Способ дистально-глубокобедренно-коленного шунтирования
METHOD OF DISTAL DEEP FEMORAL KNEE BYPASS GRAFTING

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Известен способ запирательно-глубокобедренного шунтирования по патенту РФ №2522845. Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов. На контрили эпсилатеральной конечности производят забор и подготовку аутовены. Туннель формируют двумя указательными пальцами, введенными в раны, вращательными движениями навстречу друг к другу. Шунт проводят под мышцами. Производят аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование с реверсией аутовены, ушивают рану. Способ позволяет провести операцию под местной анестезией, в том числе и у больных старших возрастных групп и с биологической изношенностью организма; обеспечить небольшую длину шунта, что способствует более длительному функционированию.
Известен способ аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования Операция предусматривает вшивание аутовенозного шунта между бедренной и подколенной артерий, для восстановления магистрального кровотока в подколенной артерии. [Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией акад. РАМН А.В. Покровского. Москва «Медицина» 2004 том II. С. 194]
Известен способ глубокобедренно-тибиального шунтирования [Deep femoral to anterior tibial bypass after failed femoropopliteal reconstructions. Killen DA, South Med J. 1990 Dec; 83(12):1444-6]
Недостаткиспособов:
- использование возможно только при изолированном поражении поверхностной бедренной артерии;
- общая бедренная и подколенная артерий являются артериями эластического типа и подвержены поражению атеросклерозом с развитием стеноза анастомозов и тромбоза шунта;
- длина шунта.
Наиболее близким к заявленному является способ подвздошно-глубокобедренного шунтирования - Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Ю.В. Белов издательство «ДеНово» - М., 2000. - глава 8. С. 122. Анестезиологиеское пособие - региональная анестезия. Больного укладывают на спину с согнутой в коленном суставе конечностью. Дистальная часть глубокой бедренной артерии обнажается через передне-медиальный дистальный доступ к бедру. Она представляет собой ствол диаметром 3-4 мм. Решается вопрос шунтабельности артерий. Накладывают сосудистые зажимы, производят артериотомию, оценивается наличие центрального кровотока. Площадка для проксимального анастомоза готова. Далее в средней или в нижней трети голени по медиальной или латеральной поверхностям выполняют разрез кожи длиной до 7-10 см., обнажают тибиальную артерию. Накладывают сосудистые зажимы, артериотомия, решают вопрос шунтабельности. При получении ретроградного кровотока состояние тибиальной артерии признают шунтабельным. Далее производят забор аутовены длиной 30-35 см. Проводят туннель на голени и бедре. Туннель проводят с помощью длинных мягких зажимов типа Карцанга или английского зажима. Затем приступают собственно к шунтированию. Анастомозы накладывают по типу «конец в бок». Пуск кровотока, послойное ушивание операционных ран.
Недостатки способа:
- длинный шунт, что чревато развитием тромбоза шунта в послеоперационном периоде и рецидива ишемии нижней конечности.
- использование в качестве донорского бассейна, артерию эластического типа, которая подвержена атеросклерозу, а соответственно стенозу анастомоза и позднего тромбоза шунта.
- эффективна только при отсутствии поражения проксимального отдела берцовой артерий.
Задачей изобретения является разработка малоинвазивной реконструктивной операции, эффективной для восстановления кровотока в нижней конечности, снижение риска развития раннего (короткий шунт) и позднего (использование донорской артерии мышечного типа) тромбоза шунта и рецидива ишемии конечности, развитие коллатерального кровообращения на нижних конечностях, позволяющей купировать явления критической ишемии, а при прогрессировании ишемии стопы уменьшить количество высоких ампутаций (использование коллатеральной сети коленного сутава).
Сущность изобретения - глубокая артерия бедра является артерией мышечного типа, особенно в дистальной части и гораздо реже подвержена поражению атеросклерозом, чем магистральные артерии конечностей, которые являются артериями эластического типа. И соответственно в ней всегда сохранен выраженный кровоток, на чем и основана сущность заявленного способа. Важным также является выбор донорской артерии для шунтирования. Берцовые артерии являются артериями эластического типа и чаще подвержены атеросклерозу, особенно на фоне сахарного диабета.
Предварительно проводят ультразвуковое и ангиографическое обследования артерий нижних конечности и выявления коллатерального кровотока в коллатеральной ветви подколенной артерии - верхней медиальной коленной артерии, выполняют дистальноглубокобедренно-коленное шунтирование.
Положение больного на боку. Пораженная конечность выпрямлена находится снизу, другая конечность согнута в коленного суставе и лежит спереди от пораженной конечности. Такое положение больного является удобным во время операции и достаточным для выполнения предлагаемого способа. Под региональной анестезией, по задней поверхности средней трети бедра производят разрез кожи длиной 7 см, рассекают мышечный футляр, обнажают заднюю группу мышц бедра, крючками латерально и медиально раздвигаются длинная и приводящая мышцы бедра, под последними выделяется дистальная часть глубокой артерий бедра. Артерия представляет собой ствол диаметром 2-3 мм, мышечного типа с хорошим центральным кровотоком. Артерия выделяется после отхождения 3 перфорантной ветви. Далее в подколенной ямке с переходом на верхнюю треть голени производится S-образный разрез длиной 8-10 см., обнажается подколенная артерия, медиальная и латеральная верхние коленные артерий. При ревизии выделяется любая из этих артерии, пригодная для формирования анастомоза (сохраненный просвет артерии, наличие ретроградного кровотока, диаметр артерии не менее 2 мм.). При необходимости проводят баллонную дилятацию артерии при помощи катетера Фогарти разных диаметров. Производят забор аутовены длиной 15-20 см. Производят подготовку аутовены. Приступают к выполнению шунтирования. Накладывают сосудистые зажимы на глубокую артерию бедра и одну из коленных артерий. Системная гепаринизация 5тыс. ЕД.. Туннель формируют двумя указательными пальцами, введенными в раны, вращательными движениями навстречу друг к другу, что легко выполнимо. Производят дистальноглубокобедренно-коленное шунтирование с реверсией аутовены с формированием анастомозов по типу «конец в бок». Пуск кровотока. При этом длина шунта составляет 15-20 см. Над шунтом ушивают мышечный футляр, подкожную фасцию и кожу.
Клинический пример (1):
Больной К., 54 года, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия поверхностной и подколенной артерии справа, поверхностной бедренной артерии слева. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности, хроническая ишемия левой нижней конечности II Б ст.
В отделении больной обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 86 уд. в мин. диффузные изменения миокарда. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка.
12
9
- Общ.ан.крови эр-ты 4.2×10.гб. 131 г/л, цп 0.9 лейк-ты 7,4×0, э-1; п-0, с-66, л-15, м-2, СОЭ 10 мм/час.
- Сахар крови 5,1 ммоль/л,
- Са 2.78ммоль/л.
- Билирубин 12,5 ммоль/л., реакция непрямая.
- Общий белок 72,0 г/л,
- Мочевина 8.4 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 4,0 г/л; ПТИ 96 % Нт 41%
- Общ.ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд. вес 1020,белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.
Компьютерная ангиография сосудов нижних конечностей: закл. - окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья. Центральный кровоток в глубокой артерии бедра до средней трети бедра. Окклюзия подколенной артерии на всем протяжении, берцовых артерии до средней трети голени.
Коллатеральный кровоток в медиальной и латеральной верхних коленных артериях и дистальной части берцовых артерий.
Учитывая сохранный магистральный кровоток в глубокие артерии бедра больному было предложено проведение операции разработанным методом. Больной был оперирован: выполнено аутовенозное дистальноглубокобедренно-латеральноколенное шунтирование.
Длительность операции 1,5 часа. Интраоперационная кровопотеря 150 мл. интраоперационно допплерографически появился кровоток на дистальной части берцовых артерий. Длина шунта 15 см.
В послеоперационном периоде ко вторым суткам болевой синдром в стопе и голени был купирован, допплерографически кровоток появился на стопе. Больной выписан из стационара на 7 сутки после операции с рекомендациями. Хроническая ишемия конечности регрессировала до II Б ст.
ПЛИ после операции справа - 0,68.
Клинический пример (2):
Больной Б., 60 лет, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, диабетическая ангиопатия, окклюзия поверхностной и подколенной артерии слева, берцовых артерии справа. Хроническая критическая ишемия левой нижней конечности, хроническая ишемия правой нижней конечности II Б ст.
В отделении больной обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 90 уд. в мин. диффузные изменения миокарда. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка. Ваготония.
12
9
- Общ.ан. крови эр-ты 3.2×10.гб. 101 г/л, цп 0.9 лейк-ты 8,1×10, э-0; п-3, с-60, л-19, м-5, СОЭ 30 мм/час.
- Сахар крови в динамике 7,8-10-8,3-6,1 ммоль/л,
- Са 2.78ммоль/л.
- Билирубин 14 ммоль/л., реакция непрямая.
- Общий белок 63,0 г/л,
- Мочевина 9.1 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 5,25 г/л; ПТИ 103 % Нт 41%
- Общ.ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд.вес 1024,белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.
Компьютерная ангиография сосудов нижних конечностей: закл. - окклюзия поверхностной и подколенной артерии слева, берцовых артерии справа. Коллатеральный кровоток в тибиальных артериях слева.
Больной был оперирован: выполнено аутовенозное дистальноглубокобедренно-медиальноколенное шунтирование.
Длительность операции 2 часа 10 мин. Интраоперационная кровопотеря 200 мл. длина шунта 20 см.
В послеоперационном периоде хроническая ишемия конечности регрессировала до II Б ст.
ПЛИ после операции слева - 0,65. Больной выписан из стационара на 8 сутки после операции с рекомендациями.
Клинический пример (3):
Больной Э., 67 лет, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия поверхностной и подколенной артерии и полисегментарная окклюзия берцовых артерии справа, поверхностной бедренной артерии слева. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности, некротические изменения в стопе, хроническая ишемия левой нижней конечности II А ст.
В отделении больной обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 74 уд. в мин. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка.
12
9
- Общ.ан. крови эр-ты 4.5×10.гб. 127 г/л, цп 0.9 лейк-ты 8,5×10, э-1; п-1, с-67, л-15, м-3, СОЭ 15 мм/час.
- Сахар крови 4,3 ммоль/л,
- Са 2.78ммоль/л.
- Билирубин 18,5 ммоль/л., реакция непрямая.
- Общий белок 70,0 г/л,
- Мочевина 4.8 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 2,75 г/л; ПТИ  87 % Нт 41%
- Общ.ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд.вес 1023,белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед.  в п.зр.
- Компьютерная ангиография сосудов нижних конечностей: закл. - окклюзия поверхностной и подколенной артерии и полисегментарная окклюзия берцовых артерии справа, поверхностной бедренной артерии слева.
Учитывая сохранный магистральный кровоток в глубокой артерий бедра больному было предложено проведение операции разработанным методом.
Больной был оперирован: выполнено аутовенозное дистальноглубокобедренно-латеральноколенное шунтирование.
Длительность операции 2 часа. Интраоперационная кровопотеря 200 мл. интраоперационно допплерографически появился кровоток на дистальной части берцовых артерий. Длина шунта 20 см.
В послеоперационном периоде болевой синдром в стопе не купирован, в связи, с чем больному произведена ампутация на уровне средней трети голени. Рана зажила первично, больной выписан на 9-е сутки после ампутации. В последующем больной направлен на протезирование конечности.
Технический результат: простота выполнения; возможность использования у больных с диффузным поражением артерии ниже щели коленного сустава; возможность использование у больных с диабетической ангиопатией; эффективная реваскуляризация нижней конечности на стадии критической ишемии за счет развития коллатерального кровообращения коленного сустава; небольшая длина шунта, что обеспечивает длительное функционирование.