СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ИНВАЛИДОВ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF TRAINING MOTOR FUNCTIONS IN INVALIDS WITH CEREBRO-SPINAL TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, может быть использовано для лечения больных с нарушением проводимости по спинному мозгу.
В связи с увеличением травматизма и повышением выживаемости пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы возрастает накопленный контингент инвалидов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Инвалидизация таких пациентов приближается к 100%, преобладают инвалиды наиболее тяжелой, I группы [Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Медицина в Кузбассе. - 2003. - Спецвыпуск 2.™ С.100-101]. Спинальная травма нарушает функционирование многих органов и систем, но основным инвалидизирующим фактором является ограничение двигательной активности. Поэтому восстановлению позы и движений пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы уделяется большое внимание. Среди методов восстановления двигательной активности инвалидов основное внимание отводится лечебной физкультуре и функциональной электростимуляции мышц [Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - М., 2000. - 568 с].
В частности, существует способ восстановления вертикальной позы у инвалидов с поражением центральной нервной системы путем проведения лечебной физкультуры из исходного положения стоя на коленях и выполнения диафрагмального дыхания [Патент РФ на изобретение №2305534 от 10.09.2007. - БИПМ №25]. Применение этого способа обеспечивает включение в целенаправленную двигательную активность парализованных нижних конечностей, тазового пояса, формирование правильного постурального стереотипа.
Недостатки представленного способа заключаются в том, что инвалиды с шейным уровнем повреждения спинного мозга не могут произвольно напрягать мышцы парализованных верхних конечностей, далеко не все инвалиды могут поддерживать позу стоя, в которой выполняются упражнения. Способ не предусматривает стимуляцию когнитивных функций, хотя положительный эффект - обучение поддержанию вертикальной позы, а не просто увеличение силы или выносливости отдельных мышц.
Большую популярность среди физических методов лечения и реабилитации инвалидов с поражением спинного мозга приобрела функциональная электростимуляция мышц. В частности, существует способ формирования вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу путем электростимуляции мышц во время постактивационного эффекта ортостатического тонического вибрационного рефлекса [Патент РФ на изобретение №2236264, МПК A61N 1/00, А61Н 1/00, опубл. 20.09.2004. - БИПМ №26]. Достоинством способа является то, что помимо биомеханических механизмов для вовлечения в целенаправленную постуральную активность использованы и нейрофизиологические механизмы стимуляция тонических рефлексов и электростимуляция мышц.
Недостатки способа заключаются в том, что для его проведения требуется специальная аппаратура и специально обученный медицинский персонал, инвалиды получают процедуру, пребывая в вертикальной позе, что представляет собой большую физическую и эмоциональную нагрузку для таких инвалидов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ занятия лечебной физкультурой, включающий выполнение физических упражнений из исходных положений лежа, сидя, стоя на четвереньках и стоя. Этот способ предусматривает формирование двигательных функций у больных с тетрапарезом [Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной патологией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов. - Новокузнецк, 2001. - 55 с.].
Недостатки способа:
1. В процессе обучения пациента новым двигательным навыкам не используется фармакологическая поддержка для стимуляции когнитивных функций.
2. В процессе выполнения упражнений из исходного положения неустойчивого равновесия не используется фармакологическая поддержка для уменьшения тревожности пациентов.
Задача изобретения - повышение эффективности обучения двигательным функциям инвалидов с позвоночно-спинномозговой травмой за счет улучшения функционального состояния, стимуляции когнитивных функций, снижения уровня тревоги и депрессии.
Поставленная задача достигается тем, что инвалиды во время занятий лечебной физкультурой получают ноотропный препарат фенотропил в дозировке 200 мг однократно утром, в течение 30 дней.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет улучшить когнитивные функции инвалидов, уменьшить у них уровень депрессии и тревоги, за счет чего они лучше переносят большую физическую нагрузку и боль при выполнении лечебных упражнений, что позволяет повысить эффективность обучения двигательным функциям: сидения, стояния и ходьбы.
Имеется опыт применения фенотропила в качестве корректора функционального состояния лиц, чья профессиональная деятельность связана с большими психическими и физическими нагрузками [Вахов В.П., Ахапкина В.И. Использование фенотропила у лиц, работающих в напряженных экстремальных условиях. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 19-23 апреля 2004 г. М. - С.603].
В процессе реабилитации на инвалида приходится большая физическая нагрузка, направленная на образование новых и совершенствование имеющихся двигательных навыков.
Инвалиды с поражением позвоночника и спинного мозга в процессе двигательной реабилитации обучаются поддерживать позу и двигаться с помощью парализованных конечностей. Это работа в напряженных экстремальных условиях, о чем свидетельствует увеличение концентрации кортизола в крови пациентов в процессе двигательной реабилитации [Ракитин В.А. Функциональное состояние эндокринной системы в процессе реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга / В.А.Ракитин, Н.Г.Коновалова, А.К.Готлиб // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч.2. - С.182-183]. Однако в процессе двигательной реабилитации спинальных больных применение фенотропила не известно.
Способ осуществляется следующим образом.
Инвалиды с позвоночно-спинномозговой травмой проходят курс двигательной реабилитации продолжительностью 30 дней. На протяжении всего курса им предлагают ноотропный препарат фенотропил в дозировке 200 мг однократно утром. Одновременно инвалиды занимаются лечебной физкультурой.
Лечебная физическая культура включает гимнастику для укрепления мышечного корсета в положении лежа, сидя, вертикализацию на ортостоле или в коленоупоре, движения на подвеске, аналитическую гимнастику для ключевых мышечных групп, при необходимости - укладки в редрессирующее положение, ручную разработку контрактур.
Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности применения препарата фенотропил в процессе двигательной реабилитации пациентов. В исследовании приняло участие 50 пациентов. Все они до и после курса лечения были обследованы. Обследование включало: неврологический осмотр, определение неврологического уровня в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA) [American Spinal Injury Association: International standarts for neurological classification of spinal cord injury. - Chicago, American Spinal Injury Association, 1992]; определение мышечной силы при помощи модифицированного теста Ловетта [Яриков Д.Е. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга / Д.Е.Яриков, И.Н.Шевелев, А.В.Басков // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1999. - №1. - С.36-38]. Двигательные возможности изучались по уровню компенсации функций сидения, стояния и ходьбы [Коновалова Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией. - Новокузнецк: изд-во КузГПА. - 2006. - 200 с.]. Всем пациентам проводили стабилометрию и электромиографиию. Когнитивные функции оценивались по скорости обратного счета (счет по Крепелину), уровень тревоги и депрессии изучали по госпитальной шкале тревоги и депрессии [Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей и научных работников. - М. - 2004. - 432 с.]. В результате оказалось, что прием препарата фенотропил в дозе 200 мг по утрам во время прохождения курса восстановительного лечения оказал умеренное стимулирующее действие на когнитивные функции пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Скорость обратного счета по Крепелину у них достоверно увеличилась в среднем с 29,2±4,5 с до 17,1±2,6 с, уменьшилось количество ошибок. На фоне приема препарата произошло уменьшение уровня депрессии у инвалидов в процессе двигательной реабилитации. Балл депрессии в исследуемой подгруппе, среди пациентов с клиническим и субклиническим уровнем депрессии, снизился в среднем с 12,5 балла до 8,0 балла (изменение составило 4,5 балла), показатель тревоги среди пациентов. У принимавших фенотропил тоже снизился. В контрольной группе изменений скорости обратного счета снижения баллов тревоги и депрессии отмечено не было. В процессе двигательной реабилитации спинальных больных на фоне приема препарата фенотропил происходило изменение стратегии постуральной регуляции сидения с возрастанием роли проприоцептивного входа и уменьшением роли зрительного компонента, о чем свидетельствует увеличение частоты колебаний центра давления при закрывании глаз в основной группе, в отличие от контрольной. Восстановление двигательных функций пациентов на фоне приема препарата фенотропил происходило успешнее: например, функцию сидения удалось улучшить в 71% наблюдений в группе пациентов, принимавших фенотропил, и в 47% в контрольной группе.
9
Пример №1. Больной Б-ов Е.П., 24 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, промежуточный период, синдром неполного нарушения проводимости по спинному мозгу с уровня Д, нижний вялоспастический парапарез. Перед началом реабилитации двигательный балл был равен 50, мог сидеть только с опорой на руки и спину, не мог стоять. Скорость обратного счета составляла 80 сек, тревога и депрессия на субклиническом уровне (9 и 8 баллов соответственно).
Больной в течение 30 дней принимал фенотропил в дозе 200 мг утром, занимался лечебной физкультурой.
Через 30 дней двигательный балл возрос до 52, улучшились локомоторные навыки, стал сидеть, выполнять повороты туловища из положения сидя без дополнительной опоры, научился стоять в коленоупоре и передвигаться в брусьях. Скорость обратного счета увеличилась - 10 сек, уровень депрессии снизился с субклинического уровня (8 баллов) до нормы (нет депрессии, 1 балл), уровень тревоги остался на субклиническом уровне.
5
Пример №2. Больной Р-ев И.А., 26 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период, синдром неполного нарушения проводимости по спинному мозгу с уровня С, верхний вялоспастический парапарез, нижняя спастическая параплегия. Перед началом реабилитации двигательный балл был равен 20, мог сидеть только с опорой на руки и спину, не мог стоять. Скорость обратного счета составляла 12 сек, уровень тревоги и депрессии в пределах нормы (7 и 4 баллов соответственно).
Больной в течение 30 дней принимал фенотропил в дозе 200 мг утром, занимался лечебной физкультурой.
Через 30 дней двигательный балл возрос до 52, улучшились локомоторные навыки, стал сидеть с опорой только на руки, выполнять повороты туловища из положения сидя с опорой но одну руку. Скорость обратного счета увеличилась и составила 8 сек, уровень тревоги снизился до 5 баллов, уровень депрессии не изменился (4 балла).
5
Пример №3. Больная Г-ва Е.А., 22 года. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, промежуточный период, синдром полного нарушения проводимости по спинному мозгу с уровня Д, нижняя спастическая параплегия. Перед началом реабилитации двигательный балл был равен 50, могла сидеть только с опорой на руки и не могла стоять. Скорость обратного счета составляла 60 сек, уровень тревоги и депрессии в пределах нормы.
Больная в течение 30 дней принимала плацебо утром, занималась лечебной физкультурой.
Через 30 дней двигательный балл не изменился, локомоторные навыки - на прежнем уровне. Скорость обратного счета также не изменилась - 60 сек, уровень тревоги и депрессии в пределах нормы.
10
Пример №4. Больной Б-ов Е.А., 27 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период, синдром полного нарушения проводимости по спинному мозгу с уровня Д, нижняя спастическая параплегия. Перед началом реабилитации двигательный балл был равен 50, мог сидеть без опоры на руки и спину, кифозирован позвоночник, не мог стоять. Скорость обратного счета составляла 9 сек, тревога и депрессия на субклиническом уровне (10 и 8 баллов соответственно).
Больной в течение 30 дней принимал плацебо утром, занимался лечебной физкультурой.
Через 30 дней двигательный балл не изменился, локомоторные навыки - на прежнем уровне. Скорость обратного счета также не изменилась - 60 сек, уровень тревоги возрос до 11 баллов, уровень депрессии также возрос до 10 баллов.
Таким образом, прием фенотропила оказал стимулирующее действие на когнитивные функции пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Увеличилась скорость обратного счета по Крепелину, уменьшилось количество ошибок. На фоне приема препарата произошло уменьшение уровня депрессии у инвалидов в процессе двигательной реабилитации. Балл депрессии снизился, показатель тревоги среди пациентов уменьшился. Восстановление двигательных функций пациентов на фоне приема препарата фенотропил происходило успешнее: например, функцию сидения удалось улучшить в 71% наблюдений в группе пациентов, принимавших фенотропил, и в 47% в контрольной группе.
Предлагаемый способ используется на базе ФГУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов для восстановления двигательных функций инвалидов с травматической болезнью спинного мозга.