Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы

УДК. 831-008.918-001-036

РОЛЬ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

К.Э.МАХКАМОВ, Р.С.ЮНУСОВ

Role of intracranial pressure monitoring in prediction of outcome for severe head injuries

K.E.MAHKAMOV, R.S.YUNUSOV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проведено рандомизированное ретроспективное обследование 75 больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) за период 2007-2008 гг. 35 пациентам основной группы проводили мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), 40 больным контрольной группы мониторинг ВЧД не проводился. Исходы ТЧМТ в группе с мониторингом ВЧД были достоверно более благоприятными. Применение мониторинга ВЧД у больных в остром периоде ТЧМТ позволило своевременно провести адекватную коррекцию внутричерепной гипертензии, улучшить прогноз и снизить летальность на 25,7%.

A randomized retrospective study of 75 patients in the acute period of severe head injuries (SHI) was conducted during 2007-2008. All patients were divided into a basic (35 patients) group with monitoring of intracranial pressure (ICP) and a control (40 patients) group, where ICP monitoring was not conducted. Outcome of SHI in the group with ICP monitoring were significantly more favorable. Application of ICP monitoring in the acute period of SHI has allowed to conduct in due time an adequate correction of intracranial hypertension, improve prognosis and reduce mortality by 25,7%.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, внутричерепное лавление, мониторинг.

Изучение синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является одним из традиционно актуальных направлений в нейрохирургии [11]. ВЧГ остается в центре внимания из-за решающего значения уровня внутричерепного давления (ВЧД) в исходе тяжелых черепно-мозговых травм (ТЧМТ) [2, 4, 6].

Постоянный мониторинг уровня ВЧД позволяет получить точную информацию о неврологическом статусе, вности коррективы в проводимую терапию и оценить ее эффективность [5, 8, 10] даже тогда, когда больной находится в состоянии медикаментозного сна или комы. При невозможности применения любой другой методики повышение ВЧД предупреждает врача о нарастании внутричерепной гематомы, отека мозга и ухудшении кровоснабжения головного мозга. Кроме того, мониторинг внутричерепного давления позволяет оценить степень выраженности внутричерепной гипертензии [1, 13].

«Золотым стандартом» в определении величины ВЧД остается применение вентрикулостомии с установлением интравентрикулярного дренажа. Преимуществами этого метода является его низкая стоимость, возможность дренирования ликвора или введения лекарственных препаратов (антибиотиков и др.) непосредственно в желудочковую систему. Недостатки связаны с инва-зивностью, опасностью повреждения функционально важных участков мозга и кровеносных сосудов при установлении катетера, риском инфекционных осложнений и возможностью обструкции дренажа [14, 16].

Доказано, что применение мониторинга ВЧД позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с ТЧМТ [3, 7, 9, 12].

Цель работы - определить эффективность мониторинга ВЧД при лечении больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами и его влияние на прогноз и клинический исход.

Материал и методы

Проведено рандомизированное ретроспективное обследование 75 больных в остром периоде ТЧМТ, поступивших в Республиканский научной центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) в 2007-2008 гг.

Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту: у 35 больных основной группы осуществлялся мониторинг ВЧД, 40 пациентам контрольной группы мониторинг ВЧД не проводили.

Среди больных преобладали лица трудоспособного возраста - от 30 до 59 лет. В основной группе таких больных был 21 (60%), в контрольной - 26 (65%). Мужчин было 59 (78,7%), женщин 16 (21,3%). Характеристика больных представлена в таблице 1.

Уровень сознания при поступлении оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ), а исход - по шкале исходов Глазго (ШИГ). 68 (97,15%) больных имели нарушение сознания от глубокого оглушения до комы III. Уровень сознания по ШКГ менее 8 баллов был у 27 (77,14%) больных основной и у 25 (62,5%) - контрольной группы. Среднее значение ШКГ у больных основной группы составляло 7,8+1,0 балла, контрольной - 7,2+0,6, т.е. по значению индекса ШКГ группы были сопоставимы.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга проводилась по стандартной методике на спиральном томографе Aura и мультислайсном томографе Brilliance 40 фирмы Philips. Оценивали топографию и объём внутричерепной гематомы, выраженность смещения срединных структур головного мозга.

11 (31,4%) больным основной и 14 (35%) - контрольной группы хирургическое удаление травматической внутричерепной гематомы (ТВГ) выполнено спустя более 3 -часов с момента госпитализации. Интраоперационно артериальная гипотензия констатирована у 12 (34,2%) пациентов контрольной и у 15 (37,5%) - основной груп-

Таблииа 1. Характеристика обслелованных больных, абс.

Показатель Основная группа, n = 35 Контрольная группа, n = 40

Мужчины Женщины 28 7 31 9

Нарушение сознания глубокое оглушение сопор умеренная кома глубокая кома атоническая кома 2

я и н а в о д е л смещение срединных структур, менее 3 3 - 10 более 1 0 мм 8

с с и - 1- К объем гематомы, мл меньше 50 51 - 100 больше 101 2

Таблица 2. Характеристика исхолов лечения, абс.

Шкала исходов Глазго

Основная группа, n = 35

Контрольная группа, n = 40

Смерть

Глубокая инвалидизаиия Легкая инвалидизаиия Хорошее восстановление

19

4

5

32

пы. Другие интраоперационные осложнения (брадикар-дия, асистолия) наблюдались соответственно у 1 (2,85%) и 1 (2,5%) больного.

Как показал анализ, сравниваемые нами группы больных - основная и контрольная - были сопоставимы по возрасту, исходной степени нарушения сознания и индексам ШКГ, данным КТ, срокам оперативного вмешательства, хирургической тактике и возникшим интрао-перационным осложнениям.

Всем больным произведены оперативные вмешательства с целью ликвидации посттравматического патологического субстрата. У 19 пациентов дренаж располагали субдурально, отступив от костного края трепанации на 1,5-2 см. 16 больным установлен вентрикулярный дренаж. Во избежание инфекционных осложнений дис-тальный конец дренажа выведен контрапертурно и соединен с закрытой системой. К дренажу подключали измерительную систему, которая при перекрывании дренажа в течение непродолжительного времени позволяла оценивать уровень ВЧД несколько раз в сутки. Мембрану укрепляли на уровне наружного слухового прохода в соответствии с топографией отверстия Мипгое. Ритмичные колебания ликвора передавались на мембрану, преобразовывались в электрический сигнал, колебания ВЧД отображались в виде кривой на экране манометра.

Формирование синдрома внутричерепной гипертен-зии определяли путем динамического мониторинга ВЧД и подтверждали с помощью КТ головного мозга. Динамическое измерение ВЧД осуществляли с помощью апробированного нами универсального манометра ИиНД 500/75 Екатеринбургской фирмы Тритон ЭлектроникС.

Результаты и обсуждение

Оиенка исходов в двух группах больных (табл.2) показала, что в группе, где проводился мониторинг ВЧД, исходы заболевания были достоверно более благоприятными.

В группе с регистраиией ВЧД число больных с хорошим восстановлением и минимальными неврологическими нарушениями был значимо больше, чем в группе без мониторинга. В то же время несмотря на значительное снижение летальности среди больных основной группы она составляла 54,3%.

Для изучения причин летальных исходов паииенты основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от средних показателей ВЧД и результатов его мониторинга в динамике: 1-я (5 б - х): <10 мм рт. ст.; 2-я (13 б - х): 10-14 мм рт. ст.; 3-я (12 б - х): 15-19 мм рт. ст.; 4-я (5 б - х): >20 мм рт. ст. Характеристика подгрупп сравнения в зависимости от уровня сознания при поступлении представлена на рис. 1.

Как видно из рисунка, существует прямая зависимость между низким индексом ШКГ (<8 баллов) и уровнем ВЧД.

Таблица 3. Срелние показатели ВЧА ло и после коррекции, М+т

Подгруппа

1-я, n = 5

2-я, n = 13

3-я, n = 12

4-я, n = 5 Всего, n=35

Средние показатели ВЧД, мм рт. ст.

до коррекиии после коррекиии

11,0+2,2 20,9+2,2 26,3+1,5 33,3+1,7 23,1+2,2

7,4+0,6

11,5+0,5

16,1+0,6

22,0+0,5

14,1+1,0

Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы

100% 80% 60% 40% 20% 0%

60 53,85 46 15 16,7 100

83,3

40

>9 баллов по ШКГ <8 баллов по ШКГ

1-я

2-я

3-я

4 -я

Рис. 1. Характеристика больных по исхолному инлексу ШКГ. 100%

80% 60% 40% 20% 0%

87,5 12,5 20 5,6 16,6 100

30 10 40 77,8

Хорошее восстановление ш Легкая инвалидизация

Глубокая инвалидизация

Летальным исход

1-я 2-я 3-я

Рис. 2. Результаты лечения больных на фоне мониторинга ВЧА.

4-я

На основе полученных данных проведена оценка средних показателей мониторинга ВЧД до и после его коррекции (табл. 3).

Как видно из таблицы 3, во всех подгруппах в процессе мониторинга ВЧД удалось значительно снизить. Особо следует отметить тот факт, что из 30 больных 2 -, 3 - и 4 - й подгрупп, у которых ВЧД превышало 20 мм рт. ст., немедленная его коррекция позволила у 25 (83,3%) снизить ниже указанной величины.

Результаты лечения больных основной группы по ШИГ показаны на рис. 2.

Как видно из рисунка, все пациенты 1-й подгруппы выжили, при этом ни у одного из них не было грубого неврологического дефицита, т.е. поддержка ВЧД на уровне до 10 мм рт. ст. гарантировала высокую эффективность лечения даже в случае его констатации выше 20 мм рт. ст. на момент мониторинга до коррекции.

Поддержание ВЧД на уровне 10 - 14 мм рт. ст. привело к 60% выживаемости. В случаях ВЧД на фоне мониторинга и коррекции в пределах 15 - 19 мм рт. ст. благоприятные исходы отмечались у 22,2%. Однако все больные, которым ВЧД не удалось снизить до 20 мм рт. ст., умерли.

Таким образом, высокий уровень ВЧД у больных в остром периоде ТЧМТ опасен формированием и усугублением синдрома ВЧГ. Четкая регистрация ВЧД, своевременно выявленный синдром ВЧГ и его адекватная коррекция позволяют улучшить прогноз и клинический исход.

Выводы:

1. Важным диагностическим моментом является количественная оценка ВЧД у больных в остром периоде ТЧМТ. Использование параметров мониторинга ВЧД в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать синдром ВЧГ, в более ранние сроки

и в полной мере провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию синдрома ВЧГ и оптимизацию интенсивной терапии тяжелых повреждений головного мозга.

2. Поддержание ВЧД на уровне не выше 10 мм рт. ст. на фоне его коррекции может считаться весомым благоприятным фактором, влияющим на исход ТЧМТ, и служит одним из важных прогностических критериев.

3. ВЧД выше 20 мм рт. ст. является критическим значением, которое негативно влияет на исход ТЧМТ.

4. Применение мониторинга ВЧД у больных в остром периоде ТЧМТ позволило своевременно провести адекватную интенсивную терапию, достоверно улучшив исходы и снизив летальность на 25,7%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертен-зия. Рос журн анест и интенсив терапии 1999; 1: 411.

2. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипер-тензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью. Интенсив терапия 2006; 3: 127-134.

3. Мирзабаев М.Ж. Диагностика и тактика лечения тяжелой черепно - мозговой травмы в аспекте динамики внутричерепной гипертензии. Дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2005; 171-190.

4. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. 2-е изд., испр. М Медицина 2006; 161-165.

5. Bader M.K. Gizmos and Gadgets for the Neuroscience Intensive Care Unit. J Neurosci Nursing 2006; 38 (4): 16-19.

6. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. et al. Manage-

ment and prognosis of severe traumatic brain injury. New York Brain Trauma Foundation 2000; 23-25.

7. Chaudhary A.K., Tewari A. Increased Intracranial Pressure. Anaesth Clin Pharmacol 2005; 21(3): 247256.

8. Czosnyka M., Picard J.D. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004; 75: 813-821.

9. Eide P.K., Egge A., Due-Tennessen B.J., Helseth E. Is Intracranial Pressure Waveform Analysis Useful in the Management of Pediatric Neurosurgical Patients? Pediatr Neurosurg 2007; 43: 472-481.

10. Forsyth R.J., Rodrigues B. Routine intracranial pressure monitoring in acute coma. The Cochrane Library 2008; 3: 37-41.

11. Gupta D.K., Kumar H., Mahapatra A.K. Role of Invasive ICP Monitoring in Patients with Traumatic Brain Injury. Indi J Neurotrauma 2006; 3 (1): 31-36.

12. Jennifer R., Voorhees B.A., Aaron A. et al. Early evolution of neurological surgery: conquering increased intracranial pressure, infection, and blood loss. Neurosurg Focus 2005; 18 (4): 14-18.

13. Moore A.J., Newell D.W. Neurosurgery. Seattle WA USA 2006; 374-378.

14. Mulvey, J.M., Dorsch W.C., Mudaliar Y., Lang E.W. Multimodality monitoring in severe traumatic brain injury: The role of brain tissue oxygen monitoring.

Neurocritical Care 2004; 1: 391-402.

15. Niels J. et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. J Neurosurg 2000; 1: 21-26.

16. Suarez J.I., Tarsy D. Critical Care Neurology and Neurosurgery. Harvard Medical School (Boston) 2004; 62-69.

Бош мия орир шикастланишларининг о^ибатларини прогнозлашда бош мия кутиси ичидаги босим мониторингининг урни

К.Э.Махкамов, Р.С.Юнусов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази 2007-2008 йиллар мобайнида бош мия орир шикастланишларининг уткир даврида даволанган 75 беморда рандомизив ретроспектив тадк,ик,от утказилди. 35 бемордан иборат асосий гурух,да мия кутиси босими мониторинги утказилди, назорат гурух,идаги 40 беморда ушбу мониторинг утказилмади. Бош мия орир шикастланишларининг уткир даврида мия кутиси ичи босимининг назоратини куллаш мия кутиси ичидаги гипертензияни уз вактида бартараф килишга, касаллик прогнозини яхшилашга ва улим даражасини 25,7%га камайтиришга ёрдам берди.