Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

УДК: 616.55-089.168-06-07

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Х.Х.АСОМОВ, УР.РИСКИЕВ

The diagnostics and surgical treatment early intraabdominal complications

H.H.Asomov, U.R.Riskiev

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Это связано со сложностью их раннего распознавания и трудностями в выборе оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в клиническую практику позволяет надеяться на достижение прогресса в этом направлении.

Ключевые слова: ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения, абдоминальная хирургия

The diagnostics and surgical treatment early intraabdominal complications have special importance in abdominal surgery. In this article briefly described types, frequency of the origin, diagnostics and treatment early intraabdominal complications. The early diagnostics and treatment early postoperative intraabdominal complications at present remains by undecided problem. This is connected with difficulty their early recognition and difficult choice of the optimum variant operative interference. Introducing the modern methods of the study and new medical technology in clinical practical trying affords ground hope on achievement of the progress in this direction.

Key-words: early intraabdominal postoperative complications, abdominal surgery

Одной из наиболее сложных проблем хирургии являются ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на органах брюшной полости. Несмотря на успехи абдоминальной хирургии, частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений не уменьшается, составляя, по разным данным 0,3-8,6%, а летальность при послеоперационном перитоните достигает 25-83,7% [10,14,18,44].

Основная причина неудовлетворительных результатов лечения этой категории больных заключается в запоздалой диагностике осложнений и позднем выполнении повторного оперативного вмешательства [37]. Своевременная диагностика послеоперационных осложнений нередко вызывает трудности, так как одни и те же клинические симптомы, например, парез кишечника, могут наблюдаться как при нормальном, так и при патологическом течении послеоперационного периода [9,48]. Нередко интраабдоминальные осложнения пытаются объяснить причинами, не связанными с хирургическим вмешательством, что также приводит к их запоздалой диагностике [2,3,6,7].

Среди причин, приводящих к релапаротомии, первое место по частоте занимает послеоперационный перитонит, который развивается у 21,7-70,9% пациентов [8,11,13,17,32,38,39]. Послеоперационный перитонит встречается у 0,44-9,5% всех больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости [13,32,39,49]. Доля послеоперационного перитонита достигает 11,3% [29,32,36,40,45], летальность при нем колеблется от 19 до 90% [2,5,23,32,47,50], что объясняется атипичным течением заболевания и, как следствие, поздней его диагностикой, часто при уже развившейся полиорганной недостаточности и сепсисе [26, 27].

Основные причины послеоперационного перитонита, служащие поводом для проведения релапаротомии, делят на 4 основные группы [1,27,31,33]: несостоятельность швов анастомозов и культей полых органов, ин-траоперационные ошибки, инфицирование брюшной полости во время операции, прогрессирование гнойно-воспалительного процесса брюшной полости.

По данным Н.П.Батяна [3], по частоте возникновения первое место занимает перитонит после операций на желудке - 45,6%, затем перитонит после аппендэктомии - 25,4%. После травмы живота он возникает у 8,9% больных, операций по поводу острой кишечной непроходимости - у 7,3%, операций на желчных путях - у 2,5%. Самой частой причиной послеоперационного перитонита является несостоятельность швов анастомоза - 24,8 -80% [20,32,46].

Клинические проявления послеоперационного перитонита не всегда отчетливы. Бурное развитие гнойно-воспалительного процесса с сильными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга бывает, как правило, при несостоятельности швов полого органа или при незамеченном интраоперационным его ранении [3].

Несмотря на атипичность симптоматики послеоперационного перитонита, многие авторы к постоянному симптому относят стойкий, не поддающийся лечению парез кишечника [42,43]. Из лабораторно - инструментальных методов при диагностике перитонита предпочтение отдают определению количества лейкоцитов крови, лейкоформулы, лейкоцитарного индекса интоксикации, УЗИ, рентгенографии. Некоторые специалисты более адекватным считают определение в динамике уровня среднемолекулярных пептидов в крови и проведение лапароскопии.

Безусловно, лечение послеоперационного перитонита оперативное. В связи с высокой вероятностью прогрессирова-ния воспалительного процесса предлагают использовать различные варианты открытого и полуоткрытого способов лечения [30].

Показаниями к программируемым релапаротомиям при перитоните являются несостоятельность толстокишечных швов, выраженный синдром эндогенной интоксикации, тенденция к формированию межкишечных абсцессов, полиорганная недостаточность. Признаки анаэробного инфицирования брюшной полости или за-брюшинного пространства, гнойно-некротического поражения раны брюшной стенки и синдром интраабдо-

минальной гипертензии рассматриваются как абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости [34]. Предлагается обосновывать выбор метода завершения операции балльной оценкой тяжести состояния пациента при помощи различных шкал, наибольшее распространение из которых получили шкалы APACHE II и SOFA [34]. Сравнивая результаты завершения операции при перитоните, авторы [22] отмечают, что традиционные варианты открытого метода не всегда имеют преимущества перед полуоткрытым лечением.

Частота абсцессов брюшной полости после внутрибрюшных операций колеблется от 0,48 до 1,8% [22,24,38]. После плановых операций они наблюдаются чаще, чем после экстренных, составляя соответственно 1,5 и 0,8% [5]. В структуре всех внутрибрюшных осложнений абсцессы брюшной полости занимают от 10 до 34,2% [16,21]. Среди причин развития внутрибрюшных абсцессов следует отметить плохую санацию брюшной полости (от 10 до 57,4%) на фоне перитонита, частичную недостаточность швов анастомозов, неэффективное наружное дренирование [1, 15]. Хирурги спорят по поводу того, стоит ли относить повторную операцию по поводу абсцесса в брюшной полости к релапаротомии. Считают, что вскрытие внутрибрюшных гнойников нельзя считать релапаротомией, так как при этом вмешательстве брюшная полость открывается редко [1, 25, 38]. В то же время К.И. Мышкин, Г.А. Блувштейн (1989), Б.А. Ахуд-жанов и соавт., (1981) полагают, что любое оперативное вмешательство, сопровождающееся рассечением париетальной брюшины, должно быть причислено к релапа-ротомии.

В настоящее время при диагностике внурибрюшных абсцессов предпочтение отдают УЗИ, рентгенологическому исследованию, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и лапароскопии.

Использование миниинвазивных технологий при лечении внутрибрюшных абсцессов общепризнано. Подавляющее большинство исследователей отмечают высокую эффективность пункционного дренирования внутрибрюшных гнойников под ультразвуковым наведением [4]. «Открытое» вмешательство при внутри-брюшных гнойниках осуществляется только при затруднениях в ультразвуковой визуализации абсцесса и невыполнимости пункционного дренирования, а также в случаях прилежания гнойника к послеоперационной ране. Лапароскопия целесообразна при сомнениях в формировании послеоперационного абсцесса, когда клинико -лабораторные и ультразвуковые данные ни подтверждают, ни опровергают развитие осложнения [41].

Эвентрация встречается в 0,3-9% случаев, летальность достигает 20 и даже 50% [1,25,27]. Частота релапа-ротомии при этом осложнении колеблется от 6 до 27,5%. Эвентрация в два раза чаще возникает у больных, оперированных в экстренном порядке [30]. Не все специалисты считают оперативное вмешательство по поводу эвентрации релапаротомией. Так А.Т. Стоянов (1969), В .К. Гостищев и соавт. (1985) не относят повторное оперативное вмешательство по поводу эвентрации к рела-паротомии, так как в этом случае отсутствует повторное чревосечение.

К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1975-1986) выделяют 4 степени эвентрации внутренних органов: I - подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, кроме кожи; II - частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки является внутренние органы; III - пол-

ная эвентрация, расхождение всех слоев передней брюшной стенки, заполнение раны большим сальником и петлями тонкой кишки; IV - истинная эвентрация, характеризуется выходом внутренностей за пределы брюшной стенки.

Среди основных причин возникновения эвентраций выделяют перитонит, нагноение послеоперационной раны, технически сложные и длительные операции, дефекты хирургической техники, парез желудочно-кишечного тракта, бронхогенные осложнения, нарушение гемостаза [21]. По мнению некоторых авторов, причина эвентрации одна - несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки и воздействующим на нее нагрузки.

В настоящее время считается, что оперативное вмешательство при эвентрации, ограничивающееся манипуляциями в ране брюшной стенки, следует рассматривать как наложение вторичных швов на переднюю брюшную стенку. Если оперативное вмешательство сопровождалось ревизией брюшной полости с устранением причины эвентрации (перитонит, непроходимость кишечника), следует говорить о релапаротомии.

Некоторые авторы первостепенное значение в профилактике эвентрации отводят качеству шовного материала и технике наложения швов. Рекомендуют использовать металлические скобки и нерассасывающуюся нить (капрон, нейлон, летилан, тонкая проволка). В случае реальной возможности эвентрации рекомендуют превентивные меры: удвоение фасциальных листков, укрепление апоневроза гомогенными материалами, наложение в дополнение к послойному ушиванию раны 46 удерживающих швов, разгрузочные пластиночные швы, швы с использованием резиновых трубок, проведенные на расстоянии 3-5 см от краев раны для их сближения.

Однако, несмотря на большое количество предложенных способов лечения эвентрации при наличии гнойной раны, результаты этих операций остаются неудовлетворительными, особенно при присоединении в послеоперационном периоде бронхолегочных осложнений и сохраняющемся парезе кишечника.

Острая непроходимость кишечника встречается в 0,09 -1,2% случаев [27]. После плановых операций на органах брюшной полости частота развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости почти в 2 раза ниже, чем после экстренного оперативного вмешательства. Из общего числа всех внутрибрюшных осложнений, служащих показанием к релапаротомии, послеоперационная непроходимость кишечника занимает от 9,1 до 33,3%.

Причинами кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде являются спайки 41,684,3%, заворот кишечника - 4,7-21,1%, непроходимость в области анастомозов - 7,4-9,7% [26]. К образованию спаек может приводить неоптимальная хирургическая техника, включающая прямое повреждение брюшины, ишемизацию брюшины вследствие повреждения питающих сосудов, шов брюшины, оставление инородных материалов, допущение внутрибрюшного скопления крови [26]. Среди повторно оперированных в связи с развитием послеоперационной кишечной непроходимости наибольшее число больных острым аппендицитом - 34,942,3% и первично оперированных на желудке и кишечнике - 32,2%.

Для диагностики ранней спаечной кишечной непроходимости применяют динамический рентгенологический контроль пассажа водорастворимого контраста

Х.Х.Асомов, У.Р.Рискиев

или бария сульфата и УЗИ. При УЗИ характерным симптомом является наличие маятникообразного перемещения кишечного содержимого, не связанного с дыхательными движениями.

Лечение спаечной кишечной непроходимости консервативное, при неэффективности его показано оперативное лечение. Операцию также можно разделить на лапароскопическую и «открытую». Лапароскопия, кроме того, позволяет провести дифференциальную диагностику с послеоперационным перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью. Устранение непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде лапароскопическим способом осуществляется довольно просто, поскольку фиксация кишечных петель обусловлена рыхлыми сращениями, которые легко разделяются тупым путем [37]. Некоторые авторы предлагают также контрольно - динамическую лапароскопию [49].

Наиболее тяжелым осложнением, требующим экстренного выполнения оперативного вмешательства, является послеоперационное кровотечение. Частота этого осложнения варьирует от 0,03-0,4 до 1,2-1,3% от общего количества абдоминальных вмешательств и 4,429,9% по отношению ко всем внутрибрюшным осложнениям [49]. Диапазон колебания частоты послеоперационного кровотечения среди причин релапаротомии составляет от 3,3 до 25% [31]. Развитие послеоперационного кровотечения, требующего выполнения повторного чревосечения, в два раза чаще наблюдается у больных, оперированных первично в экстренном порядке. Причинами послеоперационного кровотечения в основном (84,6%) являются дефекты хирургической техники.

Диагностика послеоперационного кровотечения основывается на оценке гемодинамических (снижение артериального давления, учащение пульса), лабораторных (уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина и гематокрита), инструментальных (УЗИ, лапароскопия) показателей, а также на поступлении крови из дренажа наружу [12]. Лапароскопическое лечение послеоперационного внутрибрюшного кровотечения возможно при неинтенсивностом кровотечении и условии выполнения адекватной санации брюшной полости [36]. С целью гемостаза применяют различные средства (лигирование, электрокоагуляция, гемостатические губки и клеевые субстанции, тампонирование) [35].

Таким образом, лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений остается нерешенной проблемой. Это связано со сложностью раннего распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику современных методов исследования и новых лечебных технологий позволяет надеяться на достижение прогресса в этом направлении.

Литература

1. Ашкерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Закиров У.З., Султанов Ш.А. Программная релапаротомия при перитоните. Хирургия 2000; 8: 20-23.

2. Бабин И.А., Ковальчук A.3. Применение релапаротомии в неотложной хирургии. Клин хир 1993; 4: 34-37.

3. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. Минск, Беларусь, 1982; 126.

4. Бородин М.А., Красильников Д.М., Зайнуллин И.В. Малоинваз ивные вмешательства под ультразвуковым наведением у больных с заболеваниями органов брюшной полости и

забрюшинного пространства. Эндоскоп хир 2006; 2: 2 -11.

5. Брюсов П.Г., Зеркалов В.Н., Ефименко Н.А. Совершенствование диагностики послеоперационного перитонита. Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы). Тез. докл. науч. конф. ГВКГ им. Бурденко М 1988; 21-23.

6. Бугулов Г.К., Калухов С.Е. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита. Гнойное воспаление органов груди и живота. Тез. конф. хирургов. Ростов 1998; 88-89.

7. Ваккасов М.Х., Исхаков Б.Р., Исманов А.А., Мамадумаров Т.С. Видеолапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Бюл ассоц врачей Узбекистана 2004; 3: 154-157.

8. Верушкин Ю.И., Евтихов P.M., Бабаев А.А. О многократных релапаротомиях. Вестн хир 1995; 152 (3-4): 69-72.

9. Гольбрайх В.А., Пароваткин М.И., Кухленко Ю.В. Прогностические и психологические аспекты релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом. Международ. хирур. конгресс. Новые технологии в хирургии. Ростов н/Д 2005; 119.

10.Григорьев С.Г., Петров ВА., Григорьева Т.С. Релапаротомия. Вопросы терминологии. Хирургия 2003; 6: 60-63.

11.Дадвани С.А. Программированное этапное промывание брюшной полости в хирургическом лечениии распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью. Автореф. ... д-ра мед. наук М 1994; 45.

12.Дуданов И.П., Соболев Е..В., Андреев Ю.В. Лапароскопия в проблеме ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Хирургия 2007; 6: 30-33.

13.3аверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник B.C., Надеев С.С. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде (обзор литературы). Вестн хир 1990; 3: 131136.

14.Исаев Г.Б. Диагностика послеоперационного перитонита. Хирургия 2002; 6: 27-29.

15.Исхаков Б.Р., Ваккасов М.Х., Солиев Б.Э. Результаты видеолапароскопической санации у больных с послеоперационным перитонитом. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 10-й научно -практической конференции «Вахидовские чтения -2005». Материалы 12-го международного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатол 2005; 10(2): 196.

16.Канорский И.Д, Василькова З.Ф., Суховеров А.С. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости. Хирургия 1994; 6: 23-25.

17. Кривицкий Д.И., Шуляренко В.А., Бабин И.А. Показания к релапаротомии. Клин хир 1990; 1: 18-21.

18.Кригер А.Г., Андрейцев И.Л. и др. Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскоп хир 2001; 7: 51-52.

19.Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.Л. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Хирургия 2003; 8: 19-23.

20.Кропачева Е.И., Убиенных В.В. Релапаротомия и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных с патологией органов брюшной полости. Тезисы докладов 4-й итоговой научной сессии.

Иркутск 1986; 307-308.

21. Костин А.Е. Эвентрации после срединных лапаротомий. Хирургия 2001; 2: 21-22.

22. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита. Хирургия 1996; 5: 9-16.

23. Макарова Н.П., Кришина О.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита. Хирургия 2000; 3: 30-32.

24. Мартынов Ю.А., Гончаров О.В., Штофин С.Г. Ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость. Новосибирск 1993; 1: 66-67.

25. Мартынович Л.Д. Клиника, диагностика и комплексное хирургическое лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Дис. ... канд. мед. наук. Киев 1987; 210.

26. Матвеев Н.А., Артюнян Д.Ю. Внутрибрюшные спайки

- недооцениваемая проблема. Эндоскоп хир 2005; 5: 60-62.

27. Милонов О. Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М Медицина 1996; 162178.

28. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М Медицина 1990; 3.

29. Мирингоф А. Л., Новиков В.В., Суковатых Б.С. и др. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования. Эндоскоп хир 2007; 6: 34-35.

30. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И. Многократные плановые релапаротомии в комплексном лечении распространенного перитонита. Материалы 7-го съезда хирургов Молдовы. Кишинев 1991; 348-350.

31. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните. Хирургия 2004; 10: 27-30.

32. Назыров Ф.Г., Калиш Ю.И. Критические ситуации в абдоминальной хирургии / Вахидовские чтения - 2003. Хирургия Узбекистана 2003; 3: 4-5.

33. Путов Н.В., Ерюхин И.А., Мелехов Е.П. О сроках несостоятельности швов анастомозов внутрибрюшных органов. Вестн хир 1981; 3: 36-39.

34. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости; Под. ред. В.С. Савельева. М. Триада

- Х 2004; 640.

35. Соболев В.Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Вест хир 2007; 2: 110-113.

36. Соболев В.Е., Дуданов И.П., Андреев Ю.В. Технические особенности выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде. Мед акад журн 2004; 4: 79-88.

37. Стегний К.В. Эндовидеохирургическое лечение послеоперационных осложнений. Дис. . канд. мед. наук. М 2002; 233.

38. Струсов В.В., Гайдуков В.Н., Магомедов М.Г. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Эндоскоп хир 2002; 5: 34-36.

39. Стручков Ю.В. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений. Хирургия 1987; 7:

119-123.

40.Стручков Ю.В., Муравьев С.М., Кузовлев С.П. Послеоперационный перитонит: анализ причин и результаты лечения. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в экстренной абдоминальной хирургии. Тез. докл. респ. конф. Витебск 1992; 56-58.

41.Федоров А.В., Чадаев А.П., Сажин А.В. и др. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений. Хирургия 2005; 8: 80-85.

42.Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Эрметов А.Т. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. Хирургия им. Н.И.Пирогова 2007; 8: 48-51.

43.Шуркалин Б.К. Метод многократных ревизий брюшной полости и лапаростомия в лечении распространенного гнойного перитонита. Метод. Рекомендации. М 1998.

44.Civardi G., Di Candio G., Giorgio A. et al. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses in the hands of the clinician: a multicenter Italian study. Е^ор J Ultrasound 1998; 8 (2): 91-99.

45.Damianov D., Aleksandrova A., Nedin D. Postoperative peritonitis. Khirurgiia (Sofiia) 1996; 49 (2): 21-23.

46.Ginat M.E., Wilson S.E., Din A.M. Determinants for successful percutaneus image - guided drainage of intraabdominal abscess. Arch Surg 2002; 137 (7): 845-849.

47.Hau T., Ohmann C., Wolmershauser A. et al. Planned rela-paratomy on demand in the treatment of intraabdominal infections. Arch surg 1995; 130 (11): 1193-1196.

48.Sajja SBS, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction. Brit J Surg 2004; 91: 683-691. 49.Schein M. Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery (Моше Шейн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ.) М Геотар-Мед 2003.

50.Wahl W., Minkus A., Junginger T. Prognostisch relevante Faktoren bei der intraabdominal infection. Langenbecks Arch Chir 1992; 377 (4): 237-243.

ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ЦОРИН ИЧКИ АСОРАТЛАРИНИ ЭРТА ТАШХИСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОСИ

Асомов Х.Х., Рискиев У.Р. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Операциядан кейинги эрта корин ички асоратларининг эрта ташхиси ва давоси абдоминал хирургияда алохида уринни эгаллайди. Бу маколада операциядан кейинги эрта Корин ички асоратларининг турлари, уларнинг учраш частотаси, олиб келувчи сабаблари, ташхислаш усуллари ва уларни даволаш йуллари ;ис;ача ёритилган. Тиббиёт илмининг бугунги ютукларига карамасдан тухтанилган бу масала тулалигича уз ечимини топмаган. Бунинг сабаби операциядан кейинги эрта ;орин ички асоратларининг эрта ташхиси ва оптимал хирургик даво усулини танлашни кийинлигидадир. Замонавий усулларни тадби; килиниши бу йуналишда янги ютукларга эришишга умид багишлайди.

Контакт: Рискиев Умидулла Рахматуллаевич 100109, Ташкент, Медгородок, Г-30-3-22 Тел.: 371-53-75 E-mail: 5555.5555@mail.ru