VIII съезд Научного общества гастроэнтерологов России стандарты диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pilory (третье Московское соглашение, 04. 02. 05 с дополнениями, принятыми 06. 03. 08 на VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России) Москва, 2008 г

VIII СЪЕЗД НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ

XXXIV СЕССИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

СТАНДАРТЫ «ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PILORY»

МОСКВА, 2008 г.

В составлении данного документа принимали участие доктора медицинских наук и профессора:

Бредихина Н. А. (Москва), Бутов М. А. (Рязань), Васильев Ю. В. (Москва), Голованова Е. С. (Пермь), Григорьев П. Я. (Москва), Грнневич В. Б. (Санкт-Петербург), Иваников И. О. (Москва), Исаков В. А. (Москва), Калинин А. В. (Москва), ЛазебникЛ. Б. (Москва), Логинов Ф. Ф. (Москва), Маев И. В. (Москва), Миллер Д. А. (Тверь), Минушкин О. Н. (Москва), Низов А. А. (Рязань), Панов А. А. (Астрахань), Пасечников В. Д. (Ставрополь), Садоков В. М. (Москва), Симоненков В. И. (Санкт-Петербург), Ткаченко Е. И. (Санкт-Петербург), Уcпенский В. П. (Санкт-Петербург), Цуканов В. В. (Красноярск), Чернин В. В. (Тверь), Чернышев В. Л. (Москва), Щербаков П. Л. (Москва), Яковенко Э. П. (Москва).

Редакторы: д-р мед. наук, профессор Лазебник Л. Б., д-р мед. наук, профессор Васильев Ю. В.

4 - 7 марта 2008 г. в Москве проведены VIII съезд Научного общества гастроэнтерологов России и XXXIV Научная сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Под руководством председателя правления Научного общества гастроэнтерологов России, директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии доктора медицинских наук, профессора Л. Б. Лазебника были обсуждены и приняты дополнения к стандартам «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pilory».

Для лечения больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, необходимы альтернативные варианты, что обусловлено следующим: а) наличием возможной врожденной резистентности у части пациентов к тем или иным медикаментозным препаратам; б) появлением вторичной, перекрестной или других видов резистентности к тем или иным препаратам, в том числе и к применяемым в антихеликобактерной терапии; в) наличием возможной непереносимости конкретными больными тех или иных лекарственных

средств; г) отсутствием возможности лечения всех пациентов теми или иными препаратами в стационарах и по месту жительства (в том числе и по финансовым соображениям). Учёт вышеперечисленного позволит врачу выбрать оптимальный вариант для лечения конкретных больных.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Методы диагностики ГЭРБ:

— клинический;

— терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках в течение 5 - 10 дней;

— суточная рН-метрия;

— эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе и для проведения дифференциальной диагностики) в необходимых случаях с проведением множественных прицельных биопсий (при подозрении на злокачественное поражение и/или для его исключения целесообразно проведение пяти-семи биопсий пато-

логического очага в пищеводе, желудке или в двенадцатиперстной кишке, для выявления/исключения пищевода Барретта — четырёх-пяти биопсий «по окружности» терминального отдела пищевода, прок-симальнее кардии на 2 - 4 см);

— в необходимых случаях — рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (для проведения диагностики/дифференциальной диагностики пептических язв и/или пептической стриктуры пищевода прежде всего со злокачественным поражением пищевода и желудка).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ

Лечение больных ГЭРБ в стадии обострения болезни (для предлагаемого стандарта) целесообразно начинать одним из ингибиторов протонного насоса («Омепразолом», «Лансопразолом», «Пантопразо-лом», «Рабепразолом» или «Эзомепразолом») в терапевтических дозировках (соответственно 20, 30, 40, 20 и 20 - 40 мг) один-два раза в сутки (см. ниже).

При наличии у больных, кроме основных клинических симптомов, также симптомов, чаще всего ассоциируемых с нарушением моторики и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению, а также при наличии атипичных (вне-пищеводных) симптомов целесообразно провести дополнительное лечение прокинетиками («Дом-перидоном» или «Метоклопрамидом») по 10 мг три-четыре раза в день.

В качестве альтернативной терапии впервые выявленной ГЭРБ в эндоскопически «негативной» стадии — «Гевискон» 20 мл три раза в день спустя 30 мин после приёма пищи и вечером, перед сном.

При проведении стандартной терапии ингибиторами протонного насоса ГЭРБ с наличием внепищеводных симптомов (см. выше) в качестве дополнительной терапии «по требованию» для устранения эпизодической изжоги — «Гевис-кон» по 20 мл однократно.

Продолжительность «активного» медикаментозного лечения большей части больных ГЭРБ в период обострения (предполагается условно) — четыре-во-семь недель, при необходимости лечение должно быть продолжено.

Основные критерии окончания сроков «активного» лечения больных ГЭРБ — исчезновение симптомов и эндоскопических признаков эзофагита, в том числе диффузных признаков эзофагита (отёчности и гиперимии слизистой оболочки пищевода), заживление эрозий и пептических язв пищевода. Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и эзофагита:

— при быстром положительном эффекте лечения — динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике решается только при ухудшении состояния

больных на основании клинических и эндоскопических данных);

— поддерживающая терапия (для закрепления результатов лечения) — «Омепразол» по 20 мг, «Лансопразол» по 15 мг, «Рабепразол» по 10 мг или «Эзомепразол» по 20 мг (один раз в день в течение двух месяцев);

— терапия «по требованию»: при очень редких случаях появления изжоги (жжения), и/или боли за грудиной, и/или в эпигастральной области — один из невсасывающихся антацидных препаратов; при более частом появлении изжоги (два и более раз в неделю) — «Омепразол» по 20 - 40 мг, «Лансопразол» по 15 - 30 мг, «Рабепразол» по 10 - 20 мг, «Эзомепразол» по 20 - 40 мг (один раз в день в течение по-лутора-двух месяцев);

— периодическая курсовая терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках, продолжительность которой зависит от наличия/отсутствия симптомов ГЭРБ и эзофагита по данным эзофагоскопий;

— постоянная терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках (замена одного из них на другой в случаях недостаточной эффективности в течение двух-четырёх недель, а также в случаях первичной или вторичной резистентности (снижение эффективности становится заметным при длительном приёме препарата));

— дополнительное проведение эрадикационной терапии Нр показано лишь тем больным ГЭРБ, у которых имеется хронический гастрит, ассоциированный с Нр, и которым не менее чем в течение года проведена постоянная антисекреторная терапия;

— дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной терапии, для проведения эндоскопической или «открытой» фундопликации по Ниссену.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С Нр

Методы диагностики язвенной болезни:

— клинический;

— эндоскопический (для исключения малигниза-ции язв): прицельная биопсия (пять-семь фрагментов) дна и краёв язв (в обязательном порядке — язв желудка);

— рентгенологический, для выявления/подтверждения пенетрирующих язв и исключения злокачественного поражения (в необходимых случаях как дополнение к эндоскопическому исследованию). Методы диагностики Нр:

— быстрый уреазный тест;

Б

S

а

га

2

а

о

&

х

S

informatior

сч

СО

— морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицельных биопсий (не менее трёх) тела и антрального отдела желудка;

— уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;

— различные модификации бактериологического метода;

— полимеразная цепная реакция (ПЦР) по материалам изучения биоптатов слизистой оболочки желудка или по материалам выявления антигена Нр в кале (слюне, зубном налете, моче); в последнее время ПЦР проводится не столько для выявления Нр, сколько для выявления штаммов Нр;

— серологические методы исследования, позволяющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антитела различных классов как следствие реактивного ответа на Нр;

— иммунологический неинвазивный фекальноантигенный тест.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Нр

С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, как и в схемах терапии ГЭРБ, а также уменьшения стоимости лечения больных предложены альтернативные варианты антихеликобактерной терапии первой линии: терапия второй линии (квадротерапия) и терапия третьей линии.

Примечание. Предоставить врачам возможность иметь в своём распоряжении альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр (выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных факторов: а) от индивидуальной устойчивости отдельных больных к тем или иным препаратам; б) от непереносимости некоторыми пациентами тех или иных лекарственных средств; в) от наличия/отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных; г) от финансовых возможностей пациентов при их лечении вне стационара).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Нр

Как дополнение к вышеизложенному в практической работе (в стационарных или в амбулаторно-поликлинических условиях) лечение обычно проводится исходя из имеющихся возможностей, зависящих от разных причин. Пока ещё в Рос-

сии имеется значительное количество больных с так называемыми «длительно незаживающими» язвами и /или с пенетрирующими язвами, которые отказываются от хирургического лечения и настаивают на консервативном лечении, или хирургическое лечение этим больным из-за сопутствующих заболеваний противопоказано. Все это определяет необходимость наличия нескольких альтернативных вариантов лечения (в том числе и с учётом их финансовой стоимости).

ВАРИАНТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первый вариант. Один из ингибиторов протонного насоса («Омепразол», «Лансопразол», «Пантопра-зол», «Рабепразол», «Эзомепразол») в стандартной дозировке и «Кларитромицин» по 500 мг в сочетании с «Амоксициллином» по 1000 мг или с «Мет-ронидазолом» по 400 - 500 мг (все препараты два раза в день в течение семи-десяти дней).

Второй вариант. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке и «Джоза-мицин» («Вильпрафен») по 1000 мг с «Амоксициллином» по 1000 мг (все препараты два раза в день в течение двух недель).

Примечание. Оценка эффективности лечения больных в заживлении язв неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка проводится по результатам контрольной ЭГДС на восьмой-пятнадцатый день от начала лечения; при отсутствии заживления язвы — продолжение лечения одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке два раза в день в течение ещё трёх недель.

Третий вариант. «Висмута трикалия дицитрат» (международное непатентованное название препарата, который более знаком практикующим врачам под названием «Коллоидный субцитрат висмута», или «Де-нол») по 240 мг в сочетании с «Амоксициллином» по 1000 мг и «Кларитромицином» по 250 мг (все препараты два раза в день в течение десяти дней).

Примечание

1. При отсутствии заживления язвы (по результатам контрольной ЭГДС на 11 - 12-й день) — продолжение лечения больных ещё в течение двух с половиной недель «Висмутом трикалием дицитратом» по 240 мг два раза в день.

2. При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и / или пи-лородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые десять дней добавить «Рани-тидин» или «Фамотидин» соответственно по 300 или 40 мг на ночь.

СЧ

3. При больших по размерам язвах желудка или двенадцатиперстной кишки (1,5 - 2 см и более) вышеуказанная антихеликобактерная терапия (одним из вариантов, в которых в качестве базисного препарата предложен один из ингибиторов протонного насоса, в другом — «Висмута трикалия дицитрат» в сочетании с двумя антибиотиками) продлится в течение десяти дней с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение трёх недель; после этого целесообразно проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение четырёх недель.

Четвертый вариант. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с «Амоксициллином» по 1000 мг и «Висмута трикалия дицитратом» про 240 мг два раза в день в течение десяти дней.

Примечание. При отсутствии заживления язвы по результатам контрольной ЭГДС лечение продолжить ингибитором протонного насоса или «Висмута трикалия дицитратом» ещё в течение трёх недель.

Пятый вариант. При лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также с так называемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с Нр (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний) целесообразно сразу же в лечении больных использовать квадротерапию (см. ниже) в течение десяти дней с последующим лечением ещё в течение трёх недель «Висмута трикалия субцитратом» по 240 мг два раза в день и «Ранитидином» или «Фамотидином» соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках один раз в день, вечером за 30-40 минут до ужина; при отсутствии заживления язвы по данным ЭГДС лечение продолжить ещё в течение четырёх недель.

Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия) проводится при отсутствии эрадикации Нр после лечения больных одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующи-ми язвами (см. выше):

— один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке два раза в день, «Висмута три-калия дицитрат» по 120 мг четыре раза в день, «Метронидазол» по 400 - 500 мг три раза в день, «Тетрациклин» 500 мг четыре раза в день в течение семи дней.

Антихеликобактерная терапия третьей линии проводится при отсутствии эрадикации Нр после проведения терапии второй линии:

— один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, «Висмута трикалия дицитрат» по 240 мг, «Фуразолидон» по 200 мг (все препараты два раза в день в течение семи дней).

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРУЕМЫЕ С НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Методы диагностики:

— клинический (изучение жалоб больных и анамнеза заболевания, физикальный осмотр);

— эндоскопический и / или рентгенологический.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРУЕМЫХ С НПВП

Для медикаментозного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приёмом НПВП, целесообразно использовать в течение четырёх недель ингибиторы протонного насоса в терапевтических дозировках два раза в день, «Мизопростол» по 200 мкг четыре раза в день или «Висмута трикалия дицитрат» по 240 мг два раза в день.

Примечание

1. При проведении эрадикационной терапии применяются схемы, аналогичные лечению язвенной болезни (см. выше).

2. Однако, проведение эрадикационной терапии при наличии обсемененности Нр показано лишь больным, у которых в анамнезе была язвенная болезнь.

3. Эрадикационная терапия не показана больным, у которых в анамнезе нет указания на язвенную болезнь, но которые принимали НПВП непосредственно до появления язвы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ С СИНДРОМОМ НЕЯЗВЕННОЙ

Методы диагностики:

— клинический;

— эндоскопический;

— в необходимых случаях: рентгенологический, УЗИ и другие методы исследования.

Б

S

а

га

2

а

о

Є

х

S

information

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ С СИНДРОМОМ НФД

При проведении медикаментозного лечения больных целесообразно использовать препараты, механизм действия которых позволяет устранить симптомы заболевания, наиболее беспокоящие больных:

— при наличии болей и жжения в эпигастральной области — ингибиторы протонного насоса в терапевтической дозе один раз в день в течение недели с последующим переводом на антагонисты Н2 рецепторов в терапевтических дозировках один-два раза в день в течение двух-трёх недель;

— при наличии лишь симптомов, ассоциированных с нарушением опорожнения желудка и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению, — прокинетики («Домперидон», «Метоклопрамид») по 10 мг три раза в день в сочетании с ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот, в терапевтических дозах;

— при сочетании вышеуказанных симптомов можно использовать комбинацию предложенных выше препаратов;

Примечание: курс лечения составляет две недели, при необходимости лечение может быть продолжено.

— при хроническом гастрите с НФД (при неспецифическом варианте) в лечении больных показано использование «Висмута трикалия дицитрата» по 240 мг два раза в день в течение двух недель.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая особенности Российской Федерации (различные климатические условия, некоторые генетические особенности различных национальностей, проживающих в разных регионах страны, различные экономические условия, особенности быта, питания и привычки), можно допустить, что в будущем появится необходимость в разработке и/или коррекции предлагаемых стандартов применительно к некоторым географическим регионам страны.

Список сокращений:

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НФД — неязвенная (функциональная) диспепсия; Нр — Helicobacter pilory;

ПЦР — полимеразная цепная реакция;

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;

УЗИ — ультразвуковое исследование.