Способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава
METHOD OF TREATING IDIOPATHIC EXTENSION-DEFLECTION HIP JOINT CONTRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использовано для лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава.
Известен способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава (О.В. Кожевников, С.Э. Кралина «Идиопатическая разгибательно-отводящей контрактура тазобедренного сустава». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2012, №1, стр. 74-76) заключающийся в том, что из разреза длиной 5 см по задненаружной поверхности бедра несколько выше и кзади от большого вертела производят доступ к ягодичной фасции. Выполняют мобилизацию ягодичной фасции с рассечением фиброзно измененного участка мышцы после визуального контроля места расположения седалищного нерва. Интраоперационно в процессе сгибания в тазобедренном суставе в положении приведения бедра пальпаторно определяют места натяжения мягких тканей. При визуальном контроле отмечают натяжение дегенеративно измененной квадратной мышцы, производят ее отсечение от места прикрепления к межвертельной линии, а также послабление задней порции средней ягодичной мышцы в области прикрепления к большому вертелу. Ушивают рану, накладывают гипсовую повязку для фиксации тазобедренного сустава в положении сгибания до 90° с приведением бедра. Через 2 часа после иммобилизации снимают гипсовую повязку в связи с развитием тракционной невропатии седалищного нерва. Проводят медикаментозную терапию. Уменьшают сгибание в тазобедренном суставе, укладывают нижнюю конечность на шину Белл ера при сгибании до 120°. Проводят лечебную гимнастику, как в пассивном, так и в активном режиме с 5-х суток после операции.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск повреждения седалищного нерва, что приведет к частичной или полной потере чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах нижней конечности, иннервируемых седалищным нервом. Также высок риск развития тракционной нейропатии седалищного нерва при гипсовой иммобилизации оперированной конечности в положении сгибания тазобедренного сустава, вследствие создания фиксированного натяжения мягких тканей задней поверхности бедра при его сгибании до 90°, что приведет к частичной потере чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах нижней конечности, иннервируемых седалищным нервом. Достигнутое в ходе операции сгибание и приведение, возможно, удержать только за счет гипсовой иммобилизации оперированной конечности в положении сгибания и приведения в тазобедренном суставе нижней конечности.
Известен способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава (Idiopathic Bilateral Gluteus Maximus Contracture in Adolescent Female: A Case Report Abhishek Pathak, Jiten Shukla Journal of Orthopaedic case reports, Volume 3, Issue 1, Jan - March 2013, Page 19-22) заключающийся в том, что хирургическое лечение двусторонней контрактуры планируют в два этап с промежутком в одну неделю. Способ выполняют через заднебоковой доступ с кожным разрезом протяженностью по видимому углублению кожи. Кожу и подкожные ткани рассекают, с целью выделения ягодичного апоневроза в месте его перехода в подвздошно-болынеберцовый тракт. Определяют плотный фиброзный тяж, находящийся в задней порции большой ягодичной мышцы. Рассекают и отделяют фиброзный тяж после визуализации седалищного нерва. В ходе операции бедро постепенно сгибают в сагиттальной плоскости с одновременным рассечением фиброзно-измененных тканей. Пациенту рекомендуют сидеть на кровати со вторых суток после операции.
Недостатки данного способа заключается в том, что визуализация седалищного нерва путем его выделения приводит в послеоперационном периоде к формированию периневрального спаечного процесса, что приведет к ишемии нерва и формированию стойкого болевого синдрома. Высок риск повреждения седалищного нерва при его выделении, что приведет к частичной или полной потере чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах нижней конечности, иннервируемых седалищным нервом.
Известен способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава (A.M. Джураев, И.М. Кадыров «Клинические аспекты диагностики и лечения разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава у детей». Вестник ортопедии, травматологии и протезирования, 2009, №1, стр. 40-42). Способ выполняют в положении на боку. Операционный разрез проводят над большим вертелом и на 4 см вниз. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и фасцию. В подкожно жировой клетчатке при сгибании тазобедренного сустава определяют множественные натянутые фиброзные тяжи, которые рассекают тупым и острым путем. Широкую фасцию поперечно рассекают, сухожилия большой ягодичной мышцы и мышцы напрягающей широкую фасцию «Z»-образно удлиняют. При тяжелых степенях данной патологии натянутые пучки данных мышц рассекают. Затем производят редрессацию ноги в тазобедренном суставе, при которой определяют объем сгибания тазобедренного сустава и натянутые пучки фиброзноизмененных мышц, которые в последующем рассекают. При тяжелой степени данной патологии рассекают задний край средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, Z-образно удлиняют подвздошно-берцовый тракт, соскабливают фиброзные уплотнения в слизистую сумку, расположенную над большим вертелом. Ушивают рану послойно. После операции накладывают гипсовый «сапожок». После удаления швов на 10-12 сутки, в течении 2 недель разрабатывают движения в суставе. После 2 недель больному разрешают ходить.
Недостатки данного способа заключаются в том, что данный способ ограничен по применению и может применяться только у детей 1-14 лет, в следствии того, что регенераторные возможности тканей у взрослых пациентов снижены и при данном обширном травматическом вмешательстве приведут к длительному формированию обширных ригидных рубцов. Наблюдается длительный восстановительный послеоперационный период (постельный режим до 25 дней после операции) в связи с необходимостью «разгружать» швы на апоневрозе после Z-образной пластике, при этом в течении всего этого времени сохраняется иммобилизация.
Известен способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава (Chen-Guang Zhao, Xi-Jing Не, Bin Lu, Hao-Peng Li, Dong Wang and Zhen-Zhong Zhu, Classification of gluteal muscle contracture in children and outcome of different treatments, BMC Musculoskeletal Disorders, page 1-7, 2009), принятый за прототип заключающийся в том, что пациента располагают в боковом положении, выполняют разрез кожи длиной в среднем 8 см в нижней части линии между большим вертелом и задне-верхней остью подвздошной кости. Мягкие ткани рассекают до фиброзных тяжей большой ягодичной мышцы, которые находятся в его верхней половине. После рассечения фиброзных тяжей большой ягодичной мышцы и связанной с ней фасции, определяют объем движений в тазобедренном суставе и в случае, если не достигают нужных результатов, то поперечно рассекают среднюю и малую ягодичные мышцы. В тяжелых случаях рассекают и удлиняют еще более глубокие мышцы, такие как грушевидная, внутренняя запирательная мышцы и суставную капсулу тазобедренного сустава. Предварительно седалищный нерв визуализируют и отводят до рассечения глубоко лежащих мышц. Дренажи устанавливают в обычном порядке. К упражнениям приступают через 24-48 часов после операции.
Недостатки данного способа заключаются в том, что данный способ ограничен по применению и может применяться только у детей 1-14 лет, в следствии того, что регенераторные возможности тканей у взрослых пациентов снижены и при данном обширном травматическом вмешательстве приведут к формированию обширных ригидных рубцов. Высок риск повреждения седалищного нерва, что приведет к частичной или полной потере чувствительности и двигательной активности дистальных отделов нижней конечности, иннервируемых седалищным нервом.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава включающий лучевые методы обследования, хирургический доступ, сгибание и привидение оперируемой конечности в тазобедренном суставе, мобилизацию большой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы, грушевидной ягодичной мышцы, внутренней запирательной ягодичной мышцы, капсулы тазобедренного сустава, ушивание раны, хирургический доступ выполняют над большим вертелом бедренной кости вниз до средней трети бедра, по наружно боковой поверхности, определяют пальпаторно верхнюю точку большого вертела бедренной кости, отсекают сухожилия средней ягодичной, грушевидной, внутренней и наружной запирательных мышц от задней поверхности большого вертела бедренной кости до грушевидной ямки, затем отсекают задний отдел капсулы тазобедренного сустава с квадратной мышцей от межвертельной линии до малого вертела, выполняют сгибание и приведение оперируемой конечности в тазобедренном суставе, далее пальпаторно в дистальном направлении относительно коленного сустава, определяют на задней поверхности бедренной кости натянутый плотный фиброзный тяж большой ягодичной мышцы и отсекают его от места фиксации на задней поверхности бедренной кости, затем отсекают сухожилия длинной и короткой приводящих мышц, сухожилия гребенчатой мышцы в области латеральной и медиальной губ до линии Аспера, продолжают сгибать и приводить оперируемую конечность в тазобедренном суставе до полного устранения разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава, удерживая оперируемую конечность в достигнутом положении в области тазобедренного сустава с одновременно согнутым коленным суставом, ушивают широкую фасцию бедра, затем разгибают оперируемую конечность и ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - фотография, на которой изображен пациент вид сзади до операции, фиг. 2 - фотография, на которой изображен пациент вид сбоку до операции, фиг. 3 - фотография, на которой изображен пациент вид спереди до операции, фиг. 4 - фотография, на которой изображен пациент вид сбоку до операции, фиг. 5 - рентгенограмма прямая проекция до операции, фиг. 6, фиг. 7 - изображение МРТ прямая проекция до операции, фиг. 8 - фотография, на которой изображен пациент вид сбоку после операции на 7 сутки.
Вариант осуществления изобретения.
На предоперационном этапе выполняют лучевые методы обследования обоих тазобедренных суставов с целью исключения внутрисуставной патологии, исследование мягкотканых структур ягодичных областей, для выявления качественных и количественных изменений ягодичных мышц с визуальной оценкой толщины и объема мышечных тканей ягодичных и бедренных областей, для выявления признаков кальцинации и фиброза в мышцах и их протяженность. Пациента располагают в положении лежа на боку. Осуществляют операционный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции над большим вертелом бедренной кости вниз до средней трети бедра, по наружно боковой поверхности. Определяют пальпаторно верхнюю точку большого вертела бедренной кости, далее с помощью медицинского инструмента, например, коагулятора отсекают сухожилия средней ягодичной, грушевидной, внутренней и наружной запирательных мышц от задней поверхности большого вертела бедренной кости до грушевидной ямки, которая находится на задней поверхности большого вертела бедренной кости. Затем отсекают задний отдел капсулы тазобедренного сустава с квадратной мышцей от межвертельной линии до малого вертела. После этого выполняют сгибание 20°-40° и приведение до 0° оперируемой конечности в тазобедренном суставе, с целью определения остаточной разгибательно-отводящей контрактуры в тазобедренном суставе. Далее пальпаторно, в дистальном направлении относительно коленного сустава, определяют на задней поверхности бедренной кости натянутый плотный фиброзный тяж большой ягодичной мышцы и отсекают его от места фиксации на задней поверхности бедренной кости. Далее с помощью медицинского инструмента, например, коагулятора, отсекают сухожилия длинной и короткой приводящих мышц, сухожилия гребенчатой мышцы в области латеральной и медиальной губ, находящихся на шероховатой линии задней поверхности бедренной кости до линии Аспера. Продолжают сгибать и приводить оперируемую конечность в тазобедренном суставе до положения сгибания 80°-90° и приведения 10°-15° до полного устранения разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава. Удерживая оперируемую конечность в достигнутом положении в области тазобедренного сустава с одновременно согнутым коленным суставом, ушивают широкую фасцию бедра. Затем разгибают оперируемую конечность и после аксиального смещения кожи ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу. После наложения швов пациента поворачивают на спину и иммобилизуют оперируемую конечность, подложив медицинское изделие, например валик, под коленный сустав для его сгибания до 15°, с целью снятия натяжения в области задней поверхности бедра. В послеоперационном периоде со вторых суток проводят лечебную гимнастику.
Пример клинического применения.
Пациент 1998 года рождения поступил в начале 2018 г. в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на ограничение движений в правом тазобедренном суставе, которые проявляются в виде отсутствия возможности сидеть на стуле в естественной для человека физиологической позе, патологической походке, трудностей в справлении физиологических потребностей при постоянной и необходимой помощи посторонних лиц. Из анамнеза заболевания: патология развивалась с ранних лет жизни пациента. Консервативное лечение не привело к положительному результату. Были проведены клинические и лучевые предоперационные обследования. При визуальном осмотре пациента стоя (фиг. 1) определяются втянутые участки кожи в области ягодиц. В положении сидя (фиг. 2, фиг. 3) установлено отведение тазобедренных суставов с наружной ротацией. В положении лежа (фиг. 4) установлено отсутствие сгибания в правом тазобедренном суставе и наружной ротации бедра. При пальпаторном исследовании втянутых участков кожи определяется плотный фиброзный тяж, от средней трети ягодичной области до задней части верхней трети тазобедренного сустава. При рентгенологическом обследовании (фиг. 5) установлено отсутствие патологии тазобедренного сустава. По результатам МРТ обследования (фиг. 6, фиг. 7) установлены признаки атрофии большой ягодичной мышцы с замещением плотным фиброзным тяжем на правом тазобедренном суставе, замещение плотным фиброзным тяжем средней ягодичной, большой и короткой приводящих мышц и гипотрофии квадратной мышцы. На основании жалоб, анамнеза, данных клинического и лучевых обследований был установлен диагноз: Правосторонняя идиопатическая разгибательно - отводящая контрактура тазобедренного сустава. НФС 3 ст. Далее выполняют операцию по предложенному нами способу в области правого тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде со вторых суток проводят лечебную гимнастику. На 7 сутки после операции при осмотре (фиг. 8) видно, что пациент сидит в естественном физиологическом положении. Жалоб пациент не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, ограничений движений в правом тазобедренном суставе. Пациент удовлетворен полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что результаты операции, а именно сгибание, разгибание, ротация в тазобедренном суставе в пределах нормальных анатомических значений достигаются и сохраняются за счет отсечения сухожилий мышц только в области их прикрепления к задней поверхности бедренной кости. При этом сами мышцы между собой не разделяются, тем самым образуя единый мышечно-фасциальный пласт, и произвольно сформированный рубец между отсеченными мышцами и задней поверхностью бедренной кости в неанатомической позиции. Минимален риск развития тракционной нейропатии седалищного нерва, так как седалищный нерв не испытывает натяжения. Отсутствует риск повреждения седалищного нерва, так как при выполнении способа его не выделяют, тем самым не провоцируют развитие периневрального рубцового процесса, что в свою очередь, позволяет избежать компрессионной ишемии седалищного нерва. Уменьшается восстановительный послеоперационный период в следствии того, что нет необходимости в сращении мышц и сухожилий, в иммобилизации конечности и отсутствует мышечная и сухожильная пластики, что позволяет активизировать пациента на 2 сутки. Заявляемый способ не ограничен по применению и может применяться как у детей, так и у взрослых пациентов.
Способ лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.