СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
SEALING METHOD OF SUBARACHNOID SPACE AND DEVICE FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к способам герметизации субарахноидального пространства и устройствам для их осуществления.
Уровень техники
Субарахноидальное пространство (САП) - это система полостей, расположенных между паутинной и мягкой мозговыми оболочками и заполненных ликвором.
В процессе практически любой нейрохирургической операции на головном мозге нарушается целость паутинной оболочки, что приводит к разгерметизации САП и выходу ликвора за его пределы. В том случае, если хирург не реконструирует САП, в послеоперационном периоде скопления вытекающего ликвора могут вызвать сдавление мозга и трансформироваться в хроническую субдуральную гематому, а также выйти за пределы твердой мозговой оболочки в эпидуральное и/или подкожное пространства, что повышает риск инфекционных и дерматологических осложнений. Эти ситуации не только не редки (например, после операций на задней черепной ямке псевдоменингоцеле - экстрадуральное скопление ликвора в мягких тканях - может возникать в 40% случаев, а раневая ликворея - в 17% случаев), но и достаточно серьезны, чтобы разрабатывать и применять технологии их профилактики.
Известен способ герметизации субарахноидального пространства, включающий наложение однорядного узлового шва тонкой монофиламентной нитью (Нейлон 10/0) на хирургический дефект паутинной мозговой оболочки [1, 2].
Недостаток данного способа заключается в том, что нить затягивается перпендикулярно поверхности паутинной мозговой оболочки, которая очень тонка и легко прорезается швами, что увеличивает время операции и уменьшает степень герметичности САП. Кроме того, даже при зашивании паутинной оболочки с первого раза ликвор может просачиваться через промежутки между швами.
Раскрытие изобретения
Технический результат предполагаемого изобретения - обеспечение надежной герметизации САП и профилактики послеоперационной ликвореи.
Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий наложение на послеоперационный дефект паутинной мозговой оболочки начального узла монофиламентной нитью, формирование непрерывного шва вдоль всего дефекта, натяжение нити по направлению шва при помощи устройства, содержащего рукоятку и ушко открытого типа, до смыкания краев дефекта, образование замыкающего узла и накладывание на сформированный шов гемостатического материала.
Шаг между стежками может составлять 3-4 мм.
Замыкающий узел может быть выполнен трехэтажным.
В качестве шовного материала может быть использован Пролен 7/0.
В качестве гемостатического материала может быть использован Тахокомб.
После наложения шва и гемостатического материала герметичность паутинной мозговой оболочки может быть проверена путем нажатия на яремные вены, при этом о герметичности можно судить по наличию или отсутствию подтекания ликвора из субарахноидального пространства в месте закрытого дефекта.
Формирование непрерывного шва и его затягивание при помощи описанного устройства позволяет предотвратить прорезание паутинной мозговой оболочки и уменьшить время, необходимое для выполнения этой процедуры.
Накладывание на сформированный шов гемостатического материала позволяет ликвидировать остаточные дефекты паутинной мозговой оболочки и, соответственно, потенциальные источники ликвореи.
Совокупность указанных технических результатов позволяет обеспечить надежную герметизацию САП и профилактику послеоперационной ликвореи.
Описание чертежей
Фиг. 1 - интраоперационное фото структур задней черепной ямки пациента с анапластической астроцитомой ствола мозга. Видна интактная паутинная мозговая оболочка, выбухающая в рану из-за надавливания на яремные вены.
Фиг. 2 - интраоперационное фото той же области, после рассечения паутинной мозговой оболочки по средней линии.
Фиг. 3 - интраоперационное фото той же области, после удаления опухоли и наложения непрерывного шва на паутинную мозговую оболочку, до его затягивания. Видно описанное устройство.
Фиг. 4 - схема затягивания арахноидального шва при помощи предлагаемого устройства. Обратите внимание: конец нити натягивается параллельно (а не перпендикулярно!) поверхности паутинной мозговой оболочки.
Фиг. 5 - интраоперационное фото той же области, после затягивания арахноидального шва и формирования замыкающего узла.
Фиг. 6 - интраоперационное фото той же области, после дополнительной герметизации САП пластиной Тахокомба.
Фиг. 7 - интраоперационное фото той же области, после зашивания твердой мозговой оболочки.
На фиг. 1-7 цифрами и буквами обозначены:
1 - паутинная мозговая оболочка
2 - устройство для герметизации субарахноидального пространства
2А - рукоятка
2Б - ушко
3 - гемостатический материал (Тахокомб)
Осуществление изобретения
Способ герметизации субарахноидального пространства включает наложение на послеоперационный дефект паутинной мозговой оболочки (1) начального узла монофиламентной нитью, формирование непрерывного шва вдоль всего дефекта, натяжение нити по направлению шва при помощи устройства, содержащего рукоятку (2А) и ушко открытого типа (2Б), до смыкания краев дефекта, образование замыкающего узла и накладывание на сформированный шов гемостатического материала (3).
Предлагаемые способ и устройство в 2014 - 2015 годах были апробированы на 23 пациентах ННПЦН имени академика Н.Н. Бурденко. В исследование также входила группа сравнения, включающая 66 пациентов, у которых не производилась герметизация САП.
Все пациенты имели различные патологии структур задней черепной ямки (опухоли, кисты, каверномы, гематомы, аномалия Арнольда-Киари и др.), хирургическое обнажение которых требовало рассечения паутинной мозговой оболочки большой затылочной цистерны.
В послеоперационном периоде оценивалась частота развития псевдоменингоцеле и раневой ликвореи в каждой из групп. Критериями оценки были клинические и нейрорадиологические (КТ, МРТ) данные.
Результаты получились следующие.
В группе больных с зашиванием паутинной мозговой оболочки псевдоменингоцеле образовалось только у одного больного (1/23 - 4%). Раневой ликвореи не было ни в одном случае (0/23 - 0%).
Среди больных, у которых не зашивалась паутинная мозговая оболочка, псевдоменингоцеле образовалось у 26 больных (26/66 - 39%), а раневая ликворея - в 9 случаях (9/66 - 14%), при этом 7 пациентов с ликвореей имели и псевдоменингоцеле.
Статистическая обработка полученных данных указывает на существенно меньший риск развития послеоперационного псевдоменингоцеле и/или раневой ликвореи в случае герметизации САП по нашему методу (р=0,00035). Это свидетельствует о действительном достижении заявленного технического результата.
Список использованной литературы
1. Yoshimoto Т., Houkin K., Ishikawa Т., Abe Н. Arachnoid membrane closure. Prevention of postoperative cerebrospinal fluid leakage. Surg Neurol. 1999 Jul; 52(1):68-71.
2. Kim G.W., Joo S.P., Kim T.S., Moon H.S., Jang J.W., Seo B.R., Lee J.K., Kim J.H., Kim S.H. Arachnoid Membrane Suturing for Prevention of Subdural Fluid Collection in Extracranial-intracranial Bypass Surgery. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2014 Jun; 16(2):71-7.