Эндоскопическое лигирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

8. Новитский В.В., Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких.М.:Атмосфера, 2007, с. 96.

9. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. и др. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмонология, 1998, №2, с. 81-87

10. Волкова Л.И., Букреева Е.Б., Боярко В.В. и др. Характеристика клеточного и биохимического профиля индуцированной мокроты и крови у курящих и некурящих здоровых людей // Пульмонология, 2004, №2, с. 78-83.

SUMMARY

Determination of neutrophil elastase activity in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease candidabacterial etiology R.S.Bayramova

The study was conducted on 147 people COPD with candidabacterial etiology. The activity of neutrophil elastase was researched in pathogen induced sputum of patients with COPD. Progressing of destructive and fibrous processes at patients with heavy form of COPD occurs on a background active neutrophil and lymphocytes reactions on a mucus membrane of a bronchial tubes that proves to be true high activity elastase.

_Поступила: 04.07.2016

Эндоскопическое лигирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

В последние годы отмечена определенная переоценка взглядов на тактику лечения пи-щеводно-желудочных кровотечений у больных с ПГ. Это связано в первую очередь с достижениями фармакологии, совершенствованием ангиографической, эндоскопической и хирургической техники, развитием трансплантации печени. Кроме того, уточняются показания и противопоказания к применению уже существующих методов [1,3,4,8,10]. Консервативное лечение кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ).В настоящее время у больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка общепринятым первоочередным методом гемостаза является установка зонда-обтуратора [2,5,6,7]. Впервые зонд с баллоном был применен в предложили и применили в клинической практике пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами [2,7,15]. Использование зонда-обтуратора в составе комплексной терапии позволяет добиться непосредственно-

А.Я. Мамедов, И.Л.Кязимов

Научный центр хирургии им.М.А. Топчибашева

го гемостаза у 50-90% больных. Однако гемостаз зондом чаще является временным и в дальнейшем у 20-40% больных развиваются рецидивы кровотечения [8,9]. В литературе последних лет появились сообщения о применении самораскрывающихся металлических стентов для осуществления временного гемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, как альтернатива зонду-обтуратору Блекмора. Методика получила распространение при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода после разработки [11,12,13] специального стента. Преимуществами использования стентов является их лучшая переносимость больными, по сравнению с зондом-обтуратором [14,15,16]. Однако ряд значимых недостатков привели к тому, что до сих пор стенты не имеют широкого распространения. Установка стента является временной мерой и через 10-14 дней он должен быть удален во избежание возникновения пролежней слизистой оболочки и свищей. Кроме

того, стент не эффективен при кровотечениях из вен желудка, особенно при их фун-дальной локализации [13,17]. За последние 20 лет эндоскопический метод гемостаза стал неотъемлемой частью лечения кровотечений портального генеза. Существуют три вида эндоскопического лечения: склеротера-пия, облитерация ВРВ клеевыми композициями и эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Из инъекционных методов наиболее изученным является использование склерозантов [3,12,18]. Привлекательность инъекционной терапии заключается в ее простоте, доступности и экономичности.

В настоящее время склеротерапия по мнению [11]остается методом «первой линии» в лечении кровотечений из ВРВ как пищевода, так и желудка [3,16]. По данным [7] ЭС эффективна и как мера профилактики при высоком риске геморрагии .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе представлены результаты лечения 86 больных с портальной гипертен-зией и варикозным расширением вен пищевода и желудка, находившихся в отделениях желудочной и печеночной хирургии в Научном центре хирургии им .М.А. Топчибашева. Мужчин было 52, женщин- 34. Средний возраст пациентов составил 24 +_49 лет. Проведен анализ клинических наблюдений 86 больных с ПГ и изолированным варикозным расширением вен пищевода, которым с лечебной или профилактической целью выполнялось ЭЛ ВРВ. Патология сердечнососудистой системы (ИБС, артериальная ги-пертензия) имела место у 51 больных. Заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность) отмечены у 15 человек. Патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность) выявлена у 20 пациентов. По срокам выполнения вмешательств больные разделились на 4группы: 1 группа -6 больных, которым ЭЛ выполнено по экстренным показаниям для остановки продолжающегося кровотечения; 2-ая группа- 21пациентов, которым вмешательства выполнялись в отсроченном порядке, после предварительного ге-

мостаза зондом- обтуратором; 3 группа-33больных, которым ЭЛ выполнено в качестве профилактики рецидива кровотечения из ВРВ пищевода; 4 группа - 26 больных с ЭЛ для первичной профилактики кровотечения.

Диагностическая ЭГДС выполнена у всех 86 больных, как в экстренной, так и в плановой ситуациях. Из 86 больных варикоз нижней и средней трети пищевода диагностировали у 63 больных (73,3%), у 23 пациентов (26,7%) ВРВ локализовались на всем протяжении. Степень ВРВ оценивалась как 3-я- у 20 пациентов (23,3%) или 2-я- у 14 больных (16,3%). у 2 больных (2,3%)- рубцовые изменения после предшествующих сеансов легирования. Топическая визуализация собственно венозной перфорации в момент кровотечения оказалась возможной у 5 больных. У 12 больных кровотечение было проффузным, и локализовать место перфорации варикозной вены удалось только после предварительного гемостаза зондом-обтуратором по косвенным признакам- наличию красного или белого тромба на сосуде, либо кровоизлиянию в слизистой оболочке над веной пищевода. Всем 29 больным, поступившим с продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВ пищевода, во время диагностической ЭГДС оценивалась возможность выполнения эндоскопического легирования с целью осуществления гемостаза.

Легирование ВРВ пищевода выполняется следующим образом: кольца накладываются по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности для профилактики дисфагии в ближайшем и отдаленном периодах. Выбранный варикозный узел отсосом засасывается в цилиндр, не менее чем на половину высоты. После чего сбрасывают кольцо. Сразу же становится видно, что легированный узел посинел. Следом необходимо возобновить подачу воздуха и несколько извлечь эндоскоп: данные манипуляции позволяют удалить легированный узел из цилиндра (рис.1). 3а сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур.

Таблица1. Эндоскопическое лигирование при различных видах вотечения

Эндоскопическое лигирование 1группа 2группа Згруппа 4группа

При продолжающемся кровотечение 6

Лечение кровотечения в отсроченном порядке 21

Профилактика вторичного кровотечения 33

Для первичной профилактики кровотечения 26

Рис.1.Эндоскопическое легирование при различных формах кровотечения

Легирование ВРВ при продолжающемся или состоявшемся кровотечения имеет некоторые технические особенности. Первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, что в ряде случаев делает невозможным обработать нижележащие вены и приводит в дальнейшем к увеличению общего количества сеансов, необходимых для эрадикации ВРВ пищевода. Первые сутки после ЭЛ назначают голод, но больной может пить. Со вторых суток- питание по 1-а столу, избегая больших глотков. Пища должна быть прохладной, жидкой, или протертой. При болях назначаем альмагель А, содержащий анестезин. При выраженных болях за грудиной назначаются обезболивающие средства. Болевой синдром купируется обычно к 3-м суткам. После ЭЛ с 3 по 7 сутки легированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином . К 7-8 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных поверхностных изъязвлений . Язвы заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода. К концу 2-го месяца по-

сле ЭЛ подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается интактным. При отсутствии осложнений, контрольная ЭГДС выполняется через месяц после легирования. Дополнительные сеансы легирования назначаются при недостаточности первого сеанса, а также в связи с возникновением новых стволов варикозных вен с течением времени.

Из 29 больных, поступивших с кровотечением из ВРВ пищевода, у 3 больных диагностирована ВПГ, у 7-х больных- ЦП в стадии субкомпенсации (группа «В» по Чайлду-Пью) и у 8- декомпенсированный ЦП (группа «С»). В наших наблюдениях оперативное вмешательство представляло большой риск в силу тяжести основного заболевания у 9 больных (76,5%), а 2 больных ранее были неоднократно оперированы (23,5%). Учитывая вышеперечисленное, а также локализацию источника геморрагии в пищеводе, всем 29 больным выполнили эндоскопическое легирование вен пищевода. Среди 6 больных с продолжающимся кровотечением гемостаз был достигнут во всех случаях. Таким обра-

зом, непосредственный гемостатический эффект составил 100%. Однако в дальнейшем, у 2 больных возник рецидив кровотечения на 2 и 3 сутки после вмешательства. Источник кровотечения локализовался в зоне аксиальной хиатальной грыжи. Проводилась консервативная терапия с использованием зонда-обтуратора. Таким образом, стойкий гемо-статический эффект в группе больных с продолжающимся кровотечением сохранялся в 81% случаев.

Среди 21 пациентов с кровотечениями, которым эндоскопическое легирование ВРВ пищевода выполнялось по отсроченным показаниям, после осуществления предварительного гемостаза зондом-обтуратором, технических проблем во время вмешательства не возникало. В ближайшем периоде рецидив кровотечения отмечен у 1 больного с декомпенсированным циррозом печени. Пациент пролечен консервативно и выписан из клиники.

Таким образом, показатель стойкого ге-мостатического эффекта эндоскопического легирования в группе отсроченного лечения составил91,7%. Летальности в этой группе не было. Для профилактики вторичного кровотечения ЭЛ предпринято у 33 больного с ВРВ, из них 6(77,9 %) больных имели цирроз печени, 13- ВПГ(22,1 %). Больные с ЦП распределены по группам соответственно классификации Child: «А»- 11(9,9%); «В»-22(49,3 %); «С»- 13(21,1 %). Свыше 20 больных ЦП были в возрасте старше 60 лет, а ещё 10 больных имели тяжёлую сопутствующую патологию. У 3 пациентов были сеансы склеротерапии. Среди 33 пациента данной группы варикозное расширение 2 степени отмечено у 3 (4,2%) и 3 степени- у 30 больных (95,8%).

Особенностью проведения ЭЛ в плановом порядке являлось то, что больные были лучше подготовлены психологически и не имели нарушений гомеостаза. Среди 33 больного, которым выполняли вторичную профилактику ПЖК в ближайшем периоде 3 пациентов (15,5%) имели рецидивы кровотечения из эрозий после отторжения лигатур на 8. -10 сутки.

Среди 9 выписанных больных: 3 были оперированы, 4 больных пролечены консер-

вативно с использованием зонда Блекмора и 2 получали сеансы эндоскопического обкалывания растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты.

С целью первичной профилактики кровотечений, то есть у пациентов без геморрагии в анамнезе, ЭЛ применили у 26 больных с ПГ, Все 26пациентов имели варикозное расширение вен пищевода 3 степени и пятна васкулопатии, что свидетельствовало об угрозе ПЖК.

Следует заметить, что 2-е больных с ВПГ, которым, в первую очередь, показано хирургическое вмешательство, имели тяжёлую сопутствующую патологию (митрально-аортальный порок и сублейкемический миело-лейкоз). Поэтому, ЭЛ было методом выбора у данных пациентов.4 больных были направлены для ЭЛ из центра трансплантации печени с угрозой возникновения кровотечения из ВРВ пищевода. Известно, что 50 %боль-ных ЦП, ожидающих трансплантацию печени, умирают в течение года от ПЖК из ВРВ .10-ти больным с декомпенсированным ЦП (гр. «С»), осложнённым резистентным асцитом, с ВРВ пищевода, предприняли ЭЛ, как первый этап лечения, в качестве меры по снятию угрозы возникновения кровотечения. Вдальнейшем больным планировалось выполнение операции на грудном лимфатическом протоке и наложение перитониовеноз-ного шунта. Остальные 10 пациентов ЦП и с ВРВ III ст., обследованных в клинике, не подлежали операции из-за патологии сердечно-сосудистой системы (6 человек), а 4-предпочли выполнение ЭЛ хирургическому вмешательству. В ближайшем периоде после ЭЛ ВРВ пищевода с целью первичной профилактики кровотечения у 5 больных отмечены ПЖК. Еще 4 больных с ПЖК в поздние сроки пролечены консервативно и выписаны.. Эндоскопическое лигирование показало себя надежным методом профилактики ПЖК из ВРВ пищевода. Однако технические трудности и низкие показатели выживаемости и стойкого гемостаза в экстренной ситуации привели к тому, что в настоящий момент мы полностью отказались от применения ЭЛ ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении в пользу зонда-обтуратора. Зонд позволяет выиграть время, стабилизи-

ровать общее состояние больного, оценить его резервный потенциал в плане компенсации печеночных функций и определить дальнейшую тактику лечения.

ВЫВОДЫ. Таким образом, анализ результатов применения двух эндоскопических методик - склеротерапии и легирования в лечении и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода показал, что эндоскопическое легирование имеет лучшие результаты по показателям гемостатического эффекта, выживаемости и осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. ЭЛ позволяет в большей степени достичь эрадикации варикозных вен при меньшем количестве осложнений. Однако возможность его применения при продолжающемся кровотечении невелика и значительно уступает склеротерапии. Кроме того, ограничениями метода являются небольшой размер вен, недостаточный для аспирации и небольшой опыт ЛИТЕРАТУРА

1.Матушкова О.С. Эндоскопическое ли-гирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006, с.9-27

2.Михин C.B. Синдром портально-лимфатической гипертензии (диагностика, лечение, прогноз): Автореф. дис. ...докт. мед. наук. Волгоград, 2007, 41с.

3.Мяукина ЛМ., Филин A.B., Зубовский Ю.Ю: и др. Возможности эндоскопических методов диагностики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии //Актуальные вопросы клинической медицины. СПб, 2003, том I, с. 112-119.

4.Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов A.B. Хирургия осложнений портальной ги-пертензии у бальных циррозом печени. М., 2002, с.22-37.

5.Старостин С.А. Оптимизация методов инструментальной диагностики и хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии: Автореф. дис... .докт. мед. Наук. Новосибирск, 2002, 39с.

6.Тимен Л.Я., Шерцингер A.F. и др. Аскорбиновая кислота и глюкоза в коррекции процессов свободнорадикального окисления

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2006, №5, с. 70-72.

7.Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Васильева A.A. и др. Аскорбиновая кислота и глюкоза в, коррекции процессов свободнорадикаль-ного окисления (Экспериментальное исследование. Часть I.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2005, №5, с.74-78.

8.Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Стоногин C.B., и др. Капиллярный гаспроинтестиналь-иый зонд в клинико-эндоскопической практике. Патогенетические механизмы лечебного воздействия при моторно-эвакуаторных нарушениях и абдоминальном болевом синдроме // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, №1, с.31-42.

9.Ульянов Д.Н., Ковязина И.О., Ким Д.О. Возможности эндоскопического лечения больных циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода с распространением на желудок / XI съезд НОГР. Тезисы докладов. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2011, с.284

10.Чалый А.Н., Котив Б.Н., Кочетков A.B. и др. Эндоскопическое лигирование и скле-ротерапия варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Рос. Журнал гастроэнгеро-лоп., гепатологии, колопрокюлогии, 2003, Т. ХШ, №1, с. 46.

11.Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин P.A. Опыт применения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у больных с портальной гипертензией // Анналы хир. гепатологии, 2005, Т. 10, №2, с.94.

12.Шерцингер А.Г., Жигалова СБ., Мар-гиани З.Ш. Анализ осложнений при выполнении эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода / Сб. тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005, с. 447448.

13.Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Гвоздик В.В., Матушкова O.G. Современные подходы к лечению больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода // Хирургия. Consilium medikum, 2004, прил. №2, с.21-24.

14.Щеголев А.А., Шиповский В.Н., Аль-Сабунчи О.А., Шагинян А.К. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозных вен пищевода. М.: РГМУ, 2003, с.12-41.

15.Abraldes J.G., Dell'Era A., Bosch J. Medical management of variceal bleeding in patients with cirrhosis // Can. J. Gastroenterol., 2004, vol.18, p.109-113.

16.Abu-Elmagd K., Iwatsuki S. Portal hypertension: role of liver transplantation / Cameron J., ed. Curent Surgical Terapy: 7th ed. Mosby, 2001, p.406-413.

17.Agarwal S. R. Gastric varices /de Franchis R, ed. Portal Hypertension, Proceedings of the third Baveno International Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science,2001. SUMMARY

Endoscopic ligation in the prevention and treatment of bleeding from varicose veins of the esophagus

A.Y. Mamedov, I.L.Kyazimov

Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibasheva

The paper presents the results of treatment of 86 patients with portal hypertension and esophageal varices, were in the offices of the stomach and liver surgery at the Scientific Center of Surgery .M.A. Topchibashev. Men were 52, women 34. The average age of patients was 24 + _49 years. The analysis results using two endoscopic procedures - sclerotherapy and ligat-ing in the treatment and prevention of bleeding esophageal BPB shown that endoscopic ligation has better results in terms of the hemostatic effect of survival and complications in the short and long periods. EL allows to achieve a greater degree of eradication of varicose veins with fewer complications. However, its use in continuous bleeding is small and is considerably inferior to sclerotherapy. In addition, the limitations of the method are the small size of the veins, lack of aspiration and a small opyt.

_Поступила: 01.07.2016

Динамика показателей гормонального баланса у беременных с ожирением

Н.М. Камилова, А.З.Сафарова

Азербайджанский медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии 1, г.Баку

Распространенность избыточной массы тела и ожирение в настоящее время приобрела характер пандемии, которая затрагивает не только развитых стран, но и развивающихся [1]. Постоянно растущие темпы распространения ожирения, а также связанная с ожирением заболеваемость и смертность придает данной проблеме важное медико-социальное значение [2]. Число лиц , имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе и среди женщин репродуктивного возраста, достигая 35-42% [3], причем все большее внимание привлекает внимание привлекает ожирение беременных. Особого внимания заслуживает ожирение во время беременности. По данным ВОЗ, распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста и, соответственно, беременных

женщин составляет от 1,8% до 25,3% в разных странах [4]. Женщины с избыточным весом имеют повышенный риск развития преэклампсии, эклампсии, гестационного сахарного диабета, макросомии плода [5], кесарева сечения, внутриутробной гибели плода и младенческой смертности. Было показано, что потомство у женщин с ожирением имеет более высокую вероятность развития ожирения в детстве и метаболического синдрома в зрелом возрасте [6].

Большинство исследований направлено на изучение особенностей течения беременности при ожирении, а также на выработку основных методов его лечения и профилактики, однако вытекающие из них выводы крайне противоречивы.

Жировая ткань у женщин преимущественно висцеральная, в основном определя-