Способ лечения хронического тонзиллита
METHOD FOR TREATMENT OF CHRONIC TONSILLITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для лечения хронического тонзиллита (XT).
XT - это хроническое воспаление небных миндалин (НМ) со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Несмотря на кажущуюся простоту проблемы XT, каждый оториноларинголог рано или поздно сталкивается с трудностями при решении вопроса о тактике его лечения. Порой нелегко решить, удалять или сохранять НМ, являются ли они очагом инфекции или органом иммунитета. Для корректного решения этих вопросов надо хорошо представлять роль НМ, а также основные патогенетические механизмы влияния патологического процесса в них на организм в целом. Известно, что НМ играют большую роль в регионарном местном иммунитете и служат мощным индуктивным сайтом для иммунного ответа в верхних дыхательных путях. В индуктивных зонах, или сайтах, происходят презентация и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам, здесь развиваются антигенспецифичные Т- и B-клеточные реакции.
Наиболее трудным вопросом является выбор правильной лечебной тактики. Произошедшее за последние годы резкое снижение количества тонзиллэктомий привело к росту числа осложнений XT. Наряду с ростом местных гнойных осложнений наблюдается неуклонный рост заболеваемости ревматизмом. Если учесть, что основной локализацией b-гемолитического стрептококка группы А являются НМ, можно говорить о несвоевременном выявлении указанного патогена и отсутствии санации очагов его обитания.
Так, в уровне техники известен способ лечения хронического тонзиллита (Мальцева Г.С., Хронический тонзиллит: актуальные вопросы (клиническая лекция) | Consilium Medicum, Т. 13, №1, с. 32-38), включающий традиционные местные лечебные воздействия на НМ (промывания лакун, физиотерапевтическое лечение) и системную антибактериальную терапию, а при наличии изменений в показателях системного иммунитета - иммунокорригирующую терапию. В данном источнике не раскрыта последовательность производимых манипуляций, а также режимы их использования, что не позволяет судить об эффективности способа.
Также из уровня техники известен способ лечения хронического тонзиллита (Педдер В.В. и др., Лечение заболеваний лор-органов с применением комплекса озон/МЭ-ультразвукового терапевтического оториноларингологического «Тонзиллор-3ММ»: Методические рекомендации, Омск, 2017, с. 26-30), включающий санацию НМ, сочетанное воздействие NO-терапии и воздействия аппаратом Тонзиллор-ММ* с последующей импрегнацией раствора лекарственного вещества в лакуны и крипты НМ, выбранный нами за прототип. Так, в данном способе санация НМ, сочетанное воздействие монооксида азота и аппарата Тонзиллор-ММ* представляют собой по сути низкочастотную ультразвуковую санацию через промежуточный озон/NO-содержащий физиологический раствор (например, озонированный физиологический раствор или озонированная 5-10% масляной эмульсии типа "масло в воде") с наложением аппликатора на каждую небную миндалину не менее 60с. Следующим этапом осуществляют контактную низкочастотную ультразвуковую импрегнацию, в предварительно санированные лакуны и крипты миндалины, лекарственного раствора, стимулирующего репаративную регенерацию паренхимы миндалины (лизоцим, человеческий лейкоцитарный интерферон, суспензия гидрокортизона, медово-прополисная смесь, озонированная 5-10% масляная эмульсия типа "масло в воде" и пр.). Способ обладает следующими недостатками. После воздействия аппаратом Тонзиллор-ММ* отслоившиеся казеозные частицы и фрагменты бактериальных пленок частично остаются в криптах и лакунах НМ, что может существенно снизить эффективность NO-терапии в данном случае. Кроме того, последующая импрегнация лекарственным раствором запечатывает эти фрагменты в криптах и лакунах НМ, что может спровоцировать последующие рецидивы заболевания.
Таким образом, существует потребность в способе лечения хронического тонзиллита, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет сочетания последовательного воздействия аппарата Тонзиллор-ММ, промывания лакун небных миндалин от фрагментов отслоившихся бактериальных пленок, последующего обдува монооксидом азота и введения раствора хлорофиллипта в лакуны НМ, с последующим повторением курса сочетанием процедур через полгода, что позволяет максимально эффективно воздействовать на НМ и избежать впоследствии рецидивов заболевания.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения хронического тонзиллита, включающем санацию НМ, сочетанное воздействие монооксида азота и аппарата Тонзиллор-ММ с последующей импрегнацией раствора лекарственного вещества в лакуны и крипты НМ, предлагается на первом этапе осуществлять промывание лакун небных миндалин 40 мл физиологического раствора при помощи аппарата Тонзиллор-ММ, сразу после чего осуществляют промывание лакун небных миндалин 40 мл физиологического раствора при помощи канюли Гармана по методу Белоголового, далее проводят воздействие монооксидом азота в виде NO-терапии, воздействуя интралакунарно по 5 секунд в каждую лакуну на выдохе пациента, но не более 30 секунд на каждую небную миндалину, после чего интралакунарно осуществляют введение раствора хлорофиллипта из расчета 1,0 мл на обе небные миндалины; процедуры проводят через день, курсом 10 процедур, курс лечения повторяют через 6 месяцев.
Способ осуществляют следующим образом.
2
На первом этапе пациенту проводят промывание лакун НМ. Для этого на НМ устанавливается аппликатор с волноводом-инструментом «ВИЗ» и воронкой, соответствующей размеру НМ, включается электроотсасыватель, кран аппликатора устанавливают в положении «открыто». На электроотсасывателе, регулятором вакуума в системе аппликатора, устанавливается разряжение 0,3-0,4 кгс/см. Благодаря вышеописанным действиям аппликатор хорошо фиксируется на НМ, производится эффективный вакуумный дренаж лакун НМ. Промывание осуществляется физиологическим раствором по 20 мл на каждую небную миндалину. Временной интервал для акустической системы устанавливается на 20 секунд, амплитуда устанавливается на максимальное значение - в положение «5».
Сразу после этого осуществляют промывание лакун небных миндалин при помощи канюли Гартмана по методу Белоголового 40 мл физиологического раствора, смывая полностью все отслоившиеся казеозные частицы и фрагменты бактериальных пленок.
Далее проводят воздействие монооксидом азота в виде NO-терапии (мы использовали аппарат «Плазон») интралакунарно по 5 секунд на каждую лакуну, но не более 30 секунд на каждую небную миндалину. Воздействие важно осуществлять на выдохе пациента, что позволяет избежать сглатываний и непроизвольных рефлексов при воздействии. Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов (не только in vivo, но и в культуре клеток), стимулирует регенерацию тканей, значительно ускоряет заживление. При этом методом ЭПР установлена диффузия NO не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные кожу, слизистые оболочки, роговицу и склеру глаза, что открывает возможность воздействия NO-содержащих газовых потоков на глубокие поражения тканей при хронических воспалительных процессах органов и тканей.
После NO-терапии интралакунарно осуществляют введение раствора хлорофиллипта из расчета 1,0 мл на обе небные миндалины, тщательно обрабатывая все крипты и лакуны. Процедуры проводят через день, курсом 10 процедур, курс лечения повторяют через 6 месяцев.
Эффективность предлагаемого способа подстверждена следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка А., 49 л.
Обратилась в клинику в феврале 2021 года с жалобами на частые ангины (2-3 раза в год), дискомфорт в горле при глотании, боль в горле постоянного характера, неприятный запах изо рта, периодическую боль в суставах. Ранее у ЛОР-врача не наблюдалась. Проходила симптоматическое лечение у терапевта во время обострения боли в горле. Проводились неоднократные курсы антибактериальной терапии. Последний прием антибиотиков 3 месяца назад.
При осмотре: при передней риноскопии и отоскопии патологии не выявлено.
При мезофарингоскопии: гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Небные миндалины 1-2 степени гипертрофии, небные дужки и небные миндалины отечны, в лакунах обилие казеозных масс, лакуны небных миндалин имеют рубцовые изменения. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы (до 1 см, безболезненны при пальпации, подвижные). После осмотра поставлен диагноз: Хронический тонзиллит, простая форма.
Произведено комплексное обследование пациента:
1) бактериологический посев с поверхности небных миндалин: kleb.pneumonia 10*6; st.aureus 10*2; strep.gr.viridans 10*6
2) соскоб с поверхности небных миндалин на ПЦР вирусов:
герпеса 1,2 типов - отрицательно,
герпес 6 типа - отрицательно,
цитомегаловируса - отрицательно,
вируса Эпштейна-Барр - отрицательно:
3) анализ крови на ревмопробы:
Антистрептолизин-О 156,0 МЕ/мл,
С-реактивный белок 8,6 мг/л,
Ревматоидный фактор 16,2 RU/мл.
4) оценка иммунного статуса
5) общий анализ мочи: относительная плотность - 1,025; рН мочи 6,0; белок - отрицательно;
9
6) клинический анализ крови: Лейкоциты 5,3×10/л; нейтрофилы 74%, лимфоциты 20%, СОЭ 5 мм/час
Проведено курсовое лечение по предлагаемому способу №10: промывание лакун небных миндалин 40 мл физиологического раствора при помощи аппарата Тонзиллор-ММ, следом промывание лакун небных миндалин при помощи канюли Гартмана по методу Белоголового 40 мл физиологического раствора. После промывания лакун небных миндалин NO-терапия, воздействуя интралакунарно по 5 секунд на каждую лакуну на выдохе пациентки, но не более чем по 30 секунд на каждую небную миндалину. После завершения воздействия монооксидом азота производилось введение раствора хлорофиллипта 1,0 мл в лакуны небных миндалин. Процедуры проводили через день.
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика. После 3й процедуры пациентка отметила отсутствие дискомфорта в горле при глотании. При мезофарингоскопии после 5й процедуры отмечено, что слизистая оболочка передних небных дужек имеет бедно-розовый цвет, небные миндалины уменьшились в размере, сохранялись единичные мелкие казеозные пробки. Полное исчезновение казеозных масс отмечено после 6-й процедуры.
После окончания лечения мезофарингоскопическая картина: передние небные дужки бледно-розовые, не отечны, лакуны небных миндалин чистые, слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розовая.
На контрольном осмотре через 1 месяц пациентка рассказала, что за период наблюдения не отмечала жалоб на дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, общее недомогание, ангин не было. При мезофарингоскопии сохранилась нормальная картина: небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, не отечные. Выполнено промывание лакун небных миндалин, казеозные пробки не обнаружены.
Через полгода пациентка вновь пришла для проводимого обследования и прохождения повторного курса лечения по предложенному способу.
За период наблюдения 6 месяцев пациентка не болела ангиной, у нее редко был неприятный запах изо рта, дискомфорт в горле появился лишь в последний месяц.
Отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей. В бактериологическом посеве отсутствует kieb.pneumonia 10*6 и st.aureus 10*2; нормализовался С-реактивный белок 6,4 мг/л.
9
В клиническом анализе крови: Лейкоциты 6,0×10/л; нейтрофилы 65%, лимфоциты 29%, СОЭ 5 мм/час.
При мезофарингоскопии слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки розовая. Небные миндалины 1-2 степени гипертрофии, небные дужки и небные миндалины слабо отечны, в лакунах единичные казеозные пробки.
После проведенного повторного курса консервативной терапии по предложенному способу отмечается нормализация мезофарингоскопической картины: небные миндалины бледно-розовые, отека и гиперемии слизистой оболочки небных дужек нет, в лакунах небных миндалин нет казеозных пробок. Пациентка жалоб не предъявляет.
При контрольном осмотре через 12 месяцев от начала лечения пациентка не имеет первоначальных жалоб на дискомфорт в горле при глотании, боль в горле постоянного характера, неприятный запах изо рта, не отмечает периодическую боль в суставах. За 12 месяцев ангин не было. При мезофарингоскопии: слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки бледно-розовая, небные дужки не отечные, небные миндалины бледно-розовые, 1 степени гипертрофии, при промывании лакун небных миндалин казеозных пробок не обнаружено.
Пример 2. Пациент В, 29 л.
Обратился в клинику в апреле 2021 года с жалобами на постоянный дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, общее недомогание, ежедневное повышение температуры тела до 37,3 С, ангины 2 раза в год, пониженную работоспособность. Наблюдался у ЛОР-врача, где проводились промывания лакун небных миндалин 3-4 раза за год и это были разовые процедуры. Проходил симптоматическое лечение во время обострения боли в горле.
При осмотре: при передней риноскопии, отоскопии патологии не выявлено.
При мезофарингоскопии: гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Небные миндалины 2 степени гипертрофии, небные дужки и небные миндалины отечны, в лакунах обилие казеозных масс, лакуны небных миндалин имеют рубцовые изменения. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы (до 1 см, безболезненны при пальпации, подвижные).
После осмотра поставлен диагноз: Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I.
Произведено комплексное обследование пациента:
1) бактериологический посев с поверхности небных миндалин:
strep.milleri gr 10*5; st.aureus 10*5; strep.gr.viridans 10*5
2) соскоб с поверхности небных миндалин на ПЦР вирусов:
герпеса 1,2 типов - отрицательно,
герпес 6 типа - отрицательно,
цитомегаловируса - отрицательно,
вируса Эпштейна-Барр- отрицательно:
3) анализ крови на ревмопробы:
Антистрептолизин-O 141,0 МЕ/мл,
С-реактивный белок 1,0 мг/л,
Ревматоидный фактор 21,22 RU/мл.
4) оценка иммунного статуса
5) общий анализ мочи: относительная плотность - 1,015; рН мочи 6,5; белок - отрицательно;
9
6) клинический анализ крови: Лейкоциты 5,2×10/л; нейтрофилы 54%, лимфоциты 36%, СОЭ 12 мм/час
Проведено курсовое лечение по предлагаемому способу №10: промывание лакун небных миндалин 40 мл физиологического раствора при помощи аппарата Тонзиллор-ММ, следом промывание лакун небных миндалин при помощи канюли Гартмана по методу Белоголового 40 мл физиологического раствора. После промывания лакун небных миндалин NO-терапия, воздействуя интралакунарно по 5 секунд на каждую лакуну на выдохе пациентки, но не более чем по 30 секунд на каждую небную миндалину. После завершения воздействия монооксидом азота производилось введение раствора хлорофиллипта 1,0 мл в лакуны небных миндалин. Процедуры проводили через день.
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика. После 4-й процедуры пациент отметил уменьшение дискомфорта в горле при глотании. При мезофарингоскопии после 5-й процедуры отмечено, что слизистая оболочка передних небных дужек имеет бедно-розовый цвет, небные миндалины уменьшились в размере, сохранялись единичные мелкие казеозные пробки. Полное исчезновение казеозных масс отмечено после 7-й процедуры.
После окончания лечения мезофарингоскопическая картина: передние небные дужки бледно-розовые, не отечны, лакуны небных миндалин чистые, слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розовая.
На контрольном осмотре через 1 месяц пациент отметил выраженное улучшение общего самочувствия, повышенную работоспособность, нормализацию температуры тела, исчезновение боли в горле и неприятного запаха изо рта. При мезофарингоскопии сохранилась нормальная картина: небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, не отечные. Выполнено промывание лакун небных миндалин, казеозные пробки не обнаружены. За период наблюдения 6 месяцев пациент не болел ангиной, у него редко был неприятный запах изо рта, дискомфорт в горле появился лишь в последний месяц, температура тела оставалась в норме.
Отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей:
1) В бактериологическом посеве концентрация st.aureus снизилась с 10*5 до 10*2;
9
3) В клиническом анализе крови Лейкоциты 5,5×10/л; нейтрофилы 57%, лимфоциты 33%, СОЭ 7 мм/час
При мезофарингоскопии слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки розовая. Небные миндалины 1-2 степени гипертрофии, небные дужки и небные миндалины отечны, в лакунах единичные казеозные пробки. Через 6 месяцев после первичного обращения, проведен повторный курс лечения по предложенному способу. После чего отмечается нормализация мезофарингоскопической картины: небные миндалины бледно-розовые, отек и гиперемии небных дужек отсутствуют, в лакунах небных миндалин казеозные пробки не обнаружены. Пациент жалоб не предъявляет.
При контрольном осмотре через 12 месяцев от начала лечения, пациент не имеет первоначальных жалоб на сниженную работоспособность, дискомфорт в горле при глотании, боль в горле постоянного характера, неприятный запах изо рта, не отмечает повышение температуры тела. За 12 месяцев ангин не было.
При мезофарингоскопии: небные миндалины бледно-розовые, не отечны, при промывании лакун небных миндалин казеозных пробок не обнаружено.
Таким образом, предлагаемый способ прост и высокоэффективен в лечении хронического тонзиллита за счет сочетания последовательного воздействия аппарата Тонзиллор-ММ, промывания лакун небных миндалин от фрагментов отслоившихся бактериальных пленок, последующего обдува монооксидом азота и введения раствора хлорофиллипта в лакуны НМ, с последующим повторением курса сочетанным процедур через полгода, что позволяет максимально эффективно воздействовать на НМ и избежать впоследствии рецидивов заболевания.