СПОСОБ КОНТРОЛЯ ПОЛОЖЕНИЯ ИГЛЫ В ЗАДНЕМ ЭПИДУРАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ
METHOD FOR NEEDLE POSITION CHECKING IN POSTERIOR EPIDURAL SPACE IN EPIDURAL BLOCK

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лучевой визуализации положения иглы в эпидуральном пространстве при проведении эпидуральных блокад, а также для эпидуральной анестезии.
Эпидуральное введение анестетиков на поясничном уровне известно с 1901 года. Помимо чисто анестезиологических задач, эпидуральная блокада является одним из самых эффективных способов купирования болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков. (R.K. Sharma: Indications, technique and results of caudal epidural injection for lumbar disc retropulsion. Postgraduate Medical Journal (January 1977) 53, 1-6.)
Однако многие авторы отмечают, что грыжа диска может провоцировать развитие воспаления вокруг себя, тем самым приводя к развитию ирритации корешка и способствовать поддержанию боли в спине. Таким образом, становится логичным эпидуральное введение глюкокортикостероидов. (J.W. Lee, H.I. Shin, S.Y. Park, G.Y. Lee, H.S. Kang: Therapeutic Trial of Fluoroscopic Interlaminar Epidural Steroid Injection for Axial Low Back Pain: Effectiveness and Outcome Predictors. AJNR Am J Neuroradiol 31:1817-23 (Nov-Dec 2010)) Эти блокады как сакро-эпидуральные, так и собственно эпидуральные традиционно выполнялись вслепую, т.е. без использования лучевых методов для контроля продвижения инструментария. Но при вариабельности толщины эпидурального пространства нередко происходит прокол твердой мозговой оболочки. Литературные данные указывают на значительное число (до 25-30%) таких ситуаций, как неправильное положение иглы при эпидуральной блокаде даже в руках опытных врачей. Также хорошо изучены потенциальные осложнения при субарахноидальном введении глюкокортикостероидов - развитие арахноидита. (Blake A. Johnson, Kurt P. Schellhas, and Steven R. Pollei: Epidurography and Therapeutic Epidural Injections: Technical Considerations and Experience with 5334 Cases. AJNR Am J Neuroradiol 20:697-705, April 1999.)
В настоящее время для решения этих проблем используется флюроскопический либо КТ контроль для проведения данной процедуры. (el-Khoury GY, Ehara S, Weinstein JN, et al: Epidural steroid injection: a procedure ideally performed with fluoroscopic control. Radiology 1988; 168:554-557.)
Однако данный метод является достаточно трудоемким и несет значительную дозовую лучевую нагрузку, как для пациента, так и для врача, выполняющего процедуру.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является способ ультразвуковой навигации при выполнении спинномозговой анестезии. (Chin KJ, Chan VW, Ramlogan R, Perlas A: Real-time ultrasound-guided spinal anesthesia in patients with a challenging spinal anatomy: Two case reports. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:252-5) при котором игла из интраламинарного доступа проводится за твердую мозговую оболочку.
Основным недостатком данного способа является небольшая ширина заднего эпидурального пространства, затрудняющая позиционирование кончика иглы в нем до момента прокола твердой мозговой оболочки.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа контроля положения иглы в заднем эпидуральном пространстве.
Техническим результатом является возможность точной идентификации расположения иглы в эпидуральном пространстве с использованием широкодоступного, лишенного дозовой лучевой нагрузки ультразвукового метода навигации.
Указанная задача реализуется за счет того, что в известном способе контроля положения иглы в заднем эпидуральном пространстве при проведении эпидуральной блокады, согласно изобретению, введение иглы осуществляют под контролем ультразвукового сканирования из паравертебрального косого доступа, при этом в качестве ориентира используют движение твердой мозговой оболочки вперед от кончика иглы и расширение заднего эпидурального пространства при введении в него приготовленного раствора.
Проведенные исследования по патентам и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е соответствует критериям: «новизна» и «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ может быть применен в любом лечебном учреждении, снабженном ультразвуковым прибором, работающем в В-режиме в реальном масштабе времени, следовательно, «практически применим».
Заявленный способ осуществляется следующим образом:
Блокаду выполняют в условиях процедурного кабинета в положении пациента лежа на животе с использованием ультразвукового сканера с электронным конвексным датчиком с диапазоном частот от 2,0 до 5,0 МГц. Рабочую частоту для каждого конкретного случая определяют глубиной залегания, зависящей от конституциональных особенностей пациента. На датчик наносят ультразвуковой гель и сверху надевают стерильный защитный чехол. Соблюдаются правила асептики и антисептики. Для заполнения пространства между кожей и датчиком применяют дезинфицирующий раствор, например раствор Ахдез. Под живот пациента подкладывают небольшой валик с целью уменьшения выраженности поясничного лордоза. Вначале датчик устанавливают в сагиттальную косую позицию рядом с остистыми отростками на стороне поражения для визуализации междужковых промежутков с целью подсчета позвонков. Ориентиром для этого является изображение крестца в виде сплошной отражающей линии с акустической тенью за ней. После подсчета позвонков и уточнения, при необходимости, уровня поражения (по факту визуализации из указанной позиции сужения или деформации дурального мешка на интересующем уровне), отмечают точку инъекции рядом с датчиком на участке, позволяющем визуализировать ход иглы. Проводят внутрикожное обезболивание точки вкола иглы и подкожное обезболивание 0.5% раствором новокаина в количестве около 10 мл. Через намеченную точку вкола вводят специальную пункционную иглу с визуализируемой при ультразвуковом исследовании меткой на кончике, диаметром 18 G. Сопоставляют направление введения иглы с плоскостью датчика. После прокола подкожной фасции игла на экране ультразвукового сканера имеет четкую визуализацию. Для дополнительного уточнения местоположения кончика иглы в сомнительных случаях возможно периодическое введение небольшого количества 0.5% раствора новокаина. При прохождении иглы через желтую связку поршень шприца имеет тугой ход. При окончании прохождения иглы через желтую связку ощущается типичный «провал», при этом визуализируется кончик иглы в эпидуральном пространстве, перед гиперэхогенной твердой мозговой оболочкой. Дополнительным критерием, позволяющим предположить нахождение иглы в эпидуральном пространстве, служит снижение сопротивления поршня шприца. Затем вводят приготовленную смесь, обычно включающую, соответственно стандартным рекомендациям, 3 мл раствора анестетика, например 0,5% лидокаина, и 2,0 мл кортикостероида, например флостерона. При ее введении твердая мозговая оболочка под током жидкости движется вперед от кончика иглы, и визуализируется расширение заднего эпидурального пространства в виде дополнительной гипоэхогенной зоны между внутренним контуром желтой связки и твердой мозговой оболочкой. Клинические примеры:
Больная Я. 54 года, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу, данные боли беспокоят в течение 5 дней. При неврологическом осмотре выявлен выраженный стато-вертебральный синдром, онемение в дерматоме L5 корешка слева, слабость большого пальца слева, положительный симптом Ласега слева. По результатам МРТ выявлена медианная грыжа на уровне L4-L5 4,5 мм. На фиг.1 дано изображение заднего эпидурального пространства до блокады, на фиг.2 изображение расширения заднего эпидурального пространства на уровне L4-L5 после проведения эпидуральной блокады. На следующий день больная отметила значительное уменьшение боли в спине, восстановилась сила в большом пальце.
Больной П., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу. При неврологическом осмотре выявлено онемение в дерматоме L5, S1 слева, выпадение ахиллова рефлекса слева. На МРТ выявлена парамедианная грыжа диска слева размером 5 мм. Была проведена эпидуральная блокада на уровне L4-L5 слева (фиг.3) Через 10 минут после проведения блокады больной отметил значительное уменьшение боли в спине. На следующий день при осмотре жалобы на боль в пояснице значительно уменьшились, ахилловы рефлексы стали симметричны.
Больной М., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженные боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу. При неврологическом осмотре выявлен синдром компрессии S1 корешка слева. На МРТ выявлена парамедианная грыжа L5-S1 слева до 6 мм. Больному проведена эпидуральная блокада на уровне L5-S1 слева (фиг.4) На следующий день после блокады больной отмечает значительное уменьшение боли в спине, гипестезию в зоне иннервации S1 слева отрицает, вырос ахиллов рефлекс слева.