СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА
METHOD OF TREATING SLIPPING PATELLA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению привычного вывиха надколенника у взрослых.
Привычный вывих надколенника как правило проявляется в детском или подростковом возрасте. Однако значительное количество пациентов обращаются с этим заболеванием будучи взрослыми людьми после неоднократных вывихов надколенника, случающихся на протяжении нескольких, а иногда и многих лет. Данное заболевание возможно излечить только оперативным путем (И.Э.Гаген-Торн, P.P.Вреден, A.M.Заблудовский. Хирургия верхних и нижних конечностей // Гос. мед. изд-во, М-Л, 1931, - с.232-236). Наиболее распространены пластические операции на фасциальном аппарате коленного сустава, при которых укрепляют внутренний отдел коленного сустава или формируют в нем фиброзно-мышечный лоскут, который затем перемещают в наружный отдел коленного сустава в виде петли, перекинутой через коленную чашку (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология / Гос. изд-во: Медицина и физкультура, София, 1961, - с.621-628; Скляренко Е.М. Хирургия суставов конечностей / Издат. объединение «Вища школа» Киев, 1975. - с.153-156).
Однако эти операции могут быть выполнены только при сохранности структуры медиального сухожильного растяжения, образованного внутренними боковыми связками, поддерживающими надколенник. У взрослых пациентов после многократных вывихов надколенника медиальная часть суставной сумки и внутреннего сухожильного растяжения утрачивают свою структуру, ослабляются, становятся растянутыми, рыхлыми. Поэтому собственные ткани больного из этой области невозможно использовать при реконструктивных операциях.
Известен способ ректоаддукторной лавсанопластики, в котором при привычном вывихе надколенника для его удержания в правильном положении при сгибании коленного сустава формируют в нижней трети бедра искусственную связку из лавсана между прямой головкой четырехглавой мышцы и большой приводящей мышцей (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.234-235).
Эта операция достаточно сложна, так как требует обязательного выделения острым путем прямой мышцы из общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра, рассечения капсулы коленного сустава. После создания связки между прямой и большой приводящей мышцы бедра требуется сшивание прямой мышцы с внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра с соблюдением определенных углов сгибания в коленном суставе, так как при нарушении этого условия после операции формируется разгибательная контрактура коленного сустава.
Задачей изобретения является упрощение техники операции, обеспечение надежной стабилизации надколенника, а также профилактика рецидивов вывихов надколенника.
В способе лечения привычного вывиха надколенника, включающем рассечение наружных связок надколенника и формирование искусственной связки на внутренней поверхности коленного сустава, согласно изобретению отсеченную собственную связку надколенника с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости перемещают медиально в подготовленное ложе и закрепляют спонгиозным винтом в положении натяжения связки, в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, непосредственно над надколенником, формируют поперечный тоннель, через который проводят пластический материал, например аллосухожилие, его концы в положении натяжения сшивают между собой и фиксируют швами к передне-медиальной поверхности голени в области ее «гусиной лапки».
Отсечение только собственной связки надколенника не требует выделения прямой мышцы бедра из общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра, что значительно упрощает технику операции. Перемещение отсеченной собственной связки надколенника медиально и фиксация спонгиозным винтом в подготовленном ложе обеспечивает статическую стабилизацию надколенника в бедренной вырезке и повышает надежность его положения при сгибании голени за счет обеспечения нормализации взаимоотношений надколенника и его суставной площадки на бедре (throchlea femoris).
Формирование новой искусственной связки между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и «гусиной лапкой» голени, являющейся активным стабилизатором коленного сустава (Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава - М.: Лесар, 1999, - с.38-39), обеспечивает динамическую стабилизацию коленного сустава в передне-медиальном положении и восстановление функции коленного сустава.
Таким образом, при упрощении техники операции достигается надежная стабильность надколенника, что предупреждает рецидив вывиха надколенника.
Способ осуществляют следующим образом.
Анестезия спинальная. Медиальный парапателлярный доступ к коленному суставу от нижней трети бедра до бугристости большеберцовой кости. Производят разрез длиною около 8 см параллельно надколеннику через латеральный ретинакулюм. Образовавшийся после латерального релиза дефект не ушивается. Производят мобилизацию собственной связки надколенника и отсекают ее от места прикрепления с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости. Перемещают собственную связку надколенника медиальнее на 1-1,5 см в подготовленное ложе и закрепляют спонгиозным винтом в положении натяжения связки, создавая новую точку крепления. Через сухожилие прямой мышцы над верхним полюсом надколенника тупым путем формируют поперечный тоннель, через который проводят пластический материал, например аллосухожилие, оба конца которого выводят на внутреннюю поверхность коленного сустава, сшивают между собой и в положении натяжения подшивают к «гусиной лапке» голени на передне-внутренней ее поверхности. Зону забора собственной связки надколенника с костным фрагментом замещают костным трансплантатом аналогичной формы и размера, взятым из внутреннего отдела эпиметафиза большеберцовой кости (куда была перемещена точка крепления связки надколенника - подготовленное ложе). Рана ушивается послойно. В ране оставляют активный дренаж. Коленный сустав фиксируют ортезом (либо гипсовой повязкой) в положении разгибания коленного сустава.
Клинический пример. Пациентка К., 25 лет, ИБ №116590. В течение 15 лет беспокоили неоднократные латеральные вывихи обоих надколенников, участившиеся в последние 3 года, что заставило пациентку ограничить физическую активность и постоянно носить наколенники. На аксиальных рентгенограммах коленных суставов - латеральный подвывих обоих надколенников, дисплазия мыщелков бедренных костей, остеоартроз бедренно-надколенных суставов.
Диагноз: двусторонний привычный латеральный вывих надколенников. Дисплазия мыщелков бедренных костей. Остеоартроз бедренно-надколенных суставов.
07.10.2010 года выполнена по предложенному способу ректомедиальная аллотендопластика разгибательного аппарата левого коленного сустава.
На Фиг.1, 2 представлены рентгенограммы левого коленного сустава пациентки К. Фиг.1 рентгенограммы до операции: А - фас; Б - профиль; В - аксиальная. Фиг.2 рентгенограммы после операции: А - фас; Б - профиль; В - аксиальная.
Через 8 месяцев выполнена аналогичная операция на правом коленном суставе.
Достигнута стабильная фиксация обоих надколенников. На аксиальных рентгенограммах (октябрь 2011 года) в положении сгибания коленного сустава отсутствует подвывих надколенников. Движения в коленных суставах в полном объеме.