Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер
METHOD FOR FRONT FLOATING STERNOCOSTAL VALVE FIXATION IN CASE OF BILATERAL RIB FRACTURES

Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер относится к медицине, в частности к травматологии и торакальной хирургии, и может быть использован для лечения множественных двусторонних переломов ребер с формированием флотирующего переднего грудино-реберного клапана.
Известен принятый нами за прототип способ стабилизации множественных двусторонних переломов ребер с формированием переднего флотирующего грудино-реберного клапана с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации костей грудной клетки (патент на полезную модель №0079029). Имплантируемым в ребро и грудину элементом является стержень диаметром 6 мм. Внешняя часть аппарата состоит из каркасных стержней диаметром 6 мм, универсальных фиксаторов с отверстиями, расположенных друг к другу под углом 90 и 45 градусов. Конструктивные элементы аппарата изготовлены из нержавеющей стали 12Х18Н10Т ГОСТ 5632- 72, стержни для остесинтеза - из стали ВТ 16 ГОСТ 19807 - 91 (стр. 29)... (И далее на стр. 30). После введения стержней в опорные ребра и грудину, формирующих флотирующий фрагмент грудной стенки из каркасных стержней и универсальных фиксаторов, монтируется аппарат внешней фиксации. После стабилизации аппарата закручиванием всех винтов на фиксаторах и гаек на стержнях получается жесткая конструкция. За счет дозированной тракции (подтягивания) за стержни, введенные в флотирующий фрагмент грудной стенки, происходит стабилизация грудной клетки (Цит. стр. 29, 30. Войновский А.Е., Шабалин А.Ю. Метод стабилизации грудной клетки при повреждениях груди с нарушением каркасной функции стержневым аппаратом внешней фиксации. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 2012; 7; 3: 28-32).
Недостатками данного способа являются следующие факторы. Конструкция сложная для монтажа. Состоит из стальных стержней диаметром 6 мм и других деталей, которые выступают над поверхностью груди на 6-8 см. Достаточно тяжелая. Создает неудобства при транспортировке пациента, мешает при самостоятельном передвижении и самообслуживании. Возможно расшатывание стержней, имплантированных в ребра и грудину, из-за достаточно длинной наружной части и веса конструкции, особенно при плотном соприкосновении с окружающими предметами при активных действиях и во время сна. Жесткая конструкция препятствует дыхательным экскурсиям грудной клетки. Дыхательные экскурсии расшатывают стержни, имплантированные в ребра.
Для лечения флотирующих переломов ребер нами ранее предложена фиксирующая нагрудная шина (ФНШ) (патент РФ на полезную модель №110252 «Фиксирующая нагрудная шина»), которую фиксируют к грудной стенке на стороне поражения вокруг реберными лигатурами, проведенными с помощью лигатурного проводника (патент РФ на полезную модель №107037 «Перикостальный лигатурный проводник»). На их основе разработан способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер (патент РФ на изобретение №2569716 «Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер»).
Эта методика предназначена для фиксации флотирующих переломов ребер на одной стороне груди. И не позволяет выполнить стабилизацию переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двустороннем переломе ребер. Это связано с тем, что лигатурный реберный проводник приспособлен для проведения лигатур вокруг ребер, но им невозможно провести лигатуру за грудиной для фиксации ее к нагрудной шине. Сама шина короткая и крепится только к ребрам с одной стороны, поэтому не может удерживать грудино-реберный клапан в заданном положении.
Технической задачей данного изобретения является разработка более физиологичного и технически не сложного способа фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при множественных двусторонних переломах ребер.
Способ осуществляют следующим образом. На СКТ или рентгенограмме органов груди в двух проекциях (при необходимости полипозиционно) тщательно отмечают места переломов ребер. Наиболее информативно получают эти сведения при полипроекционном просмотре при компьютерном моделировании в формате 3Д. На основании полученных данных намечают план репозиции смещенных отломков, скелетотопию расположения шины и оптимальные точки фиксации ее к ребрам и грудине. Предварительно делают замеры кривизны грудной клетки пациента для расчета общей длины шины с учетом ее U-образной формы и расположения на груди от задней подмышечной линии с одной стороны поперек через грудину до задней подмышечнойлинии с другой стороны, намечают точки лигатурной фиксации шины к стабильным боковым участкам ребер (предпочтительно по средней подмышечной линии) и грудине. После этого берут кабель ВВГ 3x6 необходимой длины и армируют им силиконовую трубку подходящего диаметра. Заготовку отправляют на стерилизацию.
Способ осуществляют в несколько этапов.
Первый этап: При осмотре пациента отмечают границы флотирующего переднего грудино-реберного клапана 1 с обеих сторон. При анализе КТ груди уточняют количество сломанных ребер и линии их переломов, сочетанные повреждения легких, внутриплевральные осложнения: пневмо-, гемо-, гемопневмоторакс. По показаниям проводят дренирование плевральных полостей силиконовыми трубками и другие экстренные вмешательства.
Второй этап: дренирование плевральных полостей.
Проводится предварительное дренирование плевральных полостей силиконовыми трубками с активной аспирацией через аппарат Боброва, если эта операция не была выполнена ранее, по поводу травматического гемопневмоторакса. Дренаж плевральных полостей позволяет: расправить легкое, устранить гемоторакс, контролировать аэрогемостаз после вмешательства и в динамике, в случае повреждения легкого или межреберных артерий при смещении костных отломков, при резком перемещении или чрезмерной активности больного, а также отводить экссудат из плевральных полостей, который всегда выделяется в достаточном объеме при множественных переломах ребер, повреждении плевральных листков и легкого.
При значительных повреждениях внутренних органов с аэро- и геморрагией перед стабилизацией грудино-реберного клапана показано проведение лечебно-диагностической торакоскопии или торакотомии для устранения имеющихся повреждений.
Третий этап. В операционной под общим наркозом с ИВЛ. Шину 2 выгибают U -образно и предварительно моделируют по передней и боковой поверхности груди от задней подмышечной линии с одной стороны до задней подмышечной линии с другой.
За грудиной в 3-м и 5-м межреберьях (возможно в 4-м и 6-м) проводят двойные толстые не рассасывающиеся лигатуры 4. Остроконечным скальпелем выполняют прокол слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у края грудины в нужном межреберье. Для чрескожного проведения лигатур вокруг грудины используют зажим с дугообразными губками с длиной хорды 5 см. Через раневой канал кистевым вращающим движением медленно проводят рабочую часть зажима позади грудины, при этом носиком плотно прижимаются к задней поверхности грудины, постоянно ощущая ее, до тех пор, пока инструмент не соскользнет в межреберье на противоположной стороне грудины. Проведение рабочей части инструмента с ощущением контакта задней поверхности грудины полностью исключает повреждение органов средостения. Затем кончик зажима выводят по противоположному краю грудины в мягкие ткани и над его выступом производят прокол слоев грудной стенки длиной 5-6 мм до контакта с инструментом, после чего выводят конец зажима на кожу (рис. 1). Между губками зажима вставляют лигатуру 4 за ее середину и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с нитью, сложенной вдвое, через первый прокол (рис. 2).
Таким образом, проводят лигатуры 4 за грудиной в двух межреберьях (3-м и 5-м или 4-м и 6-м) (Фиг. 1).
В боковых отделах груди последовательно с обеих сторон вокруг стабильных участков двух или более ребер в местах их пересечения с шиной по средней подмышечной линии проводят перикостальные лигатуры 3, по две с каждой стороны с помощью лигатурного проводника (по методике разработанного нами ранее патент РФ на полезную модель №107037 «Перикостальный лигатурный проводник» (рис. 3, рис. 4), (Фиг. 2).
Далее выполняют репозицию флотирующего грудино-реберного клапана (фрагмент) 1 путем подтягивания его за вокруг грудинные лигатуры 4 до должного положения (рис. 5). Окончательно моделируют нагрудную шину 2. В этом положении нагрудную шину 2 фиксируют лигатурами 4 сначала к грудине, а потом лигатурами 3 к ребрам билатерально. В итоге получается, что шина 2 фиксирована к стабильным участкам ребер, не утративших свою связь с позвоночником лигатурами 3, и в виде двойной дуги проходит поперек груди над грудиной, при этом флотирующий грудино-реберный клапан (фрагмент) 1 фиксирован за грудину к обеим ветвям шины 2 лигатурами 4, что устраняет его патологическую подвижность (рис. 6) (Фиг. З). Между шиной и кожей заводят марлевые салфетки с антисептиком.
Четвертый этап. Через 2,5-3 недели шину 2 снимают, лигатуры вокруг ребер 3 и грудины 4 удаляют.
Шину 2 изготавливают из трехжильного медного кабеля ВВГ 3×4 в ПВХ оболочке, дополнительно продетого в силиконовую трубку из медицинских сортов силикона, что придает ей дополнительную прочность и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом, кроме того внешняя силиконовая оболочка увеличивает площадь соприкосновения шины с кожей и придает некоторую мягкость, что, в целом, является профилактикой от возникновения потертостей и пролежней. Шину 2 моделируют и выгибают U-образно индивидуально по кривизне и объему груди пациента, соответствующему середине выдоха, что повышает ее физиологические свойства. Перед операцией шину стерилизуют в автоклаве, как хирургические инструменты.
Фиксирующая поперечная билатеральная нагрудная шина 2 достаточно прочно и упруго поддерживает реберно-грудной клапан 1, не дает западать или выпячиваться ему при дыхании, при этом не ограничивает респираторные движения груди на вдохе (поднимание ребер, расширение межреберных промежутков) и поддерживает эластические свойства грудной стенки на выдохе (опускание ребер, сужение межреберных промежутков), т.е. за счет своих пружинящих свойств, на вдохе вместе с грудной клеткой она расширяется, а на выдохе сокращается до прежних размеров. Больной находится на спонтанном дыхании, его активность шиной не ограничена. Вероятность возникновения респираторных осложнений значительно снижается.
Технический результат: репозиция и стабилизация грудной клетки, устранение парадоксального дыхания и флотации переднего грудно-реберного клапана.