Способ прогнозирования риска кровотечения у женщин при родоразрешении в случае врастания плаценты в миометрий
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF BLEEDING IN WOMEN DURING DELIVERY IN CASE OF PLACENTA INGROWTH INTO MYOMETRIUM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике в акушерстве и гинекологии и может быть использовано в целях прогнозирования тактики родоразрешения у беременных с предлежанием плаценты.
Врастание плаценты является одним из чрезвычайно серьезных осложнений беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения. Частота встречаемости данной патологии за последние 50 лет увеличилась примерно в 10 раз [E.Jauniaux, et al 2018]. Увеличение случаев истинного врастания плаценты связывают с увеличением количества оперативных родоразрешений. [Н.С. Bartels et al 2018].
Выделяют следующие типы патологического прикрепления плаценты [Е.Е. Jauniaux et al 2018]:
- прикрепление placenta accreta (прикрепление плаценты происходит в базальном слое эндометрия);
- врастание плаценты placenta increta (когда между мышечным слоем и ворсинами отсутствует губчатый слой и ворсины достигают мышечного слоя);
- прорастание плаценты placenta percreta (ворсины хориона глубоко проникают в мышечный слой, нередко пенетрируют миометрий, параметрий с инвазией в соседние органы).
Последние два типа характеризуются высоким риском развития массивного послеродового кровотечения и требуют мультидисциплинарного подхода к родоразрешению. Исследования Fitzpatrick et al [2014] и Bowman et al [2014] показали, что диагноз патологии прикрепления плаценты не устанавливается в пренатальном периоде в половине или трети всех случаев этой патологии. В связи с этим большое значение приобретает антенатальная диагностика истинного врастания плаценты, которая необходима для выбора наиболее рациональной тактики дальнейшего ведения беременности и родоразрешения. Многие авторы высказывают предположение, что МРТ, в сравнении с ультразвуковым исследованием, более четко определяет зону патологического прикрепления плаценты, уточняет степень инвазии и, в конечном итоге, влияет на тактику хирургического лечения, поэтому МРТ должна использоваться рутинно при данной патологии.[Поморцев А.В. и соавт., 2018 г., Kanter G., Packard L. Et all., 2013].
Известен способ оценки глубины инвазии ворсин хориона в миометрий у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения, включающий оценку границы между плацентарной тканью и миометрием на МРТ, а также оценку контуров стенки матки на МРТ. [Поморцев А.В., Худорожкова Е.Д., Матосян М.А., Макухина Т.В., Носуля И.Г. Лучевая диагностика врастания плаценты у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25(3): 97-106]
Целью данного исследования являлось определение значимых маркеров ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике глубины инвазии ворсин хориона в миометрий у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения, что, в итоге, позволяет определиться с тактикой ведения беременности и родов и уменьшить риск развития осложнений у данной категории пациенток.
Недостатками данного способа является продолжительное время исследования и отсутствие унифицированного показателя патологического прикрепления.
В качестве ближайшего аналога взят способ «Возможности МРТ в диагностике аномалий плаценты» [Лужецкая А.А., Густоварова Т.А. ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ АНОМАЛИЙ ПЛАЦЕНТЫ // Смоленский медицинский альманах. 2021], в котором были собраны и проанализированы данные MP- обследования органов малого таза пациенток на предмет наличия аномалий плаценты, таких, как предлежание и врастание плаценты. По итогам исследования был сделан вывод, что МРТ позволяет получить максимально полную клиническую картину и скорректировать план ведения пациентки с целью минимизации кровопотери при родоразрешении.
Недостатки данного способа: длительное время проведения исследования, отсутствие определения степени риска кровотечения при родоразрешении, отсутствие четких критериев для определения тактики родоразрешения.
Задачи изобретения:
- расчет соотношения интенсивности MP-сигнала в зоне, подозрительной на врастание плаценты;
- сокращение времени обследования;
- прогнозирования степени риска кровотечения при родоразрешении;
- повышение достоверности результатов прогнозирования;
- определение тактики родоразрешения с учетом современных органо- и кровосберегающих технологий.
Сущность изобретения: МРТ в режиме Т2 ВИ в сагиттальной плоскости и в области нижнего маточного сегмента путем обведения зоны, включающую миометрий и прилежащую плацентарную ткань, выявляют зону, подозрительную на врастание ворсин хориона в миометрий, соответствующую неоднородному понижению MP- сигнала по Т2 ВИ, автоматически получая максимальное (Imax) и минимальное (Imin) значение интенсивности MP-сигнала, затем вычисляют коэффициент неоднородности (k) по формуле
и при значении k до 15% включительно, прогнозируют высокий риск развития кровотечения, при значении к более 15% - прогнозируют низкую вероятность развития кровотечения.
Таким образом, предлагаемый способ обладает следующим техническим результатом:
- способ позволяет определить соотношение интенсивности MP-сигнала в зоне, подозрительной на врастание плаценты;
- позволяет повысить достоверность результатов прогнозирования риска кровотечения при родоразрешении;
- позволяет формировать группы по степени риска с целью определения тактики родоразрешения пациентки;
Способ апробирован методом проспективного наблюдения и ретроспективного анализа историй 72 беременных с 33-ю по 36-ю неделю гестации с рубцом на матке после кесарева сечения.
При исследовании 72(100%) женщин, 48 (66,7%) имели высокий риск кровотечения, 24(33,3%) имели низкий риск кровотечения.
Способ осуществляют следующим образом: Беременным в сроке 33-36 недель, предварительно получив информированное согласие, в положении лежа на спине, выполняют МРТ в режиме Т2 ВИ в сагиттальной плоскости и в области нижнего маточного сегмента путем обведения зоны, включающую миометрий и прилежащую плацентарную ткань, выявляют зону, подозрительную на врастание ворсин хориона в миометрий, соответствующую неоднородному понижению MP- сигнала по Т2 ВИ, автоматически получая максимальное (Imax) и минимальное (Imin) значение интенсивности MP-сигнала, затем вычисляют коэффициент неоднородности (k) по формуле
и при значении k до 15% включительно, прогнозируют высокий риск развития кровотечения, при значении к более 15% - прогнозируют низкую вероятность развития кровотечения.
Пример 1
Пациентка К., 36 лет, беременность 33-34 недели, в анамнезе- 2 плановых кесаревых сечения, была направлена на плановое МРТ, при котором выявлено: плацента прикреплена по передней стенке, в сагиттальном сечении в режиме Т2 ВИ в нижнем маточном сегменте верифицирована зона подозрительная на врастание, и, путем обведения зоны, включающую миометрий и прилежащую плацентарную ткань, соответствующую неоднородному понижению МР-сигнала по Т2 ВИ, в которой минимальная интенсивность составляет 153, максимальная - 1026.
По формуле
рассчитан коэффициент неоднородности k=153\1026* 100%=14,9%, что соответствует высокому риску развития кровотечения. В отношении пациентки применена тактика планового родоразрешения в условиях рентгеноперационной, с выполнением эмболизации подвздошных артерий. В течение операции было выявлено глубокое врастание плаценты в стенку матки потребовавшее выполенния метро пластики. При этом вмешательство сопровождалось достаточно высокой кровопотерей (2500 мл), которое было скорректировано в течение операции и раннем послеоперационном периоде. Пациентка выписана в стабильном состоянии домой на 10-е сутки послеоперационного периода. При этом родоразрешение в обычной операционной привело бы к гораздо более массивной, которое бы напрямую угрожало жизни женщины и могло потребовать более длительного нахождения в стационаре, в том числе и в палате интенсивной терапии.
Пример 2
Пациентка В., 35 лет, беременность 35-36 недель. В анамнезе - 2 плановых КС. Плацента прикреплена по передней стенке. В сагиттальном сечении в режиме Т2 ВИ верифицирована зона подозрительная на врастание, в которой минимальная интенсивность составляет 165, максимальная - 1100.
По формуле
коэффициент неоднородности k=165\1100* 100%=15%,
что соответствует высокому риску развития кровотечения. Пациентке выполнено плановое кесарево сечение в условиях рентгеноперационной, с выполнением эмболизации маточных артерий. Выявленное в течение оперции врастание плацентарной ткани в миометрий потребовало выполнения метропластики. Объем кровопотери составил 1500 мл, что значительно ниже чем при выполнении подобных манипуляций в обычной операционной, без турникетного гемостаза. Пациентка выписана в стабильном состоянии домой на 12-е сутки послеоперационного периода.
Пример 3.
Пациентка Т., 33 года, беременность 33-34 недели. В анамнезе- 1 плановое КС. Плацента прикреплена по передней стенке. В сагиттальном сечении в режиме Т2 ВИ верифицирована зона подозрительная на врастание, в которой минимальная интенсивность составляет 285, максимальная - 1887.
По формуле
коэффициент неоднородности k=285\1887* 100%=15,1%, что соответствует низкому риску развития кровотечения. В отношении пациентки применена тактика планового консервативного родоразрешения в обычной операционной, кровопотеря составила 700 мл, что соответствует стандартной кровопотере при подобном вмешательстве.