Реконструктивные операции на маточных трубах при лечении трубного бесплодия: возможности восстановления репродуктивного здоровья женщин

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-26-31

УДК 618.177

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН

Бахтияров К.Р., Райкова А.А., Юдина А.И.

ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. В структуре причин женского бесплодия ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор, на долю которого, по оценкам разных авторов, приходится от 35% до 60%. Проблема лечения больных, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза, сохраняет свою актуальность, несмотря на существенный прогресс в оперативной гинекологии и широкий выбор медикаментозных средств. Целью данного обзора является анализ данных, представленных в современной литературе, о различных методах реконструктивных операций на маточных трубах в зависимости от уровня окклюзии, оценка эффективности проведения данных операций, как одного из методов лечения бесплодия трубно-перитоне-ального генеза. В обзоре изложены современные методы хирургического органосохраняющего лечения, такие как лапароскопия, микрохирургия и гистероскопия, рассмотрена проблема восстановления фертильности после добровольной хирургической контрацепции, а также освещен вопрос послеоперационных осложнений таких, как реокклюзия маточных труб и формирование перитубарных спаек. Из анализа литературы по данной теме следует, что проблема лечения женского бесплодия трубного происхождения остается нерешенной. Требуется дифференцированный подход к выбору того или иного метода хирургического вмешательства в зависимости от уровня окклюзии маточных труб.

Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, реконструктивная хирургия, микрохирургия, трубная катетеризация.

Введение. Проблема бесплодного брака является одной из наиболее важных и сложных в вопросах обеспечения медико-социального благополучия населения. По данным многих исследователей частота бесплодного брака в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [1]. В 42,6-65,3% случаев бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины. Ведущее место в структуре причин женского бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор, частота которого колеблется от 35 до 60% [2].

Основной причиной окклюзии маточных труб является спаечный процесс в области малого таза, возникающий вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе из-за инфекций, передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз, уреаплаз-моз, трихомониаз) [3]. Причиной вторичного трубного бесплодия являются также осложнения после самопроизвольных выкидышей, различных внутриматочных манипуляций, в том числе медицинских абортов. Кроме того, к трубному бесплодию приводит спаечный процесс, развившийся после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости таких, как аппендэктомии, миомэктомии, резекции яич-

ников, сальпингоэктомии по поводу трубной беременности [4]. А также эндометриоз обуславливает непроходимость маточных труб в 11-15% наблюдений [5].

Проблема лечения больных, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза, сохраняет свою актуальность, несмотря на существенный прогресс в оперативной гинекологии и широкий выбор медикаментозных средств. Вопрос о том, какому методу отдать предпочтение, до сих пор обсуждается отечественными и зарубежными авторами. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что в настоящее время для лечения трубного бесплодия используют два основных подхода: хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [6].

В настоящее время реконструктивно-пластические операции по поводу трубного бесплодия проводятся тремя методами: лапароскопическим, микрохирургическим и гистероскопическим. Выбор метода зависит от места окклюзии маточной трубы.

Операции при проксимальной закупорке маточных труб. Проксимальная закупорка труб занимает 1015% в структуре трубного бесплодия [7]. Одним из вариантов ликвидации проксимальной непроходимости маточных труб является наложение тубокорнуального

или истмического анастамоза микрохирургическим доступом. За счет большого оптического увеличения и тончайшего шовного материала происходит полное удаление закупоренных или поврежденных участков, более точное сопоставление тканей, уменьшается риск стенозирования и внематочной беременности [8]. Данные С. Schippert, G.J. Garcia-Rocha (Ганновер) подтверждают высокую эффективность микрохирургического лечения 553 женщин с трубным бесплодием: показатели беременности и рождаемости составили 43,4% и 29,2% соответственно, самопроизвольный выкидыш произошел у 6,4%, эктопическая беременность возникла у 7,9%. Результаты были значительно выше, чем после однократного оплодотворения in vitro (показатели беременности и рождаемости - 28,4% и 19,3% соответственно). Таким образом, данный метод лечения проксимальной окклюзии можно считать достаточно эффективным [9].

Также для устранения непроходимости маточных труб в интрамуральном отделе используют катетеризацию (канюлирование) труб с помощью коаксиального катетера под рентгеноскопическим наблюдением или посредством гистероскопии под контролем лапароскопии [10]. Метаанализ исследований пациентов с двусторонней проксимальной трубной окклюзией показал, что данными методами обструкция удаляется в 85% случаев, а процент наступления беременности выше при гистероскопическом канюлировании (50%), чем при сальпингографии (21%) [7]. Кроме того, на основании другого метаанализа 27 обсервационных исследований, включающих 1720 пациентов, которым проводилась трубная катетеризация установлено, что суммарная частота наступления беременности после этой процедуры составила 27%. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на сравнение эффективности катетеризации фаллопиевых труб с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) [11].

Еще одним из методов устранения проксимальной окклюзии является фаллопоскопическая баллонная ту-бопластика. Японские ученые Y. Tanaka и др. ретроспективно оценили эффективность тубопластики по сравнению с ЭКО в период с января 2005 года по январь 2011 года. Фаллопоскопическая тубопластика выполнялась всегда с двух сторон, не зависимо от того, была ли окклюзия трубы двусторонней или односторонней. Процедура выполнялась с использованием специальной внутриматочной аппаратуры с катетер-ной системой для тубопластики. Среднее время операции составляло 15 минут. Реканализация была успешна в 81,6% случаев. Кумулятивная вероятность зачатия составила 50,6%, 73,6%, 82,4% через 3,6,9 месяцев соответственно. Совокупная частота беременности составила 29,9%. Связанные с этой процедурой

осложнения включали в себя случайную поломку катетера (4,9%) или осциллографа (1,3%), перфорирование фаллопиевой трубы (1,3%), послеоперационную инфекцию (0,3%). В своем исследовании авторы показали, что фаллопоскопическая тубопластика является эффективным методом лечения трубного бесплодия, приводящим к беременности в процентах, сопоставимых с ЭКО. Данный метод нетрудно освоить, он менее инвазивен, чем другие трубные операции, осложнения встречаются довольно редко. Поэтому фаллопоскопи-ческая тубопластика может стать альтернативой ЭКО в лечении трубного бесплодия [12].

Китайские ученые изучили клинический эффект реканализации маточных труб с помощью озона. Пациенты из экспериментальной группы (58 человек) подверглись перфузии полости матки и маточных труб 20 мл 40 мкг/мл озоновой воды. Пациентам в контрольной группе (58 человек) проводили перфузию с декса-метазоном 5 мг, химотрипсином 4000 ЕД, гентамици-ном 80 000 ЕД, контрастным веществом 5 мл, физиологическим раствором, в общей сложности 20 мл. Показатель успешности реканализации фаллопиевых труб в экспериментальной группе составил 93,1% (54/58), частота наступления беременности составила 79,3% (46/58), а частота рецидивов - 5,2% (3/58). В то время как в контрольной группе показатель успешности реканализации фаллопиевой трубки составлял 91,4% (53/58), уровень беременности составлял 60,3% (35/58), а частота рецидивов составила 17,2% (10/58). Таким образом, не было существенной разницы в успехе реканализации между двумя группами (Р> 0,05). При последующем визите через 6 месяцев показатель беременности составлял 79,3% (46/58) в экспериментальной группе, а в группе контроля - 60,3% (35/58). Частота повторной окклюзии труб составила 5,2% (3/58) в экспериментальной группе и 17,2% (10/58) в контрольной группе. Частота наступления беременности и частота повторной окклюзии труб в экспериментальной группе были значительно ниже, чем у контрольной группы (Р <0,05), и эта разница была статистически значимой. Таким образом, ученые сделали вывод, что данная методика эффективна для реканали-зации маточных труб в области перешейка и интерсти-ция. Эта операция безопасна, озон не токсичен, имеет низкую стоимость, и в послеоперационном периоде не было отмечено неблагоприятных побочных явлений [13].

Операции при дистальной окклюзии маточных труб. К заболеваниям дистального отдела маточных труб относятся гидросальпинкс, когда просвет трубы полностью закупоривается, и фимбриальный фимоз, когда остается узкое отверстие в трубе. У пациентов с хорошим прогнозом возможно выполнение рекон-

структивных операций в данном сегменте. Благоприятный прогноз имеют те пациенты, у которых выявляют отграниченные аднексиальные спайки, слегка расширенные маточные трубы (<3см) с тонкими, мягкими стенками, утолщенным эндосальпинксом и сохранением складчатости слизистой оболочки [14].

В качестве реконструктивных операций используются неосальпингостомия и фимбриопластика, выполняемые лапароскопическим доступом. Техника неоса-льпингостомии: лапароскопически ножницами или игольчатым микроэлектродом рассекают гидросаль-пинксы в точке, где трубная стенка кажется наиболее тонкой после проведения хромогидротубации. Затем формируют неостому путем выворачивания трубы в виде «манжеты» и фиксируют ее к серозной оболочке трубы с помощью швов или электрохирургии (круговой биполярной коагуляции) - процедура Брюа. Процедура фимбриопластики применятся для более широкого открытия трубы и практически идентична неоса-льпингостомии [10]. Частота маточной и внематочной беременности после этих операций у пациентов с хорошим прогнозом и при легкой степени гидросаль-пинкса колеблется от 58% до 77% и от 2% до 8% соответственно [15].

У пациентов с неблагоприятным прогнозом при обширных плотных перитубарных спайках, с широкими маточными трубами (>3 см), с толстыми фиброзными стенками частота возникновения маточной и внематочной беременности после этих операций составляет 0-22% и 0-17% соответственно. Таким образом, тубо-пластика не подходит женщинам с плохим прогнозом, и для них предпочтительнее будет сальпингэктомия с последующим проведением ЭКО [15].

Также еще одной причиной дистальной закупорки маточных труб является периаднексальная спаечная болезнь. Если периаднексальные спайки являются единственным поражением, лапароскопический саль-пингоовариолизис должен быть выполнен как часть первоначальной диагностической процедуры [16]. Частота наступления беременности у пациенток с трубным бесплодием, имеющих только периовариальные спайки, составляет 72%, имеющих только перитубар-ные спайки - 67%, имеющих периовариальные и пери-тубарные спайки - 35-50% [17].

Реконструктивная хирургия при восстановлении фертильности после стерилизации. Еще одной важной проблемой является восстановление фертиль-ности после добровольной хирургической стерилизации (ДХС). По данным Ассоциации добровольной хирургической контрацепции около 166 млн. женщин в мире предохраняются от нежелательной беременности, используя этот метод [18]. Однако потом многие хотят восстановить фертильность и прибегают к различным методам хирургического и нехирургического

лечения. Решение о том, какой способ восстановления фертильности более предпочтителен - ЭКО или трубный анастомоз - должно приниматься индивидуально, учитывая плюсы и минусы каждого варианта лечения для каждой конкретной пары.

Восстановление проходимости труб осуществляется путем открытия окклюзированных концов проксимального и дистального сегментов и наложения между ними анастамоза с помощью инертных швов. Эта процедура выполняется либо микрохирургическим доступом, либо лапароскопическим теми хирургами, у которых есть необходимая подготовка и опыт. Также возможно применение роботизированных технологий для облегчения лапароскопического наложения трубного анастомоза. В двух исследованиях, сравнивающих роботизированный и открытый трубный анастомоз, сообщалось, что робот «da Vinci» значительно увеличил время операции и стоимость, хотя показатели наступления беременности не отличались, а время восстановления было короче [19,20].

Главным фактором, определяющим эффективность или неэффективность трубного анастомоза по сравнению с ЭКО, является возраст пациентки. В ретроспективном когортном исследовании показано, что кумулятивные показатели беременности для женщин до 37 лет были значительно выше при реанастомозе, а после 37 лет значимых статистических различий между анастомозом и ЭКО не наблюдалось [21].

Проблемы проведения реконструктивных операций. Помимо обсуждения выбора методов лечения трубного бесплодия в литературе много внимания уделяется факторам, влияющим на репродуктивный результат. Отрицательные результаты хирургического лечения в основном связаны с реокклюзией маточных труб и формированием обширных перитубарных послеоперационных спаек, которые препятствуют попаданию яйцеклетки в фимбриальное отверстие маточной трубы и далее в полость матки [22]. Неудачный результат после реконструктивно-пластических операций может быть обусловлен погрешностями в технике операций, ранее существовавшими аномалиями эпителия, внутритрубными спайками. Также само оперативное вмешательство может спровоцировать обострение хронических воспалительных процессов, что вызовет реокклюзию труб [23].

Наиболее распространенным и серьезным осложнением хирургического лечения является послеоперационное спайкообразование. Несмотря на эффективность лапароскопии и микрохирургической техники процесс образования спаек возникает после большинства оперативных вмешательств. Это связано с тем, что при любом оперативном вмешательстве происходит трав-матизация брюшины с вовлечением клеток мезотелия, базальной мембраны и подлежащей соединительной

ткани. В результате развивается воспаление с экссудацией и отложением фибрина. В норме фибрин быстро удаляется за счет фибринолиза, и начинаются процессы репарации. Однако, если фибринолиз нарушен, это может привести к разрастанию соединительной ткани и развитию спаек [24]. Кроме того, карбоксипе-ритонеум вызывает кислородное голодание мезоте-лиоцитов, на фоне которого возникает сокращение ме-зотелиальных клеток и обнажение внеклеточного мат-рикса. Это сопровождается поступлением в брюшную полость веществ, усиливающих спайкообразование и замедляющих репаративные процессы [25]. Поэтому сейчас уделяется большое внимание разработке фармакологических и барьерных противоспаечных средств, эффективных для профилактики спайкообра-зования.

Выводы. Таким образом, на сегодняшний день проблему наиболее эффективного метода лечения трубно-перитонеального бесплодия нельзя считать решенной. Необходим дифференцированный подход к выбору того или иного метода хирургического вмешательства в зависимости от уровня окклюзии маточных труб. Лапароскопия имеет большую эффективность при дистальной окклюзии труб. Микрохирургический метод предпочтительнее при проксимальной трубной непроходимости и восстановлении фертильности после ДХС. Гистероскопическое восстановление проходимости маточных труб возможно при тонких спайках в устье методом катетеризации или баллонной тубо-пластики.

Необходимо в дальнейшем совершенствовать технику операций, работать над созданием новых методик, определять четкие показания к выбору того или иного способа лечения, проводить профилактику послеоперационных осложнений. Систематизация указанных данных позволит конкретизировать различные подходы к лечению женщин с трубным бесплодием и повысить эффективность терапии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Ускова М.А., Кузьмичёв Л.Н. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. №4. С. 24-8.

[2] Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 784 с.

[3] Зайнетдинова Л.Ф. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями // Вестник Южно-Уральского государственного университета. 2010. Выпуск 22. N»6. С. 33-36.

[4] Дубровина С.О. Патогенез, значение и профилактика перитонеальных спаек в оперативной гинекологии // Гинекология. 2012. Т. 14. №3. С. 70-76.

[5] Овсянникова Т.В., Камилова Д.П., Феоктистов А.А. Современные принципы диагностики и лечения бесплодного брака // Гинекология. 2009. №4. С. 30-33.

[6] Кира Е.Ф. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии // Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 5962.

[7] Honore G.M., Holden A.E., Schenken R.S. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage // Fertility and Sterility. 1999. №5. Р. 785-795.

[8] Яковлева Н.В., Афанасьев Л.М., Евсюкова Ю.М. Орга-носберегающие хирургические технологии в восстановлении репродуктивного здоровья женщин // Мать и дитя в Кузбассе. 2012. №1. С.47-52.

[9] Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G.J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 2010. Vol. 93. №4. Р. 1359-61. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.08.017.

[10] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion // Fertility and Sterility. 2015. Vol. 103. №6. Р. 37-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.03.032.

[11] De Silva P.M., Chu J.J., Gallos I.D., Vidyasagar A.T., Robinson L., Coomarasamy A. Fallopian tube catheterization in the treatment of proximal tubal obstruction: a systematic review and meta-analysis // Human Reproduction. 2017. Vol.

32. №4. P. 836-852. DOI: 10.1093/humrep/dex022.

[12] Yudai Tanaka, Hiroto Tajima, Shino Sakuraba, Rise Shimokawa, Kazuhiko Kamei. Renaissance of surgical re-canalization for proximal fallopian tubal occlusion: fallopo-scopic tuboplasty as a promising therapeutic option in tubal infertility // Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011. Vol. 18. №5. Р. 651-659. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jjmig.2011.06.014.

[13] Sun N., Wei L., Chen D., Gao W., Niu H., He C. Clinical observation of fallopian tube obstruction recanalization by ozone // Pakistan Journal of Medical Sciences. 2017. Vol.

33. №2. Р. 290-294. DOI:10.12669/pjms.332.11961.

[14] American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertility and Sterility. 1988. Vol. 49. Р. 944-955.

[15] Nackley A.C., Muasher S.J. The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 1998. Vol. 69. Р. 373-384.

[16] Gomel V. The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive techniques // Reproductive Bi-oMedicine Online. 2015. Vol. 31. №6. Р. 722 - 731. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.09.010

[17] Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Клиническая практика в репродуктивной медицине: руководство для врачей. Алматы: MedMedia Казахстан, 2015. - 464 с.

[18] Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М.: МЕД пресс-информ, 2006. - 400 с.

[19] Rodgers A.K., Goldberg J.M., Hammel J.P., Falcone T. Tu-bal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy // Obstetrics and Gynecology. 2007. Vol.

109. №6. P. 1375-1380. DOI: 10.1097/01.AOG.0000264591.43544.0f.

[20] Dharia Patel S., Steinkampf M.P., Whitten S.J., Malizia B.A. Robotic tubal anastomosis: surgical technique and cost effectiveness // Fertility and Sterility. 2008. Vol. 90. №4. P. 1175-1179. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.07.1392.

[21] Boeckxstaens A., Devroey P., Collins J., Tournaye H. Getting pregnant after tubal sterilization: surgical reversal or IVF? // Human Reproduction. 2007. Vol.22. №10. P. 26602664. DOI: 10.1093/humrep/dem248.

[22] Duffy J.M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. №2. DOI: 10.1002/14651858.

[23] Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // The Journal of reproductive medicine. 2006. Vol. 51. № 3. Р. 177-84.

[24] Попов А.А., Мананникова Т.Н., Колесник Н.А., Федоров А.А., Чечнева М.А., Головин А.А. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. №3. С. 24-30.

[25] Конинкс П.Р. Профилактика послеоперационных спаек // Проблемы репродукции. 2009. №3. С. 26-35.

RECONSTRUCTIVE UTERINE TUBE OPERATIONS AT TREATMENT OF TUBE INFERTILITY: POSSIBILITIES OF RESTITUTION OF REPRODUCTIVE

HEALTH OF WOMEN

Bakhtiyarov K.R., Raikova A.A., Yudina A.I.

First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation

Annotation. In structure of the reasons of female infertility the leading place is taken by the tubal peritoneal factor. By estimates of different authors falls to the share of a pipe factorfrom 35% to 60%. The problem of treatment of the patients having infertility of tubal peritoneal genesis keeps the relevance, despite significant progress in operational gynecology and a wide choice of medical tools. The purpose of this review is an analysis of the data submitted in the modern literature on various methods of reconstructive operations on uterine tubes depending on occlusion level, assessment of effectiveness of carrying out these operations as one ofmethods of treatment of infertility of tubal peritoneal genesis. In the review the modern methods ofsurgical organ-preserving treatment, such as laparoscopy, microsurgery and hysteroscopy are explained. The problem of restitution offertility after voluntary surgical contraception is considered. The issue ofpostoperative complications such as reocclusion of the fallopian tubes and the formation ofperitubar adhesions are also highlighted. On this subjectfollows from the analysis of literature that the problem of treatment of female infertility of tubal origin remains unresolved. Differentiated approach to the choice of this or that method of a surgical intervention depending on the level of an occlusion of uterine tubes is required.

Key words: tubal peritoneal infertility, reconstructive surgery, microsurgery, tube catheterization.

REFERENCES

[1] Uskova M.A., Kuz'michev L.N. Rational approaches to treatment of tubal peritoneal infertility (review of literature) // Reproduction problems. 2009. №4. Pp. 24-8.

[2] Sukhikh G.T., Nazarenko T.A. Infertile marriage. Modern approaches to diagnosis and treatment. M.: GEOTAR-Me-dia, 2010. - 784 p.

[3] Zainetdinova L.F. Rehabilitation of reproductive function in women with tubal peritoneal infertility associated with actual genital infections // Bulletin of the South Ural State University. 2010. Issue 22. №6. Pp. 33-36.

[4] Dubrovina S.O. Pathogenesis, significance and prevention of peritoneal adhesions in operative gynecology // Gynecology. 2012. T. 14. №3. Pp. 70-76.

[5] Ovsyannikova T.V., Kamilova D.P., Feoktistov A.A. Modern principles of diagnosis and treatment of infertile marriage // Gynecology. 2009. №4. Pp. 30-33.

[6] Kira E.F. Evolution of reproductive surgery in gynecology // Obstetrics and gynecology. 2007. №5. Pp. 59-62.

[7] Honore G.M., Holden A.E., Schenken R.S. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage // Fertility and Sterility. 1999. №5. P. 785-795.

[8] Yakovleva N.V., Afanas'ev L.M., Evsyukova Yu.M. Organ-saving surgical technologies in restoring women's reproductive health // Mother and child in Kuzbass. 2012. №1. Pp. 47-52.

[9] Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G.J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 2010. Vol. 93. №4. P. 1359-61. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.08.017.

[10] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion // Fertility and Sterility. 2015. Vol. 103. №6. P. 37-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.03.032.

[11] De Silva P.M., Chu J.J., Gallos I.D., Vidyasagar A.T., Robinson L., Coomarasamy A. Fallopian tube catheterization in the treatment of proximal tubal obstruction: a systematic review and meta-analysis // Human Reproduction. 2017. Vol. 32. №4. P. 836-852. DOI: 10.1093/humrep/dex022.

[12] Yudai Tanaka, Hiroto Tajima, Shino Sakuraba, Rise Shimokawa, Kazuhiko Kamei. Renaissance of surgical re-canalization for proximal fallopian tubal occlusion: fallopo-scopic tuboplasty as a promising therapeutic option in tubal infertility // Journal of Minimally Invasive Gynecology.

2011. Vol. 18. №5. P. 651-659. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jjmig.20n.06.014.

[13] Sun N., Wei L., Chen D., Gao W., Niu H., He C. Clinical observation of fallopian tube obstruction recanalization by ozone // Pakistan Journal of Medical Sciences. 2017. Vol. 33. №2. P. 290-294. D0I:10.12669/pjms.332.11961.

[14] American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertility and Sterility. 1988. Vol. 49. P. 944-955.

[15] Nackley A.C., Muasher S.J. The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 1998. Vol. 69. P. 373-384.

[16] Gomel V. The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive techniques // Reproductive Bi-oMedicine Online. 2015. Vol. 31. №6. P. 722 - 731. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.09.010

[17] Lokshin V.N., Dzhusubalieva T.M. Clinical practice in reproductive medicine: a guide for doctors. Almaty: MedMe-dia Kazakhstan, 2015. - 464 p.

[18] Prilepskaya V.N. Contraceptive guide. M.: MED press-inform, 2006. - 400 p.

[19] Rodgers A.K., Goldberg J.M., Hammel J.P., Falcone T. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy // Obstetrics and Gynecology. 2007. Vol.

109. №6. P. 1375-1380. DOI: 10.1097/01.A0G.0000264591.43544.0f.

[20] Dharia Patel S., Steinkampf M.P., Whitten S.J., Malizia B.A. Robotic tubal anastomosis: surgical technique and cost effectiveness // Fertility and Sterility. 2008. Vol. 90. №4. P. 1175-1179. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.07.1392.

[21] Boeckxstaens A., Devroey P., Collins J., Tournaye H. Getting pregnant after tubal sterilization: surgical reversal or IVF? // Human Reproduction. 2007. Vol.22. №10. P. 26602664. DOI: 10.1093/humrep/dem248.

[22] Duffy J.M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. №2. DOI: 10.1002/14651858.

[23] Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // The Journal of reproductive medicine. 2006. Vol. 51. № 3. P. 177-84.

[24] Popov A.A., Manannikova T.N., Kolesnik N.A., Fedorov A.A., Chechneva M.A., Golovin A.A. Preventive maintenance of adhesive process after gynecological operations // The Russian bulletin of the obstetrician-gynecologist. 2012. №3. Pp. 24-30.

[25] Koninks P.R. Prevention of postoperative adhesions // Reproduction problems. 2009. №3. Pp. 26-35.