Способ этиопатогенетического лечения паравазальных нарушений бульбарной конъюнктивы у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию
METHOD FOR THE ETIOPATHOGENETIC TREATMENT OF PARAVASAL DISORDERS OF BULBAR CONJUNCTIVA IN PATIENTS WITH COVID-19 ASSOCIATED PNEUMONIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения паравазальных нарушений бульбарной конъюнктивы у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию.
Актуальность проблемы заключается в том, что по данным нашего исследования у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, длительное время сохраняются изменения конъюнктивы в виде паравазальных нарушений, характеризующих в том числе, локальное нарушение гемодинамики конъюнктивы.
Поражение глаз у данной категории пациентов сопровождается наличием жалоб на появление у пациентов ощущения инородного тела, слезотечения, объективно выявляется выраженный хемоз, конъюнктивальная инъекция и субконъюнктивальные геморрагии разной степени выраженности [Калюжная Е.Н., Пономарева М.Н., Петров И.М., Наймушина А.Г., Гапон Л.И., и др. Офтальмологические изменения у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию. Медицинская наука и образование Урала. 2020;21:4 (102):117-121]. С нашей точки зрения назначение препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД, благодаря многочисленным биологическим свойствам гепарина, приводит к улучшению клеточного метаболизма, микроциркуляции и приводит к противоотечному действию [Егоров Е.А., Романова Т.Б., Кац Д.В., Бордашевская Л.С., Олейник А.И., и др. Применение раствора ХИЛОПАРИН - КОМОД в офтальмологической практике (пилотное исследование).Клиническое исследование.2014;14:4:1-6.
Ткаченко Н. В., Астахов С. Ю. Опыт применения «Хилопарина» в клинической практике // Офтальмологические ведомости 2014; VII:4:53-62.
Билецкий С.В., Билецкий С.С. Эндотелиальная дисфункция и патология сердечно-сосудистой системы // Внутренняя медицина. - 2008. - № 2 (8). - С. 36-41]. Нарушение регионарного кровообращения (микроциркуляции бульбарной конъюнктивы) возникает в результате эндотелиальной дисфункции (ЭД), при усиленном тромбообразовании, адгезии лейкоцитов к эндотелию и вазоспазме [Руднева Л.Ф., Коновалова Н.А., Коновалова О.С., Пономарева М.Н., Пономарева Е.Ю. К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста// Медицинская наука и образование Урала.2015;16:2-1(82):174-178]. Гомоцистеин (ГЦ) - продукт обмена важной серосодержащей, незаменимой аминокислоты метионина, который участвует в этом энергетическом процессе, а также в образовании белков [Gibson J.B. Carson N A, Neill D W. Pathological findings in homocystinuria. J Clin Pathol, 1964; 17:427-437. https://doi:10.1136/jcp.17.4.427]. Первые публикации о ГЦ появились в 1932 году и уже в 1960-м доктор Климмер Мак Калли, первым изучил и показал токсическое действие ГЦ при гомоцистинурии - редком генетическом заболевании и выявил дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, а также некоторых ферментов у данной категории пациентов [Мирошниченко И.И., Птицына С.Н., Кузнецова Н.Н., Калмыков Ю.М. Гомоцистеин - предиктор патологических изменений в организме человека «РМЖ» Кардиология. 2009; 4:224-228]. Существует несколько способов нейтрализации избыточного содержания ГЦ в организме (процесс ферментации и обязательное наличие витаминов группы В, фолиевой кислоты). Увеличение референсных значений ГЦ ведет к повреждению внутренней стенки артерий (интимы) покрытой эндотелием, что в свою очередь способствует отложению холестерина и кальция, образованию атеросклеротические бляшки [Gibson J.B. Carson N A, Neill D W. Pathological findings in homocystinuria. J Clin Pathol, 1964; 17:427-437. https:// doi: 10.1136/jcp.17.4.427]. Повышении референсного уровня ГЦ (10-11 мкмоль/литр) на 5 мкмоль/литр приводит к развитию риска атеросклероза на 60% у мужчин и 80% у женщин [Руднева Л.Ф., Коновалова Н.А., Коновалова О.С., Пономарева М.Н., Пономарева Е.Ю. К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста // Медицинская наука и образование Урала. 2015; 16:2-1(82):174-178]. Учитывая выраженное токсическое действие ГЦ на клетку, в организме существуют специальные механизмы его выведения при участии фолиевой кислоты, витамина В12, В6. Кроме того, отмечена низкая фильтруемость ГЦ почками [Руднева Л.Ф., Коновалова Н.А., Коновалова О.С., Пономарева М.Н., Пономарева Е.Ю. К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста// Медицинская наука и образование Урала. 2015; 16:2-1(82):174-178]. Поэтому с нашей точки зрения является целесообразным у данной категории пациентов разработать этиотропную терапию, которая должна быть направлена на нормализацию показателей проявлений эндотелиоза (нормализации показателей ГЦ, Цистатина С).
Известен способ лечения глаукомной нейропатии зрительного нерва, включающий лекарственную терапию, отличающийся тем, что исследуют показатели истинного внутриглазного давления (ВГД), состояние полей зрения, офтальмоскопическую характеристику экскавации диска зрительного нерва и при повышении истинного ВГД выше 23 мм рт.ст., сужения поля зрения с носовой стороны на 10 градусов и наличия степени экскавации диска зрительного нерва более 0,3 назначают лечение винпоцетином в таблетированной форме по 5 мг 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 400 мг 3 раза в день до еды, детралексом - в дозировке 500 мг сутки в таблетированной форме, при этом одну таблетку детралекса пациент принимает в середине дня и одну таблетку вечером во время приема пищи, лечение проводят в течение 3 месяцев (Патент на изобретение RU № 2578953 Дата выдачи: 01.03.2016).
Однако данное изобретение предназначено для лечения глаукомной нейропатии зрительного нерва, а не для лечения паравазальных нарушений бульбарной конъюнктивы у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию.
Известен способ лечения патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом, включает проведение базовой терапии ревматоидного артрита с определением суммарной слезопродукции, используя пробу Ширмера, и при показателе пробы Ширмера менее 15 мм проводят курс лечения в течение трех месяцев: в оба глаза вводят 0,1% раствор диклофенака с последующим закапыванием через пять минут 1% раствора эмоксипина, отмеченные препараты вводят 3 раза в день (Патент RU 2677190 15 января 2019 г).
Однако способ позволяет осуществить только лечение патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом, а не лечить паравазальные нарушения бульбарной конъюнктивы у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию.
Известен способ лечения хронического бактериального конъюнктивита (патент RU 2421192). Согласно данному способу проводят инстилляции в конъюнктивальную полость препарата бактериофага, выбранного с учетом чувствительности к нему бактериальной флоры. Одновременно в течение первых 3-4-х дней проводят промывание слезно-носового канала этим препаратом бактериофага, а также впрыскивают его в носовые ходы и орошают им слизистую зева. Лечение проводят в течение 10 дней не менее 5 раз в день. Способ обеспечивает купирование симптомов бактериального конъюнктивита на 3-4 день лечения, снижение числа его рецидивов за счет одновременной санации всех резервуаров бактериальной инфекции.
Однако способ позволяет осуществить только лечение хронического бактериального конъюнктивита, а не лечить паравазальные нарушения бульбарной конъюнктивы у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ комплексного лечения нарушения гемодинамики бульбарной конъюнктивы у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию (патент RU 2747408). Способ включает проведение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. При наличии внутрисосудистых изменений в виде Сладж-феномена, паравазальных изменений в виде единичных геморрагий определяют уровень холестеринлипопротеидов низкой плотности. При значении больше 3,0 ммоль/л проводится базовая терапия дислипидемии, назначают таблетки тиоктовой кислоты 600 мг один раз в день в течение 3-х месяцев, закапывают в оба глаза раствор бромфенака по 1 капле 2 раза в день в течение 1 месяца и 1% раствор эмоксипина три раза в день в течение 3-х месяцев. Использование изобретения позволяет провести коррекцию гемодинамических нарушений конъюнктивы, повысить качество жизни пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию за счет комплексно лечить нарушения гемодинамики бульбарной конъюнктивы в раннем восстановительном периоде.
Однако данный способ не применяется при паравазальных нарушениях в виде локального отека, а также в данном способе используются такие показатели сыворотки крови, как гомоцистеин и цистатин С.
Задачей настоящего изобретения является купирование паравазальных нарушений бульбарной конъюнктивы у пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, в раннем восстановительном периоде.
Поставленная задача решается тем, что в заявленном способе у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, с подтвержденными биомикроскопическим методом паравазальными нарушениями бульбарной конъюнктивы в виде локального отека, геморрагий определяют уровень гомоцистеина и цистатина С сыворотки крови. При показателях гомоцистеина у женщин больше 12 мкмоль/л, у мужчин больше 15 мкмоль/л, и цистатина С больше 1,12 мг/л назначается перорально фолиевая кислота в дозировке 1 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, перорально комбилипен по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1 месяца, а также офтальмологический раствор хилопарин-комод по 1 капле 3 раза в день в оба глаза в течение 1 месяца.
Технический результат - купирование симптомов паравазальных нарушений бульбарной конъюнктивы в виде локального отека, геморрагий у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, с повышенными показателями гомоцистеина и цистетина С сыворотки крови в течение 1 месяца.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Используя щелевую лампу, состоящую из комбинации бинокулярного микроскопа и устройства для освещения исследуемой части глаза, щелевидным пучком света, проводят биомикроскопию бульбарной конъюнктивы. Исследование проводят в положении больного сидя при помощи диффузного освещения с использованием прямого фокального освящения при увеличении микроскопа в 16 раз. При выявлении паравазальных нарушений в виде распространенного либо локального отека, геморрагий определяют Гомоцистеин и Цистатин С (кровь берут из кубитальной вены и определяют на любом автоматическом биохимическом анализаторе). При показателях гомоцистеина у женщин >12 мкмоль/л, у мужчин >15 мкмоль/л, цистатина С >1,12 мг/л проводится терапия витаминами per os (фолиевая кислота 1 мг три раза в день, комбилипен 1 таблетка один раз в день) течение 1 месяца, в оба глаза закапывают раствор хилопарин-комод по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца.
Пример 1.
Больной П., 1965 г.р. Перенес в мае 2020 г. COVID-19 ассоциированную пневмонию, КТ-2 (25-30%): Осмотрен офтальмологом 26.07.2020 г. Острота зрения: правый глаз - 0.9-1.0; левый глаз - 0.9-1.0. ВГД - 11 мм рт.ст./12 мм рт.ст. Поле зрения в норме.
Проведена биомикроскопия бульбарной конъюнктивы переднего отрезка глазного яблока обоих глаз выявлены: локальный отек, единичные паравазальные геморрагии, множественные внутрисосудистые изменения бульбарной и перилимбальной конъюнктивы в виде Сладж-феномена. Заключение: Гемодинамические нарушения конъюнктивы, субконъюнктивальные кровоизлияния.
У пациента определены показатели гомоцистеина 19 мкмоль/л (>15 мкмоль/л), и цистатина С 2.1 мг/л (>1,12 мг/л).
Назначено лечение терапия витаминами per os (фолиевая кислота 1 мг три раза в день, комбилипен 1 таблетка один раз в день) течение 1 месяца, в оба глаза закапывают раствор ХИЛОПАРИН-КОМОД по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца.
При динамическом наблюдении у офтальмолога через 1 месяц (30.08.2020 г.) выявлена положительная динамика. Острота зрения правый глаз - 1.0; левый глаз -1.0. ВГД - 12 мм рт.ст./13 мм рт.ст. Поле зрения в норме. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы переднего отрезка глазного яблока обоих глаз, выявлены внутрисосудистые изменения в виде Сладж-феномена перилимбальной конъюнктивы (паравазальные нарушения отсутствуют).
Заключение: Положительная динамика гемодинамических нарушений конъюнктивы (паравазальные геморрагии и отек исчезли).
Пример 2.
Больная C., 1976 г.р. Перенесла в мае 2020 г. COVID-19 ассоциированную пневмонию, КТ-1 (менее 25%). Осмотрен офтальмологом (02.08.2020 г.). Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз: - 1,0. ВГД - 12 мм рт.ст./13 мм рт.ст. Поле зрения в норме. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы переднего отрезка глазного яблока обоих глаз выявлены: распространенный отек конъюнктивы, паравазальные геморрагии множественные внутрисосудистые изменения бульбарной и перилимбальной конъюнктивы в виде Сладж-феномена. Заключение: Гемодинамические нарушения конъюнктивы, субконъюнктивальные кровоизлияния.
У пациента определены показатели гомоцистеина 14,2 мкмоль/л (>12 мкмоль/л), и цистатина С 1,8 мг/л (>1,12 мг/л).
Назначено лечение терапия витаминами per os (фолиевая кислота 1 мг три раза в день, комбилипен 1 таблетка один раз в день) течение 1 месяца, в оба глаза закапывают раствор ХИЛОПАРИН-КОМОД по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца.
При динамическом наблюдении у офтальмолога через 3 месяца (31.10.2020 г.) выявлена положительная динамика. Острота зрения правый глаз - 1,0; левый глаз: - 1,0. ВГД - 13 мм рт.ст./13 мм рт.ст. Поле зрения в норме. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы переднего отрезка глазного яблока обоих глаз выявлены внутрисосудистые изменения в виде Сладж-феномена перилимбальной конъюнктивы.
Заключение: Положительная динамика гемодинамических нарушений конъюнктивы (паравазальные геморрагии и отек исчезли).
Приведенные примеры показывают, что у пациентов с паравазальными нарушениями конъюнктивы и повышенными показателями гомоцистеина и цистетина С сыворотки крови после перенесенной COVID-19 ассоциированной пневмонии на фоне проведенного локального и комплексного лечения в течение 1-го месяца, отмечается положительная динамика, исчезли паравазальные отеки, субконьюнктивальные кровоизлияния (геморрагии).
Изобретение основано на исследовании, в которое было включено 54 пациента (108 глаз) с документированным диагнозом COVID-19-ассоциированной пневмонии, имеющие паравазальные нарушения бульбарной конъюнктивы и повышение показателей гомоцистеина и цистатина С сыворотки крови, через 3 месяца после выписки из стационара, давших информированное согласие на участие в исследовании. Возраст пациентов составляет 61±14 лет. Из них 36 мужчин (66,7%), 18 женщин (33,3%). Пациенты старше 18 лет с подтвержденным диагнозом COVID-19 ассоциированной пневмонии осмотренных в Тюменском кардиологическом научном центре, филиале Федерального государственного бюджетного научного учреждения Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук г. Тюмени. Выявление биологических маркеров эндотелиоза (повышение показателей гомоцистеина и цистатина С сыворотки крови) и вышеперечисленных изменений гемодинамики конъюнктивы послужило стимулом к назначению выше перечисленного лечения, с динамическим наблюдением через 1 месяц. Осмотр пациентов через 1 месяц выявил положительную динамику со стороны гемодинамических изменений конъюнктивы (паравазальные изменения).
Данный способ позволяет комплексно лечить нарушения гемодинамики бульбарной конъюнктивы у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию в раннем восстановительном периоде.
В настоящее время способ этиопатогенетического лечения нарушения паравазальных изменений бульбарной конъюнктивы у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований пациентов.
Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней компенсации нарушений гемодинамики бульбарной конъюнктивы у лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию, при оказании специализированной медицинской помощи. Способ не требует больших материальных затрат, прост, легко выполним и может быть использован для коррекции паравазальных нарушений конъюнктивы, повысит качество жизни пациентов, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию.
Предлагаемый способ этиопатогенетического лечения нарушения паравазальных изменений бульбарной конъюнктивы у лиц перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию используют в лечебной практике Тюменского кардиологического научного центра, филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук г. Тюмени, а также в лекционном материале курса офтальмологии кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии и офтальмологии ИНПР, ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.