СПОСОБ СИМУЛЬТАННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕЙ И ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
METHOD OF SIMULTANEOUS OPERATIONAL INTERVENTION WITH CHRONIC CALCULOSIS CHOLECYSTITIS IN CONNECTION WITH THE ULINSULAR HERNIA AND DIASTASTIS OF DIRECT MUSCLES OF THE ABDOMIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может найти применение в симультанной хирургии хронического калькулезного холецистита в сочетании с пупочной грыжей и диастазом прямых мышц.
Достижения миниинвазивной абдоминальной хирургии за последние десятилетия подчеркнули актуальность вопросов, касающихся лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и передней брюшной стенки, частота которых колеблется от 4,8 до 30% и имеет тенденцию к росту. При этом, хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочными грыжами составляет 10-15%. Симультанные лапароскопические операции являются в какой-то мере продвижением за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазивности позволяют расширять объем хирургического лечения до двух и более оперативных пособий (Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. Анналы хирургии. 2001. №4. стр. 23-38). Неоднократно доказанными преимуществами лапароскопических операций являются: малая травматичность вмешательства, уменьшение средней продолжительности операции, сокращение частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений, сокращение сроков восстановления моторики кишечника, резкое сокращение послеоперационной летальности, снижение болевого синдрома, минимальная медикаментозная терапия с исключением наркотических анальгетиков, ранняя активизация больных, уменьшение среднего койко-дня, хороший косметический результат и высокий экономический эффект. Из вышесказанного следует, что совершенствование оптимальных доступов при выполнении симультанных лапароскопических операций является актуальной проблемой.
В задачи современной герниологии, как науки функционально-ориентированной, кроме устранения грыжевого дефекта входит профилактика рецидива заболевания, а также адекватное восстановление функции передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота в сочетании с пупочными грыжами явление часто встречаемое в хирургической практике (Жебровский В.В. Атлас операций на органах брюшной полости. М., Мед. информ. агенство, 2009). Выполнение грыжесечения без ликвидации диастаза прямых мышц живота часто приводит к возникновению новых грыж по ходу белой линии живота (Дерюгина, М.С. Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1999).
Известен способ введения троакаров при симультанной лапароскопической ходицистэктомии и герниопластике пупочной грыжи (Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1999, С. 195 - прототип). Обычно используют 4 точки введения троакаров в брюшную полость для проведения лапароскопической холецистэктомии: «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка; «эпигастральная» - 5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, 5-миллиметровый -по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги, 5-миллиметровый троакар - по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги. Для осуществления симультанной герниопластики пупочной грыжи: после завершения холецистэктомии эндоскоп переводят в эпигастральный доступ, в 3 см справа и слева от пупка делают остроконечным скальпелем две насечки кожи длиной 2-3 мм для установки двух дополнительных троакаров. Таким образом, операция требует при выполнении 6 точек введения рабочих инструментов (Модин И.В., Баулин А.А., Баулина Е.А., Литвиненко А.И., Баулин В.А. Оптимизация пластики при пупочных грыжах. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского, №1, 2017, с. 124-125).
Однако данный способ не позволяет предупредить возникновение новых грыж по ходу белой линии живота, сохраняется высокая вероятность рецидирования, т.к. в ходе оперативного вмешательства не проводится ликвидация диастаза прямых мышц живота - связующего звена, обеспечивающего адекватное функционирование сложного механизма передней брюшной стенки. В тоже время выполнение грыжесечения без ликвидации диастаза прямых мышц живота часто приводит к возникновению новых грыж по ходу белой линии живота.
Решаемой технической проблемой является оптимизация результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с диастазом прямых мышц и пупочной грыжей.
Техническим результатом изобретения является сокращение числа оперативных вмешательств, снижение травматичности симультанного оперативного вмешательства, сокращение продолжительности операции, снижение риска повторной операции, улучшение эстетического результата.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков.
На первом этапе вводят троакары в брюшную полость в 4 точках:
- «умбликальная» - 10-миллиметровый троакар непосредственно выше пупка для введения в брюшную полость лапароскопа;
- «эпигастральная» - 5-миллиметровый троакар на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии для введения специальных инструментов: препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы;
- по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар для введения атравматического зажима для удержания дна желчного пузыря;
- по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги - 5-миллиметровый троакар вводят зажим для воронки желчного пузыря и открытия треугольника Calot. С помощью инструментов, введенных в установленные четыре троакара, выполняют лапароскопическую холецистэктомию.
На втором этапе через отдельный разрез в мезогастральной области слева устанавливают один 10-миллимитровый троакар, по которому в брюшную полость перемещают лапароскоп (перед этим лапароскоп выводят из 10-миллиметрового троакара, установленного умбликально - непосредственно выше пупка). Затем устанавливают два 5-миллимитровых троакара:
1 - через имеющийся троакар по передней подмышечной линии на уровне пупка справа вводят граспер - зажим для захвата ткани, с помощью которого дефект мышечной стенки закрывают сетчатой «заплаткой» из синтетического материала,
2 - в эпигаетральной области через имеющийся троакар, установленный в эпигастральной области (на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии) вводят инструменты, позволяющие провести закрепление сетки скобами или швами.
С помощью инструментов, введенных в установленные три троакара, выполняют ликвидацию диастаза прямых мышц и герниопластику пупочной грыжи.
Достижение указанных аспектов технического результата обусловлено выполнением ниже указанного алгоритма:
1. Вводят троакары в брюшную полость в 4 точках: «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка (первый троакар); «эпигастральная» - 5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии (второй троакар), по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар (третий троакар), по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги -5-миллиметровый троакар (четвертый троакар). Выполняется традиционная лапароскопическая холецистэктомия;
2. Через отдельный разрез в мезогастральной области слева устанавливается один дополнительный 10-миллимитровый троакар (пятый троакар), по которому в брюшную полость вводят лапароскоп, а через ранее установленные два 5-миллимитровых троакара (1 - по передней подмышечной линии на уровне пупка справа, через который вводят граспер (зажим для захвата ткани), с помощью которого дефект мышечной стенки закрывается сетчатой «заплаткой» из синтетического материала, 2 - в эпигастральной области, для введения инструментов, позволяющих провести закрепление сетки скобами или швами), осуществляют ликвидацию диастаза прямых мышц и герниопластику пупочной грыжи.
Таким образом, согласно разработанной нами методике,! для выполнения симультанной операции, требуется выполнить 5 точек (4 - для проведения лапароскопической холецистэктомии и 1 - для ликвидации диастаза прямых мышц и герниопластики пупочной грыжи) для введения рабочих инструментов, что обеспечивает меньшую травматичность, лучший косметический эффект и более быстрое восстановление.
Способ осуществляют следующим образом.
Вводят троакары в брюшную полость в 4 точках: «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка; «эпигастральная» -5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар, по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги - 5-миллиметровый троакар. Выполняется традиционная лапароскопическая холецистэктомия (30-40 минут). Через отдельный разрез в мезогастральной области слева устанавливается один дополнительный 10-миллимитровый троакар, куда перемещают лапароскоп, а в два уже имеющихся троакара вводят инструменты, после чего осуществляют ликвидацию диастаза прямых мышц (30-40 минут) путем натяжной пластики с ушиванием диастаза и дополнительным использованием сетчатого эндопротеза и герниопластику пупочной грыжи (30-40 минут). Дефект в области пупка ликвидируют с помощью трансфасциальных швов при помощи иглы EndoClose.
Данные, подтверждающие клиническую апробацию способа.
Предложенный способ применяли при лечении 50 больных (35 женщин и 15 мужчин) с хроническим калькулезным холециститом в сочетании с пупочной грыжей и диастазом прямых мышц в возрасте от 18 до 72 лет.
Больные были разделены на две группы:
1 группа (контрольная) (n=50), которым при проведении симультанной операции троакары в брюшную полость вводили в 4 точках: «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка; « эпигастральная» - 5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар, по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги - 5-миллиметровый троакар. Выполняли традиционную лапароскопическую холецистэктомию; после завершения холецистэктомии эндоскоп переводили в эпигастральный доступ, в 3 см справа и слева от пупка делали остроконечным скальпелем две насечки кожи длиной 2-3 мм для установки двух дополнительных троакаров и осуществляли герниопластику пупочной грыжи.
2 группа (основная) (n=50), которые перенесли симультанную операцию по разработанной нами методике.
При анализе результатов симультанного оперативного вмешательства учитывали особенности техники оперативного доступа, возникновение интра-и послеоперационных осложнений. Количественные данные подвергали статистической обработке.
Наблюдения за пациентами во время выполнения симультанной операции с использованием предлагаемого способа введения троакара при выполнении симультанного этапа (ликвидации диастаза прямых мышц и герниопластики пупочной грыжи) показатели, что проведение операции через единый порт не вызывало технических трудностей и не потребовало введения в брюшную полость второго дополнительного троакара. В раннем послеоперационном периоде у всех больных контрольной группы отмечался болевой синдром различной степени выраженности в области оперативного доступа (в основной группе - у 35,7%). У 44% пациентов контрольной группы наблюдались послеоперационные тракционные гематомы (в основной группе - у 14,2%).
При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции у 4,9% больных контрольной группы в местах введения троакаров выявлены послеоперационные грыжи (в основной группе не отмечалось); через 12 месяцев - у 5,9% и 1,7%, соответственно.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
1) минимальная травматичность, в связи с меньшим количеством хирургических доступов и дополнительных троакаров;
2) сокращение продолжительности симультанного оперативного вмешательства;
3) малая травматичность способа значительно снижает выраженность болевого синдрома и удельный вес местных послеоперационных осложнений (серомы, подкожные гематомы, формирующиеся инфильтраты);
4) в результате обеспечивается оптимальный косметический эффект;
5) минимизация риска возникновения рецидивов в послеоперационном периоде, в том числе отдаленном.
Пример 1. Пациент К., 39 лет, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание посередине живота при напряжении и в области пупка. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий -косая пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц живота 1 степени. Проведено хирургическое лечение: введены троакары в брюшную полость в 4 точках: 1 «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка; «эпигастральная» - 5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар, по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги - 5-миллиметровый троакар. Выполнена традиционная лапароскопическая холецистэктомия (35 минут); через отдельный разрез в мезогастральной области слева установлен один дополнительный 10-миллимитровый троакар, куда переместили видеокамеру, а два дополнительных 5-миллимитровых троакара (1-по передней подмышечной линии на уровне пупка справа, 2-в эпигастральной области) переместили без дополнительных разрезов, после чего осуществили ликвидацию диастаза прямых мышц (40 минут) путем натяжной пластики с ушиванием диастаза и дополнительным использованием сетчатого эндопротеза и герниопластику пупочной грыжи (40 минут). В брюшную полость введен сетчатый имплантат фирмы Parientex 6,0*9,0 см, развернут и фиксирован к брюшной стенке с помощью герниостеплера Securestrap 25. Дефект в области пупка ликвидировали с помощью трансфасциальных швов при помощи иглы EndoClose. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки. Во время интраоперационного периода практически не наблюдалось трудностей при выполнении симультанного этапа (ликвидация диастаза прямых мышц и герниопластика пупочной грыжи) из единого доступа. Раневые каналы сократились. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции “Fast-track. Послеоперационный период протекал положительно: пациентка не предъявляла жалоб на болезненность в зонах введения троакаров и в области операционной раны, наркотические анальгетики не назначались. В области шва, формирование сером и инфильтратов не выявлено. Общие послеоперационные осложнения не регистрировались. Наблюдалась положительная динамика восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта, что способствовало ранней реабилитации и восстановлению психо-социальной активнюсти. Больная выписана на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) патологии со стороны передней брюшной стенки в местах введения троакаров не выявлено.
Пример 2. Пациент О., 43 лет, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание посередине живота при напряжении, запоры. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз : основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий -косая пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц живота 2 степени. Проведено хирургическое лечение: введены троакары в брюшную полость в 4 точках: «умбликальная» - 10-миллиметровый порт непосредственно выше пупка; «эпигастральная» - 5-миллиметровый порт на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги - 5-миллиметровый троакар, по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги - 5-миллиметровый троакар. Выполнена традиционная лапароскопическая холецистэктомия (40 минут); через отдельный разрез в мезогастральной области слева установлен один дополнительный 10-миллимитровый троакар, куда переместили видеокамеру, а два дополнительных 5-миллимитровых троакара (1 - по передней подмышечной линии на уровне пупка справа, 2 - в эпигастральной области) переместили без дополнительных разрезов, после чего осуществили ликвидацию диастаза прямых мышц (30 минут) путем натяжной пластики с ушиванием диастаза и дополнительным использованием сетчатого эндопротеза и герниопластику пупочной грыжи (35 минут). В брюшную полость введен сетчатый имплантат фирмы Parientex 6,0*9,0 см, развернут и фиксирован к брюшной стенке с помощью герниостеплера Securestrap 25. Дефект в области пупка ликвидировали с помощью трансфасциальных швов при помощи иглы EndbClose. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки.
Во время интраоперационного периода не наблюдалось трудностей при выполнении симультанного этапа (ликвидация диастаза прямых мышц и герниопластика пупочной грыжи) из единого доступа. Раневые каналы сократились. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции “Fast-track. Послеоперационный период протекал без особенностей: пациентка не предъявляла жалоб на болезненность в зонах введения троакаров и в области операционной раны, наркотические анальгетики не назначались, общих и местных послеоперационных осложнений не регистрировалось, положительная динамика восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта, что способствовало раннему восстановлению физической и социальной активности. Больная выписана на 2 сутки после операции с положительной динамикой.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) патологии со стороны передней брюшной стенки в местах введения троакаров не выявлено.