СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА РОГОВИЦЫ
METHOD OF TREATING CORNEAL KERATOCONUS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения кератоконуса роговицы.
Кератоконус или эктазия роговицы - это дегенеративное заболевание, когда прочность коллагеновых фибрилл роговицы ослабевает примерно вполовину от нормальных значений, что приводит к формированию конусовидной формы роговицы, смещению ее центра и астигматизму. Этиология и патогенез кератоконуса недостаточно изучены. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
Жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖКЛ) в течение длительного времени были единственным методом лечения начальных стадий кератоконуса. ЖКЛ имеют сферическую форму, что позволяет "прижать" образовавшийся конус и, таким образом, искусственно воссоздать сферическую поверхность. Однако использование этих линз не останавливает прогресс кератоконуса, кроме того, переносится далеко не всеми пациентами (Е.Н.Горская, Е.Н.Севостьянов, Контактная коррекция - средство стабилизации прогрессирования кератоконуса, 1998).
Известен способ лазерной хирургии раннего кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Для проведения хирургии используется эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составляет 6,0 мм. ФТК проводят с зоной абляции 8,00. Зону абляции ФТК смещают в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяют с помощью компьютерной топографии (Е.А.Каспарова. Диагностика и лечение раннего кератоконуса. 2001). Однако данный способ является инвазивным, в связи с этим возможны серьезные послеоперационные осложнения.
В последние годы для стабилизации патологического процесса при кератоконусе был предложен новый способ лечения, в основе которого лежит cross-linking (сшивка) - термин, использующийся в химии и биоинженерии для обозначения химико-физического воздействия на ткани, в результате которого происходит «уплотнение» или увеличение прочности структурных элементов данной ткани. Воздействие низкоинтенсивного ультрафиолетового света на ткань стромы роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции - рибофлавина (витамина В2) повышает продукцию короткоживущих свободных радикалов кислорода, которые, освобождаясь, вызывают образование связей - мостиков между разрозненными до того коллагеновыми фибриллами стромы, объединяя их в единую прочную сеть, усиливая прочность роговицы от 3 до 6 раз.
Методика перекрестного связывания коллагена при помощи ультрафиолетового облучения и рибофлавина, разработанная T.Seller, G.Wollensak в 2003 г. [Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress - strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin Ultravoilet-A-induced collagen cross-linking // J Cataract Refract Surg. - 2003. - Vol.29. - P.-1780-1785] успешно применяется с целью биомеханической стабилизации роговицы при прогрессирующей эктазии роговицы у пациентов с начальным кератоконусом и ятрогенной кератоэктазией [Caporossi A., Baiocchi S. et al Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin - ultraviolet type A rays induced cross - linking of corneal collagen: Preliminary refractive results in an Italian study // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - Vol.32. - №5. - P.837-845, Pinelli R., С3-Riboflavin for the treatment of keratoconus // Cataract and Refractive surgery today. - 2006. - Vol.1. - №4. - Р.49-50].
2
Известен, например, способ лечения кератоконуса, включающий деэпитализацию роговицы, насыщение ее 0,1% раствором рибофлавина в течение 15 минут с последующим облучением роговицы фокусированным лучом ультрафиолетового света лампы Зайлера (длина волны 370 нм) в течение 30 минут на расстоянии 1 см и плотностью мощности 3 мВт/см (G.Wollensak, E.Spoerl, T.Seiler, Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. 2003).
Недостатками способа являются проведение деэпителизации роговицы для доставки фотосенсибилизатора в строму роговицы, что приводит к очень длительному периоду отечности роговицы, а также возможность прогрессирования кератоконуса из-за недостаточно прочных «сшивок».
2
Известен способ лечения кератоконуса путем насыщения роговицы 2-5% раствором рибофлавина с помощью 7-10 процедур электрофореза, ежедневно или с интервалом от 1 до 2 дней с последующим ультрафиолетовым облучением роговицы мощностью 3 мВт/см и суммарной экспозицией 30 минут (патент RU 2345696, опубл. 10.02.2005).
Недостатком способа является его трудоемкость и длительность, поскольку ультрафиолетовое облучение проводят после каждой процедуры электрофореза на фоне медикаментозного миоза роговицы.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения кератоконуса, заключающийся в следующем (патент RU 2388436, опубл. 10.05.2010). После деэпителизации роговицы в конъюнктивальную полость закапывают фотосенсибилизатор и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм, при этом в качестве фотосенсибилизатора используют 0,2% раствор «Фотосенса».
Недостатком известного способа является проведение деэпителизации роговицы для доставки фотосенсибилизатора в строму роговицы, что приводит к очень длительному периоду отечности роговицы, тяжелому восстановительному периоду, длительному сроку реабилитации пациента, а также опасности присоединения инфекции.
Технической задачей изобретения является снижение риска побочных осложнений, сокращение сроков реабилитации пациентов и достижение высоких функциональных результатов операции.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Производят программирование фемтосекундного лазера, контролирующего все запрограммированные параметры роговичных разрезов с помощью компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса. После подготовки операционного поля и местной анестезии, с помощью фемтосекундного лазера выполняют два дугообразных роговичных разреза с формированием интрастромального «кармана» в роговице со следующими топографическими параметрами: глубина разрезов 120-140 мкм, диаметр нанесения роговичных разрезов - 9,0 мм, расположение разрезов симметричное на 90° и 270°. Далее осуществляют ревизию качества сформированного «кармана», для чего в интрастромальное пространство «кармана» через верхний роговичный разрез вводят шпатель и по часовой стрелке по диаметру всего «кармана» производят досепаровку возможно оставшихся тканевых мостиков. После этого шприцом с канюлей производят введение в интрастромальный «карман» 0,1% раствора рибофлавина, выжидают 15-20 минут для пропитывания стромы роговицы фотосенсибилизатором и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут. В течение облучения проводят периодическое закапывание 0,1% раствора рибофлавина на роговицу и введение последнего с помощью шприца с канюлей в интрастромальный «карман». После завершения процедуры в конъюнктивальную полость закапывают антибиотик и накладывают мягкую контактную линзу.
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- с помощью фемтосекундного лазера в соответствие с запрограммированными параметрами разрезов выполняют два дугообразных роговичных разреза с формированием интрастромального «кармана», предназначенного для введения 0,1% раствора рибофлавина, что позволяет быстро доставить фотосенсибилизатор в роговицу без ее деэпителизации и обеспечить короткий реабилитационный период;
- для формирования роговичного «кармана» используют экспериметально подобранные, оптимальные топографические параметры роговичных разрезов: расположение роговичных разрезов симметричное на 90° и 270°, глубина разрезов 120-140 мкм, диаметр - 9,0 мм, что обеспечивает максимально точное расположение роговичного «кармана» и способствует достижению наиболее высоких функциональных результатов с наименьшим отрицательным воздействием на биомеханику роговицы.
Таким образом, формирование с помощью фемтосекундного лазера интрастромального роговичного «кармана» заданной оптимальной глубины, формы и ширины, для интрастромального введения рибофлавина, без деэпителизации роговицы, позволяет значительно снизить риск операционных осложнений, повысить клиническую безопасность и эффективность предлагаемого способа.
В послеоперационном периоде возможно сразу же назначение кортикостероидов (ввиду сохранного эпителия) в течение трех недель, а также антибиотиков в течение первой недели.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент К., 24 года (№ ист. болезни 00283002) обратился за консультацией в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрения происходило около 3 лет. Очковая коррекция не проводилась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус I степени правого глаза, II степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 0.6 с корр. Sph - 0.0 cyl - 0.75 ax 90=0.7
левый глаз 0.5 н/к
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 1.00 cyl - 0.75 ax 92
левый глаз Sph - 1.25 cyl - 1.50 ax 126
Кератометрия: правый глаз Вер. Мер. 45.00 ax 163 Гор. Мер. 44.00 ax 73
левый глаз Вер. Мер. 46.25 ax 38 Гор. Мер. 44.25 ax 128
Пахиметрия: правого глаза, центр 469 мкм
левого глаза, центр 429 мкм
Пациенту выполнили лечение кератоконуса заявляемым способом.
Операцию формирования роговичных надрезов с формированием интрастромального «кармана» выполнили при помощи фемтосекундного лазера Technolas 520F, использующего излучение одномодового оптического квантового генератора на неодимовом стекле с диодной накачкой с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 700-800 фс. Фемтосекундный лазер контролирует все запрограммированные параметры разреза при помощи компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса.
После установки вакуумного кольца произвели процедуру стыковки консоли лазера посредством асферического интерфейса с роговицей пациента. Для более удобной визуализации и центрации роговицы в процессе стыковки роговицу увлажняли 2-3 мл физиологического раствора. После завершения стыковки и достижения необходимой компрессии произвели закрытие вакуумного кольца, препятствующее движениям интерфейса по роговице пациента. Далее произвели процесс нанесения роговичных разрезов с формированием интрастромального роговичного «кармана» на глубине 120 мкм, диаметром 9,0 мм, расположение роговичных разрезов симметричное на 90° и 270°.
Затем пациента перевели под окуляры микроскопа эксимерного лазера и с помощью плоского шпателя, введя его через разрез на 90°, произвели окончательное досепаровывание тканевых мостиков по всему радиусу роговичного интрастромального «кармана». Затем при помощи шприца с минимальной по толщине канюлей произвели введение 5 мл 0,1% раствора рибофлавина в интрастромальное пространство роговицы, выждали 20 минут для пропитывания стромы роговицы препаратом и далее произвели облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм в течение 30 минут. В течение облучения проводили периодическое закапывание (2 раза в 1 минуту) 0,1% раствора рибофлавина на роговицу и введение последнего с помощью шприца с канюлей в интрастромальный роговичный «карман». После завершения процедуры в конъюнктивальную полость закапали антибиотик и наложили мягкую контактную линзу.
Острота зрения левого глаза на следующий день после снятия мягкой контактной линзы без коррекции - 0,50 н/к.
Острота зрения через 2 месяца: OS 0,5 корр. Sph - 0.75 cyl - 1.00 ax 132 = 0.6, через 3 месяца: 0,6 корр. Sph - 0.0 cyl - 1.00 ax 145 = 0.8
Пример 2.
Пациентка Г., 24 года (№ ист. болезни 00288540) обратилась за консультацией в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрение происходило около 2 лет. Очковая коррекция не проводилась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус I степени правого глаза, III степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 1.0
левый глаз 0.04 Sph 0,75 cyl - 6,0 ax 124
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 0,50 cyl - 0.0 ax 0
левый глаз Sph - 1.25 cyl - 7.25 ax 124
Кератометрия: правый глаз Вер. Мер. 44.25 ax 101 Гор. Мер. 43.50 ax 11
левый глаз Вер. Мер. 49.5 ax 29 Гор. Мер. 42.5 ax 119
Пахиметрия: правого глаза, центр 498 мкм
левого глаза, центр 481 мкм
Пациенту выполнили лечение кератоконуса заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что глубина роговичных разрезов с помощью фемтосекундного лазера составляла 140 мкм (учитывая большую толщину роговицы).
Острота зрения через 1 месяц: OS 0,2 корр. Sph - 0.00 cyl - 4.00 ax 120 = 0.4.
По данным кератотопографии через 2 месяца отмечалось заметное уменьшение иррегулярности и уплощение кривизны роговицы.
Использование предлагаемого способа позволит исключить стадию деэпитализации роговицы и, соответственно, связанные с ней побочные осложнения в виде роговичного синдрома (боль, слезотечение, светобоязнь), продолжающегося от одного до двух суток, осуществлять быструю доставку фотосенсибилизатора в роговицу без ее деэпителизации, а также получать высокие функциональные результаты за счет использования экспериметально подобранных, оптимальных параметров выполнения роговичных разрезов.