СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХЕМОДЕКТОМЫ КАРОТИДНОГО ГЛОМУСА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHEMODECTOMA OF CAROTID GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии (ЛОР-онкологии). Основным методом лечения хемодектомы является хирургический. Известно много способов удаления хемодектомы каротидного гломуса. От удаления хемодектомы с сохранением целостности сосудистых стенок [1] до удаления опухоли вместе с общей и внутренней сонными артериями и последующим протезированием сосудов [2].
Наиболее близким аналогом удаления хемодектомы каротидного гломуса I и II типа является следующий способ [3]. При хемодектоме I типа ограничиваются отслоением хемодектомы от внутренней сонной артерии вместе с адвентициальной оболочкой этой артерии. При хемодектоме II типа опухоль интимно связана со стенкой внутренней сонной артерии, отделить новообразование от стенки сосуда не представляется возможным из-за риска повреждения сосуда. В этом случае производят боковую резекцию внутренней сонной артерии с пластикой дефекта лоскутом на ножке из стенки наружной сонной артерии с предварительной ее перевязкой.
Основными недостатками способа являются: полное прекращение кровоснабжения тканей через наружную сонную артерию и ее ветви, так как ее перевязывают; сложность хирургического вмешательства, требующего прекращения кровотока по внутренней сонной артерии на относительно большой отрезок времени; опасность нарушения герметичности (обильное кровотечение) и регенерации трансплантата (отторжение).
Технический результат изобретения направлен на уменьшение осложнений путем сохранения целостности наружной сонной артерии, исключения временного прекращения кровотока по внутренней сонной артерии, сохранения целостности внутренней сонной артерии; исключения возможности интраоперационного кровотечения из внутренней сонной артерии.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения хемодектомы каротидного гломуса, включающем разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти не доходя до ключицы, выделение сонной артерии от бифукации и обнажение внутренней и наружной сонной артерии от бифуркации выше верхнего полюса опухоли, отслаивание хемодектомы от наружной сонной артерии, мобилизацию хемодектомы, отслоив от тканей, прилегающих к задней поверхности хемодектомы до соединения ее с внутренней сонной артерией, отделение хемодектомы от внутренней сонной артерии, ушивание раны, после мобилизации хемодектомы внутреннюю сонную артерию прошивают вдоль границы с опухолевой тканью, начиная на 1 см ниже нижнего полюса опухоли и заканчивая на 1 см выше верхнего ее полюса, накладывая непрерывный шов, а хемодектому отслаивают от стенки сосуда, отступя от линии шва на 2-3 мм, при отсутствии поражения стенки сосуда хемодектому отделяют от сонной артерии несколькими слоями, не нарушая целостность артерии, затем внутреннюю сонную артерию ниже начала шва берут на провизорную лигатуру, снимают швы и восстанавливают просвет артерии, при проникновении хемодектомы глубоко в стенку сонной артерии хемодектому удаляют вместе с полоской стенки сосуда вдоль линии шва, отступя от него на 2-3 мм.
Способ может быть применен при хемодектомах I и II типа, когда опухоль связана со стенкой внутренней сонной артерии, но не нарушает кровотока, просвет артерии сохранен. Операцию осуществляют под интратрахеальным наркозом. Производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти, почти до ключицы. Обнажают сосудисто-нервный пучок шеи. Выделяют общую сонную артерию на 2-3 см вниз от бифуркации и проводят под нее провизорную лигатуру. Затем обнажают внутреннюю и наружную сонные артерии от бифуркации вверх на 1-2 см выше верхнего полюса опухоли. Отслаивают хемодектому, если это удается, от наружной сонной артерии. Мобилизуют опухоль, отслоив от прилегающих тканей ее заднюю поверхность, до соединения новообразования с внутренней сонной артерией. Определяют границы хемодектомы вдоль внутренней сонной артерии спереди и сзади. Затем прошивают внутреннюю сонную артерию вдоль границы с опухолевой тканью, начиная на 1 см ниже нижнего полюса опухоли и заканчиваем на 1 см выше верхнего ее полюса. Накладывают непрерывный шов нитью пролен 5/0. В результате этого шва просвет внутренней сонной артерией уменьшается на 1/3 или на 1/2. Затем приступают к основному этапу операции - отделению опухоли от внутренней сонной артерией. Отступя от линии шва на 2 - 3 мм в сторону опухоли, начинают отслаивать хемодектому от стенки сосуда, как бы раздевая артерию. Эта манипуляция безопасна, так как артерия прошита вдоль опухоли. При отделении опухоли от внутренней сонной артерии возможны варианты.
Первый вариант - хемодектома отделяется от артерии с несколькими слоями (адвентициальный) стенки сосуда без сквозного нарушения ее целостности. Убедившись, что оставшиеся слои сосудистой стенки в состоянии выдержать артериальное давление, внутреннюю сонную артерию ниже начала шва прошивания берут на провизорную лигатуру и снимают швы, восстанавливая просвет артерии.
Второй вариант - хемодектома проникла глубоко в стенку сосуда и оставить жизнеспособные слои сосудистой стенки не удается. В этом случаях нет возможности снять швы, суживающие просвет сосуда вдоль опухоли, и хемодектому удаляют с полоской стенки сосуда вдоль линии шва, отступя от него на 2-3 мм.
Для иллюстрации приводим пример осуществления предложенного способа. Больная Ж., 45 лет. Поступила в ЛОР клинику РУДЫ (ЛОР отделение московской городской клинической больницы №4). При осмотре на шее справа на уровне угла нижней челюсти, кпереди от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы видна припухлость. Пальпаторно - образование плотное, четко ощущается пульсация. Края образования четкие, поверхность гладкая, овальной формы, вытянуто вдоль сосудистого пучка, размеры (пальпаторно) 5,0×3,0 см, ограничено подвижное. Движется только поперечно вместе с сосудисто-нервным пучком. Вверх и вниз не смещается. На рентгенограммах, ангиограмме новообразование расположено в развилке общей сонной артерии, соприкасается с внутренней сонной артерией и наружной сонной артерией, размеры 5,0×3,0×2,0 см. На основании данных анамнеза, осмотра и клинического обследования поставлен диагноз: Хемодектома каротидного гломуса.
Под интратрахеальным наркозом произведено хирургическое вмешательство по предложенной методике. Произвели разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль переднего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху вниз от уровня угла нижней челюсти и вниз не доходя до ключицы 2-3 см. Обнажили сосудисто-нервный пучок. Выделили общую сонную артерию на 2 см ниже бифуркации. Под нее проведена провизорная лигатура. Затем отсепарировали наружную сонную артерию до уровня язычной артерии. Обнажили внутреннюю сонную артерию от развилки общей сонной артерии вверх на 2 см выше верхнего полюса хемодектомы. Хемодектома занимает развилку общей сонной артерии, дугообразно охватывает наружную сонную артерию от развилки вверх на 4,0 см. Так закончился первый этап хирургического вмешательства (обнажение сосудистого пучка шеи).
Второй этап начали с отслоения опухоли от наружной сонной артерии снизу вверх. Опухоль удалось отслоить вместе с адвентициальным слоем наружной сонной артерии от развилки до верхнего ее полюса. Затем новообразование отслоено от подлежащих тканей. Освобождена задняя поверхность опухоли вместе с задней поверхностью внутренней сонной артерии. Таким образом, мобилизован конгломерат опухоли, развилки общей сонной артерии и внутренней сонной артерии. Хемодектома оказалась тесно сращенной с верхним краем развилки и внутренним краем внутренней сонной артерии. Граница опухоли хорошо визуализируется. Так выполнен второй этап вмешательства.
Третий этап вмешательства - прошивание внутренней сонной артерии непрерывным швом нитью пролен 5/0 вдоль границы опухоли, начиная на 1,0 см ниже нижнего полюса новообразования и вверх на 1,0 см выше верхнего полюса опухоли. Затем приступили к отделению хемодектомы от стенки внутренней сонной артерии. Поскольку от наружной сонной артерии опухоль удалось отслоить полностью, то кровь из этой артерии уже не могла поступать в ткань новообразования. После прошивания (обвивной шов вдоль развилки общей сонной артерии и вдоль внутренней сонной артерии вверх до верхнего полюса хемодектомы) пульсация самой опухоли прекратилась. Сохранилась только вторичная пульсация, передающаяся с внутренней сонной артерии. Это свидетельствовало о том, что кровоснабжение новообразования прекращено и можно не опасаться интраоперационного кровотечения из самой опухоли. Отступя от линии шва в сторону опухоли на 2-3 мм, рассекли адвентициальный слой. Тупфером отслоили опухоль на 0,5-1,0 см, а затем под контролем зрения опухоль полностью снизу вверх отделили от развилки общей сонной артерии и внутренней сонной артерии. Еще раз убедились, что пульсация внутренней сонной артерии сохранена, кровоточащих сосудов нет. Сняли провизорный шов с общей сонной артерии, рану послойно зашили. Через неделю после операции сняли швы. Рана зажила первичным натяжением.
Данные гистологического исследования: гемангиомоподобная хемодектома (параганглиома). Через год состояние бывшей больной удовлетворительное, жалоб нет. Признаков рецидива опухоли не выявлено.
Источники информации
1. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Коссиков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом. // Анналы хирургии, 1998. - №5. - С.25-28.
3. Чернявский A.M., Стародубцев В.Б., Бахарев А.В. и др. Случай радикального удаления каротидной хемодектомы с протезированием внутренней сонной артерии. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 14, №4. - С.133-135.
2. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Коссиков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом. // Анналы хирургии, 1998. - №5. - С.25-28.