Способ подбора призматических очков детям превербального возраста с содружественным косоглазием
METHOD FOR SELECTION OF PRISMATIC SPECTACLES FOR CHILDREN OF PREVERBAL AGE WITH CONCOMITANT SQUINT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для подбора призматических очков детям превербального возраста с содружественным косоглазием.
Содружественное косоглазие - наиболее часто встречающийся вид косоглазия у детей. При содружественном косоглазии возникает не только косметический дефект, но и нарушаются сенсорные механизмы, обеспечивающие слияние в головном мозге изображений, воспринимаемых каждым глазом, в результате чего нарушаются нормальная бинокулярность и глубинность зрения, утрачивается способность точно локализовать предметы в пространстве и ориентироваться в нем.
Учитывая причины и особенности разных видов косоглазия выделен особый вид лечения - призматическая коррекция. Для проведения данного способа используются варианты стеклянных призм (призмы как в сочетании со сферическим компонентом, так и без него) и эластичных призм Френеля (ЭПФ). Однако подбор призматических очков у детей (до 4-х лет), представляет собой определенную сложность. Маленький пациент не всегда может оценить свои ощущения и точно ответить на вопросы врача (многие пациенты еще не говорят). У них снижается внимательность, усидчивость, при длительном осмотре. Поэтому, несомненно, у врача возникают трудности при подборе призматических очков у детей превербального возраста - тот возраст, когда назначение призматической коррекции наиболее оправдано.
Известен способ подбора призматических очков детям с содружественным косоглазием, включающий использование компьютера и жидкокристаллических очков для разделения полей зрения двух глаз, а в качестве тестов используют текст, состоящий из букв, видимых разными глазами, а также тест фиксационной диспаратности (Ogle K.N. 1954. Fixation disparity. Am. Orthoptic J. 4:35-39). Первый из этих тестов устанавливает аккомодационно - рефракционный баланс, то есть необходимые сферы для каждого глаза, а второй - мышечный баланс, то есть необходимые призмы.
Недостатками известного способа являются его ограниченные функциональные возможности, поскольку он предназначен для детей вербального возраста (с 3-4-х лет) с целью подбора комфортабельной коррекции для близи, а также необходимость использования сложного дорогостоящего оборудования.
Известен способ подбора призматических очков детям с содружественным косоглазием, включающий проведение стандартного офтальмологического обследования для выявления и коррекции аметропии, определение угла косоглазия по горизонтали и вертикали на синоптофоре, подбор необходимой призмы с помощью призм из набора очковых стекол и прибора синоптофора. С призматической коррекцией на приборе - синоптофор добиваются исчезновения установочного движения при прикрывании глаза и бифовеального слияния. Невозможность устранить установочное движение или увеличение угла косоглазия в призматических очках являются противопоказанием к назначению призм. Проводят повторную проверку на цветотесте и при отсутствии бинокулярного зрения на цветотесте проводят дополнительное аппаратное ортопто-диплоптическое лечение при ношении эластичных призм Френеля. (Современная офтальмология, zrenue.com).
Недостатками известного способа являются невозможность его применения у детей превербального возраста, возможность коррекции только небольших углов косоглазия до 30 пр.дптр, необходимость присутствия в лечебном учреждении квалифицированного специалиста при работе на синоптофоре и проведение дополнительного аппаратного ортопто -диплоптического лечения.
Известен способ подбора призматических очков для коррекции паралитического косоглазия, заключающийся в том, что на внутреннюю поверхность очковой линзы перед здоровым глазом ребенка апплицируют одну эластичную призму Френеля постоянного действия, при этом ношение очков осуществляют ежедневно в течение не менее 2-х часов, курсом 9-12 месяцев. В зависимости от динамики заболевания, силу призм уменьшают до компенсации остаточного вторичного угла косоглазия, а направление, ширину и конфигурацию призм уменьшают и смещают в ту зону стекла очков, которая соответствует направлению взора, где имеет место некомпенсированное двоение. Критерием правильного подбора призм служит устранение двоения, компенсаторного вынужденного положения головы. (Патент RU 2285510 С2, опубл. 20.10.2006).
Недостатками известного способа являются невозможность его применения у детей превербального возраста, ограниченность применением только у пациентов с паралитическим косоглазием для устранения двоения и вынужденного компенсаторного поворота или наклона головы.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ подбора призматических очков, заключающийся в том, что вначале определяют горизонтальный и вертикальный компонент отклонения глаза с помощью точечного источника света и цилиндра Мэддокса, а затем устанавливают призменный компенсатор ОКП-1 в универсальную очковую оправу. Призменный компенсатор позволяет путем вращения рукояткой призм, получить результирующую призму в диапазоне от 0 до 20 пр. дптр, при которой исчезает диплопия и восстанавливается бинокулярное зрение. Полученную суммарную силу компенсирующей призмы раскладывают примерно поровну на оба глаза. Критерием правильного подбора призматических очков служат показатели исследований на цветовом приборе, тесте Баголини и пробы с прикрыванием. При правильно подобранной призме проба с прикрыванием либо не выявляет установочных движений глаз, либо вызывает очень незначительные движения. (Методические рекомендации по применению призматических элементов очковой коррекции, утв. Минздравом СССР 15.10.1987 г., приказ №11-49/6-23).
Недостатками известного способа являются:
- ограниченные функциональные возможности способа, поскольку он применим у детей вербального возраста, тем самым снижается эффективность восстановления бинокулярного зрения, удлиняется срок подготовки пациента к оперативному вмешательству.
недостаточная точность подбора, связанная с отсутствием убедительной оценки правильности подбора призматических очков, так как подбор последних осуществляется с использованием цветового прибора и стекол Баголини, что не всегда объективно у детей;
- длительность способа, поскольку подбор необходимой призмы занимает много времени, требуется усидчивость, внимательность ребенка, поэтому не всегда выполним даже у детей превербального возраста;
- не применим у детей с недостаточным интеллектуальным развитием. Задачей изобретения является расширение функциональных
возможностей способа, сокращение длительности и повышение точности подбора призматических очков.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, сокращение его длительности и повышение точности подбора призматических очков и эффективности призматической коррекции.
Поставленная задача достигается следующим способом, заключающимся в следующем.
Всем детям превербального возраста перед подбором эластичных призм Френеля (ЭПФ) проводят полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяют остроту зрения с использованием дистантного рефрактометра Plusoptix без коррекции и с коррекцией, определяют рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix или путем проведения скиаскопии, определяют угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора, измеряют объем монокулярного поля взора в восьми диагностических позициях взора, определяют характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly тесту. Определяют горизонтальные или вертикальные фузионные резервы с помощью призматической линейки.
На втором этапе проводят подбор ЭПФ нужной силы, по отсутствию установочных движений при кавер-анкавер тесте. ЭПФ, соответствующую по силе величине косоглазия, устанавливают перед глазом ребенка основанием, обращенным в сторону, противоположную направлению косоглазия. Угол оси аппликации ЭПФ выражают в градусах.
Подбор призм Френеля осуществляют после очковой коррекции аметропии. Призмы Френеля наклеивают на одну или обе очковые линзы. При амблиопии, призму наклеивают на очковую линзу лучше видящего глаза. Этим ликвидируют функциональную доминанту по остроте зрения, косящий глаз включают в зрительный акт и создают условия для бифовеальной стимуляции, что необходимо для формирования фузии.
Критерием правильного подбора призм служат показатели исследований на рефрактометре Plusoptix (Германия), с помощью которого наглядно оценивают симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз ребенка, а также отсутствие установочных движений глаз при кавер - анкавер тесте.
Оценку эффективности ЭПФ у пациентов превербального возраста осуществляют с помощью Stereo Fly теста, где наглядно оценивают появление у ребенка бинокулярного, стереозрения.
Рекомендуют постоянное ношение очков с призмами Френеля на протяжении всего функционального этапа лечения (от 6 месяцев до 2 лет с момента возникновения заболевания). Оценку результатов проводят с интервалами в 1, 2, 3 месяца и затем каждые 3 месяца с возможным внесением корректировок в силу апплицируемых призм.
Заявляемый способ предназначен для использования у детей с 1 года, что позволяет устранить возможность появления вертикального компонента косоглазия (первичной гиперфункции нижней косой мышцы), уменьшить сроки подготовки ребенка к оперативному вмешательству или достичь состояния ортофории без хирургических вмешательства.
Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа являются:
- проводят подбор ЭПФ нужной силы, с помощью призматической линейки по отсутствию установочных движений при кавер-анкавер тесте, что позволяет сократить длительность и повысить точность подбора, а следовательно и эффективность применения призматических очков;
- ЭПФ, соответствующую по силе величине косоглазия, устанавливают перед глазом основанием, обращенным в сторону, противоположную направлению косоглазия, что позволяет создать условия для бифовеального слияния, которое необходимо для формирования механизмов фузии и формирования бинокулярного зрения в естественных условиях;
- при амблиопии призму апплицируют на очковую линзу лучше видящего глаза, что позволяет ликвидировать функциональную доминанту по остроте зрения и создать условия для бифовеальной стимуляции;
- правильность подбора призм оценивают с помощью рефрактометра Plusoptix, что позволяет повысить эффективность способа за счет возможности наглядно оценить симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз ребенка, а также отсутствие установочных движений глаз при кавер - анкавер тесте;
- оценку эффективности ЭПФ у пациентов осуществляют с помощью Stereo Fly теста, что позволяет наглядно оценить появление у ребенка бинокулярного и стереозрения.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Применение предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент У., 2 года. Диагноз: частично аккомодационная эзотропия с превалированием правого глаза. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Родители обратились с жалобами на постоянное косоглазие обоих глаз (чаще косит правый глаз). Заметили появление косоглазия с 1-ого года. Ребенок носит очки постоянно, делают окклюзию в режиме 1:1 постоянно. Специализированный детский сад не посещают.
На первом этапе ребенку проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix (в физиологических условиях, монокулярный режим исследования):
OD+1,0 cyl+0,50axl55
OS+0,25 cyl+0,50 ах 88
при помощи скиаскопии (после циклоплегии):
при помощи рефрактометра Plusoptix (после циклоплегии, монокулярный режим исследования) OD+2,0 cyl+0,50 ах 150 OS 2,0 cyl+0,50 ах85
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу без очков (б/о) Величина девиации:
Угол косоглазия по Гиршбергу в очковой коррекции OU+2,0D. Величина девиации:
Объем подвижности:
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у ребенка очков перед левым глазом была апплицирована ЭПФ силой 25 пр. дптр (так как правый глаз косит чаще, имеется не компенсированная гиперметропия 1,0D), основание которой было направлено кнаружи. Подбор призмы осуществлялся при помощи призматической линейки по отсутствию установочных движений при кавер-анкавер тесте, а также с помощью педиатрического рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить центральную фиксацию обоих глаз, симметричное расположение зрительных осей ребенка. На фиг. 1 представлены данные на рефрактометре Plusoptix А12С в очках с ЭПФ.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для бифовеального слияния в естественных условиях, предотвратила возможность появления первичной гиперфункции нижней косой мышцы. За ребенком осуществлялся динамический контроль с помощью рефрактометра Plusoptix А12С через 1, 2, 3 месяца постоянного ношения призматических очков. Определялся характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly тесту - отсутствие бинокулярного зрения.
При контрольном обследовании ребенка на рефрактометре Plusoptix А12С в очках с ЭПФ через 6 месяцев, было отмечено отклонение левого глаза к виску. При выполнении кавер-анкавер теста в очках с ЭПФ отмечались минусовые установки -3-5° в пяти диагностических позициях взора. В связи с этим было принято решение об уменьшении силы призмы до 20 пр. дптр. Данная призма была апплицирована на внутреннюю поверхность очков перед левым глазом пациента. Через 3 месяца постоянного ношения очков с ЭПФ по Stereo Fly тесту было выявлено наличие у пациента бинокулярного, стереоскопического зрения.
Рекомендовано продолжить ношение очков с ЭПФ с динамическим наблюдением 1 раз в три месяца.
Пример 2.
Пациент А., 1 год. Диагноз: Неаккомодационная эзотропия с превалированием левого глаза. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Родители обратились с жалобами на постоянное косоглазие левого глаза. Заметили появление косоглазия с 3-х месяцев. Ребенок очки не носит, делают окклюзию в режиме 1:1 постоянно. Специализированный детский сад не посещает.
На первом этапе ребенку проведено полное диагностическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix А12С (физиологических условиях, монокулярный режим исследования)
OD+0,50 cyl+0,25 ах 68
OS+0,50 cyl+0,5 ах 15
при помощи скиаскопии (после циклоплегии):
при помощи рефрактометра Plusoptix А12С (после циклоплегии, монокулярный режим исследования): OD+1,0 cyl+0,50 ах 52 OS 0,75 cyl+0,5 ах 10
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу Величина девиации:
Объем подвижности:
Учитывая большой угол косоглазия, ограничение отведения обоих глаз, не эффективность окклюзии и неаккомодационную эзотропию рекомендовано провести хирургическое лечение косоглазия с целью уменьшения угла косоглазия, увеличения подвижности глаз, для подготовки пациента к функциональному лечению. Ребенку проведено OU рецессия медиальной прямой мышцы 5 мм.
Величина девиации после хирургического вмешательства:
Объем подвижности после хирургического вмешательства:
На втором этапе ребенку были выписаны очки с простыми стеклами, при этом, на внутреннюю поверхность стекла перед правым глазом была апплицирована ЭПФ силой 15 пр. дптр, перед левым глазом была апплицирована ЭПФ силой 20 пр. дптр, основание которой было направлено кнаружи.
Подбор необходимой призмы осуществлялся при помощи призматической линейки по отсутствию установочных движений при кавер-анкавер тесте, а также с помощью рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить центральную фиксацию обоих глаз, симметричное расположение зрительных осей глаз ребенка. На фиг. 2 представлены данные рефрактометра Plusoptix А12С в очках с ЭПФ.
Призматическая коррекция косоглазия с подобранными призматическими очками позволила создать условия для бифовеального слияния, которое необходимо для формирования механизмов фузии, тем самым формируется бинокулярное зрение в естественных условиях. За ребенком осуществлялся динамический контроль с помощью рефрактометра Plusoptix А12С через 1, 2, 3 месяца постоянного ношения призматических очков. Определялся характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly тесту - отсутствие бинокулярного зрения. Угол косоглазия без очков по Гиршбергу оставался прежний +15° в пяти диагностичеких позициях взора.
Рекомендовано продолжить ношения ЭПФ с динамическим наблюдением 1 раз в три месяца.
Использование предлагаемого способа позволит повысить точность подбора призматических очков у детей, а также расширить возрастной диапазон ребенка (начиная 12 месяцев), что, в свою очередь, позволит сократить время функционального лечения для подготовки ребенка к оперативному вмешательству и предотвратить возникновение вертикального компонента косоглазия.