СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
METHOD FOR PREDICTING LETHAL OUTCOME IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.
Полиорганная дисфункция (недостаточность) - это тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, которая характеризуется дисфункцией (недостаточностью) двух и более функциональных систем, когда требуется искусственное замещение их функций [1]. Установлено, что при недостаточности одной системы органов летальность составляет 25-40%, Двух систем - 55-60%, трех систем - 75-98%, четырех систем - приближается к 100% [1].
СИ
Известен способ оценки вероятности смертельного исхода у больных с абдоминальным сепсисом [2], при котором оценивают значения клинико-лабораторных показателей в баллах, значения показателей фоновой патологии в баллах, значения показателей тяжести интраабдоминальной инфекции в баллах и вычисляют вероятность смертельного исхода В в процентах по формуле:
СИ
1
2
3
В=[(И+И+И)*Т)]*К,
1
где И - индекс тяжести состояния больного, представляющий собой сумму баллов оценки значений клинико-лабораторных показателей;
2
И - индекс тяжести фоновой патологии, представляющий собой сумму баллов оценки значений показателей фоновой патологии;
3
И - индекс тяжести интраабдоминальной инфекции, представляющий собой сумму баллов оценки значений показателей тяжести интраабдоминальной инфекции;
Т - поправочный коэффициент, определяемый в соответствии с прилагаемой таблицей;
К - авторский индекс, определяемый в соответствии с прилагаемой таблицей.
Недостатком данного способа является необходимость большого количества обследований (требуется определить 20 клинико-лабораторных показателей, 19 показателей тяжести интраабдоминальной инфекции) и трудоемкость расчетов. Данный способ может применяться только у пациентов с абдоминальным сепсисом.
Наиболее точно тяжесть состояния пациента и прогноз исхода заболевания при полиорганной дисфункции отражают многоступенчатые системы оценки [3]: система APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) I, II, III, система SUPPORT, система HIS (Hannover Intensive Score), система хирургической оценки POSSUM (Physologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity), упрощенная шкала оценки острых физиологических изменений SAPS (Simplified Acute Physiology Score) I и II, система оценки уровня тяжести заболевания Sickness Score, быстрая шкала оценки острых физиологических нарушений RAPS (Rapid Acute Physiology Score).
Недостатками прогностических шкал является необходимость в большом количестве лабораторных исследований, что требует наличия соответствующего оборудования, материальных затрат, занимает много времени.
Существует способ экспресс-прогнозирования летального исхода [4], характеризующийся тем, что у больного определяют артериальное давление на верхних и нижних конечностях в положении лежа с приподнятым на 30° головным концом, вычисляют средне динамическое артериальное давление и при его значениях на всех четырех конечностях менее 79,5 или более 115,5 мм рт.ст. прогнозируют летальный исход. Данный способ подтверждается также тем, что определение среднего артериального давления входит, как компонент, в такие прогностические шкалы как Apache I, II, III, SOFA, SAPS II и др.
Однако у пациентов с полиорганной дисфункцией при отсутствии дисфункции сердечно-сосудистой системы и наличии поражения других органов и систем, данный способ не позволяет спрогнозировать летальный исход.
Известен способ прогноза исхода комплексной терапии сепсиса [5], который заключается в том, что в плазме крови больного методом высокоэффективной жидкостной хроматографии определяют уровень гомоцистеина при начале терапии и на 2-е сутки терапии и прогнозируют положительный исход терапии, если на 2-е сутки уровень гомоцистеина снижается не менее чем до 8,19 мкмоль/л, или отрицательный исход терапии, если на 2-е сутки уровень гомоцистеина повышается не менее чем до 14,6 мкмоль/л.
Отрицательным моментом данного способа является его низкая специфичность, уровень гомоцистеина повышается и при хронической сердечной недостаточности. Кроме того, гомоцистеин не является общепринятым лабораторным показателем, не все лаборатории способны его определять, стоимость выполнения анализа высокая.
Имеется способ прогнозирования летального исхода путем определения уровня прокальцитонина, который известен как маркер инфекционного процесса, но может также применяться как критерий летального исхода [6, 7].
Недостатком определения прокальцитонина как маркера летального исхода является низкая специфичность, его уровень может повышаться при политравме, обширных хирургических вмешательствах, кардиогенном шоке, что не всегда сопровождается развитием полиорганной дисфункции.
Признанным лабораторным показателем для диагностики системного воспаления является С-реактивный белок, уровень которого может быть предиктором летального исхода при полиорганной дисфункции [8, 9].
Однако С-реактивный белок как критерий летального исхода также обладает низкой специфичностью. Его уровень повышается при многих заболеваниях без полиорганной дисфункции (аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования, послеоперационный период.
Наиболее близким к настоящему изобретению является способ определения в крови больного уровня общего холестерина [10]. Установлено, что в группе пациентов с уровнем общего холестерина менее 1,3 ммоль/л отмечалась летальность 82%, а у пациентов с уровнем общего холестерина более 2,6 ммоль/л летальность составила 21%.
Как и у прокальцитонина и С-реактивного белка, недостатком применения общего холестерина в качестве критерия неблагоприятного исхода является его недостаточная специфичность. Уровень общего холестерина может снижаться и при голодании, мальабсорбции, гипотиреозе, онкологических заболеваниях, циррозе печени, туберкулезе и др.
Технической задачей, для решения которой направлено настоящее изобретение является создание простого способа прогнозирования летального исхода у пациентов с полиорганной дисфункцией, который отличается высокой точностью, чувствительностью и специфичностью.
ЛИ
ЛИ
ЛИ
Указанная задача достигается тем, что в способе прогнозирования летального исхода у пациентов с полиорганной дисфункцией определяют в крови уровень прокальцитонина, С-реактивного белка, общего холестерина и, согласно изобретению рассчитывают риск летального исхода Р по формуле и при наличии 0 баллов констатируют риск летального исхода 13,3%, 1 балла - 23,1%, 2 баллов - 26,7%, 3 баллов - 36,8%, 4 баллов - 43,5%, 5 баллов - 70,0%, 6 баллов - 76,9%, от 7 до 9 баллов - 81,3%. При нарастании в динамике количества баллов по формуле Р констатируют увеличение риска летального исхода, при снижении в динамике количества баллов по формуле Р констатируют снижение риска летального исхода.
ЛИ
Р=ПКТ+СРБ+ХС,
где ПКТ - концентрация прокальцитонина в крови пациентов,<0,8 нг/мл - 0 баллов, от ≥0,8 нг/мл до <2,0 нг/мл - 1 балл, от ≥2,0 нг/мл до <10,0 нг/мл - 2 балла, ≥10,0 нг/мл - 3 балла.
СРБ - концентрация С-реактивного белка в крови пациентов, <90 мг/л - 0 баллов, от ≥90 мг/л до <200 мг/л - 1 балл, от ≥200 мг/л до <300 мг/л - 2 балла, ≥300 мг/л - 3 балла.
ХС - концентрация общего холестерина в крови пациентов, >3,7 ммоль/л - 0 баллов, от ≤3,7 ммоль/л до >2,6 ммоль/л - 1 балл, от ≤2,6 ммоль/л до >1,8 ммоль/л - 2 балла, ≤1,8 ммоль/л - 3 балла.
Данная формула разработана нами на основании анализа характеристических кривых трех показателей (прокальцитонина, С-реактивного белка и холестерина) как критериев прогноза летального исхода у пациентов с полиорганной дисфункцией.
Нами проведено проспективное обсервационное исследование, в которое включено 64 пациента отделения анестезиологии и реанимации с наличием дисфункции двух и более органов. Из них было 34 мужчины и 30 женщин, возраст 61,7±15,5 лет, масса тела 78,2±16,2 кг, рост 166,5±4,5 см. Группу пациентов без летального исхода составили 36 человек, с летальным исходом - 28 человек.
2
2
9
Критерии полиорганной дисфункции у данных пациентов устанавливалиси в соответствии с согласительной конференцией SCCM/ACCP [11] и включали два или более из следующих признаков: артериальная гипотония (систолическое артериальное давление<90 мм.рт.ст.) или необходимость в вазопрессорной/инотропной поддержке; артериальная гипоксемия с PaO/FiO менее 300 мм.рт.ст.; олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час по крайней мере в течение двух часов) или креатинин >180 мкмоль/л; коагуляционные нарушения (международное нормализованное отношение >1,5 или активированное частичное тромбопластиновое время >60 секунд); тромбоцитопения (<100*10/л); энтеральная недостаточность; гипербилирубинемия (плазменный общий билирубин >70 мкмоль/л); стойкая гипергликемия >7,7 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета; нарушения ментального статуса.
Лабораторный контроль биохимических показателей у пациентов осуществляли в первые сутки при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации и в динамике. Забор крови для исследования производили натощак, в период с 8.00 до 9.00, из периферической вены, в которую не проводили инфузионную терапию. Определение холестерина и С-реактивного белка выполняли на биохимическом анализаторе AU 680 (Beckman Coulter, США). Уровень прокальцитонина определяли с помощью экспресс-анализатора EasyReader (Vedalab, Франция). Рассчитывали риск летального исхода по разработанной нами формуле.
Статистическую обработку результатов производили с применением программ Statistica 7.0 и SPSS. Для сравнения групп применяли критерий Манна-Уитни. Для оценки эффективности исследуемых показателей строили характеристические кривые. Определяли точность метода (ее отражает площадь под кривой AUROC), чувствительность и специфичность. Статистически значимыми отличия считались при р<0,05.
Установлено, что все изучаемые показатели (прокальцитонин, С-реактивный белок, общий холестерин и количество баллов риска летального исхода) различаются при сравнении между группами (критерий Манна-Уитни, р<0,05) и могут использоваться как предикторы летального исхода. Чтобы определить какой метод является более эффективным для прогноза летального исхода, нами произведен анализ характеристических кривых. Результаты представлены в таблице 1.
Примечание: AUROC (area under the receiver operating characteristic curve) - площадь под характеристической кривой, 95% ДИ - 95% доверительный интервал, Se (sensitivity) - чувствительность, Sp (specificity) - специфичность.
ЛИ
Таким образом, применение разработанной нами формулы позволяет повысить точность (AUROC = 0,87), чувствительность 89,1% и специфичность 81,5% по сравнению с раздельным определением прокальцитонина, С-реактивного белка и общего холестерина. Нами определено, что вероятность летального исхода, при расчете по разработанной формуле Р, при наличии 0 баллов составляет 13,3%, 1 балла - 23,1%, 2 баллов - 26,7%, 3 баллов - 36,8%, 4 баллов - 43,5%, 5 баллов - 70,0%, 6 баллов - 76,9%, от 7 до 9 баллов - 81,3%.
Использование данного способа подтверждается конкретными примерами:
Пример 1.
Больной Ц., 83 года, поступил в стационар 5.01.2016 г. Клинический диагноз: Миастения пожилого возраста, генерализованная форма. Гипостатическая бронхопневмония. Вторичный цистопиелонефрит. Синдром полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, энтеральная, почечная. ИБС: атеросклеретический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Симптоматическая артериальная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность ФК 2. Бронхоэктотическая болезнь. Хроническая обструктивная болезнь легких.
Установлен риск летального исхода 76,9%. Несмотря на проводимую интенсивную терапию наступил летальный исход.
Пример 2.
Больной Р., 35 лет, поступил в стационар 10.03.2016 г. Клинический диагноз: Фибринозно-экссудативный перикардит. Двухсторонняя полисегментарная нижнедолевая пневмония. Септицемия (клебсиелла пневмония). Синдром полиорганной недостаточности: дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность.
Установлен риск летального исхода 36,8%. На фоне проводимой интенсивной терапии, отмечалась положительная динамика состояния пациента, который выписан с выздоровлением.
Пример 3.
Больной Р., 58 лет, находился на лечении в стационаре с 31.05.2016 г. Клинический диагноз: Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, синдром цитолиза, лимфопения, тромбоцитопения, ДВС-синдром.
У пациента при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации установлен риск летального исхода 81,3%. На фоне проведения интенсивной терапии отмечена положительная динамика состояния пациента: 7.06.2016 г. риск летального исхода составил 26,7%, а 20.06.2016 г. - 23,1%. Пациент выписан с выздоровлением.
Пример 4.
Больной Л., 42 года, переведен на стационарное лечение из другой больницы 11.07.2016 г. Клинический диагноз: Закрытая травма грудной клетки 2.07.2016 г., множественные переломы ребер с обеих сторон, грудины. Двухсторонний гемопневматоракс. Состояние после дренирования плевральных полостей (от 2.07.16 г., 3.07.16 г., 5.07.16 г.). Закрытый перелом левой ключицы, лопатки, поперечного отростка Th 5. Синдром полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, энтеральная, церебральная, ДВС-синдром.
У данного пациента при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации также установлен риск летального исхода 81,3%. Начато проведение комплекса интенсивной терапии, которая дала положительный эффект. При контроле в динамике риск летального исхода снизился: 18.07.2016 г.составил 43,5%, 27.07.2016 г. - 26,7%, 29.07.2016 г. - 13,3%. Пациент выписан с выздоровлением.
Разработанный нами способ прогнозирования летального исхода у пациентов с полиорганной дисфункцией имеет преимущества. Он позволяет определить риск летального исхода на ранней стадии, что дает возможность своевременно назначить лечение и в некоторых случаях предотвратить летальный исход. Способ прост и не требует большого количества лабораторных исследований. Точность, чувствительность и специфичность данного способа выше, чем определение по раздельности концентраций прокальцитонина, С-реактивного белка и общего холестерина.
Источники информации:
1. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы (Лекция. Часть 1) // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №2. - С. 8-13.
2. Патент 9468 Республики Беларусь, МПК C1 А61В 10/00, опубликовано: 30.06.2007. Способ оценки вероятности смертельного исхода у больных с абдоминальным сепсисом / Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г., Шахрай С.В.; Патентообладатель: Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» - а 20040273, заявл. 30.03.2004 // Афiцыйны бюлетэнь №2/2007.
3. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / Ю.М. Гаин, Г.Я. Хулуп, Н.В. Завада, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан - Минск, 2005. - 299 с., ил.
4. Патент 2199267 Российской Федерации, МПК С01 А61В 10/00, опубликовано: 27.02.2003. Способ экспресс-прогнозирования летального исхода / Рощенко В.А., Вечерова С.А., Галеев Ф.С., Сафин Ш.М., Лутфрахманов И.И., Тухватуллин P.P., Бакиев И.М., Мустафин Х.М., Пахомов Д.В.; Патентообладатель: Рощенко В.А. - №2001127046/14, заявл. 04.10.2001 // Бюллетень изобретения №6/2003.
5. Патент 16270 Республики Беларусь, МПК C1 G01N 33/48, опубликовано: 30.10.2010. Способ прогноза исхода комплексной терапии сепсиса / Предко В.А., Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Наумов А.В., Протасевич П.П.; Патентообладатель: Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» - а 20090415, заявл. 20.03.2009 // Афiцыйны бюлетэнь №2/2010.
6. Zhou G., Но K.М. Procalcitonin concentrations as a predictor of unexpected readmission and mortality after intensive care unit discharge: A retrospective cohort study // Journal of Critical Care. - 2016. - Vol. 33. - P. 240-244.
7. Huang M.Y., Chen C.Y., Chien J.H., Wu K.H., Chang Y.J., Wu K.H. et al. Serum procalcitonin and procalcitonin clearance as a prognostic biomarker in patients with severe sepsis and septic shock // BioMed Research International. - 2016. - Vol. 2016. - Article ID 1758501.
8. Но K.M., Lee K.Y., Dobb G.J., Webb S.A. C-reactive protein concentration as a predictor of in-hospital mortality after ICU discharge: a prospective cohort study // Intensive Care Medicine. - 2008. - Vol. 34. - P. 481-487.
9. Litton E., Но K.M., Chamberlain J., Dobb G.J., Webb S.A. C-reactive protein concentration as a predictor of in-hospital mortality after ICU discharge: a nested case-control study. Critical Care & Resuscitation. - 2007. - Vol. 9. - P. 19-25.
10. Fraunberger P., Nagel D., Walli A.K., Seidel D. Serum cholesterol and mortality in patients with multiple organ failure // Critical Care Medicine. - 2000. - Vol. 28. - №10. - P. 3574-3575.
11. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 // Intensive Care Medicine. - 2013. - Vol. 39. - №2. - P. 165-228.