СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION IN SURGICAL TREATMENT OF BREAST CANCER

Изобретение относится к онкологии, хирургии и может быть использовано при проведении мастэктомии.
Как известно, молочная железа является признаком женственности и сексуальности. Ее утрата в процессе хирургического лечения рака молочной железы приводит к неблагоприятным психологическим изменениям, социальной, эмоциональной дезадаптации, приобретению пагубных привычек, распаду семьи и т.д. Несмотря на то что основным и решающим в медицинской помощи больным раком молочной железы является общая выживаемость и безрецидивный период, немаловажное значение приобретает и качество жизни этих пациентов.
В настоящее время хирургическое лечение рака молочной железы у женщин представляет собой не только удаление части, или всей молочной железы, но и восстановление формы молочных желез. Реконструкция молочной железы выполняется одномоментно или отсрочено. Одномоментная реконструкция может быть проведена в один этап, когда есть возможность сразу установить имплант. Или двухэтапно, когда вследствие дефицита кожи на первом этапе устанавливается тканевой расширитель, который вторым этапом после дермотензии заменяется на имплант. Нами рассматривается первый этап одномоментной реконструкции молочной железы - установка тканевого расширителя.
Известен способ подкожной мастэктомии (Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы с одномоментным использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. 3. С. 47-51). Авторы предложили подкожную мастэктомию выполнять через циркулярный периареолярный разрез с продолжением в подмышечную область для удаления ткани молочной железы, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей, сосково-ареолярного комплекса, кожи над опухолью с последующей реконструкцией молочной железы нижним ректо-абдоминальным лоскутом. Однако удаление сосково-ареолярного комплекса при начальном раке и латеральной локализации опухоли не всегда оправдано, а наличие послеоперационного рубца от ареолы до подмышечной впадины существенно ухудшает внешний вид оперированного органа. Кроме того, данные рубцы зачастую бывают втянутыми, контракция рубца по длине смещает ареолу кнаружи и вверх. Рассечение кожи при удаленной молочной железе может инициировать трофические расстройства и краевой некроз кожи с подкожной клетчаткой в месте ушивания раны.
В качестве наиболее близкого аналога предлагаемого способа известен способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака при локализации опухоли в наружных квадранта, включающий предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию, при близком расположении опухоли к кожным покровам во время предоперационной разметки наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, разметку осуществляют в положении больной стоя, определяют необходимый объем и размер удаляемого сектора.
Наносят линии разметки срединной линии, среднего меридиана молочной железы - 1. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку, линию субмаммарной складки, отмечают точку нового положения соска, расположенную в 20 см от яремной вырезки грудины до линии среднего меридиана молочной железы, намечают медиальную линию за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, намечают латеральную линию за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки, определяют верхний край нового расположения ареолы. От точки нового положения соска откладывают 5 см по медиальной и латеральной линиям и ставят маркировочную метку, от последней откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям и ставят маркировочную метку. От последней метки откладывают 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально, проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, после смещения молочной железы медиально проводят горизонтальную линию латерально до субмаммарной складки, соответственно разметке сектора с опухолью выполняют кожные разрезы, удаляют сектор с опухолью и кожными покровами над ним до фасции большой грудной мышцы, сектор направляют на срочное морфологическое исследование и при получении ответа о негативных краях резекции приступают к следующему этапу. После фиксации металлических скобок в ложе опухоли, из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данной зоны, в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхнемедиальной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхнелатерального полукруга при локализации опухоли в верхненаружном квадранте, формируют верхне-медиальную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы. С помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы с опухолью, тем самым создавая тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный фрагменты молочной железы удаляют, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию. Далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контрапертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ретромаммарном пространстве (RU 2623453 С2, 26.06.2017).
Однако все эти способы не используют аутодермальный лоскут, который по своей растяжимости несопоставим с ацеллюлярным дермальным лоскутом (АДМ), что позволяет использовать экспандер, причем аутодермальный лоскут взят из области пораженной молочной железы, но при этом из зоны, где кожа интактна.
При классическом варианте установки тканевого расширителя хирург отсекает нижний край большой грудной мышцы от латерального края, приблизительно до средней трети грудины, мобилизируя большую грудную мышцу, таким образом, укрепляя передне-верхнюю стенку ложа экспандера.
Далее выполняется отсепаровка передних зубчатых мышц, которыми укрепляют латеральную стенку ложа расширителя.
Нижне-передняя стенка ложа обычно укрепляется различными видами синтетических сеток или ацеллюлярным дермальным матриксом (АДМ). Но редко, нижне-передняя полуокружность не укрепляют, что может быть причиной ее слабости сегмента кармана и протрузии импланта. (Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы при раке // Клиническая маммология: современное состояние проблемы / под ред. Е.Б. Камповой-Полевой и С.С Чистякова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. С. 500-511; Птух Е.Я., Приходько К.А. Первичная реконструкция молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса// Тихокеанский медицинский журнал. 2016. №1. С. 86-88).
До появления АДМ передне-нижнюю стенку ложа импланта укрепляли различными видами синтетических сеток. Данная методика и сейчас применяется во многих клиниках.
С появлением АДМ появилась возможность его использования для укрепления передне-нижней и латеральной стенки ложа тканевого расширителя без вовлечения зубчатых мышц.
Первоначально АДМ был создан для коррекции формы молочной железы после аугментации, чтобы устранить все неровности и контурные аномалии. Популярности этого материала способствовала публикация K. Breuing и A. Colwell, где описывалась возможность применения АДМ для укрепления латеральной стенки ложа импланта. Впоследствии были описаны наблюдения применения АДМ при двухэтапной реконструкции тканевым экспандером.
Преимущества АДМ: снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, отсутствие повреждений в донорской зоне, улучшение эстетических результатов. В литературе имеются также сведения об увеличении количества послеоперационных инфекционных осложнений, сером, эксплантации при использовании АДМ. В настоящее время большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, США), Flex HD (Ethicon, Sommerville, США), Neoform (Mentor, Santa Barbara, США), DermaMatrix (Synthes, West Chester, США). Свиной матрикс включает Strattice (LifeCell, Branchburg, США) и Permacol (Covidien, Boulder, США). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend (TEI Biosciences, Boston, США). АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы (Использование биологического имплантата при одномоментной реконструкции молочной железы по поводу рака. Д.м.н. А.Д. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ, к.м.н. М.В. ЕРМОЩЕНКОВА. ХИРУРГИЯ 1, 2015, 35-40. doi: 10.17116/hirurgia22015135-40).
Многие из этих материалов имеют высокую стоимость (к примеру, стоимость Alloderm компании LifeCell, Branchburg, США стоит 3,651$) вследствие трудоемкости их производства, в связи с чем страховые компании не всегда оплачивают стоимость данных материалов.
Нами предложена техника операции, при которой АДМ и его аналоги и искусственные сетки можно заменить собственной тканью пациента (аутодермопластика).
Технический результат изобретения заключается в обеспечении эффективной одномоментной реконструкции молочной железы при хирургическом лечении рака молочной железы за счет использования обработанной дермы молочной железы вне проекции опухоли, которым укрепляется передняя, нижняя и латеральные стенки ложа экспандера, что исключает реакцию отторжения лоскута, а, соответственно, улучшает приживление, обеспечивает хорошую эластичность лоскута, которая несравнима с АДМ и тем более с искусственными сетками, и, в том числе, значительно уменьшает стоимость требуемых для данного оперативного вмешательства материалов.
Технический результат способа достигается путем проведения предоперационной разметки, подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомии, отличающийся тем, что во время предоперационной разметки наносят контур иссекаемой кожи, разметку осуществляют в положении больной стоя, наносят линии разметки - срединную линию, линию субмаммарной складки, линии, соответствующие верхнему и нижнему краям разрезов, выделяют участок интактной кожи вне проекции опухоли молочной железы, который будет являться донорским дермальным лоскутом, с помощью скальпеля или дерматома на размеченном участке кожи удаляют эпидермис, с помощью скальпеля отсепаровывают лоскут от подкожно-жировой клетчатки, полученный дермальный лоскут оборачивают стерильной салфеткой, смоченной в растворе NaCl 0,9%, выполняют мастэктомию, формируют ложе для тканевого расширителя -экспандера: отсекают нижний край большой грудной мышцы от латерального края до средней трети грудины, нижнюю и латеральные стенки ложа экспандера формируют полученным дермальным лоскутом по типу «гамака», при этом нижний край дермального лоскута подшивают к субмаммарной складке, устанавливают экспандер, верхний край дермального лоскута фиксируют к нижнему краю отсеченной большой грудной мышцы, а латеральные края дермального лоскута фиксируют к зубчатым мышцам и латеральному краю большой грудной мышцы, проводят раздельное дренирование ложа тканевого экспандера и аксиллярной области, рану послойно ушивают.
Предлагаемый способ проиллюстрирован следующими рисунками:
- рис. 1, 1а - Предоперационная разметка:
а) срединная линия и субмаммарная складка
б) разметка опухоли на проекцию кожи
в) линии соответствующиии верхнем и нижнему краю разрезов
г) выделение участка кожи вне проекции опухоли молочной железы, которая будет донором для аутодермопластики.
- рис. 2, 2а - Деэпитализация размеченного кожного лоскута,
- рис. 3 - Подготовка аутотрансплантата,
- рис. 4, 4а - Мобилизация большой грудной мышцы,
- рис. 5 - Подшивание нижнего края трансплантата к субмаммраной складке,
- рис. 6 - Подшивание лоскута к большой грудной мышце,
- рис. 7 - Подшивание латерального края к зубчатым мышцам.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно в положении больной стоя проводят предоперационную разметку, во время которой наносят контур иссекаемой кожи, а также наносят линии разметки - срединную линию, линию субмаммарной складки, линии, соответствующие верхнему и нижнему краям разрезов (рис. 1). Выделяют участок интактной кожи вне проекции опухоли молочной железы, который будет являться донорским дермальным лоскутом (рис. 1а).
С помощью скальпеля или дерматома на размеченном участке кожи удаляют эпидермис, отсепаровывают лоскут от подкожно-жировой клетчатки (рис. 2, 2а). Полученный дермальный лоскут оборачивают стерильной салфеткой, смоченной в растворе NaCl 0,9% (рис. 3). Затем выполняют мастэктомию с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией.
Формируют ложе экспандера, для чего отсекают нижний край большой грудной мышцы от латерального края до средней трети грудины (рис. 4, 4а), нижнюю и латеральные стенки ложа экспандера формируют полученным дермальным лоскутом по типу «гамака», при этом нижний край дермального лоскута подшивают к субмаммарной складке (рис. 5). Устанавливают тканевой расширитель - экспандер.
Затем верхний край дермального лоскута фиксируют к нижнему краю отсеченной большой грудной мышцы, а латеральные края дермального лоскута фиксируют к зубчатым мышцам и латеральному краю большой грудной мышцы (рис. 6, 7).
Проводят раздельное дренирование ложа тканевого экспандера и аксиллярной области. Рану послойно ушивают.
Клинический пример 1.
Пациентка X., 48 лет, с диагнозом: рак правой молочной железы, I стадия, T1N0M0. Люминальный тип А.
Предварительно в положении больной стоя проводят предоперационную разметку, во время которой нанесли контуры иссекаемой кожи и линии разметки - срединную линию, линию субмаммарной складки, линии, соответствующие верхнему и нижнему краям разрезов. Выделили участок интактной кожи вне проекции опухоли молочной железы.
Во время оперативного вмешательства с помощью скальпеля на размеченном участке кожи удалили эпидермис, отсепаровали лоскут от подкожно-жировой клетчатки. Полученный дермальный лоскут обернули стерильной салфеткой, смоченной в растворе NaCl 0,9%. Выполнили мастэктомию с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией.
Сформировали ложе экспандера, для чего отсекли нижний край большой грудной мышцы от латерального края до средней трети грудины, нижнюю и латеральные стенки ложа экспандера сформировали полученным дермальным лоскутом по типу «гамака», при этом нижний край дермального лоскута подшили к субмаммарной складке. Установили экспандер.
Верхний край дермального лоскута фиксировали к нижнему краю отсеченной большой грудной мышцы, а латеральные края дермального лоскута - к зубчатым мышцам и латеральному краю большой грудной мышцы.
Раздельно дренировали ложе тканевого экспандера и аксиллярной области. Рану послойно ушили. Наложили асептическую повязку.
При осмотре с 1 по 7-й день операции заживление проходило первичным натяжением.
Клинический пример 2.
Пациентка Е. 44 года, поступила в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи с диагнозом: Рак правой молочной железы IIA стадии, pT2M0M0.G2. Люминальный тип В. Her2/neu - негативный подтип.
Предварительно в положении больной стоя проводят предоперационную разметку, во время которой нанесли контуры иссекаемой кожи и линии разметки - срединную линию, линию субмаммарной складки, линии, соответствующие верхнему и нижнему краям разрезов. Выделили участок интактной кожи вне проекции опухоли молочной железы.
Во время оперативного вмешательства с помощью дерматома на размеченном участке кожи удалили эпидермис, отсепаровали лоскут от подкожно-жировой клетчатки. Полученный дермальный лоскут обернули стерильной салфеткой, смоченной в растворе NaCl 0,9%. Выполнили мастэктомию с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией.
Сформировали ложе экспандера, для чего отсекли нижний край большой грудной мышцы от латерального края до средней трети грудины, нижнюю и латеральные стенки ложа экспандера сформировали полученным дермальным лоскутом по типу «гамака», при этом нижний край дермального лоскута подшили к субмаммарной складке. Установили экспандер.
Верхний край дермального лоскута фиксировали к нижнему краю отсеченной большой грудной мышцы, а латеральные края дермального лоскута - к зубчатым мышцам и латеральному краю большой грудной мышцы.
Раздельно дренировали ложе тканевого экспандера и аксиллярной области. Рану послойно ушили. Наложили асептическую повязку.
При осмотре с 1 по 7-й день операции заживление проходило первичным натяжением.
Таким образом, нами прооперировано 23 пациентки с диагнозом: Рак молочной железы различных операбельных стадий.
Ни у кого из пациенток не выявлено гнойно-септических осложнений.
Отсутствуют дополнительные рубцы на теле, поскольку донорский участок дермы забирается из удаляемой молочной железы с соблюдением принципов абластики.
Эластичность аутодермального лоскута позволила моделировать его по форме и необходимым размерам.
Удалось избежать дополнительных трат на искусственные материалы (сетки) и дермальный матрикс.