Способ реконструктивной хирургии у пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта
METHOD FOR RECONSTRUCTIVE SURGERY IN PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE ORAL MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии головы и шеи при злокачественных опухолях.
Изобретение может быть использовано для одномоментного устранения дефектов полости рта различной локализации, которые возникают в результате резекции по поводу опухолевидных образований, в том числе, злокачественных опухолей, иссечения Рубцовых тканей, выраженной атрофии, рубцовой контрактуры языка, затрудняющих процессы жевания и глотания и речевую функцию. Выполнение реконструкции в процессе операций позволяет устранить у пациентов нарушения, которые приводят к невозможности самостоятельного питания, нарушению речи и, соответственно, к неудовлетворительному качеству жизни.
Из уровня техники известен способ реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы при использованием лучевого свободного лоскута предплечья, который характеризуется хирургически простым процессом выкраивания, хорошим кровоснабжением, обладает длинной сосудистой ножкой, однако имеет выраженный дефект кожи в области забора лоскута (Soutar D.S. et al. The radial forearm flapza versatile method for intrairal reconstruction. Brit. J. Plast. Surg. 1983; 86:1).
Известный способ является приемлемым для реконструкции после резекции злокачественных новообразований, однако у возрастных пациентов с сопутствующей патологией при наличии односторонних метастазов в регионарные лимфатические узлы, в частности, в подчелюстные лимфатические узлы, а также выраженных изменений донорского ложа далеко не всегда возможно его применение.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ реконструкции дефектов, возникающих при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта, предусматривающий одномоментное устранение дефекта дна ротовой полости и поверхности языка с перемещенного подподбородочного лоскута (патент на изобретение RU 2706031 С1, опубл. 13.11.2019). Данный способ выбран авторами за прототип.
Прототип реализуется путем использования кожно-мышечного перемещенного подподбородочного лоскута на сосудистой ножке, в котором после удаления первичного очага, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в ротовой полости кожной площадкой лоскута.
Недостатком прототипа является то, что в полости рта дефект мягких тканей замещается не слизистой оболочкой, а кожей, зачастую с обильным ростом волос, что вызывает определенные нарушения. Также с учетом того, что в лоскут включаются фрагменты мышц, толщина лоскута значительно превышает объем дефекта и это сказывается на подвижности языка, что влечет за собой неудовлетворительную реабилитацию пациентов, а именно ухудшение речи.
В настоящее время в реконструктивной хирургии у очень сложной категории пациентов существует потребность в новых эффективных с точки зрения функции и менее травматичных способах одномоментного устранения дефектов полости рта.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта, обеспечивающего анатомичное восстановление и улучшения функции резецированного органа, снижение травматичности без ущерба радикальности и минимизации осложнений.
Поставленная задача достигается способом реконструктивной хирургии путем одноступенчатого замещения мягкотканых дефектов у пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта (Т2 - Т4) с использованием слизисто-мышечного лоскута с лицевых сосудов (FAMM), где в качестве слизисто-мышечного лоскута с лицевых сосудов (FAMM) используют туннелизированный островковый слизисто-мышечный лоскут (t-FAMMIF), который выкраивают через комбинированный доступ с включением лицевой артерии и лицевой вены без разреза кожи носогубной складки, причем после полной мобилизации сосудистой ножки через подкожный туннель слизисто-мышечный лоскут проводят под маргинальной ветвью лицевого нерва для обеспечения дуги вращения с последующим закрытием донорского ложа. Далее лоскут под челюстью переносят в полость рта и фиксируют к краям дефекта, восполняя дефицит тканей с восстановлением анатомии резецированного органа.
Закрытие донорского ложа выполняют с использованием собственной жировой ткани щеки без дополнительных разрезов. Внутриротовым доступом выполняют мобилизацию и транспозицию комков Биша, которые распределяю равномерно в области донорского ложа и далее непрерывной атравматической нитью фиксируют к краям дефекта.
Технический результат, достигаемый при реализации предлагаемого способа, заключается в том, что резецированные фрагменты замещаются аналогичными по составу тканями. Ввиду свойств слизистой и подслизистой оболочки, обладающей хорошей растяжимостью, возможно возмещение с воссозданием первоначальной формы резецированного органа, что оказывает положительный результат на реабилитацию, улучшение речи и акта глотания. Также при использовании данного лоскута не выполняют дополнительных разрезов на шее и на лице, все выполняется через внутриротовой и косметический доступ для шейной лимфодиссекции, что также положительно влияет на социальную реабилитацию пациентов. Немаловажным является и тот факт, что в ранние сроки после операции возникает полная эпителизация донорского ложа без формирования выраженных рубцов, что также ускоряет реабилитацию и сокращает сроки нахождения пациентов на госпитальном этапе, что влечет за собой сокращение расходов учреждения.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе выполняют шейную лимфодиссекцию (через косметический разрез) с сохранением лицевых сосудов, а также с сохранением наружной яремной вены, так как зачастую венозный отток от этого лоскута осуществляется в систему подкожных вен.
На втором этапе выполняют резекцию первичного очага в пределах здоровых тканей. После определяют размер дефекта и конфигурацию.
На третьем этапе выполняют разметку лоскута на слизистой оболочке щеки. Границами лоскута являются - спереди 1 см от комиссуры, снизу на 0,3-0,5 см выше альвеолярно-щечной борозды, сверху на 0,3 см ниже наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы, сзади 0,5 см от проекции ветви нижней челюсти. Разрез начинают спереди, рассекая слизистую оболочку, щечную мышцу, далее визуализируют лицевую артерию, которую пересекают и лигируют, далее разрез продолжают в передне-заднем направлении до визуализации вены, которую также пересекают и лигируют. Далее продолжают диссекцию тканей строго позади сосудов для исключения возможности пересечения ветвей лицевого нерва. Затем разрез продлевают по нижнему краю с рассечением слизистой оболочки и щечной мыщцы до визуализации сосудов. Далее производят диссекцию сосудистой ножки через ранее выполненный шейный разрез. После диссекции сосудистой ножки лоскут проводят через подкожный тоннель на шею под маргинальной ветвью лицевого нерва и перемещают под челюстью в зону дефекта. Фиксация к краям дефекта атравматической нитью.
После чего через внутриротовой доступ осуществляют мобилизацию и транспозицию комков Биша, которые равномерно распределяют и фиксируют непрерывным швом к краям дефекта.
Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Клинический пример
Пациент К., 53 лет, обратился с жалобами на наличие образования в области тканей дна полости рта. При обследовании морфологически верифицирован плоскоклеточный рак слизистой оболочки тканей дна полости рта T3N1M0. По данным УЗИ лимфатические узлы шеи справа не увеличены. Слева по краю нижней челюсти определяются гипоэхогенные лимфатические узлы до 1,6×1,4 см, 1,6-0,7 см, в верхней трети шеи округлый лимфатический узел 0,6 см. Подчелюстная слюнная железа размером 3,7×1,2 см, протоки расширены. На КТ в передне-левых отделах тканей дна полости рта определяется участок уплотнения тканей, накапливающих контрастный препарат размером до 3,1×1,5×3,2 см. Инфильтрат тесно прилежит к мышцам дна полости рта. В левой подчелюстной области лимфатический узел до 1,8×1,6 см, по ходу яремной вены слева определяются лимфатические узлы до 1,2×0,7 см.
Пациенту была выполнена операция в объеме краевой резекции нижней челюсти от проекции 3 справа до 6 слева, тканей дна полости рта, атипичная резекция языка с восстановлением дефекта туннелизированным островковым слизисто-мышечным лоскутом на лицевых сосудах, селективная лимфодиссекция справа (1-3 уровни), модифицированная шейная лимфодиссекция слева (1-5 уровни).
Выкраивание лоскута происходило через комбинированный доступ (внутриротовой и шейный) с включением как лицевой артерии, так и лицевой вены. Разрез в проекции носогубной складки не производился. После мобилизации сосудистой ножки через подкожный туннель лоскут проводился под маргинальной ветвью лицевого нерва для увеличения дуги вращения.
Выкроенный слизисто-мышечный лоскут на питающих сосудах, далее через поднижнечелюстной канал лоскут проведен в полость рта и фиксирован к краям дефекта, сформирована культя языка. Область забора лоскута восстановлена за счет мобилизации и транспозии жировых комков Биша. Установлен носипищеводный зонд. Трахеостома не выполнялась с учетом сохранения нижнечелюстной дуги.
При гистологическом исследовании операционного материала опухоль соответствовала умеренно дифференцированному плоскоклеточному раку, толщиной 10 мм, край резекции в пределах здоровых тканей, в 1 лимфатическом узле метастаз плоскоклеточного рака без экстракапсулярного роста. В плане комбинированного лечения была проведена адъювантная лучевая терапия на полость рта и регионарные зоны РОД 2 Гр СОД 50Гр.
В послеоперационном периоде пациент получал стандартную антибактериальную и нестероидную противовоспалительную терапию в течение 5 дней. Ежедневно производились перевязки, обработка полости рта антисептическими растворами. Питание через носопищеводный зонд осуществлялось в течение 7 дней.
В результате применения разработанного нами способа устранен дефект тканей дна полости рта, языка и часть резецированной челюсти с помощью островкового слизисто-мышечного туннелизированного лоскута. В послеоперационном периоде у пациента восстановлено питание через естественные пути и речь, созданы условия для дальнейшей реабилитации, в том числе и протезирования.
Способ имеет ряд преимуществ.
1. Данным способ может быть использован у пациентов со злокачественными опухолями полости рта, которым требуется восстановление резецированного фрагмента.
2. Реконструкция выполняется в один этап с резекцией первичного очага и шейной лимфодиссекцией, что позволяет реабилитировать пациента в кратчайшие сроки.
3. Позволяет воссоздать трехмерную структуру языка, тканей дна полости рта и челюсти.
4. Замещается дефект аналогичной тканью.
5. Не требуется дополнительных разрезов на шее и лице.
6. Возможно использование при реализованных регионарных метастазах при адекватной диссекции.
7. Отсутствует дефект донорского ложа.
8. Не требуется вторая бригада хирургов, как при использовании реваскуляризированных лоскутов.
Таким образом, на основе наших собственных данных и данных литературы, использование туннелизированного островкового слизисто-мышечный лоскута на лицевых сосудах имеет ряд преимуществ перед использованием регионарных и реваскуляризированных лоскутов и может определить новый стандарт в реконструктивной хирургии полости рта.