Проблемы вторичной профилактики ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

Проблемы вторичной профилактики ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

А.А.Гарганеева, С.А.Округин, Е.В.Ефимова Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Резюме. В статье приведен анализ динамики заболеваемости острым инфарктом миокарда (ОИМ) населения Томска за 25 лет с 1984 по 2008 гг. по данным Регистра острого инфаркта миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что в последние 4 года исследования данный показатель существенно снизился. Проанализированы возможные причины этого явления. Подчеркивается, что подобная динамика стала следствием снижения заболеваемости преимущественно первичным инфарктом миокарда (ИМ), в то время как заболеваемость повторным ИМ достоверно увеличилась. Данная ситуация обусловливает актуальность оптимизации поэтапной многопрофильной реабилитации больных, перенесших ИМ на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, заболеваемость, кардиореабилитация.

Problems of secondary prevention of coronary heart disease in patients after myocardial infarction

A.A.Garganeeva, S.A.Okrugin, E.V.Efimova

Institution of the Russian Academy of Medical Sciences Research Institute of Cardiology, Siberian Branch of RAMS, Tomsk

Summary. This article provides an analysis of an acute myocardial infarction morbidity among population of Tomsk in the 25-year period from 1984 to 2008 according to the acute myocardial infarction Register. The obtained data confirm that in the last four years of the study this figure dropped significantly. Possible reasons for this phenomenon have been analyzed. It is emphasized that similar dynamics was a result of reduction of the morbidity of predominantly primary myocardial infarction, whereas the incidence of recurrent myocardial infarction was significantly increased. This situation causes the actuality of optimization multi-stage rehabilitation of patients after myocardial infarction, both at the hospital, a sanatorium and, of course, on an outpatient stages. Key words: acute myocardial infarction, morbidity, cardio rehabilitation.

Сведения о авторах

Гарганеева Алла Анатольевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния амбулаторной и профилактической кардиологии Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН. E-mail: aag@cardio.tsu.ru Округин Сергей Анатольевич - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния амбулаторной и профилактической кардиологии Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН

Ефимова Елена Викторовна - канд. мед. наук, гл. врач клиники Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН

Важнейшее место в системе оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) занимает амбулаторный этап. С одной стороны, это обусловлено его максимальной приближенностью к населению, с другой -от эффективности именно амбулаторного этапа зависит своевременная диагностика ССЗ, а следовательно, эффективное использование широких возможностей оказания медицинской помощи, а также исход и прогноз патологического процесса. В последнее время ситуация в кардиологии несколько изменилась. Широкое внедрение современных методов диагностики, применение медикаментозных средств, доказавших свою эффективность по влиянию на прогноз ССЗ и вызывающие их факторы риска (статины, дезагреганты, ингибиторы АПФ, р-адре-ноблокаторы и т.д.), использование высокотехнологичных методов лечения (стентирование коронарных артерий, хирургическихе методы реваскуляри-зации миокарда) способствует раннему выявлению и

адекватной вторичной профилактике заболеваний, приводящих к возникновению острых коронарных катастроф (ОКК), и в первую очередь острого инфаркта миокарда (ОИМ). В пользу этого свидетельствует тот факт, что в некоторых городах России и ближнего зарубежья выявлено снижение уровня заболеваемости ОИМ. В то же время показатель летальности (выживаемости), особенно догоспитальной, больных ОИМ остается неизменным [1, 2, 3].

Важным обстоятельством, ограничивающим доступность высокотехнологичных методов диагностики и лечения ССЗ, является недостаточная оснащенность современным оборудованием и неукомплектованность квалифицированными медицинскими кадрами многих лечебно-профилактических учреждений, особенно в отдаленных районах страны и в сельской местности.

Еще одной причиной высокой заболеваемости и смертности от ССЗ является все еще недостаточное использование современных лекарственных

Заболеваемость острым инфарктом миокарда населения Томска старше 20 лет за 2004-2008 гг.

Год Оба пола Мужчины Женщины

2004 2,73* 3,71* 1,93*

2005 2,46 3,34 1,74

2006 2,46 3,35 1,73

2007 2,15 2,87 1,56

2008 1,98 2,76 1,35

Примечание. "Достоверность различий (р<0,05) показателей заболеваемости в 2004 г по отношению к более поздним (2005-2008 гг.) годам.

средств, доказавших свою эффективность по влиянию на течение и прогноз ССЗ. Кроме того, не достигли желаемого уровня санитарная грамотность населения, осведомленность о принципах здорового образа жизни, факторах риска и первых симптомах ССЗ, правилах поведения при возникновении патологического процесса, о целесообразности своевременного обращения за медицинской помощью.

Решить вышеперечисленные проблемы чрезвычайно сложно без создания комплексных национальных программ по первичной и вторичной профилактике ССЗ [4, 5, 6].

Наиболее ценные для формирования таких программ данные могут предоставить органам практического здравоохранения многолетние эпидемиологические исследования, которые не только монито-рируют ситуацию в отношении острой коронарной патологии в изучаемой популяции, но и указывают на наиболее слабые места в системе оказания соответствующей медицинской помощи. Все вышесказанное и обусловило актуальность настоящего исследования, целью которого стала оценка состояния медицинской помощи больным ОИМ в Томске на догоспитальном этапе на основе анализа динамики заболеваемости за 25-летний период с 1984 по 2008 гг.

Материалы и методы

Исследование проводилось в рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ) с использованием соответствующей методики и диагностических критериев [7]. Эпидемиологию ОИМ изучали среди постоянного населения города старше 20 лет. За анализируемый период было зарегистрировано 39 757 эпизодов, подозрительных на ОИМ, из которых данная патология была подтверждена в 23 167 случаях, в том числе у 14 079 мужчин и у 9097 женщин. За это же время в остром периоде заболевания погибли 8729 больных (37,7%), в том числе 5746 (65,8%) на догоспитальном этапе и 2983 (34,2%) - в стационаре.

Результаты и обсуждение

В первые 5 лет наблюдения заболеваемость ОИМ в городе выросла с 2,18 на 1000 населения в 1984 г. до 2,69 в 1988 г. (р<0,002). Рост заболеваемости отмечен как среди мужчин (с 2,92 до 3,63, р<0,002), так и женщин (с 1,56 до 1,8, р<0,05). В последующие годы ее уровень стабилизировался и колебался в пределах 2,60-2,79 случаев на 1000 жителей (рис. 1). В целом до 2004 г. динамика уровня заболеваемости ОИМ характеризовалась волнообразным течением с общей тенденцией к росту. Выявлен рост заболеваемости первичным и повторным ОИМ в мужской и женской популяции. Под повторным ОИМ, согласно критериям ВОЗ, подразумевался инфаркт, развившийся в первые 12 мес после предыдущего. Так, показатели заболеваемости мужчин первичным ИМ увеличились с 2,81 до

3,69 (р<0,05), у женщин - с 1,47 до 2,02 (р<0,05). Уровень заболеваемости повторным ИМ составил в среднем за период исследования с 1984 г. по 2004 г. у лиц обоего пола 0,2, т.е. был на порядок ниже, чем заболеваемость первичным ОИМ (рис. 2). Частота распространения повторного ОИМ у мужчин выросла с 0,11 до 0,37 (р<0,05), у женщин - с 0,09 до 0,28 (р<0,05). В дальнейшем до 2005 г. существенной динамики в отношении данных показателей отмечено не было.

Период стабильно высокого уровня заболеваемости ОИМ населения Томска сохранялся до 2004 г. В последние 4 года исследования (2005-2008 гг.), отмечено достоверное снижение этого показателя по сравнению с 2004 г. в целом, а также в мужской и женской популяции (см. таблицу).

Снижение заболеваемости ОИМ наблюдалось практически во всех возрастных группах. Более подробный анализ динамики заболеваемости ОИМ среди населения города позволил установить наиболее значительное снижение этого показателя в возрастной группе лиц старше 60 лет (с 10,43 в 2004 г. до 7,57 в 2008 г., р<0,05). Менее существенное, хотя и достоверное снижение заболеваемости выявлено и в других возрастных группах.

По результатам проведенного исследования установлено, что стабильно высокий уровень заболеваемости ОИМ в городе длительное время поддерживался как за счет первичных, так и повторных эпизодов заболевания, но при этом заболеваемость повторным ОИМ имела явную тенденцию к снижению. Например, в 1997 г. этот показатель составил 0,30, а в 2005 г. уже 0,23 случая на 1000 жителей (р<0,05). Однако в последние годы исследования ситуация существенным образом изменилась: показатель заболеваемости первичным ОИМ снизился с 2,51 в 2004 г. до 1,25 в 2008 году (р<0,05), в то время как заболеваемость повторным увеличилась за тот же период времени с 0,22 до 0,32 случаев на 1000 жителей (р<0,05, рис. 2). При этом гендерных особенностей выявлено не было, аналогичная динамика наблюдалась как в мужской, так и в женской популяции.

Данная ситуация, на наш взгляд, достаточно убедительно указывает на существующие в Томске проблемы по вторичной профилактике ИБС и реабилитации больных, перенесших ОИМ. В подтверждение этого достаточно привести данные РОИМ по внезапной смерти на догоспитальном этапе за 2008 г. В анализируемом году было отмечено 174 случая гибели больных от ОИМ на догоспитальном этапе. В структуре этих случаев 82 (47,1 %) эпизода были расценены как внезапная смерть. Внезапной считалась смерть, наступившая в первые 6 ч от начала симптомов заболевания. Установлено, что из числа внезапно умерших 58 (71,2%) человек страдали при жизни различными ССЗ, в том числе 15 (25,9%) перенесли ранее ОИМ. Следовательно, все они являлись диспан-

56 | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 2 | № 2 | www.con-med.com |

Рис. 1. Заболеваемость острым инфарктом миокарда населения Томска старше 20 лет (на 1000 жителей).

зи гад

Примечание. М - мужчины; Ж - женщины; ОП - оба пола; *-достоверность различий по сравнению с 2004 г (р<0,05).

Рис. 2. Заболеваемость первичным и повторным ОИМ жителей Томска старше 20 лет (на 1000 жителей). 3

2,08

2.52 2,46

2,25 2,2

1.66

г

1,5 1

0.5 0

1984 1933 199/ 2005 2006 2008

Примечание. *р<0,001 по сравнению с 2004 г

- Первичный

- Повторный

0.24

0,23

0,26

0,35*

0,11 0,12 ---Я- __

- - -

серными больными и нуждались при жизни в регулярном лечении и наблюдении. Соответствующий анализ показал, что фактически получали его только 57,7%. Из числа больных, перенесших ранее ОИМ, систематически наблюдались в поликлиниках города 88,6%, однако преимущественно только в первые 1-2 года после коронарного события. В дальнейшем число наблюдений резко снижалось. За последние 6 мес до гибели лечебные учреждения посещали только единичные пациентов. Визит больных, перенесших ИМ, к врачу кроме осмотра ограничивался в лучшем случае регистрацией ЭКГ. Такие виды исследования, как эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ выполнялись в единичных случаях. Никто из погибших больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе лица, перенесшие ОИМ, не посещали школы здоровья. Отсутствие адекватных лечебных и профилактических мер на амбулаторном этапе послужило причиной того, что у 26,8% внезапно умерших ОИМ развился на фоне выраженной хронической систолической сердечной недостаточности по данным патоморфологического исследования.

Заключение

В результате многолетнего анализа эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в Томске установлен важный в научном и практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что после длительного периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ среди жителей города наметилась явная тенденция к их снижению. В настоящее время сложно однозначно утверждать, сохранится ли эта тенденция в дальнейшем, однако определенные предпосылки к этому имеются. Во-первых, к их числу, по нашему мнению, можно отнести появление четких, основанных на современных достижениях медицинской науки национальных рекомендаций по лечению основных сердечно-сосудистых заболеваний, а также широкое применение в терапии различных форм ИБС, гипертонической болезни, дислипидемии и сахарного диабета высокоэффективных, безопасных современных лекарственных средств. Во-вторых, активное использование еще на догоспитальном этапе высокоинформативных методов диагностики, а также применение современных инвазивных методов лечения различных форм ССЗ. В-третьих, более интенсивное и более профессиональное проведение различных профилактических мероприятий, в частности использование санитарно-просветительной пропаганды в рам-

ках реализации отдельных национальных проектов, в том числе по борьбе с артериальной гипертензией. В-четвертых, и это особенно важно, появление среди населения мотивации на здоровый образ жизни, которая, безусловно, подкрепляется экономической составляющей, в частности пониманием того, что «болеть невыгодно». Все вышеперечисленное не могло не сказаться на частоте развития первичных случаев заболевания ОИМ и обусловило их снижение. Вместе с тем выявленный в ходе настоящего исследования рост заболеваемости повторным ОИМ в очередной раз указывает на очевидную актуальность как для отдельно взятого города, так и для страны в целом оптимизации поэтапной, многопрофильной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на стационарном, санаторном и безусловно амбулаторном этапах. Необходимо восстановление диспансеризации и реабилитации данной категории больных в полном объеме с использованием имеющихся национальных рекомендаций и стандартов по ведению и лечению больных со стабильной стенокардией напряжения, перенесенным ОИМ и артериальной гипертонией.

Литература

1. Блужас И., Буйвидайте К, Домаркене С. Динамика заболеваемости острым инфарктом миокарда и риска острого коронарного синдрома среди населения Каунаса в 1986-2001 гг. Кардиология. 2006; 4:52-3.

2. Гарганеева АА, Округин СА, Зяблов ЮИ. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое изучение инфаркта миокарда в средне урбанизированном городе Западной Сибири. Сиб.мед. журн. 2010; 1:25: 44-9.

3. Гафаров ВВ., Гафарова АВ., Благинина М.Ю. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001). Кардиология. 2005; 8:48-50.

4. Аронов ДМ., Бубнова МГ. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Кардиосомати-ка. 2010; 1:11-7.

5. Бойцов СА, Никулина НН, Якушин С.С. и др. Высокая смертность от ИБС в Российской Федерации: проблемы формирования статистических данных (порезультатам Российского многоцЕнтрового эпидемиологического исследования Заболеваемости, смертности, кАчества диагностики и лечения острых форм ИБС - РЕЗОНАНС). Сердце: ж-л для практикующих врачей. 2010; 1:19-256. Чазов ЕИ, Бойцов СА Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации.Кардиол. вестн. 2008;2:5-11.

7. Бетиг З., Мазур НА, Метелица ВИ. Сравнительные данные по регистрам инфаркта миокарда в Москве и Берлине. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицина, 1977; с 166-93.