СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕВАРИКОЗНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
METHOD OF ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS IN CASE OF NON-VARICOSE GASTRODUODENAL BLEEDINGS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях неварикозной этиологии: язвенной болезни, эрозивных поражениях верхних органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) могут быть осложнением целого ряда заболеваний. По данным разных авторов их частота составляет 50-150 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом тенденции к снижению их количества не наблюдается. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационар хирургического профиля. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне около 10%.
Все вышесказанное диктует актуальность разработки новых, более эффективных способов эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях.
С целью гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяют термические, механические и инъекционные методы остановки кровотечения, а также орошение раневой поверхности гемостатическими препаратами. Инъекционный метод гемостаза включает в себя инъекции сосудосуживающих средств, склерозантов или клеевых композитов.
Метод клеевой пломбировки источника кровотечения основан на введении клеевых композиций, которые полимеризуются непосредственно в ткани. Однако его недостатком является образование выраженного инфильтрата в зоне введения, что вызывает асептическое воспаление в зоне введения, затрудняет возможное последующее оперативное вмешательство, а быстрая полимеризация препарата может привести к выходу из строя дорогостоящего оборудования. Кроме того, с полимерными препаратами возможна передача вирусных и прионовых инфекций (Мусинов И.М., Стойко Ю.М. Роль эндоскопического гемостаза в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тез. юб. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госп. хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб. - 2001. - С.150).
Инъекции склерозантов (этанол, этоксисклерол) проводятся паравазально или в ткань опухоли (N. Soehendra, J. Kempeners Endoscopic control of gastrointestinal bleeding by sclerosing injection // New Press Med. - 1980. - №9. - P.1955-1956), (J. Panes, Fome, F. Bagena, J. Viner // Am-J-Gastroenterol, 1990 Mar., 85(3), P.252-254). Таким образом, достигается склерозирующее действие лекарственного вещества и механическое сдавление кровоточащего сосуда.
К недостаткам известного способа следует отнести осложнения в виде неконтролируемого некроза тканей, влекущего за собой риск перфорации полого органа, образование острых язв, рецидивы кровотечения. Рецидив кровотечения после применения склерозантов достигает 24,1%.
Инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими препаратами основан на механическом сдавлении кровоточащего сосуда в комбинации со спазмом мелких сосудов, что приводит к уменьшению интенсивности или полному прекращению кровотечения.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях, включающий эндоскопические инъекции лекарственных средств в область язвенного дефекта (М. Hirao, Т. Kobayashi, Masudak et al. Endoscopic local injection of hypertronic saline epinephrine solution to arrest hemorrhage from the uppr diges five tract: Clinical application and hemostatic effect // Japan Gastroenterrol. Endosc. - 1990. - №29. - P.234-242).
Известный способ заключается в том, что адреналин при этом разводят на физиологическом растворе до 0,005% раствора и вводят в основание сосуда и паравазально в 4 точки (всего 5 инъекций). Объем вводимого раствора составляет от 5 до 20 мл. Преимущественным механизмом гемостаза при данной методике является механическое сдавление сосудов создаваемым инфильтратом.
Отрицательными сторонами этого метода являются невысокая эффективность гемостаза и, как следствие, ранние рецидивы кровотечения. Это может быть связано, во-первых, с низкой альфа-миметической активностью, а, во-вторых, с наличием у адреналина бета2-миметической активности. Стимуляция бета2-адренорецепторов сопровождается расслаблением периферических сосудов. Адреналин обладает альфа- и бета-миметическим действием, в то время как норадреналин практически не воздействует на бета-адренорецепторы.
Рецидив кровотечения после местного применения сосудосуживающих средств достигает 16,7% (S.C.S. Cluing, J.W.C. Zeung et al. Endoscopic injection of adrenaline for activity bleeding Ulceres: a randomized trial // Be. Med. J. - 1988. - №296. - P.1631).
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях, позволяющего получить более стойкий эндоскопический гемостаз и сократить рецидивы кровотечения.
Поставленная задача решается тем, что в способе эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях, включающем эндоскопические инъекции лекарственных средств в область язвенного дефекта, согласно изобретению вводят 0,2% раствор норадреналина в количестве 1 мл на инъекцию паравазально в подслизистый слой по краям дефекта, а также в 3 точки вокруг источника кровотечения, при общем объеме вводимого раствора 7-8 мл.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-медицинской и патентной информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как при проведении ПИИ не обнаружено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Известен норадреналин гидротартрат L-1-(3,4-диоксифенил)-2-аминоэтанола гидротартрат - белый или почти белый кристаллический порошок горького вкуса, легко растворимый в воде. Легко изменяется на свету и под действием кислорода воздуха. Он относится к группе симпатомиметических аминов, вызывает сужение сосудов, повышение кровяного давления, снижение тонуса гладкой мускулатуры и др. По сравнению с адреналином норадреналин менее токсичен, оказывает более сильное вазопрессорное (сосудосуживающее) действие, в меньшей степени стимулирует сокращения сердца и меньше возбуждает центральную нервную систему; менее активно влияет на гладкую мускулатуру бронхов, основной и углеводный обмены. Норадреналина гидротартрат применяется в качестве активного сосудистого стимулятора для повышения артериального давления (имея в виду прессорное действие препарата) при острых гипотензиях (остром падении артериального давления) обусловленных недостаточностью тонуса периферических сосудов: при травмах, сепсисе, хирургических вмешательствах (операционный и послеоперационный коллапс), острая гипотензия при удалении феохромоцитом и гипернефром, отравлениях, кардиогенном шоке средней тяжести, инфаркте миокарда, иногда при внутренних кровотечениях и др. Для стабилизации артериального давления при оперативных вмешательствах на симпатической нервной системе.
В методике, взятой за прототип, применяется раствор адреналина, который, воздействуя не только на альфа-, но и на бета2-адренорецепторы, обладает менее выраженным сосудосуживающим действием. Данный метод базируется, прежде всего, на эффекте механического сдавления сосуда.
Авторы предлагаемого изобретения не обнаружили источников научно-медицинской информации о применении норадреналина для эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях.
Также по патентной информации известны следующие способы:
патент RU №222988 «Способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны», включает введение растворов, которые содержат 1% раствор перекиси водорода объемом 10-40 мл в сочетании с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в подслизистое пространство области язвенного дефекта, с последующими повторяющимися аналогичными инъекциями через 8-12 часов.
Недостатками известного способа является введение комбинации лекарственных средств, не обладающих сосудосуживающим действием (аскорбиновая кислота и перекись водорода), и большого количества раствора в подслизистое пространство, что может отрицательно сказаться на трофике зоны дефекта и окружающих здоровых тканей (риск возникновения вторичных острых язв и эрозий), а также необходимость частых повторных инъекций в тех же дозах (увеличиваются затраты на лечение, повышается трудоемкость осуществления гемостаза и возрастает риск развития побочных действий применяемых препаратов).
В способе остановки гастродуоденального кровотечения, предложенном в патенте номер 2266752, введение лекарственных средств, а именно 0,01% раствора адреналина гидрохдлрида (10 мл) в 4-6 точек и 1 мг даларгина, разведенного в 2 мл физраствора в 4 точки подслизистого слоя периульцерогенного вала, не воздействуя непосредственно на кровоточащий сосуд. Из-за этого при недостаточном воздействии на целевые сосуды констрикции могут подвергнуться сосуды, кровоснабжающие здоровые ткани. К тому же, метод трудоемкий, т.к. основан на выполнении большого количества инъекций (в разные точки вводятся два различных вещества), в сочетании с аппликацией ТахоКомб. При этом, по мнению авторов предлагаемого способа, сохраняются все недостатки аппликационного метода.
В патенте №2410035 предлагается создание компрессионного эффекта от введения нагретого полиглюкина периульцерозно и паравазально в подслизистый и мышечный слои органа для создания инфильтрата. Затем язвенный дефект обрабатывают аргоном. Таким образом, инъекция препарата в данном случае является подготовительным этапом, служащим для повышения эффективности аргоноплазменной коагуляции источника кровотечения, не является самостоятельным и достаточным для гемостаза.
Способ эндоскопического гемостаза при гастродуоденалных кровотечениях по патенту №2498800 осуществляют путем введения в область источника геморрагии жидкости «Гемостаб» с последующим проведение аргоноплазменной коагуляции.
Предложенный нами способ гемостаза, в отличие от большинства вышеперечисленных, не является комбинированным, прост в исполнении. В 7-8 вколов вводят по 1 мл раствора норадреналина. Данная доза показала себя на практике как достаточная для достижения заявленного эффекта. Введение вещества, обладающего выраженным вазоконстрикторным действием, вокруг дефекта в подслизистый слой уменьшает кровенаполнение приносящих сосудов в зоне кровотечения, а затем введение этого вещества непосредственно вокруг сосуда в три точки потенцирует эффект препарата.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий технический эффект.
Предлагаемый способ позволяет получить более стойкий эндоскопический гемостаз и сократить рецидивы кровотечения. Это объясняется тем, что норадреналин, по сравнению с адреналином, имеет выраженную альфа-адреномиметическую активность и практически не обладает бета-миметическим действием. Благодаря этим свойствам норадреналин вызывает более выраженную вазоконстрикцию, чем адреналин, который стимулирует не только альфа-, но и бета-адренорецепторы. За счет этого в предлагаемом способе, благодаря более выраженному вазоконстрикторному действию, достигается не только механическое сдавление кровоточащего сосуда инфильтратом, но и сужение их. Инъекция вещества в подслизистый слой вокруг дефекта позволяет достичь сосудосуживающего действия на приносящие сосуды в зоне кровотечения, чем достигается уменьшение кровотока в эфферентных сосудах. При этом более кратковременное воздействие на сосуды норадреналина, по сравнению с адреналином, позволяет снизить риск возникновения некрозов в месте инъекции и не замедляет заживление язвенного дефекта. В отличие от методов, основанных на введении комбинаций лекарственных средств, метод более прост в применении и позволяет сократить время вмешательства. Использование способа в клинической практике позволяет снизить количество рецидивов кровотечения, что способствует снижению затрат на лечение пациентов этой группы.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Препарат норадреналин разводят в физиологическом растворе в пропорции 1:20 и вводят через эндоскопический инъектор в количестве 1 мл на инъекцию в подслизистый слой по краям дефекта, а также паравазально - в 3 точки вокруг источника кровотечения. Объем одной инъекции не превышает 1 мл, общий объем вводимого раствора составляет 7-8 мл.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни: Пациентка Р., 1963 г.р., история болезни №10957, поступила в стационар ГБУЗ НО «ГКБ №40» 20.11.13 в 0.45 жалобами на мелену, слабость и головокружение. До поступления в стационар около 2 недель беспокоили боли в эпигастрии. За медицинской помощью не обращалась, язвенный анамнез отсутствует. Доставлена машиной «скорой помощи» с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». При осмотре - бледность кожных покровов, пульс 90 уд. в мин, АД=100/70. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови гемоглобин 100 г/л, эритроциты - 2,4X10^12/л, лейкоциты - 9,0X10^9/л, СОЭ - 20 мм/час. При ЭГДС 20.11.13: просвет пищевода нормальный, стенки эластичные, слизистая бледно-розовая. Область кардии не изменена. В желудке содержится умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи». Просвет его нормальный, стенки эластичные. На малой кривизне в нижней трети тела определяется округлая язва около 30×20×2 мм с подрытыми четкими краями. Дно покрыто фибрином, в центре определяется фиксированный тромб около 3 мм диаметром. Заключение: Язва нижней трети тела желудка по малой кривизне со стигмами кровотечения Forrest IIb.
Выполнена инъекция 0,01% раствора норадреналина на 10 мл физиологического раствора в три точки вокруг тромба и в подслизистый слой по краям язвы - всего 8 мл. При контрольной ЭГДС 21.11.13 на месте тромба определяется черное поверхностное пятно 2 мм, 22.11.13 стигм кровотечения нет. Через 14 дней при контрольном обследовании размеры язвы уменьшились до 15×10×1 мм, стигм кровотечения нет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Е.Д. Федоров и др. Методические рекомендации «Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств»Москва: ЗАО «Бизнес-школа «Интел-синтез», 2001.
2. Бебуришвили А.Г. и др. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Волгоград, 2007, с.17, 24-29.
3. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия, 2006, 5, с.33-38.
4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. - 2000 - №3. - С.21-27.
5. Мусинов И.М., Стойко Ю.М. Роль эндоскопического гемостаза в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тез. юб. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госп. хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб. - 2001. - С.150).