Результаты деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у детейпри деформации II типа по Kalamchi

Результаты деторсионно-варизирующей

остеотомии бедра у детей

при деформации II типа по Kalamchi

Соколовский О.А., Лихачевский Ю.В., Досанов Б.А., Соколовская Д.О.

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Sakalouski A.A., Likhacheuski Yu.V., Dosanov B.A., Sakalouskaya DA

Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

The results of detorsion-varus osteotomy of the femur in children with Kalamchi type II deformity

Резюме. Описаны результаты выполнения 39 межвертельных деторсионно-варизирующих остеотомий бедра у 36 пациентов с деформацией проксимального отдела бедренной кости II типа по Kalamchi. Средний возраст пациентов на момент выполнения оперативного вмешательства составлял 9 лет и 4 месяца. Отдаленные результаты прослежены на протяжении в среднем 6,5 лет. Рентгенологические результаты лечения оценены по модифицированной классификации Severn. Отличные результаты получены в 3 случаях (7,7%), хорошие - в 19 (57,6%), удовлетворительные - в 4 (10,3%), плохие - в 13 случаях (33,3%). Показания для выполнения межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у пациентов с деформацией II типа по Kalamchi должны быть сужены. Оптимально выполнение данной операции в возрасте, близком к завершению костного роста. Вмешательство может быть дополнено эпифизиодезом внутренней части зоны роста головки бедра. Ключевые слова: деторсионно-варизирующая остеотомия бедра, деформация II типа по Kalamchi, проксимальный отдел бедренной кости.

Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 45-49. Summary. We peifoimed 39 of intertrochanteric femoral varus osteotomies in 36 patients wtth deformity of the proximal femur type II according to Kalamchi. The average age when we perform the surgery, was 9 years and 4 months. Long-term results were followed for an average of 6.5 years. Radiographic results of treatment assessed according to a modified classification of Severin. Excellent results were obtained in 3 cases (7.7%), good in 19 cases (57.6%), satisfactory in 4 cases (10.3%) and poor in 13 cases (33.3%). The indications for performing of intertrochanteric femoral varus osteotomY in patients wtth type II deformation by Kalamchi must be narrowed. It is optimal to perform this operation in age, nearing completion of bone growth. Intervention may be supplemented by epiphysiodesis the inner part of the growth zone of the femoral head. Keywords: proximal femoral varus osteotomy, Kalamchi type II deformity, proximal femur. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 45-49.

Аваскулярный некроз (АН) головки и шейки бедренной кости - наиболее частое и самое тяжелое осложнение, возникающее после лечения дисплазии тазобедренного сустава [5]. По данным ряда авторов, частота его появления варьирует от 6% до 48% [14]. Это состояние приводит к болевому синдрому и нарушению функции тазобедренного сустава еще в детском возрасте, оно способствует раннему развитию коксартроза, что часто требует выполнения эндопротезирования пораженного сустава уже на третьей декаде жизни пациента.

Каждая из предлагаемых классификаций АН ([1, 6]) имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее приемлема, по нашему мнению, классификация Ка1атсЫ [8]. Мы применяем ее в нашей повседневной работе и, как и другие исследователи [12], пришли к выводу, что она надежна и проста в использовании.

Согласно Ка1атсЫ, существует четыре типа патологии в зависимости от степени вовлеченности сосудов, питающих головку и шейку бедра. Каждый тип к окончанию роста бедренной кости характеризуется формированием специфической деформации, обусловленной зоной поражения структур проксимального отдела бедра.

Считается, что II тип деформации по Kalamchi встречается наиболее часто и составляет от 25 до 61% [9,11], в то же время он «не только самый частый, но и самый неочевидный вплоть до 9-12-летнего возраста» [7]. Деформация является следствием сдавления латеральных огибающих сосудов в вертельной ямке гипертрофированным лимбусом в процессе консервативного лечения врожденного вывиха бедра [10], что в дальнейшем сопровождается развитием coxa valga. В целом вопросы ее оперативной коррекции освещены в литературе недостаточно и работ по адресному лечению II типа деформации нет [11].

Развитие деформации II типа - результат поражения физиса головки бедра, последующего замедления, а затем и прекращения роста латеральной части шейки в связи с преждевременным закрытием скомпрометированного участка ростковой зоны. Тип II распознается на передне-задней рентгенограмме таза по следующим особенностям: боковой наклон эпифиза головки по отношению к шейке; укорочение латеральной части шейки по сравнению с медиальной, что приводит к вальгусной деформации и разрыву линии Шентона (рис. 1); и образование костного мостика, блокирующего наружную часть зоны роста головки бедра [6].

Коварство деформации состоит в медленном латеральном крене эпифиза, что предрасполагает к развитию коксартроза в связи с уменьшением площади контакта суставных поверхностей и дефицитом покрытия головки бедра вертлужной впадиной.

На протяжении нескольких десятилетий многие хирурги следовали принципам Е Pauwels [13], улучшая биомеханическое состояние сустава у подростков и лиц молодого возраста путем варизирующей остеотомии. Мы не остались в стороне и хотим поделиться нашими результатами в использовании данного вмешательства при лечении деформации II типа по Ка1атс№

Под нашим наблюдением находилось 36 пациентов (39 тазобедренных суставов) с деформацией проксимального отдела бедренной кости II типа по Ка1атсМ, которым была выполнена межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра (ДВОБ). У 21 пациента операция выполнена на левом, у 12 - на правом тазобедренном суставе, у 3 - на обоих тазобедренных суставах. Возраст установления диагноза деформации II типа по Ка1атсЫ варьировал от 1,5 до 16 лет, составляя в среднем 8 лет и 5 месяцев. Диагноз деформации II типа по Ка1атсЫ был установлен в 19 слу-

_Деформация II типа по Ка1атсЫ: а - участок поражения латеральной части зоны роста головки бедренной кости

(заштрихован), являющийся причиной развития деформации; б и в - рентгенограмма и скиаграмма тазобедренных суставов больного Н., 1994 г.р., в возрасте 11 лет. Слева имеется типичная деформации II типа по Ка1атсЫ, эпифиз бедра резко отклонен кнаружи, зона роста головки в латеральном отделе не прослеживается, шейка бедра укорочена, имеется «разрыв» линии Шентона

чаях (48,7%) до операции, в 20 случаях (51,3%) - ретроспективно.

Многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости развилась в 69,23% случаев (27 суставов из 39). Время ее появления варьировало от 7 до 16 лет, составляя в среднем 11 лет и 3 месяца.

Возраст, когда пациентам выполнялось оперативное вмешательство, в среднем составил 9 лет и 4 месяца (колебался от 2 лет до 16 лет). Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 27 лет, в среднем - 6,5 года.

Показанием к выполнению межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра являлось наличие децентрации головки бедренной кости при хорошем развитии вертлужной впадины на прямой рентгенограмме с нейтральным положением бедер. На прямой рентгенограмме с внутренней ротацией и отведением бедер головка бедра центрировалась во впадине и ее покрытие было достаточным.

Анализ интраоперационных рентгенограмм не выявил технических ошибок при выполнении вмешательства, во всех случаях достигнуто восстановление центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине и стабильности сустава.

Нами был оценен ряд рентгенологических критериев стабильности, центрации и конгруэнтности пораженных тазобедренных суставов. Рентгенологический контроль осуществлялся через 3, 6, 12 месяцев после операции, а затем один раз в год до окончания роста. Оценка клинических результатов лечения производилась по модифицированной шкале McKay [4], рентгенологических - по модифицированной классификации Severin [15].

Центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине в 100% случаев

до оперативного вмешательства отсутствовала. Межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия позволила в 100% случаев добиться центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине и восстановления стабильности сустава.

Однако уже через 6 месяцев после операции в связи с прогрессированием деформации явления децентрации наблюдались в 6 случаях, через 1 год - в 13 случаях, а ко времени окончания костного роста - в 26 случаях. Таким образом, к завершению роста (в среднем к возрасту 14 лет) центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине сохранилась только в 13 суставах (33,3%).

Примером неблагоприятного последующего развития тазобедренного сустава может служить клиническое наблюдение 1.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка К., 5 лет, поступила в клинику с диагнозом «Подвывих головки бедренной кости справа». Диагноз «Деформация II типа по Ка1атс1"н справа» был выставлен ретроспективно. На рентгенограмме в прямой проекции (рис. 2а) определяется децентрация головки. Сферичность последней сохранена. Конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Угол Шарпа - 50°, угол вертикального соответствия - 68°, шеечно-диафизарный угол -145°, шеечно-эпифизарный угол - 25°, угол антеторсии - 45°, угол Виберга - 19°. Артикуло-трохантерическая дистанция - 3,3 см. Степень костного покрытия головки - 0,74.

На рентгенограмме с внутренней ротацией и отведением бедра (рис. 26) соотношения в суставе нормализуются. Отмечается восстановление центрации и достаточное покрытие головки бедра вертлужной впадиной.

19.04.2005 г. выполнена межвертельная ДВОБ (рис. 2в). В результате вмешательства восстановлена центрация и нормализована

стабильность сустава. Угол Виберга стал равным 25°, степень костного покрытия головки бедра - 1,0, шеечно-диафизарный угол - 120°, угол антеторсии - 10°, артикуло-трохантериче-ская дистанция - 1,9 см.

Рентгенограмма через 6 месяцев с момента операции (рис. 2г): появилась децентрация и ухудшилась степень костного покрытия головки бедра.

Рентгенограмма через 1 год (рис. 2д): тенденция к потере достигнутых в ходе операции правильных взаимоотношений сохраняется. Степень костного покрытия головки бедра уменьшилась до 0,7, угол Виберга - до 19°.

Рентгенограмма через 3 года (рис. 2е): с момента операции показатели стабильности сустава продолжают ухудшаться. Степень костного покрытия головки бедра составляет 0,66, угол Виберга - 16°. Головка бедра утратила свою сферичность, появился симптом «провисающего каната» [3], что свидетельствует о развитии многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости. Отмечается субхондральный склероз верт-лужной впадины в зоне ее контакта с головкой бедренной кости. В латеральном отделе зоны роста головки бедренной кости четко прослеживается ее закрытие, в медиальном - зона роста прослеживается хорошо.

Через 5 лет (рис. 2ж) после выполнения ДВОБ отмечается выраженный субхондраль-ный склероз вертлужной впадины. Угол Шарпа - 50°, шеечно-диафизарный угол - 127°, шеечно-эпифизарный угол - 43°. Угол Виберга уменьшился до 14°, степень костного покрытия головки бедра - до 0,6. Сферичность головки бедра нарушена, появилась инконгруэнтность суставных поверхностей и многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, в данном случае технически правильно выполненная деторсионно-

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки К.,

5 лет: а - до операции, прямая проекция;

6 - до операции, с внутренней ротацией бедер; в - непосредственный результат деторсионно-варизирующей остеотомии бедра; г - через 6 месяцев после операции; д - через 1 год после операции, е - через 3 года после операции,

ж - через 5 лет после операции

варизирующая остеотомия бедра не смогла обеспечить сохранение стабильности, центра-ции и конгруэнтности суставных поверхностей в тазобедренном суставе в долгосрочной перспективе в связи с прогрессированием деформации II типа по Ка!атоЫ по мере роста ребенка.

Из рентгенологических показателей стабильности тазобедренного сустава самыми достоверными мы считаем угол Виберга и степень костного покрытия головки бедренной кости. Анализ изменения этих величин показал, что наилучшие показатели наблюдались в первый год после оперативного вмешательства. В дальнейшем прогрессирующее латеральное

смещение проксимального эпифиза бедренной кости часто вело к снижению стабильности в суставе. Данная тенденция была максимально выражена у детей с высоким потенциалом дальнейшего роста и минимально - при возрасте пациента, приближающемся к костной зрелости.

Ко времени завершения роста детей в 20 случаях (51,3%) показатели угла Ви-берга, достигнутые в ходе вмешательства (в среднем с 21,6 до 29,7°), сохранились. В 4 случаях (10,2%) интраоперационно полученные значения угла Виберга по мере роста ребенка постепенно уменьшались и к моменту костной зрелости стали такими же, как и до операции, составив в среднем

15,3° (от 8 до 21°). В 15 случаях (38,5%) отрицательная динамика угла Виберга была еще более выражена. Уже через 1 год после операции прогрессирующая ревальгизация проксимального отдела бедра «свела на нет» успехи, полученные в результате ДВОБ. Среднее значение угла Виберга в этих 15 случаях составляло 23,1° до операции, 24,2° - сразу после вмешательства и 21,4° через 1 год после выполнения ДВОБ. В дальнейшем послеоперационном периоде угол Виберга у этих пациентов не претерпел существенной динамики и к окончанию костного роста составил 20,2° (колебался от 7 до 36°).

Подобная ситуация была прослежена и в отношении степени костного покрытия головки бедренной кости. Максимальные величины данного показателя наблюдались в первые 6 месяцев после выполненного вмешательства. Более чем у половины пациентов (20 суставов из 39, т.е. 51,3%) степень костного покрытия головки бедренной кости, несмотря на хирургическое лечение, продолжала уменьшаться по мере роста пациентов и при достижении костной зрелости даже уменьшилась по сравнению с предоперационными цифрами в среднем с 0,79 до 0,74. В 17 случаях (43,6%) данная тенденция не смогла повлиять на окончательный результат и увеличение этого показателя (с 0,73 до 0,83 интраоперационно) сохранилось к окончанию роста. В 2 случаях (5,1%) степень костного покрытия, увеличившись в ходе операции до нормальных значений, вернулась к предоперационному уровню, составив в среднем 0,65.

Для профилактики потери достигнутой коррекции в результате прогрессирования деформации нами предложено сочетать ДВОБ и эпифизиодез внутренней (функционирующей) части физиса головки бедра. На данный способ остеотомии бедренной кости с эпифизиодезом медиальной части зоны роста головки бедра аллотрансплантатом получен патент Республики Беларусь [2].

Примером может служить клиническое наблюдение 2.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Р., 13 лет, поступила в клинику с диагнозом «Деформация II типа по Ка!атоЫ справа». На рентгенограмме в прямой проекции (рис. 3а) определяется латеральный наклон и де-центрация головки бедра вследствие закрытия латерального отдела зоны ее роста. Конгруэнтность суставных поверхностей и сферичность головки сохранены. Угол Шарпа - 45°, угол вертикального соответствия - 60°, шеечно-диа-физарный угол - 135°, угол антеторсии - 45°, угол Виберга - 17°, имеется «разрыв» линии Шентона. Артикуло-трохантерическая дистанция -2 см. Степень костного покрытия - 0,84.

Обмен опытом |МН

| Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки Р., 13 лет: а - до операции в прямой проекции, б - до операции с внутренней ротацией бедра, в - схема планируемого оперативного вмешательства, г - непосредственный результат операции, д - через 1 год с момента операции, е - через 8 лет с момента операции

Рентгенограмма с внутренней ротацией бедра (рис. 3б): соотношения в суставе нормализуются. Зона роста головки бедренной кости хорошо определяется в медиальном отделе, в латеральном участке она закрыта. По верхнему контуру шейки заметно углубление по типу «удавки», зона роста большого вертела открыта.

На рис. 3в представлена схема оперативного вмешательства.

Выполнена межвертельная удлиняющая ДВОБ с эпифизеодезом медиальной части зоны роста головки бедра. С целью предупреждения проксимальной миграции большого вертела выполнен также апофизеодез его зоны роста. На интраоперационной рентгенограмме (рис. 3г) хорошо прослеживается аллотран-сплантат, расположенный ниже погружной бранши Г-образной пластины и перекрывающий зону роста головки бедра в медиальном отделе. В результате вмешательства восстановлена центрация, улучшена конгруэнтность суставных поверхностей и повышена стабильность сустава. Угол Виберга стал равным 30°, степень костного покрытия - 0,97, угол вертикального соответствия - 90°, шеечно-диафизарный угол - 130°, угол антеторсии - 10°, артикуло-трохантерическая дистанция - 1,1 см. Разрыв линии Шентона устранен.

Через год с момента операции (рис. 3д): произошло полное закрытие зон роста головки бедра и большого вертела. Полученные в результате операции внутрисуставные взаимоотношения сохранены.

Через 8 лет (рис. 3е): достигнутые в ходе операции соотношения в суставе сохранены, степень костного покрытия головки бедра остается достаточной - 0,85, угол Виберга - 30°.

Таким образом, предложенный способ обладает профилактическим эффектом, позволяющим сохранить полученный результат ДВОБ. В представленном случае эпифизеодез зоны роста предотвратил дальнейшее развитие деформации и обеспечил сохранение центра-ции головки бедренной кости и стабильности сустава. Апофизеодез большого вертела прервал его проксимальную миграцию.

Предложенное вмешательство предпочтительно использовать у детей старшего возраста и подростков, так как у детей младшего возраста оно может усугубить и без того неблагоприятную ситуацию в суставе при продолжающемся росте в силу прекращения роста шейки бедренной кости в длину и формирования coxa breva.

До операции конгруэнтность суставных поверхностей в наших наблюдениях отсутствовала в 9 случаях (23,1%). ДВОБ является в большей мере оперативным вмешательством, направленным на улучшение показателей стабильности тазобедренного сустава и центрации головки бедренной кости в вертлужной

впадине. В меньшей мере операция может улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, поскольку меняет положение головки бедра только в двух плоскостях. Улучшение взаимоотношений суставных поверхностей достигнуто нами в 1 случае, в 8 случаях этого не произошло. Еще у 7 пациентов (7 суставов) с изначально хорошими суставными взаимоотношениями дальнейшее развитие деформации привело к потере сферичности головки бедренной кости и возникновению инконгруэнтности суставных поверхностей. Таким образом, инконгруэнтность суставных поверхностей в тазобедренном суставе к окончанию роста имела место в 38,5% (15 суставов из 39) случаев.

Оценка изменения шеечно-диафизарно-го угла (ШДУ), шеечно-эпифизарного угла (ШЭУ) и артикуло-трохантерной дистанции (АТД) после вмешательства позволила более полно представить изменения проксимального отдела бедренной кости под влиянием прогрессирования деформации.

В 34 случаях (87,2%) постепенное латеральное смещение головки бедра не смогло вызвать выраженную реваль-гизацию проксимального отдела бедрен-

ной кости. ШДУ у этих пациентов был уменьшен в результате вмешательства в среднем с 142,9 до 126,7° и остался таким же к завершению роста. В 3 случаях (7,7%) ШДУ который был уменьшен в результате операции, по мере роста ребенка постепенно увеличивался и стал равным предоперационному значению - в среднем 130°. В 2 случаях (5,1%) эта тенденция была выражена еще больше. ШДУ у данных пациентов до операции в среднем составил 131°, сразу после вмешательства - 127°, к моменту последнего рентген-контроля -145°, что не является возрастной нормой.

Своеобразной «визитной карточкой» развития деформации II типа по Ка!атоИ1 является изменение ШЭУ. Шеечно-эпифи-зарный угол определяется на передне-задней рентгенограмме и расположен между касательной к линии эпифизарного хряща и перпендикуляром, проведенным к оси шейки бедра. Он характеризует степень отклонения эпифиза головки бедренной кости кнаружи относительно оси шейки. Нормальные показатели ШЭУ составляют для 3-4-летних детей: 9-19°, 4-6-летних: 10-20°, 6-8-летних: 11-21°, более старших детей: 13-23°.

В норме зона роста головки расположена практически параллельно линии, соединяющей верхний и нижний края вертлужной впадины на передне-задней рентгенограмме. При прогрессировании деформации она занимает горизонтальную позицию или даже отклоняется латерально. Все это приводит к перераспределению внутрисуставных сил с возникновением антифизиологических нагрузок. Такое отклонение в положении зоны роста косвенно указывает на возможное последующее прогрессирование недостаточности покрытия головки бедренной кости. Выполнение деторсион-но-варизирующей остеотомии бедра не оказывает влияния на ШЭУ в результате вмешательства изменяется лишь вектор силовых нагрузок, направленных на ростковую пластинку. Все это, а также прогрес-сирование деформации в дальнейшем, приводит к изменению ШЭУ в послеоперационном периоде. Следует отметить, что в 100% случаев данный рентгенологический показатель в нашем исследовании был патологически измененным как до, так и после операции. В 27 случаях (69,2%), несмотря на проведенную хирургическую коррекцию, ШЭУ продолжал увеличиваться по мере роста пациентов (с 41,0 до 53,9°). В 12 случаях (30,8%) у пациентов старшего возраста данный показатель не изменился, составляя в среднем 36,5°.

При выполнении ДВОБ артикуло-трохантерная дистанция одномоментно уменьшается. В дальнейшем, если пострадавшая зона роста головки бедра функционирует хорошо, по мере роста шейки бедра АТД увеличивается, а если функция ростковой пластинки головки бедра страдает, АТД продолжает уменьшаться.

В 26 случаях (66,7%) в результате оперативного вмешательства АТД, уменьшившись, осталась меньше предоперационных значений и к моменту последнего рентгенологического контроля. До операции этот показатель составлял в среднем 23,5 мм (варьировал от 6 до 34 мм). После хирургического лечения АТД составила 10,7 мм (варьировала от -3 до +26 мм). В 4 случаях (10,2%) АТД, уменьшившись сразу после операции, постепенно достигла дооперационных цифр и составила в среднем 21,8 мм. В 9 случаях (23,1%) АТД к моменту последнего контрольного осмотра, интраоперационно уменьшившись, постепенно увеличилась, превысив значение до операции, с 13,9 до 23,2 мм.

Рентгенологические результаты лечения оценены по модифицированной классификации Severin. Отличные результаты

получены в 3 случаях (7,7%), хорошие -в 19 (57,6%), удовлетворительные - в 4 (10,3%), плохие - в 13 случаях (33,3%). Клинические результаты лечения оценены по модифицированной шкале McKay. Отличные результаты получены в 5 случаях (12,8%), хорошие - в 18 (46,2%), удовлетворительные - в 6 (15,4%), плохие -в 10 случаях (25,6%). Приведенные данные свидетельствуют о том, что клинические проявления имеющихся ненормальностей тазобедренного сустава «отстают» от рентгенологических во времени.

При возрасте пациента на момент вмешательства до 8 лет ДВОБ дает в 2 раза больше плохих результатов (Severin 3 и 4), чем хороших (Severin 1 и 2). Это обусловлено тем фактом, что чем младше ребенок, тем больше прогрессирует деформация по мере его роста. В возрасте от 8 до 13 лет количество хороших результатов почти в 3 раза больше, чем плохих, причем наилучшие результаты достигаются у старших пациентов. По нашему мнению, это связано с более низкими темпами прогрессирования деформации у пациентов старшего возраста.

У пациентов в возрасте старше 13 лет также наблюдается большое количество плохих результатов. В этой возрастной группе их наличие обусловлено не про-грессированием деформации, а наличием уже на момент вмешательства многоплоскостных отклонений проксимального отдела бедренной кости, которые имелись у 3 из 4 пациентов. Недооценка предоперационного состояния тазобедренного сустава обусловила выбор хирургического вмешательства, не адекватного патологии. Возможно, трехплоскостная реконструкция проксимального отдела бедренной кости могла бы принести лучшие результаты.

Заключение

Деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости позволяет нормализовать суставные взаимоотношения при II типе деформации проксимального отдела бедренной кости по Kalamchi вне зависимости от возраста пациента на момент проведения операции. Вместе с тем даже технически безукоризненно выполненное вмешательство не обеспечивает стабильность, центрацию и конгруэнтность суставных поверхностей в тазобедренном суставе при прогрессировании деформации. При этом чем младше ребенок, тем выше возможность прогрессирования деформации и дестабилизации тазобедренного сустава по мере его роста.

Показания для выполнения ДВОБ у пациентов с деформацией II типа по Kalamchi должны быть сужены. Следует признать,

что оптимальным является выполнение данной операции в возрасте, когда рост ребенка уже закончился или близок к завершению, причем в последнем случае для сохранения достигнутых взаимоотношений в суставе возможно дополнение ДВОБ эпифизеодезом внутренней части зоны роста головки бедра.

У всех пациентов, имеющих в анамнезе аваскулярный некроз головки бедренной кости, необходимо выполнять рентгеновскую компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию тазобедренных суставов. Эти исследования помогут установить повреждение латеральной части зоны роста головки бедренной кости значительно раньше, чем обычное рентгеновское обследование, оптимизировать предооперационное планирование и выбор оперативного вмешательства, адекватного патологии.

Обязательное условие предоперационного планирования оперативного вмешательства - оценка в 3D отклонений проксимального отдела бедренной кости и конгруэнтности суставных поверхностей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белецкий А.В. // Мед. Новости.- 1997.- №5.-С.53-55.

2. Способ остеотомии бедренной кости: пат. №14417 Респ. Беларусь, МПК9 А61 В17/56 / О.А.Соколовский, А.В.Белецкий, Ю.В.Лихачевский, О.В.Ковальчук, С.Н.Сердюченко; заявитель ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии». - №а20090828; заяв. 05.06.2009; опубл 30.06.2011 // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр Ытэлектуал. уласнасцг - 2011. - №3. - С.60.

3. Apley A.G., Weintroub S. // J. Bone Joint. Surg. -1981. - Vol.63-B. - P.43-47.

4. Barrett W.P, StaheliLI, Chew D.E. // J. Bone Joint. Surg. [Am.]. - 1986. - Vol.68-A. - Р.79-87.

5. Brougham D.I., Broughton N.S., Cole W.G., Mene-laus M.B. // J. Bone Joint. Surg. - 1990. - Vol.72-B. -Р.557-562.

6. Bucholz R.W., Ogden J.A. // In: The Hip. Proceedings of the Sixth Open Scient. Meeting of the Hip Society. -St. Louis: C.V Mosby, 1978. - P.43-63

7. Campbell P., Tarlow S.D. // J. Pediatr. Onhop. -1990. - Vol.10. - P.6-8.

8. Kalamchi A, MacEwen G.D. // J. Bone Joint. Surg. [Am.]. - 1980. - Vol.62. - P.876-888.

9. Kim H.W., Morcuende J.A., Dolan L.A., Weinstein S.L. // JBJS. - 2000. - Vol.82A. - P.1692-1700.

10. Ogden J.A. // J. Pediat. Orthop. - 1984. - Vol.4. -P.409-415,

11. Oh CWJ, Guille JT., Kumar S.J. et al. // Clin. Orthop. Relat. Research. - 2005. - Vol.434. -P.86-91.

12. Omeroglu H, Tumer Y., Bicimoglu A, Agus H. // Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1999. - Vol.58, N4. - P.194-196.

13. Pauwels F// In: The interthrochanteric оsteotomy / ed. J.Schatzker. - Berlin: Springer, 1984. - P.3-24.

14. Roposch A, Stohr K.K., Dobson M. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - Vol.91. - P.911-918.

15. Severin E. // Acta Chir. Scand. - 1941. - Vol.84 (suppl.63). - P.1-142.

Поступила 15.07.2015 г.