Способ оперативного лечения сужения уретры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF URETHRA NARROWING

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивно-пластической хирургии и урологии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии перепончатого отдела мочеиспускательного канала при сужении просвета уретры.
При необходимости реконструкции перепончатой уретры, известным аналогом предложенному способу является (1, 2) анастомозирующая операция (в модификации Webster (3). Пациента укладывают в литотомическое положение для выполнения операции брюшно-промежностным доступом. Через промежностный доступ (вертикальный или перевернутый Y-образный) мобилизуют луковицу уретры, иссекают рубцовые ткани вокруг дистального конца уретры. При необходимости иссекают предбрюшинные рубцовые ткани через надлобковый доступ с возможной резекцией лобковой кости. Цистоскопически исследуют шейку мочевого пузыря. Выполняют анастомоз между простатическим и луковичным отделами уретры с продольным рассечением сопоставляемых концов. Формируют новое ложе для уретры с целью уменьшения ее натяжения. Отведение мочи осуществляют цистостомической трубкой и уретральным катетером. Сальником заполняют карманы, образовавшиеся после иссечения рубцовых тканей. При необходимости - иссечение свищей, мобилизация шейки мочевого пузыря, рассечение межпещеристой перегородки, резекция нижней ветви лобковой кости, а также проведение уретры над основанием полового члена.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции перепончатой уретры аутотрансплантатом (4). В модифицированном литотомическом положении выполняют промежностный доступ (вертикальный или перевернутый Y-образный), бульбо-спонгиозную мышцу рассекают по средней линии и разводят в стороны. Через наружное отверстие уретры и эпицистостомический свищ подают встречные бужи, локализуют сужение просвета уретры. Над концом уретрального бужа вскрывают уретру до неизмененных тканей, продолжают разрез вверх к мочепузырному бужу до тех пор, пока в мочевой пузырь не будет проходить буж 30F. Иссекают стриктуру и окружающую ее рубцовую ткань. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея, отмечают расстояние до шейки мочевого пузыря. Затем производят забор кожного трансплантата. После его подготовки, сшивают его циркулярно на уретральном катетере по предварительной разметке непрерывным швом, с отдельными узловыми швами на одном из концов для произведения подгонки размеров. Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон. Катетер слегка вытягивают в рану и поворачивают так, чтобы линия швов располагалась дорзально. Производят фиксацию проксимального конца трансплантата нитью 3-0. Затем подрезают трансплантат по длине дефекта и анастомозируют с дистальным концом уретры, начиная с дорзальной полуокружности. Укрывают место анастомоза мягкими тканями. Рану ушивают наглухо. Уретральный катетер убирают через 10 дней.
Однако, известные способы оперативного лечения сужений уретры (анастомозирующая операция (аналог) и замещение трубчатым аутотрансплантатом (прототип), обладают существенными недостатками. Так, для создания удобного операционного поля, промежностный доступ в известных методиках имеет большие размеры и Y-образную форму. Заживление протяженной и сложной по форме раны промежности протекает длительнее, чем при малом доступе.
Общий травматизм аналога и прототипа значительно выше, так как при выполнении доступа и мобилизации уретры происходит травма сосудов, питающих уретру и окружающих тканей, нарушается иннервация полового члена, мошонки и мышц промежности, что может привести к эректильной дисфункции и недержанию мочи. При выполнении анастомозирующей операции и приемов в модификации Webster (3) нарушается кровоснабжение кавернозных тел из-за перевязки вен полового члена, целостность тазового костного кольца вследствие резекции нижних ветвей лобковых костей, происходит укорочение полового члена после значительного натяжения уретры (1). В связи с большим объемом и технической сложностью указанных действий общая продолжительность хирургического вмешательства известных технологий увеличивается, что приводит к необходимости длительной анестезии и нахождения пациента в не физиологичном положении (имеется риск развития неврологических осложнений), а также увеличивается стоимость лечения.
Мочеиспускательный канал у пациентов, перенесших вышеуказанные операции, более плотно фиксирован к окружающим структурам, что сопровождается ограничением его подвижности и эластичности, возможности последующих трансуретральных вмешательств. Повторное применение анастомозирующей операции (аналога) ограничено в связи с невозможностью повторного натяжения уретры. Применение методики формирования трубчатого аутотрансплантата (прототипа) менее эффективно, что обусловлено высоким риском отторжения трансплантата (5). При одновременном поражении передних и задних отделов уретры подобные операции (аналог и прототип), даже в вариантах сосудо-сохраняющих модификаций (6), не позволяют выполнить одномоментную пластику передней уретры и достичь искомого результата.
Исходя из анализа известных технологий, применяемых в настоящее время, исправления их недостатков, была поставлена задача: повысить эффективность оперативного устранения сужений задней уретры, восстановить функцию мочеиспускания, уменьшить травматичность лечения, максимально сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и нервы, а также обеспечить возможность использования при повторных операциях в области уретры.
Поставленная задача решена следующим образом:
Оперативное лечение сужений уретры включает выполнение разреза в промежностной области, доступ к бульбозной мышце, вскрытие уретры, введение в мочевой пузырь проводника, иссечение склерозированной части уретры, заготовку трансплантата и замещение зоны дефекта уретры трансплантатом. Новым в предлагаемом способе лечения сужений уретры является то, что выполняют миниинвазивный разрез по средней линии промежности по направлению к мошонке, отступив от ануса вверх не менее 2 см, затем формируют доступ в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы. После чего выполняют уретротомный доступ через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры через просвет мочеиспускательного канала. Иссекают рубцовую ткань интрауретрально на всем протяжении сужения уретры, после разведения рассеченных краев уретры формируют площадку ромбовидной формы под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры. Затем заготавливают трансплантат из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки, трансплантат с вершинами треугольной формы укладывают на здоровые участки уретры и фиксируют сначала в проксимальной части подготовленной площадки. После наложения швов в мочевой пузырь вводят уретральный катетер диаметром, баллон которого раздувают. Аналогично прошивают дистальную часть трансплантата к уретре без натяжения, после фиксации трансплантата с вершинами треугольной формы, выполняют сквозное прошивание его центральной части к прилежащим структурам уретры.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа оперативного лечения сужения уретры».
Выполнение миниинвазивного разреза по средней линии промежности, отступив от ануса вверх в сторону мошонки не менее 2 см, и формирование доступа в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы, а также выполнение уретротомного доступа через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры, иссечение рубцовой ткани интрауретральнона всем протяжении сужения уретры с использованием увеличительной оптики исключает необходимость обширной мобилизации. Небольшой размер уретротомного доступа позволил уменьшить
размеры промежностного доступа и общую травматичность операции, значительно уменьшить ятрогенное поражение сосудов и нервов в зоне операции, избежать недержания мочи, эректильную дисфункцию, а также проводить одномоментные вмешательства на других отделах уретры.
Выполнение уретротомного доступа через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры, иссечение рубцовой ткани интрауретрально позволяет уменьшить общую продолжительность операции и проводимой анестезии, продолжительность пребывания пациента в литотомическом положении. Меньший объем вмешательства и меньшая его продолжительность приводят к снижению затрат на проводимую операцию. В силу того, что отсутствует необходимость натяжения уретры, вмешательство проводят с использованием малого хирургического доступа, остается возможность повторных операций, а их сложность снижена. Интрауретральное устранение рубцовых тканей позволяет избежать образования рубцов в периуретральных тканях и, как следствие, уретра в большей степени сохраняет эластичность и подвижность. Исключается риск внешнего сдавления и деформации уретры, что создает возможность проведении в последующем трансуретральных вмешательств.
Разведение рассеченных краев уретры и формирование площадки под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры, заготовка трансплантата из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки обеспечивает более эффективное приживление трансплантата, что достигается сохранением подлежащих мембранозной уретре структур, кровоснабжающих их сосудов и сохранением иннервации, а также размещением частей лоскута в пределах неизмененных тканей уретры и спонгиозного тела. Использование слизистого трансплантата ротовой полости вместо перемещенного или реваскуляризируемого кожного трансплантата позволило снизить техническую сложность операции, косметический дефект, устранить необходимость в повторных вмешательствах.
Фиксация трансплантата с треугольными вершинами на сформированной площадке без натяжения позволяет избежать ишемии в трансплантате, уменьшает риск несостоятельности шва, улучшает его приживляемость.
Выполнение сквозного прошивания центральной части трансплантата к прилежащим структурам уретры обеспечивает отсутствие патологической полости между трансплантатом и окружающей тканью, нарушающей васкуляризацию (приживление трансплантата).
Техническим результатом предлагаемого способа оперативного лечения сужений уретры является восстановление достаточной площади поперечного сечения просвета уретры для адекватного мочеиспускания, сохранение анатомических структур, сосудистой сети и иннервации, исключить косметические дефекты. Сохранение эректильной функции и удержания мочи в мочевом пузыре также является крайне важным для социальной адаптации пациента.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и известных технологий показывает, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами. В связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из приведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других известных технических решений в данной области медицины, Нами не найдено способа оперативного лечения сужений мембранозной уретры, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Кроме того, на основании анализа клинического материала, авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:
1. Отсутствует необходимость частичной или полной мобилизации бульбозной уретры, следовательно, сохраняются сосудистые и нервные пути, исключается риск недержания мочи, эректильной дисфункции.
2. Размеры промежностного доступа значительно меньше, чем при использовании известных способов, и не требуется дополнять доступ косыми разрезами по направлению к седалищным буграм.
3. Реваскуляризацию трансплантата по методам прототипа и аналога осуществляют либо от подлежащей мышечной ткани, являющейся малоэффективной основой для нее, так как нарушена ее целостность и кровоснабжение, либо по перемещенному лоскуту, либо микрохирургической реваскуляризацией, которая технически сложна и не всегда эффективна. Краевая реваскуляризация циркулярного трансплантата ограничена в связи с развитием ишемии бульбы после ее хирургического выделения.
Реваскуляризация слизистого трансплантата в мембранозной части уретры по предлагаемому способу начинается дистально - от спонгиозной ткани и бульбозной уретры, а проксимально - от простатической уретры, и, частично, от подлежащей мышечной ткани, что обеспечивает более надежную реваскуляризацию и предотвращает отторжение трансплантата. В отличие от кожных и реваскуляризированных кожных трансплантатов нет необходимости в многоэтапных операциях, меньше косметический дефект и сложность операции.
4. В предлагаемом способе использована комбинированная укладка трансплантата, вкладкой в зоне стриктуры бульбо-мембранозного перехода и стеноза мембранозной уретры, накладкой в неизмененной бульбарной уретре.
5. Для адекватной фиксации лоскута интрауретрально в мембранозной уретре требуется адекватное разведение уретры для создания рабочего поля и удаления части здорового спонгиозного тела в бульбе, что обеспечивает прямой ход и достаточную видимость в зоне операции. Уретротомный разрез должен быть выполнен только в прямой проекции бульбо-мембранозного перехода, что отсутствует в известных способах.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ оперативного лечения сужений уретры предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в хирургии и урологии. При необходимости повторное оперативное вмешательство выполнить проще в связи с меньшим повреждением анатомических структур и незначительными локальными послеоперационными Рубцовыми изменениями. Возможность осуществления предлагаемого способа подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется иллюстрациями, где представлены этапы реконструкции перепончатой уретры:
Фиг. 1. Уретротомный доступ дистальнее стеноза уретры (прямая проекция).
Фиг. 2. Сформированная площадка под трансплантат (прямая проекция).
Фиг. 3. Укладка трансплантата на сформированную площадку и его фиксация швами (прямая проекция).
Фиг. 4. Уретрография пациента Б, до операции.
Фиг. 5. Уретрография пациента Б. через месяц после операции.
Фиг. 6. Уретрография через шесть месяцев после операции (микционная).
Фиг. 7. Табл. 1. Сравнительный анализ оперативных методик хирургического лечения сужений задней уретры.
Для пояснения иллюстраций приводим расшифровку некоторых позиций, на фигурах 1, 2, 3:
1 - бульба,
2 - уретра,
3 - зона сужения уретры,
4 - сформированная площадка под трансплантат,
5 - уложенный и фиксированный швами трансплантат.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения сужений уретры» заключается в следующем:
Положение пациента на спине в литотомической позиции с приподнятым тазом.
Хирургический доступ выполняют промежностный. Используют ретрактор Скотта и увеличивающую оптику. Разрез проводят по средней линии промежности по направлению к мошонке, отступив вверх не менее 2 см от ануса. Протяженность разреза кожи не более 4-5 см. Доступ проводят послойно к бульбо-спонгиозной мышце. Последнюю раздвигают вдоль волокон и формируют окно к передней поверхности бульбозного тела уретры таким образом, чтобы не отделить мышцу по латеральным поверхностям бульбы (см. приложение к описанию, фиг. 1).
Определяют дистальный конец сужения уретры с помощью заведенного через наружное отверстие уретры бужа 18-20Ch. Рассекают поэтапно спонгиозное тело и уретру в проекции бульбо-мембранозного физиологического изгиба, но дистальнее сужения просвета уретры. Протяженность уретротомного доступа 2-3 см.
Края уретры разводят либо крючками ранорасширителя Скотта, либо иными специфическими ретракторами. Возможно подшивание краев уретры к белочной оболочке бульбозного тела. Через полученное окно раздвигают просвет бульбо-мембранозного отдела уретры, что позволяет визуализировать суженное место в мембранозном отделе уретры.
В мочевой пузырь через суженную часть мочеиспускательного канала заводят проводник. В случае полной облитерации просвета используют методику встречных бужей, либо диафаноскопическую методику, с помощью которых определяют направления иссечения рубцово-измененной ткани уретры.
Суженую часть уретры рассекают вентрально с незначительным проникновением за пределы уретры в мышечную толщу, затем иссекают рубцово-измененные ткани уретры в вентральной полуокружности в пределах от пяти до семи часов (по стандартному циферблату). Формируют площадку ромбовидной или многогранной формы с треугольными вершинами для трансплантата в пределах иссеченных рубцовых тканей уретры. Проксимальные и дистальные границы сформированной площадки находятся на 5-10 мм в пределах неизмененных тканей уретры (см. приложение к описанию, фиг. 2).
Адекватность просвета уретры проверяют заведением бужа 18-20Ch в мочевой пузырь.
В качестве трансплантата используют лоскут слизистой ротовой полости. Производят его забор по стандартной методике. Форму и размеры лоскута выбирают в соответствии с параметрами сформированной под трансплантат площадки. Подготовленный оральный лоскут фиксируют в ложе уретры путем последовательного пришивания отдельными узловыми швами (рассасывающимся шовным материалом 4\6-0). После фиксации проксимальной части трансплантата с треугольными вершинами по методике вкладки (см. приложение к описанию, фиг. 3), выполняют сквозное его прошивание по центру к подлежащим структурам, что позволяет исключить формирование патологической полости. Затем, в мочевой пузырь проводят уретральный катетер Фолея 18-20Ch, раздувают баллон на 5-10 мл. По методике накладки прошивают и фиксируют дистальную часть трансплантата.
Уретротомный доступ закрывают отдельными узловыми швами с прошиванием подслизистой основы трансплантата для исключения формирования патологической полости. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером осуществляют в течение 10-14 дней, затем удаляют.
Поясняем сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения сужений уретры» клиническим примером:
Пациент Б., 1962 г.р., находился на обследовании и лечении в урологическом отделении ОГАУЗ ИГКБ №1 в 2015 г.
На момент поступления предъявлял жалобы на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа, невозможность эякуляции.
Из анамнеза известно, что в возрасте с 20 до 30 лет трижды перенес острую гонорею. Пациент активно занимается спортом, имел множество спортивных травм, в том числе в области промежности. Была выполнена анастомозирующая пластика с неполным эффектом. После повторной травмы промежности с развитием повторного дистракционного дефекта в зоне анастомоза уретры выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Имелась хроническая задержка мочи. Качество своего мочеиспускания оценивал неудовлетворительно, в связи с чем пациенту было выполнено цистостомическое дренирование мочевого пузыря.
Пациент госпитализирован для восстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания. По данным комбинированной цистоуретрографии установлено: задний отдел уретры не контрастируется, шейка мочевого пузыря определяется, передняя уретра оканчивается слепо, замкнуто в бульбарном отделе (см. приложение к описанию, фиг. 4).
Пациент настаивал на сохранении эрекции после операции.
Диагноз при поступлении: Стриктура бульбо-мембранозного отдела уретры.
Выполнена пластика уретры по предлагаемой технологии.
Пациент в литотомическом положении, в промежности определяются рубцы после предыдущей анастомотической пластической операции на уретре. Выполнен промежностный доступ длиной 5 см с частичным иссечением старого рубца. Послойно выполнен доступ до бульбо-спонгиозной мышцы, последняя рубцово-изменена, не полностью укрывает луковицу уретры. По поданному через наружное отверстие уретры бужу 20F локализован дистальный конец сужения просвета уретры в зоне бульбо-мембранозного перехода. Выполнен уретротомный доступ дистальнее места сужения. В проксимальном отделе бульбозной уретры визуализируется стриктура с продолжением на бульбо-мембранозный переход, где и определяется субтотальная облитерация. Выполнено продольное рассечение стриктуры уретры (вентрально на 6 часов). При ревизии уретры выявлен рецидив в зоне выполненного ранее анастомоза, его частичная несостоятельность по вентральной поверхности, дорзальная часть анастомоза состоятельна. Отмечено распространение рубцового процесса на собственно мембранозный и бульбарный отделы уретры. Интрауретрально выполнено иссечение рубцовых тканей уретры (вентрально в промежутке межу 5 и 7 часами стандартного циферблата) до неизмененных тканей в простатическом отделе уретры. Очаг спонгиофиброза в луковице уретры также иссечен. Буж 24F свободно проникает в мочевой пузырь. Сформирована площадка под трансплантат протяженностью около 5 см. Выполнен забор слизистого лоскута с левой щеки 5×0,8 см. Выполнена укладка и последовательная фиксация трансплантата с треугольными вершинами. Фиксирован отдельными узловыми швами (викрил 4-0) проксимальный край трансплантата, с укладкой треугольных вершин трансплантата в простатическом отделе уретры, в стороне от семенного бугорка. Установлен уретральный катетер Фолея 18Ch в мочевой пузырь, баллон раздут до 10 мл. Выполнена фиксация дистальной части трансплантата, спонгиозное тело фиксировано к подслизистой оболочке трансплантата интимно. Уретротомный доступ закрыт отдельными узловыми швами. Послойное ушивание раны наглухо. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выполнено 7 сеансов гипербарической оксигенации в режиме 1,5 атмосфер на 40 минут. Рана зажила первичным натяжением. Уретральный катетер был удален на 14 сутки после операции, после чего на фоне перекрытого цистостомического дренажа пациент отметил восстановление естественного адекватного мочеиспускания. Цистостома удалена.
Пациенту проводили послеоперационное обследование через 1 и 6 месяцев. По данным проведенных уретрографий (см. приложение к описанию, фиг. 5 - через 1 месяц, фиг. 6 - через 6 месяцев), задняя уретра проходима, в зоне операции отмечается деформация просвета уретры. При выполнении калибровки уретры в пенильном отделе встречены три короткие, легко преодолимые постгоноррейные стриктуры, сужающие просвет до 16 Ch. Выполнено бужирование до 20Ch. В зоне операции буж 16Ch свободно проходит в мочевой пузырь. Качество своего мочеиспускания на текущий момент пациент оценивает удовлетворительно. Результатом проведенного лечения пациент доволен. Удерживает мочу, положительно оценивает свою сексуальную функцию, отмечает полноценную эякуляцию и ведет активный образ жизни.
За пятилетний период выполнено 93 оперативных вмешательства на мембранозном отделе уретры предложенным способом и по известным технологиям (аналог и прототип), а также альтернативным методом внутренней оптической уретротомии (см. приложение к описанию, фиг. 7, Таблица 1). Из 12 выполненных анастомозирующих операций, в одном случае пациенту понадобилось повторное хирургическое лечение для восстановления адекватной уродинамики. Операций с использованием кожного трансплантата выполнено недостаточное количество для формирования статистической достоверности. Внутренняя оптическая уретротомия показала наихудший результат. Из 60 выполненных операций по известным технологиям, к излечению привели только восемь, 45 пациентов было повторно прооперировано. Предложенный способ оперативного лечения сужений уретры применен у 18 пациентов, страдающих стенозом задних отделов уретры. Максимальный период наблюдения составил 3 года. У трех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено обострение хронического простатита и у двоих - выявлен фиксированный перегиб уретры, которые были устранены консервативно. В настоящее время данных за рецидив сужения просвета мембранозного отдела уретры в зоне реконструкции, требующий повторного хирургического вмешательства, не выявлен ни у одного из пациентов.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения сужения уретры» в сравнении с известными технологиями позволил восстановить просвет уретры для адекватного мочеиспускания, сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и иннервацию, исключить косметические дефекты. Сохранение эректильной функции и удержания мочи в мочевом пузыре также является крайне важным для социальной адаптации пациента.
Источники информации, принятые во внимание:
1. EAU Guidelines on Urethral Trauma // European Urology. - 2010, May. - V. 57(5). - P. 791-803
2. Jordan GH. Management of membranous urethral distraction injuries via the perineal approach. In: McAninch JW, editor // Traumatic and reconstructive urology. - 1996. - P. 393-409.
3. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас; Под ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - С. 309-313.
4. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас; Под ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - С. 307-308.
5. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов С.В., Беломытцев СВ. Результаты применения слизистой оболочки щеки при аугментационных пластиках уретры // Лечебное дело. - 2012. - №2. - С. 93-98.
6. Jordan GH, Eltahawy ЕА, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction // J Urol. - 2007. - V. 177. - P. 1799-1802.