Сравнительное структурное и стереологическое исследование ворсин хориона при плацентарной недостаточности инфекционного генеза

СРАВНИТЕЛЬНОЕ СТРУКТУРНОЕ И СТЕРЕОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОРСИН ХОРИОНА ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

И.О. Маринкин, С.В. Айдагулова, Т.М. Жорник

ГБОУ ВПО, Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Россия, 630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52

При неразвивающейся беременности сроком 22-27 недель и при анте-, интранатальной и ранней неонатальной гибели плода исследована структурная организация ворсин хориона с акцентом на степени их васкуляризации. В условиях латентной микст-инфекции имели место относительная и патологическая незрелость ворсин с неадекватными компенсаторными реакциями на всех сроках гестации. По данным стереологического исследования сосудистого компартмента ворсин, при микст-инфекции цитомегаловирусом и мико- и/или уреаплазмами компенсаторное усиление капилляризации терминальных ворсин не сопровождалось адекватным формированием синцитиокапиллярных мембран, что обусловливало гипоксию и гибель плода.

Ключевые слова: хорион, микст-инфекция.

В связи с неблагоприятным воздействием экологических факторов, из-за роста неконтролируемого употребления лекарственных препаратов наблюдается модификация бактериально-вирусных ассоциаций; открыты новые инфекции и штаммы микроорганизмов с повышенной изменчивостью и устойчивостью, что способствует увеличению инфицирования женщин репродуктивного возраста возбудителями инфекций, в том числе передаваемых половым путем. Это привело к повышению уровня заболеваемости беременных женщин и новорожденных, высокому риску материнской смертности и неблагоприятным перинатальным исходам [1, 2, 6].

Структурная организация плаценты в целом способствует защите плода от инфекций и болезней матери, но не препятствует передаче вирусов и внутриклеточных возбудителей, например, цитомегаловируса и мико- и уреаплазм [4,5,6,7]. Высокая частота инфекционных поражений плаценты при низкой специфичности их морфологических, в том числе ультраструктурных, проявлений, особенно при латентных формах процесса, затрудняют анализ разнородных факторов развития плацентарной недостаточности [3, 8, 9, 10].

Цель исследования - изучить структурные показатели относительной и патологической незрелости ворсин хориона при неразвивающейся беременности сроком 22-27 недель и при анте-, интранатальной и ранней неонатальной гибели плода с изучением ультраструктурных стереологических показателей микрососудов ворсин.

Материалы и методы. Проведен клинико-патоморфологический анализ неблагоприятных исходов беременности 119 пациенток, разделенных на 4 группы: 1-я и 2-я группы - 28 и 30 женщин с поздним самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 22-27 нед. мертвым плодом (1-я группа) и

живым плодом (2-я группа); 3-я группа - 43 случая анте- и интранатальной гибели плода после преждевременных, срочных и запоздалых родов; 4-я группа -18 случаев ранней неонатальной гибели. В 5-ю (контрольную) группу вошли 58 женщин с благополучным родоразрешением. Во 2, 4-й и 5-й группах 80% женщин - в возрасте от 16 до 29 лет; в 1-й и 3-й группах доля женщин в возрасте 30 лет и старше составила 36 и 47% соответственно.

Во всех случаях проведено комплексное обследование, в том числе диагностика TORCH-инфекций, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, патоморфологическое исследование плодов и последов. Для светооптического исследования парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта. Для получения полутонких срезов образцы фиксировали в 4% растворе параформальдегида, заливали в смесь эпона и аралдита; срезы окрашивали реактивом Шиффа и азуром II.

Стереологический анализ проводили на парафиновых и полутонких срезах с использованием компьютерной системы анализа изображений Image-Pro Plus 4.1 микроскопа Leica DM 4000B. Результаты обработаны с помощью пакета стандартных программ Excel for Windows. Различия между группами считали достоверными при значении р < 0,05.

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».

Результаты исследования. Среди комплекса TORCH-инфекций во всех группах доминировало сочетанное инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусом (ЦМВ), которые выявляли по наличию IgG к ВПГ и ЦМВ. Бактериально-вирусная микст-инфекция с ведущей ролью микоплазм и гарднерелл (по 38%) преобладала в 1-й группе, уреаплазм - в 3-й группе (33%). Наибольшая инфицированность хламидиями выявлена в 4-й группе. В целом, персистенция герпес-вирусных инфекций у женщин 1-4-й групп выявлена в 85% случаев, из них у 68% пациенток - ЦМВ. Во всех случаях отмечено латентное течение инфекционного процесса.

На основании допплерометрии, в 1-4-й группах в 64% случаев - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 2-й степени; по данным УЗИ, у 90% женщин - патологические изменения, характерные для угрозы прерывания беременности и хронической фетоплацентарной недостаточности, которая в 20% наблюдений трансформировалась в острую форму (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Плацентарно-плодовый коэффициент в большинстве случаев 1-4-й групп был снижен как в связи с гипоплазией плаценты, так и закономерной задержкой внутриутробного развития плода, в остальных случаях относительно высокие показатели плацентарно-плодового коэффициента обусловлены значительным отеком плаценты, сопровождающим глубокую внутриутробную гипоксию и резко выраженную гипотрофию плода.

При светооптическом исследовании ворсин хориона оценивали 5 групп параметров: 1) степень созревания ворсин и соответствие ее гестационному периоду, 2) выраженность и характер клеточной инфильтрации стромы ворсин,

3) выраженность сосудисто-альтеративных нарушений, 4) инволютивные признаки и 5) компенсаторные реакции.

В 1-й группе (поздние самопроизвольные выкидыши мертвым плодом при беременности 22-27 нед.) в 55% наблюдений доминировал вариант незрелых промежуточных ворсин с центральной локализацией микрососудов. В 18% случаев встречались крупные эмбриональные ворсины, в 14% наблюдений преобладал вариант промежуточных зрелых ворсин. В 14% случаев обнаружено диссоциированное развитие плаценты - неравномерная дифференцировка котиледонов с сочетанием всех вариантов развития ворсин, в том числе хаотичных склерозированных. В целом, в подавляющем большинстве случаев, имело место отставание в развитии и созревании ворсинчатого дерева.

Почти во всех случаях ворсины и другие компартменты плаценты инфильтрированы мононуклеарными клетками с преобладанием лимфоцитов; в 64% случаев преимущественно вблизи хориальной пластинки локализовались очаги густой нейтрофильной инфильтрации. Клеточная инфильтрация в комплексе с сосудистыми расстройствами в 18% случаев сопровождалась развитием геморрагических инфарктов. Более чем в половине наблюдений определялись множественные отложения межворсинчатого фибриноида, кровоизлияния и тромбоз межворсинчатого пространства, которые способствовали появлению ишемических инфарктов и афункциональных зон.

Инволютивные изменения плаценты выражались в фиброзировании стро-мы и стенок сосудов стволовых и промежуточных ворсин (9% случаев), а также в очаговой кальцификации стволовых ворсин и плодовых оболочек (14%). Компенсаторные реакции в 1-й группе были крайне слабо выраженными и развивались преимущественно по сосудистому типу - в 27% случаев ангиоматоз и нерезко выраженная гиперплазия эндотелия микрососудов промежуточных ворсин.

2-я группа (поздние самопроизвольные выкидыши живым плодом при сроке беременности 22 - 27 нед) по степени созревания ворсин хориона соответствовала показателям 1-й группы, но доминировал вариант промежуточных незрелых ворсин, и реже выявлялись эмбриональные ворсины. Не найдено значимых различий между группами по выраженности и характеру клеточной инфильтрации, инволютивных проявлений, однако сосудисто-альтеративные нарушения имели меньшую частоту, но компенсаторные реакции (капилляриза-ция ворсин и ангиоматоз) встречались в 2 раза чаще. В целом, 1-я и 2-я группы, одинаковые по сроку гестации, характеризовались идентичными структурными параметрами ремоделирования ворсинчатого дерева, но с отставанием показателей степени созревания в 1-й группе.

3-я группа (преждевременные, срочные, запоздалые роды с анте- и интра-натальной гибелью плода) более полиморфна по спектру вариантов патологической незрелости плаценты - в 68% случаев выявлено ее диссоциированное развитие с высокой частотой встречаемости промежуточных незрелых (43%), хаотичных склерозированных (35%) ворсин, а также терминального развития плаценты (38%) и варианта промежуточных зрелых ворсин (30% случаев). Во всех препаратах имела место густая мононуклеарная инфильтрация ворсин, соче-

тающаяся с очагами густой полиморфно-клеточной инфильтрацией плодных оболочек.

Значительной выраженности и распространенности достигали сосудисто-альтеративные нарушения, которые в сочетании с инволютивными процессами обусловливали анте- и интранатальную гибель плода. По-видимому, достижение более поздних сроков гестации в этой группе связано с достаточно выраженными компенсаторными реакциями ворсинчатого дерева - в 88% случаев отмечены увеличение числа кровеносных капилляров и расширение их просветов; кроме того, в 25% наблюдений формировались синцитио-капиллярные мембраны и в 20% - возрастало число синцитиальных узелков.

Для 4-й группы (наблюдения с ранней неонатальной гибелью плода) также характерно значительное отставание созревания ворсинчатого дерева. В 73% наблюдений доминировало диссоциированное развитие плаценты - в разных котиледонах достаточно васкуляризованные ворсины, соответствующие периоду гестации, сочетались с промежуточными незрелыми и зрелыми ворсинами, в которых капилляры локализовались в центре ворсин и не подвергались синусо-идной трансформации с формированием синцитио-капиллярных мембран. В 27% наблюдений преобладал вариант хаотичных склерозированных ворсин, в 10% - промежуточных незрелых ворсин, и лишь в 9% случаев имело место терминальное развитие плаценты.

Строма ворсин отличалась диффузной и достаточно интенсивной клеточной инфильтрацией; значительной выраженности достигали сосудисто-альтеративные нарушения с ведущей ролью тромбоза и отложений фибриноида в межворсинчатом пространстве, затрудняющие кровоток в материнской части плаценты. Фиброз стромы ворсин и кальцификаты играли существенную роль в развитии инволютивных процессов, но достаточно длительное время они были компенсированы сосудистыми реакциями (ангиоматоз, формирование синци-тиокапиллярных мембран) и гиперплазией синцитиальных узелков.

В контрольной, 5-й группе, с неосложненным течением беременности и рождением доношенных детей без асфиксии формировались все генерации ворсин, при этом гипертрофия отдельных стволовых ворсин сопровождалась гипоплазией или атрофией соседних стволов. Кроме того, в большинстве случаев ветвление стволовых ворсин было несовершенным, что выражалось в количественном преобладании терминальных ворсин над промежуточными. При сроках беременности 38-40 нед. нарастание мононуклеарной инфильтрации стромы ворсин с умеренно выраженными сосудисто-альтеративными нарушениями и признаками инволюции компенсировались интенсивной капилляризацией с адекватным развитием синцитио-капиллярных мембран.

Стереологическое исследование ворсин хориона выполнено на парафиновых и полутонких срезах образцов плаценты 3-4 групп: при изолированном инфицировании ЦМВ, микст-инфекции (ЦМВ, мико- и/или уреаплазмы) по сравнению с образцами неинфицированных женщин 5-й (контрольной) группы с идентичными сроками гестации и показателями плацентарно-плодового кровообращения. Установлено (табл. 1), что объем капилляров терминальных ворсин при наличии инфекции достоверно (р<0,05) превосходит показатель группы

сравнения, что отражает усиление капилляризации терминальных ворсин за счет увеличения их числа, поскольку площадь поверхности имеет тенденцию к уменьшению. Поверхностная плотность синцитио-капиллярных мембран терминальных ворсин в случаях с инфекциями, особенно при ассоциации цитоме-галовируса и мико- или уреаплазм, имеет достоверно меньшие значения, что, несмотря на усиление капилляризации ворсин, не обеспечивает их созревания, соответствующего сроку гестации.

Таблица 1

Стереологическое исследование ворсин и их сосудистого компартмента при плацентарной недостаточности инфекционного генеза

Стереологические показатели ЦМВ ЦМВ + мико- и/или уреаплазмы Без инфекций

Объемный показатель, см3: межворсинчатого пространства 156,76 ± 13,27 158,45 ± 12,49 181,13 ± 16,76

стволовых ворсин 29,47 ± 6,58 31,12 ± 4,34 38,14 ± 7,78

промежуточных ворсин 36,66 ± 8,52 32,30 ± 6,86 48,04 ± 6,55

терминальных ворсин 143,97 ± 5,42 121,18 ± 8,86* 167,22 ± 13,96

сосудов промежуточных ворсин 13,64 ± 2,24 14,58 ± 4,62 12,88 ± 3,80

капилляров терминальных ворсин 49,74 ± 3,87* 44,75 ± 3,54* 26,84 ± 4,98

Площадь поверхности, м2: стволовых ворсин 0,56 ± 0,16 0,48 ± 0,18 0,65 ± 0,12

промежуточных ворсин 1,46 ± 0,25 1,26 ± 0,32 1,75 ± 0,38

терминальных ворсин 3,59 ± 0,42 3,61 ± 0,54 5,44 ± 0,63

сосудов промежуточных ворсин 2,23 ± 0,35 2,37 ± 0,58 2,39 ± 0,48

капилляров терминальных ворсин 3,95 ± 0,76 3,22 ± 0,42* 5,28 ± 0,64

Поверхностная плотность синцитио-капиллярных мембран терминальных ворсин, мкм2/мкм3 0,0058±0,0011 0,0021±0,0009* 0,0072±0,0022

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой (без инфекции).

Заключение. При неблагоприятном завершении беременности, сопровождающейся плацентарной недостаточностью и инфицированием герпес-вирусами в сочетании с возбудителями хронической внутриматочной инфекции, выявлено отставание в развитии и созревании ворсинчатого дерева. При самопроизвольных выкидышах живым и мертвым плодом при сроке беременности 2227 нед. в 55 и 61% наблюдений соответственно доминировал вариант незрелых промежуточных ворсин; при анте- и интранатальной гибели плода после преждевременных, срочных и запоздалых родов, а также при ранней неонатальной гибели плода в 68 и 73% случаев соответственно преобладало диссоциированное развитие плаценты с наличием в разных котиледонах промежуточных незрелых, промежуточных зрелых и хаотичных склерозированных ворсин. Выраженные сосудисто-альтеративные нарушения (инфаркты, афункциональные зоны, отложения фибриноида, кровоизлияния и тромбы в межворсинчатом пространстве) в сочетании с инволютивными процессами в наибольшей степени представлены в 3-й группе с анте- и интранатальной гибелью плода, сопровождаясь компенсаторным увеличением числа капилляров и ангиоматозом.

По данным стереологического исследования, при микст-инфицировании цитомегаловирусом в сочетании с мико- и/или уреаплазмами усиление капил-ляризации (увеличение числа капилляров) терминальных ворсин не сопровождается адекватным формированием синцитиокапиллярных мембран, что лежит в основе гипоксии и гибели плода.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Кузнецов Р.А., Перетятко Л.П., Рачкова О.В. Морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 34-39.

[3] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009. - С. 136-151.

[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[7] Kovacs I.J., Hegedus K., Pal A., Pusztai B. Production of proinflammatory cytokines by syncytiotrophoblasts infected with human cytomegalovirus isolates // Placenta. - 2007. -Vol. 28. - № 7. - P. 620-623.

[8] Maidji E., Genbacev O., Chang H.T., Pereira L. Developmental regulation of human cy-tomegalovirus receptors in cytotrophoblasts correlates with distinct replication sites in the placenta // J. Virol. - 2007. - Vol. 81. - № 9. - P. 4701-4712.

[9] Pereira L., Maidji E. Cytomegalovirus infection in the human placenta: maternal immunity and developmentally regulated receptors on trophoblasts converge // Curr. Top. Microbiol. Immunol. - 2008. - Vol. 325. - P. 383-395.

[10] Redline R. W. Inflammatory responses in the placenta and umbilical cord // Semin. Fetal.

Neonatal. Med. - 2006. - Vol. 11. - № 5. - P. 296-301.

COMPARABLE STRUCTURAL AND STEREOLOGICAL STUDY OF VILLIS IN PLACENTAL INSUFFICIENCY OF INFLECTIONAL GENESIS

I.O. Marinkin, S.V. Aidagulova, T.M. Zhornik

Novosibirsk State Medical University 52, Krasnyi avn., Novosibirsk, 630091, Russia

In stopping pregnancy at 22-27 weeks with ante-, intra- and neonatal fetal loss it was studied villous structure with an accent to the vascularisation stage. Latent mixt-infection deals with relative and pathological immature of placental villis compartment combined with inadequate compensatory reactions during all gestation periods. Out of data of the stereological study of the villous capillary compartment, the cytomegalovirus combined with the mycoplasm and/or ureaplasm mixt-infection, the compensatory capillarization of chorial terminal villis did not accompanied with adequate forming of the syncytio-capillary membranes, that was leaded to hypoxia and fetal loss.

Key words: chorion, mixt-infection.