Не только грипп, или Обзор ситуации с ОРВИ и SARS-CoV2 в России и в мире

Осень и зиму прошлого года россияне впервые встретили без масок. И стало ясно, что разговоры «диванных вирусологов» об их неэффективности оказались не соответствующими действительности: в декабре и январе подъем и масштаб заболеваемости всеми ОРВИ, и гриппом в особенности, намного превысил цифры сезонов 2020–2021 годов.

Фото: Александр Коряков, Коммерсантъ

А ведь ОРВИ вызываются представителями более десятка семейств микроорганизмов, и самых разных их видов насчитывается и вовсе под сотню. Поневоле задумаешься, что же сейчас вызывает у нас с вами простудные заболевания. Давайте попробуем разобраться, хотя до конца это сделать и ученым пока не под силу.

Грипп с опозданием

На сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждую неделю обновляется динамика заболеваемости вирусами гриппа в мире по данным, которые предоставляют в ВОЗ более ста национальных лабораторий по изучению вирусов гриппа, в том числе три российские (в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске). У нас в России максимум заболеваемости пришелся на конец декабря—январь, когда основной сезон гриппа в мире уже почти прошел. В сравнении с европейскими странами задержка, как видно из графика на рис. 1, была на одну- две-три недели, что неудивительно в связи с минимизацией авиасообщения с остальным миром. Но ситуация по выявляемым разновидностям вирусов гриппа у нас была практически такая же, как и в странах Европы.

Какими ОРВИ мы болели этой зимой

В России наиболее доступным источником в отношении информации по ОРВИ и гриппу является «Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ» НИИ гриппа Министерства здравоохранения России в Санкт-Петербурге. Ниже — наиболее важные данные из этого «Бюллетеня» за четвертую неделю текущего года с моими комментариями.

На четвертой неделе 2023 года уровень заболеваемости населения ОРВИ и гриппом в целом по стране повысился по сравнению с предыдущей неделей и, составив 78 случаев на 10 тыс. населения, был выше базовой линии (70,0) на 11,4% и выше еженедельного эпидемического порога на 14,9%. Эпидемические пороги заболеваемости гриппом и ОРВИ по всему населению были превышены на 20% у более 24 из 61 города, приславшего данные: Барнаул, Брянск, Владивосток, Владикавказ, Воронеж, Кемерово, Краснодар, Курск, Мурманск, Орел, Оренбург, Пермь, Ростов-на-Дону, Рязань, Самара, Саратов, Севастополь, Симферополь, Сыктывкар, Улан-Удэ, Уфа, Челябинск, Чита, Южно-Сахалинск.

Лабораторными методами на четвертой неделе 2023 года при исследовании материалов от 8233 больных гриппом и ОРВИ в 47 городах зарегистрировано 1336 (16,2%) случаев гриппа. В том числе 413 (5,0%) случаев гриппа A подтипа H1N1pdm09 в 36 городах; 5 (0,06%) случаев гриппа A(H3N2) в 3 городах; 176 (2,1%) случаев несубтипированного гриппа А в 10 городах; 742 (9,0%) случая гриппа B в 39 городах. Это означает в совокупности с другими данными, что вирусы гриппа являются причиной лишь 16,2% ОРВИ в этих городах.

Остальные причины ОРВИ — это риновирусы (вызывают в основном легкий насморк), аденовирусы, вирусы парагриппа разных типов (семейство парамиксовирусов), метапневмовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы (семейство пневмовирусов), обычные коронавирусы и SARS-CoV2, бокавирусы (семейство парвовирусов), респираторные энтеровирусы (семейство пикорнавирусов) и бактериальные инфекции разных семейств и типов, наиболее опасные из которых — менингококки и пневмококки.

Вирусы гриппа типов А и В

Из вирусов гриппа главными в этом сезоне являются вирусы гриппа типа А подтипа H1N1 (pdm09 — пандемичный вирус 2009 года, около 70%) и подтипа H3N2 (0,25%), а также типа В (около 30%). В принципе — картина, сходная с 2021 годом, но, по данным генетических исследований, штаммы этого сезона немного изменены в сравнении со штаммами прошлого сезона, особенно для вирусов гриппа типа А.

Какие бывают вирусы гриппа

Существует четыре типа вирусов сезонного гриппа — типы A, B, C и D. Из них вирусы гриппа A и B вызывают сезонные эпидемии гриппа.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в соответствии с комбинациями гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA), белков на поверхности вируса. В настоящее время среди людей циркулируют вирусы гриппа подтипов A(H1N1) и A(H3N2). A(H1N1) сейчас обозначают как A(H1N1)pdm09, поскольку именно эта разновидность вызвала пандемию 2009 года и впоследствии сменила практически полностью вирусы сезонного гриппа A(H1N1), циркулировавшие до 2009 года. Известно, что пандемии в ХХ веке вызывали только вирусы гриппа типа А.

Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы, но могут подразделяться на линии/ветви. В настоящее время циркулирующие вирусы гриппа типа В принадлежат к линиям В/Ямагата и В/Виктория.

Вирус гриппа С выявляется очень редко и обычно приводит к легким формам ОРВИ. Поэтому он не представляет проблемы для общественного здравоохранения.

Вирусы группы D инфицируют крупный рогатый скот. По имеющимся данным, они не инфицируют людей и не вызывают у них заболеваний.

Что касается чувствительности вирусов гриппа к химиопрепаратам, то в Национальном центре по гриппу (Санкт-Петербург) было проведено изучение чувствительности 58 вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 к ингибиторам нейраминидазы (озельтамивир, занамивир). Все изученные вирусы были чувствительны к нейраминидазным ингибиторам. Так что эти препараты стоит принимать, но иметь при этом в виду, что они эффективны только при приеме в первые—вторые сутки заболевания.

Ковид

По данным на 1 февраля 2023 года, на территории РФ зарегистрировано 21 958 696 случаев инфекции ковида (за все время мониторинга с 2020 года). Кроме того, согласно поступившей информации на четвертой неделе, в системе надзора за гриппом и ОРВИ по результатам ПЦР-анализа клинических материалов от 9318 больных новый коронавирус SARS-CoV-2, в том числе субвариант «кракен», был выявлен в 758 (8,1%) случаях ОРВИ.

Какие вакцины бывают против гриппа

Эффективность противогриппозной вакцины зависит от того, насколько циркулирующие в данный период (сезон) вирусы антигенно совпадают с вирусами, содержащимися в вакцине. Из-за постоянно изменяющейся природы вирусов гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГО) — система национальных центров по гриппу и сотрудничающих центров ВОЗ во всем мире — осуществляет непрерывный мониторинг за вирусами гриппа, циркулирующими среди людей, и дважды в год обновляет состав противогриппозных вакцин.

На протяжении многих лет ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава трехвалентной вакцины, нацеленной на три наиболее представленных циркулирующих типа вируса (два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В). Но начиная с сезона гриппа 2013–2014 годов в Северном полушарии в вакцины рекомендуется вводить четвертый компонент. Четырехвалентные вакцины в дополнение к вирусам, входящим в состав трехвалентной вакцины, включают не одну, а две линии/ветви вирусов гриппа типа В, и они обеспечивают более широкую защиту против гриппа.

Предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика, то есть прием противовирусных препаратов до заболевания гриппом или при первых же его симптомах, возможна, но ее эффективность зависит от ряда факторов, таких как индивидуальные особенности, тип воздействия и риск, связанный с воздействием.

Мой комментарий к приведенным выше данным НИИ гриппа. Выходит, что доля нынешнего коронавируса в ОРВИ — менее 10%, что намного меньше прошлого сезона. Скорее всего, дело в том, что в прошлом сезоне до 40% населения переболело — в основном, в легкой форме — вариантом «омикрон» и его субвариантами, поэтому вместе с вакцинированными людьми коллективный иммунитет к коронавирусной инфекции в России весьма значителен.

ОРВИ негриппозной этиологии

Частота их выявления (парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, коронавирусная, бокавирусная, метапневмовирусная и риновирусная инфекции) составила по результатам ПЦР 11,1%, по результатам иммуноферментного анализа (парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекция) — 8,7%.

Мой комментарий к приведенным выше данным НИИ гриппа. Если прибавить сюда грипп, то вместе получится 28%. Что же обуславливает остальные 72%? Наиболее возможные причины: (1) пока что несовершенство диагностических средств, которые выявляют не все виды вирусов в семействах; (2) есть еще не открытые вирусы, вызывающие ОРВИ; (3) поздние сроки забора проб в ходе ОРВИ (после третьего дня заболевания даже чувствительности ПЦР не хватает для выявления патогена; (4) отсутствие или неприменение системных диагностических средств на разные виды бактериальных респираторных патогенов. Дорого это. Но хотя бы выборочно это все-таки делать стоит.

Самые простые меры против ОРВИ

По многолетним оценкам ВОЗ, ежегодные эпидемии гриппа приводят к 3–5 млн случаев тяжелой болезни и к 290–650 тыс. случаев смерти. Поэтому, помимо вакцинации и противовирусного лечения, весьма предусмотрительным будет соблюдать очень простые, но при этом эффективные меры предосторожности, а именно: регулярное мытье рук; надлежащая респираторная гигиена — прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующим удалением; предотвращение касаний без крайней нужды к глазам, носу и рту немытыми руками; своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми; предотвращение тесных контактов с больными.

В «Бюллетене» НИИ гриппа в общем списке заболеваний ОРВИ также присутствует такая группа болезней, как тяжелые острые респираторные инфекции, или ТОРИ. На вирусы ОРВИ обследовано 62 больных, и при этом ОРВИ зарегистрировано в 7 (11,3%) случаев ТОРИ, в том числе 3 случая респираторно-синцитиальной, 3 — риновирусной и 1 — бокавирусной инфекции. Мой комментарий. По всей видимости остальные причины ТОРИ — бактериальные инфекции. В целом же таких тяжелых инфекций — около 1% от всех острых респираторных инфекций — ОРИ (бактериальных и вирусных).

На COVID-19 обследовано 72 больных ТОРИ в 7 городах, выявлено 6 (8,3%) случаев коронавируса SARS-СoV-2, в том числе в Москве (2) у ребенка возрастной группы 0–12 мес. и у больного возрастной группы 65 лет и старше; в Санкт-Петербурге (2) у ребенка возрастной группы 5–14 лет, у больного возрастной группы 15–29 лет; в Чите (2) у ребенка возрастной группы 5–14 лет, у больного возрастной группы 30–64 года. И это намного меньше, чем год назад, то есть роль COVID-19 стала небольшой.

Заключение

1. В конце 2022 — начале 2023 года стало понятно, что мир в части ОРВИ практически вернулся в доковидную эпоху, потому что доля коронавируса SARS-CoV2 в ОРВИ составила менее 9% и продолжает снижаться. Летальность от «нового» коронавируса также сильно снизилась и составляет сейчас менее 0,4%, что сравнимо с летальностью от наиболее патогенных разновидностей вирусов гриппа А и В.

2. Вместе с тем люди, особенно из групп риска, от ковида умирают, хотя и в меньшей степени. Поэтому вакцину против коронавирусной инфекции надо обновить на основе варианта «омикрон», потому что старые вакцины, построенные на основе исходного «уханьского» варианта, не защищают от инфицирования субвариантами «омикрона». Хотя и уменьшают тяжесть заболевания и снижают смертность от него. Компании «Пфайзер» и «Модерна» с сентября 2022 года перешли на выпуск новых, «омикронных» версий вакцины, которые в ряде стран уже применяются.

3. В части профилактики гриппозной инфекции вакцины у нас в этом сезоне доступны только отечественные. Основные вакцины от гриппа, которые предлагают россиянам в этом году, предназначены для защиты от трех подтипов вирусов гриппа — вирусов гриппа A подтипа H1N1, вирусов гриппа A подтипа H3N2 и вирусов гриппа B одной или двух эволюционных линий. Четырехвалентные вакцины — это в которых как раз есть компоненты обеих линий вируса гриппа В и это — самые современные вакцины. Их в перечне российских вакцин всего две, хотя Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать четырехвалентные вакцины с 2014 года.

4. Что стратегически стоит делать по изучению вирусов, вызывающих ОРВИ:

А). Необходимо в кооперации с зарубежными лабораториями продолжить и развивать далее выявление и изучение истинных причин острых респираторных инфекций (ОРИ) — ведь мы пока что можем идентифицировать лишь около половины из них.

Б). Надо интенсифицировать поиск, проверку и внедрение в практику новых специфических (а не якобы «укрепляющих иммунитет») противовирусных препаратов против конкретных вирусов — селективных ингибиторов вирусных ферментов, поскольку они наиболее эффективны.

В). Необходимо более оперативно переходить на производство четырехвалентных вакцин против гриппа и более оперативно менять в них антигены на более актуальные.

Г). Мониторинг за ОРВИ и ОРИ в России существенно ниже по охвату, чем в ведущих зарубежных странах, а его результаты мало доступны населению. Из-за этого многие наши граждане игнорируют вакцины и другие защитные меры.