Orthopaedic damage control при лечении тяжелых боевых повреждений конечностей

Статья поступила в редакцию 18.11.2014 г.

ORTHOPAEDIC DAMAGE CONTROL ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS FOR TREATMENT OF SEVERE COMBAT INJURIES TO THE LIMBS

Лернер А.А. Lerner A.A.

Фоменко М.В. Fomenko M.V.

Ротем Д. Rotem D.

Пиккель И. Pikkel I.

Юлиш М. Yulish М.

Саламон Т. Salamon T.

Медицинский центр «Зив», Ziv Medical Center,

г. Цфат, Израиль Safed, Israel

Высоко-энергетичная травма вызывает глубокие и обширные повреждения тканей, в значительной степени ограничивающие возможности восстановительного лечения и диапазон лечебных мероприятий. Цель - описание опыта лечения 409 пациентов, пострадавших в ходе боевых действий в Сирии.

Материалы и методы. Малотравматичные методы тубулярной наружной фиксации переломов позволили стабилизировать поврежденные сегменты конечностей с минимальной дополнительной травмой, без введения инородных тел в зону повреждения, не ограничивая хирургического доступа к поврежденной конечности.

Результаты. Простота метода и относительное короткое время операции важны при лечении пациентов с множественной травмой и в случаях массовых поступлений. Последующая окончательная репозиция и стабильная фиксация в аппарате Г.А. Илизарова обеспечивала раннюю мобилизацию и полную осевую нагрузку.

Вывод. Минимально-инвазивное этапное лечение в аппаратах наружной фиксации, основанное на принципах «Damage control», позволило сохранить тяжело-поврежденные конечности и добиться их функционального восстановления даже в случаях обширных дефектов костных и мягких тканей, а также у пациентов в критическом состоянии. Ключевые слова: «Damage Control»; боевая травма; открытые переломы; этапное лечение; наружная фиксация переломов.

High energy trauma causes deep and extensive tissue injuries, which significantly limit possibilities of restorative treatment and the range of medical measures.

Objective - to describe the experience with treating 409 patients who suffered as result of combat actions in Syria.

Materials and methods. Low traumatic techniques for external tubular fixation of fractures allowed stabilizing injured segments of the extremities and achieving the minimal additional injury, without introduction of foreign bodies to an injured region, without limiting surgical approach to an injured extremity.

Results. The simplicity of the technique and the relative short surgery time are important for treatment of patients with multiple injuries and in case of massive admissions. Subsequent final reposition and stable fixation with Ilizarov device provided early mobilization and full axial load.

Conclusion. Minimal invasive staged treatment with external fixation devices and damage control principles allowed saving severely injured extremities and achieving functional restoration even in cases of extensive defects of bone and soft tissues and in critically ill patients.

Key words: damage control; combat injury; open fractures; staged treatment; external fixation of fractures.

Современная высоко-энергетич-ная боевая травма вызывает глубокие и обширные повреждения тканей, в значительной степени ограничивающие возможности восстановительного лечения и диапазон лечебных мероприятий. Основными факторами при выборе оптимального метода лечения открытых переломов костей конечностей являются общее состояние пациента, состояние мягких тканей, степень, глубина и распространенность их повреждения, что определяет тактику и ход лечебного процесса, а также его исход и отдаленные результаты [1-6].

В отличие от открытых переломов с относительно небольшим

повреждением мягких тканей (тип 1 или 2 согласно классификации Густило-Андерсен), где используются, как правило, методы внутреннего остеосинтеза, применяемые для фиксации закрытых переломов подобной конфигурации (различные варианты внутрикост-ного или накостного остеосинтеза), открытые переломы типа 3 (травмы высокой энергии) со значительной степенью повреждения мягких тканей требуют подхода, основанного на принципах максимально щадящего отношения к тканям и, по возможности, атравматичных методов костной фиксации.

Одномоментное оперативное вправление таких переломов, а

также оперативный доступ, используемый для процедуры погружной внутренней фиксации, приводят к дополнительной трав-матизации тканей (так называемый вторичный удар — «second hit»), что чревато возможными проблемами заживления ран, а также большой вероятностью развития гнойно-септических осложнений. Погружной хирургический имплантат — внутренний фиксатор может явиться в таких случаях инородным телом, поддерживающим воспалительный процесс, особенно при лечении пациентов со значительными повреждениями или дефектами мягких тканей, а также при недостаточном укрытии

ПОЛИТРАВМА

костных отломков и места перелома.

В связи с этим при лечении пациентов со значительными повреждениями мягких тканей более предпочтительными являются малотравматичные методы наружной фиксации переломов, позволяющие в относительно короткое время стабилизировать поврежденный сегмент конечности с минимальной дополнительной травмой, избегающие введения инородных тел в зону повреждения и не вызывающие дополнительную крово-потерю.

Фиксация костных отломков в стержневом одностороннем аппарате наружной фиксации является методом быстрой и эффективной стабилизации переломов, обеспечивающим достаточный хирургический доступ для проведения необходимых сосудистых и пластических оперативных вмешательств, раннюю мобилизацию и транспортировку, а также облегчающим послеоперационное ведение пострадавших после множественной травмы.

Важным преимуществом является простота метода и относительно короткий промежуток времени, требуемый для стабилизации перелома (до 20-30 минут для фиксации поврежденного сегмента) [5, 7, 8], что важно при лечении пациентов, страдающих от последствий множественной травмы, а также в случаях массового поступления пострадавших (террористические акты, стихийные бедствия, техногенные катастрофы).

Односторонняя конфигурация фиксатора и введение стержней в кость лишь с одной стороны сегмента конечности уменьшают риск ятрогенных повреждений сосудов и нервов, уменьшают степень «прошивания» мышц, особенно при стабилизации переломов в проксимальных отделах конечностей, оставляют пространство для местного лечения ран, а также достаточный доступ для необходимых сосудистых и пластических оперативных вмешательств.

Приведенные выше принципы особенно актуальны при лечении последствий современной боевой травмы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На протяжении последних полутора лет на базе нашего регионального медицинского центра, параллельно с повседневной деятельностью по лечению местного населения, оказывается гуманитарная медицинская помощь сирийским гражданам — жертвам гражданской войны в соседней стране.

На госпитальное лечение поступали только пострадавшие в состоянии от средней тяжести до критического. Всего была оказана помощь 409 пациентам (взрослым и детям), более чем 80 % которых требовалось ортопедическое лечение. Такие пропорции с преимущественным повреждением конечностей характерны для современной боевой травмы в связи с тем, что голова и туловище участников боевых действий относительно прикрыты касками и бронежилетами соответственно. Отсутствие средств защиты у гражданского населения приводит к высокой прегоспиталь-ной смертности при ранениях головы и туловища, в результате среди обращающихся за медицинской помощью также значительно преобладают ранения конечностей.

Большинство обратившихся за медицинской помощью страдали от последствий взрывных и осколочных ранений. Пулевые ранения были отмечены в относительно небольшой группе пострадавших, что также характерно для современной боевой травмы. Изолированные повреждения были отмечены у 41 % пострадавших, ранения двух и более локализаций — у 59 %.

Госпитальная медицинская сортировка, первичная диагностика и общая стабилизация пострадавших осуществлялись в соответствии с общепринятыми принципами Advance Trauma Life Support (ATLS) под руководством общего хирурга. Пациентам с множественной травмой, направленным на компьютерную томографию (total body CT), производилась также компьютерная томография поврежденных конечностей с добавлением контрастных препаратов (CT-Angio), что в ряде случаев позволило своевременно выявить сосудистые повреждения конечностей, часть из которых были бессимптомными.

№ 1[март]2015

После проведения комплекса мероприятий по стабилизации общего состояния пострадавших производилась хирургическая фиксация переломов в комплексе с радикальной первичной хирургической обработкой с обильным промыванием ран стерильным физиологическим раствором и тщательным обширным иссечением всех нежизнеспособных тканей, а также удалением свободных костных отломков [8, 10]. Состояние мягких тканей, распространенность и глубина их повреждения, их дефект являются определяющими выбор метода лечения после тяжелых высоко-э-нергетичных травм. Качество и тщательность первичной хирургической обработки являются критическими, определяющими течение и прогноз лечения. Уникальные возможности метода Г.А. Илиза-рова в плане последующего замещения посттравматических и постхирургических тканевых дефектов позволяют произвести первичную хирургическую обработку в полном объеме с максимально-необходимой радикальностью, обеспечивающей в дальнейшем неосложненное заживление раны.

При необходимости осуществлялась реконструкция поврежденных кровеносных сосудов. Временное сосудистое шунтирование использовалось для скорейшего восстановления дистального кровоснабжения при относительно позднем поступлении пострадавших. И только после этого осуществлялась стабилизация перелома аппаратами наружной фиксации, обеспечивающими последующую окончательную сосудистую реконструкцию в условиях стабильного операционного поля. Фасциотомия в процессе первичной хирургической обработки производилась при наличии признаков компартмент-синдрома, а также при лечении переломов, осложненных сосудистыми повреждениями.

При тяжелом общем состоянии пострадавших ограничивались фиксацией с восстановлением клинической оси конечности, не стремясь при этом к анатомическому вправлению костных отломков, избегая дополнительного травмирования конечности, серьезно повре-

жденной в результате первичной травмы. Минимально-травматичная быстрая общая стабилизация тяжелых гемодинамически-неста-бильных пострадавших — Damage control, а также стабилизация кри-тически-поврежденной конечностей — Local damage control, позволяли стабилизировать общее и местное состояние, обеспечив последующее реконструктивное лечение при соответствующих условиях. Первичная фиксация осуществлялась при устраненном грубом смещении костных отломков и отсутствии их давления на кожу и окружающие сосудисто-нервные структуры.

У пациентов с внутрисуставными и околосуставными переломами, а также при значительных повреждениях суставной капсулы и связочного аппарата была произведена временная блокировка тазобедренного, коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов (рис. 1, 4). В ряде случаев потребовалась одновременная трансфиксация двух соседних суставов (тазобедренный — коленный, коленный — голеностопный, локтевой — лучезапястный). Считая абсолютно неприемлемым использование внутренней фиксации переломов при первичном лечении современной высоко-энергетичной открытой боевой травмы, для стабилизации поврежденных костей конечностей мы использовали только методы наружной фиксации.

Первичный шов раны недопустим при лечении пострадавших от боевой огнестрельной или минно-взрывной травмы высокой энергии, повреждений в результате сдавления тканей конечности (рис. 2). По завершению хирургической обработки все раны оставались открытыми и, как правило, укрывались влажными салфетками. Повторные хирургические обработки ран (second look) обычно производились через 48-72 часа под наркозом в условиях операционной. Дальнейшее лечение обширных ран у большинства пациентов осуществлялось методом постоянного вакуумирования, позволяющим в относительно короткие сроки стимулировать формирование грануляционных тканей в глубине раны при относительном уменьшении ее размеров и постоянной эвакуации ра-

невого отделяемого. Последующая пластика расщепленными кожными лоскутами завершала укрытие ран.

Использование лоскутов, сформированных из окружающих кожи и мягких тканей, потенциально опасно при лечении последствий современной боевой высоко-энер-

гетичной травмы (возможность некроза переведенного тканевого лоскута) в связи с обширными нарушениями микроциркуляции на протяжении поврежденного сегмента. Несвободная пластика с использованием кожно-фасциальных лоскутов передней брюшной стенки

Рисунок 1

Наружная фиксация правой нижней конечности с временным блокированием тазобедренного сустава при помощи стержневого аппарата наружной фиксации. Damade control при лечении открытого подвертельного перелома правого бедра с дефектом мягких тканей и закрытой травмой грудной клетки Figure 1

External fixation of the right lower extremity using temporary locking the hip joint with rod device for external fixation. Damage control during treatment of open subtrochanteric fracture of the right femur with soft tissue defect and closed chest injury

Рисунок 2

Вакуумирование ран у пострадавшей с открытыми минно-взрывными переломами нижних конечностей Figure 2

Vacuum treatment for the wounds in the patient with open mineexplosion fractures of the lower extremities

потребовалась лишь у двух пациентов для укрытия обширных дефектов кисти и локтевого сустава.

При лечении 12 пациентов с обширными дефектами кости и мягких тканей конечностей для укрытия места переломов было использовано временное острое укорочение поврежденного сегмента с последующим восстановлением длины поврежденного сегмента по методу Г.А. Илизарова. У трех из них с односторонними обширными дефектами мягких тканей укорочение сочетались с временной ангуля-цией (рис. 3).

Дальнейший выбор метода окончательной реконструкции и фиксации переломов зависел в основном от состояния мягких тканей. Открытый перелом в результате современной боевой травмы пред-

ставляет собой, в первую очередь, обширное и глубокое повреждение мягких тканей, сочетающееся с нарушением целостности кости, но ни в коем случае не наоборот.

У некоторых пациентов с относительно хорошим стоянием костных отломков, достигнутом в результате первичной хирургической обработки и стабилизации, возможно было продолжить лечение переломов в стержневых односторонних аппаратах наружной фиксации. Это позволило сократить время госпитализации, избежав дополнительных оперативных вмешательств и ускорив возвращение пострадавших домой на амбулаторное лечение. Введение 3-х резьбовых стержней в каждый из основных костных отломков (проксимальный и дистальный) обеспечивало

стабильность конструкции и фиксации, позволив начать раннюю функциональную дозированную нагрузку при относительной подвижности пациента.

Такая методика может быть успешно использована в случаях массовых катастроф при массовом поступлении пострадавших и ограниченных возможностях госпитального лечения, включая лечение, оказываемое в мобильных полевых госпиталях, развернутых на ограниченный период времени.

Переход на внутреннюю фиксацию переломов с использованием блокирующих внутрикостных стержней или накостных пластинок осуществлялся только при удовлетворительном состоянии мягких тканей над костный отломками и областью перелома (рис. 4).

Рисунок 3

Укрытие места открытого перелома методом временной аннуляции у десятилетнего пациента с обширным дефектом мягких тканей по передневнутренней поверхности правой голени Figure 3

Covering the open fracture region by means of temporary annulation in the child, age of 10, with extensive soft tissue defect along the anterointernal surface of the right leg

Рисунок 4

Использование принципов «damage control» при лечении перелома бедренной кости у пострадавшего с множественной травмой:

a) клиническая картина правой нижней конечности, фиксированной тубулярным аппаратом наружной фиксации;

b) радиологическая картина временной трансфиксации коленного сустава;

c) радиологическая картина бедренной кости после перехода от временной наружной фиксации к окончательной внутренней фиксации накостной блокируемой пластиной

Figure 4

Damage control principles for treating the fracture of the femoral bone in the patient with multiple injury:

a) the clinical presentation of the right lower extremity fixed with a tubular device for external fixation;

b) the X-ray view of the temporary transfixation of the knee joint;

c) radiologic view of the femoral bone after transition from temporary external fixation to the final internal fixation with an extramedullary locking plate

45

№ 1[март] 2015

В случаях обширных повреждений и дефектов мягких тканей лечение продолжалось при помощи минимально-инвазивных методов наружной вне-очаговой фиксации, переходя от одностороннего стержневого аппарата к кольцевому аппарату Г.А. Илизарова, который обеспечивал возможность закрытого вправления костных отломков у большинства пациентов с последующей стабильной фиксацией переломов. Для уменьшения травматич-ности и продолжительности операции резьбовые стержни первичного стержневого аппарата наружной фиксации включались, как правило, в окончательную схему аппарата Г.А. Илизарова.

У пациентов с «плавающими суставами» аппараты на бедре и голени и, соответственно, на плече и предплечье соединялись в оси вращения сустава с помощью шарнирных узлов, собранных из стандартных деталей набора Г.А. Илизаро-ва, что позволило начать движения на ранних стадиях лечения. Очень важно при этом было правильно определить ось вращения сустава, тогда как ошибки в ее выборе чреваты возможным повреждением суставных поверхностей, ограничением движений, а также вторичным смещением костных отломков. Трехмерная стабильность фиксации в аппарате Илизарова являлась достаточной не только для ранней мобилизации поврежденных конечностей у всех пострадавших, но также позволила обеспечить раннюю полную осевую нагрузку при стоянии и ходьбе даже у пострадавших с переломами костей обеих нижних конечностей (рис. 5), включая пациентов после ампутации голени или бедра.

Органичным участником лечения у всех сирийский пациентов являлся госпитальный социальный работник, а для психологической поддержки и восстановления пострадавших детей на постоянной основе использовалась группа медицинских клоунов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Летальный исход был констатирован у семи пациентов (1,7 %) из 409, поступивших на стационарное лечение в госпиталь. Все осталь-

ные пациенты вернулись домой по завершении лечения. Средняя продолжительность госпитализации составила 12,5 дней. Среди завершивших госпитальное лечение и отправленных домой пациентов не было отмечено активных гнойных процессов в области ран, а также случаев посттравматического или постоперационного остеомиелита. Поверхностная спицевая инфекция, отмеченная у ряда пациентов с аппаратами наружной фиксации, была успешно купирована местными антисептиками и оральным приемом антибиотиков. Ранние движения в суставах поврежденных конечностей у пациентов с суставной нестабильностью были начаты в максимально возможные ранние сроки с использованием шарнирных аппаратов наружной фиксации. Кольцевой аппарат Г.А. Илизарова

Рисунок 5

Полная ранняя функциональная нагрузка на левую нижнюю конечность, фиксированную в аппарате Илизарова у пятнадцатилетней пострадавшей с травматическим отрывом правой нижней конечности после минновзрывной травмы Figure 5

Full early functional load to the left lower extremity fixed with Ilizarov device in the patient, age of 15, with traumatic rupture of the right lower extremity after mine-explosion injury

обеспечивал достаточную стабилизацию костных отломков, сохраняя возможность одномоментного или постепенного устранения деформации и замещения костных дефектов методом дистракционно-компресси-онного остеосинтеза [6, 13, 14].

Стабильная фиксация переломов позволила производить раннюю мобилизацию, включая полную осевую нагрузку. Ранние контролируемые движения и функциональная нагрузка стимулируют не только костное сращение, но и заживление поврежденных сухожилий, связочного аппарата и скелетных мышц [11, 13].

Большинству пациентов после ампутации конечностей было произведено раннее протезирование за счет пожертвований частных лиц и общественных организаций с учетом тяжелой гуманитарной ситуации по месту жительства пациентов и невозможностью осуществить там первичное протезирование. Использование аппаратов Г.А. Илиза-рова у пяти пациентов с тяжелыми повреждениями одной из нижних конечностей и ампутацией другой позволило произвести раннее протезирование, начать раннюю функциональную нагрузку и возвратить пострадавших на родину с возможностью относительной подвижности и самообслуживания.

После выписки контакт с большинством пациентов был утерян. Лишь некоторые из пациентов поступили вновь на госпитальное лечение для плановых реконструктивных операций и замещения обширных костных дефектов. Случаев хронической раневой инфекции среди них не было отмечено. Периферийный неврологический дефицит, отмеченный у некоторых пациентов при поступлении на стационарное лечение, в ряде случаев постепенно регрессировал на протяжении госпитализации, что совпадает с результатами G.E. Omer, сообщавшем о 70 % восстановления при повреждении периферических нервов после огнестрельных ранений [12].

ВЫВОДЫ:

1. Использование методики этапного лечения последствий современной тяжелой боевой трав-

ПОЛИТРАВМА

мы, основанной на принципах «damage control», позволяет избежать тяжелых системных и местных осложнений, сохранить тяжело-поврежденные конечности, включая критические случаи «limbsattherisk».

2.Односторонние стержневые аппараты наружной фиксации позволяют произвести достаточную костную фиксацию с минимальными затратами времени, что немаловажно в комплексе первичных лечебных мероприятий по стабилизации раненых с множественными и сочетанны-ми травмами — «Damage control orthopaedics». Кроме того, они

практически не ограничивают хирургического доступа к поврежденной конечности.

3.В публикациях ведущих центров отмечается высокая частота хронических глубоких нагноений и посттравматического остеомиелита в результате современных боевых повреждений [15]. Наш опыт свидетельствует об эффективности тактики максимально-радикальной первичной хирургической обработки с обильным промыванием ран, ранней антибиотикотерапии, открытого ведения послеоперационных ран с ранним использованием метода активного вакуумирования.

4.Временное острое укорочение, сочетающееся в ряде случаев с ангуляцией поврежденного сегмента конечности, позволяет укрыть место перелома и концы костных отломков у пострадавших с обширным дефектом кости и мягких тканей.

5.Переход на методы окончательной внутренней фиксации должен осуществляться только при наличии удовлетворительного состояния мягких тканей над костный отломками и зоной перелома, что позволяет снизить риск развития гнойно-септических осложнений при лечении открытой боевой травмы конечностей.

ЛИТЕРАТУРА / RЕFERENCES:

1. Nechaev EA, Gritsanov AI, Fomin NF, Minnullin IP. Mine-explosive trauma. Saint-Petersburg : Ald Publ., 1994. 488 p. Russian

2. Foglar C, Ibarra M, Miclau T. Gunshot wounds of the forearm. Injury. 1997; 28 (Suppl 3): S8-S22.

3. Has B, Jovanovic S, Wertheimer B, Mikolasevic T, Grdic P. External fixation as a primary and definitive treatment of open limb fractures. Injury. 1995; 26(4): 245-248.

4. Kenwright J. The principles of use of external fixation. Curr. Orthop. 1992; 6: 214-219.

5. Labeeu F, Pasuch M, Toussaint R, Van Erps S. External fixation in war traumatology: report from the Rwandese war. J. Trauma. 1996; 40(Suppl 3): 223-227.

6. Saleh M, Yang L, Sims M. Limb reconstruction after high-energy trauma. Br. Med. Bull. 1999; 55(4): 870-884.

7. Lerner A, Reis D, Soudry M. Severe Injuries to the Limbs: Staged. Treatment. Berlin - Heidelberg : Springer-Verlag, 2007. 235 p.

8. Lerner A, Soudry M. Armed Conflict Injuries to the Extremities: A Treatment Manual. Berlin-Heidelberg : Springer-Verlag, 2007. 407p.

9. Lerner A, Stahl S, Stein H. Hybrid external fixation in high-energy elbow fractures: a modular system with a promising future. J. Trauma. 2000; 49(6): 1017-1022.

10. Norris RI, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997; 5(1): 37-46.

11. Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J. Trauma. 1985; 25: 375-384.

12. Omer GE Jr. Injuries to nerves of the upper extremity. J. Bone J. Surg. Am. 1974; 56(8): 1615-1624.

13. Buckwalter JA, Grodzinsky AJ. Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: implications for orthopaedic practice. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1999; 7: 291-299.

14. Ilizarov GA. The transosseous osteosynthesis : theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue. New-York: Springer, 1992. 589 p.

15. Murray CK, Obremskey WT, Hsu JR, Andersen RC, Calhoun JH, Clasper JC, et al. Prevention of infections associated with combat-related extremity injuries. J. Trauma. 2011; 71(Suppl 2): S235-257.

Сведения об авторах:

Лернер А.А., профессор, директор отделения ортопедии, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Фоменко М.В., к.м.н., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Ротем Д., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль. Пиккель И., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль. Юлиш М., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль. Саламон Т., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Адрес для корреспонденции:

Фоменко М.В, Медицинский центр «Зив», отделение ортопедии, г. Цфат, Израиль, 13100 Тел: 972-50-8434175; 972-4-6828641 E-mail: fomenko_mv@mail.ru

Information about authors:

Lerner A.A., professor, director of orthopedics department, Ziv Medical Center, Safed, Israel.

Fomenko M.V., candidate of medical science, MD, Ziv Medical Center, Safed, Israel.

Rotem D., MD, Ziv Medical Center, Safed, Israel. Pikkel I., MD, Ziv Medical Center, Safed, Israel. Yulish М., MD, Ziv Medical Center, Safed, Israel. Salamon T., MD, Ziv Medical Center, Safed, Israel.

Address for correspondence:

Fomenko M.V., Ziv Medical Center, orthopedics department, Safed, Israel, 13100

Tel: 972-50-8434175; 972-4-6828641 E-mail: fomenko_mv@mail.ru

47

№ 1[март] 2015