Способ прогнозирования риска развития внутриутробных инфекций новорожденного по морфометрическим параметрам терминальных ворсин плаценты
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING INTRAUTERINE INFECTIONS OF NEWBORN BY MORPHOMETRIC PARAMETERS OF TERMINAL PLACENTAL VILLI

Изобретение относится к медицине, а именно к патологической анатомии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития внутриутробных инфекций у новорожденного. Внутриутробные инфекции возникают в результате анте - или интранатального инфицирования плода, значительно влияют на показатели неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности, вызывают невынашивание беременности, рождение детей с малым весом, с признаками врожденной инфекции. У выживших детей, перенесших внутриутробную инфекцию, в дальнейшем развиваются серьезные нарушения здоровья. Вирусологическое и микробиологическое обследование новорожденных при подозрении на внутриутробную инфекцию проводится редко из-за высокой стоимости и больших трудозатрат. Поэтому поиск информативных, быстрых и доступных способов диагностики внутриутробных инфекций является актуальным.
Известные способы определения риска внутриутробного инфицирования новорожденного включают различные методы исследования беременной женщины и новорожденного: анамнестические, клинические, морфологические, лабораторные, эхографические, молекулярно - генетические, серологические [RU 215892 C2, 10.11.2000 Малкова Е.М., Гришаева О.Н. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции: методические рекомендации для врачей; Кольцово-2000; RU 2 158 927 С2, 10.11.2000; RU 2 295 51 C1, 26.09.2005; RU 2 461 006 C1, 10.09.2012; RU 2 532 382 C1, 18.06.2013; RU 2 495 429 C1, 10.10.2013; RU 2 567 037 C1, 05.11.2014; Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей М: ГОУ ВЦНМУ, 2001; Клинические рекомендации Рос.ассоц. специалистов перинатальной медицины [www.raspm.ru/index.php/metodicheskie-rekomendatsii, дата обращения 10.01.19]. Известные способы являются инвазивными материально - затратными и трудоемкими. Неинвазивные способы сложны из-за большого объема необходимой информации, применения математического расчета, длительности тестирования (RU 2 246 247 C1, 20.02.2005; RU 2 518 541 C1 10.01.2013). Морфологическое исследование плацент, с целью определения риска внутриутробного инфицирования включает полное макроскопическое и гистологическое изучение состояния плаценты с субъективной оценкой выявленных изменений по 4-крестовой системе [Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Практическое руководство. СПб:2002.]
Задачей данного изобретения явилось создание скринингового, дешевого, информативного, неинвазивного, количественного способа прогнозирования риска развития внутриутробной инфекции у новорожденного. В основу изобретения положена оценка состояния терминальных ворсин плаценты. В случае развития внутриутробной инфекции у плода при любом пути заражения прежде всего поражается плацента, что сопровождается диссоциированным развитием ворсинчатого хориона, склеротическими, воспалительными, компенсаторно-приспособительными изменениями во всех отделах плаценты и плодных оболочек. Наиболее значимым фактором патогенеза является нарушение строения терминальных ворсин плаценты, которым принадлежит ведущая роль в обмене между кровью матери и плода.
За прототип принята работа М.Т.Луценко и И.А. Андриевской «Морфометрические исследования фетоплацентарного барьера ворсинок плаценты при герпесной и цитомегаловирусной инфекции» // Бюллетень СО РАМН. 2010. том 30. №3. С.137-140. Авторами показано, что при активизации герпес - инфекций во время беременности происходят выраженные изменения в перестройке кровеносного русла в терминальных ворсинках плаценты, отмечается недостаточность обеспечения ворсинок кровеносными сосудами, которые далеко отстают от синцитиотрофобласта, что приводит к снижению газообмена и формированию гипоксии плода. Количество сосудов на поперечном сечении ворсинок снижается до 3-5, в контроле - 6-7 сосудов. Увеличивается расстояние между кровеносным сосудом и внутренней поверхностью синцитиотрофобласта до 2,5 mkm по сравнению с контролем (1,0 (0,003 mkm).
Недостатком прототипа является ограничение сведений только по герпес - вирусным инфекциям и только случаями доношенной беременности. Но этиопатогенетическим фактором перинатальной заболеваемости и смертности могут быть и другие перинатально-значимые инфекции, составляющие биоценоз генитального тракта женщины, другие представители микрофлоры женщины. В случаях недоношенной беременности и внутриутробной инфекции изменения сосудистого русла терминальных ворсин еще более выражены.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом. Обследованию подлежат плаценты от доношенных и недоношенных (срок гестации 30-36 недель) беременностей. После макроскопического изучения последов из плодовой зоны плаценты вырезают фрагменты ткани, которые фиксируют в 10% нейтральном формалине. По общепринятой методике готовят парафиновые срезы, окрашивают их гематоксилином и эозином. Далее проводится гистологическое исследование микропрепаратов последа с морфометрической диагностикой, используя систему анализа изображения с помощью микроскопа «Carl Zeiss» и программы «Axio Imager». При гистологическом исследовании анализируются терминальные ворсины в 5 полях зрения каждой из плацент. С помощью программного обеспечения производят подсчет капилляров в каждом поле зрения, измеряют расстояние от капилляров до синцитиотрофобласта, определяют среднее значение этих показателей. Сопоставляют полученные средние показатели терминальных ворсин изучаемой плаценты со средними показателями инфицированных и неинфицированных плацент от доношенных и недоношенных беременностей по табл. 1. Таблица разработана на основании результатов изучения микроморфометрических параметров терминальных ворсин плацент от 46 доношенных и 34 недоношенных беременностей, взятых на исследование методом ПЦР в первые часы после рождения (для исключения постнатального инфицирования). Исследование показало, что плаценты были инфицированы микоплазмами, герпес-вирусами, стрептококками, при этом изменения васкуляризации ворсин носили неспецифический характер, что позволило подсчитать средние параметры инфицированных плацент.Сравнение параметров терминальных ворсин исследуемой плаценты с данными таблицы дает возможность установить инфицированность плаценты и прогнозировать риск инфекционного процесса у новорожденного. В случае доказанного с помощью предлагаемого способа риска развития внутриутробной инфекции у новорожденного далее выбирают тактику последующей инвазивной диагностики методом ПЦР и ИФА и тактику лечения.
Таблица 1
Морфометрические параметры терминальных ворсин в плацентах (M (m)
Морфометрические параметры
Плаценты от доношенных беременностей, неинфицированные1 группаN=35
Плаценты от доношенных беременностей, инфицированные2 группаN=11
Плаценты от недоношенных беременностей, завершившихся в 30-36 недель гестации, неинфицированные3 группаN=13
Плаценты от недоношенных беременностей, завершившихся в 30-36 недель гестации, инфицированные4 группаN=21
Кол-во сосудов, абс
5,74±0,05*
5,35±0,07
4,63±0,28**
3,97±0,19
Расстояние от сосудов до синцитиотрофобласта, mkm
1,02±0,03*
1,62±0,15
1,72±0,14**
2,20±0,20
* p<0,0001 по сравнению со 2-й группой, ** p<0,05 по сравнению с 4-й группой
Способ может быть проиллюстрирован следующими примерами.
Пример №1. Настоящая 1-я беременность, протекала с угрозой невынашивания. Роды преждевременные на сроке 30 недель гестации, раннее излитие околоплодных вод, приращение плаценты, хроническая плацентарная недостаточность с развитием острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения и острой плацентарной недостаточности. Масса плаценты 237 г, масса тела новорожденного 825 г. Микроморфометрические показатели: среднее кол-во капилляров в терминальных ворсинах изучаемой плаценты=3,3 - это меньше, чем среднее число капилляров в 4-й группе (3,97), а расстояние сосудов от синцитиотрофобласта (2,1 mkm) близко к среднему показателю в инфицированных плацентах от недоношенных беременностей (4-й группе - 2,2). Полученные данные указывают на снижение васкуляризации, выраженную гипоксию, на вероятность воспалительных изменений в плаценте с поражением терминальных ворсин. Можно сделать заключение о риске развития внутриутробной инфекции у ребенка, необходимости тщательного мониторинга в условиях стационара (для своевременной диагностики инфекционно - воспалительных процессов). Предположение подтвердилось, состояние ребенка было тяжелым с оценкой по шкале Апгар - 5 баллов, в позднем неонатальном периоде диагностирована пневмония.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Пример №2. Беременность 3-я, предшествовали 2 медицинских аборта, во время беременности женщина не наблюдалась в женской консультации. Роды начались на 35-й неделе гестации с ранним излитием околоплодных вод с явлениями острой плацентарной недостаточности. Масса плаценты 440 г., гистологически выявлены признаки нарушения созревания ворсин, нарушения ветвления. Масса тела ребенка 1310 г. Показатели микроморфометрии: среднее число капилляров=4,9, расстояние сосудов до синцитиотрофобласта=1,69 mkm. Полученные показатели близки к параметрам неинфицированных плацент от недоношенных беременностей (4-я группа). Согласно данным микроморфометрии сделан вывод о низкой вероятности инфицирования плаценты и низком риске развития внутриутробной инфекции у новорожденного. В дальнейшем признаки инфекции у новорожденного не были выявлены.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Пример №3. Беременность 1-я, развивалась с угрозой невынашивания. Роды преждевременные на 30-й неделе гестации, с ранним излитием околоплодных вод, острым нарушением маточно-плацентарного кровообращения. Масса плаценты 254 г. В плаценте выявлены нарушения созревания ворсин, псевдоинфаркты, признаки хронической и острой плацентарной недостаточности. Определены воспалительные изменения в оболочках - хориоамнионит, децидуит.Масса тела ребенка 1200 г., состояние средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, недоношенность, задержка внутриутробного развития плода. Показатели микроморфометрии: среднее число сосудов в терминальных ворсинах=3,4. Расстояние от капилляров до синцитиотрофобласта=2,1 mkm (показатели близки к средним величинам 4-й группы). Сделано заключение об инфицированности плаценты. Новорожденный относится к группе риска по внутриутробной пневмонии, сепсису. Исследование образцов плаценты методом ПЦР подтвердило заключение об инфицированности плаценты, в плаценте была обнаружена смешанная инфекция Mycoplasma hominis+Herpes human virus 4 type. У новорожденного в неонатальном периоде установлена пневмония.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Возможность по морфометрическим показателям терминальных ворсин определять инфицированность плаценты разными возбудителями.
2. Возможность по морфометрическим показателям терминальных ворсин определять риск развития внутриутробной инфекции не только у доношенных, но и у недоношенных новорожденных.
3.Объективизация полученных данных за счет количественной оценки.
Технический результат от реализации предложенного способа:
- расширение методов диагностики риска внутриутробного инфицирования новорожденного;
- информативность;
- неинвазивность;
- простота исполнения;
- экономичность;
- объективизация полученных данных за счет количественной оценки;
- способ пригоден для скрининга плацент на внутриутробные инфекции новорожденных.