Способ трансплантации десцеметовой мембраны (3/4DMEK) при наличии трубчатого антиглаукомного дренажа
METHOD OF TRANSPLANTATION OF DESCEMET'S MEMBRANE (3/4DMEK) IN THE PRESENCE OF TUBULAR ANTIGLAUCOMA DRAINAGE

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения эндотелиальной дистрофии роговицы при наличии трубчатого дренажа в передней камере.
Ведущим показанием к пересадке роговицы являются заболевания эндотелия, кератоконус и несостоятельность эндотелия трансплантата.
В США почти 50% кератопластик выполняется по причине первичной эндотелиальной дистрофии Fuchs [EyeBank Association of America. 2016 Eye Banking Statistical Report. 2017. Available at: http://restoresight.org/wp-content/uploads/2017/04/2016_Statistical_Report-Final-040717.pdf. Accessed June 23, 2018].
Статистический анализ свидетельствует, что наличие антиглаукомного дренажа у пациентов с кератотрансплантатом является повышенным фактором риска, касающегося ускоренной потери эндотелиальных клеток и развития несостоятельности эндотелия трансплантата [Kim Р, Amiran MD, Lichtinger A, Yeung SN, Slomovic AR, Rootman DS. Outcomes of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in patients with previous glaucoma drainage device insertion. Cornea. 2012 Feb; 31(2):172-5.].
Эндотелиальная кератопластика на фоне сопутствующей глаукомы относится к эндотелиальной хирургии «высокого риска» [Nahum Y, Mimouni М, Busin М. Risk factors predicting the need for graft exchange after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea. 2015 Aug; 34(8):876-9.]. Так, в сравнении с глазами без глаукомы, вероятность патологии эндотелия при наличии глаукомы возрастает в 2,1 раза на глазах с дистрофией Fuchs и в 1,7 раза при отсутствии дистрофии Fuchs [Greenrod ЕВ, Jones MN, Kaye S, Larkin DF; National Health Service Blood and Transplant Ocular Tissue Advisory Group and Contributing Ophthalmologists (Ocular Tissue Advisory Group Audit Study 16). Center and surgeon effect on outcomes of endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty in the United Kingdom. Am J Ophthalmol. 2014 Nov; 158(5):957-66]. Однократно оперированная глаукома увеличивает вероятность развития патологии эндотелия в 9 раз, а многократно оперированная - в 27 раз. Вероятность развития патологии эндотелия после сквозной кератопластики (СКП) на глазах с глаукомой в 1,5-2 раза выше, чем на глазах без глаукомы [Stewart RM, Jones MN, Batterbury M et al NHSBT Ocular Tissue Advisory Group and Contributing Ophthalmologists (OTAG Audit Study 9). Effect of glaucoma on corneal graft survival according to indication for penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011 Feb; 151(2):257-262].
Наличие трубчатого дренажа является неблагоприятным фактором в отношении состояния сквозного трансплантата [Elhofi A, Helaly НА. Graft survival after penetrating keratoplasty in cases of trabeculectomy versus Ahmed valve implant. J Ophthalmol. 2018 Aug; 13; 2018]. По литературным данным, частота развития несостоятельности трансплантата на глазах с дренажом выше, чем на глазах после антиглаукомных операций, но без дренажа, и тем более, чем на глазах с не оперированной глаукомой [Nguyen Р, Khashabi S, Chopra V et al Descemet stripping with automated endothelial keratoplasty: a comparative study of outcome in patients with preexisting glaucoma. Saudi J Ophthalmol. 2013 Apr; 27:73-78].
Основным механизмом ЭД при наличии дренажа является прямой контакт с эндотелием. Несмотря на это, ЭД возможна и при непостоянном контакте. Например, при гипотонии вследствие моргания, трения глаза, сна на стороне оперированного глаза, либо определенном положении тела во сне может присутствовать компрессия глазного яблока или непосредственное воздействие на роговицу. Существуют механизмы влияния дренажа на эндотелий и без контакта. Например, при истощении пула периферических эндотелиальных клеток из-за массовой миграции по причине постоянного присутствия инородного тела в передней камере или при развитии фиброза и синехий при контакте дренажа с радужной оболочкой. Одним из возможных механизмов может быть изменение состава влаги передней камеры по причине наличия дренажа. Предполагается, что турбулентные потоки по направлению к дренажу могут явиться причиной несостоятельности эндотелия. Для полноценной корнеопексии используется тампонада дренажа вискоэластиком, лигирование дренажа и пр. Тем не менее, высокая частота репневмокорнеопексии по причине частого неприлегания эндокератотрансплантата может явиться еще одной причиной увеличения частоты эндотелиальной несостоятельности [Ni N, Sperling ВJ, Dai Y, Hannush SB. Outcomes after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in patients with glaucoma drainage devices. Cornea. 2015 Aug; 34(8):870-5.].
Дренаж может помешать центрации и расправлению эндокератотрансплантата. В то же время эндокератотрансплантат может просто не поместиться в пространстве между дренажом и роговицей. Большинство хирургов имеют затруднения с полноценной пневмокорнеопексией - воздух «убегает» в авитреальную полость глаза или через шунт.Расположение дренажа позади радужки уменьшает частоту несостоятельности эндотелия после СКП. Однако такой подход вызывает другие проблемы - увеличение частоты отслойки сетчатки, тампонада дренажа стекловидным телом и прочее. Есть рекомендации по уменьшению длины дренажной трубки, однако результаты кератопластики остаются малоудовлетворительными [Effect of glaucoma tube shunt parameters on cornea endothelial cells in patients with Ahmed valve implants. Koo EB, Hou J, Han Y, Keenan JD, Stamper RL, Jeng ВН. Cornea. 2015 Jan; 34(l):37-41.].
Десцеметотрансплантат, в отличие от эндокератотрансплантата любой толщины, не увеличивает общую толщину роговицы. Следовательно, не уменьшает расстояние между роговицей и дренажной трубкой, в то время как эндокератотрансплантат, особенно сформированный кератомом, как правило, на периферии толще, чем в центре. Это означает, что контакт эндотелиальной поверхности трансплантата с дренажной трубкой практически неизбежен. Кроме того, по нашим наблюдениям, эндотелизация роговицы после DMEK происходит значительно эффективнее и быстрее, чем после DSEK. Также, на эндотелизацию влияет толщина эндокератотрансплантата, чем толще трансплантат, особенно его периферия, тем, менее вероятна клинически эффективная эндотелизация.
Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ трансплантации десцеметовой мембраны (DMEK) при наличии трубчатого дренажа в передней камере, который включает в себя предварительное выкраивание корнеосклерального диска из кадаверного донорского глаза, с последующим отслоением ДМ от стромы. Затем изолированную десцеметову мембрану консервируют, помещая в модифицированную среду при 31 градусе Цельсия на 1-2 недели. Во время операции трансплантат извлекают из питательной среды и тщательно промывают. Производят окрашивание десцеметовой мембраны 0,06% трепановым синим. Выполняют тоннельный склеророговичный разрез на 12 ч. шириной 3,0 мм. и три парацентеза. Переднюю камеру заполняют воздухом, при помощи обратного крючка Sinskey ДМ отделяют от задней стромы, формируя 8,5 мм десцеметорексис, центральную часть ДМ удаляют из глаза. С помощью изогнутой стеклянной пипетки («инжектор Melles»), рулон донорской ДМ помещают в переднюю камеру через основной разрез на 12 час. Путем манипуляции канюлей через наружную поверхность роговицы и жидкостью со стороны передней камеры, расправляют все края ДМ за исключением той, которая ближе к трубке. Затем голову пациента немного поворачивают в сторону трубки и с носовой стороны вводят пузырек воздуха непосредственно под трансплантат. Далее голова пациента возвращалась на исходное положение, а височный край трансплантата разворачивался над трубкой. Переднюю камеру заполняют воздухом на 90 мин, далее воздух заменяют на 40% сбалансированный солевой раствор (BSS). [Descemet membrane endothelial keratoplasty for a decompensated penetrating keratoplasty graft in the presence of a long glaucoma tube. Liarakos VS,  M, Livny E, van Dijk K, Ham L, Baydoun L, Dapena I, Melles GR. Cornea. 2015 Dec; 34(12):1613-6]. При данном способе трансплантации ДМ используют консервированную донорскую роговицу. Нахождение трансплантата в консервированной среде, приводит к ухудшению ее адгезивных свойств, тем самым приводя к увеличению частоты дислокации в послеоперационном периоде. Манипуляции, проводимые в передней камере, могут оказать травматическое воздействие как на структуры глаза, а именно на радужную оболочку, нативный хрусталик или ИОЛ, а также непосредственно на ДМ и ее эндотелиальные клетки.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование проведения DMEK при наличии трубчатого дренажа в передней камере глаза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является исключение повреждения эндотелия, возможность использования десцеметотрансплантата максимальных диаметров, снижение частоты дислокации трансплантата в послеоперационном периоде с увеличением продолжительности биологической выживаемости эндотелиального трансплантата.
Технический результат достигается за счет исключения контакта дренажа с эндотелием за счет использования нативного донорского трансплантата ДМ с удаленным на  сегментом и расположение зоны удаленного сегмента в проекции дренажа, использование в качестве инжектора венозного катетера 18G, соединенного со шприцем и исключение удаления воздуха из передней камеры.
Таким образом, способ можно назвать  DMEK. Основной интраоперационной задачей в ходе трансплантации  DMEK является расположение трансплантата таким образом, чтобы после пневмокорнеопексии в проекции трубчатого дренажа не оказалось десцеметовой мембраны донора с эндотелием. Именно участок с отсутствующей четвертью должен располагаться напротив дренажной трубки. Отсутствие трансплантата в проекции дренажа исключает прямую травматизацию трубкой эндотелиальных клеток трансплантата. Вместе с тем, при отсутствии прямой травмы, нет препятствий для эндотелизации участка стромы, соответствующей отсутствующей четверти десцеметотрансплантата. Еще одним преимуществом  DMEK является возможность использовать десцеметотрансплантат максимальных диаметров, в отличие от десцеметотрансплантата в виде полного круга, при котором возможности выбора диаметра эндокератотрансплантата сильно ограничены. Поскольку нахождение трансплантата в консервированной среде, приводит к ухудшению ее адгезивных свойств, тем самым приводя к увеличению частоты дислокации в послеоперационном периоде, использование нативной донорской роговицы обеспечивает сохранение ее адгезивных свойств, что также способствует снижению частоты дислокации трансплантата ДМ. Использование в качестве инжектора венозного катетера 18G, соединенного со шприцем, в отличие от обычного инжектора, обеспечивает меньшую площадь соприкосновения с эндотелием трансплантата, что приводит к уменьшению травматизации эндотелия.
Отсутствие приема удаления воздуха из передней камеры и замещение ее на BSS исключает травматизацию эндотелия из-за создания турбулентных потоков, исключает возможное инфицирование при повторном использовании инструментов и сокращает время операции.
Способ осуществляют следующим образом
Проводят операцию DMEK. При этом используют нативную донорскую роговицу. В качестве инжектора используют венозный катетер 18G, соединенный со шприцем. Донорский трансплантат десцеметовой мембраны выкраивают с иссечением  сегмента и располагают его таким образом, чтобы место иссечения находилось в проекции трубчатого дренажа. Воздух из передней камеры не удаляют.
2
2
Пример 1. Пациент Г., 59 лет, с диагнозом OD вторичная эндотелиальная дистрофия, оперированная глаукома, дренаж Ахмеда, OU о/у 2а глаукома, артифакия. Давность развития эндотелиальной дистрофии составила 8 месяцев. Пациент проходил курс консервативной терапии, которая не оказала эффекта. Максимальная острота зрения OD с коррекцией была равна 0,15. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила 928 клеток на 1 мм. Плотность эндотелиальных клеток донора была равна в 2951 клеток на 1 мм.
Операцию провели под местным обезболиванием (субконъюнктивальное введение раствора лидокаина, инстилляция раствора алкаина). В качестве донорского материала использовали корнеосклеральный диск нативной роговицы, который фиксировали в высекателе роговицы донора эндотелием кверху. ДМ окрашивали 0,06% раствором трепанового синего. Кератомическим ножом надрезали четверть десцеметовой мембраны. Далее с помощью «клюшки» для ФРК и пинцета,  ДМ отделили от стромы роговицы и кольца Швальбэ и поместили в раствор BSS (сбалансированный солевой ирригационный раствор), в котором ДМ самопроизвольно свернулась в рулон эндотелием наружу.
Рулон десцеметовой мембраны аспирировали в венозный катетер диаметром 18G, соединенный со шприцем. На глазу реципиента выполнили роговичный тоннельный разрез шириной 1,6 мм и один парацентез. Под воздухом, крючком Синского произвели круговой десцеметорексис диаметром 9,0 мм и удаляют ДМ из передней камеры. Далее рулон  ДМ ввели в переднюю камеру глаза с помощью инжектора. Поглаживая и массируя канюлей роговицу реципиента с эпителиальной стороны, одновременно осуществили раскрытие рулона ДМ, его центрацию и правильную ориентацию (отсутствующим сегментом ДМ в проекции дренажа). После этого, под ДМ ввели воздух, который заполнил переднюю камеру и прижал трансплантат к задним слоям стромы. Воздух при этом из передней камеры не выпускали.
2
2
2
В ходе операции осложнений не наблюдалось. На первые сутки после операции, при биомикроскопии десцеметова мембрана прилежала на всем протяжении, отсутствующий сегмент соответствовал проекции дренажа. На 3-й день после операции пациент был выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения при выписке составила 0,3 без коррекции. Средняя плотность эндотелиальных клеток через месяц после операции составила 2848 кл/мм. Через год острота зрения с коррекцией составляла 0,7, средняя плотность эндотелиальных клеток через год после операции составила 2011 кл/мм. Через два года максимально корригированная острота зрения не изменилась, а плотность эндотелиальных клеток составила 1921 кл/мм.
Таким образом, предлагаемый нами способ обоснован и клинически эффективен для лечения эндотелиальной патологии у пациентов с наличием антиглаукомного трубчатого дренажа в передней камере при проведении операции DMEK. Способ  DMEK позволяет исключить прямой постоянный и периодический контакт дренажной трубки с десцеметотрансплантатом, что в отдаленной перспективе дает возможность увеличить продолжительность биологической выживаемости эндотелиального трансплантата.