Способ лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы
METHOD OF TREATING PRIMARY HYPERFUNCTION OF LOWER OBLIQUE MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения косоглазия, связанного с первичной гиперфункцией нижней косой мышцы глаза.
Гиперфункция нижней косой мышцы согласно классификации CEMAS определяется как гиперэлевация в аддукции. Первичная гиперфункия (ПГ) возникает у пациентов с младенческой эзотропией в возрасте до трех лет в 72% случаев. В случаях приобретенной эзотропии эта вероятность снижается до 30%. ПГ встречается в 17% случаев среди всех гипертропий. В первую очередь возникновению гиперфункции способствует постоянная окклюзия. Во-вторых, возможна дистопия мышц горизонтального действия, в частности гипотопия наружных прямых мышц. Кроме того, потеря бинокулярного зрения воспринимается центральной нервной системой как дальнейший шаг, требующий увеличения тонуса к экстраокулярным мышцам и проявляющийся в виде ПГ (Brodsky М.С., Donahue S.P. Primary oblique muscle overreaction // Arch Ophthalmol. 2001; 119:1307-1314). Клинически гиперфункцию нижней косой мышцы можно разделить на 4 степени в зависимости от величины поднимания глазного яблока в приведении.
Известен способ лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в выделении нижней косой мышцы, прошивании и отсечении ее от места прикрепления, перемещении мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы и пришивании ее, прошивают и отсекают часть нижней косой мышцы, для чего мышцу расслаивают и выделяют ее часть в зависимости от угла девиации, которую перемещают к месту пришивания. Конъюнктивальный доступ ушивают непрерывным швом (патент RU 2288680 C1, оп. 10.12.2006).
Другим известным способом лечения вертикального косоглазия, возникшего по причине гиперфункции нижней косой мышцы, является способ, заключающийся в том, что нижнюю косую мышцу смещают кпереди и фиксируют у места прикрепления нижней прямой мышцы, меняя таким образом плоскость действия и меняя функцию мышцы, которая после подшивания в проекции связки Локвуда приобретает J-образный контур и становится опускателем глазного яблока (патент RU 2161466 С1, оп. 10.01.2001).
Известен способ хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в ее пересечении с последующей фиксацией на новом месте, обеспечивающем отсутствие у нее гипертонуса: отступая на 10-12 мм от наружного края лимба, делают вертикальный разрез конъюнктивы длиной 12-15 мм, выделяют наружную прямую мышцу, отодвигают ее кверху и крючком захватывают нижнюю косую мышцу на расстоянии 2-3 мм от места прикрепления к склере. На мышцу сверху и снизу накладывают 2 шва, захватывающих 1/3 ширины мышцы. Нижнюю косую мышцу пересекают у места ее прикрепления к склере и фиксируют на необходимое расстояние двумя ранее наложенными швами к склере на новом месте книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. - 312 с.).
Недостатками вышеперечисленных известных способов являются:
- травматичность (большая конъюнктивальная рана, травмирование связки Локвуда, угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы);
- риск развития серьезных интра- и послеоперационных осложнений (рубцевание, грубое нарушение анатомических взаимоотношений тканей, ограничивающих возможность повторных оперативных вмешательств).
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в том, что темпорально от нижне- внутреннего угла орбиты у места прикрепления нижней косой мышцы выполняют транскутанные инъекции препарата ботулинического токсина А в объеме 20 ЕД, при этом предварительно препарат восстанавливают в 1,5 мл физиологического раствора хлорида натрия, а затем осуществляют реабилитационное консервативное лечение до восстановления глазодвигательной функции. Способ позволяет устранить вертикальную девиацию в случае отказа от хирургического вмешательства, что позволяет применять общепринятое лечение для восстановления бинокулярного зрения (патент RU 2436550 С1, оп. 20.12.2011).
Недостатками прототипа являются отсутствие визуального контроля таргетной мышцы, высокий риск побочных осложнений (перфорации склеры, возможная диффузия препарата на нижнюю прямую мышцу), мало прогнозируемый результат операции ввиду возможного непопадания ботулотоксина А в нижнюю косую мышцу. Кроме этого, сложность парабульбарных инъекций у детей, ввиду настороженного их отношения к инъекциям, а именно возможная избыточная подвижность может привести к нежелательным явлениям инъекции, как-то: перфорация склеры, дальнейший отказ от любого вида лечения, боязнь врача и т.д.
Задачей изобретения являются уменьшение риска побочных осложнений и обеспечение визуального контроля таргетной мышцы.
Технический результат: уменьшение риска побочных осложнений и повышение эффективности операции.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После обработки операционного поля, местной анестезии и установки векорасширителя, выполняют доступ к нижней косой мышце. Для этого в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах, в 11-15 мм от лимба, конъюнктиву берут пинцетом и чуть приподнимают над склерой (фиг. 1).
Сформированную складку надрезают конъюнктивальными ножницами, после чего надрезают тенонову капсулу, разрез расширяют по направлению к нижней и наружной прямой мышцам так, чтоб общая длина разреза не превышала 1 см (фиг. 2).
Далее в разрез вводят мышечные ножницы и доступ расширяют тупым способом. После формирования доступа, с помощью микропинцета, выделяют тенонову оболочку, которую выводят кверху и кнаружи в проекцию разреза. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 1,5-3 мм вводят 3-5 ЕД ботулотоксина А (фиг. 3). В предпочтительном варианте используют препарат Ботокс. Конъюнктиву ушивают узловыми швами.
Показаниями для применения предлагаемого способа лечения первичной гиперфункции являются: гиперфункция 2 и более степени (более 7°); ассиметричная степень гиперэлевации, даже если на одном из глаз она составляет менее 7°; наличие V-синдрома более 15 призменных диоптрий.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается за счет введения ботулотоксина А непосредственно в нижнюю косую мышцу, что приводит к снижению ее функций, а следовательно к уменьшению гиперэлевации в приведении. Таким образом увеличиваются перспективы для формирования бинокулярного и стереозрения, а также появляется возможность для применения ортоптического лечения.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами:
фиг. 1 - осуществлен коньюнктивальный доступ;
фиг. 2 - выполнен доступ к нижней косой мышце;
фиг. 3 - в нижнюю косую мышцу вводят препарат Ботокс.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент Ш., 4-х лет. Со слов родителей, косоглазие у ребенка стало заметным с 6-7 месяцев, после чего была рекомендована очковая коррекция аметропии и окклюзия в режиме 1/1 постоянно. К 1 году и 6 месяцам без заклейки при взгляде в сторону родители стали отмечать отклонение глазных яблок кверху. Величина девиации представлена в таблице 1.
В период с 1 года 6 месяцев до момента лечения угол девиации без значительной динамики. Ввиду гиперэлевации в приведении ортоптическое лечение не представляется целесообразным.
Пациенту была выполнено лечение заявляемым способом.
Предварительно подготовлен ботулотоксин А (препарат Ботокс) в разведении 100 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрано 3 ЕД препарата Ботокс в объеме 0,03 мл.
После многокомпонентной сбалансированной анестезии, обработки операционного поля и установки векорасширителя, выполнен доступ к нижней косой мышце. Для этого, в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах в 11 мм от лимба конъюнктива взята пинцетом и чуть приподнята над склерой Сформированная складка надрезана конъюнктивальными пружинными ножницами, после чего надрезана тенонова капсула, разрез продлен. Далее в разрез введены мышечные ножницы и доступ расширен, тупым способом отсепарована тенонова капсула. После формирования доступа, тенонова капсула взята за внутренний листок с помощью микропинцета, подтянута кверху и кнаружи в проекцию разреза. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 1,5 мм введено 3 ЕД Ботокса (0,03 мл). Конъюнктива ушита узловыми швами с помощью не абсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву введено 0,3 мл 1% раствора дексазона. Векорасширитель удален, стерильная асептическая повязка.
Аналогично проведена манипуляция на левом глазу с введением 3 ЕД Ботокса. После стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде рекомендована максимальная очковая коррекция аметропии.
При контрольном обследовании через 1 месяц родители пациента отметили умеренное уменьшение эзодевиации и отсутствие вертикального косоглазия. Величина девиации представлена в таблице 2.
Далее пациенту рекомендовано ортоптическое лечение, наблюдение в динамике.
Пример 2.
Пациентка К., 8 лет. Мама пациентки обратилась с жалобами на отклонение глаз кверху при взгляде в стороны. Со слов мамы вертикальное косоглазие у ребенка отмечает в течение всей жизни. Ребенок предъявляет жалобы астенопического характера, в том числе жалобы на периодическое двоение в школе. Ранее очковой коррекции, окклюзии и других видов лечения не применялось. Величина девиации представлена в таблице 3.
После проведения диагностического обследования выявлена гиперметропия средней степени.
Проведено лечение предложенным способом на оба глаза аналогично примеру 1, за исключением того, что введено 5 ЕД Ботокса в объеме 0,05 мл в каждую нижнюю косую мышцу на глубину 3 мм. Рекомендовано использование очковой коррекции постоянно.
Через 1 месяц астенопических жалоб и жалоб на диплопию нет, мама отмечает выраженную положительную динамику. Величина девиации представлена в таблице 4.
Через 4 месяца.
Жалобы отсутствуют, ребенок пользуется очками регулярно, что позволяет предотвратить повторное возникновение эзодевиации, избежать окклюзии и потери бинокулярного зрения, что ведет к снижению риска рецидива первичной гиперфункции нижней косой мышцы.
Использование заявляемого способа позволит:
- уменьшить побочные осложнения операции (исключить возможность отрыва нижней косой мышцы, риск перфорации склеры);
- сократить время вмешательства и длительность анестезиологического пособия;
- снизить затратность процедуры;
- обеспечить возможность единоличного выполнения процедуры без помощи ассистента;
- исключить проведение хирургии на нижней косой мышце с помощью хирургического инструментария и исключить риск возникновения жировой гипертрофии мышцы или возникновения спаечных процессов на ней.