Применение вазоактивных препаратов при септическом шоке

Таблица4- Динамика ЧСС на этапах исследования

Исследуемые группы 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

1 группа 87 ± 2,1 96 ± 3,4 95 ± 2,6 93 ± 3,1 92 ± 2,2

2 группа 88 ± 2,1 95 ± 3,2 91 ± 2,2 93 ± 2,3 90 ± 2,2

Во время операции во второй группе не испытывали никаких неприятных болевых ощущений все пациенты, незначительная тактильная чувствительность сохранялась у 13 пациентов (40%).

В раннем послеоперационном периоде (2-4 часа после операции) в первой группе у всех пациентов отмечалась болевая симптоматика в области послеоперационной раны, оцененная в 4 и 5 баллов, тогда как во второй группе практически у всех пациентов не отмечалось никаких болевых ощущений. Более того следует отметить тот факт, что 6 пациентов (19%) в течении 10-12 часов после операции не требовали никакого дополнительного обезболивания. Наиболее вероятное объяснение этому в низком пороге болевой чувствительности или замедленном метаболизме применявшегося препарата. Заключение

ТВА + ИВЛ как метод анестезии зарекомендовал себя как самый простой (относительно) и наиболее универсальный метод анестезии. Но вместе с тем, никуда не деться от побочных эффектов и отрицательного влияния общей анестезии, мышечных релаксантов, принудительной вентиляции легких. Кроме того, скорость восстановления сознания и самостоятельного дыхания напрямую связана с депрессивным влиянием наркозных препаратов на ЦНС и длительность раннего восстановительного периода требует дополнительных затрат как со стороны «человеческого фактора», так и материально-технического обеспечения.

В этом плане продленная эпидуральная анестезия может считаться анестезией выбора при анестезиологическом

обеспечении травматичных ортопедических операций при условии строгого соблюдения методики анестезии и всех необходимых требований к применяемому инструментарию и лекарственным препаратам.

Литература

1. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. - 2001.- V.93.- P.853-858.

2. Connolly D . Ortopaedic anaesthesia . // Anaesthesia . -2003.- V .58.- P .1189-1193.

3. Parker M., Handoll H., Griffiths R. Anesthesia for hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2001.

4. Акулов М.С., Беляков В.А., Максимов Г.А., Беляков К.В., Таранюк А.В. Особенности течения спинальной анестезии у травматолого-ортопедических больных молодого и среднего возраста в зависимости от дозы местного анестетика.// Всероссийский съезд: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ».2006.С.55.

5. Овечкин А.М., Бастрикин С. Ю., Волна А.А. Оценка изменений центральной гемодинамики при различных вариантах анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.//Вестник интенсивной терапии.-2005.-№5.-С.181-184.

6. Регионарная анестезия и лечение боли. //Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., с.221-229

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Нургалиева К.С.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ОКБ г. Атырау

Резюме Смертность от сепсиса составляет более 210 000 случаев в год. Несмотря на достаточный уровень инфузионной терапии, неравномерное распределение кровотока может привести к дисбалансу между доставкой кислорода и потреблением, что приводит к тканевой гипоксии, шок, и, если не принять своевременно меры, смерть. Терапия, включающая катехоламины и вазопрессоры, инотропные и сосудорасширяющие средства, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребления кислорода может улучшить результаты лечения даже при применение кристаллоидных инфузионных сред

Ключевые слова сепсис, шок, вазопрессоры, кардиотоники

APPLICATION OF VASOACTIVE DRUGS IN SEPTIC SHOCK

Nurgalyeva K.S. KazNMU

Abstract Mortality from sepsis is more than 210,000 cases per year. Despite a sufficient level of infusion therapy, the uneven distribution of blood flow can lead to an imbalance between oxygen delivery and consumption, which leads to tissue hypoxia, shock, and if you do not take action in a timely manner, and death. Vasoactive therapies including catecholamine and noncatecholamine vasopressors,

ionotropes, and vasodilating agents aimed at restoring perfusion and normalizing oxygen consumption have improved outcomes in patients with persistent shock despite crystalloid resuscitation.

Keywords sepsis, shock, vazopressors, cardio tonics

СЕПТИКАЛЫК ШОК КЕЗ1НДЕ ТAMЫPFA ЭСЕР1 БАР ДЭРМЕКТЕРД1 КОЛДAНУ

Нургалиева К.С.

Tyüíh Жылда сепсистен 21О ООО астам нау^астар кeзiн жумады. Инфузиялыщ емдеудщ керект децгейде жYргенiне ^арамастан ^ан агымыньщ бiркелкi тарамаганынан оттегi тасымалдау мен тутыну арасында тепетендiк бузылганы тшдт гипоксия немесе мYлдем eлiмге экелу мYмкiн. Катехоламин, вазопрессор, инотропты жэне тамырсозушы дэрмектердi кристаллоидты инфузиялыщ орталарды ^уйганда да ^олдану ^ан мен ^амтамасыз ету жэне оттегi тутынуды жа^сартуга мYмкiндiк тугызады ТYЙiндi сездер сепсис, шок, вазопрессорлар, кардиотониктер

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире в среднем регистрируется более 75О ООО случаев сепсиса в год, из которых практически одна треть заканчивается летальным исходом. Четкое определение сепсиса, этиологических факторов, ответным реакциям организма, изменения в органах-мишенях и многое другое позволяет сегодня лучше понимать патофизиологию компенсаторно-приспособительных механизмов и направленность таргетной терапии. Общеизвестно, что сепсис и септический шок развиваются в случае, когда инфекционный компонент или медиаторы воспаления приводят к нарушению кровообращения, в том числе периферической вазодилятации, снижению

артериального давления, депрессии миокарда и уменьшению внутрисосудистого объема или циркулирующего объема ОЦК. Даже в случае адекватной инфузионной терапии неравномерное распределение кровотока может привести к выраженному дисбалансу между доставкой кислорода и его потреблением, что служить причиной развития тяжелой тканевой гипоксии, усугублению тяжести шока и смерти пациента. Медикаментозная поддержка катехоламинами, вазопрессорами и инотропными препаратами на фоне адекватной инфузионной терапии в целом повышает результативность лечения и увеличивает шансы на благоприятный прогноз у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Включение в комплексную интенсивную терапию нетрадиционных вазоактивных препаратов, таких как прямые или косвенные донаторы азота может улучшить гемодинамический профиль пациента с сепсисом.

Катехоламиновые вазопрессоры и инотропные препараты

Основная цель интенсивной терапии у пациентов с сепсисом - это восстановление тканевой перфузии, улучшение кислородного режима организма и нормализация клеточного метаболизма. Практика показывает, что не всегда удается с помощью только инфузионной терапии восстановить адекватный

тканевой кровоток и артериальное давление. Как правило необходимо увеличивать среднее артериальное давление, сердечный выброс (ударный и минутный объемы сердца) и доставку кислорода. Хотя большинство из препаратов этой группы обладают способностью снижать органный кровоток за счет своего сосудосуживающего действия, адекватность и целесообразность их применения зависит от соотношения между увеличением среднего системного кровотока и непосредственного влияния на капиллярное звено сосудистой системы.

Адреномиметики. Действие катехоламиновых вазопрессоров определяется их сродством к трем основным типам адренергических рецепторов: альфа-адренергическим (а-1,2), бета-адренергическим (в-1,2) и дофаминергическим рецепторам ^А1-5).

Альфа-1 адренергические рецепторы находятся в пре- и постсинаптической области нервных окончаний, находящихся на клетках гладкой мускулатуры сосудов и в меньшем количестве на клетках миокарда. Активация а-рецепторов, находящихся на сосудах в системном кровотоке приводит к сужению сосудов и повышению артериального давления. Однако этой действие при септическом шоке не всегда проявляется в нужной степени, более того может не иметь никакого результата. Govier в своих наблюдениях отметил, что стимуляция а-адренорецепторов сердца характеризуется медленным началом действия, длительным увеличением инотропного состояния и таким образом влиять на состояние гемодинамики.

в-рецепторы расположены преимущественно в миоцитах и глакомышечных клетках бронхов и бронхиол. Их стимуляция приводит к положительному инотропному и хронотропному эффекту миокарда с расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов.

Дофаминовые рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов почек, чревного сплетения, коронарных и церебральных сосудов и при их стимуляции происходит торможение высвобождения норадреналина из синаптических нервных окончаний. Активация этих рецепторов также приводит к вазодилатации в конкретной сосудистой области.

Действие всех катехоламиновых вазопрессоров осуществляется посредством различных типов G-белков во внутриклеточном пространстве. Связывание агониста а-адренорецепторов приводит к активации фосфолипазы, выработке инозитол трифосфата и диацилглицерола, что в свою очередь вызывает внутриклеточное высвобождение кальция, что в результате приводит к мышечному сокращению. Передача сигнала от в- и дофаминовых рецепторов также приводит к увеличению активности аденилциклазы с последующим инфлюксом кальция в клетку и, соответственно, мышечному сокращению. Нормальное функционирование этих механизмов при сепсисе может быть нарушено, следствием чего является резистентная гипотония, нередкая у такой категории пациентов. Кроме того, Sibbald и его коллеги сообщили об уменьшении реактивной способности а-адренорецепторов на введение адренергических вазоконстрикторов из-за снижения плотности количества рецепторов в сосудистой стенке периферических

артерий и капилляров при длительной гиперкатехоламинемии, как реактивной, так и вследствие их длительного применения [1].

Норадреналин. Является мощным

адреномиметиком, причем активность в большей мере проявляется в стимуляции а-адренорецепторов и обладает способностью повышать артериальное давление без инфузионной поддержки. Сравнительные исследования показывают, что норадреналин имеет сопоставим с другими катехоламинами в плане увеличения среднего артериального давления, потребности в кислороде и доставке последнего тканям и клеткам, но в то же время по сравнению с дофамином более существенно улучшает гемодинамические показатели. Мартин и др. в сравнительном рандомизированном исследовании показали, что у пациентов с сепсисом в 93% случаев удалось достичь нормализации среднего артериального давления при дозировке 1,5±1,2 мкг/кг/мин, тогда как у пациентов, получавших дофамин аналогичный эффект наблюдался при применении дофамина в дозировке 10-25 мкг/кг/мин только в 31% случаев [2,3]. Кроме того норадреналин оказывался эффективным в тех случаях, когда другие прессорные амины были неэффективны. В последнем исследовании отмечено, что применение норадреналина у пациентов с септическим шоком привело к снижению показателя смертности [4]. Также отмечено увеличение диуреза и клиренса креатинина при применении норадреналина. Хотя механизм данного явления не до конца понятен, предполагается что данный эффект связан с вазоконстрикцией эфферентных артериол в клубочках почек, что приводит к увеличению фильтрации. Рекомендуемые дозировки норадреналина при шоке - 0,01 - 5 мкг/кг/мин с титровкой скорости введения в зависимости от реакции со стороны артериального давления и тканевой перфузии.

Допамин. Допамин - непосредственный предшественник норадреналина и адреналина, обладает менее выраженным адренергическим эффектом, но в то же время считается достаточно эффективным в плане повышения системного артериального давления. В малых дозах (0-5 мг/кг/мин) расширяет сосуды почек и брыжейки, за счет чего повышается почечный кровоток и клиренс растворенных веществ. Несмотря на это в работе Белломе и соавт. отмечено, что при применении допамина в малых дозах не способствует клинически значимой защиты почек у пациентов с сепсисом [5].

В средних дозах (5-10 мг/кг/мин) стимулируя в-адренорецепторы обусловливает положительный инотропный и хронотропный эффект, но несмотря на то, что среднее артериальное давление повышается до 15%, у пациентов развивается компенсаторная тахикардия, что приводит к вариациям с дозировкой или отмены препарата. При высоких дозировках (более 10 мг/кг/мин) происходит стимуляция а-адренорецепторов, что приводит к системной вазоконстрикции. Словом, дофамин может является препаратов выбора для поддержки гемодинамики у пациентов с сепсисом или септическим шоком, но отсутствие доказательных подтверждений его эффективности и побочные эффекты ограничивают его применение у данной категории пациентов.

Адреналин - неспецифический адреномиметик, стимулирующий альфа- и бета- адренорецепторы. Его действие проявляется в повышении артериального давления у пациентов с шоком. В дозировке 1-10 мкг/кг/мин артериальное давление повышается преимущественно за счет увеличения сердечного индекса и ударного объема [6,7]. DeBacker и его коллеги также отметили, что сердечный индекс более существенно увеличивался при применении адреналина (4.1 л/мин/м2), чем допамина или норадреналина (3.1 и 2.9 л/мин/м2 соответственно)^]. Однако, в связи с компенсаторной тахикардией при применении адреналина возрастает потребление кислорода и снижение перфузии внутренних органов. Вследствие этого, несмотря на способность адреналина увеличивать среднее артериальное давление у больных с сепсисом, использование его в качестве препарата первой линии спорно.

Добутамин активизирует тонус бета-адренорецепторов, что проявляется положительным ионотропным и хронотропным эффектом на сердце. У септических больных с устойчиво низким насыщением кислородом крови добавление добутамина улучшило результаты лечения. Добавление добутамина приводит к увеличению сердечного индекса и системного артериального давления и уменьшает конечно-диастолический объем. Таким образом, в периоды, когда потребление кислорода зависит от общего содержания кислорода (например, периоды гипотонии, связанные с низким сердечным выбросом) подключение инотропов может повысить артериальное давление и тканевую перфузию. Добутамину характерно неравномерное влияние на уровень артериального давления, но у пациентов с сепсисом и низким сердечным выбросом существенно улучшить сердечный выброс возможно в дозах от 5 до 12 мкг / к / мин. Кроме того, Duranteau и его коллеги обнаружили, что добавление добутамина к норадреналину улучшило состояние перфузии слизистой оболочки желудка (локальная доставка кислорода)[9].

Заключение. Лечение вазопрессорами, включающая катехоламины, инотропные препараты и сосудосуживающими препаратами, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребление кислорода может улучшить результаты лечения больных с сепсисом даже несмотря на качество проводимой инфузионной терапии. Неотложные мероприятия направленные на восстановление микроциркуляции либо через изменение системы гемостаза, за счет перераспределения кровотока или путем активации эфферентной вагусной системы - все это должно дополняться своевременным подключением вазоактивных препаратов в достаточной адекватной и, в то же время безопасной дозировке.

Литература

1. Sibbald WJ, Fox G, Martin C. Abnormalities of vascular reactivity in the sepsis syndrome. Chest 1991;100:155S-159S

2. Redl-Wenzl EM, Armbruster C, Edelman G, et al. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states. Intensive Care Med 1993;19:151-154

3. Martin C, Eon B, Saux P, et al. Renal effects of norepinephrine used to treat septic shock patients. Crit Care Med 1990;18:282-285

4. Martin C, Vivand X, Leone M, Thiron X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000;28:2758-2765

5. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial. Australian and New Aealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-2143

6. Wilson W, Lipman J, Scribante J, et al. Septic shock: does adrenaline have a role as a first-line inotropic agent? Anaesth Intensive Care 1992;20:470-474

7. Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR. Adrenaline in the treatment of septic shock: Effects on hemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991;17:36-39

8. DeBacker D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of doapamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-1667

9. Duranteau J, Sitbon P, Teboul JL, et al. Effects of epinephrine, norepinephrine, or the combination of norepinephrine on gastric mucosa in septic shock. Crit Care Med 1999;27:893-900

СРАВНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ

ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Плюснин В. В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ГККП Городской родильный дом №1 г. Астана

Резюме Проведение анестезиологического пособия в акушерстве имеет свои особенности, связанные с объемом и характером выполняемых оперативных вмешательств. Соответственно создание надежной и в то же время безопасной анестезиологической защиты представляет определенные трудности. Проведенная работа показывает значимость правильного выбора дозировки для предотвращения отрицательных последствий при операциях кесарево сечение. Ключевые слова общая анестезия, кесарево сечение, тиопентал натрия, гемодинамическая реакция

COMPARISON OF HEMODYNAMIC RESPONSES DURING CAESAREAN SECTION OPERATIONS IN DIFFERENT VARIANTS OF THE INDUCTION OF GENERAL ANESTHESIA

Plusnin V.V. KazNMU

Abstract Conducting anesthesia in obstetrics has the features associated with the volume and nature of surgical interventions. Accordingly, a reliable and safety anesthetic protect has a certain difficulties. This work shows the importance of proper selection dosage to prevent negative consequences for caesarean section.

Keywords general anesthesia, cesarean section, thiopental sodium, hemodynamic response

КЕСАР Т1Л1Г1 ОТАЛАРДА КЕЙ Б1Р БАСТАПКЫ АНЕСТЕЗИЯ ТYРЛЕРIНДЕ ГЕМОДИНАМИКАЛЫК ©ЗГЕР1СТЕРД1 САЛЫСТЫРУ

Плюснин В. В.

ТYйiн Акушерияда анестезиологияльщ жэрдем жYрriзуд¡l^ жасалынатын оталар келемше байланысты ерекш^ю^ бар. Сонды^тан сенiмдi жэне ^аутаз анестезиологиялыщ ^органысты ^амтамасыз ету не бiр

кьинды^тарды тугызады. Кесар ттт оталар кезшде терк нэтиженщ алдын алу Yшiн дэрмек мелшерш дурыс тацдаудыц мацызын керсетедi

ТYйiндi сездер жалпы анестезия, кесар ттт, натрий тиопенталы, гемодинамикалыщ реакция

Акушерская анестезиология, несмотря на однообразие оперативных вмешательств и мероприятий, в последнее время выделилась в особый раздел этой специальности. Заметной тенденцией стало все более широкое применение регионарных методов обезболивания, которое в нашей стране занимает в среднем 35-40 % от общего числа всех анестезиологических пособий при операциях кесарево сечение, причем эти цифры значительно разняться в некоторых регионах. Например, в крупных клинических центрах Астаны и Алматы этот показатель достигает 6070%. Но в то же время никто не отбрасывает со счетов общую анестезию, так как существует целый ряд показаний к общему обезболиванию и ряд противопоказаний к регионарной анестезии, в том числе отказ пациентки от проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Самыми распространенными недостатками общей анестезии в акушерстве являются, во-первых, поверхностный характер обезболивания на первом этапе операции, который не исключает сохранение элементов сознания у матери до момента извлечения плода и различной степени выраженности гемодинамическая реакция на индукцию и интубацию трахеи. Это напрямую связано с особенностями анестезии при операции кесарево сечение, которые ограничивают дозировку наркозных препаратов и отказ от применения наркотических препаратов до пересечения пуповины. В