СПОСОБ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА IV СЕГМЕНТА ДЛЯ АНАСТОМОЗА С ТОНКОЙ КИШКОЙ
METHOD FOR RATIONAL SEPARATION OF BILE DUCT IV SEGMENT FOR SMALL INTESTINAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с высокой непроходимостью желчных протоков опухолевого или другого генеза, осложненной механической желтухой. Близким решением является способ желчеотводящих операций при высокой непроходимости протоков, описанный А.И.Краковским («Желчеотводящие операции при высокой непроходимости протоков». Ташкент, «Медицина». 1973 год), которым предусматривается наложение продольного холангиоеюноанастомоза с желчным протоком IV сегмента в зоне его проекции. Проток выделяется на протяжении до 2-х см, и накладывается анастомоз с тощей кишкой. Анастомоз окутывается круглой связкой и сальником, которые подшиваются к кишке и глиссоновой капсуле вокруг анастомоза. Для определения проекционной зоны желчного протока IV сегмента автор использует четыре условные линии, проведенные визуально во время операции: две горизонтальные и две вертикальные. Одна вертикальная линия проводится на 1-1,5 см влево от медиального края квадратной доли, а другая - вправо от первой в среднем на 1,5-2 см; две горизонтальные линии: верхняя, идущая от начала луковицы левого ствола воротной вены, и нижняя, идущая от нижнего края квадратной доли печени.
2
В результате проведения четырех линий очерчивается прямоугольник: средняя площадь его равна 5,8±0,8 см, для доступа к протоку автор производит продольное рассечение печеночной ткани в пределах очерченного прямоугольника. Края раны раздвигаются тупым и острым путями, затем она углубляется до обнажения желчного протока IV сегмента. Основным недостатком этого способа является травмирование печеночной ткани и крупных (сегментарных) сосудов в пределах очерченного прямоугольника, которое приводит к массивному кровотечению, для остановки его автор прибегает к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки.
Кроме этого, для остановки кровотечения он применяет тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, и дополнительно прошивает отдельные кровоточащие участки печени кетгутовыми швами. Однако автор отмечает, что вышеуказанными методами остановки кровотечения иногда с трудом достигается гемостаз.
4
Данная методика рассечения паренхимы печени и выделения левого парамедианного протока сопряжена, как правило, с возможностью повреждения в зоне прямоугольника сегментарных сосудистых образований (С). Автор не указывает, как можно избежать повреждения сосудов при выделении вышеуказанного протока.
Задачей данного изобретения является улучшение результатов лечения больных с высокой механической желтухой, уменьшение количества осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
4
Следует отметить, что при слиянии желчного протока латерального левого сектора с желчным протоком IV сегмента (С) наиболее часто (81% случаев) формируется левый печеночный проток. Связи с этим в случаях высокой непроходимости желчных путей опухолевого или другого генеза при расположении процесса в области ворот печени в зоне левого печеночного протока может возникнуть ситуация, когда создание холангиоеюноанастомоза с сегментарными желчными протоками будет единственно возможным вариантом. Следовательно, в данных ситуациях разработка щадящих доступов к сегментарным желчным протокам, в частности к желчному протоку IV сегмента, является актуальной.
Поставленные задачи осуществляются следующим образом: детальное изучение хирургической анатомии желчного протока IV сегмента приводит к заключению о целесообразности выделения его в безопасной зоне без резекции печени. Все манипуляции по выделению этого протока необходимо проводить в проекции на висцеральную (нижнюю) поверхность IV сегмента с помощью разработанных нами ориентиров, облегчающего доступ к вышеуказанному протоку. Вторым этапом восстанавливается желчеотток путем наложения анастомоза с тонкой кишкой.
Следует отметить, что важным вопросом при создании билиодигестивного анастомоза является длина протока. Длина желчного протока IV сегмента была изучена нами на 400 препаратах печени; она колебалась от 0,3 до 2,2 см. Наиболее часто (75% случаев) встречался желчный проток IV сегмента длиной от 0,6 до 1,7 см. Такая длина протока позволяет произвести анастомоз с тонкой кишкой. Кроме того, нами изучен вопрос о возможности увеличения длины желчного протока IV сегмента печени. Было установлено, что для этих целей можно использовать частично левый долевой печеночный проток (если он не вовлечен в патологический процесс) и тем самым увеличить суммарную длину желчного протока IV сегмента на 2,0-2,5 см.
Диаметр желчного протока IV сегмента изучен на 400 препаратах печени; он колеблется от 0,2 до 0,4 см. Известно, что при патологическом процессе (высокая непроходимость желчных протоков опухолевого или другого генеза) диаметр желчного протока IV сегмента может увеличиваться в 2-3 раза, что имеет немаловажное значение при наложении холангиоеюноанастомоза с вышеуказанным протоком (В.А.Вишневский, 1981, А.П.Седов, 2000 и др.)
При изучении глубины залегания желчного протока IV сегмента от висцеральной и диафрагмальной поверхностей печени на 40 препаратах установлено, что более близкое расположение этого печеночного протока было отмечено по отношению к висцеральной поверхности от 0,6 до 2,2 см, а по отношению к диафрагмальной поверхности - от 2,1 до 5,6 см. Поэтому более целесообразным является доступ к желчному протоку IV сегмента с висцеральной поверхности печени.
Наши исследования показали, что наиболее рационально к желчному протоку IV сегмента можно подойти в двух безопасных зонах:
1) Для определения проекционной зоны оперативного доступа к желчному протоку IV сегмента условно по заднему краю квадратной доли печени проводили линию КЛ, которую делили на 4 равные части: КД, ДЕ, ЕЗ, ЗЛ (рис.1). В дальнейшем производили рассечение брюшины от точки 3 к точке Е (указано стрелкой). Углубляясь в указанном направлении от точки 3 и тупым путем отодвигая задний край печени вправо и книзу, встречали желчный проток IV сегмента (проток обозначен пунктирными линиями). В проекции линии ЗЕ находится только желчный проток IV сегмента и начало левого печеночного протока без крупных сосудистых (сегментарных) образований (вены, артерии).
1
3
4
4
2) В случаях из-за патологически измененных тканей в вышеуказанной зоне проекции оперативного доступа к желчному протоку С4 можно использовать другой оперативный доступ к этому протоку во второй проекции по линии БВ (рис.2). Для этой цели условно выстраивали по висцеральной поверхности квадратной доли печени треугольник АБВ. Условно проводили нижнюю горизонтальную линию АВ, которая проходила параллельно заднему краю квадратной доли на уровне места впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены. Верхняя горизонтальная линия проходила на 3 см выше нижней, горизонтальной линии. Перпендикулярно к этим линиям проводили вертикальную линию АБ через точку З, последняя находилась на границе наружных / с / линии КЛ (линией КЛ являлся задний край квадратной доли). Точка А располагается на пересечении нижней горизонтальной линии с вертикальной линией; точка Б находится на пересечении верхней горизонтальной линии с вертикальной линией; точка В - это место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены. В данном треугольнике проведенная линия БВ соответствовала проекции конечного отдела желчного протока IV сегмента и началу латеральной ветви его. В проекции этой линии находится только проток IV сегмента без крупных сосудистых (сегментарных) образований (вены, артерии). Следует отметить, что латеральное протока проходит сегментарная ветвь С4, что необходимо учитывать при выделении данного протока. Проток находился на глубине от 0,6 до 2,2 см от висцеральной поверхности печени. Способ наложения холангиоеюноанастомоза с целью восстановления желчеоттока из IV сегмента печени. Оперативное вмешательство выполняется в одной из вышеуказанных проекций оперативного доступа к желчному протоку IV сегмента печени.
Пример конкретного применения.
Технику рационального выделения желчного протока IV сегмента мы проводили на 100 препаратах печени. Предварительно печеночные протоки были заполнены раствором желатина с барием. Этапы выделения желчного протока IV сегмента показали, что проекция оперативного доступа выбрана правильно. Во всех случаях выделяли желчный проток IV сегмента без повреждения сосудистой системы глиссоновой ножки.
Пример. Больной И.,62 года, переведен из инфекционной больницы, где находился на обследовании и лечении по поводу болезни Боткина. Болен около 2,5 месяцев. Заболевание началось с появления ноющих болей в правом подреберье, через 5-6 дней появилась желтушность склер и «темная» моча. Больной злоупотреблял алкоголем. Пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Живот мягкий, печень выступает из под реберной дуги на 6 см, плотная, слегка болезненная, поверхность гладкая. Содержание билирубина - 120 мкмоль/л. Гипотензивная дуоденография изменений не выявила. При УЗИ печени патологии не выявлено. При РХПГ в зоне левого печеночного протока имеется «препятствие» для прохождения контраста, овальной формы, размерами - 1,0×1,5 см, с перифокальным «воспалением». Желчный проток IV сегмента не контрастируется.
Операция. Интубационный эфирно-кислородный наркоз. Доступом в правом подреберье по Федорову минилапаротомным доступом вскрыта брюшная полость. Печень застойная, плотная, увеличена. Желчный пузырь в спавшемся состоянии. Отмечается рубцово-спаечный процесс в воротах печени, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволяет произвести обследование холедоха, общего печеночного протока и сопровождается усиленным кровотечением при выделении протоков. В зоне левого печеночного протока определяется уплотнение, размерами 1,5×1,0 см. Произведена пункция патологически измененной зоны левого печеночного протока. В проекции печеночного протока IV сегмента в зоне заднего края квадратной доли производили выделение его по разработанной нами методике. Без особых трудностей желчный проток IV сегмента был выделен в проекционной зоне до 1,5 см, диаметр его - 0,8 см. Произведена пункция протока и выполнена гепатикография. На холангиограмме отмечается расширение желчных протоков левой доли печени.
Учитывая тяжелое состояние больного, ограничились только наложением анастомоза между желчным протоком IV сегмента и тонкой кишкой по методике А.П.Седова. Анастомоз наложен на выключенной петле тонкой кишки. К анастомозу подшита прядь большого сальника. Подведена дренажная трубка и тампон. Течение послеоперационного периода без особенностей. Желтуха разрешилась. Больной выписан на 23 сутки. Осмотрен через 6 месяцев. Состояние удовлетворительное. Желтухи нет. Следует отметить, что эта операция была эффективной с точки зрения ликвидации механической желтухи у наиболее тяжелой группы больных, особенно с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Таким образом, следует отметить, что изучение и разработка новых способов прямых оперативных доступов к сегментарному желчному протоку IV сегмента и апробация их в клинической практике при высокой механической желтухе с целью ее разрешения и создание анастомозов с тонкой кишкой без резекции печени у тяжелых больных являются эффективными.
В результате применения данного способа лечения высокой механической желтухи можно избежать травматичного рассечения паренхимы печени и повреждения крупных сосудов, сопряженного с массивной кровопотерей, что, в свою очередь, приводит к:
1) снижению количества осложнений, связанных с массивной кровопотерей и необходимостью повторных оперативных вмешательств;
2) повышению эффективности лечения больных с высокой механической желтухой и уменьшением объема операции без резекции печени.