Единый лапароскопический доступ в хирургии острого холецистита

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИИ

НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЛИТЕРАТУРА:

1. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий /Г.К. Золоев. - М., 2004. - 432 с.

2. Савельев, B.C. Критическая ишемия нижних конечностей /B.C. Савельев, В.М. Кошкин. - М., 1997. - 160 с.

3. Ebskov, L.B. Level of Amputation Following Failed Arterial Reconstruction Compared to Primary Amputation - a Meta-analysis /L.B. Ebskov, K. Hin-dso, P. Holstein //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1999. - V. 17, N 1. - P. 35-40.

4. Is the outlook for the vascular amputee improved by striving to preserve the knee? /J.P. Harris et al. //J. Cardiovasc. Surg. - 1988. - V. 29, N 6. -P. 741-745.

5. Lower extremity amputation: the control series /B.A. Keagy et al. //J. Vasc. Surg. - 1986. - V. 4, N 3. - P. 321-326.

6. Five Day Antibiotic Prophylaxis for Major Lower Limb Amputation Reduces Wound Infection Rates and the Length of In-hospital Stay /U. Sadat, A. Chaudhuri, P.D. Hayes et al. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2008. - V. 35, N 1. - P. 75-78.

7. Mclntosh, J. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of infection after Major Limb Amputation /J. Mclntosh, J.J. Earnshaw //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2009. - V. 37, N 6. - P. 696-703.

8. Васильченко, Е.М. Функциональные результаты первичного протезирования конечности после ампутации бедра или голени у пациентов с заболеваниями сосудов /Е.М. Васильченко, Г.К. Золоев, С. Г. Королев //Медико-соц. экспертиза и реабил. - 2010. - № 1. - С. 13-16.

а

Замятин В.А., Фаев А.А.

Городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк

ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Материалы и методы. В сравнительном проспективном исследовании представлены ближайщие результаты выполнения холецистэктомий с применением единого лапароскопического доступа и традиционного лапароскопического доступа у 50 пациентов при остром холецистите.

Результаты. Показано, что применение единого лапароскопического доступа при остром холецистите не увеличивает среднюю продолжительность вмешательства и число послеоперационных осложнений, а также позволяет снизить потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде и добиться отличного косметического результата. Ключевые слова: единый лапароскопический доступ; малоинвазивная холецистэктомия; острый холецистит. Zamiatin V., Faev A.

Municipal Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk SINGLE PORT ACCESS SURGERY AT ACUTE CHOLECYSTITIS Materials and methods. Prospective comparative research study presents cholecystectomy results using single-port access laparoscopic surgery and conventional laparoscopic surgery in 50 patients with acute cholecystitis.

Results. It was shown that the use of a single-port access laparoscopic surgery at acute cholecystitis does not increase an average surgical intervention duration and a postoperative complications level, and allows to reduce analgesics usage in postoperative period and achieve excellent cosmetic result.

Key words: single-port laparoscopic surgery; minimally invasive cholecystectomy; acute cholecystitis.

Снижение травматичности доступа и минимизация операционной травмы при условии безопасности и выполнимости вмешательств являются приоритетным направлением развития современной хирургии острого холецистита (ОХ). Так, по прошествии более чем 20 лет с момента выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) P. Mouret в 1987 г,, в настоящее время эта операция является общепринятым «золотым стандартом» в лечении ОХ. История применения техноло-

Корреспонденцию адресовать:

ЗАМЯТИН Вадим Анатольевич,

654067, г. Новокузнецк, ул. Звездова д. 62, кв. 1. Тел.: +7-905-947-58-30; 8 (3843) 79-64-52. E-mail: vaideem@rambler.ru

гии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в мировой хирургии желчно-каменной болезни (ЖКБ) насчитывает уже более 15 лет [1, 2]. За это время предложено множество различных техник и вариантов выполнения холецистэктомии через ЕЛД (ХЭЕЛД), как с применением нескольких троакаров, так и с применением различных устройств доступа. На сегодняшний день в мировой практике накоплен значительный опыт этих вмешательств, многими авторами на представительном клиническом материале показаны выполнимость и безопасность методики в плановой хирургии, признаны такие её преимущества, как снижение послеоперационной боли и хороший косметический эффект [3-7]. Однако использование технологии ЕЛД в ургентной хирургии до настоящего времени остается предметом дискуссии. Боль-

12

T. 13 № 1 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

шинство исследователей относят ОХ к противопоказаниям для использования ЕЛД [1, 4, 8], указывая на техническую сложность выполнения вмешательства и связанное с этим значительное увеличение длительности операции, сравнительно большее число как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. В то же время, вопросы использования ЕЛД при ОХ изучены недостаточно, сообщения в литературе о применении ЕЛД при ОХ носят единичный характер [9, 10], но имеющиеся исследования показывают перспективность этого направления в хирургии ОХ.

Цель исследования — сравнительный анализ использования лапароскопических холецистэктомий через традиционный лапароскопический и единый лапароскопический доступы у пациентов с острым каль-кулезным холециститом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

В проспективное исследование включены 50 пациентов с ОХ, находившихся на лечении в отделении общей хирургии городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка с февраля 2012 г. по август 2013 г.

Критерии включения: пациенты с клинической картиной калькулезного ОХ без признаков патологии желчных протоков по данным предоперационного обследования.

Критерии исключения: механическая желтуха, панкреатит, ультразвуковые признаки расширения холедоха более 5 мм или холедохолитиаза, эндоскопические признаки дисфункции БДС или желчной гипертензии, противопоказания к наложению карбок-сиперитонеума.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от варианта оперативного вмешательства. В основной группе 32 пациентам выполнялась ХЭЕЛД. У 18 пациентов группы сравнения выполнена традиционная лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) через 4 порта.

Все операции в обеих группах выполнялись под эндотрахеальным наркозом, всем пациентам проводилась предоперационная антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения 1,5 г амписида. Операции из ЕЛД выполнялись с использованием многоразового жесткого устройства доступа X-Cone (рис. 1). Устройство X-Cone вводили в умбиликаль-ный доступ, который осуществляли путем рассечения кожи вдоль кожной складки пупка, не выходя за пределы пупочного кольца. Затем рану разводили в

Рисунок 1

Мультиканальное устройство доступа X-Cone

помощью крючков Фарабефа и под визуальным контролем производили рассечение апоневроза и брюшины. Порт вводили после пальцевой ревизии прилежащих отделов брюшной полости, убедившись в отсутствии спаек и сращений в той области, что обеспечивало безопасность этапа осуществления доступа. Используя специальный канал порта X-Cone, накладывали карбоксиперитонеум с постоянным внутрибрюшным давлением 12-14 мм рт. ст. В основной группе использовали 5 мм лапароскоп со скошенный под углом 30° и монитор высокого разрешения. Для экспозиции желчного пузыря и манипуляций использовали стандартные прямые инструменты и удлиненные изогнутые инструменты Karl Store. Для обработки пузырного протока и артерии использовали стандартный 10 мм клип-аппликатор. Интраоперационную холангиографию (ИХГ) выполняли селективно по интраоперационным показаниям: при наличии визуально определяемого расширения холедоха, мелких конкрементов в пузырном протоке.

Для выполнения ИХГ при ХЭЕЛД нами предложен «Способ интраоперационной холангиографии при однопортовой холецистэктомии при остром холецистите» (уведомление о поступлении заявки на изобретение № 2013108431 от 28.02.2013). Способ включает выполнение пупочного разреза длиной 2-3 см, введение устройства для единого лапароскопического доступа, наложение карбоксиперитонеума, выполнение холангиографии и холецистэктомии. Для проведения холангиографии выполняют прокол брюшной стенки в правом подреберье, в который вводят катетер, и устанавливают его конец в просвет вскрытого пузырного протока. Через прокол в брюшную полость вводят электрохирургическую петлю, состоящую из катетера и металлической петли для поли-

Сведения об авторах:

ЗАМЯТИН Вадим Анатольевич, врач-хирург, отделение общей хирургии, МБЛПУ ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: vaideem@ram-bler.ru

ФАЕВ Алексей Алексеевич, канд. мед. наук, врач-хирург, отделение общей хирургии, МБЛПУ ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия.

ОU^uima Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

13

ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

пэктомии (рис. 2). Подводят электрохирургическую петлю к отверстию в пузырном протоке, извлекают металлическую петлю для полипэктомии из просвета катетера. Затем вводят конец катетера в просвет пузырного протока. Браншами эндоскопического диссектора фиксируют катетер в просвете пузырного протока. Вводят в просвет желчных протоков водорастворимый контраст, выполняют холангиографию. Катетер выводят из просвета протока, оставляя его конец в брюшной полости. Пузырный проток перекрывают двумя клипсами ниже отверстия и пересекают между клипсами. Через просвет катетера в брюшную полость заводят металлическую петлю для полипэктомии, накладывают и затягивают петлю на шейке желчного пузыря. Осуществляют тракцию шейки желчного пузыря к передней брюшной стенке, одновременно проводят тракцию дна желчного пузыря по направлению к диафрагме эндоскопическим зажимом. Визуализируют артерию желчного пузыря, кли-пируют ее и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа электрохирургическим крючком, меняя направление тракции шейки пузыря попеременно медиально и латерально. Снимают металлическую петлю для полипэктомии с шейки и извлекают катетер с металлической петлей для полипэктомии из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь, рану пупочного доступа послойно ушивают. Таким образом, достигается достаточная для удобного манипулирования экспозиция на этапах выделения пузырной артерии и отделения желчного пузыря от ложа.

Все пациенты в послеоперационном периоде с целью обезболивания получали внутримышечные инъекции трамадола гидрохлорида по 100 мг. Болевой синдром после операции оценивался по десятибалльной цифровой рейтинговой шкале от 0 до 10 баллов, через каждые 6 часов в покое и при движениях в течение 3 суток. Оценка косметического результата проводилась по пятибалльной цифровой рейтинговой шкале от 1 до 5 баллов через 30 дней после операции.

Статистическая обработка данных по программам «Instat», «Microsoft Excel» строилась с учётом характера распределения полученных данных. Характер распределения переменных величин в рассматриваемых совокупностях определялся с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Характер распределения в группах не соответствовал нормальному, поэтому для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и х2. Различия считались значимыми при уровне надежности не менее 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст пациентов в основной и контрольной группах составил 49,6 ± 13,9 лет и 45,3 ± 15,8 лет, со-

Рисунок 2

Устройство для холангиографии при холецистэктомии через единый доступ

ответственно (p = 0,46), индекс массы тела был, соответственно, 29,2 ± 4,7 кг/см2 и 31,3 ± 5,9 кг/см2 (p = 0,2). Длительность заболевания до операции составила 50,7 ± 34,8 час и 76,2 ± 50,2 час, соответственно (p = 0,07). В группах преобладали женщины: в основной было 81,3 % женщин и 18,7 % мужчин, в контрольной группе данные показатели составили 83,4 % и 16,6 %. В группах было по 2 пациента с гангренозным холециститом, флегмонозная форма в основной группе отмечена у 94 % пациентов, в контрольной — у 89 %.

Сравнительная оценка полученных результатов представлена в таблице.

Использование ЕЛД привело к увеличению продолжительности операции на 12 минут, что обусловлено существующими изменениями параметров эндоскопического доступа при однопортовой методике операции.

«Идеальная» ХЭЕЛД без постановки дополнительных троакаров была выполнена нами 9 случаях (28 %). Необходимо отметить, что ЕЛД при необходимости быстро переводится в традиционную

Information about authors:

ZAMIATIN Vadim, surgeon, surgery unit, Municipal Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk, Russia. E-mail: vaideem@rambler.ru FAEV Alexey, surgeon, surgery unit, Municipal Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk, Russia.

14

T. 13 № 1 2014 MedicLn,L»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица

Результаты лапароскопической холецистэктомии в группах при остром холецистите

Показатель ХЭЕЛД (n = 32) ЛХЭ (n = 18) p

Длительность вмешательства, мин 75,6 ± 25,1 63,6 ± 23,5 0,08

Послеоперационные осложнения, n (%) 1 (3,1 %) 4 (22,2 %) 0,05

Количество инъекций анальгетика, n 3,9 ± 2,3 6,0 ± 3,7 0,03

Послеоперационный койко-день, сут 6,1 ± 3,3 9,3 ± 8,6 0,12

Косметический результат, баллы 5,0 4,5 ± 1,0

лапароскопическую технику операции путем постановки 3 дополнительных троакаров. Поэтому, учитывая приоритетность безопасности вмешательства для пациента и этап освоения методики, в сложных случаях мы не старались непременно выполнить «идеальную» ХЭЕЛД. Постановка одного или двух дополнительных троакаров потребовалась у 20 пациентов (63 %) в группе ХЕЛД, что связано с трудностью создания адекватной тракции желчного пузыря при ОХ. В исследовании А.П. Уханова и соавт. (2011) в группе больных с флегмонозным холециститом введение дополнительных троакаров потребовалось у

35,3 % пациентов, с гангренозным — у 76,5 % [3]. Конверсия в стандартную ЛХЭ выполнена в основной группе в 3 наблюдениях: в связи с выраженными инфильтративно-воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря — у 1 пациента, по поводу кровотечения из пузырной артерии — у 1, по причине неисправности лапароскопа — у 1 пациента. Перехода на открытую холецистэктомию в основной группе не было, в контрольной группе выполнена конверсия у 1 больного (5,5 %) доступом Кохера в связи с грубыми изменениями в области шейки желчного пузыря, печеночно-дуоденальной связки и перивезикальным инфильтратом, что дела-

ло невозможным дальнейшее безопасное лапароскопическое вмешательство.

Послеоперационное осложнение в виде абсцесса ложа желчного пузыря в группе ХЭЕЛД отмечено у 1 пациента (3,1 %) с гангренозным холециститом в инфильтрате, оперированного с постановкой 2-х дополнительных троакаров и перенесшего в анамнезе резекцию 2/3 желудка. После неудачной попытки пункционного лечения под контролем УЗИ абсцесс был дренирован через мини-доступ на 9-е сутки послеоперационного периода, наступило выздоровление. Мы считаем, что причиной развития данного осложнения послужила интраоперационная перфорация стенки желчного пузыря и оставленный при санации подпеченочного пространства свободно лежащий конкремент. В контрольной группе послеоперационные осложнения у 4 больных (22 %) были следующими: наружное желчеистечение — 1, серома ложа желчного пузыря — 1, нагноение раны во «второй» точке — 1, абсцесс брюшной полости, потребовавший выполнения лапаротомии и открытого дренирования — 1. По данным крупного мета-анализа S. Antoniou и соавт. (2011), включившего 1166 пациентов с ХЭЕЛД, послеоперационные осложнения отмечены у 3,4 % пациентов, а выполнение холецистэктомии через ЕЛД при ОХ снижает частоту успешного выполнения операции до 59 %

[8]. По данным D. Jacob et al. (2011), опубликовавших результаты применения ЕЛДХЭ при ОХ, частота послеоперационных осложнений после ХЕЛД составила 14 %, что было сопоставимо для контрольной группы с традиционной ЛХЭ [7]. Статистически значимые отличия в частоте послеоперационных осложнений между группами в нашем исследовании обусловлены, вероятно, ограниченным количеством пациентов в выборке, что, однако, позволяет считать методику ХЭЕЛД безопасной.

Рисунок 3

Послеоперационный болевой синдром

ЕЛД ЛХЭ 4

Ои^шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

15

ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Уровень послеоперационного болевого синдрома в группах был сопоставим (рис. 3), что позволяет считать методику ХЭЕЛД малоинвазивным вмешательством. Однако, несмотря на отсутствие данных о различиях в уровне выраженности болевого синдрома, пациентам основной группы в послеоперационном периоде требовалось достоверно меньшее количество инъекций анальгетиков: в среднем 3,9 ±

2,3 инъекции трамадола в основной группе против

6,0 ± 3,7 инъекций в контрольной (p = 0,03).

Мы считаем, что последний критерий вполне может являться более объективной оценкой травматич-ности методики операции, что позволяет предпологать меньшую травматичность доступа при ХЭЕЛД по сравнению с многопортовой ЛХЭ. Послеоперацион-

ЛИТЕРАТУРА:

ный койко-день в основной группе составил 6,1 дней, в контрольной группе — 9,3 (р = 0,12). На формирование данного показателя оказывали влияние не только уровень боли, но и скорость купирования системной воспалительной реакции у пациентов с ОХ.

ВЫВОДЫ:

1. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа является безопасным малоинвазивным вмешательством у пациентов с острым холециститом.

2. Использование единого лапароскопического доступа позволяет снизить потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде.

1. Однопортовая холецистэктомия /К.В. Лядов, В.Н. Егиев, Н.А. Ермаков и др. - М., 2012. - 56 с.

2. One-wound laparoscopic cholecystectomy /G. Navarra, E. Pozza, S. Occhionorelli et al. //Br. J. Surg. - 1997. - V. 84, N 5. - P. 695.

3. Однопрокольная холецистэктомия при лечении желчно-каменной болезни: опыт 325 операций /К.В. Лядов, В.Н. Егиев, Н.А. Ермаков и др. //Эндоскоп. хирургия. - 2013. - Вып. № 2: Матер. XVI съезда Рос. общ-ва эндоскопич. хирургов. - С. 129-130.

4. О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа /О.В. Галимов, В.О. Ханов, Т. Р. Файзуллин и др. //Эндоскоп. хирургия. - 2012. - № 4. - С. 19-22.

5. Antoniou, S.A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review /S.A. Antoniou, R. Pointer, F.A. Ganderath //Surg. Endosc. - 2011. -V. 25. - P. 367-377.

6. Single-access laparoscopic surgery using new curved reusable instruments: initial hundred patients /G. Dapri, L. Casali, J. Bruyns et al. //Surg. Technol. Int. - 2010. - V. 20. - Р. 21-35.

7. The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy /W. Kurpiewski, W. Pesta, M. Kowalczyk et. al. //Videosurg. Miniinv. - 2012. - V. 7. - P. 286-293.

8. Шевела, А.И. Идеальный доступ для холецистэктомии: NOTES, SILS или все-таки классическая лапароскопия? /А.И. Шевела, В.В. Анищенко, С.В. Гмыза //Эндоскоп. хирургия. - 2012. - № 4. - С.15-18.

9. Использование чреспупочной лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита /А.П. Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев и др. //Эндоскоп. хирургия - 2011. - № 4. - С. 19-23.

10. Jacob, D. Single-port versus multi-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis: a retrospective comparative analysis /D. Jacob, R. Raa-kow //Hepatobil. Pancreat. Dis. Int. - 2011. - V. 10, N 5. - P. 521-525.

<3

Зарипова Т.Н., Смирнова И.Н., Антипова И.И., Черно В.А.

Томский НИИ курортологии и физиотерапии,

г. Томск

ООО санаторий «Серебро Салаира»,

г. Салаир

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД КУЗБАССА В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Изучен лечебный эффект ингаляций двух минеральных вод Кузбасса: гидрокарбонатной натриевой воды «Борисовская» и углекислой кремнистой железистой гидрокарбонатной кальциево-натриевой воды «Терсинка». Исследование выполнено на 118 больных пульмонологического профиля, разделённых на три группы, сопоставимые между собой по форме заболевания и его тяжести. Группа I получала ингаляции минеральной воды «Борисовская», группа II - минеральной воды «Терсинка», группа сравнения III получала ингаляции изотонического раствора хлорида натрия. Изучалось влияние указанных ингалятов на органы дыхания (местное действие) и на организм в целом (резорбтивное действие). Анализ данных мазков-отпечатков слизистой носа и назальных смывов позволил выявить существенное влияние изучаемых минеральных вод на воспаление в дыхательных путях, дренаж бронхов, их проходимость, морфологическое и функциональное восстановление покровного эпителия, повышение местной защиты бронхов. Доказано систем-

16

T. 13 № 1 2014 Mediciinn^bass