СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ОБОИХ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ
METHOD FOR ENDOSCOPIC DRAINAGE OF POSTER SECTIONS OF BOTH LATERAL VENTRICLES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам дренирования боковых желудочков.
Уровень техники
Вентрикулостомия - это стандартная нейрохирургическая процедура, включающая установку мягкого тонкого катетера в желудочковую систему головного мозга.
Желудочковая система включает два боковых желудочка (левый - первый, правый - второй), а также третий и четвертый желудочки, при этом боковые желудочки соединяются с третьим при помощи межжелудочковых отверстий Монро, а третий соединяется с четвертым при помощи сильвиевого водопровода. Четвертый желудочек дренируется в субарахноидальное пространство через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшке. Каждый боковой желудочек можно дополнительно разделить на передний отдел, включающий передний (лобный) рог и переднюю часть тела; задний отдел, включающий задний (затылочный) рог, преддверие и заднюю часть тела; и нижний отдел, включающий нижний (височный) рог.
В нейрохирургической практике встречаются случаи, когда патологический процесс (например, опухоль) блокирует передние отделы обоих боковых желудочков, при этом удаление очага не представляется возможным. Таким образом, задние отделы боковых желудочков оказываются изолированными, в то время как их сосудистые сплетения продолжают вырабатывать ликвор без возможности его сброса в нижележащие желудочки, что приводит к жизнеугрожающей гидроцефалии.
Известен способ дренирования желудочков, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, при этом в случае изоляции боковых желудочков катетеры устанавливают с каждой стороны [1, 2].
Недостатком этого способа является его травматичность, поскольку требуется выполнение вышеуказанных манипуляций с обеих сторон. При этом пунктирование желудочков проводится вслепую с ориентацией на внешние ориентиры, без возможности моделировать конфигурацию вентрикулярного катетера. За счет этого повышается риск шунт-ассистированной инфекции, кровоизлияний (внутримозговых, внутрижелудочковых и субарахноидальных) и других осложнений. Кроме того, нельзя не учитывать высокую стоимость имплантируемых деталей.
Раскрытие изобретения
Технический результат предполагаемого изобретения заключается в повышении эффективности дренирования боковых желудочков в случаях обструкции передних отделов обоих боковых желудочков.
Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, разрез твердой мозговой оболочки, отличающийся тем, что вводят интродьюсер через паренхиму мозга в задний отдел ипсилатерального бокового желудочка, вводят эндоскоп по интродьюсеру, перфорируют заднюю половину прозрачной перегородки, продвигают интродьюсер через перфорационное окно в задний отдел контралатерального бокового желудочка, формируют боковые отверстия на стенках вентрикулярного катетера, вводят вентрикулярный катетер с мандреном по интродьюсеру в задний отдел контралатерального бокового желудочка, извлекают мандрен, моделируют положение вентрикулярного катетера таким образом, чтобы он не упирался в патологический очаг или стенки желудочка, извлекают эндоскоп и интродьюсер, фиксируют наружный конец вентрикулярного катетера и закрывают рану.
Пациента перед вентрикулостомией следует привести в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов.
Фрезевое отверстие можно наложить таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра.
Интродьюсер следует погружать по направлению к заднему отделу (преимущественно преддверию) ипсилатерального бокового желудочка до ощущения провала и получения ликвора.
Использование эндоскопической техники для дренирования желудочков позволяет существенно уменьшить риск повреждения функционально значимых анатомических структур за счет прямого визуального контроля глубины и траектории продвижения вентрикулярного катетера. Кроме того, эндоскоп дает возможность установить катетер по нелинейной траектории, объединяющей задние отделы обоих боковых желудочков с местом наложения фрезевого отверстия, что невозможно при использовании классического "слепого" метода дренирования.
Перфорация задней половины прозрачной перегородки и использование перфорированного катетера вместо двух сплошных катетеров позволяет дренировать ликвор из задних отделов обоих боковых желудочков, что существенно сокращает число имплантируемых деталей и, помимо уменьшения их общей стоимости, позволяет уменьшить травматичность процедуры.
Дополнительное преимущество предлагаемого способа заключается в возможности его проведения в положении пациента лежа на спине, что исключает необходимость жесткой фиксации головы, уменьшает трудоемкость и снижает риск осложнений, характерных для альтернативных позиций (например, венозная эмболия при положении сидя).
В совокупности описанные технические решения позволяют повысить эффективность дренирования боковых желудочков в случаях двусторонней обструкции их передних отделов.
Описание чертежей
На фиг. 1 представлена компьютерная томограмма (КТ) головного мозга пациентки (возраст 50 лет) на следующий день после дренирования задних отделов боковых желудочков по предлагаемому способу. Передние отделы обоих боковых желудочков обтурированы нерезектабельной опухолью. Фрезевое отверстие наложено с левой стороны (изображение перевернуто в связи с положением пациента в томографе).
На фиг. 2 показано расположение пациента на операционном столе. Позиция тела -лежа на спине. Голова повернута вправо примерно на 80 градусов и зафиксирована на мягком С-образном подголовнике. На коже видна предоперационная разметка: дуга маркирует предполагаемый разрез кожи; кружок - центр фрезевого отверстия; линия, ведущая от фрезевого отверстия - траекторию проведения абдоминального катетера шунтирующей системы.
На фиг. 3 представлено интраоперационное фото. Скальп разрезан, лоскут отведен при помощи ранорасширителя. Наложено фрезевое отверстие.
На фиг. 4 показан этап введения интродьюсера в паренхиму мозга по направлению к преддверию левого бокового желудочка.
На фиг. 5 показан этап введения эндоскопа по интродьюсеру.
На фиг. 6 представлен эндоскопический вид. Эндоскоп находится в полости преддверия левого бокового желудочка. Видны задняя половина прозрачной перегородки и фрагмент сосудистого сплетения.
На фиг. 7 в поле зрения эндоскопа виден конец биполярного электрода, прикасающийся к прозрачной перегородке.
На фиг. 8 показан процесс перфорации задней половины прозрачной перегородки.
На фиг. 9 сквозь отверстие в прозрачной перегородке видна боковая стенка противоположного (правого) бокового желудочка.
На фиг. 10 показан процесс перфорации стенок вентрикулярного катетера с помощью ножниц.
На фиг. 11 в поле зрения эндоскопа виден перфорированный вентрикулярный катетер, вводимый в правый боковой желудочек через отверстие в прозрачной перегородке.
На фиг. 12 в заднем отделе правого бокового желудочка визуализируется конец вентрикулярного катетера.
На фиг. 1-12 буквами и цифрами обозначены:
П - перед
В - верх
1 - опухоль
2 - вентрикулярный катетер
3 - фрезевое отверстие
4 - интродьюсер
5 - эндоскоп
6 - прозрачная перегородка (задняя половина)
7 - сосудистое сплетение левого бокового желудочка
8 - биполярный эндоскопический коагуляционный электрод
9 - отверстие в прозрачной перегородке
10 - боковая стенка правого бокового желудочка.
Осуществление изобретения
Способ вентрикулостомии включает разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, разрез твердой мозговой оболочки, и отличается тем, что вводят интродьюсер через паренхиму мозга в задний отдел ипсилатерального бокового желудочка, вводят эндоскоп по интродьюсеру, перфорируют заднюю половину прозрачной перегородки, продвигают интродьюсер через перфорационное окно в задний отдел контралатерального бокового желудочка, формируют боковые отверстия на стенках вентрикулярного катетера, вводят вентрикулярный катетер с мандреном по интродьюсеру в задний отдел контралатерального бокового желудочка, извлекают мандрен, моделируют положение вентрикулярного катетера таким образом, чтобы он не упирался в патологический очаг или стенки желудочка, извлекают эндоскоп и интродьюсер, фиксируют наружный конец вентрикулярного катетера и закрывают рану.
Более подробно, предлагаемый способ используется следующим образом.
На дооперационном этапе на основании МРТ-изображений производят компьютер-реализуемое планирование траектории и глубины погружения интродьюсера, а также оптимальной области наложения фрезевого отверстия, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. Для этого подходят такие программные обеспечения, как Инобитек DICOM-Просмотрщик (ООО "Инобитек", г. Воронеж, Россия), Clear Canvas (Synaptive Medical Inc., г. Торонто, Канада) и др.
На операции пациента погружают в наркоз и приводят в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов. Под ипсилатеральное плечо подкладывают валик. Голову фиксируют с помощью мягкого подголовника.
Пальпируют костные ориентиры и планируют расположение центра фрезевого отверстия. Мы рассматриваем в качестве оптимального варианта точку, находящуюся на 60±5 мм ипсилатерально и на 60±5 мм вверх от наружного затылочного бугра.
В области предполагаемой вентрикулостомии сбривают волосы. Центр фрезевого отверстия маркируют медицинским красителем (бриллиантовый зеленый, фукорцин или др.). Также маркируют планируемый разрез кожи, проведя небольшой линейный или дугообразный разрез, открывающий область наложения фрезевого отверстия. Голову обрабатывают антисептиками и накрывают стерильной драпировкой, при этом область вентрикулостомии остается открытой.
По ранее нарисованному отрезку выполняют разрез мягких тканей с помощью скальпеля. Надкостницу отслаивают распатором. В костях черепа накладывают фрезевое отверстие коловоротом или перфоратором. Выполняют короткий разрез твердой мозговой оболочки при помощи скальпеля, после чего выполняют этапный гемостаз при помощи биполярной коагуляции.
Через паренхиму мозга в задний отдел (преимущественно преддверие) ипсилатерального бокового желудочка вводят интродьюсер до характерного ощущения провала и получения ликвора. По нему вводят эндоскоп (срез 0 или 30 градусов). Перфорируют заднюю половину прозрачной перегородки в промежутках между ее сосудами при помощи подходящих эндоскопических инструментов (ножницы, моно- или биполярный электрод или др.). Через перфорационное окно интродьюсер продвигают в задний отдел контралатерального бокового желудочка.
На боковых стенках вентрикулярного катетера при помощи ножниц формируют отверстия на всем его протяжении с шагом между отверстиями около 1 см. Вентрикулярный катетер с мандреном постепенно и плавно вводят по интродьюсеру в задние отделы контралатерального бокового желудочка до появления конца катетера в поле зрения эндоскопа. Далее извлекают мандрен, фиксируя вентрикулярный катетер пальцами. Под эндоскопическим контролем моделируют конфигурацию вентрикулярного катетера таким образом, чтобы он не упирался в патологический очаг или стенки желудочка и свободно лежал в его полости.
Далее извлекают эндоскоп и интродьюсер, фиксируя вентрикулярный катетер пальцами. Наружный конец вентрикулярного катетера фиксируют к ликвороприемнику, если ликвор выводится наружу, или к помпе шунтирующей системы, если вентрикулостомия входит в операцию по ее установке. Далее послойно закрывают рану.
В течение суток после операции желательно выполнение компьютерной томографии для верификации положения катетера и исключения ранних послеоперационных осложнений.
Список использованной литературы
1. Morone PJ, Dewan МС, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometries and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1; 18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opz194.
2. Chan AK, Birk HS, Yue JK, Winkler EA, McDermott MW. Bilateral External Ventricular Drain Placement and Intraventricular Irrigation Combined with Concomitant Serial Prone Patient Positioning: A Novel Treatment for Gravity-Dependent Layering in Bacterial Ventriculitis. Cureus. 2017 Apr 18; 9(4):e1175. doi: 10.7759/cureus.1175.