Способ устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны
METHOD FOR ELIMINATION OF POSTOPERATIVE LATERAL OFFSET OF THE TYMPANAL MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, отохирургии, и может быть использовано при выполнении повторной тимпанопластики.
Тимпанопластика - слухоулучшающее хирургическое вмешательство, включающее восстановление барабанной перепонки (мирингопластика), реконструкцию слуховых косточек (оссикулопластика) с целью воссоздания воздухоносной барабанной полости.
Мирингопластика может выполняться как самостоятельная операция с целью закрытия дефекта барабанной перепонки, так и как часть тимпанопластики. Барабанную перепонку, восстановленную в результате мирингопластики, называют тимпанальной мембраной (или неотимпанальной мембраной).
Одним из необходимых условий улучшения слуха после тимпанопластики является формирование тимпанальной мембраны на естественном уровне. Однако у части больных отмечают неудовлетворительные результаты операции вследствие послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны кнаружи от цепи слуховых косточек (в частности, рукоятки молоточка) и барабанного кольца. В этом случае у пациента формируется целостная тимпанальная мембрана, но прирост слуха оказывается неудовлетворительным, так как отсутствует контакт между тимпанальной мембраной и цепью слуховых косточек.
Причин послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны несколько. Дефекты техники пересадки трансплантата барабанной перепонки во время тимпанопластики - его кратковременное и неплотное прижатие к воспринимающему ложу, обширная отслойка кожи передней стенки наружного слухового прохода могут в послеоперационном периоде привести к формированию тимпанальной мембраны кнаружи (латерально) от естественного уровня барабанной перепонки. Также в послеоперационном периоде возможно краевое заращивание - замещение рубцовой тканью угла между тимпанальной мембраной и передней стенкой наружного слухового прохода, что понижает уровень послеоперационного слуха у пациентов.
В послеоперационном периоде может развиться так называемая «болезнь тимпанального лоскута», при которой трансплантат резко утолщается, формируются очаги локального или тотального его некроза. В последующем трансплантат прорастает соединительной тканью. Тимпанальная мембрана в этом случае утолщается и смещается латерально.
Общепризнанно, что латерально смещенная тимпанальная мембрана имеет наружный эпидермальный слой (кожа наружного слухового прохода), средний фиброзный слой и внутренний слизистый слой, являющийся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Латерально смещенная тимпанальная мембрана после тимпанопластики часто утолщается за счет фиброзирования и становится ригидной.
Таким образом, в настоящее время разработка способов устранения латерального смещения тимпанальной мембраны, направленных на ее перемещение до естественного уровня и контакта с цепью слуховых косточек, является актуальной.
Известен способ устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны, включающий разрез кожи наружного слухового прохода кнаружи от тимпанальной мембраны, с последующим формированием тимпанальной мембраны на естественном уровне (см. Тос М. «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2008, стр. 57-58).
Недостатком данного способа является полное иссечение тимпанальной мембраны с последующим ее формированием на необходимом уровне с помощью фасции височной мышцы. По сути, проводится повторная мирингопластика с риском неприживления трансплантата. Кроме того, на месте латерально смещенной тимпанальной мембраны остается циркулярный дефект кожи наружного слухового прохода, на который пересаживается тонкослойный кожный трансплантат. Большая раневая поверхность в данном случае обуславливает высокую вероятность повторной латерализации тимпанальной мембраны за счет ее рубцового смещения.
Известен также способ устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны, включающий создание контакта между латерально смещенной тимпанальной мембраной и слуховыми косточками (см. Тос М. «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2008, стр. 57).
При осуществлении данного способа осуществляют установку дополнительного имплантата слуховых косточек между латерально смещенной тимпанальной мембраной и сохраненными слуховыми косточками. Устанавливаемый имплантат может быть хрящевым, искусственным и он формирует дополнительное звено в звукопроводящей цепи.
Недостатком данного способа является то, что тимпанальная мембрана оставляется на прежнем уровне и формируется дополнительное звено в звукопроводящей цепи, что ухудшает послеоперационный прирост слуха.
Известен также способ устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны, включающий расслоение тимпанальной мембраны на наружный эпидермальный слой и внутренний слизисто-фиброзный слой, при этом внутренний слизисто-фиброзный слой отсепаровывают по периметру книзу и низводят до уровня барабанного кольца до контакта с молоточком (см. патент RU № 2356521, МПК A61F 11/00, 2009).
Недостатком данного способа является то, что наружный эпидермальный слой рассекают крестообразно и укладывают на лишенные кожного покрова костные стенки наружного слухового прохода, а низведенная до нормального уровня тимпанальная мембрана лишена наружного эпидермального слоя, то есть представляет собой раневую поверхность. Это может привести к послеоперационному утолщению и в дальнейшем грубому рубцеванию тимпанальной мембраны с ее повторным латеральным смещением.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны, включающий заушный доступ, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до тимпанальной мембраны, расслаивание тимпанальной мембраны на два слоя, внешний эпидермальный и внутренний слизистый, отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с молоточком, а при его отсутствии - с элементом звукопроводящей цепи, формирование языкообразного меатотимпанального лоскута кожи наружного слухового прохода, которым укрывают низведенную тимпанальную мембрану и стенки наружного слухового прохода (см. патент RU № 2371155, МПК A61F 11/00, 2009).
Основным недостатком данного способа является формирование языкообразного меатотимпанального лоскута кожи наружного слухового прохода на передней ножке. При этом в результате разрезов кожи наружного слухового прохода неизбежно травмируется основная питающая сосудистая полоска, которая находится в толще его задней стенки, что отрицательно сказывается на приживляющей способности формируемого лоскута. Возникающий при осуществлении данного способа дефект кожи задней стенки слухового прохода, которая значительно короче передней стенки, требует дополнительной пересадки тонкослойного кожного лоскута. В результате возникают условия для повторной латерализации тимпанальной мембраны.
Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении морфологических и функциональных результатов операции с одновременным приростом слуха у пациента путем сохранения жизнеспособной тимпанальной мембраны на естественном уровне в длительном послеоперационном периоде.
Для достижения указанного технического результата в способе устранения послеоперационного латерального смещения тимпанальной мембраны, включающем заушный доступ, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до тимпанальной мембраны, расслаивание тимпанальной мембраны на два слоя, внешний эпидермальный и внутренний слизистый, отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с молоточком, а при его отсутствии - с элементом звукопроводящей цепи, формирование языкообразного меатотимпанального лоскута кожи наружного слухового прохода, которым укрывают низведенную тимпанальную мембрану и стенки наружного слухового прохода, согласно изобретению языкообразный меатотимпанальный лоскут формируют на задней питающей ножке в области задней стенки наружного слухового прохода, состоящий из кожи передней, верхней, нижней стенок наружного слухового прохода и наружного эпидермального слоя тимпанальной мембраны, при этом передние его отделы укладывают на кость передней стенки слухового прохода в области меатотимпанального угла.
Использование данного изобретения позволяет сформировать эпителиальный покров наружного слухового прохода на питающей сосудистой ножке без дополнительной пересадки кожи, сохранить жизнеспособность тимпанальной мембраны за счет сохранения ее фиброзного слоя и слизистой оболочки, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Формирование языкообразного меатотимпанального лоскута на питающей ножке в области задней стенки наружного слухового прохода, включающий кожу верхней, нижней, передней стенок наружного слухового прохода и наружный эпидермальный слой тимпанальной мембраны, позволяет сохранить сам лоскут жизнеспособным и улучшить его приживляемость.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где: на фиг. 1 схематично представлен вид сверху слухового прохода и барабанной полости до операции; на фиг. 2 изображен вид сверху во время операции после низведения слизисто-фиброзного слоя тимпанальной мембраны на естественный уровень и формирования языкообразного лоскута кожи наружного слухового прохода на задней питающей ножке; на фиг. 3 схематично представлен вид сверху слухового прохода и барабанной полости после операции.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - задняя стенка наружного слухового прохода; 2 - кожа наружного слухового прохода; 3 - барабанная полость; 4 - тимпанальная мембрана; 5 - внутренний слизистый слой тимпанальной мембраны 4; 6 - барабанное кольцо; 7 - рукоятка молоточка; 8 - поперечный разрез; 9 - языкообразный меатотимпанальный лоскут; 10 - передний меатотимпанальный угол; 11 - кожа передней стенки наружного слухового прохода.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую или местную анестезию.
Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. После антисептической обработки кожи ушной раковины, наружного слухового прохода и заушной области выполняют разрез кожи в заушной области ближе к переходной складке. Мягкие ткани заушной области отслаивают до задней стенки 1 наружного слухового прохода. Затем отсепаровывают кожу 2 наружного слухового прохода в направлении к барабанной полости 3 до латерально смещенной тимпанальной мембраны 4 (фиг. 1).
Тимпанальную мембрану 4 расслаивают на наружный эпидермальный слой и внутренний слизистый слой 5. Затем внутренний слизистый слой 5 тимпанальной мембраны 4 отсепаровывают по периметру книзу и перемещают до уровня барабанного кольца 6 и рукоятки молоточка 7, а при ее отсутствии - с элементом звукопроводящей цепи (фиг. 2).
После поперечного разреза 8 на отсепарованной ранее коже 2 наружного слухового прохода на его передней стенке формируют языкообразный меатотимпанальный лоскут 9 на задней питающей ножке. Причем языкообразный меатотимпанальный лоскут 9 формируют достаточной длины для укрытия задней стенки 1 наружного слухового прохода, низведенного внутреннего слизистого слоя 5 тимпанальной мембраны 4 и переднего меатотимпанального угла 10 (фиг. 2).
Далее разрезами по верхней и нижней стенкам наружного слухового прохода по направлению к перемещенному внутреннему слизистому слою 5 тимпанальной мембраны 4 заканчивают формирование языкообразного меатотимпанального лоскута 9, при этом языкообразный меатотимпанальный лоскут 9 оставляют соединенным только с кожей задней стенки 1 наружного слухового прохода.
Языкообразный меатотимпанальный лоскут 9 смещают вниз, укрывая им заднюю стенку 1 наружного слухового прохода, перемещенный на естественный уровень внутренний слизистый слой 5 тимпанальной мембраны 4 и передний меатотимпанальный угол 10.
Дефект кожи передней стенки 11 наружного слухового прохода, возникающий при низведении языкообразного меатотимпанального лоскута 9, находится латеральнее переднего меатотимпанального угла 10, не влияет на заживление, эпителизируется самостоятельно (фиг. 3).
Далее осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, наложение швов на заушную рану.
Способ поясняется следующим примером.
Пациент В., 1971 г.р., поступил в ЛОР клинику Оренбургского государственного медицинского университета с диагнозом: правосторонний адгезивный средний отит. Состояние после тимпанопластики на правом ухе: латеральное смещение тимпанальной мембраны. Тугоухость 2 степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо, шум в ухе. Из анамнеза известно, что пациент страдал хроническим правосторонним туботимпанальным средним отитом с детства, последнее обострение около двух лет назад. В 2015 г. году перенес операцию - тимпанопластику на правом ухе. После операции слух не улучшился.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа не искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AS (левое ухо) - заушная область не изменена, наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, без дефектов, контуры сохранены. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптом Ринне положительный.
AD (правое ухо) - в заушной области окрепший послеоперационный рубец. Наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Тимпанальная мембрана розоватая, мутная, дефектов нет, утолщена, значительно смещена кнаружи (латеральное смещение). Шепотная речь - 0,0 м, разговорная речь - до 2,0 м. Симптом Ринне - отрицательный, смещение звука в пробе Вебера - в правую сторону.
Функциональное исследование слуха выявило правостороннюю кондуктивную тугоухость 2 степени с наличием костно-воздушного интервала до 45-50 дБ.
При компьютерной томографии височных костей определяется латеральное смещение утолщенной тимпанальной мембраны справа до уровня середины костного отдела наружного слухового прохода.
Больному была выполнена реоперация на правом ухе с целью устранения латерального смещения тимпанальной мембраны.
Протокол операции: в условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразным разрезом кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной иссечен заушный рубец. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, и кожи задней стенки наружного слухового прохода до тимпанальной мембраны. Латерально смещенная тимпанальная мембрана расслоена на наружный эпидермальный и внутренний слизистый слои. Отсепарован внутренний слизистый слой по периметру книзу и низведен до уровня барабанного кольца, уложен на рукоятку молоточка.
Выполнен поперечный разрез отсепарованной ранее кожи передней стенки наружного слухового прохода примерно на 1,5 см кнаружи от тимпанальной мембраны. Далее разрезами по верхней и нижней стенкам по направлению к тимпанальной мембране сформирован языкообразный меатотимпанальный лоскут на задней питающей ножке.
Языкообразный меатотимпанальный лоскут смещен вниз с укрытием задней стенки наружного слухового прохода, тимпанальной мембраны и переднего меатотимпанального угла.
Тампонада наружного слухового прохода выполнена пористым биоинертным материалом, пропитанным раствором антибиотика.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на седьмые сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на двенадцатые сутки. В послеоперационном периоде рекомендовано закапывание капель в ухо «Нормакс».
Следующие перевязки выполнены 14, 21 и 30 сутки после операции.
При контрольном осмотре на тридцатые сутки после операции: AD (правое ухо) - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Тимпанальная мембрана розовая, умеренно отечная, имеет конусообразные очертания; дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено. Латерального смещения тимпанальной мембраны нет.
Функциональное исследование слуха методом тональной пороговой аудиометрии выявило улучшение слуха в среднем на 35-40 дБ с сохранением костно-воздушного интервала 5-10 дБ.
Таким образом, заявляемый способ позволил эффективно устранить послеоперационное латеральное смещение тимпанальной мембраны после тимпанопластики и одновременно улучшить слух пациента.