СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND MORTALITY IN PATIENTS WITH PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS COMPLICATED BY DIFFUSE PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при проведении ургентных оперативных вмешательств при прободных язвах, осложненных распространенным перитонитом.
Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство при любой ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе, и при перфоративных гастродуоденальных язвах, являются залогом благоприятного исхода заболевания. При увеличении возраста пациентов (особенно это касается старшей возрастной группы), продолжительности заболевания, а также наличия различных сопутствующих заболеваний возрастает число послеоперационных осложнений и количество летальных исходов [Di Saverio, 201 S, Bassi, M, Smerieri, N, Masetti, M, Ferrara, F, Fabbri, C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper // World J Emerg Surg. - 2014. - Vol. 9. -P. 45].
К примеру, летальность при ПГДЯ составляет от 1,3 до 20% [Zittel, ТТ, Jehle, ЕС, Becker, HD. Surgical management of peptic ulcer disease today-indication, technique and outcome // Langenbecks Arch Surg. - 2000. - Vol.385. - P. 84-96]. У пациентов старше 65 лет смертность более высокая по сравнению с пациентами молодого возраста (37,7% и 1,4%, соответственно) [Kocer, В, Surmeli, S, Solak, С, Unal, В, Bozkurt, В, Yildirim, О, Dolapci, М, Cengiz, О. Factors affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation // J Gastroenterol Hepatol. - 2007. - Vol. 22. - P. 565-570], а по данным других источников, летальность у пожилых пациентов после ушивания ПГДЯ достигает 12-47% [Blomgren, LG. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly // World J Surg. - 1997. - Vol. 21. - P. 412-414. Bulut, OB, Rasmussen, C, Fischer, A. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly // World J Surg. - 1996. - Vol. 20. - P. 574-577].
Большой негативный вклад в высокие показатели летальных исходов вносят сопутствующие заболевания, увеличивающие, в том числе, количество послеоперационных осложнений в 9 раз [Sharma, SS, Mamtani, MR, Sharma, MS, Kulkarni, H. A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer // BMC Surg. - 2006. - Vol. 6. - P. 8.]. Отдельной строкой в списке причин осложнений и летальных исходов после хирургического лечения ПГДЯ следует выделить сахарный диабет [Thomsen, RW, Riis, A, Christensen, S, Nergaard, M, Sorensen, HT. Diabetes and 30-day mortality from peptic ulcer bleeding and perforation: a Danish population-based cohort study // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 805-810].
В этой связи для объективной оценки вышеуказанных причин и анализа влияния других неблагоприятных факторов на результаты хирургического лечения ПГДЯ в мире были проведены многочисленные клинические исследования, целью которых явилось создание четкой системы координат, в которой одни факторы были определены как не корригируемые (пол, возраст), другие - отнесены в группу корригируемых (продолжительность заболевания, шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний и др.) [, K, Thorsen, K, Harrison, ЕМ, Bingener, J, Moller, МН. Perforated peptic ulcer. Lancet. - 2015. - Vol. 386. - P. 1288-1298].
Неудовлетворительные результаты лечения ПГДЯ, осложненных перитонитом, наиболее часто связываются с пожилым возрастом пациентов, тяжелой сопутствующей патологией, дооперационной гипотензией [Bucher, Р, Oulhaci, W, Morel, Р, Ris, F, Huber, О. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair // Swiss Med Wkly. - 2007. - Vol. 137. - P. 337-340], а также с задержкой постановки диагноза и началом лечения. При этом, если пожилой возраст (более 70 лет) (не корригируемый риск-фактор) связан с более высокой послеоперационной летальностью, достигающей 41% [Uccheddu, A, Floris, G, Altana, М, Pisanu, A, Cois, А, Farci, SL. Surgery for perforated peptic ulcer in the elderly. Evaluation of factors influencing prognosis // Hepatogastroenterology. - 2003. - Vol. 50. - P. 1956-1958], то дооперационная гипотензия (корригируемый риск-фактор) в связи с совершенствованием возможностей реанимационных мероприятий больше не считается неблагоприятным прогностическим критерием [Siu, W, Leong, Н, Law, В, Chau, СН, Li, AC, Fung, KH, Tai, YP, Li, MK. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial // Ann Surg. -2002. - Vol. 235. - P. 313-319].
Одной из главных причин высоких показателей летальности при ПГДЯ, осложненных перитонитом, является абдоминальный сепсис, который диагностируется при поступлении у 30-35% пациентов. Именно с сепсисом связаны высокие показатели летальности, достигающие 40-50%. В течение 30 дней с момента оперативного вмешательства по поводу ПГДЯ у 25% пациентов возможно развитие септического шока - фактора, увеличивающего летальность при перфоративных язвах до 60% [, K, Thorsen, K, Harrison, ЕМ, Bingener, J, , МН. Perforated peptic ulcer. Lancet. - 2015. - Vol. 386. - P. 1288-1298].
В этой связи чрезвычайно актуальными остаются меры, направленные на своевременное выявление и адекватное лечение абдоминального сепсиса, позволяющие снизить показатели послеоперационной летальности и осложнений [Sartelli, М, Chichom-Mefire, A, Labricciosa, FM. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections // World J Emerg Surg. - 2017. - Vol. 12. - P. 36].
Напомним, что старый хирургический принцип оперативного лечения перитонита звучит как «чем раньше, тем лучше». И при ПГДЯ, осложненной перитонитом, наиболее успешные результаты были достигнуты в первые 24 часа с момента заболевания [Agresta, F, Ciardo, LF, Mazzarolo, G, Michelet, I, Orsi, G, Trentin, G, Bedin, N. Peritonitis: laparoscopic approach // World J Emerg Surg. - 2006. - Vol. 24, №1. - P. 9].
Отметим, что в настоящее время в повседневной хирургической практике рутинные прогностические факторы и выявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода у больных с ПГДЯ не применяются.
Учитывая существующий значительный разброс показателей летальности и осложнений при ПГДЯ неоднократно предпринимались попытки анализа факторов, влияющих на исход заболевания, а также разработки специфичных для данной патологии прогностических шкал. С целью стратификации пациентов с ПГДЯ в группу риска, принято использовать различные операционно-анестезиологические шкалы. Помимо специфичности по отношению к этиологии заболевания, все шкалы можно условно разделить на предоперационные и интраоперационные. Отметим, что на сегодняшний день не существует «идеальной» прогностической шкалы, так как имеются общие сложности заболевания, социально-экономические, географические особенности заболевания. Все это в определенной мере объясняет трудности для создания универсальной («идеальной») прогностической шкалы [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
В современной литературе, посвященной данному вопросу, можно выделить несколько систем (шкал), используемых в хирургии перфоративных язв для подсчета различных факторов риска и прогнозирования исхода предстоящего хирургического лечения: шкала Boey [Boey, J, Choi, SK, Poon, A, Alagaratnam, ТТ. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors // Ann Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 22-26.], шкала Американской анестезиологической ассоциации (ASA) [Saklad, M. Grading of patients for surgical procedures // Anesthesiology. - 1941. - Vol. 2. - P. 281-284], шкала оценки сепсиса, индекс коморбидности Charlson, мангеймский индекс перитонита (МИП) [Linder, MM, Wacha, H, Feldmann, U, Wesch, G, Streifensand, RA, Gundlach, E. The Mannheim Peritonitis Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis // Chirurg. - 1987. - Vol. 58. - P. 84-92], оценка острых и хронических состоянии пациента 2-ого пересмотра (APACHE II) [Knaus, WA, Draper, ЕА, Wagner, DP, Zimmerman, JE. APACHE II: a severity of disease classification system // Crit Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818-829], шкала оценки острых состоянии больного 2-ого пересмотра (SAPS II) [Le Gall, JR, Lemeshow, S, Saulnier, F. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Based on a European/North American Multicenter Study // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963], модель вероятности летальности (MPM II) [Lemeshow, S, Teres, D, Klar, J, Avrunin, JS, Gehlbach, SH, Rapoport, J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients // JAMA. - 1993. - Vol. 270, №20. - P. 2478-86], шкала оценки физиологической и операционной тяжести состояния пациента с целью определения вероятности летальности и осложнений (POSSUM-phys score) [Egberts, JH, Summa, В, Schulz, U, Schafmayer, C, Hinz, S, Tepel, J. Impact of preoperative physiological risk profile on postoperative morbidity and mortality after emergency operation of complicated peptic ulcer disease // World J Surg. - 2007. - Vol. 31, №7. - P. 1449-1457], шкала оценки тяжести сепсиса (WSES Sepsis Severity Score) [Sartelli, M, Abu-Zidan, FM, Catena, F, Griffiths, EA. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study) // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 61], шкала перфоративных пептических язв (PULP) [Moller, МН, Engebjerg, MC, Adamsen, S, Bendix, J, Thomsen, RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol. 56, №5. - P. 655-662], шкалы Hacettepe [Altaca, G, Sayek, I, Onat, D, Cakmakci, M, Kamiloglu, S. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index // Eur J Surg. - 1992. - Vol. 158, №4. - P. 217-221] и Jabalpur [Mishra, A, Sharma, D, Raina, VK. A simplified prognostic scoring system for peptic ulcer perforation in developing countries // Indian J Gastroenterol. - 2003. - Vol. 22, №2. - P. 49-53], практическая система оценки летальности у пациентов с перфоративной язвой (POMPP) [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, М, Kayaalp, С.A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7] и др. Эти системы с определенной долей условности можно разделить на специфичные для ПГДЯ и неспецифичные [Chung, KT, Shelat, VG. Perforated peptic ulcer - an update // World WJGS. -2017. - Vol. 9, №1. - P. 1-12].
К специфичным шкалам относятся: шкала Воеу, шкала PULP, шкала Jabalpur, шкала Hacettepe, шкала РОМРР. К неспецифичным: шкала ASA, МИП, APACHE II, SAPS II, MPM II, POSSUM-phys score, WSES Sepsis Severity Score (ниже будут представлены подробные характеристики этих шкал).
Наиболее часто применяющиеся шкалы, а также специфичные именно для перфоративных гастродуоденальных язв и их основные параметры представлены в табл. 1.
При перфоративных язвах наиболее часто изо всех оценочных шкал на практике используются шкалы Воеу и ASA [Kim, JM, Jeong, SH, Lee, YJ, Park, ST, Choi, SK, Hong, SC, Jung, EJ. Analysis of risk factors for postoperative morbidity in perforated peptic ulcer // J Gastric Cancer. - 2012. - Vol. 12. - P. 26-35, Knudsen, NV, , МН. Association of mortality with out-of-hours admission in patients with perforated peptic ulcer // Acta Anaesthesiol Scand. - 2015. - Vol. 59. - P. 248-254].
Шкала Boey стала первой шкалой, предназначенной для прогнозирования летальности послеоперационных осложнений именно при ПГДЯ. Ее авторы установили, что при выявлении всех трех факторов (признаков) (1-48 часов с момента возникновения симптомов, 2 - шок при поступлении, 3 - тяжелая сопутствующая патология) хирургическое лечение перфоративных язв, осложненных перитонитом, сопровождается 100% летальностью не зависимо от вида операции. При отсутствии всех факторов летальность составляла 0%, при наличии 1 и 2 факторов - 10% и 45,5%, соответственно [Воеу, J, Choi, SK, Poon, A, Alagaratnam, ТТ. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors // Ann Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 22-26].
В связи с тем, что исходно шкала Воеу была специально создана для отбора пациентов с перфоративной язвой, потенциально способных перенести радикальные операции на желудке [Воеу, J, Wong, J, Ong, GB. A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers // Ann Surg. - 1982. - Vol. 195, №3. - P. 265-9], этим, возможно, и объясняется последующее изменение авторами временного фактора при оценке состояния пациентов с 48 часов на 24 часа [Воеу, J, Choi, SK, Poon, A, Alagaratnam, ТТ. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors // Ann Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 22-26]. Данная шкала является наиболее часто используемой в повседневной клинической практике. Но несомненным преимуществом шкалы Воеу является простота применения по сравнению с другими прогностическими шкалами.
Однако следует отметить, что декларированная Воеу J. et al. прогностическая ценность шкалы (94%) не была подтверждена в последующих исследованиях. Это можно объяснить тем, что шкала не учитывает возраст пациента, а также тем, что большинство клиник, в которых проводились эти исследования, имели существенные различия в трактовке и верификации шока у пациентов с ПГДЯ при поступлении в хирургический стационар [Thorsen, K, Sereide, JA, , K.  systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
Например, в оригинальной работе Воеу J. et al. (1982) подчеркивается, что септический шок характеризуется только показателями артериального давления менее 100 мм ртутного столба [Воеу, J, Wong, J, Ong, GB. A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers // Ann Surg. - 1982. - Vol. 195, №3. - P. 265-9], а другие авторы при характеристике абдоминального септического шока использовали следующие параметры: АД≤100 мм ртутного столба в совокупности с тахикардией (≥100 ударов в минуту) [Hemmer, РН, de Schipper, JS, van Etten, В, Pierie, JP, Bonenkamp, JJ, de Graaf, PW, Karsten, TM. Results of surgery for perforated gastroduodenal ulcers in a Dutch population // Dig Surg. -2011. - Vol. 28, №5-6. - P. 360-366, Moller, MH, Engebjerg, MC, Adamsen, S, Bendix, J, Thomsen, RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol. 56, №5. - P. 655-662].
Аналогичные изменения на практике претерпевал параметр, именуемый длительностью перфорации: в оригинальной работе Воеу J. et al. (1982) она рассчитывалась от дебюта первых симптомов перфорации до начала операции [Воеу, J, Choi, SK, Poon, А, Alagaratnam, ТТ. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors // Ann Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 22-26, Boey, J, Wong, J, Ong, GB. A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers // Ann Surg. - 1982. -Vol. 195, №3. - P. 265-9], другие же авторы начинали отсчет времени от начала заболевания до момента поступления в стационар [Moller, МН, Engebjerg, MC, Adamsen, S, Bendix, J, Thomsen, RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol. 56, №5. - P. 655-662].
В связи с тем, что возраст пациента также является важным, и, что самое главное, независимым прогностическим фактором, данная шкала не вполне подходит для объективной оценки общего состояния пожилых пациентов. Но, несмотря на эту поправку, шкала Воеу (1987) считается достаточно объективным предиктором летальности при ПГДЯ [Branicki, FJ. Abdominal emergencies: diagnostic and therapeutic laparoscopy // Surg Infect (Larchmt). - 2002. - Vol. 3, №3. - P. 269-82]. Из доказанных недостатков следует отметить, что шкала Воеу имеет не лучшую прогностическую ценность в отношении осложнений планируемого хирургического лечения [Salem, ТА, Molloy, RG,  PJ. Prospective study on the role of the CT scan in patients with an acute abdomen // Colorectal Dis. - 2005. - Vol. 7, №5. - P. 460-6].
Вышеперечисленные недостатки шкалы Boey явились мотивацией для Moller МН et al. (2012) для разработки новой прогностической шкалы, основанной на результатах многоцентрового когортного исследования, включившего в себя 2668 пациентов из 35 клиник [Moller, МН, Engebjerg, MC, Adamsen, S, Bendix, J, Thomsen, RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol.56, №5. - P. 655-662]. Помимо критериев, формирующих шкалу Воеу (продолжительность заболевания, наличие септического шока, ASA III-IV), в нее были включены следующие параметры: возраст > 65 лет, наличие злокачественной опухоли или СПИД, цирроза печени, факт приема глюкокортикоидов, содержание креатинина в плазме крови > 130 мкмоль/л. При наличии более 7 баллов (факторов) пациенты относились к группе высокого риска с расчетными показателями летальности более 25%. Данная шкала, по мнению авторов, обладает более точной способностью прогнозировать летальность, чем шкалы Воеу и ASA. Этот прогноз осуществляется при помощи анализа так называемой ROC-кривой для каждой конкретной шкалы [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, М, Kayaalp, С.A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7].
Площадь под ROC-кривой (AUC) у шкалы PULP (0,83) была больше по сравнению со шкалами Воеу (0,70) и ASA (0,78) [Moller, МН, Engebjerg, MC, Adamsen, S, Bendix, J, Thomsen, RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol. 56, №5. - P. 655-662]. Иными словами, прогностическая ценность этих шкал может быть представлена следующей последовательностью: шкала PULP > шкала ASA > шкала Воеу.
Охарактеризуем еще несколько шкал, имеющих клиническое значение в хирургии перфоративных язв.
Шкала Hacettepe (1992) была разработана турецкими хирургами для стратификации пациентов с ПГДЯ [Altaca, G, Sayek, I, Onat, D, Cakmakci, M, Kamiloglu, S. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index // Eur J Surg. - 1992. - Vol. 158, №4. - P. 217-221]. Она включает в себя 4 фактора: 1. наличие тяжелого сопутствующего заболевания; 2. наличие острой почечной недостаточности; 3. общее количество лейкоцитов в крови; 4. принадлежность пациента к мужскому полу. В исследование было включено 173 пациента с перфоративными гастродуоденальными язвами. Анализ литературных данных показал, что чувствительность и специфичность этой шкалы в прогнозировании летальности была сопоставима с мангеймским индексом перитонита (83% и 94%, соответственно) [Altaca, G, Sayek, I, Onat, D, Cakmakci, M, Kamiloglu, S. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index // Eur J Surg. - 1992. - Vol. 158, №4. - P. 217-221].
Шкала Jabalpur (2003) была разработана в Индии на основе анализа 140 пациентов с ПГДЯ, средний возраст которых составил 39 лет [Mishra, A, Sharma, D, Raina, VK. А simplified prognostic scoring system for peptic ulcer perforation in developing countries // Indian J Gastroenterol. - 2003. - Vol. 22, №2. - P. 49-53]. Она построена на учете 6 факторов, каждый из которых оценивается до операции: 1. время от начала перфорации до операции; 2. среднее АД до операции; 3. частота сердечных сокращений; 4. уровень креатинина в плазме крови; 5. возраст пациента; 6. сопутствующая патология. Показатель AUC у этой шкалы был достаточно высоким как в отношении прогнозирования исхода, так и летальности и осложнений.
Стоит отметить, что шкалы Hacettepe (1992) и Jabalpur (2003) разработаны в индо-азиатском регионе, где социально-экономические и географические особенности жизни и деятельности населения этой части света способствовали появлению особых статистических данных для перфоративных язв, а именно, большинство пациентов в этих исследованиях (более 94%) были мужского пола и значительно моложе, чем пациенты с ПГДЯ в странах Европы, США и России [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
Несколько противоречивой по отношению к шкале Hacettepe et al. (1992) выглядит разработка в 2015 году простой и удобной для практического применения диагностической шкалы практической оценки летальности пациентов с ПГДЯ (РОМРР) [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, М, Kayaalp, С.A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7]. Это противоречие состоит том, что если в шкале Hacettepe подчеркивается, что возраст пациента при перфоративной язве не имеет принципиального значения, то в шкале РОМРР, подчеркивается простота использования и учитывается возраст пациентов. Она была основана на результатах анализа данных 227 пациентов с ПГДЯ. Средний возраст пациентов был равен 50,6±19.6 лет. Шкала состояла всего из 3-х параметров: возраст пациента > 65 лет, содержание плазменного альбумина ≤ 1,5 г/дл и концентрация азота мочевины в плазме крови > 45 мг/дл. Отметим, что показатель AUC был высоким для этой прогностической шкалы и составил 0,931 (рассчитанный в этом же исследовании показатель шкалы PULP оказался даже несколько выше (0,955). Летальность при составлении шкалы РОМРР при отсутствии всех параметром была равна 0%, при наличии 1, 2 и 3 факторов - 7,1%, 34,4% и 88,9%, соответственно.
Важно подчеркнуть, что ключевую роль в шкале РОМРР играют лабораторные показатели, тогда как в других исследованиях им отводится второстепенная роль. Это объясняется тем, что выраженные изменения показателей альбумина и азота мочевины крови являются свидетельством декомпенсации различных систем организма при различной патологии, а не «привязаны» к отдельно взятым заболеваниям, как это осуществлялось при составлении других шкал.
На наш взгляд, высокие прогностические способности некоторых биохимических показателей плазмы крови при перитоните и перфоративной язве, таких, как гипоальбуминемия и высокие показатели азота мочевины крови, а также пожилой возраст пациента, тесно взаимосвязаны с ведущими звеньями патогенеза перитонита и, кроме того, с широким спектром патологических событий при других заболеваниях, коррелирующих с возрастом пациентов.
На сегодняшний день при перфоративных язвах наиболее часто применяемыми являются шкалы Воеу и ASA [Di Saverio, S, Bassi, M, Smerieri, N, Masetti, M, Ferrara, F, Fabbri, C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper // World J Emerg Surg. - 2014. - Vol. 9. - P. 45]. Шкала ASA, введенная в хирургическую практику в 1941 году, является неспецифической шкалой для ПГДЯ и основывается, в основном, на оценке тяжести сопутствующей патологии. Хотя коморбидность и является важным прогностическим фактором летальности у пациента при перфорации язвы и перитоните, следует отметить, что не диагностированные или неизвестные на момент поступления пациента в стационар хронические заболевания приводят к неверной оценке состояния больного по шкале ASA [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, M, Kayaalp, C. A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7]. В этой связи главной проблемой использования этой шкалы при ПГДЯ и перитоните является ее субъективность и непреднамеренная возможность ложной интерпретации данных.
Мы не будем подробно останавливаться на характеристике каждой неспецифичной для ПГДЯ шкале, т.к. изначально они были предложены для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Кроме этого, как правило, все они многокомпонентные, что представляет значительные трудности для подсчета и применения в ежедневной клинической практике.
Справедливости ради отметим, что неспецифические шкалы при ПГДЯ, осложненных перитонитом, хорошо зарекомендовали себя в прогнозировании летальности и послеоперационных осложнений, а большинство из них применяется для прогнозирования исхода конкретно при данной патологии [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, М, Kayaalp, С.A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7, Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
В аспекте рассматриваемой проблемы перфоративных язв и перитонита отдельно необходимо остановиться на характеристике мангеймского индекса перитонита (МИП). Известно, что этот индекс оценивается только во время или после операции, он обладает хорошей прогностической ценностью в отношении показателей летальности и осложнений [Linder, MM, Wacha, H, Feldmann, U, Wesch, G, Streifensand, RA, Gundlach, E. The Mannheim Peritonitis Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis // Chirurg. - 1987. - Vol. 58. - P. 84-92]. Но только в единственном исследовании МИП был оценен с использованием объективного статистического показателя AUC, который был равен 0,84, что является хорошим значением. Однако в этом же исследовании при оценке шкал ASA (0,91) и Воеу (0,86) по этому параметру последние оказались значительно лучше МИП [Lohsiriwat, V, Prapasrivorakul, S, Lohsiriwat, D. Perforated peptic ulcer: clinical presentation, surgical outcomes, and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality // World J Surg. - 2009. - Vol. 33, №1. - P. 80-85].
При определении МИП важное значение придается источнику сепсиса. В отечественных публикациях, посвященных клиническим исследованиям применение этого индекса, источником перитонита и сепсиса, как правило, являлась толстая кишка, а в иностранных - повреждение любого другого органа, кроме толстой кишки [Савельев, B.C., Гельфанд, Б.Р., Филимонов, М.И. Перитонит // М: Литтерра. 2006; 206 с, binder, ММ, Wacha, Н, Feldmann, U, Wesch, G, Streifensand, RA, Gundlach, E. The Mannheim Peritonitis Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis // Chirurg. - 1987. - Vol. 58. - P. 84-92]. Эти «этиологические разночтения» способствуют некорректному сопоставлению прогностических возможностей МИП при различных источниках перитонита, приводят к неправильной трактовке полученных данных и ошибкам в выводах и рекомендациях, распространяющихся на всех пациентов с перитонитом.
Многообещающими для дооперационного выявления пациентов высокого риска при перфоративной язве и перитоните представляются данные по оценке прогностических возможностей шкалы PULP, но для введения ее в ежедневную хирургическую практику, необходимо провести полномасштабные многоцентровые исследования [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни, в структуре которой лидирующее положение занимает прободная язва [, K, Thorsen, K, Harrison, ЕМ, Bingener, J, , МН. Perforated peptic ulcer. Lancet. - 2015. - Vol. 386. - P. 1288-1298. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00276-7]. За последние десятилетия прослеживается отчетливая глобальная тенденция к снижению количества пациентов с осложненной язвенной болезнью, включая ПГДЯ [Bertleff, MJ, Lange, JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment // Dig Surg. - 2010, - Vol. 27. - P. 161-169. DOI: 10.1159/000264653, Canoy, D.S. Epidemiology of duodenal ulcer perforation: a study on hospital admissions in Norfolk, United Kingdom [Text] / D.S. Canoy, A.R. Hart, C.J. Todd // Dig. Liver Dis. - 2002. - Vol. 34, №5. - P. 322-327. DOI: 10.1016/s1590-8658(02)80124-4]. Однако необходимо отметить, что, несмотря на технический прогресс, успехи фармакологии, снижение заболеваемости прободной язвой, а также стремительное развитие анестезиологии и реаниматологии, способствовавших созданию новых эффективных методов лечения и сохранению многих человеческих жизней, проблема ПГДЯ, осложненной распространенным перитонитом, остается актуальной.
Эта актуальность обусловлена сохраняющимися все еще высокими показателями осложнений (17-63%) и летальности (10-40%) [Di Saverio, S, Bassi, M, Smerieri, N, Masetti, M, Ferrara, F, Fabbri, C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper // World J Emerg Surg. - 2014. - Vol. 9. - P. 45. DOI: 10.1186/1749-7922-9-45] после хирургического лечения прободной язвы.
Учитывая существующий значительный разброс показателей летальности и осложнений при ПГДЯ, осложненной перитонитом, неоднократно предпринимались попытки анализа факторов, влияющих на исход заболевания, а также разработки специфичных для данной патологии прогностических шкал. С целью стратификации пациентов с ПГДЯ в группу риска, принято использовать различные операционно-анестезиологические шкалы. Помимо специфичности по отношению к этиологии заболевания, все шкалы можно условно разделить на предоперационные и интраоперационные. Отметим, что на сегодняшний день не существует «идеальной» прогностической шкалы, так как имеются индивидуальные, социально-экономические, географические особенности заболевания. Все это в определенной мере объясняет трудности для создания универсальной («идеальной») прогностической шкалы [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25].
Проведен анализ лечения 172 пациентов, оперированных по поводу ПГДЯ за период 2014-2016 гг., на базах кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Критериями включения в исследование явились: пациенты с ПГДЯ, перенесшие ушивание перфорации.
Критериями исключения пациентов из анализа явились: пациенты с ПГДЯ, осложненные местным перитонитом (13 пациентов), перенесшие пилоропластику (5 пациентов), резекцию желудка (1 пациент). Таким образом, исследование включает 153 пациента, перенесших ушивание прободной язвы в условиях распространенного перитонита.
В процессе реализации поставленной в настоящем исследовании цели у всех 153 оперированных по поводу ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, были подсчитаны значения нескольких прогностических шкал, таких как шкалы Воеу, PULP, ASA, WSES SSS и МИП и модифицированной нами шкалы Воеу (mBoey).
Исходя из того, что возраст пациентов с прободной язвой является независимым пооперационным предиктором исхода заболевания, для повышения прогностической эффективности шкалы Воеу в нее была добавлена отсутствующая возрастная категория. Для определения порогового значения возрастного параметра была проведена сравнительная оценка прогностической ценности шкалы mBoey с помощью ROC-анализа при включении в нее возрастных критериев более 50, 60 или 70 лет. В результате анализа была установлена лучшая прогностическая эффективность шкалы при добавлении к ней категории «возраст более 50 лет» (AUC = 0,932). После чего шкала Воеу, учитывающая возрастной фактор > 50 лет, приобрела значения от 0 до 4 баллов. Модифицированная таким образом шкала была определена нами как mBoey (modified Воеу), табл. 2.
Для окончательного определения шкалы с наилучшей прогностической способностью в отношении послеоперационных осложнений и летальности была проведена сравнительная оценка наиболее распространенных прогностических шкал с помощью ROC - анализа с подсчетом площади под ROC - кривой (AUC) [Zweig, М.Н., Campbell, G. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine // Clinical Chemistry. - 1993. - Vol. 39, No. 4. - P. 561-77], определением чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity), a также прогностической ценности положительного (positive predictive value - PPV) и отрицательного (negative predictive value - NPV) результатов.
Оптимальное значение точки отсечения (cut-off) каждой шкалы была определено при помощи показателя «чувствительность + специфичность».
Обработку полученных данных производили с применением программы XLSTAT 2019 для Microsoft Excel.
Средний возраст оперированных пациентов составил 48,7±20,9 лет. Мужчины страдали перфоративной язвой в 2,5 раза чаще женщин. Одна сопутствующая соматическая патология, отягощающая течение ПГДЯ и распространенного перитонита, встречалась лишь у 20 пациентов (13,1%), а у 44 пациентов (28,8%) было выявлено несколько заболеваний. Из 153 пациентов лапароскопическое вмешательство были выполнено в 74,5% случаев (n=114). Послеоперационные осложнения были выявлены у 42 пациентов (27,5%), при этом у 24 пациентов (57,1%) установлено 2 и более осложнений. Значения показателей по всем прогностическим шкалам были достоверно выше у пациентов с послеоперационными осложнениями.
Летальный исход зафиксирован у 21 больного (13,7%). Средний возраст пациентов с послеоперационными осложнениями составил 70,3±13,6 лет, а летальные исходы установлены у больных, чей средний возраст составлял 74,6±13,2 лет. При сравнении группы выживших и группы пациентов с летальным исходом была выявлена достоверная разница показателей по всем прогностическим шкалам.
Все шкалы продемонстрировали высокое качество модели согласно экспертной шкале для значений AUC, как в отношении летальности, так и в отношении осложнений - от очень хорошего (WSES) до отличного (mBoey, Воеу, PULP, ASA).
Изо всех общеизвестных и применяемых сегодня шкал в отношении прогноза послеоперационных осложнений лучшей с точки зрения задач данной работы, является ROC - кривая шкалы PULP. Однако кривая шкалы mBoey находится ближе к «идеальному» классификатору, чем все использованные нами операционно-анестезиологические шкалы, включая шкалу PULP.
В таблице 3 представлены значения AUC этих шкал, также определены их пороговые значения с величинами чувствительности и специфичности. Полученные значения AUC можно представить следующей последовательностью: шкала mBoey > шкала PULP > шкала ASA, т.е., наиболее эффективной в прогнозировании послеоперационных осложнений является шкала mBoey (AUC=0,932 (95% ДИ: 0,884-0,980), чувствительность + специфичность = 1,773 и точность = 0,889 при точке отсечения ≥ 2 баллов).
Наиболее близко к «идеальному» классификатору из анализируемых шкал располагается шкала Воеу, однако еще большими возможностями достоверного прогнозирования летальности обладает ее модифицированный вариант (AUC=0,943 (95% ДИ: 0,909-0,978) и чувствительность + специфичность = 1,788 при точке отсечения ≥ 2 баллов).
Самые высокие значения специфичности (82.6%) и точности (84.3%) в отношении прогноза летальности продемонстрировала шкала PULP, однако ее чувствительность (95.2%) оказалась ниже, чем у mBoey (100%), Воеу (100%), и ASA (100%) (табл. 4).
Полученные данные позволяют заключить, что модифицированная шкала Воеу обладает лучшей прогностической эффективностью, как в отношении развития послеоперационных осложнений, так и в отношении летальных исходов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.
Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство при любой ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе, и при перфоративных гастродуоденальных язвах, являются залогом благоприятного исхода заболевания. При увеличении возраста пациентов, продолжительности заболевания, а также наличия различных сопутствующих заболеваний возрастает число послеоперационных осложнений и количество летальных исходов [Di Saverio, S, Bassi, M, Smerieri, N, Masetti, M, Ferrara, F, Fabbri, C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper // World J Emerg Surg. - 2014. - Vol. 9. - P. 45. DOI: 10.1186/1749-7922-9-45]. Применение прогностических шкал позволяет выделить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода хирургического лечения прободной язвой, однако в настоящее время нет «идеальной» шкалы и, согласно литературным данным, рутинно прогностические шкалы при ПГДЯ не применяются [Menekse, Е, Kocer, В, Topcu, R, Olmez, A, Tez, М, Kayaalp, С.A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer // World J Emerg Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 7. DOI: 10.1186/s13017-015-0008-7].
В данном ретроспективном исследовании, включавшем 153 пациента с прободными язвами, осложненными распространенным перитонитом, был выполнен сравнительный анализ нескольких прогностических шкал: Воеу, PULP, ASA, WSES SSS, МИП и модифицированной нами шкалы Воеу (mBoey). Все шкалы продемонстрировали высокое качество модели, особенно в отношении прогноза летальных исходов. Модифицированная шкала Воеу продемонстрировала лучшую прогностическую точность, как в отношении развития послеоперационных осложнений, так и в отношении послеоперационной летальности.
Наиболее простой в применении на дооперационном этапе и информативной в оценке состояния пациентов является шкала Воеу [Di Saverio, S, Bassi, M, Smerieri, N, Masetti, M, Ferrara, F, Fabbri, C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper // World J Emerg Surg. - 2014. - Vol. 9. - P. 45. DOI: 10.1186/1749-7922-9-45]. Однако высокая прогностическая ценность шкалы была подтверждена не во всех исследованиях. Это можно объяснить тем, что шкала не учитывает возраст пациента, а также тем, что большинство клиник, в которых проводились эти исследования, имели существенные различия в трактовке и верификации шока у пациентов с ПГДЯ при поступлении в хирургический стационар [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25. DOI: 10.1186/1757-7241-21-25].
Шкала ASA основана на субъективной оценке состояния тяжести пациента и, кроме того, отсутствие учета факторов острого заболевания, в свою очередь, также может влиять на ее прогностическую эффективность. В нашем исследовании МИП показал более высокую специфичность и точность в отношении послеоперационной летальности, чем Воеу, но добавление к шкале Воеу возрастного параметра (mBoey) позволило увеличить специфичность и точность шкалы. Это представляется нам крайне важным, поскольку остальные прогностические шкалы отличаются включением лабораторных показателей, что обуславливает сложность их подсчета, а в случае шкалы WSES SSS и МИП - обязательным учетом интраоперационных факторов риска.
В литературе имеется небольшое количество исследований, посвященных сравнительной оценке прогностических шкал при помощи ROC - анализа, демонстрирующих преимущество то одной, то другой шкалы [Thorsen, K, , JA, , K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25. DOI: 10.1186/1757-7241-21-25], что может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, разницей в трактовке параметров различных шкал и наборе параметров пациентов, вошедших в эти исследования, а во-вторых, различным объемом выборки и частоты неблагоприятных исходов.
Таким образом, добавление возрастного параметра к классической шкале Воеу не только сохраняет простоту подсчета ее значения, но и улучшает дооперационную прогностическую эффективность по сравнению с другими операционно-анестезиологическими шкалами.