Институционализация здравоохранения в России: современные тенденции

The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-137-140

Health and society

© М.В. Еругина, И.Л. Кром, 2016 УДК 614.2:616-084

Еругина М.В., Кром И.Л. ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России,

410012, г. Саратов, Россия.

СXX века здравоохранение является крупнейшим социальным институтом. Анализ тенденций функционирования института здравоохранения в современной России представлен авторами в методологической плоскости системы социально-структурных функций (AGIL), предложенной Т. Парсонсом.

Пациент является основным участником медико-организационного процесса. Деятельность остальных участников процесса организации медицинской помощи должна быть направлена в первую очередь на удовлетворение потребностей пациента при получении медицинской помощи.

Общество осуществляет подготовку субъектов для выполнения ими профессиональных ролей, что определяет профессионализацию выполняемых функций. Важнейшая цель современных образовательных программ в медицинском образовании определяется опережающим уровнем познания, предвидения и достижения социально значимых последствий будущего в ходе структурирования образовательного процесса. В контексте интегративной функции осуществляется координация деятельности участников взаимодействия.

В условиях современных тенденций рыночной экономики взаимодействие участников процесса оказания медицинской помощи и процесса контроля качества медицинской помощи формируются на основе выполнения стандартов медицинской помощи. Институционализация здравоохранения в России предполагает сотрудничество и взаимодействие субъектов системы, отличающихся по степени и объему совместной работы. Латентная функция (поддержание ценностного образца) определяет планомерность, прогнозируемость, стабильность функционирования социальных связей. Социальный контроль обеспечивает целесообразное поведение участников процесса оказания медицинской помощи.

Дисфункциональные практики современного российского здравоохранения рассматриваются авторами в контексте концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса, направленного на обеспечение прав пациентов на доступную и качественную медицинскую помощь. В результате проведенного анализа выявлены проблемы, которые снижают эффективность функционирования системы организации медицинской помощи населению. Минимизация рисков формирования социального неравенства и повышение доступности квалифицированной медицинской помощи рассматриваются авторами в контексте верификации и преодоления дисфункций при организации медицинской помощи населению.

Ключевые слова: институт здравоохранения; система AGIL; участники медико-организационного

процесса; дисфункции; доступность медицинской помощи. Для цитирования: Еругина М.В., Кром И.Л. «Институционализация здравоохранения в России: современные тенденции». Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3): 137—140. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-3-137-140

Для корреспонденции: Еругина Марина Василидовна, докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Erugina@sgmu.ru

Erugina M. V, Krom I.L. THE INSTITUTIONALIZATION OF HEALTH CARE IN RUSSIA: ACTUAL TRENDS

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university of Minzdrav of Russia, 410012 Saratov, Russia Since XX century, health care is a first-rate social institution. The analysis of tendencies of functioning of institution of health care in modern Russia is presented by the article in methodological plane of the system of social structural functions (AGIL) proposed by T. Parsons. The patient is the main participant of medical organizational process. The activity of other participants of process of organization of medical care is to be focused primarily on satisfaction of needs of patient during medical care rendering. The society implements training of .subjects for executing their professional roles that determines professionalization of executed functions. The most important purpose of modern training programs in medical education is determined by leading level of cognition, forecasting and achievement of socially significant aftermaths of future during structuring of educational process.

In the context of integrative function the coordination of activities of participants of interaction is implemented. In conditions of actual tendencies of market economy the interaction of participants of the process of medical care rendering and the process of quality control of medical care is developed on the basis of implementation of standards of medical care. In Russia, the institutionalization of health care presupposes cooperation and interaction of subjects of system differing by degree and amount of collaborative work.

The latent function (maintenance of value pattern) determines regularity, predictability, stability of functioning of social relationships. The social control supports expedient behavior of participants of process of medical care rendering.

The dysfunctional practices of modern Russian health care are considered in the context of concept of effective interaction of participants of medical organizational process targeted to maintenance of rights of patients for accessible and qualitative medical care.

As a result of applied analysis, the problems were revealed decreasing effectiveness of functioning of system of organization of medical care of population. The minimization of risks of development of social inequity and increasing of accessibility of qualified medical care are considered in the context of verification and overcoming of dysfunctions during organization of medical care ofpopulation.

Keywords: health care institution; system AGIL; participant of medical organizational process; dysfunction; accessibility of medical care

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24

DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-137-140

Здоровье и общество

For citation: Erugina M.V., Krom I.L. The institutionalization of health care in Russia: actual trends. Problemi socialnoi gigie-ni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (3): 137—140. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-3-137-140 For correspondence: Erugina M.V., doctor of medical sciences, associate professor, head of chair of health care organization, public health and medical law. e-mail: Erugina@sgmu.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support

Received 08.10.2015 Accepted 31.03.2016

С ХХ века здравоохранение развивается как социальный институт, которому делегированы такие стратегические задачи, как охрана и укрепление здоровья населения, предоставление профессиональной научно-медицинской и медико-социальной помощи и поддержки. По определению акад. Ю.П. Лисицына, целью здравоохранения является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение уровня его здоровья [1].

Формирование эффективного социального института здравоохранения в России зависит прежде всего от того, каким образом обеспечиваются непрерывность и последовательность реформирования системы здравоохранения в соответствии с процессом ин-ституционализации этой сферы [2—4].

Институт здравоохранения предполагает решение социальных проблем, определяющих состояние здоровья населения, повышение эффективности здравоохранения в обеспечении большего равенства в возможности достижения определенного уровня здоровья, доступности медико-социальной помощи, уменьшение социального расслоения и социальной уязвимости отдельных социальных групп населения [5].

Предшествующие исследования [6—8] позволили проанализировать современные тенденции функционирования института здравоохранения в методологической плоскости системы социально-структурных функций (AGIL), предложенной Т. Парсонсом.

Адаптация. Роли деперсонифицированы, их распределение в системе здравоохранения связано с выполнением определенных функций. Пациент является основным участником медико-организационного процесса, как потребитель медицинской помощи и лицо, более других заинтересованное в качестве оказываемой медицинской помощи. Деятельность остальных участников процесса организации медицинской помощи должна быть приоритетно направлена на удовлетворение потребностей пациента при получении медицинской помощи. Лечебно-профилактические учреждения, страховые медицинские организации, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, лицензирующие органы, органы управления здравоохранения, пациенты, врачи, эксперты контроля качества медицинской помощи взаимодействуют в процессе организации медицинской помощи. Взаимодействие участников медико-организационного процесса направлено на обеспечение прав пациентов на доступную и качественную медицинскую помощь.

Целеполагание. Общество осуществляет подготовку субъектов для выполнения ими профес-

сиональных ролей, что определяет профессионализацию выполняемых функций. Т. Шанин отмечает, что «...каждая профессия базируется на специфической для нее системе знаний как теоретического, так и практического прикладного характера, а также на критериях успешного решения определенных проблем. Кроме того, каждая профессия вырабатывает особую систему нравственных принципов, задающую некие «правильные» способы общения с клиентами, коллегами, внешними инстанциями». При этом, «образовательные учреждения и профессиональные ассоциации стоят на страже этих принципов, превращая их в формальные правила поведения» [9]. Важнейшая цель современных образовательных программ в медицинском образовании определяется опережающим уровнем познания, предвидения и достижения социально значимых последствий будущего в ходе структурирования образовательного процесса [10].

Интеграция. Осуществляется координация деятельности участников медико-организационного процесса. В условиях современных тенденций в экономике взаимодействие участников процессов оказания и контроля качества медицинской помощи формируются на основе выполнения стандартов (протоколов) медицинской помощи. Оптимизация деятельности медицинских организаций, страховых компаний, государственных контролирующих органов и медицинских работников направлена на обеспечение непрерывного повышения качества медицинской помощи населению.

Институционализация здравоохранения предполагает сотрудничество и взаимодействие субъектов системы, отличающихся степенью и объемом совместной работы:

♦ координирование совместной работы (свободная

форма сотрудничества);

♦ сотрудничество (действия различных ведомств

дополняют друг друга);

♦ интеграция (слияние организаций, ведомств).

Латентная функция (поддержание ценностного образца) определяет планомерность, про-гнозируемость, стабильность функционирования социальных связей.

В период интенсивных социальных трансформаций в обществе часто возникают ситуации, когда изменившиеся общественные потребности не находят адекватного отражения в структуре и функциях действующих социальных институтов. Такое несоответствие может привести к дисфункциям. Согласно Р. Мертону, «исследовать дисфункциональные аспекты социальной деятельности — значит анализировать

The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-137-140

Health and society

те стороны социальной жизни, которые являются вызовом существующему порядку вещей» [11].

Дисфункция находит свое выражение во внешней, «формальной» структуре (недостаток материальных средств, недостаток подготовленных кадров и т.д.) и во внутренней, «содержательной» деятельности (неясность целей деятельности института, неопределенность функций, падение социального престижа и авторитета института и т.д.) [12]. Дисфункциональные практики современного российского здравоохранения рассматриваются в контексте концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса [6, 7].

Концепция эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса разработана с учетом нормативно-правовой базы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, а также результатов комплексного анализа деятельности медицинских, страховых организаций, контролирующих структур в сфере здравоохранения в отдельно взятом регионе (Саратовская область). В концептуальную основу модели взаимодействия положены следующие теоретические предпосылки:

1. Пациент является основным участником медико-организационного процесса как потребитель медицинской помощи и лицо, более других заинтересованное в качестве медицинской помощи. Деятельность остальных участников процесса организации медицинской помощи должна быть приоритетно направлена на удовлетворение потребностей пациента в медицинской помощи.

2. Медицинские, страховые медицинские организации, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, лицензирующие органы, органы управления здравоохранением, пациенты, врачи, эксперты контроля качества медицинской помощи взаимодействуют в процессе организации медицинской помощи. Взаимодействие участников медико-организационного процесса направлено на обеспечение права пациента на доступную и качественную медицинскую помощь. Анализ деятельности участников процесса организации медицинской помощи авторами выявил дисфункциональные практики, которые снижают эффективность функционирования системы оказания медицинской помощи населению.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации не контролируют обоснованность госпитализации. По данным исследования, более 40% получавших стационарную медицинскую помощь не нуждались в госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием. Тем самым допускается нерациональное использование ресурсов здравоохранения.

4. Медицинские работники не обладают знаниями по вопросам обязательного медицинского страхования, качества оказания медицинской помощи в объемах, позволяющих принимать решения об обоснованности нахождения пациента в круглосуточном стационаре, а также правильно оформлять

медицинскую документацию, которая служит основным документом для оценки качества оказанной медицинской помощи и защиты прав пациентов. Медицинские работники не в полной мере руководствуются действующими стандартами при назначении обследования пациентам, поступившим для стационарного лечения. Установлено, что минимальный объем диагностических исследований, согласно стандарту, выполняется в отношении пациентов гастроэнтерологического профиля на 46—57%. В то же время производятся ресурсоемкие исследования, не входящие в стандарт, назначение которых не обосновывается. В медицинских картах нет данных о том, на какой основе получены дополнительные исследования, назначаемые сверх стандарта (на бюджетной или как платные медицинские услуги). Тем самым снижается не только медицинская, но и экономическая эффективность медицинской помощи, происходит нецелевое использование ресурсов, нарушаются права пациентов.

5. Органы управления здравоохранением, лицензирующие органы при осуществлении своих полномочий не требуют от медицинских организаций при отсутствии достаточного ресурсного обеспечения представления договоров, заключенных с другими медицинскими организациями, имеющими достаточное ресурсное обеспечение. Анализ обращений граждан в страховые медицинские организации и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования показал, что более 25% жалоб застрахованных связаны с необходимостью оплачивать диагностические и лечебные процедуры.

6. Медицинские организации в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий должны госпитализировать пациентов для оказания интенсивной медицинской помощи при необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Рекомендуемые штатные нормативы терапевтического отделения предполагают одну штатную единицу врача на 15 коек (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. № 923н), в то время как в отделениях интенсивной терапии нагрузка на врача в 2 раза меньше (5—7 пациентов на одну должность врача). Это приводит к тому, что «выгоднее» госпитализировать «нетяжелых» пациентов: койка занята, лекарственных средств и других материальных ресурсов тратится меньше, показатели качества лечения всегда хорошие, стоимость оплаты законченного случая даже выше, потому что в этом случае минимизированы штрафные санкции).

7. В соответствии с Программой государственных гарантий в стационаре лекарственное обеспечение бесплатное, а в амбулаторных условиях лекарственные средства пациент в основном приобретает в аптеке за свой счет. Это объясняет госпитализацию неимущих пациентов, которые могли бы лечиться амбулаторно при условии включения лекарственного компонента в стандарты (протоколы).

8. При ранней выписке пациента из стационара страховые медицинские организации предъявляют

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24

140_DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-137-140

Здоровье и общество

штрафные санкции к лечебно-профилактическим организациям по формальным признакам, в то время как именно они должны быть заинтересованы в обоснованном переводе пациентов на другие, экономически более эффективные этапы лечения. Это еще одна причина неэффективности стационарной медицинской помощи. По результатам анкетирования медицинских работников выявлена высокая интенсивность их труда, при этом рабочее время используется нерационально.

Повышение качества медицинской помощи и оптимизация работы медицинского персонала по повышению доступности и качества медицинской помощи населению возможны только при совершенствовании организационных механизмов оказания медицинской помощи, в числе которых пересмотр штатных нормативов учреждений здравоохранения на основе обоснованной корректировки нормирования труда и внедрение современных информационных технологий организации работы врача, позволяющих сократить время на оформление документации и оптимизировать организацию лечебного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Parsons T. Essays on Sociological Theory. New York: Free Press; 1964.

2. Щепаньский Я. Элементарные понятия социологии. Новосибирск: Наука. 1967.

3. Гидденс Э. Социология. М.: Эдиториал УРСС; 1999.

4. Merton R.K. Manifest and latent function. In: Merton R.K. Social Theory and Social Structure. Glencoe, IL: Free Press, 1957: 60—9.

5. Андреев Ю.П., Коржевская Н.М., Костина Н.Б. Социальные институты: содержание, функции, структура. Свердловск: 1989.

6. Фролов С.С. Социология. М.: Логос; 1996.

7. Парсонс Т. О социальных системах. М.: Академический Проект; 2002.

8. Лисицын Ю.П. История медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

9. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

10. Щепин О.П. Региональные аспекты. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2014; (5): 3—7.

11. Юсуфов М.М. Пути и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России. Вестник Краснодарского университета МВД России. 2011; (3): 73—7.

12. Sen A. Development as Freedom. Oxford: Oxford University Press, 2001.

13. Шанин Т. Социальная работа как культурный феномен современности (Новая профессия и академическая дисциплина в контексте социальной теории и политической практики нашего дня). Вопросы философии. 1997; (11): 55—72.

14. Решетников А.В. Социалогиямедицины. М.: Медицина; 2002.

Поступила 08.10.2015 Принята в печать 31.03.2016

REFERENCES

1. Parsons T. Essays on sociological theory. N.Y.: Free Press; 1964.

2. Shchepan'skiy Ya. Elementary notions of sociology. [Elementarnye ponyatiya sociologii]. Novosibirsk: Nauka; 1967 (in Russian).

3. Giddens E. Sociology. [Sociologiya]. Moskow: Editorial URSS; 1999 (in Russian).

4. Merton R.K. Manifest and Latent Function. In Merton R.K. Social Theory and Social Structure. Glencoe, IL: Free Press, 1957: 60—9.

5. Andreev Yu.P., Korzhevskaya N.M., Kostina N.B. Social Institutions: content, functions and structure. [Socialnye instituty: soderzhanie, funkcii, struktura]. Sverdlovsk: 1989 (in Russian).

6. Frolov S.S. Sociology. [Sociologiya]. Moskow: Logos; 1996 (in Russian).

7. Parsons T. On social systems. [O socialnykh sistemakh]. Moskow: Akad. Proekt; 2002. (in Russian) (in Russian).

8. Lisitsyn Yu.P. History of medicine. [Istoriya meditsinsy]. Moscow: GEOTAR-Media; 2013 (in Russian).

9. Starodubov V.I., Schepin O.P., eds. Public health and health care. National guidance. [Obschestvennoe zdorovie i zdravookhranenie: Natsionalnoe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2013 (in Russian).

10. Schepin O.P. Regional aspects. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2014; 5: 3—7. (in Russian).

11. Yusufov M.M. Ways and perspectives of solving problems, deforming the process of institutionalization of health care in modern Russia. Vestnik Krasnodarskogo universiteta MVD Rossii. 2011; 3: 73—77 (in Russian).

12. Sen A. Development as freedom. Oxford: Oxford University Press, 2001. 396 p.

13. Shanin T. Social works as a cultural phenomenon of modernity (New profession and academic discipline in the context of social theory and political practice of our day). Russian Studies in Philosophy. 1997. (11): 55—72 (in Russian).

14. Reshetnikov A.V. Sociology of medicine. [Sociologiya meditsiny]. Moscow: Meditsina; 2002 (in Russian).