Релапаротомия и видеолапаросанация у больных с разлитым перитонитом с учетом показателей синдрома энтеральной недостаточности

Реферат

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ЖИДКОСТНЫМИ И ГНОЙНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Семенюк Ю.С., Потийко А.В., Лепеха В.Б.

Ключевые слова: образования поджелудочной железы, эндогенная интоксикация, сонография, миниинвазивные методики.

Статья посвящена улучшению результатов хирургического лечения больных с ограниченными жидкостными и гнойными образованиями поджелудочной железы путем разработки алгоритма выбора лечебной тактики, приоритетным применением миниинвазивных многоэтапных пункционных и дренирующих операционных вмешательств путем изучения сонографических, топографо-анатомических взаимоотношений локализации образования к желудку, двенадцатиперстной и ободочной кишкам, его содержания и объема, уровня эндогенной интоксикации, а также определение места и возможности использования данных методик. Применение предложенной диагностически лечебной тактики у больных с ограниченными жидкостными и гнойными образованиями поджелудочной железы позволило снизить частоту интраоперационных осложнений с 18,9% при использовании лапа-ротомных методов лечения до 0% при использовании пункционной-дренирующих методик, снизить частоту послеоперационных осложнений с 43,2 до 6,8%, уровень послеоперационной летальности с 8,1 до 0%, среднюю длительность пребывания в стационаре с 40,0 до 16,6 дней соответственно.

Summary

MINIMALLY INVASIVE SURGICAL INTERVENTION FOR LOCALIZED FLUID AND SUPPURATIVE ACCUMULATIONS WITHIN PANCREAS

Semenyk Y.S., Potiyko O.V., Lepekha V.B.

Key words: pancreas, autointoxication, sonography, minimally invasive methods, collections.

This article is dedicated to the improvement of results of surgical treatment for patients with localized fluid and suppurative accumulations within pancreas with algorithm developed to choose the proper surgical approach with priority usage of mini-invasive multistage paracentetic and drainage surgical operations. This algorithm is based on investigation of sonographic scanning, topographic and anatomical interdependency in localization of the accumulations referred to the stomach, duodenum and colon, their contents and volume, the intensity of autointoxication. The application of the diagnostic approach and management for patients with localized internal abdominal accumulations had resulted in the decrease of the rate of intra-surgical complications from 18,9 % to 0% when paracentetic and drainage methods are used. This approach has also helped to reduce the rate of post- operative complications from 43,2 to 6,8 %, the rate of postoperative lethality from 8,1 to 0 % and the average period of the hospital staying from 40,0 to 16,6 days.

УДК 616.381-002-089:616.381-072.1

Сипливый В.А., Гринченко С.В., Доценко В.В., Евтушенко Д.В., Робак В.И.. РЕЛАПАРОТОМИЯ И ВИДЕОЛАПАРОСАНАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Харьковский национальный медицинский университет

Релапаротомия и видеолапаросанация у больных с разлитым перитонитом с учетом показателей синдрома энтеральной недостаточности. Проведен анализ выполнения релапаратомии по поводу послеоперационного перитонита у 83 больных. При этом у 20(24,1%) больных выполнена видео-лапароскопическая санация брюшной полости. Программная санация осуществляется методом промывания растворами Диоксидин и Декст-рана и интубации тонкого кишечника. Показания к релапаротомии определялись с учётом шкалы энтераль-ной недостаточности, в основу которых входят лабораторные и инструментальные методы обследования больных.

Ключевые слова: релапаротомия, послеоперационный перитонит, лапароскопическая видеосанация, синдром энтеральной недостаточности.

Вступление

Перитонит - одно из тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее свою клиническую картину, сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией, приводящее к полиорганным нарушениям.

Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита является ранняя операция, задача которой сводится к устранению источника перитонита и тщательной санации брюшной полос-ти.[1,3,4,9]

В клинической практике применяются разнообразные методики санаций брюшной полости - лапарото-мия с установкой дренажных трубок, перитонеальный лаваж, программированная релапаротомия, программированная эндоскопическая видеосана-

ция.[2,5,6,7]

Благодаря усовершенствованию хирургических технологий и методов лечения, достижений в иммунологии, микробиологии, созданию новых антибактериальных препаратов и методов детоксикации организма снижают показатели развития послеоперационного перитонита и летальности.[6,7,8,9]

По данным различных авторов, релапаротомия при распространенном перитоните колеблется от 1,5% - 13,7% [1,2,3,6]. Однако, невзирая на проводимые лечебные мероприятия, после ликвидации источника перитонита сохраняется риск развития послеоперационного перитонита[2,4,5,8]. Современная диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита представляет собой одну из трудных задач в хирургии. Не удовлетворительные результаты лечения послеоперационного перитонита обу-

Том 13, Випуск 1(41) 157

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»

словлены в основном несвоевременной их диагностикой и поздними выполнениями опера-ции.[3,4,5,6,7].

Актуальность данной проблемы обусловлена трудностью определения оптимальных сроков выполнения повторного оперативного вмешательства, психическим негативизмом к повторной операции хирурга, сложностью лечения послеоперационного пе-риода[5.7.8].

Учитывая сложность диагностики послеоперационного перитонита, нами разработаны объективные показатели, основанные на бальной системе шкалы оценки энтеральной недостаточности [8], которая по-

Количество санаций

зволяет принять решение о лечебной тактики.

Материалы и методы

За последние 10 лет (2002 - 2012г) под нашим наблюдением находилось 83 больных, у которых в послеоперационном периоде выполнена релапарото-мия. Женщин было 27, мужчин - 56. Возраст больных колебался от 18 до 70 лет, при этом больные старше 50 лет составляли 42,3%. Релапаротомия выполнена у 54 больных, ранее оперированных в ургентном порядке, и у 29 больных, оперированных в плановом порядке. Количество санаций брюшной полости указано в таблице 1.

Таблица 1

ной полости у больных с распространенным перитонитом

Причина перитонита Количество больных Число санаций

1 санация 2 санации 3 санации 4 санации

36 26 4 3 3

Перфоративная язва 14 12 2 - -

Острый аппендицит 13 7 4 1 1

Панкреонекроз 5 4 1 - -

Острый холецистит

Несостоятельность швов анастомоза 12 7 2 2 1

Ранение брюшной полости

Несостоятельность швов культи двенадца- 2 2 - - -

типерстной кишки 1 - 1 - -

Всего 83 58 14 6 5

Релапаротомия чаще выполнялась у больных оперированных по поводу перфоративных гастродуа-денальных язв - у 36 (43,4%) больных. Причиной выполнения релапаротомии были - несостоятельность швов у 6 больных; кровотечение у 5 больных; над- и подпеченочные абсцессы у 8 больных; межпетельные абсцессы у 5 больных; спаечная кишечная непроходимость у 12 больных.

По поводу острого гангренозного и гангренозно перфоративного аппендицита, осложненного разлитым фибринозным и фибринозно - гнойным перитонитом релапаротомия выполнена у 14 (16,9%) больных. Поводом к релапаротомии у больных с острым деструктивным аппендицитом явилось:;у 5-х -перекультевой абсцесс; у 3-х -формирование межпетельных абсцессов; у 6-х - острое спаечная непроходимость кишечника с клиникой с разлитого перитонита

У 12(14,5%) больных произведена релапаротомия по поводу несостоятельности швов анастомоза. При этом у 4-х больных ранее была выполнена субтотальная резекция желудка по поводу рака антрально-го отдела желудка; у одного - гастроэктомия с наложением эзофагоэнтерального анастомоза; у 2-х больных выполнена субтотальная резекция желудка; у 2-х левосторонняя гемиколэнэктомия; у одного - резекция поперечно-ободочной кишки; у 3-х больных - резекция сигмовидной кишки. Поводом к операциям на толстой кишке были опухоли, осложненные частичной непроходимостью кишечника или кровотечением из распадающейся опухоли с развитием клиникой разлитого перитонита.

У 13 (15,6%)больных релапаротомии выполнялись по поводу осложнений панкреонекроза. Ранее у всех было произведено некросеквестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Показание к релапаротомии явилось развитие забрюшинной флегмоны у 8 больных ,кровотечение из арозированных сосудов - 2 больных, формирование абсцесса сальниковой сумки и межпетельных абсцессов - 3 больных.

Ранее по поводу острого калькулезного холеци-

стита били оперированы 5 (6,0%) больных. Релапа-ротомия у них выполнялась по поводу желче-истечения из культи пузырного протока с развитием желчного перитонита -2 больных; подпеченочного абсцесса - 3 больным.

У 2 (2,4%)больных, оперированных по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением полого органа, релапаротомия выполнены по поводу послеоперационного разлитого перитонита.

У1(1,2%) больного релапаротомия выполнена по поводу несостоятельности швов культи дванадцати-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни желудка.

Местный неограниченный перитонит отмечался у 25 (30,1%) больных, распространенный неограниченный - у 58(69,9%) больного. При этом у 20 (24,1%) больных выполнена лапароскопическая видеосанация брюшной полости, у 63(75,9%) больного релапа-ротомия с лаважом и санацией брюшной полости.

Видео-лапароскопическая санация брюшной полости выполнялась у 13(65%)больных - два раза, у 9(45%) больных - три раза.

Программная санация брюшной полости осуществлялась методом промывания ее 0.03% раствором диоксидина или раствором декасана в обьеме 4-6 литров, с интубацией тонкого кишечника и дренирования брюшной полости.

Результаты исследования и их обсуждения

Показание к релапаратомии определяли с учетом шкалы оценки энтеральной недостаточности, разработанной нами, в основу которой положена бальная оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования больного [9].

При сумме до 20 баллов энтеральная недостаточность считается компенсированной, при сумме от 21 до 40 балов - субкомпенсированной и при увеличении суммы от 41 балов и выше - декомпенсирован-ной.

Проведенный анализ показал, что при сумме баллов от 21 до 40 у больного имеется клиника вяло те-

Выводы

1.При развитии послеоперационного перитонита релапаротомия должна выполняться в кратчайшие сроки. При выполнении релапаротомии хирургу необходимо решить задачу ликвидации источника перитонита; освободить брюшную полость от выпота; произвести трансназальную интубацию тонкого кишечника с целью лечения синдрома энтеральной недостаточности и для выполнения каркасной функции; выполнить дренирование брюшной полости|.

2.Шкала оценки энтеральной недостаточности позволяет диагностировать ранние послеоперационные осложнения в брюшной полости и ускоренное принятие решения к повторной санации брюшной полости.

3. Использование видеолапароскопической санации брюшной полости требует уточнения ее использования, разработки алгоритма показаний и методики ее применения

Литература

1. Андрющенко В.П. Сучасш аспекти хiрургiчного лкування гост-рого поширеного перитошту/ В.П. Андрющенко, Д.В. Андрющенко, С.Т Федоренко // Харювська хiрургiчна школа. - 2010. -№6(44). - С.40-42.

2. Бондарев Р.В. Морфометрическое обоснование показаний к программированным санациям брюшной полости у больных острым разлитым перитонитом / Р.В. Бондарев, В.И. Бондарев, С.С.Селиванов // Харювська хiрургiчна школа. - 2010. -№3(41). - С.50-52.

3. Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А .Гамзатов // Вестник хирургии. - 2008. - Том 167, №6. - С.96-99.

4. Мумладзе Р.Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники / Р.Б.Мумладзе, И.Т .Васильев, В.И. Якушин, Ю.Ш. Розиков // Анналы хирургии. - 2008. - №5. - С.46-62.

5. Покровский Е.Ж. Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при вторичном распрастраненном перетоните / Е.Ж. Покровский, А.М.Станкевич, О.И. Коньков, М.Р. Сафиуллина // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №1. -С.13-15.

6. Седов В.М. Програмированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М. Седов, Р.Ж. Избасаров, В.В. Стри-желецкий, Г.М. Рутенбург // Вестник хирургии. - 2008. - Т.167, №1. - С.88-91.

7. Сипливый В.А. Релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита / В.А. Сипливый, С.В. Гринченко, А.В. Береснев, С.Н. Тесленко // Харювська хiрургiчна школа. - 2005. -№1.1(15). - С.74-75.

8. Суковатых Б.С. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распраст-раненном гнойном перетоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - №5. - С.3-8.

9. Сипливый В.А. Энтеральное питание у хирургических больных / В.А. Сипливый, С.В. Гринченко, Д.В. Евтушенко, Ю.С. Митяко-ва // Украшський Журнал Хiрургii. - 2011. - №3(12). - С. 50-54.

Реферат

РЕЛАПАРОТОМ1Я ТА В1ДЕОЛАПАРОСАНАЦ1Я У ХВОРИХ НА РОЗЛИТИЙ ПЕРИТОН1Т З УРАХУВАННЯМ ПОКАЗНИК1В СИНДРОМУ ЕНТЕРАЛЬНО1 НЕДОСТАТНОСТ1

Сипливий В.О., Гршченко С.В., Доценко В.В., евтушенко Д.В., Робак В.1..

Ключов1 слова: релапаротом1я, пюляоперацшний перитонит, лапароскопична в1деосанац1я, синдром ентерально1 недостатностк

Проведений анал1з виконання релапаротомш з приводу пюляоперацшного перитоыту у 83 хворих. При цьому у 20(24,1%,) хворих виконана вщеолапароскотчна санац1я черевноТ порожнини. Показання до релапаротоми ви-значались з урахуванням шкали ентеральноТ недостатност1, яка базуеться на бальнош оц1нц1 кл1н1чних, лаборато-рних та шструментальних метод1в обстеження хворих.

Summary

RELAPAROTOMY AND VIDEO- LAPAROSCOPIC SANATION IN PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS IN CONSIDERATION OF ENTERAL INSUFFICIENCY INDICES

Siplivy VA. Grinchenko S. V., Dotsenko V. V., Yevtushenko D. V., Robak V. I.

Key words: relaparotomy, postoperative peritonitis, small intestine insufficiency syndrome, video-laparoscopic sanation.

This article describes the analysis of the relaparotomies performed on 83 patients for postoperative peritonitis. 20 (24,1%) patients were subjected to video-laparoscopic sanation of the abdomen. Programmed sanation was followed by washing with dioxidine and dextran solutions and small intestine intubation. Indications for relaparotomy were based on indices of the scale of enteral insufficiency, which included clinical, laboratory and instrumental findings.

кущего перитонита при абсцессах брюшной полости или желчном перитоните; свыше 41 балла - клиника разлитого перитонита в его токсической фазе.

Больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные, которым показания к релапаротомии определялись с использованием шкалы оценки энтеральной недостаточности. Данную группу составило 45 (54,2%) больных, у которых релапаротомия выполнена в ранее сроки после диагностики послеоперационного перитонита, при этом у 12(26,6%) больным проведена лапороскопическая видеосанация брюшной полости.

Релапаротомия выполнена на 2 сутки у 24 (53,3%) больных, из них лапароскопическая санация у 8(17,8%) больных; на 3 сутки - у 15(33,3% ) больных, из них - у 4(8,8%) больных лапороскопическая санация; на 4 сутки - у 6 (13,4%) больных. В данной группе умерло 6 (13,3%) больных. Синдром энтеральной недостаточности, в стадии субкомпенсации был диагностирован во время первой операции у 14 (31,2%) больных, у 10(22,2%) - в стадии декомпенсации. На 2-3 сутки послеоперационного периода, на основании шкалы энтеральная недостаточность в стадии декомпенсации была диагностирована у 21(46,6%) больного. В раннем, послеоперационном периоде бальные показатели у данной группы больных увеличивались, что позволило всем больным выполнять релапарото-мию и видеосанацию в ранние сроки. При этом видеосанация выполнялась у всех больных минимум два раза. Из 12 лапароскопических санаций брюшной полости у 6(50%) больных пришлось выполнить ре-лапаротомию из-за выраженного спаечного процесса, выраженного пареза кишечника с формированием межпетельных абсцессов и техническими трудностями оперативного устранения субстрата заболевания.

Во вторую группу входило 38 (45,7%) больных, которым релапаротомия и лапароскопическая видеосанация выполнены в более поздние сроки. На 5 - 6 сутки 22 (57,9%) больных, лапароскопическая видеосанация выполнена у 5 больных; на 7-8 сутки - 12 (31,6%) больных, у 3 больных лапорскопическая санация; более 10 суток у 4 (10,5%) больных. Летальность этой группе составило 11 (28,9%) больных. Причиной смерти в данной группе после релапарото-мии была обусловлена полиорганная недостаточность, а также нечетким клиническим течением осложнений.

Том 13, Випуск 1(41) 159