СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ БЛАГОПРИЯТНОГО ИЛИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF PROBABILITY OF FAVOURABLE OR LETHAL OUTCOME IN PATIENTS SUFFERING FROM INFECTIOUS-INFLAMMATORY URINARY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано в клинической практике для прогнозирования благоприятного или летального исхода при лечении больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы.
Известен способ прогнозирования летального исхода у нефрологических больных (Малишевский М.В., Голоднев Ю.В. и др. Патент на изобретение №2254803. RU. C1. 27.06.2005). В этом способе прогнозирования летального исхода также используется метод математического компьютерного многофакторного дискриминантного анализа 2 групп пациентов находившихся на программном гемодиализе. 1-ю группу составили умершие пациенты, а 2-ю - больные, продолжающие лечение. В обеих группах анализировали показатели центральной гемодинамики: массы миокарда левого желудочка и диастолического резерва. Полученые дискриминантные функции для каждой из групп больных позволяют прогнозировать летальный исход у наиболее тяжелых диализных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью. Данный способ прогнозирования летального исхода касается только диализных больных и не распространялся на больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы.
Известен способ диагностики прогнозирования течения острого и хронического воспалительного процесса (способ И.И. Дзержинской) (Дзержинская И.И., Даренков А.Ф. и др. Методические рекомендации. Москва. 1987. С 23.). Метод основан на подсчете абсолютного и относительного количества розеткообразующих нейтрофилов периферической крови человека. Выделялись субпопуляции нейтрофилов, способные к раннему и позднему Е-розеткообразованию (Е-РОНР, Е-РОН), двойному розеткообразованию (Д-РОН), ЕА и ЕАС-розеткообразованию (ЕА-РОН и ЕАС-РОН). При воспалении, в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы, в периферической крови больного происходят изменения количества субпопуляций нейтрофилов и их соотношения. Данный способ позволяет диагностировать острый и хронический воспалительный процесс, сепсис. Недостатком данного способа является его трудоемкость, необходимость подготовленного специалиста и сложного оборудования. Способ не позволяет прогнозировать исход инфекционно-воспалительного заболевания, а ограничивается классификацией степени тяжести воспалительного процесса.
Известен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (Гребенюк В.В., Юсан Н.В. и др. Патент на изобретение №2385150. RU. C1. 27.03.2010). В данном способе результаты клинических и лабораторных исследований оцениваются в до-, интра- и послеоперационном периоде. Учитываются: относительное содержание лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1, данные клинического обследования, психологический статус пациента. Точность прогноза составляет 10-90% при длительности пребывания больных в стационаре от 1 до 120 суток. Недостатком данного способа является его сложность, длительность, необходимость специальной лабораторной техники для определения субпопуляций лимфоцитов (проточная цитометрия), невысокая точность прогноза.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы в урологии. Оценка вероятности благоприятного или летального исхода заболевания позволит более рационально использовать дорогостоящие лекарственные средства, методы обследования и лечения.
Указанная цель достигается тем, что в комплекс консервативной терапии больных с инфекционно-воспалительными осложнениями включается метод трансфузиологического пособия непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови 0,06% раствором гипохлорита натрия (ГН) (Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств. 14 вып. / гл. ред. Г.Л. Вышковский. М.: РЛС 2006. С.553-554.). Лекарственное средство ГН является окислителем. Реакция организма больного с инфекционно-воспалительным заболеванием на НЭХО крови оценивается по динамике показателей формулы крови: абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов.
НЭХО крови осуществляется следующим образом. Раствор гипохлорита натрия для внутривенных инфузий готовили на аппарате «ДЭО-01-МЕДЭК» на основе стерильного изотонического раствора хлорида натрия согласно методическим рекомендациям по применению гипохлорита натрия и положениям технической документации. Концентрация каждой партии приготовленного раствора гипохлорита натрия определялась методом оксидометрического титрования. Инфузию раствора гипохлорита натрия осуществляли в центральные вены (подключичная, яремная) через пластиковый катетер со скоростью 1,6 мл в минуту или 100 мл/час (Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация. Москва. «Медицина». 2004. С.143). Применяли инфузионный насос для дозированного введения лекарственных препаратов. Объем введенного раствора гипохлорита натрия не превышал 1/10 часть объема циркулирующей крови пациента. В среднем за один сеанс НЭХО крови использовали 200-400 мл 0,06% раствора ГН. Курс лечения внутривенными инфузиями 0,06% раствора ГН состоял из 1 или 10 сеансов, выполняемых ежедневно или через день в зависимости от наличия показаний, противопоказаний и критериев достаточности к проведению сеансов НЭХО крови (Иващенко В.В. Непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия в комплексе консервативной терапии острого пиелонефрита. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва. 1999. С.22).
С помощью метода математического компьютерного многофакторного дискриминантного анализа были получены дискриминантные функции для группы больных с благоприятным исходом инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы - 32 человека (Группа 1) и группы больных с летальным исходом - 4 человека (Группа 2).
Способ прогнозирования вероятности благоприятного или летального исхода у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы заключается в том, что при проведении сеансов НЭХО крови 0,06% раствором ГН проводят лабораторно-клинические исследования эозинофилов и лимфоцитов крови, определяют абсолютное значение эозинофилов до первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН (ачЭДо) и абсолютное значение эозинофилов после первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН (ачЭПо), а также абсолютные значения лимфоцитов крови через 1 сутки после первого сеанса НЭХО крови (ачЛ1 сут.), через 3 суток после первого сеанса НЭХО крови (ачЛ3 сут.), через 7 суток после первого сеанса НЭХО крови (ачЛ7 сут.) 0,06% раствором ГН, полученные результаты включают в дискриминантные функции предварительного прогноза на 3 сутки после проведенного НЭХО крови:
Группа 1 (благоприятный исход) = ачЭПо × 12,5 + ачЛ1 сут. × 4,36 + ачЛ3 сут. × 1,1-7,5;
Группа 2 (летальный исход) = ачЭПо × 2,37 + ачЛ1 сут. × 1,64 + ачЛ3 сут. × (-0,014)-2,77
и окончательного прогноза на 7 сутки после проведенного НЭХО крови:
Группа 1 (благоприятный исход) = ачЭДох × 3,8 + ачЛ7 сут. × 7,26-7,1;
Группа 2 (летальный исход) = ачЭДо × 0,02 + ачЛ7 сут. × 2,1-2,72,
при этом больной относится к той группе, для которой классификационное значение функции максимально.
Окончательное прогнозирование необходимо для того, чтобы избежать ошибки при классификации тяжелых случаев с высокой вероятностью летального исхода.
Пример 1. Больная Ч., 24 лет, история болезни №118, поступила в урологический стационар 10.01.1996 г. с жалобами на лихорадку до 38°C, ознобы, тошноту, рвоту, общую слабость.
Из анамнеза было известно, что в 1991 году больная перенесла операцию - резекция нижнего полюса правой почки - по поводу карбункула почки. Последнее обострение пиелонефрита отмечалось в 1991 году. Ухудшение состояния больная связывала с переохлаждением.
Кожные покровы умеренно-влажные, гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 84 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого - резко положительный справа; отмечается выраженная болезненность правой почки при пальпации.
По данным обзорной рентгенограммы мочевой системы и серии снимков экскреторной урографии - нарушения пассажа мочи нет. УЗИ почек: Почки увеличены в размерах (правая - 12,5×6,5 см, левая - 12,1×6,0 см), контуры четкие, ровные. Толщина паренхимы - 1,5-1,7 см. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет.
9
Лабораторные данные. Анализ крови клинический: гемоглобин - 117,0 г/л, лейкоциты - 11,2×10/л, п/я нейтрофилы - 10%, с/я нейтрофилы - 73%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 15%, моноциты - 2%, СОЭ - 25 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л, калий - 5,0 ммоль/л, общий белок - 70 г/л, общий билирубин - 16,5 ммоль/л. Анализ мочи общий: удельный вес - 1010, реакция мочи - кислая (pH 6,0), белок - 0,165 г/л, лейкоциты покрывают все поле зрения, бактерии - значительное количество. Посев мочи на флору - бактериурии не обнаружено.
На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больной был поставлен диагноз: острый пиелонефрит без нарушения пассажа мочи.
12
9
Назначено консервативное лечение. Из антибактериальных препаратов больная получала: нитроксолин и гентамицин - в течение 6 суток, цефамизин и бисептол - в течение 8 суток. Несмотря на проводимую терапию, через 2 недели после поступления в стационар, состояние больной ухудшилось: температура тела повысилась до 39°C в утреннее и вечернее время, сохранялись тошнота, ознобы, выраженная потливость. 22.01.1996 г. анализ крови клинический: Hb - 122,0 г/л, эритроциты - 3,6×10/л, лейкоциты - 16,2×10/л, п/я нейтрофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 80%, эозинофилы - 1%, базофилы - 0, лимфоциты - 11%, моноциты - 7%, СОЭ - 60 мм/час. Выраженная токсическая зернистость лейкоцитов. Биохимический анализ крови: мочевина - 3,6 ммоль/л, креатинин - 0,12 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, общий белок - 68,8 г/л, фибриноген - 3,1 г/л. Средние молекулы крови ДВ 254: 0,6 опт. ед. Клиренс креатинина - 63,6 мл/мин. УЗИ почек: отрицательной динамики нет.
С целью лечения острого пиелонефрита 23.01.1996 г. больной был назначен курс НЭХО крови раствором ГН. Через катетер в подключичной вене было выполнено 5 ежедневных инфузий 0,06% раствора ГН в объеме - 1/20 ОЦК (200 мл 0,06% раствора ГН). Скорость инфузий равнялась - 1,6 мл/мин. (100 мл/час).
Через 1 сутки после начала курса НЭХО крови отмечалось снижение температуры тела до нормальных величин. Улучшилось общее состояние больной: исчезли ознобы, тошнота, слабость, потливость; появился аппетит.
12
9
На 3-и сутки от начала курса НЭХО крови - анализ крови клинический: Hb - 117,0 г/л, эритроциты - 3,0×10/л, лейкоциты - 10,1×10/л, п/я нейтрофилы - 6%, с/я нейтрофилы - 60%, эозинофилы 1%, базофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 42 мм/час. Средние молекулы крови ДВ 254 - 0,32 опт. ед. Анализ мочи общий: удельный вес - 1010, реакция кислая (6,0), белок - 0,33 г/л, лейкоциты - 25-38 в поле зрения, эритроциты - 2-7 в поле зрения, бактерии - значительное количество.
12
9
На 7-е сутки проведения курса НЭХО крови (после 5 сеансов): состояние пациентки удовлетворительное, температура тела нормальная, жалоб не предъявляет. Анализ крови клинический: Hb - 111,0 г/л, эритроциты - 3,0×10/л, лейкоциты - 4,4×10/л, п/я нейтрофилы - 4%, с/я нейтрофилы - 61%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 27%, моноциты - 8%, СОЭ - 35 мм/час. Анализ крови биохимический: мочевина - 4,7 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, общий белок - 60,0 г/л, общий билирубин - 15,9 ммоль/л, фибриноген - 3,5 г/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л. Средние молекулы мочи ДВ 254 - 0,64 опт. ед. Клиренс креатинина - 78,1 мл/мин. Анализ мочи общий: удельный вес - 1012, реакция кислая (6,0), белок - нет, лейкоциты - 7-9 в поле зрения, эритроциты - 2-4 в поле зрения, бактерий нет.
С целью прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больной изучили динамику абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови, таблица 1.
Таблица 1.
Абсолютные значения эозинофилов и лимфоцитов крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови.
Показатель
До 1 сеанса НЭХО крови
После 1 сеанса НЭХО крови
Через 1 сутки начала НЭХО крови
Через 3 суток начала НЭХО крови
Через 7 суток начала НЭХО крови
Абсолютное значение эозинофилов, ×10<sup>9</sup>/л
0,16
0,12
-
-
-
Абсолютное значение лимфоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
-
-
3,03
2,5
1,2
* - в таблице указаны только те значения, которые необходимы для прогнозирования исхода заболевания.
Предварительное прогнозирование выполнили на 3 сутки после проведения 1-го сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭПо × 12,5 + ачЛ1 сут. × 4,36 + ачЛ3 сут. × 1,1-7,5. Группа 2 = ачЭПо × 2,37 + ачЛ1 сут. × 1,64 + ачЛ3 сут. × (-0,014)-2,77.
Группа 1 = 0,12×12,5+3,03×4,36+2,5×1,1-7,5=9,96
Группа 2 = 0,12×2,37+3,03×1,64+2,5×(-0,014)-2,77=2,45
Больная относится к 1 группе больных, так как классификационное значение для группы 1 больше, чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно на 3 сутки после начала сеансов НЭХО крови у больной был благоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
Окончательное прогнозирование проводится на 7 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Классификационные функции выглядят следующим образом. Группа 1 = ачЭДо × 3,8 + ачЛ7 сут. × 7,26-7,1. Группа 2 = ачЭДо × 0,02 + ачЛ7 сут. × 2,1-2,72.
Группа 1 = 0,16×3,8+1,2×7,26-7,1=2,21
Группа 2 = 0,16×0,02+1,2×2,1-2,72=-0,197
Больная относится к 1 группе больных, так как классификационное значение для группы 1 больше, чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно, на 7 сутки после начала сеансов НЭХО крови у больной был благоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
На время проведения курса НЭХО крови раствором ГН дополнительные средства терапии, в том числе и антибактериальные препараты, не назначались. Через 5 дней после его завершения, в удовлетворительном состоянии, пациентка была выписана из стационара.
Пример 2. Больной Ф., 29 лет, история болезни №1954, поступил в ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ 03.07.2012 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39°C, боли в правой половине поясничной области, учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних 5 лет больной неоднократно получал курсовое лечение по поводу хронического простатита, хронического цистита. 22.05.2012 г. у него была выявлена стриктура дистального отдела мочеточника справа, произведено антеградное бужирование, лазерная эндоуретеротомия, установка внутреннего мочеточникового стента справа. 02.07.2012 г. в связи с ухудшением состояния пациент был госпитализирован в урологический стационар.
Кожные покровы гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 78 ударов в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого - слабо положительный справа; почки при пальпации безболезненные. Per recnum: Сфинктер тоничен. Простата болезненная, увеличена в размерах, отечная, тугоэластической консистенции.
3
УЗИ почек: Правая почка - 12,2×5,2 см. Толщина паренхимы - 1,5-1,8 см. Лоханка правой почки расширена до 2,5 см, чашечки до 0,9 см. Проксимальный отдел мочеточника не расширен. В лоханке регистрируются сигналы от стента, крупно дисперсная взвесь. Левая почка - 12,0×5,4 см, толщина паренхимы - 2,0 см, не отечна. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты, объемные образования не выявлены. Стенки мочевого пузыря утолщены. Размеры предстательной железы - 4,6×4,3×4,2 см, объем - 44 см. Эхогенность предстательной железы снижена, очаговых изменений не выявлено.
9
Лабораторные данные. Анализ крови клинический 03.07.2012 г.: гемоглобин - 124,0 г/л, лейкоциты - 21,4×10/л, п/я нейтрофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 88%, эозинофилы - 1, базофилы - 0, лимфоциты - 5%, моноциты - 1%, СОЭ - 28 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 8,8 ммоль/л, креатинин - 127 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л, кальций 1,16 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ - 16,4 сек. MHO - 1,4. ПТИ - 52%. АЧТВ - 38,6 сек. Фибриноген 6,2 г/л. ТВ - 14,3 сек.
На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Хронический пиелонефрит, активная фаза. Внутренний стент справа. Нарушение оттока мочи из правой почки. Хронический простатит, обострение. Хронический цистит, обострение.
С целью восстановления адекватного пассажа мочи из правой почки в экстренном порядке 03.07.2012 г. больному была выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа.
Ранний послеоперационный период осложнился ознобом, головной болью, повышением температуры тела до 39°C, гипотензией до 80/60 мм рт.ст. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.
Инфузионная терапия была направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии. Из антибактериальных препаратов больной получал цефотаксим 1,0 грамм внутривенно 2 раза в сутки, дорипрекс 100 мг внутривенно 2 раза в сутки.
12
9
04.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 116 г/л, эритроциты - 3,65×10/л, лейкоциты - 18,1×10/л, п/я нейтрофилы - 9%, с/я нейтрофилы - 71%, эозинофилы - 1%, базофилы - 0, лимфоциты - 16%, моноциты - 3%, СОЭ - 60 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,4 ммоль/л, креатинин - 127 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, фибриноген - 6,85 г/л.
3
УЗИ почек: Правая почка - 14×6×5,5 см. Толщина паренхимы - 2,1 см. Все группы чашечек правой почки расширены до 1,0 см. Проксимальный отдел мочеточника не расширен. Левая почка - 12,2×5,9×4,7 см, толщина паренхимы - 2,1 см, не отечна. Чашечно-лоханочная система не расширена. Размеры предстательной железы -4,5×3,3×4,2 см, объем - 32 см. Эхогенность предстательной железы снижена, очаговых изменений не выявлено.
05.07.2012 г. состояние больного несколько улучшилось, артериальное давление стабилизировалось на цифрах 115/80 мм рт.ст. В комплекс консервативной терапии синдрома системного воспалительного ответа, активной фазы хронического пиелонефрита был назначен сеанс НЭХО крови раствором ГН. Внутривенно было введено 100 мл 0,06% раствора ГН. После перевода в урологическое отделение больному продолжили антибактериальную и инфузионную терапию.
Температура тела нормализовалась 09.07.2012 г., т.е. на 4 сутки после НЭХО крови. В течение всего времени наблюдения больной жаловался на общую слабость, затруднения при мочеиспускании.
С целью прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного изучали динамику абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови до и после проведения одного сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН, таблица 2.
Таблица 2.
Абсолютные значения эозинофилов и лимфоцитов крови до и после проведения одного сеанса НЭХО крови раствором ГН.
Показатель
До 1 сеанса НЭХО крови
После 1 сеанса НЭХО крови
Через 1 сутки начала НЭХО крови
Через 3 суток начала НЭХО крови
Через 7 суток начала НЭХО крови
Абсолютное значение эозинофилов, ×10<sup>9</sup>/л
0,18
0,32
-
-
-
Абсолютное значение лимфоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
-
-
2,13
2,97
2,48
* - в таблице указаны только те значения, которые необходимы для прогнозирования исхода заболевания.
Предварительное прогнозирование выполнили на 3 сутки после проведения 1-го сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭПо × 12,5 + ачЛ1 сут. × 4,36 + ачЛ3 сут. × 1,1-7,5. Группа 2 = ачЭПо × 2,37 + ачЛ1 сут. × 1,64 + ачЛ3 сут. × (-0,014)-2,77.
Группа 1 = 0,32×12,5+2,13×4,36+2,97×1,1-7,5=9,1
Группа 2 = 0,32×2,37+2,13×1,64+2,97×(-0,014)-2,77=1,45
Больной относится к 1 группе больных, так как классификационное значение для группы 1 больше, чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно на 3 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН у больного был благоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
11.07.2012 г. был удален внутренний стент справа. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Окончательное прогнозирование провели на 7 сутки после проведения сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. 12.07.2012 г. классификационные функции выглядели следующим образом. Группа 1 = ачЭДо × 3,8 + ачЛ7 сут. × 7,26-7,1. Группа 2 = ачЭДо × 0,02 + ачЛ7 сут. × 2,1-2,72.
Группа 1 = 0,18×3,8+2,48×7,26-7,1=11,58
Группа 2 = 0,18×0,02+2,48×2,1-2,72=2,48
Больной относится к 1 группе больных, так как классификационное значение для группы 1 больше чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно, на 7 сутки после проведения сеанса НЭХО крови раствором ГН прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного оставался благоприятным.
В удовлетворительном состоянии с нефростомой справа больной был выписан для продолжения лечения под наблюдением уролога поликлиники.
Пример 3. Больной Я-й, 77 лет, история болезни №1851, поступил в урологический стационар 11.05.1996 г. с жалобами на длительную болезненную эрекцию в течение 12 часов, затрудненное мочеиспускание. В связи с некупирующейся эрекцией госпитализирован в урологический стационар.
Из анамнеза выяснили, что в 1990 году больной перенес острый инфаркт миокарда.
Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, определяются хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление - 160/90 мм рт.ст., ЧСС - 90 ударов в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный слева и справа. Температура тела при поступлении - 37,0°C. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Per rectum. Предстательная железа округлой формы, тугоэластичной консистенции, безболезненная; увеличена в размерах приблизительно в 1,5 раза. Тромбоз геморроидальных узлов.
Диурез 400 мл в сутки.
3
3
УЗИ 12.05.1996 г. Почки структурно не изменены. Расширения чашечно-лоханочной системы нет. Объем предстательной железы 60 см. Узел аденомы - 50 см. В мочевом пузыре определяется остаточная моча в объеме 120 мл.
3
3
УЗИ 15.05.1996 г. Правая почка уменьшена в размерах. Объем предстательной железы 60 см. Узел аденомы - 50 см. В мочевом пузыре определяется остаточная моча в объеме 600 мл.
Рентгенография легких 12.05.1996 г. В нижнем отделе правого легочного поля имеется затемнение легочной ткани за счет инфильтрации, сливающейся с тенью диафрагмы. Слева легочная ткань эмфизематозна. Пневмосклероз. Заключение. Рентгенологическая картина правосторонней нижнедолевой пневмонии.
9
Лабораторные данные. Анализ крови клинический: гемоглобин - 92,0 г/л, лейкоциты - 9,0×10/л, п/я нейтрофилы - 10%, с/я нейтрофилы - 64%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 3%, моноциты - 4%, СОЭ - 38 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 32,6 ммоль/л, креатинин - 0,46 ммоль/л, калий - 5,4 ммоль/л.
На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больного был поставлен диагноз: Аденома предстательной железы. Приапизм. Хронический геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. СКФ=11 мл/мин. Общий атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз.
11.05. и 12.05. дважды производилась пункция кавернозных тел и промывание кавернозных тел 5% раствором новокаина. 15.05. Произведена троакарная цистостомия.
Из антибактериальных препаратов больной получал ампиокс, цефазолин. С 13.05 С целью детоксикации больному были назначены сеансы НЭХО крови 0,06% раствором ГН.
Внутривенные инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия проводили через катетер в подключичной вене. Выполнили 4 сеанса электрохимической детоксикации: 13.05, 14.05, 16.05 и 20.05. Суммарный объем 0,06% раствора ГН составил 1 л 400 мл.
С целью прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного изучили динамику абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови, таблица 3.
Таблица 3.
Абсолютные значения эозинофилов и лимфоцитов крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови.
Показатель
До 1 сеанса НЭХО крови
После 1 сеанса НЭХО крови
Через 1 сутки начала НЭХО крови
Через 3 суток начала НЭХО крови
Через 7 суток начала НЭХО крови
Абсолютное значение эозинофилов, ×10<sup>9</sup>/л
0
0,18
-
-
-
Абсолютное значение лимфоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
-
-
0,85
0,27
0,45
* - в таблице указаны только те значения, которые необходимы для прогнозирования исхода заболевания.
Предварительное прогнозирование выполнили на 3 сутки после проведения 1-го сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭПо × 12,5 + ачЛ1 сут. × 4,36 + ачЛ3 сут. × 1,1-7,5. Группа 2 = ачЭПо × 2,37 + ачл1 сут. × 1,64 + ачЛ3 сут. × (-0,014)-2,77.
Группа 1 = 0,18×12,5+0,85×4,36+0,27×1,1-7,5=-1,2
Группа 2 = 0,18×2,37+0,85×1,64+0,27×(-0,014)-2,77=-0,95
Больной относится ко 2 группе больных, так как классификационное значение для группы 2 больше, чем аналогичное значение для группы 1. Следовательно 16.05.1996 г. на 3 сутки после первого сеанса НЭХО крови раствором ГН у больного был неблагоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания (летальный исход).
Окончательное прогнозирование провели на 7 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭДо × 3,8 + ачЛ7 сут. × 7,26-7,1. Группа 2 = ачЭДо × 0,02 + ачЛ7 сут. × 2,1-2,72.
Группа 1 = 0×3,8+0,45×7,26-7,1=-3,8
Группа 2 = 0×0,02+0,45×2,1-2,72=-1,8
Больной относится ко 2 группе, так как классификационное значение для группы 2 больше, чем аналогичное значение для группы 1. Следовательно 18.05.1996 г. на 7 сутки после начала сеансов НЭХО крови раствором ГН у больного сохранялся неблагоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
Течение заболевания осложнилось сепсисом, нарастающей эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью. Больной умер 26.05.1996 г.
Пример 4. Больной Я-н, 72 лет, история болезни №3875, поступил в урологический стационар 27.11.1995 г. с жалобами на боли в области полового члена, гнойные выделения из уретры, увеличение органов мошонки.
14.11. больному выполнено грыжесечение по поводу паховой грыжи в многопрофильной больнице г. Москвы. Установлен уретральный катетер. Из сопутствующих заболеваний: ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс 3.
УЗИ почек. Определяются множественные кисты в обеих почках размерами до 4,2 см. Чашечно-лоханочная система не расширена.
УЗИ органов мошонки. Левое яичко увеличено в размерах. Определяются 2 гипоэхогенных очага.
12
9
Лабораторные данные. Анализ крови клинический: гемоглобин - 70,0 г/л, эритроциты - 3,0×10/л, лейкоциты - 15,2×10/л, п/я нейтрофилы - 15%, с/я нейтрофилы - 62%, эозинофилы - 3, лимфоциты - 12%, моноциты - 6%, СОЭ - 65 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 30,0 ммоль/л, креатинин - 0,5 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л. СКФ=11,6 мл/мин.
Диагноз припоступлении. Гематома правой половины мошонки. Гнойный уретрит. Приапизм. Кавернит. Орхоэпидидимит слева. ХПН. Уремическая интоксикация.
28.11. Удален уретральный катетер. Произведена троакарная цистостомия, орхофуникулэктомия слева.
С целью заместительной почечной терапии и детоксикации больному провели 3 сеанса гемодиализа и 2 гемосорбции.
12
9
19.12. Анализ крови клинический: гемоглобин - 55,0 г/л, эритроциты - 1,2×10/л, лейкоциты - 5,2×10/л, п/я нейтрофилы - 9%, с/я нейтрофилы - 64%, эозинофилы - 1, лимфоциты - 17%, моноциты - 9%, СОЭ - 80 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 36,8 ммоль/л, креатинин - 0,43 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л. СКФ=13,5 мл/мин.
19.11.1995 г. с целью детоксикации больному был назначен курс непрямого электрохимического окисления крови 0,06% раствором гипохлорита натрия. Внутривенную инфузию гипохлорита натрия осуществляли через катетер в подключичной вене. Выполнили 6 ежедневных сеансов электрохимической детоксикации. Суммарный объем введенного 0,06% раствора ГН составил 1 л 450 мл.
С целью прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного изучили динамику абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови, таблица 4.
Таблица 4.
Абсолютные значения эозинофилов и лимфоцитов крови до и после начала проведения сеансов НЭХО крови.
Показатель
До 1 сеанса НЭХО крови
После 1 сеанса НЭХО крови
Через 1 сутки начала НЭХО крови
Через 3 суток начала НЭХО крови
Через 7 суток начала НЭХО крови
Абсолютное значение эозинофилов, ×10<sup>9</sup>/л
0,05
0,05
-
-
-
Абсолютное значение лимфоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
-
-
0,88
0,47
1,34
* - в таблице указаны только те значения, которые необходимы для прогнозирования исхода заболевания.
Предварительное прогнозирование выполнили на 3 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭПо × 12,5 + ачЛ1 сут. × 4,36 + ачЛ3 сут. × 1,1-7,5. Группа 2 = ачЭПо × 2,37 + ачЛ1 сут. × 1,64 + ачЛ3 сут. × (-0,014)-2,77.
Группа 1 = 0,05×12,5+0,88×4,36+0,47×1,1-7,5=-2,49
Группа 2 = 0,18×2,37+0,85×1,64+0,27×(-0,014)-2,77=-1,2
Больной относится ко 2 группе больных, так как классификационное значение для группы 2 больше, чем аналогичное значение для группы 1. Следовательно 22.12.1995 г. на 3 сутки после начала сеансов НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больного был неблагоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
Окончательное прогнозирование провели на 7 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Группа 1 = ачЭДо × 3,8 + ачЛ7 сут. × 7,26-7,1. Группа 2 = ачЭДо × 0,02 + ачЛ7 сут. × 2,1-2,72.
Группа 1 = 0,5×3,8+1,34×7,26-7,1=2,8
Группа 2 = 0,5×0,02+1,34×2,1-2,72=0,095
Больной относится к 1 группе, так как классификационное значение для группы 1 больше, чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно 26.12.1995 г. на 7 сутки после начала сеансов НЭХО крови у больного был благоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания.
25.12.1995 г. Биохимический анализ крови: мочевина - 30 ммоль/л, креатинин - 0,3 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л. СКФ=19,4 мл/мин.
27.12.1995 г. на фоне положительной динамики, улучшения состояния больной был выписан на амбулаторное долечивание под наблюдение уролога поликлиники.
Для уточнения механизма действия НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы провели клиническое исследование. Изучали динамику уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов в ответ на внутривенные инфузии гипохлорита натрия у больных с острым пиелонефритом.
Материалы и методы. Изучали 10 больных с мочекаменной болезнью и с аденомой предстательной железы, у которых в раннем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит. Все больные получали антибактериальную и инфузионную терапию. Больным контрольной группы №1 - 5 человек - внутривенно, капельно вводили физиологический раствор в объеме 150 мл, больным исследуемой группы №2 - 5 человек - внутривенно, капельно через катетер в подключичной вене вводили 0,06% раствор гипохлорита натрия в объеме 60-110 мл в дозе 0,6-0,7 мг/кг. Изучали уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, альдостерона, адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина. Кровь брали до внутривенного введения физиологического раствора или 0,06% раствора ГН, через 20 минут воздействия, сразу после сеанса, через 2 часа, через 1 сутки и на 4-5 сутки лечения. Статистическую обработку данных производили в программе «Статистика 6» с расчетом достоверности по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.
Результаты. Уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов в контрольной и экспериментальной группах больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы представлен в таблице 4.
Таблица 4.
Уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов в контрольной и экспериментальной группах больных (M=m±σ).
Нормальные показатели
До сеанса
Через 2 часа
Через 1 сутки
Через 4-5 суток
Гр.1
Гр.2
Гр.1
Гр.2
Гр.1
Гр.2
Гр.1
Гр.2
Кортизол
138-690 нмоль/л
347±128
670±274
319±124
284±56<sup>*</sup>
355±57
262±201<sup>*</sup>
335±58
336±59<sup>*</sup>
АКТГ
меньше 46 пг/мл
14±8
34±35
16±5
9±8<sup>*</sup>
17±6
15±9
17±5
16±5
Альдостерон
15-50 пг/мл
222±155
153±108
215±106
119±134
266±94
74±88
264±85
68±74<sup>*</sup>
Адреналин
10-110 пг/мл
82±45
106±27
87±5
59±4<sup>*</sup>
76±8
111±49
79±3
78±10<sup>*</sup>
Норадреналин
95-750 пг/мл
571±60
557±63
499±68
401±52
505±92
542±147
478±53
471±79
Дофамин
меньше 80 пг/мл
31±9
42±19
29±2
37±20
27±4
40±21
26±2
46±24
Серотонин
0,49-0,71 нг/мл
0,66±0,12
0,62±0,14
0,66±0,12
0,58±0,11
0,62±0,11
0,59±0,13
0,62±0,1
0,59±0,12
* - различие достоверно по сравнению с исходными данными в той же группе наблюдения.
Достоверные изменения обнаружили только у больных исследуемой группы. Через 2 часа после проведения сеанса непрямого электрохимического окисления крови 0,06% раствором ГН достоверно уменьшился уровень АКТГ, кортизола, адреналина. На 1 сутки наблюдения оставалось достоверным снижение кортизола, на 4-5 сутки наблюдения обнаружили достоверное снижение кортизола, альдостерона и адреналина по сравнению с данными до введения физиологического раствора и ГН. В контрольной группе больных достоверных изменений в гормональном статусе не обнаружили.
Заключение. Внутривенные инфузии 0,06% раствора ГН в дозе 0,6-0,7 мг/кг оказывают адаптогенное воздействие на организм у больных с острым пиелонефритом, купируя катаболическую стресс-реакцию.
По-видимому, НЭХО крови 0,06% раствором ГН, блокируя катаболическую фазу стресс-реакции, уменьшает деградацию иммунной системы и снижает супрессивное действие глюкокортикоидных гормонов на эозинофилы. Доказана сильная отрицательная корреляционная связь между концентрацией кортизола и относительным содержанием лимфоцитов (r=-0,75; p<0.001) (Терещенко О.А. и др. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита // Кубанский научный медицинский вестник №9 (123). 2010. С.149-152). Все это отражается на динамике эозинофилов и лимфоцитов после одного или нескольких сеансов внутривенных инфузий ГН и активирует защитно-приспособительные механизмы пациента с инфекционно-воспалителным заболеванием. Положительная динамика, выражающаяся в увеличении абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов в течение 3-7 суток, позволяет сделать благоприятный прогноз исхода заболевания. Отрицательная динамика, т.е. дальнейшее прогрессирующее снижение абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов в течение 3-7 суток свидетельствует об истощении жизненных сил организма больного, о продолжении деструктивных изменений из-за продолжающегося тяжелого патологического процесса, что прогнозирует летальный исход.
Таким образом, прогнозирование благоприятного или летального исхода инфекционно-воспалителного заболевания органов мочевой системы позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы оказания медицинской помощи пациентам, получающим лечение в урологическом стационаре, и прилагать наибольшие усилия для лечения группы больных, имеющих неблагоприятный прогноз.