Противотуберкулезная помощь населению Чеченской Республики в современных социально-экономических условиях

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

В.М. Алексеева1, З.М. Батукаева1, А-Х.А. Сайдуллаев2, М.С. Микерова1

1ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва 2 ГКУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Чеченской Республики, г. Грозный, Россия

Рассмотрены вопросы оказания противотуберкулезной помощи населению Чеченской Республики. Дана краткая характеристика базы исследования, показана роль общей лечебной сети в раннем выявлении больных туберкулезом и ее проблемы. Проанализированы показатели противотуберкулезной работы.

Ключевые слова: противотуберкулезная помощь, показатели работы, проблемы, пути решения

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

TB CARE FOR THE POPULATION

OF THE CHECHEN REPUBLICIN THE CURRENT

SOCIO-ECONOMIC CONDITIONS

V.M. Alekseeva1, Z.M. Batukaeva1, A-Kh. Saidullaev2. M.S. Mikerova1

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian, Moscow

2 Medical Institute of the Chechen State University, Grozny, Russia

The article covers the issues of the TB care for the population of the Chechen Republic. The paper presents a brief description of the research base, shows the role of medical establishments in the early detection of tuberculosis and it's problems and analyses the indicators of TB control.

Keywords: TB care, parameters of efficiency, problems, solutions

Туберкулез является важнейшей медико-социальной проблемой не только в России, но и во всем мире.

Напряженность эпидемиологической ситуации обусловлена экономическими и полити-

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ческими изменениями, повлекшими за собой активное развитие туберкулеза в замкнутых коллективах, дезорганизацию системы противотуберкулезных мероприятий, рост иммиграции из стран с высокой заболеваемостью туберкуле-

зом, миграцию больных туберкулезом между пенитенциарными учреждениями и территориальным здравоохранением, распространение лекарственно устойчивых форм туберкулеза, снижение финансирования здравоохранения, эпидемию ВИЧ-инфекции, недостаток коечного фонда и врачей-фтизиатров [1—5]. Ряд отечественных исследователей посвятили свои работы проблеме туберкулеза как в целом по РФ, так и по различным ее субъектам, выявив региональные особенности эпидемиологической ситуации в конкретных территориях и проводимых мероприятий в борьбе с туберкулезом [6—8].

Чеченская Республика (ЧР) входит в состав Северо-Кавказского федерального округа. На территории ЧР находятся 5 городов (г. Грозный с 4 внутригородскими районами, г. Аргун, г. Гудермес, г. Урус-Мартан и г. Шали) и 14 муниципальных районов (Ачхой- Мартановский, Введенский, Грозненский, Гудермесский, Итум-Калимс-кий, Курчалоевский, Надтеречный, Наурский, Ножай-Юртовский, Сунженский, Урус-Мартановский, Шалинский, Шатойский, Шелковской).

В проекте концептуальной основы стратегии борьбы с туберкулезом в перспективе к 2035 г. поставлена цель достичь нулевого уровня смертности, заболеваемости — менее 10,0 на 100 000 населения. В связи с поставленной целью необходимо проанализировать организацию противотуберкулезной помощи населению ЧР, на территории которой были проведены контртеррористические операции (КТО) в 1994—1996 гг. и 1999—2009 гг. Последствиями проведенных КТО стали разрушенные здания большинства противотуберкулезных медицинских организаций, уничтоженные базы информации о больных туберкулезом, нехватка медицинских кадров — врачей-фтизиатров, среднего и вспомогательного медицинского персонала, недостаток основного медицинского оборудования, в том числе рентгеновских аппаратов для проведения флюорографического осмотра населения с целью выявления пациентов с подозрением на заболевание туберкулез, разрушенные лаборатории и многие другие проблемы, которые необходимо было решать, чтобы предупредить распространение туберкулеза не только на территории ЧР, но и на соседние территории.

Система противотуберкулезной помощи населению РФ предусматривает координацию и взаимодействие Министерства здравоохранения с Федеральными органами исполнительной власти РФ, Министерством Внутренних дел РФ и другими заинтересованными ведомствами, и учреждениями, осуществляющими работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза.

В своей работе противотуберкулезная служба руководствуется следующей нормативной базой:

— Конституцией РФ;

— федеральным законом от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

— федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»;

— постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114—13 «Профилактика туберкулеза»;

— постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ»;

— методическими рекомендациями Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения «Порядок проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерации» (2014 г.);

— приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», а также другими приказами и нормативными актами Правительства и Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Противотуберкулезная служба ЧР представлена Республиканским противотуберкулезным диспансером (РПТД) Министерства здравоохранения ЧР, 5 противотуберкулезными диспансерами в районах и сетью кабинетов в общей лечебной сети (ОЛС).

В ЧР созданы все условия для полноценного выявления и лечения больных туберкулезом. РПТД размещается в новом типовом комплексе зданий, отвечающем всем необходимым санитарным требованиям, является специализированным учреждением третьего уровня, имеющим возможность оказывать специализированную медицинскую помощь больным туберкулезом ЧР.

РПТД в полном объеме обеспечен противотуберкулезными препаратами первого и второго (резервного) ряда для адекватного лечения больных туберкулезом.

Кроме того, по программе лечения, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения — ускоренный курс амбулаторной терапии (англ. directly observed treatment, short-course, DOTS), при поддержке международной организации проводится дорогостоящее лечение больных, в том числе детей, с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Стоимость данного курса лечения одного больного составляет более €40 000. К сожалению, с 2017 г. лечение проводится только больным туберкулезом с ШЛУ с сопутствующим сахарным диабетом.

В структуре РПТД функционирует диспан-серно-поликлиническое отделение для взрослых и детей с клинико-диагностической и бактериологической лабораториями, рентгенологическим отделением с флюорографическим кабинетом, также имеется стационар на 300 коек круглосуточного пребывания с 3 легочно-терапевти-ческими отделениями на 80, 50 и 50 коек; дифференциально-диагностическим отделением на 40 коек; детским отделением на 20 коек и хирургическим отделением на 60 коек.

С целью раннего выявления туберкулеза учреждениями ОЛС ежегодно проводится профилактическое флюорографическое обследование взрослого населения и подростков, а также ту-беркулинодиагностика среди детского населения и подростков. От качества проведения этой работы во многом зависит формирование показателей заболеваемости туберкулезом.

Анализ показателей охвата населения ЧР профилактическим обследованием на туберкулез всеми методами в динамике за период 2010— 2015 гг. показал увеличение на 23,0% в 2015 г. по сравнению с 2010 г. Однако по сравнению с аналогичным показателем по РФ он меньше в 1,6 раза (34,4 и 16,0% соответственно).

Флюорографическое обследование (ФГ) населения способствует раннему выявлению лиц с подозрением на заболевание туберкулезом. Анализ показателей охвата населения в динамике за период 2010—2015 гг. свидетельствует об увеличении проведения ФГ на 14,8% по отношению к 2010 г., но остается ниже аналогичного показателя по РФ (60,5%) почти в 2 раза.

Анализ по муниципальным образованиям ЧР за 2015 г. позволил выделить районы с наиболее высоким процентом охвата ФГ: г. Аргун — 95,5%, Ачхой-Мартановский — 44,0%, Надтеречный — 38,7%, Ножай-Юртовский — 37,8%, г. Грозный — 36,9%. Низкий охват ФГ зарегистрирован в Грозненском районе — 16,3%, Гудермесском — 18,3%, Курчалоевском — 19,0% и Шатойском — 19,9%.

Необходимо отметить, что из года в год осматриваются, в основном, одни и те же контин-генты — работающие, учащиеся, студенты, которых проще привлечь на осмотры, а с группами риска по заболеваемости туберкулезом врачи первичного звена работают недостаточно.

Наряду с увеличением числа охваченных ФГ (на 57,5%), выявляемость туберкулеза при профилактических ФГ с 2010 г. сократилась с 0,86 до 0,17 на 1000 осмотренных (РФ — 0,58). Абсолютное число больных туберкулезом, впервые выявленных при профилактических ФГ, сократилось с 113 до 48. Из 417 впервые выявленных больных туберкулезом в 2015 г. лишь 48 (11,5%) выявлено при профилактических осмотрах.

Можно предположить, что полученные результаты связаны с низким качеством ФГ проводимых ОЛС, формальным подходом к их проведению, дефектами регистрации впервые выявленных при профилактических осмотрах больных, когда они отправляются на дообследование к фтизиатру без направления с данными предварительного обследования.

Как видно из таблицы, доля больных туберкулезом, выявляемых в ЧР при ФГ (11,5%) в 5,3 раза ниже, чем по РФ — 60,0%, но с 2013 г. вновь наметилась положительная тенденция в динамике.

Нулевая выявляемость туберкулеза по ФГ отмечена в г. Аргун, Введенском, Курчалоевс-ком, Итум-Калинском, Ножай-Юртовском, Сунженском, Шалинском, Шатойском, Заводском, Октябрьском районах.

Число выявленных больных туберкулезом мужчин и женщин составило в 2015 г. 49,4 и 50,6%, в то время как в 2014 г. удельный вес мужчин составил 57,2%, а женщин — 42,8%.

В целях раннего выявления туберкулеза у детей и подростков в РФ ежегодно проводится туберкулинодиагностика, начиная с 12-месячного возраста и до 18 лет. При условии ежегодного проведения данный метод позволяет выявить ранний период первичной туберкулезной инфекции (так называемый «вираж»). В это время наиболее высока вероятность заболевания туберкулезом и требуются профилактические мероприятия.

Среди детского населения ЧР в 2013—2014 гг. туберкулинодиагностика практически не проводилась, в связи с этим показатели инфицирован-ности микобактериями туберкулеза и заболеваемости туберкулезом детского населения ЧР очень приблизительные.

Ввиду отсутствия туберкулина не проводилась и ревакцинация БЦЖ.

Согласно представленным отчетам медицинских организаций в 2015 г., туберкулинодиаг-ностикой охвачено 73,6% от подлежащего детского населения, в основном организованной ее части — 84,5%. Из числа неорганизованных детей охвачено лишь 44%.

Самый низкий охват туберкулинодиагности-кой отмечается в следующих в детских поликлиниках (ДП) и районах: ДП №3 — 41,0%, ДП №4 — 35,5%, а высокий — в Гудермесском районе — 94,6%, Надтеречном — 95,9%, Грозненском — 97,7%, Ножай-Юртовском — 91,4%, в ДНП № 1 — 80%.

С «виражом» туберкулиновой пробы выявлено 516 детей, показатель на 100 000 детей со-

ставляет 100,7, что в 6 раз меньше показателя по РФ (633,8).

Низкий «вираж» туберкулиновых проб свидетельствует о дефектах работы медицинских организаций по активному выявлению туберкулеза среди детей. Подлежало дообследованию 5510 детей, положительно реагирующих на туберкулиновую пробу. Из них дообследовано с целью выявления тубинфицированности 2620 (47,5%). Из числа дообследованных взят на учет 141 (5,4%) тубинфицированный ребенок.

Таким образом, значительная часть положительно реагирующих на туберкулиновую пробу детей осталась не дообследованной. Кроме того, среди них могут оказаться не выявленные тубин-фицированные дети, напрасно затрачены финансовые средства и труд медицинских работников.

Наиболее низкий охват дообследованием детей, положительно реагирующих на туберкулиновую пробу выявлен в следующих учреждениях и районах: ДКБ № 2 — 23,7%, ДП № 4 — 19,7%, Гудермесском — 0%, Сунженском — 28,6%, Шелковском — 0%, Ножай-Юртовском — 19,7%, Итум-Калинском — 0%, Шатойском — 0%, Надтеречном — 12,5%, а высокий — ДП № 1 — 92%, ДП №3 — 100%, ДП №5 — 100%, Курчалоевском — 100%.

Общая летальность больных, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении, в 2015 г. составила 5,1%, в 2014 г. — 6,3%, что в 2 раза ниже, чем по РФ в 2014 г. (12,5%). Какая-либо постоянная тенденция в динамике летальности с 2010 г. не прослеживается.

Абсолютное число больных умерших от туберкулеза с сочетанием туберкулеза и ВИЧ среди состоявших на учете с 2011 г. сокращается:

Динамика показателей впервые выявленных больных туберкулезом в Чеченской Республике

с 2010 по 2015 гг. в сравнении с РФ

Показатель Количество больных туберкулезом , впервые выявленных

2010 2011 2012 2013 2014 2015 РФ

Всего выявлено больных туберкулезом, из них 901 770 510 498 400 417 —

при ФГ, профосмотрах, абс. число 113 55 25 36 34 48 —

Доля больных туберкулезом, выявленных при профосмотрах среди всех впервые выявленных 12,4 7,1 4,9 7,2 8,5 11,5 60,0

Выявляемость туберкулеза на 1000 осмотренных 0,86 0,36 0,14 0,18 0,17 0,17 0,58

2011 г. — 13, 2013 г. — 8, 2014 г. — 11, 2015 г. — 5.

Число больных, получивших санаторно-курортное лечение, ежегодно увеличивается — с 73 в 2010 г. до 192 в 2015 г. Охват санаторно-курортным лечением также увеличился с 2,6 до 11,2% состоящих на диспансерном учете.

Таким образом, несмотря на проводимые мероприятия, остается нерешенным ряд проблем, связанных с оказанием противотуберкулезной помощи населению ЧР — низкий охват населения ФГ, особенно неорганизованной его части (неработающие лица, пенсионеры), являющейся основным резервуаром туберкулезной инфекции. В 2013—2014 гг. в ЧР не проводилась работа по раннему выявлению туберкулеза и ревакцинации БЦЖ среди детского населения.

Низкий уровень санитарно-просветительской работы среди населения о путях распространения инфекции, принципах лечения и профилактики данного инфекционного заболевания.

Не решен вопрос принудительного лечения больных контагиозными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противо-эпидемический режим, умышленно уклоняющихся от обследования и лечения, часто прерывающих начатое лечение и, следовательно, становящихся резервуаром лекарственно устойчивых форм туберкулезной инфекции.

Недостаточный уровень санитарной культуры населения и уклонение социально-дезадаптированных больных от обследования и лечения привели к увеличению числа выявленных больных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кондратьева М.Е. Ближайшие и отдаленные результаты социальной поддержки больных туберкулезом: дисс. ... канд. мед. наук. М. 2015. 190 с. Доступно по: http://critub.ru/wp-content/uploads/kondratieva_fulltext. pdf. Ссылка активна на 11.01.2017.

2. Нечаева О.Б., Сон И.М., Эйсмонт Н.В. Перспективы и возможности развития противотуберкулезной службы Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2012; 1 (23). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/ 391/30/lang,ru/. Ссылка активна на 15.12.2010.

3. Богородская Е.М., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Рыбка Л.Н., Петров В.А., Матвеева М.В. Заболеваемость туберкулезом мигрирующего населения и лиц

БОМЖ в городе Москве. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014; 4 (3-17).

4. Стерликов С.А., Васильева И.А., Тестов В.В. Эффективность лечения больных туберкулезом: проблемы и пути решения. Туберкулез и болезни легких. 2015; 6: 146—147.

5. Попов С.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у пациентов с туберкулезом легких. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014—2015 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Под ред. С.А. Стер-ликова. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2016. 89 с.

6. Адзиев А.А. Выявление, диагностика и лечение больных туберкулезом легких в северных приграничных районах Республики Дагестан: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 2010. 42 с. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/vyyavlenie-diagnostika-i-lechenie-bolnyh-tuberkulezom-legkih-v-severnyh-prigranichnyh-rayonah-respubliki-dagestan, Ссылка активна на 11.01.2017.

7. Кочеткова Е.Я. Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М.: 2012. 48 с. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/ sovershenstvovanie-sistemy-protivotuberkulyoznoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu-goroda-moskvy. Ссылка активна на 11.01.2017.

8. Амараева Л.В. Течение деструктивного туберкулеза легких у подростков на территории республики Бурятия: дисс. ... канд. мед. наук. М. 2013. 132 с. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/techenie-destruktivnogo-tuberkuleza-legkih-u-podrostkov-na-territorii-respubliki-buryatiya. Ссылка активна на 11.01.2017.

Поступила 13.01.2017 Принята к опубликованию 26.01.2017

REFERENCES

1. Kondrateva M.E. The immediate and long-term results of social support for tuberculosis patients: thesis for the degree of candidate of medical sciences. М. 2015. 190 p. Available at: http://critub.ru/wp-content/up-loads/kondratieva_fulltext.pdf. Accessed at 11.01.2017.

2. Nechaeva O.B., Son I.M., Eismont N.V. Prospects and opportunities for the development of the TB service in the Russian Federation. Social aspects of public health [Electronic scientific journal]. 2012; 1 (23). URL: http://vest-nik.mednet.ru/content/view/391/30/lang.ru/. Accessed at 15.12.2010.

3. Bogorodskaya E.M., Belilovskyi E.M., Borisov S.E., Ryb-ka L.N., Petrov V.A., Matveeva M.V. Incidence of tuberculosis in the migratory population and homeless people in the city of Moscow. Tuberculosis and socially significant diseases. 2014; 4 (3-17).

4. Sterlikov S.A., Vasileva I.A., Testov V.V. Efficiency of treatment of patients with tuberculosis: problems and solutions. Tuberculosis and lung diseases. 2015; 6: 146—147.

5. Popov S.A. Drug resistance of mycobacterium tuberculosis to anti-tuberculosis drugs in patients with pulmonary tuberculosis. Sectoral and economic indicators of tuberculo-

sis work in 2014—2015. Analytical review of key indicators and statistical materials. Edited by S.A. Sterlikov. M.: RIO TSNIIOIZ. 2016. 89 p.

6. Adziev A.A. Identification, diagnosis and treatment of patients with pulmonary tuberculosis in the northern border areas of the Republic of Dagestan: thesis for the degree of candidate of medical sciences. M.: 2010. 42 p. Available at: http: //medical-diss.com/medicina/vyyavlenie-diag-nostika-i-lechenie-bolnyh-tuberkulezom-legkih-v-severnyh-prigranichnyh-rayonah-respubliki-dagestan, Accessed on 11.01.2017.

7. Kochetkova E.Y. Improvement of the system of antituber-culous care for the adult population of the city of Moscow: thesis for the degree of doctor of medical sciences. M.:

2012. 48 p. Available at: http://medical-diss.com/medici-na/sovershenstvovanie-sistemy-protivotuberkulyoznoy-po-moschi-vzroslomu-naseleniyu-goroda-moskvy. Accessed on 11.01.2017.

8. Amaraeva L.V. The course of destructive pulmonary tuberculosis in adolescents in the territory of the Republic of Buryatia: thesis for the degree of candidate of medical sciences. M., 2013. 132 p. Available at: http://medical-diss.com/medicina/techenie-destruktivnogo-tuberkuleza-legkih-u-podrostkov-na-territorii-respubliki-buryatiya. Accessed on 11.01.2017.

Received 13.01.2017 Accepted 26.01.2017

Сведения об авторах:

Алексеева Вера Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. (499) 248-72-88.

Батукаева Заира Макановна — соискатель кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. (499) 248-72-88

Сайдуллаев Арби-Хажи Абуезидович — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Медицинского института ЧГУ, научный сотрудник КНИИ РАН главный врач ГКУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», Главный внештатный фтизиатр МЗ ЧР, врач-фтизиатр высшей категории. 364047, г. Грозный, Октябрьский район, ул. Хвойная 15

Микерова Мария Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. (499) 248-72-88. E-mail: masha-med@mail.ru

About the authors:

Alekseeva Vera Mikhailovna — D.Sc. (Medicine), Professor, Semashko Chair of Public Health and Healthcare, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia. Tel. (499)248-72-88

Batukaeva Zaira Makanovna — candidate for a PhD degree, Semashko Chair of Public Health and Healthcare, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia. Tel. (499)248-72-88

Saidullaev Arbi-Khazhi Abuezidovich — PhD, Associate Professor, Chair of Internal Medicine, Medical Institute of the Chechen State University; Research Scientist of the CI RAS; the Head of the Republican TB Dispensary; the Chief non-staff phthisiatrist of the Ministry of Health of the Chechen Republic; Board Certified phthisiatrician, 15 Khvoinaya St., Grozny, 364047, Russia

Maria Sergeevna Mikerova — PhD, Associate Professor, Semashko Chair of Public Health and Healthcare, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia. Tel. (499)248-72-88. E-mail: masha-med@mail.ru