Атипичная форма Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей

Анализ показателей в таблице 2 подтвердил наличие эмоционально-аффективных нарушений, снижение активности психической деятельности, вегетативносоматических функций у обследованных 1-й и 2-й групп.

Основные пики в профилях СМИЛ располагались на 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 6 (ригидности), 7 (психастении), 8-й (аутизма) шкалах и были значительно выше границы нормативного разброса, указывая на психопатологические изменения и состояние хронической дезадаптации больных. После применения терапии в обеих группах наблюдалось статистически значимое увеличение продуктивности и концентрации внимания. Однако на фоне лечения комплексом, включавшим БОС-тренинг, кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение объёма зрительной образной и долговременной памяти, снижение уровней депрессии и реактивной тревожности. Также выявлен статистически значимый регресс по Б (достоверности), 7-ой (психастении), 8-ой (шизоидности) шкалам СМИЛ, что свидетельствует о снижении уровней тревожности, нервозности, повышении самооценки, общей продуктивности и психологического комфорта больных. При оценке эффективности лечения определялся индекс клинической эффективности (в баллах) по динамике показателей психологического исследования и церебральных симптомов. Индекс эффективности в 1-й группе равнялся 4,25±0,10; во 2-й — 3,01±0,16 (рис.2).

Статистическая значимость различий этих показателей соответствовала р<0,05. Наибольший эффект первого комплекса наблюдался в улучшении психологических показателей эмоционального ряда, памяти и внимания. Эмоциональный фон не изменялся при использовании традиционного лечения.

Таким образом, анализируя полученные данные можно сделать вывод, что наиболее эффективным являлся лечебный комплекс, в состав которого входил БОС-тренинг, менее эффективным — комплекс №2, включающий в себя общепринятую терапию. В процессе биоуправления по частоте сердечных сокращений, направленного на ее снижение, произошло восстановление симпато-вагусного баланса, в результате его коррекции со сдвигом в сторону парасимпатической активности. В результате проведённых исследований, кроме позитивной коррекции аффективных нарушений, объективно подтверждено улучшение когнитивных функций, а также нейрофизиологического состояния неврологических больных после применения биоуправления в сочетании с минимальным числом лекарственных препаратов. В клинической практике БОС потенцирует эффект устоявшихся моделей лечения, использующих пассивные методы: лекарственную терапию, физиолечение, психотерапию, позволяет улучшить адаптационные возможности больных к сложившимся социальноэкономическим условиям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахмеджанов Э.Р. Психологические тесты. — М.: Светотон, 1995. — 48 с.

2. Джафарова О.А, Донская О.Г., ШтаркМ.Б. Игровое биоуправление как технология профилактики стресс-зависимых состояний. // Биоуправление-4: Теория и практика. — Новосибирск: ЦЭРИС, 2002. — С.86-97.

3. Закс С. Статистическое оценивание. — М.: Статистика, 1976. — 598 с.

4. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. — М.: МЕД пресс-информ, 2002. — С. 24-36.

5. Колосова О.П. Головная боль напряжения. // Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — С. 149-166.

6. Святогор И.А. Метод биоуправления потенциалами головного мозга и его клиническое применение. // Биологическая обратная связь. — 2000. — №1. — С. 5-7.

7. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности:

Методическое руководство. — М., 1990. — 74 с.

8. Спиридонов Е.В. От фантазии к реальности: развитие и современный статус биологической обратной связи в США. // Биологическая обратная связь. — 1999. — №1. — С. 36-42.

9. Суворов Н.Б., Фролова Н.Л. Биоуправление: ритмы кардиореспираторной системы и ритмы мозга. // Биоуправление-4: Теория и практика. — Новосибирск: ЦЭРИС, 2002. — С.35-44.

10. Шевченко О.И., Колесов В.Г., Катаманова Е.В. Биоуправление при лечении пожарных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации. // Бюлл. СО РАМН. — Новосибирск, 2004. — №3(113). — С. 30-35.

11. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Колесов В.Г., Лахман О.Л. Применение технологии биологической обратной связи в неврологической и профпатологиче-ской практике. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2004. — № 4(36). — С. 98-105.

Информация об авторах: 665827, г. Ангарск-27, а/я 1154, клиника НИИ медицины труда и экологии человека,

тел. (3955)55-75-46; 55-75-54, e-mail: imt@irmail.ru Шевченко Оксана Ивановна — к.б.н., научный сотрудник,

Лахман Олег Леонидович — д.м.н., профессор, главный врач, заведующий кафедрой

© ТОЛСТИКОВА Т.В., БРЕГЕЛЬ Л.В., КИКЛЕВИЧ В.Т., СУББОТИН В.М. — 2011 УДК 616.98:578.825.12/.13-039-053.2

АТИПИЧНАЯ ФОРМА ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Татьяна Вячеславовна Толстикова1, Людмила Владимировна Брегель1,

Вадим Трофимович Киклевич2, Владимир Михайлович Субботин1

Резюме. Представлены результаты обследования 47 детей с инфекционным мононуклеозом. У 40 детей была подтверждена Эпштейн-Барр вирусная (ЭБB) этиология инфекционного мононуклеоза. У 10% детей с ЭБB-инфекционным мононуклеозом инфекция протекала в атипичной форме.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирус, дети.

11S

ATYPICAL FORM OF EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION IN CHILDREN

T.V.Tolstikova, L.V.Bregel, V.T.Kiklevich, V.M.Subbotin

Summary. The results of inspection of 47 children with infectious mononucleosis has been presented. Epstein-Barr virus etiology of infectious mononucleosis was confirmed in 40 children. Atypical form was diagnosed in 10% of children with Epstein-Barr virus infectious mononucleosis.

Key words: infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, children.

Инфекционный мононуклеоз — это довольно распространенное инфекционное заболевание в детском возрасте.

Инфекционный мононуклеоз обычно вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ЭБВ). В этом случае он называется Эпштейн-Барр-вирусный инфекционный мононуклеоз и встречается более чем в 90% случаев. Вирус Эпштейна-Барра относится к семейству герпес-вирусов.

Изредка инфекционный мононуклеоз вызывается аденовирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы А, вирусом гепатита А, герпесом, токсоплазмой, вирусом краснухи и ВИЧ. В таких случаях он называется не-Эпштейн-Барр-вирусный инфекционный мононуклеоз [6].

Инфицирование ЭБВ протекает по-разному в зависимости от возраста [3,4]. Наиболее типичным клиническим проявлением острой ЭБВ-инфекции считается инфекционный мононуклеоз, который включает следующие симптомы: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических узлов, особенно шейной группы, поражение рото- и носоглотки, ге-патоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. Помимо этих основных симптомов, могут отмечаться и другие: экзантема и энантема, одутловатость лица, па-стозность век, диарея и др. В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, увеличено число одноядерных клеток и умеренно ускорено СОЭ — до 20-30 мм/ч. Атипичные мононуклеары обычно появляются в первые дни болезни, особенно в разгар клинической симптоматики, и только у некоторых пациентов они встречаются позже — через 1-2 недели от начала заболевания. Иногда атипичные мононуклеары появляются за 19 дней до начала болезни [4]. У большинства пациентов эти клетки обнаруживают в периферической крови в течение первых 2-3 недель заболевания, а в 40% случаев они сохраняются в гематологических анализах в течение месяца.

Первичное попадание ЭБВ в организм у детей первых 3 лет жизни чаще не сопровождается какими-либо клиническими симптомами (бессимптомная инфекция) или протекает под маской ОРЗ с так называемым «монону-клеозоподобным синдромом» (атипичная форма) [3,4].

Все случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами, относятся к типичной острой ЭБВ-инфекции.

К атипичной форме острой ЭБВ-инфекции относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни [2,3].

Стертая форма — это легчайшее заболевание, протекающее либо со слабо выраженными основными симптомами, либо под маской острой респираторной инфекции. Диагностируется лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании.

Бессимптомная (субклиническая) форма характеризуется отсутствием клинических проявлений болезни. Диагностика этой формы базируется только на результатах гематологических, серологических исследований и эпидемиологических данных.

Поскольку в литературе почти нет исследований по этому поводу, легкие формы первичной острой атипичной ЭБВ-инфекции обычно не диагностируются.

Висцеральная форма инфекционного мононуклеоза, вызванного ЭБВ-инфекцией, встречается крайне редко.

Это очень тяжелая форма болезни, и нередко она заканчивается летально. При висцеральной форме часто поражается сердечно-сосудистая система, почки, печень, надпочечники и другие жизненно важные органы.

К методам лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза относится ИФА, позволяющий раздельно определить антитела класса IgM и IgG к Эпштейн-Барр вирусному антигену [1,3]. Последовательность сроков появления разных антигенов и антител к ним дают возможность диагностировать острую, латентную и хроническую ЭБВ-инфекцию. К ранним антигенам относятся ядерный и ранний мембранный антиген, к поздним — поздний мембранный и вирусный капсидный антиген. В ответ на антигены ЭБВ появляются антитела, относящиеся к трем классам иммуноглобулинов.

Обнаружение антител к ядерному и раннему поверхностному антигенам, при отсутствии антител к поздним антигенам, свидетельствует об острой ЭБВ-инфекции. Выявление антител к капсидному антигену и позднему мембранному, при отсутствии антител к ранним антигенам, служат маркерами давнего инфицирования — латентной инфекции.

При инфекционном мононуклеозе уровень IgM возрастает до максимальных значений на 1-2-й неделе заболевания. Антитела этого класса исчезают, по данным разных авторов, через 12 недель или 6 месяцев от начала заболевания [3]. Если IgM сохраняются спустя 3-6 месяцев от начала болезни, это говорит о хронической активной ЭБВ-инфекции.

Уровень IgG наиболее высок на 4-й неделе заболевания и может далее сохраняться в течение всей жизни [3].

Цель работы: дать характеристику атипичной формы инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной этиологии.

Материалы и методы

Нами обследовано 47 детей (32 мальчика и 15 девочек), перенесших инфекционный мононуклеоз, в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Выборка была случайная. Дети обследовались в острый период заболевания. После выписки из стационара проводилось динамическое наблюдение в течение 5 лет. Всем детям в острый период и период реконвалесценции проводилось лабораторное обследование, включающее общий анализ крови с определением атипичных мононуклеаров, биохимический анализ крови, определение IgG и IgM к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР.

В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.). Получено информированное согласие родителей на проведение всех методов исследования и лечения, изложенных в работе.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «Biostat». Полученные данные представлены в процентах. Для анализа качественных признаков использовался непараметрический метод сравнения двух выборок — таблица сопряженности х2. В случаях распределения отличного от нормального использовались непараметрические методы сравнения с поправкой Манна — Уитни. Для сравнения попарно связанных выборок применялся Т-критерий

Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Из 47 обследованных больных у 40 детей (85%) при лабораторных исследованиях подтверждена Эпштейн-Барр вирусная этиология заболевания. Из этих 40 детей 36 пациентов перенесли ЭБВ-инфекционный мононуклеоз в типичной форме (90%) и 4 ребенка (10%) — в атипичной форме. Все дети с атипичной формой были в возрасте до 1 года.

Острый период атипичной формы ЭБВ-инфекции у всех 4 больных начинался под маской ОРВИ, сопровождался повышением температуры тела только в половине случаев, тогда как при типичном течении ЭБВ-инфекционного мононуклеоза гипертермия присутствовала у всех пациентов. Температура тела поднималась при атипичной форме только до субфебрильных цифр, и сохранялась в течение 1-2 дней.

Катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки в виде гиперемии мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, а также ринита и заложенности носа отмечались у всех детей с атипичной формой заболевания, а гнойных налетов не было ни у одного из этих больных.

Увеличение печени выявлено у всех 4-х больных, из них у 3-х — дополнительно и увеличение селезенки.

Трое детей были госпитализированы в городскую детскую больницу: один ребенок в состоянии средней степени тяжести с признаками гепатита, два пациента в тяжелом состоянии с признаками острой сердечной недостаточности у одного из них, и признаками сочетанного поражения сердца и печени у другого. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек появлялась с первого дня болезни и сопровождалась увеличением печени и селезенки. Признаки острой сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, выраженное расширение границ сердца) возникли у одного ребенка на 2-й день заболевания и у второго — на 4-й день.

Только один ребенок первоначально лечился амбулаторно на участке с диагнозом ОРВИ, а затем был госпитализирован с явлениями миокардита.

В острый период ЭБВ-инфекции с атипичным началом в анализах крови ни у одного пациента не были обнаружены атипичные мононуклеары. Поэтому диагноз ЭБВ-инфекции был выставлен позже, ретроспективно, при обращении по поводу кардиального заболевания и/или гепатомегалии, после анализа историй болезни, амбулаторной карты и, обязательно, обнаружения 1§М-антител к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и обнаружения ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПРЦ. Только у одного из этих 4 пациентов атипичные моно-нуклеары появились в анализе крови спустя 6 месяцев от начала заболевания, когда никаких клинических симптомов инфекции у пациента не было.

Признаки ЭБВ-гепатита мы обнаружили у половины больных с атипичной формой ЭБВ-инфекции (у 2-х больных из 4-х): желтушность кожных покровов, слизистых, склер, увеличение печени, повышение уровня билирубина, трансаминаз и тимоловой пробы. При этом лабораторное обследование на внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, токсоплазму, герпес, хламидии, краснуху), а также маркеры вирусного гепатита методом ИФА и ПЦР дало отрицательный результат.

Диагноз перенесенной острой ЭБВ-инфекции у этих 4 больных был поставлен спустя 1 — 15 мес. после острого эпизода на основании положительных результатов при обследовании на ЭБВ методом ИФА и ПЦР.

Поводом для обращения и направления на обследование явилось наличие:

1) признаков поражения печени при отрицательных анализах на маркеры вирусного гепатита;

2) сердечной недостаточности и миокардита неуточ-ненной этиологии (отрицательные анализы на токсоплазмоз, хламидии, цитомегаловирус, герпес, краснуху).

Тяжесть состояния больных при атипичной форме ЭБВ-инфекции была обусловлена поражением сердца и/или печени, несмотря на умеренно выраженные катаральные проявления и невысокую температуру.

ЭБВ-инфекция с атипичным течением и серьезной клинической симптоматикой более чем в половине случаев затем трансформировалась в хроническую активную ЭБВ-инфекцию.

Из всего выше сказанного видно, что в группу детей с атипичной формой ЭБВ-инфекции вошли дети с поражением внутренних органов (печени и сердца), т.е. согласно предложенной классификации они перенесли атипичную висцеральную форму ЭБВ-инфекции. Дети со стертой и бессимптомной атипичной ЭБВ-инфекцией в группу исследований не попали в связи с отсутствием диагностики у данной категории больных.

Таким образом, по результатам нашего исследования для атипичной формы ЭБВ-инфекции характерны: ранний возраст заболевших детей (до 1 года); начало заболевания под маской ОРЗ; кратковременное (1-2 дня) повышение температуры тела до субфебрильных значений только в половине случаев; отсутствие гнойных налетов в носоглотке; признаки гепатита развиваются в половине случаев; тяжелые поражения сердца выявляются у большинства детей; отсутствие атипичных мононуклеаров в острый период ЭБВ-инфекции и, редко, появление их спустя несколько месяцев после острого эпизода; обнаружение ]£;М-антител к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА; трансформация атипичной формы ЭБВ-инфекции в хроническую активную ЭБВ-инфекцию более чем в половине случаев. В связи с этим у детей первого года жизни при сочетании умеренных катаральных явлений, суб-фебрильной или нормальной температуры тела с общим тяжелым состоянием и признаками поражения печени и сердца, рекомендуется выполнять лабораторное обследование на наличие антител к вирусу Эпштейна-Барра.

ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский В.И. Современные принципы и методы диагностики инфекционных заболеваний / / Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — №4. — С. 5-7.

2. Помогаева А.П. Варианты течения Эбштейн-Барр вирусной инфекции у детей в очагах инфекционного мононуклеоза // Бюллетень Сибирской медицины. — 2003. — № 2. — С. 86-89.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 824 с.

4. Шейнкман Е.В. Об атипичном течении инфекционного мононуклеоза // Клиническая медицина. — 1989. — №8. — С. 102-103.

5. Kragsbjerg P Chronic active mononucleosis . // Scand J Infect Dis. — 1997. — Vol. 29. N5. — P. 517-518.

6. Stephen E., Godshall M., Jeffrey T., Kirchner D.O. Infectious mononucleosis. Complexities of a common syndrome // Postgrad Medicine. — 2000. — Vol. 107. №7. — P. 320-329.

Информация об авторах: 664079, г.Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГИУВ, кафедра неотложной педиатрии,

e-mail: tv_tolstikova@mail.ru Толстикова Татьяна Вячеславовна — ассистент кафедры, к.м.н.;

Брегель Людмила Владимировна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор;

Киклевич Вадим Трофимович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор;

Субботин Владимир Михайлович — ассистент кафедры, к.м.н.