СПОСОБ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ДЛЯ ПРОГНОЗА ПРОГРЕССИИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
METHOD FOR USING IMMUNOLOGICAL MARKERS FOR PREDICTION OF PROLIFERATIONS OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIAS ASSOCIATED WITH PAPILLOMAVIRUS INFECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике предрака и рака шейки матки иммунологическими методами. Большая частота заболеваний шейки матки и их неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины определяет необходимость совершенствования диагностики и лечения данной патологии. С открытием и признанием вирусной этиологии рака шейки матки (РШМ) пересматриваются многие подходы к цитологическому скринингу, ранней диагностике и лечению предраковых состояний. Исходя из современных представлений, РШМ - потенциально предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии морфологической формы предрака - дисплазии шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазий (ЦИН), когда своевременно начатое лечение имеет оптимально-радикальный результат и позволяет добиться полного регресса патологического очага (Ашрафян Л.А. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. / Л.А.Ашрафян, В.И.Киселев, Е.Л.Муйнежек. - М.: «Дмитрейд График Групп», 2009. - 175 с.). Однако, несмотря на достигнутые успехи в области онкологии и вирусологии, заболеваемость РШМ в Российской Федерации не снижается. Кроме этого, в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин, особенно в возрасте до 29 лет (Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году. / Под ред. В.И.Чиссова и др. - М., 2009. - 192 с.).
Основным экзогенным фактором, играющим ключевую роль в развитии интраэпителиальных дисплазии и выступающим в качестве пускового механизма неопластической трансформации эпителия шейки матки, является инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) (zur Hausen Н. Papillomaviruses in the causation of human cancers - a brief historical account. / H.zur Hausen // Virology. - 2009. - Vol.384, №2. - P.260-265). Широкий полиморфизм клинических проявлений, частое бессимптомное течение папилломавирусной инфекции (ПВИ), сложность и высокая стоимость диагностических лабораторных исследований, отсутствие единых протоколов ведения пациенток с различными формами инфекции создают для практических врачей определенные трудности. В настоящее время диагностика патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, включает традиционные методы (цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования) и различные тесты на определение ДНК ВПЧ молекулярно-биологическими методами, что позволяет повысить чувствительность и специфичность ранней диагностики РШМ до 99-100% (Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии: клиническая лекция. / В.Н.Прилепская // Гинекология. - 2007. - Т.9, №1. - С.12-15). Основным методом скрининга в течение нескольких десятилетий является цитологическое исследование эпителия шейки матки - Pap-тест (Прилепская В.Н. Новые технологии в профилактике рака шейки матки. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С.241-242).
Но общепринятый цитологический скрининг имеет ряд существенных недостатков, основным из которых является низкая информативность (от 38 до 67%) (Шипицына Е.В. Диагностика папилломавирусной инфекции в скрининге рака шейки матки. / Е.В.Шипицына, Е.А.Золотоверхая, Е.С.Юшманова, A.M.Савичева // Журн. акушерства и жен. болезней. - 2007. - Т.56. - С.72-75. - Спецвып.; Nuovo J. New tests for cervical cancer screening. / J.Nuovo, J.Melnikow, L.P.Howell // Am. Fam. Physician. - 2001. - Vol.64. - P.780-786.). Цитологический метод неспецифичен при инфицировании ВПЧ ВКР и позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы инфекции, качество результата в значительной степени зависит от методики и правильности забора материала, техники приготовления мазков и выбора способа окрашивания (Рудакова Е.Б. Использование цитологического метода, качественного и количественного определения вируса папилломы человека в прогнозировании рака шейки матки. / Е.Б.Рудакова, О.Ю.Цыганкова // Урал. мед. журн. - 2008. - №2 (42). - С.16-20).
В настоящее время все шире применяется жидкостная цитология, которая является более чувствительным методом по сравнению с Pap-тестом, однако, характеризуется более высокой стоимостью и почти идентичной специфичностью с традиционным цитологическим исследованием (Сухих Г.Т. Новые скрининговые технологии в профилактике рака шейки матки. / Г.Т.Сухих, В.Н.Прилепская // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С.110-111; Кондриков Н.И. Современные методы диагностики предраковых состояний и карциномы шейки матки. / Н.И. Кондриков, М.В. Шамаракова // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С.72-73).
Кольпоскопический метод более информативен, но достаточно дорог и неспецифичен для патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ. Чувствительность данного исследования составляет порядка 75% при специфичности 20% (Куевда Д.А. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. / Д.А.Куевда, О.Ю.Шипулина // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб. тр. / Под ред. В.И.Покровского. - М.: Универ. книга, Пайс, 2007. - Т.3. - С.108-119).
Колыюскопия рассматривается как более чувствительный метод определения субклинической формы ПВИ (Gross G.E. Human Papilloma Virus Infection: a clinical atlas / G.E.Gross. - Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997. - 300 p.).
Наиболее специфичными кольпоскопическими признаками ПВИ являются ацетобелый эпителий, йодпозитивные мозаика и пунктация, атипическая зона трансформации (Роговская С.И. Латентная папилломавирусная инфекция у женщин: тактика ведения. / С.И.Роговская, Т.Н.Бебнева, В.Н.Прилепская // Материалы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С.157). По данным литературы кольпоскопию можно рассматривать не как диагностический метод, а как исследование, позволяющее оценить размеры поражения и его локализацию на границе плоского и цилиндрического эпителия, исключить инвазивный рак (Gross G.E. Human Papilloma Virus Infection: a clinical atlas / G.E.Gross. - Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997. - 300 p.).
Основным методом или «золотым» стандартом диагностики патологического процесса шейки матки является гистологическое исследование прицельно взятых биоптатов (Роговская С.И. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин. / С.И.Роговская, Л.СЕжова, В.Н.Прилепская и др. // Гинекология. - 2004. - Т.6, №2. - С.57-59.; Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки. / O.K.Хмельницкий. - СПб.: SOTIS, 2000. - 336 с.). Гистологическое исследование является хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, однако, метод инвазивный и достаточно трудоемкий, в связи с чем не может являться скрининговым методом (Куевда Д.А. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. / Д.А.Куевда, О.Ю.Шипулина // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб. тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Универ. книга, Пайс, 2007. - Т.3. - С.108-119). Гистологическое исследование может быть дополнено гибридизацией in situ, основанной на использование меченых зондов, комплементарных к определенному участку нуклеиновой кислоты ВПЧ, позволяющей выявить присутствие в ткани ДНК или РНК ВПЧ (Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей. / Под ред. В.М. Говоруна. - М., 2009. - 63 с.).
Все это обосновывает необходимость применения новых скрининговых технологий в первую очередь с применением теста на определение ДНК ВПЧ молекулярно-биологическими методами - ВПЧ тест (ВПЧ Digene-тест, ПЦР и их аналоги). ВПЧ-тест рекомендуется использовать как скрининговый, диагностический и для контроля эффективности терапии. К числу таких современных методов относится полимеразная цепная реакция (ПЦР) со специфическими праймерами, позволяющая выявлять и типировать вирусные последовательности ДНК в зараженных клетках (Nelson J.H. A novel and rapid PCR-based method / J.H.Nelson, G.A.Hawkins, K.Edlund et al. // J. Clin. Microbiol. - 2000. - Vol.38. - P.688-95.). Метод ПЦР позволяет обнаружить ВПЧ в тех соскобах шейки матки, в которых не определяются диспластические изменения эпителия, а значит, на самом раннем этапе, что делает возможным раннее проведение профилактических мероприятий (Караванова Е.А. Выявление вируса паилломы человека 16/18 типа методом полимеразной цепной реакции. / Е.А.Караванова, И.Л.Напальчикова, М.М.Спиридонова, А.К.Марданова // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб.тр. / Под ред. В.И.Покровского. - М.: Универ.книга, Пайс, 2007. - Т.3. - С.94-95). Тест на вирусную ДНК обладает большей чувствительностью, чем цитологический метод, а выявление вируса после лечения ассоциировано с риском рецидива болезни (Минкина Г.Н. Значение ВПЧ-тестирования в постлечебном мониторинге больных с интраэпителиальными поражениями шейки матки высокой степени тяжести. / Г.Н.Минкина, О.В.Минкина, О.Ю.Шипулина // Материалы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С.122., Inoue М. The evaluation of human papillomavirus DNA testing in primary screening for cervical lesions in a large Japanese population. / M.Inoue, J.Sakaguchi, T.Sasagawa, M.Tango // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol.16, №3. - Vol.1007-1013). Предполагается, что ВПЧ тесты являются более специфичными при диагностике и постлечебном мониторинге цервикальных неоплазий (Гаврикова М.В. Значение определения вирусной нагрузки в постлечебном мониторинге пациенток с предраком шейки матки. / М.В.Гаврикова, Г.Н.Минкина, О.Ю.Шипулина, О.В.Минкина // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Универ. книга, Пайс, 2007. - Т.3. - С.187-188; Роговская С.И. ПЦР и DIGENE тест в диагностике цервикальной неоплазий. / С.И.Роговская, Т.Н.Бебнева, Е.САкопова, В.Н.Прилепская, Э.Х.Сабдулаева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С.243).
В многочисленных работах подчеркивается, что важную роль в генезе малигнизации эпителия шейки матки играет иммунная система (Киселев Ф.Л. Генетические и эпигенетические факторы прогрессии опухолей шейки матки. / ФЛ.Киселев // Вестн. РАМН. - 2007. - №11. - С.25-32.; Stanley, М. Immune responses to human papillomavirus / M.Stanley // Vaccine. - 2006. - Vol.24, Suppl. 1. - P.16-22). Показано, что наиболее часто ВПЧ-инфекции разрешаются в результате формирования Th1-иммунного ответа. Однако высокоонкогенные типы ВПЧ активно подавляют эндогенный ответ на уровне системы интерферонов и тормозят активацию Toll-подобных рецепторов, что в сочетании с низкими уровнями вирусного белка, образуемого в рамках инфекционного цикла, а также отсутствием воспаления и виремии способствует длительному игнорированию этой инфекции иммунитетом (Stanley М. Immune responses to human papillomavirus. / M.Stanley // Vaccine. - 2006. - Vol.24, Suppl. 1. - P. 16-22.; Stanley, M.A. Immune responses to human papilloma viruses // Indian J. Med. Res. - 2009. - Vol.130, №3. - P.266-276) и, вероятно, может привести к прогрессированию заболевания до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III) и риску развития карциномы. В патенте РФ №2409322, дата публикации 20.01.2011, описан способ прогнозирования варианта развития ЦИН I степени, включающего определение экспрессии P16ink4a с дополнительной оценкой кольпоскопических картин с использованием индекса Reid, системы Coppleson, определением степени распространенности койлоцитоза в биоптате, оценку исследуемых показателей проводят с помощью прогностических коэффициентов (ПК), где при кольпоскопическом индексе Reid 0-2 балла значение ПК=-3, 3 балла - ПК=+2, 4 балла - ПК=+1; при регистрации значащих кольпоскопических картин по Coppleson ПК=+2, незначащих - ПК=-2; при наличии распространенного койлоцитоза ПК=+4, при его отсутствии - ПК=-1; при уровне цитоплазматической метки P16ink4a 1-10% - ПК=-4, при уровне P16ink4α 11-50% - ПК=-2, при уровне P16ink4α, равном 51% и более, - ПК=+5, суммируют прогностические коэффициенты и, если сумма всех прогностических коэффициентов достигает конечного значения со знаком "+", выносят решение о риске неблагоприятного варианта развития ЦИН I степени и рекомендуют хирургическое лечение шейки матки, при достижении конечного значения со знаком "-" - о благоприятном варианте развития ЦИН I степени. Использование данного способа имеет ограничения, заключающиеся в определения риска неопластической прогрессии только у женщин с диагнозом ЦИН I степени и невозможности прогноза для пациенток с ЦИН II и ЦИН III степени.
В патенте РФ №2310197, дата публикации 10.11.2007, описан способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папилломавирусной инфекцией, заключающийся в иммуногистохимическом исследовании серийных срезов слизистой оболочки шейки матки женщин с папилломавирусной инфекцией, которые обрабатывают по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу и инкубируют с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - PCNA и к ингибитору апоптоза BCL-2 - с определением митотического и апоптозного индексов, индексов меток PCNA и BCL-2 с последующим вычислением коррелятивного индекса пролиферации (КИП). Если у больных с ЦИН I значение КИП превышает 114,0, то предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию ЦИН II, а если значение КИП превышает 208,0, предполагают высокую степень перехода заболевания в стадию ЦИН III или развитие онкологической патологии шейки матки. Недостатком данного метода является неспособность прогнозирования развития ЦИН I степени, как одной из стадий неопластической трансформации цервикального эпителия, у женщин с латентной ПВИ и женщин с доброкачественной патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией, а также отсутствие точного дифференцированного прогноза ЦИН III степени и рака шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, не обладают должной разрешающей способностью для оценки онкогенного потенциала инфицированных клеток на молекулярном уровне, что не позволяют прогнозировать течение заболевания. Это делает актуальным поиск новых маркеров, позволяющих отнести женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в группу с благоприятным либо неблагоприятным прогнозом заболевания и определить адекватную тактику ведения данных пациенток.
Целью изобретения является повышение эффективности ранней комплексной диагностики прогрессирования ЦИН, что послужит основой для изменения тактических подходов к лечению женщин. Мы предлагаем использовать иммунологические критерии как маркеры прогрессии ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
Для достижения поставленной цели было проведено иммунологическое исследование 193 женщин с патологией шейки матки и наличием ВПЧ высокого риска в цервикальном канале, которые сформировали группы больных: 1 группа - 40 пациенток с хроническим цервицитом, 2 группа - 40 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (ЦИН I), 3 группа - 38 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II (ЦИН II) и 4 группа - 38 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III (ЦИН III). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациенток - 27,2±1,84 лет.Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ высокого риска. Средний возраст - 24,05±1,11 лет.
Отбор больных для иммунологического исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения: 1) патология шейки матки, подтвержденная морфологическим исследованием;
2) наличие ВПЧ высокого риска в цервикальном канале, подтвержденное методом ПЦР;
3) возраст от 19 лет до 35 лет;
4) информированное согласие пациентки.
Критерии исключения:
1) хронический эндометрит в стадии обострения;
2) аденомиоз, миома тела матки;
3)беременность;
4) хламидийная, цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции урогенительного тракта;
5) экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;
6) инфекционный, аллергический, аутоиммунный и лимфопролиферативный синдромы;
7) опухоли другой локализации.
Все пациентки прошли обязательный объем диагностических исследований, который включал в себя:
1. Клинические методы. Обследование проводилось врачом гинекологом.
2. Инструментальные: УЗИ, прицельная биопсия шейки матки под контролем кольпоскопа. Методика проведения исследования была стандартной и осуществлялась врачом-гинекологом.
3. Морфологическое исследование цервикобиоптатов. Исследование и постановка диагноза производились специалистом-гистологом.
4. Иммунологические методы: у женщин исследовались цервикальная слизь и периферическая кровь в первую фазу менструального цикла.
В цервикальной слизи определяли: общее количество лейкоцитов; абсолютное и относительное содержание жизнеспособных нейтрофилов; количество апоптозных нейтрофилов; показатели функциональной активности нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов A, M, G, секреторного иммуноглобулина A и уровни цитокинов ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-α. В периферической крови определяли: абсолютное число лейкоцитов; абсолютное и относительное количество гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопулций; функциональную активность нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов A, M, G, ЦИК, C3 и С5 компонентов комплемента; уровни цитокинов ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-α.
При иммунологическом обследовании было проведено:
- подсчет общего числа лейкоцитов, абсолютного и относительного количества гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций в крови методом проточной цитометрии на лазерных проточных цитометрах Epics™ XL™ и Cytomics FC (Beckam Coulter,CHIA); для определения субпопуляционного состава лимфоцитов использовали двухпараметрические реагенты линии IQTest: CD3-FITC/CD19-РЕ, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/(CD16+56)-PE, CD3-FITC/CD25-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE производства Beckam Coulter (США).
- оценка функциональной активности нейтрофилов в цервикальной слизи и периферической крови с исследованием фагоцитарных реакций и содержания лизосом по методике Фрейдлин И.С. (1986) кислородозависимого метаболизма в НСТ тесте по методике Маянского А.Н., Виксмана М.К. (1979);
- определение концентрации иммуноглобулинов A, M, G (Ig A, Ig M, Ig G) в цервикальной слизи и сыворотке крови с помощью тест-систем ООО «Хема» (г. Москва), секреторного иммуноглобулина A (slg А) в цервикальной слизи с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) методом ИФА на приборе ((Personal Lab» (Италия);
- определение ЦИК в сыворотке крови методом, предложенным В.Гашковой и соавт.(1978);
- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу в сыворотке крови по методике Резниковой Л.С.(1967);
- определение уровней ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-α в цервикальной слизи и сыворотке крови, концентраций C3 и С5 компонентов комплемента в сыворотке крови с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом ИФА на приборе ((Personal Lab» (Италия).
2
5. Статистические методы. Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью критерия χ и точного критерия Фишера. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена. Для оценки диагностической эффективности различных показателей системного и местного иммунитета использовали бинарную логистическую регрессию. Разведочный анализ данных проводили в ходе анализа главных компонент. Во всех случаях различия связи и зависимости считали статистически значимыми при p<0,05. Расчеты и графические построения выполнены в пакетах ROCKIT (v.1.0.1 beta 2), KyPlot (v.2.0 beta 15) и «Statistica 6.0».
В результате проведенных исследований были зарегистрированы достоверные отличия многих иммунологических показателей у больных с ЦИН I, ЦИН II и ЦИН III. Это дает возможность разработки иммунологических критериев для прогнозирования прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с ПВИ. Авторами впервые предложен способ использования иммунологических показателей для формирования групп пациенток высокого риска по прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, который может быть применен в качестве дополнительного метода диагностики в структуре комплексного обследования больных. Заявляемый способ осуществляют следующим образом:
На основании данных общеклинического, кольпоскопического и гистологического исследований всех женщин разделили на группы: 1 группа - 40 пациенток с хроническим цервицитом, 2 группа - 40 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазие I (ЦИН I), 3 группа - 38 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II (ЦИН II) и 4 группа - 38 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III (ЦИН III). Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ высокого риска.
Для всех четырех интересующих переходов одного заболевания в другое полученные модели содержали по два показателя, для каждого из которых приводится коэффициент регрессии. Параметры и характеристики логистической регрессии представлены в таблице 1.
Таблица 1
Параметры и характеристики логистической регрессии для прогноза развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
Показатели
Коэффициент регрессии± станд. ошибка
Отношение шансов (95% ДИ)
Оценка значимости Р
ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки - ЦИН I
Лизосомальная активность нейтрофилов крови, у.е.
0,05835±0,02961
1,06(1,00-1,12)
0,049
CD3+4+, ×10<sup>9</sup>/л
-0,01062±0,006472
0,99 (0,98-1,00)
0,100
Константа
-6,1852
Модель полностью: χ<sup>2</sup>[2] - 18,76; P<0,0001; Чувствительность - 100%, Специфичность - 90,91%; Площадь под ROC-кривой - 0,982±0,0315.
Хронический цервицит - ЦИН I
Активность фагоцитоза нейтрофилов слизи, %
-0,2973±0,1610
0,74 (0,54-1,02)
0,065
CD3-19+, ×10<sup>9</sup>/л
-0,03757±0,02116
0,96 (0,92-1,00)
0,076
Константа
21,8200
Модель полностью: χ<sup>2</sup>[2]=19,22; Р=0,0001; Чувствительность - 80,0%, Специфичность - 83,33%; Площадь под ROC-кривой - 0,933±0,0597
ЦИН I-ЦИН II
CD3+8+, %
0,3798±0,2203
1,46 (0,95-2,25)
0,085
ФНО-α крови, пг/мл
0,6303±0,9792
1,88 (0,26-12,8)
0,520
Константа
-9,646
Модель полностью: χ<sup>2</sup>[2]=15,71; Р=0,0004; Чувствительность - 85,7%, Специфичность - 100%; Площадь под ROC-кривой - 0,905±0,061.
ЦИН II-ЦИН III
ИФН-α слизи, пг/мл
-0,0007052±0,000416
0,999 (0,9985-1,00)
0,090
ФНО-α крови, пг/мл
-3,4158±1,3393
0,033 (0,002-0,45)
0,011
Константа
6,3552
Модель полностью: χ<sup>2</sup>=20,69; Р<0,0001; Чувствительность - 100%, Специфичность - 87,5%; Площадь под ROC-кривой - 0,929±0,0368.
9
Для прогноза развития ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки такими показателями стали: количество CD3+4+(×10/л) и лизосомальная активность нейтрофилов (у.е.) крови. Полученная модель является статистически значимой (; P<0,0001) и в 100% случаев прогнозирует развитие
ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки.
9
Для прогноза развития ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом показателями, вошедшими в модель, стали активность фагоцитоза нейтрофилов (%) слизи и количество CD3-19+ (×10/л) крови. Полученная модель является статистически значимой (; Р=0,0001) и в 80% случаев прогнозирует развитие ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом.
Для прогноза развития ЦИН II у пациенток с ЦИН I в модель вошли следующие показатели: количество CD3+8+ (%) периферической крови и уровень ФНО-α крови (пг/мл). Полученная модель является статистически значимой (; Р=0,0004) и прогнозирует развитие ЦИН II у пациенток с ЦИН I в 85,7% случаев.
Для прогноза развития ЦИН III у пациенток с ЦИН II показателями, вошедшими в модель, стали уровень ИФН-α слизи (пг/мл) и ФНО-α крови (пг/мл) Полученная модель является статистически значимой (; P<0,0001) и прогнозирует развитие ЦИН III у пациенток с ЦИН II в 100% случаев.
Зная коэффициенты регрессии, рассчитывается Логит (Р) и далее - само значение Р:
<img file="00000005.tif" he="6" wi="101" img-content="undefined" img-format="tif" />
a
i
i
где Р - вероятность отнесения пациента к группе риска,  - коэффициенты регрессии, X - значения вошедших в модель показателей.
<img file="00000006.tif" he="13" wi="37" img-content="undefined" img-format="tif" />
где e - константна, равная 2,718281828
Применение данных уравнений подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей, полученных при обследовании каждой пациентки, и вычисление значения вероятности отнесения ее к группе риска. Если P<0,5, то у пациентки отсутствует риск, если P>0,5, то у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.
Для иллюстрации практического применения математической модели приводим клинические примеры.
Пример 1. Пациентка М., 32 года, на основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования, ей выставлен диагноз ЦИН II. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: ФНО-α крови=1,352 пг/мл и ИФН-α слизи=489,99 пг/мл. Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
Логит (Р)=6,3552+(-3,4158)×1,352+(-0,0007052)×489,99=1,391497452
Поскольку Р больше 0,5, то данную пациентку с ЦИН II следует причислить к группе риска по переходу в группу ЦИН III.
Пример 2. Пациентка Н., 26 лет, на основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования, ей выставлен диагноз ЦИН II. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: ФНО-α крови=2,213 пг/мл и ИФН-α слизи=480 пг/мл. Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
Логит (Р)=6,3552+(-3,4158)×2,213+(-0,0007052)×480=1,5424614
Поскольку Р меньше 0,5, то для данной пациентки с ЦИН II нет оснований причислять его к группе риска по переходу в группу ЦИН III.