Адресная реабилитация больных нефролитиазом на курортах Алтайского края

ЛЕКЦИИ

АДРЕСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НЕФРОЛИТИАЗОМ НА КУРОРТАХ

АЛТАЙСКОГО КРАЯ

НЕЙМАРК А.И., ДАВЫДОВ А.А.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Нефролитиаз относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической урологии [1; 10]. Ни совершенная диагностика, ни адекватные методы лечения больных нефролитиазом не избавляют их от рецидива заболеваний, инвалидизации и смертности [2, 3, 7]. До настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения данной категории больных является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности результатов консервативного, оперативного лечения и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов. Не менее важным является оценка роли и методов реабилитации, длительного динамического наблюдения и лечения больных нефролитиазом в санаторно-курортных условиях [1, 9].

В этой связи применение альтернативных немедикаментозных методов в лечении и реабилитации больных нефролитиазом является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [8].

Минеральные воды (МВ) относятся к наиболее безопасным и доступным средствам немедикаментозного лечения [6]. Несмотря на широкое практическое использование в курортной практике, на стационарном этапе, бальнеотерапия не получила должного применения и исследований, рассматривающих механизм действия МВ на отдельные звенья патогенеза нефролитиаза, явно недостаточно [4,5]. Следствием этого является отсутствие концептуальных положений индивидуализированного подхода к назначению бальнеотерапии, изучения механизма действия и влияния различных типов МВ на патогенетические звенья нефролитиаза.

В связи с большими трудностями в современных условиях оказания лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях на курортах Северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании природных факторов Алтайского края в лечебной и реабилитационной терапии больных нефролитиазом [5].

Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватная реабилитационная терапия позволяет облегчить течение заболевания и снизить количество рецидивов.

Общие показания к санаторно-курортному лечению больных нефролитиазом:

- после оперативного удаления конкрементов из почек и мочеточников;

- после литотрипсии;

- после литоэкстракции конкрементов (через 1,5-2 месяца);

- после самостоятельного отхождении конкрементов;

- мелкие конкременты в почках и мочеточниках, которые, судя и по размерам, и по анатотомо-функциональному состоянию почек и мочевых путей, могут отойти (размер не более 1 см в диаметре);

- односторонние или двусторонние коралловидные камни, при которых оперативное лечение в данный момент не показано;

- камни в единственной почке, если они не являются обтурирующими или мигрирующими;

- все виды мочекислых диатезов;

- предоперационная подготовка больных мочекаменной болезнью;

Общие противопоказания к санаторно-курортному лечению больных нефролитиазом:

- мочекаменная болезнь при наличии камней, не способных к самостоятельному отхождению, требующих оперативного лечения, литотрипсии, литоэкстракции;

- коралловидные камни единственной почки на фоне прогрессирующей почечной недостаточности.

Лечебные воды Белокурихинского месторождения по минерализации и основному ионно-солевому составу являются горячими ^ 34-40 °С), слаборадоновым (5,1-8,1 нКи/л), кремнистыми (80 мг/дм3), фторсодер-жащими, (20 мг/дм3) сульфатно-гидрокарбонатными натриевыми со щелочной реакцией водной среды (рН 9,5) и слабой минерализацией (0,3 г/дм3). Воды газовые (28 мг/дм3, в том числе 17 мг/дм3 растворенного), в основном это азот (95%) и редкие газы: радон, гелий, аргон, ксенон, сероводород.

Важным явилось открытие новых месторождений питьевых лечебных минеральных вод курорта Белоку-риха. Лечебно-столовые питьевые минеральные воды Березовского месторождения сульфатно-хлоридные магниево-кальциево-натриевые с малой минерализацией

SO4

М 3,7_рН 7,13.

Nа

Минеральная вода «Серебряный ключ» санатория «Рассветы над Бией» является слабоминерализованной гидрокарбонатной магниево-кальциевой со слабощелочной реакцией. Из специфических компонентов в ней обнаружены в повышенном количестве кремниевая кислота (24,7-36,0 мг/дм3) и серебро (4,5-7,0 мкг/ дм3). Основной солевой состав представлен формулой (2):

НСО3

М 0,53_рН 8,2.

Са

С целью оценки эффективности лечения и влияния изучаемых минеральных вод на основные пато-генентические сдвиги у больных нефролитиазом был проведен сравнительный анализ результатов исследований трех подгрупп пациентов. В первой подгруппе лечение проводилось спазмолитической терапией с приемом питьевой воды, во второй - с включением в лечебную схему минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2», в третьей - минеральной воды «Серебряный ключ».

Для этого у больных оценивали степень коррекции клинического течения заболевания, клинико-лабораторных показателей, общего анализа мочи и ее солевого состава, рН мочи, экскреции электролитов (К, Na), кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и оксалатов в суточной моче, показателей эн-зимурии и функционального состояния почек.

При сравнении клинических проявлений заболевания отмечено, что у больных данных подгрупп в ходе лечения наблюдалась положительная динамика основных симптомов заболевания. Однако пациентам 1-й подгруппы требовалось более длительное лечение. Так, улучшение общего состояния больных наступало на 6-8-е сутки и практически нормализовалось лишь на 10-12-е сутки. Боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания сохранялись при выписке из стационара у 17,4% больных, и лишь 37,6% пациентов отметили самостоятельное отхожде-ние конкрементов.

У пациентов 2-й подгруппы улучшение общего состояния наступало на 3-4-е сутки и практически нормализовалось на 8-10-е сутки. К 6-8-м суткам у 78,8% пациентов купировались боли в поясничной области, а у 87,3% пациентов симптом поколачивания стал отрицательным, и уже 80,8% больных отметили самостоятельное отхождение конкрементов.

У пациентов 3-й подгруппы общее состояние, так же, как и у больных 2-й подгруппы, нормализовалось на 8-10-е сутки. Но уже к 4-6-м суткам у 82,3% пациентов купировались боли в поясничной области, а у 90,3% пациентов симптом поколачивания стал отрицательным. Кроме того, только в этой подгруппе макрогематурия, тошнота, рвота на 4-6-е сутки лечения отсутствовали у 100% больных, и в эти же сроки 83,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов.

Следовательно, комплексное лечение больных нефролитиазом, дополненное приемом минеральных вод, приводит к более быстрому клиническому выздоровлению данной категории пациентов и способствует увеличению почти в 2,3 раза случаев самостоятельного отхождения конкрементов в отличие от больных, принимающих обычную питьевую воду.

После лечения у больных 2-й и 3-й подгрупп наблюдалось статистически значимое повышение суточного диуреза до1458,0±53,4 и 1532,0±51,3 мл в отличие от пациентов 1-й подгруппы.

Уровень мочевины, креатинина имел статистически значимую динамику в снижении только у больных

2-й и 3-й подгрупп, что указывало на наличие модулирующего действия минеральных вод на азотистый обмен при их внутреннем применении.

Сравнительный анализ результатов исследования мочи выявил, что у больных 1-й подгруппы умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия сохранялась на 10-12-е сутки, во 2-й и 3-й подгруппах положительная динамика и нормализация показателей общего анализа мочи наблюдалась на 8-10-е и 6-8-е сутки соответственно.

У больных 1-й и 2-й подгрупп водородный показатель мочи имел лишь тенденцию к повышению, а у пациентов 3-й подгруппы отмечалось статистически значимое увеличение рН мочи.

Сравнительный анализ суточной экскреции в моче электролитов, кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов в сравниваемых подгруппах после лечения отражен в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что в исследуемых подгруппах после лечения отмечалось повышение экскреции натрия с мочой, однако если у больных 1-й подгруппы это повышение лишь приближалось к норме, то у пациентов 2-й и 3-й подгрупп оно достигло контрольного уровня.

Прогрессивное увеличение и нормализация экскреции калия с мочой наблюдалось у больных 2-й и

3-й подгруппы в отличие от пациентов 1-й подгруппы, где гипокалиурия имела недостоверную тенденцию к повышению.

Статистически значимое снижение экскреции кальция и оксалатов в суточной моче происходило только в 3-й подгруппе больных, во 2-й же подгруппе пациентов такое снижение экскреции было отмечено со стороны мочевой кислоты.

Суточная экскреция в моче электролитов, кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов в сравниваемых подгруппах после лечения

Из таблицы 2 видно, что максимальное снижение всех исследуемых ферментов в моче произошло у пациентов 3-й подгруппы. Под воздействием комплексного лечения отмечалось более выраженное уменьшение уровня ГГТ, ЩФ и ЛДГ в отличие от пациентов 1-й и 2-й подгрупп, а снижение и нормализация концентрации ЛАП в моче наблюдалось лишь во 2-й и 3-й подгруппах больных. Во всех сравниваемых подгруппах пациентов регистрировалась положительная тенденция к нормализации НАГ в моче и концентрация этого фермента равномерно достигла контрольного уровня.

Таблица 1.

Показатели, ммоль/су.т Контроль 1-я подгруппа n=53 2-я подгруппа n=63 3-я подгруппа n=62

Натрий 162,3±9,61 149,6±7,12 161,7±6,87 163,54±6,31

Калий 32,8±1,27 28,5±1,23 31,67±1,19 32,15±1,14 Р2=0,017

Кальций 6,93±0,18 8,13±0,29 8,79±0,18 6,52±0,11 Р2=0,021 Р3=0,010

Фосфор 27,6±2,13 25,6±1,87 26,31±1,62 27,24±1,58

Мочевая кислота 3,4±0,32 5,7±0,47 3,83±0,38 Р1=0,021 6,89±0,72 Р2=0,006 Р.=0,038

Оксалаты 0,214±0,03 0,389±0,06 0,412±0,04 0,216±0,05 Р2=0,002 Р2=0,031

Примечание: Р1 - достоверность различия после лечения между 1-й и 2-й подгруппами, Р2 - между 1-й и 3-й подгруппами, Р3 - между 2-й и 3-й подгруппами.

Сравнительный анализ динамики энзимурии в сравниваемых подгруппах представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели энзимурии в сравниваемых подгруппах после лечения

Показатели Контроль 1-я подгруппа n=53 2-я подгруппа n=63 3-я подгруппа n=62

ГГТ (ЕД/л) 5,88±0,42 7,49±0,31 7,11±0,29 4,65±0,11 Р1=0,012 Р2=0,045

ЩФ (ЕД/л) 9,85±0,43 11,52±0,24 12,15±0,26 8,34±0,15 Р2=0,042 Р2=0,034

ЛДГ (ЕД/л) 6,93±0,38 8,03±0,27 7,56±0,24 6,73±0,29 Р2=0,022 Р,,=0,005

ЛАП (ЕД/л) 8,16±0,45 9,65±0,37 9,13±0,31 8,27±0,38 Р2=0,034

НАГ (ЕД/1 ммоль креат.) 21,89±0,31 21,97±0,47 21,74±0,42 21,82±0,44

Примечание: Р1 - достоверность различия после лечения между 1-й и 3-й подгруппами, Р2 - между 2-й и 3-й подгруппами.

В 3-й подгруппе больных, по данным сцинтигра-фии, отмечалась наиболее существенная динамика в улучшении функциональной способности пораженной почки. Это проявилось в статистически значимом снижении и нормализации времени накопления и периода полувыведения радиофармпрепарата с одновременным увеличением СКФ, при этом данный показатель даже превысил контрольную величину. Во 2-й подгруппе пациентов наблюдалась положительная тенденция в уменьшении времени накопления и периода полувыведения индикатора, но в отличие от больных 3-й подгруппы, к концу лечения данные показатели незначительно превышали контрольные величины. Так же, как и у пациентов 3-й подгруппы, отмечено прогрессивное увеличение СКФ, и данный показатель достиг контрольного уровня. У больных 1-й подгруппы все исследуемые величины, характеризующие функциональную способность пораженной почки, не имели статистически значимой динамики в нормализации и концу лечения превышали контрольные показатели.

Сравнительная оценка результатов применения спазмолитической терапии на фоне приема обычной питьевой воды и комплексного лечения, дополненного внутренним приемом минеральных вод «Белокурихин-ская Восточная 2» и «Серебряный ключ», показывает, что включение в комплексную терапию минеральных вод способствует более благоприятному течению клинических проявлений заболевания. При этом лабораторные показатели в более ранние сроки достигают нормальных величин. Также выявлена более высокая эффективность лечения в комплексе с внутренним приемом минеральных вод в воздействии на электролитный баланс мочи, уровень энзимурии и функциональное состояние пораженной почки. Поэтому применение данных минеральных вод позволило за счет усиления диуретического эффекта и нормализации функции почек повысить процент самостоятельного отхождение конкрементов у больных нефролитиазом.

Обращает на себя внимание тот факт, что при сравнительном анализе действия минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на экскрецию электролитов мочи, первая в большей степени оказывает благоприятное воздействие на экскрецию мочевой кислоты, вторая же - на экскрецию кальция и оксалатов. Благодаря снижению оксалатно-кальциевой кристаллурии на фоне приеме минеральной воды «Серебряный ключ» в большей степени происходит восстановление поврежденных эпителиальных клеток проксимального отдела не-фрона. На это указывает нормализация концентрации всех исследуемых энзимов в моче.

Исходя из полученных данных о дифференцированном влиянии минеральных вод на основные звенья патогенеза нефролитиаза, наблюдаемые пациенты для прохождения восстановительной терапии избирательно направлялись на тот или иной курорт.

Пациенты с нефролитиазом, у которых:

- наблюдалось снижение суточного диуреза, нарушение азотистого обмена, повышенная экскреция

мочевой кислоты, повышенная активность энзимов в моче НАГ, ЛАГ ЛДГ;

- определялось, по данным сцинтиграфии, увеличение времени полувыведения индикатора и снижение СКФ, направлялись на восстановительное лечение в санаторий «Сибирь» курорта Белокуриха.

Пациенты с нефролитиазом, у которых:

- наблюдалось снижение суточного диуреза, нарушение азотистого обмена, повышенная экскреция кальция, оксалатов и увеличенная активность энзимов в моче НАГ ЛАГ, лДг, ГГТ, ЩФ;

- определялось, по данным сцинтиграфии, увеличение времени накопления и периода полувыведения индикатора со снижением СКФ, направлялись на восстановительное лечение в санаторий «Рассветы над Бией» курорта Бехтемирский.

На курортном этапе реабилитационной терапии больным нефролитиазом назначался комплекс восстановительного лечения, который включал в себя бальнеотерапию с внутренним приемом минеральных вод и наружным применением в виде ванн.

На курорте Белокуриха:

- минеральные ванны с азотно-кремнистой радон-содержащей водой температурой 37-38 °С ежедневно или через день, продолжительностью - 8-12 мин, на курс 10-12 ванн;

- внутренний прием минеральной воды «Белоку-рихинская Восточная 2» по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3-4 раза в день, температурой 39-40 °С больным хроническим пиелонефритом, температурой 1825 °С больным нефролитиазом, за 30-40 мин до еды в течение 21 дня.

На курорте Бехтемирский:

- минеральные ванны с серебросодержащей водой температурой 37-38 °С назначались ежедневно или через день, продолжительностью - 8-12 мин, на курс 8-10 ванн;

- внутренний прием минеральной воды «Серебряный ключ» по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3-4 раза в день, температурой 39-40 °С больным хроническим пиелонефритом, температурой 18-25 °С больным нефролитиазом, за 30-40 мин до еды в течение 21 дня.

Анализ результатов лечения больных нефролитиазом на курорте Белокуриха показал, что использование комплекса восстановительной терапии приводит к купированию клинических проявлений заболевания, при этом уменьшилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области в 10,5 раза, на нарушение мочеиспускания - в 3,8 раза, микрогематурия наблюдалась лишь у 11,3% больных, и 33,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение микроконкрементов. При этом на фоне увеличения суточного диуреза почти в 2 раза зарегистрировано увеличение экскреции электролитов (Na, К) у 100% больных, снижение экскреции мочевой кислоты в 2 раза у 83,1% пациентов. Эффективность лечения составила 75,5%.

Анализ эффективности восстановительного комплекса реабилитационной терапии у больных нефролитиазом на курорте Бехтемирский показал, что

количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области, уменьшилось в 7 раз, на нарушение мочеиспускания - в 1,9 раза, микрогематурия наблюдалась лишь у 17 (10,7%) больных и 42,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов.

У 100% больных отмечалась нормализация азотистого обмена, снижение содержания кальция и повышение уровня натрия в сыворотке крови. При этом на фоне увеличения суточного диуреза в 1,8 раза, увеличилась экскреция электролитов, а снижение экскреции кальция и оксалатов наблюдалось у 83,9% больных.

Анализ динамики показателей функционального состояния пораженной почки к концу курса восстановительной терапии показал, что в наблюдаемой группе пациентов происходило статистически значимое снижение времени накопления и периода полувыведения радиофармпрепарата на 76,1 и 55,2% соответственно, с одновременным увеличением на 59,7% (Р<0,001) скорости клубочковой фильтрации.

Эффективность лечения составила 85,7%.

Оценка отдаленных результатов лечения показала, что адресная реабилитация больных нефролитиазом на курортах Алтайского края позволяет в течение двух лет сохранять улучшение общего состояния у 48,1% пациентов с нефролитиазом, снизить количество рецидивов в 4,1, в отличие от больных, не получавших курс реабилитационной терапии.

Список литературы:

1. Аляев, Ю.Г. Метафилактика мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.С. Саенко. - М., 2007. - 350 с.

2. Дзеранов, Н.К. Современный подход к диагностике и лечению мочекаменной болезни у детей / Н.К. Дзеранов // Лечащий врач. - 2006. - № 10. -C. 62-65.

3. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и функционального состояния почек / В.В. Долгов, В.Л. Эммануэль, А.П. Ройтман. - СПб., 2002. - 96 с.

4. Карпухин, И.В. Основные направления и перспективы развития медицинскоцй реабилитации урологических и андрологических больных / И.В. Карпухин // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2007. -№ 5. - С. 4-8.

5. Неймарк, А.И. Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края / А.И. Неймарк, А.В. Давыдов, Е.Ф. Левицкий, Е.В. Лебедев. - Новосибирск, 2008. - 135 с.

6. Оранский, И.Е. Механизмы действия бальнео-фактора и пути его познания / И.Е. Оранский // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2007. - № 3. -С. 3-5.

7. Полиенко, А.К. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни в мире / А.К. Полиенко, О.А. Севостьянова, В.А. Моисеев // Урология. - 2006. - № 1. - С. 74-78.

8. Разумов, А.Н. Концепция развития восстановительной медицины в науке и практике здравоохранения / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Соврем. технологии восстановительной медицины : материалы регионал. юбилейной науч.-практ. конф. - Белокуриха, 2007. - С. 3-24.

9. Buchholz, N.P. Is measurement of stone surface area necessary for SWL treatment of nonstaghorn calculi? / N.P. Buchholz, M.H. Rhabar, J. Talati // J. Endourol. -2002. - Vol. 16, N 4. - P. 215-220.

10. Kwak, C. Urinary Oxalate level and the Enteric Bacterium Oxalobacter forminhenes in Patient with Calcium Oxalate Urolitiasis / C. Kwak // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 475-481.