Способ профилактики экструзии импланта при двухэтапной реконструкции молочной железы
METHOD FOR PREVENTING IMPLANT EXTRUSION DURING TWO-STAGE BREAST RECONSTRUCTION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивной хирургии, онкологии, и может быть использовано в комплексе операций по реконструкции молочной железы и предназначено для изоляции импланта от кожной раны и ее укрепления при проведении второго этапа двухэтапной реконструкции молочной железы с применением эндопротезов.
Единственным признанным в современном медицинском сообществе эффективным методом реабилитации пациентов с отсутствием груди является ее реконструкция, в результате которой не только восстанавливается форма органа и устраняется асимметрия тела, но и, что более важно, повышается качество жизни женщин (Ермощенкова, М.В. Применение биологических и синтетических материалов при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы / М.В. Ермощенкова, В.И. Чиссов, А.В. Усов и др. // Research'n. Practical. Medicine. J. - 2017. - №1. - Т. 4. - С. 23-32). В арсенале хирурга для полной реконструкции молочной железы присутствует множество способов, среди которых наибольшей популярностью на сегодняшний день пользуется методика двухэтапной реконструкции груди при помощи эндопротезов (American society of plastic surgeons. Plastic Surgery Statistics Report. - Режим доступа: www.plasticsurgery.org/news/plastic-surgery-statistics - 2018). Суть операции заключается в формировании мягкотканого кармана для установки эндопротеза, в результате чего покрывающие ткани прилегают к стенкам импланта и принимают его форму. Технически данный метод проводится в два этапа, при котором на первом этапе, в субпекторальный карман, образованный большой грудной и передней зубчатой мышцами, имплантируется тканевой экспандер. В послеоперационном периоде производится наполнение экспандера путем введения через его порт стерильного изотонического раствора NaCl, до достижения объема, который обычно превышает объем планируемой груди примерно на одну треть, за счет чего производится растяжение окружающих мягких тканей. Примерно через шесть месяцев выполняется второй этап реконструкции, заключающийся в замене тканевого экспандера на постоянный имплант.
Установка эндопротеза при проведении реконструкции молочной железы, как и любого другого инородного предмета в организм человека, приводит к образованию вокруг него защитной оболочки, что является биологически детерминированным процессом. Соединительнотканная капсула, образующаяся вокруг эндопротеза, представляет собой разновидность рубцовой ткани, которая состоит преимущественно из коллагена с малыми эластическими свойствами, выполняющая отграничивающую и фиксирующую роль. Поэтому при проведении второго этапа реконструкции груди рекомендуется проведение капсулоэктомии переднего листка, с целью нивелирования удерживающей функции капсулы, в результате чего появляется возможность формирования классической каплевидной, птозированной формы молочной железы, что улучшает эстетические результаты операции.
Таким образом, на втором этапе реконструкции молочной железы производится установка импланта в заранее сформированный карман, состоящий из слоя растянутой экспандером мышечной ткани с покрывающей кожей и подкожно-жировой клетчаткой. Имплант, помещенный в сформированный для него мягкотканый карман, за счет своего веса и объема оказывает давление на окружающие ткани. Сила давления при этом зависит от соотношения размера импланта к объему сформированного для него кармана. При этом следует учитывать, что во время экспандерной дерматензии производится увеличение площади покровных тканей, происходящее в результате обратимой упругой деформации растяжения, поэтому за счет своих эластичных свойств перерастянутые экспандером дермальные структуры не теряют способности к сокращению (Aziz, J. Molecular Mechanisms of Stress-Responsive Changes in Collagen and Elastin Networks in Skin / J. Aziz, H. Shezal, Z. Radzi et al. // Skin. Pharmacology and Physiology. - 2016. - T. 29. - P. 190-203).
После удаления тканевого расширителя, перестает действовать сила растяжения, что приводит к упругой деформации, которая проявляется ретракцией кожи и некоторой ее констрикцией вокруг импланта, что происходит, пока не нормализуется внутритканевое давление (Tepole, А.В. Growing skin: A computational model for skin expansion in reconstructive surgery / A.B. Tepole, C.J. Ploch, J. Wong et el. // J. Mech. Phys. Solids. - 2011. - №10. -T. 59. - P. 2177-2190). При этом, чем более тугой карман в конечном счете формируется, тем большее натяжение оказывается на края раны и тем выраженнее сдавливающее действие окружающих тканей на эндопротез, который обладает заданным объемом и памятью формы, в результате чего имплант в свою очередь давит изнутри на стянутые покровные ткани, противодействуя деформирующей силе. Поэтому натяжение краев раны при ушивании и дополнительное давление изнутри на покровные ткани импланта, может приводить к ее расхождению, в результате чего происходит обнажение эндопротеза с инфицированием экзогенной микрофлорой его оболочки, которая становится матрицей по поддержанию инфекции. Данное осложнение ведет к необходимости удаления эндопротеза.
Таким образом, ушивание операционной раны после установки импланта на втором этапе реконструкции молочной железы является важным этапом операции, грамотное выполнение которого позволяет проводить профилактику экструзии эндопротеза и его удаления. При этом следует учитывать, что в состав покровных тканей для импланта входит как слой мышц грудной клетки, так и кожный чехол, то есть ткани, обладающие разными биомеханическими свойствами. Кожа обладает свойствами растяжимости и эластичности, в отличие от мышц, которым характерна сократительная функция, позволяющая противодействовать силе давления импланта изнутри на кожный чехол (Терентьев, А.А. Биохимия мышечной ткани: учебное пособие / А.А. Терентьев. // М: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. -2019.-76 с.).
Из исследованного заявителем уровня техники выявлен ряд способов используемых для ушивания операционной раны, применение которых возможно после установки импланта на втором этапе реконструкции молочной железы.
Обычное, послойное наложение швов с сопоставлением однородных тканей, являющееся общехирургическим каноном ушивания операционной раны (Маслов, В.И. Малая хирургия. Руководство. / В.И. Маслов, Ю.Г. Шапкин. // Инфра-М. - 2016. - 248 с), в результате чего рана ушивается в одной плоскости. Однако проблема ушивания раны после двухэтапной реконструкции молочной железы с применением данного метода не позволяет в должной степени осуществить надежное сопоставление краев, что обусловлено особенностями строения покрывающих имплант тканей. Скелетные мышцы состоят из мышечных волокон, образующих параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканной сумкой (перемизием), которые соединены между собой поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани (Терентьев А.А. Биохимия мышечной ткани: учебное пособие / А.А. Терентьев. // М.: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. - 2019. - 76 с.). При этом, необходимо отметить, что в результате предшествующей экспандерной дерматензии мышечный слой истончается. В результате данного строения, при избыточном давлении импланта изнутри на покровные ткани происходит разволокнение скелетной мышцы по ходу волокон. При несостоятельности мышечного слоя, давление импланта начинает воздействовать на вышележащий кожный чехол. Однако в случае, когда кожный чехол остается прикрепленным к подлежащим мышцам и рана ушивается в одной плоскости, уменьшаются его свойства растяжимости и эластичности, что приводит к одинаковой силе воздействия давления импланта как на мышцу, так и на вышележащую кожу. При этом, прочность рубца на 5-10-й день после операции, то есть к моменту снятия кожных швов, достигает только 5-10% от прочности интактной кожи, с дальнейшим ее увеличением по мере созревания рубца, однако даже через 100-120 дней она составляет только 45-70% от неповрежденной кожи (Соколов В.Н. Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия / В.Н. Соколов, Д.С. Аветиков. - Москва, 2004. - 340 с.). Таким образом, обычное послойное ушивание операционной раны, в условиях предшествующей экспандерной дерматензии и установленного на втором этапе импланта, не позволяет в должной степени провести профилактику диастаза краев раны и связанной с этим экструзии эндопротеза.
Кроме того, необходимо так же отметить тот факт, что реконструктивная операция, как и любое другое оперативное вмешательство, ассоциировано с риском развития общехирургических осложнений, в частности инфекционных осложнений в области кожной раны (так как она непосредственно сообщается с внешней средой) и скопления серозной жидкости в перипротезной полости. При возникновении инфекционной реакции в области кожной раны, в случае, когда кожный чехол остается прикрепленным к подлежащим мышцам и рана ушивается в одной плоскости, она передается на нижележащий мышечный слой, под которым непосредственно располагается эндопротез, что вызывает обсеменение его оболочки инфекционным агентом с вытекающей отсюда необходимостью удаления импланта. Избыточное скопление серозной жидкости в перипротезной полости, при изоляции только мышечным слоем, может приводить к ее просачиванию через пучки мышечных волокон и ушитую в одной плоскости рану, что ухудшает процесс регенерации и увеличивает риск расхождения ее краев.
Из исследованного заявителем уровня техники выявлена методика ушивания раны за счет создания деэпитализированного кожного лоскута (R.P. Cauley, Е. Liao. Deepithelialization and extended dermal apposition: a technique for closure of high-risk incisions in breast reconstruction / Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open. - 2016. - T. 4. - p 802-803). При применении данного метода выполняется эллипсовидная деэпитализация верхнего или нижнего края раны на ширину 1-1,5 см. После чего деэпитализированный кожный лоскут подшивается узловыми швами к глубоким слоям дермы под контралатеральный край раны таким образом, чтобы эпидермис обеих краев раны начал соприкасаться между собой. При применении данной техники рана ушивается внахлест, в результате чего раневой канал приобретает изогнутое направление. Использование вышеописанного метода позволяет укрепить рану за счет удвоения количества покровных тканей в области рубца и их ушивания в различных плоскостях, что является профилактикой расхождения кожных краев раны и экструзии импланта. Кроме того, происходит предупреждение просачивания серозной жидкости, скапливающейся в раннем послеоперационном периоде в перипротезной полости, за счет наличия изогнутого раневого канала. Несмотря на свои преимущества, использование данного способа обладает определенными недостатками. Проведение деэпитализации кожи на ширину 1-1,5 см приводит к уменьшению площади кожного чехла, избыток которого необходим для создания каплевидной, птозированной формы реконструируемой груди, при которой имплант опускается кпереди от инфрамаммарной складки. Уменьшение площади кожного чехла приводит к подтягиванию импланта кверху, на уровень или выше инфрамаммарной складки, что ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы. Кроме того, удвоение толщины покровных тканей в области рубца нарушает тактильные ощущения реконструируемой груди.
Из исследованного уровня техники выявлен способ, описанный в RU 2.596.090 С1, 27.08.2015 и выбранный заявителем в качестве прототипа. Технический результат достигается тем, что после извлечения экспандера в нижней части внутренней поверхности капсулы осуществляют П-образный разрез на 1,5 см не доходя до края раны, капсулу отсепаровывают над подкожно-жировой клетчаткой, сохраняя ее прикрепление у края раны шириной 1,5 см, устанавливают имплантат, свободный край капсулярного лоскута ротируют на 180° и подшивают непрерывным швом к капсуле противоположной стороны, заходя за край раны на 1,5 см, накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу. Применение данного метода позволяет добиться надежного укрытия импланта и его изоляции от кожной раны за счет использования фиброзной капсулы эндопротеза. Соединительнотканная капсула представляет собой разновидность рубцовой ткани с плотной структурой и малыми эластичными свойствами, в результате чего швы, наложенные на нее, менее склонны к прорезыванию и растяжению, что позволяет добиться надежной фиксации тканей между собой. За счет сохранения прикрепления капсулы к вышележащей мышце, обладающей сократительной функцией, производится противодействие силе давления импланта изнутри на кожный чехол. К тому же, наличие у капсулы барьерной функции приводит к предупреждению просачивания серозной жидкости, образующейся в перипротезной полости в раннем послеоперационном периоде, через операционную рану.
Однако, несмотря на свои преимущества, указанный способ не лишен ряда недостатков. Для создания свободного капсулярного лоскута, с оставлением прикрепления к мышце у края раны, необходима его мобилизация от покровных тканей, проводимая не по ходу плоскости работы хирурга, а в противоположную, что в техническом исполнении является трудоемким процессом. За счет данной особенности мобилизации капсулярного лоскута увеличивается время выполнения оперативного вмешательства, а соответственно и длительность наркоза, что увеличивает стоимость реконструктивной операции. К тому же, создание дубликатуры капсулы приводит к формированию ограниченной полости, расположенной между верхней и нижней стенками капсулы, в которой возможно скопление серозной жидкости. Образование серомы в сформированной полости требует выполнения пункции с эвакуацией скопившейся жидкости, однако ее расположение непосредственно над поверхностью импланта повышает риск повреждения иглой стенки эндопротеза.
Целью заявленного технического решения является повышение надежности ушивания операционной раны и сокращение времени операции за счет уменьшения риска экструзии эндопротеза при проведении реконструкции молочной железы.
Технический результат достигается, и поставленная задача решается предлагаемым способом ушивания операционной раны при двухэтапной реконструкции молочной железы, заключающийся в следующем:
- выполнение кожного разреза по предшествующему послеоперационному рубцу и рассечение дермы с подкожно-жировой клетчаткой до мышечного слоя,
- мобилизация кожи с подкожно-жировой клетчаткой от мышечного слоя на ширину 1,5 см в краниальном и каудальном направлении от плоскости кожного разреза,
- рассечение мышечного слоя и капсулы эндопротеза,
- удаление экспандера,
- проведение капсулоэктомии переднего листка, за исключением порции капсулы шириной 1,5 см, прикрепленной к мышечной ткани верхнего и нижнего краев раны,
- установка импланта,
- наложение узловых швов на прилегающие к краям раны полоски капсулы эндопротеза с захватом в шов прикрепленного к ним мышечного слоя,
- наложение непрерывного шва на края мобилизованной дермы с подкожно-жирвой клетчаткой,
- заканчивают операцию наложение непрерывного косметического внутрикожного шва.
Заявленное техническое решение поясняется Фиг. 1-Фиг. 5 где;
На Фиг. 1 - схематичное изображение реконструируемой молочной железы с рассеченной кожей и подкожно-жировой клетчаткой до мышечного слоя и выполненной мобилизацией этих тканей от мышцы на ширину 1,5 см в краниальном и каудальном направлениях от плоскости кожного разреза;
На Фиг. 2 - схематичное изображение реконструируемой молочной железы с рассеченным мышечным слоем, фиброзной капсулой эндопротеза и удаленным экспандером;
На
Фиг. 3 - схематичное изображение реконструируемой молочной железы после проведенной капсулоэктомии, за исключением порции капсулы шириной 1,5 см, прикрепленной к мышечной ткани верхнего и нижнего краев раны;
На Фиг. 4 - схематичное изображение реконструируемой молочной железы с установленным имплантом и наложенными узловыми швами на прилегающие к краям раны полоски капсулы эндопротеза с захватом в шов прикрепленного к ним мышечного слоя;
На Фиг. 5 - схематичное изображение реконструируемой молочной железы с установленным имплантом и послойно ушитыми тканями, где
1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой;
2 - мышечный слой;
3 - передний листок капсулы эндопротеза;
4 - экспандер
5 - имплант.
Способ осуществляется следующим образом:
На операционном столе, после предварительной разметки в положении больной на спине производят кожный разрез, как правило, осуществляемый по старому рубцу. Производится рассечение дермы с подкожно-жировой клетчаткой 1 до мышечного слоя 2, над которым производится мобилизация этих тканей на ширину 1,5 см в каудальном и краниальном направлении от плоскости кожного разреза (фиг. 1). После чего рассекается мышечный слой и капсула эндопротеза 3. Экспандер 4 удаляется (фиг. 2). Далее выполняют капсулоэктомию переднего листка капсулы эндопротеза, отступя на 1,5 см от верхнего и нижнего краев раны, что необходимо для оставления полоски фиброзной капсулы, прикрепленной к мышечному слою (фиг. 3). Следующим этапом устанавливается постоянный имплант 5 и рана послойно ушивается. Первый ряд ушивается за счет наложения отдельных узловых швов на прилегающие к краям раны полоски капсулы эндопротеза с захватом в шов прикрепленного к ним мышечного слоя (фиг. 4). Следующий слой ушивается за счет наложения непрерывного шва на края мобилизованной дермы с подкожно-жировой клетчаткой. Завершают операцию наложением непрерывного косметического внутрикожного шва (фиг. 5).
Возможность использования предложенного метода подтверждается приведенными далее примерами конкретного выполнения в клинических условиях:
Клинический пример №1
Пациентка М, 1972 года рождения. Диагноз: Рак левой молочной железы pT1N1M0, Па стадия., клиническая группа 2. 13.06.2017 года выполнена радикальная мастэктомия по Маддену с одномоментным проведением первого этапа реконструкции молочной железы в виде установки тканевого экспандера. В послеоперационном периоде постепенно производилось наполнение экспандера физиологическим раствором, с целью растяжения кожи до необходимого объема.
09.04.2018 года проведен второй этап реконструкции левой молочной железы: замена экспандера постоянным имплантом. Объем импланта, установленный на втором этапе, полностью соответствовал объему наполненного экспандера. На операционном столе, после предварительной разметки в положении больной на спине был произведен кожный разрез по старому рубцу. Послойно рассечена дерма с подкожно-жировой клетчаткой; до мышечного слоя, над которым произвели мобилизацию этих тканей на ширину 1,5 см в каудальном и краниальном направлении от края раны. После чего был рассечен мышечный слой и капсула эндопротеза. Экспандер был удален. Далее выполнили капсулоэктомию переднего листка, отступя на 1,5 см от верхнего и нижнего краев раны. Следующим этапом был установлен постоянный имплант, один дренаж в перипротезную полость и рана послойно ушита. Первый ряд ушивался за счет наложения отдельных узловых швов на прилегающие к краям раны полоски капсулы эндопротеза с захватом в шов прикрепленного к ним мышечного слоя. Следующий слой был ушит за счет наложения непрерывного шва на края мобилизованной дермы с подкожно-жировой клетчаткой. Операция была завершена наложением непрерывного косметического внутрикожного шва.
14.04.2018 года удален дренаж. 19.04.2018 года пациентка обратилась с жалобами на уплотнение в области послеоперационного рубца. Во время осмотра наблюдалось уплотнение в области послеоперационного рубца с симптомом флюктуации, занимающее всю его длину. Кожные покровы физиологической окраски, симптомы воспаления отсутствовали, дефекта заживления кожной раны не наблюдалось. Над местом максимальной флюктуации выполнена пункция с эвакуацией 13 мл светло-желтой серозной жидкости, без патологичных примесей. Назначено УЗИ молочных желез, во время которого выявлено незначительное скопление серозной жидкости в перипротезной полости, других патологичных состояний обнаружено не было. Пациентка была приглашена на повторный осмотр 25.04.2018 года. Во время контрольного осмотра кожные покровы были физиологической окраски, дефекта заживления кожной раны не наблюдалось, симптомов воспаления обнаружено не было. В области средней трети послеоперационного рубца пальпировался участок уплотнения с незначительным симптомом флюктуации. Выполнена повторная пункция образования с эвакуацией 5 мл светло-желтой серозной жидкости, без патологичных примесей. На повторном УЗИ молочных желез скопления жидкости в перипротезной полости выявлено не было. В дальнейшем вышеназванных симптомов у пациентки не наблюдалось.
Через 6 месяцев после проведения второго этапа реконструкции молочной железы ни Рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений, ни дефектов заживления кожной раны отмечено не было. Восстановленная молочная железа продемонстрировала тактильную равномерность как в зоне рубца, так и в других отделах.
Клинический пример №2
Пациентка К., 1978 года рождения. Диагноз: Рак правой молочной железы pT2N0M0, На стадия., клиническая группа 2. 24.01.2018 года выполнена радикальная мастэктомия по Мадцену с одномоментным проведением первого этапа реконструкции молочной железы в виде установки тканевого экспандера. В послеоперационном периоде постепенно производилось наполнение экспандера физиологическим раствором, с целью растяжения кожи до необходимого объема.
17.09.2018 года проведен второй этап реконструкции правой молочной железы: замена экспандера постоянным имплантом. Объем импланта, установленный на втором этапе, полностью соответствовал объему наполненного экспандера. На операционном столе был произведен кожный разрез по старому рубцу. Послойно рассечены дерма с подкожно-жировой клетчаткой до мышечного слоя, над которым произвели мобилизацию этих тканей на ширину 1,5 см в каудальном и краниальном направлении от края раны. После чего был рассечен мышечный слой и капсула эндопротеза. Экспандер был удален. Далее выполнили капсулоэктомию переднего листка, отступя на 1,5 см от верхнего и нижнего краев раны. Следующим этапом был установлен постоянный имплант, один дренаж в перипротезную полость и рана послойно ушита. Первый ряд ушивался за счет наложения отдельных узловых швов на прилегающие к краям раны полоски капсулы эндопротеза с захватом в шов прикрепленного к ним мышечного слоя. Следующий слой был ушит за счет наложения непрерывного шва на края дермы с подкожно-жировой клетчаткой. Операция была завершена наложением непрерывного косметического внутрикожного шва.
25.09.2018 года, на контрольном осмотре, выявлена несостоятельность кожного шва в виде прорезывания нитей в нижней трети рубца, в результате чего наблюдался диастаз кожных краев раны на участке в 1 см, с гиперемией кожи вокруг. Наличие вышеназванных симптомов привело к необходимости иссечения участка диастаза с переналожением швов. Для чего был произведен эллипсовидный кожный разрез, окаймляющий пораженный участок кожи с его удалением. После иссечения участка диастаза обнажилась подлежащая мышца, дефекта заживления которого не наблюдалось. Убедившись в целостности мышечного слоя и отсутствия обнажения импланта, произведено послойное ушивание операционной раны. На последующих контрольных осмотрах пациентки дефектов заживления раны не наблюдалось. Через 7 месяцев рубцовых деформаций молочной железы, подкожных уплотнений отмечено не было. Восстановленная молочная железа продемонстрировала тактильную равномерность как в зоне рубца, так и в других отделах.
Анализ известных способов укрытия эндопротеза при выполнении двухэтапной реконструкции молочной железы позволяет констатировать наличие новизны и отличий.
Особенностью заявленного технического решения является использование фиброзной капсулы эндопротеза для наложения узловых швов, которая при этом остается прикрепленной к мышечному слою, в результате чего сократительная функция мышц позволяет противодействовать силе давления импланта изнутри на кожу с подкожно-жировой клетчаткой, а капсула - снизить риски прорезывания и растяжения швов. При этом, для оставления полоски капсулы, необходимой для осуществления заявленного способа, капсулоэктомию переднего листка начинают проводить отступя 1,5 см от краев раны и по ходу плоскости работы хирурга, в результате чего, в техническом исполнении, усложнения операции не происходит, что положительно сказывается на времени оперативного вмешательства. Таким образом, осуществляется надежное укрепление послеоперационной раны после установки импланта при реконструкции молочной железы, при отсутствии удлинения хода операции и технического ее усложнения.
Проведение дополнительной мобилизации кожи с подкожно-жировой клетчаткой от мышц позволяет изолировать кожную рану от слоя, укрепляющего полость эндопротеза. Таким образом, при возникновении хирургических осложнений в области кожной раны, возможно их изолированное лечение, без вскрытия полости импланта и связанного с этим инфицирования эндопротеза экзогенной микрофлорой. Кроме того, в случае просачивании серозной жидкости, образующейся в раннем послеоперационном периоде в перипротезной полости, она скапливается в полости над мышечным слоем, что позволяет безопасно проводить ее пункционную эвакуацию.
В доступных открытых российских и зарубежных источниках информации аналогичного способа обнаружить не удалось. Заявленное техническое решение соответствует критерию «новизна», предъявляемому к изобретениям, так как из исследованного уровня техники не выявлены технические решения, обладающие заявленной совокупностью отличительных признаков, обеспечивающих достижение заявленных результатов.
Заявляемый способ является промышленно применимым и не требует дополнительных финансовых затрат. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных онкологических и хирургических учреждениях. Технико-экономическая эффективность способа заключается в надежной профилактике экструзии силиконового импланта путем полной его изоляции от кожной раны и ее укрепления.