Способ доступа в верхнечелюстную пазуху через нижнюю носовую раковину
METHOD OF ACCESS TO THE UPPER CROWN STRAIGHT THROUGH THE LOWER BOW SINK

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов (Дайняк Л.Б., 1997; Овчинников Ю.М., 1999; Лопатин А.С. и соавт., 2007; Карпова Е.П. и соавт., 2008; Янов Ю.К., 2008).
Долгое время существовало мнение о том, что единственно правильным эндоскопическим подходом к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи является расширение ее естественного соустья, что иллюстрируют обзоры литературы последних лет (Clinical and performance results of functional endoscopic sinus surgery //  Maroto D. [et al.] // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2004 Aug-Sep. - Vol. 55 (7). - P. 320-32612-14. Yazici H. et al. Uncinatotomy: performing endoscopic sinus surgery without an uncinectomy. J Craniofac Surg. - 2015 Jan. - Vol. 26 (1). - P. 52-54).
Эндоскопическое оборудование не всегда обеспечивает достаточный обзор полости верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье, нарушается нормальная анатомия полости носа, а визуализация зоны альвеолярной бухты и переднемедиальных отделов пазухи представляет определенную сложность [Visvanathan V., McGarry G.W. Endoscopic endonasal excision of fronto-ethmoid osteoma using the multi-angled Cyclops nasendoscope // Clin Otolaryngol. - 2012 Jun. - Vol. 37 (3). - P. 248-9. C.A. Карпищенко, С.В. Баранская. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе. Практическая Медицина, 2, 2015).
Существуют эндоназальные и экстраназальные доступы в хирургии верхнечелюстных пазух.
Недостатками экстраназальных (через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи) доступов являются:
1) высокая травматичность, так как создается широкое (до 2 см) противоестественное отверстие (риностома) под нижней носовой раковиной. Сформированная риностома часто является несостоятельной из-за деятельности мерцательного эпителия верхнечелюстной пазухи, реснички которого продолжают эвакуировать содержимое гайморовой пазухи в сторону естественного отверстия, а не в сторону созданного отверстия;
2) после операции остается существенный трепанационный дефект передней стенки пазухи, который закрывается рубцовой тканью, в рубец может вовлекаться подглазничный нерв, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде;
3) отсутствие возможности ревизии и расширения (при наличии стеноза) естественного соустья.
Эндоназальный доступ реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный, дренаж оперированной пазухи. Также при эндоназальном доступе не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю. Наложение расширенного соустья в среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулаторных условиях.
Известно множество способов эндоназального вскрытия верхнечелюстных пазух:
- Эндоназальная эндоскопическая гайморотомия (Messerklinder). Данный способ заключается в следующем: интраоперационно смещается средняя носовая раковина медиально, затем под контролем эндоскопа производится полная или частичная резексия крючковидного отростка. Далее под контролем эндоскопа щипцами Блэксли вскрывается решетчатая булла, также вскрываются более мелкие клетки решетчатой кости. После этого визуализируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное за крючковидным отростком в нижних отделах воронки, и расширяется по направлению кзади и несколько книзу. Далее производится осмотр полости верхнечелюстной пазухи боковым 30-, 45- или 70-градусным эндоскопом. В результате данного вмешательства соустье верхнечелюстной пазухи возможно расширить от 0,3 до 0,6 см, что вполне достаточно для полноценного дренирования. После выполненного вмешательства в область среднего носового хода устанавливается тампон на несколько суток.
Однако в приведенном способе имеется ряд недостатков: установка тампона в область среднего носового хода приводит впоследствии к зиянию передних отделов среднего носового хода, резекция крючковидного отростка и расширение естественного соустья кпереди позволяют вдыхаемой воздушной струе попадать в полость верхнечелюстной пазухи. Результат - гипервентиляция пазухи не обогретым и неочищенным воздухом, угнетение мукоцилиарного клиренса, воспалительный процесс в полости синуса в той или иной форме сохраняется.
- Операция Клауэ (Claue, 1902) (вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход), заключающаяся в том, что после удаления 2/3 нижней носовой раковины вскрывают гайморову пазуху, удаляя почти всю латеральную стенку нижнего носового хода, образуя отверстие размерами 2.5-3.0⋅1.0-1.5 см. Существенным недостатком данного способа является полное удаление нижней носовой раковины, а также формирование риностомы больших размеров.
- Вскрытие гайморовой пазухи через средний носовой ход заключается в том, что острой ложкой вскрывают гайморову пазуху через средний носовой ход, затем расширяют отверстие и выравнивают его края конхотомом. Таким образом, получается широкое отверстие, через которое легко производить систематическое промывание пазухи; операция более физиологична; лучшие условия аэрации пазухи. Однако эта операция нарушает анатомическую целостность остиомеатального комплекса, что является очень важным для восстановления дренажной функции и аэрации пазухи и идет в разрез с принципами максимального сохранения внутриносовых структур данной области. Недостатком данной операции также является плохая обозримость пазухи.
- Внутриносовое вскрытие челюстной пазухи с временным смещением латеральной стенки носа (операция Галле) заключается в том, что доступ к пазухе осуществляется через медиальную стенку путем ее смещения к перегородке носа. Недостатком данного метода является его трудоемкость и большая травматичность.
Наиболее близким к заявленному нами способу является:
- способ хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов через грушевидный гребень при помощи боров (патент на изобретение №2578358).
Способ осуществляется следующим образом: под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области грушевидного гребня производится разрез от места крепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой кости (т.е. разрез выполняется в другом направлении, нежели в разработанном нами способе и для доступа к другим стенкам пазухи). Распатором поднадкостнично проводится отсепаровка мягких тканей в нижнем носовом ходу и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи 0,2-0,5 см. При помощи боров в направлении 45 градусов в лицевой и латеральной стенке верхнечелюстной пазухи формируется овальное отверстие 0,3⋅0,5 см. Далее при помощи боров отверстие расширяется до места крепления переднего края нижней носовой раковины. Полученное трепанационное отверстие имеет овальную форму, суженное кверху и имеет два сегмента. В верхний сегмент вводится эндоскоп. В нижний сегмент вводится хирургический инструментарий (щипцы Блексли, распатор, эвакуатор), через указанное отверстие производится удаление патологического материала из пазухи. Далее симметричные ткани сопоставляются, накладываются 2 шва на область разреза, на 2-е и 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором. На 7-е сутки удаляют швы.
Недостатком способа является сложность проводимого оперативного вмешательства, необходимость проведения люксации нижней носовой раковины, выполнение травматичного разреза, необходимость работы в непосредственной близости от проходящих рядом ветвей лицевой артерии, что может вызвать выраженное операционное кровотечение.
Таким образом, ранее был известен доступ в верхнюю пазуху через грушевидный гребень - перекрест передней и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Выбор данного доступа с нашей точки зрения является не всегда оправданным, т.к. в ходе операции проводится травматизация одновременно двух стенок верхнечелюстной пазухи - медиальной и передней. Повреждение проходящих в зоне непосредственной близости ветвей лицевой артерии может вызвать выраженное кровотечение, что будет затруднять хирургическое вмешательство.
В предлагаемом нами способе хирургическая травма значительно меньше: разрез выполняется короче на 2 мм (за счет области его выполнения), хирургическое вмешательство проходит только на одной медиальной стенке верхнечелюстной пазухи, что значительно укорачивает заживление послеоперационной области.
Задачей, решаемой в разработанном нами изобретении, является разработка способа хирургического лечения больных с хроническим синуситом путем эндоскопического эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи через передний конец нижней носовой раковины.
Технический результат: разработанный нами способ хирургического лечения обеспечивает достаточно широкий доступ к верхнечелюстной пазухе, что дает возможность эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнение необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Также способ позволяет избежать больших разрезов, повреждения нервных проводников, магистральных сосудов и рубцевания тканей щеки.
Отсутствие проходящих рядом крупных магистральных сосудов позволяет проводить операцию с минимальной кровопотерей, методика выполнения операции проста, отсутствует опасность возникновения парестезий и невралгии тройничного нерва в послеоперационном периоде. Это в целом позволяет значительно сократить сроки лечения пациентов в стационаре.
Согласно разработанному нами способу производится вскрытие верхнечелюстной пазухи в области дистальной части нижней носовой раковины. Локализация доступа позволяет создать хороший обзор операционного поля.
Для формирования отверстия возможно использовать или хирургический лазер (например, CO2 лазер), или бор. Например, последовательное использование режущего и алмазного боров позволяет создать отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи необходимого размера.
Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и оболочки кисты в верхнечелюстной пазухе используют жесткие эндоскопы с углом обзора 0 и 30 градусов, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспаторы, электроотсос.
Производят вскрытие верхнечелюстной пазухи переднего костного конца нижней носовой раковины с применением боров, осмотр пазухи производят при помощи эндоскопа, удаление содержимого пазухи - при помощи специального инструментария.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области переднего отдела нижней носовой раковины производится вертикальный разрез скальпелем размером до 0,5 см, распатором выделяется дистальный костный край переднего отдела нижней носовой раковины, отсепаровывается слизистая оболочка и надкостница.
Следующим этапом при помощи режущих боров, направленных под углом 90-80 градусов к стенке полости носа, формируется окно в стенке верхнечелюстной пазухи, далее с помощью алмазного бора окно расширяется кверху, книзу и далее вглубь. Формируется окно, обладающее достаточным обзором, для поочередного введения эндоскопа и инструментов.
В сформированное окно поочередно вводится хирургический инструментарий (щипцы Блексли, распатор, эвакуатор), через указанное отверстие производится удаление патологического материала из пазухи (инородное тело, киста и др.).
Следующим этапом мягкие ткани нижней носовой раковины укладываются обратно, накладывается 1 шов на область разреза. На 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором, на 7-е сутки удаляют шов.
По разработанному нами способу прооперировано 32 больных, из них 10 больных с хроническим гнойно-гиперпластическим гайморитом, 12 больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху, 8 больных с хроническим полипозным гайморитом и 2 больных с хроническим полипозно-кистозным гайморитом.
Все пациенты страдали заболеванием от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков.
Клинический пример 1
Пациентка, 32 г., поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит, инородное тело правой верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал).
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, выделения из правой половины полости носа с запахом.
Со слов пациентки страдает в течение 2 лет. Впервые заболела верхнечелюстным синуситом после лечения зубов верхней челюсти на правой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находилась на амбулаторном или стационарном лечении, выполнялись пункции верхнечелюстной пазухи. На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в правой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка в срединном положении, в среднем носовом ходу имеется полоска слизисто-гнойного отделяемого.
На компьютерной томограмме - затемнение правой верхнечелюстной пазухи, наличие инородного тела в пазухе, размерами 0,5×0,4 см, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
При пункции правой верхнечелюстной пазухи получено скудное слизисто-гнойное отделяемое 4 мл.
Пациентке проведено хирургическое лечение, эндоназальное эндоскопическое вскрытие правой верхнечелюстной пазухи через нижнюю носовую раковину. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области переднего отдела нижней носовой раковины справа произведен вертикальный разрез скальпелем размером до 0,5 см, распатором выделен дистальный костный край переднего отдела нижней носовой раковины справа, отсепарована слизистая оболочка и надкостница.
Следующим этапом при помощи режущих боров, направленных под углом 90-80 градусов к стенке полости носа, сформировано окно в стенке верхнечелюстной пазухи справа, далее с помощью алмазного бора окно расширено кверху, книзу и далее вглубь. Сформировано окно, обладающее достаточным обзором, для поочередного введения эндоскопа и инструментов. При осмотре пазухи выявлено инородное тело в области дна верхнечелюстной пазухи. В сформированное окно введены щипцы Блексли, эвакуатор, через указанное отверстие произведено удаление патологического материала из пазухи - инородное тело.
Следующим этапом мягкие ткани нижней носовой раковины справа уложены обратно, наложен 1 шов на область разреза. Полость носа не тампонировалась. Длительность оперативного вмешательство 40 минут.
На следующие сутки пациентка была выписана из стационара. На 4-е сутки после проведенной операции пациентке в КДО НИКИО им. Л.И. Свержевского проведена пункция правой в/ч пазухи, полость промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидинабиглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. Шов в области операционной раны удален на 7 день. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и инородных тел.
Клинический пример 2
Пациентка, 27 л., поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, киста левой верхнечелюстной пазухи.
При поступлении предъявляла жалобы на выделения из левой половины полости носа, дискомфорт в области проекции левой верхнечелюстной пазухи.
Со слов пациентки страдает в течение 1 года, когда после переохлаждения отметила вышеуказанные жалобы. Лечилась в поликлинике по месту жительства, проводились пункции верхнечелюстной пазухи - при пункции кистозная жидкость. Через некоторое время жалобы рецидивировали.
При осмотре в левой половине полости носа скудное слизистое отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка в срединном положении, в среднем носовом ходу имеется полоска слизистого отделяемого.
На компьютерной томограмме - затемнение левой верхнечелюстной пазухи, киста левой верхнечелюстной пазухи 3×2 см, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
Пациентке проведено хирургическое лечение, эндоназальное эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи через нижнюю носовую раковину. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области переднего отдела нижней носовой раковины слева произведен вертикальный разрез скальпелем размером до 0,5 см, распатором выделен дистальный костный край переднего отдела нижней носовой раковины слева, отсепарована слизистая оболочка и надкостница.
Следующим этапом при помощи режущих боров, направленных под углом 90-80 градусов к стенке полости носа, сформировано окно в стенке верхнечелюстной пазухи слева, далее с помощью алмазного бора окно расширено кверху, книзу и далее вглубь. Сформировано окно, обладающее достаточным обзором, для поочередного введения эндоскопа и инструментов. При осмотре пазухи выявлена киста, занимающая 2/3 объема пазухи. В сформированное окно введены щипцы Блексли, эвакуатор, через указанное отверстие произведено удаление патологического материала из пазухи - стенка кисты.
Следующим этапом мягкие ткани нижней носовой раковины слева уложены обратно, наложен 1 шов на область разреза. Полость носа не тампонировалась. Длительность оперативного вмешательство 40 минут.
На следующие сутки пациентка была выписана из стационара. На 4-е сутки после проведенной операции пациентке в КДО НИКИО им. Л.И. Свержевского проведена пункция левой в/ч пазухи, полость промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидинабиглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. Шов в области операционной раны удален на 7 день. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и кист.