РАНОРАСШИРИТЕЛЬ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полезная модель относится к области медицины, а именно к хирургическим инструментам, может использоваться в общей хирургии при выполнении вмешательств на органах брюшной полости у пациентов с ожирением.
Известно устройство Универсальный рамочный ранорасширитель, предложенный А.Л. Чарышкиным. [RU 35704, 10.02.2004]. Однако при использовании данного устройства возможно только осуществление тракции краев раны и отсутствует возможность компрессии передней брюшной стенки.
Известно устройство Эндолифт для безгазовой лапароскопии с минилапаротомией [RU 2135103 С1, 27.08.1999] данное устройство обеспечивает подъем передней брюшной стенки с формированием дополнительного объема в брюшной полости, что позволяет осуществлять манипуляции с использованием традиционной и эндоскопической техник. Однако данное устройство не обеспечивает дозированной компрессии и тракции подкожной жировой клетчатки в области операционной раны.
В качестве прототипа нами был выбран набор инструментов для выполнения оперативных манипуляций из малых разрезов [RU 2286723, 10.11.2006]. Набор включает кольцо ранорасширителя, световод, иглодержатель, шарнирные хирургические зажимы, пинцеты, ножницы, стержневые инструменты и съемный световодный блок. Кольцо ранорасширителя снабжено прорезями, в которых установлены элементы крепления погружных ретракторов. Ретракторы выполнены в виде держателей, которые соединены зажимными шарнирами с лопатками переменной величины. Зажимные шарниры снабжены отверстиями для фиксации на элементах крепления кольца ранорасширителя и выполнены с возможностью поворота лопаток вокруг двух взаимно перпендикулярных горизонтальных осей.
По мнению авторов заявляемой полезной модели, прототип обладает следующими недостатками:
- в случае, когда глубина раны превышает 200 мм, вмешательство с использованием прототипа невозможно, так как угол оперативного действия составляет менее 25°; согласно количественным критериям оценки оперативных доступов, предложенным А.Ю. Созон-Ярошевичем [Созон-Ярошевич А.Ю. Топографо-анатомические обоснования доступов к внутренним органам/А.Ю. Созон-Ярошевич. - Л.: Медгиз, 1954. - 179 с].
- ограничение мобильности хирургического инструмента при использовании ранорасширителя у пациентов с ожирением при выполнении хирургических вмешательств на желчном пузыре;
- невозможность осуществлять тракцию и компрессию подкожной жировой клетчатки в области доступа.
Техническим результатом полезной модели является:
- возможность хирургического вмешательства при глубине раны, превышающей 200 мм, что связано с большой толщиной ПЖК и/или глубоком расположении оперируемого органа;
- возможность проведения тракции и компрессии подкожной жировой клетчатки в области доступа;
- улучшить значения количественных критериев оперативного доступа, а именно - уменьшить глубину раны и увеличить угол оперативного действия, что, в свою очередь, повысит мобильность хирургического инструмента при использовании ранорасширителя у пациентов с ожирением при выполнении хирургических вмешательств на желчном пузыре.
Технический результат полезной модели достигается тем, что ранорасширитель для выполнения минимально-инвазивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости включает в себя погружные ретракторы и кольцо для их крепления, а также наружный ретрактор, выполненный в виде прямого усеченного конуса с углом раствора в 90° и соединенный с помощью винтовых тяг с кольцом для крепления погружных ретракторов.
Фиг. 1 иллюстрирует полезную модель, где:
1 - кольцо для крепления погружных ретракторов;
2 - погружные ретракторы;
3 - винтовые тяги;
4 - наружный ретрактор.
Полезная модель работает следующим образом:
После выполнения минилапаротомного доступа в рану устанавливают ранорасширитель таким образом, чтобы кольцо для крепления (1) погружных ретракторов (2) соприкасалось с париетальной брюшиной. Далее, постепенно закручивая гайки винтовых тяг (3), выполняют компрессию слоев передней брюшной стенки, находящихся между кольцом для крепления погружных ретракторов (2) и меньшим основанием наружного ретрактора (4), осуществляя одновременно с этим механическое смещение верхних и средних слоев ПЖК по направлению от центра к периферии, производимое при погружении наружного ретрактора (4) в ПЖК. После установки в ране ранорасширителя и его фиксации, выполняют установку от 1 до 6 погружных ретракторов (2) с целью механического смещения органов брюшной полости от зоны операции и формирования оптимальной формы операционного пространства. После завершения хирургического вмешательства гайки винтовых тяг (3) откручивают до крайнего верхнего положения, ранорасширитель извлекают из раны, после чего ее ушивают с активным аспирационным дренированием подкожной жировой клетчатки.
Отличительные существенные признаки полезной модели и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом: дополнительно ранорасширитель включает в себя наружный ретрактор, выполненный в виде прямого усеченного конуса с углом раствора в 90°, и соединенный с помощью винтовых тяг с кольцом для крепления погружных ретракторов.
Форма выполнения наружного ретрактора в виде прямого усеченного конуса с углом раствора в 90°, позволяет осуществлять тракцию и компрессию подкожной жировой клетчатки в области доступа, так как диаметр верхнего основания усеченного конуса значительно больше его нижнего основания, что обеспечивает механическое смещение верхних и средних слоев ПЖК по направлению от центра к периферии.
Соединение наружного ретрактора с помощью винтовых тяг с кольцом для крепления погружных ретракторов позволяет фиксировать ранорасширитель к тканям передней брюшной стенки и создавать компрессию передней брюшной стенки в области оперативного доступа за счет механического сжатия тканей, расположенных между меньшим основанием наружного ретрактора и кольцом для крепления погружных ретракторов при их сближении.
Наличие винтовых тяг позволяет уменьшить глубину раны на величину уменьшения толщины передней брюшной стенки при компрессии последней.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:
- осуществлять хирургическое вмешательство при глубине раны, превышающей 200 мм, что связано с большой толщиной ПЖК и/или глубоком расположении оперируемого органа;
- проводить тракцию и компрессию подкожной жировой клетчатки в области доступа;
- улучшить значения количественных критериев оперативного доступа, а именно - уменьшить глубину раны и увеличить угол оперативного действия, что, в свою очередь, повышает мобильность хирургического инструмента при использовании ранорасширителя у пациентов с ожирением при выполнении хирургических вмешательств на желчном пузыре.
Приводим пример из клинической практики.
Больной К., 65 лет, поступил в 1 Хирургическое отделение Елизаветинской больницы 18 сентября 2020 с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Ожирение 3 степени.
После обследования пациента, было принято решение о выполнении холецистэктомии в срочном порядке. Учитывая наличие множества сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказаниями для создания пневмоперитонеума и выполнения операции с применением лапароскопического доступа, было принято решение использовать минилапаротомный доступ с применением заявляемой полезной модели.
Ход операции: после выполнения параректального минилапаротомного доступа в правом подреберье, в рану был установлен ранорасширитель таким образом, чтобы кольцо для крепления погружных ретракторов соприкасалось с париетальной брюшиной. Далее, постепенно закручивая гайки винтовых тяг, выполнили компрессию слоев передней брюшной стенки, находящихся между кольцом для крепления погружных ретракторов и меньшим основанием наружного ретрактора, осуществляя одновременно с этим механическое смещение верхних и средних слоев ПЖК по направлению от центра к периферии, производимое при погружении наружного ретрактора в ПЖК. После установки в ране ранорасширителя и его фиксации, выполнили установку 6 погружных ретракторов с целью механического смещения органов брюшной полости от зоны операции и формирования оптимальной формы операционного пространства над желчным пузырем. Созданное таким образом операционное пространство обеспечило достаточный обзор зоны операции и угол операционного действия, который составил 50°. Пациенту была выполнена типичная холецистэктомия «от дна» с применением общехирургического инструментария. После завершения оперативного приема, удаленный желчный пузырь был извлечен из брюшной полости. Гайки винтовых тяг открутили до вкрайнего верхнего положения и извлекли ранорасширитель.
После этого послеоперационную рану ушили с активным аспирационным дренированием подкожной жировой клетчатки.
Дренажи удалены на 2 сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8 день после операции. Послеоперационных осложнений не было. Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Заявляемая полезная модель успешно прошла апробацию на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России у 5 больных.
Таким образом, заявляемый ранорасширитель для выполнения минимально инвазивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости позволяет:
- осуществлять хирургическое вмешательство при глубине раны, превышающей 200 мм, что связано с большой толщиной ПЖК и/или глубоком расположении оперируемого органа;
- проводить тракцию и компрессию подкожной жировой клетчатки в области доступа;
- улучшить значения количественных критериев оперативного доступа, а именно - уменьшить глубину раны и увеличить угол оперативного действия, что, в свою очередь, повышает мобильность хирургического инструмента при использовании ранорасширителя у пациентов с ожирением при выполнении хирургических вмешательств на желчном пузыре.