СПОСОБ ЭТАПНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
STAGING SURGICAL CORRECTION OF SPINE DEFORMATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений с последующим остеосинтезом в грудном и поясничном отделах при хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночного столба.
В последнее время возрос интерес травматологов-ортопедов и нейрохирургов к проблеме лечения повреждений и заболеваний позвоночника, сопровождающихся значительными деформациями позвоночного столба (вывихи, переломо-вывихи, сколиотическая болезнь, посттравматические деформации). Устранить такие деформации одномоментно (во время одной операции) не всегда представляется возможным технически, что связано с длительностью, травматичностью операции и риском развития неврологических расстройств. Этапная коррекция деформации с последующей стабилизацией в режиме нормокоррекции позволяет значительно снизить травматичность операции и избежать неврологического дефицита в послеоперационном периоде.
Известно “Устройство наружной транспедикулярной фиксации позвоночника и способ его использования” [Патент РФ на изобретение № 2220676]. Устройство содержит не более девяти узлов фиксации, на каждом из которых закреплено по два элемента фиксации позвонка, выполненных в виде стержней-шурупов. Рабочие концы последних введены в корни дужки позвонка, а каждый из них закреплен с помощью зажимов. Узлы фиксации соединены между собой с помощью резьбовых стяжек, образуя опорные блоки. Дозированное перемещение опорных блоков осуществляют путем перемещения дистракционных и силовых гаек. Перемещение интактных позвонков осуществляется до нормокоррекции позвоночника и создания костного и костно-фиброзного блоков. В связи с тем, что элементы устройства проведены чрескожно и расположены снаружи от тела пациента, применение данного устройства и способа его использования позволяют устранять значительные деформации позвоночника.
Однако фиксация позвоночника в устройстве составляет в среднем 121 день [Шевцов В.И. Наружная транспедикулярная фиксация при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника / В.И.Шевцов, А.Т. Худяев, С.В. Люлин. - Курган: Дамми, 2003. - 307 с], несмотря на то, что для устранения деформаций, по данным тех же авторов, в среднем требуется 1-4 недели.
В течение всего времени применения устройства имеется риск воспаления мягких тканей вокруг стержней-шурупов. Пациент испытывает значительные неудобства, связанные с выстоянием частей устройства над поверхностью кожи (не может лежать на спине), трудности при подборе одежды, в связи с этим качество жизни пациента значительно снижается.
Известен “Способ малоинвазивного остеосинтеза позвоночника” [Патент РФ на изобретение № 2320286]. Суть способа в следующем: выполняют симметричные разрезы кожи в местах проекции дальнейшего введения транспедикулярных винтов, с каждой стороны относительно задней срединной линии тела. Длина каждого разреза от 1.5 до 2 см. Через ножки дуг шилом перфорируют тело позвонка симметрично с каждой стороны. Вводят винты через верхние разрезы. Подбирают необходимую длину стержней. Через нижние разрезы с каждой стороны вводят стержни, которыми продольно перфорируют мышечный или подкожно-жировой слой до головок вышестоящих винтов. Вводят нижние винты. Фиксируют стержни к головкам винтов. Данный способ использовался в качестве прототипа.
Недостатками “Способа малоинвазивного остеосинтеза позвоночника” является отсутствие возможности коррекции деформации позвоночного столба, так как система транспедикулярной фиксации устанавливается в нейтральном режиме и является неуправляемой.
Известен “Способ лечения повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями” [Патент РФ на изобретение № 2147844], отличающийся тем, что после выполнения закрытой одномоментной и (или) управляемо-дозированной декомпрессии спинного мозга с помощью внеочагового устройства, не прекращая фиксации позвоночника, производят открытый передний корпородез поврежденных позвонков костными аутотрансплантатами.
Недостатком данного изобретения является травматичность второго этапа лечения, осуществляемого принципом открытого переднего корпородеза, и как следствие увеличение стационарного и реабилитационного периода.
Известно “Устройство и способ для внеочагового остеосинтеза позвоночника” [Патент РФ на изобретение № 2115381]. Суть данного способа заключается в следующем: выполняется внеочаговый остеосинтез позвоночника путем введения резьбовых стержней транспедикулярно в тела нескольких смежных неповрежденному(ным) позвонков с креплением на внешней опоре, отличающийся тем, что транспедикулярную фиксацию позвонков дополняют фиксацией к остистому отростку, а в поврежденный позвонок стержни вводят непосредственно в тело, минуя дужку.
Недостатками данного способа являются вероятность воспаления мягких тканей вокруг стержней, снижение качества жизни пациента, так как стержни проведены чрескожно и расположены снаружи от тела пациента весь период лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа остеосинтеза при травмах и заболеваниях, позволяющего восстанавливать физиологические изгибы и анатомические взаимоотношения в позвоночном столбе с минимальным риском развития воспалительных явлений, не снижающего качество жизни пациента.
Поставленная задача решается тем, что способ остеосинтеза позвоночника включает выполнение первым этапом заднего малоинвазивного транспедикулярного остеосинтеза поврежденного(ых) позвонка(ов) и смежных с ним(и) позвонков аппаратом внешней фиксации. По данным компьютерной томографии подбирают максимально возможную длину резьбовой части (от корня ножки дуги позвонка до передней кортикальной пластинки тела позвонка) и диаметр винт-стержней. После введения винт-стержней производят монтаж аппарата внешней фиксации по традиционной методике.
Постепенно устраняют имеющиеся виды деформации позвоночного столба и по достижении нормокоррекции (в срок от 1 до 4 недель) выполняют второй этап оперативного лечения - винт-стержни для чрескожной транспедикулярной фиксации удаляют и в те же самые каналы вводят винты для погружной транспедикулярной фиксации и подкожно монтируют транспедикулярный фиксатор. Оптимальная разница в диаметрах винт-стержня и погружного транспедикулярного винта вычисляется непосредственно перед проведением второго этапа с использованием данных компьютерной томографии. Таким образом, достигается прочная фиксация транспедикулярных винтов в позвонках.
Подкожно смонтированный транспедикулярный фиксатор стабилизирует позвоночник в положении достигнутой коррекции. Фиксатор расположен подкожно, таким образом, риск развития инфекционных процессов минимален. Замена чрескожного фиксатора на погружной позволяет пациенту лежать на спине (что очень важно у больных с неврологическими расстройствами), нет трудностей в подборе одежды, таким образом, качество жизни пациента не снижается.
Предлагаемый способ применяется следующим образом.
При имеющейся деформации позвоночника, связанной с повреждением или заболеванием, во время первого этапа оперативного лечения выполняют чрескожную транспедикулярную фиксацию винт-стержнями поврежденного(ных) позвонка(ов) и (или) смежных(ого) с заинтересованным(ыми). Длину резьбовой части винт-стержней подбирают максимально возможную на основании данных компьютерной томографии, выполненной перед операцией. Монтируют аппарат внешней фиксации с опорой на винт-стержни по традиционной методике. В послеоперационном периоде, производя компрессию, дистракцию или ротацию между винт-стержнями, постепенно устраняют имеющуюся деформацию. После полного устранения деформации выполняют второй этап оперативного лечения - винт-стержни для чрескожной транспедикулярной фиксации заменяют на винты для погружной таким образом, чтобы длина резьбовой части была равна, а диаметр был больше, чем у винт-стержней аппарата внешней фиксации, что выполняют с использованием данных компьютерной томографии. Затем подкожно монтируют погружной транспедикулярный фиксатор традиционным методом.
Описание предлагаемого способа поясняется графическим материалом, где на фигуре 1 иллюстрирован 1 этап операции: 1 - кожные разрезы в проекции ножек дуг, 2 - позвонки, смежные поврежденному, 2А - поврежденный позвонок, 3 - проекция введения винт-стержней аппарата внешней фиксации, 4 - винт-стержни. На фигуре 2 иллюстрирован 2 этап операции, где 1 - кожные разрезы в проекции ножек дуг, 2 - позвонки, смежные поврежденному, 2А - поврежденный позвонок, 3 - каналы, сформированные винт-стержнями аппарата внешней фиксации, 4 - винт-стержни, 5 - погружные транспедикулярные винты, 6 - погружные продольные стержни.
I
I
Пример. Пациент К., 1971 года рождения, диагноз: неправильно консолидирующийся оскольчатый нестабильный перелом тела L позвонка, перелом дуги L позвонка справа, поперечных отростков с обеих сторон, посттравматическая кифотическая деформация на уровне повреждения.
XI-XII
I-III
Ввиду того, что одномоментно устранить имеющуюся кифотическую деформацию не представляется возможным (застарелый характер повреждения), первым этапом была выполнена наружная транспедикулярная фиксация Th, L позвонков. В послеоперационном периоде в течение 8 дней производилась постепенная реклинация в аппарате внешней фиксации и после полного устранения кифотической деформации был выполнен второй этап оперативного лечения - винт-стержни для чрескожной транспедикулярной фиксации заменены на винты для погружной фиксации, подкожно смонтирован транспедикулярный фиксатор.
Предлагаемый способ остеосинтеза позвоночника применяется на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии, прооперировано 10 пациентов с деформациями позвоночного столба. У всех пациентов удалось восстановить физиологические изгибы позвоночника и выполнить надежный остеосинтез.