СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕФРОПАТИИ
NEPHROPATHY DIAGNOSIS METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии и кардиологии, и может быть использовано для проведения ранней диагностики поражения почек у больных с артериальной гипертензией.
Клинических специфических признаков поражения почек, которые явно указывали бы на наличие гипертензивной нефропатии, на данный момент не имеется. Неспецифические симптомы гипертензивной нефропатии появляются на поздних стадиях болезни при развитии почечной недостаточности. Диагноз гипертензивной нефропатии устанавливают при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин и/или наличии протеинурии на протяжении 3-х месяцев при отсутствии других причин почечной дисфункции. Однако данные критерии свидетельствуют о манифестной почечной недостаточности. Установление диагноза на доклинической стадии болезни и коррекция нарушений ренального кровотока могут существенно затормозить развитие почечной недостаточности.
Известен способ диагностики нефропатии (Патент РФ 2294688 С2, 12.04.2005), заключающийся в оценке состояния внутрипочечной гемодинамики и определении почечного резерва с помощью радиоизотопной реносцинтиграфии в сочетании с фармакологической пробой с каптоприлом.
Недостатками данного способа являются наличие ряда противопоказаний, таких как тяжелое состояние пациента, пациенты после курса химиотерапии или лучевой терапии, беременность и период лактации, лучевая нагрузка, не позволяющая осуществлять динамическое наблюдение за пациентом, а также необходимость в специализированных условиях при использовании радиоизотопов.
Известен способ диагностики нефропатии (Патент РФ 2289320 С1, 20.12.2006), заключающийся в том, что определяют скоростные и резистивные показатели почечной гемодинамики и по расчетному уровню индексов резистентности (IR) диагностируют различные типы нарушения почечного кровотока.
Недостатками данного способа является низкая точность диагностики, так как нормальное значение индексов резистентности не всегда свидетельствует о нормальном состоянии ренального кровотока, потому что величина индексов резистентности при патологических состояниях формируется под воздействием двух противоположных механизмов: склеротических и инфильтративных процессов, повышающих периферическое сопротивление, и механизма артерио-венозного шунтирования крови, снижающего периферическое сопротивление артериального кровотока.
В качестве прототипа выбран способ диагностики нефропатии (Патент РФ 2359615 C1, 27.06.2009), включающий проведение дуплексной допплерографии сосудов почек, для чего больной натощак принимает воду из расчета 20 мл/кг, затем через один час проводят допплерографию почечных артерий с автоматическим определением IR на основании измерений скорости систолического и диастолического кровотока артерий, далее в течение 30 минут больной съедает вареную говядину из расчета 0,7 г белка на 1 кг веса и через 1 час вновь проводят допплерографию почечных артерий, повторно определяют IR, при этом если IR после нагрузки мясным белком повысился до 0,73 и выше, то диагностируют снижение почечного кровотока.
Недостатками данного способа являются следующие: отсутствие достоверных изменений гемодинамических показателей на ранних стадиях поражения почек, необходимость одномоментного приема больным большого количества белковой пищи, что в ряде случаев плохо переносится и может вызвать ухудшение функции почек.
Признаками, совпадающими с существенными признаками заявляемого изобретения, являются: оценка состояния внутрипочечной гемодинамики допплерографическим методом с использованием нагрузочной пробы.
С учетом вышеописанного уровня техники в диагностике нефропатии проблемой является возможность выявления ранних стадий поражения почек, особенно у больных артериальной гипертензией.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности и информативности диагностики нефропатии.
1
2
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе диагностики нефропатии, включающем оценку состояния внутрипочечной гемодинамики допплерографическим методом с применением нагрузочной пробы, в качестве нагрузочной пробы применяют фармакологическую пробу с каптоприлом, определяют значения базальных показателей величины ремоделирования почечных сосудов до проведения каптоприловой пробы (ПВР) и после проведения пробы (ПВР) по формуле:
1,2
1,2
ПВР=(IR - IRn)/IRn × 100%,
1,2
где IR - величина индекса ремоделирования, определяемая путем измерения скорости систолического и диастолического кровотока на уровне сегментарной почечной артерии соответственно до и после проведения каптоприловой пробы,
IRn - величина индекса ремоделирования, определяемая по номограммам в зависимости от возраста пациента,
1
2
далее рассчитывают величину функционального почечного резерва (ФПР) по разнице значений показателей ПВР и ПВР, и при величине ФПР менее 5% диагностируют доклиническое поражение почек.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом состоит в следующем: использование фармакологической пробы с каптоприлом и сравнение полученных показателей почечной гемодинамики с должными показателями по номограммам позволяет оценивать функциональный почечный резерв, обеспечивает техническую простоту, безопасность и воспроизводимость диагностики, позволяет выявлять все, в том числе и доклинические стадии поражения почек, а следовательно, способствует повышению точности и информативности диагностики изменений почечного кровотока, что дает возможность осуществлять более раннюю профилактику почечной недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с диагнозом артериальная гипертензия (АГ) натощак проводят допплерографию сосудов почек с помощью ультразвукового аппарата с применением линейного датчика частотой 7,0 МГц и секторного датчика частотой 2,5 МГц.
1
Рассчитывают базальный показатель величины ремоделирования почечных сосудов до проведения каптоприловой пробы ПВР по формуле:
1
1
ПВР=(IR - IRn)/IRn × 100%,
1
где IR - величина индекса ремоделирования, определяемая при исследовании почечной гемодинамики путем измерения скорости систолического и диастолического кровотока на уровне сегментарной почечной артерии до проведения каптоприловой пробы,
IRn - величина ожидаемого индекса ремоделирования, определяемая по номограммам в зависимости от возраста пациента (Квятковский Е.А., Квятковская Т.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. – Днепропетровск, 2005, С. 79).
Далее обследуемому больному предлагают сублингвально принять 25 мг каптоприла и через 40 минут повторно проводят допплерографию сегментарной почечной артерии.
2
Рассчитывают показатель величины ремоделирования почечных сосудов после фармакологической каптоприловой пробы ПВР.
2
2
ПВР=(IR - IRn)/IRn × 100%,
2
где IR - величина индекса ремоделирования, определяемая после проведения каптоприловой пробы, IRn - величина ожидаемого индекса ремоделирования, определяемая по номограммам в зависимости от возраста пациента.
Затем рассчитывают функциональный почечный резерв (ФПР) сосудов, определяемый по формуле:
1
2
ФПР=ПВР - ПВР.
При величине ФПР менее 5% диагностируют доклиническое поражение почек.
Достоверность результатов, получаемых при использовании способа, подтверждается следующими данными.
У здоровых добровольцев и пациентов с различным стажем АГ была проведена оценка почечного сосудистого сопротивления, была рассчитана величина ФПР.
В таблице 1 приведены показатели внутрипочечного сосудистого сопротивления при проведении каптоприловой пробы (медиана, 25-й, 75-й перцентили). Было выявлено, что в группе практически здоровых лиц ФПР сосудов составил более 10%. В группе лиц с непродолжительным гипертензивным анамнезом (длительность АГ не более 5 лет) ФПР уменьшился до 7,2±2,4%. У больных с длительным стажем АГ (более 20 лет) ФПР был еще более низким и составил 2,3±1,2 (р<0,05).
Была выявлена зависимость между величиной ФПР и длительностью заболевания АГ. Так, снижение ФПР менее 10% указывает на развитие ремоделирования внутрипочечных артерий и снижение почечного резерва. Величина ФПР менее 5% указывает на отсутствие почечного резерва и свидетельствует о субклинической гипертензивной нефропатии.
При сохранном ФПР прием каптоприла приводит к подавлению образования ангиотензина II и снижению сопротивления эфферентных артериол, что сопровождается улучшением почечной гемодинамики.
При развитии гипертензивной нефропатии формируется ремоделирование почечных сосудов и прием каптоприла не приводит к уменьшению сопротивления почечных артерий.
Было обследовано 112 амбулаторных больных с АГ II стадии, II степени, высокого риска, без клинических признаков гипертензивной нефропатии. Средний возраст больных составил 41,4±3,2 года. Средняя длительность верифицированного заболевания была 4,8±1,2 года. При проведении острой фармакологической пробы с каптоприлом отсутствие почечного резерва, а именно субклиническая гипертензивная нефропатия была выявлена у 32 пациентов, что составило 29%.
Способ иллюстрирован следующими примерами его выполнения:
Пример 1
Больной Н., 36 лет, с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, высокого риска. СН I. Длительность АГ около 4 лет.
Данные дополнительных методов исследования: креатинин крови - 74 мкМ/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации - 102 мл/ч, суточная экскреция альбумина с мочой - 8 мг/сут.
Больной была проведена диагностика по заявляемому способу.
1
1
2
2
Допплерография сосудов почек на уровне сегментарной артерии справа: максимальная систолическая скорость (Vmax) равнялась 54 см/с, минимальная диастолическая скорость (Vmin.) - 16 см/с, IR составил 0,7, ПВР - 18,3%. После проведения острой фармакологической пробы с каптоприлом Vmax=58 см/с, Vmin=22 см/с, IR составил 0,62, ПВР - 5,0%. ФПР составил 13,3%, что свидетельствует о достаточном почечном резерве и сохранности функции почек.
Пример 2
Больная М., 38 лет, с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, высокого риска. СН I. Длительность АГ около 5 лет.
Данные дополнительных методов исследования: креатинин крови - 68 мкМ/л, расчетная СКФ - 108 мл/ч, суточная экскреция альбумина с мочой - 6 мг/сут.
1
1
2
2
Допплерография сосудов почек на уровне сегментарной артерии справа: максимальная систолическая скорость (Vmax) равнялась 48 см/с, минимальная диастолическая скорость (Vmin.) - 14 см/с, IR составил 0,7, ПBP - 18,6%. После проведения острой фармакологической пробы с каптоприлом Vmax=52 см/с, Vmin=18 см/с, IR=0,66, ПВР - 10%. ФПР составил 6,6%, что свидетельствует о начальном снижении почечного резерва.
Пример 3
Больной К., 49 лет, с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, высокого риска. СН I. Длительность АГ около 5,5 лет.
Данные дополнительных методов исследования: креатинин крови - 88 мкМ/л, расчетная СКФ - 92 мл/ч, суточная экскреция альбумина с мочой -18 мг/сут.
1
1
2
2
Допплерография сосудов почек на уровне сегментарной артерии справа: максимальная систолическая скорость (Vmax) равнялась 50 см/с, минимальная диастолическая скорость (Vmin.) - 16 см/с, IR составил 0,68, ПВР - 13,3%. После проведения острой фармакологической пробы с каптоприлом Vmax=54 см/с, Vmin=18 см/с, IR=0,66, ПВР - 10%. ФПР составил 3,3%, что свидетельствовало об отсутствии почечного резерва и наличии субклинической гипертензивной нефропатии.
Использование заявляемого способа диагностики позволяет определить доклиническую стадию нефропатии у больных с АГ.
Данный способ доступен и прост в выполнении, неинвазивен, что дает возможность широкого применения его в амбулаторной практике, позволяет назначить своевременное и адекватное лечение больным с АГ на ранней стадии нарушения почечного кровотока.