Способ определения тактики лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями сухожильно-связочных структур плечевого сустава на основании определения типов клинических проявлений (КлТ)
METHOD FOR DETERMINING THE TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH DISEASES AND INJURIES OF TENDON-LIGAMENTOUS STRUCTURES OF THE SHOULDER JOINT BASED ON THE DEFINITION OF TYPES OF CLINICAL MANIFESTATIONS (TCM)

Область техники.
Изобретение относится к травматологии, а именно определению тактики лечения пациентов в зависимости от типа клинических проявлений повреждений сухожильно-связочного аппарата плечевого сустава.
Уровень техники.
Из уровня техник известен алгоритм комплексного подхода к диагностике и дифференцированному выбору различных методов лечения (консервативное, хирургическое) больных с использованием медикаментозной терапии, артроскопии и реабилитационных мероприятий при повреждении мягкотканных структур плечевого сустав. Для этого выявляют причины повреждений сухожильно-связочных структур плечевого сустава: уточняют характер и локализацию повреждений вращательной манжеты плеча с помощью клинических, рентгенологических и артроскопических методов исследования; ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. На настоящий момент определены общие показания к выполнению различных методик консервативного и оперативного методов лечения пациентов с повреждением сухожильно-связочных структур плечевого сустава.
Согласно Имаметдинова Г.Р., тщательное, целенаправленное, грамотно проведенное клиническое исследование имеет важное значение для решения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики патологии плечевого сустава, а также позволяет врачу определить необходимый комплекс лабораторно-инструментального обследования, который может быть показан в каждом конкретном случае («Алгоритм клинического исследования суставов верхних конечностей (плечевой сустав)», Русский Медицинский Журнал, 2016, Т. 24 №2, С. 59-64).
Задача настоящего изобретения заключается в выборе оптимальной тактики лечения на основании определения типов клинических проявлений (КлТ).
Выделение клинических типов патологических состояний плечевого сустава (КлТ) - это метод объединения пациентов в однородные группы при первичном клиническом осмотре по доминирующему клиническому признаку, характеризующему состояние плечевого сустава.
Технический результат заявленного способа заключается в возможность избежать тактических ошибок, необоснованного назначения тех или иных методов хирургического и консервативного лечения, усугубляющих состояние пациентов, или приводящих к удлинению процесса реабилитации, ухудшению реабилитационного прогноза.
Раскрытие сущности.
Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.
Врач осуществляет сбор анамнеза. Затем выполняет визуальный осмотр плечевого сустава, оценку пассивного и активного объема движений, выявляют наличие или отсутствие дискинезии лопатки. После чего выполняют рентгенографию и МРТ плечевого сустава. На основании полученных результатов обследования определяют доминирующий признак, на основании которого пациента относят к одному из КлТ в зависимости от чего определяют тактику лечения. При выявлении доминирующего признака, проявляющегося в биомеханических нарушениях - дискинезии лопатки и боли при движениях выше горизонтального уровня, при этом боль в покое и нарушение ночного сна отсутствуют; объем активных движений - полный; объем пассивных движений и движений под анестезией - полный; при наличии дискинезии лопатки; выявлении на рентгенограммах остеофитов акромиального отростка лопатки, 2, 3 типы акромиона по Биглиани, CSA>350, артроза акромиально-ключичного сочленения; а на МРТ тендиноза или частичного разрыва вращательной манжеты, повреждение SLAP; то такого пациента относят к «дискинетическому» типу, то такому клиническому типу больных назначают консервативное лечение, направленное на коррекцию мышечного дисбаланса, стабилизацию лопатки, укрепление мышц вращательной манжеты. При этом в качестве консервативного лечения используют методики миофасциального релиза, силовую программу - коррекцию кифоза грудного отдела позвоночника, стабилизацию лопатки, тренировку вращательной манжеты, стретчинг.
При доминирующем признаке проявляющимся болью в покое или ночью, выявлении боли при движениях выше 90 градусов, при резком ограничении объема активных движений и полном объеме пассивных движений и движений под анестезией, отсутствие дискинезии лопатки, при этом на рентгенограммах выявляют рентгенологические признаки депо кальция в субакромиальном, субклювовидном пространствах, а на МРТ выявляют субакромиальный бурсит, суставной выпот или признаки кальцинирующего тендинита, то такой тип относят к «болевому» клиническому типу, то такому клиническому типу назначают терапию для купирования болевого синдрома, которая включает медикаментозную терапию: противовоспалительные средства.
При доминирующим признаке проявляющимся «ограничением активных и пассивных движений», при этом отсутствуют боль в покое и нарушение ночного сна; ограничены объемы активных и пассивных движений, в том числе и под анестезией; при этом отсутствуют клинические признаки дискинезии лопатки; а на рентгенограммах определяют первичный или вторичный омартроз, остеофиты головки плечевой кости и гленоида, крупные кальцинаты; а на МРТ выявляют субакромиальный бурсит, дегенеративные изменения сухожилия бицепса, вращательной манжеты, суставной губы, хондромаляцию суставных поверхностей, наличия свободных остеохондральных тел, признаков крупных кальцинатов или облитерация нижнего заворота плечевого сустава, утолщение нижней капсулы плечевого сустава, то такой тип относят к «контрактурному» клиническому типу, такому клиническому типу выполняют хирургическое лечение, заключающееся в удаление крупных кальцинатов и фрагментов большого бугорка, тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
При выявлении доминирующего признака, проявляющимся слабостью в плечевом суставе, при невозможности пользоваться верхней конечностью выше горизонтального уровня, при этом объем пассивных движений и движений под анестезией в полном объеме; объем активных движений резко ограничен; боль при движениях выше 90 градусов определить невозможно; при этом боль в покое и нарушение ночного сна отсутствуют; отсутствует дискинезия лопатки, на рентгенограммах определяют проксимальная миграция головки плечевой кости; а на МРТ определяют субакромиальный бурсит, MP-признаки разрывов вращательной манжеты плечевого сустава; то такой тип относят к «слабому» клиническому типу, то такому клиническому типу назначают хирургическое лечение, включающее реконструкцию вращательной манжеты, декомпрессию нервов, дренирование паралабральных кист, невролиз надлопаточного, подмышечного, длинного грудного нервов;
При выявлении доминирующего признака, проявляющимся неконтролируемым пациентом смещением в гленохумеральном суставе, при этом выявляют отсутствие боли при движениях выше 90 градусов; при этом боли в покое и нарушения ночного сна отсутствуют, объем активных и пассивных движений и движений под анестезией полный, имеется дискинезия лопатки, на рентгенограммах плечевого сустава выявляют: вывих акромиального конца ключицы, дефекты Хилл-Сакс, свободные остеохондральные тела или отсутствие специфических изменений, а на МРТ - повреждение суставной губы или переломы гленоида, наличие дефекта Хилл-Сакс, признаки разрыва акромиально-ключичных, клювовидно-ключичных связок, то такой тип относят к «нестабильному» клиническому типу, при выявлении такого типа назначают хирургическое лечение, заключающееся в восстановление поврежденных пассивных стабилизаторов, реконструция связок акромиально-ключичного сочленения с использованием аутотранспланатов.
Осуществление изобретения.
При обращении пациента к врачу травматологу с жалобами на боль в области плечевого сустава выполняют следующие действия:
сбор анамнеза;
проводят визуальный осмотр плечевого сустава;
выполняют оценку пассивного и активного объема движений;
выявляют наличие или отсутствие дискинезии лопатки;
Затем проводят ряд тестов:
осуществляют пальпацию области акромиально-ключичного сочленения;
для определения признаков субакромиального импинджмент-синдрома определяют: симптом болезненной дуги «90°-120°», проводят тесты Neer, Hawkins-Kennedy;
для оценки силы и функциональности вращательной манжеты проводят: тест «empty can», тест «full can», тест «подостной мышцы», тест «Наполеона», тест «bear-hug», тест «lift-off»;
проводят клинические тесты на определение стабильности плечевого сустава - тест ПВЯ, тест давления и сдвига, тест предчувствия вывиха, тест релокации, тесты Kim и Jerk, оценивают симптом «борозды»;
Все пациенты направляются на рентгенографию и МРТ плечевого сустава для верификации диагноза;
На основании результатов обследования определяется доминирующий признак, на основании которого пациент относится к одному из КлТ (см. Таблицу 1, 2) - определяется основной патогенетический компонент, на основании которого определяется тактика лечения.
При доминирующим признаке проявляющимся в биомеханических нарушениях (дискинезия лопатки) и боли при движениях выше горизонтального уровня, при этом:
боль в покое и нарушение ночного сна отсутствуют;
объем активных движений - полный; объем пассивных движений или движений под анестезией - полный;
дискинезия лопатки;
на рентгенограммах выявляют: остеофиты акромиального отростка лопатки, 2, 3 типы акромиона по Биглиани, CSA>35°, артроз акромиально-ключичного сочленения;
на МРТ выявляют тендиноз или частичный разрыв вращательной манжеты, повреждения SLAP;
такой клинический тип относят к «дискинетическому», при этом в качестве патогенетического компонента выступает мышечный спазм или дисбаланс, проявляющийся в нарушении положения лопатки и развитии субакромиального, субклювовидного бурситов.
Такому клиническому типу больных назначают консервативное лечение, направленное на коррекцию мышечного дисбаланса, стабилизацию лопатки, укрепление мышц вращательной манжеты. В качестве консервативного лечения используют коррекцию биомеханических нарушений, методик миофасциального релиза, силовую программу - коррекции избыточного кифоза грудного отдела позвоночника, стабилизацию лопатки (селективно, в зависимости от типа дискинезии), тренировка вращательной манжеты, стретчинг (растяжка задней капсулы, малой грудной мышцы).
При доминирующем признаке проявляющимся болью в покое или ночью, при этом:
боль в покое или ночью
выявляют боль при движениях выше 90 градусов
резкое ограничение объема активных движений, полный объем пассивных движений или движений под анестезией
отсутствие дискинезия лопатки
на рентгенограммах в стандартных проекциях (прямая, косая, аксиальная) выявление рентгенологических признаков депо кальция в субакромиальном, субклювовидном пространствах
на МРТ выявляют субакромиальный бурсит, суставной выпот или признаки кальцинирующего тендинита
то такой тип относят к «болевому» клиническому типу, при этом в качестве патогенетического компонента выступает воспаление.
Такому клиническому типу назначают терапию для купирования болевого синдрома. При этом медикаментозная терапия включает: противовоспалительные средства системного и местного действия.
Последовательная схема анальгетической терапии для болевой КлТ:
Схема 1: курс НПВС per os и местно 5-7 дней, миорелаксанты при неэффективности - при значительном уменьшении боли - применяют методы физической реабилитации.
В большинстве случаев пациенты этого типа обращаются за медицинской помощью после некоторого периода применения различных нестероидных противовоспалительных средств, назначение НПВС per os в этом случае представляется нелогичным. Значительной части пациентов эффективно системное применение НПВС с ГКС - выполнение одной или двух инфузий (см. схему 2) с последующей реабилитационной терапией
Схема 2: внутривенная инфузия НПВС + ГКС (например, дексаметазон + кетопрофен + омепразол), курс НПВС.
Пациентам с выраженным болевым синдромом или при неэффективности схемы или схемы 2 - наиболее эффективным является локальное применение ГКС (см. схему 3).
Схема 3: Дипроспан + Лидокаин в полость сустава из заднего доступа + субакромиально из латерального доступа - максимум три инъекции с интервалом в 1 месяц в течение 1 года, по мере купирования болевого синдрома - восстановительное лечение, купирование мышечного компонента боли.
При доминирующим признаке проявляющимся «ограничением активных и пассивных движений», при этом:
отсутствие боль в покое и нарушений ночного сна;
резкое ограничение объема активных и пассивных движений, в том числе и под анестезией;
отсутствие клинических признаков дискинезии лопатки;
на рентгенограммах в стандартных проекциях: первичный или вторичный омартроз, остеофиты головки плечевой кости и гленоида, крупных кальцинатов (3 степень по классификации Bosworth) или отсутствие специфических изменений;
МРТ выявляют субакромиальный бурсит, дегенеративные изменения сухожилия бицепса, вращательной манжеты, суставной губы, хондромаляцию суставных поверхностей, наличия свободных остеохондральных тел, признаков крупных кальцинатов или облитерация нижнего заворота плечевого сустава (карман Риделя), утолщение нижней капсулы плечевого сустава
такой тип относят к «контрактурному» клиническому типу, при этом патогенетический компонент заключается в механическом препятствии.
В случае выявления такого клинического типа рекомендовано хирургическое лечение, заключающееся в удаление крупных кальцинатов и фрагментов большого бугорка, тотальное эндопротезирование плечевого сустава или паллиативная мера при омартрозе - резекция остеофитов.
При отсутствии описанных выше изменений на рентгенограммах и МРТ плечевого сустава пациентов «контрактурного КлТ» причиной ограничения движений является утолщенная, ригидная капсула («фаза замораживания при адгезивном капсулите»). Таким пациентам группы «контрактурного КлТ» в первую очередь назначается консервативное лечение - пассивная ручная и аппаратная мобилизация, самостоятельная разработка движений пациентом, электротерапия, различные техники миофасциальных релизов. До наступления уверенного прогресса в отношении увеличения объема движений упражнения на укрепление мышц не назначаются, так как они могут привести к возникновению, или усилению боли и ограничению амплитуды движений. При отсутствии положительного эффекта от консервативных мер в течение 6 месяцев -показано выполнение передней, нижней и задней капсулы сустава, высвобождение сухожилия подлопаточной мышцы из спаек, удаление спаек в субакромиальном пространстве.
При выявлении доминирующего признака, проявляющимся слабостью в плечевом суставе, невозможности пользоваться верхней конечности выше горизонтального уровня, при этом:
объем пассивных движений и движения под анестезией в полном объеме; объем активных движений резко ограничен;
боль при движениях выше 90 градусов определить невозможно;
боль в покое и нарушение ночного сна отсутствует;
дискинезия лопатки не определяется,
на рентгенограммах в стандартных проекциях: проксимальная миграция головки плечевой кости;
на МРТ определяют субакромиальный бурсит, MP-признаки разрывов вращательной манжеты плечевого сустава;
то такой тип относят к «слабому» клиническому типу, патогенетическим компонентом которого является повреждение активных стабилизаторов плечевого сустава.
В случае выявления такого клинического типа назначают хирургическое лечение, включающее реконструкцию вращательной манжеты, декомпрессию нервов, дренирование паралабральных кист, невролиз надлопаточного, подмышечного, длинного грудного нервов.
При выявлении доминирующего признака, проявляющимся неконтролируемым пациентом смещением в гленохумеральном суставе, при этом:
выявляют отсутствие боли при движениях выше 90 градусов
отсутствие боли в покое и нарушения ночного сна
полный объем активных и пассивных движений или движения под анестезией
наличие дискинезии лопатки
на рентгенограммах плечевого сустава: вывих акромиального конца ключицы, дефекты Хилл-Сакс, свободные остеохондральные тела;
на МРТ - повреждение суставной губы или переломы гленоида, наличие дефекта Хилл-Сакс, признаки разрыва акромиально-ключичных, клювовидно-ключичных связок
то такой тип относят к «нестабильному» клиническому типу, патогенетическим компонентом которого является повреждение пассивных стабилизаторов плечевого сустава.
При выявлении такого типа назначают хирургическое лечение, заключающееся в восстановление поврежденных пассивных стабилизаторов, реконструция связок акромиально-ключичного сочленения с использованием аутотранспланатов, операция по Банкарту, ремплиссаж, Латарже, капсулоррафия (у пациентов с полидирекциональной нестабильностью) - в зависимости от выявленных повреждений,
Клинические примеры
Пример 1.
Пациент З., 39 лет, боль в правом плечевом суставе доминирующей правой верхней конечности при отведении выше горизонтальной плоскости, при занятиях фитнесом, снижение функциональности правой верхней конечности. Анамнез боли - 3 недели.
При визуальном осмотре правого плечевого сустава выявлена дискинезия лопатки 1 типа по Kibler, у пациента полный объем пассивных и активных движений в правом плечевом суставе. Пальпация в области акромиально-ключичного сочленения справа безболезненная, положительный симптом болезненной дуги «90-120», положительные тесты Neer и Hawkins-Kennedy. Далее проведена оценка силы и функциональности вращательной манжеты, выявлен положительный тест «empty can», отрицательный тест «full can», положительный тест «подостной мышцы», отрицательный тест «Наполеона», отрицательный тест «bear-hug», отрицательный тест «lift-off». Также были выявлены отрицательные тесты ПВЯ, давления и сдвига, предчувствия вывиха, релокации, Kim и Jerk и отрицательный симптом «борозды». Пациент был направлен на рентгенографию плечевого сустава в стандартных проекциях и МРТ плечевого сустава. На рентгенограммах - 2 тип акромиона по Биглиани, CSA 36; по данным МРТ - тендиноз сухожилия надостной мышцы.
Пациент направлен на консервативное лечение, прошел курс реабилитационной терапии: коррекцию биомеханических нарушений, методик миофасциального релиза с положительным эффектом. На контрольном осмотре через 4 месяца - пациент полностью восстановился.
Пример 2.
Пациентка К., 47 лет, боль в левом плечевом суставе (доминантная конечность правая) в покое, в ночное время, 8 баллов по ВАШ глубокого ноющего характера в течение 2 недель, травмы отрицает. Самостоятельно применяла НПВС без выраженного положительного эффекта.
При визуальном осмотре левого плечевого сустава выявлена подтянутость надплечья, пассивные и активные движения в левом плечевом суставе вызывают резкий болевой синдром. Пальпация в области акромиально-ключичного сочленения справа безболезненная. Тесты на субакромиальный импинджмент-синдром, состоятельность вращательной манжеты, патологию сухожилия длинной головки бицепса, нестабильность плечевого сустава не проверялись в виду выраженного болевого синдрома. Пациентка направлена на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. По данным рентгенограмм выявлен массивный кальцинат в субакромиальном пространстве; по данным МРТ - МР-признаки кальцинирующего тендинита надостной мышцы. Для купирования болевого синдрома использована схема 2 (внутривенная инфузия НПВС + ГКС) с положительным эффектом.
Пример 3.
Пациентка Ж., 39 лет, выраженное ограничение движений в правом плечевом суставе (доминантная конечность левая) в течение последних 6 месяцев, травмы отрицает; болевые ощущения при попытке движений в правом плечевом суставе, боли в покое и ночное время нет.
При визуальном осмотре правого плечевого сустава выявлена подтянутость надплечья, пассивные/активные движения в правом плечевом суставе: отведение 30/30, сгибание 60/60, наружная ротация 0/0, внутренняя ротация на уровне бедра. Пальпация в области акромиально-ключичного сочленения справа безболезненная. Тесты на субакромиальный импинджмент-синдром, состоятельность сухожилия надостной мышцы, патологию сухожилия длинной головки бицепса, нестабильность плечевого сустава не проводились. Тест «подостной мышцы» безболезненный, сила 4/5 баллов; тест «bear-hug» безболезненный, сила 4/5 баллов; тест «Наполеона» безболезненный, сила 4/5 баллов. Пациентка направлена на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. На рентгенограммах плечевого сустава не было выявлено специфических изменений; по данным МРТ плечевого сустава - облитерация нижнего заворота плечевого сустава, утолщение нижней капсулы плечевого сустава.
Пациентка направлена на консервативное лечение - курс пассивной мобилизации плечевого сустава - достигнуто незначительное увеличение амплитуды пассивных и активных движений в плечевом суставе.
Пример 4.
Пациент М., 68 лет, ограничение активных движений в левом плечевом суставе (правша), травма 4 месяца назад в результате падения с упором на левую верхнюю конечность, боли в покое и ночное время нет.
При визуальном осмотре левого плечевого сустава отмечается умеренная гипотрофия надостной и подостной мышц, пассивные/активные движения в левом плечевом суставе: отведение 120/30, сгибание 120/80, наружная ротация 40/0, внутренняя ротация на уровне крестца. Пальпация в области акромиально-ключичного сочленения слева безболезненная. Тесты на субакромиальный импинджмент-синдром отрицательные. Тесты «full can» и «empty can» пациент не может выполнить; тест «падающей руки» положительный слева. Тест «подостной мышцы» положительный, сила 2/5 баллов, положительный lag-sign, тест «bear-hug» болезненный, сила 4/5 баллов; тест «Наполеона» болезненный, сила 4/5 баллов; тест lift-off отрицательный. Положительные тесты speed, o'brien.
Пациент направлен на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. На рентгенограммах плечевого сустава выявлена проксимальная миграция головки плечевой кости, сужение субакромиального пространства; по данным МРТ плечевого сустава - полнослойный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц с ретракцией, частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы, теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча; MP-признаки жировой дегенерации надостной и подостной мышц 2 степени.
Пациент направлен на хирургическое лечение - артроскопическая ревизия, тенодез длинной головки бицепса в проксимальных отделах межбугорковой борозды, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы, рефиксация сухожилий надостной, подостной мышцы.
На контрольном осмотре через 6 месяцев у пациента полный безболезненный объем движений, восстановление силы вращательной манжеты.
Пример 5.
Пациент С., 27 лет, травма правого плечевого сустава 7 лет назад - падение на сноуборде; был диагностирован передний вывих головки правой плечевой кости. Вывих был устранен через 3 часа с момента травмы. После этого многочисленные повторные вывихи головки правой плечевой кости. Боли в покое и ночное время нет.
При визуальном осмотре правого плечевого сустава особенностей не выявлено. Отмечаются признаки гиперэластичности соединительной ткани. Пассивные/активные движения в правом плечевом суставе: отведение 160/160, сгибание 160/160, наружная ротация в приведении 70/70, наружная ротация в отведении 10/10 из-за предчувствия вывиха, внутренняя ротация на уровне L5. Пальпация в области акромиально-ключичного сочленения слева безболезненная, пальпация области правого плечевого сустава безболезненная. Тесты на субакромиальный импинджмент-синдром отрицательные. Тесты «full can», «empty can», тест «подостной мышцы», тест «Наполеона», «bear-hug», lift-off, «speed», «o'brien», тест «падающей руки» отрицательные, сила не снижена 5/5. Положительные тесты «давления и сдвига», «релокации», «предчувствия вывиха».
Пациент направлен на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. На рентгенограммах плечевого сустава без особенностей; по данным МРТ плечевого сустава - повреждение передней суставной губы, дефект Hill-Sachs, подозрение на перелом передних отделов суставного отростка лопатки. Пациент направлен на МСКТ плечевых суставов, по данным МСКТ: перелом переднего отдела суставного отростка лопатки, дефицит 20%; повреждение Hill-Sachs, off-track.
Пациент направлен на хирургическое лечение - открытая операция по Латарже правого плечевого сустава.
На контрольном осмотре через 8 месяцев у пациента полный безболезненный объем движений, отрицательные тесты «давления и сдвига», «релокации», «предчувствия вывиха».
Таким образом, приведенные клинические примеры свидетельствуют о том, что заявленный способ определения тактики лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями сухожильно-связочных структур плечевого сустава на основании определения типов клинических проявлений (КлТ) позволяет избежать тактических ошибок, необоснованного назначения тех или иных методов хирургического и консервативного лечения, усугубляющих состояние пациентов, или приводящих к удлинению процесса реабилитации, ухудшению реабилитационного прогноза.