СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF TALIPES VALGUS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии, и применяется при лечении плоско-вальгусной деформации стоп у детей.
Известен способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, при выполнении которого выделяют и Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие, а также сухожилия малоберцовых мышц, вскрывают верхний, нижний скакательные суставы и таранно-ладьевидный сустав. Производят репозицию таранной и ладьевидной костей, и фиксируют их спицами Киршнера. Отсекают сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости в положении эквиноварусной установки стопы. Фиксируют пяточную, первую и пятую плюсневые кости аллосухожилием с целью формирования нормального продольного и поперечного сводов стопы [1]. Однако этот способ имеет существенные недостатки. Формирование продольного и поперечного сводов стопы при помощи аллосухожилия между пяточной костью, первой и пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Отсечение сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости ведет к утрате точек фиксации задней большеберцовой мышцы, которая выполняет функцию приведения переднего отдела стопы, и может привести к формированию отведения переднего отдела стопы и рецидиву деформации в целом. Кроме того, последовательность действий во время операции не направлена на создание стабильной фиксации в таранно-ладьевидном суставе. Фиксация таранной и ладьевидной костей в правильном положении спицами Киршнера является временной и ненадежной. Удаление спиц Киршнера приводит к потере коррекции, достигнутой во время операции, что снижает эффективность проведенного оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей [2]. Способ включает в артротомию голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. Таранную и ладьевидную кости выводят в правильное положение, сухожилие передней большеберцовой мышцы проводят через сформированный канал в таранной кости, Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие. Выполняют V-образный разрез по внутренней поверхности капсулы голеностопного сустава с образованием треугольного лоскута с основанием, обращенным к таранно-ладьевидному суставу. Рассекают капсулу таранно-ладьевидного сустава из конечных точек основания треугольного лоскута кнаружи по направлению к тыльной и подошвенной поверхности стопы. Проводят конец отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал таранной кости, подшивают его трансоссально к медиальной поверхности ладьевидной кости, сшивают края V-образного разреза. Подшивают треугольный лоскут к капсуле голеностопного сустава выше места его отсечения, закрывая дефект капсулы голеностопного сустава.
Однако проведение сухожилия передней большеберцовой мышцы через сформированный канал в таранной кости является травматичным. Кроме того, при лечении плоско-вальгусной деформации необходимо производить некоторое удлинение сухожилия передней большеберцовой мышцы, а по предлагаемой методике наблюдается его укорочение, так как авторы проводят конец отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал таранной кости, а это может привести к рецидиву заболевания. Выполнение V-образного разреза по внутренней поверхности капсулы голеностопного сустава с образованием треугольного лоскута, основание которого обращено к таранно-ладьевидному суставу, и последующее сшивание края V-образного разреза и подшивание треугольного лоскута к капсуле голеностопного сустава выше места его отсечения травматично и не обеспечивает активно-динамическую фиксацию стопы в положении нормокоррекции. Такая фиксация, являясь пассивным элементом удержания стопы в нормокоррекции, может привести к развитию рецидива заболевания в процессе роста ребенка.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение функционального результата лечения, снижение травматичности и послеоперационных осложнений за счет создания активно-динамического равновесия между большеберцовыми и малоберцовыми группами мышц.
Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей включает Z-образное удлинение ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, отсечение передней большеберцовой мышцы от места прикрепления, вскрытие таранно-пяточного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов, репозицию таранной и ладьевидной костей. При моделировании свода стопы осуществляют фиксацию пяточной и таранной кости спицей к большеберцовой кости. Проводят вторую спицу через первый палец стопы по продольной оси 1-й плюсневой, 1-й клиновидной, ладьевидной, таранной и пяточной кости. Отсеченный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы проводят под сухожилием задней большеберцовой мышцы, огибают его петлей, натягивают сухожилие задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы», фиксируют отсеченный сухожильный конец к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости в варусном положении стопы.
Фиксация пяточной и таранной кости спицей к большеберцовой кости необходима для удержания достигнутой нормокоррекции в результате репозиции.
Проведение второй спицы через первый палец стопы по продольной оси I-й плюсневой, I-й клиновидной, ладьевидную, таранную и пяточную кости позволяет зафиксировать восстановленный продольный свод стопы и удержать стопу в варусном положении.
Фиксация спицами необходима только на период срастания сухожилий после проведенной пластики последних.
При проведении отсеченного конца сухожилия передней большеберцовой мышцы под сухожилием задней большеберцовой мышцы с огибанием его петлей сухожилие передней большеберцовой мышцы укорачивается, а сухожилие задней большеберцовой мышцы, натянутое в виде «тетивы», укорачивается. Этот прием обеспечивает баланс между большеберцовой и малоберцовыми группами мышц и установку стопы в положение нормокоррекции.
Отсеченный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы проводят под сухожилием задней большеберцовой мышцы, огибают его, натягивают сухожилие задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы», фиксируют отсеченный сухожильный конец к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости в варусном положении стопы.
Фиксация отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости в варусном положении стопы необходима для сохранения активно-динамического равновесия между большеберцовой и малоберцовой группой мышц. При таком равновесии возможно сохранение установки стопы в положении нормокоррекции в процессе роста ребенка.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где:
На фиг.1 приведен рисунок стопы с изображением сухожилия 1 передней большеберцовой мышцы и сухожилия 2 задней большеберцовой мышцы, которые используются для создания активно-динамического равновесия между большеберцовыми и малоберцовыми группами мышц;
На фиг.2 приведена схема проведения отсеченного конца сухожилия 1 передней большеберцовой мышцы под сухожилием 2 задней большеберцовой мышцы, огибание его сухожилием 2 передней большеберцовой мышцей в виде петли 3 и фиксация его к головке таранной и ладьевидной костей 4, фиксация достигнутой коррекции деформации спицами 5 и 6.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Разрезом по наружно боковой поверхности стопы с огибанием малоберцовой кости выделяют и Z-образно удлиняют сухожилия малоберцовых мышц. Из того же разреза производят рассечение капсул таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов. Разрезом по задней поверхности голени производят выделение и Z-образное удлинение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости с отсечение дистального конца наружной порции у наружного края пяточной кости с предварительным рассечением капсулы надтаранного сустава.
Разрезом по внутренне-боковой поверхности стопы с ориентацией на головку таранной кости производят выделение мест прикрепления передней б/берцовой мышцы и ее сухожильной части и сухожилия задней б/берцовой мышцы. Отсекают сухожилие передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости. Из того же разреза производят рассечение капсулы таранно-ладьевидного - подтаранного сустава, вправлением костей формируют правильное их взаимоотношение в таранно-ладьевидном суставе с выведением таранной кости в горизонтальное положение, устраняют смещение ладьевидной кости. Выводят пяточную кость из пронационного положения, моделируя свод стопы, фиксируют пяточную кость спицей 5 к большеберцовой кости. Для удержания сформированного свода стопы проводят спицу 6 по продольной оси I-й плюсневой, I-й клиновидной, ладьевидной, таранной и пяточной кости. При достижении корригированного положения стопы проводят отсеченное сухожилие 1 передней большеберцовой мышцы под сухожилием 2 задней большеберцовой мышцы, огибают его петлей 3 и фиксируют сухожильный конец 1 к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости 4 с натяжением сухожилия задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы» в варусном положении стопы. Рану послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой бедра с моделированием свода стопы.
Клинический пример. Больной М., 3 г., поступил в отделение детской ортопедии с диагнозом: плоско-вальгусная деформация левой стопы 3 степени. При осмотре: левая стопа находится в положении отведения до 25°, пятка в положении наружного отведения до 30°, по внутренней поверхности стопы пальпируется низко опущенная головка таранной кости и ядро окостенения ладьевидной кости. На рентгенограммах левой стопы определяется вертикальное положение таранной кости, ось которой проходит между пяточной и кубовидной костями, ядро ладьевидной кости еще не выражено.
Больной оперирован по предложенной методике. Разрезом по наружно боковой поверхности стопы с огибанием малоберцовой кости выделяют и Z-образно удлиняют сухожилия малоберцовых мышц. Из того же разреза производят рассечение капсул таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов. Разрезом по задней поверхности голени производят выделение и Z-образное удлинение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости с отсечение дистального конца наружной порции у наружного края пяточной кости с предварительным рассечением капсулы надтаранного сустава.
Разрезом по внутренне-боковой поверхности стопы с ориентацией на головку таранной кости производят выделение мест прикрепления передней б/берцовой мышцы и ее сухожильной части и сухожилия задней б/берцовой мышцы. Отсекают сухожилие передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости. Из того же разреза производят рассечение капсулы таранно-ладьевидного - подтаранного сустава, вправлением костей формируют правильное их взаимоотношение в таранно-ладьевидном суставе с выведением таранной кости в горизонтальное положение, устраняют смещение ладьевидной кости. Выводят пяточную кость из пронационного положения, моделируя свод стопы, фиксируют пяточную кость спицей 5 к большеберцовой кости. Для удержания сформированного свода стопы проводят спицу 6 по продольной оси I-й плюсневой, I-й клиновидной, ладьевидной, таранной и пяточной кости. При достижении корригированного положения стопы проводят отсеченное сухожилие 1 передней большеберцовой мышцы под сухожилием 2 задней большеберцовой мышцы, огибают его петлей 3 и фиксируют сухожильный конец 1 к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости 4 с натяжением сухожилия задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы» в варусном положении стопы. Рану послойно ушивают наглухо. Иммобилизация стопы осуществлялась гипсовыми повязками в течение 5 месяцев со сменой один раз в 4 недели. На контрольном осмотре через 1 год после операции походка не нарушена, ребенок ходит в обычной обуви с супинатором для подъема внутреннего продольного свода. Эстетическое состояние оперированной стопы хорошее, форма правильная, внутренний продольный свод восстановлен, пятка опущена.
Источники информации
1. Автор. свид. СССР №1739980, А61В 17/56, БИ №22, 1992 г.
2. Патент РФ №2441614, А61В 17/56, БИ №4, 1012 г.