СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ИЗ МИНИДОСТУПА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC IMPAIRMENT OF DUODENAL PATENCY FROM MINI-ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при лечении больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.
Хронические нарушения дуоденальной проходимости - это клинический симптомокомплекс, характеризующийся повышением давления в двенадцатиперстной кишке и затруднением продвижения пищевого химуса, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки.
Нарушение дуоденальной проходимости диагностируются у 45-100% пациентов с заболеваниями гепатогастропанкреатодуоденальной зоны (И.Н. Михаськив, 1980; G.F. Gowen, 1985). И в 70-90% случаев имеет функциональную природу (А.В. Федоров и соавт., 1992; С.А. Касумьян, М.А. Алибегов, 1997; Мартынов В.Л, 2006, L.S. Colemont, М. Camilleri, 1989). Консервативное лечение не у всех больных позволяет добиться успеха (В.Ф. Саенко и соавт., 1985; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1990; C.S. Lee, J.C. Mangla, 1978). Положительный результат дуоденоеюностомии в таких случаях отмечается многими авторами (Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; П.М. Постолов,1986; И.В. Сергеев и соавт., 1991; В.Л. Мартынов, 2006; А.К. Графов, 2006, H.J. Mindell, J.V. Holm, 1996).
Современное развитие хирургии, усовершенствование технических подходов, инструментов, привело к разработке операций из минимального доступа. Ведется дальнейший поиск, совершенствование различных малотравматичных операционных доступов на органах брюшной полости (Журавлев В.Н., 1998; Степанов В.Н., 2002). Новые операции, однако, должны соответствовать правилам традиционной хирургии, которыми являются анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность (Зильберман М.Н., 1978; Пытель Ю.А, 1998). Основной целью малоинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии при условии выполнения полного и радикального объема операции.
Набор инструментов и ранорасширителей «мини-ассистент» позволяет из относительно небольшого разреза (4-5 см) создавать и поддерживать достаточное «операционное пространство» в глубине тканей и свободно в нем манипулировать.
Известен способ лечения хронических нарушений дуоденальной проходимости, заключающийся в том, что после стандартной лапаротомии производят разрез двенадцатиперстной кишки продольно ее оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров двенадцатиперстной кишки. Разрез тощей кишки выполняют поперечно ее продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров тощей кишки (Назаренко П.М., Биличенко В.Б., Барт И.И., Петухов И.М., Петухов В.М. патент №2111709).
Основным недостатком указанного способа является высокая травматичность, обусловленная повреждением тканей передней брюшной стенки при стандартной лапаротомии.
Технический результат - снижение травматичности операции.
Технический результат достигается тем, что что накануне операции больному при выполнении фиброгастродуоденоскопии в конце исследования в просвет двенадцатиперстной кишки шприцем Жане через биопсионный канал эндоскопа вводят 150 мл подогретой до 37°С воды, затем выполняют ультразвуковое исследование, при котором контролируют расположение двенадцатиперстной кишки, определяют и схематично точками изображают контур органа на передней брюшной стенке, на операции максимально близко к отмеченным точкам выполняют продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза длиной до 5 см, устанавливают универсальный базовый набор инструментов серии «мини-ассистент» и выделяют двенадцатиперстную кишку.
Способ осуществляется следующим образом.
Накануне операции больному при выполнении
фиброгастродуоденоскопии в конце исследования в просвет двенадцатиперстной кишки шприцем Жане через биопсионный канал эндоскопа вводят 150 мл подогретой до 37°C воды. Затем выполняют ультразвуковое исследование, при котором контролируют расположение двенадцатиперстной кишки, определяют и схематично точками изображают контур органа на передней брюшной стенке.
На операции максимально близко к отмеченным точкам выполняют продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза длиной до 5 см. Устанавливают универсальный базовый набор инструментов серии «мини-ассистент». Дугообразным разрезом рассекают висцеральный листок брюшины по наружному контуру двенадцатиперстной кишки от корня мезоколон до корня брыжейки тонкой кишки. Выделяют нисходящую, нижнюю горизонтальную части двенадцатиперстной кишки. К нижнему изгибу двенадцатиперстной кишки подводят участок тощей кишки, отстоящий от связки Трейца на расстоянии 14-16 см. Визуализируют сфинктерные зоны в нижней горизонтальной части (или начальном отрезке восходящей части) двенадцатиперстной кишки с одной стороны, и в среднем отделе нисходящей части (в зоне расположения большого дуоденального соска), с другой, и тощей кишки. Между этими сфинктерами и сфинктерами тощей кишки накладывают продольно-поперечный анастомоз, предварительно определяют его линию на тощей кишке так, чтобы она располагалась поперечно продольной оси и отстояла на равноудаленном расстоянии от краев сфинктерных зон тощей кишки. Затем, определяют линию анастомоза на передней поверхности нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки так, чтобы она располагалась параллельно продольной оси и отстояла от краев сфинктерных зон на равноудаленном расстоянии, а от края головки поджелудочной железы на 1.5-2 см. Формируют продольно-поперечный дуоденоеюноанастомоз шириной 1.5 см двухрядным швом.
Клинический пример №1
Пациентка Т., 54 лет, поступила в хирургическое отделение ГКБ №4 г.Курска 18.10.2011 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту с примесью желчи. Из анамнеза установлено, что больна около 16 лет, 3 года назад выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Обследована. Диагноз: Состояние после лапароскопической холецистэктомии. Функциональное хроническое нарушение дуоденальной проходимости, ст. декомпенсации. 20.10.2011 г. больной была выполнена операция: наложен продольно-поперечный дуоденоеюноанастомоз из минидоступа. Под эндотрахеальным наркозом, отступя от мечевидного отростка 4 см, по срединной линии живота выполнен продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза длиной 5 см. Установлен универсальный базовый набор инструментов серии «мини-ассистент». Дугообразным разрезом рассечен висцеральный листок брюшины по наружному контуру двенадцатиперстной кишки от корня мезоколон до корня брыжейки тонкой кишки. Выделены нисходящая, нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки. Ширина нисходящей части 4.8 см, отношение ширины нисходящей части к ширине восходящей части 1.7. К нижнему изгибу двенадцатиперстной кишки подведен участок тощей кишки, отстоящий от связки Трейца на расстоянии 14-16 см. Определены сфинктерные зоны в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с одной стороны, и в среднем отделе нисходящей части, с другой, и тощей кишки. Между этими сфинктерами и сфинктерами тощей кишки наложен продольно-поперечный продольно-поперечный дуоденоеюноанастомоз шириной 1.5 см двухрядным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде получала антибиотики, анальгетики, спазмолитики, прокинетики, препарат урсрдезоксихолевой кислоты (урсофальк), фраксипарин в стандартных дозах. Через 10 дней выписана в удовлетворительном состоянии. Обследована через 5 месяцев. При рентгеноскопии эвакуация контраста из желудка порционно-ритмичная в течение 25 минут, совершается в нерасширенные отделы двенадцатиперстной кишки, затем через дуоденоеюноанастомоз в тощую кишку и частично в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки. Функция дуоденоеюноанастомоза удовлетворительная.
Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения хронических нарушений дуоденальной проходимости может быть достигнуто путем снижения хирургической агрессии при условии выполнения полного и радикального объема операции, используя универсальный базовый набор инструментов серии «мини-ассистент».