ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАЗЕРНОЙ КОЛОБОМЫ ПРИ ЗРАЧКОВОМ БЛОКЕ У ДЕТЕЙ С ЭНДОГЕННЫМИ УВЕИТАМИ
DIFFERENTIAL METHOD OF FORMING LASER COLOBOMA IN PUPILLARY BLOCK IN CHILDREN WITH ENDOGENOUS UVEITIS

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для Nd-ИАГ-Диод-лазерной иридэктомии при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами. Несмотря на значительные достижения в лечении увеитов у детей, постувеальные осложнения до настоящего времени остаются одной из причин слепоты и слабовидения.
Согласно результатам наших исследований, у детей нередко течение увеита, особенно в раннем послеоперационном периоде после экстракции осложненной катаракты, осложняется формированием зрачкового блока с бомбажем радужки (Денисова Е.В., Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Арестова Н.Н., Старикова A.В. Пролиферативные осложнения при экстракции постувеальных катаракт с имплантацией интраокулярных линз у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2014, №3 - С. 46). Это требует срочного выполнения иридэктомии для восстановления тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю и профилактики вторичной глаукомы (Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М.: Медицина, 2000. - 320 с.).
Иридотомия может быть выполнена инструментальным или лазерным путем. Однако повторное вскрытие глазного яблока для выполнения инструментальной иридэктомии, особенно в ближайшие дни после экстракции постувеальной катаракты, травматично, сопровождается риском выраженной экссудации, кровоизлияния и репролиферации с рецидивом бомбажа радужки. При равной эффективности инструментальной и лазерной иридэктомии (Fleck B.W., Wright Е., Fairley Е.А. Randomised prospective comparision of operative peripheral iridectomy and Nd:YAG laser iridotomy treatment of acute angle closure glaucoma: 3 year visual acuity and intraocular pressure control outcome // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - V. 81, - P. 884-888.), преимущества лазерной перфорации радужки бесспорны: не требуется вскрытия глазного яблока, операция менее травматична, может неоднократно быть повторена без серьезных последствий -рубцов роговицы, прогрессировала рубцевания структур передней камеры (Джалиашвили О.А., Клявина А.Е. Лазерная иридэктомия при остром приступе первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. - 1984. - №4. - С. 22-23; Акопян B.C., Дроздова Н.М., Одноимпульсная лазерная иридэктомия // Вестник офтальмологии. - 1981. - №4. - С. 15-17; Сапрыкин П.И., Калентьев А.Ю. Лазерная микрохирургия органического зрачкового блока // Офтальмол. журн. - 1983. - №3. - С. 160-162.).
Nd-ИАГ-лазерные колобомы радужки на глазах с увеитами пациентов любого возраста часто зарастают (Устинова Е.И., Баранов И.Я., Клявина А.И. Лазерная иридэктомия при туберкулезных увеитах, осложненных глаукомой и офтальмогипертензией. Офтальмологический журнал - 1990 - №1. - С. 14-18; Вопросы лазерной офтальмологии / под ред. А.В. Большунова - М.: Апрель, 2013. - 316 с).
У детей заращение лазерных колобом происходит чаще (20,9%), чем у взрослых, особенно у детей с увеитами (Нероев В.В., Арестова Н.Н. Лазерные реконструктивные операции при заболеваниях глаз у детей. М.: 2018: Изд. РАН. - 304 с). Так, из 11% случаев бомбажа радужки, сформировавшегося после экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, Nd-ИАГ-диод лазерная одномоментная иридэктомия была эффективна в 8%, а у 3% потребовалась инструментальная хирургическая иридэктомия (Денисова Е.В., Катаргина Л.А, Шестова Ю.П, Арестова Н.Н„ Старикова А.В. Пролиферативные осложнения при экстракции постувеальных катаракт с имплантацией интраокулярных линз у детей. Российская педиатрическая офтальмология. - 2014, №3. - С. 46).
Для предупреждения заращения лазерной колобомы предлагается сочетать коагулирующее воздействие термического (например, аргонового) лазера с перфорацией радужки Nd-ИАГ-лазерным излучением в зоне лазерных коагулятов (Арестова Н.Н. Возможности, результаты, показания и оптимальные сроки Nd-ИАГ лазерной реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей // Вестник офтальмологии. - 2009. - №3. - С. 38-45).
Комбинированная одномоментная Nd-ИАГ-Аргон-лазерная методика иридотомии при зрачковом блоке у детей позволила снизить частоту заращения лазерных колобом радужки с 29,7% при Nd-ИАГ-лазерном методе до 7,35% при комбинированном методе, а частоту интраоперационных геморрагий с 45,9% до 23,5% (р<0,001) (Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей: Дис. … д-ра мед. наук. - М., 2009. - 565 с - на стр. 531. Рис. П 4.45).
Слишком маленькие лазерные колобомы, диаметром менее 1 мм, в большинстве случаев зарастали быстро (за 1-3 дня) вне зависимости от методики, этиологии зрачкового блока и других факторов, особенно при «лазерустойчивых» - темных радужках с толстой стромой.
Лазерпоглощающая способность радужек зависит не столько от цвета (степени пигментации радужки), но в бóльшей степени определяется развитием переднего стромального слоя ее (Ильина Т.С., Полева Р.П. Лазерная микрохирургия глауком. Глава 11 в кн.: «Вопросы лазерной офтальмологии» / под ред. Большунова А.В. М.: Апрель, 2013. - С. 139-147).
При увеитах у детей применение одномоментной коагуляции радужки (Аргон или Диод-лазер) с перфорацией ее Nd-ИАГ-лазером является слишком травматичным воздействием, которое очень часто, помимо геморрагий, ведет к выраженной экссудативной реакции с последующей пролиферацией и грубым заращением лазерных колобом (Нероев В.В., Арестова Н.Н. Лазерные реконструктивные операции при заболеваниях глаз у детей. М.: 2018: Изд. РАН. - 304 с.) - до 27,3% (Денисова Е.В., Катаргина Л.А, Шестова Ю.П, Арестова Н.Н., Старикова А.В. Пролиферативные осложнения при экстракции постувеальных катаракт с имплантацией интраокулярных линз у детей. Российская педиатрическая офтальмология. - 2014, №3. - С. 46).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ формирования лазерной колобомы при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами, заключающийся в двухэтапном комбинированном воздействии с помощью Аргон-Nd-ИАГ-лазерной периферической иридотомии (Нероев В.В., Арестова Н.Н. Лазерные реконструктивные операции при заболеваниях глаз у детей. М.: 2018: Изд. РАН. - на с. 179). На 1 этапе выполняют единичные точечные иридопунктуры ИАГ-лазером на бессосудистых участках бомбированной радужки и на том же сеансе выполняют периферическую иридотомию у корня радужки - на месте планируемой базальной колобомы наносят Аргон-коагуляты в виде кольца, а через 2-3 дня выполняют сквозную иридотомию Nd-ИАГ-лазером в кольце Аргон - коагулятов. Энергия импульса зависит от толщины и плотности радужки, число сеансов - от прозрачности сред, выраженности геморрагий во время операции, степени контактности ребенка, возможности повторных сеансов под наркозом. Способ предлагался для использования без учета типа радужки и реакции глаз детей с эндогенными увеитами на воздействие разных видов лазеров.
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшее совершенствование комбинированного способа формирования лазерной колобомы при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами.
Техническим результатом предлагаемого способа является профилактика реактивного постлазерного синдрома, существенное уменьшение травматичности лазерной операции и профилактика зарастания лазерных колобом.
Технический результат достигается за счет комбинированного лазерного воздействия с методикой, определяемой типом радужной оболочки.
Способ осуществляют следующим образом.
У ребенка с увеитом при наличии светлой радужки с тонкой стромой проводят одноэтапную Nd-ИАГ-лазерную иридэктомию в местах максимального бомбажа радужки до полного устранения бомбажа. При наличии темно-коричневой радужки с плотной толстой стромой или при заращении ранее выполненной лазерной колобомы на радужку наносят Диод-лазерные аппликации в виде кольца диаметром 3-4 мм в месте планируемой колобомы в 2-х мм от корня радужки, не затрагивая рефлексогенные зоны радужки, ответственные за орган зрения. Через 12-14 дней в центре кольца выполняют Nd-ИАГ-лазерную перфорацию радужки.
Поскольку у пациентов с темно-коричневой толстой радужкой прикорневая зона утолщена и перфорация ее требует чрезмерно высоких энергий излучения и сопровождается геморрагиями и часто невозможна, по нашему опыту у детей периферическую колобому радужки на 2-ом этапе у больных с темной толстой стромой радужки следует выполнять не у корня радужки, а в 2 мм от него, что позволяет предупредить развитие геморрагических осложнений.
Поскольку, по нашему опыту, у детей термическое (Аргон или Диод-лазерное) воздействие на радужку сопровождается значительно более выраженным реактивным синдромом, экссудацией, чем воздействие Nd-ИАГ-лазера, тем более на глазах с увеитом, следует использовать у детей со светлой, тонкой стромой радужки и на заключительном этапе у детей с темной толстой стромой радужки только Nd-ИАГ лазер. Лишь при толстых радужках необходима Диод-лазерная коагуляция, выполняемая в виде кольца диод-лазерных аппликаций, наносимых в месте планируемой колобомы.
В отличие от того, что периферическую иридэктомию традиционно выполняют «на 11 или 1 час», существенным является выполнение ее без затрагивания рефлексогенных зон, ответственных за орган зрения. По топографическим картам проекционных зон человека область «глаз» проецируется на радужке правого глаза в секторе 13 час 15 мин, а левого глаза - на 10 час 45 мин (Вельховер Е.С., Шульпина Н.Б., Алиева З.А., Ромашов Ф.Н. Иридодиагностика - М.:, 1988. - 240 с). При формировании колобомы радужки в этих иридологических зонах проекции глаза по нашему опыту у детей наблюдается длительный реактивный синдром и заращение колобомы.
Принципиально важным является то, что 2-й этап на глазах с темной радужкой следует выполнять не через 2-3 дня после 1-го этапа, как в ближайшем аналоге, а через 12-14 дней, поскольку у детей с увеитом ожидаемая атрофия и истончение стромы, необходимое для успешной перфорации радужки Nd-ИАГ-лазером, по нашему опыту, происходит не ранее, чем через 2 недели после коагуляции радужки на 1 этапе. Для детей характерно более интенсивное кровенаполнение сосудов радужки, отечность стромы увеальной радужки, особенно после операции, поэтому, гораздо дольше формируется участок атрофичной радужки, особенно, на толстой темной радужке.
Кроме того, целесообразно использовать в качестве термического лазера не Аргон, а Диод-лазер, поскольку при идентичной длине волны излучения обоих лазеров (532 нм), Диод-лазерная установка более современна и имеет преимущества: компактнее, портативнее и дешевле.
Пример 1.
Больной Б., 13 лет находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом - Правый глаз: зрачковый блок, тотальный бомбаж радужки, вторичная офтальмогипертензия, артифакия, эндогенный увеит в стадии ремиссии. Острота зрения правого глаза 0,3. Внутриглазное давление ОД 29 мм.рт.ст.. Левый глаз здоров, острота зрения 1,0; внутриглазное давление ОД 20 мм.рт.ст..
С 10 лет ребенок наблюдался по месту жительства по поводу увеита неясной этиологии правого глаза (проведен комплекс иммунологических исследований, исключены хронические инфекции, консультирован ревматологом). На второй день после экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ на правом глазу послеоперационный период осложнился зрачковым блоком с формированием тотального бомбажа радужки, ссекклюзией зрачка.
Состояние правого глаза перед лазерной операцией: роговица отечна, передняя камера отсутствует, зрачок широкий, ригидный, круговая секклюзия зрачка, круговой многокамерный бомбаж радужки с кольцевидным иридокорнеальным контактом.
Радужка светло-серая, «ажурная», лакунарного типа, с выраженными криптами и лакунами, с тонким передним стромальным слоем. Положение ИОЛ правильное, на передней поверхности ИОЛ единичные преципитаты. За флером виден бледно-розовый ДЗН, границы четкие, сосуды не изменены, макула и видимые участки периферии без патологии.
Учитывая наличие зрачкового блока, тотального бомбажа радужки, а также особенности строения радужки (светло-серая с тонкой стромой), показана одноэтапная Nd-ИАГ-лазерная иридэктомия для устранения зрачкового блока, тотального бомбажа радужки, иридокорнеального контакта и офтальмогипертензии.
Подготовка к лазерному вмешательству: инсталляции в правый глаз: индометацин 0,1% (индоколлир) 3 раза в день - накануне операции, а также в день операции и неделю после нее; бринзоламид (азопт) 2 раза в день накануне и в день операции. Накануне операции - ацетазоламид (диакарб) 1 таблетка (0,25) внутрь.
Лазерная операция - Nd-ИАГ лазерная иридэктомия одноэтапная на правом глазу: под местной анестезией - инсталляции оксибупрокаин 0,4% (инокаин) с контактной линзой Манделькорна произведено Nd-ИАГ лазерное рассечение радужки в местах максимального бомбажа радужки - на 2, 5 и 7 часах. Через полученные три колобомы радужки на 2, 5 и 7 часах в переднюю камеру вышла прозрачная жидкость из задней камеры - радужка уплостилась, бомбаж и иридокорнеальный контакт устранены. Осложнений не отмечено. Под конъюнктиву введен раствор дексазона 0,3; в конъюнктивальную полость инсталлированы глазные капли: пиклоксидин 0,05% (витабакт) однократно; индоколлир (индометацин 0,1%) 4 раза в час дважды в день операции, затем 3 раза в день 2 мес.
Использован неодимовый ИАГ лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимом) в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-4 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм (лазерная установка YAG YC-1800, Nidek, Япония). Энергетические параметры операции: Nd-ИАГ-лазер: энергия импульса - от 1,5 до 3,0 мДж; число импульсов - 7.
После лазерной операции реактивного постлазерного синдрома не выявлено. Осмотр через 2 недели: острота зрения правого глаза не изменилась (0,3). Внутриглазное давление ОД снизилось до 20 мм рт.ст. Все три колобомы радужки (на 2,5 и 7 час) функционируют, сохраняются зияющими, достаточного размера (1,5; 2 и 2 мм соответственно), признаков заращения их нет; передняя камера равномерна; бомбажа радужки нет; положение ИОЛ правильное; состояние глубоких сред без перемен.
Пример 2.
Больная М., 8 лет находилась на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом - Левый глаз: зрачковый блок, частичный бомбаж радужки, частичная осложненная катаракта, увеит ревматоидной этиологии в стадии ремиссии, лентовидная дистрофия роговицы. Острота зрения левого глаза 0,6; внутриглазное давление 22 мм рт.ст. Правый глаз здоров: острота зрения 1,0; внутриглазное давление 23 мм рт.ст.
С 5 лет девочка наблюдалась по месту жительства по поводу увеита неясной этиологии левого глаза. После обследования ревматолога и консультации в поликлинике ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России установлена ревматоидная этиология увеита левого глаза. Учитывая частичный характер выявленной осложненной катаракты и достаточно высокое остаточное зрение (0,5), показаний к ее удалению пока нет.
Состояние левого глаза перед лазерной операцией: роговица с помутнением в виде широкой горизонтальной полосы, передняя камера неравномерна, в наружном отделе практически отсутствует, частичный бомбаж радужки с 1 до 7 час, с иридокорнеальным контактом на 5 час. Радужка темно-коричневая, с плотной, толстой стромой непрерывного типа (без крипт, лакун), с очень толстым передним стромальным слоем - так наз. «лазерустойчивая» радужка. Хрусталик с частичным помутнением, нечеткий рефлекс с глазного дна, детали дна не офтальмоскопируются.
Учитывая наличие темно-коричневой толстой радужки, показана двухэтапная Диод-Nd-ИАГ-лазерная иридэктомия на левом глазу для устранения зрачкового блока, частичного бомбажа радужки и предупреждения иридокорнеальных сращений.
Подготовка к лазерному вмешательству: инстилляции в левый глаз: индометацин 0,1% (индоколлир) 3 раза в день - накануне операции, а также в день операции и неделю после нее; бринзоламид (азопт) 2 раза в день накануне и в день операции.
Лазерная операция - Диод-Nd-ИАГ лазерная иридэктомия, двухэтапная методика на левом глазу: под местной анестезией - инстилляции оксибупрокаин 0,4% (инокаин) с контактной линзой Манделькорна произведено
1 этап: в местах планируемых двух колобом радужки на 2 и 5 час нанесены Диод-лазерные аппликации на радужку (до золотистого цвета коагулятов) в форме кольца диаметром 3 мм.
Использован твердотельный лазер с диодной накачкой, с удвоением частоты, с длиной волны 532 нм (лазерная установка GYC-1000). Мощность 300 мВт; число лазерных аппликаций - 22; диаметр фокального пятна 200 мкм; экспозиция 0,1 сек.
2 этап: через 12 дней в центре сформировавшихся двух колец атрофичной радужки на 2 и 5 час произведена перфорация радужки Nd-ИАГ-лазером (6 и 7 лазерных пунктур соответственно).
Использован неодимовый ИАГ лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимом) в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-4 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм (лазерная установка YAG YC-1800, Nidek, Япония). Энергия импульса от 2 до 4 мДж, число импульсов 15.
Через обе полученные лазерные колобомы радужки на 2 и 5 час в переднюю камеру вышла прозрачная жидкость из задней камеры - радужка уплостилась, бомбаж и иридокорнеальный контакт устранены. Точечные микрогеморрагии из рассеченной радужки на 2 час. остановлены компрессией линзой, дополнительной Диод-лазерной коагуляции не потребовалось, гифемы нет.
Под конъюнктиву введен раствор дексазона 0,3; в конъюнктивальную полость инсталлированы глазные капли: пиклоксидин 0,05% (витабакт) однократно; индоколлир (индометацин 0,1%) 4 раза в час дважды в день операции, затем 3 раза в день 2 мес.
Последующие наблюдения через 1 неделю и через месяц после лазерной операции на левом глазу показали: рецидива зрачкового блока, бомбажа и иридокорнеального контакта нет, лазерные колобомы радужки на 2 и 5 час сохранились, не заросли, достаточного размера (по 2 мм). Ожидаемых осложнений в раннем послеоперационном периоде (геморрагических осложнений, экссудативной реакции) и пролиферативного процесса с заращением лазерных колобом в позднем периоде после лазерной операции не было, что свидетельствует об атравматичности предлагаемого способа лазерного вмешательства. Обострения увеита, прогрессирования лентовидной дистрофии роговицы и прогрессирования имеющейся осложненной катаракты не было отмечено. Острота зрения левого глаза не изменилась (0,6) - показаний к. удалению частичной осложненной катаракты пока нет. Внутриглазное давление нормальное (ОС 20 мм рт.ст.).
Правый глаз здоров, острота зрения 1,0; внутриглазное давление 22 мм рт.ст.
Продолжается диспансерное наблюдение за ребенком.
Таким образом, дифференцированный выбор методики лазерной иридэктомии (одноэтапной или двухэтапной - с применением лазерной коагуляции и без нее), с минимальным использованием термического лазера при разных типах радужки, с учетом рефлексоганных зон и особенностей реакции радужки на воздействие лазеров деструкторов (Nd-ИАГ-лазер) и лазеров коагуляторов (Диод-лазер) у детей с эндогенными увеитами, дает атравматичный и стойкий эффект: существенно уменьшается вероятность геморрагических осложнений, экссудативной реакции, пролиферативного синдрома и реже зарастают лазерные колобомы в позднем послеоперационном периоде.