Коморбидность психических расстройств: история развития взглядов на проблему, определение, классификации (аналитический обзор)

ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

© М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко, 2011 УДК 616.89

Для корреспонденции

Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-16-13 E-mail: mgilenko@yandex.ru

М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко

Коморбидность психических расстройств: история развития взглядов на проблему, определение, классификации

Comorbidity of mental disorders: history, definition and classifications

M.V. Gilenko, V.V. Vandysh-Bubko

This paper is about co-occurring mental disorders and substance abuse, an important problem that has gained increasing relevance over the past few decades. Reviewed are the premises for the emergence of the concept of comorbidity and a historical overview is given about the evolution of views on the problem. It is shown that the biggest part of research has been focused on the theoretical and methodological aspects of comorbidity with definitions and the proper use of the terms «comorbidity» and «dual diagnosis» being the primary target of attention. The hypothesis about the interaction among co-occurring diseases and the current classifications of comorbidity of mental disorders and substance dependence are described. Key words: comorbidity, co-occurring disorders, mental disorders, substance abuse

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

Обзор посвящен одной из актуальных проблем последних десятилетий - коморбидности психических заболеваний и зависимости от психоактивных веществ. Рассматриваются предпосылки возникновения концепции коморбидности и история развития взглядов на проблему. Установлено, что чаще всего исследователи фокусировались на теоретических и методологических аспектах коморбидности; дискутировались дефиниции, области применения терминов «коморбидность», «двойной диагноз». Приведены гипотезы взаимодействия сопутствующих заболеваний и имеющиеся на сегодняшний день типологии коморбидности психических расстройств и зависимости от психоактивных веществ. Ключевые слова: коморбидность, сочетанные расстройства, психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами

В течение последнего десятилетия значительно возрос интерес исследователей к коморбидным расстройствам. Проблема коморбидности, с одной стороны, представляется актуальной в контексте современных научных установок (притягивающиеся расстройства, требующие системного подхода), с другой стороны, имеет и несомненное практическое значение, являясь тем стержнем, который объединяет проблемы и задачи клинической психиатрии и наркологии, обеспечивая комплексное решение актуальных на сегодняшний день проблем.

C лечением больных, у которых можно было диагностировать более чем одно заболевание, врачи сталкивались задолго до введения термина «коморбидность», а точнее, со времени выделения самостоятельных нозологических единиц и утверждения нозологи-

Российский психиатрический журнал № 4, 2011

73

ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

ческой систематики Э. Крепелина в начале XX в. И уже в начале прошлого века С.С. Корсаковым [6], В.П. Сербским [11], а в дальнейшем Ю.Е. Рахальс-ким [10], С.Г. Жислиным [4] и многими другими отечественными психиатрами было отмечено, что биологическая почва всегда накладывает отпечаток на течение болезни, приводя к появлению сложных и атипичных вариантов психических расстройств.

Само понятие «коморбидность» в широком смысле ввел эпидемиолог A.R. Feinstein [25], вкладывая в этот термин представление о наличии «любой дополнительной клинической сущности, отличающейся от исследуемого заболевания, которая уже существует или может появиться». Широта его представления состояла в том, что вторичное по отношению к текущему заболеванию явление могло не подпадать под категорию болезни как таковой (например, беременность и т.п.). В психиатрической и психологической литературе это понятие появилось гораздо позже, начиная примерно с конца 80-х - начала 90-х гг. прошлого века. Эти сроки тесно совпадают с разработкой и публикацией новых, по-своему революционных классификаций DSM-111 (1980) и DSM-III-R (1987), где были представлены четкие диагностические критерии, позволившие использовать высокоструктурированные интервью, что могло бы быть эффективно для выявления психических расстройств в больших группах обследуемых. Однако большинство категорий психических расстройств, описанных в DSM-III, содержали критерии исключения («не связано с другими заболеваниями»), что определило значительные сложности при получении статистических данных и сделало очевидным масштабы и серьезность явления коморбидности, так как обнаружилось, что многие расстройства встречаются совместно значительно чаще, чем можно было бы ожидать [19]. Этот факт был учтен при разработке следующих классификаций психических расстройств, рекомендующих «кодировать столько диагнозов, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину». В связи с этим феномен коморбидности рассматривается рядом исследователей как «побочный продукт последних диагностических систем» [29, 33].

Можно было бы предположить, что отмеченные тенденции постоянного роста числа коморбидных психических расстройств были связаны с повышением вероятности обращения больного за помощью при наличии у него нескольких заболеваний. В то же время исследование этой проблемы в основном базировалось на клиническом материале, что могло приводить к завышенным данным о распространенности коморбидности в популяции. Однако круп-

номасштабные эпидемиологические исследования стали убедительным доказательством тому, что коморбидность не являлась артефактом, связанным с большей распространенностью в клинике, чем среди населения в целом*. Была подтверждена значительная распространенность психопатологических симптомов у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), и злоупотребления ПАВ у лиц с психическими расстройствами [21, 27], отмечена необходимость изучения коморбидности для лучшего понимания психических расстройств и решения различных социальных и терапевтических задач [17, 23, 32, 40, 41]. Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения зависимости от ПАВ и психических заболеваний было признано особо актуальной проблемой, так как выяснилось, что коморбидность влекла за собой не только увеличение частоты госпитализаций и стоимости лечения, но и повышенный уровень преступности, смертности и суицидального поведения [16, 24, 34, 35], а также отличалась значительно худшим прогнозом при обращении этих лиц как в психиатрические, так и в наркологические учреждения. Обсуждения психиатрической коморбидности в связи с этим фокусировались на практической пользе того или иного подхода при выборе лечения, прогнозирования его результатов и использования медицинских услуг.

Однако, как было замечено М. Мэ] [29], появление феномена «психиатрическая коморбидность» имело и очевидные теоретические последствия. Частые совместные проявления психических заболеваний рассматривались рядом авторов в качестве доказательств, опровергающих идею самостоятельности этих нарушений. Внутренне сложный характер психопатологии, представляющейся как совместное появление нескольких расстройств, некоторые зарубежные и отечественные исследователи предлагали рассматривать как «сложность и клиническое многообразие» [13, 20], избегая использования термина «коморбидность», потому что «использование неточностей языка может привести к неточностям мышления» [28]. С психодинамической точки зрения эта концепция подчеркивала, что взаимодействие врожденной предрасположенности, индивидуального опыта, типа и успешности защитных механизмов может приводить к бесконечному разнообразию сочетаний симптомов и признаков. С психобиологической точки зрения вероятной представлялась гипотеза, согласно которой «раздражающие стимулы... возмущают различные нейронные схемы. Степень вовлеченности различных нейронных схем варьируется индивидуально, и, следовательно, психические расстройства будут

* В специальной литературе это называется «ошибкой Берксона», обозначающей смещение отбора, которое ведет к систематическому различию между больничными случаями и контрольной группой в исследованиях «случай-контроль», по имени описавшего этот феномен исследователя [18].

74 Российский психиатрический журнал № 4, 2011

#

М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко

симптоматически непредсказуемы» [39]. С эволюционной точки зрения концепция подтверждала, что психические расстройства являются выражением общих для всех людей типов реакции, которые могут быть вызваны одновременно или последовательно в том же человеке раздражителями различной природы, - взгляд, одобренный Э. Крепелиным в одной из его поздних работ, в которой он отклонил дискретные модели болезни даже для dementia praecox и маниакально-депрессивного психоза (цит. по [29]).

Альтернативой тому, что психиатрическая коморбидность противоречит концепции самостоятельности психических заболеваний, предлагалось несовершенство диагностических категорий. В этом аспекте исследования психиатрической коморбид-ности представлялись полезными в поиске «истинной картины болезни», способствуя в долгосрочной перспективе перестройке нынешних классификаций, что могло предусматривать упрощение (единая болезнь, лежащая в основе коморбидности ряда заболеваний), дальнейшее усложнение (различные клинические картины, соответствующие разным моделям коморбидных расстройств) или, возможно, упрощение в одних областях классификации с дальнейшим усложнением в других. Существует, однако, и третья возможность: сущность внутренне гетерогенной психопатологии представлена частично проявлением болезни и частично неадекватными типами реакций. Это фактически соответствует предложенным Ясперсом (1913) различиям между истинными заболеваниями (например, общий парез), которые имеют четкие границы между собой и с нормой; «кругами» (такими как маниакально-депрессивный психоз и шизофрения), которые имеют четкие границы с нормой, но не между собой; и типами (например, неврозы и аномальные личности), которые не имеют четких границ ни друг с другом, ни с нормой [29].

При разработке концепции коморбидности внимание акцентировалось также на возможности применения того или иного термина (коморбид-ность, двойной диагноз); делались попытки выделения различных моделей и вариантов коморбидности, высказывались гипотезы о взаимном влиянии расстройств. Однако анализ литературы показывает, что в целом взгляды исследователей на эту проблему до сих пор остаются достаточно противоречивыми.

Коморбидность рассматривалась либо как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни [36], либо как относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство [19]. Если помимо психических заболеваний имели место соматические, предлагалось говорить о муль-тиморбидности. Другие авторы [28] утверждали, что большинство случаев использования этого терми-

на в современных исследованиях психопатологии неадекватно, так как суть явлений общей медицины (как правило, приближенных к болезни) и описательной психопатологии (которые, как правило, синдромы или, реже, расстройства) различна, что зачастую приводит к большей путанице, чем разъяснению.

Дискутировался этот вопрос и на страницах отечественных журналов. По мнению одних [5], о коморбидности можно было говорить только в тех случаях, когда расстройства различаются по этиологии и патогенезу. При этом в соматической практике одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, встречается довольно часто. Психиатрическая же наука пока не располагает исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, поэтому самостоятельность и независимость тех или иных заболеваний и расстройств часто сомнительна, и правомернее говорить об относительной коморбидности. Другие источники [2] предлагали рассматривать коморбидность как сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. При этом допускалось, что коморбидность может быть связана с едиными этиопатоге-нетическими механизмами или вовсе объясняться сходством клинических проявлений заболеваний, которое не позволяет четко дифференцировать их друг от друга (например, атеросклероз и гипертоническая болезнь).

В большинстве случаев исследователи настаивали на том, что именно клинико-нозологический подход может обеспечить полноценное понимание коморбидности [1]. При этом в случаях, когда сочетание синдромов в клинике одного заболевания является частым или обязательным, а синдромы имеют характер сквозных или формируют единую болезненную картину, это уже не коморбидность, а клинически единая феноменология. Коморбидность же отражает именно сосуществование в динамическом взаимодействии, а также взаимовлияние двух и более патогенетически самостоятельных клинических феноменов не менее чем синдромального уровня, способных формировать каждый в отдельности самостоятельную клинику (заболевание), а потому патогномоничных, но в данном случае объединенных.

В качестве основных клинико-динамических особенностей, отражающих своеобразие коморбид-ной патологии, были выделены [9]: полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам; наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям; чередование доминирования в разные временные

75

ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

#

периоды признаков какого-то одного заболевания; превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявлений одного заболевания при минимальной выраженности симптоматики другого; взаимовлияние сосуществующих заболеваний в сторону их утяжеления либо смягчения.

Синонимом коморбидности является понятие «двойной диагноз», особенно часто встречающееся в зарубежной литературе, - термин, указывающий на наличие у одного и того же индивидуума психического расстройства и зависимости от ПАВ [7, 22]. Однако рядом авторов отмечается, что эти понятия необходимо четко разделять и использование термина «коморбидность» более предпочтительно, так как он не несет указания на какую-либо этиологическую связь между двумя состояниями или природу связи между ними, не подразумевает в качестве самостоятельного критерия злоупотребление ПАВ, что делает его более широким по своей сути. Термин же «двойной диагноз» употребляется для обозначения близкой связи между этими двумя состояниями, одно из которых является причиной, а другое следствием [37, 42].

Взаимоотношения психических расстройств и зависимости от ПАВ при двойном диагнозе представлялись в виде 4 моделей [31]: модель общих факторов (предиспозиции); модель вторичного употребления ПАВ; модель вторичных психических расстройств и двунаправленные модели. В последние годы используется также квадрантная модель [30], при которой лица с сопутствующими нарушениями условно разделяются на квадранты по степени тяжести употребления ПАВ и психических расстройств. Здесь возможны 4 сочетания: обе проблемы легкие; тяжелое психическое расстройство и легкая зависимость; легкое расстройство и тяжелая зависимость; тяжелые и психическое расстройство, и зависимость.

За годы изучения было установлено, что комор-бидные расстройства могут развиваться одно за другим или возникать одновременно, а также могут быть вызваны каким-то третьим состоянием. Высказывались различные гипотезы о связи коморбидных расстройств: одно из них создает условия для возникновения другого; первое является этапом развития второго; оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; оба имеют общие механизмы патогенеза [43].

H.M. van Praag [38] выделил 5 различных моделей взаимосвязи коморбидных психических расстройств. Первая модель - связанные расстройства определяется наличием нескольких различных психических расстройств. При второй модели вторичные расстройства имеют соподчиненный характер по отношению к облигатным проявлениям первичного (иерархический порядок). Третья модель представлена комбинацией текущего психического

расстройства и личностной дисгармонии (премор-бидной либо являющейся следствием заболевания). При четвертой модели появление психических расстройств обусловлено специфической биологической аномалией, приводящей к зависимости симптомов и синдромов друг от друга не в иерархическом порядке, а горизонтально («один ствол много ветвей»). И пятая модель описывает психические расстройства как типы реакций на определенные стимулы (психологической или биологической природы) со значительной индивидуальной вариабельностью (отказ от нозологии).

Неоднократно предпринимались и попытки систематизации коморбидности. По мере разработки проблемы [26] были предложены три различных ее подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический. При патогенетической коморбидности сопутствию двух заболеваний соответствовало рассмотрение их как причины и следствия, когда второе заболевание фактически является осложнением первого. При диагностической коморбидности связь двух заболеваний опосредовалась влиянием каких-либо входящих факторов (т.е. второе заболевание обусловлено, как минимум, 2 другими причинами, являясь их равновероятным следствием). При прогностической коморбидности два уже имеющихся у пациента расстройства предрасполагали к развитию третьего. Например, наличие одновременно личностного и аффективных расстройств при склонности к злоупотреблению ПАВ с высокой вероятностью приведут к формированию синдрома зависимости.

Предлагалось также разделять коморбидность на транссиндромальную и транснозологическую -сосуществование 2 и/или более синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность) [12]. Другими исследователями обосновывается целесообразность разделения коморбидной патологии на этиологическую, патогенетическую, сопутствующую и коморбидность-осложнение [8].

Некоторые авторы указывают на методическую обоснованность рассмотрения зависимости как коморбидной модели вообще, что и обусловливает ее полиморфизм [3, 14, 15]. Т.В. Чернобровкиной [15] была предложена типология вариантов комор-бидности при алкогольной болезни: парциальная, распространенная и генерализованная, определяемая также как явление коморбизма, т.е. распространения и нарастания коморбидности более чем в пределах одной стадии, фазы заболевания или затрагивающего более чем одну систему (орган)-мишень. По типу взаимного (соотносимого во времени) течения авторы предлагают различать коморбидность транснозологическую, проходящую через весь болезненный континуум основного заболевания, и трансхронологическую, сопровождающую

76

М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко

только определенные фазы, этапы заболевания. По времени появления трансхронологическая коморбидность бывает синхронной, обусловленной биоритмическими закономерностями (обострения в сезонные, возрастные или другие физиологические циклы), и асинхронной, когда коморбидная патология может возникнуть внезапно или случайно. По происхождению авторы различают коморбидность экстранозологическую (коморбидная патология привносится извне и присоединяется к алкогольной зависимости) и интранозологическую, порождаемую как вторичную самой алкогольной болезнью. Также представляется значимым выделение двух фондов потенциально коморбидизирую-щих факторов: стабильный (или исходный фоновый, преморбидный) и лабильный (постоянно нарастающий и качественно меняющийся), действие кото-

рого может возникнуть до развития алкогольной болезни, в ее течении или касаться постинтоксикационных изменений. При этом коморбидизирую-щие факторы (причинные структурирующие факторы, порождающие коморбидность на том или ином этапе болезни) различают: по топологическому происхождению - на экзогенные и эндогенные; по природе - на биологические, психологические, социальные; по времени действия - на предшествующие алкогольной зависимости, сопутствующие ей и послеинтоксикационные.

Таким образом, анализ специальной литературы свидетельствует о сохраняющейся актуальности сочетанного течения и взаимного влияния психических и наркологических заболеваний, что делает целесообразным дальнейшее изучение различных аспектов этой проблемы.

Сведения об авторах

Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: mgilenko@yandex.ru

Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) # E-mail: vvandysh@yandex.ru

Литература

1. Благов Л.Н., Кургак Д.И. О понятии коморбидности в клинической наркологии // Наркология. - 2006. - № 5. -С. 58-63.

2. Бородулин В.И., Бруенок А.В., Венгеров Ю.Я. и др. Универсальный медицинский справочник. - М.: ИД Прогресс/ Эксмо, 2003. - 1296 с.

3. Бохан Н.А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем // Наркология. - 2002. - № 2. -С. 31-37.

4. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. -М.: Медицина, 1965. - 320 с.

5. Калинин В.В. Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему // Соврем. психиатрия. - 1998. - Т. 1, № 6. - С. 5-7.

6. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. - М., 1901. - Т. II. -С. 834-884.

7. Коэн ШТ., Вейс Р. Злоупотребление наркотическими веществами и психические заболевания // Наркология / Под ред. Л.С. Фридман и др. - М.: Бином, 1998. - С. 275-285.

8. МарьенкоЛ.Б. Коморбидность при эпилепсии // Укр. вестн. психоневрол. - 2005. - Т. 13, вып. 4 (45). - С. 23-25.

9. Пивень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии. -Новосибирск: Наука, 1998. - 80 с.

10. Рахальский Ю.Е. Алкоголизм и органические психозы // Алкоголизм. - М., 1959. - 124 с.

Российский психиатрический журнал № 4, 2011

11. Сербский В.П. Психиатрия. 2-е изд. - М., 1912. - 628 с.

12. Смулевич А.Б. Глоссарий терминов (Приложение 3) // Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. -М.: МИА, 2001. - 256 с.

13. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Маргарян С.П. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие? // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2007. - Т. 04, № 2. - С. 4-7.

14. Усов М.Г., Четвериков Д.В. Проблема коморбидности в интегративной медицине: опиоидная наркомания // Омский науч. вестн. - 2001. - № 16. - С. 47-52.

15. Чернобровкина Т.В., Артемчук А.Ф., Сосин И.К. и др. Проблема коморбидности и современные формы алкогольной болезни (клинико-патогенетический аспект) // Наркология. -2006. - № 12 (60). - С. 47-74.

16. Baillargeon J., Penn J.V., Knight K. et al. Risk of reincarceration among prisoners with co-occurring severe mental illness and substance use disorders // Adm. Policy Ment. Health. -2010. - Vol. 37. N 4. - P. 367-374.

17. Bellack A.S., Bennett M.E., Gearon J.S. et al. A Randomized Clinical Trial of a New Behavioral Treatment for Drug Abuse in People with Severe and Persistent Mental Illness // Arch. Gen. Psychiatry. - 2006. - Vol. 63. - Р. 426-432.

18. Berkson J. Limitations of the application of fourfold table analysis to hospital data // Biometrics. - 1946. - Vol. 2. -P. 47-53.

77

ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

#

19. Boyd J.H., Burke J.H., Gruenberg E. et al. The exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free symdrome // Arch. Gen. Psychiatry. - 1984. - Vol. 41. -P. 983-989.

20. Cloninger C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification / Eds M. Maj, W. Gaebel, J.J. Lypez-Ibor et al. - Chichester: John Wiley and Sons, 2002. - P. 79-105.

21. Crome I. Addiction research and the future of addiction psychiatry // Psychiatr. Bull. - 2001. - Vol. 25. - P. 242-243.

22. Crome I.B., Myton T. Pharmacotherapy in dual diagnosis // Adv. Psychiatr. Treat. - 2004. - Vol. 10. - P. 413-424.

23. Darrel A.R., Farmer M.E., Rae D.S. et al. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and other Drug Abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study // JAMA. - 1990. -Vol. 264, N 19. - P. 2511-2518.

24. Elbogen E.B., Johnson S.C. The intricate link between violence and mental disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions // Arch. Gen. Psychiatry. - 2009. - Vol. 66, N 2. - P. 152-161.

25. Feinsten A.R. The pre-therapeutic classification of comorbid-ity in chronic disease // J. Chronic Dis. - 1970. - Vol. 23. -P. 455-468.

26. Kaplan M.H., Feinsten A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // J. Chronic Dis. - 1974. - Vol. 27. - P. 387-404.

27. Kessler R.C., Crum R.M., Warner L.A. et al. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. - Vol. 54, N 4. - P. 313-321.

28. Lilienfeld S.O., Waldman I.D., Israel A.C. A critical examination of the use of the term and concept of comorbidity in psychopa-thology research // Clin. Psychol: Science and Practice. -1994. -Vol. 1. - P. 71-83.

29. Maj M. «Psychiatric comorbidity»: an artefact of current diagnostic systems? // Br. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 186. -P. 182-184.

30. McGovern M.P., Clark R.E., Samnaliev M. Co-occurring psychiatric and substance use disorders: a multistate feasibility study of the quadrant model // Psychiatr. Serv. - 2007. Vol. 58, N 7. -P. 949-954.

31. Mueser K.T., Drake R.E., Wallach M.A. Dual diagnosis: a review of etiological theories // Addict. Behav. - 1998. - Vol. 23, N 6. -P. 717-734.

32. Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S. et al. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and other Drug Abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study // JAMA. - 1990. -Vol. 264. - P. 2511-2518.

33. Robins L.N. How recognizing «comorbidities» in psychopa-thology may lead to an improved research nosology // Clin. Psychol: Science and Practice. - 1994. - Vol. 1. - Р. 93-95.

34. Rush B., Koegl C.J. Prevalence and profile of people with co-occurring mental and substance use disorders within a comprehensive mental health system // Can. J. Psychiatry. - 2008. -Vol. 53, N 12. - Р. 810-821.

35. Scott H., Jonson S., Menezes P. Substance misuse and the risk of aggression and offending among the severely mentally ill // Br. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 172. - P. 345-350.

36. Stieglitz R.D., Freyberger H.J. Klassifikation und diagnostisher. Prozeb // Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie / Eds H.J. Freyberger, R.D. Stieglitz. - Basel: Karger, 1996. -P. 24-45.

37. Stel Jaap van der. По материалам: Heuving M. Comorbiditeit in psychiatrie en verslavinszorg // MGv. - 2007. - N 12. -Р. 1075-1077. (перевод с нидерланд.). http://www.mmip. org/news/detail.php?ID=1289

38. Van Praag H.M. Comorbidity (psycho) analised // Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 168, suppl. 30. - Р. 129-134.

39. Van Praag H.M. Functional psychopathology, an essential diagnostic step in biological psychiatric research // Implications of Psychopharmacology to Psychiatry / Eds M. Ackenheil, B. Bondy, R. Engel et al. - Berlin: Springer, 1996. -Р. 79-88.

40. Volkow N.D. Drug Abuse and Mental Illness: Progress in Understanding Comorbidity // Am. J. Psychiat. - 2001. -Vol. 158 (8). - P. 1181-1183.

41. Weiss R.D., Collins D.A. Substance abuse and psychiatric illness // Am. J. Addictions. - 1992. - N 2. - P. 93-99.

42. Williams R., Cohen R. Substance use and misuse in psychiatric wards // Psychiatr. Bull. - 2000. - Vol. 24, N 2. - P. 43-46.

43. Wittchen H.U. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric disorders // Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 168, suppl. 30. - Р. 9-16.

78