СПОСОБ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ПЕРВУЮ ФАЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF X-RAY COMPUTER TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF ACUTE PANCREATITIS IN FIRST PHASE OF DISEASE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгеновской компьютерной томографии, и может быть использовано в диагностике острого панкреатита в первую фазу заболевания (фаза IA).
Уровень техники
На протяжении последних десятилетий отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом как в нашей стране, так и во всем мире. Быстрая и правильная диагностика острого панкреатита (ОП) в 1-3 сутки от начала заболевания позволяет вовремя начать патогенетически обоснованную интенсивную терапию, что в свою очередь улучшает прогноз заболевания и снижает летальность от тяжелого ОП.
Диагностика ОП в первую (ферментативную) фазу, протекающую в первые 5-7 суток от начала заболевания, крайне сложна, особенно на фоне изменений в органах и системах, вызванных фоновыми и сопутствующими заболеваниями, патологическими процессами у пациентов, находящихся под воздействия медикаментов, токсинов, в условиях интенсивной терапии по поводу иного заболевания. Диагностика ОП при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) может быть крайне затруднена ввиду отсутствия прямой визуализации поджелудочной железы (ПЖ) из-за выраженного пареза кишечника, массивного инфильтрата, избыточной жировой клетчатки или из-за невозможности выполнить УЗИ (повреждение брюшной стенки, кожи). В связи с этим выполняется компьютерная томография (КТ) - (Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А.В. Гришин, В.Г. Андреев. - Москва: Издательсткий дом Видар-М, 2013).
Общепринятыми КТ-признаками ОП являются: увеличение размеров ПЖ, нечеткость ее контуров, диффузное понижение плотности паренхимы ПЖ (для отечного панкреатита), неоднородность структуры ПЖ за счет очагов некроза (для панкреонекроза - ПН), экстрапанкреатические изменения в виде отека и инфильтративно-деструктивных изменений забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, выпот в плевральных полостях. Диагностика ПН, обычно, не вызывает трудностей, но прямые признаки ПН, а именно очаги некроза в ткани ПЖ, на КТ начинают визуализироваться, как правило, с 3-4 суток от начала заболевания. А определяемые в этот период экстрапанкреатические изменения, особенно в парадуоденальной, параренальных и параколитических областях, не всегда специфичны и могут встречаться при других заболеваниях (например, при забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, холедоха). Более специфичным признаком является утолщение и повышение плотности (отек) забрюшинной клетчатки по передней поверхности ПЖ. Однако следует учитывать, что толщина забрюшинной клетчатки в парапанкреатической области имеет анатомические и конституциональные особенности (Липатов В.А. Выраженность парапанкреатической клетчатки в зависимости от типа телосложения. Медицина-Онлайн.Ru.-01.07.2002: http://www.medicina-online.ru/articles/43352/ [электронный ресурс]). В литературе отсутствуют указания на средние показатели толщины забрюшинной клетчатки в парапанкреатической области у здоровых людей, поэтому нет критериев, которые могут быть использованы для определения факта утолщения клетчатки. Также не всегда достоверно можно установить начальные признаки отека забрюшинной клетчатки по данным КТ.
Таким образом, однозначных постоянных КТ-признаков, специфичных исключительно для ОП и появляющихся в первые часы заболевания, не описано.
Раскрытие изобретения
Задачей настоящего изобретения является создание информативного способа КТ диагностики ОП в IA фазу заболевания, позволяющего дать объективную информацию о наличии или отсутствии острого воспалительного процесса в ПЖ (период эндотоксикоза в первой фазе ОП - до 7 суток). Вовремя установленный диагноз позволит ускорить постановку точного диагноза ОП или быстро его исключить из дифференциально-диагностического ряда заболеваний, начать адекватную патогенетическую интенсивную терапию ОП с первых часов госпитализации, уменьшить сроки госпитализации.
Техническим результатом изобретения является объективная диагностика ОП в IA фазу заболевания. Кроме того, разработанный способ позволяет установить точный диагноз и в том случае, когда требуется дифференцировать ОП от иной патологии в условиях шока, коматозного состояния, сочетанного повреждения органов, при сопутствующих изменениях в органах и системах вызванных фоновыми заболеваниями, патологическими процессами, на фоне острого алкогольного отравления, делирия, при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, на мезентериальный тромбоз, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности, опухолевого поражения органов брюшной полости, острого деструктивного холецистита, ожирения.
Своевременно установленный диагноз, в свою очередь, позволит уменьшить сроки госпитализации за счет быстрого исключения ОП из дифференциально-диагностического ряда заболеваний, а также начать адекватную патогенетическую интенсивную терапию ОП с первых часов госпитализации.
Таким образом, технический результат изобретения проявляется в возможности определении ранних экстрапанкреатических КТ-признаков, выявляемых только при ОП.
Поставленная задача решается тем, что способ диагностики острого панкреатита в ферментативную фазу включает проведение мультиспиральной компьютерной томографии поджелудочной железы, при которой идентифицируют селезеночную артерию, заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, определяют рентгеноплотность зоны соприкосновения задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы с передней полуокружностью стенки селезеночной артерии, и при выявлении полоски ткани низкой рентгенплотности по шкале Хаунсфилда от -10 едН до 17 едН толщиной от 2 мм и более, в поперечном или продольном, по отношению к поджелудочной железе направлениях, и протяженностью не менее 5 мм, в исследуемой зоне, диагностируют острый панкреатит.
При проведении мультиспиральной компьютерной томографии поджелудочной железы дополнительно выявляют венозный конфлюэнс селезеночной и брыжеечных вен, селезеночную вену, при этом исследуют зону, ограниченную передней поверхностью головки и перешейка поджелудочной железы; зону, расположенную между задней поверхностью перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы, с одной стороны и передней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, и селезеночной вены, с другой стороны; зону, расположенную между медиальной поверхностью головки поджелудочной железы, в зоне перехода в крючковидный отросток и правой стенкой венозного конфлюэнса; зону, расположенную между задней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен, и передней поверхностью крючковидного отростка головки поджелудочной железы, переходящей в заднюю стенку селезеночной вены; и при выявлении полоски ткани низкой рентгенплотности (по шкале Хаунсфилда от -10 едН до 17 едН) толщиной от 2 мм и более в поперечном или продольном, по отношению к поджелудочной железе направлениях, протяженностью не менее 5 мм, по крайней мере, в одной из исследуемых зон, диагностируют острый панкреатит.
ПЖ окружена забрюшинной клетчаткой. Но есть области (см. ниже), в которых забрюшинная клетчатка отсутствует, и железа, достаточно плотно, прилежит к соседним органам и структурам, прослойкой между которыми является рыхлая соединительная ткань. В ферментативной фазе ОП изменения в окружающих ПЖ тканях характеризуются пропитыванием серозным экссудатом. Развивается серозно-воспалительный отек, характеризующийся скоплением серозного экссудата в толще клетчатки, между тканевыми элементами, в рыхлой соединительной ткани. Микроскопически это выглядит как скопления серозной жидкости между раздвинутыми клетками и волокнами, микроскопические кровоизлияния и полнокровие сосудов.
Серозное воспаление (инфильтрация, отек) в зонах где отсутствует забрюшинная клетчатка (фиг. 2) имеет характерные КТ - признаки, свидетельствующие об остром воспалении в ПЖ в первые 7 суток от начала заболевания. Стекловидный отек рыхлой соединительной ткани на КТ выглядит как утолщение тканей, т.е. появление промежутка между железой и соседними структурами за счет выявления в этой области линейной структуры жидкостной плотности толщиной от 1 мм и протяженностью от 5 мм в длину, чего в норме не наблюдается вне зависимости от анатомических и конституциональных особенностей. Это не жидкостная прослойка в жировой клетчатке, а именно утолщение рыхлой соединительной ткани. Описанные выше КТ признаки ОП нам не удалось обнаружить, ни при каких иных заболеваниях и состояниях.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен продольный срез стенки селезеночной артерии (1) с периваскулярной рыхлой соединительной тканью (2) и тканью поджелудочной железы (3). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 34; на фиг. 2 представлена схема, полученная при сканировании ПЖ с анатомическими зонами измерений в норме, А - продольное сканирование поджелудочной железы, Б - поперечное сканирование ПЖ на уровне СА: ПЖ - поджелудочная железа, СА - селезеночная артерия, Ж - желудок, СВ - селезеночная вена, ВБВ - верхняя брыжеечная вена, М - мезоколон.; на фиг. 3-5 представлены КТ-снимки анатомических зон измерений с признаками стекловидного отека соединительной ткани при ОП (зоны №1, №2, №3а, №3b и №3с), а именно: на фиг. 3 представлена Зона №1, расположенная между задней поверхностью тела и хвоста ПЖ и передней стенкой селезеночной артерии; на фиг. 4 - Зона №2, супрапанкреатическая; на фиг. 5а - Зона №3а, между задней поверхностью перешейка, тела, хвоста ПЖ и примыкающей передней стенкой венозного конфлюэнса и селезеночной вены; на фиг. 5б - Зона №3b, между медиальной поверхностью головки зоне перехода в крючковидный отросток и латеральной полуокружностью венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен; на фиг. 5с - Зона №3с, между передней поверхностью крючковидного отростка головки ПЖ и задней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется следующим образом:
1. Выполняют мультиспиральную КТ (МСКТ) живота с болюсным контрастным усилением по стандартной методике;
При обработке полученных данных необходимо идентифицировать ПЖ, селезеночную вену и артерию, верхнюю брыжеечную вену и артерию, венозный конфлюэнс брыжеечных и селезеночной вен, и оценить от одной до пяти зон, расположенных по периферии ткани ПЖ с проведением денситометрии и количественных измерений. Оценивают по меньшей мере зону №1, расположенную между задней поверхностью тела и хвоста ПЖ и передней стенкой селезеночной артерии (см. фиг. 3).
Дополнительно могут быть исследованы зоны 2 и 3, результаты которых могут усиливать вывод, сделанный по итогам исследования зоны 1.
В частности на фиг. 4 представлена зона №2 (супрапанкреатическая), передняя поверхность головки и перешейка ПЖ, непокрытые забрюшинной клетчаткой (медиально от места перехода брюшины с передней поверхности головки ПЖ на заднюю стенку 12-перстной кишки (ДПК), до клетчатки Tuber omentale pancreatis и Mesocolon transversum). Кпереди может предлежать задняя стенка луковицы ДПК, привратника, желудка, висцеральная поверхность печени, передняя брюшная стенка (через малый сальник) или иной орган в зависимости от анатомических особенностей и перенесенных ранее операций.
На фиг. 5 представлена Зона №3 (ретропанкреатическая): задняя и медиальная поверхность головки и крючковидного отростка головки ПЖ, перешейка, тела, хвоста ПЖ, и примыкающие к ним венозный конфлюэнс и селезеночная вена. Ретропанкреатическая зона подразделяется на три части, в которых при КТ отмечается признак стекловидного отека соединительной ткани:
а. Между задней поверхностью перешейка, тела, хвоста ПЖ и примыкающей передней стенкой венозного конфлюэнса и селезеночной вены - Зона №3а (см, фиг. 5а);
б. Между медиальной поверхностью головки в зоне перехода в крючковидный отросток и латеральной полуокружностью венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен - Зона №3b (см. фиг. 5б);
с. Между передней поверхностью крючковидного отростка головки ПЖ и задней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечных вен - Зона №3с (см. фиг. 5с).
В указанных зонах, за исключением частично №3с, отсутствует забрюшинная клетчатка и имеется только рыхлая соединительная ткань. В зоне №2 помимо рыхлой соединительной ткани имеется брюшина.
Выявление выше описанных изменений, по меньшей мере, в зоне 1, позволяет установить ОП в первые 7 суток от начала заболевания. При отсутствии описанных изменений во всех отмеченных зонах в первые 7 суток от начала заболевания - ОП исключают.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
Пример 1.
Больной В., 39 лет, поступил через 38 часов от начала заболевания.
УЗИ органов брюшной полости.
Поджелудочная железа не визуализируется в виду выраженной аэроколии за счет пареза кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
МСКТ органов брюшной полости.
Жидкостных скоплений и свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа несколько увеличена, панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной до 3-5 мм между задней поверхностью тела и хвоста ПЖ и передней стенкой селезеночной артерии, по передней поверхности головки и перешейка поджелудочной железы, примыкающей к задней стенке желудка.
Заключение: Острый панкреатит с отеком окружающих поджелудочную железу тканей.
Эндосонография.
Микрохоледохолитиаз (камни 3-4 мм в терминальном отделе холедоха). Признаки острого панкреатита, выявлено наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 4 мм, протяженности 30 мм между задней поверхностью тела и хвоста ПЖ и передней стенкой селезеночной артерии и толщиной до 3 мм, протяженностью 20 мм, по задней поверхности тела поджелудочной железы в зоне соприкосновения со стенкой селезеночной вены.
Пример 2.
Больной Г., 42 лет, доставлен через 24 часа от момента заболевания.
Жалобы при поступлении: на сильные боли в эпигастральной области.
УЗИ органов брюшной полости.
Поджелудочная железа визуализируется только области хвоста через селезенку, контуры четкие, ровные, средней эхогенности, панкреатический проток не расширен. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено.
МСКТ органов брюшной полости.
Жидкостных скоплений и свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа увеличена, панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной до 7 мм протяженностью 13 мм по задней поверхности тела, хвоста ПЖ прилегающей к стенке селезеночной артерии; толщиной до 5 мм протяженностью 22 мм по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы в зоне примыкания к стенке селезеночной вены.
Эндосонография.
Признаки острого панкреатита, выявлено наличие гипоэхогенной полости тканей толщиной 5 мм, протяженности 15 мм по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы и толщиной до 3 мм, протяженностью 6 мм по медиальной поверхности головки железы в зоне примыкания к стенке венозного конфлюэнса; толщиной до 8 мм протяженностью 25 мм по задней поверхности тела поджелудочной железы в зоне соприкосновения со стенкой селезеночной вены.
Пример 3.
Больная У., 69 лет, поступила через 5 суток от начала заболевания. Жалобы на боли в животе, рвоту.
УЗИ органов брюшной полости.
Поджелудочная железа экранируется газом в желудке и толстой кишке. В полости малого таза свободная жидкость до 200,0 мл.
МСКТ органов брюшной полости.
Свободная жидкость в полости малого таза, по фланкам толщиной до 10 мм.
Свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа увеличена (38×32×40 мм), главный панкреатический проток не расширен. Забрюшинная клетчатка в области утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной 7 мм, по задней поверхности тела-хвоста поджелудочной железы; толщиной 4 мм, по правой полуокружности венозного конфлюэнса; толщиной 8 мм, под задней стенкой селезеночной вены.
Заключение: Острый панкреатит. Гидроперитонеум.
УЗИ органов брюшной полости через 3 дня.
Поджелудочная железа увеличена преимущественно за счет хвоста (38 мм), контуры четкие, ровные, повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен. Отмечается наличие гипоэхогенной полоски тканей толщиной 7 мм, протяженностью до 17 мм по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы, толщиной 6 мм - по задней поверхности перешейка и тела поджелудочной железы; толщиной 5 мм, по правой полуокружности венозного конфлюэнса; толщиной 9 мм, под задней стенкой селезеночной вены. Жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено.
Заключение: Признаки острого панкреатита.
Пример 4.
Больная 3., 50 лет, поступила через 2е суток от начала заболевания. Жалобы на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту.
УЗИ органов брюшной полости.
Поджелудочная железа экранируется газом в желудке и толстой кишке. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
МСКТ органов брюшной полости.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Свободного газа в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не выявлено. Поджелудочная железа увеличена (42×32×41 мм), главный панкреатический проток до 5 мм. Забрюшинная клетчатка в области утолщена, без жидкостных скоплений. Отмечается отечность тканей толщиной 10 мм, по задней поверхности тела-хвоста поджелудочной железы; толщиной 6 мм, по правой полуокружности венозного конфлюэнса; толщиной 8 мм, под задней стенкой селезеночной вены.
Заключение: Острый панкреатит.
УЗИ органов брюшной полости через 2 дня.
Поджелудочная железа увеличена в размерах (45×33×42 мм), контуры нечеткие, неровные, повышенной эхогенности, главный панкреатический проток расширен до 5 мм. Отмечается наличие гипоэхогенной полоски тканей толщиной 12 мм, протяженностью до 30 мм по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы; толщиной 10 мм, по правой полуокружности венозного конфлюэнса; толщиной 11 мм, под задней стенкой селезеночной вены. Признаки свободной жидкости в полости малого таза до 5 см.
Заключение: Признаки острого панкреатита. Гидроперитонеум.
За 2010-2016 год поступило 7488 пациентов потребовавших проведения диференциальной диагностики ОП с иной экстренной патологией. Из них, в первые семь суток от начала заболевания поступило 3219 пациентов (47%). Из них ОП подтвержден у 458 пациентов (13%). При обследовании в приемном отделении и в реанимации выяснилось, что ПЖ доступна МСКТ во всех случаях. Всем пациентам которым выполнялось МСКТ, диагноз острого панкреатита подтверждалось УЗИ в отсроченном порядке.
ПЖ достоверно визуализирована у всех 92 (100%) пациентов. Изменения только в одной из пяти указанных зон (№1, №2, №3а, №3b, №3с,) были выявлены у всех 92 (100%), одновременно в двух зонах - у 85 (92%), в трех - у 40 (44%), в четырех - 26 (28%), во всех пяти - у 6 (7%).
У пациентов с неподтвержденным ОП при первичном МСКТ и не выявлено ни одного случая изменений в указанных зонах (№1, №2, №3а, №3b, №3с).
Таким образом, предлагаемый способ относится к высокоинформативным технологиям, позволяет применить новые критерии для выявления и исключения ОП при любом состоянии пациента, не является сложной в техническом исполнении диагностической процедурой, может быть использован как постоянный неинвазивный способ диагностики воспаления в ПЖ в ходе лечебных мероприятий и практически осуществим во всех случаях обследования с высокой чувствительностью и специфичностью.