«Имеющегося на всех не хватает. Такова природа человека»

Эпидемия и карантин вновь сделали актуальным разговор о том, как работает в стране система обязательного медицинского страхования (ОМС). На достаточно высоком (и не только экспертном) уровне возникла даже дискуссия о ее дееспособности. Что не так в системе, нуждается ли она в совершенствовании? Об этом «Огонек» поговорил с президентом Всероссийского союза страховщиков, главой Института современного развития (ИНСОР) Игорем Юргенсом.

Формула «полноценной страховой модели» ОМС — это цифровизация плюс унификация всех процессов

Фото: Юрий Мартьянов, Коммерсантъ / купить фото

— Игорь Юрьевич, пандемия и карантин — своего рода проверка системы здравоохранения на прочность. И каковы результаты?

— Министр здравоохранения Михаил Мурашко и глава Роспотребнадзора Анна Попова убеждены, что проверка прошла успешно. Готов присоединиться к такой оценке: распространение коронавируса удалось сдержать, выстроить соответствующие мощности и структуру управления. В сфере ОМС механизм отработал достаточно слаженно: с одной стороны, Минздрав и его структуры, с другой — фонд ОМС и подчиненные ему по части надзора страховщики. Анализировать действия властей — не моя прерогатива, но я могу оценить работу страховщиков. Еще до эпидемии согласно нацпроекту

Игорь Юргенс, президент Всероссийского союза страховщиков

«Здравоохранение» отечественная медицина должна была потихоньку смещать акценты с помощи на диагностику и профилактику, чтобы предварять и отслеживать само появление заболеваний. Это тот путь, по которому давно идет Запад. И первые шаги в этом направлении удалось сделать: например, активизировать процесс диспансеризации и профосмотров, особенно по части выявления онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой системы. Все это обеспечивалось для граждан в рамках ОМС. С началом эпидемии профилактические мероприятия были приостановлены, и средства ОМС стали расходоваться преимущественно по трем основным направлениям — оказание помощи коронавирусным больным, экстренная помощь и лечение социально значимых заболеваний (онкология, сахарный диабет, артериальная гипертензия), оказание помощи беременным. За процессом следила многотысячная «армия» представителей страховых медицинских организаций (СМО) и представители Всероссийского союза страховщиков по вопросам ОМС во всех субъектах РФ — все опытные специалисты и консультанты. Их оценка функционирования системы в столь сложный период положительная. Если коротко: механизм выдержал.

— Внедрение страховой медицины в свое время шло со скрипом, и многим людям и структурам не нравилось, как все это делалось. Академик РАН Андрей Решетников, к примеру, уже давно говорил, что ответственность за качество медуслуг было в свое время перенесено с медорганизаций на страховщиков, а последние в этом мало что понимают. Следовательно, и система сложилась «увечная». Систему надо менять?

— Система функционирует без малого 30 лет. Значит, устойчивая. При этом никто и никогда не снимал ответственности за качество медицинской помощи с главных врачей и практических специалистов. Это их нормативно закрепленная зона ответственности. Но страховщики являются контролирующей инстанцией, и де-юре ответственны и за правомерное распределение финансовых потоков, и за качество оказываемых услуг. Именно в интересах застрахованных они контролируют процесс оказания медуслуг, привлекая к работе экспертов, требования к уровню подготовки которых весьма высоки. В последнее время используется мультидисциплинарный подход проведения экспертизы (конкретный случай может рассматриваться и пульмонологом, и онкологом, и, например, торакальным хирургом). Что характерно, вопреки распространенному заблуждению, страховые организации «наказывают» медицинские организации не за «лишние услуги», а за «неосуществленные» в интересах гражданина. И что важно: средства, удержанные по результатам экспертных действий, в основе своей возвращаются вновь в систему ОМС и могут быть использованы как для оплаты оказанной медпомощи, так и направлены на повышение квалификации врачей. Поступающие средства от удержаний в СМО направляются на оплату работы медэкспертов, страховых представителей, совершенствование ИТ-систем. Для понимания: возвращают в систему СМО объем средств примерно в 2–2,5 раза больший, чем размер всех доходов СМО. При этом надзор за работой СМО идет двойной: Центральный банк России контролирует финансовую устойчивость, а контроль методологических вопросов — за Федеральным фондом ОМС, Минздравом. Система сложилась, устоялась, назвать ее «увечной» не могу. Конечно, всегда найдется что улучшить. Это касается и вопросов совершенствования методики сопровождения страховыми организациями своих застрахованных на всей территории России (как в части оплаты оказанной медицинской помощи, так и представления их интересов, например по аналогии с ОСАГО или страхованием опасных объектов), внедрения электронного документооборота, управления информпотоками в системе при активном участии СМО. Как отмечал и упомянутый выше Андрей Вениаминович Решетников, нужно пересмотреть и сам статус СМО в системе — они должны быть именно страховщиками. Владимир Путин неоднократно говорил о том, что России требуется «усилить страховые принципы в здравоохранении». Обращение к классическим страховым принципам в ОМС крайне важно.

— Что это значит?

— В Советском Союзе 10 работающих граждан «содержали» 1–2 пенсионеров. Но за 30 лет демографическая ситуация поменялась довольно существенно: сегодня 10 россиян трудоспособного возраста «кормят» уже 5–6 пенсионеров. И дальше соотношение будет все более смещаться не в пользу работающих. К чему я это говорю? К тому, что бюджет не резиновый. Если в эпоху СССР доходов бюджета хватало на то, чтобы содержать полноценную для своего времени в существовавших условиях и бесплатную для населения систему здравоохранения (платными в то время были единичные медуслуги, как правило, за границей, для тех партийных и государственных бонз, которые были не удовлетворены уровнем обслуживания в спецполиклиниках и спецбольницах). Сегодня собираемых средств на содержание такой системы в стране явно не хватает. Регионам приходится постоянно выделять дополнительные суммы на поддержание своей системы здравоохранения в дополнение к тому, что идет по линии фонда ОМС. При сегодняшней закредитованности региональных бюджетов много они дать не могут, и мы имеем то, что имеем.

Но призывы к возврату бюджетного финансирования здравоохранения, в последнее время звучащие все чаще, я лично считаю абсурдом Хотя бы потому, что возврат к такой системе потребует выделения в 5–7 раз больше средств, чем может сегодня дать федеральный бюджет.

Другой вариант: все работающие россияне должны будут отдавать до 50 процентов своей зарплаты, чтобы содержать всеобщую бесплатную систему здравоохранения. Вам какой вариант больше нравится?

— Никакой...

— Согласен, что ни один из них не выглядит реальным в нынешних условиях. Отсюда и стремление власти усилить страховые принципы в ОМС. Это значит, что государство собирает деньги, фонд ОМС выступает как «большой регулятор», или «перестраховочная компания», или даже «консолидированный страхователь», а страховщики наблюдают за работой системы, отслеживая количество выделяемых средств, качество оказываемых услуг и защищая интересы граждан. Главное — добиться того, чтобы деньги «шли» за пациентом, а не распределялись бы среди всех имеющихся поликлиник и больниц. То есть человек определяет, где ему лечиться, к какому специалисту идти, а страховщики уже направляют таким врачам и клиникам плату за оказанные услуги.

— А разве сейчас система так не работает? Другое дело, что расценки ОМС куда ниже коммерческого сектора, а это приводит к очередям, нехватке специалистов и снижению качества медуслуг. Что с этим делать?

— Давайте все же признаем: если бы человек оплачивал услугу из своего кармана, то объяснить наличие очереди там, где прейскурант минимальный, было бы возможно. Сравнения расценок — тоже занятие неблагодарное: оценить себестоимость услуги в госучреждении, чтобы сравнить ее в дальнейшем с аналогичной в коммерческом секторе, мы с вами сейчас не сможем. Есть коммерческие клиники, работающие в ОМС по тем же тарифам, что и государственные, и не испытывающие проблем «с самоокупаемостью». Вопросы тарифообразования и стандартизации финансовой учетной политики в медицинских организациях крайне важны, ими надо заниматься. Как и вопросами подготовки медицинских кадров (это о качестве). Как и вопросами осознанного потребления медицинских услуг и внимания к собственному здоровью вместе с выполнениями рекомендаций специалистов (это к вопросу об очередях).

И да, надо совершенствовать систему. Любая реформа — трудное и комплексное дело, и тем более сейчас. Следует действовать осторожно, взвешивая все за и против. И помнить, что реформа российского здравоохранения — это в первую очередь не медицинская реформа, а финансовая. Задача чисто экономическая — рациональное распределение ограниченного ресурса. Если бы денежный ресурс государства и фонда ОМС был неограничен, то и реформа бы не потребовалась: действовал бы принцип коммунизма — от каждого по возможностям, каждому по потребностям. Но так не получится! Скажем откровенно: в стране нет такого числа денег на здравоохранение, сколько нам бы хотелось. Впрочем, это относится практически ко всем странам.

— А сколько сегодня вынуждены в среднем «добавлять» регионы к деньгам ОМС? И на что они, как правило, выделяют?

— Чтобы не путать читателей, давайте отметим следующее: доходы системы ОМС в основе формируются от перечислений работодателей за работающее население, субъекты РФ направляют взносы в систему за неработающее население. Но финансирование здравоохранения — это не только финансирование системы оказания медицинской помощи, но и несение инвестиционных расходов отрасли, содержание медучреждений, включая научно-образовательные и научно-исследовательские, поддержка санитарно-эпидемиологической службы и другое. В этой конструкции финансирование, допустим, в 2018 году осуществлялось так: примерно 60 процентов — за счет средств ОМС, 24 процента — средства региональных бюджетов, порядка 16 процентов — федерального. Как вы понимаете, на фоне принимавшихся мер в условиях пандемии мы можем увидеть несколько иное соотношение долей.

— Опустошила ли фонд ОМС нынешняя эпидемия? Возможно ли и дальше оказывать по линии ОМС плановую медицинскую помощь в полном объеме?

— Речь о защищенных статьях бюджета, так что если там вдруг оскудеет, то их в обязательном порядке пополнят. Трудно сказать, насколько уменьшится поступление доходов в казну в связи с сокращением налоговых поступлений из-за вынужденного двухмесячного простоя страны, не говоря уже о потерях из-за падения нефтяных цен. Но на этот случай и были накоплены средства Фонда национального благосостояния. В большинстве стран финансирование здравоохранения увеличилось в объеме 2,5–2,9 процента в связи с распространением пандемии, и Россия ничем не отличается от европейских соседей. Из ФНБ по плану премьера Мишустина за 2 года будет взято 7 трлн рублей на компенсацию коронавирусных потерь. Проблема, впрочем, куда как глубже и намного шире, чем ликвидация потерь из-за случившегося форс-мажора.

Плюсы и минусы самых популярных систем оказания медуслуг

Важно учесть, что многие люди в последние месяцы ограничивали свои обращения в медицинские учреждения, соблюдая режим самоизоляции и опасаясь посещать места повышенного скопления людей (поликлиники среди них). Последствия ограничений могут быть разными. Безусловно, страховщики окажут поддержку своим застрахованным при получении необходимого объема помощи, но пока сложно прогнозировать изменение уровня «общественного здоровья» и последствий по дальнейшему обращению за медпомощью.

— А регионы в последние годы еще и бодро «оптимизировали» число медучреждений и медперсонала...

— Вопрос не в абсолютных значениях. Например, в 2017 году в стране действовала 6381 организация, оказывающая медпомощь населению. Сокращение произошло за счет стационарного звена (с 3966 до 3903 больничных организаций), в амбулаторном, напротив, наблюдалось небольшое увеличение медучреждений — с 1118 (2017) до 1219 (2018). Общая мощность медорганизаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, также увеличилась — с 3 335 500 до 3 346 149 посещений в смену. Число диспансеров в России сократилось за 2018 год с 654 до 640. Численность коечного фонда уменьшилась почти на 10 тысяч — с 1 054 528 до 1 044 875. Можно, просто глядя на эти цифры, сделать однозначный вывод о катастрофичности происходящего? Мы не видим за ними состояния ликвидированных учреждений, их оснащенности и востребованности. Вопрос о балансе потребностей и возможностей. Нельзя просто «содержать» койки в запасе. Сегодня понадобились койки инфекционного профиля, и произошло перепрофилирование мощностей. В мире перепрофилирование затронуло от 2 до 15 процентов мощностей, при этом Россия в числе середнячков! Это относится и к оборудованию. Сегодня нужны оказались аппараты ИВЛ, но нельзя исключить, что в гипотетическом «завтра» спасение будут приносить аппараты гемодиализа! Перепрофилирование коек, пересмотр и интенсификация нужных закупок, прозрачность поставок и прочее — вопросы оперативного реагирования, которые нужно совершенствовать, устраняя излишнюю бюрократизацию отрасли. Потому и пришлось задействовать для развертывания коронавирусных госпиталей армию, в которой эти вопросы решаются незамедлительно.

Но еще раз, это вопросы здравоохранения в целом, а не ОМС. В ОМС все решения принимались быстро — от снижения контрольной нагрузки и переформатирования общения с застрахованными до внедрения временного порядка авансирования медорганизаций.

— ОМС фиксирует потолок оказываемой помощи — по лекарствам, объему медуслуг. На прошлой неделе Минздрав, например, регламентировал время приема у специалистов. Но лимиты быстро исчерпываются. И как быть?

—Согласен, что имеющегося — от денег до специалистов — на всех не хватает. Возможности быстро исчерпываются, потому что такова природа человека — он всегда хочет большего. У нас ведь есть немалая прослойка населения, которая «ходит по врачам» по поводу и без, тратя и без того невеликие (в сопоставлении с потребностями населения) средства ОМС. Это, наверное, самая сложная задача — найти ту самую золотую середину между социальной справедливостью и эффективностью системы. Это и есть страховая модель.

— А что в таком случае означает «полноценная страховая модель»?

— Это наведение порядка во всех звеньях нынешней системы, из которой выпадают несколько территориальных фондов ОМС, у них двойное подчинение: с одной стороны, они должны исполнять приказы федерального фонда ОМС, с другой — слушаться губернатора. При такой дихотомии в системе начинается раздрай. Именно поэтому в правительстве все чаще звучат слова о необходимости «вертикализации» системы. Речь о том, чтобы были единые для всех правила, единая система сбора и распределения средств и т.д. Требуется унифицировать многие процессы, после чего задуматься о введении страховых принципов, о которых говорил президент, с тем чтобы деньги шли за пациентом, а не распределялись по принципу «всем сестрам по серьгам».

— И это поможет повысить качество медуслуг?

— Надо надеяться.

— Сейчас немало говорят о том, что эпидемии могут стать обыденностью и в посткоронавирусном мире они уже не будут форс-мажором де-юре. Но сможет ли ОМС существовать в такой ситуации перенапряжения усилий и средств?

— Опыт других систем здравоохранения — бюджетных (Англия, Испания, Италия) или страховых (Голландия, Германия) — показал, что первые «перенапряглись» в период карантина куда больше: как правило, наблюдалось большое число заболевших, не хватало коечного фонда, аппаратов ИВЛ и т.д. Статистика свидетельствует, что российская — бюджетно-страховая — система здравоохранения прошла тест намного лучше: мы на третьем месте по количеству заболевших и на одном из последних мест по числу смертей. Есть чем гордиться. Соглашусь, что чем дальше, тем эпидемиологическая ситуация будет становиться хуже просто по причине усложнения вирусов, атакующих человечество. К сожалению, это естественный процесс. На мой взгляд, смешанная система оказывается наиболее гибкой к вызовам такого рода, потому что несет в себе не только минусы, но и плюсы двух других систем. Но ее можно и даже должно адаптировать к меняющимся внешним условиям. Отсюда и желание провести осторожную реформу ОМС.

— Вы сказали, что ОСАГО в карантин стало для многих страховщиков «спасательным кругом». Значит, медстрахование сегодня не так уж и выгодно?

— Медстрахование никогда не было прибыльным бизнесом, потому как работает по лимитам и там отпускается фиксированная сумма на проведение той или иной манипуляции. Страховщики еще могут зарабатывать на добровольном медицинском страховании (ДМС), но это при условии большого охвата, и маржа тут все равно невелика. Планирующаяся реформа системы должна привести к тому, что страховщики станут не только кураторами системы, но и пропагандистами здорового образа жизни (ЗОЖ). Чем меньше люди ходят по врачам, тем больше средств остается в системе. Только в таком случае медстрахование становится прибыльным бизнесом. Во всех остальных ситуациях — эпидемиях, росте числа заболеваний (особенно хронических и тяжелых) — говорить о маржинальности нельзя.

— Получается, что нынешняя система не смешанная, а бюджетная с той лишь разницей, что средства ОМС копятся в отдельном фонде. Но там, где нет конкуренции и бизнес-интереса, качества не будет. Разве нет?

— Нет, не получается. Планирование и расчет объемов оказания медуслуг (и необходимых средств) есть и в сметной, и в страховой модели. Только при этом в страховой модели средства защищены от корректировок. А мы знаем, что перераспределение расходных статей бюджета — процесс не редкий. Представляете, если реализуется какой-либо негативный сценарий и средства на здравоохранение «перебросят» на другие цели? В нынешней модели внедрена возможность выбора врача и медорганизации (как часто ей пользуются — вопрос другой), реализована возможность получения медпомощи без жесткой привязки к региону проживания, внедрена и развивается конкуренция между медорганизациями разных форм собственности и главное — в наличии инструмент защиты прав граждан при получении медицинских услуг и контроля за расходованием средств (а не за полнотой «освоения» при сметной модели)! И им пользуются, о чем свидетельствует планомерный ежегодный рост обращений в колл-центры СМО от застрахованных. Причем не только с жалобами и проблемами, но и по вопросам самого разного толка.