Способ прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы после дистальной резекции поджелудочной железы
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE PANCREATIC FISTULA DEVELOPMENT AFTER DISTAL PANCREATIC RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и предназначено для прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы у пациентов перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы.
Послеоперационная панкреатическая фистула (ППФ) является одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений после дистальной резекции поджелудочной железы, встречающаяся у 5-40% пациентов [1,2]. ППФ может быть причиной возникновения серьезных осложнений, таких как внутрибрюшной абсцесс и псевдоаневризматические кровотечения, увеличение послеоперационной летальности [3].
Однако оценка риска развития ППФ у пациентов перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы к настоящему времени является сложной и до конца не решенной проблемой [4].
Известен способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений [5]. Способ включает в себя определение в первые сутки после операции у больного биохимического анализа крови и электрокоагулограммы. При этом определяют активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, показатель плотности сгустка (А0), время начала свертывания (T1), время существования сгустка (Тcс) и фибринолитическую активность (ФП) и при наличии повышения показателя А0 в сочетании с одним из нижеперечисленных условий: либо АЧТВ больше 43 с, ПТИ меньше 85% и Т1 больше 3,5 мин; либо T1 больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл; либо Тсс меньше 1,0 мин, ФП больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в первые 6 суток послеоперационного периода ограниченных жидкостных образований и гематом.
Недостатком метода является необходимость анализа большого количества параметров и как следствие сложность применение в клинической практике.
Известен также способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений [6]. Сущность изобретения заключается в исследовании крови путем определения активности белковых составляющих крови, в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, и при превышении ее 1,25±0,04 у. е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. судят о возможности развития осложнений.
Недостатком метода является сложность его использования в клинической практике, поскольку не в каждом стационаре возможно определение активности ксантиноксидазы
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики по технической сущности является способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции [7], когда при оперативном лечении рака поджелудочной железы и периампулярной зоны выполняют срочное гистологическое исследование материала, полученного при операции. Развитие послеоперационных осложнений прогнозируют на основании морфологической картины среза поджелудочной железы, оценивая особенности микрокартины главного панкреатического протока, протоков более низкого порядка, а также разрастание фиброзной ткани в капсуле железы. Способ позволяет прогнозировать гнойно-септические осложнения, обусловленные истечением панкреатического сока при наложении панкреатокишечного соустья.
Недостатком способа является то, что для оценки жесткости ткани поджелудочной железы используются технически сложные методы подготовки гистологических препаратов и имеется необходимость высокой квалификации специалистов, проводящих микроскопический анализ.
Технической задачей изобретения является разработка способа прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после дистальной резекции поджелудочной железы.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозирования риска развития (высокого или низкого) в послеоперационном периоде панкреатической фистулы у пациентов, перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы, и как следствие возможность коррекции тактики периоперационного ведения у данных пациентов.
Поставленная техническая задача решается тем, что у пациента перенесшего дистальную резекцию при оценке и сочетании среднего значения плотности паренхимы поджелудочной железы, измеренной в области предполагаемой резекции, менее +30 HU по данным компьютерной томографии, диаметре главного панкреатического протока менее 3 мм по данным компьютерной томографии и разницы уровня альбумина в крови оцененного за один день до операции и в первый послеоперационный день, составляющей более 14 г/л, риск развития ППФ оценивается, как высокий
Способ осуществляется следующим способом. У пациента перенесшего дистальную резекцию поджелудочной оценивают следующие показатели, а именно среднее значения плотности паренхимы поджелудочной железы измеренной в области предполагаемой резекции на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях путем анализа гистограмм (единицы Хаунсфилда), диаметра главного панкреатического протока измеренного на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, уровень альбумина в крови оцененный за один день до операции (АДО) и в первый послеоперационный день (АПО1); При сочетании среднего значения плотности паренхимы поджелудочной железы измеренной в области предполагаемой резекции менее +30 HU, диаметре главного панкреатического протока менее 3 мм и разницы АДО - АПО1 составляющей более 14 г/л, риск развития ППФ оценивается, как высокий.
Клинический пример № 1: Больной Н., 62 лет. Жалобы: периодические боли в левом подреберье. Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в левом подреберье. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови выполненный за один день до операции: общий белок 78 г/л, билирубин 12 мкм/л, АЛТ 20 ЕД/л, ACT 18 ЕД/л, ЩФ 100 ЕД/л. Уровень СА 19-9 - 450 Ед/мл, альбумин - 45,3 г/л
При выполнении компьютерной томографии, выявлено образование хвоста поджелудочной железы, с неровным контуром, размерами до 4 см. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области планируемой резекции составляет 80 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 5 мм.
Пациенту выполнена операция: лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. Объем интраоперционной кровопотери составил 300 мл. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному.
Уровень альбумина в крови в первый послеоперационный день - 38,3 г/л. Разницы уровня альбумина в крови оцененного за один день до операции и в первый послеоперационный день составляет 7 г/л. Риск развития ППФ расценен как низкий.
Послеоперационный период у пациента протекал гладко. При анализе уровня амилазы измеренного в отделяемом из дренажа на третий послеоперационный день данный показатель составлял 23 Ед/л. Дренажи удалены на 3 сутки. Выписан на 7 послеоперационный день.
Клинический пример № 2: Больная М., 35 лет. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота. Объективно: кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Уровень альбумина в крови оцененный за один день до операции 45,7 г/л.
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости в хвосте поджелудочной железы кистозно - солидное образование, с четким контуром, размерами до 7 см. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области планируемой резекции составляет 20 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 2 мм.
Пациентке выполнена операция: лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. Объем интраоперационной кровопотери составил 200 мл.
Уровень альбумина в крови в первый послеоперационный день - 30,3 г/л. Разницы уровня альбумина в крови оцененного за один день до операции и в первый послеоперационный день составляет 15,4 г/л. Риск развития ППФ расценен как высокий.
При анализе уровня амилазы измеренного в отделяемом из дренажа на третий послеоперационный день данный показатель составлял 1200 Ед/л. Снижение уровня амилазы в отделяемом из дренажа до уровня 56 Ед/л произошло только на 15 послеоперационный день. Дренаж убран. Выписана на 16 послеоперационный день.
Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 30 пациентов. Послеоперационные панкреатические фистулы развились у 14 пациентов. Общая точность разработанного способа составила 82%, что свидетельствует о его высокой эффективности. Способ является простым в применении и может получить широкое распространение в клинической практике.
Список источников информации, принятых во внимание:
1. Sugimoto M, Gotohda N, Kato Y, Takahashi S, Kinoshita T, Shibasaki H, Nomura S, Konishi M, Kaneko H. Risk factor analysis and prevention of postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy with stapler use. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(5):538-544
2. Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP, Campbell KA, Sauter PK, Coleman JA, Yeo CJ. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 2004;8(7):766-772
3. Misawa T, Shiba H, Usuba T, Nojiri T, Uwagawa T, Ishida Y, Ishii Y, Yanaga K. Safe and quick distal pancreatectomy using a staggered six-row stapler. Am J Surg. 2008;195(1):115-118
HPB (Oxford)
4. Soreide K, Healey AJ, Mole DJ, Parks RW. Pre-, peri-and post-operative factors for the development of pancreatic fistula after pancreatic surgery. . 2019.
5. Патент RU2218573 «Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений».
6. Патент RU2222014 «Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений».
7. Патент RU2212188 «Способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции».