СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF NEOPLASMS OF THE LEFT ADRENAL GLAND

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и лучевой диагностике.
Ранняя визуализация новообразований в надпочечниках, в том числе  малых размеров, является чрезвычайно важной проблемой современной онкологии. Выявленные новообразования могут быть доброкачественными образованиями – аденомами,  метастатическим поражением, в том числе без первично-выявленного очага, или  адренокортикальным раком [Сельчук В.Ю., Баронин А.А., Филимонюк  А.В. Первичные и метастатические опухоли надпочечников  // Русский медицинский журнал. Онкология.- 2005.-№13. - С.2-14].
Общепризнано, что комплексное применение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в большинстве случаев позволяет правильно определить наличие, локализацию и распространённость опухолевого процесса [Степанова Ю.А., Тимина И.Е., Ашивкина О.И., Ветшева Н.Н и др. Опухоли надпочечников: клинико-лучевая диагностика    (обзор литературы) // Медицинская визуализация.- 2014.- №2- С.48- 60.] Однако высокотехнологичные  методы лучевой диагностики имеют определённые недостатки - лучевая нагрузка  при РКТ, длительность проведения исследования при МРТ. Важно отметить высокую стоимость выполнения РКТ и МРТ методов исследования. УЗИ отличается широкой доступностью, быстротой  проведения и безвредностью для пациента, невысокой стоимостью выполнения обследования.
У здорового человека при проведении сонографии надпочечники практически не видны. Только в период новорожденности  за счёт их  физиологической гипертрофии  и слаборазвитой клетчатки надпочечники могут быть визуализированы во время эхографического исследования. Визуализации опухолей правого надпочечника   во время ультразвукового исследования  помогает наличие хорошего акустического окна - печени, в то время как поиск новообразований левого надпочечника отличается значительными трудностями  [Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / В.В. Митьков. М., Видар, 2006, гл. 14.- С.495]. На практике технической  сложностью  проведения эхографического исследования области левого надпочечника  отличаются осмотры   онкологических пациентов после пульмэктомии,  с выраженными рубцовыми деформациями передней брюшной стенки после оперативного лечения новообразований желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства, при наличии  колостомы у исследуемых.
Известен общепринятый способ визуализации зоны  локализации левого надпочечника  из интеркостального доступа по левой аксиллярной линии  в положении пациента лёжа на спине и на правом боку [Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / В.В.Митьков. М., 2006,. гл. 14.- С. 495- 496; Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии.-Минск – 2007 – С.18-20]. За анатомические ориентиры для определения области нахождения левого надпочечника принимают верхние полюса левой почки и селезёнки, аорту.   Сами авторы отмечают, что сложность  при ультразвуковом осмотре данной зоны интереса доставляет наличие газа в желудке и  левых отделах кишечника, что обуславливает отсутствие акустического окна при осмотре зоны надпочечника слева. Это предопределяет тот факт, что часто патологию не диагностируется именно с левой стороны.
Известен способ осмотра  зоны левого надпочечника  со стороны передней брюшной стенки  в левой эпигастральной области [Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология / Л.А.Митина. М., Медиа-Сфера, 2005, С.48-49]. В качестве анатомических ориентиров зоны осмотра левого надпочечника  авторы определяют верхний полюс левой почки, хвост поджелудочной железы,  желудок, брюшную аорту, селезёнку, левые почечные сосуды. Предложенные авторами  меры, направленные на  улучшение визуализации данной области интереса – форсированный вдох- выдох, заполнение желудка негазированной жидкостью, осмотр пациента стоя, - не приносят значимых результатов.
Описан способ  осмотра зоны левого надпочечника в положении пациента лёжа на животе [Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология / А.В.Зубарев. М., Стром, 2002, с.122 -123].  Однако авторы не описывают методику проведения исследования, не дают син- и скелетотопические  ориентиры для поиска новообразований, представляют информацию  в виде краткого упоминания, что не даёт достоверных сведений о диагностике новообразований левого надпочечника.
Техническим результатом разработки данного способа является  выявление новообразований левого надпочечника с помощью ультразвукового исследования. Это позволит сэкономит материальные и временные ресурсы за счёт уменьшения числа назначений на дорогостоящие методы визуализации (РКТ, МРТ), повысит качество диагностики и число выявленных новообразований на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи.
Технический результат достигают путем проведения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из двух этапов. Исследование проводят с помощью конвексного датчика частотой 3.5-5.0 МГц.
На первом этапе осмотра исследование проводят по общепринятой методике  –  в положении пациента лежа на спине и на правом боку из интеркостального доступа по левой аксиллярной линии. Оценивают область, располагающуюся выше верхних полюсов левой почки и селезёнки, медиальнее аорты.
Далее мы предлагаем выполнить второй этап –  исследовать область левого надпочечника в положении пациента лежа на животе по левой лопаточной линии из межкостального доступа. Получают изображение левой почки, затем проводят тщательный осмотр области между  почкой  и аортой кпереди, медиальнее верхнего полюса левой почки.  В разработанном способе  визуализация селезёнки в качестве ориентира для поиска новообразования левого надпочечника не является обязательной, поэтому отсутствие селезёнки после спленэктомии не влияет на качество визуализации и результаты  осмотра.  На Фиг.1 отражено межкостальное  сканирование по левой лопаточной линии,  указана область проекции левого надпочечника (1), в которой наиболее вероятно расположение опухоли левого надпочечника при предложенном способе диагностики.
В норме  патологические образования в указанной области  не визуализируются.
В случае выявления объёмного образования  определяют  его размеры в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Обязательным является  оценка формы: правильная, неправильная; границ: ровные, неровные;  контуров: чёткие, нечёткие; внутренней структуры: однородная, неоднородная. Указанные параметры зависят  от  размеров образования и природы опухоли. На Фиг.2 показана опухоль малых размеров, визуализированная в проекции левого надпочечника (1).
В тех случая, когда селезёнка (3) имеет выраженное «дольчатое» строение и/или имеет увеличенные размеры, необходимо проведение дифференциальной диагностики между новообразованием  надпочечника слева и верхним полюсом селезёнки или её добавочной долькой. Это можно осуществить с помощью использования режима цветового доплеровского картирования (ЦДК) – селезёночная ткань имеет типичную для этого паренхиматозного органа картину васкуляризации. В новообразованиях надпочечников определяются единичные цветовые локусы, доступные осмотру в режиме энергетического доплеровского картировании, так как имеют низкие скорости кровотока.
Предложенный способ диагностики новообразований левого надпочечника был разработан на основании проведения свыше 5000 ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В ходе эхографического исследования впервые случайно выявленные новообразования надпочечников – инциденталомы у 109 пациентов, из них 37 образований определялись слева. Минимальный размер опухолей левого надпочечника составил 15,5 мм в диаметре, максимальный -  более 65 мм. Все обнаруженные инциденталомы надпочечников были подтверждены результатами РКТ, разница в размерах измерений при помощи УЗИ и РКТ составила 2,0 - 2,5мм. Это позволяет сделать вывод об эффективности предложенного способа диагностики новообразований левого надпочечника.
Разработанный способ диагностики новообразований  левого надпочечника отличается высокой доступностью и простотой в использовании, способствует своевременной и качественной диагностике новообразований надпочечников,  которая  имеет решающее значение для выбора метода лечения, а нередко и дальнейшего прогноза жизни пациента.
Клинический пример.
Больной Н., 48 лет. Состоит на учёте в онкологическом диспансере по поводу рака правого лёгкого (Т3N1M0). Направлен на ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в рамках планового осмотра, спустя шесть месяцев после оперативного лечения. Исследование области левого надпочечника проводили конвексным датчиком частотой 3.5 МГц.
На первом этапе пациента осматривали из положения лёжа на спине и  на правом боку по левой аксиллярной линии. Получено изображение области забрюшинного пространства вблизи верхнего полюса левой почки (2) и селезёнки (3); признаков наличия новообразования левого надпочечника не определяется (фиг. 3). На втором этапе осмотра в положении пациента лёжа на животе, из межкостального доступа по левой лопаточной линии, в проекции левого надпочечника (1) - между верхним полюсом левой почки (2) и аортой (4) кпереди, медиальнее верхнего полюса левой почки (2) визуализируется гипоэхогенное образование, размерами  36*34 мм, с нечеткими неровными контурами, с неоднородной эхосторуктурой (Фиг. 4)
Заключение: Уз - картина соответствует новообразованию левого надпочечника; больше данных за метастатический характер поражения.
После проведения позитронно-эмиссионной компьютерной  томографии (ПЭТ- КТ) с применением 18F-фтор-2-дезокси-D - глюкозы  у пациента Н. подтверждено метастатическое поражение левого надпочечника, выявлены метастазы в медиастинальные лимфатические узлы.
Описание к фигурам:
Фигура 1. Эхограмма - проекция зоны левого надпочечника, осмотр в положении пациента лёжа на животе по левой лопаточной линии, интеркостальный доступ:1 - проекция левого надпочечника (новообразований не визиализировано);
2 - верхний полюс левой почки;
3- селезёнка;
4 – аорта;
5 –  положение датчика.
Фигура 2. Эхограмма - новообразование левого надпочечника; осмотр  по левой лопаточной линии, интеркостальный доступ:
1 - проекция левого надпочечника (визуализирована опухоль);
2 - верхний полюс левой почки;
3- селезёнка;
4 – аорта;
5 –  положение датчика;
6 – калиперы.
Фигура 3. Эхограмма – пациента Н., проекция зоны левого надпочечника, осмотр в положении на правом боку по левой аксиллярной линии, интеркостальный доступ; новообразование не визуализируется:
1 - проекция левого надпочечника (новообразований не визуализировано);
2 - верхний полюс левой почки;
3 - селезёнка.
Фигура 4. Эхограмма – пациент Н., новообразование левого надпочечника выделено калиперами; осмотр в положении пациента лёжа на животе по левой лопаточной линии, интеркостальный доступ:
1 - проекция левого надпочечника (визуализирована опухоль);
2 - верхний полюс левой почки;
3- селезёнка;
4 – аорта;
5 –  положение датчика;
6 – калиперы.