СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF ACUTE KIDNEY DAMAGE DURING MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN UNDER 60 YEARS

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии и прогнозирования ранних осложнений инфаркта миокарда (ИМ), - развития острого повреждения почек.
Несмотря на регистрируемую тенденцию снижения показателей смертности, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти среди неинфекционной патологии взрослого населения. Одной из главных причин смерти в структуре ИБС остается инфаркт миокарда (ИМ) (Бойцов С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. Достижения и проблемы практической кардиологии в России на современном этапе // Кардиология. - 2019. - Т. 59, №3. - С. 53-59. - DOI 10.18087/cardio.2019.3.10242). В России отмечены противоречия по ИМ, так в период с 2006 по 2015 гг. стандартизированный показатель смертности от ИМ снизился на 14,3% преимущественно за счет мужчин во всех возрастных категориях (Самородская И.В., Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Старинская М.А. Анализ показателей смертности от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2006 и 2015 годах // Российский кардиологический журнал. - 2017. - Т. 22, №11. - С. 22-26. - DOI 10.15829/1560-4071-2017-11-22-26). В то же время, по данным Регистра острого ИМ Сибири, летальность среди пациентов молодого и среднего возраста в 2005-2007 и 2012-2014 годах существенно не отличалась (Попов С.В., Гарганеева А.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А., Округин С.А. Инфаркт миокарда у пациентов молодого возраста: многолетний сравнительный анализ особенностей развития, клинического течения и стратегии ведения // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. -Т. 5, №4. - С. 66-72), при этом в данных группах пациентов превалировали мужчины с различными факторами риска (Пономаренко И.В., Сукманова И.А., Елыкомов В.А. Острый коронарный синдром у пациентов молодого возраста: клинические особенности и факторы риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018. - Т. 17, №6. - С. 13-19; Константинова Е.В., Балаян Н.М., Шостак Н.А. Инфаркт миокарда у молодых: причины и прогноз заболевания // Клиницист. - 2017. - Т. 11, №1. - С. 10-15).
В последние годы активно изучаются кардиоренальные взаимоотношения. Так, доказано, что наличие острого повреждения почек (ОПП) при ИМ отрицательно влияет на внутригоспитальную и отдаленную смертность, краткосрочные и долгосрочные прогнозы и исходы, а также качество жизни пациентов (Fox CS, Muntner Р, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Wiviott SD. Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury: a report from the national cardiovascular data registry // Circulation. 2012; 125(3):497-504. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.039909. Epub 2011 Dec 16. PMID: 22179533; PMCID: PMC3411118; Khan I, Dar MH, Khan A, Iltaf K, Khan S, Falah SF. Frequency of acute kidney injury and its short-term effects after acute myocardial infarction // J Pak Med Assoc. 2017;67(11): 1693-1697. PMID: 29171562; Odutayo A, Wong CX, Farkouh M, Altman DG, Hopewell S, Emdin CA, Hunn ВН. AKI and Long-Term Risk for Cardiovascular Events and Mortality // J Am Soc Nephrol. 2017;28(l):377-387. doi: 10.1681/ASN.2016010105. Epub 2016 Jun 13. PMID: 27297949; PMCID: PMC5198285; Wiersema R, Eck RJ, Haapio M, Koeze J, Poukkanen M, Keus F, van der Horst ICC, Pettilä V, Vaara ST. Burden of acute kidney injury and 90-day mortality in critically ill patients // BMC Nephrol. 2019; 21(1):1. doi: 10.1186/s12882-019-1645-y. PMID: 31892313; PMCID: PMC6938017).
Согласно данным крупного мета-анализа, в 22% случаев госпитализаций развивается ОПП (Susantitaphong Р, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber BL; Acute Kidney Injury Advisory Group of the American Society of Nephrology. World incidence of AKI: a meta-analysis // Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8(9):1482-93. doi: 10.2215/CJN.00710113. PMID: 23744003; PMCID: PMC3805065). При этом доля данного осложнения при ИМ составляет от 10 до 40%, а смертность достигает 45% (Tarvasmäki Т, Haapio М, Mebazaa А, Sionis A, Silva-Cardoso J, Tolppanen Н, Lindholm MG, Pulkki K, Parissis J, Harjola VP, Lassus J; CardShock Study Investigators. Acute kidney injury in cardiogenic shock: definitions, incidence, haemodynamic alterations, and mortality // Eur J Heart Fail. 2018;20(3):572-581. doi: 10.1002/ejhf.958. PMID: 28960633; Tsai, Hsing-Shan & Chen, Yung-Chang & Chu, Pao-Hsien. (2014). The Influence of Acute Kidney Injury on Acute Cardiovascular Disease // Acta Cardiologica Sinica. 30. 93-97; Lekawanvijit S, Krum H. Cardiorenal syndrome: acute kidney injury secondary to cardiovascular disease and role of protein-bound uraemic toxins // J Physiol. 2014; 592(18):3969-83. doi: 10.1113/jphysiol.2014.273078. PMID: 24907309; PMCID: PMC4198008). Расходы на лечение таких пациентов кратно увеличиваются, в связи с возрастанием длительности стационарного лечения и применения методов заместительной почечной терапии (Silver SA, Chertow GM. The Economic Consequences of Acute Kidney Injury. Nephron. 2017; 137(4):297-301. doi: 10.1159/000475607. PMID: 28595193; PMCID: PMC5743773).
Таким образом социально-экономические последствия изучаемого вопроса приводят к необходимости раннего прогнозирования поражения почек при сердечно-сосудистой патологии для оценки риска и тактики дальнейшего ведения пациентов.
С целью снижения смертности и частоты развития неблагоприятных исходов данного осложнения разработаны номограммы и ряд шкал оценки риска развития ОНИ. Однако некоторые из них ограничены в применении и хорошо прогнозируют лишь риск развития контраст индуцированного ОПП у пациентов отделении интенсивной терапии и реанимации и пациентов, подвергшихся коронарографии (КАТ) / чрескожным коронарным (ЧКВ) и другим хирургическим вмешательствам (Zhou X, Sun Z, Zhuang Y, Jiang J, Liu N, Zang X, Chen X, Li H, Cao H, Sun L, Wang Q. Development and Validation of Nomogram to Predict Acute Kidney Injury in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated Invasively // Sci Rep.2018; 8(1):9769. doi: 10.1038/s41598-018-28088-4. PMID: 29950662; PMCID: PMC6021383). Эта модель включала: уровень гемоглобина, объем контраста более 100 мл, гипотензию перед процедурой, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), концентрацию мозгового натрий уретического пептида (BNP). К таким же способам относятся также шкалы ADVANCIS (Fan PC, Chen ТН, Lee СС, Tsai TY, Chen YC, Chang CH. ADVANCIS Score Predicts Acute Kidney Injury After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome // Int J Med Sci. 2018; 15(5):528-535. doi: 10.7150/ijms.23064. PMID: 29559842; PMCID: PMC5859776), которая включает возраст, наличие сахарного диабета, использование искусственной вентиляции легких, предшествующие острые коронарные синдромы (ОКС), число пораженных сосудов, хроническую болезнь почек, применение внутриаортальной баллонной контрапульсации, кардиогенного шока; Mehran (Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, Mintz GS, Lansky AJ, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas G. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(7): 1393-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.06.068. PMID: 15464318; Zahran AM, Fathy YI, Salama AE, Alebsawi ME. Validation of acute kidney injury prediction scores in critically ill patients // Saudi J Kidney Dis Transpl 2020; 31:1273-80) с включением гипотензии, использования внутриаортальной баллонной контрапульсации, застойной сердечной недостаточности (СН), хронической болезни почек, сахарного диабета, возраста в 75 лет и старше, анемии и объема контрастного вещества; а также «способ оценки риска возникновения контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с острым ИМ, которым проведены коронарография и чрескожное коронарное вмешательство» (Урста А.А. и соавт., патент RU 2742162 С1, опубликовано 02.02.2021). Он включает: возраст, анемия, объем контрастного вещества на единицу массы тела. Перечисленные модели ограничены вводными условиями (контрастные манипуляции), контраст индуцированные ОПП, старшими возрастными группами, наличием анемии. Они не нацелены на мужчин моложе 60 лет. Предложен также способ профилактики контраст-индуцированной нефропатии (без оценки риска ее развития) цитофлавином (Цыгина Е.Н. и соавт., патент RU 2424896 С1, опубликовано 27.03.2011), который назначают за 2-5 суток перед проведением исследования. Способ ограничен только случаями плановых вмешательств.
На сегодняшний день разработано недостаточное число прогностических шкал оценки риска развития ОПП у больных с ОКС без учета проведения КАГ/ЧКВ. Предложенный М.В. Мензоров и соавт. (патент RU 2724017 C1 А61В 5/00 Опубликовано: 18.06.2020) вариант прогнозирования ОПП у больных ОКС с использованием шкалы оценки рисков представляет собой модификацию шкалы Mehran и включает девять параметров: систолическое артериальное давление 95 мм рт. ст. и менее, увеличение уровня креатинина крови на 44 мкмоль/л по сравнению с базальным, уровень лейкоцитов крови 10×10% и более, острая СН III-IV класса тяжести (Т. Killip), повышение тропонина крови, отсутствие реперфузии/неэфффективная реперфузия при ОКС с подъемом сегмента ST, назначение диуретиков до развития ОКС, возраст 70 лет и старше, наличие коморбидных состояний (три и более) и использование стрептокиназы. Усовершенствованный М.В. Мензоровым и соавт. (патент RU 2727689 C1, опублик. 22.07.2020) способ прогнозирования ОПП у больных ОКС с использованием шкалы оценки рисков тоже представляет собой модификацию шкалы Mehran и включает уже десять параметров: гипотензию, применение внутриаортальной баллонной контрапульсации, увеличение уровня креатинина крови на 44 мкмоль/л по сравнению с исходным, острую СН III-IV класса тяжести (Т. Killip), диагностически значимое повышение тропонина крови, возраст старше 75 лет, анемию, сахарный диабет, объем контрастного препарата, постинфарктный кардиосклероз. Таким образом, эти варианты подразумевают несколько лабораторных исследований, не дифференцированы по полу и ориентированы на пациентов старше 70-75 лет.
Другой предикторной шкалой оценки риска развития ОПП является разработанная С.В. Авдошиной и соавт. (Авдошина С.В., Ефремовцева М.А., Виллевальде С.В., Кобалава Ж.Д. Оценка риска развития острого повреждения почек у больных с острой сердечно-сосудистой патологией без инвазивного вмешательства // Кардиология. 2019; 59 (12S): 46-56. doi: 10.18087/cardio.n466), включавшая показатели состояния функции почек, артериальное давление (АД) и сопутствующую патологию. Эта шкала также не дифференцировала пациентов по полу, возрасту и имела при хорошем уровне чувствительности (89%) не высокую специфичность 66%.
2
В зарубежный источниках также получены различные схожие шкалы. Например, Queiroz RE et al. (Queiroz RE, de Oliveira LS, de Albuquerque CA, Santana Cde A, Brasil PM, Carneiro LL, Libório AB. Acute kidney injury risk in patients with ST-segment elevation myocardial infarction at presentation to the ED // Am J Emerg Med. 2012; 30(9): 1921-7. doi: 10.1016/j.ajem.2012.04.011. PMID: 22795418). Она включала возраст, сниженную СКФ при поступлении, класс тяжести острой СН (Т. Killip), частоту сердечных сокращений, позднюю госпитализацию. Другая модель по Xu FB et al. (Xu FB, Cheng Н, Yue Т, Ye N, Zhang HJ, Chen YP. Derivation and validation of a prediction score for acute kidney injury secondary to acute myocardial infarction in Chinese patients // BMC Nephrol. 2019; 20(1):195. doi: 10.1186/s12882-019-1379-x. PMID: 31146701; PMCID: PMC6543657) предполагала использование артериальной гипертензии в анамнезе, тахикардии (100 и более), увеличения уровня тропонина, задержки при выполнении реперфузии более 120 мин, класса тяжести острой СН (Т. Killip), доз внутривенного фуросемида 60 мг и более, кардиогенного шока, снижения СКФ. А для некоторых исследователей для стратификации риска ОПП оказалось достаточным наличие ИБС и снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м (Сигитова, О.Н. Прогнозирование риска острого почечного повреждения у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, №5. - С. 18-23). Они также не дифференцированы по полу и возрасту и получены на своих популяционных группах.
Заявлены неплохие результаты создания и внедрения автоматизированных региональных систем в прогнозировании и ранней диагностики ОПП среди госпитальных пациентов (Inohara Т, Kohsaka S, Miyata Н, Ueda I, Maekawa Y, Fukuda K, Cohen DJ, Kennedy KF, Rumsfeld JS, Spertus JA. Performance and Validation of the U.S. NCDR Acute Kidney Injury Prediction Model in Japan // J Am Coll Cardiol. 2016; 67(14): 1715-22. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.049. PMID: 27056778) или ее исходов для пациентов реанимационных отделений (Карякина О.Е., Карякин А.А., Мартынова Н.А. Программный модуль прогнозирования исхода острого повреждения почек // Фундаментальные исследования. - 2014. - №8-6. - С. 1295-1299). Однако этот способ ограничен определением исхода уже верифицированного ОПП у больных реанимационных отделений. Некоторые авторы напрямую говорят о флуктуации рисковых факторов в возрастных группах (Wu L, Hu Y, Zhang X, Chen W, Yu ASL, Kellum JA, Waitman LR, Liu M. Changing relative risk of clinical factors for hospital-acquired acute kidney injury across age groups: a retrospective cohort study // BMC Nephrol. 2020; 21(1):321. doi: 10.1186/s12882-020-01980-w. PMID: 32741377; PMCID: PMC7397647). Также получены модели для случаев, когда имеется дисфункции почек, но ОПП в силу каких-либо причин диагностировать по ее критериям не удается (James МТ, Levey AS, Tonelli М, Tan Z, Barry R, Pannu N, Ravani P, Klarenbach SW, Manns BJ, Hemmelgarn BR. Incidence and Prognosis of Acute Kidney Diseases and Disorders Using an Integrated Approach to Laboratory Measurements in a Universal Health Care System // JAMA Netw Open. 2019;2(4): e191795. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.1795. PMID: 30951162; PMCID: PMC6450331; или Гордиенко A.B. и соавт., патент RU 2716452 С1 от 11.03.2020).
В настоящее время в клинических рекомендациях министерства здравоохранения Российской Федерации «ОПП (2020)» в шкалу оценки предикции ОПП (без анализа причины ее развития) включены хронические (хроническая болезнь печени, хроническая болезнь почек, застойная СН, атеросклероз коронарных артерий, артериальная гипертензия) и острые (рН менее 7,3; нефротоксические медикаменты, тяжелая инфекция/сепсис, искусственная вентиляция легких, анемия) состояния. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями дополнительно в шкалу оценка риска добавлены: мужской пол, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ИМ, острая СН/острая декомпенсация СН, уровень систолического АД, креатинина, СКФ, глюкозы крови, прием/или его отсутствие в анамнезе ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и спиронолактона.
Ранее для ранней диагностики острой почечной недостаточности использовалась также ультразвуковая доплерография (Салатный Г.И., Белошевский В.А., патент RU 2214792 С1, опубл. 27.10.2003 г.), с помощью которых проводили оценку объема почек и скорости почечного кровотока. Методика не дифференцирована по возрасту и полу, не отработана при ОКС, требует дополнительных навыков и оборудования.
Другие исследователи для прогнозирования развития гепаторенальной недостаточности у больных с кровопотерей (Рипп Е.Г. и соавт. RU 2269129 С1, опубл. 27.01.2006) предлагали использовать вязкостные характеристики свертывающейся крови (период реакции, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов, константу тромбина, максимальную амплитуду, время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка). Способ применим при заявленной ситуации, требует специального оборудования и навыков.
Предложен способ прогнозирования ОПП у больных инсультом (Гердт A.M. и соавт., патент RU 2653817 С1, опубл. 14.05.2018). Он включает: результаты компьютерной томографии головного мозга, систолическое АД, оценку по шкале Рэнкин, наличие геморрагического инсульта с объемом гематомы более 20 мл, оценку по шкале NIHSS, наличие хронической болезни почек в анамнезе, оценку по шкале индекса мобильности Ривермид, оценку по шкале комы Глазго, наличие хронической СН. Способ ограничен приведенными ситуациями и требует дополнительного обследования.
Другим перспективным направлением является прогнозирование риска развития ОПП по уровню различных биомаркеров и их панелей. Наиболее изученными и перспективными из которых на сегодняшний день являются NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney injury molecule-1) и цистатин С. Большие надежды в последнее время также связывают с тканевым ингибитором металлопротеиназы-2 (TIMP-2) и инсулиноподобным фактором роста, связанным с протеином 7 (IGFBP-7 - insulin-like growth factor-binding protein 7) в качестве ранних маркеров ОПП, предшествующих повышению уровня креатинина и (или) снижению диуреза (Боровкова Н.Ю., Ильина А.С., Спасский А.А., Боровков Н.Н., Серопян М.Ю., Нистратова М.П. Острое почечное повреждение у больных инфарктом миокарда в клинической практике // Фарматека. - 2016. - №10(323). - С. 8-13; Arthur JM, Hill EG, Alge JL, Lewis EC, Neely BA, Janech MG, Tumlin JA, Chawla LS, Shaw AD; SAKInet Investigators. Evaluation of 32 urine biomarkers to predict the progression of acute kidney injury after cardiac surgery // Kidney Int. 2014; 85(2):431-8. doi: 10.1038/ki.2013.333. PMID: 24005224; PMCID: PMC3880389; Kimmel M, Schanz M, Alscher MD. Risk prediction of acute kidney injury by [TIMP-2]⋅ [IGFBP7] // Drugs Today (Barc). 2017; 53(6):349-356. doi: 10.1358/dot.2017.53.6.2604170. PMID: 28799580; Jia HM, Huang LF, Zheng Y, Li WX. Prognostic value of cell cycle arrest biomarkers in patients at high risk for acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis // Nephrology (Carlton). 2017; 22(11):831-837. doi: 10.1111/nep.13095. PMID: 28646585; Yuan SM. Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery: Risk Factors and Novel Biomarkers. Braz J Cardiovasc Surg. 2019; 34(3):352-360. doi: 10.21470/1678-9741-2018-0212. PMID: 31310475; PMCID: PMC6629228). Так, разработаны способ ранней диагностики повреждения почек у больных с начальной стадией хронической болезни почек путем определения в моче биомаркеров повреждения проксимальных канальцев NGAL и KIM-1 В.В. Жежа и соавт. (патент RU 2677289C1 G01N 33/50 Опубликовано: 16.01.2019).
При определении NGAL необходимо обязательно учитывать уточнение из «Способа, устройств и набора для детекции и мониторинга ОПП» (по Венге Пер, Пхадиа А.Б. патент RU 2519722, опубл. 20.06.2014) о том, что для верификации ОПП требуется определение в образце индивидуума преобладающего количества мономерной и/или гетеродимерной форм этого белка NGAL, выделяемых почками. В отличие от димерной формы этого белка NGAL, которая указывает на то, что он происходит не из почек индивидуума, а из его нейтрофилов. Последнее свидетельствует о том, что индивидуум не имеет ОПП.
Белок NGAL, определяемый в крови в первые трое суток ИМ, наряду с эхокардиографией и расчетом возможности неблагоприятного исхода по шкале GRACE рекомендуется также использовать для оценки риска развития кардиоваскулярных осложнений ОКС по Шаленковой М.А. и соавт. (патент RU 25567031 С1, опубл. 27.10.2015). При этом не уточняются, какие именно осложнения имеются в виду, и есть ли среди них ОПП?
Способ прогнозирования развития острого повреждения почек О.И. Кит и соавт. (патент RU 2589838 C1 G01N 33/48, опубл. 10.07.2016) после цистоскопии, катетеризации обоих мочеточников, в моче, оттекающей из обеих почек, методом иммуноферментного анализа определяют уровень цистатина С и L-FABP прогнозируют вероятность развития ОПП в первые сутки послеоперационного периода после нефрэктомии по поводу рака почки. Эти же авторы (Кит О.И. и соавт. патент RU 2702023 С1, опубл. 04.10.2019) предлагают способ диагностики ОПП после органсохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки с помощью определения цистатина С, NGAL и L-FABP в венозной крови, оценки диуреза и продолжительности тепловой ишемии почки. Представленные способы ограничены описанной патологией и связанной с ней ситуацией.
Способ раннего прогнозирования риска острого повреждения почек у пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования О.И. Фомина и соавт. (патент RU 2726314 C1 А61В 5/02 Опубликовано: 14.07.2020) определяют уровень матриксной металлопротеиназы-8 (ММП-8) и тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (ТИМП-1) в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.
Для больных ОКС предложен способ прогнозирования развития ОПП (Мензоров М.В. и соавт., 2587012 С1 опубл. 10.06.2016) по уровню эритропоэтина крови и эндогенной его фракции (Мензоров М.В., Шутов А.М, RU 2639465 С2 опубл. 21.12.2017). Эти способы не дифференцированы по возрасту и полу пациентов.
Исходя из существующей патогенетической теории эндотелиальной дисфункции, в настоящее время представлены также следующие прогностические биомаркеры ОПП: плазменный тромбомодулин и ангиопоэтин-2 (Liu KL, Lee KT, Chang СН, Chen YC, Lin SM, Chu PH. Elevated plasma thrombomodulin and angiopoietin-2 predict the development of acute kidney injury in patients with acute myocardial infarction // Crit Care. 2014; 18(3):R100. doi: 10.1186/cc13876. PMID: 24886544; PMCID: PMC4075148).
Еще одним активно изучаемым направлением биомаркерной диагностики ОПП при ИМ является определение циркулирующих в крови микроРНК (Fan PC, Chen СС, Peng СС, Chang СН, Yang СН, Yang С, Chu LJ, Chen YC, Yang CW, Chang YS, Chu PH. A circulating miRNA signature for early diagnosis of acute kidney injury following acute myocardial infarction // J Transl Med. 2019; 17(1): 139. doi: 10.1186/s12967-019-1890-7. PMID: 31039814; PMCID: PMC6492315). Так в способе диагностики и/или прогнозирования ОПП это реализуется, при помощи определения уровня экспрессии, по меньшей мере, одной микроРНК в крови и моче, выбранной из miR-127, miR-126, miR-210 и miR-101, по Гарсиа Бермехо М.Л. и соавт. (патент RU 2629591 С2, опубликовано: 30.08.2017). А в способе диагностики и/или прогноза ОПП - определением уровня экспрессии, по меньшей мере, одной микроРНК, выбранной из miR-26b, miR-29a, miR-454, miR-146a, miR-27a, mi-R93, miR-10a, по Агвадо Фрайле Э. и соавт. (патент RU 2657422 C2, G01N 33/48 Опубликовано: 13.06.2018).
Применение указанных выше способов ограничено в связи с высокой стоимостью исследований реактивов, недостаточно изучено в широкой клинической практике, при ОКС. В то же время метод определения микроРНК подразумевает применение количественного ПЦР исследования, проведение которого возможно лишь в крупных лабораториях и медицинских центрах, оснащенных дорогостоящим оборудованием и наборами реагентов, что в рутинной практике затратно и не везде реализуемо. Кроме того, роль биомаркеров в диагностике ОПП неоднозначна и остается предметом дальнейших исследований (Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Моисеев B.C. Биомаркеры острого повреждения почек: современные представления и перспективы // Терапевтический архив. - 2014. - Т. 86. - №6. - С. 88-93; Ostermann М, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo Е, Murugan R, Bell M, Forni L, Guzzi L, Joannidis M, Kane-Gill SL, Legrand M, Mehta R, Murray PT, Pickkers P, Plebani M, Prowle J, Ricci Z, Rimmelé T, Rosner M, Shaw AD, Kellum JA, Ronco C. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: A Consensus Statement // JAMA Netw Open. 2020; 3(10):e2019209. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.19209. PMID: 33021646).
Способ прогнозирования ОПП по общему анализу крови (соотношение нейтрофиллов и лимфоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов) (Gameiro J, Lopes JA. Complete blood count in acute kidney injury prediction: a narrative review // Ann Intensive Care. 2019; 9(1):87. doi: 10.1186/s13613-019-0561-4. PMID: 31388845; PMCID: PMC6684666) апробирован преимущественно среди пациентов с септическими состояниями, а также пациентов после проведения кардиохирургических вмешательств и введения рентген-контрастных веществ, требует дальнейших исследований и валидации для больных с ОКС.
Помимо этого, предложены ряд способов оценки риска развития осложнений ИМ/ОКС, однако в них не уточняется отношение, именно, к ОПП, мужчинам молодого и среднего возраста. Так в способе прогнозирования развития осложнений ИМ по Ким Е.Б. (патент RU 2373542 С1, опубл. 20.11.2009) это предлагается сделать по концентрации гликозаминогликанов крови и оксипролина в моче. В способе прогнозирования течения и исхода ОКС по Шевченко И.И. (патент RU 2401053 С1, опубл. 10.10.2010) - по данным электрокардиограммы, возрасту, степени левожелудочковой недостаточности. В способе прогнозирования неблагоприятного годового исхода у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST после ЧКВ по Берне С.А. и соавт. (патент RU 2502459 С1, опубл. 27.12.2013) используют клинические данные (острая СН по Т. Killip, наличие аритмий, данные анамнеза (курение), определение в крови в разные сутки заболевания маркеров (ФНОα, интерлейкина 1α, sP-селектина)). В способе прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с кардиогенным шоком при ЧКВ по Артамоновой Г.В. и соавт. (патент RU 2580164 С1, опубл. 10.04.2016) для этого используют возраст пациента, результаты оценки КАГ по SYNTAX, кровотока после реваскуляризации по TIMI. В способе прогнозирования риска госпитальной летальности у больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ по Богомолову А.Н. и соавт. (патент RU 2598251 С1, опубл. 10.07.2016) применяются следующие критерии: возраст, креатинин, глюкоза, тропонин, класс острой СН (Т. Killip), систолическое АД, локализация ИМ. В способе прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечнососудистых и цереброваскулярных событий в течение шести лет после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда по Вершининой Е.О. и соавт. (патент RU 2642930 С1, опубл. 29.01.2018) для этого определяют наличие наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, проведение ЧКВ на фоне приема статинов или вне его, уровень постпрандиальной глюкозы крови, наличие риска контраст индуцированной-нефропатии; а в способе прогнозирования риска отдаленных фатальных сердечных и церебро-васкулярных событий после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда тех же авторов (патент RU 2683691 С1, опубл. 01.04.2019) предлагается использовать уровень глюкозы крови, функциональный класс (ф.к.) хронической СН (NYHA) перед ЧКВ, наличие фибрилляции/трепетания предсердий, уровень креатинина крови и СКФ. Способ прогнозирования неблагоприятных кардиоваскулярных исходов ОКС в течение госпитальной периода у пациентов с онкологическими заболеваниями по Михайловой З.Д. и соавт. (патент RU 2751808 С1, опубл. 19.07.2021) использует шкалу GRACE и определение KIM-1 в моче в первые сутки госпитализации. В способе прогнозирования риска развития осложнений в раннем госпитальном периоде у пациентов после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения по Плотникову Г.П. и соавт. (патент RU 2642238 С1, опубл. 24.01.2018) для этого определяют цистатин С, NGAL, микроальбумин, интерлейкин-18, KIM-1. В способе прогнозирования неблагоприятных исходов на период до 12 месяцев у пациентов с ОКС по Звездочетовой Н.А. и соавт. (патент RU 2747693 С1, опубл. 12.05.2021) используют тропонин, натрий уретический пептид, элевацию сегмента ST, данные КАГ и глюкозу крови. В способе оценки риска госпитальной летальности у больных ОКС после ЧКВ по Барбараш О.Л. и соавт. (патент RU 2734993 С1, опубл. 27.10.2020) с этой целью применяются данные анамнеза (наличие сахарного диабета, фибрилляции/трепетания предсердий, инсульта, артериальной гипертензии, ожирения, периферического атеросклероза, тромбоцитопении, анемии, хронической болезни почек (и определение СКФ)). В способе прогнозирования ургентных сердечно-сосудистых осложнений при ОКС у больных с онкологическими заболеваниями в анамнезе по Шаленковой М.А. и соавт. (патент RU 2741195 С1, опубл. 22.01.2021) применяются шкала GRACE и мозговой натрийуретический пептид. В способе оценки тяжести течения ИМ по Свистунову А.А. и соавт. (опубл. 10.05.1999) для этого используется динамика экспрессии генов гликопротеиновых рецептров IIb/IIIa на первые, седьмые, 14, 21 сутки ИМ.
Таким образом, предложенные шкалы и способы прогнозирования развития ОПП имеют разные критерии, условия, уровни чувствительности и специфичности, не всегда достаточно валидированы, особенно, на Российской популяции, направлены преимущественно в отношении пациентов с риском развития контраст-индуцированной нефропатий, а также пациентов после ЧКВ/КАГ, операций шунтирования коронарных артерий и других хирургических вмешательств, пациентов старшего возраста, не дифференцированы по полу, зачастую требуют новых высокотехнологичных и дорогостоящих методик исследования и дополнительной узкой специализации для их выполнения.
Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния. В основу изобретения положена задача - создать такой способ прогнозирования развития ОПП у мужчин моложе 60 лет, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации, затрат и ресурсов при выполнении.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет для индивидуальной экспресс-оценки риска развития этого события используют формулу:
-z
p=1/(1+e),
где е (математическая константа)=2,72;
a Z - вспомогательная функция: Z=-22,9+2,02⋅А+1,77⋅В-0,98⋅С+1,1⋅D+1,94⋅Е+11,58⋅F; где:
А - Длительность избыточной массы тела: 1 - нет; 2 - в течение последних 3-5 лет; 3 - в течение последних 6-10 лет; 4 - в течение последних 11-15 лет; 5 - в течение последних 16-20 лет; 6 - более 20 лет;
В - наличие хронической СН (NYHA) в анамнезе (Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А., Гендлин Г.Е., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Готье С.В., Гупало Е.М., Довженко Т.В., Драпкина О.М., Дупляков Д.В., Жиров И.В., Затейщиков Д.А., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Коротеев А.В., Либис Р.А., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю., Мареев Ю.В., Мацке-плишвили С.Т., Насонова С.Н., Нарусов О.Ю., Недошивин А.О., Овчинников A.Г., Орлова Я.А., Перепеч Н.Б., Самко А.Н., Саидова М.А., Сафиуллина А.А., Ситникова М.Ю., Скворцов А.А., Скибицкий В.В., Стукалова О.В., Тарловская Е.И., Терещенко А.С., Чесникова А.И., Фомин И.В., Шевченко А.О., Шапошник И.И., Шария М.А., Шляхто Е.В., Явелов И.С., Якушин С.С. Хроническая СН. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 25, №11. - С. 311-374. - DOI 10.15829/1560-4071-2020-4083.): 1 - нет; 2 - I ф.к.; 3 - II ф.к.; 4 - III ф.к.; 5 - IV ф.к.;
С - среднее АД в первые часы ИМ, мм рт. ст.: АД среднее = АД диастолическое + 1/3⋅ (АД систолическое - АД диастолическое) (мм рт. ст.) (Яковлев В.А., Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В. Структурно-функциональные изменения сердца у мужчин молодого и среднего возраста с повторным инфарктом миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2014. - №1. - С. 87-97);
2
D - СКФ в первые 48 часов ИМ, мл/мин/1,73 м (CKD-EPI, 2011) (Моисеев B.C., Мухин Н.А., Смирнов А.В., Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Швецов М.Ю., Шестакова М.В., Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Галявич А.С., Гринштейн Ю.И., Добронравов B.А., Драпкина О.М., Ермоленко В.М., Карпов Ю.А., Каюков И.Г., Котовская Ю.В., Кухарчук В.В., Мартынов А.И., Моисеев С. В., Морозова Т.Е., Оганов Р.Г., Подзолков В.И., Рожинская Л.Я., Терещенко С.Н., Фомин В.В., Хирманов В.Н., Чазова И.Е., Шамхалова М.Ш., Шилов Е.М., Шляхто Е.В., Шутов A.M. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. 2015. №1. С. 63-96);
Е - уровень липопротеидов низкой плотности позже первых 48 часов ИМ, ммоль/л;
F - наличие операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе: 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет, р<0,5 - о низком риске.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого события, начиная с первых часов заболевания, на основании анамнеза заболевания, результатов объективного исследования больного и лабораторных исследований (уровень креатинина сыворотки крови и липопротеидов низкой плотности) без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с первых часов ИМ выделить среди мужчин моложе 60 лет группу высокого риска для развития ОПП при ИМ. Пациентам этой группы показаны уточняющие тесты на ранние более специфичные маркеры этого осложнения и мониторинг функции почек. Это позволит принять обоснованное решение о необходимости, виде и сроках выполнения реваскуляризации, коррекции лечения с учетом потребности в заместительной терапии, коррекции лечения с учетом нефротоксичных и нефропротективных свойств лекарственных препаратов.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (в первые часы заболевания) получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, необходимости реваскуляризации, ее вида, сроков выполнения; обоснованного назначения/расширения режимов антикоагулнтной/антиагрегантной терапии; нефропротекторов; отмены препаратов с нефротоксическими свойствами; оценке необходимости применения заместительной почечной терапии 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса и 6) улучшения преемственности между различными этапами лечения пациентов.
Таким образом, способ прогнозирования развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет включает расчет риска ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет по следующей формуле:
z
р=1 / (1+e-), где
е (математическая константа)=2,72;
a Z - вспомогательная функция: Z=-22,9+2,02⋅А+1,77⋅В-0,98⋅С+1,1⋅D+1,94⋅Е+11,58⋅F; где:
А - Длительность избыточной массы тела: 1 - нет; 2 - в течение последних 3-5 лет; 3 - в течение последних 6-10 лет; 4 - в течение последних 11-15 лет; 5 - в течение последних 16-20 лет; 6 - более 20 лет;
В - наличие в анамнезе хронической СН (NYHA): 1 - нет; 2 - I ф.к.; 3 - II ф.к.; 4 - III ф.к.; 5 - IV ф.к.;
С - среднее АД в первые часы ИМ, мм рт. ст.;
2
D - СКФ в первые 48 часов ИМ, мл/мин/1,73 м (CKD-EPI, 2011);
Е - уровень липопротеидов низкой плотности позже первых 48 часов ИМ, ммоль/л;
F - наличие операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе: 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет, р<0,5 - о низком риске.
В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:
I. Длительность наличия избыточной массы тела уточняется при сборе анамнеза и изучении медицинской документации пациента: 1 - нет; 2 - в течение последних 3-5 лет; 3 - в течение последних 6-10 лет; 4 - в течение последних 11-15 лет; 5 - в течение последних 16-20 лет; 6 - более 20 лет;
II. Наличие хронической СН (NYHA) в анамнезе (уточняется при сборе анамнеза у пациента и при объективном исследовании): 1 - нет; 2 - I ф.к.; 3 - II ф.к.; 4 - III ф.к.; 5 - IV ф.к.
III. Среднее АД (АДср) в первые часы ИМ, мм рт. ст. определяется при объективном исследовании после определения систолического (АДсист) и диастолического (АДдиаст) артериального давления на левом плече методом Н.С. Короткова по формуле: (АДср=АДдиаст+1/3⋅ (АДсист - АДдиаст));
IV. СКФ в первые 48 часов ИМ, мл/мин/1,73 м определяется по формуле CKD-EPI (2011) на основании лабораторного определения уровня креатинина сыворотки крови, возраста, массы тела пациента;
V. Уровень липопротеидов низкой плотности сыворотки крови позже первых 48 часов ИМ не далее завершения третьей недели ИМ, ммоль/л - определяется при биохимическом исследовании сыворотки крови;
VI. наличие операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе определяется при сборе анамнеза заболевания и/или при объективном исследовании (если пациент не предоставляет информации и нет сопровождения): 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 в модели свидетельствует о высоком уровне риска развития ОПП при ИМ, р<0,5 - о низком риске.
Модель может использоваться позже первых 48 часов ИМ до 56 суток заболевания. Для расчетов необходимы данные особенностей анамнеза заболевания (наличие операций шунтирования коронарных артерий, избыточной массы тела и ее длительности, хронической СН (NYHA)), результаты объективного исследования (измерение АД, выявление признаков ранее выполненных операций шунтирования коронарных артерий, избыточной массы тела, хронической СН), лабораторных исследований (уровня креатинина сыворотки крови в первые 48 часов ИМ и липопротеидов низкой плотности позже 48 часов ИМ). Таким образом, сведения, необходимые для расчета риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, начиная с первых часов заболевания, входят в стандарт обследования больного ИМ без дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Вероятность развития ОПП ИМ у мужчин моложе 60 лет, выраженная в процентах, при выписке пациента в завершении стационарного этапа лечения ИМ может указываться после окончательного диагноза в выписном эпикризе. Все сведения для ее определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с уровнем медицинского образования, позволяющим оказывать помощь пациентам с ИМ.
Заявляемый СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов лабораторных исследований (уровня креатинина сыворотки крови первых 48 часов ИМ и липопротеидов низкой плотности позже 48 часов ИМ). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки риска развития ОПП при ИМ.
Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником анамнеза заболевания, физикальных данных пациента и результатов исследований сыворотки крови, что входит в перечень навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.
Способ осуществляют поэтапно по мере получения результатов исследований. При наличии всех необходимых данных все этапы могут быть выполнены одномоментно.
На первом этапе при оценке жалоб пациента, сборе анамнеза заболевания и оценке физикальных данных и первичных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выясняют наличие операций шунтирования в анамнезе, избыточной массы тела и ее длительности, хронической СН (NYHA), АД.
На втором этапе при оценке результатов уровня креатинина сыворотки крови рассчитывают скорость клубочковой фильтрации.
На третьем этапе при биохимическом исследовании крови уточняют уровень липопротеидов низкой плотности позже 48 часов ИМ.
На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет вероятности развития ОПП при ИМ. Полученную величину вероятности развития этого события в процентах с оценкой риска указывают в окончательном диагнозе при выписке пациента на следующий этап реабилитации.
Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление особенностей анамнеза заболевания - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки риска развития ОПП при ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, взятия анализа крови для пациента в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.
2
Предлагаемый способ оценки риска развития острого повреждения почек ИМ основан изучении результатов наблюдения 663 мужчин моложе 60 лет по поводу этого заболевания в стационарах Санкт-Петербурга в 2000-2020 гг. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с СКФ менее 30 мл/мин/м, онкологическими заболеваниями. Период наблюдения пациентов составил до 56 дней. ОПП зарегистрировано в 25 случаях. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г.) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013, гг.) (ВНОК, РКО) с учетом четвертого универсального определения ИМ (2018) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 12 блоков и 330 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с развитием ОПП при ИМ. После учитывали наиболее чувствительные из них по отношению к этому событию. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к развитию ОПП при ИМ применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.
Полученная модель имеет чувствительность 85,7%, специфичность 95,5%. Ее отношение шансов составляет 129,0, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 94,2%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 14,3%; ложноотрицательных - 4,5%. Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью оценки риска развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет.
Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет риска развития ОПП при ИМ. Это позволяет с высокой точностью оценить его, начиная с первых часов заболевания. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с ИМ, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью развития ОПП. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике обследования (целенаправленное определение лабораторных маркеров ОПП) и лечения для этой группы пациентов (время, вид и объем реваскуляризации, выбор режимов и сроков антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, необходимость применения заместительной терапии, коррекция лечения с учетом нефротоксичности и нефропротективных свойств препаратов), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сложных случаях (кардиохирург, клинический фармаколог, нефролог, специалисты по экстракорпоральной детоксикации); сформировать периодичность контроля состояния функции почек, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров ОПП), так и административного и социального характера), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени для уточнения необходимой информации о риске. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи.
Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.
Пример 1.
Пациент К. 53 лет, получавший лечение в клинике по поводу первичного Q-ИМ нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. Операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе не было. Отмечено ожирение средней степени тяжести при длительности избыточной массы тела в течение предшествующих девяти лет, с хронической СН II ф.к. (NYHA) в анамнезе, АД при поступлении 140/80 мм рт. ст., среднее гемодинамическое - 100 мм рт. ст., СКФ при поступлении в 90 мл/мин/1,74 м и уровень липопротеидов низкой плотности на третьи сутки заболевания оставил 8,4 ммоль/л. Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=-22,9+2,02⋅3+1,77⋅3-0,98⋅100+1,1⋅90+1,94⋅8,4+11,58⋅1=-22,9+6,06+5,31-98+99+16,296+11,58=17,346.
-z
Риск развития ранней ОПП рассчитываем по формуле: р=1/1+2,72
-17,346
р=1/(1+2,72)=1/(1+0,000000027)=0,999 или 99,9%.
По результатам вычисления вероятность развития ОПП составила 99%. Пациент относится к группе высокого риска развития ОПП. За время лечения у пациента развилось именно это осложнение, что потребовало коррекции терапии в дальнейшем с положительным эффектом восстановления функции.
Пример 2.
Пациент Т. 50 лет, лечившийся в клинике по поводу первичного non-q-ИМ в области передней стенки левого желудочка. Отмечено отсутствие в анамнезе операций шунтирования коронарных артерий, ожирения и избыточной массы тела. Выявлена хроническая СН III ф.к. (NYHA) в анамнезе, с АД при поступлении 190/100 мм рт.ст., средним гемодинамическим - 130 мм рт.ст., СКФ при поступлении в 68 мл/мин/1,74 м и уровнем липопротеидов низкой плотности на третьи сутки заболевания 3,0 ммоль/л. Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=-22,9+2,02⋅1+1,77-4⋅0,98⋅130+1,1⋅68+1,94⋅3,0+11,58⋅1=-22,9+2,02+7,08-127,4+74,8+5,82+11,58=-49,0.
-z
Риск развития ОПП рассчитываем по формуле: р=1/(1+2,72)
49
-22
р=1/(1+2,72)=3,05118⋅2,72 или менее 1,0%.
По результатам вычисления вероятность развития ОПП приближается к 0%. Пациент относится к группе низкого риска ОПП. Дополнительного обследования, наблюдения и терапии не назначали. За время лечения ОНИ не зарегистрировано.
Исходя из изложенного выше, полученная модель, начиная с этапа поступления в клинику после 48 часов ИМ, позволяет с достаточной точностью выделять пациентов с высоким риском развития ОНИ при ИМ в группу риска развития этого состояния для мониторирования показателей функций почек и назначения превентивных мероприятий.
Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2010-2020 гг. Описанный способ использован у 77 пациентов с ИМ (38 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 39 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку развития эпизодов ОПП при ИМ выполняли при поступлении пациента в стационар. После выписки из стационара вероятность этих событий указывали в выписном эпикризе в %, информацию о дальнейших событиях собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.
Для оценки эффективности в отношении профилактики развития ОПП при ИМ у предлагаемого способа использовали оценку качества жизни пациентов, связанного с СН (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.; Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20, №1. С. 34-44. doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44). В дальнейшем сравнивались эти показатели, полученные в группах использования алгоритма и коррекцией терапии и без него. Оказалось, доля пациентов с ОПП при ИМ оказалась меньше в группе при использования алгоритма, что значимо (р<0,05) отличалось от второй группы без использования прогнозирования и изменений терапии. У пациентов первой группы на этапах дальнейшей реабилитации значительно уменьшились жалобы, связанные с хронической СН, повреждением почек, улучшилось качество жизни, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного и поликлинического этапов реабилитации программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.
Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности развития ОПП при ИМ у мужчин моложе 60 лет. Он позволяет в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить риск этого события и принять правильное решение по тактике лечения и профилактике для пациента, начиная с первых часов ИМ (возможность проведения, время, вид и объем реваскуляризации, выбор режимов и сроков антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, необходимость применения заместительной терапии, коррекции лечения с учетом нефротоксичности и нефропротективных свойств препаратов, периодичности контроля эффективности профилактических мероприятий и функции почек). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения ИМ у мужчин моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни в группе пациентов с риском ОПП при ИМ. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.