Хронической пародонтит у лиц пожилого и старческого возраста

© ПИНЕЛИС Ю.И., МАЛЕЖИК М.С. — 2009

ХРОНИЧЕСКОЙ ПАРОДОНТИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Ю.И. Пинелис, М.С. Малежик

Резюме: Проведено исследование иммуноглобулинов А, М, G, антител к белкам теплового шока, интерлейкина 8 в ротовой жидкости и плазме у людей пожилого и старческого возраста с хроническим пародонтитом. Полученные данные подтверждают патогенетическую роль иммунных реакций и белков теплового шока в развитии воспалительных заболеваний тканей пародонта и хронизации процесса.

Ключевые слова: белки теплового шока (БТШ), иммунитет, иммуноглобулин, пародонтит.

ROLE OF IMMUNE REACTIONS IN CHRONIC PARODONTITIS IN ELDERLY AND SENILE AGE PERSONS

Y.I. Pinelis, M.S. Malejik

Summary. There has been studied the role of warm shock proteins in development of chronic parodontitis. Immunoglobulin A, M, G, warm shock proteins antibodies, interleikin 8 were studied in saliva in elderly and senile age patients with chronic parodontitis. The received results confirm the pathogenetic role of immune response and warm shock proteins in development of parodontal diseases and chronization process.

Key words: immune reactions, warm shock, chronic parodontitis, elderly and senile age patients.

Развитие хронического пародонтита определяется многими факторами, включая патогенную микрофлору, наличие зубных отложений, особенности питания, травму пародонта, недостаточную функциональную нагрузку зубочелюстной системы и др. [1, 2].

В настоящее время сформировалась концепция, согласно которой полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а воспалительные заболевания являются результатом нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и тканями полости рта [6].

Основное депо патогенной микрофлоры находится в зубной бляшке, примыкающей к эпителию. К ним вырабатывается местная или органная толерантность (МТ). Механизм её возникновения неизвестен, хотя ведущую роль отводят образраспознающим рецепторам (ОРР) эпителиальных клеток [3, 10].

С этих позиций нам импонирует новый аспект этиопа-тогенеза болезней пародонта при участии ОРР [4]. Согласно представленной концепции, воспаление в пародонте начинается со снятия толерантности к нормальной микрофлоре полости рта в результате воздействия на неё неблагоприятных факторов (длительное применение антибиотиков, механическое или химическое воздействия и т.д.). В этих условиях резистентность микрофлоры определяется синдромом стресс-белков или белков теплового шока (БТШ) [11]. ОРР воспринимают микробы с этими новыми белками, как чужие, т.е. толерантность к ним снимается [3]. То11-рецепторы передают сигнал эпителиальной клетке, которая, являясь антигенпрезентирующей, выделяет хемокины и запускает иммунные реакции с активацией клеток врожденного и приобретенного иммунитета. В результате этого формируется очаг воспаления, который при своевременной терапии может быть ликвидирован, но чаще причина активации Т и В-лимфоцитов остается.

Одновременно выделяются ростовые факторы, вызывающие пролиферацию эпителия [12] и образование остеокластов, разрушающих межальвеолярные перегородки [9]. Воспалительный процесс переходит в хроническое состояние с явлениями деструкции.

Такое представление о патогенезе болезней пародонта нам кажется перспективным и мы провели собственные исследования в этом направлении.

В наших исследованиях были поставлены 3 задачи.

1. Оценить роль белков теплового шока в развитии хронических заболеваний пародонта.

2. Определить уровень 1Ь-8 (хемокина) в ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом.

3. Исследовать динамику иммуноглобулинов (А, М, О и s. ^ А) в ротовой жидкости и плазме крови у больных с хроническим пародонтитом.

Материалы и методы

Исследования проведены у 50 больных с хроническим генерализованным пародонтитом в возрасте от 60 до 89 лет. Контрольную группу составили 15 здоровых людей без патологии в полости рта.

При оценке стоматологического статуса определяли уровень гигиены полости рта по упрощенному индексу Greene — Vermillion, состояние зубов по индексу КПУ тканей пародонта — по индексу РМА по С. Parma [14].

В крови и слюне определяли иммуноглобулины А, М,

G, иммуноферментным методом (набор ЗТО «Vector-best», Новосибирск), для определения концентрации антител к БТШ использовали моноклональные антитела против выработанных антител к БТШ 70 («Sigma», США). В слюне дополнительно исследовали IL-8 и концентрацию секреторного Ig А.

Статистический обсчет выполнялся пакетом «Microsoft Excel Professional for Windows XP» с помощью метода вариационной статистики с определением различий по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Изучение стоматологического статуса выявило низкий уровень гигиены полости рта у 82% больных. У всех больных обнаружен хронический пародонтит, в 92% случаев — кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит), потеря жевательной эффективности в среднем составила 79%. В 100% наблюдений выявлена кровоточивость десен, подвижность зубов 1-2 ст., наличие патологических зубодесневых карманов.

В ротовой жидкости отмечали повышенное содержание лейкоцитов и увеличение количества патогенной микрофлоры полости рта.

О содержании БТШ судили по титру антител к ним. Полученные данные свидетельствовали о том, что в слюне здоровых людей без поражения тканей пародонта антител к БТШ нет. Между тем, в крови антитела к БТШ встречались в различной концентрации, возможно, из-за наличия скрытой органной патологии, в результате которой стрес-сированные клетки экспрессируют БТШ (табл. 1).

Таблица 1

Титр антител к белкам теплового шока в слюне и плазме крови у больных с хроническим пародонтитом

Показатели Слюна Плазма

Контроль Больные Контроль Больные

Антитела к белкам теплового шока, пкг/мл — 155,7 ± 24* 45 ± 5,8 210,5 ± 30*

Примечание: различия значимы (р<0,05): * — с контролем.

Появление антител к БТШ в полости рта у больных хроническим пародонтитом свидетельствует о потере МТ к микрофлоре.

В связи с тем, что мы исследовали больных, длительно страдающих хроническим пародонтитом, источником БТШ могли быть не только микроорганизмы, но и клетки поврежденного пародонта.

БТШ, действуя на ТoЦ-рецепторы эпителиальных клеток, вызывают выброс хемокинов, привлекающих в данный регион клетки естественного иммунитета (нейтрофи-лы, эозинофилы, базофилы, моноциты, тучные клетки).

Для доказательства роли хемокинов в развитии болезней пародонта, нами проведена серия исследований, связанная с определением концентрации IL-8 при хроническом процессе (табл. 2). Полученные данные показали, что у больных с хроническим пародонтитом концентрация IL-8 в слюне увеличивается в 9 раз (225,7 ± 15,З) по сравнению со здоровыми (20,74 ± 2,8).

После проведенного курса лечения хронического пародонтита и сопутствующей патологии (гипертензия, стойкая стенокардия на фоне ИБС) содержание IL-8 существенно уменьшилось (1Ї6,8 ± 18,7), но все же не достигло референтных значений.

Таблица 2

Содержание IL — 8 в слюне больных хроническим пародонтитом до и после лечения

Известно, что лимфоциты в области воспаленного па-родонта, секретируют цитокины, плазмоциты, которые активируют клетки адаптивного иммунитета, находящиеся в пародонте продуцируют различные АТ, но преимущественно ими является s. Ig A.

Наши исследования показали, что в полости рта таких больных отмечено существенное увеличение всех классов изучаемых иммуноглобулинов, но особенно это отразилось на концентрации Ig А (табл. З).

Примечание: различия значимы (р<0,05): * — с контролем; # — до и после лечения.

Повышение уровня иммуноглобулинов в слюне является свидетельством высокой активности воспалительного процесса в полости рта. После проведенного курса терапии содержание s. ^ А и ^ А в слюне уменьшается, не достигая референтных значений. Концентрация ^ М не меняется, а уровень ^ О продолжает нарастать.

Многие авторы связывают высокую продукцию иммуноглобулинов в слюне с гиперактивностью В-лимфоцитов в воспаленных тканях десны [7, 13], не исключая и их поступление из кровотока. Мы отметили их существенное нарастание в крови в период обострения. После проведенной санации полости рта изменений в уровне ^ М и ^ А не произошло (табл. 4), а концентрация ^ О снизилась.

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов в плазме крови больных хроническим пародонтитом до и после лечения

Показатели Контроль Больные

До лечения После лечения

Ig M г/л 1,46 ± 0,05 4,08 ± 1* 4,7 ± 1,63*

Ig A г/л 2,34 ± 0,09 5,7 ± 0,54* 5,4 ± 0,47*

Ig G г/л 13,1 ± 0,3 14,5 ± 0,4* 11,5 ± 0,2*#

Примечание: различия значимы (р<0,05): * — с контролем; # — до и после лечения.

По всей вероятности, ведущую роль в реакциях адаптивного иммунитета при заболеваниях пародонта играют иммунокомпетентные клетки самого пародонта.

Среди выделяющихся иммуноглобулинов существуют разнообразные антитела (АТ) к антигенам (АГ) микроорганизмов тканям пародонта, к БТШ и в этом усматривается защитная роль системы иммунитета. Появившиеся АТ к БТШ нейтрализуют их и ограничивают раздражение То11-рецепторов иммунокомпетентных клеток. Это естественная защитная реакция, и она используется в экспериментальных моделях лечения пародонтита введением вакцины из БТШ или антисыворотки к ним [8].

Однако не любая реакция АГ-АТ является положительной. Антитела к пораженным структурам пародонта вызывают аутоиммунные процессы, которые носят, деструктивный характер и вносят свой вклад в патогенез хронического заболевания пародонта [5].

Таким образом, проведенные исследования являются подтверждением патогенетической роли иммунного ответа и БТШ в развитии заболеваний пародонта и хрониза-ции этого процесса. В настоящее время для лечения болезней пародонта применяют иммуномодуляторы, которые ограничивают гиперактивность иммунокомпетентных клеток, чрезмерную выработку ^, провоспалительных цитокинов и образование иммунных комплексов. Между тем, возможно, в будущем станет реальным блокировать То11-рецепторы, путем использования АТ к БТШ, что значительно повысит эффективность лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта.

Показатели Контроль Больные

До лечения После лечения

IL-8, пкг/мл 20,74 ± 2,8 225,7 ± 15,3* 116,8 ± 18,7*#

Примечание: различия значимы (р<0,05): * — с контролем; # — до и после лечения.

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов в слюне больных хроническим пародонтитом до и после лечения

Показатели Контроль Больные

До лечения После лечения

s. Ig A мг/л 207,5 ± 12,2 367 ± 20,4* 313,8 ± 7,3*#

Ig M мг/л 20 ± 1,2 32 ± 2,3* 40 ± 2,7*#

Ig A мг/л 380 ± 15,9 550 ± 17,1* 450 ± 16,3*#

Ig G мг/л 60 ± 1,5 75 ± 2,3* 89 ± 3,3*#

ЛИТЕРАТУРА

1. Безрукова И.В. Микробиологические и иммунологические аспекты этиопатогенеза быстропрогрессирующего пародонтита // Пародонтология. — 2000. №3. — С. 3-8.

2. Горбачева И. А., Кирсанов А.И., ОреховаЛ.Н. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Стоматология. — 2001. — №1. — С. 26-34.

3. Лебедев К.А., Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Понякина И.Д. Образраспознающие рецепторы и их регуляторная роль в иммунных реакциях организма и контроле микробного биоценоза в ротовой полости // Стоматология для всех. — 2007. — №1. — С. 46-49.

4. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунофизиология эпителиальных клеток и образраспознающие рецепторы // Физиология человека. — 2006. — Т. 32, № 2. — С. 114-126.

5. Орехова Л.Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — СПб, 1997. — 34 с.

6. Цепов Л.М., Николаев А.И., Жажков Е.Н. К вопросу об эти-

ологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта// Пародонтология. — 2000. — №2. — С. 9-13.

7. Homayounfar A., Bergstrom J., Hammarstrom L. Activation of human B-lymphocytes by prevotella intermedia // Swed. Dent. J. 1999. — 23 (1). — P. 11-15.

8. Lee J.Y., Yi N.N., Kim U.S., et al. Porphyromonas gingivalis heat shock protein vaccine reduces the alveolar bone loss induced by multiple periodontopathogenic bacteria // Periodontal. Res. — 2006. — Vol. 41. №1. — P. 10-14.

9. Li H., Cuartas E., Cui W. Il-1 receptor-associated kinase m. is a central regulator of osteoclast differentiation and activation //EM. — 2005. — Vol. 201. № 7. — P. 1169-1177.

10. Melmed Y., Thomas L.S., LeeN., et al. Human intestinal epithelial cells are broadly unresponsive to Toll-like receptor 2-dependent bacterial ligands: implications for host-microbial interactions in the gut // J. Immunol. — 2003. — Vol. 170. № 3. — P. 1406-1415.

11. Mun H.S., Aosai F., Norose K., et al. Toll-like receptor Y mediates tolerance in macrophage stimulated with Toxoplasma

gondii — derived heat shock protein 70 // Infect. Immun. — 2005. — Vol. 73. № 8. — P. 4634-4642.

12. Putnins E.E., SanaieA., Wu Q., Firth J.D. Induction ofkeratinocyte growth factorl expression by lipopolysaccharide is regulated by CD-14 and Toll-like receptors 2 and 4 infection and immunity // Infection and immunity —2002. — Vol. 70. № 12. — P. 6541-6548.

13. Salivary non — immunoglobulin agglutinin inhibits human leukocyte elastase digestion of acidic praline — rich salivary proteins / Boackle R.J., Duttion S.L., Fei H., Vesely J., et al // J. Dent .Res. — 2001. Jun; 80(6). — P. 1550-1554.

14. WNO: Epidemiology, etiology and prevention of periodontal disease // Technical. Repot. Series. Geneva, 1978. — № 62. — P. 60.

Адрес для переписки: 672090, Чита, ул. Горького, 39а,

Пинелису Иосифу Семеновичу — зав. каф. хирургической стоматологии, профессору

© ЕФИМОВА Н.В., САВЧЕНКОВ М.Ф., ОТГОН Г. — 2009

ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Н.В.Ефимова1, М.Ф.Савченков2, Г.Отгон3

Резюме. Анализ состояния детей и подростков позволили сформулировать основы системного подхода и определить принципы проведения врачебного консультирования. Ведущие положения системного подхода заключаются в следующем: необходимости проведения врачебной консультации по коррегированию нарушений физического развития и функциональных возможностей; целесообразности многократного консультирования детей и подростков с поэтапным решением задач оптимального подбора реабилитационных программ; индивидуальном и дифференцированном подходе к вынесению врачебных и экспертных заключений.

Ключевые слова: дети, подростки, профилактические меры, физическое развитие, функциональные возможности.

HYGIENE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS: APPROACHES TO PREVENTIVE MAINTENANCE OF PREMORBIDITY DISTURBANCES

N.V. Efimova, M.F.Savchenkov, G.Otgon

Summary. Analysis of a condition of children and adolescents have allowed to formulate bases of the system approach and to define principles of carrying out of medical consultation. Leading positions of the system approach consist in the following: necessities of carrying out of medical consultation on corrections disturbances of physical development and functionalities; expediency of repeated consultation of children and teenagers with the stage-by-stage decision of problems of optimum selection of rehabilitation programs; individual and differentiated approach to matang medical and expert conclusions.

Key words: children, adolescents, preventive measures, physical development and functionalities.

В настоящее время, учитывая изменения, происходящие в политической и экономической жизни нашей страны, подход к воспитанию и формированию здоровья ребёнка должен носить комплексный характер и объединять усилия как педиатров, так и педагогов, психологов. Основой формирования здоровья следует считать внедрение профилактических и оздоровительных технологий в работу дошкольного образовательного учреждения (ДОУ), которые учитывают индивидуальные социальнобиологические условия жизни и развития ребёнка. При этом особенно важно предусмотреть соответствие условий воспитания и обучения ребёнка не только возрасту, но и его морфофункциональным особенностям, состоянию здоровья, уровню развития.

Многочисленные исследования [2,8,10] состояния здоровья дошкольников показали, что в Российской Федерации уже при поступлении в ДОУ до 20% детей имеют хронические заболевания, значительное число функциональных отклонений, высокий уровень острой заболеваемости. Количество детей, относящихся к I группе здоровья, уменьшается от 3 к 7 годам жизни и возрастает количество детей III группы здоровья. Исследования уровня физического развития детей в ДОУ показали, что нормальные его показатели имели около 80% дошкольников: у 20% отмечался дефицит массы тела, причём динамические наблюдения выявили уменьшение числа таких детей в 3 раза от 5 к 7 годам. Единичные дети имели избыток массы тела, а также низкий рост. Наличие у детей дефицита массы тела сочеталось в 30% случаев с показателями роста выше среднего, т.е. отмечалась тенденция астенизации. В Монголии показатели здоровья детей также не совсем оптимистичны: если в 7 лет дисгармоничное физическое развитие имеют только 1,5% детей, то в 15 годам их коли-

чество увеличивается в 10 раз, преимущественно за счет дефицита массы тела [3]. Напряжение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы у учащихся первых класса в выявляется в 2,3% случаев среди сельских детей и 8,0% — среди жителей г. Улан-Батора, а к окончанию ДОУ — у 16-20% все зависимости от места проживания. Заболеваемость среди детей болезнями органов дыхания в Улан-Баторе регистрируется на уровне 280,8 случаев на 1000 человек данной возрастной группы, среди детей, проживающих в сельской местности она колеблется от 469,1 до 687,2 %о. доля детей с хроническими заболеваниями не имеет значимых различий в сельских районах и промышленных центрах страны.

Показано, что результаты исследований могут служить критериями при оценке экологической ситуации по показателям физического развития и заболеваемости детей. Их можно использовать при разработке мероприятий по снижению загрязнения окружающей среды и охране здоровья детского населения [7, 12].

С физиологической точки зрения донозологические состояния расцениваются как определенные стадии адаптационного процесса, от выраженности которых зависит вероятность нарушения сложившегося относительного равновесия между организмом и средой [4, 11]. Возникая под влиянием внешних и внутренних факторов, эмоции разносторонне воздействуют на жизнедеятельность организма: тонизируют высшие отделы и органы чувств, активизируют информационные и мотивационные процессы, вскрывают те хранилища непроизвольной памяти, которые связываются с нахождением интуитивных решений, повышают функциональные возможности мышц и т.п. Таким образом, эмоции играют важную роль в оптимизации и дезорганизации процессов функционирования организма.