СПОСОБ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD OF INTERVENTIONAL TREATMENT OF PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии.
Фибрилляция предсердий является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Около 1% населения земного шара страдают этой патологией, с возрастом заболеваемость увеличивается и среди лиц старше 65 лет достигает 5%. На протяжении многих лет пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий с целью предупреждения новых пароксизмов аритмии, предлагалась медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами, но малая эффективность ее и потенциальная токсичность антиаритмиков стимулировали развитие новых методов лечения [Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 48: el49-246]. В последние годы в связи с развитием интервенционных методов лечения появилась возможность более эффективно лечить пациентов от фибрилляции предсердий различных форм. Наибольшее распространение получили два подхода интервенционного лечения, использующие энергию радиочастотного тока. Первый подход основан на электрической изоляции активности легочных вен, впадающих в левое предсердие, - сегментарная аблация устьев легочных вен [Haïssaguerre M, Jïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engi J Med. 1998; 339: 659-666] и окружная аблация коллекторов легочных вен [Рарропе С., Rosanio S., Oreto G. et al. Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia: A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation. Circulation. 2000; 102: 2619-2628]. Второй подход основан на изменении вегетативной иннервации предсердий [Coumel P. Role of the autonomic nervous system in paroxysmal atrial fibrillation. In: Touboul PC, Waldo AL, eds. Atrial Flutter. Armonk, NY: Futura Publishing Co; 1996; 248-261], который осуществляется путем аблации ганглионарных сплетений в левом предсердии. Селективная аблация ганглионарных сплетений используется в нескольких центрах, показана высокая эффективность данного метода и его более простое техническое выполнение по сравнению с методом окружной изоляции легочных вен [Scanavacca M., Pisani F.C., Hachul D., et al. Selective Atrial Vagal Denervation Guided by Evoked Vagal Reflex to Treat Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation. Circulation. 2006; 114; 876-885], [Покушалов E.A., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии. Вестник Аритмологии. 2006; 45:17-27]. При аблации ганглионарных сплетений в левом предсердии радиочастотные воздействия наносятся около устьев легочных вен, отступив от их края на 3-5 мм. При этом от правой верхней легочной вены площадь радиочастотного повреждения распространяется по правому верхнему ганглионарному сплетению по крыше левого предсердия в сторону левых легочных вен на 7-10 мм, по задней стенке левого предсердия по направлению к правой нижней легочной вене на 3-5 мм, по септальной стенке левого предсердия - на 15-17 мм. При аблации правого задне-нижнего ганглионарного сплетения повреждение наносится от правой нижней легочной вены на 5-8 мм в сторону задней стенки левого предсердия и на столько же по септальной стенке. При аблации левого верхнего ганглионарного сплетения повреждение распространяется от левой верхней легочной вены в сторону правых легочных вен по крыше левого предсердия на 7-15 мм, по задней стенке в сторону левой нижней легочной вены на 5-10 мм. Для аблации левого нижне-заднего ганглионарного сплетения воздействия наносятся от левой нижней легочной вены по латеральной стенке левого предсердия на 3-7 мм, по задней стенке на 5-8 мм.
Все общепринятые методы интервенционного лечения фибрилляции предсердий, несмотря на свою доказанную эффективность, требуют доступа в левое предсердие транссептальным путем, а также поддержания выраженной гипокоагуляции во время операции. Манипуляции в левом предсердии несут в себе потенциальную опасность серьезных осложнений. Так, катетерная аблация фибрилляции предсердий до 6% случаев сопровождается тампонадой сердца [Hsu LF, Jais P, Hocini M, Sanders P, Scavee С, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Clementy J, et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28(Suppl 1): S106-S109], [Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA, Monahan KH, Munger TM, Rea RF, Sinak LJ, Packer DL. Outcomes after cardiac perforation during radiofrequency ablation of the atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1172-1179], что наиболее часто объясняется необходимостью 1-2 транссептальных пункций, более интенсивными внутрисердечными манипуляциями катетером, расширенной аблацией в левом предсердии, необходимостью системной антикоагуляции. Наиболее частым осложнением аблации фибрилляции предсердий являются стенозы легочных вен, частота развития которых достигает 7-8% [Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP, Kemp WE, Loyd JE, McMahon WS, Kay GN. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 1998; 98: 1769-1775], [Packer DL, Keelan P, Munger TM, Breen JF, Asirvatham S, Peterson LA, Monahan KH, Hauser MF, Chandrasekaran K, Sinak LJ, et al. Clinical presentation, investigation, and management of pulmonary vein stenosis complicating ablation for atrial fibrillation. Circulation 2005; 111: 546-554]. Наиболее опасным, жизнеугрожающим осложнением при аблации фибрилляции предсердий в левом предсердии является развитие предсердно-пищеводного свища, точная частота развития которого неизвестна, но его образование происходит после менее чем 0,25% процедур аблации ФП [Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Packer D, Skanes A. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005; 111: 1100-1105], [Scanavacca MI, D'avila A, Parga J, Sosa E. Left atrial-esophageal fistula following radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 960-962]. Также частым и серьезным осложнением могут явиться тромбоэмболии из левого предсердия, частота которых составляет от 0 до 7%, с преобладанием церебральных эмболий [Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003: 42: 185-197], [Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, lesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Packer D, Skanes A. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005; 111:1100-1105]. При этом тромбы, создающие эмболии, могут быть как предсуществующими в левом предсердии с отрывом при механических манипуляциях в левом предсердии, так и образующимися вновь на транссептальном интродъюсере [Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, Lin D, Nayak HM, Hsia HH. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneouss echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 474-477]. Таким образом, катетерное лечение фибрилляции предсердий с доступом в левое предсердие является сложным вмешательством с высоким риском серьезных осложнений.
Настоящее изобретение предназначено для снижения риска развития серьезных осложнений при катетерной аблации фибрилляции предсердий.
Это достигается тем, что на эндокардиальную поверхность задне-перегородочной стенки правого предсердия, в местах расположения ганглионарных сплетений: от устья верхней полой вены до верхнего края овальной ямки и от устья нижней полой вены до уровня устья коронарного синуса, а также вокруг устья коронарного синуса, в любой последовательности наносятся радиочастотные воздействия, формирующие площадь повреждения.
Предлагаемый способ позволяет значительно повысить безопасность интервенционного способа лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий. Поскольку предлагаемый способ не требует доступа в левое предсердие, он значительно более прост и занимает меньшее время для выполнения. Манипуляции только в правом предсердии позволяют избежать всех возможных осложнений, связанных с перемещением рабочего катетера и использованием энергии радиочастотного тока в левом предсердии. Отсутствие необходимости проникновения в левое предсердие позволяет не прибегать к выраженной гипокоагуляции во время вмешательства и таким образом снизить риск кровотечений и тампонады сердца.
Способ осуществляется следующим образом. После доступа через бедренную вену конец аблационного катетерного электрода располагается в правом предсердии. Далее с использованием нефлюороскопической системы навигации выстраивается трехмерная компьютерная реконструкция эндокардиальной поверхности правого предсердия, а также некоторых анатомических ориентиров, таких как верхняя полая вена, коронарный синус, нижняя полая вена. После этого наносятся радиочастотные воздействия на эндокардиальную поверхность задне-перегородочной стенки правого предсердия от устья верхней полой вены до верхнего края овальной ямки и от устья нижней полой вены до уровня устья коронарного синуса, а также в области вокруг устья коронарного синуса под флюороскопическим и нефлюороскопическим контролем. Параметры радиочастотного воздействия используются такие же, как и при выполнении иных методов катетерного лечения фибрилляции предсердий: мощность тока до 45 Ватт, температура воздействия до 45°C, скорость перфузии охлаждающего раствора через орошаемый аблационный катетер 17 мл/мин, длительность воздействия в одной точке не менее 40-60 секунд до исчезновения локальной электрической активности. После проведения радиочастотных воздействий выполняется проба индукции фибрилляции предсердий с помощью учащающей стимуляции левого и правого предсердий (с электрода, расположенного в коронарном синусе) с частотой до 600 имп/мин.
Апробация способа осуществлялась на базе клиники ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий по методу сегментарной аблации устьев легочных вен нами было выполнено 43 операции, по методу окружной изоляции легочных вен 95 операций, по методу аблации вегетативных ганглионарных сплетений из левого предсердия проведено 25 операций (всего 163 вмешательства). При этом среди осложнений, связанных с транссептальной пункцией, наблюдалась пункция перикарда в 5 случаях, у одного пациента осложнившаяся тампонадой сердца, потребовавшей экстренной стернотомии для ушивания образовавшегося дефекта; в 3 случаях была выполнена пункция корня аорты из правого предсердия. У одного пациента сразу после вмешательства развилось острое нарушение мозгового кровообращения, по всей видимости, связанное с образованием тромба на транссептальном интродъюсере в левом предсердии. У одной пациентки после аблации ганглионарных сплетений из левого предсердия наблюдался острый транзиторный стеноз 3 легочных вен, осложнившийся дыхательной недостаточностью и впоследствии двухсторонней пневмонией. У двоих пациентов в отдаленном периоде после операции развился гемодинамический стеноз двух легочных вен, сопровождавшийся дыхательной недостаточностью. После внедрения способа в нашу практику нами выполнена катетерная радиочастотная аблация вегетативных ганглионарных сплетений сердца из правого предсердия по поводу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у троих пациентов, не получивших достаточной антикоагуляции в течение месяца до операции и таким образом имевших противопоказание к доступу в левое предсердие. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение операции с заведомо недоказанной эффективностью, но имевшей меньший риск осложнений. Период послеоперационного наблюдения составил 14, 13 и 12 недель. Осложнений вмешательства не было. Рецидивов фибрилляции предсердий не наблюдается ни у одного пациента на фоне ранее неэффективной антиаритмической терапии.
Пример 1. Пациент Л., 61 года. Страдает пароксизмальной фибрилляцией предсердий в течение 6 лет с частотой приступов аритмии один раз в день или через день. Принимавшиеся ранее антиаритмические препараты (пропафенон, соталол, амиодарон, аллапинин) были неэффективны. Госпитализирован для выполнения катетерного лечения нарушения ритма. При поступлении выяснилось, что пациент недостаточно придерживался рекомендаций по антикоагуляционной терапии перед операцией. В связи с этим риск операции с доступом в левое предсердие расценивался как высокий. Пациенту выполнена операция с доступом в правое предсердие и радиочастотной аблацией ганглионарных сплетений по задне-перегородочной стенке правого предсердия. С электрода, расположенного в коронарном синусе, производилась учащающая стимуляция левого предсердия с целью попытки индукции фибрилляции предсердий. При стимуляции с частотой 600 имп/мин левого и правого предсердий индукции нарушений ритма не было. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. В течение трех месяцев после операции на фоне приема пациентом соталола 160 мг в сутки рецидива нарушения ритма не наблюдалось.
Нами проведен гистологический анализ серийных срезов межпредсердной перегородки на 20 аутопсийных сердцах (результаты еще не опубликованы) и выявлена высокая концентрация ганглионарных сплетений, содержащих как ацетилхолин, так и норадреналин в верхне-задней и нижне-задней частях перегородки, а также вокруг устья коронарного синуса. Порой концентрация ганглионарных сплетений в межпредсердной перегородке превышает таковую в областях левого предсердия около легочных вен. При этом самое крупное ганглионарное сплетение находится в задне-верхней части межпредсердной перегородки; со стороны левого предсердия это сплетение расположено кпереди и кверху от устья правой верхней легочной вены, а со стороны правого предсердия - кпереди и книзу от устья верхней полой вены. Наибольшая концентрация ганглионарных сплетений располагается ближе к эндокардиальной поверхности перегородки у правого предсердия.
2
2
При аблации септального ганглионарного сплетения из правого предсердия от устья верхней полой вены до края овальной ямки происходит повреждение септального ганглионарного сплетения с частичным перекрытием того участка сплетения, который был бы поврежден при воздействии из левого предсердия около устья правой верхней легочной вены по септальной стенке. Площадь такого перекрытия составляет около 100 мм (что составляет примерно 30-40% от площади повреждения, создаваемого в области правого верхнего ганглионарного сплетения из левого предсердия). В большей части случаев при аблации септального ганглионарного сплетения из правого предсердия от устья нижней полой вены до устья коронарного синуса происходит повреждение септального ганглионарного сплетения с частичным перекрытием того участка сплетения, который был бы поврежден при воздействии из левого предсердия около устья правой нижней легочной вены по септальной стенке. Площадь такого перекрытия составляет около 30 мм (что составляет примерно 15-20% от площади повреждения, создаваемого при аблации ганглионарного сплетения из левого предсердия).