Способ оценки переносимости кинезиотерапии больными с острой церебральной недостаточностью
METHOD OF ASSESSING TOLERANCE TO KINESITHERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии, и может быть использовано для оценки системного метаболизма, энергообмена и функции сердечно-сосудистой системы при различных формах повреждения центральной нервной системы.
На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране активно развивается нейрореаниматология. Это самый сложный раздел реаниматологии, так как лечение острой церебральной недостаточности (ОЦН) предполагает целый комплекс специфических лечебных стратегий и мониторинговых практик. Восстановление исходного состояния пациента является приоритетной задачей лечения любого критического состояния. Совокупность значимых для повседневной жизни пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии получило специальное обозначение: синдром «После Интенсивной Терапии» или ПИТ-синдром. Среди доминирующих факторов выделяют постельный режим. Состояние иммобилизации в горизонтальном положении (так называемый иммобилизационный синдром) является основной парадигмой реанимационных отделений (РАО). Иммобилизационный синдром - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности. Частота его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов отделений реанимации с длительностью пребывания более 48 часов - 55-98%
Единственным способом преодоления последствий тяжелого повреждения центральной нервной системы (острой церебральной недостаточности) являются технологии восстановительной медицины - активные реабилитационные мероприятия, такие как вертикализация и кинезиотерапия. Однако вследствие тяжести церебрального повреждения и выраженной сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, нарушения сердечного ритма и др.) при проведении реабилитационных мероприятий могут развиться грозные осложнения - острый коронарный синдром, грубые нарушения сердечного ритма, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. [1, 2].
К сожалению, до настоящего времени не существует методов оценки переносимости (толерантности к нагрузкам) основных методов реабилитации у больных, перенесших острую церебральную недостаточность.
Известны способы оценки реакций сердечно-сосудистой системы при проведении нагрузочных проб, такие как 6-минутный тест, велоэргометрия и тредмил-тест [3, 4]. Нагрузочные тесты, и в частности тредмил-тест, используются в кардиологии для диагностики ишемической болезни, особенно начальных безболевых форм и нарушений ритма сердца, связанных с физической нагрузкой. Метод также активно используется в спортивной медицине, для определения оптимальных физических нагрузок при тренировках. За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить прием пищи, напитков, содержащих кофеин, алкогольных напитков, а также воздержаться от курения. Не рекомендуется проводить исследование после стрессовых ситуаций и больших физических нагрузок. Перед исследованием необходима консультация врача о принимаемых лекарственных препаратах, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему. Исследование проводится на специально оборудованной беговой дорожке. При проведении исследования пациенту необходимо освободить от одежды грудную клетку и конечности. На теле закрепляются клейкие электроды в стандартных местах для регистрации электрических потенциалов в стандартных отведениях. Пациенту задается определенная физическая нагрузка, которая постепенно увеличивается. Одновременно фиксируется электрокардиограмма и показатели артериального давления. В процессе проведения тредмил-теста больного просят сообщать о появлении болей и других неприятных ощущений. Исследование завершается при достижении определенной частоты сердечных сокращений, или в связи с выраженным болевым синдромом, или усталостью пациента. После прекращения процедуры кардиограмма и показания артериального давления продолжают фиксироваться еще около 10 минут [5, 6, 7, 8].
Авторы 6-минутного теста обычно рекомендуют использовать для ходьбы пациентов больничные коридоры, длина которых точно измерена. Перед первым тестированием больного знакомят с предстоящим исследованием, он прогуливается по коридору. Затем, после 15 минут отдыха, пациент ходит из конца в конец коридора, стараясь пройти как можно большую дистанцию. Если при этом у больного появятся симптомы дистресса (головокружение, приступ стенокардии, одышка или боль в скелетных мышцах), тест прекращается. Через 30 минут отдыха тест повторяется, после чего определяют среднюю длину двух пройденных дистанций [4, 8]. Однако применение стандартных стресс-тестов (особенно велоэргометрии и тредмил-теста) у ослабленных, пожилых или имеющих значительные функциональные ограничения больных не всегда возможно, с одной стороны, а также зачастую малоинформативно, так как не позволяет оценить реальные функциональные возможности больного и максимально разрешенную нагрузку. Данные недостатки обусловлены также и тем, что у больных с грубым двигательным и когнитивным дефицитом такие стрессовые методики трудно переносимы, содержат субъективные составляющие информации и не пригодны для динамического мониторинга [9, 10].
Наиболее близким техническим решением к заявляемому является проведение теста велоэргометрии (ВЭМ). При его выборе учитывают индивидуальные особенности пациента (вес, рост, пол, возраст, исходные функциональные возможности, наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы). Оптимальная продолжительность теста составляет 6-12 мин работы при равномерном шаге увеличения нагрузки. Расчет предполагаемой пороговой мощности нагрузки осуществляют путем умножения показателя «вт/кг» на массу тела пациента. Первая ступень и шаг увеличения нагрузки будут соответствовать 1/3 полученной величины. (11).
Такой прием позволит достигнуть критерия прекращения нагрузки у большинства пациентов с такими же характеристиками при оптимальной продолжительности теста.
Однако основным недостатком данного метода является его крайне низкая чувствительность к выявлению опасных нарушений гемодинамики и обмена веществ, поскольку у больного в ходе теста отслеживается измерение всего двух параметров: общее самочувствие (субъективная оценка и данные ЭКГ.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего комплексно оценить возможность пациента переносить ту или иную нагрузку при проведении реабилитационных мероприятий, таких как кинезиотерапия.
Техническим результатом изобретения является техническая простота, понятный алгоритм действий, возможность многократной динамической оценки.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточностью путем велоэнергетических проб под контролем тонометрии артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с учетом индивидуальных особенностей пациента, дополнительно у больного определяют, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), потребления кислорода (ПО2) и фактическую энергопотребность (ФЭП). Затем осуществляют кинезиотерапию на верхние и нижние конечности в пассивном режиме, а в последующем и в режиме активной нагрузки, выделяя по 5 минут на каждый вариант нагрузок. В случае, когда два и более из измеренных показателей изменяются более чем на 30% от исходных значений, расценивают как стоп-точку и занятие прекращают. Если же указанные выше параметры не меняются существенно при проведении 5 минутных нагрузок в режиме: пассивная, первая активная нагрузка, вторая активная нагрузка, то данные мониторинга заносят в регистрационную карту для фиксации переносимости больным активных нагрузок, которые не вызывают развития побочных реакций и осложнений.
Сущность изобретения заключается в проведении комплексной оценки возможности больного переносить ту или иную нагрузку при проведении реабилитационных мероприятий, таких как кинезиотерапия.
Совокупная оценка показателей периферической гемодинамики (артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений) (ЧСС) и ряда показателей центральной гемодинамики и системного метаболизма, таких как: сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), потребление кислорода (ПО2), фактическая энергопотребность (ФЭП), позволяет непосредственно перед началом занятия производить расчет стоп-точек. Затем включается велоэргометр в режиме пассивной нагрузки на 5 минут. Измерение через каждые 5 минут (после проведения активных нагрузок) с помощью монитора АД, ЧСС, СИ, ОПСС, ПО2, РЭП позволяет определить, какую нагрузку больной может перенести без развития осложнений, а также, какие виды реабилитационных мероприятий являются опасными для пациента.
Опытным путем нами установлен порог стоп-точки - отличие от исходных значений более 30%. И если ни один из этих показателей не вышел за пределы установленного коридора стоп- точек, то далее еще на 5 минут можно продолжать активную нагрузку; если же два и более из измеренных показателей отличаются более чем на 30% от исходных значений, нагрузочный тест прекращают.
В результате проведенного теста становится ясным, какую нагрузку больной может перенести без развития осложнений, а какие виды реабилитационных мероприятий являются опасными для пациента.
Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности признаков нами не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "новизна".
Кроме того, заявленная совокупность признаков, приводящая к существенному повышению чувствительности и точности определения предвестников развития основных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, возникающих в процессе реабилитации у пациентов, перенесших тяжелое повреждение ЦНС, нами также не выявлена.
Преимуществом предлагаемого способа является также высокая чувствительность, атравматичность и безболезненность для больного, отсутствие осложнений и побочных реакций.
Кроме того, результаты поиска показали, что заявленный «Способ оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточность» не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники не выявлено влияние существенных признаков заявленного изобретения на достижение заявленного нами технического результата. Следовательно, заявленное изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень". Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании заявленного способа оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточностью совокупности условий в том виде, как заявляемый способ охарактеризован в формуле изобретения, т.е. подтверждена возможность его осуществления с помощью технических средств в описанных в заявке примерах. Средства, воплощающие заявленный способ оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточностью, при его осуществлении способны обеспечить достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно снижение процента осложнений, техническая простота, понятный алгоритм действий, возможность многократной динамической оценки, следовательно, заявленное изобретение «Способ оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточностью» соответствует условию "промышленная применимость".
Изобретение осуществляется следующим образом.
При проведении первого занятия по кинезиотерапии больному с помощью монитора МПР 6-03 (Тритон Электроникс) проводят оценку показателей периферической гемодинамики (артериального давления, частоты сердечных сокращений), а также в программу мониторинга включают ряд показателей центральной гемодинамики и системного метаболизма, таких как: сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), потребление кислорода (ПО2), фактическая энергопотребность (ФЭП). После оценки исходных значений непосредственно перед началом занятия производится расчет стоп-точек. Нами установлено, что стоп-точкой является значение любого из указанных выше параметров гемодинамики и метаболизма, которое на 30% больше или меньше величин, измеренных непосредственно перед началом занятия. Затем включается велоэргометр в режиме пассивной нагрузки на 5 минут. Через 5 минут происходит измерение с помощью монитора АД, ЧСС, СИ, ОПСС, ПО2, ФЭП. Если ни один из этих показателей не вышел за пределы установленного коридора стоп-точек, то далее на 5 минут велоэргометр включают в режиме активной нагрузки, когда пациент должен прилагать собственные физические усилия. Через 5 минут снова с помощью монитора происходит измерение АД, ЧСС, СИ, ОПСС, ПО2, ФЭП. Если ни один из этих показателей не вышел за пределы установленного коридора стоп-точек, то далее еще на 5 минут велоэргометр включают в режиме активной нагрузки. В результате проведенного теста становится ясным, какую нагрузку больной может перенести без развития осложнений, а какие виды реабилитационных мероприятий являются опасными для пациента. Полученные данные мониторинга заносят в регистрационную карту больного для фиксации переносимости активных нагрузок, не вызывающих развития побочных реакций и осложнений.
«Способ оценки переносимости методов реабилитации у больных с острой церебральной недостаточностью» поясняется примерами конкретного выполнения:
Пример №1. Больной М., 68 лет. Цереброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт кардиоэмболического генеза в бассейне левой внутренней сонной артеарии от 18.05.15. Парез 7 черепного нерва. Правосторонняя гемигипестезия. Правосторонний гемипарез - 0 баллов проксимально и 0 баллов дистально в руке, 1 балл проксимально и дистально в ноге. Моторная афазия. Когнитивные нарушения. Шкала Рэнкин 5. Индекс Ривермид 1. Риск повторного инсульта ESRS4 – высокий. Фоновое заболевание: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск - 4. Сахарный диабет 2 типа, без инсулинопотребности, субкомпенсация.
Исходные показатели гемодинамики и метаболизма находились в пределах рабочих цифр. При проведении пассивного велокинеза в течение 5 минут произошло умеренное (в пределах 3,3-14,4%) колебание АД, ЧСС, СИ, ОПСС, ПО2 и РЭП, что говорит о безопасности данного варианта реабилитационной нагрузки. Однако при включении следующих 5 минут велокинеза в режиме активной нагрузки с мощностью 4-5 кВт произошел резкий рост (более чем на 30%) таких показателей как общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС - на 32.5%), потребление кислорода (ПО2 - на 51,4%) и фактическая энергопотребность (ФЭП - на 30,8%), и снижение показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного индекса (СИ) примерно на 13,2%. Больной пожаловался на усталость, дискомфорт. Было принято решение остановить занятие в связи с риском развития осложнений. При этом такие гемодинамические показатели, как АД, изменились незначительно (на 6,7%). Данный пример подчеркивает существенно более высокую чувствительность метаболических параметров (ПО2 и РЭП) и показателей центральной гемодинамики (СИ, ОПСС) по сравнению с общепринятыми показателями - АД и ЧСС. По-видимому, наличие выраженной патологии сердечно-сосудистой системы привело к быстрой декомпенсации состояния больного при выполнении велокинеза (велоэнергетических проб) в режиме активной нагрузки. Принято решение проводить велокинез только в режиме пассивной нагрузки.
Пример 2. Больной Ч., 34 лет. Черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, ДАП синдром, эпидуральная гематома правой теменной области. Открытый вдавленный декомпрессивный проникающий перелом свода черепа с первичной краниопластикой (от 25.12.2014). Окклюзионная внутренняя гидроцефалия. Синдром малого сознания. Псевдобульбарные нарушения тяжелой степени выраженности, орофарингиальная дисфагия тяжелой степени выраженности. Тетрапарез до 1-2 баллов на боль. Осложнения: Менигоэнцефалит. Вентрикулит. Канюленосительство. Гастростома.
Исходные показатели гемодинамики и метаболизма находились в пределах нормальных значений. При проведении пассивного велокинеза в течение 5 минут произошло умеренное (в пределах 2,5-7,5%) колебание АД, ЧСС, СИ, ОПСС, ПО2 и РЭП, что говорит о безопасности данного варианта реабилитационной нагрузки. В дальнейшем при проведении велокинеза в активном режиме по 5 минут в нагрузкой 6 кВ, а затем 7-8 кВ показатели периферической (АД, ЧСС), центральной (СИ, ОПСС) гемодинамики и метаболизма (ПО2 и РЭП) изменялись в пределах 8,2-25,4%. Больной не демонстрировал каких-либо признаков плохой переносимости реабилитационной процедуры. На основании анализа данных проведенной оценки в пассивном и активном режиме принято решение проводить занятия в активном режиме с постепенным увеличением длительности процедуры.
Литература
1. Корреляция расхода энергии и потерь азота у больных с острым церебральным повреждением сосудистого и травматического генеза. Общая реаниматология №4(1) 2010, с. 18-21. Завертайло Л.Л., Лейдерман И.Н., Семенькова Г.В.
2. Хеммингер В., Хене Г. Калориметрия. Теория и практика. М., Химия, 1989,176 с.
3. Внезапная клиническая смерть при проведении тредмил-теста у больного сахарным диабетом 2-го типа И.В. ВОРОНЕНКО, В.Ю. КАЛАШНИКОВ, С.А. ТЕРЕХИН, И.В. САМОЙЛЕНКО. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 1, 84-88.
4. AARC Clinical Practice Guideline. Metabolic measurements using indirect calorimetry During Mechanical Ventilation-2004 Revision & Update
5. Butler P.J., Green J.A., Boyd I.L., and Speakman J.R. Measuring metabolic rate in the field: the pros and cons of the doubly labelled water and heart rate methods.
6. Cooper С.В., Storer T.W., Eds. Exercise Testing and Interpretation: A Practical Approach, Cambridge University Press, 2001, 290 p.
7. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 166. - P. 111-117
8. Frost A.E., Langleben D., Oudiz R. et al. The 6min walk test (6MW) as an efficacy endpoint in pulmonary arterial hypertension clinical trials: demonstration of a ceiling effect. Vase. Pharmacol. 2005; 43: 36-39.
9. Национальное руководство «Парентеральное и энтеральное питание». Под редакцией Сатанова А.И., Поповой Т.С., Шестопалова А.Е. Глава 8. Метаболический ответ организма на стресс. Глава 21. Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии. ГЭОТАР-Медиа, 2013, с. 799.
10. Cooper С.В., Storer T.W., Eds. Exercise Testing and Interpretation: A Practical Approach. Cambridge University Press, 2001, 290 p.
11. Тавровская T.B., Дическул М.Л., Полозов Д.Ю. Городская больница №1, Барнаул // От исследований к стандартам лечения: Сб. тезисов Российского национального конгресса кардиологов. / Москва, 2003 г.