Комбинированное применение стабильных имплантатов и хемоденервации при инконтиненции у детей с миелодисплазией

Выводы

1. Детям до 3 лет с ОМУ функционального генеза, установленным по данным комплексного ДУЗИ и соответствующим I(A) и I(B) степени (классификация Beurton), показано консервативное лечение, при его неэффективности — бужирование УВС под контролем видеоцистоскопии с последующим стентирова-нием мочеточника на 30—40 дней.

2. В случае рентгенологически выявленной II степени ОМУ при сохранности паренхимы и функциональной активности зоны УВС на 50% по данным комплексного УЗИ (фармакоэхография, допплерогра-фия мочеточниково-пузырного выброса мочи) показано видеоэндоскопическое лечение ОМУ.

3. При рентгенологически выявленной III степенью ОМУ, сопровождающегося умеренным снижением функции почек, и неэффективности видеоэндоскопического лечения показано хирургическое лечение — уретероцистонеостомия с использованием антирефлюксных механизмов. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, значительной дилатации мочеточников по данным МР-урографии и тяжелом состоянии ребенка с риском развития уросепсиса рекомендовано суправезикаль-ное отведение мочи путем Т-образной уретерокута-неостомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Довлатян А. А. Оперативное лечение нервно-мышечной диспла-

зии мочеточника. Урология. 2005; 3: 38—43.

2. Левицкая М.В., Голоденко Н.В., Красовская Т.В. и др. Дифференциальный подход к лечению нерефлюксирующего мегауре-тера у новорожденных. Детская хирургия. 2003; 6: 22—5.

3. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Москалева Н.Г. и др. Экстравези-кальный уретероцистонеоанастомоз. Урология. 2002; 2: 40—3.

4. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Вороновицкий В.Д. Отдаленные результаты оперативного лечения нейромышечной дисплазии мочеточников у детей. Урология. 2003; 6: 58—60.

5. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Обструктивная уро-патия. Урология. 2005; 4: 73—6.

6. Simoni F., Vino L., Pizzini C. et al. Megaureter: classification, pathophysiology, and management. Pediatr. Med. Chir. 2000; 36 (4): 15—24.

7. Aksnes G., Imaji R., Dewan P.A. Primary megaureter: results of surgical treatment. Anz. J. Surg. 2002; 72 (12): 877—80.

REFERENCES

1. Dovlatyan A.A. Surgical treatment of neuromuscular dysplasia of the ureter. Urologiya. 2005; 3: 38—43.

2. Levitskaya M.V., Golodenko N.V., Krasovskaya T.V. et al. Differential treatment approach not reflux megaureter in infants. Det-skaya khirurgiya. 2003; 6: 22—5.

3. Pavlov A.Yu., Polyakov N.V., Moskalyeva N.G. et al. Extravesical ureterotsistoneoanastomoz. Urologiya. 2002; 2: 40—3.

4. Pugachev A.G., Kudryavtsev Yu.V., Voronovitskiy V.D. Long-term results of surgical treatment of neuromuscular dysplasia of ureters in children. Urologiya. 2003; 6: 58—60.

5. Khvorostov I.N., Zorkin S.N., Smirnov I.E. Obstructive uropathy. Urologiya. 2005; 4: 73—6.

6. Simoni F., Vino L., Pizzini C. et al. Megaureter: classification, pathophysiology, and management. Pediatr. Med.Chir. 2000; 36 (4): 15—24.

7. Aksnes G., Imaji R., Dewan P.A. Primary megaureter: results of surgical treatment. Anz. J. Surg. 2002; 72 (12): 877—80.

Поступила 04.01.14 Received 04.01.14

© ДЕМИДОВ А.А., МЛЫНЧИК Е.В., 2014 УДК 616.62-008.222-02:616.832]-08

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СТАБИЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ И ХЕМОДЕНЕРВАЦИИ ПРИ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ДЕТЕЙ С МИЕЛОДИСПЛАЗИЕЙ

Демидов А.А.1, Млынчик Е.В.2

Юбособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 2ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы, 123317, Шмидтовский пр., 23

Для корреспонденции: Демидов Александр Александрович; e-mail: demidoval10@list.ru For correspondence: Demidov Aleksandr Aleksandrovich; e-mail: demidoval10@list.ru

Проведено лечение инконтиненции при миелодисплазии у 16 детей обоего пола 7—17лет. В качестве первого этапа лечения выполнена эндоимплантация биополимераDAM+. У12 пациентов получен стойкий положительный эффект, заключавшийся в удержании мочи при напряжении, удлинении сухих промежутков от 1,5 до 3 ч, увеличении среднеэффективного объема мочевого пузыря. В остальных 4 случаях наблюдений нарушения мочеиспускания характеризовались увеличением потери мочи и уменьшением емкости мочевого пузыря на фоне повышения внутрипузырного давления. Хемоденервация ботулиниче-ским токсином типа А весьма эффективна и рассматривается в качестве второго этапа коррекции недержания мочи при внутрипузырной гипертензии у больных с миелодисплазией.

Ключевые слова: миелодисплазия; эндоимплантация DAM+; хемоденервация.

COMBINED APPLICATION OF CHEMODENERVATION IMPLANTS IN CHILDREN WITH MYELODYSPLASIA AND INCONTINENCE Demidov A.A.1, MlynchikЕ.У.2

1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University; 2G.N.Speransky City Children 's Hospital N 9

The study included 16 children aged 7—17 years. The first stage of the treatment was endoimplantation of the DAM+ biopolymer. Stable positive effect (urine withholding under stress, lengthening of dry intervals from 1.4 to 3 hours, enlargement of the mean effective bladder volume) was documented in 12 patients. In four other cases, disorders of urination were characterized by enhanced loss of urine, decreased bladder capacity, and increased intravesical pressure. It is concluded that chemodenervation by botulinum toxin A is highly effective and can be regarded as the second stage of incontinence correction in the patients with myelodysplasia and intravesicle hypertension.

Key words: myelodysplasia, DAM+, chemodenervation.

Введение

Публикации о лечении стрессового недержания мочи путем периуретральных инъекций известны с 1938 г. (использование моррхуата натрия) [1]. Для этого применяли парафин, тефлон, глутаральдегид поперечносвязанный бычий коллаген, силикон, аутогенный свободный жир. Несмотря на многообразие материалов, используемых в лечении стрессового недержания мочи, к ним прибегали лишь с одной целью — увеличить внутриуретральное сопротивление потоку мочи за счет сужения уретрального канала. Эффективность данного механизма удержания мочи во многом опосредована основной функциональной составляющей мочевого пузыря — адаптационной способностью детрузора [2—6]. Поэтому до сегодняшнего дня является актуальным поиск новых сочетаний средств медикаментозной терапии и мало-инвазивных хирургических методов лечения, альтер-нативых открытым оперативным вмешательствам у больных с врожденными пороками мочевыводящей системы и спинного мозга, а в группе инкурабельных больных — возможно единственным самостоятельным методом хирургической коррекции [7—12].

Материал и методы

В клинике за период с 2008 г. для лечения 16 детей обоего пола (7—17 лет) с наиболее тяжелыми формами недержания мочи, обусловленными пороками развития спинного мозга (спинномозговые грыжи, скрытая миелодисплазия), мы применяли препарат БАМ+, стабильный имплантат отечественного производства, в сочетании с внутридетрузорны-ми эндоинъекциями лекарственного препарата лантокс, содержащего ботулинический токсин типа А, для улучшения функции удержания мочи.

Органная форма — спинномозговые грыжи имела место у 9 детей, все они были оперированы в раннем возрасте, в остальных 7 наблюдениях выявлена скрытая миелодиспла-зия.

Детям проведено урологическое обследование, которое включало регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий с определением остаточной мочи и оценкой баллов по таблице (оценка мочеиспускания при пороках развития и нарушениях иннервации мочевого пузыря) [13], ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, рентгеноуроло-гическое обследование — цистоскопию, исследования уро-динамики нижних мочевых путей, профилометрию уретры, кашлевую и компрессионную пробу. Последняя заключалась в визуальной оценке истечения мочи при компрессии уретры и кашле с наполненным мочевым пузырем: положительной считали пробу при полном удержании мочи.

Были разработаны следующие показания к имплантации БАМ+: недержание мочи стрессового характера — клинически значимая, более 50 мл, потеря мочи из уретры при кашле, смехе, физическом напряжении; отсутствие внутрипузыр-ной гипертензии; достаточная резервуарная функция более 100 мл мочи; функциональная длина уретры у девочек 25— 32 мм. Нарушение эвакуаторной способности мочевого пузыря и зависимость от периодической катетеризации не являлись противопоказаниями для имплантации биополимера.

Методика парауретральной имплантации БЛМ+

Под общим обезболиванием у девочек наполняли мочевой пузырь через катетер Фолея. Калиброванной иглой, ориентируясь на данную длину уретры, пара-уретрально на 3, 6, и 9 ч условного циферблата имплантировали биополимер в объеме 5—7,5 мл. Смыкание шейки мочевого пузыря оценивали визуально при цистоскопии. Мальчикам под контролем видеосистемы через цистоскоп вводили ЭАМ+ в подслизистый отдел задней уретры также на 3, 6 и 9 ч в том же объеме.

Эффективность оценивали непосредственно после эндоинъекции, надавливая рукой на переднюю брюшную стенку в проекции мочевого пузыря и создавая имитационный эквивалент повышения внутрибрюш-ного давления. Положительным считали эффект при отсутствии истечения мочи из уретры.

В послеоперационном периоде на 24 ч устанавливали уретральный катетер.

Контрольное обследование включало лабораторные исследования мочи, УЗИ почек, УЗ-определение остаточной мочи, кашлевую пробу, профилометрию уретры, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, оценку баллов по таблице. Наблюдение проводили в ближайшем послеоперационном периоде (5 дней) и в отдаленном периоде (до 1 года).

В группе наблюдаемых детей у 12 (75%) получен стойкий клинический положительный эффект, заключавшийся в удержании мочи при напряжении, удлинении сухих промежутков от 1,5 до 3 ч, увеличении среднеэффективного объема мочевого пузыря до 30—50%. В 4 случаях отмечен кратковременный эффект от 2 до 4 мес (2 мальчика и 2 девочки со спинномозговыми грыжами и выраженными нарушениями иннервации, у одного из мальчиков, не оперированного ранее, наблюдалась агенезия крестца и копчика). Отсутствие положительного результата у них было связано с нарастанием внутрипузырной гипертензии вследствие усиления контрактильности детрузора мочевого пузыря, уменьшения функциональной длины и снижения внутриуретрального градиента давления.

Это явилось показанием к выполнению хемоде-нервации препаратом лантокс, содержащим ботулинический токсин типа А. Этот препарат, внедренный в клиническую практику в 1996 г., воздействует на систему белков, осуществляющих транспорт ацетилхо-лина к пресинаптической мембране мотонейрона, вызывая миорелаксацию [14—18]. Клинически эффект проявляется через 1—3 сут, что связано с внедрением токсина и постепенной блокадой пресинаптической мембраны [19].

Методика эндоинъекции препарата лантокс

Под общим обезболиванием наполняли мочевой пузырь до среднеэффективного объема под контролем манометрии. Калиброванной иглой, ориентируясь от тригонума, по задней стенке снизу вверх, по

Рис. 1. Рентгеновская цистометрия (РЦМ) до введения лан-токса.

трем направлениям линии вколов в виде "гусиной лапки" выполняли внутридетрузорную эндоинъек-цию лекарственного препарата лантокс из среднего расчета 2,5—5 Ед на точку введения. Максимальная доза 150 Ед. Мочевой пузырь дренировали в 1-е сутки катетером Фолея.

Во всех 4 случаях после введения лантокса осложнений не наблюдалось. Получен выраженный положительный эффект — полное удержание мочи как в спокойном состоянии, так и при напряжении в течение 1,5 года. Приводим клиническое наблюдение.

Больная Д., 7 лет, находилась в урологическом отделении с диагнозом: миелодисплазия (оперированная спинномозговая грыжа). Нейрогенный неадаптированный арефлекторный мочевой пузырь. Недержание мочи (стрессовое, от переполнения). Синдром фиксированного спинного мозга. Нижний парапарез.

Из анамнеза известно: в возрасте 2 сут удалено ме-нингорадикулоцеле. В послеоперационном периоде отмечено тотальное недержание мочи, сухие промежутки не более 10 мин. Позыва нет.

Проводили консервативную терапию, периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Восстановлена резервуарная способность мочевого пузыря, появился позыв на микцию при объеме 100 мл, на фо-

Рис. 2. Профилограмма уретры до введения лантокса.

не позыва и "напряжения" недержание мочи 30—50 мл до 4 раз в день. Ночью однократное недержание мочи. Самостоятельно не мочится, выводит мочу катетером по 80—110 мл и 1 раз ночью. Выполнена парауретральная эндоимплантация ДАМ+. В ближайшем послеоперационном периоде удерживает мочу до 3,5 ч, накапливает до 150 мл, в течение дня потери мочи до 20 мл при активных движениях. Стала лучше ощущать эквивалент позыва. Однако через 2 нед увеличились потери мочи и уменьшилась емкость мочевого пузыря на фоне внутрипузырной гипертензии (рис. 1—3).

Учитывая отрицательную динамику адаптационной способности детрузора, сформулировали показания к хемоденервации с последующей эндоинъекцией лантокса в детрузор в дозе 150 Ед. Осложнений не было. При наблюдении в раннем и отдаленном (1 год) послеоперационных периодах девочка накапливает до 140 мл мочи, дневная континенция до 3,5 ч (рис. 4—6).

Обсуждение

Одной из ведущих причин наиболее тяжелых форм недержания мочи является группа пороков развития спинного мозга, объединенных под общим термином "миелодисплазия".

Рис. 3. Профилограмма уретры с кашлевой пробой до введения лантокса.

I 1ГНГН» "'¡-и

Рис. 4. РЦМ после введения лантокса.

Рис. 5. Профилограмма уретры с кашлевой пробой после введения лантокса.

Рис. 6. Профилограмма уретры после введения лантокса.

Органная форма миелодисплазии в В покое

виде спинномозговых грыж встречается с частотой 1—2 на 1000 новорожденных, а тканевый порок люмбосакрального отдела спинного мозга ("скрытая" мие-лодисплазия) диагностируется в 10 раз чаще. Нарушение иннервации при миело-дисплазии приводит к сегментарному поражению сфинктерного аппарата мочевого пузыря — недостаточности наружного поперечнополосатого сфинктера, слабости тазовой диафрагмы и в результате к недержанию мочи стрессового характера.

По нашему мнению, механизм удержания мочи при напряжении после имплантации геля ЭЛМ+ можно представить в виде модели, показанной на рис. 7.

В покое депо имплантированного биополимера не изменяет просвета уретры. При напряжении мочеполовая диафрагма и окружающие ткани смещаются книзу, создавая объемную компрессию депонированного биополимера, что сопровождается сужением просвета уретры. Однако при нарушении адаптационной и резервуарной функций мочевого пузыря, практически всегда сопровождающихся увеличением недостаточности мышц тазового дна, парауретраль-ное депо геля не всегда способно обеспечить конти-ненцию в силу значительно возросшего внутрипузыр-ного давления и укорочения функциональной длины уретры, опосредуемого нарушением сократимости тазовой диафрагмы. Хемоденервация лантоксом не только позволяет длительно купировать патологическую миогенную спастическую активность детрузо-ра, но и способствует функциональному улучшению в системе детрузор—сфинктеры—тазовое дно.

Таким образом, по данным нашего наблюдения, эффективность применения ЭЛМ+ при лечении наиболее тяжелых форм недержания мочи у детей и подростков с тяжелой врожденной патологией спинного мозга (миелодисплазия) как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с хемоденер-вацией может достигать 75—80%.

При напряжении

Рис. 7. Схематичная модель действия геля DAM+ (по Е.Л. Вишневскому).

Следует подчеркнуть, что имплантация препарата DAM+ в одних случаях может быть использована как самостоятельный метод лечения, а в группе инкура-бельных больных с врожденными пороками мочевы-водящей системы и спинного мозга — в сочетании с эндоинъекцией препарата лантокс как возможно единственный метод.

По нашему мнению, малоинвазивная эндохирур-гическая коррекция недержания мочи в сочетании с хемоденервацией у наиболее сложной группы больных, оперированных по поводу спинномозговых грыж, позволит с наименьшими затратами существенно улучшить качество жизни детей, страдающиз этим тяжелым заболеванием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Merless et al. Injection sodium morrhuatefor the treatment of stress urinary incontinence. Am. J. Obstet.Gynecol. 1938; 34: 360—72.

2. Вишневский Е.Л.. Достижения и перспективы развития детской нейроурологии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998; 1: 44—8.

3. Державин В.М., Звягинцев А.Е., Вишневский Е.Л. и др. Диагностика нарушений функционального состояния нижних мочевых путей у детей методом прямой цистометрии. Урология и нефрология. 1973; 4: 27—31.

4. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Продеус П.П. и др. Фарма-коцистометрическая диагностика некоторых форм нейрогенно-го мочевого пузыря у детей. В кн.: Материалы III Всесоюзной конференции детских хирургов. Алма-Ата; 1974: 336—8.

5. Державин В.М., Вишневский Е. Л., Гусев Б.С. Экспериментальное изучение патогенеза неврогенного мочевого пузыря. Урология и нефрология. 1977; 4: 32—6.

6. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейроген-ные дисфункции мочевого пузыря. М.; 1989.

7. Артеменко А.Р., Орлова O.P. Ботокс (токсин ботулизма типа А) в профилактическом лечении мигрени. В кн.: Сборник статей "Ботокс — сила опыта" 2004—2005. М.; 2005: 5—10.

8. Кривобородов Г.Г, Школьников М.Е. Лечение функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Лечащий врач. 2004; 9: 26—39.

9. Лопаткин Н.А., Ибрагимов А.Р., Мудрая И.С., Мартов А.Г., Са-люков Р.В., Кирпатовский В.И. Влияние ботулинического токсина на функцию мочевого пузыря. В кн.: Сборник материалов XIV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М.; 2007: 842.

10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Ефремов Н.С. Применение ботулинического токсина в урологии. Фарматека. 2006; 10: 125.

11. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. ПрименениеБотокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. М.; 2001.

12. Popat R., Apostolidis A., Kalsi V.,Gonzales G., Fowler C.J., Dasgupta P. A. A comparison between the response of patents with Idiopathic detrusor overactivity and neurogenic detrusor overactivity to the first intradetrusor injection of botulinum — A toxin. J. Urol. 2005; 174: 969—84.

13. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра; 2001.

14. Patki P.S., Hamid R., Arumugam K., Shah P.J., Craggs M. Botulinum toxin-type A in the treatment of drug-resistant neurogenic detrusor overactivity secondary to traumatic spinal cord injury. Br. J. Urol.

Int. 2006; 98: 77—82.

15. Ramsay A.K., Small D.R., Conn I.G. To assess the efficacy of intravesical botulinum toxin type A (BTX-A) in interstitial cystitis. (IC). Surgeon. 2007: 331—3.

16. Reitz A., Stohrer M., Kramer G. et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur. Urol. 2004; 45 (4): 510—5.

17. Morrlsroe S.N., Chancellor M.B. Botulinum Toxin A in the Treatment of Neurogenic and Idiopathic Urinary Incontinence. Pittsburgh; 2005.

18. Schurch B., de Seze M., Denys P., Chartier-Kastler E., Haab F., Eve-raert K. et al. Botulinum Toxin Type A is a Safe and Effective Treatment for Neurogenic Urinary Incontinence: Results of a Single Treatment, Randomized, Placebo Controlled 6-Month Study. Zurich; 2007.

19. Sahai A., Khan М., Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: Results from a single centre, randomised, double-blind, placebo controlled trial. J. Urol. 2007: 177: 2231—6.

20. Абдуллаев К.И. Изучение состояния симпатико-адреналовой системы при незаторможенном нейрогенном мочевом пузыре у детей. Медицинский реферативный журнал. Разд. V. 1986; № 481: 57.

21. Абдуллаев К.И. Возрастная динамика незаторможенного мочевого пузыря и его лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1977.

22. Вишневский Е.Л., Пугачев А.Г.Диагностика и лечение недержания мочи у детей. В кн.: Материалы пленума правления Российского общества урологов. Ярославль; 2001: 189—97.

23. Зенков Л.Р., Гольдин Ю.М. Электромиографические исследования регуляции мочеиспускания в норме и при некоторых спи-нальных поражениях. Вопросы нейрохирургии. 1970; 3: 42—7.

REFERENCES

1. Merless et al. Injection sodium morrhuatefor the treatment of stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1938; 34: 360—72.

2. Vishnevskiy E.L. Achivements and perspective development of children neurourology. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 1998; 1: 44—8.

3. Derzhavin V.M., Zvyagintsev A.E., Vishnevskiy E.L. et al. Diagnostics of functional malformations of low urinary tracts in children with the help of direct cystometry. Urologiya i nefrologiya. 1973; 4: 27—31.

4. Derzhavin V.M., Vishnevskiy E.L., Prodeus P.P. et al. Farmacocys-tometric diagnostics of some forms of neurogenic urinary bladder in children. In: Papers of the 3-d AllUnion Conference of Children Surgeons. [Materialy III Vsesoyuznoy konferentsii detskikh khirurgov]. Alma-Ata; 1974: 336—8.

5. Derzhavin V.M., Vishnevskiy E.L., Gusev B.S. Experimental study of urinary bladder pathogenesis. Urologiya i nefrologiya. 1977; 4: 32—6.

6. Dzhavad-Zade M.D., Derzhavin V.M., Vishnevskiy E.L. Neurogenic Dysfunctions of Urinary Bladder. [Neyrogennye disfunktsii mochev-ogo puzyrya]. Moscow; 1989.

7. Artemenko A.R., Orlova O.P. Using botox

8. Krivoborodov G.G, Shkol'nikov M.E. Treatment of functional malformations in urinary bladder emptying. Lechashchiy vrach. 2004; 9: 6—39.

9. Lopatkin N.A., Ibragimov A.R, Mudraya I.S., Martov A.G., Salyukov R.V., Kirpatovskiy V.I. The influence of botulinum toxin on the urinary bladder function. In: Papers of the 14-th Russian National Congress "A Man and a Medicine". [Sbornik materialov XIV Rossiyskogo natsional'nogo kongressa "Chelovek i lekarstvo"]. Moscow; 2007: 842.

10. Mazo E.B., Krivoborodov G.G., Shkol'nikov M.E., Efremov N.S. Use of botulinum toxin in urology. Farmateka. 2006; 10: 125.

11. Orlova O.R., Yakhno N.N. Use of BOTOX

12. Popat R., Apostolidis A., Kalsi V.,Gonzales G., Fowler C.J., Dasgup-ta P.A. A comparison between the response of patents with Idiopathic detrusor overactivity and neurogenic detrusor overactivity to the first intradetrusor injection of botulinum — A toxin. J. Urol. 2005; 174: 969—84.

13. Vishnevskiy E.L., Loran O.B., Vishnevskiy A.E. Clinical Assessment of Disturbances in Urination. [Klinicheskaya otsenka rasstroystv mocheispuskaniya]. Moscow: Terra; 2001.

14. Patki P.S., Hamid R., Arumugam K., Shah P.J., Craggs M. Botulinum toxin-type A in the treatment of drug-resistant neurogenic detrusor overactivity secondary to traumatic spinal cord injury. Br. J. Urol. Int. 2006; 98: 77—82.

15. Ramsay A.K., Small D.R., Conn I.G. To assess the efficacy of intra-vesical botulinum toxin type A (BTX-A) in interstitial cystitis. (IC), Surgeon. 2007: 331—3.

16. Reitz A., Stohrer M., Kramer G. et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overac-tivity. Eur Urol. 2004; 45 (4): 510—5.

17. Morrlsroe S.N., Chancellor M.B. Botulinum Toxin A in the Treatment of Neurogenic and Idiopathic Urinary Incontinence. Pittsburgh; 2005.

18. Schurch B., de Seze M., Denys P., Chartier-Kastler E., Haab F., Ever-aert K. et al. Botulinum Toxin Type A is a Safe and Effective Treatment for Neurogenic Urinary Incontinence: Results of a Single Treatment, Randomized, Placebo Controlled 6-Month Study. Zurich; 2007.

19. Sahai A., Khan М., Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: Results from a single centre, randomised, double-blind, placebo controlled trial. J. Urol. 2007: 177: 2231—6.

20. Abdullaev K.I. Study of sympato-adrenal system in hyperactive neu-rogenic urinary bladder. Meditsinskiy referativnyy zhurnal. Razdel V. 1986; № 481: 57.

21. Abdullaev K.I. Dynamics of Hyperactive Urinary Bladder Depending on Age. [Vozrastnaya dinamika nezatormozhennogo mochevogo puzyrya i ego lechenie]: Dis. Moscow; 1977.

22. Vishnevskiy E.L., Pugachev A.G. Diagnostics and treatment of urinary incontinence in children. In: Urologists' meeting in Yaroslavl. [Materialy plenuma pravleniya rossiyskogo obshchestva urologov]. Yaroslavl'; 2001: 189—97.

23. Zenkov L.R., Gol'din Yu.M. Electromyographic research regulators of urination and of some spinal disturbances. Voprosy neyrokhirurgii. 1970; 3: 42—7.

Поступила 22.05.14 Received 22.05.14