СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD OF TREATING PURULENT-NECROTIC SOFT TISSUE DISORDERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей в амбулаторных условиях.
Несмотря на постоянное усовершенствование способов лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, данная проблема остается одной из актуальных в хирургии. К гнойно-некротическим заболеваниям мягких тканей можно отнести фурункулы, абсцессы, флегмоны, нагноившиеся атеромы, трофические изменения мягких тканей на фоне хронических заболеваний (варикозная болезнь, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет и т.д.), осложненные нагноением, - это наиболее часто встречающиеся нозологии в амбулаторной хирургии.
Известны различные способы лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей на основе применения низкочастотной ультразвуковой кавитации (НЧУЗ). Основой лечебного воздействия низкочастотного ультразвука общепризнано считается механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения благодаря кавитации. Кавитацией принято считать образование в жидкости микропузырьков, наполненных газом или паром, что визуально напоминает кипение воды. На поверхности кавитационных пузырьков образуются электрические разряды и поля, что ведет к удалению гнойного и фибринозного налета, механическому разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей, более глубокому проникновению антибактериальных средств в ткани.
Известен способ обработки инфицированных ран с применением нагретых лекарственных средств до 23-24°C. При этом герметичную камеру размещают на ране и озвучивают ультразвуком низкой частоты, что приводит к интенсификации проникновения лекарственных веществ в биоткань (Патент РФ №2082467, МПК A61N 7/00, опубл. 2006 г.).
Однако для проведения данного способа необходимо определенное устройство, содержащее герметичную камеру, датчики давления, нагревательный прибор для лекарственных средств, элементы крепления на теле пациента. Таким образом, при проведении способа необходима длительная подготовка устройства по креплению и налаживанию всех его элементов. В связи с чем данный способ не нашел широкого применения при лечении в амбулаторных условиях.
Известен способ лечения хронических раневых процессов с применением средства «Антиран» и воздействием ультразвуком в течение 8-10 минут. Воздействие ультразвуком, предварительное и последующее нанесение "Антирана" на раневую поверхность осуществляют ежедневно в течение 4-6 суток. После чего осуществляют аутодермопластику и продолжают нанесение средства "Антиран" до полного приживления кожного лоскута (Патент РФ №2189814, МПК A61K 31/215, опубл. 2006 г.).
Способ позволяет очистить рану от некротических тканей за счет потенцирования действия препарата ультразвуковым воздействием.
Недостаток данного способа заключается в том, что фитопрепарат «Антиран» относится к гигиеническим средствам и обладает достаточно узким антибактериальным и бактерицидным действием только в отношении грамположительной кокковой микрофлоры.
Применяемый вид УЗ-воздействия в данном изобретении имеет разрушающий эффект на молодую грануляционную ткань, что значительно ограничивает возможность его применения на самых начальных регенераторных стадиях течения раневого процесса.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, включающий подачу лекарственного раствора в область дефекта и обработку его низкочастотным ультразвуком (Пат. РФ №2153907, кл. A61N 7/00, опубл. 2000 г.).
В данном способе по периметру дефекта предварительно образуют «колодец» из салицилово-цинковой пасты, что препятствует растеканию лекарственного раствора; в колодец помещают лекарственный раствор и обрабатывают его низкочастотным ультразвуком.
Недостатками данного способа являются низкая эффективность лечения и большая трудоемкость, обусловленная предварительной подготовкой раны, а именно созданием «колодца» перед ультразвуковым воздействием из салицилово-цинковой пасты, которую следует предварительно разогреть, а затем остудить, что требует временных затрат не менее 20-30 минут и является для амбулаторного приема достаточно длительной процедурой. Кроме того, после выполнения озвучивания требуется удаление отработанной жидкости из «колодца» с помощью электронасоса, что делает его наличие необходимым.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения за счет использования мощной кавитационной струи, обеспечивающей воздействие на очаг поражения дисперсным облаком из лекарственных средств - Метрогила и Диоксидина, что позволяет одновременно провести глубокое проникновение лекарственного средства (без его растекания) и максимальную механическую очистку раны от гнойно-фибринозных наложений, а также глубокую дезинфекцию раны за счет бактерицидного действия ультразвука. Кроме того, данный способ, по сравнению с прототипом, менее трудоемкий, не требует предварительной подготовки и наладки оборудования, поэтому может быть широко использован в амбулаторных условиях.
2
2
Для решения этой задачи в способе лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, включающем подачу лекарственного раствора в область дефекта и обработку его низкочастотным ультразвуком, предложено подачу лекарственного раствора и обработку низкочастотным ультразвуком производить одновременно с помощью низкочастотного ультразвукового кавитатора - аппарата АУЗХ-100 «ФОТЕК», в качестве лекарственного средства использовать раствор метрогила и диоксидина в соотношении 5:1 или 1:1 соответственно, причем в процессе обработки раствор подавать со скоростью 0,2-0,5 мл/с, кавитатор располагать на расстоянии 0,2-0,5 см от поверхности дефекта и первоначально воздействовать на дефект потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 1,6-3 Вт/см в течение 1-2 мин, а затем потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 3,1-8 Вт/см в течение 4-10 мин. Курс лечения составляет 3-15 процедур через день.
Причем в процессе обработки полостных ран раствор метрогила и диоксидина предложено подавать со скоростью 0,2-0,3 мл/с, а в процессе обработки поверхностных гнойных ран, трофических язв на фоне венозной, артериальной недостаточности, при синдроме диабетической стопы раствор метрогила и диоксидина подавать со скоростью 0,35-0,5 мл/с.
2
2
Для проведения способа используют аппарат (АУЗХ-100 «ФОТЕК»), который имеет два режима работы: «СЕЛЕКТ» и «ОСНОВ». При каждом режиме возможен выбор мощности ультразвукового воздействия с помощью регулятора «УРОВЕНЬ» в диапазоне от 1 до 10. Так, например, в режиме «СЕЛЕКТ» средняя плотность потока ультразвуковой мощности в диапазоне от 1-10 составляет от 1-3,0 Вт/см, а в режиме «ОСНОВ» средняя плотность потока ультразвуковой мощности в диапазоне от 1-10 составляет от 3,1-8,0 Вт/см.
2
2
2
2
Установлено, что средняя плотность потока ультразвуковой мощности, излучаемой кавитатором (УЗ-инструментом аппарата) в режиме «СЕЛЕКТ» (при установленном на приборе уровне мощности 5-8 единиц), составляет 1,6-3,0 Вт/см. Поскольку поток передается на ткань через жидкую среду, то при расположении кавитатора на расстоянии 0,2-0,5 см от поверхности дефекта средняя плотность потока ультразвуковой мощности, с которой поток воздействует на дефект, составляет 1,6-3 Вт/см. В режиме «ОСНОВ» (при установленном на приборе уровне мощности 5-10 единиц) средняя плотность потока составляет 3,1-8,0 Вт/см, при расположении кавитатора на расстоянии 0,2-0,5 см от поверхности дефекта средняя плотность потока ультразвуковой мощности, с которой воздействуют на дефект, составляет 3,1-8 Вт/см.
2
2
Эмпирически установлено, что при лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей (фурункулов, абсцессов, флегмон, нагноившихся атером, трофических изменений мягких тканей на фоне хронических заболеваний, осложненных нагноением) наиболее эффективно первоначально воздействовать в режиме «СЕЛЕКТ» (на 5-8 уровне), то есть потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 1,6-3 Вт/см. При этом селективный режим обеспечивает щадящее воздействие с целью вымывания налета фибрина без повреждения грануляционной ткани и капиллярной сети, а затем в режиме «ОСНОВ» (на 5-10 уровне) со средней плотностью мощности 3,1-8 Вт/см, что обеспечивает усиленное воздействие с целью фрагментации и диссекции некротизированной ткани.
Совместное использование метрогила и диоксидина в соотношении 5:1 или 1:1 обусловлено их антибактериальной активностью в отношении наиболее часто выявляемых возбудителей гнойно-некротических заболеваний мягких тканей различной этиологии. Учитывая широкий спектр этиологических факторов (фурункулы, абсцессы, флегмоны, нагноившиеся атеромы, трофические изменения мягких тканей на фоне хронических заболеваний, осложненные нагноением), а следовательно, и широкий спектр возбудителей гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, требуются антибактериальные средства для воздействия как на грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки, так и на аэробные и анаэробные микроорганизмы, что достигается сочетанием указанных бактериальных средств.
Выбор соотношения применяемых растворов зависит от этиологии, выраженности гнойно-некротического процесса в ране, инфильтративного и воспалительного процессов в окружающих тканях и от наличия/отсутствия грануляционной ткани.
Акустический узел аппарата имеет внутренний ирригационный канал, через который осуществляют подачу раствора. Важное значение имеет скорость подачи жидкости через ирригационное отверстие в рабочем инструменте.
Скорость может варьировать от 0,2-0,5 мл/с. При минимальной скорости подачи лекарственного раствора обеспечивается мягкое ультразвуковое воздействие на ткань, что является благоприятным фактором для скорейшего очищения раны от некротических тканей, фибрина, позволяет ускорить процессы появления грануляций, заживление и регенерацию тканей. Повышение скорости обеспечивает максимальное проникновение озвученной жидкости в ткани.
Способ осуществляют следующим образом.
Изначально гнойно-некротическая рана частично очищается механическим путем - хирургическим способом удаляются некротические ткани в случае, если рана открытая. При наличии флюктуации в области воспалительного очага производится разрез под местной анестезией 2% р-ра новокаина 4,0, некрэктомия, хирургическая обработка гнойной раны. Затем с помощью аппарата обработку раны проводят круговыми движениями кавитатора от периферии к центру патологического очага. Кавитатор устанавливают на расстоянии 0,2-0,5 см от раны. Режим, мощность, время воздействия, а также скорость подачи лекарственного раствора в рану подбирают строго индивидуально. Это зависит от вида раны, стадии воспаления, переносимости лечения пациентом. Внутрь полости или на поверхность раны подают раствор лекарственных веществ, который при прохождении через инструмент-волновод преобразуется посредством ультразвуковых колебаний в дисперсное облако, что является кавитацией. Раствор приготовляется путем введения в емкость с раствором метрогила (5 мг/мл, 100 мл) раствора диоксдина (1%, 20 мл). С помощью капельничной системы осуществляют подачу смеси растворов в ирригационный канал акустического ультразвукового узла со скоростью 0,2-0,5 мл/с.
2
2
Для более щадящего воздействия на ткани следует начать с режима СЕЛЕКТ (уровень 5-8), при этом на дефект воздействуют потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 1,6-3 Вт/см. Воздействие осуществляют в течение 1-2 мин. Затем постепенно увеличивают мощность воздействия, создавая поток со средней плотностью ультразвуковой мощности 3,1-8 Вт/см в режиме «ОСНОВ» (уровень 5-10), процедуру проводят в течение 4-10 мин; процедуру проводят в день оперативного лечения или в день обращения, а затем через день, соответственно на 1, 3, 5, 7 и т.д. сутки. Способ позволяет очистить рану от некротических тканей за счет потенцирования действия комбинации препаратов ультразвуковым воздействием. Это ускоряет разрешение воспалительного процесса в ранах, заживление ран.
Конкретный пример выполнения способа
Пациентка Д., 82 лет с диагнозом: нагноившаяся гематома левого бедра.
Обратилась с жалобами на наличие образования в области левого бедра, которое стала отмечать после операции - менискэктомии слева, в месте наложения жгута во время операции. При выполнении УЗИ - нагноившаяся гематома правого бедра.
Местно: в области средней трети левого бедра по внутренней поверхности определяется плотное образование до 8 см в диаметре, умеренно болезненное при пальпации, кожа над образованием с умеренной гиперемией.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% 20 ml выполнен разрез над зоной флюктуации, выделилось до 8 мл гнойного отделяемого, произведена ревизия полости гематомы - удалены секвестры некротизированной клетчатки с гнилостным запахом. Определяется полость размерами 6×5×3 см. Отмечается выраженная инфильтрация в окружающих тканях.
2
2
1.08.12 начато применение УЗ-кавитации. В режиме «СЕЛЕКТ» воздействовали потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 3 Вт/см в течение 1 минуты со скоростью подачи лекарственного раствора (Метрогил 5 : диоксидин 1) 0,2 мл/с, затем воздействовали в режиме «ОСНОВ». При этом на область дефекта воздействовали потоком со средней плотностью ультразвуковой мощности 8 Вт/см, раствор подавали со скоростью 0,5 мл/с. После НЧУЗ кавитации в рану устанавливалась турунда с левомеколем.
К 6-м суткам (6.08.12) от начала применения кавитатора (следует отметить, что кавитатор применялся через день, то есть всего выполнено 3 озвучивания) отмечена отчетливая положительная динамика: рана очистилась от некротических тканей, значительно снизилось количество фибрина в дне раны, размер раны уменьшился до 4×3×2 см, отек, инфильтрация в краях раны значительно уменьшилась, запах из раны не определялся, отмечено появление единичных островков грануляционной ткани в ране.
Всего выполнено 5 процедур НЧУЗ кавитации, к 16-м суткам в ране отмечено появление зрелых грануляций, фибрина в ране нет, инфильтрация в краях незначительная, болезненности пальпаторно не определяется.
Клиническая картина подтверждена цитологическим исследованием мазков из раны, где к 16-м суткам отмечено уменьшение выраженности лейкоцитарной реакции, увеличение в клеточном составе гистиоцитов, лимфоцитов, фибробластов и фиброцитов, что говорит о снижении воспалительного процесса и об активном регенерационном процессе в ране.
К 20-м суткам рана представляет собой полость 1×1 см, активно заполняющуюся зрелой грануляционной тканью, пальпация безболезненная. 27.08 рана полностью эпителизирована.
На фоне применения НЧУЗ кавитатора отмечено ускорение разрешения воспалительного процесса в ране в 2-2,5 раза, более раннее появление признаков регенерации тканей (появление на 6-е сутки молодой грануляционной ткани), что при стандартном лечении определялось лишь с 15-18 суток.
Использование данного способа обеспечивает высокую эффективность лечения за счет сочетанного применения антибактериальных средств и низкочастотного ультразвука с возможностью регулировки режимов и мощности воздействия на мягкие ткани в зависимости от патологии, имеющего мощную кавитационную струю, обеспечивающего максимальную механическую очистку раны от гнойно-фибринозных наложений и качественную глубокую дезинфекцию раны.
Кроме того, подготовка и проведение лечения данным способом требуют небольшого времени, в соответствии с чем данный способ найдет широкое применение в амбулаторных условиях.