Пути улучшения результатов хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза

Назирбоев К.Р., Курбонов К.М.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Назирбоев К.Р., Курбонов К.М. УДК: 616.36-008.5-006.001.6

Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино, Таджикистан, Душанбе

Резюме

Проанализированы результаты диагностики и комплексного лечения 142 больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Оптимальным вариантом лечения пациентов данной категории является двухэтапная хирургическая тактика: на первом этапе - миниинвазивные декомпрессивные вмешательства, на втором этапе - радикальные оперативные вмешательства с обязательной интенсивной терапией печеночной недостаточности, что позволяет существенно снизить частоту осложнений, и тем самым улучшить результаты лечения пациентов столь тяжелого контингента.

Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная недостаточность, двухэтапное лечение.

WAYS TO IMPROVE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF MECHANICAL YELLOW OF BENEFICIAL GENESIS

Nazirboev K.R., Kurbonov K.M.

The article analyzes the results of diagnostics and complex treatment of 142 patients with mechanical jaundice of benign genesis. The optimal treatment option for patients in this category is a two-stage surgical tactic: аt the first stage - minimally invasive decompressive interventions, at the second stage - radical operative interventions with obligatory intensive therapy of hepatic insufficiency, which allows to significantly reduce the incidence of complications, and thereby improve the results of treatment of patients of such a heavy contingent.

Keywords: mechanical jaundice, hepatic insufficiency, two-stage treatment.

В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих протоков, которые являются главными причинами механической желтухи (МЖ) [4]. Адекватное лечение МЖ в современной гепатобили-арной хирургии остается одной из не разрешенных до конца проблем. Прилагаются огромные усилия для оказания более эффективной помощи этой тяжелой категории больных, тем не менее, несмотря на про-грессирование новых технологий и более современных методов борьбы с МЖ в условиях обтурации желчных протоков, летальность все ещё остаётся высокой, и при МЖ доброкачественного генеза она достигает 5,6-6,3% [6, 7, 9]. Причиной этого является печеночная недостаточность вследствие тяжелых и необратимых нарушений функции гепатоцитов. При МЖ отмечается срыв адаптационных механизмов к холестазу, который усугубляет дистрофические изменения в печени и приводит к развитию очаговых некрозов. Наряду с этим одномоментная и быстрая ликвидация МЖ и желчной гипертензии приводит к возникновению острой печеночной недостаточности вследствие активации цитолитического процесса в печени [2, 3, 5]. Неконтролируемая декомпрессия желчных путей для гепатоцитов приводит к «синдрому быстрой декомпрессии», который тоже является одной из причин возникновения острой печеночной недостаточности.

Внедрение в клиническую практику миниинвазив-ных перкутантных эхоконтролируемых вмешательств как в качестве этапа предоперационной подготовки, так и окончательного метода лечения в значительной степени улучшает результаты лечения этого тяжелого контингента больных.

Цель исследования - улучшить непосредственные результаты комплексного лечения механической желтухи доброкачественного генеза

Материал и методы

Располагаем опытом комплексной диагностики и хирургического лечения 142 больных с доброкачественной МЖ. Женщин было 102 (71,8%), мужчин - 40 (28,2%). Возраст пациентов составил от 18 до 78 лет.

Причинами МЖ у наблюдавшихся больных были: холедохолитиаз - у 63 (44,4%), стриктура желчных протоков и терминального отдела холедоха - у 25 (17,6%), стеноз большого дуоденального сосочка - у 19 (13,4%), стриктура билиодигестивных анастомозов - у 12 (8,4%), синдром Мирризи - у 5 (3,5%), болезнь Кароли - у 2 (1,4%) и острый панкреатит - у 16 (11,3%) больных.

Всех пациентов с МЖ доброкачественного ге-неза разделили на 3 группы согласно классификации Э.И. Гальперина и соавт. (2014) [1] (табл. 1).

Табл. 1. Распределение пациентов по степени тяжести механической желтухи

Показатели Баллы Кол-во %

Легкая Общий билирубин < 60 мк моль/л 1 37 26,0

степень Общий белок > 65 г/л 1

Протромбиновый индекс > 80% 1

Холангит отсутствует 1

Средняя Общий билирубин 65-200 мк моль/л 2 41 29,0

тяжесть Общий белок 55-64 г/л 2

Протромбиновый индекс 60-80% 2

Холангит (интермитирующая) 2

Тяжелая Общий билирубин > 200 мк моль/л 3 64 45,0

степень Общий белок < 55 г/л 3

Протромбиновый индекс < 60% 3

Имеются явления холангита 3

Назирбоев К.Р., Курбонов К.М.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Как видно из таблицы 1 в 64 (45,0%) наблюдениях имела место МЖ тяжелой степени, где сумма баллов составила 12, в - 41 (29,0%) случае при МЖ средней тяжести сумма баллов составила 8 и при легкой степени тяжести МЖ, имеющая место в 37 (26,0%) наблюдениях, сумма баллов составила 4.

У 62 (43,6%) больных с доброкачественной МЖ при поступлении выявлены осложнения. Наиболее часто, в 21 (14,7%) наблюдении с длительно существующей желчной гипертензией и высокими показателями билирубина диагностировали печеночно-почечную недостаточность, которая сопровождалась расстройствами в системе свертывания крови и энцефалопатией. Сопутствующую МЖ и холангит диагностировали у 19 (13,3%) больных, как патологическое состояние, проявляющееся местным инфицированным воспалением желчных путей и системной воспалительной реакцией с высоким риском перехода в би-лиарный сепсис. У 10 пациентов с длительным существованием гнойного холангита были выявлены холангиогенные абсцессы печени, причиной которых являлись рубцовые стриктуры желчных протоков (n = 4) и длительно существующий холедохолитиаз (n = 6). Ещё одним из тяжелых и опасных осложнений МЖ, требующих ургентных хирургических манипуляций, являлся билиарный панкреатит, диагностированный в 16 (11,2%) случаях, причиной развития которого являлся ущемленный камень (n = 8) БСДПК и спазм, а также стеноз сфинктера Одди (n = 10).

Выбор метода диагностики доброкачественной МЖ во многом был обусловлен обтурацией предполагаемой области желчных протоков, характером патологического процесса, возможными осложнениями. Для определения тяжести МЖ в предоперационном периоде проводили клинико-лабораторно-биохимические исследования крови (общий билирубин, АсАт, АлАт и протромбино-вый индекс). Уровень билирубина крови определяли по Иендрашику-Грофу, АлАт и АсАт - по Райтману и Френкелю, а протромбиновый индекс - колометрическим методом. Для дифференциальной диагностики МЖ и её природы применяли неинвазивные методы - УЗИ, ЭГДС, МРТ, МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), КТ и ин-вазивные - ЭРХПГ, ЧЧХГ и лапароскопию.

Результаты и их обсуждение

Комплексное УЗИ проведено всем 142 больным с доброкачественной МЖ. Отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократных исследований и проведение лечебных мероприятий делает УЗИ одним из ведущих методов диагностики причин МЖ. Чувствительность УЗИ в диагностике причин МЖ составила 89,3%, при желчнокаменной болезни - 98,8% и общая специфичность - 86,7%. При небольших размерах конкрементов в терминальном отделе общего желчного протока диагностические трудности возникли в 10,7% наблюдений.

МРХПГ для диагностики природы МЖ выполнена 37 (26,0%) пациентам, в 32 (22,5%) случаях диагности-

ровали холедохолитиаз, обусловленный холестериновыми камнями, а в 5 (3,5%) случаях установлен стеноз БСДПК и явления индуративного панкреатита. МРХПГ - изображения были выполнены с использованием multisliceheavityТ-2 взвешенной TSE последовательности ^ = 2000 ме, ТУ = 700 ме).

Необходимо отметить, что чувствительность МРХПГ в диагностике доброкачественной МЖ (холедохолитиаз, воспалительные стриктуры желчных протоков) являлась достаточно высокой и составила - 98,3%. Преимущества метода заключались в возможности изучения состояния общего желчного протока и внутрипеченочных протоков в естественных условиях без заполнения их контрастным препаратом. Метод во всех наблюдениях способствовал отображению протоков выше и ниже препятствия, а также оценке протяженности и степени сужения, что очень важно для планирования лечебных манипуляций.

ЧЧХС применяли в 23 (16,1%) наблюдениях при невозможности применения, либо нецелесообразности эндоскопических методов декомпрессии и дренирования желчных протоков. ЧЧХС проводили под УЗ-контролем. Наиболее физиологично оказалось наружно-внутреннее дренирование.

ЭРХПГ выполнена 87 (61,2%) больным. Для осуществления исследования использовали дуоденоскоп с боковым обзором, холангиопанкреатограммы получали на цифровой рентгеновской диагностической установке. Под контролем рентгеноскопии в условиях атонии двенадцатиперстной кишки канюлировали общий желчный проток или проток поджелудочной железы и заполняли контрастным препаратом внутрипеченочные желчные протоки, пузырный проток, общий желчный проток и желчный пузырь. На заключительном этапе у 63 (%) пациентов выполняли миниинвазивные хирургические вмешательства: наружное назобилиарное дренирование (НБД), ЭПСТ билиарное стентирование (БС). Чувствительность и специфичность метода составила 89,7%, особенно при холедохолитиазе, стриктуре желчных протоков.

Общепринятые традиционные открытые оперативные вмешательства у больных с МЖ доброкачественного генеза, осложненной гнойным холангитом, печеночной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом, являются весьма опасными и рискованными и сопровождаются высокой летальностью, достигающей 10,4-25,2% [2]. Это обстоятельство диктует необходимость в целесообразности выполнения двухэтапных вмешательств. На первом этапе производили декомпрессию желче-выводящих протоков с применением миниинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После дозированного устранения желчной гипертензии (быстрая декомпрессия приводит к усугублению печеночной недостаточности), эндогенной интоксикации (инфузионная терапия, гемоделюция, гемодиализ), улучшения общего состояния печени переходили к завершающему - II этапу лечения. Показания к применению того или иного

Назирбоев К.Р., Курбонов К.М.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

современного миниинвазивного метода декомпрессии желчевыводящих протоков (эндоскопического, лапароскопического, операции из мини-доступа, вмешательства под УЗ-контролем или эндоскопии) устанавливали индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обструкции, сопутствующей патологии, тяжести МЖ, возможностей стационара и квалификации специалистов (табл. 2).

Хирургическая тактика при холедохолитиазе, осложненном МЖ, была наиболее активной. Так, в 57 (40,1%) наблюдениях выполняли на первом этапе ЭПСТ, в 22 (15,5%) - ретроградное назобилиарное дренирование. При тяжелой МЖ у лиц пожилого и старческого возраста в 15 (10,6%) наблюдениях при локализации конкрементов в терминальном отделе холедоха и множественных мелких конкрементах производили ЭПСТ с литоэкстракцией. Назобилиарное дренирование тонким катетером, как правило, становилось завершающим этапом эндоскопических вмешательств. В 8 наблюдениях при стенозе БДС ДПК и холедохолитиазе после ЭПСТ и литоэкстракции производили стентирование и при этом эффективно использовали НБД.

Эндоскопическое ретроградное стентирование в значительной степени облегчало подготовку пациентов, не ухудшая их состояния, к последующим радикальным вмешательствам.

При невозможном применении или нецелесообразности эндоскопических методов декомпрессии и дренирования желчевыводящих путей при МЖ доброкачественного генеза с протяженными рубцовыми стриктурами, болезни Кароли, стриктурами билиодигестивных анастомозов в 28 (19,72%) наблюдениях производили ЧЧХС под контролем УЗИ. Вмешательство завершали дозированной декомпрессией желчных протоков с последующим восстановлением оттока желчи оперативным методом. Наружную холецистостому под контролем УЗИ при доброкачественной желтухе выполняли 4 пациентам с острым панкреатитом. Ещё в 8 (5,63%) наблюдениях производили лапароскопическую холецистостомию с дренированием сальниковой сумки, а в 4 ЛХЭ с дренированием холедоха.

При МЖ доброкачественного генеза тяжелой степени и наличием выраженной печеночной недостаточности в 12 наблюдениях наряду с миниинвазивными декомпрес-сивными вмешательствами на желчных путях в комплекс интенсивной терапии был включен метод альбуминового диализа, а точнее Молекулярно Адсорбирующая Рецир-кулирующая Система (МАР С). Создание системы МАР С основано на использовании специфической мембраны и альбумина в качестве диализата, который выступает в роли специфического молекулярного адсорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме. Благодаря «притягивающему» эффекту альбумина достигается выведение из организма альбуминосвязанных токсических продуктов (желчные кислоты, билирубин, триптофан, ароматические аминокислоты). Было вы-

Табл. 2. Характер миниинвазивных вмешательств на первом этапе лечения МЖ доброкачественного генеза

Характер вмешательства Кол-во %

I. Эндоскопические методы: 102 71,83

1. ЭРХПГ с ретроградным НБД; 22 15,5

2. ЭРХПГ с ЭПСТ; 57 40,1

3. ЭРХПГ со стентированием; 8 5,63

4. ЭПСТ с литоэкстракцией 15 10,6

II. Эхоконтролируемые чрескожные пункционные 28 19,72

вмешательства:

1. ЧЧХС под контролем УЗИ; 24 16,9

2. Наружная холецистостомия под контролем УЗИ 4 2,82

III. Лапароскопические методы: 12 8,45

1. Лапароскопическая холецистостомия. 8 5,63

Дренирование сальниковой сумки

2. Лапароскопическая холецистэктомия с наружным 4 2,82

дренированием холедоха

Всего 142 100

полнено 24 сеанса МАРС-терапии продолжительностью 6,3 ± 1,5 час. Интервал между сеансами МАРС-терапии от 12 до 18 часов.

Из 142 больных, которым на первом этапе лечения МЖ выполнены миниинвазивные декомпрессив-ные вмешательства, в дальнейшем были оперированы 104 (73,2%) пациента. В 38 (26,8%) случаях миниин-вазивные декомпрессивные вмешательства оказались первым и окончательным методом лечения МЖ доброкачественного генеза. На втором этапе после купирования печеночной недостаточности и нормализации уровня билирубина в крови (в среднем 5,4 суток) выполняли радикальные оперативные вмешательства (табл. 3).

В послеоперационном периоде после выполнения радикальных постдекомпрессивных вмешательств по поводу доброкачественной МЖ отмечали различные по характеру послеоперационные осложнения в - 44 (30,9%) наблюдениях с 9 (6,3%) летальными исходами. Согласно классификации тяжести осложнений по Скшеп^^о [8] больные были распределены на 5 групп (табл. 4).

Табл. 3. Характер радикальных оперативных вмешательств в постдеком-прессивном периоде у больных с МЖ доброкачественного генеза

Характер оперативных вмешательств Кол-во %

Лапароскопическая холецистэктомия после ЭПСТ 31 29,8

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия 34 32,7

Традиционная холецистэктомия+холедодуоденостомия по Юрашу-Виноградову 25 24,0

Реконструкция гепатикоеюноанастомоза по Брауну в гепатикоеюноанастомоз по Ру 5 4,8

Правосторонняя гемигепатэктомия 2 1,9

Левосторонняя гемигепатэктомия 4 3,9

Надворотная резекция ^-сегмента с формированием единого билобарного анастомоза 3 2,9

Всего 104 100

Назирбоев К.Р., Курбонов К.М.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Табл. 4. Структура и тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo

Характер осложнений Тяжесть осложнений Кол-во %

Нагноение лапаротомной или троакарной раны. Минимальное желчеистечение I 12 8,4

Послеоперационный панкреатит II 10

Внутрибрюшные абсцессы, частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 111а 6 4,2

Чрезмерное внутрибрюшное желчеистече-ние. Несостоятельность билиодигестивно-го анастомоза III6 5 3,5

Послеоперационная пневмония Ш 3

Печеночно-почечная недостаточность IV6 4

Послеоперационный желчный перитонит V 2

Острый инфаркт миокарда V 2

Примечание: в скобках указано количество летальных исходов.

Как видно из таблицы, в 22 (15,4%) наблюдениях, согласно классификации Clavien-Dindo, имели место осложнения 1-11 степени тяжести, для лечения которых потребовалось только комплексное и местное консервативное лечение. При послеоперационных осложнениях Ша степени (п = 6) проводили усиленную терапию, а также включали эхоконтролируемые пункционные вмешательства, а при Шб (п = 5) потребовались наркоз и миниинвазивные хирургические вмешательства. Самые тяжелые осложнения (ГУа-ГУб), имеющие место в 7 наблюдениях, характеризовались развитием недостаточности одного органа (п = 4) и, как правило, требовали комплексного лечения. В 4 случаях тяжесть состояния больных была V степени, как правило, эти больные оказывались в агональном состоянии, вследствие тяжелых и жизнеугрожающих осложнений - послеоперационного тяжелого перитонита и острого инфаркта миокарда.

В процессе исследования и изучения клинического материала у больных доброкачественной МЖ были выявлены предикторы риска развития билиарных послеоперационных осложнений:

• Пожилой и старческий возраст;

• Длительность МЖ более 7 дней;

• Наличие холангита;

• Наличие печеночной недостаточности;

• Гипербилирубинемия свыше 200,0 мкмоль/л;

• Обменные заболевания;

• Снижение уровня общего белка ниже 55,0 г/л.

Выявленные предикторы риска возникновения послеоперационных билиарных осложнений в большинстве случаев сочетались и наблюдались у 68% больных с послеоперационными осложнениями.

Заключение

Таким образом, двухэтапное лечение доброкачественной МЖ с применением на первом этапе миниин-вазивных декомпрессивных вмешательств в сочетании с интенсивной терапией печеночной недостаточности и радикальных оперативных вмешательств на втором этапе, в значительной степени улучшают непосредственные результаты лечения этого весьма тяжелого контингента больных.

Литература

1. Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи //Хирургия имени Н.И. Пирагова. - 2014. №1. - С. 5-9.

2. Гальперин Э.И. Механическая желтуха, состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2011. - №3. - С. 16-25.

3. Иоффе И.В. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза./ И.В. Иоффе, В.П. Потеряхин//Укра1нський журнал шшчноУ та лабораторно'Умедицини. - 2009. - №3.Том 4. - С. 130-132.

4. Майоров М.М. Механическая желтуха калькулезной этиологии: патогенез, осложнения и лечебная тактика /М.М. Майоров, И.Г. Дряженков // Клиническая медицина. - 2012. - № 5. - С. 12-16.

5. Печеночная недостаточность при механической желтухе /С.В. Тарасенко [и др.]// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - №10. - С. 54.

6. Современные аспекты распространенности синдрома механической желтухи хирургии / А.А. Натальский[и др.] // Вестник Национальногомедико-хирургиче-ского Центра им. Н.И.Пирогова. - 2014. - Т.9., №3. - С. 55-60.

7. Brown K.T. Management of malignant biliary obstruction. / K.T. Brown, A.M. Covery //Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2008, Vol. 11, N. 1, P. 43-50.

8. Clavien P.A., Barkum J, de Oliveira M.L., et al. The Clavien-Dindoclassification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250: 187-96.

9. Obstructive jaundice expands intrahepatic regulatory T cells, which impair liver T lymphocyte function but modulate liver cholestasis and fibrosis / S.C. Katz et al. // J. Immunol. 2011. № 3. P. 1150-1156.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

734003, Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки 139 e-mail: dr.hero85@mail.ru