"Эта оптимизация не в пользу больниц и больных"

"Эта оптимизация не в пользу больниц и больных"

Главврач московской больницы N62 Анатолий Махсон о конфликте со столичным департаментом здравоохранения

Главный врач Московской городской онкологической больницы N62 Анатолий Махсон рассказал, почему, по его мнению, московские власти решили оптимизировать самую успешную столичную больницу и к каким последствиям для пациентов это приведет.

«Департамент покупает по завышенной цене»

В чем причина конфликта между 62-й больницей и департаментом здравоохранения Москвы?

В том, что Москва пытается централизовать все закупки под предлогом экономии бюджетных средств. А на деле никакой экономии нет. Чтобы вы понимали, мы с 2014 года являемся автономным учреждением. Единственное наше отличие от бюджетной больницы — у нас больше свободы для финансово-хозяйственной деятельности, а еще торгово-закупочную деятельность мы ведем по 223-му закону. А бюджетные организации ведут торгово-закупочную деятельность по 44-му ФЗ — там полный контроль, централизация.

До перевода на ОМС у больницы вообще проблем не было. Бюджетного финансирования хватало практически на все. У нас больные ничего не покупали, я это говорю ответственно. Москвичи ни за что не платили. Были платные услуги только для иногородних больных. Мы сами вели торгово-закупочную деятельность. Покупали то, что нам надо, и нам на все хватало.

В 2015-м больницу перевели на одноканальное финансирование по ОМС, уровень стал падать, потому что в тарифы ОМС многое не входит. Денег стало значительно меньше. В 2015-м мы пролечили на 1 тыс. человек больше (у нас оставался запас медикаментов и средств с 2014 года), а заработали в 2015-м мы уже на 40% меньше, чем получали по бюджету. К концу 2016 года работать стало невозможно — заканчиваются расходные материалы и медикаменты, деньги закончились. Я знаю, что в других московских больницах давно так: острая нехватка препаратов, нет многих расходных материалов, больным говорят: купите то, купите это. У нас никогда этого не было. А сейчас мы на грани.

В этом году для нас централизованно закупили расходных материалов и медикаментов на 590 млн рублей, купили не все — будет дефицит. Если бы нам отдали деньги, как это было раньше, мы на эти 590 млн рублей полностью бы себя обеспечили всем необходимым. В централизованных закупках много недостатков. Мы не можем влиять на закупки, а ведь мы лучше знаем, какие препараты и расходные материалы нам нужны.

Почему вы купили бы больше препаратов на 590 млн, чем департамент здравоохранения на аукционе?

Потому что департамент покупает по завышенной цене. Мы об этом узнали в прошлом году. Больница написала заявку на химиопрепараты, их всегда закупают централизованно. Написали мы ее в июле. Нам сказали, что полностью заявку удовлетворят. Но в ноябре возвращается наша урезанная заявка — департамент (без согласования с больницей) выкинул целый ряд препаратов, без которых наша больница жить не может. Но самое главное, что они не только нашу заявку перекроили. Они перекроили и заявку на весь город по системе ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение), там было более 5 млрд руб., и в рамках этой суммы увеличили закупку одних препаратов и не купили другие. Нашу заявку я отказался подписать. С этого все и началось.

А как они объяснили сокращение вашей заявки?

Основная причина — это нехватка средств. А результат такого формирования заявки — нехватка критически важных препаратов в стационарах и более 3 тыс. не обеспеченных рецептов только в Северном и Северо-Западном округах Москвы со сроком задержки до 46 дней (это данные за 10 месяцев 2016 года).

Ну а поскольку у нас возник конфликт, мы стали разбираться в ситуации. И оказалось, что никакой экономии бюджетных средств при централизованных закупках нет. Что наша больница покупает целый ряд препаратов в два, в три, в четыре и даже в семь раз дешевле, чем по централизованным закупкам.

Знаете, я работаю в этой больнице с 1972 года, и вот уже почти 27 лет главным врачом. Когда я стал главврачом, у нас не было ничего. В онкологической больнице не было эндоскопии, ультразвука, мониторов. У нас было два или три старых рентгеновских аппарата. Как мы работали, не знаю. Но работали, и не плохо. Правда, смертность была 4,5%. Тогда по штату у нас было 700 коек, лечили мы максимум 5,5 тыс. больных и делали 1800 операций в год. А сейчас — для сравнения — мы в стационаре лечим 15 тыс. человек, 6,5 тыс. операций в год, смертность многие годы не превышает 0,7%. И в дневном стационаре лечим еще 6 тыс. больных. Многие операции никто в городе, кроме нас, не выполняет. У нас единственная интегрированная 3D-операционная в России. Причем мы ее делали сами. Сейчас мы ничем не отличаемся от какой-нибудь хорошей европейской клиники. У нас три компьютерных и два магнитно-резонансных томографа, единственная в системе городского здравоохранения молекулярно-биологическая лаборатория и многое другое.

И все это — благодаря автономии?

Благодаря нормальному бюджетному финансированию, желанию работать и автономии в том числе, потому что автономия дает возможность вести хозяйственную деятельность самостоятельно, в том числе покупать лекарства и расходные материалы. У нас за эти годы сформировался очень сильный коллектив. Кстати, меня коллектив и выбрал. Потому что больница умирала. А у меня была мечта идиота — поработать в нормальных условиях. И я делал все так, чтобы создать эти условия. Я 17 лет в больнице проработал хирургом, год заведовал отделением, потом стал главным врачом. Продолжал оперировать. Больница была родная.

«У нас задача лечить больных, а не покупать дороже»

Расскажите, как происходит централизованная закупка? Кто определяет цену?

Закупкой препаратов занимается управление фармации департамента здравоохранения. Им принадлежит центральный аптечный склад, который поставляет лекарства в аптечные пункты и в стационары тоже.

Формирование исходных цен для аукционов начинается по регистрационной цене. Регистрационная цена препарата — это та цена, которую заявляет производитель, когда регистрирует препарат на рынке. И она является максимальной. В свое время Минздрав ее придумал как максимальную цену для данного препарата. Во время торгов она должна быть снижена. Зачастую у многих препаратов, особенно у дженериков (препараты не оригинальные, воспроизводимые по лицензии), себестоимость не имеет никакого отношения к регистрационной цене. Они назначают ее, предположим, процентов на 10–15 дешевле оригинального препарата. А себестоимость может быть в 30 раз меньше. И если продавец поставил цену 8 тыс., а реальная себестоимость — 300 руб., то он вполне может продать за 4 тыс. А заказчик потом говорит: «Исходная цена — восемь, мы купили за четыре и половину сэкономили, мы молодцы». А если больница сама покупает, по 223-му закону, то мы можем купить по меньшей цене и больше препаратов, потому что мы в этом заинтересованы.

Был в этом году аукцион, на котором торговали препарат анастразол. Общая сумма аукциона — 480 млн руб. Как вы думаете, во сколько может упасть цена препарата в торгах? В 27 раз она упала. Была объявлена цена аукциона — 8 тыс. руб. за упаковку. А в итоге фирма выиграла аукцион по цене 300 руб. за упаковку или весь лот — 18 млн руб.

Прочему такая высокая цена на дешевый препарат изначально?

Тут секрет очень простой. Аукцион формируется по международному непатентованному названию — МНН — «анастразол». А цену поставили по стоимости оригинального препарата, который стоил когда-то как раз 8 тыс. руб. Но сейчас полно дженериков анастразола, и оригинальный препарат уже по определению не может выиграть в аукционе. Вот и выиграл дженерик. А бывает, что фирмы, участвующие в торгах, договариваются между собой и снижают, например, не до 300 руб., а до 3 тыс. И получают колоссальную прибыль.

И часто такое бывает?

Бывает. Есть очень интересные аукционы. Как вы думаете, можно ли внутри одного аукциона купить один и тот же препарат по разным ценам?

Наверное, нет.

Правильно, при разумном подходе. Но на практике — можно. И это происходит, когда фирмы, участвующие в торгах, договариваются. Вот у нас был случай — мы купили дженерик по цене 7,5 тыс. руб. за упаковку, а потом получили из одного аукциона этот же дженерик по цене 25,3 тыс. руб. А когда стали разбираться, оказалось, что в составе одного аукциона закуплены четыре дженерика, со стоимостью от 17,9 тыс. до 26,7 тыс. руб. за упаковку. Это так и происходит: объявляют аукцион, цена завышена, фирмы договариваются, и внутри одного аукциона оказывается несколько дженериков с большим разбросом цен.

А как вы купили этот дженерик за 7,5 тыс.?

Просто. Мы покупаем за свои деньги. У нас задача лечить больных, а не покупать дороже. Мы покупаем самостоятельно, мы сами объявляем аукцион. Как автономное учреждение, по 223-му закону — находим фирму, торгуемся, опускаем цену. У нас падение цен в аукционе небольшое, но всегда есть конкуренция. Один раз было очень интересно — мы провели аукцион, где падение цены было 70%, потому что схлестнулись два дилера. Мы купили препарата больше, а заплатили меньше. Это все возможно, когда нет централизации. Но если мы станем бюджетной больницей, все торги будут по 44-му ФЗ, а это централизация, это высокие цены. Мы уже ни на что влиять не сможем. Значит, лекарств получим меньше, людей пролечим меньше, пациенты вынуждены будут покупать то, что должны получать бесплатно.

Если вы вспомните, Печатников говорил, что наша больница — не только лучшая в Москве, но и лучшая в России. Но тем не менее он ходатайствовал перед мэром, чтобы перевести нас в статус бюджетного учреждения, в нарушение закона. Зачем? Чего улучшать-то, если мы и так лучшие?

Почему в нарушение закона?

Потому что по закону у автономного учреждения главный орган — это наблюдательный совет. Он формируется по принципу: треть — собственник имущества (департамент здравоохранения), треть — представители общественности, треть — представители больницы (но не администрации больницы), один человек — представитель департамента имущества Москвы. Председателем нашего наблюдательного совета является Хрипун, министр здравоохранения Москвы. Каждый год главный врач больницы (который не является членом наблюдательного совета) делает доклад о результатах работы больницы, отчитывается по финансово-хозяйственной деятельности, по медицинским показателям и так далее. Наблюдательный совет его заслушивает и принимает или не принимает его отчет. Утверждает план финансово-хозяйственной деятельности на следующий год. И если что-то в учреждении не ладится, наблюдательный совет может ходатайствовать об изменении типа учреждения — например, с автономного на бюджетное. Наш наблюдательный совет не собирался целый год. Никто меня не заслушивал. А мы работаем хорошо, каждый год увеличиваем пропускную способность, качество сохраняем. Вот и выходит, что перевод нас в бюджетное учреждение проходит незаконно. С единственной целью — вернуть нас в систему централизованных закупок, после чего невозможно будет увидеть их неэффективность.

Обычно централизация нужна для оптимизации расходов.

Правильно, но в данном случае эта оптимизация не в пользу больниц и больных. При централизованной закупке вы не можете спрогнозировать, когда получите препарат и получите ли вообще. Потому что реальная поставка может начаться в июне, в августе, а бывало, что нам поставляли препарат в октябре.

То есть в конце года? А чем вы лечили весь год?

Ну мы-то лечили за счет самостоятельных закупок. Мы автономными были, а у автономного учреждения по закону вообще не может быть централизованных закупок. А другие московские больницы в такой ситуации будут сидеть без лекарств.

«Чем больше лот аукциона, тем меньше конкуренции»

Так зачем же тогда вас лишают автономии?

Вот мы и подошли к сути конфликта. Когда мы станем как все, не с чем будет сравнивать цены с аукционов. Все будут покупать одинаково дорого. Не будет 62-й больницы, которая купила в четыре, а иногда и в семь раз раза дешевле, а потом еще и всему миру показала эту цену.

Вот у меня в больнице стоят два абсолютно одинаковых прибора для патанатомии. Я вам накладные могу показать. Один мы купили сами за 9 млн руб., он нам очень был нужен, и мы решили потратить заработанные больницей деньги. Но одного было мало, у нас 150 тыс. биопсий в год, все приборы перегружены, а если один остановится, то это катастрофа. И мы заказали еще. И получили такой же прибор через департамент, по централизованной закупке, за 20 млн руб. Другой прибор в эту лабораторию мы купили за 5 млн руб. и точно такой же получили по централизованной закупке за 13 млн руб.

Вот пока мы автономное учреждение, мы можем покупать в три раза дешевле. А когда станем бюджетным учреждением, нам будут покупать по ценам централизованных закупок. С моей точки зрения, это многое объясняет.

Кроме этого, тут есть чем заинтересоваться и антимонопольному ведомству. Чем больше лот аукциона, тем меньше конкуренции. Вы представьте аукцион на 500 млн руб. Там только обеспечение будет на 50 млн, очень сложная логистика. А именно такие аукционы и проводит департамент. То есть участвовать в этом аукционе могут только очень крупные фирмы. Все небольшие компании туда не подступятся. Вся система настроена на то, чтобы убить конкуренцию и поддержать монополистов. Вот у нашей больницы было около 20 поставщиков, мы знали, у кого из них какой препарат выгоднее купить. Сейчас никакой конкуренции не будет. Московские чиновники лоббируют интересы одной-двух фирм. А рынок лекарств просто уничтожается.

Мэр Собянин уже подписал указ о переводе больницы в статус бюджетного учреждения, когда это произойдет на деле?

Пока мы еще автономные. Бюджетными мы станем, когда в налоговой инспекции зарегистрируем устав бюджетного учреждения, а потом нужно будет поменять целый ряд юридических документов. Это колоссальные затраты и колоссальная головная боль, потому что меняются все печати, все бланки, все вывески.

Что будет с больницей после изменения статуса?

Мы откатимся в лечении больных лет на десять назад. Больница не сможет проводить целый ряд современных схем химиотерапии, требующих многосуточного непрерывного введения лекарства, для которого необходимы специальные расходные материалы (которые не оплачиваются по системе ОМС). Еще целый ряд диагностических и лечебных методик станет недоступным для наших больных. Если бы централизованно нам поставляли все, что нам нужно, мы бы не возражали. Вы думаете, я хочу покупать? Я хочу обеспечить современное лечение нашим больным. А чтобы его обеспечить, я знаю, сколько и чего мне нужно. Централизованные закупки — это безумие для онкологии. Каждый год появляются новые препараты, новые методики и расходные материалы к ним, меняются схемы лечения, а в департаменте хотят, чтобы мы на один год вперед давали заявку, а были попытки делать такие заявки и на 2–3 года вперед. Как это возможно? Меняется состав больных, причем непредсказуемо. У нас стояла очередь в гинекологию, вдруг она по какой-то причине исчезла, а в другом отделении выросла. Тут нужен гибкий подход. Централизованно можно покупать что-то простое. Например, шприцы, перевязочный материал.

Почему сегодня в бюджетных больницах не хватает лекарств? Например, есть препарат бевацизумаб. Он зарегистрирован при многих показаниях в онкологии, нормальный препарат, хороший. Но на рынке появляется препарат афлиберцепт, который в два раза дороже бевацизумаба, имеет сходный механизм действия, зарегистрирован только при колоректальном раке во второй линии химиотерапии и только со схемой FOLFIRI. И при централизованной закупке покупают афлиберцепт. При этом доказано, что он помогает только при определенной схеме химиотерапии, которую делают фактически только у нас, она достаточно сложная, потому что там должно быть двухсуточное непрерывное введение 5-фторурацила. Если эту схему FOLFIRI не делать, то препарат афлиберцепт вообще никакого преимущества не имеет. Но бевацизумаб покупают в недостаточном количестве, а покупают для всей Москвы афлиберцепт, несмотря на то, что он в два раза дороже и в соответствии с показаниями и четко прописанной схемой введения его практически нигде применять не могут.

Или еще пример: покупается препарат кабазитаксел, хороший препарат, применяется при раке предстательной железы, но очень токсичный, вызывает нейтропению 4-й степени. Поэтому расход у препарата минимальный, в поликлиниках его используют очень мало, больные пожилого возраста его переносят очень плохо.

Мы практически единственное учреждение, кто его расходует, так вот у нас уходит семь флаконов в месяц. Но в нашей поликлинике в конце прошлого года в аптечном киоске было 300 флаконов этого препарата. Нам их хватит на четыре года, но там уже срок годности выйдет, а его закупили еще. Казалось бы, зачем так много купили нам этого препарата? А затем, что есть производитель, и у него нужно купить. Понимаете? Если вам интересно, можно сейчас пойти и посмотреть запасы этого кабазитаксела, который был закуплен централизованно. Его израсходовать невозможно. Я не знаю, как они будут его списывать, а это лекарство на сотни миллионов рублей.

Зачем же его купили?

Нужно было купить именно у этой фирмы. А насколько препарат нужен, это уже никого не интересует.

Вас департамент обвиняет в том, что вы покупали препараты с истекающим сроком годности.

Вот показываю справку для контрольного управления администрации президента РФ: препарат иринотекан. Мы купили в 2016 году по 1023 руб. за упаковку, у него срок годности — до сентября 2018 года. А централизованно мы получили этот же препарат со сроком годности до марта 2019 года — по цене 5121 руб. за упаковку. Но этот препарат мы в 2016-м и израсходовали. При чем тут истекающий срок годности? Бывало, мы покупали летом 2016-го препарат сроком годности до марта 2017-го. Так он у нас не доживает до конца года, мы все используем. Мы же сами знаем, сколько нам нужно. Мы не заинтересованы в том, чтобы переплатить или купить столько, сколько не сможем использовать.

Еще департамент говорит, что некоторые препараты вы покупаете дороже.

Они показывают, что антитела для иммуногистологической лаборатории кто-то купил за 10 тыс. руб., а мы за 35 тыс. Но мы-то покупаем 250 тестов, поскольку у нас очень мощная лаборатория, и нам выгодно покупать много, мы все равно их израсходуем. А у них за 10 тыс.— 50 тестов. Таким образом, один тест, купленный централизованно при общей закупке в 10 тыс. руб., оказался на треть дороже одного теста, купленного нами в закупке на 35 тыс. рублей. А самое главное — это же нормально, если бы при централизованной закупке цены были ниже даже на 30%. Это нормально, для этого и придумали централизованные торги. Но департамент не объясняет, почему централизованно покупал то же самое в два, четыре, а иногда и в семь раз дороже. Об этом они молчат.

Врачи ваши говорят, что больницу проверяют много и часто. И сейчас новая проверка. Что ищут?

Раньше были проверки как проверки. Много, разных, но проверили и ушли, существенных нарушений никогда не находили. А сейчас пришла внеплановая проверка из департамента здравоохранения Москвы, 18-я по счету в этом году. И эти проверяющие уже неделю у нас сидят, копают, рушат всю работу. Каждый день по 10–12 человек приходит. У них задача найти что-нибудь. Вот хотели доказать, что не на каждую перевязку меняем перчатки. Главный эпидемиолог посмотрел, сколько было перевязок, потом вывалил все использованные перчатки на пол, посчитал. Все совпало. Он говорит: «Этого не может быть, вы подготовились». У них задача — найти хоть что-то. Каждый день в департаменте собирается совещание, на котором обсуждают, кто и что накопал.

Есть два пути решения этого конфликта. Можно было разобраться с закупками, навести там порядок и отозвать решение о переводе больницы в бюджетный статус, а можно попытаться доказать, что во всем виновата больница и что она шумит необоснованно. Хотя вопросы, поднятые больницей, касаются всего московского здравоохранения. Они выбрали второй путь.