СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
METHOD OF RECONSTRUCTION OF DEFECTS OF FINGER EXTENSOR TENDONS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться при травмах предплечья для восстановления дефектов сухожилий разгибателей 1-5 пальцев кисти и локтевого разгибателя кисти на уровне предплечья в 7-8 зонах [1].
При параличе лучевого нерва или его повреждении и, как следствие, отсутствии всех видов разгибания кисти и пальцев большинство авторов предлагает [2, 3] использовать сухожильную пластику на предплечье.
Одним из первых пластику сгибателей на неработающие разгибатели кисти на уровне предплечья применил Франк в 1898 году [3]. Он произвел мышечно-сухожильную транспозицию при параличе лучевого нерва, при этом укоротил лучевой сгибатель кисти, пересадил локтевой сгибатель кисти на общий разгибатель 2-5 пальцев, а часть расщепленного сухожилия лучевого сгибателя кисти - на длинный разгибатель большого пальца.
Недостатками операции, примененной Франком, являются:
- возникновение нестабильности кисти за счет ограничения ее движений;
- снижение силы большого пальца и ограничение его отведения.
Простотой, как пишет A.M.Волкова [3], отличается операция Джанелидзе, предложенная им в 1943 году. Принципиальным ее отличием от операции, примененной Франком, является то, что лучевой и локтевой сгибатели кисти отсекаются полностью по передней поверхности предплечья из 2-х разрезов, а локтевой сгибатель кисти сшивается уже с длинным разгибателем большого пальца бок в бок, а лучевой сгибатель кисти сшивается с общим разгибателем 2-5 пальцев. Для этого делается третий разрез по тыльной поверхности предплечья. После операции все три кожных разреза ушиваются. Кисть и первый палец фиксируются гипсом в положении максимального разгибания кисти и первого пальца на 6 недель.
Главным недостатком данной операции является отсутствие полного объема активных движений в кистевом суставе и, как следствие, возникновение нестабильности кисти в кистевом суставе, так как кисть со временем после операции приобретает положение ладонной флексии за счет более сильных сгибателей кисти, что требует постоянного ношения какого-либо из ортезов для стабилизации кистевого сустава в функционально-выгодном положении кисти - 25-30 градусов. К недостаткам способа относится также пересечение здорового длинного разгибателя большого пальца, что может приводить к несостоятельности шва.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ хирургического лечения повреждений разгибателей 1-5 пальцев кисти, известный как способ Остен-Сакен-Джанелидзе [2]. Способ заключается в следующем: так же как и операция Джанелидзе, способ осуществляется из 3-х разрезов: первый разрез производят на тыльной поверхности нижней трети предплечья и осуществляют ревизию раны; второй и третий разрезы производят с передней стороны нижней трети предплечья соответственно проекции лучевого и локтевого сгибателей кисти, выделяют и отсекают их как можно дистальнее. Локтевой сгибатель кисти проводят с локтевой стороны на тыльную поверхность предплечья, подводят под сшитые ранее сухожилия первого пальца, захлестывают в виде петли и сшивают в максимальном отведении и разгибании первого пальца. Затем производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей разгибателей 2-5 пальцев. Аналогично проводят лучевой сгибатель кисти с лучевой стороны на тыльную поверхность, подводят под сшитые ранее сухожилия 2-5 пальцев, захлестывают его в виде петли и сшивают в положении максимального разгибания кисти. При этом не пересекают сухожилие длинного разгибателя первого пальца.
При осуществлении способа прототипа увеличивается сила первого пальца за счет сшивания всех его сухожилий, но недостатком способа так же, как и способа Джанелидзе, является стойкое ограничение сгибания и разгибания в кистевом суставе, что ведет к нестабильности кистевого сустава. Это требует постоянного ношения какого-либо ортеза для фиксации кисти в функционально выгодном положении, что порой неудобно для больного, и в случае отказа от ношения ортеза кисть приобретает стойкую сгибательную контрактуру и, как следствие, наблюдается резкое снижение функции всех пальцев, что требует дополнительного хирургического лечения - артродез или тенодез кистевого сустава в функционально выгодном положении - 25-30 градусов или постоянного ношения ортеза. Кисть приобретает стабильность, при этом функция движения кисти утрачивается, но восстанавливается функция пальцев кисти в полном объеме. Сроки лечения по способу-прототипу - 14-17 недель.
Техническим результатом изобретения является сохранение стабильности и активных движений в кистевом суставе, а также сохранение активных движений пальцев кисти в полном объеме, сокращение сроков лечения, снижение травматичности и упрощение операции.
Технический результат достигается тем, что осуществляют два линейных разреза в проекции локтевого сгибателя кисти и на тыльной поверхности нижней трети предплечья. После этого сшивают между собой мышечно-сухожильные части сухожилий разгибателей первого пальца и мышечно-сухожильную часть сухожилия длинной мышцы, отводящей первый палец. Затем проводят сухожилие локтевого сгибателя кисти с локтевой стороны предплечья на его тыльную поверхность и подшивают его к ранее сшитым сухожилиям первого пальца путем петли при максимальном его разгибании и отведении. Затем производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей разгибателей 2-5 пальцев кисти. После чего осуществляют пластическое восстановление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев кисти путем замещения их дефекта аутосухожилием длинной ладонной мышцы при максимальном разгибании кисти и производят пластику дефекта локтевого разгибателя кисти аутосухожилием подошвенной мышцы голени также при максимальном разгибании кисти.
Отличительными существенными признаками изобретения являются:
1. Дополнительное пластическое восстановление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев путем замещения их дефекта аутосухожилием длинной ладонной мышцы.
Данный признак обеспечивает пластическое восстановление дефекта сухожилий разгибателей 2-5 пальцев и позволяет в дальнейшем восстановить их функцию в полном объеме.
2. Пластика дефекта локтевого разгибателя кисти в положении максимального ее разгибания аутосухожилием подошвенной мышцы голени.
Данный признак обеспечивает пластическое восстановление дефекта локтевого разгибателя предплечья.
3. Выполнение операции только из двух разрезов: на тыльной поверхности нижней трети предплечья и в проекции локтевого сгибателя кисти. Отсутствие третьего разреза в проекции лучевого сгибателя кисти.
Выполнение операции только из двух разрезов позволяет сохранять лучевой сгибатель кисти, тем самым способствуя сохранению стабильности кистевого сустава и активных движений в кистевом суставе и пальцев в полном объеме.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет сохранить стабильность в кистевом суставе, активные движения кисти и пальцев кисти в полном объеме, а также сократить сроки лечения, снизить травматичность операции и упростить ее проведение.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят два разреза - на тыльной поверхности нижней трети предплечья и на передней поверхности нижней трети предплечья в проекции локтевого сгибателя кисти, который при этом выделяют и отсекают как можно дистальнее. Из разреза на тыльной поверхности предплечья производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей сухожилий разгибателей первого пальца и мышечно-сухожильную часть сухожилия длинной мышцы, отводящей первый палец. Затем с локтевой стороны предплечья проводят выделенный и отсеченный ранее конец локтевого сгибателя кисти на тыльную поверхность предплечья, подводят его под ранее сшитые сухожилия первого пальца и сшивают в виде петли при максимальном его разгибании и отведении. После этого сшивают дистальные мышечно-сухожильные части сухожилий разгибателей 2-5 пальцев кисти. Производят забор аутосухожилий длинной ладонной мышцы и аутосухожилия подошвенной мышцы голени. Каждое аутосухожилие забирают из двух разрезов по 0,5-0,8 см. Отсутствие данных сухожилий не влияет на функцию конечностей. Затем проксимальные концы аутосухожилий прочно сшивают с соответствующими мышцами 2-5 пальцев и локтевого сгибателя кисти, взятыми аутосухожилиями ладонной и подошвенной мышцы. После этого при максимальном разгибании кисти дистальный конец аутосухожилия ладонной мышцы предплечья подводят под сшитые ранее концы сухожилий 2-5 пальцев и фиксируют в виде петли. Дистальный конец локтевого сгибателя кисти фиксируют к остатку его дистального конца бок в бок при максимальном разгибании кисти на возможно большем протяжении - 2-3 см. Раны зашивают и накладывают гипс в положении максимального разгибания кисти и первого пальца с его отведением на 6-8 недель.
Сущность изобретения иллюстрируем примерами из клинической практики:
Пример 1. И/б №58907, Больной К., 41 год, рабочий-фрезеровщик.
Госпитализирован в клинику 03.10.02 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий разгибателей правого предплечья. Отсутствовали разгибания 1-5 пальцев правой кисти, разгибание кисти. Травма производственная. Работая фрезеровщиком, тыльная поверхность правого предплечья попала в станок, при этом пациент получил дефект мягких тканей правого предплечья 10×8 см. Ранее лечился в одной из больниц города, где была произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с кожной пластикой на питающей ножке с живота по Холевичу. Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. Петра Великого через 4 недели после травмы. На операции после тыльного разреза при ревизии выявлен дефект сухожилий разгибателей 1-5 пальцев и локтевого разгибателя кисти. Проведена операция по заявляемому способу. Фиксация в гипсе 6 недель. После снятия гипса функция кисти и пальцев в полном объеме. Приступил к труду по специальности еще через 2 недели. Общий срок нетрудоспособности 10 недель. Осмотрен через 6 месяцев, функция кистевого сустава и пальцев кисти в полном объеме. Таким образом, срок лечения данного больного составил 10 недель.
Пример 2. (способ-прототип) И/б №1578, Больной А., 35 лет, рабочий-токарь.
Поступил в клинику травматологии и ортопедии 25.09.01 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий разгибателей 1-5 пальцев в нижней трети левого предплечья с дефектом мягких тканей. Травму получил на производстве, когда левое предплечье попало в шкиф станка. Лечился в одной из больниц города, где была сделана ПХО раны. Величина дефекта кожи и мягких тканей составила 12×6 см. По экстренным показаниям через 3 дня была произведена итальянская кожная пластика дефекта на питающей ножке с живота. Лоскут отсечен через 3 недели. Произведена операция по Остен-Сакен-Джанелидзе. Гипс 6 недель. После снятия гипса отсутствовали активные движения кисти и ее стабильность. Был изготовлен ортез на лучезапястный сустав для придания кисти функционально выгодного положения 25-30 градусов. Больной настаивал на дополнительной операции в связи с неудобностью постоянного ношения ортеза. Через 2 недели была произведена дополнительная операция. Разрезом по тыльной поверхности в области кистевого сустава длиной 8 см при ревизии раны выявлен целый длинный лучевой разгибатель кисти, который был отсечен как можно проксимальнее. Дистальный конец его равнялся 6 см. Затем в шиловидном отростке лучевой кости был сделан костный канал, через который проведен дистальный конец длинного лучевого разгибателя кисти и сшит путем образования петли. Тенодез осуществлен. Рана ушита. Гипс на 6 недель. К работе приступил через 2 недели по прежней специальности токаря. Осмотрен через 6 месяцев. Тенодез кистевого сустава состоятелен, в положении 25 градусов, движения в кистевом суставе отсутствуют, но функция пальцев кисти в полном объеме. Работает по специальности. Общий срок нетрудоспособности составил 17 недель.
По заявляемому способу прооперировано 7 человек. По способу-прототипу - 3 человека. У всех прооперированных больных по заявляемому способу сохранились стабильность в кистевом суставе, активные движения кисти и пальцев кисти в полном объеме.
Сроки лечения по заявляемому способу составили 10 недель, по способу-прототипу - 14-17 недель.
Таким образом, заявляемый способ лечения в отличие от способа-прототипа сохраняет стабильность и активные движения в кистевом суставе, а также сохраняет активные движения пальцев кисти в полном объеме, сокращает сроки лечения на 7 недель, снижает травматичность и упрощает технику операции.
Литература
1. Львов С.Е., Рослова Э.П. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти. Иваново, 1987, с.64, с.5.
2. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. Издательство "Медицина", М., 1964. с.734, с.613.
3. Волкова A.M. Хирургия кисти, 1 том. Екатеринбург, Среднее Уральское книжное издательство, 1991, с.300, с.199.