Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи

Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи

Р.С. Гаджиев, Л.С. Агаларова, Г.Г. Рагимов

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», Махачкала

Изучены объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми врачами на 6 сельских врачебных участках в 3 районах Республики Дагестан.

Установлено, что основная доля посещений населением сельских участковых врачей приходится на больных с заболеваниями органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, инфекционными болезнями и болезнями органов пищеварения. На основе материалов исследования разработаны методические рекомендации по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению на сельском врачебном участке. Ключевые слова: амбулаторно-поликлиническая помощь, посещение, врач общей практики, участковый терапевт.

Актуальность

Амбулаторно-поликлиническая помощь является наиболее доступным и массовым видом медицинского обслуживания. От постановки внебольничной помощи, качества работы врачей в амбулаторно-поликлинических условиях зависят правильное и раннее распознавание болезней, дальнейшее лечение больного, своевременная госпитализация, проведение необходимых лечебных и профилактических мер в отношении как самого больного, так и окружающего населения.

За последние годы опубликован ряд работ [1-4] по отдельным аспектам организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению. Однако до настоящего времени недостаточно исследований, посвященных изучению организации медицинской помощи сельскому населению.

Целью исследования явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению на сельском врачебном участке в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.

Материалы и методы

Исследование проводилось в 2009-2010 гг. на базе 6 сельских врачебных участков трех районов (Мага-рамкентский, Курахский, Дербентский) Республики Дагестан. Изучены объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми врачами на сельском врачебном участке (СВУ) по данным 29 367 посещений.

Проанализирована структура 967 посещений к пациентам на дому, выполненных врачами общей практики и участковыми терапевтами. Необходимые сведения выкопировывались из карт амбулаторных больных на специально разработанную «Карту изучения пациента, обслуженного на приеме и на дому участковым терапевтом (врачом общей практики)». Изучена структура 16 511 посещений населением фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) по классам болезней.

В исследовании использовались статистический метод и метод выкопировки данных из первичной медицинской документации.

Результаты и их обсуждение

Известно, что раннее обращение больных к врачу позволяет своевременно назначить соответствующее лечение и часто предупреждает переход заболевания в хроническую форму. Нами изучены сроки обращения больных к сельским участковым врачам от начала заболевания по отдельным нозологическим формам (табл. 1).

Из приведенных данных видно, что по ряду нозологических форм отмечаются поздние обращения больных от начала заболевания или его обострения. Наиболее поздние обращения отмечаются в группе больных с ишемической болезнью сердца. Более половины (53,6 %) этих больных обращаются на 8-й день и в более поздние сроки от начала заболевания, что свидетельствует о том, что многие больные несерьезно относятся к проявлениям болевых ощущений в области сердца, и о недостаточной санитарно-просветительной

Таблица 1. Распределение больных по срокам обращения к сельским участковым врачам по отдельным нозологическим формам от начала заболевания

Нозологические формы На какой день обратился к врачу Итого

1-й 2-й 3-й 4-й 5-7-й 8-й и позже Абс. %

Острые респираторные заболевания, грипп 16,1 31,1 20,5 16,8 5,3 10,2 409 100,0

Бронхит и пневмония 8,5 19,6 17,7 17,8 5,6 30,8 197 100,0

Гипертоническая болезнь 19,4 16,1 8,4 16,8 9,0 30,3 155 100,0

Ишемическая болезнь сердца 20,6 5,7 4,7 6,3 9,1 53,6 175 100,0

Болезни органов пищеварения 16,2 10,4 9,3 12,4 5,8 45,3 128 100,0

Болезни мочеполовой системы 21,5 18,2 13,6 11,8 5,5 29,4 86 100,0

Болезни нервной системы 26,7 18,3 17,9 16,7 10,7 9,7 82 100,0

В среднем по всем заболеваниям 18,4 ± 2,1 17,1 ± 3,0 13,2 ± 2,2 14,1 ± 1,5 7,3 ± 0,8 29,9 ± 4,1 1232 100,0

работе среди этой группы больных по поводу необходимости раннего обращения к врачу. На втором месте по поздним срокам обращения стоят больные, страдающие заболеваниями органов пищеварения. Свыше 45 % больных обращаются к участковым врачам на 8-й день и более поздние сроки от начала заболевания. Очевидно, это связано с характером проявления данной группы заболеваний. Что касается острых респираторных заболеваний и гриппа, то большинство больных (67,7 %) обращаются к врачу в первые 3 дня от начала заболевания. Как правило, эта группа больных нуждается в получении листка нетрудоспособности. Однако среди этой группы больных имеет место и более позднее обращение к врачу. Свыше 15 % обращаются на 5-8-й день и в более поздние сроки от начала заболевания, что следует расценивать как отрицательный момент в организации работы сельских участковых врачей и недостаточном санитарном просвещении.

В прямой зависимости от сроков обращения больных находится их состояние. Более 2/3 больных обращаются к участковым врачам в удовлетворительном состоянии, значительная часть (14,1 %) в момент обращения находятся в состоянии средней тяжести. Это чаще всего связано с несвоевременным обращением больного к врачу или невызовом его на дом.

Врачи общей практики (ВОП) и участковые терапевты (УТ) в условиях села, как правило, ведут амбулаторный прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и оказывают неотложную помощь населению на территории обслуживания. К амбулаторному приему в отдельных случаях (отсутствие врача, его болезнь или большое число обращений) привлекается и средний медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). В определенные периоды года (осенне-зимний

и весенний) врачи работают с повышенной нагрузкой, что требует от них постоянного совершенствования организации приема больных. Во время посевных и уборочных работ амбулаторный прием организуется так, чтобы работники сельскохозяйственного производства смогли попасть к врачу в утренние часы до начала работы и поздно вечером по возвращении с поля. Прием в амбулатории должен быть организован с учетом экономии времени населения обслуживаемого участка.

Нами изучена структура посещений населением врачей сельских врачебных амбулаторий по классам болезней (табл. 2).

Углубленный анализ структуры посещений населением ВОП и УТ по отдельным нозологическим формам показал, что в среднем половину (50,3 %) заболеваний органов дыхания составляют острые респираторные инфекции, бронхиты (18 %), грипп (13,1 %) и пневмония (2,6 %). Среди заболеваний системы кровообращения 2/3 приходится на гипертоническую болезнь (54,7 %) и ишемическую болезнь сердца (11,6 %), 14,2 % — на атеросклероз и 8,9 % — на ревматизм. Среди травм более половины (56,7 %) занимают переломы, 18,6 % — раны и ушибы, 9,3 % — ожоги и 8,5 % — вывихи, растяжения и разрывы связок.

В структуре заболеваний органов пищеварения наибольший удельный вес (35,2 %) занимают больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; с гастритами, дуоденитами, колитами — 23,9 %; почти столько же (23,5%) — с холециститами, холангитами.

Около 2/3 болезней кожи и подкожной клетчатки приходится на панариции, фурункулы, карбункулы и абсцессы. Почти 1/3 заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют артриты,

Таблица 2. Структура посещений населением участковых врачей сельских врачебных амбулаторий по классам болезней

Класс болезней Участковые терапевты Врачи общей практики Участковые педиатры Акушеры- гинекологи

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 8,2 5,3 20,6 4,8

Новообразования 0,5 0,7 0,1 0,7

Болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающие иммунный механизм 0,1 2,0 1,4 2,6

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ 1,9 2,3 1,3 2,4

Психические расстройства и расстройства поведения 1,7 2,2 0,3 0,2

Болезни нервной системы 4,0 7,1 1,8 0,3

Болезни глаза и его придаточного аппарата 1,7 1,5 1,2 -

Болезни уха и сосцевидного отростка 1,3 2,1 0,9 -

Болезни системы кровообращения 20,6 17,4 6,8 3,0

Болезни органов дыхания 35,6 26,8 46,0 1,3

Болезни органов пищеварения 7,5 11,0 7,8 1,5

Болезни кожи и подкожной клетчатки 1,7 3,2 1,8 0,8

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 9,8 7,7 1,4 0,1

Болезни мочеполовой системы 1,9 3,0 2,6 10,3

Беременность, роды и послеродовой период — 1,2 0,5 65,9

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 0,5 0,4 3,7 5,4

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 0,6 0,3 0,7 0,1

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 2,4 6,0 2,1 0,6

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0

артрозы, тендовагиниты, остеомиелиты, периоститы и бурситы.

Одним из важных разделов деятельности участковых врачей является оказание медицинской помощи больным на дому и работа с семьями. Актуальность проблемы медицинской помощи на дому повышается в связи с тенденцией увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. При этом особую роль играет организация ухода за больными. По данным нашего исследования, около 2/3 получивших медицинскую помощь на дому составляют больные хроническими заболеваниями, и около 50 % вызовов приходится на лиц старше 60 лет.

Анализ структуры посещений больных на дому, обслуженных ВОП и УТ, по нозологическим формам показал, что в структуре посещаемости на дому у ВОП и УТ на первом месте стоят болезни органов дыхания — 29,2 и 35,2 %, на втором — системы кровообращения — 25 и 25,3 %, на третьем месте — болезни органов пищеварения — 16,1 и 14,4 %. У ВОП в

структуре посещаемости больных нетерапевтического профиля в 2 и более раз больше (11,6 % против 4,9 %), чем у участковых терапевтов.

Нами по материалам 9275 посещений проанализирована структура обращаемости населения к ВОП и УТ сельских врачебных амбулаторий по профилям заболеваний (табл. 3). Приведенные данные свидетельствуют о том, что врачи общей практики начинают работать по более широкому кругу медицинских проблем и берут на себя определенную долю посещений больных, которые ранее обслуживались узкими специалистами. Вместе с тем, анализ оценок врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений о возможности передачи части их пациентов на обслуживание ВОП показывает, что диапазон заболеваний, с которыми население обращается к ВОП, может быть расширен. Это свидетельствует о необходимости подготовки для сельских участковых больниц и самостоятельных врачебных амбулаторий врачей общей практики (семейных врачей).

Таблица 3. Структура посещений населением участковых терапевтов и врачей общей практики сельских врачебных амбулаторий по профилям заболеваний

Профиль заболевания УТ ВОП

Терапевтический 62,3 43,9

Нетерапевтический, в том числе: 37,7 56,1

педиатрический 10,0 16,0

неврологический 8,4 11,5

оториноларингологический 2,5 3,4

офтальмологический 0,9 1,6

хирургический 2,6 3,9

травматологический 2,3 4,7

инфекционные болезни 4,5 3,2

дерматовенерологический 1,4 1,5

акушерско-гинекологический 5,1 10,3

Всего 100,0 100,0

Таблица 4. Структура посещений населением фельдшерско-акушерских пунктов по классам болезней

Класс болезней Абс. %

Инфекционные и паразитарные болезни 677 4,1

Новообразования 66 0,4

Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 644 3,9

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ 99 1,4

Психические расстройства и расстройства поведения 231 0,6

Болезни нервной системы 941 5,7

Болезни глаза и его придаточного аппарата 330 2,0

Болезни уха и сосцевидного отростка 379 2,3

Болезни системы кровообращения 3088 18,7

Болезни органов дыхания 4293 26,0

Болезни органов пищеварения 1519 9,2

Болезни кожи и подкожной клетчатки 627 3,8

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1403 8,5

Болезни мочеполовой системы 710 4,3

Беременность, роды и послеродовой период 281 1,7

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 50 0,3

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин 1172 7,1

Всего 16 511 100,0

Структуру посещений участковых врачей необходимо использовать при разработке и осуществлении мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала, при планировании деятельности сельских врачебных участков, организации неотложной медицинской помощи, а также при проведении целенаправленной санитарно-просветительной работы.

В структуре обращаемости населения в сельские амбулаторно-поликлинические учреждения Республики Дагестан более 30 % посещений приходится на фельдшерско-акушерские пункты. В связи с этим нами изучена структура посещений населением ФАПов по классам болезней (табл. 4).

Установлено, что на структуру посещений и нагрузку медицинского персонала ФАПов влияют протяженность участка, количество обслуживаемых населенных пунктов и их отдаленность, состояние дорог, отдаленность от ближайших медицинских учреждений, возрастно-половой и профессиональный состав населения, регулярность выездов врачей-специалистов и выездной амбулаторно-поликлинической службы на ФАПы из центральных районных больниц.

Изучение частоты обращаемости (на 1000 населения) сельских жителей к фельдшерам ФАПов показало, что она в настоящее время остается высокая и составляет 712,3 %о. Это имеет место особенно в тех сельских населенных пунктах, куда врачи ЦРБ выезжают сравнительно редко.

Заключение

Анализ объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми врачами населению на сельских врачебных участках, позволил наметить основные пути ее оптимизации: совершенствование технологии амбулаторного приема; регулирование потока посещений; рациональное распределение и использование рабочего времени; планирование работы по дням недели, месяцам, сезонам года; внедрение прогрессивных форм работы; широкое использование стандартных бланков, компьютерной техники; улучшение оснащенности кабинетов; рациональная организация рабочих мест врачей; механизация и унификация медицинской документации; совершенствование информационного обеспечения врачей на амбулаторном приеме; совершенствование преемственности в работе участковых врачей, службы скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений; усиление контроля за работой участковых врачей со стороны заведующих отделениями; широкое использование экспресс-методов диагностики; увеличение объема лабораторно-диагностической помощи на дому; внедрение стационарозамещающих форм обслуживания.

Внедрение этих рекомендаций в практику значительно повысит качество и эффективность работы врачей сельского врачебного участка.

Литература

1. Агаларова Л.С. Медико-профилактические и организационно-технологические аспекты деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. — Махачкала: Изд-во «Наука ДНЦ», 2010. — 352 с.

2. Гаджиев Р.С. Пути повышения эффективности труда и качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. — М.: Медицина, 2011. — 456 с.

3. Коротков Ю.М. Об организации исследования по изучению объемов медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в регионах РФ: тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. — Чебоксары, 2004. — С. 49.

4. Лаврищева Г.А. Роль врачей общей практики в укреплении общественного здоровья населения: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова. — М., 2007. — С. 249-251.

Optimization of outpatient care population in the rural medical districts in the modernization primary health care

R.S. Gadzhiev, L.S. Agalarova, G.G. Rahimov

GOU VPO Dagestan State Medical Academy, Makhachkala

The structure of the population visits local doctors in 6 rural medical stations in four regions of the Republic of Dagestan. It is established that the bulk of the rural population visits local doctors have in patients with respiratory diseases, circulatory system, musculoskeletal system and connective tissue diseases and diseases of the digestive system. On the basis of a study developed guidelines for the optimization of outpatient care to the population in the rural medical station.

Key words: outpatient polyclinic help, visit, general practitioner, district physician.

Современные технологии спасают жизни пациентов

В Москве состоялась XI научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», в рамках которой ведущие российские и международные эксперты обсудили проблемы обеспечения безопасности пациента, постоперационных осложнений, современных стандартов и медицинских услуг в анестезиологии, интенсивной терапии и неотложной медицине.

Среди наиболее важных вопросов, которые обсуждались на конференции, была проблема возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Только по официальным данным, в РФ с внутрибольничными инфекциями сталкиваются ежегодно 52-60 тыс. пациентов. Независимые же эксперты утверждают, что эта цифра может достигать 2-2,5 млн человек. Экономические расчеты показывают, что ИСМП увеличивают в среднем расходы на лечение только одного пациента от 2,5 до 7 тыс. долл. В масштабах всей системы здравоохранения экономический ущерб исчисляется в 10-15 млрд руб. в год.

Повседневная практика интенсивной терапии предполагает многочисленные инвазивные вмешательства, связанные с нарушением целостности кожного покрова, что создает условия для возникновения катетер-ассоциированных инфекций (КАИК). В своем выступлении доктор Эгил Лингаас, руководитель отделения инфекционной профилактики в университетской клинике Rikshospitalet University Hospital (Осло, Норвегия) отметил, что сегодня медицинское сообщество озабочено тем, чтобы разработать единые стандарты и протоколы профилактики КАИК, а также создать систему диагностики и сбора статистических данных. «За последние три десятилетия количество случаев инфекций кровотока в больницах выросло втрое, что создает реальные угрозы для системы здравоохранения, — заявил Доктор Эгил Лингаас, — однако данные исследований показывают, что при внедрении современных и необременительных технологий защиты, например таких, как подавляющие рост кожной микрофлоры наклейки Tegaderm CHG с хлоргексидином, можно значительно сократить риск развития инфекций и тем самым снизить нагрузку на больничный бюджет».

Проблема непреднамеренной гипотермии также является весьма актуальной в современной медицине. Достаточно сказать, что поддержание постоянной температуры тела до,

во время и после хирургической операции позволяет снизить потребность в донорской крови, сократить риск хирургических инфекций и, соответственно, период постоперационной реабилитации и нахождения пациента в больнице, уменьшить риск постоперационного инфаркта миокарда (сердечного приступа). Борис Альбертович Аксельрод, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации II РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва), отметил: «Очевидно, что предотвращение непреднамеренной гипотермии должно быть важной частью анестезиологического обеспечения больного во всех областях хирургии. Мы должны согревать своих больных не только своим добрым отношением, но и при помощи современных медицинских технологий. Только комплексный подход к решению проблемы непреднамеренной гипотермии поможет предотвратить это малозаметное осложнение с серьезными последствиями и существенно улучшить результаты оперативного лечения».

Комментируя проблему непреднамеренной гипотермии, Лазло Свингер, директор департамента здравоохранение компании «3М Россия» сказал: «Система конвекционного обогрева Bair Hugger™ является сегодня универсальной технологией регулирования температуры тела пациента. Ее безопасность в сочетании с простотой в использовании сделала этот продукт весьма востребованным в мире; она с успехом применяется в 80 % больниц США для обогрева 50 тыс. пациентов ежедневно. Всего же в мире на сегодня система использована для обогрева более 130 млн больных».

Развитие медицинских технологий в области обеспечения безопасности пациента в анестезиолого-реанимационной практике является крайне важным направлением в современной медицине во всем мире, так как от правильных действий медицинских работников в это время зависит не только здоровье, но часто и жизнь больного.