СПОСОБ АРТРОДЕЗА ПОДТАРАННОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ ДЕФИЦИТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD FOR ARTHRODESIS OF SUBTALAR JOINT IN CONDITIONS OF SOFT TISSUE DEFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, пластической хирургии и может быть использовано для артродеза подтаранного сустава в условиях дефицита мягких тканей пяточной области.
Большинство публикаций при подтаранном артрозе описывают схожий способ артродеза, используя латеральный доступ к суставу, резекцию суставных хрящей и замещение образовавшейся щели костным трансплантатом [1,2,4,5]. Однако, авторы этих публикаций не упоминают о том, что после одномоментного растяжения подтаранного сустава практически невозможно ушить рану без избыточного натяжения ее краев, что может привести к некрозу кожных краев и инфицированию костной раны. Кроме того, такой способ практически исключает выполнение артродеза подтаранного сустава в условиях дефицита мягких тканей как, например, рубцовое поражение.
В 2001 г. Долгополов В.В. и Сати Ахмед Сали [3] предложили способ двухэтапного подтаранного артродеза, в котором на первом этапе выполняется моделирующая резекция деформированных поверхностей пяточной кости, иссечение хрящей подтаранного сустава и наложение аппарата внешней фиксации на стопу с целью создания щели между таранной и пяточной костями микродистракцией. На втором этапе осуществляется костная ауто- или аллопластика полости подтаранного сустава не снимая аппарата.
Данная операция является прототипом предлагаемого нами способа, но в отличие от него вмешательство выполняется одномоментно и без использования аппарата внешней фиксации, а применение кожно-фасциального сурального лоскута позволяет избежать проблем с ушиванием дефекта и исключает риск некроза краев раны вследствие избыточного натяжения тканей.
Технический результат состоит в восстановлении опороспособности конечности.
Результат достигается за счет того, что лечение выполняют в один этап; доступ к подтаранному суставу осуществляют сзади; восстанавливают высоту заднего отдела стопы путем низведения пяточной кости и после внедрения клиновидного костного аутотрансплантата в область подтаранного сустава проводят два канюлированных винта через бугор пяточной кости, костный аутотрансплантат в блок таранной кости; замещают мягкотканный дефект кожно-фасциальным суральным лоскутом на перегородочно-кожных ветвях малоберцовой артерии.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Пяточная область, задний отдел стопы, где: 1 - дефект мягких тканей;
Фиг. 2. - рентгенограмма стопы, посттравматическая деформация пяточной кости, артроз подтаранного сустава, где: 2 - подтаранный сустав; 3 -пяточная кость; 4 - высота заднего отдела стопы; 5 - таранная кость;
Фиг. 3. - рентгенограмма стопы после выполнения артродеза подтаранного сустава, костной пластики, фиксации 2 канюлированными винтами, где: 2 - подтаранный сустав; 3 - пяточная кость; 4 - высота заднего отдела стопы; 5 - таранная кость; 6 - канюлированные винты; 7 - костный трансплантат.
Фиг. 4. - замещение дефекта островковым суральным лоскутом, где: 8 - островковый кожно-фасциальный суральный лоскут.
Способ артродеза подтаранного сустава в условиях дефицита мягких тканей осуществляют следующим образом. Оперативное лечение проводят в один этап. Операцию выполняют под жгутом на нижней трети бедра. Разрез осуществляют по средней линии задней поверхности голени над ахилловым сухожилием размером до 10 см. Ахиллово сухожилие рассекают Z- образно, вскрывают капсулу подтаранного сустава по задней поверхности, после чего рассекают связки, соединяющие таранную и пяточную кости. Затем при помощи остеотома или осцилляторной пилы производится удаление хряща и выравнивание суставных поверхностей сочленяющихся таранной и пяточной кости. Для восстановления высоты заднего отдела стопы пяточную кость низводят и определяют размер костного трансплантата для заполнения образовавшегося дефекта в области подтаранного сустава. По стандартной методике выполняют забор костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости на всю ее толщину размером 5,0×4,0 см. Трансплантат разделяют на две равные части при помощи осцилляторной пилы или остеотома. Каждую из частей трансплантата моделируют до клинообразной формы и помещают в сформированный дефект в области подтаранного сустава таким образом, чтобы губчатое вещество трансплантата соприкасалось с губчатым веществом суставных поверхностей пяточной и таранной кости, а основание клина костного трансплантата, образованное кортикальным слоем, было обращено кзади. Фиксацию трансплантата производят 2 канюлированными винтами, которые проводят через бугор пяточной кости, костный трансплантат в блок таранной кости. После завершения этапа работы по формированию артродеза подтаранного сустава и восстановления высоты заднего отдела стопы, производится пластический этап замещения образовавшегося мягкотканного дефекта по задней поверхности пяточной области. Для этого после предварительной разметки производят выделение кожно-фасциального сурального лоскута на перфорантных ветвях малоберцовой артерии, кожная часть которого соответствует размерам образовавшегося дефекта. Лоскут ротируют на сосудистой ножке в область дефекта и подшивают к краям раны, донорское место при этом ушивают в линию. После чего конечность фиксируется в гипсовой повязке на 3 месяца до формирования костного блока.
Клинический пример.
Больной К., 49 лет, истории болезни 21547, ДЗ: Неправильно сросшийся перелом пяточной кости. Артроз подтаранного сустава. Порочный рубец наружной поверхности пяточной области. Операция 27.09.15: Артродез подтаранного сустава с костной аутопластикой, фиксация 2 канюлированными винтами, замещение дефекта островковым кожно-фасциальным суральным лоскутом. Оперативное вмешательство выполнено под проводниковой анестезией. Время операции составило 2 ч 10 мин. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, достигнуто полное приживление кожно-фасциального лоскута, швы сняты на 21 сутки. Иммобилизация гипсовой повязкой осуществлялась в течение 3 месяцев до формирования костного блока. После снятия иммобилизации проведен курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ). Болевой синдром купирован, опороспособность восстановлена, пациент передвигается без средств дополнительной опоры. Достигнут хороший эстетический и функциональный результат (после восстановительного лечения).
Список литературы
1. Бойчев Б. с соавт. "Оперативная ортопедия". М., 1961, стр. 721-728.
2. Каплан А.В. "Повреждения костей и суставов", 1979, стр. 548.
3. Пат. 2164389 РФ, (13) С2, 2001, Долгополов В.В., Сати Ахмед Сали.
4. Чаклин В.Д. "Оперативная ортопедия". М., 1964, стр. 703.
5. Myerson, M.S. Reconstructive foot and ankle surgery: management of complications. 2nd ed. Saunders; 2010. 576 p.