Оценка безопасности и эффективности применения препарата “Ксалаком” при лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой

Summary

IMMUNOLOGICAL INVESTIGATION OF CENTRAL LYMPH AND PERIPHERIAL

BLOOD IN PATIENTS WITH MALIGNANT GROWTH BEFORE AND AFTER RETROGRADE ENDOLYMPHATICAL POLYCHEMITHERAPY S.R. Rasulov, D.Z. Zikiryahojaev

Under the generalization of tumour process the tendency to decreasing the number of T- and B-cells, increasing T-supressors and immunoglobulins, especially IgG and IgM. It was shown that in patient with cancer of mammalian gland, stomach, lung and pancreas of III-IV stages there are increased number of T-supressors (66,7%), apoptosis (70%), NK-cells (70%) and Ig (54,5-72,2%); increased number of T-helpers (90%), T-cells (50%) and receptors to IL-2 (60%). After the treatment there was increasing number of T-cells, T-helpers, NK-cells and IL-2, and decreasing apoptosis were observed. The authors made immunological investigation of central lymph first. They showed that indexes of T- and B-lymphocytes, and T-supressors in central lymph was less than in blood of patients with malignant tumours, although the number of T-helpers was more in lymph.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА "КСАЛАКОМ" ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Ю.С. Астахов, Г.Н. Логинов, Е.Л. Акопов, С.Д. Гозиев

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Введение. В последние годы в офтальмологическую практику внедрены новые гипотензивные лекарственные препараты. Среди них одним из наиболее перспективных направлений представляется использование фиксированной комбинации простагландинов и бета-адреноблокаторов [2, 3, 5, 8, 11, 14].

На данный момент, в Российской Федерации широкому кругу специалистов доступен только один зарегистрированный комбинированный препарат "Ксалаком" (0,005% латанопрост и 0,5% тимолол), влияние которого на системную гемодинамику изучено ещё недостаточно. А между тем известно, что местная монотерапия глаукомы бета-адреноблокатором (тимолол малеат) может вызывать ночью или усугублять системную гипотонию и служить фактором риска прогрессирования открытоугольной глаукомы (ОУГ) [9,12].

Исследования последних лет подтверждают значение сосудистого фактора [1, 9, 13]: как уровня, так и колебаний в течение суток системного артериального давления (АД) [15,16,18], особенно диастолического (ДАД) [17], в том числе и во время сна [14]), приводящих к снижению кровотока в сосудах, питающих диск зрительного нерва (ДЗН), к усугублению его ишемии и ухудшению полей зрения [10].

Цель. Исследовать влияние препарата "Ксалаком" на основные показатели внутриглазного давления, центральной и местной гемодинамики при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Материалы и методы исследования. Проводилось амбулаторное наблюдение в течение 3 месяцев 30 пациентов (58 глаз) трудоспособного возраста (22 женщины и 8 мужчин, средний возраст 50,2±3,5), с ОУГ I - III ст. и умеренно повышенным внутриглаз-

63

ным давлением (ВГД) Po от 22 до 26 мм рт. ст., получавших 0,5%-ный раствор тимолола 2 раза в сутки. В последующем пациенты переводились на комбинированную терапию препаратом "Ксалаком" - 1 раз в сутки вечером и наблюдались ещё 3 месяца.

Офтальмологическое обследование включало:

1. Визометрию с наилучшей коррекцией, статическую периметрию (Периком - "Опти-мед", г. Москва), биомикроскопию, офтальмоскопию с помощью асферических линз, тонометрию по Гольдману, электротонографию (Офтальмотонограф ОТГ-1, АО "ВНИИМП -ВИТА", г. Москва), реоофтальмографию ( Реограф Мицар - Рео, ООО "Мицар" г. Санкт -Петербург), ретинальную томографию диска зрительного нерва (HRT-III Heidelberg Eng., Германия).

2. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводили кардиомонитором для суточного мониторирования артериального давления "КАРДИОТЕХНИКА-04-АД1 и АД-3" (ЗАО "ИНКАРТ", г. Санкт-Петербург).

В соответствии с исходным уровнем АД было выделено 2 группы:

I группа - 18 пациентов с нормальным АД, II группа - 12 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 1 степени без лечения. Диагноз АГ устанавливался по классификации уровня АД, принятой ВОЗ-МОАГ-1999 г. (см. таблицу 1).

Таблица 1

Классификация АГ

\Данные Группы\ Острота зрения Периметрия * Количество скотом Тонометрия мм.рт.ст. (Ро)* Тонография Реография Rq %,*

Относит. Абсолют. С * мм3/мин КБ

До После До После До После До После До После До После До После

I 0,6 0,7 16 6 25 24 21 11 0,26 0,44 150 80 1,7 2,4

II 0,6 0,7 10 5 33 27 22 12 0,28 0,50 120 77 1,5 2,8

По спектру и выраженности сопутствующей соматической патологии различий между группами не было.

Отбор пациентов осуществлялся по разработанным для исследования критериям включения и исключения.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:

1. Возраст от 40 до 60 лет.

2. Наличие первичной открытоугольной глаукомы I - III ст. с ВГД Ро от 22 до 26 мм рт. ст. на режиме: 0,5% тимолол малеат - 2 раза в сутки.

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:

1. Единственный зрячий глаз.

2. Острота зрения с наилучшей коррекцией меньше 0,5 из-за помутнения оптических сред и/или патологии сетчатки.

3. Сужение поля зрения до 50 и менее от точки фиксации.

4. Наличие воспалительных заболеваний переднего отдела глазного яблока.

5. Приём препаратов, которые могут исказить показатели, использующиеся для оценки

эффективности и безопасности лечения (влияющие на ВГД, АД и ЧСС): бета-адреноблокаторов, клонидина, ингибиторов карбоангидразы, кортикостероидов, сульфаниламидов и диуретиков.

6. Гиперчувствительность к тимололу и/или ксалатану.

7. Системные заболевания, являющиеся противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов.

Процедура мониторирования продолжалась не менее 24 часов. С 8:00 до 23:00 измерения АД проводились с 15-минутными интервалами, с 23:00 до 08:00 - с 30-минутными интервалами. Основной акцент при оценке данных суточного мониторирования АД мы делали на изучении ночных колебаний АД и ЧСС. Результаты расшифровывались с помощью компьютерной программы "KT-Infiшty", выпускаемой ЗАО "ИНКАРТ".

Данные офтальмологического обследования до и через 90 дней от начала исследования приведены в таблице 2. Таблица 2

Результаты основных методов исследования

Классш шкация

Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД

мм рт. ст. мм рт. ст.

Оптимальное АД <120 <80

Нормальное АД <130 <85

Повышенное нормальное АД 130-139 85-89

Гипертензия 1 степени 140-159 90-99

Гипертензия 2 степени 160-179 100-109

Гипертензия 3 степени > 180 5? 110

Изолированная систолическая ^ 140 <90

гипертензия

* - статистически достоверно ^ < 0,05).

Данные морфометрического исследования гейдельбергским ретинальным томографом: средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки изменилась в I группе от 0,15±0,08 до 0,18±0,05 мм и от 0,16±0,05 до 0.18 ±0,05 мм во II группе (статистически недостоверно).

Данные параметров суточного мониторирования АД:

Из 30 пациентов, получавших 0,5% тимолол 2 раза в день, у 17 было выявлено избыточное снижение ДАД и брадикардия в ночное время (у 12 пациентов в I группе и у 5 пациентов во II группе).

После перехода на препарат "Ксалаком" СМАД, выполненное через 30 и 90 дней, показало отсутствие избыточного снижения ДАД и нормальные значения ЧСС (см. таблицу 3).

Результаты и их обсуждение. По остроте зрения - за весь период наблюдения отрицательной динамики в обеих группах отмечено не было.

Данные компьютерной периметрии в I и II группе показали незначительное умень-

шение количества относительных и абсолютных скотом. Ухудшения полей зрения за период наблюдения отмечено не было.

В течение всего срока наблюдения у пациентов, получавших ксалаком, было отмечено стойкое снижение ВГД. Уровень его составил в среднем в I группе 11,1±0,54 мм рт. ст. при исходном среднем значении 21,9±0,4 мм рт. ст., во II группе - 12,0±1,0 мм рт. ст. при исходном 22,0±1,5 мм рт.ст. по данным тонометрии по Гольдману.

Таблица 3

Данные СМАД по группам до и через 90 дней после назначения ксалакома

ЧСС

Д нём Ночью Д о После Д [о После До* После*

Д о Пос ле Д о Пос ле СА Д ДА Д СА Д ДА Д СА Д ДА Д СА Д ДА Д СА Д ДА Д СА Д ДА Д

I груп па 74 74 57 68 129 76 130 78 130 79 132 80 114 60 118 67

II груп па 85 82 62 70 142 81 140 86 142 90 143 92 126 68 128 70

* - статистически достоверно (Р < 0,05).

Тонографические показатели гидродинамики в обеих группах также улучшились: увеличился коэффициент лёгкости оттока (С) в I группе в среднем от 0,26±0,8 до 0,34±0,5 мм3/мин, во II группе - от 0,28±0,5 до 0,50±0,3 мм3/мин; соответственно уменьшился коэффициент Беккера (КБ) в I группе от 150±4,8 до 80±1,5 и во II группе - от 120±0,2 до 77±0,8.

Реографический коэффициент Янтча при переходе на ксалаком увеличился в I группе от 1,7±0,3 до 2,4±0,5%о и во II группе - от 1,5±0,4 до 2,8±0,2%о. Можно предположить, что, соответственно, с уменьшением ВГД и повышением уровня ДАД увеличилось перфузион-ное давление глаза, что привело к улучшению показателя местной гемодинамики [4, 6].

Результаты гейдельбергской ретинальной томографии (НКТ-Ш) - показали увеличение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки в I группе от 0,15±0,08 до 0,18±0,05 мм и от 0,16±0,05 до 0,18 ±0,05 мм во II группе, возможно, из-за декомпрессии сетчатки в результате снижения ВГД.

По результатам этих трёх исследований (тонометрии, реографии и гейдельбергской ретинальной томографии), можно судить о непрямом нейропротекторном действии ксала-кома - в результате уменьшения механического и ишемического фактора повреждения нервных волокон сетчатки и ДЗН [7].

В целом, остальные офтальмологические параметры оставались стабильными.

По данным СМАД, отмеченные ранее в 1 группе у 12 пациентов и во 2 группе у 5 пациентов, получавших 0,5% тимолол, избыточное снижение АД и брадикардия в ночной период, исчезли при назначении ксалакома, что подтверждается данными СМАД.

За период наблюдения не было выявлено отрицательного влияния препарата "Ксала-ком" на параметры системной гемодинамики даже у пациентов со склонностью к ночной артериальной гипотонии и брадикардии.

Заключение

1. По нашим данным, комбинированный препарат "Ксалаком" не оказывает побочного действия на системную гемодинамику.

2. Ксалаком, уменьшая механические и ишемические повреждения, вызванные повышенным ВГД и ночными системными гипотониями, тем самым оказывает непрямое нейропротекторное действие, что способствует сохранению зрительных функций при глаукоме.

3. Механизм гипотензивного действия препарата наиболее эффективен, так как обусловлен, в первую очередь, увеличением оттока водянистой влаги через естественные пути оттока, а также уменьшением продукции внутриглазной жидкости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алябьева Ж.Ю., Егоров Е.А., Тагирова С.Б. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии.//Клиническая офтальмология - том 3, № 2

2. Еричев В.П., Якубова Л.В. Клиническая оценка безопасности долгосрочного применения ксалатана (обзор литературы).// Глаукома, 1, 2004 http://www.ophthalmology.ru/ article/a64

3. Егорова Т.Е. Отечественный опыт применения препарата "Траватан" в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.//Клиническая офтальмология,- том 6, № 1

4. Кунин В.Д.,Свирина Т.А. Гемодинамика глаза у здоровых лиц в зависимости от возраста и уровнья артериального давления. //http://www.eyenews.ru/stati_glaukoma_138.htm

5. Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение.// Глаукома, 2005

6. Петраевский А.В., Гндоян И.А., Мансур И.Д. Состояние перфузии переднего сегмента глаза при первичной открытоугольной глаукоме.// Глаукома 2004, №1

7. Ставицкая Т.В. Прямое и непрямое нейропротекторное действие некоторых гипотензивных препаратов.//Клиническая офтальмология 19/ 11/2003 г, том 4, № 4

8. Anastasios G. P. Konstas, MD, PhD; Kostantinos Boboridis, MD; Despina Tzetzi, MD; Kostantinos Kallinderis, MD; Jessica N. Jenkins, BS; William C. Stewart, MD. Twenty-four-hour control with latanoprost-timolol-fixed combination therapy vs latanoprost therapy. //Arch. Ophthalmol. 2005; 123: 898-902

9. Bchetoille A, Bresson-Dumont H. Diurnal and nocturnal blood pressure drops in patients with focal ischemic glaucoma.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1994 Nov; 232(11):675-679

10. Ciancaglini M, Carpineto P, Costagliola C, Matropasqua L. Perfusion of the optic nerve head and visual field damage in glaucomatous patients. //Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2001; 239: 549-555

11. Eve J. Higginbotham, MD; Robert Feldman, MD; Michael Stiles, MD; Harvey Dubiner, MD; for the Fixed Combination Investigative Group. Latanoprost and timolol combination ther-apy vs

monotherapy.// Arch. Ophthalmol. 2002

12. Flammer J, Orgul S, Costa VP, et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma.//Prog. Retin Eye Res. 2002; 21:.359-393

13. Fuchsjager-Mayrl G, Wally B, Georgopoulos M, et al. Ocular blood flow and systemic blood pressure in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. // Investi-gative Ophthalmology and Visual Science. 2004; 45:.834-83

14. Hayreh S.S, Zimmerman M.B, Podhajsky P, Alward W.L. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders.// Am. J. Ophthalmol. 1994; 117: 603-624

15. Higginbotham E., Diestelhorst M., Pfeiffer N. et al. The efficacy and safety of unfixed and fixed combinations of latanoprost and other antiglaucoma medications // Surv. Opthtalmol. - 2002. -Vol. 47. - Suppl. 1. - P. 133-140

16. Hughes E, Spry P, Diamond J. 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review.// J. Glaucoma. 2003

17. Jaewan Choi, Jinho Jeong, Hyun-soo Cho, and Michael S. Kook. Effect of nocturnal blood pressure reduction on circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure: a risk factor for normal tension glaucoma.// Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2006; 47: 831-836

18. Flammer J, Orgul S, Costa VP, et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma.//Prog. Retin Eye Res. 2002; 21:.359-393

Хулоса

БАХ,ОДИХ,ИИ БЕХАТАРЙ ВА НАТИ^АБАХШИИ ИСТИФОДАИ ДОРУИ "КСАЛОКОМ" ДАР МУОЛА^АИ БЕМОРОНИ ГЛАУКОМАИ ИБТИДОИИ

КУШОДАКУНЧ, Ю.С. Астахов, Г.Н. Логинов, Е.Л. Акопов, С.Д. Гозиев

Дар макола натоичи муоинаи дармонгохии 30 нафар беморони синни мехнатй -гирифторони глаукомаи (марвориди) кушодакунчи дарачаи III, тахлил карда шудааст.

Муаллифон таъсири доруи "Ксалоком"-ро ба нишондихандахои асосии фишори дохиличашмй, харакати хуни марказй ва мавзей хангоми муолачаи беморони глаукомаи ибтидоии кунчкушода тадкик намудаанд. Доруи мачмуии "Ксалоком" фишори дохиличашмиро ба таври назаррас паст мекунад. Дамзамон, нишондихандахои харакати мавзеии хун бехтар мегардад ва ба гардиши системавии хун таъсири манфй намерасонад.

Summary

THE VALUE OF SAFITY AND EFFECTIVITY OF THE PREPARATE KSALAKOM UNDER TREATMENT OF PATIENTS WITH FIRST

OPENANGLE GLAUCOMA Yu.S. Astahov, G.N. Loginov, E.L. Akopov, S.D. Goziev

In the article the date of out-patient investigation in 30 able-bodied patients with openangle glaucoma III st. were analized. The authors investigated the influence of the preparate Ksala-kom on common indexes of intraeye pressure, central and local hemodinamics under treat-ment of openangle glaucoma. Combined preparate Ksalakom decreased intraeye pressure effectively, and indexes of local hemodinamics improved too. The preparate did not influence on system hemodinamics.