СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD FROM EARLY DIAGNOSTICS OF POLYORGAN INSUFFICIENCY IN PATIENTS AFTER ABDOMINAL SURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и хирургии.
Полиорганная недостаточность - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, характеризующаяся недостаточностью двух и более функциональных систем, когда требуется их искусственное замещение. Развивается в результате утяжеления какой-либо патологии (острые заболевания, травмы, острые отравления).
2
2
Известна методика клинической и лабораторной оценки органной дисфункции при развитии синдрома системного воспалительного ответа [1]. Параметры органной дисфункции включают: артериальную гипоксемию (PaO/TiO <300 мм рт.ст.), острую олигурию (диурез <0,5 мл/кг/час или мочевина плазмы ≥45 ммоль/л по крайней мере за последних 2 часа), креатинин >2,0 мг/дл, коагуляционные нарушения (MHO >1,5 или АЧТВ >60 с), тромбоцитопению (<100000 тромбоцитов в мкл), гипербилирубинемию (плазменный общий билирубин >35 ммоль/л), недостаточную перфузию тканей (гиперлактатемия >3 ммоль/л, снижение капиллярного наполнения или неравномерность окраски кожных покровов), гемодинамическую недостаточность (артериальная гипотензия: систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., среднее артериальное давление <70 мм рт.ст. или снижение систолического артериального давления >40 мм рт.ст. у взрослых или артериальное давление <2 стандартных отклонений ниже возрастной нормы).
Недостатком является то, что данный метод диагностирует уже развившуюся полиорганную недостаточность и не позволяет ее спрогнозировать.
Существуют также клинико-лабораторные шкалы оценки тяжести состояния и прогноза хирургических больных [2]. Многоступенчатые системы оценки состояния пациента и прогноза исхода заболевания: система APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) I, II, III, система SUPPORT, система HIS (Hannover Intensive Score), система хирургической оценки POSSUM (Physologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity), упрощенная шкала оценки острых физиологических изменений SAPS (Simplified Acute Physiology Score) I и II, система оценки уровня тяжести заболевания Sickness Score, быстрая шкала оценки острых физиологических нарушений RAPS (Rapid Acute Physiology Score). Шкалы оценки выраженности моно- и полиорганной недостаточности: шкала оценки органной недостаточности SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), шкала оценки полиорганной недостаточности Гориса MOFSG (Multiple Organ Failure Score of Goris), логистическая система оценки органной дисфункции LODS (Logistic Organ Dysfunction System), шкала полиорганной дисфункции MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), шкала оценки органной дисфункции OFC (Organ Failure Score), шкала оценки полиорганной недостаточности Трана MOFST (Multiple Organ Failure Score of Iran), система оценки полиорганной недостаточности по М.И. Прудкову с соавт. с расчетом индекса полиорганной дисфункции (ИПД). Позднее были разработаны компьютерные программы для расчета количества баллов по различным шкалам, что позволило оптимизировать процесс расчетов и существенно сократить их время [2].
Недостатками данных методов является необходимость выполнения большого количества лабораторных исследований, что требует наличия сложного оборудования и больших материальных затрат, а также проведения математических расчетов.
Известен способ прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной терапии [3], в котором проводят исследование системы гемостаза больного до и после лечебного воздействия. При этом определяют диаметр тромбоцитов и количество активированных тромбоцитов, и при уменьшении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-12% от показателей до воздействия при одновременном снижении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 10% прогнозируют благоприятный исход полиорганной недостаточности. При увеличении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-20% при одновременном увеличении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 15% прогнозируют необратимое развитие полиорганной недостаточности.
Однако данный способ может применяться только у тех больных, у которых при лечении применяют методы экстракорпоральной терапии.
Имеется способ прогнозирования степени риска развития респираторного дистресс-синдрома взрослых и полиорганной недостаточности у пациента с морбидным ожирением [4], при котором выявляют факторы риска и определяют соответствующие им балльные коэффициенты в соответствии с таблицей описания, рассчитывают коэффициент p по формуле:
p=(1-P)*100%,
где Р - произведение значений балльных коэффициентов всех выявленных факторов риска, и при значении p<10% прогнозируют низкую, при значении 10%<p<30% - среднюю, при значении 30%<p<60% - высокую, а при значении p>60% - облигатную степень риска развития респираторного дистресс-синдрома взрослых и полиорганной недостаточности у пациента с морбидным ожирением.
Однако данный способ также может применяться только у пациентов с морбидным ожирением.
Наиболее близким к настоящему изобретению является способ определения течения пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1), при проведении интенсивной терапии [5], согласно которому определяют в крови больного количество общего холестерина и при снижении его до менее 3 ммоль/л устанавливают тяжелое течение пневмонии.
Технической задачей, для решения которой направлено настоящее изобретение является создание более простого и экспрессного метода прогнозирования полиорганной недостаточности у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств.
Указанная задача достигается тем, что в способе прогнозирования полиорганной недостаточности у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств определяют в крови уровень общего холестерина и, согласно изобретению при снижении уровня общего холестерина в первые, вторые и третьи сутки после операции меньше 3,4 ммоль/л констатируют высокий риск развития полиорганной недостаточности. При нарастании в динамике уровня общего холестерина констатируют снижение риска развития полиорганной недостаточности, при снижении в динамике уровня общего холестерина либо при сохраняющемся низком уровне общего холестерина констатируют увеличение риска развития полиорганной недостаточности. Время от получения образца крови пациента до получения результата риска развития органной недостаточности составляет менее 60 минут. Объем крови взятой для исследования составляет от 100 мкл до 200 мкл.
В публикациях последних лет усилился интерес к биомаркерам полиорганной недостаточности. Рядом авторов показана связь между нарушением жирового обмена и развитием признаков полиорганной дисфункции у пациентов с перитонитом [6], пневмонией [7]. Установлено, что у пациентов с тяжелым сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности отмечается снижение уровня холестерина в сыворотке крови [8, 9], что гипохолестеринемия у хирургических больных является предиктором повышенной летальности [10, 11].
Нами предложена гипотеза, что уровень общего холестерина является критерием прогнозирования полиорганной недостаточности у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств.
Для проверки данной гипотезы нами проведено обследование 63 пациентов: 37 мужчин и 27 женщин, средний возраст 55,9±16,4 лет, масса тела 80,7±16,4 кг, рост 164,7±4,7 см, которым выполнялись абдоминальные хирургические вмешательства продолжительностью 77,2±40,7 минут в условиях общей анестезии. Обследуемые были разделены на две группы: первая группа (n=31) - пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились признаки полиорганной недостаточности; вторая группа (n=33) - пациенты, у которых в послеоперационном периоде признаков полиорганной недостаточности не отмечалось. Группы не различались по полу, возрасту, массе тела, росту, сопутствующей патологии, объему и продолжительности хирургических вмешательств (p>0,05).
Забор венозной крови для исследования общего холестерина выполняли на четырех этапах: 1-й этап - в день операции до ее начала; 2-й этап - первые сутки после операции; 3-й этап - вторые сутки после операции; 4-й этап - третьи сутки после операции. Цельную кровь набирали у пациентов натощак, в период с 8.00 до 9.00, из периферической вены, в которую не проводилась инфузионная терапия. Анализ выполняли в течение 1 часа после забора крови. Определение холестерина производили с помощью биохимического анализатора AU 680 (Beckman Coulter, США), использовали ферментативный метод. Перед проведением проб прибор калибровали с помощью наборов системного калибратора, контроль качества выполняли с помощью контрольных сывороток.
Статистическую обработку результатов выполняли с использованием программы Statistica 7.0. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Для сравнения групп применяли критерий Манна-Уитни, для сравнения этапов - критерий Вилкоксона, для множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Статистически значимые отличия определяли при p<0,05.
Средние значения уровня общего холестерина для каждого этапа и результаты статистической обработки данных представлены в таблице 1.
* - статистически значимые отличия этапа 1 vs. 2, 3,4 (критерий Вилкоксона, p<0,05);
# - статистически значимые отличия группы 1 vs. 2 (критерий Манна-Уитни, p<0,001).
Пороговый уровень общего холестерина для пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств, у которых развились признаки полиорганной недостаточности, находился в пределах 95% процентильного интервала значений и составил 3,4 ммоль/л.
Таким образом, у пациентов в первые, вторые и третьи сутки после абдоминального хирургического вмешательства определяют в крови уровень общего холестерина и при снижении его меньше 3,4 ммоль/л прогнозируют высокий риск развития полиорганной недостаточности.
Использование данного способа подтверждается конкретными примерами:
Пример 1
Больной С., 65 лет, поступил в УЗ «Могилевская областная больница 11.08.2015 г. Клинический диагноз: Острый тяжелый панкреатит. Инфицированный панкреонекроз. Некротизирующий парапанкреатит. Оментобурсит. Серозный перитонит. ИБС: атеросклеротический и постинфарктный (2011 г.) кардиосклероз. H1. Сахарный диабет 2 тип, инсулинозависимый. Операция 13.08.2015 г: Верхнесрединная лапаротомия. Вскрытие оментобурсита. Некрсеквестрэктомия. Дренирование сальниковой сумки. Оментобурсостомия. Дренирование брюшной полости.
У пациента отмечался низкий уровень общего холестерина. Развилась полиорганная недостаточность. 16.08.2015 г. консилиум выставил диагноз: Синдром системного воспалительного ответа. Синдром полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, энтеральная, синдром цитолиза, лимфопения.
Пример 2
Больной Г., 56 лет, поступил в УЗ «Могилевская областная больница 4.07.2015 г. Клинический диагноз: Ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Некроз поперечной ободочной кишки. Эмпиема плевры слева. Операции: 7.07.2015 г. Лапаротомия, спленэктомия, резекция поперечной ободочной кишки с анастамозом «конец в конец». Торакотомия, ушивание дефекта диафрагмы. 19.08.2015 г. Релапаротомия I. Вскрытие абсцессов брюшной полости.
У пациента после перенесенных двух операций отмечалось снижение уровня общего холестерина, существовал высокий риск развития полиорганной недостаточности, что подтверждается оценкой по шкале APACHE III. Однако в динамике отмечено повышение общего холестерина. Полиорганная недостаточность не развилась.
Пример 3
Больная М., 83 года, поступила в УЗ «Могилевская областная больница 8.02.2015 г. Клинический диагноз: Прободная язва задней стенки желудка. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. H1. Операция 10.07.2015 г: Лапаротомия. Ушивание прободной язвы желудка. Санация и дренирование брюшной полости.
Несмотря на тяжесть состояния пациентки и повышенное количество баллов по шкале APACHE III, что было обусловлено возрастом 83 года и наличием прободной язвы желудка, у нее сохранялся высокий уровень холестерина. Полиорганная недостаточность не развилась.
Пример 4
Больной М., 44 года, поступил в УЗ «Могилевская областная больница 10.01.2015 г. Клинический диагноз: Хронический панкреатит, обострение. Операция 21.01.2015 г: Верхне-срединная лапаротомия. Вскрытие и дренирование кисты поджелудочной железы.
Состояние пациента обычное послеоперационное. Полиорганная недостаточность не развилась.
Разработанный нами способ прогнозирования полиорганной недостаточности у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств имеет преимущества. Он позволяет прогнозировать полиорганную недостаточность у пациентов, что дает возможность своевременно назначить необходимое лечение. Данный способ прост и не требует проведения большого количества лабораторных исследований.
Источники информации
1. Levy М.М., Fink М.Р., Marshall J.C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference // Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31. - P. 1250-1256.
2. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завала H.B., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / Ю.М. Гаин, Г.Я. Хулуп, Н.В. Завала, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан - Минск, 2005. - 299 с., ил.
3. Патент 2377566 Российской Федерации, МПК G01N 33/49, опубликовано: 27.12.2009. Способ прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной терапии / Василенко И.А., Кошелев Р.В., Волгина Ю.Д., Фомин A.M., Метелин В.Б.; Патентообладатель: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) - №2008134067/15, заявл. 20.08.2008 // Бюллетень изобретения №36/2009.
4. Патент 19344 Республики Беларусь, МПК C1 А61В 5/00, опубликовано: 30.12.2013. Способ прогнозирования степени риска развития респираторного дистресс-синдрома взрослых и полиорганной недостаточности у пациента с морбидным ожирением / Давидович В.В, Прасмыцкий О.Т., Богдан В.Г, Грачев С.С.; Патентообладатели: Давидович В.В, Прасмыцкий О.Т., Богдан В.Г, Грачев С.С.- а 20120771, заявл. 17.05.2012 // Aфiцыйны бюлетэнь №4/2015.
5. Патент 18290 Республики Беларусь, МПК CI G01N 33/50, опубликовано: 30.06.2014. Способ определения течения пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1), при проведении интенсивной терапии / Марочков А.В., Кохан З.В., Акулич Н.В.; Патентообладатели: Марочков А.В., Кохан З.В., Акулич Н.В. - а 20100802, заявл. 24.05.2010 // Aфiцыйны бюлетэнь №3/2014. - прототип.
6. Илюкевич Г.В., Канус И.И., Хулуп Г.Я. Особенности нарушения метаболизма липидов и возможность их коррекции у больных с распространенным перитонитом // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №3. - С. 83-87.
7. Светлицкая О.И., Канус И.И. Респираторная поддержка у пациентов с острым повреждением легких // Новости хирургии. - 2014. - Том 22. - №4. - С. 474-480.
8. Липницкий А.Л., Марочков А.В., Морозов Д.П., Акулич Н.В., Жилинский Д.А., Шваленок В.В. Прогностическая ценность уровня холестерина у больных в критическом состоянии // Здравоохранение. - 2012. - №1. - С. 8-11.
9. Leardi S., Altilia F., Delmonaco S., Cianca G., Pietroletti R., Simi M. Blood levels of cholesterol and postoperative septic complications // Ann Ital Chir. - 2000. - Vol. 71. - №2. - P. 233-237.
10. Biller K., Fae P., Germann R., Drexel H., Walli A.K., Fraunberger P. Cholesterol rather than procalcitonin or C-reactive protein predicts mortality in patients with infection // Shock. - 2014. - Vol. 42. - №2. - P. 129-132.
11. Fraunberger P., Nagel D., Walli A.K., Seidel D. Serum cholesterol and mortality in patients with multiple organ failure // Crit Care Med. - 2000. - Vol. 28. - №10. - P. 3574-3575.