СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ В ХОРИОИДЕЮ
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF METASTASES IN CHOROID

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики метастазов в хориоидею с использованием специального алгоритма томографического обследования.
Метастатическая карцинома хориоидеи характеризуется мультифокальностью (20%) и бинокулярностью (4,4-31%) поражения с наличием первичных очагов в молочной железе (47%), легких (21%), желудочно-кишечном тракте (4%), почках (2%), коже (2%) и простате (2%). В последние годы наблюдают рост частоты встречаемости метастатических опухолей органа зрения, что связано, с одной стороны, с увеличением продолжительности жизни онкологических больных и с успехами их лечения, а с другой - с появлением новых методов визуализации [Бровкина, А.Ф. Офтальмоонкология. - Москва: Медицина, 2002. - 421 с.; Shields C.L., Shields J.A., Gross N.E., et al. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology. 1997; 104: 1265-1276].
По данным литературы, клинически метастазы в хориоидею проявляются проминирующим фокусом желтого или аспидно-желтого цвета, с неровными, нечеткими контурами, неровной поверхностью со скоплением коричневого пигмента на ней [Гришина, Е.Е. Метастатические поражения хориоидеи / Офтальмол. журнал. - 1998. - №5. - С. 347-349]. Однако не во всех случаях удается офтальмоскопически выявить все опухолевые очаги на глазном дне самого малого размера.
Известен способ диагностики метастаза хориоидеи с помощью ультразвукового исследования, позволяющий выявить проминенцию и диаметр основания опухоли более 0,3 мм [Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.; Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Здоровье, 1987. - 152 с.].
Однако самые маленькие метастазы с помощью указанного метода выявить не удается.
Известен способ диагностики метастаза в хориоидею при наличии офтальмоскопически и эхографически подтвержденного новообразования с помощью классической оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий выявить интраретинальный отек, разрушение ретинального пигментного эпителия, конвекс-деформацию томографического среза в сторону стекловидного тела, которые наблюдаются, как правило, при проявляющихся клинически и имеющих выраженный морфологический субстрат метастазах. [M.J. Perez-Alvarez, Р. Arriola-Villalosos, J. Reche-Frutos, J. Garcia-Sanchez. Choroidal metastasis from a breast carcinoma. Diagnosis and follow-up with optical coherence tomography and fluorescein angiography and autofluorescence with HRA-II (Heidelberg retina angiograph) // Arch Soc Esp Oftalmol. - 2009. - Vol. 84. - P. 267-270].
Однако визуализировать самые маленькие метастазы и оценить состояние хориоидеи с помощью этого метода также не удается. Указанный способ принят за прототип.
Задачей изобретения является повышение точности ранней диагностика метастазов в хориоидею.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого изобретения, заключается в обеспечении ранней диагностики метастазов в хориоидею с возможностью своевременной выработки адекватной тактики органосохраняющего лечения пациентов.
Нами впервые предложен алгоритм томографического обследования больных, который включает в себя последовательное сканирование макулярной зоны, области диска зрительного нерва (ДЗН), верхних, наружных, нижних и внутренних отделов глазного дна от парамакулярных зон до зубчатой линии с расстоянием сканов не менее 1000 мкм с анализом состояния сетчатки и последующим применением режима EDI для визуализации хориоидеи обоих глаз для раннего выявления метастазов в хориоидею.
Нами впервые выявлен симптомокомплекс ранних томографических признаков метастаза в хориоидею при проведении спектральной ОКТ с использованием оригинального алгоритма ее проведения, который позволяет достоверно выявлять скрытые клинически, метастазы в хориоидею.
Упомянутый симптомокомплекс включает следующие симптомы:
1) увеличение толщины сетчатки, прилежащей к зоне метастаза по меньшей мере на 50% по сравнению с нормальными значениями (от 150-190 мкм - в норме),
2) наличие отслойки нейроэпителия в указанной зоне,
3) наличие отслойки ретинального пигментного эпителия в указанной зоне,
4) увеличение толщины хориоидеи по меньшей мере на 30% по сравнению с нормальным значениями (от 400-420 мкм - в норме),
5) наличие бугристого изменения хориоидального профиля.
Использование спектральной ОКТ с технологией enhanced depth imaging («улучшенным глубоким изображением» - EDI SOCT) позволило нам выявить начальные морфологические проявления метастазов в хориоидею с их размером от 1 мм и менее.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ ранней диагностики метастаза хориоидеи включает проведение спектральной ОКТ глазного дна обоих глаз.
Новым является то, что при томографии каждого глаза последовательно сканируют макулярную зону, область диска зрительного нерва, парамакулярную зону и периферию глазного дна от парамакулярной зоны до зубчатой линии с расстоянием между сканами не менее 1000 мкм. Далее определяют состояние сетчатки, хориоидеи обоих глаз. Выявляют наличие метастаза хориоидеи в зоне, характеризующейся увеличением толщины хориоидеи по меньшей мере на 30% по сравнению с нормой, наличием бугристого изменения хориоидального профиля при наличии отслойки нейроэпителия и ретинального пигментного эпителия в прилежащей области сетчатки и увеличении ее толщины по меньшей мере на 50% по сравнению с нормой.
Способ осуществляется следующим образом.
Технически спектральную ОКТ осуществляют следующим образом. Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть, не мигая, прямо перед собой, после этого вверх направо, вниз и влево. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. С помощью движения панели прибора проводят исследования крайней периферии. Осуществляют последовательное сканирование макулярной зоны, области ДЗН, верхних, наружных, нижних и внутренних отделов глазного дна от парамакулярных зон до зубчатой линии с расстоянием сканов, равным, например, 1000 мкм, с анализом сетчатки и последующим применением режима EDI для визуализации хориоидеи обоих глаз.
В течение 9 лет с 2005 по 2014 гг. отобраны и проанализированы данные томографических исследований (спектральная ОКТ) 44 обследуемых больных (44 глаза), из них 20 пациентов с наличием метастазов, подтвержденных в последующем при клиническом и инструментальном обследовании. Использование предлагаемого способа позволило на ранних стадиях во всех 20 случаях выявить метастазы в хориоидею размеров от 1 мм и менее.
Пример 1. Больная Н., 49 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Пациентка лечится у онколога по поводу рака молочной железы. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0.
Visus OS=0,3 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.
OS - центральные и парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне рефлекс стушеван. Очаговой патологи не выявлено.
6. Эхография OS - «+» - ткань не выявляется.
7. Проведено обследование по предлагаемому способу. (Проведен алгоритм томографического обследования, включающий в себя последовательное сканирование макулярной зоны, области ДЗН, верхних, наружных, нижних и внутренних отделов глазного дна от парамакулярных зон до зубчатой линии с расстоянием сканов 1000 мкм с анализом сетчатки и последующим применением режима EDI для визуализации хориоидеи обоих глаз).
Результаты спектральной ОКТ показали в верхних отделах глазного дна утолщение сетчатки до 225 мкм, наличие отслойки нейроэпителия и ретинального пигментного эпителия, увеличение толщины хориоидеи до 520 мкм, наличие бугристого изменения хориоидального профиля.
Диагноз - метастаз в хориоидею.
Пациентка направлена на консультацию и лечение к общему онкологу с динамическим наблюдением у офтальмолога через 1,5 месяца.
При повторном осмотре через 1,5 месяца выявлены следующие результаты офтальмологического исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,3 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.
OS - центральные и парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне рефлекс стушеван. В пармакулярной зоне на 3 часах визуализируется желтоватый фокус размерами 1×2 PD, с неровными, нечеткими границами, неровной поверхностью.
6. Эхография OS - «+» 0,5 мм.
7. Проведен алгоритм томографического обследования по предлагаемому способу, включающий в себя последовательное сканирование макулярной зоны, области ДЗН, верхних, наружных, нижних и внутренних отделов глазного дна от парамакулярных зон до зубчатой линии с расстоянием сканов 1000 мкм с анализом сетчатки и последующим применением режима EDI для визуализации хориоидеи обоих глаз.
Результаты спектральной ОКТ показали в верхних отделах глазного дна утолщение сетчатки до 300 мкм, наличие отслойки нейроэпителия и ретинального пигментного эпителия, увеличение толщины хориоидеи до 1020 мкм, наличие бугристого изменения хориоидального профиля.
Диагноз метастаза в хориоидею подтвержден.
Рекомендована консультация онколога с проведением химиотерапии с последующей дистанционной телегамматерапией.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет диагностировать мелкие метастазы в хориоидею с использованием специального алгоритма томографического обследования для выбора органосохраняющего лечения.