Противодействие инфекциям в эпоху современных угроз

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Противодействие инфекциям в эпоху современных угроз

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Жданов К.В., Минобороны России, Санкт-Петербург

Захаренко С.М., Львов Н.И., Козлов К.В.

Инфекционные болезни влияют на благополучие, здоровье и угрожают мировой экономике. Появление инфекций в современном мире главным образом обусловлено четырьмя основными причинами, к которым относятся естественная заболеваемость, боевые действия, чрезвычайные ситуации (аварии на промышленных предприятиях, природные и техногенные катастрофы) и биотерроризм. Снижение эффективности рутинных мер контроля за инфекциями, появление новых особо опасных инфекций, возникновение новых штаммов известных возбудителей, в том числе резистентных к антибактериальным препаратам, позволяют естественной заболеваемости находиться на высоком уровне. Крупные эпидемические вспышки и эпидемии инфекционных заболеваний требуют огромного объема необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий. Имеющиеся медицинские силы и средства, методы и формы повседневной работы в настоящее время позволяют осуществлять эффективное межведомственное взаимодействие в борьбе с инфекциями как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Всемирный альянс противодействия инфекциям, всеобщая бдительность и настороженность, а также дальнейшее развитие вакцинопрофилактики, обмен опытом оказания помощи при массовом поступлении инфекционных больных, всесторонняя борьба с микробной резистентностью и внедрение новых технологий этиотропной терапии позволят добиться успеха в борьбе с инфекционными болезнями в эпоху современных угроз.

Ключевые слова:

инфекционные болезни, инфекционная заболеваемость, эпидемии, эпидемические вспышки, противодействие инфекциям

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 85-91.

Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 14.10.2017.

Counteracting infections in the age of current threats

Zhdanov K.V., Zakharenko S.M., S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

L'vov N.I., Kozlov K.V.

Infectious diseases seriously endanger individual well-being and global health and threaten the global economy. The emergence of infections in the modern world is mainly due to four main causes, which include natural morbidity, fighting, emergencies (industrial accidents, natural and man-made disasters) and bio-terrorism. Decreasing in the effectiveness of routine infection control measures, emergence of especially dangerous and vaccine-controlled infections, emergence of new strains of known pathogens, including those resistant to antibacterial drugs, allow the natural incidence to be high. Large epidemic outbreaks and epidemics of infectious diseases require a huge volume of necessary therapeutic, diagnostic and anti-epidemic measures. Available medical facilities and medical tools, methods and forms of daily work now allow for effective collaboration between different agencies inevery stages. The World Alliance for the Prevention

of Infectious Diseases, overall vigilance, as well as the further development of vaccine prevention, exchange of experience in assisting with the mass infectious patients, the comprehensive fight against microbial resistance and the introduction of new technologies of etiotropic therapy will make it possible to get succeed in fighting infectious diseases in the era of modern threats.

Keywords:

infectious diseases, infectious morbidity, epidemics, epidemic outbreaks, counteraction to infections

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 85-91.

Received: 20.09.2017. Accepted: 14.10.2017.

Проблема борьбы с инфекционными заболеваниями актуальна не только для системы здравоохранения, но и для органов государственной власти и руководителей государств всего мира. Об этом свидетельствуют различные встречи и совещания на самом высоком уровне, на которых принимаются решения о противодействии инфекциям. В частности 16 июля 2006 г. в Санкт-Петербурге в коммюнике лидеров стран «Группы восьми» отмечена жизненная необходимость решительного противодействия угрозе инфекционных заболеваний, ведущей причине смертности в мире, для глобального развития и благосостояния человечества. Признано, что такие «...серьезные болезни, как ВИЧ/СПИД, туберкулез, малярия и корь, ложатся тяжелым бременем на экономику и общество во всех странах, особенно в развивающихся, препятствуя достижению целей развития тысячелетия» [1].

27 мая 2015 г. в Сочи на международной конференции стран ШОС также было уделено большое внимание противодействию угрозе инфекционных болезней [2]. 11 октября 2016 г. руководитель Роспотребнадзора России Анна Попова в ходе первого заседания регионального совещания партнеров по глобальной сети предупреждения о вспышках болезней и ответных действий ^0А1^), организуемого за счет взноса Российской Федерации во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заявила о желании Российской Федерации расширить участие в GOARN [3].

Следует отметить, что инфекционная заболеваемость в современном мире главным образом обусловлена четырьмя основными причинами, к которым относят естественную, заболевания в ходе боевых действий, при чрезвычайных ситуациях (аварии на промышленных предприятиях, природные и техногенные катастрофы) и биотерроризме.

Сохранению высокой естественной заболеваемости во многом способствует снижение эффективности рутинных мер контроля за инфекциями. Это касается как повсеместно распространенных воздушно-капельных и кишечных инфекционных заболеваний, так и особо опасных инфекций (ООИ).

На 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2005 г. при пересмотре Международных медико-санитарных правил (ММСП-2005) было отмечено, что ООИ - это «инфекционные заболевания, которые вошли в перечень событий, что могут являть собой чрезвычайную ситуацию в системе охраны здоровья в международном масштабе», а весь перечень событий был разделен на 2 группы [4].

К 1-й группе событий относятся болезни, которые являются необычными и могут оказать серьезное влияние на здоровье населения. И в данном списке наряду с натуральной оспой, полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, и тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) значится человеческий грипп, вызванный новым подтипом. При этом первая волна пандемии гриппа А(Н^1^ш в 20092010 гг. позволила приобрести богатый опыт по диагностике, профилактике и терапии этой инфекции, что дало возможность предотвратить развитие пандемии гриппа А(Н^1^т в 2015-2016 гг. и снизить летальность и смертность.

Ко 2-й группе событий относят болезни, которые всегда оцениваются как опасные, так как они способны оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространяться в международных масштабах: это холера, легочная форма чумы, желтая лихорадка, геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург, лихорадка Западного Нила. В последние годы особое внимание привлекает болезнь, вызванная вирусом Эбола (БВВЭ), эпидемия которой в 2014 г. стала событием мирового масштаба, что повлекло за собой консолидацию усилий различных специалистов, сообществ, правительственных и неправительственных организаций в борьбе с данной инфекцией.

В этом противодействии Российская Федерация не осталась в стороне. Так, разработанная в ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России вакцина против БВВЭ успешно прошла клинические испытания в нашей стране, была зарегистрирована и в настоящее время исследуется на добровольцах в Гвинейской Республике. С другой стороны, участие российских специалистов в осуществляемых образовательных проектах, а также оказание ими практической и методической помощи в эндемичных районах способствовало снижению темпов распространения эпидемии лихорадки Эбола.

Конкретным примером противодействия лихорадке Эбола в 2014 г. стало решение Президента РФ об оказании помощи Гвинейской Республике и передаче в дар российского военно-полевого инфекционного госпиталя (ВПИГ), которая осуществлялась в 3 этапа. На первом - формирование, переброска самолетами военно-транспортной авиации ВВС РФ, разгрузка и транспортировка госпиталя к месту развертывания (г. Кин-дия). На втором этапе в рекордно короткие сроки под руководством главного инфекциониста Минобороны России при материально-техническом обеспечении российской компа-

Площадка для дезинфекции транспорта

3

VO

О

нии «Русал» происходило непосредственное развертывание ВПИГ (см. рисунок). Властям Гвинейской Республики передано свыше 150 т медицинского и специального оборудования для оснащения приемно-диагностического и инфекционных отделений, помещений реанимации и интенсивной терапии, а также других подразделений госпиталя [5].

На третьем этапе специалистами Минобороны России была оказана практическая и методическая помощь в эксплуатации переданного гвинейской стороне ВПИГ для борьбы с лихорадкой Эбола, а также в обучении персонала. В ходе работы организовано взаимодействие со специалистами санитарно-противоэпидемической бригады (СПЭБ) Роспотребнадзора по вопросам отбора, доставки проб и проведения лабораторных исследований.

Способствуют сохранению естественной инфекционной заболеваемости и случаи заболеваний вакциноуправляе-мыми инфекциями, такими как корь, паротитная инфекция, краснуха и др. В этой связи строгое соблюдение Национального календаря профилактических прививок, в том числе и по эпидемическим показаниям, его оптимизация, введение в него новых прививок, например против ветряной оспы, ме-нингококковой, ротавирусной инфекций, а также разработка и создание новых вакцин (против аденовирусной инфекции) будут иметь огромное значение в противодействии инфекционным заболеваниям [6].

Другой причиной сохранения естественной инфекционной заболеваемости является появление новых штаммов ранее известных микробов. Регистрация подобных явлений отмечена в отношении многих микроорганизмов, но наибольшую настороженность вызывают участившиеся случаи вспышек, обусловленных C. difficile. Так, в Онтарио (Канада) с 28 мая 2011 г. был зарегистрирован рост числа случаев инфекции, вызванной штаммом C. difficile Strain 027/ NAP1/BI. Из 61 заболевших 31 пациент умер. В США в 2012 г. этиологическим агентом антибиотико-ассоции-рованных диарей примерно в 30% случаев была признана C. difficile. Причем данная инфекция развивалась у 1% всех госпитализированных больных, определяла летальность до 1-5%, а частота ее рецидивов составила 20%. Показательны данные, представленные Американским центром по контролю и профилактике заболеваний. 2 млн 49 тыс. 492 случаев заболеваний и 23 тыс. смертей стали следствием инфекций, обусловленных антибиотикорезистентными штаммами. Среди них 250 тыс. заболеваний и 14 тыс. летальных исходов были непосредственно связаны с использованием антибиотиков и развитием резистентности при инфекции C. difficile. Более того, по значимости угрозы антибиотикоре-зистентности данная инфекция оказалась сравнима с резистентностью энтеробактерий к карбапенемам [7-9].

Появление новых штаммов, в том числе резистентных к антибактериальным препаратам, заставляет оценить и ситуацию с производством антибиотиков. По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), динамика внедрения новых антибиотиков резко снижается. Так, с 1983 по 1987 г. внедрено в практику здравоохранения 16 антибактериальных средств, а с 2008 по 2012 г. -только 2 [10].

С учетом указанных фактов в настоящее время крайне важно определить перспективы современной этиотропной терапии. В данном контексте определенную надежду связывают с открытием новых перспективных механизмов проти-вомикробной защиты, таких как подавление вирулентности бактерий при использовании антисмысловых олигонуклео-тидов, применение препаратов на основе эндолизинов бактериофагов, ингибиторов сортаз-ферментов, дефензинов, ингибиторов функций бактерий. В частности уже имеются предварительные результаты эффективности использования антисмысловых олигонуклеотидов при ряде инфекционных заболеваний, к которым относят инфекцию C.difficile, герпетическую инфекцию, лихорадку Западного Нила, денге, Эбола, Марбург, грипп А, инфекцию вирусами Коксаки А и В, ТОРС-ассоциированную коронавирусную инфекцию и др. [11, 12].

Современные политико-экономические реалии вызывают вторую крайне актуальную причину развития инфекционного процесса как среди мирного населения, так и среди военнослужащих. Речь идет о боевых действиях, при которых могут возникать случаи инфекционных заболеваний среди личного состава военных контингентов, а также населения территорий противоборствующих сторон. Хорошо известно, что в период боевых действий распространению возбудителей инфекционных болезней способствуют такие факторы, как специфическая санитарно-эпидемиологическая обстановка на театре военных действий, миграция гражданского населения, недостаточно эффективные противоэпидемические мероприятия, резкое ухудшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни, быта и деятельности людей, изменение их физического и психического состояния, естественной резистентности и, как следствие, возрастающая восприимчивость к инфекции.

Также отдельной проблемой в период боевых действий является заболеваемость медицинского персонала. Интересны данные о заболеваемости острыми кишечными инфекциями медперсонала армии США, размещенного в Ираке и Афганистане в 2003-2004 гг. Доля заболевших составила 64-77%, длительность диареи - 1,5-4 сут, частота стула более 6 раз в сутки - 14-21% [13].

Первая в России кафедра инфекционных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России имеет огромный опыт оказания специализированной медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных во время различных войн (Афганистан), военных конфликтов (контртеррористические операции в Чеченской Республике, вооруженные конфликты в Южной Осетии и в других регионах), гуманитарных и миротворческих операций. В частности в период войны в Афганистане среди санитарных потерь терапевтического профиля 68,7% составляли инфекционные больные, которые нередко имели сочетание двух и более инфекций, а также некоторые комбинированные минно-взрывные и огнестрельные ранения. В этой связи огромное внимание было уделено организации оказания неотложной помощи и интенсивной терапии. Так, в специализированных (инфекционных) госпиталях были созданы отделения интенсивной терапии с операционными, а в многопрофильных госпи-

талях - блоки интенсивной терапии. Выделение группы больных с факторами риска возможного развития инфекции, в том числе и развития критических состояний, привело к увеличению количества нуждающихся в интенсивной терапии до 15% общего числа больных. Все это принесло результат - существенное улучшение исходов инфекционных болезней, сокращение сроков госпитализации, более быстрое возвращение военнослужащих в строй, а также значительное снижение летальности [14, 15].

Разработанная В.С. Матковским и усовершенствованная К.С. Ивановым система оказания медицинской помощи инфекционным больным в условиях массовой инфекционной заболеваемости и в настоящее время крайне актуальна и эффективна (см. таблицу).

Возникновение чрезвычайных ситуаций (аварии на промышленных предприятиях, природные и техногенные катастрофы) является третьей важнейшей причиной возможного нарастания инфекционной заболеваемости. По классификации ВОЗ, все катастрофы подразделяют на 3 категории:

метеорологические - бури (тайфуны, ураганы, смерчи, бураны), морозы, необычная жара и т.д.;

топологические - наводнения, снежные обвалы, оползни, сели;

тектонические и теллурические - землетрясения, извержения вулканов, аварии с выходом из строя технических сооружений (плотин, тоннелей, зданий, шахт), пожары, кораблекрушения, отравления воды в системах водоснабжения и др. [16].

Следует отметить, что правильно организованная система оказания медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных вследствие возникновения чрезвычайных обстоятельств также высокоэффективна.

Все вышеизложенное можно продемонстрировать на конкретном примере. 26 декабря 2004 г. произошло сильнейшее подводное землетрясение в акватории Индийского океана. Землетрясение вызвало цунами. Гигантская волна практически сразу же обрушилась на побережье островов Индонезии с огромными зонами разрушения. Количество жертв цунами превысило 300 тыс. человек. В начале января 2005 г. решением Правительства РФ в район стихийного бедствия в провинцию Ачех Республики Индонезии был направлен военно-полевой госпиталь МО РФ. Работа осложнялась угрозой возникновения в этом регионе вспышек арбови-русных инфекций (лихорадки чикунгунья, РосРивер, Синд-бис, энцефалита долины Муррея) и распространения ряда гельминтозов (аскаридоза, анкилостомидоза, гнатостомоза,

стронгилоидоза, токсокароза). Одной из серьезных проблем, возникших после цунами, оказалось появление случаев кори среди детей в пострадавших районах. Учитывая угрозу развития эпидемии, ВОЗ и Детский фонд ООН (UNICEF) с 12 января 2005 г. организовали вакцинацию детей против кори. Врачи и медицинские сестры военно-полевого госпиталя в провинции Ачех привили 2172 ребенка.

В зоне дислокации госпиталя существовали активные очаги тропической, а также трехдневной малярии. Ситуация осложнялась массовой миграцией населения из зон стихийного бедствия. С целью предупреждения случаев заболевания малярией среди личного состава госпиталя была разработана система мероприятий с использованием опыта организации противомалярийной защиты войск в Афганистане, Вьетнаме, Камбодже, а также учтены современные особенности функционирования паразитарных систем малярии по результатам предыдущей работы специалистов военномедицинской службы России в Анголе, Сьерра-Леоне, Конго, Таджикистане. Проведение комплекса противомалярийных мероприятий в эндемичном регионе не только способствовало предотвращению заболеваний малярией среди российских военнослужащих в Индонезии в период проведения гуманитарной миссии, но и препятствовало заносу малярии на территорию РФ [17].

Возбудители инфекционных заболеваний все чаще становятся инструментом в осуществлении террористических атак. Описан случай пищевой токсикоинфекции в Далласе (штат Орегон, США, 1984). Преднамеренно сальмонеллезной культурой были инфицированы салаты в 10 ресторанах города. В результате заболел 751 человек. Летальных исходов не было, но госпитализированы и получали лечение все заболевшие. Только через год было доказано, что это террористический акт. Общественность узнала об инциденте лишь спустя много лет [18].

Другой случай биотерроризма связан с применением спор сибирской язвы в октябре 2001 г. (округ Колумбия, США). В почтовое отделение поступило 2 письма, содержащих споры B. anthracis. Заболели 4 сотрудника отделения, 2 из них умерли. В целом постконтактную профилактику получили 2500 служащих и посетителей почтового отделения, при этом было выдано 150 кг ципрофлоксацина [19].

Готовность к межведомственному сотрудничеству органов гражданского и военного здравоохранения, а также единение сил и средств позволили в короткие сроки локализовать и ликвидировать вспышку сибирской язвы среди животных и людей на Ямале летом 2016 г. В ликвидации

Алгоритм оказания медицинской помощи инфекционным больным в условиях массовой инфекционной заболеваемости

Этап Объем мероприятий

I Активное, раннее выявление инфекционных больных, своевременная изоляция, госпитализация, оказание неотложной

помощи.

Осуществляется медицинской службой войсковых частей

II Оказание специализированной медицинской помощи в военных инфекционных госпиталях и инфекционных отделениях многопрофильных госпиталей

III Восстановление трудо- и боеспособности переболевших в отделениях и центрах реабилитации

IV Динамическое наблюдение за переболевшими в войсковых частях

последствий и профилактике распространения сибирской язвы приняли активное участие врачи-инфекционисты как медицинских организаций Минздрава России, так и военно-медицинских организаций Минобороны России.

Крупные эпидемические вспышки и эпидемии инфекционных заболеваний требуют огромного объема необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий. Имеющиеся медицинские силы и средства, методы и формы повседневной работы в настоящее время позволяют осуществлять в Российской Федерации эффективное межведомственное взаимодействие Минздрава России,

Министерства по чрезвычайным ситуациям и Минобороны России в борьбе с инфекциями как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. В целом только всемирный альянс противодействия инфекциям, всеобщая бдительность и настороженность, а также дальнейшее развитие вакци-нопрофилактики, обмен опытом оказания помощи при массовом поступлении инфекционных больных, всесторонняя борьба с микробной резистентностью и внедрение новых технологий этиотропной терапии позволят добиться успеха в борьбе с инфекционными болезнями в эпоху современных угроз.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург:

Жданов Константин Валерьевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) E-mail: zhdanovkv@rambler.ru

Захаренко Сергей Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) E-mail: zsm1@mail.ru

Львов Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) E-mail: 05011912@mail.ru

Козлов Константин Вадимович - доктор медицинских наук; доцент кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) E -mail: kosttiak@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. URL: http://www.kremlin.ru/supplement/3716.

2. URL: http://sco-russia.ru/news/20150527/1013398773.html.

3. URL: https://ria.ru/society/20161011/1478933670.html.

4. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/ pdf/health_regulations.pdf.

5. Жданов К.В., Холиков И.В. Болезнь, вызываемая вирусом Эбола: от теории к практике // Журн. инфектологии. 2015. Т. 7, № 1. С. 5-17.

6. Национальный календарь профилактических прививок РФ и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям : приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н. URL: http://www. rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html.

7. Hernandez-Rocha C., Naour S., Alvarez-Lobos M. et al. Infeccion-ecausadaspor Clostridium difficile: unavisionactualizada // Rev. Chilena Infectol. 2012. Vol. 29. P. 434-445.

8. URL: http://www.healthmap.org/news/clostridium-difficile-outbreak-multiple-ontario-hospitals.

9. URL: https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ index.html.

10. Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. IDSA Policy Paper // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 52, suppl. 5. P. S397-S428.

11. Hegarty J.P. et al. Bolaamphiphile-based nanocomplex delivery of phosphorothioategapmer antisense oligonucleotides as a treatment for Clostridium difficile // Int. J. Nanomed. 2016. Vol. 11. P. 3607-3619.

12. Saonere J.A. Antisense therapy, a magic bullet for the treatment of various diseases: present and future prospects // J. Med. Genet. Genom. 2011. Vol. 3, N 5. P. 77-83.

13. Putnam S.D., Sanders J.W., Frenck R.W. et al. Self-reported description of diarrhea among military populations in operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom // J. Travel. Med. 2006. Vol. 13, N 2. P. 92-99.

14. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 19791989 гг. : в 5 т. Т. 4: Внутренние болезни. Инфекционные болезни / под ред. И.В. Синопальникова, К.С. Иванова, В.Г. Новоженова. М., 2004.

15. Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. Т. 1 / под общ. ред. А.Я. Фисуна. Ростов н/Д : Изд-во ГБУ ВПО Ростгму, 2014. 353 с.

16. URL: http://www.who.int/hac/techguidance/sphere_charter/ru/

17. Первая в России кафедра инфекционных болезней (к 120-летию образования кафедры) / под ред. К.В. Жданова. СПб. : ВМедА, 2016. 215 с.

18. Мартынюк P., Нетесов С., Сандахчиев Л. Международные центры как основа в борьбе с инфекционными болезнями и в противодействии биотерроризму // Ядерный контроль. 2002. № 2. C. 16-19.

19. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax - Connecticut, 2001 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2001. Vol. 50. P. 1077-1079.

REFERENCES

1. URL: http://www.kremlin.ru/supplement/3716.

2. URL: http://sco-russia.ru/news/20150527/1013398773.html.

3. URL: https://ria.ru/society/20161011/1478933670.html.

4. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/ pdf/health_regulations.pdf.

5. Zhdanov K.V., Kholikov I.V. Disease caused by the Ebola virus: from theory to practice. Jurnal infektologii [Journal Infectology]. 2015; 7

6. National vaccination scheduleof the Russian Federation and calendar of preventive vaccinations for epidemic indications. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of March 21, 2014 N 125n. URL: http://www.rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html.

7. Hernandez-Rocha C., Naour S., Alvarez-Lobos M., et al. Infeccion-ecausadaspor Clostridium difficile: unavisionactualizada. Rev Chilena In-fectol. 2012; 29: 434-45.

8. URL: http://www.healthmap.org/news/clostridium-difficile-outbreak-multiple-ontario-hospitals.

9. URL: https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/index. html.

10. Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. IDSA Policy Paper. Clin Infect Dis. 2011; 52( suppl. 5): S397-428.

11. Hegarty J.P., et al. Bolaamphiphile-based nanocomplex delivery of phosphorothioategapmer antisense oligonucleotides as a treatment for Clostridium difficile. Int J Nanomed. 2016; 11: 3607-19.

12. Saonere J.A. Antisense therapy, a magic bullet for the treatment of various diseases: present and future prospects. J Med Genet Genom. 2011; 3 (5): 77-83.

13. Putnam S.D., Sanders J.W., Frenck R.W., et al. Self-reported description of diarrhea among military populations in operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom. J Travel Med. 2006; 13 (2): 92-9.

14. Experience of medical defense of troops in Afghanistan in 19791989: in 5 volumes. Vol. 4: Internal Diseases. In: Infectious Diseases. Edited by I.V. Sinopalnikov, K.S. Ivanov, V.G. Novozhenov. Moscow; 2004.

15. Experience of medical defense of troops in internal armed conflict in the North Caucasus region of the Russian Federation in 1994-1996 and 1999-2002; 1 / under the general editorship A.Ya. Fisun. Rostov-on-Don: Publishing of the Rostov State Medical University; 2014: 353 p.

16. URL: http://www.who.int/hac/techguidance/sphere_charter/ru/

17. The first in Russia department of infectious diseases

18. Martynyuk P., Netesov S., Sandakhchiev L. International centers as a basis in fight against infectious diseases and in bioterrorism countering. Yadernyy kontrol' [Nuclear Control]. 2002;

19. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax - Connecticut; 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 1077-9.