Патогенетические особенности развития полипов эндометрия у больных с ожирением в постменопаузе

19. Prevalence and determinants of left ventricular diastolic filling abnormalities in unselected hypertensive population / P. Ver-decchia [et al] // Eur. Heart J.D 1990.П V.11.D P. 679-691.

DOPPLER PARAMETERS OF FIBROUS RING MOVEMENTS OF ATRIOVENTRICULAR VALVES DURING HEART EXAMINATION OF SUBJECTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

M.B. POLTANOVA, P.V. STUCHKOV, O.S. TSEKA

RF Federal Medico-Biological Agency, Clinical Hospital #85, Moscow RF Federal Medico-Biological Agency, Institute of Post-Graduate Education

The article highlights the examination of 92 patients, 72 of which had arterial hypertension of varying degree. Left ventricular systolic function was assessed by ejection fraction (EF) and systolic speed of mitral valve ring movement in pulse wave-tissue Doppler imaging (PW-TDI). Diastolic function of left and right ventricles was examined using the ratio of diastolic peak flow velocities on mitral and tricuspid valves as well as by diastolic movement of their rings in PW-TDI. PW-TDI parameters were found to be more sensible in case of global contractility of left ventricle (in comparison with ejection fraction of left ventricle) and diastolic function of left and right ventricles (relative to their ratio of peak flow velocities). The earliest marker of diastolic dysfunction of left and right ventricles is change of the ratio of early and late diastolic movement velocities of tricuspid ring - е^/а^.

Key words: arterial hypertension, echocardiography, pulsed tissue Doppler imaging, left ventricular remodeling, ventricular diastolic dysfunction.

УДК: 616.14C006.6C008.9C036.838

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

А.Н. РЫМАШЕВСКИЙ, С.В. ВОРОБЬЕВ, Ю.А. АНДРЮЩЕНКО*

Проведен анализ взаимосвязи пролиферации эндометрия и инсулино-резистентности у 127 женщин с полипами эндометрия с ожирением в постменопаузе. В результате установлено, что пролиферативная активность в ткани полипа эндометрия у женщин в постменопаузе была связана с повышением глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина крови, индексов FIRI, HOMA-IR, а также со снижением индекса Caro. Таким образом, патогенетическим фактором развития полипов эндометрия у женщин в постменопаузе является инсулинорезистент-ность, развивающаяся на фоне гиперинсулинемии.

Ключевые слова: полип эндометрия, инсулинорезитентность, ожирение, постменопауза.

В последние годы отмечается рост частоты гиперпластиче-ских процессов репродуктивной системы, среди которых особое место занимают полипы эндометрия ввиду их частой встречаемости и возможности озлокачествления [7]. Особенности клинической манифестации, ограниченные возможности консервативного лечения полипов эндометрия при наличии сопутствующих экстра-генитальных заболеваний, а также высокая частота рецидивирова-ния полипоза (44,1-64,7%) и риск малигнизации полипов (0,345,1%), объясняют актуальность данной проблемы в постменопаузальном периоде [1,2]. У женщин в постменопаузе факторами риска развития и рецидивирования пролиферативных процессов в эндометрии является ожирение [3], для которого характерно наличие инсулинорезистентности и гиперинсулинемия. Несмотря на тесную связь инсулинорезистентности и пролиферативных процессов в генитальной сфере [5], что связано с трофическим и митоген-ным действием инсулина, взаимосвязь между клиническими проявлениями полипов эндометрия и инсулинорезистентностью не изучена, что определяет актуальность исследования.

Цель исследования  выявление особенности патогенеза полипоза эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе путем оценки взаимосвязей пролиферации эндометрия и инсули-норезистентностью.

Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе эндокринологического отделения клинического городка Ростовского государственного медицинского университета, Областного онкологического диспансера г.Ростова-на-Дону.

Нами были обследованы 127 пациенток периода постменопаузы, которым на основании данных гистероскопии, раздельно-

* ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет МЗиСР, Россия, 344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, Тел.(8632)504-200. E-mail: julya.andryushenko@yandex.ru

го диагностического выскабливания слизистой матки и гистологического исследования соскобов был установлен диагноз полипов эндометрия. Железисто-фиброзные полипы наблюдали у 92 больных (72,4%); железистые полипы  у 35 (27,6%) пациенток. Фокусы атипии эндометрия в полипах отсутствовали. Возраст обследованных колебался от 48 до 72 лет, в среднем составив 60,5±1,1 лет. Длительность постменопаузы варьировала от

1 года до 24 лет.

На первом этапе исследования происходило формирование клинической и контрольной групп пациенток. Критериями включения пациентов в исследование являлись: постменопауза; железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия, подтвержденные гистологически; ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2); согласие пациентов на мониторинг состояния. Критериями исключения пациентов из группы обследованных были: злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки; опухоли яичников; очевидные клинические симптомы либо лабораторные признаки заболевания печени и почек. В контрольную группу женщин объединили 30 соматически здоровых пациенток в постменопаузе без патологии эндометрия.На втором этапе работы проводили исследование исходного гинекологического статуса, особенностей углеводного и липидного обмена, оценку инсу-линорезистентности, изучение взаимосвязи между инсулинорези-стентностью, пролиферацией эндометрия по экспрессии маркера пролиферации Ki-67.

Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование проводилось с использованием ультразвукового прибора Acusón XP 128/10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками. Эндоскопическое исследование осуществляли с использованием аппаратуры "KARL STORZD (Германия). Оценивали размеры, форму полости матки, наличие ее деформации, цвет, толщину, складчатость эндометрия. Гистологичекое исследование соскобов и аспиратов из полости матки осуществлялось по общепринятой методике. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили с оценкой экспрессии маркера пролиферации Ki-67 [4]. Использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон MIB-1,"DAKO", Дания). Степень распространения иммуногистохимической метки Ki-67 оценивали по методу гистологического счета CquickscoreD AGB, где А  процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее чем 1000 клеток в 10 полях зрения, оцененный по степеням от 1 до 5 баллов (1 = 0-20%; 2 = 21-40%; 3 = 41-60%; 4 = 61-80; 5 = 81-100%), В  интенсивность окраски (1  слабая, 2  умеренная, 3  высокая). Выделяли низкий (1-5 баллов), средний (6-10), высокий (11-15) индекс метки [4].

Определение индекса инсулинорезистентности у больных проводили по методу НОМА (homeostasis model assessment), предложенному Matthews D.R. с соавт. (1985) [6]. При этом учитывали содержание глюкозы крови натощак и уровень иммуноре-активного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови больных. Содержание ИРИ (норма 0-17 мМЕ/мл) в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного метода с использованием тест-систем производства фирмы CDRG-DiagnosticsD (Германия) (прибор ИФА  ридер Anthos 2020, фирмы Labtec instruments).

Наряду с этим, инсулинорезистентность оценивали с помощью других известных математических моделей на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак с вычислением показателей: индекса Caro, Raynaud, Belfiore, индекса инсулинорезистентности натощак FIRI (fasting insulin resistance index), количественного индекса чувствительности к инсулину QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index).Кроме того, у больных проводили стандартные исследования: содержание глюкозы

плазм ыкрови натожак и постпрандиально, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов в сыворотке крови, взятой после 12-часового голодания.

Наличие и степень ожирения у больных оценивали по индексу массыг тела (ИМТ). Для определения типа ожирения у больных измеряли окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ). Центральный (абдоминальный) тип ожирения у пациенток выявляли при ИМТ>30 кг/м2 или объеме талии более 80 см, отношении ОТ/ОБ более 0,8.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statis-tica 6.0D (StatSoft, США).

Результаты и их обсуждение. В контрольной группе у женщин без патологии эндометрия в постменопаузе при трансвагинальном сканировании толщина эндометрия колебалась от 1 до

2 мм, в среднем составив 1,6±0,1 мм. В клинической группе ведущим эхографическим критерием полипов эндометрия считали обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом. Правильность ультразвуковой диагностики в последующем была подтверждена при гистероскопии. При гистероскопии полипы овоидной или продолговатой формы были обнаружены в 95 (74,8%) наблюдениях. Пристеночные одиночные полипы на широком основании обнаружили у 26 (20,5%) больных, а множественные полипы (до 4 образований) у 6 (4,7%) пациенток. Как правило, они имели ровную гладкую поверхность и бледнорозовую окраску, в отдельных наблюдениях имелось кистозное расширение желез в структуре полипа, небольшие кисточки просвечивали сквозь толщу полипа. Размеры полипов варьировали от 4 до 25 мм. Полипы были локализованы либо в устьях маточных труб  листовидной или овоидной формы, либо в верхней, реже в средней трети полости матки  здесь наблюдались и пристеночные полипы.

У больных клинической группы толщина М-эха была достоверно выше по сравнению с аналогичными результатами контрольной группы в 2-2,5 раза и колебалась от 4 до 10 мм, в среднем составив 6,4±0,2 мм. При этом, минимальный размер полипа был 4 мм, а максимальный  25 мм. В среднем размеры полипов были 7,7±0,5 мм.

При иммуногистохимическом исследовании в ткани полипа и окололежащем участке стромы эндометрия определяли экспрессию маркера пролиферации Кі-67. В клинической группе средние значения экспрессии Кі-67 и диапазон колебания приходились в основном на средний уровень пролиферативной активности метки (табл. 1). Экспрессия Кі-67 в полипах, пролиферативная активность окружающего эндометрия была достоверно выше по сравнению с контрольными значениями. Итак, в клинической группе имелся повышенный характер пролиферативной активности как в самом полипе, так и в окружающем его эндометрии. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения в ткани полипа синхронизированы с изменениями в окружающем эндометрии и, соответственно, образование полипа не является автономным процессом, не зависящим от состояния окружающего эндометрия.

Таблица 1

Экспрессия Кі-67 в полипах и эндометрии у больных клинической и контрольной групп

Группа Экспрессия Ki-67 в полипах или железах эндометрия, баллы Экспрессия Ki-67 строме эндометрия, баллы

Min Max M±m Min Max M±m

Клиническая, n=127 9 12 10,5±0,4 5 7 6,2±0,3

Контрольная, n=30 8 9 8,8±0,5 4 6 4,7±0,4

Р p<0,05 p<0,05

У больных клинической группы глюкоза крови натощак (6,7±0,3 ммоль/л) и постпрандиально (10,2±0,2 ммоль/л) была выше как нормального уровня, так и среднего показателя в контрольной группе (4,2±0,2 ммоль/л и 6,7±0,3 ммоль/л, соответственно). Содержание гликированного гемоглобина у пациенток с полипами эндометрия (6,4±0,2%) колебалось в диапазоне от 6,0% до 7,0%, что соответствовало компенсации углеводного обмена (<7,0%). Поскольку гликированный гемоглобин находился в пределах компенсации, то повышение тощаковой и постпранди-альной глюкозы не носило стабильного характера. Повышение инсулина крови у больных с полипозом эндометрия было трехкратным (13,8±0,5 мкЕД/мл) по сравнению с контрольной группой (4,37±0,2 мкЕД/мл). Несмотря на усиление секреции инсулина, глюкоза крови у больных клинических групп была повышенной, что свидетельствовало о затруднении утилизации глюкозы тканями и об инсулинорезистентности. Значения индексов инсу-линорезистентности у больных клинической группы и в контрольной группе представлены в табл. 2.

Все рассчитанные индексы инсулинорезистентности у больных с полипозом эндометрия относительно аналогичных значений в контрольной группе были повышенными, что под-

тверждало предположение о наличии у пациенток инсулинорезистентности.

Таблица 2

Значения индексов инсулинорезистентности у больных клинической и контрольной групп

Показатель Клиническая группа, n=127 Контрольная группа, n=30 Р

Индекс Caro 0,49±0,09 1,09±0,16 p<0,05

Индекс Raynaud 3,34±0,21 8,83±0,73 p<0,05

Индекс Belfiore 0,029±0,002 0,086±0,004 p<0,05

FIRI 3,99±0,48 1,79±1,83 p<0,05

QUICKI 0,33±0,004 0,371±0,009 p<0,05

HOMA-IR 4,11±0,1 1,99±2,03 p<0,05

Наличие ожирения и его тип определяли по индексу массы тела, окружности талии, бедер и их соотношению. У всех больных ИМТ был более 30 кг/м2, то есть соответствовал ожирению. В среднем ИМТ в клинической группе составил 38,2±1,7 кг/м2. Более половины пациентов в клинической группе имели 2 степень ожирения. Окружность талии у пациентов всех групп имела значительную величину, превышающую во многих случаях окружность бедер, что привело к высоким значения отношения ОТ/ОБ и свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения. Абдоминальный тип ожирения был установлен в в 90,3% в клинической группе. На стадии включения в исследование больные имели выраженные нарушения липидного обмена: повышение общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП. Повышение содержания основной транспортной единицы холестерина  ЛПНП, в основном, обусловило повышенные значения индексов атерогенности. У обследованных больных было отмечено выраженное повышение триглицеридов в крови, связанное, очевидно, с гиперинсулинемией и снижением чувствительности тканей к инсулину у пациенток в постменопаузе с ожирением, что в значительной степени определяет метаболизм этих липидов в организме.

Для изучения особенностей патогенеза полипоза эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе была проведена оценка взаимосвязей между инсулинорезистентностью и пролиферацией эндометрия (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция пролиферативной активности в ткани полипа и окружающем эндометрии в клинической группе и в эндометрии в контрольной группе с показателями углеводного обмена, выраженностью инсулинорезистентности

Показатель Коэффициент корреляции с индексом экспрессии Ki-67

Клиническая группа, Ткань полипа Клиническая группа, окружающий эндометрий Контрольная группа, эндометрий

Г люкоза натощак, ммоль/л 0,41* 0,17 0,11

Постпрандальная глюкоза, ммоль/л 0,23 0,15 0,13

HbAlc, % 0,37* 0,17 0,17

ИРИ, мкЕД/мл 0,52* 0,37* 0,15

Индекс Caro -0,35* -0,26 -0,12

Индекс Raynaud -0,39 -0,24 -0,09

Индекс Belfiore -0,24 -0,18 -0,08

FIRI 0,56* 0,42* 0,14

QUICKI -0,27 -0,16 -0,15

HOMA-IR 0,61* 0,31* 0,22

Примечание: *  достоверность корреляционной связи при p<0,05

В результате корреляционного анализа было установлено, что пролиферативная активность в ткани полипа эндометрия у женщин в постменопаузе была связана с повышением глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина крови, индексов FIRI, HOMA-IR, а также со снижением индекса Caro. Наиболее тесная связь была установлена с индексами инсулинорезистентности FIRI и HOMA-IR, инсулином крови.

С пролиферативной активностью окружающего эндометрия достоверно было связано меньшее количество факторов  инсулин крови, индексы инсулинорезистентности FIRI и HOMA-IR. Причем, сила связи между перечисленными факторами и пролиферативной активностью эндометрия у больных клинических групп в основном была умеренной и имела более низкие значения.

У больных контрольной группы корреляционная связь между пролиферативной активностью эндометрия с показателями углеводного обмена, выраженностью инсулинорезистентности была слабой и недостоверной.

Следовательно, гиперинсулинемия, инсулинорезистент-ность были факторами, которые повышали способность эндометрия к пролиферации при полипах.

Таким образом, изучение состояния эндометрия и метаболического статуса женщин с полипозом эндометрия и ожирением в постменопаузе позволило доказать, что участие в патогенезе гинекологического заболевания принимают наряду с известными факторами гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью. Причем, более тесно связь с пролиферацией эндометрия отражали индексы инсулинорезистентности HOMA-IR и FIRI. Зависимость окружающего полип эндометрия от инсулина крови, инсулиноре-зистентности свидетельствует о целесообразности наряду с удалением полипа системного воздействия на организм с помощью корригирующих углеводный обмен лекарственных препаратов.

Вывод. Патогенетическим фактором развития полипов эндометрия у женщин в постменопаузе является инсулинорези-стентность, развивающаяся на фоне гиперинсулинемии, способствующая повышению пролиферативной активности эндометрия за счет активации ростовых факторов.

Литература

1. Бочкарева, Н.В. Сибирский онкологический журнал / Н.В. Бочкарева, Л. А. Коломиец, А.Л. Чернышова.- 2010.- Т.41.-№5.- С. 71-77.

2. Коломиец, Л. А. Рак эндометрия и метаболический синдром / Л. А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, А.Л. Чернышова.- Томск: Изд-во «Иван Федоров» 2010.- 228 с.

3. Кузнецова, И.В. Гиперпластические процессы эндометрия / И.В. Кузнецова.- М., 2009.- 48 с.

4. Рыков, В.А. Морфология полипов эндометрия (формы и прогноз). Медицина на рубеже веков / В. А. Рыков.- Новокузнецк: 1999.  С. 129-131.

5. Lacey, J.V. Cancer Res / J.V. Lacey, J. George, L. Mutter.-2008.- Vol. 68 (14).- P. 6014-6020.

6. Matthews, D.R. Diabetologia / D.R. Matthews, J.P. Hosker, A.S. Rudenski.- 1985.- Vol. 28.- P. 412И19.

7. Shen, Z.Q. Obstet. Gynecol / Z.Q. Shen, H.T. Zhu, J.F. Lin.-2008.- Vol. 112 (2Pt2). - P. 465И67.

PATHOGENETIC FEATURES OF ENDOMETRIAL POLYPS IN WOMEN WITH POST-MENOPAUSAL ADIPOSITY

A.N. RYMASHEVSKY, S.V. VOROBYOV, Y.A. ANDRYUSHCHENKO Rostov State Medical University

The article presents the analysis of the interrelation of endometrial proliferation and resistance to insulin at 127 women with endometrial polyps in postmenopausal adiposity. As a result, it was established that proliferative activity in endometrial tissue at postmenopausal women related to increased glucose, glico-haemoglobin, insulin, FIRI, HOMA-IR indexes as well as lower index Caro. Thus, pathogenetic factor in the development of endometrial polyps in postmenopausal women is insulin resistance, developing at the background of hyperinsulinemia.

Key words: endometrial polyp, adiposity, insulin resistance, post-menopause.

УДК 616. 36. 411-089:615.470

НОВЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ В ХИРУРГИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Г.С. РАГИМОВ*

Представлены новые методы гемостатических швов при ранах (резаные разной длины, сквозные) и резекциях селезенки, печени. Швы герметичны, способствуют равномерному натяжению нитей, снижают давление на ткань паренхимы органа, предотвращают их прорезывание при сближении краев раны и завязывании узлов, что обеспечивают надежный гемостаз и позволят значительно улучшить

* Дагестанская государственная медицинская академия, кафедра оперативной хирургии, 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина!.

результаты операций на селезенке, печени при травматических повреждениях.

Ключевые слова: гемостатические швы, раны, селезёнка, печень.

Травмы печени, селезенки занимают 2-3 место среди повреждений органов брюшной полости, и составляет от 12-50% [1,6,8]. Основным моментом окончательной остановки кровотечения является гемостатический шов, однако, ни одна из методик наложения шва не может удовлетворить требования хирурга.

Известные способы гемостатических швов, применяемые в хирургии паренхиматозных органов: узловые, обвивные, непрерывно- обвивные, П-образные, перекрещивающиеся П-образные швы при ранах и клиновидных резекциях печени, 8-образные, матрацные и гирляндные и другие [1,3,4,6,7]. К недостаткам многих швов, накладываемых на паренхиматозные органы, достаточно сложная методика каждого из них, угроза вторичного кровотечения [2,5], не обеспечивают герметичность, прорезываются часто, удлиняют время операции, поэтому поиск более надежных и совершенных гемостатических швов продолжаются. С целью упрошения техники, сокрашения времени операции и обеспечения надежного гемостаза нами разработаны новые способы гемостатических швов при ранах и резекции паренхиматозных органов.

Материалы и методы исследования. Нами разработаны новые способы ушивания ран паренхиматозных органов в эксперименте на 66 беспородных собаках обоего пола с весом от 7 до 20 кг с соблюдением всех этических норм. Предварительно наносили на селезенке, печени раны (резаные различной длины и глубины и сквозные).

Техника шва при резаных ранах. Прокалывают паренхиму органа, отступя от края раны на 0,8 см с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1,2-1,5 см от края, захватывая 1/3 глубины раны (а-а1), затем возвращаются на сторону вкола и делают перехлест с первой нитью и вкалывают еще раз кнаружи на 0,5-0,8 см от первого вкола, уже проводя нить под дно раны с выколом на противоположную сторону и выводят ее изнутри от верхнего (первого) вкола (ап-ап). (патент РФ №22947000). Сначала подтягивают нить, проведенную глубже, потом и верхнюю нить с последующим связыванием концов (рис. 1). Количество швов зависит от длины раны.

Рис.1. Схема наложения гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов.

При ранах длиной от 3 до 6 см и глубиной не более 2/3 толщины органа- был использован способ шва (рис.2) (патент РФ №2346660).

Техника: отступя от края раны (а) на 1,0 см и параллельно двумя прямыми иглами на расстоянии 1,0-1,5см между ними с середины раны прокалывают паренхиму органа (в, 3-3) с выко-лом на противоположную сторону под углом 45 градусов (б) к длине разреза (плоскости) раны, направляя иглы кнаружи в обратную сторону. Затем обе иглы с нитями возвращают сверху раны на обратную сторону и напротив еще раз прокалывают