Некоторые ранние предикторы рецидивов фибрилляции предсердий у больных, перенесших операцию РЧА

Мостовнек М.В., Шохзодаева З.О., Рябыкина Г.В., Щедрина Е.В., Волков В.Е.

НЕКОТОРЫЕ РАННИЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ РЧА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России,

г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Целью данной работы являлось выявить возможные ЭКГ предикторы рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной катетерной абляции легочных вен в раннем послеоперационном периоде. Были изучены ЭКГ-12 сорока двух пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. ЭКГ 12 регистрировалась на синусовом ритме вне пароксизмов ФП исходно и после катетерной РЧА устьев легочных вен в течении 24-48 часов. При повторной однократной регистрации ЭКГ в течение 3 месяцев после РЧА из 42 пациентов у

13 выявлялись рецидивы ФП. Пациенты с ранним рецидивом ФП оказались достоверно старше, чем пациенты без рецидивов. В группе с рецидивом продолжительность зубца Р и интервала PQ до РЧА были больше (достигая патологического значения), чем в группе без рецидивов ФП. После операции РЧА в обеих группах отмечалось уменьшение длительности зубца Р и интервала PQ вместе с увеличением ЧСС.

Ключевые слова: ЭКГ12, зубец Р, фибрилляция предсердий (ФП), предикторы рецидива ФП, радиочастотная катетерная абляция, ранние рецидивы ФП.

Сведения об авторах:

Шохзодаева Зайнура Олучаевна Аспирант отдела новых методов диагностики института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 а., тел. 8(495) 414-64-08

Рябыкина Галина Владимировна Профессор, д.м.н., руководитель лаборатории ЭКГ отдела новых методов диагностики института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 а., тел. 8(495) 414-64-08

Щедрина Елена Викторовна Медицинская сестра отделения функциональной диагностики отдела новых методов диагностики института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 а., тел. 8(495) 414-64-08

Волков Виктор Евгеньевич К.м.н., заведующий лабораторией медицинской генетики института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 а., тел. 8(495)414-64-08

Автор, ответственный за связь с редакцией: Мостовнек Мария Владимировна Клинический ординатор отдела новых методов диагностики института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 а., тел. 8(495)414-64-08, e-mail: m.mostovnek@mail.ru

: m.mostovnek@mail.ru

Для цитирования: Мостовнек М.В., Шохзодаева З.О., Рябыкина Г.В. и соавт. Некоторые ранние предикторы рецидивов фибрилляции предсердий у больных, перенесших операцию РЧА. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Февраль 25; 1:36-40 / Mostovnek M.V., Shokhzodaeva Z.O., Ryabikina G.V. et al. Some early predictors of atrial fibrillation recurrence in patients undergoing radiofrequency catheter ablation. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:36-40 [in Russian]

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частое серьезное хроническое нарушение сердечного ритма, ответственное за определенную долю заболеваемости, инвалиди-зации и смертности населения.

ФП является наиболее распространенным нарушением ритма сердца у взрослых. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В США ФП страдают 5,2 млн. человек, в Ев-

ропе - более 6 млн. Кроме того, в ряде случаев ФП может оставаться не диагностированной, так как примерно у трети пациентов она является бессимптомной, и больные не знают о ее существовании [1].

Главная опасность ФП - кардиогенные тромбоэмболии с увеличением риска развития инсульта в 4-5 раз. Приблизительно 15% всех ишемических инсультов обусловлены ФП, а в возрасте 80-89 лет - 24%.

Пациенты с ФП госпитализируются в два раза чаще, чем пациенты без ФП. В США с ФП связано примерно 8700$ дополнительных расходов на здравоохранение на одного пациента в год, что составляет от 16 до 26 миллиардов долларов США ежегодно [2, 3, 4]. В связи с этим в настоящее время всё большее значение придают стратегии первичной профилактики ФП, что подразумевает выявление в общей популяции лиц, имеющих высокий риск развития ФП.

К данной группе лиц относят пациентов пожилого возраста, женского пола, осложненного кардиологического анамнеза, с тяжелой сопутствующей патологией.

Диагностические возможности электрокардиографии при ФП для прогнозирования успешности катетерной аблации у больных с ФП приводятся в обзоре [5].

Несмотря на широкий перечень противопоказаний для выполнения катетерной аблации, существуют весомые доказательства в пользу операции перед антиаритмическими препаратами приведены в работе [6].

Однако известно, что РЧА не всегда имеет стопроцентный успех в восстановлении синусового ритма, у 25-30%, подвергшихся оперативному вмешательству, развиваются рецидивы ФП.

Поэтому большое значение имеет определение предикторов ранних рецидивов ФП после проведенной абляции.

Согласно исследованию [7] к категории предикторов относят гемодинамические, клинические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры (например, степень аортальной и митральной регургитации, диаметр ЛП), технические особенности операции (количество РЧА аппликаций, вид РЧА, количество референтных точек), с поправкой на проводимую ранее антиаритмическую терапию.

В работах Okumura Y. et al. и Caldwell J. et al. в качестве маркера позитивного прогноза перенесенной РЧА определили длину зубца Р [8, 9].

Kizilirmak F. et al. также пришли к выводу, что уменьшение длительности и амплитуды зубца Р являются показателями хорошего клинического результата после РЧА [10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены ЭКГ в 12 общепринятых отведениях сорока двух пациентов в возрасте 34-83 (61,0±11,0) с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. ЭКГ регистрировалась на системе «АТЕС» Россия. Регистрация ЭКГ проводилась исходно на синусовом ритме вне пароксизмов ФП, после катетерной

1 2 3 4 5

Рисунок 1. Интервал PQ и параметры зубца Р

1-2 - длительность зубца Р(Рб), 1-3 - интервал PQ (PQ б), 3-4 - длительность комплекса QRS, 3-5 - длительность QT. Заштрихована отрицательная фаза зубца Р. В зубце Р определяется амплитуда обеих фаз (положительной и отрицательной).

РЧА устьев легочных вен через 24-48 часов и однократно в течение 3 месяцев после РЧА.

В работе были исследованы продолжительность зубца Р, амплитуда зубца Р во втором стандартном отведении (Р II), ось зубца Р (Paxis) и терминальный индекс РТ - произведение амплитуды и продолжительности отрицательной фазы зубца Р в отведение VI (рис. 1). Были изучены также интервал Р^ и частота сердечных сокращений (ЧСС). Проводилась сравнительная характеристика перечисленных параметров ЭКГ пациентов до и после РЧА.

Электрокардиографические характеристики зубца Р представлены на рисунке 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изменения ЭКГ до и после РЧА

После катетерной РЧА устьев легочных вен на ЭКГ, зарегистрированной через 24-48 часов после аблации, сохранялся синусовый ритм. Рецидивы ФП за 3 месяца наблюдения выявлены у 13 из 42 пациентов, перенесших операцию РЧА. Изучались изменения параметров зубца Р, длительность PQ

Таблица 1. Изучаемые параметры ЭКГ-12 до (1) и после (2) катетерной РЧА

ш Количество больных Среднее значение (М ±5) Minimum Maximum

возраст 42 61± 11 34 83

ЧСС1 42 60±9 45 80

ЧСС2 42 73±11 48 93

P1 42 122±14 82 154

P2 42 117±21 46 154

PQ1 42 170±28 120 252

PQ2 42 165±27 114 260

Paxis1 42 46±19 0 77

Paxis2 42 49±19 3 90

PV1d1 42 84±34 0 140

PV1d2 42 74±28 0 154

PV1a1 42 99±23 0 111

PV1a2 42 102±16 0 111

PTF1 42 113±20 0 133

PTF2 42 114±21 0 136

Примечание: ЧСС 1 - частота сердечных сокращений в момент съемки до РЧА, ЧСС 2 - частота сердечных сокращений в момент съемки после РЧА, Р 1 - длительность зубца Р в момент съемки ЭКГ до РЧА, Р 2 - длительность зубца Р в момент съемки ЭКГ после РЧА, PQ 1 - длительность интервала PQ на ЭКГ до РЧА, PQ 2 - длительность интервала PQ на ЭКГ после РЧА, Paxis 1 - направление оси зубца Р на ЭКГ до РЧА, Paxis 2 - направление оси зубца Р на ЭКГ после РЧА, PV1d 1 - длительность зубца Р на ЭКГ до РЧА, PV1d 2 - длительность зубца Р на ЭКГ после РЧА,PV1a 1 - амплитуда зубца Р на ЭКГ до РЧА, PV1a 2 - амплитуда зубца Р на ЭКГ после РЧА, PTF1 - терминальный индекс на ЭКГ до РЧА, PTF 2 - терминальный индекс на ЭКГ после РЧА. Жирным шрифтом выделены показатели, для которых коэффициент достоверности р<0,03.

и ЧСС двух групп пациентов: группы пациентов с сохранным синусовым ритмом после РЧА и группы с ранним рецидивом ФП. Характеристика изучаемых параметров ЭКГ до (1) и после (2) катетерной РЧА представлены в таблице 1.

После операции отмечалось достоверное увеличение ЧСС (<0,03), уменьшение длительности зубца Р с 122±13,6 мс до 116± 21,2 у 32 больных (Р<0,03), уменьшение длительности интервала PQ (с 170,1±28,4мс до 165,2±26,8 мс после РЧА, Р<0,04). Средние значения оси зубца Р и терминального индекса были в пределах нормы и не изменялись: MPaxis 46,3±19,0, PTF 0,052±0,046 мм*сек. Исключение составили: 1 больной с Р axis<00 и 4 больных с Р axis>700. Амплитуда Р во втором отведении в среднем составила 1,2±0,48 мм, лишь у одного больного она превышала 2,5 мм.

Изменения ЭКГ у пациентов c рецидивами ФП и без рецидивов до и после РЧА

Пациенты, попавшие в группу с рецидивами, были достоверно (Р<0,002) старше (69,3±7,5лет,), чем пациенты без рецидивов (57,4±10,4).

В группе с рецидивами ФП продолжительность зубца Р до РЧА была больше, достигая патологического значения (125,0±33,6мс), чем в группе без рецидивов ФП (120,3±11,6 мс), Р<0,03. На рисунке 2 (а, б) представлены примеры ЭКГ пациентов с рецидивом ФП и без рецидива. У пациента с рецидивом ФП исходная длительность зубца Р составила 162 мс, PQ - 196 мс, значительно превышая эти показатели у пациента без рецидива.

В обеих группах отмечалось уменьшение длительности интервала РО после операции РЧА. На рисунке 3 (а, б) представлен пример изменения РО у пациента с рецидивом до и после операции РЧА. У этого пациента исходная длительность зубца РО составляла 192 мс и уменьшилась после РЧА до 154 мс.

На рисунке 4 (а,б) проиллюстрировано, как изменялся интервал РО у пациента без рецидива ФП после операции РЧА.

Следует отметить, что исходная продолжительность интервала РО была достоверно (Р<0,02) больше у больных с рецидивами ФП, чем у больных без рецидивов (табл. 2). На отмеченные особенности не влияла даже исходно увеличенная длительность РО>204 мс, выявленная у 6 больных до операции.

Расчёт средних показателей, включая случаи с исходной атриовентрикулярной блокадой 1 ст. и без этих случаев, не повлиял на тенденцию динамики средних величин РО после операции. Длительность интервала РО до операции не оказывала достоверного влияния на развитие ранних рецидивов ФП, так как только у 3 больных с исходно увеличенным интервалом РО отмечались рецидивы ФП.

ОБСУЖДЕНИЯ

В нашей работе показано, что возраст пациентов с ФП, перенесших операцию РЧА при развитии ранних рецидивов ФП достоверно старше, чем пациентов без рецидивов ФП.

Можно предположить, что данная закономерность связана с развитием ишемической болезни сердца и формированием кардиосклероза, артериальной гипертензии, приводящих к ремоделированию желудочков и предсердий и, как следствие, электрофизиологической, механической и морфологической перестройке миокарда [11], чем объясняют высокую вероятность развития рецидивов ФП у больных старшей возрастной группы.

Частота развития ранних рецидивов ФП и их значение в

ЬА

Ц I

Рисунок 2, а. Пациент с ранним рецидивом ФП, до РЧА

ЧСС 59 уд/мин, Р - 162 мс, PQ - 196 мс mV=10 мм, V=25 мм/сек

Рисунок 2, б. Пациент без рецидива, до РЧА

ЧСС 64 уд/мин, Р - 94 мс, PQ - 120 мс mV=10 мм, V=25 мм/сек

Рисунок 3, а. С ранним рецидивом, до РЧА

PQ- 192 мс

mV=10 мм, V=25 мм/сек

Рисунок 3, б. Тот же больной, после РЧА

PQ - 154 мс

mV=10 мм, V=25 мм/сек

окончательном заключении о восстановлении ритма сердца недостаточно изучены. Имеющиеся опубликованные данные, характеризующие первые 3 месяца после РЧА, т.н. «слепой период», достаточно скудны.

Рисунок 4, а. Без рецидива, до РЧА

PQ - 158 мс

mV=10 мм, V=25 мм/сек

Рисунок 4,б. Тот же пациент после РЧА

PQ - 150 мс

mV=10 мм, V=25 мм/сек

Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ у пациентов с ранними рецидивами ФП

ФП(-) ФП(+) p ФП(-) N ФП(+) N

Возраст 57±10 69± 7 0,000663 29 13

ЧСС1 61±8 60±12 0,839497 29 13

ЧСС2 73±9 71±14 0,505863 29 13

P1 120±12 125±17 0,306668 29 13

P2 118±13 115±34 0,682190 29 13

PQ1 164±29 184±23 0,033145 29 13

PQ2 161±25 174±29 0,138049 29 13

Paxisl 46±19 46±20 0,949940 29 13

Paxis2 48±18 51±21 0,646189 29 13

PV1d1 84±35 85±34 0,925641 29 13

PV1d2 74±23 74±38 0,971124 29 13

PV1a1 100±19 97±29 0,613985 29 13

PV1a2 104±3 97±29 0,202781 29 13

PTF1 115±8 109±35 0,442801 29 13

PTF2 112±8 119±36 0,387159 29 13

Примечание: ФП(-) - пациенты без рецидива фибрилляции предсердий, ФП(+) - пациенты с рецидивом фибрилляции предсердий, ЧСС 1 - частота сердечных сокращений до РЧА, ЧСС 2 - частота сердечных сокращений в РЧА, Р 1 -длительность зубца Р до РЧА, Р 2 - длительность зубца Р после РЧА, PQ 1 - длительность интервала PQ до РЧА, PQ 2 - длительность интервала PQ после РЧА, Paxis 1 -ось зубца Р до РЧА, Paxis 2 -ось зубца Р после РЧА,PV1d 1 -длительность зубца Р до РЧА, PV1d 2 - длительность зубца Р после РЧА,PV1a 1 - амплитуда зубца Р до РЧА, PV1a 2 - амплитуда зубца Р после РЧА, PTF1 - терминальный индекс до РЧА, PTF 2 - терминальный индекс после РЧА.

Вместе с тем в исследовании Bertaglia и соавт. было показано, что 40% рецидивов наджелудочковых тахиаритмий встречается в течение первых трех месяцев после РЧА, при этом большая доля приходится на первую неделю после РЧА [12].

Сходные данные приводятся в работе [13], в которой указывается, что пик ранних рецидивов ФП приходится на первые несколько недель после инвазивного вмешательства и снижается к концу трехмесячного наблюдения, а отсутствие ФП в течение первых недель после РЧА имеет положительное прогностическое значение в отдаленные периоды наблюдения.

Ранние рецидивы, возможно, связаны с периодом реабилитации после операции РЧА. В период начальной реабилитации - от нескольких часов и до 3-5 дней после перенесенного оперативного вмешательства - высока вероятность развития рецидива ФП, как часто встречаемого осложнения после РЧА. Осложнения в виде рецидива ФП могут быть спровоцированы, возможно, как механической травмой устьев легочных вен с развитием воспалительных и склеротических изменений, так и сопутствующей патологией (ИБС, пожилой возраст, женский пол, длительный анамнез), которая осложняет период реабилитации.

В период ранней реабилитации негативно может сказаться и вызвать рецидив ФП наличие повторных РЧА в анамнезе.

При изучении характеристик зубца Р и длительности PQ было показано, что больные без рецидива ФП имеют нормальные ритмозависимые изменения Р и PQ. У больных с рецидивом ФП длительность зубца Р на электрокардиограмме до операции достигала патологических значений и была больше, чем у пациентов без рецидива ФП. Исходная длительность интервала PQ так же была больше у пациентов с рецидивом, чем у пациентов без рецидива ФП.

Nielsen J.B. et al. при анализе данных 288181 лиц со средним периодом наблюдения 5-7 лет обнаружили, что для женщин исходные значения интервала PQ=196 мс и больше, а для мужчин PQ=204 мс и больше были связаны с повышенным риском развития ФП [14]. В нашей работе гендерного разделения обследованных не проводилось, но в общей группе мужчин и женщин исходные показатели PQ при рецидивах также были больше, чем при отсутствии рецидивов ФП.

Полученные нами данные совпадают с исследованиями Maan A. et al. [15], в котором при изучении ранних рецидивов ФП до и после катетерной абляции у 46 пациентов с ФП с успешно проведенной РЧА, было выявлено значительное уменьшение длительности зубца Р. По мнению исследователей, эти изменения связаны с уменьшением объема электрически активной ткани предсердий после абляции, денерваци-ей вагуса и изменением хода электрического возбуждения по предсердиям.

Кроме того, уменьшение терминального индекса в отведениях V1 и aVF , отмеченное в работе Janin S. et al. [16] и в нашем исследовании, связано с размерами левого предсердия. Деполяризация задней стенки левого предсердия, отражающая терминальную часть зубца Р, используется в качестве маркера успешности абляции.

Выводы

1. Операция РЧА у больных с пароксизмальной и персисти-рующей формами ФП влияет на длительность зубца Р - она уменьшается.

2. Исходно у больных с рецидивами ФП продолжитель-

ность зубца Р и длительность PQ были достоверно больше, чем у пациентов без ранних рецидивов ФП, что, возможно, позволит использовать эти показатели как ранний предиктор фибрилляции предсердий после операции РЧА легочных вен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Colilla S., Crow A, Petkun W. et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol 2013; 112:1142-1147

2. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:29-322.

3. Kim M.H., Johnston S.S., Chu B.C. et al. Estimation of total incremental health care costs in patients with atrial fibrillation in the United States. CircCardiovascQualOutcomes 2011; 4: 313-320.

4. Lee W.C., Lamas G.A, Balu S. et al. Direct treatment cost of atrial fibrillation in the elderly American population: a Medicare perspective. J Med Econ 2008; 11:281-298.

5. Блинова Е.В., Сахнова Т.А. ЭКГ при фибрилляции предсердий: современные возможности и перспективы» Кардиологический вестник 2016; 4(XI): 60-69. / Blinova E.V., Sahnova T.A. ECG in atrial fibrillation: modern possibilities and prospects. Cardiologic Herald 2016; 4 (XI): 60-69 [in Russian]..

6. Сапельников О.В., Латыпов Р.С., Гришин И.Р. и соавт. Фибрилляция предсердий, инвазивное лечение или фармакотерапия. Доктор.ру 2012; 2:5-10. / Sapelnikov O.V, Latipov R.S., Grishin I.R. et al. Atrial fibrillation, invasive treatment or pharmacotherapy. Doctor.ru 2012; 2:5-10 [in Russian].

7. Долгинина С.И., Хохлунов С.М. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий после ее катетерной абляции. Медицинский альманах, 2015; 3(38): 93-96 / Dolginina S.I., Khokhlunov S.M. Predictors of recurrence of atrial fibrillation after its catheter ablation. Meditsinskiy al'manakh, 2015, 3 (38): 93-96 [in Russian].

8. Okumura Y, Watanabe I., Ohkubo K. et al. Prediction of the efficacy of pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation by signal-averaged P-wave duration. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:304-313.

9. Caldwell J., Koppikar S., Barake W. et al. Prolonged P-wave duration is associated with atrial fibrillation recurrence after successful pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2014, Mar; 39(2):131-8. doi: 10.1007/s10840-013-9851-1.

10. Kizilirmak F., Demir G.G., Gokdeniz T. et al. Changes in Electrocardiographic P Wave Parameters after Cryoballoon Ablation and Their Association with Atrial Fibrillation Recurrence. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016, Nov; 21(6):580-587. doi: 10.1111/anec.12364.

11. Дедов Д.В. Клинико-функциональные особенности и прогноз больных с фибрилляцией предсердий различной этиологии после операции радиочастотной абляции. Тверской медицинский журнал, 2014; 7:181 - 194. / Dedov D.V. Clinical and functional features and prognosis of patients with atrial fibrillation of different etiology after the operation of radiofrequency ablation. Tver Medical Journal, 2014; 7:181-194 [in Russian].

12. Bertaglia E, Stabile G, Senatore G. et al Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation. Pacing ClinElectrophysiol. 2005, May; 28(5):366-371.

13. Joshi S, Choi A.D., Kamath G.S. et al. Prevalence, predictors, and prognosis of atrial firillation early after loop recordings. J CardiovascElectrophysiol. 2009; 20:1089-94

14. Nielsen J.B., Pietersen A, Graff C. et Al. Risk of atrial fibrillation as a function of the electrocardiographic PR interval: results from the Copenhagen ECG Study. Heart Rhythm. 2013, Sep; 10(9):1249-56. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.012. Epub 2013 Apr 19.

15. Maan A, Mansour M., Ruskin J.N., Heist E.K. Impact of catheter ablation on P-wave parameters on 12-lead electrocardiogram in patients with atrial fibrillation. J Electrocardiol. 2014; 47(5): 725-733.

16. Janin S., Wojcik M., Kuniss M. et al. Pulmonary vein antrum isolation and terminal part of the P wave. Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33(7): 784-789

FofvtcipatyfH)

ДЛЯ ПАЦИЕНТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ПРЕВОСХОДСТВО

Брилинта снижает относительный риск сердечно-сосудистой смерти на 21% по сравнению с клопидогрелом к 12 месяцу

................ А1

СПАСАЕМ БОЛЬШЕ СЕГОДНЯ И ЗАВТРА

БРИЛИНТА

тикагрелор таблетки

КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ лекарственного препарата для медицинского применения БРИЛ ИНТА* 90 мг (тикагрелор). Регистрационный номер: Л П-001059 .Торговое название: Брилинта*. Международное непатентованное название: тикагрелор. Лекарственная форма: таблетки, покрытые плёночной оболочкой. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Брилинта*, применяемая одновременно с ацетилсалициловой кислотой, показана для профилактики атеротромботаческих событий у пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [5TEMI]), включая больны^ получавших лекарственную терапию, и пациентов, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) или аорта коронарному шунтированию (АКШ)). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к тика грело ру или любому из компонентов препарата. Активное патологическое кровотечение. Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе. Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность. Совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетаконазолом, кларитромицином, нефазодоном,ритонавиром и атазанавиром). Детский возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения у данной группы пациентов). С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. Предрасположенность пациентов к развитию кровотечения (например, в связи с недавно полученной травмой, недавно проведенной операцией, нарушениями свертываемости крови, активным или недавним желудочно-кишечным кровотечением) (см. раздел «Особые указания»). Пациенты с сопутствующей терапией препаратами, повышающими риск кровотечений (т.е. нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные антикоагулянты и/или фибринолитики) в течение 24 часов до приема препарата Брилинта*. Пациентысповышеннымрискомразвитиябрадикардии(например,больныессиндромомслабостисинусовогоузла без кардиостимулятора, с атриовентрикулярной блокадой 2-ой или 3-ей степени; обмороком, связанным с брадикардией) в связи с недостаточным опытом клинического применения препарата Брилинта* (см. раздел «Особые указания»). При совместном применении с препаратами, вызывающими брадикардию. Тикагрелор должен использоваться с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Если пациент сообщает о возникновении нового эпизода одышки, о длительной одышке или ухудшении одышки, необходимо провести обследование, и в случае непереносимости, лечение тика грелором должно быть прекращено. Нафонеприема препарата Брилинтавуровенькреатининаможетповыситъся(см. разделы «Побочное действие», «Особые указания»), в связи с чем необходимо производить оценку почечной функции в соответствии с рутинной клинической практикой, обращая особое внимание на пациентов от 75 лет и старше, пациентов сумеренной или тяжелой почечной недостаточностью, пациентов, получающих терапию антагонистами рецепторов кангаотензину. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гиперурикемией или подагрическим артритом в анамнезе. В качестве превентивной меры следует избегать применения тикагрелора у пациентов с гаперурикемической нефропатией. Не рекомендуется совместное применение тикагрелора и высокой поддерживающей дозы ацетилсалициловой кислоты (более 300 мг). При совместном применении дигок-сина и препарата Брилинта* рекомендован тщательный клинический и лабораторный мониторинг (частоты сердечных сокращений, и при наличии клинических показаний такжеЭКГ и концентрации дигоксина вкрови).Нетданныхосовместном применении ти-кагрелора с мощными ингибиторами гликопротеина Р (например, верапамил и хинидин), в связи с чем их совместное применение должно осуществляться с осторожностью (см. раздел «Взаимодействиесдругими лекарственными средствами идругие виды лекарствен ного взаимодействия»). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ1. Следует начинать с одно кратной нагрузочной дозы 180 мг и затем продолжать прием по 90 мг два раза в сутки. Пациенты, принимающие препарат Брилинта* должны ежедневно принимать ацетилсалициловую кислоту (от 75 мг до 150 мг). ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ2. По данным исследования PLAT0 самыми частыми отмечавшимися нежелательными явлениями у пациентов, принимавших тикагрелор, были одышка, ушибы и носовые кровотечения. Частота развития нежелательных реакций определяется с использованием следующих условных обозначений: очень часто (¿1/10), часто (¿1/100,1/10), нечасто (¿1/1000,1/100), редко (¿1/10000,1/1000). Нежелательные лекарственные реакции по частоте развития и классу системы органов. Метаболизм и питание: редко - гиперурикемия. Нервная система: нечасто - внутричерепное кровоизлияние, головная боль, головокружение; редко - парестезия, спутанность сознания. Органы зрения: нечасто - кровоизлияния (интраокулярные, ко нъюнктивальные,ретинальные). Органы слуха: редко- кровоизлияние в ухо, верти го. Дыхательная система: часто-одышка, носовое кровотечение; нечасто-кровохарканье. Пищеварительная система: часто-желудочно-кишечные кровотечения; нечасто - рвота с кровью, кровотечения из язвыЖКТ, геморроидальные кровотечения, гастрит, кровотечения в ротовой полости (включая гингивальные кровотечения), рвота, диарея,абдоминальная боль,тошнота, диспепсия; редко-ретроперито-неальное кровотечение, запор. Кожа и под кожные ткан и: часто - подкожные ил и кожные геморрагии, синяки; нечасто-сыпь, зуд. Опорно-двигательная система: редко-гемартроз. Мочевыводящая система: нечасто -кровотечение из мочевыводящих путей. Репродуктивная система: нечасто - вагинальные кровотечения (включая метроррагии). Отклонения лабораторных показателей: редко - увеличение концентрации креатинина в крови. Прочие: часто - кровотечение на месте проведения процедуры; нечасто - кровотечение после процедуры; редко - кровотечение из раны, травматическое кровотечение. Постмаркетинговое применение. Нарушения со стороны иммунной системы: реакции повышенной чувствительности, включая ангаоневротический отек (см. раздел «Противопоказания»). Дата утверждения -01.12.2016.

1. Полную редакцию раздела Способ применения и дозы смотрите в полном варианте инструкции. 2. Полную редакцию раздела Побочное действие смотрите в полном варианте инструкции. Имеются противопоказания. Перед применением препарата ознакомьтесь, пожалуйста, с полной инструкцией по медицинскому применению!

Материал предназначен для работников здравоохранения. Дальнейшая информация предоставляется по требованию:

ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», Россия 125284 Москва, ул. Беговая, д.З, стр.1. Тел.: +7 (495) 799 56 99, факс: +7 (495) 799 56 98. www.astrazeneca.nj BRI RU-3465 22/12/2017

AstraZeneca

Mostovnek M.V., Shokhzodaeva Z.O., Ryabikina G.V., Shedrina E.V., Volkov V.E.

SOME EARLY PREDICTORS OF A RECURRENCE OF FIBRILLATION OF AURICLES IN PATIENTS WHO HAVE UNDERGONE RFA OPERATION

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardioilogy, National Medical Research Centre of cardiology of Ministry of Health,

Moscow, Russia

SUMMARY

The aim of this study was to identify possible ECG predictors of atrial fibrillation (AF) recurrence in the early period after radiofrequency catheter ablation (RCA). We compare P-waves parameters before and after radiofrequency catheter ablation. In total 12 lead surface ECG of forty-two patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation were analyzed before and after catheter ablation. The 12 lead surface ECG was recorded on sinus rhythm before and within 24-48 h after RCA . 13 patients out of 42 had atrial fibrillation recurrence. Patients with early AF recurrence

INTRODUCTION

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac rhythm disorder and major cause of morbidity and mortality.

AF is the most common arrhythmia in adults. Its frequency composes 1-2% in overall population. In the United States, 5.2 million suffer from AF, and more than 6 million in Europe. In addition, in some cases, AF stays unidentified, and about one third

were significantly older than patients with sinus rhythm. In the group of patients with AF recurrence, the duration of P wave was longer than in the group without AF recurrence. After RCA in both groups there were observed reducing of PQ interval and increasing of heart rate.

Key words: surface12 lead ECG, R-wave, atrial fibrillation (AF), predictors of AF recurrence, radiofrequency catheter ablation.

of patients are asymptomatic and unaware of existence of AF [1].

The main complication of AF is cardiogenic thrombembolia that increases the risk of stroke in 4-5 times. Approximately 15% of all ischemic strokes are caused by AF with the increase to 24% at the age of 80-89 years.

The USA spend about $ 8,700 for the patient with AF per year, which amounts to 16 - 26 billion US dollars annually [2, 3, 4]. In connection with this, the main strategy of primary prevention

Information about authors:

Shokhzodaeva Zainura O. Post-graduate student of the Department of New Diagnostics Methods at the Institute of Clinical Cardiology named after. A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology Ministry of Health of Russia, 121552, Russia, Moscow, 3rd Cherepkovskaya str., Building 15 a, tel. 8(495)414-64-08

Ryabikina Galina V. Professor, MD, Head of the ECG Laboratory of the Department of New Diagnostics Methods at the Institute of Clinical Cardiology named after. A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology Ministry of Health of Russia, 121552, Russia, Moscow, 3rd Cherepkovskaya str., Building 15 a, tel. 8(495)414-64-08

Shchedrina Elena V. Medical sister of the department of functional diagnostics of the department of new diagnostic methods of the Institute of Clinical Cardiology named after. A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology Ministry of Health of Russia, 121552, Russia, Moscow, 3rd Cherepkovskaya str., Building 15 a, tel. 8(495)414-64-08

Volkov Victor E. MD, PhD, Head of the Laboratory of Medical Genetics of the the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Centre of cardiology of Ministry of Health, 121552, Russia, Moscow, 3rd Cherepkovskaya str., Building 15 a, tel. 8(495)414-64-08

Corresponding author: Mostovnek Maria V. Clinical resident of the department of new diagnostic methods of the Institute of Clinical Cardiology named after. A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology Ministry of Health of Russia, 121552, Russia, Moscow, 3rd Cherepkovskaya str., Building 15 a, tel. 8(495)414-64-08, e-mail: m.mostovnek@mail.ru

: m.mostovnek@mail.ru

For citation: Mostovnek M.V., Shokhzodaeva Z.O., Ryabikina G.V. et al. Some early predictors of atrial fibrillation recurrence in patients undergoing radiofrequency catheter ablation. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:42-46

of AF is to identify patients at high risk of AF among the overall population. This group of people includes elderly patients, females, cardiac diseases and associated conductions.

The diagnostic possibilities of 12 lead surface ECG as predictor of AF recurrence was shown in different reviews [5].

Despite a wide range of contraindications for the catheter ablation there was shown the prevalence of catheter ablation versus antiarrhythmic therapy of AF [6].

However, it is known that RFA is not always successful and 2530% of patients who have undergoing RCA have AF recurrence. Therefore, it is important to determine the predictors of early AF recurrence in this period.

According to the study [7], hemodynamic, clinical, electrocardiographic and echocardiographic parameters (for example, the degree of aortic and mitral regurgitation, diameter of the LP), the technical features of the operation (the number of RFA applications, the type of RFA, the number of reference points) may be used to identify AF recurrence predictors. In the study of Okumura Y. et al. and Caldwell, J. et al. as the marker of the positive prognosis of the transferred RFA, the length of the P wave was determined [8, 9].

Kizilirmak F. et al. also concluded that a decrease in the duration and amplitude of the P wave is indicative of a good clinical outcome after RFA [10].

MATERIAL AND METHODS

We reviewed the records of 12 lead surfaces ECG of forty-two patients (61.0±11.0 years) with paroxysmal and persistent AF. The 12 lead surface ECG was recorded by ATEC system, Russia. All studied patients had 12 lead ECGs demonstrating sinus rhythm performed both prior to and within 24-48 hours after RCA, including once for 3 months after RFA.

P wave duration in the lead, P wave amplitude P in the lead P II, the P axis (Paxis), and the P terminal force as product of the amplitude and duration of the terminal negative part of the P wave in lead V1were measured and examined. The P-Q interval and the heart rate (HR) were also analyzed. We compared P wave parameters in all our studied patients based on pre-ablation and post-ablation12 lead ECGs.

The electrocardiographic characteristics of the P wave have shown in Figure 1.

1 2 J ! 3 A U Al 5

I IV

Figure 1. Interval PQ and parameters of the P wave.

1-2 - duration of the P wave (Pd), 1-3 integer PQ (PQ d), 3-4 - duration of the QRS complex, 3-5 - duration of the QT. The negative phase of the P wave has been hatched. The amplitude of both phases (positive and negative) is determined in the P wave

RESULTS

ECG changes before and after RFA

The post catheter RFA ECG recorded 24-48 hours after the ablation, demonstrates the preserved sinus rhythm. AF recurrences were detected within 3 months after in 13 of 42 patients undergoing RFA. Changes in the parameters of the P wave, duration of PQ, and heart rate of two groups of patients were studied: groups of patients with a preserved sinus rhythm after RFA and a group with early recurrence of AF. The characteristics of the ECG parameters studied before (1) and after (2) the catheter RFA are presented in Table 1.

After surgery, there was a significant increase in heart rate (<0.03), a decrease in the duration of the P wave from 122±13.6 ms to 116±21.2 in 32 patients (P<0.03), a decrease in the duration of the PQ interval (170.1±28.4 ms to and 165.2±26.8 ms after RFA, P<0.04). The mean values of the axis of the P wave and the terminal index were within the normal range and did not change: MPaxis 46.3±19.0, PTF 0.052±0.046 mm*sec. The exception was 1 patient with P axis <00 and 4 patients with P axis >700. The amplitude P in the second lead averaged 1.2±0.48 mm, only one patient had more than 2.5 mm.

Table 1. The ECG-12 parameters studied before (1) and after (2) the catheter RFA

Number of patients Average value («±5) Minimum Maximum

age 42 61± 11 34 83

HR 1 42 60±9 45 80

HR 2 42 73±11 48 93

P 1 42 122±14 82 154

P 2 42 117±21 46 154

PQ 1 42 170±28 120 252

PQ 2 42 165±27 114 260

Paxis 1 42 46±19 0 77

Paxis 2 42 49±19 3 90

PV1d 1 42 84±34 0 140

PV1d 2 42 74±28 0 154

PV1a 1 42 99±23 0 111

PV1a 2 42 102±16 0 111

PTF 1 42 113±20 0 133

PTF 2 42 114±21 0 136

Note: Heart rate 1 - heart rate at the time of imaging before RFA, heart rate 2 - heart rate at the time of the shot after RFA, P 1 - the duration of the P wave at the time of ECG recording before RFA, P2 - the duration of the P wave at the time of ECG recording after RFA, PQ 1 - duration of the PQ interval on the ECG to the RFA, PQ 2 - duration of the PQ interval on the ECG after the RFA, Paxis 1 - the direction of the axis of the P wave on the ECG to the RFA, Paxis 2 - the direction of the axis of the P wave on the ECG after the RFA, PV1d 1 - the duration of the P wave on the ECG to the RFA, PV1d 2 - the duration of the P wave on the ECG after the RFA, PV1a 1 - the amplitude of the P wave on the ECG to RFA, PV1a 2 - amplitude of the P wave on the ECG after RFA, PTF 1 - terminal index on the ECG to RFA, PTF2 - terminal index on the ECG after RFA. The bold type indicates indicators for which the confidence factor p<0,03.

ECG changes in patients with and without AF recurrence before and after RFA

Patients with AF recurrence were significantly (P < 0.002) older (69.3±7.5 years) than patients without relapses (57.4±10.4).

In the group of patients with AF recurrence, the duration of the P wave to RFA was longer, reaching a pathological level (125.0±33.6 ms) than in the group without AF recurrence (120.3±11.6 ms), P<0.03. The Figure 2 (a, b) represents examples of ECG patients with AF recurrence and without AF recurrence. In a patient with an AF recurrence, the initial duration of the P wave was 162 ms, PQ - 196 ms, significantly exceeding these indices in the patient without AF recurrence.

In both groups there was observed reduction of the PQ interval after the RFA (3a, b). The Fig. 3 (a, b) shows an example of a change in PQ in a patient with a relapse before and after an RFA operation. In this patient, the initial duration of the PQ wave was 192 ms and decreased after RFA to 154 ms.

It should be noted that the initial duration of the PQ interval was significantly (P<0.02) more in patients with relapsed AF than in patients without relapses (see Table No. 2). The noted features were not affected even by the initially increased duration of PQ >204 ms, which was detected in 6 patients before the operation.

Calculation of average indices, including cases with initial atrioventricular blockade of 1 st., and without these cases, did not affect the trend of dynamics of the average values of PQ after the operation. The duration of the PQ interval before the operation did not have a significant effect on the development of early AF recurrence, as only 3 patients with initially increased PQ interval had relapses of AF.

DISCUSSIONS

Our study shows that the age of patients with the development of early relapses of AF who underwent the RFA is significantly older than patients without AF recurrence.

Coronary heart disease and the formation of cardiosclerosis, arterial hypertension, leading to ventricular and atrial remodeling and, as a result, electrophysiological, mechanical and morphological restructuring of the myocardium [11], may explain the high probability of AF recurrence in the patients of older group.

The frequency early AF recurrence and their significance in the final conclusion about the restoration of the rhythm of the heart have not been sufficiently studied. Published data characterizing the first 3 months after the RFA, the so-called. "Blind period" is few. However, in a study by Bertaglia et al., it was shown that 40% of recurrence of supraventricular tachyarrhythmias occur within the first three months after RFA, with a large proportion occurring in the first week after RFA [12].

Similar data are given in [13], which indicates that the peak of early AF recurrence occurs in the first few weeks after invasive intervention and decreases by the end of a three-month follow-up, and the absence of AF during the first weeks after RFA has a positive prognostic value in remote observation period.

Early recurrence may be related to the period of rehabilitation after RFA surgery. During the initial rehabilitation - from several hours and up to 3-5 days after the surgery - the probability of recurrence of AF is high, as the frequent complication after RFA. Complications in the form of a AF recurrence may be triggered, possibly, as a mechanical trauma of the pulmonary veins with the development of inflammatory and sclerotic changes, and concomitant pathology (CHD, elderly age, female gender, prolonged anamnesis), which complicates the rehabilitation period.

Figure 2, a. Patient with early AF recurrence, before RFA

HR - 59 beats/min, P - 162 ms, PQ - 196 ms, mV=10 mm, V=25 mm/s

Figure 2, b. Patient without AF recurrence, before RFA

HR - 64 beats / min, P - 94 ms, PQ - 120 ms, mV=10 mm, V=25 mm/s

Figure 3, a. With early AF recurrence, before RFA

PQ -192 ms, mV=10 mm, V=25 mm/s

Figure 3, b. The same patient, after the RFA

PQ -154 ms, mV=10 mm, V=25 mm/s

In the period of early rehabilitation, the presence of repeated RFA in the anamnesis may adversely affect and induce recurrence of AF.

When studying the characteristics of the P wave and duration of PQ, it was shown that patients without AF recurrence have normal

Figure 4, a. Without AF recurrence, before RFA

PQ -158 ms mV=10 mm, V=25 mm/s

Figure 4, b. The same patient after RFQ

PQ -150 ms mV=10 mm, V=25 mm/s

Table 2. Comparative characteristics of ECG parameters in patients with early relapses of AF

AF (-) AF (+) P AF (-) quantity AF (+) quantity

age 57±10 69± 7 0,000663 29 13

HR 1 61±8 60±12 0,839497 29 13

HR 2 73±9 71±14 0,505863 29 13

P1 120±12 125±17 0,306668 29 13

P2 118±13 115±34 0,682190 29 13

PQ1 164±29 184±23 0,033145 29 13

PQ2 161±25 174±29 0,138049 29 13

Paxisl 46±19 46±20 0,949940 29 13

Paxis2 48±18 51±21 0,646189 29 13

PV1d1 84±35 85±34 0,925641 29 13

PV1d2 74±23 74±38 0,971124 29 13

PV1a1 100±19 97±29 0,613985 29 13

PV1a2 104±3 97±29 0,202781 29 13

PTF1 115±8 109±35 0,442801 29 13

PTF2 112±8 119±36 0,387159 29 13

Note: AF (-) patients without recurrence of atrial fibrillation, AF (+) patients with recurrence of atrial fibrillation, p-heart rate 1 - heart rate to RFA, heart rate 2 - heart rate in RFA, P 1 - duration of P wave to RFA, P 2 - duration of the tooth P after the RFA, PQ 1 - duration of the interval PQ to the RFA, PQ 2 - duration of the interval PQ after the RFA, Paxis 1 - axis of the P wave before the RFA, Paxis 2 - axis of the P wave after the RFA, PV1d 1 - duration tooth P to RFA, PV1d 2 - the duration of the tooth P after the RFA, PV1a 1 - amplitude of the tooth P to the RFA, PV1a 2 - amplitude of the tooth P after the RFA, PTF 1 -terminal index to RFA, PTF 2 - terminal index after RFA.

rhythm-dependent changes in P and PQ. In patients with AF recurrence, the duration of the P wave on the electrocardiogram before the operation reached pathological values and was greater than in patients without AF recurrence. The initial duration of the PQ interval was also greater in patients with recurrence in patients without AF recurrence.

Nielsen JB, et al. when analyzing the data of 288181 persons with an average follow-up period of 5.7 years, they found that for women the initial values of the PQ interval were 196 ms and more, and for men PQ=204 ms or more were associated with an increased risk of AF development [14]. In our work, there was no gender division of the surveyed, but in the general group of men and women the baseline PQ values for recurrence were also greater than in the absence of AF recurrence.

The data obtained by us coincide with the studies of Maan A, et al. [15], in which, in the study of early AF recurrence before and after catheter ablation in 46 patients with AF with successfully performed RFA, a significant decrease in the duration of the P wave was observed. According to the researchers, these changes are associated with a decrease in the volume of electrically active atrial tissue after ablation, denervation of the vagus, and a change in the course of electric excitation at the atria.

In addition, a decrease in the terminal index in leads V1 and aVF, noted by Janin S. et al. [16] and in our study, is associated with the size of the left atrium. Depolarization of the posterior wall of the left atrium, reflecting the terminal portion of the P wave, is used as a marker for the success of ablation.

CONCLUSIONS

1. The operation of RFA in patients with paroxysmal and persistent forms of AF affects the duration of the P wave - it decreases.

2. Before RCA in patients with AF recurrence, the duration of the P wave and the duration of PQ were significantly greater than in patients without early AF recurrence, which may allow using these parameters as an early predictor of atrial fibrillation after the pulmonary vein isolation.

BIBLIOGRAPHY

1. Colilla S, Crow A, Petkun W. et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol 2013; 112:1142-1147

2. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:29-322.

3. Kim M.H., Johnston S.S., Chu B.C. et al. Estimation of total incremental health care costs in patients with atrial fibrillation in the United States. CircCardiovascQualOutcomes 2011; 4: 313-320.

4. Lee W.C., Lamas G.A, Balu S. et al. Direct treatment cost of atrial fibrillation in the elderly American population: a Medicare perspective. J Med Econ 2008; 11:281-298.

5. Blinova E.V, Sahnova T.A. ECG in atrial fibrillation: modern possibilities and prospects. Cardiologic Herald 2016; 4 (XI): 60-69 [in Russian].

6. Sapelnikov O.V., Latipov R.S., Grishin I.R. et al. Atrial fibrillation, invasive treatment or pharmacotherapy. Doctor.ru 2012; 2:5-10 [in Russian].

7. Dolginina S.I., Khokhlunov S.M. Predictors of recurrence of atrial fibrillation after its catheter ablation. Meditsinskiy al'manakh, 2015,3 (38): 93-96 [in Russian].

-1 45 I

8. Okumura Y, Watanabe I., Ohkubo K. et al. Prediction of the efficacy of pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation by signal-averaged P-wave duration. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:304-313.

9. Caldwell J., Koppikar S., Barake W. et al. Prolonged P-wave duration is associated with atrial fibrillation recurrence after successful pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2014, Mar; 39(2):131-8. doi: 10.1007/s10840-013-9851-1.

10. Kizilirmak F., Demir G.G., Gokdeniz T. et al. Changes in Electrocardiographic P Wave Parameters after Cryoballoon Ablation and Their Association with Atrial Fibrillation Recurrence. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016, Nov; 21(6):580-587. doi: 10.1111/anec.12364.

11. Dedov D.V. Clinical and functional features and prognosis of patients with atrial fibrillation of different etiology after the operation of radiofrequency ablation. Tver Medical Journal, 2014; 7:181-194 [in Russian].

12. Bertaglia E, Stabile G, Senatore G. et al Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation. Pacing ClinElectrophysiol. 2005, May; 28(5):366-371.

13. Joshi S., Choi A.D., Kamath G.S. et al. Prevalence, predictors, and prognosis of atrial firillation early after loop recordings. J CardiovascElectrophysiol. 2009; 20:1089-94

14. Nielsen J.B., Pietersen A, Graff C. et Al. Risk of atrial fibrillation as a function of the electrocardiographic PR interval: results from the Copenhagen ECG Study. Heart Rhythm. 2013, Sep; 10(9):1249-56. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.012. Epub 2013 Apr 19.

15. Maan A, Mansour M., Ruskin J.N., Heist E.K. Impact of catheter ablation on P-wave parameters on 12-lead electrocardiogram in patients with atrial fibrillation. J Electrocardiol. 2014; 47(5): 725-733.

16. Janin S., Wojcik M., Kuniss M. et al. Pulmonary vein antrum isolation and terminal part of the P wave. Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33(7): 784-789