Диуретическая сонография обструктивных нарушений уродинамики при гидронефрозе у детей

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А. В. Эндовидеоурология. - СПб., 2005. - С. 65 - 66.

2. Изучение динамики тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой и политетрафторэтиленовой сеток /В. Н. Егиев, Г. П. Титова, С. Н. Шурыгин и др. //Герниология. - 2004. - №1. - С. 31 - 33.

3. Малоинвазивный способ лечения нефроптоза / И. А. Абоян, А. Г. Хитарьян, Э. Г. Левин и др. //Урология и нефрология. - 1999. - №2. - С. 25 - 28.

4. Нефропексия с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим способом: клинико-эксперментальное исследование. /К. В. Пучков, В. Б. Филимонов, Р. В. Васин, И. В. Васин //Урология. - 2008. - №2. - С. 3 - 8.

5. Никольский В. И. Технические аспекты лапароскопических операций на почках /В. И. Никольский, Ю. А. Квадяев //Эндоскопич. хирургия. -1997. - №1. - С. 75-79.

6. Первый опыт лапароскопических нефрэкто-мий /В. С. Петров, А. М. Никитин, А. Н. Сидоров, Ф. Б. Анисимов //Эндоскопич. хирургия. - 1997. -

№2. - С. 86 - 87.

7. Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефропексии при симптоматическом нефроптозе /А. А. Давыдов, Б. В. Крапивин , В. Е. Шульц и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №4. - С. 23 - 25.

8. Троицкий О. А. Лапароскопическая нефрэкто-мия /О. А. Троицкий, В. А. Романов //Урология и нефрология. - 1996. - №2. - С. 8 - 11.

9. Laparoscopic nephropexy: Washington University experience /O. M. Elashry, S. Y. Nakada, E. M. McDougall, R. V. Dayman //J. Urol. - 1995. - V. 154. - Р. 1655 - 1659.

10. Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis /Takaharu Ichukawa, Daisuke Yamada, Akira Takao el al. //J. Endourol. - 2003. -V. 17. - Р. 767 - 770.

11. Stewart A. L. The MOS SF 36 shot form geheral health survey. Reliability and validity in patient population /A. L. Stewart, R. D. Hays, J. E. Ware //Med. Care. - 1988. - V. 26. - P. 724 - 735.

Поступила 04.10.10

N. T. Abatov

ANALYSIS OF 5-YEARS LAPAROSCOPIC NEPHROPEXY EXPERIENCE

At the surgical treatment of patients with nephroptosis the use of the synthetic implants with elastic characteristics provokes the minimal reaction of surrounding tissues, provides the reliable kidney fixation in the natural anatomic-topographic position. The laparoscopic nephropexy use with the fixation in the polypropylene loop is the adequate, low traumatic method and provide the normal kidney fixation in the near and far after operation period.

Н. Т. Абатов

ЛАПАРОСКОПИЯЛЬЩ НЕФРОПЕКСИЯНЫ ЕМДЕУДЩ БЕС ЖЫЛДЬЩ Т6Ж1РИБЕС1Н1Ц ТАЛДАУЫ

Пациенттердi нефроптозбен хирургиялык емдеуде эластикалык ерекшелiктерi бар синтетикалык имплантатты колдану те^репндеп тканьдердщ теменп реакциясын тудырады, бYЙректiч табири анатомия-лык-топографиялык жардайда сенiмдi бектлуш камтамасыз етедк Полипропилендi тузакта лапароскопия-лык нефропексидте бектлумен колдану адекватты, аз жаракатты тэст болып табылады жэне бYЙректiч опреациядан кешнп кезечдеп калыпты кызме™ камтамасыз етедк

А. Д. Айнакулов

ДИУРЕТИЧЕСКАЯ СОНОГРАФИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ

Нацинальный научный центр материнства и детства

За последние 20 лет в связи с широким применением ультразвуковых исследований среди детей раннего возраста существенно увеличилась выявляемость гидронефроза. В этой связи операции по поводу этого заболевания заняли первое место в структуре хирургических вмешательств. По мере накопления клинического материала появились факты, противоречащие классической патогенетической концепции гидронефроти-ческой трансформации, предусматривающей ее

развитие исключительно за счет механического препятствия в пиелоуретеральном сегменте. Возникло предположение, что формирование гидронефроза может происходить в результате как об-структивных, так и необструктивных причин. Однако современный диагностический процесс, ориентированный на следствие (степень расширения и задержку опорожнения лоханки), а не ее причину, не позволяет дифференцировать варианты гидронефроза и перейти от стандартного к избирательному лечению.

Дифференцирование причин развития гидронефроза является определяющим в выработке лечебной тактики у детей с ретенционным процессом почек. Для повышения точности оценки нарушений уродинамики верхних мочевых путей при расширении полостной системы почки стандартизирован метод фармакоультразвуково-го исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

УЗИ выполнено 35 больным в возрасте от 1 г. до 15 лет. Из них в возрасте до 4 лет было 7 детей, от 4 до 7 лет - 10, от 8 до 12 лет - 12, от 13 до 15 лет - 6.

В 75% случаев ретенционные изменения верхних мочевых путей определялись с одной стороны, в 25% случаев - с двух сторон.

УЗИ проводили на аппарате Iogiq 5-рго. Используя линейный датчик с частотой 3,5 МГц. Методика фармакоэхографии включала в себя водную нагрузку с целью умеренной гидратации за 30-40 мин до исследования из расчета 10 мл на 1 кг массы; оценку исходной степени расширения чашечно-лоханочной системы; измерение линейных размеров лоханки в 2 измерениях; внутривенное введение лазикса из расчета 0,5 мг/кг для диагностики обструктивных нарушений уродинамики; сонографическое мониторное наблюдение за процессом наполнения и опорожнения лоханки в течение 60 мин исследования с регистрацией изменений соотношений изучаемых показателей в определенных временных интервалах (0, 5, 10, 15, 30, 60 мин) с осуществлением компьютерной обработки по единому принципу.

В оценке уродинамических расстройств почки на уровне пиелоуретерального сегмента использовали 2 метода: количественный и качественный. Количественное определение адекватности опорожнения лоханки на фоне форсированного диуреза состояло в расчете показателей сонограмм. При этом определяли:

- линейные размеры лоханки в поперечном скане (переднезадний, поперечный, см) при каждом исследовании с автоматическом расчетом площади поперечного сечения лоханки;

- исходную площадь поперечного сечения лоханки см) - площадь поперечного сечения лоханки до введения диуретика;

- время достижения максимального расширения лоханки (Ттах) - промежуток времени от момента введения лазикса до достижения максимального, «полного объема» лоханки на фоне форсированного диуреза.

- максимальную площадь поперечного сечения лоханки ^тах, см2) - площадь поперечного сечения лоханки при достижении максимального, «польного объема» после введения диуретика;

- время нормализации параметров лоханки (время опорожнения лоханки - Тп, мин) - промежуток времени от максимальной ретенции до возвращения размеров лоханки к исходным значениям;

- площадь лоханки в изучаемых временных интервалах St10...SЙ0, см2) - площадь поперечного сечения лоханки после введения диуретика на этапах проведения фармакотеста.

В связи с тем, что при форсированном диурезе определенным образом меняется соотношение линейных размеров лоханки в зависимости от ее типа, использовали не единичные цифровые показатели этих размеров, а показатель площади

поперечного сечения лоханки. Для изучения динамики объемных изменений рассчитывали процентное отношение значений этого показателя на этапах исследования к его исходному значению до введения диуретика - St/S¡ (%).

Прирост ретенции лоханки при достижении максимального объема на фоне форсированного диуреза %) - отношение (в%) максимальной площади поперечного сечения лоханки после введения диуретика в изучаемых временных интервалах к исходной площади до инъекции диуретика.

При неполном опорожнении лоханки на момент окончания исследования для определения степени нарушения пассажа мочи на уровне пиелоуретерального сегмента вычисляют прирост ретенции лоханки на момент окончания исследования %) - отношение (в %) площади поперечного сечения лоханки на 60 мин исследования к исходной площади лоханки до введения диуретика.

«Фуросемидовый» тест считался положительным при Тп до 20 мин - временной интервал, необходимый для возвращения размеров лоханки к исходным величинам. Если Тп составляло более 30 мин, «фуросемидовый» тест расценивался как отрицательный и свидетельствовал о наличии обструкции выхода.

Для выявления закономерностей и разработки нормативных показателей опорожнения лоханки одновременно проводился сонографиче-ский контроль за нормально функционирущей (без нарушения уродинамики) почкой. При этом не отмечено существенных различий в динамических изменениях степени пиелэктазии контрала-теральных почек в ответ на введение диуретика в зависимости от возраста.

Второй способ оценки результатов диуретической сонографии заключался в построении графика зависимости S от Т - кривой пост-фуросемидового дренирования лоханки. Для определения адекватности опорожнения лоханки на стороне расширения полостной системы расчетные параметры диуретической сонографии на стороне патологии рассматривали в сопоставлении с аналогичными на стороне нормы, что позволило сопоставить степень сдвигов в значениях изучаемых параметров, определить тип нарушения дренажной функции пиелоуретерального соустья на стороне патологии, дифференцировать обструктивный гидронефроз от необструктивного.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамических изменений объемных и временных характеристик позволил выделить несколько вариантов нарушения опорожнения лоханки в ответ на фармакотест, соответствующих разной степени нарушениям анатомической проходимости прилоханочного отдела мочеточника.

Вариант нормы. При отсутствии обструкции выхода в течение первых 10 мин после введения лазикса отмечается увеличение отношение

Smax/S¡ (максимальной площади поперечного сечения лоханки к ее исходной величине) на 2590%, в среднем на 52%. К 20-30 мин исследования происходит возврат к исходному значению. Время нормализаии параметров лоханки - Тп составляет 10-20 мин. Положительный «фуросе-мидовый» тест отмечен в 52 почках.

Необструктивный вариант. Расширение лоханки происходило в течение 10-15 мин после введения диуретика, Smax/S¡ увеличивалось в среднем на 43,9% с достоверным снижением к исходному уровню к 30 мин исследования. «Фуросемидовый» тест положительный: время нормализации параметров лоханки не превышало 20 мин, Тп - 15-20 мин, что исключало обструкцию мочеточника. Данные тестирования в 38% случаев соответствовали результатам варианта нормы без нарушения уродинамики. Функция почек была сохранной.

Парциально обструктивный вариант. Для второго варианта характерно увеличение расширения чашечно-лоханочной системы почки в среднем на 47,5%, достигающее максимума к 15-20 мин после введения фуросемида с возвращением к исходным параметрам к 40-50 мин исследования. «Фуросемидовый» тест сомнительный: время возвращения размеров лоханки к исходным значениям не превышает 30 мин, Тп -20-30 мин. Функция почки на стороне гидронефроза была удовлетворительной или снижена незначительно.

Обструктивный вариант. Обструктив-ный тип ответной реакции на фармакотест: значительная степень расширения лоханки (на 55100%) наблюдалась через 30-40 мин после введения лазикса, отсутствие регрессии значений к 60 мин исследования - St60 увеличена по сравнению с S¡ на 50% и более, что явилось в 19% случаев диагностическим критерием истинной обструкции.

Предлагаемая методика проведения динамической почечной сонографии с форсированным диурезом может применяться у детей в возрасте от 3 мес. при наличии 1-Ш степени пиело-каликоэктазии и сохранной функции почки для дифференциации обструктивного гидронефроза от необструктивного.

Проведение предлагаемой почечной соно-графии с форсированным диурезом противопоказано при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы, значительно сниженной функции почки, подозрении на наличие «пересекающих» сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Диуретическая сонография позволяет получить информацию о наличии функциональ-

ных расстройств, и по изменению объемных и временных характеристик фаз накопления и опорожнения лоханки судить о степени нарушений анатомической проходимости прилоханочного отдела мочеточника.

2. Использование метода диуретической сонографии в качестве функционального скрининг-теста позволяет среди пациентов с расширением полостной системы почки выделить группу больных с необструктивными нарушениями уродинамики верхних мочевых путей для динамического наблюдения и группу больных с парциальными нарушениями для проведения дальнейших исследований (профилометрия ПУС, ретроградная пиелоуретерография и др.).

3. Диуретическая сонография имеет практическую значимость при определении выбора метода лечения. У больных с частичной обструкцией тока мочи, обусловленной различной степенью функциональной недостаточности пиело-уретерального сегмента, возможно применение щадящих эндохирургических методов устранения обструкции. Истинная обструкция, подлежащая оперативному лечению, выявлена только в 34% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуревич А. И. Комплексное ультразвуковое обследование детей раннего возраста с гидронефрозом //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №2. - С. 55 - 65.

2. Диагностические критерии функционального и органического поражения лоханочно-мочеточникового сегмента у новорожденных /Т. В. Красовская, М. В. Левитская, Н. В. Голоденко,

A. И. Гуревич //Детская хирургия. - 2002. - №2.

- С. 17 - 20.

3. Дыбунов А. Г. Допплеровский метод исследования функционального состояния верхних мочевыводящих путей при гидронефрозе у детей /А. Г. Дыбунов, И. В. Дворяковский, С. Н. Зоркин //Детская хирургия. - 2000. - №6. - С. 25

- 27.

4. Ультразвуковое исследование почек у детей раннего возраста /В. Г. Гельдт, Е. Б. Ольхова,

B. А. Быковский и др. //Детская хирургия. - 2000.

- №3. - С. 22 - 27.

5. Характеристика выброса мочи из устьев мочеточника у детей в норме и при ПМР по данным допплерографии /Б. М. Майлыбаев, Н. Ж. Джайчибеков, А. Д. Айнакулов, Н. К. Жанпеи-сов //Матер. IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - С. 446 - 447.

Поступила 06.10.10

A. D. Ainakulov

DIURETHIC SONOGRAPHY OF THE URODYNAMIC OBSTRUCTIVE BREACHES AT HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN

For last 20 years according to the wide use of the ultrasound researches among the children of the early age the hydronephrosis reveal substantially increased. The author of the article made the conclusion that the diuretic sonography allows to get the information about functional breaches presence and on the changing of volumetric and temporal characteristics of the pelvis accumulation and emptying phases to judge about the breaches of the anatomic passability of the near pelvis ureter part.

А. Д. Айнаедлов

БАЛАЛАРДАРЫ ГИДРОНЕФРОЗ БАРЫСЫНДАРЫ УРОДИНАМИКАНЫЦ ОБСТРУКТИВТ1 Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЬЩ ДИУРЕТИКАЛЫК СОНОГРАФИЯСЫ

Кейшп 20 жылдыч iшiнде кiшкентай балаларра ультрадыбыстык зерттеулер ке^нен колданылуына байланысты гидронефроздыч аныкталуы едэуiр артты. Макала авторы диуретикалык сонография функционалдык бузылулардьщ бар болуы туралы жэне келемдi уакытша сипаттамалардыч езгерiстерi женiнде акпарат беруге мYмкiндiк тудырады деген корытынды жасаран.

Г. Ф. Филиппенко

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА

Карагандинский государственный медицинский университет, КГКП «Городская больница №1»

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является соче-танная травма, которая вследствие возрастания механизации темпов и ритма жизни, скоростей средств передвижения из года в год увеличивается во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести повреждений. За последнее десятилетие научный и практический интерес к этой проблеме увеличился в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой.

Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и живота (СТГЖ), занимающей по частоте 3 место [2, 4]. Причем внутренние органы грудной клетки травмируются в этом случае значительно чаще (64%), чем при изолированной травме (28%). Особенно часто при СТГЖ повреждаются легкие (70%), сердце (15%), крупные сосуды (8%), диафрагма (7%). Одиночные переломы ребер встречаются реже, чем множественные. Нижние ребра слева повреждаются в 2-3 раза чаще верхних [1, 3].

Закрытая травма живота сама по себе является одним из наиболее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность симптомов и трудность диагностики еще больше возрастают, что приводит к ненужной и опасной для таких больных лапаротомии.

Цель работы - изучение результатов лечения больных с СТГЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 52

больных с СТГЖ. Мужчин было 44 (84,6%), женщин - 8 (15,4%). Средний возраст больных составил 32,4 г. В 75% случаях причиной СТГЖ явились транспортные происшествия, в 15% -бытовые травмы, в 10% - падение с высоты.

Всех больных с СТГЖ разделили на 2 группы. У пострадавших I группы (28) преобладали расстройства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причиной дыхательных нарушений были обструкция трахе-обронхиального дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нарушение каркас-ности грудной клетки.

В основе лечения травмы груди - борьба с острой дыхательной недостаточностью, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболивание мест переломов, оксигенотера-пия, декомпрессия плевральной полости, борьба с инфекцией, электролитными нарушениями, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания.

Всем пациентам I группы в первую очередь выполнено рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости. Выявлены: пневмоторакс - у 6 пациентов, гемоторакс - у 20, переломы ребер различной степени у всех больных, в 2 случаях в брюшной полости диагностирован газ, 12 пациентам в тяжелом состоянии рентгенологическое исследование проводилось в условиях операционной.

II группа - 24 больных с доминирующей травмой живота, у которых регистрировалась выраженная картина травматического шока. Острая дыхательная недостаточность диагностирована у 18 человек, повреждения костного каркаса не были тяжелыми. Независимо от степени тяжести всем больным этой группы проводилось рентгенологическое обследование брюшной полости, основная задача которого - выявление свободного газа и свободной жидкости. По показаниям осуществлялось рентгенологическое исследование грудной клетки. У 8 больных этой