Способ диагностики осложнений вирусной и бактериальной этиологии у больных хроническим лимфолейкозом
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR COMPLICATIONS OF VIRAL AND BACTERIAL AETIOLOGY IN PATIENTS WITH CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики осложнений вирусной и бактериальной этиологии у пациентов на различных стадия хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), в том числе до возникновения клинических проявлений.
Актуальность изобретения определяется тем, что одной из основных и важнейших проблем практической онкогематологии является осложнение течения основного заболевания развитием патологических состояний вирусного и бактериального генеза в виду серьезных нарушений иммуногенеза. В современной науке остаются малоизученными вопросы диагностики такого рода осложнений у пациентов с ХЛЛ. Более 80% вирусных и бактериальных осложнений, возникающих даже на ранних стадиях ХЛЛ, выявляются лишь при появлении жалоб и специфической клинической картины. Будучи частыми спутниками ХЛЛ, осложнения сопровождаются нарушением функций и структуры жизненно важных органов и являются одной из основных причин смертности.
Важным аспектом рассматриваемой проблемы является раннее диагностирование осложнений вирусной и бактериальной этиологии с целью своевременного оказания мер профилактики и лечения, позволяющих минимизировать патологическое влияние возбудителей на течение основного заболевания и снизить риск развития летального исхода пациентов с ХЛЛ.
В настоящее время существует множество способов диагностики осложнений вирусного и бактериального генеза, однако большинство не позволяют выявить болезнь на начальной.
В практической медицине основными лабораторными методами, применяемыми при выявлении вирусных и бактериальных осложнений, являются оценка показателей гемограммы, бактериологического посева, применение серологических методов исследования в соотношении с результатами клинических исследований. В периферической крови изучению подлежат показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ, уровень гематокрита и показатели плотности плазмы как индикаторы следствия дегидратации организма под действием экзотоксинов и пирогенных веществ вирусных и бактериальных агентов.
При бактериологическом посеве используются биологические среды организма человека: биоматериал носоглоточная, зева, бронхиального дерева (мокрота), уретры, цервикального канала, секрет простаты, моча, спинномозговая жидкость, содержимое очагов воспаления. Недостатками данного метода является сложность забора биоматериала, поскольку необходимо использовать стерильную посуду и стерильные инструменты, так как несоблюдение этих условий приведет к внешнему обсеменению (контаминации) материала микроорганизмами, находящимися в окружающей среде, не имеющими клинического значения. Другим недостатком является необходимость быстрой доставки материала в лабораторию (не позднее 2х часов с момента забора), в виду возможной гибели микроорганизмов от высыхания, изменения кислотности среды и других внешних факторов. Данный метод не может быть использован для доклинического диагностирования развития бактериальной инфекции.
Из группы серологических методов исследования наиболее часто применяется реакция агглютинации (РА) Видаля и ее подвиды (реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ (РИА).
Максимальный подъем уровня титра антител при данных видах лабораторных исследований наблюдается лишь в периоде реконвалесценции, что исключает возможность применения данного метода для ранней диагностики вирусных или бактериальных осложнений. Существует также метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР). К недостаткам метода относится возможность получения как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата при несоблюдении правил забора образца, ошибок при проведении исследования. Высокая стоимость анализа.
Известен способ осуществляющий выявления скрыто протекающих заболеваний на основании показателей системной эндотоксинемии (патент RU 2609763 С1 от 02.02.2017), путем определение в сыворотке венозной крови больного концентрации антител к гидрофобной и гидрофильной формам молекулы липополисахарида бактерий.
Недостатками метода являются необходимость изучения сразу нескольких параметров иммунореактивности организма (содержание эндотоксинов и концентрацию AT к гидрофобной и гидрофильной частям молекулы липополисахаридов); требует использования дорогостоящих тест-систем, что ограничивает использование в клинической практике; отсутствие специфичности результатов, указывающих на наличие бактериального характера патологии (согласно авторам схожие параметры наблюдались при наличие новообразований, системных заболеваний соединительной ткани, операционных вмешательств); отсутствие сведений о результатах исследования у больных онкогематологическими заболеваниями, в том числе ХЛЛ, что исключает возможность применения метода у данной группы пациентов в связи со специфическими нарушениями иммуногенеза в виду основного заболевания.
Описан способ (прототип) диагностики исследование инфекции у больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в период манифестации заболевания (патент RU 2535057 С1 от 10.12.2014), путем определение количества С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке венозной крови наряду с оценкой t° тела, числа лейкоцитов общем анализе крови, наличия бластных клеток у больных до начала химиотерапии. Принцип способа состоит в выявлении СРБ сыворотки венозной крови количественным методом, с помощью иммунотурбидиметрии с применением биохимического анализатора «Hitachi» и тест-системы фирмы «Roche». По результатам исследования авторами сделан вывод: у больных ОЛЛ в острой фазе заболевания, до начала химиотерапии, при уровне СРБ менее 10 мг/л можно говорить об отсутствии активного инфекционного процесса; при значениях от 10 до 16 мг/л возникает «серая зона», когда нет четкой зависимости повышения СРБ и развития инфекционного процесса, а лишь можно предполагать его наличие; уровень СРБ выше 16 мг/л можно считать лабораторным подтверждением развития инфекции.
К недостаткам способа относиться неспецифичность, так как СРБ неспецифический маркер воспалительного процесса, повышение которого может быть обусловлено не только внедрением агентов инфекционной природы, но и огромным количеством патологических состояний (сердечнососудистые заболевания, онкопатология, курение, аутоиммунные заболевания), между которыми необходимо проводить дифференциально-диагностический поиск. Вместе с тем, предложенный способ не уточняет конкретный диапазон значений, соответствующий бактериальной или вирусной этиологии заболевания. Описанный способ изучен у пациентов с ОЛЛ, следовательно, использовать его у больных ХЛЛ недопустимо в виду различий патогенеза этих заболеваний, что является причиной различных проявлений и механизмов воспалительного ответа при подавлении различных уровней иммуногенеза.
Данных об уровне неоптерина в сыворотке крови больных ХЛЛ при развитии вирусных и бактериальных осложнений в доступной нам литературе найдено не было.
Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение значения уровня неоптерина, как раннего диагностического критерия бактериальных и вирусных осложнений у пациентов на различных стадия ХЛЛ, в том числе до возникновения клинических проявлений для дальнейшего назначения своевременного специфического лечения данного вида осложнений.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности диагностики бактериальных и вирусных осложнений на ранних (в том числе доклинических) стадиях у лиц с ХЛЛ, находящихся на амбулаторном и стационарном наблюдении, что позволяет провести профилактические мероприятия и своевременно назначить лечение. Также данный способ может использоваться для контроля эффективности проводимой терапии.
Указанный технический результат достигается тем, что у пациентов в сыворотке венозной крови определяют уровень неоптерина, и при уровне неоптерина от 12,2 до 35,0 нмоль/л диагностируют осложнения вирусной этиологии, а при уровне неоптерина от 35,1 до 110,51 нмоль/л диагностируют осложнения бактериального генеза.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать осложнения вирусного и бактериального генеза у больных ХЛЛ на различных стадиях основного заболевания по определению в сыворотке венозной крови уровня неоптерина. Ранее показатель сывороточного содержания неоптерина для диагностики осложнений вирусного и бактериального генеза у больных ХЛЛ не использовался.
Технический результат данного способа достигается следующим образом: в сыворотке венозной крови пациентов до начала клинических проявлений и до обнаружения специфических лабораторных и инструментальных подтверждений инфекционного процесса, определяют количественное содержание неоптерина методом иммуноферментного анализа (применялся набора реагентов «Neopterin, ELISA» Гамбург, Германия). Способ осуществляется по стандартной методике. Специальная подготовка не требуется. Забор крови был произведен через 6 часов после последнего приема пищи. За сутки до процедуры был рекомендован отказ от употребления алкоголя, за 2 часа до забора биологического материала (венозная кровь) отказ от курения. Забор крови производился до и после начала химиотерапии, а также после проведения антибактериальной или противовирусной терапии у пациентов с последующим клиническим подтверждением диагноза осложнения вирусного или бактериального генеза. В период проведения лечения осложнений применение препаратов иммунохимиотерапии было приостановлено. Единицы измерения - нмоль/л.
Нами обследовано 105 пациентов ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больницы» с основным диагнозом хронического лимфолейкоза. Из них 36 пациентов были без признаков патологического процесса в течение периода проведения исследований (I группа), 29 пациентов - с вирусными осложнениями (II группа), 40 пациентов - с бактериальными осложнениями (III группа). Результаты исследований представлены в таблице 1.
Ниже приводятся результаты апробации.
12
9
9
Пример 1. Больной Н., 65 лет, поступил в гематологическое отделение ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больницы». Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия "В". Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, потливость. При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. АД 130/70 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, не увеличен; печень, селезенка не пальпируются; периферических отеков нет. Очагов инфекции не обнаружено. Температура тела 36,7°С. Общий анализ крови (OAK): гемоглобин: 137 г/л, эритроциты: 4.7 *10/ л, гематокритная величина: 43.6 г %, тромбоциты: 196 *10/л, лейкоциты: 6.5 *10/л, эозинофилы: 1%, сегментоядерные нейтрофилы: 38%, моноциты: 4%, лимфоциты: 57%, СОЭ: 9 мм/час. Уровень неоптерина до проведения лечения химиопрепаратами был 1,7 нмоль/л. Показатель находится в пределах нормальных значений. Проведен курс терапии (Ацеллбия 700 мг), в течение которого осложнений вирусного или бактериального генеза не наблюдалось и уровень неоптерина в сыворотке крови составил 1,47 нмоль/л. После завершения курса химиотерапии методами объективного, лабораторного (ОАК) и инструментального исследования (Rg ОГК) признаков осложнений выявлено не было, уровень неоптерина остался в пределах нормы - 1,12 нмоль/л.
12
9
9
Пример 2. Больной З., 60 лет, поступил в гематологическое отделение ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия "С". Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, потливость. При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 140/90 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, не увеличен; печень, селезенка не пальпируются; периферических отеков нет. Очагов инфекции не обнаружено. Температура тела 36,9°С. Общий анализ крови (OAK): гемоглобин: 107 г/л, эритроциты: 3.6 *10/л, гематокритная величина: 34.3 г %, тромбоциты: 98 *10/л, лейкоциты: 6.9 *10/л, сегментоядерные нейтрофилы: 38%, моноциты: 4%, лимфоциты: 58%, СОЭ: 16 мм/час, гипохромия: +, анизоцитоз: +. Уровень неоптерина (при поступлении) до проведения лечения был 26,8 нмоль/л, что прогностически может свидетельствовать о начале развития осложнения вирусной этиологии. На 2 день проведения курса терапии (Циклофосфан 400 мг) на коже носогубного треугольника и волосистой части головы зафиксировано появление элементов сыпи - везикул, наполненных серозной жидкостью в виде одиночных (на коже крыльев носа) и множественных сливающихся между собой (в области кожи волосистой части головы и губ). Был выставлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз, стадия "В". Герпетический везикулярный дерматит». Диагноз подтвержден цитологическим методом исследования соскоба материала и исследованием на наличие антител к вирусу герпеса методом иммуноферментного анализа. Проведен курс противовирусной терапии, после чего уровень неоптерина в сыворотке крови составил 22,4 нмоль/л (наблюдается некоторое снижение уровня неоптерина в связи с проводимой противогерпетической терапией). После разрешения осложнения вирусной этиологии уровень неоптерина в сыворотке крови составил 9,7 нмоль/л.
12
9
9
Пример 3. Больная В., 55 лет, поступила в гематологическое отделение ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия "В". Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, потливость. При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, не увеличен; печень, селезенка не пальпируются; периферических отеков нет. Очагов инфекции не обнаружено. Температура тела 36,8°С. Общий анализ крови (OAK): гемоглобин: 137 г/л, эритроциты: 4.6 *10/л, гематокритная величина: 42.9 г %, тромбоциты: 237 *10/л, лейкоциты: 5.4 *10/л, эозинофилы: 2%, палочкоядерные нейтрофилы: 1%, сегментоядерные нейтрофилы: 29%, моноциты: 4%, лимфоциты: 64%, СОЭ: 5 мм/час. Уровень неоптерина при поступлении) до проведения лечения был 75,2 нмоль/л. Данный уровень неоптерина может свидетельствовать о развитии осложнения бактериальной этиологии. На 2 день проведения курса химиотерапии появились жалобы на першение в горле, болевые ощущения при глотании, упорный сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8С, заложенность в ушах. При объективном осмотре - при пальпации наблюдается увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, гиперемия задней стенки глотки и дужек неба. Был выставлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз, стадия "В". Хронический ларингофарингит, обострение». Диагноз подтвержден бактериологическим исследованием мазка из глотки (стрептококк группы А). Пациентке проведен курс антибактериальной терапии, уровень неоптерина в сыворотке крови составил 56,4 нмоль/л (умеренное снижение уровня неоптерина в связи с проводимой антибактериальной терапией). После разрешения данного осложнения уровень неоптерина в сыворотке крови составил 24,7 нмоль/л.
Преимущества предлагаемого способа:
- высокая точность, чувствительность;
- простота, доступность и экономичность выполнения методики и оценки результатов;
- длительность проведения исследования содержания неоптерина в сыворотке крови не превышает 5 дней;
- ранняя доклиническая диагностика развития осложнений вирусной и бактериальной этиологии, что позволяет еще до появления специфических жалоб провести профилактические мероприятия и назначить своевременное лечение, а также следить за эффективностью проводимой терапии;
- способ объективен, так как при его применении отсутствует необходимость учета ряда субъективных показателей (неспецифические жалобы, которые могут свидетельствовать о проявлениях основного заболевания - головная боль, слабость, тошнота);
- может использоваться у пациентов разного возраста;
- возможно дальнейшее прогнозирование тяжести течения основного заболевания
- способ может использоваться в практическом здравоохранении, так как предусматривает проведение лабораторных исследований методом иммуноферментного анализа, являющегося доступным даже для пациентов амбулаторного звена здравоохранения.