Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования марафон в 2011-2012 гг

Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг.

М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова, Н.В. Иванчик, А.В. Тимохова, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов и исследовательская группа «МАРАФОН»*

НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, Смоленск, Россия

Бактерии семейства Enterobacteriaceae в совокупности являются наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций. В данной статье представлены результаты оценки чувствительности к антибактериальным препаратам 573 изолятов Enterobacteriaceae, выделенных в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистен-тности возбудителей нозокомиальных инфекций (МАРАФОН) в 25 стационарах 18 городов России в 2011-2012 гг. Энтеробактерии составили в общей сложности 33,7% всех выделенных бактериальных возбудителей. Наиболее частыми видами были Klebsiella pneumoniae (16,9%), Escherichia coli (7,9%) и Enterobacter cloacae (2,6%). Подавляющее большинство исследованных изолятов были нечувствительны к оксиими-но-Ь-лактамам — цефотаксиму (83,8%), цефта-зидиму (81,3%), цефепиму (79,1%) и азтреонаму (80,6%). Продукция b-лактамаз расширенного спектра (ESBL) обнаружена у 78,2% всех изоля-

тов, в том числе, у 90,6% K. pneumoniae и 82,1% E. coli. Нечувствительность к карбапенемам — меропенему, имипенему и эртапенему, проявляли соответственно 2,8, 8,4 и 14,0% изолятов, в большинстве случаев — K. pneumoniae. У 3,7% изолятов выявлена продукция карба-пенемаз групп OXA-48 (3,3%) и NDM-1 (0,4%). Большинство изолятов были нечувствительны к тобрамицину (74,0%), гентамицину (60,4%), ципрофлоксацину (70,5%) и триметоприму/ сульфаметоксазолу (63,7%). Среди не-Ь-лак-тамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявляли фосфомицин, тигеци-клин, колистин и амикацин, нечувствительными к которым были соответственно 14,1, 15,9, 16,1 и 36,1% всех изолятов. Фенотипом экстремальной резистентности (XDR) обладали 11,7% изо-лятов.

Ключевые слова: Enterobacteriaceae, E. coli, K. pneumoniae, антибиотикорезистентность, нозокомиальные инфекции.

Контактный адрес:

Марина Витальевна Сухорукова

Эл. почта: Marina.Sukhorukova@antibiotic.ru

* Астанина М. А., Жданова О. А., Болышева Г. С. (Воронеж), Новикова Р. И. (Ижевск), Валиуллина И. Р. (Казань), Кокарева Т. С., Частоедова А. Н. (Киров), Попов Д. А., Рог А. А., Поликарпова С. В. (Москва), Гординская Н. А., Некаева Е. С., Абрамова Н. В. (Нижний Новгород), Доманская О. В., Землянская О. А., Горюнова Л. А. (Новокузнецк), Скальский С. В., Елохина Е. В., Попова Л. Д. (Омск), Божкова С. А., Гомон Ю. М. (Санкт-Петербург), Кречикова О. И., Мищенко В. М., Рачина С.А (Смоленск), Стреж Ю. А., Гудкова Л. В., Колосова И. П., Вунукайнен Т. М. (Томск), Ортенберг Э. А., Хохлявина Р. М. (Тюмень), Портнягина У. С., Шамаева С. Х., Матвеев А. С. (Якутск), Палютин Ш. Х., Власова А. В., Ершова М. Г. (Ярославль), Лебедева М. С., Феоктистова Л. В. (Новосибирск), Гордеева С. А., Долинина В. В., Чернявская Ю. Л. (Мурманск), Багин В. А., Розанова С. М., Перевалова Е. Ю. (Екатеринбург) .

Antimicrobial Resistance of Nosocomial Enterobacteriaceae Isolates in Russia: Results of National Multicenter Surveillance Study «MARATHON» 2011-2012

M.V. Sukhorukova, M.V. Edelstein, E.Yu. Skleenova, N.V. Ivanchik, A.V. Timokhova, E.A. Sheck, A.V. Dekhnich, R.S. Kozlov, and the «MARATHON» Study Group*

Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia

Species of the family Enterobacteriaceae represent the most prevalent group of nosocomial pathogens. In this paper, we report the data on antimicrobial susceptibility of 573 isolates of Enterobacteriaceae collected in 25 hospitals of 18 cities of Russia in 2011-2012 as part of the national multicenter surveillance study on antimicrobial resistance of nosocomial pathogens, «MARATHON». Enterobacteriaceae isolates jointly comprised 33.7% of all bacterial nosocomial isolates. The most abundant species were Klebsiella pneumoniae (16.9%), Escherichia coli (7.9%) and Enterobacter cloacae (2.6%). Most of the isolates were insusceptible to oxyimino-b-lactams: cefotaxime (83.8%), ceftazidime (81.3%), cefepime (79.1%) and aztreonam (80.6%). Production of extended-spectrum b-lactamases (ESBLs) was detected in 78.2% of all isolates, including 90.6% of K. pneumoniae and 82.1%

of E. coli. The non-susceptibility rates to carbapenems were: 2.8% to meropenem, 8.4% to imipenem and 14.0% to etrapenem. The majority of carbapenem resistant isolates were K. pneumoniae. 3.7% of all isolates were found to produce carbapenemases of OXA-48 - (3.3%) and NDM-1-group (0.4%). Most of the isolates were insusceptible to tobramycin (74.0%), gentamicin (60.4%), ciprofloxacin (70.5%) and trimethoprim-sulfamethoxazole (63.7%). Among non-b-lactam agents, the lowest resistance rates were observed with fosfomycin (14.1%), tigecycline 15,9%, colistin (16.1%) and amikacin (36,1%). Notably, 11.7% of the isolates were categorised as extensively drug-resistant (XDR).

Key words: Enterobacteriaceae. E. coli, K. pneumo-niae, antimicrobial resistance, nosocomial infections.

Введение

Бактерии семейства Enterobacteriaceae в совокупности являются наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций. Доля изоля-тов Enterobacteriaceae (n=573) среди всех бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций (n = 1700), выделенных в рамках исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг., составила 33,7%. Сходные показатели распространенности нозокомиальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, были отмечены в аналогичных исследованиях, проведенных в РФ ранее: 30,1% в 2002-2004 гг. и 34,5% в 2006-2007 гг. [1-4.]. Более 50% изолятов энте-робактерий относились к K. pneumoniae и >23% — к E. coli (табл. 1).

Различные виды энтеробактерий значительно отличаются друг от друга по спектру природной устойчивости к антибиотикам. Наиболее широким спектром природной устойчивости к b-лактамам характеризуются виды энтеробактерий, продуцирующие так называемые хромосомные цефалоспори-

назы (AmpC): Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii и некоторые другие [5]. Отдельным видам свойственна также устойчивость к не-Ь-лактамным антибиотикам, которые обычно рассматриваются как «препараты резерва», но в последнее время все чаще используются для лечения нозокомиальных инфекций в связи с ростом устойчивости к «препаратам первого ряда». Так, Morganella morganii является природно устойчивой к фосфомицину, тетрациклинам, тиге-циклину, полимиксинам и нитрофуранам; Proteus spp., Providencia spp. — к тетрациклинам, тигеци-клину, полимиксинам и нитрофуранам; Serratia marcescens — к полимиксинам и нитрофуранам [6]. В то же время, такие виды как Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae обладают исключительной способностью к формированию вторичной резистентности к антибиотикам разных классов и по этой причине входят в группу наиболее проблемных бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций — ESKAPE [7].

* Astanina M. A., Zhdanova O. A., Bolyisheva G. S.

Таблица 1. Видовой состав изолятов — представителей семейства Enterobacteriaceae

H30^aT Количество

Klebsiella pneumoniae 287

Escherichia coli 134

Enterobacter cloacae 45

Serratia marcescens 33

Proteus mirabilis 29

Enterobacter aerogenes 11

Proteus vulgaris 9

Klebsiella oxytoca 7

Citrobacter freundii 6

Morganella morganii 6

Enterobacter asburiae 3

Proteus penneri 1

Raoultella ornithinolytica 1

Serratia ureilytica 1

Наиболее клинически значимой является проблема резистентности нозокомиальных штаммов энтеробактерий к современным цефалоспоринам и карбапенемам. По данным ранее проведенных исследований, устойчивость к цефалоспоринам среди госпитальных штаммов энтеробактерий в РФ достигла уровня >50% уже к 2004 г., главным образом вследствие эпидемического распространения штаммов, продуцирующих Ь-лактама-зы расширенного спектра (БЛРС, ESBL) [2, 8]. В связи с тем, что ESBL-продуцирующие штаммы как правило обладают ассоциированной устойчивостью к антибиотикам разных групп, препаратами выбора для лечения нозокомиальных инфекций, вызванных такими штаммами, остаются карбапе-немы. Однако появление и распространение у энте-робактерий устойчивости к карбапенемам, в том числе опосредованной продукцией карбапенемаз, является в настоящее время не менее реальной угрозой, определяющей необходимость проведения регулярного мониторинга чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций [9, 10-13].

Материал и методы

Источники бактериальных изолятов. В исследование включены бактериальные изоляты, представители семейства Enterobacteriaceae (п=573), собранные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистен-тности возбудителей нозокомиальных инфекций (МАРАФОН) в 25 стационарах 18 городов России (Воронежа, Екатеринбурга, Ижевска,

Рис. 1. Распределение нозокомиальных изолятов энтеробактерий в зависимости от локализации инфекции

Казани, Кирова, Москвы, Мурманска, Нижнего Новгорода, Новокузнецка, Новосибирска, Омска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Томска, Тюмени, Челябинска, Якутска и Ярославля) с января 2011 г. по декабрь 2012 г. Выделение и первичная идентификация бактериальных изолятов проводились в локальных клинических микробиологических лабораториях центров — участников исследования. Все включенные в исследование изоляты были расценены как нозокомиальные с учетом: 1) их вероятной этиологической значимости в развитии определенной инфекционной патологии и 2) соответствия формальным критериям нозокомиальной инфекции, т. е. инфекции, развившейся у пациента не менее чем через 48 часов после госпитализации, не находившейся в инкубационном периоде и не явившейся следствием предшествующей госпитализации. Распределение исследованных изоля-тов в соответствии с источниками их выделения и локализацией инфекций представлено на рис. 1. Окончательная видовая идентификация изоля-тов и определение их чувствительности к антимикробным препаратам проводились в центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ, Смоленск).

Видовая идентификация и хранение изолятов. Все исследованные изоляты были идентифицированы до вида методом матрично-ассоциирован-ной лазерной десорбции/ионизации — времяпро-летной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) с использованием системы Microflex LT и программного обеспечения MALDI Biotyper v.3.0 (Bruker Daltonics, Германия). Рекомендуемые значения «Score» >2,2 были использованы в качестве кри-

се н св а се

с «

а с

л я л ч се я

а

«

н а се \о я н я се

м

ш в

ш и в

'¡С

и в -а

2

сч

и о н к ч

о »

я X

я л

о а

о »

о я

.в н о о я л

ч «

н я в н о

в

^

сз Я

к ч ю

сз

Н

С

£ §

н к

к ^

ч °

о <3

2 ¡н

К л

\о И

^ О К

С

о сл с >256 >512 >256 >256 >256 4 6 2 >256 0,25 >256 2 >256 >256 >256 4 6 >256 >256 8 2 4 6 >256 >256 >128 сч

о ю с 00 сч 00 >256 >256 >128 6 2 0, 1 0,06 6 ,5 0, >256 4 6 8 2 6 6 8 2 8 6 >256 4 6 6 2

л ,0 ,4 ,6 го ,5 ,6 00 ,8 ,8 ,0 ,4 ,8 ,9 ,8 ,0

6, 2 8, 8 СП 9, 5 2, 5 2, 6, 5, 3 5, 3, 8 ,7 71 2, 6 4, ,7 6, 6 5, 7 2, 3 3, 8 2, 7 8, 6

УР оо СП ,0 ,0 ,6 5, ,2 20,8 0, ,8 3, ,3 2, ,7 ,7 3, ,4 3, ,7 0, ,4 8, ,7 со

с^ ,4 2, ,6 ,5 ,6 ,9 ,2 ,5 1 ,4 ,0 ,3 ,9 ,3 ,9 ,8 ,2 ,7 ,5 ,0

¡г1 оо 6 11 9, го 0, 4 91 3, 00 9 3, 4 4, 8 2, 6, 2 6, 3 5, 8 3, 3 0, 2 3, 5 6, 8, 9, 2 8

сч ио 20,2 ,6 2,

о ю сч 42,4 ,2 52,4 90,8 37,2 ,0 3, 4, ,4 71 ,3 21 36,8 ,6 2, 38,4 ,9 41 ,4 8, ,3 2, 74,7 30,0

00 сч СП ,4 ,0 4, со ,5 6, ,2 0, ,9 4, ,6 6, ,7 4, ,6 6, ,3 2, ,8 3, ,9 ,2 8, ,5 4, 2, ,0 2, 29,8

о ,0 С^ ,4 ,2 5, ,9 2, ,2 0, ,8 3, ,3 3, 24,8 ,3 2, ,6 6, ,4 2, ,3 0, ,0 8, ,5 ,2 ,2 2, ,3

сч го оо ,4 2, го 0, ,4 2, 20,4 ,3 2, ,2 0, ,6 ,9 9, ,4 2, ,4 2, ,4 2, ,5 4, ,5 3, ,2 5, ,2 8, ,8 21 ,6 ,4 9, ,2 5,

о оо СП ,2 го 0, ,9 0, 0^ 9, ,5 0, ,2 0, 20,8 0, ,8 3, ,2 5, ,4 2, ,8 21 ,5 8, ,4 4, ,4 3, 24,6 ,9 ,7 4, ,4 4,

00 ,5 ,2 4, ,9 0, ,5 0, ,0 ,3 2, ,5 0, е'о ,2 2, ,5 3, ,3 3, ,4 ,2 8, 24,6 ,7 20,9 ,9 ,9 0, ,5 4, ,9 7, с^

г^-21 ,5 4, ,9 0, ,0 20,4 ,3 3, 0, ,9 0, ,4 5, ,3 3, ,9 4, ,3 2, ,7 0, 5, ,4 8, 2 ,5 6, ,7 0, ,7 4, ,5 6, ио С*!

сч с^ 0^8 4, е'о ,3 4, ,0 00 ,6 2, 0, ,3 0, ,8 9, 0, ,6 2, 3, ,4 ,8 2, ,2 0, ,3 2, ,7 4, ,7 4, ,7 0, ,7 3, ,7 3, сч

- С^ ,0 г^ 0, 23,2 2, ,3 3, ,9 41 ,3 2, 2, 4, 2 ,9 0, ,8 4, ,6 5, ,6 5, ,5 3, 3, ,7 4, ,3 2, ,4 4, ,7 С*!

С5 ,2 0, ,2 0, 2, ,2 26,5 3, ,4 2, 35,6 ,5 0, ,5 7, ,7 4, ,2 9, ,4 ,0 3, ,5 0, ,8 2, 2, ,5

0,25 с^ ,2 0, 2, ,4 4, ,0 4, ,6 ,9 6, ,5 0, ,7 8, ,7 3, ,4 3, ,9 ,9 4, ,3 3, ,4 С*!

сч СП ,0 9, ,3 0, ,6 2, ,5 7, ,9 5, ,8 3, ,0 5, ,0 4, ,9 4, 20,2

И

к

н о К чо К н

К <

СП

,8 ,9

2, 4,

4 7

го ю (о оо

о" 43 СЧ~ 45

Л К о си Л н

К К Я л И

к

л

ч § %

ч

I *

П ^

к к ч ч к я к к

^ £ 3 < т <

к к

ч

И

к я к

о И о

ч

§ ё яг

а §

си СЗ

к ь к £

К К Ч И

к я

си

Ч Й

нн Л

К %

я ч

аЗ

ЙЙ хо

гк Ч

Й

ч ^н а о

Р

Й и

о И

си °

2 с^ ^ "

а л

ч о м к к

си

л а о ч

к о

к м

л

ч

^

о

о ^ 21 21

8 К

М к

К ^ н л о л о н

с«

К

к я

л о И о ч

о а к к

Я

н а

§ !з ^ к

К ^ ' йО

я я £я Н оясл

¡5

я

„ЯП н ям

ОЯ нч

Яо£

ГО^Я

к ЙП щИЯ

ё £0 Л,

со

• 8с

н --5 «

К Я

Я ^

я а

я

я

ч _

СО н • Я ^ ^ пси щ

!» 5 ^

8 Й и.

Я 1 а о С^

м^ о т

Таблица 3. Чувствительность нозокомиальных изолятов К. pneumoniae (и=287) к антибактериальным препаратам

Антибиотик

% изолятов со значением МП К, мг/л

0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч УР Р мпк50 мпк90

Азтреонам 3,1 2,8 2,1 0,7 0,7 0,7 0,3 0,7 0,7 6,3 10,1 11,8 59,9 9,4 1,0 89,5 >256 >256

Амикацин 6,3 10,8 19,5 25,4 4,9 2,8 0,7 2,1 1,7 25,8 62,0 4,9 33,1 8 >512

Амоксициллин/кла-вуланат (2 мг/л) 0,3 3,1 3,1 2,1 11,5 8,0 9,1 10,5 52,3 8,7 91,3 >256 >256

Ампициллин 0,3 1,4 4,5 93,7 100,0 >256 >256

Гентамицин 1,4 23,7 2,4 0,7 0,3 0,3 2,1 4,5 17,1 47,4 27,5 0,7 71,8 128 >256

Доксициклин 2,1 23,7 23,3 5,9 3,5 26,5 12,2 2,8 49,1 5,9 44,9 8 64

Имипенем 28,2 23,7 11,8 13,9 3,8 3,8 5,6 3,8 1,0 4,2 85,4 9,4 5,2 0,12 4

Колистин 0,3 3,8 29,6 49,1 12,5 1,4 0,7 0,3 0,3 0,3 0,3 1,0 95,5 4,5 1 2

Меропенем 67,9 12,9 4,2 5,6 3,8 0,7 1,4 0,3 3,1 95,1 1,7 3,1 0,06 0,5

Пиперациллин/ тазобактам (4 мг/л) 0,3 1,0 12,2 13,6 24,4 13,6 5,9 3,5 25,4 27,2 24,4 48,4 16 >256

Тигециклин 5,9 49,5 31,7 9,4 2,4 0,7 0,3 87,1 9,4 3,5 0,5 2

Тикарциллин/кла-вуланат (2 мг/л) 0,3 2,8 2,4 2,1 0,7 4,9 86,8 3,1 2,4 94,4 >256 >256

Тобрамицин 0,7 8,0 6,3 0,3 1,7 2,4 4,5 13,9 30,0 4,9 27,2 15,3 1,7 82,9 64 >256

Триметоприм/ сульфаметоксазол (1:19)2 9,4 9,4 5,6 4,2 1,7 3,1 2,1 4,2 2,1 0,7 1,4 56,1 30,3 3,1 66,6 >256 >256

Фосфомицин 0,3 0,3 8,0 23,0 30,7 19,9 9,1 2,4 4,2 2,1 82,2 17,8 16 64

Хлорамфеникол 1,7 3,8 18,1 16,4 2,4 2,1 3,1 52,3 23,7 76,3 >256 >256

Цефепим 3,8 2,1 0,3 1,0 2,4 0,3 0,3 0,7 3,5 4,9 12,5 15,3 52,6 9,8 0,7 89,5 >256 >256

Цефокситин 2,8 35,5 20,2 18,1 9,4 8,4 4,9 0,7 58,5 18,1 23,3 8 64

Цефоперазон/ суль-бактам (1:1) 0,3 2,4 1,4 1,7 3,5 10,5 25,1 28,9 16,0 7,0 3,1 32 128

Цефотаксим 3,8 2,1 0,7 3,1 0,3 1,7 88,2 9,8 90,2 >256 >256

Цефтазидим 0,3 0,7 2,4 2,1 3,8 1,4 1,4 3,8 2,8 8,0 12,9 13,6 46,7 9,4 2,8 87,8 128 >256

Ципрофлоксацин 3,8 10,1 1,7 1,4 1 1,7 1 8,4 13,2 5,9 4,5 12,5 34,5 18,1 1,7 80,1 32 >128

Эртапенем 27,9 22,3 15,0 12,9 3,5 3,5 5,6 3,8 1,0 4,5 78,0 3,5 18,5 0,12 4

/о изолятов по категориям

МПК, мг/л

терия надежной видовой идентификации. До проведения анализа изоляты хранили в заморозке при температуре -70 °C в триптиказо-соевом бульоне с добавлением 30% глицерина.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Определение чувствительности ко всем антибактериальным препаратам, кроме тигециклина, проводили методом последовательных разведений в агаре Мюллера-Хинтон (Oxoid, Великобритания) [14, 15], а к тигецикли-ну — методом последовательных разведений в бульоне Мюллера-Хинтон (Oxoid, Великобритания) в соответствии с требованиями Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST, www.eucast.org) и стандартов ISO 20776-1:2006 / ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010 [16, 17]. Категории чувствительности изолятов к антимикробным препаратам определяли на основании пограничных значений минимальных подавляющих концентраций (МПК), установленных EUCAST [18] (для большинства препаратов) или Институтом клинических лабораторных стандартов (CLSI) [19] (для цефокситина и доксици-клина). Для контроля качества определения чувствительности использовали штаммы: Escherichia coli ATCC25922, E. coli ATCC35218 и Pseudomonas aeruginosa ATCC27853.

Оценка продукции бета-лактамаз расширенного спектра. Для выявления продукции ESBL проводили параллельное определение МПК окси-иминоцефалоспоринов: цефотаксима, цефтазиди-ма и цефепима и их комбинаций с клавулановой кислотой в фиксированной концентрации 4 мг/л. Результат теста оценивали как положительный при наличии >8-кратного снижения МПК хотя бы одного из цефалоспоринов в присутствии клаву-лановой кислоты [20]. В отдельных случаях, когда значения МПК хотя бы одного из оксииминоцефа-лоспоринов составляли 1 - >256 мг/л и снижались в 2-4 раза при добавлении клавуланата, для выявления ESBL дополнительно использовали метод двойных дисков [21]. Штамм Klebsiella pneumoniae ATCC700603 (SHV-12) был использован в качестве положительного контроля.

Выявление карбапенемаз. Продукцию карбапе-немаз определяли с помощью «ручного» Carba-NP теста с использованием B-PER II в качестве лизи-рующего буфера, имипенема — в качестве субстрата и фенолового красного — в качестве pH индикатора [22], а также коммерческих наборов «Rapid CARB Screen Kit» (Rosco Diagnostica, Дания). Наличие генов наиболее распространенных металло-Ь-лакта-маз (MBL): VIM-, IMP- и NDM-типов и сериновых карбапенемаз (групп KPC и OXA-48) определяли

методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов «АмплиСенс MDR MBL-FL» и «АмплиСенс MDR KPC/OXA-48-FL» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и системы RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия). Штаммы E. coli, K. pneumoniae и P. aeruginosa из коллекции НИИАХ, продуцирующие известные карбапене-мазы перечисленных типов, были использованы в качестве положительных контролей.

Результаты исследований

Результаты оценки чувствительности всех изо-лятов Enterobacteriaceae, а также отдельных наиболее распространенных и проблемных с точки зрения антибиотикотерапии видов энтеробакте-рий — K. pneumoniae, E. coli и видов, продуцирующих хромосомные цефалоспориназы (AmpC), представлены в табл. 2-6.

Нечувствительность (резистентность или умеренная резистентность) к оксиимино-Ь-лактамам (цефалоспоринам III-IV поколения и азтреона-му) выявлена у >80% всех изолятов энтеробакте-рий, в том числе: у >90% изолятов K. pneumoniae, >80% изолятов E. coli и от 62,9% (к цефепиму) до 81,0% (к цефотаксиму) изолятов — продуцентов хромосомных AmpC. При этом продукция ESBL обнаружена у 78,2% всех изолятов, в том числе у 90,6% K. pneumoniae и 82,1% E. coli (табл. 7). На рис. 2 представлены данные о динамике устойчивости к цефалоспоринам III-IV поколения и частоте продукции ESBL у нозокомиальных штаммов энтеробактерий в РФ по результатам исследования "МАРАФОН", а также более ранних исследований, проведенных НИИАХ/МАКМАХ [2].

Нечувствительность к карбапенемам — меро-пенему, имипенему и эртапенему проявляли соответственно 2,8, 8,4 и 14,0% всех изолятов энтеро-бактерий. Наиболее высокая частота резистентности к карбапенемам отмечена среди изолятов K. pneumoniae: 4,9, 14,6 и 22,0% соответственно. Продукция карбапенемаз, относящихся к группам OXA-48 (n = 19) и NDM-1 (n=2), выявлена у 21 (3,7%) изолята, включая 20 (7,0%) изолятов K. pneumoniae и 1 (0,7%) E. coli (см. табл. 7). Таким образом, по сравнению с результатами предшествующих исследований [1, 3], в данном исследовании отмечен значительный рост частоты устойчивости к карбапенемам и продукции карбапенемаз (рис. 3).

Среди не-Ь-лактамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявляли фосфомицин, тигециклин и колистин, нечувствительными к которым были соответственно

С

С

о сч о о о

ю т—1 ю ю ю

сч ю сч сч сч

Л1 Л1 Л1 Л1 Л1

2 -

о

00 ю 2 о

о о т т сч сч Л1 Л1

^ ^ О

00 ю Ю сч

« ю О) сч ^

^ Л1 Л1

(О О 00

^ ю ю сч щ

ш сч и н

Л1 Л1 Л1

Ю С 00 сч 00 00 2 >256 2 6 0,06 - 0,06 8 0,25 >256 2 3 8 2 - 8 4 6 8 6 >256 2 3 4 6 0,06

л сп ,3 ,5 ,9 ,4 ,3 ,4 ,9 ,6 ,9 ,2 ,4 ,6 о

да 5, 5, 00 3, 9 2, 4 0, 5, 2 0, 9 6, 6 6 6, 3 6, 7 4, 2, 8 6, 6 со

УР сч сч~ 24,6 ,2 2, ,5 4, ,5 0, 8, 0, 0, о'е ,4 3, ,7 5, ,7 0,

сп ,9 ,2 ,6 ,8 ,0 ,3 ,0 ,0 0 ,8 ,0 ,4 ,4 ,9 ,9 ,6 ,8

¡г1 да ю 4, 6, 5, ю 3, 3 9 0 0 9, 9 6, ю 0 0 9, 2, 3 2, 3 0 0 3, 6 0, 2 2, 7 7, 7, 7, 2 9

сч ю (Я

о ю сч 3 44,8 ,8 да ,6 сч 0, ,0 9, 0, 2, 6, ,4 6, 39,6 ,2 2, ,5 74,6 ,4 6,

00 сч «5 ,4 3, ,9 ,2 8, ,5 ,2 ,2 8, 47,0 ,7 9, ,7 3, ,5 ,2 2, ,2 4, 46.3

о из ,5 ,5 ,0 6, ,2 ,0 3, 6, 27,6 6, ,2 2, ,2 ,2 2, ,5 7, ,5 ,4 6, 11.9

сч го ,2 2, 9, ,5 5, 0, ,0 6, ,2 2, ,2 4, ,0 6, ,2 2, ,5 7, ,0 6, ,9 4, о'е ,9 Щ

о сч оо~ 24,6 9, ,5 0, 0, 2 8, 0, ,5 ,5 ,7 3, ,9 7, ,5 7, ,4 3, 2, 3 ,7 0, ,7 3, .2 2.

00  Г0~ 5, ,0 9, о'е 0, ,5 4, 0, 0, ,2 ,2 2, ,2 2, ,4 3, 47,0 ,5 39,6 ,4 6, ,7 3, .5

сч сч~ 23,9 ,0 6, 3, ,2 2, ,4 0, 0, ,6 3, 0, ,5 7, ,2 8, ,5 27,6 ,7 6, ,7 9, .7 0.

сч 00 35,8 0, 2 ,5 ,4 3, ,6 сч о'е ,2 5, ,5 4, ,5 ,2 5, ,7 3, ,0 6, .5 о"

- ,5 ,4 9, ,0 3, ,2 2, 49,3 0, ,5 ,5 25,4 ,2 5, 20,9 ,2 8, ,2 2, ,7 3, .7 0. сч

ю ,0 6, 26,9 0, ,4 3, ,2 2, ,7 0, 33,6 ,5 4, ,5

0,25 Ю ,0 ,0 ,5 ,2 ,7 ,2 ,7 ,0 .2

9, 9, 0, 3 ю 4, 4 0, 5, 0, 9, 5.

сч СП 5, 0, ,5 2, 3 ,6 ,7 3, ,2 2, ,4 0, ,5 7, .0 3. ,9

0,06 из 63,4 95,5 ,4 3, ,7 6, 63,4

0,03 19.4

£ §

н к

к ^

Ч о

о си

2 ч

К л

\о И

^ О К

С

и к

н о К чо К н

К <

л

ч § %

ч

I *

п ^

К К

ч ч к я к к

< < < т <

к к ч и к я к

о и о

ч

к к

н

о

к ч о

о эт л

н ^

я^

а §

си л

к ь

К й Пчо

т л ч и

я^

и

й

ч

л

Л л К К ^ О

ч о и к к

си

л &

я

К ° 8

Iя в

Ко К ой 2

£ 8 1 § § о

& а 9 ч о о

е х и и

К о

к М

си О

о'

ч

л

ч ^

о

Кт О ^

си

К 3

о л

-Ли н

гГ ^ ^ Й

н л

К К Я

л о и о ч

о &

к к

и и и го

Таблица 5. Чувствительность нозокомиальных изолятов Enterobacteriaceae, продуцирующих хромосомные АшрС цефалоспориназы (и=134)4, к антибактериальным препаратам

Антибиотик % изолятов со значением МПК, мг/л % изолятов по категориям1 МПК, мг/л

0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч УР Р мпк50 мпк90

Азтреонам 8,6 3,8 5,7 5,7 3,8 4,8 1,9 5,7 13,3 12,4 11,4 22,9 27,6 6,7 65,7 32 >256

Амикацин 1,0 14,3 18,1 23,8 12,4 5,7 2,9 1,0 1,9 1,0 18,1 69,5 5,7 24,8 4 >512

Амоксициллин/кла-вулаиат (2 мг/л) 1,0 7,6 11,4 80,0 1,0 99,0 >256 >256

Ампициллин 1,0 1,0 1,9 8,6 87,6 1,0 99,0 >256 >256

Гентамицин 1,9 25,7 19,0 1,0 1,0 1,9 1,0 7,6 5,7 35,2 46,7 1,0 52,4 16 >256

Доксициклин 4,8 32,4 15,2 13,3 18,1 12,4 1,9 1,9 37,1 15,2 47,6 8 64

Имипенем 30,5 19,0 25,7 15,2 4,8 1,9 1,9 1,0 97,1 2,9 0,25 0,5

Колистин 27,6 27,6 7,6 37,1 62,9 37,1 1 >256

Меропенем 73,3 16,2 7,6 1,0 1,0 1,0 99,0 1,0 0,06 0,25

Пиперациллин/ тазобактам (4 мг/л) 1,9 1,9 10,5 19,0 13,3 22,9 9,5 1,0 7,6 12,4 46,7 22,9 30,5 16 >256

Тигециклин 2,9 40,0 37,1 15,2 2,9 1,0 1,0 80,0 15,2 4,8 1 2

Тикарциллин/ клавуланат (2 мг/л) 4,8 3,8 6,7 5,7 1,9 6,7 7,6 62,9 15,2 5,7 79,0 >256 >256

Тобрамицин 9,5 19,0 2,9 4,8 4,8 12,4 9,5 16,2 1,9 19,0 31,4 4,8 63,8 16 >256

Триметоприм/ сульфаметоксазол (1:19)2 20,0 15,2 7,6 11,4 1,0 1,0 1,9 1,0 2,9 38,1 55,2 1,0 43,8 1 >256

Фосфомицин 1,9 7,6 1,9 2,9 8,6 14,3 27,6 16,2 7,6 3,8 1,9 5,7 81,0 19,0 16 128

Хлорамфеникол 2,9 2,9 15,2 29,5 12,4 1,9 1,0 34,3 21,0 79,0 16 >256

Цефепим 16,2 6,7 4,8 4,8 4,8 8,6 3,8 1,0 1,9 3,8 6,7 8,6 28,6 37,1 12,4 50,5 8 >256

Цефокситин 1,0 1,0 4,8 10,5 17,1 25,7 40,0 1,9 4,8 93,3 128 >256

Цефоперазон / суль-бактам (1:1)3 1,9 1,9 2,9 2,9 5,7 8,6 8,6 10,5 21,0 21,0 9,5 3,8 1,9 16 64

Цефотаксим 5,7 7,6 1,9 3,8 2,9 1,9 3,8 7,6 1,9 3,8 1,9 57,1 19,0 2,9 78,1 >256 >256

Цефтазидим 3,8 6,7 7,6 7,6 4,8 5,7 6,7 9,5 11,4 10,5 10,5 15,2 25,7 10,5 63,8 16 >256

Ципрофлоксацин 22,9 6,7 16,2 6,7 6,7 10,5 8,6 1,9 2,9 4,8 5,7 6,7 59,0 41,0 0,25 64

Эртапенем 27,6 26,7 22,9 13,3 3,8 1,9 1,9 1,0 1,0 90,5 3,8 5,7 0,12 0,5

Примечание. 4 Citrobacter freundii (я=6), Enterobacter aerogenes (п=И), Enterobacter asburiae (п=3), Enterobacter cloacae (n=45), Morganella morganii (n=6), Serratia marcescens (n=33), Serratia ureilytica (n=1).

С

С

с

со сч о со со

ю т—1 ю ю ю

сч ю сч сч сч

Л1 Л1 Л1 Л1 Л1

СО

ю

сч оо

о о т т сч сч

СО

ю

сч сч Л1

СО

т

со

Ю «5

^ й

Л1 ^

из

Й ^ сч ^

Л1

со 00 со со 00 из из 00

ю ю ю 4 со ю ю сч

сч сч сч сч сч сч сч —1

Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1

из т

из

00 ю сч сч ^ Л1

из из

ю ю

со сч сч

Л1 Л1

£ §

н к

Ч 2

8 <3

К л

чр М

^ о К

Л

сч   сч сч 4 00 4 4

ю" 8 4 из" ю" сч" сч"

СП   СП ю ю

оо

00

СО

го" со

оо

О

сп"

из сч сч сч

оо" ю" ю" г--" ю" ю"

сч 00 СП ю СП СП

00 СЧ СП сч 4

8 4 ю" сч" из" 8 4

8 сч н СП 4 н

00 го

С

сч ио

из т

со

го

со

о о Й

00

0  > 2" 95. 2 ю СП 42> 9 4

00 4 8 4  9

0^8

т

00 оо

оо со

ю сп"

00 00

со 00

со г--"

00

со г--"

со го" со

го_

со 00

, ю сп"

го_

го го" го

Ю ^ ^ сп т ю ш а ся

сп"

00

сп"

8

00

СП сч"

ю

ю

сч "

из

8

оо го сч го

оо

4

сп"

СП

из

8 4

со

8 оо" оо"

8 8 2 8

5 00

9 4

из

оо"

00

8

00

4

из г--"

4

8 4

т

00

4

8 8 8

о

оо"

8

-^4

00

4

00

4

СП

ю

СП

к

И

к

н о к

ЧО

к

н

к

л ч

К ^ Ч 3

ч

I *

о Й

У ч

<< < < ^ <

К К

я

к

л н К

£ Ч К

3

си К си К

О &

си

а §

си л

к ь К Й

п ^ 5 ^ н

т л Ч

м

я^

л

к 5

Н ч

Й

ч

к

Ы О ы

К О К Ой 2

я

У

а л

ч о м к к

си

^ Ин ^ Л

Н Н-& ©

к к

н К о м о

си си

л

Ч ^

о ^

си ^ о л

си ^

И л н о

си си

л

к

К Я

л о И о ч

о а к к

а а а т

Таблица 7. Продукция ESBL и карбапенемаз у различных видов Enterobacteriaceae

Изоляты Количество (%) ESBL-продуцирующих изолятов Количество (%) карбапенемазо-продуцирующих изолятов

C. freundii

E. aerogenes

E. asburiae

E. cloacae

E. coli

K. oxytoca

K. pneumoniae

M. morganii

P. mirabilis

P. penneri

P. vulgaris

R. ornithinolytica

S. marcescens

S. ureilytica

Всего

Цефтазидим

Цефотаксим

Цефепим -♦- ESBL(+), %

75,6 72,1 -69 5

81,3

83,8

1997-1999

2002-2004

2006-2007

2011-2012

Рис. 2. Динамика устойчивости* к цефалоспоринам Ш-^ поколения и продукции ESBL у нозокомиальных штаммов энтеробактерий в РФ по данным многоцентровых исследований НИИАХ/МАКМАХ. *% нечувствительных (умеренно резистентных и резистентных изолятов).

Меропенем

Имипенем

Эртапенем

-♦- Продуцирующие карбапенемазы

6,8

9,9

1997-1999

2002-2004

14,0

3,2 3,6 HJH

нд** 0 —♦- нд** 0,1 г 0,3 КУгГ

2006-2007

3,7

2011-2012

Рис. 3. Динамика устойчивости* к карбапенемам и продукции карбапенемаз у нозокомиальных штаммов энте-робактерий в РФ по данным многоцентровых исследований НИИАХ/МАКМАХ.

*% нечувствительных (умеренно резистентных и резистентных изолятов). ** НД — нет данных

14,1, 15,9 и 16,1% всех изолятов, принадлежащих в основном к видам Enterobacteriaceae с природной резистентностью. Приобретенная резистентность к колистину, тигециклину и фосфомици-ну была выявлена у 4,5, 12,9 и 17,8% изолятов K. pneumoniae, однако среди изолятов E. coli случаев приобретенной устойчивости к данным препаратом обнаружено не было.

В соответствии с международными критериями [23], фенотипом множественной резистентно-

сти (MDR) — устойчивости к антимикробным препаратам, принадлежащим как минимум к трем различным категориям, обладали 540 (94,2%) изолятов, включая всех продуцентов ESBL и карбапенемаз, а фенотипом экстремальной резистентности (XDR) — устойчивости ко всем препаратам, за исключением одной или двух категорий антимикробных препаратов,— 67 (11,7%) изолятов Е^етЬа^епасеае. XDR изоляты, как правило, сохраняли чувствительность только к меропенему

(n=54), колистину (n=51), тигециклину (n=46) и/или фосфомицину (n=30).

Результаты оценки чувствительности карбапе-немазопродуцирующих изолятов энтеробактерий представлены в табл. 6. Все изоляты, экспресси-рующие карбапенемазы, проявляли устойчивость к эртапенему, однако у 3 (14,3%) и 9 (42,9%) из них значения МПК имипенема и меропенема не превышали уровни пограничных значений для умеренно резистентных штаммов (МПК <2 мг/л). Все, за исключением одного изолята, проявляли также устойчивость к оксииминоцефалоспоринам и азтреонаму вследствие одновременной продукции ESBL. Вместе с тем, большинство продуцентов карбапенемаз сохраняли чувствительность к ами-кацину (81,0%), колистину (95,2%), фосфомицину (71,4%) и тигециклину (76,2%).

Заключение

Результаты данного исследования свидетельствуют о широком распространении резистентности к большинству антибактериальных препаратов среди нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в России.

Крайне высокая частота резистентности к современным цефалоспоринам у всех видов энтеро-бактерий (>80%) и прежде всего у K. pneumoniae (>90%), обусловленная в основном распространением ESBL (78%), исключает возможность их эмпирического применения для лечения внутрибольничных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae.

Несмотря на то что карбапенемы сохраняют активность в отношении большинства (86-97%) нозокомиальных штаммов энтеробактерий, следует отметить резкое увеличение доли изолятов, резистентных к препаратам данной группы, в том числе штаммов, продуцирующих карбапенемазы (3,7%). Обязательный мониторинг устойчивости к карбапенемам и ограничение их неоправданного использования являются в этой ситуации абсолютно необходимыми для сдерживания дальнейшего роста резистентности.

Высокая частота сочетанной устойчивости к традиционно используемым не-Ь-лактамным антибиотикам — аминогликозидам (36-74%) и фторхино-лонам (70%), также не позволяет рекомендовать их широкое применение (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии), за исключением случаев подтвержденной чувствительности или при наличии актуальных и достоверных локальных данных о низкой распространенности резистентности.

Так называемые «препараты резерва» — тиге-циклин, колистин и фосфомицин, проявляющие активность в отношении >80% нозокомиальных штаммов энтеробактерий, могут быть рекомендованы, с учетом известных ограничений в спектре активности и фармакокинетике данных препаратов, для более широкого использования, особенно в стационарах с высоким уровнем распространенности карбапенеморезистентных штаммов.

Литература

1. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И., Сухорукова М. В., Шевченко О. В., Эйдельштейн М. В., Козлов Р. С., Туркутюков В. Б., Нехаева Г. И., Боч-карев Д. Н., Розанова С. М., Боронина Л. Г., Агапова Е. Д., Марусина Н. Е., Мултых И. Г., Тара-бан В. К., Здзитовецкий Д. Э., Сарматова Н. И., Тихонов Ю. Г., Поликарпова С. В. и др. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10 (2):96-112.

2. Sukhorukova M., Kozyreva V., Ivanchik N., Edelstein M., Kozlov R. and members of ROSNET study group. Five-year trends in the prevalence and types of ESBLs and antimicrobial susceptibility of ESBL-producing nosocomial strains of Enterobacteriaceae in Russia. Abstr. P716. 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 2010. Vienna, Austria.

3. Skleenova E., Sukhorukova M., Timokhova A., Martinovich A, Savochkina J., Edelstein M., Kozlov R. Sharp increase in carbapenem-non-susceptibility and carbapenemase production rates in nosocomial Gramnegative bacteria in Russia over the last decade. Abstr. C2-1092. 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2012, Denver, CO, USA.

4. Эйдельштейн М. В., Склеенова Е. Ю., Шевченко О. В., Тапальский Д. В., Азизов И. С., Дсоуза Д. В., Тимо-хова А. В., Сухорукова М. В., Козырева В. К., Сафронова Е. В., Астахова М. В., Карпов И. А., Шамаева С. Х., Абрамова Н. В., Гординская Н. А., Козлов Р. С. Распространенность и молекулярная эпидемиология грамотрицательных бактерий, продуцирующих металло-бета-лактамазы, в России, Беларуси и Казахстане. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14(2):132-52.

5. Livermore DM. Beta-Lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8 (4):557-84.

6. Leclercq R, Canton R, Brown DF, Giske CG, Heisig P, MacGowan AP, Mouton JW, Nordmann P, Rodloff AC,

Rossolini GM, Soussy CJ, Steinbakk M, Winstanley TG, Kahlmeter G. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013; 19(2):141-60.

7. Pendleton JN, Gorman SP, Gilmore BF. Clinical relevance of the ESKAPE pathogens. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11 (3):297-308.

8. Edelstein M, Pimkin M, Palagin I, Edelstein I, Strat-chounski L. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Russian hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(12):3724-32.

9. Karaiskos I, Giamarellou H. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative pathogens: current and emerging therapeutic approaches. Expert Opin Pharmacother. 2014;15 (10):1351-70.

10. Cantón R, Akóva M, Carmeli Y, Giske CG, Glupczynski Y, Gniadkowski M, Livermore DM, Miriagou V, Naas T, Rossolini GM, Samuelsen 0, Seifert H, Woodford N, Nordmann P; European Network on Carbapenemases. Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect 2012; 18(5):413-31.

11. Shevchenko OV, Mudrak DY, Skleenova EY, Kozyreva VK, Ilina EN, Ikryannikova LN, Alexan-drova IA, Sidorenko SV, Edelstein MV. First detection of VIM-4 metallo-b-lactamase-producing Escherichia coli in Russia. Clin Microbiol Infect. 2012; 18(7):E214-7.

12. Ageevets VA, Partina IV, Lisitsyna ES, Ilina EN, Lobzin YV, Shlyapnikov SA, Sidorenko SV. Emergence of carbapenemase-producing Gram-negative bacteria in Saint Petersburg, Russia. Int J Antimicrob Agents 2014; 44(2):152-5.

13. Barantsevich EP, Churkina IV, Barantsevich NE, Pelkonen J, Schlyakhto EV, Woodford N. Emergence of Klebsiella pneumoniae producing NDM-1 carbapenemase in Saint Petersburg, Russia. J Antimicrob Chemother 2013; 68(5):1204-6.

14. Wiegand I, Hilpert K, Hancock RE. Agar and broth dilution methods to determine the minimal inhibitory concentration (MIC) of antimicrobial substances. Nat Protoc 2008; 3(2):163-75.

15. Andrews JM. Determination of minimum inhibitory concentrations. J Antimicrob Chemother 2001; 48(S1):5-16.

16. ISO 20776-1:2006 «Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems — Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices — Part 1: Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases.

17. Национальный Стандарт ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010 Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitro. Исследование чувствительности инфекционных агентов и оценка функциональных характеристик изделий для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 1. Референтный метод лабораторного исследования активности антимикробных агентов против быстрорастущих аэробных бактерий, вызывающих инфекционные болезни.

18. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 4.0 2014 (http://www. eucast.org/clinical_breakpoints/).

19. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-First Informational Supplement. CLSI document M100-S24. Wayne, PA:2014.

20. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). EUCAST guideline for the detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. V 1.0 2013 (http://www.eucast.org/resistance_mechanisms/).

21. Эйдельштейн М. В. Выявление бета-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. Клин микроби-ол антимикроб химиотер 2001; 3(2):183-9.

22. Dortet L, Poirel L, Nordmann P. Rapid identification of carbapenemase types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by using a biochemical test. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(12):6437-40.

23. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, HindlerJF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18(3):268-81.