Способ диагностики центрального гипогонадизма у женщин
DIAGNOSTIC METHOD OF CENTRAL HYPOGONADISM IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и предназначено для диагностики центрального гипогонадизма у женщин.
У здоровой женщины секреция таких гормонов, как гонадолиберин и гонадотропины, происходит в импульсном режиме: выброс гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) происходит каждые 60-90 мин, в свою очередь пульсация лютеинизирующего гормона (ЛГ) осуществляется с частотой 1 пульс в 60-90 мин, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) - 1 пульс в 70-140 мин. Для правильной регуляции овариальной функции крайне важна не только цикличность, но и амплитуда секреции гонадотропинов: базальная концентрация ЛГ обычно составляет 3,9-8,1 МЕ/л, во время импульса концентрация гормона увеличивается на 4-6 МЕ/л, базальная концентрация ФСГ - 3,1-5,2 ME/л, во время импульса увеличивается на 1,7-2,9 МЕ/л. Снижение базальной концентрации гонадотропинов и/или уменьшение амплитуды импульсной секреции приводит к формированию центрального (вторичного) гипогонадизма. Оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарной регуляции яичников у женщин с центральным, как гипогонадотропным, так и нормогонадотропным гипогонадизмом является актуальной проблемой.
Так, в уровне техники известен способ диагностики центрального гипогонадизма у женщин (Енева Н.Г. и др., Проблема женского бесплодия: поиск генетических маркеров, Журнал общей биологии, 2017, Т. 78, №2, с. 3-13). Способ включает в себя забор венозной крови, выделение генетического материала из лейкоцитов и проведение количественного определения мРНК, характеризующего экспрессию 6 генов, отвечающих за функционирование нейроразвивающей и нейроэндокринной регуляции системы гонадотропин-релизинг-гормона, а именно генов WDR11, CHD7, DUSP6 и PROK2, GNRH1/GNRHR, а также исследование мутаций этих и еще пяти генов. Гены были выбраны в качестве исследуемых по причине наличия их мРНК в периферической крови (Tanriverdi F. et al. GnRH-I and GnRH-II have differential modulatory effects on human peripheral blood mononuclear cell proliferation and interleukin-2 receptor y-chain mRNA expression in healthy males //Clinical & Experimental Immunology. - 2005. - T. 142. - №. 1. - C. 103-110) Недостатками данного способа являются не слишком высокая чувствительность и специфичность за счет недостаточного количества субъектов исследуемой группы и сложности способа в применении, отсутствие пороговых диагностических значений для точной диагностики центрального генеза гипогонадизма у женщин.
Также в уровне техники известен способ диагностики центрального гипогонадизма у женщин (Иловайская И.А. и др., Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при центральном гипогонадизме у женщин, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2008, Т. 7, №5, с. 22-28), принятый нами за прототип. Способ включает определение базального уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), проведение пробы с подкожным введением диферелина 0,1 мг и оценку абсолютного содержания гормона после проведения пробы и прироста его концентрации через 4 часа после введения диферелина. Способ обладает следующими недостатками: помимо забора крови для определения базального уровня ЛГ осуществляют 4-х часовой мониторинг частоты и амплитуды пиков ЛГ: при помощи кубитального катетера проводят многократный (каждые 10 минут в течение 4 часов) забор венозной крови для определения концентрации ЛГ в сыворотке крови, после этого проводят 4-х часовую диферелиновую пробу, при этом точных пороговых значений для ЛГ в данном способе не выявлено, следовательно, оценка является весьма приблизительной, из-за чего страдает точность диагностики.
Таким образом, существует потребность в способе диагностики центрального гипогонадизма у женщин, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности диагностики центрального гипогонадизма у женщин за счет определения четких диагностических объективных и высокочувствительных критериев - референсного значения базального уровня концентрации ЛГ и референсного значения уровня концентрации ЛГ после проведения диферелиновой пробы.
Для достижения указанного технического результата в способе диагностики центрального гипогонадизма у женщин, включающем определение базального уровня ЛГ, проведение пробы с подкожным введением диферелина 0,1 мг и оценку абсолютного содержания гормона после проведения пробы и прироста его концентрации через 4 часа после введения диферелина, предлагается проводить оценку полученных данных таким образом, что при выявлении базального уровня ЛГ менее 1,95 МЕ/л и абсолютного содержания ЛГ после проведения пробы менее 35 МЕ/л диагностируют центральный гипогонадизм.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют забор крови из периферической вены, для определения базального уровня ЛГ. Значение базального уровня ЛГ менее 1,95 МЕ/л было обосновано собственным исследованием. Были проанализированы уровни гонадотропинов у группы пациенток с центральным гипогонадизмом (57 пациенток) и здоровых женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом (58 женщин); в ходе статистической обработки (ROC-анализ) было выявлено, что измеренный хемилюминисцентным методом уровень ЛГ менее 1,95 МЕ/л указывает на наличие центрального гипогонадизма с чувствительностью более 81% и специфичностью более 91%. Что касается диагностического уровня ФСГ - для центрального гипогонадизма был характерен уровень менее 5,075 МЕ/л, но последний характеризовался существенно меньшими чувствительностью и специфичностью, чем диагностический уровень ЛГ. Следовательно, выявление уровня ЛГ менее 1,95 МЕ/л может считаться критерием центрального гипогонадизма.
После первого забора крови выполняется подкожная инъекция препарата Диферелин 0,1 мг (в подкожножировую клетчатку передней брюшной стенки либо латеральной поверхности плеча).
Через 240 минут (4 часа) после введения Диферелина 0,1 мг выполняется повторный забор крови из периферической вены для определения стимулированного уровня ЛГ - абсолютного содержания ЛГ после проведения диферелиновой пробы менее 35 МЕ/л хемилюминесцентным методом.
Определение концентрации лютеинизирующего гормона (LH) в человеческой сыворотке осуществляют при помощи хемилюминесцентного иммуноферментного теста (мы использовали хемилюминесцентные тесты CIA. Для проведения данного теста, калибратор LH, препарат пациента и контроли сначала добавляли в лунку, покрытую стрептавидином. Добавляли биотинилированное моноклональное антитело и антитела, меченые ферментами (направленные на различные участки эпитопа лютеинизирующего гормона), и смешивали реагенты).
В ходе исследований и статистической обработки (ROC-анализ) стимулированных уровней гонадотропинов было выявлено, что абсолютное содержание ЛГ после проведения диферелиновой пробы (стимулированный уровень ЛГ) менее 35 МЕ/л имел чувствительность 73,7% и специфичность 87,5% в качестве диагностического критерия центрального гипогонадизма; Относительный прирост менее 1200%) обладал специфичностью 71,4%, однако гораздо более низкой чувствительностью - 36,4%.
В связи с этим фактом прирост ЛГ в абсолютных величинах имеет большую диагностическую ценность; также абсолютные показатели прироста имеют большее значение, чем относительный прирост.
Итак, уровень стимулированного ЛГ (через 4 часа после введения препарата) в норме должен составлять более 35 МЕ/л в абсолютном значении; при центральном гипогонадизме этот показатель составляет менее 35 МЕ/л.
Предлагаемым способом в период с 2014 по 2019 г. обследовано 36 пациенток с подозрением на центральный гипогонадизм (группа контроля - 21 здоровая женщина). У 28 пациенток центральный генез гипогонадизма был подтвержден низкими базальными уровнями ЛГ (0,4-1,21 МЕ/л), отсутствием пиков ЛГ при мониторинге и сниженными значениями абсолютного содержания ЛГ после проведения диферелиновой пробы (10-29 МЕ/л). У 7 других пациенток отмечались снижение или отсутствие пиков ЛГ в ходе мониторига, базальный ЛГ был снижен относительно референсного значения (0,01-1,94 МЕ/л), значения абсолютного содержания ЛГ после проведения диферелиновой пробы также были снижены (30-34 МЕ/л). Таким образом, этим пациенткам правомочно поставить диагноз центрального гипогонадизма. 1 пациентке из 36 обследованных удалось исключить диагноз центрального гипогонадизма: несмотря на наличие у нее низкого базального уровня ЛГ (0,99 МЕ/л), были зафиксированы нормальные частота и амплитуда пиков в ходе мониторирования, а также нормальное значение абсолютного содержания ЛГ после проведения диферелиновой пробы (102 МЕ/л); аменорея и гипогонадизм у этой пациентки носят иной, отличный от центрального, генез. Это расхождение вполне согласуется с чувствительностью и специфичностью предлагаемого способа.
Таким образом, при совокупном выявлении значений базального уровня лютеинизирующего гормона менее 1,95 МЕ/л и абсолютного содержания ЛГ после проведения пробы менее 35 МЕ/л диагноз ЦГ обоснован, объективен и высокоточен.
Пациентка №1: женщина, 29 лет. Вторичная аменорея. При исследовании базальных уровней гонадотропинов - ЛГ 0,1 МЕ/л, ФСГ 0,4 МЕ/л. При проведении пробы: ЛГ до введения диферелина 2,32 МЕ/л, через 4 часа 28,35 МЕ/л, стимулированный уровень ЛГ составил менее 35 МЕ/л, что является доказательством наличия центрального гипогонадизма.
В ходе пробы с введением диферелина также были исследованы исходный и стимулированный уровни ФСГ: исходно 6,57 МЕ/л, через 4 часа - 26,41 МЕ/л. Стимулированный уровень составил 402%, что в совокупности с абсолютным стимулированным уровнем ФСГ не имеет значимых различий с контрольной группой. При статистическом анализе было выявлено, что стимулированный уровень ФСГ составляет 382 (Q1 250; Q3 447)% для группы пациентов и 391 (Q1 362; Q3 471)% для контрольной группы. Таким образом, стимулированный уровень ФСГ не может быть использован в качестве диагностического критерия центрального гипогонадизма.
Также диагноз центрального гипогонадизма был подтвержден 4-х часовым мониторингом частоты и амплитуды пиков ЛГ: при помощи кубитального катетера проведен многократный (каждые 10 минут в течение 4 часов) забор венозной крови для определения концентрации ЛГ в сыворотке. Выявлено снижение частоты и амплитуды пиков, которые характерны для центрального гипогонадизма: средний показатель уровня ЛГ составил 3,0 МЕ/л (2,2-4,1), в то время как для здоровых женщин при проведении мониторирования характерно среднее значение пиков 8,3 МЕ/л и более. (Иловайская И.А. и др., Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при центральном гипогонадизме у женщин, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2008, Т. 7, №5, с. 22-28)
Пациентка №2: женщина, 23 года. Вторичная аменорея. При исследовании базальных уровней гонадотропинов - ЛГ 0,4 МЕ/л, ФСГ 2,8 МЕ/л. При проведении пробы: ЛГ до введения диферелина 2,0 МЕ/л, через 4 часа 59,7 МЕ/л, прирост ЛГ составил более 35 МЕ/л, что исключает диагноз центрального гипогонадизма.
При анализе уровня ФСГ были получены следующие данные: исходно 3,6 МЕ/л, через 4 часа - 19,7 МЕ/л. Стимулированный уровень ФСГ составил 547%.
При проведении 4-х часового мониторинга средний показатель пиков уровня ЛГ у пациентки составил 9,1 МЕ/л, что также исключает диагноз центрального гипогонадизма.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики центрального гипогонадизма у женщин за счет определения оценки объективного и высокочувствительного маркера - референсного значения базального уровня лютеинизирующего гормона и его абсолютного содержания через 4 часа после диферелиновой пробы.