СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА, УСТАНОВЛЕННОГО В КРЫЛЕ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫСОКОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
METHOD OF REVISION PLASTIC HIP REPLACEMENT IN UNSTABLE ENDOPROSTHESIS COMPONENTS INSERTED IN WING OF ILIUM IN CONGENITAL HIGH HIP DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при ревизионных операциях на тазобедренном суставе.
Среди ортопедических заболеваний врожденный вывих бедра как по частоте, так и по количеству публикуемых работ занимает первое место. И до сегодняшнего дня эта проблема является актуальной (1; 2; 3; 4).
Взрослым больным с врожденными высокими вывихами бедра вследствие дисплазии вертлужной впадины с целью восстановления опороспособности конечности, увеличения амплитуды движений и улучшения качества жизни выполняют тотальное эндопротезирование с фиксацией вертлужного компонента в крыле подвздошной кости (фиг.1) (5; 6; 7; 8).
Однако при развитии нестабильности компонентов эндопротеза, установленного в этой зоне, возникает проблема, как удалить его компоненты, в какой последовательности и каким способом, учитывая ограниченную подвижность бедра и его анатомическую недоразвитость. Анализируя данные литературы о причинах неудач при имплантации вертлужного компонента в крыле подвздошной кости, Плющев А.Л. (9) обобщил мнение авторов: крыло подвздошной кости при высоких вывихах бедра не пригодно для размещения в нем вертлужного компонента эндопротеза, так как при этом нельзя достигнуть полного восстановления функции мышц, окружающих сустав. Краниолизация (верхнее расположение) искусственной впадины снижает безопасный объем движений в суставе вследствие угрозы импинджмента. При этом ревизионная операция значительно труднее, чем первичная (9; 10; 11).
В отечественной медицинской литературе сведений о способах удаления нестабильных компонентов эндопротеза, установленного в крыле подвздошной кости при врожденном высоком вывихе бедра, мы не встретили. В качестве ближайшего аналога мы приняли «Способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава» (12). Суть этого способа сводится к двухэтапной операции. Первым этапом передне-наружным доступом к тазобедренному суставу «…удаляют шейку и головку…, рубцовые ткани, накладывают… аппарат внешней фиксации, низводят бедро с образованием мягкотканного регенерата, на втором этапе производят костную аутопластику вертлужной впадины и устанавливают эндопротез…» (12).
Недостатками этого способа являются:
- высокий риск развития инфекционно-гнойных осложнений, связанных с наложением аппарата внешней фиксации и последующей дистракцией для низведения бедра (13). То есть возможная неудача при выполнении первого этапа может исключить выполнение второго этапа - установку эндопротеза. При этом полностью теряется опороспособность оперированной конечности и сохраняется ее укорочение. У больных при наличии остеопороза возможна миграция спиц и стержней аппарата в режиме дистракции - проведение резьбовых стержней закрытым способом через надацетабулярную и подвертельную область таза связано с высоким риском проникновения конца стержня в полость малого таза и повреждения крупных сосудов и нервов. Кроме этого, проведение резьбовых стержней через мышечные ткани в этой области может привести к усилению болей и замедлению темпов дистракции бедра в аппарате;
- пребывание больного в аппарате внешней фиксации, полностью обездвиживающего тазобедренный сустав, резко затрудняет возможности гигиенических процедур на период низведения бедра и требует постоянного наблюдения за кожными покровами вокруг спиц с целью профилактики инфекционных осложнений;
- после снятия аппарата требуется время для заживления спицевых ран, только потом выполняется второй этап оперативного лечения. Авторы не уточнили, какое время необходимо для заживления ран, и умолчали, что растянутые мышцы бедра в процессе дистракции в течение 2-3 недель после снятия аппарата сокращаются и наступает смещение бедра вверх;
- пересадка свободного костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в дно обработанной сферическими фрезами вертлужной впадины малоэффективна, так как остеоинтеграция из костного аутотрансплантата, лишенного кровоснабжения, в металлическую чашку эндопротеза сомнительна, и при нагрузке на нижнюю конечность возможно развитие нестабильности (расшатывания) вертлужного компонента эндопротеза вследствие рассасывания аутотрансплантата. Надежная фиксация достигается прямым контактом между васкуляризованной костью и непосредственно имплантом (14; 15; 16);
- авторы патента считают, что за 2-3 недели дистракции аппаратом образуется мягкотканный регенерат. При этом неясно его анатомическое расположение и размеры, физические свойства, как из него формируют капсулу без источников кровоснабжения и какую роль он выполняет. Если из него «формируют капсулу сустава…, что предупреждает укорочение конечности…» (12), то это - глубокое заблуждение. Что касается роли капсулы в измененном суставе, то она минимальна и поэтому при эндопротезировании ее иссекают (17).
Авторы заявки на изобретение предлагают осуществить не коррекцию деформации тазобедренного сустава с последующим его первичным эндопротезированием, а двухэтапную ревизионную реконструктивную операцию эндопротезирования тазобедренного сустава при нестабильности компонентов эндопротеза, установленного в крыле подвздошной кости при врожденном высоком вывихе бедра.
Технический результат предлагаемого способа достигается тем, что удаление компонентов эндопротеза осуществляется последовательно: вначале бедренного, затем вертлужного. Это создает удобство для оперативных манипуляций в ране, способствует снижению травматичности тканей и уменьшению кровопотери:
- выполнение V-образной остеотомии бедра исключает риск его перелома, как это наблюдается при удалении ножки эндопротеза молотком (18), а сохранение широкой мышцы на отсеченной кости препятствует ее смещению в процессе нарастающей тяги скелетного вытяжения;
- V-образная остеотомия, выполняемая задне-наружным доступом к тазоберенному суставу, позволяет сохранить большой вертел и мышцы, прикрепленные к нему. При этом верхушка большого вертела является главным ориентиром при установлении центра вращения головки эндопротеза;
- после удаления вертлужного компонента из крыла подвздошной кости образовавшееся костное ложе заполняется окружающими тканями, верхние слои которых плотно сшиваются, что ликвидирует возможность образования гематомы с последующими осложнениями;
- восстановление длины конечности достигается скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости, что обеспечивает равномерное растяжение мышц бедра и таза, исключает риск возможных осложнений при использовании аппарата внешней фиксации, в том числе и тракционного повреждения седалищного нерва;
- имплантация вертлужного компонента эндопротеза с шероховатым покрытием на основе press-fit эффекта в истинную впадину с фиксацией винтами повышает стабильность его посадки в вертлужную впадину;
- создание дополнительной опоры для непокрытой костью чашки эндопротеза осуществляется навесом из моделированного аллотрансплантата с фиксацией его винтами к телу подвздошной кости, что увеличивает площадь нагрузки и равномерное ее распределение на вертлужную впадину;
- увеличение амплитуды движений и улучшение функции мышц, окружающих тазобедренный сустав, достигается благодаря сохранению большого вертела восстановлением центра ротации головки эндопротеза, то есть истинного центра вращения протезированного сустава, что предотвращает развитие нестабильности компонентов эндопротеза;
- исключение отдельных операций взятия аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и наложения аппарата внешней фиксации уменьшает кровопотерю и травматичность тканей, сокращает время операции.
Результат достигается тем, что первым этапом из задне-наружного доступа к тазобедренному суставу выполняют V-образную остеотомию проксимального конца бедренной кости без отсечения верхушки большого вертела с сохранением на нем средней и малой ягодичных и широкой мышцы бедра, с извлечением из костно-мозгового канала ножки эндопротеза и после удаления вертлужного компонента вместе с цементной мантией из крыла подвздошной кости образовавшееся костное ложе тампонируют окружающими тканями, верхние слои которых плотно ушивают, затем отсеченную часть кости бедра укладывают на свое место, фиксируют ее проволочными швами и рану ушивают, далее, после низведения проксимального конца бедренной кости до уровня истинной вертлужной впадины вторым этапом формируют в ней костное ложе, имплантируют в него вертлужный компонент с укреплением непокрытой костью части чашки аллотрансплантатом, а затем устанавливают в костно-мозговом канале бедра ревизионную ножку эндопротеза таким образом, что восстанавливают центр вращения головки эндопротеза, после чего головку бедренного компонента вправляют в вертлужный и рану ушивают.
На фигурах изображены
Фиг.1 - муляж. Расположение вертлужного компонента в крыле подвздошной кости.
Фиг.2 - нанесенные отверстия на проксимальном конце бедренной кости для V-образной остеотомии.
Фиг.3 - линия V-образной остеотомии на внутренне-боковой стороне бедра.
Фиг.4 - линия V-образной остеотомии на наружно-боковой стороне бедра.
Фиг.5 - отсеченный костный фрагмент приподнимается крючками.
Фиг.6 - отсеченный фрагмент бедра отводится кпереди.
Фиг.7 - мантия (из костного цемента) и ножка эндопротеза удаляются.
Фиг.8 - головка бедренного компонента вывихивается из вертлужного.
Фиг.9 - схема из атласа анатомии. Горизонтальная линия, соединяющая центр головки бедра и верхушку большого вертела.
Фиг.10 - муляж. Горизонтальная линия, обозначающая центр вращения головки эндопротеза.
Фиг.11 - рентгенограмма таза больной Ш. при поступлении.
Фиг.12 - рентгенограмма тазобедренного сустава больной Ш. в прямой проекции. Этап низведения бедра скелетным вытяжением.
Фиг.13 - рентгенограмма бедра в прямой проекции больной Ш. Достигнут результат низведения проксимального конца бедра до середины вертлужной впадины.
Фиг.14 - рентгенограмма тазобедренного сустава больной Ш. после операции.
Фиг.15 - рентгенограмма таза больной Ш. через 5 лет после операции.
Способ осуществляется следующим образом: в положении больного на операционном столе на здоровом боку осуществляется задне-наружный доступ к тазобедренному суставу продольным разрезом кожи, подкожной клетчатки фасции и частично большой ягодичной мышцы на 2-3 см выше пальпируемого задне-наружного края большого вертела. В дистальном направлении рассекается широкая мышца бедра по шероховатой линии (linea aspera) на длину ножки эндопротеза, установленной в бедренном канале. В нижнем углу раны по задне-наружной поверхности бедренной кости просверливаются 2 отверстия на расстоянии 1-1,5 см друг от друга в поперечном направлении ниже конца ножки протеза. Электропилой выполняется пересечение кортикального слоя бедра между этими отверстиями сверлом отверстия под углом к продольной оси в обе стороны с интервалом 2-3 см по задней и передней поверхности бедренной кости (фиг.2), что создает ориентиры для V-образной остеотомии проксимального конца бедра (по форме ножки эндопротеза). Долотами выполняется остеотомия проксимального конца бедра по линиям, соединяющим отверстия (фиг.3; 4), без отсечения большого вертела и сохранения на нем прикрепления средней и малой ягодичных и широкой мышцы бедра. После рассечения широкой мышцы бедра по заднему краю образовавшейся щели костный лоскут, покрытый мышцей в форме «треугольника», долотами (или крючками) приподнимается и отводится кпереди (фиг.5; 6). При этом обнажается костно-мозговой канал, в котором расположен бедренный компонент с цементной мантией. Мантия и ножка удаляются (фиг.7). Удерживая извлеченную ножку кистью и тракцией «на себя» с изменением направления, головка бедренного компонента вывихивается из вертлужного (фиг.8). Вокруг него рассекаются рубцовые ткани. Цементная мантия вместе с вертлужным компонентом отслаивается от костного ложа в подвздошной кости и удаляется. Обнаженное ложе тампонируется окружающими рубцовыми тканями, сближенные края которых плотно ушивают за верхние слои. Отсеченный костный фрагмент укладывается на свое место и фиксируется проволочными швами. Рана ушивается с оставлением активных дренажей. За бугристость большеберцовой кости накладывается скелетное вытяжение с нарастающим грузом для низведения верхушки большого вертела до уровня истинной вертлужной впадины сроком на 4 недели (в среднем).
Вторым этапом снимают скелетное вытяжение, выполняют операционный доступ к истинной вертлужной впадине, формируют в ней костное ложе с имплантацией бесцементного на основе press-fit эффекта с шероховатым покрытием вертлужного компонента, который дополнительно фиксируют к подвздошной кости винтами. Непокрытую часть чашки укрепляют моделированным аллотрансплантатом с фиксацией его винтами к телу подвздошной кости. Затем из проксимального конца бедренной кости удаляют проволочные швы, открывают отсеченную костную «крышку», в костно-мозговом канале формируют костное ложе и в него вбивают ревизионную ножку бедренного компонента так, что центр головки бедренного компонента распологается на одной горизонтальной линии с верхушкой сохраненного большого вертела (фиг.9; 10), чем достигается истинный центр вращения протезированного сустава. Свободные пространства между костными стенками канала и ножкой эндопротеза плотно заполняют аллокрошкой. Костную «крышку» закрывают и фиксируют по длине отсеченной кости 3-4 проволочными швами. Головку бедренного компонента вправляют в вертлужный и рану ушивают.
Клинический пример: больная Ш. 47 лет поступила в клинику ортопедии института с диагнозом: нестабильность компонентов эндопротеза, установленного в крыле правой подвздошной кости в связи с врожденным высоким вывихом бедра.
Из анамнеза известно, что в 2001 г. в г.Сыктывкаре выполнена операция установки эндопротеза в область крыла правой подвздошной кости. В связи с развитием нестабильности вертлужного компонента в 2002 г. ей выполнена операция замены вертлужного компонента с фиксацией его цементом. В 2004 г. после падения у больной выявлена нестабильность обоих компонентов эндопротеза (фиг.11), в связи с чем больная направлена в институт для решения вопроса о тактике дальнейшего оперативного лечения. После обследования и подготовки 7.02.05 выполнен первый этап реконструктивной операции: удаление бедренного компонента путем V-образной остеотомии проксимального конца бедренной кости, затем - вертлужного компонента вместе с окружающей его цементной мантией из костного ложа в подвздошной кости, которое тампонировано окружающими тканями. После ушивания операционной раны наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости для низведения верхушки большого вертела до уровня истинной вертлужной впадины (фиг.12; 13). Вторым этапом через 4 недели снято скелетное вытяжение, выполнен доступ к тазобедренному суставу, сформировано костное ложе в истинной вертлужной впадине с установкой в нее бесцементного на основе press-fit эффекта с шероховатым покрытием вертлужного компонента, дополнительно фиксированного винтами к подвздошной кости. Непокрытая костью часть чашки эндопротеза укреплена моделированным аллотрасплантатом с фиксацией его к подвздошной кости также винтами. С проксимального конца бедренной кости сняты проволочные швы, открыт костно-мозговой канал и в него имплантирован подобранный по шаблону бесцементный ревизионный бедренный компонент с восстановлением центра вращения головки эндопротеза. Отсеченная крышка уложена на место и фиксирована тремя проволочными швами (фиг.14). Рана ушита. После операции проведен курс лечения, направленный на восстановление функции оперированного сустава. Выписана в удовлетворительном состоянии с амплитудой движений, необходимых для самообслуживания, и рекомендациями для дальнейшего лечения под наблюдением врачей поликлиники по месту жительства.
Через 5 лет больная прислала благодарственное письмо, в котором сообщила о полном восстановлении опороспособности и безболезненных движениях в тазобедренном суставе. Работает лифтером в больнице. На присланной рентгенограмме оперированного сустава сохраняются правильные взаимоотношения компонентов эндопротеза (фиг.15).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стоматин С.И., Морару Н.Т. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. «Штиннца», 1986, стр.3.
2. Корж А.А., Тихоненков Е.С.и др. Диспластический коксартроз. М.: Медицина. 1986, стр.7-8.
3. Абельцев В.Г. Хирургическое лечение диспластического коксартроза. М.: Медицина. 2008, стр.191-197.
4. Ахтямов И., Соколовский О. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. Казань, 2008, стр.16-17.
5. Туренков С.В. Совершенствование методов хирургического лечения диспластического коксартроза. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Курган. 2003. 23 стр.
6. Туренков С.В., Ахтямов И.Ф. Анализ результатов хирургического лечения диспластического коксартроза различными вариантами тотального эндопротезирования таобедренного сустава. Ж. Гений ортопедии. 2003, №2, стр.19-23.
7. Jasty М., Harris W.N. Total hip reconstruction using frozen femoral read allografts in pazients acetabular loss. Orthop. Clin. North America. 1987. V.18, p.291-299.
8. Anderson M.J., Harris W. Total hip artroplasty with insertion of the acetabular compontnt without cement in hips with total congenital dislocation or marced congenital dysplasia. J. Bone Joint Surg. Amer. 1999, V.81, p.347-354.
9. Плющев А.Л. Диспластический артроз. М. 2007. Лето-принт, стр.363.
10. Jerosch J., Stembeck J., Stechmann J., Guth V. Influence of a high hip center on abductor muscle function. Arch. Ortop. Trauma Surg. 1997. p.385-389.
11. Николенко В.К., Буряченко Б.П. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава. М.: Медицина. 2009, стр.92.
12. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Дракин А.И., Аксенов Ю.В. Способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава. Патент на изобретение №2173108.
13. Новикова Е, Пальцева И, Оганесян О. и др. Система лечения повреждений костей и суставов с учетом роли биологических зон кожи. М.: Бином. 2004, стр.8-9.
14. Николенко В.К., Буряченко Б.П. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава. М.: Медицина. 2009, стр 22; 142 (пластика дна впадины).
15. Тихилов P.M., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию. Санкт-Петербург, 2008, стр.60-61.
16. Абельцев В.П. Хирургическое лечение диспластического артроза. М.: Медицина. 2008, стр 108.
17. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. М. 2007. Лето-принт, стр.336.
18. Плющев А.Л. Диспластический артроз. Лето-принт. 2007, стр.403-404, стр.431-432.