СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
WAY OF SURGICAL TREATMENT OF RETINA DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслойки сетчатки с одиночным разрывом.
Отслойка сетчатки по-прежнему является одной из основных причин инвалидности по зрению и слепоты, поэтому своевременное хирургическое лечение данной патологии очень важно для получения высоких функциональных результатов. Патогенетически обоснованным методом хирургического лечения отслойки сетчатки является эписклеральное пломбирование. При нем в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают локальное (радиальное, секторальное) и круговое вдавление склеры.
Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей относительной простоты и эффективности. Чаще всего при этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку.
Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки методом локального (радиального и секторального) эписклерального пломбирования путем фиксации силиконовой губки к эписклере при помощи одного или нескольких П-образных швов, включающий формирование разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки, выделение и взятие на швы держалки граничащих с зоной разрыва двух прямых мышц глаза, локализацию проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создание вала склерального вдавления над зоной проекции разрыва силиконовой пломбой, которая фиксируется к эписклере П-образными швами (Захаров В.Д. «Витреоретинальная хирургия». // М., 2003. - стр.39-41).
Недостатком данного способа является излишняя травматизация склеральной ткани при подшивании, вероятность перфорации склеры при проведении шва, что может привести к кровотечению из склеральных и хориоидальных сосудов и даже повреждению сетчатой оболочки, что особенно вероятно при таких заболеваниях, как миопия высокой степени, синдром Марфана.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения отслойки сетчатки с получением высоких функциональных и анатомических результатов в случаях, сопряженных с повышенным риском шовной фиксации пломбирующего материала к склере, таких как патологически тонкая («голубая») склера, в т.ч. при высокой близорукости, низкая эластичность коллагенового остова склеры с тенденцией к прорезыванию швов при их проведении, разрыхленность склеральной ткани при воспалительных и дистрофических процессах в ней.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является получение максимального анатомического прилегания сетчатки к нижележащим оболочкам глаза при помощи локального вала склерального вдавления, создаваемого в проекции разрыва сетчатки силиконовой пломбой без использования ее шовной фиксации к склере, исключение риска повреждения склеры при проведении шва в случаях ее истончения и дислокации силиконовой пломбы в послеоперационном периоде в случае прорезывания швов, что приводит к улучшению косметических и функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, включающем формирование разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки, выделение и взятие на швы держалки граничащих с зоной разрыва двух прямых мышц глаза, локализацию проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создают локальный вал склерального вдавления в зоне проекции разрыва силиконовой пломбой, в 1,5-2,0 раза превышающей по размеру (длине и ширине) величину разрыва, которая, согласно изобретению, помещается в ложе, размеры которого должны быть в 1,5-2,0 раза меньше размеров пломбы (с целью получения максимального эффекта вдавления склеры), которое сформировано аллотрансплантатом, подклеенным по всему его периметру (оставляется небольшое «окошечко» для заведения пломбирующего материала) к поверхности эписклеры в зоне проекции на нее разрыва сетчатки при помощи медицинского клея.
Способ позволяет исключить повреждение склеры, сосудистой оболочки, сетчатки в ходе пломбирования, в связи с тем, что пропадает необходимость в шовной фиксации пломбирующего материала, также исключатся риск дислокаций пломбы вдоль поверхности склеры, связанных с возможным прорезыванием швов, что улучшает косметические и функциональные результаты операции. Предложенный способ, в свою очередь, позволяет получить достаточный локальный вал вдавления склеры в зоне проекции разрыва сетчатки и полностью его блокировать.
3
В качестве медицинского клея могут быть использованы: полимерная композиция «Сульфакрилат», клей латексный тканевой (ЛТК). Клей «Сульфакрилат» состоит из этилцианкрилата (связывающий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент) и представляет собой бесцветную жидкость с удельным весом 1,05-1,07 г/см и вязкостью 5-85 сСт (в зависимости от температуры клея). Разработчиками проведены бактериологические исследования клея «Сульфакрилат» с культурами бактерий Staph. Aureus и E.coli и было доказано, что присутствие клеевой композиции подавляет рост микробных штаммов. Клей аутостерилен, представлен в готовом для употребления виде в полиэтиленовых ампулах-тюбиках с герметично запаянной горловиной и содержит 1 мл.
Клей латексный тканевой (ЛТК) представляет собой вязкую однородную гидрофильную массу белого цвета. В состав клеевой массы входит латекс Acronal V271, поливиниловый спирт, раствор аммиака и лекарственные добавки (аминокапроновая кислота, димесид и аминостерил).
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1-2). На фиг.1 схематично показан задний полюс глазного яблока, отслоенная сетчатка с разрывом и положение подклеенного к эписклере трансплантата, а на фиг.2 - должное расположение пломбирующего материала в сформированном под трансплантатом ложе и вдавление склеры с прижатием отслоенной сетчатки и блокированием разрыва. Позицией 1 обозначена сетчатка с зоной разрыва, 2 - аллотрансплантат 3 - склера, 4 - пломбирующая силиконовая губка, 5 - вал склерального вдавления, 6 - блокированный разрыв сетчатки, 7 - прилежащая после вдавления сетчатка. Способ осуществляется следующим образом.
Производят эпибульбарную анестезию 1%-ным раствором дикаина. Операцию проводят в несколько этапов:
1) производят секторальный разрез конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки 1,
2) выделяют и берут на швы держалки граничащие с зоной разрыва 1 две прямые мышцы глаза,
3) проводят локализацию проекции разрыва сетчатки 1 на склеру с помощью интраоперационной непрямой бинокулярной офтальмоскопии и обозначают ее хирургическим маркером,
4) подклеивают к эписклере 3 смоделированный по размерам аллотрансплантат 2 в зоне проекции разрыва 1 на склеру по всему его периметру, оставляя небольшое «окошечко» для заведения пломбирующего материала при помощи медицинского клея «Сульфакрилат» или ЛТК,
5) создают вал склерального вдавления 5 в зоне проекции разрыва 1 при помощи силиконовой пломбы 4, в 1,5-2 раза превышающей по размеру (длине и ширине) величину разрыва 1, которая помещается в ложе, размеры которого должны быть в 1,5-2 раза меньше размеров пломбы 4 (с целью получения максимального эффекта вдавления склеры), которое сформировано подклеенным к эписклере 3 аллотрансплантатом 2,
6) проводят контрольную непрямую бинокулярную офтальмоскопию с целью подтверждения блокирования разрыва сетчатки 1,
7) накладывают непрерывный 8/0 на разрезы теноновой оболочки и конъюнктивы и инстиллируют 20% раствор альбуцида. Показанием к использованию метода является отслойка сетчатки с разрывом при выраженном истончении склеры различного генеза.
Пример 1. Больной П., 45 лет, диагноз: субтотальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом на 12 часах правого глаза. Миопия высокой степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза /ОД/=0,05 коррекции нет; острота зрения левого глаза /ОС/=0,05sph-7,5=1,0. Длина обоих глаз 27 мм. В анамнезе - ухудшение зрения правого глаза в виде появления «занавески» снизу и затуманивания зрения в течение последних 2-х недель. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, разрыв локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана. На правом глазу была выполнена операция локального склерального вдавления по вышеуказанной методике с использованием медицинского клея «Сульфакрилат». Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (18 мес.) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, дислокации трансплантата и пломбы нет. Острота зрения /ОД/=0,05sph-8,25=0,4; /ОС/=0,05sph-7,5=1,0. Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование ретинального разрыва валом локального склерального вдавления.
Пример 2. Больной К., 27 лет, диагноз: тотальная отслойка сетчатки правого глаза с клапанным разрывом на 19 часах. Острота зрения правого глаза /ОД/=0,02 эксцентрично, коррекции нет; острота зрения левого глаза /ОС/=0,05sph-6,5=0,9. Длина обоих глаз 26,78 мм. В анамнезе - ухудшение зрения правого глаза в виде резкого затуманивания зрения и появления плавающих помутнений в течение последнего месяца. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, разрыв локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана. На правом глазу была выполнена операция локального склерального вдавления по вышеуказанной методике с использованием медицинского клея «ЛТК». Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (14 мес.) глаз спокоен, положение трансплантата правильное, сетчатка прилежит. Острота зрения /ОД/=0,02sph-7,0=0,2; /OC/=0,05sph-6,5=1,0. Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование ретинального разрыва валом локального склерального вдавления.
По предложенному способу было прооперировано 25 пациентов. Во всех случаях достигнуто полное прилегание сетчатки за счет закрытия ретинального дефекта валом локального склерального вдавления.
Таким образом, способ позволяет добиться полного прилегания сетчатки за счет закрытия ретинального дефекта валом локального склерального вдавления без использования шовной фиксации пломбы к склере и получить хорошие функциональные и косметические результаты операции.