Синдром Германского-Пудлака: особенности дифференциальной диагностики редкой формы наследственной тромбоцитопатии

and predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch. Intern. Med. 1998; 158(17): 1889-93.

3. Komatsuda A., Wakui H., Ohtani H., Kodama T., Miki K., Imai H., Miura A.B. Disappearance of nodular mesangial lesions in a patient with light chain nephropathy after long-term chemotherapy. Am. J. Kidney Dis. 2000; 35(3): E9.

4. Pozzi C., D'Amico M., Fogazzi G.B., Curioni S., Ferrario F., Pasquali S., et al. Light chain deposition disease with renal involvement: Clinical characteristics and prognosis factors. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42(6): 1154-63.

5. Рехтина И.Г., Рыжко В.В., Чавынчак Р.Б., Бирюкова Л.С. Проблемы лечения и выживаемость больных с множественной миеломой на программном гемодиализе. Терапевтический архив. 2007; 8: 9-13.

[Rekhtina I.G., Ryzhko V.V., Chavynchak R.B., Biryukova L.S. Problems of treatment and survival of patients with multiple myeloma undergoing hemodialysis. Terapevticheskiy arkhiv. 2007; 8: 9-13].

6. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Eur. J. Haematol. 2000; 65(3): 175-81.

7. Markowitz G.S., Fine P.L., D'Agati V.D. Nephrotic syndrome after treatment with pamidronate. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39(5): 1118-22.

8. Рехтина И.Г., Голицина Е.П., Варшавский В.А., Бирюкова Л.С. Обратимость тяжелой почечной недостаточности при миеломной болезни. Нефрология и диализ. 2009; 3: 257-62.

[Rekhtina I.G., Golitsina E.P., Varshavskiy V.A., Biryukova L.S. The reversibility of severe renal failure in multiple myeloma. Nefrologiya i dializ. 2009; 3: 257-62].

9. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Urnova E., Firsova M., Nareyko M., Kuzmina L., et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in multiple myeloma with renal failure. 40th Annual meeting European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2014; 49(Suppl. 1): S345-6, abstr. PH-P514.

10. Tricot G., Alberts D.S., Johnson C., Roe D.J., Dorr R.T., Bracy D., et al. Safety of autotransplants with high-dose melphalan in renal failure: a pharmacokinetic and toxicity study. Clin. Cancer Res. 1996; 2(6): 947-52.

11. Aki S.Z., Pamukjuoglu M., Bagriajik U., Sucak G.T. Encephalopathy: an unusual neurologic complication of autologous hematopoietic stem cell transplant in patients with multiple myeloma with renal failure. Leuk. Lymphoma. 2013; 54(4): 894-6. doi: 10.3109/10428194.2012.721545.

12. Parikh G.C., Amjad A.I., Saliba R.M., Kazmi S.M., Khan Z.U., Lahoti A., Hosing C., et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation may reverse renal failure in patients with multiple myeloma. Biol. Blood Marrow Transplant. 2009; 15(7): 812-6. doi: 10.1016/j.bbmt.2009.03.021

13. Покровская О.С., Менделеева Л.П., Урнова Е.С., Фирсова М.В., Боева Э.А., Нарейко М.В. и др. Высокодозная химиотерапия и трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток у больных множественной миеломой, протекающей с почечной недостаточностью. Ма-

териалы II конгресса гематологов России, Москва, 17-19 апреля 2014 г. Гематология и трансфузиология. 2014; 59(1, Прил. №1): 24.

[Pokrovskaya O.S., Mendeleeva L.P., Urnova E.S., Firsova M.V., Boeva E.A., Nareyko M.V., et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in multiple myeloma with renal failure. In: Abstracts II Congress of hematologists Russia, Moscow, 17-19 April 2014. Gema-tologiya i transfuziologiya. 2014; 59

14. Humphrey R.L., Wright J.R., Zachary J.B., Sterioff S., DeFronzo R.A. Renal transplantation in multiple myeloma. Ann. Intern. Med. 1975; 83(5): 651-3.

15. Dagher F., Sammett D., Abbi R., Tomasula J.R., Delaney V., Butt K.M. Renal transplantation in multiple myeloma. Case report and review of the literature. Transplantation. 1996; 62(11): 1577—80.

16. Tsakiris D.J., Stel V.S., Finne P., Fraser E., Heaf J., de Meester J., et al. Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for endstage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease: an ERA-EDTA Registry study. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25(4): 1200-6.

17. Leung N., Lager D.J., Gertz M.A., Wilson K., Kanakiriya S., Fervenza F.C. Long-term outcome of renal transplantation in light chain deposition disease. Am. J. Kidney Dis. 2004; 43(1): 147-53.

18. Cole P.W., Durie B.G.M., Salmon S.E. Immunoquantitation of free light chain immunoglobulins: Application in multiple myeloma. J. Immunol. Meth. 1978; 19(1): 341-9.

19. Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С., Рехтина И.Г., Бессмельцев С.С., Голубева М.Е. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы. Гематология и трансфузиология. 2014; 1 (прил. 3): 3-24.

[Mendeleeva L.P., Votyakova O.M., Pokrovskaya O.S., Rekhtina I.G., Bessmel'tsev S.S., Golubeva M.E., et al. National clinical guidelines for diagnosis and treatment of multiple myeloma. Gematologiya i transfuziologiya. 2014; 1

20. Рехтина И. Г., Бирюкова Л.С. Влияние гематологического ответа на обратимость диализзависимой почечной недостаточности у больных множественной миеломой. Гематология и трансфузиология. 2014; 1(прил. 1): 59.

[Rekhtina I.G., Biryukova L.S. Influence of hematologic response reversibility dialysis dependent renal failure in patients with multiple myeloma. Gematologiya i transfuziologiya.2014; 1

21. Pönisch W., Holzvogt B., Plötze M., Andrea M., Bourgeois M., Heyn S., et al. Bendamustine and prednisone in combination with bortezomib (BPV) in the treatment of patients with newly diagnosed/untreated multiple myeloma. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2014; 140(11): 1947-56. doi: 10.1007/s00432-014-1737-9.

Поступила 27.05.15 Received 27.05.15

О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.155.194.2-055.5/. 7-079.4

СИНДРОМ ГЕРМАНСКОГО-ПУДЛАКА: ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕДКОЙ ФОРМЫ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Дёмина И.А.1, Зозуля Н.И.2, Лихачева Е.А.2, Васильев С.А.2, Яструбинецкая О.И.2, Пантелеев М.А.1Д4

1ФГБУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, 117997, г. Москва, Россия; 2ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, г. Москва, Россия; 3Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, 119334, г. Москва, Россия; 4 Физический факультет ФГБОУ ВО Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, 119234, г. Москва, Россия

Резюме. Редко встречающиеся наследственные тромбоцитопатии требуют особого внимания при диагностике. Недостаточное количество информации об их патогенезе и особенностях течения делает каждый клинический случай важным элементом в накоплении опыта для врача-гематолога. В данной статье описан случай редкого аутосомно-рецессивного синдрома Германского-Пудлака, представлен обзор тематической литературы и обсуждены подходы к дифференциальной диагностике наследственных тромбоцитопатий, сопровождающихся фенотипическим альбинизмом.

Ключевые слова: наследственные тромбоцитопатии; альбинизм; синдром Германского-Пудлака; синдром Чедиака-Хигаси; дифференциальная диагностика.

Для цитирования: Дёмина И.А., Зозуля Н.И., Лихачева Е.А., Васильев С.А., Яструбинецкая О.И., Пантелеев М.А. Синдром Германского-Пудлака: особенности дифференциальной диагностики редкой формы наследственной тромбоцитопатии. Гематология и трансфузиология. 2015; 60(4): 41-44.

THE GERMANSKY-PUDLACK SYNDROME: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF A RARE HEREDITARY THROMBOCYTOPATHY

Demina I.A.', Zozulya N.I.2, Likhacheva E.A.2, VasilyevS.A.2, Yastrubinetskaya O.I.2, PanteleevM.A.1,3,4 'D.Rogachev Federal Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology, 117997, Moscow, Russia;2 Hematological Research Center, 125167, Moscow, Russia; 3Center ofTheoretical Problems of Physico-Chemical Pharmacology, 119334, Moscow, Russia; 4Physical Faculty, M.V.Lomonosov Moscow State University, 119234, Moscow, Russia Summary. The Germansky-Pudlack syndrome is the rare hereditary thrombocytopathies. This article presents a case of a rare autosomal recessive disease - Germansky-Pudlack's syndrome. A review of relevant literature is presented, and approaches to differential diagnosis of hereditary thrombocytopathies associated with phenotypical albinism are discussed.

Key words: hereditary thrombocytopathies; albinism; Germansky-Pudlack's syndrome; Chediak-Higasi's syndrome; differential diagnosis.

This work was supported by grant 14-14-00195 RSF

Citation: Demina I.A., Zozulya N.I., Likhacheva E.A., Vasilyev S.A., Yastrubinetskaya O.I., Panteleev M.A. The Germansky-Pudlack syndrome: Differential diagnosis of a rare hereditary thrombocytopathy. Hematology and transfusiology

Синдром Германского-Пудлака впервые был описан в 1959 г. у двух неродственных пациентов [1], он является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, для которого характерны нарушения агрегации тромбоцитов, альбинизм и, зачастую, отложения цероидоподобных пигментов в лизосомах различных тканей. Это приводит к формированию фиброзов различной локализации (в первую очередь легочных), гранулематозного колита, кардиомиопатии. Показатель распространенности синдрома Германского-Пудлака крайне неоднороден в разных регионах: в Пуэрто-Рико ее оценивают как 1:1800 человек, с учетом носи-тельства - 1:21, в то время как в среднем по миру он составляет 1:500 000-1 000 000 [2]. Вероятнее всего, случаи возникновения таких генетических нарушений происходят спорадически во всех этнических группах.

Развитие синдрома связано в первую очередь с дефектами гена HPS1, расположенного на хромосоме 10 в регионе 10q24.2. Синдром характеризуется генетической гетерогенностью (различают 9 подтипов синдрома Германского-Пудлака), и его проявления могут быть связаны с мутациями в нескольких генах, таких как AP3B1, HPS3, HPS5, HPS6, DTNBP1, BLOC1S3, PLDN (см. таблицу). Наиболее выраженными клиническими признаками сопровождается подтип 1 синдрома Германского-Пудлака и приближающийся к нему по тяжести проявлений подтип 4 синдрома Германского-Пудлака. Остальные встречаются крайне редко и представляют собой мягкие формы течения заболевания. Некоторые подтипы синдрома имеют характерные особенности. Больные с подтипом 2 синдрома Германского-Пудлака, как правило, имеют иммунодефицит и страдают от рецидивирующих инфекций, зачастую дающих серьезные осложнения. Девятый подтип синдрома Германского-Пудлака описан сравнительно недавно у одного пациента и связан с мутациями в гене BLOC1S6 [3]. Данный пациент, страдающий тотальным альбинизмом и нистагмом, не имел никаких геморрагических проявлений и инфекционных проблем. Тем не менее электронная микроскопия тромбоцитов показала отсутствие в них плотных гранул, что позволило диагностировать наличие у пациента синдрома Герман-ского-Пудлака.

Ген HPS1 кодирует трансмембранный белок, который является компонентом различных внутриклеточных органелл (ли-зосом, меланосом, плотных гранул тромбоцитов) и, очевидно, играет жизненно важную роль в их нормальном функционировании. Альбинизм при этом синдроме не связан с дефектом тиразиназы, а является следствием изменения накопления и хранения меланина в гранулах-меланосомах. Окраска волос при этом варьирует от белой до рыжеватой, радужки глаз - от светлосерой до зеленоватой. Альбинизм сопровождается выраженным нистагмом, нарушением остроты зрения, светобоязнью, иногда косоглазием.

Накопление цероид-липофусцинового аморфного комплекса в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров приводит к нарушению их функций и формированию фиброзов, почечной недостаточности, кардиомиопатии [4]. Гистологически в клетках костного мозга, легких, печени, селезенки, почек, в циркулирующих макрофагах, а также в мочевом осадке могут выявляться цероидоподобные отложения в виде желтой гранулированной субстанции, флюоресцирующей в ультрафиолетовом диапазоне.

Для корреспонденции:

Дёмина Ирина Андреевна, кандидат биол. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клеточного гемостаза и тромбоза ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Адрес: 117997, ГСП-7, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. Телефон: +7(495) 287-6570 (доб. 6932). E-mail: idemina@mail.ru.

Corresponding author: Demina Irina, BD, PhD (idemina@mail.ru).

Геморрагические проявления при синдроме Германского-Пудлака связаны с нарушением формирования и наполнения плотных гранул в мегакариоцитах. В норме количество плотных гранул (5-гранул) составляет 3-8 на тромбоцит, диаметр 100-300 нм. Они являются производными аппарата Гольджи мегакарио-цитов, отшнуровываясь от него в процессе формирования тромбоцитов [5]. Плотные гранулы в основном содержат малые молекулы, такие как серотонин, пирофосфат, аденозинтрифосфат и аденозиндифосфат (АТФ и АДФ), антиплазмин, адреналин, гистамин, ионы Са2+ - основной кофактор коагуляции. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические пури-нергические рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные с Gj-белками, АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение количества циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к повышению содержания Са2+ в цитоплазме тромбоцитов и их активации. Серотонин, высвобождаясь при дегрануляции, вызывает локальное сужение сосудов, что также способствует остановке кровотечения. Дефицит пула хранения плотных гранул, как правило, является наследственным нарушением и может быть как изолированным, так и может проявляться в составе сложных синдромов, таких как синдром Германского-Пудлака или синдром Чедиака-Хигаси (Chediak—HigasЫ), для которого также характерен альбинизм. Таким образом, необходимо проводить дифференциальную диагностику между двумя этими синдромами.

Синдром Чедиака-Хигаси впервые описан в 1943 г., является крайне редким аутосомно-рецессивным заболеванием, как и синдром Германского-Пудлака (с момента описания в мире зарегистрировано всего 200 больных [6]) и связан с мутацией в гене LYST (см. таблицу). Белок, кодируемый этим геном,

отвечает за формирование внутриклеточных везикул у разных типов клеток. В результате его повреждения возникают аномалии широкого спектра лизосомальных белков (перфорин, НЬА класса II, СТЬА-4, гранзимы и др.). Также отмечается появление крупных патологических гранул в лейкоцитах, что отрицательно влияет на хемотаксис и цитотоксическую активность лимфоцитов - естественных киллеров, в частности, и приводит к иммуно-дефицитным состояниям. Для синдрома Чедиака-Хигаси характерны нейтропения, деформация и малые размеры ядер клеток, резкое снижение фагоцитарной активности гранулоцитов. Из-за недостаточности неспецифического иммунитета отмечается высокая чувствительность к инфекциям - постоянно обостряющиеся отиты, легочные заболевания, тонзиллиты, гнойничковые поражения кожи. Часто выявляются лимфаденопатия, гепато-спленомегалия. Нередко наблюдается гипохромная анемия. Пигментация кожи лица, туловища и конечностей - неравномерная из-за неправильного распределения меланоцитов, характерен альбинизм, радужка прозрачна, с красноватым оттенком, волосы серебристого цвета, часты хориоретиниты, фотофобия, нистагм. Геморрагический синдром проявляется мелкими кровоизлияниями, синяками и носовыми кровотечениями, но на поздних стадиях болезни возможны неконтролируемые желудочно-кишечные кровотечения. Окончательный диагноз ставят по данным морфологического исследования крови, где наблюдаются гра-нулоциты с массивными патологическими включениями, и/или по результатам генетического анализа. Прогноз неблагоприятен. Больные умирают в возрасте до 10 лет от инфекционных заболеваний (пневмония, менингоэнцефалит, кишечные инфекции), осложненных кровотечениями и анемией.

Для синдрома Германского-Пудлака, как правило, характерно сочетание геморрагического синдрома, патологии пигментного обмена и сохранение нормального пула клеток периферической крови. Количество тромбоцитов остается, как правило, нормальным, ретракция кровяного сгустка не снижается. Геморрагический синдром при синдроме Германского-Пудлака обычно умеренно выражен и не представляет серьезной опасности. Встречаются формы синдрома Германского-Пудлака без

Молекулярные особенности и сопровождающихся фенотипическим

клинические проявления врожденных заболеваний, альбинизмом и дефицитом плотных гранул тромбоцитов [7]

Синдром

Мутация в гене

Клинические проявления

1-й тип синдрома Германского-Пудлака

HPS1

2-й тип синдрома Германского-Пудлака AP3B1

3-й тип синдрома Германского-Пудлака HPS3

4-й тип синдрома Германского-Пудлака HPS4

5-й тип синдрома Германского-Пудлака HPS5

6-й тип синдрома Германского-Пудлака HPS6

7-й тип синдрома Германского-Пудлака DTNBP1

8-й тип синдрома Германского-Пудлака BLOC1S3

9-й тип синдрома Германского-Пудлака BLOC1S6

Синдром Чедиака-Хигаси LYST

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, высокий риск легочных заболеваний и гранулематозного колита

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, иммунодефицит, рецидивирующие респираторные инфекции

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, высокий риск легочных заболеваний и гранулематозного колита

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации

Отсутствие геморрагических проявлений, гипопигментация, первичный иммунодефицит

Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, рецидивирующие респираторные и кожные инфекции, неврологические симптомы

альбинизма, отличительной особенностью которых является более высокое содержание гранул высокой плотности, серотонина и пероксидазы липидов в тромбоцитах по сравнению с альбиносами. Патоморфологически у больных синдромом Германского-Пудлака встречаются гигантские меланосомы, в тучных клетках кожи при окраске толуидиновым синим обнаруживают крупные цитоплазматические включения.

Таким образом, возможно проведение первичной дифференциальной диагностики синдрома Германского-Пудлака и синдрома Чедиака-Хигаси по морфологической картине периферической крови вкупе с клиническим фенотипом заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ю., 30 лет, обратилась в ноябре 2014 г. в ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России (ГНЦ, Москва) на сроке гестации 6-7 нед (первая беременность). Из анамнеза выяснено, что с 1993 г. страдает наследственной тромбоцитопатией. Дебют геморрагического синдрома - в возрасте 8 лет в виде длительного луночкового кровотечения после удаления молочного зуба. На протяжении жизни у пациентки отмечались периодически десневые кровотечения, спонтанные и провокационные экхимозы. Месячные -по 4 дня, умеренные, цикл сохранен. Проводились хирургические вмешательства: удаление зуба, удаление прикорневой кисты; удаление фиброаденомы правой молочной железы - без проведения специфической гемостатической терапии и геморрагических осложнений.

Семейный анамнез отягощен по коагулопатиям: у отца пациентки отмечаются кровотечения из слизистых полости носа, рта; в коагулограмме выявлено снижение агрегации тромбоцитов с адреналином (9%).

При объективном осмотре пациентки обращал на себя внимание альбинизм: белый цвет кожи, волос, светло-серое окрашивание радужки глаз. Кроме того, имелись умеренно выраженные признаки недифференцированной коллагенопатии: гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, плоскостопие.

При обследовании в показателях плазменного гемостаза отклонений от нормы не выявлено: активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) 34 с, протромбиновый индекс (ПТИ) 98%, фактор VIII (FVIII) 124%, фактор фон Виллебранда (vWF) 105%. В результате исследования тромбоцитарного звена гемостаза обнаружено снижение агрегации тромбоцитов с адреналином (13%) при их нормальном количественном содержании.

С целью детализации характера нарушений гемостаза в ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева проведено исследование функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) с помощью проточной цитофлюориметрии на приборе Novocyte ("Acea Bioscience", США). Тест основан на детекции специфических антител, меченных флюорофорами, связывающихся с различными тромбо-цитарными антигенами. Он позволяет определить активность поверхностных интегринов (способность к адгезии), гликопротеинов (способность к агрегации), а- и плотных гранул (выход белков и низкомолекулярных веществ, способствующих образованию тромба), а также выход фосфатидилсерина - маркера максимальной степени активации как на покоящихся, так и на активированных

тромбоцитах. В качестве активаторов используют пептидные аналоги коллагена и тромбина. Таким образом, метод позволяет оценить функциональный потенциал тромбоцитов. По результатам ФАТ выявлены снижение количества плотных гранул и их функциональная неполноценность (см. рисунок) при сохраненном содержании гли-копротеина I (CD42b), активных форм интегрина ПЬ/Ша (РАС1) с повышением суммарной фракции интегрина ПЬ/Ша (CD61) в покое и при активации. Содержание Р-селектина в а-гранулах (CD62p) находилось в пределах референсных значений.

Результаты морфологического исследования крови: тромбоциты 215-109/л, нормального размера (2-3 мкр), а-гранулы в небольшом количестве. Морфология гранулоцитов: лейкоциты и лимфоциты без патологии, моноциты содержали множество вакуолей голубоватого цвета.

На основании анамнеза, клинического фенотипа заболевания (рецидивирующий геморрагический синдром, альбинизм, наличие фиброзных изменений в молочной железе), данных исследования функциональной активности тромбоцитов (снижение количества и нарушение функций плотных гранул тромбоцитов), нарушения агрегационных свойств тромбоцитов, был верифицирован диагноз синдром Германского-Пудлака.

На сроке гестации около 10 нед при ультразвуковом исследовании у пациентки зарегистрирована «замершая» беременность. С целью определения дальнейшей тактики ведения больной, в том числе и при последующей беременности, планируется выполнение генетического исследования мутаций, характерных для синдрома Германского-Пудлака.

Таким образом, диагностический поиск при наследственных тромбоцитопатиях должен исключить тромбоцитопению, нарушения плазменного гемостаза, после чего необходимо проведение специальных тестов, характеризующих агрегационные

ё? S5

ш >ъ 5 . О S X 5

К о к а> = й-ч: S 2 О-Ц

о#

1400 л 1200 1000 800 600 400 200

и Неактивированные Тц Активированные Тц

Норма 917 172

И Пациент Ю. 236 135

Интенсивность флюоресценции мепакрина, захваченного плотными гранулами пациента. Тц - тромбоциты.

свойства и функциональную активность тромбоцитов. Для дифференциальной диагностики синдром Германского-Пудлака и синдрома Чедиака-Хигаси немаловажными являются морфологическое исследование клеток периферической крови и генетический анализ.

Работа поддержана грантом РНФ 14-14-00195. Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES

1. Hermansky F., Pudlak P. Albinism associated with hemorrhagic diathesis and unusual pigmented reticular cells in the bone marrow: report of two cases with histochemical studies. Blood. 1959; 14(2): 162-9.

2. Pierson D.M., Ionescu D., Qing G., Yonan A.M., Parkinson K., Colby T.C., Leslie K. Pulmonary fibrosis in Hermansky-Pudlak syndrome. A case report and review. Respiration Int. Rev. Thorac. Dis. 2006; 73(3): 382-95.

3. Cullinane A.R., Curry J.A., Carmona-Rivera C., Summers C.G., Ciccone C., Cardillo N.D., Dorward H., Hess R.A., White J.G., Adams D., Huizing M., Gahl W.A. A BLOC-1 mutation screen reveals that PLDN is mutated in Hermansky-Pudlak syndrome type 9. Am. J. Hum. Genet. 2011; 88 (6): 778-87. doi: 10.1016/j.ajhg.2011.05.009.

4. Avila N.A., Brantly M., Premkumar A., Huizing M., Dwyer A., Gahl W.A., Hermansky-Pudlak syndrome: Radiography and CT of the chest compared with pulmonary function tests and genetic studies. Am. J. Roentgenol. 2002; 179(4): 887-92.

5. Youssefian T., Cramer E.M. Megakaryocyte dense granule components are sorted in multivesicular bodies. Blood. 2000; 95(12), 4004-7.

6. Saeed N., Al-Saad Kh., Shome D., Jamsheer H. A child with Chediak-Higashi and trisomy 21 syndromes. Royal Coll. Surg. Ireland Stud. Med. J. 2012; 5(1): 47-9.

7. Masliah-Planchon J., Darnige L., Bellucci S. Molecular determinants of platelet delta storage pool deficiencies: an update. Br. J. Haematol. 2013; 160(1): 5-11. doi: 10.1111/bjh.12064.

Поступила 18.07.15 Received 18.07.15

О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.5-006.441-031:611.98]-036.1

ПЕРВИЧНАЯ КОЖНАЯ ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА, ТИП НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С АТИПИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ

И ИНДОЛЕНТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ

Пенская Е.А.1, Бабаева Ф.Э.2, Кравченко С.К.1, Ковригина А.М.1, Горенкова Л.Г.1, Смирнова С.Ю.1, Нестерова Е.С.1, Силаев М.А.1, Звонков Е.Е.1, Магомедова А.У.1, Лезвинская Е.М.3, Воробьев А.И.1

1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, г. Москва; 2 ГБОУ ДПО Российская академия последипломного образования Минздрава России, 125993, г. Москва; 3 ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва

Резюме. Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ), тип нижних конечностей (тип НК) - редкий вариант лимфомы кожи, который характеризуется агрессивным течением, высоким риском внекожной генерализации и требует проведения высокодозной химиотерапии. Клинически характеризуется появлением опухолевых узлов, в двух третьих случаях локализующихся на коже нижних конечностей. Описаны редкие варианты заболевания по типу трофической язвы нижних конечностей и кольцевидной эритемы. Случаи с индолентным течением первичной кожной диффузной В-ККЛ, тип НК не описаны. Мы приводим описание трех случаев с индолентным рецидивирующим течением первичной кожной диффузной В-ККЛ, тип НК с нетипичными клиническими проявлениями в виде пятен и бляшек, частично регрессирующих самостоятельно, и разбираем возможные лечебные подходы.

Ключевые слова: диффузная В-крупноклеточная лимфома; лимфома кожи, тип нижних конечн-стей; саморегрессия лимфомы.

Для цитирования: Пенская Е.А., Бабаева Ф.Э., Кравченко С.К., Ковригина А.М., Горенкова Л.Г., Смирнова С.Ю., Нестерова Е.С., Силаев М.А., Звонков Е.Е., Магомедова А.У., Лезвинская Е.М., Воробьев А.И. Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип нижних конечностей с атипичной клинической картиной и индолентным течением. Гематология и трансфузиология. 2015; 60(4): 44-47.

PRIMARY CUTANEOUS DIFFUSE B-LARGE CELL LYMPHOMA, THE LEG TYPE, WITH ATYPICAL CLINICAL

PICTURE AND INDOLENT COURSE

Penskaya E.A.', Babaeva F.E.2, Kravchenko S.K.', Kovrigina A.M.', Gorenkova L.G.', Smirnova S.Yu.', Nesterova E.S.', SilaevM.A.1, ZvonkovE.E.1, Magomedova A.U.1, Lezvinskaya E.M.3, VorobyovA.I.1

1 Hematological Research Center, 125167, Moscow, Russia; 2Russian Medical Upgrading Academy, 125993, Moscow,

Russia; 3M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110 Moscow, Russia Summary. Primary cutaneous diffuse B-large cell lymphoma

Для корреспонденции:

Пенская Екатерина Алексеевна, младший научный сотрудник научно-клинического отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России. Адрес: 125167, г. Москва, ул. Новый Зыковский проезд, д. 4. E-mail: eilyushkina@gmail.com.

Corresponding author: PenskayaEkaterina, MD (eilyushkina@gmail.com).