СПОСОБ ПРОГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF PREDICTING MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования у больных с доказанной изолированной стабильной стенокардией атеросклеротического происхождения развития окклюзии коронарных артерий в виде инфаркта миокарда или диагностики перенесенных субклиническиих вариантов инфаркта миокарда в виде постинфарктного кардиосклероза при отсутствии или невозможности получения прямых клинико-инструментальных данных за наличие искомой патологии.
Известен способ диагностики возможного инфаркта миокарда, рассматриваемый нами как аналог (Халфен Э.Ш. Автоматизированная диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Саратов, 1980. - 114 с.), с использованием удельного значения факторов риска инфаркта миокарда.
Недостатком этого способа, с одной стороны, является то, что преимущественно используются факторы риска инфаркта миокарда, уже подразумевающие в его патогенезе исключительно атеросклеротическую патологию коронарной недостаточности. В то же время на сегодня известно, что инфаркт миокарда в 30% случаев развивается на не измененных или мало измененных коронарных артериях (Сторожаков Г.И. Стенокардия у пациентов с нормальными коронарными артериями. Журнал Сердечная недостаточность, 2008; 6: 308-312; Седова Е.В. с соавт. Коронароангиография в амбулаторных условиях. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 330. №0815), то есть по иным патогенетическим путям без участия атеросклеротического поражения коронарных артерий. С другой стороны, одновременно в этом способе недооценивался и/или отсутствовал учет влияния коморбидной патологии, которая является также фактором, влияющим на возникновение инфаркта миокарда (Кароли Н.А. с соавт. Коморбидность при хронической обструктивной болезни сердца. Журнал сердечная недостаточность, 2008; 1: 41-43.) Наконец, использование достаточно большого числа данных и отсутствие единого (и однозначного) критерия прогноза инфаркта миокарда снижает его практическую значимость.
Известен «Способ диагностики субклинического инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца» (патент №2281021 от 10.08.2006, МПК А61В 5/00), взятый нами за прототип, в котором использовались исключительно только анамнестические сведения.
Недостатком этого способа является применение достаточно большого (20) числа данных, далее использование только анамнестических сведений, как известно носящих субъективный (и следовательно, эфемерный) оттенок, а также применение этого способа только у больных ишемической болезнью сердца, которая возникает не только в связи с коронарной недостаточностью.
Известно, что с коморбидные заболеваниями, например артериальная гипертония, хронический обструктивный бронхит и т.д., являются некоронарогенными причинами развития окклюзии коронарных артерий. Эта исходная погрешность не дает основания для истинности заключений, тем более что эффективность способа, а именно чувствительность и специфичность, не были указаны. Более того, в прототипе речь шла по существу о диагностике субклинического инфаркта миокарда, то есть хотя и скрытом, но уже свершившемся явлении.
Задачей заявленного изобретения является создание достоверного способа прогноза развития окклюзии коронарных артерий как в виде острого, так и подтверждения перенесенного инфаркта миокарда у лиц с атеросклеротической коронарной болезнью сердца именно начальной, только изолированной формы (без коморбидной патологии) стабильной стенокардии.
Решение данной задачи достигается тем, что согласно способу прогноза инфаркта миокарда у больных с коронарной болезнью сердца, заключающемуся в определении избранных анамнестических факторов риска, дополнительно определяют эхокардиографические показатели гемодинамики и рассчитывают прогностический показатель (ПП) по формуле:
где ПП - прогностический показатель;
K - явления, сопровождающие боль в грудной клетке: потливость, головокружение, слабость, одышка: отсутствуют - 1 балл, заметные - 3 балла, выраженные и/или превосходят боль в груди - 5 баллов;
CD - фракция выброса: менее 45% - 5 баллов, 45-50% - 4 балла, 51-55% - 3 балла, 56-65% - 2 балла, более 66% - 1 балл;
BY - время медленной фазы диастолы миокарда в миллисекундах;
DI - степень тяжести артериальной гипертензии: нет - 1 балл, I степени тяжести - 2 балла, II степени тяжести - 3 балла, III степени тяжести - 4 балла, наличие артериальной гипертензии любой степени тяжести в сочетании с перенесенным инсультом - 5 баллов;
EL - возраст в годах: <20 лет - 1 балл, 20-29 лет - 2 балла, 30-39 лет - 3 балла, 40-49 лет - 4 балла, 50-59 лет - 5 баллов, старше 60 лет - 6 баллов, и при значении ПП>1 судят о наличии приверженности к инфаркту миокарда или, возможно, перенесенного субклинически в прошлом, а при величине ПП≤1 - об отсутствии такового.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества.
Речь идет не вообще об ишемической болезни сердца, причинами которой могут быть как коронарная, так и не коронарная патология (или их сочетание). Способ рассчитан на прогноз наиболее частой - атерогенной - стенокардии, то есть о начальной форме атеросклеротической коронарной болезни сердца, при которой прогноз развития окклюзии коронарных артерий, как правило, считается неактуальной и отдаленной задачей, что снижает активность наблюдения за этой патологией как со стороны пациента, так и врача. Данный способ упреждает это заблуждение.
Если в прототипе речь шла о диагностике хотя и скрытого (субклинического) инфаркта миокарда, но все же по существу уже свершившегося явления, то в предлагаемом способе имеется как эта указанная возможность, так и действительно прогнозирование его возникновения любого рода - от субклинического до демонстративного клинического характера.
Преимущество заключается также в меньшем числе параметров, которые в современных условиях есть всегда под рукой у врача, в частности кардиолога, а именно возраст больного, фракция выброса, показатель диастолической дисфункции левого желудочка, данные об артериальной гипертонии, описание боли в груди.
Обычно инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз диагностируются и верифицируются с помощью определенных данных эхокардиографического и коронарографического исследований, однако в первом случае при интрамуральной форме инфаркта миокарда явлений очаговой дискинезии левого желудочка может не быть выявлено, а во втором случае процедура выполняется относительно редко и не всегда доступна. По данному способу отсутствие у врача прямых данных за инфаркт миокарда по этим методам исследования не является помехой для его прогноза.
В данном способе отсутствует субъективность оценки и зависимость качества получаемой информации от квалификации исследователя ввиду использования математически точных исходных показателей.
Он приводит к получению однозначного и определенно трактуемого количественного, и самое существенное - интегративного, критерия оценки наличия или отсутствия этой формы коронарной болезни сердца и этим объективизирует врачебную диагностику.
Главное превосходство способа заключается в том, что предлагаемый способ (с пользованием всего 5 параметров) имеет чувствительность, равную 100%, и специфичность 81,5%. По нему в группе наблюдения больных с коронарной болезнью сердца из 108 человек в 81 случае (100%) были диагностированы инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, и напротив, у больных с изолированной стенокардией в 22 случаях из 27 (81,5%) эта патология не была подтверждена. Возможность гипердиагностики инфаркта миокарда в оставшихся 18,5% случаев сопоставима с литературными данными.
Способ осуществляется следующим образом. Врач в ходе контакта с больным особо обращает внимание на требуемые сведения о больном (три элемента анамнеза и два показателя эхокардиограммы), заносит эти показатели в формулу и в зависимости от величины ПП делает соответствующее заключение.
Пример 1
Пациент М-х 48 лет имел следующие данные:
K - явления, сопровождающие боль в грудной клетке (потливость, головокружение, слабость и др.): 1 балл;
CD - фракция выброса: 1 балл;
BY - время медленной фазы диастолы миокарда (в миллисекундах): 200;
DI - степень тяжести артериальной гипертензии: 4 балла;
EL - возраст (в годах): 4 балла:
и при значении ПП>1 судят о возможности развития и/или наличия перенесенного инфаркта миокарда. Дальнейшее обследование данного пациента с помощью электрокардиографии, стресс-эхокардиографии показало наличие у него крупноочаговых рубцовых изменений в миокарде левого желудочка.
Пример 2
Пациент Ф-в 39 лет имел следующие данные:
K - явления, сопровождающие боль в грудной клетке (потливость, головокружение, слабость и др.): 5 баллов;
CD - фракция выброса: 1 балл;
BY - время медленной фазы диастолы миокарда (в миллисекундах): 160;
DI - степень тяжести артериальной гипертензии: 1 балл;
EL - возраст (в годах): 3 балла:
и при оказавшемся значении ПП≤1 судят об отсутствии скрытого (субклинического) варианта инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза. Дальнейшее обследование данного пациента с помощью коронароангиографии, велоэргометрической нагрузки и стресс-эхокардиографии показало наличие достаточных резервов коронарного кровотока и сохранность миокарда.