Способ наложения арефлюксного билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных протоков
METHOD FOR APPLICATION OF ANTI-REFLUX BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS IN BENIGN DISEASES OF EXTRAHEPATIC DUCTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков.
Известны множество способов наложения билиодигестивных анастомозов. Наиболее часто выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомию по Юрашу, Финстереру и Флеркену. При наложении анастомоза обязательной манипуляцией является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, с последующей вскрытием холедоха в продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. При наложении анастомоза по Юрашу разрез двенадцатиперстной кишки проводят в поперечном направлении, по Финстереру - в продольном, по Флеркену - в продольном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой. (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина: Медицина, 1971, с. 184). Реже применяют холедоходуоденостомию по типу «конец в бок», среди которых наибольшего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая инвагинационная Кохера-Маммана, а также инвагинационный способ по типу манжета (А. А. Шалимов, 1970), суть которого заключается в инвагинировании общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
У 10-35% оперированных больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах отмечается развитие различных осложнений, таких как: рубцовые стриктуры анастомозов, холестатический гепатит, рефлюкс - холангит, цирроз печени, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов (Шалимов А. А. с соавт., «Хирургия печени и желчевыводящих путей» 1993 с. 145). Эти осложнения связаны со свободным сообщением желчных протоков с желудочно-кишечным трактом и, как следствие, с постоянным инфицированием желчи во внепеченочных желчных протоках, а порой и во внутрипеченочных протоках. Несмотря на внедрение в хирургическую практику новых (в том числе малоинвазивных) технологий, во многих случаях формирование билиодигестивного анастомоза являются единственно возможным вариантом завершения оперативного вмешательства. (Гальперин Э. И. с соавт., «Рубцовые стриктуры желчных протоков», с. 245, 1982).
Это побуждает хирургов разрабатывать и внедрять в клиническую практику новые методики наложения арефлюксных анастомозов между внепеченочными желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта, которые бы снижали эти осложнения.
Прототипом предлагаемого способа является способ супродуоденальной холедоходуоденостомии по Юрашу в модификации Виноградова. Для этого достаточно широко вскрывают (2,5-3 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий желчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем кишки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки, что фактически является продолжением раны желчного протока на кишку. Соустье формируют через все слои стенки 12-перстной кишки и общего желчного протока. Швы накладывают на расстоянии 2-3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу (Сергиенко В.И., «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», с. 255, 2014 г) Для этого способа характеры общие для супрадуоденальных холедоходуодностомий недостатки. У оперированных больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах отмечается развитие осложнений, свойственных для всех холедоходуоденоанастомозов таких как: -рубцовые стриктуры анастомозов,
- холестатический гепатит,
- рефлюкс - холангит,
- цирроз печени.
Целью предлагаемого изобретения является снижение риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что после выделения желчного пузыря «от дна», производят резекцию желчного пузыря до его шейки диаметром 2,0 см, с сохранением целостности пузырного протока и пузырной артерии, затем пузырный проток бужируют пуговчатым зондом, выделяют до места впадения в гепатикохоледох; после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняют дуоденотомию, образовавшаяся рана не превышает диаметр шейки желчного пузыря; формируют соустье путем наложения однорядных узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой шейки желчного пузыря и серозно-мышечно-подслизистый слой двенадцатиперстной кишки.
Сущность изобретения поясняют рисунки, где:
Фиг. 1 - Желчный пузырь выделен «от дна».
Фиг. 2 - Оставлена шейка желчного пузыря диаметром 2,0 см, с сохранением целостности пузырного протока и пузырной артерии.
Фиг. 3-Двенадцатиперстная кишка, мобилизованная по Кохеру подводится к шейке желчного пузыря.
Фиг. 4 - Выполнена дуоденотомия, образовавшаяся рана не превышает диаметр шейки желчного пузыря.
Фиг. 5 - Формируется задняя губа анастомоза путем наложения однорядных узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой шейки желчного пузыря и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки.
Фиг. 6 - Сформирован анастомоз путем наложения однорядных узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой шейки желчного пузыря и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Швы наложены на расстоянии 2-3 мм друг от друга.
Данный способ разработан на 14 беспородных собаках на базе кафедры оперативной хирургии Астраханского ГМУ, а также внедрен в клинику клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки г. Симферополь. Ниже приводится результат апробации.
Больная Е., 68 лет, оперирована 10.08.19. Поступила 30.07.19 в ХО с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. При ультразвуковом исследовании: Печень не увеличена, повышенной эхогенности; внутри- и внепеченочный протоки умеренно расширены; холедох до 1,4 см; в полости желчного пузыря единичные конкременты до 1,5 см в диаметре. Конкременты в общем желчном протоке не визуализируются. Выполнена Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: обнаружена стриктура в супродуоденальной части холедоха, тени конкрементов не определяются. Билирубин в крови 74 мкмоль/л. Диагноз перед операцией: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Рубцовая стриктура супрадуоденальной части холедоха. Операция: Лапаротомия. Интраоперационная холецистохолангиография. Холецистэктомия с оставлением шейки желчного пузыря. Наложение билиодигестивного анастомоза. Дренирование подпеченочного пространства. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. Желчный пузырь размерами 8×4×4 см, не напряжен, в просвете пальпируются единичные конкременты. Пузырный проток расширен до 8 мм, общий желчный проток расширен до 1,4 см. Желчный пузырь пунктирован, выполнена интраоперационная холецистохолангиография: в супрадуоденальной части холедоха на протяжении 1,5 см имеется сужение просвета до 2 мм. Учитывая диаметр пузырного протока, общего желчного протока, стриктуру супрадуоденального отдела холедоха решено провести холецистэктомию с оставлением шейки желчного пузыря и наложением билиодигестивного анастомоза по предлагаемому способу. Желчный пузырь выделен «от дна» (фиг. 1), оставлена шейка желчного пузыря диаметром 2,0 см, с сохранением целостности пузырного протока и пузырной артерии (фиг. 2). Пузырный проток бужирован пуговчатым зондом, выделен до места впадения в гепатикохоледох. Через пузырный проток в гепатикохоледох заведен ПХВ дренаж, общий желчный проток промыт.Выполнен тщательный гемостаз. Шейке желчного пузыря подведена к мобилизованной двенадцатиперстной кишке по Кохеру (фиг. 3). Выполнена дуоденотомия, диаметр которой равен диаметру шейки желчного пузыря, (фиг. 4). Сформирована задняя губа анастомоза путем наложения однорядных узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой шейки желчного пузыря и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки (фиг. 5). Сформирован анастомоз путем наложения однорядных узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой шейки желчного пузыря и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Швы наложены на расстоянии 2-3 мм друг от друга (фиг. 6). К анастомозу, в подпеченочное пространство после санации подведен ПХВ дренаж. Операционная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде получала комплексную инфузионную терапию, гепатопротекторы. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки выполнена контрольная ФГДС: Область БДС не изменена. Область анастомоза умеренно отечна. Отмечается поступление желчи как из зоны анастомоза, так и, частично со стороны Фатерова соска. Выписана в удовлетворительном состоянии 24.08.19.
Предлагаемый способ направлен снижение риска развития ранних и, в особенности, поздних послеоперационных осложнений. При билиарной гипертензии желчь по пути наименьшего сопротивления поступает через d. cisticus в кишечный тракт. Шейка желчного пузыря так же не ограничивает диаметр анастомоза, диаметром желчного протока. При предлагаемом способе наложения билиодигестивного анастомоза создаваемое соустье не участвует в рубцовом процессе, а значит сводит вероятность стенозирования к минимуму.