Динамика показателей здоровья недоношенных детей в течение первых трех лет жизни

УДК 616-053.32

Динамика показателей здоровья недоношенных детей в течение первых трех лет жизни

н.н. крывкина, э.н. ахмадеева

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

крывкина Наталья Николаевна

аспирант кафедры госпитальной педиатрии

450106, г. Уфа, ул. Рабкоров, д. 2/1, кв. 73, тел. 8-917-34-555-28, e-mail: sunnatali@msn.com

Проведена оценка динамики показателей здоровья 519 недоношенных детей в течение трех лет жизни. Дети были разделены на 3 группы — 1-я группа: дети с экстремально низкой массой тела — 44 ребенка; 2-я группа: с очень низкой массой тела — 142 младенца и 3-я группа: с низкой массой тела — 333 человека. Выявлено, что исходы перенесенных заболеваний у недоношенных детей исследуемых групп к концу первого года жизни и к трем годам были разнообразны — от практически здоровых до детей с ограниченными возможностями. К трем годам число здоровых детей увеличивается. Психомоторное развитие также улучшается в познавательном и моторном аспекте. Речевое развитие остается со значительной задержкой.

Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, психомоторное развитие.

Dynamics of health indicators of premature infants during the first three years

N.N. KRYVKINA, E.N. AKHMADEEVA

Bashkir State Medical University, Ufa

An assessment of dynamics of health of 519 premature infants during the first three years of life was made. Children were divided into three groups — the 1st group: with extremely low body weight — 44 children, the 2nd group: with very low body weight — 142 babies, the 3rd group: with low body weight — 333 babies. It was revealed that outcomes of perinatal pathologies varied during the first three years of life — from apparently healthy to those with disabilities. The number of healthy children increases by the 3 years. Psychomotor development also improves in cognitive and motor aspects. Linguistic development remains very poor.

Key words: premature infants, extremely low birth weight, psychomotor development.

Внедрение современных научных достижений в области перинатальных технологий выхаживания младенцев, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), позволило повысить уровень их выживаемости и перейти к новым критериям живорожденности, рекомендуемым ВОЗ (ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более; интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела) [1-3]. Однако это также привело к росту перинатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих грубый неврологический дефицит, различные нарушения в психомоторном развитии [4]. Дети с ЭНМТ, вес которых при рождении менее 1000 г, составляют около 0,5% от всех живорожденных. В развитых странах, перешедших на критерии ВОЗ более 30 лет назад, среди детей с массой тела до 500 г выживают 10-12%, от 500 до 749 г — 50%, от 750 до 1000 г — около 80-85%. Число здоровых среди детей, родившихся с ОНМТ и

ЭНМТ, не превышает 10-25%, а процент тяжелых неврологических отклонений (инвалидность с детства: детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная отсталость) составляет от 12 до 32%. Частота неблагоприятных исходов среди выживших детей, родившихся с массой до 1000 г, достигает 40-50%, повышаясь до 70-90% при рождении детей с массой 500-750 г [5-7].

Изучение состояния здоровья и оценка психомоторного развития детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ необходимо, так как именно среди этого контингента детей высоки показатели младенческой смертности, инвалидизации в раннем возрасте [8-10].

Целью исследования явилась оценка динамики психомоторного развития по шкале КАТ/ КЛАМС детей с ОНМТ, ЭНМТ и низкой массой тела (НМТ) в первые три года жизни, выявление значимости факторов риска, влияющих на формирование здоровья недоношенного ребенка [11].

Материалы и методы

Под динамическим наблюдением в течение пяти лет, с 2006 по 2011 год, находилось 519 детей в возрасте от 0 до 3 лет, родившихся недоношенными. В периоде новорожденности дети наблюдались в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения недоношенных и патологии новорожденных (ОНиПН) Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) г. Уфы. В течение трех лет жизни дети находились под динамическим наблюдением в кабинете катамнеза данной клиники.

В соответствии с поставленной целью и задачами все дети были разделены на три группы наблюдения, в зависимости от массы тела при рождении. В первую группу включены 44 (8,5%) новорожденных с ЭНМТ (масса тела при рождении менее 999,0 г). Ко второй группе отнесены 142 (27,4%) ребенка с ОНМТ (с массой тела от 1499,0 г до 1000,0 г). В третью группу вошли недоношенные дети с НМТ при рождении (2499,0-1500,0 г) — 333 (64,1%).

Проведен анализ факторов риска у матерей исследуемых детей (возраст, акушерско-гинекологический анамнез), оценка длительности пребывания недоношенных детей в ОРИТ, ОНиПН, сроков респираторной поддержки, оценено состояние здоровья недоношенных детей к году и к трем годам жизни. Для истинной оценки психомоторного развития использовалось понятие «постконцептуальный возраст»

(ПКВ) — гестационный плюс постнатальный возраст в неделях от начала последнего менструального цикла матери. Развитие оценивалось по шкале КАТ/ КЛАМС: — Clinical Adaptive Test (CAT) Clinical linguistic and auditory milestone scale (CLAMS) and Gross Motor (GM) [1]. Понятие CAT/CLAMS and GM складывается из определения возраста развития с точки зрения навыков решения наглядных CAT (КАТ), речевых задач CLAMS (КЛАМС) и оценке макромоторики GM. Возраст развития отражает уровень функциональной зрелости ребенка. Решение вопроса о соответствии ребенка возрасту развития проводилось путем сопоставления с фактическим (хронологическим) возрастом. Подсчет коэффициента развития (КР) осуществлялся при помощи уравнения:

КР = возраст развития / Хронологический возраст х 100.

Коэффициент развития 75 и выше свидетельствовал о соответствии психомоторного развития фактическому возрасту ребенка. Коэффициент развития высчитывался раздельно по трем описанным параметрам. При их совпадении и соответствии фактическому возрасту или если коэффициент развития больше либо равен 75, считается, что ребенок имеет нормальное развитие. Если коэффициент развития ниже 75 — ребенок отстает в развитии, а различные показатели в трех системах говорят о диссоциации развития.

Таблица І.

Возрастная характеристика матерей к моменту рождения детей

Возраст матери Основная группа, n=519

1-я группа, n=44 2-я группа, n=142 3-я группа, n=333

Абс. % Абс. % Абс. %

18-20 лет 9 20,4 10 7,2 27 7,9

20-30 лет 11 25,1 60 41,9 135 40,6

31 год и старше 24 54,5 72 50,9 171 51,5

Таблица 2.

Акушерско-гинекологический анамнез матерей исследуемых детей

Акушерско- гинекологический анамнез Основная группа n=519

1-я группа, n=44 2-я группа, n = 142 3-я группа, n=333

Абс. % Абс. % Абс. %

Искусственные аборты 19 43,2 73 51,4 51 15,3

Самопроизвольные выкидыши 5 11,4 17 12,0 11 3,3

Замершая беременность 3 6,8 6 4,2 11 3,3

Привычное невынашивание 1 2,2 3 2,1 89 26,7

Воспалительные заболевания органов малого таза 16 36,4 43 30,3 171 51,4

Рисунок 1.

Исходы детей с ЭНМТ и ОНМТ к 1 году жизни

Рисунок 3.

Показатели развития (КАТ/КЛАМС) недоношенных детей к 1 году жизни

Рисунок 2.

Исходы детей с ЭНМТ и ОНМТ к трем годам жизни

Рисунок 4.

Показатели развития (КАТ/КЛАМС) недоношенных детей к 3 годам жизни

Дети с ЭНМТ Дети с ОНМТ Дети с НМТ

Результаты и обсуждение

Проведен анализ возрастной структуры матерей детей исследуемых групп (табл. 1).

Как видно из таблицы, большинство детей во всех трех группах родились у матерей в возрасте старше 30 лет.

Установлено, что в группе детей с ЭНМТ было много матерей с отягощенным акушерским анамнезом. Так, повреждающие факторы в виде искусственных абортов встречаются у 19 (43,2%) женщин в первой группе и лишь у 51 (15,3%) — в третьей (р<0,05). Частота самопроизвольных выкидышей составила 5 (11,4%) в первой и 11 (3,3%) — в третьей (р<0,05). У 3 (6,8%) женщин в первой группе настоящей беременности предшествовала замершая беременность (р<0,05). Во всех трех группах в 100% случаев отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (табл. 2).

Патология течения данной беременности и родов установлена в 89,7% случаев (хроническая фетоплацентарная недостаточность — 99,3%; многоводие — 67,9%; маловодие — 56,4%; угроза преждевременных родов — 98%; отслойка плаценты — 88%; кровотечение — 77%; кесарево сечение — 96,7%).

Исходы перенесенных заболеваний у недоношенных детей исследуемых групп к концу первого года жизни были разнообразны — от практически здоровых до детей с ограниченными возможностями (рис. 1). В возрасте 1 года не имели жалоб на развитие и здоровье 4 ребенка (9%) с ЭНМТ и 24 младенца (16,9%) с ОНМТ. Среди детей с проявлениями последствий перинатальной патологии превалировало поражение центральной нервной системы средней степени тяжести в группах детей с ЭНМТ — 28 детей (63,6%) и ОНМТ — 96 младенцев (67,6%).

У детей из группы с НМТ к первому году жизни также чаще всего встречались последствия перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести — 168 детей (50,4%), при этом практически здоровыми были 156 детей (46,8%). Бронхолегочная дисплазия сформировалась в первой группе у 8 детей (18,1%), во второй — у 15 детей (10,5%), в третьей группе — у 9 детей (2,7%).

Тяжесть последствий перинатальной патологии закономерно выше в группе детей с ЭНМТ и ОНМТ. Такие инвалидизирующие заболевания, как ретинопатия недоношенных 4-5-й степени, детский церебральный паралич в группе детей с НМТ, не встречались совсем, тогда как в первой

и второй группах ретинопатия недоношенных 4-5-й степени диагностирована у 2 детей (4,5%) и 1 ребенка (0,7%) соответственно. Детский церебральный паралич (ДЦП) сформировался у 2 детей (4,5%) с ЭНМТ, и у 6 младенцев (4,2%) в группе с ОНМТ.

Количество здоровых детей к трем годам жизни увеличилось вследствие выравнивания неврологического дефицита в группе детей с неврологическими нарушениями средней степени тяжести, а также компенсации со стороны бронхолегочной системы (рис. 2). Особенно значимое увеличение здоровых детей отмечалось в группе с ЭНМТ с 9% в 1 год практически до 32% в 3 года.

При анализе психомоторного развития детей, родившихся недоношенными, выявлено значительное отставание по речевому, познавательному и моторному развитию младенцев, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ к году жизни. В речевом развитии более значимая задержка (33,4 по шкале КАТ/КЛАМС) была у детей с ЭНМТ, достаточный коэффициент развития был у детей с НМТ — 80,1. Аналогичные данные получены по познавательному развитию и моторному развитию к году жизни (рис. 3).

Показатели психомоторного развития детей с ЭНМТ и ОНМТ значительно улучшились к трем годам по познавательному и моторному коэффициентам. В то время как по речевому развитию сохранялась значимая задержка: 35,5 и 54,7 соответственно (рис. 4). Познавательное и моторное развитие практически приблизилось к нормальным значения к 3 годам жизни у детей с ЭНМТ и ОНМТ, что свидетельствует о значительных компенсаторных возможностях нервной системы недоношенных детей.

Заключение

1. Состояние здоровья детей, родившихся недоношенными, имеет зависимость от весовой категории младенцев при рождении. Исходы перенесенного в неонатальном периоде лечения и ухода младенцев, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, были различны — от практически здоровых до детей с ограниченными возможностями. Частота и тяжесть последствий перенесенной перинатальной патологии закономерно выше у детей с ЭНМТ и ОНМТ.

2. Практически здоровыми в возрасте 1 года жизни были 9% детей, родившихся с ЭНМТ, 16,9% — с ОНМТ и 46,8% — с НМТ.

3. К трем годам жизни количество здоровых детей увеличивается: 31,8% в группе с ЭНМТ, 39,4% — с ОНМТ, 77,5% — с НМТ.

4. У всех групп недоношенных детей превалирует поражение ЦНС средней степени тяжести.

6. Факторами риска, влияющими на тяжесть поражения ЦНС и показатели психомоторного развития у детей, являются не только факт недоношенности, но также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери.

7. Оценка психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС наглядно показывает значительное улучшение в познавательном и моторном развитии к 3 годам жизни детей с ЭНМТ и ОНМТ. У таких детей в большей степени страдает речевое развитие как в 1 год, так и в 3 года жизни.

8. Дети, родившиеся недоношенными, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, после выписки со 2-го этапа выхаживания нуждаются в организации и проведении ранней комплексной абилитации и дальнейшем дифференцированном и квалифицированном медицинском наблюдении различными специалистами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виноградова И.В., Краснов М.В. Постнатальная адаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Чувашского университета. — 2010. — № 3. — С. 63-69.

2. Чарипова Б.Т., Чистякова Г.Н., Тарасова М.Н., Ремизова И.И Клиническая характеристика детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Уральский медицинский журнал. — 2010. — № 5. — С. 147-151.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factor for preterm birth // ACOG Practice Bulletin N13, American college of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC, 2001.

4. Валиулина А.Я. Психомоторное развитие и показатели здоровья детей, перенесших неонатальную реанимацию: автореф. дис. ... к.м.н. — Уфа, 2006. — 21 с.

5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. — М.: Медпрактика-М, 2006. — 148 с.

6. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножко С.В. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 57-63.

7. Sizun J., Westrap B. Erly developmental care for preterm babies: a call for more research // Arch Dis Child. Fetal and neonatal edition. — 2004. — № 89. — Р. 384-388.

8. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... к.м.н. — СПб, 2003. — 21 с.

9. Федорова Л.Р. Проблема качества жизни детей с низкой и экстремально низкой массой тела / Л.Р Федорова, А.М. Пулин, Э.К. Цы-булькин. — 2009.www.airspb.ru/biblio_51shtml

10. Фатыхова Н.Р., Прусаков В.Ф. Неврологические проблемы детей, рожденных с экстремально низкой массой тела // Казань: Практическая медицина. — 2010. — №7 (46). — С. 136.

11. Ахмадеева Э.Н. Валиулина А.Я., Нурлыгаянова Л.Р. и др. Коэффициент развития по шкале КАТ\КЛАМС у детей, перенесших неонатальную реанимацию // Сб. матер. ХП конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 19-22 февр., 2008. — М. — С. 18.

www.mfvt.ru