СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ И РЕЦИДИВОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING POSTINFARCTION ANGINA AND RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN YOUNGER THAN 60 YEARS OLD

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии и прогнозирования ранних осложнений инфаркта миокарда (ИМ), - развития эпизодов рецидивирующей ишемии.
Снижение частоты смертности и инвалидизации от ИМ являются приоритетными задачами отечественного здравоохранения, для достижения которых ведется поиск способов улучшения результатов лечения ИМ и профилактики его осложнений. Это связано с высокой частотой инвалидизации и смертности вследствие ИМ и последующей хронической сердечной недостаточности в группе мужчин молодого и среднего возраста (Гарганеева А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286) и значительным экономическим эффектом от потерь в трудоспособном возрасте (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., Аксельрод С.В. Снижение смертности от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в экономиках с высоким уровнем доходов населения: участие негосударственных структур // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2015. - Т.14, №6. - С. 5-9). В последние годы отмечено уменьшение показателей смертности (более выраженное у проживающих в городах мужчин). Однако в целом изменения с 2005 по 2014 г. признаются несущественными (Демографический ежегодник России. 2015: Стат. сб. Росстат. - М., 2015. - 263 с. Шальнова С.А., Имаева А.Э., Капустина А.В. Смертность населения 55 лет и старше и ее ассоциации с ишемической болезнью сердца, традиционными факторами риска и маркерами воспаления: результаты проспективного когортного исследования // Рос. кардиол. журн. - 2016. - №6 (134). - С. 15-19). При этом число рецидивирующих поражений при ИМ возрастает на фоне более активного выполнения операций реваскуляризации коронарных артерий, в том числе их ангиопластики и стентирования (Мануальная тромбэкстракция у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / А.С. Терещенко, Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, P.M. Шахнович, А.Н. Самко // Атеротромбоз. 2016. №1. С. 39-49). С учетом неблагоприятного влияния на прогноз рецидивирующих ишемических поражений (ранней постинфарктной стенокардии и рецидивирующего ИМ) в настоящее время возрастает необходимость прогнозирования и профилактики этих осложнений. В целом для оценки риска неблагоприятных событий, включающих рецидивирующий ИМ, выбора тактики лечения на текущий момент одобрены и используются прогностические индексы (NORRIS, GRACE, TIMI и др.) (Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / М.Я. Руда и др. // Кардиол. вестн. - 2014. - №4. - С. 1-58.; Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.; Fox, K.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score [electronic resource] / K.A. Fox, G. Fitzgerald, E. Puymirat // BMJ Open. - 2014. - Vol. 4, №2. - P.e004425). К недостаткам шкал GRACE и TIMI относят несоответствия их результатов реальной российской клинической практике (Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Р.Т. Сайгитов, М.Г. Глезер, Д.П. Семенцов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №1. - С. 63-70.; Эрлих А.Д. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в реальной практике лечебных учреждений России. Сравнение данных регистров РЕКОРД2 и РЕКОРД / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский // Кардиология. - 2012. - №52 (10). - С. 9-16.; Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис.…д-ра мед. наук / Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с). Эти шкалы, в первую очередь, оценивают риск неблагоприятного исхода. Они разработаны на основе изучения Северо-Американской и европейской популяций. Шкалы NORRIS, TIMI и GRACE обладают небольшой чувствительностью для мужчин моложе 60 лет из-за малого числа «конечных точек» при прогнозировании на ближайший период. Так шкала TIMI дифференцирует риск неблагоприятного исхода, начиная с возраста в 65 лет. Исследователи отмечают недостаточную точность индекса NORRIS (Лещинский Л.А. и соавт., патент РФ №2114552, А61В 5/02, опубл. 10.07.1998). Для повышения точности шкала GRACE требует для расчета риска неблагоприятных исходов результаты биохимического исследования крови (кардиоспецифические ферменты, креатинин), а модели Ложкиной Н.Г. (Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис.…д-ра мед. наук / Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с.) - высокочувствительного С-реактивного белка и генетических маркеров атеросклероза. Для этого необходимы дополнительное оборудование, умение и время. Ранее для оценки риска неблагоприятных событий (включающих рецидивирующий ИМ) при ИМ и острых коронарных синдромах применялись также системы S. Schnur (Schnur S. Mortality rates in acute myocardial infarction. The normal yearly variation, and the effect of hospital admission policy / S. Schnur // Ann. Intern. Med. - 1953. - Vol. 39, №5. - P. 1014-1017), A.A. Peel et al. (A coronary prognostic index for grading the severity of infarction / A.A. Peel, T. Semple, I. Wang et al. // M. Br. Heart. J. - 1962. Vol. 24, №6. - P. 745-760), J.L. Willems et al. (Willems J.L. Early risk stratification using clinical findings in patients with acute myocardial infarction / J.L. Willems, J. Pardaens, H. De Geest // Eur. Heart J. - 1984. Vol. 5, №2. - P. 130-139.), А.Л. Сыркина и И.М. Гельфанд (Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение / А.Л. Сыркин, И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд и др. // Кардиология. - 1986. - №9. - С. 9-12.), Дымочкин В.Н. и соавт. (патент РФ №2121691, G01N 33/86, опубл. 10.11.1998), Барбараш О.Л. и соавт. (патент РФ №2436501, А61В 5/02 G01N 33/48, опубл. 20.12.2011), А.А. Дзидзинского и соавт. (патент РФ 22765733 А61В 5/00, А61В 5/02, опубл. 20.05.2006), PREDICT, PURSUIT, GUSTO и др. Эти оценочные системы, главным образом, ориентированы на определение риска неблагоприятного исхода и требуют разнообразных дополнительных исследований.
Предложены также шкалы оценки риска тромбозов стентов: ST (Development and validation of a stent thrombosis risk score in patients with acute coronary syndromes / Dangas GD, Claessen BE, Mehran R, Xu K, Fahy M, Parise H, Henriques JP, Ohman EM, White HD, Stone GW // JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5 (11):1097-105. doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.012), RISK-PCI (Usefulness of the RISK-PCI score to predict stent thrombosis in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a substudy of the RISK-PCI trial / Mrdovic I, Savic L, Lasica R, Krljanac G, Asanin M, Brdar N, Djuricic N, Cvetinovic N, Marinkovic J, Perunicic J // Heart Vessels. 2013; 28 (4):424-33. doi: 10.1007/s00380-012-0276-z), PARIS (Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents: Risk Scores From PARIS / Baber U, Mehran R, Giustino G, Cohen DJ, Henry TD, Sartori S, Ariti C, Litherland C, Dangas G, Gibson CM, Krucoff MW, Moliterno DJ, Kirtane AJ, Stone GW, Colombo A, Chieffo A, Kini AS, Witzenbichler B, Weisz G, StegPG, Pocock S // J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (19):2224-2234. doi: 10.1016/j.jacc.2016.02.064), SYNTAX (SYNTAX score and the risk of stent thrombosis after percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: an ACUITY trial substudy / Yadav M, Genereux P, Palmerini T, Caixeta A, Madhavan MV, Xu K, Brener SJ, Mehran R, Stone GW // Catheter Cardiovasc Interv. 2015; 85(1):1-10. doi: 10.1002/ccd.25396). Без учета деталей (нет дифференциации по полу и возрасту, применимость только для тромбоза стента) исследователями (Воронова И.Л. Оценка предиктивной способности шкал стратификации развития тромбоза стента ST, RISK-PCI, PARIS у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство // Аспирантский Вестник Поволжья. 2018. №1-2. С. 59-66) отмечена слабая предиктивная способность первых трех из них при валидации на Российской популяции. Шкала SYNTAX нашла широкое применение в практике, однако она сложна в выполнении и признана независимым предиктором только для отдаленных больших кардиальных и цереброваскулярных событий.
Другие близкие способы: способ прогнозирования возможности возникновения рецидивирующего ИМ по Н.С. Сазоновой и соавт. (А61В 5/00, опубл. 10.02.2003) учитывает также результаты лабораторных исследований (число лейкоцитов, уровень активности кардиоспецифических ферментов, концентрацию фибриногена), требует оригинального программного обеспечения и несколько громоздкий по вычислению. Он применим ко всем видам ИМ и не дифференцирует риск рецидивирующего ИМ по полу. Алгоритм, предложенный В.М. Клюжевым и соавт. (патент РФ 2197173 А61В 5/02), нацелен на раннее выявление неблагоприятных исходов ИМ, осложнений заболевания для превентивного лечения. Он обладает системным подходом, предусматривает поэтапный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных и требует обучения для своего выполнения. Способ прогнозирования острого ИМ по Чалык Н.Е. (патент РФ 2105981, G01N 33/52, опубл. 27.02.1998) использует для анализа дополнительно результаты определения свечения кэпов мембран нейтрофилов в первые, седьмые, 14 и 21 сутки заболевания. Способ прогнозирования ранней постинфарктной стенокардии у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST в госпитальном периоде по Барбараш О.Л. и соавт. (патент РФ №2543356, G01N 33/50, опубл. 27.02.2015) относится только к упомянутой категории пациентов и ситуациям. Он требует выполнения эхокардиографии, параметров липидограммы, в том числе окисленных липопротеинов низкой плотности. Способы прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST у больных с тревожно-депрессивными расстройствами и без них по М.С. Черняевой и соавт. (патент РФ №2593791, G01N 33/49, опубл. 10.08.2016 и патент РФ №2593791, G01N 33/49, опубл. 10.08.2016) относится только к указанному варианту ИМ. Они оценивают риск сердечно-сосудистых осложнений на основании определения НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы, НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы, глутатионредуктазы, лактат дегидрогеназы (НАДН-зависимой), малат дегидрогеназы (НАДН-зависимой) и изоцитрат дегидрогеназы (НАДН-зависимой) в тромбоцитах. Способ прогнозирования течения острого ИМ по М.В. Кудряшовой и соавт. (патент РФ 2395088 G01N 33/49, опубл. 20.07.2010) дает возможность оценить вероятность развития осложнений ИМ (аритмий, тромбоза желудочка, аневризмы сердца) и повторного ИМ с помощью показателей агрегации тромбоцитов. Способ прогнозирования риска внезапной смерти после ИМ по B.C. Жук и соавт. (патент РФ 2217044 А61В 5/02, А61В 5/0452 опубл. 27.11.2003) требует для расчетов риска внезапной смерти выполнения ортостатической пробы и пробы с глубоким дыханием. Способ проведения предупреждающего обезболивания у больных осложненным ИМ по Б.И. Барташевич и соавт. (патент РФ 2526801 А61К 31/4748, А61Р 9/10 опубл. 27.08.2014) нацелен на профилактику рецидивирующих поражений. Для его выполнения требуется мониторинговый контроль параметров вегетативной нервной системы, катетеризации эпидурального пространства и выполнение эпидуральной анестезии. Способ прогнозирования повторного ИМ по Гидрасовой Р.А. и соавт. (патент РФ №2424531, G01N 33/72, опубл. 20.07.2011) учитывает вероятность развития рецидивирующих поражений, но он не дает сведений о чувствительности и специфичности методики и для выполнения требует дополнительного определения окисленномодифицированных липопротеидов и внеэритроцитарного гемоглобина.
Способ прогнозирования возобновления клиники ишемической болезни сердца с помощью нейронных сетей по Березовской Г.А. и соавт. (патент РФ №2675067 C1, А61В 5/00, G01N 33/48, опубл. 14.12.2018) предусматривает определение состояния системы гемостаза по тесту генерации тромбина с и без добавления тромбомодулина. К его недостаткам можно отнести неуточненность группы применения по полу, возрасту, статусу исходной ишемической болезни сердца и срокам прогнозирования, необходимость выполнения сложного коагуляционнного теста, а также - дополнительного обучения и сложности в работе с нейронными сетями.
Способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в позднем периоде после острого коронарного синдрома по Левицкой Е.С. и соавт. (патент РФ №2633935 C1, А61В 5/00, опубл. 13.08.2018) предусматривает использование импедансометрии. К его недостаткам можно отнести неуточненность группы применения по полу, возрасту, прогнозирование через шесть месяцев после острого коронарного синдрома, необходимость выполнения сложного теста в острый период.
Способ прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев у больных хронической сердечной недостаточностью с рецидивом стенокардии после реваскуляризации миокарда по Теплякову А.Т и соавт. (патент РФ №2677611 C1, G01N 33/53, опубл. 17.01.2019) предусматривает определение в крови растворимого биомаркера sST2 после теста с шестиминутной ходьбой, что не применимо для пациентов в остром периоде ИМ и требует освоения методики определения этого биомаркера. К дополнительным недостаткам этого метода относится неуточненность группы применения по полу, возрасту, статусу исходной ишемической болезни сердца.
Способ прогнозирования рестеноза в коронарном стенте в позднем послеоперационном периоде при остром коронарном синдроме по Плечеву В.В. и соавт. (патент РФ №2655196 C1, А61В 5/00, опубл. 24.05.2018) предусматривает определение риска рестеноза с учетом числа стентов, имплантированных в одну коронарную артерию и их среднего диаметра. К недостаткам способа можно отнести неуточненность группы применения по полу, возрасту, статусу исходной ишемической болезни сердца и срокам прогнозирования, ограниченность применения случаями стентирования только одной коронарной артерии.
Способы прогнозирования тромбоза в коронарном стенте при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ишемической болезнью сердца по Плечеву В.В. и соавт. (патент РФ №262366 C1, G01 33/50, опубл. 25.07.2018), - риска интраоперационного развития синдрома «No-reflow» при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ишемической болезнью сердца по Плечеву В.В. и соавт. (патент РФ №2659630 C1, А61В 5/00, А61В 8/02 опубл. 03.07.2018), - рестеноза стентов при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ишемической болезнью сердца по Плечеву В.В. и соавт. (патент РФ №2662413 C1, А61В 5/00, опубл. 25.07.2018) предусматривают определение риска тромбоза при плановых чрескожных вмешательствах. К недостаткам способов можно отнести неуточненность групп применения по полу, возрасту и срокам прогнозирования, ограниченность применения плановыми операциями при ишемической болезни сердца стабильного течения, необходимость определения фибринолитической активности крови во втором из этих случаев.
Способ прогнозирования развития рецидивирующего ИМ после повторного ИМ у мужчин моложе 60 лет по Сотникову А.В. с соавт. (патент РФ №2692667 А61В 5/00 опубл. 25.06.2019) ограничен только случаями рецидивов при повторных ИМ.
Способ прогнозирования степени риска развития рестенозов в коронарном стенте по Иоселиани Д.Г. и соавт. (патент РФ №2398507 C1, А61В 5/0215, А61К 31/52, А61Р 9/10, опубл. 10.09.2010) применим только к пациентам в удовлетворительном состоянии при плановом обследовании, поскольку предусматривает введение кофеина и определение метаболизма азотсодержащего препарата.
Способ иммунологического прогнозирования малых повреждений миокарда по Гайрабековой Ф.Р. и соавт. (патент РФ №2585391 C1, G01N 33/50, опубл. 27.05.2016) предусматривает дополнительное повторное определение уровней тропонина Т и креатинфосфокиназы MB на первые сутки после выполнения чрескожных вмешательств и ограничен только пациентами стабильной стенокардией.
Способ прогнозирования развития постперфузионной сердечной недостаточности при операциях прямой реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением у взрослых пациентов по Молчану Н.С. и соавт. (патент РФ №2663640 C1, А61В 5/107, G01N 33/48, опубл. 07.08.2018) предусматривает дополнительное определение уровней лактат-пируватного соотношения, аланина, глутамата, глутамина, аспартата, аспарагина, лейцина, изолейцина и серина в крови, взятой из коронарного синуса интраоперационно, в связи с чем он ограничен только описанными случаями, требует дополнительных исследований и искусственного кровообращения.
Таким образом, предложено много способов прогнозирования развития рецидивов ИМ и ранней постинфарктной стенокардии, однако большинство из них не дифференцированы в отношении именно рецидивирующих поражений, а учитывают сочетания осложнений или все случаи с неблагоприятными исходами, ситуации отдаленных последствий и планового лечения. Среди предложенных способов нет тех, которые применимы для мужчин моложе 60 лет и рассчитаны для суммарного определения риска эпизодов ранней рецидивирующей ишемии. Помимо этого, все перечисленные выше способы требуют дополнительных, (нередко) высокотехнологичных исследований, дополнительных затрат времени и ресурсов.
Следует отметить, что результаты современных методов лечения улучшают ситуацию в предупреждении осложнений и смерти от ИМ среди мужчин трудоспособного возраста. Однако широкое применение коронарных вмешательств привело к увеличению числа ранних рецидивирующих поражений. В связи с этим имеется необходимость научного поиска способов повышения эффективности прогнозирования и профилактики их развития.
Таким образом, предложенные способы прогнозирования развития эпизодов ранней рецидивирующей ишемии не нацелены на мужчин моложе 60 лет с ИМ, требуют высокотехнологичных и дорогостоящих методик исследования и узкой специализации для их выполнения, либо обладают низкой предиктивной способностью для Российской популяции.
Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования развития ранних рецидивов ишемии (ранней постинфарктной стенокардии и рецидивирующего течения) при инфаркте миокарда (ИМ) у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этих состояний. В основу изобретения положена задача - создать такой способ прогнозирования развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации, затрат и ресурсов при выполнении.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет для индивидуальной экспресс-оценки вероятности этого события используют формулу:
-z
p=1/(1+e),
где е (математическая константа) = 2,72;
a Z - вспомогательная функция: Z=6,40-2,85⋅А-2,01⋅В+6,40⋅С; где:
А - состояние коронарного кровотока по TIMI после процедуры реваскуляризации (The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making / Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, Mautner B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E // JAMA. 2000; 284 (7): 835-42. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group / van't Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JC, de Boer MJ, Zijlstra F // Circulation. 1998 Jun 16; 97 (23):2302-6. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда европейского общества кардиологов (ESC) и европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (EACTS) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда. 2014 Российский кардиологический журнал. 2015. Т20, №2. С. 5-81. Мануальная тромбэкстракция у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / А.С. Терещенко, Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, P.M. Шахнович, А.Н. Самко // Атеротромбоз. 2016. №1. С. 39-49):
1 - TIMI 0 (отсутствие антеградного кровотока);
2 - TIML1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии);
3 - TIMI 2 (контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла);
4 - TIMI 3 (нормальный кровоток);
В - наличие значимой (второй степени и выше) митральной регургитации в первые 48 часов ИМ (Mitral regurgitation after myocardial infarction: a review / Bursi F, Enriquez-Sarano M, Jacobsen SJ, Roger VL // Am J Med. 2006; 119 (2): 103-12): 1 - нет; 2 - имеется;
С - наличие тромбоэмболий в структуре осложнений ИМ (Сыркин, А.Л. Инфаркт миокарда. / А.Л. Сыркин. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. - 466 с): 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет, р<0,5 - о низком риске.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого события, начиная с первых часов заболевания, на основании особенностей клинического течения ИМ, результатов эхо-кардиографии (ЭХО-КГ) и коронарографии без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с первых часов ИМ выделить среди мужчин моложе 60 лет группу высокого риска для развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Пациентам этой группы показаны уточняющие тесты на ранние более специфичные маркеры коагуляционных нарушений и мониторинг электрокардиограммы. Это позволит принять обоснованное решение о необходимости и сроках выполнения реваскуляризации и коррекции лечения с учетом возможности применения более высоких режимов антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (в первые часы заболевания) получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, необходимости реваскуляризации, сроков ее выполнения; обоснованного назначения/расширения режимов антикоагулнтной/антиагрегантной терапии; 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса и 6) улучшения преемственности между различными этапами лечения пациентов.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ И РЕЦИДИВОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает расчет риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет по следующей формуле:
-z
р=1/(1+е), где
е (математическая константа) = 2,72;
a Z - вспомогательная функция: Z=6,40-2,85⋅А-2,01⋅В+6,40⋅С; где:
А - состояние коронарного кровотока по TIMI после процедуры реваскуляризации:
1 - TIMI 0 (отсутствие антеградного кровотока);
2 - TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии);
3 - TIMI 2 (контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла);
4 - TIMI 3 (нормальный кровоток);
В - наличие значимой (второй степени и выше) митральной регургитации в первые 48 часов ИМ: 1 - нет; 2 - имеется;
С - наличие тромбоэмболий в структуре осложнений ИМ: 1 - нет; 2 - имеется. Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, р<0,5 - о низком риске. В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:
I. Состояние коронарного кровотока по TIMI после процедуры реваскуляризации определяется рентген ангиохирургом (входит в перечень обязательных исследований и манипуляций при оперативном лечении ИМ):
1 - TIMI 0 (отсутствие антеградного кровотока);
2 - TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии);
3 - TIMI 2 (контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла);
4 - TIMI 3 (нормальный кровоток).
II. Наличие значимой (второй степени и выше) митральной регургитации определяется при ЭХО-КГ (входит в перечень обязательных исследований) в первые 48 часов ИМ. 1 - нет; 2 - имеется;
III. Наличие тромбоэмболий любой локализации в структуре осложнений ИМ определяется по клиническим и ангиографическим (при необходимости) данным. Эта информация доступна в первые часы заболевания.
Значение р>0,5 в модели свидетельствует о высоком уровне риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, р<0,5 - о низком риске.
Модель может использоваться с первых часов ИМ. Для расчетов необходимы данные особенностей клинического течения заболевания (наличие тромбоэмболий), результаты ЭХО-КГ и коронарографии. Таким образом, сведения, необходимые для расчета риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, начиная с первых часов заболевания, входят в стандарт обследования больного ИМ без дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Вероятность развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет, выраженная в процентах, при выписке пациента в завершении стационарного этапа лечения ИМ может указываться после окончательного диагноза в выписном эпикризе. Все сведения для ее определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с уровнем медицинского образования, позволяющим оказывать помощь пациентам с ИМ.
Заявляемый СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ И РЕЦИДИВОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов ЭХО-КГ (наличие митральной регургитации) и коронарографии (TIMI). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ.
Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником анамнеза заболевания, физикальных данных пациента, клинического течения ИМ и результатов ЭХО-КГ и ангиографии, что входит в перечень навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.
Способ осуществляют поэтапно по мере получения результатов исследований. При наличии всех необходимых данных все этапы могут быть выполнены одномоментно.
На первом этапе при оценке жалоб пациента, сборе анамнеза заболевания и оценке физикальных данных и первичных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выясняют наличие тромбоэмболий в структуре осложнений ИМ.
На втором этапе при оценке результатов ЭХО-КГ выясняют наличие значимой (второй и более степени) митральной регургитации.
На третьем этапе при коронарографии уточняют состояние коронарного кровотока после процедуры реваскуляризации по TIMI.
На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет вероятности развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Полученную величину вероятности развития этого события в процентах с оценкой риска указывают в окончательном диагнозе при выписке пациента на следующий этап реабилитации.
Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление клинической особенностей ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, регистрации ЭЕГ и ЭХО-КГ для пациента в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.
Предлагаемый способ оценки риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ основан изучении результатов наблюдения 666 мужчин моложе 60 лет по поводу этого заболевания в стационарах Санкт-Петербурга, Москвы и Рязанской области в 2000-2018 гг. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с СКФ менее 30 мл/мин/м. Период наблюдения пациентов составил от 56 дней. Рецидивирующие эпизоды ишемии миокарда (ранняя постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ) зарегистрированы в 110 случаях. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г.) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013 гг.) (ВНОК) с учетом четвертого универсального определения ИМ (2018) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 12 блоков и 330 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с развитием ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. После учитывали наиболее чувствительные из них по отношению к этим событиям. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.
Полученная модель имеет чувствительность 75,0%, специфичность 89,7%. Ее отношение шансов составляет 26,40, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 88,7%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 25,0%; ложноотрицательных - 10,3%. Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью оценки риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ у мужчин моложе 60 лет.
Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет риска развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Это позволяет с высокой точностью оценить ее, начиная с первых часов заболевания. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с ИМ, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике лечения для этой группы пациентов (время и объем реваскуляризации, выбор режимов и сроков антикоагулянтной и антиагрегантной терапии), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сложных случаях (кардиохирург, клинический фармаколог); сформировать периодичность контроля состояния функции сердца, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров тромбоза), так и административного и социального характера), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени для уточнения необходимой информации о риске. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи.
Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.
Пример 1.
Пациент Р. 58 лет, лечившийся в клинике по поводу повторного Q-инфаркта циркулярного миокарда с подъемом сегмента ST. Тромбоэмболий не зарегистрировано. При ЭХО-КГ в первые часы ИМ митральная регургитация не выявлена. При ангиографии после процедуры стентирования отмечено контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, расцененное специалистом по ангиографии как TIMI II ст.
Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=6,40-2,85⋅3-2,01⋅1+6,40⋅1=6,4-8,55-2,01+6,40=2,24
-z
Риск развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ рассчитываем по формуле: р=1/1+2,72
-2,24
р=1/(1+2,72)=1/(1+0,11)=0,901 или 90,1%.
По результатам вычисления вероятность развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ составила 90%. Пациент относится к группе высокого риска развития эпизодов рецидивирующей ишемии. За время лечения у пациента развился тромбоз стента с рецидивом инфаркта миокарда на 10 сутки госпитализации, с остановкой сердечной деятельности на фоне фибрилляции желудочков, что потребовало повторной реваскуляризации (тромбэкстракция) и возобновления интенсивного лечения.
Пример 2.
Пациент В. 59 лет, лечившийся в клинике по поводу повторного non-q-инфаркта миокарда в области боковой стенки левого желудочка, в структуре осложнений которого тромбоэмболии не выявляли. При ЭХО-КГ в первые часы ИМ выявлена митральная регургитация второй степени. При ангиографии после процедуры стентирования отмечен нормальный кровоток (TIMI III ст).
Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=6,40-2,85⋅4-2,01⋅2+6,40⋅1=6,4-11,40-4,02+6,40=-2,62
-z
Риск развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ рассчитываем по формуле: р=1/(1+2,72)
2,62
р=1/(1+2,72)=1/(1+13,7)=0,068 или 6,8%.
По результатам вычисления вероятность развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ составила 6,8%. Пациент относится к группе низкого риска эпизодов рецидивирующей ишемии. Дополнительного обследования, наблюдения и терапии не назначали. За время лечения эпизодов рецидивирующей ишемии не наблюдали.
Исходя из изложенного выше, полученная модель уже на этапе поступления в клинику позволяет с достаточной точностью выделять пациентов с высоким риском развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ в группу риска развития этих состояний для мониторирования показателей гемостаза, функций сердца и назначения превентивных мероприятий.
Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2010-2019 гг. Описанный способ использован у 72 пациентов с ИМ (30 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 47 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку развития эпизодов рецидивирующей ишемии при ИМ выполняли при поступлении пациента в стационар. После выписки из стационара вероятность этих событий указывали в выписном эпикризе в %, информацию о дальнейших событиях собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.
Для оценки эффективности в отношении профилактики ранних рецидивов ишемии при ИМ у предлагаемого способа использовали в оценку качества жизни пациентов, связанного с СН (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис.…канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.; Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20, №1. С. 34-44. doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44). В дальнейшем сравнивались эти показатели, полученные в группах использования алгоритма и коррекцией терапии и без него. Оказалось, доля пациентов с ранней постинфарктной стенокардией и рецидивами ИМ оказалась меньше в группе при использования алгоритма, что значимо (р<0,05) отличалось от второй группы без использования прогнозирования и изменений терапии. У пациентов первой группы на этапах дальнейшей реабилитации значительно уменьшились жалобы, связанные с СН, и улучшилось качество жизни, связанное с ней, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного и поликлинического этапов реабилитации, программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.
Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Он позволяет в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить риск этого события и принять правильное решение по тактике лечения и профилактике для пациента, начиная с первых часов ИМ (необходимость и сроки реваскуляризации; выбор и назначение режимов антикоагулянтной/антиагрегантной терапии, периодичности контроля эффективности профилактических мероприятий и функции миокарда). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения ИМ у мужчин моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни в группе пациентов с риском рецидивирующих эпизодов ишемии миокарда. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.