СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАМВЫ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF CRANIOCEREBRAL INJURY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии, неврологии, травматологии, нейрореанимации и функциональной диагностике для прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы, построения протокола превентивной терапии и улучшения результатов лечения.
Известен способ прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы по соотношению активности лактатдегидрогеназы в оттекающей от мозга крови и ликворе. При соотношении лактатдегидрогеназы венозной крови / лактатдегидрогеназа ликвора ≥7 ед. прогноз всегда благоприятный, при соотношении лактатдегидрогеназы венозной крови / лактатдегидрогеназа ликвора ≤1 прогноз всегда неблагоприятный (Рабинович С.С. - Патогенетические принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс. док. мед. наук. Новосибирск, 1982). Способ достоверный, но инвазивный, что ограничивает возможности его использования. Для получения венозной, оттекающей от мозга крови необходима пункция наружной яремной вены, что в режиме мониторирования исключается. Проблематично и производство частых люмбальных пункций, тем более у больных с отеком и дислокацией мозга. Любой инвазивный метод чреват инфекционными осложнениями (Астраков С.В., Рабинович Е.С., Ивочкин A.M. Некоторые прогностические критерии исходов тяжелой черепно-мозговой травмы. Организация деятельности службы медицины катастроф субъектов Российской Федерации" Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. 19-20 апреля, 2002 г., Омск, С.76-79)
Известен способ прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы по нейтрофильно-лимфоцитарному индексу (НЛИ), который вычисляют путем деления суммы нейтрофилов на число лимфоцитов. При значениях НЛИ<10, осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы не регистрируют. При значениях НЛИ>15 у большинства больных регистрировали развитие пневмонии и начальных клинических признаков ирритации срединных структур мозга. При НЛИ>20 течение посттравматического периода характеризовалось наличием двухсторонней пневмонии, пролежней, развивающейся почечной недостаточности. При 1,5<НЛИ>24 наступал летальный исход. Прогностическое значение имело наименьшее или наибольшее изменение значения НЛИ, учитываемое в первые трое суток после травмы. Способ позволяет прогнозировать инфекционные осложнения как причину летальных исходов, является инвазивным (Верещагин И.П., Астраков С.В., Петров Е.А. Нейтрофильно-лейкоцитарный индекс-предиктор осложнений и исхода у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы регион. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1999. - С.52.).
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики дислокации головного мозга. Авторы регистрировали линейную скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии, во время которой проводили каротидно-компрессионную пробу. Определяли до- и посткомпрессионную скорости кровотока. При посткомпрессионной скорости ниже докомпрессионной на 10% диагностировали височную дислокацию мозга, которую расценивали как неблагоприятный признак. Таким образом, диагностировалось уже возникшее осложнение с заведомо неблагоприятным прогнозом. Этот способ не позволяет определить тот благоприятный период, когда состояние пациента еще позволяет путем специфической терапии предупредить дислокацию мозга и спасти пациента (Патент RU №2210321. Способ диагностики дислокации головного мозга.).
Перечисленные способы не могут считаться эффективными для оценки прогноза тяжести и исхода черепно-мозговой травмы вследствие своей трудоемкости, инвазивности, невозможности мониторирования, опасности для здоровья.
Задачей изобретения является прогнозирование осложнений течения черепно-мозговой травмы в фазе умеренной или грубой декомпенсации.
3
1
3
1
Поставленная задача решается за счет того, что на фоне регистрации скорости мозгового кровотока в течение 5-ти сердечных циклов проводят компрессию общей сонной артерии на стороне локации до восстановления исходной величины скорости кровотока; рассчитывают пульсативный индекс Pi по формуле Pi=(Vs-Vd):Vm и коэффициент овершута KO=V:V, где Vs - линейная систолическая скорость, Vd - линейная диастолическая скорость, Vm - линейная средняя скорость, V - линейная скорость кровотока после компрессии сонной артерии, V - линейная скорость кровотока до комрессиии сонной артерии; вычисляют индекс прогноза ИП=KО:Pi и при ИП в пределах 1,59-1,31 прогнозируют благоприятный исход, при ИП 1,30-1,03 прогнозируют состояние, требующее срочного хирургического лечения для устранения компрессии мозга или интенсивной терапии для купирования отека мозга, и при возрастании ИП прогнозируют благоприятный исход, а при ИП<1,03 - неблагоприятный.
Техническим результатом использования способа является раннее, до развития необратимых осложнений, прогнозирование течения черепно-мозговой травмы, что позволяет провести экстренное лечение на стадии возможной коррекции патологического процесса. Способ дает возможность контролировать течение травматического процесса в ходе лечения больных в стационаре, в том числе при проведении анестезиолого-реанимационных мероприятий, во время операции, в послеоперационном периоде, также проводить контроль эффективности хирургических вмешательств в любое время после операции.
3
1
3
1
Способ осуществляется следующим образом. Методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии проводят определение линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии. Продолжая регистрировать скорость кровотока, в течение 5 сердечных циклов проводят компрессию общей сонной артерии на стороне локации. Локацию сонной артерии продолжают до восстановления исходной величины скорости кровотока. Рассчитываются пульсативный индекс [Pi] (от линейной систолической скорости мозгового кровотока [Vs] отнимается линейная диастолическая скорость мозгового кровотока [Vd] и разность делится на среднюю скорость [Vm]: Pi=(Vs-Vd):Vm и коэффициент овершута (КО): KO=V:V, где V - линейная скорость мозгового кровотока после компрессии сонной артерии, V - линейная скорость мозгового кровотока до компрессии сонной артерии. Затем высчитывается индекс прогноза (ИП), для чего коэффициент овершута делится на пульсативный индекс: ИП=КО:Рi. У здоровых людей индекс прогноза равен 1,59±0,01. При ИП от 1,59 до 1,31 больные находятся в фазе клинической компенсации или субкомпенсации и прогноз всегда благоприятный. При ИП от 1,30 до 1,03 больные находятся в фазе умеренной или грубой декомпенсации, прогноз тревожный, т.е. требуется либо срочное оперативное лечение для устранения компрессии мозга, либо интенсивная терапия для купирования отека мозга. Это показатель возможности улучшения состояния пациента и благоприятного исхода. При своевременности и полноте коррекции лечения ИП увеличивается и прогноз становится благоприятным. Если не проводится полноценная и своевременная коррекция лечения, ИП уменьшается и прогноз становится неблагоприятным. При ИП<1,03 больные находятся в терминальной фазе несмотря на своевременную хирургическую декомпрессию и интенсивную терапию, все больные погибают. Для наглядности данные представлены в таблице. Вычисленные индексы соответствуют определенным фазам клинического течения.
Индекс прогноза KO/Pi ФАЗЫ
ИП
ОЦЕНКА
Контроль
1,59±0,01
норма
Фаза клинической компенсации или субкомпенсации
1,59-1,31
благоприятный прогноз
Фаза умеренной или грубой декомпенсации
1,30-1,03
тревожный прогноз
Терминальная фаза
<1,03
неблагоприятный прогноз
Примеры клинического применения способа
Больная Д., 18 лет, была сбита автомашиной 24.08.2003 г. Диагноз: Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени с очагом контузии в левой височно-теменной области, субдуральная гематома левой височной области. Линейный перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Кома II степени. Диагноз верифицирован при помощи компьютерной томографии и транскраниальной допплерографии. В день поступления по данным транскраниальной допплерографии КО=1,26, Pi=1,2, индекс прогноза -1,26/1,2=1,05 - прогноз тревожный. Больной проведена трепанация черепа, удалена субдуральная гематома. На следующие сутки индекс прогноза равен 1,11, прогноз оставался тревожным. Проводилась интенсивная терапия. Индекс прогноза по суткам после травмы: 3 сутки - 1,10, 5 сутки - 1,12, 7 сутки - 1,14, - прогноз оставался тревожным. Решено сделать повторную компьютерную томографию, при которой обнаружено ущемление мозга в трепанационном отверстии. Проведена повторная операция - расширение трепанационного окна и устранение ущемления мозга. На следующие сутки индекс прогноза был равен 1,28, а еще через два дня индекс прогноза был 1,32, т.е. прогноз стал благоприятным. Через 21 сутки больная пришла в сознание. Выписана через 1,5 месяца после травмы в компенсированном состоянии.
Больной М., 32 лет. Бытовая травма. Диагноз: Ушиб головного мозга средней степени, закрытый перелом правой теменной кости, сдавление мозга острой эпидуральной гематомой. Диагноз верифицирован компьютерной томографией. Произведена костно-пластическая трепанация, удаление гематомы. На следующий день в 9-00 час при транскраниальной допплерографии КO=1,45, Pi=1,1, индекс прогноза был 1,32, однако больной оставался в сопоре. В этот же день в 16 час KO=1,12, Pi=0,9, индекс прогноза был 1,24, прогноз тревожный. Увеличили дегидратацию, однако еще через 4 часа индекс прогноза стал 1,11. Заподозрен рецидив внутричерепной гематомы, что подтвердилось при повторной компьютерной томографии. Произведена повторная операция, удалена рецидивная гематома. Через сутки индекс прогноза был 1,32, больной пришел в сознание. Выписан через 30 дней домой в удовлетворительном состоянии.