Организация и объёмы работ общих врачебных практик на селе

я _i_ \j ISSN 2UI I-OU2 I

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

05.07.2010 г. УДК: 614.2

Калининская А.А., Чижикова Т.В.

Организация и объёмы работ общих врачебных практик на селе

ФГУ ЦНИИОИЗ. Москва

Kalininskaya A.A., Chizhikova T.V.

The organisation and volumes of work office of the general practitioner in rural areas.

Federal Public Health Institute. Moscow

В статье дан анализ организационных форм работы общих врачебных практик на селе. Представлен характер и объёмы деятельности врачей общих практик, с целью определения востребованности врачей общей практики на селе и разработки нормативно-правовой базы их деятельности.

In article is given the analysis of organizational forms of work office of the general practitioner in rural areas. Character and volumes of activity of general practitioner, for the purpose of definition of a demand of general practitioner in rural areas and workings out of is standard-legal base of their activity is presented.

Ключевые слова. Общая врачебная практика, врач общей практики, здравоохранение

села.

Key words. General practitioner, public health care in rural areas, office of the general practitioner.

В Российской Федерации почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, организации медицинской помощи сельским жителям имеют социальное, политическое и экономическое значение [4 - 6].

Отмечается стойкая тенденция к ухудшению здоровья сельского населения, что требует разработки более эффективных механизмов оказания медицинской помощи, направленных на улучшение финансового, материального, кадрового обеспечения здравоохранения села. Это получило начало в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» [2, 3].

Недостаточная обеспеченность врачами и укомплектованность медицинскими кадрами определяет низкую доступность медицинской помощи жителям села.

На современном этапе реформирование здравоохранения направлено на усиление роли первичной медико-санитарной помощи, внедрение врача общей практики. В то же время общая врачебная практика на селе внедряется крайне медленно, в связи с несовершенством нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села [1].

Все вышесказанное явилось основанием для проведения исследовательской работы, касающейся анализа организационных форм работы общих врачебных практик (ОВП) на селе, изучения характера и объемов работы врачей общих практик (ВОП) с целью определения востребованности ВОП на селе, разработки нормативно-правовой базы их деятельности. Базой исследования явилась Пензенская область.

В 2008 году в системе здравоохранения Пензенской области работали 4656 врачей и 13623 средних медицинских работника. Обеспеченность населения врачами (без учета

врачей ведомственных ЛПУ) уменьшилась с 30,3 в 2004 г. до 29,7 в 2008 г., а средними медицинскими работниками с 101,3 до 95,0 на 10 тыс. населения.

В области предпринимаются меры по сохранению и развитию кадрового потенциала, повышению профессионального уровня медицинских работников. В муниципальных образованиях приняты целевые программы «Улучшение обеспеченности лечебнопрофилактических учреждений медицинскими кадрами 2007 - 2010 годы».

В условиях реорганизации здравоохранения села Пензенской области от 09.03.2005 №770-ЗП0 была одобрена и утверждена региональная межведомственная Целевая программа «Деятельность врача общей практики» на период 2009-2011 гг.

Развитие общих врачебных практик в Пензенской области началось в 1986 году, институт усовершенствования врачей подготовил 63 ВОП. Однако, отсутствие законодательной базы, материального стимулирования ВОП привело к тому, что по специальности работали менее половины подготовленных специалистов.

Реализация приоритетного Национального Проекта «Здоровье» (2006 г.) способствовала развитию общих врачебных практик. За период с 2006 г. по 2008 г. в Пензенской области подготовлен 221 ВОП на базе ФГОУЗ «Пензенский институт усовершенствования врачей», а также соответствующее количество медицинских сестер на ГОУ «Пензенский областной базовый центр повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием».

В настоящее время основным стратегическим направлением укрепления муниципального здравоохранения является дальнейшее становление института врача общей практики. Разработана и реализуется целевая программа «Врач общей практики», в которой установлены единые требования к оснащению, оборудованию центров (отделений), запланировано обучение врачей и среднего медицинского персонала.

В области в динамике за 2004-2008 годы число врачей общей практики увеличилось в 9,3 раза. В 2008 году в первичном звене здравоохранения работало 205 ВОП, в том числе на селе 133 ВОП. Перспективный план подготовки врачей общей практики в Пензенской области разработан до 2010 года и рассчитан на подготовку 638 ВОП.

В процессе исследования нами были проведены социологические опросы ВОП и медицинских сестер ОП сельских муниципальных районов по специально разработанным анкетам. Исследование сплошное. Статистическому анализу подверглось 133 анкет опроса ВОП и 226 медицинских сестер ОП.

Среди врачей, 72,0% респондентов женщины и 28,0% мужчины. До того, как врачи получили специальность «врач общей практики» 42,7% из них работали участковыми терапевтами, 29,2% педиатрами, 25,0% врачами узких специальностей. Молодые специалисты, которые после окончания института получили специальность ВОП, составили 3,1%.

Наибольшая доля опрошенных врачей была в возрасте от 40 до 49 лет (49,0%), 50-59 лет (33,3%), 30-39 лет (12,5%), 60 и более лет (3,1%). Наименьшую долю составили врачи в возрасте до 30 лет (2,1%).

Среди медицинских сестер ОП наибольшая доля опрошенных была в возрасте 30-39 лет (35,9%), 40-49 лет (32,8%), до 30 лет (16,4%), 50-59 лет (13,3%), 60 лет и более (1,6%).

Большинство врачей и медицинских сестер ОВП, занятых в сельском здравоохранении Пензенской области были трудоспособного возраста.

Для дальнейшего развития института общей врачебной практики на селе необходимо знать мнение медицинских работников о том, что их привлекает в этой работе и с какими трудностями им приходится сталкиваться.

Анкетирование показало, что ВОП считали приоритетами в своей работе широкий диапазон профессиональных навыков (96,1% к числу опрошенных); возможность оказания большого спектра медицинских услуг (97,3%), ответственность за здоровье пациента (87,2%), заинтересованность в заработной плате несколько ниже в числе приоритетов ВОП (80,8%), предоставление жилья (24,4% респондентов). Это свидетельствует о том, что врачи заинтересованы в профессионализме и преданы своему делу.

Социологические опросы медицинских сестер ОП показали, что к числу приоритетов в работе средние медицинские работники (СМР) отнесли доверительное отношение с врачом (84,4% к числу опрошенных), расширение профессиональных функций - 71,9%, самостоятельный фронт работы - 69,5%, заинтересованность в заработной плате отметили -57,0%, предоставление жилья - 15,6%, что свидетельствует о значимости для СМР усиления престижа профессии «медицинская сестра».

Врачи общей практики выделили факторы которые значительно осложняют их работу: большую загруженность письменной работой, ненормированный рабочий день, большой объем вызовов в нерабочее время (25,4 вызовов в месяц, в их числе более трети были необоснованны).

Таблица 1

Причины необоснованных вызовов ВОП в нерабочее и ночное время (в % к

итогу)

Причины вызовов Часто Иногда Практически никогда Затрудняюсь ответить Всего

Вызовы к пожилым людям по поводу хронического заболевания 44,8 43,1 12,1 - 100

Вызов к пожилым людям по поводу социальных проблем 14,5 41,8 32,7 10,9 100

Алкогольное опьянение 29,1 47,3 21,8 1,8 100

Необоснованные бытовые разборки, драки 3,6 32,7 58,2 5,5 100

Наиболее частыми причинами необоснованных вызовов ВОП были вызовы к пожилым людям по поводу хронических заболеваний, алкогольное опьянение и вызовы к пожилым людям по поводу социальных проблем и др. (таблица 1).

Уменьшение числа необоснованных вызовов по мнению врачей (62,8%, к числу опрошенных) возможно при организации социальной помощи старикам (дома-интернаты, больницы сестринского ухода), 60,3% врачей указали на необходимость активизации санитарно-просветительской работы с населением (в том числе антиалкогольной пропаганды) и профилактической работы с населением (51,3%), при этом 50% респондентов считали целесообразным организацию стационаров на дому для пожилых и инвалидов.

При этом 46,2% врачей отметили, что необоснованный вызов ВОП на селе должен официально оплачиваться, как за моральный ущерб для врача.

В связи с тем, что сейчас активно обсуждается вопрос о расширении функций средних медицинских работников, ВОП и медицинским сестрам был предложен вопрос о том, какие функциональные обязанности, приемы и манипуляции, врачи могли бы доверить медицинским сестрам, учитывая степень их профессиональной готовности и, что из этого медицинские сестры могли бы взять на себя.

Наибольший процент ВОП (96,0% к числу опрошенных) и медицинских сестер ОП (93,8%) утвердительно высказались о том, чтобы первичный доврачебный прием в амбулатории, включающий измерение АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), антропометрических данных, снятие ЭКГ можно передать медицинским сестрам.

В процессе исследования нами была проведена паспортизация общих врачебных практик работающих в сельских МР Пензенской области. Проведенная паспортизация позволила определить сложившуюся численность прикрепленного населения к ВОП и определить организационную структуру построения ОВП жителям села. Обеспеченность сельского населения врачами общей практики составила 2,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

Наибольшую долю составляют врачи в возрасте от 40 до 49 лет (49,0%), 50-59 лет (33,3%), 30-39 лет (12,5%), 60 и более лет (3,1%). Наименьшую долю составили врачи в возрасте до 30 лет (2,1%). Доля женщин врачей - 72,0%.

Численность обслуживаемого населения врачом общей практики неоднозначна, так как ВОП оказывает медицинскую помощь населению приписных фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

В развитие приказа Минздрава РФ № 350 от 20 ноября 2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» вышел приказ Минздрава РФ № 112 от 21 марта 2003 г. «О штатных нормативах медицинского и другого персонала центра общей врачебной (семейной) практики». Должность врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета: одна на 1500 человек взрослого населения и одна на 1200 человек взрослого и детского населения.

На каждую должность ВОП устанавливается две должности медицинской сестры общей практики.

В сельских МР Пензенской области соотношение врачей общей практики и медицинских сестер ОП в 2008 г. составило 1:1,7. Укомплектованность ВОП составила 97,5%, медицинскими сестрами общей практики 96,1%.

В Пензенской области 30,2% ВОП работают без приписных ФАП, 25,0% ВОП имеют один приписной ФАП, 15,6% - два приписных ФАП, 7,3% - три; 21,9% - четыре и более.

Доля ВОП сельских МР обслуживающих взрослое и детское население численностью от 1.500 до 2000 - 70,2%; от 2.000 до 2.500 - 17,0%; от 2.500 до 3000 - 6,4%; более 3500 -2,1%.

Врачи общей практики сельских МР обслуживающие только взрослое население численностью от 1.500 до 2000 - 81,6%; от 2.000 до 2.500 - 10,2%; от 2.500 до 3000 - 6,1%; от 3000 до 3500 - 2,0%.

Анализ показал, что 51,0% ВОП работающих в сельских МР Пензенской области обслуживают только взрослое население и 49,0% ВОП взрослое и детское население.

Наибольшую долю приписного населения у ВОП, обслуживающих только взрослое население, составляли лица от 50 до 59 лет (28,8%) и лица от 60 и старше (25,6%), т.е. это население предпенсионного и пенсионного возраста. Доля трудоспособного населения от 30 до 39 лет составила 13,4%, а от 40 до 49 лет 16,4%. Молодые люди от 18 до 19 лет - 2,8%, от 20 до 29 лет - 13,0%.

У ВОП, обслуживающих взрослое и детское население, наибольшую долю приписного населения составляли дети от 0 до 17 лет - 29,4% (из них дети до года (1,7%), от

0 до 14 (19,6%), от 15 до 17 (8,1%) и лица от 60 и старше (17,7%). Доля трудоспособного населения от 18 до 59 лет составила 52,9%.

Врачи общей практики, работающие в сельских МР, оказывают медицинскую помощь по 11 специальностям. Объемы работы ВОП в сложившихся условиях представлены в таблице 2.

Частота посещений к ВОП, обслуживающим только взрослое население сельских МР, с лечебной целью составила 2979,0 на 1000 соответствующего населения. У ВОП, обслуживающих взрослое и детское население, частота посещений составила 3888,1 на 1000 соответствующего населения.

Наибольшая частота посещений к ВОП, обслуживающим только взрослое население, было терапевтического профиля - 2674,24 посещения на 1000 соответствующего населения, из них по терапии 86,4%, кардиологии (9,0), эндокринологии (4,5). Частота посещений специализированного профиля составила 292,93 посещения на 1000 соответствующего населения, из них по офтальмологии 34,5%, неврологии (32,7), оториноларингологии (29,2), дерматологии (3,2), гинекологии (0,4). Частота посещений хирургического профиля к ВОП составила 11,7 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по хирургии 84,6%, травматологии (15,4).

Таблица 2

Посещения к ВОП населения сельских МР Пензенской области по специальностям с лечебной целью

Специальность Число посещений на 1000 населения

ВОП обслуживает только взрослое население % ВОП обслуживает взрослое и детское население %

Терапевтический профиль, в том числе 2674,24 89,8 3141,3 80,8

Терапия 2309,7 77,5 1348,0 34,7

Педиатрия - - 1460,3 37,5

Кардиология 239,04 8,0 299,5 7,7

Эндокринология 125,5 4,2 33,5 0,9

Хирургический профиль, в том числе 11,7 0,4 83,4 1,5

Хирургия 9,9 0,3 27,3 0,7

Травматология 1,8 0,06 31,0 0,8

Специализированный профиль, в том числе 292,93 9,8 688,5 17,7

Оториноларингология 85,4 3,0 141,0 3,6

Офтальмология 101,03 3,4 69,5 1,8

Неврология 96,0 3,2 399,4 10,3

Г инекология 1,2 0,04 25,1 0,6

Дерматология 9,3 0,3 53,5 1,4

Всего: 2979,0 100 3888,1 100

К ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, частота посещений терапевтического профиля составила 3141,3 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по педиатрии 46,5%, терапии (42,9), кардиологии (9,5), эндокринологии (1,1). Частота посещений специализированного профиля составила 688,5 посещений на 1000 соответствующего населения (неврология 58,0%, оториноларингология 20,5%, офтальмология 10,1%, дерматология 7,8%, гинекология 3,6%), хирургического профиля -58,3%о (травматология 53,2%, хирургия 46,8%).

В структуре посещаемости к ВОП, обслуживающим только взрослое население, 64,5% составили посещения с лечебной целью, 21,5% по поводу профилактики и 14,0% -диспансеризация. У ВОП, обслуживающих взрослое и детское население, с лечебной целью было выполнено 57,8% посещений, 30,8% с целью профилактики и 11,4% диспансеризации.

В 92,6% ОВП для пациентов организованы «Школы Здоровья», в 88,0% к проведению занятий привлечены медицинские сестры ОП. «Школы Здоровья» работают по различным направлениям: артериальная гипертония, сахарный диабет, Школа «матери и ребенка».

Наибольшая доля посещений к ВОП, обслуживающим только взрослое население сельских МР, приходится на посещения в амбулатории (80,2%), на дому 17,7%, по неотложной медицинской помощи 2,1%. У ВОП, обслуживающих взрослое и детское население, эти объемы работы распределились следующим образом (81,6; 15,9; 2,5% соответственно).

Надо отметить, что ВОП, работающим в сельской местности, нередко приходиться посещать больных в нерабочее время. У ВОП, обслуживающих только взрослое население, посещения в нерабочее время составили 21,1 на 1000 соответствующего населения, у ВОП, обслуживающих взрослое и детское население (50,3).

В процессе организационного эксперимента нами была апробирована функциональноорганизационная модель ОВП. Базой исследования явился Белинский сельский МР (пилотный район). Был выбран участок ВОП, без приписных фельдшерско-акушерских пунктов (эталонная модель ОВП), с численностью прикрепленного населения 1542, из них взрослого населения (1289), детского (253). Такая модель ОВП составила 30,2% от общего числа ОВП сельских МР Пензенской области.

В процессе исследования нами изучен объем и характер посещаемости к ВОП в пилотном сельском МР. ВОП осуществлял прием больных по 11 специальностям. Частота посещаемости составила 6284,2 на 1000 соответствующего населения. В связи с заболеваниями к ВОП было сделано 4789,2% посещений.

27,4

терапевтический профиль  хирургический профиль

специализированный профиль

Рис 1. Частота посещений к ВОП по профилю в пилотной ОВП

Наибольшая частота посещений всего приписного населения к ВОП была терапевтического профиля - 3422,2 на 1000 соответствующего населения, из них по терапии было сделано 42,4%, по кардиологии (39,3), педиатрии (16,0). Частота посещений специализированного профиля составила 1311,9 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по неврологии 60,3%, офтальмологии (15,1), оториноларингологии (10,5), дерматовенерологии (10,1), гинекологии (4,0). Частота посещений хирургического профиля к ВОП составила 55,1 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по хирургии 51,7%, травматологии (48,3) (таблица 3, рисунок 1).

Таблица 3

Число посещений к ВОП пилотной ОВП всего населения по специальностям с лечебной целью

Специальность Число посещений на 1000 населения % к итогу %

Терапевтический профиль, в том числе 3422,2 71,4

Терапия 1452,0 30,3 42,4

Педиатрия 548,0 11,4 16,0

Кардиология 1343,7 28,1 39,3

Эндокринология 78,5 1,6 2,3

Итого: 100

Хирургический профиль, в том числе 55,1 1,2

Хирургия 28,5 0,6 51,7

Травматология 26,6 0,6 48,3

Итого: 100

Специализированный профиль, в том числе 1311,9 27,4

Оториноларингология 137,5 2,9 10,5

Офтальмология 197,8 4,1 15,1

Неврология 791,8 16,5 60,3

Гинекология 52,5 1,1 4,0

Дерматовенерология 132,3 2,8 10,1

Итого: 100 100

Всего: 4789,2

Таблица 4

Число посещений к ВОП пилотной ОВП населения по специальностям с лечебной целью

Специальность Всего Взрослые Дети

Терапевтический профиль, в том числе 3422,2 3591,9 2584,6 5913,8

Терапия 1452,0 1892,2 - -

Педиатрия 548,0 - 2579,5 5896,6

Кардиология 1343,7 1605,9 5,1 17,2

Эндокринология 78,5 93,8 - -

Хирургический профиль, в том числе 55,1 53,5 35,9 155,2

Хирургия 28,5 31,8 10,3 17,2

Травматология 26,6 21,7 25,6 138,0

Специализированный профиль, в том числе 1311,9 1508,1 235,9 555,5

Оториноларингология 137,5 131,1 128,2 310,3

Офтальмология 197,8 216,4 82,1 172,4

Неврология 791,8 945,0 5,1 21,1

Г инекология 52,5 62,8 - -

Дерматовенерология 132,3 152,8 20,5 51,7

Всего: 4789,2 5153,5 2856,4 6624,5

Взрослое население чаще посещает ВОП по поводу болезней терапевтического

профиля - 1892,2 посещения на 1000 соответствующего населения, кардиологического -1605,9 посещений, неврологического - 945, офтальмологического - 216,4 соответственно).

Детское население в возрасте от 0 до 14 лет чаще посещает ВОП по поводу заболеваний педиатрического профиля - 2579,5 посещений на 1000 соответствующего населения, отоларингологического - 128,2, травматологического - 25,6 соответственно.

Детьми в возрасте от 15 до 17 лет к ВОП было сделано 5896,6 посещений педиатрического профиля на 1000 соответствующего населения, по отоларингологии -310,3% посещения, по офтальмологии - 172,4% посещения и др. (таблица 4).

Полученные нами в результате исследования объемы лечебной, профилактической и диспансерной работы врача общей практики следует учитывать для планирования объемов работы общих врачебных практик на селе и дифференцированной оплаты их труда.

Список литературы

1. Денисов И.Н., Черниенко Е.И., Коротков Ю.М., Мезинцев Е.В., Чуднов В.П., Слиденко Ю.В. Теоретико-методологические основы реформирования первичной медико-санитарной помощи. - В методических рекомендациях: Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. - М, 2008. - С. 35-108.

2. Евсюков А.А., Шарафутдинова, Н.Х., Калининская А.А. Медикодемографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2010. - 250 с.

3. Калининская А.А., Стрючков В.В., Чижикова Т.В., Кудрявцев А.А. Реформирование здравоохранения села (на примере Пензенской области) // Главврач, №5.- 2010. - С. 77-80.

4. Лисицын, Ю.П. Стратегия охраны здоровья населения //Экономика и управление здравоохранением. - М., 1993. - С. 3-34.

5. Рогожников В.А., Стародубов В.И., Орлова Г.Г. Проблемы охраны здоровья населения сельских муниципальных образований //Под ред. В.И. Стародубова. - М., 2004. - 448 с.

6. Щепин В.О., Купеева И.А. Состояние и развитие муниципального здравоохранения в Российской Федерации // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2006. Вып. - С. 106-108.