СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У ПЕРВОРОДЯЩИХ ПАЦИЕНТОК ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPMENT OF GESTIONAL DIABETES MELLITUS IN PRIVATE PATIENTS OF LATE REPRODUCTIVE AGE AFTER APPLICATION OF ASSISTANT REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES

Изобретение относится к области медицины, а именно, к акушерству и касается способа прогнозирования развития гестационного сахарного диабета у первородящих пациенток позднего репродуктивного возраста при одноплодной беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
На протяжении последних десятилетий наметилась тенденция к отсроченной реализации репродуктивной функции у женщин [Петров И.А., Дмитриева М. Л., Тихоновская О.А., Петрова М.С., Логвинов С.В. Современный взгляд на естественную фертильность. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 2:4-12]. Это стало возможным в связи с широким применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, на 1 миллион населения в 2017 году выполнено 951 цикл ВРТ (в 2016г. – 839 циклов; + 13,3%) [Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр ВРТ Российской ассоциации репродукции человека. Отчет за 2017г. Проблемы репродукции. 2019; 6: 9-21].
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующее критериям “манифестного” (явного) сахарного диабета [Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Сахарный диабет. 2012;15(4): 4-10].
Diabetes Care.
Американская ассоциация исследования диабета сообщила, что использование ВРТ выступает независимым фактором риска развития ГСД [American Diabetes A. Erratum. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care 2016;39 (Suppl. 1):S13-S22. 2016;39(9):1653].
В исследованиях M. Ashrafi [Ashrafi M, Gosili R, Hosseini R, et al. Risk of gestational diabetes mellitus in patients undergoing assisted reproductive techniques. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;176:149-152. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.02.009.], Т. Sella et al. [Sella T, Shalev V, Elchalal U, et al. Screening for gestational diabetes in the 21st century: a population-based cohort study in Israel. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(4):412-416. https://doi.org/10.3109/14767058.20 12.733761.], О.Н. Аржановой с соавторами  [Аржанова О.Н., Рулева А.В., Пайкачева Ю.М., и др. Риск развития гестационного сахарного диабета у пациенток после использования вспомогательных репродуктивных технологий // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. - Т. 68. - № 2. - С. 17-22. https://doi.org/10.17816/JOWD68217-22] установлено, что старший репродуктивный возраст, избыточная масса тела являются факторами риска развития ГСД.
В акушерской практике известно большое количество способов прогноза риска развития гестационного сахарного диабета.
Из патента на изобретение № RU2589663C1 при постановке на учет до срока 24 недели беременности оценивают: возраст, прегестационный индекс массы тела (ИМТ), количество беременностей и родов, наличие регрессирующей беременности, уровень гликемии венозной плазмы, наличие рождения крупных плодов. Вычисляют прогностический индекс F по формуле.
Из патента на изобретение № RU2716268C1 оценивают так же анамнестические данные (возраст, количество беременностей в анамнезе; прегестационный индекс массы тела), но расширяется спектр биохимических исследований - определяют уровень лептина, c-пептида, и проводят молекулярно-генетическое исследование полиморфных вариантов генов инсулинорезистентности: KCNJ11, TCF7L2 (IVS3), TCF7L2 IVS4. Рассчитывают прогностический индекс X по формуле. Недостатком данного метода является высокая стоимость и сложность внедрения в рутинную практику.
Наше правило разработано для беременных позднего репродуктивного возраста. При первой явке собирается акушерско-гинекологический анамнез, проводятся лабораторные исследования.
1
2
3
4
5
6
7
Из анамнестических данных в правило были включены наличие неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий - х и неразвивающиеся беременности - х. В правило вошли следующие лабораторные показатели:  концентрация холестерина - х;количество эозинофилов - х; концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ254 нм - х; концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах с длиной волны λ254 нм - х; концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ280 нм - х. Рассчитывают прогностический индекс D по формуле:
где:
х
х
х
1
1
1
– неудачные попытки применения вспомогательных репродуктивных технологий у  пациентки в анамнезе: если были, то =1, если нет, то =0;
2
2
2
х
х
х - наличие в анамнезе у пациенток неразвивающихся беременностей: если в анамнезе была неразвивающаяся беременность, то=1, если нет, то=0;
3
х – концентрация холестерина биохимическом анализе крови в сроке беременности 12-14 недель, ммоль/л;
4
х – количество эозинофилов в общем анализе крови в сроке беременности 12-14 недель, %;
5
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ254 нм, Ед. оптической плотности;
6
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах с длиной волны λ254 нм, Ед. оптической плотности;
7
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ280 нм, Ед. оптической плотности;
константа = -10,5
и если значение полученного индекса D больше нуля, то прогнозируют высокий риск развития гестационного сахарного диабета, а если значение D меньше нуля, то делают заключение об отсутствии данного риска у беременной.
Специфичность метода составляет 70%, чувствительность – 80%, эффективность 83,3%.
Способ осуществляют следующим образом:
Исследование крови проводят натощак, в утреннее время. Венозную кровь в количестве 5,5 мл забирают путем пункции вены на верхней конечности в вакуумную пробирку Venosafe (Бельгия) с активатором свертывания. Кровь центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут, сыворотку отделяют от эритроцитарной массы.
Биохимическое исследование сыворотки венозной крови выполняют на автоматическом анализаторе «Sapphire 400» (Япония). С помощью унифицированных тест-систем производства фирмы Cormay (Польша) в пробах крови пациентов определяют количество холестерина.
Исследование безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов проводили по методу Малаховой М. Я. [Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации.СПБ; 1995] на спектрофотометре DU-7500 фирмы «Beckman» (США). Для выполнения анализов брали 5 мл венозной крови путем пункции вены на верхней конечности в гепаринизированный шприц (25 ЕД на 1 мл крови). Кровь осторожно выдавливали в пробирку, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 минут. Далее эритроцитарную массу и плазму разделяли и использовали для определения ВНиСММ. К 0,5 мл эритроцитов и 1 мл плазмы прибавляли по 0,5 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ), пробы перемешивали и через 5 – 7 минут центрифугировали при 6000 об/мин в течение 15 минут. Отбирали супернатант в количестве 0,5 мл, разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 (по объёму) и фотометрировали против контроля в кварцевых кюветах с длиной оптического пути 1 см в ультрафиолетовой области спектра (225–300 нм). В качестве контроля использовали 15% раствор ТХУ в разведении водой 1:60. Рассчитывали максимальные экстинкции в диапазонах l1 = 254 нм и l2 = 280 нм.
В работе использованы методы кластерного и пошагового дискриминантного анализа. Расчеты производились с помощью пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics Subscription». Были выделены информативные признаки и сформировано правило лабораторного прогнозирования развития гестационного сахарного диабета, которое заключается в определении диагностического индекса (D) по формуле:
где:
х
х
х
1
1
1
- попытки экстракорпорального оплодотворения у пациентки в анамнезе: если были, то =1, если нет, то =0;
2
2
2
х
х
х - наличие в анамнезе у пациенток неразвивающихся беременностей: если в анамнезе была неразвивающаяся беременность, то=1, если нет, то=0;
3
х – концентрация холестерина биохимическом анализе крови в сроке беременности 12-14 недель, ммоль/л;
4
х – количество эозинофилов в общем анализе крови в сроке беременности 12-14 недель, %;
5
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ254 нм, Ед. оптической плотности;
6
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах с длиной волны λ254 нм, Ед. оптической плотности;
7
х - концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови с длиной волны λ280 нм, Ед. оптической плотности;
константа = -10,5
и если значение полученного индекса D больше нуля, то прогнозируют высокий риск развития гестационного сахарного диабета, а если значение D меньше нуля, то делают заключение об отсутствии данного риска у беременной.
Специфичность метода составляет 70%, чувствительность – 80%, эффективность 83,3%.
Клинические примеры реализации способа прогнозирования риска развития гестационного сахарного диабета у первородящих пациенток позднего репродуктивного возраста после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Пример 1. Пациентка Е., 42 года, первобеременная, первородящая, данная беременность наступила в результате ВРТ ЭКО+ИКСИ после эпизода первичного бесплодия. Проведено биохимическое обследование сыворотки крови в 12 недель. Получены следующие результаты: холестерин – 5,28 ммоль/л; эозинофилы – 1%; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм в плазме - 0,058 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм на эритроцитах - 0,59 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ280 нм в плазме – 0,22 Ед. опт. плотности мкмоль/л. Диагностический индекс D = 1,77 свидетельствует о высоком риске развития гестационного сахарного диабета при данной беременности.
В сроке 26-27 недель при проведении глюкозотолерантного теста был выставлен диагноз гестационный сахарный диабет.
Пример 2. Пациентка Н., 36 лет, повторнобеременная, первородящая. В анамнезе у пациентки попытка ЭКО без эффекта. Проведено биохимическое обследование сыворотки крови в 12 недель. Получены следующие результаты: холестерин – 3,3 ммоль/л; эозинофилы – 0,9%; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм в плазме - 0,063 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм на эритроцитах - 0,56 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ280 нм в плазме – 0,182 Ед. опт. плотности мкмоль/л. Диагностический индекс D = -2,22 свидетельствует об отсутствии риска развития гестационного сахарного диабета. На протяжении всей беременности, уровень гликемии был в пределах допустимых значений.
Пример 3. Пациентка С., 35 лет, повторнобеременная, первородящая. В анамнезе у пациентки попытка ЭКО без эффекта. Проведено биохимическое обследование сыворотки крови в 12 недель. Получены следующие результаты: холестерин – 5,6 ммоль/л; эозинофилы – 0,3%; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм в плазме - 0,071 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ254 нм на эритроцитах - 0,155 Ед. опт. плотности; вещества средней и низкой молекулярной массы с длиной волны λ280 нм в плазме – 0,526 Ед. опт. плотности мкмоль/л.  Диагностический индекс D = 1,24 свидетельствует о высоком риске развития гестационного сахарного диабета при данной беременности.
В сроке беременности 30 недель был зафиксирован уровень глюкозы натощак 5,4 ммоль/л, выставлен диагноз гестационный сахарный диабет.
Таким образом, предложенный способ прогнозирования риска развития гестационного сахарного диабета у первородящих пациенток позднего репродуктивного возраста после применения вспомогательных репродуктивных технологий, позволяет врачу своевременно выявить беременных группы риска по формированию гестационного сахарного диабета, проводить более тщательное наблюдение и своевременную коррекцию этого осложнения беременности для снижения частоты фетопатий плода.