СПОСОБ ОСТЕОАРТРОПЛАСТИКИ ИМПРЕССИОННОГО ПОЛИФОКАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF OSTEOARTROPLASTICS OF IMPRESSIONAL POLY-FOCAL FRACTURE OF THE PERIPHERAL PART OF THE TIBIAL PLATEAU

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам, используемым при хирургическом лечении внутрисуставных импрессионных многооскольчатых переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
Известен способ остеосинтеза с использованием опорной пластины AO/ASIF. Выполняется доступ, обнажается и осматривается суставная поверхность. После репозиции суставной поверхности выполняют провизорную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект метафиза большеберцовой кости заполняется губчатой костью, которая поддерживает поднятую суставную поверхность. Остеосинтез завершают фиксацией опорной пластины к сломанной части большеберцовой кости. Спицы удаляют. Пластина фиксируется винтами, проведенными через репонированный мыщелок и расположенные ниже отделы большеберцовой кости (М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996, с. 568-571, рис. 13.12е, d; 13.14).
Недостатком данного способа является трудность репозиции перелома при многооскольчатом импрессионном дефекте периферической локализации на плато большеберцовой кости, вследствие чего опорная пластина не всегда может обеспечить восстановление конгруэнтности сустава; не создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости.
Известен способ оперативного лечения при импрессионном переломе центральной части мыщелка большеберцовой кости со смещением (С.С. Ткаченко. В кн. Военная травматология и ортопедия. Л., 1985, стр. 267). Способ заключается в освобождении и элевации вдавленного в губчатую кость суставного хряща, образующийся под ним дефект костной ткани заполняют консервированной губчатой аллокостью. Фиксация осуществляется двумя параллельно введенными винтами.
Недостатками указанного способа являются: нарушение питания репонированного суставного хряща, отделенного от подлежащей костной ткани; недостаточная механическая прочность репонированной части мыщелка. Замещение дефекта аллотрансплантатами из-за несоответствия формы дефекта и трансплантата может негативно сказаться на консолидации и остеорепарации перелома в целом. Недостатком способа также являются трудности его применения при периферической локализации импрессионного многооскольчатого перелома мыщелка большеберцовой кости.
Известно устройство для репозиции суставной поверхности (патент РФ на полезную модель №98896, 2010), содержащее полый цилиндрический корпус с режущим краем и размещенный внутри него толкатель с возможностью продольного перемещения, отличающееся тем, что диаметр толкателя соответствует диаметру корпуса, при этом на конце толкателя выполнен утолщенный цилиндрический обушок, кроме того, корпус снабжен съемной опорой с ручкой.
Недостатком данного устройства является то, что при его использовании применяются ударные воздействия на устройство и соответственно на суставную поверхность, что может привести к дополнительному травмированию из-за затруднения дозирования режущих сил при ударах. Недостатком устройства также является невозможность его применения при периферической локализации многооскольчатого импрессионного перелома плато большеберцовой кости.
Известен способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости (патент РФ №2228152 от 10.05.2004), включающий репозицию суставной площадки и установку опоры для сломанного мыщелка, отличающийся тем, что производят остеотомию мыщелка, репозицию суставной поверхности, вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка, фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома. Способ также предусматривает, что фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины.
Недостатками способа является нарушение непрерывности кости в месте будущей консолидации перелома за счет внедрения металлической части пластины между отрепонированным мыщелком и метадиафизом большеберцовой кости. Также недостатком способа является недостаточная стабильность фиксации элевированного участка мыщелка, так как последний фиксируется только одним винтом, проведенным вне пластины.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ остеосинтеза центрального компрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости [патент РФ 2071736 от 20.01.1997], предусматривающий проведение внесуставной цилиндрической остеотомии сломанной части мыщелка по направлению к условному центру вдавления, далее цилиндрической полой фрезой производят остеотомию мыщелка. Получившемуся костному цилиндру придают подвижность и производят репозицию проксимальным перемещением всего блока до уровня суставной поверхности большеберцовой кости, при этом образуется периферический дефект в мыщелке. Этот дефект заполнят костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, взятым полой фрезой того же диаметра. При плотном соприкосновении трансплантата и перемещенного костного цилиндра производят их фиксацию перекрестными спицами к неповрежденной части мыщелков.
Однако данный способ неприменим при локализации мнооскольчатого полифокального импрессионного дефекта на периферической части мыщелка большеберцовой кости; также фиксация аутотрансплантата только спицами Киршнера с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой не может обеспечить абсолютную стабильность репонированного импрессионного участка и профилактику его проседания при разработке движений. Недостатком выполнения данного способа также является гипсовая иммобилизация конечности в послеоперационном периоде, что может обусловить контрактуру коленного сустава.
Задачей настоящего изобретения является восстановление правильной анатомической формы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости при многооскольчатом полифокальном периферическом импрессионном переломе мыщелка.
Техническим результатом настоящего изобретения является обеспечение в раннем послеоперационном периоде благоприятных условий для восстановления движений в коленном суставе.
Поставленная задача решается тем, что в способе остеоартропластики импрессионного полифокального многооскольчатого перелома большеберцовой кости с локализацией импрессионного дефекта в периферической зоне мыщелка производят доступ к поврежденному мыщелку, субменисковую артротомию. Выполняют парциальную резекцию импрессионного костного периферического участка мыщелка в пределах здорового гиалинового хряща; далее выполняют забор трикортикально-губчатого участка гребня крыла подвздошной кости необходимого размера. Извлеченный участок тазовой кости моделируют в соответствии с резекционным дефектом плато большеберцовой кости, далее производят вбивание трансплантата в резекционный участок таким образом, чтобы его выпуклая поверхность располагалась проксимально, а вогнутая - дистально. Производят рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях для оценки адекватности восстановления конгруэнтности сустава. Фиксацию трансплантата проводят 2-3 спицами Киршнера, проведенными субхондрально по типу пинов до здорового мыщелка параллельно друг другу, после чего спицы загибают и скусывают, далее вбивают в трансплантат. Для обеспечения ригидной фиксации и жесткой стабильности под трансплантатом устанавливают опорную LC-DCP пластину без угловой стабильности в компрессирующей манере, что обеспечивает профилактику вторичного проседания мыщелка. Рану ушивают послойно, причем мениск фиксируют отдельными лигатурами к загнутым спицам-пинам. Устанавливают активный дренаж. Со второго дня больного активизируют, обучая ходьбе с костылями без осевой нагрузки на оперированную ногу, начинают разработку движений в коленном суставе под контролем методиста ЛФК. Способ позволяет восстановить нормальную анатомию сломанного мыщелка большеберцовой кости, что обеспечивает восстановление полного объема движений в коленном суставе при сложных многооскольчатых внутрисуставных импрессионных полифокальных переломах плато большеберцовой кости периферической локализации.
Настоящее изобретение поясняется чертежами.
На Фиг. 1 представлена копия рентгенограммы коленного сустава больной К., 75 лет, в прямой проекции.
На Фиг. 2 представлена копия рентгенограммы коленного сустава больной К., 75 лет, в боковой проекции. Определяется многооскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости.
На Фиг. 3 представлена копия КТ-граммы коленного сустава больной К., 75 лет: фронтальный срез.
На Фиг. 4 и Фиг. 5 представлена копия КТ-граммы коленного сустава больной К., 75 лет: 3D-реконструкция внутрисуставной травмы - четко визуализируется многооскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка.
На Фиг. 6 и Фиг. 7 представлены копии фотографий из операционной. В условиях L-образного наружного доступа произведена остеоартропластика импрессионного перелома наружного мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости, который фиксированан в положении легкой гиперкоррекции тремя параллельно заведенными спицами Киршнера, которые загнуты и скушены. Перелом также фиксирован опорной L-образной пластиной в компрессирующей манере.
На Фиг. 8 представлена копия рентгенограммы коленного сустава после операции больной К., 75 лет, прямая проекция.
На Фиг. 9 представлена копия рентгенограммы коленного сустава после операции больной К., 75 лет, боковая проекция. Достигнута правильная конгруэнтность и анатомия в коленном суставе.
На Фиг. 10 и Фиг. 11 представлены копии фотографий, характеризующих функцию коленного сустава больной К., 76 лет, через 12 месяцев после операции: объем движений достаточный.
Способ остеоартропластики импрессионного полифокального перелома периферической части плато большеберцовой кости осуществляют следующим образом.
Операцию проводят в два этапа в одну операционную сессию.
Первым этапом выполняют L-образный наружный или L-образный внутренний хирургический доступ к поврежденному мыщелку большеберцовой кости (выполнение L-образных доступов позволяет полноценно визуализировать сломанный мыщелок). Проводят подменисковую артротомию коленного сустава, мениск прошивают и берут на держалки. Далее удаляют все костно-хрящевые мелкие отломки в области вдавленного эпифиза проксимального отдела большеберцовой кости. Проводят парциальную резекцию импрессионного периферического перелома в пределах здорового суставного хряща. Операционной линейкой измеряют длину и ширину резекционного дефекта. Операционную рану обкладывают стерильными салфетками, смоченными физиологическим раствором.
Вторым этапом выполняют хирургический доступ по краю гребня крыла подвздошной кости. Выделяют участок крыла нужной формы и размера, при помощи остеотома в стандартной манере производят забор трикортикально-губчатого фрагмента тазовой кости. Рану ушивают наглухо по общепринятым правилам. Извлеченный участок тазовой кости моделируют в соответствии с резекционным дефектом мыщелка большеберцовой кости таким образом, чтобы восстановить его нормальную анатомию. Далее производят импакцию по типу «press fit» смоделированного участка гребня крыла подвздошной кости в резекционный дефект мыщелка, причем участок гребня своей выпуклой стороной устанавливается проксимально, вогнутой - дистально таким образом, чтобы создать гиперкоррекцию положения на 2 мм. Через аутотрансплантат проводят 2-3 спицы Киршнера до здорового мыщелка параллельно друг другу. Под область аутотрансплантата устанавливают опорную LC-DCP пластину в компрессирующей манере, что позволяет профилактировать проседание мыщелка в послеоперационном периоде. Производят ЭОП- и рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях для оценки адекватности восстановления конгруэнтности коленного сустава. Рану ушивают послойно с обязательным восстановлением капсулы сустава, причем мениски фиксируют отдельными лигатурами к спицам-пинам, проведенным через аутотрансплантат. Со второго дня начинают ЛФК коленного сустава под контролем методиста, обучают ходьбе с костылями без опоры на оперированную конечность. Способ позволяет восстановить нормальную анатомию сломанного мыщелка большеберцовой кости, что обеспечивает восстановление полного объема движений в коленном суставе при сложных многооскольчатых внутрисуставных импрессионных полифокальных переломах плато большеберцовой кости периферической локализации.
Клинический пример выполнения способа
Больная К., 75 лет, поступила в приемный покой ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга с диагнозом: «Многооскольчатый внутрисуставной импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости» (Фиг. 1-2).
Больной для детализации морфологии перелома было выполнено КТ-исследование, на срезах которого обнаружен полифокальный многомелкооскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (Фиг. 3-5).
При госпитализации в травматологическое отделение №1 было принято решение о проведении оперативного лечения в объеме «остеоартропластики наружного мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости». На 8-е сутки после поступления и проведения предоперационного обследования больная взята в операционную. После обезболивания больную уложили на операционном столе в положении лежа на спине. Первым этапом выполнен доступ к коленному суставу, проведена подменисковая артротомия, удаление свободнолежащих мелких костно-суставных осколков и выполнена парциальная резекция импрессионного участка наружного мыщелка до уровня здорового гиалинового хряща. Далее проведен забор трикортикально-губчатого аутотрансплантата нужного размера из гребня крыла подвздошной кости, который был смоделирован в соответствии с резекционным дефектом наружного мыщелка и установлен в последний таким образом, чтобы восстановить нормальную анатомию и конгруэнтность коленного сустава (Фиг. 6-7).
После рентгенологического контроля рану ушили послойно с обязательным восстановлением капсулы сустава и подшиванием мениска к спицам-пинам. На второй день больную активизировали, начали разработку движений в коленном суставе. На десятые сутки после операции больная выписана из стационара с рекомендациями по дальнейшему лечению и реабилитации. Рентгенологический контроль показал восстановление нормальной анатомии коленного сустава (Фиг. 8-9). Через 12 месяцев после операции конечный результат расценен как хороший, функция конечности восстановлена, больная довольна проведенным лечением, осложнений не наблюдалось, объем движений в коленном суставе достаточный (Фиг. 10-11).
Предлагаемый способ остеоартропластики импрессионного полифокального перелома периферической части плато большеберцовой кости является безопасным и эффективным методом хирургического лечения периферических внутрисуставных импрессионных переломов мыщелков плато большеберцовой кости. Позволяет достигнуть восстановления анатомии и конгруэнтности коленного сустава для обеспечения ранней функции. Способ используется в Центральной городской клинической больнице №24 города Екатеринбурга.