Факторы, определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

факторы, определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

Баяндин Н.Л. , Васильев К.Н. *, Гендлин г.Е

1 2

Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, отделение кардиохирургии, Москва; Российский

государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии № 2, Москва

Резюме

Представлен анализ результатов выполнения 207 операций аортокоронарного шунтирования в различные сроки от начала инфаркта миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии. Определены показания к экстренным и неотложным хирургическим вмешательствам у больных ранней постинфарктной стенокардией. Путем проведения однофакторного и многофакторного статистического анализа выявлено, что основными предикторами ранней госпитальной летальности являются выполнение операции в ранние сроки постинфарктоного периода у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30% и кардиогенным шоком. Выполнение аортокоронарного шунтирования по поводу ранней постинфарктной стенокардии у больных с сохранной систолической функцией миокарда левого желудочка возможно в любые сроки после его начала.

Ключевые слова: факторы риска, аортокоронарное шунтирование, ранняя постинфарктная стенокардия, кардиогенный шок.

кардиохирургия

В настоящее время в связи с ростом числа диагностических ангиографий в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) увеличивается число кандидатов на хирургическую реваскуляризацю, в том случае, если рентге-нэндоваскулярные процедуры технически не выполнимы вследствие многососудистого окклюзирующего поражения коронарных артерий и стеноза ствола левой коронарной артерии. Преимущества ранней хирургической реваскуляризации включает в себя ограничение расширения зоны инфаркта миокарда левого желудочка и уменьшение затрат на длительное пребывание больного в стационаре. Во время ожидания операции у больных высокого риска отмечается большее количество осложнений увеличивающих летальность, таких как острая сердечная недостаточность, рецидив инфаркта миокарда [1]. С другой стороны операция в раннем периоде после инфаркта может приводить к дополнительному повреждению миокарда [2,3,4]. Это вынуждает исследователей изучать вопрос об оптимальных сроках проведения хирургического вмешательства после ИМ, исследовать другие факторы, способные оказать влияние на прогноз таких операций. [5,6,7]

Целью нашего исследования было выявление факторов риска влияющих на непосредственные результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией (РПС).

Материалы и методы

Изучен исход 207 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) проведенного нами в различные сроки от начала инфаркта в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 в период с 2000-2009 год у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Диагноз инфаркт миокарда ставился на основании клинических и лабораторных данных (повышение уровня кардиоспецифических ферментов), характерных изменений электрокардиограммы. Всем больным помимо общеклиничекских проводили специальные инструментальные и рентгенологические исследования: селективную коронарографию и вентрикулографию с оценкой сегментарной сократимости левого желудочка. Степень поражения коронарного русла оценивали по результатам коронарографического исследования, проведенного не менее чем в двух проекциях. Гемодинамически значимыми считали сужение ствола левой коронарной аретрии >50%, коронарной артерии >60% Сократительную способность левого желудочка также оценивали по показателям общей и сегментарной фракции выброса левого желудочка с помощью трансторакального и интраоперационого транспищеводного эхокардиографического исследования. Мониторинг центральной гемодинамики осуществляли с помощью катетера Сван-Ганс. Сопоставив клинику, характер и степень поражения коронарных артерий, оценив систолическую функцию левого желудочка и состояние центральной гемодинамики у больного РПС, в составе консилиума из кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга принимали решение о методе реваскуляризации и сроках его проведения.

Показанием для экстренной операции были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ у больных с нестабильной гемодинамикой, кардиогенный шок на фоне рецидивирующего течения ИМ при технической невозможности, нецелесообраз-

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных 1 группа (п=47) 2 группа (п=29) 3 группа (п=131) Р

возраст 60.2+8.88 60.8+9,4 58.2+9.3 >0,05

мужчины 37 (79%) 21 (72%) 106 (81%) >0,05

женщины 10 (21%) 8 (28%) 25 (19%) >0,05

О-инфаркт миокарда 30 (64%) 13 (45%) 73 (56%) >0,05

Не-О-инфаркт миокарда 17 (36%) 16 (55%) 58 (44%) >0,05

Передний ИМ 29 (62%) 18 62%) 71 (54%) >0,05

Боковой ИМ 2 (4%) 1 (3%) 8 (6%) >0,05

Задний ИМ 16 (34%) 10 (34%) 52 (39%) >0,05

Артериальная гипертония 37 (79%) 22 (76%) 90 (69%) >0,05

ПИКС 23 (49%) 10 (34%) 39 (30%) >0,05

Сахарный диабет 9 (19%) 5 (17%) 28 (21%) >0,05

Язвенная болезнь 2 (4%) 2 (7%) 11 (8%) >0,05

ности или осложнениях выполнения ангиопластики инфаркт-зависимой артерии. Больным с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода.

Больные были разделены нами на группы согласно интервалу времени прошедшего от первых клинических проявления ИМ до оперативного вмешательства. В первую группу вошли пациенты с интервалов времени от 0 до 7 суток, 2 группу от 8-14 суток и 3 группа от 15 суток и более.

Конечной точкой исследования были смерть больного или выписка из стационара. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием статистического пакета БШЁНса 6.0. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, Гехана-Уилкоксона, при сравнительном анализе — в качестве критерия — X. Использовался также регрессионный анализ Кокса.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследуемых больных составил 59,4±9,3 лет (минимальный — 37, максимальный — 82 года), мужчин — 164, женщин — 43. О-образующий инфаркт миокарда диагностирован у 116 пациентов, не-О-образующий — у 91 больного. По полу, возрасту и сопутствующей патологии, локализации инфаркта миокарда группы достоверно не различались между собой см. таблица 1.

Характер поражения корон

Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных первой группы, 14 (48%) во второй и у 13 (10%) в третьей группе. По неотложным показаниям, в течение госпитального периода, операцию выполняли у 15 (52%) больных второй и у 4 (3%) третьей группы. Остальные 114 (87%) больных третьей группы прооперированы в плановом порядке.

При анализе данных селективной коронароангиог-рафии у 74 (34%) больных выявлен гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА), у 133 (66%) тяжелое многососудистое поражение. Количество пораженных коронарных артерий на одного больного составило 3,2+0,5. По характеру поражения и степени стеноза коронарных артерий различий между группами не было таблица 2.

Фракция выброса по данным коронаровентрику-лографии (ФИКАГ) в среднем составила 48,4+13,5%. (минимально 16%, максимально 83%), по данным эхо-кардиографического исследования по методу Симпсона ФИЭХО- 46,7+10,9% (от 11 до 68%). Конечно-диастолический и систолический объем левого желудочка составили 172,2+77,5 и 90,7+57,14 мл соответственно.

Из таблицы 3 видно, что в первой группе больных преобладают пациенты с ишемической дисфункцией левого желудочка (ФВ <30%) и кардиогенным шоком, оперированные по экстренным показаниям. Необходимость в превентивной внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) больше требовалась у больных первой группы, что говорит об их исходной тяжести

Операция с искусственным кровообращением выполнялось в нормотермическом режиме у 187

Таблица 2

•ного русла у больных РПС

Характер поражения КА 1 группа (п=47) 2 группа (п=29) 3 группа (п=131) Р

стеноз ствола ЛКА 16 (34%) 12 (41%) 46 (35%) >0,05

многососудистое поражение 31 (66%) 17 (59%) 85 (65%) >0,05

СЛКА 77.3+14.4% 73.1+20.2% 74.5+14.4% >0,05

ПМЖВ 87.9+10. 9% 89.9+10.9% 81.6+18.1% >0,05

ОВ 75.1+30.4% 78.8+17.9% 67.3+32.1% >0,05

ПКА 80.8+27.8% 89.3+11.2% 77.3+26.9% >0,05

Таблица 3

Состояние сократительной функции левого желудочка у больных РПС

Распределение больных по ФВ 1 группа 2 группа 3 группа

ФВлж 43.08+12.3% 50.6+12.8% 50.95+13.5%

ФВ < 30% 9

ФВ 31-50% 25

ФВ > 51% 13

кардиогенный шок 17

Необходимость ВАБК до операции 16

Таблица 4

Виды операций, выполненных пациентам РПС

Вид операций 1 группа 2 группа 3 группа

На работающем сердце 4

С искусственным кровообращением 38

Кровяная кардиоплегия 20

Кристаллоидная

параллельный ИК 5 (11%) - -

Длительность ИК мин. 84.5+23.3 мин 84.9+23.9 мин 80.6+27.2

Длительность ИМ мин. 40.8+8.9 мин 47.4+13.1 мин 44.5+12.3

количество шунтов 3.1+0.96 3.6+0.7 3.3+0.9

больных. Для защиты миокарда применяли как теплую кровяную, так и холодную кристаллоидную кардиопле-гию с наружным охлаждением сердца. Доставку карди-оплегического раствора осуществляли антеградным — через корень аорты или ретроградным путем — через коронарный синус. Показанием к использованию холо-довой кристаллоидной кардиоплегии (раствор Кустадиол, Консол) были: дисфункция миокарда левого желудочка (ФВ <30%) у больных с тяжелым одномоментным поражением ствола левой и правой коронарной артерий. В первой группе на параллельном ИК без пережатия аорты операцию выполняли у 5 (11%) больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком. Длительность ИК в среднем составила 85,5+29,5 мин, длительность ишемии миокарда — 46,8+15,3 мин. На работающем сердце операция выполнена 20 больным таблица 4. Среднее количество шунтов составило 3,25+0,9 (от 1 до 6) на одного больного.

Анализ течения раннего послеоперационного периода у больных РПС представлен в таблице 5. Больные первой группы, оперированные по экстренным показаниям, чаще нуждались в длительной инотропной и меха-

Осложнения раннего по(

нической (ВАБК) поддержки гемодинамики, искусственной вентиляции легких. В связи с развитием, острой почечной и полиорганной недостаточности у больных первой группы чаще применяли гемофильтрацию.

Общая летальность в группе больных с постинфарктной стенокардией составила 8,7% (18 пациентов). На рис. 1 представлена выживаемость пациентов после операции аортокоронарного шунтирования. Хорошо видно, что основная летальность приходится на первые 10 суток послеоперационного периода.

Причинами этого является большее число пациентов в первой группе оперированных по экстренным показаниям в ранний периинфарктный период на фоне ишемической дисфункции левого желудочка, нестабильной гемодинамики и кардиогенного шока (см. таблицу 3). В раннем послеоперационном периоде у этой группы больных, несмотря на полную реваскуляриза-цию не происходит полного восстановления сократительной функции левого желудочка приводя к острой сердечно-сосудистой, почечной и полиорганной недостаточности. В этот период таким больным необходима длительная механическая поддержка гемодинамики

Таблица 5

еоперационного периода

Осложнения 1 группа 2 группа 3 группа

продолжительность ИВЛ/час 31.9+65.4 15.3+13.3 11.1+10.1

Острая почечная нед. 5

Полиорганная нед. 7

Гемофильтрация 3

Зависимость от инотропов 35

Длительность инотропной поддержки /час 38.8+31.1 23.9+27.2 16.7+26.6

ВАБК после операции 11

реанимация к/день 3.4+4.2 2.6+3.6 1.5+1.1

ФВэхо% после операции 39.6+13.2% 47.4+7.1 49.2+10.4

104%

£ 102% Л

У 100%

X

$ 98% Ш

8 X

5 90% £

88%

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Время

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных, подвергшихся аор-токоронарному шунтированию в остром периоде инфаркта миокарда.

(ВАБК), а при развитии полиорганной недостаточности — ультрогемофильтрация.

Анализ выживаемости в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии оперированных пациентов (рис. 2) показал, что выживаемость больных с не О-инфарктом явно и статистически значимо лучше, чем при О-инфаркте. Причем, наиболее высокая смертность в первые 10 дней после операции характерна именно для последней группы.

Этот результат обусловлен тем, что у больных перенесших трнсмуральный инфаркт миокарда в предоперационном периоде чаще развивалась ишемическая дисфункция левого желудочка, приводящая к значительному снижению фракции выброса, а у 24 (11%) больных к кардиогенному шоку.

Для анализа выживаемости оперированных больных в зависимости от времени проведения кардиохирурги-ческой операции по отношению к возникновению ИМ было выделено три группы: пациенты, прооперированные в сроки от 0 (несколько часов) до 7 суток от начала клиники ОИМ составили 1-ю группу. 2-я группа состояла из больных прооперированных в сроки от 8 до 14 суток, 3-я — в сроки более 15 суток после начала клинической картины ОИМ (рис. 3). При этом в группе больных оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%), во второй группе — 2 человека (6,8%) и в третьей — 5 больных (3,8%), р=0,0003. Из рис 3 ясно, что имеется четкая

104%

а? 102% £ 100%

0 98%

1 ** 1 И* т 92%

(5 90%

X

£ 88% Н

^ 86% X 84% ^ 82% 80%

0 10 20 30 40 50 80 70 80

Время

Рис 2. Кумулятивная выживаемость после аортокоронарного шунтирования больных с О-образующим и О-необразующим ОИМ.

и высоко статистически значимая зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде ОИМ от срока начала операции (рис. 3 А).

В то же время, поскольку периоперационная смертность больных с не-О-образующим инфарктом была низка (умер только один пациент), эта закономерность выявляется именно в группе с О-образующим инфарктом (рис. 3 Б). При этом из РИС 3 Б ясно, что наиболее плохой прогноз в этой группе у пациентов, прооперированных в первые 7 суток, тогда как между выживаемостью 2-й и 3-й групп больных различий нет.

Так во всей группе пациентов из прооперированных впервые семь суток умерло 23,4 % больных, тогда как в группах больных, подвергшихся хирургическому лечению на второй (от 8 до 14 суток) неделе умерло 6,8 %, 2

на третьей — 3,8 % (рх < 0,005). У больных с нетрансму-ральным инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства. При этом периоперационная выживаемость не зависела от локализации ИМ и от количества пораженных коронарных артерий.

Для анализа зависимости выживаемости от основных показателей гемодинамики и систолической функции у больных с О-инфарктом использовались данные ФИ , при ее отсутствии данные ФИ ,

КАГ ЭХО

Оказалось, что роль этих параметров в периопера-ционной выживаемости оперированных пациентов очень велика. Так при разделении всех прооперирован-

Умер Жив

и Умар • жив

0-образующия ИМ О- необразующий ИМ

_

'^=0,00054 РсчгО,00023

£ л

С 90%

о Умер ♦ Жив

рх2=0,00027

Время

1 0-7 суток 1 8-14 суток 15-более

О Умер ♦ Жив

100% с Рх2 = 0,00095

90% О

О

о

80% о

о

70% о о 0 - 7 сут

ОМ1 ♦ —8-14сут

более 15 сут

60% о» ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Время

Рис. 3. Кумулятивная выживаемость больных с РПС в зависимости от времени кардиохирургического вмешательства. РИС 3А — во всей группе, РИС 3Б — больных с О-инфарктом миокарда.

Регрессионный анализ Кокса. pX <0,001

Таблица 7

Показатель Beta Р

Q- или не Q-ОИМ -1,46 0,19

ФИлж -0,81 0,035*

время от начала ОИМ до начала операции 0,0008 0,96

класс Killip 2,40 0,07

шкала оценки Euro Score 0,39 0,77

наличие или отсутствие кардиогенного шока -3,33 0,00002*

наличие или отсутствие фибрилляции желудочков перед операцией -0,95 0,095

стенокардия перед операцией 0,63 0,261739

ных больных с Q-инфарктом на три группы (1-я группа с низкой ФИлж, < 30 %, 2-я - с ФИлж от 31 до 50 % и 3-я с ФИлж > 50 %) оказалось, что основная летальность приходится на больных 1-й группы (рис. 4).

Кроме того, огромное воздействие на выживаемость имели наличие или отсутствие кардиогенного шока перед операцией (plr<0,001, p <0,001), выраженность острой сердечной недостаточности, определенной в соответствии с классом Killip (plr<0,001, p <0,001), показатели шкалы оценки риска хирургического вмешательства (EuroScore, plr<0,001, p <0,001), наличие эпизода фибрилляции желудочков до основного этапа операции (plr<0,001, p <0,001), наличие стенокардитических болей вплоть до начала операции (plr<0,007, p =0,008).

При сведении всех данных, полученных в монофакторном анализе в регрессионный анализ Кокса (таблица 7) оказалось, что наибольшую статистическую значимость во влиянии на выживаемость оказывает кардиогенный шок и ФИлж, близкую к достоверной - выраженность острой сердечной недостаточности, определенная по классу Killip.

Неожиданным для нас явилось крайне малое влияние в этой модели времени от ИМ до начала операции, которое в монофакторном анализе имело значение с высокой статистической значимостью. Остальные показатели, продемонстрировавшие свое значение в монофакторном анализе, несмотря на более или менее высокий коэффициент Beta, также статистически значимо не влияли на выживаемость.

Аналогичные результаты были показаны Hochberg, который продемонстрировал, что у больных с ФИлж более 50% операция может быть выполнена в любое время, однако если ФИлж была менее 50% операция должна быть отложена не менее чем на 4 недели [8]. Похожие данные получил Applebaum и Kaul, анализируя результаты хирургического лечения больных в остром периоде ИМ. Оказалось что пол, локализация инфаркта миокарда, вид инфаркта миокарда, степень и характер поражения коронарных артерий, наличие постинфарктной стенокардии и время от начала инфаркта до операции не влияли на стационарную летальность. При многофакторном анализе влияние на выживаемость оказывала низкая ФИлж (<30 %), кардиоген-

ный шок и возраст старше 70 лет. Авторы заключили, что больные младше 70 лет с фракцией изгнания, более 30 %, без кардиогеного шока могут быть прооперированы в любое время после острого инфаркта миокарда без увеличенного риска [9,10]. J.Lee и H.Murrell также пришли к выводу, что операция аортокоронарного шунтирования может быть выполнена в любое время после острого инфаркта миокарда у пациентов с нормальной систолической функцией левого желудочка, т. к. основное влияние на выживаемость больных оказывали дисфункция левого желудочка, необходимость применения в дооперационном периоде ВАБК, а также наличие развившейся острой почечной недостаточности [11].

Таким образом, АКШ в первую неделю острого Q-образующего инфаркта миокарда сопровождающийся снижением фракции изгнания левого желудочка < 30% является фактором риска, поэтому хирургическая реваскуляризация должна быть отложена на этот срок если ситуация не является экстренной. У больных с не Q-образующим инфарктом миокарда и сохраненной систолической функцией левого желудочка может быть проведена в любое время от инфаркта миокарда с приемлемой летальностью. Выполнение операции по экстренным показаниям в первую неделю у больных трансмуральным инфакратом миокарда, сопровождающуюся расстройствами центральной гемодинамики и кардиогенным шоком диктует необходимость применения в раннем послеоперационном периоде методов вспомогательного и заместительного кровообращения, ультрогемофильтрации.

_ 100%

£

90%

0

1 80%

а

а 60% £

£ 50% х

I 40%

J. 30% 20%

0 10 20 30 40 50 60 70 Время

Рис. 4. Выживаемость прооперированных больных в зависимости от исходной ФИлж.

о умер ♦ жив

Выводы

1. Выживаемость оперированных больных Q-образующим инфарктом миокарда, осложненного ранней постинфарктной стенокардией статистически значимо ниже, чем у больных с не Q- образующим инфарктом миокарда.

2. Выполнение операции аортокоронарного шунтирования по поводу ранней постинфарктной стенокардии в сроки от нескольких часов до 7 суток острого периода Q-образующего инфаркта миокарда является предиктором неблагоприятного исхода хирургического вмешательства.

3. Основной причиной летального исхода оперированных больных с Q-образующим ИМ в пер-

Литература

1 Cesena FH, Favarato D, Cesar LA. Cardiac complications during waiting for elective coronary artery bypass graft surgery: incidence, temporal distribution and predictive factors. // Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:196-202.

2 Roberts CS, Schoen FJ, Kloner RA. Effect of coronary reperfusion on myocardial hemorrhage and infarct healing. // Am J Cardiol 1983;52:610-614.

3 Lee DC, Oz MC, Weinberg AD, Ting W. Appropriate timing of surgical intervention after transmural acute myocardial infarction. // J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:115-119. discussion 119-120.

4 Albes JM, Gross M, Franke U. Revascularization during acute myocardial infarction: risks and benefits revisited. // Ann Thorac Surg 2002;74:102-108.

5 Onorati F, De Feo M. Unstable angina and non-ST segment elevation: surgical revascularization with different strategies. // Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:1043-1050.

6 Voisine P, Mathieu P, Doyle D, et al. Influence of time elapsed between myocardial infarction and coronary artery bypass grafting surgery on

Abstract

The paper analyses the results of coronary artery bypass graft surgery cases (n=207), performed in patients with myocardial infarction, severe multi-vessel disease, and left main coronary artery stenosis. The indications for rescue and emergent surgery in early post-infarction angina are specified. The main predictor of early in-hospital mortality was early surgery in the acute phase of myocardial infarction, among patients with left ventricular ejection fraction <30% and cardiogenic shock. In patients with early post-infarction angina and intact left ventricular systolic function, coronary bypass surgery could be performed regardless of the infarction duration.

вые 10 суток послеоперационного периода является острая сердечно-сосудстая недостаточность и её осложнения, поэтому в этот период пациентам необходима длительная механическая поддержка гемодинамики.

4. Фракция изгнания левого желудочка < 30% и кардиогенный шок на момент хирургического вмешательства у больных в остром периоде ИМ является основным фактором риска неблагоприятного исхода операции.

5. Выполнение аортокоронарного шунтирования по поводу ранней постинфарктной стенокардии у больных с не-О инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала.

operative mortality. // Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:319-323.

7 Erie S, Weiss, MD, David D. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: A review of California discharge data. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008; 135 (3): 503

8 Hochberg MS, Parsonnet V, Gielchinsky I. Timing of coronary revascularization after acute myocardial infarction. Early and late results in patients revascularized within seven weeks. // J Thorac Cardiovasc Surg 1984:88;914-921.

9 Applebaum R, House R, Rademaker A, et al. Coronary artery bypass grafting within thirty days of acute myocardial infarction.// J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 745-752.

10 Tej K. Kaul, Barry L. Fields. Coronary Artery Bypass Grafting Within 30 Days of an Acute Myocardial Infarction. // Ann Thorac Surg 1995;59:1169-1176

11 Lee J, Murrell H, Strony J. Risk analysis of coronary bypass surgery after acute myocardial infarction. // Surgery, Volume 122, Issue 4, Pages 675-681

Key words: Risk factors, coronary artery bypass graft surgery, early post-infarction angina, cardiogenic shock.

Поступила 01/06 — 2010

© Коллектив авторов, 2010 Тел.: (495) 375-13-45 E-mail: kastec.v@mail.ru

[Баяндин Н.Л. — д.м.н., зав. отделением кардиохирургии, Васильев К.Н. (*контактное лицо) — врач-хирург, Гендлин Г.Е. — д.м.н., профессор кафедры].