Качество жизни и трофологический статус больных хроническим панкреатитом, оперированных с применением резекционных методов

С. Г. Попов, А. Г. Еремеев, Е. А. Харитонова, Н. В. Павлова

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ТРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕЗЕКЦИОННЫХ МЕТОДОВ

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»;

ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Тверь

Наиболее частыми проявлениями хронического панкреатита являются болевой синдром различной интенсивности, диспепсические расстройства и потеря массы тела. Последняя связана как с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие фиброза экзокринной паренхимы, так и с ограничением приема пищи самим больным из-за стремления избежать постпрандиальных болей [1, 2]. В последнее время в практику лечения тяжелых форм хронического панкреатита активно вошли хирургические методы, в том числе резекция поджелудочной железы. Эти вмешательства позволяют снизить протоковую и тканевую гипертензию, удалить измененную, функционально неполноценную паренхиму, тем самым устраняя или значительно уменьшая болевой синдром [3, 4]. Наибольшее распространение получили дуоденумсохраняющие варианты вмешательств — операции Бегера и Фрея [5, 6, 7]. Эти методы предусматривают субтотальное удаление головки поджелудочной железы, являющейся «пейсмейкером» воспалительно-дегенеративного процесса в паренхиме железы. В результате вмешательства замедляется дальнейшее развитие заболевания, а также сохраняется физиологический пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке [8]. Очевидно, что оперативное лечение не решает проблем внешне- и внутрисекреторной панкреатической недостаточности, а в ряде случаев и усугубляет их. Однако купирование болевого синдрома позволяет улучшить качество жизни пациентов и нормализовать режим их питания.

Цель исследования: изучить динамику качества жизни и трофологического статуса больных хроническим панкреатитом, перенесших резекционное вмешательство на поджелудочной железе.

Материал и методы. Исследование проводилось у 32 пациентов с тяжелыми и осложненными формами хронического панкреатита, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период с 2005 по 2010 г. Мужчин было 27, женщин — 5. Возрастной состав исследуемой группы характеризуется преобладанием лиц трудоспособного возраста — до 60 лет (рис. 1). Продолжительность болезни до момента госпитализации в среднем составила 11 месяцев, при этом 26 (81,3%) пациентов ранее неоднократно получали консервативное лечение в условиях стационара. Диагноз выставлялся на основании данных предоперационного комплексного обследования, включавшего лабораторные и инструментальные методы, в том числе абдоминальное УЗИ, эндоскопическое трансгастральное УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, допплеровское исследование воротной вены. Морфологическая форма заболевания определялась в послеоперационном периоде по результатам гистологического исследования операционного материала. При формулировке диагноза учитывалась этиология заболевания, клиническая форма и тип морфологических

© С. Г. Попов, А. Г. Еремеев, Е. А. Харитонова, Н. В. Павлова, 2011

16

14

12

10

8

6

4

2

0

14

до 30 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Рис. 1. Возрастной состав исследуемой группы

изменений в паренхиме поджелудочной железы, на основе классификации хронического панкреатита, предложенной Я. С. Циммерманом [9], при этом рецидивирующий панкреатит рассматривался не как вариант болевой формы, а как отдельная клиническая разновидность хронического панкреатита. Структура патологии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Соотношение различных форм хронического панкреатита в исследуемой группе

Этиология панкреатита

Токсико-метаболический

Билиарнозависимый 3

Посттравматический 2

Клиническая форма

Болевая 23

Псевдотуморозная 4

Рецидивирующая 5

Морфологическая форма

Кальцифицирующий 16

Индуративный 12

Инфильтративно-фиброзный

Всем больным было проведено оперативное лечение. Объем и вид вмешательства определялся на основании клинической формы заболевания, степени поражения поджелудочной железы и прилежащих органов. При отсутствии подозрения на наличие онкологического процесса предпочтение отдавалось модифицированной операции Фрея как наиболее технически более простому, но эффективному вмешательству. Всего выполнено 16 (50%) операций Фрея, 6 (18,7%) операций Бегера и 10 (31,3%) панкреатодуоденальных резекций, из них 9 — в пилоросохраняющем варианте. В послеоперационном периоде отмечено 5 (15,6%) осложнений: кровотечение из зоны панкреатоеюноанасто-моза (2), частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза (1), гастростаз после пилоросохраняющей ПДР (2). Все осложнения купированы консервативными методами, релапаротомии не потребовалось. Летальности в исследуемой группе не было.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы [10]. Показатели качества жизни определялись путем анкетирования с применением двух опросников: гастроэнтерологического опросника GSRS и опросника для определения качества жизни у больных хроническим панкреатитом (КЖ ХП). Опросник GSRS состоит из 15 вопросов, ответы на которые суммируются по 5 шкалам: Абдоминальная боль (АБ), Пищеводный рефлюкс (Р), Диспепсия (ДП), Запор (З) и Диарея (Д) [11]. Опросник КЖ ХП разработан группой авторов (Багненко С. Ф., Курыгин А. А. и др.) на основе международного опросника SF-36 [12]. Он состоит из 30 вопросов, объединенных по 5 шкалам: Физическая Работоспособность (ФР), Психологическое Состояние (ПС), Социальная Адаптация (СА), Болевой Синдром (БС), Уровень Диспепсии (УД). Интегральные показатели в обоих опросниках равны сумме баллов по всем шкалам, более низкое их значение соответствует более высокому качеству жизни, и наоборот.

Для оценки трофологического статуса пациентов использовались антропометрические, биохимические и иммунологические показатели. Антропометрические исследования представлены измерением роста исследуемого стоя, массы тела, расчетом индекса Кетле (индекс массы тела, ИМТ), определением окружности плеча (ОП) и толщины кожной складки над трицепсом (ТКСТ). При наличии выраженного асцита за массу тела принималось действительное значение, из которого вычиталась масса асцита, эвакуированного в ходе лапароцентеза или во время операции. Также исследовался компонентный состав тела путем вычисления жировой и мышечной масс тела по методу Матейки [13, 14], с последующим определением относительной жировой (ОЖМТ) и мышечной (ОММТ) масс тела. Для определения биохимических и иммунологических параметров трофологи-ческого статуса использовались следующие показатели: содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в 1 мм3 цельной крови.

Исследование показателей качества жизни и трофологического статуса производилось двукратно: при поступлении больных в стационар и в отдаленном послеоперационном периоде — через 4-12 месяцев после выписки из стационара. Учитывая небольшой объем выборки, для статистической обработки полученных данных применялись непараметрические методы: Т-критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. Основными проявлениями хронического панкреатита были болевой синдром, диспепсические расстройства, потеря массы тела и снижение аппетита (табл. 2). Псевдокисты поджелудочной железы обнаружены у 21 (65,6%) пациента, компрессионные осложнения: механическая желтуха, стеноз 12-перстной кишки, сегментарная портальная гипертензия — у 18 (56,3%) больных. Среднее значение показателя выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составило 6,8 ± 2,2 балла, наиболее высокие показатели, как и ожидалось, были выявлены у пациентов с болевой формой панкреатита — 7,0 ± 1,2 балла, самые низкие — у больных с псевдотуморозным панкреатитом — 1,7 ± 1,9 балла (р < 0,05). Интегральные показатели качества жизни по опросникам КЖ ХП и GSRS в среднем достигали соответственно 182,1 ± 30,7 и 34,5 ± 9,8 баллов (рис. 2, 3). Достоверно наименьшее значение данных показателей было у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — 138,3 ± 18,4 и 27,5 ± 3,3 балла соответственно (р < 0,05). Потеря массы тела в среднем составила 13,7 ± 5,1 кг, более выражена она была у лиц с болевой и рецидивирующей формами хронического панкреатита — 14,0 ± 5,0 кг и менее — у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — 10,0 ± 4,1 кг (р < 0,05).

Клинические проявления Число больных

Болевой синдром 30

Диспепсические расстройства 29

Слабость 21

Потеря аппетита 29

Потеря массы тела 31

Нарушения стула 10

Сахарный диабет 4

Псевдокиста 21

Механическая желтуха 11

Стеноз 12-перстной кишки 3

Портальная гипертензия 6

120

100

80

60

40

20

0

96,1

24

35,5 35,5 38

24,2

19,2

16,6

21

17

74 5 76,8

22,6 21 JL

ФР

ПС

СА

д

П Болевая форма ГП Псевдотуморозный в Рецидивирующий I—| ч? р |—| панкреатит панкреатит

Рис. 2. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника КЖ ХП

18

16

14

12

10

8

6

4

2

16,5

8,9

7,4 7 7,2

6,5 6,5

7,5

5,8

5,2

10,2

4,5

4,8

АБ

д

ДП

П Болевая форма П Псевдотуморозный Щ Рецидивирующий I—| ч? г |—| панкреатит панкреатит

Рис. 3. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника GSRS

При оценке ИМТ нормальные его значения выявлены у 19 (59,4%) больных, у одного (3,1%) пациента ИМТ соответствовал повышенному питанию, у 12 (37,5%) пациентов ИМТ был ниже нормы (<19,9 кг/м2), среди последних у 3-х (9,4%) он соответствовал гипотрофии II степени, у 2-х (6,3%) — гипотрофии III степени. По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) [15] диагноз состояния недостаточного питания устанавливается на основании следующих 4-х критериев: снижение массы тела более чем на 10%; снижение общего белка крови ниже 65 г/л; снижение альбумина крови ниже 35 г/л; снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в 1 мкл. Снижение одного из перечисленных показателей отмечено у 10 (31,3%) пациентов, 2-х показателей — у 8 (25,0%), 3-х — у 7 (21,9%) и все 4 показателя были снижены у 6 (18,8%) больных. Только у одного (3,1%) пациента не было выявлено ни одного из критериев недостаточного питания. Частота и выраженность изменений показателей трофологического статуса представлены в табл. 3.

Таблица 3. Количество больных с изменениями показателей трофологического статуса, n = 32

Показатель Норма Незначительное снижение Умеренное снижение Выраженное снижение

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Толщина кожной складки над трицепсом 2 6,3 — — — — 30 93,8%

Окружность плеча 9 28,1 17 53,1 4 12,5 2 6,3%

Относительная жировая масса тела 3 9,4 4 12,5 25 78,1 — —

Белок сыворотки 20 62,5 10 31,3 2 6,3 — —

Альбумин сыворотки 18 56,3 6 18,8 6 18,8 2 6,3%

Число лимфоцитов 16 50,0 12 37,5 4 12,5 — —

При анализе корреляционных связей между вышеприведенными показателями выявлена связь средней силы (по Чертоку, |r| > 0,5) между данными визуально-аналоговой шкалы и интегральным показателем КЖ ХП, между ТКСТ и показателями шкалы болевого синдрома в обоих опросниках, между ОЖМТ и шкалой боли GSRS, а также между биохимическими показателями питания и значениями шкал диспепсического синдрома.

При повторном исследовании все больные отметили улучшение самочувствия, нормализацию режима питания, уменьшение выраженности болевого и диспепсического синдромов. У 10 (31,3%) пациентов болевой синдром купирован полностью. Рецидивов механической желтухи, стеноза 12-перстной кишки и сегментарной портальной гипертензии не было. Появления новых случаев сахарного диабета в исследуемой группе не отмечено, у лиц с ранее существовавшим диабетом степень его тяжести и потребность в приеме инсулина не изменились. Значения показателя визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома уменьшились с 6,8 ± 2,2 до 1,9 ± 1,1 балла (р < 0,01). Качество жизни больных значительно улучшилось: интегральный показатель КЖ ХП уменьшился до уровня 70,3 ± 22,5 баллов, GSRS — до 24,5 ± 5,1 (р < 0,01). Динамика показателей качества жизни по отдельным шкалам приведена на рис. 4, 5.

100

90

80

70

60

50

40

ЗО

20

10

О

25,4

17,2

20,8

12,7

ФР ПС

]] До операции

22,5

13,3

90,4

17,5

22,9

117,2

СА БС УД

I 6 месяцев после операции

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника КЖ ХП

12

10

8

6

4

2

0

- 7,3

10,1

6,4 5,9 5,3

3,9 1 3,8 1

7,5

4,8

4,0

АБ Р

До оптации

Д ДП з

[ | 6 месяцев после операции

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника GSRS

Все больные, за исключением одного, у которого развилась выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, прибавили в весе и восстановили нормальную массу тела. Значений ИМТ ниже нормы при контрольном обследовании не выявлено. Отмечено увеличение ТКСТ в среднем на 52,2%, ОП — на 8,6%, ОЖМТ — на 35,8%, ММТ — на 8,2% ф<0,01). Наряду с этим увеличилось содержание белка в сыворотке крови в среднем на 7,5%, альбумина — на 10,0%, лимфоцитов — на 14,8% ф < 0,01). Распределение трофологических показателей по степени отклонения от нормы в до- и послеоперационном периоде представлено на рис. 6. Как видно из диаграммы, у отдельных пациентов некоторые из показателей не достигли нормальных значений, что указывает на необходимость длительного восстановления трофологического статуса, с обязательным контролем экзокринной функции поджелудочной железы.

Таким образом, при тяжелых и осложненных формах хронического панкреатита наблюдается значительное снижение качества жизни, наиболее выраженное при болевой и рецидивирующей формах болезни. Абсолютное большинство больных тяжелым

Рис. 6. Динамика показателей трофологического статуса

хроническим панкреатитом находится в состоянии недостаточного питания, наиболее чувствительными маркерами его являются ОЖМТ и ТКСТ. Степень отклонения показателей трофологического статуса коррелирует со степенью отклонения показателей качества жизни больных. Применение современных резекционных вмешательств при данной патологии позволяет в отдаленном послеоперационном периоде улучшить качество жизни пациентов и их трофологический статус.

Литература

1. Жукова Е. Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита // Рос. гастроэнтерол. журн. 1998. № 1.

2. Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита // Лечащий врач: Журн. для практ. врача. 2003. № 5. С. 32-36.

3. Ebbehej N., Borly L., Btilow J., Rasmussen S. G., Madsen P., Matzen P., Owre A. Pancreatic tissue fluid pressure in chronic pancreatitis. Relation to pain, morphology, and function // Scand J. Gastroenterol. 1990 Oct; 25(10):1046-51.

4. Sakorafas G. H., Tsiotou A. G., Peros G. Mechanisms and natural history of pain in chronic pancreatitis: a surgical perspective // J. Clin Gastroenterol. 2007 Aug;41(7):689-99.

5. Благитко Е. М., Добров С. Д., Штофин С. Г., Толстых Г. Н., Полякевич А. С. Хирургическая тактика лечения пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы и профилактика несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза // Сибирский консилиум. 2004. № 6 (36). С. 19-22.

6. Bachmann K., Kutup A., Mann O., Yekebas E., Izbicki J. R. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedure // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010. Jun; 24(3):299-310.

7. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., Farkas G. Jr. Ten-Year Experience With Duodenum and Organ-Preserving Pancreatic Head Resection (Buchler-Farkas Modification) in the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis // Pancreas. 2010 Apr; 30.

8. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Büchler M. W. Duodenum-Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the Natural Course of the Disease // Ann Surg. 1999. Vol. 230, No 4. S. 512— 523.

9. Циммерман Я. С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы: Часть 2. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения // Клинич. медицина. 2007. Т. 85, № 2. С. 9-14.

10. Ковпак Д., Лалаян Т., Третьяк Л., Войтович Н., Титова В., Конопатов В., Гольдблат Ю. Как преодолеть боль: Практическое руководство психотерапевта. СПб.: Наука и Техника, 2008. 256 с.

11. Редькин А. Н., Чукардин А. В., Брыкалина Ю. В. Валидизация опросника GSRS для изучения качества жизни у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 1. С. 98-100.

12. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. 416 с.

13. Мартиросов Э. Г., Николаев Д. В., Руднев С. Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука, 2006. 248 с.

14. Matiegka J. The testing of physical efficiency // Amer. J. Physical Anthropology. Vol. IV. Sept. 1921. No 3. P. 223-230.

15. Weimann A., Braga M. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation // Clinical Nutrition. 2006. N 25. P. 224-244.

Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.