СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ ЭТИОЛОГИИ ДЕФОРМАЦИЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
METHOD FOR VERIFYING AETIOLOGY OF TRACHEOBRONCHIAL TREE DEFORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а конкретнее к эндоскопическим исследованиям, и может быть использовано при проведении гибкой бронхоскопии для выявления причины деформации бронха, к которому могут приводить различные заболевания легких, включая рак легкого и туберкулезное поражение.
Известен способ цитологической верификации опухоли, когда из пораженного бронха (в т.ч. и деформированного) проводится забор материала с помощью цитологической щетки. Метод является малоинвазивным [Van der Drift М.А., Van der Wilt G.J., Thunnissen F.B., Janssen J.P. A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors. / Chest. - 2005. - Vol. 128, №1. - P. 394-400].
Недостатками метода является нацеленность только на диагностику опухолевого процесса и отсутствие забора материала для проведения гистологического (тканевого) исследования, что заведомо снижает эффективность диагностики.
Известен способ морфологической верификации деформации бронха, когда из деформированного бронха берется щипковая биопсия для проведения гистологического анализа (из визуально измененной шпоры бронха или из внутрибронхиальной опухолевой ткани), которая часто дополняется браш-биопсией из устья деформированного бронха для проведения цитологии [1. Харченко В.П., Черниченко Н.В., Гваришвили А.А. с соавт.Алгоритм инструментальной диагностики злокачественных образований легких. / Вопросы онкологии. - 2009. - Том 55, №4. - С. 459-462; 2. Василенко В.И., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю. с соавт. Современные возможности дифференциальной диагностики рака легкого. / Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Том 8, №2. - С. 10-14; 3. Кучмаева Т.Б., Щеглов В.В. Роль бронхоскопии в дифференциальной диагностике бронхообструктивного синдрома. / Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Том 9, №4 - С. 384-386].
Недостатком способа является нацеленность на исключение (подтверждения) лишь опухолевого поражения, как причины деформации бронха. Кроме того, не проводится забор из соседних бронхиальных образований, т.е. не учитывается возможность прорастания опухоли из соседних бронхов.
Известен способ цитологической верификации, когда пациенту с косвенными признаками опухолевого роста (включая изолированную деформацию бронха, без сопутствующих признаков эндобронхиального внутрипросветного опухолевого роста), проводится диагностический бронхоальвеолярный лаваж последующим определением бронхоальвеолярной жидкости атипичных клеток, характерных для опухолевого роста, кислотоустойчивых микобактерий, неспецифическую бактериальную флору, определение процентного состава клеток бронхальвеолярной жидкости (это может играть определенную роль в диагностике диссеминированных процессов в легких) [1. Герасин В.А., Паламарчук Г.Ф., Ивчин В.Е. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. / Терапевтический архив. - 1981. - №5. - С. 102-104; 2. Полосухин В.В., Егунова С.М., Чивакин С.Г. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. - Новосибирск, 1995. - 180 с.; 3. Poletti V., Poletti G., Murer В. et al. Bronchoalveolar lavage in malignancy. / Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 28 (5). - P. 534-545; 4. Самсонова M.B. Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа. / Атмосфера: пульмонология и аллергология. - 2006. -№4. - С. 8-12; 5. Использование бронхоальвеолярного лаважа в диагностике интерстициальных заболеваний легких: клинические рекомендации Американского торакального общества. / Пульмонология. - 2012. - №4. - С. 17-27]. Положительный момент заключается в возможности исследовать полученный биоматериал по самым различным направлениям.
К недостаткам способа относятся наличие исключительно цитологического материала для исследования (не используется потенциал гистологической диагностики); возможность диагностических ошибок при трактовке клеточной атипии: гиперплазия/дисплазия бронхиолоальвеолярных клеток может встречаться не только при опухолевом процессе, но и при остром респираторном дистресс-синдроме, остром интерстициальным пневмоните, обострении идиопатического легочного фиброза.
Наиболее близким к предлагаемому способу верификации деформаций трахеобронхиального дерева является способ, в котором дополнительные диагностические эндобронхиальные манипуляции используются в комплексе и разделены на три этапа [Штейнер М.Л., Жестков А.В., Биктагиров Ю.И., Корымасов Е.А., Кривощеков Е.П., Бабанов С.А., Лаврентьева Н.Е., Кибардин А.Ю. Деформация бронха в бронхоскопической практике. / Врач. - 2021 (принята к публикации). - Редакторская справка №3-р от 26.042021 г.].
На первом этапе проводится лаваж деформированного бронха для последующего определения в бронхоальвеолярной жидкости атипичных клеток, а также кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методами посева и микроскопии осадка по Цилю-Нильсену.
На втором этапе осуществляется проведение браш-биопсии из устья деформированного бронха. Полученный материал наносится на два отдельных предметных стекла для последующего проведения цитологического исследования (в условиях патологоанатомического отделения) и бактериоскопии осадка по методу Циля-Нильсена (в условиях общеклинической лаборатории).
На третьем этапе выполняется щипковая биопсия из шпоры деформированного бронха для проведения гистологического исследования. Перед помещением фрагментов биопсируемой ткани в транспортировочную емкость с 10%-ным раствором формалина выполняются мазки-отпечатки (на 1-2 предметных стекла) для дополнительного цитологического исследования.
Данный способ сочетает в себе диагностический потенциал диагностического бронхоальвеолярного лаважа, браш-биопсии и щипковой биопсии, что значительно повышает эффективность этиологической верификации деформации бронха.
Однако все дополнительные диагностические эндобронхиальные манипуляции проводятся лишь в пределах просвета деформированного бронха, без учета возможного распространения патологического процесса на смежные бронхиальные бассейны. Между тем нередко при использовании дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций можно выявить патологические изменения именно в смежных анатомических областях (например, в соседних сегментарных бронхах, если деформирован один из сегментарных бронхов одной доли легкого). Нередко патологические изменения могут распространяться в проксимальном направлении, в сторону более крупных бронхов предшествующего порядка, от которых может отходить деформированный бронх. Т.е. для более точной верификации локальных изменений деформации бронха нельзя ограничиваться только исследованием деформированного бронха. Необходимо задействовать потенциал дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций для оценки состояния более широкой анатомической области.
Технический (лечебный) результат, достигаемый изобретением, - повышение точности диагностики верификации локальных изменений за счет верификации патологических изменений не только в собственно деформированном бронхе, но и в смежных анатомических областях.
Указанный технический (лечебный) результат в способе верификации этиологии деформаций трахеобронхиального дерева достигается тем, что на первом этапе проводят лаваж деформированного бронха и дополнительно двух бронхов того же порядка смежных с деформированным бронхом с последующим определением в бронхоальвеолярной жидкости атипичных клеток, а также кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методами посева и микроскопии осадка по Цилю-Нильсену. На втором этапе осуществляют браш-биопсию из устья деформированного бронх и дополнительно браш-биопсию двух бронхов того же порядка смежных с деформированным бронхом, полученный материал из каждого бронха наносят на два отдельных предметных стекла для последующего проведения цитологического исследования (в условиях патологоанатомического отделения) и бактериоскопии осадка по методу Циля-Нильсена (в условиях общеклинической лаборатории). На третьем этапе выполняют щипковую биопсию из шпоры деформированного бронха для проведения гистологического исследования с предварительным созданием мазков-отпечатков для дополнительного цитологического исследования, при этом перед помещением фрагментов биопсируемой ткани в транспортировочную емкость с 10%-ным раствором формалина выполняют мазки-отпечатки на 1-2 предметных стекла для дополнительного цитологического исследования. На четвертом этапе проводят браш-биопсию из дистальных отделов бронха предшествующего порядка, от которого отходит деформированный бронх, материал наносят на два предметных стекла, после чего проводят цитологическое исследование (в условиях патологоанатомического отделения) и бактериоскопию осадка по методу Циля-Нильсена (в условиях общеклинической лаборатории), что позволяет подтвердить или исключить опухолевый или туберкулезный генез патологических изменений.
При исключении опухолевого или туберкулезного генеза изменений можно констатировать, что причина деформации бронха лежит в неспецифических воспалительных процессах в бронхиальной стенке.
Новизна предлагаемого способа заключается в изменении содержания первого и второго этапа при неизменности третьего этапа, а также введении нового четвертого этапа исследования, заключающегося в том, что на этом этапе проводят браш-биопсию из дистальных отделов бронха предшествующего порядка, от которого отходит деформированный бронх, материал наносят на два предметных стекла, после чего проводят цитологическое исследование.
На практике способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе после проведения бронхоскопа к устью деформированного бронха, последний заклинивают дистальным концом рабочей части бронхосокпа и осуществляют диагностический бронхоальвеолярный лаваж 15-20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Полученную жидкость собирают в стерильную силиконизированную емкость, встроенную в вакуумный контур: биопсийный канал бронхоскопа - электроотсос. После этого процедуру повторяют в таком же варианте для двух смежных с ним бронхов того же порядка, силиконизированные емкости при этом меняют (в каждую из них собирают материал из одного бронха). Полученный материал из каждого бронха разливают в стерильные пластмассовые пробирки с винтовой крышкой (по две пробирки на каждый бронх). Поученную бронхоальвеолярную жидкость исследуют на атипичные клетки (этот материал транспортируют в патологоанатомическое отделение (первая пробирка), а также на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методами посева и микроскопии осадка по Цилю-Нильсену (этот материал направляют в бактериологическую лабораторию тубдиспансера (вторая пробирка). Таким образом, лаборатории получают по три пробирки с бронхоальвеолярной жидкостью из каждого бронха.
На втором этапе через биопсийный канал бронхоскопа проводят "защищенную" цитологическую щетку к устью деформированного бронха, при этом выдвигают ершик и проводят скарификацию слизистой устья деформированного бронха. После этого ершик втягивают во внутренний канал цитологической щетки, и щетку целиком извлекают из биопсийного канала бронхоскопа. После этого ершик выдвигают снова, и полученный материал наносят ершиком цитологической щетки на два отдельных предметных стекла. Одно стекло с нанесенным биоматериалом транспортируют в патологоанатомическое отделение для последующего проведения цитологического исследования, а второе стекло доставляют в общеклиническую лабораторию для проведения бактериоскопии осадка по методу Циля-Нильсена для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Для предотвращения контаминации материала в биопсийном канале бронхоскопа для проведения браш-биопсии в двух смежных с деформированным бронхов используют отдельные "защищенные" цитологические щетки (и по два отдельных предметных стекла) на каждый бронх.
На третьем этапе по биопсийному каналу бронхоскопа проводят биопсийные щипцы, и осуществляют щипковую биопсию из гребня шпоры деформированного бронха. Этот фрагмент ткани необходим для осуществления гистологического анализа. Перед помещением фрагментов биопсируемой ткани в транспортировочную емкость с 10%-ным раствором формалина выполняют мазки-отпечатки (на 1-2 предметных стекла) для дополнительного цитологического исследования. Весь материал отправляют в патологоанатомическое отделение.
На четвертом этапе проводят "защищенную" цитологическую щетку в дистальные отделы предшествующего порядкового бронха, от которого отходит деформированный бронх. После этого из щетки выдвигают ершик и проводят скарификацию слизистой дистального отдела предшествующего порядкового бронха. После этого ершик втягивают во внутренний канал цитологической щетки, и щетку целиком извлекают из биопсийного канала бронхоскопа. После этого ершик выдвигают снова и полученный материал наносят ершиком цитологической щетки на два отдельных предметных стекла.
Одно стекло с нанесенным биоматериалом транспортируют в патологоанатомическое отделение для последующего проведения цитологического исследования, а второе стекло доставляют в общеклиническую лабораторию для проведения бактериоскопии осадка по методу Циля-Нильсена для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).
Предлагаемый способ этиологической верификации деформаций трахеобронхиального дерева, сохраняя положительные качества прототипа, позволяет верифицировать патологические изменения не только в собственно деформированном бронхе, но и в смежных анатомических областях, что повышает точность диагностики. Очень часто патологический процесс, визуально определяемый как деформация только одного бронха, в реалии распространен более широко, в граничащих с ним анатомических образованиях.
Клинический пример.
1
1
1
2
3
2
1
Пациент П., 73 лет, госпитализированный в пульмонологическое отделение с внебольничной правосторонней верхнедолевой пневмонией (рентгенологически подтвержденной). Отсутствие положительной рентгенологической и клинической динамики в течение двух недель интенсивного антибактериального и симптоматического лечения послужило причиной назначения пациенту бронхоскопии. В ходе проведения исследования была выявлена деформация сегментарного бронха В верхней доли правого легкого. В эндоскопическом заключении эта ситуация была обозначена, как "Деформация сегментарного бронха B верхней доли правого легкого, требующая морфологической и бактериологической оценки". Согласно предложенному выше способу этиологической верификации деформации бронха, был полностью выполнен соответствующий 4-этапный набор дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций. Помимо деформированного сегментарного бронха В верхней доли правого легкого исследованию были подвергнуты смежные сегментарные бронхи В и В. Точкой приложения четвертого этапа стали дистальные отделы правого верхнедолевого бронха. В результате проведенных исследований получены атипичные клетки в жидкости диагностического бронхоальвеолярного лаважа сегментарного бронха В, а также цитологическая картина рака легкого при исследовании браш-биоптата дистальных отделов правого верхнедолевого бронха. Позже была проведена компьютерная томография грудной клетки, подтвердившая диагноз центрального рака правого легкого с поражением верхней доли. Таким образом, визуально обнаруженная деформация сегментарного бронха носила B опухолевый генез. Этот пример показателен тем, что дополнительные диагностические эндобронхиальные манипуляции, проведенные именно в смежных анатомических областях, позволили поставить правильный диагноз.