СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
METHOD FOR SELECTING THERAPEUTIC APPROACH TO CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно, к психиатрии и урологии, и может быть использовано в лечении больных, страдающих синдромом хронической тазовой боли.
Согласно определению Европейской ассоциации урологов (EAU) синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - постоянная или периодически рецидивирующая боль в тазу, сопровождающаяся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей (НМП), кишечника, половых органов мужчины или женщины; при этом не выявляется значимая клиническая патология - отсутствуют воспаление инфекционного или неинфекционного генеза, опухолевые процессы и пр. (см. Fall М., Baranowski А.Р. et all. 2011 г. Синдром хронической тазовой боли. Европейская ассоциация урологов: 10-45).
Диагноз СХТБ устанавливается только методом исключения каких-либо клинически значимых, очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль (см. Fall М., Baranowski АР et all. (2011) Синдром хронической тазовой боли. Европейская ассоциация урологов: 10-45).
СХТБ является распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием (см. Kessler Т.М. (2016) Chronic pelvic pain syndrome: light at the end of the tunnel? Europ. Urol. 69(2): 298-299).
Все проявления СХТБ - и собственно боль, достигающая часто довольно высокой степени выраженности, и сопутствующие симптомы, нарушают качество жизни пациентов с СХТБ, причем это снижение сопоставимо с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (см. Wenninger K., Heiman J.R., Rothman I., Berghuis J.P., Berger B.E. (1996) Sickness impact on chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J. Urol. 55:965-968).
Известно, что СХТБ характеризуется высокой частотой коморбидности с рядом психических расстройств:
- депрессия (см. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystotis /painful bladder syndrome and chronic prostatitis /chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J. Urol. 180(4): 1378-1382);
- тревожные расстройства (см. Riegel В. et al. (2014) Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) in men-A systematic review. J. Psychosomatic Research 77:333-350);
- посттравматическое стрессовое расстройство (см. Riegel В et al. (2014) Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) in men-A systematic review. J. Psychosomatic Research 77:333-350);
- расстройства личности (см. Riegel В. et al. (2014) Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) in men - A systematic review. J. Psychosomatic Research 77:333-350).
В настоящее время доказано, что в основе патогенеза СХТБ лежат нейробиологические (регуляторные) расстройства.
При нейро-визуализационных исследованиях (ПЭТ, МРТ головного мозга) пациентов с синдромом хронической тазовой боли выявлена активация центральных регуляторных структур ноцицептивной системы (соматосенсорная кора больших полушарий головного мозга, передняя часть поясной извилины коры головного мозга, островок, префронтальная кора, талямус, прилежащее ядро (центр удовольствия и подкрепления), амигдала). Функциональная активация в данных структурах коррелирует с интенсивностью боли СХТБ (см. Farmer М.А., Chanda M.L., Parks E.L., Baliki M.N., Apkarian (2011) Brain functional and anatomical changes in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J. Urol. 186:117-24). В то же время, эти области мозга участвуют в формировании эмоций, мотивации, сенсорных
ощущений, обусловливая эмоциональный, когнитивный и поведенческий ответ на боль (см. Farme М.А. Brain Functional and Anatomical Changes in Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome J. Urol. 186:117-124).
При хронической тазовой боли выявляется уменьшение объема серого вещества соматосенсорной коры, островка и префронтальной коры и гиппокампа, в этих же структурах доказана активация и потеря серого вещества у пациентов с депрессивными состояниями (см. Mordasini L. (2012) Chronic Pelvic Pain Syndrome in Men is Associated with Reduction of Relative Gray Matter Volume in the Anterior Cingulate Cortex Compared to Healthy Controls. J. Urol. 188(6):2233-2237). Соматосенсорная и префронтальная кора активируется у пациентов с гипотимией в рамках депрессии, кора прилежащего ядра головного мозга - у пациентов с ангедонией (симптом депрессии). При этом, активация в перечисленных областях значительно усиливается при сочетании в клинической картине обследуемых хронической тазовой боли и депрессии (см. Kutcha J. at all. (2015) Altered resting state neuromotor connectivity in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A MAPP: Research Network Neuroimaging Study. Neurolmage Clin 8: 493-502).
Тесную взаимосвязь хронической тазовой боли и аффективных расстройств (депрессии и тревоги) нейробиологическая теория объясняет общими для боли и депрессии нейротрансмиттерами: при аффективных расстройствах наблюдается дефицит серотонина, норадреналина и дофамина; в то же время серотонин- и норадреналинергические нейроны участвуют в передаче болевых импульсов. Нарушение в одной из этих систем влечет расстройства в другой, что объясняет сочетанное развитие хронической тазовой боли и аффективных расстройств. Поэтому если при боли и аффективных расстройствах имеются дисбаланс одних и тех же медиаторов, то можно предположить, что их коррекция может привести к успеху в лечении хронической боли.
Нейробиологическая гипотеза объясняет сосуществование хронической боли и аффективных расстройств тем, что при эмоциональных реакциях активируется симпатическая нервная система и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, данная активация посредством альфа 2-адренорецепторов приводит к возбуждению центральных ноцицепторов, от которых по механизму ретроградной активации возбуждение передается периферическим ноцицепторам. Также при психоэмоциональном напряжении происходит и рефлекторное напряжение мышц, в которых при этом синтезируются альгогены, сенситизирующие мышечные периферические ноцицепторы. В результате периферические ноцицепторы начинают посылать сигналы в центральную нервную систему, поддерживая ее сенситизацию и замыкая тем самым порочный круг активации ноцицептивной системы в целом (см. Осипова В.В. Психологические аспекты боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010., 2(1):4-9).
Таким образом, эмоциональные расстройства могут являться одним из факторов, обусловливающим возникновение и поддержание хронической боли (см. Кукушкин М.Л., Табеева Е.В., Подчуфарова Е.В. (2011) Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. М.: ИМА-ПРЕСС, 72 с.).
Исходя из вышесказанного, понятны подходы различных авторов к терапии СХТБ с применением психотропных препаратов.
Известен способ терапии СХТБ трициклическим антидепрессантом амитриптилином, приводивший к значительному уменьшению боли у 67% больных СХТБ. Амитриптилин назначается в дозировке от 25 мг до 100 мг в сутки 1 раз в день, вечером перед сном. Терапию начинают с минимальной дозировки, постепенно увеличивая до 100 мг в сутки, используя минимально эффективную дозировку (см. Saarto Т., Wiffen P.J. (2005) Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst. Rev. Jul: 20-23; Ophoven A., Pokupic S., Heinecke A., et al. (2004) A prospective, randomized, placebo controlled,
double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 172(2):533-6).
К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и достаточных сведений о его дифференцированной эффективности.
Селицкий Г.В. и др. предложил способ лечения пациентов с СХТБ селективным ингибитором обратного захвата серотонина и адреналина милнаципраном в суточной дозировке 100 мг на протяжении 12 недель. В результате терапии «отмечено уменьшение болевого синдрома на 26,1% у подавляющего большинства пациентов, а также уменьшение степени тревожных и депрессивных расстройств до легкой степени» (см. Селицкий Г.В. и др. (2007) Милнаципран (иксел) в лечении тревожно-депрессивных и сексуальных расстройств у больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли 5:81-84).
К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и четких сведений о его эффективности.
Xia D. at al. предложили терапию синдрома хронической тазовой боли селективным ингибитором обратного захвата серотонина флюоксетином. Способ лечения заключается в следующем: пациенты с устойчивым СХТБ без ответа на антибактериальную терапию и терапию бета-блокаторами получали селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин в дозе 20 мг / сут на протяжении трех месяцев. В результате данной терапии «69,05% пациентов имели значительное улучшение субъективной глобальной оценки и 78,57% имели более 50%-ное снижение тяжести урологической симптоматики в конце терапии (12-я неделя)», что авторы связывают с уменьшением депрессивных симптомов (см. Xia D, Wang P. at all. (2011) Fluoxetine ameliorates symptoms of refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Chinese Medical Journal 124:2158-2161).
К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и недостаточные сведения о его эффективности.
Барулин А.Е., Курушина В.В., Думцев В.В. предлагают назначение нейролептика алимемазина тартрата: при СХТБ, сопровождаемом тревогой, пациентам назначается алимемазина тартрат в суточной дозе 60-80 мг в три-четыре приема (см. Барулин А.Е., Курушина О.В., Думцев В.В. (2016) Современный подходы к терапии хронической тазовой боли. РМЖ 13: 847-850).
К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и сведений о его эффективности.
Tripp D.A. предложил когнитивно-поведенческую терапию при СХТБ, направленную на коррекцию сопутствующих СХТБ психосоциальных факторов. Сеансы когнитивно-поведенческой терапии проводятся 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Во время сеансов производится воздействие на катастрофизацию больным болевых ощущений, оказывается психосоциальная поддержка больного, формируется смена пессимистического мышления больного в отношении болевого синдрома на ориентированное на здоровье мышление и поведение (см. Tripp D.A. (2011) А feasibility trial of a cognitive-behavioural symptom management program for chronic pelvic pain for men with refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Canadian Urological Association 5:5-7).
К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и сведений о его эффективности.
Аналогов используемого нами способа, предусматривающих четкий выбор конкретного подхода к терапии СХТБ, с опорой на оценку патогенетических механизмов страдания, в доступной литературе мы не обнаружили.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения синдрома хронической тазовой боли путем выбора
дифференцированной лечебной тактики с учетом патогенетических механизмов страдания.
Поставленная цель достигается тем, что после клинического установления диагноза СХТБ в лаборатории выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина, любым методом, доступным для лаборатории. При выявлении снижения уровня общего серотонина и нормативных показателях суточной экскреции дофамина больному назначают курс антидепрессанта Венлафаксин; при выявлении повышенной суточной экскреции дофамина и нормативных или повышенных показателях уровня общего серотонина - атипичный нейролептик Кветиапин, в случае сочетанного нарушения нейромедиаторных систем - при снижении уровня общего серотонина и повышении суточной экскреции дофамина - назначают сочетание препаратов: антидепрессант Венлафаксин и атипичный нейролептик Кветиапин; в случае нормативных показателей уровня общего серотонина и суточной экскреции дофамина назначают когнитивно-поведенческую психотерапию и гипносуггестивную терапию с обучением самогипнозу и технике релаксации.
Изобретение «Способ выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли» является новым, так как оно неизвестно в области медицины.
Новизна изобретения заключается в том, что впервые предложена простая методика, позволяющая выбрать дифференцированную лечебную тактику с опорой на понимание патогенетических механизмов страдания. Суть методики состоит в том, что при помощи выполнения предложенных биохимических исследований выявляется ведущее нейромедиаторное нарушение (или же его отсутствие, что выводит на первый план необходимость проведения психотерапии), и это позволяет выбрать конкретный, патогенетически ориентированный метод лечения. При этом выявленные преимущественные нарушения в серотониновой нейромедиации являются основанием для выбора антидепрессантов, а доминирующие
нарушения в системе катехоламинов (дофамина, в частности) предполагают выбор нейролептика.
Изобретение «Способ выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях урологического, терапевтического, неврологического, психиатрического профиля.
Способ выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли выполняется следующим образом.
После проведенного обследования и установления диагноза СХТБ, в лаборатории выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина, любым методом, доступным для лаборатории. По результатам исследований возможны 4 варианта:
1. Уровень общего серотонина крови ниже границ нормы, установленных лабораторией для данного метода исследования, показатели суточной экскреции дофамина - нормативные. Больному назначают курс антидепрессантов (Венлафаксин).
2. Суточная экскреция дофамина превышает границы нормы, установленные лабораторией, при нормативных или повышенных показателях уровня серотонина крови. Больному назначают терапию атипичным нейролептиком (Кветиапин).
3. Сочетанное нарушение нейромедиаторных систем (пониженное содержание общего серотонина крови и повышенная суточная экскреция дофамина). Назначают сочетание базовых классов препаратов (антидепрессант Венлафаксин и атипичный нейролептик Кветапин).
4. Нормативные показатели уровня общего серотонина и суточной экскреции дофамина. Назначают когнитивно-поведенческую психотерапию и гипносуггестивную терапию с обучением самогипнозу и технике релаксации.
Курс терапии антидепрессантом проводят следующим образом.
Пациентам с СХТБ назначается селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - Венлафаксин - в начальной дозе 75 мг в сутки в два приема (по 37,5 мг 2 раза в день). Далее проводится титрование дозы (постепенное увеличение) Венлафаксина до терапевтически эффективной и переносимой, вначале до 150 мг в сутки, затем до 225 мг в сутки с интервалом увеличения дозы Венлафаксина в 2 недели. При клинической необходимости и в связи с тяжестью симптомов интервал увеличения дозы Венлафаксина может быть короче, но не менее 4 дней.
При достижении терапевтически эффективной и переносимой дозы Венлафаксина проводится поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозировке Венлафаксина не менее 6 месяцев, с последующей постепенной отменой Венлафаксина.
Курс терапии нейролептиком проводят следующим образом.
Пациентам с СХТБ назначается нейролептик Кветиапин в начальной дозе 100 мг в сутки в один прием. Далее проводится титрование дозы (постепенное увеличение) Кветиапина до терапевтически эффективной и переносимой, но не более, чем в 1-й день - 100 мг, 2-й день - 200 мг, 3-й день - 300 мг, 4-й день - 400 мг. При необходимости доза Кветиапина увеличивается до 800 мг в сутки, но не ранее, чем к 6-му дню терапии, при этом увеличение суточной дозы Кветиапина не должно превышать 200 мг в день.
При достижении терапевтически эффективной и переносимой дозы Кветиапин проводится поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозировке Кветиапина не менее 6 месяцев, с последующей постепенной отменой Кветиапина.
Курс сочетанной терапии проводят следующим образом Пациентам с СХТБ назначается селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина Венлафаксин в начальной дозе 75 мг в
сутки в два приема (по 37,5 мг 2 раза в день). Кветиапин в начальной дозе 100 мг в сутки в один прием.
Далее проводится титрование дозы (постепенное увеличение) Венлафаксина до 150 мг в сутки, затем до 225 мг в сутки с интервалом увеличения дозы Венлафаксина в 2 недели и более. При клинической необходимости и в связи с тяжестью симптомов интервал увеличения дозы Венлафаксина может быть короче, но не менее 4 дней.
Параллельно проводится титрование дозы Кветиапина до 200-400 мг в сутки, не более, чем в 1-й день - 100 мг, 2-й день - 200 мг, 3-й день - 300 мг, 4-й день - 400 мг. При необходимости доза Кветиапина увеличивается до 800 мг в сутки, но не ранее, чем к 6-му дню терапии, при этом увеличение суточной дозы Кветиапина не должно превышать 200 мг в день.
Титрование доз Венлафаксина и Кветиапина проводится до терапевтически эффективных и переносимых, по достижении которых проводится поддерживающая терапия Венлафаксином и Кветиапином, в минимальной эффективной дозировке, не менее чем 6 месяцев, с последующей постепенной отменой препаратов.
Курс психотерапии проводят следующим образом.
Пациентам с СХТБ проводится 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии, во время которых совместно с психотерапевтом проводится обнаружение и корректировка дисфункциональных установок относительно природы СХТБ и возможностей его терапии. Также с использованием гипно-суггестивной терапии с обучением самогипнозу и технике релаксации проводится реконструкция навыка умения расслабления, который утрачивается при СХТБ с целью купирования эмоционального и мышечного напряжения у пациента, а также обучения пациента самостоятельного применения данного навыка.
Примеры применения «Способа выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли» на больных.
Пример №1. Больной Л., 36 лет.
Анамнез со слов пациента, супруги пациента, медицинской документации: психопатологическую отягощенность выявить не удалось. Мать пациента гостеприимная, дружелюбная, «хозяйственная», отец - «на все руки мастер, прижимистый, работящий». Родители пациента работали в колхозе, отец - комбайнер, мать - работница на ферме, оба - передовики производства. Данных о беременности, родах матери, своем раннем периоде детства пациент не имеет. Родился в 1980 г. младшим ребенком в структурно и функционально полной семье. У пациента есть четверо старших сестер (две единокровных и две единоутробных 1961, 1969 г.р. от предыдущих браков родителей). Достаточно быстро после родов мать вышла на работу, пациента «нянчили сестры», с которыми сложились теплые отношения. Посещал детский сад, охотно. В школу пошел в 7 лет. Учился преимущественно на удовлетворительно, любимый предмет - математика. Свободное время после школы проводил на улице с друзьями, любимые игры - подвижные. Рос общительным, послушным, впечатлительным ребенком. Пубертат в 13-14 лет, протекал без особенностей. Первая проба алкоголя в 17 лет, в компании друзей. Несколько раз пробовал марихуану. На протяжении жизни употреблял алкоголь в культуральном плане, но довольно часто - еженедельно (преимущественно пиво, до 2,0 л), зависимости не выявлено. Окончил 9 классов СОШ, затем училище по специальности «сварщик». Проходил срочную службу с 1998 г. по 2000 г. После демобилизации работал по специальности. В 2001 году женился, в 2002 году у пациента родилась дочь. Брак свой характеризует как «хороший, счастливый», с супругой в целом сложилось взаимопонимание. 2007 году у пациента родилась вторая дочь. В 2008-2009 году работает водителем, работу свою «любит». Со слов жены, по характеру «спокойный, флегматичный, не конфликтный, впечатлительный, внимательный к своему здоровью, мнительный».
Весной 2012 года у пациента аутохтонно развился депрессивный соматизированный эпизод с выраженными сенестопатиями в области
грудной клетки, который длился не более двух недель и окончился также аутохтонно: весной 2012 года без какой-либо видимой причины у пациента появилась «одышка» - ощущение, что «не хватает воздуха, не мог вдохнуть полностью, будто пережимает что-то в груди», сопровождавшаяся слабостью, сонливостью, зевотой, стойко снизилось настроение, через 1,5-2 недели данные явления бесследно исчезли.
Повторный депрессивный эпизод развился через год, весной 2013 года, также аутохтонно и принял затяжной характер; в структуре второго депрессивного эпизода на первый план выступили сенестопатии в области груди (аналогичные первому эпизоду): весной 2013 года «одышка» у пациента без видимой причины возникла вновь и стала постоянной - «все время задыхался», наблюдалось ощущение неполного вдоха, «нехватки воздуха», «кома в груди», что сопровождалось зевотой, выраженной слабостью, «ничего не хотелось делать в этот период времени, ничего не интересовало». Одышка наблюдалась только в дневное время, ночью спал хорошо. В этот же период появись стойкое сниженное настроение, тоска, ангедония, стали снижаться энергичность, активность, работоспособность пациента. Обследовался у интернистов, клинически значимой патологии выявлено не было, назначаемое лечение облегчения не приносило.
Зимой 2014 года умер отец пациента, что последний перенес «очень тяжело», стал подавлен, мрачен, в переживаниях не раскрывался - «держал все в себе», эмоциональное состояние после смерти отца ухудшилось: усилились тоска, душевная боль, настроение стало более подавленным, «не было сил».
К январю 2015 года ощущение одышки исчезло. Однако сохранялись ощущение тоски, душевная боль, «на душе было нехорошо», чувствовал слабость, отсутствие сил, безрадостность, «не хотелось ничего делать, ничего не было интересно».
Данное состояние несколько улучшалось в летние месяцы 2014 и 2015 года, но в полное здоровье не выходил. В марте 2016 г. на фоне
сохраняющихся эмоциональных расстройств у пациента после переохлаждения появилось учащенное мочеиспускание (до 8-10 раз в день), к которому через две недели (в конце марта-начале апреля 2016 г.) присоединилось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, появились постоянные позывы на мочеиспускание, выраженные боли над лоном, боли в области промежности. Проходил стационарное лечение в ГБ №1 им. Семашко в урологическом отделении с 21.04.2016 г. по 30.04.2016 г. с диагнозом: хронический бактериальный простатит. В это же время у пациента еще больше снизилось настроение (сниженное подавленное настроение стало заметно родным), пациент стал более мрачным, угрюмым, замкнутым, менее общительным, перестал шутить и улыбаться, «ничему не мог порадоваться», стали не такими яркими, как прежде, эмоции, усилилось ощущение слабости, утомляемости.
После полного адекватного курса лечения простатита, не смотря на нормализацию лабораторных показателей, боли у пациента в области таза, не только сохранялись, но и усилились по интенсивности и продолжительности, стали носить сенестоалгический характер, нарастали дизурические расстройства; выраженность и болей, и дизурических расстройств имели суточную динамику (с ухудшением в утренние часы), боли над лоном, в области промежности возникали приступообразно на несколько дней, затем на день-два проходили, но в это время «все-равно было какое-то неприятное чувство в промежности», сохранялись постоянные позывы на мочеиспускание и учащенное мочеиспускание; постепенно боли «в мочевом пузыре», промежности («в простате») стали постоянными, до 5 баллов из десяти, периодически усиливающиеся до 8-10 баллов; появилось жжение после мочеиспускания по ходу мочеиспускательного канала, «даже старался терпеть и подольше не мочиться, чтобы не испытывать это неприятное, противное жжение», когда терпел, к жжению присоединялась боль, было ощущение, что «постоянно держу мочу, аж мозги закипали»; чувствовал, как «набирается мочевой» пузырь после того, как выпьет жидкости, при этом
возникала боль в области мочевого пузыря; когда садился на что-либо, «как отдавало неприятное ощущение, не боль, а противное, как по нервам в мошонку, прямую кишку, копчик». Во время полового акта появились боль в половом члене, «как будто там нервы раздражены», после завершения коитуса боль проходила, снизилась эрекция, появилась преждевременная эякуляция, пациент стал избегать продлевать половой акт из-за болей, а также сократил количество сексуальных контактов до 1, редко 2 в неделю (3-4 до болезни). Хуже всего чувствовал себя в утренние часы, к вечеру боли несколько могли облегчаться. Периодически во время мочеиспускания возникало ощущение, что «не может помочиться, как спазм какой-то, моча не течет, приходится давить ее из себя», что сопровождалось паникой, ощущением жара. Постоянно «прислушивался к себе, к своему организму, думал только о болях, что со мной, почему так сильно болит». С октября 2016 г. появились ранние пробуждения, сон стал поверхностным, пропало чувство отдыха после сна; пациент стал с трудом справляться на работе из-за своего самочувствия, стал замкнутым, погруженным в переживания, стал тяготиться общением даже с близкими. Скрупулезное обследование у уролога в 2016 г, невролога не выявило какой-либо значимой органической причины, которая объясняла бы длительность и выраженность упорного болевого синдрома и дизурических расстройств (микроскопическое и культуральное исследование мочи, секрета простаты, эякулята которое не обнаружило микроорганизмов, лейкоцитоза как признаков воспаления. Урофлоуметрия 07.10.2016 г. - мочевой пузырь нормоактивный, с нормальной эластичностью, с нормальной контрактильностью. Трансректальное УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков с ультразвуковой ангиографией от 01.10.2016 г.: умеренные диффузные изменения паренхимы простаты. Дневник мочеиспускания, июль 2016 г.: количество мочеиспусканий от 4 до 7 в сутки, объем от 150 до 300 мл; МРТ поясничного отдела позвоночника: КТ-картина остеохондроза позвоночника
первой степени. Консультирован неврологом в сентябре 2016 г. - неврологической патологии выявлено не было).
Урологом пациенту был установлен диагноз «синдром хронической тазовой боли». Состояние пациента не улучшалось, при повторном обследовании у уролога соматически значимой патологии выявить не удалось, пациент был направлен на консультацию к психиатру.
Пациенту были проведены лабораторные методы исследования (от 05.03.2017 г.):
Серотонин крови (общий) - 46 нг/мл (при норме 50-220)
Катехоламины мочи (суточная экскреция):
Адреналин - 16 мкг/сут (при норме 0-25)
Норадреналин - 47 мкг/сут (при норме 15-70)
Дофамин - 176 мкг/сут (при норме 65-500)
Пациенту на основании жалоб, данных анамнеза и лабораторных методов исследования клинико-психопатологическим методом был установлен клинический диагноз: Синдром хронической тазовой боли. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени с соматическим симптомами (ларвированная депрессия).
Учитывая, что при лабораторном исследовании нейромедиаторных систем пациента выявлены снижение уровня общего серотонина и нормативные показатели экскреции дофамина, в соответствии со «Способом выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли» больному был назначен Венлафаксин в дозе 75 мг в сутки, в два приема. Доза Венлафаксина было постепенно повышена до 225 мг в сутки с интервалом увеличения дозы Венлафаксина в 2 недели, на которой была достигнута медикаментозная ремиссия: купировались все боли в области таза, импретивный позыв на мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании, сенестоалгии в половом члене при коитусе. Восстановились до эутимного настроение, яркость эмоций, купировались ангедония, патологическая фиксация на своем самочувствии, нарушения сна, восстановились сексуальная функция,
энергичность, активность, работоспособность; пациент стал вновь общителен, весел, стал справляться на работе, почувствовал себя полностью здоровым.
Далее проводилась поддерживающая терапия в данной дозировке (Венлафаксин 225 мг в сутки в два приема) на протяжении 7 месяцев с последующей постепенной отменой Венлафаксина и выходом пациента в клиническую ремиссию.
Пример №2. Больной К., 35 лет.
Анамнез со слов пациента: наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем отца пациента. Родился от нормально протекавшей беременности, срочных родов без особенностей. Рос и развивался в соответствии с психофизиологическими нормативами. С 3 лет посещал детский сад. По характеру формировался общительным, подвижным, ранимым, добродушным ребенком. Любимые игры - подвижные. В 7 лет пошел в школу, в детском коллективе адаптировался без особенностей. Учился преимущественно на «удовлетворительно», без интереса. Пубертат в 13-14 лет, без особенностей. По окончании 9 классов школы поступил в автодорожный техникум, по окончании которого отслужил срочную службу. Работал охранником на заводе. Женился в 25 лет, в 26 лет у пациента родился сын.
С 2013 г. (30 лет) у пациента появилась боль в области промежности, яичек, в паховых областях, появилась боль в области полового члена во время эякуляции. Данные боли в начале были периодические - наблюдались по несколько часов 2-3 раза в неделю, могли провоцироваться психоэмоциональным напряжением, «ноющие, противные», «перемещаются - болит то в простате, то в мошонке, то в паху». Также с 2013 года, с момента появления болей, у пациента незначительно, но стойко снизилось настроение, пропало «удовольствие от жизни», появились апатия, явления ангедониии, снизился физический тонус. Работоспособность, снизился аппетит - «похудел на 15 кг за 3 месяца», удлинился процесс засыпания, сон
стал поверхностным. С 2014 года боли в области промежности, яичек, паховых областях стали постоянными, на 3-4 балла из 10, периодически усиливались до 7-8 балов из 10, имели суточную и сезонную динамику. Неоднократно обследовался у уролога - без динамики, клинически значимой урологической, неврологической патологии обнаружено не было, обратился к психиатру с урологическим диагнозом «Синдром хронической тазовой боли III А, ремиссия».
Пациенту были проведены лабораторные методы исследования (от 24.06.2017 г.):
Серотонин крови - 197 нг/мл (при норме 50-220); Катехоламины мочи (суточная экскреция): адреналин - 8 мкг/сут (при норме 0-25), норадреналин - 24 мкг/сут (при норме 15-70), дофамин - 512 мкг/сут (при норме 65-500)
Клинический диагноз: депрессивный эпизод умеренной степени с соматическим симптомами.
Так как суточная экскреция дофамина превышала границы нормы, установленные лабораторией, уровень серотонина крови был в пределах нормы, то больной получал терапию атипичным нейролептиком Кветиапином согласно указанному способу: Кветиапин с начальной дозы 100 мг в сутки был титрован до 200 мг в сутки в один прием. 100 мг в сутки в один прием. После стабилизации состояния и периода поддерживающей терапии на протяжении 7 месяцев Кветиапин постепенно был отменен.
Пример 3. Больной Ф., 38 лет.
Анамнез со слов пациента: наследственность отягощена психопатологически злоупотреблением алкоголем отца, дяди, дедушки по линии отца. Родился от нормально протекавшей беременности, срочных родов. Рос и развивался в соответствии с психо-физиологическими нормативами. Детский сад не посещал, находился с матерью. В школу пошел с 7 лет, адаптировался без особенностей. Учился на «хорошо» и «удовлетворительно», без особого интереса, но школу посещал с удовольствием - «нравилось общение в коллективе». Был неусидчивый,
активный, занимал лидерские позиции. Также посещал секцию баскетбола, туризма. Пубертат 14-15 лет, без особенностей. Окончил 11 классов в 1997 г., затем получил высшее образование инженерной специальности. В 2000 г. (20 лет) женился, в феврале 2001 г. у пациента родился сын. Осенью 2001 г. (21 год) у пациента появились ощущение тошноты, покалывания «в области почек», снизилось настроение, резко снизился аппетит, значительно снизилась масса тела, появилось ощущение слабости, усталости, «было все время плохо, но что со мной - непонятно». На фоне данного состояния перенес обострение простатита, лечился у уролога, однако после купирования симптомов простатита выше перечисленные жалобы сохранялись. К весне 2002 г. постепенно состояние стало улучшаться и к осени 2002 г. восстановилось до полного здоровья полностью. Весной 2017 г. на фоне обострения хронического простатита у пациента появились слабость, вялость, снижение сил, постепенно снизилось настроение, появились безрадостность, апатия, тревога, утратился интерес к чему-либо, расстроился аппетит, снизилась масса тела на 10 кг, «пропало» чувство отдыха после сна, появилась рассеянность и снижение концентрации внимания, «невозможность сосредоточиться», ощущение «тумана в голове, сухость во рту, «ощущение постоянной пульсации в теле», рассеянность, тревога, «ощущение дрожи, мурашек во всем теле», отсутствие чувства отдыха после сна. Около 3 месяцев назад снизились потенция, либидо. С весны 2017 г., после успешно леченого обострения хр.простатита сохраняются императивный невыраженный позыв на мочеиспускание, постоянные боли и дискомфорт в области промежности, до 3-4 балов из 10, усиливающиеся к вечеру (клинически значимая урологическая патология не выявлена). Из-за «плохого самочувствия» пациент с трудом стал справляться на работе и с работой по дому, с воспитанием сына.
Обратился к психиатру с урологическим диагнозом «Синдром хронической тазовой боли III А, ремиссия».
Пациенту были проведены лабораторные методы исследования (от 04.08.2017 г.): серотонин крови - 34 нг/мл (при норме 50-220); катехоламины мочи (суточная экскреция): адреналин - 6 мкг/сут (при норме 0-25), норадреналин - 39 мкг/сут (при норме 15-70), дофамин - 546 мкг/сут (при норме 65-500).
Клинический диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени с соматическим симптомами.
Так как у пациента было выявлено сочетанное нарушение нейромедиаторных систем - пониженное содержание серотонина крови и повышенная суточная экскреция дофамина, то пациенту проводилась терапия антидепрессантом Венлафаксин в сочетании с атипичным нейролептиком Кветиапин 100 мг в сутки. Титрование доз Венлафаксина и Кветиапина проводилось до терапевтически эффективных и переносимых (Венлафаксин 337,5 мг в сутки, Кветиапин 100 мг в сутки), по достижении которых проводилась поддерживающая терапия Венлафаксином и Кветиапином на протяжении 10 месяцев с последующей постепенной отменой препаратов.
Пример 4. Больной К., 29 лет.
Анамнез со слов пациента: психопатологическая наследственность не отягощена. Родился от второй нормально протекавшей беременности, срочных родов. Рос и развивался в соответствии с психо-физиологическими нормативами. Рос тихим, задумчивым, самостоятельным ребенком. Посещал детский сад с 4 лет. С 7 лет пошел в школу, учился на отлично, с интересом. Занимался в шахматном кружке. Пубертат в 15-16 лет, протекал сглажено. По окончании школы учился в университете по специальности «программист», который окончил преимущественно на отлично. Занимается бизнесом в сфере обслуживания. Не женат, но около 4 лет встречается с девушкой.
В 2016 году, зимой, без видимой причины у пациента возникли боли области мошонки, промежности, «тянущая» по характеру, «раздражающая своим присутствием», интенсивность на 3 бала из 10. Данную боль связал с
варикоцеле, по поводу которого перенес оперативное вмешательство весной 2016 г. На протяжении полутора месяцев после операции боли не ощущал, но к началу лета 2016 г. прежняя боль в области промежности и мошонки вернулась вновь, наблюдалась ежедневно, преимущественно в вечернее время, на 3 бала из 10, днем, когда был занят, «меньше обращает внимания на боль». Сообщает, что с начала лета 2016 года, с момента возникновения боли после операции незначительно снизилось настроение, постепенно снизился круг интересов, события и явления, которые раньше приносили радость, перестали вызывать яркий эмоциональный отклик, эмоции стали приглушенные, «замороженные», снизились физические и психические силы, наросла апатия, «безразличие ко всему», несколько снизился аппетит, сон перестал приносить чувство отдыха, периодически стал прерывистым, но на работе пациент справлялся, состояние, в том числе болевой синдром, ухудшалось в вечерние часы. Неоднократно обследовался и лечился у уролога без динамики. Обратился к психиатру с урологическим диагнозом «Синдром хронической тазовой боли III В».
Пациенту были проведены лабораторные методы исследования (от 14.11.2017 г.): Серотонин крови - 182 нг/мл (при норме 50-220); Катехоламины мочи (суточная экскреция): адреналин - 14,7 мкг/сут (при норме 0-25), норадреналин - 19 мкг/сут (при норме 15-70), дофамин - 186,4 мкг/сут (при норме 65-500).
Клинический диагноз: депрессивный эпизод легкой степени с соматическим симптомами.
Учитывая нормативные показатели нейромедиаторных систем, в соответствии с заявляемым способом пациенту был проведен курс когнитивно-поведенческой психотерапии из 15 сеансов с корректировкой дисфункциональных установок относительно природы СХТБ, сформированные за период болезни; пациент был обучен самогипнозу и технике релаксации. Терапия имела положительную динамику с купированием болевого синдрома и восстановлением эмоционального фона.
Предлагаемым способом было пролечено 58 больных, страдающих СХТБ.
Из них у 16 (27,5%) выявлено снижение уровня общего серотонина и нормативные показатели экскреции дофамина, данным пациентам был назначен курс антидепрессанта Венлафаксин согласно заявляемому способу;
у 12 (20,8%) выявлена повышенная суточная экскреция дофамина при нормативных или повышенных показателях уровня общего серотонина, пациенты получали курс нейролептика Кветиапина согласно заявляемому способу;
у 19 (32,8%) больных выявлено снижение уровня общего серотонина и повышенная суточная экскреция дофамина, в данном случае больные получали сочетание антидепрессанта Венлафаксина и нейролептика Кветиапина согласно заявляемому способу;
у 11 (18,9%) пациентов нарушений в изученных нейромедиаторных системах не выявлено, данные больные проходили когнитивно-поведенческую психотерапию и гипносуггестивную терапию с обучением самогипнозу и технике релаксации согласно заявляемому способу.
Стойкой ремиссии удалось добиться в 22 (37,9%) случаях, стойкого заметного улучшения состояния - у 31 (53,4%) больных. Терапия оказалась малоэффективной у 5 (8,6%) больных.
Технико-экономическая эффективность «Способа выбора тактики лечения синдрома хронической тазовой боли» заключается в том, что использование способа позволяет существенно увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, придав им патогенетическую направленность.