Общие подходы к организации амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от психоактивных веществ

К.О.Иманбеков

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

РГКП «Республиканский научно- практический центр медико- социальных проблем наркомании», г. Павлодар

Аннотация. В данной статье приведены современный данные о амбулаторном лечении и реабилитации зависимых от ПАВ. Рассматриваются общие принципы и подходы к организации амбулаторных форм наркологической помощи. Анализируются основные отличия данного вида помощи от стационарной реабилитации. Аргументируется необходимость расширения рассматриваемого сектора услуг. Ключевые слова: зависимость от ПАВ, амбулаторное лечение и реабилитация, общие подходы.

Введение

Основная идея лечебно-реабилитационного подхода, используемого в общемедицинской практике, основанного на выявлении дефицитов биологических функций и социальных навыков, полноценной компенсации выявленных дефицитов - полностью применима в наркологической практике [1]. В тоже время любая химическая зависимость рассматривается как проявление глубинных личностных проблем, что необходимо учитывать при реализации лечебно-реабилитационных программ в наркологии [2]. По мнению М.М. Кабанова (1972) реабилитация одновременно представляет собой: 1) цель - восстановления или сохранения статуса личности; 2) процесс - имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы; 3) метод - подхода к больному и человеку. При этом реабилитационный метод включает принципы партнерства специалиста и больного, разносторонности

усилий воздействия, единства

психологических и биологических методов, ступенчатости усилий. Основные этапы общего реабилитационного процесса следующие: восстановительная терапия (медикаментозное и другое лечение, направленное на восстановление функций); реадаптация (восстановление адаптационных навыков); собственно

реабилитация (восстановление индивидуальной и общественной ценности больного) [3, 4, 5].

1. Общие подходы и принципы организации программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

Амбулаторное лечение и реабилитация (АР) зависимых от ПАВ в настоящее время достаточно широко практикуется в странах Западной Европы, США, некоторых регионах Юго-Восточной Азии. При этом обращается внимание на следующие ключевые моменты: 1) определение степени тяжести зависимости и потребностей в лечении; 2) проработку основных блоков содержания соответствующих программ (собственно лечебный блок; социальный блок,

направленный на регулирование среды и условий проживания пациентов вне лечебного учреждения; собственно реабилитационный блок; блок выработки навыков и приверженности к здоровой жизни); 3) реализацию основных компонентов АР с акцентом на эффективное лечение медицинских проблем, коррекцию социальных и психологических проблем с активным использованием развивающих технологий (мотивационного консультирования, психотерапии, когнитивно-поведенческих

тренингов, социальной практики). При этом особое значение имеют четкая организация работы мультидисциплинарной команды, общее управление программой и адекватный мониторинг. Однозначными преимуществами программ АР считаются: 1) более низкий порог доступа в сравнение с программами стационарного лечения и реабилитации; 2) отсутствие изоляции от общества и привычного окружения; 3) меньшие затраты на реализацию АР в сравнение со стационарной реабилитацией [6, 7]. По мнению С.В. Лочагевой (2006) амбулаторная помощь должна интегрировать наиболее эффективные формы, виды и функции помощи, адекватные для особенностей клинического состояния пациентов, специфики данного этапа и динамики отслеживаемых индикаторов [8]. С учетом всего сказанного, многие исследователи отмечают необходимость адекватной предварительной оценки

уровней реабилитационного потенциала пациентов, направляемых на прохождение АР, последующего мониторинга параметров УРП, свидетельствующих об эффективности используемых лечебно-реабилитационных

технологий [9, 10]. М.В. Бурдина (2006) считает, что программы АР эффективны в отношение пациентов, соответствующих следующим критериям: 1) донозологические формы и ранние стадии формирования зависимости от ПАВ; 2) нерезко выраженные интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые нарушения; 3) отсутствие грубой дезадаптации;

4) эффективность «объяснительной» системы и других видов психологической защиты (в отношение того, почему пациент не должен употреблять алкоголь, наркотики); 5) нежелание пациентов участвовать в длительных формах лечения [11]. Многие исследователи согласны с тем, что длительность программ АР должна составлять от 30 до 120 дней, в продолжение которых должны быть реализованы главные содержательные блоки. При этом в первые 1,5-2 месяца занятия по программе должны проводиться каждый день по 6-8 часов. А затем их интенсивность и кратность может снизиться до 1-2-х раз в неделю по 1,5-2 часа [12, 13]. В последующем эти регулярные встречи в амбулаторном режиме могут естественным образом «перерастать» в программы противорецидивной и поддерживающей терапии и длиться от 1,5 до 2-х лет [14]. По мнению Т.В. Пак, О.В. Лаврентьева (2005) программы амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ должны быть представлены специальными протоколами, разработанными на основании соответствующих исследований и оформленными по требованиям национального стандарта здравоохранения [15]. Особенно важно, чтобы этап амбулаторного лечения и реабилитации был адекватно представлен в структуре наркологической помощи, оказываемой детям и подросткам, для которых данный вид помощи является наиболее оптимальным [16, 17, 18]. При этом программы АР для детей и подростков -зависимых от ПАВ - дополняются следующими важнейшими контекстами: 1) воспитательным; 2) посредническим; 3) адвокативным [19]. Существенно расширяются и задачи программ АР, реализуемых для детей и подростков: 1) формирование мотивации на лечение у детей и их родителей; 2) медикаментозное купирование токсических и абстинентных проявлений; 3) актуализация имеющегося потенциала биологической и социальной адаптации; 4) форсированное развитие свойств антинаркотической устойчивости;

5) нормализация семейных отношений; 6) эффективная профилактика срывов, рецидивов;

7) школьная реадаптация и работа с педагогами;

8) социальная реинтеграция и юридическая поддержка несовершеннолетних [20].

По данным многочисленных исследований основные мишени в программах амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ имеют ту же структуру, что и в долгосрочных программах стационарной реабилитации. Т.е. речь, в первую очередь, идет о патологическом психическом статусе (абстинентные,

постабстинентные, аффективные расстройства), включая патологическое влечение к ПАВ;

патологическом соматическом статусе, включая проявления коморбидной патологии; патологическом личностном статусе [21, 22, 23, 24, 25, 26]. Вместе с тем в программах АР акцент делается на более дифференцированный подход в определении уровней психологического здоровья - устойчивости к повторному вовлечению в химическую зависимость - так называемый нормативный или неоабилитационный личностный статус зависимых от ПАВ [27, 28]. Кроме того, существенно важным является определение показателей качества жизни в динамике, и, особенно, социального функционирования в условиях поддержки ближайшего окружения [29]. Многие исследователи считают, что программы АР должны быть дифференцированы по гендерной принадлежности, или, по крайней мере, учитывать эти различия [30, 31, 32, 33].

2. Общая характеристика содержания программ амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ

Программы амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ традиционно включают как биологические, так и социально-психологические способы воздействия [34]. Большое значение придается мотивационному компоненту, в частности проведению наркологического консультирования зависимых от ПАВ на этапе АР с целью выработки адекватных представлений о наркологической патологии, здоровье и путях освобождения от зависимости [35, 36]. Многие исследователи отмечают важность специальных технологий социальной работы в программах АР. При этом особое значение имеет улучшение взаимоотношений с локальным социумом, участие членов семьи в реабилитации и поддержке, идентификация и коррекция семей повышенного риска [37, 38, 39, 40]. Подчеркивается необходимость адекватного использования консультативно-психологических и психотерапевтических технологий [41, 34]. В качестве одной из наиболее эффективных и, в то же время, несложных в исполнении развивающих технологий, используемых в программах АР, многие авторы называют социально-психологические тренинги [42, 43, 44, 45]. При этом особое значение придается овладеванию резидентами программ АР конструктивными копинг-стратегиями [46, 47]. Некоторые исследователи отмечают эффективность программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ с использованием модели «12-шагов» [48]. При этом, общая установка на адекватное сочетание и последовательность использования средств биологической терапии и психосоциальных методов воздействия, а также на адекватное

взаимодействие персонала реабилитационной бригады с пациентами, остается неизменной [49, 50, 51, 52].

3. Общие подходы к оценке результатов АР зависимых от ПАВ

Основная динамика в подходах, оценивающих эффективность лечения пациентов с химической зависимостью, заключается в изменении концепции приемлемого результата. В 60-х годах прошлого столетия исследователей и практиков, в основном, интересовали вопрос длительности периода полного воздержания от употребления ПАВ после прекращения курса лечения. Начиная с 80-х годов основной концептуальный вектор оценки эффективности наркологической помощи изменился - теперь исследователей и практиков чаще интересует вопрос того, насколько изменилось поведение пациента в лучшую сторону (например, в отношении относительной безопасности моделей потребления ПАВ) по сравнению с ситуацией до получения соответствующего лечебно-реабилитационного курса. А также - вопрос соотношения дивидендов и затрат на реализацию определенных лечебно-реабилитационных

технологий. Следует отметить что обоснованность и популярность программ АР зависимых от ПАВ обусловлена именно этим, последним вектором оценки эффективности наркологической помощи [53, 54, 55, 56]. В связи со всем сказанным предлагается следующая система критериев эффективности, оценивающая степень конструктивных изменений по всем проблемным областям, а не только по длительности воздержания от употребления ПАВ: 1) Ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Здесь идеальным результатом будет полная ремиссия. Как позитивные изменения оцениваются: сокращение продолжительности рецидивов; уменьшение частоты приема наркотика; снижение потребляемой дозы; отказ от внутривенного употребления; переход на более легкие наркотики; прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков;

2) Показатели занятости. Признаками позитивных изменений являются: возобновление учебы; трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности; усилия, направленные на получение специальности;

3) Улучшение межличностных отношений. Позитивные изменения: уменьшение количества конфликтов в семье; улучшение социальной адаптации на основе появления новых интересов и позитивного взаимодействия с окружением; 4) Состояние общего здоровья. Позитивные изменения: уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией;

лечение имеющихся, в том числе инфекционных, осложнений и сопутствующих заболеваний; регулярное врачебное наблюдение; 5) Правовой статус. Позитивные изменения: снижение криминальной активности, непосредственно связанной с наркоторговлей, а также с другими видами правонарушений, совершаемых с целью получения средств на приобретение наркотиков; уменьшение количества инцидентов, связанных со злоупотреблением наркотическими веществами (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения); 6) Психическое состояние, включая редукцию проявлений коморбидных психических расстройств, а также улучшение психологического самочувствия в целом [57].

4. Организационные аспекты амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

В настоящее время авторитетными международными организациями и многими исследователями высказывается мнение, что ассортимент услуг наркологического профиля должен быть существенно расширен, порог доступа к таким услугам для зависимых лиц, лиц с эпизодическим употреблением ПАВ должен быть существенно снижен, а условиям оказания помощи - приближены к ожиданиям и потребностям целевых групп. Расширение сектора амбулаторной наркологической помощи полностью соответствует данным прогрессивным установкам [58, 59, 60, 61]. В данной связи организаторами наркологической помощи бывших союзных республик все чаще высказывается аргументированное мнение о необходимости расширения амбулаторного сектора специализированной помощи [62, 63, 64]. При этом отмечаются и типичные сложности в организации программ АР, связанные с: дефицитом подготовленных специалистов (психотерапевтов, психологов, социальных работников, консультантов по зависимостям и др.); нечетким взаимодействием на существующих этапах наркологической помощи и отсутствием необходимых этапов, где должна проводится адекватная мотивационная терапия и дифференциация пациентов по различным режимам провождениям МСР; отсутствием общей готовности и реального приоритета в отношении реабилитационного вектора развития системы наркологической помощи [65, 66]. Вместе с тем, несмотря на вышеприведенные и другие сложности, программы амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ все чаще представлены в деятельности государственных наркологических организаций [67, 68, 69]. А также - общественных и частных организаций наркологического профиля [70, 71, 72]. Опубликовано достаточное количество работ

с аргументацией необходимости разработки и утверждения организационных стандартов на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ [73, 74]. Разработаны предложения по стандарту услуг, оказываемых на данном этапе наркологической помощи [75]. При этом высказывается аргументированное мнение о необходимости дифференциации протоколов оказания амбулаторной наркологической помощи в зависимости от возраста, нозологической принадлежности охватываемого контингента. Сообщается об успешной апробации таких экспериментальных протоколов в отношение детей и подростков - зависимых от ПАВ [76, 77, 78, 79].

Активно обсуждается вопрос о принципах и методах оценки качества амбулаторной помощи зависимым от ПАВ. Такая оценка может не выводиться в специальные блоки, и соответствовать общим критериям определения качества оказываемой наркологической помощи [80, 81, 82, 83]. Т.Н. Дудко (2007) предлагает оценивать эффективность работы наркологических учреждений, реализующих программы АР, по следующим параметрам:

1) соответствие нормативным документам;

2) количество пациентов, вовлеченных в программы АР; 3) количество пациентов, прервавших программу; 4) продолжительность программ АР; 5) количество и удельный вес больных, улучшивших качество жизни за счет АР; 6) удельный вес отдельных технологий, представленных в программах АР; 7) продолжительность терапевтических ремиссии у лиц, завершивших АР (с учетом УРП) [84]. Наконец, предлагаются комплексные методы оценки качества наркологической помощи на каждом этапе ее оказания (включая этап амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ), с учетом специфики

конкретного этапа [85].

Многие исследователи подчеркивают важность правильной организации психотерапевтической и консультативно-психологической работы на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ. В частности - уточнения спектра услуг, предоставляемых данными специалистами, создания оптимального рабочего режима и нагрузки на каждого сотрудника [86, 87, 88]. Приводится множество примеров того, как несоблюдение данных экологических требований приводит к неизбежному эмоциональному выгоранию у специалистов развивающего профиля. И, как следствие, - к снижению качества оказываемой помощи [89, 90, 91, 92]. В связи с чем предлагается проведение ряда профилактических мероприятий, включая регулярное участие специалистов в баллинтовских группах, группах ресурсной поддержки и др. [93, 94].

Вывод

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать вывод о тенденциях к расширению амбулаторных видов наркологической помощи. Что, по-видимому, связано с более низким порогом данного вида помощи, отсутствием ограничений, налагаемых пребыванием в стационарных условиях. А также -с очевидными экономическими выгодами.

Широкомасштабная реализация программ амбулаторной МСР зависимых от ПАВ требует серьезной организационной подготовки, и в первую очередь - обучения персонала дифференцированным методам диагностики тяжести зависимости, работе с амбулаторным контингентом зависимых от ПАВ, взаимодействию с ближайшим окружением резидентов амбулаторной МСР.

ЛИТЕРАТУРА

1. Liberman R.P. et al. Innovations in skills training for the seriously mentally ill: The UCLA social and independent living skills modules // Innovations and Research. - 1993. - Vol. 2 (2). - P. 43-59.

2. Treatment protocol effectiveness study. By Barry R. McCaffry; United States. Office of National Drug Control Policy. Treatment Outcome Working Group. - Washington, D.C.: The Office, 1996.

3. Кабанов М.М. Основные принципы реабилитации психических больных // Реабилитация психических больных. - Л., 1971. - С. 11-17.

4. Кабанов М.М. Принципы реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями // Материалы 1-1 Всесоюзной конференции по

организации наркологической помощи (10-12 ноября 1976). - М., 1976. - С. 68-73.

5. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л., 1978. - 160 с.

6. Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков: Российско-голландский проект. - Изд-во: Добро, 2002. -341 с.

7. Тепляков Б.М., Теплякова Н.В., Матюсович В.В., Бабушкина Е.И. Медико-социальная реабилитация наркологических больных в Свердловской области // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 176-178.

8. Логачева С.В. Внебольничная психотерапия в системе оказания психиатрической помощи // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины.

- СПб., 2006. - С. 37-38.

9. Белокрылов И.В., Дудко Т.Н., Еричев А.Н. Комплексная программа лечения пациентов с алкогольной зависимостью // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 51-52.

10. Кривулин Е.Н., Голодный С.В., Охтиркин Е.В., Пермина С.В. Краткосрочная реабилитация наркозависимых в условиях стационара // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. - Томск, 2008. - С. 132-133.

11. Бурдина М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия алкогольной зависимости в условиях анонимного наркологического кабинета // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. - СПб, 2006. - С. 152-153.

12. Современные методы лечения наркомании. Обзор фактических данных // Управление по наркотикам и преступности ООН. - Нью-Йорк, 2003. - 23 с.

13. Кривулин Е.Н. Особенности амбулаторной реабилитационно-профилактической помощи наркозависимым // Актуальные проблемы возрастной наркологии. - Челябинск, 2009. - С. 155-160.

14. Manning N., Blake R. Implementing ideals // Therapeutic communities. - L., 1979. - P. 143-157.

15. Пак Т. В., Лаврентьев О. В. Основные подходы к амбулаторной реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2005. - Т. V, № 4. - С. 24-55.

16. Гловацкий В.В., Каражанова А.С. Создание поддержка реабилитационной среды в программах МСР несовершеннолетних пациентов, злоупотребляющих ПАВ или зависимых от них // Сб. статей и тезисов международной научно-практической конференции «Антинаркотическая политика и медико-социальные последствия потребления наркотиков: новые концепции - новые стратегии» (27-28 сентября 2007 г.). - Павлодар, 2007. - С. 21-23.

17. Лопатин А.А., Кокорина Н.В., Селедцов А.М., Кирина Ю.Ю. Новые формы организации реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии.

- М., 2007. - С. 62-63.

18. Каражанова А.С., Гловацкий В.В. Реабилитация в амбулаторных условиях детей, злоупотреб-

ляющих ПАВ и зависимых от них // Сб. статей и тезисов международной научно-практической конференции «Антинаркотическая политика и медико-социальные последствия потребления наркотиков: новые концепции - новые стратегии» (27-28 сентября 2007 г.). - Павлодар, 2007. - С. 30-32.

19. Детков Д.В., Ретюнский К.Ю. Технологии социальной реабилитации при раннем алкоголизме // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. -Томск, 2008. - С. 79-80.

20. Каражанова А.С. Медико-социальная реабилитация детей, злоупотребляющих летучими растворителями в амбулаторных условиях // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 107-109.

21. Дворин Д.В., Клименко Т.В., Агафонова С.С., Кирпиченко А.А. К вопросу о систематике стойких психических расстройств при алкогольной зависимости // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. - М., 2007. - С. 32-33.

22. Сизоненко Е.В., Агибалова Т.В., Эм Т.В. Психопатологические расстройства у жен, мужья которых страдают алкогольной зависимостью // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 117118.

23. Regier D.A. and others. Comorbidity of mental disotders with alcohol and other drug abuse: results from the epidemi-ologic catchment area (EGA) study // Journal of the American Medical Association, No. 264, 1990, pp. 2511-2518.

24. Kessler R.C and others. Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey // Archives of General Psychiatry, No. 51, 1994, pp. 8-19.

25. Menezes P.R. and others. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in South London // British Journal of Psychiatry, No. 168, 1996, pp. 612-619.

26. Farrell M. and others. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS national psychiatric morbidity survey // Addictive Behaviours, No. 23, 1998, pp. 909-918.

27. Елизарьева И.В. Вопросы клинической психодиагностики в психотерапевтическом процессе // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. - СПб., 2006. - С. 2425.

28. Россинский Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией // Автореферат дисс... д.м.н. - Томск, 2005. - 50 с.

29. Дубинина Л.А., Ерышев О.Ф., Крупицкий Е.М. Особенности эмоциональных расстройств и восприятия качества жизни у больных алкоголизмом в период становления ремиссии // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 73-74.

30. Robbins С. Sex differences in psychosocial consequences of alcohol and drug abuse // Journal of Health and Social Behavior, vol. 30, No.l (1989), pp. 117-130.

31. Westermeyer J., Boedicker A.E. Course, severity and treatment of substance abuse among women versus men // American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 26, No. 4 (2000), pp. 523-535.

32. Ashley O.S., Marsden M.E., Brady Т.М. Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review // American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 29, No. 1 (2003), pp. 1953.

33. Downey L., Rosengren D.B., Donovan D.M. Gender, waitlists, and outcomes for public-sector drug treatment // Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 25, No. 1 (2003), pp. 19-28.

34. Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. By K.M. Carroll and others // Archives of general psychiatry 51:177-187, 1994.

35. Катков А.Л. Наркологическое консультирование на этапах медико-социальной реабилитации зависимых от опиоидов // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2007. - Т. VII, № 4. - С. 7-11.

36. Kennard D. Limiting factors: The setting, the staff, the patients // Therapeutic communities. - L., 1979. - P. 181-194.

37. Бусыгин А.И., Капустин А.Н., Николаев В.М. Полипрофессиональная реабилитация семей девиантных подростков // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 150-151.

38. Manning N. Evaluating the therapeutic community // Therapeutic communities. - L., 1979. - P. 303-312.

39. Tongue E., Turner D. Treatment options in responding to drug misuse problems // Bull, on narcotics. - N.Y., 1988. - Vol. 40, № 1. - P. 3-19.

40. Sheehan M., Oppenheimer E., Taylor C. Opiate users and the first years after treatment outcome analysis of the proportion of follow up time spent in abstinence // Addiction. - 1993. - Vol. 88, № 12. - P. 1679-1689.

41. Woody G.E. and others. Psychiatric severity as a predictor of benefits from psychotherapy // American Journal of Psychiatry, vol. 141, No. 10 (1984), pp. 1171-1177.

42. Аманова Ж.Ш. Социально-психологический тренинг в программе медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ // Ж. Вопросы

наркологии Казахстана. - Павлодар, 2004. - Т. IV, Специальный выпуск, посвященный II съезду психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. - С. 83-87.

43. Горлинская Ю.Е., Ялтонский В.М. Динамика совладающего поведения зависимых от алкоголя до и после проведения тренинга жизнестойкости // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 195196.

44. Kelley C. Asserting training: A facilitators guide. -La Jolo, Calif.: University Associates, 1979. - 282 p.

45. Gossop M., Green L., Phillips G., Bradley B. Factors predicting outcome among opiate addicts after treatment // Br. J. Clin. Psychol. - 1990. - Vol. 29. -Pt. 2. - P. 209-216.

46. Klingemann H.K. Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland // Int. J. Addict. - 1992. - Vol. 27, № 12. - P. 1359-1388.

47. Moser A. & Annis H. The role of coping in relapse crisis outcome; a prospective study of treated alcoholics // Addiction. - 1998. 91 (8). - P. 1101 -1113.

48. Cook C.H. The Minnesota model in the management of drug and alcohol dependency: miracle, method or myth? Part 1. The philosophy and the programme // British journal of addiction. - 1988. - Vol. 83. - P. 625-634.

49. Horvath А.О., Symonds B.D. Relation between alliance and outcome in psychotherapy: a meta-anal-ysis // Journal of Counselling Psychology, No. 38, 1991, pp. 139-149.

50. Najavits L.M., Weiss R.D. Variations in therapist effectiveness in the treatment of patients with substance use disorders: an empirical review // Addiction, vol. 89, No. 6 (1994), pp. 679-688.

51. Lovejoy M. and others. Patients' perspectives on the process of change in substance abuse treatment // Journal Substance Abuse Treatment, № 12, 1995, pp. 269-282.

52. Simpson D.D. and others. Client engagement and change during drug abuse treatment // Journal of Substance Abuse, №. 7. 1995, pp. 117-134.

53. Paulus I., Halliday R. Rehabilitation and the Narcotic Addict: Results of a comparative methadone withdrawal program // Canadian Medical Association Journal. - 1967. - Vol. 96. - P. 655-659.

54. Bale R.N., Cabrera S., Brown J. Follow-up evaluation of drug abuse treatment // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1977. - Vol. 4, № 2. - P. 233-249.

55. Goldstein P.J., Abbott W., Paige W., Sobel I., Soto F. Tracking procedures in follow-up studies of drug abusers // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1977. -Vol. 4. - P. 21-30.

56. Anglin M.D., McGlothlin W.H. Outcome of narcotic addict treatment in California / F.M. Tims, J.P. Ludford (Eds.), Drug Abuse Treatment Evalu-

ation: Strategies, Progress, and Prospects - NIDA Research Monograph. - Vol. 51. - Rockville, Maryland, 1988. - P. 106-128.

57. Hubbard R.L., Craddock S.G., Anderson J. Overview of 5-year follow-up outcomes in the drug abuse treatment outcome studies (DATOS) // J. Subst. Abuse Treat. - 2003. - Vol. 25, № 3. - P. 125-134.

58. Дмитриева С.В., Фролов С.А., Орлова М.О. Программа Фонда «Здоровая Россия» профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ // Сб. тезисов Третьей конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва, 28-30 октября 2009 года. - Москва, 2009. - С. 204-205.

59. Катков А.Л. Комплексная система управления качеством наркологической помощи Казахстана как эффективный инструмент профилактики ВИЧ // Сб. тезисов Третьей конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва, 28-30 октября 2009 года. - Москва, 2009. - Том 1. - С. 248-249.

60. Утяшева Л., Пирсхауз Р., Чете Д., Эллиотт Р. Зависимость от... права? Оценивая лечение наркотической зависимости с позиций международных стандартов прав человека // Сб. тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - Москва, 2008. - С. 267.

61. Кузнецов Н.И, Кузнецова О.Ю., Лебедев А.К., Плавинский С.Л. Готовы ли врачи первичного звена здравоохранения оказывать помощь ВИЧ-инфицированным // Сб. тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. -Москва, 2008. - С.175.

62. Редченкова Е.М. Организация наркологической помощи в Томской области // Материалы совещания главных наркологов и главных детских наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (15-19 сентября 2008 г.). - 2008. - С. 152-163.

63. Михалева Л.Д., Колемагин Б.А. Об организации наркологической помощи дальневосточного федерального округа // Материалы совещания главных наркологов и главных детских наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (15-19 сентября 2008 г.). - 2008. - С. 134-138.

64. Резолюция Совещания главных наркологов и главных детских наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации // Материалы совещания главных наркологов и главных детских наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (15-19 сентября 2008 г.). - 2008. - С. 6-10.

65. Вешнева С.А., Панырин В.Д., Соломатова Т.В. Пути повышения эффективности реабилитации больных наркоманией // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. - М., 2007. - С. 25-26.

66. Дудко Т.Н. Проблемы медико-социальной реабилитации наркологических больных // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 155-156.

67. Даневич В., Чекушина Е., Гарилев В. Особенности амбулаторной реабилитации наркозависимых // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. -Павлодар, 2004. - Т. IV, № 3. - С. 26-27.

68. Мастерских И.О., Седов Ю.И. Из опыта работы диспансерного отделения ГУЗ "Областной наркологический диспансер г. Талдыкорган" по профилактике наркомании среди подростков и несовершеннолетних // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2004. - Т. IV, № 1. - С. 124-125.

69. Брыжахин П.Г., Сулейменова С.Д., Мингалиева О.Б., Асылбекова Г.К., Балтакаева Р.Ж., Макышева Ш.Т. Опыт работы участковой службы наркологического диспансера г. Семипалатинска // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2005. - Т. V, № 1. - С. 94-96.

70. Абзалова Р. Практический опыт работы с наркозависимыми в рамках деятельности модельной семейно-врачебной амбулатории «Демеу» // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2004. - Т. IV, № 4. - С. 7-9.

71. Алтынбекова Г.И. Опыт реабилитации наркозависимых в «доме на полпути» на базе общественного фонда «Освобождение» // Материалы III съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (10-11 сентября 2009 г.). - Алматы, 2009. - С. 119-121.

72. Кокорина Н.П., Кирина Ю.Ю., Лопатин А.А., СеледцовА.М. Опытработыреабилитационного отделения для несовершеннолетних на базе общеобразовательного учреждения // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 162-164.

73. Катков А.Л. К стандарту макроструктуры системы наркологической помощи в Республике Казахстан // Ж. Наркология. -Москва, 2009. - № 8. - С. 18-30.

74. Катков А. Л. К стандарту организации этапа амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ в секторе МЗ РК // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2009. - Т. IX, № 2. - С. 49-61.

75. Алтынбеков С.А. К стандарту услуг, оказываемых населению Республики Казахстан по профилю

вторичной профилактики зависимости от психоактивных веществ // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2004. - Т. IV, № 1. - С. 150-154.

76. Каражанова А.С., Сексенова Ж.Х., Бауэр Ю.В., Гарилёв В.В., Чебаторев В.А., Джаксыбеков М.А. Проект протокола специализированной медицинской помощи в условиях диспансерного отделения пациентам, злоупотребляющим психоактивными веществами (исключая алкоголь) // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2009. - Т. IX, № 1. - С. 75-80.

77. Каражанова А.С., Гафарова Н.В., Достарова О.М., Сексенова Ж.Х., Шрайманова

A.С., Нургазина А.З. Проект протокола специализированной медицинской помощи в условиях диспансерного отделения пациентам, злоупотребляющим алкоголем // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2009. - Т. IX, № 1. - С. 64-68.

78. Каражанова А.С., Нургазина А.З., Кисина М.Ш., Явонова Г.И., Гарилёв В.В., Чебаторев

B.А., Бауэр Ю.В. Проект протокола специализированной медицинской помощи в условиях диспансерного отделения пациентам, зависимым от алкоголя // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2009. - Т. IX, № 1. - С. 59-64.

79. Каражанова А.С., Гафарова Н.В., Сексенова Ж.Х., Нургазина А.З., Кисина М.Ш., Достарова О.М. Проект протокола специализированной медицинской помощи в условиях диспансерного отделения пациентам, зависимым от психоактивных веществ (исключая алкоголь) и зависимым от сочетанного употребления психоактивных веществ // Ж. Вопросы наркологии Казахстана.

- Павлодар, 2009. - Т. IX, № 1. - С. 69-75.

80. Каражанова А. С. Результаты апробации протоколов медико-социальной реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2007. - Т. VII, № 4. - С. 33-48.

81. Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Левкович Л.С., Максименко Н.Н., Ушаков В.Г. К вопросу об оценке эффективности и качества деятельности наркологических учреждений: сообщение 1 // Ж. Вопросы наркологии. - 2002. - № 3. - С. 4859.

82. Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Максименко Н.Н., Левкович Л.С. Некоторые особенности экспертной оценки качества медицинской помощи наркологическим больным: сообщение 2 // Ж. Вопросы наркологии. - 2002.

- № 3. - С. 60-65.

83. Егоров Д.Б., Егоров С.Ю., Санников А.Г., Тюрин М.В. Информационные технологии

статистического и персонифицированного учета в наркологии и психиатрии // актуальные проблемы возрастной наркологии. - Челябинск, 2009. - С. 31-33.

84. Дудко Т.Н. Оценка эффективности работы наркологических реабилитационных учреждений // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. - М., 2007. - С. 37-38.

85. Естегнеев А.С. Система мониторинга лечебно-реабилитационного процесса и оценка его эффективности // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 157158.

86. Катков А. Л. Оценка качества наркологической помощи на уровне пациентов - зависимых от ПАВ // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. -Павлодар, 2009. - Т. IX, № 2. - С. 89-91.

87. Литвинков Н.П. психотерапия в системе реабилитации наркологических больных // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 167-168.

88. БеребинМ.А.Квопросуоразработкенормативов при оказании психотерапевтической помощи // Сб. тезисов конференции с международным участием «Психотерапия всистеме медицинских наук в период становления доказательной медицины». - СПб, 2006. - С. 11-12.

89. Юсопов О.Г. О стандартах последипломной подготовки по профилю психологического консультирования в наркологической практике // Сб. статей и тезисов международной научно-практической конференции «Антинаркотическая политика и медико-социальные последствия потребления наркотиков: новые концепции - новые стратегии» (27-28 сентября 2007 г.). - Павлодар, 2007. - С. 87-90.

90. Лозинская Е.И. Изучение взаимосвязи между типами профессиональных конфликтов и СЭВ // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины.

- СПб., 2006. - С. 38-39.

91. Искандирова А.Б., Малыгин В.Л., Пахтусова Е.Е., Шевченко Д.М., Михайлов П.Г. Роль личностных факторов в формировании синдрома эмоционального выгорания // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. - М., 2007. - С. 42-43.

92. Малыгин В.Л., Искандирова А.Б., Пахтусова Е.Е., Шевченко Д.М., Михайлов П.Г. Психокоррекция синдрома эмоционального выгорания // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии.

- М., 2007. - С. 65-66.

93. Винокур В.А. Балинтовские группы в системе супервизии врачей - психотерапевтов // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. - СПб., 2006. - С. 20-21.

94. Иванов В.В., тактаров В.Г., Костина Н.С.,

Тизенгаузен К.П., Шмалова С.В. Современный подход к решению биологических, социальных и психологических проблем человека // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. - СПб., 2006. - С. 27-28.

ТУЖЫРЫМ

Бул макалада ПБЗ тэуелдтердщ амбулаторлык емдеут жэне оцалтудыц осы 1^нп деректер кел^рл^ен. Наркологиялык кемектщ амбулаторлык формаларын уйымдастырудыц жалпы принциптерi мен эдiстемелерi карастырылады. Осы кемектщ

стационарлык кемектен негiзгi айырмашылыктары талданады. Карастырылып жаткан кызмет секторын кецейту кажеттiлiгi дэлелденедi.

0зект сездер: ПБЗ тэуелдтк, амбулаторлык емдеу жэне оцалту, жалпы эдiстемелер.

SUMMARY

In the given clause the modern data about outpatient treatment and rehabilitation dependent on PAS are cited. The general principles and approaches to the organization of out-patient forms of the narcological help are considered.

The basic differences of the given kind of the help from stationary rehabilitation are analyzed. The necessity of expansion of considered sector of services is given.

Key words: dependence on PAS, out-patient treatment and rehabilitation, the general approaches.