Гериатрические особенности когнитивных расстройств при церебральном инсульте

УДК 616.8 - 009:612.67

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ

Т.Т. Киспаева1

Российский государственный медицинский университет, Москва

Представлены современные гериатрические аспекты формирования и прогрессирования когнитивных нарушений при церебральном инсульте, отражена мультифакторная природа данной патологии, обосновывается необходимость разработки и внедрения методов диагностики и терапии когнитивных нарушений при церебральном инсульте с учетом гериатрической специфики. Последнее обусловит улучшение качества жизни, профилактики когнитивного дефекта, характерного для лиц пожилого возраста, и, возможно, ограничит возможность проявления неизбежных когнитивных расстройств при церебральном инсульте у данной категории лиц.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, церебральный инсульт, пожилой возраст

Key words: cognitive function, cerebral stroke, dementia, aged

Проблема когнитивных расстройств при церебральном инсульте обусловлена множеством факторов, одним из немалозначимых является возрастной фактор [7,11-17,19-22,28]. К началу XX века мировая популяция составила 1,65 млрд человек, а XXI в. встретят 6,2 млрд жителей планеты. Если в первой половине XX века популяция увеличивалась медленно (2,5 млрд — в 1950 г.), то в последующем отмечался быстрый рост населения. По прогнозам ООН особенно быстрым увеличение населения будет к 2025 г., численность которого достигнет 8,3—8,5 млрд человек, а затем ожидается замед-

1 Киспаева Токжан Тохтаровна РГМУ, Москва, кафедра неврологии, нейрохирургии с курсами функциональной, нейролучевой диагностики, доцент, кандидат медицинских наук. Тел.: 8-905-507-85-80, kispayeva@mail.ru.

Работа поддержана РГНФ, проект № 08-06-00703а.

ление процесса [31]. Безусловно, эти прогнозы реальны без учета мировых, социальных и (или) природных катаклизмов. Важно отметить, что со второй половины XX в. человечество стареет быстрее. Если в 1950 г. число пожилых людей (65 лет и старше) составляло около 128 млн, то к 2010 г. их число достигнет 419 млн (6,8% от общей популяции). Согласно прогнозам ООН, к 2050 г. число пожилых людей составит уже около 1,5 млрд, что соответствует 14,7% от общей популяции.

В настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой — инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни. При этом перед этой проблемой равны как женщины, так и мужчины. Если возраст у женщин в 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пре-

менопаузного — 7%, а постменопаузного — 33% [3]. У мужчин похожая ситуация. По сравнению с 1900 г. число мужчин в мире в возрасте 65 лет увеличилось в 7 раз, а в возрасте старше 85 лет — в 31 раз [2,5]. Как известно из рекомендаций Международного общества андроло-гов, андропауза — это клинико-биохимический синдром, усугубляющийся с возрастом и характеризующийся специфическими клиническими симптомами на фоне дефицита циркулирующего тестостерона [2,5]. На практике применяют также ряд других определений: «мужской климакс», частичный андрогенодефицит пожилых мужчин и т. д. По данным современных авторов, если частота клинически выраженного возрастного андрогенодефицита у мужчин старше 30-летнего возраста варьирует от 7 до 44%, то средний уровень общего тестостерона в плазме после 50—55 лет снижается со скоростью примерно 1% в год. При этом отмечено, что после 30—40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1—2% в год, уменьшаясь в среднем за жизнь на 51%, при этом концентрации свободной и биодоступной фракций гормона снижаются соответственно на 64 и 78% [2,5,31]. Кроме возраста, имеется множество эндо- и экзогенных факторов — образ жизни, наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, генетических и конституциональных особенностей. Так, например, при наличии хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) уровень тестостерона на 10—15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста [5,31]. Естественно, что процент мужчин с возрастным андрогенным дефицитом увеличивается в каждой возрастной популяции. При этом по статистике среди мужчин, обращающихся с жалобами, характерными для снижения тестостерона, преобладает возрастная группа от 30 до 60 лет [5,31].

Старение человека, как мужчин, так и женщин отражается как на социально-экономическом статусе государства (увеличение регулярных выплат пособий, пенсий, расширение и организация медпомощи, увеличение обслуживающего медперсонала и т. п.), так и на медико-биологическом статусе населения (наличие широкого спектра соматической патологии, пре- и сенильная деменции и т. п.).

Важную роль в процессе старения мозга и соответственно снижения его адаптационного по-

тенциала играют изменения деятельности нейрона, в частности ослабление энергетических процессов (биосинтез макроэргических фосфатов, окислительное фосфорилирование и т. д.), нарушение биосинтеза белка, проницаемости мембран, активация свободнорадикальных процессов и др. Отмеченные сдвиги непосредственно определяют нарушения когнитивной и психоэмоциональной сферы, вегетативный дисбаланс и т. д. [6,7,17,18,28,29]. С другой стороны, при старении в целом и при климактерическом синдроме в частности возникает дисбаланс в активности различных нейромедиаторных систем мозга. Так, достаточно хорошо известен феномен ослабления дофаминергической нейромедиации на фоне относительной активации адренерги-ческих процессов в период климактерия, что приводит к рассогласованию деятельности кате-холаминергических систем и способствует развитию как вегетативных (приливы, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений), так и психоэмоциональных (психастения, перепады настроения) симптомов [1,7,26,27]. До недавнего времени изменениям холинергической системы в рамках климактерического синдрома уделялось мало внимания. Однако сейчас все большая роль в развитии центральных симптомов при данной патологии, в частности когнитивных нарушений, отводится ослаблению холинергических процессов. Согласно последним данным, естественное возрастное снижение их активности усугубляется нарастающим эстрогенным дефицитом, что способствует повышению риска развития деменций у женщин с выраженным климактерическим синдромом [3]. Наконец, эстрогенный дефицит форсирует возрастное снижение биосинтеза ва-зопрессина — пептида памяти, синтезирующегося в гипоталамусе и играющего ключевую роль в процессах консолидации [24,25].

При этом «букет» соматических проблем, сопровождающих, за малым исключением, всех лиц после 50, в виде ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, церебрваску-лярного осклероза и т. д., вызывает ко-эффект конитивного дефекта [1,6,7,11,13,15,16,19, 20,23]. Кроме приведенных выше факторов, нельзя не учитывать, что прием медикаментов, таких, как гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды, которые часто назначают пожилым, усиливают связанное с возрастом снижение уровня свободного тестостерона.

В настоящее время все больше внимания начинают уделять изучению зависимости уровня половых гормонов и состояния когнитивных функций. Данные клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что эстрогены могут оказывать благоприятное действие на гиппокампзависимые когнитивные функции, которые медиируются альфа-эстроге-новым рецептором [3]. При этом, усиливая мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе, эстрогены способны препятствовать развитию альцгеймерподобной деменции. Известно, что основная масса пациентов, перенесших инсульт, — люди, достигшие 60 лет: женщины, в большинстве случаев перешагнувшие климактерический рубеж, и мужчины, имеющие андро-генный дефицит, т. е. риску возникновения церебрального инсульта подвергаются лица со сниженной концентрацией половых гормонов, которые, как известно, опосредованно влияют на когнитивные функции, что еще больше усиливает вероятность формирования и развития когнитивных нарушений при церебральном инсульте [9,19].

К репродуктивным гормонам, чей уровень содержания также отражается и на состоянии когнитивных функций, современные исследователи относят дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфатированную форму — дегидроэпианд-ростерона сульфат (ДЭА-С) [4,9,10,29,32]. Снижающийся с возрастом синтез дегидроэпиан-дростерона сульфата в коре надпочечников, по мнению ряда исследователей, намного важнее возрастного снижения содержания тестостерона для активизации когнитивных функций [3,9, 29,30,32,33]. Как свидетельствуют источники, в возрасте 80 лет уровень ДЭА-С и у мужчин, и у женщин составляет 20% от уровня, характерного для 25 лет [3,9,33]. ДЭА-С действует как прогормон, превращаясь в активные андрогены в периферических тканях, при этом его активные метаболиты не проникают в общую циркуляцию. Результаты многочисленных работ позволяют однозначно утверждать о наличии ассоциации между уровнем дегидроэпиандростерона и возрастом. Динамика гормона настолько характерна, что по его уровню можно определить возраст человека. Недавно выдвинута гипотеза о том, что уровень ДЭА-С может быть маркером физиологического старения [3,9,33].

В исследованиях на животных показано, что дегидроэпиандростерона сульфат обладает анти-

атерогенным свойством, уменьшает ожирение, оказывает антиканцерогенное действие и может положительно влиять на иммунную систему [3,10,27]. Отмечено, что он секретируется в значительных количествах у высших приматов и у человека, но отсутствует у других животных. Однако трудно экстраполировать данные, полученные у животных, на человека. По данным предварительных исследований, восстановление уровня ДЭА-С у пожилых лиц до уровня, характерного для молодых, значительно улучшает самочувствие, память, а также повышает функции иммунной системы и способствует повышению минеральной плотности костной ткани [3]. В доступной литературе последнего десятилетия подчеркивается необходимость получения новых данных для принятия решения о целесообразности назначения препаратов, содержащих половые гормоны в различной концентрации, пожилым людям в качестве заместительной гормонотерапии с целью патогенетической терапии пресенильных и сенильных когнитивных расстройств. Обычно считается, что ухудшение кратковременной памяти — вполне естественное явление, наблюдаемое с возрастом. Но недавние исследования показали, что в результате приема пожилыми мужчинами (в возрасте 70—80 лет) заместительной гормонотерапии в виде тестос-тероновых добавок память у них улучшается до уровня 35—40-летнего возраста. В то же время при снижении тестостерона, по данным разных исследований, со стороны нервно-эмоционального статуса отмечаются повышенная раздражительность, снижение способности к концентрации внимания; когнитивных функций, памяти, депрессия; бессонница [2,5,8]. При этом как у женщин, так и у мужчин гормонзамести-тельная терапия по-разному влияет на разные параметры памяти. Так, у женщин прием эстрогенов улучшает вербальную и зрительную память, внимание. У мужчин же женские половые гормоны могут улучшить только вербальную память.

Таким образом, гериатрические аспекты формирования и прогрессирования когнитивных нарушений при церебральном инсульте обусловлены сложным мультифакторным механизмом, что диктует необходимость проведения научных изысканий в данном направлении с учетом современных технологий. Стимулирование научных исследований в данной области, разработка и внедрение методов диагностики и терапии ког-

нитивных нарушений при церебральном инсульте с учетом гериатрической специфики позволит выработать четкую систему для улучшения качества жизни, профилактики когнитивного дефицита, характерного для данного возраста, и ограничить возможность проявления неизбежных когнитивных расстройств при церебральном инсульте у этой категории лиц.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаврилова С.И. Синдром мягкого когнитивного снижения // Врач. 2005. № 4. С. 21-24.

2. Гаспаров А.С., Назаренко Т.А. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема: Практическое руководство. М., 2000. 214 с.

3. Гинекология от пубертата до постменопаузы. Под ред. Э.К. Айламазяна. М.: Медпресс-информ, 2004. 223 с.

4. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Дигидро-эпиандростерон: свойства, метаболизм, биологическое значение. М.: ООО Издательское товарищество АДАМАНТЪ, 2004. 161 с.

5. Руководство по клинической андрологии / Капто А.А. Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. М.: ИД Медпрактика-М, 2008. 272 с.

6. Федорова Я.Б. Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте: психопатологическая структура и параклинические (психометрические, нейроинтраскопические и молекулярно-генетичес-кие) характеристики // Психиатрия. 2006. Vol. 6. № 4. С. 60-68.

7. Федорова Я.Б. Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте (психопатологическая структура, психометрические и нейропсихологичес-кие характеристики, прогноз): Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 220 с.

8. A pharmacokinetic study of injectable testosterone un-dercanoate in hypogonadal men. Zhang G.Y., Gu Y.Q., Wang X.H. et al. // J. Androl. 1998. Vol. 19. № 6. P. 761-768.

9. Berr C. Lafont S., Debuire B. Relationships of dehy-droepiandrosterone sulfate in the elderly with functional psychological, and mental status, and short-term mortality: a French community-based study // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1996.Vol. 12. №93 (23). P. 13410-13415.

10. Characterization and measurement of dehydroepiandros-terone sulfate in rat brain. Corpechot C., Robel P., Alexon M. et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1981. Vol. 78. № 8. P. 4704-4707.

11. Clinical determinants of poststroke dementia. Pohjas-vaara T., Erkinjuntii T., Ylikoski P. et al. // Stroke. 1998. Vol. 29 P. 75-81.

12. Correlates of informant-rated cognitive decline after stroke. Starr J.M.,Nicolson C., Anderson K. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. P. 214-220.

13. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment. Curr Opin Neurol. 2006. Dec. Vol. 19. № 6. P. 559-564.

14. Moroney J.T., Bagiella E., Tatemichi T.K. et al. Dementia after stroke increased the risk of long-term stroke recurrence. // Neurology 1997. Vol. 48. P. 1317-1325.

15. Desmond D.W., Moroney J.T., Bagiella E. et al. Dementia as a predictor of adverse outcomes following stroke // Stroke. 1998. Vol. 29. P. 69-74.

16. Tatemichi T.K., Foulkes M.A. et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: prevalence, incindence, risk factors, and computer tomography findings // Stroke. 1990. Vol. 21. P. 858-866.

17. Pohjasvaara T., Erkinjuntii T., Vataja R., Kaste M. Dementia three months after stroke: baseline frequency and effect of different definitions for dementia in the Helsinski Aging Memory Study (SAM) cohort. // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 785-792.

18. Payton A., Gibbons L., Davidson Y. et al. Influence of serotonin transporter gene polymorphisms on cognitive decline and cognitive abilities in a nondemented elderly population. // Mol. Psychiatry. 2005. Vol. 10. P. 1133-1139.

19. Verghese J., Lipton R.B., Katz M.J. et al. Leisure activities and risk of dementia in the elderly / / New Engl. J. Med. 2003. 348. 2508-2516.

20. Schneider J.A., Arvanitakis Z., Bang W., Bennet D.A. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons // Neurology. 2007. 69. P. 2197-2204.

21. Nys G.M., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment. // Curr Opin Neurol. 2006 Dec; 19(6): 559-64.

22. O'Brien John T. Vascular Cognitive Impairment. // NEUROLOGY 2004; 63: 1618-1623

23. Peterson R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. Research and Practice in Alzheimer's Disease, E.A.D.C. // A.D.C.S. Joint Meeting, Serdi Publisher. Paris. 2005. Vol. 10. P. 24-32.

24. Renke E., Fabry F. Breaking or making immunological privilege in the CNS: The regulation of immunity by neuropeptides // Immunology Letters. 2006. Vol. 104. P. 102-106.

25. Francia N., Cirulli F., Chiarotti F. et al. Spatial memory deficits in middle-aged mice correlate with lower exploratory activity and a subordinate status: role of hip-pocampal neurotrophins. Europ. J. Neurosci. 2006. Vol. 23. P. 711-728.

26. Wunderlich M. T., Ebert A. D., Kratz T. et al. The early neurobehavior outcome after stroke is related of the release of neurobiochemical markers of brain damage // Stroke. 1999. Vol. 30. P. 1190-1195.

27. Wunderlich M. T., Ebert A. D., Kratz T. et al. The early neurobehavior outcome after stroke is related of the release of neurobiochemical markers of brain damage / / Stroke. 1999. Vol. 30. P. 1190-1195.

28. Nys G.M., van Zandvoort M.J., de Kort P.L. et al. The prognostic value of domain-specific cognitive abilities in acute first-ever stroke. // Neurology. 2005. Mar 8. Vol. 64. № 5. P. 821-827.

29. Tranel D., Damasio A. R. Neurological foundation of human memo// The handbook of memory disorders / A.D. Baddeley, M.D. Kopelman, B.A Wilson (Eds.). 2nd ed. England: John Wiley & Sons, Ltd, 2002. P. 17-56.

30. Tsutsui K. Biosynthesis and action of neurosteroids in the cerebellar purkinje neuron // Intern. Congress of hormonal steroids and hormone and cancer. Fukuoka, Japan, 2002. 312 p.

31. WHO 2n International Consultation on Sexual Dysfunction — Consensus Committee on Premature Ejaculation Paris, France, 2003. 316 p.

32. Wolf O.T. Actions of dehydroepiandrosterone and its sulfate in the central nervous system: effect on cognition and emotion in animals and humans/O.T. Wolf, C. Kirschbaum// Brain Res. Rev. 1999. Vol. 30. P. 264-288.

33.Wolkowitz O.M., Reus V.I. Neuropsychiatry effects of DEA. Dehydroepiandrosterone. Biochemical, psychological and clinical aspects. Ed. By M. Kalimi, W. Regelson. Berlin: New York: De Gruyter, 2000. P. 272-273.

noerynrna 07.09. 2009