Лечение слюннокаменной болезни

ЛЕЧЕНИЕ СЛЮННОКАМЕННОИ БОЛЕЗНИ

Ластовка Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Lastovka A.S. Belarusian State Medical University, Minsk Treatment of ptyalolithiasis

Резюме. Представлены основные методы лечения слюннокаменной болезни, описаны показания для их применения и возможные осложнения.

Ключевые слова: слюннокаменная болезнь, лечение, осложнения.

Современная стоматология. — 2016. — №1. — С. 17—21. Summary. The main methods of treatment of ptyalolithiasis are presented, the indications for their use and possible complications are described. Keywords: ptyalolithiasis, methods of treatment, possible complications. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N1. — P. 17—21.

В связи с тем, что этиология и патогенез слюннокаменной болезни полностью не определены, ключевым моментом в лечении данного заболевания является устранение основного его проявления - удаление слюнных конкрементов.

Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, поднижнече-люстные железы обладают достаточно хорошей компенсаторно-приспособительной реакцией [8]. Удаление слюнного конкремента приводит к полному или частичному восстановлению структуры и функции измененной железы [1, 3, 4, 12]. Так, у человека в течение одного месяца после операции восстанавливается масса железы, а полная нормализация ее структуры происходит через 3 года после удаления конкремента [2, 5]. При этом степень регенерации слюнной железы находится в обратной зависимости от степени выраженности патологических изменений со стороны этого органа [4, 5, 12, 14].

Существующие способы удаления конкрементов при слюннокаменной болезни можно разделить на неинва-зивные (малоинвазивные) и инвазив-ные. Все они заключаются в активном удалении конкрементов. Консервативные мероприятия, способствующие самопроизвольному отхождению слюнных конкрементов (лекарственные препараты, усиливающие секрецию слюны; слюногонная диета; массаж слюнной железы), малоэффективны и могут носить только вспомогательный характер.

Неинвазивные и малоинвазивные методы удаления слюнных конкрементов

Данные методы лечения основаны на проведении фрагментации конкремента путем воздействия физического фактора (в последующем фрагменты выходят вместе со слюной в полость рта) либо применения специальных устройств, позволяющих удалить слюнные конкременты «закрытым» путем.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении со стороны кожных покровов ультразвуковых (пьезоэлектрических) литотриптеров [19, 21]. Авторы отмечают целесообразность применения данного метода при размерах конкремента до 10 мм с локализацией во внутрижелезистой или проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока железы (при таком расположении конкремента предложенный метод является альтернативой экстирпации железы). Эффективность составляет 14-88% [20, 25]. При этом отмечается возможность развития осложнений в виде кровотечения из протока, внутритканевых гематом, реактивного отека железы, обтурации просвета протока крупным фрагментом, требующей дополнительного хирургического его удаления.

Интракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении специальных внутрипротоковых лазерных и электро-гидравлических литотриптеров [16]. Данный метод рекомендуется при локализации конкрементов в проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока.

Эндоскопическое удаление конкремента основано на целостном удалении конкремента с помощью специальных приспособлений под контролем ультра-тонковолоконной оптики, введенных в выводной проток через небольшой разрез [18, 24]. Применение данного метода показано при относительно небольшом размере конкремента, локализованного во внежелезистом отделе выводного протока слюнной железы. При этом частота успешного результата не превышает 80%.

Эндоскопическая интракорпоральная или экстракорпоральная литотрипсия основана на выполнении литотрипсии под контролем эндоскопической ультра-тонковолоконной оптики [23]. Метод применяется при локализации конкремента как во внежелезистом, так и внутриже-лезистом отделе выводного протока железы. Однако авторы отмечают, что частота неудач при применении данной методики составляет от 2 до 60% случаев, что зависит от локализации конкремента и его размеров.

Говоря о неинвазивных (малоинвазив-ных) методах удаления слюнных конкрементов, следует отметить, что все они предполагают наличие специального дорогостоящего оборудования, даже при строгом отборе пациентов по показаниям имеет место определенный процент неудачных результатов. Однако, учитывая органосохраняющий характер данных методик, они, безусловно, заслуживают внимания, дальнейшей разработки и совершенствования.

Хирургические (инвазивные) методы

В настоящее время хирургический метод является основным в лечении слюннокаменной болезни. Он сводится к открытому удалению слюнного конкремента путем проведения хирургической операции - конкрементэктомии. Однако эта задача может решаться по-разному, вплоть до применения крайне радикального метода - удаления конкремента путем экстирпации слюнной железы.

Хирургическая тактика и выбор конкретного способа лечения зависят от локализации, размеров и количества конкрементов, характера клинических проявлений, а также структурно-функционального состояния пораженной слюнной железы [9, 11, 12, 22]. Все применяемые при данном заболевании хирургические методики лечения можно подразделить на органосохраняющие и органонесохраняющие.

Органосохраняющие методики лечения предполагают хирургическое удаление конкремента с целью устранения механического препятствия для свободного оттока слюны из железы в полость рта, что создает благоприятные условия для купирования острых воспалительных явлений, а также нормализации структуры и функции пораженного органа.

В настоящее время при слюннокамен-ной болезни поднижнечелюстной железы общепринятым считается удаление конкрементов с помощью внутриротового доступа [6, 14, 17, 28]. Показанием для данной операции является локализация конкремента во внежелезистом отделе выводного протока поднижнечелюстной железы (средней и дистальной частях).

Операция может выполняться под местной инфильтрационной анестезией, проводниковой анестезией язычного нерва либо общим обезболиванием [12]. Считается, что применение проводниковой анестезии и общего обезболивания исключает инфильтрацию тканей в области хирургического вмешательства и дает возможность хирургу хорошо про-пальпировать находящийся в выводном протоке конкремент.

Параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы (по медиальному скату подъязычного валика), в проекции определяемого конкремента, проводится линейный разрез слизистой оболочки подъязычной области с последующим обнаружением выводного протока слюнной железы. После этого выделяется выводной проток железы и продольно рассекается его стенка до вскрытия просвета, то есть проводится

сиалодохотомия. С помощью хирургического инструментария (кровоостанавливающего или специального зажима, пинцета, хирургической гладилки, кюре-тажной ложки или стоматологического экскаватора) обнаруженный конкремент извлекается наружу.

Перед выполнением сиалодохотомии, для профилактики ретроградного смещения конкремента в сторону слюнной железы, некоторые авторы предлагают фиксировать выводной проток на лигатуре, проведенной вокруг него за слюнным конкрементом [12, 17]. Другие хирурги предпочитают проводить сиалодохотомию по введенному в просвет протока зонду на всем протяжении - от его устья до уровня находящегося в нем конкремента [6].

Предложена методика операции, когда вскрывается просвет выводного протока дистальнее конкремента: применяя интраоперационную УЗИ-навигацию, инструментально подходят к конкременту и удаляют его [10].

По вопросу дальнейших действий после проведенного этапа операции - удаления слюнного конкремента - единого взгляда нет. На этот счет существует достаточно большое количество разноречивых мнений. Одни считают, что, удалив конкремент из выводного протока поднижнечелюстной железы, операцию можно считать законченной. Другими словами, послеоперационная рана вообще не зашивается и не дренируется [12, 28]. Правомочность своих действий авторы объясняют тем, что в таком случае рана благополучно самостоятельно заживает (как все другие раны в полости рта) либо на ее месте формируется внутриротовой слюнной свищ, что при данной хирургической тактике наблюдается крайне редко, но также считается вполне приемлемым результатом.

Однако после такого удаления конкремента в отдаленные сроки наблюдения выявлялись следующие осложнения: рубцовое сужение протока (68% случаев от общего количества прооперированных пациентов), активно протекающий хронический воспалительный процесс с частыми обострениями (76%) и рецидивы образования конкремента (52%) [14].

Другие хирурги полагают, что достаточно наложить швы только на слизистую оболочку подъязычной области, не зашивая рассеченную стенку выводного протока [17]. Общим для всех этих действий является возможность восстановления прежнего пути прохождения слюны по выводному протоку из поднижнечелюстной железы в полость рта.

Сторонники противоположного взгляда считают, что после удаления конкремента из выводного протока поднижнечелюст-ной железы необходимо целенаправленно стремиться создать в послеоперационной области новый выход для слюны, в результате чего должна сформироваться стойкая сиалодохостома. Авторы аргументируют правомочность такого подхода тем, что в результате применения данной хирургической тактики улучшаются условия эвакуации слюны из железы в полость рта как за счет сокращения протяженности пути ее движения по протоку, так и за счет создания сиало-дохостомы заведомо большего диаметра по сравнению с физиологическим устьем выводного протока [8].

Применяется несколько методик формирования сиалодохостомы. Одни авторы считают, что этому способствует осуществление простого дренирования послеоперационной раны дренажем в виде полоски перчаточной резины, фиксированным швами к слизистой оболочке полости рта, без непосредственного введения его в просвет рассеченного выводного протока [7]. Другие сшивают рассеченную стенку выводного протока со слизистой оболочкой подъязычной области без введения дренажей [6, 14, 26]. Третьи авторы, кроме сшивания рассеченной стенки выводного протока со слизистой оболочкой подъязычной области, дополнительно вводят в просвет центрального отдела выводного протока дренаж в виде полиэтиленового катетера и фиксируют его швами к слизистой оболочке подъязычной области [14].

Подтверждением эффективности формирования сиалодохостомы могут стать данные клинических наблюдений: у 81,5% пациентов даже через 7 лет после операции отмечалась нормализация функции железы [26]. По другим данным, после удаления конкремента и формирования сиалодохостомы прогрессирование хронического воспалительного процесса и повторные рецидивы камнеобразования отмечены у 34% пациентов [14].

Нередко наступает полное или частичное заращение созданной сиалодохо-стомы (особенно при проведении простого дренирования послеоперационной раны), в связи с тем, что практически невозможно сохранить в ране дренаж до стадии эпителизации. Это же может происходить и при сшивании рассеченной стенки выводного протока со слизистой оболочкой подъязычной области без введения дренажей, когда противопо-

ложные края раны со швами свободно соприкасаются между собой. Попытка сохранить созданную сиалодохостому в рабочем состоянии путем активного бужирования в большинстве случаев малоэффективна [8].

Введение в центральный отдел выводного протока катетера после сшивания рассеченной стенки выводного протока со слизистой оболочкой подъязычной области позволяет успешно достичь желаемого результата, поскольку обеспечивает четкое разобщение противоположных краев послеоперационной раны на длительный период времени. Однако вследствие постоянного механического раздражения и травмирования катетером окружающих его тканей часто формируется сиалодохостома в виде плотного фиброзного кольца, просвет выводного протока постоянно зияет. В результате, с одной стороны, секрет слюнной железы свободно вытекает в полость рта, с другой, - за счет постоянно открытого состояния сформированной сиалодохостомы создаются благоприятные условия для ретроградного инфицирования слюнной железы и прогрессирования хронического воспалительного процесса [8].

Общеизвестно, что из-за отсутствия каких-либо мышечных структур в области естественного устья выводного протока поднижнечелюстной железы в норме оно работает не как активный мышечный затвор, а как пассивный эластичный клапан, который легко раскрывается под давлением выделяемого железой секрета. При отсутствии секреторной активности железы устье смыкается, препятствуя тем самым ретроградному попаданию из полости рта в протоковую систему патогенных микроорганизмов. Поэтому постоянно в функциональном отношении открытая сформированная сиалодохостома (по типу зияния) не является физиологичной.

Для улучшения результатов лечения предложена микрохирургическая методика формирования сиалодохостомы после удаления конкрементов из дистальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы [8], заключающаяся в сшивании под оптическим увеличением краев рассеченного выводного протока с прилежащими к ним краями раны слизистой оболочки подъязычной области и применении индивидуально отмоделиро-ванного дренажа фигурной формы (рис. 1).

Оптическое увеличение позволяет тщательно адаптировать края рассеченной стенки протока с раневыми поверхностями

сиалодохостомы: 1 - форма дренажа; 2 -фиксация в протоке

слизистой оболочки подъязычной области и осуществить фиксацию дренажа в правильном положении. Дренаж сохраняется в течение 7-8 дней, после чего удаляется одновременно со снятием швов.

Результаты контрольного обследования пациентов в отдаленном периоде после проведенной операции свидетельствуют о том, что применение данной методики приводит к стойкому формированию сиа-лодохостомы в области удаленного слюнного конкремента. Такая сиалодохостома функционирует по принципу пассивного эластичного клапана, обеспечивая свободный выход слюны из протока в полость рта и предотвращая вероятность ретроградного инфицирования железы при смене физиологических фаз ее активности, что приближено к функционированию естественного устья выводного протока поднижнечелюстной железы. Это, в свою очередь, способствует улучшению структурно-функционального состояния слюнной железы после удаления конкремента из ее выводного протока.

Когда конкремент располагается в проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы, его удаление сопряжено с определенными техническими сложностями.

Сторонники органосохраняющей операции считают, что при относительном сохранении структурно-функциональной способности железы можно попытаться удалить такой конкремент внутриротовым доступом с последующим осуществлением дренирования раны [6, 7, 15]. Однако авторы отмечают, что такая операция чаще бывает успешной при относительно больших размерах конкремента (более 4 мм).

Сторонники более радикальных взглядов придерживаются мнения, что при

такой локализации конкремента лучше прибегнуть к экстирпации поднижнече-люстной железы, даже если она и сохраняет свою структурно-функциональную полноценность [14, 17].

Если же конкремент находится во внутрижелезистом отделе выводного протока поднижнечелюстной железы, то проведение органосохраняющей операции становится проблематичным. Имеются единичные работы, свидетельствующие о возможности удаления такого конкремента внутриротовым доступом [11].

При удалении внутриротовым доступом конкремента из проксимальной части вне-железистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы или при его внутрижелезистом расположении, указывается на большую вероятность повреждения в ходе операции язычных артерии или вены с возникновением обильного кровотечения, а также язычного и даже подъязычного нервов, с последующим развитием явлений травматического неврита [6, 14, 15].

После проведения органосохраняющей операции таким методом у 30% пациентов наблюдается полная или частичная стриктура выводного протока в области удаленного конкремента, у 8,8-39,6% пациентов возникает повторное образование конкрементов [6, 14].

В. Г. Дардык (1953) и Б. Д. Биберман (1958) предложили наружный поднижне-челюстной доступ для удаления слюнных конкрементов такой локализации. Однако в связи с тем, что после этих операций наблюдалось значительное нарушение функции сохраненной слюнной железы, а частые обострения воспалительного процесса наступали даже при отсутствии слюнных конкрементов, этот хирургический доступ не получил дальнейшего распространения [13].

Предложена микрохирургическая методика органосохраняющей операции на проксимальной части выводного протока поднижнечелюстной железы наружным доступом [8]. Из стандартного поднижнечелюстного доступа выходят на наружный полюс поднижнечелюстной железы и проводят выделение только ее верхнего и внутреннего полюсов для доступа к проксимальной части выводного протока, стараясь максимально сохранить питающие слюнную железу кровеносные сосуды. После этого под контролем операционной оптики проводится продольная сиалодохотомия, удаление конкремента и восстановление анатомической целостности рассеченной

стенки выводного протока с использованием микрохирургического шовного материала (рис. 2).

Экспериментально-клиническим путем доказан органосохраняющий характер данной методики операции, ее эффективность при лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы с локализацией конкремента в выводном протоке железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта и сохранении структурно-функциональной полноценности этой железы [8]. Автор считает, что при хирургическом лечении слюнно-каменной болезни поднижнечелюстной железы предпочтение следует отдавать органосохраняющим методикам. К экстирпации железы следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда применение органосохраняющих методик нецелесообразно: наличие множественных конкрементов в различных отделах внутрижелезистой протоковой системы или конкремента во внутрижелезистом отделе и проксимальной части внеже-лезистого отдела выводного протока ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта с выраженными структурно-функциональными изменениями со стороны слюнной железы.

Другие авторы считают, что независимо от степени сохранения структурно-функциональной способности железы, локализация конкремента в проксимальной части внеже-лезистого отдела или во внутрижелезистом отделе выводного протока поднижнечелюст-ной железы является абсолютным показанием для удаления его путем экстирпации последней [6, 12-14, 17].

Также в качестве показаний для экстирпации поднижнечелюстной железы при слюннокаменной болезни, независимо от локализации конкремента, являются выраженные структурно-функциональные изменения со стороны паренхимы и выводных протоков железы в результате длительного течения заболевания, неоднократные обострения воспалительного процесса и упорное повторение конкрементообразования [9, 27].

Потеря организмом такого парного органа, как поднижнечелюстная железа, на первый взгляд, не является особо ущербной. Традиционно считается, что оставшиеся слюнные железы функционально могут практически полностью компенсировать утрату. Однако с учетом имеющихся данных, свидетельствующих о многообразной функциональной значимости больших слюнных желез для организма как

Рис. 2. Этапы микрохирургической методики удаления конкремента из проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы наружным доступом: 1 - разрез в поднижнечелюстной области; 2 - выделение верхнего полюса; 3 -выделение внутреннего полюса железы до уровня выхода из железы выводного протока; 4 - определение локализации конкремента; 5 - рассечение стенки протока и удаление конкремента; 6 - восстановление целостности стенки протока; 7 - железа возвращается в исходное состояние; 8 - рана зашивается

желез внешней и внутренней секреции, а также сложной взаимосвязи их с другими органами и системами организма, такой излишний радикализм в лечении слюннокаменной болезни не всегда оправдан [8].

При изучении процесса посттравматической регенерации поднижнечелюстных

желез в ответ на хирургическую травму на экспериментальной модели обнаружено, что данный процесс сопровождается ответной компенсаторной реакцией как со стороны поврежденной слюнной железы (причем не только локально, в месте повреждения, а по всей массе органа), так и со стороны контрлатеральной (одно-

именной с противоположной стороны) железы [3, 4, 29].

Считается, что в роли активаторов этого процесса выступают поступающие из очага повреждения в кровь продукты альтерации (гуморальные митогены), а также медиаторы вегетативной нервной системы. Выявлено, что функциональную неполноценность поврежденной, но сохраненной слюнной железы организм компенсирует за счет викарной гипертрофии контрлатеральной железы [3].

Когда же слюнную железу удаляют полностью, со стороны оставшейся одноименной железы не наблюдается ответной реакции в виде компенсаторной гипертрофии [5]. Высказывается предположение, что удаление поднижнечелюстной железы нарушает нормальное течение ответной компенсаторно-приспособительной реакции организма.

Кроме того, экстирпация поднижне-челюстной железы может осложниться в послеоперационном периоде травматическим невритом язычного, подъязычного и краевой ветви лицевого нерва, прогрессированием хронического воспаления в оставшейся части выводного протока удаленной слюнной железы. С целью профилактики прогрессиро-вания сиалодохита оставшейся части выводного протока железы предлагается при экстирпации поднижнечелюстной железы дополнительно проводить продольное рассечение на всем протяжении оставшейся части выводного протока и сшивание краев рассеченной стенки протока со слизистой оболочкой подъязычной области [6, 14].

При обострении воспалительного процесса большинство специалистов считают целесообразным вначале купировать острые воспалительные явления консервативными методами (медикаментозная терапия, инстилляция протоковой системы железы растворами антибиотиков и антисептиков, физиотерапевтическое лечение, массаж железы и др.), а затем в «холодном» периоде удалить конкремент.

Считается приемлемым удаление конкремента во время обострения воспалительного процесса только в том случае, когда конкремент значительно затрудняет отток экссудата и слюны из железы, при локализации его в хорошодоступном месте (средний и дистальный отделы выводного протока слюнной железы) [6, 7, 12].

Проводя анализ имеющихся литературных данных о методах лечения, применяемых при слюннокаменной болезни

поднижнечелюстных желез, можно с уверенностью констатировать, что сегодня хирургический метод остается ведущим, поскольку неинвазивные и малоинвазивные методы лечения пока не могут обеспечить во всех случаях гарантированного избавления пациента от имеющегося слюнного конкремента.

Положительной стороной неинвазивных и малоинвазивных методов является то, что они являются органосохраняющими методами лечения и их можно первоначально попытаться успешно применить при той локализации конкремента, при которой традиционно рекомендуется проведение экстирпации слюнной железы.

Говоря о хирургическом лечении слюн-нокаменной болезни, следует отметить, что применяемые органосохраняющие методы, хотя и обеспечивают успешное удаление слюнных конкрементов, однако не всегда приводят к стойкой стабилизации патологического процесса. Нередко конкременты образуются повторно, патологические изменения в слюнной железе продолжают прогрессировать, приводя в итоге к морфофункциональной гибели и вынужденному обоснованному ее удалению. Поэтому разработка органосохраняющих методик лечения слюннокаменной болезни на основе технических возможностей современной хирургии является приоритетным направлением в сиалологии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Богатов, В. В. Клинико-морфологический анализ слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез / В.В. Богатов, Д.И. Голиков // Образование, наука и практика в стоматологии: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 50-51.

2. Денисов, А. Б. Слюнные железы. Слюна / А.Б. Денисов. - М., 2003. - 134 с.

3. Денисов, А. Б. Приспособительные изменения в слюнных железах и их механизмы при некоторых патологических процессах (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.16 / А.Б. Денисов. - М., 1994. - 40 с.

4. Денисов, А. Б. Слюнные железы. Слюна //

4. 2. Методы моделирования физиологических и патологических процессов / А.Б. Денисов. - М., 2003. - 59 с.

5. Денисов, А. Б. Типовые формы патологии слюнных желез: учеб. и справ. пособие / А.Б. Денисов, В.К. Леонтьев, Ю.А. Петрович / Под ред. А.И. Во-ложина. - М., 1996. - 150 с.

6. Дмитриева, А.. А.. Диагностика и патогенетические аспекты лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Дмитриева. - Алма-Ата, 1991. - 21 с.

7. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева [и др.]. - М., 1987. - 240 с.

8. Ластовка, А. С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез: монография / А.С. Ластовка. 2-е изд. - Минск, 2008. - 164 с.

9. Ластовка, А.. С. Хирургическая тактика при лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстной

железы / А.С. Ластовка // Мед. новости. - 2007. -№ 5. - С. 96-98.

10. Ластовка, А. С. Ультразвуковая навигация в хирургическом лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез / А.С. Ластовка, В.Н. Ядченко // Стоматолог. - 2013. - № 3 (10). - С. 26-28.

11. Осипова, Л. Д. Хирургическое лечение больных слюннокаменной болезнью в профилактике осложнений заболеваний подчелюстных слюнных желез / Л.Д. Осипова // Профилактика стоматологических заболеваний: респ. сб. науч. тр. / Под ред. Н.А. Плотникова. - М, 1986. - С. 118-120.

12. Солнцев, А. М. Заболевания слюнных желез / А.М. Солнцев, В.С. Колесов, Н.А. Колесова. - Киев, 1991. - 312 с.

13. Солнцев, А. М. Хирургия слюнных желез / А.М. Солнцев, В.С. Колесов. - Киев, 1979. - 136 с.

14. Эль-Хусейн, И. М. Отдаленные результаты хирургических методов лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / И.М. Эль-Хусейн. -Полтава, 1995. - 19 с.

15. Combes, J. Intraoral removal of proximal submandibular duct stones. Is it an alternative to classical excision? / J. Combes, K. Karavidas, M. McGurk // J. Craniomaxillofacial Surg. - 2006. -Vol. 34, Suppl. S1 [EACFMS XVIII Congress: abstr.]. - P. 47.

16. Die electrohydraulisch-intracorporale lithotripsie von speichhelsteinen. In vitro- und tierexperimentelle / H. Iro [et al.] // HNO. - 1993. - Vol. 41, N 8. -P. 389-395.

17. Diseases of the salivary glands: pathology, diagnosis, treatment, facial nerve surgery / G. Seifert [et al.]. - New-York, 1986. - 393 p.

18. Endoscopic management of submandibular sialolithiasis / D.W. Chu [et al.] // Surg. Endosc. -2003. - Vol. 17, N 6. - Р. 876-879.

19. Extracorporeal lithotripsy for salivary calculi: a long-term clinical experience / P. Capaccio [et al.] // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114, N 6. -Р. 1069-1073.

20. Extracorporeal shock wave lithotripsy of submandibular stones: evaluation after 10 years / J. Zenk [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2004. -Vol. 113, N 5. - Р. 378-383.

21. Extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of salivary calculi / M.P. Escudier [et al.] // Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90, N 4. - Р. 482-485.

22. Giant ductal salivary submandibular gland calculi -Case report / F Perjuci [et al.] // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 34, Suppl. 1. [EACFMS XVIII Congress: abstr.]. - Р. 193.

23. Katz, P. New techniques for the treatment of salivary lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy: 1773 cases / P. Katz // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. - 2004. - Vol. 121, N 3. - Р. 123-132.

24. Marchal, F. Sialendoscopie. L'approche endoscopique des pathologies canalaires des glandes salivaires / F Marchal. - Geneve, 2002. - 38 p.

25. McGurk, M. Modern management of salivary calculi / M. McGurk, M.P. Escudier, J.E. Brown / Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 92, N 1. - Р. 107-112.

26. Rontal, E. The use of sialodochoplasty in the treatment of benign inflammatory obstructive submandibular gland disease / E. Rontal, M. Rontal // Laryngoscope. - 1987. - Vol. 97, N 12. - P. 1417-1421.

27. Sialolithoectomy done with a CO2 laser: clinical and scintigraphic results / B. Azas [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1996. - Vol. 54, N 6. -P. 685-688.

28. Siddiqui, S. J. Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone / S.J. Siddiqui // Brit. Dent. J. - 2002. - Vol. 193, N 2. - P. 89-91.

29. Yamada, T. Study of promotion recovery of rat salivary gland after half-side excision / T Yamada, H. Yamamoto, K. Kakudo // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 34, Suppl. S1. [EACFMS XVIII Congress: abstr.] . - Р. 200.

Поступила 08.07.2015