Способ прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации у больных ревматоидным артритом
METHOD FOR PREDICTING EFFICIENCY OF HYPERBARIC OXYGENATION IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, к оксигенотерапии и может быть использовано для прогнозирования эффективности курса гипербарической оксигенации.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) является широко распространенным немедикаментозным методом лечения ряда заболеваний внутренних органов, в том числе артритов. Основными патогенетическими механизмами, обосновывающими применение гипербарического кислорода в лечении суставной патологии, считают: улучшение оксигенации ишемизированных тканей; влияние на сосудистый воспалительный ответ за счет регуляции хемотаксиса лейкоцитов; уменьшение адгезии нейтрофилов в микроциркуляторном русле; нормализацию капиллярного кровотока; уменьшение отечности тканей. Значительная часть перечисленных процессов, как правило, сопровождается изменениями локальной температуры кожи в области аффектированного сустава. В связи с недостаточной доказательной базой ГБО не вошла в клинические рекомендации по лечению РА. Вариативность индивидуальной клинической эффективности ГБО - от отсутствия до значительных позитивных изменений - предполагает возможность существования предикторов положительного результата.
Известен способ оценки эффективности курса ГБО по клиническим параметрам, т.е. по данным анамнеза и физикального исследования (Руководство по гипербарической оксигенации под ред. С.Н. Ефуни, М., Мед., 1986, 416 с. (на с. 245)).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится его недостаточная точность.
Известен способ оценки эффективности курса ГБО по результатам велоэргометрической пробы (Руководство по гипербарической оксигенации под ред. С.Н. Ефуни, М., Мед., 1986, 416 с. (на с. 247)).
Недостатками этого способа являются его техническая сложность, в том числе - наличие дорогостоящей аппаратуры для проведения пробы и обеспечения ее безопасности, а также невозможность ее проведения у всех больных, связанная с наличием ряда противопоказаний для велоэргометрии.
Известен способ определения индивидуальной эффективности ГБО-терапии при остром лейкозе (см. патент RU №2066452, опубл. 10.09.1996), заключающийся в измерении у больных в период терапевтической лейкопении уровня Р-белка в плазме крови до курса ГБО и после 1, 3, 5 сеансов. Снижение его до нормальных показателей свидетельствует об индивидуальной эффективности иммунокорригирующего действия ГБО.
Этот способ позволяет оценить эффективность ГБО-терапии по реакции иммунной системы, однако способ не дает возможности дифференцированного подхода к назначению ГБО.
Известен способ определения индивидуальной чувствительности к гипербарической оксигенации (см. патент RU №2146050, опубл. 27.02.2000). Данный способ заключается в определении в слюне пациентов до и сразу после 1 сеанса ГБО скорости реакции окисления бензидина (суммарной пероксидазной активности) и по ее увеличению в среднем в 1,4-6,2 раза по сравнению с исходным уровнем определяют чувствительность к ГБО, а при отсутствии отличий или снижении в среднем до 7 раз - устойчивость.
Однако окисление бензидина ротовой жидкостью (слюной) может происходить с помощью различных агентов (микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; лейкоциты и эритроциты, остатки пищи и др.), а также скорость этой реакции будет зависеть от состояния полости рта и слюнных желез и изменяться при заболеваниях пародонта и зубов, слюнных желез. В связи с этим специфичность изменений скорости реакции окисления бензидина будет низкой и обусловлена не только воздействием гипербарической оксигенации. Кроме этого способ также не позволяет определить необходимость назначения ГБО.
Известен способ оценки эффективности курса ГБО, заключающийся в определении у больных до назначения оксигенотерапии и после нее дисперсии интервала QT с помощью электрокардиографии (см. патент RU №2192836, опубл. 20.11.2002). При значении дисперсии интервала QT после окончания курса ГБО меньшем, чем значение дисперсии интервала QT до проведения курса ГБО, эффект курса расценивают как удовлетворительный. При значении дисперсии интервала QT после окончания курса ГБО, большем или равном, чем значение дисперсии интервала QT до проведения курса ГБО, - как неудовлетворительный.
Данный способ позволяет оценивать эффективность курса ГБО, т.е. является исследованием post factum, согласно этому способу сеансы ГБО проводятся всем пациентам, независимо от их исходного состояния.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что оценка дисперсии интервала QT позволяет сделать вывод только о функциональном состоянии миокарда.
Известен способ оценки эффективности курса ГБО по количественному изменению ферментов супероксидесмутазы и пероксидаз в крови пациентов, страдающих ревматоидным артритом, под влиянием ГБО терапии (Kamada Т. «Superoxide dismutase and hyperbaric oxygen therapy of the patient with rheumatoid arthritis». Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1985 Jan; 59(1): 17-26).
К недостаткам этого способа относят - необходимость инвазивного вмешательства, а также невозможность спрогнозировать эффективность курсового лечения.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации у больных ревматоидным артритом, обеспечивающего получение технического результата, заключающегося в повышении качества курсового лечения гипербарическим кислородом за счет выделения когорты пациентов, с заведомо положительным эффектом на проведение лечения, в отсутствии инвазивных вмешательств.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации у больных ревматоидным артритом проводят мониторинг топической суточной температуры кожного покрова параартикулярных областей во время проведения первого сеанса гипербарической оксигенации и определяют динамику поведения температурных кривых, при этом, если во время проведения первого сеанса гипербарической оксигенации отмечают повышение температуры параартикулярных областей на 0,2°С и более, то прогнозируют наличие эффективности гипербарической оксигенации, а при понижении температуры на 0,2°С и более дальнейшее применение гипербарической оксигенации неэффективно.
Сущность изобретения поясняется графиками, где на фиг. 1 представлены температурные кривые с области локтевого сустава, на фиг. 2 - температурные кривые с области коленного сустава.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью программно-аппаратного комплекса для мониторинга температуры поверхности КМТП-01-МИДА и используя соответствующую методику (патент РФ №2344750, опубл. 27.01.2009) проводят измерение температуры кожного покрова параартикулярных областей у больных, страдающих ревматоидным артритом (интервал между измерениями 5 минут, точность измерения ±0,1°С).
Термодатчик устанавливают в области крупного сустава с клиническими признаками активности артрита (точка регистрации «А») и в области симметричного ему сустава (точка регистрации «В»). Для исключения рефлекторного изменения температуры кожи термодатчик устанавливают за 5-10 минут до начала мониторинга (сеанса ГБО). Сеанс ГБО проводят в одноместной барокамере при 1,2 ата в течение 30 минут (режим изопресии) на протяжении которого, с заданным интервалом времени, измеряют температуру параартикулярных областей.
Проводят анализ показателей полученных температурных кривых. Если во время проведения сеанса ГБО отмечается понижение температуры кожного покрова параартикулярных областей на 0,2°С и более, то эффект расценивается как неудовлетворительный и дальнейший курс ГБО не показан; при повышении температуры на 0,2°С и более эффект рассматривается как удовлетворительный и таким пациентам рекомендовано продолжить терапию гипербарическим кислородом.
Клинические наблюдения проведены на 60 больных ревматоидным артритом, которым проводили курс ГБО из 5 ежедневных сеансов в одноместной барокамере «ОКА МТ» или «БЛКС 301» при давлении кислорода 1,2 ата и экспозиции 30 мин. Всем участникам исследования проводили мониторинг температуры кожного покрова параартикулярных областей во время проведения первого сеанса ГБО.
Анализировали полученные показатели температурных кривых во время сеанса ГБО. При сравнительном анализе температурных кривых с областей симметричных суставов (точки «А» и «В») значимых различий не установлено. По направленности изменений температуры во время первого сеанса ГБО выделены 2 группы пациентов: в группу 1 вошли пациенты, у которых во время процедуры регистрировали снижение температуры кожного покрова параатрикулярых областей над аффективным суставом не менее чем на 0,2°С, к группе 2 - повышение температуры на 0,2°С и более. В результате разделения пациентов по указанному алгоритму к подгруппе 1 отнесено 24 человека; к подгруппе 2 - 33 и 3 пациента не вошли ни в одну из подгрупп (были исключены из анализа).
Непосредственно перед первым сеансом ГБО, на 5 и 10 день от начала курса лечения проводили оценку локального воспаления в области исследуемого сустава по сумме трех показателей: отека, гиперемии, гипертермии (каждый показатель оценивали по 5-балльной системе: 0 - признак отсутствует; 1 - признак выражен незначительно; 2 - признак выражен слабо; 3 - признак выражен умеренно; 4 - признак выражен значительно; 5 - признак резко выражен). В эти же сроки с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценивали активность ревматоидного артрита по двум показателям - «Общая Оценка Активности Заболевания Врачом» (ООАВ) и «Общая Оценка Состояния Здоровья Больным» (ООЗБ).
Проведен анализ клинической активности ревматоидного артрита в динамике наблюдения по показателям ООЗБ и ООАВ (с помощью шкалы ВАШ), а также признаков локального воспаления в суставах (выраженности отека, гиперемии и гипертермии). Исходный фон показателей был сопоставим для пациентов обеих групп.
На фоне лечения курсового лечения наблюдали регресс клинических проявлений артрита в виде уменьшения боли, отека параартикулярных тканей, локальной гипертермии и гиперемии. Установлено, что снижение проанализированных показателей в подгруппе 2 происходило быстрее, чем в подгруппе 1 (в группе 1 динамика ООАВ 87,9±7,2 - 84,4±7,8 - 45,1±7,6; ООЗБ 90,6±6,1 - 88,6±6,6 - 49,3±6,4, а в группе 2 - ООАВ 88,2±6,7 - 53,3±10,2 - 39,2±6,7; ООЗБ 88,7±6,6 - 50,1±10,6 - 40,4±8,5), коррелируя с более выраженным снижением клинических проявлений воспаления в аффектированном суставе (группа 1 - общая сумма балов в динамике 9,0±0,9 - 8,3±1,0 - 3,7±0,5 баллов; в группе 2 - 8,9±0,9 - 3,7±0,8 - 1,4±1,1 баллов).
Клинический пример 1.
Больной П., 52 года, диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, обострение с активностью 3 (DAS28-6,9), не эрозивный (рентген стадия II). АнтиМЦВ позитивный. ФН II.
Динамика температуры представлена на фиг. 1, по которой можно прогнозировать о низкой эффективности терапии.
Показатели активности локального воспаления в суставе в динамике (общая сумма баллов) 1 день - 9 баллов, 5 день - 7 баллов, 10 день - 4 балла.
Активность ревматоидного артрита:
ООАВ: 1 день - 89 мм, 5 день - 79 мм, 10 день - 50 мм;
ООЗБ: 1 день - 95 мм, 5 день - 88 мм, 10 день - 55 мм.
Резюме: прогноз на основании предлагаемого способа оказался правильным, продолжать лечение в барокамере нецелесообразно.
Клинический пример 2.
Больной X., 59 лет, диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, обострение с активностью 3 (DAS28-6,5), не эрозивный (рентген стадия II). АнтиМЦВ позитивный. ФН II.
Динамика температуры представлена на фиг. 2, по которой можно прогнозировать о высокой эффективности терапии.
Показатели активности локального воспаления в суставе в динамике (общая сумма баллов) 1 день - 9 баллов, 5 день - 5 баллов, 10 день - 2 балла.
Активность ревматоидного артрита:
ООАВ: 1 день - 90 мм, 5 день- 53 мм, 10 день - 30 мм;
ООЗБ: 1 день - 95 мм, 5 день - 65 мм, 10 день - 40 мм
Резюме: прогноз на основании предлагаемого способа оказался правильным.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает возможность прогноза эффективности и неэффективности курса гипербарической оксигенации уже во время проведения первого сеанса.
Предлагаемый способ прогнозирования эффективности курса гипербарической оксигенации безопасен, не требует инвазивных вмешательств и позволяет косвенно контролировать влияние гипербарического кислорода на функциональное состояние микроциркуляции у больных, проходящих такое лечение.