СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР И ОБЛИТЕРАЦИЙ МОЧЕТОЧНИКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF EXTENDED STRICTURES AND OBLITERATIONS OF URETER

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при оперативной коррекции стриктур и облитераций мочеточника, протяженностью до 5 см.
Основополагающий принцип лечения облитераций мочеточников требует максимального иссечения непроходимого рубцового отдела мочеточника и восстановления непрерывности и адекватного просвета последнего.
Известен хирургический способ лечения стриктур мочеточника путем вшивания в продольно рассеченное сужение «заплаты» из аутотрансплантата слизистой щеки и окутывании места имплантации трансплантата сальником с целью лучшей реваскуляризации. (J.H.Naude Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. - B.J.U. International. - 1999. - Vol.83. - P.751-754.)
Недостатком данного способа является то, что его можно использовать только при сужениях мочеточника с сохранением просвета последнего. Данный способ невозможно использовать при облитерациях. Окутыване сальником места имплантации может привести к развитию циркулярного стеноза за счет рубцевания сальника. При этом повторная операция на мочеточнике (в случае развития рецидива) резко затрудняется из-за многочисленных рубцовых сращений мочеточника с сальником.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника, включающий иссечение рубцово-стенозированной части с последующим соединением проксимального и дистального концов мочеточника. (Кан Д.В. Восстановительная хирургия мочеточника. - М.: Медицина, 1973. - С.106). Соединение проксимального и дистального концов мочеточника осуществляют «конец в конец».
Однако установлено, что это не всегда возможно, так как сопоставление концов мочеточника без натяжения возможно только при наличии дефекта последнего не более 3-5 см.
Хирургический опыт показывает, что от места облитерации мочеточника рубцовые изменения стенки последнего распространяются в проксимальном и дистальном направлении как минимум на 1,5-2,0 см. В связи с этим при резекции максимально допустимых 5 см облитерированного мочеточника и наложении анастомоза «конец в конец» происходит сшивание заведомо суженных концов мочеточника, имеющих рубцовые изменения в стенке. Это в последующем приводит к рецидиву стриктуры и облитерации.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на расширение функциональных возможностей способа за счет увеличения протяженности корректируемых стенозов мочеточника, а также повышения эффективности лечения путем уменьшения количества послеоперационных рецидивов.
Поставленная задача решена тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника, включающем иссечение рубцово-стенозированной части с последующим соединением проксимального и дистального концов мочеточника, предложено после иссечения проксимальный и дистальный концы мочеточника сшивать по их задней поверхности в виде полуокружности, затем в продольном направлении рассекать передние стенки концов мочеточника, а в образовавшийся дефект вшивать заплату из аутотрансплантата слизистой щеки.
На чертеже схематически изображена последовательность операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургический доступ осуществляют в зависимости от пораженного отдела мочеточника - к верхней трети, средней трети, или нижней трети. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. После выделения протяженной стриктуры или облитерированной части мочеточника последнюю иссекают. Максимально возможная облитерация составляет 5 см. Затем производят сшивание проксимального и дистального концов мочеточника по задней полуокружности отдельными атравматичными швами. Передние стенки проксимального и дистального отрезков мочеточника продольно рассекают на протяжении рубцово измененной или суженной части. При этом разрез должен быть с некоторым запасом и заходить на здоровые ткани на 0,5 см. Это делается с целью лучшей реваскуляризации подшиваемого в эту зону трансплантата. После этого мочеточник интубируют уретеральным стентом №8. Измеряют общую протяженность дефекта передней стенки мочеточника. По общепринятой методике осуществляют забор аутотрансплантата слизистой щеки овальной формы. Реваскуляризация трансплантата происходит из зоны брыжейки нисходящей и сигмовидной кишки при пластике левого мочеточника и из зоны брыжейки слепой и восходящей кишки при пластике правого мочеточника. Тазовые отделы мочеточников осуществляют реваскуляризацию за счет париетальной брюшины, обладающей большими пластическими возможностями. Именно поэтому принципиальным является помещение трансплантата на переднюю стенку мочеточника. Таким образом исключается окутывание сальником зоны операции, что предотвращает спаечный процесс Учитывая, что трансплантат сокращается после забора, длина его должна на 1 см превышать длину дефекта. После этого трансплантат по типу заплаты вшивают отдельными швами атравматическим шовным материалом эпителием внутрь просвета мочеточника. Затем по бокам трансплантата на переднюю стенку накладывают заключительные швы межмочеточникового анастомоза. К месту операции забрюшинно подводят страховой дренаж. Стентирование мочеточника осуществляют в течение 3 месяцев. Страховой дренаж удаляется после прекращения выделения раневого отделяемого.
Конкретный пример выполнения способа.
Пример 1.
Больная К. 56 лет история болезни № 795
Диагноз: Ятрогенная облитерация средней трети левого мочеточника. Пункционная нефростома слева. Состояние после дистанционной литотрипсии камня средней трети левого мочеточника, контактной уретеролитотрипсии камня средней трети левого мочеточника, осложнившейся перфорацией мочеточника.
Больной произведена операция следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом произведен забрюшинный доступ к облитерированному отделу мочеточника путем разреза по Бергману-Ираэлю. В забрюшинной клетчатке выраженный склеротический процесс. Рубцово-измененный облитерированный отрезок мочеточника длиной 5 см иссечен. Однако проксимальный и дистальный отделы мочеточника на срезе не кровоточат и сужены на протяжении 1,5 см каждый. Произведено сшивание задней полуокружности мочеточника отдельными атравматичными викриловыми швами № 4/0. Мочеточник интубирован мочеточниковым стентом № 8. Передняя поверхность обоих отрезков мочеточников рассечена на протяжении 2,0 см в продольном направлении до появления активного кровотечения из краев разреза, что косвенно указало на адекватность кровообращения в стенке. По общепринятой методике произведен забор аутотрансплантата слизистой щеки овальной формы длиной 5 см. Затем осуществлено вшивание аутотрансплантата слизистой эпителием внутрь отдельными викриловыми швами №4/0. Затем по бокам аутотрансплантата наложены швы, завершающие уретероуретероанастомоз по передней полуокружности. К месту операции подведен страховой дренаж через контрапертуру в поясничной области. После удаления стента через 3 месяца произведена экскреторная урография. Проходимость мочеточника восстановлена.
Предлагаемый способ технически прост, нетраматичен, обеспечивает сокращение послеоперационных рецидивов.