СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ШЕЙНОГО ЭЗОФАГОКОЛОАНАСТОМОЗА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
METHOD OF FORMING CERVICAL OESOPHAGOCOLOANASTOMOSIS IN OESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей с атрезией или рубцовыми сужениями пищевода. Способ разработан для случаев с большим диастазом между сшиваемыми органами.
Между концами пищевода и толстой кишки на шее большой диастаз (более 2 см) может возникнуть первично, когда выкроить достаточной длины трансплантат не представляется возможным из-за неблагоприятной брыжеечной ангиоархитектоники толстой кишки, или вторично, когда развивается после операции частичный некроз трансплантата, в основном его проксимального конца. Попытка сшить концы пищевода и толстой кишки, преодолев такое большое расстояние между ними за счет тщательной мобилизации и натяжения этих органов, как правило, заканчивается прорезыванием швов анастомоза. В последующем формируются свищи, которые в конечном итоге приводят к рубцовому стенозу анастомоза и дополнительным реконструктивным операциям. Нередко несостоятельность швов анастомоза заканчивается более серьезными осложнениями: гнилостной флегмоной зоны хирургического вмешательства с возможным распространением гноя в загрудинное пространство с развитием гнойного медиастинита, септического состояния ребенка, в возникновении которого главную роль играет вирулентная толстокишечная микробная флора. Основным контингентом больных при этом являются дети, родившиеся с атрезией пищевода (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. Искусственный пищевод у детей. Хирургия. - 2003. - №7. - С.6-16). Поэтому разработка способов, улучшающих условия наложения эзофагоколоанастомоза на шее при толстокишечной эзофагопластике у детей, является актуальной проблемой современной торако-абдоминальной хирургиии детского возраста.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы наложения шейного эзофагоколоанастомоза при большом диастазе между концами шейного сегмента пищевода и толстой кишки.
В работе L.Wullstem «Zur plastischen Bildung eines neuen Oesophagus» (Zbl. f. Chir., 1908, №8, S.222) описан способ формирования шейного эзофагоколоанастомоза путем выкраивания трубки из кожи грудной стенки в промежутке между концами пищевода и толстой кишки, концы которой сшивают с концами этих органов. Развитие большого количества свищей, возникающих при этой операции, ограничивает ее применение в настоящее время.
В другой работе (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Завершение эзофагопластики путем ремобилизации трансплантата. Хирургия. - 2005. - №8. - С.71-75) описан способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при большом диастазе между пищеводом и толстой кишкой путем удлинения кишки трансплантата, которое достигается продольным рассечением грудины, выделением кишки из загрудинного пространства, рассечением многочисленных спаек, устранением кишечных изгибов.
Недостатком этого способа является высокая травматичность и сложность выполнения хирургического вмешательства, большой риск развития всевозможных интра- и послеоперационных осложнений.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является работа Т.К.Немиловой, В.Г.Баирова, А.В.Кагана и др. «Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге» (Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.14-16), в которой авторами у детей с атрезией пищевода для наложения анастомоза между концами пищевода с большим диастазом (3-4 см) использован способ эзофагомиотомии. Во время операции выделяли проксимальный отрезок пищевода, через рот вводили в него эластичный зонд и по нему спиралью рассекали только мышечный слой пищевода до подслизистого слоя, сохраняя проходящие в нем магистральные сосуды. Удлинение проксимального конца пищевода с помощью этого способа позволило наложить пищеводно-пищеводный анастомоз с умеренным натяжением стенок органа. В ближайшем и отдаленном периодах после операции осложнений со стороны этого анастомоза не было обнаружено.
Недостатками прототипа являются: 1) ограниченные функциональные возможности, связанные с его использованием только для наложения анастомоза между концами пищевода с большим диастазом при атрезии пищевода; 2) развитие большого количества осложнений как во время операции, так и в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода: дивертикулы, ограничение перистальтической активности, стриктуры анастомоза, несостоятельность швов анастомоза и др.
Целью изобретения является расширение функциональных возможностей спиралевидной эзофагомиотомии и уменьшение послеоперационных осложнений.
Указанная цель достигается тем, что наложение шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей выполняют с применением спиралевидной эзофагомиотомии. Вначале от рукоятки грудины отсекают сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Затем создают загрудинный туннель. Отсекают рукоятку грудины по границе грудино-ключичных и грудино-реберных сочленений. Толстую кишку трансплантата из брюшной полости на шею проводят через загрудинный туннель. После чего между шейным отрезком пищевода и толстой кишкой трансплантата накладывают анастомоз конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью.
Способ осуществляют следующим образом.
Вначале выполняют спиралевидную миотомию пищеводной стенки, для чего в области шеи иссекают кожно-слизистый венчик шейной эзофагостомы и выделяют из параэзофагеальных тканей шейный отрезок пищевода на всем его протяжении вплоть до глотки. В просвет пищевода вводят эластичную трубку и по ней с большой осторожностью, чтобы не повредить магистральные сосуды подслизистого слоя, выполняют спиралевидную миотомию пищеводной стенки, рассекая спиралью только мышечную оболочку до подслизистого слоя. Длина шейного пищеводного сегмента, зависящая от возраста и конституциональных особенностей ребенка, ограничивает количество витков спирали до 2-3 с удлинением пищевода на 2-3 см, что бывает вполне достаточно для наложения шейного соустья без натяжения тканей. Спираль нужно расположить таким образом, чтобы начальный и конечный полувитки располагались на передней пищеводной стенке, так как именно ее дефицит обычно создает трудности в наложении анастомоза. Мышечные ткани и подкожно-жировая клетчатка шеи надежно прикрывают дефекты в мышечной оболочке пищевода после миотомии и предотвращают появление дивертикулов в послеоперационном периоде.
После этого создают загрудинный туннель, который формируют с помощью торакальных ножниц, и осуществляют резекцию рукоятки грудины. Скальпелем скелетируют переднюю поверхность рукоятки и отсекают от нее сухожилия стернальных ножек mm.sternocleidomastoidei. Отсечение рукоятки грудины производят стернотомом, заводя лапку инструмента под кость через вырезку грудины и продвигая вниз на 2 см сначала с одной стороны, затем - с другой, через 2-3-сантиметровый интервал. Эти два вертикальных разреза соединяют поперечным сечением кости костным ножом. Вертикальное сечение рукоятки грудины производят рядом с грудино-ключичными и грудино-реберными сочленениями, стараясь не повредить суставных структур. Таким образом создают «окно» в верхней части грудины. Кровотечение, как правило, бывает небольшим, и оно останавливается самопроизвольно. Размеры рукоятки грудины могут варьировать в зависимости от возраста и конституции ребенка.
Через сформированный загрудинный туннель проводят толстую кишку трансплантата, проксимальный конец которого удается поднять в аналогичной ситуации лишь до грудино-ключичных сочленений.
Далее обнажают проксимальный конец толстой кишки трансплантата в «окне» после резекции рукоятки грудины. Бережно обращаясь с тканями кишечной стенки, выделяют кишечный просвет и по периметру освежают кишечный край. Сопоставляют концы пищевода и толстой кишки, накладывая анастомоз между ними по типу конец в конец с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного шва нерассасывающимся шовным материалом. Как правило, удается всегда наложить анастомоз без натяжения тканей. Отсечение рукоятки грудины позволяет производить наложение шейного соустья конец в конец под контролем зрения, а также предотвращает сдавление загрудинно расположенной толстой кишки трансплантата.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример: больная П., 1 года (истор. бол. №4856/1106) поступила в клинику детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) после выполнения операции двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову по поводу атрезии пищевода на 2-е сутки после рождения.
Во время выполнения толстокишечной эзофагопластики в результате неблагоприятной брыжеечной ангиоархитектоники удалось выкроить недостаточно длинный трансплантат из поперечно-ободочной кишки.
Согласно предлагаемому способу было произведено наложение шейного эзофагоколоанастомоза. Вначале мобилизован шейный отрезок пищевода вплоть до глотки, в него введена эластичная трубка и произведена спиралевидная эзофагомиотомия в 2 оборота. Этим приемом было достигнуто удлинение пищевода на 2 см.
С помощью торакальных ножниц был создан загрудинный туннель, от рукоятки грудины отсечены сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц и с помощью стернотома произведено отсечение рукоятки грудины по границам грудино-ключичных и грудино-реберных сочленений. Толстая кишка трансплантата проведена в этом туннеле из брюшной полости до уровня грудино-ключичных сочленений.
В «окне» грудины, созданном после отсечения рукоятки, вскрыт просвет толстой кишки путем удаления кисетного шва с ее конца и наложен анастомоз между удлиненным отрезком пищевода и толстой кишкой трансплантата конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0).
Послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана зажила первичным натяжением. Клинически проходимость шейного анастомоза была оценена как хорошая.
В отдаленные сроки после наложения шейного эзофагоколоанастомоза у ребенка не было обнаружено осложнений, связанных с операцией.
Согласно заявляемому способу в клинике детской хирургии РостГМУ было выполнено 6 хирургических вмешательств. У всех детей в отдаленные сроки послеоперационного периода не было зарегистрировано никаких осложнений.
Таким образом, предлагаемый «Способ наложения шейного эзофа-гоколоанастомоза при пластике пищевода у детей» позволяет расширить функциональные возможности способа спиралевидной эзофагомиотомии, использовав ее в эзофагопластической хирургии, а также существенно снизить количество послеоперационных осложнений.