Способ профилактики инфекционных осложнений бактериальной природы после операции на сердце, проведенной в условиях искусственного кровообращения
METHOD FOR PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS OF BACTERIAL NATURE AFTER HEART SURGERY UNDER CONDITIONS OF ARTIFICIAL CIRCULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, может быть использовано при ведении больных в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца, других хирургических вмешательствах на сердце, выполняемых в условиях искусственного кровообращения
К настоящему времени трансплантация сердца является востребованной операцией в различных регионах мира, вне зависимости от экономического развития страны. Основной причиной указанного является высокая результативность и качество жизни, в том числе социальная активность реципиентов ортотопической трансплантации сердца (ОТТС).
Известно, что исходы высокотехнологичных операций кардиохирургического профиля, к категории которых относится трансплантация сердца, во многом определяются технологией лекарственного и нелекарственного ведения раннего госпитального периода. Известны различные варианты схем и протоколов, утвержденных для использования в трансплантологических клиниках с целью оптимизации послеоперационного периода и повышения качества жизни реципиентов.
На сегодняшний день по всему миру инфекция является важнейшей причиной заболеваемости и смертности пациентов, перенесших трансплантацию органов. В последние годы возросло внимание к инфекционным осложнениям бактериальной природы. Несмотря на последние достижения хирургии, именно наличие инфекций во многом определяет исход проведенных кардиохирургических операций, а также операций по трансплантации других жизненно важных органов [Kawecki D1, Pacholczyk М2, Lagiewska В2, Sawicka-Grzelak A3, Durlik М4, Mlynarczyk G3, Chmura A2. Bacterial and fungal infections in the early post-transplantation period after liver transplantation: etiologic agents and their susceptibility//Transplant Proc. 2014 Oct; 46 (8): 2777-81].
Среди прочих факторов крайнюю озабоченность хирургов, особенно в области выполнения высокотехнологичных и сложных операций, вызывает высокая резистентность микроорганизмов к антибиотикам, поскольку развитие инфекции способно подорвать и без того сложный и долгий процесс реабилитации, а в худшем случае привести к смерти пациента.
1
2
2
3
3
Бактериальные послеоперационные осложнения являются очень нежелательным результатом; несмотря на широкое использование антибиотиков, их частота может достигать 10%. Этот риск может возрасти по мере того, как антибиотики постепенно теряют эффективность вследствие резистентности бактерий, что было доказано британскими исследователями [Perni S, Thenault V, Abdo Р, Margulis K, Magdassi S, ProkopovichP Antimicrobial activity of bone cements embedded with organic nanoparticles.//Int J Nanomedicine. 2015 Oct 12; 10: 6317-29].
Большое распространение получили карбапенемово-устойчивые грамотрицательные бактерии, которые являются причиной значительной смертности при трансплантации органов. Самые часто встречающиеся среди них - представители грамотрицательных бактерий Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae [Lee CS, Vasoo S, Hu F, Patel R, Doi YJ Klebsiella pneumoniae ST 147 coproducing NDM-7 carbapenemase and RmtF 16S rRNAmethyltransferase in Minnesota, ClinMicrobiol. 2014 Nov; 52 (11): 4109-10].
Acinetobacter baumannii - вид грамотрицательных споронеобразующих неферментирующих строго аэробных бактерий; Klebsiella pneumoniae - вид грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий. Оба вида этих внутрибольничных патогенных организмов вызывают значительную заболеваемость и смертность, что стало проблемой во всем мире.
Риск положительного результата теста на любые грамотрицательные бактерии в большей мере наблюдался у пациентов длительного пребывания в больнице и тех, кому была проведена трансплантация сердца или легких. У этих людей и тех, кто оказался в больнице более чем за 48 часов до трансплантации, была высокая вероятность иметь карбапенемово-устойчивые грамотрицательные бактерии.
Многочисленными исследованиями выявлено, что одним из основных факторов, влияющих на заболеваемость и смертность у пациентов, является инфекция после трансплантации. Среди наиболее тяжелых ее форм выделяют бактериальную инфекцию крови. Поэтому крайне важно определение предикторов бактериемии - чем раньше они будут определены, тем раньше и эффективнее будет определена возможность возникновения потенциальной бактериемии и подобрано адекватное лечение.
Повсеместно в медицинских центрах проводится профилактика развития инфекции, вызванной внутрибольничными штаммами конкретного лечебного заведения [Viehman JA1, Clancy СJ, Clarke L, Shields R, Silveira FP, Kwak EJ, Vergidis P, Hughes C, Humar A, Nguyen MH. Surgical site infections after liver transplantation: Emergence of multi-drug resistant bacteria and implications for prophylaxis and treatment strategies//Transplantation. 2016 Jul 29]. Однако, несмотря на противомикробные препараты широкого спектра действия, у многих больных опасные штаммы остаются устойчивыми к данным антибиотикам и установленные схемы лечения для таких пациентов не несут в себе явной эффективности. Кроме того, лишняя медикаментозная нагрузка является нежелательной для пациента в послеоперационном периоде и влечет развитие глобальной проблемы возрастающей микробной резистентности.
Нами поставлена задача профилактики тяжелых осложнений бактериальной природы после операции на сердце, проведенной в условиях искусственного кровообращения путем выявления предикторов бактериемии в ближайшем послеоперационном периоде.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в своевременном прогнозировании возможной бактериемии крови и подборе корректной антибиотикотерапии посредством выявления чувствительности к антибиотикам у каждого пациента индивидуально, что значительно повысит эффективность лечения и снизит лишнюю медикаментозную нагрузку на пациентов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для профилактики инфекционных осложнений бактериальной природы после операции на сердце, проведенной в условиях искусственного кровообращения, у пациента, начиная с третьих суток после операции, ежедневно в течение двух недель берут пробы с кожного покрова в зоне послеоперационного шва, области локтевого сгиба и вокруг внутрисосудистого катетера или катетеров. В пробах исследуют состав микробной флоры. При выявлении хотя бы в одной из проб микроорганизмов, относящихся хотя бы к одному из следующих видов Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, проводят ежедневную санитарную обработку кожи пациента, помещения, где он расположен, а также лечебного и диагностического оборудования, находящегося с ним в контакте, с использованием антисептических средств. Устанавливают антибиотик или антибиотики, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы, и назначают пациенту установленные антибиотик или антибиотики в терапевтической дозе.
Способ осуществляется следующим образом.
Начиная с третьих суток после операции, у пациента ежедневно в течение двух недель берут пробы (смывы) с кожного покрова в зоне послеоперационного шва, области локтевого сгиба и вокруг внутрисосудистого катетера или катетеров, в которых исследуют состав микробной флоры. При этом пробы после забора помещают в термостат для инкубирования на одни сутки.
После этого на чашки с питательной средой петлей делают посев имеющегося материала и оставляют еще на сутки для определения чистых культур микроорганизмов. Далее пробы помещают в автоматизированный полный системный бактериологический анализатор, где происходит идентификация штамма микроорганизма и определение его чувствительности к ряду антибиотиков.
Если в хотя бы одной из сделанных проб микроорганизмов обнаруживается рост грамотрицательных микроорганизмов, относящихся к видам Klebsiella pneumoniae и/или Acinetobacter baumannii, проводят ежедневную санитарную обработку кожи пациента (минимум 1 раз в сутки) дезинфицирующими средствами, например жидким мылом «Чистота антисептик», составом «Экобриз антисептик» и жидким спреем «Экобриз спрей».
Также осуществляют обработку помещения и лечебного и диагностического оборудования, находящегося с пациентом в контакте. При этом используют антисептические средства как в жидкой форме («Авансепт актив», «Мистраль Окси», «Миродез спрей», «Экобриз Окси Лайт», «Хлормисепт люкс», «Экобриз концентрат»), так и в виде таблеток («Хорт») и дезинфицирующих салфеток («Миродез» и «Экобриз»). После проведенной обработки с очищенных поверхностей берут повторные пробы для контроля наличия инфекции.
Устанавливают антибиотик или антибиотики, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы видов Klebsiella pneumoniae или Acinetobacter baumannii и назначают пациенту установленные антибиотик или антибиотики в терапевтической дозе.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациент А., 59 лет.
Произведена постановка ЭКМО и выполнена ортотопическая трансплантация трупного сердца. На третьи сутки после операции взяты смывы с кожного покрова в зоне послеоперационного шва, области локтевого сгиба, подключичного катетера, а также с поверхности окружающих предметов (подушка, катетер, манипуляционный стол, шкаф с медикаментами). Результаты анализа взятых проб показали наличие роста штамма Klebsiella pneumoniae на коже в области локтевого сгиба и подключичного катетера. Выявлена его чувствительность к препаратам имипенем и меропенем. Осуществлялась санитарная обработка пациента, аппаратуры и помещения с оборудованием с использованием антисептических средств. Антибиотикотерапия включала меропенем в терапевтической дозе. Последующие анализы крови не выявили роста Klebsiella pneumoniae. Течение послеоперационного периода гладкое.
Клинический пример 2.
Пациент В., 30 лет.
Произведена ортотопическая трансплантация трупного сердца. На третьи сутки после операции в отделении реанимации у пациента взяты анализы крови и смывы с кожного покрова в зоне послеоперационного шва, области локтевого сгиба, подключичного катетера, а также с поверхности окружающих предметов (подушка, борт кровати, раковина, шкаф с медикаментами). Результаты анализа показали рост штамма Klebsiella pneumoniae на руках и коже у послеоперационного шва; роста в крови не обнаружено. Анализ на резистентность к антибиотикам выявил чувствительность выявленного штамма к тигециклину, полимексину и колистину. Осуществлялась санитарная обработка пациента, аппаратуры и помещения с оборудованием. В схеме антибиотикотерапии не был включен тигециклин, полимексин или колистин. На седьмые сутки течение послеоперационного периода осложнилось развитием инфекции кровотока, вызванной штаммом Klebsiella pneumoniae, который ранее был обнаружен в смывах с кожного покрова.
Данные примеры свидетельствуют о необходимости проведения профилактики бактериемии незамедлительно после обнаружения роста микроорганизмов на коже, что позволит предупредить возникновение бактериемии крови и развитие инфекционных осложнений бактериальной природы в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.
Общее число пациентов с бактериемией крови, вызванной представителями видов Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, среди реципиентов сердца с 2013 по 2015 гг. составило 31 человек. При наличии бактериемии крови рост на коже наблюдался у 21 человека из 31, т.е. у 67,7%.
Таким образом, при включении соответствующей антибиотикотерапии для профилактики бактериемии крови, опираясь на результаты смывов с кожи, у реципиентов ОТТС можно существенно снизить частоту возникновения роста в крови микроорганизмов, вызывающих тяжелые инфекционные осложнения бактериальной природы.