СПОСОБ АНТЕНАТАЛЬНОЙ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ГИМНАСТИКИ В СЛУЧАЕ ОБВИТИЯ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ ПЛОДА
METHOD OF ANTENATAL CORRECTING GYMNASTICS IN CASE OF FETUS NECK ENTANGLEMENT BY UMBILICAL CORD

Заявляемое изобретение относится к области медицины, а именно к пренатальной ультразвуковой диагностике и акушерству, и может найти применение для коррекции обвития пуповиной вокруг шеи плода в III триместре беременности с целью профилактики возможных угрожающих состояний плода и осложнений в родах, в том числе, когда плод находится в тазовом предлежании, снизить частоту оперативных вмешательств.
Предлагаемый способ используется для коррекции обвития пуповиной вокруг шеи плода, находящегося в головном или тазовом предлежании при продольном положении плода в полости матки.
Обвитие пуповиной вокруг шеи плода встречается достаточно часто - в среднем в 14-20% случаев всех родов [1]. В 74-82% случаев оно бывает однократным. В остальных случаях кратность обвития может варьировать от 2 и более. Обвитие может быть тугим и слабым. Частота тугого обвития колеблется от 26,1 до 35% к общему числу этой патологии [2]. На поздних сроках, согласно результатам исследований проф. В.Н.Демидова [2], в течение последней недели до момента родов примерно лишь 1 из 10 плодов в результате вращательных движений самостоятельно освобождается из пут пуповины, обвивших его шею.
По данным ряда исследователей, обвитие пуповиной в 21-65% случаев служит непосредственной причиной острой гипоксии плода и в 2,4-6,9% случаев - причиной интра - и постнатальной смертности [2].
Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное однократное не тугое обвитие вокруг шеи плода, что, как правило, не представляет для него опасности.
Опасным может быть в основном двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).
Опасно также обвитие пуповиной вокруг шеи плода при тазовых предлежаниях. При этом оно же служит причиной неправильного положения плода в полости матки, если обвитие произошло сразу же после выхода пуповины из плаценты. Это можно диагностировать с помощью эхографии (Рис.1). Такая ситуация может привести не только к гипоксии плода и аномалиям родовой деятельности, но и в случае возникновения относительной короткости служить причиной натяжения пуповины и отслойки плаценты и асфиксии плода в родах.
Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение.
В связи с этим предлагаемый способ может стать еще одним самостоятельным способом или основой для последующего назначения других методов, применяемых для разворота плода из тазового предлежания в головное, когда причиной неправильного положения плода является обвитие пуповиной вокруг его шеи.
Известны несколько способов не инвазивной антенатальной коррекции тазовых положений плодов [3]. К ним относятся метод И.Ф Диканя, методики В.В.Фомичевой, Е.В.Брюхиной, И.И.Грищенко и А.Е Шулешовой. Известные методики - это комплекс упражнений, направленных для перевода из тазового предлежания плода в головное.
Недостатком известных методов является в первую очередь отсутствие визуального контроля при помощи эхографии на следующий день, т.е. беременная может не почувствовать, что ребенок перевернулся, и будет продолжать гимнастику в течение недели до следующего приема в женской консультации. И, кстати, точно определить предлежащую часть плода (головка это или тазовый конец) пальпаторно удается не всегда порой даже врачу с большим стажем работы. Кроме того, известные методики не содержат упражнений для «снятия» пуповины с шеи плода. Многие комплексы корригирующей гимнастики необходимо выполнять только с согласия лечащего врача, желательно под руководством инструктора в школе для беременных, при условии, что у пациентки отсутствует целый спектр противопоказаний:
- угроза прерывания беременности;
- наличие рубца на матке;
- уродства плода;
- бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе;
- токсикоз беременности;
- предлежание плаценты;
- мало- или многоводие;
- многоплодие;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- аномалии развития матки.
Наиболее близким к заявляемому способу антенатальной корригирующей гимнастики при тазовых положениях плода является метод И.Ф.Диканя. Данный метод используется при высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 недель. Беременная, лежа на кровати, 3-4 раза поворачивается попеременно на левый или на правый бок и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводят 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Гимнастика по Дикань не имеет противопоказаний и абсолютно безопасна. Поворот плода обычно происходит в течение первой недели.
Однако недостатком этого метода также является отсутствие визуального контроля при помощи эхографии на следующий день и отсутствие упражнений для «снятия» пуповины с шеи плода.
Эффективность известных упражнений, по разным оценкам, составляет около 75%. В нашем случае положительный результат достигается также в 70-80% случаев. Однако при этом в отличие от известных методик в основе предлагаемого нами метода лежит менее сложный комплекс упражнений. Это обычные, но целенаправленные изменения местоположения тела, которые принимает беременная в течение дня, отдыхая, или когда занимается разгрузкой почек при гидронефротической трансформации последних, стоя на четвереньках или в коленно-локтевом положении.
Порой гимнастические упражнения не дают никакого результата. В этом случае можно порекомендовать произвести профилактический наружный акушерский профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях по Б.А.Архангельскому.
Его проводят на сроке беременности 34-37 недель обязательно в акушерском стационаре. Перед проведением поворота вводят средства, расслабляющие матку. Поворот осуществляют под контролем УЗИ. Это непростая процедура, и подходит она далеко не для каждой беременной. Имеется довольно много противопоказаний к наружному повороту, вот некоторые из них:
- рубец на матке;
- угроза прерывания беременности;
- ожирение;
- возраст первородящей больше 30 лет;
- бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе;
- гестоз (токсикоз);
- предлежание плаценты;
- аномалии развития матки;
- обвитие пуповины;
- маловодие или многоводие;
- узкий таз;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;
- беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Наружный поворот - процедура небезопасная как для матери, так и для ребенка, чреватая целым рядом осложнений, среди которых отслойка плаценты, преждевременные роды, ухудшение состояния и гибель плода, развитие иммунологических конфликтов между матерью и плодом.
Наружный поворот оказывается эффективным лишь примерно в 65% случаев, после удачного наружного поворота почти все роды происходят через естественные родовые пути. Но в целом из-за большого количества противопоказаний и возможных осложнений наружный поворот производят довольно редко [6].
Применение предлагаемого метода в итоге снижает на одну треть и частоту использования данного приема.
Задачей предлагаемого изобретений является коррекция обвития пуповиной вокруг шеи плода в III триместре беременности с целью устранения препятствия и создания основы для последующего поворота его в головное предлежание для профилактики возможных угрожающих состояний плода и осложнений в родах, связанных с данной патологией, и снижения частоты оперативных вмешательств.
Поставленная задача решается путем эхографического исследования для уточнения траектории пуповины от плаценты к пупочному кольцу; назначением корригирующей гимнастики беременной пациентке, определяя последней, в какую именно сторону ей нужно произвести четыре последовательных поворота на 90 градусов из положения «лежа на спине» (общий круговой поворот на 360 градусов) с интервалами в 10 минут: направо или налево для того, чтобы «подсказать» плоду аналогичное направление поворота внутри амниотической полости вслед за матерью для выхода из петли. Беременная самостоятельно проводит корригирующую гимнастику с учетом полученных рекомендаций. Осуществляется ежедневный эхографический контроль до достижения положительного результата. Предлагаемый способ применим для разворота плода из тазового предлежания в головное, когда причиной неправильного положения является обвитие пуповиной вокруг шеи плода сразу после ее выхода из плаценты. Способ используется для снятия петли вокруг шеи плода также и при продольном положении и головном предлежании плода.
Способ осуществляется следующим образом. С помощью эхографии уточняется положение плода, траектория пуповины от плаценты к пупочному кольцу. Выбирается направление поворота. Пациентка принимает изначальное положение «лежа на спине». Затем проводит четыре последовательных поворота на 90 градусов, совершая в общей сложности круговой поворот на 360 градусов с интервалами в 10 минут. Конечное положение беременной после поворота - «лежа на спине». При выполнения переворота беременная принимает коленно-локтевое или ладонно-локтевое положение. На следующий день проводят эхографический контроль. Гимнастику проводят до получения положительного результата.
Основные позиции беременной пациентки при проведении корригирующей гимнастики представлены на рисунках, где:
Рис.2 - исходное и конечное положение беременной до и после поворота: в положении «лежа на спине».
Рис.3 - положение на левом боку (в зависимости от направления выбранного поворота);
Рис.4 - положение на правом боку;
Рис.5 - коленно-локтевое или ладонно-локтевое положение.
В результате проведения корригирующей гимнастики предлагаемым способом из 65 (100%) в 39 (60%) случаях удалось «снять» пуповину с шеи плода.
За 1 день занятий гимнастикой исчезло обвитие у 17(43,58%), за 2 дня - у 6 (15,38%), за 3 дня - у 7 (17,95%), за 5 дней - у 2 (5,13%), за 6 дней - у 2 (5,13%), за 7 и более дней - у 5 (12,8%) плодов из 39 (100%) плодов.
Из 7 (100%) наблюдений, когда причиной тазового предлежания плода было обвитие пуповиной вокруг его шеи сразу после выхода ее из плаценты, в 2 (28,5%) случаях удалось снять петлю пуповины, но плод так и не перешел в головное из-за чисто ягодичного предлежания и маловодия, препятствующих сгибанию ножек в коленных суставах для создания опоры и последующей основы для совершения самостоятельного поворота на головку. В 2 (28,5%) случаях на следующий день после назначения гимнастики плоды, избавившись от обвития, самостоятельно перешли из смешанного ягодичного в головное предлежание. В 3 (43%) других случаях был успешно выполнен наружный акушерский профилактический поворот плода на головку по Б.А.Архангельскому после констатации отсутствия обвития пуповины вокруг шеи плода, при его переднем виде и смешанном ягодичном предлежании.
Пример 1. Беременная пациентка С, 23 лет. Беременность 33 недели. Плод в продольном положении и смешанном ягодичном предлежании. Обвитие 2-кратное вокруг шеи плода пуповиной сразу после ее выхода из плаценты. На 3-й день при контрольном ультразвуковом исследовании обвития не обнаружено. Плод переведен в головное предлежание посредством наружного акушерского профилактического поворота по Б.А.Архангельскому. Срочные роды через естественные родовые пути произошли в 39 недель с оценкой по Апгар 9-10 баллов.
Пример 2. Беременная пациентка К., 27 лет. Беременность 34 недели. Плод в продольном положении и тазовом предлежании. Обвитие 1-кратное вокруг шеи плода пуповиной сразу после ее выхода из плаценты. На следующий день после назначения корригирующей гимнастики плод самостоятельно перешел в головное предлежание, что констатировалось при контрольном ультразвуковом исследовании. Обвития не было. Ребенок родился в 40 недель в результате срочных родов через естественные родовые пути с оценкой по Апгар 8-10 баллов.
Пример 3. Беременная пациентка Д., 31 лет. Беременность 32 недели. Плод в продольном положении и головном предлежании с 2-кратным циркулярным полным обвитием пуповиной вокруг шеи. На второй день после назначения корригирующей гимнастики в ходе контрольной эхографии констатировано 1-кратное не полное обвитие по типу кашне. Еще через 2 дня обвития не было обнаружено. Ребенок родился в срок через естественные родовые пути без обвития с оценкой по Апгар 9-10 баллов.
Примечание: все приведенные выше примеры имели место в отделении пренатальной диагностики ЛПМУЗ « Перинатальный центр» города Йошкар-Олы Республики Марий Эл.
Источники информации
1. Юдина Е.В., Волков А.Е., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Пренатальная Эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005.
2. Демидов В.Н. Применение допплерографии для диагностики обвития пуповиной // Пренатальная диагностика. 2005. Т.4. №1. С.10-13.
3. Аристов А.А. Ранняя диагностика угрожающих состояний плода: Дисс…канд. мед. наук. М.,1975. 112 с.;
4. http://materinstvo.ru/art/953/:
5. http://www.pregnancvcalendar.ru/biblioteka/vse_о_beremennosti/gimnastika_рri_tazovom/:
6. http://www.9months.ru/press/11/11/;