Этическая рецепция информированого согласия

Т. В. Ковалева

ЭТИЧЕСКАЯ РЕЦЕПЦИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

«Биомедицинская этика — прикладная часть биоэтики, связанная с проблемами биомедицины и нравственных принципов поведения в научном и клиническом деле врачей и других медицинских работников в обновляющейся системе здравоохранения. Биомедицинская этика ныне охватывает такие сферы, как: этические проблемы аборта, суицида, генной инженерии, пересадок органов и мн. другие, имеющие прямое отношение к сбережению здоровья людей» [1, с 412]. Многие биоэтические проблемы, возникшие в связи с бурным ростом биотехнологий в ХХ в., на данный момент решить практически невозможно, хотя наука не стоит на месте. Однако сейчас становится все более очевидным, что для их решения требуются еще более продвинутые технологии, которые снимут или обойдут точки напряжения в биоэтике. Конечно же, по мере социального развития любого общества моральные запреты на те или иные ситуации внутри него могут быть сняты. Так, например, готовность американского общества найти компромисс в ситуации с донорством спермы заставила государство снять запрет на встречу донора, реципиента и их совместного ребенка. Тем самым была снята анонимность доноров, и как следствие — страх перед тем, что партнер, с которым собираешься вступить в брак, может оказаться твоим кровным родственником. Последствия близкородственных браков всегда отражаются на потомстве, которое страдает от неизлечимых болезней. Тому существуют многочисленные примеры в истории: так, например, царевич Алексей, сын последнего русского царя, страдал гемофилией, которая возникла из-за кровосмесительных венценосных браков.

Наряду с моральными проблемами, которые еще только предстоит решить, существует насущная биоэтическая проблема, возникающая в сфере взаимодействия врача и пациента. Проблема взаимной коммуникации всегда актуальна для любого общества, поскольку взаимопонимание — залог успешного развития общества. Конструктивный подход необходим в любом взаимодействии, особенно, если речь идет о профессиональной сфере деятельности. Проблемы, возникающие при взаимной коммуникации врача и пациента, можно охарактеризовать как социальные, культурные и этические. Если рассматривать этическую сторону проблемы, то необходимо обратиться к аспектам профессиональной этики. Речь идет о проблемах базисной части системы здравоохранения разных стран, и России в том числе. Широкая полемика биоэтиков, врачей и пациентов заставляет задуматься над причинами конфликта между сообществом, именуемым пациентами, и профессиональным сообществом врачей, которые в свою очередь принадлежат к обществу в целом. Яблоком раздора стало одно из мировоззренческо-методологических правил — добровольное информированное согласие. «В совокупности с ним правдивость, конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни должны образовывать этические “координаты”, описывающие отношение к пациенту как к личности» [2, с 29].

© Т. В. Ковалева, 2011

Информированное согласие — принцип биомедицинской этики, предполагающий соблюдение права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений принцип информационного согласия — это коммуникативный диалог врача и пациента; здесь информационное согласие не ставится в зависимость от доброй воли или желания врача, а выступает как его обязанность. Информационное согласие предполагает соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу выбора [2, с 204]. Теоретически этот принцип неоспорим, но почему же в России он так и не прижился, а западная система здравоохранения готова рассматривать его отмену? Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно проследить исторические предпосылки к возникновению идеи добровольного информированного согласия.

Исторически сложилось так, что медицина, будучи полностью антропологичной, направляла свои усилия на лечение человека, не имея полного представления об анатомии, процессах, протекающих внутри тела, резервах организма и т. д. Выделившись в профессиональное сообщество, врачи всегда вынуждены были совмещать функции экспериментатора и спасателя. Причем один не мог существовать без другого, поскольку медицина, делая все больше открытий в области познания человеческого организма, постоянно встречает больше вопросов, чем ответов.

В Средневековье церковь попыталась разделить эти две функции врача, запретив исследовательскую деятельность. Врач должен был только лечить, не зная точно, как устроен человеческий организм. Однако все попытки церкви оказались тщетными — профессиональный долг перед пациентом всегда ставил экспериментатора в лице врача выше запретов и ограничений. Врачи тайно препарировали трупы в надежде найти ответы на мучившие их вопросы, поскольку деонтологизм профессии всегда сопровождался сочувствием и состраданием к пациенту. Ответственность врача за жизнь пациента выстроила патерналисткую модель их взаимоотношений, когда врач берет на себя роль отца, умудренного опытом и знаниями, а пациент — ребенка, который находится в слабой позиции из-за своей некомпетентности и подчиненного по причине болезни состояния. В дальнейшей истории европейской культуры патернализм как норма взаимоотношений между врачом и пациентом распространяется и на фундаментальные основы христианской морали. «В профессиональной врачебной этике на протяжении более 20 столетий никогда и никем не оспаривалось значение ценностей милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые являлись краеугольными понятиями морально-нравственного отношения врача к больному, страдающему человеку» [3].

С развитием медицины исследовательская сторона медицинской профессии становилась для врача все более актуальной и желательной. Но при этом неминуемо вставал морально-нравственный аспект не только профессиональной деятельности, но самооценки морального поступка врача перед пациентом. В связи с этим можно вспомнить «Записки врача», написанные в 1900 г. В. В. Вересаевым, которому пришлось оправдываться за несовершенство медицины и за вынужденные опыты над пациентами. «Путем этого постоянного и непрерывного риска, блуждая в темноте, ошибаясь и отрекаясь от

своих заблуждений, медицина и добыла большинство из того, чем она теперь по праву гордится. Не было бы риска — не было бы и прогресса; это свидетельствует вся история врачебной науки» [4]. Он с «тяжелым сердцем» повествует об исследовательской стороне своей профессии, ведь «буквально каждый шаг вперед в их (венерической) науке запятнан преступлением».

Несмотря на конфиденциальность этой стороны врачебного дела, пациенты достаточно настороженно относились к представителям этой профессии. Безвыходность ситуации заставляла их обращаться к докторам за помощью, но настороженность, а иногда и безотчетный страх присутствовали в них всегда. И это не страх перед возможной болью, а скорее страх оказаться во власти другого человека, возможно, не руководствующегося в своих действиях гуманными соображениями. Ощущение уязвимости (не только собственной, но и своих близких) разводит врачей и пациентов по разные стороны баррикады. В. В. Вересаев в своей книге рассказывает, какой ужас вызывали вскрытия покойников у родственников усопших. Христианская мораль русских людей XIX в. не могла осознать безудержные стремления научной мысли, направленной на прогресс любой ценой. Это осознает и Вересаев, поэтому он не может допустить смертельного исхода для своих подопытных. И как бы оправдывая себя, он приводит длинный список зарубежных врачей, которые заражали беззащитных и ничего не подозревающих больных сифилисом или гонореей и наблюдали, как те умирают. Морально-нравственная сторона этих опытов оставалась всегда в стороне. Уязвимыми становились самые незащищенные слои общества, бедность и нищета толкали их в руки врачей, которые приравнивали отсутствие платы за лечение к возможности ставить опыты на людях.

Однако если не принимать во внимание самые аморальные поступки врачей, которые намеренно превращали своих больных в подопытных, видя в них только биологический материал, то лечение любого пациента для врача можно назвать экспериментом. Как каждый человек имеет уникальный рисунок на коже пальцев рук и набор ДНК, так и организм любого индивида имеет свои особенности. По сути подход врача к пациенту тоже должен быть индивидуальным, поскольку применение одной и той же практики лечения того или иного заболевания не во всех случаях приносит должные плоды. Врач всегда выступает в роли исследователя, и его лечение походит на ряд экспериментов, поскольку одним лекарством всех вылечить невозможно.

До 1945 г. вопрос об этичности медицинских экспериментов на людях не был так обсуждаем и осуждаем. Апогеем исследовательской стороны медицинской практики стали обнародованные факты чудовищных экспериментов нацистских врачей и то количество жертв, которое они повлекли. Впервые об этом заговорили открыто на Нюрнбергском процессе, где судили нацистских преступников, хотя к участию в процессе были допущены всего два американских врача. Израильская биоэтик Розамонд Родес из Синайской школы медицины считает, что в ходе расследования не был сделан всесторонний этический анализ всех нарушений в профессиональной медицинской сфере, т. е. речь идет об отсутствии этического анализа методов нацистских врачей и расследования намеренного выделения средств на поддержку этих проектов. В своей статье «Пересмотр этических учений» она пишет, что в США выработали стратегии по защите лиц, именуемых «уязвимыми», «вместо того, чтобы постараться обозначить обоснованные условия для ведения исследований с участием человека», поскольку нельзя ограничиваться только некоторыми проблемами защиты прав испытуемых. «С конца Второй Мировой войны, когда ученые, врачи и народ обратили свое внимание на этические

проблемы, поднятые биоэтическими исследованиями, защита человека встала на первое место и информированное согласие было призвано стать балансом для урегулирования этих проблем» [5, р. 19]. Размышляя над особой миссией информированного согласия, израильская исследовательница приходит к мнению, что оно не стало непреодолимым барьером для многих ведущих ученых-медиков, неэтично относившихся к своим пациентам, которые не принадлежали к группе «уязвимых». И это происходило, несмотря на этическое понимание в исследовательских стандартах со стороны государства. Хрестоматийно принято считать уязвимость, с одной стороны, моральным отчуждением, которое может быть преодолено, а с другой — относить к ней целые группы людей (дети, заключенные, инвалиды и т. д.). «В этом смысле данный принцип становится основой особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Для своей реализации он требует соблюдения еще одного принципа биоэтики — принципа справедливости» [2, с. 39]. В США четко обозначены те, кто принадлежит к этой группе. «Согласно... данным из Экспертного совета медицинского учреждения в группы “уязвимых” входят: психически больные люди, люди, страдающие душевными заболеваниями, беременные женщины, человеческий плод, зародыши, оставшиеся после проведения ЭКО и пр., дети, заключенные, старики, люди, требующие постоянной медицинской помощи, люди, работающие в сфере образования, и неимущие. Таких людей много» [5, р. 21]. При этом можно согласиться с мнением Родес, что многие люди, не принадлежащие к числу «уязвимых», не в состоянии понять и оценить информацию о предполагаемом исследовании, поскольку пациент, в отличие от них, обращается за помощью, находясь в ущемленном физически и духовно состоянии. Врач же в свою очередь всегда будет выступать как экспериментатор, поскольку сказать наверняка, поможет больному то или иное лечение или лекарство, он не может.

Более того, уже после осуждения отвратительных практик нацистских врачей научный мир продолжил их дело. Р. Родес раскрывает причину согласия Министерства Здравоохранения, Образования и Социального обеспечения на разработку биоэтиками правила информированного согласия. Основанием для принятия такого решения послужили следующие факты: «...в 1963 г. разоблачение исследователей, которые инфицировали неинформированных пожилых пациентов живыми раковыми клетками в Еврейской клинике хронических болезней, а затем в 1966 г. разоблачение Генри Бичером сомнительной американской исследовательской практики, позже в 1971 г. раскрытие незаконных исследований сифилиса в университете Таскеджи, еще позже в 1975 г. АСК (уведомление) армии США о проведении опытов с галлюциногенными наркотиками над ничего не подозревающим гражданским населением...» [5, р. 5].

Если обратиться к запискам Вересаева, то там можно обнаружить подобные описания порочных практик мировых светил в медицине, которые безжалостно приносили в жертву науке представителей группы «уязвимых» и не только их. Однако в случаях, описанных Вересаевым, никто не применял правила информированного согласия, поскольку оно и не было еще выработано. Тогда как в ХХ в. оно уже должно было применяться, но игнорировалось, или смысл его намеренно искажался. Особо стоит подчеркнуть, что в данном случае речь идет о лицах, не входящих в группу «уязвимых». Прогресс всегда требовал жертв. Западная система здравоохранения при лечение индивида всегда исходила из принципа экспериментальности и эксклюзивности каждого случая. В свою очередь пациент также осознавал свое участие в эксперименте. Отсю-

да стремление контролировать действия врача, быть причастным к процессу лечения, максимально осознавать все сопутствующие риски.

Подход советского врача к лечению подразумевал чистую форму патернализма с максимальной ответственностью за свои действия. Лечение проходило путем применения общих приемов с учетом возможных отклонений. Эксперимент над пациентом в методике лечения воспринимался весьма негативно. Испытанные методы ценились гораздо выше, чем экспериментальный подход в лечении каждого больного. Советская система здравоохранения не нуждалась в информированном согласии, поскольку было очевидно, что пациент не должен разбираться в тонкостях врачебного дела. Больной человек не всегда в состоянии правильно оценить описываемые врачом риски и не всегда может принять правильное решение в столь уязвленном положении, не находя в себе сил отстранится от проблемы, взглянуть на нее другими глазами. Залогом успешности в лечении заболевания было доверие пациента к врачу — это основополагающий момент их взаимоотношений. Однако в ситуации, когда врач выступает одновременно в роли экспериментатора, доверие невозможно, поскольку ни один пациент не хочет быть в роли испытуемого и будет воспринимать любые деяния врача как нарушение своей автономии, как вопиющую несправедливость. Сейчас в вину советской медицинской этике ставится отсутствие конфиденциальности. Однако так называемый «этический нигилизм» в сохранении тайны болезни не противоречил общественной морали: общество воспринимало болезнь не как кару или возмездие за распущенный образ жизни, а скорее как беду, с которой надо бороться всем вместе. Коллективная ответственность укладывалась и в сферу профессиональной этики, и именно этот аспект стал решающим в определении стратегии развития советской медицины. Н. А. Семашко говорил, что «поведение врача и выполнение им своих обязанностей и составляет предмет так называемой врачебной этики» [6, с. 280]. Совпадение общественной и профессиональной медицинской морали создавали предпосылки для комфортного климата в отношениях врача и пациента. Проникновение в перестроечные времена элементов западной системы здравоохранения в советскую систему привело к разрушению баланса внутри нее. Проект взаимоотношений врач-пациент «Семейный врач» с набором защитных функций — информированным согласием, автономией личности, конфиденциальностью — не состоялся, поскольку в советские времена уже существовал институт семейного врача, хотя он так и не назывался. Благодаря нормальной и стабильной заработной плате текучка кадров была мала, что способствовало продолжительным отношениям между терапевтом и пациентом, пациент знал хорошо своего лечащего врача, который лечил всех взрослых в семье, невзирая на прописку. Отсутствие деления общества по классовому признаку, т. е. доступность медицины для всех без исключения, позволяло обходится без правила защиты прав человека — информированного согласия. Это правило начинает работать, когда в обществе есть бедные слои населения и когда доступность медицины ограничена отсутствием средств или бесправным положением (бомжи, гастарбайтеры и т. п.). Еще Вересаев подметил подобные искажения в отношениях врача и бедняка, который вынужден платить за лечение попранием чувства собственного достоинства или, что еще хуже, добровольным согласием на проведение экспериментов с его участием. Биоэтик Б. Г. Юдин пишет, что «бесплатная помощь в клинике выступает как своего рода благодеяние со стороны общества: общество как бы берет их [пациентов] на свое содержание, но в обмен на это они должны безропотно соглашаться на роль испытуемых» [7, с. 37].

Он считает, что на большом числе людей, находящихся за чертой бедности, фактически ставятся эксперименты, дающие достоверные результаты благодаря своей массовости, а это можно приравнять к апробации лекарств или новых методов в медицине.

В современном мире информированное согласие должно защищать права уязвимых, но приходится констатировать, что в нашей стране, к этой группе можно приравнять все общество, невзирая на уровень достатка. Как часто СМИ дают неутешительную статистику нарушений прав наших сограждан относительно автономии человека и самого информированного согласия в прямом его значении! Особенно, когда речь идет о пластической хирургии, куда путь заказан даже людям со средним достатком. Жажда быстрого обогащения, отсутствие должной квалификации врачей порой приводят к тому, что пациент становится объектом эксперимента, в котором бессмысленно искать научную или статистическую составляющую. Обычно врачей не останавливают ни связи их пациента, ни большие деньги, заплаченные за процедуру, коррекцию или операцию. А правило информированного согласия лишь прикрывает их непрофессионализм в широком смысле этого слова, более того, дает им возможность уйти от ответственности.

Информированное согласие в России стало принципом спекуляции недобросовестных врачей, которые с его помощью стараются полностью переложить ответственность за лечение на плечи пациента, объясняя ему, что подписание пациентом информированного согласия нужно исключительно страховым компаниям. Интуитивное сопротивление россиян приводит к более настойчивому принуждению к подписанию такого документа со стороны системы здравоохранения. Никто не хочет быть «сформированным» субъектом для испытаний ни в России, ни на Западе. Пополнение медицинских рядов в западных странах российскими высококвалифицированными и морально ответственными врачами и медперсоналом привело к кризису западной системы здравоохранения, никогда не дававшей всем гражданам равных прав на медицинское обслуживание. Но при этом разумное общественное устройство, согласованное с культурной составляющей общества, дает ответственную систему здравоохранения, в качестве примера такого общественного устройства можно привести «скандинавский социализм».

Литературы

1. Хрусталев Ю. М. От этики до биоэтики. Ростов-на-Дону, 2010.

2. Биоэтика: междисциплинарные стратегии и приоритеты: уч. пособ. / под ред. проф. Яске-вича Я. С. Минск, 2007.

3. Силуянова И. В. Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости // ГлавВрач. № 3. 2006. http://rudoctor.net/medicine2009/bz-bw/med-amiyi.htm

4. Вересаев В. В. Записки врача. URL: http://az.lib.rU/w/weresaew_w_w/text_0030.shtml

5. Rhodes R. Rethinking Research Ethics // The American Journal of Bioethics. № 10. 2010.

6. Семашко Н. А. Избранные произведения. М., 1954. С. 280.

7. Юдин Б. Г. Человек в научном познании: методология и ценности // Биоэтика и гуманитарная экспертиза. Вып. № 3. М., 2009.

Статья поступила в редакцию 16 декабря 2010 г