СПОСОБ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ЛЕВОЙ ПОЧКИ ПРИ ЕЕ ВРЕМЕННОМ ВЫКЛЮЧЕНИИ ИЗ КРОВОТОКА ВО ВРЕМЯ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR ANTIISCHEMIC PROTECTION OF LEFT KIDNEY DURING TEMPORARY DISCONNECTION FROM BLOOD STREAM DURING RESECTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии и онкологии, и может быть использовано для противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции.
Известные способы противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения ее заболеваний.
1. Холодовая защита почек заключается в перфузии через почечную артерию охлажденных до +4°С растворов и обкладывание почки льдом.
Недостатками данного способа являются его трудоемкость и охлаждение всего организма, а не только почки. [Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин К.М., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака почки. Практическая онкология. 2005; №3, с. 162-166].
2. Способ противоишемической защиты почки с использованием перфторана или других кровезамещающих растворов [Магер В.О. Совершенствование органосохраняющего оперативного лечения рака почки с применением перфторана в целях противоишемической защиты: автореф. дис. канд. мед. наук / Уфа., 2008. - с. 30].
При использовании данного способа охлажденный до +4°С раствор для перфузии органов (автором использовался перфторан) постоянно поступает в общий кровоток, что ограничивает время для оперативного вмешательства и увеличивает риск развития волемических осложнений.
Кроме того, перфузия осуществляется через вскрытый просвет в почечной артерии, что создает риск стеноза последней после ушивания дефекта.
3. Экстракорпоральная резекция почки с последующей ее аутотрансплантацией. Способ заключается в том, что почку отсекают от сосудов, проводят ее перфузию кардиоплегическим раствором вне организма, а затем пересаживают на наружные подвздошные сосуды.
Данный метод является трудоемким, а его главным недостатком является повреждение почечных сосудов и, как следствие, высокий риск их тромбоза при аутотрансплантации [Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. - М., 2011].
4. Способ противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения заболеваний почки.
При данном способе производится изолированная перфузия почки кардиоплегическим раствором, однако создается высокий риск повреждения почечной артерии и вены вследствие вскрытия их просвета и необходимости последующего ушивания сосудистых дефектов [Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.Α., Товстуха Д.В., Нечаев И.И. Резекция почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2. - С. 302-304].
5. Резекция почки в условиях перфузии охлажденным раствором «Eurocollins».
При данном способе производится пережатие почечной артериии, вскрытие ее просвета и перфузия почки охлажденным раствором «Eurocollins», однако создается высокий риск повреждения почечной артерии вследствие вскрытия ее просвета, а также не производится изолированная от других органов перфузия почки, так как отток раствора осуществляется в общее венозное русло [Суконко О.Г., Пилотович B.C., Кушниренко П.С., Ролевич А.И., Жегалик А.Г., Юшко Д.Е. Резекция единственной почки с изолированной перфузией охлажденным раствором «Eurocollins» // Онкоурология. - №1. 2006. - С. 57-60].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения ее заболеваний. Авторы выполняют люмболапаротомию. Поэтапно выделяют правую почку, мобилизуют почечную артерию и вену. Пережимают почечную артерию у основания, то есть в месте отхождения ее от аорты. Затем просвет почечной артерии вскрывают и в нее заводят первую канюлю. По установленной канюле производят перфузию правой почки охлажденным до +4°С физиологическим раствором через канюлированную почечную артерию. Затем вскрывают просвет почечной вены, канюлируют ее. Последующую изолированную перфузию органа осуществляют кардиоплегическим раствором, при этом отток раствора осуществляется по канюле из почечной вены [Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.А., Товстуха Д.В., Нечаев И.И. Резекция почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2. - С. 302-304].
Недостатки прототипа:
1. Вскрывают просвет почечной артерии, что создает риск ее сужений и облитерации после ушивания дефекта и, как следствие, риск потери функции органа.
2. Вскрывают просвет почечной вены, что создает риск ее сужений и облитерации после ушивания дефекта. Канюлирование почечной вены повышает риск ее разрыва.
Задачей изобретения является снижение риска осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации левой почки, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении левой почки от магистрального кровотока при хирургическом лечении ее заболеваний, а также снижение риска повреждения левых почечных артерии и вены и риска стеноза левой почечной артерии.
Техническим результатом изобретения является обеспечение возможности длительного интракорпорального отключения левой почки от магистрального кровотока при хирургических вмешательствах на ней.
Технический результат изобретения достигается тем, что при выполнении способа противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции выделяют левую почку, мобилизуют левые почечные артерию и вену, а также яичковую/яичниковую вену и брюшной отдел аорты в проекции устья левой почечной артерии. Выполняют краевое отжатие аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии, вскрывают просвет аорты и через него канюлируют левую почечную артерию. Выполняют перфузию левой почки до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови кардиоплегическим раствором в канюлированную через аорту левую почечную артерию. Затем производят пережатие левой почечной вены и канюлирование отходящей от нее левой яичковой/яичниковой вены. После чего осуществляют изолированную перфузию левой почки через канюлированную левую почечную артерию кардиоплегическим раствором.
Способ осуществляется следующим образом: в положении больного на правом боку выполняют люмботомию. Поэтапно выделяют левую почку. Мобилизируют левые почечные артерию и вену на всем протяжении, а также яичковую/яичниковую вену. Мобилизируют брюшной отдел аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии. Выполняют краевое отжатие аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии, вскрывают просвет аорты и через него в левую почечную артерию устанавливают первую канюлю. Выполняют перфузию левой почки до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови кардиоплегическим раствором в канюлированную через аорту почечную артерию. Затем производят пережатие левой почечной вены и отходящей от нее левой яичковой/яичниковой вены. Вскрывают просвет левой яичковой/яичниковой вены и в ее просвет заводят вторую канюлю. После чего осуществляют изолированную перфузию левой почки через канюлированную почечную артерию. Отток перфузионной жидкости осуществляется по канюлированной яичковой/яичниковой вене. Таким образом, левую почку выключают из кровотока, что дает возможность производить этап резекции длительное время без риска потери функции органа и паренхиматозного кровотечения. После выполнения операции на отключенной от магистрального кровотока левой почке поэтапно удаляют обе канюли (сначала из левой яичковой/яичниковой вены и ее перевязывают, а затем из левой почечной артерии), дефект аорты ушивают.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Мобилизуют левые почечные артерию и вену, брюшной отдел аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии, выполняют краевое отжатие аорты в проекции устья левой почечной артерии и вскрывают просвет аорты, через который канюлируют левую почечную артерию.
Таким образом, саму левую почечную артерию не рассекают, что позволяет минимизировать риск ее стеноза.
- Мобилизация левой яичковой/яичниковой вены, пережатие левой почечной вены и вскрытие просвета и канюлирование отходящей от нее левой яичковой/яичниковой вены.
Слева яичковая/яичниковая вена, через которую осуществляется отток жидкости, впадает непосредственно в почечную вену, а справа яичковая/яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, соответственно осуществить отток жидкости из правой почки по ней невозможно. Кроме того, аорта располагается ближе к левой почке, чем к правой и поэтому возможно ее краевое отжатие и заведение канюли в левую почечную артерию через ее просвет. Справа это осуществить технически крайне сложно из-за того, что аорта располагается далеко и закрыта нижней полой веной.
Этап пережатия почечной вены позволяет исключить попадание в организм перфузионной жидкости, что снижает риск общей гипотермии и волемических осложнений. Вскрытие и канюлирование левой яичковой/яичниковой вены позволяет осуществлять отток перфузионной жидкости из изолированной от других органов оперируемой левой почки.
При данном методе просвет левой почечной вены не вскрывают, и саму левую почечную вену не канюлируют, что исключает риск ее разрыва и стеноза.
- Перфузию левой почки до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови осуществляют кардиоплегическим раствором в канюлированную через аорту левую почечную артерию.
Это позволяет сохранить в организме объем крови, содержащийся в левой почке до момента ее выключения из кровотока. Кроме того, полное отмывание крови из левой почки предотвращает риск тромбоза почечных сосудов.
Отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют обеспечить возможность длительного интракорпорального отключения левой почки от магистрального кровотока при хирургических вмешательствах на ней, что снижает риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации левой почки, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении левой почки от магистрального кровотока при хирургическом лечении ее заболеваний, а также снижает риск повреждения левых почечных артерии и вены, а также риск стеноза левой почечной артерии.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Больной О. 59 лет.
Поступил в клинику урологии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». 30.10.2014 года была выполнена операция - Резекция левой почки в условиях ее длительной циркуляторной холодовой ишемии.
В положении больного на правом боку выполнена люмботомия слева в X м.р. Вскрыто забрюшинное пространство слева, брюшина отведена медиально. В забрюшинном пространстве определялась больших размеров подвижная левая почка с опухолью. С поэтапным гемостазом мобилизована латеральная поверхность левой почки, выделена левая почечная артерия на всем протяжении. В проекции почечной ножки, в воротах почки определялась инфильтрация окружающих тканей. Визуализировался больших размеров опухолевый узел (около 5 см), деформирующий сосудистую ножку и лоханку. Мобилизована левая яичковая вена. С поэтапным гемостазом мобилизован нижний полюс левой почки, ее медиальная поверхность. Выделен верхний полюс левой почки, левый надпочечник резецирован. С поэтапным гемостазом выделена левая почечная вена и устье левой яичковой вены. Левая почка отделена от околопочечной жировой клетчатки. В верхнем полюсе визуализировался второй опухолевый узел - около 1,5 см. Контроль гемостаза.
С поэтапным гемостазом мобилизован периренальный отдел аорты, выполнено ее краевое отжатие, просвет в проекции устья левой почечной артерии вскрыт и в почечную артерию заведена канюля. По канюле выполнена перфузия левой почки до ее полного отмывания от содержащейся в ней крови охлажденным до +4°С кардиоплегическим раствором. Затем пережата левая почечная вена, яичковая вена пересечена и канюлирована. Следующим этапом производилась изолированная перфузия почки кардиоплегическим раствором, охлажденным до +4°С раствором «Кустодиол» (80 мин) - (приток осуществлялся по канюле через почечную артерию, отток раствора по канюле из яичковой вены).
Выполнена резекция опухоли из верхнего полюса почки, наложены гемостатические швы. Произведена резекция опухоли в воротах почки в пределах здоровых тканей. Во время резекции вскрыта чашечно-лоханочная система. Установлена нефростомическая трубка и интубатор, полостная система почки ушита викриловыми швами. Видимые дефекты сосудов в резецированной части почки ушиты, наложены гемостатические швы, ложе опухоли ушито. Удалена канюля из яичковой вены, после чего левая яичковая вена перевязана. Снят зажим с почечной вены. Удалена канюля из почечной артерии, кровоток восстановлен, дефект аорты ушит. Почка приобрела обычную окраску.
Способ разработан на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и прошел клиническую апробацию у двух больных с положительным результатом. Отсутствовали повреждения левых почечных артерии и вены при их рассечении. Максимальный период наблюдения за пациентами составляет 3 месяца. Функция почки у обоих пациентов удовлетворительная, в том числе волемических, метаболических и гипотермических осложнений, ранних и поздних послеоперационных осложнений не зарегистрировано.
Таким образом, разработанный способ противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока, что позволяет снизить риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации левой почки, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении левой почки от магистрального кровотока при хирургическом лечении ее заболеваний. Изобретение снижает риск повреждения левых почечных артерии и вены, а также риск стеноза левой почечной артерии.