СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF PREDICTING COURSE OF ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER HEART BYPASS

Изобретение относится к кардиологии, в частности к способам прогнозирования течения ишемической болезни сердца (ИБС) после коронарного шунтирования.
Согласно современным представлениям целью лечения ИБС является не только уменьшение симптоматики, связанной с заболеванием, но и увеличение продолжительности жизни и уменьшение риска развития осложнений - инфаркта миокарда, острых коронарных синдромов (Чазов Е.И. 2004, Rutherford et al., 1988).
В течение последних четырех десятилетий при лечении ИБС широко используются методы прямой реваскуляризации миокарда - операции коронарного шунтирования (Favaloro et al., 1977). Основной целью большинства исследований, посвященных анализу отдаленных результатов коронарного шунтирования (КШ), была оценка выживаемости больных, тогда как особенностям послеоперационного течения ИБС уделялось недостаточное внимание, а о факторах, определяющих его, в том числе и связанных с предоперационным статусом пациентов, не существует общепринятого мнения (Sergeant et al., 1991; Risum et al., 1996; van Brussel et al., 1996). Учитывая современное положение о необходимости стратификации больных в зависимости от степени риска неблагоприятного исхода заболевания, выделение пациентов с высоким риском осложненного течения ИБС в отдаленном послеоперационном периоде для совершенствования системы диспансерного наблюдения за этими лицами становится актуальной задачей.
Известен способ определения расчета риска внутригоспитальных осложнений, разработанный на основе анализа данных о больных, подвергнутых хирургическому лечению, который позволил определить прогностическую ценность ряда предоперационных параметров (Jones R. et al., 1996) и разработать шкалы предоперационной оценки риска летальности, нарушений мозгового кровообращения, медиастинитов, почечной дисфункции при КШ и таким образом количественно определять вероятность развития данных осложнений (шкала NNE - Группа по Исследованию Заболеваний Сердца и Сосудов Северной Новой Англии, 1996).
Однако данный способ предсказывает возможные осложнения только в короткие сроки после КШ (несколько недель). Окклюзия венозных шунтов и прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных сосудах после операции КШ, приводящих к рецидиву стенокардии, развитию острых коронарных синдромов и фатальных инфарктов миокарда (ИМ), которые могут возникать значительно позже.
Прототипом для настоящего изобретения стал способ прогнозирования развития нефатального инфаркта миокарда и рецидива стенокардии в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации, основанный на анализе предоперационных параметров пациентов с ИБС. Такие показатели, как женский пол, ожирение, пооперационная артериальная гипертензия, проявили себя как основные факторы риска рецидива стенокардии (CASS, 1983; Veterans Administration Study, 1984; Varnauskas E., 1988; Yusuf S. et al., 1994 и др.), в то время как повышенный риск отдаленного нефатального инфаркта миокарда был ассоциирован с наличием у пациентов сахарного диабета (ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery, 2004). Принцип метода представляет собой мультивариантный анализ факторов риска, проведенный на базе данных обследования пациентов университета Katholieke в Бельгии (KUL) (PJ Sergeant, EH Blackstone, E Lesaffre, W Flameng, JW Kirklin, unpublished study, 1990) и выполненный Blackstone EH при помощи CASS метода (CASS, 1983) с выведением линейного логарифмического уравнения. С учетом полученных результатов была установлена таблица относительных рисков развития рецидива стенокардии и отдаленного ИМ после КШ. Коэффициент совпадения по данным Arthur J. Hartz и коллег составляет 0,62, что не обеспечивает необходимую высокую точность прогноза.
Кроме того, проекция результатов ранее выполненных рандомизированных исследований на современную практику имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, в последние годы комплекс лечения больных ИБС пополнился целым рядом новых препаратов. Определена важная роль ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы и других липидснижающих препаратов в предотвращении рецидивов ишемии. В лечении больных ИБС стали более широко применяться аспирин, β-адреноблокаторы, а при высоком риске - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Все эти препараты в настоящее время назначаются как до, так и после КШ с целью профилактики ишемических осложнений. Оценка сочетанного использования хирургической реваскуляризации и консервативной терапии в настоящее время не завершена. Во-вторых, прогностическая значимость вышеперечисленных предоперационных параметров была установлена при анализе больных ИБС, проживающих преимущественно в странах Западной Европы и США. Необходимость учета региональных особенностей развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивается в рекомендациях экспертов Европейского общества кардиологов (2004 г.) и Всероссийского научного общества кардиологов (2004, 2005 гг.). Отличительной особенностью российских пациентов является большая распространенность и сочетание известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2000, 2004), что может оказывать существенное влияние на исходы оперативного лечения ИБС.
Таким образом, целью изобретения является повышение точности прогнозирования течения ИБС после операции коронарного шунтирования. Это достигается тем, что во время предоперационного обследования кроме факторов риска прототипа (женский пол, ожирение, дооперационная артериальная гипертензия, сахарный диабет) оценивают локализацию перенесенного инфаркта миокарда, указание на нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, наличие стенокардии покоя, степень поражения огибающей ветви левой коронарной артерии, полноту реваскуляризации, рассчитывают коэффициенты для прогнозирования развития нефатального инфаркта миокарда и рецидива стенокардии по следующим формулам:
mi
D=-0.03×ЛЕТ+0.56×ЛОК+2.90×НМК+2.19×СД-2.94×РЕВ
rec
D=1.08×СП+0.26×ОВ, соответственно где:
ЛЕТ - возраст пациента в годах;
ЛОК - локализация инфаркта миокарда, причем при отсутствии присваивают 0 баллов, при расположении в передней области присваивают 1 балл, при расположении в задней области или при поражении обеих областей присваивают 2 балла;
НМК - нарушение мозгового кровообращения, при отсутствии присваивают 0 баллов, при наличии присваивают 1 балл;
СД - сахарный диабет, при отсутствии присваивают 0 баллов, при наличии - 1 балл;
РЕВ - полнота реваскуляризации, при неполной присваивают 0 баллов, при полной - 1 балл;
СП - стенокардия покоя, при отсутствии присваивают 0 баллов, при наличии - 1 балл;
OB - стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии, причем отсутствие стеноза определяют как 0 баллов, стеноз до 25% - 1 балл, до 50% - 2 балла, до 75% - 3 балла, до 90% - 4 балла, субокклюзия, окклюзия или значимый протяженный стеноз - 5 баллов;
mi
rec
и в случае если коэффициент для прогнозирования развития нефатального инфаркта миокарда D превышает значение -3,86, то прогнозируют развитие инфаркта миокарда в ближайшие 2 года, в случае если коэффициент для прогнозирования рецидива стенокардии D превышает 1,08, то прогнозируют возобновление стенокардии в те же сроки после коронарного шунтирования, в остальных же случаях прогнозируют неосложненное течение ишемической болезни сердца.
Использование данного способа прогнозирования результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС в отдаленные сроки после операции КШ позволит разработать индивидуальные программы реабилитации таких больных в послеоперационном периоде. Прогностическая ценность полученных дискриминантных функций составляет 85,4% и 80,2% соответственно.
Апробация данного способа прогнозирования проводилась на базе клиники ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. Всего обследовано 150 больных ИБС, которые готовились к проведению операции КШ. У них на дооперационном этапе оценивали локализацию перенесенного инфаркта миокарда, указание на нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, наличие стенокардии покоя, степень поражения огибающей ветви левой коронарной артерии, полноту реваскуляризации, затем проводили подсчет дискриминантных коэффициентов для прогнозирования риска развития нефатального ИМ и рецидива стенокардии в течение 2 лет после операции. У тех же пациентов через год и через два года после КШ проводили нагрузочные пробы (стресс-ЭхоКГ) по стандартной методике для оценки эффекта хирургической реваскуляризации миокарда и проведения сопоставления полученного результата с прогнозированным исходом. В 85% и 80% случаев клинически неосложненное течение ИБС, подтвержденное данными стресс-ЭхоКГ, совпало с прогнозом, полученным до операции КШ.
Применение предлагаемого метода дает возможность повысить частоту выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных событий после коронарного шунтирования, не увеличивая сроки обследования больных, и уменьшить экономические затраты на подбор лекарственных средств у больных с низким риском неблагоприятных послеоперационных осложнений.
Таким образом, внедрение новой технологии прогнозирования результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС позволит повысить эффективность терапии после коронарного шунтирования, ускорить темпы обследования и выбора тактики послеоперационного лечения, обеспечить рациональное использование медицинских ресурсов.
Прогнозирование результатов хирургической реваскуляризации представляется в количественном виде в электронной форме и легко архивируется, что обеспечивает доступность внедрения в учреждения здравоохранения.
Пример 1. Больной А. 60 лет госпитализирован в ФЦСКЭ имени В.А.Алмазова в связи с сохраняющимися эпизодами загрудинных болей при физической нагрузке и в покое на фоне комбинированной антиангинальной терапии.
В анамнезе длительно умеренная артериальная гипертензия, острое нарушение мозгового кровоообращения в 2000 г. С марта 2006 года появление редких приступов стенокардии при физической нагрузке. Полгода назад перенес инфаркт миокарда передне-перегородочно-боковой области левого желудочка без зубца Q. Возобновление стенокардии напряжения через 3 месяца после ИМ, последний месяц появление болей в покое. Индекс массы тела - 28. Сахарного диабета нет. Месяц назад выполнена нагрузочная проба 75 Вт, подтверждающая ишемические изменения в передне-перегородочно-боковой области левого желудочка.
ЭхоКГ - размеры полостей не увеличены, сократительная функция левого желудочка не нарушена (фракция выброса - 55%). Гипокинезия передней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки.
Коронарография. Тип коронарного кровоснабжения: крайне левый. Левая коронарная артерия: стеноз трифуркации с переходом на устья передней межжелудочковой артерии и промежуточной артерии до 50%, нельзя исключить наличие внутрикоронарного тромба. Передняя межжелудочковая ветвь: устьевой стеноз до 90%-95%, периферия удовлетворительная. Промежуточная ветвь: крупная, протяженная, устьевой стеноз до 80-85%, в проксимальной части стеноз до 75%, периферия удовлетворительная. Огибающая ветвь: в средней трети стеноз до 75%, на периферии стеноз до 50-60%. Крупная маргинальная артерия - стенозирована от устья до 75%, периферия ее удовлетворительная.
Проведена операция маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аортокоронарное шунтирование промежуточной артерии, огибающей артерии и ее маргинальной ветви.
Применение способа прототипа у данного пациента показало минимальный риск развития рецидива стенокардии и возможного нефатального ИМ.
Прогноз развития нефатального ИМ:
mi
Критическое значение D=-3.86
mi
D=-0.03×ЛЕТ+0.56×ЛОК+2.90×НМК+2.19×СД-2.94×РЕВ=
-0.03×60+0.56×2+2.90×1+2.19×1-2.94×1=-1,8+1,12+2,9-2,94=-0,72>
-3,86 → риск развития ИМ в течение 2 лет высокий;
ЛЕТ - 60;
ЛОК - локализация ИМ - 2;
НМК - нарушение мозгового кровообращения -1;
СД - сахарный диабет -1;
РЕВ - полнота реваскуляризации -1.
Прогноз рецидива стенокардии:
rec
D=1.08×СП+0.26×ОВ=1.08×1+0.26×3=1.86
СП - стенокардия покоя -1;
ОВ - стеноз огибающей ветви левой коронарной аретерии -3.
rec
Полученное значение превышает критическое значение D=1,08, следовательно, у данного пациента высокий риск возобновления стенокардии напряжения через 2 года после операции КШ, в связи с чем пациенту рекомендовано наблюдение в группе высокого риска, строгое соблюдение приема препаратов (статины, ИАПФ, β-адреноблокаторы, дезагреганты), проведение контрольной нагрузочной пробы через год.
Учитывая данные прогноза о высоком риске развития осложненного течения ИБС, через год после хирургической реваскуляризации пациенту проведена контрольная нагрузочная проба, выявлены нарушения сократительной способности миокарда в области кровоснабжения огибающей артерии. При проведении коронарошунтографии выявлено стенозирование венозного шунта к огибающей артерии на 65%, установлен стент с покрытием с положительным коронарографическим и клиническим эффектом. Таким образом, можно говорить о своевременном выявлении ишемии миокарда и предупреждении прогнозируемого развития инфаркта миокарда благодаря оптимальной медикаментозной терапии и вовремя проведенным диагностическим исследованиям у пациента высокого риска.
На основании представленного примера можно утверждать, что прогноз ИБС после операции коронарного шунтирования с высокой достоверностью может быть определен на основании анализа предоперационного состояния больного. Вероятность осложненного течения ИБС после операции коронарного шунтирования при проспективном наблюдении хорошо прогнозируема. Риск развития нефатального инфаркта миокарда связан с наличием комбинации важнейших факторов риска ИБС, рецидив стенокардии - с выраженностью ангинозного синдрома. Локализация стеноза в области огибающей ветви ЛКА сопряжена с неблагоприятным исходом и более тяжелым течением ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда. У больных с таким поражением повышен риск рецидива стенокардии.
Своевременное выделение пациентов с высоким риском рецидива ишемии после КШ позволит целенаправленно проводить оптимальную немедикаментозную и лекарственную профилактику осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапов А.А., Власова Э.Е., Акчурин Р.С. и соавт. Ранние и одногодичные результаты коронарного шунтирования: связь с дислипотротеидемией. Кардиология, 1996а, т.36, №12, с.13-18.
2. Гордеев М.Л., Крятова Т.В., Сухова И.В. и соавт. Факторы риска и возможность предсказания ранних результатов реваскуляризапии миокарда. Вестник аритмологии, 2001, №21, с.44-49.
3. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Каптюхин И.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией миокарда левого желудочка. Гр. серд.-сос. хир., 2000, №5, с.8-11.
4. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Оганов Р.Г. и соавт. Частота новых случаев ишемической болезни сердца в связи с основными факторами риска у мужчин 40-54 лет в некоторых городах России, стран СНГ, Прибалтийских государств (кооперативное исследование). Кардиология, 1994, т.34, №4, с.84-89.
5. Лобанова Т.Е., Козлов С.Г., Лякишев А.А. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом II типа. Кардиология, 2000, т.40, №10, с.18-22.
6. Марцинкявичус А., Яблонскене Д., Уждавинис Г. и соавт. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и степени реваскуляризации миокарда. Кардиология, 1987, т.27, №6, с.11-14.
7. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Минкина С.М., Абугов С.А. "Болезнь" аутовензоных трансплантатов - основная причина рецидива стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования. Гр. серд.-сос. хир., 1999, №5, с.20-26.
8. Baldwin D.R., Slaughter M.S., Park S. et al. Coronary bypass grafting for single-vessel coronary artery disease: a 17-year review with short- and long-term follow-up. Chest, 1998, vol.113, no.3, pp.676-680.
9. Bertelsen С.А., Kjoller M., Hoier-Madsen K. et al. Influence of complete revascularization on long-term survival after coronary artery bypass surgery. Scand. Cardiovasc. J., 1997, vol.31, no.5, pp.271-274.
10. Bourassa M.G., Fisher L.D., Campeau L. et al. Long-term fate of bypass grafts. The coronary artery surgery study (CASS) and Montreal Heart Institute experiences. Circulation, 1985, vol.72, suppl. V, pp.71-76.
11. Brussel van B.L., Plokker H.W., Voors A.A. et al. Multivariate risk factor analysis of clinical outcome 15 years after venous coronary artery bypass graft surgery. Eur. Heart J., 1995, vol.16, no.9, pp.1200-1206.
12. CASS principal investigators and their associates, Myocardial infarction and mortality in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) randomized trial. N. Engl. J. Med., 1984, vol.310, pp.750-756.
13. Cohn SL, Auerbach AD. Preoperative cardiac risk stratification 2007: evolving evidence, evolving strategies. J Hosp Med. 2007 May; 2(3): 174-80.
14. Detré K.M., Takaro T., Hultgren H., Peduzzi P. et al. Long-term mortality and morbidity results of the Veterans Administration randomized trial of coronary artery bypass surgery. Circulation, 1985, vol.72, no.6, part 2, pp.84-89.
15. Dougenis D., Kelly P.J., Brown A.H. Late survival and predictors of recurrent angina after coronary artery reoperation. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997, vol.45, no.3, pp.114-118.
16. Drury NE, Nashef SA. Outcomes of cardiac surgery in the elderly. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006 Jul; 4(4):535-42.
17. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). J. Amer. Coll. Cardiol., 1999, vol.34, no.4, pp.1262-1347.
18. Favaloro R.G. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey. J. Amer. Coll. Cardiol., 1998, vol.31, no.4, suppl. B, pp.1B-63B.
19. Hartz A.J., Kuhn E.M., Kayser K.L., Pryor D.P., Green R., Rimm A.A. Assessing providers of coronary revascularization: a method for peer review organizations, Am J Public Health. 1992 December; 82(12): 1631-1640.
20. Herlitz J., Haglid M., Albertsson P. et al. Short- and long-term prognosis after coronary artery bypass grafting in relation to smoking habits. Cardiology, 1997, vol.88, no.6, pp.492-497.
21. Jones E.L., Weintraub W.S. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, vol.112, no.2, pp.227-237.
22. Sergeant P., Blackstone E., Meyns B. Can the outcome of coronary bypass grafting be predicted reality? Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1997, vol.12, pp.1-19.
23. Shakhov Y.A., Oram J.F., Perova N.V. et al. Comparative study of the activity and composition of HDL3 in Russian and American men, Arterioscler. Thromb., 1993, vol.13, no.12, pp.1770-1778.
24. Shapira I., Isakov A., Heller I. et al. Short- and long-term follow-up after coronary bypass graft single-vessel coronary artery disease. Scand. Cardiovasc. J., 1999, vol.33, no.6, pp.351-354.