Системный суицидологический учет: первичная документация

стирована приступообразная шизофрения. Преобладали пациенты с хроническим гепатитом С, который был верифицирован у 86 больных, что составило 77% от всей выборки. Гепатит В имели 19 пациентов (17%), меньший вес пришелся на сочетанную форму гепатита В+С - 7 (6,0%). В группе сравнения из 52 участников 54,0% составляли женщины (n=28), 46% - мужчины (n=24). Возраст больных составил от 18 до 64 лет (средний возраст 40,53±13,01 года). Диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения имели 35 пациентов (67,3%), с непрерывным типом течения - 11 больных (21,2%), у 6 (11,5%) диагностирована приступообразная шизофрения.

При сравнении показателей качества жизни с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия между группами по субсферам «Способность выполнять повседневные дела» (U=2233,0; Z=-2,4; p<0,05) и «Личные отношения» (U=2338,0; Z=-2,03; p<0,05). Данные показатели были достоверно ниже у пациентов основной группы.

При расчете коэффициента корреляции Спирме-на в основной группе была обнаружена достоверная (p<0,01) отрицательная корреляционная связь между общим количеством госпитализаций и специфической субсферой личных отношений. В группе сравнения отрицательная корреляционная связь была выявлена между общим количеством госпитализаций и специфической субсферой способности к работе, а также длительностью заболевания и субсферами способности к работе и возможности для отдыха и развлечения. Полученные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии длительного стажа заболевания на трудоспособность и адаптацию пациентов, страдающих шизофренией. В основной группе были обнаружены достоверные (p < 0,01) отрицательные корреляционные связи суммы негативных синдромов (по шкале PANSS) при поступлении с такими субсферами качества жизни, как познавательные функции, способность выполнять повседневные дела, способности к работе, практической социальной поддержки, возможность для отдыха и развлечений, ориентировка в себе и окружающей действительности. Статистически значимые отрицательные связи были выявлены между суммой общих психопатологических синдромов и следующими субсферами: способность к работе и возможность для отдыха и развлечений и их использование. При выявлении взаимосвязей суммы негативных синдромов при выписке с показателями качества жизни обнаружены достоверные (p < 0,01) отрицательные корреляции с субсферами способности к работе и практической социальной поддержки. Также были обнаружены отрицательные корреляционные связи между суммой общих психопатологических синдромов при выписке и субсферами положительных эмоций, способности к работе, личных отношений и практической социальной поддержки. В группе сравнения обнаружена достоверная (p<0,01) отрицательная корреляция между суммой негативных синдромов при выписке и субсферой способности к работе, а также суммой общих психопатологических синдромов при выписке и субсферой переживаний, связанных с общением.

Выводы. Результаты исследования позволяют говорить о достоверно более низком качестве жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, по сравнению с больными, не имеющими сопутствующего поражения печени. При этом значительную роль играет негативная симптоматика, отрицательно воздействующая на многие сферы психической жизни больных. Продуктивная симптоматика, как и наличие нежелательных лекарственных реакций и выраженность синдрома цитолиза, практически не влияет на основные показатели качества жизни пациентов.

СИСТЕМНЫЙ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКИЙ УЧЕТ: ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

П.Б. Зотов, Н.А. Ряхина Е.В. Родяшин, И.Н. Габсалямов

Тюменская ГМА, Россия Департамент ЗО Тюменской области Тюменская ОКПБ, ОЛПБ, Россия

Обоснована необходимость учета суицидальных действий (попыток и завершенных суицидов). Предложена первичная документация учета для реализации программы регистрации в составе суицидологического регистра.

Ключевые слова: суицид, суицидологический учет, суицидологический регистр, суицидальная превенция

В Тюменской области с населением 3,2 млн человек каждый год регистрируется 1100-1200 случаев завершенных суицидов. При этом стандартизованные показатели значительно превышают уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ, как критический (выше 20 случаев на 100000 населения): 2004 г. - 32,1; 2005 г. -34,3; 2006 г. - 28,4;. 2007 г. - 27,6; 2008 - 38,4; 2009 -37,9; 2010 г. - 38,7 на 100000 населения. Такая ситуация в регионе, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств - это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских, психологических факторов [3, 4].

Опыт внедрения мер профилактики самоубийств, предусмотренных Приказом Минздрава №148 от 06.05.1998 г. "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", во многих регионах России, в том числе и в Тюменской области, показал их низкую эффективность. Так как система была рассчитана на оказание помощи «по запросу» - самостоятельное обращение граждан в службу «телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи. Между тем, эффективная работа по превенции суицидов должна опираться на систему активного выявления, регистрации и учета, позволяющей четко определить тот контингент, воздействие на который будет способствовать снижению числа завершенных самоубийств. В первую очередь это лица, совершившие суицидальную попытку и проявляющие внешние признаки повышенной суицидальной готовности (активные суици-

дальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальный шантаж). Коррекционная работа среди этого контингента и является тем ведущим направлением профилактики добровольного ухода из жизни, т.к. известно, что не менее трети лиц, совершивших суицидальную попытку, в последующем ее повторяют [6, 7].

Известно, что действующей системы активному выявлению и регистрации суицидальных действий в настоящее время в России нет. Основной статистический материал по проблеме самоубийства дает лишь показатель общего числа завершенных случаев суицида. Анализ получаемых при этом данных может дать только примерные, общие представления о требуемых мерах профилактики.

Более точную базовую информацию о приоритетных направлениях превентивных мер могли бы дать показатели частоты суицидальных попыток. Однако их число можно назвать только очень приблизительно. Проводимые в литературе данные отдельных научных исследований [1, 8 и др.] свидетельствуют о том, что количество суицидальных попыток может превышать показатель самоубийств в 10-15 раз и выше. То есть, применительно к Тюменской области эта цифра может составлять 1100018000 (!) случаев в год.

Еще менее точны цифры о повозрастном и половом составе этого контингента. Так, средние соотношения 1 к 10-15 в общей популяции, резко изменяются при рассмотрении суицидальной активности в возрастном аспекте. В подростковом периоде это соотношение может достигать 1 к 50-100, а в зрелом и пожилом - до 1 к 2-5 [1, 8]. Так же различается и гендерный показатель. Если среди погибших от суицида соотношение мужчин и женщин обычно составляет 4 к 1, то среди лиц, совершивших суицидальную попытку, напротив, преобладают женщины - до 7075% [1, 4, 5, 7, 8].

Обобщая эти данные, можно сделать вывод о том, что сегодня мы можем только в самых общих чертах указать число и основной контингент, на который должны быть направлены меры суицидальной превенции. При этом и сами меры носят достаточно общий, и, соответственно, малоэффективный характер. Практическим выводом в этих условиях, способным принципиально изменить сложившуюся ситуацию, является создание специализированной системы выявления, регистрации и учета случаев суицидальной активности в регионе - суицидологический регистр [2, 3].

На наш взгляд, основным принципом работы регистра является учет не просто случаев суицидальных действий, а учет и внесение в электронную базу персонифицированных данных, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных суицидальных действий и др. Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистрами различных нозологических форм (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, рассеянный склероз, рак и др.), а так же отдельных режимных контингентов (сотрудники милиции, военные, лица, содержащиеся под стражей

и др.) позволяет оценить их суицидальную активность и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи. Источником информации должны являться лечебно-профилактические учреждения различного уровня, служба «скорой помощи», учреждения системы образования, а так же другие источники (милиция, социальные службы и другие) [2-4].

В настоящее время нами разработана организационная модель системы суицидальной превенции, ведущим элементом которой является Суицидологический регистр, основной целью которого является учет суицидальных попыток и завершенных суицидов в регионе, а так же контроль эффективности проводимых превентивных мероприятий.

Сбор информации в базу данных о суицидальных действиях должен носить системный характер и проводиться из источников различного уровня:

- специализированная система мединформации -системное получение информации из регионального медицинского информационно - аналитического центра (МИАЦ) о случаях завершенных суицидов. Информация включает список суицидентов и весь перечень пунктов, указанных в талоне регистрации смертельного исхода;

- неспециализированная система мединформа-ции - передача медицинскими учреждениями (скорая помощь, стационары, поликлиники и др.) в суицидологический регистр информации о всех попытках и завершенных суицидах, попавших в поле зрения лечебно-профилактического учреждения.

С целью формализации системы регистрации и учета нами была обоснована, разработана и предложена для практического применения первичная документация, которая помимо получения статданных, позволила бы регламентировать необходимый объем работы, требуемой от специалистов всех уровней медицинской помощи.

Первоначальным этапом задействования системы регистрации является заполнения «Талона первичной регистрации суицидальной попытки», который должен оформляться в случае выявления суицидальной попытки или завершенного суицида - врачом / фельдшером любого учреждения здравоохранения, скорой медицинской помощи или представителем других заинтересованных ведомств.

Талон первичной регистрации суицидальной попытки включает следующий пункты, обязательные к заполнению:

Талон первичной регистрации суицидальной попытки

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Телефон.

5. Дата суицидальной попытки.

6. Вид суицидальных действий: отравление, повешение,

самострел, падение с высоты, другое (указать).

7. Место совершения: дома, на работе, в образователь-

ном учреждении, в интернате, на улице, условия ареста, в другом месте (указать где).

8. Характер попытки: демонстративный, шантажный, в

отсутствии (присутствии) других лиц.

9. Совершение попытки: в трезвом состоянии, опьянении (алкогольное / наркотическое).

10. Исход: умер (дата_); живой (ая).

11. В какое ЛПУ направлен (или доставлен).

12. Из какого учреждения поданы сведения.

13. Дата заполнения и передачи талона.

14. Кто заполнил талон (должность, Ф.И.О. и контактный телефон (разборчиво).

Талон уточненной регистрации суицидальной попытки

Часть 1. Заполняется сотрудником Суицидологического регистра.

1. Ф.И.О.:

2. Дата рождения:

3. Адрес регистрации:

4. Телефон:

5. Дата суицидальной попытки:_/_20_г.

6. Вид суицидальных действий: отравление, повешение,

самострел, падение с высоты, другое

7. Место совершения: дома, на работе, в образователь-

ном учреждении, в интернате, на улице, условия ареста, в другом месте

8. Характер попытки: демонстративный, шантажный, в

отсутствии (присутствии) других лиц).

9. Совершение попытки: в трезвом состоянии, опьянении (алкогольное / наркотическое).

10. Исход: умер (дата_); живой (ая ).

11. В какое ЛПУ направлен (доставлен):

12. Из какого учреждения поданы сведения:

13. Дата заполнения и передачи талона:

14. Кто заполнил талон:

Талон передан: / /20.......г. в ЛПУ

для врача-психиатра

Часть 2. Заполняется участковым психиатром.

1. Состоит на учете в ГБУЗ ТО «ОКБП»: нет / да, с

_/_/__ г. Код по МКБ-10

2. Получает психотропную терапию: нет / да, (указать,

что именно)

3. Суицидальные попытки ранее: нет / да, (какие и ко-

гда)

4. Данные осмотра и собеседования: дата / / г.

4.1. Психиатрический диагноз (словами):

4.2. Наркологический анамнез: алкоголизм, наркомании, стаж_лет.

4.3. Мотивы суицидальной попытки

4.4. Получал ли психотерапевтическую помощь после попытки: нет / да

4.5. О совершенной суицидальной попытке: а) [не] сожалеет; б) считает, что поступил правильно; в) сожалеет, что попытка не удалась.

4.6. Сохраняется ли суицидальная настроенность на момент осмотра: а) категорически отрицает; б) не исключает повторные суицидальные действия.

4.7. Характер суицидальной активности в настоящее время: а) демонстративно-шантажный; б) истинный.

5. Социальный статус:

5.1. Холост / не замужем; семья; вдов

5.2. [Не] работает; [не] учится; на пенсии, инвалид; БОМЖ

5.3. Материальное положение: а) хорошее; б) удовлетворительное; в) неудовлетворительное.

6. Наличие соматического заболевания: (указать какого).

7. Рекомендации: а) направлен к психотерапевту; б)

назначена психотропная терапия (амбулаторно); в) нуждается в стационарном лечении.

8. Дата заполнения и возврата талона в регистр:

9. Кто заполнил талон:

10. Катамнез:

После внесения информации, Талон высылается с нарочным в Суицидологический регистр, располагаемый на базе областной психиатрической больницы.

После поступления Талона первичной регистрации в Суицидологический регистр, проходит его регистрация. Сотрудником Суицидологического регистра полученная информация переносится в Талон уточненной регистрации (см. ниже) и передается психиатру по месту прописки суицидента.

Участковый психиатр, получив талон, проверяет по базе данных больных психиатрического профиля, состоял ли данный человек на учете ранее. В обязанности психиатра так же входит посещение суициден-та, осмотр, консультация, предложения по оказанию помощи и рекомендации по направлению к психотерапевту. После этого вся полученная информация вносится врачом-психиатром во вторую половину талона. После заполнения, талон отсылается обратно в методический отдел Суицидологического регистра.

С целью контроля функционирования системы суицидологического учета нами предложен дополнительный «Талон контроля качества заполнения медицинской документации по регистрации суицидальных действий». Данный талон направляется из Суицидологического регистра в адрес лечебно - профилактического учреждения (ЛПУ), оказавшего помощь после совершения суицидальной попытки, но не заполнившего «Талон первичной регистрации суицидальной попытки».

Талон контроля качества заполнения медицинской документации по регистрации суицидальных действий

В Вашем ЛПУ_/_/_20_г.

была оказана помощь Ф.И.О._

после совершения «_»_20_г. суицидальной

попытки.

В соответствии с приказом департамента здравоохранения Тюменской области, на каждый случай суицидальных действий, в ЛПУ заполняется Талон первичной регистрации, с отправкой его в Суицидологический регистр не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным. По результатам данного случая информация из Вашего ЛПУ не была представлена.

Просим заполнить Талон первичной регистрации и объяснить причину незаполнения первичной документации по данному случаю после разбора на ВК.

В ЛПУ после получения «Талона контроля качества» проводится разбор случая на врачебной комиссии с последующим заполнением талона и отправкой его с нарочным в Суицидологический регистр. Одновременно в данном ЛПУ заполняется Талон первичной регистрации. Заполнение данных талонов позволяет обеспечить достаточно полный учет суицидальных действий в регионе.

В целом, обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что проводимые нами мероприятия являются первым системным опытом в нашей стране создания и практического внедрения специализированного суицидологического регистра. Анализ эффективности работы организуемой службы планируется проводить ежеквартально для внесения необходимых коррекционных мероприятий.

Литература:

1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - Том 6, № 4. -С. 14-20.

2. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М. Суицидологический регистр - важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. -2010. - № 1. - С. 8-9.

3. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М., Кузнецов П.В. Проблемы и задачи суицидологического учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 10-11.

4. Зотов П.Б., Уманский С.М., Уманский М.С. и др. Суицидальное поведение в Тюменской области: некоторые эпидемиологические и клинические аспекты // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2. - С. 113-115.

5. Крыжановская Л.А. Особенности суицидального поведения в США // Социальная и клин. психиатрия. - 2000. - № 3. - С. 97-105.

6. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern СЫпа // Crisis. - 2000. - Vol. 21, № 3. - P. 118-121.

7. Bille-Brahe U. et al. A repetition-prediction study on European parasuicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide // Crisis. -1996. - Vol. 17, № 1. - P. 22-31.

8. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. Edition: Second Edition Binding: Paperback Publisher: Beacon Hill Press, 1988. - 151 р.

ОСОБЕННОСТИ ФОБИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ШИЗОТИПИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

А.П. Коцюбинский, Р.Г. Саврасов

НИПНИ им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург E-mail авторов: savrasov2001@mail.ru

Обсессивно-фобическая симптоматика, которой посвящены многие работы отечественных авторов (Дороженок И.Ю., 1999; Ястребов Д.В., 1999; Волель Б.А., 2003), наблюдается, согласно ряду работ, примерно в четверти случаев шизотипических расстройств, достигая 40% у пациентов мужского пола.

Одним из компонентов обсессивно-фобического синдрома являются фобии - навязчивые страхи, необратимо обостряющиеся в определенных ситуациях и не поддающиеся полному логическому объяснению. При шизотипических расстройствах редко встречаются изолированные фобии (то есть ограниченные строго определенными ситуациями), чаще же имеют место так называемые псевдоневротические фобии, которые могут быть объединены «фактором безопасности» (Гомозова А.К., 2010), нацеленным на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей.

На базе отделения внебольничной психиатрии НИПНИ им. В.М. Бехтерева проводился анализ клинических картин пациентов с шизотипическими расстройствами. В результате исследования фобии, выявленные у пациентов, были соотнесены с тремя группами: агорафобия (1), нозофобия (2) и фобии внешней угрозы (3) - мизофобия и социофобия. Помимо этого, в отдельных случаях наблюдалась пана-горафобия, при которой отмечалась трансформация отдельных фобий в единый комплекс, включающий в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга, что приводило к выраженному нарушению адаптации.

Изолированные фобии, имеющиеся у больных шизотипическими расстройствами, практически неотличимы от таковых же при невротических состояниях, но не обнаруживают тенденций к колебаниям интенсивности, характерных для невротических на-вязчивостей. Что касается псевдоневротических фобий, которые наиболее характерны для шизотипиче-ских расстройств, то здесь наблюдалось быстрое «обрастание» фобий другими навязчивостями (особыми системами ритуалов) и появление черт компульсив-ности. Характерно было то, что постепенно ритуалы, направленные на защиту от объектов фобии, занимали ведущее положение в клинической картине, целиком определяя поведение больных. Быстро возникали также реакции избегания (Chambless D., 1989), которые усиливали дезадаптацию пациентов.

Другой наблюдаемой особенностью фобий, как изолированных, так и пседоневротических, при ши-зотипических расстройствах являлось присоединение гетерогенной непсихотической симптоматики: депер-сонализационных переживаний, сенестопатий, сенситивных идей отношения, элементов бредовых идей ущерба, преследования и, в период наибольшей остроты состояния, неразвернутых галлюцинаторных феноменов в виде «навязчивых галлюцинаций» (Seglas J., 1892).