СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С БОЛЕВЫМ КОРЕШКОВЫМ СИНДРОМОМ
METHOD OF COUPLING OSTEOCHONDROSIS TREATMENT IN CASES WITH RADICULAR PAIN SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии и неврологии, и может использоваться при лечении больных остеохондрозом различной локализации, в том числе поясничного отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом.
Известны способы лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом, включающие физиотерапевтическое воздействие.
Амплипульстерапия - наиболее распространенный способ лечения, используемый при данной патологии. Способ заключается в воздействии синусоидальными импульсными токами (СМТ) на локальные и рефлекторные области тела человека. СМТ применяют при сильных болях сегментарно и на болевые участки с частотой модуляции 100 Гц, небольшой глубиной модуляции до 50% и небольшой силой тока и длительностью воздействия (до 6 мин). По мере стихания болей переходят к более интенсивному воздействию с частотой модуляции 30 Гц и глубиной модуляции 75-100%, продолжительность воздействия составляет 10-12 мин на поле. Общая продолжительность процедуры составляет до 30 минут, курс 10-15 процедур. (Ясногородский В.Г. Электротерапия.- М.: Медицина, 1987, 240 с.; Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1991. - 320 с.).
По данным авторов заявляемого способа эффективность способа-аналога составляет 90-98% (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. - М.; СПб; СЛП, 1996. - 480 с.).
По результатам наших исследований (Пирогова С. В. Применение амплипульстерапии в реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Матер, н.-практ. конф. 23-29 апр. 2002 г. «Проблемы охраны здоровья насел, и окр. среды» СПб., 2002. С.231-232) эффективность способа аналога составляет 60%, что, по мнению авторов заявляемого способа, связано с воздействием только импульсных токов без дополнительного введения медикаментозных препаратов.
Известны также способы, основанные на криовоздействии. К ним относятся: криоаппликации, криомассаж, проводимый криопакетом, криоорошение газовой смесью, криоакупунктура.
Криоаппликации проводились контактным методом с помощью криопакетов «Cryogel», охлажденных до -10°С, продолжительностью 20 минут (Суздальницкий Р.С., Григорьева В.Д., Чернышев Д.В., Суздальницкий Д.В. // Теория и практика физической культуры. 2000 - №7 - С.14-19). По данным авторов, болевые ощущения уменьшались после проведения процедур на 66,7%, что, по-видимому, связано с монотерапией, без сочетания с другими физиотерапевтическими процедурами и без введения медикаментозных средств с помощью физических методов лечения. Кроме этого, криопакеты используются толщиной 5-30 мм, и они могут оказывать при наложении на кожу механическое давление, что, по мнению авторов заявляемого способа, может приводить к изменению гемо- и термодинамики кожных покровов.
Криомассаж, проводимый криопакетом с охлаждающей смесью, объемом
3
300-500 см, способен аккумулировать холод и позволяет воздействовать температурой (-10)-(-25)°С. Процедуру криомассажа проводили на пояснично-крестцовую зону, живот и на зоны иррадиации боли (нижние конечности), используя приемы массажа (поглаживания, растирания, разминания), в течение 8-15 минут. На каждую зону воздействовали по 3-7 мин, 2 цикла каждый, с интервалом по 2 минуты. Курс 10-12 процедур, проводимых ежедневно (Гусарова С.А., Кузнецов О.Ф., Горбунов Ф.Е., Масловская С.Г. Методические аспекты применения криомассажа у больных, оперированных по поводу дискогенных невропатий. // Вопр. курортол. - 2000. - №4. - с.20-22). Авторами отмечается вазотропное действие данного метода, повышение периферического кровенаполнения, уменьшение интенсивности боли, увеличение подвижности позвоночника в поясничном отделе практически у всех пациентов при использовании вышеописанной методики. Однако, как отмечают авторы метода, адаптация к холоду происходила в течение 30 суток, у некоторых пациентов отмечались обострения хронических заболеваний (пиелонефрит, аднексит), что связано с воздействием на область живота, поясницы. По мнению авторов заявляемого способа, недостатком методики является также использование достаточно ощутимых по весу криопакетов, оказывающих давление на ткани при их воздействии. Отсутствует возможность точного дозирования процедур по температуре воздействия. Кроме этого, не указаны точные достоверные данные в отношении обезболивающего эффекта от применения данной методики, хотя трофический эффект не вызывает сомнения.
Для оказания обезболивающего эффекта применяют локальную криотерапию от аппаратов, действие которых основано на термоэлектрическом эффекте Пельтье в виде криомассажа (методика лабильная) и криоаппликаций или криопунктуры (методика стабильная). В частности, проводили криомассаж криотерапевтической головкой от аппарата Kryotur 600 (Германия). Воздействие проводили на паравертебральные зоны и зоны иррадиации болей. Число полей 3-6. Температура
(-6)-(-8)°С, продолжительность воздействия 5-10 минут на одно поле, общая продолжительность до 20 минут на одну процедуру. Курс в среднем составлял 10 процедур, проводимых ежедневно. В результате лечения клиническое улучшение наступило у 56% больных, по данным электронейромиографии (ЭНМГ) в 48% случаях (Шиман А.Г., Александров М.В., Пирогова С.В. Использование аппаратной локальной криотерапии в лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. - В кн.: Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада. / Сб. научн. трудов. СПб, 2003. С.59-60). С помощью данного аппарата может достигаться кратковременное и точечное действие температурой до -36°С или длительное воздействие умеренно низких температур до -10°С. Недостатком использования аппарата является контактность проведения методик, а также малый размер криоиндуктора.
Криоорошение проводят с использованием сухого охлажденного воздуха экстремальных температур -30°С-60°С от установки КриоДжет (Германия) на соответствующие сегменты позвоночника по стабильной, лабильной или комбинированной методике, направление воздушного потока с расстояния 2-15 см, продолжительностью воздействия 3-10 минут в зависимости от выбранной методики. Курс - 10-15 процедур. По данным авторов эффективность заявляемого способа лечения с использованием локальной воздушной криотерапии составляет 94-100% (Миронов С.П., Самков А.С., Косов И.С. Воздушная локальная криотерапия при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника в Сб. статей под ред. Портнова В.В Общая и локальная воздушная криотерапия. - Москва. - 2005. С.23-28). Однако несмотря на положительную динамику клиники заболевания в виде уменьшения болей и облегчения выполнения физических упражнений большинство пациентов испытывали во время проведения процедур неприятные ощущения в виде «глубокого» жжения и ломоты. Необходима предварительная подготовка аппарата перед работой (работает в режиме ожидания в течение 15-20 минут, после чего готов к эксплуатации), что сказывается на уменьшении пропускной способности пациентов.
Криоакупунктура проводилась в виде накожных криоаппликаций и криоорошений как методика рефлексотерапии при лечении болевых синдромов у пациентов с остеохондрозом позвоночника. При этом методе применялась криотерапия с глубоким охлаждением до (-140)-(-196)°С путем точечного воздействия на дермотомы в зонах ирритации задних корешков спинного мозга: вдоль позвоночника по паравертебральным точкам, точкам Гара и Шюделя, а также на кожу надплечий, лопаток, ягодиц, конечностей (точки Валле, Лазорева, Лапинского) и по проекции магистральных нервных стволов. Криоаппликаций проводились контактным методом с помощью криозонда с диаметром 6 мм при экспозиции воздействия 5-10 сек. Количество точек воздействия варьировалось от 8 до 20, количество процедур от 2-6. При повторных курсах процедуры проводились с 3-6-дневным перерывом. Криоорошение проводили с помощью специального аппарата, в котором под давлением находится жидкий азот. Струя парожидкостной смеси азота направляется на необходимые точки, захватывая в диаметре до 5 мм дерматома. Время воздействия на одну точку 3-8 сек. При такой экспозиции возникает гиперемия, которая в течение 2-3 часов уменьшается в размерах до 0,3-0,4 см. Количество точек воздействия варьировало от 8 до 40, количество сеансов от 2 до 6. При повторных курсах процедуры проводили с 3-6-дневным интервалом между ними. В последующие дни на этих участках развиваются зоны гиперпигментации, удерживающиеся на протяжении нескольких месяцев (Скляренко Е.Т., Тарабанова Л.В., Пашков Е.П. Криотерапия при болевых синдромах, связанных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - №10 - С.28-30). По данным авторов значительное улучшение в виде снятия болевого синдрома, улучшения микроциркуляции, подвижности позвоночника наступило у 48% больных, улучшение у 50%, ухудшения не отмечено. Однако полученный эффект был не всегда стоек и достаточно выражен, отмечался в основном у лиц молодого возраста и с небольшой давностью заболевания, что, по-видимому, связано с воздействием рефлексотерапии на рефлекторные болевые синдромы у пациентов на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Кроме этого, как побочный эффект от лечения отмечалось наличие у некоторых пациентов в месте криовоздействий участков гиперемии, удерживающихся до нескольких месяцев, и/или отека с развитием пузырей, после вскрытия которых образовывались участки некрозов с медленной регенерацией, вскрывшиеся пузыри могут служить местом присоединения вторичной инфекции. Данные проявления криотерапии вышеописанным способом нивелируют или значительно снижают ощущения субъективного улучшения у больных.
Несмотря на положительную динамику лечения при использовании вышеперечисленных методик криотерапии в большинстве случаев наблюдалось локальное переохлаждение в виде отморожения, сопровождающееся традиционными клиническими проявлениями, что связано с изменением биохимических процессов в этих зонах, что, в свою очередь, приводило к изменению состояния рецепторного аппарата и поддерживало стабильность развившихся вегетативных реакций.
2
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, заключающийся в применении локальной криотерапии в сочетании с амплипульсфорезом новокаина. Криотерапия осуществлялась от аппарата Kryotur 600 (Германия), лекарственный электрофорез от аппарата Поток-1 (Россия). Локальная криотерапия проводилась в зонах наибольшей болезненности: на поясничный отдел позвоночника паравертебрально и на одну из конечностей, по ходу вовлеченных в патологический процесс спинномозговых корешков. В острый период с целью снижения болей воздействие осуществлялось охлаждающей головкой по лабильной методике температурой -5°С, длительностью 5 минут на одно поле, общее время процедуры до 20 мин. По мере уменьшения болевого синдрома температура повышается до (+6)-(+7)°С. Лекарственный электрофорез с новокаином применяется после проведения криотерапии без временного интервала. Использовались прокладки площадью по 200 см, при этом прокладку, смоченную 2% раствором новокаина, располагали в зонах наибольшей болезненности, на поясничную область и по задне-наружной поверхности бедра и голени на стороне корешкового синдрома. Сила тока дозировалась по ощущениям пациента и составляла 10-15 мА, продолжительность воздействия 15 минут на одну процедуру. На курс назначалось 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
По окончании курса лечения улучшение клинической картины заболевания выявлено в 72% случаев, электромиографические показатели улучшились в 64% случаев (Шиман А.Г., Чернышев A.M., Шоферова С.Д., Пирогова С.В., Ашурова С.Н Применение локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении больных ОХ поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. - В кн.: Актуальн. вопросы вн. болезней / Сб. научн. трудов. Матер. итогов, конф. каф. вн. волезней №2 поев. 95-летию д.м.н. А.А.Кедрову. СПб, 2002 С.120-121).
Способ является недостаточно эффективным, так как лечение проводили в виде короткого по продолжительности криовоздействия (5 минут на одно поле), недостаточного для достижения выраженного анальгетического эффекта. Амплипульсфорез новокаина осуществляли на несколько полей последовательно, что требует 2-3-кратного перекладывания электродов с прокладками, дополнительно временных затрат медсестры на укладку и фиксирование электродов при проведении процедуры. Лекарственный препарат новокаин при сильно выраженном болевом синдроме оказывает недостаточное анальгетическое действие, нередко встречаются аллергические реакции на введение препарата.
Техническим результатом изобретения является уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничной области, а также упрощение процедуры амплипульсфореза при лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом.
Технический результат достигается тем, что на фоне традиционного медикаментозного лечения осуществляют физиотерапевтическое воздействие, заключающееся в последовательном криовоздействии и амплипульсфорезе на область поясничного отдела позвоночника паравертебрально на места повышенной болезненности и на одну из нижних конечностей по ходу вовлеченных в патологический процесс спинномозговых корешков. Криовоздействие осуществляют непрерывно при температуре (-6)-(-12)°С продолжительностью 5-12 мин на одно поле. При проведении амплипульсфореза применяют раствор мильгаммы, при этом анод располагают на поясничной области, а раздвоенный катод - на задне-наружных поверхностях бедра и голени.
1
6
12
Препарат мильгамма выпускается в двух формах: в виде драже для перорального приема и раствора для внутримышечного введения, зарегистрирован и внесен в государственный реестр лекарственных средств за № П N012551/02 от 03.11.2006, разрешен для выпуска в установленном порядке в обращение в соответствии с решением о государственной регистрации (состав: лидокаин, витамины B, B, B). Применяют препарат мильгамма в виде: драже 3 раза в день по 1 шт. во время еды не менее 3 недель, оптимально 6 недель, при необходимости - до 3 месяцев, в виде раствора для инъекций при острых болях по 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5-7 дней с последующим переходом на 2-3 инъекции в неделю или пероральный прием драже.
Неизвестно использование препарата мильгамма при амплипульсфорезе.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Локальную криотерапию проводят пациентам в физиологическом положении лежа на животе или на боку непосредственно на кожу на зоны наибольшей болезненности: на поясничный отдел позвоночника паравертебрально и на одну или обе нижние конечности, по ходу вовлеченных в патологический процесс спинномозговых корешков. Для криотерапии нами использовался аппарат Kryotur 600 (Германия). В острый период с целью снижения болей проводят воздействие охлаждающей головкой по стабильно-лабильной методике температурой (-6)-(-12)°С, длительностью 5-12 минут на одно поле в зависимости от остроты процесса (чем острее выражен болевой синдром, тем продолжительнее процедура), общее время процедуры до 24 мин. Амплипульсфорез мильгаммы проводят после криотерапии без временного промежутка. Используют прокладки площадью по 100 см, при этом прокладку, смоченную раствором мильгаммы (расход препарата 1 ампула - 2,0 мл на процедуру при выраженном болевом синдроме и 1,0 мл при подостром течении процесса), располагают в зонах наибольшей болезненности, на поясничную область. Данный электрод подключают к положительному полюсу аппарата серии «Амплипульс» (ОАО «Импульс», Россия) - анод. Раздвоенный электрод (катод) располагают на задне-наружных поверхностях бедра и голени на стороне корешкового синдрома. Устанавливают параметры амплипульстерапии: режим выпрямленный род работы III (ПН) и IV (ПЧ), частота модуляции (ЧМ) в зависимости от выраженности болевого синдрома 100-150 Гц, глубина модуляции 0-25% в начале курса лечения и ЧМ 70-80 Гц, глубина модуляции 25-50% во второй половине курса лечения по мере стихания болей, продолжительность воздействия составляет по 5 минут на род работы. Силу тока дозируют по ощущениям пациента до выраженной, но безболезненной вибрации, и она составляет в среднем 10-25 мА. Общая продолжительность процедуры составляет 20-30 мин. На курс назначается 10-12 процедур.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
1) температурный режим при криовоздействии - (-6)-(-12)°С; продолжительность - в 5-12 мин;
2) применение раствора мильгаммы при проведении амплипульсфореза;
3) расположение анода и катода при проведении амплипульсфореза - анод располагают на поясничной области, а раздвоенный катод - на задне-наружных поверхностях бедра и голени.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом:
1. Криовоздействие, осуществляемое при выбранных параметрах температурного режима - (-6)-(-12)°С и временного промежутка в 5-12 мин, оказывает более эффективное действие по сравнению с прототипом.
2. Введение препарата мильгамма с помощью амплипульсфореза оказывает более адекватное выраженное обезболивающее и трофическое действие по сравнению со способом-прототипом, то есть с новокаином.
3. Использование только одного расположения электродов при применении методики амплипульсфореза позволяет снизить электрическую нагрузку на пациента, уменьшить временные затраты на укладку и фиксирование электродов, использовать меньшее количество гидрофильных прокладок, требующих предстерилизационной обработки и стерилизации, или одноразовых электродов, снижая материальные затраты на процедуру, а также упрощая ее проведение.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет по сравнению с прототипом эффективнее уменьшить болевой синдром и увеличить объем движений в поясничной области. Использование только одного расположения электродов при проведении амплипульсфореза упрощает проведение процедуры.
Примеры из клинической практики
Пример 1. И/б №16739. Больная Д., 43 г, ст. лаборант.
Поступила в клинику 24.11.05. Жалобы на сильные боли тянущего характера в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу по заднебоковой поверхности, усиливающиеся при ходьбе и наклонах туловища.
3
4
Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной с 1987 г., когда впервые возникли боли в поясничном отделе позвоночника после неудачного поворота туловища. Лечилась амбулаторно с временными улучшениями, оперирована по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника L-L в 1987 г. Данное обострение возникло после физической нагрузки.
Объективно. Нормостенического телосложения, кожные покровы и слизистая обычной окраски и влажности, лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в мин, границы сердца увеличены влево на 1 см, приглушены, патологических шумов нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание, пальпация живота безболезненная, физиологические отправления в норме.
4
5
1
5
1
Неврологический статус. В сознании, ориентирована в месте, времени и пространстве. Перкуссия черепа б/болезненна. Обоняние не нарушено. Поля зрения ориентировочным методом не ограничены. Лицо симметричное. Глазные щели, зрачки D=S, фотореакции живые, равномерные. Подвижность глазных яблок не ограничена, нистагма, диплопии нет. Чувствительных нарушений на лице не предъявляет. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Надбровные, корнеальные рефлексы сохранены, D=S. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Речевых нарушений нет. Агнозии, апраксии нет. Сглажен поясничный лордоз, отмечается сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника при сгибании и разгибании. Болезненность при пальпации точек Валле и в области межостистых промежутков на уровнях L, L-S, напряжение паравертебральных мышц на поясничном уровне. Тонус мышц в конечностях сохранен, силовых парезов нет. Глубокие рефлексы с верхних конечностей живые, D=S; коленные - снижены D≤S, рефлексы с ахилловых сухожилий D<S. Патологических рефлексов нет. Симптом Ласега справа положительный с<35°. Суставно-мышечное чувство сохранено. Предъявляет гипестезию на правой ноге по корешковому типу L-S. Координационные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива.
5
1
Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника: правосторонний сколиоз, субхондральный склероз замыкающих пластинок с наличием краевых костных разрастаний, смотрящих в просвет спинномозгового канала на уровне L-S. Спондилоартроз. Сужение и деформация межпозвонковых отверстий на этом же уровне.
4
1
5
1
МРТ поясничного отдела: физиологический лордоз выпрямлен, высота межпозвоночных дисков L-S снижена, дорзальная диффузная грыжа диска L-S=0,5 см, компримирующая дуральный мешок и распространяющаяся в оба межпозвоночных отверстия, больше справа признаки дистрофических изменений в телах позвонков.
Электронейромиография (ЭНМГ) от 21.10.05. Возможный частичный блок проведения по правому малоберцовому нерву на голени, скорость проведения импульсов (СПИ) - в пределах нормы, значительно снижена амплитуда М-ответа с m. extensor digitorum brevis dextra. Амплитуда F-волн при стимуляции правого малоберцового нерва не превышает уровня фонового шума. Блоков проведения по левому малоберцовому нерву дистальнее подколенной ямки - не выявлено, СПИ - в пределах нормы, амплитуда М-ответа с m. extensor digitorum brevis sinistra - на нижней границе нормы. При стимуляции левого малоберцового нерва - значительно увеличено число блоков F-волн, минимальная латентность F-волн - на верхней границе нормы. При стимуляции обоих большеберцовых нервов - легко увеличено число блоков F-волн, минимальная латентность F-волн - на верхней границе нормы, увеличена хронодисперсия F-волн (в большей степени слева).
При стимуляции икроножных нервов - СПИ и параметры невральных потенциалов находятся в пределах нормы.
Амплитуда Н-рефлексов с обеих сторон не превышает уровня фонового шума.
Заключение: дисфункция проведения на уровне корешков (в большей степени задних) L5-S1 с обеих сторон. Возможный частичный блок проведения по правому малоберцовому нерву на голени.
ЭНМГ от 22.12.05. В динамике - увеличилась амплитуда М-ответа с m. extensor digitorum brevis с обеих сторон при стимуляции малоберцовых нервов, но сохраняется возможный частичный блок проведения по правому малоберцовому нерву на голени.
Увеличилась амплитуда невральных потенциалов при стимуляции обоих икроножных нервов.
При стимуляции правого малоберцового нерва стали регистрироваться F-волны, но число их блоков, минимальная латентность и хронодисперсия - увеличены.
При стимуляции левого малоберцового нерва - сохраняется увеличенное число блоков F-волн, но уменьшилась их минимальная латентность и хронодисперсия.
При стимуляции обоих большеберцовых нервов - значительно уменьшилось число блоков F-волн. Несколько уменьшилась минимальная латентность F-волн при стимуляции правого большеберцового нерва, несколько уменьшилась хронодисперсия F-волн при стимуляции левого малоберцового нерва.
В остальном - результаты остаются ЭНМГ без динамики.
Заключение - полученные ЭНМГ данные при повторном исследовании указывают на улучшение проведения на уровне корешков L5-S1 с обеих сторон. Увеличение амплитуд невральных потенциалов икроножных нервов и амплитуд М-ответов с мышц стоп отражает улучшение состояния аксонов моторных и сенсорных нервов ног.
Реовазография сосудов нижних конечностей 12.10.05. Признаки увеличения тонуса артерий среднего и мелкого калибра правой голени и стопы. Правое бедро: пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калибра значительно повышен (скорость быстрого кровенаполнения (СБКН) < нижней границы на - 8,9%), тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно повышен, эластичные свойства артерий в норме, венозный отток не изменен. Правая стопа: пульсовое кровенаполнение незначительно снижено (амплитуда реограммы (АРГ) нижней границы < на -2,4%), тонус артерий крупного калибра умеренно повышен (СБКН < нижней границы на -29,5%), тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно повышен (скорость медленного кровенаполнения (СМКН) < нижней границы на -35,0%), эластичные свойства артерий незначительно снижены (МУ > верхней границы на 4,5%), венозный отток не изменен.
Реовазография (РВГ) сосудов нижних конечностей 22.11.05 в динамике. Правое бедро: пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калибра значительно снижен (СБКН > верхней границы на 50,9%), тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен (СМКН > верхней границы на 4,8%), эластичные свойства артерий умеренно повышены (модуль упругости венозных стенок сосудов (МУ) < нижней границы на -22,6%), венозный отток не изменен. Правая стопа: пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калибра незначительно снижен (СБКН > верхней границы на 1,3%), тонус артерий среднего и мелкого калибра в норме, эластичные свойства артерий незначительно повышены (МУ < нижней границы на -17,3%), венозный отток не изменен.
5
1
Диагноз. Распространенные дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез), осложненные грыжеобразованием. Вертеброгенная радикулопатия L-S справа с болевым синдромом.
Проведено лечение заявляемым способом на фоне традиционной медикаментозной терапии: мидокалм 50 мг 2 раза в день; пироксикам 20 мг 1 раз в день; раствор амбене 3,0 внутримышечно через день; раствор никотиновой кислоты 1% по схеме №10 внутримышечно; растворы: эуфилина 2,4%-10,0, магния сульфата 25%-10,0, анальгина 50%-4,0, димедрола 1%-2,0, новокаина 0,5%-10,0, натрий хлора 0,9%-200,0 внутривенно капельно №5.
В результате лечения сочетанным методом криотерапии и амплипульсфореза раствором мильгаммы наблюдалось улучшение в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома, увеличение подвижности в поясничном отделе позвоночника наступило с 4 процедуры. По данным ЭНМГ и РВГ конечностей также отмечается положительная динамика в результате лечения. По данным опросников качество жизни улучшилось, уменьшился болевой синдром, увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника.
Жалоб к моменту выписки не предъявляет.
Пример 2. И/б №8493. Больная И., 44 лет, мастер.
Поступила в клинику 17.05.05. Жалобы на интенсивные мучительные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ягодичную и аногенитальную области, а также по задне-наружной поверхности левой ноги до уровня края стопы и IV-V пальцев.
Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника после подъема тяжести, за последний месяц боли усилились, стали «отдавать» в левую ногу, появилась и нарастала слабость в левой ноге, в связи с чем госпитализирована.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение: анталгическая поза. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, тургор сохранен. Лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, АД 125/80 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в мин, границы сердца не увеличены, тоны ритмичные, патологических шумов нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, пальпация живота безболезненная, физиологические отправления в норме.
5
1
Неврологический статус. В сознании, ориентирована в месте, времени и пространстве. Перкуссия черепа безболезненна. Обоняние не нарушено. Поля зрения ориентировочным методом не ограничены. Лицо симметричное. Глазные щели, зрачки D=S, фотореакции живые, равномерные. Подвижность глазных яблок не ограничена. Нистагма, диплопии нет. Чувствительных нарушений на лице нет. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Надбровные, корнеальные рефлексы сохранены, D=S. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Речевых нарушений нет. Агнозии, апраксии нет. Сглажен поясничный лордоз, левосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника, усилен грудной кифоз. Сгибание в поясничном отделе невозможно, ограничение подвижности позвоночника связано с резким усилением болей. Болезненность при пальпации межостистых промежутков, паравертебральных точек L-S, точек Валле слева. Длинные мышцы спины напряжены, болезненны при пальпации. Гипотония ягодичных мышц, икроножных мышц слева, парез разгибателей левой стопы 4 балла. Глубокие рефлексы с верхних конечностей - средней живости D=S, коленные S≤D, рефлексы с ахилловых сухожилий слева отсутствуют. Патологических рефлексов нет. Симптом Ласега - слева с<20°, справа с<50°. Суставно-мышечное чувство сохранено. Предъявляет гипестезию по задне-наружной поверхности левой ноги. Похолодание левой стопы. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива.
3
4
4
5
4
5
4
1
Rg пояснично-крестцового отдела позвоночника: признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненных грыжеобразованием на уровне L-L, L-L с компрессией дурального пространства L-L. Спондилоартроз L-S. Сужение и деформация межпозвонковых отверстий на этом же уровне.
4
5
4
5
4
5
3
4
4
5
5
1
4
5
3
4
4
5
4
5
4
1
МРТ поясничного отдела: Левосторонний сколиоз с вершиной на уровне L-L. Высота дисков L-L снижена, образуя заднемедиальную грыжу, резко суживающую просвет спинномозгового канала и сдавливающую проходящие корешки. Задняя продольная связка на уровне L-L разволокнена, подсвязочное пространство расширено, имеет неоднородный сигнал за счет наличия реактивных отечных и фиброзных изменений, заднемедиальная грыжа дисков L-L размером 4 мм, компремирующая переднюю дуральную камеру. В сегментах, L-L, L-S определяется сужение суставных щелей межпозвонковых суставов, понижение сигнала от субхондральных отделов суставных отростков, повышение сигнала от суставной щели левого сустава L-L за счет наличия в нем выпота. Магнитно-резонансные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненных грыжеобразованием дисков L-L, L-L с компрессией дурального пространства L-L. Спондилоартроз L-S. Сакральные периневральные кисты.
ЭНМГ от 19.05.05. При стимуляции малоберцовых нервов - параметры М-ответов с m. extensor digitorum brevis, СПИ - в пределах нормы.
При стимуляции икроножных нервов - амплитуды невральных потенциалов и СПИ - в пределах нормы. F-волны при стимуляции малоберцового нерва слева не оценить из-за низкой амплитуды. В остальном - параметры F-волн в пределах нормы. Латентность Н-рефлекса слева легко превышает аналогичный показатель справа. Снижено соотношение амплитуд Н-рефлекс/М-ответ слева.
Заключение: дисфункция проведения на уровне корешков L5-S1, слева.
ЭНМГ от 26.05.05. В динамике - уменьшилась хронодисперсия F-волн при стимуляции обоих большеберцовых и малоберцовых нервов, преимущественно за счет снижения максимальной латентности F-волн. Уменьшилась латентность Н-рефлекса слева, увеличилась величина соотношения амплитуд Н-рефлекс/М-ответ с обеих сторон. В остальном - без динамики.
Заключение: полученные данные указывают на улучшение проведения на уровне корешков L5-S1 с обеих сторон.
Реовазография сосудов нижних конечностей 30.05.05. Признаки умеренного уменьшения магистрального кровотока в сосудах левого бедра и стопы. Левое бедро: пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калибра значительно снижен (СБКН > верхней границы на 50,9%), тонус артерий среднего и мелкого калибра в норме, эластичные свойства артерий в норме, венозный отток (ВО) незначительно затруднен (ВО > верхней границы на 3,3%). Левая стопа: пульсовое кровенаполнение незначительно повышено, тонус артерий крупного калибра умеренно снижен (СБКН > верхней границы на 47,6%), тонус артерий среднего и мелкого калибра в норме, эластичные свойства артерий в норме, венозный отток не изменен (ВО < нижней границы на 13,5%).
Реовазография сосудов нижних конечностей 28.06.05 Левое бедро: пульсовое кровенаполнение значительно повышено (АРГ > верхней границы на 102,3%), тонус артерий крупного калибра в норме, тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно повышен, эластичные свойства артерий в норме, венозный отток не изменен. Левая стопа: пульсовое кровенаполнение незначительно понижено (АРГ нижней границы < на -5,4%), тонус артерий крупного калибра в норме, тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно повышен, эластичные свойства артерий незначительно повышены (МУ < нижней границы на -3,4%), венозный отток не изменен (ВО< нижней границы на 58,0%).
3
4
4
5
4
5
Диагноз: Распространенные дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника, осложненные грыжеобразованием (дисков L-L, L-L). Радикулоишемия L-L слева с выраженным болевым синдромом.
Проведено лечение заявляемым способом на фоне традиционной медикаментозной терапии: сирдалуд 4 мг 2 раза в день, трентал 100 мг 3 раза в день, свечи дикловит 2 раза в сутки, внутривенно струйно фуросемид 40 мг; капельно растворы: натрий хлора 0,9%-200,0, новокаина 2%-30,0, димедрола 2,0, дексаметазона 0,016; растворы: баралгина 5,0, реланиума 2,0, дексазона 0,004, новокаина 0,25%-50,0, глюкозы 5%-200,0 внутривенно капельно №5, раствор никотиновой кислоты 1% по схеме №10 внутримышечно.
В результате лечения заявляемым способом наблюдалось улучшение в виде уменьшения болей, уменьшение мышечного напряжения, увеличение подвижности в поясничном отделе позвоночника наступило с 8 процедуры. По данным ЭНМГ и реографии сосудов нижних конечностей также отмечается положительная динамика в результате лечения. Боли к моменту выписки уменьшились, улучшилось общее состояние.
Было обследовано и проведено лечение 30 больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом в возрасте от 20 до 70 лет (19 мужчин и 11 женщин). Пациентам проводилось лечение по заявляемому способу. На курс лечения назначалось в среднем 10 процедур, проводимых ежедневно.
Методы исследования включали в себя оценку объективных (неврологическое и инструментальное обследования, использование методов функциональной диагностики) и субъективных показателей (заполнение различных опросников и специальных шкал). Нами использовались методики оценки всесторонних проблем пациента, включающие изучение движений туловища и конечностей, оценки силы, тонуса мышц, рефлексов, симптомов выпадения и натяжения корешков, болезненности в точках пальпации, нарушения чувствительности, а также психологические тесты и оценочные шкалы качества жизни пациентов. В результате лечения положительная динамика клинических показателей (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, улучшение сна, эмоционального состояния) наблюдалась у 23 человек (88,8%). По данным ЭНМГ показатели нормализовалась или улучшалась у 21 больных (80,7%). Болевой синдром в заявляемом способе уменьшался, в среднем, начиная с 2-4 процедуры.
Контроль составила группа из 26 человек с данным заболеванием, получающих физиотерапевтическое лечение с помощью локальной криотерапии в сочетании с амплипульсфорезом новокаина. При использовании способа-прототипа по окончании курса лечения улучшение клинической картины заболевания выявлено в 72% случаев, электромиографические показатели нормализовались и улучшились в 64% случаев (Шиман А.Г., Чернышев A.M., Шоферова С.Д., Пирогова С.В., Ашурова С.Н Применение локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении больных ОХ поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. - В кн.: Актуальн. вопросы вн. болезней / Сб. научн. трудов. Матер. итогов, конф. каф. вн. болезней №2 поев. 95-летию д.м.н. А.А.Кедрову. СПб, 2002 С.120-121). Болевой синдром в способе-прототипе уменьшался, в среднем, начиная с 6-8 процедуры.
Для доказательства эффективности заявляемого способа по сравнению со способом-прототипом приводим также сравнительные данные по результатам заполнения опросников:
Заявляемый способ:
Пациентка - Больная Д., 43 года, поступила в клинику 24.11.05, И/б №16739. В результате лечения уменьшение болей в поясничной области отмечалось со 2 процедуры, увеличение подвижности в позвоночнике с 3 процедуры. После лечения боли отсутствовали.
Динамика показателей по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), заполняемой самим пациентом. При этом минимальное значение признака соответствует - 0, максимальное - 100.
1. Степень выраженности боли: до лечения - 90, после лечения - 0.
2. Степень выраженности ограничения подвижности позвоночника: до лечения - 70, после лечения - 0.
По данным опросника Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» отмечает 14 утверждений из 18 как положительные, после лечения - 0.
Способ-прототип:
Пациентка С., 55 лет, поступила в клинику 27.01.05, № И/б 1554. В результате лечения уменьшение болей в поясничной области отмечалось с 5 процедуры, увеличение подвижности в позвоночнике - с 6 процедуры. После лечения боли сохранялись.
Динамика показателей по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), заполняемой самим пациентом. При этом минимальное значение признака соответствует - 0, максимальное - 100:
1. Степень выраженности боли: до лечения - 70, после лечения - 30.
2. Степень выраженности ограничения подвижности позвоночника: до лечения - 70, после лечения - 20.
По данным опросника Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» отмечает 15 утверждений из 18 как положительные, после лечения - 6.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом по сравнению со способом-прототипом эффективнее снижает болевой синдром и увеличивает объем движений в поясничной области, а также упрощает проведение амплипульсфореза.