Особенности гемодинамики фетоплацентарной системы при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

М.Т. Хубецова, К.М. Рябцев, Л.Т. Сапунова, В.Е. Артемьев, В.В. Соколовская

Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия

А.О. Горгидзе, О.Л. Верховская

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия

На основе клинических исследований беременных определена взаимосвязь между состоянием гемодинамики в фетоплацентарной системе и развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Установлено, что нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения не носят специфического для ПОНРП характера, а отражают наличие острой или хронической плацентарной недостаточности и степени ее выраженности.

Ключевые слова: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) занимает одно из ведущих мест среди причин материнской смертности и мертворождаемости. Частота данной патологии, по статистическим данным, колеблется в довольно широких пределах - от 0,05% до 0,5% [1,4,7].

В то же время, несмотря на значительное количество экспериментальных и клинических исследований, нельзя считать выясненными как этиологию, так и патогенез ПОНРП, многие вопросы этой патологии остаются открытыми.

В последние десятилетия делаются попытки комплексного изучения плаценты и матки при ПОНРП (сонографические методы исследоввания, морфометрия, гистохимические реакции, электронная микроскопия, методы люминесценции антител). В то же время отсутствуют данные о наличии и длительности патологических изменений в плацентарном ложе и нарушений микроциркуляции в ФПС на доклиническом этапе развития изучаемой патологии.

Цель исследования. Изучить особенности гемодинамики фетоплацентарной системы и плацентарного ложа при ПОНРП.

Материалы и методы исследования. Комплексное обследование проведено 151 женщине в сроки беременности от 36-37 до 39-40 нед. Все обследованные женщины были разделены на две группы: основную группу составили беременные и роженицы с клиническими признаками ПОНРП, контрольную группу составили женщины с доношенным сроком беременности без ПОНРП. Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия гестоза.

Ультразвуковое исследование (фетометрию и плацентометрию) осуществляли с помощью прибора фирмы HDI 3000, работающего в реальном

масштабе времени и позволяющего измерять окружность сечений изучаемых объектов. Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г., 1999).

Определение кровотока в сосудах плода и маточных артериях проводилось при помощи ультразвуковых диагностических приборов HDI 3000 и "Aloca SSD - 650", снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. Исследование состояло в изучении кривых скорости кровотока в артерии пуповины, аорте плода и в маточных артериях с расчетом систолодиастолического отношения, которое рассчитывалось по отношению максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока [2,3,5].

Нарушения плодово-плацентарного кровообращения оценивали по характеру изменений кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и матки, нарушения гемодинамики плода - по характеру КСК в аорте [5,8].

Исследование кровотока в спиральных артериях центральной и периферической областей плацентарного ложа проводилось с использованием цветного допплеровского картирования и метода пульсирующей допплеровской волны [2,3,9,10].

Результаты исследования и их обсуждения. Для выявления корреляционных связей между клиническими и морфофункциональными исследованиями плацентарного ложа, плаценты и плода оценили прогностическую значимость ультразвуковых фетоплацентометрических критериев и допплерометрических исследований маточно-плацентарного кровотока при ПОНРП.

Фетометрия у женщин, беременность которых протекала без гестоза как в основной, так и в контрольной группах, свидетельствовала о нормальном росте и развитии плода и лишь в 6,8% и 3,4 % случаев соответственно была диагностирована задержка развития плода (ЗРП).

Полученные данные не позволили выявить зависимость частоты развития ПОНРП от расположения, толщины и степени зрелости плаценты. Точность метода ультразвуковой диагностики ПОНРП в наших наблюдениях составила 91,6%. Ложноотрицательные результаты диагностики ПОНРП наблюдались лишь в случаях расположения плаценты по задней стенке матки.

Проведенное допплерометрическое исследование с использованием цветового картирования позволило дифференцированно выявить гемодинамические изменения в отдельных звеньях системы мать-плацента-плод при ПОНРП.

У беременных с ПОНРП изменения кровообращения возникали на уровне плодово-плацентарного звена: в 73,0% случаев первичные нарушения обнаружены в маточной артерии, и в 27% случаев - в артерии пуповины.

Повышение систолодиастолического отношения (СДО) относительно нормативных показателей для соответствующего срока беременности, выраженное снижение диастолического компонента, явилось характерным признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и было

Хубецова М.Т. и др. Особенности гемодинамики фетоплацентарной системы при.

отмечено у беременных с гестозом как в контрольной группе, так и у женщин с ПОНРП. Такие нарушения касались не только артерии пуповины, но и артерии матки при удовлетворительном состоянии плода. При этом КСК в нисходящем отделе грудной части аорты не имел патологических изменений, и значения СДО были в пределах нормы.

Сопоставление данных кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволило выявить патогенетические варианты ПН у беременных с гестозом, когда первично происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, а затем в патологический процесс вовлекается кровоток в артерии пуповины и особенно аорты плода, что усугублялось ПОНРП. При этом достоверных изменений кровотока в маточных артериях и сосудах плода при ПОНРП у женщин без гестоза не было выявлено ни в одном наблюдении.

Наиболее интересные, с нашей точки зрения, результаты получены при проведении цветового допплеровского картирования кровотока в спиральных артериях маточно-плацентарной области.

В контрольной группе у женщин с неосложненной одноплодной беременностью при допплерометрическом исследовании кровоток в спиральных артериях был обнаружен в центральных участках плацентарного ложа в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании. Кровоток в спиральных артериях характеризовался низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр. При этом средние значения СДО, ИР и ПИ в артериях центральной части плацентарного ложа были значительно ниже по сравнению с его периферией и составили соответственно 1,53±0,11; 0,36±0,004; 0,42±0,02 и 1,95 ±0,15; 0,37±0,03; 0,57±0,03.

В то же время у женщин контрольной группы, беременность которых протекала на фоне гестоза, отмечено достоверное снижение диастолического компонента кровотока в спиральных артериях центральных участков плацентарного ложа, однако при этом сохранялась разница значений СДО; ИР и ПИ с аналогичными показателями в периферической части плацентарного ложа (1,77±1,82; 0,29±0,33; 0,53±0,49 и 1,87±0,06; 0,34±0,02; 0,59±0,01 соответственно).

Для женщин с ПОНРП было характерно достоверное увеличение ( р <0,01) показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях, что также коррелировано с изменениями кровотока в маточных артериях. При этом значения СДО, ИР, ПИ в центральной части плацентарного ложа приближались к аналогичным значениям скорости кровотока спиральных артерий по периферии (2,07±2,21; 0,35±0,27; 0,64±0,34 и 2,11±0,17; 0,38±0,11; 0,68±0,01 соответственно).

Выводы. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения не носят специфического для ПОНРП характера, а отражают наличие острой или хронической ПН и степени ее выраженности. Для женщин с ПОНРП характерно достоверное увеличение (р < 0,01) показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях, коррелирующее с изменениями кровотока в маточных артериях и выявленными морфологическими изменениями плацентарного ложа. При этом значения СДО, ИР, ПИ в центральной части плацентарного ложа приближались к аналогичным значениям спиральных артерий по периферии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Аржанова О.Н. с соавт. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. - СПб., 2000.

[2] Ахмадшин А.Ю. Какова надежность допплерометрического исследования плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - № 3. - С. 140-141.

[3] Данилов С.А. Комплексная ультразвуковая оценка состояния неродившегося ребенка во второй половине беременности. Новые технологии охраны здоровья семьи. // Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию со дня рождения основателя ин-та В.Н. Городкова. -Иваново., - 1997. - С. 208-213.

[4] Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности. Автореф. дис...канд. мед. наук.- Москва. - 2000.-18с.

[5] Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д., Лопатина Т.В. Алгоритмы пренатального мониторинга // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. -С.56-60.

[6] Охапкин М.Б., Слепцова А.Р., Корнов А.Ю., Белов Н.И. Допплерометрия маточного и плодо-плацентарного кровотока при нормальной беременности. // Акушерство и гинекология. - М. - 1991. - С. 11.

[7] Brosens I, Robertson W.B. The physiological response of the plasental bed to normal pregnancy. // J. Pathol. Bacteriol. - 93:569-579. - 1997.

[8] Bude R.O., Van-deVen C.J., Rubin J.M. Transabdominal power Doppler sonography of the normal early placenta. // Can-assoc-Radiol-J. - 1999. - vol. 50(4). - p. 255-259Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S., Austin J. Doppler ultrasound features of the developing placental circulations. // Am. J. Obstet. Gynec.- 1992.- vol. 166.- p. 585-587.

[9] Hoesli-IM; Surbek-DV; Tercanli-S; Holzgreve-W. Three dimensional volume measurement of the cervix during pregnancy compared to conventional 2D-sonography.// Switzerland. Int-J-Gynaecol-Obstet. -1999.- Feb; 64(2): 115-9 Holmes-ZR; Regan-L; Chilcott-I; Cohen-H. The C677T MTHFR gene mutation is not predictive of risk for recurrent fetal loss. // Br-J-Haematol.- 1999.- Apr; 105(1): 98-101

[10] Mays-JK; Figueroa-R; Shah-J; Khakoo-H; Kaminsky-S; Tejani-N. Amniocentesis for selection before rescue cerclage. // USA.- Obstet-Gynecol- 2000. - May. - 95(5): 652-5.

THE PARTICULARITIES OF FETOPLACENTAL HEMODYNAMIC IN PREMATURE DETACHMENT OF PLACENTA

M.T. Khubecova, K.M. Ryabcev, L.T. Sapynova, V.E. Artem'ev, V.V. Sokolovskaya

City clinical hospital №29

Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia

A.O. Gorgidze, O.L. Verhovskaya

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia

Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia

Based on clinical investigations of pregnant women there's a relationship between the hemodynamic state of fetoplacental system and the enlargement of premature detachment of placenta. The disturbance of utero-placental and feto-placental flow isn't specific in premature placenta's detachment but shows the existence of the acute and chronic placental insufficiency and its degree. Key words: premature detachment of normally situated placenta.