Способ лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии печени
METHOD FOR LAPAROSCOPIC LEFT-SIDED LATERAL LIVER SECTORECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, может быть использовано при левосторонней латеральной секторэктомии печени у прижизненного родственного донора.
Трансплантация фрагментов печени от живого родственного донора является эффективным, безопасным методом помощи пациентам с терминальными заболеваниями печени. Левый латеральный сектор печени (ЛЛС) используют для трансплантации печени детям с массой до 15 кг.
Лапароскопическая левосторонняя латеральная секторэктомия печени впервые была описана в 2002 году D. Cherqui. В нашей стране лапароскопический метод изъятия ЛЛС печени впервые применен в ФГБУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в 2016 году. Данная методика имеет ряд преимуществ, прежде всего, раннюю реабилитацию доноров, хорошую визуализацию сосудистых и билиарных структур, а также хороший косметический эффект.
Основными принципами получения трансплантата является минимизация рисков операции у живого родственного донора и, вместе с тем, получение трансплантата высокого качества. С хирургической точки зрения необходимо правильно сформировать плоскость разделения паренхимы, а также обеспечить профилактику билиарных (биломы, желчные свищи) и сосудистых осложнений.
Известен способ разделения печени на «подвешивающей тесьме» (hanging maneuver), при котором специальным зажимом туннелируется ход по передней стенке позадипеченочного отдела нижней полой вены, проводится тесьма над бифуркацией воротной вены, другой конец проводят через туннелированный ход, который открывается между срединной и правой печеночными венами. После этого, потягивая тесьму, выполняют разделение печени (BelghitiJ. et al. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization // Journal of the American College of Surgeons. - 2001. - T. 193. - №. 1. - C. 109-111).
Однако данный способ предполагает не лапароскопическую, а открытую резекцию печени. Он не может быть использован при лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии в связи с тем, что предполагает тунелирование специальным зажимом хода вдоль нижней полой вены, что в лапароскопическом варианте операции представляется небезопасным. Кроме того, описанный метод применим только для долевых резекций печени (правой или левой доли), а не для резекции ЛЛС печени.
Известен способ выполнения лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии печени (CherquiD. et al. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children // The Lancet. - 2002. - T. 359. - №. 9304. - C. 392-396), который выбран нами в качестве прототипа.
Способ-прототип предполагает получение трансплантата на донорском этапе путем резекции ЛЛС в условиях сохраненного кровообращения. При этом плоскость разделения паренхимы формируется под контролем глаза, по условным анатомическим ориентирам. В процессе разделения паренхимы пересекают портальную пластинку, в составе которой проходят желчные протоки и сопровождающие их сосуды (портальная или соединительнотканная пластинка подробно описана в статье Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. Kawarada Y, Das ВС, Taoka H. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(6): 580-6). После чего выполняют последовательное клипирование и пересечение левой печеночной артерии, прошивание аппаратным швом левой воротной вены, и ее пересечение, а также прошивание аппаратным швом и отсечение левой печеночной вены. Затем выполняется изъятие трансплантата для его дальнейшей консервации и имплантации в организме реципиента. После этого мануальным швом или при помощи клипс выполняют остановку желчеистечения из культи печени.
Способ-прототип имеет несколько значимых недостатков. Отсутствие четкого направления разделения паренхимы увеличивает риски ранения крупных сосудов, в первую очередь венозных, а также повышает риск нежелательной коагуляции желчных протоков. Кроме того, пересечение портальной пластинки до полного разделения паренхимы печени приводит к желчеистечению в течение операции и «прокрашиванию» плоскости паренхимы желчью, что в значительной мере затрудняет последующий билиостаз.
Также следует отметить, что постоянное уточнение плоскости разделения печени с помощью анатомических ориентиров может несколько замедлять ход операции.
Техническая проблема заключается в упрощении техники разделения паренхимы печени при лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии печени для профилактики билиарных (развития билом, желчных свищей) и сосудистых осложнений.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии, состоит в:
- профилактике билиарных и сосудистых осложнений, обусловленных в том числе ранением крупных сосудов, нежелательной коагуляцией желчных протоков, за счет обеспечения надежного билиостаза, гемостаза путем упрощения разделения паренхимы печени при формировании плоскости ее резекции, обеспечения возможности пересечения портальной пластинки после полного разделения паренхимы печени в результате использования двух «подвешивающих» тесемок (отрезков тесьмы);
- упрощении техники операции, сокращении ее времени, повышении качества визуализации зоны вмешательства за счет удобства формирования правильной плоскости резекции печени путем использования двух «подвешивающих» тесемок (отрезков тесьмы) с обеспечением разделения паренхимы последовательно в двух направлениях.
Нам удалось применить в лапароскопической хирургии печени подвешивание области разделение печени на двух отрезках тесьмы таким образом, чтобы изолировать основные аферентные сосуды печени и портальную пластинку, с одной стороны, и выполнить маневр без предварительного обхода (циркулярной мобилизации) печеночной вены, с другой, что значительно увеличивает безопасность манипуляции при левосторонней латеральной секторэктомии.
Сущность изобретения заключается в следующем.
2
2
При выполнении лапароскопической левосторонней латеральной секторэктомии печени у прижизненного родственного донора после мобилизации левой доли печени циркулярно выделяют левую печеночную артерию до бифуркации собственной печеночной артерии, циркулярно выделяют левую ветвь воротной вены до бифуркации воротной вены и берут выделенные сосуды на держалки. Намечают на диафрагмальной поверхности печени линию резекции на 3-5 мм правее серповидной связки печени и разделяют 2-4 см паренхимы печени по границе между нижней и средней третями намеченной линии. Затем ротируют ЛЛС в сторону правого поддиафрагмального пространства висцеральной поверхностью вверх. Разделяют 0,5-1 см паренхимы печени по границе между нижней и средней третями борозды между хвостатой долей печени и ЛЛС, в сформированное отверстие вводят бранши диссектора и проводят их через паренхиму печени в область разделенной паренхимы печени со стороны ее диафрагмальной поверхности. ЛЛС разворачивают в первоначальное положение, оставляя диссектор в паренхиме печени. Со стороны диафрагмальной поверхности печени захватывают диссектором за концы две тесьмы и выводят их со стороны висцеральной поверхности печени, при этом свободный второй конец каждой тесьмы оставляют со стороны диафрагмальной поверхности печени. Второй конец первой тесьмы проводят над левой печеночной артерией и левой ветвью воротной вены и подвешивают на первой тесьме паренхиму печени с портальной пластинкой. На второй тесьме подвешивают паренхиму печени с левой печеночной веной. Затем разделяют паренхиму печени по плоскости резекции, ограниченной линией, намеченной на диафрагмальной поверхности печени, и проведенной через паренхиму печени частью первой тесьмы. Оставляют первую тесьму в качестве держалки на портальной пластинке. Разделяют паренхиму печени по плоскости резекции, ограниченной линией, намеченной на диафрагмальной поверхности печени, и проведенной через паренхиму печени частью второй тесьмы. Оставляют вторую тесьму в качестве держалки на левой печеночной вене. После чего пересекают портальную пластинку, клипируют и пересекают левую печеночную артерию, левую ветвь воротной вены, прошивают аппаратным швом, пересекают левую печеночную вену. Изымают трансплантат из брюшной полости.
Разделение паренхимы печени может быть проведено при помощи биполярной электрокоагуляции, и/или ультразвукового скальпеля, и/или ультразвукового диссектора.
Могут быть использованы две тесьмы разного цвета.
Для упрощения проведения тесьмы под левую печеночную артерию и левую ветвь воротной вены натягивают наложенные на них держалки.
Для подвешивания печени концы тесьмы могут быть соединены между собой клипсой.
Способ поясняется фигурами 1-4, где
1 - левая ветвь воротной вены,
2 - устье срединной печеночной вены,
3 - устье правой печеночной вена,
4 - левая печеночная вена,
5 - правая доля печени,
6 - проекция левой печеночной вены,
7 - левый латеральный сектор печени,
8 - разделенная паренхима печени,
9 - серповидная связка печени,
10 - правая ветвь воротной вены,
11 - круглая связка печени,
12 - правая печеночная артерия,
13 - левая печеночная артерия,
14 - собственная печеночная артерия,
15 - лапароскопический диссектор,
16 - ствол воротной вены,
17 - бранши дисектора выведены в плоскость разделения паренхимы печени,
18 - концы браншей диссектора,
19 - сформированное отверстие в паренхиме печени,
20 - аранциева связка,
21 - сегмент печени (хвостатая доля),
22 - тесьма 1,
23 - тесьма 2,
24 - две тесьмы проводятся через сформированное отверстие,
25 - лапароскопический зажим 1,
26 - лапароскопический зажим 2,
27 - портальная пластинка.
На фиг. 1 представлен этап операции - проведение лапароскопического диссектора в область разделенной паренхимы со стороны диафрагмальной поверхности.
На фиг. 2 представлен этап операции - ротация ЛЛС в правое поддиафрагмальное пространство, проведение лапароскопического диссектора в борозде между хвостатой долей и ЛЛС.
На фиг. 3 представлен этап операции - проведение тесьмы через паренхиму печени.
На фиг. 4 представлен этап операции - подвешивание печени на 1 тесьме и 2 тесьме.
Способ осуществляется следующим образом.
В брюшную полость последовательно устанавливают троакары: 10-миллиметровый над пупком, 5-миллиметровый в эпигастрии ниже мечевидного отростка грудины, 5-ти миллиметровый в левом верхнем квадранте живота по левой среднеключичной линии, 11-12-миллиметровый под реберной дугой справа по среднеключичной линии, а также 11-12-миллиметровый под реберной дугой справа по передней подмышечной линии.
После ревизии брюшной полости выполняют мобилизацию левой доли печени с пересечением круглой, серповидной, левой венечной и левой треугольной связок. Выполняют диссекцию в области устьев печеночных вен, однако циркулярно левую печеночную вену не обходят для минимизации риска травмы сосуда.
После этого выполняют циркулярное выделение на протяжении левой печеночной артерии до бифуркации собственной печеночной артерии, взятие ее на держалку.
Далее выделяют в составе печеночно-двенадцатиперстной связки левую ветвь воротной вены до бифуркации воротной вены. Дополнительно мобилизуют сосуд, клипируя и пересекая несколько небольших коротких ветвей к I сегменту печени. После этого выделяют, клипируют и пересекают короткие портальные ветви от sinus Rexi к IV сегменту.
Вышеуказанные маневры позволяют циркулярно и на протяжении выделить левую ветвь воротной вены и взять ее на держалку.
2
Намечают на диафрагмальной поверхности печени линию резекции на 3-5 мм правее серповидной связки печени и разделяют 2-4 см паренхимы печени со стороны диафрагмальной поверхности по границе между нижней и средней третями намеченной линии.
Затем ЛЛС ротируют в сторону правого поддиафрагмального пространства, что повзволяет визуализировать борозду между I сегментом печени (хвостатая доля) и ЛЛС.
2
2
Разделяют 0,5-1 см паренхимы печени по границе между нижней (каудальной) и средней третями борозды между хвостатой долей печени и ЛЛС со стороны висцеральной поверхности печени. В сформированное отверстие вводят бранши диссектора, которые проводят через паренхиму печени в область ранее разделенной паренхимы печени (2-4 см) со стороны ее диафрагмальной поверхности.
2
Затем ЛЛС печени разворачивают обратно в анатомическую позицию, при этом бранши диссектора оставляют в паренхиме. При необходимости дополнительно разделяют паренхиму печени над браншами с тем, чтобы визуализировать их со стороны диафрагмальной поверхности. После чего подают две тесьмы разного цвета в бранши диссектора, проводят его в обратном направлении на висцеральную поверхность печени. При этом с помощью диссектора (вместе с ним) проводят один из концов каждой тесьмы через паренхиму печени на висцеральную поверхность печени в область резделенной паренхимы (0,5-1 см).
Используют хирургическую тесьму, так как она плоская и поэтому не «прорезывает» паренхиму печени. Хирургическая тесьма описана, например, в следующих источниках информации (Liddo G. et al. The liver hanging manoeuvre // HPB. - 2009. - Т. 11. - №. 4. - C. 296-305; Лядов В.К., Козырин И.А., Ефанов М.Г. Применение хэнгинг-маневра (подвешивания печени) при анатомической резекции и пересадке печени // Анналы хир гепатол. - 2009. - Т. 2. - С. 14).
Свободные (вторые) концы каждой тесьмы оставляют со стороны диафрагмальной поверхности печени.
Второй конец одной (первой) тесьмы (оставленный со стороны диафрагмальной поверхности печени) проводят над левой печеночной артерией и левой ветвью воротной вены, натягивая держалки, наложенные на эти сосуды. Подвешивают на первой тесьме паренхиму печени с портальной пластинкой. Под печенью (каудально) соединяют клипсой концы первой тесьмы. Таким образом, изолируют афферентные сосуды (левая ветвь воротной вены и левая печеночная артерия) и проводят тесьма вокруг портальной пластинки и паренхимы над ней.
На второй тесьме подвешивают паренхиму печени с левой печеночной веной. Вторая тесьма огибает левую печеночную вену и часть паренхимы печени, прилежащую к ней. Концы второй тесьмы соединяют клипсой над печенью (краниально).
Затем разделяют паренхиму печени по плоскости резекции, ограниченной линией, намеченной на диафрагмальной поверхности печени, и проведенной через паренхиму печени частью первой тесьмы. (Одна плоскость резекции ограничена двумя линиями: первая - на 3-5 мм правее серповидной связки печени, вторая - соответствует части первой тесьмы, находящейся в паренхиме печени при подвешивании паренхимы). После разделения паренхимы, первая тесьма остается на портальной пластинке. Оставляют первую тесьму в качестве держалки на портальной пластинке.
Переходят к разделению паренхимы в области левой печеночной вены. Разделяют паренхиму печени по плоскости резекции, ограниченной линией, намеченной на диафрагмальной поверхности печени и проведенной через паренхиму печени частью второй тесьмы. (Вторая плоскость резекции ограничена двумя линиями: первая - на 3-5 мм правее серповидной связки печени, вторая - соответствует части второй тесьмы, находящейся в паренхиме печени при подвешивании паренхимы печени). В процессе разделения обнажается левая печеночная вена, при этом в случае ее ранения проведенная вторая тесьма позволяет контролировать кровотечение. После разделения паренхимы оставляют вторую тесьму в качестве держалки на левой печеночной вене.
Разделение паренхимы печени проводят при помощи биполярной электрокоагуляции, и/или ультразвукового скальпеля, и/или ультразвукового диссектора.
Потягивая за тесьму на портальной пластике, ее одно- или двукратно клипируют клипсами hem-o-lock, а затем пересекают, обеспечивая, таким образом, высокий уровень гемо- и билиостаза культи печени донора. Кроме того, отсутствует необходимость дополнительного прошивания культи протока. В случае же подтекания желчи, источник легко визуализировать, так как струп на поверхности резекции не прокрашен желчью.
Затем через небольшой надлобковый доступ по Пфанненштилю (9-10 см) устанавливают порт для руки и оставляют минимальное отверстие для лап зажима, который фиксирует круглую связку трансплантата.
После этого вновь достигают пневмоперитонеума и переходят к изъятию трансплантата. Дважды клипируют и пересекают левую печеночную артерию, левую ветвь воротной вены. Затем, потягивая за тесьму на левой печеночной вене, устанавливают бранши сшивающего аппарата и пересекают печеночную вену.
Вытягивая трансплантат за установленный в мануальный порт зажим, его перемещают в нижний отдел брюшной полости и снимают зажим. Руку вводят в брюшную полость и бережно изымают трансплантат, после чего передают для холодовой перфузии консервирующим раствором.
Мануальный порт закрывают, достигают пневмоперитонеума. При необходимости выполняют дополнительный гемостаз, выполняют контроль билиостаза, санацию брюшной полости, устанавливают дренаж к раневой поверхности печени. Выполняют послойное ушивание лапаротомной и троакарных ран.
Приводим данные, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Пациентка Т. 30 лет, оперирована в соответствии с предлагаемым способом.
2
2
2
В брюшную полость установлены троакары, достигнут пневмоперитонеум (CO). Выполнена обзорная лапароскопия. Круглая связка пересечена. Правая и левая коронарные связки частично рассечены, выделено общее устье срединной и левой печеночных вен. ЛЛС печени треугольной продолговатой формы, имеет размеры 10×14×5 см, мобилизован от диафрагмы с пересечением левой треугольной связки. Рассечена брюшина в области круглой связки по направлению к печеночно-двенадцатиперстной связке. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки идентифицирована левая печеночная артерия диаметром до 3,5 мм, от нее отходит ветвь к IV сегменту печени. Выделена левая ветвь воротной вены (до бифуркации). По направлению к малому сальнику рассечена брюшина. Сосуд выделен на протяжении. Выделена короткая вена от левой ветви воротной вены к I сегменту печени. Обнажены короткие вены от синус Rexi к IV сегменту. Последовательно лигированы и пересечены (d~14 мм, длина ~15 мм). Гармоническим скальпелем на диафрагмальной поверхности печени обозначена линия резекции на 3 мм правее серповидной связки и по направлению к медиальной стенке левой печеночной вены. Биполярной коагуляцией, гармоническим скальпелем и ультразвуковым дисектором выполнено разделение 3 см паренхимы печени. ЛЛС ротирован в поддиафрагмальное пространство, в борозде между I сегментом печени и ЛЛС в бессосудистой зоне выполнено разделение 2 см паренхимы, заведен лапароскопический диссектор. ЛЛС помещен обратно в анатомическую позицию. Ультразвуковым диссектором разделена паренхима над кончиками браншей подведенного инструмента. Две тесьмы разного цвета поданы в бранши диссектора, и проведены через паренхиму: в краниальном и каудальном направлении. Соответствующие концы каждой тесьмы соединены клипсой. Одна тесьма предварительно проведена над левой печеночной артерией и левой ветвью воротной вены и, таким образом, подвешивает портальную пластинку и окружающую ее паренхиму. Другая тесьма подвешивает часть паренхимы и левую печеночную вену. Потягивая за тесьму для формирования правильной плоскости резекции разделена паренхима, сосудистые элементы клипировались и рассекались. После рассечения паренхимы выделена портальная пластинка, в составе которой проходят желчные протоки, дренирующие SII, SIII. С донорской стороны наложена клипса hem-o-lock, портальная пластинка пересечена с получением двух раздельных устьев протоков SII, SIII. ЛПА клипирована и пересечена. На левую ветвь воротной вены также наложено 2 клипсы hemo-lock, вена пересечена. Левая печеночная артерия пересечена, левая ветвь воротной вены, контролированная соответствующей тесьмой отсечена, левая печеночная вена отсечена аппаратным швом Endo GIA 45 мм (сосудистая касета). Выполнен доступ в брюшную полость по Пфанненштилю, установлен hand-port. Левый латеральный сектор печени извлечен из раны и передан для консервации.
Удаленный фрагмент немедленно помещен в холодный лоток на отдельном столике (первичная тепловая ишемия - 45 сек). Воротная вена трансплантата канюлирована магистралью, и произведена перфузия раствором НТК (+4°C) в объеме 2000 мл в течение 8 минут. Цвет трансплантата - бежево-серый, консистенция равномерно мягкая. Левая печеночная артерия трансплантата канюлирована катетером и перфузирована холодным раствором гепарина 5000 ЕД: 150 мл. Масса трансплантата - 240 г.
Гемостаз раневой поверхности культи печени. Контроль билиостаза.
Дренаж к раневой поверхности культи печени. Послойное ушивание раны. Интраоперационная кровопотеря - 100 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписан из стационара на 4 и/о сутки.
Предлагаемый способ успешно реализован у 5 доноров левого латерального сектора печени, которые продемонстрировали отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и быструю реабилитацию после хирургического вмешательства, послеоперационный период у реципиентов фрагментов печени также характеризовался гладким течением послеоперационного периода.