СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЕГО КОМПРЕССИИ
METHOD OF PREDICTING BRAIN DISLOCATION IN CASE OF ITS COMPRESSION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии, неврологии, травматологии, нейрореанимации и лучевой диагностике в качестве способа построения протокола лечения синдрома внутричерепной гипертензии и дислокации головного мозга при его компрессии.
Известен способ прогноза неблагоприятного течения и исходов тяжелой черепно-мозговой травмы на основе регистрации электрофизиологических параметров. Авторы исследовали соматосенсорные вызванные потенциалы и акустические стволовые вызванные потенциалы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в 1-3 и 5-7 день после поступления. При первичном или вторичном поражении ствола мозга ранним критерием неблагоприятного исхода является одностороннее или двухстороннее отсутствие компонента N20 коротковолновых соматосенсорных вызванных потенциалов, отсутствие на акустических стволовых вызванных потенциалах волн II-V (Гурская О.Е., Беляков Н.А., Данилевич М.О. Вызванные потенциалы мозга как критерии прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия, 2008. №4, с.30-37). Основным недостатком этого способа является констатация уже свершившейся дислокации ствола мозга, что не оставляет шансов на проведение превентивной терапии при начинающейся внутричерепной гипертензии с угрозой развития дислокации мозга.
Известен способ прогноза черепно-мозговой травмы по диагностике дислокации головного мозга (Патент RU №2210321, «Способ диагностики дислокации головного мозга»). Авторы регистрируют линейную скорость мозгового кровотока методом транскраниальной доплерографии, во время которой проводят каротидно-компрессионную пробу и определяют до- и посткомпрессионную скорости кровотока. При посткомпрессионной скорости ниже декомпрессионной на 10% диагностируют височную дислокацию мозга, которую расценивают как неблагоприятный признак. Этот способ определяет уже возникшее осложнение с заведомо неблагоприятным прогнозом и не позволяет определять состояния, предшествующие этому осложнению, период между благоприятным и неблагоприятным исходом, т.е. время, когда еще можно путем специфической терапии предупредить дислокацию мозга и вылечить пациента. По технологии метода необходимо проводить компрессию сонной артерии, что чревато осложнением в виде нарушения мозгового кровообращения.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения ликворо-краниального индекса, измеряемого по программе «Volume» из математического обеспечения компьютерного томографа третьего поколения СТ-9000 HP фирмы «General Electric» (В.И.Ларькин, В.П.Атрошенко, И.И.Ларькин. Концепция острой краниоцеребральной диспропорции в лечении черепно-мозговой травмы у детей // Материалы ежегодной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов; Омск, 2004 г.). Методика основана на количественном определении объемов тканей по заданным денсиметрическим интервалам, выражающихся в единицах Хаунсфильда. Недостатками этого метода являются: 1) отражение состояния ликворных пространств головного мозга позволяет выявить лишь диспропорцию объема краниальной полости и объемов ликвора и мозгового вещества; 2) с помощью способа нельзя определить наличие или отсутствие дислокации мозга, развивающейся при наличии объемных образований с прогрессирующим отеком мозга; 3) способ разработан для детской практики.
Задачей изобретения является раннее, до развития необратимых осложнений, прогнозирование дислокации мозга при прогрессирующей внутричерепной гипертензии, позволяющее корректировать патологический процесс на стадии обратимых осложнений.
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Поставленная задача решается за счет того, что измеряют расстояния между латеральными участками передних рогов боковых желудочков и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне, ширину боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне, ширину III желудочка и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне, вычисляют вентрикуло-краниальный индекс 1 (ВКИ 1) передних рогов боковых желудочков по формуле: A/B×100%, где A - расстояние между латеральными участками передних рогов боковых желудочков, B - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне; вычисляют вентрикуло-краниальный индекс 2 (ВКИ 2) боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер по формуле: А/В×100%, где А - ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер, В - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне; вычисляют вентрикуло-краниальный индекс 3 (ВКИ 3) III желудочка по формуле: А/В×100%, где А - ширина III желудочка, В - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне;
определяют отклонения ВКИ 1, 2 и 3 от возрастной нормы пациента;
вычисляют коэффициент гипертензии (КГ) по формуле:
б
где ВКИ - вентрикуло-краниальные индексы больного,
н
ВКИ - вентрикуло-краниальные индексы с учетом возрастной нормы для больного; и при значении КГ со знаком плюс прогнозируют благоприятный исход, больной находится в фазе клинической компенсации или субкомпенсации, признаков дислокации нет, лечение консервативное; при значении КГ от -1 до -3 прогноз тревожный, дислокационный синдром умеренно выражен, больной в фазе декомпенсации, требуется интенсивная терапия; при значении КГ меньше -3 выражен дислокационный синдром, требуется срочное хирургическое вмешательство.
Осуществление данного способа позволяет контролировать развитие и динамику дислокации головного мозга при его прогрессирующем отеке в ходе проведения реанимационных мероприятий и лечения больных в стационаре, проводить контроль эффективности хирургических вмешательств в любое время после операции и прогнозировать течение послеоперационного периода при плановой нейрохирургии, поскольку любое хирургическое вмешательство на головном мозге тождественно травматическому повреждению. Осуществление способа позволяет проводить превентивную терапию возможных осложнений и своевременную коррекцию лечения, что не только сохраняет жизнь больным, но и качество их жизни.
Технический результат достигается за счет мониторинга состояния желудочков головного мозга и соотношения их объемов с объемом черепа.
Изобретение поясняется чертежами. На Фиг.1 иллюстрируется измерение для вычисления вентрикуло-краниального индекса передних рогов боковых желудочков, А - измеряемое расстояние между латеральными участками передних рогов боковых желудочков, на Фиг.2 - измерение для вычисления вентрикуло-краниального индекса тел боковых желудочков, С - измеряемая ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер и на Фиг.3 - измерение для вычисления вентрикуло-краниального индекса третьего желудочка, D - измеряемая ширина III желудочка.
Способ осуществляется следующим образом: больному в первый день травмы проводится компьютерная томография головного мозга на мультиспиральном компьютерном томографе в спиральном режиме сканирования с толщиной слоя реконструкции 1,5 мм. Измерения производятся в мягкотканом режиме на аксиальных сканах. Затем производится вычисление вентрикуло-краниальных индексов (ВКИ) по формуле: ВКИ=А/В×100%.
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Сначала определяется индекс передних рогов боковых желудочков, для чего измеряется расстояние (Фиг.1, А) между латеральными участками передних рогов боковых желудочков - A, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне - B, и вычисляется ВКИ 1 по формуле: ВКИ1=A/B×100%. Затем определяется индекс тел боковых желудочков, для чего измеряется ширина (Фиг.2, С) боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер - А, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне - В, и вычисляется ВКИ 2 по формуле: ВКИ 2=А/В×100%. Затем определяется индекс третьего желудочка, для чего измеряется ширина (Фиг.3, D) III желудочка - А, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне - В, вычисляется ВКИ 3 по формуле: ВКИ 3=А/В×100%. Сравниваются ВКИ больного с верхними границами нормы в каждой возрастной группе (Таблица) и определяются отклонения от возрастной нормы пациента.
Таблица
Возрастные нормы вентрикуло-краниальных индексов (ВКИ<sub>н</sub>)
Индексы (%)
Возрастные группы
>30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
ВКИ 1
26,4
29,4
ВКИ 2
16
17
18
19
20
21
ВКИ 3
2,7
2,9
3,1
3,5
3,9
4,3
Рассчитывается коэффициент гипертензии (КГ) по формуле:
б
где ВКИ - вычисленный вентрикуло-краниальный индекс больного;
н
ВКИ - возрастная норма вентрикуло-краниального индекса для данного больного.
При коэффициенте гипертензии с плюсовым знаком (+) независимо от цифрового значения больные с компрессией головного мозга находятся в фазе клинической компенсации или субкомпенсации, признаков дислокации нет, лечение консервативное и прогноз всегда благоприятный.
При коэффициенте гипертензии от -1 до -3 дислокационный синдром умеренно выражен, больные с компрессией головного мозга находятся в фазе умеренной декомпенсации, прогноз тревожный. Это показатель возможности улучшения состояния пациента и благоприятного исхода при своевременной и полной интенсивной терапии. Консервативное лечение возможно, но при постоянном контроле ВКИ. Если проводимая терапия неполноценна или несвоевременна, коэффициент гипертензии уменьшается, и прогноз становится неблагоприятным.
При коэффициенте гипертензии меньше -3 выражен дислокационный синдром, больные с компрессией головного мозга находятся в фазе грубой декомпенсации, и консервативная терапия неэффективна, требуется срочная декомпрессивная трепанация с удалением субстрата, компримирующего мозг.
Примеры конкретного применения способа
Пример №1. Больная Д., 49 лет. Поступила в нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ №34 с диагнозом: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, с компрессией головного мозга малой острой субдуральной гематомой правой теменно-височной области. Клинически синдром внутричерепной гипертензии без признаков дислокации мозга. При компьютерно-томографическом исследовании на мультиспиральном компьютерном томографе (Siemens Somatom Emotion 16) в спиральном режиме сканирования с толщиной слоя реконструкции 1,5 мм были выявлены острая субдуральная гематома и признаки внутричерепной гипертензии.
1
1
2
2
3
3
Измерено расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков (A=3,26 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (B=12,13 см). По формуле ВКИ=А/В×100% произведен расчет: 3,26/12,13×100%=27%. Затем измерена ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер (А=1,78 см) и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=11,99 см). По этой же формуле произведен расчет ВКИ 2: 1,78/11,99×100%=14,8%. Затем измерена ширина III желудочка (А=0,35 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=2,48 см) и по этой же формуле произведен расчет ВКИ 3: 0,35/12,48×100%=2,8%.
Определено отклонение от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1: 27,0-26,4=0,6
ВКИ 2: 14,8-18,0=-3,2
ВКИ 3: 2,8-3,1=-0,3
Затем рассчитан коэффициент гипертензии (КГ):
.
1
1
2
2
3
3
Следующее КТ исследование проводилось на 8 сутки после травмы; отмечалась умеренно выраженная отрицательная динамика в виде нарастания признаков внутричерепной гипертензии. Измерено расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков (А=3,15 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (B=12,58 см). По формуле произведен расчет ВКИ 1: 3,15/12,58×100%=25%. Затем измерена ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер (А=1,64 см) и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=12,07 см) и рассчитан ВКИ 2: 1,64/12,07×100%=13,6%. Затем измерена ширина III желудочка (А=0,36 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=2,68 см, и рассчитан ВКИ 3: 0,36/12,68×100%=2,8%.
Определены отклонения от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1 = 25,0-26,4=-1,4;
ВКИ 2 = 13,6-18,0=-4,4;
ВКИ 3 = 2,8-3,1=-0,3;
Затем рассчитан коэффициент гипертензии (КГ):
и скорректирована инфузионная терапия: вводился раствор маннита в течение 3 суток.
1
1
2
2
3
3
При КТ исследовании через 14 суток после коррекции терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров и плотности гематомы. Измерено расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков (A=3,39 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (B=12,19 см). Произведен расчет ВКИ 1:3,39/12,19×100%=27,8%. Затем измерена ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер (А=1,8 см) и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=12,03 см). Рассчитан ВКИ 2: 1,8/12,03×100%=15%. Затем измерена ширина III желудочка (А=0,5 см), максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (В=12,65 см), и рассчитан ВКИ 3: 0,5/12,65×100%=4%.
Определено отклонение от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1 = 27,8-26,4=1,4
ВКИ 2 = 15,0-18,0=-3,0
ВКИ 3 = 4,0-3,1=0,9
.
Таким образом, по данным ВКИ у больной Д. при поступлении имела место умеренная внутричерепная гипертензия (КГ=-1), через 8 суток внутричерепная гипертензия наросла, что сопровождалось умеренной аксиальной дислокацией (КГ=-2,3).
Проведенная с учетом этих данных интенсивная терапия позволила через 21 сутки купировать внутричерепную гипертензию и дислокацию (КГ=-0,2).
1
1
2
2
3
3
Пример №2. Пациентка Р., 31 года, поступила в нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ №34 с диагнозом: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, компрессия головного мозга подострой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области. При первичном компьютерно-томографическом исследовании были выявлены подострая субдуральная гематома, единичные контузионно-геморрагические очаги, признаки латеральной и аксиальной дислокации, признаки внутричерепной гипертензии. Измерено расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков A=3,08 см, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне B=12,72 см. По формуле ВКИ=А/В×100 произведен расчет ВКИ 1: 3,08/12,72×100%=24,2%. Затем измерена ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер А=1,27 см и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне B=12,52 см. По той же формуле рассчитан ВКИ 2: 1,27/12,52×100%=10, 0%. Затем измерена ширина III желудочка А=0,32 см, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне В=2,72 см, и рассчитан ВКИ 3: 0,32/12,72×100%=2,5%.
Определены отклонения от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1: 24,2-26,4=-2,2
ВКИ 2: 10,0-17,0=-7,0
ВКИ 3: 2,5-2,9=-0,4
.
1
1
2
2
3
3
Проводилась интенсивная терапия с коррекцией дыхания и гемодинамики, гипотензивная терапия. При повторном КТ исследовании через 3 дня была отмечена отрицательная динамика в виде нарастания признаков внутричерепной гипертензии, увеличения дислокационного синдрома. Измерено расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков: A=3,02 см, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне: В=12,61 см. По формуле ВКИ=А/В×100 произведен расчет ВКИ 1: 3,02/12,61×100%=23,9%. Затем измерена ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер: А=1,03 см и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне: В=12,71 см. По той же формуле рассчитан ВКИ 2: 1,03/12,71×100%=8,1%. Затем измерена ширина III желудочка: А=0,21 см, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне: В=12,83 см, и рассчитан ВКИ 3: 0,21/12,83×100%=1,6%.
Определено отклонение от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1: 23,9-26,4=-2,5
ВКИ 2: 8,1-17,0=-8,9
ВКИ 3: 1,6-2,9=-1,3
.
Попытка лечить малую внутричерепную гематому консервативно не удалась. Произведена костно-пластическая трепанация и удаление гематомы.
Пример №3. Пациент С., 27 лет, поступил в отделение нейрореанимации МУЗ ГКБ №34 с диагнозом: Ушиб головного мозга, вдавленный перелом лобной кости слева. При компьютерно-томографическом исследовании были выявлены: вдавленный перелом лобной кости слева глубиной до 3 мм, контузионно-геморрагические очаги в области перелома, признаки субарахноидального кровоизлияния, умеренно выраженная латеральная и аксиальная дислокация, признаки внутренней неокклюзионной гидроцефалии, по предложенному способу рассчитаны вентрикуло-краниальные индексы:
ВКИ 1 = 29,7%, ВКИ 2 = 22,4%, ВКИ 3 = 8,4%.
Определены отклонения от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1 = 29,7-26,4=3,3
ВКИ 2 = 22,4-16,0=6,4
ВКИ 3 = 8,4-2,7=5,7
.
При повторном через 3 дня КТ исследовании была отмечена отрицательная динамика в виде появления признаков выраженной внутричерепной гипертензии, снижение вентрикуло-краниальных индексов: ВКИ 1=26,7%, ВКИ 2=10,2%, ВКИ 3=1,1%.
Отклонения от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1 = 26,7-26,4=0,3
ВКИ 2 = 10,2-16,0=-5,8
ВКИ 3 = 1,1-2,7=-1,6
Проводимая интенсивная терапия была недостаточно эффективна и при контрольном КТ исследовании через 8 дней после травмы была отмечена отрицательная динамика в виде нарастания признаков внутричерепной гипертензии, еще большего отклонения ВКИ (ВКИ 1=22,2%, ВКИ 2=8,8%, ВКИ 3=0,8%) от нормальных значений:
ВКИ 1: 22,2-26,4=-4,2
ВКИ 2: 8,8-16,0=-7,2
ВКИ 3: 0,8-2,7=-1,9
.
Была проведена резекционная трепанация с удалением вдавленных отломков кости и контузионного очага. Через 22 дня после операции состояние больного удовлетворительное. При контрольном КТ исследовании четкая положительная динамика:
ВКИ 1 = 27,5%, ВКИ 2 = 18,4%, ВКИ 3 = 3,2%
Отклонения от возрастной нормы для каждого ВКИ:
ВКИ 1 = 27,5-26,4=1,1
ВКИ 2 = 18,4-16,0=2,4
ВКИ 3 = 3,2-2,7=0,5
Больной выписан в удовлетворительном состоянии.