Способ профилактики послеоперационных грыж и эвентраций при срединной лапаротомии
METHOD FOR PROPHYLAXIS OF POSTOPERATIVE HERNIA AND EVENTRATIONS WITH MEDICAL LAPAROTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для профилактики эвентраций и послеоперационного грыжеобразования при срединных лапаротомиях.
При анализе отечественной и зарубежной литературы по данной проблематике авторами, разрабатывающими вопросы профилактического эндопротезирования используются надапоневротический и интраперитонеальный способы размещения.
1. Наиболее простым является размещение сетчатого имплантата над апоневрозом. Сетка фиксируется к апоневрозу непрерывным полипропиленовым швом за его край с длиной шага 1,5-2 см на границе с подкожной жировой клетчаткой. Рана дренируется в течение 2-3 сут с активной аспирацией раневого отделяемого [Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Валуйская Н.М., Жуковский В.А. Превентивная пластика брюшной стенки эндопротезом «Эсфил» при операциях на органах брюшной полости // Вестник хирургии. 2006. №3. С. 61-66]. Однако надапоневротическое расположение имеет свои недостатки. Необходимо отметить, что такое расположение эндопротеза в контакте со слабоваскуляризированными тканями (подкожная клетчатка и апоневроз) не способствует надежной интеграции протеза в слои передней брюшной стенки, что иногда приводит к его отслоению и формированию субпротезной грыжи. Так же надапоневротическое размещение сетчатого импланта связано с частым развитием сером и раневой инфекции.
Интраперитонеальное расположение - сетчатый имплант располагается в брюшной полости, для отграничения сетки от петель кишечника используется большой сальник. При данной методике не всегда удается полностью изолировать петли кишечника от сетчатого имплантата и впоследствии могут возникнуть осложнения. При контакте полипропилена со стенкой кишечника есть вероятность развития кишечных свищей. Интраперитонеальная пластика на современном этапе предусматривает использование композитных сеток с различными свойствами поверхностей [Куликова Н.А. Принципы профилактики развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии: диссертация кандидата медицинских наук: 14.01.17. - Хабаровск, 2014. С. 64-70].Однако это приводит к усложнению и значительному удорожанию методики.
Предлагаемый метод отличается преперитонеальным расположением сетчатого импланта. Техническим результатом настоящего изобретения является снижение риска развития послеоперационных вентральных грыж и эвентраций путем повышения прочности послеоперационного рубца.
Для достижения поставленной цели разработана методика профилактического преперитонеального размещения сетчатого импланта задачами которой являются:
1) Укрепление «слабых мест» апоневроза после лапаротомии.
2) Дополнительная защита зоны наложения шва при прорезывании апоневроза лигатурой.
3) Сближение и удержание краев апоневроза фиксирующими швами для снижения нагрузки на соединяемые ткани при наложении непрерывного шва.
4) Стимуляция формирования прочного соединительнотканного рубца.
Краткое описание чертежей.
Для реализации поставленных задач хирургическая сетка из полимерного материала шириной 3 см помещается в преперитонеальное пространство с таким расчетом, чтобы ее длина превышала длину разреза апоневроза не менее чем на 1 см с каждой стороны (Фиг. 1). Первым узловым швом (1) сетка фиксируется у верхнего края раны (Фиг. 2). Второй фиксирующий шов (2) накладыватся в 5 см от первого по ходу разреза (захватывает края апоневроза и 2-3 нити центра сетки (Фиг. 2). Последующие фиксирующие швы накладываются каждые 5 см. Завершающий фиксирующий шов накладывается в нижнем углу раны, фиксируя сетчатый эндопротез в 1 см от ее нижнего края. Далее апоневроз ушивается поверх сетчатого эндопротеза непрерывным обвивным швом (3) с соблюдением правила 4:1, с захватом в шов сетчатого импланта каждые 2,5 см (Фиг. 3).
Клинический случай №1
Больная П., 53 года, поступила в экстренном порядке 02.01.2016 года с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
После предварительной подготовки 02.01.2016 произведена холецистэктомия, которая выполнялась из срединного лапаротомного доступа. С учетом наличия факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж (возраст старше 50 лет, ожирение 3 степени, наличие анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки 1 степени) оперативное вмешательство решено завершить превентивным эндопротезированием.
Дренирование брюшной полости осуществлялось с помощью трубчатого дренажа в правом подпеченочном пространстве. Общее время оперативного вмешательства составило 56 минут.
Пациентка получала антибактериальную терапию, инфузионную терапию, спазмолитики, местное лечение. Послеоперационный период протекал без осложнений - раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалены на 3-й сутки, швы сняты на 10-е сутки. Осложнений со стороны раны за все время наблюдения не выявлено, что подтверждено проведением УЗИ передней брюшной стенки в области раны на 3 сутки - жидкостных образований не обнаружено. Пациентка выписана на 10-е сутки.
Через 1 год после операции пациентка повторно осмотрена - рубец на передней брюшной стенке состоятелен, дефектов апоневроза нет.
Клинический случай №2
Больная З., 67 лет поступила 28.10.2016 г. в экстренном порядке с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Больна в течение 2 суток. Из сопутствующей патологии - ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение 3-й степени. Через 2 часа от поступления, после проведения предоперационной подготовки, больная оперирована (операция №715). Выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация произведено дренирование брюшной полости.
Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, повышенное внутрибрюшное давление вследствие пареза кишечника, для профилактики эвентрации и грыжеобразования срединная рана ушита с применением хирургической сетки согласно предложенной методике. Ранний послеоперационный период протекал без особеностей. Перистальтика с 3х суток, отхождение газов на 4 сутки. Самостоятельный стул на 6 сутки. Субфебрилитет в течение 3 суток до 37,6 градусов Цельсия.
Дренаж удален на 3 сутки. При УЗ исследовании области послеоперационного рубца на 3 сутки жидкостных скоплений не выявлено. Сетка лоцируется по средней линии. Швы сняты на 10 день. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет, ощущения инородного тела в области оперативного вмешательства нет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет. Сетка не дислоцирована.
Таким образом, техническая простота и доступность предложенного способа позволяют использовать его в хирургических стационарах.