СПОСОБ ВРЕМЕННОГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫМ И/ИЛИ ПИЩЕВОДНО-ПЛЕВРАЛЬНЫМ СВИЩАМИ
METHOD OF TEMPORARY ENTERAL FEEDING OF PATIENT WITH ESOPHAGOTRACHEAL AND/OR ESOPHAGOPLEURAL FISTULAS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и может быть использовано при лечении пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами.
Известен способ временного восстановления энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, заключающийся в выполнении гастростомии в сочетании с эзофагофундопликацией, что предотвращает заброс в пищевод желудочного содержимого и пищи, вводимой через гастростому [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - с.106].
Данный способ лечения осуществляют следующим образом. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию, эзофагофундопликацию по Ниссену, формируют гастростому. На 2-3 сутки послеоперационного периода, после восстановления адекватного пассажа по желудочно-кишечному тракту, в гастростому начинают вводить высококалорийные питательные смеси.
К недостаткам рассмотренного способа временного восстановления энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами следует отнести:
1) травматичность вмешательства;
2) высокую вероятность возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у истощенных пациентов, и пациентов в состоянии крайней степени тяжести;
3) необходимость длительной отсрочки для проведения основной операции по ликвидации пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального свища.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ временного восстановления энтерального питания у пациента с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, включающий введение зонда и проведение через него высококалорийных питательных смесей в желудок. При этом используют назогастральный зонд [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - с.105].
К основному недостатку данного способа, как и аналогичного, следует отнести заброс содержимого желудка в пищевод, и далее через свищ (при наличии пищеводно-плеврального свища) в плевральную полость или в дыхательные пути (при наличии пищеводно-трахеального свища), что усугубляет течение легочно-плеврального гнойно-воспалительного процесса. Кроме этого при пищеводно-трахеальных свищах аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево ведет к развитию различной степени выраженности эндобронхита и возникновению аспирационной пневмонии, что способствует прогрессированию дыхательной недостаточности.
Задачей заявляемого технического решения является разработка безопасного способа временного восстановления адекватного энтерального питания пациента с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или в плевральную полость при пищеводно-плевральном свище.
Технический результат достигается тем, что способ временного энтерального питания у пациента с пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами включает введение зонда и проведение через него высококалорийных питательных смесей в желудок.
Отличия заявляемого способа заключаются в том, что пациенту через нижний носовой ход проводят и устанавливают в желудке назогастральный зонд Блэкмора. Желудочную манжету раздувают и зонд потягивают в проксимальном направлении так, чтобы желудочная манжета разместилась в кардиальном отделе желудка. Дистальный конец зонда Блэкмора фиксируют к носу и после этого дозировано раздувают пищеводную манжету.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Восстановление адекватного энтерального питания у пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами по заявляемому способу позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или при пищеводно-плевральном свище - в плевральную полость.
Временное восстановление адекватного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами при помощи назогастрального зонда Блэкмора позволяет провести интенсивную предоперационную подготовку, эффективно санировать плевральную полость и трахеобронхиальное дерево. Все это дает возможность провести оперативное вмешательство по ликвидации патологического пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального соустья в условиях коррекции алиментарных и волемических нарушений, регрессии гнойно-воспалительного легочно-плеврального процесса.
Кроме того, в момент проведения операции по ликвидации пищеводно-трахеального свища возможно временное размещение пищеводной манжеты зонда Блэкмора в проекции патологического соустья для временного разобщения просветов пищевода и трахеи (путем временного дозированного раздувания пищеводной манжеты), что позволяет обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких во время операции.
К преимуществам предлагаемого способа также относится и то, что временное восстановление энтерального питания осуществляют без оперативного вмешательства.
При локализации пищеводно-плеврального свища в дистальном отделе пищевода проводят дозированное раздувание пищеводной манжеты для временного разобщения просвета пищевода и плевральной полости.
При анализе известных способов временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата. Изложенное позволяет установить соответствие критерию «изобретательский уровень».
Способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение эффективности лечения за счет предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или в плевральную полость при пищеводно-плевральном свище. Это позволяет восстановить полноценное энтеральное питание при наличии пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального свища у истощенных пациентов в состоянии крайней степени тяжести, требующих подготовки к радикальной операции.
Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, на которых приведена схема размещения зонда Блэкмора в 2-х случаях: пищеводно-трахеальный свищ (фиг.1) и плевропищеводный свищ (фиг.2), где: 1 - зонд Блэкмора, 2 - пищевод, 3 - трахея, 4 - пищеводная манжета, 5 - желудочная манжета, 6 - желудок, 7 - трахеопищеводный свищ, 8 - плевропищеводный свищ.
Заявляемый способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении лежа на спине. Через нижний носовой ход в желудок пациента проводят назогастральный зонд Блэкмора. В желудке желудочную манжету зонда Блэкмора раздувают и зонд осторожно потягивают в проксимальном направлении, располагая желудочную манжету в кардиальном отделе желудка. Дистальный конец зонда фиксируют к носу. Затем дозированно (30-50 мл воздуха) раздувают пищеводную манжету зонда Блэкмора. Через просвет зонда осуществляют введение высококалорийных питательных смесей в желудок. Раздутая желудочная манжета назогастрального зонда Блэкмора выполняет роль клапана и препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого и пищи, вводимой по зонду.
Предложенный способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Н., 69 л., история болезни № 1321, госпитализирован в клинику 17.01.06 г. с диагнозом:
Основной: Хронический рефлюкс-эзофагит. Хроническая язва желудка. Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода.
Осложнение основного заболевания: Гнойный медиастинит. Эмпиема плевры слева. Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония. Пищеводно-плеврокожный свищ. Алиментарное истощение. Кахексия. Сепсис.
Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая, хроническая сердечная недостаточность 1 ст. функциональный класс II.
Анамнез заболевания. 03.01.2006 г. среди полного здоровья появились боли в эпигастрии интенсивного характера, самостоятельного лечения не предпринимал. 05.01.2006 г. ухудшение состояния в виде усиления болей в животе, обратился за помощью. Машиной скорой помощи доставлен в ГКБ № 1, где было проведено зондовое промывание желудка, после чего состояние ухудшилось, возникли боли в левой половине грудной клетки. С 05.01.2006 г. по 13.01.2006 г. курс стационарного лечения в ГКБ № 1 по поводу нижнедолевой пневмонии слева. Выписан с улучшением.
16.01.2006 г. ухудшение общего самочувствия: усиление болей в грудной клетке слева, появление кашля, одышки. Доставлен в ГКБ №10, где при пункции левой плевральной полости получена инфицированная жидкость, для дальнейшего лечения и обследования направлен в ИОКБ.
17.01.2006 г. госпитализирован в отделение гнойной хирургии ИОКБ с диагнозом: острая бактериальная деструкция левого легкого. Парапневмоническая эмпиема плевры слева. При поступлении проведен торакоцентез, дренирование плевральной полости слева, получена инфицированная жидкость.
Компьютерная томография органов грудной клетки от 18.01.2006 г.: КТ-картина осумкованного левостороннего гидроторакса (эмпиемы?), КТ-картина формирующегося фибриноторакса.
20.01.2006 г. по дренажу из левой плевральной полости отмечено поступление пищи, принятой накануне. Заподозрен пищеводно-плевральный свищ слева.
Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом от 20.01.2006 г.: В наддиафрагмальном отделе пищевода по переднелевой стенке выявлен затек контраста за пределы стенки пищевода, контраст свободно поступает в левую плевральную полость. Заключение: пищеводно-плевральный свищ слева. Пневмогидроторакс слева.
Фиброгастродуоденоскопия от 20.01.2006 г.: на 38 см от верхних резцов по левой боковой стенке пищевода свищ 1,5 см в диаметре, с ровными, четкими краями, вал воспаления не выражен. Заключение: перфорация нижнегрудного отдела пищевода. Пищеводно-плевральный свищ. Гигантская язва желудка.
30.01.2006 г. пациент переведен на лечение в торакальное отделение. 31.01.2006 г. - проведено редренирование левой плевральной полости, налажена лаважно-аспирационная система. Для проведения предоперационной подготовки и адекватного кормления пациенту установлен назогастральный зонд Блэкмора с раздуванием желудочной и пищеводной манжет, начато зондовое кормление. На фоне проводимой интенсивной терапии, зондового кормления состояние пациента стабилизировано. Отмечалась умеренная положительная динамика показателей гемодинамики, лабораторных общеклинических и биохимических показателей.
Пациент обсужден на клинической конференции отделения торакальной хирургии ИОКБ, принято решение о выполнении оперативного вмешательства.
16.02.2006 г. операция: резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой желудочной трубкой в заднем средостении и анастомозом на шее. Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась интенсивная терапия, санационные фибробронхоскопии, промывание плевральных полостей, зондовое кормление. На 90 сутки послеоперационного периода выписан на амбулаторное лечение.
Пример 2. Пациент Г., 29 л., история болезни № 709, госпитализирован в клинику 10.01.08 г. с диагнозом:
Основное заболевание: Постинтубационный протяженный субкомпенсированный стеноз шейного отдела трахеи. Трахеопищеводный свищ в шейном отделе пищевода и трахеи. Трахеостома.
Осложнения основного заболевания: Истощение на фоне алиментарной недостаточности. Гнойный эндобронхит.
Сопутствующие заболевания: Нейроплегический синдром тяжелой степени. Тетрапарез, более выраженный в ногах, энцефалопатия сочетанного генеза (токсическая + гипоксическая). Мочекаменная болезнь. Камни мочевого пузыря. Очаговый некротически-фибринозный цистит. Эпицистостома. Пролежни крестцовой и пяточных областей. F 20, депрессивно-параноидный синдром.
Анамнез. Отравление нейролептиками 05.12.2007 г. Проходил лечение с 05.12.2007 по 21.12.2007 г. в отделении острых отравлений медико-санитарной части иркутского авиационно-промышленного объединения. На фоне проводимого лечения возникли клинические проявления нейроплегического синдрома тяжелой степени, тетрапареза, более выраженного в нижних конечностях; энцефалопатии сочетанного генеза (токсической и гипоксической); госпитальной полисегментарной пневмонии с формированием абсцесса нижней доли левого легкого.
С 21.12.2007 г. по 10.01.2008 г. проходил лечение в терапевтическом отделении городской клинической больницы № 3. В период лечения 28.12.2007 г. эпизод пищеводно-желудочного кровотечения на фоне фибринозно-эрозивного эзофагита и пищеводно-геморрагического разрывного синдрома - купированы консервативными мероприятиями.
28.12.2007 г. выполнена троакарная эпицистостомия по поводу нарушения мочеиспускания на фоне мочекаменной болезни, камней мочевого пузыря.
02.01.2008 г. на фоне прогрессирующего гнойного эндобронхита выполнена верхняя трахеостомия с целью санации трахеобронхиального дерева. 05.01.2008 г. - клинические проявления трахеопищеводного свища - попадание в дыхательные пути желудочного содержимого и пищи, вводимой по назогастральному зонду.
При обследовании:
Фиброгастроскопия от 05.01.2008 г. в шейном отделе пищевода на расстоянии 18-20 см от резцов выявлен трахеопищеводный свищ, размерами до 1,5 см.
06.01.2008 г. осмотрен торакальным хирургом ИОКБ. Для временного восстановления адекватного энтерального питания был установлен назогастральный зонд Блэкмора с раздуванием желудочной манжеты. Проведена интенсивная терапия, кормление через назогастральный зонд Блэкмора. Состояние пациента стабилизировалось.
Для дальнейшего лечения 10.01.2008 г. переведен в отделение торакальной хирургии ИОКБ. Кормление через назогастральный зонд Блэкмора с раздутой желудочной манжетой продолжено. Инфузионно-коррегирующая терапия, подготовка к операции по ликвидации трахеопищеводного свища.
Результаты обследования:
Фибротрахеобронхоскопия: Исследование выполнено после извлечения трахеостомической канюли. Шейный отдел трахеи стенозирован до 0,9 см. На задне-левой стенке трахеи, ниже трахеостомы, визуализирован сформированный трахеопищеводный свищ, размерами 3,0×1,5 см, через него виден зонд, введенный в пищевод.
Фиброэзофагогастроскопия: пищевод свободно проходим на всем протяжении, в его просвете виден назогастральный зонд Блэкмора. На уровне 18-21 см от резцов определен трахеопищеводный свищ 30×15 мм.
Мультиспиральная компьютерная томография шеи, органов грудной клетки: Стеноз шейного отдела трахеи. Трахеопищеводный свищ в шейном отделе трахеи и пищевода. Очаговый пневмосклероз нижней доли правого легкого.
Пациент обсужден на клинической конференции отделения торакальной хирургии ИОКБ, принято решение о выполнении оперативного вмешательства. 14.01.2008 г. выполнена операция по срочным показаниям: цервикотомия слева, разобщение трахеопищеводного свища. Трахеостомическая канюля удалена. В послеоперационном периоде продолжено кормление через зонд Блэкмора с раздутой желудочной манжетой.
На фоне проводимой интенсивной терапии и зондового кормления наблюдали клинические и эндоскопические признаки прогрессирования стеноза шейного отдела трахеи, формирование трахеокожного свища на шее слева. Проводились перевязки, тампонирование дренажного канала на шее слева, санация трахеобронхиального дерева.
23.01.2008 г. удален назогастральный зонд, начато энтеральное питание естественным путем. Состояние улучшилось, пациент активизировался.
28.01.2008 г. выполнена цистоскопия через надлобковый мочепузырный свищ, проведено удаление камней, санация мочевого пузыря, замена эпицистостомической трубки. В послеоперационном периоде продолжена санация мочевого пузыря раствором антисептиков, перевязки, симптоматическая терапия.
С 01.02.2008 г. нарастание обструктивных нарушений дыхания через верхние дыхательные пути на фоне прогрессирования стеноза шейного отдела трахеи.
После обсуждения на клинической конференции, 04.02.2008 г. выполнена операция по срочным показаниям: трахеопластика с введением в трахею Т-образной трубки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводились перевязки, антибактериальная и симптоматическая терапия, физиолечение. Заживление трахеокожного свища на шее вторичным натяжением. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Состояние улучшилось. Пациент обучен самостоятельному уходу за Т-образным эндопротезом гортани и трахеи. Эпицистостомическая трубка удалена 18.02.2008 г., мочеиспускание свободное. В удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения 20.02.2008 г.
Заявляемый способ временного восстановления адекватного энтерального питания применен в лечении 5 пациентов: в 3-х случаях при наличии пищеводно-трахеального свища, в остальных - при наличии пищеводно-плеврального свища, с хорошим результатом после установки зонда и хорошим результатом после радикального оперативного лечения.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет: временно и в адекватном объеме восстановить энтеральное питание без оперативного вмешательства; избежать рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при наличии пищеводно-трахеального свища или попадания в плевральную полость при наличии пищеводно-плеврального свища; купировать гнойно-воспалительный легочно-плевральный процесс и в кратчайшие сроки подготовить пациента к радикальному оперативному лечению. К преимуществам предложенного способа также следует отнести и временное размещение и раздувание пищеводной манжеты зонда Блэкмора в проекции патологического соустья, необходимое для временного разобщения просветов пищевода и трахеи, что обеспечивает адекватную искусственную вентиляцию легких во время проведения операции по ликвидации пищеводно-трахеального свища. Способ не сложен в исполнении и не требует специального инструментария.