Способ хирургического удаления птеригиума роговицы с пластикой дефекта при помощи интактной бульбарной конъюнктивы
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF CORNEAL PTERYGIUM WITH DEFECT REPAIR BY INTACT BULBAR CONJUNCTIVA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и пластической хирургии, и может быть использовано для удаления птеригиума роговицы.
Известен способ пересадки птеригиума по Мак-Рейнольдсу (А. Калахан «Хирургия глазных болезней», Медгиз, 1963, стр. 161-163, (Surgery of the eye diseases. Alston Callahan, B.A., M.S. (Ophth.). M.D., F.A.C.S. Birmingham, Alabama), включающий несколько этапов перемещения тела и головки отсепарованного от роговицы птеригиума под конъюнктиву в направлении нижнего свода. Данный способ не дает хорошего косметического результата, так как птеригиум не иссекается, а целиком перемещается под бульбарную конъюнктиву, что является фактором отрицательных психоэмоциональных реакций пациента.
Известен способ удаления птеригиума путем полного его иссечения в пределах интактной бульбарной конъюнктивы. Затем образовавшийся дефект покрывают аутоконьюнктивой, вырезанной в области нижней переходной складки. (А. Калахан «Хирургия глазных болезней», Медгиз, 1963, стр. 163-164, (Surgery of the eye diseases. Alston Callahan, B.A., M.S. (Ophth.).M.D., F.A.C.S. Birmingham, Alabama). Известный способ достаточно трудоемок в исполнении, затрагиваются дополнительные участки бульбарной конъюнктивы, что является фактором дополнительной травматизации и более продолжительного периода реконвалесценции пациента.
Известен способ Демара (А.Ф. Румянцева «Глазная хирургия», второе издание, Государственное медицинское издательство УССР, Киев-1959, стр. 214-215). Производится отделение птеригиума и дополнительный разрез вниз, параллельно лимбу. Головка полностью отрезается, после отсепаровки тела птеригиума он перемещается в боковой разрез и укрепляется одним узловым швом, а получившийся дефект закрывается натяжением полосы конъюнктивы, отсепарованной между разрезом и лимбом.
Известен способ операции Кнаппа (А.Ф. Румянцева «Глазная хирургия», второе издание, Государственное медицинское издательство УССР, Киев-1959, стр. 215). Производят отделение головки птеригиума с полным ее отсечением, затем производят остепаровку тела птеригиума и разрезают его на две половины, каждая из которых пересаживается в два боковых разреза бульбарной конъюнктивы параллельных лимбу, и укрепляются одним узловым швом, а получившийся дефект закрывается натяжением полосы конъюнктивы, отсепарованной между разрезом и лимбом.
Известен способ удаления птеригиума по Чермаку (А.Ф. Румянцева «Глазная хирургия», второе издание, Государственное медицинское издательство УССР, Киев-1959, стр. 216). Отсепаровывают головку и тело птеригиума, затем головку отсекают, а тело птеригиума отодвигают к полулунной складке темпорально от нее на конъюнктиву накладывают несколько узловых швов.
Все перечисленные способы имеют один основной недостаток - сохраняется тело птеригиума, которое пересаживается под бульбарную конъюнктиву, а это приводит к плохому косметическому эффекту.
Известен также способ лечения птеригиума (см. Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, Vol. 110, №4, April 2003, P. 806), заключающийся в иссечении головки и тела птеригиума с последующим замещением образованной раневой поверхности свободным конъюнктивальным лоскутом, выкраиваемым из нижнего отдела конъюнктивального свода.
Недостатки известного способа:
- применение метода ограничено только небольшими размерами птеригиума;
- рубцовое сокращения конъюнктивального свода с последующим его укорочением и нарушением физиологического оттока слезы;
- появление дополнительных рубцов в эстетической зоне глаза;
- риск образования симблефарона, нарушающего подвижность века.
Существует способ лечения птеригиума, предусматривающий иссечение птеригиума и использование в качестве гомотрансплантата специально обработанной мозговой оболочки с целью покрытия раневого дефекта и создания механического барьера в области лимба (патент РФ №2150257, МПК A61F 9/007, опубл. 10.06.2000).
Недостатки способа:
- сохраняется склонность к возникновению рецидива птеригиума вследствие активации процессов антигенной стимуляции лимба чужеродной тканью;
- высокий риск некроза, лизиса и сокращения трансплантата вследствие отсутствия в лоскуте мозговой оболочки функционирующих кровеносных сосудов и иммунологического конфликта между пересаженной тканью и собственными тканями глаза, требующий повторных оперативных вмешательств по замене трансплантата;
- эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной тканью и конъюнктивальной поверхностью глаза;
- трудности, связанные с получением донорского материала из-за отсутствия лицензированных глазных банков тканей.
Известен также способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума (патент РФ №2354338, МПК A61F 9/007, опубл. 10.05.2009), при котором производят отсепаровку и иссечение головки и тела птеригиума от роговицы и склеры, коагулируют эписклеральные сосуды. Надсекают конъюнктиву над полулунной складкой, отсепаровывают ее, заворачивают в сторону угла глаза и пришивают узловыми швами к сводам век. В сформированное после удаления птеригиума ложе укладывают трансплантат из капсулы почек.
Недостатки способа:
- сохраняется риск возникновения рецидивов птеригиума из-за возникновения антигенной стимуляции в иммунокомпетентной зоне роговицы - у лимба, которая сопровождается воспалительной реакцией на хирургическое вмешательство, препятствующего развитию нормальных репаративных процессов;
- высокий риск развития некроза, лизиса и отторжения трансплантата за счет иммунного конфликта пересаженной ткани антигенно-чужеродной для поверхности глаза, требующий повторного оперативного вмешательства;
- формирование грубого, проминирующего рубца в области слезного мясца за счет заворачивания конъюнктивы в сторону угла глаза, что влечет за собой низкий эстетический результат операции и сопровождается нарушением подвижности глаза;
- развитие синдрома сухого глаза за счет удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы.
Также известен способ лечения птеригиума силиконвысушенной амниотической мембраной (Золотарев А.В., Милюдин Е.С.Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиконвысушенной амниотической мембраной // Вестник офтальмологии. - 2007. - №7. - С. 39-42), заключающийся в отсепаровке и иссечении птеригиума, поверхностной кератэктомии, удалении патологически измененной конъюнктивы с подлежащей субконъюнктивальной тканью и замещением сформированного дефекта конъюнктивы у лимба силиконвысушенной амниотической мембраной с ее фиксацией к эписклере узловыми швами.
Недостатки способа:
- высокий риск развития рецидива птеригиума, обусловленный процессами анормальной репарации вследствие травматизации и возникновения воспаления в лимбальной зоне роговицы, выполняющей иммунорегулирующие и трофические функции;
- периферические помутнения роговицы в зоне кератэктомии, возникающие вследствие иссечения поверхностных слоев роговицы и замедления репаративных процессов, нарушающие прозрачность роговицы и вызывающие косметическую неудовлетворенность у пациентов исходами операции;
- снижение остроты зрения из-за формирования роговичного послеоперационного астигматизма вследствие проведения кератэктомии, в ходе которой срезаются поверхностные слои роговицы;
- риск обнажения склеры у лимба в зоне операции вследствие сокращения ригидно-измененных остатков конъюнктивы, натянутых у внутреннего угла глаза;
- развитие синдрома сухого глаза из-за удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы;
- при кератэктомии происходит травматическое повреждение лимба - иммунокомпетентной зоны глаза с последующим развитием трофических расстройств и воспалительных реакций в конъюнктиве и роговице, что требует повторного оперативного вмешательства;
- эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной силиконвысушенной амниотической мембраной и конъюнктивальной поверхностью глаза.
Задачей заявляемого изобретения является разработка простого доступного способа устранения птеригиума роговицы с минимальными затратами, без необходимости использования ауто- и аллотрансплантатов, профилактика рецидива и быстрый по времени реабилитационный период.
Технический результат заявляемого способа - полное замещение дегенеративно измененной бульбарной конъюнктивы на нормальную, и полное закрытие послеоперационного раневого дефекта конъюнктивы и эписклеры.
Указанный технический результат достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Маркером производят разметку конъюнктивы на границе тела птеригиума и интактной бульбарной конъюнктивы, затем микрохирургическим скальпелем выполняют отделение головки птеригиума от роговицы и удаляют путем иссечения микрохирургическими ножницами головки и тела птеригиума по линии разметки в пределах интактной бульбарной конъюнктивы. В результате чего появляется раневой дефект бульбарной конъюнктивы и оголенная раневая поверхность эписклеры в форме прямоугольника размером не более 5×4 мм. Далее в средней трети длинных краев раневого дефекта бульбарной конъюнктивы микрохирургическими ножницами выполняют два линейных разреза: первый разрез - по направлению к нижнему своду конъюнктивы, второй разрез - по направлению к верхнему своду конъюнктивы, получая лоскуты интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании со стороны верхнего и нижнего сводов конъюнктивы соответственно. Затем два лоскута сдвигают друг относительно друга. Нижний лоскут - по направлению к верхнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, а верхний лоскут - по направлению к нижнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, и фиксируют каждый лоскут одним узловым швом к эписклере. Нижний лоскут фиксируют у самого края верхней границы раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, а верхний лоскут - у самого края нижней границы раневого дефекта бульбарной конъюнктивы.
Заявляемый способ демонстрируется чертежом, где на фиг. 1 (а, 6, в, г, д, е, ж, з, и) схематично показаны этапы последовательного выполнения хирургического вмешательства со следующими обозначениями:
1 - линия разметки по границе птеригиума и интактной бульбарной конъюнктивы,
2 - головка птеригиума,
3 - тело птеригиума,
4 - микрохирургический скальпель,
5 - микрохирургические ножницы,
6 - раневой дефект бульбарной конъюнктивы и оголенный участок эписклеры, возникший после удаления птеригиума, в форме прямоугольника размером 5×4 мм,
7 - верхний свод конъюнктивы,
8 - нижний свод конъюнктивы,
9 - линейный разрез интактной бульбарной конъюнктивы в направлении верхнего свода конъюнктивы длиной 3 мм,
10 - линейный разрез интактной бульбарной конъюнктивы в направлении нижнего свода конъюнктивы длиной 3 мм,
11 - верхний лоскут интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании,
12 - нижний лоскут интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании,
13 - верхний край раневого дефекта интактной бульбарной конъюнктивы,
14 - нижний край раневого дефекта интактной бульбарной конъюнктивы,
15 - узловой шов, фиксирующий лоскут бульбарной конъюнктивы к эписклере.
Способ хирургического удаления птеригиума роговицы с пластикой дефекта при помощи интактной бульбарной конъюнктивы осуществляют следующим образом.
Начиная от внутреннего лимба, маркером выполняют разметку конъюнктивы на границе тела птеригиума и интактной бульбарной конъюнктивы (см. фиг. 1, а). Затем микрохирургическим скальпелем выполняют отделение головки птеригиума от роговицы (см. фиг. 1, б). После чего ножницами иссекают головку и тело птеригиума, по линии разметки в пределах интактной бульбарной конъюнктивы (см. фиг. 1, в). В результате чего появляется раневой дефект бульбарной конъюнктивы и оголенная раневая поверхность эписклеры размером не более 5×4 мм (см. фиг. 1, г). Далее в средней трети длинных краев раневого дефекта бульбарной конъюнктивы микрохирургическими ножницами выполняют два линейных разреза: первый разрез - по направлению к нижнему своду конъюнктивы, второй - по направлению к верхнему своду конъюнктивы, по 3 мм в длину каждый (см. фиг. 1, д). В результате чего получают лоскуты интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании (см. фиг. 1, е). Затем два лоскута сдвигают друг относительно друга, нижний - по направлению к верхнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, а верхний - по направлению к нижнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы (см. фиг. 1, ж), направление сдвигания лоскутов на схеме демонстрируется стрелочками. На фиг. 1, з показано конечное расположение верхнего лоскута 11 интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании у нижнего длинного края 14 раневого дефекта бульбарной конъюнктивы и конечное расположение нижнего лоскута 12 интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании у верхнего длинного края 13 раневого дефекта бульбарной конъюнктивы. Каждый лоскут фиксируют шовным материалом викрил 8.0 одним узловым швом к эписклере. Нижний лоскут - у самого края верхней границы раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, а верхний лоскут - у самого края нижней границы раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, (см. фиг. 1, и). В результате этих манипуляций полностью закрывают оголенный участок эписклеры и восстанавливают целостность бульбарной конъюнктивы.
По заявленному способу выполнено 25 оперативных вмешательств с хорошими клиническими и косметическими результатами. На примере одного пациента показана техника и конечный результат удаления птеригиума роговицы заявляемым способом.
Пример 1. Представлен пациент С., птеригиум правого глаза 10 лет. В марте 2018 г. пациент был прооперирован заявленным способом. Маркером произведена разметка на границе птеригиума и интактной бульбарной конъюнктивы. Под местной инфильтрационной анестезией: лидокаин 2% 2.0 ml + мезатон 1% 0.3 ml микрохирургическим скальпелем выполнено отделение головки птеригиума от роговицы и удалены путем иссечения ножницами головка и тело птеригиума, по линии разметки в пределах интактной бульбарной конъюнктивы. В результате чего появлялся раневой дефект бульбарной конъюнктивы и оголенная раневая поверхность эписклеры в форме прямоугольника размером 5×4 мм. Далее в средней трети длинных краев раневого дефекта бульбарной конъюнктивы микрохирургическими ножницами выполняли два линейных разреза, первый - по направлению к нижнему своду конъюнктивы, второй - по направлению к верхнему своду конъюнктивы, по 3 мм в длину каждый. В результате чего получены лоскуты интактной бульбарной конъюнктивы на широком основании. Первый лоскут - со стороны верхнего свода конъюнктивы, второй - со стороны нижнего свода конъюнктивы. Затем сдвигали полученные лоскуты друг относительно друга. Нижний - по направлению к верхнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, а верхний - по направлению к нижнему краю раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, и фиксировали каждый лоскут шовным материалом викрил 8.0 одним узловым швом к эписклере, у самого края верхней и нижней границы раневого дефекта бульбарной конъюнктивы. При осмотре пациента через один месяц после проведения хирургического удаления птеригиума роговица чистая эпителизированная, лоскуты конъюнктивы лежат правильно, следов операции не видно. При осмотре пациента через два года после проведения хирургической операции косметический результат был стабильно хороший, признаков рецидива не отмечалось.
Преимуществом данного способа является простота выполнения операции, низкозатратность, короткое время операции (15 мин) и быстрый реабилитационный период в течение семи дней. Результатом этой операции является полное закрытие дефекта бульбарной конъюнктивы с хорошим косметическим эффектом, а иссечение и полное удаление птеригиума и закрытие дефекта интактной конъюнктивы является надежным способом профилактики рецидива птеригиума. Также преимуществом данного способа является отсутствие необходимости пересадки ауто и аллотрансплантатов.