СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ
PERCUTANEOUS PUNCTURE BIOPSY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, интервенционной радиологии, и может быть использовано в диагностике очаговых образований внутренних органов и тканей.
Известен способ пункционно-аспирационной биопсии, предполагающий выполнение чрескожных пункций очаговых образований пункционными иглами под контролем ультразвука [1, 2], включающий визуальный контроль за прохождением иглы, выполнение аспирации присоединенным к игле шприцем с целью получения материала для исследования, с возможностью неоднократного повторения пункции очагового образования. Недостатком указанного способа является ограничение диагностических возможностей за счет того, что получаемый материал подвергается цитологическому, а не гистологическому исследованию; такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, могут ограничивать визуализацию органа-мишени, что затрудняет или делает невозможным выполнение биопсии.
Прототипом заявленного является способ трепан-биопсии очаговых образований под контролем ультразвука или компьютерной томографии [1, 2, 3], осуществляемый ручными или полуавтоматическими иглами, включающий выполнение пункции очагового образования и забор материала для исследования под визуальным контролем. Суть его заключается в том, что с помощью способа визуального контроля выполняют чрескожную пункцию и проведение биопсийной иглы к очаговому образованию органа-мишени, осуществляют забор материала для исследования путем срезания наружной канюлей образца, находящегося в окне внутренней части иглы, затем иглу извлекают, полученный биоптат направляют для гистологического исследования. Положительным в данном способе является то, что получаемый биоптат представляет собой столбик ткани, пригодный для гистологического исследования. Недостатком трепан-биопсии ручными иглами является невысокая скорость движения срезающей наружной канюли иглы, что приводит к забору недостаточного количества материала для исследования, особенно при пункциях таких органов, как поджелудочная железа, почка, селезенка. Для забора материала для исследования применяются также полуавтоматические иглы и так называемые биопсийные пистолеты [2, 3] с полным автоматическим циклом забора материала. Преимуществом их использования является получение биоптатов высокого качества за счет высокой скорости забора биоптата. Недостатком данного способа при использовании ультразвукового контроля является ограничение диагностических возможностей за счет недостаточной визуализации органа-мишени, обусловленной такими близлежащими структурами, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, либо плохой звукопроводимостью тканей. Недостатком данного способа при использовании компьютерно-томографического контроля является сложность размещения полуавтоматических биопсийных игл или биопсийного пистолета в апертуре томографа за счет значительных размеров и массы, а также ухудшение качества томограмм за счет артефактов. Другими недостатками данного способа являются невозможность одновременного введения нескольких биопсийных игл с последующим выбором оптимально расположенной иглы, а также необходимость повторной пункции и проведения иглы по всей траектории пункционного канала от поверхности кожи до очагового образования в случае необходимости получения нескольких биоптатов. Каждое повторное проведение инструмента к зоне интереса при выполнении пункции под контролем компьютерной томографии значительно удлиняет время вмешательства и повышает риск осложнений и лучевую нагрузку на пациента.
Задача предлагаемого изобретения: расширение диагностических возможностей при выполнении чрескожной биопсии очаговых образований внутренних органов и тканей с уменьшением риска возникновения осложнений, временных затрат и лучевой нагрузки на пациента.
Указанная задача в предлагаемом способе чрескожной пункционной биопсии достигается тем, что после предварительной оценки локализации, размеров, структуры очагового образования с помощью способа визуального контроля (компьютерной томографии), выбрав оптимальную точку пункции, под контролем компьютерной томографии пунктируют очаговое образование иглой длиной не более 20 см, с мандреном диаметром, равным диаметру биопсийной иглы. После проведения иглы до границы очагового образования пациента выводят из апертуры томографа. Мандрен из иглы удаляют, через иглу вводят биопсийную иглу с присоединенным к ней биопсийным пистолетом на глубину, равную длине мандрена. Выполняют забор биоптата, биопсийную иглу с биопсийным пистолетом удаляют, биоптат направляют на исследование.
Указанный способ осуществляется следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполняют компьютерное томографическое исследование, при котором оценивают локализацию, размеры, структуру очагового образования (зоны интереса), взаимоотношение с внутренними органами, выбирают оптимальную точку для пункции. Пациента укладывают таким образом, чтобы выбранная точка была доступна для выполнения вмешательства (возможны положения пациента на спине, на животе, на правом и левом боку), стол с больным опускают максимально низко, чтобы в апертуре томографа могли разместиться инструменты (иглы) в момент выполнения контрольных томографических срезов. С помощью светового луча томографа определяют на поверхности тела пациента локализацию томографируемого слоя, фиксируют на теле пациента рентген-контрастный маркер перпендикулярно световому лучу с последующей томографией данного сечения. На экране дисплея томографа определяют расстояние от рентгенконтрастного маркера до точки пункции, рассчитывают угол и глубину введения иглы, с помощью светового луча и линейки выполняют разметку точки пункции на поверхности тела пациента. С соблюдением условий асептики проводят местную анестезию по ходу предполагаемого пункционного канала и делают прокол кожи остроконечным скальпелем в выбранной точке. Через прокол кожи вводят 2-3 иглы длиной 20 см, можно меньше, но не более 20 см, с мандреном, диаметр которого равен диаметру биопсийной иглы. Иглы вводят на глубину 2-4 см (до мышц), выполняют компьютерную томографию. На экране дисплея томографа определяют иглу, имеющую оптимальное направление (направленную к центру пунктируемого очагового образования, направление иглы не проходит через кишечник, крупные сосуды) и измеряют расстояние от конца иглы до границы очагового образования. Выбранную иглу продвигают к границе очагового образования, остальные иглы удаляют; при необходимости выполняют контрольные томографические срезы при продвижении иглы на каждые 10-40 мм, при этом возможна коррекция направления и глубины введения иглы. На этапах обработки операционного поля, анестезии, введения инструментов (игл) возможно кратковременное выведение пациента из апертуры томографа для большего удобства выполнения вмешательства. После проведения иглы к границе очагового образования, что контролируют выполнением компьютерной томограммы, пациента выводят из апертуры томографа, мандрен из иглы удаляют. Через просвет иглы вводят биопсийную иглу с заранее присоединенным и взведенным биопсийным пистолетом на глубину, равную длине мандрена. Жестко фиксируя пистолет, выполняют биопсию очагового образования. Затем, фиксируя иглу, удаляют биопсийную иглу с пистолетом, полученный биоптат оценивают визуально (размеры, цвет, консистенция) и направляют для гистологического исследования. При необходимости получения дополнительных биоптатов в просвет иглы повторно вводят биопсийную иглу с биопсийным пистолетом и повторяют цикл забора биоптата. После выполнения биопсии пункционную иглу удаляют, на место пункции накладывают асептическую повязку.
Способ позволяет выполнять пункционную биопсию с получением столбика ткани для гистологического исследования с применением биопсийного пистолета при невозможности ультразвуковой визуализации, что повышает скорость взятия материала для исследования и качество биоптата. Способ также позволяет осуществить забор двух и более образцов ткани для исследования без осуществления повторной пункции и проведения иглы к очаговому образованию под контролем компьютерной томографии, что снижает риск осложнений и уменьшает лучевую нагрузку на пациента.
Примеры конкретного выполнения.
Больной X., 61 год. Госпитализирован 3.10.2007 с подозрением на опухоль средостения, диагноз подтвержден при рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии, однако для решения вопроса о лечении требовалась биопсия новообразования. Биопсия под ультразвуковым контролем была невыполнима вследствие акустических помех, вызываемых ребрами и грудиной, поэтому 15.10.2007 под контролем компьютерной томографии под местной анестезией выполнена чрескожная пункционная биопсия опухоли средостения по предлагаемому способу, игла проведена во втором межреберье латеральнее правого края грудины, внеплеврально. Гистологический ответ: злокачественная тимома второго типа - анапластический рак. Больной направлен в торакальное отделение онкологического диспансера. Осложнений во время и после проведения вмешательства с применением предлагаемого способа биопсии не отмечено.
Больная Ж., 71 год. Госпитализирована 29.06.2007 с острым гнойным псоитом, выполнено вскрытие, дренирование гнойника. При рентгенографии и компьютерной томографии выявлена деструкция тел двенадцатого грудного и первого и второго поясничных позвонков, однако данные рентгенологических исследований не позволяли уточнить характер патологического процесса, в связи с этим 6.07.2007 в положении на животе под местной анестезией выполнена чрескожная пункционная биопсия тела первого поясничного позвонка под контролем компьютерной томографии по предлагаемому способу. Гистологический ответ: данных за актиномикоз и опухоль не выявлено, поля казеозного некроза и продуктивной реакции с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса; заключение: туберкулез. Назначена этиотропная терапия, в последующем лечение продолжено в противотуберкулезном диспансере. Осложнений во время и после проведения вмешательства с применением предлагаемого способа биопсии не отмечено.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Изд-во «Триада-X», 2003. - 215 с.
2. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Сергеев И.Е., Момджян Б.К. (Под общ. ред. Харченко В.П.) Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней. Учебно-методическое пособие. Смоленск, 2005. - 192 с.
3. Дуберман Б.Л., Совершаев А.П., Мизгирев Д.В. Чрескожные диагностические пункции и закрытое дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии. Методические рекомендации. Архангельск, 2002. - 19 с.