Сравнение гемодинамических реакций во время операций кесарево сечение при различных вариантах индукции общей анестезии

3. Martin C, Eon B, Saux P, et al. Renal effects of norepinephrine used to treat septic shock patients. Crit Care Med 1990;18:282-285

4. Martin C, Vivand X, Leone M, Thiron X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000;28:2758-2765

5. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial. Australian and New Aealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-2143

6. Wilson W, Lipman J, Scribante J, et al. Septic shock: does adrenaline have a role as a first-line inotropic agent? Anaesth Intensive Care 1992;20:470-474

7. Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR. Adrenaline in the treatment of septic shock: Effects on hemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991;17:36-39

8. DeBacker D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of doapamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-1667

9. Duranteau J, Sitbon P, Teboul JL, et al. Effects of epinephrine, norepinephrine, or the combination of norepinephrine on gastric mucosa in septic shock. Crit Care Med 1999;27:893-900

СРАВНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ

ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Плюснин В. В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ГККП Городской родильный дом №1 г. Астана

Резюме Проведение анестезиологического пособия в акушерстве имеет свои особенности, связанные с объемом и характером выполняемых оперативных вмешательств. Соответственно создание надежной и в то же время безопасной анестезиологической защиты представляет определенные трудности. Проведенная работа показывает значимость правильного выбора дозировки для предотвращения отрицательных последствий при операциях кесарево сечение. Ключевые слова общая анестезия, кесарево сечение, тиопентал натрия, гемодинамическая реакция

COMPARISON OF HEMODYNAMIC RESPONSES DURING CAESAREAN SECTION OPERATIONS IN DIFFERENT VARIANTS OF THE INDUCTION OF GENERAL ANESTHESIA

Plusnin V.V. KazNMU

Abstract Conducting anesthesia in obstetrics has the features associated with the volume and nature of surgical interventions. Accordingly, a reliable and safety anesthetic protect has a certain difficulties. This work shows the importance of proper selection dosage to prevent negative consequences for caesarean section.

Keywords general anesthesia, cesarean section, thiopental sodium, hemodynamic response

КЕСАР Т1Л1Г1 ОТАЛАРДА КЕЙ Б1Р БАСТАПКЫ АНЕСТЕЗИЯ ТYРЛЕРIНДЕ ГЕМОДИНАМИКАЛЫК ©ЗГЕР1СТЕРД1 САЛЫСТЫРУ

Плюснин В. В.

ТYйiн Акушерияда анестезиологияльщ жэрдем жYрriзуд¡l^ жасалынатын оталар келемше байланысты ерекш^ю^ бар. Сонды^тан сенiмдi жэне ^аутаз анестезиологиялыщ ^органысты ^амтамасыз ету не бiр

кышды^тарды тугызады. Кесар ттт оталар кезшде терк нэтиженщ алдын алу Yшiн дэрмек мелшерш дурыс тацдаудыц мацызын керсетедi

ТYйiндi сездер жалпы анестезия, кесар ттт, натрий тиопенталы, гемодинамикалыщ реакция

Акушерская анестезиология, несмотря на однообразие оперативных вмешательств и мероприятий, в последнее время выделилась в особый раздел этой специальности. Заметной тенденцией стало все более широкое применение регионарных методов обезболивания, которое в нашей стране занимает в среднем 35-40 % от общего числа всех анестезиологических пособий при операциях кесарево сечение, причем эти цифры значительно разняться в некоторых регионах. Например, в крупных клинических центрах Астаны и Алматы этот показатель достигает 6070%. Но в то же время никто не отбрасывает со счетов общую анестезию, так как существует целый ряд показаний к общему обезболиванию и ряд противопоказаний к регионарной анестезии, в том числе отказ пациентки от проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Самыми распространенными недостатками общей анестезии в акушерстве являются, во-первых, поверхностный характер обезболивания на первом этапе операции, который не исключает сохранение элементов сознания у матери до момента извлечения плода и различной степени выраженности гемодинамическая реакция на индукцию и интубацию трахеи. Это напрямую связано с особенностями анестезии при операции кесарево сечение, которые ограничивают дозировку наркозных препаратов и отказ от применения наркотических препаратов до пересечения пуповины. В

связи с этим (по данным некоторых авторов - 0,1-0,2%) сохраняется риск преждевременного или интраоперационного пробуждения пациентки во время операции кесарево сечение.

Целью работы явилась сравнительная оценка гемодинамических реакций при использовании для индукции различных доз тиопентала натрия. Исследуемые параметры оценивали на основных этапах анестезии и операции, определяя изменения основных гемодинамических параметров на интубацию трахеи и операционную травму, а также безопасности применяемых дозировок для новорожденного в плане оценки постнаркозной депрессии сознания и дыхания.

В исследование были включены 32 пациентки в возрасте от 23 до 34 лет, без сопутствующей соматической экстрагенитальной патологии, которым в плановом порядке была произведена операция кесарево сечение. Все пациентки были разделены на 2 группы. В 1 группе (15 человек) индукция производилась тиопенталом натрия в дозе 5 мг/кг, во второй группе (17 человек) тиопентал вводился в дозе 7 мг/кг. До извлечения плода релаксация мышц осуществлялась листеноном в дозе 1,5-2 мг/кг, после извлечения -тракриумом в общепринятых дозировках. Тотальная внутривенная анестезия после извлечения плода проводилась внутривенным капельным введение пропофола и болюсным однократным введением

Таблица1- Показатели САД на этапах исследования

раствора фентанила. В среднем общая доза фентанила составила 0,2 мг. Длительность оперативных вмешательств во всех случаях не превышала 20-23 минут. Искусственная вентиляция легких до извлечения плода проводилась в режиме умеренной гипервентиляции с частотой дыхательных движений до 14-16 в минуту, после извлечения - в режиме нормовентиляции в частотой 12 в минуту. Дыхательный объем рассчитывался согласно общепринятым стандартам. Во время периоперационного периода проводился неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии и пульсоксиметрии. Показатели снимались на 5 основных этапах:

- исходные данные;

- после индукции;

- после интубации;

- разрез кожи;

- извлечение плода.

Оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после извлечения.

Результаты. При сравнительном анализе показателей САД в исследуемых группах на первый взгляд достоверно значимых изменений не наблюдается (таблица1).

Этапы исследования 1 группа 2 группа

исходные данные 99 98

после индукции 105 104

после интубации 115 108

разрез кожи 122 114

извлечение плода 117 114

Но даже при самом непредвзятом отношении заметна разница в гемодинамической реакции на интубацию трахеи и разрез кожи. В первой группе САД после интубации трахеи выросло на 5 %, тогда как во второй группе только на 4 %, после кожного разреза в первой группе гипертензия выросла на 15%, а во второй группе - на 8%. Это говорит о том, что даже несмотря на

Таблица 2- Оценка новорожденных по шкале Апгар

такую казалось бы незначительную разницу в дозировке наркозного препарата разброс в выраженности адренергической реакции может составлять более 15% от исходного уровня АД.

Что касается состояния новорожденных, то в их состоянии достоверно значимых отличий нет (таблица 2).

Этапы исследования 1 группа

На 1 минуте 7 7

На 5 минуте 9 9

Другими словами можно с большой долей уверенности сказать, что применение тиопентала натрия в дозе 7 мг/кг в качестве препарата для индукции обеспечивает достаточный уровень анестезиологической защиты при менее выраженной гемодинамической реакции в ответ на интубацию трахеи и операционную травму по сравнению с дозировкой 5 мг/кг. Выводы:

1. Тиопентал натрия в дозе 7 мг/кг более

достоверно предупреждает реактивную артериальную гипертензию, обеспечивая достаточный уровень

антиноцицептивной защиты при отсутствии депрессивного влияния на плод.

2. Тиопентал натрия в дозе 5 мг/кг с высокой долей вероятности не обеспечивает достаточный уровень анестезиологической защиты, не предотвращает развитие и выраженность стрессорных адренергических реакций и не угнетает состояния плода.

3. Вероятность негативных ощущений у пациентки при применении тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг потенциально более возможна, нежели при применении более высоких доз препарата.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Плюснин В. В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ГККП Городской родильный дом №1 г. Астана

Резюме Катетеризация забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде у пациентов с парезом кишечника позволяет избежать агрессивного системного медикаментозного воздействия. Простота и доступность предложенной методики позволяет применять ее у пациентов с развившейся непрогнозируемой кишечной недостаточностью. Ключевые слова парез кишечника, моторно-эвакуаторная функция, катетеризация забрюшинного пространства

EXPERIENCE OF USING RETROPERITONEAL SPACE CATHETERIZATION

Plusnin V.V. KazNMU

Abstract Catheterization of the retroperitoneal space in the early postoperative period in patients with paresis of the intestine to avoid aggressive systemic drug exposure. The simplicity and accessibility of the proposed method allows to apply it in a patient with intestinal failure unpredictable. Keywords intestinal paresis, motor-evacuation function, retroperitoneal space catheterization

1Ш ПЕРДЕ АРТЫНДАГЫ КЕН1СТ1ККЕ КАТЕТЕР 0ТК1ЗУ НЭТИЖЕС1

Плюснин В. В.

ТYйiн Операциядан кешнп кезенде шек салдану жагдайдагы нау^астарда iui перде артындагы ке^сшке катетер етюзу кереказ эсерi бар дэрЫк заттар ^олданудаг бас тартуга мYмкiндiк бередк ¥сынылган эдктщ ерекшелттерше Караганда кYтпеген кезде шек салдануга урынган нау^астарда ^олданганы дYPЫс деп айтуга болады

ТYйiндi сездер: iшек салдану, мотор-эвакуаторлы ^асиетЬ iш перде артындагы ке^сш

Травма, хирургическое вмешательство, тяжелая экзо- и эндогенная интоксикация как стрессорная реакция неизбежно сопровождается угнетением моторной и эвакуаторной функций тонкой кишки в той или иной степени. В развитии этих расстройств немаловажное значение имеют нервно-психическое состояние пациента и тип его нервной деятельности. Известна предрасположенность к развитию послеоперационного пареза кишечника у пациентов с повышенной возбудимостью нервной системы, особенно ярко проявляющаяся во время беременности. В некоторых случаях причинами развития моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта могут стать травматическое или инфекционное поражение спинного мозга, а также травматичное хирургическое вмешательство на органах забрюшинного пространства или заднего средостения. Эти расстройства связаны с непосредственным раздражением или повреждением элементов вегетативной нервной системы, в первую очередь блуждающих нервов.

Угнетение в той или иной степени сократительной активности и эвакуаторной функции кишечника после абдоминальных операций следует считать закономерным процессом, однако патогенез во многом остается неясным. По мнению Ю. М. Гальперина, в развитии кишечного пареза, помимо непосредственного повреждения органов живота, важнейшую роль играют энтеро-энтеральные тормозные рефлексы, реализуемые через брыжеечные нервы. Значение имеет и активация симпатоадреналовой системы, которая всегда развивается в ответ на хирургическую агрессию. Несмотря на единство вегетативной нервной системы, симпатические экстраорганные влияния на функции кишечника в определенной мере антагонистичны холинергическим, формируемым блуждающими нервами и интрамуральной нервной системой кишки.

Угнетение моторной функции, так называемый парез кишечника,- это начальный, пусковой момент, первое звено в патогенезе развивающегося патологического процесса. Если нарушения моторики достигают критического уровня, за которым появляются нарушения эвакуации, возникает кишечный стаз. Появление типичных клинических симптомов свидетельствует уже не только о прогрессировании пареза как нарушения двигательной активности, а о развитии синдрома сочетанных расстройств сократительной, эвакуаторной, секреторной и резорбтивной функций кишечника. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса парез достигает последней стадии двигательных нарушений -паралича, а в клиническом смысле эти изменения можно трактовать как кишечную непроходимость.

Целью работы явилась клиническая апробация методики катетеризации забрюшинного пространства с целью восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Причиной применения данной методики явилось следующее... Пациентка Н. 35 лет поступила в клинику с доношенной беременностью. По экстренным показаниям под общей анестезией (использовалась тотальная внутривенная анестезия по общепринятым стандартам) выполнена операция - кесарево сечение. Активная тактика ведения пациентки исключала необходимый комплекс предоперационной подготовки, включающий подготовку желудочно-кишечного тракта, который предполагался в случае планового родоразрешения. Соответственно в раннем послеоперационном периоде столкнулись с парезом кишечника, симптоматика которого (тошнота, рвота и т.д.) создавала определенный дискомфорт пациентке. Основным причинным фактором, ограничивавшим применение сильнодействующих эффективных стимуляторов перистальтики кишечника явилось то, что у пациентки был «отягощенный аллергологический анамнез». И в данном случае вопрос был решен в пользу катетеризации забрюшинного пространства, как способа стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Описание методики. В асептических условиях в правой подвздошной области на 2 см ниже Spina Iliaca anterior superior производится прокол кожи и мягких тканей передней брюшной стенки до крыла подвздошной кости. Затем скользя по внутренней поверхности подвздошной кости игла продвигается в забрюшинное пространство. Далее через иглу по методике Сельдингера проводят металлическую леску-проводник и по последнему вводят эластичный катетер. Для этой цели использовался обычный катетер для катетеризации подключичной вены диаметром 18G. Через катетер вводился раствор ропивакаина (2 мг/мл) в объеме 50 мл 3 раза в сутки.

Клинически парез кишечника у пациентки проявлялся тошнотой, 2-хкратной рвотой застойным содержимым, жалобами на чувство дискомфорта в животе, болей спастического характера. Аускультативно - перистальтических шумов не выслушивалось. Визуально отмечалось увеличение живота в объеме,

Результаты. После первого введения анестетика через 1-1,5 часа пациентка отметила уменьшение интенсивности болевого синдрома. Через 2 часа исчезли явления диспепсии. Через 2,5 часа начала выслушиваться перистальтика кишечника, и в конце через 6,5-7 часов был самостоятельный стул.

В дальнейшем в послеоперационном периоде нарушений моторики кишечника зафиксировано не было. После 4-го введения, т.е. через 32 часа после первого введения местного анестетика катетер был удален.

Положительный результат или восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника в данном конкретном случае было достигнуто за счет действия местного анестетика на нервные окончания зоны илеоцекального сплетения. Кроме того следует отметить тот факт, что разрешение пареза кишечника было достигнуто минимальным медикаментозным компонентом с локальным регионарным, а не системным действием препарата.

Таким образом, первый опыт применения катетеризации забрюшинного пространства показал, что в определенных клинических ситуациях можно получить гарантированный лечебный эффект без применения дополнительных медикаментозных воздействий у пациентов, у которых не прогнозировалось развитие кишечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Литература.

1. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных

непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. - Харьков, 2000. - С. 117-118.

2. Borie F., Tretarre B., Marchigano E. et al. Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstructions or peritonitis: A French population-based study // Med. Sci. Monit. - 2005. - Vol. 11, № 6. - P. CR 266 - CR 273.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. - 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 99-122.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. - 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 52-90.

5. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки // Хирургия. -1999. - №11. - C. 26-30.

6. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости // Анналы хирургии. - 1999. - №2. - C. 23-31.

7. Маманов Н.А. Оптимизация хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Бишкек, 2007. - 22 с.

8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н. и др. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хирургии. - 2003. - Т. 162, №6. - С. 25-28.

9. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. // Междунар. хирург. конгр. Актуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003. - С. 123.

10. Сарсембаев Б.К. и др. Способ профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника (Инновационный патент №20959 от 25.12.2008 г.