Значение бета 2-микроглобулинурии в диагностике хронического тубуло-интерстициального нефрита, индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ УДК 616.61-002-02-07:615.262

Е.Г. Боханова, Л.А. Дударева, Г.В. Янковская, М.М. Батюшин, О.В. Дмитриева, Н.Е. Гранкина

ЗНАЧЕНИЕ БЕТА 2-МИКРОГЛОБУЛИНУРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА, ИНДУЦИРОВАННОГО ПРИЕМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России,

Клиническая больница № 1

Цель: изучить ценность определения бета 2-микроглобулинурии (Р2-МГ) для ранней диагностики хронического тубуло-интерстициального нефрита, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Материалы и методы определяли уровень бета 2 микроглобулина в моче у пациентов с первичным деформирующим остеоартрозом, имеющих в анамнезе подтвержденный морфологически хронический тубуло-ин-терстициальный нефрит и указание на длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Результаты: у каждого второго пациента (54,65%) с хроническим тубуло-интерстициальным нефритом, имеющего в анамнезе указания на длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, выявлено повышение в моче уровня Р2-МГ.

Выводы: включение Р2-МГ в перечень диагностических методов повышает частоту выявления хронического тубуло-интерстициального нефрита, индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, и является одним из важных диагностических маркеров.

Ключевые слова: бета 2—микроглобулинурия, хронический тубуло-интерстициальный нефрит, нестероидные противовоспалительные препараты.

E.G. Bokhanova, L.A. Dudareva, G.V. Yankovskaya, M.M. Batjuchin,

O.V. Dmitrieva, N.E. Grankina

THE BETA 2-MIСROGLOBULINURIYA IN THE DIAGNOSTICS CHRONICAL TUBULO-INTERSTITIAL NEPHRYTIS INDUCED BY RECEPTION OF NONSTEROID ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

Clinical Hospital № 1 Federal State Institution of health «Southern Regional Medical Center FMBA

of Russia»

Purpose: To study the problem of application the beta 2 mikroglobulinuriya in early diagnostics of the chronically tubulo—interstitially nephritis induced by reception of nonsteroid anti-inflammatory drags.

Materials and Methods: level a beta 2 microglobulins in urine at the patients of chronic tubulo—interstitially nephritis induced by reception of nonsteroid anti-inflammatory drugs.

Result: At every second patient (54,65 %) the chronic tubulo—interstitially nephritis, induced on long reception of nonsteroid anti-inflammatory drugs are increase in level urine beta 2-microglobulin.

Summary: Definition beta 2-microglobulin in urine increases frequency of identification of the chronic tubulo—interstitially nephritis, induced on long reception of nonsteroid anti-inflammatory drugs, and is one of important diagnostic markers.

Keywords: the beta 2 -mikroglobulinuriya, the chronically tubulo — interstitially nephritis, the nonsteroid anti-inflammatory drugs.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Введение

проницаемость

Особый интерес в последние годы вызывает проблема ранней диагностики хронического ту-було—интерстициального нефрита (ХТИН), который представляет собой полиэтиологическое заболевание, проявляющееся абактериальным недеструктивным воспалением межуточной ткани мозгового слоя почек с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы [1]. Причинами развития данной патологии являются любые нарушения обмена веществ, сопровождающиеся повышенной секрецией метаболитов с мочой, инфекции и прием лекарственных препаратов, в том числе и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По частоте и распространенности лекарственный тубуло-интерстициальный нефрит стоит на первом месте. Актуальность его профилактики, диагностики и лечения обусловлена распространенностью применения лекарственных препаратов с целью получения аналге-тического и противовоспалительных эффектов в медицинской практике и без рекомендации врача самими пациентами в силу доступности данной группы лекарств в аптечной сети. Развитие так называемой анальгетической нефропатии связано с блокадой синтеза почечных простагландинов, регулирующих внутрипочечную гемодинамику и поддерживающих перитубулярный кровоток [2]. Исследования, посвященные проблеме применения бета 2-микроглобулинурии (Р2-МГ) в ранней диагностике тубулопатий, индуцированных приемом НПВП, малочисленны не только в России, но и за рубежом, и посвящены в основном острым повреждениям [3]. Что касается хронической болезни почек (ХБП), то надо отметить, что в настоящее время отсутствуют как таковые методы ранней оценки прогноза тяжелого или неблагоприятного развития ряда нефропатий. Расчетные формулы скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для этих целей пригодны мало, т.к. в основе их лежит определение тех же компонентов остаточного азота, в частности креатинина сыворотки крови и мочевины, которые повышаются лишь при утрате функции 50-70% массы действующих нефронов. В связи с этим нам представляется интересным рассмотреть имеющиеся в литературе данные по этой проблеме и получить представления о действительной значимости данной методики в ранней диагностике ятрогенного ХТИН с целью его ранней диагностики.

НПВП индуцированная нефропатия требует оценки функционального состояния всех структурных элементов нефрона. Массивная протеи-нурия, обусловленная развитием ХТИН, наблюдается только при необратимом повреждении, когда имеет место развитие папиллярного и ту-булярного некроза [4]. Однако НПВП, уменьшая синтез вазодилятаторных простагландинов, вызывают вазоконстрикцию и уменьшение просвета капиллярных пор в клубочках, что снижает

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

базальной мембраны для высокомолекулярных белков типа альбумина и транс-феррина на ранних этапах формирования ХТИН [5]. Именно поэтому определение протеинурии имеет ограниченную диагностическую ценность и является маркером манифестированного течения данного заболевания.

Р2-МГ представляет собой низкомолекулярный белок (11 800 Да) поверхностных антигенов клеточных ядер. Референтные величины концентрации данного микроглобулина в моче составляют 3,8-251,8 нг/мл (670 - 2143 нг/мл). Период полужизни Р2-МГ - около 40 мин. Его присутствие в сыворотке крови обусловлено процессами деградации и репарации отдельных элементов клеток. Р2-МГ свободно проходит через мембрану почечных клубочков и 99,8% затем ре-абсорбируется в проксимальном отделе почечных канальцев. В норме в моче выявляются лишь следовые количества Р2-МГ. Определение его в моче проводят с целью ранней диагностики канальце-вых нефропатий [6].

Стадии ХБП определяются в зависимости от уровня СКФ. Р2-МГ в литературе рассматривают в качестве показателя, который еще на стадии гиперфильтрации может указывать на неблагоприятное течение нефрита со снижением числа функционирующих нефронов [7]. Данное обстоятельство связано с тем, что Р2-МГ повышается раньше креатинина при переходе заболевания из стадии с нормальной фильтрацией в стадию с умеренным ее снижением. Сохранение СКФ при этом на прежнем уровне объясняется с позиции викарной гиперфункции оставшихся нефронов, которая до определенного момента компенсирует рост концентрации уремических токсинов. На ранее нарушение канальцевых функций, по сравнению с клубочковыми, также указывает ряд авторов. Так отмечена положительная корреляционная зависимость между уровнями Р2-МГ и цистастатина С и отрицательная — с показателями клиренса креатинина, что делает этот маркер более предпочтительным для диагностики субклинического нарушения функции почек [8].

В одном из исследований отмечена прямая зависимость роста уровня артериального давления при увеличении уровня Р2-МГ в крови [9]. Данное обстоятельство представляет интерес для клинической практики, поскольку отслеживание динамики данного микроглобулина позволяет заподозрить наличие патологии почек в качестве причины артериальной гипертонии и послужить сигналом к более тщательному анализу причины стойкого повышения артериального давления, в особенности у пациентов с длительным лекарственным анамнезом. Подобным примером является развитие гипертонии при свинцовой интоксикации [10].

Цель исследования - определение роли Р2-МГ в качестве маркера поражения почек, индуцированного длительным приемом НПВП.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Материалы и методы

На базе Ростовской областной клинической больницы было обследовано 44 пациента с диагнозом первичный деформирующий остеоартроз. У всех пациентов диагноз ХТИН был подтвержден морфологически и в анамнезе отмечен прием НПВП. Средняя продолжительность заболевания почек, по данным анамнеза, составила 2,9+0,3 лет. ИМТ в среднем составил 31,3+0,3 кг/м2.

Результаты и обсуждение

По результатам биохимического обследования повышение уровня глюкозы более 5,5 ммоль/л отмечено у 18%. СРБ был выше нормы у 20%. Повышение билирубина, печеночных ферментов отмечено не было. Содержание электролитов (кальция, калия, натрия, магния, фосфора) и коагулограммы соответствовало норме у всех пациентов. У 65% обследованных пациентов наблюдались отклонения от нормы в липидном спектре. Наиболее часто это выражалось в виде уменьшения ХС-ЛПВП и повышение ХС-ЛПНП у 82%, повышении ТГ у 13% и ОХС у 58%. В общем анализе мочи снижение удельного веса мочи отмечено в 13% случаев, протеинурия - у 11% пациентов, гематурия - у 38%, а лейкоцитурия -у 15%. Повышение уровня мочевины отмечено у 9%, а креатинина - у 7%. Снижение СКФ наблюдалось практически у каждого второго пациента (49%). Общий белок был снижен у 31%.

Изучение лекарственного анамнеза показало, что в большинстве случаев имел место прием НПВП в комбинациях. Средняя доза употребленного препарата составила для метамизола - 2008,5 г (средняя продолжительность приема — 11,5 лет), для фенацетина - 619,5 г (средняя продолжительность приема — 8,9 лет), для диклофе-нака — 281 г (средняя продолжительность — 9,1 лет). Помимо вышеперечисленных препаратов, пациенты периодически принимали иные НПВП: нимесулид (п = 18), мелоксикам (п = 19), индоме-тацин (п = 11), ибупрофен (п=4), кетонал (п=3). Согласно данным анамнеза, пациенты принимали НПВП и по назначению врача, и эпизодически самостоятельно при артралгиях и головной боли. В анамнезе пациенты отмечали также длительный прием диуретических препаратов (38%), ингибиторов АПФ (53%), антибиотиков (4%) по поводу сопутствующих заболеваний, таких как: ишемическая болезнь сердца (п=17, 31%), хроническая сердечная недостаточность (п=35, 64%), артериальная гипертензия (п=40, 73%), аритмия (п = 35, 64%), инфаркт миокарда (п = 8, 15%). На-

следственность по заболеваниям почек отягощена у 8 человек (15%). Курение в анамнезе у 3 человек (5,45%).

ß2-Mr определяли в часовой порции мочи после того, как пациент опорожнял мочевой пузырь и выпивал 200 мл воды. После чего моча замораживалась и доставлялась в лабораторию. Далее при проведении анализа в мочу добавляли натриевую щелочь, до pH равной 7.0. Для количественного определения ß2-MT использовался непрямой твердофазный иммунофермент-ный анализ — Elisa. В ходе анализа происходит: 1) связывание аналита с иммобилизованными вы-сокоочищенными античеловеческими антителами к ß2-MT; 2) определение молекул ß2-MT, связанных с иммобилизованными антителами с формированием «сэндвичевого» комплекса (с помощью коньюгата — античеловеческого ß2-MT — перок-сидазы хрена); 3) окрашивание субстрата с помощью хромогенного раствора. Интенсивность окраски прямопропорциональна концентрации ß2-Mr в образце. В дальнейшем измерение проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе Evolis фирмы Bio-rad при длине волны 450 нм. Чувствительность тест-системы Orgentec Diagnostika GmbH составляет 0,1мг/мл. При обработке данных использовалась компьютерная программа Ifan. С помощью контрольного набора проводили построение калибровочной кривой оптической плотности и концентрации ß2-MT в мг/ мл. Концентрация ß2-MT в образце определялась строго в соответствии с показателями контрольной кусочно-линейной калибровочной кривой. За норму ß2-Mr принята концентрация в моче, равная 0-0,3 мг/мл, определенная производителем тест-систем Orgentec Diagnostika GmbH и рекомендациями Н. Тиц (ред.), 1997. МАУ была отмечена у 41 75%. При исследовании ß2-MT в моче наиболее часто повышение его уровня достигало значения 0,3 — 1 мг/мл. ß2-MT был повышен у 30 человек (55%). В большинстве случаев появление МАУ и ß2-MT носило сочетанный характер и отмечено у 27 пациентов из этих групп (49,1%). Изолированно ß2-MT обнаружена у 3 пациентов (5,45%), изолированно МАУ у 14 пациентов (25,4%).

Выводы

Согласно полученным данным, включение ß2-МГ в перечень диагностических методов повышает частоту выявления ХТИН, индуцированного приемом НПВП, и является одним из важных диагностических маркеров.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

ЛИТЕРАТУРА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

1. Картамышева, Н. Н. Некоторые механизмы формирования тубулоинтерстициального компонента при хронических заболеваниях почек / Н. Н. Картамышева, О. В. Чумакова // Нефрология и диализ. - 2001. - № 3. -С. 314-317.

2. Praga, M. Acute interstitial nephritis / M. Praga, E. Gonzales // Kidney int. - 2010. -V 77. - № 11. - P. 956-961.

3. Coca, S. Urinary Biomarkers for Acute Kidney Injury: Perspectives on Translation./S. Coca, C. Parikh //Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2008.—Vol.3, № 2.- P.481-490

4. Dennen, P. Biomarkers of acute kidney injury: Can we replace serum creatinine /P. Dennen, C. Parikh//Clin.Nephrol. 2007. -Vol. 68, № 5. - P. 269- 278;

5. Liang, X.-L. Beyond Early Diagnosis: Prognostic Biomarkers for Monitoring Acute Kidney Injury / X.-L. Liang, W Shi // Hong Kong J.Nephrol. -2010. -Vol. 12, № 2. -P.45-49.

6. Ravnskov U Glomerular, tubular and interstitial nephritis associated

with non-steroidal antiinflammatory drugs. Evidence of a common mechanism // Br. J. Clin. Pharmacol. -1999. -47(2). -Р.203-210.

7. Reduction of urinary protein and prostaglandin E2 excretion in the nephrotic syndrome by non-steroidal anti-inflammatory drugs / Vriesendorp R. [et al.] //Clin. Nephrol. -1986. -25, N2. -P.105-110.

8. Deegens, J. Fractional excretion of high- and low-molecular weight proteins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis / J. Deegens, J. Wetzels // Clin. Nephrol. -2007. -Vol. 68, № 4. -P. 201- 208;

9. Matsuo, N. Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemodialysis / N. Matsuo [et al.] // Clin.Nephrol. -2010. - Vol. 74, № 3. - P. 209-213;

10. Стахурлова Л.И. Тубуло -интерстициальные изменения -фактор прогрессирования гломерулонефрита у детей. / Вестник ВГУ Серия: Химия. Биология. Фармация. -2004. -№1. -С.195-199.