Особенности детско-родительского взаимодействия матери и младенца с врожденным пороком сердца

УДК 159.922 М.Г. Киселёва

Особенности детско-родительского взаимодействия матери и младенца с врожденным пороком сердца

Киселёва Мария Георгиевна - кандидат психологических наук, медицинский психолог, Национальный Научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России

Врожденный порок сердца - самый распространенный врожденный порок развития, встречается в 8 случаях на 1000 живорожденных детей. Социальная ситуация развития младенцев с врожденным пороком сердца раннего возраста характеризуется изменениями биологического протекания его деятельности, противоречивостью детско-родительского взаимодействия; изменением эскиза будущего у родителей детей, изменением его роли в семейных отношениях. Целью нашего исследования стало изучение особенностей эмоционального взаимодействия матери и ребенка младенческого возраста, имеющего врожденный порок сердца. В исследовании приняли участие 233 диады: дети с врожденным пороком сердца первого года жизни на стадии хирургического лечения и их матери. Нами показано, что детско-родительское эмоциональное взаимодействие между матерью и ребенком с врожденным пороком сердца младенческого возраста имеет ряд особенностей. В клинической группе такие характеристики взаимодействия как: способность воспринимать состояние ребенка, понимание причин состояния ребенка, эмпатия, оказание эмоциональной поддержки, ориентация на состояние ребенка имели статистически значимо более низкие показатели, чем в контрольной группе. Матери детей с врожденным пороком сердца с высоким уровнем депрессивной симптоматики испытывали трудности в понимании причин состояния их ребенка, а также с трудом принимали себя в роли родителя. Матери из клинической группы статистически значимо ниже оценивали своего ребенка как самостоятельного, требовательного, довольного, здорового, ловкого, уравновешенного. Матери детей с врожденным пороком сердца младенческого возраста с выраженной депрессивной симптоматикой описывали своих детей как менее любопытных, довольных, добрых.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, детско-родительское взаимодействие, депрессия, тревога, младенческий возраст.

Features of Parent-Child Interaction Between Mothers and Infants with a Congenital Heart Defect Maria G. Kiseleva, PhD in Psychology, Medical Psychologist, A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia Congenital heart defects are the most common birth defect and occur in 8 out of 1000 live newborns. The social situation of the development in infants with congenital heart disease is characterized by changes in the biological flow of their activities and the inconsistency of parent-child interactions; along with the change in the outlook on the future for the parents of these infants, their role in family relationships changes. The aim of our study was to examine the features of emotional interaction between mothers and infants with congenital heart defects. The study involved 233 dyads: children with congenital heart disease in their first year of life and at the stage of surgical treatment, and their mothers. We have shown that the emotional interaction between mothers and infants with a congenital heart defect has a number of features. In the clinical group such characteristics as the ability to perceive the child's condition, understanding of the child's condition, empathy, providing emotional support, and focusing on the child's condition were statistically significantly lower than in the control group. Mothers of children with congenital heart disease with high levels of depressive symptoms have difficulty understanding the reasons for the condition of their infant and in accepting their role as a parent. Mothers from the clinical group were statistically much less likely to judge their infant as independent, demanding, happy, healthy, agile, and balanced. Mothers of infants with congenital heart disease with depressive symptoms described their children as less curious, happy, and kind. Keywords: congenital heart disease, parent-child interaction, depression, anxiety, and infant age.

Врожденный порок сердца (ВПС) - самый

распространенный врожденный порок развития, встречается в 8 случаях на 1000 живорожденных детей (Eskedal et а1., 2005). Еще не так давно сложные врожденные пороки сердца были приговором для малыша, однако развитие медицины позволяет сегодня корректировать большинство из них. Основным способом лечения является кардиохирургическая операция, которая часто проводиться на первом году жизнь (Бокерия, 2011; Ное1т et а1., 2004).

Реакция стресса является закономерной реакцией родителей на тяжелое заболевание ребенка, степень его проявления зависит от многих факторов: тяжести заболевания, возраста, предшествующих травм (Сое11"ю et а1., 2013; Davis et а1., 1998; Wray et а1., 2004; Re et а1., 2002; Muscara et а1., 2015, Bevilacqua et а1., 2013). Характер стресса при обнаружении у ребенка врожденного порока сердца имеет ряд особенностей. Так, даже после удачного хирургического лечения врожденного порока сердца, источник стресса (болезнь) не исчезает полностью и требует постоянного наблюдения, вызывая неисчезающую до конца тревогу и страх рецидива - эффект «дамоклова меча» ^гакоиП et а1., 2015; МепаРют et а1., 2008, Hearps et а1., 2014; Landolt et а1., 2014).

Социальная ситуация развития детей с врожденным пороком сердца раннего возраста характеризуется изменениями биологического протекания деятельности, противоречивостью детско-родительского взаимодействия; изменением эскиза будущего у родителей детей с ВПС, изменением роли ребенка с ВПС в семейных отношениях.

Тяжелая болезнь ребенка сказывается и на материнской позиции. Е.И.Захарова, раскрывая содержание родительской позиции, указывает на необходимость реализации предписанных ей функций, к которым в младенчестве относятся: удовлетворение физических потребностей ребенка, потребности в общении и теплом эмоциональном контакте (Захарова, 2008). Важной родительской функцией является осуществление эмоциональной поддержки, любовь и безусловное принятие ребенка, создающие основу психологического благополучия ребенка (Филиппова, 2002).

,). Bowlby установил, что основной функцией матери является формирование и поддержан иепотребности ребенкав п ри вязан ности. Толчком к разработке нового подхода послужил феномен госпитализма - нарушения психического развития ребенка в детском доме,

за которым осуществлялся полноценный уход. J. Bowlby пришел к выводу, что постоянный теплый эмоциональный контакт ребенка с матерью или близким взрослым является залогом его благополучного развития. К первому году жизни у ребенка за счет обеспечения матерью эмоционального комфорта и принятия формируется устойчивое новообразование - привязанность. Привязанность - глубокая эмоциональная связь с матерью, которая дает ребенку необходимое ощущение безопасности, является ядерным образованием детско-родительских отношений (Bowlby, 1951, 1960).

Тяжелая болезнь ребенка часто повергает мать в депрессию, которая негативно сказывается на детско-родительском взаимодействии (Murray et al., 1997; Lyons-Ruth et al., 2000).

Целью нашего исследования стало изучение особенностей эмоционального взаимодействия матери и ребенка младенческого возраста, имеющего врожденный порок сердца.

Материалы и методы

Клиническая группа состоит из 233 диад, в которую вошли дети с ВПС первого года жизни на стадии хирургического лечения, и их матери. Средний возраст детей составил 6,61 ±2,22 месяца (минимальный возраст -3 месяца, максимальный возраст 9 месяцев), из них 24,1% - девочки.

Все пациенты из клинической группы имели сложные врожденные пороки сердца, требующие раннего и неоднократного хирургического лечения, негативно сказывающиеся на качестве жизни детей, и входили в так называемую группу пороков с преимущественным сбросом справа-налево («синие пороки»). К ним относятся тетрада Фалло (Q21.3), многочисленные варианты транспозиции магистральных сосудов (Q20.3), атрезия трехстворчатого клапана (Q22.0), общий артериальный ствол (Q20.0). Стадия хронической недостаточности кровообращения (ХНК) по классификации Стражеско-Василен-ко - 2А. Функциональный класс (ФК) по классификации нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYCA) - II-III. В 100% случаев пациентам проводилась открытая операция на сердце. Средний период госпитализации - 24 дня, средний период нахождения в блоке интенсивной терапии без матери - 8 дней.

Средний возраст матерей в данной группе составил 29,81 ±3,86 лет. 80% матерей на момент исследования находились в декретном

отпуске, 20% - продолжали работать. 98% матерей находились в официальном браке.

Контрольная группа состояла из 30 диад: дети без психической и физической патологии, без хирургической операции в анамнезе на момент исследования в возрасте от 1 до 30 месяцев (36,7% - девочки) и их матери.

Методика «Семантический дифференциал» - методика построения индивидуальных семантических пространств. Координатами объекта в семантическом пространстве служат его оценки по ряду биполярных градуированных семибалльных оценочных шкал. Опросник включает 22 пары противоположных характеристик, по которым мать просили описать своего ребенка. Высчитывался средний балл в паре.

Опросник детско-родительского эмоционального взаимодействия» (ОДРЭВ), разработанный Е.И. Захаровой (Захарова, 1996) для родителей, содержит 66 утверждений и направлен на выявление выраженности 11 параметров эмоционального взаимодействия матери и ребенка.

Результаты

Анализ результатов исследования эмоционального состояния в экспериментальной и контрольной группах выявил статистически достоверно значимые отличия по всем исследованным позициям (р < 0,01). Уровень депрессии в клинической группе составил 19,38±7,18 баллов, в контрольной группе 11,22 ± 6,23 баллов, ситуативной тревоги в клинической группе составил 38,68±8,64, в контрольной группе -22,42±9,22. В клинической группе 27,1% матерей имели признаки субклинической депрессии (более 9 баллов по ЦЭС), а 17,7% - выраженной депрессии (более 25 баллов по ЦЭС) за два дня до хирургической операции на сердце у ребенка. Через две недели после операции в клинической группе 30,04% матерей имели признаки субклинической депрессии (более 9 баллов по ЦЭС), а 18,22% - выраженной депрессии (более 25 баллов по ЦЭС). Таким образом, депрессивная симптоматика увеличивалась после проведенной хирургической операции. Корреляционный анализ не выявил статистически значимой взаимосвязи уровня депрессивной симптоматики до и после операции.

За два дня до операции в клинической группе 48,5% матерей имели высокий уровень ситуативной тревоги, 22,3% - повышенный.

Образ ребенка исследовался с помощью метода «Семантический дифференциал».

Анализ результатов методики «Семантический дифференциал» выявил значимые различия в описании ребенка в клинической и контрольной группах.

Так, матери из клинической группы статистически значимо ниже (р<0,05) оценивали своего ребенка как самостоятельного, требовательного, довольного, здорового, ловкого, уравновешенного. Оценки по таким характеристикам, как долгожданный, ребенок-подарок, ребенок-надежда, ребенок-радость, имели максимальные значения как в контрольной, так и в клинической группах.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии матери с баллами выраженности параметров характера при описании ей своего ребенка с ВПС во второй год жизни в период хирургического лечения выявил статистически значимые отрицательные корреляции между уровнем депрессии и уровнем представленности таких характеристик у ее ребенка, как:

любопытный ^ = -0,866, р = 0,000); довольный ^ = -0,507, р = 0,00); моя радость ^ = -0,396, р = 0,001); подарок ^ = -0,866, р = 0,000); добрый ^ = -0,594, р = 0,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии матери с баллами выраженности параметров характера при описании ей своего ребенка с ВПС второго года жизни в период хирургического лечения выявил статистически значимую корреляцию между уровнем депрессии матери и уровнем представленности такой характеристики ее ребенка, как: самостоятельный ^ = 0,622, р = 0,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня ситуативной тревоги у матери с баллами выраженности параметров характера при описании ей своего ребенка с ВПС второго года жизни в период хирургического лечения выявил статистически значимые отрицательные корреляции между уровнем ситуативной тревоги у матери и уровнем представленности таких характеристик у ее ребенка, как:

• довольный ^ = -0,866, р = 0,000);

• активный ^ = -0,639, р = 0,000).

Анализ данных, полученных в результате

применения методики в клинической и контрольной группах «Опросник эмоциональных отношений в семье» выявил следующие показатели и различия.

Среднее значение по характеристике «Способность воспринимать состояние ребенка» в клинической группе составило 4,26±0,52 балла, а в контрольной - 4,61 ±0,43, что статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (р<0,001, критерий и Манна-Уитни).

Среднее значение по характеристике «Понимание причин состояния ребенка» в клинической группе составило 3,43±0,65 балла, а в контрольной - 3,62±0,55, что статистически значимо выше, чем в клинической группе (р<0,05, критерий и Манна-Уитни).

Среднее значение по характеристике «Эм-патия» в клинической группе составило 3,52± 0,45 балла, а в контрольной - 3,74±0,38, что статистически значимо выше, чем в клинической группе (р<0,001, критерий и Манна-Уитни).

Среднее значение по характеристике «Чувства родителей при взаимодействии» в клинической группе составило 4,60±0,41 балла, а в контрольной - 4,68±0,56. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Среднее значение по характеристике «Безусловное принятие» в клинической группе составило 4,38±0,48 балла, а в контрольной -4,46±0,37. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Среднее значение по характеристике «Принятие себя в качестве родителя» в клинической группе составило 4,05±0,34 балла, а в контрольной - 4,12±0,42. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Среднее значение по характеристике «Эмоциональный фон» в клинической группе составило 4,05±0,79 балла, а в контрольной -4,15±0,53. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Среднее значение по характеристике «Стремление к телесному контакту» в клинической группе составило 4,58±0,48 балла, а в контрольной - 4,62±0,35. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Среднее значение по характеристике «Оказание эмоциональной поддержки» в клинической группе составило 4,20±0,50 балла, а в контрольной - 4,48±0,53, что статистически значимо выше, чем в клинической группе (р<0,001, критерий и Манна-Уитни).

Среднее значение по характеристике «Ориентация на состояние ребенка» в клини-

ческой группе составило 2,68±0,59 балла, а в контрольной - 3,02±0,54, что статистически значимо выше, чем в клинической группе (р<0,001, критерий и Манна-Уитни).

Среднее значение по характеристике «Умение воздействовать на состояние ребенка» в клинической группе составило 3,87±0,79 балла, а в контрольной - 4,05±0,42. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено.

Все полученные в ходе анализа данных показатели не принимали значения ниже заявленных разработчиком опросника критериального значения, что говорит об отсутствии дефицита развития соответствующих характеристик эмоциональной стороны взаимодействия внутри исследуемых диад. Тем не менее, в клинической группе, такие характеристики, как способность воспринимать состояние ребенка, понимание причин состояния ребенка, эмпа-тия, оказание эмоциональной поддержки, ориентация на состояние ребенка, имели статистически значимо более низкие показатели, чем в контрольной группе.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии с показателями развития эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия выявил статистически значимую положительную корреляцию между уровнем депрессии и уровнем развития характеристики «ориентация на потребности ребенка» ^ = 0,420, р = 0,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии с показателями развития эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия выявил статистически значимые отрицательные корреляции между уровнем депрессии и уровнем развития таких характеристик, как:

• «принятие себя в качестве родителя» ^ = -0,344, р = 0,002);

• «понимание причины состояния ребенка» ^ = -0,528, р = 0,000);

• «эмоциональный фон» ^ = -0,623, р = 0,000);

• «чувства родителей при взаимодействии» ^ = -0,300, р = 0,006).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня ситуативной тревоги с показателями развития эмоциональной стороны детско-родитель-ского взаимодействия выявил статистически значимую положительную корреляцию между уровнем ситуативной тревоги и уровнем развития характеристики «ориентация на потребности ребенка» ^ = 0,481, р = 0,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня ситуативной тревоги с показателями развития эмоциональной стороны детско-родитель-ского взаимодействия выявил статистически значимые отрицательные корреляции между уровнем ситуативной тревоги и уровнем развития таких характеристик, как:

• «принятие себя в качестве родителя» (R = -0,294, p = 0,028);

• «понимание причины состояния ребенка» (R = -0,415, p = 0,001);

• «эмоциональный фон» (R = -0,689, p = 0,000).

Таким образом, наличие у ребенка младенческого возраста врожденного порока сердца оказывает негативное влияние на эмоциональное состояние матери, которое отрицательно сказывается на ее возможности формировать адекватное детско-родительское взаимодействие, что делает крайне важным включение психологического этапа реабилитации в общий лечебно-реабилитационный процесс.

Литература

1. Бокерия ЛА. Сердечно-сосудистая хи-рургия-2010. Болезни и врожденные аномалии кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. -М: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2011. - 192 с.

2. Захарова Е.И. Исследование особенностей эмоциональной стороны детско-роди-тельского взаимодействия // Журнал практического психолога. - 1996. - №6.

3. Захарова Е.И. Развитие личности в ходе освоения родительской позиции // Культурно-историческая психология. - 2008. -№2. - С. 24-29.

4. Филиппова Г.Г. Психология материнства: Учеб. пособие. - М.: Изд-во Ин-та психотерапии. - 2002 - 240 с.

5. Bevilacqua F, Palatta S, Mirante N, Cuttini M, Seganti G, Dotta A, et al. Birth of a child with congenital heart disease: emotional reactions of mothers and fathers according to time of diagnosis/ J Matern Fetal Neonatal Med. 2013. 26(12): 1249.

6. Bowlby J. Grief and mourning in infancy and early childhood // The psychoanalytic study of the child. 1960. Vol. VX. P.3-39.

7. Bowlby J. Maternal care and mental health // World Health Organization monograph. 1951. Serial № 2.

8. Davis C, Brown R, Campbell R. Psychological adaptation and adjustment of mothers of children with congenital heart disease. /Journal of Pediatric psychology. 1998. 23:219-28.

9. Drakouli M, Petsios K, Giannakopoulou M, Patiraki E, Voutoufianaki I, Matziou V. Determinants of quality of life in children and adolescents with CHD: a systematic review. / Cardiol Young.2000. Aug;25(6):1027-36.

10. Eskedal L, Hagemo P, Eskild A, Seiler K S. A population-based study of extra cardiac anomalies in children with congenital cardiac malformations./ Cardiology in yourth. 2005. 14:600-7.

11. Field T, Diego M. Depressed mothers' infants are less responsive to faces and voices./ Infant behavior and Development.2009. 32(3), 239-244.

12. Hearps SJ, McCarthy MC, Muscara F, Hearps SJC, Burke K, Jones B./ Psychosocial risk in families of infants undergoing surgery for a serious congenital heart disease. Cardiol Young.2014. 24(4):632-9.

13. Hoehn KS, Weronovsky G, Rychik T, Tien ZY, Donoghue D, Alderfer MA, Gaynor JW, Kozak AE, Spray TL, Nelson RM. Parental decision-making in congenital heart disease. / Cardiol Young. 2004. 14:309-314.

14. Landolt MA, Ystrom E, Stene-Larsen K, Holmst^m H, Vollrath ME. Exploring causal pathways of child behavior and maternal mental health in families with a child with congenital heart disease: a longitudinal study/ Psychol Med. 2014. 44(16):3421-33.

15. Lyons-Ruth K, Wolf R. Depression and the parenting of young children /Harvard Review of Psychiatry. 2000. 8(3), 148-153.

16. Menahem S, Poulakis Z, Prior M. Children subjected to cardiac surgery for congenital heart disease. Part 1 - Emotional and psychological outcomes./ Interact CardioVasc Thorac Surg. 2008. 7:600-604.

17. Murray L, Cooper P. Postpartum depression and child development. New York: The Guiford Press, 1997. pp. 85-110.

18. Muscara F., Woolf C., Burke K., Anderson VA. Early psychological reactions in parents of children with a life threatening illness within a pediatric hospital setting/ Eur Psychiatry.2015. Jul; 30(5):555-61.

19. Re J., Dean S., Lawoko S, Soares J.Distress and hopelessness among parents of children with congenital heart disease, parents of children with other diseases, and parents of healthy children./ J Psychosom Res. 2002.52:193-208.

20. Wray J, Sensky T. Psychological functioning in parents of children undergoing elective cardiac surgery./Cardiol Young. 2004. 14:131-139.

Статья поступила в редакцию 24.09.2017 г.