СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR DENTOFACIAL TISSUE REPAIR

Изобретение относится к медицине, к терапевтической стоматологии и может быть использовано в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы для восстановления мягких и костных тканей пародонта и костных тканей челюстей, в частности, может быть использовано для восстановления тканей зубочелюстной системы пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.
Болезни пародонта, являясь тяжелым недугом, по распространенности занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая патологии сердечнососудистой системы, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету. Хронический генерализованный пародонтит является одним из наиболее распространенных патологий пародонта. Хронический пародонтит характеризуется прогрессирующим течением с резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, гибелью удерживающего аппарата зуба и выпадением (удалением) последнего. Все это приводит к дегенерации тканей зубочелюстной системы. Чаще всего для восстановления тканей зубочелюстной системы используют хирургический способ, в процессе которого непосредственно в ткани парадонта закладывают стимулятор регенерации тканей парадонта. Однако после хирургического вмешательства остаются большие раневые поверхности, которые могут привести к дополнительным осложнениям. Кроме того, не каждому больному показано хирургическое лечение. В этом случае стимулятор регенерации твердых и мягких тканей пародонта вводят инъекцией непосредственно в мягкие ткани зубочелюстной системы.
Известен способ восстановления тканей зубочелюстной системы, в соответствии с которым восстановливают костные ткани пародонта (РФ, патент №2265445, A61K 35/32, A61K 35/48, A61P 1/02, 10.12.2005). В соответствии со способом используют биотрансплантат, который представляет собой суспензию хондропрогениторных клеток человека, включающую культуру генетически немодифицированных хондропрогениторных клеток человека, содержащую аггрекан и коллаген II экспрессирующих клеток не менее 80%, полученную из гиалиновой хрящевой ткани эмбрионов человека 1-2-го триместра беременности и селективно размноженную в условиях культивирования. Биотрансплантат в виде суспензии вводят интралигаментарно с латеральной и медиальной сторон каждого зуба и поднадкостнично в паро дентальные участки верхней и нижней челюстей.
Способ осуществляет направленную физиологическую регенерацию костной ткани альвеолярных отростков во взрослом организме при наличии деструктивно-воспалительных заболеваний тканей пародонта.
Известен способ восстановления тканей зубочелюстной системы, в соответствии с которым восстановливают ткани пародонта. В соответствии со способом используют биоматериал, а именно, штамм диплоидных клеток легкого эмбриона человека ЛЭЧ-4 (81), который вводят инъекционным методом в область переходной складки верхней и нижней челюстей в виде суспензии клеток курсом 5-7 процедур от 1 до 3 раз в неделю в дозе на одну инъекцию 500-700 тыс. до 1 млн. клеток в зависимости от возраста (РФ, патент №2293566, A61K 35/54, A61P 1/02, 20.02.2007).
В результате использования известного способа анализ показателя оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка с исходным уровнем денсометрического показателя до 100 у.е. показал увеличение на 80% от исходного уровня, а при исходной оптической плотности 100-200 у.е. возрос на 60%.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления тканей зубочелюстной системы, в соответствии с которым для восстановления тканей парадонта используют инъекционную форму введения богатой тромбоцитами плазмы в ткани парадонта. Плазму, после окончания курса антибактериальной терапии, вводят однократно под слизистую оболочку полости рта в область переходной складки из расчета 0,3 мл на один зубной сегмент, состоящий из 3 зубов. Количество вводимой плазмы составляло от 2,7 до 3,0 мл и зависело от индивидуальных размеров челюсти. (Насибуллина Камиля Фаатовна, «Реабилитация тканей пародонта на этапе ортодонтического лечения инъекционной формой аутоплазмы» // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; Москва, 2011 г.).
Богатую тромбоцитами плазму готовят центрифугированием из крови пациента, взятой из кубитальной вены. Через год после использования значение прироста минеральной плотности костной ткани аольвеолярного отростка в группе с генерализованным пародонтитом составило 18%.
Общим для всех выявленных в процессе патентного поиска аналогов и наиболее близкого к предлагаемому стимулятору регенерации тканей пародонта является сложность изготовления стимулятора регенерации тканей пародонта, что усложняет выполнение известных способов.
Кроме того, анализ вышеприведенных аналогов и наиболее близкого к предлагаемому показывает, что известные способы оказывают положительное влияние на регенерацию тканей зубочелюстной системы только в области альвеолярного отростка. При этом, в отношении наиболее близкого к предлагаемому способу, в котором используют инъекционное введение в ткани пародонта богатой тромбоцитами плазмы, доказано, что показатели повышения плотности костной ткани альвеолярного отростка, после проведения соответствующего лечения, более выражены в верхней части альвеолярного отростка и в меньшей степени затрагивают базисную часть (Насибуллина Камиля Фаатовна «реабилитация тканей пародонта на этапе ортодонтического лечения инъекционной формой аутоплазмы». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва - 2011).
В то же время из литературы известно, что возникающие в альвеолярном отростке инволютивные процессы негативно распространяются и на тело челюстных костей (Е.Ю. Симановская, А.Н. Еловикова, В.М. Тверье, Ю.И. Няшин «Биомеханическое описание функций жевательного аппарата у человека в норме и при различных патологических процессах». Российский журнал биомеханики, том 8, №4, 2004, с.15-26). Способы, выявленные в результате патентного поиска аналоги и наиболее близкий к предлагаемому, восстанавливают только ткани пародонта, что не позволяет использовать их в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы в целом, а именно: для восстановления мягких и костных тканей пародонта и костных тканей челюстей.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа восстановления тканей зубочелюстной системы, осуществление которого обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в возможности осуществления комплексного лечения воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы в целом, а именно: для восстановления мягких и костных тканей пародонта и костных тканей челюстей, а также в упрощении способа.
Сущность заявленного изобретения состоит в том, что в способе восстановления тканей зубочелюстной системы, в соответствии с которым больному проводят антибактериальную терапию, новым является то, что после окончания курса антибактериальной терапии однократно вводят гиалуронат натрия в форме геля шприцем с иглой, длиной от 2 см, под слизистую оболочку полости рта по переходной складке в точки в области проекций верхушек корней зубов 1.4, 2.4, 3.6, 4.6 и в точку на средней линии области проекций верхушек корней передней группы зубов верхней и нижней челюстей, соответственно, при этом на нижней челюсти иглу, проводят под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая проекции линий контрфорсов верхней челюсти, затем, при постепенном удалении иглы из слизистой оболочки, выдавливают содержимое шприца, при расходе гиалуроната натрия на обе челюсти в диапазоне от 3,0 до 4,4 мл.
Заявленный технический результат достигается следующим образом.
Существенные признаки формулы изобретения: «Способ восстановления тканей зубочелюстной системы, в соответствии с которым больному проводят антибактериальную терапию, …» являются неотъемлемой частью заявленного способа и обеспечивают его промышленную осуществимость, а, следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
Гиалуронат натрия (Sodium Hyaluronate). Натриевая соль гиалуроновой кислоты - один из самых популярных увлажняющих и влагоудерживающих компонентов продолжительного действия. Получают биотехнологическим методом (ИНТЕРНЕТ, гиалуронат натрия).
Гиалуронат натрия (гилан) - полисахарид идентичный человеческому. Применяется в ревматологии (остенил, синвиск, ферматрон) при артрозах крупных суставов и офтальмологии (хеалон) при глазных операциях.
Активное действующее вещество: гиалуроновая кислота. Гиалуронат натрия (гилан), биологический аналог гиалуронана - представляет собой полисахарид, состоит из повторяющихся дисахаридных звеньев N-ацетилгликозамина и глюкуроната натрия. Имеет высокий молекулярный вес. 1% раствор гиалуроната натрия представляет собой гидратированный гель. Гиалуронат натрия применяют инъекциями.
Известно применение гиалуроната натрия в виде стерильного вязкоэластичного имплантата для внутрисуставного введения в синовиальное пространство у пациентов, страдающих слабой или умеренной степенью остеоартрита или остеоартроза; для терапии коленных или любых других синовиальных суставов. Фактически является аналогом синовиальной жидкости человека. Исходя из этого, введение гиалуроната натрия в пораженный сустав разрывает ключевое звено развития артроза, происходит воздействие именно на причину прогрессирования артроза. Терапевтический эффект гиалуроната натрия связан с ″восполнением вязкости″, посредством чего улучшается физиологический и реологический статус тканей пораженного сустава. Кроме того, действие Гиалуроната натрия базируется на эффекте ″пускового механизма″ - непосредственно восстанавливает способность сустава вырабатывать эндогенный гиалуронан и, таким образом, возвращает его в состояние гомеостаза, которое сохраняется в течение нескольких месяцев.
Применяется: при болях и ограниченной подвижности, вызванных дегенеративно-дистрофическими и травматическими изменениями коленного, тазобедренного и других синовиальных суставов; для временного замещения и восполнения синовиальной жидкости; при лечении пациентов, ведущих активный образ жизни и регулярно нагружающих пораженный сустав.
Кроме того, гиалуронат натрия применяется в глазной хирургии. Гиалуронат натрия является естественной субстанцией, которая присутствует в экстрацеллюлярном соединительнотканном матриксе как у животных, так и человека. Обеспечивает расширение передней камеры глаза, облегчает разделение тканей глаза. Гиалуронат натрия уменьшает риск травматического повреждения эндотелия роговицы и других тканей глаза, обеспечивает прозрачность полей зрения.
В офтальмологии применяется: расширение передней камеры или разделение тканей и др. (при операциях на переднем и заднем сегментах глаза); обследование сетчатки во время и после операции; проведение лазерной терапии (вспомогательное) (http//amt.allergist.ru/gialuronat_1.html, ИНТЕРНЕТ).
Спектр терапевтической активности гиалуроновой кислоты чрезвычайно широк: от заживления ран (заявка WO 95/03786, МКИ А61К 31/725) и лечения травматического сужения артерий (заявка ЕР 0661981, МКИ А61К 31/725) до борьбы с раком (заявка WO 95/30423, МКИ А61К 31/725) или стимуляции клеточной пролиферации при лечении язв, вызванных пролежнями при сахарном диабете или варикозном расширении вен голени (патент Швеции №501217, МКИ А61К 31/715), в косметологии - препарат «Reneall», Россия, г. Москва, ул. Нагатинская, дом 3а, ООО «СЛС».
Применение гиалуроната натрия в стоматологии для восстановления тканей зубочелюстной системы путем инъекционного введения под слизистую оболочку полости рта по переходной складке ранее неизвестно и предложено впервые авторами изобретения.
Используют гиалуронат натрия в форме геля, что упрощает его приготовление.
Как показал опыт, через год после разового инъекционного введения гиалуроната натрия, выполненного всоответствии с заявленным способом, у больных с диагнозом быстропрогрессирующий пародонтит наблюдали: увеличение плотности кости верхней и нижней челюстей по линии контрфорсов, увеличение плотности костной ткани на больном промежутке видимой кости альвеолярного отростка; прирост кости между краем десны и рентгенологически определяемой костной тканью альвеолярного отростка, которое составляет от 0,5 до 2,0 см, утолщение слизистой оболочки альвеолярного отростка, уменьшение рыхлости десен, укрепление связочного аппарата зубов до нормы от подвижности II-III степени, уменьшение ретракции десны орально и вестибюлярно, утолщение тургора в области носогубного треугольника.
Возможность применения гиалуроната натрия в стоматологии для восстановления тканей зубочелюстной системы объясняется следующими его свойствами. Из литературы известно, что гиалуронан - гиалуроновая кислота (ГА), которая является действующей основой гиалуроната натрия, in vivo выполняет важную двойственную роль. В качестве основного материала ГА принимает участие в поддержании гомеостаза, смазывании суставов и играет роль главного вязко-эластичного компонента внеклеточного матрикса (ВКМ). В качестве сигнальной молекулы, ГА специфично связывается с белками в ВКМ, на поверхности клетки и в клеточном цитозоле, таким образом участвуя в стабилизации хрящевого матрикса, клеточной подвижности, действии факторов роста, морфогенезе и эмбриональном развитии и в воспалении («Биоматериалы из гиалуронана для направленной доставки лекарств и заживления ран», Гленн Д. Прествич, Юи Луо, Келли Р. Киркер, Майкл Р. Зибелл и ДжейнШелби Факультет медицинской химии. Университет Юты, 30 Южный 2000 Восточный, комн. 201, Солт-Лейк Сити, Юта, 84112-5820 США Факультет биоинженерии. Университет Юты, 20 Южный 2030 Восточный, комн. 506, Солт-Лейк Сити, Юта, 84112-9458 США Факультет нейробиологии. Гарвардская медицинская школа, 220 Лонгвуд авеню. Бостон, Массачусетс 02115 США Факультет хирургии. Университет Юты, 50 Северное медицинское шоссе, Солт-Лейк Сити, Юта 84132 США).
Известно (см. там же), что ГА играет важную роль в заживлении ран. Это обусловлено свойством ГА, в соответствии с которым ГА - насыщенный матрикс способствует инфильтрации мигрирующих клеток в поврежденную ткань и обеспечивает среду, благоприятную для клеточной подвижности и пролиферации. Продукты распада ГА модулируют воспалительный ответ и стимулируют ангиогенез. Кроме того, ГА выступает в качестве сигнальной молекулы для обеспечения клеточной подвижности, воспаления и заживления ран.
В заявленном способе используют гиалуронат натрия (Sodium Hyaluronate), т.е. натриевую соль гиалуроновой кислоты, что еще более усиливает регенерирующие свойства, входящей в него ГА. Это обусловлено следующим. Известно, что один из основных механизмов питания клетки организма - поступление ионов микроэлементов и питательных веществ через мембрану клетки путем пассивной диффузии, опосредованной переносчиками. Движение веществ против градиента концентрации осуществляется в клетке системами активного транспорта. Такое движение требует затрат энергии (активный транспорт) или же применения активного ускорителя всасывания - мембрано активное вещество. Известно, что естественным ускорителем всасывания являются ионы натрия. Активный транспорт ионов натрия через клеточные мембраны является необходимым условием поддержания гомеостаза и ионной асимметрии клеток и внеклеточных сред всех органов и тканей человека и животных. Он отвечает за такие важнейшие процессы жизнедеятельности, как всасывание, секреция, рост, развитие и дифференцирование клеток в процессе онтогенеза и др. (Терешин С.Ю./Вопросы курортологии, 1999, №6; Антонов В.Ф./ Липиды и ионная проницаемость мембран, М.: Наука, 1982; Твердислов В.А. и др./ Физические механизмы функционирования биологических мембран, М.: МГУ, 1987). Ионы натрия являются естественным, натуральным ускорителем всасывания микроэлементов и питательных веществ через мембрану клетки, адекватным организму человека. Отвечая за один из важнейших процессов жизнедеятельности клетки - всасывание, ионы натрия, благодаря их содержанию в гиалуронате натрия, способствуют наиболее полному проникновению в клетки тканей пародонта лечебных компонентов, депонированных в тканях пародонта в результате проведения курса лекарственной терапии, тем самым обеспечивая возможность осуществления комплексного лечения воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы в целом. В результате повышается эффективность проявления регенерирующих свойств ГА, являющейся активным действующим веществом в гиалуронате натрия.
В заявленном способе гиалуронат натрия используют инъекционным введением. Причем гиалуронат натрия вводят под слизистую оболочку полости рта по переходной складке в точки в области проекций верхушек корней зубов 1.4, 2.4, 3.6, 4.6 и в точку на средней линии области проекций верхушек корней передней группы зубов верхней и нижней челюстей, соответственно, при этом на нижней челюсти иглу, проводят под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая проекции линий контрфорсов верхней челюсти. В результате гиалуронат натрия заполняет все дефектное пространство между костной тканью альвеолярных отростков и десной.
Кроме того, как отмечалось выше, возникающие в альвеолярном отростке инволютивные процессы распространяются на тело челюстных костей, при этом уменьшается выраженность их рельефа (контрфорсы на верхней челюсти, форма суставного отростка, форма угла нижней челюсти). Особо отмечают изменения архитектоники губчатого вещества и, в целом, выраженности его внутреннего устройства, расположения траекторий губчатого вещества и степени их выраженности. Расположение траекторий губчатого вещества отражает направление жевательного давления. Утрачиваемая генерирующая функция деятельности зубоальвеолярного блока влечет за собой не только прогрессирующую атрофию альвеолярного отростка, но и тела как верхней, так и нижней челюстей (Е.Ю. Симановская, А.Н. Еловикова, В.М. Тверье, Ю.И. Няшин «Биомеханическое описание функций жевательного аппарата у человека в норме и при различных патологических процессах». Российский журнал биомеханики, том 8, №4, 2004, с.15-26).
Плотность костных структур лицевого черепа неодинакова, так как на них приходится различная нагрузка. Участки с более плотными костями называются линиями контрфорса (kgmuhelp.ru>content/118-cherep…cherepa-kontrforsy).
В целом на нижней челюсти выделяют 2 контрфорса: альвеолярный и восходящий. Альвеолярный направлен вверх к альвеолярным ячейкам.
Линии контрфорсов верхней челюсти направлены вверх от альвелярного отростка верхней челюсти (Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин).
В заявленном способе предлагаемое введение гиалуроната натрия («…на нижней челюсти иглу проводят под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая проекции линий контрфорсов верхней челюсти…») позволяет ввести его максимально близко к линиям контрфорсов соответствующей челюсти. В результате чего, гиалуронат натрия, способствуя направленной инфильтрации мигрирующих клеток в поврежденную ткань и обеспечивая среду, благоприятную для клеточной подвижности и пролиферации, создает условия для регенерации костной ткани тела челюсти.
Линии контрфорсов хорошо видны на компьютерной томограмме, что позволяет врачу подойти к процессу введения гиалуроната натрия индивидуально для каждого больного. Это повышает эффективность действия гиалуроната натрия.
В результате в заявленном способе, благодаря вышеизложенным свойствам гиалуроната натрия и заявленному способу его введения, гиалуронат натрия создает условия для регенерации, как поврежденных тканей пародонта, так и костной ткани тела соответствующей челюсти, т.е. создает условия для восстановления тканей зубочелюстной системы в целом.
Помимо вышеизложенного, в заявленном изобретении гиалуронат натрия одновременно выполняет роль биорезорбируемого имплантата, так как с течением времени гиалуроновая кислота распадается под воздействием ферментов. В результате инъекционного введения гиалуронат натрия заполняет все пустоты в пораженном участке тканей пародонта, образуя своеобразный каркас утраченной части поддерживающего аппарата зуба в области - его введения, т.е. гиалуронат натрия концентрируется именно в больной области пародонта, инициируя жизнедеятельность клеток тканей пародонта направленно, именно пораженной области пародонта. При этом, являясь биорезорбируемым имплантатом, гиалуронат натрия с течением времени распадается под воздействием ферментов, а в области его введения остаются восстановленные объемы костной и мягкой тканей пародонта.
При тяжелых формах пародонтита, в частности, при хроническом генерализованном пародонтите, одним из этапов восстановления тканей пародонта является проведение антибактериальной терапии, которая оказывает разрушающее действие на ткани пародонта.
Из литературы известно («Эффект олигосахаридов гиалуронана на экспрессию белков теплового шока». Хепин Ху, Томоми Ито, Акира Тавада, Хироши Маеда, Хироко Яманокучи, Киоко Исахара, Ясуо Учияма и Акира Асари Корпорация Сейкагаку, Татено 3-1253, Хигашиямато-ши, Токио 207-0021, Япония Департамент Клеточной биологии и Анатомии, Медицинская школа Университет Осака, Суита-ши, Осака, Япония Присут.адрес: Департамент офтальмологии. Медицинская школа Университет Абердина, Форестерхилл, Абердин АВ25 2ZD, Соединенное Королевство), что устранять повреждение клеток в организме, когда они подвергаются неблагоприятному экологическому воздействию, призваны белки теплового шока (Hsp). Было сделано предположение, что олигосахариды ГК, сформированные через деградацию ГК84 в ткани, могут подавить повреждение клетки путем регуляции экспрессии Hsp72 (см. там же).
Поскольку в заявленном изобретении гиалуронат натрия используют в виде инъекций, то он оказывается внедренным в ткани пародонта и тем самым оказывает влияние на экспрессию белков теплового шока, значительно снижая разрушительное влияние воздействия антибактериальных препаратов на ткани пародонта. В результате улучшаются условия для регенерации тканей пародонта.
Гиалуронат натрия вводят под слизистую оболочку полости рта по переходной складке нижней или верхней челюстей, в зависимости от развития заболевания, в точки в области проекций верхушек корней зубов 1.4, 2.4, 3.6, 4.6 и в точку на средней линии области проекций верхушек корней передней группы зубов верхней и нижней челюстей, соответственно. Это обеспечивает наиболее безопасное введение препарата, так как в области этих точек введения отсутствуют выходы крупных нервных окончаний и крупных сосудов. В то же время введение под слизистую оболочку полости рта по переходной складке и предлагаемые точки введения обеспечивают введение гиалуроната натрия в непосредственной близости от места воздействия, а также - равномерное распределение его при введении.
Однократное введение и расход гиалуроната натрия на обе челюсти в диапазоне от 3,0 до 4,4 мл, являются оптимальными и получены опытным путем.
Упрощение способа обеспечивается благодаря тому, что гиалуронат натрия не требует дополнительной подготовки перед применением, так как он поставляется в виде геля в стерильной упаковке. Для осуществления способа требуется только набрать его в шприц и ввести под слизистую оболочку полости рта в область переходной складки нижней или верхней челюстей (препарат «Reneall», «Reneall 300», Россия, г. Москва, ул. Нагатинская, дом 3а, ООО «СЛС»).
Из вышеизложенного следует, что в заявленном изобретении гиалуронат натрия, благодаря предлагаемому способу введения, принимает форму дефекта, имеющегося в тканях пародонта, причем в конкретном месте пародонта, образуя своеобразный каркас отсутствующих тканей пародонта. Кроме того, поскольку при введении гиалуроната натрия на нижней челюсти иглу, проводят под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая линии контрфорсов верхней челюсти, то одновременно он стимулирует регенерацию костной ткани тела челюсти. В результате в заявленном изобретении гиалуронат натрия самостоятельно направленно стимулирует регенерацию тканей зубочелюстной системы.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ восстановления тканей зубочелюстной системы при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в возможности осуществления комплексного лечения воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы в целом, а именно: для восстановления мягких и костных тканей пародонта и костных тканей челюстей, а также в упрощении способа за счет инъекционного использования гиалуроната натрия в готовой форме.
На фиг.1 изображена компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альолярного отростки нижней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти до лечения, больной Б.; на фиг.2 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альвеолярного отростки нижней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти после лечения, больной Б.; на фиг.3 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки до лечения, больной Б.; на фиг.4 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки через год после лечения, больной Б.; на фиг.5 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альвеолярного отростки нижней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти до лечения, больной Т.; на фиг.6 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альвеолярного отростки нижней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти после лечения, больной Т.; на фиг.7 компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки до лечения, больной Т.; на фиг.8 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки через год после лечения больной Т. на фиг.9 - фотография ротовой полости больного до лечения быстропрогрессирующего пародонтита, больной Т.; на фиг.10 - фотография ротовой полости больного через год после лечения быстропрогрессирующего пародонтита, больной Т.; на фиг.11 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альвеолярного отростки верхней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти до лечения, больная Я.; на фиг.12 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, результаты измерения плотности костной ткани в области альвеолярного отростки верхней челюсти, а также плотности контрфорсов верхней и нижней челюсти через год после лечения, больная Я.; на фиг.13 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки до лечения, больная Я.; на фиг.14 - компьютерная томография больного быстропрогрессирующим пародонтитом через год после лечения, трехмерное изображение верхней и нижней челюстей пациентки через год после лечения. Больная Я.; на фиг.15 - фотография ротовой полости больного до лечения быстропрогрессирующего пародонтита, больная Я.; на фиг.16 - фотография ротовой полости больного через год после лечения быстропрогрессирующего пародонтита, больная Я.
Заявленный способ восстановления тканей зубочелюстной системы осуществляют следующим образом. Больному предварительно проводят антибактериальную терапию, включающую: антибактериальную терапию, направленную на элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры; противовоспалительную терапию, направленную на снятие воспаления и отека в тканях пародонта; витаминотерапию.
После окончания антибактериальной терапии однократно вводят гиалуронат натрия в форме геля шприцем с иглой, длиной от 2 см, под слизистую оболочку полости рта по переходной складке в точки в области проекций верхушек корней зубов 1.4, 2.4, 3.6, 4.6 и в точку на средней линии области проекций верхушек корней передней группы зубов верхней и нижней челюстей, соответственно. При этом на нижней челюсти иглу, проводят под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая проекции линий контрфорсов верхней челюсти. Затем, при постепенном удалении иглы из слизистой оболочки, выдавливают содержимое шприца. При этом гиалуронат натрия вводят при расходе гиалуроната натрия на обе челюсти в диапазоне от 3,0 до 4,4 мл.
Количество вводимого гиалуронат натрия зависит от тяжести процесса и анатомических особенностей пациента.
Место инъекции желательно обезболить. После проведенной манипуляции место инъекции придавить ватным тампоном.
Результат восстановления тканей пародонта контролировали через год, путем сравнения с исходными данными.
В ходе выполнения работы обследован 31 пациент.
В основной группе 14 человек назначали гиалуронат натрия.
В группу сравнения входило 17 человек, где гиалуронат натрия не назначали.
№ группы
Наименование группы
Основная подгруппа
Подгруппа сравнения
Итого
1
Быстропрогрессирующий Пародонтит К 05.4
3
2
5
2
ХГП в стадии обострения К 05.3
10
15
25
3
ХГП на фоне соматической патологии
1
0
1
Всего
14
17
31
Возраст и пол больных: женщины - от 25 до 50 лет, мужчины - от 25 до 60 лет (у женщин после 50 лет наступает менопауза и, как следствие, развитие постменопаузального остеопороза, у мужчин после 60 лет начинается выраженное снижение пиковой костной массы).
Всем пациентам назначали композицию фармакологических препаратов, включающую антибактериальную терапию:
антибиотик Сумамед (действующее вещество Азиромицин) по 500 мг (1 раз в день 3 дня за полчаса до еды);
- Ликопид (иммуномодулятор) (по 1 мг 2 раза в день за полчаса до еды, рассасывать в полости рта 10-14 дней);
- Вобэнзим - по 2 таблетки 3 раза в день до еды 20-30 дней;
- СаД3никомед Форте - 1 таблетка 1 раз в день вечером перед сном 30 дней;
- Биоспорин по 2 дозы утром и вечером за полчаса до еды 10 дней после приема антибиотика.
Опрос включал в себя выяснение жалоб, анамнеза настоящего заболевания и жизни; перенесенных и сопутствующих заболеваний; наследственности; профессиональных вредностей; длительности течения данного заболевания, частоты обострений, продолжительности периодов ремиссии; лечения, проведенного ранее, его эффективность; соблюдения правил гигиены полости рта. Кроме того, снимали слепки, отливали диагностические модели, выполняли периотестометрию, фотографирование пациентов до и после лечения. При необходимости назначали дополнительные методы исследования внутренних органов и консультации у соответствующих специалистов.
Проводили внешний осмотр челюстно-лицевой области, определение цвета кожных покровов, наличия деформаций, асимметрии, рубцовых изменений. С помощью пальпации выявляли состояние регионарных лимфоузлов (поднижнечелюстных, околоушных, шейных). При осмотре полости рта оценивали глубину преддверия полости рта, особенности прикрепления уздечек. Так же отмечали наличие аномалий зубов, зубных рядов, окклюзии зубных рядов; кариозных и некариозных поражений зубов, качество пломб (особенно на контактных поверхностях и в пришеечной области) и зубных протезов, наличие мягких и твердых зубных отложений.
Уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта оценивали с использованием гигиенических индексов: Грин-Вермиллиона, индекса зубного налета (ЗН) по Quigley u Hein; пародонтальных индексов: пародонтального индекса (ПИ) (A.Z. Russel), индекса кровоточивости (ИК) (Н. Loe), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) (С. Parma), индекса Рамфьерда (Ramfjorde), индекс Фукса.
Подвижность зубов определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar). Регистрация индексов проводилась у всех групп пациентов на сроках: 1-ое посещение, через 2 недели, 3, 6, 12 месяцев.
Глубину клинических карманов измеряли с четырех сторон зуба калибровочным пародонтальным зондом (D=0,5 мм). Наиболее глубокий карман, обнаруженный на поверхности, определял окончательную оценку исследования (Van der Velden).
Измерение плотности костной ткани проводили с использованием компьютерной томографии и шкалы измерения плотности костной ткани в единицах Хаусфилда между двумя точками. Измерение плотности проводили в интересующей области в трех плоскостях (аксиальной, саггитальной и коронарной). Плотность костной ткани измеряли на момент лечения и спустя год после лечения.
В качестве источника гиалуроната натрия, используемого в качестве стимулятора регенерации тканей пародонта, использовали препараты «Reneall», «Reneall 300». Препараты относятся к изделиям медицинского назначения и применяются в косметологии для коррекции глубоких морщин, анатомических дефектов и восполнения недостатка объема тканей (слезная борозда, подскуловые области и др.) Препараты представляют собой стерильный, апирогенный, светлый, прозрачный, упруговязкий гель; действующей составляющей является натриевая соль гиалуроновой кислоты. В продажу поступают упакованными в одноразовый шприц.
Пример 1. Пациентка Б., 57 лет обратилась в мнопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА, так как беспокоила подвижность зубов, веерообразное расхождение зубов, кровоточивость десны при чистке зубов, запах изо рта. Семь лет назад пациентке был назначен курс антибактериальной терапии после профессиональной гигиены полости рта. Ежегодно проходит поддерживающее пародонтологическое лечение. В последние два года наблюдает кровоточивость десны при читке зубов.
При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта: губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, виден над- и поддесневой зубной камень. Глубина пародонтальных карманов 6-7 мм в области центральной группы зубов.
Индекс Рассела (ПИ)=6,5. Проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca.
Рентгенологически определяется деструктивные на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками активности воспалительного процесса - резорбция межальвеолярной перегородки зубов более одной второй ее длины.
Диагноз: Хронический генерализованный тяжелый пародонтит. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности.
Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающей в себя антибактериальную, иммунокоррегирующую и ферментативную терапию. Подвижные зубы были депульпированы и шинированы. В течение года пациенту проводили два раза профессиональную гигиену полости рта. Рекомендовано рациональное протезирование.
Пациентке после окончания антибактериальной терапии однократно вводили гиалуронат натрия в форме геля шприцем с иглой, длиной от 2 см, под слизистую оболочку полости рта по переходной складке в точки в области проекций верхушек корней зубов 1.4, 2.4, 3.6, 4.6 и в точку на средней линии области проекций верхушек корней передней группы зубов верхней и нижней челюстей, соответственно. При этом на нижней челюсти иглу проводили под слизистую оболочку, пересекая проекции линий альвеолярного контрфорса, а на верхней челюсти - пересекая проекции линий контрфорсов верхней челюсти. Затем, при постепенном удалении иглы из слизистой оболочки, выдавливали содержимое шприца. При этом гиалуронат натрия вводили при расходе гиалуроната натрия на обе челюсти в данном случае в количестве 4,0 мл.
Контролировали плотность контрфорсов и альвеолярного отростка верхней челюсти пациента до и после лечения по компьютерной томографии в коронарном срезе. Результаты контроля сведены в таблицу.
Плотность костной ткани в единицах Хаусфилда до лечения
Плотность костной в единицах Хаусфилда после лечения
Контрфорс верхней челюсти
Коронарный срез
Среднее значение плотности
473
566
Максимальная плотность
986
1064
Минимальная плотность
-294
-58
Контрфорс нижней челюсти
Коронарный срез
Среднее значение плотности
863
1059
Максимальная плотность
1101
1651
Минимальная плотность
353
146
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Коронарный срез.
Среднее значение плотности
271
619
Максимальная плотность
904
1046
Минимальная плотность
-314
120
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Аксиальный срез.
Среднее значение плотности
205
537
Максимальная плотность
542
1008
Минимальная плотность
-180
52
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Саггитиальный срез.
Среднее значение плотности
214
600
Максимальная плотность
600
1134
Минимальная плотность
-260
261
Сравнительный анализ результатов измерений плотности кости альвеолярного отростка и контрфорсов нижней и верхней челюстей больного до и через год после лечения показывает значительное увеличение плотности кости (фиг.1, фиг.2). Улучшение состояния тканей альвеолярных отростков подтверждают и результаты сравнения трехмерного изображения верхней и нижней челюстей больного до (фиг.3) и через год после (фиг.4) лечения. На фиг.4 четко видно заполнение костной тканью дефектов альвеолярного отростка. Через год пациентка отмечала улучшения состояния в полости рта: исчезла кровоточивость десны, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков бледно-розового цвета, прилегает плотно к зубам.
Пример 2. Больной Т., 22 года был направлен в мнопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА, так как лечение у пародонтолога по месту жительства (г. Первоуральск) не привело к положительной динамике заболевания. Пациента беспокоит резкая подвижность зубов, болезненность при приеме пищи, периодическое обострение воспаления десны.
Больной отмечал самопроизвольную кровоточивость десны, подвижность зубов, запах изо рта. У больного в анамнезе наследственная хроническая и циклическая нейтропения. Находится на диспансерном учете у гематолога по месту жительства. Пациент с раннего возраста страдает воспалительными процессами различной локализации. Перенес сепсис три года назад. Имеет медотвод от всех прививок с рождения. В анамнезе ежемесячные герпетические высыпания в полости рта - в области дна полости рта и в области слизистой оболочки щек.
При осмотре общее состояние больного удовлетворительное. Лицо пациента симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания нарушена. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Преддверие полости рта средней глубины, слизистая оболочка полости рта: губ, щек, языка ярко-розового цвета. Анализ крови эр. 3,5·10′2/л, Hb 113 г/л, л. 3,8·10 в/л, э. О, п. О, с. О лимф. 42%, мон. 42%; СОЭ 53 мм/ч.
В полости рта гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка. Папилломатозное разрастание межзубного десневого сосочка. Виден над- и поддесневой зубной камень. Наддесневой темно-желтого цвета, поддесневой темно-коричневого цвета.
Подвижность зубов II (18, 17, 16, 15, 14, 13, 21, 22, 24, 48, 47, 46, 38, 34, 32) и III (28, 37) степени по шкале Миллера, в модификации Флезера, устойчивы (23, 33, 43, 44). Глубина паро дентальных карманов 5-6-7 см. Индекс Рассела (ПИ)=6,5.
Проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Рентгенологически определяется деструктивные на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками активности воспалительного процесса - резорбция межальвеолярной перегородки зубов более одной второй ее длины.
Диагноз: пародентальный синдром (пародонтопатия) на фоне циклической нейтропении. Частичная потеря зубов, деформация окклюзионной поверхности. Отсутствие стираемости бугров зубов.
Совместно с гематологом подобран комплекс фармакологических препаратов, включающей в себя антибактериальную, противовирусную, иммунокоррегирующую и ферментативную терапию, в дальнейшем - эубиотик. Предварительно пациенту проведена профессиональная гигиена полости рта, обучение и подбор новых средствам по уходу за полостью рта. Местно назначена Асепта бальзам и гель для десен.
Рекомендована консультация стоматолога ортопеда с целью проведения рационального протезирования, а также консультация стоматолога-хирурга с целью удаления зубов с подвижностью III степени.
Особый акцент был сделан на необходимость проведения регулярной гигиены полости рта, так как быстрая ликвидация обострения процесса способствует сохранению костной составляющей паро дентального комплекса тканей.
После выполнения лекарственной терапии больному введен в соответствии с заявленным способом гиалуронат натрия.
Комьютерная томография была сделана повторно через год.
Определяли плотность костной ткани контрфорса нижней челюсти и альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей до и через год после лечения. Результаты измерений сведены в таблицу, приведенную ниже.
Плотность костной ткани в единицах Хаусфилда до лечения
Плотность костной ткани в единицах Хаусфилда после лечения
Контрфорс нижней челюсти. Коронарный срез.
Среднее значение плотности
717
154
Максимальная плотность
986
1548
Минимальная плотность
114
504
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Коронарный срез.
Среднее значение плотности
452
512
Максимальная плотность
1007
945
Минимальная плотность
-17
102
Альвеолярный отросток верхней челюсти Аксиальный срез
Среднее значение плотности
499
557
Максимальная плотность
924
1209
Минимальная плотность
120
97
Альвеолярный отросток верхней челюсти Саггитальный срез
Среднее значение плотности
336
612
Максимальная плотность
1017
1294
Минимальная плотность
-176
-20
Сравнительный анализ результатов измерений плотности кости контрфорса нижней челюсти и альвеолярных отростков челюстей больного до и через год после лечения показывает значительное увеличение плотности кости (фиг.5, фиг.6). Это же подтверждает и трехмерное изображение челюстей до и через год после лечения (фиг.7 и фиг.8).
Кроме того, сравнительный анализ трехмерного изображения челюстей до и через год после лечения (фиг.7, фиг.8) показывает, что до лечения у больного было очень низкая плотность кости контрфорсов верхней челюсти, так как на фиг.7 контрфорсы верхней челюсти невидны. Через год после лечения на фиг.8 видны правый и левый контрфорсы верхней челюсти, что говорит об увеличении плотности кости верхней челюсти по линии контрфорсов.
Через год пациент отмечал и улучшение общего состояния: в последний год ремиссия циклической нейтропении доходит до 3-4 месяцев, проходит без повышения температуры. Состояние полости рта также улучшилось: слизистая бледно-розовая, отсутствуют признаки гиперемии и отека слизистой оболочки альвеолярного отростка (фиг.9 и фиг.10).
Пример 3. Пациентка Я., 37 лет, обратилась в мнопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА, так как беспокоила подвижность зубов, смещение нижней челюсти влево, кровоточивость десны при чистке зубов. Ранее наблюдался у пародонтолога по месту жительства в г. Асбесте. Наблюдает кровоточивость десны при читке зубов более 3 лет.
При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания не нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта: губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, виден над- и поддесневой зубной камень. Глубина пародонтальных карманов 6-7 мм в области дистальной группы зубов верхней челюсти слева. Индекс Рассела (ПИ)=6,5.
Проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Рентгенологически определяется деструктивные на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками активности воспалительного процесса - резорбция межальвеолярной перегородки зубов более одной второй ее длины.
Диагноз: хронический генерализованный тяжелый пародонтит. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности.
Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающей в себя антибактериальную, иммунокоррегирующую, витаминотерапию и ферментативную терапию. Подвижные зубы были депульпированы и шинированы. В течение года пациентке проводили два раза профессиональную гигиену полости рта.
После выполнения лекарственной терапии больному введен в соответствии с заявленным способом гиалуронат натрия.
Комьютерная томография была сделана повторно через год.
Определяли плотность костной ткани контрфорсов нижней и верхней челюстей и альвеолярного отростка верхней челюстей до и через год после лечения. Результаты измерений сведены в таблицу, приведенную ниже.
Плотность костной ткани в единицах Хаусфилда до лечения
Плотность костной ткани в единицах Хаусфилда после лечения
Контрфорс верхней челюсти Коронарный срез
Среднее значение плотности
247
750
Максимальная плотность
754
1118
Минимальная плотность
-311
-12
Контрфорс нижней челюсти Коронарный срез
Среднее значение плотности
879
1277
Максимальная плотность
1222
1583
Минимальная плотность
107
733
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Коронарный срез.
Среднее значение плотности
-142
67
Максимальная плотность
13
612
Минимальная плотность
-314
-257
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Аксиальный срез.
Среднее значение плотности
-216
-38
Максимальная плотность
153
504
Минимальная плотность
-446
-285
Альвеолярный отросток верхней челюсти. Саггитальный срез.
Среднее значение плотности
-124
15
Максимальная плотность
16
698
Минимальная плотность
-310
-289
Сравнительный анализ результатов измерений плотности кости альвеолярного отростка верхней челюсти и контрфорсов нижней и верхней челюстей больного до и через год после лечения показывает значительное увеличение плотности кости (фиг.11, фиг.12). Улучшение состояния костных тканей альвеолярных отростков и челюстей в области контрфорсов подтверждают и результаты сравнения трехмерного изображения верхней и нижней челюстей больного до (фиг.13) и через год после (фиг.14) лечения. На фиг.14 четко видно заполнение костной тканью дефектов альвеолярного отростка. Кроме того, правый контрфорс верхней челюсти до лечения не виден, что говорит о низкой плотности кости верхней челюсти в области контрфорса (фиг.13). Через год после лечения на фиг.14 видны правый и левый контрфорсы верхней челюсти.
Состояние полости рта до лечения: слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, виден над- и поддесневой зубной камень, шейки зубов охватывает неплотно, (фиг.15). Через год пациентка отмечала улучшения состояния в полости рта: исчезла кровоточивость десны, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков бледно-розового цвета, прилегает плотно к шейкам зубов (фиг.16). Исчезла кровоточивость десны, снизилась подвижность зубов.
Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью проведения реконствруктивных операций в области преддверия полости рта.
Вышеприведенные примеры выполнения способа иллюстрируют эффективный результат восстановления заявленным способом тканей зубочелюстной системы у больных с хроническим генерализованным тяжелым пародонтитом, причем у одного из них (Пример 2) пародонтальный синдром (пародонтопатия) на фоне циклической нейтропении, частичная потеря зубов, деформация окклюзионной поверхности, отсутствие стираемости бугров зубов. Примеры выполнения заявленного изобретения, подтверждают, что введение в соответствии с заявленным способом после окончания лекарственной терапии гиалуроната натрия обеспечивает существенное увеличение плотности костной ткани не только альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, но и костной ткани челюстей, причем в области контрфорсов. При этом, как показывает компьютерная томография, плотность костной ткани увеличивается направленно: так в альвеолярном отростке плотность костной ткани увеличивается именно в месте наибольшей деструкции костной ткани. Кроме того, результаты сравнительного анализа трехмерного изображения челюстей до и через год после лечения четко демонстрируют прирост кости альвеолярного отростка, причем в в месте наибольшей деструкции костной ткани
При этом благодаря влиянию гиалуроната натрия на повышение активности белка теплового шока, снижаются отрицательные последствия от воздействия антибактериальных препаратов на ткани пародонта, что способствует их восстановлению.
Таким образом, использование заявленного способа в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний зубочелюстной системы обеспечивает восстановление мягких и костных тканей пародонта и костных тканей челюстей, т.е. обеспечивает восстановление тканей зубочелюстной системы в целом.