Применение электромиографии для контроля воздействия ботулинотоксинов на мимическиеи жевательные мышцы

УДК 616

© 2014 О.В. Остроумова, А.А. Супильников, Д.А. Смелкин, Д.В. Юров

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ

БОТУЛИНОТОКСИНОВ НА МИМИЧЕСКИЕ И ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Статья представляет обзор литературы, посвященный применению ботулотоксина типа А в косметологии, с учетом сроков и характера возникающих изменений в мимических мышцах, а также механизмов репаратив-ных процессов. В исследовании рассматривается необходимость проведения объективной морфофункциональ-ной оценки результатов проведенных манипуляций в повседневной практике врача-косметолога, направленная на дальнейшее улучшение качества оказываемой помощи.

Ключевые слова: ботулотоксин, электромиография, результаты лечения БТА, косметология, мимические мышцы, жевательные мышцы.

Введение. В настоящее время широко распространены методы лечения косметических дефектов лица, области декольте с помощью ботулотоксина типа А (БТА). Если ранее пациенты были вынуждены обращаться к пластическому хирургу для устранения того или иного косметического дефекта, то в последние два-три десятилетия неоперационные методики в арсенале врачей-косметологов занимают лидирующие позиции. В России это стало возможно примерно с 1994 года, когда впервые официально был зарегистрирован препарат ботулотоксина типа А «Ботокс» фирмы «Аллерган», зарегистрированной в США. В настоящий момент наравне с «Ботоксом» достаточно широко используются препараты фирм-конкурентов «Ксеомин» (Германия), «Лантокс» (Китай), «Диспорт» (Франция).

Цель - оценить объективную картину воздействия на мимические мышцы терапевтической дозы ботулотоксина.

О существовании ботулинического токсина было известно сотни лет. Однако его благотворное воздействие было оценено по достоинству лишь в последние десятилетия.

В 1946 году доктор Эдвард Шанц и его коллеги получили очищенный токсин типа А в кристаллической форме. Таким образом, у исследователей впервые появился необработанный материал, который был необходим для более детального изучения. Открытие вызвало новый интерес к ботулиническому токсину как потенциально значимому терапевтическому средству.

В 1960-1970-х годах офтальмолог Алан Скотт из Центра исследования глаза Смита Кеттлуэлла (Калифорния, США) провел на приматах ряд опытов по введению токсина ботулизма типа А для лечения косоглазия.

В конце 1970-х г. доктор Скотт организовал собственную компанию, где продолжил изучение токсина ботулизма типа А.

В 1987 году Джен и Аластайр Каррутерс отметили, что у больных, которым вводили бо-тулотоксин по поводу блефароспазма, сглаживались морщины межбровной области. Они продолжили изучать эффективность ботулотоксина в косметологии.

С 1987 года права на исследование и производство препарата в мире принадлежат компании «Аллерган». С этого момента начинается история применения препарата в косметологии.

В 1992 году Каррутерс опубликовали первую работу о применении ботулотоксина типа А для коррекции поперечных морщин межбровной области. В России препарат был впервые зарегистрирован в 1994 году.

В 2000 году мировое неврологическое сообщество по праву присвоило ботулиническому токсину название «загадочная молекула века» в связи с эффективным его применением для лечения разнообразных больных спустя многие века борьбы с ним.

Ботулинотерапия применяется в настоящее время во многих областях современной медицины, не ограничиваясь только эстетической медициной. Коррекция мимических морщин, рубцовых деформаций кожи, лечение алопеции, гипергидроза - малая часть возможностей его применения [2, 8, 12]. Использование БТА позволяет оказывать помощь пациентам с совершенно различной патологией. Особое место среди них занимают пациенты неврологического, психиатрического и нейрохирургического профиля, у которых БТА позволяет значительно улучшить качество жизни в период реабилитации [3-7]. Наиболее востребована терапия БТА больными с различными спастическими поражениями мышц. Активно применяется БТА в группе офтальмологических пациентов для лечения блефароспазма, косоглазия [20]. Находит свое применение БТА и в стоматологической, оториноларингологической, урологической, проктологической, ортопедической практике [9, 10, 11, 17].

В эстетической медицине ботулинотерапия нашла очень широкое применение. Ее достоинства - практически не требует восстановительного периода, незаметна для окружающих, дает продолжительный клинический результат. Известен факт, что первый клинический эффект после лечения БТА наступает со 2-х по 14-е сутки в зависимости от объема мышцы и длится в среднем 3-6 месяцев. Но каковы процессы внутри мышцы? Через какой промежуток времени возобновляется сокращение расслабленной мышцы частично и в полном объеме? Ответы на эти вопросы нам помогает найти нейрофизиология.

Очень интересен вопрос по морфологическим изменениям в мышцах под влиянием бо-тулотоксина, однако большинство работ такого характера посвящено скелетным мышцам [27-29]. В работе южнокорейских ученых под руководством Yong-Woo Suh 2010 года [25] изучались ультраструктурные изменения в мышечно-сухожильных нервных окончаниях после введения ботулотоксина в экстраокулярные мышцы. 5 ЕД препарата Ботокс было введено в верхнюю и медиальную прямые мышцы глаза 12-и кошкам, в мышцы другого глаза вводился изотонический раствор аналогичного объема. При введении ботулотоксина наблюдалось разделение миелиновой оболочки нервов, увеличение содержания нейрофиламентов в аксонах миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон. Изменения появились через 1-у неделю после введения и сохранялись в течение 12-и недель. Вокруг терминальных окончаний обнаруживали неполные Шванновские клетки с фибробласто-подобными изменениями. В контрольной группе таких изменений не было. В исследованиях канадских и бразильских ученых под руководством Rafael Fortuna (2011 г.) влияние повторных введений ботулотоксина изучалось на кроликах [26]. Было установлено, что ботулино-терапия вызывает острую мышечную атрофию и потерю сократительных структур в инъецируемых мышцах, подобный эффект наблюдается и в мышцах, расположенных за пределами области коррекции. В 2014 году коллектив авторов из Франции под руководством M. Al-Al-Shaikh [27] изучал с помощью магнитно-резонансной томографии изменения в морфологии грушевидной мышцы при введении ботулотоксина при синдроме грушевидной мышцы. По данным МРТ было установлено возникновение атрофии и жировая дистрофия области инъецированных мышц.

Механизм действия ботулинического токсина заключается в блокаде транспортных белков, обеспечивающих передвижение молекул ацетилхолина - медиатора в синапсах парасимпатической нервной системы, соматических двигательных и преганглионарных симпати-

ческих нервных окончаниях, и является одинаковым для всех мышц. Естественно, что воздействие БТА на синапсы носит преходящий характер. Возникающее после введения БТА явление спраутинга изучали только на скелетных мышцах мышей, вероятно, ввиду неэтичности выполнения необходимых процедур (биопсии мышц после введения токсина) у людей. В статье австралийского ученого Roger Pamphlet [30] отражены результаты исследования ак-сонального спраутинга на мышах. Введение БТА осуществлялось в камбаловидную мышцу, исследования ультраструктуры мышцы выполнялись в период от 3 часов до 5 суток после инъекции. Первые внешние признаки аксонального спраутинга были обнаружены через 2 дня после инъекции. С учетом времени, необходимого для роста аксона до размера, идентифицируемого с помощью электронной микроскопии, было установлено, что спраутинг начинается через 24 часа отсутствия активности мышц. Примечательно, что во вводной части данной статьи Roger Pamphlet 1989 года представлены сведения о работе Duchen и Strich 1968 года, где явление спраутинга изучалось с помощью световой микроскопии. Токсин также вводился в камбаловидную мышцу лабораторных животных, однако по данным световой микроскопии, первые признаки спраутинга появились через семь дней после инъекции. Таким образом, метод электронной микроскопии позволил выявить более ранний срок развития спраутинга.

Из методов объективной оценки действия ботулотоксина применяется ЭМГ, йодокрах-мальный тест, световая и электронная микроскопия, как в случае спраутинга [29]. В работе американских авторов во главе с доктором Friedman для оценки использовался метод оптической 3D in vivo оценки [20]. В качестве клинических «методов навигации» при проведении ботулинотерапии используют УЗИ, электромиографию и МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию). Метод электромиографии, как наиболее простой и физиологичный, среди инструментальных методов контроля находится на первом месте. Методы УЗИ и МСКТ в большей степени востребованы в неврологии.

Как известно, основными функциями мышечной ткани являются - возбудимость и сократимость. Объективные методы исследования должны основываться на их оценке. Оценка возбудимости и сократимости мышцы осуществляется при помощи регистрации электро-миограммы [22, 23, 24].

Электромиография - метод функциональной диагностики нервно-мышечных заболеваний, основанный на регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов мышечных и нервных волокон. Впервые запись ЭМГ осуществил в 1907 году H. Piper. Распространение на практике метод получил в 30-е годы. В 1948 году R. Hodes предложил методику определения скорости распространения возбуждения (СВР) по двигательным волокнам периферических нервов в клинических условиях. В том же году M. Dawson и G. Scott разработали методику определения СВР по афферентным волокнам периферических нервов, что и положило начало электронейромиографии. Физиологической основой метода ЭМГ является изменение электрического потенциала биологических мембран, в частности мембран мышечных волокон, аксонов нервных клеток, а также структур нервно-мышечного синапса. Воздействие специфического стимула приводит к цепи биохимических реакций, в результате чего происходит деполяризация биологических мембран, ведущая к инверсии потенциала, и реполяризация, что называется потенциалом действия, который имеет трехфазный графический вид.

По суммарной ЭМГ анализируются биопотенциалы множества двигательных единиц, образующих интерференционную, или суммарную, кривую. Электромиография отличается в зависимости от используемых электродов: они могут располагаться накожно, во втором слу-

чае электрод в виде иглы вводится непосредственно в исследуемую мышцу. Наиболее информативна классическая ЭМГ с игольчатыми электродами.

Существуют разные варианты игольчатой ЭМГ:

1. Исследование одиночного мышечного волокна.

2. Традиционная (стандартная) с концентрическими и монополярными электродами.

3. Макроэлектромиография.

4. Сканирующая электромиография.

По одной из классификаций суммарной ЭМГ, предложенной Ю.С. Юсевичем [28] еще в середине прошлого века, выделяется 4 типа: 1 тип - ЭМГ с быстрыми, частыми, изменчивыми по амплитуде колебаниями потенциала (частота колебаний 50-100 Гц). ЭМГ этого типа регистрируется в норме, а в случаях снижения амплитуды колебаний потенциала регистрируется у больных с различными формами миопатии, радикулоневрита, центральными парезами мышц. 2 тип - уменьшенная частота колебаний на ЭМГ (менее 50 Гц), когда визуально хорошо прослеживаются отдельные колебания потенциалов, частота которых может быть менее 10 Гц (тип 11А, тип «частокола») или более высокой - до 35 Гц (тип 11Б); появляется в случаях невритических и нейрональных поражений. 3 тип - залпы частых осцилляций длительностью 80-100 мс (частота колебаний 4-10 Гц), характерен для всех заболеваний, при которых имеют место повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу и насильственные движения - гиперкинезы. 4 тип - «биоэлектрическое молчание» - отсутствие биоэлектрической активности мышцы, несмотря на попытку вызвать произвольное или тоническое напряжение мышцы. Наблюдается при вялых параличах в случае поражения всех или большей части иннервирующих их периферических мотонейронов.

Среди вызванных электрических ответов выделяют: M-ответ - потенциал, возникающий при электрическом раздражении двигательных волокон нерва. H-ответ - рефлекторный, возникающий в мышце при ее раздражении низкопороговых чувствительных волокон нерва. F-ответ - проявляющийся в мышце при электрической стимуляции двигательных аксонов нерва, обусловленный антидромным проведением волны возбуждения от места стимуляции к телу мотонейрона, возбуждения его и обратного проведения волны возбуждения до иннер-вируемых этим мотонейроном мышечных волокон.

В настоящее время в литературе достаточно редко можно встретить упоминание об электромиографии, как объективном методе оценки возникающих изменений в мышце после введения БТА. В статье Pribitkin E.A. 1997 года [16] изучались 2 группы пациентов: 23-м пациентам выполнялось введение 10 ЕД препарата «Ботокс» в область мышцы, сморщивающей бровь; 57-и пациентам второй группы та же доза вводилась в ту же область под ЭМГ контролем. В 1-й группе удовлетворены результатами были 12 пациентов, во второй - 43. Удовлетворенность женщин результатами лечения была выше, чем у мужчин. Существенных нежелательных явлений или осложнений выявлено не было. В другой статье доктора Lee с сотрудниками 2007 года [15] представлены результаты исследования, при котором оценивались электрофизиологические изменения и контур лица у 10 пациентов с гипертрофией жевательных мышц. ЭМГ оценка выполнялась через 1, 3, 5, 7, 9 и 12 месяцев после введения препарата «Ботокс». Максимальный клинический эффект наблюдался через 3 месяца после инъекций, что соответствовало минимальной амплитуде кривой электромиограммы. Наблюдались статистические различия при сравнении субъективной оценки врача и ЭМГ-оценке левой жевательной мышцы, однако в целом результаты оценки врачом соответствовали данным ЭМГ. Компенсаторная гипертрофия височной мышцы при этом не наблюдалась. В ста-

тье Winn 2013 года [14] исследовались ЭМГ-различия между мышцами верхней и нижней трети лица, а также влияние на них препарата «Ботокс». «Ботокс» вводился в дозе 8 ЕД и 2 ЕД в мышцу, сморщивающую бровь, и в мышцу, опускающую угол рта, соответственно. В исследование было включено 24-е женщины и 2-е мужчин. В результате исходный уровень сокращения мышц был сопоставим. Через 2-4 недели после введения наблюдалось уменьшение максимального сокращения мышцы, сморщивающей бровь, на 78 %, и мышцы, опускающей угол рта, на 54 %. При осмотре через 3 месяца наблюдалось сопоставимое частичное восстановление функции в обеих группах. Изменения отмечались на ЭМГ в виде снижения амплитуды потенциала двигательных единиц при влиянии ботулотоксина, и последующего восстановления в виде увеличения амплитуды потенциалов действующих единиц.

Объективные критерии в ежедневной практике косметолога позволяют проводить инъекции БТА под контролем электромиографии с высокой точностью [1], кроме того электромиография является наиболее безопасной и доступной из современных методов диагностики.

Развитие метода и совершенствование диагностической аппаратуры способствовало формированию его направлений: 1. Собственно электромиографические исследования, то есть регистрация спонтанной мышечной активности в покое и при различных формах двигательной активности (глобальная ЭМГ). 2. Стимуляционная электромиография и электроней-рография - сочетание их обозначается термином электронейромиография.

Побочные эффекты, осложнения, а если быть более точным, нежелательные эстетические результаты, после введения БТА возникают, как правило, вследствие недостаточного знания анатомии (неверный выбор точек инъекции, возможность инфузии препарата в расположенные рядом мышцы) или несоблюдения технологии инъекции (ошибки в разведении препарата, неверный выбор доз введения, игнорирование противопоказаний) [13]. В неблагоприятном случае у пациентов могут развиться такие осложнения, как птоз верхнего века, опущение бровей с появлением избыточных кожных складок верхнего века, отечность, асимметрия эффекта, а также появление или усиление морщин в других областях лица, гипер- и гипокоррекция морщин. Все эти осложнения требуют дальнейшей коррекции, однако категория сложности работы по исправлению в разы выше.

Необходимо отметить, что эффект после введения БТА не имеет тенденции к кумуляции. То есть, выполнение новых инъекций в тех же дозах вызывает прежний эффект. Рассматривая данный вопрос, необходимо помнить о таком понятии, как резистентность к БТА. Все дело в том, что БТА - белок, и, следовательно, при попадании его в организм последний отвечает формированием антител. Однако проведенные исследования показали, что четкая взаимосвязь «эффект - наличие антител» отсутствует, при этом у ряда пациентов, ранее не имевших контакта с ботулотоксином, определяются антитела к БТА. Также отмечается тот факт, что отличный эффект может иметь место, и его можно не выявить при наличии антител к БТА [19]. Пожалуй, наиболее соответствующей стандартам доказательной медицины работой по иммуногенности препарата «Ботокс» является мета-анализ авторского коллектива из США, Канады и Германии во главе с доктором Naumann, опубликованный в 2010 году [21]. 2240 пациентов, включенных в мета-анализ Naumann, получили от 10 до 15 циклов лечения препаратом «Ботокс». Частота конверсии нейтрализующих антител при лечении БТА была крайне низкой (< 0,5 %) и непродолжительной. И все же данный вопрос требует дальнейшего рассмотрения и изучения. Естественно, в практике встречаются случаи резистентности к БТА, однако частота их весьма незначительна.

Выводы. Таким образом, применение методов объективного мониторинга результатов

ботулинотерапии в эстетической медицине с использованием электромиографии в различных ее вариантах позволяет добиться желаемого эффекта. При этом доказательная база для

пациента выглядит более убедительной при оценке им результатов проведенного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Орлова О.Р. Неврология и эстетическая медицина: точки пересечения (по материалам лекции для врачей-косметологов) / О.Р. Орлова // Вестник эстетической медицины. - 2010. - № 4. - С. 7-14.

2. Лучина Е.Н. Исследование клинической эффективности и безопасности применения ботулотоксина типа А при лечении рубцов кожи / Е.Н. Лучина // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2013. - № 1. - С. 16-19.

3. Груша Я.О. Комментарий к статье «Применение ботулотоксина А (Лантокс) для получения временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных» / Я.О. Груша // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2012. - № 4. - С. 48.

4. Хатькова С.Е. Анализ эффективности и безопасности лечения больных с постинсультной спастичностью нижней конечности с применением ботулотоксина / С.Е. Хатькова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2013. - № 5. - С. 73-79.

5. Чернов В.Н. Опыт применения ботулотоксина для улучшения качества жизни пациентов с хронической головной болью / В.Н. Чернов, В.Г. Зилов, М.В. Наприенко, Л.В. Смекалкина // Валеология. - 2012. -№ 1. - С. 61-64.

6. Саксонова Е.В. Применение ботулотоксина типа А при поражении лицевого нерва / Е.В. Саксонова, О.Р. Орлова // Вестник эстетической медицины. - 2013. - № 3. - С. 35-42.

7. Сальков В.Н. Применение ботулотоксина А при спастических формах детского церебрального паралича у детей / В.Н. Сальков // Московский государственный медико-стоматологический университет. - М., 2005.

8. Шарова А. А. Применение ботулотоксина типа А (Ксеомина) при лечении рубцовых деформаций кожи / А.А. Шарова // Пластическая хирургия и косметология. - 2011. - № 2. - С. 313-317.

9. Рычагов Г.П. Сравнительная оценка оперативного и консервативного (с применением ботулотоксина) лечения хронической анальной трещины в раннем и отдаленном периоде / Г.П. Рычагов, А.В. Грицкевич, С.В. Шахрай // Хирургия Восточная Европа. - 2013. - № 1. - С. 37-46.

10. Буту Д.П. Перспективы применения ботулотоксина типа А в лечении гиперактивного мочевого пузыря / Д.П. Буту, С.И. Горелов // Клиническая больница. - 2013. - № 2. - С. 38-41.

11. Чернуха Т.Н. Новая методика лечения ларингеальной листонии / Т.Н. Чернуха, С. А. Лихачев, В.Ф. Мельник // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2012. - № 4. - С. 37-45.

12. Олисова О.Ю. Андрогенетическая алопеция: патогенетические механизмы и подходы к лечению / О.Ю. Олисова, Н.Г. Кочергин, Е.Ю. Вертиева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2013. -№ 3. - С. 53-58.

13. Баранник М. И. Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов / М.И. Баранник, Е.О. Белянина // Пластическая хирургия и косметология. - 2010. - № 2. - С. 251-266.

14. Lee C.J. Electrophysiologic Change and Facial Contour following Botulinum Toxin A Injection in Square Faces / C.J. Lee, S.G. Kim, Y.J. Kim, J.Y. Han, S.H. Choi, S.I. Lee // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2007. - Р. 769-778.

15. B.J. Winn Electromyographic Differences Between Normal Upper and Lower Facial Muscles and the Influence of Onabotulinum Toxin A / B.J. Winn, B.S. Sires / Режим доступа: htpp://archfaci.jamanetwork.com/by a Allergan User on 02.25.2013.

16. Pribitkin E.A. Patient selection in the treatment of glabellar wrinkles with botulinum toxin type A injection / E.A. Pribitkin, T.M. Greco, R.L. Goode, W.M. Keane. - Режим доступа: www.scopus.com; 1997.

17. Орлова О.Р. Гипертонус жевательных мышц и ботулинический токсин типа А (Лантокс) в стоматологической практике / О.Р. Орлова, М.И. Сойхер, М.Г. Сойхер, Л. Мингазова // Врач. - 2009. - № 9. - С. 13-17.

18. Плисов И.Л. Лечение пациентов с рецидивирующим паретическим косоглазием при диабетической поли-нейропатии / Плисов И.Л. // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2011. - Т. 9. № 4. - С. 28-32.

19. Девликамова Ф.И. Нейрофизиологическая характеристика мимической мускулатуры верхней трети лица после многократного введения ботулотоксина типа А / Ф.И. Девликамова, О.Р. Орлова, О. А. Рахимуллина, А. А. Рогожин // Вестник дерматологии и венерологии, 2009. - № 1. - С. 52-58.

20. Friedman P.M. 3D-In-Vivo Optical Skin Imaging for Topographical Quantative Assessment of Non-Ablative Laser Technology / G.R. Scover, G. Payonk, A.N.B. Kauvar, R.G. Geronemus // Dermatol Surg 2002; 28: 3: March: 199-204.

21. Naumann M. Meta-Analysis of Neutralizing Antibody Converson with OnabotulinumtoxinA (BOTOX) Across Multiple Indications / M. Naumann, A. Carruthers, J. Carruthers, Sheena K. Aurora, R. Zafonte, S. Abu-Shakra, S. Boodhoo, M.A. Miller-Messana, G. Demos, L. James, F. Beddingfield, A. VanDenburgh, M.A. Chapman, M.F. Brin / wileyonlinelibrary.com; DOI: 10.1002/mds.23254.

22. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии / С.Г. Николаев. - 2-е изд., перераб. и доп. -Иваново : Иван.гос.мед.академия, 2003. - 264 с.

23. Николаев С.Г. Атлас по электромиографии / С.Г. Николаев. - Иваново : ИПК «ПресСто», 2010. - 468 с.

24. Николаев С.Г. Электромиография: Клинический практикум / С.Г. Николаев. - Иваново: «ПресСто», 2013. - 394 с.

25. Yong-Woo Suh Ultrastructural changes in myotendinous nerve endings induced by injection of botulinum toxin into the extraocular muscle / Yong-Woo Suh, Chang-Sub Uhm, Yoonae A. Cho / Graefes Arch Clin Exp Ophtha-lol 2010; 248: 1795-1801.

26. Fortuna R. Changes in contractile properties of muscles receiving repeat injections of botulinum toxin (Botox) / R. Fortuna, M.A. Vaz, A.R. Youssef, D. Longino, W. Herzog / Jornal of Biomechanics 44, 2011: 39-44.

27. Al-Al-Shaikh An MRI evaluation of changes in piriformis muscle morphology induced by botulinum toxin injections in the treatment of piriformis syndrome / Al-Al-Shaikh, F. Michel, B. Parratte, B. Kastler, C. Vidal, S. Aubry / Diagnostic and Interventional Imaging 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.02.015.

28. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии / Ю.С. Юсевич. - М.: Медицина, 1975. - 1975 с.

29. Цыликова Н.Н. Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А. Клинический случай / Н.Н. Цыликова, А.В. Тимербаев // Пластическая хирургия и косметология. - 2010. -№ 2. - С. 243-249.

30. Pamphlett R. Early terminal and nodal sprouting of motor axons after botulinum toxin / R. Pamphlett / Journal of the Neurological Sciences, 1989, 92: 181-192.

Статья принята в печать 5 октября 2014 г.

Рецензент Гелашвили П.А. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

морфологии и патологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».