СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ПРИ АДЕНТИИ И ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ СИНУСИТЕ
METHOD FOR MAXILLARY SINUS RECONSTRUCTION IN CASE OF EDENTULISM AND MAXILLITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.
Потребность населения в дентальном протезировании составляет от 70% до 90% [4, 7]. Адентия приводит к уменьшению альвеолярного костного объема верхней челюсти, при этом в боковых отделах верхней челюсти процессы атрофии протекают на фоне пневматизации пазух [14, 23]. Известно, что пневматизированными считают верхнечелюстные пазухи, если дно альвеолярной бухты располагается ниже дна полости носа [3].
При частичном или полном отсутствии зубов встречаемость различных вариантов уменьшения альвеолярного костного объема челюстей составляет не менее 30% [8]. Оптимальное позиционирование имплантатов при недостаточности объема альвеолярной кости является проблематичным, так как велика вероятность резорбции костной ткани с обнажением резьбы имплантатов и нарушением их стабильности [8, 10].
Наряду с адентией, одонтогенный верхнечелюстной синусит является одним из самых распространенных заболеваний, челюстно-лицевой области [2, 6, 13, 21], больные с одонтогенным верхнечелюстным синуситом составляют от 3% до 50% среди пациентов оториноларингологических и стоматологических лечебных учреждений [6, 15]. Известно, что одонтогенными воспалительными процессами чаще поражаются верхнечелюстные пазухи больших размеров [6, 9]. Ввиду этой анатомической особенности у людей пожилого и старческого возраста чаще при эндодонтическом лечении возникают ятрогенные одонтогенные верхнечелюстные синуситы, что обусловлено проталкиванием инфицированных масс при лечении премоляров и моляров верхней челюсти [2, 5, 6].
На сегодняшний день показания к восстановлению зубного ряда с применением дентальных имплантатов значительно расширены за счет использования современных методик увеличения объема костной ткани альвеолярных отростков [7, 16, 18].
Методами реконструктивных вмешательств в области альвеолярной костной ткани челюстей являются: трансплантация костных блоков (свободная костная пластика), сегментообразующая остеотомия, межкортикальная остеотомия, направленная костная регенерация, дистракционный остеогенез, а также синуслифтинг [8, 12, 14, 20, 22].
Основной проблемой имплантации при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух, что наблюдается при пневматическом строении верхнечелюстных пазух или вследствие возрастной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом плотность костной ткани здесь значительно ниже, чем на других участках, костная ткань часто представлена тонким кортикальным и пористым губчатым слоем [1].
Несмотря на разработку в последние десятилетия консервативных и хирургических методик, в лечении больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом остается много нерешенных задач, большое значение имеет высокое количество послеоперационных осложнений [13]. Возможности консервативного лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита ограничены, основным методом хирургической санации пазухи была и остается открытая операция на верхнечелюстной пазухе [11, 13, 17]. Известно множество модификаций синусотомии по Колдуэллу-Люку: костно-пластическая синусотомия, синусотомия по Колдуэллу-Люку с использованием костного лоскута из передней стенки верхнечелюстной пазухи на надкостнично-мягкотканной питающей ножке. Эффективность различных модификаций синусотомии по Колдуэллу-Люку составляет от 20% до 60% [11, 13], однако синусотомия по Колдуэллу-Люку достаточно травматична и в 40-80% наблюдений приводит к возникновению послеоперационных осложнений [13]. Ее неизбежным следствием является дефект костной стенки пазухи и рубцовые изменения тканей. Для последующей имплантации, особенно если она требует синус-лифтинга, эти изменения крайне нежелательны, они существенно усложняют операцию технически и разрушают источники формирования костного регенерата. В результате, пациентам, перенесшим открытую синусотомию, имплантация и синуслифтинг противопоказаны [19].
При изучении патентной литературы нами выявлены следующие способы реконструкций для увеличения альвеолярного костного объема верхней челюсти, лечения адентии и верхнечелюстного синусита.
Известен «Способ лечения хронического одонтогенного перфоративного гайморита» [RU 2035894 C1, МПК А61В 17/00, опубликован 27.05.1995] путем трепанации пазухи, удаления патологических тканей, антисептической обработки и последующей пластики, отличающийся тем, что проводят расширение дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального свища, при этом антисептическую обработку проводят раствором хлоргексидина биоглюконата 0,05% в сочетании с низкочастотным ультразвуком, далее верхнечелюстную поверхность в области удаленных полипов покрывают слоем пасты оксицоллоденса, а пластику ороантрального свища производят расщепленным трапециевидным слизисто мышечным лоскутом.
Недостатки данного способа обусловлены тем, что он не может использоваться для полноценной хирургической санации верхнечелюстной пазухи, при его выполнении нет приемов для увеличения объема кости в области альвеолярного отростка верхней челюсти и лечения адентии. Небное смещение прикрепленных к телу верхнечелюстной кости мышц в массиве перемещаемого трапециевидного слизисто-мышечного лоскута приводит к деформации и уплощению преддверия полости рта, потери прикрепленной кератинизированной десны гребня альвеолярного отростка, что является крайне неблагоприятным фактором для перспективы имплантационного лечения адентии, методика не предполагает создания костного регенерата в дефекте альвеолярного отростка. Кроме того, обязательным является наличие ороантрального свища.
Известен «Dental implant system and method» [US 007364430 Int. C1. A61C 8/00, опубликован 29.04.2008], при котором дентальная имплантация включает формирование ложа имплантата в кости альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием специального устройства, которым осуществляется совместный подъем участка кости и мембраны пазухи, затем выполняют отделение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи от стенок альвеолярной бухты и таким образом создают подслизистое пространство. Дальнейшим подъемом выделенной части слизистой оболочки посредством установочного устройства увеличивается указанное пространство. В образовавшееся пространство устанавливается дентальный имплантат. Метод включает синуслифтинг и дентальную имплантацию, таким образом, что внутренний конец имплантата находится в созданном пространстве и окружается материалом для направленной тканевой регенерации. Дентальная имплантационная система включает измеряющее устройство, для исследования предварительного ложа в альвеолярной кости. Рабочая часть устройства в альвеолярной кости в конце формируемого ложа имплантата, отделяет отверстие от альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи. Измеряющее устройство включает рабочую часть, помещаемую в дистальный конец ложа, а также формируется круглая прорезь альвеолярной кости. Имплантационная система может включать специальный подъемник, измеряющий ложе, и «проламывающий» альвеолярную кость в нужном направлении. Имплантационная система может включать второе подъемное устройство, предназначенное для измерения отверстия в пазухе.
Недостатки метода в том, что он может быть реализован только при наличии здоровой слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и не учитывает толщину слизистой оболочки альвеолярной бухты. Очевидно, что при тонкой слизистой, а также при фиброзно измененной слизистой оболочке со множественными спайками надкостницы к подлежащей кости, реализация способа невозможна.
Известны «Surgical guide for use during elevation surgery utilizing the Caldwell-Luc osteotomy» [US 007621744 Int. C1. A61C 5/00, опубликован 24.11.2009] и «Surgical guide for use during sinus elevation surgery utilizing the Caldwell-Luc osteotomy»[US 008262665 Int. C1. A61C 5/00 опубликован 11.09.2012], данные изобретения включают использование хирургического шаблона для сопровождения хирургического бура с выступом для контроля глубины. Шаблон изготовляют в соответствии с планом лечения по компьютерной томограмме пациента с 3D моделированием. Хирургический шаблон включает размеры, основанные на компьютерной томограмме с 3D моделированием верхнечелюстной пазухи пациента, и позволяет точно планировать остеотомию по Caldwell-Luc во всех направлениях. Схема остеотомии позволяет контролировать глубину кости, которая будет удалена без повреждения прилежащей мембраны Шнайдера.
Недостатками метода является то, что метод не предусматривает одномоментное проведение дентальной имплантации, и невозможность проведения аугментации подслизистого пространства при повреждении мембраны Шнайдера, отсутствуют приемы, направленные на увеличение объема костной ткани верхней челюсти.
Известен «Method and apparatus for performing maxillary sinus elevation» [US 007632280 Int. C1. A61C 8/00, опубликован 15.12.2009], данный метод и устройство улучшают размещение дентальных имплантатов в условиях уменьшения массы кости верхний челюсти. Изобретение включает один или больше рукавов (втулок), имеющих различные длины и диаметры. Один или больше этих рукавов используется в каждой процедуре. Каждый рукав является цилиндрическим и включает наконечник, используемый для формирования отверстия в дне верхнечелюстной пазухи в подслизистом пространстве мембраны Шнайдера. Рукавом формируется полость, позволяющая ввести под мембрану остеоиндуктивный материал. В одном исполнении рукав также имеет поперечные каналы, позволяющие уплотнять прилежащую кость. После имплантации материала рукав удаляется, устанавливается и фиксируется в альвеолярном гребне дентальный имплантат.
Существенным недостатком метода является ограниченный визуальный контроль при его реализации. Метод не может быть использован у пациентов с верхнечелюстным синуситом. Для первичной стабильности имплантата объем резидуальной кости альвеолярного отростка должен быть не менее 4,0-6,0 мм, что существенно ограничивает спектр показаний к его реализации. Также необходимо использование специального оборудования и инструментария.
Известен «Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при операции синус-лифтинг» [RU 2527840 С2, МПК А61В 17/24, опубликован 10.09.2014]. Изобретение предназначено для предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время проведения операции синус-лифтинга. Под местной анестезией проводят разрез по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти. Осуществляют отслойку слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование передней стенки верхнечелюстной пазухи. Забор костного аутотрансплантата производят из области скуло-альвеолярного гребня и передней стенки пазухи. В средний носовой ход вводят гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжетой, в которую вводят воздух, обеспечивая обтурацию отверстия между полостью носа и пазухой. Костный фрагмент вместе со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи смещают вверх и к ней фиксируют мембрану из аутоплазмы. После введения костнопластического материала и имплантатов на область дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи помещают мембрану аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Затем слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и производят ушивание раны.
Недостатком способа является отсутствие санационных мероприятий в верхнечелюстной пазухе. Создаваемое положительное давление в верхнечелюстной пазухе препятствует инструментальному отслаиванию слизистой оболочки. При использовании способа не определены сроки выполнения дентальной имплантации и выбор длины дентального имплантата. Способ предусматривает использование костного аутотрансплантата из скуло-альвеолярного гребня и передней стенки пазухи, что увеличивает операционную травму. Не установлены критерии определения объема костного аутотрансплантата и его положения в альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи и способы его фиксации.
Существует «Способ первично-отсроченной дентальной имплантации» [RU 2288669 С2, А61С 8/00, опубликован 10.12.2006], в котором обнажают зубную лунку, удаляют мягкотканные структуры, находящиеся в области краев альвеолы, до подлежащей плотной, минерализованной ткани. Производят препарирование воспринимающего костного ложа в пределах зубной лунки, причем диаметр образующегося костного канала делают на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата. Уплотняют для препарирования воспринимающего костного ложа прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань. Устанавливают дентальный имплантат вровень с краями костных стенок зубной лунки, при этом осуществляют уплотнение окружающей костной ткани имплантатом непосредственно в момент его введения. Заполняют зазор между поверхностью имплантата и краями альвеолы крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости. Укрывают костную рану мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки, которую регидратируют путем смачивания кровью непосредственно в ране при укладывании поверх частиц костнопластического вещества с последующим ушиванием. Приступают к изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки через 2-3 месяца.
Недостатком метода является использование инфицированной лунки для имплантации. При этом, контаминированный костный материал апикальной части альвеолы проталкивается в подслизистое пространство верхнечелюстной пазухи, что может привести к развитию ятрогенного гнойно-воспалительного процесса с потерей костно-пластического материала и имплантата, а так же необходимостью оперативного вмешательства на воспаленной слизистой альвеолярной бухты. Уплотнение окружающей костной ткани имплантатом вызывает ишемию в зоне планируемого костного регенерата.
Известен «Способ синус-лифтинга при дентальной имплантации» [RU 2397719 С1, МПК А61В 17/24, опубликован 27.08.2010], при котором выполняют перфорационное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Отслаивают и поднимают слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Укладывают на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства биоматериал Аллоплант в виде твердомозговой оболочки или фасции. Заполняют остальную часть пространства биоматериалом, в качестве которого используют аутотрансплантат или биоматериал Аллоплант или их сочетание, причем биоматериал Аллоплант используют в виде костного порошка или костного блока или их комбинации.
Недостатки способа связаны с тем, что он не включает выполнение санационных мероприятий в верхнечелюстной пазухе, соответственно он не может использоваться для дентальной имплантации у пациентов с верхнечелюстным синуситом. Не определены сроки выполнения дентальной имплантации, а также выбор длины дентального имплантата. Способ предусматривает увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти соответственно концепции направленной тканевой регенерации, однако используемые биоматериалы не обеспечивают достаточной первичной устойчивости дентальных имплантатов. Способ не предполагает определения необходимого объема костной пластики и положения пластического материала в верхнечелюстной пазухе.
Существует «Способ внутрикостной дентальной имплантации с одновременным восстановлением утраченного объема кости» [RU 2528938, МПК А61С 8/00 А61В 17/24, опубликован 20.09.2014], при котором подготавливают операционное поле для забора костного блока, формируют отверстие в донорской зоне соответственно диаметру предполагаемого для установки дентального имплантата. Трепаном осуществляют забор блока, таким образом, чтобы сформированное отверстие находилось по центру. Полученный костный диск извлекают из донорской зоны и, удерживая щипцами для удаления зуба, формируют несколько костных колец толщиной не более 3 мм. Полученные кольца устанавливают поочередно на имплантат, а именно устанавливают первое кольцо, затем второе так, чтобы между кольцами был зазор, который заполняют костной стружкой. Помещают костный блок в подготовленное реципиентное ложе и фиксируют имплантатом. Заполняют щели между трансплантатом и реципиентным ложем костной стружкой.
Недостатком является, что такой трансплантат невозможно жестко зафиксировать в реципиентном ложе, и толщина костных пластинок такова, что при навинчивании их на имплантат возможен перелом. При возникновении перелома необходимо или произвести забор нового блока из новой донорской зоны или прекратить операцию, не установив имплантат. Реализация способа возможна только у пациентов с неизмененной слизистой верхнечелюстной пазухи после проведенного традиционного синус-лифтинга с латеральным окном. При повреждении слизистой оболочки пазухи установка трансплантата и имплантата так же становится невозможной. Невозможна установка имплантатов корневидной формы, а именно такая форма рекомендована для верхнечелюстной кости.
Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ реконструкции верхнечелюстной пазухи при кистах верхней челюсти» [RU 2032381 С1, МПК А61В 17/00, опубликован 10.04.1995], направленный на профилактику одонтогенного гайморита. При выполнении данного способа выкраивают лоскуты из слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса, которые укладывают в медиальном и дистальных отделах костного дефекта верхней челюсти, формируют при этом единую полость с пазухой и производят пластику дефекта верхней челюсти деминерализованным аллотрансплантатом только в пределах альвеолярного отростка.
Недостатками способа являются то, что пластическое восстановление костной ткани, осуществляемое только в пределах альвеолярного отростка, делает невозможным его использование для последующей одномоментной дентальной имплантации без дополнительного вмешательства по увеличению высоты кости в направлении верхнечелюстной пазухи для установки имплантата достаточной длины. В данном способе нет приемов, направленных на санацию верхнечелюстной пазухи, а также предлагается использовать компрометированные одонтогенной инфекцией лоскуты слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи, которые укладывают в медиальном и дистальных отделах костного дефекта верхней челюсти.
Задачей заявляемого изобретения является лечение адентии верхней челюсти у пациентов с верхнечелюстным синуситом.
Поставленная задача достигается тем, что компьютерной томографией с 3D моделированием исследуется геометрия верхнечелюстной пазухи, составляется ее стереограмма, по которой формируется трансплантат, выполняется хирургическая санация пазухи, в альвеолярную бухту вводится трансплантат, в альвеолярный отросток и трансплантат устанавливаются дентальные имплантаты длиной 10,0 мм, при условии, что апикальные части имплантатов располагаются на глубине не менее 2,0 мм от поверхности трансплантата.
2
3
Способ осуществляется следующим образом. У пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом в стадии ремиссии и показаниями для дентальной имплантации, при высоте резидуальной кости альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне 4-7 зубов от 5,0 до 8,0 мм [фиг. 1 поз. 1, фиг. 2 поз. 1], по дентальной компьютерной томограмме с 3D моделированием определяют тип пневматизации верхнечелюстной пазухи. При пневматизированной верхнечелюстной пазухе устанавливают наибольшую глубину [фиг. 1 поз. 3], длину [фиг. 2 поз. 2] и ширину [фиг. 1 поз. 2] альвеолярной бухты на уровне дна полости носа. В соответствии с полученными линейными размерами альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи изготовляют восковую модель деминерализованного костного трансплантата [фиг. 3 поз. 1]. Длина восковой модели [фиг. 3 поз. 10] и ширина восковой модели [фиг. 3 поз. 11] соответствуют длине [фиг. 2 поз. 2] и ширине [фиг. 1 поз. 2] альвеолярной бухты на уровне дна полости носа. При изготовлении восковой модели деминерализованного костного трансплантата его высоту [фиг. 3 поз. 7], соответствующую наибольшей глубине альвеолярной бухты [фиг. 1 поз. 3], определяют количеством деминерализованного костного трансплантата, необходимым для трансформации пневматизированной пазухи в пазуху с умеренной степенью пневматизации, позволяющим при сложении высоты резидуальной кости альвеолярного отростка [фиг. 1 поз. 1, фиг. 2 поз. 1, фиг. 3 поз. 6, фиг. 4 поз. 7] и деминерализованного костного трансплантата [фиг. 1 поз. 3, фиг. 3 поз. 7] установить в них два дентальных имплантата длиной 10,0 мм [фиг. 3 поз. 9, фиг. 5 поз. 4, фиг. 6 поз. 4]. При условии, что апикальные части дентальных имплантатов будут располагаться на глубине не менее 2,0 мм от горизонтальной поверхности деминерализованного костного трансплантата, обращенной в верхнечелюстную пазуху [фиг. 3 поз. 4, фиг. 5 поз. 1, фиг. 6 поз. 1]. На восковой модели планируют положение осей двух дентальных имплантатов диаметром 4,0-4,5 мм [фиг. 3 поз. 8], при этом расстояние между осями имплантатов планируют не менее 12,0 мм [фиг. 2 поз. 3, фиг. 3 поз. 5]. В соответствии с восковой моделью в стерильных условиях, непосредственно перед операцией, скальпелем и циркулярными пилами вырезают из вертикального среза кортикального блока большеберцовой трупной кости деминерализованный костный трансплантат [фиг. 3 поз. 2], соответственно осям дентальных имплантатов [фиг. 3 поз. 8]. Твердосплавной фрезой диаметром 1,5 мм, на глубину 5,0 мм формируют направление лож двух дентальных имплантатов [фиг. 3 поз. 3]. Деминерализованный костный трансплантат помещают в стерильный физиологический раствор NaCl 0,9%. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией проводят горизонтальный разрез по вершине альвеолярного гребня в области планируемой дентальной имплантации, при необходимости в медиальном либо дистальном углах операционной раны выполняют вертикальные разрезы. Скелетируют альвеолярный отросток и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Затем наносят точки предстоящей остеотомии для создания верхнего края костного «окна». Первая метка [фиг. 4 поз. 1] - это мезио-каудальная точка, расположенная на 5,0-8,0 мм выше альвеолярного гребня, в соответствии с измеренной по дентальной компьютерной томограмме высотой альвеолярного отростка [фиг. 1 поз. 1, фиг. 2 поз. 1, фиг. 3 поз. 6, фиг. 4 поз. 7, фиг. 5 поз. 2, фиг. 6 поз. 2], и на 2 мм дистальнее переднего края дна альвеолярной бухты [фиг. 4 поз. 8]. Две краниальные точки располагают на планируемой высоте верхнего края наружной поверхности деминерализованного костного трансплантата на уровне осей двух дентальных имплантатов [фиг. 4 поз. 2]. Дистально-каудальная точка [фиг. 4 поз. 3] располагается от переднего края дна альвеолярной бухты на расстоянии, соответствующем длине деминерализованного костного трансплантата [фиг. 2 поз. 2, фиг. 3 поз. 10, фиг. 4 поз. 4], по линии, проведенной через краниальные точки. По нанесенным точкам, твердосплавными и алмазными фрезами, диаметром от 4,0 мм формируется верхний край костного «окна» [фиг. 4 поз. 5]. Глубина препарирования передней стенки верхнечелюстного синуса в оральном направлении определяется особенностями рельефа дна альвеолярной бухты. Сбор костной стружки производится костной ловушкой. Такая конфигурация костного «окна» позволяет получить достаточно места для манипуляций инструментами и хороший обзор операционного поля. Слизистую оболочку отслаивают кюретами для синус-лифтинга по краям от костного «окна» на всем протяжении от дна альвеолярной бухты до медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Воспалительно-измененную слизистую оболочку альвеолярной бухты, оболочки радикулярных кист, инородные тела (корни зубов, пломбировочный материал, гранулемы, мицетомы) удаляют и направляют на гистологическое исследование, берут препарат для верификации возбудителя (бактериологическое исследование, полимеразно-цепная реакция). Алмазным шаровидным бором обрабатывают кортикальную пластинку альвеолярной бухты до появления минимального капиллярного кровотечения, при этом полностью сглаживают неровности поверхности альвеолярной бухты (оссифицированные стенки радикулярных кист, септы). Через костное «окно» в альвеолярную бухту устанавливается моделированный деминерализованный костный трансплантат, при этом достигается плотный контакт деминерализованного костного трансплантата с костной тканью дна альвеолярной бухты [фиг. 5 поз. 3, фиг. 6 поз. 3]. В соответствии с планом формируются ложа двух дентальных имплантатов в альвеолярном отростке, диаметром 3,6-4,0 мм [фиг. 4 поз. 6]. Дентальные имплантаты длиной 10,0 мм, диаметром 4,0-4,5 мм, устанавливают методом инструментального ввинчивания, при усилии до 40 Н/см, при этом края ортопедических платформ двух дентальных имплантатов располагают на одном уровне с кортикальной пластинкой альвеолярного отростка [фиг. 5 поз. 4, фиг. 6 поз. 4], соответственно апикальную часть имплантатов располагают на глубине не менее 2 мм от горизонтальной поверхности деминерализованного костного трансплантата, обращенной в верхнечелюстную пазуху [фиг. 5 поз. 1, фиг. 6 поз. 1]. Таким образом, достигается жесткая фиксация трансплантата. Неровности поверхности между нижним, медиальным и дистальными краями деминерализованного костного трансплантата и обработанной поверхностью альвеолярной бухты заполняют собранной в костную ловушку крошкой аутокости, смешанной с остеопластическим материалом, содержащим сульфатированные гликозаминогликаны (не менее 800 мкг/см) с хлоргексидином и метронидазолом [фиг. 5 поз. 5, фиг. 6 поз. 5]. Соотношение объемных частей крошки аутокости и остеопластического материала, равные 1/1. Костное «окно» в передней стенке верхнечелюстной пазухи перекрывают коллагеновой, резорбируемой мембраной [фиг. 6 поз. 6]. Мембрану фиксируют 4 титановыми пинами длиной 3 мм. Края слизисто-надкостничного лоскута адаптируют непрерывным швом. Фармакологическое сопровождение (антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования и полимеразно-цепной реакции) определяется течением раннего послеоперационного периода. Дентальное протезирование выполняют после рентгенологического контроля через 4-6 месяцев со дня операции.
Способ апробирован у 8 пациентов в отделении стоматологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону.
Пример конкретного выполнения способа
Пациент О. 62 лет обратился в отделение стоматологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону 10.11.2014 г. с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в стадии ремиссии и показаниями для установления дентальных имплантатов.
С пациентом согласован план лечения, получено добровольное информированное согласие на проведение соответствующих диагностических и лечебных мероприятий, а также согласие на обработку персональных данных.
В ходе обследования установили высоту резидуальной кости альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне отсутствующих 1.4-1.7 зубов 6,0 мм, по дентальной компьютерной томограмме с 3D моделированием у пациента выявили пневматизированную верхнечелюстную пазуху с наибольшей глубиной альвеолярной бухты 8,0 мм, длиной 37,0 мм, шириной альвеолярной бухты на уровне дна полости носа - 12,0 мм. В соответствии с полученными линейными размерами альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи изготовили восковую модель деминерализованного костного трансплантата. Длина восковой модели 37,0 мм, ширина восковой модели 12,0 мм, высота 8,0 мм, соответственно определили количество деминерализованного костного трансплантата, необходимое для трансформации пневматизированной верхнечелюстной пазухи в пазуху с умеренной степенью пневматизации и достаточное для установки двух дентальных имплантатов длиной 10,0 мм, при условии, что апикальные части дентальных имплантатов расположены на глубине 4,0 мм от горизонтальной поверхности деминерализованного костного трансплантата, обращенной в верхнечелюстную пазуху, также на восковой модели определили положение осей двух дентальных имплантатов диаметром 4,5 мм, при этом расстояние между осями имплантатов составило 11,0 мм.
00
В соответствии с восковой моделью, в стерильных условиях, непосредственно перед операцией (24.11.2014 г. 10), скальпелем и циркулярными пилами сформировали из вертикального среза деминерализованного кортикального блока большеберцовой трупной кости трансплантат. Соответственно планируемым осям дентальных имплантатов, пилотной имплантационной фрезой диаметром от 1,8 мм, на глубину 5,0 мм сформировали ложа для апикальных частей двух дентальных имплантатов. Деминерализованный костный трансплантат поместили в стерильный физиологический раствор NaCl 0,9% 200 мл.
30
2
3
Под проводниковой и инфильтрационной анестезией 24.11.2014 г. 10 провели горизонтальный разрез по вершине альвеолярного гребня в области планируемой дентальной имплантации. Скелетировали альвеолярный отросток и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Нанесли точки предстоящей остеотомии для создания верхнего края костного «окна». Первая метка, расположенная на 6,0 мм выше альвеолярного гребня и на 2 мм дистальнее переднего края дна альвеолярной бухты. Две краниальные точки сформировали на планируемой высоте верхнего края наружной поверхности деминерализованного костного трансплантата на уровне осей двух дентальных имплантатов, каудальную точку разметили на расстоянии 37,0 мм по линии, проведенной от первой метки через краниальные точки. По нанесенным точкам, твердосплавными и алмазными фрезами, диаметром от 4,0 мм сформировали верхний край костного «окна». Глубину препарирования передней стенки верхнечелюстного синуса в оральном направлении определяли в соответствии с особенностями рельефа дна альвеолярной бухты. Костную стружку собирали костной ловушкой. Слизистую оболочку отслоили кюретами для синус-лифтинга по краям от костного «окна» на всем протяжении от дна альвеолярной бухты до медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Воспалительно-измененную слизистую оболочку альвеолярной бухты удалили и направили на гистологическое исследование, взяли препарат для верификации возбудителя (бактериологическое исследование, полимеразно-цепная реакция). Бором обработали кортикальную пластинку альвеолярной бухты до появления минимального капиллярного кровотечения, при этом удалили воспалительно-измененную слизистую оболочку, а так же неровности поверхности альвеолярной бухты. Через костное «окно» в альвеолярную бухту установили моделированный деминерализованный костный трансплантат, при этом был достигнут плотный контакт деминерализованного костного трансплантата с костной тканью дна альвеолярной бухты. В соответствии с планом, в альвеолярном отростке, сформировали ложа двух дентальных имплантатов диаметром 4,0 мм. Дентальные имплантаты длиной 10,0 мм, диаметром 4,2 мм, установили методом инструментального ввинчивания, при усилии до 40 Н/см, края ортопедических платформ двух дентальных имплантатов были расположены на одном уровне с кортикальной пластинкой альвеолярного отростка, апикальная часть имплантатов находилась на глубине 4 мм от горизонтальной поверхности деминерализованного костного трансплантата, обращенной в верхнечелюстную пазуху. Достигли устойчивой фиксации трансплантата. Неровности поверхности между нижним, медиальным и дистальными краями деминерализованного костного трансплантата и обработанной поверхностью альвеолярной бухты заполнили собранной в костную ловушку крошкой аутокости, смешанной с остеопластическим материалом, содержащим сульфатированные гликозаминогликаны (не менее 800 мкг/см) с хлоргексидином и метронидазолом. Соотношение объемных частей крошки аутокости и остеопластического материала, равное 1/1. «Окно» в передней стенке верхнечелюстной пазухи перекрыли коллагеновой, резорбируемой мембраной. Мембрану фиксировали 4 титановыми пинами длиной 3 мм. Края слизисто-надкостничного лоскута адаптировали непрерывным швом. В послеоперационном периоде больному был назначен таблетированный амоксицилл тригидрат 500 мг с калия клавуланатом 125 мг, сосудосуживающие капли в нос, нестероидные противовоспалительные средства, течение послеоперационного периода гладкое.
Через 5 месяцев со дня операции 27.04.2015 г., после рентгенологического контроля открыли ортопедические платформы имплантатов, установили формирователи десны, начали ортопедическое лечение адентии.
Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ предусматривает предварительную разметку места трансплантации и трансплантата.
2. Нет необходимости использования специальных устройств для реализации способа.
3. Зона трансплантации свободна от компрометированной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
4. Введенный трансплантат одновременно является экранирующим устройством, источником репарационного материала для закрытия костного «окна» и стимулятором остеогенеза.
5. Введение аутогенной костной стружки позволяет плотно установить трансплантат; имплантат не выходит на поверхность трансплантата в просвет верхнечелюстной пазухи.
Вышеописанные преимущества способа позволяют повысить качество специализированной медицинской помощи пациентам с адентией верхней челюсти при наличии хронического верхнечелюстного синусита, существенно сократив сроки лечения.
Список литературы
1. Архипов А.В. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге // Стоматология. - 2012. - №6. - С. 45-47.
2. Бритова А.А. Заболевания пародонта. Клиническая стоматология: Руководство для врачей. Под ред. А.К. Иорданишвили. М: Мед книга, 2010; 313-345-354.
3. Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайворонская М.Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. - Сер. 11. Вып. 3. - С. 95-99.
4. Давыдова О.Б., Костин И.О. Опыт использования коротких имплантатов Bicon в лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов // Стоматология. - 2012. - №6. - С. 59-62.
5. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Рыжак Г.А. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста. СПб: Нордмедиздат 2011; 132.
6. Иорданишвили А.К., Никитенко В.В., Балин Д.В. Возрастные особенности клинического течения одонтогенного верхнечелюстного синусита // Стоматология. - 2013. - №5. - С. 25-28.
7. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Буцан С.Б., Брайловская Т.В., Хохлачев С.Б., Абрамян С.В., Сухарский И.И., Иванов А.А., Черненький М.М. Клинические возможности применения трехмерного компьютерного моделирования для планирования имплантологического лечения пациентов с частичной или полной адентией в сложных анатомотопографических условиях // Стоматология. - 2011. - №2. - С. 28-37.
8. Ломакин М.В., Филатова А.С., Солощанский И.И. Направленная костная регенерация при реконструкции альвеолярного костного объема в области дентальной имплантации // Российская стоматология. - 2011. - №5. - С. 15-18.
9. Мадай Д.Ю. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Военная стоматология: Учебник. Под ред. Г.И. Прохватилова. СПб: ВМедА-ЭЛБИ-СПб 2008; 143-148.
10. Сато Н. Хирургия пародонта. Клинический атлас. Пер. с англ. Под ред. М.В. Ломакина. М: Азбука стоматолога 2010; 179-335.
11. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Солоп М.В. Синус-лифтинг и имплантация после эндохирургического лечения одонтогенного гайморита // Стоматология. - 2013. - №3. - С. 93-96.
12. Урбан И., Йованович С., Лозада X. Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью направленной регенерации кости до имплантации. Ретроспективное исследование. Perio IQ 2010; 18: 23-36.
13. Худайбергенов Г.Г., Гунько В.И. Опыт диагностики и лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом // Стоматология. - 2011. - №3. - С. 59-61.
14. Хышов В.Б., Климова Н.А., Амхадова М.А. Анализ отдаленных результатов использования гемостатической губки при операции синус-лифтинга с одномоментной имплантацией // Стоматология. - 2013. - №3. - С. 69-72.
15. Adeyemo W.L., Ogunlewe М.О., Ladeinde A.L., James О. Closure of oro-antral fistula with pedicled buccal fat pad. A case report and review of literature. African J Oral Health 2004; 1:1:42-46.
16. Buser D., Wittneben J., Bornstein M.M. et al. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. J Periodontol 2011; 82: 3: 342-349.
17. Chemli H., Mnejja M., Dhouib M., Karray F., Ghorbel A., Abdelmoula M. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: surgical treatment. Revue de Stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale 2012; 113: 2: 87-90.
18. Ishikawa Т., Salama M., Funato A. et al. Three-dimensional bone and soft tissue requirements for optimizing esthetic results in compromised cases with multiple implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30: 5: 503-511.
19. Johan P.A., van den Bergh, Christian M. et al. Anatomical aspects of sinus floor elevation. Clinical Oral Implants Research 2000; 11: 3: 256.
20. Marx R.E., Armentato L., Olavarria A., Samaniego J. rhBMP-2/ACS Grafts Versus Autogenous Cancellous Marrow Grafts in Large Vertical Defects of the Maxilla: An Unsponsored Randomized Open-Label Clinical Trial. Oral Craniofacial Tissue Engineering 2011; 1: 33-41.
21. Schleier P., Brauer C., Kuttner K. et al. Video-assisted endoscopic sinus revision for treatment of chronic, unilateral odontogenic maxillary sinusitis. Mund kiefer gesichtschir 2003;7:4:220-226.
22. Sohn D.S., Moon J.W., Lee W.H., Kim S.S., Kim S.W., Kim K.T., Moon Y.S. Comparison of new bone formation in the maxillary sinus with and without bone grafts: immunochemical rabbit study. Int J Oral Maxillofac Implants 2011; 26: 5: 1033-1042.
23. Weiss Ch.M., Weiss A. Principles and practice of implant dentistry. St Louis 2001.