Способ лапароскопического лечения кист печени и/или селезенки с применением электротермически модифицированного полидоканола
METHOD FOR LAPAROSCOPIC TREATMENT OF LIVER AND/OR SPLEEN CYSTS USING ELECTROTHERMAL MODIFIED POLYDOCANOL

Изобретение относится к области медицины, в частности, к оперативной хирургии, и может использоваться в клинической практике практического здравоохранения.
Кисты печени и селезенки - достаточно распространенная патология, требующая оперативного лечения. С данной целью наиболее часто применяется резекция кист, что выполнимо только на ограниченном участке, не контактирующем с паренхимой органа, а попытка резекции висцеральных частей, так же, как и резекция стенки интрамуральных кист, осложняется сильным кровотечением.
Известен способ склеротерапии кист паренхиматозных органов, когда применяется пункция кисты под ультразвуковым контролем, полная аспирация содержимого и введение 96% этанола в объеме 50-100% от удаленного содержимого. Временная экспозиция составляет 5-10 минут, затем спирт полностью эвакуируется [Лотов А.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Докторская диссертация, ММА им. И.М. Сеченова, 1998 г., 465 с.; Игнашин Н.С. и соавторы. УЗ-диапевтика урологических заболеваний, Ставрополь 1991 г., 203 с.; Игнашин Н.С., Демин А.И. "Ультрасонография и компьютерная томография в диагностике и лечении урологических заболеваний", Видар, 1997 г., 260 с.]. К недостаткам способа относятся возможность повреждения сосудов стенки кисты иглой, установленной в полости кисты, при смещении органа во время процедуры (дыхательная экскурсия) и высокий риск рецидивов кист.
Известен способ лечения непаразитарных кист печени [патент РФ № 2485907, 27.06.2013] путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты, отличающийся тем, что обработку полости кисты осуществляют при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C; электрод извлекают пошагово, с длиной шага до 1,5 см. Недостатками данного способа являются: использование методики абляции при крупных и гигантских кистах неэффективно, происходит неполная обработка эпителиальной выстилки кисты с последующим формированием рецидива.
Применение такой методики как коагуляция стенки кисты, как правило, нерадикально, так ее строение неравномерно на всем протяжении и выделение тепла и его распространение непредсказуемо, а при значительной термодеструкции повреждаются синусы с развитием кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Даже если удается выполнить термодеструкцию всех стенок кисты, в раннем послеоперационном периоде отмечается выраженная экссудация в полость (за счет большой обожженной поверхности), неизбежный застой экссудата и инфицирование при неадекватной санации-развитие абсцесса селезенки.
Все известные способы не применимы к многокамерным кистам и кистам со сложной архитектоникой, массивными полостными перемычками и интрамуральным кистам. Тем более, осуществить подобного рода вмешательство с использованием минимально инвазивных технологий и лапароскопического доступа представляет собой трудную техническую задачу. Нерадикальное иссечение кисты селезенки ведет в большинстве случаев к рецидиву и требует повторного оперативного лечения.
С целью радикального оперативного лечения кист селезенки, и вовсе, наиболее часто применяется спленэктомия.
Так же известен способ хирургического лечения непаразитарных кист печени, предусматривающий иссечение выступающей из печени части кисты, удаление ее содержимого, протирание спиртом или слабым раствором йода остаточной полости печени, которую тампонируют сальником. Сальник подшивают к краям печени, вход в полость суживают швами, но так, чтобы не ущемить введенную внутрь часть сальника [В.С. Шапкин. Опухоли и непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени. Владивосток, 1970, стр. 160-161]. Успех операции объясняется большой всасывающей способностью сальника и его склонностью к образованию сращений. Недостаток данного метода заключается в увеличении продолжительности послеоперационного периода, за счет открытого доступа оперативного вмешательства.
Прототипом данного способа является зарегистрированный ранее патент [патент № 2738044 от 07.12.2020], в котором рассматривается способ лечения кист печени и селезенки, включающий резекцию свободного участка стенки кисты лапароскопическим доступом, санацию полости кисты, пересечение спаек, применение 3% раствора полидоканола, тампонаду полости кисты. Применение полидоканола вызывает деструкцию эпителиальной выстилки кисты, что существенно снижает риск ее повторного образования.
Технический результат: повышение безопасности и радикальности лечения кист паренхиматозных органов, снижение количества осложнений хирургического вмешательства.
Преимуществом предлагаемого способа над зарегистрированным ранее является применение метода термодеструкции, что приводит к признакам отека в подлежащих слоях, вызывая при этом отсроченное течение резорбтивного эффекта, в последствии приводящее к ослаблению синдрома интоксикации.
Таким образом, предложенный способ лечения кист паренхиматозных органов является безопасным и радикальным.
Назначениями представленного способа лечения кист являются такие паренхиматозные органы, как печень и селезенка.
Техника выполнения:
Под интубационным наркозом через надпупочный доступ накладывается СО2-пневмоперитонеум по стандартной методике. В эпигастрии и в левом мезогастрии вводят 5 мм троакары для введения в брюшную полость рабочих инструментов. После этого головной конец операционного стола поднимается и поворачивается на правый бок (положение Фовлера на правом боку), тем самым происходит смещение органов брюшной полости от левого поддиафрагмального пространства. Проводится ревизия, формирование свободного операционного поля. С помощью электроножниц с монополярной коагуляцией, биполярных инструментов, в том числе аппарата «LigaSure» проводится резекция свободного участка стенки кисты паренхиматозного органа. Резецированный участок стенки кисты, ее содержимое отправляется на гистологическое и цитологическое исследование. Полость кисты санируется, спайки пересекаются. Стенки кисты обрабатываются 3% раствором полидоканола. Глубже базальной мембраны препарат не проникает, тем самым не затрагивается паренхима органа, исключается риск развития кровотечения. Применение метода термодеструкции приводит к признакам отека в подлежащих слоях, что вызывает отсроченное течение резорбтивного эффекта, приводя при этом к ослаблению синдрома интоксикации.
Длительность электротермического воздействия на обработанную полидоканолом внутреннюю выстилку кисты определена по критерию «Фроста», то есть стойкого и равномерного изменения цвета эпителия на белый. Применение метода термодеструкции приводит к признакам отека в подлежащих слоях, что вызывает отсроченное течение резорбтивного эффекта, приводя при этом к ослаблению синдрома интоксикации.
Затем, в обработанную модифицированным электротермически полидоканолом полость помещается прядь большого сальника, которая фиксируется по периферии к остаткам стенки кисты с помощью хирургического степлера и ручного эндохирургического шва. В левое поддиафрагмальное пространство на 1 сутки ставится страховой дренаж. Проводится десуффляция, накладываются швы на места введения троакаров. Предложенный нами лапароскопический доступ предполагает меньшую травматизацию тканей. Тампонирование полости кисты обеспечивает естественную санацию и ограничение от свободной брюшной полости, тем самым осуществляется профилактика гнойных осложнений и спаечного процесса.
В заявленном способе указано применение комбинированного воздействия на местном уровне модифицированного электротермически полидоканола (Этоксисклерола) на эпителиальную выстилку кисты печени и/или селезенки.
Полидоканол - веносклерозирующий препарат (детергент). Применение полидоканола в гипотонической среде вызывает деструкцию эпителиальной выстилки кисты, что существенно снижает риск ее повторного образования. Длительность электротермического воздействия на обработанную полидоканолом внутреннюю выстилку кисты определена по критерию «Фроста», то есть стойкого и равномерного изменения цвета эпителия на белый. Применение метода термодеструкции приводит к признакам отека в подлежащих слоях, что вызывает отсроченное течение резорбтивного эффекта, приводя при этом к ослаблению синдрома интоксикации.
Кроме того, в сочетании с последующей оментопексией, данные методы показывают свою высокую безопасность и эффективность.
Клинический пример:
Больной К., 29лет поступил в ОРПХ с диагнозом: киста селезенки.
Клинически беспокоят тянущие боли в левом подреберье и левом мезогастрии. При обследовании на УЗИ жидкостное образование 9 x 5 см, расположенное на задней поверхности селезенки с распространением на нижний полюс. По другим органам брюшной полости без патологии. Уровень АТ к эхинококку методом ИФА-недиагностический титр. В 6-месячной динамике на УЗИ отмечено увеличение размеров кисты до 10 х 7 см. Диагноз кисты нижнего полюса и задней стенки селезенки подтвержден на МРТ. После стандартного предоперационного обследования пациент был оперирован лапароскопическим доступом. Выполнена резекция стенки кисты в области нижнего полюса, обработка стенок кисты 3% полидоканолом с применением электротермического воздействия на обработанную полидоканолом внутреннюю выстилку до стойкого и равномерного изменения цвета эпителия на белый с последующей оментопексией. Послеоперационный период без особенностей. Выписан на 3 сутки. При контрольном УЗИ через 1 и 2 года рецидива кисты не выявлено.
Больной М., 42 лет поступил в ОРПХ с диагнозом: киста печени.
Клинически беспокоят тянущие боли в эпигастрии и правом подреберье. При обследовании на УЗИ-жидкостное образование 6 x 5 см, расположенное на нижней поверхности печени с распространением на ворота печени и прилежащее к воротной вене. По другим органам брюшной полости без патологии. Уровень АТ к эхинококку методом ИФА-недиагностический титр. В 6-месячной динамике на УЗИ отмечено увеличение размеров кисты до 12 х 7 см. Диагноз кисты печени подтвержден на МРТ. После стандартного предоперационного обследования пациент была оперирован лапароскопическим доступом. Выполнена резекция стенки кисты в области нижнего полюса, обработка стенок кисты 3% полидоканолом с применением электротермического воздействия на обработанную полидоканолом внутреннюю выстилку до стойкого и равномерного изменения цвета эпителия на белый с последующей оментопексией. Послеоперационный период без особенностей. Выписан на 5 сутки. При контрольном УЗИ через 1 и 2 года рецидива кисты не выявлено.