СПОСОБ РАННЕГО ДОКЛИНИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАГНОЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОЧАГОВ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
METHOD OF EARLY PRECLINICAL PREDICTION OF WOUND ABSCESS AFTER SECONDARY SURGICAL TREATMENT OF PUS INFECTION CENTERS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к активной тактике хирургического лечения гнойных ран, абсцессов, флегмон и других очагов неспецифического бактериального воспаления. Активная тактика заключается в рассечении инфицированной раны для выполнения ее полноценной ревизии, или широком вскрытии очага гнойной инфекции и производстве радикальной вторичной хирургической обработки (ВХО) образовавшейся гнойной раны. ВХО включает в себя некрэктомию, иссечение тканей, находящихся в стадии экссудативно-инфильтративной дезорганизации с «гнойными» грануляциями и уплотненными очагами инфильтрации, в результате чего инфицированная (гнойная) рана приобретает свойства раны контаминированной. Затем рана подвергается воздействию известных приемов физической деконтаминации, после чего ее закрывают первичным или первично-отсроченным швом с оставлением сквозного активного проточно-аспирационного, дренажа (Б.М. Костюченок, В.А. Думчев, В.А. Карлов. Современное лечение гнойной раны // Советская медицина. - 1977. - №3. - С. 123-127; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок (ред.) Раны и раневая инфекция. - М: Медицина. - 1990. - 592 с.). Несмотря на все преимущества перед традиционным лечением гнойников и гнойных ран, у больных, пролеченных активным хирургическим методом, послеоперационные гнойные раневые осложнения все-же встречаются в 15-30% случаев. Однако, развитие послеоперационного гнойного осложнения в ране, подвергнутой ВХО, можно предотвратить, если обнаружить это осложнение рано, в стадии серозной экссудации, до появления клинических признаков нагноения (Л.А. Фаустов и соавт. Цитологические особенности раневого экссудата в процессе заживления послеоперационных ран, ушитых съемными мышечно-апоневротическими швами. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2000. - №4. - С.46-48; С.Н. Щерба. Новые подходы к профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у колопроктологических больных: Автореф. дис.доктора мед. наук. - Краснодар, 2017. - 48 с.). В такой ситуации, способ простого и быстро выполнимого распознавания развивающегося нагноения, когда клиника осложнения еще отсутствует, может оказать неоценимую помощь.
Известны способы прогнозирования нагноения операционных ран, требующие цитологических, биохимических и бактериологических исследований. В частности, С.Е. Гуменюк и соавт. (2000) разработал способ прогнозирования гнойных осложнений после ВХО по поводу воспалительных заболеваний мягких тканей (Патент РФ №2146367. - «Способ прогнозирования течения раневого процесса», Опубликован 10.09.2000). Для этого одновременно исследуют количество нейтрофилов периферической крови и крови, взятой из раны. При обнаружении обратной корреляционной взаимосвязи этих показателей прогнозируют осложненный раневой процесс, а при прямой корреляционной связи - его неосложненное течение. В.В. Кузьмин, О.Л. Андреева (2007) использовали определение факторов, формирующих антиоксидантные процессы (Патент РФ №2310850 «Способ прогнозирования послеоперационного нагноения раны», - Опубликован 20.11. 2007). Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов и снижение активности ферментов антиоксидантной системы, по сравнению с дооперационным уровнем, авторы рассматривают как признак, прогнозирующий послеоперационное нагноение. A.M. Чевычалов, С.Ж. Исаев, А.Г. Кравцов и др. (2007) производили бактериологическое исследование случайных ран на 1-3 сутки после выполнения первичной хирургической обработки (Патент РФ №2291428, «Способ прогнозирования нагноений ран», опубликован 10.01.2007). Обнаружение бацилл каталазообразующих и грамположительных расценивалось, как малая вероятность развития инфекции.
Приведенные способы связаны со сложными лабораторными исследованиями, требующими затраты времени и участия узких специалистов лабораторного дела, в силу чего они не получили распространения, ибо оказались не выполнимыми для экспресс-прогнозирования.
2
2
2
2
2
2
2
2
Известны простые и быстро выполнимые способы мониторирования раневого процесса, основанные на определении паравульнарного парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО ) оксимонитором ТСМ-4 датской фирмы «Radiometer». Р.Г.Плавник, А.И. Горюнов (1990) изучили влияние нагноения на ТсрО в воспаленных тканях до и после вскрытии гнойника (Р.Г. Плавник, А.И. Горюнов. Особенности кислородного снабжения гнойных ран при двухэтапном активном хирургическом лечении по данным чрезкожного определения напряжения кислорода. // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С. 6-7). Напряжение кислорода в капиллярной крови паравульнарных тканей сравнивали с ТсрО здорового симметричного участка тела. Первичный шов не накладывали, а рану вели открытым способом до ее очищения. Установлено, что возрастание ТсрО является благоприятным, а снижение - неблагоприятным признаком течения раневого процесса. И.А. Абушкин и соавторы (2002 ) выявили аналогичную закономерность ТсрО в зависимости не только от выраженности воспаления, но и от размеров раны (И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2002. - Т. 161. - №1. - С. 51-54). Кроме того, авторы вышеупомянутых статей подтвердили факт образования спазма прекапиллярных сфинктеров, выявленный A.M. Чернухом (1984) при воспалении (A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. Микроциркуляция. - М.: 1984. - 426 с.). В.М. Чекмарев и соавт.(1999) увязали этот феномен с обратной корреляцией микроциркуляции (ТсрО) по отношению к макрогемодинамике, выявленный с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (В.М. Чекмарев, В.Т. Кривихин, А.А. Мартино и др. Лазерная допплеровская флоуметрия для диагностики и контроля течения гнойно-воспалительного процесса. // Детская хирургия. - 1999. - №5. - С. 39-42). Приведенные способы мониторирования раневого процесса, основанные на изучении ТсрО, при всех их достоинствах, не отражают достоверного сравнения дооперационных величин этого показателя в очаге гнойной инфекции с их значениями после выполнения радикальной санирующей ВХО, которая превращает гнойник сперва в гнойную рапу, а затем - в рану контаминированную. Кроме того, в приведенных публикациях не содержится сведений о диапазоне паравульнарного ТсрО до и после ВХО у больных с атеросклеротической или диабетической циркуляторной ишемией, которая часто отягощает гнойную инфекцию и влияет на исход хирургического лечения.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
В качестве ближайшего аналога принята работа А.И Горюнова «Напряжение кислорода капиллярной крови, как объективный критерий прогнозирования течения раневого процесса после операции у больных сахарным диабетом» (А.И. Горюнов. // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С. 14-16). Поскольку шкала оксимонитора ТСМ-4, которым мы пользовались, градуирована в миллиметрах ртутного столба, эти сведения, которые в статье А.И. Горюнова, выраженные в килопаскалях, переведены нами в мм рт ст. В цитируемой статье А.И. Горюнова сказано, что с целью «… прогнозирования течения раневого процесса после хирургической обработки гнойного очага или раны, с наложением швов и активным дренированием…», рО в капиллярной крови определяли транскутанным методом. «…Определяли рО в области гнойного очага при поступлении больных в стационар, а затем ежедневно по протяжению гнойной, обработанной и зашитой раны, отступя 1, 2, 3 см и более от се края с обязательным контролем в симметричных непораженных участках кожи». «В качестве контроля, рО определяли также у здоровых лиц и людей больных сахарным диабетом, но не имеющих гнойной патологии». «Регистрировали рО в контрольных группах в тех же точках, что и у больных». У здоровых лиц рО в тканях составило в среднем 61,7±1,4 мм рт ст, с колебаниями от 20,55 до 74,25 мм рт ст.У больных сахарным диабетом без гнойной патологии рО составило в среднем 41,8±3,7 мм рт ст с колебаниями от 21,7 до 64,5 мм рт ст. У больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными процессами, при поступлении в стационар на симметричных здоровых участках кожи рО составляло от 16,5 до 41,25 мм рт ст, в среднем 28,35±3,07 мм рт ст. Самое главное, что в тексте и выводах статьи сказано, что «…если через 2-3 дня после хирургической обработки гнойной раны рО на расстоянии 1 см от ее краев не повышалось до 12,75 мм рт ст, приступали к терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и подавление оставшейся микрофлоры». Иначе говоря, паравульнарный послеоперационный уровень ТсрО, не превышающий 12,75 мм рт ст, автор прототипа расценивает, как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий об угрозе нагноения зашитой и дренированной операционной раны. Причем прогностическое значение этой величины декларируется независимо от значений ТсрО, выявленных в этом же очаге хирургической инфекции при поступлении, до выполнения ВХО. По какой-то причине дооперационные значения ТсрО в очагах инфекции вообще не сообщаются, а автор ограничивается информацией о величинах ТсрО только на симметричных здоровых участках кожи. В то же время, автор прототипа приводит паравульнарные значения ТсрО обработанных и зашитых гнойных ран у больных сахарным диабетом у которых наступило заживление первичным натяжением. Эти значения в первые сутки после операции составили на расстоянии 1 см от краев зашитой раны в среднем 12,75 мм рт ст.«…На 2-3 сутки на расстоянии 1 см от краев раны ТсрО достигало 16 мм рт ст., и только к 7-8 дню после операции ТсрО на расстоянии 1 см от края раны повышалось до 28,8 мм рт ст.» Как же можно утверждать, что ТсрО, равное 12,75 мм рт ст служит неблагоприятным прогностическим признаком, когда при тех же условиях, при усредненном уровне ТсрО в пределах 16,35 мм рт ст, у всех оперированных больных наступило заживление ран первичным натяжением? Заявители статистически сравнили эти средние величины из статьи А.И. Горюнова (12,75 и 16,35 мм рт ст) по методу Стьюдента и установили, что при количестве оперированных больных равном 34-м и значениях стандартных усредненных ошибок (m) от ±0,8 до ±2,2, средние величины (М), равные 12,75 и 16,35 не могут иметь между собой достоверных различий (р>0,1). Автор статьи, взятой в качестве ближайшего аналога, пришел к чрезвычайно важному выводу, что наличие гнойного очага у больных сахарным диабетом значительно усугубляет нарушение микроциркуляции. Однако, отсутствие достоверности в определении прогностически значимой величины ТсрО явилось следствием того, что послеоперационные результаты транскутанной оксиметрии не сопоставлялись с дооперационными. Кроме того, при этом не учитывались отличия атеросклеротической ангиопатии от диабетической, которая имела место не менее, чем у 1/3 оперированных больных, и явилась у них причиной ишемии. Таким образом, способ, принятый в качестве ближайшего аналога, является недостоверным, характерным значительными временными затратами.
2
Ни в каких других доступных литературных источниках нам не удалось получить сведений о паравульнарной динамике рО при заживлении инфицированных ран первичным или вторичным натяжением после выполнения у них вторичной хирургической обработки.
Задачей предлагаемого изобретения является создание достоверного, быстро и легко выполнимого способа прогнозирования инфекционных осложнений в ранах, закрытых первичным или первично отсроченным швом, после выполнения ВХО по поводу гнойных ран, абсцессов или флегмон.
2
2
2
Сущностью изобретения является способ перкутанного измерения парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО) в области очага инфекции до его вторичной хирургической обработки и повторное паравульнарное измерение ТсрО, но уже на 3-5 сутки после хирургической обработки. Способ отличается и тем, что сохранение в паравульнарной зоне значения ТсрО на дооперационном уровне, снижение или статистически недостоверное увеличение его до 2 мм рт ст на 3-5 сутки после ВХО, определяет статистически достоверный признак высокого риска развития гнойного осложнения
2
2
Техническим результатом изобретения является установленный факт, что снижение паравульнарного ТсрО в течение первых 3-5 суток после производства ВХО, его стабилизация или прирост на 2 мм рт ст и менее, статистически достоверно свидетельствует о прогнозировании риска развивающегося нагноения операционной раны. Ранняя и достоверная значимость этого признака проявляется даже при полном отсутствии клинических физикальных симптомов бактериального воспаления. С другой стороны, нарастание паравульнарного ТсрО на 3 мм рт ст и более в течение 3-5 первых послеоперационных суток, с достоверным отличием от его дооперационного значения, прогнозирует неосложненное течение послеоперационного периода и заживление операционной раны по типу первичного натяжения. Отличительными преимуществами предложенного Способа является обнаруженное положительное влияние вторичной хирургической обработки инфицированных ран, абсцессов и флегмон, на парциальное давление кислорода в капиллярной крови. Кроме того, предложенный Способ дал возможность достоверно и своевременно оценивать риск вероятного развития инфекционных осложнений после неудачных результатов вторичной хирургической обработки в гнойной хирургии. Все это позволило направлять лечебные усилия на трансформацию воспалительно-дегенеративного типа течения раневого процесса в воспалительно-регенеративный прежде, чем наступит его необратимое дегенеративно-некротическое превращение. В результате применения предлагаемого способа, удалось уверенно прогнозировать развитие гнойных осложнений, связанных с ВХО и своевременно принимать меры лечебно-профилактического характера.
2
2
Предлагаемый способ осуществляют методом транскутанной оксиметрии. Для этого используют оксимонитор-газоанализатор ТСМ-2, ТСМ-3 или ТСМ-4 датской фирмы «RADIOMETER». С помощью этого прибора можно достаточно точно определить парциальное давление кислорода в капиллярной крови (ТсрО), которое является интегративным показателем региональной микроциркуляции. Методика определения ТсрО в капиллярной крови кожи заключается в следующем. На исследуемом участке кожного покрова, с помощью самофиксирующегося кольца, приклеивают датчик, каковым является электрод Кларка, со встроенной микропечью. Предварительно кожу протирают 70° медицинским спиртом. Датчик устанавливают на участке кожи с ровной поверхностью, лишенной волос, гиперкератоза и рубцевания, что обеспечивает герметичное прилегание самофиксирующегося кольца к поверхности тела. Допустимо сбрить волосы и отмыть ороговевший слой 0,25% раствором нашатырного спирта. Исследованию доступна любая поверхность человеческого тела, кроме опорной подошвенной поверхности стопы и волосистой, не облысевшей, части головы. После установки датчика, между кожей и полупроницаемой мембраной электрода, в камеру самофиксирующегося кольца, помещают 3-4 капли контактной жидкости, запатентованной изготовителем как S-44416. В свою очередь, между полупроницаемой мембраной электрода и его регистрирующим устройством, находится другой запатентованный электролит - S-44316. В течение 20-25 минут кожа под электродом прогревается до 43°С. При такой температуре происходит предельное для больного расширение кожных капилляров, вследствие чего микроциркуляция достигает индивидуального максимума. Благодаря этому наступает динамическое равновесие парциального давления газов, в том числе и кислорода, содержащегося в крови кожных капилляров и в жидких средах электрода, что и регистрируется прибором. Парциальное давление кислорода под электродом отображает его доставку к коже и, тем самым, объективно характеризует региональный уровень микроциркуляции. Сигнал, улавливаемый прибором, преобразуется компьютерной приставкой в числовые значения, выраженные в мм. рт.ст. (Б.Г. Кобулия, Д.Б. Асатиани, Н.Г. Цховребашвили и соавт. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия - 1990. - №5. - С. 72-76; В.М. Криворотенко, О.И. Калашникова. Выбор уровня ампутации нижних конечностей при гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета// Международная конференция «Раны и раневые инфекции». Тезисы докладов. М.: - 1993. - С. 378-379).
2
2
2
2
Исследованиями, проведенными в нашей клинике на 48 здоровых добровольцах (студентах) подтверждены известные нормы ТсрО. Так, для кожи конечностей нормой является напряжение кислорода в пределах от 40 до 58 мм рт. ст., а для туловища, шеи и лица - в диапазоне от 50 до 55 мм рт ст (Б.Г. Кобулия, Д.Б. Асатиани, Н.Г. Цховребашвили и соавт. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия - 1990. - №5. - С. 72-76; Д.Ф. Джумба, В.М. Бенсман, Ю.А. Куликов. Пути улучшения результатов ампутационного лечения при гнойно-некротических осложнениях декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар: 1995. №2-3 (9-10). С. 27-30; А.И. Горюнов. Напряжение кислорода капиллярной крови, как объективный критерий прогнозирования течения раневого процесса после операции у больных сахарным диабетом // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С.14-16; П.А. Галенко-Ярошевский, В.М. Криворотенко, Г.Ф. Музыченко и соавт. Коррекция микроциркуляции в нижних конечностях при лечении гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию образования Краснодарского ожогового центра. Краснодар: 1993. С. 82-85; С.Н. Щерба. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар: 2015. №6 (155). С. 138-141; И.А. Абушкин, B.Г. Абушкина, В.А. Привалов. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2002. №1 (161). C. 51-54). Эти величины соответствуют норме при условии, что магистральные артерии не поражены гемодинамически значимым атеросклерозом и отсутствует капилляротоксикоз. Изучение результатов транскутанной оксиметрии, у 463 пациентов, как болеющих сахарным диабетом, так и у гнойных больных, имеющих нормальный углеводный обмен, позволило выделить три степени тканевой ишемии. Снижение ТсрО до 39-32 мм. рт.ст., при среднем его значении 34,0±0,5, свидетельствует о компенсированной тканевой ишемии 1-й степени, которая обусловлена только микроангиопатией или стенозами артерий, мало влияющими на макрогемодинамику. При субкомпенсированной тканевой ишемии 2-й степени ТсрО снижается до 30-28, в среднем, до 29±0,7 мм. рт.ст., Если при этом использовать обследование ультразвуковой доплерографией, на конечностях удается выявить окклюзию одной из парных магистральных артерий или множественные субкритические стенозы. Снижение диапазона ТсрО до 26-20 мм. рт.ст. и ниже знаменует декомпенсированную, или критическую ишемию, которая возникает при блокаде магистрального кровотока. (В.М. Бенсман. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. - М.: 2010. Медпрактика - М. 472 с.).
2
2
2
2
2
2
2
В процессе лечения больных с гнойными ранами, абсцессами, флегмонами и осложненной инфекцией диабетической стопой, заявители постоянно наблюдали у них признаки местной, в том числе паравульнарной, тканевой ишемии разной степени тяжести. Причем у этих пациентов далеко не всегда удавалось обнаружить атеросклероз магистральных артерий, могущий стать причиной тканевой ишемии. Такая ишемия исчезала через 3-5 суток после вторичной хирургической обработки при условии, что эта операция завершалась первичным или первично отсроченным швом и приводила к заживлению раны первичным натяжением. Поэтому такую ишемию следует считать обратимой, то есть функциональной. Через указанный промежуток времени ТсрО возрастало на значения доверительного интервала (М±3m), достоверно превышающего ее исходную величину (р<0,05 - р<0,005). Как правило, эта достоверная величина ТсрО составляла 3-5 мм рт ст и более. Зачастую в таких случаях ТсрО показывало снижение тяжести ишемии на одно классификационное значение. Так, если у данного больного, имеющего гемодинамически значимый атеросклероз, до ВХО ТсрО показывало декомпенсированную или субкомпенсированную ишемию, то после успешно выполненной ВХО ишемия соответственно становилась субкомпенсированной или компенсированной. У пациентов с не нарушенной атеросклерозом или диабетом гемодинамикой, ишемия после успешной ВХО сменялась полной нормализацией региональной микроциркуляции. На основании большого числа исследований ТсрО у больных с острым течением инфицированных ран, заявители пришли к заключению, что паравульнарное исследование ТсрО в 2-3 см от края раны показывает достоверное его значение. Для невскрытого очага гнойной инфекции аналогичное свойство приобретает кожа в 2-3 см от границы пальпируемого воспалительного уплотнения тканей (инфильтрата), точнее между ним и тканями нормальной консистенции. Важно только при повторном (послеоперационном) исследовании измерять ТсрО также в 2-3 см от краев зашитой операционной раны. При отеке или склерозирующем уплотнения кожи, исследование приходится повторять в 2-3 точках изучаемого сегмента конечности. Результатом считается средняя арифметическая всех измерений одного уровня.
2
Ранее сообщалось о собственных клинических наблюдениях и заимствованных из литературы сведениях о том, что гнойное воспаление ухудшает паравульнарную микрогемодинамику. Вскрытие гнойника, наложение отсроченного шва, уменьшение размеров раны, может улучшить региональную микроциркуляцию. Видимо, в результате излечения гнойного воспаления наступает снижение ацидоза и зависимой от него прекапиллярной вазоконстрикции (A.M. Чернух, 1984). Исчезает прекапиллярный спазм, уменьшается артериоло - венулярный сброс, «синдром обкрадывания» и экссудативный отек, что ведет к снижению внутритканевого давления. Улучшается перфузия капилляров и исчезает ишемия (Р.Г. Плавник, А.И. Горюнов, 1990; А. Жюнод, 1997; Р.Е. Григлевская, 1997; И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов, 2002; R. Fischer et al., 2004). Прекращение гнойного воспаления при СДС всегда приводит к приросту микроциркуляции на значения ТсрО, порядка 3-5 мм рт ст и более (см. таблицу 1).
2
2
В подтверждение полученных результатов, в приложении приведен рисунок 1, отражающий степень улучшения региональной микроциркуляции у больных осложненными формами СДС, после прерывания гнойного воспаления, достигнутого радикальной вторичной хирургической обработкой. Содержание таблицы 1 и ее экстраполированное графическое изображение на рисунке 1 (См приложение), демонстрируют способность вторичной хирургической обработки прерывать нагноительный процесс стопы диабетика и улучшать тканевую микроциркуляцию. При знакомстве с графиком на рисунке 1 нетрудно заметить, что после ликвидации гнойного очага почти у всех больных ишемической, а, особенно, нейроишемической формами СДС, низкие значения ТсрО возрастают, а у части из них достигается уровень субкомпенсации. Только у отдельных больных, ишемия остается декомпенсированной, но уже как следствие окклюзионного, органического нарушения кровотока. Кроме того, под нашим наблюдением находилось 64 других больных СДС, у которых после ВХО очагов нагноения не наблюдалось улучшения паравульнарной микроциркуляции, а гнойное воспаление рецидивироапло, что отражено в таблице 2. У этих пациентов синдром диабетической стопы, с ишемией, не тяжелее субкомпенсации, проявлялся в виде глубоких плантарных и тыльных субфасциальных флегмон стопы, а также восходящей инфекции межмышечных пространств голени. Таблица 2, содержит статистически достоверные сведения о том, что у всех этих 64 больных паравульнарное ТсрО в послеоперационном периоде, после выполненной ВХО, практически не изменилось и осталось на низком уровне. Для сравнения, в этой же таблице результаты неудачного выполнения ВХО у 64 пациентов
2
сопоставлены с прогнозированным положительным результатом усредненной суммы всех 334 больных СДС, представленных ранее в таблице 1. Рисунок 2, представленный в приложении, графически отображает прогнозирование неблагоприятного результата хирургического лечения флегмон стопы у 64 больных СДС, у которых вторичная хирургическая обработка не прервала нагноительный процесс. Доклиническим сигналом формирующегося инфекционного осложнения у этих пациентов явилось отсутствие улучшения региональной микроциркуляции. На иллюстрирующем таблицу 2 графическом рисунке 2 (см. приложение), стандартные ошибки (m) средних арифметических величин ТсрО, экстраполированы в доверительные интервалы, путем увеличения численного значения «т» в три раза. Размах доверительных интервалов достаточно точно совпадает с имевшим место распределением вариантов показателей тканевой микроциркуляции.
2
2
2
Для того, чтобы убедиться, что острая гнойная инфекция действительно ингибирует микроциркуляцию и вызывает локальную ишемию у всех людей, а не только у больных СДС, проведено изучение регионального ТсрО у 65 пациентов, не страдающих сахарным диабетом и не имеющих заболеваний магистральных артерий. Эти лица, имели нагноения лапаротомных ран после вмешательств на органах брюшной полости (25), после секвестрнекрэктомии по поводу хронического остеомиелита (2) и в результате эндопротезирования крупных суставов (8). Другим 30 больным делали радикальные вторичные хирургические обработки по поводу флегмон различной локализации. Имевшиеся у этих больных гнойные заболевания, в том числе и раневые послеоперационные осложнения, подвергались активному хирургическому лечению. Будет не лишним напомнить, что в этих исследованиях было полностью исключено влияние нарушенного метаболизма, присущего сахарному диабету, а также каких либо элементов ангиопротективного лечения, кроме коррекции гемореологии и гемокоагуляции по показаниям. Из 65-и больных этой группы наблюдений, в 49 случаях региональное ТсрО на 3-5 сутки после ВХО возросло, в среднем, на 10 мм рт ст, что оказалось благоприятным прогностическим признаком (см. табл. 3). У остальных 16 больных, у которых после ВХО не наблюдалось достоверного возрастания ТсрО, наступило нагноение операционных ран.
2
В дополняющих таблицу 3 рисунках 3 и 4 (см. приложение), графические изображения доверительных интервалов динамики ТсрО экстраполированы с увеличением значений «m» в три раза (М±3 m). Рисунок 3 демонстрирует степень улучшения региональной микроциркуляции у 49 больных с нормальным углеводным обменом после выполнения радикальной вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции. Пункт 1 рисунка 3 дает представление о степени ингибиции микроциркуляции нагноительным процессом, из-за чего развивается декомпенсированная ишемия. Из содержания п. 2 этого же рисунка становится очевидным, что при неосложненном послеоперационном периоде региональная микроциркуляция на 3-5 сутки восстанавливается до уровня вполне компенсированной ишемии. Далее (п.3), на шестые - восьмые сутки после наложения швов (девятые- тринадцатые сутки послеоперационного периода) паравульнарная микроциркуляция у больных, не отягощенных сахарным диабетом, полностью нормализуется. Иную закономерность региональной микроциркуляции можно было наблюдать у 16 больных, переживших рецидив нагноения, после неудачно выполненной ВХО очага гнойной инфекции (см. таблицу 3 и рис. 4 в приложении). У этих пациентов гнойно-деструктивные заболевания были более серьезными и протекали тяжелее, нежели у 49 больных, не имевших послеоперационных осложнений. Это видно на графическом рисунке 4 в приложении, который демонстрирует отсутствие улучшения региональной микроциркуляции у 16 больных с нормогликемией, у которых вторичная хирургическая обработка не прервала течение нагноительного процесса. Пункт 1 рисунка 4 показывает, что исходные показатели микроциркуляции до ВХО, более чем у половины больных, перекрываются диапазоном вероятного развития некроза. На 3-5 сутки после выполненной вторичной хирургической обработки у этих 16 пациентов, микроциркуляция в окружности операционной раны достоверно не улучшилась, что послужило сигналом развивающегося послеоперационного нагноения (см. рис. 4, п. 2 в приложении).
2
2
2
Диагностическая направленность значений ТсрО в послеоперационном периоде, как в положительную, так и отрицательную сторону, ни разу не оказалась ошибочной. Результаты динамики ТсрО в группе гнойных больных не страдающих сахарным диабетом, в совокупности с большим количеством аналогичных наблюдений у больных осложненной стопой диабетика, явились свидетельством диагностической и прогностической ценности предлагаемого, легко выполнимого метода исследования. Изучение динамики ТсрО в группе «гнойных» больных с нормальным углеводным обменом, не имеющих структуральной основы для нарушений тканевого кровообращения показали, что гнойная инфекция всегда ведет к региональному снижению микроциркуляторной оксигенации до уровня субкомпенсированной ишемии. Удачно выполненная вторичная хирургическая обработка очага гнойной инфекции, на 3-5 сутки приводит к улучшению микроциркуляторной оксигенации тканей до уровня компенсированной ишемии и даже до нижней границы микроциркуляторной нормы. При неосложненном течении послеоперационного периода, после закрытия швами обработанной раны, микроциркуляторная оксигенация тканей паравульнарной зоны достигает нормы. Неудачно выполненная вторичная хирургическая обработка, не прервавшая процесс гнойной деструкции тканей, никогда не завершается улучшением региональной микроциркуляции и даже может привести к развитию паравульнарного некроза. Выявленную разнонаправленную динамику микроциркуляции, имеющую достоверное прогностическое значение, можно выявить в раннем, доклиническом послеоперационном периоде. Таким образом, мониторинг микроциркуляторной оксигенации аппаратом формы «Radiometer», может служить надежным контролем качества и исхода выполненной вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции, а также доклиническим маркером развивающегося послеоперационного нагноения.
Клинические примеры. Прогнозируемое заживление первичным натяжением у больной СДС.
2
2
2
2
Больная Е. 66 лет, история болезни от 01.10.92 г. Жалобы на боли и гноетечение из раны второго пальца левой стопы. Палец темно-вишневого цвета, с признаками мумификации. На тыле уровня межфалангового сустава имеется свищ с гноетечением. Зондом через свищ ощущается оголенная шероховатая кость. Пульсация подколенной артерии сохранена, но на сосудах уровня голеностопного сустава пульс не прощупывается. Температура тела нормальная. Гликемия 12,4 ммоль/л. Двусторонняя гипестезия стоп. УЗДГ показала множественные стенозы тибиальных артерий слева, ниже области трифуркации. ТсрО на тыле стопы - 24 мм рт ст. Диагноз: СД 2 типа, СДС, нейроишемическая форма. Декомпенсированная ишемия левой стопы, инфицированный сухой некроз второго пальца. При поступлении выполнена метатарзальная ампутация второго омертвевшего пальца левой стопы. Наложен единственный первично отсроченный параметатарзальный шов. Назначен инсулин и антибиотики. На 3-е сутки отмечено повышение ТсрО на тыле стопы до 31 мм рт ст, то-есть на 7 мм рт ст. На 5-е сутки завязаны нити параметатарзального шва. На 16 день пребывания в клинике ТсрО на тыле стопы - 34 мм рт ст.Гладкое послеоперационное течение. Заживление раны по типу первичного натяжения. Выписана на 21 день после поступления. В день выписки гликемия 7 ммоль/л; Ишемия компенсирована - ТсрО на тыле левой стопы - 34 мм рт ст.
Прогнозируемое нагноение после ВХО у больного СДС.
2
2
2
2
Больной Ш. Ф.П., 62 лет, история болезни от 03.06.2014 г. Два месяца болеет язвой на подошве левой стопы. Последние 4 дня стопа опухла, появились боли, поднялась температура до 38,5°С. Гипергликемия до 20 ммоль/л. Диагноз: СД 2-го типа. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, глубокая плантарная флегмона левой стопы. При поступлении ТсрО в зоне поражения составило 12 мм рт ст. В экстренном порядке выполнена хирургическая обработка флегмоны из клюшкообразного доступа. В послеоперационном периоде температура снизилась, но отек стопы не уменьшается. На 3-й сутки (06.06.2014) паравульнарное ТсрО=14 мм рт ст, то-есть его недостоверное возрастание составило 2 мм рт ст. В этот же день - повторная хирургическая обработка раны. Из лодыжкового канала удалено инфицированное сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Через 5 дней (08.06.2014) уровень ТсрО вырос до 30 мм рт ст.11.06.2014 - раневой дефект был ушит. 14.06.2014 г. ТсрО - достиг 45 мм рт ст. Выписан 18.06.2014 г. на амбулаторное лечение. Швы сняты по месту жительства 21.06.2014 г. Заживление по типу первичного натяжения.
Прогнозируемое заживление первичным натяжением у больной не имеющей сахарного диабета.
2
2
Больная Р. Р.А. 52 лет. Находилась на стационарном лечении с 06 по 19 июня 2014 г. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. В ноябре2013 года прооперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи. В послеоперационном периоде - нагноение, расхождение швов. В январе 2014 вскрыт абсцесс послеоперационного рубца брюшной стенки. Несколько дней тому назад снова появились боли в животе, покраснение. В области отсутствующего пупка имеется широкий рубец. В верхней его части покраснение и болезненное инфильтративное уплотнение мягких тканей до 10 см в диаметре. В нижних отделах рубца - грыжевое выпячивание. Диагноз: Абсцесс передней брюшной стенки, Гипертоническая болезнь, ожирение. При поступлении ТсрО - 25 мм рт ст. Операция 06.06.2014: Микрохирургическое дренирование под УЗИ контролем двухпросветной дренажной трубкой. Удалено до 20 мл сливкообразного гноя. Вакуумное дренирование в течение 7 суток с ежедневным промыванием полости абсцесса. Послеоперационный период без осложнений. ТсрР2 на 3 сутки после операции - 38 мм рт ст, то-есть его прирост составил 13 мм рт ст. Выписана 19 июня 2014. Состояние пациента при выписке удовлетворительное. Температура 36,6°С. ТсрО - 55 мм рт ст.
Прогнозируемое нагноение после ВХО у больного, не болеющего сахарным диабетом.
2
2
2
Больной Х-н В.А., 52 лет, поступил 20.08.2014 г. с диагнозом: Постинъекционная флегмона правой ягодицы. При поступлении 20.08.2014 ТсрО в зоне поражения составило 28 мм рт ст. В экстренном порядке 20.08.2014 выполнена хирургическая обработка флегмоны с дренированием и наложением первично отсроченного шва. Через 3-е суток при отсутствии клинических признаков неблагополучия, для решения вопроса о закрытии раны отсроченным швом, выполнено повторное паравульнарное исследование парциального давления кислорода капиллярной крови. ТсрО 23.08.2014 г. не превысило 30 мм рт ст, иначе говоря, его недостоверный прирост не превысил 2 мм рт ст. Выполнена повторная хирургическая обработка, во время которой в глубине раны обнаружен участок инфильтративно уплотненной жировой клетчатки и мутный экссудат. Экономно иссечена уплотненная клетчатка, обработка раны пульсирующей струей и установка вакуумного дренажа. Уровень транскутанного напряжения кислорода 29.08.2014 г. поднялся до 46 мм рт ст. После «перкуссионного» вакуумирования и промывания операционная рана ушита на активном дренаже. Дренаж удален О2.09.2014 г. Паравульнарное ТсрО 08.09.2014 г - 52 мм рт ст.Пациент выписан на амбулаторное лечение. Швы сняты в поликлинике на 12 сутки, рана зажила по типу первичного натяжения.
2
2
2
2
2
Медико-социальный эффект. Для клинического применения «Способа раннего доклинического прогнозирования нагноений операционной раны после вторичной хирургической обработки очагов гнойной инфекции» следует использовать оксимонитор ТСМ - 2, ТСМ - 3 или ТСМ - 4 датской фирмы «Radiometer». Для этого непосредственно перед выполнением вторичной хирургической обработки инфицированной раны, абсцесса, флегмоны или другого закрытого очага гнойной инфекции, перкутанным методом производят локальное измерение парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО). Повторное измерение ТсрО выполняют на 3-5 сутки после санирующей операции (ВХО), отступив на 2-3 см от края открытой или ушитой операционной раны. Сравнивают величины ТсрО, полученные до и после вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции. Ранняя и достоверная значимость этого признака проявляется при полном отсутствии физикальных симптомов бактериального воспаления как у больных СДС, так и у пациентов с нормогликемией. Нарастание паравульнарного ТсрО более чем на 3 мм рт ст в течение 3-5 первых послеоперационных суток, с достоверным отличием от его дооперационного значения, прогнозирует неосложненное течение послеоперационного периода и заживление операционной раны по типу первичного натяжения. С другой стороны, сохранение значения ТсрО в паравульнарной зоне на дооперационном уровне, снижение или статистически недостоверный прирост его на 3-5 сутки после ВХО, на 2 мм рт ст и менее, определяют как достоверный признак высокого риска развития гнойного осложнения. Предложенный «Способ» легко выполним и не требует привлечения лаборанта или специалиста функциональной диагностики. Способ дает возможность достоверно и своевременно, без больших трудозатрат, оценивать риск вероятного развития послеоперационных инфекционных осложнений в гнойной хирургии. Все это позволяет своевременно направлять лечебные усилия на трансформацию воспалительно-дегенеративного типа течения раневого процесса в воспалительно-регенеративный прежде, чем наступит его необратимое дегенеративно-некротическое превращение. В результате существенно сокращается послеоперационное пребывание больных в стационаре, а принятые меры лечебно-профилактического характера должны уменьшить частоту развития септических осложнений и снизить послеоперационную летальность.