СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS AFTER THORACIC OPERATIONS

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может быть использовано при анестезиологическом и послеоперационном ведении торакальных пациентов. Изобретение позволяет прогнозировать делирий и своевременно проводить его профилактику пациентам пожилого возраста после торакальных операций.
Делирий является частым осложнением у пожилых пациентов в послеоперационном периоде, его распространенность колеблется в пределах - от 9,0% до 87%, в зависимости от возраста пациентов и типа оперативного вмешательства (Корячкин В.А., Заболотский Д.В., Кузьмин В.В и др. Анестезиологическое обеспечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и престарелых пациентов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2017. - Т. - 11 (2). - С. 133-142; Павлов А.А., Луцик С.А. Актуальность изучения проблемы послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста // Медицина неотложных состояний. - 2016. - 5(76). - С. 98-101). При этом доказано, что развитие послеоперационного делирия связано с неблагоприятным исходом (Khan В.А., Perkins A.J., Campbell N.L. et al. Preventing Postoperative Delirium After Major Noncardiac Thoracic Surgery-A Randomized Clinical Trial // J Am Geriatr Soc. - 2018. - V. 66 (12). - P. 2289-2297). Именно поэтому прогнозирование послеоперационного делирия имеет решающее значение для предотвращения развития тяжелых осложнений у пациентов пожилого возраста.
В 2017 г. Европейским обществом анестезиологов опубликованы рекомендации по профилактике и лечению пациентов с послеоперационным делирием (Aldecoa С., Bettelli G., Bilotta F. et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium // Eur J Anaesthesiol. - 2017. - V. 34(4). - P. 192-214), где подробно описываются факторы риска, имеющие первостепенное значение у пожилых пациентов. При этом, представленные рекомендации, зачастую носят описательный характер и не имеют четко структурированного алгоритма прогнозирования. В наблюдении за пациентами пожилого возраста используются шкалы прогнозирования делирия, специфичные для некоторых видов хирургии. Так, имеются как отечественные, так и зарубежные работы по данной проблеме, преимущественно в травматологии и ортопедии (Корячкин В.А., Заболотский Д.В., Кузьмин В.В. и др. Анестезиологическое обеспечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и престарелых пациентов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2017. - Т. 11(2). - С. 133-142; Тао L., Xiaodong X., Qiang М. et al. Prediction of postoperative delirium by comprehensive geriatric assessment among elderly patients with hip fracture // Ir J Med Sci. - 2019. -V. 188(4). - P. 1311-1315; Kyeong S., Shin J.E., Yang K.H. et al. Neural predisposing factors of postoperative delirium in elderly patients with femoral neck fracture // Sci Rep.- 2018. - V. 158(1):7602), кардиохирургии (Kotfis K.,  J., Safranow K. et al. The Practical Use of White Cell Inflammatory Biomarkers in Prediction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery // Brain Sci. - 2019. - V. 9 (11). - 18 P.; Mufti H.N., Hirsch G.M., Abidi S.R. et al. Exploiting Machine Learning Algorithms and Methods for the Prediction of Agitated Delirium After Cardiac Surgery: Models Development and Validation Study // JMIR Med Inform. - 2019 Oct 23; 7(4)), сосудистой хирургии (Visser L., Prent A., MD, van der Laan M. Predicting postoperative delirium after vascular surgical procedure. Society for Vascular Surgery 2015), при операциях на брюшной полости (Рудометкин С.Г., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Прогнозирование послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергающихся обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №4(133). - С. 91-94), в нейрохирургии (Zipser С.М., Deuel J., Ernst J. et al., Predisposing and precipitating factors for delirium in neurology: a prospective cohort study of 1487 patients // J Neurol. - 2019. - V. 266(12). - P. 3065-3075) и у ожоговых больных (Патент №2190222 - Способ прогнозирования делирия у обожженных Белова А.Н. Булюбаш И.Д. Растеряева М.В. и др.). Однако данные по пациентам торакального профиля не обнаружены ни в одной из поисковых систем.
В качестве ближайшего аналога принят «Способ прогнозирования делирия после проведения обширных абдоминальных операций» Стаканова А.В., Мусаевой Т.С., Заболотских И.Б. Патент №2661626 от 17.07.2017 г. Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в послеоперационном периоде непосредственно после окончания действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациента определяют уровень постоянного потенциала (ПП). При уровне от -15,0 мВ до -29,9 мВ определяют низкий риск частоты возникновения послеоперационного гипо- или гиперактивного делирия; при уровне ПП -30 мВ и ниже прогнозируют средний риск гиперактивного делирия; а при значениях ПП от -14,9 мВ и выше - высокий риск возникновения гипоактивного делирия.
Основные недостатки вышеописанного метода являются:
1. Необходимость специального сертифицированного для работы с пациентами оборудования.
2. Использование метода возможно только при полном окончании действия анестетиков и реверсии нейромышечного блока, что может снижать настороженность медицинского персонала в развитии делирия непосредственно во время операции или после.
3. Измерение сопротивления кожи у пациентов после операций может сопровождаться большими неточностями вследствие влажности кожных покровов и электролитного состава пота.
4. Имеются существенные различия в показаниях прибора в послеоперационном периоде у торакальных и абдоминальных пациентов.
Задачи:
1. Создать простой и надежный способ прогнозирования послеоперационного делирия на основе доступных в клинике критериев, учитывающую специфику онкоторакальных пациентов.
2. Способ должен учитывать данные периоперационных этапов ведения для своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Поставленные задачи решают за счет того, что риск развития послеоперационного делирия
Поставленные задачи решаются за счет того, что у пациентов пожилого возраста, после торакальных операций, в периоперационном периоде определяют значения показателей: физический статус пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе; наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности (ХСН); наличие или отсутствие алкоголизма по тесту MAST (Мичиганский тест с самооценкой); длительность операции; эпизоды гипоксемии во время операции; эпизоды артериальной гипотонии во время операции; объем интраоперационной инфузии; выраженность болевого синдрома через 60 минут после операции, затем с учетом статистического коэффициента «бета» для каждого показателя определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК=0,1291⋅А+0,1762⋅S+0,0830⋅Н+0,0700⋅F+0,0054⋅Т+0,1855⋅O+0,0907⋅G+0,0770⋅V+0,0470⋅Р, где ПК - прогностический коэффициент; А -физическое статус пациента по ASA (ASA II - значение 0, ASA III - значение 1); S - ОНМК в анамнезе (имеется - значение 1; отсутствует - значение 0); Н - наличие ХСН (нет - значение 0; ХСН I - значение 1; ХСН II - значение 2; ХСН III - значение 3); F - наличие алкоголизма (нет - значение 0; есть - значение 1); Т -длительность операции (значение - минуты); О - эпизоды гипоксемии во время операции (были - значение 1; не было - значение 0); G - эпизоды артериальной гипотонии во время операции (были - значение 1; не было - значение 0); V - объем интраоперационной инфузии (значение - мл/кг); Р - выраженность болевого синдрома по 10-балльной ВАШ через 60 мин. после операции (значение - баллы), при чем, при значении прогностического коэффициента 1,7 и выше, имеется высокий риск развития делирия, при значении менее 1,7, имеется низкий риск развития делирия.
Технический результат - предлагаемый способ позволяет на основании определения периоперационных показателей и прогностического коэффициента прогнозировать возникновение послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста после торакальных операций, учитывая специфику торакальных пациентов. Прогнозирование и своевременная адекватная терапия профилактика делирия позволяют улучшить качество жизни пациентов, значительно снижают стоимость лечения и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Способ прогнозирования послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста после торакальных операций осуществляют следующим образом: при предоперационном осмотре пациента определяют значения показателей: физический статус пациента по классификации ASA (ASA II -значение 0, ASA III - значение 1) и обозначают как переменную А; наличие в анамнезе ОНМК (имеется - значение 1; отсутствует - значение 0) и обозначают как переменную S; наличие ХСН (нет ХСН - значение 0; ХСН I - значение 1; ХСН II - значение 2; ХСН III - значение 3) и обозначают как переменную Н; наличие алкоголизма, путем проведения теста (MAST) - Мичиганский тест с самооценкой, который позволяет определить есть ли у пациента проблемы с алкоголем (нет - значение 0; есть - значение 1) и обозначают как переменная F. Непосредственно после окончания операции определяют значения показателей: длительность операции (значение - минуты) и обозначают как переменную Т; эпизоды гипоксемии во время операции (были - значение 1; не было - значение 0) и обозначают как переменную О; наличие эпизодов артериальной гипотонии во время операции (были - значение 1; не было - значение 0) и обозначают как переменную G; объем интраоперационной инфузии (значение - мл/кг) и обозначают как переменная V; выраженность болевого синдрома (значение - количество баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале через 60 мин. после операции) и обозначают как переменную Р.
Затем с учетом статистического коэффициента «бета» для каждого показателя, который получен путем проведения многофакторного регрессионного анализа перечисленных переменных (таблица 1), определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК=0,1291⋅А+0,1762⋅S+0,0830⋅Н+0,0700⋅F+0,0054⋅Т+0,1855⋅O+0,0907⋅G+0,0770⋅V+0,0470⋅Р. При этом, чем выше значение ПК, тем более высокий риск возникновения делирия.
Величина прогностического коэффициента ПК у пациентов с послеоперационным делирием находится в интервале от 1,571 до 2,390, у пациентов без делирия - от 0,978 до 1,890. Точкой отсечения был выбран показатель 1,7, при котором наблюдалось обнаружено 3 ложноположительных наблюдения и одно ложноотрицательное (рисунок 1). Показатель прогностического коэффициента ПК 1,7 и выше указывает на высокий риск развития делирия, менее 1,7 - на низкий риск развития делирия. Проведенный ROC-анализ показал чувствительность формулы - 91,7%, специфичность - 99,5% (AUC=0.956, р<0,001) (рисунок 2).
Данный способ апробирован в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края на 126 пациентах, у которых определяли периоперационные статистически значимые факторы риска развития делирия. Им выполнена торакотомия, лобэктомия по поводу рака легкого. Послеоперационный делирий выявлен у 17 (13,5%) пациентов.
Клинические примеры
Пациент К., 69 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака легкого в верхней доле справа. Из анамнеза известно о перенесенном инсульте в 2016 г. (переменная S - значение 1), осмотр кардиолога на дооперационном этапе выявил ХСН II А (переменная Н - значение 2). Анестезиолог перед операцией установил риск ASA III (переменная А - значение 1). При тестировании по MAST (Мичиганский тест) проблем с алкоголем не выявлено (переменная F - значение 0). Вид анестезии - комбинированная эндобронхиальная. Длительность операции (торакотомия, верхняя лобэктомия справа) составила 125 минут (переменная Т - значение 125). В течение оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов гипоксемии (переменная О - значение 0) и гипотонии (переменная G - значение 0). Объем интраоперационной инфузии кристаллоидных растворов составил 8,1 мл/кг (переменная V - значение 8,1). Экстубация в операционной. Болевой синдром через 60 минут после операции - 4 балла по ВАШ (переменная Р - значение 4). По данному способу получена величина ПК=0,1291⋅1+0,1762⋅1+0,0830⋅2+0,0700⋅0+0,0054⋅125+0,1855⋅0+0,0907⋅0+0,0770⋅8,1+0,0470⋅4=1,958.
У пациента на вторые сутки послеоперационного периода развился гипоактивный делирий, выявленный по шкале CAM-ICU. Наряду со стандартной терапией (тромбопрофилактика и профилактика стресс-язв, анальгетическая и ингаляционная терапия) проведена терапия рисполептом в рекомендованных дозировках в течение 4-х суток. Время нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии - 7 суток, переведен в профильное отделение.
Пациент М., 70 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака легкого в нижней доле справа. Осмотр кардиолога на дооперационном этапе выявил ХСН IIA (переменная Н - значение 2). ОНМК в анамнезе не отмечено (переменная S - значение 0). Анестезиолог перед операцией установил риск ASAIII (переменная А - значение 1). При тестировании по MAST (Мичиганский тест) проблем с алкоголем не выявлено (переменная F - значение 0). Вид анестезии - комбинированная эндобронхиальная. Длительность выполнения операции (торакотомия, нижняя лобэктомия справа) составила 120 минут (переменная Т - значение 120). В течение оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов гипоксемии (переменная О - значение 0) и гипотонии (переменная G - значение 0). Объем интраоперационной инфузии 7,5 мл/кг (переменная V - значение 7,5). Экстубация в операционной. Болевой синдром через 60 минут после операции составил 2 балла по ВАШ (переменная Р - значение 4). По данному способу получена величина ПК=0,1291⋅1+0,1762⋅0+0,0830⋅2+0,0700⋅0+0,0054⋅120+0,1855⋅0+0,0907⋅0+0,0770⋅7,5+0,0470⋅2=1,614.
Послеоперационный период протекал гладко, без когнитивной дисфункции. Пациент в сознании, контактен, активен в пределах отделения, ориентирован в пространстве и времени. Троекратное ежедневное исследование по CAM-ICU не выявило нарушений. На третьи сутки переведен в профильное отделение.
Таким образом, предлагаемый способ достаточно прост и доступен, так как не требует психиатрической или неврологической специализации врача-реаниматолога, может определяться в первые часы после операции, не предполагает наличие стандартного оборудования. Все это значительно повышает качество послеоперационного ведения пациента.
Приложение