СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩЕЙ НЕТИПИЧНОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
METHOD FOR ENDOSCOPIC SPHINCTER-PRESERVING ATYPICAL PAPILLOTOMY IN CHOLEDOCHOLITHIASIS

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной внутрипросветной эндоскопии и может быть использовано при лечении холедохолитиаза при выполнении эндоскопической атипичной папиллотомии.
Применение малоинвазивных хирургических, прежде всего эндоскопических ретроградных, чреспапиллярных способов позволяют значительно снизить количество осложнений и летальных исходов, особенно, у больных с клиникой механической желтухи. Традиционный способ эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) с использованием стандартного папиллотома позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом (Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия // в кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Редактор-составитель А.С. Балалыкин. - М.: Медицина, 1985. - С. 290-314).
Однако ЭПТ традиционным способом не удается провести, по данным литературы, в 5-28% случаев (Балалыкин В.Д. Нетипичные способы операции эндоскопической папиллотомии: Дисс… канд. мед. наук. - М., 1988. - 92 с.; Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Д.П. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование. - Курск: «Курская городская типография», 2005. - 143 с.: ил. 21; Dowsett J.F., Polydorou А.А., Vaira D. et al. Needle knife papillotomy: how safe and how effective // Gut. - 1990. - №31. - P. 905-908.; Masci E., Toti G., Mariani A. et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - №96. - P. 417-423; Rabenstein Т., Schneider H.T., Bulling D. et al. Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques: preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32. - №1. - P. 10-19).
Для устранения этого недостатка разработаны различные нетипичные способы ЭПТ, которые позволяют улучшить доступ в желчные протоки для последующего проведения литоэкстракции.
Известен способ нетипичной ЭПТ, называемый предрассечением. При выполнении папиллотомии нетипичным способом предрассечения используется модифицированный папиллотом с прямым электродом-струной, выходящим из оплетки. Игольчатый электрод выводится из дистальной торцевой части катетера на 2-3 мм, устанавливается у верхнего края устья БСДК и при включении электрического тока направляется вверх. Серией послойных разрезов после вскрытия «крыши» ампулы осуществляется доступ в просвет общего желчного протока (ОЖП) (Балалыкин А.С., Ташкинов Н.В., Балалыкин В.Д., Шукшина И.В. Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия. - 1984. - №7. - С. 30-35). Основные недостатки способа (предрассечения торцевым папиллотомом) связаны со сложностью и опасностью при проведении нетипичных способов ЭПТ с использованием папиллотома с торцевым электродом и заключаются в том, что после серии разрезов, как правило, большой дуоденальный сосочек (БДС) теряет свою форму из-за рассечения соединительнотканного и мышечного корсета, что опасно потерей ориентировки первоначально выбранного безопасного направления разреза, и, как следствие, приводит к неудачам и осложнениям. Кроме того, при тубулярном строении протоковых систем, а также при стенозе проксимальнее интрадуоденального сегмента ОЖП просвет интрадуоденального и папиллярного сегментов ОЖП не расширен и в глубине выполненного продольного разреза сосочка ОЖП может визуализироваться как красно-розовый тяж не шире 2-3 мм. При продолговатой форме и увеличении диаметра сосочка обилие соединительной и мышечной ткани создает дополнительные затруднения в идентификации трубчатых структур. Итак, совокупность вышеуказанных факторов - наличие нерассеченных продольных соединительнотканных волокон, узость терминального отдела ОЖП и наличие ожогового струпа, покрывающего поверхность разреза уже потерявшего первоначальную форму сосочка - затрудняет идентификацию ОЖП, и рассечь его вдоль чрезвычайно трудно.
Известен способ нетипичной эндоскопической папиллотомии (Оноприев А.В., Габриэль С.А., Тхамадокова Л.А. Патент на изобретение №2258480 от 20.08.2005). при котором доступ к протоковым структурам БСДК осуществляется путем послойного рассечения «крыши». При выполнении нетипичной эндоскопической папиллотомии рассекают крышу ампулы большого дуоденального сосочка по центру в режиме «резания» на всю длину от переходной складки к его устью послойно: слизистый, подслизистый, мышечный слои. Преимуществом способа позволяет проводить четкий визуальный контроль во время вмешательства, исключает осложнения, связанные со смещением папиллотома. Недостатком способа является высокий риск неконтролируемого рассечения мышечного слоя, а именно мышечных структур сфинктера Одди, что приводит к его недостаточности. Термическое воздействие тока на заднюю стенку ампулы сосочка и устья главного панкреатического протока, особенно, при выраженной перистальтике и рвотных сокращениях у категории пациентов, которым противопоказано анестезиологическое пособие, то есть в условиях неполной релаксации двенадцатиперстной кишки повышает риск развития постманипуляционного панкреатита.
Известен способ нетипичной эндоскопической папиллотомии (Ульянов Д.Н., Балалыкин А.С.. Гвоздик В.В., Амеличкин М.А. Патент на изобретение №2353323 от 27.04.2009). При этом выполняют крестообразную папиллотомию. Для чего продольно рассекают «крышу» большого дуоденальный сосочек (БДС) с доступом в подслизистые слои. Затем осуществляют поперечный разрез глубжележащих тканей, вскрывая просвет ОЖП. Разрезы производят в зоне, ограниченной снизу устьем БДС и сверху половиной расстояния от устья БСДК до первой поперечной складки двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет повысить успешность поиска и вскрытия терминального отдела ОЖП в технически сложных случаях при измененном БДС для лечения острых и хронических обструкций терминального отдела ОЖП при доброкачественных и злокачественных заболеваниях. Способ позволяет также минимизировать риск перфорации стенки двенадцатиперстной кишки и повреждения сфинктерного аппарата БДС, выполнить вмешательство в один этап. Недостатком способа является значительное ограничение при такой патологии как интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка, обуславливающей технические трудности выполнения вмешательства. Кроме того, отсутствуют четкие ориентиры и уровень проведения поперечной папиллотомии в указанном авторе диапазоне, что не позволяет быть уверенным от повреждения большой протяженности мышечных волокон с развитием кровотечения при высоком поперечном разрезе или термическом повреждении вирсунгового протока при низком поперечном разрезе. Использование разреза с коагуляцией с условием обязательного пересечения трубчатых структур для их идентификации приводит к травме окружающих тканей на большую глубину, так как на указанном уровне разрез может быть спроецирован на ход вирсунгового протока и опосредованно на паренхиму поджелудочной железы. Проведение крестообразного разреза повышает риск развития стеноза в отдаленном послеоперационном периоде и рецидивирующего холедохолитиаза.
Прототипом выбран способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений (Сайфутдинов И.М., Зимагулов Р.Т., Славин Л.Е., Галимзянов А.Ф., Давлиев М.К., Сангаджиев СБ., Яхин P.P., Замалеев А.З., Подшивалов А.Г., Байтимиров A.M. Патент на изобретение №2644307 от 08.02.2018 г.) во время которого выполняют частичную папиллотомию с рассечением большого дуоденального сосочка (БДС) длина которого равна сумме диаметров билиарного и панкреатического стентов, но не более 6 мм, временное размещение стента в желчном протоке, диаметр которого выбирают в зависимости от размеров конкремента, над билиарным агентом выполняют атипичную папиллотомию с рассечением только слизистого и подслизистого слоев БДС, затем проводят послеоперационную консервативную терапию, на 4-5 сутки билиарный стент удаляют, выполняют литоэкстракцию и повторно устанавливают билиарный стент на 4 недели. Способ позволяет исключить риск ретродуоденальной перфорации, минимизировать риск возникновения интенсивных кровотечений, острого постманипуляционного панкреатита, недостаточности сфинктера Одди, стеноза БДС. Недостатком метода является то, что при частичной папиллотомии над билиарным стентом с продольным рассечением слизистой и подслизистого слоя отсутствует четкая визуализация и дифференцировка подслизистого и мышечного слоев за пределами продольного разреза при фиброзно склеротических изменениях ампулы БДС при длительно протекающем холедохолитиазе. В этом случае остаются нерассеченными участки фиброза в краях ампулы, ограничивающих эластичность тканей в этой области и повышающих риск формирования стеноза БДС на отдаленных сроках после операции.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в повышении эффективности эндоскопического лечения холедохолитиаза за счет прецизионного рассечения слизистого и подслизистого слоев ампулы БДС, в том числе, фиброзно измененных участков вследствие длительно протекающего склерозирующего папиллита и сохранения неизмененных мышечных волокон сфинктера Одди и его функциональной состоятельности, повышения возможности экстракции конкрементов больших размеров за счет минимизации отрицательного влияния слизистой и подслизистого слоев на растяжимость сохраненного сфинктера Одди, предупреждения развития стеноза на отдаленных сроках после операции путем положительного влияния на характер заживления краев папиллотомического разреза за счет увеличения диастаза между ними, в результате которого не происходит формирования линейного рубца над стентом, в сокращении количества оперативных этапов.
Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе эндоскопической сфинктеросохраняющей нетипичной папиллотомии, включающем дооперационную диагностику, частичную папиллотомию длиной 6 мм от устья большого дуоденального сосочка (БДС), временное размещение стента в главном панкреатическом протоке с последующим его удалением, временное размещение стента в желчном протоке диаметром 2,3 мм при размерах конкремента до 9 мм и диаметром 2,8 мм при размерах конкремента более 9 мм, атипичную папиллотомию над стентом с рассечением только слизистого и подслизистого слоев большого дуоденального сосочка (БДС), удаление билиарного стента, литотрипсию, литоэкстракцию, рестентирование желчного протока, отличающийся тем, что при проведении атипичной папиллотомии выполняют разрез слизистого и подслизистого слоев длиной до первой поперечной складки, вводят физиологический раствор с разведением 0,4% раствором индигокармина в подслизистый слой краев папиллотомического разреза, выполняют поперечный разрез слизистой длиной 5 мм по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза, препаровку в подслизистом слое краев папиллотомического разреза до мышечных волокон сфинктера большого дуоденального сосочка (БДС) от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с разведением краев, выполняют от 3 до 5 надсечек мышечных волокон длиной 1 мм по верхней полуокружности сохраненной порции мышечного сфинктера БДС над стентом.
Предлагаемый способ поясняется последовательными схемами проведения:
На фиг. 1 показана схема выполнения послойной дозированной атипичной папиллотомии над билиарным стентом с рассечением слизистого и подслизистого слоев до первой поперечной складки.
На фиг. 2 показана схема завершения препаровки в подслизистом слое от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с максимальным разведением краев после ранее выполненного поперечного разреза слизистой по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза.
На фиг. 3 показана схема выполнения надсечек мышечных волокон по верхней полуокружности сохраненной порции мышечного сфинктера БДС над стентом.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией больным с патологией панкреатобилиарной области в обязательном порядке оперирующим врачом-эндоскопистом выполняется алгоритм эндоскопических исследований: эзофагогастродуоденоскопия, эндосонография (син эндоскопическая ультрасонография, Эндо-УЗИ), дуоденоскопия. Эндоскопия выполняется с одновременным рентгенологическим обследованием во время эндопапиллярной операции, что позволяет контролировать расположение инструментов и адекватность выполняемого оперативного метода лечения. Для проведения рентгенологического контроля во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии используется рентгеновская аппаратура (мобильный C-образный рентгенохирургической аппарат, операционный стол для рентгеноскопии) и рентгеноконтрастное средство с содержанием йода, например, ультравист 370-5,0 мл в разведении с раствором диоксидина 1%-5,0 мл. За 10-15 минут до операции выполняется премедикация. Пациент транспортируется в эндоскопическое отделение, дополнительно проводят местную анестезию глотки. Дуоденоскоп проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к ампуле большого дуоденального сосочка - месту соединения общего желчного протока и протока поджелудочной железы. С помощью специальной трубки (канюли), проведенной через инструментальный канал эндоскопа, устье сосочка в желчные протоки вводится рентгенконтрастное вещество. С помощью мобильного C-образного рентгенохирургического аппарата рентгеновской аппаратуры под рентгенологическим контролем оценивают расположение проксимальной части канюли и струны-проводника в протоковой системе (без контрастирования), а также наличие или отсутствие болевого синдрома. С помощью шприца, вставленного в дистальный конец канюли производится аспирационная проба.
Локализация струны-проводника в главном панкреатическом протоке подтверждается:
- наличием болевого синдрома во время канюляции протоковой системы;
- отсутствием желчи при аспирационной пробе;
- расположением струны-проводника в главном панкреатическом протоке.
Локализация струны-проводника в общем желчном протоке подтверждается:
- отсутствием болевого синдрома во время канюляциии протоковой системы;
- наличием желчи при аспирационной пробе;
- расположением струны-проводника в общем желчном протоке.
Далее, ориентируя режущую струну папиллотома в БДС в пределах 11-1 часа, выполняют частичную папиллотомию длиной 6 мм.
При наличии струны-проводника в главном панкреатическом протоке выполняется стентирование главного панкреатического протока панкреатическим стентом длиной 3 см диаметром 5 Fr (соответствует диаметру 1,5 мм).
Выполняется канюляция ампулы большого дуоденального сосочка сфинктеротомом (папиллотомом) с проведением струны-проводника в общий желчный проток.
Выполняется контрастирование общего желчного протока рентгенконтрастным препаратом (ультравист 370, или омнипак, или юнигексол) в разведении с раствором диоксидина в соотношении 1:1 в объеме 10 мл.
Выполняется стентирование желчного протока билиарным стентом диаметром 2,3 мм при наличии конкрементов в общем желчном протоке до 9 мм и диаметром 2,8 мм при наличии конкрементов более 9 мм.
Над билиарным стентом выполняется атипичная продольная послойная папиллотомия с рассечением слизистой и подслизистого слоев до первой поперечной складки (фиг. 1).
Далее вводят физиологический раствор с разведением 0,4% раствором индигокармина в подслизистый слой краев папиллотомического разреза, поперечный разрез слизистой длиной 5 мм по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза, выполняют препаровку в подслизистом слое краев папиллотомического разреза до мышечных волокон сфинктера БДС от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с максимальным разведением краев (фиг. 2).
Выполняют от 3 до 5 надсечек мышечных волокон длиной 1 мм по верхней полуокружности сохраненной порции мышечного сфинктера БДС над стентом (фиг. 3).
Далее выполняется удаление билиарного стента, ревизия холедоха корзинкой Дормиа, захват конкремента и его извлечение. При размерах конкремента больше 9 мм выполняется механическая литотрипсия в просвете желчного протока с использованием аварийного устройства. Выполняется ревизия холедоха корзинкой Дормиа без ручки, захват конкремента с вклинением корзины с конкрементом в просвете желчного протока, затем производится извлечение дуоденоскопа из просвета верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Проксимальный конец ущемленной корзины заводят в армированную оплетку литотриптора и фиксируют в нем, подводят по ущемленной корзине армированную оплетку литотриптора к конкременту до упора и под рентгенологическим контролем оценивают расположение дистального конца армированной оплетки в просвете желчного протока, создают в литотрипторе тракционное усилие, достаточное для разрушения конкремента. Далее выполняется повторное введение дуоденоскопа, ревизия и экстракция фрагментов конкремента, рестентирование желчного протока, удаление панкреатического стента.
После чего проводится послеоперационная консервативная терапия:
- инфузионная терапия в зависимости от возраста пациента и тяжести процесса - от 1000-2500-1 р/д
- фуросемид 2,0 в/в в конце инфузии 1 р/д
- но-шпа 2,0 в/м 3 р/д
- любой НВПС - артрум 2,0 в/м 2 р/д
- гордокс от 300.000 Ед до 600.000 Ед в/в калельно 1 р/д
- октреотид 1,0 п/к 2 р/д
- антибиотики: группа- цефалоспорины 3 поколения - цефсон 2,0 в/в 1 р/д
- иногда в зависимости от наличия гастрита и язвы - ИПП.
Пример 1.
12
9
9
Больная Ш., 70 лет, поступила в МКДЦ с жалобами на усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастрии, иктеричность кожных покровов, наступившие после погрешности в диете. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. АД - 160/80 мм рт.ст., ЧСС - 78 уд в мин, ЧДД - 16 в мин, темп, тела - 36,6 С. Анализы при поступлении: ОАК: Hb - 128 г/л; эр. - 4,5×10/л; лейкоциты - 6.4×10/л; тромбоциты - 215×10/л; ОАМ: цвет темно-желтый; билирубин качественно - пол.; Б/х: билирубин общ. - 84.9 мкмоль/л; бил. прямой - 83.5 мкмоль/л; АЛТ-966 Ед/л, ACT - 596 Ед/л, ГГТ - 474 Ед/л, ЩФ - 2210 Ед/л, амилаза - 87 Ед/л
При выполнении эндосонографии в просвете расширенного, до 11 мм, желчного протока определяется гиперэхогенная структура 10 мм с акустической тенью, увеличения размеров желчного пузыря до 100×45 мм с наличием в просвете негомогенного содержимого (взвеси) до 1/3 объема.
Пациентке выполнена операция: Эндоскопическая атипичная папиллотомии, агентирование желчного протока, литоэктракция, удаление билиарного стента
Протокол операции. На границе средних и нижних отделов нисходящей ветви 12-ти перстной кишки по медиальной стенке определяется БДС, с приподнятой напряженной продольной складкой, длиной до 18 мм, плотной, в устье микроаденома с рубцово измененными тканями в виде приподнятого основания до 3-4 мм, точечным устьем. Операционный доступ адекватный. Попытка селективной канюляции ампулы БДС безуспешна после нескольких попыток. Выполнена частичная папиллотомия длиной 6 мм от устья БДС выполнена селективная канюляция общего желчного протока. При аспирации получена желчь, при позиционировании струны под рентгенологическим контролем струна локализована в проекции общего желчного протока. Введено контраста до 10.0 мл контрастного вещества (ультравист 370 2.0 мл + диоксидин 1%-2.0 мл в разведении 1:1)
Эндоскопическая ретроградная холангиография: Общий желчный проток в нижних отделах 12 мм, в средних отделах 10 мм, в верхних отделах - 11 мм. В холедохе определяется одиночный дефект наполнения до 9-10 мм. Эвакуация контраста из холедоха замедлена. Выполнено временное стентирование желчного протока билиарным стентом 8.5 fr (2,8 мм) длиной 6 см.
Выполнена дозированная папиллотомия продольной складки на всем протяжении над стентом с рассечением слизистого и подслизистого слоев до мышечного слоев (визуализация снижена). После введения в подслистый слой краев папиллотомического разреза физиологического раствора в разведении с индигокрамином выполнен поперечный разрез слизистой длиной 5 мм по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза и препаровка в подслизистом слое краев папиллотомического разреза до мышечных волокон сфинктера БДС от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с максимальным разведением краев. После формирования широкого диастаза между краями папиллотомического разреза и выделения мышечных волокон выполнены их микронадсечки 1 мм в количестве 4-х, после чего наблюдали появление желчи мимо стента. Билиарный стент излечен. Дуоденоскоп повторно введен в двенадцатиперстную кишку. Выполнена ревизия холедоха, литоэкстракция конкремента округлой формы размерами 10 мм. Контрольная холангиография- эвакуации контраста быстрая, полная. Выполнено рестентирование желчного протока счтентом 8.5 Fr-5 см.
Послеоперационный период протекал гладко. Анализы на следующие сутки после операции: БАК - билирубин общ. - 67,3 мкмоль/л; бил. прямой - 50.3 мкмоль/л; амилаза - 131 Ед/л.
Пример 2.
Больной П, 54 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на боль в эпигастрии и правом подреберье в течение двух дней, пожелтение склер, темную мочу в последние сутки.
12
10
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, склеры субиктеричные. АД - 125/70 мм рт. ст., ЧСС - 80 уд в мин, ЧДД - 16 в мин, темп, тела - 36.7 С. Анализы при поступлении: ОАК: Hb - 138 г/л; эр. - 4,4×10/л; лейкоциты - 7.2×10/л; БАК - АЛТ - 64 Ед/л; ACT - 50 Ед/л; билирубин общ. - 58.7,2 мкмоль/л; бил. прямой - 33.2 мкмоль/л
При выполнении эндосонографии в просвете желчного протока определяются несколько гиперэхогенных структур до 8 мм с акустической тенью, с негомогенным содержимым, стенки протока гиперэхогенные, утолщены до 1.6 мм. После проведенной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполнена операция: Эндоскопическая папиллотомия, агентирование желчного протока. На границе средних и нижних отделов нисходящей ветви 12-ти перстной кишки по медиальной стенке определяется БДС, с напряженной продольной складкой длиной до 15 мм, с точечным устьем. Поступление желчи во время скопии не отмечено.
Операционный доступ адекватный. Канюляция с техническим сложностями из-за выраженного сопротивления в терминальном отделе. Выполнены последовательно папиллотомия длиной 6 мм, установка билиарного стента 7 Fr - 5 см, продольная послойная атипичная папиллотомия над стентом длиной до 15 мм, до первой поперечной складки с рассечением слизистого и подслизистого слоев до мышечного слоя. После введения в подслистый слой краев папиллотомического разреза физиологического раствора в разведении с индигокрамином выполнен поперечный разрез слизистой длиной 5 мм по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза, далее препаровка в подслизистом слое краев папиллотомического разреза до мышечных волокон сфинктера БДС от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с максимальным разведением краев. После формирования широкого диастаза между краями папиллотомического разреза и выделения мышечных волокон выполнены их микронадсечки 1 мм в количестве пяти, после чего наблюдали появление желчи мимо стента. Билиарный стент излечен. Дуоденоскоп повторно введен в двенадцатиперстную кишку. Выполнена ревизия холедоха, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов и фрагментов конкрементов. Контрольная холангиография - эвакуация контраста быстрая, полная, дефектов наполнения не выявлено.
Послеоперационный период протекал гладко. Анализы на следующие сутки после операции: БАК - билирубин общ. - 66 мкмоль/л; бил. прямой - 46 мкмоль/л; амилаза - 103 Ед/л.
В Межрегиональном клинико - диагностическом центре г. Казани, по способу эндоскопической сфинктеросохраняющей нетипичной папиллотомии при холедохолитиазе успешно прошли лечение 83 больных холедохолитиазом (эффективность лечения составляет 100%) с низким процентом ранних послеоперационных осложнений (до 0.48%). Таким образом, предлагаемый способ лечения высокоэффективен, малоинвазивен, безопасен, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, повышает качество доступа в желчные протоки при сохранении мышечных волокон сфинктера Одди, профилактировать развитие стеноза БДС на отдаленных сроках.