СПОСОБ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
METHOD OF OPERATIVE CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано при выборе метода оперативного лечения женщин с пролапсом гениталий. Способ может быть использован в специализированных гинекологических учреждениях.
Опущение и выпадение внутренних половых органов довольно распространенная патология, которая относится к аномалиям положения половых органов [Национальное руководство. Гинекология. Под редакцией Кулакова. 2007. 857-879].
На сегодняшний день широкое распространение в развитии данной патологии получила теория системной дисплазии соединительной ткани [Радзинский В.Е. Перинеология. 2006; 14-96].
Чем ярче проявления дисплазии на полиорганном уровне, тем раньше, уже в молодом возрасте, возникает пролапс гениталий, более выраженно манифестирует, сложнее поддается хирургической коррекции, что обусловливает высокую частоту рецидивов [Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н. и соавт. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. 2001. 25-30].
Следует отметить, что на сегодня большинство достоверных биохимических методов, применение которых необходимо для верификации болезней соединительной ткани, практическому врачу не доступно. Именно поэтому так важен комплексный подход к выявлению ДСТ с использованием данных анамнеза болезни и жизни пациента, единых принципов клинико-инструментального обследования больного и унифицированных критериев диагностики, включающих в себя в том числе и наиболее значимые маркеры распада коллагена.
Частота рецидивов после операций, направленных на коррекцию пролапса гениталий, зависит от правильности выбранного метода лечения, особенностей соединительно-тканных и мышечных структур поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки, мышц тазового дна, стенок влагалища [Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища. / Акушерство и гинекология. 2001. 59-60].
Есть работы, в которых рассматривается определение С-концевых телопептидов в качестве определяющего момента в назначении метаболической терапии, направленной на коррекцию синтеза коллагена [Жданова М.С. Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения. Автореф. канд. мед. наук. 2009 г.]. Так, при показателях ниже 0,6 нг/мл у женщин с генитальным пролапсом в качестве консервативной терапии или с целью предоперационной подготовки ограничиваются назначением заместительной гормональной терапии, при показателях, равных и свыше 0,6 нг/мл, дополнительно к заместительной гормональной терапии назначают метаболическую терапию.
Однако несмотря на большое число различных операций и их модификаций частота развития рецидивов в послеоперационном периоде остается высокой.
Оптимизация лечения генитального пролапса с учетом этиопатогенеза данного заболевания, включающего определение функционального состояния соединительной ткани и тазового дна, применение адекватного хирургического лечения, позволяет добиться высокой эффективности лечения пролапса гениталий [Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., соавт. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. 2001. 25-30].
Детальное понимание происходящих изменений при данной патологии приводит к появлению новых хирургических технологий с применением синтетических материалов, при использовании которых достигаются удовлетворительные результаты. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитием диспареунии, рецидивов пролапса, необходимости в удалении протеза, о чем необходимо предупреждать пациенток до лечения [Слободянюк Б.А. Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов. Автореф. канд. мед. наук. М., 2009 г.].
Авторами поставлена задача разработать способ дифференцированного оперативного лечения женщин с пролапсом гениталий.
Технический результат заключается в одномоментной профилактике развития рецидива пролапса гениталий, уменьшении травматичности вмешательства и снижении числа осложнений, связанных с использованием синтетических материалов.
Другими словами, отбор пациенток для дополнительной коррекции пролапса гениталий позволяет исключить необходимость ее выполнения во всех случаях, что позволяет уменьшить объем операции у определенного контингента больных и тем самым снизить травматичность и осложнения, обусловленные использованием синтетических материалов.
Предложенный способ учитывает состояние соединительной ткани у женщин с пролапсом гениталий при выборе способа его оперативной коррекции.
Авторами эмпирически установлены диагностически значимые объективные показатели - критерии выбора метода оперативного лечения: определенный уровень содержания С-концевых телопептидов и оксипролина в крови, пирилинкс-D в моче, достоверно характеризующие патологию соединительной ткани.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Женщинам с пролапсом гениталий, которым планируется оперативное лечение, направленное на коррекцию генитального пролапса, определяют содержание С-концевых телопептидов в крови, оксипролина в крови, пирилинкс-D в моче. При уровне С-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс-D больше 8,0 нмоль ДПИД/ммоль креатинина влагалищную экстирпацию матки, кольпоперинеолеваторопластику дополняют сакровагинопексией или укреплением мышц тазового дна с использованием сетчатых материалов.
Способ осуществляют следующим образом.
При обследовании женщин обращают внимание на степень выраженности пролапса гениталий. Проводят тщательный физикальный осмотр на предмет выявления признаков дисплазии соединительной ткани, клинико-лабораторное исследование. В том числе проводят исследование крови на определение уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа, оксипролина в крови, пирилинкса-D в моче.
Определение С-концевых телопептидов может быть проведено с помощью различных диагностических систем, таких как, например, иммуноферментный анализатор Stat Fax 2100 г. [Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. 2009 г.].
Количественное определение содержания оксипролина в сыворотке крови может проводиться методом Stegmann, в основе которого лежит реакция окисления оксипролина хлорамином Б до пиррол-2-карбоновой кислоты, которая дает окрашенное соединение с идиметиламинобензальдегидом. Определение оптической плотности окрашенного раствора может производиться на спектрофотометре ФЭК-М [Бутюкова В.А., Еремина В.П., Джумаева Т.И. Исследование оксипролина плазмы крови при близорукости. 2009 г.].
Количественное определение дезоксипиридинолина (DPD) в моче производится на анализаторах IMMULITE 2000. В основе теста IMMULITE 2000 Pyrilincs-D (Дезоксипиридинолин) лежит твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ. Так как концентрация дезоксипиридинолина в моче варьирует, чтобы оценить полученные данные, результаты определения DPD необходимо нормализовать к концентрации креатинина в моче. Для этого их выражают как отношение: DPD (нмоль/л) / креатинин (ммоль/л). Конверсионный фактор: Креатинин (мг/дл) × 0.088 = креатинин (ммоль/л). Значения DPD выражаются в нмоль/л по умолчанию. Нормативные значения: 3,0-7,4 нмоль ДПИД/ммоль креатинина [Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. 2009 г.].
При уровне С-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс-D больше 8,0 нмоль ДПИД/ммоль креатинина женщинам с пролапсом гениталий следует дополнять влагалищную экстирпацию матки и кольпоперинеолеваторопластику сакровагинопексией или проводить укрепление мышц тазового дна с использованием сетчатых материалов.
Влагалищную экстирпацию матки проводят следующим образом.
Техника влагалищной экстирпации матки
Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступив 5-6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купфера, введенными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя аакольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают ее ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцово-маточных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на «держалки». Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» ее в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Накладывают зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков), сшивают встречным скорняжным швом. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Для создания прочной поддержки для мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок за матрацным швом и вкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступив 1,5-2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединенным между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторопластику.
Техника проведения кольпоперинеолеваторопластики.
Из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают лоскут. Для этого зажимом захватывают основание малых половых губ с обеих сторон чуть ниже и кнаружи от отверстий протоков больших желез преддверия, что соответствует боковым точкам намеченного к удалению лоскута. Сближением концов зажимов можно определить высоту промежности, которая будет создана в ходе операции. По центру задней стенки влагалища по высоте выкраиваемого лоскута (как правило, на расстоянии 5-7 см от задней спайки) также накладывают зажим. Боковые зажимы растягивают в стороны. Производят разрез от боковых зажимов, наложенных на основания половых губ, по коже промежности по направлению вниз примерно к центру на границе средней и задней трети промежности. Кожу и слизистую оболочку со стороны промежности отсепаровывают тонким лоскутом, затем проводят вертикальный разрез слизистой оболочки задней стенки влагалища от верхнего зажима до отсепарованного нижнего лоскута. Далее отсепаровывают слизистую оболочку задней стенки влагалища влево и вправо от вертикального разреза. Отсепаровывать слизистую оболочку влагалища следует только острым путем, держа острие скальпеля перпендикулярно к отделяемому лоскуту, чтобы отсечь его в виде тонкого листка. Слизистую оболочку отделяют до линии, соединяющей верхний угол лоскута с точками наложения боковых зажимов на половые губы. Излишки слизистой оболочки влагалища отрезают, при этом рана принимает треугольную форму с верхним, острым углом в глубине влагалища.
Далее обнажают леваторы, их мощно захватывают иглой и прошивают края леваторов с обеих сторон вначале в верхней части раны. Концы нити берут на зажим и подтягивают на себя, что облегчает наложение последующих швов на леваторы и предотвращает травму прямой кишки. Ниже накладывают второй и затем третий швы на леваторы, подтягивая за ранее наложенные лигатуры. При этом все наложенные на леваторы лигатуры не завязывают. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку влагалища, при этом целесообразно дополнительно сопоставить верхние отделы леваторов непосредственно под формируемой задней стенкой влагалища. На данном этапе важно правильно сформировать заднюю спайку. Для этого необходимо симметрично сопоставлять сшиваемые ткани, особенно у основания малых половых губ. Завязывают нити, наложенные на леваторы.
Сакровагинопексия может быть выполнена лапароскопическим доступом и включать в себя фиксацию крестцово-маточных связок с ректовагинальной перегородкой к промонториуму, для чего производят прошивание крестцово-маточных связок и ректовагинальной перегородки нерассасывающимся шовным материалом со стороны влагалища, затем под лапароскопическим контролем проводят нить тупым методом ретроперитонеально до промонториума, прошивают надкостницу промонториума и выводят нить по сформированному каналу назад во влагалище, которую связывают со второй нитью лигатуры, и фиксируют заднюю стенку влагалища к промонториуму путем связывания указанных нитей при контроле натяжения влагалища.
Также с целью проведения дополнительной фиксации мышц тазового дна возможно применение сетчатых материалов, например системы полной реконструкции тазового дна GYNECARE PROLIFT, системы реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна GYNECARE PROLIFT.
Техника проведения включает в себя разрез слизистой оболочки влагалища, отступив 2-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости. Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удаленных друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina. Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).
При помощи проводников, проведенных через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.
Возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата подтверждается следующими данными.
Авторами было обследовано 38 пациенток с пролапсом гениталий. Всем больным проводилось оперативное лечение, направленное на коррекцию генитального пролапса.
В результате исследования женщины были разделены на две группы. I группа - 21 пациентка, которым выполняли влагалищную экстирпацию матки, кольпоперинеолеваторопластику и дополняли вмешательство сакровагинопексией или укреплением мышц тазового дна с использованием сетчатых материалов, следуя рекомендациям по заявленному способу.
Во II группу (контроль) вошли 17 женщин, у которых оперативное вмешательство ограничивалось влагалищной экстирпацией матки с кольпоперинеолеваторопластикой. Операции выполнялись в период, когда проводили оперативное лечение без учета результатов биохимических маркеров распада коллагена.
Для оценки эффективности лечения генитального пролапса хирургическими способами выполняли комплексное обследование больных, включающее анкетирование, заполнение дневника мочеиспускания, общее обследование больных, влагалищное исследование, УЗИ, комплексное уродинамическое исследование и т.д. Результаты оперативного лечения оценивали в среднем через 7,0±0,38 лет (от 5 до 9 лет).
В I группе при содержании С-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс-D - больше 8 нмоль ДПИД/ммоль креатинина проводили влагалищную экстирпацию матки, кольпоперинеолеваторопластику с сакровагинопексией или проводили укрепление мышц тазового дна с использованием сетчатых материалов. В данной группе у женщин в послеоперационном периоде опущения стенок влагалища и выпадения культи влагалища не наблюдалось ни в одном случае в сроки наблюдения до 9 лет.
Во II группе у пациенток, у которых определялись уровни С-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс-D - больше 8 нмоль ДПИД/ммоль креатинина, выполнялась влагалищная экстирпация матки с кольпоперинеолеваторопластикой. В данной группе опущение стенок влагалища наблюдалось во всех случаях.
Приводим примеры.
Пример 1.
Больная Г., 66 лет, обратилась с жалобами на чувство дискомфорта во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота. В анамнезе 7 беременностей, двое родов, первые осложнились разрывами промежности, 2 мед. аборта, без осложнений, 2 самопроизвольных аборта на малых сроках беременности с последующим выскабливанием стенок полости матки, без осложнений. Менопауза 14 лет. Сопутствующая патология: пупочная грыжа, сколиоз, миопия, хронический бронхит, хронический холецистит, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. Определяется неполное выпадение матки и стенок влагалища.
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и гинекологического осмотра установлен предварительный диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна.
Проведено клинико-лабораторное обследование: С-концевые телопептиды 0,659 нг/мл, оксипролин в крови 195 ммоль/л, пирилинкс-D 8,8 нмоль ДПИД/ммоль креатинина.
Произведена влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика. Приблизительно через 6 месяцев после операции появилось чувство дискомфорта во влагалище, периодически непродолжительные тянущие боли в нижних отделах живота, купирующиеся самостоятельно. Нарушений со стороны мочевыделительной системы не отмечает. При гинекологическом осмотре определяется опущение купола влагалища.
В данном случае у больной в послеоперационном периоде развился рецидив. При обследовании отмечается повышение всех биохимических маркеров распада коллагена.
То есть для данной больной с учетом повышенных уровней маркеров распада коллагена I типа оптимальным методом оперативного лечения явилось бы проведение влагалищной экстирпации матки, кольпоперинеолеваторопластики с сакровагинопексией или укреплением мышц тазового дна с использование сетчатых протезов.
Пример 2.
Больная М., 72 года, обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота. В анамнезе 3 беременности, двое родов, без осложнений, 1 самопроизвольный аборт на малых сроках беременности с последующим выскабливанием стенок полости матки, без осложнений. Менопауза 22 года. Сопутствующая патология: хронический гастрит, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический геморрой.
При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. Определяется неполное выпадение матки и стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна.
Проведено клинико-лабораторное обследование: С-концевые телопептиды 0,72 нг/мл, оксипролин в крови 182 ммоль/л, пирилинкс-D 8,4 нмоль ДПИД /ммоль креатинина.
Произведена влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика, укрепление мышц тазового дна с использованием сетчатого материала.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб не было. Нарушений со стороны мочевыделительной системы не отмечает.
В данном случае у больной с повышенными биохимическими маркерами распада коллагена в послеоперационном периоде рецидива не наблюдалось.
Пример 3.
Больная С., 67 лет, обратилась с целью прохождения очередного осмотра. Жалоб не предъявляет. В анамнезе 3 беременности, трое родов, первые осложнились разрывами промежности. Менопауза 19 лет. Сопутствующая патология: пупочная грыжа, сколиоз, хронический бронхит, хронический холецистит, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании полное выпадение матки и стенок влагалища, цисто-ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна.
Проведено клинико-лабораторное обследование: С-концевые телопептиды 0,57 нг/мл, оксипролин в крови 158 ммоль/л, пирилинкс-D 7,2 нмоль ДПИД/ммоль креатинина.
Произведена влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб не было. Нарушений со стороны мочевыделительной системы не отмечает.
В данном случае у больной отмечаются нормальные показатели всех биохимических маркеров распада коллагена. Следовательно, оптимальным методом лечения явилась влагалищная экстирпация матки, кольпоперинеолеваторопластика, что и было выполнено.