СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ
METHOD OF TREATING OTORHINOLARYNGOLOGICAL INFLAMMATORY DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к отоларингологии, и предназначено для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Одним из важных аспектов лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов, обусловленных инфекциями, является обеспечение долгосрочного терапевтического эффекта и предотвращение рецидивов. При лечении необходимо учитывать способность бактериальных популяций (более 99%) к образованию специфически организованных, прикрепленных к субстратам биопленок, состоящих из микробных клеток, заключенных в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, их фенотип изменен по сравнению с планктонными клетками. Способность формировать биопленки является составной частью жизненного цикла большинства микроорганизмов и успешной стратегией защиты бактерий от неблагоприятных факторов среды (Хмель И.А. Биопленки бактерий и связанные с ними трудности медицинской практики, ИМГ РАН, 2014 г.). Фактически все антибактериальные препараты эффективны в отношении быстрорастущих клеток, тогда как бактерии, живущие в составе биопленок, по физиологическому состоянию и метаболической активности находятся в стационарной фазе роста; кроме того, экзополимерный матрикс биопленки ограничивает диффузию веществ и связывает антимикробные препараты. Таким образом, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов традиционными методами, направленными на планктонную форму бактерий, может оказаться малоэффективным и способствовать хронизации процесса.
2
Одним из прогрессивных методов лечения данной группы заболеваний является воздействие лазером, в частности антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ). Из уровня техники известен способ АФДТ острых воспалительных заболеваний гортаноглотки или их острых осложнений (RU 2511545 С1, 07.02.2014 г.). Способ заключается во введении в полость гортаноглотки фотосенсибилизатора в виде порошка на основе крахмала или сорбита с содержанием фотосенсибилизатора 0,5-1,0% методом инсуффляции последующим облучением лазером длиной волны 0,685 мкм, мощностью 18-20 мВт и плотностью энергии 21,0-28,8 ДЖ/см, при этом проводят 2-5 сеансов АФДТ.
Недостатком данного способа является невозможность полной деградации биопленки, особенно зрелой. Лазерное облучение позволяет получить отверстия (перфорации) в биопленках, эти отверстия могут облегчать доступ внутрь биопленок лекарственных соединений, однако это воздействие далеко не так эффективно, как на планктонную форму патогенной флоры. Кроме того, данный способ направлен только на лечение заболеваний гортаноглотки и не охватывает весь спектр ЛОР-заболеваний.
Как известно, препараты серебра обладают высокой антисептической активностью и имеют широкий спектр антибактериального действия, поэтому достаточно распространены при лечении воспалительных заболеваний отоларингологического профиля. Известен способ лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов (патент RU 2307657 С2, 27.01.2007 г, выбран за прототип), заключающийся в местном лечении с использованием 0,5-2%-ных водных растворов коллоидного серебра в виде комплекса серебра и поливинилпирролидона (ПВП), в котором серебро составляет 7-85, ПВП 92-93%, или использовании указанных растворов в водорастворимых полимерных гелях.
Недостатком данного способа является отсутствие длительного терапевтического эффекта. Комплексы коллоидного серебра, стабилизированные ПВП, за счет малых размеров (10-15 Å) способны проникать в биопленку и воздействовать на часть микроорганизмов, но этот эффект оказывается временным.
Таким образом, существует потребность в способе лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов, заключающемся в эффективном разрушении бактериальной биопленки, после которого патогенная флора очага воспаления переходит в планктонную форму и становится доступной для воздействия. Для решения данной проблемы разработан настоящий способ. Способ состоит в проведении местного лечения очага воспаления, а именно в том, что очаг воспаления обрабатывают 3% раствором N-ацетилцистеина на 0,9% растворе хлорида натрия, время экспозиции раствора составляет 30-60 минут, после чего проводят антимикробную фотодинамическую терапию очага воспаления.
Способ осуществляют следующим образом.
После выявления жалоб больного, сбора анамнеза заболевания, данных эндоскопии ЛОР-органов, клинико-лабораторных данных и перед проведением АФДТ очаг воспаления отмывают 0,9% раствором хлорида натрия (физраствором), берут мазок для определения микрофлоры. Затем область воспаления обрабатывают 3% раствором N-ацетилцистеина на 0,9% растворе хлорида натрия. Время экспозиции составляет 30-60 минут (мин). По времени очаг воспаления прокрашивают фотосенсибилизатором (ФС), при в качестве ФС используют порфирины хлоринового ряда, время экспозиции также составляет 30-60 мин. По окончании времени экспозиции отмывают очаг воспаления, во избежание эффекта экранирования. Проводят облучение места воспаления с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения используемого ФС в течение 10-60 мин и с мощностью от 100 мВт до 1 Вт. По окончании процедуры берут контрольный мазок на флору. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения за счет местного воздействия препарата, способного разрушать бактериальные биопленки, в результате чего борьба с планктонной формой патогенной флоры становится достаточно осуществимой. Именно сочетание непосредственного, местного воздействия на бактериальные биопленки раствора N-ацетилцистеина указанной концентрации и последующего проведения АФДТ очага оказывает желаемый эффект.
Клинический пример 1.
Пациент Д., 1988 г.р., обратился в ЛОР-клинику с жалобами на затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носа, храп во сне, подъем температуры тела до 37,8°С. Вышеуказанные жалобы беспокоят около 2 недель. Страдает хроническим аденоидитом в течение 20 лет, обострения 1 раз в 3-6 мес.
AD-аденоиды гипертрофированы, гиперемия и отек слизистой носа.
По остальным ЛОР-органам на момент осмотра данных, свидетельствующих об острой патологии, не выявлено.
Диагноз: гипертрофия аденоидов II-III степени, хронический аденоидит, ОИВДП (острая инфекция верхних дыхательных путей).
Пациенту перед АФДТ выполнено промывание носа 0,9% физиологическим раствором методом перемещения жидкости по Проетцу, мазок из носоглотки для определения микробиологического пейзажа. После пациента расположили лежа, с запрокинутой назад головой. В обе половины носа выполнена инстилляция 3% раствора N-ацетилцистеина (раствора препарата «АЦЦ-лонг» 600 мг, разведенного в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) с экспозицией 30 мин, после чего выполнено прокрашивание аденоидной ткани препаратом «Радахлорин» (0,35% раствор для введения) по 2 мл в каждую половину носа, в течение 30 мин. По окончании получаса пациенту вновь выполнено промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу. Силиконовый конус световода через одну из половин носа опустили до уровня носоглотки. Выполнено лазерное воздействие на аденоидную ткань с длиной волны лазерного излучения 662 нм, мощностью 100-200 мВт в течение 10-15 мин. В момент воздействия у пациента возникло ощущение жжения и покалывания в области воздействия. По окончании АФДТ из носоглотки взят мазок для определения микрофлоры.
В последующие 3-5 дней у пациента возникли реактивные явления, проявляющиеся заложенностью носа и слизистым отделяемым из носа.
Контрольные мазки взяты на 3,7,12 сутки (см. Таблицу 1).
К 12-м суткам у пациента нормализовалось носовое дыхание и купировалось слизистое отделяемое из носа.
В результате наблюдения у данного пациента в течение 8 мес. рецидивов не возникало.
Клинический пример 2.
Пациентка К., 1978 г.р., обратилась в ЛОР-клинику с жалобами на чувство распирания и болезненность в области верхнечелюстных пазух, ощущение стекания по задней стенке глотки, головную боль в области лицевого скелета при наклоне головы вниз и постоянную заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, подъем температуры тела до 37,8°С. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 1 недели. Ранее верхнечелюстными синуситами не страдала, пункций верхнечелюстных пазух не выполнялось.
На представленной рентгенограмме - уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах.
Диагноз: Острый двусторонний верхнечелюстной синусит.
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, перегородка носа незначительно искривлена влево, нижние носовые раковины отечны, хорошо сокращаются после анемизации, в среднем носовом ходе с двух сторон - патологическое отделяемое.
По стандартной методике пациентке выполнены пункции верхнечелюстных пазух, взяты мазки для определения вида микрофлоры, титра и чувствительности к антибактериальным препаратам. Обе пазухи повторно неоднократно промыли до получения чистой промывной жидкости, ввели в них 3% раствор N-ацетилцистеина (раствор препарата «АЦЦ-лонг» 600 мг, разведенного в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия), по 10 мл на пазуху, с экспозицией 60 мин на каждую пазуху в положении лежа на одноименном боку. По завершении времени воздействия раствора N-ацетилцистеина каждую пазуху промыли 0,9% физиологическим раствором, затем инстиллировали в нее 10 мл фотосенсибилизатора «Радахлорин» (0,35% раствор для внутривенного введения) с экспозицией 60 мин. Затем вновь выполнили пункцию пазухи, тщательно ее промыли и через иглу Куликовского ввели кварц-полимерное волокно, по которому транслировалось лазерное излучение с длиной волны 662 нм. Сеанс АФДТ, при мощности лазерного излучения на выходе из световода 200-400 мВт, длился 40 минут.
После АФДТ в обе верхнечелюстные пазухи установлены силиконовые дренажи, взяты контрольные мазки.
На первые сутки пациентка отмечала усиление заложенности носа, обильное слизистое отделяемое из носа, ощущение распирания в области верхнечелюстных пазух.
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа розовая, перегородка носа в прежнем положении, отмечается умеренный отек нижних носовых раковин, слизистое отделяемое.
Начиная со вторых суток после сеанса АФДТ, при условии ежедневного дренажа облученных пазух местная симптоматика купировалась.
Контрольные мазки также взяты на 3, 7, 12 сутки (см. Таблицу 2).
Микробиологическое исследование после проведенной АФДТ выявили полную элиминацию микрофлоры.
К десятому дню после проведенной АФДТ состояние пациентки считалось удовлетворительным и все жалобы, предъявляемые пациенткой при поступлении, были купированы.
В результате наблюдения у данной пациентки в течение 12 месяцев рецидивов не возникало.
Клинический пример 3.
Пациентка К., 1976 г.р., обратилась в ЛОР-клинику с жалобами на снижение слуха и боль в левом ухе, гноетечение из левого уха, подъем температуры тела до 38,0°С. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-4 дней. Ранее гноетечений из ушей не отмечалось.
При осмотре: AS - заушная область не изменена, слуховой проход заполнен гнойным отделяемым, после туалета уха центральная перфорация в натянутой части барабанной перепонки, около 3 мм.
По остальным ЛОР-органам на момент осмотра данных за острую патологию не выявлено.
Диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит.
После туалета наружного слухового прохода барабанная полость освобождена от содержимого путем промывания ее теплым 0,9% физиологическим раствором. Из барабанной полости взят мазок на микрофлору. Затем в барабанную полость инстиллирован теплый 3% раствор N-ацетилцистеина (раствор препарата «АЦЦ-лонг» 600 мг разведенного в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Время экспозиции составило 60 мин. По истечении времени очаг воспаления промыт 0,9% физиологическим раствором и прокрашен предварительно подогретым 1 мл фотосенсибилизатора «Радахлорин» (0,35% раствор для внутривенного введения) в течение 60 мин. Пациентка во время инстилляций и экспозиций растворов находилась на правом боку, попеременно меняя положение - на правом боку - на спине. По окончании времени экспозиции отмыли барабанную полость, во избежание эффекта экранирования. Через наружный слуховой проход под контролем микроскопа в барабанную полость ввели световод, который был установлен на таком расстоянии от облучаемой поверхности слизистой оболочки барабанной полости, чтобы световое пятно охватывало всю поверхность. Проведено лазерное воздействие на очаг воспаления с длиной волны лазерного излучения 662 нм, в течение 40 мин с мощностью от 100 мВт до 1 Вт. По окончании процедуры взят контрольный мазок на флору.
Контрольные мазки также взяты на 3, 7, 12 сутки (см. Таблицу 3).
В последующие 3-5 дней у пациентки возникли реактивные явления, проявляющиеся заложенностью уха и отделяемым из уха различного характера (от прозрачных слизистых до темно-коричневых), без запаха. При отоскопии:
AS - слуховой проход широкий, свободный, отмечается умеренная гиперемия барабанной перепонки, патологического отделяемого нет.
К 12-м суткам жалоб нет, реактивные явления купированы полностью, патологического отделяемого нет.
В последующие 6 месяцев гноетечений из левого уха не повторялось.
Предлагаемый способ прост и доступен, позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов за счет местного, непосредственного воздействия раствора N-ацетилцистеина определенной концентрации, направленного на разрушение бактериальных биопленок; последующее проведение АФЦТ очага воспаления оказывает мощный терапевтический эффект на полученную в результате действия раствора N-ацетилцистеина планктонную форму патогенной флоры, лишенную экзополимерного матрикса.