Вестибулярная мигрень как причина синдрома головокружения

Вестибулярная мигрень как причина синдрома головокружения

Оториноларингология

Кира Оверченко

Невролог, отоневролог. Научный сотрудник НКЦО ФМБА России. К.м.н.

Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители! В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко», у меня в гостях Кира Владимировна Оверченко – врач-невролог, сотрудник отоневрологического отделения Федерального центра оториноларингологии ФМБА России. Мы сегодня будем говорить о мигрени, как это не покажется кому-то странным, но о мигрени, как причине головокружения. Расскажите мне, пожалуйста, что это такое и почему это происходит?

Кира Оверченко:

Головокружение – это очень частый симптом. Наиболее часто к врачу люди обращаются с такими симптомами, как головокружение и головная боль. Стало известно, что сопутствующее головокружение у пациентов с головной болью, особенно с мигренозной, встречается чаще, чем у пациентов с другими типами головной боли. В 1979 году было выделено отдельное заболевание – вестибулярная мигрень или мигренозная вестибулопатия.

Екатерина Осипенко:

Вестибулопатия – это что?

Кира Оверченко:

Терминология очень широкая, заболевание описано совсем недавно, и почему мы говорим про мигрень в свете именно неврологии, оториноларингологии? Потому что головокружение – это частый симптом, который встречается при заболевании внутреннего уха, нам необходимо диагностировать и проводить дифференциальный диагноз головокружений, связанных с заболеванием внутреннего уха, и головокружений, связанных с вестибулярной мигренью. Вестибулярную мигрень приходится дифференцировать и с болезнью Меньера, и с доброкачественным позиционным головокружением, и с рядом других проблем, которые сопровождаются вертиго.

Екатерина Осипенко:

Получается так, что, с одной стороны, мигренью занимаются невропатологи. Как правило, это женщина?

Кира Оверченко:

Не всегда. Женщины чаще, но где-то 18% мигренью страдают женщины и 6% мужчины, но женщины действительно чаще.

Екатерина Осипенко:

Этот человек, преимущественно женского пола, обращается все-таки к невропатологу?

Кира Оверченко:

Не всегда, потому что сейчас часто оториноларингологи занимаются головокружением. Дело в том, что вестибулярная мигрень может проявляться только головокружением, и необязательно она будет сопровождаться, когда кружится голова, головной болью. Подумать о том, что головокружение связано с первичным заболеванием нервной системы, иногда сложно. Очень часто эти пациенты попадают именно к отоневрологу, как узкому специалисту по головокружениям для того, чтобы отдифференцировать или подтвердить диагноз болезнь Меньера.

Екатерина Осипенко:

Они попадают уже от невропатолога?

Кира Оверченко:

В том числе и от невропатолога.

Екатерина Осипенко:

Или отоларинголога, если к ним направлен пациент, или пациент обратился с головокружением?

Кира Оверченко:

Чаще всего тот диагноз, который имеет данный пациент, это болезнь Меньера. Пациент начинает лечиться препаратами от болезни Меньера, но, к сожалению, это не имеет эффективности, а на самом деле это вестибулярная мигрень, которая лечится совершенно по-другому. Если говорить о критериях вестибулярной мигрени, они появились совсем недавно. Как я сказала, в 1979 году появилась только фраза, что может быть головокружение связано с мигренью. Только в 2001 году появились критерии вестибулярной мигрени. Совершенно недавно мы только начали заниматься этим заболеванием.

Екатерина Осипенко:

Мы – это отоневрологи?

Кира Оверченко:

Мы – это врачи.

Екатерина Осипенко:

Заболевание возникло значительно раньше, я думаю, этим женщины страдали уже длительное время.

Кира Оверченко:

Так и есть. Сочетание головной боли и головокружения встречается у 3% в популяции, это часто. Почему мы говорим об этом состоянии в рамках отоневрологии и оториноларингологии? Что такое вообще вестибулярная мигрень, раз уж мы пришли к критериям диагностики? Это приступы головокружения, которые длятся от 5 минут до 72 часов. Это выраженные или средней силы приступы, которые должны либо сопровождаться головной болью, либо сопровождаться свето- или звукобоязнью, либо должны сопровождаться тошнотой или рвотой. Необязательно эти 3 симптома должны быть, и человек в анамнезе должен иметь мигрень. Представьте себе пациента, у которого есть вращательное головокружение с тошнотой и рвотой, в момент приступа у него нет головной боли, и его в этот момент может немножечко раздражать свет, и эти приступы повторяются, длятся они от нескольких минут до нескольких часов. Этот пациент обращается к разным специалистам, к неврологам и оториноларингологам, потому что часто неврологи, не видя никаких неврологических симптомов у пациента, не видя никаких изменений на нейровизуализации, то есть МРТ или КТ, предполагают, что это болезнь Меньера и отправляют к оториноларингологам, оториноларинголога это может поставить в тупик. Почему? Потому что у пациента есть приступы, но у него, например, нет нарушения слуха. Но мы не забываем о том, что вестибулярная форма болезни Меньера может начинаться только с приступа головокружения, и здесь возникают сложности диагностики.

Екатерина Осипенко:

Помочь в этих сложностях диагностики могут именно отоневрологи?

Кира Оверченко:

Я бы сказал, что так.

Екатерина Осипенко:

Какие-то специальные методы обследования?

Кира Оверченко:

У пациентов производится дифференциальная диагностика с болезнью Меньера и с доброкачественным позиционным головокружением. Если говорить о специальных методах обследования, то сначала мы начинаем с простого – с позиционных тестов. То есть тесты, которые позволяют нам подтвердить или опровергнуть наличие у пациента отолитиаза, то есть выпадение кристалла кальция из преддверия лабиринтов в один из полукружных каналов. Эти тесты проводит отоневролог или ЛОР, который ими владеет и может в момент приступа эту дифференциальную диагностику провести.

Что касается более утонченных методов обследования, помимо нейровизуализации, это вестибулометрия и постурография. Но, к сожалению, идеальных специфических изменений, которые выявляются на этих исследованиях при вестибулярной мигрени, нет. Чаще всего никаких нарушений не выявляется. Либо примерно у 30% пациентов выявляется центральный позиционный нистагм, либо вертикальные саккады. При болезни Меньера у пациента все-таки при вестибулометрии будет вестибулярная гипорефлексия, то есть снижение вестибулярной функции с одной стороны, и это нам позволит провести дифференциальную диагностику. Но мы, конечно, не забываем о критериях болезни Меньера, с Вашего позволения скажу о них.

Екатерина Осипенко:

Вы скажите, потому что даже мне, будучи оториноларингологом, проблематично. Я всегда говорю, что многие пугаются фониатрии, а я всегда пугаюсь неврологии, потому что мне всегда кажется, что это одна из сложнейших отоларингологических подспециальностей, и очень много специфической терминологии.

Кира Оверченко:

Так же, как и Вашей специальности, поэтому мы друг друга поддерживаем и помогаем.

Екатерина Осипенко:

Но наших пациентов у Вас много, а отоневрологов мало.

Кира Оверченко:

А пациентов много.

Екатерина Осипенко:

Они растворены в пространстве, но когда люди начинают болеть, вдруг начинают испытывать головокружение. Это одно из тех страданий, которым занимаются неврологи или невропатологи отоневрологических отделений, жизнь становится фактически невыносимой, потому что неизвестно когда возникнет, неизвестно где и что в этот момент будет делать человек, а если он ведет машину, а если он на каком-то вредном и опасном труде. Даже если это учительница в школе, или человек элементарно переходит улицу. Поэтому, с одной стороны, это неизвестность, и редко, кто знает, что у человека голова кружится или еще что-то. Кстати, о мигрени, несколько моих знакомых приятельниц, страдающих мигренями, действительно выпадают со словами: у меня мигрень. Я понимаю, что началось что-то невероятное, и человек выпадает из жизни на несколько часов.

Кира Оверченко:

Да, Екатерина Владимировна, Вы абсолютно правы. Проводилось исследование, которое было посвящено заболеваниям, которые выбивают человека из колеи и делают его нетрудоспособным, но не в том случае, как мы привыкли – на больничный сажают. Просто человек находится на рабочем месте, но он не может выполнять свои функции в том объеме, как раньше. Это было крупное международное исследование, среди заболеваний: большая депрессия, сахарный диабет, боли, на первом месте была мигрень.

Если говорить о головокружении, Вы абсолютно правы, что головокружение – очень дезориентирующий симптом, и особенность его в том, что мы с ним по жизни не встречаемся, то есть он для нас достаточно новый. Если, например, боль – относительно знакомое чувство, то головокружение возникает внезапно, и оно настолько меняет жизнь человека, мешает продолжать свою деятельность, и самое главное – пугает. Что он думает первым делом? Что с ним случился инсульт. На самом деле, если говорить про такое страшное головокружение, то все-таки на первом месте это головокружение, связанное с внутренним ухом, а не головокружение, связанное с очаговой патологией нервной системы или инсульта.

Екатерина Осипенко:

В любом случае, человек, впервые встретившись с этим, дико пугается и дезориентируется.

Кира Оверченко:

К сожалению, очень часто путь такого пациента затягивается.

Екатерина Осипенко:

Почему?

Кира Оверченко:

Он начинает ходить между неврологами и ЛОР-врачами. Неврологи говорят, что они исключили все неврологические болезни: «У Вас ничего страшного нет по неврологии». ЛОР-специалист говорит: «У Вас все чисто, в ухе все хорошо, посмотрите на компьютерную томографию височных костей – тоже все хорошо, воспалений нет, идите к неврологу».

Екатерина Осипенко:

Новообразований нет.

Кира Оверченко:

Это, к сожалению, часто, я не говорю, что всегда, но часто «медицинские сироты», которые в результате находят отоневролога и начинают с ним взаимодействовать.

Екатерина Осипенко:

Найди отоневролога достаточно проблемно.

Кира Оверченко:

Согласна.

Екатерина Осипенко:

Я знаю, что даже в Москве специалистов не так много. Я лично знаю только двух.

Кира Оверченко:

Я несколько больше.

Екатерина Осипенко:

Поскольку Вы в этой области работаете, но в Москве как минимум 12 миллионов проживает.

Кира Оверченко:

Из того, кто мне известен, наверное, около 10 человек, которые точно работают в этой области. Каждый их оториноларингологов и неврологов, которые интересуются этой темой, владеет какими-то частями отоневрологического знания. Если они сами не могут справиться, они точно знают, что есть отоневролог и отправляют к нему.

Екатерина Осипенко:

Как в стране обстоят дела с этим?

Кира Оверченко:

Не могу ответить на этот вопрос абсолютно точно. К нам приезжают со всей страны, начиная с Крыма до Анадыря.

Екатерина Осипенко:

В Ваше отделение отоневрологии Федерального центра оториноларингологии?

Кира Оверченко:

Да.

Екатерина Осипенко:

Приезжают, несмотря на головокружение?

Кира Оверченко:

Скорее из-за него.

Екатерина Осипенко:

Что дальше? Все, что Вы начали описывать, такое количество всевозможных вариантов вестибулопатии, что необходимо дифференцировать от того или другого, и болезни Меньера, это все сложно. Бывают ситуации, когда Вы не можете дифференцировать?

Кира Оверченко:

К сожалению, такие ситуации бывают. По данным специализированного центра, если говорить о статистике, пациенты c вращательным головокружением до 10%, иногда даже до 20% до конца конкретного диагноза не имеют. Они наблюдаются и иногда получается поставить диагноз через какое-то время. Бывает такое, что у пациента сочетание 2-ух заболеваний. Что очень важно? В отоневрологии, наверное, как и в любой другой специальности, очень важен опрос пациента. У нас до 70% активного времени общения с пациентом на первичном приеме занимает разговор, осмотр гораздо меньше, потому что очень важны те ощущения, которые пациент испытывает в момент приступа, сопутствующего заболевания, количества таблеток, которые он принимает, это все очень-очень важно. Самое интересное в этом, что человек индивидуален, и свои ощущения описывает по-другому, нежели чем в книжке написано. Среди всего того, что он расскажет, а еще расскажет с эмоциями, с переживаниями, со слезами.

Екатерина Осипенко:

Ваши пациенты исключительно эмоциональны, и мы их можем сравнивать с нашими пациентами. Иной раз понимаем, что пальма первенства в ряде случаев у Вас.

Кира Оверченко:

Мы передаем друг другу. Поэтому очень важно послушать пациента и попробовать привести его ощущения в соответствии с клиническими критериями.

Екатерина Осипенко:

Когда диагностический путь пройден, и Вы понимаете, что это действительно то самое головокружение, которым заниматься должны Вы, есть ли какие-то возможности помочь пациенту?

Кира Оверченко:

Если говорить о лечении именно вестибулярной мигрени. Если мы ее уже точно отдифференцировали от всех остальных заболеваний отоневрологического и ЛОР-профиля, то абсолютного лекарства, одно единственного, конкретного, от вестибулярной мигрени нет, но есть другие возможности. Мы должны разговаривать о 2-ух подходах к лечению. Первое – это снятие приступа головокружения и головной боли, если они одновременно возникают. Второе – это профилактика этих приступов.

Если говорить о снятии приступа, то используются подходы к лечению острого вестибулярного головокружения при вестибулярной мигрени, то есть это антигистаминные средства, например, дименгидринат, прометазин. Это препараты для снятия приступа мигрени, в том числе это триптан, который используется как для снятия головной боли, так и при приступе головокружения. Противорвотные средства могут быть использованы. Если говорить про профилактику, то мы также используем препараты, которые используются при профилактике и по международным рекомендациям приступов мигрени.

Здесь есть особенности, во-первых, если нам удалось добиться 50% снижения количества и выраженности приступов – это уже успех. Каждым препаратом мы должны лечить минимум 3 месяца, то есть в течение 3-ех месяцев развивается тот эффект, который нам нужен. У нас есть несколько групп препаратов, которые мы можем использовать, в них не написано абсолютно точно, что этот препарат от мигрени, или от вестибулярной мигрени, или от головокружения. Это препараты от других заболеваний, например, антидепрессанты, или блокаторы кальциевых каналов, которые снижают давление и замедляют сердечный ритм, или антикольвунсанты, которые предназначены для лечения эпилепсии и мигрени в том числе. С помощью этих средств мы можем пациенту помочь, но в любом случае пациент получает рекомендации домой – вести дневник головокружений, головной боли, снимать на видео в момент приступа нистагм, если он есть, – это спонтанное подергивание глазных яблок в момент головокружения, которое можно зарегистрировать с помощью телефона, так как мы все сейчас им владеем. Получают рекомендации, как снимать приступы, что делать, если он произошел.

Екатерина Осипенко:

Это серьезная, многоэтапная работа, и она может длиться годами.

Кира Оверченко:

Да, к сожалению, мигрень – это хроническое заболевание, врожденное, возникает в молодом возрасте, а вестибулярная мигрень может присоединиться гораздо позже. Если говорить о клинических примерах, самый первый мой пациент с вестибулярной мигренью – это моя подруга, сама, кстати, оториноларинголог. Я только-только начала заниматься отоневрологией, она страдала классической мигренью с 14 лет, а где-то после 20 лет у нее начали случаться приступы очень выраженного головокружения, сопровождающиеся очень выраженными мигренозными головными болями. Эти приступы головокружения на сутки выбивали из колеи. Если с головной болью она могла справиться раньше, то головокружение для нее было чем-то страшным, дезориентирующим. Когда мы разобрались с диагнозом, получилось купировать головокружение, и, в общем-то, все стало хорошо.

Екатерина Осипенко:

Приступы мигрени тоже были купированы?

Кира Оверченко:

Да.

Екатерина Осипенко:

Это означает, что эти пациенты находятся длительное время на препаратах?

Кира Оверченко:

Стандартная терапия считается год, если мы ее подобрали, затем препараты постепенно отменяются. Но стандартная терапия является минимум год. Если говорить о болезни Меньера, то чаще всего пациенты пожизненно принимают препараты.

Екатерина Осипенко:

Вы упомянули, что это врожденное состояние. Какие-то особенности, может быть, беременности, или это генетическая предрасположенность?

Кира Оверченко:

Огромное количество разных теорий на этот счет. Одной из теорий считается, что это генетическая предрасположенность. Иногда бывает, что передается по наследству, а иногда спорадические какие-то изменения.

Екатерина Осипенко:

Можно ли предугадать возникновение? Если у мамы или у бабушки были мигрени, то можно предположить, что будет так?

Кира Оверченко:

Про вестибулярную мигрень таких данных нет, но если в семье был у кого-то такой диагноз, или кто-то страдал мигренозными головными болями, то есть вероятность, что передастся кому-то из детей или внуков.

Екатерина Осипенко:

Есть ли какие-то возможности профилактировать это состояние в раннем возрасте?

Кира Оверченко:

К сожалению, лекарственных или каких-то немедикаментозных возможностей нет. Но что важно для таких пациентов? Очень важно вовремя обращаться к врачу. Потому что чем плоха мигрень, головная боль и головокружение, связанное с мигренью? Тем, что при определенных периодах жизни могут учащаться и становиться ежедневными. Если пациент не обращается к врачу, продолжает пользоваться обезболивающими препаратами бесконтрольно, он может прийти к головной боли, которая сама вызывается обезболивающими препаратами, есть и такая. Тут главное вовремя прийти к врачу, который правильно поставит диагноз и будет пациента наблюдать. Потому что если мы правильно лечим, то нам удается достигнуть очень редкого возникновения приступов или полного их исчезновения. То есть важно именно взаимодействие с доктором и доверие врачу, найти своего специалиста очень важно. Пациенты с мигренью часто имеют низкий комплаенс к лечению, они сначала начинают лечиться, не сразу помогает.

Екатерина Осипенко:

Объясните про комплаенс, у нас не все врачи.

Кира Оверченко:

Комплаенс – это приверженность к лечению, то есть пациент начинает лечиться, 2-3 таблетки выпил – не помогло, и бросает, не пойду к врачу.

Екатерина Осипенко:

Или доктор много таблеток назначил, а еще много вопросов задает. Есть такой момент, что люди не очень хотят участвовать в процессе обсуждения своего состояния?

Кира Оверченко:

Такие пациенты есть, чаще всего это мужчины, у которых есть такое понятие, что он сильный, справится со всем сам и нужно все понять по исследованиям МРТ: МРТ я Вам даю, а все остальное неинтересно. Но большинство пациентов, наоборот, рады и готовы поговорить о своем состоянии. Мне кажется, это потому, что для человека самое важное – это он сам. Он рад поговорить о себе с врачом, тем более, что мы задаем вопросы не всегда те, которые задают классические врачи, может быть, более тонкие.

Екатерина Осипенко:

Сколько у невропатологов дается время?

Кира Оверченко:

Мало.

Екатерина Осипенко:

10-12 минут на приеме. О каких вообще вопросах может идти речь, о каком сборе анамнеза?

Кира Оверченко:

Полностью с Вами согласна, но иногда есть быстрые возможности хотя бы прикинуть диагноз. Например, есть такой тест, называется ID Migraine, то есть идентифицируем мигрень, он состоит из 3-ех вопросов. У пациента спрашивают: «В течение последних 3-ех месяцев Ваши головные боли сопровождались следующими симптомами?» Там 3 вопроса. Первый вопрос: тошнота или рвота. Второй вопрос: свето- и звукобоязнь. Третий вопрос: заставляли ли Ваши головные боли снижать Вашу активность или снижать активность относительно работы или учебы на 1 день и более. Если человек отвечает «да» хотя бы на 2 вопроса, почти с 90% вероятностью, что его головная боль мигренозная. Сначала кажется, что это очень много вопросов, а если, что называется, «набить руку», то эти вопросы очень быстро задаются, и диагноз даже можно уложить в эти несчастные 10-12 минут.

Екатерина Осипенко:

Вы порекомендуете нашим отоларингологам в поликлинике использовать такой тест для того, чтобы исследовать пациента с жалобами на головную боль и на головокружение?

Кира Оверченко:

Я бы порекомендовала даже не так. В первую очередь оториноларингологам я бы порекомендовала задавать вопрос пациентам с головокружением: «А не страдали ли Вы, или не страдаете ли Вы головными болями вообще?» Если да, то задать вопрос из теста ID Migraine, потому что сама мигрень, как заболевание, как головная боль, тоже редко диагностируется точно, иногда вместо нее ставят диагноз остеохондроз или вегетососудистая дистония, или сосудистые нарушения головного мозга. Тот невролог, от которого пришел пациент к ЛОРу, мог не поставить диагноз, например, мигрень, такое тоже случается.

Екатерина Осипенко:

Отоларинголог ориентируется на данные, полученные в ходе обследования у невропатолога. Если у того или иного закралось какое-то подозрение, этот совершенно простой тест, занимающий меньше минуты, здесь однозначно направление на консультацию в отоневрологу?

Кира Оверченко:

Да.

Екатерина Осипенко:

Панические атаки имеют какое-то отношение к этому вопросу?

Кира Оверченко:

Да, потому что еще раз повторюсь, пациент очень часто о своих ощущениях рассказывает размыто, и нам приходится дифференцировать вестибулярную мигрень и панические атаки или тревожные расстройства. Но если взять критерии диагностики пресловутой вестибулярной мигрени, то туда подходит только специфическое головокружение. Это головокружение, которое связано с ощущениями движений либо себя, либо окружающего пространства, вращающиеся ощущения. Либо это позиционное головокружение, то есть при изменении позиции тела, либо возникающее при изменении позиции головы. Также головокружение, возникающее от зрительных стимулов, и неустойчивость, сопровождающаяся тошнотой и головной болью. Это определенные типы головокружений. При панических атаках головокружение не системное, это ощущение легкости в голове, дурноты, может быть, тяжести, некоторые пациенты описывают, как гель в голове, как легкое опьянение или сильное опьянение – это другой тип головокружения.

Екатерина Осипенко:

Оглушающий шум, некое оглушение.

Кира Оверченко:

Все говорят по-разному, у каждого свои слова, может быть, это предобморочное состояние. Очень важно дифференцировать эти 2 выражения, если ощущение головокружения внутри головы – легкость, ощущение дискомфорта, дурноты или опьянения, то это уже не ЛОР и даже чаще всего не невролог этим должен занимать.

Екатерина Осипенко:

Психотерапевт?

Кира Оверченко:

По-разному, может быть это железодефицитная анемия, или нарушение обмена глюкозы, или нарушение обмена гормонов щитовидной железы, здесь нужно разбираться. Панические атаки действительно очень часто с такими жалобами бывают.

Екатерина Осипенко:

Человек, пришедший с головной болью, с какими-то непонятными ощущениями, головокружениями, – это человек, с которым нужно разбираться?

Кира Оверченко:

Да, в первую очередь разговаривать, конечно.

Екатерина Осипенко:

С этим всегда сложно в последнее время. Сколько времени Вы тратите на общение с пациентом?

Кира Оверченко:

Нам везет, у нас удается от 30 до 45 минут посвятить пациенту. Иногда пациент настолько хорошо рассказывает клиническую картину, что диагноз становится ясным даже без дополнительных вопросов. К сожалению, если пациент испытывает длительное головокружение, а как мы уже с Вами обсудили, что это дезориентирующий симптом, у него может появиться тревога и депрессия. В этом случае с ним сложнее общаться и вычленить симптомы головокружения, связанные с эмоциями, или головокружение, связанное с болезнью, это сложно, поэтому тут требуется больше времени.

Екатерина Осипенко:

Поэтому приходится разматывать этот клубок в обратную сторону, а он достаточно большой. Вы невропатолог, какая ложится на Вас ответственность в выставлении диагноза в этой ситуации, назначение терапии, потому что все препараты, которые Вы назначили, в большей степени неврологические, нежели отоларингологические. Это Вы их назначаете?

Кира Оверченко:

Да. Если говорить про вестибулярную мигрень, то в нашем отделе я занимаюсь такими пациентами, потому что у меня базовое неврологическое образование. Если ко мне приходит пациент с болезнью Меньера, я тоже им занимаюсь. Очень часто приходится дифференцировать эти 2 заболевания, но нередко бывает сочетание болезни Меньера и вестибулярной мигрени. То есть пациент остается компенсированным по болезни Меньера, а вестибулярная мигрень у него остается, поэтому получает терапию и того, и другого заболевания.

Екатерина Осипенко:

Все эти препараты назначаете Вы? В основном, это медикаментозная терапия?

Кира Оверченко:

Да.

Екатерина Осипенко:

Можно заниматься физкультурой? Даже не физкультурой, а физической нагрузкой?

Кира Оверченко:

К важному моменту сейчас подошли. Физкультурой заниматься важно, нужно и можно. Но у мигрени есть триггерные факторы, то есть факторы, провоцирующие сам приступ головокружения, головной боли, их огромное количество, начиная от каких-то пищевых продуктов, например, красное вино или шоколад, сыр, орехи. Может быть, изменения погодных факторов, изменение питания, голодание, очень часто стресс, недосып, и, как ни странно, пересып, когда человек в выходной встает на несколько часов позже, это тоже может быть стрессовым фактором. Также вестибулярные воздействия, есть данные о том, что после вестибулометрии – исследования функции вестибулярного аппарата и воздействия калорической пробы на внутреннее ухо у 45% пациентов с вестибулярной мигренью развивается приступ. Триггерные факторы в первую очередь надо у пациента выявить и стараться их избегать. Например, вставать в одно и то же время в выходные и в будние дни, избегать определенных пищевых продуктов, которые могут вызвать приступ, стараться высыпаться, стараться не нервничать, совет сомнительный, но, тем не менее, изменять отношение к стрессам.

Екатерина Осипенко:

Не просто изменять отношение, а учиться изменять, это отдельная история – развитие стрессоустойчивости. Это хорошо для любого человека, а тем более для человека, у которого стресс является триггером в формировании приступа головокружения и мигрени. Я так понимаю, что выпивать им иногда можно, только не красное вино, или у кого-то это может быть какой-то иной напиток, или вообще не рекомендуется?

Кира Оверченко:

Это индивидуально, у некоторых пациентов нет такой зависимости, но есть такое понятие, что самый тяжелый период для пациентов с мигренью – это длинные новогодние праздники, потому что шампанское и нарушение режима, и это может вызвать очень плохое самочувствие. Не каждый пациент с мигренью имеет все триггерные факторы, у кого-то они одни, у кого-то другие.

Екатерина Осипенко:

Физкультура в чистом виде, наверное, какие-то тяжелые силовые нагрузки не очень рекомендуются, но акватерапия, плавание?

Кира Оверченко:

Абсолютно показана, это полезно для любого человека, но не стоит забывать, что в момент приступа мигрени любая физическая нагрузка, даже самая легкая, усиливает головную боль. Пациентам можно и нужно заниматься спортом, но ограничений именно в физической нагрузке, каких-то абсолютных, не существует.

Екатерина Осипенко:

Есть какая-то возможность жить нормальной жизнью, только эта жизнь должна быть серьезно регламентирована и выстроена с точки зрения режима?

Кира Оверченко:

Режим полезен для нас всех, поэтому, я думаю, с тенденцией к здоровому образу жизни в современном обществе это большой проблемой для пациента не будет.

Екатерина Осипенко:

Может быть, подскажете для наших отоларингологов с точки зрения их поведения в их тактике ведения пациентов с головокружением, которые обратились к ним?

Кира Оверченко:

Если говорить про пациентов с головокружением, и если такой пациент попал к оториноларингологу, в первую очередь надо помнить о современных критериях болезни Меньера. Они сложности не представляют. Первое – это два и более приступа вращательного системного головокружения, которое длится от 20 минут до 12 часов. Второе – это задокументированное снижение слуха на средних и низких частотах либо в момент приступа, либо после приступа. Третье – это флюктуация слуха и шума и ощущение полноты в ухе. Четвертое – это исключение других заболеваний. Если мы имеем все соответствующее данным критериям, то мы можем заниматься терапией болезни Меньера. Но не забываем о том, что вестибулярная форма болезни Меньера может дебютировать только с вестибулярных нарушений. Здесь нам нужно проводить дифференциальную диагностику с вестибулярной мигренью, поэтому доктору необходимо задать вопросы про головную боль, вспомнить про тест ID Migraine. Второй момент, если доктор лечит пациента от болезни Меньера, проводит терапию, а она неэффективна, или часть приступов ушла, а часть остается, тогда тоже следует подумать о вестибулярной мигрени, либо этот вопрос обсудить с неврологом, либо отправить к отоневрологу.

Екатерина Осипенко:

Насколько отоневрология проводится в рамках ОМС?

Кира Оверченко:

К сожалению, нет.

Екатерина Осипенко:

Консультации отоневролога в ОМС не существует?

Кира Оверченко:

Так как не существует в списке специальностей отоневролога, поэтому такой специальности нет в списке.

Екатерина Осипенко:

Для того, чтобы работать в отделении отоневрологии, Вы говорили, что у Вас базовое неврологическое образование, еще дополнительные знания получали?

Кира Оверченко:

Да, по отоневрологии, вестибулологии неоднократно я проходила обучение, а также проходила обучение по головной боли в Санкт-Петербурге и Москве.

Екатерина Осипенко:

Я почему об этом спрашиваю, потому что вряд ли общий невропатолог может прийти и запросто заниматься этой категорией пациентов. Все-таки нужны дополнительные знания в области отоларингологии, с одной стороны, плюс еще Вы занимаетесь лицевой, головной болью и занимаетесь отоневрологическими аспектами, которые на стыке. Потому что мы, общие отоларингологи, или как я, отоларингологи-фониатры, отоневрологов не очень хорошо понимаем, потому что это действительно отдельная подспециальность, требующая дополнительных знаний.

Кира Оверченко:

Я неоднократно обучалась отоневрологии, вестибулологии в нашем центре под руководством моего любимого и дорогого учителя Зайцевой Ольги Владимировны. Она остается для меня самым главным специалистом в этой области, с которым я всегда могу посоветоваться и по поводу своих пациентов.

Екатерина Осипенко:

Ольга Владимировна, по-моему, учитель для многих отоневрологов, которые потом стали отоневрологами и уже начали заниматься в этой области. Есть ли рекомендации для самих пациентов?

Кира Оверченко:

Самая главная рекомендация для пациентов – это вовремя прийти к специалисту и стараться построить диалог с врачом, найти своего, которому можно было бы доверять и хотелось доверять. Потому что, к сожалению, низкое сродство к лечению уводит пациентов в сторону от правильной терапии и часто заставляет принимать ненужные препараты или препараты, которые сами могут усилить симптомы.

Екатерина Осипенко:

Много самолечения в этой патологии?

Кира Оверченко:

Немало.

Екатерина Осипенко:

Таблетки от головной боли?

Кира Оверченко:

В больших количествах. Но, конечно, с головокружением немножко по-другому, если таблетка от головной боли – это известное средство, пошел в аптеку и купил, а таблетки от головокружения нет. Хотя я недавно в аптеке видела, на первой полочке стоит «от головокружения», не знаю, что это было, но тем не менее.

Екатерина Осипенко:

Поинтересовались бы, что это такое.

Кира Оверченко:

Спрос рождает предложение. С головокружением пациенты быстрее обращаются к врачу, нежели чем с головной болью.

Екатерина Осипенко:

Я думаю, скоро у нас будут в аптеках стоять таблетки от страха, таблетки от стресса, таблетки для голоса, чтобы было проще заниматься самолечением. Кира Владимировна, спасибо Вам огромное за то, что Вы к нам пришли. Напоминаю, что в гостях у меня была Кира Владимировна Оверченко – невропатолог, сотрудник отделения отоневрологии Федерального центра оториноларингологии ФМБА России. Человек, который занимается в силу своих профессиональных обязанностей на стыке наук – неврологии, отоневрологии, отоларингологии – головной болью, головокружением. Мы сегодня масштабно обсудили головокружение, которое вызывается мигренью. Мне было очень интересно и нашим зрителям тоже. Спасибо Вам огромное за то, что Вы пришли, потратили свое время и подробнейшим образом объяснили нашим зрителям и слушателям что это такое.

Кира Оверченко:

Спасибо большое, Екатерина Владимировна! Спасибо, уважаемые слушатели! Мы было очень приятно.

Екатерина Осипенко:

Как всегда в конце нашей передачи я желаю всем здоровья и не надо никогда страдать головокружением и головной болью настолько, насколько это возможно. Всего вам доброго, будьте здоровы!