СПОСОБ СОВМЕСТНОГО АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ БИЛАТЕРАЛЬНЫМ КОРОНАРНЫМ КАТЕТЕРОМ
METHOD FOR JOINT ANGIOGRAPHIC SURVEY OF CORONARY ARTERIES AND MAIN ARTERIES OF HEAD BY BILATERAL CORONARY CATHETER

Изобретение относится к медицине, преимущественно к кардиологии, и может быть использовано при проведении коронарографии и ангиографии магистральных артерий головы у человека. В частности способ совместного обследования заключается в проведении ангиографического обследование коронарных артерий с дальнейшим обследованием магистральных артерий головы билатеральным коронарным катетером с применением трансрадиального доступа.
Изучение состояния коронарных сосудов является важным этапом обследования больных в кардиохирургической клинике, особенно перед операциями стентирования и аортокоронарного шунтирования.
Традиционная процедура коронарографии (КГ) или ангиография коронарных артерий является малотравматичной. Во время всей процедуры пациент находится в сознании. После проведения местной анестезии специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии. Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. При необходимости возможно одновременное проведение баллонной дилатации или установки сосудистых эндопротезов (стентов). Процесс проводится при помощи специальной установки - ангиографа. Результаты исследования записываются в цифровой архив и доступны для просмотра на любом компьютере.
Также из научно-медицинской и патентной литературы известны способы проведения коронарографии, в частности:
Патент RU 2417752 раскрывает способ интраоперационной коронарографии, согласно которому накладывают кисет на корень аорты. На фоне вспомогательного искусственного кровообращения пережимают аорту ниже аортальной канюли и выше кисета. В корень аорты вводят 20 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 4-5 мл/сек. В ходе введения последних миллилитров контрастного вещества делают прицельный рентгеновский снимок сердца. Затем снимают зажим с аорты. После проявления снимка оценивают наличие окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий и выбирают дальнейшую тактику. За счет данного способа обеспечивается экстренная оценка проходимости коронарных артерий во время операции на сердце.
Альтернативой известному классическому «бедренному» доступу становится спектр вмешательств через лучевой доступ. Особенности проведения трансрадиального доступа описаны в публикации «Материалы V Российского съезда интервенционных кардиоангиологов №35, 2013».
Методика проведения трансрадиального доступа описана также в публикации «Коронарография трансрадиальным доступом». Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов под редакцией Л.А. Бокерия и Б.Г. Алекяна, том 3, стр. 44-50, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2008. Суть данной методики заключается в том, что после пункции артерии и установки интродьюссера диагностический катетер для исследования левой коронарной артерии (ЛКА) заводится в восходящую аорту в левый коронарный синус. Под контролем рентгеноскопии и пробных доз контрастного вещества вращательными движениями катетеризируется ствол ЛКА. Выполняется контрастирование ЛКА в различных проекциях. Затем коронарный катетер для ЛКА заменяется на катетер для исследования правой коронарной артерии (ПКА). Катетер заводится в правый коронарный синус с последующей катетеризацией устья ПКА. Выполняется ангиография в различных проекциях.
У пациентов с наличием атеросклероза коронарного русла высок риск вовлечения в процесс других сосудистых бассейнов - наиболее часто это магистральные артерии головы. Для определения наиболее правильной тактики лечения необходимо выполнение ангиографии данного сосудистого бассейна. Выполнение ангиографии МАГ совместно (одномоментно) с коронарографией позволяет наиболее полно обследовать пациента, точно выставить диагноз и скорректировать тактику лечения, что, в свою очередь, снижает риск осложнений в сравнении с отсроченным проведением ангиографии МАГ.
Выполнение совместной (одномоментной) ангиографии МАГ и КГ возможно с помощью одного единственного билатерального коронарного катетера. Это наименее травматичный, самый точный и наиболее безопасный (с точки зрения радиологии) способ исследования магистральных артерий головы.
Способ выполнения ангиографии магистральных сосудов известен например из патента RU 2388408.
Ангиография сосудов головного мозга заключается в исследовании артерий, которое позволяет определить место закупорки и сужение сосудов, степень и место их патологического расширения, присутствие внутреннего кровотечения. При исследовании вводится в сосуд специальное контрастное вещество и одновременно выполняется рентгеноскопическое обследование.
Методика проведения такого диагностического исследования описана в следующем источнике:
«Ангиография магистральных артерий головы». Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов под редакцией Л.А. Бокерия и Б.Г. Алекяна, том 1, стр. 87-89, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2008.
Задачей изобретения явилась разработка способа проведения совместного ангиографического исследования коронарных сосудов и сосудов головного мозга билатеральным коронарным катетером с применением трансрадиального доступа.
Сущность настоящего изобретения заключается в том, что осуществляют пункцию правой лучевой артерии в типичном месте, представляющем собой точку наиболее выраженной пульсации лучевой артерии проксимальнее лучезапястного сустава. Устанавливают интродьюссер. Далее, билатеральным катетером выполняют коронарографию (КГ) в полном объеме по стандартной методике.
После выполнения КГ катетер подтягивают до дуги аорты и поворачивают таким образом, чтобы кончик смотрел в сторону нисходящей аорты. Затем продвигают вперед до того момента, пока катетер не приобретет форму кончика типа JL. Кончик катетера направляют в сторону устья исследуемой артерии (левой подключичной или левой общей сонной артерии). Настройки ангиоргафа изменяют для съемки периферических артерий (15 кадров в секунду с применением цифровой субтракционной ангиографии). Ангиографическую трубку выставляют в положение LAO30°. На задержке дыхания, с повернутой направо головой и при отсутствии движений пациента выполняют ангиографию: сначала левой подключичной, затем бассейна левой сонной артерии (учитывая анатомические особенности пациента порядок выполнения ангиографии может быть изменен). Затем катетер распрямляют на проводнике и подтягивают в проксимальный сегмент брахиоцефального ствола. Ангиографическую трубку выставляют в положение RAO30°. На задержке дыхания, с повернутой налево головой и при отсутствии движений пациента выполняют ангиографию брахиоцефального ствола, бассейна правой сонной артерии, правой подключичной артерии. При необходимости могут быть выполнены съемки в дополнительных проекциях.
По завершении ангиографии катетер извлекают на проводнике. Удаляют интродьюссер. Выполняют гемостаз.
Проведение коронарографии трансрадиальным доступом
Согласно одному из вариантов выполнения изобретения коронарографию проводят следующим образом: ангиограф работает в режиме съемки коронарных артерий. Проводят пункцию лучевой артерии проксимальнее лучезапястного сустава. Устанавливают интродьюссер. Билатеральный коронарный катетер проводится по проводнику в восходящую аорту. Выполняется катетеризация ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с последующим введением контрастного препарата и получением ангиограмм бассейнов передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и огибающей артерии (OA). Контрастирование выполняется минимум в четырех проекциях. Затем выполняется катетеризация устья правой коронарной артерии (ПКА) с последующим введением контрастного препарата и получением ангиограмм ее сосудистого бассейна. Катетер извлекается. Гемостаз. Давящая повязка.
Расходный материал: интродьюссер в наборе с принадлежностями, диагностический проводник, катетер коронарный билатеральный, контрастный препарат 50-100 мл. Время рентгеноскопии: 3-5 мин.
Проведение ангиографии магистральных артерий головы (МАГ) трансрадиальным доступом
Согласно настоящему изобретению ангиографию магистральных артерий головы проводят следующим образом: ангиограф работает в режиме съемки периферических артерий. Пункция лучевой артерии проксимальнее лучезапястного сустава. Установка интродьюссера. Катетер для ангиографии МАГ проводится по проводнику в восходящую аорту. Выполняется поочередная катетеризация левой подключичной артерии, левой общей сонной артерии, брахиоцефального ствола с введением контрастного препарата и получением ангиограмм соответствующих сосудистых бассейнов. Ангиография выполняется на задержке дыхания и при отсутствии движений пациента. Контрастирование каждой артерии выполняется минимум в двух проекциях. Катетер извлекается. Гемостаз. Давящая повязка.
Расходный материал: интродьюссер в наборе с принадлежностями, диагностический проводник, катетер для ангиографии МАГ, контрастный препарат 100 мл. Время рентгеноскопии: 3-5 мин.
Разработка способа совместного обследования заключается в проведении ангиографического обследования коронарных артерий с дальнейшим обследованием магистральных артерий головы всего лишь одним билатеральным коронарным катетером, что позволяет повысить информативность и полноту обследования при атеросклерозе, являющемся системным заболеванием.
Проведение совместной ангиографии коронарных артерий и магистральных артерий головы билатеральным коронарным катетером трансрадиальным доступом согласно изобретению
После выполнения КГ катетер подтягивается в дугу аорты и поворачивается таким образом, чтобы кончик смотрел в сторону нисходящей аорты. Затем продвигается вперед до того момента, пока катетер не приобретет форму кончика типа JL. При этом данная форма JL - это всемирно принятая форма катетера Judkins Left.
Кончик катетера направляется в сторону устья исследуемой артерии. Ангиограф работает в режиме съемки периферических артерий. Выполняется поочередная катетеризация левой подключичной артерии, левой общей сонной артерии, брахиоцефального ствола с введением контрастного препарата и получением ангиограмм соответствующих сосудистых бассейнов. Ангиография выполняется на задержке дыхания и при отсутствии движений пациента. Контрастирование каждой артерии выполняется минимум в двух проекциях. Катетер извлекается. Гемостаз. Давящая повязка.
Расходный материал: интродьюссер в наборе с принадлежностями, диагностический проводник, катетер коронарный билатеральный, контрастный препарат 50-100 мл. Время рентгеноскопии: 3-5 мин.
Таким образом, в результате совместного проведения диагностического обследования время рентгеноскопии сократилось в 2 раза одновременно с сокращением дозы облучения и количеством вводимого контрастного препарата.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами
Пример 1
Пациент А. 1944 г.р. планово госпитализирован для выполнения операции аортобедренного шунтирования по поводу окклюзии общей бедренной артерии слева. В предоперационном периоде выполнена КГ - данных на гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий не получено. Во время операции на вводном наркозе у пациента развилась клиника острого инсульта правой гемисферы. Экстренно выполнена АГ МАГ - выявлен критический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) справа. Выполнено экстренное стентирование ВСА справа совместно с тромбэкстракцией из средней мозговой артерии справа. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, в плановом порядке выполнена операция аортобедренного шунтирования слева.
Вывод: при выполнении АГ МАГ совместно с КГ интраоперационного инсульта удалось бы избежать.
Пример 2
Пациент О. 1948 г.р. был планово госпитализирован в отделение кардиологии для выполнения коронарографии. Диагноз при поступлении: ИБС: стенокардия напряжения ФК2, гипертоническая болезнь 3 ст., нарушение толерантности к глюкозе.
При выполнении КГ у пациента выявлен стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) 75%, что являлось показанием для реваскуляризации миокарда в плановом порядке. Совместно с КГ пациенту выполнено ангиографическое исследование магистральных артерий головы. Выявлен критический осложненный асимптомный стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА) 99,99%.
Вышеприведенное совместное обследование проводилось согласно следующим условиям: в частности проводили пункцию правой лучевой артерии в точке наиболее выраженной пульсации лучевой артерии проксимальнее лучезапястного сустава, устанавливали интродьюссер, выполняли коронарографию в полном объеме по стандартной методике в стандартных проекциях с применением трансрадиального доступа, билатеральный коронарный катетер подтягивали до дуги аорты и поворачивали таким образом, чтобы кончик смотрел в сторону нисходящей аорты, затем продвигали вперед до того момента, пока катетер не приобретал форму кончика типа JL, кончик катетера направляли в сторону устья исследуемой артерии, при этом ангиограф работал в режиме съемки периферических артерий, после направления кончика катетера в сторону устья исследуемой артерии настройки ангиографа изменяли для съемки периферических артерий на 15 кадров в секунду с применением цифровой субтракционной ангиографии. Далее выполняли поочередную катетеризацию левой подключичной артерии, левой общей сонной артерии, брахиоцефального ствола с введением контрастного препарата и получали ангиограммы соответствующих сосудистых бассейнов, причем ангиографию выполняли на задержке дыхания и при отсутствии движений пациента с учетом анатомических особенностей пациента, а контрастирование каждой артерии выполняли по меньшей мере в двух проекциях с дальнейшим извлечением катетера.
Вывод: такая находка кардинально изменила тактику лечения пациента. В первую очередь выполнено стентирование ВСА справа, вторым этапом лечения - стентирование ПМЖА.
Пример 3
Пациент С. 1963 г.р. госпитализирован в стационар для выполнения каротидной эндартерэктомии слева. Диагноз: атеросклероз аорты и ее ветвей: стеноз ВСА слева 75%. ИБС: стенокардия напряжения ФК1.
Диагноз стеноза ВСА был выставлен на основании данных УЗИ. В предоперационном периоде лечащим врачом рекомендовано выполнение КГ для определения состояния коронарного русла. При КГ данных по стенотическому поражению на выявлено. При одновременном выполнении АГ МАГ данные по стенозу ВСА слева не подтвердились.
Пациент в операции не нуждается - выписан.
Данное обследование позволило избежать необоснованных операций.
Как показали приведенные примеры, проведение совместного диагностического обследования КГ и МАГ позволяет достичь следующй технический результат, а именно избежать лишней травматизации тканей (нет необходимости повторной пункции артерии); повысить информативность и полноту обследования при таком системном заболевании, как атеросклероз; уменьшить риски, связанные с лучевой нагрузкой (сокращение времени и дозы рентгеноскопии); снизить количество вводимого контрастного препарата пациенту по сравнению с выполнением раздельных методов диагностики; уменьшить риски, связанные с началом интенсивных лечебных мероприятий, создать более полную картину для определения тактики лечения пациента; сократить затраты на диагностические обследования.