Хирургическое лечение травматической грыжи

Статья поступила в редакцию 14.11.2011 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГРЫЖИ

SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC HERNIA

Ротькин Е.А. Крылов Ю.М. Агаларян А.Х.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

Rotkin E.A. Krylov Y.M. Agalaryan A.K.

Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Изолированные повреждения брюшной стенки часто встречаются в практике хирурга. В 0,3 % такие повреждения сопровождаются возникновением травматических грыж. Такие грыжи сопровождаются высоким процентом гнойных осложнений и развитием рецидивов в отдаленном периоде. Цель - предоставить пример успешного лечения больного с травматической грыжей.

Материалы и методы. Пациент Р., 50 лет, находился на лечении в хирургическом отделении № 1 ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», поступил в экстренном порядке с диагнозом: Обширная гематома передней брюшной стенки. Произведено ультразвуковое исследование, выявлена травматическая грыжа. Проведена операция: ревизия подкожно-жировой клетчатки, герниопласти-ка сетчатым имплантатом в положении sublay.

Результаты. Ультразвуковое исследование при изолированных травмах передней брюшной стенки является ранней диагностикой травматических грыж и влияет на тактику последующего лечения больного. Установка сетчатого имплантата в положение sublay позволило устранить контакт протеза с инфицированной подкожно-жировой клетчаткой. Применение сетчатого имплантата при лечении травматических грыж позволило профилактировать рецидив заболевания.

Выводы. Полученный позитивный результат лечения данного пациента был обусловлен следующими моментами: ранними сроками хирургического вмешательства и выбранной тактикой лечения.

Ключевые слова: травматическая грыжа; сетчатый имплантат; тактика хирургического лечения.

Isolated abdominal wall injuries are common in surgical practice. In 0,3 % of cases such injuries are accompanied by traumatic hernias. These hernias give high percent of purulent complications and recurrence in long-term period.

The aim of the study - presentation of a successful case of treatment of a patient with traumatic hernia.

Materials and methods. The patient R. (age of 50) received the treatment in the surgical department N 1 in Clinical Center of Miners' Health Protection. He was urgently admitted with the following diagnosis: extensive hematoma of anterior abdominal wall. The ultrasound examination was performed. The traumatic hernia was diagnosed. The operation was performed: revision of subcutaneous fat, hernioplasty with mesh implant in sublay position.

Results. Ultrasound examination in isolated injuries of anterior abdominal wall is early diagnostics of traumatic hernia. It influences on the following treatment. Positioning of mesh implant in sublay position allowed to exclude contact of implant with infected subcutaneous fat. Using of mesh implant in treatment of traumatic hernia prevented the recurrence of disease.

Conclusion. The positive outcome of treatment of the patient was conditioned by the following factors: early terms of surgical intervention and chosen therapeutic approach.

Key words: traumatic hernia; mesh implant; surgical modality.

В практике хирургических стационаров изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто. В структуре пострадавших с травмой живота у 25 % больных диагностируются ушибы, гематомы передней брюшной стенки. В свою очередь, изолированная травма брюшной стенки в 0,3 % случаев сопровождается возникновением травматических грыж [1, 2]. Выявление таких грыж на фоне гематомы передней брюшной стенки затруднительно и часто не диагностируется при осмотре (рис. 1, 2).

Травматическая грыжа — это выпадение внутренних органов из брюшной полости через остро развившийся дефект брюшины и мышечно-апоневротического слоя

вследствие травмы. Чаще всего возникают в подвздошных областях в результате травмы живота и сопровождаются подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза с кровоизлияниями в окружающие ткани. В отличие от вентральных грыж, травматические грыжи характеризуются отсутствием грыжевого мешка.

Предрасполагающим фактором к возникновению травматических грыж является нарушение опорной функции брюшной стенки. Такие состояния развиваются у истощенных пациентов или, напротив, у больных с избыточной массой тела с развившимися дегенеративными изменениями в коллагеновых волокнах и истончением фасциаль-

ных листков [3, 4]. Одним из отрицательных моментов этого вида грыж является отсутствие грыжевого мешка. Наличие выпавших органов в подкожно-жировой клетчатке и контакт их с окружающими тканями создает условие для инфицирования. Высокий процент гибели больных объясняется сопутствующим или развивающимся перитонитом, кишечными свищами, непроходимостью кишечника. Особенно велика летальность при развитии гнойных процессов в тканях передней брюшной стенки, достигая 40-65 % [1, 2, 4].

Как правило, оперативное лечение заключается в ревизии подкожно-жировой клетчатки, а также ушивании дефекта передней

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 1

Изолированная травма передней брюшной стенки. Гематома передней брюшной стенки

Рисунок 2

Изолированная травма передней брюшной стенки. Гематома передней брюшной стенки

брюшной стенки местными тканями. В этих случаях высока частота развития рецидивов, которые наблюдаются в среднем у 12,5 % больных [4, 5].

Больной Р., 50 лет, поступил в хирургическое отделение № 1 ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ле-нинска-Кузнецкого в экстренном порядке. Он доставлен бригадой СМП из травмпункта с диагнозом: «Обширная гематома передней брюшной стенки слева». На момент поступления предъявлял жалобы на наличие гематомы в левой подвздошной области, резкую болезненность в левой половине живота, повышение температуры тела до 37,3°С. Из анамнеза: около 2-х суток назад упал, ударился животом о выступающий предмет (перила лестницы).. В области ушиба появилась гематома с умеренной болезненностью. Через сутки, со слов больного, гематома резко увеличилась в размере, боли приобрели постоянный характер.

Больной повышенного питания. Индекс массы тела — 39 кг/м2 (масса тела — 126 кг, рост — 184 см).

Локально: в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 20 х 20 см, кожные покровы над ним темно-багрового цвета. Образование при пальпации мягкоэ-ластичное, умеренно болезненное. Аускультативно: над образованием определяется кишечная перистальтика (рис. 3, 4).

№ 1[март]2012

После осмотра пациента в приемном покое, принимая во внимание данные анамнеза и объективного обследования, заподозрена травматическая подкожная эвентрация кишечника.

На момент поступления, по данным лабораторного исследования, общий анализ крови показал: эритроциты — 4,10 х 1012/л;

гемоглобин 129 г/л; лейкоциты — 15,6 х 109/л; нейтрофильный сдвиг влево. Биохимия крови: сахар крови — 3,3 ммоль/л. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы, горизонтальных уровней жидкости и арок в просвете петель кишечника не определяется. По данным ультразвукового

Рисунок 3

Травматическая грыжа. Вид спереди

85

Рисунок 4

Травматическая грыжа. Вид сбоку

исследования, в подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки слева визуализируются петли тонкого кишечника, в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости.

После проведенной предоперационной подготовки больной направлен в операционную. После обработки операционного поля, под эндотрахеальным наркозом, произведен разрез в области гематомы длиной до 20 см. При ревизии в подкожно-жировой клетчатке выявлены петли тонкого кишечника (рис. 5). Жировая ткань имбибиро-вана кровью, серозной жидкостью. Петли тонкого кишечника розового цвета, перистальтируют, определяется пульсация сосудов брыжейки данного участка тонкого кишечника. Произведено погружение петель тонкого кишечника в брюшную полость. Разрыв в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки размером 8 х 5 см. При ревизии брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено, серозно-геморрагиче-ская жидкость в количестве 200 мл аспирирована. Париетальная брюшина ушита.

Учитывая анатомическое строение передней брюшной стенки в области дефекта, имбибирование кровью подкожно-жировой клетчатки, признаки асептического воспаления, принято решение установить сетчатый имплантат в положение sublay. В предбрюшинное пространство установлен сетчатый

имплантат размером 10 х 8 см, над имплантатом ушиты мышцы, апоневроз. В подкожно-жировую клетчатку установлен дренаж по Редону (рис. 6). Кожа ушита отдельными узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Устанавливая имплантат в положении sublay, мы рассчитывали, что:

1. Сетчатый имплантат, в положении sublay, принимая основную нагрузку внутрибрюшного давления, предотвратит прорезывание швов, наложенных на измененные ткани.

2.Сетчатый имплантат, находясь предбрюшинно, не контактирует с первично инфицированной

Рисунок 5 Рисунок 6

Травматическая грыжа. Эвентрация петель тонкого Окончательный результат. Дренирование места кишечника через дефект в передней брюшной стенке оперативного вмешательства

86

ПОЛИТРАВМА

подкожно-жировой клетчаткой и, тем самым, не участвует в воспалительном процессе раны. В послеоперационном периоде больному проводилась антибактериальная терапия цефалоспорина-ми 3 поколения, физиопроцедуры, перевязки. Дренаж удален на 3-и сутки. С первых суток больной носил бандаж. Швы сняты на 8-е сутки. Выписка произведена на 10-е сутки. Состояние больного на мо-

Литература:

мент выписки удовлетворительное. На амбулаторном этапе лечения больной продолжал носить бандаж. Выписан к труду через 30 дней.

Таким образом, травматическая грыжа является редко встречаемой патологией. Больным с ушибами передней брюшной стенки, помимо общих клинических исследований, необходимо проводить ультразвуковое исследование места ушиба. Лечение травматических грыж

должно заключаться в ушивании травматического дефекта местными тканями с обязательным укреплением этого места сетчатым им-плантатом. Опираясь на данные, полученные в ходе операции, мы считаем, что расположение сетчатого имплантата в предбрюшин-ном пространстве у больных с травматической грыжей является залогом успешного выздоровления больного.

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Мальцев, В.Н. Разрыв передней брюшной стенки /В.Н. Мальцев, О.А. Беляева, А.И. Корсуновский //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - № 10. - С. 69-70.

3. Боброва, Н.В. Топографоанатомические и функциональные особенности брюшной стенки при ПГ /Н.В. Боброва. - Воронеж, 1992.

4. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота /В.В. Жебровский. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 381 с.

5. Андреев, С.Д. Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки биосинтетическими протезами /С.Д. Андреев, А.А. Ада-мян //Хирургия. - 1993. - № 9. - С. 30-35.

Сведения об авторах: Information about authors:

Ротькин Е.А., врач-хирург, отделение хирургии № 1, Федераль- Rotkin E.A., surgeon, surgery department N 1, Federal State Medical

ное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреж- Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health

дение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Крылов Ю.М., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 1, Krylov Y.M., candidate of medical sciences, head of surgery depart-

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- ment N 1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clini-

ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- cal Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 2, Agalaryan A.K., candidate of medical sciences, head of surgery

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- department N 2, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scien-

ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- tific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky,

теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Ротькин Е.А., Rotkin E.A.,

ул. Лесной городок, 3-10, г. Ленинск-Кузнецкий, 652509, Россия. Lesnoy gorodok St., 3-10, Leninsk-Kuznetsky, 652509, Russia.

Тел: +7-923-604-1001 Tel: +7-923-604-1001

E-mail: Rotkin@inbox.ru E-mail: Rotkin@inbox.ru

m

№ 1[март] 2012