Особенности диагностики и хирургического лечения ахалазии кардии

УДК 616.329 - 002 - 08

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е. НАЗАРОВ, Ж.М. ТУЙГЫНОВ

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Для выявления ахалазии кардии необходимо всестороннее комплексное клиническое и рентгенологическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных. Очень эффективным методом хирургического лечения ахалазии кардии является операции Геллера с фундопликацией по Ниссену, которая предотвращает рефлюкс-эзофагит и образование дивертикула пищевода. Тотальная демускуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием инвагинационного арефлюксного клапана в кардиоэзофагеальной зоне способствует предотвращению рефлюкс-эзофагита.

Ключевые слова: фундопликация по Ниссену, инвагинационный арефлюксный клапан, антирефлюксные операции

Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают ахалазию и кардиоспазм как два различных заболевания. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания, отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка. Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов.

На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода. Более часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41-50 лет (22,4%). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины мучаются ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2% и 44,8 % соответственно). Клинические проявления. Ахалазия кардии характеризуется триадой основных симптомов: дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Степень выраженности дисфагии зависит от характера расстройств функции пищевода. Нередко начало дисфагии связывают с психической травмой. При ранней дисфагии происходит чередование нормальной проходимости пищевода, так называемых светлых промежутков, с короткими периодами задержки пищи, при этом считают, что дисфагия носит интермиттирующий характер. Обычно лучше проходит полужидкая, теплая пища. Иногда дисфагия носит парадоксальный характер, когда задерживается жидкая пища, а твердая проходит хорошо. Типичным признаком ахалазии является регургитация - срыгивание пищи полным ртом. Она может появляться во время и после еды.

Срыгивание и рвота возникают, как правило, лишь при переполнении органа на высоте загрудинного дискомфорта, а также при наклоне тела вперед. Весьма отличительна ночная регургитация ("симптом мокрой подушки"). В запущенных случаях она посещает выражена настолько сильно, что сопровождается поперхиванием, пароксизмами мучительного кашля вследствие аспирации пищевых масс. Третьим по частоте симптомом ахалазии кардии является за грудинная боль. Она может иррадиировать в шейку, челюсть, межлопаточную область. В ее появлении большое значение имеют внеглотательные сокращения пищевода, а также перерастяжение органа застойным содержимым. Боли чаще появляются ночью, внезапно, их длительность колеблется от нескольких часов до нескольких минут. Иногда они снимаются инъекциями анальгетиков и спазмолитиков. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания присоединяются явления застойного эзофагита: отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, противный запах изо рта. Больные худеют.

Классификация. Для ахалазии кардии комфортна классификация, которая выделяет 4 стадии заболевания. I стадия - функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супра-стенотическое расширение пищевода отсутствуют. Непроходимость кардии спастического нрава. II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода. III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев

кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода. IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с великий дилатацией пищевода. Явления застойного эзофагита с участками некроза и изъязвления. Периэзофагит и фиброзный медиастинит.

Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники заболевания и результатах рентгенологического исследования пищевода, эзофагоскопии и эзофагоманометрии. При опросе больного выясняют его нервно-психическое состояние, выраженность триады симптомов. Окончательным в установлении диагноза является рентгенологическое исследование. Уже на обзорной рентгенограмме при третьей-четвертой стадиях ахалазии кардии определяется расширение средостения вправо, отсутствие газового пузыря желудка, а также легочные осложнения в виде пневмосклероза, пневмонии, абсцессов. Контрастное исследование при первой стадии выявляет кратковременный спазм кардии за первыми глотками бариевой взвеси. Слизистая пищевода и его просвет не изменены. Во второй стадии имеет место стойкий спазм кардии, который сочетается с незначительным расширением пищевода. Тонус его сохранен. Перистальтика вначале усилена, а затем наступает ее ослабление. Раскрытие кардии происходит только благодаря повышенному гидростатическому давлению принятой жидкости или пищи. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. Наиболее характерна рентгенологическая картина при третьей-четвертой стадиях заболевания. Дистальный отдел пищевода сужен и описывается как симптом «мышиного хвоста». На остальном протяжении пищевод приобретает мешковидную или Б-образную форму. Тонус его и перистальтика снижены или отсутствует. Диаметр просвета пищевода достигает 15 см и более, количество содержимого -3-5 л, контрастное вещество определяется через 24-48 часов после начала исследования. Эзофагоскопияпозволяет верифицировать диагноз, выявить сопутствующие конфигурации слизистой оболочки и провести дифференциальную диагностику со стриктурами иного генеза (в первую очередь с опухолями). В отдельных случаях она может оставаться интактной, но, как правило, удается найти признаки застойного эзофагита (гиперемия и отек слизистой оболочки, утолщение и извитость складок, эрозии в дистальном отделе). При подозрении на злокачественное новообразование требуется прицельная биопсия из сомнительного участка с последующим гистологическим исследованием. Огромную ценность при заболеваниях пищевода и при ахалазии кардии, в частности, имеет эзофагоманометрия. Главными манометрическими признаками этого заболевания являются неимение рефлекса глотательного раскрытия кардии (заместо характерной, направленной вниз волны регистрируется прямая линия с наложением на нее дыхательных потрясений), повышение в той или иной степени тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также различные нарушения перистальтики грудной части органа. В целом, эзофагограмма у пациентов с эзофагоспазмом и гипокинезией различной степени выраженности имеет характерный вид: кривая постепенно поднимается ввысь, а когда баллончик прибора выходит из кардии, резко падает.

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными новообразованиями пищевода, пептическими стриктурами, эзофагеальными дивертикулами. Общим симптомом для них является дисфагия. При раке дисфагия развивается постепенно и носит стойкий характер. При рубцовой стриктуре имеет значение анамнез. Основным является рентгенологическое исследование. Важное значение имеет эзофагоскопия с биопсией. При ахалазии кардии обычно удается пройти аппаратом в желудок, чего нельзя сделать при раке кардии.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, которое включает и кардиодилатацию, показано хирургическое лечение. При ахалазии М-М1-1\/ стадии операция показана при:

• неэффективности или малой эффективности консервативного лечения (рецидив заболевания менее чем через 3 мес.-6 месяцев);

• отказ пациента от выполнения кардиодилатации;

• выраженность клинических симптомов (дисфагия, боль, регургитация);

• признаки рубцового изменения мышечного слоя пищевода в месте сужения по данным эндоскопического исследования;

• сохранение перистальтической активности в стенке пищевода выше сужения по данным рентгенологического исследования и эзофагоманометрии.

Свидетельствами к хирургическому лечению являются сочетание ахалазии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикулом пищевода, осложненным дивертикулитом, невозможность исключить рак кардиальной части желудка. Любители эзофагокардиомиотомии и ее модификаций приводят следующие аргументы: 1) сравнительно высокая эффективность оперативного метода лечения ахалазии (средний процент отличных и хороших отдаленных результатов равен 85%); 2) возможность ревизии дистального отдела пищевода для выявления злокачественного новообразования. Смертность от операции, по данным ряда создателей, бывает 1,2 %.

Более частой операцией, применяемой в настоящее время при ахалазии кардии, является внеслизистая

эзофагокардиомиотомия по методике Геллера. В качестве операционного доступа используют левостороннюю торакотомию в седьмом-восьмом межреберье или верхнюю срединную лапаротомию. 1-ый доступ предпочтителен, так как он обеспечивает более обширный обзор в зоне оперативного вмешательства. После вскрытия медиастинальной плевры и мобилизации дистального отдела пищевода из окружающих тканей рассекают в продольном направлении мышечную оболочку его до слизистой. Длина разреза должна быть 8-10 см, причем в дистальном направлении его необходимо продолжить и на мышечную оболочку кардиальной части желудка. Летальность при данном типе операции сочиняет в среднем 1,53 %. У 65-85 % нездоровых удается добиться отличных и хороших результатов. Недостатком операции Геллера является развитие у значительной части оперированных рефлюкс-эзофагита за счет снижения внутрипросветного давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, у некоторых больных отмечается развитие дивертикулов пищевода в зоне рассеченных мышц. При неполном пересечении мышечных пучков очень высока частота рецидивов ахалазии кардии. Для предотвращения вышеуказанных нежелательных последствий данного типа вмешательства был предложен целый ряд оперативных приемов: закрытие недостатка в мышечной оболочке пищевода прядью большого сальника на ножке; лоскутом, выкроенным из диафрагмы; ушивание рассеченной мышечной оболочки в поперечном направлении; подшивание к дефекту в мышечной оболочке пищевода лоскута

из передней стенки проксимального отдела желудка. Следует отметить, что их эффективность в плане предотвращения развития после эзофагокардиомиотомии желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась недостаточно высокой. Очень эффективным методом хирургического лечения ахалазии кардии явилось сочетание операции Геллера с фундопликацией по Ниссену. Это позволяет не только ликвидировать ахалазию, но и надежно предотвратить рефлюкс-эзофагит и образование дивертикула пищевода.

В особенности большие трудности встречаются при сочетании ахалазии кардии с тяжелым пептическим эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом и выраженной атонией пищевого тракта. В этих вариантах показана: экономная проксимальная резекция желудка и брюшной части пищевода с последующим наложением инвагинационного (по возможности арефлюксного) эзофагогастроанастомоза в сочетании с пилоропластикой. При этом проксимальная резекция желудка сопровождается довольно высочайшей послеоперационной летальностью вследствие несостоятельности швов пищеводно-желудочного соустья. При наличии выраженного воспалительного процесса в стенке пищевода частота этого осложнения может достигать 15-25%. В связи с этим употребление данного типа операции обязательно должно быть ограничено строгими показаниями.

Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) в последнее время считается более предпочтительной в хирургическом лечении при ахалазии кардии. Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого. Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии.

Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства. Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б—7 см по пищеводу и 1,5—2 см по желудку (рисунок 1). Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.

Рисунок 1 - Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопическогодоступа.

Разработанная методика операции при ахалазии пищевода включает тотальнуюдемускуляризацию суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зонеи осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии производят СПВ, мобилизацию абдоминального пищевода. В зоне кардиоэзофагеального перехода проводят

тотальнуюдемускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка на протяжении всего суженного участка с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого выполняют поперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 10 мм проксимальнее места сужения и другой на 10 мм дистальнеекардиоэзофагеального перехода, серозную оболочку и мышечные волокна рассекают до подслизистого слоя. Говоря о направлении миотомных разрезов, следует уточнить, что в отличие от дистального разреза, который традиционно повторяет контур кардиоэзофагеального перехода, располагаясь на 10 мм ниже его, проксимальный циркулярный разрез располагается под углом 60—70° во фронтальной плоскости (рисунок 2, а).

Рисунок 2 - Тотальная демускуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием

инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне.

Схема операции: а - направление миотомных разрезов: 1 -циркулярный миотомный разрез на пищеводе, 2 - верхний край участка сужения, 3 - кардиоэзофагеальный переход, 4 -

серозомиотомный разрез на желудке; б - при завязывании узловых швов формируется инвагинационный клапан. При таком направлении разрезов во время сопоставления тканей при сшивании формируется острый угол Гиса (близкий к

анатомическому), что является еще одним составляющим компонентом антирефлюксного механизма. Без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечного покрова, серозной и адвентициальной оболочек пищевода и желудка; после чего на нижний край мышечной оболочки пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, при поочередном завязывании которых производят погружение подслизисто-слизистого футляра в просвет желудка, формируя тем самым инвагинационныйарефлюксный клапан (рисунок 2, б). Формирование инвагинационногоарефлюксного клапана и восстановление анатомического угла Гиса необходимо для предотвращения возникновения осложнений, связанных с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

Заключение. Таким образом, для выявления ахалазии кардии необходимо всестороннее комплексное клиническое и рентгенологическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных. Очень эффективным методом хирургического лечения ахалазии кардии является операции Геллера с фундопликацией по Ниссену, которая предотвращает рефлюкс-эзофагит и образование дивертикула пищевода. Тотальная демускуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием инвагинационногоарефлюксного клапана в

кардиоэзофагеальной зоне способствует предотвращению рефлюкс-эзофагита.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Рябчук В.В., Клитинская И.С. Современные хирургические технологии создания антирефлюкснойкардии при различных формах ахалазии пищевода // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2005. - №1. - С.25-31.

2 Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Рябчун В.В. Оптимальные варианты создания арефлюкснойкардии при хирургическом лечении ахалазии пищевода.//Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии. - М.: 2003. - С. 345-355.

3 Черноусов А.Ф, Андрианов В.А., Гаджиев Д.В. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода // Анналы хирургии, 2001. - №1. - С.35-38.

4 Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Орунов С.Р. Повторные операции при рецидиве дисфагии у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995. - №1. - С.60-63.

5 Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребнев А.Л. Ахалазия кардии. - М.: Медицина, 1976. - С 26-28.

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ,

Б.Е. НАЗАРОВ, Ж.М. ТУЙГЫНОВ

КАРДИЯ АХАЛАЗИЯСЫНЫ^ ЗАМАНАУИ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМ1

Туйш: Кардия ахалазиясынан зардап шегетЫ нау^астарга тш1вд емдеу эдiстерi мен нэтижел1 емдi толы^ жузеге асыру уш^ жан-жа^ты, кешендi клиникалы^ жэне рентгенологиялы^ зерттеулер ^ажет. Кардия ахалазиясы кезЫдеп рефлюкс-эзофагит пен ецеш дивертикулыныц пайда болу кезецЫдеп ец тиiмдi хирургиялы^ емi Ниссен бойынша ГеллердН фундопликациясы болып табылады. ЭцештН тарылган аймагыныц тотальды демускуляризациясыныц селективтi проксимальдi ваготомиясы мен кардиоэзофагеальды айма^тыц инвагинационды арефлюкстi ^а^пашасын ^алыптастыру рефлюкс-эзофагиттi жоюта мYмкiндiк бередi. ТYйшдi свздер: Ниссен бойынша фундопликация, инвагинационды арефлюкст ^памнтирефлюкспк операциялар.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV,

B.E. NAZAROV, ZH.M. TUIGYNOV NEW METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACHALASIA OF CARDIA

Resume: Fully integrated complex of clinical and X-ray examination to getect of achalasia cardia are needed, which allow to select optimal tactics and obtain good results of treatment of patients. A very effective method of surgical treatment of achalasia cardia is the Geller operation with Nissen's fundoplication, which prevents reflux-esophagitis and esophageal diverticulum formation. Total demuscularization of a narrowed part of the esophagus with selective proximal vagotomy and the formation of invaginatedantireflux valve in cardioesophagealzone help to prevent reflux esophagitis.

Keywords: Fundoplication by Nissen, invaginatedanti reflux valve, antireflux operations.