СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
SURGERY TECHNIQUE FOR CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA IN PATIENTS WITH SEVERE ACCOMPANYING SOMATIC PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией, которая резко повышает риск при выполнении аорто-бедренного шунтирования.
Существует способ лечения критической ишемии нижних конечностей путем подмышечно-бедренного шунтирования (а.с. 3940191 от 26.02.1986 г.), при котором в начале операции накладываются три анастомоза: один между пересеченной подмышечной артерией и протезом с проксимальной частью артерии, второй между протезом и дистальной частью подмышечной артерии, третий между двумя синтетическими протезами. В дальнейшем шунтирующий протез проводится в подкожной клетчатке грудной клетки и живота в паховую область. Шунтирующий протез проводится в паховую область, перекидывается через пупартовую связку и анастамозируется с бедренной артерией.
Недостатками известного способа являются: 1) малая линейная и объемная скорость кровотока по шунту, т.к. сохраняется магистральный кровоток в верхнюю конечность на стороне выполнения операции; 2) высокая техническая сложность, производство операции (наложение 3 анастомозов в глубокой ране подключичной области резко затруднено, что может привести к техническим ошибкам и ранним тромбозам созданной конструкции); 3) расположение синтетического протеза в подкожной клетчатке сопровождается экссудативной реакцией, которая не резорбируется мышцами и влечет за собой возможность инфицирования протеза с последующим его отторжением; 4) перекидывание протеза в паховой области через пупартовую связку создает возможность его тромбоза, т.к. при физической нагрузке пупартовая связка сокращается и эти сокращения передаются на протез, что нарушает динамику протока крови.
Задача изобретения - улучшение гемодинамических характеристик тока крови в области проксимального анастомоза, упрощение техники оперативного вмешательства, предупреждение возникновения тромбоза и инфицирования протеза.
Поставленная задача достигается тем, что перевязывают дистальный конец подмышечной артерии, которую затем выводят из глубины на поверхность раны для облегчения техники наложения анастомоза, и накладывают проксимальный анастомоз между протезом и подмышечной артерией по типу «конец в конец», далее протез проводят в межмышечном пространстве между большой и малой грудными мышцами на грудной клетке и между наружной и внутренней косыми мышцами на животе, а в паховой области протез проводят под пупартовой связкой.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 изображена схема поражения артериального русла, подлежащего реваскуляризации.
На фиг.2 изображена схема традиционного подмышечно-бедренного аллошунтирования.
На фиг.3 изображена схема подмышечно-бедренного аллошунтирования по способу прототипа.
На фиг.4 изображена схема подмышечно-бедренного аллошунтирования по предлагаемому способу.
Способ осуществляется следующим образом.
Под интубационным наркозом производится разрез в верхней трети бедра по проекционной линии Кэна. Выделяется бифуркация общей бедренной артерии, и оценивается воспринимающее русло. Производится разрез вдоль нижнего края ключицы. Выделяется подмышечная артерия, оценивается ее состояние. В III сегменте артерия пересекается под крупной коллатералью (подлопаточной артерии), которая обеспечивает достаточное кровоснабжение верхней конечности, перевязывается дистальный конец подмышечной артерии. Артерия выводится из глубины на поверхность раны для облегчения техники наложения анастомоза. Наложение проксимального анастомоза между протезом и подмышечной артерией осуществляется по типу «конец в конец». Протез проводится в межмышечном пространстве между большой и малой грудными мышцами на грудной клетке и между наружной и внутренней косыми мышцами на животе. В паховой области протез проводится под пупартовой связкой. Накладывается дистальный анастомоз между протезом и бедренной артерией по типу «конец в бок». После пуска кровотока оценивается пульсация протеза и сосудов в ране. Раны послойно ушиваются. Асептические повязки.
Пример конкретного выполнения
Больной Б., 52 года (ИБ №3536), поступил в стационар 13.03.08 г. с жалобами на постоянные боли в правой нижней конечности. Болен в течение 5 лет, неоднократно находился на стационарном лечении. В течение последнего месяца стал отмечать усиление болей, скованности в области пальцев правой стопы, перестал спать. При поступлении правая и левая нижние конечности не отечны, наблюдается гиперемия кожи тыла правой стопы, последняя прохладная на ощупь. Пульсация артерий справа отсутствует, слева пульсация определяется на бедренной артерии, дистальнее отсутствует. Реовазография нижних конечностей: пульсовый кровоток на голенях и правой стопе в стадии декомпенсации, на левой стопе в стадии субкомпенсации. Лодыжечно-плечевой индекс слева 0,6; справа 0,1. УЗИ - аорта в брюшном отделе проходима, выраженные атеросклеротические изменения, кровоток: измененный магистральный до 65 см/с. Аневризматическое расширение до 25 мм, от бифуркации и на 5 см выше. Правая общая подвздошная артерия окклюзирована, по наружной подвздошной артерии кровоток не регистрируется. По общей бедренной артерии и глубокой бедренной артерии коллатеральный кровоток до 20 см/с. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована. По подколенной артерии и задней большеберцовой артерии кровоток не регистрируется. По подключичным артериям кровоток измененный магистральный до 65 см/с. По правой подмышечной и a. subscapularis кровоток измененный магистральный до 35 см/с.
19.03.08. выполнена операция подмышечно-бедренное аллошунтирование справа. Под интубационным наркозом произведен разрез в нижней трети правого бедра по проекционной линии Кэна. Выделена бифуркация общей бедренной артерии. Пульсация сосудов отсутствует. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована. Общая и глубокая артерия бедра атеросклеротически изменены. Выполнена дезоблитерация глубокой бедренной артерии, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Произведен разрез вдоль нижнего края правой ключицы. Выделена подмышечная артерия, атеросклеротические изменения в ней не выражены, пульсация отчетливая, крупная коллатеральная ветвь (подлопаточная артерия) отходит в третьем сегменте. Учитывая это, принято решение о выполнении подмышечно-бедренного аллошунтирования. Подмышечная артерия пересечена под коллатеральной ветвью, дистальный конец ее перевязан, а проксимальный выведен в рану. Синтетическим протезом фирмы «Север» выполнено подмышечно-глубокобедренное аллопротезирование. Наложение проксимального анастомоза между протезом и подмышечной артерией осуществляли по типу «конец в конец», а дистального между бедренной артерией и протезом - «конец в бок». Шунт проведен на грудной клетке между большой и малой грудными мышцами, на животе между наружной и внутренней косыми мышцами, в паховой области под пупартовой связкой. После пуска кровотока появилась отчетливая пульсация протеза и сосудов в ране. Раны послойно ушиты и дренированы резиновыми полосками. Асептические повязки.
В послеоперационном периоде отмечался положительный эффект: боли купированы, правая нижняя конечность потеплела, регистрируется отчетливая пульсация шунта. Состояние правой верхней конечности удовлетворительное, пульсация периферических артерий на ней не определяется, однако температура, чувствительность и движения в правой руке не нарушены. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через 1 месяц повторно госпитализирован. При поступлении: правая стопа теплая, сухая, пальцы розовые, неотечные, трофические изменения отсутствуют. Боли в покое не испытывает. Состояние правой верхней конечности удовлетворительное. Пульсация периферических артерий на ней не определяется, однако температура, чувствительность и движения в правой руке не нарушены.
Таким образом, поставленная задача достигается наложением одного анастомоза между подмышечной артерией и протезом "конец в конец", проведением шунта в межмышечном пространстве между большой и малой грудными мышцами на грудной клетке и между наружной и внутренней косыми мышцами на животе, в паховой области протез проводится под пупартовой связкой.
Предложенный способ выполнения операции позволяет:
1. Улучшить гемодинамические характеристики тока крови в области проксимального анастомоза - увеличение линейной скорости кровотока в 1,5 раза по сравнению со способом прототипа.
2. Предотвратить раннее развитие тромбоза шунта: при традиционном оперативном вмешательстве увеличиваются сроки функционирования шунта из-за уменьшения сложности операции (отпадает необходимость наложения двух анастомозов в ране подключичной области, и исключается негативное воздействие на протез пупартовой связки).
3. Упрощается наложение проксимального анастомоза за счет выведения проксимальной культи пересеченной аксиллярной артерии в рану и наложением анастомоза на уровне кожи.
4. Сокращение времени оперативного пособия на 20-30 минут за счет простоты наложения анастомоза. Предупреждается инфицирование протеза вследствие проведения его в межмышечном пространстве, которое резорбирует экссудацию вокруг протеза.