Способ гемостаза при хирургическом лечении почечно-клеточного рака
METHOD OF HAEMOSTASIS IN SURGICAL TREATMENT OF RENAL CELL CARCINOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургической онкологии и урологии, и может быть использовано для хирургического гемостаза при открытой, лапароскопической или робот-ассистированной резекций почки при почечно-клеточном раке, преимущественно экзофитного типа небольшого размера (Т1а).
Известен способ хирургического гемостаза при лапараскопической резекции почки в условиях управляемой медикаментозной гипотонии путем биполярной электрокоагуляции с гемостатическим герметизированием зоны резекции (патент РФ №2654402, опубл. 17.05.2018, Бюл. №14), при котором после иссечения опухоли в пределах неизмененной почечной ткани осуществляют биполярную электрокоагуляцию электрохирургическим аппаратом VIO 300 D в режиме коагуляции «90 Вт - эффект 8» с последующим герметизированием зоны резекции с помощью гемостатической системы (фибриновый клей Evicel).
Недостатком известного способа является термическое воздействие на ткань почки, что само по себе является травматичным для паренхимы почки, и следовательно ведет к снижению количества функционально активных нефронов и, снижению функции почки. В свою очередь это потенциально связано с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые приводят к снижению безрецидивной выживаемости.
Известны также другие способы выполнения хирургического гемостаза при резекции почки в зависимости от вида операции и степени сложности резекции почки. Так, например, в способе ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии (пат. РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31), гемостаз осуществляют путем формирования гемостатического непрерывного шва, который проводят через фиброзную капсулу почки через толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой полостной системы с выколом в дно раны. Далее нить от дна раны проводят через толщу паренхимы с выколом в фиброзную капсулу. Нить протягивают до контакта клипсы с фиброзной капсулой. После каждого прошивания на нить под прямым углом накладывают клипсу с замком. Сдвигают клипсу вдоль нити, достигая сопоставления краев раны, компрессии паренхимы и первичного гемостаза. По тому же принципу непрерывным швом накладывают второй ряд швов.
В другом известном способе оперативного органосохраняющего лечения рака почки (пат РФ №2653910, опубл. 15.05.2018, Бюл. №14), включающем в себя комбинацию эндовидеохирургического и открытого доступов, гемостаз выполняют путем ушивания паренхимы почки нитью Викрил 3-0.
Общим недостатком известных способов является выполнение гемостаза с наложением гемостатических швов на почечную паренхиму (реноррафия), то есть являются травматичными для паренхимы почки. На сегодняшний день одной из наиболее часто применяемых методик реноррафии является использование специального самозатягивающегося шовного материала (V-loc) в сочетании с пластиковыми клипсами (Hem-o-lok) - методика «скользящей клипсы», при которой после прошивания паренхимы почки на нитку накладывается клипса, с последующей регулировкой степени натяжения клипсы, данный способ ускоряет процесс ушивания почечной паренхимы, дает преимущества гемостаза, при этом снижается регионарная ишемия в местах вкола и выкола иглы, однако сам процесс ушивания уже травмирует почечную паренхиму, а из-за сдавливания паренхимы почки при затягивании швов и наложении клипс, снижается количество функционально активных нефронов и, как следствие, развиваются осложнения, чаще всего связанные с сердечно-сосудистой системой, которые приводят к снижению безрецидивной выживаемости.
Задача предлагаемого изобретения направлена на создание способа гемостаза при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, позволяющего исключить указанные недостатки и тем самым повысить эффективность способа.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в получении надежного гемостатического эффекта, без дополнительного повреждения и сдавливания почечной паренхимы шовным материалом, что позволяет сохранить больший объем функционирующей части резецированной почки, а также уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных со снижением функции почки.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе гемостаза при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, после иссечения опухоли в ложе резецированной опухоли почки укладывают гемостатическую рассасывающуюся губку местного применения, например, Sufgicel Ethicon SARL 5cm x 7,5cm и фиксируют ее Х-образным швом, закрепленным с одной стороны к почечной фасции Героты, а с другой стороны - к паранефральной жировой клетчатке.
В отличие от известных способов выполнения хирургического гемостаза при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, предлагаемый способ гемостаза исключает прошивание почечной паренхимы и наложение фиксирующих клипс, приводящих к затягиванию швов, что в свою очередь приводит к сокращению повреждения функционирующей паренхимы почки и объема кровопотерь, достижению быстрого и стойкого гемостаза, а также к снижению вероятности послеоперационных осложнений.
Отличительным признаком заявленного способа является методика выделения околопочечной фасции, в ходе которого удаляется только участок фасции и паранефральная клетчатка, прилегающая непосредственно к опухоли, без удаления фасции и клетчатки со здоровой паренхимы, использование гемостатического средства местного применения и его фиксация без дополнительного травмирования почечной паренхимы; - фиксация происходит при помощи наложения специального «Х-образного» шва на почечную фасцию (Героты) и паранефральную жировую клетчатку тотчас над ложем резекции с предварительно помещенным в него гемостатическим средством местного применения, а не путем прошивания почечной паренхимы с последующим наложением фиксирующих клипс и затягиванием шва.
Способ разработан в клинике урологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», где была выполнена робот-ассистированная лапароскопическая резекция единственной правой почки, подтверждающая реализацию предложенного способа гемостаза (Пример 1).
Сущность заявленого способа поясняется клиническими примерами.
Пример. 1 поясняется иллюстрациями на фиг.1-3
Пациентка М., 70 лет. Дата поступления - 25.06.2019 г. Диагноз: Новообразование правой почки cTlaN0M0. Рак левой почки рТ3аN0М0. Радикальная нефрэктомия слева от 07.05.2019. По данным МСКТ с в/в контрастированием от 03.04.19: в верхнем полюсе левой почки визуализируется объемное патологическое образование, с бугристыми контурами, размерами 6,5×7 см, интенсивно и неравномерно накапливающее контрастное вещество; вокруг образования клетчатка уплотнена, выражена и варикозно расширена сосудистая сеть, в том числе с признаками наличия спленоренальных спонтанных анастомозов; в паренхиме нижней трети правой почки визуализируется аналогичное образование до 3,1 см в диаметре.
26.06.2019 выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированная резекция правой почки. Трансперитонеальный доступ из 6 эндопортов. Через переднюю стенку живота осуществлен доступ в брюшную полость. Укладка пациента на правом боку. Расстановка эндоскопических портов, в типичных местах. При помощи третьего инструмента роботической установки Да Винчи проводят тракцию почки к париетальной брюшине боковой стенки живота и выделяют правую почечную артерию, правую основную почечную вену и добавочную правую почечную вену. Выделяют переднюю поверхность нижнего полюса правой почки, подготавливают площадку для резекции новообразования. Выполняют резекцию опухоли без ишемии. В ложе опухоли помещают гемостатическую губку Surgicel (Ethicon SARL) 5cm × 7,5cm (фиг.2-3).
Затем выполняют фиксацию гемостатической губки при помощи шовного материала - 15-см нитей V-loc на игле 26 мм, а также пластмассовых клипс Hem-0-lok, методом «скользящей клипсы» к почечной фасции (Героты) и паранефральной жировой клетчатке, без травматизации почечной паренхимы. Удаленный препарат помещают в лапароскопический пакет-эвакуатор. К ложу резекции подводят силиконовый дренаж. Продолжительность операции -150 мин. Консольное время - 115 мин. Объем кровопотери не превышал 50 мл. При гистологическом исследовании препарата опухоли почки выявлена ангиомиолипома. В послеоперационном периоде у больной не отмечено снижения уровня гемоглобина и эритроцитов. Увеличения уровня креатинина, мочевины сыворотки крови не отмечалось.
Пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии 1 сутки. На 3-й сутки произведено удаление дренажа из ложа резекции. Больная выписан из стационара на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2 (лапароскопическая резекция почки):
Пациент П. 64 лет, поступил для планового хирургического вмешательства по поводу новообразования правой почки. По данным МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием от 20.10.2019 в нижнем полюсе правой почки определяется экзофитное тканевое образование округлой формы, размерами 1,2×0,9 см, с ровным, четким контуром. Установлен диагноз: новообразование правой почки (рак?) cT1aN0M0. Рекомендовано плановое хирургическое лечение в объеме резекции правой почки.
Под ЭТН (эндотрахеальным наркозом), в положении больного на левом боку, выполнен лапароцентез в нижней параумбиликальной точке, наложен карбоксиперитонеум. Эндопорты установлены в типичных местах. По линии Тольдта мобилизована восходящая ободочная кишка, осуществлен доступ в забрюшинное пространство. Выделена правая почечная артерия и вена. Выделен нижний полюс правой почки, в области которого определяется экзофитное образование 1,2×0,9 см. Образование резецировано без ишемии, в пределах здоровой ткани. В ложе резекции помещают гемостатическую губку Surgicel (Ethicon SARL) 5cm × 7,5cm и, при помощи шовного материала - 15-см нитей V-loc на игле 26 мм, а также пластмассовых клипс Hem-o-lok L, методом «скользящей клипсы», фиксируют ее к почечной фасции (Героты) и паранефральной жировой клетчатке, без травматизации почечной паренхимы.
Дренаж к зоне резекции правой почки. Десуфляция. Швы на раны. Ас. повязки.
Длительность операции - 120 минут.
Послеоперационный периоде протекал гладко, без особенностей. Дренаж из зоны резекции удален на 2-е сутки послеоперационного периода. Пациент выписан из стационара на 6-е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии. Уровень креатинина, мочевины сыворотки крови на 4-е сутки послеоперационного периода - в пределах нормы.
Пример 3 (открытая резекция почки):
У пациентки Л, 72 лет, при плановом обследовании, по данным УЗИ, МСКТ в июне 2019 г. было выявлено образование левой почки. МСКТ от 08.07.2019: в средней трети паренхимы левой почки, по латеральному краю, определяется округлое образование с четким, ровным контуром, интенсивно накапливающее контрастное вещество, диаметром до 1,8 см. Консультирована урологом, онкологом, рекомендовано плановое хирургическое лечение в объеме открытой резекции левой почки.
Под ЭТИ (эндотрахеальным наркозом), в положении больной на правом боку, выполнена люмботомия слева. Послойно остро и тупо выделено забрюшинное пространство слева и мобилизована левая почка, по латеральному краю которой визуализируется образование округлой формы, размером около 1,8 см, преимущественно экзофитное. Выполнена резекция образования в пределах здоровой ткани, без ишемии. Гемостатическую губку Surgicel (Ethicon SARL) 5cm × 7,5cm помещают к области резекции почки, фиксируют при помощи шовного материала - 15-см нитей V-loc на игле 26 мм, а также пластмассовых клипс Hem-o-lok L, методом «скользящей клипсы» к почечной фасции (Героты) и паранефральной жировой клетчатке, без травматизации почечной паренхимы. Дренаж к зоне резекции левой почки, выведен через контраппертуру. Послойный шов ран. Ас. повязка.
Длительность операции - 95 минут.
Послеоперационный периоде протекал без осложнений. Дренаж удален на 4-е сутки послеоперационного периода. Пациент выписан из стационара на 9-е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии. Уровень креатинина, мочевины сыворотки крови на 3-й, 6-е сутки послеоперационного периода - в пределах нормы.
Преимущества данной методики резекции заключаются в том, что предложенный способ гемостаза дополнительно не травмирует почечную паренхиму. В перспективе это позволяет снизить риск снижения функции почки, возникновения острого повреждения почек (ОПП), а также хронической болезни почек (ХБП) в послеоперационном периоде, что выгодно отличает его от известных аналогов и повышает его эффективность.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ гемостаза при хирургическом лечении почечно-клеточного рака» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.