СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении привычного вывиха плеча.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование туннеля в головке плечевой кости и укладку в него сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом осуществляют рассечение сухожилия, поднимают плечевую кость до положения гиперкоррекции, сухожилие сшивают с созданием дубликатуры концов и фиксируют верхнюю конечность в среднефизиологическом положении с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до сращения сухожилия (заявка №99112883, МПК А61В 17/56, опубл. 2001 г.).
Однако данный способ имеет следующие недостатки: гиперкоррекция в дальнейшем может привести к ограничению движений в суставе и затрудняет послеоперационное восстановительное лечение; фиксация аппаратом усложняет способ и создает неудобство для пациентов (трудности ношения, ухода за аппаратом, дискомфорт). Кроме того, для проведения спиц создаются дополнительные каналы в кости, а потому появляется риск инфицирования, что может вызвать спицевой остеомиелит. Трудность определения момента, когда надо снимать аппарат (отсутствуют достоверные данные о сращении сухожилия) в дальнейшем может привести к рецидивам заболевания.
Известен также способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование искусственной связки плечевого сустава, для чего формируют костные каналы, один из которых выполняют в кости скелета, близлежащей к суставу, а второй выполняют в метаэпифизе плечевой кости, между линией ее хирургической шейки и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, после чего в каналы вводят и фиксируют отрезки гибкого хирургического материала (см. RU №2348369, А61В 17/56, 2007).
Недостаток этого решения - сравнительно большой объем операционной раны, что увеличивает продолжительность операции из-за выполнения этапов раскрытия-закрытия операционной раны и увеличивает сроки ее заживления, кроме того, комплекс манипуляций, выполняемых в ходе операции, требует наработки соответствующих навыков ее выполнения, особенно правильное формирование лавсановой связки.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в упрощении реализации способа и уменьшения объема операционной раны.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в использовании эндоскопических методов, что снижает травматичность и сокращает длительность операции, улучшает ее физиологичность, а это, в свою очередь, приводит к сокращению сроков послеоперационной реабилитации. При этом сформированная предлагаемым способом искусственная связка обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча, с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование искусственной связки плечевого сустава, для чего формируют костные каналы, один из которых выполняют в кости скелета, близлежащей к суставу, а второй выполняют в метаэпифизе плечевой кости, между линией ее хирургической шейки и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, после чего в каналы вводят и фиксируют отрезки гибкого хирургического материала, отличается тем, что используют артроскопический доступ, при этом пациента укладывают на здоровый бок, выполняют дистракцию сустава, прикладывая по оси руки груз 3-4 кг, с легкой ротацией кнаружи, затем выполняют проколы, для обеспечения заднего и переднего доступов в полость сустава, причем задний доступ обеспечивают проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка, далее через задний доступ в сустав вводят артроскоп и в физиологическом растворе, нагнетаемом в полость сустава под давлением 60 мм водного столба, проводят его артроскопию, в ходе которой обследуют подакроминальное пространство, далее формируют канал для ввода рабочего инструмента, реализуя боковой доступ, который выполняют после приведения конечности разрезом длиною до 3 см в проекции подбугорковой зоны плеча до нижней части большого бугорка, далее вскрывают сухожильное ложе и отводят сухожилие кнаружи для удобства формирования костного канала, затем на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор, через который проводят спицу в направлении суставной поверхности головки плечевой кости, так чтобы ее продольная ось совпала с направлением оси тела лопатки, на которой будет размещена ось глухого костного канала, выполняемого в кости скелета, близлежащей к суставу, затем, после выхода спицы в заданную точку, контролируемого с помощью артроскопа, по спице проводят канюлированное сверло, которым формируют костный канал и в головке плечевой кости и в теле лопатки, при этом внутренний диаметр костного канала в головке плечевой кости выполнен с возможностью свободного прохода первого фиксатора, например титанового винта-самореза Fastin RC, а внутренний диаметр костного канала в теле лопатки выполнен с возможностью фиксации с его стенками упомянутого фиксатора, кроме того, в качестве отрезка гибкого хирургического материала используют шовный нерассасывающийся материал, например тройную нить Этибонд 2.0, которую фиксируют привязкой к первому фиксатору, после чего первый фиксатор проводят через костный канал в головке плечевой кости и фиксируют, путем вворачивания заподлицо, в костном канале лопатки, далее после полного приведения оперируемого плеча натягивают конец отрезка гибкого хирургического материала, выступающий из входного отверстия костного канала головки плечевой кости, и фиксируют его у входа канала посредством второго фиксатора соответствующего диаметра, вводимого во входное отверстие канала. Кроме того, рану послойно ушивают капроном, после проверки фиксации отрезка гибкого хирургического материала и имитации вывиха головки плеча и подтверждения состоятельности связки. Кроме того, после закрытия операционной раны конечность иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".
При этом признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение комплекса функциональных задач.
Признаки «… используют артроскопический доступ» минимизирует объем операционной раны.
Признаки «… пациента укладывают на здоровый бок, выполняют дистракцию сустава, прикладывая по оси руки груз 3-4 кг, с легкой ротацией кнаружи» обеспечивают возможность артроскопического доступа в плечевой сустав, оптимального с позиций проведения работы на головке плечевой кости сустава, при котором положение оси тела лопатки.
Признаки «… затем выполняют проколы, для обеспечения заднего и переднего доступов в полость сустава, причем задний доступ обеспечивают проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка» обеспечивают ввод артроскопа в сустав и возможность прокачки физраствора, обеспечивая возможность использования бокового доступа ввода инструмента необходимого для реализации заявленной операции.
Признаки «… через задний доступ в сустав вводят артроскоп и в физиологическом растворе, нагнетаемом в полость сустава под давлением 60 мм водного столба, проводят его артроскопию, в ходе которой обследуют подакроминальное пространство» обеспечивают проведение артроскопического обследования сустава, при оставлении незанятым бокового доступа, самого важного для непосредственного проведения операционных манипуляций, при этом нагнетание физраствора в полость сустава под давлением 60 мм водного столба обеспечивает возможность формирования соответствующих полостей в суставе (за счет их накачивания физраствором), необходимых проведения и артроскопических исследований и операционных манипуляций в плечевом суставе.
Признаки «… формируют канал для ввода рабочего инструмента, реализуя боковой доступ, который выполняют после приведения конечности разрезом длиною до 3 см в проекции подбугорковой зоны плеча до нижней части большого бугорка», обеспечивают возможность манипуляций продольных манипуляций хирургическим инструментом, организованные так, что, несмотря на очень узкое операционное пространство, обеспечена возможность формирования каналов и создания в них искусственной связки при продольных движениях инструмента вдоль продольной оси этой операционной зоны.
Признаки «… вскрывают сухожильное ложе и отводят сухожилие кнаружи для удобства формирования костного канала» обеспечивают возможность прямого доступа к поверхности головки плечевой кости, предназначенной для размещения входного отверстия костного канала.
Признаки «… на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор» обеспечивают возможность задания точного направления костного канала, при котором выход костного канала окажется на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки.
Признаки, указывающие, что через кондуктор «проводят спицу в направлении суставной поверхности головки плечевой кости, так чтобы ее продольная ось совпала с направлением оси тела лопатки» обеспечивают формирование предварительного тонкого канала, который затем можно расширить до требуемого сечения, проводя канюлированное сверло по спице, при этом ориентировка канала с учетом набора последующих манипуляций в этом канале обеспечивает возможность формирования искусственной связки и ее соответствующей фиксации.
Признаки, указывающие, что в лопатке, как кости скелета, близлежащей к суставу «будет размещена ось глухого костного канала, выполняемого в кости скелета, близлежащей к суставу» обеспечивают возможность закрепления одного конца «искусственной суставной связки».
Признаки, указывающие, что «после выхода спицы в заданную точку, контролируемого с помощью артроскопа, по спице проводят канюлированное сверло, которым формируют костный канал и в головке плечевой кости и в теле лопатки» обеспечивают формирование костного канала для формирования искусственной связки, при этом (вместе с предыдущим признаком) они обеспечивают возможность корректировки направления костного канала в случае «неправильного» выхода спицы, т.е. выхода ее в незапланированную точку, тем самым обеспечивается возможность формирования костного канала, ориентированного в головке кости «правильным» образом.
Признаки, указывающие, что «внутренний диаметр костного канала в головке плечевой кости выполнен с возможностью свободного прохода первого фиксатора, например титанового винта-самореза Fastin RC, а внутренний диаметр костного канала в теле лопатки выполнен с возможностью фиксации с его стенками, упомянутого фиксатора», обеспечивают возможность фиксации в теле лопатки одного конца искусственной связки при ограниченном наборе манипуляций, которые реализуются либо через продольное перемещение инструмента в костном канале, либо через его вращательное движение.
Признаки, указывающие, что «в качестве отрезка гибкого хирургического материала используют шовный нерассасывающийся материал, например тройную нить Этибонд 2.0», обеспечивают возможность формирования искусственной связки высокой прочности и облегчают ее фиксацию на первом фиксаторе.
Признаки, указывающие, что «тройную нить Этибонд 2.0 «фиксируют привязкой к первому фиксатору», обеспечивают возможность надежной фиксации конца связки в глухом костном канале, выполняемом в теле лопатки.
Признаки, указывающие, что «первый фиксатор проводят через костный канал в головке плечевой кости и фиксируют, путем вворачивания заподлицо, в костном канале лопатки», обеспечивают возможность «доставки свободного конца искусственного сухожилия к глухому костному каналу, выполняемому в теле лопатки и последующую его фиксацию.
Признаки «… натягивают конец отрезка гибкого хирургического материала, выступающий из входного отверстия костного канала головки плечевой кости, и фиксируют его у входа канала посредством второго фиксатора соответствующего диаметра, вводимого во входное отверстие канала» обеспечивают закрепление второго конца искусственного сухожилия с головкой плечевой кости. При этом указание, что натяжение осуществляют «после полного приведения оперируемого плеча», обеспечивает формирование искусственной связки необходимой длины (равной 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости), обеспечивает свободу движения плечевой кости, соответствующую естественной подвижности здорового сустава.
Признаки второго пункта формулы изобретения обеспечивают надежность формируемой искусственной связки.
Признаки третьего пункта формулы изобретения способствуют максимально быстрой реабилитации пациента при снижении до минимума риска осложнений из-за его неосторожного поведения.
На фиг.1 схематически показаны участки сустава, подвергаемые хирургическому воздействию; на фиг.2 показано завершение этапа проведения костных каналов в головке плечевой кости и в лопатке; на фиг.3 показано завершение этапа формирования искусственной связки; на фиг.4 показано местоположение доступов в сустав; на фиг.5 показано начало этапа проведения спицы; на фиг.6 показан вид сверху на головку плечевой кости.
На чертежах показаны плечевая кость 1, ее головка 2 с суставной поверхностью 3, костный канал 4 (сквозной) в головке 2 плечевой кости, хирургическая 5 и анатомическая 6 шейки головки плечевой кости 1, продольная ось 7 канала 4, ось 8 тела лопатки 9, глухой костный канал 10, отрезок гибкого хирургического материала 11, первый 12 и второй 13 фиксаторы, входное отверстие 14 костного канала 4, линия 15 (соединяющая верхнюю точку 16 межбугорковой борозды 17 и нижнюю точку 18 анатомической шейки 6 плечевой кости 1 и разделяющая суставную поверхность 3 головки 2 плечевой кости 1 на равные части), гиалиновый хрящ 19, впадина 20 лопатки 9, кондуктор 21, задний 22, передний 23 и боковой 24 доступы (в виде проколов или узких разрезов, выполненных в мягких тканях) в полость сустава, спица 25.
Заявленный способ осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на здоровый бок, выполняют дистракцию сустава, прикладывая по оси руки груз 3-4 кг, с легкой ротацией кнаружи. Известным образом пациенту дают эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывают по известной схеме. Далее известным образом выполняют проколы для обеспечения заднего 22, переднего 23 и бокового 24 доступов в полость сустава.
Задний доступ обеспечивают известным образом - проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Этот доступ в процессе операции используют для ввода артроскопа (не показан).
Боковой доступ выполняют после приведения конечности разрезом длиною до 3 см в проекции подбугорковой зоны плеча до нижней части большого бугорка. Этот доступ в процессе операции используют для ввода инструментов, применяемых в процессе операции.
Передний доступ выполняют проколом, начинаемым на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Этот доступ известным образом оснащают соответствующим троакаром и в процессе операции используют, как дополнительный - для нагнетания в полость сустава физраствора (при помощи артропомпы) под давлением 60 мм вод.ст. (не показана).
Далее, через канал, обеспечивающий задний доступ 22, шахту артроскопа с тупым троакаром вращательными движениями вводят в полость сустава (при этом используют стандартный артроскоп диаметром 4 мм с углом зрения 30-70°).
Затем, через боковой доступ, известным образом, ниже хирургической шейки 5 головки 2 плечевой кости 1, вскрывают сухожильное ложе (не показано) длинной головки двуглавой мышцы плеча, вскрывают и отводят сухожилие кнаружи от участка костной ткани, предназначенного для формирования костного канала 4. Далее, на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор 21 (см. фиг.4),  трубчатую направляющую которого ориентируют в направлении суставной поверхности 3 головки 1 плечевой кости 2. При этом названную трубчатую направляющую ориентируют на точку, находящуюся на линии 15, соединяющей верхнюю точку 16 межбугорковой борозды 17 и нижнюю точку 18 анатомической шейки 6 плечевой кости 1, на расстоянии, равном 1/3 длины названной линии, считая от ее верхней точки 16.
Далее через трубчатую направляющую кондуктора 21 известным образом проводят спицу 25. Когда конец спицы выходит на суставную поверхность 4 головки 3, покрывающий ее в этой точке гиалиновый хрящ 19 лопается и поднимается в виде «крыши домика» над выходом тонкого «предварительного» канала (не показан), оставляемого спицей 25 без выемки (высверливания костного материала). Поскольку выход спицы на суставную поверхность 3 контролируют с помощью артроскопа, всегда есть возможность подкорректировать направление «предварительного» канала, прокалываемого спицей (т.е. его попадание-непопадание в заданную точку суставной поверхности - на линии 13, на расстоянии, равном 1/3 длины этой линии, считая от ее верхней точки 16). При отклонении местоположения точки выхода от заданной попытку повторяют с учетом данных артроскопии. После выхода спицы в заданную точку продолжают ее внедрение вперед - внедряют в поверхность впадины 20 лопатки 9, обеспечивая ее движение вдоль оси 8 тела лопатки 9 (для последующего формирования глухого костного канала 10). Далее формируют костный канал 4 в головке кости (используя известные канюлированные сверла диаметром 5 мм, на чертежах не показаны), которые проводят по спице 25, остающейся в проколе, затем заменяют сверло на более тонкое (диаметром 3 мм) и на суставной поверхности лопатки 9 формируют глухой костный канал 10 диаметром 3 мм.
После завершения процедуры формирования каналов 4 и 10 один конец отрезка гибкого хирургического материала 11 (тройной нити Этибонд 2.0) привязывают к первому фиксатору 12 (предпочтительно, титановому винту-саморезу Fastin RC) с головкой, размер которой не превышает диаметр костного канала 4 и близок к нему, после чего первый фиксатор проводят по каналу 4, выполненному в головке плеча, и внедряют в глухой костный канал 10 лопатки путем вворачивания. После установки первого фиксатора заподлицо с суставной поверхностью лопатки 9 осуществляют полное приведение оперируемого плеча, что обеспечивает формирование искусственной связки длиной, равной 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, после чего производят натяжение свободного конца отрезка гибкого хирургического материала 11 (всех трех нитей его составляющих) с последующей их фиксацией вторым фиксатором 13 также винтом-саморезом типа Fastin RC (в данном случае диаметром не менее 6 мм), который закручивают во входное отверстие 14 канала 4 (в процессе закручивания концы отрезка гибкого хирургического материала 11 удерживают в натяжении).
Затем проверяют фиксацию искусственной связки, имитацией вывиха головки плеча. После подтверждения состоятельности связки рану известным образом послойно ушивают капроном с использованием известных асептических мер.
После закрытия операционной раны конечность известным образом иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Сформированная искусственная связка хорошо держит головку плеча от релюксации, т.е. созданная искусственная связка плечевого сустава - состоятельна.
Послеоперационное ведение больного можно разделить на 2 периода:
I - Иммобилизация мягкой повязкой Дезо;
II - Реабилитационный период после снятия повязки Дезо.
Иммобилизационный период начинается после наложения повязки Дезо в операционной. Через 3 часа больному разрешают вставать и ходить, он начинает заниматься дыхательной гимнастикой и специальными упражнениями с привлечением здоровой конечности и пальцев кисти иммобилизированной конечности. С четвертого дня назначают магнитотерапию - 10 сеансов для уменьшения отека в мягких тканях и в противовоспалительных целях. Больной через неделю выполняет статические упражнения под руководством врача-методиста ЛФК, используя навыки, полученные в ходе предоперационной подготовки, и производит плавное напряжение и расслабление мышц антагонистов в течение 10-15 минут. В первые дни занятия с пациентом проводят 2-3 раза в сутки, а затем увеличивают их число до 5-6 раз в сутки. Параллельно рекомендуют упражнения с экспандером для кисти оперированной руки для улучшения периферического кровообращения. После снятия швов, на десятый-одиннадцатый день после операции, больной выписывается на амбулаторное лечение. После снятия повязки Дезо на 2-3 неделях пациент разрабатывает послеоперационный плечевой сустав. На четвертой неделе пациент обычно полностью восстанавливает активные движения в плечевом суставе. Все оперированные больные начинают заниматься физическим трудом через три недели (реально это возможно и через 10 дней).
ПРИМЕР. Больная С., 39 лет, учитель физкультуры. Впервые вывих левого плечевого сустава получила  в декабре 2005 года. Вывих вправлен под местной анестезией, в травмпункте, иммобилизация 1 неделя в косыночной повязке. Через шесть месяцев вывих повторился. Далее вывихи участились до 1 в месяц. В феврале 2011 года выполнена операция по заявленному способу. Иммобилизация в послеоперационный период 2 недели в мягкой повязке Дезо. Полное восстановление функций плечевого сустава через 4 недели. В настоящее время продолжает работать по специальности.
Предлагаемым способом прооперирован 1 больной, рецидивы отсутствуют. Через три и шесть месяцев движение в оперированном плечевом суставе в полном объеме. Функция сустава не нарушена. Пациент выполняет свою основную работу, занимается спортом. Жалоб, связанных с оперированным суставом, нет.
Способ является малотравматичным, физиологичным, математически обоснованным и позволяет сохранить в последующем полную функцию оперированного сустава. Данный способ может быть использован при лечении привычного вывиха плеча в хирургических стационарах.