Нас спасет клиент

Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2006. Т.3, №1. С. 110-119.

Заключительное слово

НАС СПАСЕТ КЛИЕНТ А.И. СОСЛАНД

Резюме

В тексте обсуждаются реакции коллег на статью «Психотерапия в сети противоречий». Рассматриваются позиции, с которых выступает каждый из авторов. Разбираются как методологические основания их критики, так и конкретные замечания, высказанные ими. Высказываются соображения по поводу возможных путей развития психотерапии.

Поистине счастлив тот автор, которому дано узнать, как его «слово отзовется».

Я получил пять очень ярких и интересных откликов на свою статью. Все авторы, ответившие мне, очень хорошо известны в профессиональном сообществе. За каждым из ответов стоит отдельная концепция психотерапии. Постараемся ответить на каждый отклик по очередности их поступления в редакцию.

В. Рудневу

Лингво-психопатологический подход

В своем провокативном тексте В.П. Руднев пытается рассмотреть психотерапию в духе Л. Витгенштейна, т. е. как языковую игру.

Вот что он пишет: «Но любая игра, будь то исповедь или адюльтер, подразумевает одну универсальную особенность: в игре кто-то выигрывает, а кто-то проигрывает. <...> Психотерапевт побеждает в том случае, если пациент выздоравливает. Пациент побеждает в том случае, если он остается больным». Далеко не всякая игра кончается победой и поражением.

Судя по классификации игр, предложенной Роже Кайуа (СаПЫз, 1958), оппозиция победа — поражение имеет отношение только к одному виду игр, обозначенному как «агон» — борьба. Другие игры — мимесис (подражание — искусство во всех проявлениях) и иллинкс (головокружение — различные игры, направленные на создание экстремальных ощущений) — не имеют отноше-

ния к «победительно-пораженческому» контексту, а такой вид игр, как алеа (жребий — рулетка и проч.), связан с этим контекстом весьма относительно: борьба личностей здесь не самое главное.

Психотерапевт и клиент вовлечены в процесс борьбы друг с другом, и мы все хорошо знаем, что порой это именно так. Однако эта борьба вовсе не исчерпывает содержания психотерапевтической работы. Давно известно, какое значение сопротивлению придавали психоаналитики. Анализ сопротивления и переноса в психоанализе считается делом не менее важным. Думается, что на усиленную артикуляцию этих закономерностей очень повлияли классовые интересы психоаналитиков.

Мой собственный — весьма немалый — психотерапевтический опыт свидетельствует в пользу того, что клиент (особенно современный) — это существо с сильным прагматическим запросом. Никакой анализ переноса, никакой анализ сопротивления не могут сравниться по своему значению в терапевтическом процессе с проблемами той реальности, в которой живет клиент. Перенос и сопротивление — не более чем частные проблемы терапевтической работы, их значение в деле достижения эффекта несколько преувеличено. Наоборот, их огромный удельный объем в общем корпусе психоанали-тичес-кой литературы более чем понятен, если учесть, какую именно пользу извлекают из них для себя психотерапевты.

Не в первый раз В.П. Руднев цитирует работу Тимоти Кроу «Является ли шизофрения платой за использование homo sapiens дискретного

языка?». Почему же только шизофрения? Душевная болезнь вообще есть такая плата, если все это на самом деле так. Никаких, однако, мало-мальски валидных доводов в пользу такого предположения не приводят ни В.П. Руднев, ни сам Т. Кроу.

Какова мотивация автора таких заявлений? Она очевидна. И по настоящей работе, и по другим публикациям мы видим, что безумие, психопатология превращаются для него в универсальные метафоры. Тем или иным способом он пытается любое проявление личности, любой вид деятельности превратить в психопатологический симптом. Все без исключения культурные практики, коммуникативные ситуации, личностные проявления рассматриваются им sub specie dementiae, под углом зрения безумия.

«Обратное превращение Бедлама в Вифлеем, вот вам Достоевский» — говорит герой набоковского «Дара». В.П. Рудневу этого, конечно же, мало. Мало того, что он действует в направлении, противоположном Достоевскому, судя по приведенной цитате, он превращает в Бедлам, так сказать, все, что попадается на пути.

А. Ф. Бондаренко Социально-критический подход

Текст А.Ф. Бондаренко лежит совсем в иной плоскости. Большое значение здесь придается социальному контексту, в рамках которого функционирует психотерапия. Социально-критический, откровенно левацкий по своей политической ориентации текст был, не скрою, достаточно неожиданным для меня в устах преуспевающего, востребованного

киевского психотерапевта, состоявшегося ученого, популярного не только в Украине автора исследований по психотерапии, ну и наконец, видного представителя христианского психологического сообщества1.

А.Ф. Бондаренко рассматривает современную психотерапевтическую ситуацию с социологической точки зрения. Важнейшее обстоятельство современной эпохи, оказывающее влияние на психотерапию,— возникновение общества массового потребления, вначале в США, а затем и в других странах «золотого миллиарда».

Ситуация, по А.Ф. Бондаренко, нашла свое оформление в языке: «...К. Роджерс, заменив термин "пациент" (страждущий) на термин "клиент" (заказчик), окончательно инсталлировал в массовое сознание психотерапию как одну из услуг наряду с другими, что наилучшим образом соответствует психологии и идеологии общества массового потребления. И в самом деле, приравнивание услуг психотерапии к услугам парикмахера или косметического хирурга убивало сразу двух зайцев — спасало самооценку и повышало покупательский спрос на психотерапию. Тем самым психотерапияв том виде, в котором она сложилась во второй половине ХХ в., стала формой обслуживания сытых и богатых и, насколько я понимаю, таковой и пребывает».

Трудно спорить с этими утверждениями, но мне они глубоко несимпатичны. Объясню: А.Ф. Бондаренко рассматривает психотерапевтическую практику со стороны, отдаленно, не вдаваясь ни в суть, ни в тонко-

сти работы. По своему опыту скажу: на самом деле наша клиентура — это в первую очередь upper middle class (если повезет, то и upper upper), т. е. люди вполне обеспеченные. Но никто не потребляет (или, по меньшей мере, я такого не встречал) психотерапевтический товар ради самого потребления. Всегда решение пойти к психотерапевту — это результат определенной внутренней борьбы, колебаний, где реальная потребность чаще всего совпадает с серьезной клинической симптоматикой, драматическими проблемами и проч.

Порой приходится слышать рассуждения о скучающих женах «новых русских», которые, не зная, куда девать деньги и свободное время, праздно осаждают психотерапевтов с некими псевдопроблемами. В моей профессиональной жизни ничего такого никогда не было. Вне зависимости от классового происхождения клиента (а бывают, конечно, на приеме и очень небогатые люди) психотерапия всегда имеет дело с трагедиями, надрывами, неудавшимися судьбами, утерянными смыслами. Это, собственно, и есть главное в психотерапии. Внутри себя она представляет собой нечто интересное, яркое, интенсивное, наполненное. Со стороны — под биноклем отчужденного, в частности социологического, взгляда — психотерапия — это не более чем товар.

А.Б. Орлову Науковедческий подход

Статья А.Б. Орлова из всех пяти — самая полемически заостренная, на-

1Откроем еще маленькую тайну — прекрасного лирического поэта и барда.

сыщенная оценочными суждениями. Его диагноз достаточно суров: «...психотерапии нет, пока психотерапия — это фигура умолчания. Пока она не психологическая и не медицинская специальность, она — не специальность вообще. Она — не отрасль медицины и не ее придаток. Она — не отрасль психологии и не ее придаток». Скажем сразу: психотерапия — все что угодно, но не «фигура умолчания».

А.Б. Орлов не ссылается на большое количество других авторов, высказавших аналогичные взгляды. Отношение к психотерапии как к «допарадигмальной» науке, в частности, разбирается в известном сборнике статей под редакцией А. Притца (Психотерапия — новая наука о человеке, 1999). Авторы того же круга давно дали внятный ответ на вопрос о самостоятельности психотерапии. Солидные и компетентные рассуждения на эту тему потребовали бы от нас длительной рефлексии по поводу статуса науки вообще, критериев научности и проч. Для А.Б. Орлова все намного проще. Множественность школ — нет науки, единая психотерапия — наука.

В реальности дело обстоит намного сложнее. Не лишено основания и противоположное мнение, а именно: все основные возможные идеи в этой области уже неоднократно высказаны и подробно рассмотрены, и дальнейшее развитие психотерапии будет идти только в направлении уточнения, селекции этих идей. Иначе говоря, здесь мы видим ситуацию «конца новизны», о которой применительно к искусству писали многие культурологи (Гройс, 1993; Мартынов, 2002).

Более того, получив от нашего уважаемого коллеги перечень «факторов эффективности психотерапии», мы констатируем, что он фактически описывает хорошо известную теорию «действенных факторов», которую мы обсуждали в нашей статье на примере проекта «Allgemeine Psychotherapie» (общей психотерапии) К. Граве. Таких проектов к сегодняшнему дню накопилось немало, начиная с трудов Дж. Франка и Дж. Мармора (Цапкин, 2004, с. 127). С тех пор, как мы знаем, количество авторов, предлагающих концепции «действенных факторов», «неспецифических факторов» увеличилось в геометрической прогрессии. Ясно, что присоединяться к компании «общих психотерапевтов» без основательной рефлексии по поводу уже существующих достижений в этой области немного странно, если не сказать больше. Мы привели также вполне разумные критические оценки этих взглядов («лекарства от жажды, которые надо запивать водой»).

Но уменьшают ли авторы «общих теорий» путаницу, на которую мы сетуем? Хотелось бы надеяться, что это осуществится в дальнейшем, пока же этого нет совсем. «Общая психотерапия», как это ни забавно, тоже развивается школами, как и вся предшествующая психотерапия. Разные авторы предлагают разные «общие факторы», и недалек тот день, когда представители различных направлений «единой психотерапии» сойдутся в нешуточной схватке, отстаивая свои «неспецифические» факторы эффективности. Добавим: разговоры об эффективности в середине XIX и в начале XXI в. — это два разных разговора.

Мы живем, как это ни печально, в эпоху доказательной медицины, и все заявления в этой области должны начинаться с публикации данных контролируемых исследований, проведенных по критериям, о которых А.Ш. Тхостов пишет как о трудновыполнимых: «Сложность проведения исследований эффективности в области психотерапии по стандартам доказательных исследований (двойной или тройной слепой метод, плацебо-контроль, экспертная оценка, формализованные критерии и пр.) вполне понятна».

Другой интересный для нас момент в тексте А. Б. Орлова связан с кратким анализом моей книги, сделанным вскользь, но с вполне внятным оценочным суждением. Вот что он пишет:

«Есть прецедент еще более глубоких исследований, которые на языке нашей сквозной метафоры можно было бы обозначить как своего рода "эмбриональную патологоанато-мию": анализ структурных основ построения теорий и техник в психотерапии (Сосланд, 1999). Основной недостаток этой в целом замечательной попытки видится нам прежде всего в излишней увлеченности инвентаризацией уже существующего в плане психотерапевтических теорий (мифов) и техник. На наш взгляд, из трех обязательных компонентов любой психотерапевтической формы (теория, техника, практика) существенным для построения общей или единой психотерапии является толь-

ко третий компонент2. Поэтому вся последующая блистательная лексикографическая работа, компаративистика, проектирование и построение "интегративных и эклектических концепциий" — лишь умножение псевдосущностей и экспликация не столько "структуры психотерапии" (еще просто не сложившейся!), сколько "структуры наличного до- и псевдопсихотерапевтического поля"».

Тут надо бы внести уточнение относительно «умножения псевдосущностей». Ясно, что в моем исследовании речь идет в первую очередь об их сокращении. Предложенные «зонтичные» концепты, объединяющие многое, так сказать, под собой — это однозначно сокращающая, упаковочная процедура. Умножение псевдосущностей — это именно создание новых методов без реальных на то оснований. Это деятельность, не имеющая чаще всего никакого отношения к интересам клиента. Иронически-провокативный подзаголовок моей книги («Как создать свою школу в психотерапии»), а также пародийные проекты возможных школ имели своей целью, помимо всего прочего, поставить под вопрос как раз вечную игру «в умножение псевдосущностей» (читай: создание новых методов), которую так любят психотерапевты. Но, конечно, я не так наивен, чтобы полагать, что одна книга сможет хоть как-то окоротить психотерапевтов, для которых главное дело — любой ценой заявить новый, пусть

2Не первый раз приходится слышать о предпочтении практики перед теорией. Но все эти рассуждения сами по себе уже есть теория. Все это напоминает известный парадокс Б. Рассела: «То, что написано на этой странице, есть ложь».

абсолютно никому не нужный, но свой авторский метод. Они в эту игру продолжают с азартом играть и по сей день, и конца-края этому не видно.

Итак, по А.Б. Орлову, большие современные психотерапевтические школы — это все «недонаука», предыстория. Интересно его отношение к современным российским исканиям в этой области. Он описывает три современных проекта, а именно синер-гийную психотерапию Ф. Василюка, диалогическую психотерапию А. Ко-пьева и майевтическую психотерапию А. Пузырея. Справедливо сетует при этом на то, что «. мы присутствуем отнюдь не при рождении психотерапии как таковой. а при создании очередной психотерапевтической школы, еще одной недоношенной и уродливой (т. е. частичной) психотерапевтической формы».

И далее: «Для всех трех попыток собственно психотерапевтическое отношение, психотерапевтическая практика, конкретное общение вот этого психотерапевта и вот этого клиента/пациента отодвигается за ненадобностью на какой-то несущественный (почти несуществующий) десятый план». А.Б. Орлов заметил существенную деталь, которая почти всегда присутствует при формировании новых методов, а именно создание интеллектуальных конструкций без того, чтобы уделять слишком большое внимание реальному клиенту. Здесь я с ним не просто согласен, а был согласны еще семь лет тому назад (Сосланд, 1999).

При этом наш оппонент делает очень интересное замечание: «Конечно, нельзя отрицать того очевидного факта, что во всех этих случаях

осуществляются самые чистые и благие намерения». Эти «благие намерения» он противопоставляет отдельным идеям моей книги, уже обсуждавшейся выше: «Данное обстоятельство (видимо, «чистота и благородство намерений».— А.С. ) находится в полном противоречии со всеми теми инвективами и подозрениями А. И. Сосланда, адресованными всем создателям психотерапевтических форм и развернуто представленными в его замечательной книге (Сосланд, 1999)». Судя по всему, под инвективами имеется в виду мой подробный анализ властной мотивации при создании психотерапевтической школы.

Честно говоря, я знаю только одно-единственное «чистое и благое намерение» при создании психотерапии — интересы клиента. Как раз этими интересами очевидным образом пренебрегают, по словам А.Б. Орлова, «благонамеренные» создатели трех упомянутых методов. Новыми методами сегодня никого не удивишь. Эти три — капля в море. Каждый день мы узнаем в этой области что-то новое. Но вот что интересно: по удивительному совпадению все трое — люди из моего дружеского круга, и поэтому я неплохо осведомлен о том, в каком состоянии находятся их проекты.

Что касается А.Ф. Копьева, то, к великому сожалению поклонников его научного таланта, последние годы он занимается преимущественно бизнес-консультированием и к психотерапии обращает свой взор нечасто. Его публикации по диалогическому подходу можно пересчитать по пальцам одной руки, и это не дает никаких возможностей считать этот подход даже «кесаренком», по образному

выражению А.Б. Орлова. Не намного лучше в смысле создания и продвижения майевтической психотерапии обстоят дела у А.А. Пузырея. Она пока не достигла того уровня, который позволяет нам говорить о состоявшемся методе — ни в том, что касается проработки, ни в том, что касается институционализации. Совершенно по-иному складываются обстоятельства у Ф.Е. Василюка, и на этом следует остановиться поподробнее.

Методы, продвигаемые Ф.Е. Ва-силюком (понимающая и синергий-ная психотерапия3), получили намного более широкое распространение, чем два вышеупомянутых. Это произошло в силу того, что Ф.Е. Ва-силюк тратит множество усилий не только на их концептуальную проработку, но и на их рапространение. Он придает огромное значение формированию пространства своего влияния. Нет такого метода в психотерапии, о котором он не отзывался бы (устно и письменно) или резко критически, или как-нибудь еще того хуже. Короче говоря, нет более подходящего примера, чем Ф.Е. Василюк, для демонстрации нашего положения, что создание психотерапевтического метода — род не просто духовного производства, но и социального поведения, которое отличается интенсивной амбициозностью, почти паранойяльным упорством и известной агрессивностью. Следует ли считать все это «чистыми и благими намерениями», оставляю на усмотрение моего оппонента. Отмечу только,

что в том, что касается формирования и продвижения своего метода, радикально амбициозный Ф.Е. Васи-люк продвинулся намного дальше, чем другие.

А.Ш. Тхостову Мифотворческий подход

Приятно среди оппонентов встретить также и единомышленника. Вот что пишет А.Ш. Тхостов с полным на то основанием:

«Единственное обязательное условие приобретения некоторой деятельностью функции терапии — ее мифологическое опосредствование. Субъектом предполагается существование некоторого лечебного действия, связанного с мифом болезни (или сглаза, кары, венца безбрачия) и вытекающими из него представлениями о лечении».

В самом деле, трудно найти такой род гуманитарной деятельности, который не может быть встроен в психотерапевтический контекст. Но все же по большей части психотерапия, особенно современная, растет, скажем так, из себя самой. Это важное соображение: в самом деле, кто бы что ни говорил, психотерапия как практика, наука — пускай гуманитарная, ориентированная на качественные исследования — накопила больше чем достаточно собственного опыта и уже не нуждается, как раньше, в заимствованиях извне.

Исключительно интересны рассуждения А.Ш. Тхостова по поводу

3При всем своеобразии их трудно назвать революционными в смысле идейной или технической новизны. О проблеме же их клинической валидизации скромно промолчим в духе Л. Витгенштейна: «О чем нельзя говорить, о том следует молчать».

роли плацебо в психотерапии. Именно здесь следует искать секрет успехов любых, даже самых откровенных шарлатанов. Само по себе понимание клиента, что им интенсивно занимаются, что есть некий человек, который предпринимает серьезные усилия по преодолению его проблем,— все это само по себе уже действенно. Думаю, что у всех психотерапевтов в послужном списке есть случаи «чудесного исцеления», когда затраченные усилия (минимальные) вдруг приводят к выдающимся терапевтическим последствиям. Высокий уровень клиентского ожидания, соответствие терапевта этим ожиданиям — все это и еще многое другое могло бы стать предметом исследований. Но первый шаг в этом направлении уже сделан в рамках интереснейших исследований эффекта плацебо, проведенных А.Ш. Тхостовым.

И третий, очень важный для нас момент в тексте А.Ш. Тхостова связан с тем, что он называет «квесали-дизм». Внутренние противоречия «диссидента» внутри шаманизма Квесалида удивительно напоминают мне мои собственные сомнения, порой даже угрызения совести. Это происходит всякий раз, когда счастливый исцеленный клиент рассыпается в изъявлениях благодарности, в то время как ты, принимая его наивные восторги с ложной скромностью, на самом деле плохо понимаешь, как и чем ты помог. Живая работа, повторюсь, оказывается очень сложным и не поддающимся учету предприятием. Она крайне редко соответствует тому, что мы встречаем в книжных описаниях, в обучающих тренинго-вых ситуациях и проч.

Е.Л. Михайловой Социокультурный подход

Е.Л. Михайлова вводит в структуру нашей полемики очень важную фигуру: «...психотерапия является не только "клинической и научной дисциплиной, доказавшей свою эффективность", но и социокультурной практикой особого рода». Нельзя с этим не согласиться, тем более, что этой теме посвящена существенная часть нашего исследования (Сосланд, 1999). Интересно здесь, думается, не просто это обстоятельство само по себе, а то, что между психотерапией как терапией и психотерапией как культурной практикой существует определенный конфликт. Приходится даже говорить о частичном забвении психотерапией своей основной функции в пользу культурного реноме. Существенная часть психотерапевтического дискурса, серьезная часть внутрипрофессиональной полемики не имеет отношения к клиенту с его нуждами и проблемами. Идеологическое и культур-центри-рованное расширение психотерапии, как нам представляется, есть ее судьба, нечто неизбежное, но одновременно создающее особую привлекательность психотерапии как специфической практики.

Мы разделяем также тревогу Е.Л. Михайловой по поводу судеб психотерапии на фоне процессов ее легитимизации и официализации. Ссылаясь на работу П. Бурдье «Практический смысл», где он пишет о том, что эти процессы подрывают основы культурной практики, Е.Л. Михайлова не без оснований тревожится, что «как раз официали-зация является главным искушением

психотерапии последней четверти ХХ в.».

Эта мысль весьма понятна. В самом деле, психотерапия развивалась как маргинальное дело, стоящее до последнего времени вне официальных институтов. Признание со стороны университетской науки, с одной стороны, дает психотерапевтам более надежный статус, страхует их и клиентов. С другой стороны, мы не без оснований опасаемся, что исчезнет что-то самое интересное в нашей работе. Креативное действие осуществляется за пределами регламента, надзора, упорядоченности, репрессии — словом, всего того, что несет с собой легитимизация. Забота об официальном признании психотерапии началась, как известно, еще с Фрейда, который положил на это много усилий. Рассуждая, однако, таким образом, Е.Л. Михайлова, как и многие другие, продолжает развитие психотерапевтического дискурса как дискурса культурной практики, о чем говорилось выше. Ясно, что клиенту относительно безразличны соображения интеллектуальной иерархии внутри профессионального сообщества, он ориентирован на непосредственную помощь и на возможность защиты в непредвиденных ситуациях.

Конец или начало?

Нам приходилось уже писать о весьма распространившемся последнее время типе текстов, которые были нами обозначены как «псевдоапокалиптические» (Сосланд, 2000). Речь идет о провозглашениях разного рода «конца автора, искусства, субъекта» и проч. Аналогичное рас-

суждение можно представить себе и по отношению к психотерапии.

Можно говорить о некоем вызове конца истории психотерапии. Сегодняшний день развития психотерапевтического дела характеризуется, на наш взгляд, сочетанием ощущения избыточности деятельности в области создания новых методов и одновременно ощущением исчерпанности возможностей для этой работы. С другой стороны, как стало особенно ясно из данного обсуждения, легитимизация, исследования эффективности — все это процессы, далеко не однозначно благие в области психотерапии. Непонятно, находимся ли мы сейчас в начале каких-то важных процессов или в ситуации некоего конца. Выход мне видится один; возможно, это прозвучит неясно и риторически.

Итак, кто же нас спасет?

Психотерапия, как это видно из всех выступлений, есть нечто такое, что само по себе нуждается в определенного рода терапии. Хочется спросить: кто же нас, психотерапевтов, спасет?

Спасет клиент, скромно стоящий где-то в стороне. Робко ждущий того момента, когда важные ученые господа, занятые проблемами мифотворчества, культурных практик, уделят внимание и ему. Следует обратить внимание на то, что, обсуждая разные аспекты психотерапевтического знания, все участники дискуссии, включая автора этих строк, поразительно мало касались именно этой фигуры, ключевой для всей психотерапии. Думается, необходимо культивировать такие формы дискурса,

в которых клиент, а не психотерапия как некая самостоятельная сущность был бы центральной фигурой.

Большая шпаргалка

С этой точки зрения вся сумма психотерапевтических знаний приобретает новый статус: мы должны ориентироваться не на свои предпочтения и вкусы, а иметь в виду все воз-

можные концепции и приемы. Всю сумму психотерапевтического знания следует рассматривать как одну большую шпаргалку, которую мы держим в голове и пускаем в ход тогда, когда нам это необходимо. Тогда и процесс образования претерпит определенные изменения — обретет характер тотальности, и вся сумма знаний будет представлена в нем адекватно.

Литература

Гройс Б. О новом // Утопия и обмен. М.: Знак, 1993. С. 113-244.

Мартынов В.И. О проблеме новизны // Конец времени композиторов. М.: Русский путь, 2002. С. 121-128.

Психотерапия — новая наука о человеке. Екатеринбург;М.: Академический проект, 1999.

Сосланд А.И. Фундаментальная структура психотерапевтического мето-

да, или Как создать свою школу в психотерапии. М.: Логос, 1999.

Сосланд А.И. Удовольствие от Апокалипсиса // Логос. 2000. № 3-4. С.108-115.

Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта. М.: МГППУ, 2004.

Caillois R. Les Jeux et les hommes. Gallimard, Paris, 1958.