Страховой и клинический случаи: трактовка ряда категорий страхования в системе ОМС как возможная причина неэффективного оказания медицинской помощи населению

СТРАХОВОЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ: ТРАКТОВКА РЯДА КАТЕГОРИЙ СТРАХОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС КАК ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА НЕЭФФЕКТИВНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Р.А. Хальфин1, В.Г. Полушкин1'2, Д.Н. Муравьев3

1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Россия

2 Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы, Россия

3 Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», Москва, Россия

Проанализирован формальный принцип формирования и реальный порядок финансирования страховых случаев в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Показаны особенности практической реализации современных способов оплаты, их влияние на конечные результаты деятельности системы здравоохранения. Сформулированы позитивные и негативные результаты внедрения новых способов оплаты и даны рекомендации по их совершенствованию в целях повышения эффективности оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: страховой случай, система ОМС, страхование, оказание медицинской помощи, эффективность медицинской помощи, ста-ционарсберегающие технологии, взаимодействие стационарного и поликлинического звена

INSURANCE EVENT COMPARED TO CLINICAL CASE HISTORY: CATEGORICAL PROBLEMS OF RUSSIA'S COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM AS A POSSIBLE MECHANISM OF HEALTHCARE INEFFICIENCY

R.A. Khalfin1, VG. Polushkin12, D.N. Muraviov3

1 First Moscow State Medical University of Ministry of Health of Russian Federation (Sechenov's University), Russia

2 City clinical hospital №17, Moscow, Russia

3 Public company «Health insurance stock company», Russia

Analyzed the formal principle offormation and the real financing order insurance cases in the system of obligatory medical insurance (OMS). The features of the practical implementation of modern payment methods, their influence on the final performance of the health system. Formulated positive and negative results of the introduction of new payment methods and recommendations for their improvement in order to improve the efficiency of medical care.

Keywords: insurance case, the insurance system, insurance, medical aid, efficiency of care, stationarities technologies, the interaction of inpatient and outpatient clinics

История вопроса об эффективности системы обязательного медицинского страхования (ОМС) России насчитывает едва ли не больше лет, чем существует сама система. Активно обсуждаются общая целесообразность страхового подхода, адекватность многоэтапной финансовой системы, необходимость участия в ней страховых компаний, качество экспертной работы. При этом в академических работах звучат различные, подчас довольно радикальные предложения по реформированию системы ОМС [1].

Однако реформы постсоветского периода драматически сказались на качестве оказываемой медицинской помощи во многом потому, что удар был нанесен по одному из наиболее чувствительных мест любой системы здравоохранения — ее кадровому ресурсу. Именно врачебный состав обеспечивал функционирование системы здравоохранения в условиях постоянно меняющихся экономических, политических, правовых условий работы. Многолетняя смена взаимно противоречивых нравственно-этических установок, низкий социально-экономический статус работников, напряженные условия труда, слабая юридическая защищенность и недобросовестная конкуренция внутри профессии привели к оттоку значительной части человеческого капитала из специальностей, связанных со здравоохранением. При этом, в отличие от дефицитов оборудования, техники или коечного фонда, кадровый дефицит не может быть восполнен одномоментными инвестиционными мерами [2].

Очевидно, что в таких условиях любые реформы должны носить максимально щадящий характер без ухудшающего воздействия на условия труда врача и на возможность оказания ими адекватной медицинской помощи. С этой точки зрения представляют особый интерес меры, направленные на улучшение функционирования системы ОМС путем ее «тонкой настройки». В статье представлено обоснование одного из возможных путей ее реформирования, основанного на реализации страховых принципов применительно к системе здравоохранения.

Страховой случай в системе ОМС. Согласно широко распространенному в научной литературе определению, страхование — это отношения

за счет денежных фондов (страховых фондов), формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховой премии) [3—5]. Таким образом, страховой случай, представленный в разрезе медицинского страхования заболеванием, травмой или необходимостью проведения профилактических мероприятий, служит непременным условием выполнения действий по защите интересов физического лица. В этой связи определение страхового случая в системе ОМС играет ключевую роль в логике построения финансирования.

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию [6].

С другой стороны, кроме страхового случая в современных способах оплаты медицинской помощи при подушевом финансировании существует возможность учитывать страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. При этом величина доходной части зависит как от численности и половозрастной структуры прикрепленного населения (коэффициентов потребления медицинской помощи), так и показателей результативности деятельности медицинской организации — частоты вызовов скорой медицинской помощи, повторных инфарктов миокарда, доли впервые выявленных заболеваний, запущенных случаев онкозаболеваний и т.п.

Таким образом, в системе оплаты медицинской помощи по ОМС на величину страхового обеспечения влияет не только стоимость страхового случая, но и расходы по покрытию страховых рисков. Из этого следует, что логика страховой системы состоит не только в покрытии определенного набора мероприятий медицинской помощи, но и в обеспечении действий по оздоровлению пациента для предотвращения развития тяжелых заболеваний, в целях уменьшения расходов.

Очевидно, что началом страхового случая является начало заболевания. Конкретные сроки

окончания страхового случая не определены; однако, в духе Всеобщей декларации прав человека каждый человек имеет право на такой медицинский уход, который необходим для поддержания его здоровья и благосостояния [7].

Следовательно, страховым случаем в системе ОМС является заболевание, патологическое состояние или профилактическое мероприятие, а финансирование его может производиться как по фактической потребности, так и по предполагаемым (расчетным) расходам на душу населения.

Финансирование страхового случая в системе ОМС. Практическая реализация принципов ОМС происходит на этапе финансирования медицинских организаций, которое должно быть взаимосвязано с клиническим случаем. Именно от этого этапа зависит успешность системы ОМС. При анализе реализации принципов страхования в системе ОМС необходимо сделать ряд выводов.

Во-первых, получая финансирование медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях на основе принципов подушевого финансирования на прикрепившихся лиц, при отсутствии стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных этапов и технологических моделей пациентов, поликлиническое звено лишено возможности влиять на страховой случай в целом, включая стационарный этап и реабилитацию, и фактически не заинтересовано защищать интересы больного при наступлении такового.

Во-вторых, при рассмотрении финансирования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, можно заключить, что страховой случай в настоящий момент в наибольшей степени соответствует факту обращения гражданина в медицинскую организацию, ведущую стационарный прием. Он начинается с момента обращения в нее и заканчивается выпиской.

Вместе с тем такой подход несет в себе значительное противоречие. Болезнь как состояние, влекущее потери, начинается, развивается и продолжается в течение длительного времени и зачастую требует комплексных мероприятий как со стороны стационарного, так и со стороны поликлинического звена. При этом современные медицинские технологии, предусматривающие максимальное сокращение времени пребывания больного в стационаре, значительную долю трудовой нагрузки перекладывают на амбулаторное звено. В условиях «пассивной» поликлиники, не заинтересованной в расширении спектра выпол-

няемых бесплатно процедур в рамках программы госгарантий, это ведет к необходимости разворачивать дублирующие поликлинику амбулаторные подразделения в стационарах [8—10]. Кроме того, очевидны возрастающие возможности по оказанию многих видов помощи, ранее требовавших госпитализации, в амбулаторном порядке [11—15]. Однако широкого распространения стационарзамещаюших технологий не происходит из-за отсутствия финансовых механизмов их обеспечения. Это приводит к большому числу неоправданных госпитализаций, что не только увеличивает затраты здравоохранения, но и ухудшает качество оказания медицинской помощи [16—18].

Таким образом, финансирование в системе ОМС должно осуществляться или на основе оплаты страхового случая, мотивируя и амбулаторный, и стационарный этапы на достижение установленных критериев результативности законченного случая лечения, или на основе подушевых (с учетом страховых рисков) принципов финансирования амбулаторной помощи с включением расходов на медицинскую помощь, оказанную в круглосуточном стационаре (частичное или полное фондодержание).

Финансовый компонент в формировании побуждающих мотивов медицинской деятельности государственных учреждений здравоохранения. Действующая финансовая система оказывает различные эффекты на стационарное и поликлиническое звено.

Подушевое финансирование поликлиники условно можно разбить на фиксированную и конкурентную часть. Фиксированная часть этого дохода обусловлена «автоматическим» прикреплением некоторого определенного числа лиц за поликлиникой по территориальному принципу. «Конкурентную» часть дохода могут составлять лица, изъявившие в инициативном порядке желание быть прикрепленными именно к этой поликлинике. Кроме того, в платном порядке поликлиника может оказывать значительный спектр услуг, не взирая на некоторое противоречие с Конституцией Российской Федерации [19].

При этом если для привлечения коммерческих клиентов поликлиникам целесообразно создание отделений платных услуг, где представлен широкий спектр амбулаторных вмешательств, то увеличение прикрепленного контингента намного логичнее обеспечивать мерами «общего» по-

рядка, такими как увеличение доступности терапевтического приема [20].

Практические результаты подушевого финансирования наряду с позитивными сторонами метода — предсказуемость финансовых расходов, проявили его недостатки — низкая заинтересованность в расширении объема своей деятельности, в проведении эффективных профилактических мероприятий, предотвращающих развитие тяжелых заболеваний, внедрении ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий лечения и реабилитации.

Сочетание подушевого принципа оплаты с оплатой за единицу объема медицинской помощи — диспансеризации, услуг стоматологии, профилактических осмотров приводят к наращиванию объема этих услуг за счет приписок.

При оплате стационарной помощи в модели клинико-статистических групп отмечается мотивация медицинских организаций к развитию дорогостоящих и высокотехнологичных методов лечения, имеющих высокий коэффициент затра-тоемкости, на фоне устойчивой тенденции к завышению кодов оказанных услуг, сокращению объема медицинской помощи в рамках КСГ, ранней необоснованной выписке, избеганию ресурсоемких случаев с низкой оплатой.

Вместе с тем мировая тенденция носит прямо противоположный характер — новые стандарты пациенториентированного подхода, которые в настоящий момент рассматриваются как будущее здравоохранения, предполагают минимизацию соотношения затрат на лечения к его реальным итогам, при том что реальный итог оценивают не в последнюю очередь сами пациенты [21—23]. Подобная система закономерным образом не предполагает жесткого разграничения между амбулаторным и стационарным звеном в вопросах порядка финансирования, предполагая, что каждая медицинская организация может в рамках своей лицензии и технического оснащения оказывать медицинскую помощь и получать за это эквивалентную оплату.

Дополнительными проблемами для стационаров в их взаимодействии с амбулаторным звеном являются неоправданные или запоздалые направления на госпитализацию больных, слишком длительное амбулаторное обследование, нарушение этапности лечения. Практически на сегодняшний день стационары не могут реали-зовывать протоколы типа Fast Track или иные

технологии, предусматривающие значительное сокращение периода госпитализации, без наличия собственной амбулаторной службы.

При этом многие специфические «поликлинические» задачи, вроде онкологического скрининга, не находят решения в действующей системе финансирования. В нормативной документации, конечно, указываются целевые показатели раннего выявления заболеваний, однако финансовое обеспечение к ним напрямую не привязано. Более того, недостижение этих показателей чревато скорее «политическими» проблемами при отсутствии объективных рисков для руководителя. Таким образом, поликлиническое звено не имеет финансовой мотивации к раннему выявлению заболеваний и своевременному направлению больных далее на этапное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Определение страхового случая в системе ОМС соответствует клиническому случаю и создает перспективу для развития способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС, направленных на результат.

2. В настоящий момент оплата амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществляется на принципах подушевого финансирования зачастую без привязки к конечным результатам работы.

3. В госпитальном сегменте системы ОМС страховыми случаем является законченный случай госпитализации, оплата которого осуществляется по клинико-статистическим группам, что стимулирует развитие дорогостоящих, ресурсоемких технологий лечения.

4. Реальных финансовых механизмов, стимулирующих развитие стационарзамещающих технологий в рамках ОМС, в действующей системе финансирования не просматривается.

5. Отсутствуют финансовые механизмы, стимулирующие взаимодействие госпитального и поликлинического звена в рамках ОМС.

6. Все изложенные факты являются сдерживающими причинами эффективного развития ОМС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Мадьянова В.В., Игнатьева М.В. Оценка эффективности деятельности органов

государственной власти в сфере здравоохранения Российской Федерации. М.: 2013.

2. Хальфин Р.А., Таджиев И.Я. Некоторые итоги и проблемы реформирования системы отечественного здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2010; 5: 8—18.

3. Шамраева И.Л. К истории формирования правовых категорий «страхование» и «взаимное страхование» История государства и права. 2009; 2: 15—19.

4. Геворкян Т. Страховое право. 2016. С. 374. 427 с.

5. Твердова И.В. Обязательное страхование и его место в системе страхования Российской Федерации. Человек: преступление и наказание. 2010; 3: 114—117.

6. Федеральный закон от 29.11.2010 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_107289/. Ссылка активна на 27.04.2017.

7. Всеобщая декларация прав человека (Резолюция 217 А (III) Генеральной Ассамблеи от 10 декабря 1948 г. Доступно по: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ declarations/declhr.shtml. Ссылка активна на 27.04.2017.

8. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В., Томчина А.В., Скудский М.М., Шкуднов С.В., Кожар В.Л., Еруше-вич А.В., Цыплаков К.Г. Использование технологии быстрого выздоровления («fast-track recovery strategy») в хирургическом лечении осложненного колоректаль-ного рака. Экстренная медицина. 2012; 1: 67—75.

9. Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных. Казанский медицинский журнал. 2012; 93 (5): 799—802.

10. Хатьков И.Е., Хисамов А.А., Израилов Р.Е., Цвиркун В.В. Протокол fast-track при лапароскопической панкреато-дуоденальной резекции: первый опыт Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (4): 71—75.

11. Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Коко-рин В.В. Гнойно-воспалительные заболеваниями кисти: современные особенности комплексного лечения. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016; 11 (3): 48—54.

12. Протасова А.Э., Портнягин И.В. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных с использованием возможностей центра амбулаторной хирургии (первый опыт). Российский журнал боли. 2011; 3—4 (32—33): 24—25.

13. Попов А.П., Рогов Ю.В., Астахова Т.П. Лечение туннельных поражений нервных стволов верхней конечности в условиях амбулаторного учреждения с расширенными хирургическими возможностями. Военно-медицинский журнал. 2015; 336 (2): 47—48.

14. Белобородое В.А., Олифирова О.С., Саая А.Т., Саха-рюк А.П. Возможности миниинвазивного лечения заболеваний щитовидной железы в амбулаторной практике. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2008; 4: 11—13.

15. Галимов О.В., Туйсин С.Р., Закиев Т.З. Стационарзаме-щающие технологии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей Медицинский альманах. 2008; 5: 215—216.

16. Бакрадзе М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение детей: преимущества и риски. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (4): 26—31.

17. Тегза В.Ю., Реутский И.А., Ведманов Ю.В. Сравнительная оценка экономических затрат на оказание медицинской помощи больным хирургического профиля в амбулаторных и стационарных условиях. Вестник

Российской военно-медицинской академии. 2009; 2 (26): 167—175.

18. Белькова Ю.А., Рачина С.А. Современные подходы к оптимизации антибактериальной терапии в многопрофильных стационарах: мировые тенденции и отечественный опыт. Клиническая фармакология и терапия. 2012; 21 (2): 34—41.

19. Мисюлин С.С. Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России. Вестник Росздравнадзора. 2009; 1: 24—29.

20. Мадьянова В.В., Арестова А.А., Винокуров В.Г., Алле-нов А.М. Современное состояние сферы предоставления платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях амбулаторно-поликлинической сети Москвы. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016; 5—6: 36—40.

21. Warren M. Defining Health in the Era of Value-Based Care: The Six Cs of Health and Healthcare. Cureus. 2017 Feb 22; 9 (2): e1046. doi: 10.7759/cureus.1046. Review.

22. Nilsson K., Вее^ F., Andersson A.E., Wiksti^m E., Sandoff M. Experiences from implementing value-based healthcare at a Swedish University Hospital — an longitudinal interview study. BMC Health Serv Res. 2017 Feb 28; 17 (1): 169.

23. Хальфин Р.А., Сырцова Л.Е., Львова Д.П., Кобяцкая Е.Е. Пациент-ориентированный подход: базовые понятия. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017; 1—2: 9—13.

Поступила 10.05.2017 Принята к опубликованию 13.06.2017

REFERENCES

1. Khalfin R.A., Kakorina E.P., Madyanova V.V., Ignatieva M.V. Evaluation of the effectiveness of public authorities in the health sector of the Russian Federation. M.: 2013 (in Russ.).

2. Khalfin R.A., Tadzhiev I.Ya. Some results and problems of reforming the system of national health care. Manager of Health. 2010; 5: 8—18 (in Russ.).

3. Shamrayeva I.L. To the history of the formation of legal categories «insurance» and «mutual insurance» History of state and law. 2009; 2: 15—19 (in Russ.).

4. Gevorgyan T. Insurance Law. 2016. P. 374. 427 p. (in Russ.).

5. Tverdova I.V. Compulsory insurance and its place in the insurance system of the Russian Federation. Man: crime and punishment. 2010; 3: 114—117 (in Russ.).

6. Federal Law of 29.11.2010 326-FZ «On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation». Available at: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/. Accessed on 04.27.2017 (in Russ.).

7. Universal Declaration of Human Rights (General Assembly resolution 217 A (III) of 10 December 1948) Available at: http://www.un.org/en/documents/decl_conv/declarations/de-clhr.shtml. Accessed on 27.04.2017 (in Russ.).

8. Denisenko V.L., Gain Yu.M., Shakhray S.V., Tomchina A.V., Skudsky M.M., Shkudnov S.V., Kozhar V.L., Erushevi-ch A.V., Tsyplakov K.G. Using the technology of fast recovery («fast-track recovery strategy») in the surgical treatment of complicated colorectal cancer. Emergency medicine. 2012; 1: 67—75 (in Russ.).

9. Mazitova M.I., Mustafin E.R. Fast track surgery is a multimodal strategy for conducting surgical patients. Kazan Medical Journal. 2012; 93 (5): 799—802.

10. Khatkov I.E., Khisamov A.A., Izrailov R.E., Tsvirkun V.V. Fast-track protocol for laparoscopic pancreatoduodenal resection: the first experience of Annals of surgical hepatolo-gy. 2014; 19 (4): 71—75 (in Russ.).

11. Krainyukov P.E., Safonov O.V., Kolodkin B.B., Kokorin V.V. Purulent-inflammatory diseases of the hand: modern features of complex treatment. Bulletin of the National Medical-Surgical Center. N.I. Pirogov. 2016; 11 (3): 48—54 (in Russ.).

12. Protasova A.E., Portnyagin I.V. Treatment of chronic pain syndrome in cancer patients using the facilities of the outpatient surgery center (first experience). Russian Journal of Pain. 2011; 3—4 (32—33). P. 24—25 (in Russ.).

13. Popov A.P., Rogov Yu.V., Astakhova T.P. Treatment of tunnel lesions of the nerve trunks of the upper limb in an outpatient setting with advanced surgical capabilities. Military Medical Journal. 2015; 336 (2): 47—48 (in Russ.).

14. Beloborodoye V.A., Olimirova O.S., Saaya A.T., Sakha-ryuk A.P. Possibilities of minimally invasive treatment of thyroid diseases in outpatient practice. Stationary replacement technologies: Outpatient surgery. 2008; 4: 11—13 (in Russ.).

15. Galimov O.V., Tuysin S.R., Zakiev T.Z. Stationary substitution technologies in the treatment of purulent-inflammatory diseases of soft tissues. Medical almanac. 2008; 5: 215—216 (in Russ.).

16. Bakradze M.D. Hospitalization and outpatient treatment of children: benefits and risks. Questions of modern pediatrics. 2009; 8 (4): 26—31 (in Russ.).

17. Tegza V.Yu., Reutsky I.A., Vedmanov Yu.V. Comparative estimation of economic costs for rendering medical care to patients with surgical profile in outpatient and inpatient settings. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2009; 2 (26): 167—175 (in Russ.).

18. Belkova Yu.A., Rachina S.A. Modern approaches to optimization of antibacterial therapy in multi-purpose hospitals: world trends and domestic experience. Clinical pharmacology and therapy. 2012; 21 (2): 34—41 (in Russ.).

19. Misullin S.S. Paid medical services in state institutions in the modern healthcare system in Russia. Bulletin of Roszdravnadzor. 2009; 1: 24—29 (in Russ.).

20. Madyanova V.V., Arestova A.A., Vinokurov V.G., Alle-nov A.M. The current state of providing paid medical services in budgetary institutions of Moscow outpatient and polyclinic network. Problems of standardization in health care. 2016; 5—6: 36—40 (in Russ.).

21. Warren M. Defining Health in the Era of Value-Based Care: The Six Cs of Health and Healthcare. Cureus. 2017 Feb 22; 9 (2): e1046. Doi: 10.7759 / cureus.1046. Review (in Russ.).

22. Nilsson K., Beethe F., Andersson A.E., Wiksti^m E., Sandoff M. Experiments from implementing value-based healthcare at a Swedish University Hospital. BMC Health Serv Res. 2017 Feb 28; 17 (1): 169 (in Russ.).

23. Khalfin R.A., Syrtsova L.E., Lvov D.P., Kobyatskaya E.E. Patient-nased approach: basic concepts. Problems of standardization in health care. 2017; 1—2: 9—13 (in Russ.).

Received 20.05.2017 Accepted 13.06.2017

Сведения об авторах:

Хальфин Руслан Альбертович — заслуженный врач Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел.: (499) 762-68-02. E-mail: rah@hsha.ru

Полушкин Виталий Глебович — ординатор Высшей школы управления здравоохранением ПМГМУ им. И.М. Сеченова начальник научно-исследовательского отдела ГКБ № 17. 119620, Москва, ул. Волынская, д. 7. Тел.: 8 (916) 590-40-96. E-mail: polushkin@hsha.ru

Муравьев Дмитрий Николаевич — директор дирекции медицинского страхования в Московской области, страховой медицинской организации АО «МАКС-М»; 115409, г. Москва, ул. Каширское шоссе, д. 78, стр. 1. Тел. (499) 323-97-25. E-mail: dmuravev@makcm.ru

About the authors:

Khalfin Ruslan A. — honored doctor of Russian Federation, MD, PhD, professor, Head of High School of Healthcare Administration. 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna st., 28. tel.: +7 (499) 762-68-02. E-mail: rah@hsha.ru

Polushkin Vitaly G. — scientific fellow, High School of Healthcare Administration, head of clinical trials department, Moscow City Hospital № 17. 119620, Moscow, Volynskaya st., 7. Tel.: +7 (916) 590-40-96. E-mail: polushkin@hsha.ru

Muraviov Dmitry N. — Director, Moscow and Moscow region health insurance division, «MAKS-M» Insurance company; 115409, Moscow, Kashirskoye shosse 78, b. 1. Tel. +7 (499) 323-97-25. E-mail: dmuravev@makcm.ru