Способ лечения вросшего ногтя с использованием лазерного излучения
METHOD FOR TREATING AN INGROWN NAIL USING LASER RADIATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения вросшего ногтя.
Из уровня техники известен способ радикального лечения вросшего ногтя, включающий удаление воспаленных тканей ногтевого валика, воздействие на ногтевую пластину, иссечение ложа ногтя под ногтевой пластиной, последующее воздействие на надкостницу, нанесение перфоративных отверстий в ногтевой пластине, наложение на рану швов с подведением края мягких тканей под ногтевую пластину и наложение антисептической повязки, при этом, воспаленные ткани ногтевого валика и врастающий край ногтевой пластины удаляют продольным испарением сфокусированным лучом лазера, иссечение ложа ногтя под ногтевой пластиной проводят сфокусированным лучом лазера, ложе матрикса и матрикс испаряют сфокусированным лучом лазера, идущим параллельно ногтевой фаланге, воздействие на надкостницу проводят расфокусированным лучом лазера, перфоративные отверстия в ногтевой пластине наносят лучом лазера, а в качестве антисептической повязки используют салфетки из диальдегидцеллюлозы, содержащие медь и антиоксидант растительного происхождения "тыквеол" (см. патент RU №2155013, МПК: А61В 18/20, А 61L 15/40; F61 L 15/44, опубл. 27.08.2000 г.).
Данный известный способ решает задачу предотвращения послеоперационных осложнений и рецидивов болезни, а также сокращения сроков лечения.
Однако, в данном способе не указан вид лазерного излучения, режимы, мощность и время работы лазера и способы воздействия дистанционно или контактно, что делает невозможным воспроизведение данной методики. Именно от этих данных зависит результат лечения и послеоперационного восстановления. Кроме того, данный способ предполагает иссечение ложа ногтя под ногтевой пластиной через дополнительный разрез с последующим воздействием на надкостницу и наложение на рану швов с подведением края мягких тканей под ногтевую пластину, что нарушает целостность тканей дистальной фаланги пальца,  увеличивает операционную травму, удлиняет время заживления.
Вышеперечисленные факторы способствуют замедлению репарации тканей околоногтевого ложа и увеличению сроков физической реабилитации – до двух недель.
Известен способ хирургического лечения вросшего ногтя у детей,  выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий краевую резекцию ногтевой пластинки и  разрез заднего ногтевого валика с пораженной стороны по одной линии с предполагаемой линией резекции ногтевой пластинки на 1 см, при этом ложкой Фолькмана удаляют некротические массы, грануляционную ткань в месте врастания ногтевой пластинки и обнажают герминативный матрикс. После чего приоткрывают края операционной раны пинцетом, и хорошо визуализировав герминативный матрикс, производят его лазерную деструкцию, при этом, лазерную деструкцию проводят портативным контактным лазерным скальпелем с гибким световодом, воздействуют облучением с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 1,7 Вт, формируют дорожки лазерной деструкции, которые имеют сероватый цвет и видимые углубления, укладывают их последовательно одна за другой, формируя площадку - зону лазерной деструкции тканей, по глубине и цвету бороздок определяют границы воздействия лазера (см. патент RU №2695308, МПК: А61В 17/00; А61В 18/20, опубл. 22.07.2019 г.).
Технический результат, на решение которого направлен данный известный способ, является снижение риска рецидива болезни за счет радикального воздействия на пораженные ткани.
Как указывает заявитель при использовании известного способа у  пациентов не было ни одного случая рецидива болезни.  Период заживления послеоперационной раны составил в среднем 14-18 дней, что связано, по мнению разработчиков известного способа, с более радикальным воздействием на ткани луча лазера. Пациенты обычно жаловались на боль в первые сутки после операции. Как правило, однократного обезболивания было достаточно.
Воспаление тканей бокового ногтевого валика и заднего ногтевого валика вокруг места разреза составляло около 14 дней. Выраженность и длительность воспалительного процесса имела зависимость от степени вросшего ногтя (при третьей степени больше, чем при второй) и от выраженности местного инфекционного процесса.
По мнению заявителя применение предлагаемого известного способа снижает риск развития рецидива болезни, но увеличивает время заживления послеоперационной раны. Поэтому применение предлагаемого способа целесообразно у пациентов:
- С третьей степенью вросшего ногтя
- С выраженным местным инфекционным процессом
- С рецидивом вросшего ногтя.
Таким образом, известный способ имеет ограничения по его использованию, не исключает полностью, а только снижает риск развития рецидива, имеет длительный период заживления послеоперационной раны и, достаточно травматичен, поскольку предполагает глубокий разрез ногтевого валика с пораженной стороны по одной линии с предполагаемой линией резекции ногтевой пластины,  механическое  удаление грануляционной ткани и некротизированных масс ложкой Фолькмана, а также обнажение ногтевого матрикса для его визуализации при обработке лазерным скальпелем.
Использование мощности 1,7 Вт в непрерывном режиме портативного диодного лазерного скальпеля с длиной волны излучения 0,97 мкм является не всегда достаточной,   требует продолжительного времени воздействия. Данная мощность апробирована при лечении детях, что не исключает того, что она может быть недостаточна для коагуляции и санации при работе со взрослыми пациентами, с большим объемом грануляционной и плотной фиброзной ткани. По известному способу требуется рассечение тканей и обнажение матрикса для удаления прилегающей к резецированной ногтевой пластинке участка матрикса лазером, что создает дополнительную операционную травму.
Как указывают сами создатели данного известного способа,  его применение снижает риск развития рецидива болезни, но увеличивает время заживления послеоперационной раны.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретения, является создание способа лечения вросшего ногтя, минимально травматичного,  не имеющего возрастных ограничений и исключающего рецидивы.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения вросшего ногтя с использованием лазерного излучения, включающий выполняемую под местным обезболиванием краевую резекцию ногтевой пластины боковой части ногтя со стороны врастания, отделение от прилежащих тканей и удаление отсеченной части ногтевой пластины, лазерную деструкцию ногтевого матрикса со стороны врастания и иссечение лазером грануляционной и измененной воспалительной ткани бокового околоногтевого валика, согласно изобретению,  лазерную деструкцию ногтевого матрикса осуществляют с помощью световода, введенного до упора в карман, образовавшийся после удаления боковой части ногтевой пластины, воздействие лазерным излучением осуществляют  в трех-пяти  точках матрикса ногтя со стороны врастания, ткань бокового околоногтевого валика после лазерной деструкции и иссечения его тканей дополнительно подвергают шлифовке методом контактной вапоризации лазерным излучением до здоровых тканей, воздействие лазерным излучением осуществляют диодным инфракрасным лазером длиной волны 915-1064 нм, при этом, воздействие лазерным излучением на ногтевой матрикс осуществляют излучением мощностью 3-4 Вт в непрерывном режиме,  продолжительностью воздействия в каждой точке 2-4 секунд,  лазерная деструкцию и иссечение тканей бокового околоногтевого валика и шлифовку его поверхности осуществляют в течение 30-90 секунд излучением мощностью 4-6 Вт в импульсном режиме с длительностью импульса и паузы, соответственно 50-100 мс и 10-30 мс.
Заявителем установлено, что осуществление воздействия лазерным излучением на ногтевой матрикс именно путем лазерной деструкции, выполняемой с помощью световода, введенного до упора в карман, образовавшийся после удаления боковой части ногтевой пластины, позволяет достичь заявленного технического результата, а именно минимизировать травматичность процедуры. Это обеспечивается благодаря тому, что ткани над зоной матрикса не рассекаются и заживление проходит быстрее.
А осуществление воздействие лазерным излучением именно в  трех-пяти  точках ростовой зоны со стороны врастания позволяет произвести надежную деструкцию матрикса патологически растущей части ногтя и исключить рецидив заболевания.
Дополнительное выполнение шлифовки поверхности после лазерного иссечения бокового околоногтевого валика, за счет санации и выравнивание бокового ногтевого ложа, позволяет убрать очаг инфекционного воспаления, выправить, нормализовать структуру кожи вокруг.
Период заживления раны составляет в среднем до 13 дней, что на 2-5 дней меньше, чем в ближайшем аналоге (14-18 дней).
Заявителями экспериментально подобраны режимы лазерного воздействия, которые является оптимальными. Так, при больших мощностях и большем времени воздействия возможен сильный ожог тканей, что увеличит время заживления и увеличит вероятность рубцовых изменений;  при меньших мощностях увеличивается время обработки, есть вероятность неполного разрушения матрикса в области врастания ногтевой пластины.
Заявленный способ поясняется фиг. 1 и 2. На фиг. 1 представлена схема выполнения разреза ногтевой пластины (краевая резекция)  до зоны роста боковой части ногтевой пластины со стороны врастания. Точечный пунктир – линия разреза ногтевой пластины для последующего удаления врастающей части ногтя.  На фиг. 2 - изображено расположение трех точек воздействия лазерного излучения при выполнении внутритканевой лазерной коагуляции ростковой зоны проводимой в трех: первая точка – угол, вторая точка – центр (в промежутке между начальной и конечной точкой воздействия), крайняя точка – около ногтя. Серым цветом обозначена удаленная часть ногтевой пластины. 1, 2, 3 – точки воздействия лазерным излучением при введении световода в карман, образовавшийся после удаления ногтевой пластины
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Способ осуществляется амбулаторно, пациента укладывают на спину, выполняется обработка операционного поля любым операционным антисептиком. Обезболивание проводят методом местной инфильтрационной анестезии в количестве 1-2 мл (в зависимости от размера пальца) любого анестетика для местной анестезии. Остроконечными небольшими ножницами выполняют разрез ногтевой пластины (краевая резекция) до зоны роста боковой части ногтевой пластины со стороны врастания. Зажимом типа «москит» отсеченная от ногтевой пластины часть отделяется от прилежащих тканей, затем захватывается и удаляется (фиг. 1).
Световод вводится в карман, образовавшийся после удаления боковой ногтевой пластины (в зону матрикса), до упора. Внутритканевая лазерная коагуляция ростковой зоны проводится в трех-пяти  точках: первая точка – угол, вторая и последующая точки - центр, крайняя точка – около ногтя. (фиг. 2).   Мощность излучения 3-4  Вт. Экспозиция в каждой точке по 2-4 секунды.  При этом целостность кожи и мягких тканей над матриксом не нарушается, следовательно, не нужно накладывать швы.
Патологически измененная ткань бокового околоногтевого валика дополнительно подвергается контактной лазерной деструкции и иссечению тканей с лазерной  шлифовкой поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей. Мощность 4-6 Вт в импульсном режиме. Длительность импульса 90-100 мс, паузы 10-30 мс.  Время выполнения процедуры от 30-90 секунд.  Этим достигается санация и выравнивание бокового ногтевого ложа. Послеоперационное обезболивание  не требуется.  Накладывается повязка с антибактериальной  мазью (Офломелид, Левомеколь) или порошком Банеоцин.
Примеры конкретного осуществления.
Пример 1.  Пациентка К. 18 лет. Диагноз: рецидивирущие вросшие ногти 1-х пальцев правой, левой стопы.  В анамнезе двукратно выполнено удаление ногтевых пластин с рецидивом. Амбулаторно выполнена операция:  краевая резекция ногтевых пластин со стороны врастания, краевая лазерная деструкция матрикса ногтя 1-го пальца правой и левой стопы со стороны врастания, обезболивание проводилось методом местной инфильтрационной анестезии в количестве 1 мл 1% лидокаина на каждый палец. Остроконечными ножницами выполнили краевую резекцию ногтевой пластины до матрикса боковой части ногтевой пластины со стороны врастания. Зажимом типа «москит» отделили от подлежащих тканей, а затем захватили и удалили отсеченную часть ногтевой пластины. Далее световод ввели в карман, образовавшийся после удаления боковой части ногтевой пластины, до упора.  Провели лазерную деструкцию зоны матрикса в трех точках: первая точка – угол, вторая точка - центр, крайняя точка – около ногтя. Использовался диодный лазер «Милон Лахта»,  с длиной волны 970 нм в непрерывном режиме, мощность излучения 4 Вт непрерывно. Экспозиция в каждой точке по 3 секунды. Выполнили лазерное удаление грануляций и фиброза бокового околоногтевого валика, затем выполнили лазерную шлифовку поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей в импульсном режиме, диодный лазер «Милон Лахта», длина волны 970 нм, мощность 4 Вт, соотношение импульс-пауза 100:10 мс, время выполнения 60 с.
Послеоперационное обезболивание не требовалось. Была наложена стерильная повязка с Банеоцином.  Послеоперационный период без осложнений.  Перевязки с порошком Банеоцин. Болезненность прошла на 2 сутки. Возвращение к обычному режиму нагрузок на 7 сутки, заживление на 10 сутки. Под наблюдением 12 месяцев. Рецидива не было.
Пример 2. Пациент Г., 16  лет. Диагноз: рецидивирующий вросший ноготь 1 пальца правой стопы. В анамнезе двукратно выполнено удаление ногтевой пластины, рецидивы. Амбулаторно выполнена операция:  краевая резекция ногтевой  пластины, лазерная деструкция краевого матрикса ногтя 1-го пальца правой стопы со стороны врастания, лазерное удаление грануляций и фиброза бокового околоногтевого валика, шлифовка поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей. Обезболивание проводилось методом местной инфильтрационной анестезии в количестве 1 мл 1% лидокаина. Остроконечными ножницами выполнили краевую резекцию ногтевой пластины до зоны роста боковой части ногтевой пластины со стороны врастания. Зажимом типа «москит» отделили от подлежащих тканей, а затем захватили и удалили отсеченную часть ногтевой пластины. Далее световод введен в карман, образовавшийся после удаления боковой ногтевой пластины, до упора. Провели лазерную деструкцию ногтевого матрикса в 4 точках: первая точка – угол, вторая и последующая точки - центр, крайняя точка – около ногтя. Использовали диодный лазер «Милон Лахта»,  с длиной волны 915 нм в непрерывном режиме, мощность излучения 3 Вт непрерывно. Экспозиция в каждой точке по 4 секунды. Выполнили  лазерное удаление грануляций и фиброза бокового околоногтевого валика, затем лазерную шлифовку поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей в импульсном режиме, диодный лазер «Милон Лахта», длина волны 915 нм, мощность 6 Вт, соотношение импульс-пауза 90:30 мс, в течение 30 с.
Послеоперационное обезболивание не требовалось. Была наложена стерильная повязка с мазью Офломелид.  Послеоперационный период без осложнений.  Перевязки с мазью Офломелид. Болезненность прошла на 2 сутки. Возвращение к обычному режиму нагрузок на 7 сутки, заживление на 11 сутки. Под наблюдением в течение 6 мес. Правильно сформированный ноготь, рецидив  отсутствует.
Пример 3. Пациент К., 23 года.  Диагноз: рецидивирующий вросший ноготь 1пальца правой стопы. В анамнезе выполнено удаление ногтевой пластины, рецидив. Амбулаторно выполнена операция:  краевая резекция ногтевой  пластины, лазерная деструкция краевого матрикса ногтя 1-го пальца правой стопы со стороны врастания.
Обезболивание проводилось методом местной инфильтрационной анестезии в количестве 1 мл 2% лидокаина. Остроконечными ножницами выполнили краевую резекцию ногтевой пластины до зоны роста боковой части ногтевой пластины со стороны врастания. Зажимом типа «москит» отделили от подлежащих тканей, а затем захватили и удалили отсеченную часть ногтевой пластины.
Световод ввели в карман, образовавшийся после удаления боковой ногтевой пластины, до упора. Проведена внутритканевая лазерная деструкция ногтевого матрикса в четырех точках: первая точка – угол, вторая и третья точки - центр, крайняя точка – около ногтя. Использовался диодный лазер «Милон Лахта»,  с длиной волны 1064 нм в непрерывном режиме, мощность излучения 3 Вт непрерывно. Экспозиция в каждой точке по 3 секунды.
Выполнили лазерное удаление гипергрануляций и фиброза бокового околоногтевого валика, затем выполнили лазерную шлифовку поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей, диодный лазер «Милон Лахта», длина волны 1064 нм, мощность 6 Вт, соотношение импульс-пауза 50:30 мс.
Послеоперационное обезболивание не требовалось.  Была наложена стерильная повязка с мазью Офломелид.  Послеоперационный период без осложнений.  Перевязки с мазью Офломелид. Болезненность прошла на 2 сутки. Полное заживление на 12 сутки. Под наблюдением в течение 12 мес. Правильно сформированный ноготь, рецидив  отсутствует.
Пример 4. Пациент Б., 19 лет.  Диагноз: рецидивирующий вросший ноготь 1пальца правой стопы. В анамнезе выполнено удаление ногтевой пластины, рецидив наблюдается врастание ногтя с двух сторон.  Амбулаторно выполнили операцию: двухстороннаяя краевая резекция ногтевой  пластины, внутритканевая лазерная деструкция краевого матрикса ногтя 1-го пальца правой стопы с двух сторон.
Обезболивание проводилось методом местной инфильтрационной анестезии в количестве 2 мл 1% лидокаина. Остроконечными ножницами выполнили краевую резекцию вросшей ногтевой пластины до матрикса боковой части ногтевой пластины с обеих сторон. Зажимом типа «москит» отделили от подлежащих тканей, а затем захватили и удалили отсеченные части ногтевой пластины.
Световод был  введен в карман, образовавшийся после удаления боковой части ногтевой пластины, до упора. Проведена внутритканевая лазерная деструкция  ногтевого матрикса с медиальной стороны в пяти точках: первая точка – угол, вторая, третья и четвертая точки - центр, крайняя точка – около ногтя, с латеральной стороны в трех точках. Использовался диодный лазер «Милон Лахта»,  с длиной волны 1064 нм в непрерывном режиме. Мощность излучения 4 Вт непрерывно. Экспозиция в каждой точке по 2 секунды. Выполнили лазерное удаление воспаленных и фиброзированных тканей бокового околоногтевого валика, затем выполнили лазерную шлифовку поверхности методом контактной вапоризации до здоровых тканей в импульсном режиме, диодный лазер «Милон Лахта», длина волны 1064 нм, мощность 4 Вт, соотношение импульс-пауза 100:10 мс.  Продолжительность процедуры 90 секунд. Послеоперационное обезболивание не потребовалось.  Была наложена стерильная повязка с мазью Левомеколь.  Послеоперационный период без осложнений.  Перевязки с мазью Левомеколь. Болезненность прошла на 2 сутки. Заживление на 12 сутки. Под наблюдением в течение 10 мес. Правильно сформированный ноготь, рецидив отсутствует.