Способ прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори
METHOD FOR PREDICTING THE EXACERBATIONS OF GASTRODUODENAL ULCER ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности, к способу прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори и может быть использовано в гастроэнторологии.
Уровень техники
Известен способ диагностики хеликобактериоза слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью и полипозом желудка путем исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка, при этом морфометрически в гастробиоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка определяют процентное соотношение плазмоцитов (П) и лимфоцитов (Л) по отношению ко всем лейкоцитам, инфильтрующим слизистую оболочку желудка, после чего рассчитывают плазмолимфоцитарный индекс (ПЛИ) по формуле: ПЛИ=П/Л и при его значении 2,04 и менее диагностируют наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, а при величине 2,05 и выше - отсутствие хелиобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка (см. пат. RU №2221244, МПК GO 1 N33/48, опубл. 10.01.2004 г).
Недостатком данного способа является его невысокая эффективность диагностики хелиобактериоза слизистой оболочки желудка.
Известен способ прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий определение в сыворотке крови содержание ферритина до начала лечения и на 4-6 сутки от начала лечения, при этом при снижении его уровня до 280-350 нг/мл при язвенной болезни желудка и до 360-400 нг/мл при язвенной болезни двенадцатиперсной кишки прогнозируют течение язвенной болезни без обострений (см. пат. RU №2241228, МПК G01N 33/68, опубл. 27.11.2004 г).
Недостатком данного способа является его невысокая эффективность прогнозирования течения заболевания.
Известен способ прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперсной кишки ассоциированной с хелиобактер пилори, путем проведения биохимического исследования крови, при этом определяют титр антител к Helicobacter pylori класса IgG и IgA и при титре каждого из них 1:200 и более прогнозируют течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперсной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с обострениями (см. пат. RU №2269132, МПК G01N 33/53, опубл. 20.04.2005 г).
Недостатком данного способа является его невысокая точность прогнозирования течения заболевания.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ диагностики течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий проведение биохимических исследований крови, определение фактора активации тромбоцитов и лейкотриенов, как медиатора поражений органов пищеварительной системы (см. Полонский В.М. Фактор активации тромбоцитов как медиатор поражений органов пищеварительной системы // Тер. арх. - 1990. - №8. - с. 27-31).
Недостатком данного способа является невысокая точность прогнозирования обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори, обладающего высокой точностью прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к высокой точности прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори.
Технический результат достигается с помощью способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори, включающего проведение биохимических исследований крови, определение фактора активации тромбоцитов и лейкотриенов, при этом в стадии ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактер пилори - позитивных и хеликобактер пилори - негативных язве желудка и двенадцатиперстной кишки, определяют воспаление слизистой оболочки желудка в присутствии хеликобактер пилори и при повышении количества концентрации в слизистой оболочке желудка воспалительных медиаторов фактора активации тромбоцитов от 9,12 пг/мг белка и более, лейкотриенов от 4,68 нг/мг белка и более, коррелирующих с обсеменением слизистой оболочки хеликобактер пилори, прогнозируют обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори.
Таким образом, в настоящее время доказана роль пилорического хеликобактера (ПХ) в запуске каскада воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), с бактерией связывают в 70-80% случаев патогенез хронического антрального гастрита (XT) и дуоденита, в 70% язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и в 90-95% - ДПК (см. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: новые аспекты патогенетической терапии.- М., 1993. - 230 с.). В патофизиологии воспаления, вызванного ПХ, большая роль принадлежит эндогенным липидам, приводящим не только к повреждению клеток покровно - эпителиального пласта, но и к определению эффектов хемотаксиса, гиперчувствительности, цитотоксичности и др. (см. Полонский В.М. Фактор активации тромбоцитов как медиатор поражений органов пищеварительной системы // Тер. арх. - 1990. - №8. - с. 27-31), (см. Braquet Р., Touqui L., Shen Т.Y. et a. Perspectives in platelet - activating factor research // Pharmacol. Rev. -1987. - Vol. 39. - P. 97-145.). В качестве кандидатов на роль основных ульцерогенных факторов претендуют фактор активации тромбоцитов (ФАТ), лейкотриены (ЛТ), являющиеся продуктами конверсии арахидоновой кислоты (АК), эти медиаторы могут синтезироваться как самой бактерией (см. Denizot Y., Sobhani J., Rambaud I. С. et al. Paf - acether synthesis by Helicobacter pylori // Gut. - 1990. - Vol. 31. - P. 1242-1245), так и самыми различными клетками - эпителиоцитами, базофилами, нейтрофилами, мононуклеарарами, эозинофилами, макрофагами, эндотелиоцитами, лимфоцитами, вовлекающимися в развитие хронического воспаления СО желудка и ДПК в присутствии ПХ, которые показывают взаимосвязь между бактериальным обсеменением и увеличением синтеза и выделения ФАТ и ЛТ при обострении ЯБ. Показатели ФАТ и ЛТ с основными клинико-эндоскопическими критериями (возрастом больных, локализацией и размерами язвенных дефектов, тяжестью и длительностью течения заболевания) при ПХ - позитивных и ПХ - негативных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что у больных в стадии клинической ремиссии ЯБ высокие концентрации ФАТ и ЛТ, коррелирующие с обсеменением СО ПХ являются прогностическими признаками будущего обострения, так как основным механизмом ульцерогенного действия ФАТ является нарушение микроциркуляции в тканях желудочно-кишечного тракта. ФАТ вызывает дозо-зависимое замедление слизистого капиллярного кровотока, увеличение капиллярной проницаемости, которые приводят к гемоконцентрации, агрегации и дегрануляции нейтрофилов, под влиянием ФАТ также происходит деструкция поверхностного эпителия СОЖ, расширение желудочковых желез и развитие глубоких очагов некроза, (см. Dreyling K.W., Норре U., Peskar В.М. et al. Leukotriene synthesis by human gastrointestinal tissues // Biochim. Biophis. Acta - 1986 - Vo.l 878. P. 184-193.). Повышение сосудистой проницаемости, вызванное ФАТ, ведет к сгущению крови и повышению показателя гематокрита, в результате чего увеличивается вязкость крови, что является снижением местного кровотока, прежде всего в венулах с образованием стаза и тромбоза.
Сущность способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори, заключается в следующем.
Для выполнения способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДК), ассоциированной с хеликобактер пилори, определяют биохимические показатели крови и показатели ФАТ и ЛТ в зависимости от наличия/отсутствия признаков инфицированности слизистой оболочки желудка (СОЖ), анализ этих показателей проводят с учетом различных критериев: возраста, локализации, размеров язвенного дефекта, тяжести и длительности течения заболевания, активности воспаления, динамики в ходе различных вариантов консервативного лечения, при этом в стадии ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактер пилори - позитивных и хеликобактер пилори - негативных язве желудка и двенадцатиперстной кишки, определяют воспаление слизистой оболочки желудка в присутствии хеликобактер пилори и при повышении количества концентрации в слизистой оболочке желудка воспалительных медиаторов фактора активации тромбоцитов от 9,12 пг/мг белка и более, лейкотриенов от 4,68 нг/мг белка и более, коррелирующих с обсеменением слизистой оболочки хеликобактер пилори, прогнозируют обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори.
Краткое описание чертежей и иных материалов
В таблице 1 (см. фиг. 1) дан способ прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори, распределение больных ЯБ по возрастным группам.
В таблице 2 ( см. фиг. 2), то же, - распределение больных ЯБ по длительности заболевания.
В таблице 3 (см. фиг. 3), то же, - частота основных клинических симптомов ЯБ.
В таблице 4 (см. фиг. 4), то же, - распределение больных по типам течения ЯБ.
В таблице 5 (см. фиг. 5), то же, - частота расположения язвенного дефекта у больных ЯБЖ в различных отделах желудка.
В таблице 6 (см. фиг. 6), то же, - распределение больных в зависимости от степени активности воспаления гастродуоденальной СО.
В таблице 7 (см. фиг. 7), то же, - распределение больных ЯБ в зависимости от размеров язвенного дефекта.
В таблице 8 (см. фиг. 8), то же, - показатели ФАТ в СОЖ больных ЯБЖ различного возраста в зависимости от инфицирования ПХ.
В таблице 9 (см. фиг. 9), то же, - показатели ФАТ в СОЖ ПХ - позитивных и ПХ - негативных больных ЯБЖ при различной локализации язвенного дефекта.
В таблице 10 (см. фиг. 10), то же, - содержание ФАТ в СОЖ больных ЯБЖ в зависимости от длительности заболевания.
В таблице 11 (см. фиг. 11), то же, - показатели ФАТ в СОЖ ПХ - позитивных и ПХ - негативных больных ЯБЖ при различной степени воспаления СОЖ.
В таблице 12 (см. фиг. 12), то же, - корреляционный анализ между показателями ЛТ и МПО в периульцерозной СО больных ЯБЖ.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори.
4
4
4
4
Пример 1. Для выполнения способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДК), ассоциированной с хеликобактер пилори, определяют биохимические показатели крови и показатели ФАТ и ЛТ в зависимости от наличия/ отсутствия признаков инфицированности слизистой оболочки желудка (СОЖ), анализ этих показателей проводят с учетом различных критериев: возраста, локализации, размеров язвенного дефекта, тяжести и длительности течения заболевания, активности воспаления, динамики в ходе различных вариантов консервативного лечения (см. табл. 1, 2, 4, 5, 6, 7), с этой целью обследовано 49 человек, страдающих ЯБЖ, мужчин - 35, женщин - 14 и 50 человек страдающих ЯБДК - соответственно 47 и 3, в возрасте от 18 до 65 лет и 15 человек - составили контрольную группу в возрасте от 22 до 30 лет, у которых в анамнезе отсутствуют заболевания желудочно-кишечного тракта и при эндоскопическом исследовании гастродуоденальная слизистая оболочка характеризуется как практически неизменная. Исследуемые пациенты условно разделены на три группы: от 18 до 35 лет, от 35 до 55 лет, от 55 и старше (см. табл. 1) по длительности заболевания больные разделены на три группы: 1-ю составляют лица с давностью процесса до 1 года; 2-ю - от 1 года до 10 лет; 3-ю - больные, страдающие ЯБ свыше 10 лет (см. табл. 2) В биоптатах СОЖ до и после консервативной терапии определяют концентрации ФАТ, ЛТВ, суммы ЛТС, ЛТD, ЛТЕ. В результате проведенных обследований установлено, что 75% (37 человек) больных оказались инфицированными ПХ, 25% (12 человек) оказались ПХ - негативными, при изучении характера распределения больных в зависимости от ПХ - статуса и локализации язвенного дефекта выявлено, что в антральном отделе желудка все язвы оказались ПХ - ассоциированными (100% случаев), в то время как в теле и углу желудка они были таковыми в меньшей степени (соответственно в 77% и 50% случаев), устанавливают, что наиболее высокий процент ПХ - позитивных больных наблюдается в группе больных молодого возраста (от 18 до 35 лет) - 100%; близкие показатели (81%) отмечался у больных в возрасте старше 55 лет; в меньшей степени были инфицированы ПХ больные в возрастной категории от 36 до 55 лет. Прослеживалась взаимосвязь между величиной язвенного дефекта и ПХ -статусом СОЖ - язвы меньшего размера имели большую частоту инфицированности ПХ, оказалось, что при минимальной (до 1 года) продолжительности заболевания ПХ - позитивная ЯБЖ встречается значительно реже, чем в группах больных с более длительным анамнезом заболевания (от 1 года до 10 лет; свыше 10 лет) - соответственно в 56%, 86% и 88%. Сравнительный анализ результатов обследования больных с имеющимися в анамнезе кровотечениями показал, что наибольшее количество случаев обострений ЯБЖ относится к ПХ- ассоциированной форме. При ПХ - негативной форме ЯБЖ значительно реже в анамнезе отмечались различной степени выраженности желудочно-кишечные кровотечения.
4
4
4
Определение содержания ФАТ, ЛТВ, суммы ЛТС4, ЛТD, ЛТЕ в периульцерозной СО при ЯБЖ в зависимости от ПХ - статуса больных с учетом клинических критериев заболевания (см. табл. 7, 8, 9, 10, 11, 12).
1-3
1-3
1,3
1-3
1,3
Провоспалительные маркеры определяют в биоптатах, полученных из краев язвенных дефектов и антральных отделов СО 49 больных ЯБЖ в возрасте от 18 до 71 года. Исследования показывают, что ФАТ у инфицированных ПХ больных достоверно (* - р 0,05) превышают таковые в СОЖ здоровых людей, в то же время у ПХ - негативных больных ФАТ практически не отличается от показателей контрольной группы. Содержание ФАТ в СО изучено с учетом возраста больных, для чего они были разделены на три группы: 1-ю составили лица в возрасте до 35 лет, 2-ю от 36 до 55 лет, в 3-ю группу вошли лица старше 55 лет. Как показано на таблице 8 показатели ФАТ в крае язвы у ПХ - позитивных больных ЯБЖ различного возраста были достоверно выше (* - р 0,05) контрольных величин и аналогичных показателей ПХ - негативных больных (** - р 0,05), не отмечалось достоверных различий между показателями ФАТ в различных возрастных группах (р 0,05), в группах ПХ -негативных больных показатели ФАТ не отличались от контрольной группы и были независимы от возраста. Анализ распределения больных в зависимости от размеров язвенного дефекта позволил выделить три группы: 1-я - язвенный дефект не более 1 см; 2-я от 1 см до 2 см; 3-я - свыше 2 см. Показатели ФАТ у ПХ -позитивных больных значительно превышают аналогичные у здоровых во всех сравниваемых группах (* р 0,05) достоверно различаясь в группах с минимальными и максимальными размерами (** р  0,05) язвенных дефектов. В группе ПХ - негативных больных не было отмечено значимой разницы в показателях ФАТ в зависимости от величины язвенного дефекта. Исследовали концентрации ФАТ в зависимости от локализации язвенного дефекта: в теле (1 группа), углу (2 группа) и антральном отделе желудка (3 группа) (см. табл. 8). Как показано на табл. 8 содержание ФАТ у ПХ - позитивных больных было достоверно выше (* - р 0,05) нормальных показателей независимо от локализации язвенных дефектов. Показатели ФАТ значимо повышались от тела к антральному отделу, однако, различие между группами оказалось достоверным (** р  0,05) только для 1-й и 3-й групп больных ПХ - позитивной ЯБЖ. Указанных различий не отмечалось в группах больных с ПХ - негативными язвами.
Клинические примеры проведения исследований способа прогнозирования обострения течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори.
Выявленные закономерности иллюстрируют выписки из историй болезни больных ЯБЖ.
Пример 2. Больной Е., 35 лет, история болезни №7454, находился на лечении в клинике с 11.10.15 г. по 05. 11.15 г. с диагнозом язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Жалобы при поступлении на умеренные боли в эпигастральной области через 30 минут после приема пищи, отрыжку, тошноту, слабость (см.табл.З. Страдает ЯБЖ 8 лет, обострения - 1 раз в 1-2 года).
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 75 кг. Язык слегка обложен белым налетом. Тоны сердца ритмичные, чистые. Пульс 78 в 1 минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, слегка болезненный в эпигастраральной области.
12
9
Общий анализ крови: Нв 143 г/л, эритроциты 4,5×10 /л, лейкоциты 6,3×10/л, СОЭ 7 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Фракционное исследование желудочного сока: базальный дебит HCl -3,45 мэкв/час; стимулированный - 7,34 мэкв/час.
Гастродуоденоскопия: фиброскоп введен свободно, пищевод и кардия не изменены. Желудок обычной формы, в просвете его умеренное количество слизи, тонус обычный. В средней трети малой кривизны желудка определяется округлый язвенный дефект до 0,8 см в диаметре с ровными краями и выраженным периульцерозным воспалением. Слизистая здесь гиперемирована в виде «вала» с резко очерченными границами. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки не изменены.
Гистологическое исследование биопсийногоматериала: в представленном препарате - элементы детрита. Выраженная инфильтрация стромы полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками. Имеются участки атрофии слизистой.
4
4
4
4
Концентрация ФАТ - 5,36 пг/мг белка, ЛТВ -2,15 нг/мг белка, ЛТС D Е - 9,24 нг/мг белка; активность миелопероксидазы (МПО) в периульцерозной области - 0,13 U/мг белка; антитела в сыворотке крови (-).
Представленное наблюдение демонстрирует умеренные изменения активности маркера нейтрофильной инфильтрации, уровней ФАТ и ЛТ у ПХ - отрицательного ЯБЖ возрастной группы от 18 до 35 лет. На фоне описанных характеристик развитие заболевания отличается легким течением, небольшими размерами язвенного дефекта.
Следующий пример показывает иное течение ПХ - ассоциированной ЯБЖ.
Пример 3. Больной П., 68 лет, история болезни №4470, находился в клинике на лечении с 15. 10.15 г. по 21.11. 15 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Антральный эрозивный гастрит. Эрозивный бульбит.
Жалобы: умеренные боли в эпигастрагальной области постоянного характера, изжогу (см. табл. 3). Страдает язвенной болезнью желудка 11 лет. В первые 5 лет заболевание характеризовалось легким течением с длительностью обострений до 30 дней, частотой - 1 раз в год. В последующем обострения стали более частыми - 3-4 раза в год и выраженными по симптоматике, полное рубцевание дефекта достигалось через 45-50 дней.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост -166 см, масса тела - 75 кг, язык обложен белым налетом. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 80 в 1 минуту. АД 160/85 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот правильной формы, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
12
9
Общий анализ крови: Нв -132 г/л, эритроциты - 3,7×10 /л, лейкоциты - 6,9×10/л, СОЭ - 23 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии.
Фракционное исследование желудочного сока: базальный дебит HCl - 1,5 мэкв/час; стимулированный -3,86 мэкв/час.
Гастродуоденоскопия: фиброскоп введен свободно, пищевод и кардия не изменены. Желудок обычной формы, в просвете его незначительное количество слизи, рельеф складок обычный. В области угла желудка по малой кривизне определяется глубокий язвенный дефект округлой формы в диаметре до 2,2 см. Края язвы ровные, четко очерченные. Дно дефекта покрыто желтовато - серым налетом. Окружающая язву слизистая отечна, гиперемирована, возвышается над остальными отделами в виде «валика». Слизистая антрального отдела резко гиперемирована, отечна, контактно кровоточит. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, на задней стенке 3 плоские эрозии.
4
4
4
4
Концентрация ФАТ - 9,12 пг/мг белка, ЛТВ - 4,68 нг/мг белка, ЛТС D Е - 16,43 нг/мг белка; активность миелопероксидазы (МПО) в периульцерозной области - 0,13 U/мг белка; антитела к ПХ в сыворотке крови (+).
В сравнении с предыдущим клиническим примером в данном случае у больного старшей возрастной категории ПХ - ассоциированной язвой желудка отмечается более высокий индекс нейтрофильной инфильтрации и значительно повышенные уровни ФАТ и ЛТ, что сопровождается тяжелым течением заболевания, сопутствующим эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой, большим размером язвенного дефекта и длительным периодом его репарации.
Таким образом, в стадии обострения (ремиссии) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактер пилори -позитивных и хеликобактер пилори - негативных язве желудка и двенадцатиперстной кишки, определяют воспаление слизистой оболочки желудка в присутствии хеликобактер пилори и при повышении количества концентрации в слизистой оболочке желудка воспалительных медиаторов фактора активации тромбоцитов от 9,12 пг/мг белка и более, лейкотриенов от 4,68 нг/мг белка и более, коррелирующих с обсеменением слизистой оболочки хеликобактер пилори, прогнозируют обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори, так как полученные результаты позволяют сделать вывод о причастности повышения ФАТ и ЛТ к развитию воспаления в СОЖ больных ПХ - позитивной ЯБЖ и прогнозированию обострения ЯБЖ и ДПК.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- возможность прогнозирования обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактер пилори;
- высокая информативность;
- высокая точность диагностики.