Поводы производства судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи

телем учреждения оптимальных условий труда для полноценной реализации профессионального потенциала сотрудников.

Подводя итоги следует отметить, что:

• возраст и стаж работы медицинских работников сферы психического здоровья не является высоко значимым для возникновения у них профессиональной дезадаптации;

• анализ гендерных особенностей указывает на большую подверженность «выгоранию» женщин, нежели мужчин;

• синдрому эмоционального «выгорания» в большей степени подвержены врачи и младший медицинский персонал;

• психологический феномен эмоционального «выгорания», будучи основным компонентом профессиональной деформации поддается психологическому воздействию;

• картина «выгорания» сглаживается при специально организованной психологической работе, ставящей на первое место личность самого профессионала и имеющиеся у него ресурсы.

Представленные в статье материалы, сделанные выводы, позволяют планировать более широкий, содержательный эксперимент по изучению синдрома эмоционального «выгорания», выявлению влияния различных условий на профессиональные деформации медицинских работников сферы психического здоровья.

УДК 340.6

ПОВОДЫ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Тягунов Д.В.,

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий курсом судебной медицины кафедры морфологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет», врач - судебно-медицинский эксперт высшей категории КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Тягунова И.Ф.

врач - судебно-медицинский эксперт филиала «Отделение в городе Сургуте»

КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

В статье представлены основные поводы производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оценкой неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, внимание к которым позволит уменьшить число претензий пациентов к качеству оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, дефекты, причинно-следственная связь

Литература

1. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. — СПб: Питер, 2009. - 336с. 3.

2. Диагностика эмоционального выгорания личности (В.В. Бойко) / Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. — М., Изд-во Института Психотерапии. 2002.

3. Евдокимов В.И., Ролдугин Г.Н., Хмелинина Н.В. Оценка влияния проактивного копинг-поведе-ния на профессиональное выгорание среднего медицинского персонала / / Вестник психотерапии. 2009. № 31 (36). - С. 100 - 111. 6.

4. Козлова, Т. В. Психическое выгорание и трудовая мотивация среднего медицинского персонала // Молодой ученый. - 2010. - №11. Т.2. - С. 157-161.

5. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. / http://www protown.ru/information/doc/4293.html

6. Малыгин В.Л., Искандирова А.Б., Пахтусова Е.Е., Шевченко Д.В. Распространенность синдрома эмоционального выгорания у врачей различных специальностей. // Проблемы исследования синдрома "выгорания" и пути его коррекции у специалистов "помогающих" профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике): сб. науч. ст. / под ред. В.В. Лукьянова, С.А. Подсадного; Курск. гос. ун-т, С.-Петерб. гос. мед. академ. им. И.И. Мечникова. Курск: КГУ, 2007. - С. 108 - 110.

© Жевелик О.Д., Дзюман Е.М., Михеева Г.Ф., 2017

УЧЕБНЫЙ

Наша цель: обеспечение качественного дополнительного профессионального образования, отвечающего требованиям потребителей, через реализацию современных обучающих программ и инновационных технологий, направленных на повышение и доступности медицинской помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ТЕМАТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

к л

Курсы повышения квалификации для медицинских работников

Курсы повышения квалификации для работников с немедицинским образованием

- Информатизация медицинской организации;

- Медицинские споры;

- Участие в пациент-ориентированных технологиях (привлечение пациента к сотрудничеству);

- Управление медицинской организацией. Стратегия. Планирование. Эффективность;

- Проверка и контроль в сфере здравоохранения;

- и т.д.

- Система электронного до ментооборота «ДЕЛО»;

- Требования охраны труда и п верка знаний по охране труда;

- Энергосбережение и энергоаудит в учреждениях здравоохранения;

- Обеспечение информационной безопасности в медицинской организации;

- Работа в системе: «Учет смертности и рождаемости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;

- Кадровая работа в медицинской организации;

- и т.д.

Бюджетного учреждения

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Медицинский информационно-аналитический центр»

НАШИ ПРЕИМУЩЕСТВА

Разнообразие тематических направлений

предлагаемых курсов повышения квалификации

и о и и ил

Сотрудничество с ведущими специалистами-практиками, привлечение опытных преподавателей страны в качестве лекторов

НАШЕ СТРЕМЛЕНИЕ - БЫТЬ ЛИДЕР01 В РАЗРАБОТКЕ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИННОВАЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ

ш Ш

Основные права граждан на охрану здоровья прописаны в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Согласно этому закону каждый гражданин, оказавшись в роли пациента, имеет право на бесплатную скорую медицинскую помощь, на специализированную медицинскую помощь, требующую специальных методов лечения и применения сложных медицинских технологий в рамках перечня обязательных медицинских услуг. Таким образом, при получении медицинской помощи пациент выступает потребителем медицинских услуг.

Закон «О защите прав потребителей» распространяется и на сферу медицинской деятельности ввиду того, что медицинские услуги приобретаются гражданином исключительно для личных нужд, не связанных с извлечением прибыли. Поэтому пациент также признается потребителем.

Потребитель медицинских услуг имеет право на: 1) достоверную информацию об исполнителе (враче) и самих услугах (виды и формы лечения, операции и т.п.); 2) качественные медицинские услуги и их соответствие установленным стандартам; 3) безопасное оказание услуг для жизни и здоровья; 4) возмещение морального и материального вреда, причиненного жизни и здоровью.

Анализ практики юридической и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 33-58% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей судебно-медицинской экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая.

В зарубежной медицинской практике доля подобных случаев составляет от 53% (WK.Reid, 1995) до 59% (по данным World Congress on medical law, 1991). Многих из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал медицинских организаций от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов — от сложной комиссионной процедуры оценки заведомо надлежащей медицинской помощи. Зарубежные медики давно убедились, что цена жалобы, выходящей за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками (M.N.Dukes, B.Swartz, 1988). К примеру, в США затраты на трехлетнее

разбирательство по жалобе достигают 13 000 долларов и выше (C.V.Bruce, 1995). Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать кадровые, моральные издержки, которые несут обе стороны, что в конечном итоге ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи.

При назначении судебно-медицинской комиссионной экспертизы по делам о дефектах, возникших при оказании медицинской помощи, органы следствия и суда нередко задают вопросы о степени тяжести вреда здоровью, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи. Характер таких вопросов по своему содержанию встречается разный. Вопросы могут носить прямолинейный характер, как например: «Какова степень тяжести вреда здоровью, причиненного дефектным лечением?».

Встречаются вопросы и более сложного содержания, например:

- какова причина неправильных действий (бездействия) медицинского персонала, (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т.д.)?

- имели ли медицинские работники возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и могли ли они их предотвратить, кто именно из врачей и на каком из этапов лечения и последующей операции? Какие именно действия необходимо было предпринять для предотвращения опасных последствий?

- были ли применены врачом/врачами все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы?

- какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации специалистов, консилиумы и т.п.)?

- при установлении вины нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные медицинские (лечебные) мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода?

- какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в вышеуказанном медицинском учреждении?

- какие нарушения в ведении медицинской документации имеют место?

- какова была вероятность спасения жизни при условии выполнения всех необходимых требований к ее лечению, выполнении всех необходимых в таких случаях мероприятий/ операций и оказания медицинской помощи в полном объеме?

- как должна была оказываться медицинская помощь с момента поступления в стационар, согласно медицинских стандартов?

- какими действиями и медикаментозными средствами последовательно по минутам и на основании каких функциональных показателей пациента осуществлялась медицинская помощь медицинскими работниками, какие отклонения от правил были допущены?

- позволяет ли профессиональный уровень врачей, оказывающих медицинскую помощь провести все необходимые мероприятия по недопущению неблагоприятного исхода?

Таким образом, в экспертной практике, в частности при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о дефектах в медицинской деятельности возникают достаточно сложные ситуации в решении указанных вопросов.

Нами была поставлена задача, провести изучение материалов экспертных заключений, связанных неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, проводившихся в отделе особо сложных экспертиз в городе Сургуте КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в течение одного года его работы.

В общей сложности в отделе за 2015 год было произведено 66 экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при этом доля подобных экспертиз составила 37% от всего объема (178).

Доля назначения экспертиз правоохранительными органами ХМАО-Югры представлена в таблице 1.

Таблица1

Количественная характеристика экспертиз, выполненных для судебно-следственных органов ХМАО-Югры и других регионов РФ за 2015 год

Заказчики Итого

Всего выполнено экспертиз 66

в том числе: для судебно-следственных органов ХМАО-Югры 58

для судебно-следственных органов

Исходя из содержания заявлений и жалоб пациентов или их представителей органы прокуратуры и полиции назначали судебно-медицинскую экспертизу по следующим мотивам: 1) для проверки заявления пациента, в котором излагались дефекты оказания медицинской помощи; 2) в случаях выделения материалов о правильности оказания медицинской помощи в отдельное производство; 3) для проверки сообщения о совершенном преступлении; 4) в случаях смерти новорожденного в родильном доме; 5) для установления истинной причины смерти и причинно-следственной связи между смертью и действиями или бездействиями медицинских работников.

Чаще всего проводилась предварительная проверка медицинской деятельности 53,0% (35 экспертиз), по уголовным делам экспертизы проводились в 39,4% случаев (26 экспертиз). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 7,6% (5 экспертиз).

Чаще всего расследованием таких случаев занимался следственный комитет — 50% (33 экспертизы).

Участковые уполномоченные МВД назначали проведение экспертиз в 10,6% случаев (7 экспертиз); суд направлял определение — в 7,6% случаев (5 экспертиз); следственное управление МВД — в 31,8% случаев (21 экспертиза).

В структуре подобных экспертиз преобладали первичные — 53; повторные имели место в 7 случаях, дополнительные — в 6 наблюдениях.

Экспертизы, связанные с оказанием медицинской помощи и наступившим затем смертельным исходом были проведены в 47% случаев (31). Экспертизы по живым лицам были проведены в 53% (35).

Уголовные дела были возбуждены по статьям УК: неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), наступлении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

В ходе производства экспертиз устанавливалось наличие/отсутствие связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями:

Так, в 83,4% (55 случаев) связи установлено не было; в 12,1% (8 случаев) установлено наличие прямой связи; в 4,5% (3 случая) установлено наличие косвенной связи. Вред здоровью в ходе производства указанных экспертиз комиссией установлен не был, так как отсутствовал данный вопрос. По собственной инициативе членов экспертной комиссии ни в одной экспертизе этот вопрос не решался.

Распределение экспертиз по характеру претензий в соответствии со специальностями оказалось следующим (табл. 2). В ряде случаев претензии предъявлялись к нескольким врачам, поэтому общее число здесь превышает общее количество проведенных экспертиз.

Таблица 2

Перечень и частота врачебных специальностей, послуживших поводами назначения экспертиз

Специальность Количество экспертиз

врачи-акушеры-гинекологи 14

врачи-терапевты 8

врачи-хирурги 7

врачи-анестезиологи-реанима- 5

тологи

врачи-рентгенологи 5

врачи-онкологи 3

врачи-педиатры 3

врачи-фтизиатры 3

врачи-инфекционисты 3

врачи-неврологи 2

врачи-стоматологи 19

В ходе исследования установлено, что наиболее частыми поводами к заявлению претензий к медицинской организации служат:

- скоропалительные суждения и мнения медицинского персонала по заочной оценке качества медицинской помощи у конкретного больного, совершенные по самонадеянности, легкомыслию или умышленно и вводящие больного или родственников в заблуждение;

- возникновение непринципиальных дефектов медицинской помощи в сочетании с материальным поощрением от больного, произведенным как официально, так и неофициально;

- непредусмотрительно оптимистичный прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики, медицинского вмешательства или лечения в целом.

В качестве примера несогласованных действий врачей, приведших к смерти больного приводим материалы судебно-медицинской экспертизы.

Из постановления о назначении экспертизы известно, что в центральной городской больнице города N скончалась гражданка З. Причиной её смерти явилась острая сердечнососудистая недостаточность, развившаяся как осложнение острой ишемической болезни сердца. Родственники умершей в своем заявлении считают, что смерть З. является следствием наличия упущений в действиях медицинского персонала медицинского учреждения.

События развивались следующим образом. Гр-ка З. самостоятельно обратилась в гинекологическое отделение по поводу повторяющегося маточного кровотечения. Для купирования данного состояния было проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, назначена гемостатическая терапия, что привело к временному улучшению состояния — уменьшению и кратковременному прекращению кровянистых выделений.

Спустя 10 дней у гр-ки З. вновь появилось кровотечение из половых путей. Отсутствие положительного результата от консервативных методов лечения на фоне предшествующих эпизодов кровотечения явилось показанием для выполнения операции — влагалищной экстирпации матки без придатков с передней и задней пластикой влагалища. Послеоперационный период протекал без особенностей с ухудшением общего состояния пациентки к 15 дню госпитализации, когда появились жалобы на слабость, а в клинических анализах крови снижение содержания гемоглобина, что позволило врачам заподозрить внутрибрюшное кровотечение, однако оперативное вмешательство было выполнено лишь еще спустя 2 дня.

При проведении данной операции выявлена кровь в брюшной полости, установлено наличие гематомы в области культи и задней стенки влагалища, осуществлен гемостаз, туалет и дренирование брюшной полости.

Через двое суток в связи с развитием симптомов перитонита выполнена повторная операция (релапаротомия) с санацией и дренированием брюшной полости. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, спустя 20 суток после первичной госпитализации наступила смерть гр-ки З.

В выводах экспертизы сказано о том, что причиной смерти З. явилась тяжелая полиорганная недостаточность на фоне фибриноз-но-гнойного перитонита, возникшего вследствие позднего начала лечения внутрибрюш-ного кровотечения из культи влагалища после производства операции — влагалищной экстирпации матки. Данное обстоятельство подтверждается динамикой развития патологических изменений: снижением уровня гемоглобина, наличием крови в брюшной полости, выявленной при операциях лапароскопии и лапаротомии (по данным медицинской карты стационарного больного), и результатами судебно-гистологической экспертизы, в ходе которой выявлены признаки токсической дистрофии печени, некронефроза, функционального истощения надпочечников, отека легких, ДВС-синдрома).

По данным медицинской документации после производства влагалищной экстирпации матки у больной имелись клинические данные, указывающие на наличие осложнения операции в виде внутрибрюшного кровотечения. Недооценка клинических проявлений, а также данных дополнительных методов исследований (клинического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости) привела к поздней диагностике указанного осложнения. Правильная интерпретация имевшихся клинических и лабораторных данных позволила бы своевременно назначить дополнительные исследования (трансвагинальная эхография, лапароскопия, магнитно-резонансная томография). Отсутствие комплексной информации о характере осложнения в послеоперационном периоде повлекло за собой несвоевременное начало лечения, таким образом — лапаротомия с гемостазом и санацией брюшной полости была выполнена поздно.

В случае своевременного выявления внутрибрюшного кровотечения и проведения ла-паротомии, медицинские работники с высокой вероятностью могли предотвратить развитие осложнений в виде тяжелой полиорганной недостаточности, фибринозно-гнойного перитонита и наступления смерти.

Оказание медицинской помощи гр-ке З. осложнял ряд неблагоприятных объективных и субъективных факторов:

- пациентка имела повторяющиеся аномальные маточные кровотечения, приводящие

к развитию хронического ДВС-синдрома, анемии тяжелой степени и иммунологическим нарушениям;

- в связи с отказом пациентки от лечения (от гемотрансфузий, от наблюдения у врача акушера-гинеколога по данным выписки из гинекологического отделения) существовали риски повторного маточного кровотечения и развитие тяжелых послеоперационных осложнений — полиорганной недостаточности, внутрибрюшного кровотечения на фоне ДВС, гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Несмотря на вышеуказанные факторы врачи акушеры-гинекологи должны были предвидеть неблагоприятные последствия для больного, которые развились при несвоевременной диагностике послеоперационных осложнений и при некачественном выполнении стандартов хирургического лечения. Выбор вида оперативного лечения, соблюдение стандартов хирургического лечения и диагностика послеоперационных осложнений и их лечение являются квалификационной характеристикой специалиста. Тактику и объем оказания медицинской помощи должны контролировать лечащий врач и заведующий гинекологическим отделением в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012 г. № 572н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

В данном случае прослеживается отсутствие должного контроля за качеством оказания медицинской помощи З. У пациентки с тяжелой патологией — консилиум проведен однократно. Кроме того, при анализе медицинской карты стационарного больного выявлены нарушения стандартов оформления медицинской документации: не отражена динамика развития заболевания, в диагнозе не указаны все осложнения, сопутствующие заболевания, оперативные, анестезиологические пособия, операции и т.д.

Все вышеперечисленные дефекты привели к запоздалой и неверной диагностике внутрибрюшного кровотечения у гр-ки З. и позднему назначению адекватного лечения. На основании вышеизложенного установлено, что между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти З. имеется прямая связь.

Нередко претензии пациентов или их родственников сопровождаются предъявлением исковых заявлений в суд с целью возмещения

вреда их здоровью, причиненного медицинскими работниками. Право требования возмещения вреда из-за недостатка услуг или их некачественного выполнения признается за каждым потерпевшим, причем не имеет значения, состоял он в договорных отношениях или нет. Компенсация морального вреда возникает при наличии вины исполнителя при любом нарушении прав потребителя. Моральный вред компенсируется вне зависимости от возмещения материального вреда и понесенных убытков. Размеры компенсации как материального, так и морального вреда определяется судом. По материалам дел просимое гражданами возмещение материального вреда составляло от 6 тыс. до 2 млн. 700 тыс. руб. Моральный вред в анализируемых нами случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи истцами оценивался дороже: от 20 тыс. до 10 млн. рублей.

В заключении следует указать, что в целях повышения качества оказания медицинской помощи и уменьшения числа претензий к специалистам медицинских организаций ХМАО-Югры необходимо рекомендовать Департаменту здравоохранения в тесном сотрудничестве с судебно-медицинской службой округа разработать мероприятия для оценки случаев конфликтов между пациентами и их родственниками, а именно:

1. Обеспечить анализ и накопление информации о наиболее часто встречающихся случаях возникновения претензий к медицинским работникам, о причинах и последствиях неблагоприятных исходов, что будет способствовать снижению частоты возникновения конфликтных ситуаций и разрешению претензий на досудебном этапе.

УДК 616.89-008

2. Представить к рассмотрению и обсуждению на ведомственном и вневедомственном уровнях (заседаниях врачебных комиссий, кли-нико-анатомических конференциях, территориальном фонде обязательного медицинского страхования, органах управления здравоохранением) каждый случай неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, по итогам рассмотрения судебно-следственными органами,

3. Необходимо проведение совещаний на уровне Департамента здравоохранения главных внештатных специалистов с руководителями медицинских организаций по обсуждению причин возникновения дефектов и выработке стратегических мероприятий по их устранению.

Литература

1. Федеральный Закон от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

2. Федеральный Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3. Приказ МЗиСР РФ № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

4. Тягунов, Д.В. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ФГУЗ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» — М., 2010.

5. Сергеев, Ю.Д., Ерофеев, С.В. Экспертно-право-вые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / / Медицинское право. — 2014. — № 1 (53). — С. 5 - 9.

© Тягунов Д.В., Тягунова И.Ф., 2017

ЖЕРТВЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН, СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ С МУЖЧИНАМИ, СТРАДАЮЩИМИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Снетков Н.Н.,

клинический ординатор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

В статье изучены жертвенные (виктимные) аспекты женщин, состоящих в брачных отношениях с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью. В ходе работы выяснено, что женщины, которые состоят в подобных браках, обнаруживают несуицидальные аутоагрессивные паттерны поведения рискованно-виктимного плана (несчастные случаи ранее последних двух лет обнаруживались - у 32,3%, подверженность физическому насилию ранее последних двух лет имела место - у