СПОСОБ РЕТРОГРАДНОЙ СЕЛЕКТИВНОЙ КАНЮЛЯЦИИ ХОЛЕДОХА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ
METHOD FOR RETROGRADE SELECTIVE CANNULATION OF CHOLEDOCHUS ACCOMPANYING ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может найти применение в случаях сложного эндоскопического доступа для селективной канюляции холедоха (стриктуры терминального отдела холедоха, дистопия БДС, юкстапапиллярные дивертикулы).
Известно решение по патенту RU2647229, опубл.: 14.03.2018., в котором описан способ выполнения антеградной папиллосфинктеротомии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ, включающий мобилизацию и канюляцию пузырного протока, введение через пузырный проток в 12-перстную кишку папиллотома, выполнение папиллосфинктеротомии под контролем дуоденоскопа, отличающийся тем, что выполняют пупочный доступ длиной 2-3 см, устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа, фиксируют дно желчного пузыря, для чего выполняют прокол передней брюшной стенки в правом подреберье, вводят через прокол в брюшную полость полую иглу, проводят через ее просвет сложенную вдвое металлическую струну, которая при выдвижении из иглы образует петлю, эндоскопическим зажимом захватывают стенку дна желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли, затягивают петлю, концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы, осуществляют тракции дна желчного пузыря по направлению к диафрагме, манипулируя шейкой желчного пузыря с помощью свободного эндоскопического зажима в левой руке, диссектором и диатермокрюком в правой руке хирург выделяет пузырный проток, который клипирует у шейки, пузырный проток вскрывают ножницами ниже клипсы, через сформированное отверстие выполняют канюляцию пузырного протока до момента его полного пересечения и катетеризацию пузырного протока, проводят холангиографию, при выявлении стеноза желчного протока катетер выводят из пузырного протока, через свободный инструментальный канал устройства единого лапароскопического доступа вводят папиллотом, который с помощью диссектора проводят через сформированное отверстие в просвет пузырного протока, затем в просвет 12-перстной кишки под контролем дуоденоскопа путем обратных тракций и ротации папиллотом устанавливают в рабочее положение и выполняют папиллосфинктеротомию, извлекают дуоденоскоп и папиллотом, пузырный проток дважды клипируют и пересекают, выполняют холецистэктомию.
Также известна статья [https://www.researchgate.net/publication/40774496_Single-incision_laparoscopic_cholecystectomy_Initial_evaluation_of_a_large_series_of_patients] "Single-incision laparoscopic cholecystectomy: Initial evaluation of a large series of patients", Surgical Endoscopy 24(6):1403-12 · June 2010 на аналогичную методику.
Техническими проблемами данных аналогов являются:
А) Единый лапаросокпический доступ предполагает использование специального оборудования.
Б) Выполнение антеградной папиллотомии технически - сложная манипуляция и может быть выполнена лишь хирургом, обладающим навыками и сертификатом врача-эндоскописта.
В) Операцию предлагается проводить через пузырный проток папиллотом без струны и сразу выполнять папиллотомию. Однако, при узком пузырном протоке возможны технические сложности при проведении папиллотома стандартного диаметра (от 7 мм).
Известна статья [https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/26-2014/pankreato-biliarnaya-endoskopiya/98-opyt-endoskopicheskogo-lecheniya-retroduodenalnoj-perfor%E2%80%A6] "ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПЕРФОРАЦИИ, ВОЗНИКШЕЙ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ", Будзинский С. А., Федоров Е. Д., Конюхов Г. В., Чернякевич П. Л., Андреева О. Н., Ишкулова Е. М., Кафедра госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва (заведующий кафедрой, профессор Шаповальянц С. Г.), Городская клиническая больница №31 ДЗ г. Москвы (главный врач Маслова Р. А.), 2014 ГОД /  ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНАЯ ЭНДОСКОПИЯ.
В данной работе отражена хирургическая тактика при лечении осложнения во время проведения эндскопического вмешательства (ретродуоденальной перфорации), наше изобретение направлено на лечение желчекаменной болезни. Помимо этого, в указаной статье описывается селективная канюляция через эндосокпический доступ, а не через пересеченный пузырный проток как в заявленном изобретении. Одним из преимуществ заявленного изобретения является как раз избежание подобного осложнения (перфорация), которое описано в статье-аналоге.
Наиболее близким аналогом является способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопическим пособием (RU2272595, опубликовано: 27.03.2006), заключающийся в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных калькулезным холециститом в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями желчных протоков и большого дуоденального сосочка, отличающийся тем, что через пузырный проток в общий желчный проток по направлению к большому дуоденальному сосочку проводят трубку, в просвете которой располагают струну-проводник с гибким кончиком, струну выдвигают через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки и по ней низводят трубку, струну извлекают из трубки, а из двенадцатиперстной кишки в трубку вводят папиллотом, трубку извлекают из пузырного протока, папиллотом оказывается в желчном протоке и выполняют классическую канюляционную эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
Технической проблемой прототипа является использование нестандартного хирургического оборудования, неточная интраоперационная навигация.
Задачей изобретения является устранение технических проблем известных методик.
Технический результат:
1) вмешательство выполняется параллельно двумя бригадами: хирургами и эндосокпистами и манипуляции на большом дуоденальном сосочке выполняются сертифицированным опытным специалистом, хирург лишь проводит струну через общий желчный проток, по которой выполняется канюляция;
2) операция выполняется без использования специального оборудования;
3) значительно ускоряется проведение папиллотома стандартного диаметра (от 7 мм).
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ ретроградной селективной канюляции холедоха при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии, заключающийся в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных калькулезным холециститом в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями желчных протоков и большого дуоденального сосочка при невыраженной дилатации общего желчного протока (менее 1 см), через пузырный проток проводят трубку, проводят струну-проводник с гибким кончиком, отличающийся тем, что выполняют лапароскопический доступ в брюшную полость по стандартной методике, с помощью лапароскопа визуализируют желчный пузырь, с помощью лапароскопических инструментов выделяют и обнажают пузырный проток, с помощью лапароскопического клипатора накладывают клипсу выше пересечения пузырного протока, на 0,5 см ниже клипсы с помощью лапароскопических ножниц производят надрез пузырного протока до необходимого диаметра просвета (около 5 мм); стандартный катетер для холангиографии проводят в стандартный зажим для холангиографии; зажим с катетером проводятся в брюшную полость через троакар в правом подреберье, при этом кончик катетера позиционируют напротив отверстия в пузырном протоке; поступательными движениями ассистента проводят катетер через отверстие в пузырном протоке на протяжении около 5 мм; под контролем интраоперационной рентген-установки катетер проводят через пузырный проток в холедох; через катетер выполняется холангиография контрастными препаратами и визуализируются конкременты; после этого кончик катетера проводят в двенадцатиперстную кишку; через катетер проводят эндоскопическую струну; выполняют дуоденоскопию, визуализируя струну в просвете кишки; через канал дуоденосокпа проводят стандартный папиллотом, затем папиллотом «одевают» на струну и вводят в просвет холедоха по ней, после чего струну удаляют; десуфлируют газ из брюшной полости; затем производят папиллотомию и удаление конкрементов из общего желчного протока; после этого эндоскопом десуфлируется газ из кишки и эндоскоп извлекается, инсуфлируется газ в брюшную полость, пересеченный пузырный проток клипируется двумя клипсами ниже уровня пересечения, пересекается полностью и выполняется холецистэктомия по стандартной методике.
Краткое описание чертежей
На Фиг.1 показан снимок магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, на котором поз. 1 отмечен участок, где в терминальном отделе выделяются мелкие конкременты до 0,4-0,5 см.
На Фиг.2 показано клипирование пузырного протока.
На Фиг.3 показана интраоперационная холангиография.
На Фиг.4 показано проведение струны через культю пузырного протока.
На Фиг.5 показана дуоденоскопия, где поз. 2 - большой дуоденальный сосочек (БДС), поз. 3 - парапапиллярный дивертикул.
На Фиг.6 показано ретроградное канюлирование БДС.
На Фиг.7 показан этап удаления конкрементов из желчных протоков (литоэкстракция).
Осуществление изобретения
Заявленный способ успешно используется в случаях сложного эндоскопического доступа для селективной канюляции холедоха. Например, когда при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (см. Фиг.1) в терминальном отделе выделяются мелкие конкременты до 0,4-0,5 см (поз. 1), невыраженная дилатация холедоха (менее 1 см) и по данным ФГДС имеется дивертикул области БДС.
В процессе реализации заявленного способа выполняется лапароскопический доступ в брюшную полость по стандартной методике. С помощью лапароскопа визуализируется желчный пузырь. С помощью лапароскопических инструментов выделяют и обнажают пузырный проток. С помощью лапароскопического клипатора накладывается клипса выше пересечения пузырного протока (см. Фиг.2). На 0,5 см ниже клипсы с помощью лапароскопических ножниц производят надрез пузырного протока до необходимого диаметра просвета (около 5 мм). Стандартный катетер для холангиографии проводится в стандартный зажим для холангиографии (см. Фиг.3). Зажим с катетером проводятся в брюшную полость через троакар в правом подреберье. Кончик катетера позиционируется хирургом напротив отверстия в пузырном протоке. Поступательными движениями ассистент проводит катетер через отверстие в пузырном протоке на протяжении около 5 мм. Под контролем интраоперационной рентген-установки (С-дуга) катетер проводится через пузырный проток в холедох. Через катетер выполняется холангиография контрастными препаратами и визуализируются конкременты. После этого кончик катетера проводится в двенадцатиперстную кишку. Через катетер проводится эндоскопическая струна (см. Фиг.4). Выполняется дуоденоскопия (Фиг.5), визуализируется струна в просвете кишки. Через канал дуоденосокпа проводится стандартный папиллотом. Папиллотом «одевается» на струну и вводится в просвет холедоха по ней. После чего струна удаляется. Десуфлируется газ из брюшной полости.  Производится папиллотомия и удаление конкрементов из общего желчного протока (см. Фиг.7). После этого эндоскопом десуфлируется газ из кишки и эндоскоп извлекается. Инсуфлируется газ в брюшную полость. Пересеченный пузырный проток клипируется двумя клипсами ниже уровня пересечения, пересекается полностью и выполняется холецистэктомия по стандартной методике.
При выполнении одномоментного комбинированного вмешательства после пересечения пузырного протока с помощью зажима для холангиографии диаметром 5 мм через культю пузырного протока проводится полимерный билиарный катетер для холангиографии диаметром 1,8 мм. Выполняется интраоперационная холангиография (см. Фиг.3) с помощью рентген-установки. После контрастирования желчевыводящих путей билиарный катетер проводится до устья большого дуоденального сосочка (БДС) под рентгенологическим контролем. Далее под контролем эндоскопа конец билиарного катетера выводится в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем в катетер проводится струна с гибким кончиком. После выведения струны под контролем эндоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки билиарный катетер удаляется. С помощью эндоскопического папиллотома осуществляется селективная канюляция холедоха (см. Фиг.6) и выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия по стандартной методике.
Преимущество по сравнению с прототипом заключается в более точной навигации за счет использования интраоперационной рентгеновской установки, а также отсутствует необходимость в использовании дополнительного нестандартного оборудования (такого как специальная ПВХ трубка нестандартного диаметра, длины и формы), а применяется стандартный хирургический инструмент (полимерный билиарный катетер для холангиографии диаметром 1,8 мм, зажим для холангиографии диаметром 5 мм).
За счет того, что в заявленном способе проведение через пузырный проток катетера для холангиографии диаметром 5 мм, также значительно ускоряется проведение папиллотома стандартного диаметра (от 7 мм).