Способ лечебной ходьбы в воде
METHOD FOR THERAPEUTIC WALKING IN WATER

Изобретение относится к санаторно-курортной, медицинской и физической реабилитации, бальнеотерапии, медицинской технике, лечебным упражнениям в воде, у пациентов с двигательными нарушениями вследствие ортопедических проблем (болезни суставов, позвоночника), сердечно-сосудистых или неврологических заболеваний, например, таких, как инсульты, параличи, радикулиты и др.
Область техники
При осуществлении упражнений лечебной физкультуры в воде вследствие гидростатического давления при погружении больного в воду до шеи вдох затрудняется, а выдох облегчается, увеличивается кровенаполнение интраторакальных пространств и легочных сосудов, приподнимается диафрагма, что сопровождается уменьшением жизненной емкости легких. Дыхание происходит с преодолением сопротивления. Кровообращение затрудняется вследствие усиленного притока крови к сердцу, компрессии поверхностных кровеносных сосудов и относительного застоя крови в ограниченном торакальном пространстве.
При этом легкие движения в воде повышают минутный и ударный объем сердца примерно на треть. Гидростатическое давление способствует компрессии периферических венозных сосудов, чем облегчает и ускоряет поступление крови к сердцу. Это является одним из компонентов положительного влияния лечебной гимнастики в воде при венозной недостаточности сосудов нижних конечностей. Гидростатическое давление также создает стабильность в суставах нижних конечностей, особенно в коленном и голеностопном.
Существенную роль играет уменьшение тяжести тела человека в воде на 90% под действием выталкивающей подъемной силы воды. Так, при массе тела 70 кг человек в воде испытывает массу лишь в 7,5 кг. Это очень важно при физической тренировке лиц с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой систем и др.
Изменение глубины погружения при выполнении упражнений, в том числе ходьбы, позволяет изменять нагрузку, оказываемую на организм больного. Подъемная сила воды облегчает восстановление навыков ходьбы у больных с повреждениями и параличами нижних конечностей, при которых необходимы разгрузка и движения в облегченных условиях.
Механическое влияние водной среды связано со значительно большей ее плотностью по сравнению с воздухом, что требует от больного больших усилий для преодоления сопротивления воды при быстрых движениях.
Температурное воздействие водной среды определяется значительно большей по сравнению с воздухом теплоемкостью и теплопроводностью. Выполняя разнообразные движения, больной может переносить более низкую температуру воды. Закаливающий эффект более выражен при процедурах, проводимых в бассейнах открытого типа (температура воды 24-26°С). Температурный фактор (тепло) также способствует уменьшению рефлекторной возбудимости и спастичности мышц, боли.
Показаниями к физическим упражнениям в воде, в том числе в виде ходьбы являются:
-Вторичные корешковые болевые синдромы при остеохондрозе (в том числе после хирургического лечения), спондилоартрите.
-Последствия повреждения отдельных периферических нервов (парезы, атрофия мышц, контрактуры, деформация и т. д.).
-Остаточные явления после перенесенного полиомиелита и детских церебральных параличей (парезы, мышечные атрофии, нейрогенные контрактуры и деформации конечностей и т. д.).
-Нарушения осанки, деформации позвоночника и ног (например, сутулость, сколиозы, плоскостопие и др.).
-Хронические заболевания костей, суставов; артриты и артрозы различной этиологии (деформирующие, ревматоидные, обменные, болезнь Бехтерева и др.) и вне периода обострения; заболевания периартикулярных тканей и сухожильно-связочного аппарата посттравматического и другого происхождения.
-Слабость физического развития, недостаточное развитие мускулатуры, суставно-связочного аппарата и т.д.
-Восстановительный период после длительной гипокинезии у здоровых лиц и после высоких нагрузок у спортсменов.
В ряде случаев при тяжелых формах двигательных расстройств (параличи) и сопутствующих заболеваниях упражнения в воде могут проводиться в специальных бассейнах с помощью инструктора ЛФК, при использовании приспособлений для занятий, при оптимальной для данного больного температуре воды.
При показаниях к лечебному применению физических упражнений в воде выбор той или другой методики, решение вопроса о допустимом уровне физической нагрузки осуществляют индивидуально для каждого пациента с учетом нозологической формы заболевания, особенностей больного: его возраста, общего состояния, степени физической подготовки, в частности умения держаться на воде, и т.д.
При проведении ЛФК в воде применяют разнообразные физические упражнения, выполняемые при различной глубине погружения человека в воду (до пояса, до плеч, до подбородка). Проводят активные и пассивные упражнения с элементами облегчения и отягощения (например, с водными гантелями, пенопластовыми плотиками); упражнения с усилием у бортика; упражнения в упоре о стенку бассейна, о поручень, о ступени бассейна, с предметами и приспособлениями (гимнастические палки, мячи различного размера, подвесной стульчик, подвесные кольца или трапеции, надувные резиновые предметы, ласты для ног, ласты-перчатки и др.); упражнения, имитирующие «чистые» или смешанные висы; упражнения, способствующие мышечной релаксации и растяжению позвоночника; упражнения с использованием механотерапевтических аппаратов и приспособлений; дыхательные упражнения; разновидности ходьбы в воде.
Особый вид физических упражнений в воде – плавание: свободное, с элементами облегчения с помощью устройств (с ластами, пенопластовыми и пластмассовыми дисками, плотиками, надувными резиновыми предметами), с имитацией спортивных стилей (кроль, брасс и др.), подвижные игры в воде с передвижением по дну бассейна и др.
Температура воды 23-25°С при температуре воздуха 24-25°С и относительной влажности 50-70% подходит для занятий с более подготовленными группами пациентов. Для больных же наиболее комфортной является температура пресной воды в бассейне 28-32°С. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата и некоторых заболеваниях нервной системы температура воды при проведении процедур должна быть 35-37°С. Эта температура показана при сочетании ЛФК с процедурами вытяжения, проводимыми в том же бассейне.
Процедуры ЛФК в воде с использованием как группового, так и индивидуального метода проводит инструктор ЛФК.
В более тяжелых случаях заболеваний пациент способен лишь передвигаться по бассейну путем ходьбы в воде. Однако и такое простое упражнение оказывает лечебный эффект, как всякая ходьба.
В то же время, пациенты нередко испытывают затруднения и при ходьбе в воде, при некоторых заболеваниях возможны риски падений в воде вследствие нарушений координации, снижения мышечной силы пациента.
Все это диктует необходимость использования в воде универсальных приспособлений, которые обеспечили бы снижение таких рисков, с одной стороны, делая безопасным сам процесс лечебной ходьбы в воде, а, с другой стороны, одновременно оптимизируя лечебную физическую нагрузку на организм в процессе таких занятий, например, путем регулирования сопротивления воды при ходьбе.
Уровень техники
Известен способ (RU 2496463 C2, 27.10.2013 Бюл. № 30, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России) для коррекции равновесия при атактических синдромах. При этом выполняют вестибуло-коррегирующие упражнения с нагрузкой на координаторные структуры пациента за счет дозированного выведения центра тяжести пациента за пределы площади опоры с удержанием предмета с сохранением при этом равновесия. В качестве предмета используют шест – телескопическую трубку, с возможностью изменения ее длины индивидуально для пациента. Это устройство – «неуравновешенные рычаги», которое состоит из шестов. Шесты выполнены из телескопических трубок с целью изменения длины шеста для каждого пациента индивидуально. На конце шеста закреплены кинестетический датчик, световое и звуковое встроенные устройства, с помощью которых пациент получает информацию о качестве выполнения им упражнения. Когда больной держит шест в руке или в обеих руках прямо, горит зеленый сигнал, без звукового сопровождения, когда дрожание в руке больного увеличивается или рука опускается ниже 45 градусов, загорается красный свет на конце шеста и раздается предупреждающий сигнал. Данные устройства помогают концентрировать внимание больного, инициировать его к выполнению упражнений на необходимом лечебном уровне.
Упражнения выполняют в позициях: стоя на твердой и/или мягкой поверхности, с открытыми, закрытыми глазами, стопы на ширине и/или шире плеч, и/или сведены вместе, и/или в тандемном расположении, и/или стоя на одной ноге, с последующей ходьбой по прямой, по заданной траектории. Одновременно выполняют «перекат» с пяток на носки или без него, и/или сидя. Необходимо при этом удерживать шест и/или шесты в состоянии равновесия, со звуковым сопровождением. Пациент держит шест и/или шесты поочередно в правой, левой руке, или в обеих, во фронтальной и/или сагиттальной плоскости. При удержании пациентом шеста и/или шестов в состоянии равновесия световое устройство на шесте обеспечивает зеленый сигнал, а при увеличении дрожания в руке пациента или ее опускании ниже 45 градусов – красный свет и звуковой сигнал. Длительность одного упражнения 30-40 сек, продолжительность занятия 30 мин, 1 раз в день в течение 10-12 дней. Способ обеспечивает увеличение устойчивости пациента при стоянии и ходьбе, уменьшение риска падения пациента при ходьбе, активизацию статолокомоторных синергий, формирование нового двигательного стереотипа у данной группы больных. Однако данный способ не подходит для занятий в водной среде, которые могут понадобиться пациентам, в случае необходимости уменьшить нагрузку, в частности, силы тяжести (например, при болезни суставов или позвоночника).
Из уровня техники также известен способ с применением дополнительных грузов, например, гантелей, с целью выведения из равновесия, когда стояние в положениях «ноги шире плеч», «ноги на ширине плеч», «стопы вместе» и ходьба выполняются пациентом, держащим гантели весом от 200 г, в положениях «на вытянутых руках», «в одной руке», «в поднятых вверх руках» (В.А. Епифанов. Лечебная физическая культура. - М.: Медицина, 1987. - 186 с.). Однако поднятие тяжестей, дополнительных грузов не всегда приемлемо и может быть противопоказано при целом ряде заболеваний.
Известен способ лечения детей с церебральными параличами (SU 1388042 А, 15.04.1988, Пятигорский НИИ курортологии и физиотерапии), при котором проводят комплекс лечебной гимнастики в воде, в который включают упражнения в изометрическом режиме, объем которых постепенно увеличивают до 25%, моторная плотность не превышает 70%, продолжительность занятий постепенно повышают с 15 до 30 мин, общее количество процедур сокращают до 12-15. Ребенка учат иметь представление о симметричной опоре на ноги. Упражнения выполняют в три этапа, из исходного положения, стоя с опорой о поручни бассейна, упражнения включают надавливания стопами на стенку бассейна, в вертикальном положении – с фиксацией стоп о дно бассейна. Для закрепления опороспособности и полной нагрузки на стопы больного следует обучать ходьбе в воде.
При этом воспитание координации движений и обучение ходьбы проводят с использованием параллельных брусьев: ходьба с опорой для воспитания равномерности шага по нарисованным на дне бассейна следам, а затем – без опоры. Ритм переступаний сопровождают звуковыми или музыкальными ритмическими сигналами. На этом этапе используют захватывание и перемещение различных по размеру, форме, цвету, тяжести предметов. Выполняют упражнения: метание, на координацию, в изометрическом ритме, в форме игры.  Для повышения физической нагрузки уровень погружения уменьшают постепенно. Изометрические упражнения чередуют с динамическими. Дополнительно проводят курс радоновых ванн с концентрацией радона 20 нКи/л с температурой 36-37°С, продолжительностью 8-10 мин, в количестве 8-10 на курс.
Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует сохранности функций и улучшению нарушенных. Но некоторое повышение мышечного тонуса при параличах может иметь и компенсаторное значение.
Снижать мышечный тонус следует в первую очередь в тех случаях, когда спастичность резко снижает уровень активности пациента или сопровождается болевым синдромом. Однако в ряде случаев повышение тонуса мышц-разгибателей ног служит облегчению стояния и ходьбы. Упражнения в теплой воде могут помочь в снижении спастичности.
Известен также способ реабилитации пациента с нарушением постурального баланса (RU 2626912 C1, 02.08.2017 Бюл. № 22, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России).  Способ осуществляют путем восстановления двигательного стереотипа и тренировки вестибулярного аппарата в движении, при неврологических нарушениях, болезнях и травмах опорно-двигательной системы и т.п. Проводят процедуры с чередованием вестибулярной и дыхательной гимнастики и последующие упражнения на системе для восстановления динамического и статического равновесия «Balance tutor», составляющие курс реабилитации из 16 процедур, в определенной последовательности и режиме. Способ обеспечивает улучшение координации, статического и динамического равновесия пациентов, нормализацию и гармонизацию функции мышц конечностей и корпуса, запуск механизма восстановления нарушенного после заболевания стереотипа ходьбы, моделирование правильного двигательного акта, способствует увеличению проходимого пациентом расстояния, восстанавливает уверенность пациента в своих силах. Однако данный способ не подходит для использования в условиях водной среды, которые иногда бывают необходимы или желательны в силу определенных заболеваний пациентов, при которых требуется уменьшение силы тяжести.
Известен способ двигательной реабилитации больных, включающий фиксацию интактной конечности пациента в аппарате для тазобедренного сустава с замковым шарниром. При этом креплениями фиксируют коленный сустав так, что сгибание в нем невозможно. Интактной конечностью пациент может совершать движения в тазобедренном суставе на 10-15 градусов и использует ее только как опору. После фиксации пациент передвигается под наблюдением инструктора. Занятие длится 10-15 минут, за это время пациент проходит 20-30 метров. Занятия проводят ежедневно в течение двух недель; причем постепенно пройденное расстояние увеличивают до 50 метров (RU 2548514, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 20.04.2015). Способ способствует улучшению двигательной функции одной (пораженной) конечности, но не оказывает эффекта на координацию и формирование двигательных стереотипов в целом, что является недостатком. Кроме того, этот способ не подходит для условий занятий в водной среде.
Известен способ реабилитации пациентов с церебральным инсультом с выраженными вестибуло-атактическими нарушениями (RU 2573554, МОНИКИ, ООО "Мера-ТСП", 20.01.2016). Проводят занятия в три этапа на стабилометрической платформе с БОС путем слежения и перемещения компьютерной метки. На первом этапе пациента размещают на стабилометрической платформе в положении лежа; на втором этапе пациента размещают в положении сидя с размещением стоп на стабилометрической платформе; на третьем этапе пациент стоит на стабилометрической платформе, а биологическая обратная связь осуществляется путем слежения и перемещения компьютерной метки при смещении больным своего центра давления на стопы в различных направлениях. На всех этапах пациент проговаривает выполняемые им действия и перемещения компьютерной метки. Недостаток способа состоит в том, что пациент выполняет только статические упражнения, не осуществляется тренировка вестибулярного аппарата в движении, не происходит коррекция биомеханики шага и паттерна ходьбы. Данный способ не подходит для занятий в воде.
Известны способ и устройство коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с вестибуло-атактическим синдромом, для уменьшения риска падений при неврологических заболеваниях (инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, церебеллярная дегенерация и др.) (RU 2675017 C2, 14.12.2018 Бюл. № 35, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации). Комплекс упражнений включает: стояние на полотне, в том числе с отведенной в сторону правой, а затем левой рукой; стояние на полотне с вытянутыми руками вперед; перемещение центра тяжести, стоя на полотне, на правую и левую ногу поочередно; перемещение центра тяжести стоя на полотне вперед с упором на пальцы стопы и дальнейшим перекатом на пятки стопы; смещение центра тяжести в вертикальной плоскости посредством легких толчкообразных движений от полотна; ходьба по полотну с ногами на ширине плеч, а также ставя ноги в тандемное положение. При этом упражнения выполняют посредством устройства, которое содержит опорную поверхность, расположенную на высоте 70±10 см и выполненную в виде растянутого на раме мягкого полотна прямоугольной формы размером 2±0,5х4±0,5 м. Устройство дополнительно содержит механизм, регулирующий высоту полотна, оборудовано системой безопасности в виде канатных поручней и содержит приставную лестницу. Это позволяет эффективно лечить вестибуло-атактический синдром у данной категории пациентов за счет обеспечения нагрузки на координаторные структуры пациента вследствие дозированного выведения центра тяжести пациента за пределы площади опоры с сохранением равновесия при одновременном уменьшении риска падения, при этом не требуется присутствие высококвалифицированного персонала. Однако данные способ и устройство не могут быть использованы в условиях водной среды, например, для пациентов, которым в процессе физической реабилитации необходимо снижать осевую нагрузку.
Известно также устройство для коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с мозжечковым и вестибулярным атактическим синдромами (RU 110271), включающее опорную платформу с металлическими уголками, жестко закрепленными по ее краям, к которым прикреплены жесткие металлические тяги, другим концом закрепленные на металлической манжете, которая фиксируется на уровне верхней трети голени. Опорная платформа выполнена в виде прямоугольника со скругленными углами и дополнена снизу направляющей для опорной шайбы и опорной шайбой с возможностью ее перемещения по направляющей вперед и назад. Для фиксации стопы и нижней трети голени выполнен упор и два зубчатых ремня с замками, закрепленных на опорной платформе. На уровне верхней трети голени на металлических тягах закреплена болтами манжета с зубчатым ремнем с замком, которая обшита искусственной кожей с мягкой подкладкой. Однако устройство не приспособлено для использования в условиях водной среды.
Известно также устройство для ускоренной реабилитации и адаптации лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарата (RU 185378 U1, 03.12.2018 Бюл. № 34, Мелконян В.В.), например, для восстановления и реабилитации спортсменов после травм конечностей. Техническим результатом является развитие и закрепление проприоцепции нижних, верхних конечностей и всего тела за счет постепенного становления и развития навыков ходьбы, тренировки вестибулярного аппарата, адаптации к вертикальному положению и исключения травм пациентов при ходьбе или проведении реабилитации после операций или заболеваний, связанных с нарушением функций опорно-двигательного аппарата.
Данное комплексное устройство содержит каркас с встроенной системой вертикального удержания человека, закрепленной в верхней части каркаса на двух полозьях и снабженной подвесными элементами в виде корсета для фиксации пациента. Устройство дополнительно снабжено кроватью с горизонтальным подъемным механизмом, асимметричной и вертикальной лестницами, съемным поручнем для опоры пациента при движении, съемными ящиками для наполнения предметами развития мелкой моторики, двумя щитами для закрепления бытовых предметов, утяжеленными браслетами. Однако данное устройство имеет достаточно сложную конструкцию и не приспособлено для его использования в водной среде, не является универсальным.
Дозированная ходьба как таковая является эффективным упражнением для распространенных заболеваний суставов (RU 2244536 C2, опубл. 20.01.2005, Паюков И.И.), ходьба в воде включена в известные эффективные комплексы лечебной физкультуры, например, при детских церебральных параличах (А.с. SU 1388042 А1, опубл. 15.04.1988), а также при сердечно-сосудистых заболеваниях.
С целью регулирования сопротивления при движениях в воде применяют также различные приспособления, однако, большинство из них предназначены для облегчения, ускорения плавания, а не для ходьбы в воде (см., например, https://blog.decathlon.ru/sovety/kak-ukrepit-myshcy-ruk-s-pomoshchyu-plavaniya.html, а также HTTPS://BODYBUILDING-AND-FITNESS.RU/FITNESS/AKVAAEHROBIKA.HTML), и касаются применения лишь у здоровых людей, занимающихся спортом, не отвечая лечебным целям у пациентов с достаточно серьезными заболеваниями, о которых идет речь выше.
Для пациентов с заболеваниями ЦНС также имеются приспособления для осуществления различных движений в воде при гидрокинезотерапии, например, нудлс (RU 2652258 С1, опубл. 25.04.2018, ФГБУ "Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов" Министерства труда и социальной защиты РФ), однако, они не подходят для пациентов с достаточно тяжелыми двигательными расстройствами, при которых те не имеют возможности выполнять разнообразные сложно-координированные движения.
При этом известны сантехнические устройства – вантузы.  Корпус вантуза устанавливают на сливное сантехническое отверстие, и при нажатии на рукоятку и изменении формы корпуса воздух из его полости перемещается в полость прочищаемого объекта. При совершении нескольких возвратно-поступательных перемещений рукоятки и изменении формы корпуса в сантехнической полости или трубе создается избыточное давление, а при последующем понижении давления воздушного столба происходит прочистка засоренной полости («эффект присоски», вакуума). Вантузы имеют характерную форму (RU 28325 U1, опубл. 20.03.2003, Пономарев А.М. и др.; RU 2333047 С1, опубл. 10.09.2008, Грепан С.Е., UA).
Их конструкция и функционал, в частности, использованы в известной лыжной палке, используемой для улучшения параметров спортивной ходьбы или бега (патент на полезную модель RU 126952 U1, опубл. 20.04.2013, Посохин С.В.). Она предназначена для применения при скоростном беге на лыжероллерах по гладкому и твердому покрытию или грунту, и ее конструкция обеспечивает полное прилегание нижней плоскости опорного элемента к подстилающей поверхности при любом необходимом для лыжника угловом положении лыжной палки на интервале действия опорной нагрузки, исключая ее проскальзывание на максимально возможной части ее рабочего хода. Так, опорная часть палки представляет собой упругое, например, резиновое тело, подобное сантехническому вантусу. Положительный эффект заключается в появлении надежной возможности полноценного подключения силы рук на всей траектории их движения. Это позволяет снизить нагрузку на ноги и при меньших общих усилиях увеличить скорость движения.
Однако такое устройство предназначено для людей, не имеющих проблем со здоровьем, спортсменов, и не может применяться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, о которых идет речь выше. В то же время, использование упомянутой конструкции вантуза может помочь в создании новых устройств для ходьбы, в частности, в воде.
Известна палка для скандинавской ходьбы (патент РФ № 2573949, опубл. 27.01.2016, ЛЕКИ СПОРТ АГ, СН), имеющая древко, на нижнем конце которой установлен амортизатор с шипом, причем шип и/или самый нижний участок внутренней втулки, прикрепленной к древку палки, выполнен с возможностью проходить через центральное отверстие амортизатора, а амортизатор установлен с возможностью смещения в центральном отверстии в осевом направлении и с возможностью фиксации к древку палки или к внутренней втулке, посредством создания плотного контакта по поверхности, по меньшей мере, в двух положениях, аксиально разнесенных по отношению к древку. При этом амортизатор содержит наружную втулку, охватывающую внутреннюю втулку и установленную на ней с возможностью продвижения вдоль оси. На внешней поверхности наружной втулки установлен зажимной рычаг, который у своего нижнего конца, обращенного в сторону нижней рабочей поверхности амортизатора, установлен с возможностью шарнирного поворота относительно наружной втулки, а у своего верхнего конца плотно охватывает, в фиксированном положении амортизатора, по меньшей мере, часть древка палки и/или внутреннюю втулку с возможностью освобождения древка и/или внутренней втулки путем отведения зажимного рычага, посредством поворота, от наружной втулки. Причем наружная втулка у своего нижнего конца содержит накладку на амортизатор, выполненную с возможностью съемного прикрепления к наружной втулке с помощью крепежного штифта, ориентированного поперек оси палки и выполняющего функцию антиповоротного устройства при продвижении наружной втулки по внутренней втулке. При этом крепежный штифт представляет собой направляющий штифт, введенный в зацепление с направляющим вырезом во внутренней втулке и допускающий осевое перемещение, но блокирующий прокручивание наружной втулки относительно внутренней втулки вокруг оси палки.
Однако данное устройство сложно в изготовлении и энергоемко в эксплуатации. Одним из условий передвижения человека с палкой для ходьбы является подъем палки для ходьбы и отрыв ее от поверхности дорожного или иного покрытия, что уменьшает устойчивость человека при ходьбе, снижает его равновесие и может привести к падению.
Ближайшим аналогом
предлагаемого способа можно считать метод использования палки для ходьбы при передвижении человека по поверхности дорожного или иного покрытия, описанный в: RU 188778 U1 (опубл. 23.04.2019, Сурнинов Г.В.), что, таким образом, не исключает и возможности ходьбы по дну в условиях водной среды. Данная палка содержит древко, причем один, нижний, конец древка раздвоен, и части раздвоенного древка находятся на определенном расстоянии друг от друга, втулку, соединяющую части раздвоенного древка, колесо с отверстием в центре, находящееся на втулке, храповый механизм в виде, например, П-образной планки, состоящей из двух боковин с шарнирно закрепленными концами за части раздвоенного древка, перекладины, лежащей на колесе, и пружины, прижимающей перекладину П-образной планки к колесу. При попытке переместить древко назад перекладина П-образной планки стопорит колесо, колесо не вращается, и за счет сцепления колеса с поверхностью дорожного или иного покрытия не позволяет древку перемещаться назад. При выдвижении древка вперед перекладина П-образной планки освобождает колесо, колесо катится по поверхности дорожного или иного покрытия, и древко перемещается вперед. Палка также содержит рукоятку с ремешком в виде темляка, полуперчатки, находящиеся на другом, верхнем, конце древка.
Человек, используя предлагаемую палку для ходьбы, во время ходьбы постоянно чувствует опору и не теряет равновесие. Использование предлагаемой палки для ходьбы делает положение тела человека в вертикальном положении более устойчивым. Человек не отрывает палку от опоры, поэтому меньше тратит усилий для сохранения равновесия. При использовании двух палок для ходьбы устойчивость человека еще более возрастает, так как ходьба человека больше соответствует естественной ходьбе, при которой человек машет опущенными вниз руками в такт движениям ног. Таким образом, использование данного известного устройства для ходьбы повышает эффективность передвижения человека по земле или по любой поверхности дорожного или иного покрытия.
Человек, просунув руку в ремешок палки для ходьбы и закрепив ремешок на запястье, удерживает древко за рукоятку и идет по поверхности дорожного или иного покрытия. При движении древка назад, застопоренное храповиком, П-образной планкой и пружиной, колесо не крутится и служит опорой для человека. Человек, опираясь на древко с застопоренным колесом, делает шаг вперед. Затем рука, удерживающая древко за рукоятку, движется вперед и увлекает древко за собой. П-образная планка освобождает колесо, и оно катится по поверхности покрытия, позволяя древку перемещаться вперед без особых усилий. Палка для ходьбы может быть выполнена разборной или складной. Для удобства эксплуатации, регулирования длины палки для ходьбы древко может быть выполнено в виде телескопических трубок с механизмами фиксации, например, в виде цанг.
Для увеличения силы сцепления с дорожным покрытием у палки для ходьбы на колесе может быть установлена шина с протектором из резины или из эластичного пластика.
Для удобства эксплуатации у палки для ходьбы рукоятка может быть ограничена выступами и покрыта теплоизоляционным материалом, например, пенопластом или пробкой. Выступы на рукоятке ограничивают смещение руки, повышают устойчивость человека во время ходьбы и безопасность в случае падения и попадания рукоятки в глазницу.
Как одна палка для ходьбы, так и две палки для ходьбы позволяют без особых усилий отталкиваться от грунтового или иного покрытия и уверенно сохранять равновесие при ходьбе при наличии постоянного соприкосновения палок для ходьбы с покрытием. Использование одной палки для ходьбы, а также двух палок для ходьбы облегчает ходьбу, человек чувствует себя устойчивей, уверенней, чем при использовании обычных палок для спортивной, скандинавской ходьбы, которые при каждом шаге надо отрывать от земли или иного покрытия, что чревато потерей равновесия и падением, особенно ослабленным, больным людям. Известная палка для ходьбы может быть использована в повседневной жизни человека, в фитнесе для оздоровления, для реабилитации больных и ослабленных людей, в том числе, после операции, и в спорте.
Однако такая палка не будет подходящей для пациентов с достаточно тяжелыми нарушениями, в том числе, нарушениями равновесия, ходьбы, которым показана реабилитация для восстановления навыков ходьбы в условиях пребывания в воде, с облегчением силы тяжести и, соответственно, условий совершения движений при необходимости одновременного тренирующего воздействия на организм.
универсальности,
Таким образом, задачей предлагаемого изобретения является реализация при которой при лечебной ходьбе в воде, помимо повышения устойчивости, равновесия при ходьбе в воде пациентов с двигательными нарушениями, в том числе, со сниженной толерантностью к физической нагрузке (например, при сердечно-сосудистых нарушениях), одновременно с увеличением устойчивости, поддержания равновесия реализуется дозирование лечебной физической нагрузки с использованием сопротивления воды.
Техническим результатом
, обеспечиваемом изобретением, является упомянутая универсальность: помимо обеспечения более стабильного удержания положения тела пациента при лечебной ходьбе в водной среде, снижения риска падений в воде, одновременно возможно достижение дополнительной дозированной тренирующей физической нагрузки за счет использования (с помощью простого устройства) сопротивления воды на границе сред воздух-вода при присасывательном эффекте корпуса устройства (обычного вантуза) в процессе лечебной ходьбы в воде.
Для его достижения предложен данный способ лечебной ходьбы в воде, включающий использование пациентом приспособления, регулирующего сопротивление воды при передвижении в ней. В качестве такого приспособления используют вантуз. При ходьбе в воде бассейна или открытого водоема последовательно от занятия к занятию увеличивают нагрузку, последовательно поднимая уровень воды в водоеме или бассейне – от глубины на уровне пояса пациента до глубины на уровне подмышек, а также регулируя изменение нагрузки в процессе каждого занятия с помощью изменения темпа ходьбы, используя 10-балльную шкалу Борга – первые 5-10 минут каждого занятия осуществляют врабатывание при уровне нагрузки 1-2 балла шкалы. Далее – в зависимости от переносимости пациентом плавно в процессе занятия повышают нагрузку до 3-4 или 5-6 баллов шкалы (см. фиг.2).
Последние 5-10 минут занятия снова плавно снижают нагрузку до 1-2 баллов шкалы, общая продолжительность занятия в зависимости от индивидуальной переносимости пациентом – от 15 до 45 минут.
При этом устройство используют для одной или обеих рук пациента в процессе его ходьбы в воде, в зависимости от необходимости нагрузки на соответствующую конечность, при движениях рука пациента сжимает ручку вантуза, движения рук вдоль тела при ходьбе с использованием вантуза полусферой его корпуса, направленной вниз, ручкой вверх, осуществляют по типу ходьбы со скандинавскими палками, используя присасывательный эффект конструкции полусферы вантуза с преодолением при ходьбе сопротивления на границе сред воздух-вода.
Ручка вантуза может быть выполнена цилиндрической формы, из гладкого или шероховатого жесткого материала. Толщина и длина ручки приемлемы для полного охвата ее рукой человека. На верхнем конце ручки имеется утолщение, размеры которого выполнены с возможностью препятствовать выскальзыванию вантуза из руки пациента, а в средней части ручки имеется крепление, выполненное с возможностью охвата и дополнительной фиксации на ней кисти пациента.
Вантуз обычной конструкции состоит из ручки (рукоятки) и рабочего элемента в виде полусферического корпуса, чаши устройства (см. фиг.1).
Ручка может быть выполнена из гладкого или шероховатого материала (дерево, полимерный материал типа пластика, плотной резины и т.п.), толщина и длина ручки приемлемы для полного охвата ее рукой взрослого человека, при этом ручка соединена на нижнем своем конце с вершиной корпуса устройства – чашеобразной, полусферической формы, выполненного из упругого материала (например, резины, каучука, упругого пластика), с возможностью изменения формы при приложении к нему усилия с последующим ее возвращением к исходной форме.
На ручке, ближе к ее верхнему концу, может быть расположено крепление, выполненное с возможностью охвата и фиксации с его помощью кисти пациента – для дополнительной страховки (крепления руки пациента, исключения возможности выпадения устройства из рук). В качестве такого крепления может быть использована, например, застежка типа велкро («липучка»). Пациент, помещенный в воду бассейна, перед началом ходьбы фиксирует свою кисть креплением, в том числе, с помощью методиста ЛФК, так что рука пациента полностью, плотно охватывает толщину, окружность ручки, и пациент приступает к ходьбе.
Обычный вантуз имеет размеры, которые позволяют при ходьбе в воде выполнять круговые (возвратно-поступательные) движения кистями рук пациента вдоль его тела, не выпуская устройство из рук. При этом используют присасывательный эффект корпуса устройства и преодоление сопротивления воды на границе раздела сред воздух-вода. Для этого уровень воды в бассейне так же можно варьировать в зависимости от целей лечебной ходьбы – от уровня пояса до уровня подмышек или даже шеи пациента.
Так, для тренировки равновесия при ходьбе, придания лечебной нагрузки на нижние конечности возможно использовать уровень воды – до пояса пациента. При этом физическая нагрузка будет практически минимальной. Пациент осуществляет передвижение с одним или двумя вантусами (соответственно, задействуя одну или обе руки), опуская с помощью ручки чашеобразный корпус вантуза на поверхность воды, из-за чего создается присасывательный эффект под куполом чаши корпуса с повышением сопротивления на границе сред воздух-вода (эффект вантуза). Далее под действием продолжающегося усилия пациента устройство опускается под воду, преодолевая сопротивление на границе сред, верхняя конечность с устройством в течение шага пациента делает в воде круг спереди назад вдоль тела пациента, как при обычной ходьбе (возвратно-поступательное движение), затем рука с устройством возвращается на поверхность воды (т.е. чаша устройства снова устанавливается на поверхность воды) и в воздушную среду над ней, после чего все движения повторяются. Аналогично – для другой руки, либо – попеременно или одновременно, в случае пользования сразу двумя устройствами – для каждой руки.
При использовании только одной руки и, соответственно, одного вантуза – физическая нагрузка может быть выше, чем при использовании двух. При использовании двух устройств обеими руками, соответственно, выше устойчивость пациента в воде. Данные эффекты можно использовать при выборе режимов лечебной ходьбы в воде в случае асимметричных поражений у пациента. Например, при реабилитации в случае гемипареза тренировать с помощью данного приспособления можно только пораженную руку. Тем не менее, в случае недостаточной устойчивости пациента можно подключить и работу второй, здоровой рукой со вторым устройством (вантузом).
При повышении уровня воды – до груди, шеи пациента – возрастает нагрузка на верхние конечности, которые при ходьбе с высоким уровнем воды должны будут подниматься вместе с устройством выше горизонтальной оси плечевых суставов – для обеспечения обязательного этапа прохождения чаши корпуса устройства через границу сред воздух-вода. При этом возрастает тренирующая нагрузка и на грудную клетку и, соответственно, на легкие и на сердечную мышцу, в случае необходимости их тренировки.
С другой стороны, даже использование при высоком уровне воды устройства без прохождения границы сред (т.е. ходьба в воде с полностью погруженными в нее руками и устройством), вызывая сопротивление самой воды при движении пациента, при ее попадании под чашу корпуса устройства, также будет оказывать нагрузочное, тренирующее действие на организм.
Утолщение на верхнем конце ручки также препятствует выпадению вантуза из руки пациента в процессе ходьбы в воде, например, в результате соскальзывания.
Физическая нагрузка для различных категорий пациентов может различаться, однако, с учетом использования вантуза при лечебной ходьбе в воде, предлагается ряд общих моментов для соблюдения.
Так, согласно общепринятым правилам, для физически здоровых, подготовленных пациентов температура воды в бассейне или открытом водоеме должна быть 23-25°С при температуре воздуха 24-25°С и относительной влажности 50-70%. Для больных используют более комфортную температуру пресной воды в бассейне 28-32°С. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата и ряде нарушений нервной системы температура воды при проведении процедур должна быть 35-37°С. Эта температура показана при сочетании ЛФК с процедурами вытяжения, проводимыми в том же бассейне.
Процедуры ЛФК в воде с использованием как группового, так и индивидуального метода проводят под контролем инструктора ЛФК. Длительность курсов может быть различна – от 8 до 15 занятий, в зависимости от конкретного имеющегося заболевания у пациента.
Примеры осуществления способа
Пример 1.
Пациент Ц.С., 34 г. Диагноз при поступлении на реабилитацию: компрессионный перелом С7-Th2 позвонков с повреждением спинного мозга в результате ДТП. Вялый парез верхних и нижних конечностей.
При осмотре: гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей, рефлексы снижены. Эквиноварусная установка стоп в положении лежа на спине. В вертикальном положении, при ходьбе – плоско-вальгусная установка стоп. Снижены функции бицепсов, трицепсов, четырехглавых и ягодичных мышц (по данным ЭМГ). Скорость ходьбы снижена. Функции тазовых органов сохранны.
Проведен курс реабилитации в течение 15 дней с комплексным использованием физиотерапевтических процедур (электростимуляция мышц, пелоидотерапия и др.), ЛФК, массажа, а также ходьбы в воде с использованием вантуза.
При ходьбе в воде лечебного бассейна постепенно увеличивали нагрузку – последовательно поднимая уровень воды в бассейне – от глубины на уровне пояса пациента до глубины на уровне подмышек, раз в 5 дней: вначале на уровне пояса, затем – на уровне груди, затем – на уровне подмышек.
Нагрузку с помощью изменения темпа ходьбы регулировали, используя 10-балльную шкалу Борга – первые 5-10 минут осуществляли врабатывание при уровне нагрузки 1-2 балла шкалы. Далее – в зависимости от переносимости пациентом на каждом занятии – плавно в процессе занятия повышали нагрузку до 3-4 или 5-6 баллов шкалы (в соответствии с текущим самочувствием пациента нагрузка была как большей – 5-6 баллов по шкале, так и меньшей – до 3-4 баллов шкалы). Последние 5-10 минут занятия снова плавно снижали нагрузку до 1-2 баллов шкалы.
Общая продолжительность занятия в бассейне составляла при переносимости пациентом до 45 минут.
При этом до и после сеанса в бассейне проводили исследование физической выносливости и мышечной силы верхних и нижних конечностей, которые после каждого занятия в бассейне с вантузом (для обеих рук) возрастали на 10-15% по сравнению со значениями этих параметров до начала занятия (по данным электромиографии). Пациент переносил данные занятия хорошо, угроз падения при нахождении в воде бассейна не было.
В конце всего курса удалось практически полностью нивелировать последствия пареза, восстановить функции пострадавших мышц. Скорость ходьбы увеличилась на 26%.
Пример 2.
Пациент Д.И., 57 лет, поступил на реабилитацию с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК 2. Дислипидемический синдром. Атеросклероз. Ожирение 1 ст. ХСН 0 ст. (I ФК по NYHA).
Жалобы – на фоне медикаментозного лечения продолжаются периодически приступы стенокардии, на фоне небольшой физической нагрузки или стрессов – 1-2 раза в неделю.
В анализах крови – картина дислипидемии. При велоэргометрии отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке (низкая, 3,8 МЕТ), депрессия сегмента S-T в отведениях V5-V6 на 1,8 мм по ишемическому типу. Восстановление АД через 4 мин. Пульс на 5 мин отдыха – 93 уд. в мин.
Тест с 6-минутной ходьбой: 480 м (ФК СН-1).
Пациент получал низкокалорийную диету, ЛФК по режиму средней нагрузки (утренняя гигиеническая гимнастика), физиобальнеотерапию (надвенное облучение крови лазером по общепринятой методике, сухие углекислые ванны); рациональную психотерапию, а также стандартную в соответствии с показаниями медикаментозную терапию, которую пациент принимал ранее, и которая не менялась за время реабилитации (антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины, бета-адреноблокаторы). Кроме того, проводились занятия лечебной ходьбой в бассейне с использованием вантуза для обеих рук.
При ходьбе в воде лечебного бассейна постепенно увеличивали нагрузку – последовательно поднимая уровень воды в бассейне – от глубины на уровне пояса пациента до глубины на уровне подмышек, раз в 5 дней: вначале на уровне пояса, затем – на уровне груди, затем – на уровне подмышек.
Нагрузку с помощью изменения темпа ходьбы регулировали, используя 10-балльную шкалу Борга – первые 5-10 минут осуществляли врабатывание при уровне нагрузки 1-2 балла шкалы. Далее – в зависимости от переносимости пациентом плавно в процессе занятия повышали нагрузку до 4-5 баллов шкалы. Последние 5-10 минут занятия снова плавно снижали нагрузку до 1-2 баллов шкалы.
Общая продолжительность занятия в бассейне составляла при переносимости пациентом до 30 минут. Курс – 15 дней.
При этом до и после каждого сеанса в бассейне проводили исследование физической выносливости и мышечной силы верхних и нижних конечностей, которые после каждого занятия в бассейне с вантусом (для обеих рук) возрастали на 15-18% по сравнению со значениями этих параметров до начала занятия (по данным электромиографии). Пациент переносил данные занятия хорошо, приступов стенокардии, а также головокружений, болей не отмечалось, угроз падения при нахождении в воде бассейна не было, устойчивость была удовлетворительной.
В результате проведения курса состояние и самочувствие больного улучшились, что выразилось в отсутствии приступов стенокардии в период реабилитации. По данным велоэргометрии в конце курса реабилитации толерантность к физической нагрузке возросла до средних значений (4,5 МЕТ). Депрессия сегмента S-T в отведениях V5-V6 практически не наблюдалась. Восстановление АД через 2 мин. Пульс на 5 мин отдыха – 86 уд. в мин. Тест с 6-минутной ходьбой: 580 м.
Таким образом, в результате проведения реабилитации у пациента наблюдается положительная динамика клинико-функциональных показателей работы сердечно-сосудистой системы.
Пример 3.
Пациентка И.О., 45 л. Поступила на реабилитацию с диагнозом: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, ранний восстановительный период после ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии в результате тромбоза правой внутренней сонной артерии.
Жалобы при поступлении: слабость в левых руке и ноге, скованность при движениях в левых конечностях. Походка нарушена.
При осмотре при поступлении на реабилитацию: общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, PS=66 уд. в мин, АД=119/87 мм рт ст.
Неврологический статус: в сознании, ориентирована, память и интеллект удовлетворительные, слабая дизартрия, эмоции адекватны. Зрачки симметричны, движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция удовлетворительная, установочный нистагм в крайних отведениях, ограничений полей зрения нет. Глотание не нарушено, мягкое небо подвижно. Симптомов орального автоматизма нет. Ходит самостоятельно, достаточно устойчиво, однако, наблюдается хромота на левую ногу. Мышечный тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу, больше в левой руке, наиболее выраженно – в сгибателях кисти и супинаторах предплечья. Сухожильные рефлексы S > D, сила мышц 3 балла, к дистальным отделам – до 2 баллов, положительный рефлекс Бабинского слева. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга относительно устойчива. Пальценосовая проба –интенция слева.
РЭГ: снижено кровенаполнение в сосудистых зонах ВСА, ПА с двух сторон со снижением сосудистого тонуса и пульсового кровенаполнения.
ЭМГ: снижена амплитуда ЭМГ левого разгибателя кисти, нарушены реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов.
Курс из 12 дней реабилитации включал: лечебный массаж, физиотерапия (транскраниальная и спинальная микрополяризация постоянным током зон головного и спинного мозга), а также лечебная дозированная ходьба в воде с использованием вантуза (в данном случае – для левой руки, второй рукой пациентка помогала себе). Курс пациентка переносила хорошо.
При ходьбе в воде лечебного бассейна с использованием вантуза для левой руки пациентки постепенно увеличивали нагрузку – последовательно поднимая уровень воды в бассейне – от глубины на уровне пояса пациентки до глубины на уровне подмышек, раз в 5 дней: вначале на уровне пояса, затем – на уровне груди, затем – на уровне подмышек.
Нагрузку с помощью изменения темпа ходьбы регулировали, используя 10-балльную шкалу Борга – первые 10 минут осуществляли врабатывание при уровне нагрузки 1-2 балла шкалы. Далее – в зависимости от переносимости пациенткой плавно в процессе занятия повышали нагрузку до 5-6 баллов шкалы. Последние 10 минут занятия снова плавно снижали нагрузку до 1-2 баллов шкалы. Занятия длились от 15 мин в начале курса до 40-45 мин в конце.
В результате реабилитации отмечено улучшение самочувствия, двигательной и статической функций пациентки, повышение ее физической выносливости, улучшение реципрокных отношений мышц сгибателей и разгибателей кисти, увеличение объема движений в кисти, мышечно-суставного чувства.
Обследование: РЭГ – улучшилось кровенаполнение исследуемых сосудов (на 40-45%).
ЭМГ – увеличение амплитуды левого разгибателя кисти на 33-35% с улучшением реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов практически до нормальных.
Пациентке стало легче ходить на большие расстояния (более 1 км), отмечает облегчение движений в левой кисти, увеличение силы мышц. Хромота практически нивелирована.
При осмотре через 3 месяца после реабилитации: положительные эффекты сохраняются.
Комплексная реабилитация, включающая стандартные наборы процедур с дополнительным использованием предлагаемого устройства, проводилась у 16 пациентов с различными диагнозами, в структуре которых имелись двигательные нарушения со снижением функций конечностей, как односторонние, так и двухсторонние (последствия ишемических инсультов, травм головного и спинного мозга, ишемическая болезнь сердца со снижением толерантности к физической нагрузке и снижением силы мышц, хронические болезни суставов и позвоночника). Вторую группу пациентов составили 12 человек с аналогичным набором заболеваний, которые получали только стандартную реабилитацию (ЛФК, массаж, различные виды физиотерапии), без использования лечебной дозированной ходьбы в бассейне с использованием вантуза.
Результаты, полученные при включении в состав комплексной реабилитации лечебной дозированной ходьбы в бассейне с использованием вантуза, позволяют считать, что дополнительное (к другим лечебным методам) использование такого простого, удобного и универсального устройства значимо (р<0,05) повышает устойчивость пациентов при ходьбе, снижает риски падений пациентов, способствует нормализации тонуса, увеличению силы мышц, выносливости, толерантности к физической нагрузке, координации сложных движений. При этом способ может применяться как в санаторно-курортных, в стационарных, так и амбулаторных условиях, а также пациентами самостоятельно, в том числе, в условиях отдыха на морском курорте.