СПОСОБ ОЦЕНКИ ИСХОДА ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR ASSESSING CLINICAL OUTCOME OF SEVERE AND MODERATE ACUTE PANCREATITIS WITH PREDOMINANT PANCREATIC TAIL INVOLVEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в хирургии и реаниматологии.
Существует способ предупреждения распространенности парапанкреонекроза. На 1-3 сутки заболевания проводят компьютерную томографию с болюсным контрастированием. При выявлении полного поперечного некроза поджелудочной железы на всю ее глубину, при наличии за ним неповрежденной паренхимы, автономно секретирующей панкреатический сок, формируют наружный панкреатический свищ для отведения панкреатического сока от парапанкреатической клетчатки [1]. Предлагаемый способ не позволяет оценить тяжесть состояния больного и степень выраженности системной воспалительной реакции.
Известна развернутая прогностическая схема В.Б. Краснорогова, которая включает определение уровня лейкоцитоза и гипергликемии (всего 30 параметров), что позволяет на основе комплекса клинических признаков выделить группу пациентов с прогрессирующим развитием панкреатита и высоким риском панкреонекроза [2, 3]. Используя данную схему не возможно оценить объем некроза поджелудочной железы.
Задача предлагаемого способа - раннее прогнозирование и оценка исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы
Поставленную задачу решают за счет того, что учитывают: объем поражения поджелудочной железы в %: поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, более 50% - в 3 балла; глубину некроза в сагиттальной плоскости в %: глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, более 50% - в 3 балла; воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки от - 20 до 0 ед HU оценивают в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке от 0 до +20 ед HU - в 1 балл, признаки поражения протоковой системы - в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости - в 1 балл; проводят развернутый анализ крови с определением реактивного ответа нейтрофилов: при реактивном ответе нейтрофилов больше либо равном 15 и меньше либо равном 25 оценивают в 1 балл, если показатель больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 - в 2 балла, если более 40 - в 3 балла; далее стандартными методами определяют патологию углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе оценивают в 1 балл, впервые выявленный сахарный диабет - в 2 балла; баллы суммируют, если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы.
Способ осуществляют следующим образом: через 24 часа после начала стандартного лечения проводят КТ-ангиографию органов брюшной полости с болюсным контрастирование, развернутый анализ периферической крови (РАК) и выявление нарушений углеводного обмена у больных с тяжелым и среднетяжелым острым панкреатитом. На основании полученных результатов определяют реактивный ответ нейтрофилов (РОН) (табл. №1), объем поражения поджелудочной железы (табл. №2), наличие по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости таких признаков как: глубина некроза в сагиттальной плоскости (табл. №3), наличие инфильтрата, и жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке, признаки поражения протоковой системы поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости (табл. №4), и выявление такой патологии углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (табл. №5). При наличии каждого признака присваивают определенное количество баллов, баллы суммируются, и в зависимости от суммы балов судят об исходе патологического процесса: если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы.
На основании результата развернутого анализа крови рассчитываем РОН [4], который определяют по следующий формуле: РОН=((мц+ю+1)*п/я*с/я)/((лф+бз+мн)*эз),
где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, бз - базофилы, эз - эозинофилы.
Если РОН больше либо равен 15 и меньше либо равен 25 оценивают в 1 балл, если РОН больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 - в 2 балла, если РОН более 40 - в 3 балла.
Таблица №1
Градация баллов в зависимости от реактивного ответа нейтрофилов (РОН)
Значение показателя
15≤РОН≤25
26≤РОН≤40
РОН>40
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием, выполняют три сканирования: в нативную (бесконтрастную) фазу, в артериальную фазу, в венозную фазу. Используют контраст - омнипак 100 мл, 350 мг/мл, скорость 3 мл/с, ширина среза 1,5 мм. Учитывают объем поражения поджелудочной железы (в %): поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, поражение более 50% - в 3 балла.
Таблица №2
Градация баллов в зависимости от объема некроза по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием
Значение показателя
До 30%
30-50%
Более 50%
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
Учитывают глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, глубину поражения более 50% - в 3 балла.
Таблица №3
Оценка в баллах в зависимости от глубины некроза в сагитальной плоскости по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием
Значение показателя
До 30%
30-50%
Более 50%
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) оценивают в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) [1] - в 1 балл, признаки поражения протоковой системы - в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости - в 1 балл.
Таблица №4
Оценка в баллах в зависимости от данных КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием
Признак
Наличие признака
Отсутствие признака
Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед. HU)
1 балл
0 баллов
Наличие жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед. HU)
1 балл
0 баллов
Признаки поражения протоковой системы
1 балл
0 баллов
Наличие свободной жидкости в брюшной полости
1 балл
0 баллов
Далее стандартными методами определяют патологию углеводного обмена [5]. Впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе оценивают в 1 балл, впервые выявленный сахарный диабет - в 2 балла.
Таблица №5
Градация оценки в баллах в зависимости от патологии углеводного обмена
Патология углеводного обмена
Нет патологии
Нарушение толерантности к глюкозе
Выявленный сахарный диабет
Оценка в баллах
0 баллов
1 балл
2 балла
Баллы суммируют: при сумме 9 баллов и вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с поражением хвоста поджелудочной железы.
Под нашим наблюдением находилось 60 больных с диагнозом острый панкреатит. Все обследованные получали традиционную терапию. Возраст пациентов составлял от 23 до 76 лет. Критериями включения служил тяжелый и среднетяжелый острый панкреатит, определяемый по многофакторным шкалам проф. А.Д.Толстого и Ranson. [6]
Таблица №6
Развитие осложнений острого панкреатита в зависимости от исхода заболевания
Исход заболе
Клинические проявления
Кол-во обследуемых
% от кол-ва обследуемых
Благоприятный исход
Остаточные явления острого панкреатита тяжелой и среднетяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности.
30
50%
Неблаго-приятный исход
Выраженная эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы
14
23,3%
Гнойные осложнения острого панкреатита
10
16,7%
Летальный исход вследствие панкреатогенного шока
6
10%
Общее число наблюдений
60
100%
Клинический пример №1. Больной Ю., 42 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: острый панкреатит. По данным УЗИ эхо-картина соответствует острому панкреатиту: хвост поджелудочной железы увеличен до 48 мм, свободная жидкость в сальниковой сумке. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия и секретолитики. На фоне проводимой терапии через сутки выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень глюкозы периферической крови натощак. РОН - 29,7 - 2 балла, данные КТ-ангиографии: преимущественное поражение хвоста поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы составляет 16% - 1 балл, глубина некроза в сагитальной плоскости 32% - 2 балла, скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, уровень глюкозы в периферической крови - 3,5 ммоль/л - 0 баллов. Сумма баллов =6. Вероятен благоприятный исход заболевания. В ходе проведенной массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось. На 15-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем динамическом наблюдение у больного на 30-е сутки сформировалась киста в проекции хвоста поджелудочной железы 17 мм, без признаков эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Клинический пример №2. Больной К., 55 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: острый панкреатит. По данным УЗИ эхо-картина соответствует острому панкреатиту с участком инфильтрации в хвосте поджелудочной железы, свободная жидкость в сальниковой сумке. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия и секретолитики. На фоне проводимой терапии через сутки выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень глюкозы периферической крови натощак. РОН - 40,2 - 3 балла, данным КТ-ангиографии: преимущественное поражение хвоста поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы 38% - 2 балла, глубина некроза в сагитальной плоскости 54% - 3 балла, воспалительный инфильтрат в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, признаки поражения потоковой системы - 1 балл, уровень глюкозы в периферической крови - 6,8 ммоль/л - 2 балла. Сумма баллов =12. Вероятен неблагоприятный исход заболевания. Тяжесть состояния пациента обусловлена развившейся системной воспалительной реакцией. На 10-е сутки развился оментит, динамическая кишечная непроходимость. В ходе проведенной массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось. На 14-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем сформировалась псведокиста поджелудочной железы, выраженная эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы, инсулинозависимый сахарный диабет.
Клинический пример №3. Больной В, 35 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: острый панкреатит, тяжелое течение. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, очаги пониженной эхогенности в проекции хвоста поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Назначено консервативное лечение, на фоне проводимой терапии через сутки выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень глюкозы периферической крови натощак. РОН - 48,4 - 3 балла, данные КТ-ангиографии: преимущественное поражение хвоста поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы 64% - 3 балла, глубина некроза в сагитальной плоскости 72% - 3 балла, жидкость в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, признаки поражения потоковой системы - 1 балл, наличие свободной жидкости в брюшной полости - 1 балл, уровень глюкозы в периферической крови - 7,4 ммоль/л - 2 балла. Сумма баллов =14. Вероятен неблагоприятный исход заболевания. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. На 3-е сутки больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 9-ые сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.
Предлагаемый способ позволяет провести раннюю идентификацию тяжелого течения острого панкреатита и прогнозировать неблагоприятный исход течения заболевания, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска неблагоприятного исхода, назначить усиленную антибактериальную и экстракорпоральную дезинтоксикационную терапию.
Используемая литература:
1. Патент РФ №2428126, А61В 17/00, Бюл. №25, 10.09.2011 г.
2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. - М., 2005 г. - стр.84-85.
3. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / А.Д. Толстой, Р.А. Сопия, В.Б. Краснорогов и др. - СПб. - 1999. - 128 с.
4. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.
5. Клиническая эндокринология. Руководство / Н.Т. Старкова. - издание 3-е, переработанное и дополненное. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С.249-253. - 576 с.
6. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург, гепатологии. - 2003 г. - №1. - стр.24-32.
7. Imrie С. Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2. - P.187-189.