СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА
METHOD OF MICROSURGICAL PLASTY OF RECURRENT NERVE

Предложенное изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способа микрохирургической пластики возвратного нерва.
Повреждение возвратного нерва является очень серьезным и самым распространенным осложнением при проведении операций, например, на щитовидной железе, а также может являться следствием поражения нерва при опухолевых процессах. Даже одностороннее повреждение возвратного нерва может сопровождаться дисфагией (нарушением глотания). При этом может иметь место заброс пищи в трахею, что чревато развитием осложнений со стороны легких (пневмония, бронхит). Нередко отмечается появление патологического кашля, также связанного с забросом желудочного сока в гортань. Все эти осложнения, как правило, компенсируются за счет неповрежденного возвратного нерва с другой стороны. Операции же, проводимые на обеих долях щитовидной железы (так называемые тиреоидэктомии или струмэктомии), опасны уже двусторонним повреждением нерва с двусторонним параличом голосовых складок, что приводит к нарушению самостоятельного дыхания и нуждается в наложении постоянной трахеостомы.
Повреждения возвратных нервов по среднестатистическим данным российских авторов составляют приблизительно от 2% до 23%, а по данным зарубежной литературы от 1% до 13%. Односторонний паралич гортани встречается примерно у 4% пациентов, а двусторонний - у 1%. Травма возвратного нерва при выполнении гемитиреоидэктомии возникает у 1-4% пациентов, после субтотальной резекции щитовидной железы - у 3% больных, после тиреоидэктомии - у 5-7%.
В основном, травматизацию возвратных гортанных нервов связывают с выделением последних из сосудисто-нервного пучка и окружающих, в том числе рубцово-измененных, тканей.
Несмотря на вышеприведенные данные, идентификация возвратных нервов при проведении оперативных вмешательств выполняется только в 5% всех операций, проводимых в мире. Существуют и используются различные способы мониторинга возвратных нервов, которые на сегодняшний день считаются наиболее совершенными и чувствительными и позволяют значительно снизить процент послеоперационных осложнений. Методы мониторинга возвратных нервов не облегчают хирургам выделение последних из рубцовой ткани и их мобилизации от опухолевых узлов в щитовидной железе. Также остается открытым вопрос о том, что делать при состоявшемся нарушении целостности нерва.
Использование микроскопов можно отнести к наиболее эффективным способам идентификации возвратных нервов, позволяющим микрохирургическим методом выделять и осуществлять невролиз возвратных нервов и во время операции одномоментно выполнять реконструкцию при повреждении возвратного нерва с формированием невральных анастомозов.
Среди методов восстановления целостности и проводимости периферических нервов можно выделить такие способы, как:
- пластика нерва с помощью тубажа из артериального аллотрансплантата (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.32-36);
- сшивание разноименных нервов (Г.С.Кокин, И.С.Морозов, Ф.С.Говенько. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.52-54);
- «невротизация мимических мышц способами Балланса, Хитрова» (А.Э.Гуцана, справочник "Челюстно-лицевые операции", 1997, с.121-123);
- аутотрансплантация (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 5, 1986, с.52-58).
Однако в каждой из приведенных методик есть недостатки:
- окутывание линии шва или тубаж артериальным аллотрансплантантом (сальником, фасцией и т.д.) для увеличения герметичности анастомоза в основе своей порочны, так как нарушают кровоснабжение нерва, вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей и создают дополнительные источники рубцевания в окружности нерва, что значительно осложняет процесс регенерации (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, Е.И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.32-36; И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова. «Основы микрохирургической техники», 1978, с.107);
- аутотрансплантация при травме периферических нервов создает проблему выбора адекватного по длине, диаметру, строению донорского нерва и появление неврологического дефекта в связи с его изъятием (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 5, 1986, с.52-58). Так, например, при осуществлении перекрестной аутопластики лицевого нерва большинство хирургов, использовавших перекрестный лицевой анастомоз, отмечают, что необходимость использования длинных (13-17 см) аутотрансплантатов является отрицательным фактором, и процесс регенерации может оказаться неэффективным, вследствие нарушения реваскуляризации аутотрансплантатов и их рубцевания.
Наиболее близким к предложенному способом мы считаем способ пластики возвратного нерва в целях реабилитации голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств, предложенный Трофимовым Е.И. и др. (Трофимов Е.И. и др., Коррекция стойких голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств на щитовидной железе. Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием. Екатеринбург, 2007, с.137-138). Данный способ включает в числе прочего осуществление мониторинга и невролиза возвратных нервов при проведении операции.
Однако известный способ обладает рядом недостатков: так, даже при условии осуществления нейромониторинга возвратных нервов на практике не всегда удается выделить возвратный нерв из рубцовых и опухолевых тканей без его повреждения, которое, в свою очередь, приводит к возникновению нарушений голосовой и дыхательной функции у больных в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предложенного способа является возможность осуществления микрохирургической пластики возвратного нерва в целях восстановления голосовой и дыхательной функции, а также увеличение эффективности проводимого вмешательства за счет использования анастомоза между блуждающим и возвратным нервом. Использование блуждающего нерва в целях микрохирургической пластики позволяет осуществлять пластику при необходимости резекции возвратного нерва практически на всем его протяжении, так как при использовании способа происходит спрямление избыточной длины блуждающего нерва. Кроме того, предложенный способ позволяет создать более короткую рефлекторную дугу, а за счет возможности перемещения блуждающего нерва осуществить наложение анастомоза в любом требуемом месте.
Предложенный нами способ заключается в следующем.
При проведении оперативного вмешательства, например, направленного на удаление щитовидной железы, или ее доли, или удаления лимфатических узлов, осуществляют интраоперационный мониторинг и невролиз возвратного нерва. При наличии эпиневральных повреждений или невозможности обеспечения полноценного невролиза возвратного нерва осуществляют его резекцию. Далее отсекают блуждающий нерв, место иссечения определяют исходя из необходимой длины блуждающего нерва для наложения анастомоза с дистальным концом резецированного возвратного нерва. Ротируя блуждающий нерв, проводят его в гетеротопическом направлении, то есть в направлении, несвойственном/нефизиологичном для данного нерва, к дистальному концу резецированного возвратного нерва, направляя аксон в область голосовых связок. Накладывают анастомоз между возвратным и блуждающим нервом с использованием эпиневрального шва.
Вышеуказанный способ может быть использован у пациентов, подвергающихся как первичному, так и повторным оперативным вмешательствам, в том числе способ может быть использован у пациентов, ранее получавших другие виды лечения по поводу основного заболевания (например, лучевую терапию) или по поводу коррекции нарушений голосовой и/или дыхательной функции.
Преимущества предложенного способа перед известными ранее заключаются в следующем:
- в целях восстановления функции нерва, а следовательно, дыхательной и голосовой функции, используется реиннервация гортани с использованием блуждающего нерва;
- использование блуждающего нерва представляется наиболее «физиологичным», т.к. анатомически возвратный нерв является ветвью блуждающего нерва и после наложения анастомоза между возвратным нервом и вагусом организму не требуется «привыкание»;
- использование блуждающего нерва позволяет осуществить наложение анастомоза в требуемом месте, то есть позволяет таким образом рассчитать необходимое место резекции блуждающего нерва, чтобы нерв мог быть «подведен» наиболее оптимальным образом (в любом случае в гетеротопическом направлении) к дистальному концу резецированного возвратного нерва;
- при использовании предложенного способа образуется более короткая рефлекторная дуга;
- пересечение одного из блуждающих нервов позволяет сохранить основные функции, контролируемые вагусом.
Возможность осуществления предложенного способа может быть подтверждена следующим клиническим примером.
Пример. Больной Шкунков В.Ф., 64 г., находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им П.А.Герцена с 12.10.07.
Клинический диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи справа. Состояние после комбинированного лечения в 1968 г. Рецидив с метастазами в паратрахеальные лимфоузлы.
Морфология № 3123/07п пункция образования в ложе правой доли - папиллярный рак щитовидной железы.
Анамнез: из анамнеза известно, что по поводу зоба щитовидной железы в больнице им. Боткина в марте 1968 г. выполнена операция в объеме: струмэктомия щитовидной железы (по выписке). При гистологическом исследовании папиллярный рак щитовидной железы. Направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена, где в связи с нерадикальностью операции был выработан план комбинированного лечения. На первом этапе была проведена ЛТ СОД 35Гр. На втором этапе была выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомия справа, резекция левой доли щитовидной железы, лимфаденэктомия на шее с обеих сторон (по выписке). В начале 2007 г. отметил появление осиплости. Лечился консервативно без эффекта. В связи с нарастанием клиники осиплости обратился в МНИОИ им. П.А.Герцена.
При поступлении: при осмотре: отмечается осиплость, затруднений дыхания нет. На шее старые послеоперационные рубцы справа, слева и снизу. На фоне рубцовых изменений без дополнительных образований.
УЗИ: в правой паратрахеальной области гипоэхогенная зона 17×14×15 мм, структура неоднородная, контуры нечеткие. В претрахеальной области визуализируется зона овальной формы четких контуров, неотличимая от тиреоидной ткани.
КТ: при КТ-исследовании органов грудной клетки претрахеально определяется единичный лимфоузел до 1,0 см. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены.
При исследовании шеи левая доля и перешеек структурно не изменены. В ложе правой доли паратрахеально определяется узловое образование размерами до 1,2 см. Заключение: КТ-картина подозрительна на рецидив в ложе правой доли щитовидной железы или метастаз в паратрахеальный лимфоузел.
ФБЛС: при осмотре неподвижность гортани справа. Все элементы гортани дифференцируются - без патологии.
Клиническая ситуация обсуждена на межотделенческом консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Учитывая данные обследований, объем проведенного ранее лечения, гистологическую структуру и распространенность опухолевого процесса, рекомендовано: хирургическое лечение.
Планируется операция в объеме: реоперация на щитовидной железе, лимфаденэктомия передне-верхнего средостения.
Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний к операции нет.
07.11.07 г. больному произведена реоперация на щитовидной железе: тиреоидэктомия. Резекция и микрохирургическая пластика возвратного гортанного нерва справа. Удаление лимфоузлов и клетчатки передне-верхнего средостения.
Под ЭТН произведен разрез кожи передне-нижней поверхности шеи по Кохеру с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут отсепарован кверху. Рассечены передние мышцы шеи. При ревизии: щитовидная железа представлена левой долей, пирамидальной долей, перешейком и частью правой доли; в пирамидальной доле определяется узловое образование до 1 см в диаметре; в правой трахео-пищеводной борозде определяется метастатически измененный лимфоузел размером до 2,5 см с инфильтративным ростом вокруг, вовлекая в инфильтрат правый возвратный гортанный нерв. При дальнейшей ревизии в претрахеальной области выявлен метастатически измененный лимфоузел до 1,5 см в диаметре.
Учитывая вовлечение в процесс правого возвратного гортанного нерва и правосторонний парез правой половины гортани, рекомендовано: резекция правого возвратного гортанного нерва с микрохирургической пластикой. Единым блоком острым и тупым путем произведено удаление щитовидной железы с ее пирамидальной долей, метастатически измененного лимфоузла в правой трахео-пищеводной борозде с резекцией правого возвратного гортанного нерва. Выделен и отсепарован на протяжении 4 см правый блуждающий нерв и отсечен в области пересечения с подключичной веной. Блуждающий нерв ротирован и проведен в гетеротопическом направлении к дистальному концу резекции возвратного нерва, аксон направлен в область голосовых связок. При помощи микрохирургической техники наложен анастомоз между блуждающим и возвратным гортанным нервом справа. Выделен и прослежен на протяжении левый возвратный гортанный нерв. При помощи видеоэндоскопической техники произведено удаление пара- и претрахеальных лимфоузлов и клетчатки передне-верхнего средостения. Тщательный гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением 2-х трубчатых дренажей в ложе удаленных тканей.
Контрольный осмотр произведен через 3 месяца после операции. Голосовая и дыхательная функция полностью восстановлены.
Таким образом, предложенный способ позволяет значительно улучшить возможности послеоперационной реабилитации функций, контролируемых возвратным нервом, в том числе голосовой и дыхательной, путем осуществления микрохирургической пластики данного нерва с наложением анастомоза между возвратным и блуждающим нервами.