Проблема диагностики травматической болезни и условия ее решения

Статья поступила в редакцию 06.06.2012 г.

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И УСЛОВИЯ ЕЕ РЕШЕНИЯ

A PROBLEM OF DIAGNOSTICS OF TRAUMATIC DISEASE AND CONDITIONS OF ITS DECISION

Самусенко Д.В. Ерохин А.Н. Мартель И.И.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова»

Минздравсоцразвития РФ,

Samusenko D.V. Erokhin A.N. Martel I.I.

Russian Ilizarov Scientific Centre «Restorative Traumatology and Orthopedics»,

г. Курган, Россия Kurgan, Russia

Цель - дать характеристику травматической болезни на основании обзора современных литературных источников по проблеме политравмы, ее наиболее употребляемые определения и методы диагностики. Материал и методы. Обзор важнейших публикаций в отечественной и зарубежной литературе по проблеме тяжелой механической травмы в критической медицине, анестезиологии и реаниматологии. Результаты. Выявлено противоречие между существующими представлениями о травматической болезни как о следствии политравмы (сочетанной или множественной травмы) и встречающемся на практике ее развитии после некоторых изолированных травм.

Выводы. Диагностика травматической болезни наиболее целесообразна с позиций напряжения регуляторных механизмов и функционального срыва механизмов адаптации.

Ключевые слова: политравма; травматическая болезнь; диагностика; функциональные системы.

Objective - on the basis of the review of modern references on the problem of polytrauma to give the characteristic of traumatic disease, its most used definitions and diagnostics methods.

Methods. The review of the major publications in the domestic and foreign literature on a problem of a heavy mechanical trauma in critical medicine, anesthesiology and resuscitation.

Results. The contradiction between existing representations about traumatic illness as about a consequence polytrauma (combined or a multiple trauma) and its development meeting in practice after some isolated injuries is revealed.

Conclusions. Diagnostics of traumatic illness is most expedient from positions of pressure regulatory mechanisms and functional failure of mechanisms of adaptation.

Key words: polytrauma; traumatic illness; diagnostics; functional systems.

Говоря о травматической болезни, мы сталкиваемся с проблемой отсутствия ее субстрата, в отличие от лучевой, ожоговой или, например, травматической болезни спинного мозга. И это несмотря на то, что науке давно известны как непосредственная причина ее развития — политравма, так и наблюдающиеся при ней анатомо-морфо-логические особенности каждого из повреждений в отдельности [4, 6, 8]. До настоящего времени среди ученых нет единого мнения о том, что же следует подразумевать под понятием «травматическая болезнь». Одни авторы считают, что это диагноз, и формулируют его как «синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий исход травмы, а также прогноз для жизни и трудоспособности» [5]. Другие, и

№ 4 [декабрь]

таких большинство, подразумевают под этим качественно иное, чем при изолированной травме, состояние пострадавшего, говоря о нем как о «нарушении жизнедеятельности организма (его взаимоотношений с окружающей средой), возникающем и развивающемся в результате повреждений органов и тканей, вызванных чрезмерным механическим воздействием, приводящим к возникновению патологических процессов, определяющих динамику травматической болезни (ее фазное течение)» [11].

Последователи Санкт-Петербургской школы BMA им. С.М. Кирова настаивают на том, что травматическая болезнь является методологией лечения тяжелых травм, то есть концепцией, обосновывающей «патогенетические и клинические явления в динамике и, на ее основе, — разработку оптимальных диагностических и лечебно-тактических решений» [2]. Наконец, A.C. Ав-рунин предлагает считать ею «на-

рушение целости органных ком-партментов интактных органов под действием метаболических сдвигов в зоне травмы» [1]. С начала дискуссии прошло уже более 40 лет, и до сих пор остается открытым вопрос — что же такое «травматическая болезнь» и необходимо ли вообще использование этого термина в научной литературе и практическом здравоохранении? Ведь за рубежом, к примеру, для объяснения патологических процессов, возникающих после тяжелых травм, и выработки принципов их купирования с 70-х гг. XX века используют понятие «полиорганная недостаточность» («дисфункция») [13]. Так ли необходим нам этот термин?

Если исходить из логических предпосылок, которые следуют из многочисленных исследований, проведенных в последние десятилетия, то травматическая болезнь представляется как некое функциональное состояние организма пострадавшего после чрезмерного по

силе механического воздействия. Эта характеристика, несмотря на ее абстрактность, опирается на конкретные квалиметрические показатели. Речь идет о тяжелой травме — такой, при которой тяжесть повреждения в какой-либо из анатомических областей тела (разные авторы выделяют их от пяти до семи) равняется 3 баллам и более по шкале AIS [15]. По этой шкале все повреждения оцениваются от 1 балла (незначительные) до 5 баллов (потенциально смертельные). Тяжелые, но не угрожающие жизни травмы, оцениваются в 3 балла; а критические, но с благоприятным исходом в случае своевременного и адекватного лечения, — в 4 балла. Характер повреждений по принципу «угрозы для жизни» по шкале AIS в оригинальных определениях, по данным различных авторов, приведен в таблице (конкретные виды повреждений не указаны) [12].

Общий балл тяжести при политравме оценивается по шкале ISS, формируется путем суммирования квадратов баллов тяжести повреждений по AIS в трех наиболее пострадавших анатомических областях и равняется 16 и более [14].

Тем не менее, и при изолированных переломах бедра, и даже голени (плеча) некоторые авторы отмечают развитие травматического шока различной степени и стадии компенсации в 98 и даже в 100 % случаев [3, 5]. А ведь если оценивать эти повреждения по шкале ISS, очевидно, что тяжесть их равняется всего 9 баллам. И хотя известно, что травматический шок является одним из основных типовых патологических процессов острого периода травматической болезни, получается, что она развивается не только при политравме. Или о ней

не корректно говорить у этой категории пациентов? Как же ее диагностировать и возможно ли это в принципе?

С одной стороны, если изменить концепцию травматической болезни и исключить травматический шок из патологических процессов ее острого периода, признав его самостоятельной нозологической единицей без какой-либо связи с фазным течением болезни, противоречие между существующими представлениями о травматической болезни как о неотъемлемой черте сочетан-ной (множественной) травмы и возможностью ее развития при изолированной будет в какой-то степени сглажено. Однако изменение устоявшихся концепций без достаточных на то оснований и проведения фундаментальных исследований не представляется возможным. Более того, положение о «травматической болезни», разрабатываемое в трудах советских ученых с конца 60-х гг. XX века, в настоящее время вполне удовлетворяет как теоретиков, так и практических врачей и широко используется в научных трудах и при оказании помощи пострадавшим.

Таким образом, в современной литературе обозначились основные условия для решения проблемы диагностики травматической болезни:

1. Концептуальное. Необходимо следовать концепции, которая позволяла бы объяснить влияние возрастающей тяжести повреждения на степень угнетения функций органов и систем — от минимальной до несовместимой с жизнью. Постулаты такой общепризнанной концепции реализованы в шкалах Abbreviated injury scale и ее дериватах.

2.Дефинитивное. Понятие «чрезмерное механическое воздействие» должно соответствовать «тяжелой, но не угрожающей жизни», «тяжелой с угрозой для жизни» и «потенциально смертельной с сомнительным выживанием» травме.

3. Критериальное. Для оценки тяжести состояния необходимо использовать объективные критерии. Для этого разработано достаточно много шкал (APACHE I-III, SOFA, MODS, шкалы ВПХ, ±Т и др.), основанных на биохимических и физиологических показателях [7, 9]. Однако зачастую эти шкалы требуют дорогостоящего оборудования и не дают ответа на вопрос о том, что же является патогномоничным симптомом развития травматической болезни.

В связи с этим с позиций диагностики травматической болезни наиболее целесообразно было бы найти критерий, который позволил бы объяснить развитие известных патологических процессов при любой тяжести травмы. На наш взгляд, этому удовлетворяют основные положения теории функциональной системы по П.К. Анохину, которые получили творческое развитие в работах его последователя К.В. Су-дакова [10]. Таким образом, ключ к определению надо искать в интегральных показателях функционирования организма как целостной, самодостаточной системы, взаимодействие компонентов которой при травме нарушается, что представляется нам следующим образом (рис.).

В этой связи определение, данное А.С. Авруниным, нам наиболее близко. Однако мы смотрим на травматическую болезнь с точки

Таблица Тяжесть повреждения в зависимости от угрозы для жизни по шкале AIS

Балл Характеристика повреждения

1 Легкое, малое, небольшое, незначительное, клинически незначимое

2 Умеренное,значительное

3 Серьезное

4 Тяжелое с угрозой для жизни

5 Потенциально смертельное, с сомнительным выживанием, критическое

6 Несовместимое с жизнью

зрения теории функциональных систем и скорее считаем, что травматическая болезнь — это декомпенсация (срыв) адаптационных механизмов функциональных систем, вызванная механической травмой. В таком случае диагностика травматической болезни не будет вызывать затруднений, не потребует расширения основного диагноза, ориентирует врача на комплексную курацию больного в течение длительного посттравматического периода. Подобная диагностика даст возможность прогнозировать сроки консолидации, риск развития осложнений, результаты лечения, а самое главное — корректировать тактику и методы лечения на госпитальном и амбулаторном этапах при развитии травматической болезни различной степени тяжести.

Литература:

1. Аврунин, А.С. Взаимосвязь морфофункциональных изменений на разных уровнях иерархической организации кортикальной кости при старении /А.С. Аврунин, Л.К. Паршин, А.Б. Аболин //Морфология. - 2006. - Т. 129, № 3. - С. 24-29.

2. Гуманенко, Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. - М., 2008. - 608 с.

3. Гураль, К.А. Травматический шок человека /К.А. Гураль, В.В. Ключевский, Г.Ц. Дамбаев. - Ярославль, Томск, 2006. - 352 с.

4. Изменения морфометрических показателей внутренних органов после множественной скелетной травмы в эксперименте /С.Н. Бочаров [и др.] //Политравма. - 2011. - № 4. - С. 89-93.

5. Котельников, Г.П. Травматическая болезнь /Г.П. Котельников, И.Г. Труханова. - М., 2009. - 272 с.

6. Политравма /В.В. Агаджанян [и др.]. - Новосибирск, 2003. -492 с.

7. Политравма: неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян [и др.]. - Новосибирск, 2008. - 320 с.

8. Политравма: септические осложнения /В.В. Агаджанян [и др.]. - Новосибирск, 2005. - 391 с.

9. Соколов, В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей /В.А. Соколов. - М., 2009. - 176 с.

10. Судаков, К.В. Общие закономерности динамической организации функциональных систем /К.В. Судаков //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2005. - № 2. - С. 4-13.

11. Травматическая болезнь и ее осложнения /С.А. Селезнев [и др.]. - СПб., 2004. - 414 с.

12. Gennarelli, Th.A. AIS 2005: a contemporary injury scale //Th.A. Gennarelli, E. Wodzin //Injury. - 2006. - Vol. 37, Issue 12. - P. 1083-1091.

13. McGhan, L.J. The role of toll-like receptor-4 in the development of multi-organ failure following traumatic haemorrhagic shock and resuscitation /L.J. McGhan, D.E. Jaroszewski //Injury. - 2012. - Vol. 43, Issue 2. - P. 129-136.

Рисунок

Общая схема последовательности событий при развитии травматической болезни

№ 4 [декабрь] 2012

14. Stewart, K.E. Changing to AIS 2005 and agreement of injury severity scores in a trauma registry with scores based on manual chart review /K.E. Stewart, L.D. Cowan, D.M. Thompson //Injury. - 2011. - Vol. 42, Issue 9. - P. 934-939.

15. Validation of the «HAMP» mapping algorithm: a tool for long-term trauma research studies in the conversion of AIS 2005 to AIS 98 /D. Adams [et al.] //J. Trauma. - 2011. - Vol. 71, N 1. - P. 85-89.

Сведения об авторах:

Самусенко Д.В., к.м.н., старший научный сотрудник, научно-клиническая лаборатория травматологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, г. Курган, Россия.

Ерохин А.Н., д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник, лаборатория функциональных исследований, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, г. Курган, Россия.

Мартель И.И., д.м.н., заведующий, научно-клиническая лаборатория травматологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцраз-вития РФ, г. Курган, Россия.

Адрес для переписки:

Самусенко Д.В.,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова»,

ул. М. Ульяновой, 6, г. Курган, Россия, 640014

Тел: 8 (3522) 45-41-57

E-mail: office@ilizarov.ru

Information about authors:

Samusenko D.V., candidate of medical science, senior researcher, scientific research laboratory of traumatology, Russian Ilizarov Scientific Centre «Restorative Traumatology and Orthopedics», Kurgan, Russia.

Erokhin A.N., MD, PhD, docent, leading research worker, laboratory of functional researches, Russian Ilizarov Scientific Centre «Restorative Traumatology and Orthopedics», Kurgan, Russia.

Martel I.I., MD, PhD, chief of scientific clinical laboratory of trauma-tology, Russian Ilizarov Scientific Centre «Restorative Traumatology and Orthopedics», Kurgan, Russia.

Address for correspondence:

Samusenko D.V.,

Russian Ilizarov Scientific Centre «Restorative Traumatology and Or-thopedics»

M. Ulyanovoy Street., 6, Kurgan, Russia, 640014 Tel: 8 (3522) 45-41-57 E-mail: office@ilizarov.ru

m

_

ПОЛИТРАВМА