СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF FATAL OUTCOME IN PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

Настоящее изобретение относится к медицине, точнее к терапии, клинической иммунологии и клинической фармакологии.
Известно, что летальность при тяжелой внебольничной пневмонии составляет в России 40%, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%. Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Органоспецифическое воспаление (легких), независимо от этиологического агента, приводит к деструкции паренхимы и выходу большого количества органоспецифичных антигенов [1].
Известен способ оценки тяжести пневмонии на основе шкалы PORT [2], CURB/65 [3], учитывающие клинико-лабораторные показатели без оценки органоспецифического иммунного ответа. Способ требует развернутого биохимического исследования и определенных навыков у клинициста по интерпретации полученных данных. Недостатки способа - отсутствие иммунологических критериев специфичного поражения легочной ткани, отсутствие прогноза летального исхода у больных разной степени тяжести. И как следствие, недостаточная оценка вклада легочного компонента в структуру летальности.
Известен способ оценки глубины поражения легочной паренхимы на основе учета уровня пульмотропных аутоантител (ААТ) в сыворотке крови [4], нами подтверждена его клиническая значимость у больных пожилого и старческого возраста [5], подана в печать статья по иммунопатогенезу внебольничной пневмонии и ориентировочной оценке вклада иммунологических маркеров в летальность внебольничной пневмонии.
Известен способ прогнозирования летального исхода у больных внебольничной пневмонией, включающий выявление различных прогностических показателей, следующим образом: оценивают сознания, температуру тела, уровень лейкоцитов в крови, количества частоты сердечных сокращений (ЧСС), выявляют отсутствие или наличие декомпесации, учитывают при этом сопутствующие заболевания (цереброваскулярные, ХСН II-III стадии, ХОБЛ), учитывают отсутствие или наличие кровотечения, измеряют уровень мочевины, уровень диастолического АД [6]. При этом подходе прогностические факторы учитываются в порядке их влияния на летальности, начиная с более значимого. Однако, как и известные ранее способы прогнозирования летальности, вышеуказанный способ не учитывает иммунологические критерии специфичного поражения легочной ткани. И как следствие, возникает недооценка вклада легочного компонента в структуру летальности.
Техническим результатом заявленного способа является повышение точности прогнозирования за счет выявления и учета органоспецифических показателей поражения легочной ткани, упрощение способа прогнозирования исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, возможность прогнозирования динамики заболевания с первых суток поступления пациента в стационар.
Способ прогнозирования летальности у больных внебольничной пневмонии состоит в следующем. При поступлении пациента с предварительным диагнозом внебольничной пневмонии проводят исследование и оценку гематологических, биохимических, иммунологических и клинических показателей [Таблица 1] в следующей последовательности в зависимости от влияния на функцию летальности: IgM [мг/мл], IgG [мг/мл], ЦИК ед., ААТ к БМ LuM 01-230 [% от индивидуальной иммунореактивности], ААТ к ЦБ LuS 06-300 [% от индивидуальной иммунореактивности], ААТ к ЦБ LuS 06-80 [% от индивидуальной иммунореактивности], эритроцитов [10*6/мкл], лейкоцитов [10*9/мкл], палочкоядерных нейтрофилов [%], лимфоцитов [%], моноцитов [%], глюкозы [ммоль/л], ACT [ед/л], частоты дыхательных движений [движений/мин], кашля [ранги]. На следующем этапе находят значение функций реконвалесценции и летального исхода путем перемножения переменных на их коэффициенты, суммирования по группам, сложения констант и оценки полученных значений. Если функция оказалась больше нуля, то делают прогноз летального исхода, если меньше нуля - прогноз реконвалесценции.
Функция летальности=-0.9005×IgM+0.0685×IgG+0.1673×ЦИК-0.0273×ААТ к БМ LuM 01-230+0.222×ААТ к ЦБ LuS 06-300-0.0861×ААТ к ЦБ LuS 06-80+4.8204×Эритроциты+0.5492×Лейкоциты+0.5257×Палочкоядерные нейтрофилы+0.0468×Лимфоциты - 0.0678×Моноциты - 0.7921×Глюкоза+0.069×ACT+0.0524×Частота дыхательных движений - 2.9582×Кашель - 38.9283
В указанном правиле каждой переменной соответствует определенный коэффициент.
Кашель оценивается следующим образом: 0 баллов - нет кашля; 1 балл - слабо выраженный (сухой или влажный), больной отмечает кашель только при расспросе; 2 балла - умеренный сухой; 3 балла - умеренный влажный, с отхождением слизистой мокроты; 4 балла - умеренный влажный, с отхождением гнойной мокроты; 5 баллов - выраженный сухой, приступообразный; 6 баллов - выраженный влажный, с отхождением светлой мокроты; 7 баллов - выраженный влажный, с отхождением гнойной мокроты.
Таблица 1.
Правило предсказания летального исхода ВП для специалиста по клинической иммунологии. Летальный исход прогнозируется при значениях функции больше нуля
Переменные дискриминантного уравнения
Коэффициенты переменных
IgM [мг/мл]
-0.9005
IgG [мг/мл]
0.0685
ЦИК [ед]
0.1673
ААТ к БМ LuM 01-230 [% от индивидуальной иммунореактивности]
-0.0273
ААТ к ЦБ LuS 06-300 [% от индивидуальной иммунореактивности]
0.222
ААТ к ЦБ LuS 06-80 [% от индивидуальной ммунореактивности]
-0.0861
Эритроциты [10*6/мкл]
4.8204
Лейкоциты [10*9/мкл]
0.5492
Палочкоядерные нейтрофилы [%]
0.5257
Лимфоциты [%]
0.0468
Моноциты [%]
-0.0678
Глюкоза [ммоль/л]
-0.7921
ACT [ед/л]
0.069
Частота дыхательных движений [движений/мин]
0.0524
Кашель [ранги]
-2.9582
Константа
-38.9283
Способ имеет процент правильного предсказания летальности 98% и выздоровления 95% (по данным скользящего теста). Способ предназначен для использования специалистом в области клинической иммунологии для проведения иммунокоррекции.
Способ может быть использован для прогнозирования исхода и определения потребности в расширенной фармакотерапии/иммунотерапии при данном виде заболевания.
Пример 1.
Больная, 74 года, (ИБ №7312), поступила в клинику с жалобами на кашель со скудной белой мокротой, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при движении и глубоком дыхании, дискомфорт дыхания в покое.
Со слов больной, заболела остро несколько дней назад после переохлаждения, когда почувствовала резкую слабость, кашель, отметила повышение температуры до 39°С, интенсивные боли в левом боку. Госпитализирована.
Из истории жизни: Факт курения и профессиональные вредности отрицает.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. ИБС: стенокардия. Атрофический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника.
При осмотре в отделении: объективное состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы обычной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Периферические отеки - нет. Увеличенные лимфатические узлы не выявлены. Костно-мышечный аппарат - кифосколиоз. Дыхание через нос свободное. Число дыханий 20-22 в мин. Ритм правильный. Перкуторный звук ясный легочный с коробочным оттенком. В легких аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах слева. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Шумы не определяются. ЧСС 95 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Язык обложен, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Сознание ясное. Больная контактна, адекватна в поведении, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Зрение снижено.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС- 125, Блокада ПВЛНПГ, признаки гипертрофии правых отделов сердца.
При проведении ЭХО-КГ Гипертрофия миокарда ЛЖ за счет гипертрофии МЖП. Кальциноз митрального клапана I-II ст. Митральная регургитация I-II ст. Признаки легочной гипертензии I ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ. ФВ=68%.
На рентгенограмме в прямой и левой боковой проекции отмечается неоднородная инфильтрация в базальных отделах левого легкого. Легочный рисунок деформирован за счет пневмосклероза. Корни тяжистые, расширены. Заключение: левосторонняя нижнедолевая пневмония.
При проведении УЗИ легких и плевральных полостей участки инфильтрации в S 9,10 слева протяженностью около 3 см. Диффузный пневмосклероз. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Подвижность легочных краев несколько ограничена.
Пневмония в нижней доле справа. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Показатели пульсоксиметрии - ЧСС - 82. SpО2 - 96%, что соответствует норме и, учитывая одышку 22 в мин, степень дыхательной недостаточности - 1.
Лабораторные показатели: Лейкоциты - 12,6×10*9/мкл, СОЭ - 28 мм/ч, в биохимическом анализе крови уровень мочевины и креатинина в норме, белок в моче 1 г/л.
Больной поставлен диагноз: Внебольничная полисегментарная пневмония слева, средней степени тяжести. Осложнения основного: ДН 0-I стадии. Интоксикация.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4. Гипертоническое сердце. ИБС: стенокардия II ФК. Гипертоническая нефропатия. Атрофический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника.
Проведено исследование иммунного статуса и выявлены следующие показатели органоспецифического компонента: IgM - 2,23 мг/мл, IgG - 13.65 мг/мл, ЦИК - 35 ед., ААТ к БМ LuM 01-230 - (-16%), ААТ к ЦБ LuS 06-300 - (- 13%), ААТ к ЦБ LuS 06-80 - 4,34%.
Проведена оценка риска летального исхода:
Функция летальности=-0.9005×2.23+0.0685×13.65+0.1673×35-0.0273×(-16)+0.222×2-0.0861×(-13)+4.8204×4.34+0.5492×12.6+0.5257×4+0.0468×16-0.0678×2-0.7921×6.8+0.069×36+0.0524×21-2.9582×3-38.9283=-12.27.
Функция летальности меньше нуля, крайне низкий риск летального исхода.
Больной назначена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция сопутствующих заболеваний.
На фоне проводимой терапии на рентгенограмме положительная динамика слева - уменьшение количества инфильтративных теней, сохранение их незначительного количества. При повторном УЗИ сохраняется инфильтрация S 9 левого легкого. Динамика пневмонии.
В клиническом анализе крови уменьшился лейкоцитоз до 11,1×10*9/мкл, СОЭ до 21 мм/ч. Через 2 недели от начала стационарного лечения больная была выписана с выздоровлением.
В дальнейшем на рентгенограмме в легких без инфильтративных изменений, сохраняется усиленный легочный рисунок S9-10 за счет очагового пневмосклероза.
При повторном УЗИ интерстициальные изменения в нижней доле слева - остаточные явления пневмонии в базальных отделах слева. Участки пневмосклероза в обоих легких. Инфильтративных изменений не выявлено.
В клиническом анализе крови нормализовалось количество лейкоцитов 5,8×10*9/мкл, СОЭ уменьшилось до 21 мм/ч.
Больная была выписана с выздоровлением через 12 дней от начала стационарного лечения.
Пример 2.
Больной, 87 лет, (ИБ №18376), поступил в клинику с жалобами на слабость, потливость, кашель с небольшим количеством желтого цвета мокроты, повышение температуры тела до 39°С, одышку при нагрузке.
Со слов больного в течение 2-х последних недель появился насморк, боли в горле, повышение температуры тела до 37,3°С, далее через несколько дней 38°С. 3 дня назад появился кашель с небольшим количеством мокроты желтого цвета. Принимал аспирин, антибактериальную терапию не получал. Последние 2 дня температура тела повысилась до 39°С, вызвал бригаду СМП, госпитализирован.
Из истории жизни: Курит более 30 лет по 1 пачке в день. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. ХОБЛ. Хронический гастрит.
При осмотре в отделении: объективное состояние средней степени тяжести. Температура тела 38°С. Кожные покровы гиперемированы. Влажность кожных покровов повышена. Периферических отеков нет. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Костно-мышечный аппарат без видимой патологии. Дыхание через нос свободное. Число дыханий 25 в мин. Ритм правильный. Перкуторный звук с коробочным оттенком. В легких аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах справа, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле справа.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Шумы не определяются. ЧСС 100 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Сознание ясное. Больной контактен, адекватен в поведении. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Зрение сохранено. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
На рентгенограмме справа в нижней доле сгущение легочного рисунка пневмонического характера. Легочный рисунок диффузно обогащен, преимущественно в базальных отделах, деформирован за счет пневмосклероза. Корни легких уплотнены, тяжистые, не расширены, структура их сохранена. Диафрагма обычно расположена. Синусы прослеживаются. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена. Плевро-диафрагмальные спайки справа. Заключение: Пневмония в нижней доле справа. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
При проведении УЗИ легких и плевральных полостей: При УЗ сканировании в S9 правого легкого определяется участок инфильтрации. Синусы свободны. Подвижность легочного края сохранена. В правом легком инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Синусы свободны, подвижность легочного края достаточная. Над всей поверхностью легких определяется участки пневмосклероза.
УЗ картина пневмонии в S9 правого легкого, диффузного пневмосклероза.
На ЭКГ: Ритм - синусовый. Отклонение ЭОС влево. Очаговой патологии не выявлено.
При проведении ЭХО-КГ: Гипертрофия миокарда ЛЖ. ФВ=67.4%.
Показатели пульсоксиметрии - ЧСС - 76 в мин. SpО2 - 96%, что соответствует норме и, учитывая одышку 22 в мин, степень дыхательной недостаточности -1.
Лабораторные показатели: Лейкоциты - 14,7×10*9/мкл, СОЭ - 32 мм/ч, в биохимическом анализе крови небольшое увеличение мочевины до 8,4 ммоль/л, креатинин в норме, белок в моче не обнаружен.
Больному поставлен диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести, с организацией внебольничной пневмонии в S9 нижней доли справа, среднетяжелого течения. Осложнения основного: ДН-I. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 2. Хронический гастрит.
Проведено исследование иммунного статуса и выявлены следующие показатели органоспецифического компонента: IgM - 1,56 мг/мл, IgG - 16,5 мг/мл, ЦИК - 67 ед., ААТ к БМ LuM 01-230 - 40%, ААТ к ЦБ LuS 06-300 - 18, ААТ к ЦБ LuS 06-80 - 23%.
Проведена оценка риска летального исхода:
Функция летальности=-0.9005×1.56+0.0685×16.5+0.1673×67-0.0273×40+0.222×18-0.0861×23+4.8204×4.97+0.5492×14.7+0.5257×3+0.0468×6.7-0.0678×3.3-0.7921×4.5+0.069×32+0.0524×22-2.9582×4-38.9283=-5.4.
Функция летальности меньше нуля, низкий риск летального исхода.
Больному назначена расширенная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция сопутствующих заболеваний.
На фоне проводимой терапии на рентгенограмме легочные поля прозрачные, эмфизематозные. Легочный рисунок диффузно усилен, деформирован за счет пневмосклероза. При повторном УЗИ инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Синусы свободны. Подвижность легочного края сохранена с обеих сторон. Синусы свободны. Над всей поверхностью легких определяется участки пневмосклероза.
В клиническом анализе крови сначала уменьшилось (11,8×10*9/мкл), затем нормализовалось (4,9×10*9/мкл) число лейкоцитов. СОЭ 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови нормализовался уровень мочевины.
Больной был выписан с выздоровлением через 2 недели от начала стационарного лечения.
Пример 3.
Больная, 100 лет, (ИБ №18361). При поступлении в клинику жалоб не предъявляла из-за слабости и снижения мнестико-интеллектуальной функции.
Анамнез собран со слов родственников. Ухудшение состояния в течение недели: появилась слабость, больная отказывалась от еды, периодически беспокоил кашель с трудноотделяемой мокротой. Последние дни эпизоды нарушения сознания (потеря ориентации в месте и собственной личности). Родственниками вызвана бригада СМП. Больная госпитализирована в ОРИТ в связи с нестабильной гемодинамикой (периодически наступающая гипотония - 90/50 мм рт. ст., тахиаритмия - до 150-170 ударов в мин). Лейкоцитоз 30,8×10*9/мкл, субфебрильная температура тела. На фоне проводимой терапии гемодинамика стабилизировалась (АД - 110/60 мм рт. ст., ЧСС - 88 в мин), лейкоцитоз уменьшился до 15×10*9/мкл, нормализовалась температура тела. Больная переведена в отделение общей терапии.
Из истории жизни: Инвалидности не имеет, факт курения и профессиональные вредности отрицает. Несколько лет назад - перелом нижней трети левого бедра с остеомиелитом?, по поводу которого неоднократно оперирована. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь. Кальциноз АК и МК. АР III степени. ХСН III ФК. ДЭП.
При осмотре в терапевтическом отделении: объективное состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледноватые. Влажность кожных покровов нормальная. Слева в лобно-височной области - гематома и ссадины диаметром около 6 см. Пастозность голеней, стоп. Увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Дыхание через нос свободное. Число дыханий в 22 мин. Ритм правильный. Перкуторный звук с коробочным оттенком, притупление в н/о с обеих сторон. В легких аускультативно дыхание ослаблено в н/о с обеих сторон, слева в н/о выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Шумы не определяются. ЧСС 90 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Сознание ясное. Больная контактна - откликается на собственное имя. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Зрение снижено. Память снижена. Менингеальная симптоматика отсутствует.
На рентгенограмме: в проекции правого легочного поля инфильтративные тени. Легочные поля слева прозрачные, эмфизематозные. Легочный рисунок диффузно обогащен, деформирован за счет пневмосклероза. Тень сердца расширена влево. Заключение: Пневмония в нижней доле справа.
При проведении УЗИ легких и плевральных полостей: в S8 правого легкого визуализируется участок инфильтрации протяженностью 2 см. Жидкости в плевральных полостях нет. Подвижность легочного края резко ограничена с обеих сторон. УЗ картина пневмонии S8 правого легкого.
На ЭКГ: Ритм - фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС влево. БПНПГ.
При проведении ЭХО-КГ: Кальцноз створок АК и МК, аортальная и митральная регургитация 3 и 2 степени соответственно. ФВ=69%
Показатели пульсоксиметрии - ЧСС - 114. SpO2 - 98%, что соответствует норме.
Лабораторные показатели: Лейкоциты - 15×10*9/мкл, СОЭ - 40 мм/ч, в биохимическом анализе крови - увеличение уровня мочевины до 22,7 ммоль/л, креатинина - до 163 мкмоль/л, уровень билирубина - 30,3 мкмоль/л, белок в моче - 0,3 г/л.
Больной поставлен диагноз: ХОБЛ, средней степени тяжести с организацией внебольничной пневмонии в нижней доле справа, тяжелое течение. Осложнения основного диагноза: ДН-I. Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. Кальциноз АК и МК. АР III степени. ХСН III ФК. ДЭП 3 степени с когнитивными нарушениями. Сенильный остеопороз. Ушиб лобно-височной области слева.
Больной проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция сопутствующей потологии.
Проведено исследование иммунного статуса и выявлены следующие показатели органоспецифического компонента: IgM - ? IgG - ?/мл, ЦИК - 35 ед., ААТ к БМ LuM 01-230 - (-16%), ААТ к ЦБ LuS 06-300 - (- 13%), ААТ к ЦБ LuS 06-80 - 4,34%.
Проведена оценка риска летального исхода:
Функция летальности=-0.9005×1.2+0.0685×7.05+0.1673×69-0.0273×(-8)+0.222×(-6)-0.0861×3+4.8204×4.5+0.5492×30.9+0.5257×21+0.0468×4-0.0678×1-0.7921×7.1+0.069×19+0.0524×21-2.9582×3-38.9283=8.38.
Функция летальности больше нуля, высокий риск летального исхода.
Несмотря на расширенную терапию, через неделю состояние больной ухудшилось, усилилась слабость, появились эпизоды нарушения сознания, отказывалась от приема пищи, температура тела повысилась до 37,6°С, отмечалось снижение артериального давления до 90-100/60 мм рт. ст. На рентгенограмме - отрицательная динамика; кроме инфильтративных теней справа, отмечалась инфильтрация в прикорневых и базальных отделах слева. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая пневмония. При повторном УЗИ сохранялся участок инфильтрации S8 справа, визуализировались участки инфильтрации S10,9 левого легкого. УЗ картина двухсторонней пневмонии в нижних долях. В клиническом анализе крови ухудшение показателей не наблюдалось: число лейкоцитов -11,5×10*9/мкл, СОЭ 32 мм/ч. В биохимическом анализе крови сохранялся повышенный уровень мочевины (23 ммоль/л), креатинина (167 мкмоль/л) и общего билирубина (30 мкмоль/л). Сатурация кислорода оставалась в пределах нормы (98%).
Больная умерла через сутки при нарастании явлений интоксикации и полиорганной недостаточности.
Пример 4.
Больная, 87 лет, (ИБ №3095). При поступлении в клинику жалоб не предъявляла из-за тяжести состояния и хронической церебро-васкулярной болезни (ХЦВБ).
Анамнез: Сбор анамнеза затруднен из-за тяжести состояния и ХЦВБ. Со слов родственников, последние несколько дней отмечалось повышение температуры тела до 39°С, беспокоил сухой кашель. Больная отказывалась от еды. Бригадой СМП госпитализирована в стационар.
Из истории жизни: Инвалид 1 группы. Со слов родственников, страдает хронической ишемией головного мозга.
При осмотре в терапевтическом отделении: объективное состояние тяжелое, в сознании, контакту не доступна. Температура тела 35,0°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Влажность кожных покровов повышена. Периферических отеков нет. Увеличенных лимфатических узлов нет. Костно-мышечный аппарат - сколиоз грудного отдела позвоночника. Число дыханий 26 в мин. Ритм правильный. Перкуторный звук - притупление в нижних отделах. В легких аускультативно дыхание проводится во все отделы, ослаблено справа, слева над всей поверхностью разнокалиберные хрипы. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Шумы не определяются. ЧСС 102 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Перистальтика не выслушивается. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание по катетеру. В сознании, не контактна. Зрение снижено. Координационные пробы не выполняет.
На рентгенограмме:
Инфильтративные изменения в нижней доле левого легкого, инфильтрация нижней доли правого легкого. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
При проведении УЗИ легких и плевральных полостей: При УЗ сканировании визуализируется инфильтрация нижней доли правого легкого. Фокусы инфильтрации в нижней доле левого легкого S8 протяженностью 1-2 см. Нижнедолевая правосторонняя пневмония. Очаговая пневмония S8 левого легкого. Киста правой почки.
На ЭКГ: Ритм - фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС влево.
Показатели пульсоксиметрии - ЧСС - 100 в мин. SpO2 - 86%, что ниже нормы и учитывая одышку 26 в мин соответствует дыхательной недостаточности 2 степени.
Лабораторные показатели: Лейкоциты - 13,7×10*9/мкл, СОЭ - 34 мм/ч. В биохимическом анализе крови - небольшое увеличение уровня мочевины до 13,2 ммоль/л, креатинина - до 118 мкмоль/л, белок в моче - 3 г/л.
Больной поставлен диагноз: Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения. Осложнения основного: ДН II ст. Сопутствующие заболевания: Состояние после ОНМК. Хроническая ишемия головного мозга.
Проведено исследование иммунного статуса и выявлены следующие показатели органоспецифического компонента: IgM - 1,7 мг/мл, IgG - 25 мг/мл, ЦИК - 54 ед., ААТ к БМ LuM 01-230 - 23%, ААТ к ЦБ LuS 06-300 - 12%, ААТ к ЦБ LuS 06-80 - 4,15%.
Проведена оценка риска летального исхода:
Функция летальности=-0.9005×1.7+0.0685×25+0.1673×54-0.0273×23+0.222×35-0.0861×12+4.8204×4.15+0.5492×13.7+0.5257×1+0.0468×5.6-0.0678×0.3-0.7921×4.7+0.069×34+0.0524×27-2.9582×0-38.9283=4.73
Функция летальности больше нуля, высокий риск летального исхода.
Больной проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция сопутствующей патологии.
Однако, несмотря на проводимую терапию, через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилилась слабость, больная дезориентировалась в месте и собственной личности, отказывалась от приема пищи. Отмечалось снижение артериального давления до 80-90/50 мм рт. ст., ЧД увеличилась до 28 в мин. На рентгенограмме - отрицательная динамика -увеличение инфильтрации в нижней доле левого легкого. При повторном УЗИ визуализируется инфильтрация в S 9-10 левого легкого, в правом легком инфильтрация в прежнем объеме. Отрицательная динамика в нижней доле слева. В клиническом анализе крови число лейкоцитов увеличилось до 15,5×10*9/мкл, СОЭ до 37 мм/ч. В биохимическом анализе крови сохранялся повышенный уровень мочевины (214 ммоль/л), креатинина (120 мкмоль/л). Сатурация кислорода упала до 80%.
Больная умерла через 12 часов при нарастании явлений интоксикации и дыхательной недостаточности.
Источники информации
1. Kosyakov P.N. Isoantigens and Isoantibodies of Man in the Norm and Pathology. 1974, Moscow: Meditsina. p.360.
2. Marras, Т.К., C. Gutierrez, and C.K. Chan, Applying a prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Chest, 2000. 118(5): p.1339-43.
3. Aydogdu, M., et al., Mortality prediction in community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilation; values of pneumonia and intensive care unit severity scores. Tuberk Toraks, 2010. 58(1): p.25-34.
4. Полетаев А.Б. Физиологическая иммунология (естественные аутоантитела и проблемы наномедицины). - Москва: МИКЛОШ. - 2010.
5. Скурыдин С. В., Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Куприянов А.Н., Клинико-диагностическое значение изучения содержания пульмотропных аутоантител на модели внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста. \\ Российский иммунологический журнал. - Том 4 (13), №1. - 2010. - С.60-67.
6. Костина С.А. Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных. Автореферат, Москва, 2007.