СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF HIP JOINT PROSTHETICS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу первичных и метастатических опухолей проксимального отдела бедренной кости.
В настоящее время в области эндопротезирования тазобедренного сустава, по поводу первичных и метастатических опухолей проксимального отдела бедренной кости, остается еще много нерешенных проблем. Одной из них является невозможность проведения эндопротезирования при дефиците мягких тканей, окружающих сустав. В частности, не представляется возможным сформировать мышечное ложе для укрытия эндопротеза в случае выраженного мягкотканого компонента опухоли, либо анатомической особенности области эндопротезирования (больные астенического типа сложения, кахексия). Соприкосновение эндопротеза с кожей часто приводит к образованию пролежней, с последующим нагноением послеоперационной раны, последствием чего следует септическая нестабильность эндопротеза.
Наиболее близким к заявляемому изобретению, по совокупности признаков, является способ эндопротезирования тазобедренного сустава, описанный в «Атласе онкологических операций» под редакцией В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга, А.И.Пачеса, М., «ГЭОТАР-МЭДИА», 2008 г. Принят в качестве прототипа. В соответствии с известным способом после установки эндопротеза остатки резецированных мышц, непосредственно сшиваются друг с другом. Недостатками способа-прототипа являются:
- высокая вероятность некроза остатков сшитых мышц,
- высокая вероятность расхождения швов,
- снижение функциональных результатов.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи усовершенствования методики эндопротезирования тазобедренного сустава при дефиците мягких тканей, окружающих сустав.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- расширить показания к эндопротезированию,
- уменьшить вероятность развития инфекционных осложнений,
- уменьшить объем операционной травмы (донорской зоны).
Особенность заявляемого способа эндопротезирования тазобедренного сустава заключается в том, что после установки эндопротеза осуществляют замещение дефицита мягких тканей путем мобилизации васкуляризированного мышечного лоскута, представляющего собой портняжную мышцу, пересеченную у места прикрепления к коленному суставу, транспозиции ее к боковой поверхности верхней трети бедра и фиксирования лоскута узловыми швами к остаткам мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), наружной широкой мышцы бедра (m. vastus lateralis), двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), большой ягодичной мышцы (m. glutaeus maximus), квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris).
Сущность изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработана методика реконструктивно-пластического этапа эндопротезирования, которая позволяет адекватно укрыть установленный эндопротез с помощью васкуляризированного портняжного мышечного лоскута. Преимуществом использования данного мышечного лоскута для укрывания эндопротеза является поверхностное расположение мышцы, что обеспечивает доступность и легкость выполнения забора трансплантата во время операции. Расположение сосудов, питающих трансплантат, дает возможность большей маневренности хирургу при транспозиции мышечного лоскута.
Способ осуществляют следующим образом.
Эндопротезирование тазобедренного сустава проводят под общим обезболиванием. Положение больного на здоровом боку. По наружной поверхности бедра, в проекции большого вертела, производят линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, фасции. Тупым и острым путем мягкие ткани отсепаровывают в стороны. Вторым этапом производят выделение сосудисто-нервного пучка. Третьим этапом производят мобилизацию опухоли с предлежащими мышцами, которые резецируют. Вскрывают капсулу тазобедренного сустава и иссекают по краю вертлужной впадины. После мобилизации производят резекцию проксимального отдела бедренной кости. Далее производят имплантацию и сборку эндопротеза. Для формирования мышечного ложа, укрывающего эндопротез, необходимо осуществить замещения дефицита мягких тканей. С этой целью производят мобилизацию на протяжении и пересечение у места прикрепления к коленному суставу портняжной мышцы. Осуществляют транспозицию мышцы к боковой поверхности верхней трети бедра и фиксирование ее узловыми швами к остаткам мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), наружной широкой мышце бедра (m. vastus lateralis), двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris), большой ягодичной мышцы (m. glutaeus maximus), квадратной мышце бедра (m. quadratus femoris). Послойные швы на рану. В ране на один-два дня оставляют активный дренаж.
Пример выполнения.
Больная С., 65 лет, история болезни ТА-7722, находилась на лечении в пятом хирургическом отделении (онкологической ортопедии) с диагнозом: Рак правой почки, состояние после хирургического лечения 03.2008 г. Прогрессирование процесса: метастазы в проксимальный отдел левой бедренной кости, патологический перелом проксимального отдела левой бедренной кости, болевой синдром.
В марте 2008 г. по месту жительства в г.Тамбове проведена правосторонняя нефрэктомия. В июне 2008 г. диагностировано поражение проксимального отдела левой бедренной кости. В связи с усилением болевого синдрома и нарушением опорной функции левой нижней конечности в октябре 2008 г. обратилась в МНИОИ им. П.А.Герцена.
После обследования и предоперационной подготовки больной 16.12.08 г. выполнено хирургическое лечение в объеме: резекция проксимального отдела левой бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава.
Ход операции: положение пациентки на правом боку. По наружной поверхности бедра, в проекции большого вертела, произведен линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, фасции. При ревизии отмечается наличие выраженного мягкотканого компонента в области в/3 бедренной кости и инфильтрация опухолью мышц передней и латеральной поверхностей бедра, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), наружной широкой мышцы бедра (m. vastus lateralis), двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), большой ягодичной мышцы (m. glutaeus maximus), квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris). Бедренный сосудисто-нервный пучок интимно прилежит к поверхности опухоли без признаков инвазии в него.
С большими техническими трудностями выделены на протяжении и взяты на держалки бедренные артерия и вена с пересечением отходящих глубоких артерии и вены бедра.
Тупым и острым путем осуществлен доступ к тазобедренному суставу. Вскрыта его капсула и произведен вывих головки левой бедренной кости.
На расстоянии 160 мм от верхушки большого вертела произведена резекция проксимального отдела бедренной кости. Препарат удален.
Имплантирован и собран модульный эндопротез.
Края резецированных мышц и широкая фасция бедра частично сшиты между собой с образованием дефекта размерами 70×50 мм. Учитывая выраженный объем резецированных мягких тканей, для укрытия ложа эндопротеза мобилизована на протяжении и пересечена у места прикрепления к коленному суставу портняжная мышца, которая затем перемещена в область установленного эндопротеза и фиксирована узловыми швами с краями резецированных мышц и широкой фасцией бедра.
Установлена система диализа.
Послойный шов раны. Швы на кожу с оставлением дренажа под кожей.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Подкожный дренаж и диализная система удалены на вторые и третьи сутки после операции соответственно. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. В послеоперационном периоде с третьего по седьмой день проводилась пассивная, с 7 дня активная разработка тазобедренного сустава. При выписке объем движений в тазобедренном суставе: сгибание - 90°, разгибание - 180°.
Контрольный осмотр через три месяца - объем движений в тазобедренном суставе: сгибание - 100°, разгибание - 180°. Функция коленного, голеностопного суставов в полном объеме.
По боковой поверхности тазобедренного сустава кожа обычной окраски, натяжения кожи физиологично, трофических нарушений нет. Пальпаторно определяется мягкотканая прослойка между эндопротезом и кожей.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.