СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ОПУХОЛЯМ ПОДВИСОЧНОЙ, КРЫЛО-НЕБНОЙ ЯМОК, КРЫЛОВИДНО-ЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВА И НОСОГЛОТКИ
METHOD OF SURGICAL ACCESS TO TUMOURS OF INFRATEMPORAL, PTERIGOPALATINE FOSSAS

Изобретение относится к медицине, а именно к черепно-лицевой хирургии, и может быть использовано при удалении опухолей подвисочной и крылонебной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки.
Известен доступ к ретромаксиллярной области, при котором производят рассечение верхней губы, далее разрез продолжают, окаймляя крыло носа, а затем вдоль его основания до медиального угла глаза. Рассекают медиальную спайку век, конъюнктиву в направлении к латеральному углу глаза. Рассекают латеральную спайку век, затем ткани боковой части лица до козелка уха. Далее выполняют коронарный разрез. Мобилизуют мягкотканные лоскуты на голове над височной фасцией, на боковой поверхности лица над околоушно-жевательной фасцией. Отслаивают их поднадкостнично от передней стенки верхней челюсти. Поднадкостнично мобилизуют височную мышцу, резецируют скуловую дугу с телом скуловой кости и удаляют переднюю стенку верхней челюсти. После этого открывается доступ к ретромаксиллярному пространству (Gates G.А.: The lateral facial approach to the nasopharynx and infratemporal fossa, Otolaryngol Head Neck Surg. 99: 321, 1988).
Известен доступ к опухолям ретромаксиллярной зоны, в котором производят рассечение верхней губы, далее разрез продолжают вверх вдоль основания носа, окаймляя его крыло, далее мимо медиального угла глаза, в область переносья, а затем по средней линии лба до середины теменной области. В зоне медиального угла глаза производят перпендикулярные к выполненному разрезы. Первый - вдоль естественной складки верхнего века до латерального угла глаза, второй - субциллиарно вдоль реснитчатого края нижнего века до соединения с разрезом по верхнему веку у латерального угла глаза. На боковой поверхности головы отслойку производят над глубокой фасцией височной мышцы. Поднадкостнично отделяют мягкотканный лоскут от лобной кости, передней поверхности верхней челюсти скуловой кости и дуги. Лоскуты верхнего и нижнего век мобилизуют вместе с круговой мышцей. На боковой поверхности лица отслойку тканей производят над f. parotidea-masseterica. Выделяют поднадкостнично височную мышцу до подвисочного гребня. Резецируют скуловую кость и при необходимости переднюю стенку верхней челюсти, после чего окрывается доступ в ретромаксиллярную область (Yanecka Y.P. and others: Facial translocation new approach to cranial base, Otolaryngol Head Neck Surg 103:413, 1990). Описанный способ принят за прототип.
Однако и аналог, и прототип имеют ряд общих недостатков.
Во-первых, при отделении мягкотканного лоскута лица и головы от скуловой дуги существует вероятность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Во-вторых, височная мышца полностью отделяется от кости и мягких тканей и поэтому кровоснабжается только за счет глубокой височной артерии, которая может быть легко повреждена при удалении опухоли из подвисочного пространства, что приведет к некрозу височной мышцы в раннем послеоперационном периоде, а следовательно - к деформации лица в дальнейшем. В-третьих, скуловая кость возвращается на место в свободном виде, что при нагноении раны в раннем послеоперационном периоде приведет к ее некрозу и необходимости удаления, а в позднем послеоперационном периоде - к ее резорбции. В целом все это будет дополнительной причиной усугубления имеющейся послеоперационной деформации лица. В-четвертых, резецированная передняя стенка верхней челюсти вообще не возвращается на свое место, что также усиливает формирующуюся деформацию лица.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении осложнений в послеоперационном периоде и деформации лица в результате операции.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе хирургического доступа к опухолям подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки, включающем рассечение верхней губы по средней линии на всю толщу, продолжение разреза, огибая крыло носа, вверх вдоль его основания до медиального края брови, по средней линии в лобной и теменной областях до ее середины, выполнение двух разрезов в области медиального угла глаза, первого - вдоль естественной складки верхнего века до наружного угла глаза и второго - субцилиарно вдоль ресничного края нижнего века, мобилизацию лоскутов верхнего и нижнего век вместе с круговой мышцей глаза, поднадкостничную отслойку мягких тканей в лобной и височной областях до подвисочного гребня, разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия, в котором затем производят пропил кости от нижне-глазничной щели, вдоль нижнего края орбиты до медиальной ее стенки, далее через нижнеглазничный край вдоль грушевидного отверстия, вдоль верхушек корней верхних зубов, по задней стенке верхней челюсти до крыловидного отростка основной кости, мобилизуют и отворачивают латерально сформированный кожно-мышечно-костный лоскут средней зоны лица и головы, включающий скуловую кость, нижнеглазничный край с передней стенкой верхней челюсти.
Для обеспечения широкого доступа в носоглотку резецируют заднюю треть медиальной стенки верхней челюсти.
В отличие от известных способов остеотомию выполняют без отслойки мягких тканей от лицевых костей вдоль мягкотканных разрезов, в тоннеле отделяют заднюю стенку верхней челюсти от крыловидного отростка. В результате остеотомированные передняя стенка верхней челюсти и скуловая кость остаются связанными с кожно-мышечным лоскутом лица и головы, височная мышца также остается связанной с мягкотканным лоскутом, так как ее отслойка производится поднадкостнично до подвисочного гребня, поэтому повреждение главной питающей мышцу артерии не приводит к ее некрозу. Сохранение остеотомированных костей лица в составе мягкотканного лоскута не нарушает их кровоснабжение, а значит, делает их устойчивыми к развитию инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде и исключает резорбцию в позднем. Кроме того, диссекция тканей глубоко под височной мышцей полностью исключает повреждение лобной ветви лицевого нерва, а также поверхностного жирового тела, приводящего к последующей его резорбции, что предотвращает развитие деформации височной области.
Использование предлагаемого доступа позволяет радикально удалить опухоли из таких труднодоступных анатомических зон, как ретромаксиллярная область и носоглотка. Это возможно как с выполнением резекции верхней челюсти, так и без нее. При этом нет риска развития некроза или резорбции остеотомированных фрагментов костей лица, а следовательно, в позднем послеоперационном периоде возникает лишь незначительная деформация лица.
На фигурах 1-3 представлена схема выполнения способа.
Способ осуществляют, например, следующим образом. Верхнюю губу рассекают по средней линии 1 на всю толщу. Далее разрез продолжают, огибая крыло носа, вверх вдоль его основания до медиального края брови, по средней линии в лобной области и до середины теменной области 2. В зоне медиального угла глаза проводят перпендикулярные к вышеописанному разрезы: первый - вдоль естественной складки верхнего века до наружного угла глаза 3; второй - субциллиарно вдоль реснитчатого края нижнего века до соединения в области латерального угла глаза с первым 4. Лоскуты век 5 мобилизуют вместе с круговой мышцей глаза. В лобной и височной областях диссекцию тканей производят поднадкостнично до подвисочного гребня 6. После выполнения разреза 7 по верхнему своду преддверия производят пропил 8 кости от нижнеглазничной щели 9, вдоль нижнего края орбиты 10 до медиальной ее стенки. Далее пропил 8 продолжают через нижнеглазничный край вдоль грушевидного отверстия 11, и далее вдоль верхушек корней верхних зубов 12, затем - по задней стенке верхней челюсти до крыловидного отростка 13 основной кости. Мобилизуют скуловую кость 14. В результате сформирован кожно-мышечно-костный лоскут 15 средней зоны лица и головы, который отварачивают латерально. После резекции задней трети медиальной стенки верхней челюсти открывается широкий доступ в носоглотку.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
1. Больной А., 70 лет, поступил в отделение нейроонкологии с диагнозом: рецидив амелобластомы верхней челюсти слева с распространением в левую половину носа, носоглотки, ротоглотки, глазницу и среднюю черепную ямку слева. Состояние после хирургического лечения опухоли в 1977 г.
Осуществлено удаление опухоли с выполнением доступа по заявленному способу с формированием кожно-мышечно-костного лоскута всей половины лица с рассечением верхней и нижней губ и остеотомией нижней челюсти в области угла.
Образовавшийся дефект тканей устранен торакодорсальным лоскутом на сосудистой ножке. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 14 сутки. Через месяц больному были изготовлены съемные протезы. Таким образом, с помощью предложенного доступа произведено блоковое удаление опухоли из труднодоступной анатомической зоны с заживлением раны первичным натяжением и развитием незначительной (минимальной) деформации лица в послеоперационном периоде.
2. Больная С., 35 лет, поступила в отделение нейроонкологии с диагнозом: новообразование подвисочной ямки. Трехкратная попытка установить морфологию опухоли (включая эндоскопические методики) успеха не имела. По данным КТ-исследования головного мозга в подвисочной ямке выявлено образование мягкотканной плотности, однородной структуры, разрушающее кости средней черепной ямки, крыловидный отросток основной кости, распространяющееся в носоглотку и верхние отделы крыловидно-челюстного пространства. У больной имелся парез мимической мускулатуры. С учетом этого обстоятельства при удалении опухоли был использован предложенный доступ. Выполнен разрез с рассечением верхней губы, далее огибая крыло носа, вдоль его основания до медиального угла глаза, субцилиарно по нижнему веку до латерального угла глаза, и далее над скуловой дугой, параллельно ее верхнему краю до верхней точки прикрепления ушной раковины к черепу. Затем разрез соединен с гемикоронарным. Сформирован надкостнично-апоневротический лоскут на поверхностных височных сосудах. Кожно-жиро-мышечно-костный лоскут, включающий скуловую кость, нижнеглазничный край с передней стенкой верхней челюсти, отведен назад и вниз. После чего произведено радикальное удаление опухоли с резекцией крыльного отростка основной кости, половины задней и боковой стенок носоглотки, задних отделов верхней челюсти с отделением опухоли от внутренней сонной артерии и стенки кавернозного синуса. Выполнено пластическое устранение дефекта основания черепа надкостнично-апоневротическим лоскутом. Заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. В послеоперационном периоде проведено химиолучевое лечение по поводу верифицированного рака носоглотки. Осложнений в позднем послеоперационном периоде (резорбция или некроз остеотомированных костей лица) не наблюдалось, лицо оставалось симметричным.
С использованием заявленного способа было прооперированно 12 больных. Ни в одном случае не было повреждения лобной ветви лицевого нерва. Деформация височной области во всех случаях была минимальной, даже в случаях резекции нижней трети височной мышцы с венечным отростком. Во всех случаях отсутствовала деформация в подглазничной и скуловой областях. Никаких признаков резорбции костей в скулоподглазничной области не наблюдалось и в позднем послеоперационном периоде в сроки наблюдения до трех лет. Во всех случаях опухоли удалены радикально, что подтверждено контрольными КТ и МРТ исследованиями в послеоперационном периоде.
Использование заявленного способа позволяет уменьшить осложнения в послеоперационном периоде и деформации лица в результате операций по поводу удаления опухолей подвисочной и крылонебной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки.