Способ лапароскопической герниопластики
LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при грыжах брюшной стенки, преимущественно у пациентов с хронической почечной недостаточностью в стационарных условиях.
Известно, что формирование и увеличение размеров грыжевых дефектов брюшной стенки у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом (ПД), сопровождается необходимостью конверсии на гемодиализ для выполнения грыжесечения в связи с тем, что во время хирургического вмешательства происходит нарушение герметичности брюшной полости. Кроме того, сопутствующим фактором при лечении ПД является повышенное давление в брюшной полости, обусловливающее риск прогрессирования/рецидива грыжи. В этой связи остается актуальной проблема поиска выбора оптимального способа хирургической коррекции, способствующего минимизации риска рецидива грыжи и сокращению периода прерывания лечения ПД.
Известен способ выполнения лапароскопического вмешательства при грыжах брюшной стенки у больных с почечной недостаточностью, заключающийся в формировании кисетного шва в тканях, окружающих грыжевой дефект, сопровождающийся затягиванием нити с устранением грыжевого дефекта (Лосев Г.Ю. «Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ», стр. 85-87).
Недостатком предложенного способа является высокий риск рецидива грыжи в результате избыточного давления в брюшной полости и повреждения тканей в области лигатуры, что приобретает особую актуальность у пациентов, получающих лечение ПД.
Известен способ лапароскопической герниопластики, заключающийся в диссекции брюшины над областью грыжевого дефекта латерально относительно области внутреннего пахового кольца с последующим расположением объемно-центрированной заузленной лигатуры (Патент РФ №2506908, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).
Недостатком описанного способа является сохранение грыжевого мешка, что обусловливает высокий риск рецидива грыжи, а также сложность применения метода у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора и формирования остаточной полости с последующим инфицированием диализирующей жидкости. Кроме того, способ затруднительно применять при грыжевых дефектах больших размеров.
Наиболее близким является способ лапароскопической герниопластики, включающий пневмоперитонеум, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, ревизию брюшной полости, пункцию инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокалывание брюшины со стороны внутреннего пахового кольца и инъекцию препарата Deflux, в объеме, достаточном для обтурации внутреннего пахового кольца (Патент РФ №2512761, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).
Однако применение способа неэффективно при грыжевых дефектах больших размеров, т.к. отсутствует элемент устранения грыжевого мешка, что может привести к рецидиву грыжи, а также при выполнении коррекции по предложенному способу у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора в область грыжи, что может привести к рецидиву грыжи.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности оперативного вмешательства за счет снижения травматичности, устранения связанных с этим осложнений, возможности на ранних сроках надежно устранить грыжевой дефект.
Для решения поставленной задачи при проведении лапароскопической герниопластики, включающей пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, пункцию брюшной полости инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокол брюшины иглой, инъекцию препарата, предложено осуществлять отслоение брюшины введением через иглу 20-60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АКЛ». Затем брюшину рассекают продольно на длину 1/3-2/3 диаметра грыжевого дефекта, а на биосовместимый имплантат перед введением наносят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 20-40 мл. После его введения в место грыжевого дефекта, вводят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40-80 мл в границах отделенной брюшины.
Применение гидрогелевого материала «Колетекс-АКЛ» позволяет обеспечить надежную профилактику кровотечения в области операции как во время выполнения диссекции тканей, так и в течение всего ближайшего послеоперационного периода. Использование гидрогелевого материала «Колетекс-АДЛ» обеспечивает надежную профилактику инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства, лучшую фиксацию биосовместимого имплантата в тканях за счет обеспечения равномерного расправления и адгезии имплантата ко всей поверхности окружающих тканей. Не требуется выполнение фиксации имплантата с помощью скоб, шовного материала и т.п., что существенно снижает риск повреждения сосудов и окружающих тканей. Выполнение разреза брюшины в продольном направлении исключает натяжение тканей в области операции в послеоперационном периоде и смещение биосовместимого имплантата (сетки), что приводит к быстрой регенерации тканей, тем самым обеспечивается возможность сократить сроки госпитализации, а также инициировать/возобновить лечение перитонеальным диализом уже через 4-7 дней после операции у пациентов, получающих этот вид заместительной почечной терапии.
На фиг. 1 представлена схема пункции брюшной полости и инъекции препарата; на фиг. 2 - размещение биосовместимого имплантата и введение через разрез материала гидрогелевого.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1
Пациент Д., 1981 г.р., госпитализирован с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Ожирение 1 ст.
С целью обеспечения диализного доступа решено выполнить имплантацию перитонеального катетера. Оперативное вмешательство проводилось под ингаляционной анестезией. Обнаружен грыжевой дефект в левой паховой области. Проведена операция по предлагаемому способу.
После обеспечения доступа в брюшную полость, формирования пневмоперитонеума и установки инструментария при ревизии брюшной полости было установлено, что расширенное внутреннее паховое кольцо слева имеет диаметр 2,5 см, т.е. идет формирование грыжевого дефекта.
Выполнена пункция брюшной полости в правой подвздошной области, прокол париетальной брюшины за границей грыжевого дефекта 1, через иглу 2 введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» 3 (фиг. 1) в объеме 60 мл, что обеспечило отслоение брюшины. Затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1,5 см над областью грыжевого дефекта, после чего биосовместимый имплантат 4 (фиг. 2) - сеть (изготовлена из изотактического кристаллического стереоизомера полипропилена, синтетического линейного полиолефина (С3Н6)n) диаметром 3,5 см обработан 60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» и введен в брюшную полость через троакар и размещен забрюшинно над областью внутреннего пахового кольца слева, расправлен. Затем в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 80 мл, после чего по стандартной методике выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера.
В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом инициировано в  суточной дозы на 3-и сутки после операции, с 6-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом объеме. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки.
В течение всего послеоперационного периода каких-либо осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Формирования паховой грыжи слева в течение 3-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.
Пример 2
Больная Т., 1950 г.р., госпитализирована с диагнозом: гипертоническая болезнь. Нефросклероз. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Состояние после аппендэктомии справа.
Для проведения лечения перитонеальным диализом под общей анестезией выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера в ходе которой выявлен грыжевой дефект диаметром 3,0 см в области нижнего края послеоперационного рубца в правой подвздошной области,
Проведена операция по предлагаемому способу. Над грыжевым дефектом выполнен прокол париетальной брюшины иглой, через которую введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 40 мл, брюшина отслоена. Затем брюшина рассечена в продольном направлении, длина разреза составила 2 см, над областью грыжевого дефекта. Проведены этапы операции аналогично описанным в примере 1. Затем в область операции в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 60 мл, после чего удалены из брюшной полости троакары и газ, операционные раны ушиты.
В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом инициировано в  суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме. Больная переведена на лечение в дневной стационар на 6-е сутки.
В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение всего 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.
Пример 3
Пациент Р., 1970 г.р., госпитализирован с диагнозом: хронический нефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Артериальная гипертензия. Анемия.
Для проведения лечения перитонеальным диализом решено выполнить лапароскопическую имплантацию перитонеального катетера под ингаляционной анестезией. По плану выполнено хирургическое вмешательство, по завершении которого в ходе осмотра брюшной полости и брюшной стенки выявлен дефект в области пупочного кольца диаметром 1,5 см, выполнен прокол париетальной брюшины иглой в правой подвздошной области, введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 20 мл, затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1 см, над областью грыжевого дефекта, после чего предварительно обработанная 20 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» сеть из монофиламентного не рассасывающегося материала диаметром 2 см введена в брюшную полость через троакар и размещена забрюшинно над областью грыжевого дефекта, расправлена, затем в область операции введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40 мл, после чего удалены из брюшной полости газ и троакары, операционные раны ушиты.
В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом начато в  суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме, пациент переведен на лечение в дневной стационар.
В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.
Предложенный способ использован при лечении 32 пациентов с грыжами различных локализаций и размеров, из них 28 пациентов находились на лечении диализом. Применение способа позволило достичь быстрой регенерации тканей в области оперативного вмешательства, сократить сроки госпитализации. У пациентов на лечении перитонеальным диализом возобновить обмены диализирующего раствора уже через 3-4 дня после операции, что способствовало улучшению качества жизни пациентов, повышению эффективности проведения заместительной почечной терапии за счет своевременной инициации последней, а также существенно снизить расходы на лечение.
Применение способа в клинической практике позволило исключить прогрессирование и рецидив формирования грыжевого дефекта в течение всего периода лечения методом перитонеального диализа пациентов с хронической болезнью почек. Способ менее травматичен, что обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения.