ДИСТРАКЦИОННЫЙ АППАРАТ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ СОЧЕТАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Полезная модель относится к области медицины, в частности к травматологии, а именно к внешней фиксации костей таза и бедра.
Лечение больных с переломами костей таза и бедра является одними из важных и сложных задач травматологии. Переломы костей таза встречаются в 12-20% от всех случаев повреждений опорно-двигательного аппарата, из них в 27-52% возникают нестабильные, множественные повреждения [Стэльмах, К.К. Лечение нестабильных повреждений таза : автореф. дис. докт. мед. наук / К.К. Стэльмах. - Курган, 2005. - 54 с].
В свою очередь, частота переломов бедренной кости достигает 45% [Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : Медицина, 2006. 509 с] При этом, сочетание этих повреждений наблюдается в 13,1% [Кузиев О.Ж., Муродов Н.Х., Мавлонов У.О., Отакулов С.И. Особенности повреждений таза и нижних конечностей у водителей при несмертельной травме // Молодой ученый. - 2016. - №10. - С. 512-514].
По данным Moumni M.EL., в 49% случаев у пациентов с переломами бедра наблюдаются переломы тазового кольца и/или вертлужной впадины [Moumni M.EL. Persistent knee complaints after retrograde unreamed nailing of femoral shaft fractures / M.EL. Moumni, P. Schraven, H.J. Ten Duis, K. Wtndt // Acta Orthopædica Belgica. - 2010. - Vol. - 76 - № 2 - P. 219-225].
Серьезность состоит в том, что каждое из этих повреждений в отдельности является тяжелой травмой для пострадавшего, сопровождается травматическим шоком и может привести к его гибели. Подавляющее большинство, это люди молодого, трудоспособного возраста. По данным Müller E.J. et all., средний возраст пострадавший с сочетанными переломами костей таза и бедра составил 31 год, а смертность достигала 22,2% [Müller E. J. Ipsilateral fractures of the pelvis and the femur - floating hip? A retrospective analysis of 42 cases. / E. J. Müller, K. Siebenrock, A. Ekkernkamp, R. Ganz, G. Muhr // Arch Orthop Trauma Surg. - 1999. -  №119. - P. 179-182].
Современный аппарат первичной фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра должен выполнять не только функцию стабилизации переломов, но и иметь возможность выполнения дозированной, репозиции отломков. При этом он должен быть прост в монтаже и использоваться как дистрактор, способствующий проведению окончательного остеосинтеза переломов костей таза и бедра.
Для стабилизации переломов костей таза и бедра используют различные аппараты внешней фиксации. Эти аппараты очень разнообразны как по своему конструктиву, так и по функциональности.
Известно устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей, которое состоит из четырех полудуг, соединенных с возможностью свободного хода вверх, вниз, влево, вправо, при этом оно имеет тазовый, бедренный узлы фиксации, и дополнительные вертельные репозиционные узлы [Патент RU №2128020, от 27.03.2000. Бюл. №9].
Однако, известное устройство имеет громоздкую конструкцию, кроме того его использование требует переворачивания больного при его наложении. Так же, не смотря на наличие бедренной опоры, бедренного и вертельного узлов фиксации оно направлено на выполнение репозиции переломов вертлужной впадины, а не бедренной кости.
Известен стержневой аппарат чрескостного остеосинтеза для репозиции и остеосинтеза сегментарного перелома бедренной кости, состоящий из трех дуг с отверстиями, которые соединены между собой резьбовыми штангами [Патент № RU 2387400, 27.04.2010].
Однако, известное изобретение имеет ряд недостатков: значительное количество металлических элементов расположенных как по оси бедра (резьбовые штанги), так и перпендикулярно ей (дуги), делают конструкцию громоздкой, тем самым неудобной для пациента. Отсутствие тазовой опоры не позволяет выполнять одновременную фиксацию бедра и переломов костей таза.
Известен аппарат наружной фиксации Synthes ExFix, состоящий из модульной системы соединительных трубок и стержней, винтов Шанса и специальных зажимов, предназначенный для внешней фиксации костей. Посредством соединительных трубок возможна одновременная фиксация костей таза и бедра. Стержни соединены посредством трубок из рентгенпрозрачного углепластика с помощью специальных зажимов. Тем самым осуществляется быстрая и надежная фиксация переломов. Рентгенпрозрачные трубки позволяют выполнить качественное рентгенологическое исследование [Электронный ресурс: https://www.ebay.com/itm/Synthes-Distal-Radius-External-Fixation-Instrument-Set-Orthopedic-/283932546137?_ul=RU].
Недостатками известного устройства является отсутствие репозиционных узлов, в результате чего, невозможно проведение постепенной репозиции переломов. Что в свою очередь не позволяет использовать данное устройство в качестве дистрактора при окончательном остеосинтезе переломов.
За близкий аналог (прототип) взят спице-стержневой аппарата имеющий точки опоры «таз-бедро», в котором через дистальный метадиафиз бедренной кости проведено две перекрещивающиеся  спицы с упорными площадками, при этом спицы зафиксированы в 3/4 кольцевой опоре при помощи рамочных спицефиксаторов [Ушаков С.А. Тактика лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой / С.А. Ушаков, С.Ю. Лукин, Ю.В. Митрейкин // Гиний Ортопедии № 3, 2011. с. 17-22].
Однако, известный аппарат предназначен в основном для фиксации переломов бедренной кости. Поэтому особенностями данного аппарата являются монтаж тазовой точки фиксации только с одной стороны, а именно со стороны перелома бедра. Тем самым отсутствует возможность одновременной фиксации нестабильных переломов тазового кольца. Использование спиц в качестве внутрикостных элементов бедренной точки фиксации не позволяет проводить репозицию дистального отломка по ширине: в передне-заднем и боковом направлениях. Использование в качестве соединительных элементов между тазовой и бедренной точками фиксации телескопических стержней не позволяет в полной мере
обеспечить ротационную стабильность как проксимального, так и дистального отломков бедренной кости.
Известен аппарат внешней фиксации с возможностью дистракции нижней конечности, в котором использованы для фиксации спицы Илизарова и  консольно введенные стержни, закрепление фиксатора в  прорезях дугообразной пластины при помощи П-образных резьбовых стяжек, соединение элементов аппарата (Патент UZ1441. Опубл. Бюл 12 от 29.12.2019).
Однако известный аппарат   не обеспечивает снижения травматичности операции, не имеет высоких репозиционных качества, возможности отсроченной репозиции при остаточном ротационном смещении отломков.
Технической проблемой является расширение арсенала средств для чрескостного остеосинтеза, которая может использоваться как первичный фиксатор при оказании неотложной помощи больным с сочетанными переломами костей таза и бедра, а так же выполнять репозицию при проведении окончательного остеосинтеза переломов.
Технический результат заключается в обеспечении снижения травматичности операции, путем упрощения конструкции для улучшения репозиционных качеств чрескостного аппарата при репозиции дистального отломка по длине и остаточном ротационном смещении, что несомненно  повышает эффективность оперативного лечения и улучшает качество жизни.
Технический результат достигается тем, что в дистракционном аппарате внешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра, содержащим опоры, взаимосвязанные между собой, спицы, соединительные элементы, пластины, П – образную подставку,  тазовая опора выполнена из двух дуг, каждая из которых оснащена двумя рядами сквозных отверстий, соединенных между собой при помощи, оснащенной отверстиями и резьбовым концом пластины, закрепленных к дугам посредством кронштейнов, один из которых закреплен к резьбовому концу, при этом от каждой дуги к пластине присоединены дистракционные элементы, кроме того на каждой тазовой опоре закреплено не менее двух внутрикостных стержня, расположенных с противоположных сторон и закрепленных под углом друг к другу, при этом одна из дуг тазовой опоры соединена, посредством двух парных пластин и соединительных узлов, с опорой, выполненной в виде кольца оснащенного спицами, кроме того обе пары  пластин оснащены кронштейнами соединенными с помощью резьбового стержня с возможностью перемещения, при этом горизонтальные плоскости пластин расположены во взаимно перпендикулярных плоскостях.
Настоящую полезную модель поясняют подробным описанием и схемами, на которых:
Фиг. 1 – показывает общий вид компоновки дистракционного аппарата внешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра на муляжах костей таза и бедра, согласно полезной модели;
Фиг. 2 – иллюстрирует вид со стороны тазовых опор, то же что и на фиг. 1;
Фиг. 3 - иллюстрирует вид со стороны опоры, выполненной в виде кольца, то же что и на фиг.1;
Фиг. 4 – показывает вид компоновки аппарата, в котором пары пластин, оснащенных кронштейнами, соединены резьбовыми стержнями;
Фиг. 5 – иллюстрирует соединение пар пластин, на одной из которых выполнен продольный паз для взаимного продольного перемещения пластин относительно друг друга.
Дистракционный аппарат внешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра содержит тазовую опору. Тазовая опора выполнена, соответственно,  из двух дуг 1 и 2 соединенных между собой при помощи, пластины 3 (Фиг. 1, 2, 3). Пластина 3 оснащена отверстиями и резьбовым концом 4. Пластина 3  закреплена к дугам 1 и 2 посредством кронштейнов 5 и 6, один из которых крепится к резьбовому концу с возможностью перемещения. При этом от каждой дуги 1, 2 к пластине 3 присоединены дистракционные элементы 7 и 8. Кроме того, к дуге 2 посредством ротационных планок 9 и 10 крепятся две пары пластин 11, 12. Каждая из пластин 11, 12 соединена с аналогичной дополнительной пластиной 13, 14, имеющих на соединяющихся концах прорезь. Пластина 11 и дополнительная пластина 13 соединены между собой посредством кронштейнов 15, 16 и резьбового стержня 17, с возможностью перемещения. Пластина 12 и дополнительная пластина 14 соединены между собой посредством кронштейнов 18, 19 и резьбового стержня 20, с возможностью перемещения. t  Концы каждой из дополнительных пластин 13 и 14 закреплены на опоре 21, выполненной в виде кольца. Каждая пара платин расположена во взаимно-перпендикулярных плоскостях. Одна устанавлена строго в сагиттальной плоскости по оси бедра, другая устанавлена во фронтальной плоскости по оси бедра.
На дугах 1 и 2 – на каждой из тазовых опор, расположены с противоположных сторон и закреплены под углом друг к другу, соответственно, внутрикостные стержни 22, 23, и 24, 25 (Фиг. 2).
На кольцевой опоре 21 закреплены с перекрестом концы пары спиц 26, 27 и П- образная подставка 28(Фиг. 3).
Дистракционный аппарат внешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра работает следующим образом.
В операционной под общим наркозом в каждую подвздошную кость вводят по 2 внутрикостных стержня 22,23 и 24, 25 под углом друг другу 900: по одному внутрикостному стержню 22, 25 вводят в вертикальном направлении со стороны гребня (наиболее толстой его части), два других внутрикостный стержня 23, 24 - в горизонтальном направлении между передними остями (Фиг. 1,4). Такое положение стержней обеспечивает максимальную стабильность передней тазовой опоры.  Внутрикостные стержни 22, 23 фиксируют к дуге 1 посредством соединительных узлов. Внутрикостные стержни 24, 25 фиксируют к дуге 2 посредством соединительных узлов. В свою очередь, тазовые дуги 1 и 2 соединяют посредством пластины 3 с отверстиями и резьбовым хвостовиком 4. Пластину 3 соединяют с тазовыми дугами 1 и 2, соответственно кронштейнами 5,6 и дистракционными элементами 7, 8. Тем самым формируют тазовую опору. Посредством резьбового хвостовика 4 возможно перемещение половин таза в горизонтальном направлении, посредством дистракционных элементов 7,8 возможно перемещение половин таза в вертикальном направлении. Далее, монтируют бедренную опору 21 в виде кольца. Через дистальный отдел бедренной кости проводят  две спицы 26 и 27. Последние образуют перекрест. Концы спиц 26 и 27 закрепляют на торцевых поверхностях кольцевой опоры 21 посредством спицефиксаторов. Бедренную опору располагают на уровне или несколько дистальнее суставной щели коленного сустава. Такое положение спиц 26 и 27 не только обеспечивает ротационную стабильность дистального отломка, но и позволяет выполнять его репозицию, которая осуществляется посредством ослабления крепления винтовых планок и проведения внутренней или наружной ротации дистального отломка. Кольцевую опору 21 и тазовую опору 2 соединяют двумя парами парных пластин,а именно: пластину 11 соединяют с дополнительной пластиной 13, пластину 12 соединяют с дополнительной пластиной 14, при этом соединяющиеся между собой концы пластин 11, 12 снабжены прорезями (не показаны) (Фиг. 5). Парные пластины 11, 13 и 12, 14 располагают во взаимоперпендикулярных плоскостях (фронатальной сбоку и сагиттальной спереди). Парные пластины 11, 13 и 12, 14 соединяют соответственно с кольцевой опорой 21 и тазовой опорой 2.  Пары пластин 11, 12, 13, 14 обеспечивают ротационную стабильность отломков бедренной кости посредством соединения их к тазовой 2 и кольцевой 21 опорам винтовыми планками, а также скользящими болтовыми соединениями между собой на уровне прорези. Посредством резьбовых стержней 17, 20 и прорезей соединенных скользящими болтовыми элементами, выполняют репозицию по длине не теряя ротационной стабильности.
Пример клинического использования аппарата.
Пациент К., 32 лет, поступил в стационарное отделение после дорожно-транспортного  происшествия (водитель), доставлен с места аварии в течении 30 минут. В приемном отделении осмотрен: травматологом, хирургом, урологом, нейрохирургом, терапевтом, реаниматологом. На момент поступления АД 40/0 мм рт. ст., Hb - 85 г/л, анурия. Симптомы Вернейля и Ларрея резко положительны. Выполнена комплексная противошумовая терапия. Выполнен комплекс обследований: ОАК, ОАМ, ЭКГ, рентгенография,  КТ - в режиме политравма, УЗИ ОБП.
Установлен диагноз: Сочетанная травма. Закрытый разрыв симфиза более 2,5 см, переднего отдела крестцово-подвздошного сочленения, перелом ветвей лонной кости справа. Отрытый чрезмыщелковый оскольчатый перелом нижней трети диафиза правого бедра. Забрюшинная гематома. Тупая травма грудной клетки с повреждением легкого. Пневмоторакс слева. Травматический шок III степени. Реактивная задержка мочи.
В экстренном порядке пациент взят в операционную. Параллельно с диагностическими процедурами проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. По неотложным показаниям были выполнены операции: торакоцентез, туалет раны (открытого перелома), стабилизация переломов таза и бедра дистракционным аппаратом внешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра. Продолжительность мероприятий 30 мин.
Госпитализирован в АРО № 3. Проводилась комплексная интенсивная терапия. Динамическое наблюдение реаниматолога, хирургом, травматолога. В отделении проводилась этапная репозиция перелома костей таза и бедра.
В отделении получал: анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболии, гемотрансфузию, ЛФК, физиотерапию,  перевязки, удаление дренажей из брюшной полости.
Выписался в удовлетворительном состоянии, швы сняты в срок, воспаления вокруг стержней нет.
Предлагаемое устройство отличается стабильностью фиксации, простотой монтажа, позволяет проводить постепенную репозицию отломков во всех направлениях, атравматично. Его можно использовать при тяжелых сочетанных травмах таза, даже после оперативных вмешательств на органах брюшной и тазовой полостей.
Кроме того, предлагаемая полезная модель позволяет  восстановить трудоспособность пациентов в кратчайшие сроки, что улучшает качество их жизни.