Способ нейрофизиологического исследования мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки
METHOD FOR NEUROPHYSIOLOGICAL EXAMINATION OF PELVIC FLOOR MUSCLES AND A RECTUM OBTURATIVE APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно, к функциональной диагностике, нейрофизиологии, колопроктологии, неврологии, урологии, гинекологии и может быть использовано при диагностике различных заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением функций мышц тазового дна.
Клиническая картина при поражении тазовых нервов и заболеваниях, сопровождающихся урологическими и кишечными симптомами разнообразна и неспецифична. Недержание кала, мочи, как и задержка выделения могут быть обусловлены патологией центральной и периферической нервной системы, воспалительными процессами в мочевыводящих структурах и нижних отделах кишечника, гиперплазией предстательной железы, онкологическим процессом, невротическими расстройствами и иными причинами. Это требует комплексного подхода с целью верификации патогенетической основы заболевания.
Работы по определению объема нейрофизиологических исследований при различных состояниях ведутся с 1953 г., тем не менее, остается актуальным целый ряд методологических вопросов по оценке иннервации органов малого таза, кишечника, мочеполовых путей (Thor KB, de Groat WC. Neural control of the female urethral and anal rhabdosphincters and pelvic floor muscles. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 299(2): R416-38. doi: 10.1152/ajpregu.00111.2010. Epub 2010 May 19.; Фомкин Р.Г., Шорников П.В., Сизякин Д.В., Медведев В.Л., Коган Μ.И. комплексная электромиография в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции, обусловленной сахарным диабетом. Андрология и генитальная хирургия. - 2002. - 2. - С.64-69.; Коган М.И., Белоусов И.И., Шорников П.В. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли III Б). Урология. 2012. №4. С.37-43.)
Существует множество методов исследования тазовых нервов, специфичность и диагностическая значимость которых при различных неврологических заболеваниях не ясна или сомнительна. В 2017 г был опубликован обзор, основавшийся на анализе данных более 3000 исследований (Neurophysiology of the pelvic floor in clinical practice: a systematic literature review/Funct Neurol. 2017 Oct-Dec; 32(4): 173-193. Published online 2018 Jan 8. doi: 10.11138/FNeur/2017.32.4.173 PMCID: PMC5762103). Проводилась оценка класса доказательности нейрофизиологических методов диагностики с учетом уровня и характера поражения периферической и центральной нервной системы.
По клинической значимости все исследования были разделены на три группы: с высокой степенью доказательности, с умеренной клинической значимостью и с низкой степенью клинической значимости. К исследованиям с высокой и умеренной степенью доказательности были отнесены:
- поверхностная электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна при проведении комплексного исследования, позволяющая оценить уровень тонического напряжения анального сфинктера;
- игольчатая миография с количественным анализом ПДЕ; в сочетании с исследованием сакрального рефлекса, позволяющая диагностировать текущий денервационно-реиннервационный процесс в периферических нервах крестцового сплетения;
- исследование латентности бульбокавернозного рефлекса при электрической стимуляции чувствительных зон, увеличение которой свидетельствует об изменении проводимости по дуге сакрального рефлекса (S2-S4);
- соматосенсорные вызванные потенциалы с n.pudendus, которые информативны у пациентов с нарушением чувствительности в области сакральных сегментов;
- вызванные кожные симпатические потенциалы с промежности, которые позволяют выполнить исследование проводящей функции немиелинизированных постганглионарных волокон из симпатического центра и миелинизированных сенсорных волокон;
- анализ вызванного моторного ответа с мышц промежности при кортикальной и сакральной магнитной стимуляции.
Методы низкой клинической значимости:
- стимуляционная электронейромиография n.pudendus: исследование дистального участка полового нерва;
- исследование афферентной иннервации n.dorsalis penis;
- ЭМГ гладкой мускулатуры мочевого пузыря.
Нейрофизиологическое обследование мышц и нервов тазового дна позволяет верифицировать анатомический уровень поражения: мышца, периферический нерв, корешковая система, проводящие пути спинного и головного мозга, что позволяет установить диагноз и назначить необходимую терапию.
В связи с неоднозначностью обычно регистрируемых моторных ответов, сложностью точной диагностики уровня повреждения нервов необходим комплексный подход к диагностике тазового дна.
Основными методами диагностики функциональных нарушений мышц тазового дна считаются: манометрия высокого разрешения и ЭМГ. Исследование пудендального нерва и вызванных потенциалов n.pudendus до настоящего времени считались дополнительными методами обследования, которые не могут самостоятельно использоваться как ориентиры при диагностическом поиске.
Мышцы наружного сфинктера и тазового дна относятся к поперечно-полосатым мышцам, однако, в отличие от скелетных мышц, обладают характерной тонической активностью. Изучать их биоэлектрическую активность можно только с помощью электромиографии.
С помощью ЭМГ проводится анализ нервной и мышечной активности человека. В процессе выполнения двигательной функции происходит сокращение мышечных волокон.
Существует три основных вида регистрации миограммы:
1. Интерференционная ЭМГ.
2. Стимуляционная ЭМГ.
3. Игольчатая ЭМГ с оценкой ПДЕ.
Интерференционную ЭМГ регистрируют двумя способами: накожным (внутрианальным) электродом и игольчатыми электродами. Электроды для регистрации накожной ЭМГ представляют собой две хлорсеребряные пластины размером не более 20×5 мм, одна из которых референтная, а другая активная. Пластины устанавливают на участки тела человека, которые подлежат анализу.
Для регистрации игольчатой ЭМГ применяют специальный электрод в виде иглы, внутри которой находится тонкая проволока - активная часть электрода. Далее идут слои диэлектрика, а поверхность иглы является референтной частью электрода (концентрический электрод).
Общий анализ интерференционной ЭМГ, выполняющейся накожно, представляет собой визуальную оценку суммарной активности мышечных волокон исследуемой мышцы.
Анализ потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) выполняется при игольчатой ЭМГ, анализируется активность отдельных двигательных единиц. ПДЕ представляет собой колебание с количеством фаз 2-8, амплитудой 50-500 мкВ и длительностью 1-12 мс.
Стимуляционные методики ЭМГ проводят с помощью подачи на участок нерва пациента электрического импульса и регистрации ответа нерва на данный импульс:
1. Определение скорости проведения возбуждения по двигательным нервам (СРВм). Выбирается нерв для исследования. Для каждого нерва известны точки, где он находится близко к поверхности кожи. Для каждой такой точки производится стимуляция электрическим импульсом и регистрируется ответ на стимуляцию (М-ответ). Его амплитуда 1-20 мВ, длительность 10-25 мс, количество фаз 3. После регистрации М-ответа производится измерение его латентного периода lt (времени между подачей стимула и началом ответа).
Врач с помощью измеряет расстояние между текущей точкой стимуляции и предыдущей точкой S и рассчитывает скорость проведения, м/с:
2. Анализ F-волны. При проведении стимуляции электрический импульс распространяется по нерву как в сторону точки наложения электродов на мышцу, так и в сторону спинного мозга. Мотонейроны спинного мозга, получив импульс, формируют возвратный ответ, который реализуется в виде позднего потенциала, называемым F-волной. Амплитуда F-волны 20-200 мкВ. Измеряется латентный период М-ответа и F-волны (Kimura J. Elektrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: prinsiples and practice. - Ed-3 - Oxford. University press - 2001. - 991 p.).
БЭА наружного сфинктера прямой кишки и мышц тазового дна регистрируют методами суммарной (интерференционной) электромиографии (ЭМГ) (с помощью внутрианальных, поверхностных и игольчатых электродов) и игольчатой ЭМГ для оценки потенциалов двигательных единиц (N.E. Diamant, М.А. Kamm, A. Wald, and W.E. Whitehead, "AGA technical review on anorectal testing techniques," Gastroenterology, 1999, vol. 116, no. 3, p.735-760).
Методы внутрианальной и поверхностной ЭМГ имеют определенное значение для оценки суммарной сократительной способности наружного сфинктера и тазового дна. Исследования не вызывают дискомфорта и применяются практически без риска инфицирования пациента.
Однако тоническое напряжение наружного сфинктера определяет только 20-30% давления в анальном канале. По литературным данным герметизация анального канала в покое на 70-80% обусловлена внутренним сфинктером. Большинство научных фактов свидетельствует о ведущей роли внутреннего сфинктера в механизме держания, который обеспечивает герметизацию анального канала в промежутках между дефекациями, функциональное состояние которого может быть также оценено с помощью специальной ЭМГ для гладко-мышечной мускулатуры.
В целях изучения состояния иннервации мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна в 1994 году Contreras Ortiz et al. исследовали глубокий пудендальный рефлекс (с полового нерва, n.pudendeus). (Deep pudendal reflex, Contreras Ortiz O, Bertotti AC, Rodriguez Nunez JD., Medicina (B Aires). 1994; 54(5 Pt 1):407-10). Использовались электроды Св.Марка для регистрации реакций наружного анального сфинктера. Эти электроды состоят из биполярного стимулирующего электрода, расположенного на кончике указательного пальца в перчатке, который заводится в прямую кишку. Проксимально у основания пальца находятся регистрирующие электроды, которые улавливают реакцию сокращения анального сфинктера. Для получения рефлекса седалищная ость локализовалась при трансректальном исследовании и дальнейшей электростимуляции с обеих сторон. Применяли стимулы длительностью 0,2 мс и частотой 0,5 Гц. Стимулировали пудендальный нерв в месте его выхода из таза через большую седалищную выемку, прежде чем его ветви расходятся к нижней части прямой кишки (к анальному сфинктеру) и к периуретральной поперечно-полосатой мышце (промежностный нерв). Проводимость измеряли как латентность (задержку) от начальной точки времени стимуляции до получения рефлекторного ответа. Самая короткая задержка различных ответов была принята и измерена в мсек. Амплитуды ответов измерялись в мВ. Средняя задержка у здоровых пациенток была 36.18 +/- 4.29 ms; средняя амплитуда была 337.50 +/- 218.49 мВ. Глубокий пудендальный рефлекс является пудендально-анальным рефлексом, как и бульбо-кавернозный рефлекс, но отличается латентностью и локализацией стимуляции (Contreras Ortiz О., Bertotti А.С.,  J.D. [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina (B Aires). 1994; 54(5 Pt 1): 407-410.; Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,  J.D. Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-282).
Вызванный моторный ответ (ВМО) с мышц наружного сфинктера и тазового дна при магнитной стимуляции поясничной области был описан в немногочисленных работах с помощью специально-сконструированных электродов (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57(5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury. / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - №106(5). - P.907-914).
Известен способ оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) (RU 2576445 С1, опубл. 10.03.2016, авт.Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А. и соавт.). Способ обеспечивает комплексную оценку функционального состояния элементов ЗАПК. Однако эффективен он лишь при нарушениях функции анального сфинктера и эвакуаторной функции прямой кишки. При этом комплексно мышцы тазового дна и их иннервация не исследуются.
В известном способе:
1. Записывают в течение 1-й мин давление и амплитуду сигнала БЭА в покое.
2. Затем пациент по команде сжимает мышцы сфинктера дважды в течение 5 секунд (две попытки проводятся для исключения неправильного сжатия), и регистрируют данные при волевом сокращении (сжатии) сфинктера.
3. Далее проводят кашлевую пробу в течение 5 сек.
4. Выполняют пробу с напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 5 сек.
5. Проводят тест на утомляемость - определяют длительность времени (сек), в течение которого поддерживалось давление, величина которого составляет более 50% максимального давления, зарегистрированного при волевом сокращении сфинктера.
6. Последним этапом выполняют пробу с натуживанием в течение 5 сек. Функциональное состояние ЗАПК пациента в известном способе оценивают по:
1) состоянию тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров: при снижении давления в покое, нормальных показателях давления и увеличении амплитуды сигнала БЭА при волевом сжатии сфинктера по сравнению с показателями в покое выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера при нормальной сократительной способности наружного сфинктера,
- при одновременном снижении давления и амплитуды сигнала БЭА в покое и при волевом сжатии сфинктера выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера и сократительной способности наружного сфинктера,
- по времени выносливости менее 10 сек определяют повышенную утомляемость наружного сфинктера;
2) состоянию нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК:
- при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности по сравнению с аналогичными показателями в покое в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки выявляют сохранность нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера,
- при отсутствии увеличения давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки по сравнению с аналогичными показателями в покое выявляют нарушение нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера;
3) состоянию мышц ЗАПК при натуживании:
- при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности или их снижении менее 20% при натуживании по отношению к аналогичным показателям в покое выявляют признаки диссинергии мышц тазового дна,
- при снижении давления и амплитуды сигнала БЭА при натуживании свыше 20% по отношению к аналогичным показателям в покое устанавливают нормальное состояние мышц тазового дна.
Соавторами настоящего изобретения на протяжении нескольких лет изучались возможности использования различных методов исследования при нарушениях функции мышц тазового дна и ЗАПК, информация о чем представлена в ряде их статей:
- Фоменко О.Ю. с соавт. Пролапс гениталий и обструктивная дефекация. Взгляд с позиций функциональной диагностики // Мед. алфавит, 2017, Νο.3, т.1, с. 39-44, где шла речь о комплексе нейрофизиологических методов (стимуляционная ЭМГ для изучения проводимости по половому нерву, аноректальная манометрия, дефекография, эвакуаторная проба) у женщин с подозрением на упомянутый конкретный диагноз (обструктивная дефекация). Однако такой комплекс не является универсальным, не дает возможности использовать его в клинике у пациентов с различными нарушениями, связанными с патологией функций мышц тазового дна.
- Фоменко О.Ю. с соавт. Роль аноректальной манометрии, БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в диагностике и консервативном лечении анальной инконтиненции у пожилых // Клиническая геронтология, 5-6, 2015, с. 16-20, где исследования проводились как у женщин, так и у мужчин.
Но на сегодняшний день отсутствуют данные о возможности универсального использования комплекса методов при патологии мышц тазового дна различной, неизвестной этиологии, у других групп пациентов, который, вместе с тем, был бы удобен для пациентов (не проводился слишком длительно, не доставлял физического дискомфорта и т.п.). Между тем, одних только основных типов нарушений ЗАПК при функциональной недостаточности анального жома авторы выделили целых 3 (Фоменко О.Ю. с соавт. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки у больных анальной инконтиненцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2, 2011, с. 73-78). Фоменко О.Ю. с соавт. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология, 2006, No.3(17), с. 24-30), где в качестве комплекса исследований у таких пациентов для точной и объективной диагностики предлагался комплекс из:
компьютерной суммарной и сегментарной ЭМГ,
исследования проводимости по половым нервам,
аноректальной манометрии,
сфинктерометрии,
профилометрии,
исследования резервуарной функции прямой кишки.
Аналогичные исследования авторским коллективом были опубликованы в зарубежной печати (Fomenko О., Titov Α., Dzhanaev Y., Aleshin D. Role of internal anal sphincter dysfunction in the pathogenesis of idiopathic anal incontinence. Colorectal Disease. 2014; 16 (Suppl. 3): 38; Fomenko O., Shelygin Y., Kalashnikova I., Aleshin D., Kozlov V., Belousova S., Egorova D. The effectiveness of comprehensive rehabilitation program in low anterior resection syndrome treatment. Surgery, Gastroenterology and Oncology Surgery. 2018; 23 (Supp.I. Abstracts of Papers Submitted to the IASGO World Congress September 9-12, 2018, Moscow, Russia): 55.; Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., Belousova S.V., Kozlov B.A., Alekseev M.V., Aleshin D.V.. Mudrov A.A., Nekrasov M.A. Comparison of different schemes of conservative treatment of anal incontinence ESCP Nice, Col Dis 2018; 20(suppl.4): 33.; Kostarev I.V., Titov A.Yu., Fomenko O.Yu., Mudrov A.A. Parameters of anorectal manometry after fistulectomy with primary sphincteroplasty. ESCP Nice, Col Dis 2018; 20(suppi.4): 138).
Вместе с тем, авторами (Y.A. Shelygin, Υ.Α. Dzhanaev, Ο.Υ. Fomenko, S.G. Nikolaev. Discret EMG-evaluation of anal reflex. Clinical Neurophysiology Volume 125, Supplement 1, June 2014, Pages S163-S164) в содружестве с неврологами был изучен поздний феномен, возникающий при стимуляции полового нерва при проведении стимуляционной ЭМГ с целью оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus. Авторы зарегистрировали данный феномен в режиме для регистрации F-волны и расценивали его как F-волну с полового нерва.
Таким образом, необходимость исследования целого ряда анатомических образований и их функций требовала в этом случае целого ряда разнообразных исследований, что было неудобно и длительно для больного, увеличивало время его обследования в клинике.
В статье Фоменко О.Ю. с соавт. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования// Нейромышечные болезни, 2017, т.7, No.4, с. 39-42 обсуждался вопрос необходимости формирования унифицированного алгоритма обследования пациентов на предмет изучения функций мышц тазового дна и ЗАПК с помощью одной лишь ЭМГ с проведением соответствующих проб с оценкой БЭА мышц и проводимости нервов, с выявлением нормативных качественных и количественных показателей для такой точной и объективной оценки. Однако сам алгоритм исследования, позволяющий унифицировано оценивать функцию мышц упомянутой области, так и не был сформирован.
Существующие методики интерференционной ЭМГ с компьютерной обработкой данных применимы, в основном для исследования скелетных мышц и не предназначены для мышц ЗАПК, имеющих другие амплитудные характеристики. Так, нормальная амплитуда миографической активности при волевом сокращении скелетной мышцы находится в пределах 1000-2000 мк, а в покое равна нулю.
Тоническая БЭА мышц ЗАПК регистрируется в покое, увеличивается в виде прироста амплитуды миографического паттерна при волевом сокращении и при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки). Эти пробы характеризуют состояние нервно-рефлекторных связей ЗАПК. При натуживании в мышцах тазового дна и конкретно в одной из них, доступной для исследования внутрианальными электродами - m.puborectalis, и наружного сфинктера заднего прохода наблюдается синхронное ингибирование БЭА, что расценивается как нормальная реакция мышц тазового дна и наружного сфинктера. Увеличение БЭА при натуживании расценивают как парадоксальную реакцию пуборектальной мышцы.
Регистрировать БЭА мышц ЗАПК и тазового дна возможно методами суммарной (интерференционной) ЭМГ с помощью внутрианальных, поверхностных или игольчатых электродов.
Стимуляционная ЭМГ с использованием электрода Св.Марка проводится для изучения сохранности иннервации дистального отдела n.pudendus по латентному периоду М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва. По сути, это является измерением скорости проведения возбуждения по дистальным волокнам полового нерва.
Нормальные значения латентности при ректальном расположении электрода составляют 2,0±0,2 мсек (Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. Philippe E. Zimmern, Francois Haab, Christopher R. Chapple, Springer. 2006), при этом латентность зависит от степени миелинизации нервных волокон. Нейропатии, например, при сахарном диабете, влияют на скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва и, соответственно, изменяя латентный период М-ответа [15].
У женщин предпочтительно обследовать половой нерв методом трансвагинальной стимуляции, располагая электроды на 3 и 9 часах по условному циферблату, ориентируясь относительно анального сфинктера, в липотомический позиции на спине. Нормативные данные латентности при данном расположении составляют 1,55-2,54 мсек [16].
Результаты исследования проводимости по половому нерву у пациентов с недержанием кала могут определять патогенетические звенья анальной инконтиненции.
По данным Vaccaro С.А. с соавт., 1994 г., у 24% (Vaccaro, С.A. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. / C.A. Vaccaro, D.M Cheong, S.D. Wexner et al. // Dis Colon Rectum. - 1994. - №37. - P.1250-1254.) пациентов от общего числа больных с запорами имелись признаки пудендальной нейропатии, регистрируемые как увеличение латентного периода проведения возбуждения. Однако роль данного исследования у пациентов с констипацией не определена.
Исследование проводимости по половому нерву.
Половой (срамной) нерв выходит из спинного мозга на уровне 2,3,4-го крестцовых позвонков (S2-S4), Половой нерв (n.pudendus) вместе с внутренними половыми сосудами выходит в область таза через подгрушевидное отверстие, огибая spina ischiadica, уходит в малое седалищное отверстие, ложится между ligamentum sacrotuberale и m. obturatorius internus, находясь в расщеплении fascia obturetoria, которое называется пудендальный канал (canalis pudendalis, канал Alcocks'a).
. Далее, он делится на три ветви:
• Ректальный нерв;
• Промежностный нерв;
• Клиторальный нерв.
Этот нерв играет большую роль не только в интимной жизни человека, но и в мочеиспускании и дефекации. В составе полового нерва находится большое количество вегетативных волокон, которые обеспечивают «бессознательную работу» сфинктеров. (Анатомия по Пирогову. Том 1, верхняя конечность нижняя конечность // Валентин Шилкин, Владимир Филимонов - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 332 с. Москва).
Исследование проведения по срамному нерву практически безболезненно, выполняется специальным, являющимся стимулирующим и одновременно регистрирующим электродом Св. Марка (St.Mark), представляющим собой полоску тонкой ленты толщиной 0,2 мм и шириной 10 мм, прикрепляющейся к указательному пальцу исследуемого, что позволяет оценить проведение по периферической части нерва. Стимуляция проводится при длительности импульса 0,1 мс.
Для исключения повреждения на уровне спинного мозга в дополнение к выполнению ЭНМГ срамного нерва применяют магнитную стимуляцию.
Замедление скорости проведения возбуждения по волокнам полового нерва, как и любого нерва вообще, может свидетельствовать о нарушении миелинизации нервного волокна. Увеличение латентности М-ответа при стимуляционной ЭМГ может расцениваться как показатель демиелинизирующего поражения полового нерва.
Большинство проктологических пациентов имеют жалобы на нарушение опорожнения и/или удержания кишечного содержимого, чувство инородного тела во влагалище и прямой кишке, болевой синдром, мочевые дисфункции. Сочетание такой клинической картины с данными стимуляционной ЭМГ позволяет употреблять термин «нейропатия полового нерва» у колопроктологических пациентов.
Известны методики изучения вызванного моторного ответа (М-ответа) при магнитной стимуляции пояснично-крестцовой области с использованием игольчатых, внутрианальных и специально сконструированных электродов для ЭМГ-исследований (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57(5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury. / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - №106(5). - P.907-914).
В работе Morren G.L. с соавт.(Morren G.L., Walter S., Lindehammar Η. et al. Evaluation of the sacroanal motor pathway by magnetic and electric stimulation in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2001; 44(2): 167-172.) проводилось сравнение латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва с помощью электрической симуляции (электрод Св.Марка) и латентного периода вызванного моторного ответа при воздействии на люмбальную область с помощью магнитной стимуляции при регистрации внутрианальным электродом, который представляет из себя 2 диска, зафиксированных на поверхности мягкой электрической губки напротив друг друга. Комплексное изучение латентности полового нерва при электростимуляции и латентности вызванного магнитного ответа при магнитной стимуляции люмбальных корешков спинного мозга позволяет изучать состояние полового нерва как на дистальном, так и проксимальном участке, соответственно.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) может быть принят разработанный авторами ранее известный способ комплексного нейрофизиологического исследования функции мышц тазового дна и ЗАПК, включающий следующий диагностический алгоритм проведения инструментальных исследований (Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии, дисс. д.м.н., М., 2018, с. 257).
Для оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПК проводилась интерференционная ЭМГ с помощью внутрианальных электродов. Предварительная подготовка кишечника пациента осуществлялась с помощью очистительной клизмы или фосфатных микроклизм.
ЭМГ исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку, с согнутыми в коленях ногами, в максимально расслабленном состоянии. Заземляющий электрод, предварительно смоченный физраствором, располагали на правой голени обследуемого.
Внутрианальный электрод, смазанный электропроводным гелем для миографических исследований, вводился в анальный канал так, чтобы контактная поверхность находилась в проекции наружного сфинктера. Для регистрации БЭА мышц тазового дна (m.puborectalis) электрод вводился на глубину до 3,5-4,5 см от входа в анальный канал.
Далее для оценки тонуса и сократительной способности мышц записывалась тоническая активность и БЭА волевого сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна, затем для оценки нервно-рефлекторной деятельности применялись пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием для косвенной оценки диссинергической дефекации. После адаптации пациента и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика (~3 мин), регистрировали суммарную электрическую активность наружного сфинктера в покое в течение 10 сек. Затем осуществляли запись при волевом сокращении сфинктера в течение 10 сек.
При волевом сокращении анальных сфинктеров происходил прирост амплитуды миографического паттерна. Далее изучалась БЭА при пробах с изменением внутрибрюшного давления. Увеличение амплитуды миографического паттерна при указанных пробах считалось нормальной рефлекторной реакцией наружного сфинктера. Данные пробы характеризовали сохранность нервно-рефлекторных связей анального сфинктера и мышц тазового дна.
Все полученные данные подвергались компьютерной обработке и выводились на экран в виде миограммы с ее оцифрованным анализом по электрофизиологическим показателям:
- тоническая активность в покое,
- произвольная активность при волевом сокращении,
- ответная реакция на напряжение мышц передней брюшной стенки и на кашлевую пробу.
С помощью внутрианальной ЭМГ оценивали реакцию пуборектальной мышцы при натуживании, в положении пациента лежа на левом боку при тех же условиях, что и ЭМГ наружного сфинктера. Электрод вводили в анальный канал на 3,5-4,5 см и после периода адаптации (3 мин) проводили запись ЭМГ-активности при натуживании. При натуживании в мышцах тазового дна и наружного сфинктера наблюдалось синхронное ингибирование БЭА, что расценивалось как нормальная реакция. Увеличение БЭА при натуживании расценивалось как парадоксальная реакция m.puborectalis.
При интерпретации полученной компьютерной ЭМГ оценивали суммарные показатели сократительной способности анального жома - фоновая и произвольная БЭА. Рассчитывались интегральные показатели средней и максимальной амплитуды миографического паттерна. Определялось состояние нервно-рефлекторных связей мышц ЗАПК - реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления. Оценивалось состояние мышц тазового дна по БЭА m.puborectalis в покое и при натуживании.
Интерференционная ЭМГ использовалась в основном для качественного анализа перед проведением стимуляционной ЭМГ с целью возможности оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц наружного сфинктера и тазового дна.
По мнению авторов, выяснение вопроса сохранности соматической иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера, которое выполняется при проведении стимуляционной ЭМГ с регистрацией М-ответа с мышцы наружного сфинктера, невозможно без предварительного подтверждения наличия сохранности мышечных структур ЗАПК.
Для оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus выполнялась стимуляционная ЭМГ с помощью электрода Св.Марка справа и слева по стандартной методике (госпиталь St.Mark, Великобритания). Оценивалась сохранность иннервации, дистального отдела n.pudendus по латентному периоду М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва (PNTML).
На кончике пальца исследователя располагался стимулирующий электрод Св.Марка, у основания пальца - регистрирующий.
Данный метод позволял выявить признаки пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва. Пациент при этом находился в положении для гинекологического осмотра. Заземляющий электрод, смоченный физраствором, крепился к ноге пациента. Электрод Св.Марка вводился вагинально (для женщин) или ректально. Находилась анатомическая точка для стимуляции в области седалищной ости. Проводилась серия электрических стимулов с регистрацией ответа и расчетом его латентности справа и слева. Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва регистрировался при супрамаксимальной мощности стимула (Супрамаксимальная мощность- мощность, которая выше максимальной на 30%. Максимальная мощность- мощность, при которой амплитуда М-ответа перестает расти). Нормальные значения латентности при ректальном расположении электрода в данной работе использовались в диапазоне 2,0±0,2 мсек.
Для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва от места выхода его из межпозвонкового канала до терминальных ветвей проводили исследование с помощью магнитного стимулятора большим кольцевым индуктором с диаметром койла 150 мм, так же используя электрод Св.Марка, который после проведения электрической стимуляции позволял правильно локализовать точку регистрации ответа. Центр индуктора располагали по средней линии над областью проекции остистых отростков L1 позвонков, чтобы зарегистрировать ВМО.
Изучение ВМО при магнитной стимуляции проводилось для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва с целью дифференциальной диагностики уровня его повреждения по всей длине.
Такой алгоритм нейрофизиологических исследований мышц тазового дна позволял комплексно оценивать как функциональное состояние самих мышечных структур, так и их иннервацию с возможностью проводить дифференциальный подход с выявлением уровня нарушения их иннервации.
Таким образом, согласно способу-прототипу комплексное нейрофизиологическое исследование ЗАПК и мышц тазового дна должно включать:
1. Интерференционную ЭМГ с помощью внутрианальных электродов с целью оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПК.
2. Стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св.Марка с целью выявления пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва.
3. Изучение вызванного моторного ответа при магнитной стимуляции для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва с целью дифференциальной диагностики уровня повреждения полового нерва по всей его длине (Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс. д.м.н. - 2018. - С.257).
Однако, данный алгоритм, позволяя оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышц тазового дна по интерференционной ЭМГ, а также дифференцированно подходя к проблеме нарушения эфферентного пути от мотонейрона к мышце, не дает возможности оценивать афферентную составляющую и степень сохранности бульбокавернозного рефлекса.
В связи с вышеизложенным, задачей нашего исследования была разработка оптимального высокотехнологичного алгоритма исследования функции мышц тазового дна, которые нарушаются при состояниях различной этиологии.
Техническим результатом заявленного изобретения является возможность выявления наличия нейропатии на дистальном участке эфферентного пути, а также по афферентным сенсорным и эфферентным моторным путям за счет последовательной объективной регистрации ответов полового нерва в трех режимах: в режиме регистрации М-ответа, стимуляции одиночными стимулами с нарастанием мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, затем в режиме F-волны при ритмической стимуляции, что обеспечивает комплексность оценки нейрофизиологического состояния мышц тазового дна.
Технический результат достигается за счет того, что в определенной последовательности проводят следующие этапы:
а) проводят интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК;
б) проводят пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов;
отличающийся тем, что дополнительно проводят:
в) стимуляционную ЭМГ трансвагинально или трансректально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n. pudendus с помощью электромиографического электрода для исследования мышц тазового дна (электрода Св. Марка) справа и слева с регистрацией М-ответа, определяя состояние иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока;
г) стимуляцию возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа, с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны с регистрацией ответа с мышц тазового дна;
д) определяют латентность бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего используют электрод Св. Марка, который располагают вагинально или ректально, а в качестве стимулирующих электродов у мужчин используют кольцевые пениальные электроды, а у женщин - мостиковые электроды, которые располагают вертикально при стимуляции клитора;
1
е) определяют проведение возбуждения по всей длине полового нерва от места стимуляции (L1) выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагают по средней линии над областью проекции остистого отростка L позвонка, регистрируют ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции используют параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;
ж) определяют функциональную активность большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F- волны;
з) проводят транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;
и) определяют время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.
Заявленное изобретение поясняется следующими графическими материалами:
Рис. 1 - Глубокий пудендальный рефлекс справа - слабо выражен, в зоне нормальных значений латентности.
Рис. 2 - Глубокий пудендальный рефлекс слева - ответ единичный, регистрируется только при амплитуде 100 мА - в зоне нормальных значений латентности.
Рис. 3 - Бульбокавернозный рефлекс справа - латентность увеличена.
Рис. 4 - Исследование большеберцового нерва: СРВм и F-волна. Рис. 5 - М-ответы при стимуляционной ЭМГ справа и слева. Рис. 6 - Моторное проведение в пределах нормы.
Рис. 7 - Электрод St. Mark (разработанный в госпитале St. Mark в Великобритании) для стимуляционной электромиографии.
Рис. 8 - Расположение электрода St. Mark для стимуляционной электромиографии на руке врача.
Рис. 9 - Интерференционная внутрианальная ЭМГ (пробы в покое, при произвольном сокращении, при кашле, при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании).
Рис. 10 - Смешанный возвратно-рефлекторный ответ (при постепенном нарастании мощности стимула).
Способ осуществляют следующим образом:
Последовательно осуществляют следующие этапы:
Сначала проводят интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК.
Проводят пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов.
Дополнительно проводят стимуляционную ЭМГ трансвагинально или трансректально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n.pudendus с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа для определения состояния иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока.
Затем осуществляют стимуляцию возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа, с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны с регистрацией ответа с мышц наружного сфинктера или тазового дна.
После этого определяют латентность бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего используют электрод Св. Марка, который располагают вагинально или ректально, а в качестве стимулирующих электродов у мужчин используют кольцевые пениальные электроды, а у женщин - мостиковые электроды, которые располагают вертикально при стимуляции клитора.
1
Затем определяют проведение возбуждения по всей длине полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагают по средней линии над областью проекции остистых отростков L позвонка, регистрируют ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции используют параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом.
Определяют функциональную активность большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F- волны.
Затем проводят транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом.
Определяют время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.
Пример 1.
Пациентка М., 42 года, предъявляет жалобы на запоры, отсутствие позывов на дефекацию, периодические боли в животе, недержание газов. Также отмечает чувство инородного тела в прямой кишке и отсутствие оргазмов при половом акте. Данные жалобы беспокоят в течение 2 лет, ухудшение - 4 месяца. У пациентки в анамнезе 1 роды. Диагноз: Функциональный запор. Синдром опущения промежности, ректоцеле. НАС I степени.
По данным дефектографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле (время эвакуации - 50 с, остаточный объем - 20%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 4 балла, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 19 баллов. При HRAM (аноректальная манометрия высокого разрешения) выявлен манометрический паттерн I типа при натуживании (спазм пуборектальной петли) и повышение порога чувствительности прямой кишки к наполнению до объема более 100 мл. По данным сфинктерометрии среднее давление в анальном канале в покое 38 мм рт.ст., максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении 101 мм рт.ст. (функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки по манометрическим признакам соответствует недостаточности анального сфинктера I степени). Эвакуаторная проба с выталкиванием баллона 50 мл в положении сидя -отрицательная.
Пациентке последовательно выполнили:
- интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК;
- пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов;
- стимуляционную ЭМГ трансвагинально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n.pudendus с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа для определения состояния иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока;
- исследование смешанного возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны;
- определение латентности бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего использовали электрод Св. Марка интравагинально, а в качестве стимулирующих электродов использовали мостиковые электроды, которые располагали вертикально при стимуляции клитора;
1
- определение проведения возбуждения по всей длине полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагали по средней линии над областью проекции остистых отростков L позвонка, регистрировали ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции использовали параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;
- определение функциональной активности большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F-волны;
- проведение транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;
- определили время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.
При интерференционной ЭМГ выявлено снижение показателей БЭА в покое; показатели БЭА при произвольном сокращении в пределах физиологических норм. Рефлекторные ответы при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки значительно ослаблены. Отмечается отсутствие релаксации мышц тазового дна при натуживании.
При стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально) зарегистрированы нормальные показатели латентности М-ответа справа и слева 2,4 мс и 1,9 мс, выявлена максимальная сила стимула.
Затем в той же зоне регистрации в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена справа с усредненной латентностью 31,5 мс, слева - с усредненной латентностью 25,3 мс. Однако, обращают на себя внимание пропуски рефлекторных ответов при одиночной стимуляции справа, что потребовало более четкой визуализации в режиме ритмической стимуляции.
Следующим этапом в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена. Справа его усредненная латентность составила 25,8 мс, слева - 25,2 мс.
При электрической стимуляции зоны клитора у пациентки зарегистрирован бульбокавернозный рефлекс: справа - с несколько увеличенной латентностью 42,4 мс (латентность ответа непостоянная); слева - отчетливо с увеличенной латентностью 45,2 мс.
Далее зарегистрирован вызванный моторный ответ при расположении индуктора на уровне L1 - справа и слева с латентностью 5,5 мс.
Проведено исследование большеберцового нерва. Моторное проведение в пределах нормы, что, на наш взгляд, делает возможным использование тибиальной нейромодуляции для лечения пациентки.
Таким образом, у пациентки с жалобами на запоры, НАС, отсутствие позывов на дефекацию, периодические боли в животе, чувство инородного тела в прямой кишке, отсутствие оргазмов при половом акте выявлено: а) ослабление тонической БЭА и рефлекторных ответов - по всей видимости, определяющие НАС и б) ЭМГ-признаки дисфункции МТД (отсутствие ингибирования БЭА при натуживании - признаки, определяющие клинику ФРД), в) отсутствие нарушения проведения возбуждения по дистальным отделам двигательных волокон полового нерва перед входом его в канал Алькока, г) сохранность смешанного возвратно-рефлекторного ответа (эфферентной иннервации), д) увеличение латентности БКР более 37,0-41,0 мс, что свидетельствует об изменении как афферентной, так и эфферентной иннервации МТД, е) получен вызванный моторный ответ (ВМО) с использованием магнитного стимулятора, определяющий сохранность полового нерва от места выхода его из межпозвонкового канала до терминальных ветвей, ж) выявлена сохранная функциональная активности большеберцового нерва, определяющая возможную эффективность проведения тибиальной нейромодуляции в качестве консервативной терапии при функциональных нарушениях МТД, з) и и) - нормальное время центральной моторной задержки при ТКМС для полового и тибиального нервов, свидетельствующее об отсутствии миелопатии.
В результате проведенного пробного курса консервативной реабилитации в объеме тибиальной нейромодуляции продолжительностью 10 дней у пациентки отмечается положительная динамика клинической картины недержания компонентов кишечного содержимого - 0 баллов по шкале Векснера; нормализация показателей давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении при сфинктерометрии.
Пример 2.
Пациентка А, 55 лет, предъявляет жалобы на недержание газов, помарки жидкого стула на белье, ощущение неполного опорожнения при каждой дефекации, эпизодически - недержание мочи при кашле. При детальном расспросе отмечает наличие болей в пояснице и периодически - в прямой кишке и анусе, также снижение чувствительности влагалища при половом акте и отсутствие оргазмов. Роды в анамнезе - двое. Диагноз: НАС. Синдром опущения промежности, ректоцеле. Недержание мочи.
По данным дефекографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле II степени, признаки внутренней ректальной инвагинации (время эвакуации - 45 с, остаточный объем - 30%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 7 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 8 баллов, Визуально-аналоговая шкала (оценка боли в прямой кишке и копчике) - 4 балла. Эвакуаторная проба - положиетельная. При HRAM выявлено снижение тонуса внутреннего анального сфинктера (с эпизодами кратковременного выраженного падения давления), манометрический паттерн III типа при натуживании, что было расценено как манометрические признаки функциональных расстройств дефекации III типа.
По данным сфинктерометрии среднее давление в анальном канале в покое 30 мм рт.ст., максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении 98 мм рт.ст. (функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки по манометрическим признакам соответствует недостаточности анального сфинктера II степени).
Пациентке выполнили нейрофизиологическое исследование. При интерференционной ЭМГ выявлено значительное снижение показателей БЭА в покое и при произвольном сокращении. Рефлекторные ответы: при кашле практически отсутствует, при напряжении мышц передней брюшной стенки - ослаблен. Отмечается отсутствие релаксации мышц тазового дна при натуживании.
При стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально) показатели латентности М-ответа справа и слева в пределах физиологических норм - 2,5 мс, выявлена максимальная сила стимула.
Затем в той же зоне регистрации в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной была предпринята попытка зарегистрировать смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена - ответ справа и слева отсутствует несмотря на нормальную латентность М-ответа.
Затем в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) справа и слева зарегистрированы отчетливые по форме смешанные возвратно-рефлекторный ответы в виде позднего феномена с латентностями 31,9 и 29,6 мс, соответственно.
При электрической стимуляции зоны клитора у пациентки зарегистрирован бульбокавернозный рефлекс: справа и слева с увеличенной латентностью до 63,8 мс и 56,2 мс, соответственно.
Далее зарегистрирован вызванный моторный ответ при расположении индуктора на уровне L1 - справа с латентностью 5,7 мс, слева 5,4 мс.
Проведено исследование большеберцового нерва. Моторное проведение в пределах нормы, что, на наш взгляд, делает возможным использование тибиальной нейромодуляции для лечения пациентки.
Таким образом, у пациентки с жалобами на недержание жидких и газообразных компонентов стула, ощущение неполного опорожнения, недержание мочи, болями в пояснице и прямой кишке, снижением чувствительности влагалища выявлено: а) ослабление тонической и произвольной БЭА и рефлекторного ответа при кашле, определяющие НАС и б) ЭМГ-признаки дисфункции МТД (отсутствие ингибирования БЭА при натуживании - признаки, определяющие клинику ФРД), в) сохранность М-ответа, г) отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа при стимуляции одиночными импульсами и его появление в режиме ритмической стимуляции (что можно расценивать как диагностический маркер нарушения иннервации по n.pudendus), д) увеличение латентности БКР более 37,0-41,0 мс, что свидетельствует об изменении как афферентной, так и эфферентной иннервации МТД, е) наличие вызванного моторного ответа (ВМО) при использовании магнитной стимуляции, определяющего сохранность полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей, ж) сохранная функциональная активности большеберцового нерва, определяющая возможную эффективность проведения тибиальной нейромодуляции в качестве консервативной терапии при функциональных нарушениях МТД, з) и и) - нормальное время центральной моторной задержки при ТКМС для полового и тибиального нервов, свидетельствующее об отсутствии миелопатии.
Следует обратить внимание, что отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме регистрации одиночной стимуляции и его появление в режиме ритмической стимуляции предполагает обязательное полное обследование пациентов для дифференцированной и эффективной диагностики нарушений афферентного пути проведения при нейропатии полового нерва.
В результате проведенного пробного курса консервативной реабилитации в объеме тибиальной нейромодуляции продолжительностью 10 дней у пациентки отмечается уменьшение количества баллов до 5 по шкале Векснера; положительная динамика показателей давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении при сфинктерометрии до 34 мм рт.ст. и 100 мм рт.ст. (НАС II степени).
Литература
1. Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс.д.м.н. - 2018. - С.257.
1.1 Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Козлов В.Α., Белоусова С.В. Первый опыт применения экстракорпоральной магнитной стимуляции в лечении недостаточности анального сфинктера. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2018. - 62(2). - с. 98-106.
2. Contreras Ortiz О., Bertotti А.С.,  J.D. Pudendal reflexes in women with pelvic floor disorders. Zentralbl Gynakol. 1994; 116(10): 561-565.
3. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,  J.D. [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina(B Aires). 1994; 54(5 Pt 1): 407-410.
4. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,  J.D. Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-282
5. Contreras Ortiz O., Coya  F. Dynamic assessment of pelvic floor function in women using the intravaginal device test. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7(6): 317-320.
6. Фролов C.A., Титов А.Ю., Костарев И.В., Полетов Н.Н., Джанаев Ю.А. Тибиальная нейромодуляция в лечении больных с различными формами недостаточности анального сфинктера. Колопроктология. - 2013. - 2(44). - 37-43.
7. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Сфинктерометрическая градация недостаточности анального сфинктера. Колопроктология, 2016, - 4(58) - С.54-59.
8. Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Мудров Α.Α., Белоусова С.В., Егорова Д.В., Некрасов М.А. Алгоритмы нейрофизиологических исследований в диагностике функционального состояния мышц тазового дна. Научно-практический журнал Вестник клинической нейрофизиологии. 2016; специальный выпуск; ISSN 2409-9171:48-49.
9. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов Α.Α., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных ректоцеле. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - 17(3). - С.43-48.
10. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А, Порядин Г.В., Титов А.Ю., Пономаренко Α.Α., Мудров А.А., Белоусова С.В. Функциональное состояние мышц тазового дна у пациентов с синдромом обструктивной дефекации. Колопроктология. - 2017. - 2(60). - с. 55-61.
11. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Утомляемость мышц наружного анального сфинктера у пациентов с анальной инконтиненцией. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2017. - 3(61). - С.69-75.
12. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А.. Титов А.Ю., Белоусова С.В. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования. Нервно-мышечные болезни. - 2017. - 7. - С.39-43.
13. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов Α.Α., Козлов В.Α., Федоров Α.Α., Белоусова С.В., Ефремова Е.С Нарушение функции опорожнения у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(5): 67-72 DOI: 10.17116/rosakush20181805167
14. Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Фоменко О.Ю., Мудров Α.Α., Козлов В.Α., Федоров Α.Α., Белоусова С.В., Ефремова Е.С.Нарушение функции держания у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(6): 62-66 DOI: 10.17116/rosakush20181806162
15. Jorge J.Μ., Wexner S.D., Ehrenpreis E.D., Nogueras J.J., Jagelman D.J. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis. Colon. Rectum. 1993; 1(36): 75-483.
16. Olsen A.L., Ross M., Stansfield R.B., Kreiter С.Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. - 2003; 189: 1114-1119.