Спектр антител к кандидам и акрилу у пациентов с протезным стоматитом

СПЕКТР АНТИТЕЛ К КАНДИДАМ И АКРИЛУ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗНЫМ СТОМАТИТОМ

Карпук Иван Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент, докторант кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного медицинского университета, Беларусь

Karpuk I.U.

Vitebsk State Medical University, Belarus Spectrum of antibodies to Candida and acrylic patients with prosthetic stomatitis

Резюме. Целью работы явилось выявление IgE-антител к акрилу и IgA-, IgM-, IgG-антител C. albicans у лиц с протезным стоматитом. Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 54 до 72 лет, направленных в клинику кафедр общей стоматологии с курсом ортопедической стоматологии и клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного медицинского университета, с жалобами на протезный стоматит и 20 добровольцев без протезного стоматита. В сыворотке крови пациентов с протезным стоматитом и кандидозом чаще выявляются более высокие уровни IgG-, IgM- и IgA-антител к кандидам. IgE-антитела к Acrylan-HSA были выявлены у 8 (40%) пациентов с протезным стоматитом и кандидозом, однако в группе пациентов без кандидоза IgE-антитела к Acrylan-HSA были выявлены у 14 (70%) пациентов.

Полученные данные позволяют выделить 2 типа протезного стоматита (преимущественно кандидозный и преимущественно акриловый) и 4 подтипа его развития: аллергический протезный (с гиперчувствительностью только к акрилу), аллергический инфекционно-про-тезный (с наличием антител к акрилу и кандидам), инфекционно-протезный (антитела только к кандидам), токсический тип (без антител, реализуется за счет избытка мономера).

Комплексное влияние протезов на ткани протезного ложа и организм в целом складывается из химико-токсического и аллергического воздействия. Напряженность реакции возрастает при кооперации нескольких факторов. Ключевые слова: протезный стоматит, гиперчувствительность, кандидоз.

Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 73—76. Summary. The aim of the study was the identification of IgE-antibodies to acrylic and IgA-, IgM-, IgG-antibodies C. albicans in patients with prosthetic stomatitis (PS). The study involved 40 patients aged 54 to 72 years, aimed at departments of general dentistry clinic with the course of prosthetic dentistry clinical immunology and allergology wtth the course of the FPC and PC Vitebsk State Medical University with complaints about MS and 20 volunteers without PS. In the blood serum of patients with MS and candidiasis often detected higher levels of IgG-, IgM-and IgA-antibodies against Candida, compared with patients with SS without candidiasis and patients in the control group. IgE-antibodies to Acrylan-HSA were detected in 8 (40%) patients had MS and candidiasis, but in the group of patients without candidiasis antibody IgE to Acrylan-HSA were detected in 14 (70%) patients.

These data highlight the type 2 PS: mainly Candida and mostly acrylic and 4 subtype of SS: prosthetic allergic (hypersensitive only to acrylic), allergic infectious prosthetic (with the presence of antibodies to the acrylic and Candida), infectious prosthetic (only antibodies to Candida), toxic type (without antibodies is realized due to excess monomer).

Complex influence on the prosthesis prosthetic bed tissue and organism as a whole is made up of chemical-toxic and allergic effects. The intensity of the reaction increases with the cooperation of several factors. Keywords: prosthetic stomatitis, hypersensitivity, candidiasis.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 73—76.

Несмотря на стремительное развитие стоматологии, число пациентов, нуждающихся в протезировании съемными ортопедическими конструкциями возрастает, в том числе в связи с нарастающими темпами старения населения планеты [1]. Проблема взаимоотношения тканей и органов полости рта с конструкционными материалами не теряет своей актуальности в клинике ортопедической стоматологии [2]. В настоящее время на рынке присутствуют акриловые и безакриловые базисные полимеры разной химической природы.

Анализ данных литературы о возникновении протезного стоматита (ПС) у пациентов, пользующихся частичными и полными съемными зубными протезами, показывает, что распространенность ПС колеблется в диапазоне от 1,1% до 36,7% [1, 2].

Негативное влияние на слизистую оболочку полости рта (СОПР) съемные протезы оказывают за счет травматического, аллергического и токсического воздействия [3, 4].

Травматическое действие протеза заключается в повреждении его базисом СОПР рельеф которого не соответствует границам протезного ложа. Чаще всего травматические протезные стоматиты обнаруживаются по границе протезного ложа, причиной их развития является травма краем базиса [4].

Аллергическое действие съемного протеза обусловлено его компонентами, такими как мономер, гидрохинон, перекись бен-зоила, окись цинка и красители, которые, соединяясь с белками, могут приобретать аллергенные свойства, что проявляется клиникой ПС. Установить взаимосвязь аллергии и отдельных ингредиентов базисного

материала удается редко, чаще всего она определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы. Клиническая картина при аллергии, обусловленной применением базисных материалов, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и на небе [5, 6].

Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые чаще всего называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. Второй вид токсического стоматита вы-

зывается токсинами бактериального происхождения [7].

Традиционные технические подходы и известные полировочные средства, используемые в стоматологии для базисных полимеров, оставляют следы, микроцарапины, что приводит к его обсемененности микроорганизмами [8].

Candida albicans являются главными грибковыми агентами, образующими биопленки на искусственных протезах [9]. Акрил - наиболее подходящая среда для генерации. Таким образом, биопленку C. albicans можно рассматривать как защищенную нишу для бактерий и грибов, где они в безопасности от антибиотиков и иммунитета человека могут создать источник рецидивирующей инфекции. Грибковые биопленки не только более резистентны к антимикробным агентам, чем отдельные планктонные клетки, но и способны противостоять иммунным защитным механизмам организма человека. Имеются данные, что у здоровых людей в 30-45% случаев выделяется Candida. У пациентов с зубными протезами доля его носительства увеличивается до 65% [9].

Для специализированного обследования и лечения пациенты с признаками канди-доза направляются в соответствующие учреждения. Ортопедическое лечение заключается в замене старых зубных протезов на новые с соответствующей рекомендацией гигиены полости рта и уходом за съемными протезами.

Однако известно, что кандидоз СОПР является маркером иммунодефицитных болезней и развивается при снижении иммунитета, барьерной функции СОПР например при СПИДе [10].

Грибы C. albicans продуцируют глиоток-син, вызывающий депрессию иммунитета, снижая хемотаксис и способность к фагоцитозу нейтрофилов. Выраженность клинической картины кандидоза зависит от природы воздействующего фактора, длительности его влияния, комбинации факторов и от состояния макроорганизма, особенно от степени неполноценности

тканевых барьеров и недостаточности иммунных реакций. По данным некоторых авторов, на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом, возникают наиболее тяжело протекающие, часто рецидивирующие формы кандидоза полости рта, характеризующиеся вовлечением в патологический процесс соседних анатомических областей: глотки, пищевода и др. К тяжелым формам заболевания, которые часто развиваются у больных с иммуносупрессией, относят хронический гранулематозный кандидоз, хронический псевдомембранозный кандидоз полости рта и эрозивно-язвенную форму. Характерным для этой формы является длительное персистирующее течение процесса и устойчивость к проводимой терапии [11].

На фоне врожденного Т-иммуно-дефицита, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу (синдром Луи-Бара), часто встречается хронический генерализованный кандидоз. Эта форма иммунодефицита сопровождается снижением количества и пролиферативной активности Т-лимфоцитов, отсутствием или низким содержанием секреторного иммуноглобулина А [12]. Поэтому у таких пациентов только замена протеза проблему не решает.

Одним из вариантов патологического воздействия грибов рода Candida на человека - аллергическое. Это воздействие является наиболее доказанным: например, эндогенная интестинальная колонизация С. albicans может быть причиной экзогенного аллергического альвеолита или хронической крапивницы. Аллергические реакции, вызываемые грибами Candida, - различные, проявляются бронхообструктивным синдромом, сопровождаются поражением кожи, глаз, а также могут явиться причиной развития системных реакций [13].

Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспаления, возникающего по другой причине, сложно. В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими и контактными стоматитами [14]. Работ, посвященных изучению роли компонентов

Таблица 1 Характеристика ортопедических конструкций у включенных в исследование пациентов

Вид ортопедической конструкции 1 группа

Штамповано-паяные с напылением + ЧСПП

Штамповано-паяные без напыления + ЧСПП

Цельнолитые + ЧСПП

МК + Бюгельный протез 2

ПСПП

акриловых протезов и распространенности грибов рода Candida spp. среди лиц с протезными стоматитами, немного, а их результаты весьма противоречивы.

Описание роли реакций гиперчувствительности к компонентам акриловых протезов и грибов рода Candida spp. у пациентов с протезными стоматитами из числа изученных нами литературных источников не встречается.

Сегодня неизвестно, в какой степени и через какие иммунные механизмы Candida spp. влияют на патогенез ПС. Неизвестно также, существует ли связь между гиперчувствительностью к компонентам акриловых протезов и к грибам рода Candida spp, находящихся в виде биопленки на чСПп.

Авторами показана вовлеченность гуморальных факторов иммунитета у пациентов с жалобами на неблагоприятное действие дентальных сплавов [15]. Поэтому существует необходимость в проведении исследований для более детального изучения участия специфических антител в этиологии и патогенезе ПС.

Патогенетические механизмы развития ПС требуют детального изучения роли гуморального звена системы иммунитета, поэтому является весьма актуальным обнаружение IgE -антител к акрилу и IgA-, IgM-, IgG-антител C. albicans у пациентов с ПС.

Цель исследования - выявление IgE-ан-тител к акрилу и IgA-, IgM-, IgG-антител C. albicans у пациентов с протезным стоматитом.

Материалы и методы

Клиническая характеристика и принципы деления на группы пациентов с НСМ

Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 54 до 72 лет; направленных в клинику кафедр общей стоматологии с курсом ортопедической стоматологии и клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного медицинского университета, с жалобами на ПС и 20 добровольцев без ПС.

С целью дальнейшего бактериологического исследования вскрывали стерильную упаковку, извлекали зонд-тампон Sarstedt (COPAN, Italia) и отбирали на него необходимое количество биоматериала, помещали зонд в пробирку, не касаясь ее стенок. Пробу в пробирке транспортировали в микробиологическую лабораторию Витебской областной клинической больницы и в бактериологическую лабораторию горсанэпидстанции.

После получения результатов обследования пациенты были разделены на 2 группы: 20 пациентов с ПС и идентифицированными кандидами, из них 3 мужчины и 19 женщин в возрасте от 39 до 67 лет, и 20 пациентов

Таблица 2 Количество положительных «+» и отрицательных «-» реакций к Candida и Acrylan-HSA, определяемых методом ИФА в сыворотке крови

Показатель Кандида-IgG, n

+ - + - + - + -

Опытная группа с кандидозом

Опытная группа без кандидоза

Контрольная группа

Примечание: * - достоверность различий показателей между группами в сравнении с показателем в контрольной группе, р<0,05; # - достоверность различий показателей между группами с ПС, р<0,05.

с ПС, но не обнаруженными грибами рода Candida, из них 2 мужчин и 18 женщин в возрасте от 43 до 74 лет.

Контрольную группу составили пациенты, сопоставимые по полу, возрасту, типу конструкций и количеству зубопротезных единиц, согласившиеся пройти обследование на наличие гиперчувствительности к зубопротезным материалам перед плановой заменой ортопедических конструкций.

Пациенты направлялись к нам после прохождения лечения у врача-периодон-толога, которое не оказывало клинически значимого улучшения.

У пациентов с ПС СОПР под протезом была гиперемирована, отечна, болезненна. Очаг поражения повторял форму протезного ложа. Гиперемия и эритема были различной степени выраженности. У некоторых пациентов мы наблюдали экземы, глосситы, точечные кровоизлияния нарушение или извращение вкуса, отек губ. Очаги были одиночными и множественными.

Пациенты с ПС и кандидозом предъявляли жалобы на чувство дискомфорта и жжения в полости рта, болезненность при приеме пищи (особенно кислой и соленой), сухость, неприятный запах изо рта.

Материалом для исследования были соскобы со слизистой оболочки рта. Налет с очагов поражения снимали стерильным зонд-тампоном Sarstedt (COPAN, Italia). Перед процедурой пациенту рекомендовали не чистить зубы и прополоскать рот чистой водой.

Для выделения возбудителя производили посевы на среду Сабуро. Оценивая полученные результаты, о кандидозной колонизации в полости рта судят при получении колоний грибов рода Candida в количестве 103 КОЕ/мл. Идентификацию выделенных культур проводили по внешнему виду и форме колоний, их консистенции, цвету и микроскопическому строению.

Все пациенты, включенные в исследование, дали и собственноручно заполнили

добровольное информированное согласие на участие в работе.

Перед тем как пациенты направлялись к нам, они проходили обследование и лечение у врача-периодонтолога, согласно клиническим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, для дифференциации заболеваний периодонта, вызванных воздействием бактерий зубного налета, и патологии, обусловленной неблагоприятным действием дентальных сплавов.

Пациенты предъявляли жалобы на жжение в полости рта, привкус металла, сухость и ощущение электрических разрядов.

Разновидности ортопедических конструкций представлены в таблице 1.

Материалом для исследования являлась сыворотка крови пациентов опытной и контрольной группы.

Определение 1дЕ-антител к акрилу методом ИФА

Для выявления 1дЕ-антител к акрилу мы использовали стандартную иммунофер-ментную тест-систему фирмы EUROIMMUN (Германия). В качестве аллергенов были использованы аллергодиски с Асгу1ап^А.

Кровь забирали из вены в пробирку и получали сыворотку. Сыворотку хранили в течение 2-3 дней при температуре 2-8 0С. Специфические 1дЕ-антитела, присутствующие в сыворотке пациента с аллергией на акрил, при внесении сыворотки в планшету и инкубации 1 час при 37 0С присоединялись к нему, ковалентно связанному с целлюлозными дисками. Неспецифические 1дЕ удаляли при промывке. Фермент-меченые анти-1дЕ добавляли в систему и инкубировали 1 час при 37 0С, после чего образовывался комплекс аллерген-1дЕ-анти-1дЕ -щелочная фосфатаза. После последующей промывки добавляли хромогенный субстрат (раствор п-нитрофенилфосфата - р^РР), что приводило к развитию желтой окраски реакционной смеси, интенсивность которой измеряли фотометрически (450 нм).

По результатам измерений вычисляли средние значения оптической плотности калибровочных проб и строили в Microsoft Excel калибровочный график. Концентрацию IgE в исследуемых образцах определяли, внося полученные значения оптической плотности в калибровочный график. Рекомендуется выполнять компьютерные вычисления стандартной кривой в процедуре логистической оценки с четырьмя параметрами. Приведен пример типичного вида стандартной кривой.

Качественный анализ для аллергенов Значения концентрации оценивали по классам:

0 - <0,35 ME/мл - специфические антитела не обнаружены;

1 - 0,35 МЕ/мл - очень низкий титр антител, зачастую отсутствие клинических признаков при наличии сенсибилизации;

2 - 0,7-3,5 МЕ/мл - низкий титр антител, наличие сенсибилизации, часто с клиническими симптомами;

3 - 3,5-17,5 МЕ/мл - умеренный титр антител, клинические симптомы, как правило, выражены;

4 - 17,5-50 МЕ/мл - средний титр антител, почти всегда с клиническими симптомами;

5 - 50-100 МЕ/мл - высокий титр антител;

6 - >100 МЕ/мл - очень высокий титр антител.

Качественный анализ для аллергенов, связанных с HSA: для оценки результатов аллергенов, соединенных с HSA (гаптенов), рассчитывается отношение коэффициента ослабления кольца аллергена к коэффициенту ослабления кольца HSA.

Значение R>2,0 считается положительным, значение R<2,0 - отрицательным.

Для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G к грибам рода

Candida в сыворотке крови использовали наборы реагентов для иммуноферментного определения производства «Вектор-Бест» (Новосибирск, Российская Федерация): D-4652 Кандида-^-ИФА-БЕСТ D-4654 Кандида-1дМ-ИФА-БЕСТ D-4656 Кандида-1дА-ИФА-БЕСТ.

Оценку данных анализа осуществляли в соответствии с инструкциями к наборам.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы STATIS-TICA 10.0.

Результаты и обсуждение

Определение антител к акрилу и Candida albicans в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп

При обследовании сывороток крови пациентов с ПС и кандидозом (n=20) IgG-антитела к Candida обнаружены у 12 (60%) человек, IgM-антитела - у 5 (25%), 1дА-антитела - у 8 (40%) пациентов. IgE-анти-тела к Acrylan- HSA были выявлены у 8 (40%) обследованных (табл. 2).

У пациентов с ПС без кандидоза (n=20) IgG-антитела к Candida выявлены - у 3 (15%), IgM-антитела - у 2 (10%), 1дА-антитела - у 3 (15%) человек. В данной группе обнаружены IgE-антитела к Acrylan-HSA методом ИФА у 14 (70%) пациентов.

В контрольной группе (n=20) IgG-антитела к Candida определялись у 2 (10%) пациентов, 1дА-антитела - у 1 (5%), IgM-антитела не были обнаружены ни у одного обследованного. IgE-антитела к Acrylan-HSA методом ИФА были выявлены у 2 (10%) пациентов.

Проведенное нами исследование позволило выявить в сыворотке крови пациентов с ПС и кандидозом более высокие уровни IgG-, IgM- и ^А-антител к кандидам по сравнению с показателями пациентов с ПС, но без кандидоза и пациентов контрольной группы.

IgE-антитела к Acrylan-HSA были выявлены у 8 (40%) пациентов ПС и кандидозом, однако в группе пациентов без кандидоза IgE-антитела к Acrylan-HSA были выявлены у 14 (70%) человек, что было достоверно выше.

У 7 пациентов с ПС и кандидозом помимо IgE-антител к Acrylan-HSA установлено наличие IgG-, IgM- и ^А-антител (у 3 пациентов IgG- и ^А-антитела, у 1 (5%) - IgM-антитела, у 1 (5%) - IgG-антитела, у 2 (10%) - ^А-антитела).

Согласно имеющимся в литературе данным [2, 13] и результатам нашего исследования можно утверждать, что между ПС и гуморальным иммунитетом имеется существенная связь. Полученные результаты исследований указывают на необходимость учета иммунологических изменений в клинической практике при анализе патогенетических механизмов развития ПС,

при выборе лечения, учете результатов и при прогнозировании течения заболевания.

Полученные данные позволяют выделить 2 типа ПС: преимущественно кандидозный и преимущественно акриловый. Типы обозначены термином «преимущественно», так как в обеих группах можно выделить подтипы развития ПС.

• Аллергический протезный (с гиперчувствительностью только к акрилу).

• Аллергический инфекционно-протезный (с наличием антител к акрилу и кандидам).

• Инфекционно-протезный (антитела только к кандидам).

• Токсический тип (без антител, реализуется за счет избытка мономера).

Таким образом, диагностика ПС без применения лабораторных исследований ведет к неадекватному диагнозу и терапии и должна включать несколько современных методов исследования. У пациентов с ПС и кандидозом выявляются не только антитела к кандидам чаще, чем у пациентов с ПС, но без кандидоза, антитела к акрилу - наоборот. Принимая во внимание то обстоятельство, что различные схемы учета результатов исследований не всегда позволяют проанализировать их достоверность, необходимо сотрудничество лаборанта-микробиолога и клинициста на этапе обследования пациента и определения диагноза.

Выводы:

1. В сыворотке крови пациентов с ПС и кандидозом чаще выявляются более высокие уровни 1дМ- и 1дА-антител к кандидам по сравнению с показателями у пациентов с ПС без кандидоза и пациентов контрольной группы (р<0,05).

2. 1дЕ-антитела к Асгу1ап^А были обнаружены у 8 (40%) пациентов с ПС и канди-дозом, однако в группе лиц без кандидоза 1дЕ-антитела к Асгу1ап-НБА были выявлены у 14 (70%) пациентов, что было достоверно выше (р<0,05).

3. Полученные данные позволяют выделить 2 типа ПС (преимущественно кан-дидозный и преимущественно акриловый) и 4 подтипа его развития: аллергический протезный (с гиперчувствительностью только к акрилу), аллергический инфек-ционно-протезный (с наличием антител к акрилу и кандидам), инфекционно-протезный (антитела только к кандидам), токсический тип (без антител, реализуется за счет избытка мономера).

4. Комплексное влияние протезов на ткани протезного ложа и организм в целом складывается из химико-токсического и аллергического воздействия. Напряженность реакции возрастает при кооперации нескольких факторов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. The association of denture stomatitis and partial removable dental prostheses: a systematic review / E. Emami [et al.] // Int. J. Prosthodont. -

2012. - Vol.25, N2. - P.113-119.

2. de Lucena-Ferreira, S.C. Efficacy of denture cleansers in reducing microbial counts from removable partial dentures: a short-term clinical evaluation / S.C. de Lucena-Ferreira, I.M. Gomes Cavalcanti, A.A. Del Bel Cury // Braz. Dent. J. -

2013. - Vol.24, N4. - P.353-356.

3. Припасовка и наложение съемных протезов при полном отсутствии зубов: Учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск, 2010. - 32 c.

4. Biocompatibility of polymethylmethacrylate resins used in dentistry / R. Gautam [et al.] // Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. - 2012. -Vol.100, N105. - P.1444-1450.

5. Biology and cytotoxicity of dental materials: an in vitro study / M. Gociu [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2013. - Vol.54, N2. -P.261-265.

6. Comparison of denture microwave disinfection and conventional antifungal therapy in the treatment of denture stomatitis: a randomized clinical study / M.M. Silva [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. - 2012. -Vol.114. - P.469-479.

7. Effect of leaching residual methylmethacry-late concentrations on in vitro cytotoxicity of heat polymerized denture base acrylic resin processed with different polymerization cycles / C. Bural [et al.] // J. Appl. Oral. Sci. - 2011. -Vol.19. - P.306-312.

8. Contact allergy to dimethacrylate / R. Vaswani [et al.] // Cutis. - 2012. - Vol.89. - P.10-12.

9. Leigh, J.E. Salivary cytokine profiles in the immunocompetent individual with Candida-associated denture stomatitis / J.E. Leigh, C. Steele, IF Wormley // Oral Microbiol. Immunol. - 2002. -Vol.17. - P.311-314.

10. Луцкая, ИК. Проявления на слизистой оболочке полости рта заболеваний внутренних органов и СПИДа / И.К. Луцкая // Мед. новости. - 2008. - №5. - С.24-32.

11. Kantardjiev, T.V. Anti-Candida antibodies in serum and saliva of patients with denture stomatitis / TV. Kantardjiev, E.V. Popova // Folia Med. - 2002. - Vol.44. - P.39-44.

12. Сахарук, Н.А. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение: Монография / Н.А. Сахарук, А.А. Козловская. - Витебск, 2010. - 192 с.

13. Cytological response of palatal epithelium to TiN-coated CoCr alloy denture / M. Lukomska-Szymaсska [et al.] // Folia Histochem. Cytobiol. -2012. - Vol.24, N50. - P.104-110.

14. Microbial colonization and their relation with potential cofactors in patients with denture stomatitis / N. Chopde [et al.] // J. Contemp. Dent. Pract. - 2012. - Vol.13, N4. - P.456-459.

15. Наумович, С.А. Характеристика гуморальных факторов иммунитета у пациентов с жалобами на неблагоприятное действие дентальных сплавов / С.А. Наумович, П.Л. Титов // Соврем. стоматология. - 2005. - №1. - С.48-51.

Поступила 27.02.2017