Методики психиатрической помощи больным с ортопедической патологией

кам / Г.А. Китайгородская. - М. : Высшая школа, 1985. - 164 с.

7. Неверкович, С. Д. Игровые методы подготовки кадров : учеб. пособие / С.Д. Неверкович ; под ред. В.В. Давыдова. - М. : Высш. шк., 1995. - 205 с.

8. Новые педагогические и информационные технологии в системе образования / под. ред. Е.С. Полат. - Москва : Академия, 2005. - 272 с.

9. Олейникова, Н.А. Информационные технологии в обучении иностранным языкам / Н.А. Олейникова, С.С. Тараненко // Материалы исследований аспирантов и научных руководителей ЮСГПИ. Выпуск 2. - Южно-Сахалинск, 1998. - С. 3-8.

10. Пассов, Е.И. Коммуникативный метод обучения иноязычному говорению / Е.И. Пассов. - М. : Просвещение, 1991. - 223 с.

THE METHODOLOGIES OF PSYCHIATRIC ASSISTANCE FOR PATIENTS WITH ORTHOPEDIC DEFECTS

Михаил Николаевич Клюшин, кандидат медицинских наук, ассистент,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Аннотация

В работе описываются разработанные методики психиатрической помощи ортопедическим больным в процессе их лечения в специализированной клинике. Выбор методики коррекции обусловлен совокупностью отмеченных у больных психопатологических проявлений с учетом того, что данное воздействие осуществляется параллельно с лечением ортопедической патологии.

Ключевые слова: методики, коррекция, психиатрическая помощь, психотерапия, психофармакология, ортопедическая патология.

METHODS OF GIVING PSYCHIATRIC CARE TO PATIENTS WITH ORTHOPEDIC PATHOLOGY

Michael Nikolaevich Kljushin, candidate of medical sciences, assistant,

Tyumen State Medical Academy Roszdrava

Annotation

The article describes a number of developed methods of giving psychiatric care to patients during a period of treatment in a specialized clinic. The choice of correction methods depends on the complex of psychopathological symptoms and on the fact that such patients should undergo correction methods alongside with orthopedic pathology treatment.

Key words: methodologies, correction, psychiatric assistance, psychotherapy, psychopharmacology, orthopedic defect.

ВВЕДЕНИЕ

Анализ клинической структуры психопатологического симптомокомплекса у больных с ортопедическими заболеваниями позволил отнести его к группе пограничных психических расстройств. В связи с этим, создание организационной модели реабилитации больных с сочетанием патологии опорно-двигательного аппарата и психических нарушений имеет такое же приоритетное значение, как и поиск новых лекарственных форм и методов лечения. Это позволит максимально сблизить психиатрическую (психологическую) помощь больным и совместное (травматолог-ортопед, врач ЛФК, психолог, психиатр, психотерапевт) курирование данного контингента в ходе их длительного пребывания в специализированной клинике.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с врожденной (100 человек) и приобретенной (241 человек) ортопедической патологией, в возрасте от 14 до 65 лет (всего 341 человек), на базе ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), в период с 1999 по 2009 гг.

Критерии включения в исследование: больные ахондроплазией и хроническим остеомиелитом, находящиеся на стационарном лечении (не менее 180 койко-дней) в отделениях регуляции роста и гнойной ортопедии, требующие длительного ортопедического лечения методом чрескостного остеосинтеза. Основополагающим являлись клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования, послужившие основой для разработки оптимальной стратегии лечения.

ОПИСАНИЕ ПРЕДЛОЖЕННЫХ МЕТОДИК ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

I. Методика психотерапевтической коррекции

Осуществлялась в интегративном ключе, объединяя различные стили, модели и техники, проводимые в течение всего времени пребывания пациента в стационаре, индивидуально и в группе. Она имела цели: предоставление и получение информации, развитие терапевтического альянса, обращение к сфере эмоциональных отношений, развитие адекватной самооценки и компетентности в преодолении трудностей, активация личностных ресурсов и включала в себя два уровня: психодиагностический и глубинно-ориентированный.

На психодиагностическом уровне выявлялись важные для разработки индивидуальной стратегии работы психотерапевтические «мишени» и ресурсы больных. Прежде всего, это - соотношение соматических и психологических факторов в представлении больных о причинах заболевания (внутренняя картина болезни). Большинство ортопедических больных акцентировали внимание на биологическом происхождении своего патологического состояния, и у них отсутствовал или был слабо выражен запрос на психологическую помощь и интерес к самоисследованию внутреннего мира. Соответственно, такие пациенты нуждались в работе по развитию мотивации к психотерапии. С пациентами обсуждались негативные последствия ортопедического заболевания для его жизни - сужение круга интересов, общения, избегающее поведение, исследовалась рефлексивность, способность к вербализации чувств. Изучалось качество социальной поддержки, отношения с семейным и ближайшим социальным окружением, наличие доверительных связей в субкультурной среде. Выяснялось основное содержание жизни больных, широта их интересов, характер ценностных ориентаций, особенно, мотивация к хирургическому лечению и длительному нахождению в стационаре и, как следствие, возможных контртерапевтических факторов.

Второй уровень психотерапевтической концепции - глубинноориентированный, когда исследовались источники дисфункционального мышления ортопедических больных и когнитивно-личностных образований (пессимизм, консерватизм, эмоциональная сдержанность, вторичная аутизация). Другими словами, выявлялись дисфункциональные базисные посылки - глубинные представления о себе, мире, окружающих людях. Базовые установки пациентов с патологией опорнодвигательного аппарата и стойкими депрессивными нарушениями были связаны с отказом от ответственности за свое здоровье, отсутствием внутренних возможностей повлиять на свою болезнь, когда ортопедическое заболевание являлось «приговором» и приводило их к одиночеству, негативным взглядам на настоящее, самого себя, будущее (автоматические мысли). Центральным убеждением, которое лежало в основе системы депрессивных построений, являлась сверхценная идея, что физический дефект - это отсутствие счастья. Причем больные не осознавали иррациональные убеждения, они обнаруживались в процессе терапевтической работы и в дальнейшем модифицировались, заменяясь на рациональные. Когда эти убеждения были сформулированы («вербализированы»), их дезадаптивный характер становился очевидным для большинства пациентов. В иных случаях, нами использовались различные аргументы и техники для побуждения больных к исследованию достоверности их убеждений. Конечная цель этого уровня терапии - развитие семантической точности, позволяющей адекватно оценивать текущую реальность. Это достигалось с помощью когнитив-

ного направления психотерапии, к которому относят: «рационально-эмотивную терапию», «мультимодальную поведенческую терапию», «тренинг преодоления стресса», «тренинг решения проблем», а также техники самоконтроля, такие как «терапия само-поддержки» [1; 7]. Выбор когнитивного подхода у наших больных определялся доказанной многими исследователями [1; 3; 4] высокой эффективностью его методик в терапии депрессивных расстройств как наиболее распространенных на этапе послеоперационной реабилитации. В ходе когнитивной терапии решался ряд задач: выявлялась сумма проблемных ситуаций, куммулирующихся в стационаре и вызывающих тяжелые эмоции (прежде всего, тревожно-депрессивного спектра); тестировались способности больного регистрировать свои мысли и чувства в этих ситуациях - в случаях, если выявлялось затруднение для больных в вербализации своих чувств (наблюдалось при выраженных депрессивных расстройствах), то ставилась дополнительная задача на развитие этих навыков. Их информировали о связи эмоциональных состояний и хода мышления, вегетативных реакций, а также о различных типах когниций.

При проведении лечебных мероприятий предложены и апробированы три дифференцированных методики, которые назначались с учетом клинических особенностей психических нарушений у ортопедических больных (табл. 1).

Таблица 1

Дифференцированные методики терапии ортопедических больных

с психическими расстройствами

I. Психотерапевтическая методика

Интегративная модель. Показания: адаптационные нарушения, невротические реакции, легкие депрессивные проявления, расстройства личности в стадии компенсации. 37 человек - монотерапия. 74 человек - сочетанная терапия (антидепрессанты - анксиолитики, гипнотики - малые нейролептики). Показания: стойкие невротические Сочетание методов психофармакотерапии и психотерапии. Показания: невротические развития, депрессивные проявления тяжелой степени, расстройства личности в стадии декомпенсации.

состояния, депрессивные проявления средней и тяжелой степени, расстройства личности в стадии суб- и декомпенсации.

II. Методика психофармакологической коррекции (111 человек) Методика включала в себя лечение как препаратами растительного происхождения, обладающими адаптогенными действиями, так и «классическими» психотропными средствами, курсами 3-8 недель, с перерывами до 2-х месяцев [3; 6]. У одной трети пациентов использовалась монотерапия антидепрессантами, обладающими широким сбалансированным спектром действия - коаксил (средние суточные дозы 37,5 мг), пиразидол (100-125 мг), паксил (20-40 мг); у двух третей - сочетанная терапия, когда лечение антидепрессантами на первой-четвертой неделе терапии дополнялось транквилизаторами, гипнотиками и малыми нейролептиками. После осуществления хирургического вмешательства практически для всех ортопедических больных актуальным являлась послеоперационная депрессия. В ранний послеоперационный период широко применялся нормотимик пиразидол с учетом его широкого спектра терапевтической активности, выраженного влияния на соматовегетативные проявления, минимума нежелательных побочных явлений [3]. У 2/3 наших пациентов на стадии послеоперационной реабилитации в качестве монотерапии назначался антидепрессант III поколения коаксил в связи со способностью этого препарата изменять нейроэндокринную реакцию на стресс [2; 5] как неотъемлемый компонент оперативного вмешательства: он предотвращал стрессиндуцированный поведенческий и когнитивный дефицит, а также корригировал ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс и не только ослаблял стрессиндуцированные морфологические изменения в гиппокампе, но и способствовал их обратному развитию, в частности, повышал спонтанную активность пирамидальных клеток гиппокампа. При выраженных тяже-

лых депрессивных нарушениях, особенно коморбидных с другими расстройствами (тревожными, фобическими, астеническими, обсессивно-компульсивными), у ортопедических больных использовался мощный препарат, один из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина - паксил, к фармакинетическим достоинствам которого относят длительный период полувыведения (16-21 час) [6], что давало возможность нам назначать его один раз в сутки.

При преобладании среди аффективных нарушений тревожных проявлений и их эквивалентов (в том числе и вегетативных) широко применялись традиционные транквилизаторы с выраженным анксиолитическим эффектом (феназепам, ксанакс, рела-ниум) в небольших и средних дозах, курсами не более 3-х недель (во избежание привыкания). В случаях доминирования тягостной ипохондрической и обсессивной симптоматики находили свое приложение малые нейролептики (эглонил, сонапакс, терален).

III. Методика комплексной коррекции

Методика предусматривала курсы психотерапии в содружестве с психотропными препаратами и включала в себя сочетание клинического и мультимодального подходов: BASIC-ID (по первым буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства).

Для описания методики комплексной коррекции (сочетание методов психофармакотерапии и психотерапии) психических нарушений, как чаще применяемой (120 человек), в таблице 2представлен пример комплексной терапии наиболее распространенных и тягостных тревожно-депрессивных расстройств.

Таблица 2

Комплексная программа терапии т ревожно-депрессивных расстройств

Модальность Описание Проведенные варианты терапии

Поведение Избегание социальных контактов из-за страха отвержения Тренинг уверенного поведения - моделирование, наблюдение и самоконтроль

Аффект Депрессия, тревога, страх, злость Идентификация чувств, парадоксальные приемы, обучение выражению гнева, метод дезидентификации

Ощущения Боль, чувство внутреннего напряжения Гипноз, прогрессивная мышечная релаксация

Представления Тяжелое, хроническое физическое уродство Использование позитивных образов, систематическая десенситизация

Когниции Иррациональные идеи неполноценности, обреченности Когнитивные приемы психотерапии

Интерперсональные отношения Отсутствие поддержки и взаимопонимания в семье Семейная психотерапия

Лекарства Ксанакс, Паксил Ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки

ВЫВОДЫ

1. Выбор методики психиатрической помощи основан на оценке всей совокупности отмеченных у больного психопатологических проявлений, их систематизации и соотношения с возможностями конкретных приемов воздействия, с учетом того, что такое воздействие производится параллельно с лечением ортопедической патологии.

2. Разработанная модель лечебно-реабилитационных мероприятий по нивелированию психических расстройств у больных с ортопедической патологией включает в себя четко дифференцированные, в соответствии с проявлениями психопатологи-

ческого симптомокомплекса, программы психотерапии и психофармакотерапии.

3. При использовании психотерапевтических техник следует руководствоваться принципом интегративности в отношении отбора конкретных приемов, сочетая их в работе с пациентом, а при психофармакологическом воздействии исходить из необходимости индивидуального подбора препаратов и доз с тенденцией к монотерапии.

4. В ходе проведения психотерапевтической коррекции целесообразно обучать и прививать пациентам навыки использования приемов аутотреннинга, направленного на нивелирование конкретных психопатологических проявлений, с рекомендацией последующего, после выписки из стационара, самостоятельного их использования.

5. Предложенные методики, учитывающие степень выраженности психических нарушений и индивидуальные особенности пациентов, технологичны, патогенетически обоснованы и могут использоваться в клинической медицине как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

6. Следует признать целесообразным введение в штатное расписание ортопедических клиник и специализированных отделений многопрофильных больниц должности медицинского психолога и врача-психиатра-психотерапевта для взаимодействия его со специалистами хирургического профиля.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильева, А.В. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия в лечении пограничных расстройств / А.В. Васильева // Психотерапия и клиническая психология (методы обучения, организация) : материалы Рос. конф. - СПб., 2000. - С. 261264.

2. Волошин, В. М. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (коаксил) / В.М. Волошин // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. - 2003. - № 5. - С. 123126.

3. Дробижев, М.Ю. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине / М.Ю. Дробижев, Е.А. Макух // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. - 2007. - № 4. - С. 64-68.

4. Карвасарский, Б.Д. Клиническая психология / Б.Д. Карвасарский. - СПб. : Питер, 2002. - 317 с.

5. Румянцева, Г.М. Клинико-психопатологические особенности посттравмати-ческого стрессового расстройства при разных типах стрессового воздействия и некоторые терапевтические подходы / Г.М. Румянцева, А.Л. Степанов // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. - 2006. - № 6. - С. 44-48.

6. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М. : Мед. информ. агентство, 2003. - 432 с.

7. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина. - СПб. : Питер, 2001. - 174 с.

ОСОБЕННОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОЦЕССА ПОДГОТОВКИ БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ

Владимир Владимирович Королев, кандидат педагогических наук, доцент, Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

Аннотация

В статье рассматриваются возможности оптимизации процесса подготовки будущих педагогов по физической культуре путем разработки и включения соответствующих спецкурсов непосредственно в образовательный процесс.

Ключевые слова: оптимизация, подготовка, педагог по физической культуре, физиче-