СПОСОБ ЗАЩИТЫ И УКРЕПЛЕНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА "БОК В БОК" ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИНЕЙНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА
SIDE-TO-SIDE ENTEROENTEROANASTOMOSIS PROTECTION AND REINFORCEMENT METHOD WHEN USING A LINEAR SUTURING DEVICE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкохирургии, миниинвазивной абдоминальной колоректальной хирургии.
Применение сшивающего аппарата линейного типа с использованием танталовых скобок широко оправдано, делает способ стандартным и универсальным с высоким производительным эффектом путем использования кассет-картриджей (Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art // M. Fabozzi, P. Cirillo, F. Corcione / World J Gastrointest Surg. - 2016. - Vol. 27, No 8. - P. 564-573).
Известен способ защиты межкишечных анастомозов (патент RU №2303410, А61В 17/00, 20.00.2000. Сигал З.М. и др.), заключающийся в том, что выкраивают сальниковый трансплантат на сосудистой ножке с интраорганным пульсом на всем протяжении сальникового трансплантата. Окутывают трансплантатом шовную полосу в виде кольца. Фиксируют сальниковый трансплантат П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишечника с обеих сторон по ходу крупных интрамуральных сосудов и большой сальник подшивают к брыжейке кишки в бессосудистой зоне. Способ позволяет обеспечить герметичность анастомоза.
Однако, данный способ имеет недостатки: это особенности физиологического развития, риски возникновения кровотечения из большого сальника, гематом и абсцессов, что в послеоперационном периоде может увеличить «нагрузку» на анастомоз и ухудшить заживляемость.
Известен линейный сшивающий аппарат (патент JP №2011524199, А61В 17/072, 01.09.2011), реализующий способ формирования анастомоза «бок в бок», при котором производят сближение стенок кишечника, фиксируют их серозно-мышечным швом, формируют перфоративные отверстия, вводят сшивающие линии дистальной части аппарата, выполняют сшивание стенок органов скобками, рассекают ткани между двумя рядами скобок, тем самым создают просвет между стенками кишечника, при этом создают продольную линию шва; затем производят смену сшивающей кассеты и накладывают сшивающий аппарат в поперечном направлении, перпендикулярном линии анастомоза, при этом захватывают удаляемый участок перфоративных отверстий, прошивают и отсекают аппаратом удаляемую часть кишечника, получая перпендикулярный скобочный шов.
Различная длина кассет-картриджей, высота скобок, создаваемая компрессия скобками, определяют применяемость по рекомендациям производителя аппарата. Но выбор в каждой конкретной ситуации остается за хирургом.
Однако, индивидуальные особенности тканей, отек тканей в результате явлений непроходимости кишечника вносят коррективы в процесс заживления, что иногда приводит к несостоятельности линии анастомоза. (Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // A.M. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петров / Практическая онкология. - 2012. - Т. 13. - No4. - С. 261-268). В результате мета-анализа дефекты лапароскопического аппаратного анастомоза выявляются в 18% наблюдений, причем это были операции правосторонние гемиколэктомии и резекции поперечно-ободочной кишки, что требовало дополнительного укрепления и герметизации линии механического шва.
Задача изобретения - снизить риск несостоятельности межкишечного анастомоза- соединения кишечника, сохранить качество жизни.
Технический результат изобретения - снижение рисков осложнений в виде несостоятельности межкишечного соединения при применении линейных сшивающих аппаратов, как при открытых, так и при лапароскопических операциях, техническая доступность и простота исполнения, универсальность и надежность соединения при использовании различных моделей линейных сшивающих аппаратов независимо от морфологического состояния тканей органа, физиологичность и дешевизна применения, контролируемость процесса заживления.
Поставленный технический результат для способа защиты и укрепления межкишечного анастомоза при использовании линейного сшивающего аппарата, включающего сближение кишечных стенок, фиксацию их серозно-мышечным швом, формирование перфоративных отверстий, введение сшивающих линий аппарата, выполнение сшивания стенок кишечника скобками, рассечение ткани между двумя рядами скобок, тем самым создают просвет между стенками кишечника, при этом создают продольную линию шва; затем производят смену сшивающей кассеты и накладывают сшивающий аппарат в поперечном направлении, перпендикулярном линии анастомоза, при этом захватывают удаляемый участок перфоративных отверстий, прошивают и отсекают аппаратом удаляемую часть кишечника, получая перпендикулярный скобочный шов. Затем, отступив 2 мм от продольного скобочного шва накладывают дополнительный шов, при этом соединяют стенки кишечника и сшивают их непрерывным серозно-мышечным рассасывающимся циркулярным швом с шагом в 5 мм рассасывающимся шовным материалом, причем во время первого стежка оставляют запас нити, после выполнения циркулярного шва концы нити связывают, а на поперечной линии скобочного шва выполняют кисетный шов отступив 5 мм от скобок, при этом, вворачивая культи кишечника, формируют узел. Под линии соединения кишечника
устанавливают силиконовый двухпросветный дренаж 3-5 мм диаметром. При наличии физиологической возможности, анастомоз укрывают со всех сторон большим сальником без фиксации.
Предлагаемый авторами способ проиллюстрирован изображениями, где на Фиг. 1 изображено наложение непрерывного серозно-мышечного рассасывающегося циркулярного шва, а на Фиг. 2 - изображено наложение кисетного шва на перпендикулярный скобочный шов, где 1 - линейный сшивающий аппарат, 2 - тонкая кишка, 3 - толстая кишка, 4 - дополнительный непрерывный циркулярный рассасывающийся шов, 5 - кисетный шов перед вворачиванием культей кишок с провизорным узлом.
На практике способ осуществляют следующим образом. При использовании линейного сшивающего аппарата любого призводителя для формирования анастомоза «бок в бок» производят сближение стенок кишечника, фиксацию их серозно-мышечным швом, формируют перфоративные отверстия для введения сшивающих линий аппарата. Выполняют сшивание тканей стенок кишечника скобками, затем рассекают ткани между двумя рядами скобок, тем самым создают просвет между стенками кишечника, при этом создают продольный скобочный шов. Прошивание и выбор сшивающей кассеты остается за хирургом, в зависимости от модели сшивающего аппарата, рекомендаций производителя и области применения. Далее производят смену сшивающей кассеты, наложение сшивающего аппарата производят в поперечном направлении, перпендикулярном линии анастомоза, с захватом в удаляемый участок перфоративных отверстий. Прошивают и полнослойно отсекают аппаратом удаляемую часть кишечника. Таким образом, получают продольный и перпендикулярный скобочные швы. Далее, согласно предложению авторов, производят защиту и укрепление линии шва, для чего используют рассасывающийся шовный материал. Для этого, отступив 2 мм от продольного скобочного шва, выполняют наложение непрерывного серозно-
мышечного рассасывающегося циркулярного шва (Фиг. 1) с шагом в 5 мм. Во время первого стежка оставляют запас нити, концы которых связывают после выполнения циркулярного шва. Дополнительное моделирование тканей стенок кишок не требуется.
Линию перпендикулярного скобочного шва (прошитые культи кишок) погружают путем формирования кисетного шва (Фиг. 2) отступив 5 мм от скобок, при этом, вворачивая культи кишок во внутрь, формируют узел.
Применение непрерывного укрепляющего циркулярного шва вместе с кисетным швом на культи прошитых кишок позволяет создать дополнительную герметичность и избежать просачивание кишечного содержимого. Под линию соединения устанавливают силиконовый двух просветный дренаж 3-5 мм диаметром. При наличии физиологической возможности анастомоз укрывают со всех сторон большим сальником без фиксации, для исключения выраженной спаечной болезни брюшной полости.
Таким образом, предложенный авторами вариант защиты и укрепления шва выполненного линейным сшивающим аппаратом, позволяет практически исключить вариант несостоятельности анастомоза при отеке тканей и не зависит от диаметра сшиваемых участков, технически проще в исполнении, надежен, применим как при лапароскопических, так и при открытых операциях, значительно дешевле, так как не требует применения особых шовных материалов. Является универсальным дополнительным укрепляющим швом при использовании сшивающих аппаратов. Создаваемая герметизация и изоляция физиологичны, а главное предупреждают и исключают риски возникновения осложнений в виде несостоятельности соединения, гематом, абсцессов, помогают контролировать процесс заживления по отделяемому из дренажей.
Дополнительная защита и надежность достигаются незначительным риском ишимизации тканей за счет фиксирующего обруча линии анастомоза, что уменьшает опасность развития анастомозита. При этом формируется более естественное сужение анастомоза, защищаются линии резекции кишки
при формировании анастомоза «бок в бок». Применяется рассасывающийся шовный материал любого типа.
Клиническая эффективность методики отработана и оправдана отсутствием осложнений в 2018 году при применении линейных сшивающих аппаратов на операциях гемиколэктомия справа в 64 случаях, при гемиколэктомии слева в 23 случаях.
Осложнений при применении данной методики и летальных исходов не было. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после операции проходимость анастомоза хорошая, данных за местный рецидив нет. Пациенты удовлетворены результатами проведенной операции, качество жизни сохранено.
Технический результат показывает высокую надежность при применении изложенного способа защиты межкишечного соединения «бок в бок» при различных морфологических состояниях тканей органа.
Клинический пример.
Пациентка, 57 лет обратилась в ГБУЗ СО ТГКБ №5 в экстренном порядке с жалобами на вздутие живота, задержку стула и отхождения газов, тошноту, рвоту, бледность кожного покрова. При осмотре по правому боковому флангу пальпируется плотная опухоль около 8 см в диаметре, выполнено дообследовании инфузионная и спазмолитическая терапия, поставлен диагноз: острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Оперативное лечение в срочном порядке. Интраоперационно опухоль восходящего отдела толстой кишки около 8 см в диаметре. Петли толстого и тонкого кишечника дилятированы. Выполнена гемиколэктомия справа с лимфаденэктомией Д3. По описанной выше методике наложен аппаратный илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» с формированием продольного и поперечного скобочных швов. Выполнено укрепление швов. Отступив 2 мм от продольного скобочного шва рассасывающимся шовным материалом, (применен Полигликолид PGA) дополнительно соединили стенки кишечника и сшили непрерывным серозно-мышечным рассасывающимся циркулярным
швом с шагом в 5 мм, при этом во время первого стежка оставили запас нити, концы которых связали после выполнения циркулярного шва. На перпендикулярном скобочном шве выполнили кисетный шов (применен Полигликолид PGA) отступив 5 мм от скобок, при этом, вворачивая культи кишок погрузили и сформировали узел. Под линии соединения кишок установили силиконовый двухпросветный дренаж 5 мм диаметром. Анастомоз укрыли со всех сторон большим сальником без фиксации. На 10 сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.