Способ определения положения нижней челюсти у пациентов с дистальным соотношением зубных рядов
METHOD FOR DETERMINING THE POSITION OF THE LOWER JAW IN PATIENTS WITH A DISTAL RATIO OF DENTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии и предназначено для определения положения нижней челюсти у пациентов с дистальным соотношением зубных рядов.
Дистальное соотношение зубных рядов - наиболее часто встречаемая зубочелюстная аномалия. По различным данным ее распространенность составляет более 40% среди всех зубочелюстных аномалий(«Лечение дистальной окклюзии у подростков с учетом динамики роста и морфофуиционального состояния зубочелюстного аппарата». Попов А.С. Монография - Казань - Изд-во «Бук» - 198 с. - С. 12). У пациентов с данной формой патологии довольно часто нижняя челюсть занимает вынужденное заднее положение, которое также может сопровождаться смещением нижней челюсти и в трансверзальном направлении («Электромиографическая характеристика функционального состояния мышц челюстно-лицевой области при дисфункциях ВНЧС». Хватова В.А., Персии Л.С., Ерохина И.Г. Ж-ал. «Стоматология». - 1982. - №3. - С. 54-56).
Известны различные способы определения положения нижней челюсти: применение миоредаксационной каппы Мичиганского университета, применение каппы Майера, использование «депрограмматора» Койса, аквасплинта Саббаха, транскожная электронейростимуляция и другие («Окклюзионная терапия нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава». Чхинвадзе Т.Н., Бекреев В.В. Вестник РУДН, серия Медицина. -2018 г. - Vol 22, №4 - с. 387-390. http://journals.rudn.ru/medicine).
Каждый из предложенных авторских способов претендует на достоверность определения позиции нижней челюсти. Тем не менее, каждый из них, наряду с преимуществами, имеет недостатки.
Так, применение каппы Мичиганского университета или подобной каппы в модификации Майера, представляет довольно долгий процесс, длящийся на протяжении 6-8 месяцев. При этом новое положение нижней челюсти, как правило, не является окончательным, так как при выявленной позиции, зачастую, определяется заднее положение головок нижней челюсти. В связи с этим требуются дополнительные мероприятия, которые направлены на смещение нижней челюсти вперед, но уже с помощью другой -репозиционной каппы («Окклюзионные шины. Виды и роль в комплексной терапии патологии ВНЧС». Наумович С.А., Наумович С.С. Ж-ал. «Современная стоматология», №1. - 2014 г. - с. 7-9).
Применение аквасплинта Саббаха также преследует цель нормализации тонуса мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть и снятие болевой симптоматики, вызванной мышечным гипертоиусом («Терапия AquaSplint» Аладин Саббах (AladinSabbagh).Dentalmagazine.ru - Раздел «Статьи» -Практическая статья №17). При этом выявленная позиция нижней челюсти также не является окончательной, которую можно было бы рекомендовать для создания окклюзионных контактов зубных рядов.
Транскожная электронейростимуляция, как показали результаты исследований, хорошо снижает тонус жевательных, височных, шейных, двубрюшных мышц. Однако, определенная данным методом позиция нижней челюсти стабильна лишь у 78% пациентов («Клиническое обоснование применения метода чрескожной электронейростимуляции в комплексной реабилитации пациентов с частичной потерей зубов и симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава». Ронкин К.З. Автореферат дисс.канд. мед. наук. - Москва-2019, 20 С).
Применение «депрограмматора» Койса основано на снятии тонической активности собственно-жевательных, височных и медиальных крыловидный мышц за счет введения горизонтальной накусочной площадки для нижних центральных резцов и исключения контактов в области боковых зубов («Депрограмматор на гарантированный успех или лечение функциональной окклюзии по системе доктора Дж. Койса». Онлайн журнал «Дантист-Про». -dentist-pro.ru). Предложенный автором способ подразумевает менее продолжительное время использования каппы (до четырех недель), однако нельзя с уверенность утверждать, что новая позиция нижней челюсти будет той, которую можно рекомендовать для создания окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюсти. Кроме того, «депрограмматор» Койса противопоказан при заболеваниях пародонта, наличии рецессий в области нижних резцов, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, которые довольно часто сопровождают дистальное соотношение зубных рядов.
Известно устройство для депрограммации жевательных мышц, принятое за прототип, (Патент RU №2710679 C1, А61С 13/004, 30.12.2019), напоминающее предложение Койса с той разницей, что плоскость в области нижних центральных резцов делается либо горизонтальной, как у Койса, либо с наклоном под углом 45 градусов относительно режущего края центральных резцов, если головка нижней челюсти занимает дистальное положение в суставных впадинах. При этом каппа контактирует лишь с нижними центральными резцами, что противопоказано при болевой дисфункции ВНЧС, а выбор наклона плоскости не учитывает анатомо-функциональные особенности жевательного аппарата, в частности наклона резцов, наклона суставной впадины и движений головок нижней челюсти, которые формируются в процессе роста лица («Жевательный орган». Славичек Р. Изд-во «Азбука». - Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс.- 2008 г. - 543 с., Глава «Окклюзия и артикуляция». - С. 138-219).
Задача изобретения - разработать простой и эффективный способ определения положения нижней челюсти у пациентов с дистальный соотношением зубных рядов.
Техническим результатом является точное определение центрального положения нижней челюсти перед последующим ортодонтическим или ортопедическим лечением.
Поставленная задача достигается тем, что в способе определения положения нижней челюсти у пациентов с дистальным соотношением зубных рядов, включающим создание и наложение разобщающей зубные ряды каппы с плоскостью в области передних зубов, плоскость создают наклонной в области всей передней группы зубов путем моделировки из воска в артикуляторе, а наклон плоскости вычисляют на основании поиска сагиттального суставного угла путем выполнения компьютерной томограммы ВНЧС и профильной телерентгенограммы (ТРГ), наложения структур ВНЧС томограммы на профильную ТРГ, вычерчиванием сагиттального суставного пути до пересечения его с окклюзионной плоскостью и измерением полученного угла, причем величину разобщения зубных рядов в вертикальном направлении вычисляют индивидуально в соответствии с индексом Шимбачи, а каппу в дальнейшем создают путем перевода восковой композиции в пластмассу.
Для достижения поставленной цели создают разобщение зубных рядов в боковом участке зубного ряда, так как это снижает тонус собственно-жевательных, височных и медиальных крыловидный мышц. В связи с этим в конструкцию используемой для этих целей каппы, введена окклюзионная плоскость в области передних зубов. В отличие от «депрограмматора» Койса, плоскость в области передних зубов имеет наклон. Наклон плоскости определяют по данным анализа компьютерной томограммы височно-нижнечелюстного сустава и профильной телерентгенограммы. После получения профильной телерентгенограммы и компьютерной томограммы ВНЧС для лучшей визуализации, выполняют наложение головки нижней челюсти, суставной впадины и суставного бугорка компьютерной томограммы ВНЧС на боковую телерентгенограмму черепа. Затем выделяют направление движения головки нижней челюсти при смещении нижней челюсти вперед, для чего регистрируют верхнюю точку суставной впадины и нижнюю точку суставного бугорка и соединяют их линией, которую продолжают до пересечения с окклюзионной плоскостью, которую, в свою очередь, проводят на телерентгенограмме через режущий край нижнего центрального резца и дистальный бугорок второго моляра нижней челюсти. Измеряют полученный угол и трактуют его, как угол сагиттального суставного пути для данного пациента.
При сниженной высоте лица или наличии деформаций окклюзионной поверхности зубного ряда, определяют высоту нижнего отдела лица. Для этого изучают индекс Шимбачи - расстояние между эмалево-цементной границей верхних и нижних резцов, и в соответствии с ним, по табличным данным, находят индивидуальную высоту лица.
Далее получают модели верхней и нижней челюсти из прочного гипса IV категории прочности и гипсуют в артикулятор. Модель верхней челюсти гипсуют к верхней раме артикулятора с применением лицевой дуги или переносного устройства. Модель нижней челюсти гипсуют к нижней раме артикулятора в соответствии с имеющимися окклюзионными контактами, а затем проводят разобщение зубных рядов в соответствии с индексом Шимбачи.
Далее в артикуляторе из воска проводят моделировку каппы, которая имеет окклюзионную наклонную плоскость в области передних зубов. Наклон плоскости создают в соответствии с полученными данными сагиттального суставного пути. Каппа может быть выполнена как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть. Если каппа выполняется на верхнюю челюсть, то нижние резцы и клыки вступают в контакт с окклюзионной плоскостью, созданной на каппе для верхней челюсти. Если каппа выполняется на нижнюю челюсть, то резцы и клыки верхней челюсти вступают в контакт с окклюзионной плоскостью, выполненной на каппе нижней челюсти. Выбор челюсти определяют характером соотношений зубных рядов и наличием частичной утраты зубов.
Наклон создаваемой плоскости контролируют с помощью окклюзионной плоскости артикулятора. Такой подход обеспечивает скольжение резцов, а значит и нижней челюсти, в соответствии с индивидуальными параметрами строения височно-нижнечелюстного сустава.
Следующим этапом осуществляют перевод восковой композиции каппы в пластмассу, ее шлифовку и полировку.
Можно выполнить данную каппу путем обжатия биопластом модели верхней или нижней челюсти с последующей моделировкой наклонной плоскости из быстротвердеющей пластмассы.
Подготовленная каппа накладывается на верхнюю или нижнюю челюсть пациента.
Срок использования каппы составляет 2 недели. Время ношения -постоянно, за исключением приема пищи и гигиены полости рта и каппы.
За это время происходит релаксация мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, а сама нижняя челюсть смещается в наиболее комфортное для пациента положение. При этом головки нижней челюсти занимают в суставных впадинах оптимальное для создания окклюзионных контактов положение.
Клинический пример. Пациентка А., 35 лет обратилась в клинику с жалобами на дискомфортное положение нижней челюсти, щелчки в области ВНЧС при открывании рта, периодические болевые ощущения в области ВНЧС,
При осмотре зубных рядов выявлено их дистальное соотношение, сагиттальное межрезцовое расстояние - 7,0 мм. На режущих краях нижних резцов, небной поверхности верхних резцов, бугорках клыков, окклюзионных поверхностях моляров и премоляров - фасетки стирания. Со слов: периодически сжимает зубные ряды. При открывании рта нижняя челюсть совершает девиацию со смешением вправо. Амплитуда открывания рта составляет 42 мм. Пальпация ВНЧС через наружные слуховые проходы болезненна. Пальпация височных и латеральных крыловидных мышц -болезненна.
По данным КТ ВНЧС, головки нижней челюсти с правой и левой сторон занимают заднее положение в суставных впадинах.
По данным электромиографии мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть - гипертонус с асимметрией височных и двубрюшных мышц.
На основании обследования, был поставлен диагноз: дистальное соотношение зубных рядов, дисфункция ВНЧС, парафункция жевательных мышц, вынужденное заднее положение нижней челюсти.
С целью определения центрального положения нижней челюсти из прочного гипса получены модели верхней и нижней челюсти, которые были гипсованы в индивидуально настраиваемый артикулятор фирмы Kavo-Protar 9. Далее, в соответствии с индексом Шимбачи, в артикуляторе проведено разобщение зубных рядов и моделирование каппы на верхний зубной ряд с созданием наклонной окклюзионной плоскости для нижних резцов. Наклон плоскости выбран в соответствии с показателем сагиттального суставного угла, который определен по профильной телерентгенограмме пациентки с наложением на нее КТ ВНЧС.
Восковая композиция каппы переведена в пластмассу методом горячей полимеризации. Каппа шлифована и полирована.
В следующее посещение, каппа наложена на верхний зубной ряд пациентки. При смыкании зубных рядов в контакт с наклонной плоскостью каппы вступали нижние резцы, а за счет того, что плоскость имела наклон, нижняя челюсть смещалась вперед. При этом амплитуда смещения определялась возможностью растяжения латеральных крыловидных мышц, которые приводят в движение нижнюю челюсть при ее смещении вперед.
После наложения каппы, ее рекомендовали использовать постоянно, снимая на время приема пищи и гигиены полости рта.
Через 2 недели, в очередной визит пациентки, каппу сняли с верхнего зубного ряда и попросили сомкнуть зубные ряды. При этом отмечали стойкое смещение нижней челюсти вперед. Отметим, что пациентка после применения данной каппы отметила отсутствие болевых ощущений в области ВНЧС, а также значительное уменьшение щелчков в области ВНЧС при открывании рта. Кроме того, пальпация ВНЧС через наружные слуховые проходы не вызывала болезненных ощущений. Сагиттальное межрезцовое состояние составляло 3,0 мм. Данное положение нижней челюсти фиксировали с помощью силиконового регистрата. Повторная компьютерная томография ВНЧС с данным регистратом показала центральное положение головок нижней челюсти в суставных впадинах, а электромиография собственно-жевательных, височных, двубрюшных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц, нормализацию тонуса покоя и легкого смыкания зубных рядов.
Выявленное положение нижней челюсти использовали для дальнейшего лечения.
Таким образом, предложенный способ определения положения нижней челюсти у пациентов с дистальным соотношением зубных рядов с применением разобщающей зубные ряды каппы с наклонной плоскостью для передних зубов, позволяет достаточно просто и быстро определить центральное положение нижней челюсти, которое использовать для дальнейшего лечения, что, в свою очередь, повышает качество лечения больных стоматологического профиля.