Способ оперативного лечения многооскольчатого перелома хирургической шейки плечевой кости
METHOD FOR OPERATIVE TREATMENT OF MULTI-FRAGMENT FRACTURES OF SURGICAL NECK OF HUMERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости.
Накостный остеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости имеет важное преимущество перед другими технологиями остеосинтеза. При выполнении открытого доступа и накостного остеосинтеза, в связи с полноценным обзором операционного поля, достигается анатомически правильная репозиция, и снижается риск травматизации проходящих рядом сосудисто-нервных пучков. Использование доступа без рассечения мышц заметно повышает качество жизни больных уже в раннем послеоперационном периоде и приводит к улучшению анатомо-функциональных результатов лечения.
Основной проблемой во время остеосинтеза остается репозиция, заключающаяся в противодействии мышцам вращающей манжеты, прикрепляющимся к большому и малому бугоркам плечевой кости. При переломе хирургической шейки плечевой кости они смещают головку плечевой кости кверху и кнутри.
Мощная тяга мышц и малая длина проксимального отломка (головка плечевой кости) создают дополнительные трудности, как при репозиции, так и при введении элементов фиксирующей конструкции - пластины и винтов. Все это может привести к увеличению длительности операции из-за повторяющихся этапов репозиции, увеличению травматизации тканей из-за многократных попыток введения инструментов и элементов конструкции.
Известны способы оперативного лечения перелома хирургической шейки плечевой кости, при котором для остеосинтеза используют пластины.
Известен следующий способ лечения переломов плечевой кости (RU 2523652 С1). Сначала выполняют репозицию отломков, после чего прикладывают фиксатор к поверхности головки плечевой кости и предварительно фиксируют введением 2-3 спиц Киршнера, дистально устройство фиксируют к диафизу кортикальным винтом диаметром 3,5 мм.
Также известен способ накостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости, который выбран нами в качестве прототипа (RU 2238054 С2). После выделения и репозиции отломков плечевой кости пластину укладывают на отломки и, начиная с диафизарной части, просверливают каналы в обоих кортикалах, вкручивают винт. Каналы в головке плеча просверливают до суставной поверхности головки плеча, и вкручивают винты в головку в любой последовательности.
Недостатками известных способов, в том числе и прототипа, является необходимость выполнения репозиции непосредственно перед установкой фиксирующих устройств.
Нами поставлена задача сокращения длительности и травматичности операции накостного остеосинтеза многооскольчатого перелома хирургической шейки плечевой кости за счет упрощения методики репозиции и удержания отломков, а также снижения количества манипуляций.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном снижении травматичности, упрощении и повышении надежности репозиции за счет использования фиксатора в качестве «джойстика» при устранении смещения отломков.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает достижение правильного положения отломков за счет фиксации пластины к головке плечевой кости и использования этой конструкции в качестве «джойстика». При этом устранение всех видов смещений и временная фиксация диафиза плечевой кости выполняется при помощи кортикального винта, установленного через динамическое отверстие в пластине в изначально правильно заложенный канал.
Таким образом, применение патентуемого способа позволяет решить несколько важных задач:
• уменьшение травматичности, достижение анатомически правильной репозиции, сокращение времени операции;
• увеличение вероятности успешной репозиции 1) за счет противодействия мышцам ротаторной манжеты путем увеличения длины рычага, применив фиксированную пластину в качестве «джойстика» и 2) за счет репозиции отломков на пластине, последовательно устраняя ротационное смещение, смещение по длине и угловое смещение.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ оперативного лечения трехфрагментарного или четырехфрагментарного переломов хирургической шейки плечевой кости, включает репозицию и фиксацию отломков с использованием накостного фиксатора с угловой стабильностью. При этом после доступа к проксимальному отделу плеча, прошивают подлопаточную, надостную и подостную мышцы в местах их прикрепления к бугоркам плечевой кости. Сводят костные фрагменты проксимального отломка путем сведения нитей, которыми прошили мышцы.
Располагают пластину с угловой стабильностью в области большого бугорка плечевой кости, размещая передний ее край кзади от межбугорковой борозды плечевой кости, а верхний ее край - на 5-8 мм ниже верхушки большого бугорка плечевой кости. Через отверстия в пластине производят ее временную фиксацию 4-6 спицами к головке плечевой кости.
Через проксимальную часть пластины вводят два блокируемых винта в головку плечевой кости, устраняют ротационное смещение головки плечевой кости относительно диафиза путем ротации пластины вокруг плечевой кости.
Затем сверлом диаметром 2,5 мм формируют канал в дистальном отломке с захватом двух кортикальных слоев в направлении снаружи внутрь во фронтальной плоскости, проходящей через продольную ось плечевой кости.
Притягивают дистальный отломок к пластине кортикальным винтом диаметром 3,5 мм, проведенным в сформированный канал через проксимальный отдел динамического отверстия в пластине. Длина кортикального винта на 6-8 мм больше длины канала. После чего на пластине выполняют дистракцию отломков, при этом кортикальный винт ослабляют, в передне-задней проекции устраняют смещение отломков по длине и фиксируют винт в дистальном отделе динамического отверстия пластины.
Затем устраняют угловое смещение костных отломков, для чего кортикальный винт повторно ослабляют, в боковой проекции устраняют угловое смещение между проксимальным и дистальным отломками и повторно фиксируют винт в дистальном отделе динамического отверстия пластины.
Далее устанавливают блокируемые винты в дистальный и проксимальный отломки, производят замену кортикального винта установленного в дистальный отломок через динамическое отверстие в пластине на винт меньшей длины, достаточной для фиксации в дальнем кортикальном слое дистального отломка, удаляют репонирующие спицы из проксимального отломка, нити, которыми ранее были прошиты мышцы, связывают между собой или фиксируют в отверстиях пластины.
При укорочения плечевой кости за счет захождения отломков на 6 мм или менее канал в дистальном отломке может быть сформирован через проксимальную часть динамического отверстия пластины.
При укорочения плечевой кости за счет захождения отломков более 6 мм канал в дистальном отломке может быть сформирован вне пластины, предварительно сместив ее с фиксированным проксимальным отломком в сторону после определения области введения сверла в дистальный отломок. После формирования канала возвращают пластину в исходное положение.
Изобретение поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 проиллюстрирован перелом хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением отломков и со смещением отломков по длине и ширине.
На фиг. 2 проиллюстрирован перелом хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением отломков, и со смещением отломков по длине (вид сбоку).
На фиг. 3 изображено позиционирование пластины с угловой стабильностью на большом бугорке плечевой кости, кзади от борозды длинного сухожилия двухглавой мышцы плеча с ее временной фиксацией к головке при помощи спиц ∅ 1,2 мм.
На фиг. 4 изображено позиционирование пластины с угловой стабильностью на большом бугорке плечевой кости, кзади от борозды длинного сухожилия двухглавой мышцы плеча и параллельно оси проксимального фрагмента, с ее временной фиксацией к головке при помощи спиц ∅ 1,2 мм (вид сбоку).
На фиг. 5 отражены два винта, установленных через наиболее проксимальные блокируемые отверстия в пластине.
На фиг. 6 отражены два винта, установленные через наиболее проксимальные блокируемые отверстия в пластине (вид сбоку).
На фиг. 7 отражено формирование канала сверлом ∅ 2,5 мм в дистальном отломке плечевой кости через динамическое отверстие в пластине.
На фиг. 8 отражено формирование канала в дистальном отломке плечевой кости через динамическое отверстие в пластине (вид сбоку).
На фиг. 9 отражено формирование канала в дистальном отломке плечевой кости при смещенной пластине (вид сбоку).
На фиг. 10 - через динамическое отверстие в пластине в сформированный канал установлен кортикальный винт ∅ 3,5 мм (вид сбоку).
На фиг. 11 - дистальный отломок притянут к пластине при помощи кортикального винта.
На фиг. 12 - отражено положение винта в динамическом отверстии после устранения смещения по длине.
На фиг. 13 - отражено положение винта в динамическом отверстии после устранения смещения по длине, сохраняется угловое смещение отломков и их смещение по ширине (вид сбоку).
На фиг. 14 - угловое смещение и смещение по ширине устранены, направление пластины параллельно оси дистального отломка (вид сбоку).
На фиг. 15 отражена окончательная фиксация дистального отломка двумя блокируемыми винтами (вид сбоку).
На фиг. 16 отражена замена кортикального винта, на винт с меньшей длиной, достаточной для фиксации к дальнему кортикальному слою.
На фиг. 17 показан заключительный этап операции: в головку плечевой кости установлены блокируемые винты через проксимальную часть пластины, временные спицы удалены.
На фигурах обозначены следующие позиции: 1 - головка плечевой кости, 2 - малый бугорок плечевой кости, 3 - большой бугорок плечевой кости, 4 - пластина с угловой стабильностью, 5 - фиксирующие спицы, 6 - блокируемые винты в головке плечевой кости, 7 - канал в дистальном отломке плечевой кости ∅ 2,5 мм, 8 - кортикальный винт, 9 - блокируемые винты в диафизе плечевой кости.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациента с переломом хирургической шейки плечевой кости, схематично представленного на фиг. 1, фиг. 2, где обозначены головка, малый и большой бугорки плечевой кости (позиции 1, 2, 3 соответственно), производят дельтовидно-пекторальный доступ к проксимальному отделу плеча. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от клювовидного отростка лопатки и продлевают на верхнюю треть плеча, рассекают подкожно-жировую клетчатку и разводят мышцы до обнажения места перелома.
При 3-4 фрагментарных переломах производят прошивание подлопаточной, надостной и подостной мышц в местах их прикрепления к бугоркам плечевой кости. Добиваются сведения костных фрагментов проксимального отломка плечевой кости друг к другу путем сведения нитей, которыми прошили мышцы.
Позиционируют пластину (4) с угловой стабильностью в области большого бугорка плечевой кости. При этом передний край пластины размещают кзади от межбугорковой борозды плечевой кости, а верхний ее край - на 5-8 мм ниже верхушки большого бугорка плечевой кости (фиг. 3, фиг. 4). Направление пластины должно быть параллельным продольной оси проксимального отломка. Через отверстия в пластине производят ее временную фиксацию 4-6 спицами (5) к головке плечевой кости. Выполняют ЭОП-контроль положения пластины в передне-задней и аксиальной проекциях.
Через проксимальную часть пластины вводят 2 блокируемых винта (6) в головку плечевой кости. Пластина, фиксированная к головке плечевой кости при помощи двух винтов и спиц, представляет прочную конструкцию, которой можно манипулировать при репозиции головки плечевой кости (фиг. 5, фиг. 6).
Выполнение этапов репозиции по предлагаемому способу требует установки кортикального винта в дистальный отломок через динамическое отверстие в пластине. Для проведения данного винта в дистальном отломке необходимо предварительно правильно заложить канал. Чтобы наметить точку для начала формирования канала выполняют кратковременную репозицию перелома, манипулируя отломками вручную.
Производят устранение ротационного смещения головки плеча относительно диафиза. Данный этап репозиции производят путем ротации пластины вокруг плечевой кости, используя при этом дистальный отдел пластины в качестве манипулятора («джойстика»), добиваясь ее расположения по латеральной поверхности дистального отломка плечевой кости. В качестве ориентира для определения необходимой степени ротации используют наружный надмыщелок плеча, который располагается с латеральной стороны нижней трети плечевой кости.
Производят ЭОП-контроль положения пластины в передне-задней и аксиальной проекциях.
Затем сверлом диаметром 2,5 мм формируют канал (7) в дистальном отломке плечевой кости через всю его толщину (с захватом двух кортикальных слоев) снаружи внутрь в поперечном по отношению к продольной оси плечевой кости направлении, таким образом, чтобы он проходил через максимальный диаметр поперечного сечения плечевой кости, разделяя упомянутое поперечное сечение плечевой кости на переднюю и заднюю половины (фиг. 7). Канал (7) располагается во фронтальной плоскости, проходящей через продольную ось плечевой кости.
Канал (7) может быть сформирован через верхнюю часть динамического отверстия в пластине при условии укорочения кости за счет захождения отломков до 6 мм (на 6 мм и меньше) (фиг. 8).
При укорочении кости за счет захождения отломков более 6 мм формирование канала выполняют вне пластины, сместив ее с фиксированным проксимальным фрагментом перелома в сторону после определения области введения сверла в дистальный отломок (фиг. 9). После просверливания канала возвращают пластину в исходное положение.
Расстояние (Б) от верхнего края дистального отломка до канала (7) (или уровень формирования канала (7)) можно рассчитать по формуле Б=А+3 (в мм), где А - это расстояние от нижнего края проксимального отломка до верхнего (проксимального) края динамического отверстия пластины.
Выполняют притягивание дистального отломка к пластине кортикальным винтом (8) диаметром 3,5 мм, проведенным в сформированный канал через проксимальный отдел динамического отверстия в пластине. Длина винта (8) должна быть на 6-8 мм длиннее размера, полученного при измерении длины канала, что позволит временно ослаблять фиксацию пластины к дистальному отломку, но сохранить фиксакцию винта к обоим кортикальным слоям дистального отломка. Это упростит притягивание отломка к пластине и позволит полноценно зафиксировать винт в кортикальных слоях (фиг. 10, фиг. 11).
Производят ЭОП-контроль положения пластины в передне-задней и аксиальной проекциях. Результатом этого этапа должно быть практически полное устранение смещения отломков по ширине в аксиальной плоскости и фиксация ротации.
Следующим этапом на пластине выполняют дистракцию отломков. Для этого кортикальный винт (8) ослабляют, под контролем ЭОП в передне-задней проекции устраняют смещение по длине и повторно фиксируют винт в динамическом отверстии уже более дистально (фиг. 12, фиг. 13).
Последним этапом репозиции производят устранение углового смещения. Для этого кортикальный винт ослабляют, под контролем ЭОП в боковой проекции устраняют угловое смещение между проксимальным и дистальным отломками и повторно фиксируют винт в динамическом отверстии на том же уровне (в дистальном отделе динамического отверстия пластины). В конце этого этапа пластина должна располагаться вдоль оси дистального отломка (фиг. 14).
Производят ЭОП-контроль положения пластины в передне-задней и аксиальной проекциях.
Далее выполняют установку блокируемых винтов (9) в диафиз плечевой кости (фиг. 15). Производят замену кортикального винта (8) на винт меньшей длины, достаточной для фиксации в дальнем кортикальном слое дистального отломка (фиг. 16).
В проксимальный фрагмент устанавливают блокируемые винты ∅ 3,5 мм (6) в соответствии с количеством отверстий (фиг. 17).
Удаляют репетирующие спицы (5) из проксимального фрагмента. Нити, которыми прошиты мышцы ротаторной манжеты плеча связывают друг с другом или фиксируют в отверстиях пластины.
Операционную рану послойно ушивают.
Таким образом, пластина, фиксированная к головке плечевой кости при помощи двух винтов и спиц, представляет прочную конструкцию, которой можно манипулировать при репозиции отломков. Все этапы репозиции дистального отломка производят на пластине, используя для этого кортикальный винт. Канал для кортикального винта формируют в дистальном отломке плечевой кости через всю его толщину (с захватом двух кортикальных слоев) снаружи внутрь в поперечном по отношению к продольной оси плечевой кости направлении, таким образом, чтобы он проходил через максимальный диаметр поперечного сечения плечевой кости, разделяя упомянутое поперечное сечение плечевой кости на переднюю и заднюю половины. Ротационное смещение устраняют за счет установки винта строго во фронтальной плоскости плечевой кости. Смещение по длине устраняют за счет перемещения винта в динамическом отверстии. Смещение по ширине во фронтальной плоскости устраняют вследствие притягивания дистального отломка к пластине кортикальным винтом. Последним этапом производится устранение угловой деформации и окончательную фиксацию пластины.
Клинический пример 1.
Пациент К., 53 лет. Травма бытовая - упал дома на область правого плеча. Доставлен бригадой скорой помощи в стационар с диагнозом: Закрытый трехфрагментарный перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков. На 2-й сутки пациенту выполнена операция: открытая репозиция отломков и накостный остеосинтез по предлагаемому способу. При этом располагали пластину с угловой стабильностью на 5 мм ниже верхушки большого бугорка плечевой кости, для временной фиксации использовали 4 спицы, а длина кортикального винта была на 6 мм больше длины канала, сформированного в дистальном отломке, проходящем через два кортикальных слоя.
Все рентгенограммы плечевого сустава были выполнены в двух проекциях. На контрольных рентгенограммах через 6 недель с момента операции достигнута консолидация перелома правой плечевой кости. При осмотре через 18 недель с момента операции функция правого плечевого сустава восстановлена, объем движений полный, болевой синдром отсутствует.
Клинический пример 2.
Пациентка Б., 61 год. Травма бытовая - упала на улице на область левого плеча. Самостоятельно пришла в ГКБ №1. Выявлен четырехфрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением отломков. На 9-е сутки пациентке выполнена операция: открытая репозиция отломков и накостный остеосинтез по предлагаемому способу. При этом располагали пластину с угловой стабильностью на 8 мм ниже верхушки большого бугорка плечевой кости, для временной фиксации использовали 6 спиц, а длина кортикального винта была на 8 мм больше длины канала, сформированного в дистальном отломке, проходящем через два кортикальных слоя.
Все рентгенограммы плечевого сустава были выполнены в двух проекциях. На контрольных рентгенограммах через 6 недель с момента операции достигнута консолидация перелома правой плечевой кости. При осмотре через 18 недель с момента операции функция правого плечевого сустава восстановлена, объем движений полный, болевой синдром отсутствует.
Таким образом, преимуществом предлагаемого способа репозиции отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости является уменьшение продолжительность операции, снижение травматизации тканей, за счет репозиции перелома на пластине. При этом устранение всех видов смещений и временная фиксация диафиза плечевой кости выполняется при помощи кортикального винта, установленного через динамическое отверстие в пластине в изначально правильно заложенный канал. Предлагаемая техника операции позволяет избежать длительной тракции конечности с целью противодействия силе мышц плечевого пояса.