Опыт применения тиотропия в комплексной терапии пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и впервые выявленного туберкулеза легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

Опыт применения тиотропия в комплексной терапии пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и впервые выявленного туберкулеза легких

Н.В. Багишева, А.В. Мордык, О.Г. Иванова, М.В. Моисеева, Т.Л. Батищева, А.Р. Ароян

В настоящее время увеличивается число пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и туберкулеза легких. Целью исследования являлась оценка эффективности лечения пациентов с туберкулезом легких и ХОБЛ при включении в комплексную терапию М-холинолитика длительного действия. Установлено, что включение в комплексную терапию тиотропия способствовало существенному уменьшению клинических проявлений, выраженности бронхообструктивного синдрома и улучшению приверженности к длительной противотуберкулезной терапии. Выявлены достоверные различия между группами сравнения по негативации мазка, абациллированию и закрытию полостей распада к концу 4-го месяца терапии.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, тиотропий.

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей по значимости причиной смертности во всем мире после сердечных заболеваний и инсульта. По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет от 10,1 до 15,8% [1]. Распространенность ХОБЛ в разных странах выглядит следующим образом: в Китае - 8,2%, в

Наталья Викторовна Багишева - канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" ("ОмГМУ") МЗ РФ.

Анна Владимировна Мордык - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО "ОмГМУ" МЗ РФ. Ольга Георгиевна Иванова - канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО "ОмГМУ" МЗ РФ. Марина Викторовна Моисеева - канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО "ОмГМУ" МЗ РФ.

Татьяна Леонидовна Батищева - зам. главного врача по лечебной работе КУЗ Омской области "Клинический противотуберкулезный диспансер", Омск. Анна Робертовна Ароян - аспирант кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО "ОмГМУ" МЗ РФ.

Контактная информация: Багишева Наталья Викторовна, ppi100@rambler.ru

Японии - 10,9%, в США - 19,6%, в Южной Африке - 23,8%, в Австралии - до 26,1% [1-3].

Туберкулез также остается глобальной проблемой здравоохранения и поражает 8,8 млн. человек ежегодно [2]. Именно туберкулез занимает ведущее положение среди инфекционных заболеваний, служащих причиной смерти, особенно в развивающихся странах [3]. Несмотря на продолжительную медикаментозную терапию, примерно у 2/3 пациентов с туберкулезом легких в последующем имеют место различные нарушения легочной функции, самым частым из которых является бронхиальная обструкция [4, 5].

Одновременно увеличивается число пациентов с сочетанной патологией, в частности с ХОБЛ и туберкулезом [6-8]. Увеличение бремени ХОБЛ в ближайшие десятилетия, что предсказывает Всемирная организация здравоохранения, вызывает озабоченность в отношении и пациентов с туберкулезной инфекцией, поскольку это взаимоотягощающие заболевания.

Признаны общие факторы риска для обоих заболеваний. Так, курение, ухудшение состояния иммунной системы и терапия глюкокортикосте-роидами (ГКС) у пациентов с ХОБЛ могут увеличить риск появления туберкулеза легких. В свою очередь, туберкулез легких может повысить вероятность последующего развития ХОБЛ, даже

после завершения эффективного противотуберкулезного лечения. Наблюдается двунаправленная взаимосвязь между этими заболеваниями, каждое из которых может выступать в качестве независимого фактора риска для другого. Это имеет важные последствия для долгосрочного лечения туберкулеза и ХОБЛ [9].

В настоящее время глобальная эпидемия ХОБЛ сочетается с эпидемией туберкулеза во многих странах. По нашим данным, полученным на основании обследования пациентов, находящихся на лечении в противотуберкулезном диспансере, 31% больных с впервые выявленным туберкулезом болеют ХОБЛ разной степени тяжести. С учетом расчетных данных по заболеваемости ХОБЛ и туберкулезом риск заболеть туберкулезом легких у больных ХОБЛ в 14,4 раза выше, чем у лиц без ХОБЛ. Следовательно, ведение пациентов с указанной сочетанной патологией представляет актуальную проблему практической медицины [7, 10, 11].

Стандарт лечения туберкулеза четко прописан, он является весьма эффективным и сопровождается быстрым купированием симптоматики и низкой частотой рецидивов, однако при его несоблюдении существенно снижается качество лечения, удлиняется период абациллирования, возможны рецидивы заболевания, прогресси-рование процесса с формированием или усугублением бронхообструктивного синдрома (БОС) [12]. Неэффективность терапии в определенных случаях может быть связана с отсутствием быстрой, ощутимой для пациентов положительной динамики симптомов (уменьшение одышки и кашля) и низким комплайнсом. Пациенты самостоятельно прекращают принимать противотуберкулезные препараты из-за отсутствия видимого эффекта. Следовательно, лечение БОС в составе комплексной терапии у пациентов с туберкулезом легких может в конечном счете улучшить комплайнс и повысить эффективность лечения [13].

Терапия ХОБЛ также довольно четко прописана в GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и Федеральных клинических рекомендациях [14, 15]. Лечение предусматривает применение бронхолитиков в качестве препаратов первой линии терапии, включая ß2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины. Ингаляционный способ предпочтительнее других способов введения препаратов. Наиболее удобными в применении являются пролонгированные ингаляционные бронхолитики, так как лечение рассчитано на пожизненную терапию.

При легкой степени ХОБЛ обычно назначают короткодействующие препараты по потребности, при среднетяжелой - постоянное применение одного или двух бронхолитических средств (в зависимости от эффективности), при тяжелой и крайне тяжелой - комбинацию бронхолитиков с модификацией методов их доставки (спейсеры, небулайзеры, а также ингаляционные и системные ГКС, рофлумиласт).

Р2-агонисты характеризуются быстрым началом и достаточной продолжительностью действия, но нельзя забывать, что с возрастом количество р-рецепторов уменьшается, следовательно, и эффект от препаратов будет снижаться. Кроме того, Р2-агонисты обладают проаритмо-генным действием, по данным ряда исследований, они увеличивают частоту суправентрику-лярных аритмий и тахикардии, что у пациентов с ХОБЛ + туберкулезом крайне нежелательно из-за большой лекарственной нагрузки противотуберкулезными препаратами с кардиотокси-ческими побочными эффектами. Теофиллины также обладают кардиотоксическим действием, что требует контроля концентрации препарата в плазме крови, это затрудняет их длительное применение у пациентов с ХОБЛ + туберкулезом.

Ингаляционные и системные ГКС применяются в терапии ХОБЛ, но вопрос о том, насколько их использование безопасно у пациентов с туберкулезом, остается спорным. По результатам ряда исследований, ингаляционные и системные ГКС повышают риск развития туберкулеза у больных ХОБЛ [16, 17]. Как известно, ГКС обладают им-муносупрессивным действием, что увеличивает риск пневмоний и может оказывать неблагоприятное влияние на течение туберкулезной инфекции. Туберкулез у иммунокомпрометированных лиц протекает тяжелее, хуже поддается лечению, склонен к рецидивированию [18].

Антихолинергические препараты, несмотря на то что эффект от их применения развивается несколько дольше, имеют ряд преимуществ (высокий профиль безопасности, эффективность у старшей возрастной группы) для использования у некоторых категорий пациентов, в частности у больных ХОБЛ + туберкулезом. Современные антихолинергические препараты избирательно блокируют Мх- и М3-холинорецепторы, обладают пролонгированным действием до 24 ч, что позволяет использовать их 1 раз в сутки, повышая комплайнс у пациентов.

Тиотропий - четвертичное аммониевое соединение, имеет 24-часовую продолжительность действия, существует в двух формах для ингаляционного применения - в виде порошка в капсулах 18 мкг для использования при помощи

ХандиХалера и в виде раствора 2,5 мкг для использования при помощи жидкостного ингаляционного устройства Респимат. В связи с изложенным считаем актуальным изучение эффективности включения тиотропия в комплексную терапию больных ХОБЛ + туберкулезом, нуждающихся в медикаментозной коррекции БОС [8, 19].

Целью исследования являлась оценка эффективности лечения туберкулеза при использовании в качестве терапии сопровождения тиотро-пия у пациентов с ХОБЛ + туберкулезом для коррекции БОС.

Материал и методы

Проведено простое проспективное сравнительное исследование, в которое вошло 150 пациентов.

Критерии включения: впервые выявленный туберкулез легких, наличие ХОБЛ различной степени тяжести, обязательное выполнение рентгенографии или мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, спирометрии, информированное согласие на участие в исследовании, возраст от 40 до 75 лет. Критерии исключения: возраст моложе 40 лет и старше 75 лет, отсутствие сопутствующей ХОБЛ, отсутствие результатов спирометрии, подтверждающей наличие ХОБЛ, несогласие пациента на участие в исследовании.

Диагноз туберкулеза устанавливался на основании результатов рентгенологических и лабораторных исследований, диагноз ХОБЛ - на основании жалоб с балльной оценкой симптомов, данных анамнеза, спирометрии.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема лекарственной терапии ХОБЛ: в 1-ю группу вошло 50 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких и ХОБЛ, получавших тиотропий 18 мкг в виде ХандиХалера 1 раз в сутки, во 2-ю группу -100 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ, получавших ипратропия бромид 20 мкг в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) по 2 дозы 4 раза в сутки.

Пациенты получали препараты в течение 2 мес, всем проводились рентгенография грудной клетки, микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых мико-бактерий, посев мокроты на микобактерии туберкулеза, спирометрия, балльная оценка жалоб пациента, САТ (COPD Assesment Test - тест по оценке ХОБЛ), оценка одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council dyspnea scale -модифицированная шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета).

Балльная оценка симптомов проводилась следующим образом: одышка по шкале тМИС; одышка: 0 баллов - нет, 1 балл - при быстрой ходьбе, 2 балла - при обычной ходьбе >100 м, 3 балла - при обычной ходьбе <100 м, 4 балла - в покое; кашель: 0 баллов - нет, 1 балл - непостоянный утренний кашель, 2 балла - постоянный утренний кашель, 3 балла - постоянный кашель в течение всего дня, 4 балла - приступообразный кашель в течение суток; мокрота: 0 баллов - нет, 1 балл - скудная слизистая мокрота, 2 балла -обильная слизистая мокрота, 3 балла - гнойная мокрота.

Эффективность терапии ХОБЛ оценивалась по динамике указанных показателей, влияние бронхолитической терапии на эффективность лечения туберкулеза оценивалось по скорости негативации мазка, абациллированию (по результатам посева), закрытию полостей распада. Контрольное обследование в группах проводилось через 2 и 4 мес лечения.

Исследование включало 3 этапа: I этап - вводный (1 нед), пациентам проводилось обследование для уточнения диагноза туберкулеза и ХОБЛ, назначение терапии, обучение пользованию ингалятором; II этап (2 мес) - лечение БОС и туберкулеза и наблюдение; III этап (2 мес) - продолжение лечения туберкулеза, динамическое наблюдение без бронхолитической терапии.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ 81аиэиса 8.0: рассчитывались показатели описательной статистики, достоверность различий показателей в группах определяли при помощи критерия %2, для сравнения количественных данных в группах применяли критерий Манна-Уитни.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РФФИ научного проекта 17-16-55012.

Результаты и обсуждение

В обеих группах преобладали мужчины. Средний возраст пациентов составил 52,15 ± 5,6 года у мужчин и 54,0 ± 6,3 года у женщин (2 = 2,961; р = 0,007).

Основным методом своевременного обнаружения туберкулеза является плановая флюорография. Преобладающей формой впервые выявленного туберкулеза в обеих группах был инфильтра-тивный туберкулез, что отражает общие тенденции в отношении структуры клинических форм туберкулеза при первичной заболеваемости [20]. Инфильтративный туберкулез был диагностирован практически у 80% пациентов обеих групп. В каждой группе оценивалось количество пациентов с распадом легочной ткани, бактериовыде-лением, лекарственной устойчивостью (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика туберкулезного процесса в срав-

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру туберкулезного процесса, значимых различий между группами не было.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам было проведено клиническое и инструментальное обследование, характеристика больных ХОБЛ обеих групп представлена в табл. 2. В соответствии с критериями GOLD пациенты с ХОБЛ были разделены на категории А, В, С, D и на четыре (I-IV) степени тяжести, выделены фенотипы заболевания.

У пациентов обеих групп имели место сходные по степени выраженности симптомы ХОБЛ и функциональные показатели.

После вводного периода пациенты 1-й группы в течение 2 мес получали тиотропий (Спири-ва) ХандиХалер 18 мкг 1 раз в сутки в утренние часы, пациенты 2-й группы - ипратропия бромид (Атровент Н) ДАИ 20 мкг по 2 дозы 4 раза в

Таблица 2. Характеристика больных ХОБЛ в сравниваемых группах

Показатель 1-я группа

Мужчины, абс.

Женщины, абс.

Средний возраст, годы 53,21 ± 5,3 54,11 ± 4,9

Анамнез курения, пачек-лет 26,34 25,40

Постбронходилатационный ОФВ1, % от должного 54,80 52,07

ФЖЕЛ, % от должной 68,73 66,16

САТ, баллы 12,20 12,30

mMRC, баллы 2,30 2,60

Одышка, баллы 2,71 2,78

Кашель, баллы 2,94 2,86

Мокрота, баллы 1,40 1,50

Обострения в год, абс.

1 обострение 26

>2 обострений 24

Классификация ХОБЛ по GOLD, абс.

степень тяжести

I 4

II 33

III 11

IV 2

категория

А 8

B 19

C 9

D 14

фенотип

бронхитический 24

эмфизематозный 21

ХОБЛ + БА 1

ХОБЛ + БЭ 4

Обозначения: БА - бронхиальная астма, БЭ - бронхоэктазия. Здесь и в табл. 3: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

день - в 6:00, 12:00, 18:00, 24:00 под наблюдением среднего медицинского персонала отделения.

По истечении 2 мес всем пациентам была проведена клиническая, лабораторная и рентгенологическая оценка состояния. Отмечено клинически значимое улучшение состояния пациентов, степень выраженности БОС уменьшилась, пациенты отмечали уменьшение одышки, кашля, улучшение качества жизни (табл. 3).

При анализе результатов проводимого лечения было установлено, что достигнута положительная динамика показателей функции внеш-

ниваемых группах

Признак 1-я группа (n = 50) 2-я группа (n = 100) X2 р

Клиническая форма туберкулеза легких

очаговый туберкулез 2 (4) 5 (5) 0,022 0,881

инфильтративный туберкулез 40(80) 78(78) 0,001 0,974

диссеминированный туберкулез 5 (10) 8 (8) 0,005 0,945

фиброзно-кавернозный туберкулез 2 (4) 5 (5) 0,022 0,881

туберкулема 1 (2) 4 (4) 0,020 0,888

Распространенность процесса

одностороннее поражение 24(48) 46 (46) 0,000 0,989

двустороннее поражение 26(52) 54(54) 0,000 0,985

однодолевое поражение 23 (46) 45 (45) 0,007 0,933

многодолевое поражение 27(54) 55 (55) 0,007 0,934

Распад легочной ткани

нет 31 (62) 61 (61) - -

есть 19(38) 39 (39) 0,007 0,934

Бактериовыделение

нет 7 (14) 15 (15) - -

есть 43 (86) 85 (85) 0,007 0,935

Лекарственная устойчивость МБТ

нет 34(68) 66 (66) - -

есть 16 (32) 34 (34) 0,001 0,978

Обозначения: МБТ - микобактерии туберкулеза.

Таблица 4. Результаты лечения туберкулеза в сравниваемых группах

Таблица 3. Динамика клинико-инструментальных показателей ХОБЛ в сравниваемых группах

Показатель 1-я группа (п = 50) 2-я группа (п = 100) Достоверность различий через 2 мес

исходно через 2 мес исходно через 2 мес z р

Постбронходилатационный ОФВ1, % от должного 54,80 88,10 52,07 56,00 3,734 0,053

ФЖЕЛ, % от должной 68,73 78,20 66,16 70,00 0,152 0,696

САТ, баллы 12,20 6,10 12,30 10,00 3,686 0,000

тМИС, баллы 2,30 1,50 2,60 2,00 2,380 0,017

Одышка, баллы 2,71 1,70 2,78 2,20 2,863 0,004

Кашель, баллы 2,94 2,50 2,86 2,40 0,388 0,698

Мокрота, баллы 1,40 1,10 1,50 1,20 0,512 0,609

Показатель 1-я группа (п = 50) 2-я группа (п = 100) Достоверность различий

через 2 мес через 4 мес через 2 мес через 4 мес через 2 мес через 4 мес

X2 р X2 р

Динамика процесса, абс.

клиническое улучшение 11 (22) 15 (30) 16 (16) 19 (19) 0,276 0,599 0,978 0,323

клиническое и рентгенологическое улучшение 31 (62) 33 (66) 49 (49) 57 (57) 0,455 0,500 0,149 0,700

динамика отсутствовала 8 (16) 2 (4) 35 (35) 24 (24) 2,784 0,095 5,821 0,016

Эффективность лечения, абс.

негативация мазка 25(50) 49 (98) 38(38) 89 (89) 0,530 0,466 0,070 0,792

абациллирование 0 21 (42) 0 32 (32) - - 0,433 0,511

закрытие полостей распада 4 (8) 18 (36) 0 17 (17) 4,959 0,026 3,257 0,071

Продолжительность пребывания в стационаре, койко-дни 98,55 ± 34,5 - 102,51 ± 21,32 - - - - -

него дыхания в обеих группах, но при этом выявлена достоверная разница в показателях одышки и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) между группами. Так, пациенты, получавшие тиотропий, отмечали более выраженное уменьшение одышки и увеличение ОФВ1 в сравнении с группой, получавшей ипратропий.

Лечение туберкулеза осуществлялось в соответствии со стандартами терапии по I, II, III, IV режимам терапии в зависимости от формы туберкулеза и лекарственной устойчивости ми-кобактерий туберкулеза. В 1-й группе по I—II режиму терапию получали 28 пациентов (56%), по IV режиму - 22 пациента (44%), во 2-й группе -57 (57%) и 43 (43%) соответственно. Эффективность терапии туберкулеза оценивали через 2 и 4 мес (табл. 4).

При анализе результатов лечения туберкулеза также было отмечено наличие положительной динамики в обеих группах, но значимо большие результаты наблюдались на фоне приема дли-тельнодействующего холинолитика. Негатива-ция мазка на 4-м месяце терапии на фоне приема Спиривы была достигнута практически у всех пациентов, если ко 2-му месяцу абациллирова-

ние не наблюдалось ни у одного пациента, то к 4-му месяцу в группе, получавшей Спириву, оно имело место у 42% пациентов в сравнении с 32% пациентов в группе Атровента. Выявлены также достоверные различия между группами по скорости закрытия полостей распада, что доказывает положительное влияние бронхолитической терапии на эффективность лечения туберкулеза.

Заключение

Включение тиотропия в комплексную терапию пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ + + туберкулез позволяет достичь положительной динамики в лечении обоих заболеваний. Применение тиотропия значительно уменьшает одышку при ХОБЛ, улучшает отхождение мокроты, тем самым оказывая положительное влияние на качество жизни пациентов, повышая ком-плайнс.

Купирование БОС оказывает положительное влияние и на течение туберкулезного процесса. Восстановление вентиляции легочной ткани способствует лучшему отхождению мокроты, ускорению абациллирования и закрытия полостей распада.

Использование тиотропия превосходило терапию ипратропием по влиянию на течение ХОБЛ и туберкулеза у пациентов с сочетанной патологией. Возможно, это связано с соблюдением режима и суточной дозы приема препарата. Пациенту, который уже принимает достаточно большое количество противотуберкулезных препаратов, режим однократного приема соблюдать легче. Кроме того, техника использования ДАИ несколько сложнее, чем ХандиХалера, что может влиять на эффективность лечения у пациентов с ХОБЛ + туберкулезом как в силу их заболевания, так и вследствие снижения интеллекту-ально-мнестических возможностей.

Таким образом, использование в комплексной терапии М-холинолитика длительного действия тиотропия (Спирива ХандиХалер) у пациентов с сочетанием ХОБЛ и туберкулеза легких позволяет уменьшить выраженность БОС, улучшить качество жизни, повысить приверженность к лечению, способствует сокращению сроков госпитализации, а следовательно, затрат на стационарное лечение. В свою очередь, снижение затрат на стационарное лечение может позволить выделить средства на приобретение препаратов для терапии сопровождения у коморбидных пациентов.

Список литературы

1. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, Menezes AM, Sullivan SD, Lee TA, Weiss KB, Jensen RL, Marks GB, Gulsvik A, Nizankowska-Mogilnicka E; BOLD Collaborative Research Group. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet 2007 Sep;370(9589):741-50.

2. Лечение туберкулеза. Рекомендации. 4-е изд. Всемирная организация здравоохранения; 2011. 185 с. [Treatment of tuberculosis. Guidelines. 4th ed. World Health Organization; 2011. 185 p. (In Russian)].

3. Global tuberculosis control 2010. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010. 218 р.

4. Pasipanodya JG, Miller TL, Vecino M, Munguia G, Garmon R, Bae S, Drewyer G, Weis SE. Pulmonary impairment after tuberculosis. Chest 2007 Jun;131(6):1817-24.

5. Chung KP, Chen JY, Lee CH, Wu HD, Wang JY, Lee LN, Yu CJ, Yang PC; TAMI Group. Trends and predictors of changes in pulmonary function after treatment for pulmonary tuberculosis. Clinics (Sao Paulo) 2011;66(4):549-56.

6. Мордык А.В., Багишева Н.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л., Бекмухамбетова Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза верхних и нижних дыхательных путей у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2016;22(1):84-90. [Mordyk AV, Bagisheva NV, Ivanova OG, Batishcheva TL, Bekmukhambetova NV. Clinical and epidemiological features of tuberculosis of the upper and lower respiratory tract infections in patients with chronic nonspecific. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Res-piratoriae 2016;22(1):84-90 (In Russian)].

7. Багишева Н.В., Неганова Ю.А., Неганова Н.А., Мордык А.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л., Безукладова А.С. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез как взаимоотягощающие заболевания. Туберкулез и болезни легких 2015;6:21-2. [Bagysheva NV, Neganova YuA, Neganova NA, Mordyk AV, Ivanova OG, Batishcheva LT,

Bezukladova AS. Chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis as mutually aggravating diseases. Tuberculosis and Lung Diseases 2015;6:21-2 (In Russian)].

8. Мордык А.В., Иванова О.Г., Багишева Н.В. Туберкулез и ХОБЛ: оптимизация сочетанной терапии. Медицинский альянс 2015;1:103-4. [Mordyk AV, Ivanova OG, Bagyshe-va NV. Tuberculosis and COPD: optimization of the combination therapy. Medical Alliance 2015;1:103-4 (In Russian)].

9. O'Toole RF, Shukla SD, Walters EH. TB meets COPD: an emerging global co-morbidity in human lung disease. Tuberculosis (Edinburgh) 2015 Dec;95(6):659-63.

10. Багишева Н.В., Мордык А.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л. Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности. Медицинский вестник Северного Кавказа 2014;9(4):329-31. [Bagysheva NV, Mordyk AV, Ivanova OG, Batishcheva TL. Tuberculosis and COPD: the problem of comorbidity. Medical Bulletin of North Caucasus 2014;9(4):329-31 (In Russian)].

11. Багишева Н.В., Мордык А.В., Руденко С.А., Неганова Н.А., Неганова Ю.А. Сравнительные аспекты течения впервые выявленного туберкулеза, изолированного и при его сочетании с ХОБЛ, у пациентов старше 50 лет. Забайкальский медицинский вестник 2015;3:73-7. [Bagysheva NV, Mordyk AV, Rudenko SA, Neganova NA, Neganova YuA. Comparative aspects of the course for the first time revealed tuberculosis isolated and combined with COPD in patients over 50 years. Zabaikalskiy Medical Bulletin 2015;3:73-7 (In Russian)].

12. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization 2007 May;85(5):407-9.

13. Руденко С.А., Пузырева Л.В., Мордык А.В., Багишева Н.В., Емельянова Ю.А. Особенности бактериологической диагностики туберкулеза у пациентов, коморбидных по хронической обструктивной болезни легких. Медицинский альманах 2017;2(47):113-6. [Rudenko SA, Puzyreva LV, Mordyk AV, Bagysheva NV, Emelyanova YuA. Peculiarities of the bacteriological diagnosis of tuberculosis in patients with comorbid chronic obstructive pulmonary disease. Medical Almanac 2017;2(47):113-6 (In Russian)].

14. GOLD 2017. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Available from: http://goldcopd.org/ gold-2017-globalstrategy-diagnosis-management-prevention-copd/ Accessed 05 December 2017.

15. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. М.; 2016. 68 с. [Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical guidelines. Moscow; 2016. 68 p. (In Russian)].

16. Dong YH, Chang CH, Wu FL, Shen LJ, Calverley PMA, Lof-dahl CG, Lai MS, Mahler DA. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014 Jun;145(6):1286-97.

17. Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with an increased risk of TB in patients with COPD. Chest 2013 Apr;143(4):1018-24.

18. Пузырeва Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции. Журнал инфектоло-гии 2016;8(2):17-25. [Puzyreva LV, Safonov AD, Mordyk AV. Diseases of the respiratory system in HIV infection. Journal of Infectology 2016;8(2):17-25 (In Russian)].

19. Шмелев Е.И. Применение тиотропиума бромида у больных хронической обструктивной болезнью легких в старших возрастных группах. Consilium Medicum. Пульмонология 2006;8(1):26-29. [Shmelev EI. Application of tiotropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the older age groups. Consilium Medicum. Pulmonology 2006;8(1):26-9 (In Russian)].

20. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. Яблонского П.К. М.: Гэотар-Медиа; 2015. 240 с. [Phthisiology. National clinical guidelines. Yablonskiy PK, editor. Moscow: Geotar-Media; 2015. 240 p. (In Russian)].

Tiotropium as a Part of Complex Therapy in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis

N.V. Bagisheva, A.V. Mordyk, O.G. Ivanova, M.V. Moiseeva, T.L. Batischeva, and A.R. Aroyan

At the present time the number of patients with combination of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary tuberculosis is growing. The study was aimed to assess the efficacy of complex therapy including long-acting anticholinergic drug in patients with pulmonary tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease. The study showed that tiotropium as a part of complex therapy significantly reduced clinical manifestations, decreased the severity of bronchial obstructive syndrome and improved compliance to long-term antituberculous therapy. By the end of the 4th month of therapy comparison groups had significant differences in smear negativity, abacillation and closure of necrotic cavities.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis, tiotropium.