СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
METHOD OF PREVENTION OF LYMPHORRHEA IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно общей хирургии, и может использоваться для профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Послеоперационная вентральная грыжа (вентральная грыжа, рубцовая грыжа) представляет собой выпячивание внутренних органов (большой сальник, петли кишечника), выходящих за пределы брюшной стенки через дефекты в области рубца, образовавшегося после хирургического лечения.
Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота, правой подвздошной области, области пупка, боковой поясничной области, надлобковой области.
Количество, приходящееся на долю послеоперационных вентральных грыж в структуре всех грыж живота, составляет 20-30,5% [1, 2]. Частота их возникновения, несмотря на широкое использование современных технологий и тактик, составляет от 7,5 до 30,7% [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8], количество же осложнений в послеоперационном периоде при устранении вентральных грыж достигает 30,5% [2, 3].
Обращает на себя внимание, что до 61% из этих осложнений приходиться на серомы [3, 6, 9]. Серомы, как осложнения, возникают после операции вследствие развития лимфореи по причине пересечения лимфатических капилляров и сосудов подкожной клетчатки. Усугубляет процесс и воспаление подкожной клетчатки в результате как ее интраоперационного повреждения, так и в результате коагуляционного некроза, вызывая появление экссудата. Последний возникает при использовании электрохирургических инструментов, используемых для рассечения тканей и коагуляции кровеносных сосудов. В целом, возникновению сером способствует ряд факторов: избыточная масса тела пациента, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, пожилой возраст.
В настоящий момент для профилактики образования скоплений жидкости в полостях между апоневрозом и подкожной клетчаткой, то есть для профилактики лифореи, используют широкий спектр антибактериальных препаратов, атравматичный шовный материал, совершенствуются методики и материалы для изготовления имплантов. Тактическим ходом является тщательное ушивание раны брюшной полости без оставления карманов, давящие повязки или грузы на область раны и использование различных видов дренажей.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, заключающийся в дренировании раны [10, 11].
Дренирование ран делится на две группы:
1. пассивное дренирование - предполагает удаление раневого содержимого через линию кожных швов.
2. активное дренирование предполагает герметизацию кожной раны и наложение специальных устройств и инструментов: вакуумных аспираторов и дренаж-гармошек (по Редону).
Обычно дренажи удаляются на 1-2 день после операции, когда количество раневого отделяемого не превышает 20-30 мл. Но ход развития раневого процесса зависит от большого количества факторов, что влияет и на количество экссудата, и в связи с этим срок установки дренажей может быть продлен до 3-5 дней [10, 11].
К недостаткам способа прототипа следует отнести необходимость установки дренажей в некоторых случаях на срок до 3-5 дней вместо общепринятых 1-2. Однако длительное использование дренажных трубок с целью профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами может служить входными воротами для инфекции и усугубить процесс. Продолжительное нахождение дренажа в ране способствует также изменению процесса формирования рубца, что негативно сказывается на его качестве и повышает риск развития рецидива в отдаленном послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является повышение эффективности профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за счет снижения риска нагноения раны в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что, в свою очередь, снизит риск рецидива вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.
Техническим результатом изобретения является исключение установки дренажей при профилактике лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ профилактики лимфореи пациентов с послеоперационными вентральными грыжами заключается в том, что перед ушиванием раны при завершении операции обрабатывают подкожно-жировую клетчатку операционной раны путем коагуляции высокотемпературным двухуровневым плазменным потоком с уровнем напряжения и тепловой энергии в диапазоне 40-60, в режиме «Ultra» с помощью аппарата "PlasmaJet" до образования матовой пленки.
Способ осуществляется следующим образом:
Консоль «PlasmaJet» устанавливают на специальном сервисном модуле (тележке), в котором расположен баллон с аргоном. Аппарат удобнее устанавливать за спиной оперирующего хирурга со смещением вправо или влево в зависимости от доминирующей руки. Аппарат включают в заземленную сеть, с мощностью электрического тока 120-230 В. На задней панели кулисный переключатель переводят в положение «I». В течение 20-30 секунд происходит включение консоли и диагностика внутренних систем: количество воды для охлаждения, давление газа.
Больного укладывают в положение на спине. Выбор вида общей анестезии определяет анестезиолог с учетом объема планируемого оперативного вмешательства и общего соматического состояния пациента. Освещение операционного поля осуществляют бестеневыми лампами с таким расчетом, чтобы свет был равномерным и не искажал истинной окраски тканей.
После обработки и отграничения операционного поля стерильным бельем выполняют вскрытие стерильной упаковки стерильного манипулятора аппарата «PlasmaJet», применяя соответствующие асептические приемы. Во всех случаях используют тип манипулятора OS-CG 05-07Н - одноразовый манипулятор для общего разрезания и коагуляции при открытом оперативном вмешательстве диаметром 5 мм и длиной 7 см. Кобуру устанавливают недалеко от стерильного поля и закрепляют в этом положении с помощью лент-липучек, которые находятся в упаковке манипулятора. Далее манипулятор помещают в стерильую кобуру до его использования. Коннектор проводят из стерильного поля для подсоединения к консоли «PlasmaJet». Шнур манипулятора можно подсоединить к стерильной занавеске с помощью второй лены-липучки, чтобы достаточно шнура было свободно, позволяя манипулятру двигаться в операционном поле.
Гнездо коннектора вставляют в отверстия на передней поверхности консоли до щелчка. Тип манипулятора определяется аппаратом автоматически. В течение 20 секунд консоль производит зарядку системы. По готовности на дисплее консоли пропадет надпись «Зарядка. Подождите», аппарат «PlasmaJet» готов к использованию.
Производят доступ к грыжевым воротам.
Направление кожных разрезов и их форму определяют в соответствии с локализацией послеоперационной вентральной грыжи. Далее производят вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка зависит от размеров грыжевых ворот. Мобилизация краев грыжевого дефекта выполняется в объеме, достаточном для выполнения дальнейшей пластики.
Выбор метода пластики брюшной стенки определяется хирургом в зависимости от каждого конкретного случая с учетом размеров грыжевого дефекта, состояния мышц передней брюшной стенки и апоневроза, соматического состояния пациента, оснащенности операционной.
После окончания пластики грыжи выполняют ревизию кожи и подкожно-жировой клетчатки. При значительном профиците выполняют иссечение лишних объемов тканей с адекватным гемостазом.
Далее подкожно-жировую клетчатку обрабатывают аппаратом «PlasmaJet» в режиме «Ultra» на расстоянии 1,7-2,2 см под углом 90° по отношению к ткани до того момента, как ткань приобретет матовый оттенок - эффект «матовой пленки».
После производят ушивание раны. В большинстве случаев метод позволяет избежать дренирования подкожно-жировой клетчатки. Но оно может быть выполнено при обширной ране либо на усмотрение хирурга.
Накладывают асептическую повязку.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Перед ушиванием раны при завершении операции обрабатывают подкожно-жировую клетчатку операционной раны. В способе прототипе данный признак отсутствует.
- Обрабатывают подкожно-жировую клетчатку операционной раны перед ее ушиванием, так как именно на данном этапе проводят ревизию возможного профицита тканей.
- Обработку подкожно-жировую клетчатку операционной раны осуществляют путем коагуляции высокотемпературным двухуровневым плазменным потоком с уровнем напряжения и тепловой энергии в диапазоне 40-60, в режиме «Ultra» с помощью аппарата «PlasmaJet» до образования эффекта «матовой пленки».
Коагуляцию выполняют до образования эффекта «матовой пленки», так как после приобретения тканями этого эффекта более длительное взаимодействие с плазменным потоком не приведет к усилению достигаемого эффекта, как и не приведет к более глубокому изменению в тканях.
В основе работы хирургической системы «PlasmaJet» (модель PS10-2130-EN серия 213020-0912-128) лежит воздействие высокотемпературной плазмы на ткани. Для получения плазмы в системе используется инертный газ Аргон (Ar). Хирургическая система «PlasmaJet» использует энергию высокотемпературного двухуровневого потока плазмы для деликатной диссекции, абляции и коагуляции биологических тканей в ходе открытых и лапароскопических операций. Воздействие на ткани является электрически нейтральным.
В инструкции к аппарату «PlasmaJet» указано, что данный плазменный аппарат при выполнении хирургических операций минимизирует риск эмболии кровеносных сосудов. Необходимо отметить, что в заявляемом способе плазменным потоком воздействуют на подкожно-жировую клетчатку операционной раны, то есть не на кровеносные сосуды, а на лимфатические сосуды и капилляры.
Изначально аппарат «PlasmaJet» использовался нами исключительно для проведения доступа и коагуляции кровеносных сосудов при проведении операций по устранению послеоперационных вентральных грыж. В некоторых случаях, при ревизии профицита тканей выявлено не было, и раны ушивались, при этом нами было отмечено значительное снижение количества лимфореи в раннем послеоперационном периоде. Этот факт был отмечен и послужил поводом для изучения влияния двухуровневого плазменного потока на подкожно-жировую клетчатку.
В основе воздействия плазменного аппарата положено использование потока нейтральной плазмы, нагретой до температуры 10000°С. В результате воздействия высокой температуры газ аргон нагревается и переходит в агрегатное состояние - плазму. Физические свойства плазмы обеспечивают нейтральность луча и безопасность для организма человека. Способ воздействия при этом бесконтактный.
Плазма характеризуется выбросом трех типов энергии - световой, тепловой и кинетической. Световая энергия за счет ультрафиолетового спектра оказывает дополнительный антибактериальный эффект, влияя на клеточные мембраны и структуры ДНК многих микроорганизмов. Тепловая и кинетическая энергия плазмы позволяет ионизировать окружающий воздух и формирует озон и свободные радикалы, вызывающие разрушение естественных механизмов регуляции и регенерации патогенов. Использование плазменной энергии аппарата «PlasmaJet» позволяет достичь протекания типичного процесса воспаления как этапа заживления раны, не вызывая выраженных и глубоких некротических изменений. Иными словами, на микроскопическом уровне отмечается типичное протекание процесса заживления: ткани проходят все этапы воспаления как характерная реакция на травму, так и восстановления. Обращает на себя внимание тот факт, что коагуляционный некроз тканей имеет незначительную глубину и выраженность повреждения и, как результат, отсутствует длительная дилятация лимфатических сосудов, что подтверждается экспериментальными данными, полученными на морских свинках.
В эксперименте было использовано 15 особей морских свинок обоих полов. Животные были разделены на 5 групп. Всем особям в области спинки выполнялся стандартизованный продольный линейный разрез в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2 см. Группа I (n=3) являлась контрольной, иссеченные ткани кожи и подкожно-жировой клетчатки морских свинок в дальнейшем служили образцами для сравнительного морфологического анализа. Во всех остальных случаях подкожная клетчатка обрабатывалась высокотемпературным двухуровневым плазменным потоком с помощью аппарата «PlasmaJet» до достижения коагуляционного гемостаза. При этом у особей группы II была выполнена эксцизионная биопсия сразу после обработки подкожно-жировой клетчатки «PlasmaJet», а раны ушиты. У животных III группы (3 особи) комплекс тканей был иссечен и отправлен на исследование на 3-и сутки после операции, IV группы (3 особи) - на 5-е сутки, V группы (3 особи) - на 7-е сутки после начало эксперимента. Морфологический анализ включал в себя иммуногистохимическое исследование тканей экспериментальных животных.
Иммуногистохимическое исследование показало, что в первые сутки определяется дилятация лимфатических сосудов в дерме по периферии очага воздействия, что типично и закономерно для подобных интраоперационных травм. Следует отметить, что при электрокоагуляции тканей характерным является сохраняющееся расширение лимфатических сосудов с последующим отторжением некротического струпа и, как следствие, - лимфорея. Однако несмотря на наличие коагуляционного некроза, при использовании высокотемпературного двухуровневого плазменного потока в препаратах отмечается снижение дилятации сосудов, а к 7-м суткам она полностью отсутствует - сохранение расширения лимфатических сосудов на фоне физического и термического воздействия высокотемпературным двухуровневым плазменным потоком ни в одном из препаратов не выявлено.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет исключить установку дренажей в заявляемом способе, что повысит эффективность профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за счет снижения риска нагноения раны в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что, в свою очередь, снизит риск рецидива вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.
Приводим примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Больная Б., 50 лет. Поступила в плановом порядке в СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница №3» 12.03.15 г. с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа без непроходимости или гангрены. Обследована амбулаторно. Выполнена операция: Устранение послеоперационной вентральной грыжи с аллопластикой сетчатым эксплантом с использованием заявляемого способа. Дренажи не устанавливались. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2. Больная П., 31 год. Поступила в плановом порядке в ФГБУЗ «Санкт-Петербургская Клиническая больница Российской Академии Наук» 13.02.2015 г. с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа без ущемления или гангрены. Обследована амбулаторно. Выполнена операция: Устранение вентральной грыжи. Пластика апоневроза сетчатым эксплантом с использованием заявляемого способа. Дренирование раны не выполнялось. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Заявленный способ апробирован у 29 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии для наблюдения хирургами по месту жительства. Средний срок нахождения в стационаре составил 4 суток.
Таким образом, заявляемый способ позволяет исключить установку дренажей, что повышает эффективность профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за счет снижения риска нагноения раны в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что, в свою очередь, снизит риск рецидива вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.
Литература
1. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш., Филиппов В.А., Халилов Х.М. Герниоабдоминопластика: Руководство для врачей. - Казань: Идел-пресс, 2008. - 102 с.
2. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. // Самара. - 2005.
3. Ю.Х. Абдурахманов, В.К. Попович, С.Р. Добровольский. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010.- №7. С. 32-36.
4. С.В. Харитонов, Н.А. Кузнецов, И.Д. Немов, М.В. Зинякова. Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. - №1. - С. 47-52.
5. Н.А. Кузнецов, И.В. Счастливцев, С.Н. Цаплин Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2011. - №7. - С. 62-67.
6. С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; (6): 43-45.
7. Hauters P., Desmet J., Gherardi Р., Dewaele S., Pojlyache H., Malvaux P. Assessment of predictive factors for recurrence in laparoscopic ventral hernia repair using a bridging technique. Surg Endosc. 2017 Jan 11. doi: 10.1007/S00464-016-5401 -0.
8. Holihan J.L, Flores-Gonzalez J.R., Mo J., Ко Т.С, Kao L.S., Liang M.K. A Prospective Assessment of Clinical and Patient-Reported Outcomes of Initial Non-Operative Management of Ventral Hernias. - World J Surg. 2017 Jan 3. doi: 10.1007/s00268-016-3859-5.
9. Е.А. Горбунова. Гнойно-воспалительные осложнения после вентропластики (Вопросы профилактики и лечения). // Известия высших учебных заведений. Поволожский регион. Медицинские науки. - 2011. - №1 (17). - С. 73-79.
10. С.Р. Добровольский, Ю.Р Мирзабекян, В.В. Титов и др. Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.// Методические рекомендации. // Москва. - 2007. - С. 14-18.
11. А. В. Алекберзаде, Е.М. Липницкий, И.В. Сундуков. Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №4. С. 13-16.