиброзного кольца аорты, см;
2
Необходимый диаметр фиброзного кольца аорты D определяют с учетом площади поверхности тела пациента.
При формировании заплаты ее концы скругляют, изгиб в области менее тупого конца выполняют в соответствии с S-образным разрезом аорты.
Расширяют фиброзное кольцо заплатой и фиксируют протез в супрааннулярной позиции.
Заплату фиксируют к краям разреза непрерывным обвивным полипропиленовым швом 5/0. Фиксацию начинают с более тупого конца заплаты. Линию шва начинают с основания передней митральной створки и продолжают в обе стороны до уровня на 1-2 см выше фиброзного кольца -это облегчает визуализацию структур корня аорты. Завершают фиксацию заплаты после имплантации протеза.
Для фиксации протеза используют отдельные П-образные швы, выполняя вкол в фиброзное кольцо снизу вверх. Нити наложенных П-образных швов проводят через манжету протеза, используя 2/3-3/4 ее окружности (периметра).
Не опуская протез в плоскость кольца, оставшуюся часть манжеты прошивают 5-7 П-образными швами, нити которых проводят через заплату изнутри кнаружи. После захвата снаружи заплаты нити данных швов проводят через общую фетровую полоску (полоска из нетканого материала, используемая для укрепления наложенных швов во избежание их врезания в мягкие биологические ткани).
Протез опускают по швам в плоскость фиброзного кольца, нити завязывают и срезают.
Шов с обеих сторон заплаты продолжают, завершая фиксацию заплаты в разрезе в точке контакта противоположных стенок аорты (закрывая при этом часть разреза аорты), оставшийся разрез аорты ушивают.
Начинают согревание, заполнение камер сердца с тщательной профилактикой воздушной эмболии. После восстановления сердечной деятельности к миокарду правого желудочка в бессосудистой зоне подшивают временные электроды. Осуществляют контроль над гемодинамикой. Проводят гемостаз с последующим введением протамина сульфата. Ушивают перикард редкими узловыми швами. Грудину стягивают металлической проволокой, оставляя дренажи в полости переднего средостения и полости перикарда. Двурядным швом ушивают подкожно-жировую клетчатку и накладывают кожный шов. Обрабатывают шов растворами антисептиков и закрывают рану асептической повязкой.
Клинический пример.
Пациент С., 21 год.
Диагноз: врожденный порок сердца. Состояние после операции протезирования аортального клапана механическим протезом МИКС-21 в 2000 году. Дисфункция аортального протеза.
Жалобы: на головные боли.
В 2000 году по поводу врожденного аортального порока была выполнена операция протезирования аортального клапана МИКС-21. При выписке пиковый градиент на аортальном клапане составлял 47 мм ртутного столба, средний - 28 мм ртутного столба. После операции больной чувствовал себя удовлетворительно, с физическими нагрузками справлялся. В 2006 году при обследовании отмечено увеличение градиента на протезе до 70 мм ртутного столба. В июне 2008 года рекомендовано повторное хирургическое лечение. При объективном исследовании: тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум на аорте и точке Боткина, проводится на сосуды шеи. Частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту. Артериальное давление: на левой руке - 130/80 мм ртутного столба, на правой руке - 130/80 мм ртутного столба. Пульсация на периферических артериях сохранена. Печень не увеличена. ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки.
При рентгенологическом исследовании: легочные поля прозрачные, легочный рисунок усилен за счет венозного русла умеренно.
Кардиоторакальный индекс - 44%. Увеличение левого предсердия и левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование: фракция выброса - 60% размер левого предсердия - 4,0 см, конечно-систолический размер - 2,9 см, конечно-диастолический размер - 5,1 см, конечно-систолический объем - 32 мл, конечно-диастолический объем - 129 мл.
Митральный клапан: створки подвижные, регургитация минимальная.
Аортальный клапан (протез): движение дискового элемента без особенностей. Пиковый градиент - 70 мм ртутного столба, средний - 30 мм ртутного столба. Правые отделы сердца не расширены. Толщина межжелудочковой перегородки - 13 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 10 мм. Выполнено репротезирование аортального клапана механическим протезом МИКС №23 с расширением фиброзного кольца ксеноперикардиальной заплатой по предлагаемому способу, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Результаты обследования ко дню выписки следующие. Объективно: состояние удовлетворительное. Мелодия протеза аортального клапана без патологических шумов. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Печень не увеличена. ЭКГ: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений - 70 ударов в минуту, PQ - 0,18 с. Эхокардиографическое исследование: фракция выброса - 60%, конечно-систолический размер - 2,9 см, конечно-диастолический размер - 4,8 см. Протез аортального клапана: движение запирательного элемента в полном объеме. Пиковый градиент - 25 мм ртутного столба. В отдаленном периоде (второй и пятый годы наблюдения после лечения) самочувствие хорошее, сохраняются оптимальные эхокардиографические показатели.
По предлагаемому способу было оперировано 16 человек, из них 4 мужчин и 12 женщин в возрасте от 20 до 75 лет. Средний диаметр фиброзного кольца до операции - 19,38 мм, средний диаметр протеза - 21,28 мм, увеличение фиброзного кольца - на 1,9 мм. В таблице представлены данные эхокардиографии, характеризующие функцию левого желудочка и гемодинамику аортального протеза у оперированных больных.