Патология II периода родов у пациенток после предшествующего кесарева сечения: сравнение вакуум-экстракции с повторным кесаревым сечением у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Патология II периода родов у пациенток после предшествуюшего кесарева сечения: сравнение вакуум-экстракции с повторным кесаревым сечением

Р. Кессоу1, Д. Тирош1, А.И. Вейнтрауб1, Н. Беншалом-Тирош1, Р. Сергиенко2, Э. Шейнер1

1 Отделение акушерства и гинекологии, Медико-санитарный факультет, Университетский медицинский центр Сорока, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

2 Отделение эпидемиологии и оценки здравоохранения, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

Цель: изучить, приводит ли выполнение вакуум-экстракции у пациенток после предыдущего кесарева сечения (КС) при слабости родовой деятельности (при дистоции) во время II периода родов по сравнению с повторным КС к повышению частоты осложнений для матери и плода.

Дизайн исследования. Ретроспективное ко-гортное исследование исходов беременностей и родов у повторнородящих пациенток при попытке вагинального родоразрешения после предшествующего кесарева сечения (ВРКС). Проведено сравнение результатов родов с помощью вакуум-экстракции с повторным КС в связи со слабостью родовой деятельности во II периоде.

Результаты. В группу исследования вошли 319 пациенток после предшествующего КС, у которых был отмечен затяжной II период вторых родов. Вакуум-экстракция была выполнена 184 пациенткам, у 135 женщин проведено повторное КС. Статистически значимых различий в группах по частоте перинатальных и материнских осложнений не выявлено, включая разрывы промежности, разрыв матки и послеродовое кровотечение. Случаев перинатальной смертности в исследовании также не зафиксировано.

Заключение. При ВРКС выполнение вакуум-экстракции при патологии II периода родов, по-видимому, не опасно.

Ключевые слова:

кесарево сечение, вакуум-экстракция, затяжной II период родов, вагинальное родоразршение после предшествующего кесарева сечения

Second stage disorders in patients following a previous cesarean section: vacuum versus repeated cesarean section

R. Kessous1, D. Tirosh1,

A. Y. Weintraub1, N. Benshalom-

Tirosh1, R. Sergienko2, E. Sheiner1

1 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Health Sciences, Soroka University Medical Center, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel

2 Epidemiology and Health Services Evaluation, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel

Objective. To investigate whether vacuum extraction due to failure of labor to progress (dystocia) during the second stage in a delivery following a previous cesarean section (CS) is related to increased adverse maternal and perinatal outcomes as compared with repeated CS.

Study design. A retrospective cohort study of pregnancy and delivery outcomes of patients in their second deliveries attempting a vaginal birth after cesarean (VBAC) following one CS was conducted. Patients who delivered by vacuum extraction were compared with patients who underwent a repeated CS for failure of labor to progress during the second stage.

Results. During the study period, 319 patients with a previous CS suffered from a prolonged second

stage of labor in their second delivery. Of these, 184 underwent vacuum extraction and 135 patients underwent a repeated CS. No significant differences in relevant pregnancy complications such as perineal lacerations, uterine rupture, and post-partum hemorrhage and perinatal outcomes were noted between the groups. There were no cases of perinatal mortality in our study.

Conclusion. When managing second stage labor disorders, vacuum extraction does not seem to be an unsafe procedure in patients with a previous CS.

Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287, P. 1075-1079. doi 10.1007/s00404-012-2688-5.

Keywords:

cesarean section, vacuum extraction, prolonged second stage, vaginal birth after cesarean

к л

1

в то время как щипцы во время родов используют относительно редко (<1%) [2]. Снижение частоты оперативных пособий в родах обусловлено сопутствующими осложнениями, опасением юридических последствий таких вмешательств, недостаточностью навыков медицинского персонала для выполнения подобных процедур [3].

Частота ВРКС в середине 1990-х гг. увеличилась до 25%, однако тревожные сообщения об осложнениях [4, 5] привели к снижению частоты попыток ВРКС в США в последнее десятилетие до <10% [1]. Интересно отметить, что в других странах в том же исследовании подобного снижения не наблюдалось, и частота ВРКС варьировала от 20 до 50% [1]. Среди основных осложнений ВРКС - разрыв матки, заболеваемость и смертность в перинатальном периоде. При сравнении результатов ВРКС с повторным КС Landon и соавт. обнаружили более высокую частоту разрывов матки, мертворождений и гипокси-ческой ишемической энцефалопатии [6].

Многие женщины стремятся к естественному родо-разрешению как самому крупному событию в их жизни и существенному аспекту феминности [7]. Возможность родить ребенка через естественные родовые пути важна для женщин, которые еще не завершили планирование семьи, особенно в обществе, где большим уважением пользуется рождение нескольких детей. Большое число повторных КС повышает риск заболеваемости и смертности вследствие патологической плацентации, разрыва матки, массивного кровотечения и других послеоперационных осложнений, в том числе вследствие спаечного процесса в брюшной полости.

На сегодняшний день имеющиеся исследования по ведению патологического второго периода родов с точки зрения сравнения исходов для матери и новорожденного при оперативном вагинальном родоразрешении и КС крайне немногочисленны. В 2008 г. организацией «Кокра-

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

База проведения исследования

Исследование проводили в Университетском медицинском центре Сорока, единственной больнице в Негеве, оказывающей акушерскую помощь населению в южном регионе Израиля. Таким образом, в исследовании представлены неизбирательные популяционные данные. Экспертный совет организации (в соответствии с Хельсинкской декларацией) утвердил исследование.

Выборка

В группу исследования вошли все пациентки, поступившие на вторые ВРКС в период между 1993 и 2010 гг.

Дизайн исследования

При ретроспективном популяционном исследовании проведено сравнение результатов родов с помощью вакуум-экстракции с повторным КС в связи со слабостью родовой деятельности (дистоции) во II периоде. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов определяли при отклонении от нормальных кривых Фридмана (партограмм) [10]. У первородящих женщин продолжительность второго периода родов ограничивали 2 ч, в случае применения эпидуральной аналгезии - 3 ч, у повторнородящих соответственно часом или двумя часами [10, 11]. Из исследования были исключены пациентки, не состоявшие на учете по беременности, или женщины с большим паритетом. Информация об осложнениях беременностей и нежелательных исходах была получена из перинатальной базы данных центра. Врач-акушер регистрировал данные сразу после родов. Квалифицированные медицинские секретари регулярно просматривали информацию, прежде чем ввести ее в базу данных. Кодировка была проведена после получения отчетов перинатальной медицинской службы наряду с общеклинической документацией.

Оценивали следующие демографические и клинические характеристики:

возраст матери;

этническое происхождение (еврейского или арабского происхождения);

количество беременностей в анамнезе;

количество родов в анамнезе;

срок беременности на момент родов.

Акушерские факторы риска, учтенные в рамках исследования, включали:

гипертензивные нарушения (легкую и тяжелую преэклампсию, эклампсию, хроническую артериальную гипертензию);

сахарный диабет;

предлежание плаценты;

отслойку плаценты;

приращение плаценты;

послеродовое кровотечение (ПРК);

разрыв матки;

предлежание пуповины;

неблагоприятный характер частоты сердечных сокращений плода;

разрыв шейки матки.

Оценивали следующие перинатальные исходы:

результат оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте <7;

массу тела при рождении;

пол плода;

перинатальную смертность.

Статистический анализ

Статистический анализ проводен с помощью пакета программ SPSS v. 16 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Статистическую значимость различий качественных переменных рассчитывали с использованием критерия х2, i-критерий Стьюдента использовали для оценки количественных переменных. Относительный риск (ОР) и 95% доверительные интервалы (ДИ) также были рассчитаны. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу исследования вошли 319 пациенток после предшествующего КС, у которых был отмечен затяжной второй период вторых родов. Далее пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 135 женщин, которым было выполнено повторное КС, 2-ю - 184 пациентки, которым была проведена вакуум-экстракция.

В табл. 1 представлены демографические и клинические характеристики обеих групп. Значимых различий между двумя группами, в том числе по возрасту матери, сроку беременности на момент родов, числу родильниц, без общепринятого дородового наблюдения, не выявлено.

В табл. 2 представлена частота материнских осложнений беременности и родов в 2 группах. Статистически значимых различий по таким сопутствующим заболеваниям матери, как сахарный диабет и гипертензивные нарушения, не зафиксировано. Также не выявлено статистически значимых различий в отношении осложнений беременности, включая преждевременное отхождение околоплодных вод, окрашивание околоплодных вод ме-конием и неблагоприятный характер частоты сердечных сокращений плода. По сравнению с группой выполнения вакуум-экстракции в группе выполнения КС отмечена статистически значимая более высокая частота заднего вида затылочного головного предлежания плода (12,6 по сравнению с 3,3% соответственно; 0Р=0,2; 95% ДИ 0,1-0,6; р=0,001). Кроме того, в группе выполнения вакуум-экстракции отмечена статистически значимо более высокая частота ревизии полости матки и шейки матки. Разницы по частоте переливания крови не выявлено.

В табл. 3 представлены перинатальные исходы. Различий между двумя группами по массе тела ребенка при рождении не выявлено. Различий результатов оценки по шкале Апгар через 5 мин после рождения также не наблюдали, и случаев перинатальной смерти в данном исследовании не зарегистрировано.

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациенток с затяжным вторым периодом родов после предыдущего кесарева сечения, которым выполняли вакуум-экстракцию, по сравнению с пациентками, которым выполняли повторное кесарево сечение

Характеристика Повторное КС, % (п=135) Родоразрешение путем вакуум-экстракции, % (п=184) Р

Этническое происхождение Еврейское 61,5 43,5 0,374

Арабское 38,5 56,5

Возраст матери <21 0,7 0,5 0,608

21-35 94,8 92,4 -

35< 4,5 7,1

Срок беременности на момент родов 32> 2,7 2,2 0,146

32-36 94,1 88

36< 3,7 9,8

Количество беременностей в анамнезе 2-4 98,5 98,9 0,754

5< 1,5 1,1

Отсутствие учета по беременности 3,7 7,1 0,199

Таблица 2. Осложнения беременности и родов у пациенток с затяжным вторым периодом вторых родов после предыдущего кесарева сечения, которым выполняли вакуум-экстракцию, по сравнению с пациентками, которым выполняли повторное

кесарево сечение

Повторное Родоразрешение путем

Осложнения беременности и родов КС, % вакуум-экстракции, % OР 95 % ДИ Р

Легкая преэклампсия 4,4 3,3 0,7 0,2-2,3 0,583

Тяжелая преэклампсия 2,2 0,5 0,2 0,02-2,3 0,183

Сахарный диабет 5,9 5,4 0,9 0,4-2,4 0,851

Преждевременное излитие околоплодных вод 9,6 8,2 0,8 0,4-1,8 0,645

Окрашивание околоплодных вод меконием 21,5 17,9 0,8 0,5-1,4 0,429

Неблагоприятный характер частоты 10,4 6,5 0,6 0,3-1,3 0,215

сердечных сокращений плода

Задний вид затылочного головного 12,6 3,3 0,2 0,1-0,6 0,001

предлежания плода

Ревизия полости матки и шейки матки 3,0 57,6 44 15-125 0,001

Ручное отделение плаценты 0 2,7 0,57 0,52-0,63 0,054

Разрыв влагалища III степени 0 1,6 0,57 0,52-0,62 0,136

Послеродовое кровотечение 0,7 3,8 5,3 0,6-43,6 0,084

Переливание крови 8,1 7,1 0,9 0,4-2 0,717

Разрыв матки 1,5 0,5 0,3 0,1-4 0,391

Разрыв шейки матки 5,9 2,7 0,4 0,1-1,4 0,152

Таблица 3. Неонатальные исходы у пациенток с затяжным вторым периодом вторых родов после предыдущего кесарева сечения, которым выполняли вакуум-экстракцию, по сравнению с пациентками, которым выполняли повторное кесарево сечение

Параметр Повторное КС, % (п=135) Родоразрешение путем вакуум-экстракции, % (п=184) ОР 95 % ДИ Р

Пол Мужской 51,1 53,2 0,634

Женский 48,9 46,8

Масса тела при рождении <2,500 3,7 2,2 0,590

(средняя±ЭО) 2,500-4,000 91,1 94

>4,000 5,2 3,8

Результат оценки по шкале Апгар через 1 мин <7 28,9 6,0 0,16 0,08-0,32 0,001

Результат оценки по шкале Апгар через 5 мин <7 0,7 1,6 2,2 0,2-21 0,480

Перинатальная смертность (всего) 0 0

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то что в странах с высоким уровнем доходов частота применения инструментального пособия в родах составляет 4-5% всех родов [2], доступная информация о сравнении вакуум-экстракции с родоразрешением путем КС очень ограничена. Основной вывод нашего исследования заключается в том, что даже при попытке ВРКС применение вакуум-экстракции при патологии второго периода родов не связано с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов в сравнении с повторным КС.

Насколько нам известно, единственное исследование, посвященное сравнению вакуум-экстракции с КС (без предшествующего КС в анамнезе), проведено Со^ад и соавт. [9]. В своей работе авторы сравнивали частоту развития ацидемии у плода при родоразрешении 549 первородящих пациенток с использованием вакуум-экстракции, акушерских щипцов или с помощью КС. Авторы не обнаружили различий между этими тремя группами [9].

Учитывая повсеместное увеличение частоты КС и тенденцию в общемировой практике невозможности естественных родов после второго КС, наши результаты, подтверждающие безопасность вакуум-экстракции даже после предшествующего КС, имеют первостепенное значение. Эти данные могут играть важную роль в снижении частоты повторных КС и предотвращении связанных с этим осложнений.

В исследовании отмечена значительно более высокая частота заднего вида затылочного головного пред-лежания плода в группе выполнения КС по сравнению с группой выполнения вакуум-экстракции. Вероятно, этим обусловлено решение врачей в пользу повторного КС у этих пациенток. Имеются немногочисленные сведения о взаимосвязи заднего вида затылочного головного предлежания и рисках КС. Тем не менее ЕЬи1ие и соавт. [12] выявили двукратное повышение риска применения инструментального пособия в родах при заднем виде затылочного головного предлежания плода [12].

Другим существенным различием в данном исследовании была более высокая частота ручной ревизии полости матки в группе повторного КС. Ранее в нашем медицинском центре рутинной была практика стандартной транс-цервикальной ревизии у каждой пациентки после предшествующего КС. Позднее стало очевидным отсутствие необходимости в стандартной ревизии рубца на матке во время последующих вагинальных родов [13, 14]. В работе 5йЬе^е1'п и соавт. [13] проведена оценка необходимости стандартной трансцервикальной ревизии рубца на матке после предшествующего КС. Авторы пришли к выводу, что возможная польза от стандартной транс-цервикальной ревизии рубца на матке после ВРКС сомнительна, и данную манипуляцию следует осуществлять только у пациенток с соответствующими симптомами [13]. В последние годы в нашем учреждении ревизия полости матки не является рутинной процедурой.

В данное популяционное исследование были включены все повторнородящие пациентки, поступившие на ВРКС после КС в первых родах, вакуум-экстракция была выполнена у 184 пациенток, у 135 женщин проведено повторное КС. Несмотря на относительно небольшую выборку, это действительно одно из наиболее крупных опубликованных исследований. Основываясь на данных анализа мощности, при принятии уровня а=0,05 и уровня достоверности исследования 80% для выявления статистически значимых различий по сочетанным нежелательным осложнениям беременности (включая все осложнения со стороны матери) необходим объем выборки более 90 пациенток в каждой группе. Соответственно включение в каждую группу свыше 100 рожениц достаточно. Однако касательно таких редких исходов, как перинатальная смертность и травмы анального сфинктера, требуется больше наблюдений для убедительных выводов, поскольку в данной работе не хватает мощности для установления незначимых различий (ошибка 2-го рода). Еще один потенциальный недостаток, присущий ретроспективному

когортному исследованию, - возможность пропущенных переменных. Несмотря на это, врач-акушер вводил данные непосредственно после родов. Квалифицированные медицинские секретари регулярно просматривали информацию, прежде чем ввести ее в базу данных. Кодировку осуществляли после оценки медицинских отчетов об оказании перинатальной помощи наряду со стандартной медицинской документацией больницы. Такая постановка работы направлена на снижение вероятности появления возможного источника пропущенных переменных.

На решение врача при выборе способа родоразреше-ния при ВРКС в условиях осложненного второго периода родов влияет множество показателей со стороны матери и плода, в частности возраст матери, просьба матери о способе родоразрешения, степень сотрудничества между роженицей и врачом, позиция плода, положение головки плода, отек головки, расчетная масса тела плода, а также опыт врача и личные предпочтения. Другие соображения, например доступность операционного зала, могут также иметь место. Согласно результатам нашего исследования, при ведении ВРКС у пациенток с затяжным периодом вторых родов вакуум-экстракция не представляется опасной процедурой. В соответствии с общепринятой практикой повторное КС лишает женщину возможности родоразрешения в будущем через естественные родовые пути. Принимая решение о способе родоразрешения, необходимо учитывать как вопросы планирования семьи данной пациенткой, так и возможные хирургические осложнения. Главным приоритетом в акушерской практике, по нашему убеждению, должно быть снижение частоты КС. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для подтверждения результатов этого исследования и создания руководства по ведению ВРКС при затяжном втором периоде родов.

Конфликт интересов. Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Отделение акушерства и гинекологии, Медико-санитарный факультет, Университетский медицинский центр Сорока, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль: Кес^ Рой (Kessous Roy) E-mail: kessousr@bgu.ac.il Тирош Дан (Tirosh Dan) Вейнтрауб Ади И. (Weintraub Adi Y.) Беншалом-Тирош Нета (Benshalom-Tirosh Neta) Шейнер Эял (Sheiner Eyal) E-mail: sheiner@bgu.ac.il

Отделение эпидемиологии и оценки здравоохранения, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль: Сергиенко Руслан

ЛИТЕРАТУРА

1. MacDorman M.F., DecLercq E., Menacker F. Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean (VBAC) deliveries in the United Sates // CLin. PerinatoL. 2011. VoL. 38. P. 179-192.

2. National Vital Statistics Reports. Births: final data for 2008, published 8 Dec 2010. VoL. 59, N 1. NCHS, CDC.

3. BaiLey P.E. The disappearing art of instrumentaL deLivery: time to reverse the trend // Int. J. GynaecoL. Obstet. 2005. VoL. 91, N 1. P. 89-96.

4. McMahon M.J., Luther E.R., Bowes W.A., OLshan A.F. Comparison of a triaL of Labor with an eLective second cesarean section // N. EngL. J. Med. 1996. VoL. 335. P. 689695.

5. Lydon-RocheLLe M., HoLt V.L., EasterLing T.R., Martin D.P. Risk of uterine rupture during Labor among women with a prior cesarean section // N. EngL. J. Med. 2001. VoL. 345. P. 3-8.

6. Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J. et aL. MaternaL and perinataL outcomes associated with a triaL of Labor after prior cesarean deLivery // N. EngL. J. Med. 2004. VoL. 351. P. 2581-2589.

7. PhiLLips E., McGrath P., Vaughan G. «I wanted desperateLy to have a naturaL birth»: mothers' insights on vaginaL birth after caesarean (VBAC) // Contemp. Nurse. 2010. VoL. 34. P. 77-84.

8. Majoko F., Gardener G. Trial of instrumental delivery in theatre versus immediate caesarean section for anticipated difficult assisted births // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Is. 4. doi: 10.1002/14651858.CD005545.pub2

9. Contag S.A., Clifton R.G., Bloom S.L., Spong C.Y. et al. Neonatal outcomes and operative vaginal delivery versus cesarean delivery // Am. J. Perinatol. 2010. Vol. 27, N 6. P. 493-499.

10. Friedman E.A. The graphic analysis of labor // Am. J. Obstet. Gynecol. 1954. Vol. 68. P. 1568-1575.

11. Feinstein U., Sheiner E., Levy A., Hallak M. et al. Risk factors for arrest of descent during the second stage of labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002. Vol. 77, N 1. P. 7-14.

12. Ebulue V., Vadalkar J., Cely S., Dopwell F. et al. Fear of failure: are we doing too many trials of instrumental delivery in theatre? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008. Vol. 87, N 11. P. 1234-1238.

13. Silberstein T., Wiznitzer A., Katz M., Friger M. et al. Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. Vol. 78. P. 29-32.

14. Kaplan B., Royburt M., Peled Y., Hirsch M. et al. Routine revision of uterine scar after prior cesarean section // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. Vol. 73. P. 473-475.