СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В ТЕНОНОВО ПРОСТРАНСТВО ГЛАЗА
METHOD OF DRUG DELIVERY TO TENON'S SPACE

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза.
Известно, что со второй половины XX века для лечения большинства заболеваний заднего отрезка глаза применяются методики введения лекарственных веществ в теноново пространство. Тем самым достигается высокая концентрация препарата в непосредственной близости от патологического очага. Существующие на данный момент операции позволяют добиться равномерного распределения лекарственного вещества в теноновом пространстве, однако применение их в амбулаторной практике подчас затруднено из-за необходимости наложения конъюнктивальных швов.
Уже известен способ введения диспергированного биоматериала Аллоплант в теноново пространство, заключающийся в инъекции суспензии препарата через выполняемый одномоментно разрез конъюнктивы и теноновой оболочки глазного яблока (Карушин О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала Аллоплант: автореф. Дис. канд. мед. наук: 14.00.08. - Красноярск, 1999. - 24 с.).
Также известна методика введения лекарственных веществ в теноново пространство, заключающаяся в инъекции раствора через тонкую иглу путем одномоментного прокола оболочек глаза (Ремизов М.С., Балуева Л.И. Введение лекарственных веществ в теноново пространство // Вестник офтальмологии, 1973. - №1. - С.36-38).
Наиболее близким способом введения лекарственных веществ в теноново пространство является предложенный тем же автором способ, осуществляемый путем одномоментного рассечения конъюнктивы и теноновой оболочки с введением через тупоконечную иглу в теноново пространство лекарственного препарата с последующим ушиванием операционной раны. Данный способ, называемый также ретросклеропломбированием, позволял вводить суспензированные формы препаратов (Ремизов М.С. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости // Вестник офтальмологии, 1981. - №3. - С.26-29).
Однако весьма существенным недостатком этого способа, по нашему мнению, является необходимость наложения шва на операционную рану. Вследствие этого больные в первую неделю после операции предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в глазу, покраснение оперированного глаза и слезотечение. При осмотре в большинстве случаев обнаруживается блефароспазм различной степени выраженности, гиперемия краев операционной раны и слизистое отделяемое в области шва. Снятие швов происходит через 10 дней, что требует дополнительного визита к офтальмологу и удлиняет сроки послеоперационного лечения. Сроки заживления раны составляют от 3 до 4 недель. При формировании рубца конъюнктива и теноновая оболочка, как правило, спаиваются, что нарушает их смещаемость друг относительно друга.
Целью изобретения является уменьшение длительности восстановительного периода и количества осложнений после операции ретросклеропломбирования.
Эта цель достигается тем, что последовательно рассекают конъюнктиву, смещают ее разрез относительно подлежащей теноновой оболочки параллельно лимбу на 3-4 мм, после чего производят рассечение теноновой оболочки и введение лекарственного вещества. После извлечения иглы происходит самопроизвольная репозиция оболочек глаза и самогерметизация операционной раны. Швы не накладываются.
Способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления:
Пример 1. Больная К., 72 лет. Поступила по направлению городской поликлиники в отделение микрохирургии глаза с диагнозом «OU - открытоугольная 3а глаукома, глаукомная оптическая нейропатия, начальная катаракта». Предъявляла жалобы на прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаз, сужение полей зрения преимущественно левого глаза. Получает лечение: OU - р.Арутимола 0,5% - 2 раза в день, р.Ксалатана 0,005% - на ночь.
При осмотре: Vis OD=0,4, н/к; Vis OS=0,3, н/к. OU - Радужка субатрофичная, пигментная кайма выщелочена, фотореакция ослаблена. Начальное помутнение хрусталика преимущественно в кортикальных слоях. Диск зрительного нерва бледный, границы четкие. Экскавация диска OD=0,7, OS=0,8. Артериосклероз. Макулярная зона не изменена. ВГД OD=20 мм рт.ст., ВГД OS=21 мм рт.ст.
Для стабилизации зрительных функций левого глаза и предупреждения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии было принято решение выполнить введение в теноново пространство суспензии диспергированного биоматериала «аллоплант» OS.
Ход операции: Подготовка операционного поля обычная. Под местной анестезией р.Алкаина установлен векорасширитель. С помощью хирургического пинцета и конъюнктивальных ножниц в 8 мм от лимба на 13 часах выполнен разрез конъюнктивы длиной 3 мм. Пинцетом рана смещена на 4 мм параллельно лимбу по часовой стрелке, захвачена и рассечена подлежащая теноновая оболочка до склеры. Удерживая смещенную конъюнктиву, в теноново пространство по направлению к заднему полюсу глаза введена тупоконечная игла, изогнутая по кривизне глазного яблока. Конъюнктива освобождена от захвата и, стремясь принять исходное положение, плотно охватила иглу. В теноново пространство введено 2 мл суспензии биоматериала «аллоплант». В момент введения не наблюдалось регургитационного выхода суспензии через операционную рану вследствие плотного охвата иглы краями раны. Игла извлечена. Конъюнктива самостоятельно приняла первоначальное положение, герметизировав рану. Инсталляция раствора антибиотика. Асептическая повязка.
Через сутки после операции больная предъявляет жалобы на легкую тяжесть за глазным яблоком. Жалобы на боли и ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости отсутствуют. При осмотре: блефароспазм не выявлен, легкая гиперемия краев послеоперационной раны. Конъюнктивальная рана чистая, отделяемого нет. С профилактической целью больной в течение 10 дней проводилась местная противовоспалительная и антибактериальная терапия (р.Левомецитина - 3 раза в день, р.Дексаметазона - 3 раза в день в левый глаз). Осложнений в послеоперационном периоде не было. Полное заживление конъюнктивальной раны первичным натяжением произошло через 2,5 недели. Отмечалось свободное смещение конъюнктивы относительно подлежащих тканей.
Пример 2. Больная М., 48 лет. Поступила в глазное отделение на плановый курс лечения с диагнозом «OU - пигментный ретинит». Предъявляла жалобы на низкое предметное зрение. Заболевание было выявлено около 30 лет назад. Больной неоднократно выполнялись реваскуляризирующие операции обоих глаз. В анамнезе 4 операции введения суспензии диспергированного биоматериала «аллоплант» в теноново пространство обоих глаз с наложением конъюнктивальных швов.
При осмотре: Vis OD=0,03, н/к; Vis OS=0,02, н/к. OU: В нижних конъюнктивальных сводах - послеоперационные рубцы конъюнктивы. В верхневисочном секторе передний отрезок не изменен. Диск зрительного нерва слегка бледный, границы четкие. Сосуды без грубых изменений. Сетчатка макулярной области истончена, диссоциация пигмента. Парамакулярно и на периферии - множественные диффузные пигментированные очаги звездчатоподобной формы.
С целью лечения пигментного ретинита больной выполнено ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом «Аллоплант» OU (с использованием техники, описанной в примере 1). Через сутки после операции больная активных жалоб не предъявляет. При осмотре: OU - блефароспазм не выявлен, легкая гиперемия краев послеоперационной раны. Конъюнктивальная рана чистая, отделяемого нет. С профилактической целью больной в течение 10 дней проводилась местная противовоспалительная и антибактериальная терапия (р.Левомецитина - 3 раза в день, р.Дексаметазона - 3 раза в день в оба глаза). Осложнений в послеоперационном периоде не было. Полное заживление конъюнктивальной раны первичным натяжением произошло через 2 недели. Отмечалось свободное смещение конъюнктивы относительно подлежащих тканей.
Пример 3. Больной С., 67 лет. Диагноз: OU - Сухая форма возрастной макулодистрофии, артифакия. Поступил по направлению городской поликлиники.
Предъявлял жалобы на прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаз, искажение прямых линий.
При осмотре: Vis OD=0,5, н/к; Vis OS=0,2, н/к. OU - Радужка субатрофичная, фотореакция ослаблена. ИОЛ в задней камере расположена правильно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артериосклероз. В макулярной зоне друзы с тенденцией к слиянию. ВГД OD=18 мм рт.ст., ВГД OS=19 мм рт.ст.
Больному выполнено ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом «Аллоплант» OU с использованием техники, описанной в примере 1. Через сутки после операции больной активных жалоб не предъявляет. При осмотре: OU - блефароспазм не выявлен, легкая гиперемия краев послеоперационной раны. Конъюнктивальная рана чистая, отделяемого нет. С профилактической целью больному в течение 10 дней проводилась местная противовоспалительная и антибактериальная терапия (р.Левомецитина - 3 раза в день, р.Дексаметазона - 3 раза в день в оба глаза). Осложнений в послеоперационном периоде не было. Полное заживление конъюнктивальной раны первичным натяжением произошло через 2,5 недели.
Всего предлагаемым способом нами прооперировано 42 больных (53 глаза) с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом (таблица 1). В качестве контрольной группы выступали больные, прооперированные по методике М.С.Ремизова (58 больных, 76 глаз). Используя технику операции, описанную в примере 1, мы добились уменьшения жалоб на ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Помимо этого уменьшились сроки послеоперационной антибиотикотерапии (с 17 до 11 суток). Возросла скорость заживления послеоперационной раны (с 25 до 16 суток). Пациентам не требовался дополнительный визит к офтальмологу для снятия конъюнктивальных швов. Не зарегистрировано ни одного случая послеоперационных воспалительных осложнений в обоих группах.
Заявленный способ не очевиден для специалистов-офтальмологов, работающих в области хирургического лечения дистрофических заболеваний заднего отрезка глаза. До настоящего времени ушивание послеоперационной раны оболочек глаза считается необходимой частью операции.
Способ технически прост, не требует высокой квалификации хирурга.
Герметичность послеоперационной раны исключает риск воспалительных осложнений.
Сокращается период местной послеоперационной профилактической противовоспалительной и антибактериальной терапии. Послеоперационный период протекает с меньшим количеством жалоб со стороны пациента.
Отсутствие швов способствует сокращению сроков лечения, не требуется дополнительный визит пациента для снятия швов.
Удаленность разрезов конъюнктивы и теноновой оболочки друг от друга после окончания операции способствует анатомически более полноценному заживлению операционной раны с полным сохранением подвижности оболочек в зоне образующегося рубца.
Таблица 1
Сравнение групп больных, прооперированных способом М.С.Ремизова и предлагаемым способом.
Операция
Количество больных/глаз
Жалобы на ощущение инородного тела в глазу или слезотечение
Средние сроки послеоперационной антибиотикотерапии
Средние сроки полного заживления операционной раны
Способ М.С.Ремизова
58/76
53 больных
17 суток
25 суток
Предлагаемый способ
42/53
7 больных
11 суток
16 суток