Фактор модификации

Сегодня — во Всемирный день без табака, который Всемирная организация здравоохранения учредила 36 лет назад,— “Ъ” рассказывает историю борьбы с потреблением табака. За последние десятилетия подходы существенно изменились: на смену категорическим запретам приходят более гибкие стратегии, нацеленные, в частности, на модификацию факторов риска.

Памятный день

31 мая — Всемирный день без табака, был учрежден ВОЗ в 1987 году на 42-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (резолюция №WHA42.19). Его главная цель — консолидировать ежегодную кампанию, которая позволяет широко информировать население о вредных последствиях употребления табака и пассивного курения, а также содействовать сокращению употребления табака в любой форме.

Каждый год ВОЗ выбирает отдельный лозунг для этого дня, чтобы подчеркнуть разные аспекты проблемы потребления табака. Например, в этом году был предложен слоган «Выращивать продовольствие, а не табак», для того чтобы поговорить о роли табака в сельскохозяйственной культуре разных стран. Нынешняя кампания призвана убедить правительства в необходимости отказаться от субсидирования табаководства и направить сэкономленные средства на содействие сельскохозяйственным предприятиям в переходе на более устойчивые культуры, позволяющие укреплять продовольственную безопасность и улучшать питание людей. В 2022 году Всемирный день без табака проходил под лозунгом «Отравление планеты», в 2021 году — «Пандемия COVID-19 — повод отказаться от табака».

Влияние табакокурения

По мнению ВОЗ, сейчас в мире табак употребляют более 1,3 млрд потребителей, большинство (80%) из которых живут в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерно наиболее тяжелое бремя заболеваемости и смертности, обусловленное употреблением табака. Наиболее распространенной формой потребления табака в мире является курение сигарет. К другим видам табачных изделий относятся: кальянный табак, сигары, сигариллы, самокруточный табак, трубочный табак, биди и кретек.

Ежегодно от последствий употребления табака гибнет более 8 млн человек, включая 1,2 млн людей, умирающих от последствий воздействия вторичного табачного дыма. В частности, курение табака является основной причиной развития рака легких: девять из десяти смертельных случаев в Европейском регионе ВОЗ, вызванных раком трахеи, бронхов и легких, обусловлены курением сигарет. Курение табака является ведущей причиной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — заболевания, при котором накопление гнойной слизи в легких вызывает болезненный кашель и мучительное затруднение дыхания. Риск развития ХОБЛ особенно высок среди лиц, начинающих курить в молодом возрасте, поскольку табачный дым значительно замедляет развитие органов дыхания. Также курильщики вдвое чаще заболевают туберкулезом легких (ТБ). Активная форма ТБ, осложненная пагубным воздействием табакокурения, значительно повышает риск инвалидности и смерти от дыхательной недостаточности.

Меры старые и новые

В 2003 году для борьбы с «табачной эпидемией» государства—члены ВОЗ приняли Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ). В настоящее время этот договор ратифицировали 182 страны. Впоследствии ВОЗ разработала пакет мер MPOWER, согласованный с положениями РКБТ ВОЗ, которые, как изначально предполагалось, будут высокоэффективны в деле борьбы с табакокурением.

Основной фокус концепции — достижение полного отказа от табака с помощью налоговых, денежных и ограничительных мер. Однако сейчас, 20 лет спустя, несмотря на определенный прогресс, становится понятно, что эти меры исчерпали себя. Так, например, в Российской Федерации, которая активно работает над сокращением потребления табака с 2006 года — и в 2021 году в европейском офисе Всемирной организации здравоохранения по профилактике неинфекционных заболеваний заявляли, что российский комплексный подход к борьбе с потреблением табака и алкоголя может стать примером для подражания для стран ЕС, с 2017 года перестала расти численность как самих курильщиков, так и тех, кто бросил курить.

Об этом на Всероссийском форуме «Здоровье нации — основа процветания России» сообщила руководитель лаборатории экономического анализа эпидемиологических исследований и профилактических технологий отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава Анна Концевая. «Да, роста нет, но и положительной динамики с 2017 года тоже (в 2017 году курильщиками в России были 34,3% мужчин и 13,8% женщин). У женщин есть некоторая динамика, но, скорее всего, это просто разная методология. Радует одно: что неблагоприятная тенденция к росту распространенности курения у женщин, которую мы наблюдали определенный промежуток времени, остановилась. Но надо думать, что делать дальше»,— отметила госпожа Концевая. По ее словам, прогрессивные эффекты от принятого в 2013 году закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», запрещающего курение в общественных местах, спонсорство и рекламу табака, а также вовлечение детей в употребление табака, практически исчерпаны. Нужны новые подходы, в том числе на уровне регионов и отдельных муниципалитетов, чтобы дальше снижать распространенность курения, пояснила она.

Модификация рисков

В 2014 году 53 известных ученых—специалиста по общественному здравоохранению и по изучению табака направили открытое письмо генеральному директору ВОЗ. В письме говорилось: «Потенциал продуктов, разработанных на основе концепции снижения вреда, в облегчении бремени заболеваний, связанных с курением, очень велик, и эти продукты могут оказаться одной из самых значительных инноваций в сфере здравоохранения в XXI веке и, возможно, спасти сотни миллионов жизней».

Концепция снижения вреда предполагает, что даже с учетом всех возможных стимулов к сокращению потребления табака часть курящих все равно не будут к ним восприимчивы. «Не все люди готовы бросить курить, однако это не значит, что таким людям нельзя помочь. В таком случае мы придерживаемся стратегии снижения вреда: рекомендуем пациентам искать альтернативы обычным сигаретам среди продуктов с пониженным риском. Ведь основной вред здоровью приносит не никотин, а продукты горения табака. А уменьшить их воздействие на организм можно даже для людей с самой сильной никотиновой зависимостью. К сожалению, ВОЗ и Конференция сторон РКБТ не считают, что вышеуказанные меры приводят к снижению вреда и до сих пор придерживаются стратегии запретов и жестких ограничений»,— рассказывает д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии МФ СПбГУ, руководитель центра атеросклероза группы компаний «Мой Медицинский Центр», член комитета экспертов НОА и рабочей группы по доказательной медицине в кардиопрофилактике РКО, директор Санкт-Петербургского отделения национального общества по изучению атеросклероза, заслуженный врач РФ, профессор Александр Филиппов.

По его словам, сейчас медицинское сообщество сталкивается с настоящим «ядром» никотинозависимых, для работы с которыми врачам нужны четкая стратегия и эффективные методы. «К сожалению, традиционные инструменты лечения никотиновой зависимости в России ограничены или недоступны, а никотинзаместительная терапия не всегда эффективна. Поэтому нужны умные решения, альтернативные никотинсодержащие продукты, на которые можно переводить "злостных курильщиков" с целью снижения вреда от табакокурения»,— говорит он.

Данные опросов показывают, что, несмотря на масштабную антитабачную политику и принимаемые государством меры, практически треть населения России не хочет или не мотивирована на отказ от табакокурения. При этом с законодательной точки зрения не делается никаких различий между табачными продуктами с разным профилем риска, а граждане не имеют доступа к информации о возможностях снижения вреда для здоровья посредством использования альтернативной никотинсодержащей продукции.

Международный опыт

Фото: Антон Белицкий, Коммерсантъ

Опыт других стран — Великобритании, Новой Зеландии, Японии, Канады — показывает, что наиболее устойчивый эффект для изменения курительного поведения дает подход, основанный на современных, научно обоснованных разработках, работающий не только на запреты, но и предлагающий альтернативы, возможные решения, которые будут помогать потребителям сделать самостоятельно осознанный выбор.

Одной из инновационных инициатив Великобритании стал запуск национальной программы swap to stop («обмен на отказ»), в рамках которой Министерство здравоохранения Англии бесплатно раздаст 1 млн электронных бездымных никотинсодержащих устройств, чтобы помочь как можно большему количеству граждан отказаться от традиционных сигарет. Аналогов этой программе нет нигде в мире.

В результате в 2021 году распространенность курения в Англии составила 13% — это самый низкий показатель за всю историю. Этого результата страна смогла достичь благодаря таким мерам, как удвоение пошлины на сигареты с 2010 года, продолжающееся финансирование местных служб по прекращению курения и гибкий подход к антитабачной кампании, основанный на самых современных научных данных. Если другие страны мира примут меры по уменьшению вредного воздействия табака, как в Великобритании, снижение доли курящих могло бы составить до 25%. Такой подход позволит достичь целей, к которым стремятся все правительства стран: снижение уровня преждевременной смертности и повышение качества жизни граждан

Врачи и пациенты

Как объясняет Александр Филиппов, во многом законодательные запреты как таковые исчерпали свой потенциал, так как запретить продажу сигарет не представляется возможным, а граждане зачастую делают выбор в пользу вредной привычки из-за плохой информированности, тем самым вредят и окружающим. «Если бы сигарету изобрели в наши дни, она никогда бы не вышла на рынок по причине высокой токсичности — именно с точки зрения выдыхаемого дыма. Здесь нужны не только запреты, но и умные решения, которые подкреплены определенной доказательной базой. Надо четко понимать на уровне общественного сознания, что пожизненный риск, который связан с курением, оценивается примерно в 10–12 потенциально утраченных лет жизни. Отнимите от 80 лет 10–12 — получите 68 лет, средняя продолжительность жизни мужчины. Необходимо рассматривать все альтернативы, так как от этого зависит жизнь миллионов граждан»,— говорит он.

«Выкуривание пачки сигарет в день — это уже важный маркер, который указывает врачу на уже сформировавшуюся зависимость у пациента. А зависимость — это болезнь, которую надо лечить. К сожалению, общество и государство скорее склонны к стигматизации курильщиков, а такое отношение не будет способствовать их выздоровлению. Современный научный подход предполагает сотрудничество врача и пациента»,— подчеркивает Александр Филиппов.

При этом, по его словам, врач должен понимать разницу между реальной табачной зависимостью и тем, когда курение для человека — просто баловство или развлечение, так как в зависимости от этого подходы в помощи по отказу от табакокурения разнятся. Когда болезни нет, запрет обоснован, так как это всего лишь дурная привычка, с которой можно и нужно бороться. Однако есть люди, имеющие серьезную зависимость: они хотят и не могут резко отказаться от табакокурения и имеют серьезные физиологические и психологические симптомы отмены. Для таких пациентов целесообразно применять бездымные электронные никотинсодержащие продукты, которые доставляют в организм человека никотин, но без смол, канцерогенов и большого количества токсикантов, выделяющихся при горении обычных сигарет.

Табак и никотин

Как объясняет основатель Международного исследовательского центра по снижению вреда от курения Coehar Риккардо Полоса, уровень токсичности альтернативных бездымных продуктов на 90–95% ниже, чем у обычных сигарет, и на сегодняшний день их можно признать единственным действенным решением в системе здравоохранения, у которой нет никаких предложений для тех, кто не хочет или не может бросить курить. «Такие страны, как Великобритания, Япония, Швеция, Норвегия и Новая Зеландия, в которых на протяжении многих лет проводилась политика в области здравоохранения, направленная на снижение уровня риска, отмечают уменьшение объемов продаж обычных сигарет и уменьшение табачной зависимости среди молодежи. Эти данные тоже важно принимать во внимание»,— говорит он.

Как подчеркивает научный сотрудник Центра кардиохирургии Онассиса в Афинах Константинос Фарсалинос, «курить абсолютно вредно и люди во всем мире умирают от болезней, связанных с курением», однако мы упускаем из виду тот факт, что эти болезни связаны с дымом, а не с никотином. «Мы должны отличать одно от другого. На протяжении предыдущих десятилетий почти единственным продуктом, содержащим никотин, были сигареты, поэтому возникла такая путаница. Но последние 40 лет мы знаем разницу между сигаретным дымом и никотином, и нам просто необходимо донести это до общественности, необходимо обсуждать эту возможность на государственном уровне»,— отмечает господин Фарсалинос.

«Почему возникает так много противодействия продуктам, которые намного безопаснее, чем доминирующий на рынке продукт? Это безумие»,— задается вопросом советник бывшего премьер-министра Великобритании Тони Блэра по вопросам здравоохранения Клайв Бэйтс. По его словам, правительства некоторых стран вводят законы, которые затрудняют использование этих продуктов, делая их менее конкурентоспособными по сравнению с сигаретами, менее привлекательными, менее доступными, выставляя их фармакологически менее эффективными. «Но если вы это делаете — рассчитывайте на то, что вы продлите эпидемию курения, и не удивляйтесь нежелательным последствиям, потому что они вполне предсказуемы. Существует перекрестная эластичность спроса: если вы повышаете цену на альтернативную никотинсодержащую продукцию, то ожидайте, что их продажи пойдут вниз, а курить сигареты, наоборот, начнут больше»,— отмечает он.

Будущее без сигаретного дыма

Ориентируясь на ряд исследований, а также успешных кейсов перехода от запретов к политике модификации рисков, эксперты здравоохранения приходят к выводу о том, что никотинсодержащая продукция может выступать эффективным субститутом табака, неся значительно меньшие риски для здоровья населения. Поэтому в рамках Всемирного дня без табака важнейшая задача ученых и сотрудников системы здравоохранения — помочь государству и обществу осознать имеющиеся пути снижения вреда до такого уровня, которого нельзя было достичь в рамках существующей антитабачной политики. Для этого необходимо беспристрастное обсуждение альтернативной продукции с опорой на реальные научные данные.