Изучение лекарственной терапии фибрилляции предсердий в амбулаторной практике

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ИЗУЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

А.Н. Коробейникова, С.В. Мальчикова

Кировская городская больница № 2, г. Киров

Кировская государственная медицинская академия, г. Киров

THE STUDY OF DRUG THERAPY

FOR ATRIAL FIBRILLATION IN OUTPATIENTS

A.N. Korobeynikova, S.V. Malchikova

Kirov City Hospital № 2, Kirov Kirov State Medical Academy, Kirov

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in the practice of physician, leading to an increased risk of death, acute stroke, heart failure. Results of pharmacoepidemiological studies allow to objectively evaluate the quality of drug therapy for atrial fibrillation, to determine rational usage of drugs and to identify ways to optimize the consumption of drugs. The results of pharmacoepidemiological analysis of drugs usage for the treatment of atrial fibrillation in outpatients and the results of assessment of their compliance with national and international recommendations are presented.

Keywords: pharmacoepidemiology, atrial fibrillation

Фибрилляция предсердий (ФП) считается частым хроническим нарушением ритма, встречающимся в медицинской практике. У 66% пациентов, госпитализированных по поводу аритмии, диагностируется ФП. Распространенность ФП увеличивается в 2 раза с каждым десятилетием жизни и составляет 0,5% среди пациентов в возрасте 50—59 лет и повышается до 9% — в возрасте 80—89 лет. Исследования показывают, что распространенность ФП выше среди мужчин примерно в 1,5 раза, чем у женщин [1]. По данным отечественных исследователей распространенность ФП в российской популяции у мужчин составляет 2,8, а у женщин — 3,6 на 1000 населения [2]. ФП связана с ростом смертности, частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, снижением уровня качества жизни, уменьшением толерантности к физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка [3]. Данные различных клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ФП является одним из главных факторов риска возникновения ОНМК, риск развития инсульта возрастает от 3 до 5 раз. Смертность от ОНМК в остром периоде составляет 35%, это одна из ведущих причин ин-валидизации трудоспособного населения в России. По данным российских ученых, 80% всей частичной и 10% полной нетрудоспособности вызвано инсультом. Лишь 25% трудоспособного населения возвращается к труду после перенесенного нарушения мозгового кровообращения [4]. В исследовании AFFIRM была проанализирована стоимость фармакологического лечения ФП. Показано, что расходы на пациентов, получавших различные лекарственные препараты (ЛП) для удержания синусового ритма, выше, чем у пациентов, для которых выбрана стратегия контроля частоты сердечных сокращений (25 600 и 20 500 долл. за 4,6 года соответственно) [5]. По данным регистра, расходы на ФП, в течение первых нескольких лет после установки диагноза, в среднем составляют 4700 долл. на одного пациента в год, но при долгосрочном наблюдении ежегодные траты могут меняться в зависимости от течения заболевания [6]. Результаты фарма-коэпидемиологических исследований позволяют объективно оценить качество фармакотерапии, установить рациональность использования ЛП и

обозначить пути оптимизации потребления медикаментов [7]. Для оптимизации лекарственной терапии ФП требуется накопление сведений об особенностях оказания помощи пациентам в условиях «типичной практики».

Цель исследования: изучить лекарственную терапию, назначаемую пациентам с фибрилляцией предсердий в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе поликлиники № 1 КОГБУЗ Кировская городская больница № 2. Проанализированы амбулаторные карты пациентов, прикрепленных к поликлиникам 6 территориальных терапевтических участков. Общая численность прикрепленного населения на врачебных участках на 1 января 2013 г. составила 11151 человек. В исследование включались амбулаторные карты пациентов старше 18 лет с зафиксированной ФП при электрокардиографическом исследовании или холтеровс-ком мониторировании ЭКГ, которые не менее 2 раза в год посещали участкового терапевта поликлиники с 1 января по 31 декабря 2013 г.

Для оценки тактики лечения ФП отобрано 98 амбулаторных карт. Выкопировка данных проводилась в специальную карту, в которую вносились паспортные данные, социальные категории, точный клинический диагноз, проводившееся лечение с указанием дозировок и длительности приема медикаментов, проводившееся обследование (лабораторное и инструментальное ), количество визитов к участковому терапевту за 1 год и к узким специалистам, данные о госпитализации и временной нетрудоспособности, количество вызовов бригады скорой медицинской помощи, наличие в амбулаторной карте оценки риска по шкалам CHADS2-VASc и HAS-BLED и показаний к хирургическому лечению.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1, StatSoft Inc. Описание параметров проводилось с помощью подсчета средних величин и стандартного отклонения (M ± ст). Различия оценивали с помощью двустороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости p < 0,05. Для оценки количественных параметров использовался U-критерий Манна—Уитни, для сравнения качественных параметров — критерий %2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Доля пациентов с перманентной ФП составила 55,6%, с непостоянными формами — 44,4%. Установлено, что женщин, страдающих ФП, больше, чем мужчин (67,4 и 32,7% соответственно), пациенты с перманентной формой старше пациентов с непостоянными формами ФП. 92,9% пациентов — пенсионеры, 45,9% имеют группу инвалидности.

Возрастные границы изучаемой выборки находились в пределах 53—89 лет, средний возраст составлял 74,7 ± 8,8 лет. При распределении пациентов по возрасту (рисунок) выявлено, что максимальная распространенность ФП отмечается в возрастной группе 70—79 лет.

Так, в возрастах 50—59 и 60—69 лет частота заболевания примерно одинаковая (12,2 и 10,2% соответственно), в возрасте 70—79 лет увеличивалась до 48% и в возрасте старше 80 лет снижалась до 28,6%. Наименьшая распространенность ФП выявлена в группе пациентов 90—99 лет (1%).

Наиболее часто встречающейся формой непостоянной ФП была пароксизмальная форма

Таблица 1

Характеристика пациентов

Показатель Общее кол-во пациентов

абс. % абс. % абс. %

Пол

Женщины 66 67,4* 37 68,5* 29 67,4*

Мужчины 32 32,7 17 31,5 15 32,6

Возраст 74,4 ± 8,8 76,5 ± 7,4А 72,5 ± t 10,0

(годы),

М ± о

Женщины 76,5 ± 6,9 77,8 ± 6,5 76,1 ± 7,0

Мужчины 69,8 ± 10,6 73,8 ± 8,6А 64,9 ± 11,0

Пенсионеры 91 92,9 52 96,3 39 88,6

Инвалид- 45 45,9 29 53,7 16 36,4

ность

Примечание. п — число больных; % — число больных в процентном отношении к общему количеству больных в группе; М ± о — среднее значение ± стандартное отклонение; * — статистически достоверная разница в результатах (р < 0,05) по полу; " — статистически достоверная разница в результатах (р < 0,05) между группами перманентной и непостоянной формами ФП.

60 50 40 30 20 10

48,0

12,2

10,2

28,6

1,0

50-59 60-69 70-79 80-89 Старше 90 Рис. Распределение случаев ФП по возрасту, %

и этим пациентам выполнена коррекция электрокардиостимулятором в режиме VVI. В группе с неперманентной ФП синдром слабости синусного узла диагностирован у 4,3% пациентов (n=1), которому имплантировали ЭКС по поводу синоатриальной блокады 2-й степени 2-го типа. Выявлено, что пароксизмальная форма встречается достоверно чаще, чем персисти-рующая (p = 0,03) и интермиттирующая формы (p = 0,04). Среди форм перманентной ФП нормосистолия встречается достоверно чаще тахи-систолии (p = 0,006), а с брадисистолией разницы не выявлено (p = 0,06).

Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ФП представлено в табл. 2.

ФП сочетается с артериальной гипертонией в 98,9% случаев, ИБС (27,6%), ОАСНК (4,1%), 15,3% перенесли ОНМК (чаще при перманентной ФП). Клинические симптомы ХСН были выявлены у 76,5% пациентов, чаще у больных с перманентной ФП.

Частотный анализ лекарственной терапии, назначенной больным с ФП, показал, что диуретики получали 94,7% пациентов, бета-адрено-блокаторы (ß-АБ) — 86,1%, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) — 69,8%, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (БРА) — 40,4%, блокаторы кальциевых каналов дигидропиридиновые (БКК (Д) — 37,8%, блокаторы кальциевых каналов недигидропе-ридиновые (БКК (НД) — 13,1% больных принимали антиагреганты — 74,7%, антикоагулянты — 11,4%, гиполипидемические средства (статины) — 65,5%, антиаритмические препараты I и III класса — 25,3%, нитраты — 12,8% пациентов.

В течение года пациенты с ФП принимали в среднем 8,4 ± 4,6 наименований ЛП.

В группе пациентов с перманентной ФП ß-АБ получали 100% пациентов, иАПФ — 72,2%, БРА — 29,6%, БКК (Д) — 27,8%, БКК (НД) — 11,1%, диуретики — 96,3%, антикоагулянты — 11,1%, статины — 51,9%, антиаритмические препараты III класса — 11,1%, ацетилсалициловую кислоту — 70,4%.

В группе пациентов с непостоянными формами ФП ß-АБ получали 70,5% пациентов, иАПФ — 65,9%, БРА — 50,0%, БКК (Д) — 50,0%, БКК (НД) — 11,4% диуретики — 90,9%, антикоагулянты — 11,4%, статины — 77,2%, антиаритмические препараты I и III класса — 38,6%, ацетилсалициловую кислоту — 75,0%.

Из вышепредставленных данных видно, что антикоагулянтная терапия в разных группах назначается с одинаковой частотой (p = 0,9), дигоксин — чаще в группе пациентов с перманентной ФП (p = 0,006) так как используется с пульс-урежающей целью. Разницы в применении других групп ЛП у пациентов с различными формами ФП не выявлено.

Таблица 2

Структура сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Примечание: п — число больных; % — число больных в процентном отношении к общему количеству больных в группе; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОАСНК — облите-рирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; ГБ — гипертоническая болезнь; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; " — статистически достоверная разница в результатах (р < 0,05) между группами перманентной и непостоянной формами ФП.

Анализ фармакотерапии пациентов с ФП по торговому наименованию выявил, что наиболее часто назначались следующие ЛП: кардиомагнил (53,6%), верошпирон (42,3%), эгилок-ретард (36,1%), дигоксин (34,0%), аторис (23,7%), индап (21,7%). Результаты частотного анализа лекарственных средств по международным непатентованным наименованиям в фармакотерапев-тических группах показал, что среди иАПФ самый часто назначаемый препарат — периндоприл (28,6%), среди сартанов — лосартан (28,6%), среди Р-АБ — метопролола тартрат (53,1%), среди БКК (НД) — верапамил (10,2%), БКК (Д) — амлодипин (32,7%), среди диуретиков — индапамид (39,8%), среди статинов — аторвас-татин (31,6%). Установлено, что лосартан, ам-лодипин и метопролола тартрат назначался статистически значимо чаще, чем другие ЛП из группы БРА (p = 0,03), БКК (p = 0,002), Р-АБ (p = 0,008), ацетилсалициловая кислота с целью профилактики тромбообразования назначалась достоверно чаще, чем варфарин (p = 0,006).

Среднее количество принимаемых пациентами ЛП составило 8,0 ± 4,4 и существенно не различалось в группах с постоянной и непостоянными формами ФП (8,4 ± 4,6 и 8,8 ± 4,4 соответственно).

При оценке риска тромбообразования у пациентов с ФП по шкале CHADS2-VASc выявлено, что у 100% пациентов имелись показания к назначению непрямых антикоагулянтов. В реальной практике данные препараты назначались лишь в 11,4% случаев. Единственным назначаемым ЛП в этом случае был варфарин, новые пе-роральные антикоагулянты в лечении не использовались. 74,7% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в дозе 50—75 мг, двойная антитромботическая терапия не назначалась. Средняя частота определения международного нормализованного отношения (МНО) в 2013 г. составила 3,1 раза на 1 пациента, получавшего варфарин. Таким образом, 13,9% пациентов не проводилась антитромботическая терапия.

Похожие данные получены и в ряде других российских исследований. Так, по данным Лин-чак Р.М. и соавт., исследовавших фармакоэпи-демиология антитромботической терапии в Москве, г. Краснодаре и г. Брянске, 13,4% пациентов не получают никаких антикоагулянтов, оральные антикоагулянты принимали 30,9% па-

Кол-во Кол-во

Общее кол-во пациентов (n = 98) пациентов с перма- пациентов с непосто-

Показатель нентными формами ФП янными формами ФП

абс. % абс. % абс. %

ИБС (стенокар- 27 27,6 14 25,9 13 29,5

дия напряжения, ПИКС)

ОНМК 15 15,3 13 24,Г 2 4,5

ОАСНК 4 4,1 4 7,4 0 0

ХСН I стадия 23 23,5 9 16,7 14 31,8

ХСН 11а стадия 69 70,4 45 83,3А 24 54,5

ХСН 11б стадия 6 6,1 4 7,4 2 4,5

ГБ II стадия 57 58,1 31 57,4 26 59,1

ГБ III стадия 40 40,8 25 46,3 15 34,1

циентов, из них новые пероральные антикоагулянты — 5,7%. По данным регистра РЕКВАЗА (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний), учитывающего пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в г. Рязани, среди 13,7% пациентов с ФП, включенных в исследование, лишь 28,8% получали антикоагулянты. Регистр ЛИС (Люберецкое Исследование Смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда) показал, что до поступления в стационар по поводу острого инфаркта миокарда, ни один из пациентов с ранее известной ФП антикоагулян-тную терапию не получал.

Использовались различные ЛП для контроля ритма и частоты желудочковых сокращений у пациентов с перманентной и непостоянными формами. Так, 100% пациентов с постоянной ФП получали ß-АБ, комбинацию ß-АБ и дигоксин — 31,5%, в дополнение к ß-АБ принимали антиаритмический препарат III класса (амиодарон) — 11,1%. Пациенты с непостоянной формой ФП принимали только ß-АБ в 59,1% случаев, только антиаритмический препарат III класса — 27,3%, ß-АБ в сочетании с антиаритмическими препаратами III класса — 11,3%, дигоксин — 2,3% пациентов.

Таким образом, среди пациентов с ФП преобладают женщины, пациенты пожилого возраста. Более 3/4 пациентов страдают гипертонической болезнью. Выявлено преобладание перманентной формы ФП над непостоянными формами. При анализе фармакотерапии обнаружена высокая частота применения ß-АБ, которые увеличивают продолжительность жизни у пациентов с

ФП и хронической сердечной недостаточностью. Установлена низкая частота применения антикоагулянтов, напрямую ассоциированных с улучшением качества жизни, что не соответствует современным клиническим рекомендациям. Кроме того, показано, что на практике редко проводится оценка риска тромбообразования и кровотечения при ФП, а также не используются новые пероральные антикоагулянты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001; 285: 2370—2375.

2. Сердечная Е.В., Юрьева С.В., Татарский Б.А. Фибрилляция предсердий: эпидемиология, особенности течения разных форм и выживаемость больных на северо-западе России. Кардиосоматика. 2012; 3: 45—51.

3. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J., Levy D. Preva-lenco, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: Population-based estimates. Am J Cardiol. 1998; 82: 2—9.

4. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Кобалава Ж.Д., Котовс-кая Ю.В. Клинико-экономические аспекты профилактики мозгового кровообращения: по данным исследования ELSA. Качественная клиническая практика, 2002; 3: 76—88.

5. Wenckebach K.F. Arrhythmia of the heart. A physiological and clinical study. Edinburgh: William Green and Sons, 1994.

6. Wolf P., Mitchell J., Baker C.S. et al. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs. Arch. Intern.Med. 1998; 158: 229—234.

7. Петров В.И. Фармакоэпидемиология и фармакоэконо-мика в России: состояние проблемы и перспективы развития. Клинические исследования лекарств в России. 2002; 1: 8—9.

Сведения об авторах

Коробейникова Анна Николаевна — врач-терапевт, КОГБУЗ Кировская городская больница № 2. Адрес: ул. Советская, 89, Нововятский район, г. Киров, Россия, 610008. Тел.: + 79539447669. E-mail: anna_best2004@mail.ru.

Мальчикова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия. Адрес: ул. Карла Маркса, 112, г. Киров, Россия, 610002. E-mail: malchikova@list.ru.

About the authors

Korobeynikova Anna Nikolaevna — GP, Kirov State Hospital № 2. Address: 89 Sovetskaya St. Kirov, Russia, 610008. Tel.: + 79539447669. E-mail: anna_best2004@mail.ru.

Malchikova Svetlana Vladimirovna — MD, professor, Department of Advanced Therapy, Kirov State Medical Academy. Address: 112 Karl Marx St., Kirov, Russia, 610002. E-mail: malchikova@list.ru.