СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF CARRYING OUT EXAMINATION IN CASE OF HEADACHE SYNDROME IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для оптимизации обследования детей при синдроме головной боли.
Известен диагностический алгоритм, описанный в журнале Consilium Medicum (Журнал доказательной медицины для практикующих врачей) №2, 1999 год. Головная боль. Диагностический алгоритм исследования.
Начинается исследование со сбора анамнеза, установления острой или хронической головной боли. Затем проводится исследование у врача-невролога с изучением неврологического статуса. В дальнейшем происходит исследование по этапам.
При хронической интермиттирующей головной боли, при отсутствии нарушения неврологического статуса головная боль может быть обусловлена стрессом, головной болью напряжения, синдром височно-нижнечелюстного сустава. При нарушенном неврологическом статусе проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). При отсутствии изменений на КТ/МРТ головная боль может быть обусловлена мигренью. При наличии изменений на КТ/МРТ головная боль может быть при артериовенозной мальформации и хронической гидроцефалии.
Следующий этап при острой головной боли и при наличии очаговых неврологических симптомов. Проведение КТ/МРТ, при отсутствии изменений на КТ/МРТ, проводят люмбальную пункцию (ЛП). При отсутствии изменений после проведения ЛП и при нормальном ликворе головная боль может быть обусловлена ассоциированной мигренью, кластерной головной болью. При наличии изменения в ликворе головная боль обусловлена менингитом, энцефалитом. При изменении на КТ/МРТ головная боль может наблюдаться при опухоли, хронической субдуральной гематоме, внутричерепном кровоизлиянии, острой гидроцефалии, отеке мозга, абсцессе мозга, субдуральной эмпиеме, доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Если при острой головной боли отсутствуют очаговые неврологические симптомы, следующим этапом проводят измерение артериального давления (АД). При повышенном артериальном давлении головная боль обусловлена гипертонией. При нормальном артериальном давлении проводят люмбальную пункцию (ЛП). При изменении в ликворе головная боль может быть при субарахноидальном кровоизлиянии, менингите, энцефалите. При не измененном ликворе проводят КТ/МРТ. При изменении на КТ/МРТ головная боль может наблюдаться при двухсторонней хронической субдуральной гематоме, тромбозе синусов твердой мозговой оболочки, синусите. Если отсутствуют изменения на КТ/МРТ, проводят измерение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При СОЭ>50 мм/ч головная боль при краниальном артериите. При СОЭ<50 мм/ч головная боль может быть при глаукоме, невралгии черепных нервов, впервые возникшей мигрени, напряжении мышечно-сухожильного шлема, действии лекарственных/химических средств, посттравматической болью, внечерепных инфекциях.
Недостатки способа.
В приведенном выше диагностическом алгоритме исследования при головной боли, после сбора анамнеза и установления острой или хронической головной боли и осмотре невролога с изучением неврологического статуса дальнейшим этапом сразу проводят КТ/МРТ как высокотехнологичное исследование. Но из этих методов диагностики у КТ есть лучевая нагрузка, а при использовании контрастных средств возникает дополнительная угроза в виде аллергических реакций. При проведении КТ/МРТ у детей в большинстве случаев необходимым условием является так называемое «обездвиживание» ребенка, для чего применяют седативные средства и наркоз, а это в критических ситуациях еще и усугубляет воздействие на детский организм.
Наиболее близким является «Способ прогнозирования диагностической ценности инструментальных методов исследования при цереброваскулярных заболеваниях», патент №2153288, МПК А61В 6/00, А61В 8/00, А61В 10/00, публ. 27.07.2000. В способе оценивают стоимость, безопасность и информативность, представленную как совокупность характера, полноты, точности, специфичности и чувствительности получаемой информации. Осуществляется количественная оценка этих критериев и прогнозируется диагностическая ценность инструментальных методов исследования, таких как реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (УЗДС), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), рентгеновская компьютерная диагностика. В зависимости от суммы баллов прогнозируют неэффективность метода исследования или его эффективность, или предлагают использовать метод в качестве скрининга.
Однако указанный способ при выборе метода исследования не учитывает использование таких информативных и безопасных методов, как: эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), рентгенография шейного отдела позвоночника, краниография и исследование неврологического статуса и глазного дна пациента.
Задача изобретения - улучшение качества и безопасности диагностики причин головной боли у детей за счет определения генеза головной боли путем проведения дополнительного обследования с использованием безопасных методов обследования ЭхоЭГ, ЭЭГ, неврологического статуса и глазного дна и проведения обследования в определенной последовательности.
Поставленная задача достигается способом проведения обследования при синдроме головной боли у детей, включающим проведение обследования инструментальными методами, с учетом их безопасности, характера и полноты информации: реоэнцефалографии (РЭГ), ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).
Проводят оценку результатов каждого метода обследования в баллах: при отсутствии изменений - 0 баллов, сомнительных изменениях - 1 балл, явных изменениях - 2 балла.
Дополнительно всем детям перед инструментальным обследованием проводят обследование у невролога с исследованием неврологического статуса и обследование у окулиста для исследования глазного дна. Инструментальное обследование включает выполнение безопасных методов обследования: эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных сосудов с цветным доплеровским картированием (Узи ДС с ЦДК). Затем выполняют рентгенографию. На заключительном этапе выполняют МРТ или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).
После определения неврологического статуса, исследования глазного дна и проведения безопасных инструментальных методов исследования при наличии синдрома головной боли при сумме 1-2 балла ребенка направляют в группу динамического наблюдения, при сумме 3-4 баллов выполняют рентгенографию.
После рентгенографии при сумме 3-6 баллов направляют ребенка в терапевтическо-диагностическую группу, при сумме 7-14 баллов выполняют МРТ или МСКТ и при выявлении явных изменений (опухоли головного мозга, гипертензионно-гидроцефальные изменения, патология сосудистого русла головного мозга) направляют ребенка в лечебную группу.
Новизна изобретения.
- На каждом этапе обследования проводят оценку в баллах: при отсутствии изменений - 0 баллов, сомнительных изменениях - 1 балл, явных изменениях - 2 балла.
- Дополнительно всем детям перед инструментальным обследованием проводят обследование у невролога с исследованием неврологического статуса и обследование у окулиста для исследования глазного дна. Это позволяет исключить очаговую симптоматику, поражение черепно-мозговых нервов, исключить опухоли головного мозга, которые проявляются застойными изменениями дисков зрительного нерва.
- Инструментальное обследование проводят по этапам в следующей последовательности: на первом этапе выполняют безопасные исследования: ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, Узи ДС с ЦДК, оценивают каждый метод в баллах и находят сумму оценок. Нейрофизиологические методы исследования безопасны, доступны, неинвазивны и помогают клиницистам в диагностике гипертензионно-гидроцефальных изменений, опухолей, патологии сосудистого русла. Исследования первого этапа не несут лучевую нагрузку и наиболее безопасны для детского организма, однако их сочетание позволяет диагностически полно произвести исследование для исключения наиболее серьезных и значимых изменений, требующих проведения методов, несущих лучевую нагрузку. Применяется в исследованиях ультразвуковое дуплексное исследование с цветным доплеровским картированием брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга, позволяющее оценить гемодинамику.
- Выполняют рентгенографию для выявления аномалий развития шейного отдела позвоночника и дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Эти исследования позволяют выявить аномалии развития скелета, приводящие к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения, и на этом завершить обследование и своевременно отправить детей на проведение соответствующей терапии. Многие изменения в виде дегенеративно-дистрофических изменений, аномалий развития краниовертебральной зоны обуславливают локальные нарушения гемодинамики и создают условия для формирования головной боли. Проводится изучение черепа, при рентгенографии черепа в стандартных проекциях выполняющееся по показаниям для исключения гипертензионно-гидроцефальных изменений, опухолей, аномалий развития.
- На заключительном этапе выполняют МРТ или МСКТ для выявления опухолей, гипертензивно-гидроцефальных изменений, патологии экстраинтракраниальных сосудов. Это наиболее дорогостоящий и наиболее информативный способ, однако представляющий определенную опасность в связи с введением контрастных веществ и ионизирующего излучения (МСКТ).
- По результатам обследования в зависимости от суммы баллов детей направляют в группу динамического наблюдения, группу терапевтическо-диагностическую или на следующий этап обследования и на лечение в соответствии с выявленной патологией.
Предложенный способ позволяет поэтапно провести полное обследование ребенка с синдромом головной боли, установить причину формирования синдрома головной боли, экономично и более безопасно использовать методы диагностики и по возможности уменьшить лучевую нагрузку на детский организм.
Это приобретает большое значение в детском возрасте в связи с тем, что клинические подходы к диагностике и лечению определяются особенностями развития растущего организма. Мы считаем, что раннее выявление различных факторов, которые могут явиться причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий являются важными задачами современной медицины.
Проблема синдрома головной боли у детей различных возрастных групп остается одной из актуальных в современной медицине и встречается в 50-60% в разных возрастных группах. Многие вопросы, связанные с диагностикой, клиническим течением и прогнозом синдрома головной боли, остаются дискуссионными. В практической работе врача-невролога очень часто встречаются дети с синдромом головной боли различного генеза, клинические проявления его многолики и не позволяют определить причину головных болей.
Нами с этой целью были использованы современные и высокотехнологичные методы диагностики, такие как: ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга с цветным и энергетическим доплеровским картированием, магнитно-резонансная томография головного мозга, шейного отдела позвоночника, мультиспиральная компьютерная томография головного мозга и предложена их оценка в баллах.
Исследование детей с синдромом головной боли начиналось в кабинете врача-невролога и первоначально использовались безопасные методы диагностики: исследование глазного дна, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга с цветным доплеровским и энергетическим картированием, затем при необходимости проводилась рентгенография и на конечном этапе использовались лучевые методы в виде МСКТ или МРТ.
Обследовано 323 ребенка с синдромом головной боли, были установлены следующие причины возникновения этого синдрома: нестабильность и дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, аномалии развития шейного отдела позвоночника, аномалии развития экстра- и интракраниальных сосудов, гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга, опухоли головного мозга. Раннее выявление различных факторов, которые могут явиться причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий являются важными задачами современной медицины.
Патология шейного отдела позвоночника (нестабильность, шейный остеохондроз, аномалии развития краниовертебральной зоны) - это прежде всего спинальные синдромы (компрессия спинальных корешков), сосудистые нарушения (компрессия позвоночной артерии и ее ветвей, особенно передней спинальной артерии), что непосредственно через спинальные артерии или опосредовано через спинальные корешки способствует развитию головной боли. В пользу сосудистого характера некоторых проявлений кефалгии у больных шейным остеохондрозом говорят не только данные рентгенологического исследования, ультразвуковые исследования брахиоцефальных сосудов, условия возникновения боли, но и зоны распространения ее. Аномалии развития экстра- и интракраниальных сосудов обуславливают развитие головной боли гипоксией, нарушением функционирования сосудодвигательных центров, вызывая расстройство регуляции сосудистого тонуса, развиваются ангиоспазмы или ангиопарезы. Наступающее повышение проницаемости сосудистых стенок, выход жидкости в периваскулярные пространства приводят к увеличению объема мозга и возрастанию внутричерепного давления, возникает и венозный застой с нарушением венозного оттока. Затруднение венозного оттока приводит к развитию внутричерепной гипертензии, что, в свою очередь, может нарушать артериальное кровообращение и таким образом способствовать формированию еще одного порочного круга в патогенезе неврологических расстройств. Головная боль при опухолях головного мозга наиболее часто связана с затруднением оттока крови и ликвора из полости черепа. Это приводит к окклюзионной гидроцефалии, приступообразному усилению головной боли у ребенка вплоть до крика. Рвота на высоте головной боли - частый признак внутричерепной гипертензии, она не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. Застойные диски зрительных нервов, которые обнаруживаются при исследовании глазного дна, - достоверный симптом внутричерепной гипертензии. Общие эпилептические припадки нередко могут явиться первым признаком опухоли головного мозга. Очаговые симптомы могут возникать раньше общемозговых и зависят от локализации опухоли. Клинические проявления зависят от локализации опухоли и зоны поражения.
При исследовании неврологического статуса: отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов; сомнительные изменения: в виде положительных пальце-носовой пробе (ПНП), колено-пяточной пробе (КПП), болезненности при пальпации паравертебральных точек, оцениваются как 1 балл; явные изменения неврологического статуса в виде поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН), очаговой симптоматики оцениваются как 2 балла.
Всех детей направляли к окулисту для исследования глазного дна. При отсутствии изменений со стороны глазного дна присваивается 0 баллов. При сомнительных изменениях в виде ангиодистонических реакций (расширение ретинальных вен, при отсутствии изменений ретинальных артерий - ход и калибр не изменен, границы диска зрительного нерва четкие) таким изменениям присваивается 1 балл. При явных изменениях глазного дна (застойные диски зрительных нервов, с нечеткими границами, плохо просматриваемой периферией) присваивается 2 балла.
Эхоэнцефалография выполнена у 323 обследуемых детей с синдромом головной боли. В ходе исследования проводилось исключение эхоэнцефалографическим путем поражения локализующегося суб- и супратенториально (опухоли головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, ЗЧМТ, воспалительные изменения мозга), определение состояния желудочковой системы мозга, в случае обнаружения внутренней гидроцефалии - ее оценка. При отсутствии изменений на ЭхоЭГ присваивается значение в виде 0 баллов. При сомнительных изменениях (усиления пульсации со стороны 3 желудочка, легкие гипертензионные изменения, при отсутствии дополнительных эхосигналов от структур мозга и смещения срединных структур) присваивается 1 балл. Явные изменения на ЭхоЭГ (смещение срединных структур мозга, расширение М-эхо, появление дополнительных эхосигналов от структур мозга) таким изменениям присваивается 2 балла.
Электроэнцефалография выполнена у 323 детей. Исследование проводилось в покое и с функциональной нагрузкой (открытие и закрытие глаз). Для оценки устойчивости к внешним ритмам использовалась ритмическая фоностимуляция, триггерная фотостимуляция и гипервентиляция. Достоинствами клинической электроэнцефалографии являются объективность, возможность непосредственной регистрации показателей функционального состояния мозга, количественной оценки получаемых результатов, наблюдения в динамике, что необходимо для прогноза заболевания. Большое преимущество этого метода состоит в том, что он не связан с вмешательством в организм обследуемого. При отсутствии изменений на ЭЭГ - данные соответствуют 0 баллов. При сомнительных изменениях (негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга, без органических изменений и отсутствии эпиактивности) таким изменениям присваивается 1 балл. При явных изменениях (появлении межполушарной асимметрии биоэлектрической активности головного мозга, нарушения органического типа со стойким фокусом патологической и пароксизмальной активности, регистрации эпиочагов) такие изменения соответствуют 2 баллам.
Реоэнцефалография выполнена у 323 детей. Реография позволяет оценить суммарное кровенаполнение органов и тканей, например, за счет развитых коллатералей, кроме того, важным преимуществом реографии является возможность одновременного исследования кровообращения нескольких сосудистых областей, в том числе симметричных, что позволяет легко выявлять нарушения кровообращения. РЭГ позволяет выявить нарушения сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в том или ином сосудистом бассейне, межполушарную асимметрию, а также некоторые гемодинамические показатели, характеризующие взаимоотношение систем передней и задней циркуляции мозга. При отсутствии изменений на РЭГ данные соответствуют 0 баллов. Сомнительные результаты при РЭГ (легкие ангиодистонические изменения церебральных сосудов, без межполушарной асимметрии, без существенных изменений показателей объемного кровенаполнения, может присутствовать негрубое вертеброгенное влияние шейного отдела позвоночника на позвоночные артерии) такие изменения соответствуют 1 баллу. При явных изменениях (межполушарная асимметрия кровотока, выраженный ангиоспазм церебральных сосудов 2-3 степени, грубое нарушение пульсового кровенаполнения в каротидном бассейне и в вертебро-базиллярном бассейне, вертеброгенные реакции в виде компрессионно-раздражающего характера с изменением объемного пульсового кровенаполнения до 40-50%) такие данные соответствуют 2 баллам.
Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов с цветным доплеровским картированием. Выполнено 323 исследования. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов позволяет выявить гемодинамические изменения в сосудистом русле, патологическую извитость, аномалии развития сосудов, аномалии хода у детей. Помимо исследования анатомического хода артерий проводили качественную и количественную оценки спектра доплеровского сдвига частот в каждом сосуде. При отсутствии изменений на Узи ДС с ЦДК присваивалось значение 0 баллов. При сомнительных изменениях (нарушение хода сосудов, гемодинамическинезначимые нарушения) соответствует 1 баллу. При явных изменениях на Узи ДС с ЦДК (аномалии развития, гипоплазии, аплазии, патологические извитости сосудов, дополнительные эхообразования головного мозга, экстравазальные влияния, гемодинамически значимые изменения) оценивались в 2 балла.
7
7
Рентгенография черепа выполнялась в стандартных проекциях. Выполнено 68 исследований. Основной методикой рентгенологического исследования головы является рентгенография. Показаниями к ее выполнению служат пороки развития, заболевания и повреждения черепа и головного мозга. Прямая передняя проекция несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. Снимок черепа в боковой проекции содержит информацию, ценную в неврологической практике, а также в случаях черепно-мозговой травмы, при ликвородинамических нарушениях и повышениях внутричерепного давления. Также видны изменения турецкого седла, опухолевые изменения. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (Ш.О.П.) проведено 163 раза. Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Показанием являются все заболевания позвоночника, его повреждения и аномалии развития. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейного отдела позвоночника осуществляют функциональное исследование. Отсутствие изменений - 0 баллов. Сомнительные изменения: шейные ребра С - 1 ст. - гемодинамически незначимые - 1 балл. Явные изменения: аномалии Киммерле, Клиппель-Фейля-Шпренгеля, дегенеративно-дистрофические изменения Ш.О.П., нестабильность Ш.О.П., превышающая физиологические нормы, шейные ребра С - II ст., сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, опухоли - 2 балла.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнена у 61 ребенка с синдромом головной боли.
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена у 68 детей с синдромом головной боли. Показаниями к применению МРТ головного мозга являются: подозрение на первичную опухоль или метастаз; кисты; сосудистые нарушения; аномалии развития; травмы; последствия оперативного вмешательства; подозрение на демиелинизирующие заболевания; исследование ствола головного мозга и задней черепной ямки. Имеется ряд противопоказаний: абсолютные: наличие водителей ритма и металлических трансплантатов; относительные: клаустрофобия, неадекватное состояние пациента.
Таким образом, проблема синдрома головной боли должна рассматриваться как комплексная с учетом всей суммы знаний, полученных в фундаментальных и прикладных областях медицины, что способствует расширению существующих представлений о патогенетических механизмах формирования головных болей.
7
Из 323 больных рентгенография у 104 детей выявила дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (у 96 детей нестабильность шейного отдела позвоночника и у 8 остеохондроз шейного отдела позвоночника). У 29 детей при рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлены аномалии развития шейного отдела позвоночника, в виде аномалии Киммерле у 23 детей, аномалии Клиппель-Фейля-Шпренгеля у 3 детей, шейные ребра С- II степени у 3 детей. МРТ у 59 детей установила гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга, у 9 детей выявлено опухолевые изменения головного мозга. При мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного средства (Омнипак 300) выявлено у 61 ребенка аномалии развития экстраинтракраниальных сосудов. Отсутствие изменений оценивается как 0 баллов. Сомнительные изменения: арахноидальные, ретроцеребеллярные кисты, аномалия Арнольда-Киари - 1 ст - 1 балл. Явные изменения: аномалии интра-, экстракраниальных сосудов, ГТИ, опухоли головного мозга - 2 балла.
Способ осуществляется следующим образом.
Все дети с синдромом головной боли, когда головная боль постоянная или эпизодическая, на протяжении от 6 месяцев, направляются к врачу-неврологу для осмотра и исследования неврологического статуса. При отсутствии изменений в неврологическом статусе оценивается как ноль баллов. Сомнительные изменения: в виде положительных пальце-носовой пробе (ПНП), колено-пяточной пробе (КПП), болезненности при пальпации паравертебральных точек, оцениваются как 1 балл. Явные изменения неврологического статуса в виде поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН), очаговой симтоматики оцениваются как 2 балла. Затем все дети с синдромом головной боли направляются к окулисту для исследования глазного дна. При отсутствии изменений со стороны глазного дна присваивается 0 баллов. При сомнительных изменениях в виде ангиодистонических реакций (расширение ретинальных вен, при отсутствии изменений ретинальных артерий - ход и калибр не изменен, границы диска зрительного нерва четкие) таким изменениям присваивается 1 балл. При явных изменениях глазного дна (застойные диски зрительных нервов, с нечеткими границами, плохо просматриваемой периферией) присваивается 2 балла.
После исследования глазного дна проводят эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ) для исключения дополнительных эхообразований головного мозга, смещения срединных структур головного мозга, что часто может быть при опухолевых изменениях, гипертензионно-гидроцефальных изменений. При отсутствии изменений на ЭхоЭГ присваивается значение в виде 0 баллов. При сомнительных изменениях (усиления пульсации со стороны 3 желудочка, легкие гипертензионные изменения, при отсутствии дополнительных эхосигналов от структур мозга и смещения срединных структур) присваивается 1 балл. Явные изменения на ЭхоЭГ (смещение срединных структур мозга, расширение М-эхо, появление дополнительных эхосигналов от структур мозга) таким изменениям присваивается 2 балла.
Далее проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ) с целью изучения биоэлектрической активности головного мозга. При отсутствии изменений на ЭЭГ - данные соответствуют 0 баллов. При сомнительных изменениях (негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга, без органических изменений и отсутствии эпиактивности) таким изменениям присваивается 1 балл. При явных изменениях (появлении межполушарной асимметрии биоэлектрической активности головного мозга, нарушения органического типа со стойким фокусом патологической и пароксизмальной активности, регистрации эпиочагов) такие изменения соответствуют 2 баллам. Следующим этапом проводят реоэнцефалографию (РЭГ) для оценки периферического кровообращения, церебрального кровотока. При отсутствии изменений на РЭГ данные соответствуют 0 баллов. Сомнительные результаты при РЭГ (легкие ангиодистонические изменения церебральных сосудов, без межполушарной асимметрии, без существенных изменений показателей объемного кровенаполнения, может присутствовать негрубое вертеброгенное влияние шейного отдела позвоночника на позвоночные артерии) такие изменения соответствуют 1 баллу. При явных изменениях (межполушарная асимметрия кровотока, выраженный ангиоспазм церебральных сосудов 2-3 степени, грубое нарушение пульсового кровенаполнения в каротидном бассейне и в вертебробазиллярном бассейне, вертеброгенные реакции в виде компрессионно-раздражающего характера с изменением объемного пульсового кровенаполнения до 40-50%) такие данные соответствуют 2 баллам.
После проведения РЭГ переходим к проведению ультразвукового исследования, дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием экстраинтракраниальных сосудов, позволяющее оценить гемодинамику брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга, выявить аномалии развития (аплазии, гипоплазии, патологические извитости сосудов). Ультразвуковые исследования брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга проводились на аппаратах ALOKA 3500, GE Logiq 9, Philips HD 11 набором мультичастотных датчиков линейным 7,5-12 МГц, конвексным 2-5 МГц, транскраниальным 2-5 МГц, секторным 3-5 МГц по стандартной методике. При проведении дуплексного сканирования использовали линейный, мультичастотный датчик с рабочим диапазоном 5-12 МГц, что позволяет хорошо визуализировать как брахиоцефальные артерии, так и более глубоко расположенные анатомические структуры. При отсутствии изменений на Узи ДС с ЦДК присваивалось значение 0 баллов. При сомнительных изменениях (нарушение хода сосудов, гемодинамически незначимые нарушения) соответствует 1 баллу. При явных изменениях на Узи ДС с ЦДК (аномалии развития, гипоплазии, аплазии, патологические извитости сосудов, дополнительные эхообразования головного мозга, экстравазальные влияния, гемодинамически значимые изменения) оценивались в 2 балла.
После проведения безопасных инструментальных методов исследования, не несущих лучевую нагрузку (исследование глазного дна, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, Узи ДС с ЦДК), при сумме полученных баллов от 1 до 2 дети с синдромом головной боли переходят в группу динамического наблюдения. В этой группе все дети находятся под наблюдением.
Если после проведения вышеперечисленных методов исследования находят сомнительные результаты и сумма баллов при этом составляет от 3 до 4 баллов, рекомендуют проведение дополнительного исследования - рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, позволяющей исключить патологическую подвижность шейного отдела позвоночника, аномалии развития краниовертебральной зоны, дегенеративно-дистрофические изменения. После проведения рентгенографии шейного отдела позвоночника при сумме баллов от 3 до 6 всех детей с данными результатами переводят в терапевтическо-диагностическую группу. В этой группе детям проводят превентивные, лечебные мероприятия, направленные на профилактику ишемических нарушений мозгового кровообращения, предотвращение перехода ишемических нарушений в хроническую форму, что имеет важный социальный аспект в плане дальнейшего образования и выборе профессии. И по необходимости проводят повторные динамические исследования безопасными методами, оценки эффективности изменений после проведенной терапии.
При сумме баллов от 7 до 14, полученных после проведения рентгенографии в стандартных проекциях для исключения гипертензионно-гидроцефальных изменений, опухолей, переходят к завершающему этапу исследованию МРТ или МСКТ головного мозга, в зависимости от наличия, возможностей, доступности, показаний и противопоказаний, для исключения опухолей головного мозга, аномалий развития сосудистого русла головного мозга, гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга, аномалий развития. Исследования проводят на мультиспиральном компьютерном томографе 16-срезовом производства фирмы GE, GE Light Speed с рабочей станцией AW4.2 Advantage Workstation. Аппарат оснащен поддержкой автоматического инъектора для болюсного контрастного вещества. В нашей работе использовали мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением для исследования сосудов брахиоцефального отдела и сосудов виллизиева круга. В качестве контрастного вещества использовался Омнипак 300 (йогексол) производства фирмы Nycomed, в расчетной дозе 50 мл для исследования сосудов виллизиева круга. Необходимым условием для проведения исследования является обездвиженность ребенка, для чего применялся наркоз. Практически всем пациентам вместе с рентгеноконтрастным веществом внутривенно вводят и препараты антигистаминовой группы, используют и премедикацию.
При исследовании пациентов с помощью магнитно-резонансной томографии использовался стандартный протокол, который включал в себя SE и IR импульсные последовательности (ИП) с получением Т1 ВИ, Т2 ВИ и изображение, взвешенное по протонной плотности суб-, супратенториальных структур и ствола головного мозга с толщиной выделяемого слоя 5 мм, в сагиттальных, аксиальных и корональных плоскостях. Как на Т1 ВИ, так и на Т2 ВИ оценивались: структура головного мозга, наличие измененных зон МР-сигнала в головном мозге, состояние оболочечных пространств, объем внутримозговых образований, смещение срединных структур и другое. По Т1 ВИ производилось точное измерение структур головного мозга, а по Т2 ВИ изучалась структура ткани. Оценка выявленных патологических изменений головного мозга производилась при сравнении интенсивности сигнала с нормальной тканью головного мозга.
Дети с данными изменениями, выявленными в ходе проведения МРТ или МСКТ, переходят в лечебную группу для терапевтического или хирургического лечения.
Пример 1.
Пациент С., 10 лет. Предъявляет жалобы на приступообразные головные боли, разлитые, начинающиеся с шейно-затылочной области и распространяющиеся до лобной части головы. Головные боли возникают в утренние и вечерние часы, провоцируются и усиливаются физической нагрузкой, сопровождаются головокружениями и тошнотой, беспокоят в течение последних шести месяцев.
Неврологический статус
При осмотре очаговой симптоматики не выявлено. Сухожильные рефлексы не изменены, патологические и менингеальные знаки отрицательные, сила мышц 5 баллов, координационные пробы выполняет. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
Исследование глазного дна
Изменений не выявлено. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
Эхоэнцефалография
MDt=75 мм, MSt=75 мм, DBt=75 мм, Skk=136 мм, ширина М-эхо=3,5 мм. Смещения срединных структур мозга нет. Дополнительных эхообразований нет. Заключение: Признаков гипертензионного синдрома не выявлено. Признаков гидроцефального синдрома нет. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
Электроэнцефалография
Заключение. Умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по резидуально-органическому типу с дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса на диэнцефальном уровне, снижением функциональной активности конвекситальной коры. Снижена толерантность головного мозга к гипоксии, с нарастающей заинтересованностью структур задней черепной ямки, пароксизмальной активностью. Фокальных изменений не выявлено. Данные изменения соответствуют - 1 баллу.
Реоэнцефалография
Дистонические изменения по смешанному типу (от гипотонии до легкого ангиоспазма). Объемный кровоток в бассейнах сонных артерий, в вертебро-базиллярном бассейне в норме.
Признаки венозной дисфункции I ст. При выполнении функциональных проб (экстензия, флексия, ротация в стороны) вертеброгенное влияние не выявлено. Данные изменения соответствуют - 1 баллу.
Ультразвуковое исследование экстра-, интракраниальных сосудов с цветным доплеровским картированием
(IV)
Гемодинамических изменений в сосудах виллизиева круга не выявлено. При выполнении функциональных проб с поворотами головы, флексией и экстензией (контроль по позвоночным артериям в сегменте V экстравазальных влияний шейного отдела позвоночника не выявлено. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
После проведенных исследований сумма оценок - 2 балла. Ребенка с данными изменениями направляют в группу динамического наблюдения у невролога.
Пример 2.
Пациент В., 18 лет. Предъявляет жалобы на постоянные головные боли, разлитые, начинающиеся с шейно-затылочной области и распространяющиеся до лобной части головы. Головные боли возникают в вечерние часы, усиливаются при физической нагрузке, сопровождаются головокружениями и тошнотой, беспокоят в течение последних двух лет. Отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, болезненность в шейно-затылочной области и при повороте головы в стороны.
Неврологический статус
При осмотре очаговой симптоматики не выявлено. Сухожильные рефлексы не изменены, патологические и менингеальные знаки отрицательные, координационные пробы выполняет. Отмечается ограничение движения в шейном отделе позвоночника при повороте головы вправо. Болезненность при пальпации паравертебральных точек. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
Исследование глазного дна
При исследовании глазного дна изменений не выявлено. Данные изменения соответствуют - 0 баллов.
Эхоэнцефалография
MDt=65 мм, MSt=65 мм, DBt=65 мм, Skk=128 мм, ширина М-эхо=4 мм. Смещения срединных структур мозга нет. Дополнительных эхообразований нет. Легкие признаки гипертензионного синдрома. Признаков гидроцефального синдрома нет. Данные изменения соответствуют - 1 баллу.
Электроэнцефалография
Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, регуляторного характера с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса ствола. Фокальных изменений и эпилептиформной активности не выявлено. Данные изменения соответствуют - 1 баллу.
Реоэнцефалография
Дистонические изменения церебральных сосудов по смешанному типу (от гипотонии до легкого ангиоспазма). Объемное пульсовое кровенаполнение головного мозга в бассейне сонных артерий в норме, в вертебробазиллярном бассейне - с умеренной асимметрией (S<D). Венозная дисфункция I степени. При проведении позиционных проб (наклоны головы назад) отмечается негрубое вертеброгенное влияние на левую позвоночную артерию с нарастанием дефицита кровотока, усилением венозной дисфункции в вертебробазиллярном бассейне, больше слева. Данные изменения соответствуют - 1 баллу.
Ультразвуковое исследование экстра-, интракраниальных сосудов с цветным доплеровским картированием
(IV)
IV
При выполнении функциональных проб с поворотами головы, флексией и экстензией (контроль по позвоночным артериям в сегменте V - выявлены экстравазальные влияния на левую позвоночную артерию при повороте головы налево и флексии в виде снижения ЛСК по левой позвоночной артерии до 40,0%. Высокое вхождение правой позвоночной артерии в костный канал на уровне C. Данные изменения соответствуют - 1 баллу (Фиг.1, Фиг 2).
После проведенных безопасных методов, не несущих лучевую нагрузку, сумма оценок составила - 4 балла. Для исключения патологии шейного отдела позвоночника рекомендовано проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника, для исключения дегенеративно-дистрофических изменений, аномалий развития краниовертебральной зоны.
Рентгенография шейного отдела позвоночника
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника, выполненных в прямой, боковой проекциях и в функциональных положениях, костных и деструктивных изменений не выявлено. Шейный лордоз выпрямлен. Определяется снижение высоты дисков в сегментах С4-С5, С5-С6. Скошенность передних углов тел позвонков, уплотнение замыкательных пластинок и краевыми костными разрастаниями. Нестабильность в сегментах С3-С4, С4-С5 в виде ретролистеза до 3 мм. Заключение: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Фиг.3, Фиг.4, Фиг.5, Фиг.6. Данные изменения оцениваются - 2 балла. Сумма оценок после рентгенографии 6 баллов.
Ребенка направляют в терапевтическо-диагностическую группу, в которой проводят терапевтические мероприятия, направленные на улучшение мозгового кровотока, и проводят динамическое наблюдение.
Пример 3.
Больной К., 13 лет, предъявляет жалобы на постоянные головные боли, разлитые, начинающиеся с шейно-затылочной области и распространяющиеся до лобной части головы. Головные боли возникают в вечерние часы, усиливаются при физической нагрузке, сопровождаются головокружениями и тошнотой, беспокоят в течение последних двух лет. Отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, болезненность в шейно-затылочной области и при повороте головы в стороны.
Осмотр невролога с исследованием неврологического статуса: На осмотр реагирует адекватно. Реакция зрачков на свет живая, содружественная, при конвергенции отстает слева, преходящий нистагм. Легкая сглаженность носогубной складки слева. Тонус мышц в плечевом поясе снижен. Сухожильные рефлексы D=S оживлены. Рефлексы положительный - Бабинского, отрицательный - Хвостека, усиливающаяся головная боль при повороте головы в стороны, сопровождающаяся головокружением, тошнотой. Координационные пробы выполняет неуверенно с нарушениями (пальце-носовую пробу, в позе Ромберга пошатывание). Данные изменения относятся к явным и соответствуют - 2 баллам.
Исследование глазного дна
Диски зрительного нерва бледно-розового цвета, границы нечеткие, по периферии невозможно просмотреть, ретинальные вены расширены, полнокровны, ход и калибр артерий не изменен. Явные изменения соответствуют - 2 баллам.
Эхоэнцефалография
MDt=86 мм, MSt=76 мм, DBt=80 мм, Skk=142 мм, ширина М-эхо=7мм. Смещение срединных структур мозга справа налево 4-5 мм. Пульсация боковых желудочков напряжена. Дополнительное эхообразование в виде стойкого усиленного сигнала по амплитуде выше боковых желудочков. Признаки умеренного гипертензионно-гидроцефального синдрома. Явные изменения соответствуют - 2 баллам.
Электроэнцефалография
Заключение: Регистрируется межполушарная асимметрия биоэлектрической активности головного мозга. Слева - умеренно выраженные нарушения с дисфункцией на подкорково-стволовом уровне, с признаками ослабления реактивности конвекситальной коры.
Справа - значительные нарушения органического типа, со стойким фокусом патологической и пароксизмальной активности в лобно-центрально-височных отделах правого полушария. В условиях гипоксии пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации. Явные изменения соответствуют - 2 баллам.
Реоэнцефалография
Дистонические изменения церебральных сосудов по гипертоническому типу. Диффузный ангиоспазм I-II степени. Регистрируется межполушарная асимметрия объемного кровотока в бассейнах сонных и позвоночных артерий на фоне гиповолемии (коэффициент = 20%, D<S), умеренно выраженной справа и легкой слева.
При поворотах головы в стороны и флексии отмечается увеличение объемного пульсового кровенаполнения в бассейнах позвоночных артерий ПА до 35% от фоновой РЭГ. Венозная дисфункция I-II ст. со стойким затруднением венозного оттока из полости черепа. Явные изменения соответствуют - 2 баллам.
Ультразвуковое исследование экстра-, интракраниальных сосудов с цветным доплеровским картированием.
Сосуды интракраниального отдела проходимы, стенозов и окклюзии не выявлено, дислокационных изменений не выявлено, кровоток достаточный, гемодинамически значимых изменений кровотока не выявлено. Сосуды экстракраниального отдела проходимы, кровоток достаточный симметричный, стенозов и окклюзии не выявлено. Объемное образование задней черепной ямы. Явные изменения соответствуют -2 баллам (Фиг.7).
Сумма оценок - 12 баллов.
Пациенту рекомендован второй этап инструментального обследования - рентгенография черепа в стандартных проекциях для исключения гипертензионно-гидроцефальных изменений, опухолей, аномалий развития. Изменений не выявлено, что соответствует - 0 баллов.
По сумме полученных баллов - 12, проводят третий этап инструментального обследования - магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения опухоли головного мозга, аномалий сосудов головного мозга, гипертензионно-гидроцефальных изменений.
Магнитно-резонансная томография головного мозга.
На серии сагиттальных, аксиальных и коронарных МР-томограмм получены T1 (SE и IR) и T2/Pd (VE) взвешенные изображения суб-, супратенториальных структур и ствола головного мозга, толщиной выделяемого слоя 5 мм. В дорзальных отделах мозжечка, преимущественно слева, с распространением на левые отделы продолговатого мозга и в IV желудочек (до ромбовидной ямки) определяется опухоль размером 33×28×18 мм, неоднородного строения. На фоне солидного компонента определяются кистозные включения диаметром до 5 мм и извитые сосуды в правых латеральных отделах. Контуры опухоли бугристые, четкие. Перифокального отека, масс-эффекта не выявлено. Выявляется атрофия левой гемисферы мозжечка. Субарахноидальное пространство и желудочки не расширены. Срединные структуры не смещены. Гипофиз без признаков патологических изменений. Фиг.8, 9, 10.
Заключение: Опухоль мозжечка и продолговатого мозга с распространением на ромбовидную ямку.
Ребенок направлен в лечебную группу, в которой решается вопрос об оперативном лечении.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа во многом отпадет необходимость проведения дорогостоящих, высокотехнологичных и небезопасных методов исследования МРТ или МСКТ, что, в свою очередь, позволит быстрее по времени провести диагностическое исследование, по возможности уменьшить лучевую нагрузку на детский организм и всегда обоснованно применять контрастные средства, небезопасные для детского организма.
При исследовании детей с синдромом головной боли предпочтение отдается методам, не несущим лучевую нагрузку: исследование глазного дна, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ультразвуковому исследованию ДС с ИДК.
Лишь при обоснованном подозрении на объемные процессы головного мозга, гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга, патологию экстра-интракраниальных сосудов используют МРТ или МСКТ.
Предложенный способ исследования при синдроме головной боли позволяет своевременно провести исследование, с целесообразным использованием каждого из методов диагностики, сократить время обследования. Своевременное определение генеза синдрома головной боли и проведение соответствующей терапии предупреждают перерастание возникшей в детском возрасте головной боли в хроническую форму.