СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЧАСТИЧНО ПОВРЕЖДЕННОЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF PARTLY AFFECTED ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в случае реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки (ПКС).
Как известно, любой способ артроскопической аутопластики ПКС, первым этапом подразумевает удаление поврежденной ПКС с визуализацией места ее костного прикрепления на большеберцовой и бедренной костях. Этот этап необходим для точного позиционирования места высверливания каналов для проведения аутотрансплантата. В случае, когда имеется повреждение только части связки, чаще всего это один из пучков, при типичной артроскопической реконструкции связки при выполнении первого этапа происходит повреждение сохранившихся отделов связки. Этот этап операции в случае частичного повреждения связки и при стандартном выполнении наносит дополнительную травму, переводя частичное повреждение связки в полное и окончательно лишая сустав нервно-рефлекторного аппарата и проприоцептивной функции передней крестообразной связки.
Известен способ артроскопической аутопластики ПКС, он же аналог (Rosenberg Т.D. Method for ACL reconstruction. US Patent 5.139.520 18.08.1992), где авторами детально изложена методика использования свободного счетверенного аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы и фиксирующие устройства, адаптированные к артроскопической технике. Однако метод целиком рассчитан на полное удаление поврежденных отделов передней крестообразной связки, а использование трансплантата для возмещения всех пучков ПКС подразумевает свободную технику использования сухожилия без сохранения питающей ножки в месте прикрепления сухожилия к большеберцовой кости.
Наиболее близким по технической сущности и назначению является способ, он же прототип (Cho K.О. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. Bone Joint Surg 57A: 1975, pp.608-612), который также предполагает забор одиночного сухожилия полусухожильной мышцы с дистальной питающей ножкой. Однако авторы применяли открытую технику операции с артротомией, отрицательные последствия которой хорошо известны, кроме того, для восстановления полного повреждения ПКС одного сухожилия полусухожильной мышцы недостаточно в силу его прочностных характеристик.
Техническим результатом изобретения являются возможность реконструкции одного изолированно поврежденного пучка передней крестообразной связки, не повреждая при этом целый, для восстановления адекватной стабильности коленного сустава и сохранения проприоцепции; сохранение питания сухожильного трансплантата, а следовательно, ускорение процессов его ремоделирования и реваскуляризации; использование возможностей артроскопии при проведении операции, что обеспечивает малоинвазивность и, как следствие, минимальную травматичность вмешательства.
Результат изобретения достигается за счет того, что на этапе забора трансплантата ствол сухожилия полусухожильной мышцы отделяется от мышечного брюшка и окружающих тканей при помощи сухожильного стриппера с открытой рабочей частью, но не отсекается от своего места прикрепления на большеберцовой кости, а при выполнении артроскопического внутрисуставного этапа для формирования костных каналов удаляется культя только поврежденного пучка ПКС. После прошивания несвободный полусухожильный аутотрансплантат проводится в большеберцовый канал, а из него в бедренный, где фиксируется биорассасывающимся интерферентным винтом.
На чертежах изображены:
Фиг.1. Экстракция сухожилия полусухожильной мышцы с сохранением дистальной питающей ножки (схема).
Фиг.2. Проведение несвободного аутосухожилия в костные каналы (схема).
Фиг.3. Фиксация трансплантата в бедренном канале биоинтерферентным винтом (схема).
Способ осуществляется следующим образом: после проведения диагностической артроскопии и принятии решения о необходимости восстановления пучка ПКС переходим к этапу забора.
Забор сухожилия полусухожильной мышцы производим из небольшого кожного разреза, имеющего вертикальное направление медиальнее бугристости большеберцовой кости на 2 см, длиной 4-5 см. Производим пальпацию верхней границы сухожилий «гусиной лапки» и над ней выполняем горизонтальный разрез 2,5 см. Сухожильным крючком отодвигаем сухожилие портняжной мышцы и под ним выделяем и берем на лигатуру дистальную часть сухожилия полусухожильной мышцы. По нижнему краю сухожилий «гусиной лапки» производим горизонтальный разрез 1 см, в него проводим сухожилие полусухожильной мышцы на лигатуре и выделяем до места прикрепления дистальнее верхушки бугристости большеберцовой кости. При этом острым путем рассекаем зону слияния дистальных частей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц незадолго до их общего места прикрепления. Осуществляя ревизию сухожилия в проксимальном направлении, рассекаем все перемычки и связи сухожилия с анатомическими образованиями этой зоны, при необходимости привлекая эндоскопический контроль. Открытым стриппером отсекаем проксимальную часть сухожильного трансплантата от мышцы и выводим его в рану, обернув в стерильную марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором (фиг.1). У места прикрепления полусухожильной мышцы к большеберцовой кости, по направителю проводим спицу с выходом на межмыщелковом возвышении внутрисуставно, выход спицы должен соответствовать месту прикрепления пострадавшего пучка ПКС. По спице канюлированным сверлом формируем канал, соответствующий диаметру сухожилия. В латеральном мыщелке бедренной кости в зоне прикрепления ПКС, определяем место поврежденного пучка связки и ориентируем туда бедренный направитель, проводится спица, по которой формируется дистальный бедренный полутоннель диаметром, соответствующим интерферентному винту, и длиной 30-40 мм. Проксимальный полутоннель диаметром 4,5 мм высверливается по спице до выхода из мыщелка на наружный кортикальный слой кости. При помощи измерителя длины из набора для аутопластики ПКС вычисляем суммарную длину большеберцового и бедренного каналов и длину внутрисуставной части. После этого переходим к обработке ствола сухожилия полусухожильной мышцы - отделяем остатки мышечной ткани, сухожильные перемычки. Рассчитываем необходимую длину сухожильной части трансплантата с учетом сохранения берцового прикрепления, расстояния от места прикрепления до входа в большеберцовый канал и ранее измеренного расстояния с возможностью проксимального натяжения трансплантата. Оставшуюся часть сухожилия отсекаем, а получившийся свободный конец прошиваем обвивным швом прочными лигатурами, концы которых продеваем в ушко длинной спицы. Концы лигатур при помощи спицы проводим насквозь через костные каналы, через кожу на передне-наружную поверхность бедра. Под артроскопическим контролем протягиваем несвободный аутотрансплантат в костные каналы (фиг.2). Натяжение и фиксацию трансплантата осуществлем при таком значении угла сгибания в коленном суставе, при котором восстанавливаемый пучок связки наиболее натянут. Для этого нижняя конечность сгибается в коленном суставе на угол, соответствующий реконструируемуму пучку ПКС (для переднемедиального пучка угол 90-100 град, для заднелатерального - 160 град). После фиксации ноги в заданном положении осуществляем натяжение трансплантата за прошивные лигатуры. В бедренном канале осуществляем фиксацию трансплантата биоинтерферентным винтом изнутри кнаружи (фиг.3).
При использовании данного способа осложнения не встречались. Это объясняется малоинвазивностью методики, а также отсутствием в зоне забора важных анатомических образований, в частности сосудисто-нервных пучков.
Клинический пример. Пациент Ф., 35 лет, активно занимающийся спортом (и\б 4688\2006 г.), поступил в 21 отделение РосНИИТО им. Р.Р.Вредена с жалобами на боли, дискомфорт в правом коленном суставе, чувство неуверенности при физических нагрузках. Из анамнеза - травма горнолыжная за 6 мес до поступления в стационар. При клиническом обследовании: тесты нестабильности в правом коленном суставе отрицательные. На МРТ: признаки повреждения передней крестообразной связки. При выполнении диагностической артроскопии выявлено частичное повреждение ПКС - изолированный разрыв заднелатерального пучка. Учитывая высокий уровень спортивных притязаний со стороны пациента, принято решение об артроскопической реконструкции поврежденного пучка ПКС. В качестве трансплантата использовано несвободное аутосухожилие полусухожильной мышцы с дистальной питающей ножкой, которое проведено в костные каналы и фиксировано в бедренном канале биоинтерферентным винтом Absolut при угле сгибания в коленном суставе 160 град. Выписан из стационара на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 мес после операции: пациент не предъявляет жалоб, отмечает ощущение устойчивости, стабильности в правом коленном суставе, тесты нестабильности отрицательные. Вернулся к прежнему уровню физических нагрузок.