СПОСОБ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКЦИОННОГО МИНИ-ПЕРКУТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ, ГИГАНТСКИХ И МНОГОКАМЕРНЫХ КИСТ ПОЧЕК В ЖИДКОЙ СРЕДЕ
METHOD OF PERCUTANEOUS PUNCTURE MINI-PERCUTANEOUS TREATMENT OF LARGE, GIANT AND MULTI-CHAMBER KIDNEY CYSTS IN LIQUID MEDIUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.
Поиски новых путей лечения простых кист почек обусловлены тем, что среди применяемых на сегодняшний день методов лечения, существует разрыв между малой инвазивностью (чрескожное дренирование кисты почки с последующей склеротерапией) и наибольшей эффективностью лечения (лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая резекция кисты почки).
Известен способ хирургического лечения кист почек, включающий пункцию кисты иглой и эвакуацию ее содержимого [1]. Способ получил распространение в конце 80-х и начале 90-х г. г., что связано с его минимальной травматичностью, простотой исполнения и легкой переносимостью пациентами. Однако в 30-80% случаев возникает рецидив заболевания, особенно у больных с большими, гигантскими и многокамерными кистами [4].
Почти параллельно возник, и более широко применялся способ, при котором после аспирации содержимого кисты выполнялась одномоментная склеротерапия, путем введения в просвет опорожненной кисты какого-либо скрерозирующего агента [3, 8].
Далее был предложен способ, при котором пункция кисты почки дополнялась перкутанным дренированием (дренаж с внутренним завитком оставляют на несколько суток) и последовательно, чаще трехкратно, вводится 95% этиловый спирт. При использовании данной технологии эффективность метода повышается. Оба вышеописанных метода примерно в 2% случаев могут осложняться кровотечением в полость кисты, либо возникновением сообщения с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС) почки в результате механического, либо химического воздействия [5, 10].
Также известен способ лечения кист почек путем эндоскопической фенестрации [1, 2]. Способ состоит в том, что под ультразвуковым (УЗ) контролем выбирают место прокола и производят пункцию кисты иглой с аспирацией небольшого количества ее содержимого для цитологического исследования. Затем по игле в кисту вводят контрастное вещество и струну-проводник. Чрескожный пункционный канал расширяют до размера №24 по шкале Шарьера тефлоновыми телескопическими бужами-дилататорами. После этого в полость кисты вводят нефроскоп. Из подозрительных на новообразование участков с помощью биопсийных щипцов берут кусочки ткани на гистологическое исследование. Далее производят разрез стенки кисты с помощью прямого или крючковидного эндоскальпеля, начиная его изнутри и продолжая до выхода нефроскопа из кисты. Вмешательство заканчивают установкой в полость кисты дренажной трубки. При очень больших кистах в полость кисты вводят один из склерозирующих агентов (спирт, тетрациклин).
Однако, данный способ не позволяет осуществить радикальное эндоскопическое лечение кист почек и предупредить возникновение рецидивов заболевания. Основной причиной является склеивание рассеченных стенок кисты. Вероятность рецидива кисты прямо пропорциональна размеру последней. Данная методика имеет и другие недостатки. Во-первых, большой диаметр пункционного канала приводит к опорожнению кисты и смятию ее стенок еще на этапе дилатации. Во-вторых, при схлопывании кисты, в большинстве случаев не удается найти в забрюшинном пространстве пункционное отверстие в связи с тем, что не производилось выделение стенок кисты. В-третьих, возможность интраоперационного и последующего введения склерозирующего вещества, как это описано у автора, вызывает сомнения, т.к. целостность кисты нарушена, через созданное отверстие диаметром около 1 см склерозант непременно будет вытекать в забрюшинное пространство, что в случае введения спирта неминуемо приведет к денатурации окружающих тканей.
Единственным методом радикального лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек является иссечение стенок кисты, а не их рассечение.
Также известны способы лапароскопического [7] и ретроперитонеоскопического [6, 9] иссечения стенок кист почек, однако оба способа требуют применения эндотрахеального наркоза и установки трех и более троакаров. Причем при лапароскопическом доступе необходимо пройти через брюшную полость, а в ряде случаев и мобилизовать почку, а при ретроперитонеоскопическом доступе выполнить разрез протяженностью не менее 3 см, чтобы ввести палец хирурга для создания первичной полости перед установкой спейсмейкера и первого троакара.
В качестве ближайшего аналога принят следующий способ: «Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек» Кадыров З.А., Теодорович О.В. (патент RU 2296527).
Данный метод включает формирование чрескожного пункционного канала, расширение его с помощью бужей, введение через него в полость кисты нефроскопа, эвакуацию ее содержимого с последующей установкой дренажной трубки, после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство, в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт. ст., создавая таким образом «рабочее пространство», в которое через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов, после чего производят полную мобилизацию и иссечение стенок кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки.
У вышеуказанного метода имеются следующие недостатки:
1. Используется достаточно широкий пункционный доступ для введения нефроскопа 24-30 Шр.
2. Киста может спадаться еще на этапе бужирования пункционного хода, так как после пункции нарушается ее целостность, а последовательное применение бужей приводит к раннему опорожнению кисты. В этом случае выполнение кистоскопии и создание рабочего пространства становится невозможным.
3. При использовании, описанных в методике тефлонового кожуха Amplatz или металлического тубуса нефроскопа, приток ирригационной жидкости значительно превышает возможность ее оттока. При возникновении технических трудностей и необходимости поиска отверстия в стенке кисты происходит переполнение забрюшинного пространства ирригационной жидкостью, что в ряде случаев может приводить к ее пропотеванию в брюшную полость. Количество ирригационной жидкости, скопившейся в забрюшинном пространстве и брюшной полости, в ряде случаев может достигать нескольких литров.
4. Достаточную рабочую полость в забрюшинном пространстве невозможно создать без применения пальца хирурга и (или) спейсмейкера. Используя только углекислый газ, адекватную полость для выделения стенок кисты создать практически невозможно.
5. Применение углекислого газа для создания рабочего пространства делает невозможным дальнейшее использование ультразвукового контроля для навигации установки второго троакара. Т.к. созданное рабочее пространство может быть совсем небольшим, то, установка троакара вслепую может привести к кровотечению или ранению почки.
6. Для навигации используется рентгеноскопия, что повышает лучевую нагрузку на пациента и персонал.
Целью изобретения является создание минимально инвазивного, высокоэффективного способа лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, позволяющего предупредить возникновение рецидива заболевания, и обладающего возможностью применения в стационаре одного дня, не уступающего по эффективности методам лапароскопической и ретроперитонеоскопической резекции стенки кисты почки.
Сущность изобретения состоит в том, что мини-перкутанный способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, включает пункцию паранефрального пространства в направлении стенки кисты, установку струны-проводника перед стенкой кисты, выполнение дилатации пункционного хода и установку тубуса мини-нефроскопа для формирования чрескожного пункционного канала (все вышеперечисленные действия выполняются под ультразвуковой навигацией), далее под эндоскопическим контролем мини-нефроскопа в водной среде, ножницами рассекается фасция Геррота и вскрывается капсула почки, при помощи ирригационной жидкости выполняется выделение купола кисты, через рабочий канал мини-нефроскопа производится лазерная резекция и резекция ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы, резецированная стенка кисты отправляется на морфологическое исследование, выполняется лазерная коагуляция краев стенки кисты с кровоточащми сосудами, устанавливается дренажная трубка в паранефральное пространство.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат: способ позволяет эндоскопически, без использования лапароскопического доступа и классического ретроперитонеоскопического доступа (при которых необходимо устанавливать минимум три троакара, использовать инсуфлятор для введения углекислого газа, применять спейсмейкер для создания первичного рабочего пространства), без интубационного наркоза, без использования рентгеновского оборудования для навигации за созданием рабочего туннеля, провести эндоскопическое полное выделение и иссечение стенок больших и гигантских простых и многокамерных кист почек через прокол в поясничной области диаметром 5,5 мм с удалением резецированной стенки кисты и коагуляцией кровоточащих сосудов, что делает минимальным риск возможных осложнений и рецидива заболевания.
Продолжительность одной операции составляет 30-50 минут. Для проведения данного оперативного вмешательства требуется срок госпитализации 1 койко-день, либо нахождение пациента в стационаре одного дня, а в ряде случаев может выполняться амбулаторно. Для сравнения, при лапароскопическом лечении кист почек пациенты находятся в стационаре до 3-х и более дней.
Авторами разработана принципиально новая эндоскопическая технология лечения кист почек, позволяющая через один прокол минимального диаметра с использованием всего лишь одного эндоскопического инструмента, используя физиологический раствор (0,9% NaCl) в качестве ирригационной жидкости, не создавая повышенного давления в забрюшинном пространстве добиться выделения стенки большой или гигантской кисты, эвакуировать ее содержимое, выполнить радикальное иссечение и удалить стенку кисты, осмотреть прилегающую паренхиму, выполнить гемостаз при помощи лазерного скальпеля-коагулятора, что практически исключает кровотечение.
Кроме того при наличии в качестве сопутствующего заболевания мочекаменной болезни, в пределах той же анестезии, используя тот же инструмент возможно выполнить мини-перкутанную нефролитотрипсию.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция выполняется под спиномозговой анестезией. Пациент укладывается на живот, либо на спину с приподнятым боком со стороны имеющейся кисты почки.
Необходимое оборудование: операционный стол, ультразвуковой аппарат достаточного качества визуализации с конвексным датчиком, работающим в диапазоне 3-5 МГц, эндоскопическая стойка (осветитель, видеоблок, монитор), ригидный мини-нефроскоп диаметром до 12 Шр. включительно, наружный тубус мини-нефроскопа до 17 Шр. (без замкового механизма, что обеспечивает свободный отток ирригационной жидкости), ирригационная система с физиологическим раствором (NaCl 0,9%), лазерный хирургический комплекс, ножницы эндоскопические, щипцы эндоскопические, пункционная игла 18G, набор струн-проводников, пластиковый дилататор 6-8 Шр., двойной металлический буж.
После обработки операционного поля под ультразвуковым контролем выбирают место пункции и направление пункционного хода с таким расчетом, чтобы игла не проходила через паренхиму почки. Пункция выполняется, как правило, в подреберье или в одиннадцатом межреберье по задне-подмышечной линии. Под УЗ-контролем пункционная игла подводится вплотную к стенке кисты, мандрен удаляется и по просвету иглы вводится жесткая струна-проводник (струна Ландерквиста). Мягкий кончик проводника сворачивается непосредственно перед стенкой кисты. Далее, после удаления иглы, по проводнику проводится пластиковый буж, и под УЗ-контролем доводится до кончика струны-проводника. После удаления пластикового бужа по струне вводится двойной буж, внутренняя его часть удаляется и по образовавшемуся просвету устанавливается страховая струна-проводник, дистальный кончик которой также сворачивается непосредственно перед стенкой кисты. После удаления наружной части двойного бужа, по струне Ландерквиста под УЗ-контролем вводится до соприкосновения со стенкой кисты металлический дилататор тубуса нефроскопа, далее по дилататору устанавливается металлический тубус, не имеющий замка, что позволяет излишкам ирригационной жидкости беспрепятственно вытекать между мини-нефроскопом и просветом тубуса. Дилататор тубуса со струной Ландерквиста удаляются. Далее в тубус вводится мини-нефроскоп, под эндоскопическим контролем в водной среде ножницами рассекается фасция Геррота и вскрывается капсула почки. При помощи ирригационной жидкости и механического воздействия самого нефроскопа, круговыми движениями выполняется выделение купола кисты почки. Через рабочий канал мини-нефроскопа производится лазерная резекция и (или) резекция ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы, резецированная стенка кисты удаляется щипцами и отправляется на морфологическое исследование. Выполняется лазерная коагуляция краев стенок кисты для предотвращения кровотечения. В паранефральное пространство по просвету тубуса нефроскопа сроком на 6 -20 ч. устанавливается дренажная силиконовая трубка 10-12 Шр. для послеоперационного удаления излишков ирригационной жидкости, фиксируется к коже швом. Выполняется контрольное УЗИ, при котором визуализируется почка, киста не определяется. По истечении 6-20 часов, когда по страховому дренажу перестают выделяться остатки ирригационной жидкости, дренаж удаляется.
Клинические испытания предлагаемого способа проведены на кафедре эндоскопической урологии ГБУ ДПО РМАНПО на базе НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» на 16 пациентах в возрасте от 51 до 74 лет, из них 4 мужчины и 12 женщин с диагнозом: простая киста почки (крупные, гигантские, многокамерные).
При использовании предлагаемого способа у всех пациентов была успешно выполнена резекция стенки кисты. Ни в одном случае осложнений не отмечено. Во всех случаях, кроме одного, при контрольном УЗИ кисты не определялись. У одного пациента отмечена резидуальная киста 25 мм, по всей видимости, обусловленная склеиванием стенок.
Клинический пример.
Пациентка К. 54 г. поступила в урологический центр НУЗ НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: МКБ: коралловидный камень правой почки. Простая киста правой почки. По данным ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), коралловидный конкремент занимает лоханку и нижнюю чашечку, с переходом на шейки средней и верхней групп чашечек. Из среднего сегмента правой почки исходит крупная простая киста 50 мм в диаметре с преимущественно экстаренальным ростом. Киста оттесняет и деформирует ЧЛС. Таким образом, пациентке планировалось в пределах одной спиномозговой анестезии выполнить иссечение стенки кисты по предложенной методике и перкутанную нефролитотрипсию коралловидного конкремента.
После предварительной катетеризации правого мочеточника и мочевого пузыря, пациентка уложена на живот. Выполнена обработка и отграничение операционного поля. Выполнена пункция нижней чашечки правой почки под УЗ контролем, струна-проводник по игле заведен через нижнюю чашечку и лоханку в мочеточник. Струна свернута и фиксирована. Далее, под УЗ контролем выполнена пункция паранефрального пространства по направлению к наиболее выступающей части оболочки кисты иглой 18 G троакарного типа. По просвету иглы проведена струна Ландерквиста, мягкий кончик скручен непосредственно перед стенкой кисты, не нарушая целостности последней. Игла удалена, выполнено рассечение кожи параллельно струне шириной 5 мм. По струне-проводнику проведен пластиковый дилататор диаметром 7 Шр., доведен до дистального кончика, свернутого перед кистой. Буж удален, по струне проведен двойной металлический буж с диаметром внутренней части 8 Шр., и наружной части 10 Шр. Последовательно обе части двойного бужа доведены до дистального кончика проводника. Внутренний буж удален. По просвету наружного бужа проведена страховая струна-проводник с прямым дистальным кончиком. Последний также сворачивается в непосредственной близости перед стенкой кисты. Наружная часть двойного бужа удалена. Страховая струна свернута и фиксирована к операционному белью. По основной струне до дистального ее кончика под УЗ контролем проведен металлический дилататор 15 Шр. По дилататору проведен металлический тубус мини-нефроскопа с наружным диаметром 16,5 Шр., дилататор и основная струна удалены. В тубус введен мини-нефроскоп 12 Шр., под эндоскопическим контролем в водной среде (ирригация 0,9% раствором NaCl) ножницами рассечена фасция Геррота и над визуализированной стенкой кисты вскрыта капсула почки. При помощи ирригационной жидкости и механического воздействия самого нефроскопа и щипцов, круговыми движениями выполнено выделение купола кисты почки. Через рабочий канал мини-нефроскопа проведено лазерное рассечение и резекция холодными ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы. Резецированная стенка кисты удалена щипцами и отправляется на морфологическое исследование. По рабочему каналу проведено лазерное волокно, выполнена лазерная коагуляция краев стенок кисты для профилактики кровотечения. В паранефральное пространство, рядом с местом резекции, по просвету тубуса нефроскопа устанавлен страховой силиконовый дренаж 10 Шр., фиксирован к коже швом. При контрольном УЗИ в паранефрии определяется минимальное количество остаточной ирригационной жидкости. Далее по ранее установленной в ЧЛС струне дилатирован пункционный ход, в просвет нижней чашечки установлен металлический тубус 16,5 Шр., ранее использованный для резекции кисты почки, выполнена лазерная литотрипсия коралловидного камня, фрагменты отмыты по тубусу. При контрольной рентгеноскопии резидуальные фрагменты не обнаружены. ЧЛС дренирована силиконовым дренажем 10 Шр. Асептическая наклейка. Кровотечение отсутствует.
Утром следующего дня: выполнено контрольное УЗИ, при котором определяется минимальный отек паранефральной клетчатки, киста не визуализируется. Страховой дренаж из паранефрия удален. Пациентка выписана на четвертые сутки, после удаления нефростомического дренажа и закрытия нефростомического свища.
На данном клиническом примере хорошо иллюстрируются преимущества предложенного способа резекции стенки кисты почки, возможность совмещать данную операцию с перкутанной нефролитотрипсией с использованием одного и того же набора инструментов в рамках одной спиномозговой анестезии. Выполнение мини-перкутанного забрюшинного доступа к кисте почки под УЗ контролем, прецизионное выделение стенки купола кисты с его радикальной резекцией, последующей лазерной коагуляцией краев резецированной стенки, свободный отток ирригационной жидкости во время оперативного вмешательства, не приводящий к нагнетанию в паранефральное пространство излишков жидкости, все вышеперечисленное позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной инвазией, обеспечивает хорошую визуализацию, максимальную эффективность и раннюю реабилитацию пациентов.
Список литературы.
1. Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В. и др.; Под ред. А.В. Морозова. // Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная) // - М.: ИПО "Полигран", 1993. - с. с. 60-82, 171-174.
2. Мартов А.Г. // Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология) // Дис. докт.мед. наук в форме научного доклада. // М., 1993 г.
3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б, Румянцева А.А. // Современные аспекты лечения пациентов при сочетании мочекаменной болезни с простыми и окололоханочными кистами почек. // Саратовский научно-медицинский журнал, 2 том 7, 2011, с. с. 257-259.
4. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Под редакцией М.Ф. Трапезниковой // Диагностика и лечение простых кист почек //, РОНЦ 1997, с. 132.
5. Geavlete Р.А. // Percutaneous Surgery of the Upper Urinary Tract: Handbook of Endourology // Academic Press, 2016, p.173
6. Gupta N.P., Goel. R, Hemal A.K., Kumar R., Ansari M.S. // Retroperitoneoscopic decortication of symptomatic renal cysts. // J. Endourol. 2005; 19: 831-3.
7. Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. // Laparoscopic surgery for renal cystic disease. // J Urol. 1992; 147:882).
8. Lee J, Darcy M. // Renal Cysts and Urinomas. // Semin Intervent Radiol. 2011; 28(4), p. 380-391.
9. Lutter I., Weibl P., Daniel I., Pechan J., Pindak D. // Retroperitoneoscopic approach in the treatment of symptomatic renal cysts. // Bratisl. Lek. Listy 2005; 106: 366-70.
10. Porpiglia F., Morra I., Rocca A., Fontana D. Treatment of a solitary renal cyst using percutaneous drainage and repeat alcoholization. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1996. - Vol. 68. - N 5 (Suppl). - P. 197-199.