СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИУРЕТАНОВОГО ИМПЛАНТАТА, УСТАНОВЛЕННОГО ПРЕПЕКТОРАЛЬНО
METHOD FOR A ONE-STAGE MAMMARY GLAND RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS RADICAL MASTECTOMY USING A POLYURETHANE IMPLANT PLACED PREPECTORALLY

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может быть использовано в качестве одномоментной реконструкции молочной железы после кожесохранной/подкожной радикальной мастэктомии.
Во всем мире, в том числе и в России, у больных РМЖ активно применяются реконструктивно-пластические операции, продолжается разработка новых методик. Наилучшие эстетические, функциональные результаты можно получить при одномоментной реконструкции молочной железы. Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций.
Известны способы одномоментной реконструкции молочных желез после подкожной/кожесохранной мастэктомии с укрытием эндопротеза ацеллюлярным дермальным матриксом, сетчатым имплантатом. Исследования опубликованы в ряде зарубежных статей.
В 2017 г. опубликовано ретроспективное исследование Steven Sigalov et al, где 350 больным РМЖ проводились препекторальные реконструкции эндопротезами с дополнительным покрытием ацеллюлярным дермальным матриксом.
Однако, минимальные послеоперационные осложнения сопоставимые с ретропекторальной установкой имплантата (Prepectoral Implant-Based Breast Reconstruction: Rationale, Indications, and Preliminary Results (Steven Sigalove, G. Patrick Maxwel et al) Plastic and Reconstructive Surgery ⋅ February 2017).
По данным исследования авторов Sadaf Jafferbhoy, Mihir Chandarana et al. 2017 г. в период с 2015 г. по 2016 г., 78 больным РМЖ проводились препекторальные реконструкции имплантатами с дополнительным покрытием системой Braxon (Early multicentre experience of pre-pectoral implant based immediate breast reconstruction using Braxon (Sadaf Jafferbhoy, Mihir Chandarana et al) 2017).
Однако, результаты исследования также показали, что частота осложнений не была выше, чем при субпекторальной установке имплантата с дополнительным покрытием ацеллюлярным дермальным матриксом.
Самым близким является способ реконструкции молочных желез после подкожной мастэктомии, включающий размещение силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата в созданный «карман» и его фиксирование, причем в положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи, согласно фигуре 1: сначала наносят прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты молочной железы, контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах, от точки соединения прямой линии и контура ареолы (а) во внутренних квадрантах откладывают в сторону грудины 6-7 см и ставят точку (б), от нее под углом 30° в сторону верхне-внутреннего квадранта ставят следующую точку (в) и соединяют ее с первоначальной точкой (А), далее от отложенной точки под углом 30° к центру верхнего склона проводят прямую горизонтальную линию - 2 см и ставят следующую точку (г), от середины радиуса ареолы ставят точку (д) и откладывают вверх 4-5 см, ставят точку (е) и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяют ее с точкой (г), далее все точки и линии переносят в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант, затем согласно намеченной разметке производят разрез кожи, кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола молочной железы, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают эндопротез, окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом, сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения сетки с эндопротезом, подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках - середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце, операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны (RU 2653803 С2).
Однако, известный способ имеет ряд недостатков:
- использование дополнительно укрытия эндопротеза с помощью сетчатого имплантата, повышает риск осложнений за счет применения дополнительного синтетического материала, а именно длительные серомы;
- удлинение операционного времени;
- дополнительные затраты на расходный материал.
В доступных открытых российских и зарубежных источниках опубликованной информации аналогичного способа обнаружить не удалось.
Техническим результатом настоящего изобретения является получение естественного внешнего вида молочной железы, снижение риска возникновения капсулярной контрактуры после реконструкции, снижение травматизации и сохранение функциональности большой грудной мышцы.
Научных опубликованных данных по поводу препекторальной установки эндопротезов без дополнительного покрытия в литературе нет.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе в положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи, согласно намеченной разметке производят разрез кожи, выполняют подкожную радикальную мастэктомию и устанавливают силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием.
Особенностью заявляемого способа является то, что толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки должна быть более 1,5 см, на кожу наносят предоперационную разметку, согласно фигуре 1: сначала наносят срединную линию, от середины ключицы через сосок и середину нижнего склона, субмаммарную складку, отмечают поле молочной железы, как ориентир для выполнения подкожной мастэктомии, далее в парастернальной области в краниокаудальном направлении наносят медиальный меридиан и по передней подмышечной линии проводят латеральный меридиан, отмечают расположение кожного разреза по нижнему краю ареолы, очерчивая полукруг от точки А до точки Б, деля ареолу пополам, и далее от точки Б до точки В прочерчивают горизонтальную линию размером 5-6 см в сторону передней подмышечной линии, затем согласно намеченной разметке производят разрез кожи и подкожно удаляют ткань железы, покровные ткани отсепаровывают, железистую ткань отделяют от большой грудной мышцы и удаляют, сохраняя целостность последней, далее в подготовленное кожно-мышечное ложе на большую грудную мышцу, без мобилизации последней, устанавливают силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием соответствующего размера и формы,, не используя дополнительные методы укрытия имплантата, последний располагается только под кожей и подкожно-жировой клетчаткой, после чего отдельными швами осуществляют ушивание подкожной клетчатки и кожи интрадермальным швом.
Предлагаемый способ поясняется подробным описанием и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - а) разметка срединой линии; б) разметка среднего меридиана молочной железы: 1. Mediaclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку; в) разметка субмаммарной складки; г) в парастернальной области в краниокаудальном направлении наносят медиальный меридиан; д) по передней подмышечной линии проводят латеральный меридиан; е) по нижнему краю ареолы, очерчивая полукруг от точки А до точки Б (деля ареолу пополам), и далее от точки Б до точки В прочерчивают горизонтальную линию размером 5-6 см в сторону передней подмышечной линии.
Фиг. 2 - Кожный разрез.
Фиг. 3 а, б - Отсепаровка ткани молочной железы от кожи.
Фиг. 4 а, б - Отсепаровка ткани молочной железы от мышцы.
Фиг. 5 - Удаленная ткань молочной железы.
Фиг. 6 - Установление дренажа.
Фиг. 7 - Подбор нужного объема имплантата с помощью сайзера.
Фиг. 8 - Установка полиуретанового имплантата.
Фиг. 9 - Ушивание послеоперационной раны.
Фиг. 10 - Внутридермальный шов.
Фиг. 11 - Вид пациентки до операции: а, б, в - в прямой и в боковой проекциях.
Фиг. 12 - Вид пациентки через 2 месяца после операции: а, б, в - в прямой и в боковой проекциях.
Способ осуществляется следующим образом.
Важным критерием отбора пациенток для выполнения препекторальной реконструкции молочной железы является толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая должна быть более 1,5 см. На первом этапе подбирают имплантат и выполняют предоперационную разметку в положении стоя, согласно фигуре 1 а-е: разметку срединной линии (Фиг. 1 а); разметку среднего меридиана молочной железы - 1. Mediaclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку (Фиг. 1 б); разметку субмаммарной складки (Фиг. 1 в), приподнимая руки вверх, отмечают поле молочной железы - ориентир для выполнения подкожной мастэктомии, в парастернальной области наносят в краниокаудальном направлении медиальный меридиан и по передней подмышечной линии проводят латеральный меридиан (Фиг. 1 д). Последним этапом помечают расположение кожного разреза, по нижнему краю ареолы, очерчивая полукруг от точки А до точки Б, деля ареолу пополам, и далее от точки Б до точки В прочерчивают горизонтальную линию размером 5-6 см в сторону передней подмышечной линии (Фиг. 1 е).
Имплантат подбирают индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от трех параметров: ширины, высоты пятна молочной железы, а также проекции самой железы.
В операционной, в положении больной лежа на спине под наркозом, выполняют подкожную радикальную мастэктомию по предварительной разметки (Фиг. 1 а-е). Выполняют кожный разрез (Фиг. 2), подкожно удаляют ткань железы, границей отсепаровки от кожи является фасция Скарпа (Фиг. 3 а, б), покровные ткани отсепаровывают соответственно разметке границ основания (пятна) молочной железы. Далее железистую ткань отделяют от большой грудной мышцы (Фиг. 4 а, б) и удаляют, при этом сохраняя целостность большой грудной мышцы (Фиг. 5). Сформированное ложе промывают раствором антисептика и раствором антибиотика (амикацин). Далее через контрапертуру устанавливают дренаж (Фиг. 6). Подбирают имплантат с помощью сайзера (Фиг. 7). После выбранного размера при помощи крючков Фарабефа, расширяют рану, через которую устанавливают силиконовый эндопротез с полиуретановым покрытием заранее обработанный раствором антибиотика (Фиг. 8). После установки имплантата проводят контроль установленного имплантата в ложе и распределяют покровные ткани на поверхности эндопротеза, предотвратив складчатость. Рану ушивают двух или трехрядными швами (Фиг. 9) и накладывают внутридермальный непрерывный шов (Фиг. 10). Далее определяют сторожевой лимфатичекий узел, либо удаляют регионарный лимфатический коллектор единым блоком в случае метастатически пораженного лимфатического узла.
За счет полиуретанового покрытия эндопротез прочно удерживается в сформированном ложе, волокна полиуретана прочно срастаются с подкожной клетчаткой за счет адгезивных свойств полиуретановой оболочки. Принимая во внимание прочную фиксацию эндопротеза к окружающим тканям, целесообразнее устанавливать имплантат максимально в нижнюю часть сформированного кармана.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Щ., 69 лет, Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи в апреле 2018 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе. При обследовании установлен диагноз: рак правой молочной железы I стадии cT1(m)N0M0G2, люминальный тип А, клиническая группа 2 (Фиг. 11). Выполнено хирургическое вмешательство: после предварительной разметки (Фиг. 1 а-е) в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом осуществлена радикальная подкожная мастэктомия справа и определение сторожевого лимфатического узла из отдельного доступа с удалением препарата единым блоком, произведен гемостаз. В сформированное кожно-мышечное ложе на поверхность большой грудной мышцы установлен силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием 435 ХН (Фиг. 8) и активный дренаж. Далее осуществили ушивание клетчатки и кожи (Фиг. 9, Фиг. 10).
На 5-е сутки дренажные трубки удалены. Пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом. Через 2 месяца ни Рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений отмечено не было, наблюдается хороший эстетический результат реконструированной молочной железы (Фиг. 12).
Предложенный способ сохраняет большую и малую грудные мышцы.
Таким образом, технико-экономическая эффективность заключается в:
- преимуществе препекторальной реконструкции силиконовым имплантатом в виде отсутствия повреждения большой грудной мышцы;
- менее травматичном характере операции;
- более простой технике операции;
- снижении времени и объема операции;
- снижении объема кровопотери;
- сохранении функциональности большой грудной мышцы;
- хорошей фиксации на тканях передней грудной стенки, что предотвращает ротацию имплантата;
- снижении риска появления капсулярной контрактуры;
- сокращении койко-дней в стационаре.