Способ хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE AND RECURRENT VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.
Вентральная послеоперационная грыжа - патологическое состояние передней брюшной стенки, возникающее после операций на органах брюшной полости. Проявляет себя выпячиванием в области послеоперационного рубца, содержимым которого являются органы брюшной полости, выходящие за пределы брюшной стенки (Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с.).
Вентральные грыжи продолжают оставаться одними из самых распространенных осложнений после операций на органах брюшной полости. Частота их возникновения, даже при благоприятном течении послеоперационного периода, варьирует от 2 до 28% и не имеет тенденции к снижению (Щербатых А.В., 2010; Тимербулатов М.В., 2013; Михин И.В., 2014, Poulose В.K., 2011). Являясь следствием хирургической операции, и нередко дефектов хирургической техники, послеоперационные грыжи не только снижают качество выполненного вмешательства, но и причиняют больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Деркач Н.Н., Кондратюк Э.Р., Гривенко С.Г., 2016). Это обрекает пациентов на проведение повторных хирургических вмешательств.
В настоящее время устранение вентральных грыж достижимо двумя основными видами пластических операций. При первом варианте - натяжной аутопластике - используют собственные ткани пациента, расположенные в районе грыжевых ворот (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная). Второй вариант - ненатяжная аллопластика - подразумевает применение биологических и синтетических материалов, в частности сетчатых протезов, изготовленных из полипропилена. Данный вариант является предпочтительным как при значительных дефектах передней брюшной стенки, так и в ситуациях, когда натяжная пластика может привести к значительному сокращению объема брюшной полости и, как следствие, сдавливанию внутренних органов.
Ключевым моментом ненатяжной аллопластики является способ фиксации сетчатого протеза, так как этот этап определяет прочность создаваемой конструкции и дальнейший риск рецидива грыжи.
Известен способ герниопластики при гигантских вентральных грыжах (патент РФ №2341206, 20.12.2008), включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделение грыжевого мешка и обнажение влагалищ прямых мышц живота, отличающийся тем, что производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта, затем отделяют медиальные листки апоневроза от прямых мышц живота, после чего медиальные листки апоневроза сшивают между собой узловыми швами, далее на них укладывают сетчатый трансплантат и моделируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота, для чего сетчатый трансплантат фиксируют к апоневрозу у освобожденных задних поверхностей прямых мышц живота, а свободные края сетчатого трансплантата сшивают узловыми швами с латеральными листками апоневроза.
Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2427328, 27.08.2011), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, рассечение стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта и пластику грыжевого дефекта сетчатым эксплантатом с последующим ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота, расправляют лоскуты листков влагалищ прямых мышц живота, затем сшивают расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н, укладывают его под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, при этом верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота, подшивают сетчатый эксплантат по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу, после этого поверх сетчатого эксплантата, правой и левой прямых мышц сшивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.
Известен способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2546927, 10.04.2015) путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота по всему периметру грыжевых ворот с формированием медиального и латерального листков, закрытия дефекта в брюшной стенке за счет оболочек грыжевого мешка, развертывание медиальных листков на 180 градусов, отличающийся тем, что в дефект развернутых медиальных листков вшивается первый синтетический эндопротез, а в дефект, образованный латеральными листками, второй синтетический эндопротез, который фиксируется к первому эндопротезу по диаметру его прикрепления к медиальным листкам.
Существенным недостатком приведенных выше способов является необоснованная травма прямых мышц живота. Рассечение мышечных влагалищ существенно ухудшает заживление послеоперационной раны. В условиях трофических нарушений возникает дополнительный риск воспаления в зоне вмешательства, нагноения и, как следствие, не исключается прорезывание швов, фиксирующих сетчатый трансплантат, что влечет за собой рецидив грыжи.
Известен способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом (патент РФ №2385675, 10.04.2010), включающий наложение параллельных швов из рассасывающегося шовного материала, отличающийся тем, что накладывают встречные непрерывные многостежковые идущие поперек длинника раны швы в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки подкожной жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя путем вкола иглой с нитью в фасциально-апоневротическое образование с дальнейшим выколом из него и проведением нити по подкожной жировой клетчатке по окружности, которую закрепляют узлом.
Фиксация сетчатого протеза единым швом из рассасывающегося шовного материала, соединяющим фасциально-апоневротическое образование и подкожно-жировую клетчатку, не обеспечивает надежность формируемой конструкции. При нагноении подкожно-жировой клетчатки высок риск несостоятельности шва, утрата его прочности и рецидив грыжи. Кроме того, данная техника создает определенные технические трудности для сопоставления всех слоев передней брюшной стенки и правильного расположения сетчатого протеза. В совокупности это является недостатком данного метода.
Известен способ протезирования передней брюшной стенки для профилактики развития компартмент синдрома (патент РФ №2615725, 07.04.2017), включающий выполнение герниотомии, отличающийся тем, что до операции проводят катетеризацию мочевого пузыря, измеряют внутрибрюшное давление, после герниотомии прямые мышцы живота укрывают по передней и задней поверхности эндопротезами с односторонней адгезией на основе полипропилена и коллагена, эндопротезы фиксируют П-образными швами по наружному и внутреннему краям прямых мышц, в центре грыжевого дефекта двумя непрерывными швами формируют дубликатуру из протезов, интраоперационно измеряют внутрибрюшное давление и разводят или сближают края дубликатуры протезов до исходной цифры внутрибрюшного давления, затем фиксируют дубликатуру.
Недостатками описанного способа является определенная сложность реализации методики связанная с катетеризацией мочевого пузыря и использования специального комбинированного эндопротеза на основе полипропилена и коллагена. Известно, что одной из причин повышения внутрибрюшного давления и возникновения грыж, особенно у лиц мужского пола старше 45-50 лет, являются проблемы с мочеиспусканием. У таких пациентов, при катетеризации мочевого пузыря на фоне изменений в простатическом отделе уретры, возможны технические трудности с постановкой катетера, что делает невыполнимым один из этапов данного способа. Необходимость разведения или сближения краев дубликатуры протезов (для достижения оптимального внутрибрюшного давления) увеличивает длительность операции и создает сложность контроля ровной установки сетки, что так же является недостатком.
Прототипом заявляемого метода выбран способ герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах по А.Л. Чарышкину (патент РФ №2422105, 27.06.2011), включающий выполнение разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделение и вскрытие грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, ушивание рассеченной брюшины, создание по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве кармана под мышечно-апоневротическим слоем, в который имплантируют сетчатый эндопротез, подшивание его П-образными швами, при этом швы проходят через мышечно-апоневротический слой, завязывание ранее наложенных П-образных швов, отличающийся тем, что создают карман в предбрюшинном пространстве на протяжении 6-8 см, помещают сетчатый эндопротез на ушитую брюшину таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман, подшивают сетчатый эндопротез к мышечно-апоневротическому слою сзади наперед по периметру путем симметричного наложения восьми П-образных швов, отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, ушивают грыжевые ворота узловыми швами - сначала дистальный угол грыжевых ворот, а затем - проксимальный, после чего завязывают симметрично крайние верхний и нижний ранее наложенные П-образные швы, осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза, фиксируют сетчатый эндопротез по средней линии лигатурами на всем протяжении грыжевых ворот, проведенными через мышечно-апоневротический слой, по мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы, затем после полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы, расположенные справа и слева от грыжевых ворот.
К недостаткам методики можно отнести следующие. Необходимость создания широкого кармана в предбрюшинном пространстве для размещения сетчатого эндопротеза, создает высокий риск для возникновения сером в зоне пластики грыжевых ворот. Фиксация сетчатого эндопротеза П-образными швами, исходя из описательной части способа, требует для полного симметричного расправления сетчатого эндопротеза определенной схемы и последовательности, что может ввести в заблуждение хирурга и создать трудности в воспроизводимости методики. Способ не предусматривает возможность профилактики прорезывания П-образных швов, что повышает риск рецидива грыжи.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей заявляемого изобретения является совершенствование метода ненатяжной герниопластики с целью обеспечить надежную фиксацию сетчатого эндопротеза.
Поставленная задача решается тем, что осуществляют иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины, пластику грыжевого дефекта сетчатым протезом, который фиксируют П-образными швами, дополнительно предбрюшинно на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот в виде петли проводят толстую нить из синтетического нерассасывающегося материала (далее каркасная нить), концы нити выводят в углу раны, по обе стороны грыжевых ворот через мышцы в проекции петли каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы захватить расположенную под мышцами каркасную нить, при этом расстояние между швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см, поверх мышц укладывают сетчатый эндопротез, продольный размер которого соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный - выступает на 0,5 см от линии П-образных швов, протез фиксируют ранее наложенными П-образными швами, по мере завязывания которых петлю каркасной нити подтягивают, а по завершении фиксации сетчатого протеза - завязывают.
Техническим результатом использования данной методики является сокращение числа рецидивов грыжи и связанных с этим осложнений. Данный технический результат достигается за счет особенностей фиксации сетчатого эндопротеза путем укрепления линии П-образных швов каркасом из толстой нерассасывающейся нити, исключающей прорезывание тканей, даже в тех ситуациях, когда шов располагается продольно относительно направления мышечных волокон.
В качестве каркасной нити используется стерильная хирургическая синтетическая нерассасывающаяся, полифиламентная нить толщиной «0», изготовленная из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата, отличающаяся минимальным повреждением тканей при ее проведении, лучшими манипуляционными свойствами и надежной фиксацией узлов. Нить вызывает минимальную тканевую реакцию и обеспечивает постоянную прочность на разрыв.
Проведение каркасной нити на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот под мышцами обусловлено тем, что давление на ткани, оказываемое конструкцией «каркасная нить - П-образный шов», равномерно распределится именно на этом расстоянии, не приведет к деформации края и не повлечет нарушение кровоснабжения мышечных тканей. Так же для сохранения кровоснабжения мышц передней брюшной стенки и, в то же время, надежной фиксации сетчатого эндопротеза расстояние между П-образными швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см.
Таким образом, каркасная нить призвана распределять нагрузку на все П-образные швы и обеспечивать гибкость создаваемой конструкции при повышении внутрибрюшного давления, тем самым не давая прорезываться швам.
Так как эндопротез имеет сетчатую структуру для его надежной фиксации необходимо, чтобы П-образный шов проходил через сетку в 2-х точках фиксации, а не фиксировал только самый край сетки. В условиях операционного поля это достижимо путем отступа от края сетки на 0,5 см. В этой связи продольный размер протеза соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный - выступает на 0,5 см от линии П-образных швов.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-5:
Фиг. 1 - Проведение нерассасывающейся каркасной нити и создание петли по окружности грыжевых ворот.
Фиг. 2 - Проведение нитей П-образных швов с захватом каркасной нити.
Фиг. 3 - Фиксация сетчатого эндопротеза П-образными швами.
Фиг. 4 - Подтягивание каркасной нити и ее фиксация.
Фиг. 5 - Окончательный вид операции. А: поперечный срез передней брюшной стенки.
Обозначения позиций, принятые на фигурах:
1 - мышцы передней брюшной стенки;
2 - каркасная нить;
3 - П-образные швы;
4 - сетчатый эндопротез.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По стандартной методике выполняют иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины. Предбрюшинно на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот под мышцами (Фиг. 1, поз. 1) в виде петли проводят стерильную хирургическую нерассасывающуюся полифиламентную каркасную нить толщиной «О», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата (Фиг. 1, поз. 2), концы которой выводят через мышцы в углу раны. По обе стороны грыжевых ворот в проекции петли каркасной нити накладывают П-образные швы (Фиг. 2, поз. 3) таким образом, чтобы в петлю шва попадала расположенная под мышцами каркасная нить (Фиг. 2, поз. 2). Количество П-образных швов определяется протяженностью грыжевого дефекта. Для сохранения кровоснабжения мышц передней брюшной стенки и, в то же время, надежной фиксации сетчатого эндопротеза, расстояние между швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см.
Поверх мышц укладывают сетчатый эндопротез (Фиг. 3 поз. 4) который фиксируют нитями ранее наложенных П-образных швов (Фиг. 3 поз. 3), при этом продольный размер эндопротеза соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный - выступает на 0,5 см от линии П-образных швов. По мере фиксации эндопротеза, концы каркасной нити (Фиг. 4, поз. 2) подтягивают, добиваясь сближения краев грыжевых ворот.
После фиксации эндопротеза концы каркасной нити (Фиг. 4, поз. 2), выведенные в углу раны, завязывают, дополнительно сближая края грыжевых ворот. Операцию завершают ушиванием подкожной клетчатки и кожи (Фиг. 5).
Апробация заявляемого способа хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж проведена у 38 человек. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 месяца до 2,5 лет. Критериями эффективности примененного способа стали отсутствие гнойно-воспалительных осложнений и рецидива грыжи.
Клинический пример 1.
Пациентка П-ва 52 лет, и.б. №18543 поступила в хирургическое отделение №1 РОКБ г. Ростова-на-Дону 13.04.2016 г. с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после торакофренолапаротомии, резекции нижней трети пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. При осмотре пациентки в левом мезогастрии определялся послеоперационный рубец и грыжевое выпячивание в области рубца размерами 15×20×12 см, мягко-эластичной консистенции. После дообследования в плановом порядке больной 16.04.2016 г. выполнили грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по предлагаемому способу. Произвели иссечение послеоперационного рубца, выделили и вскрыли грыжевой мешок с размерами грыжевых ворот - 9×11 см, содержимым которого были прядь большого сальника, петля тонкой кишки (без признаков ущемления). После грыжесечения и ушивания брюшины выполнили пластику передней брюшной стенки с укреплением грыжевых ворот сетчатым эндопротезом. Эндопротез расположили в подкожной клетчатке поверх собственной фасции живота и фиксировали проведенными через мышцы П-образными швами, в основании которых предбрюшинно по окружности грыжевых ворот в виде петли расположили нерассасываюшуюся каркасную нить толщиной «0», укрепив тем самым линию П-образных швов. Концы нити, выведенные в углу раны в подкожной клетчатке, после фиксации эндопротеза завязали. Операцию завершили ушиванием подкожной клетчатки и кожи.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара.
Клинический пример 2.
Пациент Г-ий 44 лет, и.б. №26874 поступил в хирургическое отделение №1 РОКБ г. Ростова-на-Дону 25.12.2017 г. с диагнозом: рецидивная вентральная грыжа, состояние после лапаротомии, оментобурсостомии, спленэктомии, дренирования брюшной полости. При осмотре пациента в области живота определялся послеоперационный рубец от срединной лапаротомии, грыжевое выпячивание в области рубца размерами около 20×20×10 см, мягко-эластичной консистенции, вправимое в брюшную полость. Размер грыжевых ворот - 10×15 см. После дообследования в плановом порядке больному 26.12.2017 г. выполнили грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по заявляемому способу. Операцию завершили дренированием подкожной клетчатки, послойным ушиванием послеоперационной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции больной выписан из стационара.
Проведенные нами клинические исследования показали высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Его преимуществами являются простота исполнения, минимальная травматичность, надежная фиксация сетчатого эндопротеза, не зависящая от генеза, размеров и локализации грыжевого дефекта.
Таким образом, данный способ позволяет производить пластику вентральных грыж любой локализации, осуществлять надежную профилактику грыжеобразования.
Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к широкому применению в хирургических стационарах для закрытия дефектов при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах.