СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE ACHILLES TENDON RUPTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и может быть использовано для лечения полных острых разрывов ахиллова сухожилия.
Разрывы ахиллова сухожилия являются частой травмой и по данным M.L. Costa и соавторов (2006) составляют 18 случаев на 100 тысяч населения в год (см. Crass J.R.; van de Vegte, G.L.; Harkavy, L.A.: Tendon echogenicity: ex vivo study. Radiology, 167: 499-501, 1988). Эти повреждения могут быть связаны с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности (см. Maffulli, N.: Simmonds' test letter. Acta Orthop. Scandinavica, 66: 574, 1995).
В настоящее время среди хирургов до сих пор нет согласия о том, какой метод лечения разрывов ахиллова сухожилия наиболее предпочтителен. Существующие способы лечения можно разделить на оперативные и консервативные. Оперативное лечение представляет собой различные вариации сухожильного шва по типу «конец-в-конец», в некоторых случаях дополняемые пластикой сухожилия. Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию лонгетой или брейсом в эквинусном положении стопы (см. Klein, W.; Lang, D. М.; and Saleh, M.: The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis. Chir. org. mov., 76: 223-228, 1991; см. Maffulli, N.: Clinical tests in sports medicine: more on Achilles tendon. British J. Sports Med., 30: 250, 1996; см. Parker RG, Repinecz M. Neglected rupture of the achilles tendon. Treatment by modified Strayer gastrocnemius recession. J Am Podiatry Assoc. 1979; 69: 548-55; см. Cetti, R., and Christensen, S.-E.: Surgical treatment under local anaesthesia of Achilles tendon rupture. Clin. Orthop., 173: 204-208, 1983).
Известно, что оперативное лечение в сравнении с консервативным позволяет значительно снизить вероятность реруптур (относительный риск 0,27), но при этом сопряжено со значительно большей частотой других осложнений, таких как инфекционных и рубцово-спаечных (относительный риск 10,6). Частота реруптур при консервативном лечении 12,6%, а при оперативном - 3,5%. При этом частота поверхностных инфекций области хирургического вмешательства после оперативного лечения во многих исследованиях характеризуется как крайне высокая и может достигать 35% и более (см. Klein, W.; Lang, D. М.; and Saleh, M.: The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis. Chir. org. mov., 76: 223-228, 1991; см. Maffulli, N.: Simmonds' test letter. Acta Orthop. Scandinavica, 66: 574, 1995).
В связи с этим разрабатывались и другие методики лечения, которые сочетали в себе преимущества как оперативного, так и консервативного лечения. В частности, предлагалось использовать чрез кожный шов сухожилия, однако главным недостатком этого способа стала высокая частота повреждений икроножного нерва. Этого можно избежать с помощью эндовидеотехнологий однако в целом этот метод еще не получил широкого распространения (см. Устьянцев В.И., Коломиец А.А. Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - N2, - С. 39-41; см. Maffulli N, Regine R, Angelillo M, Capasso G, Filice S. Ultrasound diagnosis of Achilles tendon pathology in runners. Br J Sports Med. 1987; 21: 158-62; см. Maffulli, N.: Simmonds' test letter. Acta Orthop. Scandinavica, 66: 574, 1995; см. Tokmakov P. Treatment of ruptures of Achilles' tendons by an external fixator. Folia Med (Plovdiv). 1995; 37(4A Suppl):92).
Существует способ сшивания впервые предложенный английским хирургом в 1918 году Sterling (см. S. Bunnell. «Repair of tendons in the fingers and description of two new instruments.)) Surgery, GynecologyandObstetrics, 1918, 26: 103-111). Известный в России под названием - шов Bunnell-Cuneo, ставший наиболее популярным в течение многих десятилетий у отечественных хирургов не только для сшивания сухожилий сгибателей пальцев кисти, но и сшивания ахиллова сухожилия. Которыми было предложено множество модификаций данного шва (см. Дыхно A.M. «О шве сухожилий в связи с лечением ран их и два новых способа швов сухожилий» / Новый хир. Архив, 1936. Т. 37, Кн. 147. - С. 403-416). В этом шве соединение концов сухожилия выполняется двумя внутриствольными, проходящими всю толщу сухожилия, зигзагообразными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. Преимуществами данного способа является то, что весь шовный материал находится в толще сухожилия.
К недостаткам существующего способа следует отнести: шов Bunnell-Cuneo нельзя назвать простым и малотравматичным, так как он требует относительно большого числа вколов и выколов нити. Причем сделать это нужно на сравнительно небольшом отрезке; деформация сухожилия, возникающая при затягивании шва сухожилия, за счет возникающей деформации при затягивании сдавливаются сосуды сухожилия, что ведет к деваскуляризации концов сухожилия; деформация, возникающая при затягивании шва, служит причиной и переориентации хода сухожильных волокон, что неминуемо приведет к снижению биомеханических свойств сухожилия, в частности его эластичности; разволокнение ткани сухожилия; низкая прочность на разрыв (см. «Ахиллово сухожилие». А.А. Грицюк, А.П. Середа. Издание Российской Академии Естественных наук 2010 г.; см. Milford L. «Tendon Ijuries» / Campbell's Operative Ortopedics; Ed. A.H. Crenshaw. - St. Luis: Mosby Company, 1987. P. 149-182; см. Семенов Г.М. «Хирургический шов» / А.В. Скороглядов // Сов. мед. - 1979. - №3 - С. 111-114).
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия является способ предложенный R. Savage в 1985 году для лечения острых разрывов сухожилий сгибателей пальцев кисти (см. Savage R. « In vitro studies of a new method of flexor tendon repair » J Hand Surgery Br. Jun. 1985; P. 135; см. Savage R. Risitano G. «Flexor tendon repair using a six-strand method of repair and early active mobilization)) J Hand Surgery 1989; 14B: 383-390)
Преимуществом данного шва является его высокая прочность на разрыв и устойчивость к полициклическим нагрузкам. А так же поверхностное расположение нитей минимально нарушает кровоснабжение прошитого сухожилия.
К недостаткам существующего способа следует отнести следующие: шов Savage также нельзя назвать простым и малотравматичным, так как он требует большого числа вколов и выколов нити, причем сделать это нужно на сравнительно небольшом отрезке; при выполнении данного шва - нити, находящиеся на поверхности сухожилия, снижают скользящие свойства сухожилия, что способствует снижению функциональных результатов лечения.
Исходя из существующего уровня технологий лечения разрыва ахиллова сухожилия и устранения недостатков известных способов лечения, были поставлены задачи:
1) восстановить ахиллово сухожилие и полную функцию нижней конечности в более ранние сроки;
2) снизить риск повторных разрывов ахиллова сухожилия;
3) улучшить скользящие свойства шва;
4) уменьшить сдавление и переориентацию волокон сухожилия;
5) улучшить адаптацию краев разорванного сухожилия;
6) избежать деформации сухожилия при затягивании шва;
7) за счет высоких прочностных характеристик шва снизить негативные последствия иммобилизации, таких как атрофия мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен.
Оперативное лечение разрыва ахиллова сухожилия включает доступ к месту повреждения, адаптация концов ахиллова сухожилия, сшивание ахиллова сухожилия, послойное ушивание раны.
Технический результат - восстановить ахиллово сухожилие в более ранние сроки, улучшить функциональные результаты оперативного лечения, а так же снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что сухожилие условно делят на 3 равные части в продольном направлении прошивают переднюю поверхность сухожилия, для чего вводят иглу на границе 1 и 2 частей проксимального конца разорванного сухожилия в направлении от разрыва сухожилия, не захватывая всю толщу сухожилия, затем пройдя 5 мм в толще сухожилия вводят иглу на границе 1 и 2 частей, далее отступив от места выхода 3-4 мм вводят иглу под углом 45° относительно параллельного хода сухожильных волокон в проксимальном направлении, местом выхода иглы является граница 2 и 3 части сухожилия, затем вводят иглу в место её выхода иглы под углом 45° так, чтобы игла лишь проходила под эпитеноном в проксимальном направлении и была видна сквозь эпитенонон, далее в месте выхода производят перпендикулярное сухожилию, глубокое, но не пересекающее всю толщу сухожилия проведение нити с местом выхода на границе 2 и 3 частей, затем вводят иглу в место ее выхода под углом 45° так, что бы игла лишь проходила под эпитеноном в дистальном направлении до границы 1 и 2 части и был виден сквозь эпитенонон перекрест, образованный с предыдущим стежком, следом вводят иглу в место ее выхода под углом 45° в дистальном направлении до границы 2 и 3 частей, затем отступая 3-4 мм вводят иглу параллельно волокнам и перпендикулярно линии разрыва сухожилия в дистальном направлении до полного выхода иглы из проксимального конца сухожилия, при этом отрезок прошитого сухожилия не должен привышать 3,0 см, далее придают стопе эквинусное положение, ассистент удерживает сухожилие при помощи зажимов, не защелкивая кримальеры, той же нитью непрерывно продолжают прошивать переднюю поверхность дистального конца сухожилия, используя приемы, изложенные выше, затем выполняют переход на заднюю поверхность, в этот момент ассистент при помощи зажимов осуществляет поворот сухожилия, задние поверхности проксимального и дистального концов сухожилия прошивают также, как и передние поверхности, концы нитей связывают между собой, узел располагают между разорванными концами сшитого сухожилия.
Новым в достижении технического результата является то, что при прошивании сухожилия вход иглы и дальнейшее проведение нити не захватывает всю толщу сухожилия, при формировании шва часть нитей проходят под эпитеноном, а так же сделав шов четырех-жильным, прошивается непрерывно не только передняя стенка, но и задняя так, что бы нити располагались в четырех разных секторах сухожилия.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения. Первоначальное выполнение входа иглы и дальнейшее проведение нити не захватывая всю толщу сухожилия, позволяет избежать существенной деформации сухожилия при затягивании шва, что позволит не нарушить ориентацию волокон сухожилия, а следовательно снизить влияние шва на биомеханические свойства сухожилия и его эластичность, уменьшить сдавление сухожилия, что в свою очередь позволит не нарушить внутриствольное кровоснабжение сухожилия, что в свою очередь ведет к более быстрому формированию рубца, а следовательно скорейшему восстановлению целостности разорванного сухожилия.
Проведение части нитей под эпитеноном позволяет не нарушить скользящие свойства сухожилия, что ведет к более лучшим функциональным результатам оперативного лечения.
Прошивание непрерывно не только передней стенки, но и задней, так что бы нити располагались в четырех разных секторах сухожилия, позволяет равномерно распределить нагрузку, что повышает прочностные характеристики шва, а так же улучшает адаптацию краев разорванного сухожилия. Все это позволяет в раннем послеоперационном периоде активизировать мышечно-сухожильный комплекс, что в свою очередь помогает сократить срок реабилитации пациента и снизить количество осложнений, связанных с длительной иммобилизацией конечности, таких как атрофия мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен.
Данные действия ведут к более быстрому восстановлению целостности ахиллова сухожилия, а так же улучшают функциональнные результаты оперативного лечения.
Проведенные патентные исследования и анализ научно-медицинской информации, которая отражает известный уровень лечения разрывов ахиллова сухожилия, не выявили технологий идентичных предлагаемой. Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленных задач.
Способ оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия может быть использован неоднократно специалистами травматологами.
Предлагаемый способ оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия поясняется рисунками, где представлено:
Фиг. 1 - точка входа иглы в проксимальном конце разорванного сухожилия (а - пространственная ориентация точки входа в поперечном сечении сухожилия; 1, 2, 3 - условное разделение сухожилия на 3 части).
Фиг. 2 - прошивание проксимального конца сухожилия (А - точка выхода иглы; 1, 2, 3 - условное разделение сухожилия на 3 части).
Фиг. 3 - проведение нити из точки В в точку С1 (А - точка выхода иглы; В - точка входа иглы; С1 - точка выхода иглы).
Фиг. 4 - проведение нити под эпитеноном из точки С1 точку D (А - точка выхода иглы; В - точка входа иглы; С1 - точка выхода иглы, и входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы).
Фиг. 5 - проведение нити из точки D в точку D1 (А - точка выхода иглы; В - точка входа иглы; С1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы, а затем входа иглы; D1 - точка выхода иглы).
Фиг. 6 - проведение нити под эпитеноном из точки D1 точку С (А - точка выхода иглы; В - точка входа иглы; С - точка выхода иглы; С1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы, а затем входа иглы; D1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон).
Фиг. 7 - проведение нити из точки С в точку В1 (А - точка выхода иглы; В - точка входа иглы; В1 - точка выхода иглы; С - точка выхода иглы, а затем входа иглы; С1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы, а затем входа иглы; D1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон).
Фиг. 8 - проведение нити из точки А1 до полного выхода из сухожилия (А - точка выхода иглы; А1 - точка входа иглы В - точка входа иглы; В1 - точка выхода иглы; С - точка выхода иглы, а затем входа иглы; С1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы, а затем входа иглы; D1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон).
Фиг. 9 - окончательный вид прошитых передних стенок проксимального и дистального концов разорванного сухожилия (А - точка выхода иглы; А1 - точка входа иглы; В - точка входа иглы; В1 - точка выхода иглы; С - точка выхода иглы, а затем входа иглы; С1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон; D - точка выхода иглы, а затем входа иглы; D1 - точка выхода иглы, а затем входа иглы под эпитенон).
Фиг. 10 - окончательный вид прошитых передних и задних стенок проксимального и дистального концов разорванного сухожилия.
Фиг. 11 - поперечное сечение сухожилия (b - пространственная ориентация распределения нитей по секторам в поперечном сечении сухожилия).
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия» заключается в следующем.
Под проводниковой анестезией в положении пациента лежа на животе. Стопы пациента свисают с края операционного стола. К операционному столу монтируется подвижная подставка, на которую в ходе операции можно положить стопу пациента так чтобы придать ей эквинусное положение. С этой целью может использоваться столик операционной сестры. Обрабатывают стопу и всю голень.
Хирургическим маркером выполняется нанесения линий предполагаемого разреза. Выполняется Z-образный разрез по задней поверхности голени в проекции разорванного ахиллова сухожилия.
После рассечения кожи обнажается паратенон, который вскрывают вдоль хода сухожилия. При этом необходимо свести к минимуму диссекцию между паратеноном и подкожно-жировой клетчаткой, чтобы сохранить сосудистую сеть обеих структур.
Если в ране визуализируется икроножный нерв, то его отводят в латеральном направлении. Целенаправленный поиск икроножного нерва нецелесообразен.
После рассечения паратенона вскрывается гематома в месте разрыва, которая в зависимости от давности разрыва может находиться на различных стадиях соединительнотканного перерождения.
В любом случае ее эвакуируют полностью. Далее обнажаются проксимальная и дистальная культи разорванного сухожилия, которые имбибированы кровью. Дегенеративно измененные концы сухожилия адаптируются.
Для выполнения шва используется атравматичный шовный материал с колющей иглой (EthibondExele 2/0). Начинают прошивать с дистальной части разорванного сухожилия.
Сухожилие условно делится на 3 равные части. Вход иглы производится на границе 1 и 2 частей, не захватывая всю толщу сухожилия, что позволяет не нарушать ориентацию сухожильных волокон и не нарушать внутриствольное кровоснабжение сухожилия (см. Фиг. 1). Затем, пройдя 5 мм в толще сухожилия, производится выход иглы в точке А (см. Фиг. 2).
Далее, отступив от места выхода 3-4 мм, производится вход иглы в точке В под углом 45° относительно углу образованному параллельному ходу сухожильных волокон и поперечному разрыву. Место выхода иглы является точка С1 (см. Фиг. 3).
Затем производится вход иглы в точку С1 под углом 45° так, чтобы игла лишь проходила под эпитеноном в проксимальном направлении. При этом нить должна виднеться сквозь эпитенонон, что будет свидетельствовать о правильности выполненного действия, которое позволит увеличить скользящие свойства сухожилия. Место выхода иглы производится в точке D (см. Фиг. 4).
Затем в точку D производится перпендикулярное (горизонтальное) сухожилию, глубокое, но не пересекающее всю толщу сухожилия проведение нити с местом выхода на границе 2 и 3 частей в точке D1 (см. Фиг. 5).
Затем производится вход иглы в место выхода иглы под углом 45° так, чтобы игла лишь проходила под эпитеноном в дистальном направлении до точки С на границе 1 и 2 частей. При этом должен виднеться сквозь эпитенонон перекрест, образованный с предыдущим стежком (см. Фиг. 6).
Затем производится глубокое проведение иглы в точку С под углом 45° в дистальном направлении до точки В1 на границе 2 и 3 частей (см. Фиг. 7).
Затем, отступив 3-4 мм, выполняется вход в точку А1 параллельно волокнам и перепендикулярно линии разрыва сухожилия в дистальном направлении до полного выхода (см. Фиг. 8).
При этом отрезок прошитого сухожилия не должен превышать 3,0 см. Далее с помощью подставки либо при помощи ассистента придаем стопе эквинусное положение, что позволит устранить диастаз между концами разорванного ахиллова сухожилия. При этом ассистент удерживает сухожилие при помощи мягких зажимов не защелкивая кримальеры. Той же нитью непрерывно продолжаем прошивать по принципу описанному ранее дистальный конец сухожилия (см. Фиг. 9).
Прошив дистальный конец, выполняют переход на заднюю стенку. При этом, ассистент при помощи зажимов, осуществляет поворот сухожилия. Продолжив непрерывно, прошиваются задние стенки проксимального и дистального сухожилий (см. Фиг. 10).
В итоге концы нитей связываются между собой, узел прячется между разорванными концами. Края точно сопоставляются адаптирующим эпитендинозным обвивным блокированным швом, используя для этого монофиламентную нить Prolene 5/0 или 6/0.
Рана послойно ушивается и дренируется. Накладывается асептическая повязка. Выполняется гипсовая иммобилизация по передней поверхности ноги лонгетой в эквинусном положении стопы до верхней трети голени. В послеоперационном периоде ежедневно, 2 раза в день пациентом выполняется ЛФК. Кожные швы снимают на 10-12 день после операции. Через 2 недели гипсовая лонгета сменяется новой функциональной лонгетой, позволяющей выполнять активную плантарную флексию в пределах 20°, постепенно уменьшая эквинус до плантарного положения.
К концу 4-й недели полностью убирается гипсовая иммобилизация, разрешают дозированную нагрузку весом конечности. К концу 6 разрешают дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность и хождение с дополнительной опорой на трость.
Сущность предлагаемого способа оперативного лечения поясняется клиническим примером.
Пациент К., 36 лет, травма. При игре в футбол время прыжка почувствовал резкую боль в нижней трети правой голени по задней поверхности. Обратился за медицинской помощью в МБУЗ ГБСМ г. Ростова-на-Дону. Диагностировано свежее повреждение ахиллова сухожилия в нижней трети правой голени, рекомендовано оперативное лечение, госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение.
14.09.16 г. выполнена операция по предлагаемой технологии - шов ахиллова сухожилия правой голени.
В асептических условиях, после обработки операционного поля растворами антисептиков под проводниковой анестезией, в положении пациента лежа на животе. Выполнен Z-образный разрез кожи по задней поверхности голени в проекции разорванного ахиллова сухожилия до 10 см. Визуализирован икроножный нерв, отведен в латеральном направлении. Обнаженный паратенон, вскрыт вдоль хода сухожилия.
После рассечения паратенона, вскрыта гематома в месте разрыва, которая полностью эвакуирована. Обнажены проксимальная и дистальная культи разорванного сухожилия. Дегенеративно измененные концы сухожилия адаптированы. Проксимальный и дистальный концы пяточных сухожилий сближены, выполнен шов по предлагаемой нами технологии.
Для выполнения шва использован атравматичный шовный материал с колющей иглой (EthibondExele 2/0). Края точно сопоставлены адаптирующим эпитендинозным обвивным блокированным швом, для его выполнения использована монофиламентная нитью Prolene 5/0.
Интраоперационно проверена состоятельность сухожильного шва путем пассивных движений стопой. Швы состоятельны. Рана послойно ушита и дренирована резиновым выпускником. Асептическая повязка. Выполнена гипсовая иммобилизация лонгетой в эквинусном положении стопы до верхней трети голени.
В послеоперационном периоде ежедневно, 2 раза в день пациентом выполнялась ЛФК. Кожные швы сняты на 12 сутки после операции. Каждую неделю гипсовая лонгета сменялась новой.
К концу 2-й недели гипсовая лонгета сменилась функциональной лонгетой, позволяющей выполнять активную плантарную флексию в пределах 20°, постепенно уменьшая эквинус до плантарного положения. К концу 4-й недели полностью убрана гипсовая иммобилизация, разрешена дозированная нагрузка весом конечности. К концу 6-й недели продолжено выполнение ЛФК для данного периода, разрешена дозированная нагрузка на оперированную нижнюю конечность и хождение с дополнительной опорой на трость.
По предлагаемой технологии пролечено 17 пациентов с свежими разрывами ахиллова сухожилия. Время реабилитации у этой группы пациентов в среднем уменьшилось на 3 недели по сравнению с теми пациентами, у которых применялась известная стандартная методика шва ахиллова сухожилия, что дает экономию в среднем на 14 рабочих дней на каждого человека.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения острых разрывов ахиллова сухожилия» в сравнении с другими известными технологиями позволяет восстановить ахиллово сухожилие в более ранние сроки, улучшить функциональные результаты оперативного лечения, а так же снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Отсутствие существенной деформации сухожилия при затягивании шва, позволяет не нарушить ориентацию волокон сухожилия, а следовательно снизить влияние шва на биомеханические свойства сухожилия и его эластичность, уменьшить сдавление сухожилия, что в свою очередь сохраняет внутриствольное кровоснабжение сухожилия и приводит к более быстрому формированию рубца, а следовательно, скорейшему восстановлению целостности разорванного сухожилия.
Проведение части нити под эпитеноном, позволяет не нарушить скользящие свойства сухожилия, что ведет к более лучшим функциональным результатам оперативного лечения.
Технико-экономическая эффективность способа оперативного лечения острых разрывов ахиллова сухожилия заключается в том, что прошивание непрерывно не только передней стенки, но и задней так, чтобы нити располагались в четырех разных секторах сухожилия, позволяет равномерно распределить нагрузку, что повышает прочность шва, улучшает адаптацию краев разорванного сухожилия - это позволяет в раннем послеоперационном периоде активизировать мышечно-сухожильный комплекс, сократить срок реабилитации пациента в среднем на 3 недели, а также восстановить трудоспособность через 6 недель после операции, снизить количество осложнений связанных с длительной иммобилизацией конечности, таких как атрофия мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен.