Способ лапароскопической вагинопексии с помощью сетчатого импланта
METHOD OF LAPAROSCOPIC VAGINOPEXY USING A MESH IMPLANT

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при лечении у пациенток с пролапсом тазовых органов.
1
Выпадение матки и влагалища или пролапсы половых органов являются актуальными вопросами акушерства и гинекологии, занимают лидирующие позиции по распространенности в популяции 34,1-56,3% . Единственный эффективный метод лечения данной патологии -хирургический.
2
3
Укрепление тазового дна осуществляется влагалищным и абдоминальным доступом местными тканями и с применением искусственных имплантов. Известен способ открытой апоневротической гистеро-, вагинопексии, заключающийся в том, что открытым доступом после разреза по Пфаненнштилю из апоневроза косых мышц живота выкраивают два лоскута длиной 12 см, шириной 2,5 см с более широким основанием у края косых мышц живота. Между круглой связкой матки и собственной связкой яичника на протяжении 2-2,5 см вскрывают поочередно параметрий. Тупо отслаивают париетальную брюшину по направлению проекции основания выкроенных лоскутов. Захваченные зажимом свободные концы лоскутов под контролем пальца проводят с каждой из сторон экстраперитонеально между листками широкой маточной связки через заранее сформированные туннели. Проводят лоскуты. Под контролем зрения зажимом перфорируют задний листок широкой маточной связки на уровне прикрепления крестцово-маточных связок к матке, отступя 1-1,5 см от ее ребра. Апоневротические лоскуты из параметрия выводят в брюшную полость, фиксируют капроновыми лигатурами к одноименным крестцово-маточным связкам двумя капроновыми швами. При этом контролируют степень натяжения апоневротических лоскутов. Недостаток метода заключается в том, что выполняется из лапаротомного доступа, что нежелательно у пациенток, планирующих беременность ввиду высокого риска развития трубно-перитонеального бесплодия и спаечного процесса. Кроме того, у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами возникают трудности в выкраивании необходимой формы и величины адекватного апоневротического лоскута.
4
5
Известен способ укорочения круглых связок матки путем их фиксации к крестцово-маточным связкам противоположных сторон, заключающийся в создании «окон» в бессосудистой зоне широких маточных связок, низведении связок к области перешейка, их фиксации к месту прикрепления крестцово-маточных связок противоположных сторон. Недостатками указанного метода являются: 1) открытие заднего угла, крестцовой впадины, что требует дополнительных технологий; 2) использование собственных тканей больной, что не всегда оправдано при системной соединительно-тканной патологии .
6
7
Известен способ лапароскопической кольпофиксации, включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2,30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскутов экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают. Этот способ выбран за прототип. К недостаткам способа относятся: 1) перитонеальное расположение синтетического лоскута в области крестцово-маточных связок, что требует его перитонизации с использованием серозы прямой кишки; 2) наличие двух синтетических лоскутов по 2×30 см, что увеличивает количество чужеродного материала в ране; 3) необходимость в создании поперечного подкожного тоннеля в области апоневроза передней брюшной стенки на всем протяжении согласно позиции двух боковых троакаров для проведения лигатуры, что увеличивает риск развития гематом, инфекционных осложнений, увеличивает время и объем операции; 4) данный вид операции имеет ограничения у больных, перенесших оперативные вмешательства на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, а также ограничен у женщин, у которых по сопутствующим экстрагенитальным показаниям в будущем возможно родоразрешение путем кесарева сечения. Формирование туннеля с одновременным одномоментным проведением лоскута снижает время и травматичность операции. Экстраперитонеальное проведение лоскута, снижает риск инфекционных осложнений. Использование единого лоскута облегчает его фиксацию к месту отхождения от перешейка крестцово-маточных связок, уменьшает количество чужеродного синтетического материала в организме. Наличие только заднего синтетического полукольца («задний слинг») не препятствует вхождению в брюшную полость при возможных последующих хирургических вмешательствах. Кроме того, «задний слинг» обеспечивает свободное физиологическое положение органа, боковое расположение синтетического лоскута проецировано на область естественного расположения кардинальных связок, что не способствует открытию угла переднего или заднего свода, что снижает риск рецидивов пролапса гениталий в дальнейшем. Кроме того, данный способ не препятствует одномоментному выполнению гистерэктомии (по показаниям), вагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, а также применению других комбинированных технологий при коррекции пролапса гениталий и симультанным операциям на органах таза и брюшной полости при сопутствующей патологии.
Задача изобретения
Улучшить результат лечения пациенток с пролапсом тазовых органов.
Способ изобретения
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких этапов. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство при лечении пациенток с пролапсом тазовых органов с помощью сетчатого импланта выполняется стандартная лапароскопия с установкой двух рабочих латеральных троакаров (левая и правая подвздошные области) и одного центрального (параумбиликальная область) на 5 см выше симфиза. Выполняется ревизия брюшной полости. Во влагалище вводится манипулятор до заднего свода купола влагалища и максимально поднимается к лону. Далее брюшина малого таза рассекается овальным разрезом на границе между влагалищем и прямой кишкой не выходя за границы крестцово-маточных связок, жировая клетчатка ректо-вагинального пространства тупо и остро с использованием биполярного коагулятора и механических ножниц разделяется до обнажения мышц поднимающих прямую кишку слева и справа. После чего манипулятор опускается вниз, купол влагалища максимально натягивается в брюшную полость. Мочевой пузырь наполняется 100,0 мл метиленового синего для лучшей визуализации его границ. Брюшина рассекается на границе задней стенки мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Далее задняя стенка мочевого пузыря мобилизуется на протяжении 3-4 см в дистальном направлении вдоль передней стенки влагалища. Из проленовой сетки выкраивается модель. Перед погружением модели в брюшную полость ее длинные бранши предварительно скручиваются и прошиваются проленовой ниткой. Модель помещается в брюшную полость. Введенный во влагалище манипулятор опускается вниз, таким образом, чтобы была визуализирована передняя стенка влагалища. Далее центральный «язычок» модели фиксируется к передней стенке влагалища под мочевым пузырем нитями «ETIBOND» EXCEL 0 четырьмя отдельными швами. Центральный шов накладывается по центру передней стенки влагалища близко к мочевому пузырю и по центру купола влагалища, швы будут расположены по центру и на верхушке язычка модели, а также по центру и у основания язычка. Два других шва фиксируются к боковым стенкам влагалища. Вкол иглы выполняется в сетку, затем в подслизистый слой влагалища и обратно на сетку с аналогичным формированием узла на поверхности сетки во избежание прорезывания нитей. Далее положение манипулятора введенного во влагалище меняется - его поднимают к лону, таким образом, чтобы была видна задняя стенка влагалища.
Ножки модели расправляют и их дистальные отделы фиксируют к леваторным мышцам с помощью герниостеплера «Protak». Далее сетка фиксируется к задней стенке влагалища четырьмя отдельными швами. Центральный шов фиксирует срединную часть хвоста модели и срединную зону задней стенки влагалища. Проксимальные края «хвоста» модели фиксируются двумя отдельными швами к боковым стенкам влагалища. Затем делают дополнительные проколы кожи передней брюшной стенки расположенные по передней подмышечной линии на 3-4 см выше передних остей подвздошных костей и формируют тоннель: в проколы кожи проводят мягкий лапароскопический зажим со стороны наружного края наружной косой мышцы живота, затем забрюшинно вдоль стенок таза, между листками брюшины широких маточных связок, над крестцово-маточными связками и выходят в созданный ранее дефект брюшины в ректо-вагинальном пространстве. После чего, проленовая нить, фиксирующая левую браншу (крыло модели) рассекается и крыло разворачивается, дистальный конец левой бранши модели захватывается проведенным забрюшинно мягким зажимом и под контролем зрения выводится на переднюю брюшную стенку над кожей. Двумя швами крестцово-маточные связки подшиваются к проксимальным отделам крыльев модели. Выполняется ушивание дефекта брюшины ректовагинального и пузырно-маточного пространства двумя полукисетными швами, что препятствует контакту сетки и брюшной полости. Выполняется десуфляция. Далее крылья модели максимально натягиваются, лишние концы сетки срезаются, не подшиваются. Троакарные раны, дополнительные вколы зашиваются наглухо. Формируется так называемый экстраперитонеальный задний слинг. Мобильная фиксация влагалища позволяет органу самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, что является предупреждением развития стойкого болевого синдрома после операции, задний слинг не препятствует последующим оперативным вмешательствам на передней брюшной стенке.
Клинические примеры 1. Больная X., 37 лет поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, появление болей во влагалище к концу рабочего дня. Указанные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х лет. После дополнительного обследования поставлен диагноз: выпадение стенок влагалища. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство выполнена операция: лапароскопическая вагинопексия проленовым сеткой. Выполняется стандартная лапароскопия, с установкой двух рабочих латеральных троакаров и одного центрального в типичном месте. Проводилась ревизия брюшной полости. Во влагалище введен манипулятор до заднего свода купола влагалища и максимально поднят к лону. Брюшина малого таза рассечена овальным разрезом на границе между влагалищем и прямой кишкой не выходя за границы крестцово-маточных связок, жировая клетчатка ректо-вагинального пространства тупо и остро с использованием биполярного коагулятора и механических ножниц разделена до обнажения мышц поднимающих прямую кишку слева и справа. Далее манипулятор опущен вниз, а купол влагалища натянут по направлению к промонториуму. Мочевой пузырь наполнен 100,0 мл метиленового синего для лучшей визуализации его границ. Брюшина рассечена на границе задней стенки мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря мобилизована на протяжении 3-4 см в дистальном направлении вдоль передней стенки влагалища. Из проленовой сетки выкроена модель. Перед погружением модели в брюшную полость ее длинные бранши предварительно скручены и прошиты проленовой ниткой. Модель помещена в брюшную полость. Введенный во влагалище манипулятор опущен вниз, и визуализирована передняя поверхность влагалища. Центральный «язычок» модели фиксирован к передней стенке влагалища под мочевым пузырем нитями «ETIBOND» EXCEL 0 четырьмя отдельными швами. Центральный шов наложен по центру передней стенки влагалища близко к мочевому пузырю и по центру купола влагалища, швы расположены по центру и на верхушке язычка модели, а также по центру и у основания язычка. Два других шва фиксированы к боковым стенкам влагалища. Вкол иглы выполнен в сетку, затем в подслизистый слой влагалища и обратно на сетку с аналогичным формированием узла на поверхности сетки во избежание прорезывания нитей. Манипулятор введен во влагалище и поднят к лону, таким образом, чтобы видна задняя стенка влагалища. Ножки модели расправлены и их дистальные отделы фиксированы к леваторным мышцам с помощью герниостеплера «Protak». Сетка фиксирована к задней стенке влагалища четырьмя отдельными швами. Проксимальные края «хвоста» модели фиксированы двумя отдельными швами к боковым стенкам влагалища. Через дополнительные проколы кожи передней брюшной стенки расположенные по передней подмышечной линии на 3-4 см выше передних остей подвздошных костей проводят мягкий лапароскопический зажим со стороны наружного края наружной косой мышцы живота, затем забрюшинно вдоль стенок таза, между листками брюшины широких маточных связок, над крестцово-маточными связками и выходят в созданный ранее дефект брюшины в ректо-вагинальном пространстве. Слева проленовая нить, фиксирующая левое крыло модели рассекается, и крыло разворачивается, дистальный конец левой бранши модели захвачен проведенным забрюшинно мягким зажимом и под контролем зрения выведен на переднюю брюшную стенку над кожей. Двумя швами крестцово-маточные связки подшиты к проксимальным отделам крыльев модели. Выполнено ушивание дефекта брюшины ректовагинального и пузырно-маточного пространства двумя полукисетными швами. Десуфляция. Крылья модели максимально натянуты, лишние концы сетки срезаны и не подшиты. Троакарные раны и кожа дополнительных вколов ушита наглухо. Сформирован экстраперитонеальный задний слинг. Длительность операции составила 35 мин. Выписана на 5 сутки. Длительность наблюдения 1,5 года. При гинекологическом осмотре перед выпиской матка в anteversio-flexio, умеренно подвижная, безболезненная. Рецидива нет.
2. Больная К. 64 лет, поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на выпадение стенок влагалища. В анамнезе у пациентки оперативное вмешательство: вагинальная гистерэктомия выполненная по поводу полного выпадения матки и стенок влагалища. При влагалищном исследовании имеется полное выпадение культи влагалища. После УЗИ исследования обнаружено, что содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника, частично - мочевой пузырь. После дополнительного обследования поставлен диагноз: полное выпадение влагалища. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования и получения информированного согласия на медицинское вмешательство выполнена операция: лапароскопическая вагинопексия проленовой сеткой. Выполняется стандартная лапароскопия Проводилась ревизия брюшной полости. Во влагалище введен манипулятор до заднего свода купола влагалища и максимально поднят к лону. Брюшина малого таза рассечена овальным разрезом на границе между влагалищем и прямой кишкой не выходя за границы крестцово-маточных связок, жировая клетчатка ректо-вагинального пространства тупо и остро с использованием биполярного коагулятора и механических ножниц разделена до обнажения мышц поднимающих прямую кишку слева и справа. Далее манипулятор опущен вниз, а купол влагалища натянут по направлению к промонториуму. Мочевой пузырь наполнен 100,0 мл метиленового синего для лучшей визуализации его границ. Брюшина рассечена на границе задней стенки мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря мобилизована на протяжении 3-4 см в дистальном направлении вдоль передней стенки влагалища. Из проленовой сетки выкроена модель. Перед погружением модели в брюшную полость ее длинные бранши предварительно скручены и прошиты проленовой ниткой. Модель помещена в брюшную полость. Введенный во влагалище манипулятор опущен вниз, и визуализирована передняя поверхность влагалища. Центральный «язычок» модели фиксирован к передней стенке влагалища под мочевым пузырем нитями «ETIBOND» EXCEL 0 четырьмя отдельными швами. Центральный шов наложен по центру передней стенки влагалища близко к мочевому пузырю и по центру купола влагалища, швы расположены по центру и на верхушке язычка модели, а также по центру и у основания язычка. Два других шва фиксированы к боковым стенкам влагалища. Вкол иглы выполнен в сетку, затем в подслизистый слой влагалища и обратно на сетку с аналогичным формированием узла на поверхности сетки во избежание прорезывания нитей. Манипулятор введен во влагалище и поднят к лону, таким образом, чтобы видна задняя стенка влагалища. Ножки модели расправлены и их дистальные отделы фиксированы к леваторным мышцам с помощью герниостеплера «Protak». Сетка фиксирована к задней стенке влагалища четырьмя отдельными швами. Проксимальные края «хвоста» модели фиксированы двумя отдельными швами к боковым стенкам влагалища. Через дополнительные проколы кожи передней брюшной стенки расположенные по передней подмышечной линии на 3-4 см выше передних остей подвздошных костей проводят мягкий лапароскопический зажим со стороны наружного края наружной косой мышцы живота, затем забрюшинно вдоль стенок таза, между листками брюшины широких маточных связок, над крестцово-маточными связками и выходят в созданный ранее дефект брюшины в рето-вагинальном пространстве. Слева проленовая нить, фиксирующая левое крыло модели рассекается, и крыло разворачивается, дистальный конец левой бранши модели захвачен проведенным забрюшинно мягким зажимом и под контролем зрения выведен на переднюю брюшную стенку над кожей. Двумя швами крестцово-маточные связки подшиты к проксимальным отделам крыльев модели. Выполнено ушивание дефекта брюшины ректовагинального и пузырно-маточного пространства двумя полукисетными швами. Десуфляция. Крылья модели максимально натянуты, лишние концы сетки срезаны и не подшиты. Троакарные раны и кожа дополнительных вколов ушита наглухо. Сформирован экстраперитонеальный задний слинг. Длительность операции - 1.5 часа. Выписана на 5 сутки. Длительность наблюдения 9 месяцев. Рецидива нет.
3. Больная П., 49 лет, поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами меноррагии по 7-8 дней, приводящие к снижению гемоглобина до 98 г/л, ощущение инородного тела во влагалище. После дополнительного стандартного дообследования пациентке поставлен диагноз: Миома матки малых размеров с центрипетальным ростом узла, опущение матки и стенок влагалища 3 степени. Из сопутствующей патологии отмечена анемия 2 степени. Пациентке проведена операция в объеме лапароскопическая гистерэктомия без придатков, лапароскопическая вагинопексия проленовой сеткой.
Ход операции: Выполняется стандартная лапароскопия. Проведена ревизия брюшной полости. Выполнена стандартная гистерэктомия лапароскопическим доступом. Далее во влагалище введен манипулятор до заднего свода купола влагалища и максимально поднят к лону. Брюшина малого таза рассечена овальным разрезом на границе между влагалищем и прямой кишкой не выходя за границы крестцово-маточных связок, жировая клетчатка ректо-вагинального пространства тупо и остро с использованием биполярного коагулятора и механических ножниц разделена до обнажения мышц поднимающих прямую кишку слева и справа. Далее манипулятор опущен вниз, а купол влагалища натянут по направлению к промонториуму. Мочевой пузырь наполнен 100,0 мл метиленового синего для лучшей визуализации его границ. Брюшина рассечена на границе задней стенки мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря мобилизована на протяжении 3-4 см в дистальном направлении вдоль передней стенки влагалища. Из проленовой сетки выкраивают модель. Перед погружением модели в брюшную полость ее длинные бранши предварительно скручены и прошиты проленовой ниткой. Модель помещена в брюшную полость. Введенный во влагалище манипулятор опущен вниз, и визуализирована передняя поверхность влагалища. Центральный «язычок» модели фиксирован к передней стенке влагалища под мочевым пузырем нитями «ETIBOND» EXCEL 0 четырьмя отдельными швами. Центральный шов наложен по центру передней стенки влагалища близко к мочевому пузырю и по центру купола влагалища, швы расположены по центру и на верхушке язычка модели, а также по центру и у основания язычка. Два других шва фиксированы к боковым стенкам влагалища. Вкол иглы выполнен в сетку, затем в подслизистый слой влагалища и обратно на сетку с аналогичным формированием узла на поверхности сетки во избежание прорезывания нитей. Манипулятор введен во влагалище и поднят к лону, таким образом, чтобы видна задняя стенка влагалища. Ножки модели расправлены и их дистальные отделы фиксированы к леваторным мышцам с помощью герниостеплера «Protek». Сетка фиксирована к задней стенке влагалища четырьмя отдельными швами. Проксимальные края «хвоста» модели фиксированы двумя отдельными швами к боковым стенкам влагалища. Через дополнительные проколы кожи передней брюшной стенки расположенные по передней подмышечной линии на 3-4 см выше передних остей подвздошных костей проводят мягкий лапароскопический зажим со стороны наружного края наружной косой мышцы живота, затем забрюшинно вдоль стенок таза, между листками брюшины широких маточных связок, над крестцово-маточными связками и выходят в созданный ранее дефект брюшины в ректо-вагинальном пространстве. Слева проленовая нить, фиксирующая левое крыло модели рассекается, и крыло разворачивается, дистальный конец левой бранши модели захвачен проведенным забрюшинно мягким зажимом и под контролем зрения выведен на переднюю брюшную стенку над кожей. Двумя швами крестцово-маточные связки подшиты к проксимальным отделам крыльев модели. Выполнено ушивание дефекта брюшины ректовагинального и пузырно-маточного пространства двумя полукисетными швами. Десуфляция. Крылья модели максимально натянуты, лишние концы сетки срезаны и не подшиты. Троакарные раны и кожа дополнительных вколов ушита наглухо. Сформирован экстраперитонеальный задний слинг. Длительность операции составила 35 мин. Выписана на 5 сутки. Длительность операции 1 ч 50 мин. Сроки наблюдения 11 мес. Рецидива нет.