УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ОСТЕОИНДУКТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при фиксации позвонка, сместившегося в результате спондилолистеза.
Наиболее близким к предлагаемому устройству для введения остеоиндуктивного материала является устройство по патенту РФ на изобретение №2579305 (МПК А61В 17/56, опубл. 10.04.2016), выполненное разборным и содержащее направитель с воронкой, толкатель, и рукоятку. Рукоятка с помощью втулки и винта крепится к направителю с возможностью перемещения ее на заданный уровень. Толкатель установлен в направителе, направитель на нижнем конце снабжен резьбовым участком с шагом резьбы от 2,5-3 мм.
Недостатком данного устройства является невозможность точного позиционирования его в канале на заданную глубину и контроля степени заполненности канала, что усложняет процесс утрамбовывания остеопластического материала по всей длине сформированного канала и в полости диска.
Задача (технический результат) предлагаемой полезной модели заключается в создании способа стабилизации подвижного позвоночного сегмента при хирургическом лечении спондилолистеза и устройства для введения остеоиндуктивного материала, свободных от вышеуказанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что устройство для введения остеоиндуктивного материала выполнено разборным и содержит направитель в виде полой трубки с воронкой с верхней части и резьбой на наружной поверхности полой трубки и установленный в направителе толкатель и рукоятку. Согласно предлагаемой полезной модели резьба выполнена по всей наружной поверхности полой трубки. Дополнительно на наружной поверхности направителя выполнена миллиметровая шкала. Длина толкателя равна длине полой трубки направителя. Рукоятка установлена в верхней части толкателя и выполнена в виде цилиндра с конусовидным участком перехода к стержню толкателя, причем наружная поверхность конусовидного участка рукоятки ответна внутренней поверхности воронки направителя.
Конструкция предлагаемого устройства для введения остеоиндуктивного материала позволяет выполнить хороший транссакральный межтеловой спондилодез.
Выполнение резьбы по всей наружной поверхности полой трубки обеспечивает возможность завинчивать ее в канал, не прикладывая усилий вдоль оси трубки. Это исключает риск неконтролируемого «проваливания» трубкой кпереди от позвоночника в брюшную полость. Кроме того, исключает риск проведения трубки в направлении, отличном от хода сформированного канала, что возможно, если трубка идет плотно и ее приходится подбивать молотком или если губчатая кость позвонка мягкая, например, при остеопорозе.
Наличие на трубке миллиметровой шкалы делает легким и предсказуемым точное размещение конца трубки в структурах позвоночника.
Соответствие длины полой трубки и толкателя позволяет по расстоянию между воронкой трубки и конусовидным участком рукоятки определить, необходимо ли досыпать смесь в трубку или наоборот вывернуть трубку на несколько миллиметров, если смесь за пределы трубки выбить не удается.
Предлагаемая полезная модель поясняется фигурой 1, на которой представлено заявляемое устройство в разобранном виде; фигурой 2, иллюстрирующей выполнение спондилодеза с помощью заявляемого устройства; фигурами 3, 4, на которых представлены данные МСКТ соответственно до операции и через 5 лет, сагиттальные срезы; фигурами 5, 6, на которых представлены данные МСКТ соответственно до операции и через 5 лет, аксиальные срезы.
Предлагаемое устройство содержит направитель в виде полой трубки 1 с воронкой 2 в верхней части, резьбой 3 по всей наружной поверхности полой трубки 1, миллиметровой шкалой 4. В направителе установлен толкатель 5, в верхней части которого установлена рукоятка, выполненная в виде цилиндра 6 с конусовидным участком 7 перехода к стержню толкателя 5, причем наружная поверхность конусовидного участка 7 рукоятки ответна внутренней поверхности воронки 2 направителя.
Работа предлагаемого устройства поясняется конкретным примером.
4
5
1
5
1
5
1
5
1
5
5
5
1
1
5
1
5
2
2
Пациента укладывают на операционном столе на живот. Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выделяют дуги, остистые и поперечные отростки L, L, S позвонков, суставные отростки на уровне L-S. Выполняют декомпрессию: ламинэктомия L и S позвонков, фораминотомия (резекция суставных отростков) L-S с обеих сторон. Осуществляют радикулолиз L корешков, вплоть до зоны выхода из области межпозвонковых отверстий. Монтируют транспедикулярную систему (фиг. 2). Для этого через педикулы L типичным образом проводят винты 8 в тело L позвонка. Через педикулы S позвонка, тело S позвонка и межпозвонковый диск L-S в передневерхние отделы тела L позвонка установливают винты 9, винты 8 и 9 соединяют штангой 10. Дополнительно резецируют участок пластинки дуги S (гемиляминэктомия S).
2
1
2
1
1
5
1
5
5
1
5
5
5
5
1
1
5
3
После гемиламинэктомии S слева дуральный мешок на уровне S-S смещают медиально. В промежутке между S корешком и дуральным мешком перфорируют заднюю стенку S позвонка, затем под ЭОП-контролем шилом формируют канал через тело S1 и диск L5-S1, в тело L5. Обязательное условие - канал должен слепо заканчиваться в кости тела пятого позвонка. Расширяют канал. Для этого в канал проводят спицу, по спице проводят каннюлированный метчик заданного диаметра до дна канала. Расширение канала может быть осуществлено также последовательным введением метчиков с нарастающими диаметрами, например, сначала проводят метчик диаметром 5,5 мм, после извлечения метчика диаметром 5,5 мм по спице в канал проводят каннюлированный метчик диаметром 6,5 мм. Метчик выкручивают. После извлечения метчика диаметром 6,5 мм по спице в канал проводят каннюлированный метчик диаметром 7,5 мм. Метчик выкручивают. Таким образом, постепенно и без угрозы расколоть кость формируются канал 11 (фиг. 2) заданного диаметра. В сформированный канал завинчивают полую трубку 1 направителя с наружным диаметром, равным диаметру последнего метчика (например, 7,5 мм), и с шагом резьбы, равным шагу резьбы метчика. Трубку 1 завинчивают таким образом, чтобы ее конец не доходил на 3-6 мм до дна канала 11. Через воронку засыпают небольшое количество (примерно 0,3-0,6 см) остеоиндуктивной смеси аутокостной крошки, полученной при измельчении удаленной дуги L, и порошка трикальций фосфата (например, хронос). В результате того, что при формировании канала происходит перфорация не только замыкательной пластинки S, но и замыкательной пластинки тела L; полость диска получает сообщение с губчатой костью тел L и S позвонков. Поскольку в ячейках губчатой кости находится красный костный мозг, содержащий стволовые клетки, то вместе с кровью стволовые клетки костного мозга также попадают в полость диска. Смесь аутокостной крошки, полученной при измельчении удаленной дуги L, и порошка трикальций фосфата (например, хронос) пропитывается кровью с примесью стволовых клеток костного мозга, что многократно усиливает остеогенный потенциал каждого материала в отдельности (остеоиндуктивные своства аутокости, остеокондуктивные свойства трикальций фостфата, возможность дифференцироваки стволовых клеток в остеобласты) и тем самым позволяет добиться формирования надежного костного блока. Через воронку 2 в трубку 1 устанавливают толкатель 5 с рукояткой на конце (фиг. 1, 2). Под ЭОП контролем засыпанную остеоиндуктивную смесь проталкивают за пределы трубки 1 и утрамбовывают (фиг. 2). Если конусовидный участок 7 рукоятки не доходит до стенок воронки 2, это означает, что часть канала 11 между дном канала 11 и нижним краем полой трубки 1 плотно заполнена. Трубку 1 выворачивают на 3-6 мм и продолжают забивать остеоиндуктивную смесь пока конусовидный участок 7 рукоятки соприкасается с воронкой 2. Когда конусовидный участок 7 рукоятки перестает соприкасаться со стенками воронки 2, снова вывинчивают полую трубку 1 направителя на 3-6 мм. Таким образом, заполняют весь канал 11 в теле L позвонка. Момент, когда в результате постепенного вывинчивания конец трубки выйдет из тела L и окажется в полости диска контролируется по сантиметровым делениям на наружной поверхности полой трубки 1, а также по данным ЭОП. В этом положении трубки 1 остеоиндуктивная смесь при забивании заполняет не только сформированный канал 11, но и распространяется в полость диска. При использовании для монтажа транспедикулярной системы неполнорезьбовых винтов 8 и 9, после набивания в диск остеоиндуктивной смеси осуществляют дополнительное поджатие позвонка L к крестцу S). После заполнения полости диска полую трубку 1 направителя снова вывинчивают и последовательно заполняют остеоиндуктивной смесью канал в теле S позвонка так же, как в теле L позвонка. Не доходя 4-7 мм до наружного края канала 11 заполнение его остеоиндуктивной смесью прекращают, закупоривают канал твердым остеоиндуктивным материалом (например, кусочком кости с размером, соответствующим диаметру канала 11) и замазывают воском. Клинический пример.
Пациент П. 27 лет поступил с жалобами: на боли в поясничном отделе позвоночника, по задней поверхности правой ноги. Боли усиливаются при ходьбе, в покое интенсивность болей снижается. Впервые боли появились в 20 летнем возрасте, постепенно интенсивность их нарастала. Эффекта от консервативного лечения не отмечает.
5
1
После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов, рентгенография, МСКТ и МРТ установлен клинический диагноз: Диспластический спондилолистез L позвонка III степени, компрессионный корешковый синдром S справа, синдром люмбалгии.
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
1
5
1
5
5
Под наркозом в положении пациента на животе выполнена операция. Выполнена ляминэктомия L и S, фораминотомия L-S с обеих сторон. Достигнута полноценная декомпрессия корешков. Далее согласно заявленному способу выполнена фиксация сегмента L-S путем установки винтов типично в L позвонок и через педикулы S через диск L-S в тело L позвонка и попарной фиксации их штангами. Далее в промежутке между S корешком и дуральным мешком перфорирована передняя стенка позвоночного канала и под ЭОП-контролем костным шилом сформирован канал через тело S позвонка, диск L-S в тело L. Канал исследован зондом, отмечено, что он слепо заканчивается в теле L позвонка. Канюлированным метчиком канал расширен и одновременно в нем нарезана резьба. При помощи заявляемого устройства канал плотно заполнен остеогенным материалом: смесью аутокостной крошки и трикальцийфосфата. Вход в канал закрыт забиванием кусочка аутокости и замазыванием воском. Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 4 часа 20 минут, интраоперационная кропотеря 750 мл. Осложнений не отмечено. После операции с контрольной целью выполнялась МСКТ поясничного отдела позвоночника. Результаты МСКТ до и после операции представлены на фиг. 4-7.