СПОСОБ ГИБРИДНОЙ ПЛАСТИКИ СТОПЫ С ОБШИРНЫМ ДЕФЕКТОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
HYBRID PLASTICS METHOD FOR FOOT WITH LARGE SOFT TISSUES DEFECTS

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и хирургии, может быть использовано при лечении обширных посттравматических дефектов стоп.
Уровень техники
Основным методом лечения обширных травматических дефектов стоп является первичная хирургическая обработка раны с последующей отсроченной кожно-пластической операцией для закрытия дефекта кожи. Кожная пластика это операция замещения дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов. Обширные дефекты тканей тыльной и подошвенной стороны стопы требуют незамедлительного закрытия, но рядом лежащие с дефектом мягкие ткани не имеют нужной мобильности, поэтому выбор метода замещения кожных покровов остается за врачом в зависимости от локализации, обширности дефекта, состояния мягких тканей. В традиционной хирургии представлено множество методов кожной пластики закрытия дефектов стопы, но все, что касается обширных дефектов, не приводит к универсальности того или иного вида операций. Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановления утерянных или патологически измененных анатомических образований на теле человека, а также их функции, применяют, в частности, пластику кожным лоскутом на питающей ножке. При итальянском методе кожной пластики лоскут на питающей ножке выкраивают в отдаленных от дефекта областях тела. Первый этап операции включает выкраивание кожного лоскута, зашивание донорской раны и фиксацию трансплантата к краям кожного дефекта. На втором этапе, после приживления лоскута, отсекают его ножку. К итальянскому методу кожной пластики стопы (лоскутом на ножке со здоровой конечности) во время первичной хирургической обработки раны прибегают в случае тяжелых травм с обнажением и повреждением костей и сухожилий. Этот вид пластики имеет весьма ограниченное применение в связи с трудностями выкраивания, сшивания лоскута (стебля) и переноса его на стопу, а также с длительностью лечения.
Известен способ возмещения полуциркулярного дефекта мягких тканей ладонной поверхности 1 пальца в сочетании с переломом и дефектом костной ткани ([1], патент RU 2525640). Способ предусматривает наложение аппарата внешней фиксации и формирование несвободного нейрососудистого лоскута из покровных тканей боковой поверхности проксимальной фаланги трехфалангового пальца и выделение нейрососудистой ножки. Лоскуты фиксируют установочными швами и с помощью аппарата внешней фиксации корригируют положение костных фрагментов, достигая оптимальной конфигурации и состояния кровоснабжения лоскута.
Недостатком данного способа [1] является ограниченная область применения. Он не применим при посттравматических дефектах стоп.
2
Известен способ восстановления кожного покрова у пациентов с обширными ранами с дефектом мягких тканей (варианты) ([2], патент RU 2526814), включающий иссечение утильной кожи по краям раны, иссеченную кожу препарируют от остатков подкожной жировой клетчатки и измельчают до фрагментов площадью 1-2 мм, моделируют дермальный матрикс по форме раны, перфорируют для создания путей оттока раневого отделяемого и укладывают на дно раны, в перфорации в шахматном порядке вносят фрагменты утильной кожи пациента, затем рану укрывают стерильной марлевой повязкой.
В способе [2] не предусмотрено лечения обширных скальпированных ран стопы, закрытие раневой поверхности кровоснабжаемым кожным аутолоскутом. Не предусмотрена надежная фиксации стопы после пластики. В способе применяется трансплантат из кожи трупа.
Известен способ замещения посттравматического дефекта большеберцовой кости, сопровождающегося обширной раневой поверхностью ([3], патент RU 2487684). Способ предусматривает хирургическую обработку раны с удалением всех нежизнеспособных тканей. Для фиксации костных отломков применяют аппарат внешней фиксации. Производят остеосинтез пораженного сегмента с проведением фиксирующих спиц через проксимальную и дистальную трети обеих берцовых костей. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата внешней фиксации, которые соединяют между собой с возможностью дозированного смещения. Раневую поверхность закрывают стерильной повязкой с бактерицидной мазью. В послеоперационном периоде, начиная с 5-го дня, осуществляли дозированное перемещение фрагмента малоберцовой кости. При этом первоначально, в течение 14 дней, до сближения краев раны, его перемещали в направлении ее ближайшего края. После этого в приданном положении фрагмент малоберцовой кости удерживали в течение 7 дней до образования спайки краев раны, а затем в течение 14 дней смещали в зону дефекта большеберцовой кости до контакта с концами ее противостоящих отломков.
В способе [3] не предусмотрено лечения обширных скальпированных ран стопы, закрытие раневой поверхности кровоснабжаемым кожным аутолоскутом. Не предусмотрена надежная фиксации стопы после пластики.
Известна пластика кожным лоскутом на ножке из отдаленных частей тела ([4], «Пластика кожным лоскутом на ножке из отдаленных частей тела», Грицюк А.А., http://travmaorto.m/224.html). Применение данного метода показано при изъянах наружных покровов конечностей. Выполняют поверхностную хирургическую обработку раны, подкожную фасцитомию и чрескостный остеосинтез правой голени аппаратом внешней фиксации для лечения перелома кости. Представив себе вид и размеры дефекта после иссечения раны, выбирают место для взятия лоскута и определяют положение, в котором больной будет находиться после операции. Определив это положение, рисуют на коже донорского участка форму и величину будущего лоскута. Выполняют некрэктомию, выкраивание внутреннего кожно-мышечного лоскута противоположной голени. Лоскут на питающей ножке пересаживают на травмированную поверхность. С 7 суток тренируют лоскут, затем отсекают лоскут от донорского места. Предусмотрено проведение противошоковой терапии и местное лечение ран. При дефектах кожи в области нижних конечностей предусмотрены различные варианты пересадки с той же или с другой конечности. При дефектах в области пятки предусмотрено выкраивать лоскуты на противоположной голени, при дефектах голени они располагаются на ее внутренней или наружной поверхности.
В данном аналоге [4] не предусмотрено погружение травмированной стопы в принимающее ложе в форме кармана, не предусмотрена и не обеспечивается стабильная фиксация пораженной стопы относительно голени, на которой выделяется лоскут, аппарат внешней фиксации используется только для лечения перелома и не участвует в обеспечении стабильного положения пораженного участка конечности относительно лоскута. Не предусмотрено совместное использование пластики лоскутом на питающей ножке и пластики свободным лоскутом при дефектах стопы.
Сущность изобретения
Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является закрытие на тяжелый период обнаженной обширной раневой поверхности стопы аутодермальным лоскутом на питающей ножке, сохранение стабильного положения стопы на период адаптации и улучшение состояния мягких тканей, улучшение адаптации лоскута в принимающем ложе.
Технический результат заключается в обеспечении экстренного органосохраняющего лечения стопы при обширной скальпированной ране.
Технический результат достигается тем, что в способе гибридной пластики стопы с обширным дефектом мягких тканей проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют нежизнеспособные ткани, на задней поверхности противоположной голени, разрезая мягкие ткани, формируют принимающее ложе, медиальный и латеральный края принимающего ложа образуют кожный лоскут, на каждую голень накладывают аппарат внешней фиксации, через среднюю треть голени проводят одну спицу с напайкой, фиксируют в полукольце, через нижнюю треть голени проводят две спицы навстречу друг другу, фиксируют в полукольце, полукольца соединяют стержнями между собой, через верхнюю треть противоположной голени проводят две спицы с напайками навстречу друг другу, фиксируют в кольце, через нижнюю треть противоположной голени проводят две спицы навстречу друг другу, фиксируют в полукольце, полукольцо и кольцо соединяют стержнями между собой, стопу с обширным дефектом мягких тканей помещают в принимающее ложе в функционально выгодном положении, соединяют аппараты внешней фиксации каждой голени между собой, используя планки и резьбовые стрежни, в принимающее ложе устанавливают трубчатые дренажи, латеральный и медиальный края кожного лоскута принимающего ложа фиксируют узловыми швами к жизнеспособным краям кожи стопы, после достижения приживления краев раны стопы и краев кожного лоскута принимающего ложа и достижения состоятельного кровотока между тканями стопы и голени, демонтируют аппараты внешней фиксации, отделяют стопу вместе с кожными лоскутами голени из принимающего ложа, кожные лоскуты на стопе ушивают швами, берут, используя дерматом, аутодермальный лоскут с передне-латеральной поверхности бедра, одной частью лоскута производят пластику подошвенной поверхности стопы, другой частью закрывают принимающее ложе голени.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение заявленного технического результата. Способ решает проблему экстренного закрытия обширной раневой поверхности стопы, кожный лоскут, образованный на задней поверхности голени, выполняет роль биологической повязки с хорошим кровоснабжением и высокими регенеративными свойствами, при этом использование аппарата внешней фиксации позволяет стабильно удерживать поврежденную стопу в принимающем ложе.
Изобретение поясняется чертежами, на которых показано:
Фиг. 1 - фотографии конечности пациента при поступлении, до лечения.
Фиг. 2 - фотография конечностей пациента, зафиксированных в аппарате внешней фиксации, вид слева.
Фиг. 3 - фотография конечностей пациента, зафиксированных в аппарате внешней фиксации, вид справа.
Фиг. 4 - фотография конечностей пациента, зафиксированных в аппарате внешней фиксации, вид спереди.
Фиг. 5 - фотография конечностей пациента после снятия аппарата внешней фиксации, видно сращение мягких тканей стопы и краев кожного лоскута принимающего ложа.
Фиг. 6 - фотография конечностей пациента после извлечения стопы из принимающего ложа, вырезан кожный лоскут в районе принимающего ложа левой голени.
Фиг. 7 - фотография конечностей пациента, фиксация швами кожного лоскута на стопе.
Фиг. 8 - фотография конечностей пациента, показан донорский участок голени, место принимающего ложа, после извлечения стопы и взятия кожного лоскута.
Фиг. 9 - фотография конечностей пациента после аутодермопластики донорского участка левой голени расщепленным кожным лоскутом.
Фиг. 10 - фотография конечностей пациента после извлечения стопы из принимающего ложа, аутодермопластика стопы кожным лоскутом, фиксация швами кожного лоскута на стопе.
Фиг. 11 - фотография конечностей пациента после извлечения стопы из принимающего ложа, аутодермопластика стопы кожным лоскутом.
Фиг. 12 - фотография конечностей пациента, стопа после проведенного лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
При лечении стопы с обширным дефектом мягких тканей, проводят первичную хирургическую обработку раны стопы. Удаляют нежизнеспособные ткани. На задней поверхности противоположной голени, разрезая мягкие ткани, формируют принимающее ложе в виде кармана, медиальный и латеральный края принимающего ложа образуют кожный лоскут. На каждую голень накладывают аппарат внешней фиксации (фиг. 2; 3; 4), для этого через среднюю треть голени проводят одну спицу с напайкой, фиксируют в полукольце, через нижнюю треть голени проводят две спицы навстречу друг другу, фиксируют в полукольце, полукольца соединяют стержнями между собой, через верхнюю треть противоположной голени проводят две спицы с напайками навстречу друг другу, фиксируют в кольце, через нижнюю треть противоположной голени проводят две спицы навстречу друг другу, фиксируют в полукольце, полукольцо и кольцо соединяют стержнями между собой. Стопу с обширным дефектом мягких тканей помещают в принимающее ложе в функционально выгодном положении, соединяют аппараты внешней фиксации каждой голени между собой. Для этого используют планки и резьбовые стрежни. В принимающее ложе устанавливают трубчатые дренажи. Латеральный и медиальный края кожного лоскута принимающего ложа фиксируют узловыми швами к жизнеспособным краям кожи поврежденной стопы. После достижения приживления (фиг. 5) краев раны стопы и краев кожного лоскута принимающего ложа и достижения состоятельного кровотока между тканями стопы и голени, демонтируют аппараты внешней фиксации. Отделяют стопу вместе с кожными лоскутами голени из принимающего ложа (фиг. 6, 8). Кожные лоскуты на стопе ушивают швами (фиг. 7). Используя дерматом, берут аутодермальный лоскут с передне-латеральной поверхности бедра. Одной частью аутодермального лоскута производят пластику подошвенной поверхности стопы (фиг. 10, 11), другой частью закрывают принимающее ложе голени (фиг. 9).
Клинический пример
Пациент К., 21 год, доставлен в медицинское учреждение линейной бригадой скорой медицинской помощи 18.04.2014 г., с производственной высокоэнергетичной железнодорожной травмой нижней конечности (фиг.1), время доставки пациента 30 минут. Состояние пациента на момент поступления средней степени тяжести. Артериальное давление 100/50 мм рт.ст., пульс - 115 в 1 мин. Локальный статус: обширная скальпированная рана по тыльной поверхности правой стопы, кожный покров отсутствует до голеностопного сустава; на подошвенной поверхности стопы скальпированный свободный кожный лоскут белого цвета, с размозжением сухожильно-связочного аппарата, пальцы стопы скелетированы; травматический отрыв дистальной фаланги I пальца, травматический отрыв на уровне средней трети проксимальной фаланги IV и V пальцев правой стопы. При рентгенографии определяется перелом средней трети плюсневой кости со смещением, стояние отломков удовлетворительное; отрыв дистальной фаланги I пальца, оскольчатый перелом на уровне средней трети проксимальной фаланги IV пальца и травматический отрыв на уровне средней трети проксимальной фаланги V пальца со смещением. Диагноз: Обширная скальпированная рана правой стопы. Открытый перелом средней трети I плюсневой кости, травматический отрыв на уровне средней трети проксимальной фаланги IV и V пальца правой стопы. Травматический шок I ст. Учитывая клинико-рентгенологическую картину, с целью сохранения опороспособности стопы с учетом дефицита мягких тканей, принято решение о сохранении плюсневых костей и закрытии переднего и среднего отдела стопы «биологической повязкой». Выполнено двухэтапное оперативное вмешательство: первичная хирургическая обработка обширной скальпированной раны правой стопы, удаление нежизнеспособных тканей, экзартикуляция I-V пальцев на уровне плюсно-фаланговых суставов. На задней поверхности левой голени, разрезая мягкие ткани, сформировали принимающее ложе (карман), латеральный и медиальный края принимающего ложа образуют кожный лоскут. На каждую голень наложили аппарат внешней фиксации Илизарова (фиг. 2-4). При этом через среднюю треть правой голени провели одну спицу с напайкой, фиксировав в полукольце, через нижнюю треть правой голени провели две спицы навстречу друг другу, фиксировав в полукольце, полукольца соединили стержнями между собой. Через верхнюю треть левой голени провели две спицы с напайками навстречу друг другу, фиксировав в кольце, через нижнюю треть левой голени провели две спицы навстречу друг другу, фиксировав в полукольце, полукольцо и кольцо соединили стержнями между собой. Правую стопу с обширным дефектом мягких тканей поместили в принимающее ложе на левой голени в функционально выгодном положении. Аппараты внешней фиксации каждой голени соединили между собой, при этом правая стопа находится в принимающем ложе (кармане) левой голени и неподвижна. Соединили опоры аппарата внешней фиксации, используя планки и резьбовые стрежни. В принимающее ложе установили трубчатые дренажи, для аспирации раневого отделяемого. Для достижения полного закрытия дефекта стопы латеральный и медиальный края кожного лоскута принимающего ложа фиксировали узловыми швами к жизнеспособным краям кожи стопы. Таким образом, создаются условия для дальнейшего восстановления утраченных тканей, анатомические структуры ограничиваются от неблагоприятных воздействий внешней среды «биологической повязкой», подготавливается ложе на стопе для дальнейшей аутотрансплантации свободных кожных лоскутов. Обеспечивается ранняя активизация пациента за счет стабильной фиксации аппаратом Илизарова, при этом исключено движение стопы в сформированном принимающем ложе (кармане). Пациенту проводили комплексную антибактериальную, инфузионную и сосудистую терапию, ежедневные перевязки. В период фиксации в аппарате внешней фиксации (аппарат Илизарова), после приживления краев раны правой стопы и кожного лоскута левой голени, производилась ежедневная «тренировка» латерального и медиального краев принимающего ложа. После достижения приживления (фиг. 5) краев раны стопы и краев кожного лоскута принимающего ложа и достижения состоятельного кровотока между тканями стопы и голени, на 32 сутки после операции, демонтировали аппараты внешней фиксации. Произвели краевую некроэктомию культи правой стопы, пересадку кожных лоскутов левой голени с формированием тыльной и боковых кожных поверхностей правой стопы (фиг. 6, 7). На 34 сутки после 1-й операции, 2 сутки после 2-й операции, выявлено осложнение пластики. После демонтажа аппаратов и перемещения лоскутов на культе стопы возник венозный застой с формированием краевого некроза. К основному лечению добавлена гирудотерапия. На 80 сутки после 1-й операции, 48 сутки после 2-й операции, произвели аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом (свободным аутодермальным лоскутом с передне-латеральной поверхности правого бедра) с закрытием гранулирующей раневой подошвенной поверхности культи стопы и гранулирующей раны левой голени. Аутодермальный лоскут брали, используя дерматом, с передне-латеральной поверхности бедра, одной частью лоскута производили пластику подошвенной поверхности стопы, другой частью закрывали принимающее ложе голени (фиг. 9, 10, 11). По заживлении ран пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. На контрольном осмотре через 7 месяцев у пациента достигнуто приживление пересаженных лоскутов (Фиг. 12). Сохранена опороспособность правой нижней конечности. Не утрачена возможность к дальнейшей медицинской реабилитации. Достигнут максимальный эстетический результат. Восстановлена полная трудоспособность пациента без изменений условий труда, пациент не является инвалидом по трудовому увечью.
Данный способ при обширных скальпированных и размозженных ранах стоп может быть использован как вариант экстренного оперативного лечения. Способ обеспечивает сохранение опороспособности конечности и максимальный эстетический результат.