Способ задней пластики корня аорты и выводного тракта левого желудочка для имплантации в аортальную позицию большего размера протеза
METHOD FOR POSTERIOR PLASTY OF THE AORTIC ROOT AND THE LEFT VENTRICLE OUTFLOW TRACT FOR IMPLANTATION IN THE AORTIC POSITION OF A LARGER PROSTHESIS

Способ задней пластики корня аорты и выводного тракта левого желудочка для имплантации в аортальную позицию большего размера протеза.
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, конкретнее, изобретение касается реализации способа имплантации в аортальную позицию большего размера аортального протеза.
Порок аортального клапана является второй по частоте патологией сердца у взрослых после ишемической болезни сердца [1]. Успешность хирургического лечения аортального стеноза определяется величиной эффективной площади отверстия имплантированного протеза, иначе говоря, диаметром внутреннего просвета протеза (а также  наружным  диаметром протеза) и ее достаточности конкретному пациенту. В значительной части случаев пациент имеет узкий корень аорты, который позволяет имплантировать лишь протез малого диаметра. Известно, что недостаточная величина эффективной площади отверстия имплантированного протеза приводит к длительному и неполному регрессу гипертрофии левого желудочка и его диастолической дисфункции [2-3]. Проблема достаточности размера клапана, иначе называемая «протез-пациент соответствие», включает два практических вопроса:
1). Достаточна ли будет имплантация протеза малого размера для регресса клиники и морфологических изменений миокарда;
2). Следует ли производить расширение заплатой корня аорты с целью имплантации большего размера клапана [4-6].
Для стандартизации подбора протеза конкретному пациенту принята шкала S. Rashimtoola [7].
Основываясь на результатах длительных многоцентровых исследований, авторы сообщают о зарегистрированной частоте «пациент-протез несоответствия» 2–20% [8], и предполагают, что, вероятно, расширение корня аорты требуется в большом проценте случаев, до 40% [9].
В настоящее время у взрослых применяют расширение корня аорты путем задней аортопластики. Для ее выполнения описана методика рассечения задней стенки аорты с переходом на переднюю створку митрального клапана по Manouguian S, Seybold-Epting W. 1979 [10].
Она заключается в проведении разреза аорты на комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками иссеченного аортального клапана. И в последующем разрез продолжается на фиброзную митрально-аортальную мембрану и далее на тело передней створки митрального клапана. Ниже плоскости аортального кольца разрез может иметь длину 7-10 мм. В созданное вертикальное рассечение корня аорты вшивается заплата. К минусам этой техники относятся: сложность выполнения, критически ответственное вшивание заплаты в тело рассеченной передней створки митрального клапана, технические сложности выполнения разреза и шитья при распространении кальциноза с аортального клапана на фиброзную митрально-аортальную мембрану и нередко на тело передней створки митрального клапана.
Задняя аортопластика по методике Попова В.В. 2011 [11] заключается в проведении двух разрезов по задней стенке аорты. Первый разрез аорты проводится на комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками иссеченного аортального клапана, пересечении фиброзного кольца аортального клапана, продолжении разреза на фиброзную митрально-аортальную мембрану глубиной до 5 мм. Второй разрез аорты проводится вертикально через середину некоронарного синуса, пересекает фиброзное кольцо аортального клапана, направляется на митрально-аортальную фиброзную мембрану. Далее два разреза соединяются, иссекая, таким образом, участок задней стенки аорты, расположенный между ними. В созданный дефект вшивается заплата. К минусам этой техники относятся: сложность выполнения, технические трудности выполнения разреза и шитья при распространении кальциноза с аортального клапана на фиброзную митрально-аортальную мембрану, в пределах которой и производятся все манипуляции.
Также описаны пластики с одновременным рассечением задней стенки аорты вертикально, по середине некоронарного синуса, и с рассечением мышечного треугольника между левым и правым коронарными синусами корня аорты. В аорту при этом вшивается заплата в виде широкой дуги, заполняющей два разреза [12,13]. Также описано рассечение аорты с переходом на правый коронарный синус [14]. Эти методы сложны в исполнении и их разрезы проводятся невдалеке от устий коронарных артерий, что потенциально опасно. Поэтому они имеют единичное применение.
Наиболее близким решением к предлагаемому способу (прототипом), является задняя аортопластика по. Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. 1970. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. Thorax 25(3):339–3461970 [15]
Разрез задней стенки аорты проводится вертикально через середину некоронарного синуса, пересекает фиброзное кольцо аортального клапана и направляется на митрально-аортальную фиброзную мембрану глубиной 3-4 мм. Разрез не доходит до тела передней створки митрального клапана и ее не рассекает. В созданное рассечение вшивается клиновидная заплата. Данная техника наиболее проста и безопасна в сравнении с предыдущими.  Эта задняя аортопластика позволяет имплантировать протез лишь на 1 размер больший, чем измеренный диаметр аортального кольца.  К недостаткам этой техники относятся технические трудности выполнения разреза и шитья при распространении кальциноза с аортального клапана на фиброзную митрально-аортальную мембрану, в пределах которой и производятся все манипуляции.  Общим для всех трех методик изолированной задней аортопластики является то, что тем или иным путем проведенные разрезы задней стенки аорты и вшивание заплаты производятся на фиброзной митрально-аортальной мембране. Что в значительной части случаев может быть невыполнимо из-за анатомии дегенеративного поражения.
Задача изобретения - упрощение способа пластики задней стенки корня аорты и выводного тракта левого желудочка для имплантации в аортальную позицию большего размера протеза и повышение безопасности операции.
Поставленная задача решается за счёт изменения направления разреза задней стенки аорты, который не проводится через потенциально грубо измененную фиброзную митрально-аортальную мембрану или основание передней створки митрального клапана. Разрез выводится на выводной тракт левого желудочка.
Технический результат от применения предлагаемого способа заключается в том, что разрез задней стенки аорты избегает грубо измененных участков фиброзной митрально-аортальной мембраны. А также  позволяет произвести глубокий разрез задней стенки аорты, распространяющийся на расстояние, до 1 см ниже плоскости пересеченного аортального кольца. Это позволяет вшивать более широкую заплату и имплантировать протез на 2 размера больший, чем исходный диаметр аортального кольца. Способ, не требует разреза аорты в пределах фиброзной митрально-аортальной мембраны, и, таким образом избегает неисполнимости манипуляции или ее больших рисков и технических трудностей при кальцинозе этой структуры.
Сущность способа задней пластики корня аорты и выводного тракта левого желудочка заключается в том, что разрез задней стенки аорты проводится вертикально через середину некоронарного синуса, пересекает фиброзное кольцо аортального клапана.  Далее он уводится в сторону от фиброзной митрально-аортальной мембраны, а именно изгибается и направляется вправо на мышечную часть выводного тракта левого желудочка (ЛЖ). В пределах выводного тракта ЛЖ разрез рассекает мышечный треугольник, расположенный между некоронарным и правым коронарным синусами корня аорты и останавливается в его пределах,  не приближаясь к проводящим путям, а именно пучку Гиса.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет иметь глубину рассечения до 1 см ниже плоскости аортального кольца, имплантировать больший размер протеза и избежать недостатков методов, связанных с рассечением фиброзного митрально-аортального продолжения. При этом, предлагаемый способ прост в исполнении.
Способ иллюстрируется следующими графическими материалами: фиг.1, показывает схему рассечения задней стенки аорты;
фиг.2 - фотография-схема рассечения задней стенки аорты;
фиг.3 (фото (А,Б) - анатомия выводного тракта левого желудочка и корня аорты;
фиг.4 (фото А,Б,В,Г) - (интраоперационное фото) - методика пластики задней стенки и корня аорты рассечением через выводной тракт.
На схеме рассечения задней стенки аорты (фиг.1,2)  позицией 1 обозначено рассечение задней стенки корня по Manouguian S, 1979;  поз. 2  - рассечение задней стенки корня аорты по Nicks R. 1970;  поз. 3  обозначено  предлагаемое заявителем рассечение задней стенки корня аорты и выводного тракта левого желудочка;  поз. 4 обозначено митрально-аортальное  фиброзное продолжение;  поз. 5 - фиброзное кольцо митрального клапана;  поз. 6 - тело передней створки митрального клапана; поз. 7- мышечный межстворчатый треугольник выводного тракта левого желудочка,  расположенный между некоронарным и правым коронарным синусами; поз. 8 - место расположения левой ножки пучка Гиса.
На фиг.3 (фото. А, Б) показана анатомия выводного тракта левого желудочка и корня аорты.
3А. Вид снизу, со стороны верхушки левого желудочка;
3Б. Вид снаружи, со стороны, удаленных, правого предсердия и выводного тракта правого желудочка. Мышечный треугольник выводного тракта ЛЖ практически полностью иссечен.
На  фиг.3 поз.1 обозначено  рассечение задней стенки корня по Manouguian S, 1979. Поз. 2 обозначено  рассечение задней стенки корня аорты по Nicks R. 1970. Поз. 3 обозначено предлагаемое направление рассечения задней стенки корня аорты и выводного тракта левого желудочка. Поз. 4 - митрально-аортальное фиброзное продолжение. Поз.5. - фиброзное кольцо митрального клапана. Поз.6 - тело передней створки митрального клапана. Поз.7 - мышечный межстворчатый  треугольник выводного тракта левого желудочка, Поз.8 - место расположения левой ножки пучка Гиса. Поз.9 - правая коронарная створка. Поз.10 - некоронарная створка. Поз.11 - атрио-вентрикулярный узел. Поз.12 - пучек Гиса. Поз.13 - базальная часть миокарда межжелудочковой перегородки. Поз.14 - вершина правой дуги фиброзного кольца аортального клапана. Поз.15 - участок выводного тракта правого желудочка. Поз.16 - септальная створка трикуспидального клапана.
На фиг.4 (фото (А,Б,В,Г)  представлены интраоперационные фото, иллюстрирующие  методику пластики задней стенки и корня аорты рассечением через выводной тракт.
4А  Показано рассечение корня аорты и выводного тракта ЛЖ.
4Б Показано наложение части швов на правый коронарный сектор аортального кольца для улучшения визуализации.
4В Показан  П-образный шов пролен 4-0 на прокладке из тефлона на вершину разреза ВТЛЖ. Обе нити затем в виде обвивного шва фиксируют края заплаты к стенкам рассеченной аорты.
4Г. Показано выполнение полного обшивания фиброзного кольца аортального клапана П-образными швами этибонд 2-0 с прокладками со стороны ВТЛЖ.
На интраоперационных  фотографиях  (А, Б, В, Г)  поз.17 обозначены  края рассеченной задней стенки аорты; поз.18 - рассечение правой стенки ВТЛЖ; поз. 19 -  одновременно рассекающийся участок передней стенки левого предсердия; поз. 20 - тефлоновая прокладка в вершине рассечения ВТЛЖ; поз. 21 обозначена  синтетическая заплата, вшиваемая в корень аорты.
Предлагаемый способ задней пластики корня аорты и выводного тракта левого желудочка реализуется следующим образом.
Для выполнения протезирования аортального клапана большего размера, применяют расширение корня аорты заплатой. В процессе операции
разрез задней стенки аорты проводят вертикально, через середину некоронарного синуса (фиг.1,2). От корня аорты отделяют крышу левого предсердия, отслаивают её. Пересекают фиброзное кольцо аортального клапана (поз.5) в продолжение центральной оси некоронарного синуса (поз.4). Затем разрез поворачивают направо, на выводной тракт левого желудочка (поз.7), а именно на его мышечный треугольник (поз.6), расположенный между правым и некоронарным синусами корня аорты (фиг.1,2). Производят вшивание в разрез выводного тракта (поз.18) синтетической заплаты (поз. 21). Затем имплантируют протез, дотягивают все швы. Стандартно вшивают верхнюю часть заплаты (поз.21) в восходящую аорту (поз.17) (фиг.3,4).
Для подтверждения возможности промышленной применимости  предлагаемого способа приводятся примеры, иллюстрирующие способ.
Клинический пример 1.
Пациент А, 51 года поступила в отделение КХО БОКБ г. Белгород 01.06.2021 с жалобами на одышку, жжение за грудиной при незначительной физической нагрузке. Диагноз до операции:  ВПС: двустворчатый АК. Стеноз АК 3 ст. (пик градиент 87 мм рт.ст). Кальциноз АК 1 ст., Недостаточность АК 1-2 ст. Постстенотическое расширение ВОА. Относительная недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 50 мм рт.ст.). Относительная недосотаточность трехстворчатого клапана 2-3 ст. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, с поражением сердца, риск 4. ХСН IIA – III ФК. Ожирение алиментарно-конституционального генеза 1 ст.
Из анамнеза известно, что одышку отмечала с детства, в течение последних четырех лет она усилилась, присоединились кардиалгии. Во время госпитализации в кардиологическое отделение БОКБ при эхокардиографическом исследовании обнаружен грубый порок аортального клапана и узкий корень аорты. Рекомендовано оперативное лечение. Больной выполнена операция 04.06.2021 Задняя аортопластика синтетической заплатой Vascutek, протезирование аортального клапана, механическим протезом МедИнж-23. В процессе операции.
Вскрыт перикард. Узкие диспластичные восходящая аорта на уровне синотубулярного соединения (по ЭХО-КГ диаметр 4.1 см), корень аорты на уровне синусов Вальсальвы (по ЭХО-КГ диаметр 2.9 см), аортальное кольцо диаметр по ЭХО-КГ 19 мм). Канюляция восходящей аорты, ПП (двухпросветная канюля).  Начало ИК в умеренной гипотермии. Дренаж ЛЖ через ПВЛВ. Пережата аорта. Кардиоплегия селективно в устья коронарных артерий Кустодиол 3000 мл. Постоянно ледяная крошка.
Косая аортотомия с продолжением в НКС. Стенки аорты умеренно истончены. Ревизия АК: двухстворчатый, общая коронарная и некоронарная створки, сращение, грубый фиброз, сморщивание и кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо АК. Тщательная максимальная декальцинация. Измеритель 21-го размера не проходит в отверстие АК, при этом площадь поверхности тела пациента 1,79 м.кв. Что требует размера протеза с минимальным диаметром внутреннего просвета 21 мм, которому будет соответствовать наружный диаметр подшивной манжеты 25 мм. В данном случае требуется расширение корня аорты и аортального кольца синтетической заплатой. Разрез аорты продлен на ее заднюю стенку в некоронарный синус вертикально по его срединной линии. При осмотре митрально-аортального фиброзного продолжения и тела передней створки митрального клапана отмечено. По М-А продолжению протягивается фиброзный диспластический гребень от левой комиссуры между створками аортального клапана. Он переходит на центральную часть передней створки митрального клапана. По ходу тяжа М-А продолжение и тело ПСМК сморщены, деформированы, имеют участки с нормальной, несколько истонченной и грубо возвышающейся поверхностями. Продление разреза аорты на М-А продолжение (методика Nicks R, 1970) и на переднюю створку митрального клапана (методика Manouguian S., 1974) выглядят очень опасными из-за трудностей в проведении рассечения и последующего вшивания заплаты без протечек и деформаций передней створки МК. От корня аорты отделена крыша левого предсердия, аккуратно отслоена. Разрез аорты с пересечением фиброзного кольца аортального клапана в продолжение центральной оси некоронарного синуса, с поворотом направо, на выводной тракт левого желудочка, а именно на его мышечный треугольник, расположенный между правым и некоронарным синусами корня аорты. Вшивание в разрез выводного тракта, выполненный глубиной 7 мм синтетической заплатой Vascutek. Измеритель 23-го размера проходит в отверстие АК. На 16 п-образных швах (15 швов Этибонд 2-0 с прокладками со стороны ВТЛЖ; 6 в секторе ЛКС, 5 в секторе ПКС и частично НКС с прокладками со стороны ВоАо, 4 п-образных шва Этибонд 2-0 с прокладкой снаружи синтетической заплаты) имплантирован механический протез Мединж-23, движения запирательных элементов не ограничены, все швы дотянуты. Устья коронарных артерий свободны. Пластика ВоАо той же заплатой и ушивание восходящей аорты с левого края пролен 4-0 на прокладках.
Заполнение камер сердца. Профилактика воздушной эмболии. Восстановление сердечной деятельности синусовый ритм, 68/мин. Стабилизация гемодинамики. Стандартное окончание операции.
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке функция протеза адекватная, максимальный градиент на протезе 21 мм рт.ст.
В данном примере представлено успешное реконструктивное вмешательство на корне аорты при его выраженном диспластическом поражении. Данный случай описывает применение автором задней аортопластики с проведением разреза по выводному тракту левого желудочка. Примененная методика позволила избежать рискованного рассечения и шитья М-А продолжения, ПСМК, имплантировать протез 23-го размера. Непосредственный результат операции - хорошая функция протеза и отсутствие нарушения проводящей системы сердца. При выписке сохраняется прекрасный послеоперационный результат операции.
Клинический пример 2
Пациент: К, 65 лет, поступил в отделение КХО БОКБ г. Белгород 19.03.2021 с жалобами на одышку, сдавление за грудиной при обычной физической нагрузке, эпизоды сердцебиений. Диагноз до операции:  Сочетанный аортальный порок: критический стеноз (со средним градиентом 88 мм рт ст, S отверстия 0.4 см кв.). Аортальная недостаточность III ст. Кальциноз АК III ст. Гемодинамическая стенокардия (на уровне ФК III). Кардиомегалия (КДОлж- 169 мл). МН II ст. ТН II ст. высокая ЛГ (61 мм рт ст). Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца, АГ II ст. Риск-4. ХСН 2Б со сниженной ФВ (40%). ФК III. Ожирение 3 ст. Отек легких от 02.2021.
Из анамнеза известно, что одышку отмечал после 35 лет, не обследовался,  в течение последних нескольких лет она усилилась, присоединились аритмии. Во время госпитализации в кардиологическое отделение БОКБ при эхокардиографическом исследовании обнаружен грубый порок аортального клапана без коронарного атеросклероза. Рекомендовано оперативное лечение. Больной выполнена операция 22.03.2021. Задняя аортопластика синтетической заплатой Vascutek, протезирование аортального клапана, биологическим протезом Нео-Кор-23.
В процессе операции. Срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Гепаринизация. Аорта не расширена, корень узкий. Канюляция восходящей аорты, ПП двухпросветной канюлей.  Начало ИК в нормотермическом режиме. Дренаж ЛЖ через ПВЛВ. Пережата аорта. КП в корень аорты, холодная, кровяная, дискретная, ледяная крошка, сброс крови. После аортотомии КП селективно в устье ЛКА.
Корень аорты узкий (на уровне синусов Вальсальвы 3.3-3,5 см), стенка восходящей аорты постстенотически истончена. Косая аортотомия с продолжением в НКС. Ревизия АК: количество створок четко не дифференцируется, с двумя рудиментарными комиссурами в областях между «ЛКС-ПКС» и «ЛКС-НКС», створки грубо кальцинированы с переходом кальция на фиброзное кольцо митрального клапана, митрально-аортальное продолжение, тело передней створки митрального клапана (в виде кальцинированной гряды и интрамурально), линия крепления створок деформирована, имеет произвольную ломаную форму, отверстие 0.4-0.5 см.кв. Тщательная максимальная декальцинация ФК АК, М-А продолжения и передней створки МК. Удалены кальциевые гребни с ПСМК, межжелудочковой перегородки. В М-А продолжении и в теле передней створки МК сохраняются кальцинированные пластины, удаление которых опасно, оставлены при максимальной декальцинации. Измеритель 21-го размера не проходит в отверстие, Площадь поверхности тела 2,22 м.кв, что требует имплантации 23-го размера протеза. Разрез аорты продлен на ее заднюю стенку в некоронарный синус аорты. Продление разреза на М-А продолжение и ПСМК крайне опасно так как потребовало бы рассечения и удаления кальциевых бляшек с непрогнозируемыми последствиями. От корня аорты позади разреза отделена крыша ЛП, аккуратно отслоена. Продолжение разреза задней стенки корня аорты с пересечением фиброзного кольца АК в центре некоронарного синуса, с поворотом направо, на выводной тракт левого желудочка, на его мышечный треугольник, расположенный между правым и некоронарным синусами корня. Вшивание в разрез выводного тракта, выполненный глубиной 5 мм синтетической заплатой Vascutek. Измеритель 23-го размера проходит в отверстие АК.
На 16 п-образных швах (13 швов Этибонд 2-0 с прокладками со стороны ВТЛЖ, 3 п-образных шва Этибонд 2-0 с прокладкой снаружи синтетической заплаты) имплантирован биологический протез Нео-Кор-23, движения запирательных элементов не ограничены, все швы дотянуты. Устья коронарных артерий: свободны. Пластика ВоАо той же заплатой и ушивание восходящей аорты с левого края пролен 4-0 на прокладках.
Заполнение камер сердца. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности ФЖ, ЭДФ 2, синусовый ритм, 68/мин. Стабилизация гемодинамики. Гемостаз. Стандартное окончание операции.
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке клапан состоятелен, уменьшение размеров левого желудочка и повышение его сократимости. Данный случай описывает первое применение автором описываемой методики пластики корня аорты, вынужденной в ситуации крайне тяжелого кальциноза структур аортального и митрального клапанов.
Предлагаемый способ задней аортопластики позволяет избежать осложнений применения стандартных методов пластики в случаях грубой дисплазии или кальциноза структур корня аорты. Способ упрощает процедуру пластики и может быть распространен на менее сложные случаи узкого корня аорты с целью избежать манипуляций на М-А продолжении и передней створке аортального клапана.
Таким образом, задача, поставленная  перед изобретением, решена.
Информация, принятая во внимание
1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. Москва 2009.
2. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А. 2016. Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 9(2):46-51.
3. Lessick J, Mutlak D, Markiewich W, Reisner S. 2002. Failure of left ventricular hypertrophy to regress after surgery for aortic valve stenosis. Echocardiography 19(5):359-66.
4. Иванов В.А., Евсеев Е.П. 2005. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с «узким» корнем аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 10:12-18.
5. Бокерия Л.А., Газал Белая. 2012. Методы эхокардиографической оценки гемодинамики аортального клапана после протезирования: методы и предостережения. Креативная кардиология.1:73-79.
6. Medalion B., Blackstone E.H., Lytle B.W., White J., Arnold J.H., Cosgrove D.M. 2000. Aortic valve replacement: is valve size important? J Thorac Cardiovasc Surg; 119: 963—974.
7. Rashimtoola S.H. 1978. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58:20-24.
8.  Pibarot P, Magne J, Leipsic J, Côté N, Blanke P, Thourani VH, Hahn R. 2019. Imaging for Predicting and Assessing Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Imaging;12(1):149-162.
9. Sá MP, Zhigalov K, Cavalcanti LRP, Neto ACE, Rayol SC, Weymann A, Ruhparwar A, Lima RC. Impact of aortic annulus enlargement on the outcomes of aortic valve replacement: a meta-analysis. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2021;33(2):316-325.
10. Manouguian S, Seybold-Epting W. 1979. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 78(3):402–412.
11. Попов В.В. Задняя аортопластика при узком корне аорты: новое решение проблемы. Запорожский медицинский журнал 2011, т 13, №6, стр. 41-42.
12. Yamaguchi M, Ohashi H, Imai M, Oshima Y, Hosokawa Y. Bilateral enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:202-6.
13. Otaki M, Oku H, Nakamoto S, Kitayama H, Ueda M, Matsumoto T. Two-drectional aortic annular enlargement for aortic valve replacement in the small aortic annulus. Ann Thorac Surg 1997;63:261-3.
14. Sohma Y, Inoue T. Right coronary cusp approach: patch enlargement of narrow aortic annulus and aortic valve replacement. Jpn J Thorac Surg 28:41, 1975.
15. Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. 1970. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. Thorax 25(3):339–346 (прототип).