СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ "АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА"
METHOD OF FORMING PROFESSIONAL COMPETENCE "AUSCULTATION OF HEART"

Изобретение относится к образованию и медицине, точнее к способам формирования у студентов в медицинских учреждениях навыков владения профессиональной компетенцией «Аускультация сердца» и контроля над владением данной компетенцией и ее усовершенствованием у работающих врачей.
Недостаточное владение методом аускультации (выслушивания) всегда имеет место у студентов, начинающих выслушивание сердца, что мешает им освоить практическую часть аускультации и сделать правильное заключение, выявляется и у части практических врачей, что является причиной несвоевременной диагностики, проведения адекватного лечения и профилактики.
Известен способ обучения методу аускультации сердца, разработанный крупным швейцарским клиницистом Н. Sahli в конце XIX, начале XX века. Так в 1902 г. он указывал, что «у основания сердца, т.е. на местах выслушивания клапанов аорты и легочной артерии, а также в соседстве этих мест второй тон сильнее первого, тогда, как на нижнем конце грудины до сердечной верхушки, т.е. на месте выслушивания предсердно-желудочковых клапанов сильнее первый тон. Но бывают случаи, в которых эти правила относительного ритма подвергаются исключениям, так, что первый и второй тоны слышны более или менее с одинаковой силой. В таких случаях наилучшим отличительным признаком служит величина паузы между тонами. Этот метод тоже иногда оказывается несостоятельным, так как может случиться, что паузы между тонами будут иметь одинаковую величину». В.П. Образцов (1912 г.) также рекомендовал начинающим оценивать тоны по паузам между ними и не приучать себя к определению первого тона исключительно по толчку верхушки сердца и по пульсу сонной артерии.
Описанный способ обучения методу аускультации сердца был принят, применяется повсеместно как в России, так и за рубежом. М.В. Черноруцкий (1949), А.Л. Мясников, (1951), О.Г. Довгялло и соавт. (1986), В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев (1989), Б. Бейтс (2003) и др., является основным и в наше время.
В то же время в патологии тоны сердца могут быть усилены или ослаблены, меняется их продолжительность, частотная характеристика, амплитуда, соотношение, появляются дополнительные тоны и шумы.
Указанные особенности затрудняют освоение профессиональной компетенции «Аускультация сердца» и начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны.
И.Г. Кассирский (1964), С.Ф. Олейник (1961) сочетали обучение врачей методу аускультации с использованием акустической аппаратуры и указывали, что при аускультации играли роль индивидуальные особенности слуха, профессиональная тренировка, опыт, разрешающая способность стетоскопа. И.Г. Кассирский (1964) при обучении врачей, в том числе и кардиологов, в центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей отмечал, что врачебный опыт, постоянная тренировка слуха при аускультации, даже при известных индивидуальных колебаниях способностей слуха, играют решающую, ведущую роль. Коллективное выслушивание больного с помощью кардиофона (микрофона, усилителя и динамика) и повторное прослушивание магнитных записей наиболее ярких, демонстративных звуковых феноменов сердца должны помочь тренировке слуха врача.
Недостатком известного способа, как показали вышеперечисленные авторы, являются сложности в практическом освоении обучаемыми нового для них метода аускультации сердца, прежде всего потому, что он основывается только на слуховом восприятии. В то же время, применение микрофонов, усилителей, динамиков, магнитных записей, с одной стороны,  искажают качество звуков, образующихся в работающем сердце, с другой стороны - опять-таки используют лишь слуховой аппарат обучаемого.
Надо отметить, что и преподаватель не может своевременно оценить, насколько точно студент верифицирует тоны сердца, так как слышит от студента заключение по выслушиванию сердца уже после завершения процесса аускультации.
Таким образом, выделение тонов сердца и характеристика их традиционно основывалась лишь на возможностях слухового восприятия обучающегося и последующего анализа им услышанного.
Цель изобретения: использование синхронного аускультативно-мануального способа аускультации сердца при одновременном аускультативном и визуальном контроле преподавателя над действиями обучаемого.
Технический результат: улучшение наглядности учебного процесса и в связи с этим более быстрое практическое овладение профессиональной компетенцией «Аускультация сердца» и повышение точности диагностики.
Предлагается способ формирования профессиональной компетенции «Аускультация сердца», включающий проведение аускультации сердца студентом с выделением тонов сердца.
Отличием является то, что студенту предлагается синхронно с аускультативным способом провести мануальное подтверждение выслушиваемых тонов при одновременном осуществлении аускультативного и визуального контроля со стороны преподавателя над действиями обучаемого.
Способ осуществляют следующим образом. Студенту предлагается провести аускультацию сердца и синхронно с выслушиванием первого и второго тона сгибать (разгибать) свой указательный палец, то есть мануально подтвердить умение выделить тоны. Преподаватель одновременно с обучающимся выслушивает тоны сердца и оценивает правильность выделения студентом (врачом) первого и второго тона по синхронности выслушивания тонов у пациента с мануальным подтверждением последним. После проведения одновременной с преподавателем аускультации испытуемый должен дать грамотное заключение.
Одновременная аускультация сердца студентом и преподавателем с аускультативным и визуальным контролем последнего над выполнением аускультативно-мануальной методики выделения тонов сердца обучаемыми, практически и надежнее, в отличие от традиционной (аускультативной), оценивает умение студентов выявлять особенности тонов сердца в различных точках аускультации сердца и сделать медицинское заключение. При этом уменьшает риск субъективизма при освоении профессиональной компетенции «Аускультация сердца».
Так, у здорового человека над верхушечным толчком и над основанием мечевидного отростка первый тон громче второго. Поэтому студенты, не имея опыта, за первый тон над верхушкой и основанием мечевидного отростка чаще принимают более громкий и выделяют его сгибанием (разгибанием) своего пальца. При этом они часто не учитывают особенности первого тона, такие как более низкий тембр, его большая продолжительность, возникновение после короткой паузы. Подобная ошибка у части студентов происходит и при проведении аускультации над аортой, легочной артерией и над точкой Боткина-Эрба, где второй тон громче первого.
Своевременный аускультативный и визуальный контроль преподавателя над синхронностью аускультативного и мануального выделения тонов сердца студентом позволяет исправить ситуацию, помочь ему быстрее овладеть профессиональной компетенцией «Аускультация сердца», повысить точность диагностики. При неправильном выделении тонов преподаватель, выслушивая сердце одновременно со студентом, мануально показывает ему правильную интерпретацию и вновь просит обучаемого выделить тоны сердца, контролируя весь процесс аускультации и последующую трактовку заключения. Следовательно, признаки заявленной формулы находятся в причинно-следственной связи с предложенным техническим результатом.
Аускультативный и визуальный контроль над обучаемыми в распознавании тонов сердца в процессе аускультации и последующая коррекция преподавателем, при необходимости, позволяет студенту оценить особенности выслушивания тонов сердца в различных точках аускультации, в частности:
- громкость, тембр и цельность звучания, продолжительность;
- соотношение громкости тонов сердца между собой (физиологическое и патологическое);
- расщепление первого и второго I тонов (физиологическое и патологическое), раздвоение тонов;
- длительность систолической и диастолической пауз между тонами, ритм сердечной деятельности;
- появление третьего и четвертого тонов сердца, щелчка открытия митрального клапана, перикард-тона;
- различных шумов сердца.
Студенты легко осваивают аускультативно-мануальный способ аускультации сердца и формулируют медицинское заключение, что позволяет им быстрее и надежнее овладеть данной профессиональной компетенцией.
После индивидуальной работы с преподавателем студенты небольшими группами проводят выслушивание сердца друг у друга с формулированием грамотного заключения. При этом двое студентов одновременно выслушивают тоны сердца, один из них мануально подтверждает выделяемые тоны сердца, другой - контролирует синхронность выслушиваемого тона с мануальным подтверждением. Коллективное выслушивание работы сердца играет ведущую роль и в тренировке слуха будущего врача.
Пример 1. Мужчина, 20 лет, здоров. При аускультации тоны сердца правильного ритма, частотой 76 в 1 минуту, соотношение тонов сердца над аускультативными точками правильное, но отмечается расщепление первого тона над основанием мечевидного отростка, вследствие чего первый тон при расщеплении продолжительнее и тише, чем над верхушкой. Заключение: данная аускультативная картина может быть обусловлена расщеплением первого тона, вследствие более поздно возникающего трикуспидального компонента.
Пример 2. Мужчина 50-ти лет, ХОБЛ III стадии вне обострения. Хронический бронхит вне обострения. ДН 2 ст., Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. ИПЛ 25. При аускультации тоны сердца правильного ритма, частотой 88 в 1 минуту, первый тон над верхушкой громче второго, над аортой второй тон громче первого, над легочной артерией акцент второго тона, над основанием мечевидного отростка первый тон тише второго (ослаблен), определяется постоянное раздвоение первого тона. Заключение: данная аускультативная картина может быть обусловлена:
- повышением давления в легочной артерии;
- наличием значительной гипертрофии правого желудочка, либо дилатацией правого желудочка, в обоих случаях с нарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Пример 3. Женщина 43-х лет, гипертоническая болезнь 2 ст., достигнутая степень АГ 2. ХСН IIa, ФК II. При аускультации ритм сердечной деятельности правильный, над верхушкой первый тон тише второго (ослабление первого тона), акцент второго тона над аортой и точкой Боткина-Эрба, над легочной артерией второй тон громче первого (соотношение правильное), над основанием мечевидного отростка первый тон громче второго (соотношение правильное); над верхушкой выслушивается средней интенсивности убывающий систолический шум, начинающийся в начале систолы с иррадиацией в левую подмышечную область, усиливающийся в положении на левом боку и при задержке дыхания на выдохе. Заключение: данная аускультативная картина может быть обусловлена недостаточностью митрального клапана органической или относительной, вследствие дилатации левого желудочка, повышением давления в аорте.
Предлагаемый аускультативно-мануальный способ выделения тонов сердца при одновременном аускультативном и визуальном контроле преподавателя над действиями студента выгодно отличается от традиционного (аускультативного) тем, что позволяет:
студентам -
1) устранить недостаток опыта при выслушивании сердца и значительно снизить риск субъективизма при овладении данной профессиональной компетенцией;
2) быстрее, качественнее и надежнее освоить профессиональную компетенцию «Аускультация сердца» и сделать грамотное медицинское заключение;
3) повысить качество диагностики;
преподавателям -
1) более наглядно проводить индивидуальное и коллективное обучение студентов аускультации сердца;
2) своевременно проконтролировать обучающихся и врачей по владению данной профессиональной компетенцией.
Способ отличается отсутствием дополнительного финансирования, не требует инструментального оснащения, прост и доступен.
Данный способ рекомендуется к использованию не только при обучении студентов, но и для контроля над работой практических врачей, как в медицинских учреждениях последипломного обучения, так и на рабочих местах.
Не умаляя значимость современных инструментальных методов исследования сердца, нужно признать, что они всегда проводятся по результатам клинического обследования, в том числе и аускультации сердца.
Список документов, цитированных в отчете о поиске:
1. Sahli Н. Учебник клинических методов исследования для студентов и практикующих врачей. Пер. с нем. С.З. Серебренникова, русское изд. 3., выпуск первый - С-Петербургъ. Изд. журнала «Практическая медицина» 1902.
2. Образцов В.Г. К физическому исследованию желудочно-кишечного тракта и сердца. - Киев, Изд. студентов, медиков и медичек, 1912.
3. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. - МЕДГИЗ, 1949.
4. Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - МЕДГИЗ, 1957.
5. Ковалевский А.А. Перкуссия и аускультация - Томск 1961.
6. Олейник С.Ф. Теория сердечных шумов. - Медгиз, 1961, 232 с.
7. Кассирский И.А., Кассирский Г.И. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца. - М., 1964.
8. Довгялло О.Г., Сипарова Л.С., Федоренко Н.М. и др. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней - Минск, «Вышэйшая школа», 1986.
9. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: 1989.
10. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас.Пер. с англ. / Под ред. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина, Покровского. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, 720 с.