Индивидуальная суицидальная превенция

Пспхопого-педагогическая коррекция состояний

УДК 159.97

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СУИЦИДАЛЬНАЯ ПРЕВЕНЦИЯ

В. Л. Линевич

Статья посвящена анализу основных объектов, этапов и форм кризисной социально-психологической помощи лицам с суицидальным риском. Отражены последовательность проведения и методология индивидуальной кризисной терапии аутодеструктивных (суицидальных и парасуицидальных) форм поведения.

Ключевые слова: объекты и этапы кризисной терапии, установление психологического контакта, раскрытие суицидальных переживаний, мобилизация личностной защиты, антисуицидальные факторы, заключение договора (соглашения), кризисное вмешательство, микросоциальная адаптация, коррекция неадекватных установок.

Значимость программ суицидальной превенции не вызывает сомнения у исследователей, занимающихся проблемой самоубийств. Существующие подходы к данной проблеме отражают приверженность автора или научной школы к определенной теоретической модели самоубийства и указывают основные факторы, рассматриваемые в качестве суицидальных рисков1. Стратегии суицидальной превенции разделяются на программы профилактики самоубийств в системе здравоохранения и в структуре развития общественного (социального) здоровья2. Превентивные же аспекты суицидального поведения условно подразделяют на первичную и вторичную профилактику3. При этом основными группами факторов суицидального риска рассматриваются: индивидуальные или ситуационные, групповые или семейные и социальные или факторы психического здоровья в обществе4.

Всемирная организация здравоохранения и Организация Объединенных Наций разрабатывают проекты стратегий по предупреждению самоубийств. Существуют и национальные программы суициальной превенции. Суицидальные превентивные мероприятия могут осуществляться в рамках системы здравоохранения либо направляться на общество в целом.

Перспективы суицидальной превенции в системе здравоохранения включают в себя цель и стратегии достижения, а также объекты воздействия (группы-мишени). Стратегической целью выступают: повышение качества услуг здравоохранения; улучшение диагностики психических заболеваний, таких, как депрессия, психозы,

злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса; изменение отношения работников здравоохранения к превенции самоубийств и психическим заболеваниям; адекватное лечение, последующее наблюдение и реабилитация психически больных, суицидентов и др. Группами-мишенями, объектами воздействия, являются пациенты, родственники суицидентов, медицинский персонал, политические деятели и руководители.

Перспективы суицидальной превенции в системе общественного здоровья также могут включать в себя стратегии достижения и воздействия на группы-мишени. Целью является реализация стратегий: социальное обеспечение образования, школ и рабочих мест, охрана психического здоровья, профилактика алкоголизма и наркомании и т. д.; повышение уровня знаний в обществе по таким направлениям, как суицидальное поведение и меры по его предотвращению, раннее распознавание, профилактика и лечение психических заболеваний, хронического психосоциального стресса, вызванного бедностью, безработицей, насилием и т. д. Объектом воздействия при реализации стратегии выступает все население.

При исследовании суицидов и профилактики психических заболеваний, деятельности по предотвращению самоубийств выявлено, что в других странах ориентируются на определенные группы риска. При этом используется трехфакторная стратегия суицидальной превенции, направленной на общество в целом. Она состоит из следующих мероприятий:

- идентификация групп риска;

- повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку;

- обеспечение оптимальной реабилитации лиц, пытавшихся совершить самоубийство.

До настоящего времени адекватное лечение психических заболеваний в психиатрических учреждениях и врачами общего профиля является одним из самых проверенных и испытанных направлений снижения суицидального риска. Современное общество развивается по пути, предоставляющему человеку все большую ответственность за собственную жизнь и развитие личности, в том числе предлагающему почти неограниченный доступ к знаниям благодаря интенсивному развитию информационных технологий. В то же время множество людей пребывают в изоляции и не имеют достаточной поддержки в

ближайшем окружении. Программа, по мнению экспертов, будет эффективной, если она в социальном и культуральном плане адаптирована к потребностям человека.

Сегодня назрела объективная необходимость изменения отношения к суицидальной личности и повышения уровня знаний по предотвращению самоубийств и психических заболеваний в целом. Во многих странах усилия, направленные на общество, сосредоточены на детях и подростках, поскольку повлиять на позицию взрослых и пожилых очень сложно, а молодежь является более восприимчивой. Программы, направленные на распространение знаний о психическом здоровье, психических заболеваниях и суициде, стремятся развеять страхи и непонимание, окружающие самоубийство.

Суицидальная превенция, направленная на общество, содержит меры воздействия на окружающую среду, включая ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, токсическим лекарствам и ядохимикатам), а также различные стратегии в сфере занятости, досуга, строительства жилья, доступности алкоголя, разработку законодательства в области здравоохранения и оборота оружия. В ряде стран охрана общественного здоровья включает меры по улучшению состояния рабочих мест, особенно в сфере здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут привести к суициду, и др.5

Следующим направлением суицидальной превенции в обществе является деятельность национальных и международных сетей, которую осуществляют исследователи, профессионалы и непрофессиональные члены. Так, в Швеции общенациональную программу суицидальной превенции координирует Национальный центр исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, который ведет наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, адаптированные к местным традициям и условиям, осуществляются региональными системами помощи (сетями), включающими на добровольной основе профессионалов и непрофессионалов. В ряде стран созданы базы данных, позволяющих проведение мониторинга и выявление тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социально-демографических и психиатрических характеристик, а также видов лечения6.

Методика индивидуальной суицидальной превенции. Достаточный опыт суицидальной превенции накоплен за рубежом. Однако его применение может быть затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев суицидального риска, так как они преимущественно используются для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилась.

Кризисным стационаром Федерального научно-методического суицидологического центра в Санкт-Петербурге была разработана принципиально новая программа дифференцированной кризисной психотерапии, направленная на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику. Данная программа включает следую-

щие типообразующие факторы: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пресуицида и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения)7. Особенностями программы дифференцированной кризисной терапии являются:

1. Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах - в руководстве его поведением.

2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.

3. Поиск и тренинг не опробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Программа включает три самостоятельных метода кризисной терапии: 1) кризисную поддержку; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации8.

Программа применяется дифференцированно, в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткри-зисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации. В структуре суицидоопасных реакций выделяются три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность, проявляющаяся в виде эмоциональной изоляции, обиды, тоски, тревоги, чувства безысходности или отчаяния. В ряде случаев могут присутствовать апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наиболее выраженным компонентом выступает реакция оппозиции, что указывает на необходимость кризисной поддержки.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей. Пессимистическая реакция также свидетельствует о необходимости кризисного вмешательства.

Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность, что предполагает тренинг навыков адаптации.

Кризисное вмешательство требует от кризисного индивида:

а) высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

б) выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости - к улучшению адаптации;

в) сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Данная программа кризисной помощи предполагает следующие уровни: конструктивный - с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; симптоматический - с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; манипулятивный - с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта и других выгод; демобилизующий - с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида. Кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать методы антисуицидальной индивидуальной,

^ ^ о

семейной и групповой психотерапии9.

Методика индивидуальной суицидальной превенции включает следующие компоненты:

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии. Терапевтические мишени на данном этапе представляют:

- чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

- чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды;

- чувство обиды, враждебности к обидчику;

- чувство бессилия, беспомощности.

Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться. Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что

повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяются с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, в также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и уверенности его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, договоренность

о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы, с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с близкими, друзьями, должностными лицами. Кризисный пациент чувствует себя так, будто он находится в состоянии цейтнота; он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, «исторически сложившиеся» проблемы. Планирование работы в кризисной ситуации осуществляется в соответствии с уровнем терапевтической установки, без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тен-

денций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии -этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на втором этапе и имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

а) представление о целесообразности суицида;

б) независимость в принятии решений;

в) бескомпромиссность;

г) наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций (но не личностей) психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются основными причинами суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризиру-ются, что затрудняет для пациента осознание их неадап-тивности и препятствует психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие, даже на непродолжительное время, одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У пациентов с акцентуацией характера, приво-

дящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникационной сферы. Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых отношений, и поиск способов их решения. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации страха расставания, связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от психотерапевта курса действий. Одновременно внимание пациента обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей.

Выводы

Индивидуальная кризисная социально-психологическая помощь при суицидальном риске является неотъемлемой составляющей суицидальной превенции, помимо реализации групповой и социальной программы по предотвращению и снижению числа самоубийств в современном обществе.

Суицидальная превенция, как комплекс мероприятий, может осуществляться в системе здравоохранения или обществе в целом, при этом группами-мишенями суицидальной превенции могут выступать как отдельные пациенты или родственники суицидентов, так и определенные категории граждан.

Суицидальная превенция должна включать следующие мероприятия - идентификацию группы риска, повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку и обеспечение оптимальной реабилитации лиц, пытавшихся совершить самоубийство.

Индивидуальная суицидальная превенция, разработанная и апробированная в России, включает следующие три самостоятельные, взаимно сочетаемые методики -кризисной поддержки, кризисного вмешательства и повышения уровня адаптации.

1 Линевич В. Л. Психологические аспекты диагностико-кор-рекционной работы по профилактике суицидов среди сотрудников ОВД : монография. Уфа, 2004. С. 111.

2 Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / под ред. Д. Вассерман. М., 2005. С. 221.

3 Погодин И. А. Психология суицидального поведения : учебное пособие. Минск, 2005. С. 143.

4 Гроллман Э. Суицид: превенция, итровенция, поственция // Суицидология: Прошлое и настоящее. М., 2001. С. 280-282.

5 Старшенбаум Г В. Индивидуальная кризисная терапия // Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005. С. 92-95.

6 Baxter D., Appleby L. Саве register study of suicide risk in mental disorders. Br. J. Psychiatry. 1999. No 175. P. 322-326.

7 Старшенбаум Г. В. Программа кризисной терапии // Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005. С. 74-80.

8 Линевич В. Л., Костенко А. Л. Превенция самоубийств: социальная и медико-психологическая реабилитация // Психопедагогика в правоохранительных органах. 2010. № 2(41).

С. 37-40.

9 Jenkins R., Singh В. National suicide prevention strategies. Psychiatr. Fenn. 1999. No 30. P. 9-30 ; Preventing suicide: а resource series. Geneva, 2000.

УДК 159.92

КОНФЛИКТОЛОГИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРАКТИКУЮЩЕГО ЮРИСТА КАК ОСНОВА УСПЕШНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Н. Е. Серебровская

В статье обосновывается необходимость создания образовательных условий для культурного становления и развития будущего специалиста по юриспруденции в системе высшего профессионального образования как актуальной задачи в кризисных социальных условиях. Представлена идея реализации этой задачи через интеграцию образовательного процесса вуза.

Ключевые слова: культура специалиста, интеграция, образовательная среда, междисциплинарные связи

Подготовка знающего, умеющего и, прежде всего, культурного профессионала должна быть целью современного вузовского обучения. В этом контексте процесс культурного становления и развития специалиста, с нашей точки зрения, становится одной из самых актуальных и злободневных проблем исследований в сфере высшего образования.

Признание конфликта сложным и заслуживающим серьезного отношения социально-психологическим явлением со стороны научного сообщества определяет актуальность постановки цели нашего исследования -выявления роли конфликтологической культуры представителя юридической профессии как основы его успешного профессионального поведения. Важнейшей задачей в этой связи становится выявление и анализ культурных параметров личности и поведения юриста еще в период обучения в вузе, позволяющих ему конструктивно выстраивать свою будущую профессиональную деятельность в сложных ситуациях социального взаимодействия.

Основной целью теоретического этапа исследования являлось определение содержания понятия «конфликтологическая культура» будущего специалиста. Очевидно, что такая категория характеризует строго определенную сторону человеческой жизнедеятельности, а именно ту, которая обеспечивает сложный, конфликтный контекст социального взаимодействия. Ее можно рассматривать как личностную или профессиональную культуру спе-

циалиста, обеспечивающие его способность осуществлять свою жизнедеятельность, решать актуальные задачи в конфликтогенной социальной среде, в сложной профессиональной ситуации.

В контексте конфликтного взаимодействия личности и ее профессиональной деятельности в конфликтогенной социальной среде культура выступает, с одной стороны, независимой переменной, т. е. непосредственным образом влияет на поведение человека в конфликте, а с другой, является результатом социального конфликтного опыта человека, выступая, таким образом, как зависимая, формируемая в процессе жизнедеятельности субъекта переменная.

Немногочисленные психолого-педагогические исследования по выявлению сущности и структуры конфликтологической культуры студентов в основном затрагивают будущих педагогов и управленцев и не проводились среди студентов юридических специальностей1. Профессиональная деятельность практикующего юриста проходит в сложных социальных и психологических условиях и требует от него высокого уровня профессиональной культуры, в том числе и в конфликтологической ее составляющей.

Юридическая профессия относится к ряду профессий социального типа, она стрессогенна из-за продолжительных эмоциональных нагрузок в процессе общения, достаточно противоречива: юрист должен проявлять гуманность к людям, толерантность к объекту деятельности, руководствуясь при этом строго буквой закона2.

Конфликтологическая культура будущего юриста отражает особенности мышления, поведения, восприятия им себя и окружающих, реагирования в трудных социальных ситуациях и т. д., которые человек демонстрирует в сложных психологических условиях, возникающих в его профессиональной деятельности, а именно в конфликтах.

Очевидно, что этот вид профессиональной культуры в сфере юриспруденции существует не в изоляции, а во взаимосвязи с другими видами культуры, характеризующими профессиональную деятельность современного специалиста. Конфликт как трудная социальная ситуация межличностного взаимодействия характеризует потенциальные возможности и реальный уровень профессионализма юриста с разных сторон: информационной, коммуникативной, психологической, функциональной, ценностной, смысловой и т. д. Именно поэтому конфликтологическая культура расширяет возможности изучения личности будущего юриста-профессионала и заслуживает того, чтобы быть категориально выделенной и изученной.

Мы предполагаем, что конфликтологическая культура не сводится к психологической культуре, хотя тесно с ней связана. Как показал наш теоретический анализ, на сегодняшний день в научном знании сложились определенные предпосылки для рассмотрения психологической сущности понятия «конфликтологическая культура»3. Само это понятие является новым для психологической науки, так как термины «культура» и «конфликт» считались долгое время не вполне совместимыми и изучались специалистами разных областей знаний.