СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ И ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
METHOD FOR PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS AND MANIFESTED PAIN SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, к предоперационной подготовке больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом.
Хронический панкреатит - хронический воспалительные процесс, сопровождающийся деструкцией паренхимы, фиброзом, изменениями в протоковой системе с развитием экзокринной и эндокринной функциональной недостаточности поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом представляют собой одну из наиболее тяжелых групп больных, требующих оперативного лечения. Ведущую роль в патогенезе данного заболевания играет болевой синдром, встречающийся у 90% больных, который усиливается после приема пищи. Болевой синдром существенно ухудшает качество жизни пациентов, заставляет их лимитировать прием пищи или даже совсем отказываться от нее, что с течением времени приводит к истощению, дефициту массы тела, гипопротеинемии, гиповолемии. Все это существенно снижает резервно-компенсаторные механизмы пациентов перед выполнением им травматичных, реконструктивных вмешательств на поджелудочной железе [Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. - М.: Медицина, 2003. - 424 с.].
Терапия болевого синдрома при хроническом панкреатите до сих пор остается трудной задачей. Это связано с мультифакторным характером болевого синдрома и наличием сложных многоуровневых механизмов его развития и поддержания. В генезе болевого синдрома лежит несколько факторов: непосредственное раздражение нервных волокон рубцовой тканью, воспалительная инфильтрация чувствительных нервных волокон, повышенное давление в протоках поджелудочной железы, сенситизация нейронов спинного мозга.
В качестве прототипа автор предлагает традиционный способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом, заключающийся в назначении диеты, ферментов поджелудочной железы, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и наркотических анальгетиков. В ряде случаев, при неэффективности энтерального питания, используется парентеральное питание [The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, Second Edition. Edited by H.G.Beger, A.L.Warshaw, M.W.Buchler, R.A.Kozarek, M.M.Lerch, J.P.Neoptolemos, K.Shiratori, D.C.Whitcomb, and B.M.Rau. - Blackwell Publishing Limited, 2008 - 1006 p. ISBN: 978-1-405-14664-7].
Данная предоперационная подготовка пациентов с хроническим панкреатитом имеет ряд существенных недостатков:
1. Терапия болевого синдрома с помощью НПВС и наркотических анальгетиков полностью не купирует боль. На фоне приема пищи сохраняется высокая интенсивность боли.
2. Использование наркотических анальгетиков имеет свои побочные эффекты в виде снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта, возникновения тошноты и рвоты, повышения тонуса сфинктера Одди, что усугубляет внутрипротоковую гипертензию в поджелудочной железе.
3. Применение НПВС может способствовать образованию язв на слизистой оболочке желудка с развитием опасных для жизни кровотечений.
4. Проведение парентерального питания для улучшения нутритивного статуса больного перед операцией является не совсем физиологическим и достаточно дорогостоящим видом лечения и требует проведения ежедневной длительной многочасовой внутривенной инфузии.
Автор предлагает свой способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Данный способ заключается в проведении длительной (в течение 4-5 суток) эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 4-5 мл/ч в сочетании с трехкратным, за 30 минут до приема пищи, фракционным введением в эпидуральное пространство 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Длительная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивокаина на уровне сегментов Th9-Th5 позволяет полностью устранить болевой синдром в покое, но она недостаточна для купирования боли, возникающей после приема пищи. Проведение на фоне эпидуральной анальгезии еще и эпидуральной анестезии 0,75% раствором ропивокаина с фентанилом позволяет полностью устранить болевой синдром, связанный с приемом пищи, а также благодаря улучшению микроциркуляции и перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта предотвратить развитие рвоты и улучшить пищеварение.
Суть способа заключается в следующем:
В условиях операционной (чистой перевязочной), в асептических условиях, производится пункция эпидурального пространства в положении больного сидя на уровне Th7-Th8. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве в краниальном направлении на 3 см. После чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% - 3,0 мл). В течение 5 минут проводится тщательное наблюдение за состоянием больного на предмет выявления признаков спинального блока. При отсутствии данных за развитие спинальной анестезии эпидуральный катетер подсоединяют к шприцевому дозатору с 0,2% раствором ропивокаина. Автор предлагает 0,2% раствор ропивокаина как самого современного местного анестетика, обладающего максимальным периодом действия в сочетании с минимальной токсичностью [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М.Малрой; Пер. с англ. С.А.Панфилова; под ред. Проф. С.И.Емельянова. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.: ил. ISBN 5-94774-069-9]. Начальная скорость введения составляет 4 мл/ч. По мере развития эпидуральной блокады у больного купируется болевой синдром. Проведение эпидуральной анальгезии требует контроля артериального давления, которое может снижаться при большой распространенности симпатической блокады, развивающейся при скорости введения местного анестетика более 7 мл/ч. В дальнейшем, на фоне постоянной инфузии 0,2% раствора ропивокаина, за 30 минут до приема пищи, пациенту вводят в эпидуральный катетер 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Через 30 минут развивается зона анестезии от Th-9 до Th-5. С этого момента пациент может совершенно безболезненно принимать пищу. Продолжительность анестезии достигает 3,5 часов, что является достаточным для переваривания и эвакуации пищи из желудка и 12-перстной кишки в тонкий кишечник. Данную эпидуральную анестезию выполняют 3 раза в сутки.
К преимуществам предложенного автором способа предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом по отношению к прототипу относятся:
1. Полное и надежное купирование болевого синдрома, как в покое, так и после приема пищи, что позволяет пациентам не ограничивать себя в еде.
2. Развитие симпатической блокады, возникающей при эпидуральном введении раствора ропивокаина, приводит к улучшению микроциркуляции в панкреато-дуоденальной зоне и перистальтике верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Отсутствие тошноты и рвоты на фоне приема пищи.
4. Энтеральный прием пищи является физиологичным и помимо улучшения нутритивного статуса улучшает психологическое состояние больных.
5. Для купирования болевого синдрома используются только 2 препарата (ропивокаин и фентанил), вводимые в эпидуральное пространство, поэтому отсутствует побочное системное действие местных анестетиков и наркотических анальгетиков.
Результатом проводимой предоперационной подготовки является возможность, на фоне эпидурального обезболивания, проведения активного энтерального питания, позволяющего за пять дней ликвидировать гиповолемию, повысить уровень белка в крови на 10% и увеличить вес больного в среднем на 2,5-3,0 кг.
Предложенным способом автором пролечено 18 больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Возраст пациентов составил от 35 до 48 лет.
Клинический пример 1.
Больной Б. 26 лет, медицинская карта №4402, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (02.03.2010) с диагнозом: Хронический панкреатит, тяжелое течение, болевой синдром. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли опоясывающего характера, усиливаются после приема пищи, плохо купирующиеся приемом больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Из-за сильных болей ограничивал себя в питании. Часто после приема пищи на фоне болевого синдрома самостоятельно вызывал рвоту. За время болезни (с октября 2009 года) похудел на 10 кг. При поступлении интенсивность болевого синдрома составляла в покое 4-5 баллов, а на фоне приема пищи 8-9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пониженного питания, индекс массы тела - 18,5. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 150 г/л, Ht - 49%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 63 г/л, альбумин 52 г/л.
Несмотря на проводимую терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 3 раза в сутки) сохранялся выраженный болевой синдром.
В ходе обследования (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости) выявлена картина панкреатита с формирующимися псевдокистами в головке и теле поджелудочной железы. Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.
Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.
Пациенту была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 3,5 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,5 кг. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 71,5 г/л.
На пятые сутки эпидуральной анальгезии пациенту была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 48 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2.
Больной Р. 31 год, медицинская карта №6710, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (01.04.2010) с диагнозом: Хронический кальцифицирующий панкреатит.
При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, снижение массы тела, снижение аппетита, периодическую тошноту и рвоту после приема пищи, сухость во рту. Боли интенсивные, иррадиируют в правую поясничную область, усиливаются после приема пищи. (ВАШ-7). За время болезни (с ноября 2009 года) похудел на 6 кг. Из-за сильного болевого синдрома ограничивал себя в питании, часто на высоте болевого синдрома, после приема пищи, самостоятельно вызывал рвоту. Пониженного питания, индекс массы тела - 17,9. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 152 г/л, Ht - 47%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 60 г/л, альбумин 50 г/л.
Пациент получал терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 2 раза в сутки), инфузионную терапию, спазмолитики.
По данным УЗИ брюшной полости внутрипеченочные желчные протоки расширены. Поджелудочная железа 90-42-43 мм. Контуры железы не четкие, «размыты». Эхоструктура диффузно неоднородная за счет фиброза-кальциноза. В проекции головки анэхогенные образования размерами 42×45 и 42×36 мм.
Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.
Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.
Была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 4 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 65,1 г/л. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,8 кг.
Через 5 дней ему была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с холецистэктомией в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 72 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.