Прегравидарная подготовка женщин с избыточной массой тела

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

П.А. Карпов, А.П. Григоренко, А.Ю. Иванова

Кафедра акушерства и гинекологии НИЛ профилактической и восстановительной медицины Белгородский государственный университет

Перинатальный центр ОКБ св. Иоасафа ул. Некрасова, 8/9, Белгород, Россия, 308007

На базе консультативно-диагностического отделения Перинатального центра ОКБ г. Белгорода были обследованы 52 женщины в возрасте от 18 до 31 года с индексом массы тела от 25 до 34 кг/м2 и нарушением липидного обмена. Всем пациенткам проводили оценку общей адаптационной реакции организма, адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы и индивидуальных резервов соматического здоровья, а также гонадотропные и яичниковые гормоны. Кроме того, изучался липидный профиль, проводился тест толерантности к глюкозе и УЗИ органов малого таза при первичном обращении и через 6 месяцев по окончании прегравидарной подготовки. На основании полученных данных прегравидарная подготовка была комплексом, направленным на лечение метаболического синдрома с использованием натуральных метаболических корректоров, энзимов, антиоксидантов, антигипоксантов, электроактивированной воды и дозированной физической нагрузки, как условия успешной терапии.

Избыточная масса тела и ожирение считаются в настоящее время одной из главных проблем научной и практической медицины, так как являются частой причиной сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, онкопатологии, сахарного диабета и др. Кроме того, ассоциированный с ожирением метаболический синдром существенно влияет на демографический процесс в связи с тем, что 66% женщин репродуктивного возраста страдает бесплодием, обусловленным овуляторной дисфункцией [8].

По нашим данным в 30% случаев при ожирении отмечаются явления андро-генизации с развитием синдрома поликистозных яичников, нарушением менструальной функции и снижением фертильности. Вместе с тем у беременных с ожирением в 1,3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, наблюдается невынашивание беременности и преждевременные роды, в 2 раза чаще присоединяется гестоз, вплоть до тяжелых его форм — эклампсии и гибели плода. Роды у 70% рожениц с ожирением осложняются аномалией сократительной деятельности матки, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде. У каждой второй беременной с ожирением отмечается крупный плод, что часто является причиной клинически узкого таза и родового травматизма матери и плода. Именно эти осложнения беременности и родов увеличивают число оперативного родо-разрешения абдоминальным путем, а также обусловливают рост репродуктивных потерь. Указанные выше обстоятельства определяют актуальность прегравидарной подготовки женщин с патологической массой тела для решения важной задачи —

повышения репродуктивного потенциала и снижения осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Целью работы явилось изучение эффективности немедикаментозных и естественных преформированных лечебных факторов в комплексной липидокор-регирующей прегравидарной подготовке женщин с ожирением.

Задачи исследования:

— определить уровень соматического здоровья и его резерва, а также адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы у женщин с нарушением липидного обмена;

— изучить состояние общей адаптационной реакции организма по результатам морфофункциональной характеристики лейкограммы периферической крови;

— дать оценку липотропного эффекта при использовании электроактивированной воды, натуральных и преформированных антигипоксантов, антиоксидан-тов, энзимов, метаболитокорректоров и дозированной физической нагрузки в комплексном лечении ожирения;

— оценить реабилитационный эффект предложенного лечения на репродуктивный потенциал женщин с нарушением липидного обмена.

Работа выполнялась на базе консультативно-диагностического отделения по охране репродуктивного здоровья семьи Перинатального центра ОКБ г. Белгорода. Были обследованы 52 женщины в возрасте от 18 до 31 года (средний возраст 24,5 ± 5,5 года) с индексом массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, от 25 до 34 кг/м2, и нарушением липидного обмена. При этом в изучаемую группу не входили пациентки с патологией щитовидной железы, сахарным диабетом, нарушением функции коры надпочечников и склерополикистозом яичников.

Всем пациенткам проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, роста, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, окружности бедра и их соотношение.

Оценка индивидуальных резервов соматического здоровья (СЗ) проводилась с помощью методики Г.Л. Апанасенко, Р.Г. Науменко [1], представляющей собой тестовую систему, объединяющую кроме основных антропометрических показателей также результаты анализа состояния гемодинамики. Учитывались при этом такие показатели как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при нагрузке, время восстановления ЧСС после 20 приседаний, мышечная сила (кистевая динамометрия). На их основе определялись: индекс Кетле (масса тела, кг / рост, м2), жизненный индекс (жизненная емкость легких, мл/кг / массу тела), силовой индекс (динамометрия кисти, % / массу тела, кг), двойное произведение (ЧСС х АД систолическое /100). Уровень СЗ оценивался в баллах: 3 балла и ниже — низкий уровень, 4—6 — ниже среднего, 7—11 баллов — средний уровень, 12—15 — выше среднего, 16—18 — высокий уровень.

Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала использовали индекс функциональных изменений (ИФИ) по А.П. Берсеневой [2]. ИФИ определялся в условных единицах-

баллах. Для вычисления ИФИ используют данные о частоте пульса (ЧП), артериального давления (САД — систолическое, ДАД — диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ = 0,011ЧП + 0,014САД + 0,008ДАД + 0,014В + 0,009МТ - 0,009Р - 0,27.

Значение ИФИ позволяет выделять 4 группы лиц в соответствии с классификацией уровней здоровья. Для оценки уровня функционирования по ИФИ в баллах используют терминологию теории адаптации (удовлетворительная адаптация ИФИ до 2,59; напряжение механизмов адаптации ИФИ 2,60—3,09; неудовлетворительная адаптация ИФИ — 3,10—3,49; срыв адаптации 3,50 и выше). Коэффициент корреляции между экспертной оценкой функционального состояния и его расчетными значениями равен 0,71.

Оценка уровня функционирования системы кровообращения по ИФИ, при всей своей простоте, обеспечивает системный подход к решению задачи количественного измерения уровня здоровья. Это определяется тем, что ИФИ как комплексный, интегральный показатель отражает сложную структуру функциональных взаимосвязей, характеризующих уровень функционирования сердечно-сосудистой системы.

Состояние общей адаптационной реакции определяли по методу Л.Х. Гарка-ви, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой [4, 5], используя общий анализ крови (лейкоцитарную формулу). При этом выделяли несколько типов адаптационной реакции: состояние хронического стресса (число лимфоцитов — менее 20%, сегмен-тоядерных нейтрофилов — выше нормы, палочкоядерных — норма или выше); реакцию активации (число лимфоцитов — в пределах верхней зоны нормы (28— 33,5%); число сегментоядерных нейтрофилов — в пределах нижней половины нормы, остальные форменные элементы в пределах нормы); реакцию тренировки (число лимфоцитов в пределах нижней половины нормы — 20—27,5%, число сег-ментоядерных нейтрофилов — в пределах верхней половины нормы, остальные форменные элементы в пределах нормы), реакцию переактивации (число лимфоцитов — более 40%; число сегментоядерных нейтрофилов — ниже нормы, остальные форменные элементы в пределах нормы) и острый стресс (число лимфоцитов — ниже 20%; число сегментоядерных нейтрофилов — выше нормы; лейкоцитоз).

Методом ИФА определяли содержание в сыворотке крови лютеинизиру-ющего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), соматотропного гормона (СТГ), тестостерона (Т), эстрадиола (Э2), 17-оксипрогестерона (17-ОН-Р), дегидроэпианд-ростерон сульфата (ДЭАС), адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) на 5—7-й день самостоятельного или индуцированного менструального цикла. Гиперинсу-линемию и нарушение углеводного обмена диагностировали на основе результатов перорального 2-часового теста толерантности с 75 г глюкозной нагрузки. Уровень глюкозы определяли натощак и через 2 ч. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) диагностировали согласно классификации ВОЗ (1997). Так же иссле-

довали биохимический анализ крови: общий белок и его фракции в плазме крови, креатинин, мочевину, общий билирубин и связанный, АСТ, АЛТ и ЛДТ.

Состояние липидного спектра крови оценивали по основным показателям, характеризующим обмен и транспорт липидов: общий холестерин (ХС), тригли-цериды (ТГ), ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности (КА). При анализе данных использовали нормальные показатели, принятые для оценки ги-перлипидемии в рекомендациях 1998 г. Европейского общества кардиологов по изучению гипертонии и атеросклероза [6, 7].

В порядке скрининга всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, а УЗИ надпочечников, поджелудочной железы и щитовидной железы — по показаниям.

Контрольное исследование проводили через 6 месяцев после проведенного лечения.

Характеристика методов лечения: главным принципом прегравидарной подготовки является комплексное лечение метаболического синдрома.

Основными методами прегравидарной подготовки у женщин с метаболическими нарушениями нами определены:

1. Рациональная диета — уменьшение калорийности рациона до 1700— 1800 ккал/сут.;

обеспечение организма достаточным количеством белка как животного, так и растительного происхождения (оптимальное их соотношение — 60 и 40%); ограничение употребления углеводов, особенно хорошо растворимых и быстро всасывающихся (сахар); дробное (4—5-разовое) питание; исключение продуктов и блюд, возбуждающих аппетит, ограничение соли до 5 г (с учетом 2 г соли, содержащейся в продуктах); питье свободной жидкости без ограничений [2].

2. Дозированная физическая нагрузка: оптимальная физическая нагрузка по 30—45 минут 4—5 раз в неделю по выбору пациента (дозированная ходьба; гимнастические упражнения; плавание; велосипедные прогулки и т. д.) с учетом результатов функционального состояния сердечно-сосудистой системы, резервов СЗ и ИФИ.

3. Рациональный режим труда и отдыха.

4. Гидротерапия, аэроионотерапия, общий массаж.

5. Антиоксиданты (витамины А и Е; БАДы, содержащие олифен); фитотерапия; энзимотерапия; метаболитокорректоры и антигипоксанты (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины группы В, глутаминовая кислота и др.); гепатопротекторы (карсил, эссенциале, липостабил, гепатобене и по показаниям — метадоксил), микроэлементы (капли Береш +) с учетом общей адаптационной реакции и липидограммы. По показаниям назначали стимуляторы овуляции, циклическую и заместительную гормонотерапию.

В качестве активационного (антистрессового) и коррегирующего фактора 30 из 52 женщин применяли электроактивированную воду, полученную методом электроактивации прибором «Карат-М» ТУ 3468-001-51702726-2006, предназначенным для приготовления двух типов воды: анолита и католита. Предварительно

измеряли окислительно-восстановительный потенциал (ОВП) с помощью прибора ОВП-метра Н1 98201 (фирма НАМКА-т81гатеп1:) водопроводной воды (+70 мВ) и полученной воды-католита (-250 мВ). Воду-католит назначали внутрь однократно через день перед едой по 100 мл, разбавляя 100 мл свежевыжатого сока моркови, свеклы, яблок и др. (кроме виноградного сока).

Результаты исследования: исходный уровень соматического здоровья женщин репродуктивного возраста расценен, как низкий у 68,5% женщин, ниже среднего — у 16%, средний — у 13%, выше среднего — у 2,5%, высокий — 0%.

Через 6 месяцев после лечения: низкий уровень здоровья наблюдался в 45% случаев, ниже среднего — у 25%, средний — у 21,5%, выше среднего — у 7%, высокий — у 1,5%.

Динамика снижения массы тела за 6 месяцев составила в среднем 5,5 ± 0,5 кг. Снизился средний показатель соотношения окружности талии к окружности бедер с 0,87 до 0,72 (р < 0,005).

Исходно периодическая артериальная гипертензия отмечалась у 30% пациенток, а к концу 6-го месяца терапии — только у 13,4%.

В результате нагрузочного глюкозового теста у 64,4% женщин было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, у 35,6% женщин — нормальная толерантность. Через 6 месяцев терапии наблюдали следующие результаты: число женщин с нарушением толерантности к глюкозе составило только 35,5%.

Сравнительный анализ показателей липидного обмена выявил: средний показатель общего ХС снизился с 5,8 до 5,0 ммоль/л, ЛПНП — с 4,5 до 3,6 ммоль/л, ТГ — с 1,5 до 1,2 ммоль/л, КА — с 5,2 до 2,7. ЛПВП повысились в среднем с 1,06 до 1,4 ммоль/л.

Исследование уровня гормонов в сыворотке крови при первичном обследовании показало четкую тенденцию к высокому уровню секреции: ЛГ до 20,2 ± ± 2,5 МЕ/л и ФСГ — 6,0 ± 0,8 МЕ/л, соотношение ЛГ/ФСГ — 4,0 ± 2,0, Т — 2,7 ± 2,0 нмоль/л. Через 6 месяцев после лечения показатели снизились: ЛГ стал 8,5 ± 2,5 МЕ/л, ФСГ — 3,9 ± 0,7 МЕ/л, соотношение ЛГ/ФСГ — 1,8 ± 1,2, Т — 1,3 ± 0,5 нмоль/л. Ановуляции имелась у 33%, недостаточность функции желтого тела (НЛФ) у — 51% женщин.

По УЗИ при первоначальном исследовании в 80% случаев выявили синдром поликистозных яичников, а через 6 месяцев — в 43%; ановуляция имелась у 20%, НЛФ — у 12% женщин.

Следует отметить, что наиболее значимый коррегирующий эффект по всем показателям был у 30 женщин, получавших электроактивированную воду.

Таким образом, при проведении прегравидарной подготовки у женщин с ожирением необходимо учитывать уровень общей адаптационной реакции, соматического здоровья и его резерва, индекс функциональных изменений и адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы. С целью эффективной коррекции дислипидемии целесообразно использовать комплекс немедикаментозных лечебных факторов и электроактивированной воды. Электроактивированная вода способствует положительной коррекции общей адаптационной реакции и репродук-

тивной функции у женщин молодого возраста с нарушением липидного обмена в процессе прегравидарной подготовки, что обусловит более благоприятное течение гестационного процесса и снизит вероятность акушерских и перинатальных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Апанасенко Г.Л., Науменко Р.Г. Теория и практика физической культуры. — 1988. — 4. — 29—31.

[2] Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. — М., Медицина, 1997.

[3] Бугрова С.А. Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // РМЖ. — 2001. — 9: 24.

[4] Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Повышение сопротивляемости организма с помощью адаптационных реакций (активационная терапия). Метод. рекомендации. — Ростов-на-Дону, 1978.

[5] Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов-на-Дону, 1979.

[6] Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение и метаболизм. — 2004. — 1: 3—9.

[7] Мкртумян А.М. Снижение массы тела — залог коррекции метаболических нарушений у пациентов с ожирением. Медицина. Качество жизни. 2003; 58—61.

[8] Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщин // Акуш. и гин. — 2006; 5: 51—55.

PREPREGNANCY TRAINING WOMEN WITH SURPLUS IBM

P.A. Karpov, A.P. Grigorenko, A.Yu.Ivanova

Chair of Obstetrics and Gynaecology The scientific centre of prophylaxis and restorative medicine Belgorod State University

Nekrasov str., 8/9, Belgorod, Russia, 308007 Perinatal center of Belgorod regional hospital

We observed 52 women of 18—31 ages with IBM 25—34 kg/m2 and failure of lipid metabolism. We observed general adaptive reaction, adaptative potential of cardio-vascular system and individual reserve of somatic health, the level of GnH and ovarian hormones. Besides, we observed the lipid profile, the test of glucose profile, the ultrasound of pelvic organs before treatment and after 6 months of prepregnancy training. We used as prepregnancy treatment the complex of: natural correctors of metabolism, antioxidants, antihypoxants, energy-active water and physical exercises.