От этиологического диагноза к программам антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях средней тяжести

вана система моделирования, которая на основе сформированных пользователем данных численно моделирует процессы тепловлагообмена в дыхательном тракте и выдает результаты опыта - распределения температуры и влажности слизистой и воздуха по всему тракту и погрешности вычислений.

Пользователь, изучив полученные данные и опровергнув или нет имеющиеся гипотезы, приходит к выводу о необходимости следующего опыта в новых условиях, и т. д., что позволяет осуществлять научноисследовательский процесс в системе "виртуального" тепловлагообмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахвалов Н.С., Жидков Н.П., Кобельков Г.М.

Численные методы.- М.: Лаборатория Базовых Знаний, 2000.-624 с.

2. Вейбель Э.Р. Морфометрия легких человека /Пер. с англ. Н.Н.Вольберг.-М., 1970.- 174 с.

3. Турчак Л.И. Основы численных методов: Учеб. пособие.- М.: Наука, 1987.-320 с.

4. Ульянычев Н.В. Модель внешнего дыхания че-ловека.-Благовещенск, 1990.-57 с.

5. Hanna L.M., Scherer P.W. A theoretical model of localized heat and water vapor transport in human respiratory tract//ASME J. Biomeech. Eng.-1986.-Vol.108. -P.19-27.

6. Hanna L.M., Scherer P.W. Regional control of local airway heat and water vapor losses//J. Appl. Physiol.-1986.-Vol.61.-P.624-632.

УДК 616.24-002-039.3-02-036.22

Н. И. Логвиненко

ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА - К ПРОГРАММАМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

РЕЗЮМЕ

Приведены результаты исследования этиологического спектра возбудителей внебольничных пневмоний среднетяжелого течения у 139 пациентов, находившихся на лечении в клинике НИИ терапии СО РАМН в 2000-2001 гг. Изучена частота выделения S.pneumoniae и его чувствительность к антибактериальным препаратам пенициллинового ряда, и динамика титров антител к «атипчным» возбудителям: Chlamidia

pneumoniae, Chlamidia psittaci, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae при

четырехкратном исследовании. Выявлено ведущее значение пневмококка в г. Новосибирске,

чувствительного к пенициллиновому ряду антибактериальных препаратов. В то же время у большинства пациентов выявлены стабильные титры антител (Ig) к «атипичным»

возбудителям. Динамика титров антител к Chlamydia psittaci отмечена у 2,87% и к Mycoplasma pneumoniae у 4,32%. Это позволяет считать оправданным назначение защищенных полусинтетических пенициллинов как препаратов первого ряда.

SUMMARY

N.I.Logvinenko

FROM ETIOLOGICAL DIAGNOSIS TO ANTIBACTERIAL THERAPY PROGRAMS IN MEDIUM-GRADE OF SEVERITY COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

11 The results of etiological spectrum investigation 11

of medium-grade of severity community-acquired pneumonia causative agent in 139 patients treated in the Institute of Therapy SB RAMS in 2000-2001 were shown. Frequency of S.pneumoniae separation and its sensitivity to antibacterial therapy with penicillin family drugs and dynamic of antibody titer to “atypical” causative agent: Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae during fourfold investigation was studied. Leading importance of pneumococcus in Novosibirsk sensitive to penicillin family of antibacterial drugs was discovered. At the same time in a majority of people stable antibody titer (Ig) to “atypical” causative agent was found. Dynamic of antibody titer to Chlamidia psittaci was fixed in 2,87% and 4,32% to Mycoplasma pneumoniae. It allows considering justifiable the assignment of protected semisynthetic penicillins as drugs of the first choice.

Пневмония остается одной из самых актуальных проблем медицины. Это связано, прежде всего, с огромным социально-экономическим значением, которое имеет заболевание, приводя к значительным экономическим потерям и внося существенный вклад в причины летальных исходов при болезнях органов дыхания.

Пневмония встречается у 3-15 человек на 1000 населения [1, 10 ]. В 1999 году в России было зарегистрировано 486785 случаев пневмонии у взрослого населения, тогда как по расчетным данным их количество составило 1 882 409 случаев (Проект феде-

ральной программы развития пульмонологической службы на 2002-2007 гг.). Ошибки при диагностике пневмоний составляют около 30%, а число не учитываемых внутрибольничных пневмоний в 2,5 раз больше.

Важную роль в постановке диагноза пневмонии и выборе программ антибактериальной терапии играет определение этиологического фактора. В то же время высок процент отрицательных результатов микробиологического исследования, и этиология внебольничной пневмонии (ВП) остается не установленной в 25-50% случаев [2, 7, 8, 11, 13].

Однако в последние годы возрастает интерес к так называемым «атипичным возбудителям». По данным разных авторов их доля в этиологии вне-больничных пневмоний в последние годы возрастает: при микробиологической верификации возбудителей пневмоний, проводившейся в начале 90-х годов, распространенность возбудителей пневмонии выглядела следующим образом: Streptococcus pneumoniae - 34%, Micoplasma pneumoniae - 18%, Influenza A virus - 7%, Haemophilus influenzae - 6%, Chlamydia psittaci - 3%, Legionella pneumoniae - 2% [11].

При нетяжелом течении ВП наиболее актуальными респираторными патогенами считаются M.pneumoniae на ее долю приходится до 17,437,0%, S.pneumoniae - 9-11%, C.pneumoniae - 5,310,7% и H.influenzae - 2-12% [14]. Данные M.J.Fine et al. [12] свидетельствуют о том, что при ВП S.pneumoniae выявляется у 13,3% и H.influenzae у 2,5% пациентов; M.pneumoniae у 1,5%, смешанная инфекция - у 0,91%, Coxiella burnetii у 0,5% и

S.aureus у 0,47%; в большинстве же случав установить этиологию не удается. По данным В.Е.Ноникова [9], доля микоплазменных пневмоний в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6-25%, хламидийная этиология выявляется у 5-15% больных, частота легионеллезных составляет 1-15% общего числа ВП.

Приводимые сведения о преобладающей роли «атипичных возбудителей» в структуре внеболь-ничных пневмоний, а также публикуемые данные о возрастании частоты устойчивых штаммов возбудителей к пенициллиновому ряду антибактериальных препаратов определяют начало антибактериальной терапии с макролидов или респираторных фторхинолонов [9, 10, 13].

Однако такие рекомендации не учитывают региональных особенностей спектра возбудителей внебольничных пневмоний и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Это диктует необходимость разработки комплексных эффективных научно обоснованных программ лечения.

Цель: изучить частоту выделения, чувствительность к антибактериальным препаратам пенициллинового ряда Streptococcus pneumoniae и динамику титра антител к атипичным возбудителям (Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) у больных со среднетяжелым течением внебольнич-ной пневмонии, проживающих в г. Новосибирске.

Методы

Общеклинические - изучение мазка мокроты с окраской по Граму, бактериологические - посев мокроты с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности к антибактериальным препаратам с двойным контролем. Забор мокроты проводился при поступлении до начала антибактериальной терапии. Для исследования отбирались образцы мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, содержащие при микроскопическом исследовании не более 10 клеток плоского эпителия и не менее 25 лейкоцитов. Согласно международных стандартов проводилось определение чувствительности выделенных штаммов пневмококков к оксацил-лину дисковым методом, при этом использовался метод диффузии в агар с дисками, содержащими 1 мкг оксациллина. Выделенный штамм считался чувствительным при диаметре зоны вокруг диска >19 мм.

У части выделенных штаммов Streptococcus pneumoniae (32) проведено определение МПК с помощью Е-теста (с помощью пластиковой полоски размером 5 х 50 мм с нанесенным градиентом концентрации пенициллина).

Серологические: четырехкратное определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и серологических исследований (определение антител к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и бактериями рода Legionella). Результат считался отрицательным при отсутствии титра антител при четырехкратном исследовании или стабильных титрах на протяжении всего исследования. Положительным считался результат при наличии динамики титра антител - повышении или уменьшении в два раза в 15-дневном интервале или более, что свидетельствовало о наличии возбудителя (Legionella pneumophilla, Chlamidia psitacci, Micoplasma pneumoniae).

Фактический материал обрабатывался на персональном компъютере типа Pentium 4 по программе SPSS 10 с использованием методов описательной статистики (частоты, проценты и процентное распределение, критерия t-Стъюдента, %2-Пирсона и корреляционного анализа). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для статистической обработки данных по чувствительности использовалась компьютерная программа WHONET 4 (ВОЗ).

Результаты

Первый этап работы проводился в период с 1983 по 1986 гг.: проводилось проспективное наблюдение за 1013 работниками Евсинской птицефабрики НСО. Всем работникам птицефабрики в динамике в указанный период проводилось обследование на выявление сенсибилизации к Clamidia psittaci (проведение внутрикожной пробы с аллергеном орнитоза, определение титра антител к хламидиям орнитоза РСК с антигеном орнитоза и методом хемилюминометрии). Выявлена высокая частота сенсибилизации к Cla-midia psittaci в различных профессиональных груп-

пах (от 57,4 до 71,7%). Выявлено, что в структуре заболеваемости у сенсибилизированных лиц преобладали БОД 31,5-32,0% (наиболее часто регистрировались ОРВИ - 75,8% и ХБ - 54,8-56,0%). Острые инфекции нижних дыхательных путей за указанный период были представлены единичными случаями [3, 4, 5, 6].

На втором этапе проведено обследование и лечение 139 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет со среднетяжелым течением пневмонии, находившихся на лечении в Институте терапии СО РАМН в 2000-2001 гг. Женщин было 54,7%, мужчин - 45,3%. Наиболее часто пневмонии регистрировались в возрастной группе от 30 до 50 лет; средний возраст составил 39,3±14,7 лет. Тяжесть течения пневмонии определялась в соответствии со шкалой PORT. В исследование вошли пациенты, имеющие 2-3 классы риска [12].

Пневмококк выделен в 64,0%, гемофильная палочка - 6,5%, возбудитель не удалось выделить у

29,5% пациентов (рис. 1).

Высокая чувствительность к оксациллину выявлена у 75 пациентов, что составило 84,3% (диаметр зоны вокруг диска с оксациллином составил от 20 до 40 мм).

Один штамм (1,1%) был определен как резистентный (диаметр зоны - 14 мм), остальные - как промежуточные (имели пограничные зоны подавления роста: между чувствительными и нечувствительными) (14,6%) (х2=118,9; ^=50; р=0,0001) (рис. 2).

Изучение МПК к ампициллину (метод является наиболее чувствительным) у выделенных

8.рпеишотае выявило колебания в пределах 0,006 до 0,38 мг/мл. Всего чувствительными оказались 74,4% штаммов, умеренно резистентными - 25,6%. Устойчивых штаммов зарегистрировано не было. Минимальная подавляющая концентрация для 50% исследованных штаммов пневмококков (МПК50) составила 0,016 мг/мл, а МПК90 (для 90% исследованных штаммов) - 0,38 мг/мл, при среднем значении МПК -

0,04 мг/мл (х2=32,0; ^=3; р=0,0001) (рис. 3).

64,0%

29,5%

6,5%

Возбудитель не выявлен

IH.influenzae

iS. Pneumoniae

Рис. 1. Частота выделения различных возбудителей при внебольничных пневмониях.

Рис. 2. Чувствительность к оксациллину, определенная диско-диффузионным методом.

0,008

I S.Pneumoniae

0,125

Рис. 3. Чувствительность к пенициллину, определенная методом МПК.

70

60

50

40

30

20

10

0

Выделен Str. Pneumoniae

Выделена

H.influenzae

Возбудитель не выделен

Chlamidia pneumoniae Ig A

Chamidia pneumoniae Ig G

Chlamidia psittaci

Legionella Ig G

Legionella Ig M

Mycoplasma pneumoniae

Рис. 4. Частота выделения наиболее актуальных патогенов при пневмонии (титр антител к атипичным возбудителям отсутствует).

Возбудитель не определен у 24,4% (34) пациентов со среднетяжелым течением ВП (рис. 4). У 20 пациентов выявлены стабильные титры (разведения) антител (Ig).

При четырехкратном исследовании сыворотки крови к Chlamydia psittaci выявлена динамика титров антител у 2,9% пациентов. Это явилось доказательством хламидийной этиологии ВП; а у 4,3% подтверждена микоплазменная этиология ВП.

Отрицательные серологические тесты на выяв-

ление атипичных возбудителей выявлены у 1 пациента, выделившего гемофильную палочку. У 3-х отмечено сочетание гемофильной инфекции и стабильно высоких разведений Ig к Chlamydia pneumoniae; у 1 - сочетание гемофильной инфекции и динамики титров антител к Mycoplasma pneumoniae; у 3-х - сочетание гемофильной инфекции динамики титров антител к Mycoplasma pneumoniae и стабильных разведений Ig A и Ig G Chlamydia pneumoniae.

Таким образом, в г. Новосибирске на сегодняшний день пневмококку принадлежит ведущая роль в развитии внебольничных пневмоний средней тяжести, он продолжает остается чувствительным к пенициллиновому ряду антибактериальных препаратов. Выявление у большинства пациентов стабильных титров антител (^), позволяет считать, что атипичные возбудители, как и в 90-е годы, редко являются виновниками пневмонии среднетяжелого течения. Полученные результаты позволяют считать оправданным назначение защищенных полусинтетических пенициллинов как препаратов первого ряда и формировать программы антибактериальной терапии с учетом региональных особенностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых./Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Г. и др.-М.: РМ-Вести, 1998.-28 с.

2. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение//Атмосфера.

Пульмонология и аллергология.-2002.-№4.-С.6-9.

3. Логвиненко Н.И. Клинические аспекты болезней органов дыхания у птицеводов// Диагностика, особенности течения и профилактика болезней органов дыхания в Дальневосточном регионе: Тез. докл. 1 съезда пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.-Ч.1.-Благовещенск, 1986.-С.34-35.

4. Логвиненко Н.И., Сидорова Л. Д., Логвиненко А.С. Влияние сенсибилизации к хламидиям орнитоза на распространение и структуру болезней органов дыхания у птицеводов// Учредит. конф. Всероссийского Общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания": Тезисы докл.-Ч. П.-Рязань, 1986.-С.183-185.

5. Логвиненко Н.И. Особенности хламидийного поражения органов дыхания у птицеводов//1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Киев 9-12 октября 1990 г.: Сборник резюме.-Киев, 1990.-№871.

6. Логвиненко Н.И. Особенности клиники и течения болезней органов дыхания у птицеводов// Актуальные вопросы патологии внутренних органов: Науч.тр. НГМИ.-Т.142.-Новосибирск, 1993.-С.134-139.

7. Ноников В.Е. Внебольничные пневмо-нии//СошШиш medicum.-2000.-T.2, №10.-С.396-400.

8. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре//Русский мед. журнал.-2001.-Т.9, №21.-С.923-929.

9. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний//Кремлевская медицина - клинический вестник.-2001.-№ 1.-С.8-12.

10. Синопальников А.И., Сидоренко С.В., Яковлев С. В. Антибактериальная терапия внебольничной и госпитальной пневмонии у взрослых//Российские медицинские вести.-1999.-№ 1.-С.13-27.

11. Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины// Тер. архив.-1995.-№3.-С.3-7.

12. Fine M.J. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia//JAMA.-1996.-Vol.275.-P.134-141.

13. Plouffe J.F. Importance of atypical pathogenes of community-acquired pneumonia //Clin. Infect. Dis.-2000.-Vol.31, Suppl. 2.-P.35-39.

14. Simberkoff M.S., Cross A.P., Al-Ibrahim M. et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in high-risk patients: results of a Veterans’ Administration cooperative study//N. Engl. J. Med.-1986.-Vol. 315.-P.1318-1327.