Влияние методов анестезии на показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СТРЕСС-ОТВЕТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

INFLUENCE OF ANESTHESIOLOGY METHODS ON VALUES OF STRESS RESPONSE IN SURGERY OF UPPER LIMB IN POLYTRAUMA

Сафронов Н.Ф. Safronov N.F. Кравцов С.А. Kravtsov S.A. Власов С.В. Vlasov S.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Проведено сравнительное исследование влияния общей и комбинированной анестезии на основе межлестничной блокады плечевого сплетения на показатели хирургического стресса при операциях на верхней конечности в раннем периоде политравмы в двух сопоставимых группах пострадавших, по 26 человек каждая. Оценивались изменения основных параметров центральной гемодинамики, глюкозы и лактата крови на основных этапах операции и анестезиологического пособия. Метод комбинированной анестезии на основе блокады плечевого сплетения, в отличие от общей анестезии, создавал более высокий уровень нейровегетативной защиты (приводил к снижению исходного уровня глюкозы и лактата крови), не вызывал клинически значимых изменений центральной гемодинамики и не подавлял компенсаторных гемодина-мических реакций.

Ключевые слова: регионарная анестезия; межлестничная блокада плечевого сплетения; политравма; центральная гемодинамика; лактат крови; глюкоза крови.

There was a comparative study of influence of general and combined anesthesia on the base of interscalene blockade of brachial plexus on the values of surgical stress in operations of upper limb in the early period of polytrauma in 2 matched groups of the patients (26 patients in each group). The changes of the main parameters of central hemodynamics, glucose, blood lactate in the main stages of operation were evaluated. Contrary to general anesthesia, the method of combined one with brachial plexus blockade resulted in higher level of neurovegetative protection (reduction of baseline level of glucose and blood lactate), did not produce clinical significant changes in central hemodynamics and did not suppress the compensatory hemodynamic reactions.

Key words: regional anesthesia; interscalene blockade of brachial plexus; polytrauma; central hemodynamics; blood lactate; blood glucose.

Проблема лечения политравм в последние годы занимает одно из ведущих мест, так как среди пострадавших с политравмой отмечается высокая летальность и ранний выход на инвалидность. Тяжелые механические травмы в настоящее время заняли первое место среди причин смерти населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [1, 2]. При политравме летальность и инвалидиза-ция пациентов обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи. Этим объясняется стремление к наиболее ранней, насколько позволяет состояние пациента, хирургической стабилизации повреждений, что способствует прекращению болевой импульсации, остановке кровотечения, ранней активизации пациента и сокращению сроков лечения.

№ 2 [июнь]

Травма верхней конечности занимает одно из первых мест в структуре общего травматизма. По данным центра политравмы ФГЛПУ «НКЦОЗШ», в течение последних пяти лет частота повреждений верхней конечности различной степени тяжести при политравме составляла 35,2 ± 2,8 % ежегодно. До настоящего времени не существует единого общепринятого деления травматической болезни и политравмы на периоды. Поэтому, чтобы избежать терминологических проблем, под ранним периодом травматической болезни и политравмы мы подразумеваем отрезок времени 72 часа после получения травмы.

В настоящее время в раннем периоде травматической болезни большинство операций на верхней конечности проводится под общей анестезией с искусственной

— Й

вентиляцией легких. Согласно литературным данным, ни один из методов внутривенного и ингаляционного наркоза не способен полностью блокировать операционную ноцицептивную импульсацию из зоны операционного поля, ни на спинальном, ни даже на супраспи-нальном уровнях [3, 4]. Учитывая, что тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, то дополнительная операционная травма может привести к тяжелым, часто необратимым, последствиям в различные сроки послеоперационного периода [5, 6]. Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности может иметь преимущество перед общей анестезией в отношении защиты от дополнительной хирургической агрессии. Но использование в раннем периоде

пoлитpaвмы методов peгиoнapнoи aнecтeзии пpи oпepaцияx кpaИнe oгpaничeнo, дeтaльныx ителедова-ниИ о ее влиянии на CTpecc-шоко-вые peaкции не пpoвoдилocь [7, 8].

Цель исследования — cpaвнить влияние кoмбиниpoвaннoИ анестезии на остове мeжлecтничнoИ блокады плечевого тлетения и общеИ aнecтeзии на гемодинамичежие и мeтaбoличecкиe показатели CTpecc-ответа пpи oпepaцияx на вepxнeИ кoнeчнocти в paннeм пepиoдe по-литpaвмы.

MATЕPИAЛЫ И МЕТОДЫ

Ителедование было пpoвeдeнo на базе отделениИ анестезиологии и peaнимaции, peaнимaции и интeнcивнoИ тepaпии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в 2005-2008 гг. и но-cилo пpocпeктивныИ xapaктep. B него вошли 52 пocтpaдaвшиx в воз-pacтe от 15 до 60 лет, cpeдниИ воз-pacт 35,1 ± 1,9 лет, кoтopым в pa^ нем пepиoдe тpaвмaтичecкoИ болезни было пpoвeдeнo 63 oпepaции на вepxниx кoнeчнocтяx. Tяжecть по-вpeждeния оценивали по шкале ISS (Injury Severity Score), а тяжесть шстояния пocтpaдaвшиx — по шкале APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). По cтeпeни aнecтeзиoлoгичecкoгo pиcкa пациенты oбeиx гpyпп отно-cилиcь к III-IV кланам по клaccи-фикации ASA.

Kpитepиeм включения в ителе-дование мужили нeoбxoдимocть пpoвeдeния oпepaции на вepxнeИ кoнeчнocти в paннeм пepиoдe по-литpaвмы, вoзpacт пocтpaдaвшиx от 15 до 60 лет, тяжесть cocтoяния пациента по шкале APACHE III не более 75 баллов; кpитepиИ включения — нeoбxoдимocть пpoвeдeния более cpoчныx oпepaциИ.

Пpeдoпepaциoннaя подготовка пациентам пpoвoдилacь в отделении peaнимaции и интeнcивнoИ те-paпии. Mнoгooбpaзиe нapyшeниИ

при политравме невозможно было свести к какой-то схеме и предоставить единый алгоритм реанимационного, хирургического и других видов лечения. Поэтому в каждом конкретном случае терапия носила индивидуальный характер и зависела от доминирующих повреждений, определяющих тяжесть состояния пациента. Снижение степени тяжести до 75 баллов и ниже по шкале APACHE III служило критерием готовности пациента к оперативному вмешательству на верхней конечности. Методом случайной выборки пострадавшие были разделены на две группы по 26 человек каждая. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести повреждения и состояния пациентов, времени от момента травмы до начала операции, характеру и длительности оперативного вмешательства.

Пациентам 1-й группы проводилась комбинированная анестезия на базе межлестничной блокады плечевого сплетения и поверхностного наркоза на основе атаралгезии и закиси азота. После поступления в операционную блокада выполнялась предложенным нами способом [9]. Его особенностью является возможность получения блока без парестезии и использования электростимулятора. В 7 случаях (27 %), когда для синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) применялись миорелаксанты, верификацию положения иглы относительно нервных стволов не проводили. У остальных 19 пациентов (73 %) при проведении блокады пользовались электростимулятором. Анестезии добивались болюсным введением 40 мл 0,5 % раствора ропивакаина гидрохлорида с адреналином в соотношении 1 : 200000. Адреналин добавлялся не в качестве адъю-ванта, а для ограничения пиковой концентрации ропивакаина в плаз-

ме и как маркер его внутрисосуди-стого введения. Регионарную анестезию сочетали с внутривенным дробным введением фентанила (1,3 ± 0,05 мкг/кг/ч), диазепама (0,13 ± 0,005 мг/кг/час) и ингаляционным наркозом закисью азота 0,4-0,6 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) через маску наркозного аппарата или через эн-дотрахеальную трубку.

Пострадавшим 2-й группы проводилась многокомпонентная общая анестезия на основе атаралгезии с интубацией трахеи и ИВЛ закисью азота (0,4-0,6 МАК) с кислородом. Средний расход фентанила составил 6,32 ± 0,06 мкг/кг/ч, дроперидола

— 0,11 ± 0,01 мг/кг/час, кетамина

— 0,85 ± 0,03 мг/кг/ч, диазепама

— 0,23 ± 0,007 мг/кг/час, ардуана

— 0,036 мг/кг/час. При проведении анестезии у пациентов обеих групп использовали наркозные станции Primus и Fuji Maximus.

Общая характеристика пострадавших представлена в таблице 1. Пострадавшие с политравмой поступали в клинику как с места получения травмы, так и из других лечебных учреждений города и области, где им была оказана первая врачебная и специализированная помощь. Время от получения травмы до начала операции на верхней конечности в 1-й группе составляло в среднем 18,7 ± 3,7 часов, во 2-й

— 16,9 ± 3,2 часов (p = 0,71).

Очередность проведения операций при политравме определялась степенью их срочности. Мы пользовались классификацией неотложных и отсроченных операций для острого периода политравмы, предложенной В.В. Агаджаняном и соавт. [10]. В результате такого подхода операции на верхней конечности проводились только после более срочных оперативных вмешательств на других анатомических областях тела.

Таблица 1 Общая характеристика пострадавших

Группа Пол Возраст (лет) ISS APACHE III

муж. жен.

1-я (n = 26) 16 (61,5 %) 10 (38,5 %) 37,0 ± 2,5 23,3 ± 1,3 68 ± 1,7

2-я (n= 26) 19 (73,1 %) 7 (26,9 %) 33,2 ± 2,9 22,2 ± 1,0 68,1 ± 1,8

P = 0,38 (X2 = 0,24; df = 1) 0,33 0,4 0,55

38

ПОЛИТРАВМА

В ходе операции и периопера-ционном периоде всем пациентам осуществлялся гемодинамический мониторинг ЭКГ, ЧСС, неинвазив-ного систолического артериального давления (АДс), диастолическо-го артериального давления (АДд), среднего артериального давления (АДср), насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) мониторами SpaceLabs 90651А, U 4000 F, Philips C3.

Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии по Ку-бичеку на аппаратно-программном реографическом комплексе «МИЦАР-РЕО» у 21 пациента 1-й группы и у 20 пациентов 2-й группы. В остальных случаях данное исследование не проводилось из-за невозможности наложения электродов при ссадинах и ранее проведенных операциях в области головы, шеи и грудной клетки. Для обработки результатов использовалась программа регистрации и анализа реограммы «WINREO», версия 1.0. Оценивались следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем крови (УОК), минутный объем крови (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), расход энергии на перемещение 1 л крови (РЭ), работу левого желудочка (РЛЖ).

В качестве лабораторных маркеров интенсивности стрессовой реакции определяли уровень глюкозы крови у всех пациентов, а уровень лактата крови — у 19 пациентов 1-й группы и у 21 пациента 2-й группы. Нормой глюкозы крови считали 3,8-6,1 ммоль/л, лактата крови — 0,4-2,2 ммоль/л.

Исследование центральной гемодинамики, уровня глюкозы и лактата крови осуществлялось на следующих этапах анестезии и оперативного вмешательства: 1 — при поступлении пациента в операционную, 2 — начало операции, 3 — наиболее травматичный момент операции, 4 — окончание операции.

Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета

Таблица 2

Операции, проведенные на верхней конечности

Операция Группы

1-я 2-я

Остеосинтез ключицы 9 11

Накостный остеосинтез плечевой кости 3 4

Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости 3 3

Остеосинтез плечевой кости аппаратом внешней фиксации 5 2

Накостный остеосинтез костей предплечья 4 2

Остеосинтез костей предплечья аппаратом внешней фиксации 5 1

Хирургическая обработка обширных ран верхней конечности 2 5

Прочие операции 1 3

Всего: 32 31

статистического анализа данных Statistica 6 for Windows. Количественные переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-крите-рий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона (r), х2-критерий. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в операционную у пациентов обеих групп отмечались тахикардия, повышение ОПС, снижение РЛЖ за счет низких объемных показателей производительности сердца. АД поддерживалось на нормальных цифрах за счет увеличения ОПС. Такие изменения гемодинамики характерны для затянувшейся симпатоадреналовой реакции на политравму [9].

Средние показатели АД и ЧСС в 1-й группе были более стабильными и в ходе операции изменялись в меньшей степени, чем во 2-й группе. Отсутствовала гемоди-намическая реакция на наиболее травматичный момент оперативного вмешательства. Для пациентов 1-й группы были характерны нор-мотония и умеренная компенсаторная тахикардия на всех этапах анестезии. Во 2-й группе вводный наркоз приводил к снижению АД и ЧСС. В дальнейшем относительная нормализация этих параметров после наиболее травматичного этапа операции сменялась артериальной гипертензией и тахикардией. Та-

кая гемодинамическая реакция у пациентов 2-й группы может расцениваться как проявление неадекватной антиноцицептивной защиты. Это же подтверждала динамика изменений ОПС. В 1-й группе ОПС постепенно снижалось в ходе операции, только к ее концу отмечалось его незначительное повышение. Во 2-й группе снижение ОПС после вводного наркоза (2-й этап) сменялось его повышением на всех последующих этапах анестезии. В конце операции оно превышало должный уровень на 8,5 % (р = 0,039).

Снижение ОПС, при условии нормальной преднагрузки, приводило к уменьшению сопротивления сосудистой стенки продвижению крови. Для работы сердца создавались более экономичные условия, приводящие к снижению РЭ на перемещение 1 л крови. В 1-й группе РЭ постепенно уменьшался в ходе всей операции. Во 2-й группе значительное и быстрое снижение РЭ на 2-м этапе сменялось почти столь же быстрым его подъемом, продолжающимся до конца оперативного вмешательства.

Изменения средних показателей УИ и СИ в группах имели однонаправленный характер, но их повышение у пациентов 1-й группы было более значительным, чем во 2-й группе. При одинаковом уровне ЧСС это могло свидетельствовать о более высоких компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы.

В 1-й группе увеличение РЛЖ было достоверно выше, чем во 2-й. Если средний показатель РЛЖ у пациентов 1-й группы достигал

№ 2 [июнь] 2010

^ 39

Таблица 3

Средние показатели центральной гемодинамики на разных этапах анестезии и оперативного вмешательства

Показатели Должное значение Этапы анестезии и операции

1-й 2-й 3-й 4-й

АДср., мм рт. ст. 1 гр. 93,9 ± 1,4 91,9 ± 4,0 89 ± 2,6 86,9 ± 2,0 94,2 ± 2,0

2 гр. 93,6 ± 1,1 93,8 ± 3,4 85 ± 2,4 92,2 ± 3,0 103 ± 2,0

ЧСС, уд/мин Р= 0,87 0,72 0,26 0,15 0,018

1 гр. 70,5 ± 1,8 92,4 ± 3,3 84 ± 2,0 93,4 ± 2,4 94,0 ± 2,3

2 гр. 68,8 ± 1,8 99,8 ± 3,0 81 ± 2,3 82 ± 2,2 96 ± 2,3

УОК, мл Р= 0,5 0,11 0,32 0,0007 0,57

1 гр. 71,8 ± 1,7 48,6 ± 1,7 72 ± 1,5 69,0 ± 1,2 70,9 ± 1,1

2 гр. 73,0 ± 2,4 44,9 ± 1,2 61 ± 1,3 60 ± 1,4 56 ± 1,3

УИ, мл/м2 Р= 0,96 0,14 0,0003 0,0002 0,00001

1 гр. 39,1 ± 0,9 26,5 ± 0,9 40,0 ± 1,1 37,9 ± 1,2 38,9 ± 1,0

2 гр. 39,8 ± 0,9 24,8 ± 0,9 34 ± 0,8 33,5 ± 1 31,1 ± 1

МОК, л/мин Р= 0,94 0,27 0,0007 0,011 0,00006

1 гр. 5,0 ± 0,1 4,4 ± 0,3 6,0 ± 0,2 6,5 ± 0,2 6,7 ± 0,2

2 гр. 4,9 ± 0,1 4,4 ± 0,2 4,9 ± 0,2 4,8 ± 0,2 5,4 ± 0,2

СИ, л/мин/м2 Р= 0,35 0,81 0,0003 0,00008 0,0004

1 гр. 2,8 ± 0,05 2,4 ± 0,1 3,4 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,7 ± 0,1

2 гр. 2,8 ± 0,05 2,5 ± 0,1 2,8 ± 0,1 2,6 ± 0,1 3,0 ± 0,1

ОПС, усл. ед. Р= 0,4 0,99 0,0005 0,0009 0,0046

1 гр. 1521 ± 61 1759 ± 139 1307 ± 53 1203 ± 51 1292 ± 63

2 гр. 1531 ± 46 1743 ± 118 1422 ± 87 1558 ± 92 1661 ± 71

РЛЖ, Дж Р= 0,57 0,83 0,016 0,0001 0,0007

1 гр. 92,0 ± 2,9 61,0 ± 3,4 87,6 ± 3,1 81,4 ± 2,6 90,7 ± 3,1

2 гр. 93,4 ± 3,7 56,9 ± 2,1 71 ± 2,4 74 ± 2,5 79 ± 2,9

РЭ, Вт/л Р= 0,95 0,4 0,0009 0,11 0,032

1 гр. 12,5 ± 0,2 12,2 ± 0,5 11,9 ± 0,3 11,6 ± 0,3 11,5 ± 0,4

2 гр. 11,3 ± 0,2 12,5 ± 0,5 11 ± 0,3 12,3 ± 0,4 14 ± 0,3

Р= 0,87 0,72 0,27 0,15 0,018

нормы в конце операции, то во 2-й он составлял 85 % от должного (р = 0,011).

В настоящее время известно множество проявлений и последствий хирургического стресса, но в ходе операции наиболее наглядным, точным и мобильным показателем его выраженности, наряду с гемоди-намическими реакциями, является гипергликемия [3, 11, 12]. Другие метаболические маркеры хирургического стресса в раннем периоде политравмы будут не показательны, так как значительно повышаются на длительный срок за счет травматических повреждений, а не операций. Например, АКТГ в первые сутки после травмы повышался в 5-8 раз и возвращался к норме только через неделю, а уровень кортизола в крови в результате политравмы увеличивается в 3-5 раз через несколько минут после ее получения и восстанавливается только через 1-3 недели [13].

Динамика изменений уровня гликемии в зависимости от вида анестезии представлена в таблице 4.

Исходная гипергликемия в обеих группах была связана с политравмой, при которой нарушаются все виды обмена веществ, но раньше всего страдает углеводный обмен, как наиболее динамичный. Уровень глюкозы крови у пациентов 1-й группы на последующих этапах исследования постепенно уменьшался и достигал минимального значения после окончания

операции. Показатели глюкозы не снижались до нормы в связи с тем, что верхняя конечность при политравме является не единственным и, чаще всего, не основным источником афферентной ноци-цептивной импульсации, поддерживающей стресс-реакцию. Во 2-й группе уровень гликемии достоверно повышался после наиболее травматичного этапа операции на 6 % (р = 0,04), а в конце операции — на 8 % от исходного значения (р = 0,003).

Таблица 4

Средние значения глюкозы крови на этапах анестезиологического пособия

Группы Этапы анестезиологического пособия

1-й 2-й 3-й 4-й

Первая (п = 26) 7,8 ± 0,4 7,6 ± 0,3 7,4 ± 0,2 7,1 ± 0,2

Втораая (п = 26) 8,0 ± 0,4 8,1 ± 0,2 8,5 ± 0,3* 8,6 ± 0,3*

Ьтест между группами р = 0,61 р = 0,2 р = 0,002 р = 0,0001

Примечание: * статистически значимое различие с исходным значением (р < 0,05).

40

ПОЛИТРАВМА

Избыточная неконтролируемая симпатоадреналовая реакция на травму и операцию приводит к нарушению микроциркуляции, снижению тканевой перфузии и газообмена, накоплению метаболитов, прежде всего, лактата. Поэтому его концентрация в крови косвенно характеризует уровень операционной нейровегетативной защиты. Динамика показателей молочной кислоты крови у пациентов обеих групп представлена в таблице 5.

Повышение лактата крови могло быть обусловлено не только усилением анаэробного гликолиза, но и воздействием адреналина на активность мембранного фермента №+-К+-АТФазу, которая ускоряет аэробный гликолиз и, как следствие, увеличивает концентрацию молочной кислоты [14]. Кроме того, повышение лактата возможно при снижении его клиренса в отсутствие тканевой гипоксии, например, при нарушении регионарного кровотока и дисфункции печени при развитии полиорганной недостаточности [15]. Чтобы уточнить, какая из этих трех причин в большей степени определяла динамику лактатемии в зависимости от метода обезболивания, была проведена оценка корреляционной связи показателей лактата крови с уровнем гликемии и величиной ОПС. При усилении аэробной выработки лактата должна проявиться корреляционная связь между его концентрацией и уровнем глюкозы крови.

К анаэробному гликолизу при политравме чаще всего приводит периферический сосудистый спазм. Поэтому при наличии корреляционной связи лактатемии с показателями ОПС с большой долей вероятности можно говорить, что в данном исследовании лактат крови отражает уровень анаэробного гликолиза. К снижению клиренса лактата приводит дисфункция печени, при этом не будет корреляции уровня молочной кислоты ни с ОПС, ни с показателями глюкозы крови.

В обеих группах наиболее тесная связь концентрации лактата в крови отмечалась с показателями ОПС (табл. 6). Это свидетельствовало о том, что в проведенном

исследовании лактат крови в наибольшей степени характеризовал анаэробный гликолиз, а его колебания зависели от степени активации симпатоадреналовой системы (доставки и потребления кислорода тканями). Таким образом, в раннем периоде травматической болезни, до развития осложнений, концентрация молочной кислоты в крови может служить маркером адекватности нейровегетативной защиты.

Средние значения лактата крови у пациентов обеих групп на всех этапах анестезии находились в границах нормы. В 1-й группе, начиная со 2-го этапа, концентрация лактата постепенно снижалась. На 3-м и 4-м этапах его уровень на 35 % (р = 0,03) и 29 % (р = 0,07) был ниже исходного и на 17 % (р = 0,037) и 25 % (р = 0,012) ниже, чем во 2-й группе.

Это свидетельствовало о том, что активация симпатоадреналовой системы не превышала компенсаторных возможностей организма и не приводила к выраженным нарушениям микроциркуляции с развернутой клиникой гиперлак-татемии и системного ацидоза. Мы считаем, что достаточно высокий уровень компенсации обусловлен как адекватной предоперационной подготовкой, так и ранним периодом политравмы, при котором еще сохранялись естественные стресс-

лимитирующие реакции организма.

ВЫВОДЫ:

1. Данные лабораторного и гемоди-намического мониторинга хирургического стресса у пациентов в раннем периоде политравмы показывают наличие значительного напряжения симпатической нервной системы, несмотря на проведенную предоперационную подготовку.

2.Межлестничная блокада плечевого сплетения, как компонент комбинированной анестезии при политравме, в отличие от общей анестезии, полностью подавляет гликемический ответ на хирургическое вмешательство на верхней конечности и приводит к снижению исходного уровня глюкозы и лактата крови.

3.Комбинированная анестезия на основе межлестничной блокады плечевого сплетения 0,5 % раствором ропивакаина и поверхностной атаралгезии создает при операциях на верхней конечности в раннем периоде политравмы более глубокую нейровегетативную защиту, чем общая анестезия на основе атаралгезии, при этом не подавляет компенсаторных ге-модинамических реакций и не вызывает клинически значимых изменений центральной гемодинамики.

Таблица 5

Средние значения лактата крови на этапах анестезиологического пособия

Группы Этапы анестезиологического пособия

1-й 2-й 3-й 4-й

Первая (п = 19) 1,7 ± 0,3 1,6 ± 0,2 1,1 ± 0,1* 1,2 ± 0,1

Вторая (п = 21) 1,6 ± 0,2 1,3 ± 0,1 1,5 ± 0,1 1,6 ± 0,1

Ьтест между группами р = 0,59 р = 0,37 р = 0,037 р = 0,012

Примечание: * статистически значимое различие с исходным значением (р < 0,05),

Таблица 6 Корреляция средних показателей лактата крови, глюкозы крови и общего периферического сопротивления

Группы Коэффициент корреляции Пирсона

Лактат и глюкоза крови Лактат крови и ОПС

Первая 0,8

Вторая 0,32

41

№ 2 [июнь] 2010

Литература:

1. Мишнев, В.Г. Смертность и инвалидизация в современной России /В.Г. Мишнев, А.С. Акопян, В.И. Харченко //Российский медицинский журнал. - 1998. - № 4. - С. 10-14.

2. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой /В.А. Соколов, В.И. Картавенко, Д.А. Га-раев, Л.М. Свирская //Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165, № 6.

- С. 25-29.

3. Горобец, Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии - подход к обеспечению безопасности травматичных операций /Е.С. Горобец //Вестник интенсивной терапии. - 2009.

- № 2. - С. 51-56.

Овечкин, А.М. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? /А.М. Овечкин //Регионарная анестезия - возвращение в будущее: сб. матер. науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии. - М., 2001. - С. 7-16. 5. Kehlet, H. Multimodal strategies to improve surgical outcome /H. Kehlet, D. Wilmore //Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 183. - P. 630-644. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.

Jage, J. Anesthesia and analgesia in addicts: basis for establishing a standard operating procedure /J. Jage, F. Heid //Anaesthesist.

- 2006. - Vol. 55, N 6. - P. 611-628.

4,

6

7.

8. Schulz-Stubner, S. The critically ill patient and regional anesthesia /S. Schulz-Stubner //Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2006. - Vol. 19, N 5. - P. 538-544.

9. Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения /Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов //Политравма. - 2008. - № 2 - С. 39-44.

10. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

11. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? /F.M. Reis, A. Ribeiro-de-Oliveira Jr, L. Machado [at al.] //Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. - С. 108-114.

12. Desborough, J. The stress response to trauma and surgery /J. De-sborough //Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

13. Габдулхаков, Р.М. Прогнозирование выживаемости при сочетанной травме /Р.М. Габдулхаков, Ф.С. Галлеев, Х.М. Мустафин //Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 94.

14. Устьянцева, И.М. Новые представления о роли лактата при шоке (обзор литературы) /И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова //Политравма. - 2009. - № 2. - С. 70-73.

15. Торшин, В.А. Уровень лактата крови как показатель STAT-ана-лиза /В.А. Торшин //Лаборатория. - 2001. - № 4. - С. 17-19.

Сведения об авторах:

Сафронов Н.Ф., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Сафронов Н.Ф.., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел. раб. 8 (38456) 9-54-68

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Information about authors:

Safronov N.F., head of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kravtsov S.A., PhD, head of center of reanimation, intensive care and anesthesiology, Federal State Medical Prophylactic Institution «Sci-entific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasov S.V., MD, physician of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Safronov N.F., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Office phone: 8 (38456) 9-54-68

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

m

ПОЛИТРАВМА