СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АВИТРИИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF LACK OF VITREOUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения авитрии, возникающей ятрогенно, при лечении различной виреоретинальной патологии, методом, сопряженным с удалением стекловидного тела.
Известны хирургические способы лечения витреопатологии, основанные на частичном или полном удалении стекловидного тела путем витрэктомии с его последующим восполнением физиологическим раствором. При регматогенной отслойке сетчатки прибегают к временной тампонаде витреальной полости силиконом с целью ретиноретенции до формирования хориоретинальных спаек (Столяренко Г.Е., Сдобникова С.В. Микроинвазивная витреоретинальная хирургия: возможности и перспективы//V Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. науч. статей. - М., 2010. - С.21. T. Ueta, Y. Yamaquchi, Y. Shirakawa et al. Robot-assisted vitreoretinal surqery. Development of a prototype and feasibility studies in an animal mobel // Ophthalmoloqy. - 2009. - Vol.116. - P.1538-1543).
Недостатком вышеуказанного способа является лишение глаза стекловидного тела, важнейшей структурно-функциональной единицы витреоретинохориоидального комплекса, участвующего в обмене веществ, что приводит к вторичным необратимым изменениям во внутренних оболочках глаза. Кроме того, отсутствие вязкой, формообразующей субстанции в витреальной полости очень часто является причиной возникновения регматогенной отслойки сетчатки, при этом в зоне хирургического вмешательства в ряде случаев развивается грозное осложнение в виде пролиферативного витреоретинального синдрома, несмотря на применение антинеопластических средств. Попытки разработать методы стимуляции репаративной регенерации стекловидного тела, как следует из источников информации, не увенчались успехом и носят экспериментальный характер (Вит. В.В. // Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003. - С. 228).
Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения авитрии, обеспечивающего восстановление стекловидного тела с одновременной ретиноретенцией.
Техническим результатом изобретения является стимуляция репаративной регенерации стекловидного тела.
Указанный результат достигается способом хирургического лечения авитрии, включающим аспирацию из витреальной полости физиологического раствора с синхронным восполнением витреальной полости воздухом, с последующим замещением введенного воздуха раствором биоматериала «Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела», который вводят в витреальную полость в объеме 3-5 мл канюлированным зондом, причем раствор предварительно готовят в соотношении 100-250 мг Аллопланта на 3-5 мл физиологического раствора.
Используемый биоматериал Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела содержит комплекс специфических для стекловидного тела колагеновых компонентов, неколагеновых белков и протеогликанов и максимально приближен по составу к стекловидному телу, что обеспечивает эффективную стимуляцию регенерации стекловидного тела.
Возможность реализации изобретения
Первый этап исследований свойств разработанного стимулятора регенерации стекловидного тела был экспериментальный.
Эксперименты проведены на 18 взрослых кроликах мужского пола (18 глаз) породы шиншилла весом 3-4 кг, содержащихся в стандартных условиях вивария. Методом случайного отбора животные были разделены на 2 группы: в основной группе состояло 12, а в контрольной 6 кроликов.
В основной группе животным на одном глазу (правый глаз) была выполнена ленсвитрэктомия с заполнением витреальной полости вначале воздухом, а затем замещение воздуха биоматериалом Аллоплантом для стимуляции регенерации стекловидного тела согласно предложенному изобретению. Второй глаз оставался интактным.
В контрольной группе кроликам также на одном глазу (правый глаз) была проведена операция ленсвитрэктомия, где, в отличие от основной группы, витреальная полость была заполнена физиологическим раствором.
Животных выводили из эксперимента путем передозировки барбитуратов через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.
В контрольной группе во все сроки после операции в оперированных глазах развился пролиферативный витреоретинальный (ПВР) синдром с тракционной отслойкой сетчатки.
В основной группе во все сроки после операции в оперированных глазах была выявлена регенерация стекловидного тела.
Регенерат был изучен следующими методами: вязкость и, соответственно, наличие волокон было подтверждено путем макро-микроскопического препарирования стекловидного тела. Кроме того, волокна регенерата дополнительно были визуализированы путем введения дипроспана. Морфологические исследования показали, что источником регенерации стекловидного тела является беспигментный эпителий. Коллаген, который содержится в используемом виде Аллопланта, оседал на беспигментном эпителии и являлся матриксом для репаративной регенерации стекловидного тела. В то время как протеогликаны (с преимущественным содержанием гиалуроновой кислоты), также содержащиеся в составе биоматериала Аллоплант, служили морфологическим субстратом для формирования витреофибрилл. Кроме того, дополнительный синтез гиалуроновой кислоты осуществлялся беспигментными клетками, активированными вследствие механического соприкосновения с фрагментами коллагеновых структур биоматериала Аллоплант.
Сущность изобретения поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 показан процесс замещения физиологического раствора на воздух, на фиг. 2 показана замена воздуха в витреальной полости на биоматериал «Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела». На чертежах обозначено: 1 - ирригатор, 2 - канюлированный зонд.
Способ осуществляют следующим образом. Производят сквозной разрез роговицы длиной 2 мм на 10 и 17 часах, отступив на 1 мм от лимба. Разрез на 17 часах предназначен для установки ирригатора 1 или канюлированного зонда 2, на 10 часах - эндоиллюминатора, который обеспечивает освещение витреальной полости. Канюлированным зондом аспирируется физиологический раствор, и синхронно витреальная полость заполняется воздухом через ирригатор 1 при помощи пневмопомпы (фиг. 1). Следующим этапом, используя канюлированный зонд 2, витреальную полость заполняют 3-5 мл раствора биоматериала «Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела». При этом воздух из витреальной полости выходит пассивно через ирригатор 1 (фиг. 2). Эндоиллюминатор для освещения витреальной полости на фигурах не показан ввиду традиционного его использования. Завершающим этапом на роговичные раны накладывают по одному узловому шву.
Биоматериал Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела изготавливают из аллогенного донорского стекловидного тела по известной технологии (патент РФ №2189257, МПК A61L 27/00, опубл. 20.09.2002 г.). Донорский материал подвергают физико-химической обработке анионными и катионными детергентами. При этом происходит дозированное разрушение коллагеновых структур и разблокирование химических связей протеогликанов, структурированных в пучках коллагеновых волокон с последующей частичной элиминацией разблокированных гликозаминогликанов. Модифицированная таким образом структура биоматериала позволяет существенно снизить антигенные свойства, сохраняя при этом физико-механические свойства исходной донорской ткани. Из полученного биоматериала после его радиационной стерилизации готовят раствор: 100-250 мг биоматериала на 3-5 мл физраствора.
С применением предлагаемого способа прооперировано 12 пациентов. Из них у семерых до операции диагностирована пролиферативная витреоретинопатия (ПВР синдром) с помутнением стекловидного тела, у пятерых пациентов - увеит с помутнением стекловидного тела. У всех больных отмечен положительный результат операции в виде репаративной регенерации стекловидного тела без признаков патологической пролиферации (ПВР) синдрома. Также наблюдалось и улучшение метаболизма структур заднего отдела глазного яблока, ответственных за зрительное восприятие, что выражалось повышением остроты зрения и расширением полей зрения.
Клинические примеры
Пример 1. Больная Ф., 42 года, с диагнозом хронический увеит, осложненная катаракта, ПВР синдром левого глаза. Ранее хирургическое лечение на левом глазу не предлагалось, а медикаментозное - было неэффективным. Проведенное обследование показало: острота зрения правого глаза - 0,0, левого глаза - инцерта, не коррегирует. Поля зрения глаз не определяются. Внутриглазное давление по Маклакову: правого глаза - 22 мм рт.ст., левого - 21 мм рт.ст. Произведена операция левого глаза по предлагаемому способу с использованием биоматериала Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела. Производился сквозной разрез роговицы длиной 2 мм на 10, 14 и 17 часах, отступив на 1 мм от лимба. Разрез на 17 часах предназначен для установки ирригатора или канюлированного зонда, на 14 часах - витреотома, а на 10 часах - эндоиллюминатора. При помощи витреотома в режиме аспирации производилась ленсэктомия с одновременным восполнением внутриглазной жидкости физиологическим раствором через ирригатор. Далее витреотомом производилась витршвартэктомия, освещение витреальной полости в это время обеспечивал эндоиллюминатор, а восполнение объема витреальной полости осуществлялось ирригатором. После удаления стекловидного тела убирали витреотом и канюлированным зондом аспирировали физиологический раствор, и через ирригатор витреальную полость заполняли воздухом при помощи пневмопомпы. Следующим этапом витреальную полость заполняли 5 мл раствором Аллопланта для стимуляции регенерации стекловидного тела. При этом воздух из витреальной полости выходил пассивно через ирригатор. На роговичную рану накладывались узловые швы.
Послеоперационное течение проходило гладко. Больная осмотрена через 2 мес. Глаз спокоен.
При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривается качественно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены нормального калибра, а их соотношение равно 2/3. Макулярный рефлекс отсутствует. Наблюдаются признаки хориоретинальной дистрофии, которые заключаются в разрежении сетчатки и хориоидеи. Признаков ПВР синдрома не обнаружено. Острота зрения левого глаза - 0,01. Поля зрения по 8 меридианам составили 157 градусов. Идентичный результат сохранился через 1 год 6 мес.
Пример 2. Больная В., 8 лет с диагнозом ретинопатия недоношенных V степени обоих глаз, воронкообразная отслойка сетчатки. Острота зрения обоих глаз инцерта, не корригируют. Поля зрения глаз не определяются, внутриглазное давление по Маклакову: 18 мм рт.ст. правого глаза, 20 мм рт.ст. - левого. Произведена операция на левый глаз по описанному выше способу. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через 7 мес. Глаз спокоен.
При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривается качественно. Диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, артерии и вены узковаты. Макулярный рефлекс отсутствует. Наблюдаются признаки хориоретинальной дистрофии, которые заключаются в разрежении сетчатки и хориоидеи. Признаков ПВР синдрома не обнаружено. Острота зрения левого глаза - счет пальцев. Поля зрения по 8 меридианам составили 114 градусов. Идентичный результат сохранился через 2 года 3 мес.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения авитрии с применением биоматериала Аллоплант для стимуляции регенерации стекловидного тела позволяет восстановить стекловидное тело после его удаления. Ввиду того, что обменные процессы в глазу напрямую зависят от состояния стекловидного тела, данный способ наряду с анатомическим, позволяет получить положительный функциональный результат.