Способ предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации
METHOD FOR PREOPERATIVE MARKING OF AN INTESTINAL STOMA ON AN ANTERIOR ABDOMINAL WALL OF A PATIENT USING AN ULTRASONIC VISUALIZATION

Способ предоперационной маркировки местоположения стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации
Изобретение относится к области медицины, а именно колопроктологии, к способу предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации и может быть использовано в условиях колопроктологических, хирургических и других стационаров.
Известен способ предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента, включающий выполнение предоперационного визуального и пальпаторного исследования передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении, с определением конфигурации живота, разметкой глубоких кожных складок, расположения краев реберных дуг, границ прямых мышц живота, передних остей подвздошных костей, диастазов прямых мышц, наличия вентральных грыж, послеоперационных рубцов и новообразований передней брюшной стенки с нанесением предварительной разметки местоположения стомы, (см. Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю.А. Шелыгина. М. ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 458-459).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- недостаточно обеспечивает объективность и детализацию выбора адекватного места для выведения стомы,
- не позволяет выявить дефекты и наличие новообразований передней брюшной стенки,
- не обеспечивает точное определение размеров и расположения прямой мышцы передней брюшной стенки, а также толщины и мобильности подкожно-жирового слоя относительно мышц живота в зависимости от изменения положения тела пациента,
- не позволяет определить с достаточной степенью надежности оптимальное месторасположение кишечной стомы на передней брюшной стенке с целью профилактики послеоперационных парастомальных осложнений.
Задачей изобретения является создание способа предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации.
Техническим результатом является обеспечение достаточной объективности и детализации выбора адекватного места для выведения стомы, возможность выявить дефекты и наличие новообразований передней брюшной стенки, обеспечение надежного определения размеров и расположения прямой мышцы передней брюшной стенки, а также толщины и мобильности подкожно-жирового слоя относительно мышц живота в зависимости от изменения положения тела пациента, обеспечение возможности определения с достаточной степенью надежности оптимальное месторасположение кишечной стомы на передней брюшной стенке с целью профилактики послеоперационных парастомальных осложнений.
Задачей изобретения является создание способа предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации, включающий выполнение предоперационного визуального и пальпаторного исследования передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с определением особенностей конфигурации живота, разметкой глубоких кожных складок, расположения краев реберных дуг, передних остей подвздошных костей, ширины и диастазов прямых мышц живота, наличия вентральных грыж, послеоперационных рубцов и новообразований передней брюшной стенки с нанесением предварительной разметки местоположения стомы, при этом дополнительно выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 5-10 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений передней брюшной стенки на уровне предполагаемых мест расположения кишечной стомы, затем по полученным в оттенках серого ультрасонограммам определяют толщину и ширину прямой мышцы живота, максимальную и минимальную толщину подкожно-жирового слоя, его мобильность относительно мышц передней брюшной стенки при перемене положения тела пациента, определяют дефекты передней брюшной стенки пациента, затем на основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации наносят стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациента окончательную предоперационную разметку месторасположения кишечной стомы в проекции прямой мышцы живота пациента. При этом ультразвуковое исследование передней брюшной стенки при предоперационной маркировке местоположения кишечной стомы у пациентов с выраженным ожирением и избыточным подкожно-жировым слоем дополнительно выполняют с использованием конвексного датчика при частоте сканирования 3,5 МГц.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют предоперационное визуальное и пальпаторное исследование передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении. Определяют особенности конфигурации живота, выполняют разметку глубоких кожных складок, расположения краев реберных дуг, передних остей подвздошных костей. Определяют ширину и диастазы прямых мышц живота, наличие вентральных грыж, послеоперационных рубцов и новообразований передней брюшной стенки с нанесением предварительной разметки местоположения стомы.
Затем дополнительно выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 5-10 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений на уровне предполагаемых мест расположения кишечной стомы. При этом ультразвуковое исследование передней брюшной стенки при предоперационной маркировке местоположения кишечной стомы у пациентов с выраженным ожирением и избыточным подкожно-жировым слоем дополнительно выполняют с использованием конвексного датчика при частоте сканирования 3,5 МГц.
По полученным в оттенках серого ультрасонограммам определяют толщину и ширину прямой мышцы живота, максимальную и минимальную толщину подкожно-жирового слоя, его мобильность относительно мышц передней брюшной стенки при перемене положения тела пациента, определяют дефекты передней брюшной стенки пациента.
На основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации наносят стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациента окончательную предоперационную разметку месторасположения кишечной стомы в проекции прямой мышцы живота пациента. Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации отличительными являются:
- дополнительное выполнение ультразвукового исследования передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 5-10 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений передней брюшной стенки на уровне предполагаемых мест расположения кишечной стомы,
- определение по полученным в оттенках серого ультрасонограммам толщины и ширины прямой мышцы живота, максимальной и минимальной толщины подкожно-жирового слоя, его мобильности относительно мышц передней брюшной стенки при перемене положения тела пациента,
- определение дефектов и новообразований передней брюшной стенки пациента,
- нанесение на основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациента окончательной предоперационной разметки месторасположения кишечной стомы в проекции прямой мышцы живота пациента,
- выполнение ультразвукового исследования передней брюшной стенки при предоперационной маркировке местоположения кишечной стомы у пациентов с выраженным ожирением и избыточным подкожно-жировым слоем с использованием конвексного датчика при частоте сканирования 3,5 МГц.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации в условиях ФГБУ «ГНЦК им А.Н. Рыжих» Минздрава России показали его высокую эффективность. Предложенный способ предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации обеспечил достаточную и необходимую объективность и детализацию выбора адекватного места для выведения стомы, обеспечил надежное определение размеров и расположения прямой мышцы передней брюшной стенки, а также толщины и мобильности подкожно-жирового слоя относительно мышц живота в зависимости от изменения положения тела пациента. Кроме того, предложенный способ обеспечил возможность определения оптимального месторасположения кишечной стомы на передней брюшной стенке с целью профилактики послеоперационных парастомальных осложнений, значительное повышение качества хирургического лечения пациента и повышением качества его жизни.
Реализация предложенного способа предоперационной маркировки местоположения кишечной стомы на передней брюшной стенке пациента с использованием ультразвуковой визуализации поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент П., 63 лет, поступил в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с диагнозом: местно-распространенный рак прямой кишки, осложненный перифокальным воспалением с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, петли подвздошной кишки, брыжейки тонкой кишки, тазовой брюшины, pT3N0M0, стадия ПА.
С учетом характера заболевания пациенту запланировали выполнение комбинированной операции Гартмана с резекцией мочевого пузыря, резекцией левого семявыносящего протока, с формированием концевой колостомы.
Пациенту выполнили предоперационное визуальное и пальпаторное исследование передней брюшной стенки при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении. Определили особенности конфигурации живота, выявили наличие избыточного подкожно-жирового слоя, выполнили разметку глубоких кожных складок, расположения краев реберных дуг, передних остей подвздошных костей. Пальпаторно определили ширину прямых мышц живота, отсутствие вентральных грыж, послеоперационных рубцов и новообразований передней брюшной стенки. Нанесли предварительную разметку местоположения концевой колостомы в левом мезогастрии, ориентировочно в проекции прямой мышцы живота, вне кожных складок.
Затем выполнили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки пациента при его положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 10 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений на уровне предполагаемого месторасположения кишечной стомы.
По полученным в оттенках серого ультрасонограммам определили толщину и ширину прямой мышцы живота, которая составила соответственно 7 мм и 65 мм, максимальную и минимальную толщину подкожно-жирового слоя, которая составила соответственно 13 мм и 10 мм, его мобильность относительно мышц передней брюшной стенки при перемене положения тела пациента.
На основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации нанесли стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациента окончательную предоперационную разметку месторасположения кишечной стомы в проекции прямой мышцы живота пациента. Пациенту выполнили операцию в указанном объеме с формированием концевой сигмостомы в запланированном месте. При контрольном УЗИ передней брюшной стенки через 6 месяцев после операции было выявлено, что стома проходит строго через прямую мышцу живота. Отсутствуют осложнения стомы в виде подкожного пролабса стомы и парастомальной грыжи.
Пример 2. Пациентка Е., 62 лет, поступила в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с диагнозом: Семейный аденоматоз толстой кишки. Множественные полипы оставшихся отделов толстой кишки 0,2-0,3 см, стелющееся полиповидное образование в зоне асцендоректального анастомоза до 1 см в диаметре.
С учетом характера заболевания пациентке запланировали оперативное лечение с удалением оставшихся отделов толстой кишки, брюшно-анальной резекции прямой кишки, илеостомия по Бруку.
Пациентке выполнили предоперационное визуальное и пальпаторное исследование передней брюшной стенки при ее положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении. Определили особенности конфигурации живота: наличие выраженного жирового фартука, глубокой поперечной кожно-жировой складки живота и наличие опухолевидного образования в правом мезогастрии. Выполнили разметку глубоких кожных складок, расположения краев реберных дуг и передних остей подвздошных костей. Определение ширины прямых мышц живота было затруднительно ввиду выраженного подкожно-жирового слоя. Нанесли предварительную разметку месторасположения концевой илеостомы в левом и правом мезогастрии, предположительно в проекции прямых мышц живота, ниже глубокой поперечной складки живота и вне опухолевидного образования.
Затем дополнительно выполнили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки пациентки при ее положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 5 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений на уровне предполагаемых мест расположения кишечной стомы. При этом дополнительно выполнили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки у пациентки с выраженным ожирением и избыточным подкожно-жировым слоем с использованием конвексного датчика при частоте сканирования 3,5 МГц.
По полученным в оттенках серого ультрасонограммам определили толщину слоев передней брюшной стенки, максимальная и минимальная толщина подкожно-жирового слоя составила соответственно 24 мм и 20 мм, установили выраженную мобильность его относительно мышц передней брюшной стенки при перемене положения тела пациентки. По результатам выполненного исследования в виде полученных в оттенках серого ультрасонограмм определили толщину и ширину прямой мышцы живота, соответственно 4,5 мм и 72 мм. Дополнительно была выявлена десмомоидная фиброма Д 32×52 мм в правом мезогастрии на уровне прямой мышцы живота, в ранее маркированном месте для формирования стомы. Было рекомендовано формирование концевой илеостомы только в левом мезогастрии, в проекции прямой мышцы живота, границы которой определены при помощи УЗИ.
На основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации нанесли стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациентки окончательную предоперационную разметку месторасположения кишечной стомы в проекции прямой мышцы живота пациентки.
Пациентке выполнили операцию в указанном объеме с формированием концевой илеостомы в запланированном месте. При контрольном УЗИ передней брюшной стенки через 6 месяцев после операции было выявлено, что стома проходит строго через прямую мышцу живота. Отсутствуют осложнения стомы в виде подкожного пролабса стомы и парастомальной грыжи.
Пример 3. Пациентка Н., 34 лет, поступила в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в экстренном порядке на 13 неделе беременности с диагнозом: «язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая атака». Гормональная резистентность. Метаболические нарушения - анемия легкой степени тяжести, гипопротеинемия.
Учитывая характер заболевания и наличие беременности было принято решение выполнить колэктомию с формированием илеостомы по Бруку с сохранением беременности.
Пациентке выполнили предоперационное визуальное и пальпаторное исследование передней брюшной стенки при ее положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении. Определили особенности конфигурации живота, выполнили разметку глубокой кожной складки, расположения краев реберных дуг, передних остей подвздошных костей.
Дополнительно учли характерную особенность изменений передней брюшной стенки с увеличением срока при беременности - формирование физиологического диастаза прямых мышц живота. Пальпаторно отметили умеренно выраженный подкожно-жировой слой, ориентировочно определили края прямых мышц живота. Местоположение для илеостомы маркировали в правом мезогастрии из-за наличия складки в околопупочной области, определяемой в положении пациентки "сидя", и наличия беременности в самом выпуклом месте, в проекции прямой мышцы живота, в зоне видимости пациенткой. Затем дополнительно выполнили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки пациентки при ее положении сидя, стоя и лежа на спине в горизонтальном положении с использованием линейного датчика при частоте сканирования 7,5 МГц в режиме реального времени и панорамного сканирования серией поперечных сечений на уровне предполагаемых мест расположения кишечной стомы.
По полученным в оттенках серого ультрасонограммам определили толщину слоев передней брюшной стенки, максимальная и минимальная толщина подкожно-жирового слоя составила соответственно 30 мм и 23 мм. По результатам выполненного исследования в виде полученных в оттенках серого ультрасонограмм определили толщину и ширину прямой мышцы живота, соответственно 11 мм и 70 мм.
Было рекомендовано формирование концевой илеостомы в правом мезогастрии, в проекции прямой мышцы живота, границы которой определены при помощи УЗИ.
На основе полученных результатов физикального осмотра и ультразвуковой визуализации нанесли стойким маркером на поверхность передней брюшной стенки пациентки окончательную предоперационную разметку месторасположения кишечной стомы в правом мезогастрии в проекции прямой мышцы живота пациентки.
Пациентке была выполнена операция в указанном объеме с формированием концевой илеостомы в месте предварительно проведенной под контролем УЗИ маркировки.
В послеоперационном периоде пациентка регулярно наблюдалась в отделении реабилитации стомированных пациентов, а также у акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и хирургов. При контрольном УЗИ передней брюшной стенки через 3 месяца после операции было выявлено, что стома проходит строго через прямую мышцу живота, не смотря на выраженный физиологический диастаз прямых мышц живота (до 10 см). Дополнительно УЗИ исследование позволило диагностировать подкожный пролабс стомы (до 30 мм), обусловленный постоянным повышением внутрибрюшного давления вследствие беременности. Однако проблем по уходу за стомой пациенткам отмечала.