Сравнительная оценка результатов комбинированных вмешательств и факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

УДК 617.7 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07

© С. Ю. Астахов, Я. Ю. Манцева, А. А. Харша

Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

^ На основании результатов обследования и лечения 169 больных (201 глаз) проведена сравнительная оценка результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в сочетании с проникающими или непроникающими антиглаукомными операциями и без гипотензивного компонента. Анализ результатов показал, что факотрабекулэктомия не имеет преимуществ перед факоэмульсикацией в сочетании с непроникающим вмешательством при условии своевременно выполненной лазерной гониопунктуры. Восстановление же зрительных функций после факотрабекулэктомии происходит медленнее, а количество осложнений больше. Как и комбинированные вмешательства, факоэмульсификация без «анти-глаукомного» компонента, но с применением современных гипотензивных препаратов обеспечивает выраженное и стойкое снижение ВГД и может рассматриваться как операция выбора у больных с различными стадиями открытоугольной глаукомы.

^ Ключевые слова: катаракта; открытоугольная глаукома; факоэмульсификация; факотрабекулэктомия; синусотомия.

введение

Катаракта и глаукома являются основными причинами слепоты во всем мире. Оба этих заболевания нередко сочетаются, поражая преимущественно лиц пожилого возраста. По данным разных авторов, частота сочетания глаукомы и катаракты диагностируется в 14—76 % случаев [1,2].

В настоящее время существует три основных подхода в хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы:

1. Двухэтапное лечение;

2. Только экстракция катаракты;

3. Комбинированное вмешательство.

Что касается двухэтапного лечения, то раньше его представляли как гипотензивную операцию на первом этапе и экстракцию катаракты на втором. Эта тактика может быть оправдана или тогда, когда начальная катаракта незначительно снижает зрение или когда, несмотря на имеющиеся показания для удаления мутного хрусталика, выражена опасность развития серьёзных осложнений из-за наличия стойкого высокого офтальмотону-са. Расширение показаний к такому двухэтапному лечению нецелесообразно, поскольку экстракция катаракты после гипотензивного вмешательства может представлять значительные трудности, связанные с формированием задних синехий, ригидностью зрачка, опасностью травмы фильтрационной зоны, дополнительной потерей клеток заднего эпителия роговицы, количество которых при первичной открытоугольной глаукоме и без того значительно снижено. Кроме того важную

роль имеет психологическим аспект: период ожидания второй операции снижает качество жизни пациента и ухудшает его настрой на достижение благополучного конечного результата.

Многие офтальмохирурги в последние годы понимают под двухэтапным лечением факоэмульси-фикацию на первом этапе и, если потребуется, гипотензивную операцию на втором. Такой тактике способствует вера в то, что факоэмульсифкация сама по себе является гипотензивным вмешательством. Еще в 1985 году A. Savage с соавт. отмечали, что у пациентов с катарактой и начальной стадией глаукомы с внутриглазным давлением, находящемся у верхней границы нормы, удаления мутного хрусталика бывает достаточно для нормализации офтальмотонуса в отдаленном периоде [12]. Этого же мнения придерживаются Mathalone N. с соавт. (2005) и Mierzejewski A. с соавт. (2008) [10, 14].

В ряде случаев, несмотря на наличие сопутствующей открытоугольной глаукомы, вмешательство действительно может быть ограничено только фа-коэмульсификацией с имплантацией интраоку-лярной линзы (ИОЛ). Такой подход оправдан при наличии у больных начальной стадии открыто угольной глаукомы (ОУГ), когда отсутствуют выраженные изменения поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН) [5, 8, 11], а внутриглазное давление (ВГД) нормализовано на фоне минимального медикаментозного лечения.

Идея комбинированных операций у больных катарактой и глаукомой не нова [3, 13]. В пользу подобных операций свидетельствуют такие моменты,

G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ

Том V № 2 2012

ISSN 1998-7102

9

как снижение ВГД и удаление мутного хрусталика в ходе одного хирургического вмешательства, более быстрый период реабилитации пациентов, чем при двухэтапном лечении и, как следствие этого, улучшение качества жизни. Важную роль в сочетании факоэмульсификации с гипотензивным компонентом играет небольшой разрез, который позволяет, в ходе операции, поддерживать глубину передней камеры, сводя к минимуму опасность развития экспульсивного кровотечения; обеспечивает быстрое восстановление зрения со стабильной послеоперационной рефракцией и незначительным индуцированным вмешательством астигматизмом; оставляет нетронутой значительную часть конъюнктивальной ткани в области лимба, что способствует уменьшению рубцевания и позволяет, в случае неудачи, прибегнуть к последующим фильтрующим вмешательствам.

Уже более 30 лет назад некоторые специалисты отдавали предпочтение одномоментным операциям — экстракции катаракты в сочетании с трабекулэктомией [6,7]. Поскольку в настоящее время экстракция катаракты, как правило, выполняется методом факоэмульсификации, широкое распространение получил термин «факотрабеку-лэктомия», предложенный W. A. Lyle. и J. C. Jin в 1991 году [9].

Трабекулэктомия многие годы являлась «золотым стандартом» хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой. Фистули-зирующий принцип вмешательства определяет как его достоинства, так и недостатки. К преимуществам можно отнести значительное снижение уровня ВГД на многие годы у подавляющего большинства оперированных больных. Однако резкое падение внутриглазного давления во время операции может привести к серьёзным проблемам, как в ходе вмешательства, так и после него. Существенно возрастает риск развития геморрагических осложнений; цилиохориоидаль-ной отслойки (ЦХО); синдрома мелкой передней камеры; выраженной гипотонии в послеоперационном периоде т. п.

В настоящее время широкое распространение в хирургическом лечении больных открытоуголь-ной глаукомой приобрели операции непроникающего типа. В значительной степени это было обусловлено переходом в развитых странах на амбулаторную офтальмохирургию. Учитывая то, что непроникающие операции (синусотомия, непроникающая глубокая склерэктомия, вискокана-лостомия), как следует из их названия, должны выполняться без вскрытия глазного яблока, существенно снижается риск осложнений, как в

ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Гипотензивного эффекта, сравнимого с эффектом трабекулэктомии, добиваются выполнением в первые недели после операции лазерной гониопунктуры.

Учитывая большое разнообразие подходов к проблеме хирургической реабилитации больных с сочетанием катаракты и глаукомы, нами было проведено исследование, в котором мы сравнили результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в сочетании с тем или иным видом гипотензивного вмешательства или без него.

цель исследования

1. Сравнить эффективность лечения больных катарактой и открытоугольной глаукомой, в группах с комбинированными проникающими и непроникающими вмешательствами.

2. Выяснить, насколько оправдано проведение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ для улучшения и стабилизации зрительных функций и обеспечения стойкого гипотензивного эффекта у больных, соблюдающих медикаментозный режим и имеющих нормальное или умеренно повышенное ВГД.

материалы и методы

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 169 больных (201 глаз) с сочетанием катаракты и первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) 1—Ш стадий до и после оперативных вмешательств, выполненных на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государ -ственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в период с 2009 по 2011 гг.

Степень зрелости катаракты оценивалась по классификации LOCSШ, в которой при помощи биомикроскопии и трансиллюминации анализируются срез ядра, помутнения в кортикальных слоях хрусталика и под задней капсулой [4].

Ни одному из пациентов ранее не выполнялось хирургических вмешательств на исследуемом глазу.

Все пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли больные, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в сочетании с синусотомией, интрасклераль-ным микродренированием и вискоканалодилята-цией — 56 пациентов (65 глаз). Во вторую группу вошли пациенты, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в сочетании с трабекулэктомией и интрасклеральным микродренированием — 41 человек (46 глаз). И наконец, в третью группу вошли 72 человека (90 глаз),

Таблица 1

Распределение общего количества глаз пациентов по группам в зависимости от стадии глаукомы

Группы Глаукома

I II III

1 17

2 4

3 37

которым была выполнена только факоэмульсифи-кация.

Выбор метода гипотензивного компонента вмешательства определялся произвольно, вне зависимости от стадии глаукомы, уровня ВГД и режима медикаментозной терапии. Острота зрения пациентов I группы до операции составила 0,2±0,03 (от 0,005 до 0,7); II группы - 0,22± 0,03 (от 0,005 до 0,5).

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ без сочетания с гипотензивным вмешательством была выполнена больным катарактой и глаукомой с нормальным или умеренно повышенным ВГД при минимальном использовании гипотензивных капель.

Острота зрения пациентов в III группе составила 0,18 ± 0,02 (от 0,005 до 0,6).

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование включавшее: визо- и рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, статическую периметрию, тонометрию по Гольдману, гониоскопию, В-сканирование. Расчет оптической силы ИОЛ проводился, как правило, по формуле SRK Т. Все операции проводились под эпибульбарной анестезией в сочетании с ней-ролептанальгезией.

Факоэмульсификация без гипотензивного компонента и в комбинации с непроникающим вмешательством выполнялась через роговичный разрез 1,8-2,2 мм на 11 часах. При сочетании с трабе-кулэктомией факоэмульсификация выполнялась кпереди от последней, из-под склерального лоскута на 12 часах.

Всем пациентам внутрикапсулярно были имплантированы асферические ИОЛ модели MI60 фирмы "Bausch&Lomb". После операции в течение недели все пациенты получали антибактериальную терапию с использованием левофлок-сацина в виде капель и противовоспалительную терапию в виде инстилляций стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Статистический анализ проводился при помощи статистического пакета SPSS. Сравнение качественных данных выполнялось с использованием

Точного метода Фишера. Динамика количественных показателей оценивалась с использованием дисперсионного анализа для повторных измерений. Уровень значимости принимали: а< 0,05. Статистически значимых различий обнаружено не было. Данные представлены в виде процентных соотношений или М±SE.

результаты и их обсуждение.

Факоэмульсификация в сочетании с синусото-м ией, интраск лера льным микродренированием и вискоканалодилятацией выполнена в 32,3 % случаев от общего количества исследуемых глаз. В 22,9 % случаев факоэмульсификация сочеталась с трабекулэктомией и интрасклеральным микродренированием. В 44,8 % случаев факоэмульсификация проведена без гипотензивного компонента. Все операции выполнены одним хирургом.

Результаты хирургического лечения всех групп оценивались на следующий день после вмешательства, через неделю, а также через 1, 3, 6, 12 и более месяцев. Непосредственно перед операцией среднее внутриглазное давление (по Гольдману) в I группе составило 17,0 ± 0,55 мм рт. ст.; во II группе — 17,5 ± 0,62 мм рт. ст. Эти данные вовсе не означают, что на операционный стол попадали больные со стабилизированной глаукомой на фоне нормального ВГД. Исходя из данных амбулаторных карт цифры ВГД, как правило, превышали 30,0 мм рт. ст., однако предоперационная подготовка с использованием местной и общей гипотензивной терапии, позволяла снизить офталь-мотонус непосредственно перед операцией, чтобы свести к минимуму осложнения, связанные с резким падением давления при вскрытии глазного яблока. Через неделю в первой группе ВГД в среднем составило 14,8 ± 0,69 мм рт. ст., в то время, как во второй группе — 13,7 ± 0,77 мм рт. ст. Через год у больных I группы средний уровень ВГД снизился до 13,2 ± 0,42 мм рт. ст., во второй — до 13,5 ± 0,47 мм рт. ст. Необходимо отметить, что в 34 % случаев пациентам первой группы была выполнена лазерная гониопунктура.

Что касается остроты зрения, то через неделю после операции в I группе она составила в среднем 0,5 ± 0,04 и во II группе — 0,4±0,05. Через год в I группе пациентов острота зрения составляла в среднем 0,8 ± 0,04, во II группе — 0,7±0,05.

Мы сравнили остроту зрения в первый день после операции в первой и во второй группах. Учитывая, что факотрабекулэктомия в раннем послеоперационном периоде предполагает более низкие зрительные функции из-за большего числа

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

f f S J <

SS/S//

& Jt

ло e

л

0,9

0,8

0,7

ос

X 0,6

dl

а

го

го 0,5

О

Q.

Н и 0,4

О

0,3

0,2

0,1

0

# s s J

SSSS//

$ jt * s

Факоэмуяьсификация без гипотензивного компонента

Факоэмуяьсификация с синусотомией Факоэмуяьсификация с трабекуяэктомией

Факоэмульсификация без гипотензивного компонента

Факоэмульсификация с синусотомией Факоэмульсификация с трабекулэктомией

Рис. 1. Динамика изменения ВГД после операций

Рис. 2. Динамика изменения остроты зрения после операций

осложнений (гипотония, гифема, фибрин в передней камере и на поверхности ИОЛ) за оптимальную остроту зрения было принято значение 0,5. Оказалось, что у больных I группы в первый день после операции острота зрения менее 0,5 отмечена в 61,2 % случаев, в то время, как во II группе аналогичная острота зрения была у 76,2 %. У 38,8 % пациентов I группы и 23,8 % из II группы острота зрения превысила 0,5.

В группе, где выполнялась факоэмульсифи-кация без гипотензивного компонента острота зрения в дооперационном периоде составляла 0,18 ± 0,02 (от 0,005 до 0,6), а цифры внутриглазного давления варьировали от 11 мм рт. ст. до 22 мм рт. ст. (в среднем — 15,4 ± 0,49 мм рт. ст.). Режим гипотензивной терапии перед и после операции, как правило, не менялся. Исключение составляли больные, получавшие в виде монотерапии синтетические аналоги простагландинов. Им в первый месяц после операции назначались инсталляции р-блокаторов или местные ингибиторы карбоангидразы. В первые сутки после операции

острота зрения составляла 0,6 ± 0,03 (от 0,03 до 1,0), а уровень ВГД составлял 14,2 ± 0,62 мм рт. ст. (от 10 мм рт. ст. до 20 мм рт. ст.). Спустя год острота зрения была 0,8 ± 0,03 (от 0,2 до 1,33), а уровень ВГД — 13,4 ± 0,38 мм рт. ст (от 9,0 мм рт. ст. до 18 мм рт. ст).

Итак, мы сравнили группы больных с сочетанием катаракты и глаукомы, которым были выполнены либо комбинированные вмешательства, либо только факоэмульсификация с внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ. Конечно в нашем исследовании, исходя, прежде всего из интересов больного, не было возможности сформировать абсолютно одинаковые группы. Вряд ли у нас нашлись бы оправдания для проведения только факоэмуль-сификации пациентам с далекозашедшей стадией глаукомы и высоким, несмотря на максимальный медикаментозный режим, офтальмотонусом. Однако результаты исследования показали, что фа-коэмульсификация с имплантацией ИОЛ больным с сочетанием катаракты и глаукомы, может, при продолжении местной гипотензивной терапии,

О ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ

Том V № 2 2012

ISSN 1998-7102

обеспечить нормализацию офтальмотонуса и стабилизацию глаукомного процесса.

Механизм снижения ВГД после факоэмульси-фикации у больных открытоугольной глаукомой не совсем понятен. Предполагают, что он может быть связан с ультразвуковым воздействием на трабекулу в ходе вмешательства. Ирригация-аспирация может приводить к частичной очистке трабекулярной сеточки от пигмента и псевдоэксфолиаций. Другим возможным объяснением причин снижения ВГД в послеоперационном периоде может быть увеличение глубины передней камеры и, естественно, использование современных гипотензивных препаратов. Также существует мнение о выбросе простагландинов в ответ на операционную травму, который ведет к временному увеличению лёгкости оттока водянистой влаги.

выводы

1. Современные методы хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы обеспечивают хороший гипотензивный эффект, как при выполнении комбинированных вмешательств, так и при факоэмульсификации без «антиглаукомного» компонента, но с применением современных гипотензивных препаратов.

2. Сочетание факоэмульсификации с трабеку-лэктомией не имеет преимуществ перед факоэ-мульсикацией с непроникающим вмешательством при условии своевременно выполненной лазерной гониопунктуры. Восстановление же зрительных функций после факотрабекулэк-томии происходит медленнее, а количество осложнений больше.

список литературы

1. Алексеев И. Б., Монгуш А. Х. Клинико-морфологический анализ экстракции катаракты в комбинации с циклодиа-лизом abinterno // VII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Ч. 1. — М., 2000. -560 с.

2. Либман Е. С., Чумаева Е. А. Эпидемиологические характеристики глаукомы // Сборник статей IV Международной конференции. Глаукома: теории, тенденции, технологии. — М., 2006. — С. 203-213.

3. Edwards R. S. Trabeculectomy combined with cataract extraction: a follow-up study // Br. J. Ophthalmol. — 1980. — Vol. 64, № 9. — P. 720-724.

4. Chylack L. T., Wolfe J. K, Singer D. M. et al. Longitudinal Study of Cataract Study Group. The Lens Opacities Classification System III // Arch Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111, № 6. — P. 831-836.

5. Hudovernik M., Pahor D. M. Intraocular pressure after phacoemulsification with posterior chamber lens implantation in open-angle

glaucoma // Klin. monatsbl. augenheilkd. — 2003. — № 220. — P. 835-839.

6. Jerndal T, Lundstrom M. Trabeculectomy combined with cataract extraction // Am. J. Ophthalmol. — 1976. — Vol. 81, № 2. — P. 227-231.

7. Johns G. E, Layden W. E. Combined trabeculectomy and cataract extraction // Am. J. Ophthalmol. — 1979. — Vol. 88, № 6. — P. 973-981.

8. KrolickiT.J., TasmanW. Cataract extraction in adults with retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 113, № 2. — P. 173-177.

9. Lyle W. A. u Jin J. C. Comparison of a 3- and 6-mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 111, № 2. — P. 189-196.

10. Mierzejewski A., Eliks I., Kaiuzny B, Zygulska M., HarasimowiczB, Kaiuzny J. J. Cataract phacoemulsification and intraocular pressure in glaucoma patients // Klin. Oczna. — 2008. — Vol. 110 (1-3). — P. 11-7.

11. Pohjalainen T, Vesti E. et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantationin eyes with open-angle glaucoma // Acta Oph-thalmologica Scandinavica — 2001. — P. 313-316.

12. Savage J. A., Thomas J. V, Belcher C. D. III, Simmons R. J. Ex-tracapsular cataract extraction and posterior chamber lens implantation in glaucomatous eyes // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92, — P. 1506-1516.

13. Spaeth G. L, Sivalingam E. The partial-panch: a new combined cataractglaucoma operation // Ophthalmic Surg. — 1976. — Vol. 7, № 1. — P. 53-57.

14. MathaloneN, Hyams M, Neiman S, Buckman G, Hod Y, Geyer O. J. Long-term intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in glaucoma patients // Cataract. Refract. Surg. 2005. — Vol. 31 (3). — P. 479-483.

comparative study of combined procedures and phacoemulsification results in patients with

CATARACT AND OpEN-ANGLE GLAUCOMA COMBINATION

Astakhov S. Yu, Mantseva Ya. Yu., Harsha A. A.

G Summary. Basing on the examination and treatment results of 169 patients (201 eye) a comparative assessment of the results of phacoemulsification with IOL implantation together with penetrating and non-penetrating glaucoma procedures, as well as without antiglaucomatous component. The result analysis showed that phacotrabeculectomy does not have any advantages of phacoemulsification with non-penetrating procedureupon condition of timely laser goniopuncture. At the same time, visual recovery afterphacotrabeculectomy takes a longer time, and the complication rate is higher. Same as combined procedures, phacoemulsification without antiglaucomatous component, but using modern

hypotensive medications ensures significant and stable IOP decrease and could be considered as a procedure of choice in patients with different glaucoma stages.

G Key words: cataract; open-angleglaucoma; phacoemulsification; phaco-trabeculectomy; sinusotomy.

Сведения об авторах:

Астахов Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор. Кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.

Манцева Яна Юрьевна — аспирант, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова,

197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16, E-mail: yana_man@mail.ru.

Харша Ахмед Алиевич — аспирант, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова,

197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16, E-mail: ahmedharsha@yandex.ru.

Astakhov Sergey Yur'evich— doctor of medical science, professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.

Mantseva Yana Yur'evna — ophthalmologist, research student, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg,

197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: yana_man@mail.ru.

Harsha Ahmed Alievich — ophthalmologist, research student, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg,

197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: ahmedharsha@yandex.ru.