СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОЙ ИНВАЗИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
METHOD OF DIAGNOSING VASCULAR INVASION IN CASE OF TUMOURS OF BILIOPANCREATODUODENAL ZONE

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатопанкреатобилиарной хирургии и абдоминальной рентгенорадиологии. Заявляемый способ может быть использован для определения показаний, объема и возможности выполнения хирургического вмешательства у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на дооперационном этапе путем верификации вовлечения в опухолевый процесс сосудистой стенки.
В настоящее время остается нерешенной проблема диагностики сосудистой инвазии при местнораспространенном раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (Li Н, Zeng MS, Zhou KR, Jin DY, Lou WH. Pancreatic adenocarcinoma: the different CT criteria for peripancreatic major arterial and venous invasion. J Comput Assist Tomogr. 2005 Mar-Apr; 29(2):170-5). Данные лучевых методов исследования не всегда коррелируют с интраоперационными и патоморфологическими данными, ввиду чего опухоль может быть признана нерезектабельной при истинной ее резектабельности, а пациент - не получить необходимое ему радикальное лечение (Wong JC, Raman S. Surgical resectability of pancreatic adenocarcinoma: СТА. Abdom Imaging. 2010 Aug; 35(4):471-80. Epub 2009 May 26). Все известные лучевые методы диагностики позволяют лишь косвенно судить о вовлечении сосудистой стенки в опухолевый процесс, к которым относятся диаметр прилежания опухоли к сосуду, неровность наружных контуров сосудистой стенки. Деформация внутренних контуров сосудистой стенки при МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии) с болюсным усилением визуализируется лишь в случае значительной инвазии, собственно как и нарушения кровотока (турбулентность) по данным дуплексного сканирования сосудов брюшной полости развивается лишь при гемодинамически значимой степени стеноза просвета сосуда.
Зачастую определение сосудистой инвазии при местнораспространенном раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны происходит лишь интраоперационно. Описанные хирургические приемы не всегда способны дать ответ на данный вопрос до пересечения поджелудочной железы и остальных жизненно важных структур, вследствие чего обширное резекционное вмешательство может приобрести циторедуктивный характер (Pessaux Р, Regenet N, Arnaud J (2003) Resection of retroportal pancreatic lamina during a cephalic pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann Chir 128:633-636), (Pessaux P, Rosso E, Panaro F, Marzano E, Oussoultzoglou E, Bachellier P et al (2009) Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy. Eur J Surg Oncol 35:1006-1010), (Weitz J, Rahbari N, Koch M, Buchler MW (2010) The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. J Am Coll Surg 210:e1-e4).
Известен метод КТ-артериографии печени со сканированием на 10 мин с целью верификации очаговых образований печени и их дифференциальной диагностики. Контрастное вещество вводилось со скоростью 3-5 мл/с в объеме 300 мл в печеночную артерию и/или ее ветви через катетер, установленный для проведения регионарной химиотерапии (Prando A, Wallace S, Bernardino ME, Lindell MM Jr. Computed tomographic arteriography of the liver. Radiology. 1979 Mar; 130(3):697-701). Данный способ не может быть использован для определения сосудистой инвазии в силу того, что исследование проводится в отсроченную фазу, когда визуализация воротной вены и ее притоков носит ограниченный характер; визуализация чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии и их ветвей при этом также затруднена.
Кроме того, известна методика динамической последовательной КТ-артериальной портографии в диагностике очаговых образований печени. Данный метод заключается во введении контрастного препарата в верхнебрыжеечную артерию за 30 с до начала сканирования со скоростью 0,3-0,6 мл/с в объеме от 50 до 70 мл, при этом время сканирования печени составляло от 2,5 до 3 мин (Matsui О, Kadoya М, Suzuki М, Inoue К, Itoh Н, Ida М, Takashima Т. Work in progress: dynamic sequential computed tomography during arterial portography in the detection of hepatic neoplasms. Radiology. 1983 Mar; 146(3):721-7). Известный способ не может быть использован для определения сосудистой инвазии в силу того, что при введении контрастного препарата в верхнебрыжеечную артерию за 30 с до начала сканирования в момент последнего контраст уже находится за пределами зоны интереса, а ввиду малой скорости введения контрастного препарата даже при условии соблюдения временных рамок визуализация сосудов также носила бы ограниченный характер. Следует также отметить, что чревный ствол в указанной методике практически не контрастируется. Кроме того, данный метод влечет за собой сравнительно большую лучевую нагрузку.
Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков является способ исследования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей путем ангиографии, включающий введение рентгенконтрастного препарата в периферическую вену болюсно в объеме 80-100 мл, в концентрации 300 мгI/мл, скорость введения 3-4 мл/с, исследование на компьютерном томографе, сканирование в аксиальной проекции, в спиральном режиме, шагом томографа 2 мм, преобразование полученных изображений мезентериальных сосудов, чревного ствола, почечных артерий и брюшной аорты в трехмерную реконструкцию брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (RU 2303400). Принят в качестве прототипа.
Способ-прототип позволяет диагностировать различные патологические поражения висцеральных ветвей брюшной аорты. Однако способ-прототип имеет ряд недостатков, препятствующих достижению указанных ниже технических (диагностических и лечебных) результатов: как было указано выше, деформация внутренних контуров сосудистой стенки при МСКТ с болюсным усилением визуализируется лишь в случае значительной инвазии, особенно данное обстоятельство актуально для артериальной инвазии. Таким образом, формируется значительная по количеству группа погранично-резектабельных больных. Так, у одних больных по данным МСКТ диагностируется отсутствие опухолевой инвазии стенки сосуда при истинном ее наличии, и они будут подвергнуты напрасной эксплоративной лапаротомии. В то же время другие пациенты могут не получить необходимого радикального хирургического (комбинированного) лечения ввиду трактовки в качестве инвазии сдавления сосудистой стенки извне без ее прорастания опухолью.
Задачей изобретения является максимальная визуализация контуров сосудистой стенки с целью определения сосудистой инвазии при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны посредством комбинации методов ангиографии и МСКТ при минимальной лучевой нагрузке на организм пациента.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (диагностических и лечебных) результатов:
- расширение арсенала средств диагностики у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны (опухоли поджелудочной железы, терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки);
- возможность одновременно выполнить контрастирование артериальных и венозных сосудов с хорошей визуализацией как наружных, так и внутренних контуров сосудистой стенки;
- возможность достоверного определения инвазии сосудов опухолью на дооперационном этапе;
- минимизация лучевой нагрузки на организм пациента с максимально возможной информативностью;
- возможность планирования реконструктивного вмешательства на сосудах;
- повышение числа радикально оперированных больных и значительное сокращение количества напрасных лапаротомий у пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.
Указанные технические (диагностические и лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют введение рентгеноконтрастного препарата в кровеносное русло, проведение исследований с помощью компьютерного томографа с последующим преобразованием полученных изображений мезентериальных сосудов, чревного ствола и брюшной аорты в трехмерную реконструкцию брюшной аорты и ее висцеральных ветвей.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что диагностику сосудистой инвазии при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют путем МСКТ-артериографии (АГ) и одномоментной возвратной МСКТ-портографии (ПГ). Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию обеих бедренных артерий по Сельдингеру. Один катетер устанавливают в чревный ствол, второй - в верхнебрыжеечную артерию. Первую порцию контрастного препарата вводят в верхнебрыжеечную артерию в объеме 25,0-35,0 мл со скоростью 1-2 мл/с под давлением 200 PSI, спустя 13-17 с в чревный ствол и верхнебрыжеечную артерию вводят вторую порцию контрастного препарата в объеме по 12,0-18,0 мл со скоростью 3-5 мл/с под давлением 200 PSI, сканирование осуществляют в одну фазу спустя 16-20 с после начала введения первой порции контрастного препарата и через 2-4 с после введения второй порции контрастного препарата, направление сканирования - каудо-краниальное или кранио-каудальное, параметры сканирования:
- толщина среза - 1,5 мм
- скорость вращения трубки - 0,5 с
- 100-140 kV (киловольт)
- 250-350 mA (миллиампер)
Раскрытие изобретения
МСКТ-АГ с одномоментной возвратной МСКТ-ПГ позволяет одновременно выполнить контрастирование артериальных и венозных сосудов с хорошей визуализацией как наружных, так и внутренних контуров сосудистой стенки и достоверно определить ее инвазию опухолью. При этом визуализация всех необходимых сосудистых структур происходит в одну фазу сканирования, за счет чего достигается минимально возможная лучевая нагрузка на организм пациента с максимально возможной информативностью.
Поставленная задача решается за счет двухэтапного селективного введения контрастного препарата при помощи автоматического шприца-инжектора с учетом различий во времени максимального контрастирования воротной вены и ее притоков, чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии. Авторами заявляемого изобретения установлено, что максимальное контрастирование воротной вены и ее притоков наступает спустя 16-20 с после начала введения первой порции контрастного препарата в верхнебрыжеечную артерию. При этом максимальное контрастирование чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии происходит через 2-4 с после введения второй порции контрастного вещества в чревный ствол и верхнебрыжеечную артерию соответственно. Сканирование выполняют в одну фазу на пике контрастирования сосудов зоны интереса, за счет чего достигается минимально возможная лучевая нагрузка на организм пациента с максимально возможной визуализацией.
Способ осуществляют следующим образом.
После премедикации пациенту в операционной ангиографии под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию обеих бедренных артерий по Сельдингеру, диаметр катетера - 4-6 Fr. Один катетер устанавливают в чревный ствол, второй - в верхнебрыжеечную артерию. Затем пациента транспортируют в кабинет МСКТ. При выполнении МСКТ-сканирования используют двухголовчатый автоматический инжектор. Вводят неионный контрастный препарат. Необходимое количество контрастного вещества составляет от 50,0 до 70,0 мл с концентрацией 300-400 мгI/мл. Первый шприц подключают к катетеру, установленному в верхнебрыжеечную артерию, второй шприц - к катетеру, находящемуся в чревном стволе. Из первого шприца контрастный препарат вводят в верхнебрыжеечную артерию. Спустя 13-17 с из второго и первого шприцев контрастное вещество вводят в чревный ствол и верхнебрыжеечную артерию соответственно. Еще спустя 2-4 с выполняют сканирование. Для этого проводят программирование автоматического инжектора. В программе указывают дозу вещества в миллилитрах, скорость введения в мл/с и давление в PSI. Контрастный препарат вводят в два этапа с учетом времени максимального контрастирования воротной вены и ее притоков, чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии. Первую порцию контрастного препарата в объеме 25,0-35,0 мл вводят со скоростью 1-2 мл/с под давлением 200 PSI в верхнебрыжеечную артерию с целью дальнейшего контрастирования воротной вены и ее притоков. Вторую порцию контрастного вещества в объеме по 12,0-18,0 мл вводят со скоростью 3-5 мл/с под давлением 200 PSI в чревный ствол и верхнебрыжеечную артерию за 2-4 с до начала сканирования и, соответственно, до максимального контрастирования воротной вены, т.е. через 13-17 с после начала введения первой порции. Сканирование осуществляют спустя 16-20 с после начала введения первой порции контрастного препарата и, соответственно, через 2-4 с - после второй. Направление сканирования - кранио-каудальное или каудо-краниальное. Равно как и при классической методике МСКТ, предложенное авторами исследование также позволяет выполнить трехмерную реконструкцию изображения. Параметры сканирования:
- толщина среза - 1,5 мм
- скорость вращения трубки - 0,5 с
- 100-140 kV (киловольт)
- 250-350 mA (миллиампер)
Клинический пример выполнения.
Больная С. 62 года, госпитализирована в ФГБУ "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Минздрава РФ 21.01.2014 г. с жалобами на желтушность склер и кожных покровов, тошноту, отвращение к сладкому, наличие дренажа на передней брюшной стенке, потерю массы тела (20 кг за последние 10 месяцев), обесцвечивание кала, общую слабость. Из анамнеза известно, что пациентка болеет с декабря 2013 г, когда появилась желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд. Была госпитализирована в одну из ГКБ г. Москвы, где впервые при МРТ был верифицирован диагноз рака головки поджелудочной железы. Выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ-контролем, состояние улучшилось. Обратилась в ИХВ, госпитализирована с целью дообследования и решения вопроса о выполнении хирургического вмешательства. Из анамнеза известно, что с апреля 2013 года имеет сахарный диабет, тип 2, инсулинзависимый.
Объективно: общее состояние больной близко к удовлетворительному. Кожа и видимые слизистые иктеричны. При пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. На передней брюшной стенке дренаж - выделяется около 1000,0 мл/сутки желчи темно-желтого цвета. Стул - оформлен, обесцвечен.
Уровень онкомаркеров крови: CA 19-9=355,49 ед/мл, CEA=4,74 нг/мл.
При УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов - опухоль головки поджелудочной железы с вовлечением воротной вены в патологический процесс. Панкреатическая гипертензия. УЗ-признаки хронического холецистита. Увеличение селезенки.
При дальнейшем обследовании по данным МРТ органов брюшной полости - опухоль головки и перешейка поджелудочной железы с инвазией в ретропанкреатическую клетчатку. Панкреатическая гипертензия, атрофия хвоста поджелудочной железы. Участков патологического сигнала в печени не выявлено.
При эндосонографическом исследовании поджелудочной железы в головке визуализируется гипоэхогенное образование с неровным, четким контуром, размерами 3,5×2,6 см, с диффузно неоднородным строением. "Панкреатический рисунок" в образовании не прослеживается. В структуре описанного образования проходят воротная вена и общая печеночная артерия. Чревный ствол интактен. Гастродуоденальная артерия, верхняя брыжеечная артерия не визуализированы.
По данным МСКТ-ангиографии: поджелудочная железа правильно расположена, размерами: головка 31 мм, тело 13 мм, хвост 11 мм. В головке определяется гиподенсное (32 ед. H) образование округлой формы с нечеткими неровными контурами, размерами до 17×28 мм, образование плохо накапливает контрастный препарат. На уровне образования обрывается расширенный до 10 мм главный панкреатический проток. К образованию на протяжении 11 мм прилежат ствол воротной вены и общая печеночная артерия (на 1/3 окружности), внутренний контур ровный. Паренхима тела и хвоста поджелудочной железы атрофирована. Контуры железы четкие неровные. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Визуализируются парапанкреатические лимфатические узлы до 6 мм.
В плановом порядке с целью выполнения МСКТ-АГ (целиакографии) с возвратной портографией пациентке в рентгеноперационной под рентгенологическим контролем выполнена катетеризация чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии по Сельдингеру катетерами диаметром 6 Fr. Затем больная была доставлена в кабинет КТ.
При выполнении МСКТ-сканирования был использован двухголовчатый автоматический инжектор. Был введен неионный контрастный препарат с концентрацией 300 мгI/мл. Первый шприц был подключен к катетеру, установленному в верхнебрыжеечную артерию, второй шприц - к катетеру, находящемуся в чревном стволе. Из первого шприца контрастный препарат в количестве 30,0 мл со скоростью 2 мл/с под давлением 200 PSI ввели в верхнебрыжеечную артерию. Спустя 15 с из второго и первого шприцев контрастное вещество в количестве по 15,0 мл со скоростью 3 мл/с под давлением 200 PSI ввели в чревный ствол и верхнебрыжеечную артерию соответственно. Еще спустя 3 с выполнено сканирование. Параметры сканирования:
- толщина среза - 1,5 мм
- скорость вращения трубки - 0,5 с
- 120 kV (киловольт)
- 250 mA (миллиампер).
При выполнении МСКТ-целиакографии с одномоментной возвратной портографией было выявлено: общая печеночная артерия с ровными контурами, на расстоянии 8 мм от трифуркации чревного ствола, после отхождения гастродуоденальной артерии (питающей опухоль), определяется неровность наружных и внутренних контуров собственной печеночной артерии на протяжении 1 см. При КТ-портографии внепеченочная часть ствола воротной вены 13 мм, на протяжении 2 см перед конфлюэнсом определяется неровность контуров и сдавление воротной вены до 6 мм с инвазией стенки, конфлюэнс 11 мм, без особенностей. Таким образом, верифицирована опухолевая инвазия собственной печеночной артерии и воротной вены.
На основании жалоб, анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у больной имеет место рак головки поджелудочной железы cT3NxM0. Механическая желтуха. Состояние после ЧЧХС (чрескожной чреспеченочной холангиостомии) (12.2013). Сахарный диабет, специфический тип, инсулинзависимый, стадия субкомпенсации.
Больная оперирована в плановом порядке. Интраоперационно при ревизии, а также при последующем интраоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании верифицирована инвазия собственной печеночной артерии и воротной вены. Выполнена криоабляция опухоли, гепатикоеюностомия, гастроэнтеростомия на петле тонкой кишки, выключенной по Roux. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечении по месту жительства. Онкологом назначено 6 циклов адъювантной химиотерапии гемцитабином по схеме 1, 8, 15 день (цикл 28 дней). Патогистологическое заключение: протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы pT3N1M0, grade 1-2.
Таким образом, выполнение МСКТ-АГ (в данном случае целиакомезентерикографии) с одномоментной возвратной МСКТ-ПГ у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на дооперационном этапе позволяет достоверно определить наличие или отсутствие инвазии сосудистой стенки опухолью, что в свою очередь дает возможность избежать напрасной эксплоративной лапаротомии при нерезектабельных опухолях, а больным с резектабельными опухолями - получить необходимое радикальное лечение. Следствием вышеуказанных преимуществ является улучшение результатов лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.