МЫЩЕЛКОВАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ ПЛАСТИНА

Полезная модель относится к медицине и к медицинской технике, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для остеосинтеза переломов, ложных суставов и при корригирующих остеотомиях проксимального отдела большеберцовой кости.
Известно устройство для остеосинтеза переломов проксимального отдела большеберцовой кости - динамическая компрессирующая пластина DCP (1). Устройство представляет собой L-образную или Т-образную пластину с обычными отверстиями под кортикальные или спонгиозные винты.
Это устройство позволяет обеспечить фиксацию переломов с крупными костными фрагментами при хорошем качестве костной ткани, а также при эластических остеотомиях, при которых кость пересекается не полностью, а с сохранением части противоположного кортикального слоя.
Недостатками устройства является недостаточная стабильность фиксации костных фрагментов при остеопорозе и при многооскольчатых импрессионных переломах.
Известно устройство, LCP пластина L-образная для большеберцовой кости с угловой стабильностью (блокирующаяся компрессирующаяся пластина), так же выступающая в качестве аналога (2). Эта конструкция представляет собой комбинированную пластину, в которой возможна фиксация отломков как обычными, так и винтами с угловой стабильностью. Пластина имеет анатомические изгибы, которые учитывает форму поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости и отверстия для спиц на проксимальном краю эпифизарной ветви.
Недостатками этого устройства является недостаточная длина эпифизарной часть с отверстиями для винтов с угловой стабильностью, не позволяющая захватить винтами одновременно передний и задний края эпифиза, а также то, что отверстия для спиц, позволяют вводить их только в одном направлении (технологическая временная фиксация уровня пластины) и не позволяет их широко использовать для дополнительной субхондральной фиксации многооскольчатых импрессий.
Проксимальный отдел большеберцовой кости имеет достаточно сложную геометрическую форму, включающую троекратное увеличение тагиттального размера и пятикратное расширение по сравнению с диафизом, а также высокую индивидуальную вариабельностью кривизны его наружной поверхности. Поэтому традиционные накостные пластины, укладываемые по центру наружной поверхности, часто не могут ей соответствовать. Их обычно приходится дополнительно моделировать (подгибать по форме эпифиза) во время операции или при ее планировании. При подгибке деформируется резьба углостабильных отверстий, что приводит к потере жесткости фиксации головок винтов и происходит их отклонение от оптимального направления.
Наиболее близким к заявленному устройству является накостная пластина «Zimmer» (3). Пластина состоит из двух частей: диафизарной и мыщелковой. Эта пластина имеет анатомический изгиб по усредненной наружной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Ось введения мыщелковых винтов пластины параллельна осям введения винтов диафизарной части.
Недостатками данного устройства являются недостаточная стабилизация медиального мыщелка, отсутствие возможности фиксации задних отделов суставной поверхности большеберцовой кости, отсутствие возможности введения спиц и винтов на субхондральном уровне для создания опоры по типу яруса или «плота» под многооскольчатым импрессионным внутрисуставным переломом.
Технический результат заявляемой полезной модели состоит в повышении надежности фиксации костных отломков за счет одновременного применения нескольких фиксирующих эффектов.
Это достигается тем, что заявляемая пластина содержит метафизарную и эпифизарную части с углостабильными отверстиями, а также диафизарную часть с углостабильными и овальными компрессирующими отверстиями для кортикальных винтов. При этом эпифизарная часть выполнена удлиненной: снабжена модулем с дополнительным блокирующим отверстием, ориентированным на задний отдел мыщелков большеберцовой кости, канавкой для возможности интраоперационного моделирования и горизонтальными щелями для разнонаправленного введения спиц в субхондральный слой импрессионных отломков. На границе метафизарной и диафизарной частей пластины расположены два скошенных углостабильных отверстия, ориентированные проксимально кпереди и проксимально кзади для медиальной стабилизации проксимального отдела большеберцовой кости..
Накостная пластина снабжена отверстиями стандарта AO-ASIF под кортикальные винты диаметром 4,5 мм. и углостабильные диаметром 3,5 мм..
Заявляемая пластина является анатомически предизогнутой с приближением ее формы к усредненной наружной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Это позволяет лучше адаптировать устройство к кости, исключить или минимизировать моделирование пластины во время операции и этим сократить общую длительность вмешательства.
Высокая конгруэнтность комплекса «пластина-большеберцовая кость» сводит к минимуму вероятность смещения отломков при их фиксации винтами через отверстия пластины, позволяет сохранить точность репозиции отломков при меньшем скелетировании кости.
Скошенные углостабильные отверстия позволяют вводить два блокирующихся винта в передний и задний края отломка медиального мыщелка при его сопутствующем переломе. При ложных суставах проксимального метафиза или высоких корригирующих остеотомиях эти блокируемые винты обеспечивают дополнительную медиальную стабилизацию короткого проксимального фрагмента.
Введением спиц через горизонтальные спицевые щели в субхондральный слой мыщелков обеспечивают взаимную фиксацию импрессионных отломков суставной поверхности. Горизонтальность и ширина спицевых щелей позволяет ввести спицы разнонаправленно, попасть во все импрессионные фрагменты, «сшить» их между собой и обеспечить устойчивость восстановленной суставной поверхности к вторичной импрессии, а опора спиц на металлические щели снижает риск их прорезывания в кости.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Устройство на кости, вид спереди, где: 1 - диафизарная часть, 2 - метафизарная часть, 3 - эпифизарная часть, 4 - модуль для фиксации задних отделов мыщелков большеберцовой кости, 5 - задние отделы мыщелков большеберцовой кости, 6 - большеберцовая кость, 7 - овальные отверстия, 8 - отверстия с угловой стабильностью, 9 - анатомический изгиб накостной пластины, 10 - проксимальный отдел большеберцовой кости, 11 - скошенные углостабильные отверстия и направления введения винтов, 12 - винт с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм., 13 - ось диафизарной части пластины, 14 - кортикальный винт без угловой стабильности 4,5 мм., 15 - горизонтальные спицевые щели, 16 - спица, 17 - субхондральный слой мыщелка большеберцовой кости, 18 - канавка для моделирования эпифизарной части пластины, 20 - суставная поверхность большеберцовой кости.
Фиг. 2. Устройство на кости, вид сверху снаружи на 2/3, из фиксирующих элементов показаны спицы и направление введения скошенных винтов, где: 1 - диафизарная часть, 2 - метафизарная часть, 3 - эпифизарная часть, 4 - модуль для фиксации задних отделов мыщелков большеберцовой кости, 5 - задние отделы мыщелков большеберцовой кости, 6 - большеберцовая кость, 7- овальные отверстия, 8 - отверстия с угловой стабильностью, 9 - анатомический изгиб накостной пластины, 10 - проксимальный отдел большеберцовой кости, 11 - скошенные углостабильные отверстия и направление введения винтов, 12 - винт с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм., 13 - ось диафизарной части пластины, 14 - кортикальный винт диаметром 4,5 мм., 15 - горизонтальные спицевые щели, 16 - спица, 17 - субхондральный слой мыщелка большеберцовой кости, 18 - канавка для моделирования эпифизарной части пластины, 19 - импрессионный фрагмент, 20 - суставная поверхность.
Фиг. 3. Устройство на кости, вид сбоку, где: 1 - диафизарная часть, 2 - метафизарная часть, 3 - эпифизарная часть, 4 - модуль для фиксации задних отделов мыщелков большеберцовой кости, 5 - задние отделы мыщелков большеберцовой кости, 6 - болынеберцовая кость, 7 - овальные отверстия, 8 - отверстия с угловой стабильностью, 9 - анатомический изгиб, 11 - скошенные углостабильные отверстия, 15 - горизонтальные спицевые щели, 16 - спица, 18 - канавка для моделирования эпифизарной части пластины,
Фиг. 4. Устройство на кости, частичное фронтальное сечение на уровне первого углостабильного винта эпифизарной части с горизонтальным сечением на 3 см. от суставной поверхности, вид спереди, где: 1 - диафизарная часть, 2 - метафизарная часть, 3 - эпифизарная часть, 4 - модуль для фиксации задних отделов мыщелков большеберцовой кости, 5 - задние отделы мыщелков большеберцовой кости, 6 - болынеберцовая кость, 7 - овальные отверстия, 8 - отверстия с угловой стабильностью, 9 - анатомический изгиб пластины, 11 - скошенные углостабильные отверстия с установленными винтами, 12 - винт с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм., 14 - кортикальный винт без угловой стабильности 4,5 мм., 15 - горизонтальные спицевые щели, 16 - спица, 17 - субхондральный слой мыщелка большеберцовой кости, 18 - канавка для моделирования эпифизарной части пластины, 19 - импрессионные фрагменты, 20 - суставная поверхность, 21 - трансплантат.
Фиг. 5. Устройство, фиксирующее ложный сустав или остеотомию, вид спереди, фронтальный частичный разрез на уровне 2 винта эпифизарной части пластины, где: 1 - диафизарная часть, 2 - метафизарная часть, 3 - эпифизарная часть, 4 - модуль для фиксации задних отделов мыщелков большеберцовой кости, 6 - большеберцовая кость, 7 - овальные отверстия, 8 - отверстия с угловой стабильностью, 11 - скошенные углостабильные отверстия с винтами, 12 - винт с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм., 13 - ось диафизарной части пластины, 14 - кортикальный винт без угловой стабильности 4,5 мм., 15 - горизонтальные спицевые щели, 16 - спица, 17 - субхондральный слой мыщелка большеберцовой кости, 20 - суставная поверхность, 22 - зона остеотомии или ложного сустава.
Устройство состоит из диафизарной части 1, метафизарной части 2 и эпифизарной части 3 с модулем 4 для фиксации задних отделов мыщелков 5 большеберцовой кости 6. В диафизарной части 1 имеются компрессирующие (овальные) отверстия 7 и отверстия с угловой стабильностью 8. Пластина имеет анатомический изгиб 9 (Фиг. 2 и 3) соответствующий нормальной форме поверхности проксимального отдела большеберцовой кости 10. Метафизарная часть пластины 2 содержит отверстия с угловой стабильностью 11, задающие вводимым в нее блокирующимся винтам 12 направление в 45° к оси 13 диафизарной части пластины 1. В диафизарной части расположены отверстия с угловой стабильностью 8 под углостабильные винты 12 диаметром 3,5 мм, и компрессирующие (овальные) отверстия 7 под кортикальные винты 14 диаметром 4,5 мм В эпифизарной части имеются углостабильные отверстия 8, над которыми расположены горизонтальные спицевые щели 15 для введения спиц 16 в субхондральный слой 17 мыщелков 5. Эпифизарная часть 3 отграничена от модуля 4 вертикальной канавкой 18, по которой можно подогнуть модуль 4 по индивидуальной форме заднего отдела или откусить кусачками, либо отломить, если фиксация задних отделов мыщелков не нужна.
Данное устройство применяют следующим образом.
После осуществления хирургического передне-латерального доступа к проксимальному отделу большеберцовой кости производят репозицию перелома. При наличии импрессии фрагментов суставной поверхности 19, производят репозицию, поднимая их 19 последовательно на нормальный уровень с сопоставлением с костно-хрящевыми краями проксимального отдела 10 большеберцовой кости 6, восстанавливают нормальную форму суставной поверхности 20 и фиксируют их субхондральными спицами 16. Возмещают костный дефект внедрением аутотрансплантата 21 под фрагменты 19 суставной поверхности 20. Далее на латеральную поверхность проксимального отдела большеберцовой кости укладывают заявляемую пластину, которую надевают спицевыми щелями 15 на спицы 16, после чего фиксируют к большеберцовой кости кортикальными винтами 14 через овальные отверстия 7, после чего вводят углостабильные винты 14 в отверстия 8 вначале эпифизарной 3 и метафизарной 2 частей и вводят углостабильные винты 12 в скошенные отверстия 11, фиксируя медиальный мыщелок. После этого усиливают фиксацию всей системы к диафизу введением винтов 12 в углостабильные отверстия 8 на диафизе. При необходимости усиливают фиксацию импрессионных отломков 19 введением спиц 15 через спицевые щели 15. После этого осуществляют дренирование и ушивание раны. Стабильность фиксации позволяет обходиться без иммобилизации в раннем послеоперационном периоде.
При остеотомиях и ложных суставах спицевые щели 15 используют в качестве технологических для временной фиксации положения пластины. После резекции ложного сустава и костной пластики либо остеотомии в зоне 21 с коррекцией заявляемое устройство укладывают на наружную поверхность и временно фиксируют спицей 16 через щель 15. Вводят винты 14 в углостабильные отверстия 8 эпифизарной и метафизарной частей, после чего с применением выполняют динамическую компрессию, эксцентричным введением кортикальных винтов 12 в овальные компрессирующие отверстия 7 достигая абсолютной стабильности. Вводят винты 14 через скошенные отверстия, достигая медиальной стабилизации. При выраженном остеопорозе вводят углостабильные винты 14 в отверстия 8 в диафизарной части пластины. Ушивают рану с дренированием.
Предложенное устройство позволяет:
- произвести стабильно-функциональный остеосинтез при внутрисуставных переломах, ложных суставах и корригирующих околосуставных остеотомиях проксимального отдела большеберцовой кости;
- исключить или минимизировать подгибку пластины;
- увеличить стабильность остеосинтеза за счет одновременного использования нескольких фиксирующих эффектов;
- зафиксировать и передние и задние отделы большеберцового плато.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мюллер М.Е. Алльговер М., Шнейдер Р, Вилленеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованная группой АО Швейцария). - Springer-Verlag. - Берлин-Москва. - с442-443.
2. McRae, R. Practical fracture treatment / R. McRae, M. Esser. - Edinburg. etc: Churchill Livingstone Fifth edition, 2008. - 447 р
3. United States Patent 7846179 B2 Winquist R.A. et al. Orthopaedic bone plate Assignee: Zimmer, Inc. (Warsaw, IN) Family ID: Appl. No.: 10/738,786 Filed: December 17, 2003