Способ оценки психической активности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой
METHOD FOR ESTIMATING MENTAL ACTIVITY OF CHILDREN WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

Изобретение относится к медицине, к коррекционной психологии и педагогике, конкретно к психолого-педагогической диагностике, и может быть использовано для оценки психической активности ребенка после тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) и выбору варианта индивидуальной коррекционно-педагогической программы реабилитации.
В психологии психическая активность рассматривается как разнообразные проявления психики: от восприятий, представлений до конкретных действий, произвольно осуществляемых по заранее намеченному плану [Б. Klinger, 1971]. Выделяют произвольную и непроизвольную активность: произвольная активность предполагает осознание поставленных целей и ожидание результата [W. Witte, 1976], возможность контроля за ходом разворачивающихся процессов [Е. Klinger, 1978]; непроизвольная активность в ряде случаев проявляется в чисто рефлекторных ответах, например в мигательном рефлексе, ориентировочной и условных сигнальных реакциях. По мнению отечественного психолога В.Д. Небылицына, понятие «психическая активность» гораздо шире, чем деятельность, и адекватно в контексте изучения индивидуальности человека. Психическая активность проявляется как потребность индивида к освоению внешнего мира и самовыражения в нем, преимущественно, в умственном, двигательном (в том числе рече-двигательном), либо в социальном плане. Степень психической активности проявляется от вялости, созерцательности до высших степеней энергии.
Известен способ диагностики психической активности младенцев (патент RU №2570052) для оценки психической активности младенцев, родившихся с очень низкой и экстремальной низкой массой тела. На каждый анализатор младенца: кожный двигательный, зрительный и слуховой поочередно оказывают воздействие предметами различной интенсивности воздействия. Для каждого анализатора выставляют оценку в баллах: от низкого до высокого уровня интенсивности воздействия. Результат оценки представляют в виде суммы по всем анализаторам. В зависимости от полученного результата, определяют очень низкую психическую активность, низкую психическую активность или удовлетворительную. Способ позволяет определить степень психической активности младенцев в первые месяцы жизни, родившихся с очень низкой и экстремальной низкой массой тела, за счет определения уровня интенсивности воздействия предметами на каждый тестируемый анализатор.
Недостатком способа является ограниченность его применения с детьми младенческого возраста, отсутствие данных об актуальных и потенциальных возможностях психической активности ребенка при тяжелой травме мозга вне возрастного ориентира.
Известен способ диагностики психического развития ребенка третьего года жизни с перинатальной энцефалопатией (Патент RU 2145789), с помощью которого изучается познавательная функция, и оцениваются по 3-х бальной шкале психические функции: сенсорные, эмоции, зрительно-моторная координация, зрительно-пространственные представления, экспрессивная речь, импрессивная речь, игровая деятельность. Исследуемые функции оцениваются в соответствии с их становлением на этапах постнатального онтогенеза. Недостатком способа является его ограниченность конкретной возрастной группой, отсутствии инструментов оценки психической активности ребенка с тяжелой травмой мозга до и после диагностического обучения.
Известен способ оценки психического состояния (Патент RU №2190957), согласно которому исследуется восприятие человеком времени с предъявлением определенной последовательности сигналов. При наличии в ответах 20% ошибок диагностируют риск нарушения в психическом состоянии. Недостаток способа состоит в его апробации со взрослыми, ограничении оценки психических возможностей, акцентированных на оценку восприятия времени.
Известен способ Папавы-Кузника диагностики степени тяжести комы (Патент RU 2113165), который, позволяет осуществлять прогноз для жизни при коме IV степени с достоверностью 85% с ориентирами на следующие критерии, отражающие функции центральной нервной системы: возможность открывания глаз, ориентированность в собственной личности и окружающем, выполнение инструкции и правильные ответы на вопросы, состояние зрачков и мышечный тонус. Недостаток способа состоит в ограничении области применения и направленности на неврологическую составляющую, не предполагает изучение и оценку разных проявлений психической активности ребенка при ТЧМТ.
Известен способ оценки уровня психической активности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, апробированный в рамках лонгэтюдного исследования (Закрепина А.В. Методика изучения актуального уровня психической активности детей, перенесших с тяжелую черепно-мозговую травму - Methodofstudyingmentalactivity /MSMA/ Специальное образование: материалы XI междунар. науч. конф., 22-23 апр. 2015 г. / под общ. ред. проф. В.Н. Скворцова. - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2015. - Т. 1. - С. 133-136). Для оценки психической активности детей с ТЧМТ предложено три шкалы с набором соответствующих критериев оценки психических возможностей: шкала оценки физических возможностей, ее критерии: общая двигательная активность, мелкая моторика пальцев рук, зрительные возможности в виде реакций открытия/ закрытия глаз в ответ на разные виды стимуляции; шкала оценки познавательных возможностей, ее критерии: ориентировочные реакции, возможность действовать с предметом, самостоятельность в действиях, способы выполнения орудийных и предметно-игровых или бытовых действий; шкала оценки социальных возможностей, ее критерии: коммуникативные возможности, т.е. способы общения с взрослым, уровень самостоятельности в навыках самообслуживания. У детей оценивалась способность реагирования на внешние стимулы от вегетативных и непроизвольных двигательных реакций, отдельных движений тела, рук и ног, изменений в мимике лица до осмысленной фиксации взора, попытках поднять руку или ногу, взять в руку игрушку, выполнить простую инструкцию. При совокупном наборе от 0 до 8 баллов уровень психической активности ребенка оценивается как непроизвольное реагирование с преобладанием вегетативных проявлений. При совокупном наборе от 9 до 16 баллов уровень психической активности оценивается как сенсомоторный без понимания / с частичным пониманием обращенной речи. При совокупном наборе от 17 до 24 баллов уровень психической активности оценивается как произвольный с пониманием обращенной речи. Использование данной методики при комплексной оценке актуальных возможностей психической активности ребенка позволяет дифференцировать диагностическое коррекционное обучение в условиях стационарной реабилитации.
Этот способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа является отсутствие подробного описания диагностических заданий, необходимых для оценки психической активности детей с ТЧМТ в соответствии с критериями по каждой шкале. Кроме того, в шкале оценки познавательных возможностей не конкретизированы манипуляции и способы действия ребенка с игрушкой, которые в логике теории детского развития и этапов становления движений тесно связаны с развитием восприятия, мышления и ведущего типа детской деятельности. Все это сужает оценку психических возможностей ребенка и требует уточнения критериев в диагностике психической активности.
Задачей изобретения является разработка способа оценки психической активности детей с ТЧМТ.
Техническим результатом решения поставленной задачи является уточнение и расширение критериев оценки, с помощью которых возможно контролировать динамику восстановления психической активности ребенка с ТЧМТ.
Сущность изобретения заключается в оценке психической активности ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой реагировать на внешние стимулы с помощью критериев оценки по трем шкалам: физических, познавательных и социальных возможностей, для чего специалист последовательно предлагает ребенку выполнить самостоятельно 9 диагностических заданий, по 3 задания для оценки по шкале физических возможностей А, познавательных возможностей В, и социальных возможностей С, каждое задание оценивают от 1 до 4 баллов, сначала проводят оценку психической активности ребенка по шкале физических возможностей А, где критериями оценки являются: общая двигательная активность - a1, мелкая моторика пальцев рук - а2, зрительно-двигательные возможности - а3, общую двигательную активность a1 оценивают с помощью задания 1: специалист побуждает ребенка к проявлению движения телом, руками или ногами: касается своей рукой тела, руки или ноги ребенка, приподнимает, опускает, отводит руки в разные стороны, если ребенок не изменяет положение тела, рук, или ног, это оценивают в 1 балл; если наблюдают такие непроизвольные движения, такие как вздрагивание, одергивание рук, ног, приподнимание плеч, в сочетании с вегетативными проявлениями: потеет, краснеет, повышается температура тела, учащается дыхание, задание оценивают в 2 балла, если наблюдают такие непроизвольные движения как: широко открывает глаза, меняет положение рук, машет руками, неосознанно хватает руку взрослого, пытается повернуться на бок, поднимает ноги, это оценивают в 3 балла, если наблюдают произвольные движения, такие как поворот головы, протягивание руки в направлении взрослого, это оценивают в 4 балла; мелкую моторику пальцев рук а2 оценивают с помощью задания 2: специалист вкладывает игрушку в руку ребенка, совершает манипуляцию с ней, если ребенок не действует сам, специалист оказывает ребенку помощь совместными действиями, если при этом у ребенка отсутствуют движения пальцев рук, задание оценивают в 1 балл; если ребенок совершает непроизвольные движения пальцев как шевеление или перебирание пальцами, сжимание-разжимание в кулаки в сочетании с вегетативными проявлениями: потеет, краснеет, повышается температура тела, учащается дыхание, задание оценивают в 2 балла; если наблюдают непроизвольные движения пальцев рук с захватом или отталкиванием игрушки, задание оценивают в 3 балла; если ребенок совершает самостоятельный захват игрушки пальцами руки или начинает манипулировать игрушкой задание оценивают в 4 балла; зрительно-двигательные возможности а3 оценивают с помощью задания 3: специалист показывает ребенку игрушку, касается ею руки ребенка, после чего просит взять игрушку в руку, если ребенок не смотрит на взрослого и на игрушку и не пытается ее взять задание оценивают в 1 балл; если ребенок не смотрит на взрослого или на игрушку, не прислушивается, не вздрагивает от звука, не фиксирует взором и не прослеживает за ее перемещением, но при этом эмоционально реагирует, издает звуки, меняет мимику лица, это оценивают в 2 балла; если ребенок пытается прослеживать за перемещением игрушки с поворотом или без поворота головы, но не пытается ее взять - это оценивают в 3 балла; если ребенок смотрит на взрослого или на игрушку, прослеживает за ее перемещением, пытается ее взять, протягивая руку или совершая движения пальцами, это оценивают в 4 балла; затем оценивают психическую активность ребенка по шкале познавательных возможностей В; где критериями оценки являются: ориентировочные реакции b1, захват и удержание игрушки в руке b2, игровая манипуляция с игрушкой b3, ориентировочные реакции b1 оценивают с помощью задания 4: специалист показывает ребенку игрушку на расстоянии 20 - 25 см от лица, перемещает игрушку вправо - влево, после чего касается игрушкой руки ребенка, если ребенок не смотрит на взрослого или на игрушку, не прислушивается, не фиксирует взор и не прослеживает за ее перемещением, задание оценивают в 1 балл; если ребенок эмоционально реагирует, издает звуки, меняет мимику, это-оценивают в 2 балла; если ребенок прислушивается, фиксирует взгляд на игрушке, пытается проследить и при этом усиливаются его непроизвольные движения, это оценивают в 3 балла; если ребенок прослеживает за перемещением игрушки, тянет к ней руку и касается пальцами, это оценивают в 4 балла, захват игрушки и удержание в руке b2 оценивают с помощью задания 5: специалист демонстрирует действие с игрушкой перед лицом ребенка, вкладывает игрушку в руку ребенка, побуждает его к захвату и удержанию игрушки в руке, повторению действия с ней, если ребенок не реагирует на игрушку задание оценивают в 1 балл, если ребенок не захватывает игрушку, но при этом наблюдают двигательные ответы: отталкивание игрушки, случайное касание, это оценивают в 2 балла, если ребенок захватывает игрушку и удерживает ее в руке, это оценивают в 3 балла, если ребенок захватывает и удерживает игрушку в руке, подражает игровому действию, это оценивают в 4 балла; игровую манипуляцию с игрушкой b3 оценивают с помощью задания 6: специалист совершает с игрушкой предметно-игровое действие, затем протягивает ребенку игрушку и предлагает повторить действие, если ребенок не реагирует на игрушку, задание оценивают в 1 балл; если ребенок изменяет положение рук или тела, подчиняется совместному предметно-игровому действию, это оценивают в 2 балла, если после совместных предметно-игровых действий ребенок пытается удерживать игрушку, это оценивают в 3 балла, если ребенок совершает предметно-игровые действия с игрушкой путем подражания действиям взрослого, это оценивают в 4 балла, затем оценивают психическую активность ребенка с по шкале социальных возможностей С: где критериями оценки являются: отклик на собственное имя c1, способы общения со взрослым с2, умение пользоваться ложкой во время приема пищи с3, отклик на собственное имя c1 оценивают с помощью задания 7: специалист зовет ребенка по имени, и если ребенок не реагирует на свое имя, задание оценивают в 1 балл, если наблюдают такие ориентировочные реакции, как вздрагивание, прислушивание, изменение мимики, поиск взором взрослого, задание оценивают в 2 балла, если наблюдают улыбку, увеличение непроизвольной двигательной активности, это оценивают в 3 балла, если ребенок поворачивает голову в сторону взрослого, смотрит в глаза, улыбается, это оценивают в 4 балла; способы общения со взрослым с2 оценивают с помощью задания 8: специалист совершает действие с игрушкой, вкладывает ее в руки ребенку и наблюдает его реакцию, если ребенок не реагирует, задание оценивают в 1 балл, если ребенок реагирует эмоционально с изменением мимики, усилением вегетативных реакций и непроизвольных движений, это оценивают в 2 балла, если ребенок реагирует эмоционально и прослеживает взором за игрушкой, это оценивают в 3 балла, если ребенок реагирует эмоционально и целенаправленными движениями рук в сторону игрушки, это оценивают в 4 балла, умение пользоваться ложкой во время приема пищи с3 оценивают с помощью задания 9: специалист просит близкого взрослого покормить ребенка любым доступным способом, если ребенка кормят через зонд, задание оценивают в 1 балл, если ребенка кормят через зонд, но при этом он самостоятельно сглатывает воду с ложки, это оценивают в 2 балла, если во время приема пищи ребенок сам прожевывает и проглатывает пищу, это оценивают в 3 балла, если во время приема пищи удерживает и подносит ложку ко рту, это оценивают в 4 балла; результаты оценки суммируют по каждой шкале: А=a1+а2+а3, где А - оценка по шкале физических возможностей на основе суммирования баллов по каждому критерию, В=b1+b2+b3, где В - оценка по шкале познавательных возможностей на основе суммирования баллов по каждому критерию, С=c1+с2+с3, где С - оценка по шкале социальных возможностей на основе суммирования баллов по каждому критерию, итоговую оценку психической активности I вычисляют по следующей формуле: I=(А+В+С)/ 36 ×100%, где 36 - максимальное возможное количественное выражение оценки в баллах всех возможных результатов по 3-м шкалам. На основе итоговой оценки I определяют вариант психической активности: при результате менее 25% психическая активность ребенка оценивается как «минимально низкая с преобладанием спонтанных реакций». При результате от 25 до 50% психическая активность ребенка оценивается как «минимальная с преобладанием сенсомоторных реакций без понимания или с частичным пониманием обращенной речи. При результате от 50% и выше психическая активность ребенка оценивается как «достаточная, элементарно произвольная с пониманием обращенной речи».
Способ осуществляется следующим образом.
Специалист последовательно предлагает ребенку выполнить 9 диагностических заданий, три серии из трех заданий в соответствии со шкалами физических А, познавательных В и социальных С возможностей, оценивая проявления психической активности по каждому заданию от 1 до 4 баллов.
Критериями оценки физических возможностей А являются: общая двигательная активность - a1, мелкая моторика пальцев рук - а2, зрительно-двигательные возможности - a3; критериями оценки познавательных возможностей В являются: ориентировочные реакции b1, захват и удержание игрушки в руке b2, игровая манипуляция с игрушкой b3; критериями оценки психических возможностей С являются: отклик на собственное имя c1, способы общения со взрослым с2, умение пользоваться ложкой во время приема пищи c3. Результаты обследования обобщают по каждой шкале и записывают данные в следующем виде:
А=a1+а2+a3, где А - оценка проявлений физических возможностей.
В=b1+b2+b3, где В - оценка познавательных возможностей.
С=c1+с2+c3, где С - оценка социальных возможностей.
Итоговую оценку психической активности I вычисляют по следующей формуле: I=(А+В+С)/36×100%, где 36 - максимальное возможное количественное выражение оценки в баллах всех возможных результатов по 3-м шкалам.
На основе итоговой оценки I определяют вариант психической активности: при результате менее 34% психическая активность ребенка оценивается как «минимально низкая с преобладанием вегетативных реакций». Соответственно, уровень доступного взаимодействия с взрослым, т.е. непроизвольное реагирование, на котором потребности ребенка минимальны, неопределенны, в большей степени органического характера и непосредственно связаны с деятельностью близкого взрослого в ситуации ухода или кормления. При результате от 35 до 67% психическая активность ребенка оценивается как «минимальная с преобладанием сенсомоторных реакций без понимания или с частичным пониманием обращенной речи. Уровень доступного ребенку взаимодействия со взрослым характеризуется как непроизвольное реагирование без понимания или с частичным пониманием обращенной речи, с появлением сочетанных движений и комплексов движений. При результате от 68% и выше психическая активность ребенка оценивается как «достаточная, элементарно произвольная с пониманием обращенной речи, а уровень взаимодействия ребенка с взрослым - как продуктивное взаимодействие, на котором возможна произвольная активность по всем линиям развития: физической, познавательной и социальной, а также наблюдать элементы предметно-игрового взаимодействия, попытки к самостоятельности в быту.
Существенным отличием заявляемого способа от используемых в педагогической практике является опора на ранний онтогенез проявлений психической активности в физической, познавательной и социальной сферах, возможность контроля динамики психической активности, усложнение способов организации взаимодействия с ребенком с учетом его сохранных психофизических функций.
За период с 2010 года по 2016 годы было обследовано более 400 детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, и осуществлена оценка их психической активности на разных этапах реабилитации. Это позволяет считать данную выборку репрезентативной, а предложенный способ оценки психической активности детей данной нозологической группы считать достаточно надежным.
Примеры клинического осуществления способа.
Пример 1. Алена П., возраст - 1 г. 10 мес. Диагноз: Последствия тяжелой ЧМТ: ушиб головного мозга, перелом теменной кости с переходом на основание средней черепной ямки. На момент поступления в стационар в неврологическом статусе отмечалось следующее: сознание минимальное с эмоциональными реакциями на близкого взрослого. Моторные навыки: положение ребенка вынужденное, пытается удерживать и поворачивать голову, самостоятельно не переворачивается, в вертикальном положении - совершает автоматическую ходьбу с перекрестом бедер. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в сгибателях рук и экстензорах ног до 3 баллов по Ашфорт.
Для оценки психической активности ребенку были предложены 3 серии диагностических заданий по 3 задания для оценки по шкале физических возможностей А, познавательных возможностей В, и социальных возможностей С, каждое задание оценивали от 1 до 4 баллов. Оценка по шкале физических возможностей А: общую двигательную активность - a1 оценивают с помощью задания 1: специалист побуждает ребенка к проявлению движения телом, руками или ногами: касается своей рукой тела, руки или ноги ребенка, приподнимает, опускает, отводит руки в разные стороны, при этом ребенок малоактивен, положение тела, преимущественно, на спине, руки и ноги раскинуты в разные стороны, самостоятельно не сидит, при касании вздрагивает, приподнимает плечи, при этом потеет, краснеет, часто дышит, a1 оценивают в 2 балла; мелкую моторику пальцев рук а2 оценивают с помощью задания 2: специалист вкладывает игрушку в руку ребенка, совершает манипуляцию с ней, при этом моторика у ребенка не выражена, он совершает однократные непроизвольные движения пальцев рук, шевелит и перебирает пальцами, сжимает - разжимание пальцы в кулаки в сочетании с вегетативными проявлениями: потеет, краснеет, учащается дыхание, а2 оценивают в 2 балла, зрительно-двигательные возможности a3 оценивают с помощью задания 3: специалист показывает ребенку игрушку и касается ею руки ребенка, после чего просит взять игрушку в руку, при этом ребенок пытается прослеживать за перемещением игрушки, без поворота головы, но не пытается взять игрушку в руку, оценивают в 3 балла.
A=a1+a2+a3=2+2+3=7. Оценка по шкале познавательных возможностей В: ориентировочные реакции b1 оценивают с помощью задания 4: специалист показывает ребенку игрушку на расстоянии 20-25 см от центра лица, перемещает игрушку вправо - влево, после чего касается игрушкой руки ребенка, при этом ребенок прислушивается, фиксирует взгляд на игрушке, пытается проследить за ее перемещением, что оценивают в 3 балла; захват игрушки и удержание в руке b2 оценивают с помощью задания 5: специалист показывает ребенку игрушку на расстоянии 20-25 см от центра лица, перемещает игрушку вправо - влево, после чего касается игрушкой руки ребенка, ребенок не захватывает игрушку, но при этом наблюдают двигательные ответы: отталкивание игрушки, случайное касание, b2 оценивают в 2 балла, оценку игровой манипуляции с игрушкой b3 проводят с помощью задания 6: специалист совершает с игрушкой предметно-игровое действие, затем протягивает ребенку игрушку и предлагает повторить действие, при этом ребенок изменяет положение рук или тела, подчиняется совместному предметно-игровому действию, задание оценивают в 2 балла, В=b1+b2+b3=3+2+2=7. Оценка по шкале социальных возможностей С: отклик на собственное имя c1 проявляется в улыбке, увеличении непроизвольной двигательной активности, ребенок изменяет положение рук, головы, c1 оценивают в 3 балла, способы общения со взрослым с2 доступны на эмоциональном фоне с поисковыми движениями глаз за игрушкой и действиями взрослого, с2 оценивают в 3 балла; умение пользоваться ложкой во время приема пищи c3 доступно ребенку на уровне самостоятельного проглатывания воды с ложки, c3 оценивают в 2 балла. С=c1+с2+c3=3+3+2=8.
Первая итоговая оценка составила: I=(А+В+С)/36×100%=(7+7+7)/36×100%=58%.
Таким образом, согласно итоговой оценке психическая активность ребенка оценивается как «минимальная с преобладанием сенсомоторных реакций, без понимания обращенной речи». После проведения стационарного этапа реабилитации у ребенка наблюдалась положительная динамика восстановления, была проведена контрольная оценка психической активности. В неврологическом статусе на момент выписки из стационара отмечается повышение уровня сознания до акинетического мутизма с выраженными эмоциональными реакциями и частичным пониманием обращенной речи. Моторные навыки: целенаправленные манипуляции с предметом, контроль изменения положений головы и тела, возможность кратковременного удержания положения тела в позе «сидя» с опорой на левую руку. Мышечный тонус в конечностях снизился с 3 до 1+ балла по Ашфорт; сухожильные рефлексы не изменились, мышечная сила - 2-3 балла.
Психический статус определялся на основе повторной оценки психической активности.
Результаты оценки психической активности ребенка после проведения стационарного этапа реабилитации выглядели следующим образом. А=a1+а2+a3=4+4+4=12.
В=b1+b2+b3=4+3+3=10. С=c1+с2+c3=4+4+3=11. Итоговая оценка составила:
I=(А+В+С)/36×100%=(12+10+11)/36×100%=91%.
Психическую активность ребенка оценивают как «достаточная, элементарно произвольная с пониманием обращенной речи», а уровень взаимодействия ребенка с взрослым - как продуктивное взаимодействие, на котором возможно запускать произвольную активность по всем линиям развития и наблюдать элементы предметно-игрового взаимодействия, попытки к самостоятельности в быту.
Изобретение является новым для общей и коррекционной педагогики, абилитации / реабилитации в образовании и здравоохранении, так как из уровня техники не известны способы психолого-педагогической оценки психической активности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Абсолютным и относительным противопоказанием для применения способа являются осложнения соматического состояния здоровья ребенка, затрудняющие проведение процедуры оценки психической активности.
Способ позволяет контролировать динамику восстановления психической активности ребенка с тяжелой ТЧМТ путем проведения промежуточных оценок на каждом этапе реабилитации. Данный способ может использоваться в арсенале обследования психофизического статуса ребенка, т.к. он прост в использовании, требует небольшого числа общедоступных игровых заданий с дидактическими пособиями.
Наиболее эффективно изобретение может быть использовано в реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, для своевременной оценки психических возможностей и потенциала в восстановлении; для разработки индивидуальной программы восстановления психической активности.