Пробиотики в педиатрии: за и против с позиции доказательной медицины

Пробиотики в педиатрии: за и против с позиции доказательной медицины

Л.Н. Мазанкова, О.В. Рыбалъченко, Е.А. Корниенко, С.Г. Перловская

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; Санкт-Петербургский государственный университет; ГбОу ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им.Г.Н. Сперанского», Москва

Probiotics in pediatrics: Pros and cons in the context of evidence-based medicine

L.N. Mazankova, O.V. Rybalchenko, E.A. Kornienko, S.G. Perlovskaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow; Saint Petersburg State University; Saint Petersburg State Pediatric Medical University; G.N. Speransky City Children's Clinical Hospital Nine, Moscow

Представлены современные данные о проблеме изучения микробиоты кишечника, дана классификация представителей микрофлоры кишечника, описаны ее позитивные и негативные функции. С клинических позиций описаны показания к назначению препаратов — пробиотиков при разных заболеваниях с позиций доказательной медицины в возрастном аспекте у детей. Особое внимание уделено побочным эффектам и противопоказаниям к применению пробиотиков у детей.

Ключевые слова: дети, микробиота, пробиотики, лечение, профилактика.

The paper gives an update on the problem of studying the gut microbiota and a classification of the representatives of the intestinal microflora and describes its positive and negative functions. The authors depict indications for the use of drugs, such as probiotics, to treat different childhood diseases from the clinical standpoint of evidence-based medicine in the age aspect. Particular attention is given to the side effects of probiotics and to contraindications to their use in children.

Key words: children, microbiota, probiotics, treatment, prevention.

Посвящается выдающемуся микробиологу д.м.н, проф. Виктору Михайловичу Бондаренко «...Мнение о вреде микробов настолько распространено в публике, что малосведущий в этом вопросе читатель, вероятно, будет удивлен, что ему предлагают поглощать микробы в большом количестве. Между тем это мнение совершенно ошибочно: существует и много полезных микробов».

(«Этюды оптимизма». Мечников И.И., 1907).

В последнее десятилетие отмечают повышенную активность исследователей всего мира в изучении микробиоты человеческого организма. Успехи медицинской микроэкологии связаны с развитием современных молекулярно-генетических методов, разработкой новых научных направлений «ОМИК»-технологий в области исследования микробиоты человека: геномики, метаболомики,

© Коллектив авторов, 2016

Ros Vestn Perinatol Pediat 2016; 1:16-26

Адрес для корреспонденции: Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования 125373 Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28

Рыбальченко Оксана Владимировна — д.б.н., проф. кафедры физиологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

199034 Санкт-Петербург, Университетская наб., д.7/9 Корниенко Елена Александровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой гастроэнтерологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета 194100 Санкт-Петербург, Бухарестская ул., д.134

Перловская Светлана Геннадьевна — врач-педиатр Детской городской клинической больницы №9 им.Г.Н.Сперанского 123317 Москва, Шмитовский проезд, д. 29

транскриптомики, эпигеномики, протеомики, позволяющих идентифицировать гены человека, устанавливая их функции и выявляя метаболические, биохимические и иммунологические особенности симбиотических и антагонистических взаимоотношений между представителями микробиоты и организма-хозяина [1, 2].

Организм человека можно представить как «суперорганизм», в котором многочисленное сообщество эукариотических, прокариотических клеток, архебактерий и вирусов находится в сложнейших симбиотических и антагонистических взаимоотношениях. «Метагеном» этого суперорганизма состоит из генов собственно организма-хозяина и колонизирующих его генов микроорганизмов [3].

Структура и состав микробиоты человека

В процессе накопления новых научных данных установлено, что общее количество клеток микро-биоты, которая является совокупностью симбиоти-ческих микроорганизмов, населяющих различные биотопы открытых полостей организма человека и контролируемых системой глобальной регуляции Quorum sensing (коллективное поведение), насчи-

тывает около 1 триллиона бактерий массой 2,5—3 кг. По результатам секвенирования генов 16S рРНК 395 филогенетически обособленных групп показано, что микробиота включает 17 семейств, 45 родов, 500 видов преимущественно анаэробных бактерий, в соотношении с аэробными микроорганизмами 1000:1. Общий геном микробиоты составляет 400 000 генов, в то время как геном человека включает около 25 000 генов [3].

Микробиота каждого биотопа, к примеру, желудочно-кишечного тракта имеет выраженный индивидуальный характер и существенные различия как на видовом, так и на штаммовом уровне. Доминантные виды бактерий различаются по частоте выявления: лишь 18 видов обнаруживаются у всех людей, 57 -у 90%, 75 — у 50%. Содержание бактерий (в КОЕ/г) и число видов у детей и взрослых также может значительно различаться [4].

К доминирующим представителям микробиоты кишечника, содержащимся в количестве 109 — 1012 КОЕ/г и определяемых у 90—100% населения, относятся Bacteroidetes, Firmicutes, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Actinobacteria, Bifidobacterium и Propionibacterium [5].

К субдоминирующим представителям желудочно-кишечного тракта, обнаруживаемым в количестве 105—108 КОЕ/г, относятся Lactobacillus, Clostridium и Enterococcus.

Минорная группа включает Streptococcus, Staphylococcus, Veilonella (103 — 104 КОЕ/г), а также метали сульфатредуцирующие бактерии в концентрации ниже 103 КОЕ/г.

Выявление в составе микробиоты различных видов бифидобактерий

Среди доминирующей группы бифидобактерий наиболее известен и достаточно хорошо исследован с клинических позиций вид B. bifidum, который выявляют у здоровых лиц всех возрастных групп и считают основным представителем индигенной микробиоты. В период грудного вскармливания он является преобладающим и выделяется у 70% обследованных детей, причем у детей 4—6 лет — почти в 40% случаев, у взрослых — в 15—20% [6]. Вид B. longum также характерен для детей и взрослых, его выделяют у 40—60% детей первого года жизни, у 70—75% детей старшего возраста, у взрослых лиц среднего возраста и у пожилых людей — в 30% случаев. Вид B. adolescentis в большей степени свойствен взрослым людям и детям старшего возраста, эти би-фидобактерии обнаруживают у них в 60—65% случаев. Также этот вид становится преобладающим у лиц пожилого возраста (у 85%). Виды и подвиды B. in-fantis, B. breve и B. animals высевают преимущественно у детей грудного возраста [7]. Указанные виды бифидобактерий характерны для детей и взрослых независимо от их расовой принадлежности и геогра-

фического места проживания с небольшим разнообразием энтеротипов, зависящим от типа употребляемых пищевых продуктов.

Выявление в составе микробиоты различных видов лактобактерий

Наряду с бифидобактериями, важная роль в поддержании симбиотических взаимоотношений между макроорганизмом и его микробиотой, а также в регуляции этих взаимоотношений принадлежит бактериям рода Lactobacillus, заселяющим организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Лактобактерии присутствуют в субдоминирующем количестве 105 — 108 КОЕ/г во всех отделах желудочно-кишечного трата, начиная с ротовой полости и заканчивая толстой кишкой. Они являются доминирующей нормальной микробиотой влагалища, их высевают даже из грудного молока. В ротовой полости здоровых лиц обнаруживают, как правило, около 7 видов лактобактерий. В желудочном соке общее количество лактобактерий может достигать 103 КОЕ/г, в содержимом тощей кишки — 104 КОЕ/г, в подвздошной кишке — от 102 до 1050 КОЕ/г, а в испражнениях — от 106 до 1010 КОЕ/г в зависимости от возраста.

Сосуществование человека со столь значительным числом лактобактерий, бифидобактерий и других микроорганизмов не может быть индифферентным, оно предполагает развитие тесных взаимосвязей и интеграцию различных функций микробиоты в жизнеобеспечение организма [8].

Функции микробиоты

Исследования последних лет показали, что ми-кробиота при изменении условий существования и нарушении внутренних симбиотических связей может выполнять в организме человека как позитивные, так и негативные функции.

Позитивные функции микробиоты

Наиболее важная позитивная роль микробиоты состоит в обеспечении колонизационной резистентности слизистых оболочек желудочно-кишечного, урогенитального и респираторного трактов. Не менее существенным является участие различных представителей микробиоты в тех или иных метаболических процессах, а также в иммуномодулирующем, антимутагенном и антиканцерогенном воздействии. Отмечено участие микробиоты в регуляции роста эпителиоцитов, защите слизистых оболочек от повреждений, в формировании местной толерантности, что в конечном счете лежит в основе нормализации всех основных функций макроорганизма и объясняет дальнейшие пути становления здоровья организма в целом [7, 9—11]. К положительным функциям кишечной микробиоты в норме относится также создание микробиологического барьера, продукция

бактерицидных субстанций (бактериоцинов, корот-коцепочечных жирных кислот), ингибирующих размножение патогенных бактерий путем нейтрализации щелочных продуктов метаболизма и снижения рН среды содержимого кишечника [12].

Отмечено, что характер взаимоотношений между микробиотой и организмом ребенка с периода новоро-жденности определяет его рост, развитие и состояние здоровья в целом. Микробиота является индикатором факторов естественной резистентности и адаптивности иммунитета. Нарушение состава микробиоты, ее количественных и качественных параметров сопровождается снижением позитивных функций, что в конечном счете приводит к развитию патологических состояний, триггерно или непосредственно связанных с активацией условно-патогенных микроорганизмов дисбиотической микробиоты и дальнейшим развитием различных заболеваний [13].

Негативные функции микробиоты

К механизмам реализации патогенного потенциала дисбиотической микробиоты можно отнести колонизацию слизистых оболочек с развитием гнойно-септических состояний, увеличение проницаемости клеточных мембран и гипоксию, которая приводит к повреждению тканей протеиназами вследствие стимуляции образования медиаторов воспаления условно-патогенными бактериями. Кроме того, отмечают повышенную сенсибилизацию организма условно-патогенными микроорганизмами с развитием аллергических реакций. Дисбиотическая ми-кробиота при определенных условиях может стать источником антибиотико-ассоциированных инфекций, в том числе вызванных такими строго анаэробными бактериями, как Clostridium difficile. Активизация эндогенных инфекций может быть связана также с процессом формирования островов патогенности, приводящих к развитию лекарственной устойчивости условно-патогенных бактерий, ранее входящих в состав нормальной микробиоты [14].

С широтой распространения микроэкологических нарушений в желудочно-кишечном тракте связывают возрастание числа гастроэнтерологических заболеваний, включая гастриты, панкреатиты, холециститы и др., а также заболеваний респираторного тракта [15, 16]. Возникновение патологических состояний, связанных с микроэкологическими нарушениями, может быть обусловлено антимикробными препаратами, химио- и лучевой терапией, иммуносупрессорами и другими факторами, подавляющими рост и функциональную активность нормальной микробиоты.

В настоящее время практически не существует заболеваний, в патогенезе которых не играли бы важную роль количественные и качественные нарушения структуры микробиоты, что в значительной степени определяет изменение тактики современных подхо-

дов к лечению и профилактике как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. Решение этой проблемы напрямую зависит от разработки и применения новых лекарственных средств, созданных на основе пробиотических микроорганизмов.

Пробиотические бактерии

Пробиотические бактерии, входящие в состав пробиотиков, — живые микроорганизмы, при применении которых в адекватных количествах происходит восстановление структуры нормальной микробиоты с последующей стабилизацией всего организма в целом [17]. Пробиотические бактерии — представители нормальной микробиоты -при пероральном введении оказывают положительное влияние на физиологические, биохимические и иммунологические функции макроорганизма, характер изменения которых зависит как от видовой и штаммовой принадлежности используемых микроорганизмов, так и от индивидуальных особенностей самого организма-хозяина.

Пробиотики

Пробиотиками называют лекарственные препараты, содержащие пробиотические штаммы микроорганизмов, способные оказывать комплексное многоуровневое воздействие на организм человека, при этом сохраняющие свою жизнеспособность при прохождении через пищеварительный тракт. В качестве пробиотиков не используют убитые и генетически модифицированные микроорганизмы [18]. Пробиотические бактерии применяют с целью создания конкурентного, т.е. антагонистического воздействия на экзогенные патогенные бактерии и условно-патогенную микробиоту для обеспечения иммуномодулирующего эффекта и усиления защитных барьерных свойств слизистых оболочек в различных частях организма человека [12, 19].

В состав лекарственных препаратов пробиотиков должны входить штаммы пробиотических микроорганизмов с эффективностью, доказанной только в рандомизированных клинических исследованиях, что позволяет их включать в рекомендации по применению при различных заболеваниях. Для классификации пробиотиков используют соответствующую номенклатуру с учетом рода, вида и буквенно-цифрового обозначения штамма: например, L. rhamno-sus GG (LGG) (табл. 1).

Чтобы микроорганизмы могли быть применены в качестве пробиотиков, они должны соответствовать ряду критериев и обладать указанными ниже свойствами:

• полная идентификация до рода, вида и штамма;

• жизнеспособность и стабильность в течение короткого времени в желудочно-кишечном тракте

и устойчивость к желчным кислотам и пищеварительным ферментам;

• способность к прикреплению к поверхности слизистых оболочек и сохранению функциональных свойств в кишечнике в течение короткого времени;

• стабильность во время производственного процесса — выращивание, обработка, подготовка и хранение;

• высокий уровень жизнеспособности бактерий;

• клиническая эффективность в исследованиях in vitro и in vivo, в том числе специальные эффекты;

• отсутствие патогенных свойств, токсичности и генов резистентности к антимикробным препаратам. Выбор пробиотических штаммов необходимо

проводить в соответствии с возрастными особенностями кишечного микробиома. Так, назначение бифидобактерий B. lactis BB12 целесообразно для детей раннего возраста, а B. longum BB46 — для детей старшего возраста и взрослых, что обязательно необходимо учитывать в клинической практике. При назначении пробиотикотерапии необходимо осознавать, что важнейшим условием выбора бактериального штамма в качестве пробиотика является его безопасность.

Влияние пробиотиков на организм человека

Действие пробиотиков не сводится к их элементарному распространению в различных биотопах организма человека, в частности, в желудочно-кишечном тракте, как это зачастую представляют клиницисты. Влияние пробиотиков более сложно и многопланово, оно осуществляется одновременно на нескольких уровнях, наиболее важными из которых являются:

• конкуренция в полости кишечника с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами;

• повышение защитных и усиление барьерных свойств эпителия кишечника;

• проявление иммуномодулирующих свойств, воздействие на иммунную систему кишечника. Действие пробиотиков осуществляется благодаря

следующим механизмам:

• способность синтезировать бактерицидные вещества, например, белки бактериоцины, а также продукты микробного метаболизма (молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты, перекись водорода, сероводород и т.д.);

• конкуренция за питательные вещества и факторы роста;

Таблица 1. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков

• снижение внутриполостного рН за счет молочной кислоты и короткоцепочечных жирных кислот;

• предотвращение адгезии на поверхности эпите-лиоцитов и инвазии через слизистую оболочку кишечника патогенных микроорганизмов (колонизационная резистентность).

Многие пробиотики обладают прямым антитоксическим эффектом. Они способны к нейтрализации бактериальных цитотоксинов и энтеро-токсинов энтеропатогенных и энтеротоксигенных штаммов эшерихий, клостридий и холерных вибрионов. В исследованиях показано снижение секреции натрия и воды, а также образования цАМФ в кишечнике больных острой инфекционной диареей на фоне назначения пробиотиков [20]. S. Resta-Lenert и K. Barrett показали, что L. acidophilus и S. thermophilus не действуют на кишечную секрецию непосредственно, но снижают ее после стимуляции энтеротоксином [21]. Этот факт объясняет достаточно быстрое устранение диареи на фоне назначения пробиотиков при острых кишечных инфекциях. Наиболее сильное прямое антимикробное и антитоксическое действие показано у микроорганизмов S. boulardii, L. reuteri и L. rhamnosus GG. Антитоксический эффект доказан у LGG по отношению к вирусам рода Rotavirus и бактериям C. difficile и E. coli; у E. faecium SF-68 к C. difficile, E. coli; у S. thermophilus к E. coli; у L. reuteri к H. pylori и E. coli. Прямое антимикробное и антитоксическое действие пробио-тиков позволяет успешно применять их в лечении инфекционной диареи, а также для профилактики нозокомиальных и хронических инфекций [20].

Важнейшим свойством пробиотических бактерий является их способность к повышенной адгезии. Они фиксируются в слизистом слое над эпителием благодаря гликоконъюгированным рецепторам, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность и препятствуя адгезии и инвазии патогенных микроорганизмов. Максимальной способностью к адгезии отличаются пробиотические штаммы L. rhamnosus GG, B. lactis BB12 [22]. Способность к адгезии увеличивается при сочетании штаммов, в частности, при совместном применении LGG и BB12, что подтверждает наличие бактериального синергизма и оправдывает применение препаратов, содержащих симбионтные штаммы

Род Вид Штамм

Lactobacillus L. rhamnosus, L. acidophilus, L. plantarum, L. reuteri, L. fermen-tum, L. lactis, L. casei, L. delbrueckii L. rhamnosus LGG

Bifidobacterium B. bifidum, B. longum, B. lactis, B. infantis, B. adolescentis BB46 BB12

Streptococcus S. thermophilus TH4

Enterococcus E. faecium SF68

Saccharomyces S. boulardii

пробиотиков при условии доказанной эффективности. На культуре колоноцитов Сасо-2 показано, что живые бактерии пробиотических штаммов ад-гезируются на эпителии и вызывают ряд положительных изменений [23]:

• укрепление цитоскелета клеток кишечного эпителия за счет повышенной экспрессии генов тропо-миозина ТМ-5 и синтеза актина;

• усиленный синтез и фосфорилирование белков окклюдинов в зоне межклеточных контактов;

• повышенный синтез муцина в результате стимуляции генов MUC2, MUC3 и MUC5;

• стимуляцию синтеза и активацию рецептора эпителиального фактора роста EGF;

• увеличение синтеза полиаминов — гормоноподоб-ных веществ, усиливающих процессы регенерации эпителия.

Все перечисленные выше механизмы воздействия пробиотиков в конечном счете способствуют усилению барьерных свойств слизистой оболочки кишечника на уровне как самих клеток эпителия, так и му-цинового слоя.

Взаимодействие пробиотиков с иммунной системой кишечника

Адгезия пробиотических бактерий к кишечному эпителию и их присутствие в составе биопленки в покрывающем поверхность эпителия слое слизи обеспечивает им взаимодействие с иммунной системой кишечника. Они оказывают влияние на врожденный и адаптивный иммунный ответ на уровне эпителия, дендритных клеток, моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и NK-клеток [22]. Пробиотики препятствуют апоптозу путем активации антиапоп-тотической Akt-протеинкиназы и улучшают тем самым состояние кишечного эпителия, как было показано в эксперименте с назначением L. rhamnosus GG при цитокин-индуцированном апоптозе [24]. Про-биотические бактерии распознаются дендритными клетками, которые регулируют адаптивный Т-кле-точный иммунный ответ [22]. Под влиянием этих сигналов при встрече с неизвестным микроорганизмом может происходить переключение дифферен-цировки ThO-лимфоцитов на ТЫ-путь и стимуляция выработки провоспалительных цитокинов.

Большинство клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что только определенные пробиотические штаммы лактобакте-рий L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. casei и выделенные от младенцев штаммы бифидобактерий B. lactis BB12, B. longum способствуют формированию иммунной толерантности [25].

Пробиотики усиливают образование антител IgG, IgA и IgM B-лимфоцитами, этот эффект усиливает иммунный ответ пациентов на фоне инфекции, а также после вакцинации [14, 26]. Иммуномодули-рующее действие пробиотиков раскрывает широкие

перспективы для их применения в различных клинических ситуациях. Противовоспалительный эффект пробиотиков может быть не только локальным, но и системным и сопровождаться снижением желудочно-кишечных, а также внекишечных проявлений воспаления [20].

Наиболее широко применяют пробиотики при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта как с терапевтической, так и с профилактической целью. Профилактика острой инфекционной диареи основана на опыте использования пробиотиков для ее предотвращения. Анализ нескольких рандомизированных клинических исследований свидетельствует о статистически значимом положительном эффекте некоторых пробиотиче-ских штаммов в составе молочных смесей: L. rham-nosus GG, L. reuteri, B. lactis BB12 и S. thermophilus TH4 в профилактике острой инфекционной диареи [27]. Каких-либо побочных реакций или отрицательного воздействия молочных смесей, обогащенных пробиотиками, на рост и развитие здоровых детей не установлено. Степень рекомендаций для использования L. rhamnosus GG, B. lactis BB12, S. thermophilus TH4, L. reuteri с целью профилактики острой инфекционной диареи у детей и взрослых — 1b.

Несколько опубликованных результатов исследований метаанализа эффективности пробиотиков при острой диарее убедительно показали их эффективность при лечении легкой и среднетяжелой форм вирусного гастроэнтерита. Применение пробиоти-ков снижало продолжительность диареи в среднем на одни сутки, однако эффект оказался штаммоспе-цифичным. Для каждого из пробиотических препаратов эффект должен оцениваться в отдельности, поскольку данные, полученные в результате исследования одного пробиотика, не могут быть экстраполированы на другой штамм. Недостаток доказательств в отношении эффективности некоторых пробиоти-ческих штаммов не означает отказ от дальнейших исследований и возможности их успешного применения в дальнейшем [28].

В 2005 г. R. Shamir и соавт. продемонстрировали снижение продолжительности острого гастроэнтерита с 1,96 ± 1,24 до 1,43 ± 0,71 дня (^=0,017) при добавлении 109 КОЕ клеток S. thermophilus, B. lactis, L. acidophilus, 10 мг цинка и 0,3 г фруктоолигосахари-дов в сутки [29]. Также несколько исследований показали эффективность L. rhamnosus GG в отношении уменьшения продолжительности острой вирусной диареи и длительности госпитализации детей [30, 31]. A. Guarino и соавт. также продемонстрировали значительное снижение частоты выделения ротавируса после назначения пробиотиков [32]. Результаты исследования с применением штамма L. rhamnosus GG (1010 К0Е/250 мл) вместе с регидратирующими растворами с участием 287 детей с острой диареей показали значительное уменьшение длительности диареи

приблизительно на 10% (средняя продолжительность 123 ч в группе плацебо по сравнению с 110 ч в экспериментальной группе) с улучшением ответа в ротави-русной группе [33].

В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии по про-и пребиотикам (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2014; ESPGHAN) [34] в настоящее время только два штамма могут быть рекомендованы для лечения острой диареи у детей: L. rhamnosus GG и S. boulardii (табл.2).

Одним из самых крупных метаанализов, оценивающих эффективность применения пробиотиков в терапии диареи, является Кохрановский обзор 2010, 2013 г. [35, 36], согласно которому к пробиоти-кам с высоким позитивным уровнем рекомендаций

при инфекционных диареях, в том числе и антибио-тико-ассоцированным диареям, относится L. rhamnosus GG. Действительно, L. rhamnosus GG в настоящее время один из наиболее детально исследованных в мире штаммов лактобактерий (более 400 публикаций, 15 рандомизированных двойных слепых пла-цебо-контролируемых экспериментов), что совершенно естественно вызывает повышенный интерес и доверие к нему клиницистов [37].

Пробиотические бактерии L. reuteri DSM 17 938 также включены в перечень рекомендуемых штаммов, но степень доказательности еще недостаточно высока и требует проведения дополнительных исследований. Несмотря на положительные результаты предварительных экспериментов, столь же низкая доказательная база получена при исследовании про-биотического штамма L. acidophilus LB.

Таблица 2. Пробиотики для лечения острого гастроэнтерита

Пробиотики для лечения ОГ

Пробиотики с положительными рекомендациями Качество доказательств Сила рекомендаций Доза

Lactobacillus GG Низкое Сильная > 1010 КОЕ в день

S. boulardii Низкое Сильная 250-750 мг/сут

L. reuteri DSM 17 938 Очень низкое Слабая От 108 до 4108

L. acidophillus LB (инактивированные нагреванием) Очень низкое Слабая Мин. 5 доз по 1010 КОЕ> 48 ч; макс. 9 доз 1010 КОЕ в течение 4,5 дней

Пробиотики с отрицательными рекомендациями Качество доказательств Сила рекомендаций Причина

E. faecium

Пробиотики с недостаточностью доказательств для выяснения рекомендации Качество доказательств

Отсутствие данных B. lactis BB12 Неприменимо

Методологические проблемы E. coli Nissle 1917 Очень низкое

Отсутствует спецификация по штаммам L. acidophilus L. acidophilus, B. bifidum L. acidophilus, B. infantis Очень низкое Очень низкое Очень низкое

Доступно только одно РКИ Bacillus clausii (штаммы O/C84, N/R84, T84, SIN84) B. lactis BB12 и S. thermophilus TH4 L. acidophilus rhamnosus 573L/1, 573L/2, 573L/3 L. helveticus r0052 и L. rhamnosus R0011 L. paracasei штамм ST11 L. delbrueckii var bulgaricus, L. acidophilus, S. thermophilus, B. bifidum (штаммы LMG-P17550, LMG-P 17549, LMG-P 17503 и LMG 17500) Очень низкое Очень низкое Умеренное Очень низкое Умеренное Очень низкое

Только одно РКИ доступно, нет идентификации штамма B. mesentericus, C. butyricum E. faecalis L. acidophilus, L. paracasei, L. bulgaricus, L. plantarum, B. breve, B. infantis, B. longum, S. thermophilus L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum и S. boulardii Очень низкое Очень низкое Умеренное

Примечание. РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

В Российской Федерации, согласно приказам Министерства здравоохранения № 869н от 08.11.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести», № 799н от 09.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести» и № 1265н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медикоса-нитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии средней степени тяжести» при лечении гастроэнтеритов инфекционной этиологии рекомендовано, наряду с регидратационной терапией, назначение пробиотических препаратов, содержащих следующие штаммы, подтвердившие свою эффективность и безопасность: B. bifidum, L. acidophilus, S. boulardii, B. longum и E. faecium.

В клиническом исследовании, проведенном отечественными учеными, доказана эффективность применения при острых гастроэнтеритах у детей раннего возраста пробиотиков, содержащих комбинацию штаммов В. lactis ВВ12 и S. thermophiles [38]. У 65 больных, находящихся под наблюдением, отмечали достоверно более быстрое и стойкое купирование эксикоза, диарейного синдрома и снижение сроков пребывания в стационаре. Пробиотический препарат, содержащий штаммы E. faecium SF68 и B. longum BB46, также демонстрировал эффективность в лечении острой диареи у детей при исследовании в группе 104 пациентов в возрасте от 1 мес до 9 лет [4]. Диарея прекращалась значительно раньше в группе, получавшей комбинацию указанных штаммов. Международное руководство по пробиотикам и пребиотикам, опубликованное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organisation, WGO) в 2011 г., подтвердило эффективность применения вышеупомянутых пробиотиков при лечении острой диареи у детей c высоким уровнем доказательности 2b, что позволяет включать их в рекомендации по лечению [39].

Степень доказательности рекомендаций для лечения острой инфекционной диареи представлена двумя группами:

1a — L. rhamnosus GG и S. boulardii;

2b — E. faecium SF68 и B. longum BB46; 2b — В. lactis ВВ12 и S. thermophilus TH4.

Пробиотики успешно применяют в тактике ведения детей с антибиотико-ассоцированными диареями и C. difficile--инфекцией. Так, в 22 исследованиях показан положительный эффект от назначении пробиотиков при указанных состояниях. Согласно метаанализу, проведенному H. Szajeweska и соавт. в 2006 г., пробиотики значительно снижали риск антибиотико-ассоцированной диареи у детей [40]. Анализ подгрупп детей, которым пробиотики на-

значали с профилактической целью, показал снижение риска диареи в основном на фоне применения L. rhamnosus GG (95% ДИ 0,15—0,6), S. boulardii (95% ДИ 0,07-0,6) или В. lactis и S. thermophilus (95% ДИ 0,3-0,95). Эти данные указывают на то, что у одного из 7 пациентов с диареей на фоне антибактериальной терапии ее профилактика окажется эффективной в случае назначения любого из этих пробиотиков.

В 16 исследованиях, доказывающих эффективность применения пробиотиков для профилактики антибиотико-ассоцированной диареи, представлены наблюдения за 3432 детьми в возрасте от 2 нед до 17 лет, получавшими антимикробные препараты совместно с пробиотиками Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Saccharomyces boulardii. Показано, что L. rhamnosus и S. boulardii в высоких дозах от 5 до 40 млрд КОЕ предотвращают развитие диареи в результате восстановления кишечной микро-биоты [41].

Метаанализ, проведенный L.V. McFarland, включал 21 рандомизированное клиническое исследование по профилактике C. difficile-инфекции с исследованием эффективности четырех пробиотиков [42]. В работе отмечено, что только два из четырех пробиотиков -S. boulardii и L. rhamnosus GG - имели достаточное количество испытаний для оценки профилактики C. difficile-инфекции, но ни по одному из них результаты не были статистически значимыми. По мнению автора, необходимо продолжить исследование по профилактике рецидивов C. difficile-инфекции, поскольку данную комбинацию пробиотических штаммов и про-тивоклостридиальных антимикробных препаратов вполне можно считать эффективной для предотвращения рецидивов инфекции [42].

В Индии проведено рандомизированное клиническое исследование влияния Lactobacillus при пер-систирующих диареях у детей на фоне безлактозной диеты; отмечено более чем в 2 раза снижение длительности и частоты диареи у детей, получавщих L. rhamnosus GG [43]. Также установлено, что L. rhamnosus GG обладают высокой эффективностью при лечении пациентов с C. difficik-инфекцией. [43, 44]. Эффективность S. boulardii доказана в нескольких рандомизированных клинических исследованиях для профилактики диареи, вызванной C. difficile [44]. Степень рекомендаций для профилактики антибиотико-ас-соцированной диареи: 1a — S. boulardii; 1b — LGG; 1b — В. lactis BB12 и S. thermophilus TH4.

При лечении гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori, используют международные рекомендации (Маастрихт IV) и Российские рекомендации по лечению инфекции H. pylori, основанные на результатах отечественных и зарубежных исследований. При этом предусматривают назначение пробиотиков на фоне стандартной эрадикационной терапии [45]. Степень доказательности рекомендаций

для эрадикации H. pylori в качестве адъювантной терапии на фоне стандартной схемы лечения составляет: 1b — L. casei, B. longum BB46 и E. faecium SF68, S. ther-mophiles и L. bulgaricus, S. boulardii, L. reuteri.

Применение пробиотиков при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта основано на данных метаанализа 19 рандомизированных клинических исследований. Результаты метаанализа, включавшего 1628 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, подтвердили эффективность приема пробиотиков при этом заболевании. Однако, учитывая разнообразие применявшихся пробиоти-ков, не представляется возможным сделать выводы о том, какие именно штаммы наиболее эффективны [46]. Для облегчения симптомов различной степени тяжести могут быть рекомендованы следующие сочетания пробиотиков:

•при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: 1а — LGG; 1b — L. reuteri;

• при синдроме раздраженного кишечника: 2a — B. lactis BB12 и S. thermophilus TH4.

Доказано, что применение пробиотиков при некротическом энтероколите значительно снижает риск развития его тяжелых форм и летального исхода. Степень рекомендаций для профилактики некротического энтероколита у новорожденных составляет: 1b — B. bifidum, B. infantis и L. acidophilus, B. infantis, B. bifidum, S. thermophilus TH4; 2b — L. reuteri, что позволяет их использовать в неонатологии [47—51].

Пробиотики назначают также при различных аллергических заболеваниях и рецидивирующих инфекциях респираторного тракта, однако с позиции доказательной медицины их эффективность все еще научно не обоснована.

В целом, согласно международной системе безопасности микроорганизмов (Generally Recognized As Safe; GRAS), пробиотики признаны полностью безопасными, поскольку они достаточно хорошо переносятся человеческим организмом. Безопасным штаммом, имеющим статус GRAS, признаны бифи-добактерии B. lactis BB12, они одобрены к применению Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), а также Датским агентством медицинских препаратов как натуральный продукт. Клетки стрептококков S. thermophilus TH4 также признаны FDA безопасным штаммом с присвоением статуса GRAS.

Под безопасностью в данном случае подразумевают:

• отсутствие патогенных свойств;

• фенотипическую и генотипическую стабильность;

• отсутствие плазмид для передачи генов антибио-тикорезистентности другим микроорганизмам кишечника;

• отсутствие возможности повреждать и преодолевать слизистую оболочку, нарушая барьерные свойства кишечника;

• временный характер колонизации слизистой оболочки кишечника с сохранением способности

к самоэлиминации.

Последний аспект исследовали при обнаружении в желудочно-кишечном тракте пробиотических микроорганизмов, входящих в состав препаратов, после завершения их приема. Длительность персистирова-ния в кишечнике пробиотических бактерий составляла от 2 до 7 сут [52].

Таким образом, основной целью воздействия пробиотиков является не колонизация ими кишечного тракта пациентов, а выполнение необходимых функций с последующей самоэлиминацией. Однако в крайне редких случаях и в первую очередь у имму-нокомпрометированных пациентов описаны случаи бактериемии и сепсиса, вызванные пробиотически-ми бактериями [53, 54]. Показано, что риск возникновения бактериемии при приеме лактобактерий составляет менее 1 случая на 1 млн [53]. Частота развития фунгемии в результате использования про-биотических дрожжевых грибов S. boulardii еще более низкая — 1 случай на 5,6 млн [54]. В единичных работах встречаются сообщения о развитии сепсиса, эндокардита и абсцесса печени, ассоциированных с лактобактериями при приеме L. rhamnosus GG, что объясняется иммуносупрессивным состоянием пациентов [55]. Кроме того, к группе риска относят больных детей со злокачественными новообразованиями, получающих глюкокортикостероиды, лучевую и химиотерапии. Дети, находящиеся в отделениях реанимации и получающие массивную ан-тибиотикотерапию, также имеют противопоказания к назначению лакто- и сахаромицетосодержащих пробиотиков в связи с риском транслокации пробио-тических штаммов. В научном издании университета Калифорнии Berkeley Wellness за 2014 г. содержатся предупреждения об опасности использования про-биотиков во время беременности, при иммунодефи-цитах, там же высказано мнение о недопустимости их назначения недоношенным детям [56].

Сообщение даже о редких случаях подобных осложнений подчеркивает необходимость осторожного применения пробиотиков у детей с иммуноде-фицитными состояниями, синдромом системного воспалительного ответа (systemic inflammatory re-sponce syndrome; SIRS), аутоиммунными заболеваниями, а также на фоне приема глюкокортикостерои-дов. В случае повышения риска развития осложнений возможно назначение препаратов из инактивирован-ных пробиотических бактерий, их отдельных активных компонентов или клеточных метаболитов.

В редких случаях при применении пробиотиков у детей возникают преходящие побочные явления в виде аллергических реакций. Наиболее часто повышенную чувствительность и индивидуальную непереносимость отмечают при приеме жидких и комбинированных форм пробиотиков, включающих помимо

клеток пробиотических бактерий, пребиотики, витамины, минеральные и прочие добавки.

Таким образом, к противопоказаниям по назначению пробиотиков, согласно инструкциям по их применению, относят их непереносимость или аллергические реакции на отдельные компоненты этих препаратов. К побочным эффектам таких лактозо-содержащих пробиотиков, как, например, бифидум-бактерин форте и пробифор, можно отнести обострение вторичной лактазной недостаточности.

При назначении пробиотиков необходимо учитывать, что не все пробиотические штаммы бактерий допустимо использовать для коррекции микробиоты детей, в аннотациях к препаратам даны подробные указания по применению пробиотических штаммов в соответствии с возрастом ребенка. Существует опасение, связанное с небезопасным введением пробио-тических штаммов пациентам с высоким риском возникновения инфекции, особенно новорожденным, недоношенным и иммунокомпрометированным детям с фоновыми заболеваниями [57—60].

Противопоказанием к назначению некоторых пробиотиков, например, S. boulardii, является наличие у больных тяжелой инфекции и установка центрального катетера в подключичную вену (v. subclavia) в связи с риском развития микотической инфекции (фунге-мии) в висцеральной и генерализованной формах.

В исследованиях последних лет появились доказательства повышенного риска летального исхода при назначении пробиотиков для профилактики инфекционных осложнений у больных с тяжелыми формами панкреатита [61]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при назначении пациентам с тяжелым панкреатитом полипробиотического препарата, включающего L. ca-sei, L. salivarius, L. lactis, B. bifidum и B. lactis, показано значительное повышение летальных случаев и случаев развития ишемии кишечника в группах больных, получавших пробиотики (24 против 9, р=0,01 и 9 про-

тив 0, р=0004 соответственно). Сделан вывод о том, что при остром панкреатите применение указанного выше набора пробиотиков нецелесообразно и опасно в связи с развитием тяжелых осложнений [62]. При этом следует подчеркнуть, что ни в зарубежных, ни в отечественных источниках литературы нет сообщений о возникновении ассоциированного с бифи-добактериями сепсиса, что свидетельствует о неспособности проявления патогенных свойств бактериями данного рода [63, 64].

Таким образом, несмотря на многочисленность существующих в настоящее время пробиотических штаммов, являющихся представителями нормальной микробиоты, и разработанных на их основе пробиоти-ческих препаратов, проблема их правильного назначения для профилактики и лечения заболеваний различного генеза сохраняет свою актуальность из-за низкой доказательной базы их применения в связи с незначительным числом официально проведенных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. В каждом конкретном случае заболевания, где требуется провести коррекцию состава микробиоценоза, рекомендуется назначение пробиотических препаратов, однако только тех, эффективность и безопасность которых доказана на основании результатов, полученных в рандомизированных клинических исследованиях с учетом данных метаанализа бактериальных культур, входящих в состав препаратов.

При назначении пробиотиков необходимо учитывать результаты научных и клинических исследований, проведенных с позиций доказательной медицины, в процессе которых получены убедительные данные об эффективности выбранных для лечения штаммов пробиотических бактерий при строго определенных заболеваниях как инфекционной, так и неинфекционной природы. Особо следует подчеркнуть, что использование пробиотиков в детском возрасте необходимо проводить с учетом надлежащих доз и соответствующих режимов приема препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Collins C.D., Purohit S., Podolsky R.H. et al. The application of genomic and proteomic technologies in predictive, preventive and personalized medicine. Vascul Pharmacol 2006; 45: 5: 258-267.

2. Бондаренко В.М., Рыбальченко О.В. Анализ профилактического и лечебного действия пробиотических препаратов с позиций новых научных технологий. Журн микро-биол 2015; 2: 90-104.

3. Lederberg J. Infectious history. Science 2000; 444: 287-293.

4. Бондаренко В.М. Обоснование и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотиче-ских препаратов. Фарматека 2012; 13: 77-87. (Bondarenko V.M. The rationale and tactics of destination in medical

practice of different forms of probiotic preparations. Farmate-ka 2012; 13: 77-87).

5. Turnbaugh P.J., Hamady M., Yatsunenko T. et al. A core gut mi-crobiome in obese and lean twins. Nature 2009; 457: 480- 484.

6. Nielsen D.S., Мо1Ыг P.L., Rosenfeldt V. et al. Case study of the distribution of mucosa-associated Bifidobacterium species, Lactobacillus species, and other lactic acid bacteria in the human colon. Appl Environ Microbiol 2003; 69: 12: 7545-7548.

7. Парфенов А.И., Бондаренко В.М. Что нам дал вековой опыт познания симбионтной кишечной микрофлоры. Тер архив 2012; 2: 5-10. (Parfenov A.I., Bondarenko V.M. That gave us a century of experience of knowledge of symbiotic intestinal microflora. Ter arkhiv 2012; 2: 5-10).

8. Рыбальченко О.В. Электронно-микроскопическое исследование межклеточных взаимодействий микро-

организмов при антагонистическом характере взаимоотношений. Микробиология 2006; 75: 4: 550—555.

9. Лиходед В.Г., Бондаренко В.М., Гинцбург А.Л. Экзогенные и эндогенные факторы в патогенезе атеросклероза. Ре-цепторная теория атерогенеза. Рос кардиол журн 2010; 2: 92-96.

10. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. СПб.: СпецЛит 2007; 238.

11. Шендеров Б.А. Роль персонального функционального питания в современных программах медицины антистарения. Вестн восстанов мед 2009; 3: 9-17.

12. Рыбальченко О.В., Бондаренко В.М., Добрица В.П. Атлас ультраструктуры микробиоты кишечника человека. Изд-во СПб. ИИЦ ВМА 2008; 102.

13. Чернин В.В., Бондаренко В.М., Червинец В.М., Базлов С.Н. Дисбактериоз мукозной микрофлоры эзофагогастродуоде-нальной зоны. М: МИА 2011; 144.

14. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г. Распознавание коммен-сальной микрофлоры образраспознающими рецепторами в физиологии и патологии человека. Журн микробиол 2012; 3: 82 89.

15. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции. Consilium Medicum Гастроэнтерология 2006; 8: 2.

16. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей М.: ГЭОТАР-Медиа 2007; 304.

17. FAO/WHO. Working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. Guidelines for the evaluation of probiotics in food. 2002; http://ftp. fao. org/es/esn/food/ wgreport2.pdf

18. Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 365-374.

19. BorchersA.T. Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 4: 26-46.

20. Ng S.C., Hart A.L., Kamm M.A. et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 2: 301-312.

21. Resta-Lenert S., Barrett K.E. Live probiotics protect intestinal epithelial cells from the effects of infection. Gut 2003: 52: 7: 988-997.

22. Ouwehand A., Isolauri E., Salminen S. The role of intestinal microflora for development of the immune system in early childhood. Eur J Nutr 2002; 41: 1: 132-137.

23. Duary R.K., Rajput Y.S., Batish V.K., Grover S. Assessing the adhesion of putative indigenous probiotic lactobacilli to human colonic epithelial cells. Indian J Med Res 2011; 134: 5: 664—671.

24. Yan F., Polk D.B. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in intestinal epithelial cells. J Biol Chem 2002; 277: 50959—50965.

25. Braat H., Van Den B.J., Van Tol E. et al. Lactobacillus rham-nosus induces peripheral hyporesponsiveness in stimulated CD4+ T cells via modulation of dendritic cell function. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1618—1625.

26. Fang H., Elina T., Heikki A. et al. Modulation of humoral immune response through probiotic intake. Immunol Med Microbiol 2000: 29: 47—52.

27. Szajewska H., Setty M., Mrukowicz J., Guandalini S. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 454—475.

28. Szajewska H, Karas J. Acute gastroenteritis. The COMMENT working group on acute diarrhea: Where are we now and where are we going? J Clin Gastroenterol 2014; 48: Suppl 1: S32—33.

29. Shamir R., Makhoul I.R., Etzioni A. et al. Evaluation of a diet containing probiotics and zinc for the treatment of mild diar-rheal illness in children younger than one year of age. J Am Coll Nutr 2005; 24: 370—375.

30. Isolauri E., Juntunen M., Rautanen T. et al. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics 1991; 88: 90—97.

31. Shornikova A.V., Isolauri E., Burkanova L. et al. A trial in the Karelian Republic of oral rehydration and Lactobacillus GG for treatment of acute diarrhea. Acta Paediatr 1997; 86: 460—465.

32. Guarino A., Canani R.B., Spagnuolo M.I. et al. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and of viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 516—519.

33. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M.A. et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 2000; 30: 54—60.

34. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D. et al. ESPGHAN/Euro-pean Pediatric Infectious Disease evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe, update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59: 1: 132—152.

35. Johnston B.C., Goldenberg J.Z., Vandvik P.O. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD004827.

36. Applegate J.A., ChristaL.F.W., RamyaA., RobertE.B. Systematic review of probiotics for the treatment of community- acquired acute diarrhea in children. BMC Public Health 2013; 13: Suppl 3: S16.

37. Применение пробиотиков при острых гастроэнтеритах. Consilium medicum Педиатрия 2014; 4: 53-58.

38. Мазанкова Л. Н., Яковлева Г.Ю., Ардатская М.Д. Ротави-русная инфекция у детей раннего возраста: обоснование пробиотической терапии. Дет инф 2011; 2: 52—56.

39. WGO. Probiotics and Prebiotics. World Gastroenterology Organization, 2011; http://www. worldgastroenterology. org/assets/export/userfiles/2012%20 Probiotics_ NEW%20 FINAL_sp. pdf.

40. Szajewska H., Ruszczy ski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibioticassociated diarrhea in children: a me-

ta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149: 367-372.

41. Johnston B.C., Supina A.L., Ospina M. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Co-chrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004827.

42. Lynne V. McFarland. Probiotics for the Primary and Secondary Prevention of C. difficile Infections: A Meta-analysis and Systematic Review. Antibiotics 2015; 4: 160-178.

43. Saavedra J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol 2000; 95: Suppl 1: 16-18.

44. Surawicz C.M. Probiotics, antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile diarrhea in humans. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 775-783.

45. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/ Florence Consensus report. Gut 2012; 61: 646-664.

46. Moayyedi P., Ford A.C., Talley N.J. et al. The efficacy of probiotics in the therapy of irritable bowel syndrome: a systemic review. Gut 2008; 64: 654-667.

47. Bin-Nun A., Bromiker R., Wilschanski M. et al. Oral probiot-ics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr 2005; 147: 192-196.

48. Lin H.C., Su B.H., Chen A.C. et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005; 115: 1-4.

49. Wolvers D., Antoine J., Myllyluoma E. et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiot-ics: prevention and management of infections by probiotics. J Nutr 2010; 140: 698-712.

50. Alfaleh K., Anabrees J., Bassler D. et al. Probiotics reduce the risk of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a meta-analysis. Neonatology 2010; 97: 93-99.

51. Hunter C., Mary A., Peter G. et al. Effect of routine probiotic, Lactobacillus reuteri DSM 17938, use on rates of necrotizing enterocolitis in neonates with birthweight 1000 grams: a sequential analysis. BMC Pediatr 2012; 12: 142.

52. Mercenier A., Pavan S., Pot B. Probiotics as biotherapeutic agents: present knowledge and future prospects. Curr Pharm Des 2003; 9: 2: 175-191.

53. Borriello S.P., Hammes W.P., Holzapfel W. et al. Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis 2003; 36: 775-780.

54. Karpa K.D. Probiotics for Clostridium difficile diarrhea: putting it into perspective. Ann Pharmacother 2007; 41: 1284-1287.

55. Snydman D.R. The safety of probiotics. Clin Infect Dis 2008; 46: Suppl 2: 104-111.

56. Probiotics Pros and Cons. BERKELEY WELLNESS, 2014; http: www. berkeleywellness. com>...article/probiotics...and-cons.

57. Kunz, A.N., Noel J.M., Fairchok M.P. Two cases of Lactoba-cillus bacteremia during probiotic treatment of short gut syndrome. Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 4: 457- 458.

58. Soleman N., Laferl H., Kneifel W. et al. How safe is safe? A case of Lactobacillus paracasei ssp. paracasei endocarditis and discussion of the safety of lactic acid bacteria. Scand J Infect Dis 2003; 35: 10: 759-762.

59. Salminen M.K., Tynkkynen S., Rautelin H. et al. Lactobacillus bacteremia during a rapid increase in probiotic use of Lactobacillus rhamnosus GG in Finland. Clin Infect Dis 2002; 35: 10: 1155-1160.

60. Liong M.T. Safety of probiotics: translocation and infection. Nutr Rev 2008; 66: 4: 192-202.

61. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Buskens E. et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 371: 651-659.

62. Gou S., Yang Z., Liu T., Wu H., Wang C. Use of probiotics in the treatment of severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2014; 18: 2: R57.

63. Boyle R.J., Robins-Browne R.M., Tang M.L. Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256-1264.

64. Marteau P., Shanahan F. Basic aspects and pharmacology of probiotics an overview on pharmacokinetics, mechanisms of action and side effects. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 5: 725-740.

Поступила 09.11.15