Статистическая оценка нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза при хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

2. В группу риска по развитию мозговых осложнений входят дети с анемией и ПЭП преимущественно раннего (особенно - грудного) возраста и мужского пола. Наиболее важными разрешающими факторами, характеризующими риск развития мозговых осложнений, являются степень ДН и уровень лихорадки.

3. Разработанная диагностическая таблица может быть использована для прогнозирования мозговых осложнений при ОЗОД у детей. Установление высокого риска развития таких осложнений служит показанием для превентивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гублер Е..В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов,- М., Медицина, 1978-С.294.

2. Мещеряков В,В.. Добаш О,В., Берковский А.П., Щег-

З.Ш. ГОЛЕВЦОВА, A.C. ГОРБУШИН, Е.В. СУПРУН, В.А. ШАПЦЕВ

ФГУ Омская государственная медицинская академия, Омский филиал Института математики СО РАН

УДК 616-005.1-08:616. 12-008.46-005.4+31

Одним из наиболее частых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Ежегодно количество вновь диагностируемых случаев ХСН составляет среди лиц в возрасте от 35 до 65 лет 3 человека на 1000, у лиц старше 65 лет -10 человек на 1000 (Алмазов В.А. и соав., 1995). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в медикаментозном лечении, прогноз при ХСН у больных с ИБС остается неблагоприятным. По результатам 10-летних наблюдений КНЦАМН РФ, годичная летальность больных с ХСН i! Б стадии составляет 40%, а трехгодичная -73% (Мареев В.Ю., 1991). Одной из непосредственных причин смерти при ХСН у больных ИБС являются тромбозы, частота которых достигает 70%. В связи с этим проблема нарушений системы гемостаза при ХСН у больных ИБС

Рис. 1. Образование первичной тромбоцитарной пробки.

лов В Г. Результаты клинико-аутопсийного анализа летальных исходов острой пневмонии у детей\\ Акт. Вопр. патологической анатомии,- Омск, 1996.-е. 159-160.

3. Прогнозирование, диагностика и терапия мозговых осложнений при острых заболеваниях респираторного тракта у детей на этапах медицинского обеспечения сельского здравоохранения (методические рекомендации для врачей) \В.В.Мещеряков, Л.К.Дорофеева, ЕП.Скородумова, Е.Л. Титова, С.А.Голавский, А.К.Едомский \ Омск,1999.-С.24.

МЕЩЕРЯКОВ Виталий Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней N91 Омской государственной медицинской академии.

ДОРОФЕЕВА Людмила Константиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии.

является одной из главных проблем современной кардиологии.

Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечения (Баркаган 3, С., 1988), которая реализуется тремя взаимодействующими функционально-структурными компонентами:

-стенкой кровеносных сосудов, -клетками крови, в первую очередь - тромбоцитами, -плазменными ферментативными системами - свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системой комплемента (Баркаган 3. С., 1988).

В настоящее время принято различать первичный со-судисто-тромбоцитарный гемостаз и вторичный - коагу-ляционный (Баркаган 3.С.,1988; Кузник Б.И.,1989; Зерби-ноД.Д.,1989 и др.). Первичный гемостаз осуществляется тромбоцитами И сосудистой стенкой, реакции между которыми проходят в микроциркуляторном русле, вторичный (махроциркуляторный), как правило, осуществляется на основе первичного и следует за ним. Он представляет собой каскад реакций, завершающийся процессом фибринообра-зования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз) (Баркаган 3,С.,1988; Кузник 5,И.,1989; Зербино Д.Д.,1989 и др.).

При хронической сердечной недостаточности больных ИБС выявляются определенные закономерности нарушений со стороны тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и реалогии крови.

С целью разработки алгоритма статистической оценки

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА_

8 ДАННОЙ СТАТЬЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ ВОПРОСЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ЧТО ПОЗВОЛИЛО РАЗРАБОТАТЬ СТРУКТУРНУЮ СХЕМУ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ, КОТОРАЯ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ДЛЯ СОЗДАНИЯ РАЗВЕРНУТОЙ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

нарушений тромбоцитарно-сосудистого эвена гемостаза при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС были решены следующие задачи:

- проверка гипотезы о нормальности параметров системы гемостаза;

- определение корреляционной зависимости параметров системы гемостаза;

- определение направленности и зависимости атерос-клеротических поражений сосудистой стенки от тяжести сердечной недостаточности.

Проведенные исследования завершились разработкой структурной схемы системы гемостаза, которая будет использована в последующем для создания развернутой математической модели системы гемостаза.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 147 человек, разделенных на три группы; контрольную, группу сопоставления и основную. В контрольную группу вошло 32 практически здоровых лица в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст 32.2 года). В группу сопоставления включено 26 больных ИБС без признаков ХСН, в возрасте от 41 до 73 лет (средний возраст 57.4 года). Основную группу составили 89 больных, страдающих ИБС.

В исследовании использованы характеристики и методы, позволяющие комплексно оценить показатели функциональной активности тромбоцитов, сосудистой стенки и реологии крови.

Методы исследования тромбоци тарного звена гемостаза включали определение агрегационной и секреторной способности тромбоцитов.

Определение агрегационной активности тромбоцитов проводилось на двухканальном лазерном агрегометре Biola-230 ФСП-методом, оценивались степень и скорость спонтанной и стимулированной агрегации. Степень агрегации определялась по размеру образовавшихся агрегатов (R max) и по приросту светопропускания богатой тромбоцитами плазмы (LT max). Скорость агрегации оценивалась по максимальному наклону кривых светопропускания (LT max Slope) и среднего размера агрегатов (R max Slope). В качестве индукторов агрегдции использовали АДФ (в разведениях 1:10,1:40,1:160,1:320,1:640), адреналин (в разведении 1:50). Определение секреторной активности тромбоцитов осуществлялось по уровню тромбо-цитарного фактора 4 в плазме (по В. Г. Лычеву).

Методы исследования сосудистого звена гемостаза включали в себя определение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

Оценка функциональной активности сосудистой стенки проводилась при помощи компрессионного метода (ман-жеточная проба) М.В. Балуда (1993) путем создания кратковременной (5 мин.) локальной ишемии с помощью манжетки сфигмоманометра и созданием в ней давления на 10 мм рт.ст. превышающего систолическое, ведет к высвобождению из стенки сосудов естественных антиагре-гантов, антикоагулянтов и активаторов плазминогена. На основании отношения уровня исследуемого показателя после манжеточной пробы к уровню того же показателя до пробы выводился индекс активности сосудистой стенки. Антиагрегационная активность сосудистой стенки определялась по разнице степени АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов, антикоагулянтная - по разнице уровня антитромбина III, и фибринолитическая по разнице времени растворения эуглубулинового сгустка при стимулированном и ХИа зависимом фибринолизе.

Определение реологических свойств крови

К основным факторам, определяющим вязкость крови относятся: гематокрит, вязкость плазмы, агрегация и деформируемость форменных элементов крови. Нами оценивались гематокрит и вязкость плазмы, характеризуемая уровнем фибриногена и содержанием РФМК. Уровень фибриногена определялся гравиметрическим методом по

РА. Рутбергу (1961), содержанием растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови - орто-фенантро-линовым тестом.

Для статистической оценки результатов клинического исследования больных ИБС был разработан дружественный медицинским работникам комплекс программ экспресс обработки (рис. 2). Цифровые значения показателей, полученных из историй болезни, были обработаны с помощью методов вариационной статистики с вычислением оценок математических ожиданий (М) и их доверительных интервалов(Дм) среднего квадратичного отклонения (о), коэффициента Стьюдента Ц), доверительной вероятности (Р). Границы доверительных интервалов вычислялись по правилу За. Так как анализ распределений параметров показал их близость к нормальному с уровнем доверия Р> 0.9, то был проведен корреляционный анализ совокупности различных параметров с вычислением коэффициента корреляции. Достоверность корреляции оценивалась по таблице Стьюдента с определением показателя статистической достоверности (Р).

I I

Рис. 2. Блок-схема операций, осуществляемых комплексом программ.

Медицинская информация: 1 - данные расспроса и осмотра; 2 - лабораторно-клинические данные; 3 - результаты физиологических исследований; 4 - оперативное накопление информации; 5 - сравнение накопленной информации с константами различных медицинских показателей и с заданными пределами нормы; 6 - сравнение выделенных групп больных. Память компьютера: 7 - запоминание констант, заданных пределов нормы; 8-запоминание параметров групп больных, численных связей параметров внутри группы; 9 - выдача отчетов.

В ходе статистического исследования были проанализированы гистограммы 24 параметров системы гемостаза. В частности, для тромбоцитарного фактора 4 (ТФ-4) была получена гистограмма (рис. 3).

Рис. 3. Гистограмма ТФ-4.

Проверка нормальности распределения была проведена с помощью метода Колмогорова-Смирнова, основанного на нахождении наибольшего абсолютного различия тахО между наблюдаемым и теоретическим распределениями.

N max D Р

Тромбоиитаоный dmooo IV л.п. 89 0.146115 Р > 0,95

1,00

с, со

Рис. 4. График отклонения распределения ТФ-4 от нормального.

Гипотеза о том, что распределение ТФ-4 является нормальным, верна с вероятностью Р>0.95. Для остальных параметров были получены аналогичные результаты. Это позволяет применять для обработки данных классический вариационный анализ.

Анализ показателей системы гемостаза подтвердил гипотезу о достоверности их различий для групп больных с различной степенью тяжести заболевания ИБС. Достоверность различий между данными показателями была определена с помощью критерия Стьюдента и составляет Р>0.99. В частности для ТФ-4:

Зависимость уровня ТФ 4 от тяжести сердечной недостаточности

I j Контрольая J Группа

I Показатели группа Сопоставления Основная группа

I л = 32 ! л = 26 п = 69

I ТФ-4, с I 14.06312.242 1 17.654+1.844 20.898at4.591

Рис. 5. Результаты корреляционного анализа показателей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в основной группе исследуемых.

- -1 < г < -0.9 0.15<г<0.3

- -0.9 < г <-0.75 ш - 0.3 <г<0.5

- -0.75 <г< -0.5 @ - 0.5 < г < 0.75

- -0.5< г<-0.3 0.75 <г< 0.9

1 - -0.3 < г<-0.15 0.9 < г < 1

- -0.15 < г < 0.15

1. Тромбоцитарный фактор IV д.п.

2. Спонтанная агрегация. LT Мах

3. АДФ1/10 LT Мах

4. АДФ 1/40 LT Мах

5 . АДФ 1/160 LT Мах

6. АДФ 1/320 LT Мах

7. Адреналин 1/50 LT Мах

8. Адреналин 1/100 LT Мах

9. Спонтанная агрегация. LT Мах м.п.

10. АДФ 1/10 LT Мах м.п.

11. АДФ 1/40 LT Мах м.п.

12. АДФ 1/160 LT Мах м.п.

13. АДФ 1/320 LT Мах м.п,

14. Адреналин 1/50 LT Мах м.п.

15. Адреналин 1 /100 LT Мах м.п.

16. Антитромбин III д.п.

17. Антитромбин III п.п.

18. Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз д. п.

19. Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз п.п.

20. Фактор XIIА калекриинзависимый д.п.

21. Фактор XIIА калекриинзависимый п.п.

22. Фибриоген

23. Ортофенантралиновый тест

24. Гематокрит

На основе проведенных исследований была разработана структурная схема (рис. 5.) системы гемостаза при ХСН у больных ИБС.

Выводы.

Математический анализ полученных данных позволяет считать правдоподобными следующие гипотезы:

-все исследуемые факторы имеют нормальное распределение;

-пс мере прогрессирования сердечной недостаточности происходит повышение активности тромбоцитарного звена гемостаза, снижение атромбогенного потенциала сосудистой стенки и повышение вязкости крови при ХСН у больных ИБС;

-наличие выраженной и средневыраженной положительной и отрицательной корреляционной связи между показателями, характеризующими функциональную активность тромбоцитов, дисфункцию сосудистой стенки и реологические свойства крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.-М., 1988.- 525 с.

2. Бронхиальная астма/ Под ред. Г.Б. Федосеева. -СПб., 1996.-463с.

3. Бронхиальная астма /Под ред. А.Г. Чучалина. - Т. 1. -М.: Агар, 1997, -431с.

4. Парин В.В., Баевский P.M. Введение в медицинскую кибернетику. - М.: Медицина, 1966, -298с.

5. Системогенез/Под ред. К.В. Судакова. -М.: Медицина, 1980,-280с.

6. Справочник по прикладной статистике. В 2-х т. Т. 1: Пер. с англ./ Под ред. Э. Ллойда, У. Ледермана, Ю.В. Тюрина. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 510 с.

7. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Статистический анализ данных на компьютере/ Под ред. Фигурнова В.Э.- М.: ИНФ-РА-М, 1998.-628C.

8. Gabbasov Z.A., Popov E.G., Gavrilov I.Y. Platelet aggregation: the use of optical density fluctuations to study microaggregate formation in platelet suspension // Thromb. Res. -1989. -V. 54, N3,- P. 215-223.

Рис. 6. Структурная схема системы гемостаза при ХСН у больных ИБС.

ГОЛЕВЦОВА Зарета Шамиловна - зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГУ Омская государственная медицинская академия, доктор медицинских наук, профессор.

ГОРБУШИН Александр Сергеевич - аспирант Омского филиала Института математики СО РАН.

СУПРУН Елена Владимировна - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГУ ОГМА, кандидат медицинских наук.

ШАПЦЕВ Валерий Алексеевич - директор Омского филиала Института математики СО РАН, доктор технических наук, профессор.

B.М.ЯКОВЛЕВ, П.В.ЯКОВЛЕВ,

C.Ю. МЛЕННИК

Омская государственная медицинская академия

УДК 616.43/.45+616.1 ]-092-036

В пространстве клинических дисциплин эндокринологической кардиологии отведено довольно скромное место. Само понятие эндокринологическая кардиология, ее структуризация, цели и задачи находятся в аморфном состоянии, хотя достижения современной кардиологии и эндокринологии позволяют консолидировать и конкретизировать структурную и проблемную сущность, перспективы развития, научную и практическую независимость. Очевидно, в XXI веке эндокринологическая кардиология обретет свое место и значимость в пространстве практической кардиологии.

К настоящему времени одной из ведущих проблем практической эндокринологии является «диабетическое сердце» (диабетическая кардиомиопатия), патогенез, особенности клиники и течения, профилактика и лечение которого до сих пор остаются весьма далеки от своего решения.

Сахарный диабет является одним из основных факторов риска развития и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Специфичность патогенетического процесса поражения сердца и сосудов при сахарном диабете 2 типа является парадигмой конца XX столетия, которая не обрела своего научного взгляда и фундаментальных теорий, получивших всеобщее признание и способных сформировать вектор научных исследований.

Диабетическое сердце не имеет общепризнанного определения, смысловая суть которого способствовала решению вопросов диагностики, лечения и профилактики. С позиций патофизиологического взгляда, диабетическое сердце - это сложный патогенетический комплекс нейро-

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ_

НА ОСНОВАНИИ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ ПРОВЕДЕНА КОНСОЛИДАЦИЯ И КОНКРЕТИЗАЦИЯ С ПОЗИЦИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ДИАБЕТИЧЕСКОГО СЕРДЦА. ЕСТЕСТВЕННО, ЭТО ВСЕГО ЛИШЬ ПОИСК РЕШЕНИЯ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО СЕРДЦА, КОТОРОЕ ОСТАЕТСЯ В ТЕНИ ВЕДУЩЕЙ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ - ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

эндокринно-метаболических нарушений в сердце и сосудах, ведущий к структурно-функциональным изменениям миокарда, венечных артерий и микроциркуляторного русла, клинически проявляющихся коронарной и сердечной недостаточностью. Суть высказанной мысли - это попытка охарактеризовать патофизиологический процесс, обусловливающий основные детерминанты формирования структурно-функциональных и клинических проявлений диабетической кардиомиопатии.

К основным факторам риска, которые при сахарном диабете 2 типа формируют диабетическое сердце и поражение сосудов, относятся: гипергликемия, гиперинсули-немия, инсулинорезистентность, дислипидемия, дисфункция эндотелия сосудов и тромбоцитов, нарушения коагуляции, активация нейрогормонов и нарушения электролитного баланса. Существует целый ряд факторов, отягощающих клинику, течение и прогноз диабетического сердца. К наиболее неблагоприятным из них относятся:

1) связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда и другие проявления коронарной патологии, аритмии сердца, артериальная гилер-тензия, тромбоэмболии;

2) не связанные с деятельностью сердца - несоблюдение больным режима и схемы лечения, инфекция, дисфункция щитовидной железы и других желез внутренней секреции, нарушение функции почек, анемия, злоупотребление алкоголем, заболевания бронхо-легочной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма и другие), ожирение.