Способ хирургического доступа к плечевому суставу
METHOD FOR SURGICAL ACCESS TO THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении оперативного доступа к структурам плечевого сустава.
Известны доступы, позволяющие осуществить визуализацию передних структур плечевого сустава, а именно дельто-пекторальный (по Wiedemann и др.), расширенный книзу передний доступ, переднебоковой (по Bigliani, Mackenzie, Neer) [1].
Недостатками этих способов является возможное развитие осложнений вследствие повреждения сосудисто-нервных образований, ограниченная визуализация (только передние отделы, частично передневерхние), травматичность из-за малой визуализации, которая требует усиленной ретракции доступа или дополнительного расширения, необходимости в отсечении передней порции дельтовидной мышцы от ключицы для лучшей визуализации и расширения обзора кверху плечевого сустава, что не позволяет выполнять раннюю активизацию, усложняет реабилитацию, приводит к усиленному болевому синдрому; при застарелых вывихах эти доступы не позволяют сделать релиз задней капсулы плечевого сустава ввиду недосягаемости, усиленная ретракция предрасполагает к сильному натяжению кожных покровов с развитием ишемии, сдавлению и в дальнейшем образованию келоидного рубца, а зона дельтовидной мышцы имеет предрасположенность к его формированию [2].
Известны доступы, позволяющие осуществить визуализацию верхних и латеральных структур плечевого сустава, а именно саблевидный, чрезакромиальный верхнепередний, задневерхний по Gschwend, латеральный линейный, латеральный полукруглый и др. [1].
Недостатками этих способов является возможное развитие осложнений вследствие повреждения сосудисто-нервных образований, ограниченная визуализация (только верхние отделы, частично передневерхние), травматичность из-за малой визуализации, которая требует усиленной ретракции доступа или дополнительного расширения, а усиленная ретракция предрасполагает к сильному натяжению кожных покровов с развитием ишемии, сдавлению и в дальнейшем образованию келоидного рубца, а зона дельтовидной мышцы имеет предрасположенность к его формированию [2].
Известны обширные доступы к плечевому суставу, которые позволяют обеспечить отличную визуализацию структур плечевого сустава. Таким является расширенный доступ по Henry, иначе называемый «Shoulder strap incision». Выполняется криволинейный разрез через плечо спереди назад: начало аналогично дельто-пекторальному доступу, далее поднимаясь выше по латеральному краю акромиона и уходя до его заднего края. Дельтовидная мышца широко отсепаровывается от акромиона, обнажая доступ ко всей поверхности плечевого сустава [3].
Его модификацией является доступ по Cubbins. Доступ формируется от латеральной половины ости лопатки, к заднему краю акромиона, проходит по его латерального краю полукругом, уходит медиально до проекции клювовидного отростка и опускается вниз на несколько сантиметров. Тем самым формируется S-образный лоскут. Далее дельтовидная мышца широко отсепаровывается, открывая доступ к плечевому суставу [4]
Недостатками обоих доступов является высокая травматичность, обширный рубцово-спаечный процесс, выраженный болевой синдром, утрата способности к ранней активизации за счет обширного повреждения дельтовидной мышцы, высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований.
Наиболее близким к предлагаемому способу является доступ по Mole, разрез кожи выполняется по заднему краю акромиально-ключичного сочленения на 9 см в каудальном направлении, затем выполняется резекция акромиального конца ключицы и расслоение дельтовидной мышцы с последующим доступом к плечевому суставу [5].
Недостатками способа является малая визуализация передней части плечевого сустава, необходимость в резекции ключицы, подлопаточная мышца видная частично, что не позволяет ушивать ее разрывы, доступ не позволяет визуализировать гленоид в передненижнем направлении и выполнять операции на нем, клювовидный отросток и объединенное сухожилие недосягаемы, для лучшей визуализации необходимо выполнять усиленную ретракцию мышцы, что повреждает ее волокна, ишемизирует края разреза. Часто для улучшения обзора появляется необходимость в продлении разреза и/или отсечения передней порции дельтовидной мышцы.
Целью изобретения является повышение эффективности оперативного лечения патологий плечевого сустава.
Цель достигаются тем, что оперативное вмешательство выполняют через хирургический доступ к плечевому суставу, который формируется путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в косом направлении от проекции акромиально-ключичного сочленения к проксимальному диафизу плечевой кости размером 8 см, далее при помощи тупого линейного расслоения дельтовидной мышцы между средней и передней порциями размером 4 см образуют первое окно визуализации, а при помощи смещения кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки медиально и ретракции дельто-пекторального интервала с отведением кверху головной вены вместе с передней порцией дельтовидной мышцы, а большую грудную мышцу - медиально и книзу, образуют второе окно визуализации.
Способ доступа двойной визуализации плечевого сустава реализуется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом, пациента укладывают в «положение шезлонга» и выполняют оперативное вмешательство на плечевом суставе. При помощи хирургического маркера производят разметку основных костных ориентиров: ключица (Фиг. 1.1), клювовидный отросток (Фиг. 1.2), акромион (Фиг. 1.3). Кроме того, дополнительно отмечается граница прохождения ветвей подмышечного нерва на латеральной поверхности плеча (Фиг. 1.4). Выполняется разрез (Фиг. 1.5) кожи и подкожно-жировой клетчатки в косом направлении от проекции акромиально-ключичного сочленения (Фиг. 1.1 и Фиг. 1.3) к проксимальному диафизу плечевой кости размером 8 см. Сосуды тщательно коагулируются. Визуализация дельтовидной мышцы (Фиг. 2.6). Устанавливают латеральный (Фиг. 3.7) и медиальный (Фиг. 3.8) ретракторы. Путем большей тракции за латеральный ранорасширитель (Фиг. 3.7) лучше обозревается средняя порция дельтовидной мышцы. На границе передней и средней порций (Фиг. 3.9) осуществляют тупое линейное расслоение дельтовидной мышцы между ее волокнами (иначе говоря, «дельта-сплит») размером 4 см, что позволяет осуществить визуализацию верхнего отдела плечевого сустава, а именно большой бугорок плечевой кости (Фиг. 4.10), надостную мышцу (Фиг. 4.11), субакромиальное пространство (Фиг. 4.12), акромион (Фиг. 4.3) и др. Доступ к первой визуализации осуществлен. Выполняется необходимое оперативное вмешательство на компонентах верхнего отдела плеча.
Далее, используя те же маркированные ориентиры (Фиг. 1.1-4), через тот же разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки (Фиг. 1.5) путем высвобождения из «дельта-сплита» и перестановки ретракторов (Фиг. 3.7 и Фиг. 3.8) с большей тракцией за медиальный ранорасширитель (Фиг. 3.8) визуализируют головную вену (Фиг. 5.13) и дельтопекторальный интервал. Головную вену (Фиг. 5.13) тщательно выделяют и тупо раскрывают дельтопекторальный интервал, отводя головную вену (Фиг. 5.13) и дельтовидную мышцу (тракция за переднюю порцию) при помощи латерального ретрактора (Фиг. 3.7) кверху и латерально, а большую грудную мышцу (Фиг. 5.14) - медиально и книзу при помощи медиального ретрактора (Фиг. 3.8). Тем самым формируется доступ к переднему отделу плечевого сустава, а именно открываются сухожилие длинной головки бицепса (Фиг. 6.15), подлопаточная мышца (Фиг. 6.16), частично надостная мышца (Фиг. 6.17), клювовидный отросток (Фиг. 6.18). Доступ к второй визуализации осуществлен. Выполняется необходимое оперативное вмешательство на компонентах переднего отдела плеча.
После завершения основного оперативного этапа «дельта-сплит» и дельтопекторальный интервалы не ушивают. Послойно ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожные покровы. Накладывают асептическую повязку. Верхнюю конечность фиксируют в отводящем ортезе.
Продемонстрирован способ выполнения доступа двойной визуализации плечевого сустава.
Предлагаемый способ доступ двойной визуализации плечевого сустава имеет следующие положительные характеристики:
При оперативном лечении патологии плечевого сустава применяются различные оперативные доступы. Так как наиболее выражена передняя и передненижняя нестабильности плечевого сустава в структуре заболеваемости, можно отметить, что чаще всего происходит повреждение «передних, передненижних и верхних структур» плеча [6]. Ими являются компоненты вращательной манжеты: подлопаточная мышца, надостная мышца, подостная мышца, сухожилие длинной головки бицепса, капсуло-лабральный комплекс и гленоидальный отросток (вывихи в плечевом суставе, повреждение Банкарта, Пертеса, Хилл-Сакса, реверсивного Хилл-Сакса и т.д.), акромиально-ключичного сочленения (артроз, вывихи) и другое. Часто травмы плечевого сустава оказываются комплексными - с повреждением нескольких структур [7]. Сочетание артроскопии и открытого доступа позволяет решить поставленную задачу, но не во всех случаях. Объемный рубцово-спаечный процесс при массивных разрывах мышц или застарелых травмах не позволяют осуществить должный релиз мягких тканей или вовсе не дает возможности выполнить установки артроскопической аппаратуры. Таким образом, становится необходим открытый этап операции с расширением старого или формированием нового доступа. Поэтому сейчас наиболее актуально разрабатывать оперативные доступы, позволяющие осуществить хорошую визуализацию всей передней, верхней и частично нижней поверхностей плечевого сустава.
Предлагаемый хирургический доступ позволяет при помощи одного разреза осуществить широкий обзор плечевого сустава в верхней, передней и передненижней проекциях. Проведенная серия клинических оперативных вмешательств позволяет заключить, что оба доступа являются малотравматичными и обеспечивают отличную видимость операционного поля в разных векторах [8]. Доступы выполняются не путем рассечения тканей, а путем сплита (расщепления, прохождения между волокон дельтовидной мышцы) и разделения естественного межмышечного интервала (дельтопекторальный интервал). Еще одним положительным фактом является отсутствие необходимости в ушивание интервала и сплита. Представленный доступ не требует отсечения передней порции дельтовидной мышцы от ключицы, ведь он осуществляется путем ее поэтапного перемещения в удобное положение. Это не нарушает питание и иннервацию мышечной ткани, исключает выраженный травматизм окружающих тканей, снижает болевой синдром в послеоперационном периоде и позволяет выполнять раннюю активизацию. Реабилитация протекает в направлении восстановления тех компонентов, чья хирургия осуществлялась во время операции, не вовлекая повреждения дельтовидной мышцы. Представленный доступ позволяет сохранить головную вену на всех протяжении.
Отдельно стоит отметить удобство хирургического вмешательства через представленный доступ при застарелых вывихах. Доступ позволяет осуществить релиз задней капсулы, двусторонне освободить головку плечевой кости и тщательно ее вправить в нативное положение. Параллельно есть возможность выполнить пластику передненижних отделов гленоида или выполнить остеотомию клювовидного отростка для еще большей визуализации. Через предложенный хирургический доступ можно выполнять операции при онкологиях плечевой области, остеосинтез плечевой кости, рефиксация сухожилий вращательной манжеты (подостная, надостная, подлопаточная мышцы), операции по устранению передненижней нестабильности, открытое устранение вывихов, артроз и разрывы в акромиально-ключичном сочленении и т.д. Доступ не является обширным, не оставляет выраженный рубец, однако обеспечивает широкую визуализацию.
Предлагаемый способ существенно улучшит результаты хирургии плеча при массивных и комплексных повреждениях.
Литература
1. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии / Р. Бауэр, М. Динст, О. Эберардт [и др.]; пер с нем. / под ред. Л.А. Якимова. - М.: Панфилова, 2015. - 408 с.
2. Murray JC, Pollack SV, Pinnell SR. Keloids: a review. J Am Acad Dermatol. 1981 Apr;4(4):461-70.
https://doi.org/10.1016/s0190-9622(81)70048-3
3. Электронный ресурс:
https://www.researchgate.net/publication/354163376_Approaches_to_shoulder_joint
https://doi.org/10.13140/RG.2.2.32319.43687
4. Cubbins WR, Callahan JJ, Scuderi CS. The reduction of old or irreducible dislocations of the shoulderjoint. Surg Gynecol Obstet. 1934; 58: 129-135.
5. Molé D, Wein F, Dézaly C, Valenti P, Sirveaux F. Surgical technique: the anterosuperior approach for reverse shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(9): 2461-2468.
https://doi.org/10.1007/s11999-011-1861-7
6. Franklin CC, Weiss JM. The Natural History of Pediatric and Adolescent Shoulder Dislocation. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2019; 39: S50-S52.
https://doi.org/10.1097/bpo.0000000000001374.
7. Тутуров AO, Кузьмин ПД, Пиманчев OB. Хирургическая стабилизация плечевого сустава. Результаты пятилетнего опыта. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2021; 1(16): 39-45.
https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2021.48.23.007
8. Buecking В, Mohr J, Bockmann В, Zettl R, Ruchholtz S. Deltoid-split or Deltopectoral Approaches for the Treatment of Displaced Proximal Humeral Fractures? Clinical Orthopaedics & Related Research. 2014; 472(5): 1576-1585
https://doi.org/10.1007/s11999-013-3415-7