Привычное невынашивание. Часть 2

Привычное невынашивание. Часть 2

Гинекология

Елена Демидова

Акушер-гинеколог. Научный руководитель «Клиники на Петровке». Д.м.н., профессор

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели. В эфире «Медиаметрикс», программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня мы продолжаем говорить о невынашивании беременности и, в частности, о привычном невынашивании. И гость в студии – врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель клиники на Петровке Демидова Елена Михайловна. Здравствуйте, Елена Михайловна.

Елена Демидова:

Здравствуйте, Тамара, здравствуйте, дорогие слушатели и зрители нашей программы. Сегодня мы продолжаем начатую в прошлый раз тему – невынашивание беременности.

Тамара Барковская:

Да, и сегодня мы более подробно останавливаемся на обследовании и на терапии невынашивания. А до этого обзорно вспомним то, о чем мы говорили в предыдущем эфире.

Елена Демидова:

Спасибо, Тамара, я тоже собиралась коротко остановиться на главных аспектах – для тех особенно, кто не слышал – невынашивания, чтобы было понятно, что, какие особенности обследования и какие особенности терапии предстоит пережить супружеским парам, имеющим эту патологию.

Итак, невынашивание беременности – это наиболее частое генетически детерминированное осложнение беременности. О чем это говорит? О том, что все врачи, которые занимаются этой проблемой, борются с естественным отбором, а потому и не всегда бывает эффективной эта борьба. Поэтому проценты невынашивания беременности и даже привычного невынашивания беременности, несмотря ни на что, остаются практически стабильными и достигают где-то 15 – 17%, иногда 20%. В свою очередь невынашивание беременности подразумевает потерю и одной беременности. Но у небольшого количества женщин это единственная потеря может осложниться и повторной потерей. К счастью, таких женщин не более 5%. И вот когда уже 2 следующие друг за другом потери беременности у женщины, то, к сожалению, ее приходится относить к группе пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Почему это так важно и почему мы, в отличие от всего мира, называем привычным выкидышем и привычным невынашиванием 2 досрочных прерывания беременности? Потому что очень высокий риск фетальных потерь, то есть потерь плодов и эмбрионов. Он достигает почти 50%, ну 40%, и высок риск иметь осложнения в виде невынашивания. У женщин возрастных он такой же, он тоже 40-процентный. Поэтому невынашивание беременности – это та патология, особенно привычное невынашивание, мы и говорим о привычном, потому что после первого выкидыша процент неудач такой же, как в популяции, он тоже не превышает 17.

Этих женщин можно не обследовать, но к врачу обязательно надо сходить, чтобы обсудить, что же послужило причиной потери беременности. А вот уже женщины, имеющие привычный выкидыш, должны быть обязательно под крылом и наблюдением врача, чтобы не иметь в последующем таких осложнений.

Что такое привычное невынашивание беременности? Это не какое-то строго очерченное заболевание, а это полиэтиологический симптомокомплекс, в котором задействованы многие системы и комплексы организма женщины. Следовательно, могут быть изменения не в какой-то одной системе, а в нескольких системах, и при последующей потере манифестировать не та, которая была при предыдущей. Поэтому врач, который занимается привычным невынашиванием, должен это знать и обследовать потом пациенток с привычным выкидышем именно в соответствии с полиэтиологичностью данного заболевания.

Причем, как и в прошлый раз, я сейчас хотела бы заострить внимание на том, что само по себе нарушение или первичная причина потери беременности при привычном невынашивании утрачивает свое значение, а приобретают значение те следовые реакции, которые возникают в результате первичного взаимодействия патогена с организмом женщины. Возникает так называемое устойчивое патологические состояние, которое выражается в создании в локусе в эндометрии матрицы долгосрочной памяти. И вот эта матрица долгосрочной памяти не оказывает никакого существенного влияния на здоровье женщины вне беременности, но как только наступает беременность, она сразу же включается, и создаются те условия, которые не позволяют выносить данную очередную беременность. Поэтому мы должны об этом четко помнить, и это вообще-то универсальный механизм возникновения всех хронических состояний, но просто в каждой специальности свое место наименьшего сопротивления. У кого-то это почки – это хронические пиелонефриты, у кого-то это легкие – хронические легочные заболевания, у кого-то это головной и спинной мозг – рассеянный склероз, например. То есть механизм универсален. Но в нашей области, в области привычного невынашивания, это эндометрий. Почему я опять говорю об эндометрии? Потому что сложнее всего нам оценить те молекулярные процессы, которые происходят в эндометрии. К сожалению, научные изыскания можно делать, но в широкой практике это практически невозможно.

Тамара Барковская:

Отследить сложно.

Елена Демидова:

Да. И наработки ученых, которые занимаются изучением этой проблемы, нам позволяют уже применять те методы терапии и так проводить обследование, чтобы предположил врач, что да, здесь вот такая-то проблема есть, и потом пытаться ее скоррегировать. Причем очень важно понимать, что коррекция во время беременности не будет эффективной. То есть она может быть эффективной, но она никогда не будет столь эффективной, как обследование вне беременности, реабилитационная терапия вне беременности, усиленная терапия в фертильном цикле, когда женщине разрешено беременеть, и последующая терапия просто с первых моментов беременности, в течение всей беременности мониторинг гестационного процесса и обязательная терапия в послеродовом периоде, что почти все наши женщины забывают. Вот родили, счастье великое материнство, а о своем собственном здоровье немножко и позабыли. Поэтому, исходя из того, что я только что сказала, преемственность ведения женщин с невынашиванием беременности, мы с Вами перейдем к аспекту обследования. Обследуется, безусловно, не только мама, но и папа.

Тамара Барковская:

Супружеская пара?

Елена Демидова:

Супружеская пара, потому что оба могут играть свою роль в проблемах невынашивания. Но как я говорила в прошлый раз и повторюсь сейчас, есть генетические аспекты невынашивания беременности. Следовательно, желательно супружеских пар, особенно у которых были неразвивающиеся беременности или антенатальные гибели плода, то есть внутриутробные гибели плода, следует направлять к генетику для того, чтобы проводили не только кариотипирование, но генетик отслеживал бы и их родословную так, как это делают генетики, а не просто врач, собирающий анамнез у пациентки. И если обнаруживаются какие-то проблемы, чтобы вне беременности были проведены соответствующие обследования.

Как я говорила в прошлый раз, сейчас мы делаем исследования мутации полиморфизмов некоторых генов, которые принимают активное участие в реализации потерь беременности. Поэтому генетическое обследование должно быть обязательно. Коль скоро вся проблема полиэтиологическая, и врач знает, какие системы задействованы, то он должен по всем этим направлениям обследовать супружескую пару. Почему я это опять повторяю? Да потому что обследование не бывает за 3 минуты, потому что оно длительное, потому что существует понятие менструального цикла, и какие-то исследования делаются в соответствии…

Сейчас мы делаем исследования мутации полиморфизмов некоторых генов, которые принимают активное участие в реализации потерь беременности. Поэтому генетическое обследование должно быть обязательно.

Тамара Барковская:

Строго в определенный период.

Елена Демидова:

Конечно, в соответствии с циклом. И поэтому пациентка, которая хочет иметь здорового ребенка, и сама быть здоровой, должна, конечно, понимать, что на это требуется время, и это не потому, как сейчас все говорят, особенно наблюдаясь в частных клиниках, что из них извлекают деньги, нет, конечно, врач должен максимально оздоровить эту супружескую пару. Мужа обязательно нужно направлять к андрологу для того, чтобы было качественное исследование спермы, чтобы делали микробиологические и другие вирусологические исследования этой же спермы, и если что-то выявлено, то, может быть, обязательно нужно советоваться с гинекологом, чтобы проводить соответствующее оздоровление и супруга.

Тамара Барковская:

И, кстати говоря, немножко перебью, отправлять мужчин на исследования – это тоже особый вопрос, неохотно идут. Мы неоднократно делали программы с врачами урологами-андрологами. В некотором смысле это сложно, потому что у женщин более гибкая психика, они готовы идти.

Елена Демидова:

Совершенно верно.

Тамара Барковская:

А мужчину даже уговорить прийти к врачу-андрологу достаточно трудно.

Елена Демидова:

Да, бывает не очень просто. Поэтому я часто прошу своих пациенток, чтобы они приходили ко мне с мужьями. И тогда уже врач внятно объяснит, зачем это нужно. Конечно, у него фертильная сперма, потому что жена беременеет, но там могут быть такие особенности, которые не позволяют ей выносить эту беременность. Поэтому уже когда понимает супруг, в чем значимость его обследования, он идет на консультацию к андрологу.

Тамара Барковская:

Мужчины, услышьте это, всегда терапия и обследование супружеской пары – это процесс партнерский, поэтому необходимо исключить абсолютно все факторы, влияющие в дальнейшем на невынашивание.

Елена Демидова:

Да, совершенно верно. Следующий большой блок обследований – это выявление анатомических дефектов. И вот здесь женщине нужно – это тоже делается в определенную фазу цикла – исследование полости матки, труб. Оно называется гистеросальпингография. Она сейчас может проводиться и ультразвуковыми методами, и рентгенологическим методом для того, чтобы выявить те или иные пороки развития. Я не буду останавливаться, потому что в прошлый раз я говорила подробно, какие они могут быть. Но это исследование должно быть.

Исследование инфекций – это обязательно, это необходимая вещь, потому что если кто-то из аудитории запомнил, то часто пусковым моментом нарушений, которые потом приводят к возникновению вот этого устойчивого патологического состояния, бывает именно инфекция, которая недостаточно хорошо вылечена, которая вызвана условно патогенными микроорганизмами, некоторыми вирусами, хламидиями, которые могут бессимптомно персистировать в организме женщины, не вызывая никаких ощущений, никакой клинической картины. Женщина прекрасно себя чувствует, а они там продолжают жить, у них возникает великолепный симбиоз с организмом мамы в том же самом эндометрии, и в связи с тем, что наступает такое иммунологическое ослепление генов мамы, так как некоторые из этих генов одинаковы, то эти инфекции вызывают вот эту матрицу памяти, устойчивое патологическое состояние, которое возникает в локусе в эндометрии. И оно, как я уже в прошлый раз говорила, ведет не только к иммунологическим изменениям в эндометрии, но и ассоциативно вызывает изменения гемостазиологические, которые тоже играют большую роль, так как наступают тромбозы, отслойки и невынашивание беременности. Если мы их выявляем, то тогда мы проводим уже этиотропную терапию.

Исследование инфекций – это необходимая вещь, потому что часто пусковым моментом нарушений, которые потом приводят к возникновению устойчивого патологического состояния, бывает именно инфекция, которая недостаточно хорошо вылечена.

Что значит этиотропную? Это значит целенаправленно именно на данного возбудителя. Но это не значит, что если мы провели эту терапию, то мы женщину вылечили. То состояние, которое они вызвали длительным пребыванием в эндометрии, сохраняется. Даже после элиминации, после удаления этого патогена из эндометрия. Что для этого делают? Вот это исследование обязательно должно проводиться очень грамотно. Делают исследование микробиологическое, потому что это единственное исследование, которое позволяет выявить не только патоген или условно патогенный микроорганизм, но и оценить его количество. В норме во влагалище находится большое количество микроорганизмов, и они относятся к разным видам – условно патогенные, грибы, аэробы, анаэробы, причем больше анаэробных. Соотношение анаэробов к аэробам – 10 к 1, то есть больше анаэробных видов. Но превалируют в микрофлоре влагалища лактобациллы – это естественные санитары влагалища, их не надо убирать. А как мы только начинаем лечить, что в первую очередь страдает? Страдают незащищенные от антисептики или каких-то препаратов именно лактобациллы, а они, выделяя перекиси, оздоравливают влагалище. Если бы этого не было, если бы они не были такими труженицами, то тогда не было бы и человечества, потому что инфекций очень много.

Тамара Барковская:

Уязвимость была бы больше.

Елена Демидова:

Конечно. Но женщина вырабатывает защитные механизмы, и во влагалище одним таким из защитных механизмов и главными являются лактобациллы. Поэтому делается микробиологическое исследование из влагалища, из цервикального канала, и обязательно исследуется и микроскопия мазков из влагалища. И если выявляется что-то, то есть мы находим какие-то микроорганизмы, то мы проводим последующее лечение. Но не только микробиологическое исследование, обязательно ПЦР-диагностика, мы проводили какое-то время параллельные исследования культуральные, такие как микробиология, и ПЦР-диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, потому что в норме у каждого человека они есть, но их титры очень незначительны, и они не вызывают никакой патологии, потому как существуют лактобациллы.

ПЦР-диагностика, если мы ее проводим, допустим, не один раз, если получили, что выявили какой-то микроорганизм, а нет клинической симптоматики, то мы можем ее повторить, потому что бывают и ложно положительные, и ложно отрицательные результаты. Поэтому врач смотрит и видит, если есть какие-то особенности – эктопия шейки матки, эрозия, то, что в обиходе говорим эрозия шейки матки, конечно, это входные ворота для инфекции, потому что защитой обладает тот многослойный плоский эпителий, который выстилает шейку. Если его нет, то уязвимость значительно выше. Следовательно, мы делаем исследования на все патогенные – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, и грибы, которые не являются строго патогенными, но обязательно мы их исследуем.

И обязательно вирусологическое исследование – это цитомегаловирус, это вирус простого герпеса, которые бывают нередко у женщин с привычным невынашиванием беременности. Обязательно делаем исследования на папилломавирусы с учетом их онкозначимости. Цитологическое исследование обязательно проводится, потому что многим женщинам с привычным невынашиванием мы проводим еще и стимулирующие методы терапии, поэтому надо знать, в каком состоянии шейка матки.

Когда мы проводим кольпоскопию и цитологическое исследование, то мы получаем подтверждение не только визуального осмотра, но получаем морфологическое подтверждение той или иной патологии. Когда сделали такое полное обследование и ничего не увидели, а привычное невынашивание есть, то это указывает на необходимость посмотреть, что же есть в полости матки, и тогда мы делаем еще и вирусологическое и микробиологическое исследование аспирата из полости матки. Но надо помнить, что это исследование проводится не часто, и очень сложно осуществить правильный забор материала для того, чтобы потом можно было это исследование интерпретировать.

А почему я так говорю? Потому что есть такое понятие, как контаминация микроорганизмами или вирусами из цервикального канала и влагалища. Контаминация – это заселение. И, следовательно, надо проводить тщательнейшую антисептическую обработку влагалища и цервикального канала, чтобы при введении пусть и тоненькой канюли через цервикальный канал не было бы забора тех микроорганизмов и вирусов, которые могут быть в цервикальном канале.

Тамара Барковская:

В любом случае, это инвазивная процедура.

Елена Демидова:

Это инвазивно, поэтому ее и не проводят так часто.

Тамара Барковская:

И не везде, наверное, проводят.

Елена Демидова:

Ну, это сложно. Результат можно считать правильным, если соблюдены все вот эти непростые условия, совершенно непростые. Это уже для врачей больше, чем для аудитории. Если выявили какие-то инфекции, то обязательно их нужно лечить. Но я, сразу забегая немножко вперед, скажу, что не делается это поэтапно, обследование проводится, а потом лечится комплексно, не то, что мы одно вылечили, а потом будем лечить другое. Тогда утрачивается смысл всей терапии. то есть и обследование должно быть комплексным, и последующее лечение должно быть комплексным.

Что еще мы обследуем? Мы обследуем гормональный профиль. Я уже говорила, насколько важны изменения уровня гормонов, особенно гормоны желтого тела, которые позволяют создать в том числе благоприятную локальную иммунную обстановку в эндометрии. Как это делается? Это делается в обе фазы одного и того же менструального цикла. Это очень важно. Есть большое недопонимание у пациенток иногда, почему это делают. Это делают потому, что вначале исследуют базальный профиль женщины – это 2–3 день цикла, каждой функции должно соответствовать морфологическое исследование. Сделали исследование уровня гормонов на 2–3 день, ультразвуковое исследование на 5–7 день – посмотреть, чему же соответствует эта ситуация. И обязательно в этом же цикле делается исследование во второй фазе, 21–23 день цикла, с параллельным ультразвуковым исследованием и оценивается, насколько идентичны результаты гормонов морфологическим данным, которые мы выявили, или есть что-то, что позволяет врачу заподозрить ту или иную патологию.

Очень важно исследовать эндометрий в первой фазе цикла. Только исследование, проведенное в первой фазе цикла, позволяет заподозрить наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии. Вторая фаза в большей степени диагностирует гормональную адекватность в менструальном цикле женщины, то есть там оценивается секреция, оценивается толщина эндометрия, желтое тело. То есть много есть параметров, которые должны оценивать…

Очень важно исследовать эндометрий в первой фазе цикла. Только исследование, проведенное в первой фазе цикла, позволяет заподозрить наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии.

Тамара Барковская:

Привязаны к определенному циклу.

Елена Демидова:

Совершенно верно, и которые должны оценивать врачи, занимающиеся этой проблемой, для того, чтобы правильно провести последующую гормональную коррекцию. Даже лечение инфекций тоже должно проходить, если есть какие-то гормональные изменения, на фоне соответствующей гормональной терапии, потому что, допустим, дефицит эстрогенов может мешать получению хорошего ответа на противовоспалительную терапию, которую мы проводим.

Тамара Барковская:

Действительно, в акушерстве и гинекологии очень важны фазы женского цикла, и это, безусловно, нужно учитывать в терапии.

Елена Демидова:

Конечно. Переходим к иммунологическим обследованиям, что нужно исследовать у женщин. Я еще раз повторю, поскольку занимаюсь этой проблемой очень давно, то я уже не назначаю женщинам исследования системных показателей иммунитета, потому что это все здоровые люди, у них нет никаких дефицитов, иммунодефицитов. И если мы выявляем какие-то небольшие изменения, да, конечно, когда человек занимается какой-то проблемой и делает исследование иммунного статуса, безусловно, можно найти и в клеточно-гуморальном иммунитете какие-то изменения в большой когорте пациентов. Но это не главное. А в невынашивании главное – запомнить, что это маркер аутоиммунных нарушений, так как те микроорганизмы и вирусы, которые живут с нами полюбовно, приводят к тому, что нарушают аутоиммунитет.

Что такое аутоиммунитет? Это защита каждой собственной клетки от другой. То есть мы живем в состоянии гармонии, когда у нас клетки мозга не разрушают клетки крови, которая снабжает их питательными веществами. У нас все живут очень и очень хорошо, когда существует гематоэнцефалический барьер. Такой же барьер у женщин – это фетоплацентарный барьер, когда плацента является тем органом, который на себя берет защиту от попадания всевозможных злых для эмбриона или плода факторов от мамы. И мы должны помнить, что аутоиммунные проблемы тоже играют огромную роль, в том числе и в развитии в последующем привычного невынашивания, то есть в том же органе эндометрии, который нам нужен.

Как мы можем обследовать женщин на наличие аутоиммунных нарушений? Мы должны знать, какие они есть. Уже есть большие исследования, которые показывают о достаточно высокой частоте аутоиммунных нарушений при привычном невынашивании. Какие это? Это наличие антифосфолипидных антител. Я не говорю об антифосфолипидном синдроме манифестантном, тяжелом, а у женщин с невынашиванием беременности это бывают стертые формы. Но так как наличие антифосфолипидных антител, которые мы исследуем, плюс невынашивание является уже поводом для того, чтобы отнести женщину к пациенткам с антифосфолипидным синдромом, то исследование наличия этих антител надо делать обязательно.

Для чего это? Сами эти антитела не играют никакой роли, они есть, мы их не уменьшаем, не элиминируем, а вот они влияют на свертывание крови, и особенно это будет проявляться в том же эндометрии при наступлении беременности – вот это очень важно. Если они есть, мы должны внимательнейшим образом относиться к исследованию свертывающей системы крови и делать это достаточно часто. Конечно, это не тот системный ДВС-синдром, который трагичен, нет, конечно. Но мы же не можем смотреть, что есть в эндометрии. А как только такая женщина беременеет, как мы с Вами говорили, что с ее уровнем тревоги становится? Он возрастает многократно.

Тамара Барковская:

Потому что пусковой фактор сработал.

Елена Демидова:

Сработал, конечно. И поэтому не так выраженно, как в случае фатальных нарушений, но есть изменение маркеров как плазменного, так и тромбоцитарного звена гемостаза. И врач у женщин с обнаруженными антифосфолипидными антителами, конечно, будет исследовать гемостаз чаще и будет, соответственно, проводить коррекцию и вне беременности, и в процессе беременности.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы – очень частая вещь, особенно в нашем регионе, как я уже говорила. Поэтому обязательно надо делать ультразвуковое исследование, параллельно делать исследование гормонов щитовидной железы и антител. И если гормоны нормальные, если тироксин в норме… А что такое тироксин? Тироксин – это гормон интеллекта. Поэтому сейчас все женщины знают, что надо до беременности получать препараты йода, это из чего эти гормоны строятся. Следовательно, надо рожать ребенка все-таки умственно…

Тамара Барковская:

Полноценного.

Елена Демидова:

Не только полноценного, но, может быть, и одаренного. Посмотрите, как развивается все в наше время.

Тамара Барковская:

Мир вокруг.

Елена Демидова:

Да. Поэтому об этом надо обязательно думать и смотреть не только уровень гормонов и антител, но и делать ультразвуковое исследование, есть там изменения или нет. Не всем можно принимать йод, есть ли узловые изменения, есть ли морфологические признаки аутоиммунного тиреоидита. Обязательно врач все-таки должен направлять свою пациентку к эндокринологу, потому что опыт общих эндокринологов выше, чем опыт акушеров-гинекологов, даже в какой-то конкретной проблеме, я имею в виду аутоиммунных тиреоидитов.

Когда мы назначаем препараты? Тогда, когда аутоиммунный тиреоидит приводит к возникновению гипотиреоза. Если есть гипотиреоз, то есть гормон тиреотропный повышен, а тироксина меньше, вот тогда нужно назначать женщине гормоны для коррекции выявленных нарушений. Если же эутиреоз, то есть нормальная выработка гормонов, то тогда мы за ней следим, но следим во время беременности, потому что больше 50% женщин имеют гипотиреоз к концу беременности. Поэтому надо не забывать это делать и проводить соответствующую коррекцию. То есть минимум 3 – 4 раза женщина за беременность должна посетить эндокринолога для того, чтобы правильно осуществляли эту терапию.

Если есть гипотиреоз, то есть гормон тиреотропный повышен, а тироксина меньше, вот тогда нужно назначать женщине гормоны для коррекции выявленных нарушений.

Исследуют HLA антитела. И у меня есть свое особое мнение по этому поводу. Да, конечно, когда очень выраженная совместимость по HLA комплексу, то можно проводить терапию лимфоцитами супруга или донора для того, чтобы уменьшить значимость ее для вынашивания беременности. Но так как мы ведем всех женщин, априори имеющих определенные иммунологические нарушения, то с этой проблемой мы тоже определенным образом справляемся. Но только я говорю, что если есть выраженные изменения, то тогда мы, конечно, это делаем.

Исследование системы гемостаза. Я уже сказала об этом и повторяю сейчас, что исследование гемостаза надо обязательно проводить вне беременности и смотреть, насколько у данной женщины есть факторы, которые будут влиять на изменения в этой системе, потому что это система универсальная, реакция на любое неблагополучие в организме женщины. Человек понервничал, у него инфаркт или инсульт, это все знают в обиходе. Так же и здесь, они не будут столь значимы, столь велики, но свое дело сделают. Все это будет на уровне того же эндометрия. Поэтому вся терапия, которую мы проводим женщинам, – особенно если у них выявили какие-то изменения, четко выявили, допустим, наличие тех же антифосфолипидных антител, – должна осуществляться на фоне или антиагрегантных, или антикоагулянтных препаратов, которые им показаны.

Тамара Барковская:

Так каковы же все-таки особенности непосредственно терапии невынашивания супружеских пар?

Елена Демидова:

Вот мы сейчас с Вами и переходим к этому очень важному моменту. Я специально отложила еще консультацию психиатра, потому что Вы у меня тут психиатр…

Тамара Барковская:

В наличии.

Елена Демидова:

Да, который понимает, насколько важно, я сказала о комплексе, вот комплекс должен быть. Если женщина будет находиться в состоянии той тревоги, с которой она пришла к акушеру-гинекологу, и врач-психиатр не будет ей помогать это уменьшить, то и лекарственный эффект от того, что мы ей проводим комплексную терапию, будет ниже. Женщина должна быть убеждена, что попав к врачу, который эту проблему знает, она обязательно родит здорового ребенка, оставаясь сама тоже совершенно здоровым человеком, не потеряв своего здоровья в процессе длительной гестации. Это невозможно сделать без психиатра и без его антидепрессантных препаратов, неважно каких, но психиатры знают, что таким женщинам рекомендуется в процессе их реабилитационной подготовки. И вот сейчас мы уже с Вами переходим к этой самой терапии, которая нужна женщинам вне беременности. Начнем с того, что она должна быть комплексной.

Если женщина будет находиться в состоянии той тревоги, с которой она пришла к акушеру-гинекологу, и врач-психиатр не будет ей помогать это уменьшить, то и лекарственный эффект от того, что мы ей проводим комплексную терапию, будет ниже.

Тамара Барковская:

Здесь могу заметить, что не всегда можно прибегать к антидепрессантам. В некоторых случаях этот порочный круг можно разорвать и без препаратов этой группы, в зависимости от симптоматики и в зависимости от этиологического психогенного фактора, который превалировал в анамнезе.

Елена Демидова:

Согласна с Вами, абсолютно согласна.

Тамара Барковская:

Тут очень тонко нужно подходить к конкретной паре и смотреть, насколько она насыщена именно повторяющимися проблемами с невынашиванием. То есть здесь мы, конечно, можем и уйти даже от антидепрессантов, это абсолютно точно.

Елена Демидова:

Я абсолютно с Вами согласна, поэтому и зная отношение к психиатрам пациенток, стараюсь их всегда направить к психологу, потому что выговориться нужно, на групповую…

Тамара Барковская:

Я с Вами соглашусь, здесь даже не психиатр, а психотерапевт, хоть он изначально и психиатр, но просто нужно понимать, что психиатрия – это все-таки раздел, занимающийся психотическими вещами, а психотерапия занимается именно невротическим уровнем нарушений.

Елена Демидова:

Совершенно верно.

Тамара Барковская:

Поэтому к психотерапевту можете идти смело, так же, как к клиническому психологу, кому угодно, кому что больше подходит. Но в любом случае, в комплексе терапии этот специалист неизбежно должен присутствовать, потому что никто не будет же отрицать гениального Павлова с его условно-рефлекторной теорией, которая свою значимость доказала еще много-много лет назад, и впоследствии позже, в 1955 году тоже были доказаны абсолютно все взаимосвязи высшей нервной деятельности с функциональной работой половых желез и не только. Поэтому это такая корреляция неразрывная, которую, собственно, и потом лечить отдельно никак не представляется возможным. Симптоматически и этиопатогенетически нужно учитывать все эти факторы.

И хочу заметить здесь, что особенности женщин с невынашиванием, а более того, с привычным невынашиванием – это как раз симптомокомплекс психастенического характера, когда на фоне умственного утомления, на фоне физического утомления, ментальных подобных процессов мы еще видим одновременно психическую возбудимость и тут же истощаемость всего этого комплекса процессов. И поэтому на фоне порочного круга привычного невынашивания разорвать, конечно, взаимодействие первопричины психотравмирующего фактора, а наличие психотравмирующего фактора при привычном невынашивании доказано в 58% случаев, то есть это определенно тот агент психический, который влияет непосредственно на развитие, и дальше устанавливается просто условно-рефлекторный замкнутый круг, который впоследствии не позволяет женщине выносить эту беременность благополучно.

Поэтому, конечно, основная работа ведется с психотравмирующим фактором, но, как мы уже говорили неоднократно и в прошлом эфире, и сейчас, симптомокомплекс все-таки может быть различный – сегодня сработала одна первопричина, также и в рамках психогенного статуса, на следующий раз может сработать иная, но в любом случае она имеет психогенную природу, что бы это ни было.

Елена Демидова:

Безусловно.

Тамара Барковская:

Либо это внутренний конфликт, либо это конфликт взаимоотношений, а когда это конфликт взаимоотношений, то необходима, безусловно, терапия пары, психотерапия пары в том числе.

Елена Демидова:

Правильно.

Тамара Барковская:

И психотерапия пары представляет собой семейную рациональную психотерапию, когда есть общие супружеские сеансы, и когда есть раздельно психотерапевтические сессии с мужем и непосредственно с женщиной, с той парой, которая планирует благополучно родить ребеночка. Поэтому необходимо все это учитывать и не сбрасывать со счетов именно психологическую составляющую, потому что, повторюсь, практически в 70% случаев основная роль нервной системы, психогенная составляющая, уже доказана в развитии привычного невынашивания. Поэтому это, хотим мы того или нет, необходимость. И не нужно бояться идти к специалистам, я считаю. Здесь наоборот, чем быстрее Вы в комплексе займетесь своим акушерским и психологическим статусом, тем быстрее получите эффективный результат в лечении и уже как апогей всего этого родите здорового ребенка. Пожалуйста, продолжите, здесь ремарка такая небольшая.

Елена Демидова:

Спасибо, Тамара, замечательная ремарка, потому что Вы сказали именно то, что нужно. Я же немножечко сделаю акцент на том, что действительно мотивация материнства – это главная мотивация для женщины. Когда нет исполнения этой мотивации, то она и становится вот таким уязвимым человеком, который требует обязательного лечения. И еще одно дополнение, это то, что психотерапия относится к базисным видам терапии. При невынашивании беременности существуют базисные виды терапии. Какие? Это обязательное консультирование у психиатра, психолога, психотерапевта. На этом фоне должна проводиться вся, и тогда она будет наиболее эффективной, потому что поверит в себя женщина, поймет, что вторично и что первично, и какой она должна быть.

Тамара Барковская:

Конечно.

Елена Демидова:

Что еще к базисной терапии относится? Обязательная гормональная терапия, это непременно, обязательно терапия противовоспалительная – то, о чем я говорила.

Тамара Барковская:

Вы говорили, да.

Елена Демидова:

Сейчас я немножечко подробнее об этом скажу, что она может быть различной. Она может быть этиотропной, если мы что-то обнаружили в половых путях женщины и вне беременности назначаем лечение. Но лечение-то – это тоже не назначил на 7 дней, и она вылечена. Нет, конечно, особенно если мы думаем о поражении эндометрия и если предполагаем там контаминацию микроорганизмов, то мы должны проводить лечение. Лечение противовоспалительное бывает местным, системным и комбинированным, местным и системным. Так вот, если мы говорим о наличии какого-то возбудителя в эндометрии, то мы обязательно должны таким женщинам проводить системную терапию, и проводить ее когда? Прямо в самом начале эндометрия, когда отторгается весь функциональный слой эндометрия этой женщины, начинает кровить. А базальный слой, который сохраняется и который в себе это все несет, мы должны на него максимально воздействовать этиотропными препаратами.

И мы вообще очень любим число 3, и в зависимости от того, что мы выявили, мы проводим лечение, как правило, в течение не менее трех менструальных циклов, иногда даже супружеской паре, если у супруга есть определенные проблемы в сперме, при ее лейкоцитарном или микробиологическом исследовании. Все это лечение должно осуществляться под микробиологическим и клиническим контролем. Клинический – это ощущения женщины, микробиологический – это контрольные анализы, обязательно на фоне гормональной терапии. Если мы находим, что у женщины нет каких-то особо выраженных изменений, то мы должны понимать, что они все равно присутствуют. Раз она не вынашивает, значит уровень прогестерона у нее недостаточен. И все эти женщины вне беременности должны получать обязательно гестогенную терапию.

Те же из них, у которых тонкий эндометрий при исследовании в первой фазе цикла, должны получать и циклическую терапию для того, чтобы улучшить уровень эстрогенов с последующим применением гестогенов и получением функционально полноценного желтого тела. А ряд из них даже должны получать стимулирующие гонадотропинами процедуры улучшения фолликулогенеза, то есть то самое, что делают в клиниках ЭКО, но только в меньшем объеме. Все идет параллельно и обязательно на фоне антикоагулянтной терапии. Во время беременности это будут подкожные инъекционные препараты, а вне беременности сейчас предлагают и таблетированные препараты, и женщина, чтобы ей не колоть себя, может их принимать.

Тамара Барковская:

Елена Михайловна, к сожалению, время подходит к концу.

Елена Демидова:

Заканчиваем, последнее: иммуноглобулины – это очень важная вещь, это то, что я уже говорила в прошлый раз, поэтому сейчас очень коротко остановлюсь на этом, но это то самое главное, что мы можем назначать женщинам, понимая, что только там, в этом защитном комплексе антител иммуноглобулинов G есть те самые аутоантитела, антитела, которые сразу же возьмут на себя защитную роль и помогут создать оптимальные условия для того, чтобы потом правильно внедрить эмбриончика, развить его, создать правильную плаценту, и в последующем ребятеночек родится нормальный и здоровый.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Елена Михайловна, у нас сегодня тоже насыщенный эфир. Мы постарались дать максимум информации. Уважаемые зрители и слушатели, благодарю вас за внимание. Учитывайте то, что помимо терапии репродуктивного тракта в проблеме привычного невынашивания необходимо также в комплексе подключать специалистов психотерапевтического профиля, и основной момент тот, что крайне желательно эту реабилитационную подготовку проходить еще до очередной беременности. Слушайте наши последующие эфиры, всего вам доброго и до встречи.