СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МНОЖЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
METHOD FOR REVASCULARISATION OF MULTIPLE CORONARY BED LESION ACCOMPANYING ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенэндоваскулярным методам лечения ишемической болезни сердца, и предназначено для восстановления кровотока в коронарном русле при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на фоне многососудистого окклюзионно-стенотического процесса.
Ведущее место в перечне методов патофизиологического лечения пациентов с ИМпST отводится реваскуляризации миокарда. Особую сложность в определении оптимальной стратегии реваскуляризации представляют пациенты с ИМпST, имеющие многососудистое поражение коронарного русла. Доля таких больных в общей когорте пациентов с ИМпST может колебаться от 40 до 70%. Эти пациенты относятся к группе высокого риска развития значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий (Sorjja P., et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2007. Vol.28. P.1709-1716).
Важнейший фактор успешности лечения больного, перенесшего ИМпST при многососудистом поражении коронарного русла, - это доступность и выбор оптимальных сроков второго этапа реваскуляризации в реальной клинической практике, которые, к сожалению, ограничены не только отсутствием серьезной доказательной базы, но и организационными аспектами системы здравоохранения (Dambrink J.H., et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? EuroIntervention 2010. Vol.5. P.968-975). Вопрос о том, является ли возможным или даже необходимым многососудистое стентирование (МС), до настоящего времени остается открытым.
Известен стандартный способ реваскуляризации у больных ИМпST с многососудистым поражением коронарных артерий, заключающийся в стентировании лишь инфаркт-связанной коронарной артерии в рамках первичного ЧКВ. При этом стенозы других артерий подвергаются стентированию в отдаленном периоде времени без жесткой лимитации сроков его выполнения. Данный подход детально описан в современных европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда при ИМпST. Исключением могут быть случаи кардиогенного шока, где стентированию подвергаются все сосуды, имеющие стенозы ≥90%. В этом же источнике упоминается о некоторых преимуществах и недостатках СЛП у пациентов с ИМпST, однако их рутинное использование не предлагается. Более того, во всех исследованиях, выполненных с целью изучения результатов ЧКВ с применением СЛП, на которые ссылаются авторы, применялись лишь эндопротезы первого поколения (Steg G., et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2012. doi:10.1093/eurhearfj/ehs215).
Недостатком известного способа реваскуляризации является то, что во время вмешательства в подавляющем большинстве случаев выполняют стентирование лишь одной артерии, непосредственно ответственной за зону инфаркта, при этом не обеспечивается адекватное кровоснабжение миокарда, что может приводить к апоптозу кардимиоцитов и снижению сократительной способности миокарда. Кроме того, у пациентов со стенозом коронарных артерий более 70% использование известного подхода может способствовать увеличению частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий (смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация, тромбоз стента). В данном способе, равно как и в других известных литературных источниках, касающихся реваскуляризации, у пациентов с ИМпST применялись разнородные коронарные стенты (без лекарственного покрытия и СЛП первого поколения), тогда как СЛП второго поколения не изучались. Другими принципиальными ограничениями известного способа было отсутствие рутинного использования многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ и этапного ЧКВ с жестко лимитированным временным интервалом между процедурами.
Известен способ функционально адекватной реваскуляризации, при котором пациентам с двух- или трехсосудистым поражением коронарного русла выполняют ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения либо имплантируют голометаллические стенты (ГМС) (Хайрутднов Е.Р. Рентгенэндоваскулярная тактика лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла: автореф. Дис. канд. мед. наук (14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия); рук. работы Таричко Юрий Васильевич. - М., 2012. - 18 с.). Перед вмешательством на основании предварительного обследования и данных нагрузочных проб определяют тактику реваскулязации миокарда. Пациентам, у которых не удалось достичь полной реканализации, проводят повторные нагрузочные тесты, и при отсутствии ишемии относят к группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда, при этом дальнейшая тактика ведения пациента заключается в назначении двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем. Пациенты же с положительными результатами нагрузочных проб подвергаются или повторной реваскуляризации без лимитирования сроков второго этапа, или коронарному шунтированию.
Недостатками известного способа является то, что реваскуляризации подвергались лишь пациенты со стенокардией III-IV функционального класса, а острый инфаркт миокарда являлся критерием исключения. При этом в известном способе имплантировали голометаллические стенты, что приводит к гиперплазии неоинтимы и тромбозу стента. Кроме того, стентирование только симптом-связанной коронарной артерии увеличивает риск неблагоприятных исходов инфаркта миокарда в отдаленном периоде.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения пациентов, имеющих множественное поражение коронарных артерий, при этом выполняют имплантацию стентов при ЧКВ сразу в несколько венечных сосудов (Serruys P.W., et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. The new england journal of medicine 2009. - Vol.360(10). - P.961-972). Реваскуляризацию выполняют с использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) первого поколения, а методика имплантации, наряду со схемой медикаментозной терапии, соответствует принятым стандартам лечения.
Недостатком известного способа является то, что данный подход реваскуляризации предназначен для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и стенозом коронарных артерий от 50% и неприменим для лечения больных высокого риска с ИМпST. В то же время полимер, входящий в состав стента, может способствовать развитию аллергической реакции со стороны окружающих тканей сосудистой стенки, что в свою очередь приводит к хроническому воспалению, замедленной эндотелизации стента и повышению риска тромбоза стента.
Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время в литературе отсутствуют данные о применении СЛП второго поколения у больных ИМпST с многососудистым поражением, также как и нет анализов, направленных на оценку результатов ЧКВ в данной группе больных при использовании современных СЛП наряду с изучением различных стратегий реваскуляризации.
Задачей предложенного изобретения является создание способа полной или субтотальной реваскуляризации миокарда, выполненного в оптимальные сроки у пациентов высокого риска с ИМпST при многососудистом поражении коронарного русла.
Техническим результатом изобретения является увеличение доступности реваскуляризации миокарда у пациентов высокого риска с ИМпST на фоне многососудистого поражения коронарного русла, улучшение результатов ЧКВ, а также снижение риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий в ближайшем и отдаленном периоде.
Предложен способ многососудистого стентирования при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ИМпST с использованием стентов второй генерации, покрытых зотаролимусом, при этом хирургическая тактика может быть реализована в виде одной из двух стратегий:
- одномоментное многососудистое стентирование в рамках первичного ЧКВ;
- двухэтапное многососудистое стентирование при ЧКВ с жестко лимитированным временным интервалом между этапами (от 4 до 12 дней).
Используемая в предложенном способе полная или субтотальная реваскуляризация миокарда у пациентов с ИМпST способствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что препятствует патологическому ремоделированию, дилатации камер сердца и снижению сократительной способности миокарда. А имплантация коронарных стентов не только в значимые окклюзионно-стенотические поражения (≥70%) артерии, непосредственно связанные с зоной инфаркта, но и в другие важные коронарные сосуды способна профилактировать дестабилизацию и тромбоз коронарных сосудов в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.
Способ реваскуляризации множественного поражения коронарного русла с использованием СЛП второго поколения у пациентов с ИМпST основан на результатах собственного рандомизированного исследования (www.clinicaltrial.gov NCT01781715), которое включило 89 пациентов, при этом критериями включения являлись:
1) ИМпST давностью <12 часов или 12-24 часа при сохраняющейся ишемии;
2) стеноз двух и более основных эпикардиальных артерий и/или их крупных ветвей (≥2,5 мм) ≥70%.
После скрининга пациенты были рандомизированы в одну из двух исследуемых групп. При этом в первую группу включали пациентов, которым выполняли многососудистое стентирование в рамках первичного ЧКВ (МС пЧКВ), имплантацию стентов осуществляли не только в инфаркт-связанную артерию (ИСА), но и в другие коронарные артерии, имеющие стенозы ≥70%.
Во вторую группу вошли пациенты, которым проводили многососудистое стентирование в рамках этапной реваскуляризации (МС ЭР), когда в рамках первичного ЧКВ осуществляли стентирование только ИСА, а реваскуляризацию других коронарных артерий, имеющих стенозы ≥70%, выполняли в течение 4-12 дней госпитального периода. Данный интервал времени между этапами позволяет выявить и/или профилактировать такого осложнение, как контраст-индуцированная нефропатия, обусловленная введением рентгенконтрастного вещества во время эндоваскулярной процедуры. Кроме того, данный временной промежуток оптимален для снижения риска осложнений при ЧКВ на сосудах, не связанных непосредственно с зоной инфаркта при высокой протромботической и прокоагулянтной активности, в острую стадию заболевания и позволяет выполнить второй этап реваскуляризации в течение одного стандартного госпитального периода.
Базовое медикаментозное сопровождение после ЧКВ включало назначение двойной антитромбоцитарной терапии (аспирина, клопидогреля) не менее чем на 12 месяцев и статинов. Под успехом ЧКВ понимался финальный кровоток по целевым артериям не менее третьей градации TIMI с резидуальным остаточным стенозом ≤20%.
Результаты проведенного исследования были сопоставлены с исходами стандартной реваскуляризации в аналогичной выборке последовательных больных с ИМпST (n=113), у которых выполняли стентирование только артерии, непосредственно ответственной за зону инфаркта в рамках первичного ЧКВ с последующим выполнением второго этапа ЧКВ на других артериях без жестко определенных сроков.
Первичными конечными точками исследования были значимые кардиоваскулярные события (МАСЕ), такие как: случаи кардиальной смерти, повторный инфаркт миокарда, повторное вмешательство на целевых артериях (TVR). Также оценивали частоту комбинированной конечной точки, при которой суммировали все случаи кардиальной смерти, повторный инфаркт миокарда и незапланированное вмешательство на целевых и нецелевых артериях.
Оценка отдаленных результатов проводилась через 9,9±3,1 месяцев с помощью сбора клинических данных на визите пациента в клинику или путем телефонного опроса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США) и представлены в таблице 1.
Таблица 1
Отдаленные исходы различных способов реваскуляризации
Показатели
Предлагаемый способ (n=89)
Стандартный способ (n=113)
p
%
%
Кардиальная смерть
0
7,1
0,03
Инфаркт миокарда
3,4
9,7
0,1
Повторная реваскуляризация целевых сосудов
2,2
10,6
0,04
Определенный тромбоз стента
3,4
5,3
0,7
Комбинированная конечная точка
5,6
27,4
0,0005
Примечание: комбинированная конечная точка - кардиальная смерть + инфаркт миокарда + повторная реваскуляризация целевых сосудов, р - стандартное статистическое отклонение.
Описательная часть результатов была представлена средним ± стандартным отклонением. При нормальном распределении для сравнения количественных данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Таким образом, в отдаленном периоде наблюдения предлагаемый способ реваскуляризации показал ряд преимуществ над стандартным подходом, что выражалось в существенном снижении частоты кардиальной смерти, повторной реваскуляризации целевых сосудов и комбинированной конечной точки (кардиальная смерть + инфаркт миокарда + повторная реваскуляризация целевых сосудов).
Предлагаемый способ в сравнении со стандартным характеризовался преимуществами, связанными с большей доступностью второго этапа ЧКВ в кратчайшие сроки между этапами реваскуляризации (таблица 2).
Таблица 2
Показатели
Предлагаемый способ (n=89)
Стандартный способ (n=113)
p
Успешное ЧКВ (%)
98,5
96,5
>0,05
Выполнение запланированного второго этапа (%)
98,9
48,7
<0,05
Средний срок между этапами реваскуляризации (дни)
8,5±4,2
106±86,8
<0,05
Средний срок наблюдения в отдаленном периоде (мес)
9,3±2,4
10,5±6,3
>0,05
Примечание: p - стандартное статистическое отклонение.
Таким образом, результаты данного наблюдения показали безопасность и эффективность многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ или при двухэтапном подходе с интервалом времени 4-12 дней. При этом отмечено значительное снижение риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий (смерть, повторная реваскуляризация миокарда и комбинированная конечная точка, включающая смерть, инфаркт миокарда и повторную реваскуляризацию миокарда) по сравнению со стандартным подходом.
Ниже представлены примеры реализации предлагаемого способа.
Пример 1. Пациент К., 58 лет, был доставлен в Кузбасский кардиологический центр 20.05.2012 с диагнозом: ИБС. ИМпST передней локализации давностью 3 часа от начала развития симтомов. Острая сердечная недостаточность Killip 1. Артериальная гипертеизия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс I (NYHA).
По данным электрокардиографии имели место признаки субэпикардиального повреждения миокарда передней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST на 3 мм в отведениях I и II, и 3-4 мм в грудных отведениях V1-V4). На этапе скорой медицинской помощи пациент получил нитроглицерин сублингвального, наркотический анальгетик внутривенно, нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (250 мг) и клопидогреля (300 мг) энтерально, а также нефракционированный гепарин (5000 международных единиц) внутривенно.
В экстренном порядке больной был доставлен в рентгенооперационную, где ему провели коронарографию, по результатам которой выявлена острая тромботическая окклюзия передней межжелудочковой артерии на границе проксимальной и средней трети, а также 80% стеноз первой ветви тупого края и 90% стеноз средней трети правой коронарной артерии.
После рандомизации больной был отнесен в группу одномоментного многососудистого ЧКВ. В рамках первичного ЧКВ пациенту была выполнена имплантация четырех СЛП второго поколения в три пораженные коронарные артерии со стенозами ≥70% с восстановлением нормального просвета сосудов и адекватного кровотока.
На протяжении госпитального периода состояние больного оставалось стабильным, приступы стенокардии не рецидивировали. Спустя 12 дней после ЧКВ пациент был выписан на амбулаторный этап с рекомендациями по дальнейшему лечению. Через 12 месяцев в рамках исследования больной явился на контрольный визит. Клиники стенокардии за указанный период времени не прослеживалось. Повторных госпитализаций и неблагоприятных кардиоваскулярных событий не было.
Пример 2. Пациентка Ч., 74 лет, поступила в Кузбасский кардиологический центр 7.06.2012 с диагнозом: ИБС. ИМпST задней локализации давностью 5 часов от начала развития симтомов. Острая сердечная недостаточность Killip 2. Постинфарктный кардиосклероз (2009 год). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс II (NYHA). Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсация.
По данным электрокардиографии отмечено субэпикардиальное повреждение миокарда задней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST на 3 мм в отведениях III и AVF, с реципрокной депрессией сегмента ST на 2 мм в грудных отведениях V1-V3). На этапе скорой медицинской помощи пациентка получила внутривенную инфузию нитроглицерина, морфина гидрохлорид внутривенно, нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) энтерально, а также нефракционированный гепарин (10000 международных единиц) внутривенно.
Непосредственно после поступления в клинику больная была доставлена в рентгенооперационную, где ей провели коронарографию, по результатам которой выявлена острая тромботическая окклюзия правой коронарной артерии в средней трети, а также 90% бифуркационный стеноз передней межжелудочковой артерии с вовлечением устья первой диагональной ветви.
Рандомизация отнесла больную в группу двухэтапного многососудистого ЧКВ. В рамках первичного ЧКВ пациентке была выполнена имплантация двух СЛП второго поколения в правую коронарную артерию с восстановлением нормального просвета сосуда и адекватного кровотока. Спустя 7 дней больной был проведен второй этап ЧКВ со стентированием передней нисходящей артерии (один СЛП второго поколения).
На протяжении госпитального периода состояние пациентки оставалось стабильным, приступы стенокардии не рецидивировали. Спустя 14 дней после ЧКВ пациентка была выписана на амбулаторный этап с рекомендациями по дальнейшему лечению. Через 12 месяцев в рамках исследования больная явилась на контрольный визит. Клиники стенокардии за указанный период времени не прослеживалось. Повторных госпитализаций и неблагоприятных кардиоваскулярных событий не было.
Пример 3. Пациентка М., 65 лет, поступила в Кузбасский кардиологический центр 11.02.2011 с диагнозом: ИБС. ИМпST задней локализации давностью 4 часа от начала развития симтомов. Острая сердечная недостаточность Killip 1. Постинфарктный кардиосклероз (2010 год). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс II (NYHA).
По данным электрокардиографии отмечено субэпикардиальное повреждение миокарда задней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST на 2 мм в отведениях III и AVF). Сразу после поступления в клинику больная была доставлена в рентгенооперационную, где ей провели коронарографию, по результатам которой выявлена острая тромботическая окклюзия правой коронарной артерии в проксимальной трети, а также 80% стеноз передней межжелудочковой артерии.
Больная подверглась стандартному способу реваскуляризации с имплантацией двух стентов без лекарственного покрытия в правую коронарную артерию с восстановлением адекватного кровотока в рамках первичного ЧКВ. Второй этап ЧКВ со стентированием передней нисходящей артерии был рекомендован в плановом порядке без определения конкретных сроков. На протяжении госпитального периода состояние пациентки оставалось стабильным, приступы стенокардии соответствовали второму функциональному классу. Спустя 16 дней больная была выписана на амбулаторный этап с рекомендациями по дальнейшему лечению и внесена в лист ожидания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения ЧКВ и стентирования передней нисходящей артерии.
Через 6 месяцев больная была доставлена в кардиоцентр бригадой скорой медицинской помощи с некупируемым ангинозным приступом, давностью 7 часов и признаками кардиогенного шока (бледность и гипергидроз кожных покровов, признаки централизации кровообращения, снижения артериального давления до 75/45 мм рт.ст.). По электрокардиограмме регистрировались признаки субэпикардиального повреждения миокарда передней стенки левого желудочка.
Пациентка была доставлена в рентгенооперационную, где на фоне установленного внутриаортального баллонного контрапульсатора, искусственной вентиляции легких и инфузии кардиотоников выполнена коронарография. Была диагностирована дестабилизация ранее выявленного поражения передней нисходящей артерии с тромбозом данного сосуда и отсутствием антеградного кровотока. В стентированном сегменте правой коронарной артерии выявлены признаки рестеноза с сужением просвета сосуда до 75%. Было проведено экстренное ЧКВ со стентированием передней нисходящей и правой коронарной артерии с имплантацией трех СЛП второго поколения. Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжена внутриаортальная баллонная контрапульсация, искусственная вентиляция легких и введение иннотропных препаратов.
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки оставалась крайне тяжелым. Тяжесть была обусловлена прогрессирующими явлениями острой сердечной недостаточности вследствие повреждения большого объема миокарда и полиорганной дисфункцией со снижением темпа диуреза и повышения уровня креатинина до 250-300 мкмоль/л. Спустя сутки от момента поступления произошла остановка кровообращения на фоне брадикардии с переходом в идиовентрикулярный ритм. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, была констатирована биологическая смерть больной.
Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволяет добиться снижения частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий (смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация миокарда) в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST с многососудистым поражением, что обусловлено профилактикой дестабилизации стенозов в артериях, не связанных непосредственно с зоной инфаркта; увеличением доступности реваскуляризации миокарда в оптимальные сроки и снижением риска рестеноза и тромбоза стентов при использовании СЛП второго поколения.