СПОСОБ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
PHACOEMULSIFICATION TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов со слабостью цинновых связок в сочетании с узким зрачком и плотностью ядра хрусталика 1-4 степени. Кроме того, способ может быть полезен при освоении методики ФЭК начинающими хирургами.
Одной из основных причин слепоты и слабовидения в мире является помутнение хрусталика. В настоящее время вопрос о выборе метода операции у больных катарактой большинством хирургов решается в пользу ФЭК. Этот метод является наименее травматичным и привлекает меньшим количеством осложнений. Несмотря на достижения современной хирургии катаракты, число осложнений при лечении сочетанной патологии хрусталика методом ФЭК остается относительно высоким.
ФЭК катаракты с плотными ядрами является еще большей проблемой в хирургии катаракты. Плотность ядра хрусталика, истончение или фиброз капсульного мешка, затруднения при выполнении капсулорексиса, слабость цинновых связок, узкий ригидный зрачок, отсутствие кортикальных масс - вот проблемы, подстерегающие хирурга при решении данного вопроса, особенно это касается начинающих хирургов. На современном этапе требуется разработка такого метода ФЭК катаракты, который позволит проводить хирургию катаракт с различной плотностью ядра хрусталика, даже при наличии слабости цинновых связок и узком зрачке, причем для хирургов с небольшим опытом работы.
В настоящее время одной из актуальных проблем у больных с наличием катаракты является несостоятельность связочного аппарата хрусталика. А если учесть, что в экономически развитых странах 95-98% вмешательств по поводу катаракты выполняются одномоментно с интраокулярной имплантацией (ИОЛ), которая является наиболее оптимальным вариантом коррекции афакии, то становится очевидным тот интерес, который уделяется вопросу люксации хрусталика.
Частичный дефект цинновой связки может быть обусловлен различными причинами: атрофическими изменениями волокон, связанными с возрастной патологией переднего отрезка глаза, псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), глаукомой, высокой миопией. Еще сравнительно недавно несостоятельность цинновых связок считалась абсолютным противопоказанием для ФЭК с интраокулярной коррекцией афакии. Между тем в настоящее время дальнейшее развитие офтальмологии, разработка новых моделей ИОЛ и методов их фиксации, развитие и усовершенствование техники ФЭК - все это заставляет по-новому взглянуть на проблему люксации хрусталика для полноценной реабилитации этой группы пациентов.
Наличие узкого ригидного зрачка - еще одна проблема для ФЭК. Узкий ригидный зрачок может быть следствием сопутствующей глазной патологии: глаукомы, ПЭС, фиброзного перерождения, атрофии радужной оболочки, задних синехий, приема альфа-блокаторов типа фломакс, тамсулозин, виагра.
Различная выраженность признаков, которые влияют на ход операции, заставила выделить следующие степени плотности ядра хрусталика применительно к хирургии хрусталика у пациентов (2):
- 1-я степень (мягкое ядро) - прозрачное или светло-серое, как правило, при наличии кортикальных или субкапсулярных помутнений, появившихся недавно; у молодых пациентов не отличается по плотности от эпинуклеуса, в среднем возрасте - более плотное, чем эпинуклеус; биомикроскопически - бело-сероватого цвета; синий свет хорошо проникает через все слои хрусталика; рефлекс с глазного дна - с розовым оттенком; при таких катарактах необходимо применение специальных хирургических методик, обычно сложных для начинающих хирургов;
- 2-я степень (слегка плотное ядро) - в клинической практике наиболее часто встречается у пациентов от 40 лет; при биомикроскопии - желтоватого оттенка; центральные отделы менее проницаемы для синего света, чем периферические; рефлекс с глазного дна - розовый; такие катаракты пригодны для техник, которые не требуют работы шпателем;
- 3-я степень (ядро средней плотности) - ядро средних размеров; более характерно для лиц в возрасте старше 50-60 лет, часто встречается при осложненной катаракте, при ее медленном прогрессировании, при классической возрастной катаракте; при биомикроскопии - желтого цвета с буроватым оттенком; синий свет осветителя щелевой лампы пропускают только субкапсулярные и эпинуклеарные слои ядра; рефлекс с глазного дна имеет красноватый оттенок; такое ядро имеет идеальную консистенцию для факоэмульсификации, особенно для начинающего хирурга;
- 4-я степень (плотное ядро) - ядро янтарно-желтого цвета и встречается при перезревших возрастных катарактах со значительно увеличенной ядерной частью. Длительность дробления, множественные манипуляции, необходимые для достижения цели, делают эти случаи, как правило, неподходящими для начинающих хирургов.
В настоящее время существует несколько основных методов фрагментации ядра (методика «креста» Shepherd 1989, «phaco chop», «stop and chop», «сегментарного разлома ядра»), каждая из которых имеет свои преимущества (6).
Слабость цинновых связок в сочетании с тонкой капсулой и узким зрачком затрудняют проведение чоппера под передний капсулорексис к экватору ядра хрусталика при использовании методов «phaco chop», «stop and chop» и «сегментарного разлома ядра».
Очень плотный и эластичный эпинуклеус требует максимально полного удаления задних слоев ядра хрусталика для его фрагментации при использовании методики «креста» и «stop and chop», что увеличивает риск повреждения задней капсулы.
Возникновение новых модификаций техники ФЭК катаракты обусловлено стремлением хирурга провести хирургическое вмешательство максимально эффективно и безопасно. Крупное твердое ядро, узкий ригидный зрачок, несостоятельность связочного аппарата осложняют проведение оперативного вмешательства у таких пациентов и требуют индивидуального подхода к выбору технологии операции. Основными факторами профилактики интра- и послеоперационных осложнений при ФЭК твердых катаракт являются: отсутствие давления на цинновые связки и уменьшение смещения хрусталика при манипуляциях с ним, уменьшения риска повреждения капсульной сумки и эндотелия роговицы фрагментами ядра.
В (1) описаны общие сведения о возможных вариантах проведения ФЭК пациентов со слабостью цинновых связок в сочетании с узким зрачком и плотностью ядра различной степени. Однако в данном источнике информации отсутствуют сведения, подробно раскрывающие технику ФЭК у данной категории пациентов. В то же время, по мнению автора, этот способ является наиболее близким аналогом (прототипом) заявленного.
Технический результат предлагаемого способа заключается в обеспечении эффективного и безопасного проведения ФЭК у пациентов со слабостью цинновых связок в сочетании с узким зрачком и плотностью ядра хрусталика 1-4 степени, за счет:
- уменьшения времени воздействия ультразвуковой энергии, поскольку нет необходимости делать бороздки до появления розового рефлекса,
- узкой ширины бороздки вследствие отсутствия необходимости для установки в борозду 2-х инструментов для раскола ядра хрусталика,
- небольшой глубины бороздки, поскольку раскол можно произвести уже при сокращении глубины ядра хрусталика наполовину,
- отсутствия риска разрыва задней капсулы и отрыва капсульного мешка, несмотря на то, что зрачок узкий и нет возможности провести борозду за границы неширокого капсулорексиса,
- отсутствие избыточного расшатывания слабых цинновых связок за счет очень щадящего вращения ядра хрусталика вследствие обеспечения его полной мобильности в результате гидродиссекции и освобождения свободного пространства при эмульсификации первого отколотого фрагмента, произведения первых двух бороздок из одной точки, без вращения ядра; при других методиках при условии плотного ядра сложно удалить первый отколотый фрагмент, равный по размерам ¼ ядра, т.к. недостаточно места для манипуляций в капсульном мешке. При заявляемом способе размер первого фрагмента меньше ¼ ядра, что также облегчает его удаление,
- отсутствия риска прорыва окклюзии на периферии, где мало хрусталикового вещества, вследствие проведения основных манипуляций в проекции капсулорексиса,
- отсутствия риска разрыва задней капсулы вследствие факоэмульсификации частей ядра в безопасной зоне в центре капсульного мешка,
- возможность разламывать ядро в проекции капсулорексиса, избегая риска разрыва капсулы и отрыва капсульного мешка. Этот риск высок, т.к. из-за узкого зрачка не видно зону, где совершается манипуляция.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем пациентам проводили клиническое обследование, которое включало визометрию, рефрактометрию, кератометрию, определение границ поля зрения, пневмотонометрию, электротонографию, ультразвуковую эхобиометрию, компьютерную кератотопографию, ультразвуковое сканирование, электрофизиологическое исследование сетчатки.
Операции выполнялись с использованием операционного микроскопа фирмы "Zeiss" (Германия) при 7-18-кратном увеличении. Для ФЭК использовались приборы Legasy и Constallation (Alcon, США) с соответствующим набором инструментов. Хирургические вмешательства проводились под местной ретробульбарной анестезией по Бакуниной Н.А. - Иванову И.Л.
В направлении на 11 часов или 1 час (это зависит от удобства для оперирующего хирурга, например, в случае, если хирург левша) выполняют роговичный тоннель диаметром 2,5-2,75 мм и два парацентеза. Через полученный тоннель в переднюю камеру вводят вискоэластик, с помощью шпателей растягивают зрачок и выполняют капсулорексис 4-5 мм с последующей гидродиссекцией путем введения физиологического раствора между передней капсулой и эпинуклеосом. С помощью чоппера осуществляют ротацию ядра в капсульной сумке, срезают кортикальный и эпинуклеарный слои и выделяют ядро хрусталика. Посредством факонаконечника от роговичного тоннеля в направлении на 1 час или 11 часов, в зависимости от того, с какой стороны выполнен роговичный тоннель, делают первую бороздку. Не вращая ядро!!! - вот маневр, который позволяет избежать излишнего расшатывания связок, под углом 30-70 градусов к первой бороздке в направлении к 4-м или 8-ми часам, соответственно, делают вторую бороздку. Длина и первой, и второй бороздок доходит до края капсулорексиса. В полученные бороздки вводят бранши пинцета для капсулорексиса и откалывают от ядра первый фрагмент, который лежит в границах между первой и второй бороздками. Удаление первого фрагмента без вращения ядра позволяет освободить пространство и упростить дальнейшие манипуляции, не подвергая слабые цинновые связки расшатыванию. Кончиком глазного пинцета разворачивают ядро на 90 градусов и продолжают сначала первую, а затем вторую бороздку до края капсулорексиса. Бранши поочередно помещают во вновь сформированные бороздки и раздвигают до момента разлома ядра на второй, третий, четвертый и последующие фрагменты. Проводят факоэмульсификацию сначала второго фрагмента, а затем остальных, оставшихся в центре капсульного мешка, традиционным способом.
Пример 1.
Пациент И., 75 лет, поступила с диагнозом: незрелая катаракта, подвывих хрусталика I степени, открытоугольная IIа глаукома правого глаза. При обследовании выявлена слабость цинновых связок, узкий зрачок, плотность ядра хрусталика 2 степени. Произведена ФЭК предложенным способом. Послеоперационный период - без особенностей.
По предложенному способу прооперировано 85 пациентов.
Кроме того, помимо всех перечисленных выше положительных эффектов, простота предложенного способа подходит для начинающих осваивать методику ФЭК хирургов.
Список использованной литературы
1. Сметанкин И.Г. и др. «Факоэмульсификация катаракты в лечении больных с сочетанной патологией хрусталика», СТМ, №3, 2011, стр.147-151.
2. Buratto L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации // Fabiano Editore. - 1999, 474 с.
3. Иошин И.Э., Виговский А.В., Арутюнян И.А. и др. Метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005. Сб. научн. ст., М., 2005, с.123-127.
4. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы // Дисс. доктора мед. наук. М., 2002., 418 с.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. М., - 2004 г. - 170 с.
6. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация. Москва. - 2005, 129 с.