Способ хирургического лечения пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BILATERAL HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSES OF THE INTERNAL CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться при лечении пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА).
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68., с. 13
Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) – наиболее распространенная операция, позволяющая удалить гемодинамически значимый стеноз во ВСА (). Гемодинамически значимый стеноз является фактором риска развития ишемического инсульта. Наличие поражений ВСА с двух сторон значимо повышает вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения.
ОДНОМОМЕНТНАЯ ИЛИ ПОЭТАПНАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ДВУХ СТОРОН. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Российский медицинский журнал. 2020. Т. 26. № 3. С. 145-151
Известен способ хирургического лечения пациентов со стенозами ВСА с двух сторон (). Согласно способу КЭЭ выполняется с одной стороны, затем через месяц КЭЭ выполняется с другой стороны. Однако, в промежутке между этапами был выявлен один летальный исход по причине развития ишемического инсульта со стороны не оперированной ВСА и три острых нарушения мозгового кровообращения также со стороны не оперированной ВСА. Помимо этого, около трети больных, которым назначается поэтапное выполнение КЭЭ с двух сторон, не является на вторую КЭЭ по субъективных причинам (забыл, страх операции, не придал значения и т.д.), что может привести к ишемическому инсульту с не оперированной стороны.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУХСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИ. Рудуш В.Э., Карповский А.Б., Кудряшов К.А., Баранов А.С., Каличинин А.Е., Луньков В.Г., Теребинов С.В., Фальбоцкий Н.В. Тольяттинский медицинский консилиум. 2014. № 3-4. С. 66-73
Известен способ, при котором КЭЭ сначала выполняют с одной стороны, затем через 2–3 месяца с другой стороны (). Но данный способ имеет важный недостаток. В данном способе у трех больных через 30, 48 и 50 дней после первой КЭЭ развился ишемический инсульт на стороне не оперированной ВСА. К тому же, учитывая данные, представленные в предыдущем способе, ряд больных может также не явиться на вторую КЭЭ по субъективным причинам, что может привести к ишемическому инсульту с не оперированной стороны.
Наиболее близким к заявляемому способу является
ОДНОМОМЕНТНАЯ ИЛИ ПОЭТАПНАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ДВУХ СТОРОН. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Российский медицинский журнал. 2020. Т. 26. № 3. С. 145–151
способ, который заключается в том, что обе КЭЭ выполняются одномоментно (). Сначала оперируется первая ВСА. Затем устанавливается дренаж, и рана ушивается.  Далее в течение 10 минут производится осмотр неврологом, контролируется количество геморрагического отделяемого по дренажу, выполняется цветное дуплексное сканирование оперированной ВСА. После этого, при отсутствии данных, касающихся неврологического дефицита, геморрагических осложнений и/или тромбоза/рестеноза ВСА, КЭЭ реализуется на противоположной стороне.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
При выполнении первой КЭЭ повышают артериальное давление до 190/100 мм рт. ст. для компенсации церебрального кровотока в результате отсутствия кровотока со стороны пережатой ВСА. Таким образом, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки, как в первой ВСА, так и во второй ВСА, может произойти отрыв частиц бляшки, дистальная эмболизация, что приведет к развитию ишемического инсульта.
Другим недостатком прототипа является то, что повышение артериального давления может стать причиной геморрагического инсульта или геморрагической трансформации в зоне ранее сформированного ишемического очага в головном мозге.
Еще одним недостатком прототипа является то, что две операции, идущие друг за другом одномоментно, удлиняют время эндотрахеального наркоза, что повышает себестоимость вмешательства и повышает риск развития побочных эффектов от длительного влияния анестезиологических препаратов.
Техническая проблема заключается в
снижении частоты осложнений в хирургическом лечении пациентов с двусторонними стенозами ВСА.
Техническим результатом состоит в
возможностивыполнения КЭЭ с двух сторон у пациентов с двусторонними стенозами ВСА без риска развития дистальной эмболизации, ишемического инсульта, геморрагического инсульта и геморрагической трансформации.
Технический результат изобретения достигается тем,
что способ хирургического лечения пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий при осуществлении которого выполняют одновременно выделение общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), ВСА с двух сторон разными хирургами. После чего одновременно производится пережатие ОСА, НСА, ВСА справа и слева. Затем одновременно справа и слева выполняется установка временного внутрипросветного шунта и далее выполняется эндартерэктомия, сосудистый шов, гемостаз, установка дренажа и ушивание раны.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациент ложится на спину, под шею подкладывается валик так, что голова отклоняется назад на 60°. Выполняется эндотрахеальный наркоз. Одновременно первый и второй хирург производят продольный разрез тканей по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выделяют ОСА, НСА, ВСА с двух сторон. Одновременно сосудистыми зажимами пережимают артерии. Одновременно ВСА отсекают от устья и устанавливают ВВШ. После этого с помощью сосудистого пинцета и сосудистых ножниц одновременно производят удаление атеросклеротической бляшки из ОСА, НСА, ВСА с двух сторон. Далее одновременно ВСА имплантируют на прежнее место, выполняя анастомоз по типу «конец-в-бок» и удаляют ВВШ. Выполняют гемостаз, устанавливают дренаж и ушивают рану. Производится осмотр неврологом, контролируется количество геморрагического отделяемого по дренажу, выполняется цветное дуплексное сканирование оперированной ВСА.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Все этапы операции выполняется одновременно с двух сторон для того, чтобы сократить время эндотрахеального наркоза и время операции, что снижает риск побочных эффектов анестезиологических препаратов и себестоимость операции.
• КЭЭ справа и слева выполняются одновременно, а не поэтапно для того, чтобы не произошло не явки пациента на второй этап операции и не произошло развитие ишемического инсульта на не оперированной стороне.
• Не производится повышения артериального давления ввиду того, что компенсация церебрального кровотока во время пережатия ВСА с двух сторон не требуется по причине функционирования ВВШ в первой и во второй ВСА.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Заявляемое изобретение поясняется примерами:
Пример 1.
Пациент А., 64 года.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 1 месяц. Однако через 22 дня у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.
Пример 2.
Пациент Е., 68 лет.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 1 месяц. Однако пациент не явился на вторую операцию по субъективным причинам. Через 2 месяца после первой КЭЭ у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.
Пример 3.
Пациент Д., 64 года.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 2 месяца. Однако через 34 дня у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.
Пример 4.
Пациент А., 69 лет.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 3 месяца. Однако пациент не явился на вторую операцию по субъективным причинам. Через 42 дня после первой КЭЭ у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.
Пример 5.
Пациент Ж., 63 года.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Пациенту были выполнены КЭЭ с двух сторон одномоментно, согласно прототипу. После первой КЭЭ пациент был осмотрен неврологом. Был выявлен ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА. Причиной инсульта стала дистальная эмболизация со стороны атеросклеротической бляшки в не оперированной ВСА.
Пример 6.
Пациент О., 64 года.
У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Пациенту были выполнены КЭЭ с двух сторон согласно заявленному способу. Осложнений выявлено не было.
За период с 2010 по 2022 гг.  было прооперировано 587 пациентов со стенозами ВСА с двух сторон.
Пациенты были разделены на 5 групп:
В 1 группу вошло 112 пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 1 месяц после первой КЭЭ.
Во 2 группу вошло 116 пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 2 месяца после первой КЭЭ.
В 3 группу вошло 119 вошло пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 3 месяца после первой КЭЭ.
В 4 группу вошло 123 пациента, у которых обе КЭЭ были выполнены одномоментно согласно прототипу.
В 5 группу вошло 117 пациентов, у которых был реализован заявленный способ.
В Таблице 1 показаны результаты проводимых исследований.
Таблица 1
<b>Показатель</b>
<b>Группа 1</b>
<b>Группа 2</b>
<b>Группа 3</b>
<b>Группа 4</b>
<b>Группа 5</b>
n = 112
n = 116
n = 119
n = 123
n = 117
Развитие ишемического инсульта со стороны не оперированной ВСА, n (%)
3 (2,7)
4 (3,4)
4 (3,4)
2 (1,6)
0
Развитие геморрагического инсульта, n (%)
1 (0,9)
2 (1,7)
1 (0,84)
3 (2,4)
0
Развитие геморрагической трансформации, n (%)
0
1 (0,86)
0
1 (0,8)
0
Не явка на вторую операцию по субъективным причинам, n (%)
3 (2,7)
4 (3,4)
6 (5,0)
-
-
Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 5, в которой апробировался заявляемый способ, ишемического инсульта не диагностировалось и осложнений выявлено не было.