СПОСОБ ЭНДОЭКСТРАЛАРИНГЕАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ
METHOD FOR ENDOEXTRALARYNGEAL SURGICAL MANAGEMENT OF PARALYTIC LARYNGOSTENOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может найти применение при лечении двусторонних паралитических стенозов гортани.
Среди оториноларингологических больных высокий процент занимают пациенты с паралитическими стенозами гортани. Основной причиной срединных, паралитических стенозов является двустороннее повреждение возвратных нервов вследствие хирургических вмешательств на щитовидной железе, пищеводе и сонных артериях, как результат опухоли легких и средостения (P.Narcy/7 Arytenoidopexy for laryngeal paralysis in children, Int. j. Peddiatr. Otorhinolaryngol.32(1995) 101-102). Срединные стенозы в результате травм возвратного нерва после операций на щитовидной железе приводят к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания. Для расширения голосовой щели при двустороннем параличе голосовых складок предложено более 50 способов, однако все они имеют общий недостаток, восстанавливая функцию дыхании приводят к ухудшения) голосообразования.
Цель хирургического лечения сводится к приданию латеропозиции одной голосовой складке через разные подходы: эндоскопический, экстраларингеальный, эндоэкстраларингеальный и наружный или открытый после вскрытия просвета гортани.
Существуют хирургические способы лечения, направленные па ликвидацию паралитических стенозов и восстановление ширины голосовой щели: 1) хордэктомия или аритеноидхордэктомия; 2) рассечение или остроугловое иссечение задней трети голосовой складки, включающей голосовой отросток черпаловидного хряща; 3) поворот голосового отростка черпаловидного хряща в латеральном направлении, что позволяет отвести голосовую складку в сторону; 4) перемещение голосовой складки в боковую позицию швами, проведенными выше и ниже ее расположения и увязанными с наружной сторон.
Недостатками хирургических вмешательств с наружным доступом, осуществляемых посредством рассечения щитовидного хряща с иссечением голосовой складки и голосового отростка черпаловидного хряща, являются: высокая травматичность ввиду необходимости для их выполнения рассечения щитовидного хряща; длительное нахождение в послеоперационный период в просвете гортани эндопротеза-дилататора, требует дополнительных хирургических манипуляций, что значительно удлиняет сроки лечения и тяжело переносится больными; возможность формирования осложнения - хондроперихондрита щитовидного хряща с исходом в хронический рубцовый стеноз гортани, требующий этапной хирургической реабилитации.
Эндоларингеальные иссечение голосовой складки без укрытия слизистым лоскутом раневой поверхности приводит в большинстве процентов случаев к формированию грубого рубца на месте удаленной голосовой складки.
Эндоларингеальные вмешательства с лазерным иссечением голосовой складки приводят к формированию раневых ожоговых поверхностей, что, в свою очередь, ведет к образованию обширных раневых поверхностей, а впоследствии - грубых рубцов (К. Remscn, W. Lawson, N, Patel, H.F. Billcr Laser lateralization for bilateral vocal cord abductor paralysis //Laryngoscope 107 (1997) 1281-1283).
Способы экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки и большинстве случаев имеют временный положительный результат в связи с прорезыванием голосовой складки от пластинки щитовидного хряща (R.G. Amedce, W.J.Mann // Л functional approach to lateral fixation in bilateral abductor cord paralysis, Otolarygol.Head Neck Surg.93 91985. - 645-649).
Наиболее близким аналогом является способ G. Lichtenberger (G. Lichtenberger, R.J. Tochil, Technique of endo-extralaryngeal suture lateralization for bilateral abductor vocal cord paralysis alter surgery lor advanced thyroid carcinoma, World J. Surg. 17 (1993) 277 281), который заключается и иссечении голосовой складки и фиксации ее в латеральной позиции к щитовидному хрящу при помощи троакара.
Недостатками этого способа являются:
- необходимость использования троакара для латерализации голосовой складки, ограничивает применение способа в клинической практике;
- отсутствие отсепаровки слизистого лоскута с голосовой складки, увеличивает вероятность формирования грубого рубца в послеоперационной облает;
- отсутствие иссечения голосовой мышцы и части эластического конуса ограничивает расширение голосовой щели.
Задача изобретения - предложить способ лечения пациентов с паралитическими, срединными стенозами гортани, путем применения предлагаемого изобретения. Технический результат - возможность увеличить площадь голосовой щели, уменьшить послеоперационный отек, инфильтрацию операционной зоны, снизить количество послеоперационных хронических рубцовых стенозов гортани.
Технический результат осуществляют следующим образом: доступ к голосовым складкам осуществляют эндоскопически, при выполнении прямой, опорной микроларингоскопии, микрохирургическим инструментом выполняют разрез по краю удаляемой голосовой складки. Слизистый лоскут с истинной голосовой складки отслаивается кверху по направлению к гортанным желудочкам. Голосовую складку пересекают на границе верхней и средней трети голосовой складки. Сохранение передней трети голосовой складки позволяет сохранить социально-приемлимый голос в послеоперационном периоде. Разрез продолжают латерально с подслизистым рассечением голосовой мышцы и части эластического конуса, затем разрез продолжают назад до голосового отростка черпаловидного хряща. Одним блоком подслизисто иссекают среднюю и заднюю треть голосовой складки, голосовую мышцу, голосовой отросток черпаловидного хряща и часть эластического конуса. Слизистый лоскут опускают книзу, укутывая раневую поверхность. Второй этап хирургического вмешательства проводят наружным доступом, после обнажения пластинки щитовидного хряща, нанесения разметки, определяющей положение голосовых складок, через пластину щитовидного хряща, со стороны оперируемой голосовой складки в просвет гортани вводят две инъекционные иглы, соответственно выше и ниже операционной зоны на уровне средней трети голосовой щели. В просвет инъекционных игл вводят шовный материал. Две нити захватывают микроинструментами в просвете гортани и выводят в полость рта и фиксируются между собой. В дальнейшем фиксированные лигатуры низводят до уровня операционной зоны, фиксируя ее к одноименной пластинке щитовидного хряща, после укутывания ее слизистым лоскутом. При необходимости просвет дополнительно расширяют за счет наложения второй лигатуры, расположенной на уровне задней трети голосовой щели.
Эффективность предложенного способа оценивалась при повторном эндоскопическом обследовании. У пациентов с выполненной хордаритеноидэктомией без латерофиксации голосовой складки отмечалось более выраженное воспаление с явлениями отека и инфильтрации операционной зоны, с достижением меньшей площади голосовой щели. Подобные осложнения определяют более высокий процент неудач хирургического вмешательства. У пациентов основной группы явления послеоперационного отека и воспаления были выражены минимально за счет фиксации половины гортани лигатурой, это определило и большую площадь голосовой щели, достигнутую в результате хирургического вмешательства.
Объективным критерием являлись показатели спирографии и ширины голосовой щели. У данной категории пациентов имеется обструктивный тип нарушений вентиляции, обусловленный повышением аэродинамического сопротивления в гортани. Фиксировалось повышение воздушности легких и увеличение функциональной остаточной емкости (ФОН). После выполнения хирургического вмешательства сопротивление воздушному потоку значительно уменьшалось, что нашло отражение и в уменьшении показателей ФОН, см таблицу.
Преимущество предлагаемого способа лечения паралитического, срединного стеноза гортани состоит в том, что:
способ впервые позволяет значительно снизить травматичность и сократить сроки лечения пациентов, потому что иссечение голосовой складки выполняется послизисто и дополняется иссечением голосовой мышцы и части эластического конуса с последующей фиксацией половины гортани лигатурами к щитовидному хрящу, проведенные через инъекционные иглы;
- сохранение слизистого лоскута, которым впоследствии укутывают операционное поле, предотвращает формирование в послеоперационном периоде грубых рубцов в области голосовой щели, вызывающих рестенозирование гортани;
- одномоментное выполнение латерофиксации операционной зоны к щитовидному хрящу обеспечивает минимальную выраженность послеоперационного отека и большую площадь голосовой щели, в ее средней и задних третях, что позволяет достигнуть достаточной функции дыхания;
- сохранение голосовой складки в передней трети обеспечивает приемлемую функцию фонации;
- применение для латерофиксации инъекционных игл с проведенными лигатурами не требует дополнительного технического оснащения и может применяться широко в JIOP-клиниках.
Пример 1. Пациентка К. женщина возраст 52 года № истории 415 поступила в ЛОР-отделение 15.03.11 с диагнозом Хронический паралитический стеноз гортани, хронический канюленоситель, состояние после струмэктомии. До настоящего обращения неоднократно проводились попытки проведения курсов противовоспалительной терапии, вибромассаж, курс физиопроцедур, направленных на восстановление подвижности голосовых складок - без видимого эффекта. После предварительного фониатрического обследования, выполнения стробоскопии - была определена голосовая складка с отсутствием смещения слизистой оболочки слизистой волны. Ширина голосовой щели 2 мм. Данная складка впоследствии удалялась при выполнении предложенного хирургического способа. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом с интубацией пациентки через трахеостомическое отверстие. После выполнения эндоларингеальной хордаритеноидэктомии с одномоментной латерализацией половины гортани отмечалось увеличение ширины голосовой щели в средней и задней трети до 7-8 мм. Больная деканулирована на 4 сутки после выполнения хирургического вмешательства. Контрольное обследование через 1 месяц установило отсутствие признаков стеноза гортани, звучный, социально-приемлемый голос, ширина голосовой щели 8,5 мм.
Пример 2. Пациентка Д. 21 год. История болезни №2567. Поступила с жалобами на затруднение при дыхании. Из анамнеза известно, что пациентке было выполнено около 7 месяцев назад удаление узлового зоба. По данным компьютерной томографии гортани отмечается сужение гортани за счет двустороннего паралича голосовых складок, ширина просвета голосовой щели около 3-4 мм. После определения стороны удаляемой голосовой складки хирургическое вмешательство выполнялось при инжекторной анестезии. Операционная зона - иссеченные подслизисто средняя и задняя треть голосовой складки, голосовая мышца с частью эластического конуса, голосового отростка черпаловидного хряща фиксировались после укутывания слизистым лоскутом двумя лигатурами к пластинке щитовидного хряща на уровне средней трети голосовой щели. Просвет голосовой щели был увеличен до 9 мм, что позволило вести послеоперационный период с дыханием через естественные дыхательные пути, без наложения трахеостомического отверстия. Незначительный послеоперационный отек на вторые сутки воспаления вызвал незначительное уменьшение просвета голосовой щели до 6 мм, что однако не сопровождалось признаками стеноза гортани. На седьмые сутки после хирургического вмешательства ширина голосовой щели составила 8 мм. Пациентка реабилитирована.
Способ прост в исполнении и может быть использован в практике ЛОР-отделений и отделений хирургии, выполняющих вмешательства на щитовидной железе.
Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у пациентов с паралитическими стенозами гортани после выполнения эндоэкстраларингеального способа и хордаритеноидэктомии без латерофиксации голосовой складки
Показатели
Пациенты после эндоэкстраларингеального хирургического лечения паралитических стенозов гортани
Пациенты после хордаритеноидэктомии без латерализации голосовой складки
14
16
1. Средняя площадь голосовой щели до операции
До 3 мм
До 3 мм
2 Средняя площадь голосовой щели после операции
8 мм
5 мм
3. Среднее значение ФОЕ до лечения
3,0 л
3,0 л
4. Среднее значение ФОЕ после лечения
2,4 л
2,9 л
5. % выздоровления
92,9%
68,75%
6. % рецидива
7%
31,25%