Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ДЗИЗИНСКИЙ А.А., ШПРАХ В.В., СИНЬКОВ А.В., МИХАЛЕВИЧ И.М., СИНЬКОВА Г.М. — 2010

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

А.А. Дзизинский1, В.В. Шпрах1, А.В. Синьков2, И.М. Михалевич1, Г.М. Синькова2

Резюме. Целью настоящего исследования явилось определение прогностической значимости основных факторов общего сердечно-сосудистого риска (ФОССР) для возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ) и построение вероятностной модели развития ИМ и МИ у больных артериальной гипертензией (АГ). Для построения модели использовалась группа в составе 646 человек (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2±12,9 лет). Анализировались ФОССР, имевшие наибольшие показатели отношения шансов (ОШ) возникновения ИМ и МИ. Разработаны дискриминантные уравнения, решение которых для каждого конкретного больного АГ позволяет отнести его к группе высокого, промежуточного или низкого риска развития ИМ и МИ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, прогнозирование риска.

PROGNOSIS OF RISK OF MYOCARDIAL INFARCT AND STROKE IN HYPERTENSIVE PATIENTS

V.V. Sprakh1, A.A. Dzizinskij1, A.V. Sinkov2, I.M. Mikhalevich1, G.M. Sinkova1 (Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education;

2Irkutsk State Medical University)

Summary. The aim of the study was to develop a method of prognosis of risk of myocardial infarct and stroke in hypertensive patients. There were 646 hypertensive patients (136 men, 510 women) 19-95 years old to be examined. The developed discriminant equations permit to distinguish the groups of high, intermediate and low risks of myocardial infarct and stroke in hypertensive patients.

Keywords: hypertension, risk factors, myocardial infarct, stroke, prognosis of risk.

В современных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Европейского общества кардиологов (ESC) определены основные факторы общего сердечно-сосудистого риска (ФОССР), влияющие на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включающие уровни систолического и диастолического артериального давления (АД), уровень пульсового АД (ПАД) у пожилых, возраст, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и семейный анамнез ранних (САР) ССЗ [2; 4]. Считается, что данные ФОССР являются общими для развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ). При этом значимость отдельных ФОССР для развития ИМ и МИ остается недостаточно изученной.

Европейская система стратификации риска SCORE позволяет оценить десятилетний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, на основе возраста, пола, курения, систолического АД (САД) и уровня общего холестерина крови [3]. В тоже время данная система не позволяет определить вероятность развития ИМ и МИ, что может быть необходимо для проведения дифференцированных профилактических мероприятий.

Целью настоящего исследования явилось определение прогностической значимости основных ФОССР для возникновения ИМ и МИ и построение вероятностной модели развития ИМ и МИ у больных АГ.

Материалы и методы

Для построения модели линейных дискриминантных функций использовалась группа в составе 646 человек (136 мужчин, 510 женщин) в возрасте 19-95 лет (средний возраст 61,2±12,9 лет) жителей Иркутской области, у которых при скрининговом обследовании выявлено АД>140/90 мм рт.ст. и/или установлен факт

приема антигипертензивных препаратов. Для оценки валидности математической модели использовалась группа в составе 162 человек (51 мужчина, 111 женщин) в возрасте 21-80 лет (средний возраст 59,0±10,9) жителей Иркутской области, находившихся на лечении в клиниках Иркутского государственного медицинского университета с диагнозами АГ, МИ и ИМ.

Анализировались ФОССР, имевшие наибольшие показатели отношения шансов (ОШ) возникновения ИМ и МИ: для ИМ — возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), ПАД >70 мм рт.ст., САД >160 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) >90 мм рт.ст., курение, САР ССЗ, сахарный диабет (СД) и степень АГ; для МИ — возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), ПАД >90 мм рт.ст., САД >180 мм рт.ст., ДАД >90 мм рт.ст., САР ССЗ и степень АГ [1].

Для формирования компактных групп использовался кластерный анализ по методу К-средних. Для построения вероятностной модели развития ИМ и МИ у больных АГ использовался дискриминантный анализ.

Результаты и обсуждение

В ходе программы классификации (группирования) из восьми первоначально рассматриваемых для ИМ признаков было выделено четыре наиболее значимых (лучше различимых в предполагаемых группах), включая возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), ПАД >70 мм рт.ст., ДАД >90 мм рт.ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р<0,05.

На первом этапе классификации из скрининговой группы была выделена группа больных ИМ в количестве 46 человек, а оставшиеся обследованные были кла-стеризированы на три компактных группы по методу К-средних: группа 1 — 257 человек, группа 2 — 244 человека, группа 3 — 99 человек.

Рис. 1. Квадраты расстояний Махаланобиса между компактными группами при классификации инфаркта миокарда (р<0,05).

На втором этапе классификации был проведен дискриминантный анализ по четырем группам, где группу 4 составили больные ИМ (п=46), а группы 1, 2 и 3 были получены при кластеризации. В результате дискриминантного анализа члены группы 4 распределились между группами 1, 2 и 3 весьма неравномерно: большинство членов группы 4 — 25 (54,3%) человек попало в группу 2, 16 (34,8%) — в группу 1 и лишь 5 (10,8%) — в группу 3.

Таким образом, группа 2 по своим характеристикам оказалась наиболее близкой к группе больных ИМ, что позволило охарактеризовать её как группу высокого риска ИМ, группа 3 оказалась наиболее далекой от больных ИМ, что позволило охарактеризовать её как группу низкого риска ИМ, а группа 1 заняла промежуточное положение между группами 2 и 3, что позволило охарактеризовать её как группу промежуточного риска ИМ. На рисунке 1 представлены квадраты расстояний Махаланобиса между компактными группами при классификации ИМ.

Для решения задачи прогнозирования развития ИМ у больных АГ для каждой из компактных групп были получены дискриминантные уравнения (ДУ).

ДУ для группы высокого риска развития ИМ:

F = —3,838 + 0,545*х1 + 1,723*х2 + 8,357*х3 + 0,740*х4

ДУ для группы промежуточного риска развития ИМ:

F2= —4,012 — 0,680% — 1,984*х2 + 8,690*х3 — 0,662*х4

ДУ для группы низкого риска развития ИМ:

F3= —52,682 + 0,235*х1 + 0,552*х2 — 44,391*х3 — 0,334*х4 1 2

где х1 — возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), х2 — ПАД >70 мм рт.ст.; х3 — ДАД >90 мм рт.ст., х, — степень АГ.

Суммируя константы ДУ и произведения величин анализируемых параметров на их коэффициенты, вычисляется величина дискриминанта у каждого конкретного обследуемого, для каждой компактной группы ^, F2 или F3). Прогностическое заключение принимается на основании сравнения величин дискриминантных

функций: если F1 > F2 и F3, то обследуемый имеет высокий риск развития ИМ, если F3 > F1 и F2, то обследуемый имеет низкий риск развития ИМ, если Т2 > F1 и F3, то обследуемый имеет промежуточный риск развития ИМ.

Для оценки валидности математической модели была использована группа больных АГ в количестве 109 человек, находившихся на лечении в терапевтической клинике ИГМУ, в том числе 15 больных ИМ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

Интерпретация полученных результатов показала значительную степень соответствия между клиническими данными и математической моделью, особенно для определения группы высокого риска ИМ. Так, в группу высокого риска ИМ попали 8 (53,3%) больных ИМ, что было лишь немного меньше, чем в модели, в группу промежуточного риска — 3 (20,0%), а в группу низкого риска — 4 (26,7%).

Точность распознавания ИМ может быть увеличена при объединении групп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих групп между собой и существенное расстояние от группы низкого риска в модели (рис. 1), В нашем исследовании, при объединении групп высокого и промежуточного риска точность распознавания ИМ увеличилась до 73,3%.

При анализе МИ, из шести первоначально рассматриваемых признаков было выделено четыре наиболее значимых (лучше различимых в предполагаемых группах), включая ПАД >90 мм рт. ст., САД >180 мм рт. ст., ДАД >90 мм рт. ст. и степень АГ. Все выделенные признаки имели уровень значимости р<0,05.

Классификация МИ проводилась аналогично ИМ. На первом этапе классификации из скрининговой группы была выделена группа больных МИ в количестве 36 человек, а оставшиеся обследованные были кла-стеризированы на три компактных группы по методу К-средних: группа 1-287 человек, группа 2-233 человека, группа 3-90 человек.

На втором этапе классификации был проведен дискриминантный анализ по четырем группам, где группу 4 составили больные МИ (п=36), а группы 1, 2 и 3 были получены при кластеризации. В результате дискриминантного анализа члены группы 4 распределились между группами 1, 2 и 3 следующим образом: большин-

Рис. 2. Квадраты расстояний Махаланобиса между компактными группами при классификации мозгового инсульта (р<0,05).

ство из них (21 человек/58,3%) попало в группу 2, 14 человек/38,9% — в группу 1 и лишь 1 человек/2,8% — в группу 3.

Таким образом, группа 2 по своим характеристикам оказалась наиболее близкой к группе больных МИ, что позволило охарактеризовать её как группу высокого риска МИ, группа 3 оказалась наиболее далекой от больных МИ, что позволило охарактеризовать её как группу низкого риска МИ, а группа 1 заняла промежуточное положение между группами 2 и 3, что позволило охарактеризовать её как группу промежуточного риска МИ. На рисунке 2 представлены квадраты расстояний Махаланобиса между компактными группами при классификации МИ.

Для решения задачи прогнозирования развития МИ у больных АГ для каждой из компактных групп были получены ДУ.

ДУ для группы высокого риска развития МИ:

Б = —8,604 + 0,376*х1 + 10,978*х2 + 2,398*х3 + 1,0884 1 2 3

4

ДУ для группы промежуточного риска развития МИ:

Б2= —4,367 + 0,222*х, — 7,258*х2 + 2,889*х3 — 0,578*х4

ДУ для группы низкого риска развития МИ:

Б3= —23,665 — 1,807*х1 — 6,533*х2 — 16,063*х3 — 1,228*х4

где х — ПАД >90 мм рт.ст., х2 — САД >180 мм рт.ст., х3 — ДАД >90 мм рт.ст., х4 — степень АГ.

Сравнивая величины полученных дискриминантных функций конкретного обследуемого, определяют его принадлежность к группе высокого, промежуточного или низкого риска. Если Б1 > Б и Б3, то обследуемый имеет высокий риск развития МИ, если Б3 > Б и Б2, то обследуемый имеет низкий риск развития МИ, если Б2 > Б1 и Б3, то обследуемый имеет промежуточный риск развития МИ.

Для оценки валидности математической модели была использована группа больных АГ в количестве 53 человек, находившихся на лечении в клинике нервных болезней ИГМУ, в том числе 13 больных МИ. Все больные были разделены на три компактных группы, в зависимости от величин дискриминантных функций.

В процессе валидизации, в группу высокого риска МИ попали 2 больных МИ/15,4%, в группу промежу-

точного риска — 8 больных МИ/61,5%, а в группу низкого риска — 3 больных ИМ/23,1%. При объединении групп высокого и промежуточного риска в одну группу, учитывая значительную близость этих групп между собой и существенное расстояние от группы низкого риска в модели (рисунок 2), точность распознавания МИ составила 76,9%.

Таким образом, в настоящей работе представлены вероятностные модели прогнозирования риска развития ИМ и МИ, разработанные на основе общепризнанных ФОССР с использованием метода дискриминантного анализа. Решение дискриминантных уравнений для каждого конкретного больного АГ позволяет отнести его к группе высокого, промежуточного или низкого риска развития ИМ и МИ.

Следует отметить, что особенностью представленных моделей является значительная близость характеристик групп высокого и промежуточного риска между собой (наименьшие квадраты расстояний Махаланобиса), затрудняющая дифференцировку этих групп. Именно тесной близостью групп высокого и промежуточного риска, по нашему мнению, объясняются результаты валидизации, когда большинство больных МИ попали в группу промежуточного риска. Более высокая доля больных ИМ и МИ в группе низкого риска при валидизации по сравнению с моделью, вероятно, объясняется особенностями экзаменационной группы, которую составили стационарные больные с изначально высоким риском, имевшие выраженную АГ 2 и 3 степеней, отягощенный анамнез и низкую эффективность лечения.

В целом, разработанные модели продемонстрировали достаточно высокую (более 70%) точность распознавания больных ИМ и МИ в группах высокого и промежуточного риска. В свою очередь, группа низкого риска по своим параметрам существенно отличалась от групп высокого и промежуточного риска (наибольшие квадраты расстояний Махаланобиса) и характеризовалась относительно низкой долей больных ИМ и МИ (менее 30%).

Таким образом, разработанные вероятностные модели имеют достаточно высокую точность распознавания ИМ и МИ, просты в использовании и могут рекомендоваться для определения групп риска развития ИМ и МИ у больных АГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзизинский А.А., Синькова Г.М., Шпрах В.В., Синьков А.В. Сравнительная оценка прогностической значимости факторов общего сердечно-сосудистого риска для развития инсульта и инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией. // Артериальная гипертензия. — 2009. — Т.15. №6. — С. 665-670.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского обще-

ства по артериальной гипертонии и Всероссийского на-

учного общества кардиологов. — М.: ВНОК, 2008. — 43 с.

3. Graham I., Borch-Johnsen K., Boysen G., et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. //European J. of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. — 2007. — Vol. 14 (Suppl. 2). — S. 1-113.

4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // European Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ИГМУ, e-mail: asinkov@gmail.com Дзизинский Александр Александрович — заведующий кафедрой, член-корр. РАМН, профессор, д.м.н., Шпрах Владимир Викторович — ректор, профессор, д.м.н.,

Синьков Андрей Владимирович — заведующий курсом, д.м.н.,

Синькова Галина Михайловна — заместитель главного врача, к.м.н.,

Михалевич Исай Моисеевич — заведующий кафедрой, доцент, к.х.н.

в ЮРЬЕВА Т.Н. — 2010

ВЫЯВЛЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДЕЛИ ОДНОСТОРОННЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Т.Н. Юрьева