Критерии тяжести течения и органосохраняющие аспекты хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки

новые технологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний матки и ее придатков

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ АСПЕКТы

хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний

ПРИДАТКОВ МАТКИ

© Н. Г. Балакшина

СибГМУ, Томск, Россия

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения у молодых женщин с ГВЗПМ, максимально сохраняя органы, ответственные за репродуктивную функцию.

Материал и методы

Обследовано 123 пациентки в возрасте от 16 до 33 лет, поступивших в экстренном порядке с различными клиническими формами ГВЗПМ. Средний возраст пациенток был 29,74 ± 2,82 лет. На основании всестороннего обследования больных были установлены следующие клинические формы: диффузный перитонит на фоне гнойного сальпингита — 14 случаев; пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита — 28; осумкованные тубоовариальные образования — 98 (пиосаль-пинкс, пиовар, абсцесс придатков).

Степень тяжести эндогенной интоксикации определялась путем вычисления индекса эндогенной интоксикации — Иэи = ССЭ/РФМК: (сорбционная способность эритроцитов к уровню растворимого фибрина в плазме. При значении Иэи = 2,48 ± 0,10 прогнозировали высокую степень, при 3,29 ± 0,23 — среднюю, при 4,60 ± 0,01 — низкую степень вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) оценивался по длительной лихорадки (свыше 3-х дней) более 38 °С или прогрессирующей гипотермии (ниже 35 °С); тахикардии (более 90 уд/мин); тахипноэ (частота дыхательных движений более 20/мин) или по потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ); гиперлейкоцитозу (> 12 х 109/л) или лейкопении (< 4 х 109/л) со сдвигом формулы влево (более 10 % незрелых клеток).

Терапевтическая шкала оценки тяжести больного (SAPS) определялась путем подсчета суммы баллов по 7 клиническим и 7 лабораторным параметрам.

Результаты

Оценки по интегральным шкалам показали: у 34 (27,65 %) пациенток наблюдался SIRS с 2 признака-

ми и соответствовал абдоминальному сепсису; у 21 (17,07 %) с 3 — соответствовал сепсису, у 8 (6,5 %) с 4 — тяжелому сепсису. Ни одного признака ССВР не было у 13,82 % обследованных.

Из 123 обследованных по шкале SAPS у 78 % была оценка 0-4 балла, что указывало на благополучный исход при своевременном проведении адекватного хирургического лечения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. У 26 (21,14 %) обследованных оценка соответствовала 5-6 и 7-8 баллам, что указывало на более тяжелое состояние. Прогноз летальности у них составлял 10,7-13,33 % и указывал на неотложные и срочные лечебные мероприятия. Эти больные имели шанс на выздоровление при условии короткой предоперационной подготовки и адекватного хирургического лечения. Оценка синдрома эндогенной интоксикации по степени индекса эндогенной интоксикации (Иэи) показала, что у 40,7 % больных она имела высокую степень, у 24,42 % — среднюю, у 25,94 % — низкую. У 8,94 % (11) женщин симптомы интоксикации отсутствовали. Сопоставимость показателей по шкале SAPS и Иэи не всегда соответствовала. Так, при оценке по шкале SAPS 0-4 балла у 97 (78,86 %) больных была выявлена высокая степень интоксикации — у 36 (37,11 %); средняя — у 21 (21,65 %); низкая — у 40 (41,24 %). При оценке по шкале SAPS 5-6 баллов у 11 (47,82 %) больных Иэи был высоким, у 9 (39,13%) — средним, у 13,05 % (3) — низким. Полное совпадение показателей отмечено при оценке по шкале SAPS 7-8 баллов, при этом Иэи был высоким — 100 %. Таким образом, прогнозирование средней и высокой степени эндотоксикоза у 58,76 % (57 из 97) больных с оценкой 0-4 балла по шкале SAPS, у 86,95 % (20 из 23) — с оценкой 5-6 баллов, у 100 % баллов — с оценкой 7-8 является показанием к активной тактике ведения данного контингента.

Хирургическое лечение осуществляли под эндотрахеальным наркозом лапароскопическим доступом у 40 (23,0 %) больных, лапаротом-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LV111 ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

М61

ным — у 83 (67,0 %). Органосохраняющие операции были выполнены у 23 (27,71 %) больных при лапаротомии (сохранена матка, маточная труба и яичник), у 35 (87,5 %) при лечебной лапароскопии (сохранены обе маточные трубы и яичники). Органоуносящие операции выполнены у 63 (52,85 %) пациенток.

В комплекс медикаментозной терапии после операции включали детоксикацию (ГБО, УФО крови), физиолечение. Антибиотики вводили традиционно, лимфотропно и экстракорпорально. Длительность лечения при чревосечении составила 17,90 ± 1,90 к/д, при лечебной лапароскопии — 12,4 ± 2,24 к/д.

Заключение

Таким образом, при лечебной лапароскопии у большинства женщин выполнены органосбере-гающие операции, проведен комплекс реабилитационной терапии и сокращены сроки пребывание в стационаре. Оценка тяжести состояния пациенток по шкалам и индексу эндогенной интоксикации способствовала дифференцированному подходу к проведению предоперационной подготовке и назначению экстракорпоральных методов детоксикации после операции. Полученные данные позволяют оценку по индексу эндогенной интоксикации при определении тяжести больных считать дифференцированной и более точной.

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ терапии папилломавирусных ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

© С. Н. Гайдуков, О. Н. Комиссарова

Кафедра акушерства и гинекологии СПбГПМА; ООО «Ава-Петер», клиника «Скандинавия», Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

В настоящий момент доказано, что инфицирование шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ) является основным этиологическим фактором канцерогенеза шейки матки. В экономически развитых странах рак шейки матки является третьей по распространенности локализацией после рака тела матки и яичников. Онкопатология шейки матки является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой. Так, выявлен ряд нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с поражением шейки матки ВПЧ. Несмотря на изученную роль ВПЧ в канцерогеннезе, хорошо изученную клинику данной патологии, высокую контагиозность и частое рецидивирование, проводимая терапия в значительном проценте случаев оказывается неэффективной. В связи с этим важное практическое значение приобретает дальнейшая разработка высокоэффективных методов лечения.

Цель исследования

Изучение влияния иммуномодулятора аллокин-альфа на эффективность лечения и частоту рецидивов папилломавирусных поражений шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

Проведено клинико-лабораторное обследование 103 женщин в репродуктивном возрасте, страдающих ПВИ, включающее в себя расширенную кольпоскопию, взятие мазков на цито-

логический анализ и на типирование вирусов методом ПЦР.

Результаты

У всех пациенток имелись признаки ВПЧ-инфекции, подтвержденные ПЦР-анализом. Цитологические изменения были обнаружены у 86,4 % пациенток. При расширенной кольпоско-пии изменения, характерные для папилломави-русной инфекции, были выявлены и подтверждены гистологически во всех случаях. У всех обследованных был воспалительный тип мазка, при этом микоплазмоз и уреаплазмоз выявлен у 62,1 % женщин, простой герпес — у 3,9 % женщин, хламидиоз — у 46,6 % пациенток, кандидоз-ный кольпит — у 17,5 %, ИППП не выявлены у 6,8 % пациенток.

После санации влагалища пациентки были разделены на 2 группы с учетом вида дальнейшего лечения. В 1-ю группу вошли 49 женщин, лечение которым проводилось противовирусным препаратом эпиген-интим интравагинально 3-5 раз в день в течение 14 дней, всего 2 курса. 1-й курс проводился до лазеродеструкции, 2-й — через 1 месяц после. Во 2-й группе, состоящей из 54 женщин, терапия проводилась комбинацией аллокина-альфа до лазеродеструкции и эпиге-на (один курс) после. Аллокин-альфа вводился подкожно в дозе 1 мг через день трижды. Через 6 месяцев после окончания лечения пациентки были повторно обследованы на папилломавирус-ную инфекцию. Цитологических признаков ПВИ не было выявлено ни у кого. По расширенной

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461