СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
METHOD OF SIMULTANEOUS RECONSTRUCTION OF UPPER AND LOWER JAW DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для устранения комбинированных костных дефектов верхней и нижней челюстей различного происхождения.
Подобные дефекты чаще всего возникают в результате огнестрельных ранений лица, особенно при выстрелах в область нижней зоны лица в направлении снизу вверх с близкого расстояния (неосторожное обращение с оружием, суицидальные попытки). Кроме того, комбинированные дефекты верхней и нижней челюстей могут возникать в результате радикальных онкологических вмешательств при блоковой резекции местно-распространенных злокачественных опухолей лица с поражением верхней и нижней челюстей. При реконструкции подобных дефектов метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей является методом выбора.
Известен способ одномоментной реконструкции дефектов средней и нижней зон лица, включая верхнюю и нижнюю челюсти, с использованием трех реваскуляризированных лоскутов - лучевого и двух малоберцовых аутотрансплантатов (Nişanci M. et al. Reconstruction of the middle and lower face with three simultaneous free flaps: combined use of bilateral fibular flaps for maxillomandibular reconstruction. - Ann. Plast. Surg. 2003 Sep; 51(3): 301-7). При этом лучевой лоскут используется для реконструкции носа, а два малоберцовых аутотрансплантата позволяют одномоментно устранить дефекты верхней и нижней челюстей. Сосуды малоберцового аутотрансплантата, предназначенного для реконструкции верхней челюсти, анастомозируют с дистальными отделами лучевых сосудов.
Основным недостатком предложенного способа является необходимость забора трех реваскуляризированных аутотрансплантатов, формирования большего количества микрососудистых анастомозов, что в итоге значительно повышает травматичность и сложность вмешательства, а также увеличивает его продолжительность.
Наиболее близким является способ одномоментной реконструкции дефекта верхней и нижней челюстей с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата (B.Laure, F.Sury et al. Reconstruction of bony mandibular and maxillary defects with one single transfer of a free fibula osteocutaneous flap. - Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2008. - 61, 200-203). Авторами продемонстрировано успешное применение кожно-костного малоберцового лоскута для одномоментного устранения комбинированного дефекта верхней и нижней челюстей у больного с последствием огнестрельного ранения лица. При этом после забора аутотрансплантата осуществляют две остеотомии проксимального фрагмента, предназначенного для реконструкции нижней челюсти, для придания ему соответствующей кривизны. Далее выполняют поднадкостничную резекцию прилежащего участка малоберцовой кости на протяжении 4 см, сохраняя при этом сосудистую ножку. Дистальная часть малоберцового аутотрансплантата длиной 8 см используется для реконструкции верхней челюсти. Кроме того, лоскут включает две кожно-фасциальные площадки для устранения дефектов тканей дна полости рта и твердого неба соответственно. Данный способ позволяет выполнить одномоментную реконструкцию сложного комбинированного дефекта верхней и нижней челюстей и прилежащих мягких тканей. Описанный способ принят за прототип.
Недостатками малоберцового аутотрансплантата являются: невозможность использования при атеросклеротическом поражении артерий голени, относительно малая длина сосудистой ножки. Кроме того, длина аутотрансплантата ограничена в связи с необходимостью сохранения достаточной длины проксимального и дистального фрагментов малоберцовой кости для предотвращения нестабильности голеностопного сустава, а также повреждения общего большеберцового нерва. Предложенная в прототипе длина сосудистой ножки, соединяющей два фрагмента малоберцовой кости, составляет 4 см, что на наш взгляд недостаточно и с высокой долей вероятности приведет к натяжению сосудистой ножки и нарушению кровообращения в дистальном костном фрагменте аутотрансплантата при движениях реконструированной нижней челюсти.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, разработка эффективного способа одномоментной реконструкции дефектов верхней и нижней челюстей различного происхождения, сохранение адекватного кровоснабжения после реконструкции, возможность проведение операции при большом объеме дефектов за счет возможности использования донорского трансплантата больших размеров. Адекватность кровоснабжения трансплантата в послеоперационном периоде обеспечивается за счет анатомически постоянного стабильного донорского сосудистого русла.
Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе, включающем замещение дефектов двухфрагментарным костным аутотрансплантатом на единой сосудистой ножке, формирование микрососудистых анастомозов между донорскими и реципиентными сосудами, предложено в качестве аутотрансплантата использовать ребро, резецированное на стороне грудной клетки, одноименной стороне планируемого формирования микрососудистых анастомозов. При этом после фиксации двухфрагментарного костного аутотрансплантата в зоне дефектов в щечной области со стороны, противоположной стороне формирования микрососудистых анастомозов, намечают точку пересечения вертикальной линии, следующей от наружного угла глаза книзу, и линии, проведенной через углы рта. При этом единую сосудистую ножку укладывают дугообразно в толще мягких тканей щечной области, а ее латеральную часть проводят через намеченную точку.
Способ позволяет выполнить одномоментную реконструкцию дефекта верхней и нижней челюстей с использованием аутотрансплантата, кровоснабжаемого из одного сосудистого бассейна.
Следует отметить, что потенциальная длина реберного аутотрансплантата превышает длину малоберцового лоскута; кроме того, атеросклеротическое поражение межреберных артерий наблюдается значительно реже в сравнении с малоберцовыми сосудами. Полноценная одномоментная реконструкция верхней и нижней челюстей реваскуляризированным костным аутотрансплантатом требует обеспечения адекватного открывания рта без риска возникновения перегиба или натяжения «промежуточной» сосудистой ножки. С учетом вышеуказанного разработан двухфрагментарный реберный аутотрансплантат, включающий два костно-мышечных фрагмента, питающихся за счет заднего межреберного сосудистого пучка.
С целью изучения ангиоархитектоники разработанного аутотрансплантата предварительно перед клиническим применением проведены анатомические исследования 9 двухфрагментарных реберных аутотрансплантатов на трупах людей, включающие селективную ангиографию. При этом во всех 9 случаях отмечалось полноценное контрастирование задней межреберной артерии и ее ветвей на всем протяжении сосудистой ножки в области проксимального и дистального костных фрагментов, что подтвердило возможность использования данного аутотрансплантата для одномоментной реконструкции дефекта верхней и нижней челюстей. Проведенное трехмерное компьютерное планирование и стереолитографическое моделирование позволили детально рассчитать размеры аутотрансплантата и сосудистой ножки, а также точно позиционировать фрагменты аутотрансплантата в области дефектов верхней и нижней челюстей с минимальным риском перегиба или натяжения сосудов, соединяющих костные фрагменты.
На фиг.1 представлено схематичное изображение разработанного двухфрагментарного реберного аутотрансплантата реконструкции дефектов верхней и нижней челюстей; на фиг.2 - схема одномоментной реконструкции дефектов верхней и нижней челюстей.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Производят забор аутотрансплантата, включающего заднебоковой отдел VIII ребра от паравертебральной линии до реберной дуги на стороне планируемого формирования сосудистых анастомозов при проведении реконструктивной операции. В качестве аутотрансплантата также могут быть использованы VII и IX ребра. Плевральную полость дренируют по стандартной методике. После мобилизации, пересечения и лигирования межреберных сосудов, экстракорпорально выполняют поднадкостничную резекцию центрального фрагмента ребра с сохранением сосудисто-нервного пучка и надкостницы в соответствии с длиной будущей «промежуточной» части сосудистой ножки 3, соединяющей проксимальный и дистальный костные фрагменты - не менее 8-10 см. Далее аутотрансплантат переносят к месту дефекта. Дистальный реберный фрагмент 1 фиксируют к краям дефекта верхней челюсти или к скуловым костям, проксимальный реберный фрагмент 2 фиксируют к краям дефекта нижней челюсти. Далее выполняют реваскуляризацию аутотрансплантата путем формирования микрососудистых анастомозов между межреберными и реципиентными сосудами. При этом верхняя точка «промежуточной» части сосудистой ножки 3 в виде дуги, обращенной к околоушно-жевательной области, располагается в точке 4 пересечения вертикальной линии, следующей от наружного угла глаза книзу и горизонтальной линии, проведенной через угол рта. Подобный прием позволяет предотвратить перегиб «промежуточной» части сосудистой ножки 3 как при открывании рта, так и при смыкании челюстей.
Для иллюстрации предложенного способа приводим клинический пример.
Пример
Больной Б., 33 г. В апреле 2008 года в результате неосторожного обращения с оружием получил огнестрельное ранение лица с формированием субтотального дефекта верхней челюсти, дефекта подбородочного отдела нижней челюсти, дефекта мягких тканей средней зоны лица, наружного носа, верхней губы. Проведено трехмерное компьютерное и стереолитографическое моделирование зон дефекта лицевого черепа и потенциального костного аутотрансплантата - VIII ребра слева. Забор двухфрагментарного реберного аутотрансплантата осуществлен по выше описанной методике. Общая длина аутотрансплантата и сосудистой ножки составила 29 см. Длина проксимального костного фрагмента 2 (для реконструкции нижней челюсти) составила 6 см; длина дистального костного фрагмента 1 (для реконструкции верхней челюсти) составила 9 см; длина основной (проксимальной) части сосудистой ножки 3 составила - 4 см; длина «промежуточной» части сосудистой ножки 3 составила 10 см. Указанные размеры были предварительно установлены на основании данных спиральной компьютерной томографии черепа больного и трехмерного компьютерного моделирования. Фрагменты ребра фиксированы в позиции верхней и нижней челюстей проволочными швами. При этом «промежуточная» часть сосудистой ножки 3 под визуальным контролем дугообразно расположена в толще мягких тканей щечной области справа согласно вышеописанным расчетам, проходящей через точку 4 (фиг.2). Реваскуляризация реберного аутотрансплантата осуществлялась путем последовательного формирования микрососудистых анастомозов между задней межреберной веной и притоком лицевой вены слева; задней межреберной артерией и лицевой артерией слева по типу «конец в конец» отдельными узловыми швами нитью «Пролен 9/0» на фоне системной гепаринизации. Состоятельность микрососудистой реконструкции в раннем послеоперационном периоде оценивали по данным ультразвукового дуплексного сканирования зоны микроанастомозов и «промежуточной» сосудистой ножки; жизнеспособность аутотрансплантата подтверждена результатами остеосцинтиграфии костей лицевого черепа. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. В отдаленные сроки после реконструкции отмечен хороший функциональный и эстетический результат.
По предлагаемому способу выполнено 3 оперативных вмешательства. При этом жизнеспособность аутотрансплантатов, а также адекватные функциональные и эстетические результаты в отдаленном периоде отмечены во всех трех наблюдениях.
Предложенный способ позволяет выполнить одномоментную полномасштабную реконструкцию сложного комбинированного дефекта верхней и нижней челюстей, обеспечить надежное кровоснабжение аутотрансплантата и тем самым повысить предсказуемость результатов и сократить сроки комплексной реабилитации больных.