Способ экспериментального хирургического доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза
METHOD OF EXPERIMENTAL SURGICAL ACCESS TO THE HIP JOINT IN THE PETROCHANTERIC PELVIC FRACTURES

Способ относится к оперативной хирургии, топографической анатомии, травматологии, оперативной ортопедии, эндопротезированию тазобедренного сустава, экспериментальной хирургии, реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями костей таза.
В своей работе Е.А. Литвинова [Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.15 / Е.А. Литвина. - Москва, 2010. - 45 с.] отмечает, что в лечении тяжелых переломов костей таза, часто встречающихся при сочетанной и множественной травме, травматологи-ортопеды редко используют первичную стабилизацию таза, являющаяся важнейшим компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий. Довольно часто окончательная репозиция и стабильная фиксация переломов таза и вертлужной впадины неоправданно затягивается. Увеличение срока предоперационного периода, по мнению автора, резко затрудняет репозицию, увеличивает травматичность вмешательства и объем операционной кровопотери [Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97; Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.15/ Е.А. Литвина - Москва, 2010. - 45 с.; Keggi K.J. et all. Anterior approach to total, hip replacement: Surqical technique and clinical results of our first one thousand cases usinq noncemented prostheses. Yale j. Biol. Med. 1993, v. 66, p. 243-256; Knight RA, Smith H (1958) Central fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 40:1; Letournel E (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81; Matte J, Anderson L, Epstein H, Hendrick P (1986) Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205:230; Matte J, Letournel E, Browner В (1986) Surgical management of acetabular fractures. Mosby, St. Louis (American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, N35, p. 38)].
Закрытые чрезвертлужные переломы таза с неустраненным смещением отломков закономерно приводят развитию посттравматического коксартроза. Лечение закрытых переломов вертлужной впадины со смещением отломков и в настоящее время является одной из нелегких проблем, которую вынужден решать травматолог-ортопед при выборе способа оперативного лечения [Буачидзе О.Ш. и др. Хирургия тазобедренного сустава, М.: Медицина, 2002, 15-20; Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97].
Переломы вертлужной впадины, по данным разных авторов, составляют до 22% от всех повреждений таза, двухколонные переломы встречаются среди них в 19,4-22,6% случаев [Letournel Е. The results of acetabular fractures treated surgically: twenty-one years experience. In: The hip: proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of The Hip Society. Mosby, St. Louis. 1979; Letournel E. Fractures of the pelvis and acetabulum. Ninth AFOR Course and Workshop. Paris; 1993. P. 253-313; Letournel E (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81; Ochs B.G., Marintschev I., Hoyer H. et al. Changes in the treatment of Acetabular fractures over 15 years: Analysis of 1266 cases treated by the German Pelvic Multicentre Study Group (DAO/DGU). J. Injury. 2010; 8:839-851]. Рассматриваемые повреждения относятся к «полным» внутрисуставным переломам, так как ни один участок суставной поверхности вертлужной впадины не остается связанным с осевым скелетом. При значительных смещениях и нестабильности отломков это повреждение называют флотирующей вертлужной впадиной.
Показаниями к открытой репозиции и внутренней фиксации многие авторы считают смещения отломков ВП. Решение данной сложной проблемы является многокомпонентным: определение сроков оперативного вмешательства, планирование объема оперативного вмешательства и соответственно хирургического доступа, выбор которого зависит от клинико-рентгенологической оценки типа перелома, использование эффективных и малотравматичных способов репозиции, обеспечивающих, по возможности, выполнение анатомической репозицию отломков и выполнение стабильной фиксации, анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства.
Трудно подобрать какой-то один из хирургических доступов к тазобедренному суставу, который бы обеспечивал решение всех задач, учитывая наличие только представленного в литературе многообразия вариантов переломов ВП. Травматолог-ортопед обязан знать несколько классических доступов к тазобедренному суставу и брать их за основу при выполнении оперативного вмешательства.
В настоящее время существуют четыре классических хирургических доступа к ТБС [Дадаев М.Х. Модифицированный задне-боковой доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.Х. Дадаев, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, А.А. Останоков, И.А. Резуненко, Д.А. Чужмаков, В.В. Юлов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: В 3 т.. Том I. Саратов, 2010 г. - 580 с.: ил.; Прохоренко В.М. (ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ): «Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе», RU (11) 2281710 (13) С2. 6. 6.; Brady L.P. Lateral oblique incision for the Charnley low friction arthroplasty / L.P. Brady // Clin. Orthop. - 1986. - V. 118. - P. 7; Epstein HC (1980) Traumatic dislocations of the hip. Williams & Wilkins, Baltimore; Judet R, Judet J, Letournel E (1964) Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg [Am] 46:1615; Harris W.H. Extensive exposure of the hip joint / W.H Harris // Clin. Orthop. - 1973. - V. 91. - P. 58; Harris W.H. A new approach to total hip replacement without osteotomy of the greater trochanter / W.H. Harris // Clin. Orthop. - 1975. - V. 106. - P. 19].
Близкое решение проблемы можно найти в способе В.М. Прохоренко (ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ): «Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе», RU (11) 2281710 (13) С2 [5]. Способ заключается в следующем: «осуществляют доступ по операционному рубцу, оставшемуся после предыдущих вмешательств, и иссекают его; одномоментно, на всю глубину по направлению сверху вниз продольно рассекают мягкие ткани до бедренной кости, начиная от проксимального отдела наружной поверхности бедренной кости, через точку между передней и средней третями ширины большого вертела; продольно разъединяют пельвиотрохантерные мышцы, и полученный таким образом передний мягкотканный лоскут, тупо и остро отслаивая от костных структур, отводят кпереди; по завершении хирургического вмешательства лоскут укладывают и фиксируют на прежнем месте». Наиболее близкое решение описано в разработанном на базе Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина расширенном задне-боковом Y-образном доступе к тазобедренному суставу [Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины / А.А. Гринь, А.В. Рунков, И.Л. Шлыков // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №1 (71). - С. 92-97]. Это модифицированный задне-боковой доступ с дополнительным «лучом» от большого вертела в направлении передних остей подвздошной кости. При этом доступе авторы выполняют остеотомию большого вертела, при этом предусмотрена возможность остеотомии передних остей тазовой кости. Данный доступ обеспечивает полный обзор и возможность манипулирования отломками передней и задней колонн с наружной стороны и частично - с внутренней стороны таза. На операционном столе больной находится в положении на боку.
Однако данному способу присущи недостатки: 1 - в положении пациента на боку головка бедра стремится «провалиться» в полость таза, усугубляя положение отломков, особенно при сложных оскольчатых переломах, что может затруднять процесс репозиции; 2 - при использовании Y-образного доступа у одного пациента получена невропатия седалищного нерва, сопровождавшаяся парезом малоберцовых мышц и у двух пациентов - интраоперационное повреждение нижней ягодичной артерии; 3 - при использовании Y-образного доступа отмечена гетеротопическая оссификация.
Технический результат - разработать способ экспериментального хирургического доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах таза.
Технический результат достигается следующим путем.
Труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и кзади от нее, второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии разделяют продольно эти мышцы, при этом рассечение и разволокнение мышц выполняют в направлении кверху, доводя до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости, после этого, с целью мобилизации, отсекают верхние пучки большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющиеся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальный тракт (traktus iliotibialis), при этом отсечение выполняется в пределах широкой фасции без повреждения мышц, далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра и разрез заканчивают ниже основания большого вертела, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края, включая мобилизованные верхние пучки большой ягодичной мышцы, разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра, далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом рассечение средней ягодичной мышцы начинают у передне-наружной части основания верхушки большого вертела и ведут вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают от задне-наружной части основания верхушки большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между нижним краем средней и малой мышц с одной стороны, и грушевидной, близнецовыми и запирательными мышцами с другой стороны, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, затем сухожилие средней ягодичной мышцы разделяют на две части, переднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и заднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра, после чего обе части сухожилия полностью отсепаровывают от верхушки большого вертела, и каждую часть сухожилия армируют путем прошивания лавсановой нитью одним из классических швов сухожилия таким образом, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса, из которого выходило бы не менее двух нитей, затем сухожилие средней ягодичной мышцы отводят кверху с обнажением малой ягодичной мышцы, далее разволокняют или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы в таком же направлении, как и среднюю ягодичную мышцу, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, после этого производят отслойку малой ягодичной и отводят ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей с обнажением капсулы сустава, затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади и латерально с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости, края малой седалищной вырезки, седалищной кости и бугра седалищной кости, а при необходимости дополнительного обнажения бугра седалищной кости и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, выполняют частичную отсепаровку от бугра седалищной кости квадратной мышцы, далее отсепаровывают наружную, медиальную и промежуточную широкие мышцы бедра с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области и иссекают капсулу сустава, затем обнажают верхний край вертлужной впадины, переднюю нижнюю ость подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины, далее выполняют задний подвздошный вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, бедро сгибают, при этом головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, далее ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем бедренную кость переводят в положение переднего надлонного вывиха, бедро устанавливают в положение разгибания, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем, в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем в передней части верхушки большого вертела в проекции межвертельной линии (linea intertrochanterica) и на уровне верхнего края шейки бедренной кости выполняют первый передний канал диаметром 6 мм, идущий в передне-заднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в передне-наружной части под вертельной области, затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, далее в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости выполняют второй задний канал, диаметром 6 мм, идущий в задне-переднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в заднее-наружной части подвертельной области, затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, при этом расстояние между отверстиями каналов в подвертельной области не должно быть меньше 10 мм, после этого в подвертельной области выполняют отсепаровку сухожильной части наружной широкой мышцы бедра книзу, затем через переднюю и заднюю части сухожилия средней ягодичной мышцы проводят серкляжную проволоку непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью и укладывают оба ее конца вдоль сформированных конусов, после чего нити и проволока передней и задней частей сухожилия собирают в пучок и эти пучки проводят через соответствующие передний и задний костные каналы таким образом, чтобы сформированные в виде конусов сухожильные части внедрились в соответствующие костные каналы, а отсепарованную часть малой ягодичной мышцы подшивают к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы, далее бедро отводят на 30 градусов в нейтральном между сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе положении и концы нитей и проволоки натягивают с максимальным внедрением концов сухожилия в каналы, затем концы проволоки из двух каналов скручивают несколькими оборотами, а нити связывают, а затем лишняя часть проволоки удаляют при помощи кусачек и концы лавсановой нити срезают, после этого отсепарованную сухожильную часть наружной широкой мышцы бедра укладывают на место, при этом прикрывают лавсановый и проволочные узлы и затем фиксирую ее к подвертельной области, а при ушивании раны частично отсепарованную от бугра седалищной кости нижнюю близнецовую и квадратную мышцы подшивают к внетазовой части внутренней запирательной мышцы и к наружной запирательной, далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, при этом далее удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренируют и зашивают.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг. 1. Представлено фото трупа, лежащего на правом боку с обшиванием «операционного» поля хирургической пеленкой, и с намеченным маркером ориентиром разреза кожных покровов.
На фиг. 2. Представлено фото разреза кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки с обнажением широкой фасции бедра. 1 - рассечение и разволокнение мышц выполняют в направлении кверху, доводя до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости. 2 - линия отсечения верхних пучков большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющиеся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальный тракт (traktus iliotibialis), при этом отсечение выполняется в пределах широкой фасции без повреждения мышц.
На фиг. 3. Представлено фото рассечения подвздошно-тибиального тракта широкой фасции бедра с окончанием разреза ниже основания большого вертела. 3 - зона отсечения верхних пучков большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющихся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальному тракту (traktus iliotibialis).
На фиг. 4. Представлено фото разреза средней ягодичной мышцы, который начинают у передне-наружной части основания (4) верхушки (5) большого вертела.
На фиг. 5. Представлено фото разреза, который начинают от задне-наружной части основания (6) верхушки (5) большого вертела, и направляют его вдоль анатомической границы (7), располагающейся между нижним краем средней и малой ягодичных мышц (8) с одной стороны, и грушевидной, близнецовыми и запирательными мышцами (9) с другой стороны.
На фиг. 6. Представлено фото разделения (10) сухожилия (11) средней ягодичной мышцы (12) разделяют на две части.
На фиг. 7. Представлено фото передней части (13), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и задней части (14), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра; 5 - верхушка большого вертела.
На фиг. 8. Представлено фото армирования передней (13) и задней (14) частей сухожилия путем прошивания лавсановой нитью (16) одним из классических швов сухожилия таким образом, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса (15).
На фиг. 9. Представлено фото отведенной кверху средней ягодичной мышцы (12) и малая ягодичная мышца (17).
На фиг. 10. Представлено фото отслойки малой ягодичной мышцы (17) и отведение ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей (12), с обнажением сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц (9) и капсулы сустава (18).
На фиг. 11. Представлено фото отсепаровки от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц (9), которые прошивают лавсановой нитью (16) и отводят в направлении кзади и латерально; 5 - верхушка большого вертела; 12 - средняя ягодичная мышца; 16 - лавсановая нить; 17 - малая ягодичная мышца; 18 - капсула сустава.
На фиг. 12. Представлено фото отсепаровки наружной, медиальной и промежуточной широких мышц бедра (21) с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области (25), верхнего края вертлужной впадины (19), передней нижней ости подвздошной кости (20), переднего края вертлужной впадины (22) и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины (23) и головки бедренной кости (24); 5 - верхушка большого вертела; 18 - капсула сустава.
На фиг. 13. Представлено фото заднего подвздошного вывиха бедренной кости; 24 - головка бедренной кости; 26 - вертлужная впадина.
На фиг. 14. Представлено фото переднего надлонного вывиха бедренной кости; 24 - головка бедренной кости; 26 - вертлужная впадина.
На фиг. 15. Представлено фото выполнения первого переднего канала диаметром 6 мм; 27 - сверло диаметром 6 мм.
На фиг. 16. Представлено фото формирования канала диаметром 10 мм по ходу уже сформированного канала на глубину 10 мм; 28 - сверло диаметром 10 мм.
На фиг. 17. Представлено фото формирования в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости второго заднего канала, вначале диаметром 6 мм.
На фиг. 18. Представлено фото формирования в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости второго заднего канала диаметром 10 мм на глубину 10 мм.
На фиг. 19. Представлено фото проведения через переднюю (13) часть сухожилия средней ягодичной мышцы серкляжной проволоки (29) непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью (16) и укладывание обоих ее концов вдоль сформированных конусов; 14 - задняя часть сухожилия средней ягодичной мышцы.
На фиг. 20. Представлено фото проведения через заднюю (14) часть сухожилия средней ягодичной мышцы серкляжной проволоки (29) непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью (16) и укладывание обоих ее концов вдоль сформированных конусов; 13 - передняя часть сухожилия средней ягодичной мышцы.
На фиг. 21. Представлено фото проведения пучка из проволоки (29) и нитей (16) передней (13) и задней (14) сухожилия средней ягодичной мышцы соответственно через передний и задний костные каналы.
На фиг. 22. Представлено фото внедрения передней (13) и задней (14) сухожильных частей средней ягодичной мышцы (12) в соответствующие костные каналы и подшивание отсепарованной части малой ягодичной мышцы (17) к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы (12); 5 - верхушка большого вертела; 16 - нити; 29 - проволока; 30 - узел нитей при подшивании отсепарованной части малой ягодичной мышцы; 31 - отсепарованная сухожильная часть наружной широкой мышцы бедра.
На фиг. 23. Представлено фото скручивания концов проволоки (29) из двух каналов несколькими оборотами, а нити (16) связывают; 5 - верхушка большого вертела.
На фиг. 24. Представлено фото разреза кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки.
На фиг. 25. Представлено фото продольного разделения мышцы натягивающей широкую фасцию бедра (32) и большой ягодичной мышцы и отсечения верхних пучки большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus) (33), прикрепляющиеся к широкой фасции бедра (34); 5 - верхушка большого вертела; 12 - средняя ягодичная мышца.
На фиг. 26. Представлено фото рассечения средней ягодичной мышцы (12) от передне-наружной и задне-наружной части основания (6) верхушки (5) большого вертела. 9 - грушевидная, близнецовые и запирательные мышцы.
На фиг. 27. Представлено фото разделения сухожилия средней ягодичной мышцы (12) на две части, переднюю часть (13), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и заднюю часть (14), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра, с отсепаровкой их от верхушки большого вертела (5).
На фиг. 28. Представлено фото армирования передней (13) и задней (14) частей сухожилия средней ягодичной мышцы (12) путем прошивания лавсановой нитью (16) так, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса, из которого выходило бы не менее двух нитей. 5 - верхушка большого вертела.
На фиг. 29. Представлено фото отведенной кверху средней ягодичной мышцы (12) и малой ягодичной мышцы (17); 5 - верхушка большого вертела.
На фиг. 30. Представлено фото отслойки малой ягодичной мышцы (17) и отведение ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей (12), с отсепаровкой от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц (9), которые прошивают лавсановой нитью (16) и отводят в направлении кзади и латерально; 5 - верхушка большого вертела; 18 - капсула сустава.
На фиг. 31. Представлено фото отсепаровки наружной, медиальной и промежуточной широких мышц бедра (21) с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области (25), верхнего края вертлужной впадины (19), передней нижней ости подвздошной кости (20), переднего края вертлужной впадины (22) и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины (23) и головки бедренной кости (24); 5 - верхушка большого вертела; 18 - капсула сустава.
На фиг. 32. Представлено фото заднего подвздошного вывиха бедренной кости; 24 - головка бедренной кости; 26 - вертлужная впадина.
На фиг. 33. Представлено фото переднего надлонного вывиха бедренной кости; 24 - головка бедренной кости; 26 - вертлужная впадина.
На фиг. 34. Представлено фото выполнения первого переднего канала диаметром 6 мм; 27 - сверло диаметром 6 мм.
На фиг. 35. Представлено фото формирования канала диаметром 10 мм по ходу уже сформированного первого канала на глубину 10 мм; 28 - сверло диаметром 10 мм.
На фиг. 36. Представлено фото формирования в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости второго заднего канала, вначале диаметром 6 мм.
На фиг. 37. Представлено фото формирования в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости второго заднего канала диаметром 10 мм на глубину 10 мм.
На фиг. 38. Представлено фото проведения через переднюю (13) и заднюю (14) части сухожилия средней ягодичной мышцы (12) серкляжной проволоки (29) непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью (16); 31 - сухожильная часть наружной широкой мышцы бедра.
На фиг. 39. Представлено фото укладывания обоих концов проволоки (29) вдоль сформированных конусов передней (13) и задней (14) частей сухожилия средней ягодичной мышцы.
На фиг. 40. Представлено фото проведения пучка из проволоки (29) и нитей (16) передней (13) и задней (14) сухожилия средней ягодичной мышцы соответственно через передний и задний костные каналы.
На фиг. 41. Представлено фото внедрения передней (13) и задней (14) сухожильных частей средней ягодичной мышцы (12) в соответствующие костные каналы и подшивание отсепарованной части малой ягодичной мышцы (17) к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы (12); 5 - верхушка большого вертела; 16 - нити; 29 - проволока; 30 - узел нитей при подшивании отсепарованной части малой ягодичной мышцы; 31 - отсепарованная сухожильная часть наружной широкой мышцы бедра.
На фиг. 42. Представлено фото скручивания концов проволоки (29) из двух каналов несколькими оборотами, а нити (16) связывают; 5 - верхушка большого вертела.
Способ осуществляется следующим образом
Труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и кзади от нее, второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливаем линию будущего разреза по указанным точкам (фиг. 1), после чего выполняем по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют (фиг. 2), далее определяем линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей и по этой линии разделяем продольно эти мышцы, при этом рассечение и разволокнение мышц выполняем в направлении кверху, доводя до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости (фиг. 2-1), после этого, с целью мобилизации, отсекаем верхние пучки большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющиеся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальный тракт (traktus iliotibialis), при этом отсечение выполняем в пределах широкой фасции без повреждения мышц (фиг. 3-3), далее разрез продолжаем книзу, для чего рассекаем над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра и разрез заканчиваем ниже основания большого вертела, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края, включая мобилизованные верхние пучки большой ягодичной мышцы, разводим ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производим до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, и обнажаем среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра (фиг. 3), далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводим, а при необходимости рассекаем на всю ее толщину, при этом рассечение средней ягодичной мышцы начинаем у передне-наружной части основания верхушки большого вертела (фиг. 4 - 4, 5) и ведем вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняем другой разрез, который начинаем от задне-наружной части основания верхушки большого вертела (фиг. 5 - 5, 6, 7, 8) и направляем его вдоль анатомической границы, располагающейся между нижним краем средней и малой мышц с одной стороны и грушевидной, близнецовыми и запирательными мышцами с другой стороны, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжаем до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, затем сухожилие средней ягодичной мышцы разделяем на две части (фиг. 6 - 10, 11, 12), переднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и заднюю часть (фиг. 7 - 13, 11, 12), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра, после чего обе части сухожилия полностью отсепаровываем от верхушки большого вертела, и каждую часть сухожилия армируем путем прошивания лавсановой нитью (фиг. 8 - 13, 14, 15, 16) одним из классических швов сухожилия таким образом, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса, из которого выходило бы не менее двух нитей, затем сухожилие средней ягодичной мышцы отводим кверху с обнажением малой ягодичной мышцы (фиг. 9 - 12, 17), далее разволокняем или рассекаем на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы в таком же направлении, как и среднюю ягодичную мышцу, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, после этого производим отслойку малой ягодичной и отводим ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей (фиг. 10 - 9, 12, 17, 18) с обнажением капсулы сустава, затем выполняем отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц, прошиваем их лавсановой нитью и отводим в направлении кзади и латерально (фиг. 11 - 5, 9, 12, 17, 18) с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего, вплоть до обнажения седалищной ости, края малой седалищной вырезки, седалищной кости и бугра седалищной кости, а при необходимости дополнительного обнажения бугра седалищной кости и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, выполняем частичную отсепаровку от бугра седалищной кости квадратной мышцы, далее отсепаровываем наружную, медиальную и промежуточную широкие мышцы бедра с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области и иссекаем капсулу сустава (фиг. 12 - 5, 19, 20, 21, 22, 23, 24), затем обнажаем верхний край вертлужной впадины, переднюю нижнюю ость подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины (фиг. 12 - 5, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25), далее выполняем задний подвздошный вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, бедро сгибаем, при этом головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине (фиг. 13 - 24, 26), далее ранорасширителями проксимальную часть бедра отводим кзади и осуществляем ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем бедренную кость переводим в положение переднего надлонного вывиха, бедро устанавливаем в положение разгибания (фиг. 14 - 24, 26), ранорасширителями проксимальную часть бедра отводим кпереди и осуществляем ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем, в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, осуществляем отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигаем ранорасширителями кверху, обнажаем от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняем забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняем вправление бедра, затем в передней части верхушки большого вертела в проекции межвертельной линии (linea intertrochanterica) и на уровне верхнего края шейки бедренной кости выполняем первый передний канал диаметром 6 мм, идущий в передне-заднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в передне-наружной части подвертельной области (фиг. 15-27), затем по ходу сформированного канала формируем канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм (фиг. 16-28), далее в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости выполняем второй задний канал, диаметром 6 мм, идущий в задне-переднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в заднее-наружной части подвертельной области (фиг. 17-27), затем по ходу сформированного канала формируем канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, при этом расстояние между отверстиями каналов в подвертельной области не должно быть меньше 10 мм (фиг. 18-28), после этого в подвертельной области выполняем отсепаровку сухожильной части наружной широкой мышцы бедра книзу, затем через переднюю (фиг. 19 - 13, 14, 16, 29), и заднюю (фиг. 20 - 13, 14, 16, 29), части сухожилия средней ягодичной мышцы проводим серкляжную проволоку непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью и укладывают оба ее конца вдоль сформированных конусов (фиг. 19 - 13, 14, 16, 29), после чего нити и проволока передней и задней частей сухожилия собираем в пучок и эти пучки проводим через соответствующие передний (фиг. 21 - 13, 14, 16, 29) и задний костные каналы таким образом, чтобы сформированные в виде конусов сухожильные части внедрились в соответствующие костные каналы, а отсепарованную сухожильную часть малой ягодичной мышцы подшивают к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы (фиг. 22 - 5, 12, 13, 14, 16, 17, 29, 30, 31), далее бедро отводим на 30 градусов в нейтральном между сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе положении и концы нитей и проволоки натягиваем с максимальным внедрением концов сухожилия в каналы, затем концы проволоки из двух каналов скручиваем несколькими оборотами (фиг. 23 - 5, 13, 14, 16, 29), а нити - связываем, а затем лишнюю часть проволоки удаляем при помощи кусачек и концы лавсановой нити срезаем, после этого отсепарованную сухожильную часть наружной широкой мышцы бедра укладываем на место, при этом прикрывают лавсановый и проволочные узлы, и затем фиксируем ее к подвертельной области, а при ушивании раны, а частично отсепарованную от бугра седалищной кости нижнюю близнецовую и квадратную мышцы подшиваем к внетазовой части внутренней запирательной мышцы и к наружной запирательной, далее выполняем сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, при этом далее удаляем лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренируем и зашиваем.
Экспериментальный пример
Труп укладывают на бок, по намеченным на коже точкам и линии выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют (фиг. 24-1), далее определяют линию границы между мышцей, натягивающей широкую фасцию, и большой ягодичной мышцей, и по этой линии разделяют продольно эти мышцы, при этом рассечение и разволокнение мышц выполняют в направлении кверху, доводя до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости (фиг. 25 - 5, 12, 32, 33, 34), после этого, с целью мобилизации, отсекают верхние пучки большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющиеся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальный тракт (traktus iliotibialis), при этом отсечение выполняется в пределах широкой фасции без повреждения мышц (фиг. 25 - 5, 12, 32, 33, 34), далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра и разрез заканчивают ниже основания большого вертела, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края, включая мобилизованные верхние пучки большой ягодичной мышцы, разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра (фиг. 25 - 5, 12, 32, 33, 34), далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом рассечение средней ягодичной мышцы начинают у передне-наружной части основания верхушки большого вертела (фиг. 26 - 5, 6, 9, 12) и ведут вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают от задне-наружной части основания верхушки большого вертела (фиг. 26 - 5, 6, 9, 12), и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между нижним краем средней и малой мышц с одной стороны, и грушевидной, близнецовыми и запирательными мышцами с другой стороны, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, затем сухожилие средней ягодичной мышцы разделяют на две части (фиг. 27 - 5, 12, 13, 14): переднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и заднюю часть (фиг. 27 - 5, 12, 13, 14), относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра, после чего обе части сухожилия полностью отсепаровывают от верхушки большого вертела и фиг. 28 - 5, 13, 14, 16) одним из классических швов сухожилия таким образом каждую часть сухожилия армируют путем прошивания лавсановой нитью, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса, из которого выходило бы не менее двух нитей, затем сухожилие средней ягодичной мышцы отводят кверху с обнажением малой ягодичной мышцы (фиг. 29 - 5, 9, 12, 17), далее разволокняют или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы в таком же направлении, как и среднюю ягодичную мышцу, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, после этого производят отслойку малой ягодичной и отводят ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей (фиг. 30 - 5, 9, 12, 16, 17, 18) с обнажением капсулы сустава, затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади и латерально (фиг. 31 - 5, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости, края малой седалищной вырезки, седалищной кости и бугра седалищной кости, а при необходимости дополнительного обнажения бугра седалищной кости и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости выполняют частичную отсепаровку от бугра седалищной кости квадратной мышцы, далее отсепаровывают наружную, медиальную и промежуточную широкие мышцы бедра с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области (фиг. 31 - 5, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) и иссекают капсулу сустава, затем обнажают верхний край вертлужной впадины, переднюю нижнюю ость подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины (фиг. 31 - 5, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25), далее выполняют задний подвздошный вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, бедро сгибают, при этом головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине (фиг. 32 - 24, 26), далее ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем бедренную кость переводят в положение переднего надлонного вывиха, бедро устанавливают в положение разгибания (фиг. 33 - 24, 26), ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем, в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем в передней части верхушки большого вертела в проекции межвертельной линии (linea intertrochanterica) и на уровне верхнего края шейки бедренной кости выполняют первый передний канал диаметром 6 мм, идущий в передне-заднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в передне-наружной части подвертельной области (фиг. 34 - 27), затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм (фиг. 35-28), далее в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости выполняют второй задний канал диаметром 6 мм, идущий в задне-переднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в заднее-наружной части подвертельной области (фиг. 36-27), затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, при этом расстояние между отверстиями каналов в подвертельной области не должно быть меньше 10 мм (фиг. 37-28), после этого в подвертельной области выполняют отсепаровку сухожильной части наружной широкой мышцы бедра книзу, затем через переднюю (фиг. 38 - 12, 13, 14, 16, 29, 31) и заднюю части сухожилия средней ягодичной мышцы проводят серкляжную проволоку непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью (фиг. 38 - 12, 13, 14, 16, 29, 31), и укладывают оба ее конца вдоль сформированных конусов (фиг. 39 - 13, 14, 16, 29), после чего нити и проволока передней и задней частей сухожилия собирают в пучок и эти пучки проводят через соответствующие передний (фиг. 40 - 13, 14, 16, 29) и задний костные каналы таким образом, чтобы сформированные в виде конусов сухожильные части внедрились в соответствующие костные каналы, а отсепарованную часть сухожилия малой ягодичной мышцы подшивают к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы (фиг. 41 - 5, 12, 13, 14, 16, 17, 29, 30, 31), далее бедро отводят на 30 градусов в нейтральном между сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе положении и концы нитей и проволоки натягивают с максимальным внедрением концов сухожилия в каналы (фиг. 41 - 5, 12, 13, 14, 16, 17, 29, 30, 31), затем концы проволоки из двух каналов скручивают несколькими оборотами (фиг. 42 - 5, 16, 29), а нити связывают, а затем лишняя часть проволоки удаляют при помощи кусачек и концы лавсановой нити срезают, после этого отсепарованную сухожильную часть наружной широкой мышцы бедра укладывают на место, при этом прикрывают лавсановый и проволочные узлы и затем фиксируют ее к подвертельной области, а при ушивании раны частично отсепарованную от бугра седалищной кости нижнюю близнецовую и квадратную мышцы подшивают к внетазовой части внутренней запирательной мышцы и к наружной запирательной, далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, при этом далее удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренируют и зашивают.
Таким образом, разработанный способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза с использованием основ классических доступов обладает рядом преимуществ, заключающихся в следующих положениях:
• используется только один наружный доступ к тазобедренному суставу, позволяющий осуществить непосредственный доступ к проксимальному отделу бедренной кости и, особенно, ко всем отделам вертлужной впадины и около вертлужным отделам подвздошной и седалищной костей, что позволяет выполнить все необходимые хирургические пособия на вертлужной впадине, а именно:
- открытую репозицию отломков вертлужной впадины с учетом всех вариантов переломов вертлужной впадины,
- открытую репозицию подвздошной, седалищной и лонной костей,
- остеосинтез отломков вертлужной впадины с учетом всех вариантов переломов вертлужной впадины,
- остеосинтез подвздошной, седалищной и лонной костей с применением разнообразных фиксаторов;
• в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, из этого доступа возможен забор костного аутотрансплантата из гребня передней части крыла подвздошной кости;
• выполнение доступа осуществляется с предупреждением повреждения мышечных сосудов и нервов;
• не надо выполнять классическую остеотомию большого вертела для улучшения доступа у вертлужной впадине, что уменьшает объем кровопотери и сокращает время операции;
• выполнение отсепаровки сухожилия средней ягодичной мышцы от вертельной области с целью ускорения и облегчения доступа к тазобедренному суставу (и вертлужной впадине) с последующей его трансоссальной рефиксацией с учетом различия функции передней и задней частей сухожилия, позволяет:
- сохранить функцию мышцы,
- и в ранние сроки проводить восстановление функции мышцы как наружного и внутреннего ротатора бедра и движений в оперированном суставе в целом;
• на выполнение отсепаровки сухожилия средней ягодичной мышцы от вертельной области с целью ускорения и облегчения доступа к тазобедренному суставу (и вертлужной впадине) с последующей его трансоссальной рефиксацией с учетом различия функции передней и задней частей сухожилия в целом уходит до 9 мин;
• позволяет в ранние сроки начинать активное восстановление движений в оперированном суставе за счет армирования и закрепления обеих частей сухожилия средней ягодичной мышцы;
• объективно имеет место положительный лечебный эффект, заключающийся:
- в сокращении времени оперативного вмешательства, т.к. используется только один наружный доступ к тазобедренному суставу, следовательно, и в уменьшении кровопотери; - уменьшении травматизации тканей путем оптимизации выполнения хирургического вмешательства;
• наличие экономического эффекта, заключающегося в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружного доступа к тазобедренному суставу, а следовательно, и уменьшения расходного операционного материала;
• присутствует социальный эффект за счет улучшения качества жизни пациента.