Родовая черепно-мозговая травма: особенности диагностики и тактика лечения

К.Б. Ырысов, М.С. Назаралиев

РОДОВАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Национальный Центр Охраны Материнства и Детства Минздрава Кыргызской Республики, отделение нейрохирургии, г. Бишкек

Родовая черепно-мозговая травма (РЧМТ) включает все патологические изменения внутричерепного содержимого, а также черепа и его покровов, возникающие у плода во время родов. В данной статье освещена комплексная диагностическая программа для оценки состояния РЧМТ с кефалогематомой и субдуральной гематомой, а также методы хирургического лечения. Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения детей раннего возраста с субдуральной гематомой после РЧМТ.

Ключевые слова: Родовая черепно-мозговая травма, кефалогематома, субдуральная гематома, острая и хроническая, нейросонография, субдуральнoe пространство, магнитно-резонансная томография.

Введение.

Несмотря на успехи современной медицины, по-прежнему одной из основных причин детской инвалидности и смертности являются родовые черепно-мозговые травмы. В структуре заболеваемости новорожденных родовая травма составляет 23,5%, в структуре перинатальной смертности внутричерепная родовая травма составляет 11% [1,2,3]. Проблемы вопросов

диагностики и лечения родовой черепномозговой травмы до конца не решены и требуют дальнейшего изучения и усовершенствования.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 84 детей раннего возраста с кефалогематомой, острыми и хроническими субдуральными гематомами (СГ) после РЧМТ, получивших специализированную помощь в условиях детского нейрохирургического отделения НЦОхМиД, г. Бишкек. Возраст детей колебался от 1 суток до 6 месяцев после рождения.

Настоящая работа основана на изучении 84 детей грудного возраста находившихся на лечении в НЦОхМиД МЗ КР в отделениях нейрохирургии и патологии новорожденных за период с 2004 - 2007гг.

СГ у новорожденных и детей грудного возраста, в отличие от таковых у детей более старшего возраста и взрослых, характеризуются значительно большим разнообразием источников возникновения и локализации, особенно при

Возраст детей с хроническими СГ

родовой ЧМТ. Эти особенности во многом определяют характер клинического течения, возможности диагностики, выбор метода лечения и его исходы.

Весь клинический материал (84 больных) мы разделили на 4 группы:

1. Травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний -38 (45,2%) случаев (кефалогематома).

2. Сочетание кефалогематомы с эпидуральной гематомой и СГ - 4 (4,8%) случая.

3. Новорожденные с острыми СГ вследствие родовой ЧМТ -28 (33,3%) случаев.

4. Дети грудного возраста с хроническими СГ - 14 (16,7%) случаев.

В группе новорожденных с кефалогематомой большинство детей поступили на 2-е сутки -14 (36,8%) детей, на 3-е сутки - 26 (68,4%) детей, на 4-5-е сутки - 8 (21,1%) детей. Среди новорожденных преобладали дети от первых родов, соотношение по половому признаку: 17 (44,7%) мальчиков, 21 (55,3%) девочка.

В группе новорожденных с острыми СГ вследствие РЧМТ было 17 мальчиков, что говорит о более частом травмировании девочек в родах. Это можно объяснить большей массой плодов женского пола. Большинство детей с СГ поступило в основном до 3-х суток - 22 (78,6%) детей, до 5-ти суток - 6 (21,4%) детей.

В группе детей с сочетанием кефало-гематомы с внутричерепной гематомой 4 детей (2 девочки и 2 мальчика) поступили до 3-х суток после рождении. В 1-ом случае отмечались переломы свода черепа (линейный перелом). Группа больных с хроническими СГ состояла из 14 детей.

Таблица 1

Возраст в месяцах 1 2 3 4 5 6

Количество наблюдений 4

Большинство детей с хроническими СГ были в возрасте до 2-х месяцев (10 наблюдений -71,4%). Среди 14 детей было 9 (64,3%) мальчиков и 5 (35,7%) девочек. Этиология хронических СГ было различной: Травматическая - 11 (78,6%) случаев и нетравматическая - 3 (21,4%) случая.

Причиной образования хронических СГ травматической этиологии являлась внутричерепная травма во время родов.

Среди хронических СГ нетравматической этиологии у 3-х детей в анамнезе отмечались интра- или экстракраниальные воспалительные заболевания, после которых период выздоровления затягивался, а спустя несколько недель или месяцев выявилась хроническая СГ.

Все поступавшие новорожденные и дети грудного возраста подвергались тщательному неврологическому и педиатрическому осмотру. Клиническая картина РЧМТ слагается из появляющегося непосредственно после рождения ребенка или после «светлого» промежутка комплекса симптомов нарушения витальных функций, ирритации мозга и его оболочек, угнетения функции ЦНС, реже ее очагового поражения и симптомов внутричерепной гипертензии. Этот комплекс может иметь различную комбинацию и выраженность отдельных симптомов в зависимости от тяжести травмы и характера внутричерепного поражения.

При поступлении состояние 6-ти (7,1%) новорожденных расценивалось как крайне тяжелое, 16-ти (19,0%) тяжелое и у 18-ти (21,4%) средней тяжести. Тонико-клонические судороги отмечались у 12-ти (14,3%) новорожденных.

Отмечалась вегетативная лабильность -бледность кожных покровов, тахиаритмия у всех новорожденных с острыми гематомами. В 8-ми (9,5%) случаях была анизокория на стороне гематомы. Отмечалось снижение рефлекса зрачков на свет и корнеальных рефлексов.

Очаговая симптоматика наблюдалась у всех детей в виде гемипареза, анизорефлексии, центрального пареза лицевого нерва. При этом протяженность светлого промежутка (от момента получения травмы до появления признаков дислокации) имела свои отличительные особенности. Так, у ребенка с гидроцефально-гипертензионным синдромом в перинатальном анамнезе признаки дислокации были отмечены уже первые 2 часа от момента поступления, а у ребенка с двигательными расстройствами - через 5 часов. Это связано в 1-м случае с ограниченными компенсаторными возможностями в связи с гипертензивной гидроцефалией, во 2-ом случае у ребенка в связи атрофическими процессами головного мозга имелось резервное пространство, вследствие чего декомпенсация наступила через большее количество времени. У пострадавших с нормальным преморбидом светлый промежуток составил в среднем 3 часа. Менингеальные симптомы были выявлены у 9-ти (10,7%) детей.

При эхоэнцефалоскопическом исследовании (ЭхоЭС) у всех детей обнаружено смещение срединных структур головного мозга от 3 до 6 мм. При офтальмологическом исследовании выявлено полнокровие и расширение вен сетчатки со спазмом артерий в 19 (22,6%) наблюдениях. В четырех (4,8%) случаях наблюдался застойный диск зрительного нерва. Регресс изменений на глазном дне отмечался к концу 2 недели.

Ультразвуковое исследование

новорожденным. Определялись при этом конвекситально эхо-плотные полосы, отек головного мозга, сдавление боковых желудочков у 35 (56,5%) детей.

Если позволяло состояние ребенка производилось магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. С использованием этого нового метода исследования получена возможность безболезненного, высокоинформативного обследования, которая проводилась у детей грудного возраста с СГ. Выявлялись серповидные зоны измененной плотности (повышенной в зоне острой фазы процесса, пониженной при хроническом течении), расположенные между костями черепа и веществом мозга. Отмечался выраженный отек мозга. Смещение срединных структур было отмечено во всех случаях с СГ.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями развития черепа грудного ребенка и возможностью проникновения в полость черепа без трепанации с диагностической целью детям с СГ производилась субдуральная пункция, которая в большинстве случаев оказалась лечебным мероприятием. У новорожденных для диагностики часто сопутствующих СГ кровоизлияний в ликворо-содержащие пространства производилась люмбальная пункция.

Оперативное лечение путем костнопластической трепанации с удалением СГ проведено 3-м пациентам. В 7-ми случаях СГ удалена наложением фрезевых отверстий с установлением дренажей, через которые проводилась санация субдурального пространства в течение последующих двух суток. Остальным детям грудного возраста производилась фокусная и чрезродничковая пункция СГ под контролем НСГ с последующим дренированием субдурального пространства.

В послеоперационном периоде у детей со сдавлением головного мозга неврологическая симптоматика регрессировала в более длительный срок. Сроки лечения составили в среднем 14-16 дней.

Выводы.

Клиническая картина сдавления СГ у детей раннего возраста зависит от характера

поражения, локализации и объема гематомы. В диагностике СГ у детей раннего возраста имеют большое значение НСГ и МРТ головного мозга, которые позволяют выявить сдавление головного мозга и определить тактику лечения. У детей

раннего возраста с СГ наиболее приемлемым методом хирургического лечения являются малоинвазивные способы дренирования СГ и чрезродничковые субдуральные пункции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология.- М.: Триада-Х, 2000.- 640с.

2. Якунин В.Б., Ямпольская Э.К. Перинатальные поражения ЦНС // Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста.- М.: Медицина, 1987.- С. 39-94.

3. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей: Дисс. ... докт. мед. наук.- СПб, 1997.- 160с.

ТУЖЫРЫМ

Тума ба^йек - ми жарак,аты (ТБМЖ) урык,та баск,анк,асынын Ынде, жэне баск,анк,асы мен жабын тндернде босану кезнде туындайтын патологиялык, eзгерістерінен турады. Бул макалада кефалогематома жэне субдуралы гематомамен жYретін ТБМЖ жаFдайын баFалауFа

арналFан кешенді диагностикалык, баFдарлама, жэне де хирургиялык, емнщ эдістері сипатталады. ТБМЖ кей1нг1 субдуралык, гематомасы бар ерте жастаFы балалардын кешенді зерттеуі мен емнщ нэтижеанщ талдауы жYргізілген.

SUMMARY

Birth craniocerebral trauma includes all pathological changes of intracranial contents which appears in fetus during labor. The paper deals research of analysis of the complex diagnostics program for evaluation of condition birth craniocerebral trauma

with cephalohematoma and subdural hematoma, and methods of surgical treatment. Results of complex examination and treatment of newborns with subdural hematoma after birth craniocerebral trauma are presented.