Нарушение дыхания во сне: влияние на артериальную гипертензию, на структуру и работу сердца

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Нарушение дыхания во сне: влияние на артериальную гипертензию, на структуру и работу сердца

Г.К. Рока, А.М. Шах

Кардиологическое отделение, Женская больница Бригхэма, Бостон, Массачусетс, США

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет частую форму нарушения дыхания во сне. С возрастом возрастают частота и степень тяжести СОАС, в группу риска входят мужчины и пациенты с ожирением. Получены данные о том, что СОАС ассоциирован с кардиоваскулярными осложнениями и смертностью. Важно отметить, что существует прочная связь СОАС с уровнем распространения и заболеваемости артериальной гипертензией (АГ). Особенно высокие показатели частоты СОАС наблюдаются в группе пациентов с резистентной АГ. Для данной группы пациентов было предложено применять аппараты создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапию), а также средства и методы лечения СОАС с целью улучшения контроля артериального давления (АД), особенно это касается пациентов с отсутствием оптимального уровня контроля АД, несмотря на максимально усиленную фармакотерапию.

Результаты некоторых исследований также свидетельствовали о связи СОАС с нарушениями структуры и работы сердца. Однако большинство этих исследований имели незначительные масштабы и ограниченные возможности ввиду особенностей дизайна. Имеющиеся данные указывают на связь СОАС с увеличением массы левого желудочка (ЛЖ) и его гипертрофией. При этом данная связь не зависит от наличия искажающих факторов, таких как АГ и ожирение. Степень тяжести СОАС коррелирует с систолической и диастолической функцией ЛЖ, АГ и гипертрофией правого желудочка. Однако данная связь менее отчетлива и недостаточно достоверна. Для подтверждения потенциальной причинно-следственной связи между СОАС и нарушениями со стороны сердца требуется проведение дополнительных исследований.

Sleep disordered breathing: hypertension and cardiac structure and function

G.Q. Roca, A.M. Shah

Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA

Ключевые слова:

синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, нарушения сна, нарушения дыхания,

полисомнография

Obstructive sleep apnea (OSA) is a common form of sleep disordered breathing and has a relatively high prevalence in the general population. The frequency and severity of OSA is associated with age, male sex, and obesity, and OSA has been linked to cardiovascular complications and death. Importantly, OSA has a strong association with both prevalent and incidental hypertension and has a particularly high prevalence in patients with resistant hypertension. In these patients, CPAP and other OSA-directed treatments have been proposed as therapy to help control blood pressure (BP), especially in patients who have not attained optimal BP control despite maximum pharmacological therapy. OSA has also been associated with alterations in cardiac structure and function, although most studies are small and highly limited in study design. Existing data suggest an association between OSA greater left ventricle (LV) mass and hypertrophy that appears independent of confounders including hypertension and obesity. Although less clear and more controversial, OSA severity has been linked to LV systolic and diastolic function, pulmonary hypertension, and right ventricular hypertrophy. Further studies are needed to confirm the potential causal role of OSA in these observed associations with cardiac abnormalities.

Curr Hypertens Rep. 2015; Vol. 17:91. doi 10.1007/s11906-015-0604-7

Keywords:

obstructive sleep apnea, central sleep apnea, sleep disorder, breathing disorder, polysomnography

Термин «нарушение дыхания во сне» (НДС) относится к обширной группе синдромов дыхательных расстройств во время сна, и наиболее частые среди них - синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и центральное апноэ. Несмотря на опросники, позволяющие проводить скрининг СОАС, ночная полисомнография в стационарных условиях или на дому остается «золотым стандартом» диагностики НДС [1]. Полисомнография позволят определить количество приступов апноэ (полного прекращения воздушного потока) и гипопноэ (значительного уменьшения воздушного потока), продолжающихся более 10 с и сопровождающихся некоторой степенью

кислородного голодания (расчет за 1 ч сна). Количество приступов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна используется для вычисления индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), используемого в качестве критерия для выделения следующих клинических категорий НДС: отсутствие патологии (ИАГ<5), легкое НДС (ИАГ - от >5 до <15), среднетяжелое НДС (ИАГ - от >15 до <30) и тяжелое НДС (ИАГ>30). Полисомнография также позволяет установить, возникают ли приступы апноэ и гипопноэ вследствие анатомического коллапса и обструкции дыхательных путей (что характерно для СОАС) или нарушения центральной регуляции (что характерно для синдрома центрального апноэ сна).

В когортах пациентов среднего возраста, принадлежащих к европеоидной расе, уровень распространенности СОАС приблизительно составляет 9% у женщин и 17% у мужчин [2], однако эти цифры, вероятно, занижены [3]. Доказано, что уровень распространенности СОАС схож у людей европеоидной и азиатской расы. Однако пока недостаточно данных о распространенности данной патологии среди лиц испанской этнической группы и афро-американцев. Общеизвестно, что уровень распространенности СОАС коррелирует с ожирением, однако существуют дополнительные характеристики пациентов, которые влияют на данный показатель. Уровень распространенности СОАС с возрастом повышается. Кроме того, исследования показали, что в когортах пациентов молодого возраста уровень распространенности СОАС у мужчин был выше, чем у женщин (однако у последних этот показатель резко возрастал после менопаузы) [4]. Можно спрогнозировать, что повышение численности лиц с ожирением и старение популяции будут способствовать возрастанию уровня распространенности СОАС. Выявление связи СОАС с кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью [5 -7^] стало важным открытием, которое привлекло значительный интерес к изучению методов диагностики данного заболевания и оценке терапевтической пользы его лечения.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Связь между СОАС и артериальной гипертензией (АГ) широко известна: исследования показали, что до 50% пациентов с СОАС имели АГ в качестве сопутствующего заболевания [8м], а количество пациентов с АГ, у которых имел место СОАС, варьировало от 37 [9] до 56% [10]. Хотя в нескольких исследованиях на лабораторных животных была доказана роль СОАС и гипоксемии в патогенезе возникновения АГ [11, 12], продемонстрировать подобную связь у людей затруднительно. Это в значительной мере обусловлено связью СОАС с другими многочисленными клиническими характеристиками и сопутствующими заболеваниями, которые могут влиять на степень корреляции между СОАС и АГ. Эти факторы в числе прочих включают возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), а также метаболический синдром и сахарный диабет (СД). Роль ожирения как потенциального искажающего фактора особенно значима. В когортном исследовании с изучением сна (Wisconsin SLeep Cohort study) была продемонстрирована связь между СОАС и уровнем распространенности АГ. При этом данная связь не зависела от других искажающих факторов, включая ИМТ [2, 3]. Позднее в этом же исследовании [3, 13м] и в исследовании влияния сна на физиологическое состояние сердца (SLeep Heart HeaLth Study, SHHS) было доказано наличие связи между СОАС и эпизодической АГ, не зависящей от потенциальных искажающих факторов. Кроме того, было предположено, что некоторые потенциальные факторы, такие как возраст и пол, могут модифицировать связь между СОАС и АГ [4, 14м].

Ранее были описаны различные механизмы, которые могут выступать в качестве потенциальных патогенетических путей, объясняя связь СОАС с АГ и другими кардиоваскулярными осложнениями (см. рис.). Во-первых, было показано, что цикличная ночная ги-поксемия и гиперкапния могут провоцировать повышение активности симпатической нервной системы, о чем свидетельствует увеличение уровней норадреналина в плазме крови, катехоламинов в моче [5-7^, 15] и повышение симпатических влияний на мышечные клетки [8м, 16]. Во-вторых, в результате дыхательных усилий, направленных на преодоление окклюзии дыхательных путей, возникают циклические сдвиги внутригрудного давления, которые в значительной степени могут изменять характер наполнения желудочков [9, 17], приводить к повышению трансмурального внутрисердеч-ного давления [10, 18] и обусловливать вторичные изменения автономной активности сердца [11, 12, 19]. В-третьих, гипоксемия может стимулировать образование свободных кислородных радикалов [20], которые в свою очередь способны активировать патогенетические механизмы воспаления, что влияет на уровень циркулирующего С-реактивного белка [21], а также запускает высвобождение цитокинов - процесс, связанный с развитием атеросклероза [22].

Резистентной АГ считается повышение артериального давления (АД) выше целевых показателей, несмотря на применение трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, или достижение контроля АД на фоне приема более чем три антигипертензивных препаратов [23]. Относительное количество пациентов с резистентной АГ, по приблизительным подсчетам, составляет около 20-30% от общего числа пациентов с АГ [23]. Для данной категории пациентов характерен высокий риск кардиоваскулярных осложнений и инсульта [24]. СОАС является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием у пациентов с резистентной АГ [25]. В кросс-секционном исследовании с участием 437 субъектов у 82% пациентов с резистентной АГ также имел место СОАС различной выраженности. Из них у 56% пациентов СОАС имел среднетяжелое или тяжелое течение [26]. У пациентов с резистентной АГ СОАС протекал тяжелее, чем у пациентов с нерезистентной АГ [26]. Для пациентов с АГ были характерны принадлежность к старшей возрастной группе, преобладание мужского пола, ожирение и СД [26]. Перечисленные характеристики также коррелируют с СОАС.

Предполагается, что СОАС может быть фактором риска развития резистентной АГ посредством гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (помимо рассмотренных выше механизмов, которые могут лежать в основе связи между СОАС и АГ).

В некоторых исследованиях у пациентов с резистентной АГ была выявлена связь между СОАС и гиперальдо-стеронизмом [27, 28], которая, однако, не являлась постоянной [29]. Пока не ясно, является ли резистентная АГ прямым следствием СОАС или они являются сопутствующими заболеваниями.

ВЛИЯНИЕ CPAP-ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Использование аппаратов для обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия) - наиболее эффективный и часто назначаемый метод лечения СОАС. Его рекомендуют применять в группе пациентов с тяжелым СОАС, а также при менее тяжелых формах заболевания с повышенной сонливостью в дневное время [30*]. СРАР-терапия ассоциировалась со снижением АД, причем наиболее выраженный гипотензивный эффект достигался у пациентов с АГ, получающих лечение антигипер-тензивными препаратами [31], и у пациентов с неконтролируемой АГ [32, 33]. При этом эффективность СРАР-терапии зависит от степени тяжести СОАС и, что еще более важно, от приверженности пациента лечению [34]. Полученные данные свидетельствуют о том, что приверженность СРАР-терапии составляет лишь 46% [35], однако при использовании стратегий обучения пациентов этот показатель может превышать 80% [36]. Существует 2 предполагаемых механизма, объясняющих снижение АД на фоне СРАР-терапии.

Во-первых, СРАР-терапия может предупреждать цикличную гипоксемию, развивающуюся на фоне приступов апноэ. Однако в исследовании с участием 381 пациента с СОАС значительное снижение АД достигалось у пациентов, получавших СРАР-терапию, но отсутствовало у пациентов, получавших имитацию СРАР-терапии в сочетании с ночной оксигенотерапией. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что снижение АД на фоне СРАР-терапии обеспечивается не только устранением интермиттирующей гипоксемии [37**]. Во-вторых, СРАР-терапия может приводить к снижению АД посредством уменьшения тонуса симпатической нервной системы [16]. Однако в ходе проверки этой теории также были получены неоднозначные результаты [32, 38]. Пока не ясно, насколько выражен эффект СРАР-терапии в отношении показателей АД и существуют ли подгруппы пациентов с повышенной чувствительно-

стью к этому методу лечения. Недавно был проведен ме-таанализ данных 7 рандомизированных клинических исследований у пациентов с СОАС (диагностированной по результатам полисомнографии) и сопутствующей АГ, в которых принимали участие 794 пациента (в основном со среднетяжелым или тяжелым СОАС) [31]. Анализ показал, что СРАР-терапия сопровождалась значительным снижением амбулаторных показателей АД за 24-часовой период, но не приводила к достоверному снижению систолического АД. Наблюдаемое снижение АД в значительной мере достигалось за счет снижения АД в ночной период [31]. Наибольшая эффективность СРАР-терапии наблюдалась в группе пациентов с резистентной АГ. Однако, как и в случае с проведенным ранее метаанализом [34], возможности данного анализа были ограничены небольшим размером выборки анализируемых исследований (лишь в двух из них участвовало свыше 100 пациентов), разнородностью видов плацебо (имитация СРАР-терапии или отсутствие лечения), а также, в целом, коротким периодом наблюдения [31]. Предполагается, что более выраженное снижение амбулаторных показателей АД на фоне СРАР-терапии было связано с большим исходным значением ИАГ и более высокой приверженностью лечению [34].

Снижение массы тела и ее последующее поддержание на целевом уровне представляет сложную задачу, однако комбинация этих мер с СРАР-терапией может рассматриваться в качестве оптимальной стратегии нормализации АД [39]. Нормализация массы тела является значимым предиктором улучшения как при СОАС (снижение массы тела на 10 кг сопровождается уменьшением ИАГ на 5 пунктов) [40*], так и при АГ [снижение массы тела на 10 кг сопровождается снижением систолического артериального давления (САД) на 6 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 4,6 мм рт.ст.] [41]. Кроме того, в последнее время повышенный интерес привлекает потенциальное использование денервации почечных артерий как метода лечения резистентной АГ у пациентов с СОАС, однако объем полученных данных ограничен [42].

Повышение

Повышени объемной

Механизмы ремоделирования сердца, которые запускаются под влиянием ночных приступов апноэ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

Связь синдрома обструктивного апноэ сна с морфологическими характеристиками и работой сердца

СОАС ассоциируется с повышенным риском возникновения сердечной недостаточности (СН) [43м]. Как показало исследование влияния сна на физиологическое состояние сердца (Sleep Heart Health Study - SHHS), риск развития СН у пациентов со среднетяжелым и тяжелым СОАС был в 2,38 раза выше, чем у пациентов с отсутствием СОАС, независимо от наличия факторов риска [44]. Внимание исследователей сосредоточено на выяснении роли потенциального повреждения структуры и нарушения работы сердца при СОАС как промежуточных фено-типических проявлений, предшествующих клинически манифестной СН. Однако возможности большинства проводимых исследований ограничены в связи с относительно небольшим объемом выборки и вариабельностью характеристик групп контроля, что затрудняет сравнение результатов исследований.

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является частым следствием АГ и потенциальным фактором риска СН. Как указывалось выше, СОАС имеет отчетливую связь с АГ. В популяции пациентов с СОАС очень часто встречается диагноз «ожирение». Данная патология также ассоциирована с ГЛЖ [45]. Связь между СОАС и ГЛЖ была продемонстрирована в нескольких исследованиях [46, 47м 48], однако доказать наличие связи между СОАС и повышением индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) или ГЛЖ независимо от ожирения и АГ было затруднительно (табл. 1) [46]. В исследовании SHHS у 2058 пациентов среднего возраста (женщины - 58%), прошедших обследование методом эхокардиографии, тяжелый СОАС (ИАГ >30) ассоциировался с повышением вероятности сопутствующей ГЛЖ [отношение шансов (ОШ) - 1,78 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,14-2,79)], независимо от возраста, пола, ИМТ, наличия АГ и доминирующего сердечно-сосудистого заболевания [47м]. Более прочная связь была выявлена между ГЛЖ и ночной гипоксемией, особенно это касалось женщин, у которых связь между ИММЛЖ и ИАГ зависела от наличия факторов риска. В недавно проведенном исследовании с участием 80 пациентов без АГ, СД или установленного сердечно-сосудистого заболевания выраженность ГЛЖ у пациентов со среднетяжелым или тяжелым СОАС была выше, чем у пациентов с легким СОАС или его отсутствием [48]. Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии связи между СОАС и ГЛЖ даже при отсутствии сопутствующей АГ.

Концентрическое и эксцентрическое ремоделирова-ние ЛЖ при СОАС встречается достаточно часто, однако показатели распространенности данных явлений существенно варьировали в различных исследованиях [47м, 49, 50]. Недавно проведенное исследование с участием 121 пациента

больше, чем у пациентов с легким СОАС или с отсутствием данной патологии [50]. В исследовании Resist-POL у 155 пациентов с резистентной АГ были получены сходные данные: концентрическая гипертрофия была независимо связана со степенью тяжести СОАС и показателями САД в ночное время [49]. Однако исследование SHHS показало, что уровень распространенности концентрической и эксцентрической гипертрофии у пациентов с СОАС выше, чем у пациентов с отсутствием данной патологии, хотя лишь эксцентрическая гипертрофия была независимо связана со степенью тяжести СОАС [ОШ для развития эксцентрической гипертрофии у пациентов с тяжелым СОАС по сравнению с данными пациентов без СОАС - 1,84 (95% ДИ: 1,12-3,03)] [47м].

Поскольку снижение АД у пациентов с АГ ассоциируется с уменьшением массы миокарда ЛЖ [51], а СРАР-терапия - со снижением АД у пациентов с СОАС, было предположено, что СРАР-терапия может способствовать уменьшению массы миокарда ЛЖ. С1оша^ и соавт. установили, что СРАР-терапия через 6 мес после назначения приводила к обратному развитию ГЛЖ у 25 пациентов с впервые диагностированным тяжелым СОАС и резко выраженной ночной гипоксемией [52]. Однако выявленная связь между СРАР-терапией и снижением массы миокарда ЛЖ не подтверждена в более масштабных исследованиях.

Диастолическая функция левого желудочка

СОАС также нередко ассоциируется с диастоличе-ской дисфункцией ЛЖ. Используя 3D-эхокардиографию, 011'уе1'га и соавт. обнаружили, что у пациентов с СОАС имеет место увеличение размеров и ухудшение функции левого предсердия (ЛП) при сравнении с данными пациентов без СОАС. Причем величина ЛП коррелировала со степенью тяжести СОАС [53]. Кроме того, оценка скорости трансмитрального кровотока и подвижности створок митрального клапана методом доплерографии показала, что по сравнению с группой контроля у пациентов с СОАС имела место легкая диастолическая дисфункция. Однако поправки на наличие других факторов, включая ИМТ и САД, не вносили [53]. По результатам следующего анализа данных, полученных у 30 пациентов со среднетяжелым или тяжелым СОАС (ИАГ >20), было выявлено, что в группе СРАР-терапии имело место улучшение диастоли-ческой функции и показателей функции ЛП по сравнению с группой имитации СРАР-терапии. О терапевтическом эффекте в отношении АД не сообщали, несмотря на ценность данных о том, могут ли изменения АД обусловливать наблюдаемые изменения диастолической функции [54]. При изучении характера трансмитрального кровотока в дополнительных исследованиях было установлено, что у пациентов с СОАС имеют место патологические изменения диастолической функции [55, 56], однако эти данные неоднозначны (табл. 2). Некоторые специалисты считают, что наблюдаемая связь между СОАС и показателями диастолической функции обусловлена главным образом ассоциированными с СОАС патологическими состояниями, а не непосредственно СОАС [46]. Кроме того, несмо-

Таблица 1. Обобщенные данные исследований, проанализированные для выявления связи между синдромом обструктивного апноэ сна и индексом массы миокарда левого желудочка

Исследование Популяция Статистический метод Основные результаты

Niroumand и соавт., AJRCCM. 2008 [46] 422 пациента без сердечно-сосудистых заболеваний, АГ и СД Сравнение группы пациентов с отсутствием СОАС (ИАГ <5) и группы пациентов с СОАС (ИАГ >5) У мужчин величина ИАГ коррелировала с величиной ИММЛЖ, однако при внесении поправок на возраст, пол и ИМТ эта связь становилась недостоверной

Chami и соавт., 2058 пациентов Оценка линейной связи между Более высокие значения ИАГ независимо Circulation 2008 величиной ИАГ и параметрами коррелировали с ИММЛЖ [47»»] эхокардиографии

Aslan и соавт., Cardiol. J 2013 [48] 80 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, АГ и СД Сравнение группы пациентов с ИАГ <15 и группы пациентов с ИАГ>15 Анализ без внесения поправок показал, что толщина межжелудочковой перегородки была большей у пациентов с СОАС. Поправки на потенциальные искажающие факторы не вносили

Dobrowolski, Hypert 155 пациентов Определение предикторов Тяжесть СОАС (по значению ИАГ) независимо Res. 2015 [49] с резистентной АГ концентрической гипертрофии коррелировала с концентрической ЛЖ гипертрофией ЛЖ

Prejbisz, Hypert Res. 2014 [50] 121 пациент с АГ, не получавший лечения Многопараметрический линейный регрессионный анализ ИММЛЖ положительно коррелировал с величиной ИАГ независимо от показателей АД и других искажающих факторов

Otto и соавт., Am J 41 пациент среднего Сравнение группы пациентов Анализ без внесения поправок не выявил Cardiol 2007 [81] возраста с ожирением со среднетяжелым или значимой зависимости ИММЛЖ от степени и отсутствием других тяжелым СОАС (ИАГ >15) тяжести СОАС. Анализ разницы между группами заболеваний и группы пациентов без СОАС пациентов с поправками на потенциальные (ИАГ <5) искажающие факторы не проводился

Drager и соавт., Chest. 2007 [82] 60 пациентов 4 группы: здоровые субъекты (группа контроля), пациенты с СОАС, пациенты с АГ без СОАС и пациенты с СОАС и АГ Уровень распространенности ГЛЖ у пациентов с СОАС и пациентов с АГ схож, но выше, чем у здоровых субъектов из группы контроля. У пациентов с сочетанием СОАС и АГ уровень распространенности ГЛЖ выше, чем у пациентов с одним из этих состояний или у здоровых субъектов

Usui и соавт., Sleep. 74 здоровых мужчины Сравнение группы пациентов Статистически значимая зависимость ИММЛЖ 2011 [56] без ожирения с легким или среднетяжелым от степени тяжести СОАС отсутствовала СОАС

Примечание. СОАС - синдром обструктивного апноэ сна; ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ИМТ - индекс массы тела, ЛЖ - левый желудочек; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; СД - сахарный диабет.

тря на улучшение показателей диастолической функции во время лечения СОАС, пока не ясно, с чем это связано -с ослаблением проявлений СОАС или с сопутствующим уменьшением выраженности АГ [54].

Необходимо отметить, что связь СОАС с увеличением ЛП и его функциональными нарушениями [57] согласуется с наблюдаемой корреляцией между СОАС и повышением риска возникновения первичных фибрилляций предсердий (ФП) [58], а также рецидива после радиочастотной абляции (РЧА) [59]. Рецидив ФП после электрической абляции у пациентов с СОАС, получавших СРАР-

терапию, наблюдался реже, чем в группе пациентов, не получавших данный вид лечения [60].

Систолическая функция левого желудочка

Несмотря на связь между СОАС и частотой возникновения СН, результаты исследований опровергли наличие корреляции между степенью тяжести СОАС и величиной ФВЛЖ [47**, 61]. В недавнем прошлом в качестве более чувствительного критерия систолической функции ЛЖ был предложен показатель глобальной продольной деформации (ГПД) [62]. Было показано, что СОАС коррели-

Таблица 2. Обобщенные данные об исследованиях для выявления связи между диастолической функцией и синдромом обструктивного апноэ сна

Исследование Популяция Статистический метод Основные результаты

Oliveira и соавт., JASE. 2008 [53] 105 пациентов без сердечнососудистых заболеваний Сравнение 56 пациентов с СОАС (ИАГ >5) и 50 пациентов из группы контроля (ИАГ <5) Объем ЛП и величина активной фракции выброса ЛП у пациентов с СОАС были выше, чем у пациентов из группы контроля соответствующего возраста. Отличия не зависели от показателей АД в ночное время. У пациентов с СОАС величина Е' была ниже, а величина А' выше, чем у пациентов из группы контроля

[\liroumand 356 пациентов Сравнение группы пациентов Первичные данные обнаружили разницу в отношении Е/А, и соавт., без сердечно- без СОАС (ИАГ <5) и группы которая утрачивала достоверность при детальном анализе Л^ООМ. 2008 сосудистых пациентов с СОАС (ИАГ >5) [46] заболеваний, АГ и СД

Asian и соавт., Cardiol. J 2013 [48] 80 пациентов без сердечнососудистых заболеваний, АГ и СД Сравнение группы пациентов с ИАГ <15 и группы пациентов с ИАГ>15 У пациентов со среднетяжелым и тяжелым СОАС отношение Е/А было ниже, диаметр ЛП - больше, а величина Е' - ниже, чем у пациентов с легким СОАС или отсутствием данной патологии. Показатели разницы не корректировались в соответствии с потенциальными искажающими факторами

Prejbisz, Hypert 121 пациент с АГ, Многопараметрический Величина Е отрицательно коррелировала с величиной Res. 2014 [50] не получавший линейный регрессионный ИАГ, независимо от показателей АД и других искажающих лечения анализ факторов

Otto и соавт., Am J Cardiol. 2007 [81] 41 пациент среднего возраста с ожирением без других заболеваний Сравнение группы пациентов со среднетяжелым или тяжелым СОАС (ИАГ >15) и группы пациентов без СОАС (ИАГ <5) У пациентов с СОАС выявлялось увеличение объема ЛП, величины А и отношения Е'/А'. Однако отличия по показателям волн Е и А, а также по величине Е' отсутствовали. Коррекция на потенциальные искажающие факторы не проводилась

Usui и соавт., 74 здоровых Сравнение группы пациентов У пациентов с тяжелым СОАС наблюдалось снижение Sleep. 2011 мужчины без с легким или среднетяжелым волны Е, отношения Е/А и величины Е'

Примечание. СОАС - синдром обструктивного апноэ сна; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ; ЛП - левое предсердие; АД - артериальное давление; волна E - скорость раннего трансмитрального кровотока; волна A - скорость позднего трансмитрального кровотока; отношение E/A - отношение скоростей раннего и позднего трансмитрального кровотока; величина E - скорость раннего диастолического смещения митрального кольца; A - скорость позднего диастолического смещения митрального кольца; отношение E/A -отношение скоростей раннего и позднего диастолического смещения митрального кольца.

рует с отклонением ГПД, несмотря на сохранность ФВЛЖ [63]. В исследовании с участием 60 пациентов при сравнении группы пациентов с СОАС и контрольной группы пациентов с ожирением было выявлено, что у пациентов с СОАС наблюдается патологическое изменение ГПД. Примечательно, что улучшение показателя ГПД после хирургической коррекции СОАС сильно коррелировало со снижением ИАГ [64].

Хотя величина ФВЛЖ не зависела от наличия СОАС, было предложено использовать СРАР-терапию для повышения ФВЛЖ у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса ЛЖ (СНУФВ) [65^]. Недавно проведенный ме-таанализ данных 10 исследований с участием 259 пациентов показал, что СРАР-терапия ассоциировалась со зна-

чительным повышением ФВЛЖ, причем этот эффект был наиболее выражен у пациентов с сочетанием СОАС и СН [66]. Однако возможности данного анализа были ограничены в связи с крайне малым объемом исследований (ни в одном из них не участвовало более 50 пациентов) и значительной гетерогенностью критериев отбора для пациентов с СОАС и групп контроля [66].

Легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка

СОАС считается одной из причин легочной гипертен-зии, развивающейся в результате гипоксемии [67]. Однако доказательства связи СОАС и легочной гипертензии недостаточно убедительны, а опубликованные данные

были получены в относительно небольших исследованиях. В исследовании с участием 27 пациентов сСОАС без сопутствующих заболеваний сердца и дыхательной системы умеренная легочная гипертензия была выявлена у трети участников [68]. При сравнении пациентов с наличием и отсутствием легочной гипертензии не выявлено отличий по показателям функции внешнего дыхания или ИМТ, которые могли бы объяснять повышение давления в сосудах малого круга кровообращения. При этом статистически значимые отличия по степени тяжести СОАС (по индексу ИАГ) также отсутствовали. Авторы предположили, что индивидуальная повышенная чувствительность к ночной гипоксемии вследствие СОАС может быть причиной наблюдаемой легочной гипертензии [68]. Большинство исследований продемонстрировало, что легочная гипертензия менее связана с величиной ИАГ и больше связана с гипоксемией в дневное время [69], характером обструкции дыхательных путей [70], ожирением и вторичным синдромом гиповентиляции [71]. В связи с этим при существующем уровне знаний сложно определить, чем является СОАС: причиной развития легочной гипертензии или только предрасполагающим фактором у пациентов с гипоксемией, вызванной другими патологическими состояниями [72]. Несмотря на отсутствие однозначных данных по этому вопросу, по меньшей мере в одном исследовании у 20 пациентов с легочной гипертензией и СОАС давление в сосудах малого круга кровообращения и легочное сосудистое сопротивление значительно снижались через 4 мес после начала CPAP-терапии [73].

Получен ограниченный объем данных о связи СОАС с показателями структуры и функции правого желудочка. Среди участников Фрамингемского исследования сердца (Framingham Heart Study) и SHHS был проведен анализ «случай-контроль», в котором использовались данные 90 пациентов с тяжелым СОАС и пациентов из групп контроля с низким ИАГ, подходящих по возрасту, соотношению полов и ИМТ. Было показано, что у пациентов с тяжелым СОАС имело место утолщение свободных стенок и гипертрофия ПЖ [74^]. Эти результаты потенциально согласуются с повышением давления в сосудах малого круга кровообращения и увеличением постнагрузки на ПЖ при тяжелом СОАС. Другие патологические изменения структуры или функции ПЖ не выявлены [74^]. В других исследованиях подобные наблюдения отсутствовали (возможно, ввиду того, что измерение толщины стенки ПЖ выполняется достаточно редко).

Открытое овальное окно

Уровень распространенности открытого овального окна в общей популяции составляет приблизительно 25% [75]. Однако в группе пациентов с СОАС он значительно выше - от 47 [76] до 69% [77]. Кроме того, у пациентов

с СОАС зарегистрирована повышенная распространенность сброса крови справа налево [78]. Оба этих открытия могут объяснять наличие связи между СОАС и инсультом [79], подтверждая гипотезу о потенциальной роли парадоксальной эмболизации. Однако эти были небольшие исследования с весьма ограниченными возможностями. Для подтверждения полученных данных и оценки потенциальной пользы лечения в виде закрытия овального окна в данной популяции пациентов требуется проведение дополнительных исследований [80].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СОАС является причиной АГ и может приводить к развитию неконтролируемой АГ. Лечение СОАС методом CPAP-терапии обеспечивает улучшение показателей АД у пациентов с СОАС, однако требуется проведение дальнейших исследований для оценки терапевтической пользы этого метода. СОАС ассоциирован с ГЛЖ, диастолической дисфункцией и незначительным нарушением систолической функции. Кроме того, СОАС ассоциируется с легочной гипертензией и гипертрофией ПЖ. Однако необходимо отметить, что на сегодняшний день объем знаний о влиянии СОАС на структуру и функцию сердца ограничен; это связано с небольшим объемом большинства исследований, отличиями по принципам отбора клинических случаев СОАС и формирования групп контроля между исследованиями, а также с недостаточной коррекцией данных с учетом факторов риска. Для уточнения влияния СОАС на структуру и функцию сердца, независимо от частых сопутствующих заболеваний, требуется проведение дополнительных проспективных исследований.

Соответствие стандартам этики

Конфликт интересов. В качестве потенциального конфликта интересов д-р Shah указал получение поддержки от компаний Novartis, GiLead и Actelion при проведении исследований. Д-р Querejeta Roca заявил об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

Соблюдение прав человека, защита животных и получение информированного согласия

Статья не содержит результатов никаких исследований у человека или на животных, проведенных любым из авторов.

Источники финансирования

Деятельность доктора Shah частично финансируется за счет гранта K08-HL-116792, а также гранта Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) [14CRP20380422].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Рока Габриэла Куереджета (Roca Gabriela Querejeta) - сотрудник кардиологического отделения, Женская больница Бригхэма, Бостон, Массачусетс, США

Шах Амил М. (Shah Amil M.) - сотрудник кардиологического отделения, Женская больница Бригхэма, Бостон, Массачусетс, США

E-mail: ashah11@partners.org

ЛИТЕРАТУРА

Статьи, которые представляют особый интерес, помечены следующим образом:

• статья имеет большое значение; •• статья имеет очень большое значение.

1. Whitney C.W., Gottlieb D.J., Redline S., Norman R.G. et al. Reliability of scoring respiratory disturbance indices and sleep staging // Sleep. 1998. Vol. 21, N 7. P. 749-757.

2. Peppard P.E., Young T., Barnet J.H., Palta M. et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol. 177, N 9. P. 1006-1014.

3. Young T., Peppard P., Palta M., Hla K.M. et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension // Arch. Intern. Med. 1997. Vol. 157, N 15. P. 1746-1752.

4. Lin C., Davidson T., Ancoli-Israel S. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications // Sleep Med. Rev. 2008. Vol. 12. P. 481-496.

5. Martinez-Garcia M.-A., Campos-Rodriguez F., Catalán-Serra P., Soler-Cataluña J.-J. et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly. Role of long-term CPAP treatment: a prospective observational trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 186, N 9. P. 909-916.

6. Quan S., Gersh B.J. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 951-957.

7. • Punjabi N.M., Caffo B.S., Goodwin J.L., Gottlieb D.J. et al. Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A Prospective Cohort Study // PLoS Med. 2009. Vol. 6, N 8. Article ID e1000132. Based on the Sleep Heart Health Study, the biggest and most consistent community study with a prospective study of the mortality risk associated with OSA severity.

8. •• Somers V.K., White D.P., Amin R., Abraham W.T. et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing in collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health) // JACC. 2008. Vol. 52, N 8. P. 686-717. A consistent and extensive review based on the cardiovascular complications of OSA. Done by a committee of experts for the AHA/ACC.

9. Sjöström C., Lindberg E., Elmasry A., Hägg A. et al. Prevalence of sleep apnoea and snoring in hypertensive men: a population based study // Thorax. 2002. Vol. 57, N 7. P. 602-607.

10. Drager L.F., Genta P.R., Pedrosa R.P., Nerbass F.B. et al. Characteristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension // Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 105, N 8. P. 1135-1139.

11. Brooks D., Horner R.L., Kozar L.F., Render-Teixeira C.L. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model // J. Clin. Invest. 1997. Vol. 99, N 1. P. 106-109.

12. Fletcher E.C. Invited review: physiological consequences of intermittent hypoxia: systemic blood pressure // J. Appl. Physiol. 2001. Vol. 90, N 4. P. 1600-1605.

13. •• Peppard P.E., Young T., Palta M., Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, N 19. P. 1378-1384. A prospective study in 709 subjects from the Wisconsin Sleep Cohort that found a dose response association between apnea index and incidental hypertension after 4 years of follow-up.

14. •• O'Connor G.T., Caffo B., Newman A.B., Quan S.F. et al. Prospective study of sleep-disordered breathing and hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. Vol. 179, N 12. P. 1159-1164. A prospective study of 2,470 subjects from the Sleep Heart Health Study studying the predictive value of AHI for hypertension and the impact of obesity in this association.

15. Vardhan V., Shanmuganandan K. Hypertension and catecholamine levels in sleep apnoea // Med. J. Armed Forces India. 2012. Vol. 68, N 1. P. 33-38.

16. Imadojemu V.A., Mawji Z., Kunselman A., Gray K.S. et al. Sympathetic chemoreflex responses in obstructive sleep apnea and effects of continuous positive airway pressure therapy // Chest. 2007. Vol. 131, N 5. P. 1406-1413.

17. Orban M., Bruce C.J., Pressman G.S., Leinveber P. et al. Dynamic changes of left ventricular performance and left atrial volume induced by the Mueller maneuver in healthy young adults and implications for obstructive sleep apnea, atrial fibrillation, and heart failure // Am. J. Cardiol. 2008. Vol. 102, N 11. P. 1557-1561.

18. Buda A.J., Pinsky M.R., Ingels N.B., Daughters G.T. et al. Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance // N. Engl. J. Med. 1979. Vol. 301, N 9. P. 453-459.

19. Somers V.K., Dyken M.E., Skinner J.L. Autonomic and hemodynamic responses and interactions during the Mueller maneuver in humans // J. Auton. Nerv. Syst. 1993. Vol. 44, N 2-3. P. 253-259.

20. Park A.-M., Suzuki Y.J. Effects of intermittent hypoxia on oxidative stress-induced myocardial damage in mice // J. Appl. Physiol. 2007. Vol. 102, N 5. P. 1806-1814.

21. Punjabi N., Beamer B. C-reactive protein is associated with sleep disordered breathing independent of adiposity // Sleep. 2007. Vol. 30, N 1. P. 29-34.

22. Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J., Tracy R.P. et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336, N 14. P. 973-979.

23. Calhoun D.A., Jones D., Textor S., Goff D.C. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51, N 6. P. 1403-1419.

24. de la Sierra A., Banegas J.R., Oliveras A., Gorostidi M. et al. Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs // J. Hypertens. 2012. Vol. 30, N 6. P. 1211-1216.

25. Pedrosa R.P., Drager L.F., Gonzaga C.C., Sousa M.G. et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension // Hypertension. 2011. Vol. 58, N 5. P. 811-817.

26. Muxfeldt E.S., Margallo V.S., Guimaraes G.M., Salles G.F. Prevalence and associated factors of obstructive sleep apnea in patients with resistant hypertension // Am. J. Hypertens. 2014. Vol. 27, N 8. P. 1069-1078.

27. Gonzaga C.C., Gaddam K., Ahmed M.I., Pimenta E. et al. Severity of obstructive sleep apnea is related to aldosterone status in subjects with resistant hypertension // J. Clin. Sleep Med. 2010. Vol. 6, N 4. P. 363-368.

28. Dudenbostel T., Calhoun D.A. Resistant hypertension, obstructive sleep apnoea and aldosterone // J. Hum. Hypertens. 2012. Vol. 26, N 5. P. 281-287.

29. Dobrowolski P., KLisiewicz A., Florczak E., Prejbisz A. et a I. Independent association of obstructive sleep apnea with Left ventricular geometry and systolic function in resistant hypertension: the RESIST-POL study // Sleep Med. 2014. Vol. 15, N 11. P. 1302-1308.

30. • Epstein L.J., Kristo D., Strollo Jr P.J., Friedman N. et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults // J. Clin. Sleep Med. 2009. Vol. 5, N 3. P. 1-14. A guideline designed to assist in obstructive sleep apnea treatment including information for outcomes and long-term follow up for each treatment option.

31. Hu X., Fan J., Chen S., Yin Y. et al. The role of continuous positive airway pressure in blood pressure control for patients with obstructive sleep apnea and hypertension: a metaanalysis of randomized controlled trials // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2015. Vol. 17, N 3. P. 215-222.

32. Muxfeldt E.S., Margallo V., Costa L.M.S., Guimaraes G. et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressures in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a randomized controlled trial // Hypertension. 2015. Vol. 65, N 4. P. 736-742.

33. Lozano L., Tovar J.L., Sampol G., Romero O. et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea patients with resistant hypertension: a randomized, controlled trial // J. Hypertens. 2010. Vol. 28, N 10. P. 2161-2168.

34. Haentjens P., Van Meerhaeghe A., Moscariello A., De Weerdt S. et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167, N 8. P. 757-764.

35. Weaver T.E., Grunstein R.R. Adherence to continuous positive air-way pressure therapy: the challenge to effective treatment // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. Vol. 5, N 2. P. 173-178.

36. Jurado-Gamez B., Bardwell W.A., Cordova-Pacheco L.J., García-Amores M. et al. A basic intervention improves CPAP adherence in sleep apnoea patients: a controlled trial // Sleep Breath. 2015. Vol. 19, N 2. P. 509-514.

37. •• Gottlieb D.J., Punjabi N.M., Mehra R., Patel S.R. et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370, N 24. P. 2276-2285. A randomized, controlled clinical trial including 281 subjects with significant cardiovascular disease comparing the effects of overnight CPAP versus oxygen treatment in ambulatory systolic blood pressure.

38. Campos-Rodriguez F., Grilo-Reina A., Perez-Ronchel J., Merino- Sanchez M. et al. Effect of continuous positive airway pressure on ambulatory BP in patients with sleep apnea and hypertension: a placebo-controlled trial // Chest. 2006. Vol. 129, N 6. P. 1459-1467.

39. Chirinos J.A., Gurubhagavatula I., Teff K., Rader D.J. et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370, N 24. P. 2265-2275.

40. • Foster G.D., Borradaile K.E., Sanders M.H., Millman R. et al. Sleep AHEAD Research Group of Look AHEAD Research Group. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study // Arch. Intern. Med. 2009. Vol. 169, N 17. P. 1619-1626. A study in 264 subjects with the type 2 diabetes mellitus and obesity of the impact of weight loss in obstructive sleep apnea severity.

41. Aucott L., Poobalan A., Smith W.C.S., Avenell A. et al. Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes: a systematic review // Hypertension. 2005. Vol. 45, N 6. P. 1035-1041.

42. Witkowski A., Prejbisz A., Florczak E., Kadziela J. et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea // Hypertension. 2011. Vol. 58, N 4. P. 559-565.

43. •• Gottlieb D., Yenokyan G., Newman A., O'Connor G. et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure. The Sleep Heart Health Study // Circulation. 2010. Vol. 122, N 4. P. 352-360. A prospective study of the sex-specific associations between obstructive sleep apnea and cardiovascular complications (heart failure and coronary heart disease) after more 8 years of follow-up in 4,422 subjects from the Sleep Heart Health Study.

44. Shahar E., Whitney C., Redline S., Lee E. et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163, N 1. P. 19-25.

45. Abel E., Litwin S. Cardiac remodeling in obesity // Physiol. Rev. 2008. Vol. 88. P. 389-419.

46. Niroumand M., Kuperstein R., Sasson Z., Hanly P.J. Impact of obstructive sleep apnea on left ventricular mass and diastolic function // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163, N 7. P. 1632-1636.

47. •• Chami H.A., Devereux R.B., Gottdiener J.S., Mehra R. et al. Left ventricular morphology and systolic function in sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health Study // Circulation. 2008. Vol. 117, N 20. P. 2599-2607. A cross-sectional study in 2,058 subjects from the Sleep Heart Health Study describing the association between left ventricular structure and function assessed by echocardiography and sleep apnea severity.

48. Aslan K., Deniz A., Cayli M., Bozdemir H. et al. Early left ventricular functional alterations in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Cardiol. J. 2013. Vol. 20, N 5. P. 519-525.

49. Dobrowolski P., Prejbisz A., Klisiewicz A., Florczak E. et al. Determinants of concentric left ventricular hypertrophy in patients with resistant hypertension: RESIST-POL study // Hypertens. Res. 2015. Vol. 38, N 8. P. 545-550.

50. Prejbisz A., Florczak E., Pr^gowska-Chwata B., Klisiewicz A. et al. Relationship between obstructive sleep apnea and markers of cardiovascular alterations in never-treated hypertensive patients // Hypertens. Res. 2014. Vol. 37, N 6. P. 573-579.

51. Larstorp A.C.K., Okin P.M., Devereux R.B., Olsen M.H. et al. Regression of ECG-LVH is associated with lower risk of new-onset heart failure and mortality in patients with isolated systolic hypertension; The LIFE study // Am. J. Hypertens. 2012. Vol. 25, N 10. P. 1101-1109.

52. Cloward T.V. Left ventricular hypertrophy is a common echocardiography abnormality in severe obstructive sleep apnea and reverses with nasal continuous positive airway pressure // Chest. 2003. Vol. 124, N 2. P. 594-601.

53. Oliveira W., Campos O., Bezerra Lira-Filho E., Cintra F.D. et al. Left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnea assessed by real-time three-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008. Vol. 21, N 12. P. 1355-1361.

54. Oliveira W., Campos O., Cintra F., Matos L. et al. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnoea assessed by real-time three-dimensional echocardiography // Heart. 2009. Vol. 95, N 22. P. 1872-1878.

55. Kepez A., Niksarlioglu E.Y.O., Hazirolan T., Ranci O. et al. Early myocardial functional alterations in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Echocardiography. 2009. Vol. 26, N 4. P. 388-396.

56. Usui Y., Takata Y., Inoue Y., Tomiyama H. et al. Severe obstructive sleep apnea impairs left ventricular diastolic function in non-obese men // Sleep Med. 2013. Vol. 14, N 2. P. 1-5.

57. Dimitri H., Ng M., Brooks A.G., Kuklik P. et al. Atrial remodeling in obstructive sleep apnea: implications for atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2012. Vol. 9, N 3. P. 321-327.

58. Mehra R., Benjamin E.J., Shahar E., Gottlieb D.J. et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 910-916.

59. Ng C.Y., Liu T., Shehata M., Stevens S. et al. Meta- analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation // Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 108, N 1. P. 47-51.

60. Fein A.S., Shvilkin A., Shah D., Haffajee C.I. et al. Treatment of obstructive sleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62, N 4. P. 300-305.

61. Hanly P. Ventricular function in snorers and patients with obstructive sleep apnea // Chest. 1992. Vol. 102, N 1. P. 100105.

62. Shah A.M., Solomon S.D. Myocardial deformation imaging // Circulation. 2012. Vol. 125, N 2. P. 244-248.

63. Haruki N., Takeuchi M., Nakai H., Kanazawa Y. et al. Overnight sleeping induced daily repetitive left ventricular systolic and diastolic dysfunction in obstructive sleep apnoea: quantitative assessment using tissue Doppler imaging // Eur. J. Echocardiogr. 2009. Vol. 10, N 6. P. 769-775.

64. Cho K.I., Kwon J.H., Kim S.M., Park T.J. et al. Impact of obstructive sleep apnea on the global myocardial performance beyond obesity // Echocardiography. 2012. Vol. 29, N 9. P. 1071-1080.

65. • Kaneko Y., Floras J.S., Usui K., Plante J. et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348, N 13. P. 1233-1241. A study in patients with heart failure with reduced ejection fraction and severe sleep apnea in whom treatment with CPAP for 1-month improved left ventricular function and systolic blood pressure.

66. Sun H., Shi J., Li M., Chen X. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left ventricular ejection fraction in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis of randomized controlled trials // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 5. Article ID e62298.

67. Galie N., Hoeper M.M., Humbert M., Torbicki A. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 4. P. 385-392.

68. Sajkov D., Cowie R.J., Thornton A.T., Espinoza H.A. et al. Pulmonary hypertension and hypoxemia in obstructive sleep apnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. Vol. 149, N 2. P. 416-422.

69. AppriU M., Weitzenblum E., Krieger J., Oswald M. et al. Frequency and mechanism of daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnoea syndrome // Cor Vasa. 1991. Vol. 33, N 1. P. 42-49.

70. Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., Oswald M. et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Results in 220 consecutive patients // Chest. 1996. Vol. 109, N 2. P. 380-386.

71. Bady E., Achkar A., Pascal S., Orvoen-Frija E. et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome // Thorax. 2000. Vol. 55, N 11. P. 934-939.

72. Krieger J., Sforza E., Apprill M., Lampert E. et al. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients // Chest. 1989. Vol. 96, N 4. P. 729-737.

73. Sakov D., Wang T., Saunders N., Bune A. et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 165, N 2. P. 152-158.

74. • Guidry U.C., Mendes L.A., Evans J.C., Levy D. et al. Echocardiography features of the right heart in sleep-disordered breathing: the Framingham Heart Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 164, N 6. P. 933-938. From the Framingham Study it included 90 subjects with severe OSA and compared with 90 non-OSA subjects. They found significant right ventricular hypertrophy in severe OSA subjects.

75. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts // Mayo Clin. Proc. 1984. Vol. 59, N 1. P. 17-20.

76. Lau E.M.T., Jaijee S.K., Melehan K.L., Wong K.K. et al. Prevalence of patent foramen ovale and its impact on oxygen desaturation in obstructive sleep apnea // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 165, N 1. P. 35-40.

77. Shanoudy H., Soliman A., Raggi P., Liu J.W. et al. Prevalence of patent foramen ovale and its contribution to hypoxemia in patients with obstructive sleep apnea // Chest. 1998. Vol. 113, N 1. P. 91-96.

78. Beelke M., Angeli S., Del Sette M., De Carli F. et al. Obstructive sleep apnea can be provocative for right-to-left shunting through a patent foramen ovale // Sleep. 2002. Vol. 25, N 8. P. 856-862.

79. Redline S., Yenokyan G., Gottlieb D.J., Shahar E. et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. Vol. 182, N 2. P. 269-277.

80. Zanchetta M., Pedon L., Maiolino P. Obstructive sleep apnea and patent foramen ovale // Circulation. 2004. Vol. 109, N 7. P. e69.

81. Otto M.E., Belohlavek M., Romero-Corral A., Gami A.S. et al. Comparison of cardiac structural and functional changes in obese otherwise healthy adults with versus without obstructive sleep apnea // Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 99, N 9. P. 1298-1302.

82. Drager L.F., Bortolotto L.A., Figueiredo A.C., Caldin Silva B. et al. Obstructive sleep apnea, hypertension, and their interaction on arterial stiffness and heart remodeling // Chest. 2007. Vol. 131, N 5. P. 1379-1386.