Способ оценки имплантационной состоятельности эндометрия при повторных неудачах имплантации, ассоциированных с хроническим эндометритом
METHOD FOR ASSESSING THE IMPLANTATION VIABILITY OF ENDOMETRIUM IN REPEATED IMPLANTATION FAILURES ASSOCIATED WITH CHRONIC ENDOMETRITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к патоморфологии, гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано для выявления нарушений имплантационных возможностей эндометрия при хроническом эндометрите (ХЭ) у пациенток с повторными неудачами имплантации (ПНИ) на основании оценки маркеров клеточной адгезии с целью специфической диагностики эндометриального фактора инфертильности, ассоциированного с ХЭ.
Распространенность ХЭ колеблется от 8% до 72% у женщин репродуктивного возраста [1]. Взаимосвязь ХЭ и бесплодия неоспорима. Фактически, у 2,8-56,8% женщин с бесплодием [1, 2], у 14-67,5% женщин с повторными неудачами имплантации [3-5] и у 9,3-67,6% женщин с привычным невынашиванием беременности гистологически подтвержден диагноз ХЭ [6, 7]. Было убедительно показано, что при применении программ ВРТ у пациенток с ПНИ частота имплантации в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) была значительно ниже при гистологически подтвержденном ХЭ, чем у тех женщин, где при ПНИ хронических воспалительных нарушений эндометрия не было (11,5% против 32,7%) [4].
Обобщив данные исследователей об измененной рецепции к половым стероидным гормонам, нарушенном паттерне паракринных факторов и нарушениях адгезии становится понятно, что ХЭ нарушает децидуализацию и индуцирует резистентность к прогестерону, параллельно оказывая влияние на факторы адгезии [8-12]. В результате в клетках увеличивается потенциал к пролиферации при ухудшении дифференцировки, а в целом нарушается синхронное перистальтическое движение всей ткани эндометрия и даже миометрия в переходной зоне, что свидетельствует о его неготовности к имплантации [14-16]. Существующие методики диагностики рецептивности эндометрия не идеальны, так как не обладают набором специфичных маркеров адгезии и пролиферации, что диктует необходимость поиска последних для возможности определения наличия и прогнозирования преодоления эндометриального фактора инфертильности при хроническом эндометрите у женщин с повторными неудачами имплантации.
Уровень техники
Известен способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстракорпоральному оплодотворению на основании оценки концентрации альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) методом твердофазного иммуноферментного (патент РФ 2617061, 2015.12.16 г.). Установлено, что уровень α2-макроглобулина 4,5 мг/л и более зафиксирован у 80% больных ХЭ с негативным исходом программы. У больных с ХЭ при уровне α2-макроглобулина менее 4,5 мг/л в 17-20% достигнут положительный результат программы ЭКО, равно как и у женщин из группы сравнения с другими формами бесплодия (без наличия воспалительного компонента). Изобретение позволяет прогнозировать наступление беременности в программах экстракорпорального оплодотворения у женщин с хроническим эндометритом.
Недостатком данного способа прогнозирования является ориентация только на показатель воспалительной реакции - маркер экссудации α2-макроглобулин, не принимая во внимание маркеры рецептивности, позволяя прогнозировать исход только у пациенток с активно текущим воспалением. Кроме того, способ не задействует маркеры рецептивности, специфичные для инфертильности, ассоциированной с повторными неудачами имплантации.
Известен способ прогнозирования рецептивности эндометрия на основании оценки экспрессии GnRG и GnRGR в "окно имплантации" в эндометрии женщин с бесплодием и неудачными попытками программы ЭКО (патент РФ 2617515, 22.04.2016 г.). Прогностически неблагоприятными показателями рецептивности эндометрия считают отставание секреторной трансформации эндометрия, снижение количества клеток, содержащих зрелые пиноподии в поверхностном эпителии, менее чем 20%, а также низкую экспрессию (<2 баллов) GnRG и GnRGR.
Недостатками способа являются отсутствие системной патогномоничной детерминации специфических молекул, характеризующих рецептивность эндометрия, лежащих в основе регуляции имплантации, а также отсутствием специфичных для бесплодия при хроническом эндометрите у пациенток с ПНИ маркеров. Установленная модель с целью прогнозирования имплантационных нарушений базировалась только на анализе эндометриального паттерна у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
Известен способ оценки рецептивности эндометрия в период "имплантационного окна" (патент РФ 2651762, 23.04.2018 г.). Для достижения этой цели исследователи методом пайпель-биопсии эндометрия на 20-23 день менструального цикла проанализировали на основании метода иммуногистохимии с использованием двухэтапного стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с демаскировкой антигена и с применением ключевых биомолекул, отвечающих за имплантацию: стандартный набор моноклональных и поликлональных антител ERα в строме, PR в строме, р53 в железах, bcl 2 в строме, CD95 в строме, Ki67 в строме, LIFR в железах, LIF в железах эндометрия. На основании полученных результатов исследования авторы рассчитали прогноз рецептивности эндометрия по формуле: d=-1,389x1 + 0,022x2 - 0,044x3 - 0,019x4 + 0,041x5 + 0,006x6 + 0,015x7 - 3,248, где x1 - индекс ER/PR в строме эндометрия (баллы H-score для определения ядерной экспрессии ER и PR), х2 - р53 в железах эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х3 - bcl 2 в строме эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х4 - CD95+ в строме эндометрия (% окрашенных клеток), х5 - Ki67 в строме эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х6 - LIF-R в железах эндометрия (баллы H-score), х7 - LIF в железах эндометрия (баллы H-score). При значениях d>0 эндометрий характеризовали как рецептивный, при d≤0 эндометрий характеризуется как нерецептивный.
Недостатками данного метода являлось отсутствие оценки патогномоничных для инфертильности, ассоциированной с хроническим эндометритом маркеров, отражающих нарушения адгезии вследствие нарушения децидуализации и индукции резистентности к прогестерону в эндометрии у пациенток с повторными неудачами имплантации, приводящие к ложным результатам при исследовании рецептивности эндометрия у данной когорты пациенток.
Решаемой технической проблемой явилась необходимость повышения точности оценки имплантационной состоятельности эндометрия при воспалительных и адгезивных нарушениях в эндометрии пациенток с повторными неудачами имплантации при ХЭ, ассоциированном с эндометриальным фактором бесплодия в период «окна имплантации».
Раскрытие сущности изобретения
В связи с отсутствием высокоспецифичных и чувствительных способов оценки имплантационной состоятельности эндометрия при инфертильности, ассоциированной с хроническим эндометритом, у пациенток с повторными неудачами имплантации, предлагаемый способ, основанный на анализе комплекса патогномоничных маркеров эндометриального фактора несостоятельности, расширяет возможности оценки рецептивности у данной когорты пациенток, а также позволяет прогнозировать восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты в период «имплантационного окна».
Согласно проведенному собственному исследованию, была продемонстрирована высокая специфичность для бесплодия, ассоциированного с хроническим эндометритом гликопротеина MUC1, а также маркера рецептивной состоятельности НОХА10, комплексно отражающих нарушения адгезии и реализации резистентности к прогестерону, детерминированных пролиферативно-воспалительными нарушениями в эндометрии пациенток с хроническим эндометритом и повторными неудачами имплантации.
Предлагаемый способ основан на иммуногистохимическом исследовании в эндометрии в период «окна имплантации» уровней экспрессии ключевых молекул, отвечающих за адгезию - MUC1 и рецептивность - НОХА-10.
Гликопротеин MUC1 - это молекула, регулирующая адгезию в эндометрии. У здоровых женщин экспрессия MUC1 снижается до относительно низких уровней во время «окна имплантации», чтобы обеспечить возможность контакта между эмбрионом и эндометрием. С другой стороны, наше исследование, а также многочисленные исследования зарубежных коллег, показывают, что чрезвычайно низкая экспрессия MUC1 во время «окна имплантации» ассоциирована с повторными неудачами имплантации по сравнению с фертильными женщинами. Низкий уровень MUC1 может объяснить, почему у пациенток происходят повторные неудачи имплантации, несмотря на отсутствие предрасполагающих к бесплодию факторов. Кроме того, резко сниженная экспрессия MUC1 нарушает регуляцию местного иммунного ответа во время имплантации, тем самым отрицательно влияя на процесс имплантации. MUC1 экспрессируется в Т-клетках и действует, как иммуномодулятор, защищая бластоцисты во время имплантации. Таким образом, экстремальное снижение экспрессии MUC1 может снизить протективный эффект у пациенток с хроническим эндометритом, оставляя бластоцисты незащищенными от инфектов. Таким образом, экспрессия MUC1 играет важную роль в определении рецептивности эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и повторными неудачами имплантации [18].
Дефектная экспрессия НОХА-10 в эндометрии во время среднесекреторной фазы ассоциирована со многими воспалительными заболеваниями, приводящими к нарушениям рецептивности и повторным неудачам имплантации [17].
Таким образом, предлагаемый способ оценки имплантационной состоятельности эндометрия при воспалительных нарушениях при хроническом эндометрите, ассоциированном с повторными неудачами имплантации, основанный на определении патогномоничных маркеров, обуславливающих патогенетические особенности дисфункции рецепторного аппарата эндометрия, следует рассматривать как дополнение к стандартной диагностике рецептивности эндометрия у данной группы пациенток.
Достигаемым техническим результатом является точное определение восприимчивости эндометрия к имплантации бластоцисты в период «имплантационного окна» на основании оценки его пролиферативно-воспалительного паттерна у пациенток с повторными неудачами имплантации, обусловленными хроническим эндометритом.
Указанный технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:
- выполняют пайпель-биопсию эндометрия в период «окна имплантации»,
- проводят иммуногистохимическое исследование полученного биоматериала путем окрашивания срезов с применением поликлональных антител к следующим маркерам: MUC1 в железах эндометрия, НОХА-10 в строме и в железах,
- подсчитывают процент окрашенных клеток (то есть уровень экспрессии),
- если экспрессия MUC1 менее 6%, то присваивают «1 балл», если 6% и более, то «0 баллов»,
- если экспрессия НОХА-10 в железистом компартменте эндометрия менее 25%, присваивают «1 балл», если 25% и более, присваивают «0 баллов»,
- если экспрессия НОХА-10 в стромальном компартменте эндометрия 19% и более, присваивают «1 балл», если менее 19%, присваивают «0 баллов»,
- суммируют полученные баллы,
- при сумме: «3 балла», определяют низкий имплантационный потенциал эндометрия, указывающий на отрицательный прогноз имплантации бластоцисты; «2 балла», определяют умеренный имплантационный потенциал эндометрия, указывающий на сомнительный прогноз имплантации бластоцисты; «0-1 балл», характеризует высокий имплантационный потенциал эндометрия, указывающий на положительный прогноз имплантации бластоцисты.
Разработан способ оценки рецептивности эндометрия в период «имплантационного окна», то есть на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) производят пайпель-биопсию эндометрия. Полученный материал исследуют методом иммуногистохимии (ИГХ) с применением наборов поликлональных антител к следующим маркерам: MUC1 в железах эндометрия, НОХА-10 в строме и в железах.
Производится подсчет процента окрашенных клеток, после чего производится оценка реакции: нет реакции - ≤1%, низкая экспрессия - 2-10%, умеренная экспрессия - 11-50%, выраженная экспрессия - ≥51%. Трактовка ИГХ реакции проводится путем сравнения полученных данных с нормами значений, имеющихся от здоровых фертильных женщин без хронического эндометрита.
В настоящее исследование были включены 67 женщин в возрасте от 29 до 40 лет (средний возраст составил 35±3,8 года) с морфологически верифицированным диагнозом хронический эндометрит (код по МКБ10 - N71.1), а также инфертильностью (код по МКБ10 N 97.7, установленные в рубрике другие формы женского бесплодия) и повторными неудачами имплантации.
Основную группу (n=33) составили пациентки с хроническим эндометритом и бесплодием, вызванным эндометриальным фактором (средняя продолжительность бесплодия 4,5±0,8), имеющие в анамнезе 3 и более (2 и более у пациенток старше 35 лет) безуспешные попытки переноса 1 эмбриона хорошего качества в полость матки при проведении программ ЭКО (группа ХЭ ПНИ - пациентки с повторными неудачами имплантации, обусловленными хроническим эндометритом).
Группу сравнения (n=34) составили пациентки с хроническим эндометритом, реализовавшие свою репродуктивную функцию и не имевшие в анамнезе инфертильности, которые обратились для лечения нарушений менструального цикла, ассоциированных с хроническим эндометритом (группа ХЭФ - фертильные пациентки с хроническим эндометритом).
Группу морфологического контроля (n=15) составили фертильные женщины без хронического эндометрита, имеющие в анамнезе 2 и более родов доношенными здоровыми детьми, давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия, взятых методом пайпель-биопсии в период предполагаемого «окна имплантации» - на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) - проводилось с использованием двухэтапного стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов поликлональных антител фирмы «Ventana», «Cell Marque» и «Diagnostic BioSystems» США. Иммуногистохимическое окрашивание производилось в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на парафиновых срезах по стандартной с использованием соответствующих стандартных антител выявляли маркеры (таблица 1).
Был проведен анализ рецепторного аппарата эндометрия у женщин с повторными неудачами имплантации, ассоциированными с хроническим эндометритом, фертильных женщин с хроническим эндометритом и фертильных женщин без хронического эндометрита, последние составили группу морфологического контроля (Таблица 2).
В эндометрии в период «окна имплантации» у пациенток с повторными неудачами имплантации, ассоциированными с хроническим эндометритом (группа ХЭ ПНИ) в сравнении с биоптатами женщин с хроническим эндометритом и сохранной фертильной функцией (группа ХЭФ) установлены достоверные иммуногистохимические пролиферативные детерминанты. На фоне десинхронной трансформации эпителиально-мезенхимального компартмента определяется статистически значимое снижение экспрессии MUC1 в железах в группе ХЭ ПНИ по сравнению с группой ХЭФ (в 3,4 раза; 5,5% против 18,7%, соответственно). Кроме того, на фоне резистентности к прогестерону в эндометрии женщин исследуемых групп определяется нарушение рецептивной состоятельности данного паттерна, обусловленное статистически значимым снижением экспрессии НОХА10 в стромальном и железистом компартментах (в 3,4 раза; 64,7% против 19% в строме, и в 2,0 раза 24,8% и 44,2%, в соответственно, р<0,05).
Таким образом, на основании полученных статистически значимых результатов установлены признаки нарушений адгезии и имплантационной несостоятельности эутопического эндометрия у женщин с повторными неудачами имплантации, ассоциированными с хроническим эндометритом.
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов эутопического эндометрия у женщин с повторными неудачами имплантации, ассоциированными хроническим эндометритом, были установлены патогномоничные пределы чувствительности для маркера адгезии (MUC1) и маркера рецептивности эндометрия при воспалительных заболеваниях (НОХА-10) (таблица 3).
С целью прогноза наступления имплантации подсчитывается сумма полученных баллов:
• 3 балла - высокий риск имплантационной несостоятельности (прогноз отрицательный);
• 2 балла - умеренный риск имплантационной несостоятельности (прогноз сомнительный);
• 0-1 балл - низкий риск имплантационной несостоятельности (прогноз положительный).
Таким образом, у пациенток повторными неудачами имплантации и хроническим эндометритом наблюдается нарушение рецептивности эндометрия в связи с локальными воспалительными процессами, а также нарушениями адгезии дезорганизующими синхронизацию развития желез и стромы эндометрия и децидуальную трансформацию, что реализуется в имплантационной недостаточности.
Осуществление изобретения
Проводят биопсию эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» - на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) в спонтанном цикле, либо в цикле, предшествующем проведению ЭКО, с помощью аспирационной кюретки. Полученный материал после гистологической проводки в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30, заливают в парафин на станции Leica EG 1150 (Германия). ИГХ окрашивание производят в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на депарафинизированных и дегидратированных срезах толщиной 4-6 мкм с использованием авидин-биотинового иммунопероксидазного метода. Уровень экспрессии НОХА-10 в строме и железах, MUC1 только в железах эндометрия определяют в соответствии с описанными выше методиками с применением соответствующих поликлональных антител. Производится подсчет процента окрашенных клеток, после чего производится оценка реакции: нет реакции - ≤1%, низкая экспрессия - 2-10%, умеренная экспрессия - 11-50%, выраженная экспрессия - ≥51%. Трактовка ИГХ реакции для маркера адгезии и маркера рецептивной несостоятельности проводится путем сравнения полученных данных со следующими параметрами:
• если экспрессия MUC1 < 6%, то риск имплантационной несостоятельности высокий - 1 балл, если ≥ 6%, низкий - 0 баллов;
• если экспрессия НОХА-10 в железах < 25%, то риск имплантационной несостоятельности высокий - 1 балл, если ≥ 25%, низкий - 0 баллов;
• если экспрессия НОХА-10 в строме < 19%, то риск имплантационной несостоятельности высокий - 1 балл, если ≥ 19%, низкий - 0 баллов.
Далее с целью прогноза наступления беременности подсчитывается сумма полученных баллов MUC1 + НОХА-10 в железах + НОХА-10 в строме и делаются следующие заключения:
• 3 балла - высокий риск имплантационной несостоятельности (прогноз отрицательный);
• 2 балла - умеренный риск имплантационной несостоятельности (прогноз сомнительный);
• 0-1 балл - низкий риск имплантационной несостоятельности (прогноз положительный).
Клинический пример 1
Пациентка А., 32 лет, страдает вторичным бесплодием в течение 3-х лет, в анамнезе 3 попытки ЭКО без эффекта. По данным иммуногистохимического исследования был диагностирован умеренно выраженный ХЭ. Диагноз: Бесплодие вторичное. Хронический эндометрит. Отягощенный гинекологический анамнез (1 искусственный аборт с выскабливанием полости матки, 3 попытки ЭКО, 1 операционная лапаро/гистероскопия, диагностическая гистероскопия). С целью преодоления бесплодия было проведено ЭКО и криоконсервация полученных эмбрионов. В анамнезе 3 неудачных попытки переноса эмбрионов высокого качества. При гистероскопии после 3-х неудачных попыток и прицельной биопсии эндометрия - признаки хронического эндометрита. Перед проведением следующей попытки переноса эмбрионов была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 21 день менструального цикла.
По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: MUC1 в железах = 4% (1б); НОХА-10 в железах = 19%(1б); НОХА-10 в строме = 13%(1б).
Сумма баллов составляет 3 балла, что свидетельствует о высоком риске имплантационной несостоятельности эндометрия и отрицательном прогнозе о вероятности имплантации.
После переноса эмбриона хорошего качества в полость матки в следующем менструальном цикле беременность не наступила.
Клинический пример 2
Пациентка М., 31 года, обратилась к репродуктологу в марте 2020 года с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: в 2012 году - самопроизвольный выкидыш на сроке 2-3 недели, в 2015 году - несостоявшийся выкидыш в 8 недель беременности. Гинекологические заболевания - эктопия шейки матки, РВ-коагуляция 2013 г. Хламидиоз - пролечен в 2009 г. Операции - лапароскопическая правостороння аднексэктомия по поводу тубовариального абсцесса, в 2010 г. В анамнезе 3 неудачных попытки имплантации при переносе эмбрионов высокого качества (4АВ): 1 перенос в стимулированном цикле, 2 - в криоцикле. Результаты диагностической гистероскопии и гистологического исследования на 9 день менструального цикла после 3-х неудачных попыток переноса эмбрионов свидетельствуют о наличии умеренного хронического эндометрита минимальной степени активности. С целью оценки имплантационных возможностей эндометрия перед проведением следующей попытки переноса эмбрионов была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 22 день менструального цикла.
По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: MUC1 в железах = 12% (0б); НОХА-10 в железах = 39% (0б); НОХА-10 в строме = 27% (0б).
Сумма баллов составляет 0 баллов, что свидетельствует о низком риске имплантационной несостоятельности эндометрия и положительном прогнозе о вероятности имплантации.
В следующем менструальном цикле был произведен перенос эмбриона хорошего качества, наступила клиническая прогрессирующая маточная беременность (подтвержденная визуализацией сердцебиения эмбриона и соответствующему сроку уровню ХГЧ в крови). Таким образом, фертильность была достигнута.
Клинический пример 3
Пациентка А., 28 лет. Обратилась с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе: в возрасте 20 лет медицинский аборт при сроке беременности 8-9 недель, без осложнений. В анамнезе 4 неудачных попытки имплантации при переносе эмбрионов высокого качества (4АВ): 2 переноса в стимулированном цикле, 2 - в криоцикле. Обследована. Патогенная и условно-патогенная флора отсутствует. Маточные трубы проходимы. Обследование партнера патологии не выявило. По результатам гистологического исследования эндометрия выставлен диагноз: Бесплодие 2. Хронический эндометрит. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. По данным ультразвукового и гистероскопического исследований обнаружены признаки хронического эндометрита. С целью оценки имплантационных возможностей эндометрия перед проведением следующей попытки переноса эмбрионов была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 22 день менструального цикла.
По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: MUC1 в железах = 3% (1б); НОХА-10 в железах = 15% (1б); НОХА-10 в строме = 12% (1б).
Сумма баллов составляет 3 балла, что свидетельствует о высоком риске имплантационной несостоятельности эндометрия и отрицательном прогнозе о вероятности имплантации.
После переноса эмбриона хорошего качества в полость матки в следующем менструальном цикле беременность не наступила.
Список литературы
1. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain С et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril 2011; 96: 1451-1456.
2. Cicinelli E, Matteo M, Trojano G et al. Chronic endometritis in patients with unexplained infertility: Prevalence and effects of antibiotic treatment on spontaneous conception. Am J Reprod Immunol 2018; 79: e12782.
3. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E,  G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: Prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril 2016; 105: 106-110.
4. Johnston - MacAnanny ЕВ, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril 2010; 93: 437-441.
5. Liu Y, Chen X, Huang J et al. Comparison of the prevalence of chronic endometritis as determined by means of different diagnostic methods in women with and without reproductive failure. Fertil Steril 2018; 109: 832-839.
6. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertil Steril 2011; 95: 1156-1158.
7. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment. Reprod Sci 2014; 21: 640-647.
8. Tortorella С, Piazzolla G, Matteo M et al. Interleukin-6, interleukin-1β, and tumor necrosis factor α in menstrual effluents as biomarkers of chronic endometritis. Fertil Steril 2014; 101:242-247
9. Kitaya K, Yasuo Т. Aberrant expression of selectin E, CXCL1, and CXCL13 in chronic endometritis. Mod Pathol 2010; 23: 1136-1146.
10. Lee SK, Kim CJ, Kim DJ, Kang JH. Immune cells in the female reproductive tract. Immune Netw 2015; 15: 16-26
11. Bastu E, Mutlu MF, Yasa C, Dural O, Nehir Aytan A, Celik C, Buyru F, Yeh J. Role of Mucin 1 and Glycodelin A in recurrent implantation failure. Fertil Steril. 2015 Apr; 103(4):1059-1064.e2.
12. King A. Uterine leukocytes and decidualization. Hum Reprod Update 2000; 6: 28-36.
13. Matteo M, Cicinelli E, Greco P et al. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. Am J Reprod Immunol 2009; 61:322-329.
14. Pinto V, Matteo M, Tinelli R, Mitola PC, De Ziegler D, Cicinelli E. Altered uterine contractility in women with chronic endometritis. Fertil Steril 2015; 103: 1049-1052.
15. Di Pietro C, Cicinelli E, Guglielmino MR et al. Altered transcriptional regulation of cytokines, growth factors, and apoptotic proteins in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. Am J Reprod Immunol. 2013 May; 69(5):509-17.
16. Wu D, Kimura F, Zheng L et al. Chronic endometritis modifies decidualization in human endometrial stromal cells. Reprod Biol Endocrinol 2017; 15: 16.
17. Yang Y, Chen X, Saravelos SH, Liu Y, Huang J, Zhang J, Li TC. HOXA-10 and E-cadherin expression in the endometrium of women with recurrent implantation failure and recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2017 Jan; 107(1):136-143.e2.
18. Айламазян Эдуард Карпович, Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна, Траль Татьяна Георгиевна и др. «Клинико-морфологические детерминанты бесплодия, ассоциированного с воспалительными заболеваниями органов малого таза» // Ж. акуш. и жен. болезн.. 2015. №6.