Способ хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста - тканесохранный ЛАСИК
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PRESBYOPIA OF MIDDLE-AGED AND ELDERLY PEOPLE - TISSUE-PRESERVING LASIK

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано как способ хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста.
Жалобы на ухудшение зрения на близком расстоянии является одной из самых распространенных жалоб пациентов после 40 лет на приеме у офтальмолога. Данное состояние носит название пресбиопии. Это происходит в результате снижения эластичности хрусталика, что приводит к снижению его аккомодационных способностей. Основной симптом пресбиопии (неправильное бытовое название - старческая дальнозоркость) - расплывчатость мелких объектов на близком расстоянии. При отсутствии правильной коррекции пресбиопии появляются астенопические жалобы, которые выражаются в слиянии букв и строчек, ощущение напряжения и тупой боли в верхних половинах глазных яблок, надбровьях, переносице, реже в висках (иногда вплоть до тошноты), легкая светобоязнь и слезотечение. Чаще пресбиопия начинает развиваться в возрасте с 40-45 лет и завершается к 60 годам. Но встречается группа пациентов, у которых инволюционные процессы в хрусталике начинаются раньше в возрасте 35-40 лет.
Оптимальным и общеизвестным способом устранения тягостных симптомов пресбиопии и восстановления зрительной работоспособности является назначение очковой коррекции для близи. Но далеко не всех пациентов устраивает такой метод коррекции. Многие не хотят пользоваться очками, либо использование нескольких пар очков для дали, близи и при работе за компьютером приводит к дискомфорту и снижению качества жизни.
Кроме назначения очковой коррекции существуют и другие способы коррекции, например имплантация мультифокальных линз с рефракционной целью. Данный метод коррекции подходит не всем пациентам, многие не решаются на замену собственного хрусталика. В последнее время все больше внимания привлекает лазерная коррекция зрения, возможности которой все больше расширяются.
Ближайшим аналогом является применение лазерного интрастромального кератомилеза "Laser Assisted in Situ Keratomileusis" - LASIK (ЛАСИК). Суть данного метода заключается в испарении лазером стромы роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута (J. Refract. Corneal Surg.-1990. - Vol. 10, №5. - P. 498-510).
В классическом варианте техника выполнения операции следующая: за полчаса до операции инсталлируется анестетик через каждые 5 минут, затем вводится перибульбарно 2-4 мл лидокаина гидрохлорида в концентрации 20 мг/мл.
На первом этапе с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм и толщиной 150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной 3-5 мм.
После завершения среза, лоскут отворачивается в сторону, лазерный луч центрируется, фокусируется на стромальном ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Строма очищается от продуктов испарения, промывается и лоскут укладывается на место. Затем закапывается антибиотик, нестероидные противовоспалительные средства. (Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - СПб., 2002.- С. 111-124).
В описанном варианте до операции не назначаются капли для увлажнения роговицы. Анестезия проводится за 30 минут до операции. Перед накладыванием вакуумного кольца протекторы роговицы не закапываются. В процессе формирования лоскута не проводится ирригация раствора BSS. Перед поднятием лоскута дополнительных мероприятий (промывание поверхности роговицы) не проводится. Лоскут роговицы не складывается в дубликатуру на конъюнктиве. Разглаживание лоскута проводится без точных рекомендаций.
После операции проводится осмотр глаза, не проводятся капельные инсталляции протекторов роговицы. В раннем послеоперационном периоде обычно назначаются кортикостероиды и антибиотики, протекторы роговицы в обязательном порядке не назначаются.
Данный способ коррекции пресбиопии обладает следующими существенными недостатками: не учитываются возрастные особенности роговицы, связанные с повышенной рыхлостью и склонностью к эпителиопатаи. Не проводится профилактика операционных и послеоперационных осложнений в виде эрозии, кератопатаи, врастания эпителия. Не проводится лечение и профилактика синдрома сухого глаза.
Технический результат предполагаемого способа коррекции пресбиопии является повышение органосохранности роговицы и органа зрения, профилактика операционных и послеоперационных осложнений в виде эрозии, эпителиопатаи, врастания эпитнлия, образования рубцовых изменений по краю лоскута и возникновения синдрома сухого глаза.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста, заключающемся в увлажнении роговицы перед операцией, проведении лазерной абляции по методу ЛАСИК, согласно иобретению за 7 дней до операции ежедневно производят обработку поверхности роговицы увлажняющими препаратами, содержащими гиалуронат натрия (ГН) в качестве которых используют: Визмед по 2 капли 3 раза в день или Оквис по 2 капли 2 раза в день, непосредственно на операционном столе проводят трехкратную инсталляцию 0,5% алкаина по 2 капли через каждые 30 секунд, перед накладыванием вакуумного кольца закапывают увлажняющий препарат Визмед-гель, в процессе формирования лоскута проводят постоянную ирригацию раствора BSS со скоростью 1 мл в секунду на лезвие во время движения головки микрокератома, перед поднятием лоскута остатки ГН удаляют с краев лоскута сначала ирригационной струей BSS со скорость 0,5 мл в секунду, в направлении от одного края лоскута к другому, а затем влажным тупфером, смоченным в 0,5 мл BSS, двумя легкими движениями в том же направлении, с помощью шпателя лоскут откидывают на конъюнктиву, складывают вдвое дупликатурой, проводят лазерную абляцию, после выполнения экимерлазерной абляции стромальное ложе промывают 2 мл BSS с одновременным удалением остатков роговичных клеток увлажненным BSS тупфером, лоскут укладывают на место, интерфейс промывают раствором BSS со скоростью 0,5 мл в сек, лоскут разглаживают влажным тупфером, смоченным раствором BSS тремя продольными движениями: от ножки лоскута к периферии, от центра - к правому краю, от центра к левому краю.
Авторы изобретения разработали совокупность существенных отличительных признаков, являющихся необходимыми и достаточными для достижения заявленного технического результата. Предложенный способ осуществляется следующим образом. За 7 дней до проведения коррекции назначают капельные увлажняющие препараты, содержащие гиалуроновую кислоту (ГК), так как ГК - гликозаминогликан продуцируется эпителиальными клетками роговицы, и как компонент слезной жидкости, ответственен за ее вязкость, эластичность и нормальное функционирование механизмов гидратации глазной поверхности.
Физико-химическое свойство связывать молекулы воды способствует ее замедленному испарению из раствора ГК и терапевтический эффект удлиняется. Эффективность и хорошая переносимость ГК обеспечивается физическим сходством с муцином. Это позволяет ей хорошо адгезироваться к муциновому слою прекорнеальной пленки и такое защитное покрытие остается длительное время.
В качестве увлажняющих препаратов используют лекарственные средства, содержащие гиалуронат натрия (ГН), при этом за 7 дней до операции используют: Визмед, по 2 капли 3 раза в день ежедневно или Оквис по 2 капли 2 раза в день. Данные препараты представляет собой раствор вискоэластика с содержанием гидроксиэтилцеллюлозы (0,3 г) и хондроитин сульфата (0,0005 г) и сбалансированного солевого раствора BSS, что вызывает умеренное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие на роговицу и формирует дополнительную защитную пленку на эпителии. Препарат сохраняется на роговице в течение 12 часов, что выгодно отличает его от других протекторов роговицы.
Анестезия проводится на операционном столе трехкратным закапыванием 0,5% алкаина по 2 капли через каждые 30 секунд.
Перед накладыванием вакуумного кольца на роговицу капают 2 капли Визмед-гель (0,3% Гиалуронат натрия), что создает эффект дополнительной смазки на роговице.
В процессе формирования лоскута проводят постоянную ирригацию раствора BSS из шприца со скоростью 1 мл в секунду на лезвие во время движения головки микрокератома, что дополнительно увлажняет эпителий и препятствует его травмированию. BSS - сбалансированный солевой раствор, разработанный Merrill, является физиологическим и изотоническим офтальмологическим ирригационным раствором, имеет стабильный кислотно-щелочной баланс, рН от 7,5 до 8,2, и содержит пять основных ионов натрий, калий, кальций, магний и хлор.
Перед поднятием лоскута остатки ГН удаляют с краев лоскута сначала ирригационной струей BSS со скорость 0,5 мл в секунду, в направлении от одного края головки лоскута к другому, а затем влажным тупфером, смоченным в 0,5 мл BSS двумя легкими движениями в таком же направлении. Центральная поверхностная часть лоскута остается влажной с остатками ГН, что создает защиту эпителия во время эксимер-лазерной абляции.
С помощью шпателя лоскут откидывают на конъюнктиву, складывают вдвое для профилактики пересушивания внутренней части лоскута.
После выполнения экимерлазерной абляции, стромальное ложе промывают 2 мл BSS с одновременным удалением остатков роговичных клеток увлажненным 0,5 мл BSS тупфером. Лоскут укладывают на место, интерфейс промывают раствором BSS 3 мл со скоростью 0,5 мл в сек. Лоскут разглаживают тремя продольными движениями: от ножки лоскута к периферии, от центра - к правому краю, от центра к левому краю влажным тупфером 0,5 мл BSS. Влажный тупфер становится мягким, не царапет эпителий роговицы и не сдвигает лоскут. Высушивание лоскута в течение 3 минут как при стандартной методике не проводят.
Затем пациента осматривают через 45 минут, когда наступает первичное прилипание лоскута к строме роговицы и уменьшается отек роговичных тканей. Закапывают капли Тобрадекс 0,1 мл и 0,1 мл Оквис 0,3%.
В послеоперационном периоде назначают комбинированный препарат антибиотика с кортикостероидом Тобрадекс по 2 капли в течение 6 дней по убывающей схеме: 1 день - 4 раза в день, 2-ой день - 3 раза в день, 3-ий день - 2 раза в день и 4-ый день - 1 раз в день. В обязательном порядке всем пациентам назначают в каплях протектор роговицы Оквис 0,3% по 2 капли 2 раза в день в течение одного месяца.
Все выше перечисленные мероприятия направлены на предварительную подготовку глазного яблока пациентов среднего и пожилого возраста для выполнения коррекции методом LASIK. Последнее подразумевает собой механическое воздействие микрокератома на эпителий роговицы. В результате воздействия различных экзогенных и эндогенны факторов эпителий роговицы, у пациентов после 40 лет, имеет менее прочное сцепление с подлежащими слоями роговицы. Дооперационное закапывание капель Оквис, Визмед увлажняет роговицу, устраняет микродефекты эпителия, снижает явления синдрома сухого глаза. Предлагаемая методика дополнительно защищает эпителий роговицы в ходе операции, создавая поверхностную пленку при формировании лоскута, что позволяет избежать возникновения интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде дополнительные инсталляции Оквис позволяют избежать появления эпителиопатаи, синдрома сухого глаза, ускорить процессы заживления послеоперационной раны роговицы, снизить вероятность Рубцовых изменений по краю лоскута.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
В «Глазную клинику доктора Беликовой» обратилась пациентка Л. 42 лет с жалобами на плохое зрение обоих глаз вдаль и вблизи, не переносимости очковой и контактной коррекции.
При осмотре:
Острота зрения правого глаза:
вдаль 0,4 с коррекцией сфера + 3,50 дптр = 1,0;
вблизи 0,1 с коррекцией сфера + 4,50 дптр = 1,0.
Острота зрения левого глаза:
вдаль 0,3 с коррекцией сфера + 3,25 дптр = 1,0;
вблизи 0,1 с коррекцией сфера + 4,25 дптр = 1,0.\
Данные авторефрактометрии:
правый глаз: сфера + 3,75 дптр, цилиндр + 0,25 дптр ось 90°
левый глаз: сфера + 3,50 дптр, цилиндр + 0,50 дптр ось 80°
Объективно: Передний отрезок глаза и глаубокие среды без патологии.
Диагноз: Гиперметропия средней степени, пресбиопия обоих глаз.
За 7 дней до операции в качестве увлажняющих препаратов использовали:
Визмед по 2 капли 3 раза в день ежедневно.
На оба глаза выполнена лазерная коррекция зрения методом LASIK, согласно изобретению. Осложнений не зафиксировано.
Через 45 минут после операции пациентка осмотрена хирургом. Жалоб нет.
Объективно: оба глаза слегка раздражены, роговицы прозрачны, лоскут адаптирован, интерфейс чистый. Глубокие среды: без отрицательной динамики.
Осмотр на следующий день после коррекции: жалоб нет.
Объективно: Оба глаза спокойны, роговицы прозрачны, блестящие, области раны полностью адаптированы, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения:
правый глаз: вдаль 0,5 с коррекцией сфера - 1,00 дптр = 1,0;
вблизи 0,6. левый глаз: вдаль 0,6 с коррекцией сфера - 0,75 дптр = 1,0; вблизи 0,6.
Данные авторефрактометрии:
Правый глаз: сфера - 1,50 дптр, цилиндр - 0,50 дптр ось 180°
Левый глаз: сфера - 1,25 дптр, цилиндр - 0,50 дптр ось 10°
Осмотр на 7 сутки после коррекции:
Жалоб нет.
Объективно: оба глаза спокойны, роговицы прозрачны, блестящие, области раны полностью адаптированы, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения:
правый глаз: вдаль 0,8 с коррекцией сфера - 0,50 дптр = 1,0; вблизи 0,6
левый глаз: вдаль 0,8 с коррекцией сфера - 0,50 дптр = 1,0; вблизи 0,6;
Данные авторефрактометрии:
Правый глаз: сфера - 0,50 дптр, цилиндр - 0,25 дптр ось 180°
Левый глаз: сфера - 0,75 дптр, цилиндр - 0,50 дптр ось 10°
Осмотр через 1 месяц после коррекции:
Жалоб нет. Результатом операции удовлетворена.
Объективно: оба глаза спокойны, роговицы прозрачны, блестящие, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения:
правый глаз: вдаль 1,0; вблизи 0,6
левый глаз: вдаль 1,0; вблизи 0,6.
Пример 2
Пациент К. 58 лет обратился в «Глазную клинику доктора Беликовой» с жалобами на плохое зрения вдаль правого глаза, которое беспокоит его с детства. Левый глаз всегда видел хорошо. В течение последних двух лет появился дискомфорт. Контактные линзы и очки не переносит.
При осмотре:
Острота зрения
правый глаз: 0,1 с коррекцией сфера - 4,25 дптр цилиндр - 0,75 дптр ось 125 дптр = 1,0.
левый глаз = 1,0.
Данные авторефрактометрии:
правый глаз: сфера - 4,5 дптр, цилиндр - 0,25 дптр ось 170°
левый глаз: сфера - 0,5 дптр, цилиндр - 0,25 дптр ось 5°
Объективно: передний отрезок глаза и глаубокие среды без патологии.
При осмотре глазного дна на правом глазу: миопический конке, периферическая умеренная дистровия сетчатки. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки не показана.
Диагноз: Анизометропия. Миопия средней степени с астигматизмом правого глаза. Пресбиопия обоих глаз.
За 7 дней до операции в качестве увлажняющих препаратов использовали: Оквис по 2 капли 2 раза в день ежедневно.
На правом глазу выполнена лазерная коррекция зрения методом LASIK, согласно изобретению. Осложнений не зафиксировано.
Пациент осмотрен хирургом через 45 минут после операции. Жалоб нет.
Объективно: правый глаз слегка раздражен, роговица прозрачна, лоскут адаптирован, интерфейс чистый. Глубокие среды: без отрицательной динамики. На следующий день после коррекции: жалоб нет.
Объективно: Правый глаз спокоен, роговица прозрачна, блестящая, область раны полностью адаптирована, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения
Правый глаз: вдаль 0,7 с коррекцией сфера - 0,5 дптр = 1,0; вблизи 0,4
Данные авторефрактометрии:
Правый глаз: сфера - 0,5 дптр, цилиндр - 0,5 дптр ось 180°
На 7 сутки после коррекции: жалоб нет.
Объективно: правый глаз спокоен, роговица прозрачная, блестящая, область раны полностью адаптирована, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения:
правый глаз: вдаль 0,8 с коррекцией сфера - 0,25 дптр = 1,0; вблизи 0,3
Данные авторефрактометрии:
правый глаз: сфера - 0,25 дптр, цилиндр - 0,25 дптр ось 175°
Через 1 месяц после коррекции: жалоб нет, результатом операции удовлетворен.
Объективно: Правый глаз спокоен, роговица прозрачна, блестящая, интерфейс чистый, глубокие среды не изменены.
Острота зрения:
правый глаз: вдаль 1,0; вблизи 0,2
Данные авторефрактометрии:
правый глаз: сфера - 0,25 дптр, цилиндр - 0,25 дптр ось 178°.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет повысить органосохранность роговицы и органа зрения, провести профилактику операционных и послеоперационных осложнений в виде эрозии роговицы, эпителиопатаи, врастания эпителия, образования Рубцовых изменений по краю лоскута и возникновения синдрома сухого глаза.