Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний рабочая группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г

Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний

Рабочая группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г.

Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом коронарной болезни сердца и, наоборот, многие пациенты с коронарной болезнью сердца страдают СД или предиабетом. В связи с этим Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета были разработаны общие рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.

В таблицах 1 и 2 приведены классы рекомендаций и уровни доказательств, на основании которых члены рабочей группы оценивали пользу и эффективность различных терапевти-

Таблица 1

Классы рекомендаций

Класс I Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнаны

Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности метода лечения

Класс IIa Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства

Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны

Класс III* Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным

* Применение класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.

Таблица 2

Уровни доказательств эффективности терапии

А Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализа

В Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

ческих вмешательств.

Определение, классификация и скрининг диабета и предиабета

СД классифицируют по этиологии и клиническим стадиям гипергликемии. В рекомендациях ВОЗ выделены СД 1, СД 2, другие специфические типы СД и гестационный диабет.

В качестве критериев диагностики СД были использованы значения гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозы, при которых возрастает частота диабетической микроангиопатии. Хотя макроангиопатии являются основной причиной смерти больных СД 2 и с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), тем не менее наличие макрососуди-стых осложнений не было учтено при разработке классификации. ADA предложила снизить критерий диагностики нарушенной гликемии натощак с 6,1 до 5,6 ммоль/л, однако это предложение пока не принято экспертами ВОЗ, которые

S6

1/2DDS

Таблица З

Скрининг СД и других нарушений углеводного обмена

Рекомендации Класс Уровень

Критерии диагностики сахарного диабета и предиабета должны учитывать риск сердечно-сосудистых осложнений I В

Начальные стадии нарушения обмена глюкозы и бессимптомный сахарный диабет лучше всего диагностировать с помощью пероральной пробы с нагрузкой глюкозой, которая позволяет оценить уровни гликемии натощак и через 2 ч после приема глюкозы I B

Для первичного скрининга сахарного диабета 2 типа лучше всего использовать опросники (оценка риска) в сочетании с пробой с пероральной нагрузкой глюкозой у пациентов высокого риска I A

Таблица 4

Критерии диагностики нарушений обмена глюкозы ВОЗ

Категории Организация Критерии, ммоль/л

Нормальная регуляция гликемии ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак <6,1

Нарушение гликемии натощак ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак £6,1

Нарушение толерантности к глюкозе

Нарушение гомеостаза глюкозы ВОЗ Нарушение гликемии натощак или НТГ

Сахарный диабет ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак £7,0

рекомендуют придерживаться старых критериев, разработанных в 1999 г. Современная классификация СД, предложенная ВОЗ и ADA, в настоящее время пересматривается (табл. 4).

С целью стандартизации результатов анализа гликемии ее было рекомендовано измерять в плазме. Многие приборы предполагают использование цельной, венозной или капиллярной крови. Формулы перевода значений глюкозы:

Глюкоза плазмы

Глюкоза плазмы

Глюкоза плазмы

Гликированный гемоглобин

Гликированный гемоглобин (HbAlc) - это показатель эффективности сахароснижающей терапии. HbAlc никогда не был рекомендован для диагностики СД. Нормальный уровень HbAlc не позволяет исключить наличие сахарного диабета или НТГ

Сравнение гликемии натощак и через 2 ч

после нагрузки глюкозой

Исследование DECODE показало, что риск смерти у пациентов с повышенной гликемией натощак зависит от уровней гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Показано, что повышение гликемии натощак >7,0 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л часто не совпадает. В связи с этим современный критерий диагностики сахарного диабета на основании постпрандиальной гликемии (>11,1 ммоль/л) может быть завышенным.

Выявление пациентов группы высокого риска диабета

Выделяют три основных подхода к ранней диагностике: 1) измерение глюкозы крови; 2) использование демографических и клинических характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятности развития СД; 3) применение опросников для анализа наличия и выраженности факторов риска СД 2. Последние два подхода могут служить первичными методами скрининга, поскольку не учитывают текущее состояние углеводного обмена.

В общей популяции целесообразно начинать скрининг с оценки риска и проводить пробу с нагрузкой глюкозой у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Второй подход особенно подходит для отдельных групп пациентов, в частности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то время как последний метод особенно оправдан в общей популяции - таблица FINDRISC, которая используется для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа у взрослых. У пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями и с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения гомеостаза глюкозы обычно характеризуются увеличением постпрандиальной гликемии. Таким больным рекомендуется проводить пробу с пероральной нагрузкой глюкозой.

Эпидемиология сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистый риск

Таблица 5

Связь между сердечно-сосудистым риском и нарушением углеводного обмена

Рекомендации Класс Уровень

Связь между гипергликемией и сердечнососудистыми заболеваниями следует рассматривать как континуум. Увеличение уровня ИЬЛ1с на 1% сопровождается определенным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний I А

Сердечно-сосудистый риск у больных явным диабетом повышен в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин I A

Постпрандиальная гликемия является более надежным маркером сердечно-сосудистого риска, чем гликемия натощак и позволяет выявить повышенный сердечно-сосудистый риск у пациентов с нормальной гликемией натощак I A

Нарушения обмена глюкозы сопровождаются особенно высоким сердечно-сосудистым риском у женщин IIa B

СД и коронарная болезнь сердца

Риск смерти от КБC при CД в 2-3 раза выше, чем у людей без диабета. CД и гипергликемия сами по себе являются важными факторами риска КБC и коронарной смертности. У мужчин и женщин с CД общая смертность сопоставима, однако коронарная смертность значительно выше у мужчин. Наличие CД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности. Относительный эффект CД более выражен у женщин, а ИМ - у мужчин.

Сердечно-сосудистый риск и постпрандиальная

гипергликемия

Cамым убедительным подтверждением связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным риском КБC стали результаты исследования DECODE, в котором были объединены данные 1О европейских когорт-ных исследований более чем у 22 ООО пациентов. Высокая постпрандиальная гликемия была фактором риска смерти независимо от гликемии натощак, в то время как повышенная смертность у пациентов с гипергликемией натощак была в значительной степени связана с одновременным увеличением гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Cвязь между постпрандиальной гликемией и смертностью была линейной, в то время как сходная ассоциация с гликемией натощак отсутствовала.

Контроль гликемии и сердечно-сосудистый риск

Контроль постпрандиальной гликемии оказывает более выраженное влияние на сердечно-сосудистую и общую смертность, чем уменьшение гликемии натощак. В German Diabetes Intervention Study неадекватный контроль гликемии натощак не сопровождался существенным повышением риска смерти или ИМ, в то время как недостаточный контроль постпрандиальной гликемии ассоциировался со значимым увеличением смертности.

Максимальное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено у пациентов с НТГ, особенно с нормальной гликемией натощак. В связи с этим необходимо уделять больше внимания идентификации таких пациентов путем систематического скрининга в группах высокого риска.

Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета

Таблицы риска

Была сопоставлена предсказательная ценность критериев метаболического синдрома, предложенных NCEP, и фрамингемского индекса сердечно-сосудистого риска. Фрамингемский индекс позволяет предсказать сердечнососудистый риск точнее, поскольку был специально разработан для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений и, в отличие от метаболического синдрома, включает в себя курение.

Группа исследователей DECODE разработала индекс сердечно-сосудистого риска. В настоящее время он является единственным индексом, включающим в себя НТГ или нарушенную гликемию натощак.

Финнский индекс риска диабета (FINDRISC) позволяет предсказать 10-летний риск развития СД 2 с точностью 85%. Кроме того, он дает возможность выявить бессимптомный диабет и НТГ. FINDRISC также позволяет предсказать развитие ИМ и инсульта.

S7

Таблица б

Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета

Рекомендации Класс Уровень

Метаболический синдром сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском по сравнению с таковым в общей популяции, хотя по информативности он может не иметь преимуществ перед таблицами оценки риска на основании основных сердечно-сосудистых факторов риска (АД, курение, сывороточный холестерин) II В

Существует несколько методов оценки сердечнососудистого риска, которые могут быть использованы у пациентов, страдающих и не страдающих сахарным диабетом I A

Оценка риска сахарного диабета 2 типа должна быть частью стандартной оценки риска II A

Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проводить пероральную пробу с нагрузкой глюкозой I В

При наличии высокого риска сахарного диабета 2 типа следует рекомендовать модификацию образа жизни и при необходимости проводить фармакотерапию с целью снижения риска развития диабета. Такая стратегия может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний I A

Пациентам с диабетом следует рекомендовать физическую активность с целью снижения сердечно-сосудистого риска I A

Снижение сердечно-сосудистого риска

Таблица 7

Методы снижения сердечно-сосудистого риска

Рекомендации Класс Уровень

Структурированное обучение пациентов позволяет улучшить контроль метаболизма и АД I А

Модификация образа жизни улучшает контроль метаболизма I A

Самостоятельное мониторирование глюкозы улучшает контроль гликемии I A

Близкий к норме контроль гликемии (ИЬД1с<6,5%): снижает риск микрососудистых осложнений снижает риск макрососудистых осложнений I I A A

Интенсифицированная инсулинотерапия снижает заболеваемость и смертность больных диабетом 1 типа I A

Ранняя эскалация сахароснижающей терапии приводит к снижению заболеваемости и смертности больных диабетом 2 типа IIa B

При неадекватном контроле гликемии у больных диабетом 2 типа следует обсуждать возможность назначения инсулина IIb C

У пациентов с избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа в качестве препарата первого ряда следует использовать метформин IIa B

Контроль гликемии

В исследовании DCCT снижение уровня HbA1c оказалось главным фактором, определявшим снижение сердечно-сосудистого риска. Снижение HbA1c на каждый 1,0% ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений на 21%. В исследовании UKPDS такое же снижение уров-

ня HbA1c вызывало снижение частоты ИМ на 14%, а также смертности от диабета и общей смертности.

Связь с острым коронарным синдромом

Уровень сахара крови у больных острым коронарным синдромом (ОКС) тесно коррелирует с риском ближайших и поздних исходов. В исследовании DIGAMI снижение острой гипергликемии при ОКС сопровождалось снижением смертности на 11%. Благоприятный эффект сохранялся через 3,4 года (снижение риска смерти на 30%).

Дислипидемия

Степень снижения сердечно-сосудистого риска линейно зависит от уровня ЛНП. В рекомендациях Европейских обществ целевые уровни липидов при проведении первичной профилактики у больных СД соответствуют таковым у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: общий холестерин <4,5 ммоль/л и холестерин ЛНП<2,5 ммоль/л, что соответствует рекомендациям ATP III NCEP (США). Эти рекомендации распространяются на больных СД 1 и про-теинурией. У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, к которым относятся больные СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предложено снижать уровень холестерина ЛНП до 1,8 ммоль/л и менее.

Таблица З

Коррекция дислипидемии у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Повышенный уровень ЛНП и низкий уровень ЛВП являются важными факторами риска у больных диабетом I А

Статины являются средствами первого ряда в лечении высокого уровня холестерина ЛНП у больных диабетом I A

У больных сахарным диабетом с сердечнососудистыми заболеваниями лечение статинами начинают независимо от исходного уровня холестерина ЛНП; целевое его значение составляет <1,8-2,0 ммоль/л (70-77 мг/дл) I B

Взрослым больным сахарным диабетом 2 типа, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, статины следует назначать, если уровень холестерина ЛНП превышает 3,5 ммоль/л (135 мг/дл); целесообразно добиваться его снижения на 30-40% IIb B

Учитывая высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний у всех больных сахарным диабетом 1 типа, достигших 40-летнего возраста, следует обсужать возможность терапии статинами. В возрасте 18-39 лет (типы 1 или 2) статины следует применять только при наличии других факторов риска, таких как нефропатия, плохой контроль гликемии, ретинопатия, гипертония, гиперхолестеринемия, метаболический синдром или отягощенный семейный анализ по сосудистым заболеваниям IIb C

У больных диабетом и гипертриглицеридемией (более 2 ммоль/л, или 177 мг/дл), сохраняющейся после снижения уровня холестерина ЛНП до целевого значения на фоне терапии статинами, необходимо увеличить дозу статина, чтобы добиться снижения уровня холестерина не-ЛВП. В некоторых случаях возможна комбинированная терапия с использованием эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов IIb B

У пациентов с СД, относящихся к группе более низкого риска, гиполипидемическая терапия может быть начата, если уровень холестерина ЛНП повышается до 3,4 ммоль/л. В оследнем руководстве ADA у больных СД с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л рекомендовано начинать лечение статином с целью снижения концентрации холестерина ЛНП на 30-40% независимо от его исходного уровня.

Уровни холестерина ЛВП и триглицеридов

У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, при наличии гипертриглицеридемии и низкого уровня холестерина ЛВП возможно применение фибрата или никотиновой кислоты в сочетании со статином. Если при лечении статином уровень холестерина ЛНП снижается до целевого значения, а содержание триглицеридов превышает 2,3 ммоль/л, то целесообразно добиваться снижения уровня холестерина не-ЛВП (разница уровней общего холестерина и холестерина ЛВП). Его содержание должно быть на 0,8 ммоль/л выше целевого уровня холестерина ЛНП.

Артериальное давление

Таблица 9

^нтроль АД у больных ОД

Рекомендации ^асс Уровень

У больных диабетом и артериальной гипертонией целевое АД составляет 130/80 мм рт. ст. I В

У больных диабетом и артериальной гипертонией значительно повышен сердечно-сосудистый риск. Его можно существенно снизить путем лечения гипертонии I A

Больным диабетом для адекватного контроля АД обычно требуется комбинированная антигипертензивная терапия I А

В состав комбинированной антигипертензивной терапии у больных диабетом должны входить ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы I A

Скрининг микроальбуминурии и адекватное лечение гипертонии с использованием ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов снижает риск микро- и макрососудистых осложнений у больных диабетом 1 и 2 типа I A

Цели лечения

В исследованиях UKPDS и НОТ было показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. У больных СД рекомендуется добиваться более низких значений АД (<130/80 мм рт. ст.), чем у пациентов без СД (140/90 мм рт. ст.). У больных диабетической нефропатией целевое АД может быть еще ниже, если пациент хорошо переносит лечение.

Как следует снижать АД?

Основной целью лечения артериальной гипертонии при СД является снижение АД; при этом выбор препарата или комбинации антигипертензивных средств имеет меньшее значение.

При этом блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) имеет определенные преимущества, особенно при лечении артериальной гипертонии у больных СД, относящихся к группе высокого риска. Однако ингибитор РАС должен быть компонентом комбинированной фармакотерапии.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Таблица 10

Лечение коронарной болезни сердца у больных ОД

Рекомендации ^асс Уровень

Ранняя стратификация риска должна быть частью обследования больных сахарным диабетом после ОКС (острого коронарного синдрома) IIa C

У каждого больного диабетом, перенесшего ОКС, необходимо добиваться целей, перечисленных в табл. 11 IIa C

У больных острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом показания к тромболитической терапии такие же, как у пациентов без диабета IIa А

По возможности больным диабетом и ОКС следует проводить раннюю ангиографию и механическую реваскуляризацию IIa В

Бета-блокаторы снижают заболеваемость и смертность больных ОКС и диабетом IIa B

У больных с диабетом и без диабета аспирин применяют по одним и тем же показаниям и в одинаковых дозах IIa B

Больным диабетом и ОКС к аспирину может быть добавлен ингибитор АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель) IIa C

Присоединение ингибиторов АПФ к другим средствам снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у больных диабетом и сердечнососудистыми заболеваниями I A

У больных диабетом и острым инфарктом миокарда эффективен жесткий контроль гликемии. Он может быть достигнут с помощью различных методов лечения IIa B

Коронарная болезнь сердца

Методы лечения: реваскуляризация, антиишемическая терапия, антитромбоцитарные средства, антитромбиновые агенты.

Вторичная профилактика: модификация образа жизни (диета и физическая активность), прекращение курения, блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль АД, гиполи-пидемические средства, контроль глюкозы крови.

Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний).

Таблица ll

Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и коронарной болезнью сердца

АД (мм рт. ст.) <130/80

При наличии почечной недостаточности, <125/75

протеинурии >1 г/сут

Контроль гликемии ИЬД1с (%)* «6,5

Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л

Натощак <6,0

Постпрандиальная

Липидный профиль, ммоль/л

Общий холестерин <4,5

Холестерин ЛНП «1,8

Холестерин ЛВП

Мужчины >1,0

Женщины >1,2

Триглицериды** <1,7

Холестерин/ЛВП** <3

1-1 /2 00 в

В

Окончание табл. 11

Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС

Прекращение курения Обязательно

Регулярная физическая активность (мин/день) >35-40

Контроль массы тела

ИМТ (кг/м2) <25

Снижение массы тела при ожирении (%) 10

Окружность талии

Мужчины <94

Женщины <80

Диета

Потребление соли (г/сут) <6

Потребление жиров

Насыщенные <10

Транс-жиры <2

Полиненасыщенные п-6 4-8

Полиненасыщенные п-3 2 г/сутлиноленовой кислоты и 200 мг/сут жирных кислот с очень длинными цепями

* Стандартизированный в соответствии с РССТ.

** Не рекомендуется для решения вопроса о лечения, но используется для оценки риска.

Диабет и реваскуляризация коронарных артерий

Таблица 12

Диабет и реваскуляризация коронарных артерий

Рекомендации Класс Уровень

У больных диабетом коронарное шунтирование имеет преимущество перед чрескожным вмешательством на коронарных артериях 11а Д

При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях у больных диабетом показаны блокаторы гликопротеиновых 11Ь/111а рецепторов I В

При стентировании у больных диабетом следует использовать стенты с лекарственным покрытием 11а В

Методом выбора реваскуляризации у больных диабетом и острым инфарктом миокарда является первичное чрескожное вмешательство на коронарных артериях I Д

Реваскуляризация коронарных артерий показана больным со стабильной ИБС и нестабильными формами заболевания, включая острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром и профилактику внезапной сердечной смерти. У больных диабетом смертность и риск осложнений после АКШ выше, чем у пациентов, не страдающих СД. Сходные данные были получены при анализе результатов чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Сердечная недостаточность и сахарный диабет

Лечение Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ показано при наличии бессимптомной дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности, так как они уменьшают симптомы и снижают смертность. Ингибиторы АПФ эффективны

90 Л/200^^_______________________________________

Таблица 13

Лечение сердечной недостаточности у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Ингибиторы АПФ рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больным диабетом и сниженной функция левого желудочка (±сердечной недостаточностью) I С

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов по эффективности сопоставимы с ингибиторами АПФ у больных сердечной недостаточностью и могут быть использованы в качестве альтернативы или в комбинации с последними I С

Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больных диабетом и сердечной недостаточностью I С

Диуретики, особенно петлевые, играют важную роль в симптоматическом лечении больных диабетом с задержкой жидкости, связанной с сердечной недостаточностью На С

Антагонисты альдостерона могут быть добавлены к ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и диуретикам у больных диабетом и тяжелой сердечной недостаточностью МЬ С

при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности у больных, страдающих и не страдающих сахарным диабетом.

Инсулин

Основным эффектом инсулина является снижение уровня глюкозы крови, однако он может также увеличивать миокардиальный кровоток, снижать частоту сердечных сокращений и вызывать небольшое увеличение сердечного выброса. Вопрос об инсулинотерапии у больных СД и сердечной недостаточностью продолжает дискутироваться. Показано, что она может улучшать функцию миокарда, но одновременно ассоциировалась с увеличением смертности.

Тиазолидиндионы

Учитывая риск задержки жидкости и, соответственно, нарастания симптомов, их считают противопоказанными больным сердечной недостаточностью III—IV функционального класса. Однако они могут быть использованы в более легких случаях (Ш функциональный класс).

Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть

Таблица 14

Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Аспирин и антикоагулянты должны использоваться у больных диабетом и фибрилляцией предсердий для профилактики инсульта I С

Антикоагулянтную терапию (МНО 2-3) следует проводить всем больным с фибрилляцией предсердий и диабетом при отсутствии противопоказаний На С

Контроль гликемии даже на стадии предиабета имеет важное значение для профилактики развития изменений, предрасполагающих к внезапной сердечной смерти I С

Микроангиопатия и нефропатия указывают на высокий риск внезапной сердечной смерти у больных диабетом На В

Поражение периферических и церебральных сосудов

Таблица 15

Поражение периферических и церебральных сосудов у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Всем больным диабетом 2 типа и цереброваскулярным заболеванием рекомендуется лечение аспирином в низкой дозе На В

У больных диабетом и поражением периферических сосудов в отдельных случаях возможно лечение клопидогрелем и низкомолекулярными гепаринами ИЬ В

Больным с критической ишемией конечности следует по возможности выполнить реваскуляризацию I В

Альтернативой реваскуляризации при критической ишемии конечности является инфузия простациклина I А

Таблица 16

Исследования периферического кровотока у больных диабетом

Кабинет врача во всех случаях Осмотр Эритема Бледность в возвышенном положении Отсутствие роста волос Дистрофия ногтей Язва или гангрена

Пальпация Пульс Сухость и температура кожи Чувствительность

Измерение давления Давление на лодыжке и руке

Сосудистая лаборатория (если необходимо) Измерение дистального и/или сегментарного давления Осциллография Проба на тредмиле Дуплексное сканирование Оценка микроциркуляции Чрескожное давление кислорода Капилляроскопия Радиологическая лаборатория Магнитно-резонансная томография Ангиография

Инсульт

Таблица 17

Профилактика и лечение инсульта у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Для профилактики инсульта более важное значение имеет снижение АД, а не выбор конкретного препарата. Подавление ренин-ангиотензиновой системы может давать дополнительный эффект, выходящий за рамки снижения АД На В

Больным сахарным диабетом и острым инсультом лечение проводят по тем же принципам, что и у больных без диабета На С

Профилактика инсульта

Меры профилактики инсульта должны быть комплексными и включать в себя лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гиперлипидемии, а также применение антитромбоцитарных препаратов.

Лечение острого инсульта

Лечение острого инсульта у больных сахарным диабетом проводят так же, как у больных без диабета. В первые 3-4 ч эффективным методом лечения ишемического инсульта является тромболизис. Применение этого метода у больных сахарным диабетом нуждается в дополнительном изучении. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия в острую фазу инсульта дает благоприятный эффект, однако в настоящее время рекомендуется снижать только очень высокое АД (САД более 220 мм рт. ст. и/или ДАД более 120 мм рт. ст.). В первые сутки целесообразно снижать АД не более чем на 25%.

Интенсивная терапия

Интенсифицированная инсулинотерапия при критических заболеваниях

Интенсифицированная инсулинотерапия не только снижает летальность, но и предупреждает развитие некоторых тяжелых осложнений, включая полинейропатию, бактериемию, анемию и острую почечную недостаточность, а также ассоциируется со снижением длительности механической

Таблица 19

Опубликованные исследования интенсифицированной инсулинотерапии у больных с критическими заболеваниями

ВегдЬе ВегдЬе Кгіпзіеу Gгey Fuгnагy

Выборка больных Хирургические Терапевтические Хирургические/ терапевтические Хирургические Операции на сердце у больных диабетом

Число больных 1548 1200/767* 1600 61 4864

Рандомизация Да Да Нет Да Нет

Целевая гликемия <6,1 <6,1 <7,8 <6,7 <8,3

Смертность 1 1 1 1 1

Полинейропатия критического состояния 1 - 1

Бактериемия/тяжелые инфекции 1 1 1

Острая почечная недостаточность 1

Трансфузии крови 1 1 1

Длительность ИВЛ 1 1 1

Длительность госпитализации 1 1

Инфекции грудины 1 1

* Риск осложнений в выборке тГепНоп-Го-ГгеаГ (п=1200), риск осложнений и смертность у больных, которые находились в ОИТ в течение по крайней мере 3 дней (п=767).

91

і і

/2008

Таблица 18

Инсулинотерапия у больных СД

Рекомендации Класс Уровень

Жесткий контроль гликемии с помощью интенсифицированной инсулинотерапии снижает смертность и риск осложнений у взрослых больных, которым проводятся операции на сердце I В

Жесткий контроль гликемии с помощью интенсифицированной инсулинотерапии снижает смертность и риск осложнений у взрослых больных, находящихся в критическом состоянии I А

вентиляции легких и пребывания в ОИТ. Польза терапии была сопоставимой в различных выборках пациентов, в том числе с заболеваниями сердца.

Фармакоэкономика и сахарный диабет

Стоимость осложнений

Результаты исследования СОБЕ-2 показали, что основным источником затрат являются не сам сахарный диабет или

сахароснижающая терапия, а диабетические осложнения. Основной причиной роста затрат служили госпитализации. Следует отметить, что основной категорией дорогостоящих лекарственных средств были сердечно-сосудистые препараты, доля которых в структуре затрат на медикаментозную терапию составляла около 1/3. Затраты на сердечно-сосудистую терапию превышали затраты на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты.

Приводится сокращенный вариант рекомендаций, предназначенный для практических врачей. Полный текст руководства можно найти на сайтах www.escardio.org и www.easd.org.

Таблица 20

Фармакоэкономика и сахарный диабет

Рекомендации Класс Уровень

Гиполипидемические средства характеризуются эффективностью затрат на профилактику осложнений А

Жесткий контроль АД обладает затратной эффективностью I А