Состояние гемодинамики сосудов мозга у больных с одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей

Забазнов К.Г., Караханян К.С.

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Забазнов К.Г., Караханян К.С. УДК: 616.831-005+616.13-089

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Резюме

Изучена гемодинамика сосудов мозга у 60 больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей. Состояние кровотока оценивалось по данным ультразвуковой допплерографии на уровнях экстракраниального и интракраниального отделов брахиоцефальных артерий. Результаты скоростных показателей гемодинамики сосудов мозга сравнивали с показателями резервов ауторегуляции мозгового кровообращения. По результатам исследования сделан вывод, что определение цереброваскулярной реактивности является важным диагностическим методом, позволяющим выявить степень снижения перфузии мозга у больных со стенозом внутренних сонных артерий менее 75%.

Ключевые слова: атеросклероз, гемодинамика сосудов мозга, ультразвуковая допплерография.

HEMODYNAMICS OF BRAIN VESSELS IN PATIENTS WITH SIMULTANEOUS COMBINED ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF INTERNAL CAROTID ARTERIES AND ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES

Zabaznov K.G., Karakhanyan K.S.

Studied hemodynamics of brain vessels in 60 patients with atherosclerotic lesion of internal carotid arteries and the arteries of the lower limbs. Blood flow was assessed according to Doppler ultrasound in the extracranial and intracranial levels of the departments of brachycephalic arteries. The results of the speed of hemodynamics of cerebral vessels were compared with those of reserves autoregulation of cerebral circulation. The results of the study concluded that the definition of cerebrovascular reactivity is an important diagnostic method for detecting the degree of decrease of cerebral perfusion in patients with stenosis of the internal carotid artery of less than 75%.

Keywords: atherosclerosis, hemodynamics of brain vessels, ultrasonic dopplerography.

Одновременное атеросклеротическое поражения сосудов таких важных артериальных бассейнов, как це-реброваскулярный бассейн и бассейн сосудов нижних конечностей является весьма серьезным явлением, как для самого больного, так и для хирурга, который должен решить вопрос о приоритетном начале оказания хирургической помощь. Причем этот вопрос в литературе дискутируется по-разному [1, 4, 6]. В связи с этим возникает вопрос о необходимости дальнейшего изучения состояния гемодинамики сосудов нижних конечностей и внутренних сонных артерий (ВСА) при одновременном их поражении [4, 7]. При этом так же важно изучить взаимное влияние поражения одного артериального бассейна на состояние другого. Все это дает возможность решить вопрос о приоритетном начале оказания хирургической помощи в том или ином артериальном бассейне [2, 3, 5].

Материалы и методы

Оценка степени тяжести нарушения мозгового кровообращения при каротидном стенозе производилась у 60 больных с одновременным наличием облитерирующе-го атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК). У всех больных имело место гемодинамически значимое одностороннее атеросклеротическое поражением ВСА со стенозом более 50%.

Пациенты были разделены на две группы по степени стеноза ВСА. К 1 группе были отнесены 23 пациента со стенозом ВСА до 75%. Во 2 группе было 37 пациентов со стенозом ВСА свыше 75% . Средний возраст больных в этих группах составлял (М ± ст) - 61,5 ± 5,5 лет.

Количество больных тяжелой хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) (Ш-1У степени) в группах было примерно одинаковым. В 1 - ой группе их было - 8 человек, во 2 - ой группе - 10.

У 15 из 37 больных второй группы с сочетанным поражением ВСА и артерий нижних конечностей, стеноз ВСА был «симптомным» и протекал с явно выраженной мозговой симптоматикой. У этих пациентов отмечались признаки транзиторных ишемических атак или перенесенного ише-мического инсульта в данном артериальном бассейне.

Для сравнительной оценки состояния гемодинамики сосудов мозга здорового человека была введена контрольная группа волонтеров из 22 человек без атеро-склеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей, средний возраст которых составил 56 ± 5,2 года.

Оценка гемодинамических нарушений перфузии мозга производилась не только во ВСА, но так же в среднемозговых артериях.

Мы считали так же целесообразным провести исследования гемодинамики бассейнов ВСА одновременно с двух сторон, с целью более полного представления о нарушениях гемодинамики мозга. При этом результаты скоростных показателей гемодинамики сосудов мозга сопоставляли с показателями резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Результаты

Результаты исследований гемодинамики бассейнов ВСА одновременно с двух сторон представлены на рис. 1.

Забазнов К.Г., Караханян К.С.

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сторона стеноза ВСА

см/сек 300,

см/сек 300,

200 _ 100_ О

Контрлатеральная сторона 0,7П

87 100 111

40

IiА

0,50,30,1, о.

0,60 0,60 0,60

Vs Vm IR

I Контрольная группа

I  1 группа - ОААНК с ХИНКIII-IV степени + стеноз ВСА < 75% I I 2 группа - ОААНК с ХИНК III-IV степени + стеноз ВСА > 75%

* статистическая достоверность по отношению к контрольной группе

Рис. 1. Показатели ЛСК и IR во ВСА у больных с ХИНК и стенозом ВСА

Как видно из приведенных данных имеет место явное увеличение скорости кровотока, как показателя степени стеноза, во ВСА на стороне поражения. Это увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) во ВСА возрастало с увеличением степени стенозирования ВСА. В то же время индекс циркуляторного сопротивления (IR) не претерпел существенных изменений.

Значения систолической (Vs) и средней (Vm) ЛСК при стенозе ВСА у пациентов 1 группы превышали аналогичные показатели у лиц контрольной группы в 2 раза. У больных 2 группы эти показатели превышали в 4 раза по сравнению с контрольной группой больных. На противоположной стороне во ВСА у больных также регистрировалось увеличение скоростных показателей кровотока. Так, в 1 группе больных со стенозом ВСА до 75% средняя ЛСК по сравнению с контрольной группой увеличилась на 37,4% (p < 0,005), а во 2 группе больных на 52,9% (p < 0,001), соответственно.

Аналогичные исследования гемодинамики были проведены в среднемозговых артериях (СМА). Сведения об этом представлены в табл. 1.

Сравнительные исследования гемодинамики в средних мозговых артериях показали, что в обеих группах больных достоверного изменения показателей ЛСК и индекса циркуляторного сопротивления не наблюдалось. Так же не выявлено отличия коэффициента меж-полушарной асимметрии (КАмп) кровотока по СМА в сравниваемых группах.

В 1 группе на стороне поражения ни у одного пациента значимого (более 25%) снижения кровотока по СМА не обнаружено. Во 2 группе снижение кровотока наблюдалось у 11 из 37 больных. Это подтверждают показатели КА, Vs, так и Vm.

Поскольку для гемодинамики сосудов мозга очень важное значение имеет кровоток по среднемозговым артериям нами было принято решение провести соответствующие исследования, и мы пришли к выводу, что наибольший интерес для определения ГМ, как оказалось, имеет и цереброваскулярная реактивность (ЦВР) мозгового кровообращения, поскольку она отражает компенсаторный вазодилататорный резерв мозгового кровообращения. Результаты этих исследований представлены на рис. 2, 3.

Полученные данные вазодилататорного резерва мозгового кровообращения у пациентов в обеих группах указывают на достоверное снижение ЦВР в бассейне стенозированной ВСА, а так же в бассейне ВСА с противоположной стороны. Если в первой группе (со стенозом < 75%) по обеим сторонам наблюдалось равнозначное незначительное уменьшение показателей ЦВР, неодинаковой была степень снижения показателей ЦВР, рассчитанная отдельно по систолической и диастолической скорости кровотока. В большей степени регистрировалось снижение систолической скорости кровотока KAVs, в меньшей степени - снижение диа-столической - KAVd. На стороне стенозированной ВСА значение KAVs было заметно снижено в сравнении с показателями, полученными у пациентов группы контроля. Это понижение составило 32,3%. В свою очередь, значение KAVd понизились на 24,2%, КАУш - на 30%. С противоположной от стеноза стороны также имело место снижение KAVs на - 29,5%, KAVd на - 21,6% и КА^ - на 25,2% в сравнении со скоростными показателями в контрольной группе.

Во второй группе пациентов на стороне поражения зарегистрировано выраженное снижение показателей ЦВР. Это снижение показателей ЦВР в сравнении с данными, полученными в контрольной группе, выражалось в следующих цифрах: KAVs - снизилось на 57,3%,

Табл. 1. Показатели ЛСК в среднемозговых артериях у больных с ХИНК и стенозом ВСА

Группы Сторона стеноза Контрлатер.сторона КАмп

Vs (см/с) Vm (см/с) IR Vs (см/с) Vm (см/с) IR Vs Vm

Группа контроля 80 ± 3,8 56 ± 2,2 0,5 ± 0,015 80 ± 4 56 ± 2,2 0,5 ± 0,015 9 ± 1,5 10 ± 1,5

1 группа (23) Стеноз до 75% 84 ± 7 56,3 ± 4 0,53 ± 0,008 83 ± 8 55,8 ± 5 0,53 ± 0,01 11 ± 4,9 12 ± 4,5

2 группа (37) Стеноз более 75% 83 ± 4 55,5 ± 2,5 0,51 ± 0,012 89 ± 3,2 59 ± 2 0,55 ± 0,03 8,4 ± 3,8 8,5 ± 3,8

Забазнов К.Г., Караханян К.С.

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

KAVs

KAVd

KAVm

KAVs

KAVd

KAVm

I Контрольная группа  I 1 группа I 12 группа  I Контрольная группа  I 1 группа I 12 группа

* достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р < 0,01

"достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р < 0,01

Рис. 2. Показатели ЦВР со стороны стеноза у больных с ХИНК и стенозом Рис. 3. Показатели ЦВР с контрлатеральной стороны у больных с ХИНК и

ВСА

стенозом ВСА

КАУ1 - в свою очередь понизилось на 42,6%, КАУш - на 49,5%. В сравнении с 1 группой больных во 2 группе так же диагностировано явное снижение ЛСК: КАУв - снизилось на 37,2%, КАУ1 - на 26,5 и КАУш в свою очередь - на 30,1% по сравнению со скоростными показателями контрольной, так и в сравнении с показателями 1группы.

Кроме того показатели ЦВР мозгогового кровообращения в разных полушариях у пациентов второй группы достоверно снизились на 30% в сравнении с показателями ЦВР, полученными при исследовании бассейна стенози-рованной ВСА.

На экстракраниальном уровне гемодинамики сосудов мозга, у больных с ХИНК и с сопутствующим атеросклеротическим поражением ВСА, имеет некоторое компенсаторное увеличение ЛСК в контралатеральном каротидном бассейне, что существенно не нарушает перфузии головного мозга. Об этом свидетельствует то, что в обеих группах обследованных больных (1 группа со стенозом ВСА до 75%, 2 группа со стенозом ВСА свыше 75%) обнаружено существенное снижение вазо-дилататорного резерва, как на стороне поражения, так и в противоположном артериальном бассейне. Наиболее низкие значения ЦВР наблюдались в бассейне пораженной ВСА у лиц со стенозом ВСА свыше 75%.

Выводы

Таким образом, по результатам исследования нужно отметить, что у пациентов с ОААНК и одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА определение вазодилататорного резерва сосудов головного мозга с помощью компрессионной пробы имеет наибольшую диагностическую ценность для оценки состояния гемодинамика мозга, по сравнению с транскраниальной допплерографией.

Указанная методика, в первую очередь, должна быть оценена при решении вопроса о приоритетном начале действия хирурга при сочетанном атеросклеротическом поражении бассейна ВСА и артерий нижних конечностей, поскольку головной мозг наиболее чувствителен к артериальной ишемии чем другие органы.

Литература

1. Акчурин Р.С., Белов Ю.В., Гавриленко А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 11, №3. - С. 21-25.

2. Кияшко В.А., Москаленко Ю.Д., Покровский А.В., Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей. Хирургия.1997; 11: 20-27.

3. Лютиков В.Г. Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений БЦА и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра. Н-Н., 2008. Дисс. доктора мед. наук.

4. Покровский А.В., Дан В.Н., Кунцевич П.И., Белоярцев Д.Ф., Тимина И.Е., Колосов Р.В. // Бюллетень НЦССХ. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 10-13 ноября. 2008. - С. 177.

5. Тугеева Э.Ф. Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2002.

6. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №2. С. 105-109.

7. Simons P.S., Algra A., Eikelboom B.C., et al. Carotid artery stenosis in patient with peripheral arterial disease: the SMART study // J. Vasc. Surgery. - 1999.

- Vol. 30 № 3. - P. 519-525.Gutierrez L.Z., Skutta B., Fukuda I. 2006.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Забазнов Константин Геннадьевич

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29

e-mail: dr.zabaznow@yandex.ru