Способ прогнозирования возникновения ДЦП у детей первых 3-х месяцев жизни с перинатальным поражением ЦНС
METHOD FOR PREDICTING THE ONSET OF ICP IN CHILDREN OF THE FIRST 3 MONTHS OF LIFE WITH CNS PERINATAL AFFECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и педиатрии и может быть использовано для прогнозирования развития детского церебрального паралича (ДЦП) у доношенных детей первых трех месяцев жизни.
Известно, что ДЦП представляет собой мультифакториальное, непрогресирующее моторное и психоречевое нарушение, которое является результатом поражения головного мозга в пре- и постнатальном периоде онтогенеза нервной системы.
Актуальность изучаемой проблемы определяется высокой частотой формирования ДЦП среди доношенных детей, перенесших асфиксию при рождении и составляет от 7 до 55%. Вместе с тем, диагноз ДЦП, как правило, с уверенностью ставится не ранее, чем в возрасте 1 года, так как к этому времени все имеющиеся у ребенка дефекты физиологического и нервно-психического развития полностью манифестируют. Такая ситуация обусловлена отсутствием четких критериев оценки имеющихся у ребенка раннего возраста различных минимальных патологических знаков и их клинико-диагностической ценности.
При постановке диагноза врач-невролог опирается на данные анамнеза жизни, заболевания, общего и неврологического осмотра, а также на результаты современных методов исследований, включающих использование нейровизуализации (нейросонографии, допплерографии, γ - сцинтиграфии, аксиальной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии), нейрофизиологической диагностики (электроэнцефалографии (ЭЭГ), вызванных потенциалов) и лабораторных исследований (нейрон-специфической энолазы, гомокарнозина, глиофибриллярного кислого белка, основного белка миелина, белка S-100β и антител к ним в сыворотке крови и ликворе).
Главным преимуществом указанных методов диагностики, с учетом контингента обследованных, является их высокая точность. Однако они позволяют исследователям лишь фиксировать патологический процесс на определенном этапе и дают весьма ориентировочные представления о физиологических и патофизиологических фазовых изменениях ЦНС в ответ на гипоксию в раннем постнатальном онтогенезе, не уточняя особенностей прогноза, устойчивости и характера течения ее последствий.
Известен способ прогнозирования ДЦП методом определения длительности продленной искусственной вентиляции легких (патент РФ №2357655 от 26.12.2007). Способ включает оценку длительности безводного периода, оценку по шкале Апгар, а также наличие применения допамина (дофамина) или адреналина, седуксена в 1-7 суток жизни, наличие интубации трахеи, проведение масочной искусственной вентиляции легких в родильном зале, применение вальпроевой кислоты в 1-30 суток жизни, при этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностические коэффициенты. Решение принимают об отнесении пациента к группе ДЦП, если сумма диагностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа не менее 0,68, и к группе не ДЦП, если сумма диагностических коэффициентов равна или меньше (-) 1,2. Способ позволяет на 30-е сутки жизни прогнозировать формирование ДЦП.
Недостатками способа являются:
- используемые показатели для прогноза не всегда являются точно определяемыми и однозначно трактуемыми у новорожденных с отсроченными неврологическими нарушениями и формирующими ДЦП, что снижает точность и специфичность указанного способа прогнозирования.
- для анализа используют лишь постнатальные факторы риска, без учета влияния факторов интранатального периода с учетом их существенной роли в генезе родовых травматических повреждений ЦНС с последующим развитием ДЦП.
Известен способ прогнозирования спастических форм ДЦП у недоношенных детей (патент РФ №2325840 от 27.12.2006). Способ состоит в определении на 21 сутки жизни различных показателей (гестационный возраст, длительность безводного периода, ИВЛ и частичного парентерального питания, наличия пери-интравентрикулярного кровоизлияния III-IV степени, перивентрикулярной лейкомаляции, отека мозга, величины размеров задних рогов боковых желудочков). При этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностический коэффициент по мере убывания информативности. Далее определяют сумму диагностических коэффициентов. Если сумма их превышает верхний порог, равный 0,68, принимают решение о возможности формирования ДЦП. Если сумма диагностических коэффициентов меньше нижнего порога, равного -1,2, прогнозируют отсутствие возможности формирования ДЦП.
Недостатками способа являются:
- отсутствует дифференцированный подход к оценке ассоциированных с ДЦП неврологических отклонений: психических, когнитивных, речевых, что вносит свои коррективы в точность и специфичность диагностически определяющих тактику диспансерного наблюдения и терапии у указанного контингента детей.
- учитывая сложности мониторирования состояния сердечнососудистой системы у новорожденных детей в течении длительного времени, создается возможность недоучета отклонений указанных параметров и следовательно, неверное определение конечного прогностического результата.
- выделяют наиболее важные неонатальные факторы риска развития неблагоприятных неврологических исходов (формирование различных форм ДЦП) без учета влияния особенностей течения интранатального периода.
Известен способ прогнозирования нарушений моторного развития у доношенных детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга (патент РФ №231954 от 14.08.2006). В сыворотке венозной крови ребенка в возрасте 3-х месяцев жизни определяют количество нейротрофического фактора головного мозга (BDNF). При его значении 15 нг/мл или менее прогнозируют нарушение моторного развития в возрасте 6-ти месяцев жизни. Использование способа позволяет повысить точность прогнозирования, что дает возможность своевременно проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушения моторного развития у детей.
Недостатки способа:
- применение только с 3-х месяцев жизни.
- позволяет прогнозировать нарушение моторного развития по неспецифическому для возникновения двигательных расстройств лабораторному параметру.
- позволяет прогнозировать более широкий спектр неврологических нарушений у детей раннего возраста, а не только тяжелые формы двигательных нарушений, включающих формирующиеся или сформированные различные формы ДЦП.
Известен способ прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС, путем проведения электронейромиографического исследования срединного и большеберцового нервов, определяют амплитуду F-волны и рассчитывают отношение большего значения амплитуды к меньшему (патент РФ №2393763 от 06.04.2009). При полученном отношении амплитуд выше 1,5 прогнозируют благоприятное течение заболевания с его компенсацией к концу первого года жизни, а при соотношении амплитуд ниже 1,5 прогнозируют неблагоприятное течение с отсутствием компенсации. Способ позволяет прогнозировать отсутствие компенсации имеющихся у ребенка двигательных нарушений, что дает возможность своевременно осуществлять коррекцию проводимых лечебных мероприятии по предупреждению неблагоприятных исходов церебрального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у детей к концу первого года жизни.
Недостатками способа являются:
- способ технически сложен и болезнен при проведении у детей указанной возрастной группы.
- способ осуществляется в возрасте 5-7 мес жизни, когда клинические характеристики нарушения (повышение мышечного тонуса по спастическому типу) уже достаточно четко определены.
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
Известен способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга (патент РФ №2365095 от 20.10.2015), включающий клиническое и нейросонографическое определение проявлений гипоксически-ишемического поражения головного мозга у ребенка, отличающийся тем, что при выявлении тяжелых проявлений на 2-12 сутки жизни ребенка проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений, определяют среднее значение измеряемого коэффициента диффузии (СЗИКД) белого вещества головного мозга на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих полушарий и СЗИКД серого вещества коры лобных долей и чечевицеобразных ядер обоих полушарий и при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,62×10 мм/сек до 1,40×10 мм/сек, серого вещества головного мозга от 1,30×10 мм/сек до 1,17×10 мм/сек прогнозируют отсутствие в дальнейшем стойкого неврологического дефицита и развитие у ребенка функциональных нарушений, что соответствует церебральной ишемии II степени, при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,30×10 мм/сек до 0,69×10 мм/сек, серого вещества головного мозга от 1,07×10 мм/сек до 0,64×10 мм/сек прогнозируют развитие стойкого неврологического дефицита, что соответствует церебральной ишемии III степени.
Недостатками способа являются:
- требуется использование дорогостоящего оборудования.
- осуществление исследования затрудняется необходимостью проведения длительной анестезии с использованием ингаляционного наркоза.
Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что, несмотря на то, что проблема ДЦП достаточно изучена, все еще существует широкий диапазон различных методов диагностики этого заболевания, затрудняющий объективное раннее разделение больных с целью предупреждению формирования у них тяжелого моторного дефицита.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции (ММД) (патент РФ №2489965 от 30.03.2012), включающий выявление факторов риска перинатальной патологии: экстрагенитальные заболевания матери, осложнения во время беременности и родов, низкий гестационный возраст, отличающийся тем, что дополнительно к факторам риска перинатальной патологии относят оценку по шкале Апгар и отягощенный акушерский анамнез, а также выявляют наличие неврологических нарушений на 1-м году жизни, таких как: синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативно-висцеральных дисфункций, угнетения, задержки психомоторного и речевого развития, а в более старшем возрасте - церебрастенический синдром и синдром детских дисфазий в структуре симптомокомплекса ММД, эпилептиформную активность по данным ЭЭГ, оценку в баллах результатов опросника на выявление ММД. К недостаткам данного способа прогнозирования следует отнести:
1. Заявленный способ позволяет лишь прогнозировать вариант течения заболевания при установленном диагнозе ММД.
2. Большое количество учитываемых факторов риска.
3. Наличие вспомогательного опросника, состоящего из 49 пунктов, требующего дополнительного математического просчета баллов, помимо основной формулы, и субъективной их оценке исследователем, что может приводить в последующем к ложноположительным результатам.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении, которое отражает учет наиболее диагностически значимых составляющих и позволяет неинвазивным методом прогнозировать развитие ДЦП у доношенных новорожденных в первые 3 месяца жизни.
Задачей заявляемого изобретения является разработка менее трудоемкого способа прогнозирования ДЦП у детей первых 3-х месяцев жизни.
Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении ранней оценки риска развития ДЦП, а также и в упрощении способа, за счет исключения инвазивных методик.
Поставленная задача решается тем, что у доношенных детей из с перинатальным поражением ЦНС оценивают степень выраженности асфиксии по шкале Апгар в баллах, степень выраженности изменений биоэлектрической активности мозга в баллах, допплерометрические параметры: среднюю скорость кровотока в систоле по средне мозговой артерии (СМА) и скорость кровотока по прямому синусу (ПС), полученные абсолютные значения подставляют в формулу расчета вероятности возникновения ДЦП:  где е - основание натурального логарифма а у вычисляется по формуле:
1
2
y=F+5,90*A-9,99*Э+0,82*C-1,11*C,
где F=- 60,61 - константа
А - оценка по шкале Апгар на 5 минуте, в баллах
Э - степень выраженности изменений биоэлектрической активности, в баллах
1
С - средняя скорость кровотока в систоле по СМА, измеряемая в см/с.
2
С - скорость кровотока по ПС, измеряемая в см/с.
и если z≤0,5 прогнозируют развитие ДЦП у доношенного ребенка.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
У доношенных детей первых трех месяцев жизни, с перинатальным поражением ЦНС проводят оценку данных анамнеза ребенка при рождении (оценивают степень выраженности асфиксии по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни в баллах, как наиболее клинически информативного показателя состояния новорожденного), проводят регистрацию параметров ЭЭГ с помощью программно-аппаратного комплекса ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 131-03», монополярно по схеме «10-20» в симметричных лобных, височных, центральных, теменных, затылочных отведениях в состоянии естественного сна, в течение 15-30 минут и оценивают степень выраженности изменений биоэлектрической активности мозга (где выраженные изменения - 1, умеренно-выраженные изменения - 0). Оценивают параметры церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии по стандартной методике при помощи ультразвукового допплерографического прибора «Multi-Dop» Т2 DWL - 2.55 MDT фирмы «ElektronischeSystemeGmbH» с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц, оценивают среднюю скорость кровотока в систоле по СМА и скорость кровотока по ПС в см/с. Полученные абсолютные значения подставляют в формулу расчета вероятности возникновения ДЦП у доношенных детей:
где е - основание натурального логорифма а y вычисляется по формуле:
1
2
y=F+5,90*A-9,99*3+0,82*C-1,11*С,
где F=- 60,61 - константа
А - оценка по шкале Апгар на 5 минуте, в баллах
Э - степень выраженности изменений биоэлектрической активности, в баллах
1
C - средняя скорость кровотока в систоле по СМА, измеряемая в см/с.
2
С - скорость кровотока по ПС, измеряемая в см/с.
и если z≤0,5 прогнозируют развитие ДЦП у доношенного ребенка.
Таким образом, на основании полученных результатов обусловлена возможность выделения групп риска по формированию тяжелой инвалидизирующей патологии (ДЦП) у доношенных детей первых 3-х месяцев жизни.
Сущность способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок А-я, родился от 2 беременности (1-я беременность закончилась самоабортом на 12 неделе гестации), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, 2 срочных родов, через естественные родовые пути, массой 3360 гр, длиной 51 см, в асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. На 3-е сутки жизни, ребенок был осмотрен неврологом, выставлен диагноз церебрального гипоксически-ишемического поражения ЦНС III степени, синдром угнетения. На 6-е сутки выписан из родильного дома с рекомендациями. В возрасте трех месяцев повторно консультирован неврологом, выявлена следующая симптоматика: тремор подбородка при беспокойстве, периодические срыгивания, умеренный мышечный гипертонус в группе аддукторов бедер и разгибателей дистальных отделов нижних конечностей, реакция опоры на носки.
По данным ЭЭГ обнаружены умеренные общемозговые изменения (0 баллов) с признаками вовлечения неспецифических срединных структур мозга. По данным допплерографии: средняя скорость кровотока в систоле по СМА - 45 см/с, скорость кровотока по ПС - 23 см/с.
1
2
Анализ полученных результатов был проведен согласно приведенному способу: y=F+5,90*A-9,99*3+0,82*C-1,11*C=-60,61+5,90*7-9,99*0+0,82*45-1,11*23=-60,61+41,3-0+36,9-25,53=-7,94
Заключение: ДЦП прогнозируется к 1 году жизни (z<0,5).
Примечание: прогноз осуществляется по данным о ребенке на 2014 год. В дальнейшем в динамике отмечалось нарастание неврологической симптоматики. В возрасте 1 года 2-х месяцев ребенку выставлен диагноз ДЦП.
Пример 2. Ребенок Л-ко, родился от 2 беременности (1 беременность закончилась медицинским абортом), протекавшей на фоне анемии первой половины (Hb 95 г/л), раннего гестоза, 1-х срочных родов через естественные родовые пути, массой 3225 гр., длиной 54 см, в удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, на 3 сутки жизни консультирован неврологом, выставлен диагноз: церебрального гипоксически-ишемического поражения ЦНС I степени, синдром возбуждения. На 7 сутки выписан из родильного дома с рекомендациями. В возрасте 2,5 месяцев жизни проведено обследование, выявившее умеренную мышечную дистонию с тенденцией к гипертонусу в дистальных отделах нижних конечностей, сухожильную гиперрефлексию S=D, спонтанный рефлекс Бабинского с обеих сторон, оживление брюшных рефлексов, низкоамплитудный спонтанный тремор подбородка и конечностей, «мраморность» кожи, гипергидроз, похолодание ладоней и стоп. По данным ЭЭГ обнаружены выраженные общемозговые изменения (1 балл) с признаками вовлечения неспецифических срединных структур мозга, по данным допплерографии: средняя скорость кровотока в систоле по СМА -54 см/с, скорость кровотока по ПС - 19 см/с.
1
2
Анализ полученных результатов проведен согласно предлагаемому способу: y=F+5,90*A-9,99*3+0,82*C-1,11*C=-60,61+5,90*9-9,99*1+0,82*54-1,11*19=-60,61+53,1-9,99+44,28-21.09=5,69
Заключение: ДЦП не прогнозируется к 1 году жизни (z>0,5).
Примечание: в возрасте 12 месяцев жизни, на очередном приеме у невролога, данных за очаговую неврологическую симптоматику не выявлено и диагноз ДЦП был исключен.
Указанным способом обследовано 165 детей, результаты приведены в таблице 1.
Заявляемый способ прогнозирования ДЦП у детей первых трех месяцев жизни обладает высокой точностью, достоверностью и объективностью, что позволяет осуществлять им не только динамический проспективный клинико-лабораторный контроль, но и с учетом его результатов, неоднократные курсы превентивной и реабилитационной терапии, направленные на коррекцию выявленных нарушений с целью предупреждения формирования тяжелой инвалидизирующей патологии. Преимущества данного способа:
1. Возможность раннего прогнозирования нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга.
2. Не требует специальной подготовки ребенка.
3. Используют малоинвазивные и доступные в клинической практике в методы исследования.
4. Диагностический процесс требует для своего проведения небольшого количества времени (20 минут).
5. Для прогнозирования используется специфические нейрофизиологические показатели оценки состояния ЦНС
6. Высокая точность - 99%. Чувствительность - 98%.
Специфичность - 100%.
Заявляемый способ прогнозирования ДЦП у детей первых трех месяцев жизни апробирован в стационаре и может быть рекомендован в клиническую практику.