СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ
METHOD FOR CHRONIC HAEMORRHOID LOW-INVASIVE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при лечении хронического геморроя II-IV стадий, в том числе осложненного кровотечением, легкой и среднетяжелой анемией, а также при крупных размерах геморроидальных узлов.
Проктологические заболевания относятся к одним из самых распространенных болезней человека. Среди проктологических заболеваний на долю хронического геморроя приходится от 34 до 41% общего количества колопроктологических больных, при этом заболеваемость геморроем составляет около 140-160 случаев на 1000 человек взрослого населения (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. Материал для врачей. Атлас. - М.: ГНЦ Колопроктологии. 2012. С. 2).
В настоящее время в мировой практике все более широкое распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, такие как: склерозирование геморроидальных узлов, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, инфракрасная коагуляция и электрокоагуляция, ультразвуковая кавитация со склерозированием, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерометрии с лифтингом, мукопексией слизистой и в комбинации со склерозированием (Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. - М.: «ИПК «Дом книги». 2014. С. 7-8).
Слабой стороной данных методов, по нашему мнению, является их недостаточная эффективность, обусловленная проявлением рецидивов заболевания при осложненных формах хронического геморроя: кровотечении, анемии, сопутствующих заболеваниях анального канала, крупных размерах узлов.
Таким образом, разработка новых высокоэффективных малоинвазивных способов лечения хронического геморроя является актуальной задачей колопроктологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные малоинвазивные способы лечения хронического геморроя.
Так, в работе Титова А.Ю. и соавт. «Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при лечении больных хроническим геморроем» (Медицинский совет. 2012. №9. С. 94-96) описан малоинвазивный способ лечения хронического геморроя. В анальный канал вводят специальный аноскоп со встроенным ультразвуковым допплеровским датчиком и проводят диагностическую допплерометрию. Поворачивают аноскоп по оси, выявляют артериальную пульсацию терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии. По интенсивности пульсовой волны, как правило, определяют 4-6 ветвей артерии, располагающихся на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах по условному циферблату. После появления звукового сигнала через специальное окно аноскопа восьмиобразными швами изолированно прошивают и лигируют ветви артерии викриловой нитью на атравматической игле на 4-5 см проксимальнее зубчатой линии, затем прошивают слизистую дистального отдела прямой кишки с захватом подлежащего мышечного слоя. В подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки, ниже наложенных швов, в области внутренних геморроидальных узлов вводят склерозирующий препарат из группы детергентов в объеме от 0,3 до 1 мл в зависимости от их размеров.
Недостатками данного метода являются его недостаточная эффективность, обусловленная возможностью развития послеоперационного болевого синдрома; вероятность деформации анального канала, поскольку выполнение прошивания слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя приводит к ее избыточному натяжению; риск рецидива заболевания в случае применения метода при обильном кровотечении, а также при больших размерах узлов.
Патентом РФ №2553937 (опубликован 20.06.2015 г.) защищен «Способ малоинвазивного лечения пациентов с геморроем 3 и 4 стадий». Осуществляют трансанальную допплероконтролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов. Прошивают через аноскоп ветви геморроидальных сосудов у оснований узлов. Накладывают восьмиобразный шов на атравматической игле рассасывающимся материалом. Подшивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла выполняют с помощью той же нити. Накладывают подслизистый шов в дистальном направлении к верхушке геморроидального узла. Поворачивают в перпендикулярном направлении с захватом подслизистого слоя. Возвращают нить вверх по направлению к лигатурному узлу и второму свободному концу нити. После выкола концы нити связывают между собой. Геморроидальный узел подтягивают лигатурой и фиксируют к месту прошивания сосудов выше аноректальной линии.
Недостатками данного метода являются:
- возможность развития послеоперационного болевого синдрома и деформации анального канала, поскольку выполнение подшивания слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла может привести к ее избыточному натяжению;
- невозможность достижения стойкого гемостаза при наличии кровотечения ввиду отсутствия воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла.
В патенте РФ №2202290 (опубликован 20.04.2003 г.) описан «Способ лечения геморроя». Определяют расположение терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии путем ректальной ультразвуковой допплерометрии. Вводят склерозирующий раствор в область терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При этом введение осуществляют выше внутренних геморроидальных узлов.
Существенным недостатком данного способа является вероятность рецидива заболевания, поскольку данный метод не оказывает комплексного воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла и на патогенетический фактор заболевания - дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.
Патентом РФ №2560023 (опубликован 20.08.2015 г.) защищен «Способ малоинвазивного лечения хронического геморроя». Выполняют дивульсию ануса, в полость прямой кишки устанавливают ретракторы. Закрепляют их на кольцо, моделируя операционное пространство. Обеспечивают прямой визуальный контроль над зоной анатомического расположения геморроидальных сосудов. Выполняют циркулярное иссечение полосы стенки прямой кишки шириной 5-15 миллиметров. Восстанавливают дефект стенки прямой кишки ручным швом, после чего ретракторы удаляют.
Недостатками данного метода являются риск формирования рубцового сужения анального канала в послеоперационном периоде как последствие циркулярного иссечения слизистой прямой кишки, а также возможность рецидива заболевания, поскольку данный метод не оказывает комплексного воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла и на патогенетический фактор заболевания - дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.
Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является «Способ малоинвазивного лечения внутреннего геморроя», описанный в патенте РФ №2532013 (опубликован 27.10.2014 г.).
Способ предусматривает дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование препаратом из группы детергентов. Терминальные ветви верхней прямокишечной артерии прошивают и перевязывают на 2,5-3,0 см выше зубчатой линии. Одновременно фиксируют внутренние геморроидальные узлы этими же восьмиобразными швами. Вводят в подслизистый слой геморроидальных узлов ниже наложенных швов склерозирующий препарат.
Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность, обусловленная возможностью развития болевого синдрома, рецидива заболевания при кровотечении и при крупных размерах узлов из-за возможной реваскуляризации внутреннего геморроидального узла. При фиксации внутренних геморроидальных узлов дополнительными лигатурами происходит натяжение слизистой, что негативно отражается на состоянии слизистой прямой кишки и физиологии заднего прохода и может привести к развитию болевого синдрома и деформации анального канала. Также возможно прорезание слизистой геморроидальных узлов при их фиксации за счет рыхлой и эрозированной слизистой и, как следствие, - кровотечение.
Задачей заявленного изобретения является разработка высокоэффективного способа малоинвазивного лечения хронического геморроя.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является исключение послеоперационного болевого синдрома, снижение количества рецидивов заболевания.
Технический результат достигается дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов и их последующим склерозированием. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошивают у его основания рассасывающимся шовным материалом Z-образным швом. Склерозирование выполняют препаратом Этоксисклерол, который в дозе 10-20 мг вводят сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон». Ультразвуковое воздействие производят в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с, на каждый геморроидальный узел.
Подробное описание способа.
Пациенту накануне вечером и за два часа до операции выполняют микроклизмы «Микролакс» либо очистительные клизмы. В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями перианальную кожу и анальный канал обрабатывают растворами антисептиков. В прямую кишку вводят аноскоп, после чего выполняют дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошивают у его основания рассасывающимся шовным материалом, например Викрил 2-0, Z-образным швом. Склерозирование выполняют препаратом Этоксисклерол, который в дозе 10-20 мг вводят сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон», производства ООО «НПО «СИМБИТЕК», г. Волгоград, Россия. Ультразвуковое воздействие производят в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с, на каждый геморроидальный узел. После операции в анальный канал вводят гемостатическую губку.
Препарат Этоксисклерол (международное непатентованное название - лауромакрогол-400). Регистрационный номер: Π N011397/01 от 14.01.2009. Лекарственная форма - раствор для внутривенного введения. Состав: 1 ампула (2 мл) раствора содержит: активное вещество: лауромакрогол-400 - 10 мг, 20 мг или 60 мг. Фармакотерапевтическая группа - веносклерозирующее средство.
Практическая реализуемость данного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: пациентка Г., 43 лет, обратилась в Государственное автономное учреждение Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр» (ГАУ РО «ОКДЦ») с жалобами на выделение алой крови, выпадение геморроидальных узлов при акте дефекации.
При осмотре перианальной области: кожа не изменена, свищевые отверстия не определяются. Наружные геморроидальные узлы спавшиеся в виде мелких бахромок. Анус сомкнут. При пальцевом осмотре прямой кишки - тонус сфинктера обычный. Ампула пустая, нависания стенок нет, слизистая эластичная, подвижная. Внутренние геморроидальные узлы типично расположены на 3, 7, 11 часах условного циферблата, увеличены до 1,0×1,5 см, при натуживании выпадают из анального канала, вправляются самостоятельно. Слизистая над геморроидальными узлами с эрозиями, контактно кровоточит.
12
Пациентка Г. была обследована согласно установленным стандартам. В общем анализе крови: Нв - 86 г/л, эритроциты - 3,74×10/л, Ht - 34.70%. При колоноскопии органической патологии не выявлено.
Больной Г. был установлен диагноз: хронический геморрой II стадии. Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. В амбулаторных условиях больной было выполнено малоинвазивное лечение хронического геморроя согласно заявленному способу.
Больной Г. накануне вечером и за два часа до операции выполнили микроклизмы «Микролакс». В положении больной на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями перианальную кожу и анальный канал обработали растворами антисептиков. В прямую кишку был введен аноскоп, после чего выполнили дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошили у его основания рассасывающимся шовным материалом Викрил 2-0 Z-образным швом. Склерозирование выполнили препаратом Этоксисклерол, который в дозе 10 мг ввели сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон», производства ООО «НПО «СИМБИТЕК», г. Волгоград, Россия. Ультразвуковое воздействие произвели в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с на каждый геморроидальный узел. После операции в анальный канал больной Г. была введена гемостатическая губка.
В послеоперационном периоде болевого синдрома не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания выявлено не было.
Пример 2: пациент К., 34 лет, обратился в ГАУ РО «ОКДЦ» с жалобами на выделение алой крови, выпадение геморроидальных узлов при акте дефекации, постоянный дискомфорт в заднем проходе.
При осмотре перианальной области: кожа не изменена, свищевые отверстия не определяются. Наружные геморроидальные узлы не увеличены. Анус сомкнут. При пальцевом осмотре прямой кишки - тонус сфинктера обычный. Ампула пустая, нависания стенок нет, слизистая эластичная, подвижная. Внутренние геморроидальные узлы типично расположены на 3, 7, 11 часах условного циферблата, увеличены до 1,5×2,0 см, при натуживании выпадают из анального канала на 3 и 7 часах, вправляются при ручном пособии. Слизистая над геморроидальными узлами с эрозиями, контактно не кровоточит.
12
Пациент К. был обследован согласно установленным стандартам. В общем анализе крови: Нв - 145 г/л, эритроциты - 4,49×10/л, Ht - 41.60%. При колоноскопии органической патологии не выявлено.
Больному К. был установлен диагноз: хронический геморрой III стадии и в амбулаторных условиях выполнено малоинвазивное лечение хронического геморроя согласно заявленному способу.
Больному К. накануне вечером и за два часа до операции выполнили микроклизмы «Микролакс». В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями перианальную кожу и анальный канал обработали растворами антисептиков. В прямую кишку был введен аноскоп, после чего выполнили дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошили у его основания рассасывающимся шовным материалом Викрил 2-0 Z-образным швом. Склерозирование выполнили препаратом Этоксисклерол, который в дозе 10 мг ввели сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон», производства ООО «НПО «СИМБИТЕК», г. Волгоград, Россия. Ультразвуковое воздействие произвели в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с на каждый геморроидальный узел. После операции в анальный канал больному К. была введена гемостатическая губка.
В послеоперационном периоде болевого синдрома не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания выявлено не было.
Пример 3: пациент Д., 42 лет, обратился в ГАУ РО «ОКДЦ» с жалобами на обильное выделение алой крови, выпадение геморроидальных узлов при акте дефекации, слабость, недомогание.
При осмотре перианальной области: кожа не изменена, свищевые отверстия не определяются. Наружные геморроидальные узлы спавшиеся в виде бахромок. Анус сомкнут. При пальцевом осмотре прямой кишки - тонус сфинктера обычный. Ампула пустая, нависания стенок нет, слизистая эластичная, подвижная. Внутренние геморроидальные узлы типично расположены на 3, 7, 11 часах условного циферблата, увеличены до 2,0×2,5 см, при натуживании выпадают из анального канала на 7, 11 часах, вправляются при ручном пособии. Слизистая над геморроидальными узлами со сливными эрозиями, контактно резко кровоточит.
12
Пациент Д. был госпитализирован, обследован. В общем анализе крови: Нв - 57 г/л, эритроциты - 2,98×10/л, Ht - 19.30%. При колоноскопии органической патологии не выявлено.
Больному Д. был установлен диагноз: хронический геморрой III стадии, рецидивирующие геморроидальные кровотечения. Осложнение: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Больному Д. выполнено малоинвазивное лечение хронического геморроя согласно заявленному способу.
Больному Д. накануне вечером и за два часа до операции выполнили микроклизмы «Микролакс». В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями перианальную кожу и анальный канал обработали растворами антисептиков. В прямую кишку был введен аноскоп, после чего выполнили дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошили у его основания рассасывающимся шовным материалом Викрил 2-0 Z-образным швом. Склерозирование выполнили препаратом Этоксисклерол, который в дозе 15 мг ввели сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон», производства ООО «НПО «СИМБИТЕК», г. Волгоград, Россия. Ультразвуковое воздействие произвели в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с, на каждый геморроидальный узел. После операции в анальный канал больному Д. была введена гемостатическая губка и назначена антианемическая терапия.
В послеоперационном периоде болевого синдрома не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания выявлено не было.
Пример 4: пациент Ж., 56 лет, обратился в ГАУ РО «ОКДЦ» с жалобами на выделение алой крови, выпадение геморроидальных узлов при акте дефекации, слабость.
При осмотре перианальной области: кожа не изменена. Свищевые отверстия не определяются. Наружные геморроидальные узлы спавшиеся в виде бахромок. Анус сомкнут. При пальцевом осмотре прямой кишки - тонус сфинктера обычный. Ампула пустая, нависания стенок нет, слизистая эластичная, подвижная. Внутренние геморроидальные узлы типично расположены на 3, 7, 11 часах условного циферблата, увеличены до 2,5×3,0 см, при натуживании выпадают из анального канала на 3, 7 часах, частично вправляются при ручном пособии. Слизистая над геморроидальными узлами с эрозиями, контактно незначительно кровоточит.
12
Пациент Ж. был госпитализирован, обследован. В общем анализе крови: Нв - 79 г/л, эритроциты - 3,74×10/л, Ht - 27.40%. При колоноскопии - признаки хронического колита.
Больному Ж. установлен диагноз: хронический геморрой IV стадии. Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. Больному Ж. было выполнено малоинвазивное лечение хронического геморроя согласно заявленному способу.
Больному Ж. накануне вечером и за два часа до операции выполнили микроклизмы «Микролакс». В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями перианальную кожу и анальный канал обработали растворами антисептиков. В прямую кишку был введен аноскоп, после чего выполнили дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошили у его основания рассасывающимся шовным материалом Викрил 2-0 Z-образным швом. Склерозирование выполнили препаратом Этоксисклерол, который в дозе 20 мг ввели сначала в «сосудистую ножку», затем в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон», производства ООО «НПО «СИМБИТЕК», г. Волгоград, Россия. Ультразвуковое воздействие произвели в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. и времени ультразвукового воздействия инструмента «игла специализированная», равного 20 с, на каждый геморроидальный узел. После операции в анальный канал больному Ж. была введена гемостатическая губка.
В послеоперационном периоде болевого синдрома не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания выявлено не было.
Согласно заявленному способу, в условиях ГАУ РО «ОКДЦ» нами было проведено лечение 38 больных (21 женщина, 17 мужчин в возрасте от 24 до 78 лет) с хроническим геморроем II-IV стадии, как с осложнениями (кровотечением, легкой и среднетяжелой анемией), так и без них. 10 больных было с хроническим геморроем II стадии, 16 больных - с хроническим геморроем III стадии, 12 больных - с хроническим геморроем IV стадии.
В послеоперационном периоде ни у одного из 38 больных болевой синдром не возникал. В группе больных с хроническим геморроем II стадии рецидивов заболевания не было. У 1 больного (6,2%) с хроническим геморроем III стадии, в послеоперационном периоде отмечался рецидив заболевания. У 2 больных (16,7%) с хроническим геморроем IV стадии в отдаленном послеоперационном периоде отмечался рецидив заболевания.
Нами был проведен ретроспективный анализ 52 историй болезней больных (29 женщин, 23 мужчин в возрасте от 22 до 77 лет) с хроническим геморроем II-IV стадии, которым в ГАУ РО «ОКДЦ» и в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета было выполнено малоинвазивное лечение хронического геморроя согласно прототипу. 13 больных - с хроническим геморроем II стадии, 22 больных - с хроническим геморроем III стадии, 17 больных - с хроническим геморроем IV стадии. Анализ показал, что у 2 больных (15,4%) с хроническим геморроем II стадии, у 4 больных (18,2%) с хроническим геморроем III стадии и у 6 больных (35,3%) с хроническим геморроем IV стадии имел место послеоперационный болевой синдром. У 1 пациента (7,7%) с хроническим геморроем II стадии, у 5 пациентов (22,7%) с хроническим геморроем III стадии и у 4 пациентов (23,5%) с хроническим геморроем IV стадии - рецидив заболевания.
Таким образом, предлагаемый способ малоинвазивного лечения хронического геморроя высокоэффективен, позволяет исключить послеоперационный болевой синдром и существенно снизить количество рецидивов заболевания.