Становление центральной гемодинамики у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с дыхательными нарушениями

2. Афанасьев И.Б. Свободно-радикальные ингибиторы и промоторы в биологических процессах // Кислородные радикалы в химии, биологии и медицине: сб. науч. статей / Рижск. мед. ин-т. Рига, 1988. С. 9-25.

3. Ванькова Н.А., Чекрышкина Л.А. Экстракционно-титриметрическое определение папаверина гидрохлорида в лекарственных формах // Фармацевтический журнал. 1988. № 6. С. 44-47.

4. Западнюк В.И., Курляндчиков В.Н. Фармакологическая активность унитиола и применение его в клинике: обзор литературы // Врачебное дело. 1973. N° 8. С. 122-125.

5. Масленников Е.Ю., Перепечай Л.Д., Вилков Г.А. Экспериментально-клиническое обоснование внутрисуставного введения унитиола при реактивных травматических артритах // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 5. С. 54-55.

6. Машковский М.Н. Лекарственные средства. 15-е изд., перераб., испр. и доп. М.: Новая Волна, 2006. 1206 с.

7. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. М.: Медицина, 1980. 296 с.

8. Редин В.А., Иванов Л.И. Хирургические осложнения местной и общей глюкокортикостероидной терапии. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1998. 118 с.

9. Соколовский В.В. Тиоловые антиоксиданты в молекулярных механизмах неспецифической реакции организма на экстремальное воздействие: (обзор) // Вопросы медицинской химии. 1988. № 6. С. 2-10.

10. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов: метод. указания №2001/25: утв. Министерством здравоохранения России 05.12.2000. М., 2001. 12 с.

11. Чекрышкина Л.А., Эвич Н.И. Инструментальные методы в фармацевтическом анализе: учеб. пособие / Пермская гос. фармацевтическая академия. Пермь, 2005. 211 с.

ВАСИЛЬЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ. См. с. 281.

УДК 616.12-053

ИВ. ВИНОГРАДОВА

СТАНОВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА С ДЫХАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ*

Ключевые слова: новорожденные, недоношенные, дети с экстремально низкой массой тела, гемодинамика, дыхательные нарушения, становление центральной гемодинамики.

Изучен механизм адаптации гемодинамики у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела с дыхательными нарушениями. Выявлено, что имеет место высокое функциональное напряжение гемодинамики с морфофункциональной незрелостью и сохраняющимся фетальным типом кровотока, на второй-третьей неделях жизни внутрисер-дечное кровообращение по сравнению с таковым у детей без дыхательных нарушений характеризуется меньшими диастолическим и систолическим объемами левого желудочка, ударным объемом левого желудочка, лево-правым сбросом крови через большое открытое овальное окно, длительно сохраняющимся функционирующим артериальным протоком.

I.V. VINOGRADOVA FORMATION OF CENTRAL HAEMODYNAMICS AT PREMATURELY BORN CHILDREN WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW WEIGHT OF THE BODY WITH RESPIRATORY INFRINGEMENTS

Key words: newborns, prematurely born, children with extremely low weight of a body, haemody-namics, respiratory infringements, formation of central haemodynamics.

The mechanism of adaptation of haemodynamics at prematurely born newborns with extremely low and very low weight of a body with respiratory infringements was studied, is revealed that high functional pressure of haemodynamics with immaturity and remaining фетальном blood-groove type takes place, on 2—3 week of life intrawarm blood circulation in comparison with children without respiratory infringements is characterized smaller diastolic and систолическим by volumes of the left ventricle, shock volume of the left ventricle, the is left-right dump of blood through big an open oval window, is long remaining a functioning arterial channel.

Актуальной проблемой педиатрии является рождение детей с малой массой тела. Наиболее частыми причинами развития критических состояний у

* Исследование выполнено по госконтракту № П1292 ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.

недоношенных новорожденных являются респираторный дистресс-синдром (РДС), врожденная пневмония, бронхолегочная дисплазия (БЛД). Легочные заболевания новорожденных ухудшают адаптацию ребенка к внеутробной жизни, снижают его сопротивляемость к инфекции и нередко приводят к развитию критических состояний, при которых функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно, а требует частичного или полного замещения.

Помимо этого в приспособлении глубоконедоношенных новорожденных к внеутробной жизни важную роль играет сердечно-сосудистая система. После рождения происходят процессы постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка, могут встречаться постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы (которые занимают одно из ведущих мест в структуре неонатальной патологии и диагностируются у 40-70% детей). Синдромы персистирующего фетального кровообращения, или транзиторной легочной гипертензии, усугубляют тяжесть течения респираторного дистресс-синдрома (РДС). Последствия этих нарушений разнообразны, сохраняются длительно, регистрируясь в различные возрастные периоды и являясь истоком многих, нередко фатальных заболеваний детей и взрослых [1-4].

В связи с вышесказанным изучение закономерностей становления центральной гемодинамики и бронхолегочной системы является актуальной проблемой перинатологии и выхаживания недоношенных новорожденных

Цель исследования - изучить закономерности становления механизмов адаптации центральной гемодинамики у новорожденных детей с дыхательными нарушениями с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением было 68 новорожденных детей, родившихся недоношенными с массой тела менее 1500 г. Дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздрав-соцразвития Чувашии по поводу выраженной дыхательной недостаточности.

Детям проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхокардиографическое исследование проводилось детям на 1-, 2-4-, 16-28-е сутки жизни аппаратом «ALOKA 1400, 1700», «LOGIQ book XP» с микроконвексными датчиками частотой сканирования 5 мГц в соответствии с требованиями фирмы-производителя. Измеряли размеры камер сердца: диаметр левого предсердия (ДЛП), диаметр правого желудочка (ДПЖ), конечно-систолический (Кср) и конечно-диастолический (Кдр) диаметры левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолический (Кдо) и конечно-систолический объемы (Ксо) ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ), показатели систолической функции ЛЖ (фракция выброса - EF и процент систолического укорочения миокарда ЛЖ - FS).

Определяли диаметр открытого овального отверстия (ООО), функционирование артериального протока, характер сброса крови через них и гемодинамиче-скую значимость. Критериями гемодинамической значимости артериального протока являлись следующие Эхо-КГ признаки: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, наличие лево-правого шунтирования крови по протоку, наличие ретроградного кровотока в постдуктальной

аорте, составляющего более 50% антеградного кровотока, соотношение левое предсердие/аорта (ЛП/Ао) более 1,1, наличие феномена «диастолического обкрадывания» (сниженный диастолический кровоток в аорте, сосудах головного мозга, органов брюшной полости, его отсутствие или наличие диастолического реверса крови), гиперволемия малого круга кровообращения.

Дети были разделены на две группы. Основную группу (1-ю) составили 68 недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с синдромом дыхательных расстройств, группу сравнения (2-ю) - 16 пациентов с недоношенностью первой степени. В исследование не включались дети с высоким риском инфекционных заболеваний, выраженными повреждениями и заболеваниями центральной нервной системы, пороками развития.

Респираторная поддержка у 59 детей (86,8%) осуществлялась методом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у 9 (13,2%) детей спонтанное дыхание поддерживалось путем создания постоянного положительного давления на выдохе (СДППДВ). По показаниям пациентам вводился сурфактант (Куросурф, Никомед).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistic 6,0. Достоверными считали различия между выборками при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение. В периоде постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных может наблюдаться такое тяжёлое состояние, как синдром персистирующего фетального кровообращения (ПФК), или транзитор-ной легочной гипертензии. Это состояние развивается как за счёт спазма артериальных сосудов лёгких в результате длительной оксигенотерапии, так и из-за гиперплазии мышечной оболочки мелких артерий лёгких [1, 2]. Вследствие этого лёгочное сосудистое сопротивление начинает превышать системное сопротивление, что приводит к шунтированию венозной крови через открытый артериальный проток (ОАП) и открытое овальное окно (ООО) справа налево, а также к значительному повышению легочного сосудистого сопротивления.

Изучение изменений диаметра ООО и характера кровотока через него в течение периода новорожденности показало различные закономерности в группах. При ультразвуковом исследовании сердца в неонатальном периоде открытое овальное окно с билатеральным шунтированием крови между предсердиями обнаружено практически у всех детей обеих групп. У детей 1-й группы на первой неделе жизни диаметр ООО в среднем составлял 4,0±0,13 мм, у недоношенных детей без СДР ООО имеет вид межпредсердного сообщения диаметром более 3,4 мм с билатеральным сбросом крови, что согласуется с литературными данными [6] (табл. 1).

Таблица 1

Частота и характер ПФК у недоношенных с ЭНМТ

Диаметр ООО и характер кровотока через него 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

До 3 мм 31 44,9 7 43,8

Более 3 мм 8 11,6 1 6,3*

С ОАП 29 42,6 4 * 2

Примечание. * p < 0,05.

Таким образом, у недоношенных новорожденных основной группы овальное окно имело относительно большие размеры, что обусловливало низкое парциальное напряжение кислорода капиллярной крови. Кроме того, У 75,3 % детей этой группы в первые 72 ч функционировал артериальный проток (ОАП) со сбросом крови слева направо, что создавало гиперволемию малого круга кровообращения [5]. У новорожденных группы сравнения гемодинамически значимый ОАП был выявлен лишь в 11,6% случаях.

На 3-4-е сутки у новорожденных группы сравнения артериальный проток переставал функционировать, в то время как у новорожденных 1-й группы он оставался открытым и его размер у большинства детей этой группы превышал 2 мм. С конца первой недели жизни размер ОАП и скорость сброса по нему начинали нарастать у 4 недоношенных новорожденных из основной группы и становились максимальными к концу второй недели жизни новорожденных. Данные изменения, вероятно, свидетельствовали о повышении объема лево-правого шунта крови через ОАП. У новорожденных появлялась объемная перегрузка левых камер сердца, о чем свидетельствовало расширение левых камер, а также увеличение ударного объема левого желудочка по сравнению с правым. Вместе с этим повышались фракция укорочения, фракция выброса. Новорожденные требовали увеличение параметров ИВЛ, у 2 новорожденных развилось легочное кровотечение.

У 3 новорожденных 2-й группы и 4 детей 1-й группы ОАП выявлялся непостоянно. В течение первых суток жизни он закрывался, а на третьей -четвертой неделе вновь начинал функционировать. Повторное открытие ОАП у новорожденных, требующих проведения ИВЛ, вероятно, происходило вследствие нарастающей гипоксии. Причиной гипоксии могло быть тяжелое течение пневмонии, присоединение бронхообструктивного синдрома, а также прогрессирование анемии.

На второй неделе после рождения у младенцев с СДР функционирующее ООО имело лево-правый сброс крови и сохраняло прежний большой диаметр. У новорожденных основной группы диаметр ООО практически не изменялся, сброс крови имел лево-правое направление, причем шунтирование носило турбулентный характер.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на первой неделе жизни

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

ЕЕ (фракция выброса ЛЖ), % 61,8±2,50 79,0±1,60 >0,05

ЕЯ (процент систолического укорочения миокарда ЛЖ), % 32,3±1,90 38,6±1,70 >0,05

ДПЖ (диаметр правого желудочка), мм 6,9±0,88 6,1±0,35 >0,05

ДЛП (диаметр левого предсердия), мм 9,0±0,45 8,1±0,33 >0,05

Кср (конечно-систолический диаметр), мм 9,3±0,68 8,6±0,35 >0,05

Кдр (конечно-диастолический диаметр), мм 14,2±0,9 14,0±0,62 >0,05

Кдо (конечно-диастолический объем), мл 16,5±0,8 16,0±0,60 >0,05

Ксо (конечно-систолический объем), мл 7,6±0,62 6,8±0,37 >0,05

УО (ударный объем левого желудочка), мл 8,9±0,50 9,2±0,34 >0,05

Вероятно, вследствие незрелой структуры миоцитов частота сердечных сокращений, ударный объем и сердечный индекс, скорости диастолического расслабления и систолического сокращения сердечной мышцы были снижены, но в течение неонатального периода эти показатели увеличивались более значимо, чем у детей группы сравнения. Что говорит о морфофункциональной незрелости и сохраняющемся фетальном типе кровотока у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении.

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на второй неделе жизни

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

ББ (фракция выброса ЛЖ), % 68,5±2,0 69,0±2,90 >0,05

Б8 (процент систолического укорочения миокарда ЛЖ), % 37,4±1,70 37,1±2,0 >0,05

ДПЖ (диаметр правого желудочка), мм 7,48±0,45 7,5±0,50 >0,05

ДЛП (диаметр левого предсердия), мм 9,35±0,33 9,7±1,0 >0,05

Кср (конечно-систолический диаметр), мм 10,4±0,55 9,2±0,80 >0,05

Кдр (конечно-диастолический диаметр), мм 16,5±0,70 15,2±0,50 >0,05

Кдо (конечно-диастолический объем), мл 21,7±0,30 18,6±0,24 >0,05

Ксо (конечно-систолический объем), мл 9,31±0,35 7,4±0,52 >0,05

УО (ударный объем левого желудочка), мл 12,3±0,21 11,2±0,18 >0,05

Таким образом, у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела с СДР имеет место морфофункциональная незрелость гемодинамики и сохраняющийся фетальный тип кровотока, на второй-третьей неделях жизни внутрисердечное кровообращение по сравнению с таковым у детей без СДР характеризуется меньшими диастолическим и систолическим объемами ЛЖ, ударным объемом ЛЖ, лево-правым сбросом крови через большое открытое овальное окно, длительно сохраняющийся ОАП, что требует увеличения параметров ИВЛ и продолжительности респираторной поддержки. Имеет место высокое функциональное напряжение, что необходимо учитывать при назначении инфузионной терапии и терапевтических мероприятий для предупреждения кардиоваскулярных осложнений.

Литература

1. Прахов А.В. Неонатальная кардиология Н. Новгород: Изд-во Нижегородской госмедакадемии, 2008. С. 388.

2. Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г. Болезни сердца плода и новорожденного ребенка. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской госмедакадемии, 2001. С. 188.

3. Руководство по неонатологии / под ред. Г.В. Яцык. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 92-98.

4. Таболин В.А., Котлукова Н.П., Симонова Л.В. и др. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии // Педиатрия. 2000. № 5. С.13-22.

5. Aggarwal R., Bajpai A., Deorari A.K., Paul V.K. Patent ductus arteriosus in preterm neonates // Indian J. Pediatr. 2001. № 68 (10), Oct. P. 981-984.

6. Randala M., Eronen M., Andersen S. et al. Pulmonary artery pressure in term and preterm neonates // Acta Pediatr. 1996. Vol. 85(11). P. 1344.

ВИНОГРАДОВА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (vlnlr1@rambler.ru).

УШООКАЭОУА IRINA VALERYEVNA - candidate of medical sciences, assistant professor of Childhood Illness Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.