СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ И ФИКСАЦИИ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ (ИОЛ) ПРИ ЭНОФТАЛЬМЕ И УЗКОЙ ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ
METHOD FOR POSTERIOR INTRAOCULAR LENS (IOL) IMPLANTATION AND FIXATION IN CASE OF ENOPHTHALMOS AND NARROW EYE FISSURE

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для реабилитации афакичного глаза.
Известны методики фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (RU 2180544 С2, RU 2214809 WO 03059196), отражающие общий уровень современной хирургии при отсутствии задней капсулы хрусталика.
Но большой сложностью подшивания ИОЛ является узкая глазная щель и глубокое расположения глаза в орбите (энофтальм). Хирурги с неохотой берутся за эти глаза из-за технической невозможности манипуляций или опасности осложнений во время операции. Большинство методик (RU №2338494; RU №2214809; RU №2143872) предполагает расширение основного разреза роговицы, в связи с тем, что хирурги накладывают фиксационные швы на ИОЛ вне глаза, что исключает возможность инжекторной имплантации ИОЛ в переднюю камеру. При этом линза со швами вводится пинцетным способом сложенной вдвое. Эти методики вынуждают хирурга увеличивать рану роговицы. Широкий разрез требует наложения дополнительных швов, а регенерация роговицы замедляется вследствие денервации, неполной адаптации раны, ее некроза от сдавления швами. Немаловажен более длительный роговичный и болевой синдром, развитие кератопатии. Отсюда продолжаются неустанные попытки совершенствования техники хирургии, где даже незначительная тонкость дает существенный эффект от вмешательства.
Известен способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы в цилиарную борозду (Патент РФ №2180544).
Суть этого способа заключается в том, что предварительно осуществляют локализацию проекции цилиарной борозды на склеру и производят сквозные склеральные разрезы на 6-и и 12-и часах длиной 1 мм, в 1 мм от лимба. Через сквозной склеральный разрез на 6.00 часах вводят микроиглу с ушком около острия. В ушко иглы вводят нить, закрепленную на одном из опорных элементов линзы, конец иглы проводят под радужкой и выводят через стандартный лимбальный разрез за пределы глаза. Через склеральный разрез на 12.00 часах вводят изогнутую микроиглу с ушком около острия. В ушко иглы вводят нить, закрепленную на другом опорном элементе линзы, конец иглы с нитью выводят под радужкой через стандартный лимбальный разрез за пределы глаза. Нити на 6.00 и 12.00 часах подтягивают и имплантируют линзу в заднюю камеру. Концы нитей подшивают к склере. Способ обеспечивает хорошую центровку имплантируемой линзы.
Но данный способ сложно реализуем у пациентов с глубоко расположенным в орбите глазом и имеет риск повреждения сосудов цилиарного тела и радужки, с возможным прорезыванием склеры в месте расположения шва.
Наиболее близким способом к предлагаемому техническому решению является методика подшивания ИОЛ (Паштаев Н.В. "Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика", 2006, стр. 54-55), в котором перед имплантацией к перекрестно расположенным гаптическим элементам ИОЛ узловыми швами фиксируются двойные полипропиленовые нити 10/0. Иглы с шовным материалом проводятся ab interno трансклерально в 1.0 мм от лимба на 3-х и 9-и часах. Затем с использованием пинцета Буррато линза в сложенном состоянии имплантируется в заднюю камеру глаза. После расправления в задней камере линза фиксируется швами к цилиарной зоне, при этом полипропиленовые нити погружаются в интрасклеральное пространство на 3 и 9 часах. Таким образом, в данном случае линза в задней камере поддерживается капсулой хрусталика, остатками цинновой связки, а также фиксацией швами к цилиарному телу в зоне цилиарной борозды.
Однако имплантация ИОЛ пинцетом Буррато говорит о большой величине разреза роговицы, а дополнительные манипуляции инструментами в передней камере могут осложнить послеоперационное течение. Так же не во всех случаях имеется возможность фиксации ИОЛ капсулой хрусталика.
Решаемая задача и ожидаемый технический результат предлагаемого способа заключается в использовании хорошо видимого горизонтального меридиана (3-9 ч) и в минимальных манипуляциях инструментами в глазном яблоке.
Поставлена задача повышения качества интраоперационных манипуляций, сокращения послеоперационных осложнений, уменьшения количества койко-дней.
Поставленная задача достигается фиксацией гаптических элементов ИОЛ к склере на 3.00 и 9.00 часах и введением стандартным инжектором в переднюю камеру ИОЛ через роговичный тоннельный разрез шириной от 1,8 до 2,2 мм.
Способ осуществляется следующим образом. Сначала проводят отсепаровку конъюнктивы по лимбу шириной до 2-3 мм треугольной формы. Производят тоннельный разрез на 12.00 часах и парацентезные проколы на 3.00 и 9.00 часах. В переднюю камеру вводят вискоэластик низкой плотности. Посредством стандартного инжектора через тоннельный разрез на 12.00 часах в переднюю камеру имплантируют ИОЛ, при этом ножку линзы, расположенную проксимально, не заправляют в переднюю камеру глаза и фиксируют ее над роговицей нитью 10/0 из полипропилена с дугообразной иглой 245 1L (фирмы Mani или другой фирмы идентичной модификации). Манипулятором ТМЕ 103 (фирма Titan Medical) вводят завязанную ножку в переднюю камеру, и вращением ИОЛ на 180 градусов выводят вторую ножку линзы наружу, в область тоннельного разреза. Фиксируют ее нитью 10/0 с другой иглой и вводят манипулятором в переднюю камеру. Располагают ножки ИОЛ в проекции 3.00-9.00 часов и через тоннельный разрез роговицы поочередно проводят острие каждой иглы под зрачок радужки к ее корню, соответственно на 3.00 и 9.00 часах. При этом кривизну плоскости иглы располагают параллельно радужке, а затем, при проколе корня радужки, перпендикулярно ее плоскости. Визуализируют место прокола корня радужки, используя тот же манипулятор, оттягивая зрачок через одноименные парацентезные проколы, причем угол прокола корня радужки направлен от цилиарного тела к лимбу не менее чем на радиус закругления иглы 245 1 L. Выводят каждую иглу в 1 мм от лимба на поверхность склеры (минуя большой артериальный круг радужки), а при подтягивании нитей на 3.00 и 9.00 часах проводят ножки линзы под радужку, доводя их до корня радужки (в данном случае нити являются проводниками для гаптики ИОЛ). Затем фиксируют нити интрасклерально, причем производят дополнительные интрасклеральные проколы склеры в направлении к заднему полюсу глаза, величиной 1,5-2,0 мм и завязывают узлом. Укладывают лоскуты конъюнктивы на прежнее место, фиксируя рассасывающейся нитью 8/0. Аспирируют вискоэластик из передней камеры и при необходимости, если имеется грыжа стекловидного тела, в передней камере проводят витрэктомию, располагая окошко витреотома кверху от ИОЛ. Заканчивают операцию созданием гидрозамков на тоннельном и парацентезных разрезах.
На фигуре представлена имплантация и фиксация ИОЛ при энофтальме и узкой глазной щели, где 1 - отсепарованная конъюнктива; 2 - тоннельный разрез роговицы; 3 - парацентезные проколы; 4 - ИОЛ; 5 - нить 10/0; 6 - ножки ИОЛ; 7 - дугообразная игла 245 1L фирмы Mani; 8 - роговица; 9 - место прокола корня радужки.
Предлагаемый способ имплантации и фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) при энофтальме и узкой глазной щели внедрен в клинике микрохирургии глаза СтГМУ.
По этой методике прооперировано 25 глаз. Послеоперационный период проходил гладко. Пациенты могли выписываться на следующий день после операции. Острота зрения составляла 0,1-0,9, в зависимости от состояния оптических сред и сетчатки пациента.
Примеры
1. Пациент П., 1961 г.р. Диагноз: посттравматическая афакия, ЦХРД левого глаза. Острота зрения OS=0,02 с корр. + 10,0Д=0,6.
19.04 2016 проведена операция по предлагаемой методике: конъюнктивальная полость левого глаза промыта р-ром фурацилина 1:5000. Операционное поле 2-кратно обработано 10%-ным водно-спиртовым р-ром хлоргексидина. Анестезия: р-р алкаина в инстилляциях. Тоннельные и парацентезные разрезы. П/к заполнена вискоэластиком. Передняя витрэктомия. В цилиарную борозду на 3 и 9 часах подшита заднекамерная ИОЛ. Остатки вискоэластика аспирированы. Р-р цефазолина 0,3 мл под конъюнктиву. Наложена монокулярная повязка. При выписке острота зрения=0,3. Спустя 2 недели острота зрения 0,6.
2. Пациент Г., 1942 г.р. Диагноз: афакия, ВМД сухая форма правого глаза. Визометрия. VIS OD=0.04 с корр. sph+12.0Д=0.35. При выписке на второй день после операции: визометрия. VIS OD=0.2. Спустя 6 месяцев острота зрения ОД=0,4.
3. Пациент С., 1947 г.р. Диагноз: афакия левого глаза. Визометрия: OS=0,02 с корр. + 10,0Д=0,8. Произведена аналогичная операция. Спустя 6 месяцев острота зрения левого глаза=0,8.
Использование предлагаемого способа позволяет повысить качество проводимых манипуляций, сократить послеоперационные осложнения, уменьшить количество койко-дней в послеоперационном периоде.