Синдром Костена или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава?

DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10020

Синдром Костена или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава?

М.В.Тардов1, А.В.Болдин2 Жаучно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им.

Л.И.Свержевского, Москва 2Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии, Москва

Головокружение, шум и заложенность в ухе, нарушение окклюзии зубных рядов и движений височно-нижнечелюстного сустава, так же, как и боли в области шеи встречаются в популяции с высокой частотой. Нередко эти явления сочетаются у одного больного, однако вопросы диагностики и лечения таких комбинированных состояний далеки от разрешения. В обзорной статье приводится информация о синдроме Костена/дисфункции височно-нижнече-люстного сустава: диагностические критерии и клиническая картина. Критикуется позиция, признающая их идентичность. Рассмотрено формирование кохлеовестибулярного синдрома как следствия ирритации самых разных структур в области головы и шеи: мышц, связок, суставов, зубов. Обсуждается происхождение каждого из характерных симптомов. На основании данных литературы и собственного опыта предложен план комплексного подхода к лечению данной патологии.

Ключевые слова: кохлеовестибулярный синдром, синдром Костена, дисфункция височно-нижнече-люстного сустава, нейромышечная стоматология.

Costen's Syndrome or Temporomandibular Joint Dysfunction?

M.V.Tardov1, A.V.Boldin2

aL.I. Sverzhevsky Scientific Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology, Moscow 2Russian Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology, Moscow

Dizziness, tinnitus and muffled hearing, impaired dental occlusion, and movement of the temporomandibular joint, as well as neck pains may occur in the population with a high frequency. Often these phenomena occur in one patient, but the diagnosis and treatment of such combined conditions are far from being resolved. This review provides information on the Costen's syndrom /temporomandibular joint dysfunction: diagnostic criteria and clinical picture. The position, which recognizes their identity, is criticized. Cochleovestibular syndrome development is consid-

ered as a consequence of irritation of various structures in the head and neck region - muscles, ligaments, joints, and teeth. The article discusses the origin of each of the main symptoms. A plan for an integrated approach to the treatment of this pathology is proposed based on the literature data and authors' personal experience.

Keywords: cochleovestibular syndrome, Costen's syndrome, temporomandibular joint dysfunction, neuro-muscular dentistry.

Первые описания патологии височно-нижнече-люстного сустава (ВНЧС) известны со времен Древнего Египта. В рамках современной медицины споры о связи кохлеовестибулярных расстройств с патологией ВНЧС, а также о его взаимоотношениях с мио-фасциальными синдромами шейной и лицевой области и с внутренним ухом продолжаются уже почти сто лет. Несмотря на то что дисфункция ВНЧС встречается у 5-12% популяции [1], а кохлеовестибу-лярный синдром различной степени выраженности в 6-20% [2], до сих пор не все аспекты сочетания этих проблем раскрыты полностью. Тем не менее, многое к сегодняшнему дню уже известно [3].

Разработка методов лечения подобных состояний далека от завершения. В доступной литературе встречаются работы, посвященные лечению головокружений и шума в ухе при помощи мануальной терапии [4] или стоматологических вмешательств [5]. Лишь некоторые авторы рассматривают комплексное решение данной проблемы [6].

Настоящий обзор подготовлен в попытке создания единой патогенетической картины кохлеовестибу-лярного синдрома неотогенного генеза, которая могла бы служить основой диагностического алгоритма и определяла бы подходы к лечению.

Американский оториноларинголог Дж. Костен в 1934 г описал синдром, включающий ушные и «псевдосинусные» симптомы [7]. В группу ушных симптомов автор включал:

• снижение слуха непостоянной интенсивности;

• заложенность в ухе, усиливающуюся при жевании;

• шумы (гудение в ухе и реже щелчки в носу при жевании);

• ноющую боль в ухе и в заушной области;

• головокружение, регрессирующее при продувании

слуховой трубы.

К симптомам, имитирующим синусную патологию, Дж.Костен относил головные боли затылочно-теменной локализации с иррадиацией в глазные яблоки с усилением в вечернее время. В описание синдрома были включены жгучие ощущения в глотке, языке и половине носа.

В дальнейшем этот симптомокомплекс получал различные названия: миофациальный синдром, хронический подвывих нижней челюсти, артрит или артроз ВНЧС, отогнатический или отомандибуляр-ный синдром и, наконец, болевая дисфункция височ-но-нижнечелюстного сустава (БДВНЧС), занявшая свое место под кодом К07.60 в МКБ-10. Согласно классификации, к основным диагностическим критериям БДВНЧС относят самопроизвольные боли в триггерных точках жевательных мышц, чрезмерную подвижность нижней челюсти и щелканье в ВНЧС. Нарушение слуха, шум в ухе, боль внутри или вне уха, головокружения и головные боли упоминаются лишь как возможные признаки синдрома. Такой мучительный симптом как жжение в языке, приводимый Дж. Костеном, в описании МКБ-10 отсутствует вовсе, несмотря на то, что название «синдром Ко-стена» приводится в скобках под тем же кодом.

00 vH О

ю

vH

Ж.

Р

ci

го

-О

•н

.а.

СО

сс

ш о

сс

о

со

нн

о

сс

<

са

нн

1—

СО 1  1

Ш >

0 1  1

ш ^

о

о

о

<

са

Б

о

о_

Б

о

<

о_ щ

^

о_

ОС

>

ш

X

1—

о щ

са

о щ

£

о

00

о

сэ

го

.а

.сх

Кохлеовестибулярные феномены как не болевые проявления миофасциального синдрома, по Дж.Тревелл и Д.Симонс [13]

Мышцы, оказывающие воздействие Мышца-мишень Механизм действия Клиническое проявление

Медиальная крыловидная мышца Мышца напрягающая мягкое небо Компрессия и блок с нарушением функции слуховой трубы Заложенность уха

Латеральная головка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы Верхняя порция трапециевидной мышцы Верхние шейные мышцы - Миофасциальные триггеры в указанных мышцах Головокружение системное

Асимметрия тонуса мышц правой и левой стороны Головокружение несистемное

Глубокая порция жевательной мышцы Медиальная головка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы Мышца напрягающая барабанную перепонку (МНБП) Вторичный миофасциальный триггер в МНБП Заложенность уха Снижение слуха Гул в ухе

Медиальная головка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; Верхняя порция трапециевидной мышцы Верхние шейные мышцы Жевательная мышца Стременная мышца (СМ) Вторичный миофасциальный триггер в СМ Звон в ухе

Несколько отличаются от описания в МКБ-10 критерии, предложенные МакНейлом в 1997 г и широко применяемые на практике [8]:

1. Боль в жевательных мышцах, ВНЧС или в околоушной области, усиливающаяся при жевании.

2. Асимметричное движение нижней челюсти со щелканьем или без него.

3. Ограничение движений нижней челюсти.

4. Боль присутствует не менее 3 мес.

Близко по содержанию и определение Международного Общества Головной Боли [9].

На практике уменьшение количества диагностических критериев привело к тому, что большинство неврологов и ЛОР-врачей при подозрении на связь головокружения с патологией ВНЧС, не включаясь в лечебный процесс, направляют пациента к стоматологу. Далее при отсутствии щелчков или выраженных болей в суставе стоматолог не подтверждает диагноз БДВНЧС, и больной попадает в замкнутый круг: оториноларинголог-невролог-стоматолог-ревматолог-оториноларинголог...

Что же описал Дж.Костен, и как можно объяснить все разнообразие приводимых им симптомов?

Прежде всего, отметим, что существует множество предпосылок к взаимному влиянию структур жевательного аппарата, среднего и внутреннего уха и верхне-шейной области [10]:

1. Эмбриология - из первой жаберной дуги развиваются верхняя челюсть, молоточек и наковальня, хрящ Меккеля нижней челюсти, жевательные мышцы, мышца, напрягающая барабанную перепонку, мышца, напрягающая мягкое небо, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также верхнечелюстная артерия и тройничный нерв, ветви которого снабжают большую часть перечисленных структур.

2. Физиология - у ребенка, начинающего держать голову, постепенно нарастает функциональная активность разгибателей и сгибателей шеи синхронно с мышцами дна ротовой полости и жевательными мышцами, объединяя свою активность вокруг виртуальной оси парного височно-нижнечелюст-ного сустава. Кроме того, расположение каудаль-ных отделов спинального ядра тройничного нерва, который участвует в иннервации структур уха, ВНЧС и жевательных мышц, на уровне шейных сегментов С1-С3 создает возможность переключения афферентных импульсов с системы тройничного нерва на систему верхних шейных нервов, снабжающих наружное ухо, шейные мышцы и кожные покровы шеи и головы. Также важны межъядерные связи в стволе мозга, обеспечивающие переключение сигналов между вестибулярными и тройничными ядрами.

3. Анатомия - нервные, мышечные, суставные и мяг-котканые структуры региона расположены достаточно близко и оказывают непосредственное действие друг на друга. Для развития БДВНЧС важное значение имеет расположение каменисто-барабанной щели в медиальных отделах нижнечелюстной ямки [11].

Эти особенности определяют формирование клинических феноменов: болей и кохлеовестибулярной симптоматики (см. таблицу).

Боли. Преимущественно возникают тупые ноющие ощущения в околоушной области, связанные с травматизацией (вплоть до перфорации) суставного диска, которые могут распространяться на область шеи, затылка и виска. Позади Евстахиевой трубы вблизи ВНЧС проходят нижний альвеолярный и уш-но-височный нервы, ветви тройничного нерва. Именно их ирритацией объясняются жгучие и стреляющие боли в виске и нижней челюсти, а также распространением боли по системе тройничного нерва в язык.

Миграция болей различного типа из одних областей головы и лица в другие связана с анастомозиро-ванием нервов в области ушной раковины, в иннервации которой принимают участие: большой ушной нерв (С3-С4), малый затылочный нерв (С1-С3), барабанный нерв (IX), ушно-височный нерв (V), узел коленца (VII) и ушной ганглий (V).

Могут встречаться боли в области жевательных мышц, связанные с их перенапряжением при брук-сизме.

Монотонные тянущие боли в области виска, ирра-диирующие на лицо и в шею, являются проявлением миофасциального болевого синдрома (МФБС) жевательных и шейных мышц. Клиническая картина усложняется при формировании вторичных триггеров в мышцах среднего уха.

Заложенность и шум в ухе, снижение слуха. Патологические движения ВНЧС нарушают взаимоотношения медиальной крыловидной мышцы и мышцы напрягающей мягкое небо, которая в зоне прикрепления к хрящевой части Евстахиевой трубы анатомически тесно связана с мышцей напрягающей барабанную перепонку (МНБП). В результате развивается блок последней мышцы. Это создает картину нарушения проходимости Евстахиевой трубы и ограничения подвижности барабанной перепонки, что может вызвать ощущение заложенности уха, гипер- или гипоакузию кондуктивного типа и/или стать причиной оталгии.

Существенную роль играет также связка Пинто [12], соединяющая молоточек среднего уха с капсулой и диском ВНЧС и, тем самым, обеспечивающая

влияние суставной патологии на слуховые и шумовые флуктуации.

Гипертонус МНБП, возникающий по описанному механизму либо в связи с формированием вторичной триггерной точки (ТТ) в ответ на гипертонус грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, может вызывать шум ритмического типа (щелчки, стук печатной машинки и т.д.). Тиннитус, описываемый как монотонное жужжание или свист, может возникать при активации ТТ в стременной мышце, находящейся в области иррадиации ТТ верхних волокон глубокой части жевательной мышцы [13]. По-видимому, и в мышце напрягающей мягкое небо может формироваться вторичный триггер от жевательных мышц, что приводит к ритмическим щелчкам в ухе или в носу. Подобные звуки именуют обычно перитубаным, ушным или небным миоклонусом [14].

Головокружение. Дж.Костен объяснял головокружение при БДВНЧС сотрясением улитки, обусловленным множественными толчками головки нижней челюсти, лишенной возможности плавного движения. По собственным наблюдениям, при БДВНЧС возможно как системное, так и несистемное головокружение [15], связанное с ТТ в кива-тельных или подзатылочных мышцах, вовлекающихся в МФБС, дебютирующий в жевательной мускулатуре [14].

Центральный аппарат, отвечающий за поддержание равновесия, получает сенсорную информацию из нескольких источников: зрительный и вестибулярный анализатор, а также проприоцептивный аппарат. Ткани ВНЧС содержат большое количество про-приорецепторов [16] и наряду с другими областями организма, такими как стопы, крестцово-подвздош-ные соединения, задняя группа мышц шеи и др. рассматриваются в постурологии как постуральные входы. Дисфункция любого постурального входа приводит к изменению мышечного тонуса и перестройке системы поддержания равновесия, что вызывает сенсорное головокружение, проявляющееся обычно ощущением неустойчивости.

Ощущения в языке. Барабанная струна (система лицевого нерва), несущая вкусовые и слюноотделительные волокна, войдя в барабанную полость, располагается на медиальной поверхности барабанной перепонки, далее проходит над сухожилием МНБП и выходит на наружную поверхность основания черепа через каменисто-барабанную щель. Далее в составе язычного нерва (система тройничного нерва) проникает в подъязычный узел и язык. Компрессия барабанной струны в барабанной полости в фазе раздражения может стимулировать выделение обильной водянистой слюны и вызывать болевые ощущения в языке. При существенном повреждении развивается нарушения вкуса на передних 2/3 соответствующей половины языка.

Итоговая клиническая картина зависит не только от элементов, прилежащих к ВНЧС, но и от структур соседних регионов. В случае первичной БДВНЧС симптоматика развивается обычно на фоне патологической дентальной окклюзии, которая приводит к нарушению экскурсий нижней челюсти, или на фоне вторичной адентии, когда теряется поддержка со стороны боковых зубов. Происходит перенапряжение жевательных мышц с развитием МФБС, вовлекающим шейные мышцы. ТТ в мышцах шеи вносят свой вклад в общую симптоматологию: ограничение движений и боли в шее с иррадиацией в соответствующие зоны головы. Электромиографически подтвержден факт синхронизации активности гру-

дино-ключично-сосцевидной мышцы с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть [17], а последних с МНБП [18].

БДВНЧС травматического генеза, например, при хлыстовой травме шеи [19], развивается в обратном порядке: от перерастянутых связок и мышц шеи процесс продолжается на жевательную мускулатуру, что приводит к изменению траектории движений нижней челюсти и соотношений в ВНЧС. Также показано, что после осуществления манипуляций на уровне краниовертебрального сочленения (КВС) происходят изменения окклюзии зубных рядов [20], что подтверждает наличие функциональной связи между указанными областями.

В генезе БДВНС большую роль играют психологические факторы. В частности, одной из стрессоген-ных реакций может быть бруксизм, вызывающий перенапряжение жевательных мышц и травматизацию структурных компонентов ВНЧС. По-видимому, именно психологическими особенностями реакций на стресс объясняется более частое развитие БДВНЧС у женщин - в 2-9 раз [21].

В то же время длительно существующий болевой синдром при БДВНЧС приводит к центральной сен-ситизации, которая может поддерживать механизмы персистирования боли даже после нормализации соотношений структур, образующих сустав. В этом случае патология рассматривается как дисфункциональная [22].

Обсуждение

Таким образом, по нашему мнению, синдром Ко-стена включает в себя существенно большее количество симптомов, чем изолированный синдром БДВНЧС. Они обусловлены вовлечением в процесс самых разных компонентов смежных зон: собственно ВНЧС, нервных стволов, мышц и связок области лица и зоны КВС. Кроме того, существенное влияние на результирующую картину оказывают центральные механизмы восприятия боли.

Таким образом, попытка бороться с клиническими проявлениями синдрома Костена, воздействуя лишь на изолированный элемент патогенеза в рамках одной узкой медицинской специальности, обречена на провал. Подход к лечению данной патологии должен быть комплексным, включающим:

• клиническую оценку заболевания неврологом, ЛОР-врачом, мануальным терапевтом и стоматологом или челюстно-лицевым хирургом с применением соответствующих методов диагностики;

• совместное ведение пациента врачами перечисленных специальностей.

Такой подход возможен в рамках нейромышечной стоматологии, которая бурно развивается в последние годы. Собственный опыт лечения 300 пациентов с описанным синдромом обобщен, и результаты анализа опубликованы [23]. В рамках нашего исследования удалось:

• подтвердить связь БДВНЧС с кохлеовестибуляр-ными, миофасциальными и психоэмоциональными феноменами;

• определить варианты постуральной дисфункции при синдроме Костена;

• получить в 95% случаях положительный эффект (значительное улучшение и улучшение) комплексного лечения.

Однако, учитывая все разнообразие клинических феноменов, встречающихся при синдроме Костена, требуется продолжение исследований для определения алгоритмов диагностики и лечения данной патологии.

00 О

ю

Р

го

.а

.сх

о

нн

1—

<

1—

Щ

15

<

<

сс

1—

<

со

э

со

ОС

s

<

1—

III

ш

>

<

ОС

<

_о

о_

1—

<

LO

>

и

Литература

00

о

CÍ

го

-О

.о.

10.

11.

12.

13.

Исайкин А.И., Смирнова Д.С. Дисфункция височно-нижнече-люстного сустава. «РМЖ». - 2017. - № 24. - С. 1750-1755. / Isajkin AI, Smirnova DS. Disfunkciya visochno-nizhnechelyustnogo sustava. «RMZh». 2017; 24: 1750-1755. [in Russian] Зайцева О.В. Кохлеовестибулярные нарушения: подходы к диагностике и лечению. Вестник оториноларингологии. - 2011. -№5. - С.206-213. / Zaytseva O.V. Kokhleovestibulyarnye narushe-niya: podkhody k diagnostike i lecheniyu. Vestnik otorinolaringolo-gii. 2011; 5: 206-213. [in Russian]

Fillingim R.B., Slade G.D., Diatchenko L. Summary of findings from the OPPERA baseline case-control study: implications and future directions. Pain. 2011; 12: 102-107.

Reid S.A., Rivett D.A., Katekar M.G., et al. Comparison of Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glides and Maitland Mobilizations for Treatment of Cervicogenic Dizziness: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy. 2014; 94 (4): 466-476. Seedorf H., Leuwer R., Fenske C., et al. "Costen Syndrome" - Which Symptoms suggest that the Patient may Benefit from Dental Therapy? Laryngorhinootologie. 2002; 81 (4): 268-75. Бугровецкая О.Г., Межов А.Н., Бугровецкая Е.А. Информационная значимость функционального состояния зубоче-люстной системы в регуляции постурального баланса. Мануальная терапия. - 2011. - Т.42. - №2. - С.17-27. / Bugrovet-skaya O.G., Mezhov A.N., Bugrovetskaya E.A. Informatsionnaya znachimost' funktsional'nogo sostoyaniya zubochelyustnoy siste-my v regulyatsii postural'nogo balansa. Manual'naya terapiya. 2011; 42: 2: 17-27. [in Russian]

Costen J.B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. The Annals of otology, rhinology and laryngology. 1934; 43: 1-15. McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent. 1997; 77 (5): 510-22. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33 (9): 629-808.

Пэттен Б.М. Эмбриология человека. М., Медгиз, 1959. / Petten BM. Embriologiya cheloveka. M., Medgiz, 1959. Гайворонский И.В., Иорданишвили А.К.., Войтяцкая ИВ. и соавт. Краниологическое обоснование возможных причин синдрома Костена. Вестник российской военно-медицинской академии. - 2014. - Т.45. - № (1): 174-178. / Gayvoronskiy I.V., lordanishvili A.K.., Voytyatskaya IV. i soavt. Kraniologicheskoe obosnovanie voz-mozhnykh prichin sindroma Kostena. Vestnik rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2014; 45: (1): 174-178. [in Russian] Rowicki T., Zakrzewska J. A study of the discomalleolar ligament in the adult human. Folia Morphol. 2006; 65 (2): 121-125. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М., Медицина, 1989. - В 2-х томах. / Trevell Dzh. G., Simons D.G. Miofas-cial'nye boli. M., Medicina, 1989; 2-h tomakh.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Ellenstein A., Yusuf N., Hallett M. Middle Ear Myoclonus: Two Informative Cases and a Systematic Discussion of Myogenic Tinnitus. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2012; http://www.tre-morjournal.org

Болдин А.В., Агасаров Л.Г., Тардов М.В. и соавт. Роль дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионных нарушений в патогенезе соматогенного кохлеовестибулярного синдрома. Альманах клинической медицины. - 2016. - Т44. - №7. - С.798-808. / Boldin A.V., Agasarov L.G., Tardov M.V i soavt. Rol' disfunktsii visoch-no-nizhnechelyustnogo sustava i okklyuzionnykh narusheniy v pato-geneze somatogennogo kokhleovestibulyarnogo sindroma. Al'ma-nakh klinicheskoy meditsiny. 2016; 44: 7: 798-808. [in Russian] Иванов В.В., Марков Н.М. Влияние зубочелюстной системы на постуральный статус пациента. Мануальная терапия. - 2013. -Т.3. - №51. - С. 83-90. / Ivanov V.V., Markov N.M. Vliyanie zubochelyustnoy sistemy na postural'nyy status patsienta. Manual'naya terapiya. 2013; 3: 51: 83Ivanov V.V., Markov N.M. Vliyanie zubochelyustnoy sistemy na postural'nyy status patsienta. Manual'naya terapiya. - 2013. - T.3. - №51. - S.83-90.90. [in Russian] Davies, P.L. Electromyographic study of superficial neck muscles in mandibular function. J. Dent. Res. 1979; 58 (1): 537-538. RamTrez L.M., Ballesteros L.E., Sandoval G.P. Tensor tympani muscle Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12: E96-100. Lampa E., WKnman A., Nordh E., HKggman-Henrikson B. Effects on jaw function shortly after whiplash trauma. J Oral Rehabil. 2017; 44(12), 941-947.

Westersund C.D., Scholten J., Turner R.J. Relationship between craniocervical orientation and center of force of occlusion in adults. CRANIO: The Journal of Cranio mandibular & Sleep Practice. 2017; 35(5): 283-289.

Амиг Ж.-П. Зубонелюстная система (стоматологическая концепция / остеопатическая концепция). СПб.: Невский ракурс; 2013. / Amig ZH.-P. Zubonelyustnaya sistema (stomatologiches-kaya kontseptsiya / osteopaticheskaya kontseptsiya). SPb.: Nevskiy rakurs; 2013. [in Russian]

La Touche R., Paris-Alemany A., Hidalgo-Pérez A., et al. Evidence for Central Sensitization in Patients with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Pain Pract. 2018; 18(3): 388-409.

Болдин А.В., Агасаров Л.Г., Тардов М.В., Кунельская Н.Л. и соавт. Мануальная терапия в лечении пациентов с кохлеовести-булярным синдромом, обусловленным окклюзионными нарушениями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2017. - Т.11. - №1. - С. 110-117. / Boldin A.V., Agasarov L.G., Tardov M.V., Kunel'skaya N.L. i soavt. Manual'naya terapiya v lec-henii patsientov s kokhleovestibulyarnym sindromom, obuslovlen-nym okklyuzionnymi narusheniyami i disfunktsiey visochno-nizh-nechelyustnogo sustava. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie. 2017; 11: 1: 110-117. [in Russian]

Сведения об авторах:

Тардов Михаил Владимирович - д.м.н., в.н.с., отдел сурдологии и патологии внутреннего уха, ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Болдин Алексей Викторович - к.м.н., доцент, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва

1.

2

3.

4

5.

6

7

8.

9.