Ассоциация доклинической дисфункции левого желудочка и поражения почек у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 без ишемической болезни сердца

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ассоциация доклинической дисфункции левого желудочка и поражения почек у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 без ишемической болезни сердца

Махамат И.К., Ефимова В.П., Сафарова А.Ф., Кобалава Ж.Д.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Цели исследования - выявить раннее поражение левого желудочка у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1) без ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью спекл-трекинг-эхокардиографии (ЭхоКГ) и определить детерминанты развития субклинического поражения сердца.

У 90 пациентов с СД1 без сердечно-сосудистых заболеваний (средний возраст 29,1+8,2 года; продолжительность заболевания 6,7 года) были изучены ранние маркеры и ассоциированные клинические признаки поражения сердца. Было выявлено, что субклиническим маркером поражения сердца у молодых пациентов с СД1 с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) является снижение глобальной продольной систолической функции, выявленное с помощью спекл-трекинг-ЭхоКГ. Выявлена ассоциация альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации с дисфункцией ЛЖ у молодых пациентов с СД1.

Ключевые слова:

сахарный диабет типа 1, продольная систолическая функция левого желудочка, спекл-трекинг

Association of subclinical left ventricular systolic dysfunction and kidney injury in patients with type 1 diabetes mellitus without cardiovascular disease

Mahamat Y.K., Efimova V.P., Safarova A.F., Kobalava Zh.D.

Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

The aims - to study early left ventricular injury in young patients with type 1 diabetes mellitus without cardiovascular disease by speckle tracking echocardiography and identify factors associated with dysfunction of global longitudinal systolic deformation.

In 90 patients with type 1 diabetes mellitus (DM) without cardiovascular disease (mean age was 29.1+8.2 years and mean diabetes duration 6,7) were studied early markers and associated clinical signs of injury to the heart. It was found that subclinical marker of heart injury in young patients with type 1 DM with preserved ejection fraction of the left ventricle is the reduction of global longitudinal systolic function revealed by speckle tracking Echocardiography. Revealed the association of albuminuria and GFR with LV dysfunction in patients with type 1 DM.

Keywords:

type 1 diabetes mellitus, global longitudinal systolic function LV, speckle-tracking

Количество пациентов с диабетом в последние два десятилетия повсеместно растет, причем данная когорта больных предрасположена к развитию серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и характеризуется более высокой смертностью [1]. Вклад диабета в развитие болезней, ассоциированных с атеросклерозом сосудов, установлен давно, а результаты клинических исследований указывают на то, что для предупреждения развития атеросклеротических сосудистых событий у пациентов с диабетом должен осуществляться контроль не только гликемии, но и других факторов риска [2]. В то же время поражению миокарда неишемического генеза, связанного с диабетом, уделяется значительно меньше внимания по сравнению с коронарными и церебральными сосудистыми событиями, особенно у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1). В связи с этим посто-

янно возрастает потребность в понимании патогенеза взаимосвязи между ССЗ и СД.

В настоящее время как никогда актуален вопрос «Что представляет диабетическая кардиомиопатия (КМП)?». Впервые термин «диабетическая кардиомиопатия» был описан четыре десятилетия назад. С тех пор были получены важные данные о ее патогенезе и клинических характеристиках. При диабете в сердце усиливается метаболизм жирных кислот, подавляется окисление глюкозы и изменяется работа внутриклеточных сигнальных каскадов, что приводит к нарушению многих этапов в процессе сопряжения возбуждения и сокращения, недостаточной продукции энергии и повышению чувствительности к ишемии и реперфузионному повреждению миокарда. Снижение количества нормальных сосудов микроцирку-ляторного русла и ремоделирование внеклеточного ма-

трикса также вносят вклад в нарушение сократительной функции диабетического сердца [3]. Применение высокочувствительных эхокардиографических (ЭхоКГ) методик (оценки скорости деформации) позволяет выявить диабетическую КМП на ранних стадиях. На сегодняшний день имеются косвенные доказательства, свидетельствующие в пользу того, что диабетическая КМП широко распространена, однако она часто остается нераспознанным патологическим процессом у бессимптомных пациентов с диабетом. При этом стратегии профилактики и лечения диабетической КМП, позволяющие улучшить ее прогноз, пока недоступны.

Цели исследования - выявить раннее поражение левого желудочка (ЛЖ) у молодых пациентов с СД1 без ише-мической болезни сердца с помощью спекл-трекинг-ЭхКГ и определить детерминанты развития субклинического поражения сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всем пациентам выполнялось стандартное клинико-функциональное обследование с оценкой систолической и диастолической функции и дополнительной оценкой глобальной продольной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) на ультразвуковом аппарате «VIVD 7» (GE Healthcare), проводили тредмил-тест, определяли мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень альбу-мина/креатинина в моче.

Стандартные измерения показателей ЛЖ при ЭхоКГ были получены в соответствии с общепринятыми рекомендациями [4]. У всех пациентов оценивали деформацию миокарда в 18 сегментах из 3 стандартных апикальных позиций на глубине 12-14 см и средней частоты кадров 67+8 кадров в секунду с помощью метода спекл-трекинг (Speckle tracking) ЭхоКГ. При описании показателя глобальной продольной систолической функции ЛЖ (GLS) рассматривали абсолютное значение. GLS<20% расценивались как субклиническое поражение систолической функции ЛЖ [5]. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли скорость раннего диастоличе-ского наполнения (Е) и предсердной волны (А), их отношение с использованием импульсно-волнового допплера, а также отношение Е к среднему показателю e' со стороны межжелудочковой перегородки и латеральной стенки ЛЖ по данным тканевой допплерографии.

Статистический анализ результатов проводили с помощью прикладного пакета программ Statistica 8.0 (Statsot Inc., США). Для количественных показателей рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для описания данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали интерквартильный размах Me (IQR). О различиях качественных признаков судили по критерию х2. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия статических величин и корреляционные связи считали статистически значимыми при p<0,05.

Критерии включения: СД1, возраст от 18 до 44 лет, синусовый ритм, фракция выброса >50%.

Критерии исключения: СД2, наличие в анамнезе ише-мической болезни сердца, гипертонической болезни, клапанных пороков сердца, полной блокады левой ножки пучка Гиса, неадекватное акустическое окно при ЭхоКГ.

Характеристика больных. Обследованы 90 пациентов с СД1, 53 (58,8%) мужчин, средний возраст - 28,2+6,2 года, индекс массы тела (ИМТ) - 21,7+3,9 кг/м2, длительность СД - 6,7 [2; 11], систолическое артериальное давление (САД) - 121,9 +15,6 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 77,3 +8,6 мм рт.ст.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) при поступлении лишь у 25 (27,8%) пациентов был в пределах целевых значений и у 84 (93,3%) пациентов регистрировался высокий уровень С-реактивного белка (СРБ). Оптимальная СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 определялась более чем у половины пациентов - у 58 (64,4%), у 27 (30%) СКФ была незначительно снижена (от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2), у 3 (3,3%) - умеренно снижена (45-49 мл/мин/1,73 м2) и лишь у 2 (2,2%) - существенно снижена СКФ (3044 мл/мин/1,73 м2). У 25 (28,2%) пациентов отмечался оптимальный уровень альбуминурии, у 54 (60%) - умеренное повышение, у 9 (10%) - высокая и у 2 (1,8%) - очень высокая степень альбуминурии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для выявления ранних нарушений функционального состояния сердца пациентов разделили на 2 группы:

1-ю группу составили 29 (32,3%) пациентов с GLS >20%,

2-ю группу - 61 (67,7%) пациент с GLS <20%. Пациенты СД1 в зависимости от GLS достоверно не различались по возрасту, показателям курения и ИМТ, длительностью СД, уровнем АД (табл. 1). Снижение продольной систолической функции ЛЖ ассоциировалось с мужским полом, более низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), низкими дозами инсулина и более высокими значениями триглицеридов.

При оценке структурно-функционального состояния ЛЖ у пациентов в зависимости от GLS было выявлено, что снижение продольной систолической функции ЛЖ сопровождается достоверно большими значениями объема левого предсердия, конечно-систолического размера ЛЖ и достоверным меньшим значением фракции выброса ЛЖ, систолической экскурсии фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов (MAPSE, TAPSE), показателей диастолической функции ЛЖ - Е, Е/А, средн. e' (табл. 2).

У пациентов с СД1 и сохранной продольной систолической функцией ЛЖ не наблюдалось ни одного случая нарушения диастолической функции. В то время как у 10 (16,4%) пациентов с GLS <20% выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации (1-го типа).

Различия показателей, оцененные с помощью критерия X2 Пирсона, продемонстрировали сильную взаимосвязь для СКФ и GLS (x2 - 12,9, р<0,05, r=0,62). При этом относительный риск снижения продольной систолической функции

Махамат Й.К., Ефимова В.П., Сафарова А.Ф., Кобалава Ж.Д.. АССОЦИАЦИЯ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1 БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА)

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от продольной систолической функции левого желудочка

Показатель GLS>20% (n=29) GLS<20% (n=61) Р

Возраст, лет 28,2±6,2 29,6±9,1 нд

Мужчины, п (%) 10 (34,4%) 43 (70,4%) <0,05

Курение, п (%) 9 (34,6%) 20 (44,4%) нд

Длительность СД, лет 6,9 [0,5; 11] 6,6 [2; 10] нд

ИМТ, кг/м2 22,2±1,9 21,5±4,5 нд

САД кл, мм рт.ст. 122,5±17,5 122,3±15,9 нд

ДАД кл, мм рт.ст. 77,3±9,8 77,6±0,3 нд

ЧСС, уд/мин 83,6±19,9 81,3±14,0 нд

Общий холестерин, ммоль/л 5,2±0,62 5,4±1,4 нд

ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,2 1,0±0,3 <0,05

ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,5 3,5±1,0 нд

Триглицериды, ммоль/л 1,3±0,7 2,1±1,9 <0,05

СРБ, мг/л 20,7±13,6 17,9±16,2 нд

[\IT-proBNP, пг/мл 78,1 ±46,9 96,1±34,2 нд

Креатинин, мкмоль / л 80,5±23,1 84,1±21,6 нд

СКФ, мл/мин /1,73 м2 102,6±21,7 98,2 ± 25,7 нд

Альбумин, мг Креатинин, г (в моче) 17,4 [5; 19] 21,5 [11; 26] <0,05

НЬА^ % 9,8±3,5 10,1±2,1 нд

Инсулинотерапия, Ед/сут 44,3±16,5 34,6±14,9 <0,05

Таблица 2. Показатели морфофункционального состояния сердца у пациентов с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от продольной систолической функции левого желудочка

Примечание. ИМТ - индекс массы тела, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЛПВП - ли-попротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, СРБ - С-реактивный белок, МТ-рюВМР - мозговой натрийуретический пропептид, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, НЬА1с - гликозилированный гемоглобин, СД - сахарный диабет.

ЛЖ у молодых пациентов с СД1 при СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 увеличивался в 2,8 раза [95% доверительный интервал (ДИ) от 1,4 до 3,2], а при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 - в 3,4 раза (95% ДИ от 2,3 до 4,6). По данным многомерного регрессионного анализа выявлена ассоциация альбуминурии с диастоличе-ской функцией ЛЖ, Е/Е' (Р=0,22, р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с СД1 молодого возраста, как правило, не имеют клинических признаков поражения сердечнососудистой системы, что приводит к поздней диагностике изменений, связанных с диабетом. В связи с этим терапия, направленная на замедление прогрессирования ССЗ, своевременно им не назначается [6, 7]. Очень важно выявлять субклинические поражения сердечно-сосудистой

Показатель GLS>20% (n=29) GLS<20% (n=61) Р

ИОЛП, мл/м2 23,0±2,1 24,6±1,9 <0,05

КСР, см 2,8±0,5 2,9±0,5 <0,05

КДР, см 4,3±0,5 4,5±0,5 нд

ФВ ЛЖ, % 64,1±6,6 61,3±7,8 <0,05

TAPSE, см 2,1±0,4 1,9±0,3 <0,05

MAPSE, см 1,5±0,3 1,4±0,3 <0,05

Средн. е', см/с (M±SD) 0,2±0,03 0,1±0,03 <0,05

E/A, м/с 1,6±0,3 1,4±0,5 <0,05

E, м/с 0,8±0,1 0,7±0,1 нд

Примечание. ИОЛП - индексированный объем левого предсердия, КСР - конечно-систолический размер, КДР - конечно-диастолический размер, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, MAPSE - систолическая экскурсия фиброзного кольца митрального клапана, TAPSE - систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана Е/А - отношение величины раннего диастолического наполнения ЛЖ к наполнению ЛЖ во время систолы предсердий, средн. е' - усредненная максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещения септальной и латеральной частей кольца митрального клапана.

системы в этой группе пациентов для обнаружения факторов, предрасполагающих к неблагоприятным осложнениям в дальнейшем [8]. Наиболее частой ЭхоКГ-находкой при обследовании пациентов с диабетом является диа-столическая дисфункция ЛЖ при нормальных значениях ФВ ЛЖ. По результатам исследований выявлено, что диастолическая дисфункция выявляется у пациентов с СД в отсутствии гипертрофии [9]. А это указывает на то, что гипертрофия не является обязательным признаком диабет-индуцированной желудочковой дисфункции. В пользу нарушения систолической функции ЛЖ при диабете свидетельствуют результаты последних исследований [10]. Егпаг^е и соавт., УаБиИп^е МосЫгик' и соавт. в своих исследованиях показали нарушение продольной сократительной способности ЛЖ у пациентов и с СД1, и СД2 с сохраненной ФВ ЛЖ, несмотря на нормальную диастолическую функцию [11, 12]. Эти результаты согласуются с нашими данными: у 67,7% (61/90) пациентов молодого возраста СД1 без клинических признаков ССЗ было выявлено снижение продольной систолической функции ЛЖ.

Таким образом, у молодых пациентов с СД1 без ИБС с сохраненной ФВ ЛЖ, спекл-трекинг-ЭхоКГ имеет большой потенциал для обнаружения субклинической систолической дисфункции ЛЖ, которая проявляется изменениями продольной деформации до явного появления диабетической КМП.

В нашем исследовании у пациентов с СД1 многомерный регрессионный анализ выявил, что альбуминурия является

независимым определяющим фактором дисфункции ЛЖ. Связь между альбуминурией, риском ССЗ и смертности показана во многих исследованиях. Кроме того, было выявлено, что альбуминурия является маркером повреждения сосудов и ранним прогностическим фактором при диабете [13-16]. В соответствии с увеличением заболеваемости диабетом и его осложнениями повышенное внимание уделяется возможной диабетической КМП, связанной с диабетической нефропатией, в отсутствие ИБС [17-19]. Результаты ряда исследований подтверждают изменения функции миокарда у пациентов с диабетом и заболеваниями почек [20, 21]. Основные механизмы связаны с изменениями в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) и АД, поэтому в первую очередь лечение сосредоточено на ингибировании РААС [22, 23].

Наши данные согласуются с результатами M.T. Jensen и соавт., целью которых было изучение систолической функции ЛЖ у бессимптомных пациентов с СД1 и выявление предикторов развития субклинического поражения ЛЖ. Было выявлено, что наиболее значимым и последовательным клиническим предиктором субклинического поражения миокарда (ФВ <45%) является СКФ <60 мл/мин/1,73 м2;

относительный риск снижения систолической функции при СКФ <60 мл/мин/1,73м2 увеличивался в 3,8 (95% ДИ от 2,5 до 5,9) [24].

Таким образом, патогенез диабетической КМП считается многофакторным, и ее точная причина пока неизвестна. Как было указано выше, снижение продольной систолической функции ЛЖ может быть ключевым маркером дисфункции ЛЖ у пациентов с СД1 и сохраненной ФВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У 67,7% молодых пациентов с СД1 без ИБС выявлено нарушение продольной систолической функции ЛЖ по данным спекл-трекинг-ЭхоКГ.

Нарушение продольной систолической функции ЛЖ (GLS <20%) является ранним доклиническим маркером сократительной дисфункции ЛЖ у молодых пациентов СД1 без ИБС.

Выявлена тесная ассоциация альбуминурии с диасто-лической функцией и СКФ с продольной систолической функцией ЛЖ у молодых пациентов СД1 без ИБС.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва:

Махамат Йайа Кишин - аспирант кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики Ефимова Виктория Павловна - доцент кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и кардиологии Сафарова Айтен Фуад кызы - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики E-mail: aytensaf@mail.ru

Кобалава Жанна Давидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Goodarz D., Finucane M.M., Yuan Lu et a I. MSc National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011; Vol. 378: 31-40.

2. Matsushita K., Blecker S., Pazin-Filho A., Bertoni A., Chang P.P., Coresh J. et al. The association of hemoglobin A1c with incident heart failure among people without diabetes: The atherosclerosis risk in communities study. Diabetes. 2010; 59: 2020-6.

3. Yasuko K. Bando, Toyoaki Murohara. Diabetes-Related Heart Failure - Does Diabetic Cardiomyopathy Exist? // Circ J. 2014; Vol. 78: 576-83.

4. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; Vol. 28: 1-39.

5. Favot M., Courage Ch., Ehrman R., Khait L., Levy Ph.. Strain echocardiography in acute cardiovascular diseases. WestJEM. 2015; Vol. 17, N 1: 54-60.

6. Maftei O., Pena A.S., Sullivan T., et al. AdDIT Study Group Early atherosclerosis relates to urinary albumin excretion and cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes: Adolescent type 1 Diabetes cardio-renal Intervention Trial (AdDIT). Diabetes Care. 2014; Vol. 37: 3069-75.

7. Cho Y.H., Craig M.E., Davis E.A., et al. Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial. Cardiac autonomic dysfunction is associated with high-risk albumin-to-creatinine ratio in young adolescents with type 1 diabetes in AdDIT (adolescent type 1 diabetes cardio-renal interventional trial). Diabetes Care. 2015. Vol. 38. P. 676-81.

8. Labombarda F., Leport M., Morello R., Ribault V., et al. Longitudinal left ventricular strain impairment in type 1 diabetes children and adolescents: A 2D speckle strain imaging study. Diabetes Metab. 2014; 40: 237-317.

9. Acar G., Akcay A., Sokmen A., Ozkaya M., et al. Assessment of atrial electromechanical delay, diastolic functions, and left atrial mechanical functions in patients with type 1 diabetes mellitus. J Am Soc Echocardiogr. 2009; Vol. 22: 732-8.

10. Atsuko Muranaka, Satoshi Yuda, Kazufumi Tsuchihashi, et al. Quantitative assessment of left ventricular and left atrial functions by strain rate imaging in diabetic patients with and without hypertension. J CV Ultrasound. Allied Tech. 2009; 26: 262-71.

Махамат Й.К., Ефимова В.П., Сафарова А.Ф., Кобалава Ж.Д.. АССОЦИАЦИЯ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1 БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА)

11. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., et al. 2013 ACCF/ AHA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128: 240-327.

12. Ernande L., Bergerot C., Girerd N., et al. Longitudinal myocardial strain alteration is associated with left ventricular remodeling in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27: 479-88.

13. Jorgensen M.E., Almdal Th.P., Carstensen B., et al. Time trends in mortality rates in type 1 diabetes from 2002 to 2011. Diabetologia. 2013; 56: 2401-4.

14. Groop P.-H., Thomas M.C., Moran J.L., et al. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes. 2009; 58: 1651-8.

15. Soedamah-Muthu S.S., Fuller J.H., Mulnier H.E., et al. High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the UK. Diabetes Care. 2006; 29: 798-804.

16. Deckert T., Feldt-Rasmussen B., Borch-Johnsen K., et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia. 1989; 32: 219-26.

17. Rubler Sh., Dlugash J., Yuceoglij Yu.Z., et al. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomeruloscierosis. Am J Cardiol. 1972; 30 (6): 595-602.

18. Falcao-Pires I., Leite-Moreira A.F. Diabetic cardiomyopathy: understanding the molecular and cellular basis to progress in diagnosis and treatment. Heart Fail Rev. 2012; 17: 325-44.

19. Goyal B.R., Mehta A.A. Diabetic cardiomyopathy: Pathophysiological mechanisms and cardiac dysfuntion. Hum Exp Toxicol. 2013; 32 (6): 571-90.

20. Teupe C., Rosak C. Diabetic cardiomyopathy and diastolic heart failure - difficulties with relaxation. Diab Res Clin Pract. 2012; 97 (2): 185-94.

21. Hayashi S.Y., Rohani M., Lindholm B. Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluated by color tissue Doppler velocity imaging. Nephrol Dial. Transplant. 2006; 21 (1): 125-32.

22. Forbes J.M., Cooper M.E. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev. 2013; 93 (1): 137-88.

23. Andresdottir G., Jensen M.L., Carstensen B., et al. Improved survival and renal prognosis of patients with type 2 diabetes and nephropathy with improved control of risk factors. Diabetes Care. 2014; 37 (6): 1660-7.

24. Jensen M.T., Sogaard P., Andersen H.U. Global longitudinal strain is not impaired in type 1 diabetes patients without albuminuria: the Thousand & 1 study. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8 (4): 400-10.