Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда

В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская, Г.С. Пушкарев, Е.А. Горбатенко

Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда

Выявлены факторы, связанные с дилатацией правого желудочка (ПЖ) у больных ишемической болезнью сердца с анамнестическим крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ). Из 16 839 пациентов «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии»© были отобраны больные с анамнестическим крупноочаговым ИМ без пороков сердца: 1 263 пациента без дилатации ПЖ и 99 с дилатацией ПЖ. В группе с дилатацией ПЖ было больше мужчин (97,0 против 89,6%, р = 0,018), средний индекс массы тела пациентов этой группы был выше (31,0±5,1 против 29,4±4,6 кг/м2, р = 0,003). Больные с дилатацией ПЖ чаще демонстрировали более высокие (ПМУ) функциональные классы (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца ^НА) (50,5 против 17,4%, р<0,001) и нарушения сердечного ритма (45,5% против 17,8%, р<0,001). При эхокардиографии у пациентов с дилатацией ПЖ были выше индексы линейных размеров полостей сердца и массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) (136,0±31,0 против 168,4±44,5 г/м2), в этой группе чаще выявляли снижение сократительной способности ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <50-71,7% против 32,9%), а также гемодинамически значимую митральную регургитацию (52,5 против 12,4%, все р<0,001). По данным коронарной ангиографии, у больных с дилатацией ПЖ реже поражалась диагональная ветвь левой коронарной артерии (5,1 против 12,1%, р = 0,035). По результатам мультивариантного анализа независимую связь с дилатацией ПЖ продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы тела и параметры, характеризующие морфофункциональное состояние ЛЖ.

Ключевые слова: дилатация правого желудочка; ишемическая болезнь сердца; крупноочаговый инфаркт миокарда.

Филиал ФГБУ

«Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», 625026, Тюмень, ул. Мельникайте, 111, journal@meshalkin.ru

УДК 616.124.3 ВАК 14.01.05

Поступила в редколлегию 24 января 2014 г.

© В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская, Г.С. Пушкарев, Е.А. Горбатенко, 2014

Прогноз и выживаемость больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после инфаркта миокарда (ИМ) во многом определяется выраженностью постинфарктного ремоделирования, которое, в свою очередь, определяет развитие и прогрессирование сердечной недостаточности. На сегодняшний день ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) изучается достаточно активно, о постинфарктном же ремоделировании правого желудочка (ПЖ) известно гораздо меньше. Диагностика правожелудочковой недостаточности у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) позволяет идентифицировать пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом - выживаемостью менее 2 лет [1].

Повреждение ПЖ ухудшает прогноз пациентов с нижней локализацией ИМ [2, 3] и является независимым предиктором кардио-васкулярных событий у больных с ИМ с подъемом сегмента ST [3, 4]. Поскольку оценка размеров ПЖ составляет неотъемлемую

часть оценки его функции [5], крайне важным в клинической практике является выявление дилатации ПЖ у больных ИБС. Однако кли-нико-функциональные ассоциации дилатации ПЖ у больных ИБС с ИМ изучены недостаточно. Так как дилатация ПЖ может быть проявлением постинфарктного ремоделирования, представляет интерес, с какой локализацией поражения коронарного русла она связана и зависит ли от типа коронарного кровообращения. Цель работы - выявить факторы, связанные с дилатацией ПЖ у больных ИБС с анамнестическим крупноочаговым инфарктом миокарда.

Материал и методы

Из 16 839 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии»© [6] с 1998 по 2013 г., были отобраны и разделены на группы больные с перенесенным крупноочаговым ИМ без врожденных и приобретенных пороков сердца: 99 пациентов с дилатацией ПЖ и 1 263 пациента

Таблица 1

Сравнительная характеристика клинико-функциональных и лабораторных показателей больных ИБС с перенесенным крупноочаговым ИМ в зависимости от наличия дилатации ПЖ, нд - статистически незначимые различия

Пациенты

Показатель без дилатации ПЖ (n = 1263) с дилатацией ПЖ (n = 99) р

Возраст, лет 54,0±8,0 54,9±7,2 нд

Мужской пол, % 89,6 97,0 0,018

Курение, % 42,5 31,6 0,037

Употребление алкоголя, % 27,6 21,7 нд

Отягощенная наследственность по ИБС, % 41,9 39,2 нд

Индекс массы тела, кг/м2 29,4±4,6 31,0±5,1 0,003

ЧСС, уд./мин 71,6±9,2 74,4± 12,1 0,072

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 135,0±19,8 134,6±26,4 нд

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 85,8± 11,6 86,5±14,8 нд

Артериальная гипертония, % 80,9 77,8 нд

Сахарный диабет, % 12,9 12,1 нд

Гипофункция щитовидной железы, % 1,2 0 нд

ФК кровообращения по NYHA, % <0,001

1-11 82,6 49,5

III—IV 17,4 50,5

ФК стенокардии напряжения, % нд

1—11 49,7 40,9

III—IV 50,3 59,1

Локализация инфаркта миокарда, % нд

нижний 48,8 42,6

передний 29,5 27,8

сочетанный 21,6 29,6

Повторный инфаркт миокарда, % 14,9 18,6 нд

Давность инфаркта миокарда, лет 3,9±5,0 4,6±4,8 0,016

Кол-во эритроцитов, млн/мм3 4,8±0,4 4,9±0,4 нд

Гемоглобин, г/л 149,7±13,5 149,7± 13,9 нд

Дислипидемия, % 93,1 91,5 нд

Общий холестерин, ммоль/л 5,3±1,3 4,9±1,2 0,004

Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,13±0,3 1,07±0,3 0,038

Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 3,3±1,1 3,1±1,0 нд

Триглицериды, ммоль/л 1,9± 1,3 1,8± 1,0 нд

Индекс атерогенности 4,4±1,4 4,2±1,5 нд

без нее. Нормой считался поперечный размер ПЖ в парас-тернальной позиции 26 мм и меньше [7]. Для более четкого разделения групп в число пациентов с дилатацией ПЖ включали больных с размером ПЖ 30 мм и больше. Пациентов с незначительным увеличением ПЖ (>26 и <30 мм) в исследование не включали.

Проводили клиническое, комплексное эхокарди-ографическое обследование (одномерная, двухмерная, допплер-эхокардиография с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX, Agilente Technologies -Phillips - США; Vivid 3, 4, 7, 9 Systems, Vingmed-General Electric - Horten - Норвегия), определение липидного профиля сыворотки крови, холтеровское мониториро-вание, селективную коронароангиографию по методу Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы Diagnost ARC A, Poly Diagnost C, Integris Allura - Phillips - Голландия). Линейные эхокардиографические показатели индексиро-

вали к росту; массу миокарда, рассчитанную по формуле Devereux, - к площади поверхности тела [8]. Эхокардиографические синдромы диагностировались согласно стандартным критериям: ЛЖ считался дилатированным при индексе его конечного диастолического диаметра более 32 мм/м у женщин и более 33 мм/м у мужчин [5], систолическая функция ЛЖ - сниженной при фракции выброса ЛЖ менее 50%, МР >2 степени при эффективной площади регургитационного отверстия >0,2 см2, регургитирующем объеме >30 мл [9].

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных статистических программ (фирма SPSS Inc., версия 17.0). Показатели были представлены в виде M±SD. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении,

Таблица 2

Сравнительная характеристика эхокардиографических, электрокардиографических и ангиографи-ческих показателей больных ИБС с перенесенным крупноочаговым ИМ в зависимости от дилатации ПЖ, * стенозирование просвета коронарной артерии >50%

Пациенты

Показатель без дилатации с дилатацией р

ПЖ

Данные эхокардиографии

Диаметр корня аорты

мм 35,1 ±3,3 36,5±3,8 <0,001

мм/м 20,7±2,0 21,2±2,1 0,017

Размер левого предсердия

мм 41,6±4,1 48,2±5,5 <0,001

мм/м 24,6±2,5 28,0±3,4 <0,001

Размер ПЖ

мм 24,8±1,5 32,4±3,9 <0,001

мм/м 14,7± 1,0 18,9±2,2 <0,001

Диаметр ЛЖ

мм 52,3±5,3 59,7±6,5 <0,001

мм/м 30,9±3,0 34,6±4,0 <0,001

Толщина межжелудочковой перегородки

мм 12,0±2,0 12,1 ±2,7 нд

мм/м 7,1 ±1,2 7,0±1,6 нд

Толщина задней стенки ЛЖ

мм 10,4± 1,2 10,5±1,6 нд

мм/м 6,1±0,8 6,1±0,9 нд

Масса миокарда ЛЖ

г 230,6±53,6 290,4±75,5 <0,001

г/м2 136,0±31,0 168,4±44,5 <0,001

Фракция выброса ЛЖ, % 51,9±7,9 41,9±11,2 <0,001

Размер асинергии ЛЖ, % 24,9±12,4 30,7±17,5 0,003

Индекс асинергии ЛЖ 1,5±0,3 1,7±0,4 0,001

Дилатация ЛЖ, % 16,5 55,6 <0,001

Признаки атеросклеротического поражения аорты, % 89,9 93,9 нд

Ложные сухожилия ЛЖ, % 3,4 3,0 нд

Митральная регургитация 2 степени и больше, % 12,4 52,5 <0,001

Снижение сократительной функции ЛЖ, % 32,9 71,7 <0,001

Данные электрокардиографии и холтеровского мониторирования

Нарушения сердечного ритма и проводимости, %

всего 17,8 45,5 <0,001

желудочковая экстрасистолия 3,9 3,2 нд

фибрилляция-трепетание предсердий 1,0 14,2 0,002

нарушения проводимости 14,0 10,0 0,001

Данные коронароангиографии

Тип коронарного кровообращения

сбалансированный 5,8 7,6 нд

левый 8,0 7,6 нд

правый 86,2 84,8 нд

Стеноз, %

левой коронарной артерии* 6,2 7,1 нд

передней межжелудочковой артерии* 61,7 59,6 нд

огибающей ветви* 41,3 41,4 нд

диагональной ветви* 12,1 5,1 0,035

правой коронарной артерии* 61,8 62,6 нд

ветви тупого края* 15,7 15,2 нд

интермедиальной ветви* 4,5 5,1 нд

Многососудистое поражение (3 и более сосуда)*, % 35,4 36,4 нд

Таблица 3

Параметры, независимо связанные с дилатацией ПЖ у больных ИБС и перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда

Переменная ОШ 95% ДИ р

Независимая

дилатация ПЖ

Зависимая

мужской пол 4,75 1,37—16,47 0,014

индекс массы миокарда лж 2,80 1,37—5,74 0,005

митральная регургитация II степени и выше 2,67 1,72—4,16 <0,001

снижение сократительной способности миокарда 2,41 1,38—4,23 0,002

нарушения сердечного ритма 1,79 1,05—3,03 0,031

функциональный класс по пуЬ1а 1,70 1,15—2,51 0,008

индекс массы тела

не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна—Уитни. При анализе качественных показателей использовали критерий х2 Пирсона. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Проводили мульти-вариантный анализ — бинарную логистическую регрессию с вычислением отношения шансов.

Результаты

По возрасту, частоте выявления артериальной гипертонии, сахарного диабета и отягощенной наследственности по ИБС, а также по частоте употребления алкоголя группы не различались (табл. 1).

Большинство в обеих группах составляли мужчины, но в группе с дилатацией ПЖ их выявляли чаще. Средний индекс массы тела пациентов этой группы достоверно выше — его значение у пациентов с нормальным ПЖ соответствовало избыточной массе тела, у больных с дилатиро-ванным ПЖ — ожирению. Больные с дилатацией ПЖ реже курили, чаще демонстрировали более высокие (Ш—М) ФК ХСН по классификации ^НА и нарушения сердечного ритма при достоверно не различающейся частоте выявления тяжелых (Ш—М) ФК стенокардии напряжения, повторных ИМ и локализации ИМ. В группе с дилатацией ПЖ ИМ более давний, уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности у этих больных ниже. При анализе эхокардиографических параметров у пациентов с дилатированным ПЖ выявлены более высокие индексы линейных размеров полостей сердца и массы миокарда ЛЖ при достоверно не различающихся индексах толщины стенок ЛЖ; у них был больше размер асинергии ЛЖ, чаще выявляли дилатацию ЛЖ и снижение его сократительной способности, а также гемодинамически значимую митральную регургитацию (табл. 2).

По данным коронарной ангиографии, в группе с дилатацией ПЖ реже выявляли поражения диагональной ветви левой коронарной артерии, по типам коронарного кровообращения межгрупповых различий не обнаружено. По результатам мультивариантного анализа независимую связь с дилатацией ПЖ продемонстрировали: мужской пол, индекс массы миокарда ЛЖ, гемодинамически значимая митральная регургитация, снижение сократительной спо-

1,07 1,02—1,13 0,011

собности миокарда, нарушения сердечного ритма, увеличение ФК ХСН и индекса массы тела (табл. 3).

Обсуждение

Изменение размеров ПЖ — признак повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на ПЖ, определяющейся состоянием левых отделов сердца [5]. Наиболее частая причина дилатации ПЖ — дисфункция ЛЖ (посткапиллярная легочная гипертензия) [9]. Систолической дисфункцией ЛЖ обусловлено более 80—90% всех случаев правожелудочковой недостаточности [10]. В нашем исследовании систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у большинства больных с дилатированным ПЖ. Кроме того, к дилатации ПЖ может приводить ИМ ПЖ [7]. Изолированный ИМ ПЖ встречается редко — в 0,4—2,4% аутопсий [11]. Гораздо чаще (в 30—50% случаев по секционным данным) ИМ ПЖ сопровождает ИМ нижней стенки ЛЖ [3, 12]. В реальных клинических условиях ИМ ПЖ диагностируется гораздо реже, хотя его своевременная диагностика важна для выявления пациентов с высоким риском осложнений и госпитальной смертности [2].

Поскольку бивентрикулярная дилатация более выражена у пациентов с большей площадью поражения миокарда [13], можно было ожидать, что дилатация ПЖ в нашем исследовании будет связана со множественными коронарными стенозами или с большим размером асинергии ЛЖ. Инфаркт миокарда ПЖ чаще развивается в результате острого стеноза недоминирующей проксимальной ветви правой коронарной артерии, особенно если она не получает коллатерали [12, 14]. Учитывая это, дилатация ПЖ у наших пациентов могла быть связана также с поражением ПКА при левом типе коронарного кровообращения. Однако ни один из ангиографических показателей не был независимо связан с дилатацией ПЖ.

Среди факторов, продемонстрировавших связь с дилатацией ПЖ, превалировали параметры, связанные с морфофункциональным состоянием ЛЖ: больший индекс массы миокарда ЛЖ, наличие гемодинамически значимой митральной регургитации и нарушений сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда и, как следствие, увеличение ФК ХСН. Из факто-

ров, связанных с дилатацией ПЖ, не имеющими отношения к состоянию ЛЖ оказались мужской пол и индекс массы тела. По поводу последнего можно сказать, что у больных с ожирением вследствие гиповентиляции и гиперкап-нии часто развивается синдром обструктивного апноэ сна, сопровождающийся развитием легочной гипертензии и, следовательно, дилатацией ПЖ [15]. Возможно, именно этот фактор объясняет связь дилатации ПЖ и ожирения. Однако данных о наличии синдрома обструктивного апноэ сна использованный нами Регистр, к сожалению, не содержит, что является ограничением нашего исследования.

Считается, что неблагоприятный прогноз у больных с ИМ ПЖ обусловлен высоким риском развития жизне-угрожающих аритмий [15]. Результаты нашего исследования созвучны этому: нарушения сердечного ритма и проводимости показали прямую независимую связь с дилатацией правого желудочка.

Таким образом, дилатация ПЖ у пациентов с перенесенным ИМ связана не с локализацией или распространенностью коронарных поражений, а преимущественно с состоянием ЛЖ. Независимую связь с дилатацией ПЖ у больных ИБС с перенесенным крупноочаговым ИМ продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы тела и параметры, характеризующие морфофункциональ-ное состояние ЛЖ.

Список литературы

1. Oakley C. // Am. J. Cardiol. 1988. V. 62 (2). P. 14A-19A.

2. Kakouros N., Cokkinos D.V. // Postgrad. Med. J. 2010. V. 86 (1022).

P. 719-728.

3. Ondrus T., Kanovsky J., Novotny T. et al. // Exp. Clin. Cardiol. 2013. V. 18 (1). P. 27-30.

4. Grothoff M., Elpert C., Hoffmann J. et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012. V. 5 (1). P. 60-68.

5. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. // Eur. J. Echocardiogr. 2006. V. 7 (2). P. 79-108.

6. Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Колунин Г.В. и др. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620076, зарегистрировано в Реестре базы данных 1 февраля 2010 года.

7. Фейгенбаум Х. Эхокардиография / Х. Фейгенбаум. М., 1999.

8. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2013. V. 34. P. 2159-2219.

9. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М., 2005.

10. Батыралиев T.A., Махмутходжаев С.А., Першуков И.В. и др. // 2005. http://www.mediasphera.ru/journals/detail/189/

11. lannetta L., Puddu P.E., Missiroli B. et al. // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2012. Aug 27. [Epub ahead of print].

12. Zehender M., Kasper W., Kauder E. et al. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 981-988.

13. Bussani R., Abbate A., Biondi-Zoccai G.G. et al. // J. Clin. Pathol. 2003 V. 56 (9). P. 672-676.

14. Andersen H.R., Falk E., Nielsen D. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. V. 10 (6). P. 1223-1232.

15. Castro-Arïôn O., Golpe R., Pérez-de-Llano L.A. et al. // Respirology. 2012. V. 17 (8). P. 1269-1274.