СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ И РАЗРЫВОВ ПИЩЕВОДА
METHOD OF TREATING PERFORATIONS AND ESOPHAGUS RUPTURES

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии пищевода и может быть использовано при лечении больных с перфорациями и разрывами пищевода.
Уровень техники.
В структуре патологии пищевода повреждения в виде перфораций и разрывов органа занимают ведущее место. Пищевод является вторым отделом пищеварительного тракта, поэтому при контакте с механическими, термическими и химическими повреждающими факторами они вызывают патологические изменения в первую очередь нем. При всех заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки все диагностические эндоскопические манипуляции проводятся через пищевод, что также может сопровождаться его повреждением. При проведении интубации трахеи, бужировании рубцовых стриктур, баллонной дилатации, при стентировании пищевода, при манипуляциях на шейном отделе позвоночника одним из самых тяжелых осложнений является разрыв и перфорация этого органа, следствием чего является медиастинит, летальность при котором остается очень высокой. Ушивание стенки пищевода при его перфорации или разрыве не решает проблему возникновения медиастинита, что требует обязательного дренирования средостения.
Известен способ лечения перфорации грудного отдела пищевода путем активного внеплеврального дренирования заднего средостения и дренирования плевральной полости (Источник [1]: Комиссаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М., 1981. - с. 96-106). Для этого двухпросветную силиконовую трубку укладывают вдоль пищевода до диафрагмы, а затем по скату диафрагмы подводят к грудной стенке и через контраппертуру в межреберье ниже торакотомной раны выводят наружу и фиксируют к коже. Плевральную полость дренируют отдельной двухпросветной трубкой в IX межреберье по средней подмышечной линии. Дренажные трубки слепо заканчивается в средостении. Дренажные трубки подсоединяются к системе активной аспирации.
Недостаток этого способа [1], когда дренаж слепо заканчивается в средостении, заключается в нарушении дренажной функции из-за обтурации дренажных трубок гноем и фибрином, а также в отсутствии возможности управлять ими.
Известен способ сквозного дренирования средостения чрезбрюшинным доступом через просвет пищевода (Источник [2]: Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии»). Монография. - Самара: ГП «Перспектива», 1999. - с. 107-108). После вскрытия средостения, установки размеров и локализации места перфорации в пищеводе, через нос в просвет органа вводят тонкий полихлорвиниловый или резиновый зонд, который выводится в средостение, в брюшную полость, а затем на кожу брюшной стенки. По зонду, методом стыковки или подшивания, проводят сквозной дренаж, который проходит через указанные отделы. Проксимальный конец дренажа находится у входа в носовой ход, а дистальный - на коже брюшной стенки. Такой дренаж, подсоединенный к вакуумному аспиратору, позволяет осуществлять проточное промывание средостения тотчас же после завершения операции. Дренаж, выведенный на кожу у проксимального и дистального конца позволяет управлять им, при необходимости проводить его замену на трубки большего или меньшего диаметра, а главное, осуществлять постоянное проточное промывание средостения. Способ сквозного дренирования средостения через просвет пищевода с успехом применяется и при перфорации пищевода на шее. Для этого дренажную трубку проводят через дефект в пищеводе в сторону желудка и выводят наружу через просвет гастростомической трубки. При этом боковые отверстия в дренаже вырезают так, чтобы они располагались и на уровне перфорации и в просвете пищевода. Это позволяет улавливать слюну, слизь и таким образом эффективно санировать как зону перфорации в пищеводе, так и окружающую ее гнойную полость на шее.
Известен способ лечения двух и более повреждений пищевода с помощью их одновременного чреспищеводного сквозного дренирования с пластикой собственными тканями (Источник [3]: Патент на изобретение №2556614 - «способ лечения перфораций пищевода» В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, А.С. Бенян, А.П. Решетов, И.Р. Камеев, М.П. Айрапетова, М.А. Медведчиков-Ардия). Для этого проводят выделение пищевода, после обнаружения участков повреждения через них проводят сквозную дренажную трубку с перфорационными отверстиями. При наличии двух дефектов в стенках пищевода сквозную дренажную трубку проводят одновременно через оба дефекта пищевода так, чтобы отверстия в дренаже находились в просвете пищевода. Затем дефекты ушивают до дренажной трубки, затем проводят ее через предварительно выкроенные лоскуты на питательной ножке из собственных тканей (мышцы, париетальная плевра, перикард, диафрагма и т.п.), этими же лоскутами укрепляют линии швов путем подшивания их к окружающим тканям на пищеводе. Сквозную дренажную трубку через дополнительные контраппертуры выводят на кожу. Способ позволяет обеспечить санацию средостения и зон дефектов в пищеводе. Укрепление линии швов собственными тканями способствует дополнительной герметизации стенки пищевода, стимулирует развитие грануляционной ткани, обеспечивает формирование трубчатых свищей, создавая условия для их самостоятельного закрытия.
Недостатками способа [2;3] является неполная герметичность канала в зоне расположения дренажа, что не исключает затек содержимого пищевода в средостение и затрудняет его санацию.
Сущность технического решения.
Техническая задача, заключается в создание нового способа оперативного лечения перфораций и разрывов пищевода путем одновременного чреспищеводного сквозного дренирования зоны повреждения в органе и санации гнойных очагов в средостении.
Технический результат заключается в повышение эффективности лечения и сокращение сроков лечения перфораций и разрывов пищевода. Способ позволяет сократить сроки лечения за счет адекватной санации гнойной полости вокруг дефекта в стенке пищевода, ограничивая попадание содержимого из ротовой полости, в мягкие ткани на шее и средостение, стимулируя развитие грануляционной ткани, приводя к формированию трубчатого свища пищевода и создавая условия для его самостоятельного закрытия.
Технический результат достигаются тем, что в способе лечения перфораций и разрывов пищевода выделяют стенку пищевода, выявляют дефект в стенке пищевода, проводят сквозную дренажную трубку с перфорационными отверстиями через дефект в стенке пищевода, первый конец дренажной трубки выводят через носовой ход наружу, второй конец дренажной трубки выводят через дефект стенки пищевода через разрез на кожу, отверстия дренажной трубки располагают в мягких тканях к наружи от области дефекта в стенке пищевода, частично ушивают кожу викрилом до дренажной трубки, формируют тампон из губки, тампонируют рану на шее, проводят тампон на дренажную трубку в рану до ушитого дефекта в стенке пищевода, прикрывают тампоном перфорационные отверстия в дренажной трубке, частично сшивают кожу над тампоном, тампон прикрывают адгезивной повязкой, выполняют на рану, над тампоном, местную вакуумную повязку способом вакуум-терапии, первый носовой конец дренажной трубки заглушают, второй конец дренажной трубки подсоединяют к соединительному порту в виде трубки из мягкого силикона и подключается к аппарату вакуум-терапии для лечения ран отрицательным давлением, проводят, от 2 до 3 сеансов вакуум-терапии в течение от 4 до 6 дней в зависимости от объема и характера отделяемого по дренажной трубке вещества, после купирования воспалительного процесса и появления грануляций в ране на шее, удаляют тампон, проводят замену дренажной трубки на другую дренажную трубку с перфорационными отверстиями располагая их в просвете пищевода, устанавливают дополнительный страховочный дренаж у места входа дренажной трубки в пищевод, рану ушивают.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение технического результата.
Способ поясняется графическими материалами:
Фиг. 1 - схема, показана область шеи и дефект в стенке пищевода;
Фиг. 2 - схема, показана дренажная трубка проведенная через дефект в стенке пищевода и носовой ход, перфорационные отверстия в области раны;
Фиг. 3 - схема, показана дренажная трубка с перфорационными отверстиями и тампон, в области раны;
Фиг. 4 - схема, показана дренажная трубка с заглушкой подключенная к аппарату-вакуум терапии;
Фиг. 5 - схема, показана вторая дренажная трубка с перфорационными отверстиями в области просвета пищевода, рана ушита;
Осуществление способа.
Выделяют стенку пищевода, выявляют дефект в стенке пищевода 1 (Фиг. 1), через кожу, в дефект в стенке пищевода 1 проводят сквозную дренажную трубку 2 (Фиг. 2;3), выводят первый конец 3 (Фиг. 2;4) дренажной трубки 2 через ротоглотку и носовой ход на кожу. Второй конец 4 (Фиг. 2;3) дренажной трубки 2 выводят через дефект в стенке пищевода 1, через разрез (хирургическую рану) на кожу. На дренажной трубке 2 формируют перфорационные отверстия 5 (Фиг. 2;3;4), располагая их в мягких тканях, в ране, на расстоянии от 10 до 15 мм кнаружи от дефекта в стенке пищевода 1, таким образом, осуществляют сквозное чреспищеводное дренирование. Частично ушивают дефект в стенке пищевода 1 викрилом до дренажной трубки 2 в глубине раны. Формируют тампон 6 (Фиг. 3;4) из медицинской губки (например VivanoMed). Через тампон 6 проводят второй конец 4 дренажной трубки 2, которой выводят на поверхность кожи. Тампоном 6 тампонируют рану, продвигают тампон 6 до ушитого дефекта в стенке пищевода 1, в рану, так, что прикрывают тампоном 6 перфорационные отверстия 5 в дренажной трубке 2. Частично ушивают кожу над тампоном 6. Прикрывают тампон 6 адгезивной повязкой (например Atrauman AG). Санируют рану. Выполняют на рану местную вакуумную повязку способом вакуум-терапии (например Vacuum-assisted closure (VAC therapi). За счет того, что ушита кожа над тампоном 6 обеспечивается герметичность раны. Первый конец 3 дренажной трубки 2 заглушают используя заглушку 7 (Фиг. 4), второй конец 4 дренажной трубки 2 подсоединяют к соединительному порту 8 (Фиг. 4) выполненному в виде трубки из мягкого силикона (например VivanoTec) и подключают к аппарату вакуум-терапии для лечения ран отрицательным давлением 9 (Фиг. 4) (например аппарат VivanoSystem). Проводят, для купирования воспалительного процесса в мягких тканях шеи, от 2 до 3 сеансов вакуум-терапии в течение от 4 до 6 дней в зависимости от объема и характера отделяемого по дренажной трубке 2 вещества. После купирования воспалительного процесса и появления грануляций в ране на шее, удаляют тампон 6, проводят замену дренажной трубки 2 на другую дренажную трубку 10 (Фиг. 5), в которой выполняют перфорационные отверстия 11 (Фиг. 5), располагая их в просвете пищевода. Устанавливают дополнительный страховочный дренаж (трубку) 12 (Фиг. 5) у места входа сквозной дренажной трубки 11 в пищевод. Рану ушивают. Способ позволяет сократить сроки лечения за счет адекватной санации гнойной полости вокруг дефекта в пищеводе, ограничивая попадание содержимого из ротовой полости, в мягкие ткани на шее и средостение, стимулируя развитие грануляционной ткани, приводя к формированию трубчатого свища пищевода и создавая условия для его самостоятельного закрытия.
По предложенному способу авторами было проведено лечение четырех человек, у всех пациентов был достигнут положительный результат. Способ может быть рекомендован к использованию в хирургии.