СПОСОБ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
METHOD OF BRACHIAL PLEXUS BLOCK

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано для анестезии во время хирургических вмешательств на верхних конечностях, а также для обезболивания в послеоперационном периоде.
Известен надключичный доступ к плечевому сплетению, заключающийся в том, что у пациента в положении его на спине (рука вытянута вдоль тела) пальпируют межлестничный промежуток, после чего в его области непосредственно у края ключицы проводят вкол иглы, которую направляют каудально и на позвоночник до контакта с первым ребром или до возникновения парестезий, или до появления ощущения пульсации подключичной артерии, затем движение иглой останавливают и после аспирационной пробы вводят 30-40 мл раствора местного анестетика (Морган Д. и др., Клиническая анестезиология, кн.1, М., Изд. Бином, 2004 с.298-304).
Однако такой доступ связан с возможностью интраневрального или внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого и развития пневмоторакса и не позволяет провести пслеоперационное обезболивание.
Известен межлестничный доступ к плечевому сплетению, когда в положении пациента на спине (голова повернута в противоположную сторону) пальпируется углубление между передней и средней лестничными мышцами и в него на уровне перстневидного хряща делается вкол иглы по направлению к поперечному отростку 6-го шейного позвонка и каудально до возникновения парестезии. После этого движение иглой приостанавливается и вводится 30 мл раствора местною анестетика (Кузменко В.В., Хамраев Ш.Ш. и др. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях. 1990. С.56-57).
Однако при выполнении известного способа возникает вероятность осложнений высокой спинальной или эпидуральной анестезии, блокады диафрагмального (иннервирующего главную дыхательную мышцу организма) и возвратного нерва, а также возможность развития синдрома Клод-Горнера-Бернара, интраневральной и интравазальной инъекции и механического повреждения нервных стволов.
6
Известен способ межлестничной анестезии при операциях в области надплечья, в котором дополнительно к блокаде плечевого сплетения на уровне C осуществляют блокаду поверхностного шейного сплетения, проводимую из той же точки вкола иглы, путем подкожной и субфасциальной инфильтрации местного анестетика в поперечном направлении в виде валика от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади (Пат. № 2192853 РФ. Опубл. 2002.11.20).
Однако известный способ лишь способствует повышению безопасности и эффективности анестезиологического пособия при операциях в области надплечья, уменьшению опасности субдуральной, эпидуральной или субарахноидальной инъекции местного анестетика и не исключает травмы легкого и развития пневмоторакса.
Известен способ реабилитации больных с контрактурами локтевого сустава, в котором перед проведением лечебной физкультуры осуществляют анестезию плечевого сплетения на стороне поврежденной конечности введением фармакологического раствора, состоящего из 45 мл 0,5% раствора лидокаина и 0,3 мл 1% раствора адреналина; анестезию осуществляют 2-3 раза на курс лечебной физкультуры через 5-6 дней; лечебную физкультуру начинают через 1,5-2 часа послеанестезии (Пат. № 2286085 РФ. Опубл. 2006.10.27).
Однако известное изобретение способствует увеличению объема движений за счет снятия мышечной гипертензии, улучшения кровообращения мышц в зоне поражения, что, в свою очередь, способствует профилактике осложнений в тканях областей оперированной конечности, повышению эффективности лечебной физкультуры и сокращению восстановительного периода в 2 раза, но не предусмотрено его применение при осуществлении оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому решению является способ, который заключается в том, что в положении пациента на спине производится вкол иглы в точку на биссектрисе, образованную осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра из средины ключицы. Игла продвигается под углом 40-45 градусов относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника на глубину 2,5-3 см, при появлении парестезии в руку и отрицательной аспирационной пробы вводится анестетик (Лукач В.Н, Ктениди Л.И., и др. Проводниковые методы обезболивания. Омск, 1997. С.12-13).
Однако известный способ доступа к плечевому сплетению, как показывает практика его использования, не исключает возможности травмы легкого и развития пневмоторакса, а также повреждения нервных волокон. Кроме того, время анестезии ограничено временем болюсно введенного анестетика и исключает возможность послеоперационного обезболивания.
Задачей настоящего изобретения является снижение риска повреждения легкого, нервов за счет исключения контакта с ними иглы Туохи и возникновения осложнений, кроме того, он позволяет усилить или удлинить анестезию в интрооперационном периоде и проведение послеоперационного обезболивания.
Поставленная задача решается тем, что в способе блокады плечевого сплетения, включающим пункцию иглой Туохи, формирование подкожного канала, идентификацию фасциального футляра плечевого сплетения, проведение эластичного катетера через иглу Туохи, последующее ее удаление и фиксацию эластичного катетера к коже, осуществляют пункцию иглой Туохи в точке пересечения биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы, после прокола кожи иглу Туохи продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2,5-3 см, устанавливают иглу под углом 40-45° относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника, и вводят до появления мышечных сокращений, после отрицательной аспирационной пробы и пробной дозы анестетика при характерном двигательном ответе вводят основную дозу анестетика, далее через иглу вводят катетер, а иглу удаляют, катетер в месте выхода фиксируют к коже пластырем, при этом используют электростимулятор.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером.
Способ блокады плечевого сплетения осуществляют следующим образом.
Для осуществления способа используют набор Контиплекс Туохи (Б.Браун) и электростимулятор Стимулплекс (Б.Браун). Отрицательный полюс стимулятора соединяют с иглой Туохи, а положительный фиксируют на коже рядом с местом пункции. Иглы Туохи (далее игла) из набора Контиплекс Туохи имеют электрическую изоляцию, за исключением дистального конца. Электростимулятор генерирует импульсы постоянного тока силой 0,1-5 мА с частотой 1 Гц. При приближении иглы к нерву возникает двигательная реакция в мышцах. Чем меньше сила тока, тем меньше необходимое расстояние между иглой и нервом для вызова двигательного ответа. Обычно для выполнения блокады достаточно 0,5 мА.
Определяют место вкола, а именно точку, расположенную на биссектрисе, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы. После прокола кожи иглу продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2-2,5 см в проксимальном направлении. После этого иглу устанавливают под углом 40-45 градусов относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника. При образовании кожного желвака иглу доводят до глубины 2,5-3 см. Появления мышечных сокращений свидетельствует о попадании в фасциальный футляр плечевого сплетения. Движение иглы приостанавливают, проводят аспирационную пробу, после которой вводят пробную дозу анестетика, обычно 3-5 мл 0,5% раствора наропина. При этом двигательный ответ затухает, что свидетельствует о правильном нахождении иглы. После этого вводят основную дозу анестетика, обычно она не менее 30 мл 0,5% раствора наропина. Если после введения основной дозы анестетика мышечных сокращений нет, даже при увеличении силы тока до 5 мА считают, что блок состоялся. Далее продвигают иглу параллельно оси сплетения на несколько мм и вводят через иглу катетер. После введения катетера иглу удаляют. Формируют подкожный канал за счет создания кожного желвака в начале манипуляции, который препятствует миграции катетера в интро и послеоперационном периоде. Катетер фиксируют к коже пластырем для перкутантных катетеров Drain-Fix, что обеспечивает жесткую фиксацию катетера к коже и профилактику перегиба катетера.
Клинический пример.
Больной Н., 17 лет, история болезни № 1334 за 2009 г., поступил в клинику РНЦ «ВТО» с диагнозом посттравматическая деформация правого предплечья, дефект мягких тканей в нижней трети. Застарелое повреждение сухожилий, сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Больному проведена операция: Тенолиз сгибателей пальцев, невролиз срединного нерва, мобилизация ПФС 2-3 пальцев. При обезболивании выполняли катетеризацию правого плечевого сплетения набором Contiplex Tuohi (B.Braun, Germany) из наключичного доступа. Для этого положительный плюс набора Contiplex Tuohi фиксировали на коже рядом с местом пункции, на аппарате Стимулпекс выставили силу тока в 0,5 мА. В асептических условиях под местной анестетезией 1% раствором лидокаина пунктировали кожу в точке, расположенной на биссектрисе, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы. После прокола кожи иглу Туохи продвинули по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2,5 см. После этого иглу установили под углом 45° относительно фронтальной плоскости пациента, перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника и ввели на глубину 2,0 см до появления мышечных сокращений. После проведения аспирационной пробы ввели пробную дозу анестетика - 5 мл 0,5% раствора наропина. При этом двигательный ответ затух. После этого ввели основную дозу анестетика - 35 мл 0,5% раствора наропина, увеличили силу тока до 5 мА. Мышечные сокращения не возобновились. Далее продвинули иглу параллельно оси сплетения на 0,5 мм и ввели через иглу катетер, иглу удалили. Катетер в месте выхода, которое оказалось на 2,5 см дистальнее проекции сплетения, фиксировали к коже пластырем для перкутантных катетеров Drain-Fix. Длительность операции 6,5 часов. Кровопотеря составила 300 мл. После введения индукционной дозы 175 мг 0,5% раствора наропина анальгезия развивалась через 9 мин, анестезия - через 12,5 мин, а миорелаксация - через 16 мин. Болевые ощущения во время вмешательства по 10-балльной Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) не превышали 2-баллов. В послеоперационном периоде болевые ощущения появились через 12 часов. Болюсно вводили 0,25% наропин по 10 мл каждые 8 часов, при этом болевые ощущения по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) не превышали 2-баллов. В процессе проведения аналгезии сохранялась тактильная чувствительность и активные движения в руке. Наркотические анальгетики не вводились. Через 3 дня катетер был удален в связи с купированием болевого синдрома.
Предлагаемый способ блокады плечевого сплетения использован при выполнении оперативных вмешательств у 14 пациентов. Его использование осуществлялось при эндопротезировании крупных суставов верхней конечности, пластических и реконструктивных операциях на верхней- конечности, остеосинтеза переломов плечевой кости.
Использование предлагаемого способа позволяет предупредить осложнения как во время операций, так и в послеоперационном периоде.
Кроме того, предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ, а именно:
- значительно снижает риск травмы легкого и развития пневмоторакса, одного из самых серьезных осложнений проводимой блокады;
- существенно снижает вероятность повреждения нервных стволов и крупных сосудов плечевого сплетения за счет исключения контакта с ними иглы;
- обеспечивает управляемость анестезии во время операции;
- исключает возможность миграции катетера даже при длительном нахождении его в плечевом сплетении;
- обеспечивает послеоперационное обезболивание без использования наркотических анальгетиков.
Кроме того, для предупреждения риска осложнений за счет отсутствия непосредственного контакта иглы с нервом и, соответственно, с его травмой.
Способ разработан в отделении анестезиологии и реаниматологии ФГУ «РНЦ ВТО» им Г.А.Илизарова.