СПОСОБ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ОСТЕОСИНТЕЗОМ ПУЧКОМ НАПРЯЖЕННЫХ СПИЦ
METHOD FOR CLOSED REDUCTION OF FRACTURES OF SURGICAL NECK OF HUMERUS WITH OSTEOSYNTHESIS WITH STRAINED NAIL BUNDLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способам закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц и может быть использовано в условиях ортопедотравматологических стационаров при лечении переломов шейки плеча типа А, В, и С, в том числе пациентов с системным остеопорозом.
Известен способ хирургического лечения переломов шейки плеча, включающий закрытую репозицию отломков и выполнение остеосинтеза проведением фиксатора через кортикальный слой проксимального конца диафиза плечевой кости под углом к продольной ее оси в костномозговой канал и в головку плечевой кости (см. патент РФ №2210331, МПК A61B 17/56, 2003 г.).
Однако известный способ хирургического лечения переломов шейки плеча при своем использовании имеет следующие недостатки:
- недостаточно обеспечивает стабильно-функциональный остеосинтез переломов у пациентов любого возраста,
- недостаточное исключение риска угловых смещений фрагментов хирургической шейки плеча,
- значителен риск возникновения воспалительных осложнений,
- не обеспечивает возможность полной функциональной нагрузки на конечность пациента,
- не обеспечивает сокращения сроков полного восстановления функций конечности пациента,
- не достаточно обеспечивает повышение качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц.
Техническим результатом является надежное обеспечение стабильно-функционального остеосинтеза переломов у пациентов любого возраста, надежное исключение риска угловых смещений фрагментов хирургической шейки плеча, значительное снижение риска возникновения воспалительных осложнений, обеспечение возможности полной функциональной нагрузки на конечность пациента, сокращение сроков полного восстановления функций конечности пациента, обеспечение повышения качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц, включающий закрытую репозицию отломков и выполнение остеосинтеза проведением фиксатора через кортикальный слой проксимального конца диафиза плечевой кости под углом к продольной ее оси в костномозговой канал и в головку плечевой кости, при этом при положении пациента лежа на операционном столе под электронно-оптическим контролем выполняют все этапы закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости, при этом сначала определяют вид аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости, а также латеральное или медиальное смещение диафиза плечевой кости, после предварительной релаксации мышц выполняют мануальное или с применением противотяги вправление отдельно лежащей головки в плечевой сустав с последующей оценкой под электронно-оптическим контролем соотношения головки плечевой кости с дистальным отделом плеча, с использованием введенного через 3-4 мм разрез кожного покрова по наружной задней поверхности наружного мыщелка плечевой кости изогнутого шила формируют канал в мыщелке по направлению костно-мозгового канала плечевой кости, затем через сформированный канал и через выполненные проколы в кожном покрове по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава осуществляют введение в костно-мозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома, причем каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм вводят с использованием ее вращения для образования пучка спиц, при этом используют спицы-фиксаторы с предварительно отогнутыми под углом 25-30°С на расстоянии 30-40 мм от острой кромки спиц-фиксаторов концами, введенные до линии перелома отогнутые концы спиц-фиксаторов разворачивают в разные стороны с образованием веера напряженных спиц, затем выполняют через прокол в кожном покрове введение между отломками чрезкожно-репонирующего устройства, с использованием которого устраняют смещение диафиза по ширине, а также устраняют его ротационные и угловые смещения, после чего предварительно размещенные до линии перелома спицы-фиксаторы вбивают в головку плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем, выступающие за пределы мыщелка спицы-фиксаторы откусывают с оставлением 2-3 мм концов, операцию заканчивают наложением одного шва на кожном покрове в месте введения спиц-фиксаторов и проведением антибактериальной терапии в течение 4-5 дней, выполняют послеоперационное ведение пациента, в процессе которого через 2-3 дня после стихания посттравматического болевого синдрома выполняют активную разработку плечевого и локтевого суставов с проведением занятий 3-4 раза в день до полного восстановления функций оперированной верхней конечности, в первые либо вторые сутки после операции осуществляют рентген-контроль с получением полных рентгеновских снимков плечевого и локтевого суставов оперированной верхней конечности пациента в двух стандартных проекциях, через 4 недели после операции выполняю повторный рентген-контроль для определения возможности полной функциональной нагрузки, и в дальнейшем через 8 недель после операции для определения сроков удаления спиц-фиксаторов, которые удаляют через 10-12 недель после операции при наличии полной консолидации в области перелома в амбулаторных условиях под местной анестезией. При этом при наличии вывиха плечевой кости в сочетании с переломом определяют тип вывиха: передний, задний или нижний. При этом в качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов используют стержни Ten и стержни Эндера в количестве от 5 до 8 штук. При этом в зависимости от возраста и психологического состояния пациента может быть дополнительно выполнена внешняя иммобилизация. При этом спицы-фиксаторы выполнены из биологически инертных материалов, например из титана, сплавов титана или из нержавеющей стали медицинского назначения.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят анестезию по стандартной методике. При положении пациента лежа на операционном столе под электронно-оптическим контролем выполняют все этапы закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости. Сначала определяют вид аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости, а также латеральное или медиальное смещение диафиза плечевой кости. При этом при наличии вывиха плечевой кости в сочетании с переломом определяют тип вывиха: передний, задний или нижний. Затем после предварительной релаксации мышц выполняют мануальное или с применением противотяги вправление отдельно лежащей головки в плечевой сустав с последующей оценкой под электронно-оптическим контролем соотношения головки плечевой кости с дистальным отделом плеча. С использованием введенного через 3-4 мм разрез кожного покрова по наружной задней поверхности наружного мыщелка плечевой кости изогнутого канюлированного шила формируют канал в мыщелке по направлению костно-мозгового канала плечевой кости. Затем через сформированный канал и через выполненные проколы в кожном покрове по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава осуществляют введение в костно-мозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома. При этом каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм вводят с использованием ее вращения. В качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов используют стержни Ten и стержни Эндера в количестве от 5 до 8 штук. Спицы-фиксаторы выполнены из биологически инертных материалов, например из титана, сплавов титана или из нержавеющей стали медицинского назначения. Необходимое количество напряженных спиц-фиксаторов вводят для образования пучка спиц. При этом используют спицы-фиксаторы с предварительно отогнутыми под углом 25-30°С на расстоянии 30-40 мм от острой кромки спиц концами. Введенные до линии перелома отогнутые концы спиц-фиксаторов разворачивают в разные стороны с образованием веера напряженных спиц. Затем через прокол в кожном покрове выполняют введение между отломками чрезкожно-репонирующего устройства, с использованием которого устраняют смещение диафиза по ширине, а также устраняют его ротационные и угловые смещения. Предварительно размещенные до линии перелома спицы-фиксаторы вбивают в головку плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем. Выступающие за пределы мыщелка спицы-фиксаторы откусывают с оставлением 2-3 мм концов. Операцию заканчивают наложением одного шва на кожном покрове в месте введения спиц-фиксаторов и проведением антибактериальной терапии в течение 4-5 дней. Выполняют послеоперационное ведение пациента, в процессе которого через 2-3 дня после стихания посттравматического болевого синдрома выполняют активную разработку плечевого и локтевого суставов с проведением занятий 3-4 раза в день до полного восстановления функций оперированной верхней конечности. В первые либо вторые сутки после операции осуществляют рентген-контроль с получением полных рентгеновских снимков плечевого и локтевого суставов оперированной верхней конечности пациента в двух стандартных проекциях. Через 4 недели после операции выполняю повторный рентген-контроль для определения возможности полной функциональной нагрузки, и в дальнейшем через 8 недель после операции для определения сроков удаления спиц-фиксаторов, которые удаляют через 10-12 недель после операции при наличии полной консолидации в области перелома в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ закрытой репозиции переломов хирургической шейки плеча с остеосинтезом пучком напряженных спиц, отличительными являются:
- выполнение при положении пациента лежа на операционном столе под электронно-оптическим контролем всех этапов закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости,
- определение вида аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости, а также латерального или медиального смещения диафиза плечевой кости,
- выполнение после предварительной релаксации мышц мануального или с применением противотяги вправления отдельно лежащей головки в плечевой сустав с последующей оценкой под электронно-оптическим контролем соотношения головки плечевой кости с дистальным отделом плеча,
- формирование с использованием введенного через 3-4 мм разрез кожного покрова по наружной задней поверхности наружного мыщелка плечевой кости изогнутого шила канала в мыщелке по направлению костно-мозгового канала плечевой кости,
- осуществление через сформированный канал и через выполненные проколы в кожном покрове по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава введения в костномозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома, причем каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм вводят с использованием ее вращения для образования пучка спиц, при этом используют спицы с предварительно отогнутыми под углом 25-30°С на расстоянии 30-40 мм от острой кромки спиц концами,
- разворачивание введенных до линии перелома отогнутых концов спиц в разные стороны с образованием веера напряженных спиц-фиксаторов,
- выполнение через прокол в кожном покрове введения между отломками чрезкожно-репонирующего устройства,
- устранение с использованием чрезкожно-репонирующего устройства смещения диафиза по ширине, а также устранение его ротационных и угловых смещений,
- предварительно размещенные до линии перелома спицы-фиксаторы вбивают в головку плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем,
- удаление выступающих за пределы мыщелка спиц-фиксаторов с оставлением 2-3 мм их концов,
операцию заканчивают наложением одного шва на кожном покрове в месте введения спиц-фиксаторов и проведением антибактериальной терапии в течение 4-5 дней,
- выполнение послеоперационного ведения пациента, в процессе которого через 2-3 дня после стихания посттравматического болевого синдрома выполняют активную разработку плечевого и локтевого суставов с проведением занятий 3-4 раза в день до полного восстановления функций оперированной верхней конечности, в первые либо вторые сутки после операции осуществляют рентген-контроль с получением полных рентгеновских снимков плечевого и локтевого суставов оперированной верхней конечности пациента в двух стандартных проекциях, через 4 недели после операции выполняю повторный рентген-контроль для определения возможности полной функциональной нагрузки, и в дальнейшем через 8 недель после операции для определения сроков удаления спиц-фиксаторов, которые удаляют через 10-12 недель после операции при наличии полной консолидации в области перелома в амбулаторных условиях под местной анестезией,
- определение при наличии вывиха плечевой кости в сочетании с переломом тип вывиха: передний, задний или нижний,
- использование в качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов стержний Ten и стержней Эндера в количестве от 5 до 8 штук,
- выполнение спиц-фиксаторов из биологически инертных материалов, например из титана, сплавов титана или из нержавеющей стали медицинского назначения.
Экспериментальные исследования предложенного способа закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц в клинических условиях показали его высокую эффективность. Способ при своем использовании надежно обеспечивает стабильно-функциональный остеосинтез переломов у пациентов любого возраста, надежно исключает риск угловых смещений фрагментов хирургической шейки плеча, значительно снижает риск возникновения воспалительных осложнений, обеспечивает возможность полной функциональной нагрузки на оперированную конечность пациента. При этом достигнуто сокращение сроков полного восстановления функций конечности пациента и обеспечено повышения качества жизни пациента.
Сущность предложенного способа закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц-фиксаторов иллюстрируется чертежом, где на фиг.1 представлена схема размещения веера спиц-фиксаторов введенных в костно-мозговой канал плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем.
Реализация предложенного способа закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка X., 70 лет, поступила в МО ДО ХБ с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением отломков». Гипертоническая болезнь 4 стадии, 2 степени. Остеопороз. Сахарный диабет. Жалобы на резкие боли в области левого плечевого сустава, на невозможность пользоваться левой верхней конечностью, резкие иррадиирущие боли, отек в области левого локтевого сустава, боли в верхней трети левого плеча.
Выполнили закрытую репозицию переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц-фиксаторов.
Под интубационной анестезией при положении пациентки лежа на операционном столе выполнили под электронно-оптическим контролем все этапы закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости. Сначала определили вид аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости, а также латеральное смещение диафиза плечевой кости. При этом при наличии вывиха плечевой кости в сочетании с переломом определили передний тип вывиха. Затем после предварительной релаксации мышц выполнили мануальное вправление отдельно лежащей головки в плечевой сустав с последующей оценкой под электронно-оптическим контролем соотношения головки плечевой кости с дистальным отделом плеча. С использованием введенного через 3 мм разрез кожного покрова по наружной задней поверхности наружного мыщелка плечевой кости изогнутого канюлированного шила сформировали канал в мыщелке по направлению костно-мозгового канала плечевой кости. Затем через сформированный канал и через выполненные проколы в кожном покрове по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава осуществили введение в костно-мозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома. При этом каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм ввели с использованием ее вращения. В качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов использовали выполненные из титанового сплава стержни Ten в количестве 5 штук с образованием пучка спиц. При этом использовали спицы-фиксаторы с предварительно отогнутыми под углом 25°С на расстоянии 40 мм от острой кромки спиц концами. Введенные до линии перелома отогнутые концы спиц-фиксаторов развернули в разные стороны с образованием веера напряженных спиц. Затем через прокол в кожном покрове ввели между отломками чрезкожно-репонирующее устройство, с использованием которого устранили смещение диафиза по ширине, а также устранили его ротационные и угловые смещения. Предварительно размещенные до линии перелома спицы-фиксаторы вбили в головку плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем. Выполнили откусывание выступающих за пределы мыщелка спиц-фиксаторов с оставлением 2 мм концов. Операцию закончили наложением одного шва на кожном покрове в месте введения спиц-фиксаторов и проведением антибактериальной терапии в течение 4 дней. Выполнили послеоперационное ведение пациента, в процессе которого через 2 дня после стихания посттравматического болевого синдрома выполнили активную разработку плечевого и локтевого суставов с проведением занятий 4 раза в день до полного восстановления функций оперированной верхней конечности. В первые сутки после операции осуществили рентген-контроль с получением полных рентгеновских снимков плечевого и локтевого суставов оперированной верхней конечности пациентки в двух стандартных проекциях. Через 4 недели после операции выполнили повторный рентген-контроль для определения возможности полной функциональной нагрузки, и в дальнейшем через 8 недель после операции для определения сроков удаления спиц-фиксаторов, которые удалили через 10 недель после операции при наличии полной консолидации в области перелома в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Ранний послеоперационный период без особенностей. После операции переведена в отделение ОРИТ, выполнили плановую терапию, мониторинг, инфузионную и антибиотикотерапию. Пациентка ориентирована, предъявляет жалобы на умеренные боли в области операции. На перевязке место введения спиц без воспаления, отека левой кисти и предплечья нет, двигательных и чувствительных расстройств на пальцах левой кисти нет. На контрольных рентгенограммах - основные смещения устранены, длина плечевой кости восстановлена. Пациентка с рекомендациями выписана на амбулаторное лечение.
Пример 2. Пациентка Ш., 51 год, поступила в МО ДО ХБ с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки левого плеча со смещением отломков». Травматический вывих головки левой плечевой кости с отрывом большого бугра. Остеопороз. Жалобы на резкие боли в области левого плечевого сустава, на невозможность пользоваться левой верхней конечностью, отек в области левого локтевого сустава, боли в верхней трети левого плеча, состояние после попытки вправления вывиха.
Выполнили закрытую репозицию переломов хирургической шейки плеча с остеосинтезом пучком напряженных спиц-фиксаторов.
Под интубационной анестезией при положении пациентки лежа на операционном столе выполнили под электронно-оптическим контролем все этапы закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости. Сначала определили вид аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости, а также медиальное смещение диафиза плечевой кости. При этом при наличии вывиха плечевой кости в сочетании с переломом определили задний тип вывиха. Затем после предварительной релаксации мышц выполнили с применением противотяги вправление отдельно лежащей головки в плечевой сустав с последующей оценкой под электронно-оптическим контролем соотношения головки плечевой кости с дистальным отделом плеча. С использованием введенного через 4 мм разрез кожного покрова по наружной задней поверхности наружного мыщелка плечевой кости изогнутого канюлированного шила сформировали канал в мыщелке по направлению костно-мозгового канала плечевой кости. Затем через сформированный канал и через выполненные проколы в кожном покрове по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава осуществили введение в костно-мозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома. При этом каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм ввели с использованием ее вращения. В качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов использовали выполненные из нержавеющей стали стержни Эндера в количестве 8 штук с образованием пучка спиц. При этом использовали спицы-фиксаторы с предварительно отогнутыми под углом 30°С на расстоянии 30 мм от острой кромки спиц концами. Введенные до линии перелома отогнутые концы спиц-фиксаторов развернули в разные стороны с образованием веера напряженных спиц. Затем через прокол в кожном покрове ввели между отломками чрезкожно-репонирующее устройство, с использованием которого устранили смещение диафиза по ширине, а также устранили его ротационные и угловые смещения. Предварительно размещенные до линии перелома спицы-фиксаторы вбили в головку плечевой кости до соприкосновения с ее внутренним кортикальным слоем. Выполнили откусывание выступающих за пределы мыщелка спиц-фиксаторов с оставлением 3 мм концов. Операцию закончили наложением одного шва на кожном покрове в месте введения спиц-фиксаторов и проведением антибактериальной терапии в течение 5 дней. Выполнили послеоперационное ведение пациента, в процессе которого через 3 дня после стихания посттравматического болевого синдрома выполнили активную разработку плечевого и локтевого суставов с проведением занятий 3 раза в день до полного восстановления функций оперированной верхней конечности. Во вторые сутки после операции осуществили рентген-контроль с получением полных рентгеновских снимков плечевого и локтевого суставов оперированной верхней конечности пациентки в двух стандартных проекциях. Через 4 недели после операции выполнили повторный рентген-контроль для определения возможности полной функциональной нагрузки, и в дальнейшем через 8 недель после операции для определения сроков удаления спиц-фиксаторов, которые удалили через 12 недель после операции при наличии полной консолидации в области перелома в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Ранний послеоперационный период без особенностей. После операции переведена в отделение ОРИТ, выполнили плановую терапию, мониторинг, инфузионную и антибиотикотерапию. Пациентка ориентирована, предъявляет жалобы на умеренные боли в области операции. На перевязке место введения спиц без воспаления, отека левой кисти и предплечья нет, двигательных и чувствительных расстройств на пальцах левой кисти нет. На контрольных рентгенограммах - основные смещения устранены, длина плечевой кости восстановлена. Пациентка с рекомендациями выписана на амбулаторное лечение.
Использование предложенного способа закрытой репозиции переломов хирургической шейки плеча с остеосинтезом пучком напряженных спиц позволяет обеспечить стабильно-функциональный остеосинтез данной группы переломов у пациентов любого возраста. Отсутствие повреждений зон рост позволяет применять предложенный способ при лечении детей. Сочетание стабильности остеосинтеза с минимальной повторной травмой мягких тканей и надкостницы в области перелома позволяет не только восстановить функцию поврежденной конечности в короткие сроки, но и максимально ускорить консолидацию перелома. Минимальная травматичность предложенного способа в сочетании с ранним активным восстановительным лечением повышает качество жизни пациента в кратчайшие сроки.