Способ выполнения эндоскопической кистоцистерностомии арахноидальной кисты средней черепной ямки миниатюрным нейроэндоскопом
METHOD FOR ENDOSCOPIC CISTOCYSTERNOSTOMY OF ARACHNOID CYST OF MIDDLE CRANIAL FOSSA BY MINIATURE NEUROENDOSCOPE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении арахноидальных кист средней черепной ямки у детей.
Арахноидальные кисты средней черепной ямки (АК СЧЯ) головного мозга - это врожденные патологические образования, содержащие жидкость различного происхождения и имеющие стенки, представленные в основном арахноидальной оболочкой. Частота встречаемости арахноидальных кист средней черепной ямки (АК СЧЯ) составляет в среднем  всех интракраниальных арахноидальных кист [Мельников А.В., 2005; Мухамеджанов Х.И. и соавт., 1995; Ларькин В.И. и соавт., 2002; Летягин Г.В. и соавт., 2016; Albright A.L. et al., 2015; Fewel M.E. et al., 1996; Rengarhary S.S., 1980]. АК СЧЯ являются наиболее часто выявляемые, и именно они зачастую являются предметом для хирургического лечения [Гаевой О.В., 2000; Мирсадыков Д.А. и соавт., 2013; Ростовцев Д.М., 2008; Di Rocco С.et al., 2010; Elhammady M.S., 2007; Gangemi M. et al., 2011; Hoist A.V., et al., 2012; Kim S.K. et al., 2002].
В последнее время, в связи с прогрессирующим развитием эндоскопической хирургии, много публикаций посвящено именно этой технике, а именно - проведению «внутреннего шунтирования», которое направлено на восстановление ликвороциркуляции [Коновалов А.Н. и соавт., 1985; Суфианов А.А. и соавт., 2012; Chen Y. et al, 2016].
Многочисленные публикации говорят в пользу эндохирургии, как о методе выбора при первичной операции интракраниальных кист. Текущий этап развития нейрохирургии вообще, и детской нейрохирургии в частности, характеризуется широким внедрением принципов малоинвазивной нейрохирургии [Велик А.А, 2003; Гармашов Ю.А. и соавт, 2010; Долженко Д.А. и соавт, 2002; Хачатрян В.А, Самочерных К.А, 2015; Тимершин, А.Г, 2007; Щербук, Ю.А, 2014; Beems Т, 2002; Connolly E.S, 2001; Shim K.W. et al, 2009]. Современная эндоскопическая техника предоставляет уникальные возможности для малоинвазивного фенестрации стенок ликворных кист. Константой хирургического вмешательства является максимально возможная радикальность, с максимально бережным воздействием на окружающие ткани. Хорошо зарекомендовала себя эндоскопическая фенестрация стенок (ЭФ) арахноидальной кисты (АК), как малоинвазивный метод лечения.
В настоящее время для проведения ЭФ АК СЧЯ используются четыре основных вида нейроэндоскопов - ригидный эндоскоп, гибкий управляемый фиброскоп, ригидный фиброскоп и гибкий видеоскоп [Суфианов А.А. и соавт, 2009; Gaab MR, 2013; Schroeder H.W.S, 2013].
Известен способ выполнения ЭФ АК СЧЯ с использованием ригидного канального эндоскопа LOTTA с оболочкой, который обеспечивает точное направление инструмента в эндоскопе по отдельным рабочим каналам [Schroeder H.W.S, A new Multipurpose Ventriculoscope, Neurosurgery 62:489-492, 2008]. Недостатком ригидных канальных эндоскопов являются большие размеры (наружный диаметр оболочки 6,8 мм), только прямая траектория доступа, массивность конструкции для работы хирурга за счет прикрепления головки видеокамеры к самому эндоскопу.
Известен также способ выполнения ЭФ АК СЧЯ с использованием ригидного пространственного эндоскопа «Gaab I scope» (наружный диаметр оболочки 6,5 мм, рабочая длина 13 см, рабочий ригидный эндоскоп «HOPKINS» 3 мм 0°, смотровая оптика 4 мм 0°, 30°, 70°) с набором ригидных эндоскопических инструментов и расходными материалами [Gaab M.R. Instrumentation: endoscopes and equipment. World Neurosurg. 2013 Feb; 79 (2 Suppl): S14.el 1-21]. Недостатками использования канальных и пространственных ригидных эндоскопов кроме вышеперечисленных являются необходимость фиксации эндоскопа с помощью различный систем держателей, большая травматичность операции, рассечение и коагуляция твердой мозговой оболочки (ТМО), высокий риск повреждения важных анатомических структур и невозможность выполнения ревизии цистерн основания черепа, при ее размере менее 6 мм, а та же высокий риск послеоперационной ликвореи.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является использование гибких фиброскопов и видеоскопа при выполнении ЭФ АК СЧЯ [Yamamoto М., et al. Percutaneous flexible neuroendo-scopic ventriculostomy in patients with shunt malfunction as an alternative procedure to shunt revision // Surg. Neurol. 1994. - Vol. 42. - P. 218-223, Punt J, Vloeberghs M. Endoscopy in neurosurgery // Minim. Invas. Hier. Allied Technol. 1998. - Vol. 7. - P. 159-170]. Недостатками являются сложность в манипуляциях и ориентировки, отсутствие чувства ригидности тканей через инструменты, качество изображения немного уступает ригидным эндоскопам.
Задачей предлагаемого изобретения является разработать новый способ для проведения ЭФ АК СЧЯ с использованием миниатюрного нейроэндоскопа в комбинации с усовершенствованными инструментами даже в случаях небольших симптоматических арахноидальных кист СЧЯ (Galassi I, II), несмотря на узкое пространство между кистой и цистернами основания черепа, и даже в условиях грубой анатомической деформации.
Способ позволяет значительно уменьшить длину разреза мягкой ткани для доступа и использования модернизированных инструментов, выполнить фрезевое отверстие в черепе менее чем на половину обычного размера (менее 0,5 см). Выполнятся точечная диссекцией твердой мозговой оболочки без необходимости ее разреза, что дает минимальный риск ликвореи и гипердренажных состояний, которая профилактирует послеоперационные осложнения. Позволяет инспектировать узкие цистерны основания мозга и даже позволяет расслоить и рассечь грубые арахноидальные сращения (при базальном арахноидите) непосредственно в самих цистернах, что снижает риск сращения перфорированных отверстий, и создает максимальную возможность наладить ликвородинамику между арахноидальной кистой СЧЯ и цистернами основания мозга. Осуществление способа с использованием миниатюрного нейроэндоскопа позволяет лавировать в самых узких пространствах основания мозга, где располагаются черепно-мозговые нервы и сосуды, проведение которых посредством использования классических эндоскопов, в связи с рядом причин невозможно и травматично.
Миниатюрный нейроэндоскоп удобен в фиксации и манипуляции в руках хирурга, не требует дополнительного ассистента, в том числе механического крепления. Так же удобен в инспекции кистозной полости, позволяет проделать цистерностомию на достаточно узком пространстве, а также проделать более 1 стомы (в количестве 2 и более (double, multiple fenestration)). Заявленный способ обеспечивает минимально инвазивное выполнение эндоскопической фенестрации стенок арахноидальной кисты средней черепной ямки, является эффективным и безопасным и может быть рекомендован как способ для широкого клинического применения.
Для осуществления способа возможно применение миниатюрного нейроэндоскопа (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany. 0° с оболочкой 2 мм) позволяющего применить весь комплекс мероприятий при интервенции на АК СЧЯ. Видеокамера обеспечивает качественное цветоделение, яркость цвета и четкость изображение с хорошей контрастностью. Источником света является соединение кабелей из оптико-волокна. Для визуализации изображения высокой четкости используют Full HD камеру. Имеется порт для ирригации, орошение может выполняться непрерывно, либо импульсно/болюсно. Контроль гемостаза осуществляется при помощи монополярной коагуляционной насадки (электрода). Набор микроинструментов является эргономичным, безопасным и комфортным для хирурга, при интервенции даже в ограниченных и геометрически нестандартных пространствах. Перечисленная краткая характеристика миниатюрного нейроэндоскопа, значительно повышает эффективность эндоскопических операций и позволяет достичь необходимого результата при минимальном объеме вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом.
Положение пациента лежа на операционном столе с полуповоротом головы в здоровую сторону. Жесткая фиксация головы. В височной области с той стороны где располагается киста остроконечным скальпелем производят надрез кожи и апоневроза до 2 см (Рис. 1). Рану расширят ранорасширителем и наносят фрезевое отверстие в подлежащей кости. Для трефинации использовалась простая ручная дрель (Children's Hospital Hand Drill; Ethicon Codman, USA; диаметр 4.2 мм). Точечная коагуляция твердой мозговой оболочки (ТМО), с пункцией ТМО и подлежащей арахноидальной оболочки (латеральной стенки арахноидальной кисты) миниатюрным нейроэндоскопом 0° с оболочкой 2 мм. (Karl Storz GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Germany). Нейроэндоскоп не требует жесткой фиксации, поскольку его можно легко держать в одной руке в нужном положение (Рис. 2). Инспекция полости кисты и определение анатомических ориентиров, заднего наклоненного отростка, тенториума, глазодвигательного нерва (Рис. 3). Прицеливание к медиальной стенки кисты, в области наименьшего расположения кровеносных сосудов, с наибольшей площадью соприкосновения с цистернами. Микрощипцами миниатюрного нейроэндоскопа (Рис. 4), перфорируется медиальная стенка арахноидальной кисты в межножковую и хиазмальную цистерны (в количестве более 1-го). Затем в перфорированную стому водят баллон катетер Фогарти и производят дилатацию стомы баллон катетером (Рис. 5). Ревизия межножковой и хиазмальной цистерн, проникая миниатюрным нейроэндоскопом непосредственно в сами цистерны. Визуализируется анатомические структуры базальных цистерн (Рис. 6). Окончательная ирригация и инспекция полости кисты (Рис. 7.). При необходимости проводится гемостаз. Кожу ушивают косметическими (внутренними) швами с рассасывающей нитью. Асептическая повязка на рану.
Предлагаемый способ сочетает как полный масштаб оптической визуализации, присущей обычным эндоскопам, в сочетании высокой маневренностью и более деликатными микрохирургическими инструментами, позволяет сделать операцию на более высоком уровне.
Таким образом, предложенный способ выполнения ЭФ АК СЧЯ с использованием миниатюрного нейроэндоскопа позволяет существенно минимизировать операционную травму и риск развития интра- и послеоперационных осложнений с максимальным сохранением нормальной анатомии, которая очень важна для развивающегося мозга любого ребенка, является эффективным и безопасным методом лечения и может быть рекомендована для широкого клинического применения.