Не работать себе дороже

Минздрав разработал проект федерального закона, который увеличит взносы региональных бюджетов в систему ОМС за неработающее население. По мнению ведомства, при расчете этих сумм необходимо использовать не только показатель инфляции, но и прирост зарплат — по прогнозам, в ближайшие годы он должен превысить темпы роста цен. В результате уже к 2025 году субъекты РФ заплатят за медицину для безработных, детей и пенсионеров более 1 трлн руб., при этом, как признают собеседники “Ъ” в правительстве, часть этих средств, в свою очередь, может быть использована для повышения зарплат медицинских работников.

Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ

С 2023 года региональные бюджеты столкнутся с повышенным ростом расходов на взносы в систему ОМС за незанятое население. Проект федерального закона об этом, разработанный Минздравом, опубликован на regulation.gov.ru.

На 1 января 2021 года, как следует из проекта бюджета ФФОМС на 2022–2024 годы, число застрахованных по ОМС неработающих россиян составляло 81,3 млн человек. Исходя из этого документа, в 2022–2024 годах регионы должны были бы перечислить за них в бюджет ФФОМС 813,8 млрд руб., 846,5 млрд руб. и 880,5 млрд руб. соответственно. В основе формулы расчета этих сумм — стоимость тарифа для неработающего населения по ФЗ-354 — это 18,9 тыс. руб., умноженные на коэффициент дифференциации (учитывает социально-экономическое положение регионов) и коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг, пересматриваемый ежегодно фондом. На 2022–2024 годы последний должен был составить 1,244, 1,294 и 1,346 соответственно.

Как следует из пояснительной записки к проекту Минздрава, ведомство предлагает изменить поход к расчету этого коэффициента, включив в него не только прогнозную инфляцию (индекс потребительских цен, ИПЦ), но и дополнительный показатель — темп роста среднемесячной начисленной зарплаты работников организаций в предшествующем календарном году.

Вес нового индикатора в формуле расчета должен составить 70%, оставшиеся 30% будут приходиться на вклад ИПЦ. В результате, как указывает ведомство в финансово-экономическом обосновании, по обновленной формуле размер коэффициента в 2023 году составит 1,372, в 2024 году — 1,483, в 2025 году — 1,581. Это, в свою очередь, приведет к росту расходов регионов на взносы за неработающее население до 902,2 млрд руб., 975,2 млрд руб. и 1,039 млрд руб. соответственно.

Увеличение расходов регионов в 2023–2024 годах по сравнению с прогнозными значениями, заложенными в бюджет ФФОМС на 2022–2024 годы, на 55,5 млрд руб. и на 94,7 млрд руб. вызвано более высокими прогнозными темпами роста зарплат по сравнению с уровнем инфляции. Так, как пояснил “Ъ” советник директора НИФИ Минфина Николай Авксинтьев, по прогнозу социально-экономического развития РФ, который был опубликован Минэкономики в мае этого года, в базовом варианте инфляция на конец 2023 года ожидается на уровне 6,1%, а в 2024 и 2025 годах — по 4% ежегодно. Одновременно темп прироста среднемесячной номинальной заработной платы в 2022 году прогнозируется на уровне 12,1%, в 2023 году — 9,9%, в 2024 году — 7,7%. «Подставляя эти значения в действующую и предлагаемую методику расчета коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг можно заключить, что принятие предложенных изменений приведет к увеличению тарифа на ОМС для неработающего населения в 2023 году на 3,9%, в 2024 году — на 8%, а в 2025 году — на 10,7% по сравнению с действующими правилами»,— отметил он.

Как пояснил “Ъ” источник в финансовом блоке правительства, предложение Минздрава увеличить взносы региональных бюджетов может быть связано с необходимостью выделить дополнительные средства на выплату зарплат врачам — в бюджете ОМС большая часть средств (до 70%) расходуется именно на эти цели. «Поскольку действие майских указов президента от 2012 года никто не отменял, зарплата медработников должна составлять не менее 200% от среднего заработка по региону для врачей и 100% для среднего и младшего медперсонала. При этом в действующей методике размер взносов на ОМС неработающего населения привязан только к инфляции, которая почти всегда ниже темпа роста номинальных зарплат работников. В итоге появляется несоответствие между динамикой доходов и расходов фонда ОМС, на устранение которых и направлен данный законопроект»,— отмечает он. Отметим, что возможность обеспечить медработникам обещанный уровень зарплат может быть особенно важна для правительства сейчас — изменение порядка выплат тем из них, кто работает с больными коронавирусом, неизбежно приведет к падению их доходов после почти двухлетнего роста, при этом переход на новую систему оплаты труда в отрасли (ОСОТ) был отложен до 2025 года (подробнее см. “Ъ” от 15 июля).

Предложение Минздрава повысить взносы регионов, вероятно, зафиксирует статус-кво в многолетней дискуссии о том, в каком объеме они должны участвовать системе ОМС.

За последние годы главы субъектов не раз предлагали передать обязанность платить за неработающих на федеральный уровень, аргументируя это желанием потратить высвободившиеся средства на региональные же программы медпомощи. Против них в этом споре традиционно выступал Минфин — возможно, аргументировать свою позицию в этот раз ему помог рост доходов региональных бюджетов за первое полугодие этого года на четверть. Кроме того, ранее ведомство не согласовало выделение из федерального бюджета дополнительных средств на внедрение ОСОТ, стоимость которой для всей страны превысила бы 500 млрд руб. в год. И в этих условиях увеличение взносов для регионов могло оказаться для Минздрава единственным выходом, говорит источник “Ъ”.

Кто не работает

У бюджета ОМС, из которого финансируется большая часть государственной медицинской помощи, существует три основных источника доходов — это средства федерального бюджета, страховые взносы в размере 5,1% от зарплат работающих россиян, которые поступают в ФНС от работодателей, и взносы за неработающих, которые уплачивают бюджеты регионов. По законодательству к неработающим отнесены дети, пенсионеры, студенты, зарегистрированные безработные, граждане, занятые уходом за детьми до 3 лет, инвалидами и пожилыми людьми. К той же категории причислены не работающие по трудовому договору и не зарегистрированные в органах занятости, за исключением военнослужащих. Численность неработающего населения рассчитывается как разница между всем населением региона и теми, кто учтен как плательщик в системе учета Пенсионного фонда.