СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD OF TREATING DEFORMATION OF FIRST TOE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (Hallux valgus).
Известен способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы при помощи корригирующей остеотомии первой плюсневой кости по Logroscino (1). Первым этапом выполняют дистальную трапециевидно-клиновидную остеотомию (медиальную, подошвенную и тыльную поверхность) первой плюсневой кости. В подготовленном участке делают поперечную остеотомию, не пересекая латерального кортикального слоя. Сдавливая поперечный свод, устраняют медиальное отклонение первой плюсневой кости, в результате чего происходит надлом непересеченного кортикального слоя последней в области остеотомии и образуется клиновидный дефект. В него забивают трансплантат, сформированный из клиновидно-резецированного участка головки. Вследствие двойной реконструктивной коррекции первой плюсневой кости уменьшается межплюсневый угол. За счет сближения плюсневых костей формируют поперечный свод и устраняют вальгусную деформацию первого пальца стопы. После послойного зашивания раны на 6 недель ограничивают нагрузку на передний отдел стопы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является операция SCARF (2). По известной технологии выполняют доступ к латеральному отделу плюснефалангового сустава в проекции первого межпальцевого промежутка. Осуществляют релиз латерального отдела сустава - пересекают мышцу, приводящую метатарзальную сесамовидную поддерживающую связку. При отсутствии вывиха сесамовидного пояса мышцу можно не пересекать, выполнить только капсулотомию латерального отдела сустава. Полное пересечение сесамовидной поддерживающей связки позволяет в дальнейшем переместить сесамовидный комплекс на необходимое место. Выполняют второй доступ тыльно-медиальный от средней трети основной фаланги до основания первой плюсневой кости. В области головки первой плюсневой кости выкраивают лоскут капсулы. Обнажают первую плюсневую кость, основание основной фаланги первого пальца стопы. Учитывая кровоснабжение первой плюсневой кости, поднадкостнично выделяют тыльную поверхность головки правой плюсневой кости, медиальную часть диафиза, подошвенную часть основания первой плюсневой кости, впоследствии на этих поверхностях кости будут выполнены остеотомии. Первым этапом выполняют поперечный распил в проксимальном отделе плюсневой кости, направление распила - 60° градусов по отношению к продольной оси первой плюсневой кости, под углом 90° градусов к продольной оси второй плюсневой кости. Глубина распила 2-3 мм. Затем выполняют дистальный распил, параллельный проксимальному распилу, на ту же глубину. Продольный распил соединяет поперечные и выполняют его под углом 10-15° градусов в подошвенном направлении. Следующим этапом после полного выделения проксимального фрагмента его смещают латерально, максимально допустимое смещение проксимального фрагмента на 2/3 диаметра кости, 1 мм смещения обеспечивает коррекцию деформации на 1°, если этого смещения недостаточно, то необходимо выполнить либо укорочение первой плюсневой кости, либо дополнить операцию клиновидной остеотомией основной фаланги первого пальца. Фрагменты фиксируют в необходимом положении костодержателем. Остеосинтез выполняют двумя винтами Барука. Первый дистальный винт вводят под углом 45°, расстояние от дистальной остеотомии 1 см. Второй винт вводят так же на расстоянии 1 см, под углом 90°. Ранее выкроенный лоскут капсулы натягивают и в положении коррекции подшивают к тыльному отделу капсулы. Вместе с лоскутом перемещают на исходное место сесамовидный комплекс. Рану зашивают послойно. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация не требуется. Пациенты на второй день после операции ходят при помощи специальной ортопедической обуви - туфель Барука.
Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:
- невозможность выполнения операции в условиях остеопороза, учитывая размер фрагментов первой плюсневой кости после остеотомии, - в участках, находящихся на спилах, размер фрагментов достигает 2-3 мм по высоте;
- высокий риск фрактуры подошвенного дистального фрагмента из-за введения винта с тыльной стороны плюсневой кости;
- возможность устранения деформации только в одной сагиттальной плоскости.
Исходя из существующего уровня технологий лечения вальгусной деформации первого пальца стопы была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет возможности полной коррекции деформации, более прочной фиксации остеотомированных фрагментов, особенно в условиях остеопороза, восстановление полного и безболезненного объема движений в плюснефаланговом и межфаланговом суставах, а также снижение риска интраоперационной фрактуры фрагментов.
Поставленная задача решена следующим способом.
Лечение вальгусной деформации первого пальца стопы включает выполнение доступа к латеральному отделу плюснефалангового сустава в проекции первого межпальцевого промежутка, релиз латерального отдела сустава. Выделение первой плюсневой кости из тыльно-медиального доступа и основной фаланги первого пальца с последующим выполнением корригирующей остеотомии первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца стопы. Новым в решении поставленной задачи является то, что выполняют встречные поперечные распилы в проксимальной и дистальной частях первой плюсневой кости на глубину 1/2 диаметра кости. Затем параллельно подошвенной поверхности первой плюсневой кости осуществляют продольную остеотомию, соединяя внутренние края поперечных распилов. После этого выполняют продольную клиновидную остеотомию проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости и перемещают костный клин на внутреннюю поверхность плюсневой кости. Фиксируют остеотомированные костные фрагменты в необходимом положении винтами под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости, при этом один винт вводят с тыльной поверхности плюсневой кости по направлению из проксимального фрагмента в дистальный, другой винт вводят с подошвенной поверхности по направлению из дистального фрагмента в проксимальный.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа лечения деформации первого пальца стопы»:
1
1
2
2
Выполнение встречных поперечных распилов в проксимальной и дистальной частях первой плюсневой кости на глубину / диаметра кости позволяет выполнять предлагаемую операцию даже в условиях выраженного остеопороза - размер остеотомированных фрагментов составляет / диаметра кости, т.е. возможность выполнения остеотомии даже в условиях сниженной плотности костной ткани и надежно зафиксировать остетомированные костные фрагменты, так как толщина фрагментов увеличивается примерно вдвое.
Дополнение остеотомии выполнением продольной клиновидной остеотомии проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости и перемещение костного клина на внутреннюю поверхность плюсневой кости обеспечивает полную коррекцию деформации, а именно: медиальное отклонение первой плюсневой кости корригируют смещением остеотомированных костных отломков относительно друг друга, внутреннюю ротацию первой плюсневой кости и первого пальца исправляют при помощи корригирующей продольной остеотомии и перемещения костного клина с наружной поверхности на внутреннюю.
Фиксация остеотомированных костных фрагментов в необходимом положении винтами под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости путем введения одного винта с тыльной поверхности плюсневой кости по направлению из проксимального фрагмента в дистальный, а другого винта с подошвенной поверхности по направлению из дистального фрагмента в проксимальный - проксимальная часть плюсневой кости выделяется только с подошвенной стороны, что необходимо для выполнения поперечной остеотомии в проксимальной части кости, т.е. не требует дополнительного выделения кости для проведения остеосинтеза, винт вводят из более малого костного фрагмента в более крупный костный фрагмент под визуальным контролем, и позволяет увеличить прочность фиксации остеотомированных костных фрагментов, снизить риск интраоперационной фрактуры дистального фрагмента при введении проксимального винта.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/56, 17/14 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно возможность полной коррекции деформации без нарушения биомеханики стопы, увеличение прочности фиксации остеотомированных фрагментов кости, восстановление полного безболезненного объема движений в плюснефаланговом и межфаланговом суставах; снизить риск возможных осложнений, а также возможность применения операции при различном состоянии костной ткани (например, остеопороз). Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на переднем отделе стопы и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня. Способ может быть повторен многократно.
Сущность предлагаемого способа оперативного лечения поясняется иллюстрациями, где:
Фиг.1 - представлена схема оперативного лечения деформации плюсневой кости первого пальца стопы;
Фиг.2 - состояние правой стопы пациентки М. до операции (а - внешний вид стопы, б - рентгенограмма правой стопы);
Фиг.3 - состояние правой стопы пациентки М. сразу после операции (а - внешний вид стопы, б - рентгенограмма правой стопы);
Фиг.4 - состояние правой стопы пациентки М. при контрольном осмотре через 6 месяцев после лечения (а - внешний вид стопы, б - рентгенограмма правой стопы пациентки).
Сущность предлагаемого «Способа лечения деформации первого пальца стопы» заключается в следующем:
1
2
Осуществляют доступ к латеральному отделу плюснефалангового сустава в проекции первого межпальцевого промежутка и релиз метатарсо-сесамовидно-фалангиального комплекса. Осуществляют второй доступ тыльно-медиальный от средней трети основной фаланги до основания первой плюсневой кости. Обнажают первую плюсневую кость и основание основной фаланги первого пальца стопы. Выделяют тыльную поверхность головки плюсневой кости, медиальную часть диафиза, подошвенную часть основания первой плюсневой кости. Выполняют встречные поперечные распилы в проксимальном и дистальном отделах первой плюсневой кости под углом 60° по отношению к продольной оси первой плюсневой кости, под углом 90° к продольной оси второй плюсневой кости. При необходимости укорочения первой плюсневой кости, в случае выраженного артроза плюснефалангового сустава, направление остеотомии может быть изменено до 45°. Глубина распила / диаметра кости. Затем параллельно подошвенной поверхности первой плюсневой кости осуществляют продольную остеотомию, соединяя внутренние края поперечных распилов. Учитывая имеющуюся деформацию, а именно наружную ротацию первого пальца стопы, выполняют продольную клиновидную остеотомию проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости. Ширину клина рассчитывают, учитывая исходную деформацию и в зависимости от смещения сесамовидных костей по классификации Guns-Walter (3). Смещение фрагментов происходит не только в сагитальной плоскости, а также возможна аксиальная ротация фрагментов костей стопы. Перемещают костный клин на внутреннюю поверхность первой плюсневой кости. Остеотомированные костные фрагменты фиксируют в необходимом положении винтами, например, типа Барука под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости на расстоянии 1 см кнутри от линии поперечных распилов. При этом один винт вводят с тыльной поверхности первой плюсневой кости по направлению из проксимального фрагмента в дистальный, а другой винт вводят с подошвенной поверхности по направлению из дистального фрагмента в проксимальный. Затем выполняют медиальную капсулорафию с перемещением сесамовидного комплекса. Накладывают послойные швы на операционную рану и асептическую повязку. Пациентам на второй день после операции разрешено ходить при помощи средств дополнительной опоры с дозированной нагрузкой на передний отдел оперированной стопы.
Сущность предлагаемого «Способа лечения деформации первого пальца стопы» поясняется клиническим примером:
Пациентка М., 65 лет (пенсионерка) поступила в Клинику Научного Центра Реконструктивной Восстановительной Хирургии СО РАМН.
Диагноз: Вальгусная деформация первого пальца правой стопы III степени, подвывих основной фаланги первого пальца, остеоартроз I плюснефалангового сустава II-III степени. Молоткообразная деформация второго пальца правой стопы. Поперечно-продольное плоскостопие III степени справа (см. приложение к описанию фиг.2, а, б).
Из анамнеза: болеет с возраста 40 лет, лечилась консервативно, болевой синдром постоянно, особенно при нагрузке, деформация прогрессировала, обратилась в Клинику НЦ РВХ СО РАМН, госпитализирована.
Выполнена операция по предлагаемому способу.
1
2
В асептических условиях, с наложением жгута, выполнен доступ в первом межпальцевом промежутке длиной 2,0 см и латеральный релиз метатарсо-сесамовидно-фалангиального комплекса первого пальца правой стопы. Осуществили второй доступ тыльно-медиальный от средней трети основной фаланги до основания первой плюсневой кости, а также выделили первую плюсневую кость и основание основной фаланги первого пальца правой стопы. Затем выделили тыльную поверхность головки плюсневой кости, медиальную часть диафиза, подошвенную часть основания первой плюсневой кости. Из медиальных отделов капсулы выкроен лоскут. Выполнена корригирующая остеотомия первой плюсневой кости - поперечные встречные распилы в проксимальном и дистальном отделах первой плюсневой кости под углом 60° по отношению к продольной оси первой плюсневой кости и под углом 90° к продольной оси второй плюсневой кости на глубину / диаметра плюсневой кости. Затем параллельно подошвенной поверхности первой плюсневой кости осуществили продольную остеотомию, соединив внутренние края поперечных распилов. С учетом имеющейся деформации выполнили продольную клиновидную остеотомию проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости, ширина клина 5 мм с медиальной поверхности кости (учитывая внутреннюю ротацию первого пальца стопы на 15°). Дистальный фрагмент смещен латерально под углом кнаружи на 35°, клин перемещен на внутреннюю поверхность первой плюсневой кости. Выполнен остеосинтез двумя винтами типа Барука под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости на расстоянии 1 см кнутри от линии поперечных распилов. При этом один винт введен с тыльной поверхности первой плюсневой кости по направлению из проксимального фрагмента в дистальный, а другой винт введен с подошвенной поверхности по направлению из дистального фрагмента в проксимальный. Выполнена клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца стопы, основанием 5 мм, клин удален, остеосинтез скобкой, стабильный. Медиальный лоскут капсулы в положении коррекции фиксирован к тыльному отделу капсулы, смещение сесамовидного комплекса устранено. Жгут снят, гемостаз. Послойные швы. Асептическая повязка.
На контрольной рентгенограмме сразу после операции все показатели стопы в пределах нормы (см. приложение к описанию фиг.3а, б). На второй день после операции пациентке разрешено ходить при помощи средств дополнительной опоры с дозированной нагрузкой на передний отдел стопы. Послеоперационный период без особенностей. Через 14 дней сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением. Через 6 недель после операции разрешена полная нагрузка на ногу. Проведен курс физиофункционального лечения в амбулаторных условиях, который включал массаж, лечебную гимнастику для суставов стоп, пациентка постоянно использует ортопедические стельки для коррекции поперечно-продольного плоскостопия. Через 6 недель после операции пациентка вела обычный образ жизни с полным объемом движений в суставах стопы.
При контроле через 6 месяцев после операции рецидива деформации не отмечалось, движения в суставах стопы безболезненные, в полном объеме. На контрольной рентгенограмме консолидация переломов (см. приложение к описанию фиг.4а, б).
Заявленным способом пролечено 5 больных. Результаты лечения оценивались по шкале AOFAS, 1994 г. (4), максимальный срок наблюдения 6 месяцев после операции. Результаты лечения можно отнести к отличным по следующим критериям вышеназванной классификации:
- болевой синдром отсутствует,
- ограничения социальной активности не наблюдались,
- движения в плюснефаланговом и межфаланговом суставах в пределах нормы, не ограничены,
- плюснефаланговый сустав стабилен и устойчив,
- большой палец стопы косметически восстановлен и не отклоняет остальные пальцы стопы,
- возможно ношение обычной, удобной обуви без специальных стелек.
Таким образом, предлагаемый «Способ лечения деформации первого пальца стопы» в сравнении с другими известными технологиями лечения вальгусной деформации первого пальца стопы позволяет повысить эффективность лечения за счет возможности полной коррекции деформации во всех имеющихся плоскостях, не изменяя биомеханику стопы, достичь более прочной фиксации остеотомированных костных фрагментов, особенно в условиях остеопороза, восстановить полный и безболезненный объем движений в плюснефаланговом и межфаланговом суставах, а также снизить риск осложнений при оперативном лечении.
Источники информации
1. Оперативная ортопедия и травматология. Б.Бойчев, В.Комфорти, К.Чоканов. «Медицина и физкультура». 1961.
2. Dr Louis Samuel Barouk. Forefoot Reconstruction. Second edition. Springer-Verlag France, 2005.
3. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-53.
4. Jean-Claude Dosch. Aspect radiologique de 1 hallux valgus, European Journal of orthopeadic Surgery and Traumatology, volume 1, number 1, march 1991, p.17-21.