«У нас депрессия не попадает в отчетность»

«У нас депрессия не попадает в отчетность»

Главный внештатный специалист-психиатр департамента здравоохранения Москвы Георгий Костюк о распространении психических заболеваний

По оценкам ВОЗ, уже в следующем году психические расстройства станут самыми распространенными заболеваниями человечества. Все больше людей страдают от так называемых пограничных состояний — депрессии, тревожных расстройств и неврозов.

Наше психическое здоровье — в наших руках, уверяют специалисты

Фото: Александр Петросян, Коммерсантъ

Число психических диагнозов постоянно растет: на прошедшей в мае 72-й Всемирной ассамблее здравоохранения в официальный перечень болезней были включены игромания и синдром хронической усталости. Что заставляет задуматься: по статистике в России дела обстоят неплохо. Например, тревожных расстройств у нас диагностируется на 60 процентов меньше, чем в странах Европы. Но эксперты уверены: дело в том, что у нас люди просто не попадают в поле зрения психиатров, ведь уровень агрессии в российских городах в целом велик, и, похоже, число неуравновешенных граждан не сокращается. Именно поэтому у многих вызывает опасения реформа психиатрической отрасли, которая началась в 2013 году. Она предполагает сокращение психиатрических больниц и специализированных коек и перевод большого количества пациентов на амбулаторное лечение: больные приходят за препаратами в поликлинику, а остальное время предоставлены сами себе. О светлых и темных сторонах современной отечественной психиатрии «Огоньку» рассказал главный внештатный специалист-психиатр Департамента здравоохранения Москвы Георгий Костюк.

— Георгий Петрович, ВОЗ прогнозирует, что к следующему году психические болезни станут самыми распространенными в мире. Почему больных с психиатрическим диагнозом все больше?

— Во-первых, многие расстройства, на которые раньше не обращали внимания, сегодня получили свою психиатрическую оценку и диагноз. Например, в тяжелые голодные годы никто не обращал внимания на депрессивные состояния, а сейчас игнорировать их считается недопустимо. То есть в обществе повысилась ценность здоровья и требования к качеству жизни. Другой момент связан с агрессивной окружающей средой. Мы испытываем постоянное информационное и эмоциональное давление, наши жизненные ценности меняются, утрачиваются традиционные духовные опоры, и все это всерьез отражается на психическом здоровье. Например, в Корее очень высокий уровень суицидов среди молодых людей в случае непоступления в вуз. Социальные ориентиры таковы, что человек без образования получает клеймо неудачника.

Во-вторых, увеличилось число расстройств, связанных с увеличением продолжительности жизни. С каждым годом растет число пациентов, страдающих деменцией (прогрессирующее старческое слабоумие.— «О») и другими нейродегенеративными заболеваниями головного мозга, поскольку население в целом стареет. Это два основных фактора, из-за которых ВОЗ ожидает роста психических расстройств.

— Отличается ли ситуация в России от общемировой?

— В отношении основных тяжелых заболеваний нет.

По статистике, в странах с различным уровнем социального и экономического развития сохраняется одинаковое число пациентов, страдающих шизофренией, биполярным расстройством, которое раньше называли маниакально-депрессивным психозом. Их примерно 1 процент.

Так что в плане частоты заболевания мы не отличаемся, но есть проблемы с выявлением заболеваний… Например, шизофрения считается болезнью молодых, а у нас по России средний возраст, в котором устанавливается этот диагноз,— 38 лет. То есть как минимум 15 лет пациент страдает расстройством, не попадает в поле зрения специалистов и остается без врачебной помощи. А ведь если начать лечить шизофрению вовремя, то человека можно уберечь от инвалидности и даже достичь полного социального восстановления. Но мы встречаемся с пациентом тогда, когда разрушительное действие болезни уже произошло. В итоге парадокс: каждый год в России мы наблюдаем снижение заболеваемости и одновременно растет число инвалидов с психическими расстройствами. Если в 1992 году число инвалидов с психическими расстройствами составляло 370 человек на 100 тысяч населения, то сейчас — 720 человек. Вот такая динамика.

— Это что касается тяжелых заболеваний. А ВОЗ констатирует как раз рост различных тревожных невротических состояний. К нам это тоже имеет отношение?

— Если опираться на отечественную статистику, в России люди болеют некоторыми расстройствами в 100 или даже в 150 раз реже, чем в среднем в других странах. Речь как раз о тех самых невротических тревожно-депрессивных расстройствах. В других странах депрессию воспринимают очень серьезно, а у нас она почти не попадает в официальную отчетность. Это очень большая проблема. И тут большой вопрос, готовы ли мы к тому, если все эти пациенты придут к врачам.

Дело в том, что система психиатрической помощи, сложившаяся в нашей стране, эффективна для пациентов с хроническими тяжелыми заболеваниями. Но если говорить о расстройствах невротического уровня, которые встречаются гораздо чаще, эта система не работает: пациент не идет в психоневрологический диспансер — для него это клеймо. Значит, надо создавать службы и структуры, которые бы приблизили пациентов с психическими расстройствами к пациентам обычных стационаров. По этому пути пошли многие страны, там открываются психосоматические и психиатрические отделения в структуре многопрофильных стационаров. Но у нас пока нет достаточного количества врачей, специализирующихся на пограничных состояниях. Здесь надо нарабатывать опыт.

— На какие сигналы организма надо обращать внимание, чтобы не запустить болезнь?

— Дело в том, что большинство жалоб таких «пограничных» пациентов «не психиатрические». Проявления тревожно-депрессивного расстройства могут быть очень разными, и чаще всего люди обращаются с ними к участковому терапевту. Такой пациент будет жаловаться не на тревогу и навязчивое состояние, а, например, на дискомфорт в области сердца, затрудненное дыхание и головные боли. Но проблема в том, что большинство наших терапевтов не подготовлены в области психических заболеваний. Они начинают диагностический поиск, назначают сложные исследования, бесконечно направляют к разнообразным специалистам, а проблема не решается… В результате пациент убежден, что ему никто не может помочь, возникает конфликтная ситуация. Процесс подбора правильного лечения растягивается иногда на 3–5 лет, и к тому времени заболевание становится хроническим. В эту ловушку попадает и пациент, и врач, и система здравоохранения.

— Что же с этим делать?

— То же, что с этим делают во всем мире. В любой стране врач общей практики умеет различать и диагностировать психические заболевания. Получив пациента с нетипичными болями в сердце, такой врач сразу задумается о том, что это не обязательно заболевание сердца, потому что оно имеет другие проявления. В оптимальном случае такому пациенту назначают необходимый минимум исследований, чтобы исключить грубую патологию, и сориентируют его на возможную психологическую природу недомогания.

Профессор Николай Незнанов о состоянии современной психиатрии

Если речь идет о легких расстройствах, а не о, предположим, тяжелой депрессии и суицидальных рисках, он вполне может назначить медикаментозное лечение. Или дать направление к медицинскому психологу, психотерапевту или психиатру, чтобы уже тот назначил нужную терапию. Наши врачи общей практики сегодня не имеют нужной подготовки, им это не преподают в институтах, а кроме того, они попадают в тупик, связанный с оплатой страховых случаев. Дело в том, что обычные врачи работают в системе ОМС, а психиатрическое лечение туда не входит. Если врач поставит пациенту психиатрический диагноз, ОМС ему это не оплатит. Ну и еще один парадокс в том, что врач общей практики у нас вообще не имеет права ставить психиатрические диагнозы.

— Запрет на лечение психических больных терапевтами прописан в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принятом в 1992 году. Когда-то он выглядел передовым.

— Да, первая версия закона появилась еще в 1988 году. И тогда закон был необходим и полезен, но сегодня некоторые его позиции не просто устарели, а стали контрпродуктивными. Напомню, что принятие этого закона было обязательным условием возвращения Советского общества психиатров во Всемирную психиатрическую ассоциацию, из которой мы были исключены из-за случаев применения так называемой карательной психиатрии. Нашей задачей было сделать прозрачной, абсолютно безопасной для общества процедуру госпитализации в психиатрический стационар. Но закон касался не только госпитализации. В нем было сказано, что только психиатр может диагностировать психическое расстройство и только он может оказывать медицинскую помощь такого плана. На момент принятия закон защищал пациентов от произвола, но сегодня он стал мощным препятствием для развития наших служб.

— Как его нужно изменить?

— Необходимо снять запрет на лечение психических расстройств терапевтом, оставив перечень конкретных заболеваний, при которых необходимо срочно передавать пациента психиатрам: шизофрения, депрессия с суицидальным поведением, возбужденные состояния.

Но в 70 процентах случаев участие психиатра не требуется. Если мы дадим зеленый свет терапевтам, обучим их лечить легкие психические расстройства, то наши пациенты будут получать помощь при первом же обращении, выздоравливать за 3–6 недель и, может быть, никогда уже не вспомнят о своем расстройстве. А если психическая болезнь тяжелая и относится только к компетенции психиатра, задача терапевта — понять это и направить пациента к психиатру как можно быстрее. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.

— Российские пациенты к психиатру ходить не любят, «псих» — это обидно, воспринимается как клеймо. Как победить страх перед обращением к психиатру?

— Надо понимать, что люди все равно не пойдут к психиатру, как не идут нигде в мире. Эта проблема сформулирована в основополагающих, самых свежих документах и Европейского, и Всемирного бюро ВОЗ. Нужно искать другие формы оказания помощи — организовывать дневные стационары, разрабатывать социальную защиту, проводить тренинги социально-когнитивных навыков, заниматься социально-трудовой реабилитацией и так далее.

— В рамках сегодняшней медицинской реформы сокращается количество психиатрических клиник. Зачем это делать, если число пациентов только растет?

— Это не так. Если говорить о Москве, то сеть амбулаторных клиник наоборот расширяется, а стационаров сейчас ровно столько, сколько нужно. С 2010 года по Москве коек стало примерно в два раза меньше, сегодня их чуть больше, чем 6,5 тысячи. Они заполнены на 90 процентов, а те койки, которые якобы сокращены, на самом деле перешли в амбулатории.

Сегодня три московские больницы стали психоневрологическими интернатами и продолжают оказывать психиатрическую помощь тяжелым пациентам, которые не могут жить самостоятельно. Раньше эти люди занимали 25 процентов коек в стационарах.

Мы ставим себе задачу оказывать психиатрическую помощь как можно более эффективно, чтобы срок пребывания в стационаре был максимально коротким.

— Вот это-то и пугает! Многие опасаются, что теперь на улице станет больше людей с расшатанной психикой.

— Это связано с неверным пониманием психических расстройств. Для пациента с уязвимой психикой длительное нахождение в круглосуточном стационаре — тяжелейший дестабилизирующий фактор. Человек очень быстро привыкает к такому положению и теряет навык самостоятельного проживания. Он должен как можно быстрее вернуться в привычную среду, жить дома, в семье, и при этом находиться в поле зрения психиатров. Для этого мы создаем и развиваем амбулаторную службу. Она позволяет человеку приходить на лечение в режиме дневного стационара по месту жительства, при необходимости он может вызвать врача на дом. Сегодня в арсенале врачей есть новые препараты, которые действуют в организме длительное время, поэтому держать людей в условиях закрытого стационара нет необходимости.

В каких регионах, зафиксировано больше всего и меньше всего психиатрических диагнозов

Москва в плане организации амбулаторной помощи является мировым лидером, ведь именно в столице 100 лет назад появились первые районные психиатры на каждые 200 тысяч населения. Сегодня один участковый психиатр приходится в среднем на 30 тысяч москвичей.

— Действительно ли существует сезонность психических заболеваний?

— В разных странах по-разному. Сезонность психических заболеваний имеет отношение к световой продолжительности дня, поэтому в нашей полосе сезонность действительно есть. Мы видим, что чаще всего за помощью в медицинские учреждения пациенты обращаются с октября по апрель, когда день короткий. Хотя для различных психических заболеваний сезонность разная. Для невротических расстройств и шизофрении пик приходится на осенне-зимне-весенний период, для алкогольных расстройств — на май — июнь, пик суицидальной активности — середина января.

— Есть ли какая-то профилактика психических заболеваний? Как выглядит ЗОЖ для психики?

— Тут все просто: важно вести здоровый образ жизни, соблюдать режим труда и отдыха, спать не менее восьми часов, стараться фиксировать для себя позитивные эмоции и избегать негативных переживаний. Должна быть очень избирательная информационная нагрузка. Нужно отдавать себе отчет, чем вы насыщаете свою психику. Человек должен сам ограничивать негативный информационный фон в своей жизни. Просмотр телевизора или соцсетей лучше заменить походом на природу, простой вечерней прогулкой, чтением книг или общением с близкими людьми.