СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА
PSORIASIS THERAPY

Настоящее изобретение относится к медицине, а точнее касается способа лечения псориаза.
Псориаз является распространенным (1-3% населения) аутоиммунным дерматозом с генетической предрасположенностью, клинически проявляющимся шелушащимися папулами, хронически-рецидивирующим течением с частым поражением суставов и возможным вовлечением других органов и систем. Патоморфологически псориаз характеризуется инфильтрацией кожи Т-клетками и избыточной пролиферацией кератиноцитов. При псориазе в результате активации Т-клеток, возникающей вследствие воздействия неидентифицированных триггеров, локально повышается концентрация провоспалительных цитокинов (ФИО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1) и цитокинов профиля Т-хелперов 1 типа (ИФН-гамма)[1]. Это, в свою очередь, ведет к активации дендритных клеток, кератиноцитов, клеток Лангерганса и развитию хронического воспаления кожи.
При псориазе поражается не только кожа. Установлено, что наличие псориаза у лиц моложе 40 лет в 3-4 раза повышает риск инфаркта миокарда [2], что может быть объяснено как нарушениями обмена липидов, частота которых возрастает при псориазе [3], так и субклиническим хроническим воспалением стенки крупных и средних сосудов.
Существуют три основных разновидности терапии псориаза - топическая (местная), системная и светотерапия. Псориаз, поражающий более 10% кожи, является показанием для назначения системной терапии.
В настоящее время для стандартного системного лечения псориаза используется несколько препаратов, однако их применение ограничено рядом недостатков (см. таблицу).
Эффект
Недостатки
Метотрексат [4]
Уменьшение кожных проявлений
1. На настоящий момент эффективность нельзя считать строго доказанной, несмотря на широкое применение препарата
2. Не уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений псориаза
3. Большое количество побочных эффектов, требующих регулярного мониторинга токсичности
Ретиноиды [5-7]
Уменьшение кожных проявлений
1. Вероятно, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений псориаза
2. Побочные эффекты - хейлит, повышение уровня холестерина, триглицеридов, панкреатит.
3. Высокая стоимость
Циклоспорин А [8]
Уменьшение кожных проявлений
1. Вероятно, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений псориаза
2. Множество побочных эффектов, в том числе затрагивающих сердечно-сосудистую систему - артериальная гипертензия, нефротоксичность, гипомагнезиемия, гиперкалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипертрихоз. Высокая вероятность побочных эффектов требует регулярного мониторинга токсичности.
3. Высокая стоимость
Так называемые биологические агенты-алефасепт, эфализумаб, этанерсепт [9-11]
Уменьшение кожных проявлений
1. Не уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнения псориаза
2. Не зарегистрированы в РФ
3. Высокая стоимость (от 350 тысяч до 550 тысяч рублей за год лечения)
4. Побочные эффекты - подавление функции иммунной системы, которое может приводить к развитию диссеминированного туберкулеза, лимфом; тромбоцитопения, лимфопения
Как следует из таблицы, препараты, использующиеся в настоящее время для лечения псориаза, действуют в первую очередь на его кожные проявления, не снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и обладают большим количеством побочных эффектов.
Наиболее изученным и чаще всего применяемым при псориазе препаратом является аналог фолиевой кислоты метотрексат. Метотрексат используется для лечения псориаза более сорока лет [4]. Механизм действия метотрексата основан на подавлении активности ряда ферментов, принимающих участие в метаболизме фолиевой кислоты. Неспецифичность действия метотрексата обуславливает значительное количество побочных эффектов при его применении: заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения в системе кроветворения, заболевания печени, легких, почек, сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др., что в большой степени ограничивает использование метотрексата.
Таким образом, современная терапия псориаза несовершенна, что связано, в первую очередь, с недостаточной клинической эффективностью в отношении кожных поражений, отсутствием положительного влияния на повышенный при псориазе риск сердечно-сосудистых заболеваний и большим количеством побочных эффектов.
Задача, которую решает изобретение - одновременное уменьшение выраженности кожных проявлений псориаза, улучшение липидного профиля и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при уменьшении частоты побочных эффектов, оптимизация параметра «стоимость-эффективность» лечения.
Способ заключается в том, что для лечения псориаза применяют статины-ингибиторы HMG-CoA-редуктазы. В качестве лечебного средства используют конкретный статин - симвастатин, принимаемый в дозе 40 мг/сутки в течение 2 месяцев.
Фермент HMG-CoA редуктаза катализирует синтез мевалоновой кислоты из HMG-СоА и является ключевым фактором в синтезе холестерина. Статины эффективно снижают биосинтез холестерина у людей, в частности, уменьшают синтез холестерина в печени, что приводит к повышению экспрессии холестериновых рецепторов липопротеинов низкой плотности [12]. Ряд дериватов мевалоновой кислоты, например фарнезил пирофосфат и геранил пирофосфат, обладают способностью взаимодействовать с внутриклеточными сигнальными молекулами, такими как RAS и Rho, изменение активности которых влияет на синтез множества молекул, в том числе участвующих в функционировании иммунной системы.
Эффективность статинов при лечении атеросклероза была доказана в многочисленных исследованиях. Попытки использовать статины для терапии аутоиммунных заболеваний ограничены небольшим количеством исследований при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе [13; 14]. Так, в исследовании TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis - исследование аторвастатина при ревматоидном артрите) был продемонстрирован незначительный клинический эффект аторвастатина при умеренно активном ревматоидном артрите [13]. Авторами исследования подчеркивается, что статины могут использоваться при РА и некоторых других аутоиммунных заболеваниях лишь в качестве дополнительного метода. С другой стороны, в одной экспериментальной работе симвастатин не оказал никакого влияния на тяжесть коллаген-индуцированного артрита у мышей [15], это позволило авторам предположить, что статины обладают слишком слабым иммуномодулирующим действием для того, чтобы модифицировать течение аутоиммунных заболеваний.
В связи с этим, по мнению заявителей, техническое решение о применении статинов при лечении псориаза, продемонстрировавшее выраженное клиническое улучшение у больных, получавших монотерапию симвастатином, имеет изобретательский уровень. Положительные результаты проведенного исследования подтверждают предположение авторов о том, что статины блокируют активацию Т-лимфоцитов, играющую большую роль в патогенезе псориаза, а их способность улучшать липидный профиль и противовоспалительная активность существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, характерных для данного заболевания.
Таким образом, фармакологические свойства статинов предполагают влияние сразу на несколько мишеней при псориазе - воспаление кожи, воспаление стенки сосудов, нарушенный липидный обмен.
В настоящее время в России зарегистрированы следующие препараты группы статинов - симвастатин, аторвастатин, флювастатин, розувастатин и ловастатин.
Преложенный способ лечения псориаза был проверен в клинических условиях на примере симвастатина. Было проведено открытое исследование эффективности и безопасности приема симвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 8 недель. Доза симвастатина была выбрана на основе данных, свидетельствующих о том, что прием симвастатина 40 мг/сут при сердечно-сосудистой патологии приводит к достоверному клиническому эффекту, заключающемуся в снижении смертности, независимо от уровня холестерина [16].
Критериями включения в исследование были возраст от 18 до 80 лет, диагноз псориаза, поставленный более чем за 3 месяца до включения в исследование, поражение псориазом более 10% кожи, добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись:
1. Серьезное заболевание печени или почек.
2. Повышение активности трансаминаз более, чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы.
3. Злокачественные новообразования в анамнезе (кроме базально-клеточной карциномы кожи).
4. Беременность и лактация.
5. Прием гемфиброзила и других фибратов.
6. Прием никотиновой кислоты.
7. Прием противогрибковых препаратов интроконазола и кетоконазола.
8. Прием антибиотиков группы макролидов - эритромицина, азитромицина и кларитромицина.
9. Прием верапамила.
10. Прием больших количеств (более 1 литра в день) грейпфрутового сока.
11. Любые состояния, которые, по мнению исследователя, могли затруднить участие пациента в исследовании.
Во время участия в исследовании пациентам не разрешались другие виды системной терапии псориаза и светолечение.
Первичными целями исследования было определение влияние симвастатина на индекс распространенности и выраженности псориаза (psoriasis area-and-severity index, PASI), частоту 50% уменьшения PASI. Вторичными целями исследования были изучение влияния симвастатина на общую оценку распространенности псориатического поражения кожи врачом и на качество жизни больных псориазом. Статистическая значимость различий «до-после» оценивалась с помощью критерия Уилкоксона.
В исследование было включено 6 больных псориазом (средний возраст 51 год, средняя продолжительность болезни 12,8 лет). За 8 недель лечения было зарегистрировано статистически значимое уменьшение PASI, общей оценки поражения кожи врачом. У всех пациентов, участвовавших в исследовании, было достигнуто более чем 50% уменьшение PASI. Достоверного изменения индекса качества жизни в динамике лечения не было выявлено.
Клинические примеры
Больной В., 76 лет принимал участие в исследовании с 04.10.2006 по 13.12.2006 года. Диагноз: «экссудативный псориаз, прогрессивная стадия». Диагноз поставлен в 1994 году. Начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Обострения развиваются осенью и зимой. Из сопутствующих заболеваний - Гипертоническая болезнь II. Хронический не обструктивный бронхит. Глаукома. Катаракта. Из исследований: OAK - без патологии. ОАМ - без особенностей. Биохимический анализ крови - все показатели в пределах нормы. Индекс PASI на первом визите составил 21 балл. Патологический кожный процесс локализован на волосистой части головы, в подмышечных областях, в межъягодичной складке, в области живота, на верхних и нижних конечностях, представлен папулами и бляшками ярко-красного цвета с чешуекорками на поверхности и венчиком гиперемии по периферии. Была назначена терапия симвастатином 40 мг в сутки. PASI на втором визите снизился до 8 баллов, это улучшение сохранилось и на третьем визите (8 неделя). Остались единичные элементы бледно-розового цвета с небольшим шелушением в области межъягодичной складки. На месте бывших высыпаний - гипо- и гиперпигментированные пятна.
Больная К., 24 лет принимала участие в исследовании с 04.10.2006 года по 29.11.2006 года. Диагноз: «Экссудативный псориаз. Прогрессивная стадия» Болеет с 2002 года. Обострения развиваются, как правило, осенью и зимой. Соматической патологии не выявлено. PASI на первом визите составил 45 баллов. Патологический кожный процесс был локализован на волосистой части головы, на коже туловища, на верхних и нижних конечностях, в области складок, представлен папулами ярко-красного цвета с чешуекорками на поверхности и венчиком гиперемии по периферии. Была назначена терапия симвастатином 40 мг в сутки. PASI на втором визите (4 неделя лечения) составил 7 баллов и на третьем (8 неделя) - 2 балла. На месте бывших высыпаний остались гипопигментированные пятна. На волосистой части головы - утолщение и шелушение стали менее интенсивны.
Таким образом, использование статинов при псориазе может быть эффективным, безопасным и экономически выгодным методом лечения, направленным одновременно на уменьшение выраженности воспаления кожи и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.