Статико-динамические упражнения у больных хронической обструктивной болезнью легких в комплексной реабилитации на курорте Белокуриха

СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХА

DYNAMIC-STATIC EXERCISES AMONG PATIENTS WITH COPD IN THE COMPLEX REHABILITATION AT THE HEALTH RESORT BELOKURIKHA

Комиссаров К.В. Викторова Е.В. Трубников Г.В.

Алтайский государственный медицинский университет,

г. Барнаул, ОАО «Санаторий Алтай-West»,

Komissarov K.V. Viktorova E.V. Trubnikov G.V.

Altai State Medical University, Barnaul,

OJSC «Sanatorium Altai-West»,

г. Белокуриха, Алтайский край, Россия Belokurikha, Altai region, Russia

Цель: Оценка эффективности применения статико-динамических упражнений в комплексной реабилитации больных ХОБЛ на курорте Белокуриха. Методы: Под наблюдением было 94 пациента с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, средний возраст - 48,1 ± 1,9 лет. Все проходили реабилитацию в условиях климато-рекриационной зоны курорта Белокуриха, из них у 63 были применены упражнения для основных и вспомогательных дыхательных мышц в статико-динамическом режиме. Эффективность оценивалась по кли-нико-функциональным показателям системы дыхания и уровню физической работоспособности.

Основные результаты: У всех наблюдаемых пациентов в процессе реабилитации отмечалась положительная динамика основных клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель и отделение мокроты). Согласно оценочным критериям, на фоне реабилитации был получен клинический эффект в обеих группах, где применялись упражнения в уступающем режиме, но был наиболее выражен в группе с применением терренкура. По результатам статистической обработки количество больных с одышкой достоверно снизилось при всех видах лечения, однако наиболее значимые различия были достигнуты у больных на фоне комплексов в группе, где статико-динамиче-ские упражнения применялись в сочетании с терренкуром (р < 0,001). Статистически значимые изменения основных параметров ВФД и увеличение баланса дыхательных экскурсий получены в группах с применением статико-динамических упражнений. Достоверные показатели прироста физической работоспособности получены в группе с применением терренкура. Выводы: Применение у больных ХОБЛ упражнений для дыхательных мышц в режиме статико-динамических нагрузок является эффективным в плане влияния на клинику заболевания, показатели ФВД. Их применение способствует повышению физической работоспособности у больных ХОБЛ, увеличению баланса дыхательных экскурсий, но наиболее эффективно в сочетании с аэробной нагрузкой.

Область применения: Санатории, курорты, реабилитационные центры. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; реабилитация; физические упражнения.

Purpose: To evaluate the efficiency of static-dynamic exercises among patients with COPD in the complex rehabilitation at the health resort Belokurikha.

Procedure: 94 patients with mild and middle-severe COPD were observed with an average age 48,1 ± 1,99. All patients took rehabilitation in the climatic-recreational zone of the health resort Belokurikha, with 63 of them received exercises for major and auxiliary respiratory muscles in static-dynamic regimen. Efficiency was evaluated according to clinical-functional scores of respiratory system and level of physical performance. Main results: In the course of rehabilitation improvement of main clinical symptoms of COPD (dyspnea, cough and sputum discharge) was registered among all observed patients. According to evaluation criteria against rehabilitation background, clinical effect was achieved in both groups where exercises in relinquent regimen were applied, though clinical effect was most evident in the «terrainkur» group. According to statistical analysis results, number of cases with dyspnea credibly declined by all forms of treatment, however the most significant differences were achieved among the patients against the complexes in the group where static-dynamic exercises were combined with terrainkur (p < 0,001). Statistically significant changes of main parameters of respiratory functions and increase of respiratory excursions were achieved in the groups where static-dynamic exercises were applied. Credible scores of physical performance increase were achieved in the «terrainkur» group.

Conclusion: Exercises for respiratory muscles among COPD cases in regimen of static-dynamic exercises are effective as they influence clinical picture of disease as well as scores of respiratory functions. Its application facilitates the increase of physical performance among COPD cases and the increase of respiratory excursions' balance with the best effect when combined with aerobic exercises.

Sphere of application: Sanatoria, health resorts, rehabilitation centers. Key words: chronic obstructive pulmonary disease; rehabilitation; physical exercises.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно определению GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лече-

обструктивной болезни легких) ностью обратима, неуклонно про-[1], характеризуется ограничени- грессирует с течением времени и

ем воздушного потока на выдохе, вызвана патологической реакцией обусловленного обструкцией ды- легких на воздействие различных

ние и профилактика хронической хательных путей, которая не пол- вредоносных частиц и газов.

ПОЛИТРАВМА

Учитывая распространенность данной патологии среди населения, высокий уровень утраты трудоспособности, большое значение приобретает профилактика и реабилитация больных ХОБЛ, направленная на уменьшение кашля, одышки, улучшение качества жизни, переносимости физических нагрузок, сдерживание прогрессирования болезни с увеличением периодов ремиссии. Одной из характерных особенностей течения ХОБЛ является обострение заболевания, которое следует рассматривать как фактор прогрессирования с отрицательным влиянием на ее прогноз [2, 3].

К сожалению, большинство программ легочной реабилитации разрабатываются для больных с выраженной дыхательной недостаточностью. Однако легочная реабилитация не должна рассматриваться как терапия отчаянья и применяться преимущественно в терминальной стадии ХОБЛ. Напротив, она должна быть составной частью клинического ведения таких больных на самых ранних стадиях болезни, начиная с момента появления первых симптомов [4].

Важной составляющей процесса реабилитации является тренировка дыхательных мышц, которая подразумевает множество методик, включая дыхание с сопротивлением выдоху (выдох через неплотно сомкнутые губы, выдох в трубочку, в тренажер Фролова и т.д.). Различные виды дыхательных упражнений, в том числе дыхание с максимальным участием диафрагмы (диафрагмальное или брюшное дыхание), дыхание по Бутейко. Но эти упражнения скорее тренируют дыхательный центр к гиперкапнии, чем тренируют диафрагму и межреберные мышцы [5, 6].

Тренировка вспомогательных дыхательных мышц, к которым относятся мышцы плечевого пояса и брюшного пресса, наиболее доступна и имеет известную эффективность в плане влияния на увеличение объемных показателей ФВД, уменьшение одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам [7, 8].

Активное включение вспомогательных дыхательных мышц в респираторный цикл, как правило,

возникает при недостаточной функции основной дыхательной мускулатуры вследствие ее утомления, в том числе при ХОБЛ. Поэтому сила и выносливость вспомогательных дыхательных мышц имеет важное прогностическое значение, особенно в терминальной стадии ХОБЛ. Но наибольшую значимость имеет силовая выносливость основных дыхательных мышц, которая неуклонно снижается по мере про-грессирования ХОБЛ. Трудность заключается в том, что возможность активной тренировки этих мышц практически отсутствует, так как их работа регулируется дыхательными автоматизмами. Поэтому мы решили использовать лечебную физкультуру в режиме преодолевающего усилия или в статико-динамическом режиме встречного сопротивления, что позволило нам включить в активную работу межреберные мышцы и диафрагму [9].

На наш взгляд, увеличение силовой выносливости основных дыхательных мышц должно повлиять на эффективность реабилитации больных ХОБЛ, особенно в ее ранних стадиях, а проведение этих упражнений в комплексной курортной реабилитации и сочетание их с физической нагрузкой — значительно повысить эффективность реабилитации таких пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением было 94 пациента с ХОБЛ в периоде ремиссии воспалительного процесса. Из них, в I стадии ХОБЛ было 62, во II — 32 человека. Средний возраст составил 48,1 ± 1,9 лет, мужчин было 57, женщин — 37. Средний стаж ХОБЛ составил 6,6 ± 1,6 лет. Кашель различной интенсивности отмечался у 90,4 %. Одышка была у 94,6 % пациентов, из них легкой степени — у 59,5 %, средней

— у 30,3 %, тяжелой — у 11,2 % (по шкале МИС). Среди сопутствующей патологии у 20,2 % отмечалась гипертоническая болезнь, у 29,7 %

— синдром вегето-сосудистой дисто-нии, у 48,9 % — остеохондроз.

Все 94 пациента проходили реабилитацию в условиях климато-ре-креационной зоны курорта Бело-куриха, на базе санатория Алтай-

West, с применением общепринятых бальнеологических процедур, куда входил прием минеральных ванн, сауна, массаж, гидропатия, спелеокамера. У 63 из них были применены упражнения для основных и вспомогательных дыхательных мышц в статико-дина-мическом режиме и клеппинг-мас-саж (основная группа). У 31 — без применения терренкура (группа 1), у 32 пациентов дополнительно применялся терренкур (группа 2). Группу контроля с применением общепринятых бальнеологических процедур составили 31 человек.

Эффективность оценивалась по клинико-функциональным показателям системы дыхания — кашель, мокрота, одышка, функция внешнего дыхания. Как показатель «подвижности» грудной клетки оценивался баланс дыхательных экскурсий. Уровень физической работоспособности оценивался по тесту PWS170 [10].

Курс реабилитации в санатории составлял от 14 до 21 дня. Динамика основных симптомов и общее состояние пациентов оценивались ежедневно в процессе реабилитации и непосредственно перед выпиской из санатория.

Результаты работы представлены в виде средних значений «±» стандартное отклонение. Анализ данных проводили при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Полученные результаты представлены в виде X ± m, где X — среднее выборочное значение, m — ошибка среднего. Достоверность различия между группами оценивалась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Для оценки клинической эффективности были применены критерии доказательной медицины: снижение абсолютного риска, относительный риск, снижение относительного риска и метод непараметрической статистики — угловое преобразование Фишера.

Упражнения в статико-динами-ческом режиме выполнялись со встречным сопротивлением и преимущественно для межреберных мышц и диафрагмы. Данный режим включал выполнение пациен-

№ 4 [декабрь] 2010

том изометрического напряжения с одновременным удержанием встречного движения, проводимого инструктором. Таким образом, мышцей выполнялась как бы двойная нагрузка — активная динамическая работа и работа в состоянии статического напряжения. Такой режим, во-первых, позволял работать даже на очень слабых мышцах, а во-вторых, на коротко-рычаговых и «безрычаговых» мышцах, таких как межреберные и диафрагма. Кроме того, этот режим позволял выполнять максимальную работу на основных дыхательных мышцах с «выключением» вспомогательных, которая невозможна при выполнении обычных дыхательных упражнений или упражнений для плечевого пояса.

Клеппинг-массаж проводился в виде отрывистого шлепка с силой, оптимально воспринимаемой больным, наносимого боксерской лапой. Пациенту проводилось нанесение 10-15 шлепков по задней и боковой поверхности грудной клетки в положении лежа на животе, а затем в положении сидя. В процессе процедуры больному предлагалось кашлять.

Упражнения и клеппинг-массаж выполнялись с интервалом через день, и за курс реабилитации составляли 8-10 процедур.

Терренкур, протяженностью 3,7 км с углом подъема до 20° проложен по берегу богатой водопадами реки Белокуриха, с открытой для солнечных лучей долиной, окруженной хвойным лесом. За счет чередования подъемов и ровных участков маршрута физическая нагрузка у пациентов формировалась по интервальному типу.

Прогулки выполнялись ежедневно, за весь период пребывания в санатории пациенты совершали

12-17 восхождений. Темп ходьбы выбирался больными самостоятельно, в зависимости от самочувствия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех наблюдаемых пациентов в процессе реабилитации отмечалась положительная динамика основных клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель и отделение мокроты). Для оценки их достоверности использовали такие критерии, как:

- относительный риск (ОР) — чем меньше, тем выше клинический эффект;

- снижение относительного риска (СОР): от 25 % до 50 % - клинический эффект, более 50 % — выраженный клинический эффект;

- снижение абсолютного риска (САР), чем больше, тем выше клинический эффект (табл. 1). Согласно оценочным критериям,

на фоне реабилитации был получен клинический эффект в обеих группах, где применялись упражнения в уступающем режиме, но был наиболее выражен в группе с применением терренкура.

По результатам статистической обработки количество больных с одышкой достоверно снизилось при всех видах лечения, однако наиболее значимые различия бы-

ли достигнуты у больных на фоне комплексов в группе 2 (р < 0,001). Возможно, это связано с тем, что в данной группе дополнительно применялся терренкур как метод дозированной аэробной физической нагрузки.

Динамика основных показателей функции внешнего дыхания, баланса дыхательных экскурсий и физической работоспособности представлена в таблице 3.

Статистически значимые изменения основных параметров ВФД и увеличение баланса дыхательных экскурсий получены в обеих группах с применением статико-динами-ческих упражнений. Достоверные показатели прироста физической работоспособности получены в группе 2 (с применением терренкура).

ВЫВОДЫ:

1. Применение у больных ХОБЛ упражнений для дыхательных мышц в режиме статико-дина-мических нагрузок является эффективным в плане влияния на клинику заболевания, показатели ФВД.

2.Включение в комплекс реабилитации статико-динамических упражнений для дыхательных мышц способствует повышению

Таблица 1

Динамика кашля и отделения мокроты в процессе реабилитации

Критерии Группа 1 Группа 2 Симптомы

ОР* 0,8 0,49 Кашель

0,54 0,45 Мокрота

СОР* 38% 51% Кашель

45% 55% Мокрота

САР* 0,32 0,42 Кашель

0,29 0,35 Мокрота

Примечание: в таблице представлены данные относительно группы контроля.

Таблица 2

Динамика одышки у больных с ХОБЛ на фоне различных вариантов лечения

Группы сравнения (до и после лечения) Количество больных в группе Количество больных в группе с одышкой Ф Р

до лечения, % после лечения, %

Группа контроля 31 93,5 74,1 1,766 < 0,03

Группа 1 31 93,5 70,9 1,815 < 0,03

Группа 2 32 96,8 37,5 4,280 < 0,001

Примечание: достоверность различий определена с помощь метода непараметрической статистики - угловое преобразование Фишера (ф).

ПОЛИТРАВМА

Таблица 3

Динамика основных показателей функции внешнего дыхания, баланса дыхательных экскурсий и физической работоспособности

Группы пациентов ЖЕЛ

Группа контроля до 82,7 ± 5,9 81,6 ± 6,5 81,1 ± 7,1 65,8 ± 2,6 3,52 ± 1,18 573,5 ± 146,5

Группа контроля после 84,6 ± 5,5 84,2 ± 6,6 82,6 ± 6,9 68,8 ± 2,5 3,68 ± 1,17 600,8 ± 138,9

Группа 1 до 82,4 ±3,0 84,6 ± 2,8 82,2 ± 5,3 65,7 ± 2,4 3,52 ± 1,08 586,6 ± 104,6

Группа 1 после 88,3±3,1 88,2±2,4 86,6 ± 5,7 72,1 ± 3,6 4,71 ± 0,98 624,4 ± 105,2

Группа 2 до 83 ± 3,9 84 ±4,2 81,6 ± 4,4 65,4 ± 2,8 3,53 ± 0,87 564,7 ± 77,8

Группа 2 после 90,7 ± 4,6 93,5 ± 4,2 89,8 ± 3,1 81,2 ± 3,6 5,03 ± 0,85 664,2 ± 94,2

Примечание: жирным шрифтом выделены показатели, имеющие достоверные различия средних значений до и после реабилитации р < 0,05.

физической работоспособности баланса дыхательных экскурсий, тании с аэробной нагрузкой, при-у больных ХОБЛ, увеличению но наиболее эффективно в соче- меняемой в виде терренкура.

Литература:

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких /пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. - С. 96.

2. Agusti, A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease /A.G. Agusti //Proc. Am. Thorac. Soc. - 2005. - Vol. 2, N 4.

- P. 367-370.

3. Celli, B.R. Pulmonary rehabilitation in patient with COPD /B.R. Celli //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152, N 3. - P. 861864.

4. Клячкин, Л.М. Курортная терапия в практической пульмонологии /Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2000. - № 3. - С. 6669.

5. Зильбер, Э.К. Реабилитация больных с дыхательной недостаточностью: выбор методов и режимов /Э.К. Зильбер //Пульмонология. - 2000. - № 4. - С. 23-28.

6. Мошков, В.Н. Общие основы лечебной физкультуры. Метод коррекции /В.Н. Мошков //Лечебная физкультура и массаж. - 2006.

- № 5. - C. 54-61.

7. Елисеев, В.А. Лечение больных рецидивирующим бронхитом в курортных условиях с использованием бальнеопроцедур, сауны и мануальной терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /В.А. Елисеев. - Барнаул, 2006. - 48 с.

8. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation /D.E. O'Donnell, M. McGuire, L. Samis, K.A. Webb //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152, N 6, Pt 1. - P. 2005-2013.

9. Чучалин, А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты /А.Г. Чучалин //Терапевтический архив. - 2005. - №3. - С. 5-14.

10. Разумов, А.Н. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине /А.Н. Разумов, О.В. Ромашин. - М.: ВУЗ и школа, 2002. - С. 68-72.

Сведения об авторах:

Комиссаров К.В., к.м.н., член Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, кафедра факультетской терапии, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», г. Барнаул, Россия.

Викторова Е.В., главный врач ОАО «Санаторий Алтай-West», г. Белокуриха, Алтайский край, Россия.

Трубников Г.В., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки:

Комиссаров К.В., ул. Брестская, 8-73, г. Барнаул, 656038

Tel. 8 (385) 2-699-703; сот. 8-923-648-5522

E-mail: doktorkkv@yandex.ru

Information about authors:

Komissarov K.V., MD, member of Russian association of sports medicine and rehabilitation of patients and invalids, departmental therapy chair, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.

Viktorova E.V., head physician, OJSC «Sanatorium Altai-West», Belokurikha, Altai Territory, Russia.

Trubnikov G.V., PhD, professor, honoured worker of science of Russian Federation, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.

Address for correspondence:

Komissarov K.V., Brestskaya st., 8-73, Barnaul, Russia, 656038 Tel. 8 (385) 2-699-703; mob. phone: 8-923-648-5522 E-mail: doktorkkv@yandex.ru

№ 4 [декабрь] 2010