СПОСОБ АРТРОДЕЗА СУСТАВОВ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
METHOD OF ARTHRODESIS OF BACK PART OF FOOT JOINTS

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и применимо для хирургического лечения, дегенеративно-дистрофических или посттравматических артрозов суставов заднего отдела стопы, а именно голеностопного и подтаранного суставов.
Известно, что основными причинами развития тяжелого деформирующего артроза являются предшествующие травмы, нарушения кровоснабжения и как осложнения основного заболевания - ревматоидные заболевания суставов, сопровождающиеся грубыми деформациями заднего отдела стопы с нарушением его оси.
Основным способом лечения этого недуга представляется хирургический. Артродезирование может выполняться разными вариантами резекции суставных поверхностей с костной пластикой. Неудачи при выполнения этих операций, по данным некоторых авторов, достигают 20%. Это может быть сохраняющаяся болезненная нестабильность в таранно-пяточном суставе, беспокоящая больных особенно при ходьбе по пересеченной местности. Такая ситуация будет показанием для вторичного артродезирования сустава (артродез подтаранного сустава с применением клиновидного костного трансплантата) (Ерецкая М.Ф., докт. дисс. "Лечение переломов пяточной кости", Ленинград, ЛНИИТО им. Р.Р. Вредена, 1966). Лечение переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы представляет собой один из трудных и актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Несмотря на относительно редкую встречаемость, травмы и заболевания костей заднего отдела стопы относятся к категории сложных повреждений (Черкес-Заде Д.И., 1995; Симон P.P., 1998; Прозоровский В.Ф, 2003). Современные авторы отмечают значительное количество неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения, варьирующих в пределах от 25 до 93% (Зырянов С.Я., 2000; Crosby L.A, 1990; Zwipp Н., 1993). От 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами III и даже II группы, при этом (70,3-90%) данной категории больных - это молодые трудоспособные люди в возрасте от 20 до 50 лет (Панков И.О., 1994; Швед С.И., 1997; Никитченко И.И., 2005; Westphal Т., 2003).
Анатомические особенности строения и кровоснабжения таранной и пяточной костей, дистального конца большеберцовой и малоберцовой костей при их повреждениях или заболеваниях обусловливают длительные функциональные расстройства, вызывающие артроз как над-, так и подтаранного суставов, вальгусную или варусную деформацию заднего отдела стопы, сопровождаются выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функции стопы А.И. Бодня, 2006; К.М. Кожахаров, 1980; С.М. Платонов, 2006; В.А. Яралов-Яралянц, 1969; P. Lewin, 1959; D. Rosenbaum, 1996; A.M. Привалов, 2009. Вследствие этого последствия переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы приводят к тяжелым последствиям.
Задним отделом стопы принято называть анатомическое пространство, расположенное между голеностопным суставом и суставом Шопара, включающее две самые большие кости стопы: пяточную и таранную. Соединяясь между собой, они образуют подтаранный сустав (Н.А. Корышков, 2003, 2005; И.А. Пахомов с соавт., 2000; С.М. Платонов, 2006; P.M. Тихилов, 2009; Р.Г. Воронкин, 2010).
К числу неудовлетворительных результатов относятся: неправильно консолидированные переломы, сопровождающиеся уплощением свода стопы, снижением высоты пяточной кости, уменьшением угла Беллера, укорочением стопы. Все это приводит к развитию деформирующего артроза в подтаранном суставе, болевому синдрому и вызывает тяжелые функциональные нарушения стопы (И.А., Пахомов, 2001; О.А. Каплунов, 2004; Н.А. Корышков, 2005; Р.Г. Воронкин, 2010).
Количество повреждений голеностопного сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляют от 6 до 12% повреждений опорно-двигательного аппарата (Привалов A.M. 2007, Hintermann В., 2009).
Тяжелые повреждения голеностопного сустава - переломы лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыв больших фрагментов переднего и заднего края большеберцовой кости, разрушении дистального эпифиза большеберцовой кости, занимают ведущее место по тяжести повреждений. При данных видах травм процент неудачных исходов лечения, с исходом в деформирующий артроз, высок.
В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами таранной и пяточной костей, деформирующим артрозом подтаранного сочленения, деформацией заднего отдела стопы признан артродез над- и подтаранного суставов. Лечение последствий переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы является одним из трудных и актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии.
Анатомические особенности строения и кровоснабжения таранной и пяточной костей при их повреждениях или заболеваниях обусловливают длительные функциональные расстройства, результатом которых могут стать артроз подтаранного сустава, вальгусная или варусная деформация заднего отдела стопы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функции стопы.
Одним из главных условий предупреждения артрозных изменений является полное восстановление анатомических взаимоотношений в подтаранном суставе в кратчайшие сроки после травмы. К сожалению, анатомическая реконструкция в ряде случаев трудновыполнима. При двух- и трехфрагментарных переломах, составляющих 90% всех повреждений таранной и пяточной костей, она возможна не более чем в 60% случаев. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами таранной и пяточной костей, деформирующим артрозом над- и подтаранного сочленения, деформацией заднего отдела стопы считается артродезирование этих суставов.
Известные типы артродезов можно разделить:
1. Компрессионный - для достижения компрессии различные конструкции аппаратов внешней фиксации (аппарат Илизарова, Волкова-Оганесяна, Calandruccio). Основным показанием для этого вида артродеза является наличие инфекции в области сустава в момент вмешательства или в анамнезе. Однако при фиксации спицами, стержнями возникает опасность развития спицевого остеомиелита, миграции стержней, и для удаления металлоконструкций необходима повторная госпитализация, кроме этого, пациенты с аппаратом внешней фиксации должны находиться под наблюдением хирурга по месту жительства, что создает дополнительную нагрузку на медицинские учреждения амбулаторного звена. В ряде случаев (неустраненные смещения, сопутствующие заболевания) артроз голеностопного и подтаранного суставов осложняется нарушением кровоснабжения данной области, что приводит к асептическому некрозу таранной кости либо к выраженному склерозу и кистозной перестройке большеберцовой, таранной и пяточной костей. В создавшихся условиях компрессионный артродез не всегда позволяет достичь хороших результатов, что приводит к удлинению сроков лечения либо несостоятельности артродеза.
2. Костнопластический - в качестве пластического материала для перекрытия суставной полости и заполнения дефектов костей после удаления суставного хряща используется ауто- или аллокость. Применение аллокости связано с повышенным риском инфицирования, замедленной перестройкой трансплантата и иногда приводит к несостоятельности артродеза.
Известны способы артродеза голеностопного сустава, суть которых сводится к удалению дегенеративных хрящей с таранной и большеберцовой кости и перемещению костных трансплантатов из большеберцовой кости в таранную, используя при этом различные доступы и фиксацию голеностопного сустава [Бойчев, Конфорти, Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология, 1961, стр.721-724, Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, 1983, стр.285-288].
Известен способ костнопластического артродеза голеностопного и подтаранного суставов /пат. РФ №2448662/, при котором из одного переднего доступа круглой фрезой в сагиттальной плоскости под углом к голени 44-47° выпиливают аутотрансплантат из большеберцовой, таранной и пяточной костей, вкручивают в сформированный трансплантат два спонгиозных винта на всю глубину трансплантата, при этом шляпка винта не должна быть до конца вкручена в кость, шляпки выступающих винтов захватывают костодержателем, трансплантат поворачивают, перекрывая суставные поверхности голеностопного и подтаранного сустава костью, затем винты удаляют.
Известен способ артродеза голеностопного сустава по Кемпбеллу, при котором, после удаления хряща и замыкательных пластинок с суставных поверхностей большеберцовой кости, лодыжек и таранной кости трансплантатом, полученным из передней поверхности нижнего конца большеберцовой кости, перекрывают сустав спереди. Сопоставленные кости фиксируют спицами, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой [Campbell W.C. Operative orthopaedics, St. Louis. The C.V. Mosby Company, 1939, p.310-311].
Известен способ артродеза голеностопного сустава по Богданову Ф.Р., который заключается в трансфибулярном доступе к суставу, удалении суставных хрящей и субхондральной кости и расщеплении наружной лодыжки в сагиттальной плоскости на два фрагмента. Один из фрагментов укладывается в специально подготовленное ложе по наружной поверхности сустава, а другой - по передней поверхности, причем нижний конец его внедряется в шейку таранной кости [Данилова А.Е. Артродез голеностопного сустава // Дисс… канд. мед. наук. - Свердловск, 1965 г., стр.8].
Известен способ артродеза голеностопного сустава путем обнажения сустава, удаления суставного хряща, введения губчатого аутотрансплантата в дефект между поверхностями. С целью упрощения операции, предупреждения укорочения конечности, хрящ и костную ткань сбивают в прямой плоскости с горизонтальных поверхностей таранной и большеберцовой костей, а аутотрансплантат, взятый с крыла подвздошной кости, складывают вдвое [Авт. св. СССР №1076095].
Известен способ внесуставного артродезирования суставов стопы путем отсечения от кости трансплантата на питающей ножке и дозированного перемещения его до соприкосновения с костями стопы. В предложенном способе трансплантат отсекают от наружной лодыжки, перемещают его по дугообразной траектории по наружной поверхности голеностопного сустава, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов и фиксируют к кубовидной кости с одновременной продольной компрессией замыкаемых суставов в аппарате внешней фиксации [Авт. св. СССР №1169633]. Данный способ применяется при паралитической разболтанности стопы и требует длительного стационарного лечения при дозированном перемещении трансплантата.
Известен способ артродеза голеностопного сустава, при котором производят остеотомию малоберцовой кости на 6-7 см выше верхушки лодыжки, трансплантат на время удаляют, удаляют хрящ и замыкательные пластинки с суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. По наружной поверхности этих костей делают паз, куда вставляют фрагмент малоберцовой кости. Трансплантат фиксируют винтами к большеберцовой и таранной костям [Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994, стр.331-332]. Недостатком данного способа является полное нарушение питания трансплантата, приводящее к снижению его костнопластических свойств. Отсутствие продольной компрессии при фиксации трансплантата может привести к несостоятельности артродеза и удлинению сроков лечения.
Известен способ (пат. РФ №2185793) артродеза голеностопного сустава путем удаления суставных хрящей, заполнения образовавшейся щели костными трансплантатами. Производят остеотомию малоберцовой кости выше суставной щели, рассекают передние связки межберцового синдесмоза и связки в области верхушки наружной лодыжки, отворачивают наружную лодыжку кнаружи, затем удаляют хрящи с суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, заполняют образовавшуюся щель костными трансплантатами и фиксируют наружную лодыжку винтом к эпифизу большеберцовой кости.
Наиболее близким техническим решением к предлагаемому способу является способ артродеза одновременно голеностопного и подтаранного суставов, включающий наружно-боковой доступ с остеотомией наружной лодыжки и иссечением хрящей пораженных суставов. Производят косую остеотомию наружной лодыжки на 1-2 см выше щели сустава, рассекают мягкие ткани в ее переднем отделе, лодыжку поворачивают кнаружи, сохранив связь с мягкими тканями, после удаления хряща с суставных поверхностей артродезируемых суставов наружную лодыжку перемещают с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями, сохранив связь с малоберцовой костью, проводят спицы с упорными площадками через наружную лодыжку и большеберцовую кость, через наружную лодыжку и таранную кость, накладывают аппарат внешней фиксации, в котором осуществляют боковую и продольную компрессии с восстановлением оси конечности /пат. РФ №2334480/.
Вышеуказанные костнопластические способы являются достаточно травматичными, не позволяют производить дополнительную компрессию, что может привести к несостоятельности артродеза. При этих способах наблюдается разрушение и ослабление опорных костей при взятии и введении трансплантата, пересечение передней части капсулы сустава, что ухудшает питание его и трансплантата; не восполняется высота суставной щели голеностопного сустава после удаления хрящей и субхондрального слоя; пересекаются сухожилия сгибателей пальцев стопы; возможна травматизация передней большеберцовой артерии и образование подкожных гематом вследствие зияния отверстия в кости после взятия трансплантата.
Задачей предлагаемого технического решения является устранение деформации и болевого синдрома, улучшение васкуляризации таранной кости, восстановление опорной функции стопы, уменьшении времени оперативного вмешательства и наркоза, сокращение общих сроков лечения (без использования внешней иммобилизации).
Сущность предлагаемого технического решения состоит в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения технического результата, состоящего в улучшении питания артродезируемой зоны, создании возможности коррекции посттравматических деформаций области голеностопного и подтаранного суставов и дозировании необходимой компрессии, обеспечении прочного и надежного артродезирования голеностопного и подтаранного суставов, что позволит надежно устранить болевой синдром и восстановить опороспособность конечности. Кроме того, способ обеспечивает осевую и ротационную стабильность при артродезе голеностопного сустава на весь период лечения, костный трансплантат увеличивает площадь соприкосновения и добавляет стабильность.
Поставленная цель достигается путем использования способа артродеза суставов заднего отдела стопы, включающего наружно-боковой доступ, косую остеотомию наружной лодыжки выше щели сустава с рассечением мягких тканей в ее переднем отделе, отворачивание лодыжки кнаружи, с сохранением связи с мягкими тканями, иссечение хрящей пораженных суставов, смещение наружной лодыжки с перекрытием артродезируемой области до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями с образованием единого костного блока и его фиксации, боковую и продольную компрессию с восстановлением оси конечности. При этом мягкие ткани рассекают в дистальном межберцовом сочленении переднего отдела лодыжки через наружно боковой-доступ, при этом линия остеотомии идет снаружи кнутри и вверх, образовавшийся единый костный блок фиксируют блокирующим штифтом внутрикостно через подошвенную поверхность стопы, восстанавливая ось конечности под контролем ЭОП, введя его через пяточную, таранную и нижнюю треть большеберцовой костей, затем вводят два фиксирующих винта через пяточный бугор в сагиттальной плоскости, осуществляют осевую компрессию, результат которой фиксируют с помощью двух блокирующих винтов во фронтальной плоскости в средне-нижней трети большеберцовой кости, боковую компрессию осуществляют с помощью одного винта через таранную кость насквозь, и другого - через проксимальный конец наружной лодыжки в большеберцовую кость во фронтальной плоскости.
Предложенный способ иллюстрируется поясняющими рисунками.
Рис.1 - схема конечности до операции, рис.2 - конечность после операции, вид спереди, рис.3 - конечность после операции, вид снаружи, где
1 - наружная лодыжка;
2 - большеберцовая кость;
3 - таранная кость;
4, 5 - зона удаленных суставных поверхностей;
6 - блокирующий штифт;
7 - фиксирующие винты, фиксируют пяточный бугор в сагиттальной плоскости;
8 - блокирующие винты, блокируют штифт во фронтальной плоскости в средне-нижней трети большеберцовой кости;
9 - винт, проведенный через таранную кость;
10 - винт, проведенный через проксимальный конец наружной лодыжки в большеберцовой кости во фронтальной плоскости;
11 - плоскость предполагаемой резекции таранной кости;
12 - плоскость предполагаемой резекции дистальной части большеберцовой кости.
Техника операции
Под проводниковой анестезией в положении больного на спине, после тщательной обработки стопы и голени раствором антисептика, наложенном жгуте на н/з бедра выполняется наружный боковой разрез. Остро и тупо по наружной поверхности размером около 1-1,5 см косая линия остеотомии идет на 4-5 см выше щели голеностопного сустава через малоберцовую кость снаружи кнутри и вверх. Рассекают мягкие ткани в ее переднем отделе в дистальном межберцовом сочленении. Наружную лодыжку смещают кверху и кнаружи, сохранив связь с мягкими тканями по наружной и задней поверхностям костного трансплантата. Вскрыт голеностопный и подтаранный сустав. Производят удаление хряща с суставных поверхностей (4, 5) артродезируемых суставов. Резецируется хрящевая поверхность пилона с костными разрастаниями, блок и боковые его поверхности таранной кости (3) и внутренняя поверхность лодыжки. Резекция производится, с учетом деформации по плоскостям (11), исправив плоскость (12) вилки голеностопного и подтаранного суставов. Наружная лодыжка (1), которая используется в качестве трансплантата, имеет связь с мягкими тканями по ее задне-наружной стенке, ее смещают с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов до плотного соприкосновения с большеберцовой (2), таранной (3) и пяточной костями. Фиксируют образовавшийся единый костный блок с помощью блокирующего штифта (6) внутрикостно через подошвенную поверхность стопы, восстанавливают ось конечности под контролем ЭОП. Осуществляют поэтапное проведение направляющей спицы, введение блокирующего штифта (6) по ней и навигацию. Установка осуществляется через пяточную, таранную и нижнюю треть большеберцовой кости. По кондукторам вводятся два фиксирующих винта (7) через пяточный бугор в сагиттальной плоскости. Существенным моментом является продольная компрессия через систему навигации. Затем дается компрессия, с последующей постановкой двух блокирующих винтов (8), во фронтальной плоскости в средне-нижней трети большеберцовой кости. Реализуется боковая компрессия. Дополнительно фиксируют винтами (9) и (10) образовавшийся единый костный блок. Один винт проводят через таранную кость насквозь (9) и другой (10) - через проксимальный конец лодыжки в большеберцовую кость во фронтальной плоскости.
Зона остеотомии на малоберцовой кости в пределах 1-1,5 см позволяет исправить деформацию.
Кровоснабжаемый сложнотканный трансплантат, которым является наружная лодыжка, плотно устанавливается в подготовленное ложе, сформированное в виде плоскости или паза на наружной поверхности большеберцовой и таранной костей. Укорочение малоберцовой кости дает возможность вывести задний отдел стопы из варуса, пяточной стопы и т.д. Исправление вилки голеностопного сустава в горизонтальной или сагиттальной плоскости выводит ось голени и заднего отдела стопы позволяет произвести полную компрессию в резецированных концах костей голеностопного и подтаранного суставов для соблюдения принципа сопоставления однородных костных структур.
В результате использования способа создается удобный уход за оперированной конечностью, производится одномоментная компрессия на штифте, с последующим его блокированием, визуально исправляется деформация заднего отдела стопы, восстановление правильных черт голеностопного сустава и достигается ранняя физическая и социальная адаптация, с последующей возможностью ношения обычной обуви.