Дифференциальная диагностика неходжкинских В-клеточных лимфом

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕХОДЖКИНСКИХ В-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ

А.М. Ковригина, Н.А. Пробатова

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В статье рассматриваются вопросы морфологической и иммуногистохимической диагностики неходжкинских В-клеточных лимфом. Проводится сопоставление иммунофенотипа В-клеточных лимфоидных опухолей, их «нормальных» клеточных аналогов с учетом четырех этапов В-клеточной дифференцировки: В-клетки-предшественницы костного мозга, зрелой наивной В-клетки, В-клетки с фолликулярной диф-ференцировкой, постфолликулярной В-клетки. Предложены алгоритмы иммуногистохимической дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: неходжкинские лимфомы, В-клеточные лимфы, диагностика, морфология, иммунофенотип

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NON-HODGKIN’S B-CELL LYMPHOMAS

A.M. Kovrigina, N.A. Probatova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

This article reviews the problems of morphological and immunohistochemical diagnosis of non-Hodgkin’s B-cell lymphomas. We compared immunophe-notype of B-cell lymphoid neoplasms and their «normal cell» analogs taking into account 4 stages during B-cell differentiation: bone marrow B-cell precursors, mature naive B cells, B cells with follicular differentiation, and postfollicular B cells. We proposed an algorithm of immunohistochemical differential diagnosis.

Keywords: non-Hodgkin’s lymphomas, B-cell lymphomas, diagnosis, morphology, immunophenotype

В последние 30 лет применение новых технологий, включая поли- и моноклональные антитела, иммуноги-стохимическую технику, молекулярно-генетические методы исследования реаранжировки генов иммуноглобулинов и генов Т-клеточных рецепторов, сыграло решающую роль в изучении биологических основ и в диагностике лимфом. В свою очередь детальная биологическая характеристика заболевания служит основой для создания новых морфологических классификаций, что позволяет на более высоком уровне, с применением иммунологических и молекулярных методов исследования осуществлять диагностику и дифференциальную диагностику лимфом, сходных на светооптическом уровне. В настоящее время золотым стандартом диагностики лимфо-мы стало морфологическое исследование с последующим иммунофенотипированием в целях верификации варианта лимфомы и выявления возможных прогностических маркеров. Иммунофенотипирование можно проводить на свежезамороженных срезах (чаще с помощью метода непрямой флюоресценции) и на срезах с парафинового блока с помощью иммуногистохимического (им-муноферментного) метода. Возможность использования парафинового материала для верификации диагноза и варианта лимфомы обусловила широкое применение иммуногистохимического метода. Для иммуногистохи-мического метода в гемопатологии применяются поли-(кроличьи) и моноклональные (мышиные) антитела, входящие в номенклатуру CD (кластеров лейкоцитарной дифференцировки), антитела к активационным антигенам, онкобелкам, различным классам иммуноглобулинов (Щ, легким цепям и многие другие.

В-клеточные лимфомы

В-клеточные лимфомы составляют до 85% неходжкинских лимфом и происходят из В-клетки на различных стадиях дифференцировки.

Понимание взаимосвязи между опухолевыми клетками и их нормальными аналогами является основой классификации лимфом ВОЗ (2001) [1].

Выделяют 4 этапа В-клеточной дифференцировки: костномозговые клетки-предшественницы (про-В-клетка, пре-В-клетка, незрелая В-клетка); зрелые наивные В-клет-ки; фолликулярные В-клетки (центробласт и центроцит); постфолликулярные В-клетки (В-клетка памяти, плазматическая клетка). Среди маркеров костномозговой дифференцировки, включающих CD10, CD19, CD34, CD79a необходимо особенно выделить TdT (терминальную деокси-нуклеотидилтрансферазу) и PAX 5 (BSAP). На уровне костномозговой дифференцировки в В-клетках начинается реаранжировка генов локуса тяжелых цепей иммуноглобулинов. После завершения процесса рекомбинации ген TdT выключается. Таким образом, все периферические (зрелые) В-клетки TdT-негативны. BSAP (В-клеточный специфический белок) — ядерный ДНК-связывающий белок, кодируемый геном PAX 5. PAX 5 играет важную роль на всех этапах развития и созревании В-клетки, начиная с костномозговой В-клетки и заканчивая уровнем плазмоцитарной дифференцировки [2—5]. Следует подчеркнуть, что цитоплазматическая экспрессия CD79a не является основой для верификации В-клеточной линейной дифференцировки (В-лимфобластной лимфомы из предшественников), выявляется на ранних этапах коммитации клетки-предшественницы, после чего может быть выбран В-, Т/ЕК-кле-точный или миелоидный путь дифференцировки. Экспрессия PAX 5 является признаком детерминированной В-клеточной дифференцировки.

Маркерами фолликулярной дифференцировки являются CD10 и транскрипционный фактор BCL-6, что отличает В-клетку фолликула от зрелой наивной В-клет-ки. Таким образом, CD10 (CALLA — общий антиген острого лимфобластного лейкоза, другое название — непри-

лизин) экспрессируется костномозговыми клетками-предшественницами на стадиях про-В-, пре-В-клетки, незрелой В-клетки костного мозга, не выявляется на стадии зрелой наивной В-клетки и вновь экспрессируется В-клетками на уровне фолликулярной дифференцировки.

BCL-6 — антиапоптотический белок, являющийся ключевым регулятором формирования и функции зародышевого центра [6]. BCL-6 ингибирует дифференци-ровку В-клеток зародышевого центра фолликула в плазматические клетки путем связывания с трансдуцерами и активаторами, предотвращающими экспрессию главного регулятора плазмоклеточной дифференцировки Blimp-1. Блокировка экспрессии BCL-6 в условиях нормы необходима для дальнейшей дифференцировки В-клеток. У человека в условиях физиологической нормы высокий уровень BCL-6 обнаруживается в В-клетках зародышевого центра — центробластах и центроцитах и не выявляется в клетках пре- и постфолликулярных стадий. Кроме того, BCL-6 экспрессируется фолликулярными CD4-положительными Т-клетками, активированными CD30-положительными лимфоидными клетками. Необходимо подчеркнуть, что в условиях нормы клетки зародышевых центров вторичных фолликулов не экспрессируют антиапоптотический белок BCL-2, т.е нечувствительны к сигналам блокировки апоптоза по митохондриальному пути.

Плазмоклеточная дифференцировка начинается в светлой зоне зародышевого центра, ассоциирована с миграцией В-клетки за пределы фолликула и может быть идентифицирована с помощью иммуногистохими-ческого окрашивания с использованием антител к CD38, CD138 (Syndecan-1), MUM.1/IRF4 (множественная мие-лома 1/интерферонрегуляторный фактор-4). MUM.1 экспрессируется на поздней стадии фолликулярной и постфолликулярной (плазмоцитарной) дифференци-ровки В-клеток; положительны в основном плазматические клетки, единичные В-клетки фолликулов, а также небольшая часть Т-клеток. На этом этапе, как правило, снижается экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD19, CD20, PAX 5, поверхностного Ig, что сопровождается возрастанием цитоплазматической секреции Ig.

В результате В-клеточной дифференцировки различают 3 главные зрелые формы В-клеток:

— зрелая наивная В-клетка;

— В-клетка зародышевого центра фолликула;

— постфолликулярная В-клетка.

Нормальные (неопухолевые) клеточные аналоги

периферических В-клеточных лимфом принадлежат к одной из вышеуказанных трех зрелых форм В-клеток. Неходжкинские лимфомы со зрелым иммунофенотипом имеют различную морфологию, клиническое течение и прогноз, что во многом детерминировано степенью дифференцировки неопухолевого аналога.

Классификация ВОЗ опухолей лимфоидной ткани

Опухоли из предшественников В-клеток

Лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток.

Зрелые В-клеточные опухоли

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)/лим-фома из малых лимфоцитов (МЛМ).

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулине-мия Вальденстрема.

Лимфома маргинальной зоны селезенки (ЛКМЗ).

Волосатоклеточный лейкоз.

Плазмоклеточные опухоли: плазмоклеточная миелома; плазмоцитома;

болезни отложения моноклональных иммуноглобулинов.

Болезни тяжелых цепей.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (МАЕГ-лимфома).

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.

Фолликулярная лимфома (ФЛ).

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ).

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ДККЛ).

Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточ-ная лимфома.

Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома.

Первичная лимфома серозных оболочек.

Лимфома/лейкоз Беркитта.

В-клеточный лимфоматоидный гранулематоз.

Далее кратко обозначим вопросы морфологической дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся В-клеточных лимфом, объединенных в соответствующие группы. Верификация варианта лим-фомы возможна при иммуногистохимическом исследовании с использованием правильно сформированной панели поли- и моноклональных антител, позволяющей выявить «диагностический» комплекс положительных реакций или «маркерный» антиген.

Дифференциальная диагностика лимфобластной лимфомы и лимфомы Беркитта

Морфологическим субстратом лимфобластной лимфомы (из предшественников) являются бластные клетки средних размеров с округло-овальными и неправильными ядрами, высокими ядерно-цитоплазматическим соотношением и митотической активностью.

Проведение иммуногистохимического исследования необходимо для установления В- или Т-линейной принадлежности лимфобластной лимфомы, так как на светооптическом уровне лимфобластные лимфомы из Ви Т-клеток-предшественников неразличимы. При наличии морфологической картины бластной лимфомы, представленной мономорфными клетками средних раз-

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7

Таблица 1. Иммуногистохимическая дифференциальная диагностика

лимфобластной лимфомы и лимфомы Беркитта

T>.v- Пан-Т-линейные т

Маркеры TdT PAX 5 CD10 IgM CD20 CD43 BCL-6 Ki-67

1 1 ЯИТНГЙНМ

В-лимфобластная + + + - - - (редко +, слабая -/+ -/+ Около 90%

лимфома гетерогенная реакция) опухолевых клеток

Т-лимфобластная + - + + - - + -/+ То же

лимфома

Лимфома - + + - + + + + Около 100%

Беркитта опухолевых клеток

меров с округло-овальными ядрами с наличием Беркит-топодобных участков (рис. 1), необходима дифференциальная диагностика с лимфомой Беркитта, имеющей фолликулярное происхождение. Алгоритм иммуногисто-химической дифференциальной диагностики приведен в табл. 1.

При дифференциальной диагностике В-лимфобла-стной лимфомы и лимфомы Беркитта важными дифференциально-диагностическими маркерами являются:

— положительная реакция с TdT (рис. 2), при лим-фоме Беркитта отрицательна;

— реакция с CD20: мономорфная интенсивная мембранная реакция при лимфоме Беркитта и гетерогенная слабопозитивная мембранная реакция в части клеток при В-лимфобластной лимфоме. Реакции с PAX 5 и CD79a в обоих случаях положительны;

— отчетливая мембранная экспрессия IgM при В-лимфобластной лимфоме отсутствует.

Дифференциальная диагностика мелкоклеточных В-клеточных лимфом

Группа мелкоклеточных В-клеточных лимфом включает:

— ЛMЛ;

— ЛЕЖ;

— ФЛ;

— Лтз.

Все вышеперечисленные лимфомы могут в той или иной степени проявлять признаки плазмоцитарной диф-ференцировки, что на светооптическом уровне позволяет предположить их В-клеточное происхождение.

Рис. 2. Лимфобластная лимфома. Опухолевые клетки экспрессируют TdT. Авидин-биотин-пероксидазный метод. Экспрессия опухолевыми клетками PAX 5, ув. 100

ЛМЛ

Морфологическая картина ЛМЛ, идентичная субстрату В-ХЛЛ, характеризуется диффузным разрастанием опухолевых клеток с морфологией малых лимфоцитов: клеток с округлыми ядрами, комковатым хроматином, неотчетливыми ядрышками. В разном количестве встречаются пролимфоциты — клетки средних размеров с отчетливыми центрально расположенными небольшими ядрышками — и параиммунобласты. Наличие в опухолевой популяции клеток с неправильными ядрами создает трудности в дифференциальной диагностике с другими мелкоклеточными лимфомами. Такие наблюдения получили название «атипичного варианта ЛМЛ».

В настоящее время выделяют 2 группы больных ЛМЛ/В-ХЛЛ. 1-я группа составляет 30—40% от всех случаев, характеризуется отсутствием соматических гипермутаций генов вариабельной области тяжелых цепей Ig (IgV) опухолевых клеток и является прогностически неблагоприятной. Маркерами неблагоприятного течения, тесно коррелирующими с отсутствием вышеуказанных мутаций опухолевого клона, являются активационный антиген CD38 (более 30% позитивных опухолевых клеток) и ZAP 70 — белок, ассоциированный с Z-цепью Т-клеточного рецептора (более 20% положительных опухолевых клеток) [7]. Если В-клетка-предшественница ЛМЛ прошла фолликулярную дифференцировку, а значит, имеет мутации IgVH, клиническое течение ЛМЛ более благоприятно.

ЛКМ

Опухолевым субстратом являются клетки с неправильными и округло-овальными светлыми ядрами, нередко отчетливо видны признаки перинуклеарной конденсации хроматина. Морфологически выделяют классический, мелкоклеточный, бластоидный и плеоморф-ный варианты. Маркером данного варианта лимфомы является гиперэкспрессия белка сусИп D1, обусловленная t(11;14)(q13;q32) [8]. По нашему мнению, диагноз ЛКМ может быть верифицирован при иммуногистохи-мическом исследовании при наличии ядерной экспрессии cyclin D1 («внутренний» положительный контроль — гистиоциты) в сочетании со слабой экспрессией p27 (рис.3) по сравнению с неопухолевыми лимфоидными клетками («внутренний» положительный контроль). В этом случае исследование на наличие t(11;14) с помощью FISH-метода не является обязательным.

ФЛ

ФЛ несет в себе черты предсуществующего вторичного фолликула: ее клеточный состав включает в себя цен-троциты и центробласты, в основе нодулей имеется организованная сеть фолликулярных дендритических клеток

(ФДК), присутствует выраженная инфильтрация Т-клет-ками с наличием фолликулярных Т-клеток-хелперов.

По клеточному составу выделяют III цитологических типа ФЛ, причем III цитологический тип предложено разделять на ША иШВ [9, 10]. Воспроизводимость результатов исследования далека от идеала по крайней мере по двум причинам: при гистологическом исследовании нередко трудно с уверенностью дифференцировать ФДК с округло-овальным ядром и центробласт; в связи с трудностями визуализации диффузных участков роста без им-муногистохимического выявления сети ФДК. Важно подчеркнуть что уровень пролиферативной активности, оцениваемый по экспрессии Ю-67, не может служить индикатором цитологического типа и варьирует в диапазоне 10—75% при различных цитологических типах ФЛ.

Клеткой-предшественницей ФЛ является фолликулярная В-клетка, несущая мутации генов ^Ун и признаки продолжающихся гипермутаций (внутриклоновая гетерогенность). Цитогенетическим маркером ФЛ является 1(14;18)(д32;д21), которая отмечается примерно в 85% случаев ФЛ I и II цитологического типов. Необходимо заметить, что данная транслокация отмечается в 15—20% случаев В-ДККЛ, что, возможно, является признаком опухолевой трансформации ФЛ: трансформация ФЛ в В-ДККЛ в течение первых 10 лет после установления диагноза отмечается в 30—50% случаев. В результате 1(14;18) онкоген ВСЕ-2, локализующийся на хромосоме 18, оказывается в локусе генов тяжелых цепей ^ на хромосоме 14, что приводит к его конститутивной экспрессии. Однако это лишь начальное («триггерное») событие в длинной цепочке генетических поломок, приводящих к возникновению опухолевого клона. Кроме того, экспрессия ВСЕ-2 при ФЛ может отмечаться и без 1(14;18)(д32^21) и наблюдается практически при всех В-мелкоклеточных лимфомах, скорее за счет нарушений транскрипционной регуляции.

В последние годы появились сведения о том, что в ФЛ могут встречаться Беркиттоподобные участки, что является гистологическим признаком опухолевой трансформации [11].

Нодальная ЛКМЗ

При поражении лимфатического узла следует выделить 2 морфологических варианта:

— рисунок строения лимфатического узла стерт за счет диффузного разрастания небольших клеток с округло-овальными и неправильными ядрами, выраженной светлой цитоплазмой, с некоторой тенденцией к ноду-лярности. Опухолевые клетки экспрессируют пан-В-кле-точные антигены, ^М, ВСЕ-2, МиМ.1, часто коэкспрес-сируют Т-клеточный линейно-ассоциированный антиген СБ43 и негативны при реакциях с СБ5, СБ10, СБ23, ВСЕ-6. При реакции с СБ21, СБ23, СБ35 отчетливо выявляется разветвленная дезорганизованная сеть ФДК, нарушенная за счет колонизации опухолевыми клетками предсуществующих фолликулов;

— при гистологическом исследовании видны пред-существующие атрофичные центры фолликулов, не экспрессирующие ВСЕ-2 и экспрессирующие СВ10 и ВСЕ-6. В отличие от ФЛ с маргинально-клеточной дифференцировкой при ЛКМЗ нередко визуализируется узкий ободок зоны мантии в виде мелких лимфоидных клеток. Подобно маргинальной зоне фолликулов пейе-ровых бляшек вокруг остатков фолликулов в ткани лимфатического узла присутствует широкий вал из светлых

клеток. При слиянии опухолевых клеток, формирующих маргинальную зону предсуществующих фолликулов, образуются диффузные участки роста. Большая часть пред-существующих фолликулов колонизирована, что можно выявить при иммуногистохимической окраске ФДК.

Важно подчеркнуть, что при иммуногистохимиче-ском исследовании на парафиновых срезах с использованием высокотемпературной обработки далеко не всегда удается выявить моноклональность опухолевых клеток по критерию рестрикции легких цепей.

Как правило, в опухолевой ткани присутствуют лимфоидные клетки с округлыми и неправильными ядрами, часть — с широкой светлой цитоплазмой (типа моно-цитоидных В-клеток), присутствуют лимфоплазмоцито-идные клетки, плазматические клетки (разрозненно и в скоплениях), дискретно встречаются крупные бласт-ные клетки с морфологией центробластов и иммунобла-стов. Учитывая сходство морфологической и иммунофе-нотипической картины ЛКМЗ и лимфоплазмоцитарной лимфомы/макроглобулинемии Вальденстрема, в настоящее время широко обсуждается вопрос о том, являются ли эти лимфомы различными клинико-морфологическими вариантами или они едины по своей биологической сущности и клиническому течению. Добавим к этому, что до 60% наблюдений ЛКМЗ характеризуются поражением костного мозга [12]. Таким образом, при гистологическом исследовании наиболее узнаваема и воспроизводима ФЛ. Для верификации варианта мелкоклеточной лимфомы, как правило, необходимо иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимические дифференциальнодиагностические признаки приведены в табл. 2.

Лимфома Беркитта и ее дифференциальная диагностика

Лимфома Беркитта имеет фолликулярное происхождение с дифференцировкой ее неопухолевого аналога на уровне центробласта. При использовании в химиотерапевтических схемах метотрексата и цитарабина полной ремиссии при лимфоме Беркитта удается достичь у 90% детей и 70% взрослых [1]. Рассмотрим подробнее данный вариант лимфомы.

Морфологическая картина характеризуется моно-морфными бластными клетками средних размеров с насыщенным рисунком хроматина, множественными неотчетливыми ядрышками, узким ободком интенсивно пиронинофильной цитоплазмы, высокой митотической

к_

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7

Таблица 2. Иммуногистохимическая дифференциальная диагностика В-мелкоклеточных лимфом

лимфомы CD20 CD5 CD10 CD21 CD23 CD43 IgM IgD BCL-2 BCL-6 Cyclin D1

ЛМЛ

ЛКМ + + - + — (редко слабая + + +/- +- +

ФЛ + - + + -/+ - + - + + -

ЛКМЗ + - - - - +/_+_+/_

+

+

Примечание. Число положительных опухолевых клеток: + — более 90%; +/--более 50%; -/+ — менее 50%;---менее 10%.

активностью. Морфологические признаки апоптоза ярко выражены, макрофаги фагоцитируют апоптотические тельца, что создает картину «звездного неба». Иммунофенотип опухолевых клеток в полной мере отражает ее фолликулярное происхождение: СБ20+, ^М+, СБ10+, ВСЕ-6+. Особо подчеркнем, что при отсутствии маркеров фолликулярного происхождения (СБ10-, ВСЕ-6-) диагноз лимфомы Беркитта отвергается. Для лимфомы Беркитта характерны коэкспрессия практически всеми опухолевыми клетками СБ43 и высокий уровень пролиферативной активности, оцениваемый по уровню экспрессии Ю-67 и достигающий почти 100% в сохранных опухолевых клетках. Особое значение для верификации данного варианта лимфомы имеет генетическое изучение — выявление реаранжировки онкогена М¥С и гиперэкспрессии М¥С с участием локуса генов тяжелых цепей ^ при транслокации 1(8;14)(д24^32). Эта транслокация выявляется в среднем в 80% случаев. В 20% наблюдений отмечаются транслокации с участием локусов генов легких цепей ^ 1(2;8)(р12;я24) и 1(8;22)(я24;я11). Однако в отдельных наблюдениях классической лимфомы Бер-китта с помощью исследования профиля экспрессии генов реаранжировки MYC не обнаружено.

При морфологическом исследовании наибольшие трудности вызывает атипичный вариант лимфомы Бер-китта с более крупными и полиморфными ядрами, отдельными клетками с отчетливыми укрупненными ядрышками (рис. 4; в ЯЕАЕ-классификации 1994 г. большинство таких случаев относились к Беркиттоподобной лимфоме) или присутствие Беркиттоподобных участков

в субстрате В-ДККЛ (рис. 5). В ряде случаев при В-ДККЛ выражены признаки апоптоза, многочисленные макрофаги с фагоцитозом апоптотических телец создают картину «звездного неба». В целом при дифференциальной диагностике лимфомы Беркитта, атипичного варианта лимфомы Беркитта и В-ДККЛ совпадение диагнозов на основе морфологического метода составляет около 50%.

Вместе с тем известно, что при В-ДККЛ в 10—15% случаев отмечается идентичная таковой при лимфоме Беркитта транслокация t(8;14)(q24;q32) — с вовлечением протоонкогена MYC, что является признаком агрессивного клинического течения. До недавнего времени значительной помощью в диагностике служил критерий наличия или отсутствия экспрессии BCL-2 при иммуногисто-химическом исследовании. При наличии экспрессии опухолевыми клетками BCL-2 дифференциальная диагностика между лимфомой Беркитта и В-ДККЛ решалась в пользу последней. В 2006 г. было закончено многоцентровое исследование по изучению лимфомы Беркитта и бластных лимфом, сходных с лимфомой Беркитта на светооптическом уровне, с использованием молекулярно-генетических методов, в частности, исследовался профиль экспрессии генов. По данным M. Hummel и соавт. [14], в 20% случаев лимфомы Беркитта с классическими морфологией и иммунофенотипом присутствует экспрессия белка BCL-2 и в 2% наблюдений из этой группы — транслокация с вовлечением генов MYC и BCL-2, а в 30% — уровень пролиферативной активности Ki-67 составляет менее 95%. Единичные случаи классической лимфомы Беркитта имеют транслокацию с вовлечением

Рис. 4. ЛКМ. Аномальная экпрессия опухолевыми клетками p27 (снижение экспрессии), ув. 200

локуса генов IgVH и гена BCL-2, локализующегося на хромосоме 18 t(14;18). Крайне важно, что ни в одном наблюдении лимфомы Беркитта, в том числе атипичного варианта, не было отмечено реаранжировки BCL-6. В настоящее время подобные исследования продолжаются.

Таким образом, диагностика лимфомы Беркитта сложна, требует корректной оценки каждой составляющей диагноза: морфологической, иммунофенотипиче-ской картины, генетического исследования, клинических данных.

В-ДККЛ и особенности иммунофенотипа

В-ДККЛ могут возникать de novo или в результате опухолевой трансформации [15] зрелоклеточных В-кле-точных лимфом: В-ХЛЛ/ЛМЛ, лимфоплазмоцитарной лимфомы, ЛКМЗ или ФЛ (синдром Рихтера).

В настоящее время проводятся исследования по клинико-иммунофенотипическому сопоставлению В-ДККЛ для разделения их на группы фолликулярного и постфолликулярного происхождения. Как указывалось выше, маркерами фолликулярного происхождения являются CD10, BCL-6; маркером позднего фолликулярно-го/постфолликулярного происхождения, который экспрессируется активированными (антигениндуцирован-ными) В-клетками, является MUM.1. Таким образом, выделяют В-ДККЛ:

— фолликулярного происхождения (CD10+ и/или BC1-6+);

— нефолликулярного происхождения (MUM.1+), из активированных В-клеток (ABC; рис. 6).

Рис. 6. В-ДККЛ. Экспрессия опухолевыми клетками MUM.1. Авидин-биотин-пероксидазный метод, ув. 400

По данным разных авторов [16—18], экспрессия маркеров фолликулярной дифференцировки является фактором благоприятного течения заболевания. Реаранжировка гена ВСЕ-2 (1(14:18)^21^32)) плохо коррелирует с экспрессией ВСЕ-2 [19], встречается не более чем в 20% В-ДККЛ и, скорее, свидетельствует о трансформации ФЛ в В-ДККЛ. Экспрессия ВСЕ-2 при В-ДККЛ не зависит от реаранжировки гена ВСЕ-2 [20]. В последние годы публикации, посвященные изучению экспрессии ВСЕ-2 при В-ДККЛ, многочисленны и имеют актуальное значение в онкогематологической практике.

Литература

1. Jaffe E.S., Harris N., Vardiman J. et al. WHO Classification of tumors. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Pathology and Genetics. Lyon, IARC Press; 2001.

2. Dong H.Y., Liu Z., Browne P. et al. B cell malignancies lacking common B cell antigens consistently express PAX-5. Mod Pathol 2004;17:246A.

3. Horcher M., Souabni A.,

Busslinger M. Pax 5/BSAP maintains the identity of B cells in late B lymphopoiesis. Immunity 2001;14:779-90.

4. Rolink A.G., Schaniel C., Andersson J. et al. Selection events operating at various stages in B-cell development. Curr Opin Immunol 2001;13:202-7.

5. Torlakovic E., Torlakovic G.,

Nguyen P.L. et al. The value of anti-pax-5 immunostaining in routinely fixed and paraffin-embedded sections: a novel pan pre-B and B-cell marker. Am J Surg Pathol 2002;26:1343-50.

6. Staudt L.M., Dent A.L., Shaffer A.L. et al. Regulation of lymphocyte cell fate decisions and lymphomagenesis by BCL-6. Int Rev Immunol 1999;18: 381-403.

7. Winter J.N., Gascoyne R.D.,

Besien K.V. Low-grade lymphoma. Am Soc Hematol Educ Program Hematology 2004;:203-20.

8. Bosch F., Jares P., Campo E. et al. PRAD-1/cyclinD1 gene overexpression in

chronic lymphoproliferative disorders: a highly specific marker of mantle cell lymphoma. Blood 1994;84(8):2726—32.

9. Hans Ch., Weisenburger D., Vose J. et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood 2003;101(6):2363-7.

10. Ott G., Katzenberger T., Lohr A. et al. Cytomorphological, immunohistochemi-cal and cytogenetic profiles for follicular lymphoma: 2 types of follicular lymphoma grade 3. Blood 2002;99(10):3806-12.

11. Gaulard Ph., Delsol G., Callat M.-P. et al. Cytogenetic and clinicopathologic features of B-cell lymphomas associated with the Burkitt translocation t(14;18)(q24;q32) or its variants. Ann Oncol 2002;13(Suppl 2):33.

12. Berger F., Traverse-Glehen A.,

Felman P. et al. Clinicopathologic features of Waldenstrom's macroglobuline-mia and marginal zone lymphoma: are they distinct or the same entity? Clin Lymphoma 2005;5(4):220-4.

13. Shlette E., Fu K., Medeoros G. CD23 expression in mantle cell lymphoma: clin-icopathologic features of 18 cases. Hematopathology 2003;120:760-6.

14. Hummel M., Bentink S., Berger H. et al. A biological definition of Burkitt's lymphoma from transcriptional and

genomic profiling. N Eng J Med 2006;354:2419-30.

15. Muller-Hermelink H.K., Zettl A., Pfeifer W. et al. Pathology of lymphoma progression. Histopathology 2001;38:285-306.

16. Berglund M., Thunberg U.,

Amini R.M. et al. Evaluation of immunophenotype in diffuse B-cell lymphoma and its impact on prognosis. Mod Pathol 2005;18:1113-20.

17. Chang C.-C., McClintock S., Cleveland R. et al. Immunohistochemical expression patterns of germinal center and activation B-cell markers correlate with prognosis in diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 2004;28: 464-70.

18. Ohshima K., Kawasaki C., Muta H. et al. CD10 and BCL10 expression in diffuse large B-cell lymphoma: CD10 is a marker of improved prognosis. Histopathology 2001;39:156-62.

19. Xu Y., McKenna R.W., Doolittle J.E. et al. The t(14;18) in diffuse large B-cell lymphoma correlation with germinal center-associated markers and clonal features. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005;13:111-23.

20. Hermine O., Harionn C., Lepage E. et al. Prognostic significance of bcl-2 protein expression on agressive non-Hodgkin’s lymphoma (GELA). Blood 1996;87(1):265-72.

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 7