СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR CREATING INVAGINATED PANCREATOJEJUNOANASTOMOSIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии, и может применяться для формирования панкреатоеюноанастомоза в ходе панкреато-дуоденальной резекции или изолированной резекции головки поджелудочной железы (операции Бегера).
Уровень техники
В настоящее время на фоне роста заболеваемости хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы все активнее применяются оперативные методы лечения этой патологии, самыми современными из которых являются резекционные методики. Наиболее ответственным этапом таких вмешательств является формирование панкреатоеюноанастомоза, т.к. в послеоперационном периоде высока вероятность развития его несостоятельности с утечкой панкреатического сока, а также кровотечений из культи поджелудочной железы в просвет кишки. В связи с этим актуальной является разработка методов формирования панкреатоеюноанастомоза, имеющих низкий риск развития данных осложнений.
В качестве прототипа выбран способ формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза, предложенный S.Y.Peng et al. [Peng SY, Wang JW, Li JT, Моu YP, Liu YB, Cai XJ. Binding pancreaticojejunostomy - a safe and reliable anastomosis procedure. HPB (Oxford) 2004; 6(3): 154-160.]. Данная методика подразумевает циркулярную демукозацию подготовленной петли тощей кишки, мобилизацию культи поджелудочной железы на протяжении 3 см с пересечением ветвей селезеночной артерии и вены, наложение непрерывного шва между краем культи поджелудочной железы и слизистой оболочкой кишки, погружение культи железы в просвет демукозированного участка кишки и наложение бандажной лигатуры, осуществляющей дозированную компрессию. Преимуществом способа является отсутствие сквозных швов, проходящих через всю толщу кишечной стенки, которые могут стать «проводниками» для развития несостоятельности анастомоза.
Однако данный способ имеет некоторые недостатки - необходимость широкой мобилизации культи поджелудочной железы и наложение большого числа швов на край культи при формировании анастомоза. Это ухудшает кровоснабжение края культи железы, нарушает процессы микроциркуляции в анастомозированном ее участке, что может привести к развитию мелких очагов панкреонекроза в послеоперационном периоде, и, как следствие, к несостоятельности анастомоза или аррозивному кровотечению в просвет кишки.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является улучшение результатов оперативного лечения у пациентов, которым выполняется панкреатодуоденальная резекция или изолированная резекция головки поджелудочной железы (по Бегеру).
Сущность изобретения заключается в циркулярной демукозации дистального участка анастомозируемой петли, минимальной мобилизации культи поджелудочной железы, аппликации гемостатической пластины ТахоКомб на поверхность среза поджелудочной железы, формировании непрерывного шва между брыжеечным краем анастомозируемой петли и задней поверхностью поджелудочной железы, применении 2 инвагинирующих швов на передней поверхности поджелудочной железы, наложении бандажной лигатуры в косом направлении по отношению к срезу железы.
Анастомоз формируют следующим путем. После выполнения резекции поджелудочной железы ее культю мобилизуют на ограниченном протяжении - 0,5 см. На поверхности среза поджелудочной железы производят тщательный гемостаз путем прошивания кровоточащих сосудов атравматическими нитями 5/0 или с ограниченным применением электрокоагуляции. Затем из гемостатической пластины ТахоКомб вырезают лоскут, совпадающий по размерам и форме со срезом культи поджелудочной железы. В центре лоскута, в соответствии с расположением и диаметром вирсунгова протока, вырезают отверстие, далее производят аппликацию пластины адгезивной поверхностью на срез поджелудочной железы таким образом, чтобы просвет вирсунгова протока совпал с отверстием на подготовленном лоскуте (фиг.1). Следующим этапом производят подготовку кишечной петли. Для анастомоза используют отключенную по Ру петлю тощей кишки при операции Бегера или первую петлю тощей кишки при панкреато-дуоденальной резекции. На дистальном участке петли на расстоянии 0,5 см от среза через бессосудистый участок брыжейки проводят бандажную лигатуру из рассасывающегося шовного материала 2/0, сохраняя сосуды для питания ближайшего к срезу участка кишки (фиг.2). Затем производят циркулярную демукозацию на дистальном участке шириной 0,5 см у брыжеечного края и 3 см у противобрыжеечного края кишки (фиг.3). Между брыжеечным краем кишечной петли и задней поверхностью мобилизованного участка культи поджелудочной железы накладывают непрерывный шов, захватывая только капсулу железы и парапанкреатические ткани, оставляя паренхиму железы интактной. На передней поверхности культи поджелудочной железы на расстоянии 2,5 см от края накладывают 2 шва атравматической нитью 5/0, затем этими же нитями прошивают стенку кишки на противобрыжеечном крае на расстоянии 0,5 см от среза (фиг.4). При завязывании этих нитей противобрыжеечный край в виде «капюшона» надвигается на переднюю поверхность железы, а ее культя инвагинируется в просвет кишечной петли. Между концами описанных нитей прокладывают бандажную лигатуру (фиг.5), затем ее завязывают с дозированной компрессией тканей так, чтобы под ней проходил кончик кровоостанавливающего зажима. Концы инвагинирующих швов, между которыми проложена бандажная лигатура, завязывают, фиксируя таким образом бандажную лигатуру в косом направлении по отношению к срезу культи поджелудочной железы. Затем во избежание выскальзывания края кишки из-под бандажной лигатуры его фиксируют несколькими поверхностными швами к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы без захвата паренхимы в шов (фиг.6). Декомпрессию зоны анастомоза осуществляют путем постановки дренажа в петлю кишки через микроеюностому.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 изображен лоскут пластины ТахоКомб, наложенный на срез культи поджелудочной железы. В вирсунгов проток введен зонд.
На фиг.2 изображено место проведения бандажной лигатуры через брыжейку кишечной петли с сохранением сосудов, питающих край кишки.
На фиг.3 изображен результат выполненной демукозации на концевом участке кишечной петли.
На фиг.4 изображено наложение инвагинирующих швов на переднюю поверхность культи поджелудочной железы и противобрыжеечный край кишечной петли.
На фиг.5 изображен принцип фиксации бандажной лигатуры концами инвагинирующих швов.
На фиг.6 изображен общий вид панкреатоеюноанастомоза снизу после фиксации бандажной лигатуры в косом направлении и подшивании края кишки к культе поджелудочной железы (фотография во время операции).
Осуществление изобретения
Применение описанного способа формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза осуществлено на базе хирургического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» города Твери. Преимуществами предложенного способа являются:
- сохранение кровоснабжения в культе поджелудочной железы за счет меньшего объема ее мобилизации;
- профилактика развития кровотечения в просвет анастомозированной петли применением препарата ТахоКомб;
- меньшая травматизация ткани культи поджелудочной железы за счет меньшего количества используемых швов и включения в них только капсулы железы и парапанкреатических тканей;
- герметичность анастомоза, создаваемая циркулярной бандажной лигатурой;
- отсутствие сквозных швов, проходящих через всю толщу кишечной стенки в просвет кишки, содержащей панкреатический сок;
- меньшее время, затрачиваемое на формирование анастомоза.
Клинический пример.
Больная Г., 41 год, поступила в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» 13.05.2010 г. с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, тошноту, слабость, потерю массы тела в течение года. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости выявлено увеличение головки поджелудочной железы до 6,5 см с наличием множественных кистозных образований в ней, кальцификаты паренхимы железы, расширение вирсунгова протока до 4-5 мм. После предоперационного дообследования и подготовки 26.05.2010 выполнена пилоросохраняющая панкреато-дуоденальная резекция с формированием инвагинационного панкреатоеюноанастомоза предложенным способом. Время выполнения операции составило 210 минут. Течение послеоперационного периода гладкое, осложнений не отмечалось. Амилолитической активности отделяемого по дренажам, установленным в сальниковую сумку к панкреатоеюноанастомозу, не выявлено, что свидетельствует о состоятельности анастомоза. Дренажи брюшной полости удалены на 3-4 сутки, дренаж, установленный через микроеюностому - на 10-е сутки. Больная выписана на 11-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 6 месяцев после выписки больная осмотрена повторно: болевой синдром полностью купирован, диспепсических расстройств нет, признаков сахарного диабета не выявлено. Показатели качества жизни, рассчитанные на основе модифицированного опросника SF-36, значительно улучшились.