СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ОРГАНИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ РАЗВИТОЙ И ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЯХ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA WITH ORGANIC BLOCKADE OF ANTERIOR CHAMBER ANGLE IN CASE OF DEVELOPED AND ADVANCED STAGES OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, а именно к хирургическим способам лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
Известен способ, когда открытие угла передней камеры получают путем удаления нативного хрусталика и замены его на заднекамерный искусственный хрусталик (Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surgery. - 2000. - Vol.26. - P.941). В результате такой замены радужка занимает свое анатомическое положение (т.к. имплантированная в капсульный мешок интраокулярная линза - ИОЛ - имеет меньшие геометрические параметры в сагиттальной плоскости) и угол передней камеры (УПК) открывается. Отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) восстанавливается. Это происходит при неорганической блокаде угла передней камеры.
При органической блокаде УПК радужкой (т.е. имеют место быть гониосинехии) после замены хрусталика требуется выполнить разделение гониосинехии (гониосинехиолизис). В результате угол открывается, внутриглазное давление нормализуется (Teekhasaenee Ch., Ritch R. Combined Phacoemulsification and Goniosynechialysis for Uncontrolled Chronic Angle-closure Glaucoma after Acute Angle-closure Glaucoma // Opthalmology. - 1999. - Vol.l06. - P.669-675 - ПРОТОТИП).
Однако при развитой (II стадия) и далекозашедшей (III стадия) стадиях глаукомы получить нормальное давление в результате такой операции еще не означает, что с заболеванием успешно справились, т.к. скорость прогрессирования глаукомного процесса в таком глазу остается высокой. Задача лечения глаукомы в современных условиях формулируется как достижение так называемого давления цели, т.е. индивидуального для каждого пациента уровня офтальмотонуса, при котором снижается прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и остаются достаточно стабильными поля зрения. Из нашей практики и источников литературы известно, что при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы так называемое давление цели на таких глазах в послеоперационном периоде должно быть заведомо ниже нормы. Если отсутствует возможность определения индивидуального уровня ВГД, его следует снижать на 20-30%.
Задача изобретения - разработать надежный, атравматичный способ, позволяющий на глазах с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы приблизиться к получению так называемого давления цели путем усиления оттока ВГЖ по естественным путям.
Технический результат - снижение скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и более длительное сохранение стабильности зрительных функций на глазах с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, состоящем в замене хрусталика на заднекамерную интраокулярную линзу с последующим выполнением гониосинехиолизиса, после гониосинехиолизиса выполняют прерывистую трабекулотомию ab interno в верхневнутренней зоне угла передней камеры, причем при наличии в этой зоне гониосинехий, их разделение и прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют за один подход.
Как частные варианты это:
- гониосинехиолизис и прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют под гониоскопическим контролем;
- гониосинехиолизис и прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют с помощью трабекулотома в виде шпателя с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками;
- прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют, чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с не рассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после гониосинехиолизиса выполняют прерывистую трабекулотомию ab interno в верхневнутренней зоне угла передней камеры;
- при наличии в верхневнутренней зоне угла передней камеры гониосинехий, их разделение и прерывистую трабекулотомию ab interno выполняют за один подход.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Такими действиями, как замена хрусталика на заднекамерную ИОЛ с последующим гониосинехиолизисом, обеспечивают открытие угла передней камеры, в результате давление нормализуется. Затем, выполнив трабекулотомию ab interno, мы обеспечиваем усиление оттока ВГЖ по естественным путям, в результате приближаемся к давлению цели, т.е. давлению ниже нормы на 20-30%, что позволяет у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы в дальнейшем получить снижение скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и получить более длительное сохранение стабильности зрительных функций. Решение этой задачи найдено простое, эффективное, малотравматичное, занимающее мало времени в общем объеме операции - трабекулотомия ab interno. Трабекулотомию предлагается выполнять прерывистой - это даст меньше кровотечения при рассечении трабекулы, действия хирурга более выверенные и деликатные по сравнению со сплошным рассечением (трабекулотомию ab interno выполняют, чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с не рассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм - заявка нашего Центра на изобретении №2009127946 от 20.07.2009 г.). Трабекулотомию выполняют в верхневнутренней зоне угла передней камеры - источники литературы говорят о том, что именно в этой зоне выпускников, через которые осуществляется отток ВГЖ из шлеммова канала, по количеству больше, чем в других зонах УПК (Bron A.J. Tripathi RC, Tripathi BJ: Wolffs Anatomy Eye and Orbit 8-th Ed, 1997. - P292-298). Наша практика подтверждает эффективность вскрытия трабекулы именно в этой зоне. Гониосинехии могут быть обнаружены в любом секторе УПК. В ситуации, когда гониосинехии имеются в верхневнутренней зоне угла, их разделение и затем рассечение трабекулы выполняют за один подход, т.е. разделяют гониосинехии тупым дистальным концом трабекулотома, и далее, приблизившись к трабекуле, боковой режущей кромкой трабекулотома вскрывают трабекулу и рассекают трабекулярную сеть на протяжении 1-1,5 мм. Действуя за один подход - в результате меньше травмируются окружающие ткани, сокращается время операции. Конструкция трабекулотома в виде шпателя с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками позволяет хирургу работать в углу передней камеры атравматично и эффективно (данная конструкция является разработкой нашего Центра - заявка на изобретение №2009109336 от 13.03.2009 г.). На практике наличие гониосинехии чаще наблюдается именно в верхневнутреннем секторе, т.к. угол передней камеры в верхней зоне анатомически уже. Все действия в углу передней камеры - гониосинехиолизис и прерывистая трабекулотомию ab interno - выполняются под гониоскопическим контролем, т.е. визуально хирург контролирует свои действия.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. Через малый тоннельный доступ освобождают капсульный мешок от содержимого (может иметь место катарактальный хрусталик, может прозрачный) и имплантируют в него заднекамерную интраокулярную линзу. После имплантации заднекамерной линзы под гониоскопическим контролем (гониолинза «Magna»), с помощью трабекулотома в виде шпателя с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками выполняют гониосинехиолизис в УПК. Затем в верхневнутренней зоне угла передней камеры выполняют с помощью того же трабекулотома прерывистую трабекулотомию ab interno. В ситуации, когда гониосинехии имеются в верхневнутренней зоне угла, их разделение и затем рассечение трабекулы выполняют за один подход, т.е. разделяют гониосинехии тупым дистальным концом трабекулотома, а далее, не выходя из этой зоны УПК, боковой режущей кромкой вскрывают трабекулу и рассекают трабекулярную сеть. Рассечение выполняют прерывисто, чередуя рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с не рассеченным участком на протяжении 1-1,5 мм.
ПРИМЕР 1
Пациент Н. 51 год
Диагноз: Закрытоугольная 3 стадия "в" (миотики) глаукома левого глаза. Закрытоугольная IV "с" (иридотомия + миотики) глаукома правого глаза.
Из анамнеза: диагноз глаукома с 2005 г.
Жалобы на снижение зрения, сужение поля зрения левого глаза.
Данные обследования при поступлении:
визометрия: VOD=0.
VOS=0,1 cyl + 2,0=0,3
кератометрия: OD - 49.50-48.25 ax 45
OS-49.0-48.0 ax 165
биометрия:
п/кам.
хрусталик
ПЗО
OD
2.4
4.6
21.97
OS
2.49
4.7
20.67
тонометрия: OD - 48 мм рт.ст.
OS - 26 мм рт.ст.
Закапывает Фотил-форте 2 раза в день в оба глаза.
Периметрия: поле зрения OS сужено с носовой и височной стороны до 5-25°.
Гониоскопия OS: УПК закрыт на всем протяжении, при компрессии не открывается Офтальмологический статус OS:
роговица прозрачная, зрачок неправильной формы, мидриаз, секторальная атрофия радужки, задние синехии, реакция зрачка 0 ст., хрусталик прозрачный, Экскавация к диску - 1,0.
Произведена операция на OS по вышеописанной технологии: удаление прозрачного хрусталика методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ модели - SN60WF, гониосинехиолизис на протяжении 270° с 6 до 3 часов, используя трабекулотом с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом в верхневнутреннем секторе (он входит в дугу 270°) провели разделение гониосинехий и выполнили прерывистую трабекулотомию ab interno за один подход (трабекулу рассекли на 3-х участках в верхневнутреннем секторе). Послеоперационный период: геморрагический Тиндаль I степени, рассосавшийся на 1 сутки после операции.
При выписке: OS - спокоен
VOS = 0,1 sph + 1,75 = 0,35 н/к
ВГД OS = 14 мм рт.ст.
Через 1 месяц после операции:
VOS = 0,2 sph + 0,5 = 0,35 н/к
ВГД OS = 16 мм рт.ст.
Через 12 месяцев после операции:
VOS = 0,2 sph + 0,5 = 0,3 н/к
ВГД OS = 16,5 мм рт.ст.
Через 18 месяцев после операции:
VOS = 0,2 sph + 0,5 = 0,3 н/к
ВГД OS = 16,5 мм рт.ст.
Зрительные функции без отрицательной динамики.
ПРИМЕР 2
Пациент С.74 года
Диагноз: Закрытоугольная 2 "с" (иридотомия + миотики) глаукома левого глаза.
Закрытоугольная I "а" (иридотомия + миотики) глаукома правого глаза.
Из анамнеза: диагноз глаукома с сентября 2008 г.
Жалобы на снижение зрения, радужные круги, периодические боли в левом глазу.
Данные обследования при поступлении:
визометрия: VOD = 0,1 sph + 2,5 = 0,95 н/к
VOS = 0,6 н/к
кератометрия: OD - 43.50-43.25 ax 113
OS-44.0-43.5 ax 55
биометрия:
п/кам.
хрусталик
ПЗО
OD
1.93
5.27
22.25
OS
1.87
5.35
22.32
тонометрия: OD - 15 мм рт.ст.
тонометрия OS - 52 мм рт.ст.
Закапывает Фотил-форте 2 раза в день в оба глаза.
периметрия: поле зрения OS сужено с височной стороны на 10° с периферии.
Гониоскопия OS: УПК закрыт на всем протяжении, при компрессии не открывается.
Офтальмологический статус OS:
роговица прозрачная, мидриаз, секторальная атрофия радужки, реакция зрачка 0 ст., хрусталик с начальным помутнением в кортикальном слое, Экскавация к диску - 0,5.
Произведена операция на OS по вышеописанной технологии: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ модель Hanita, гониосинехиолизис на протяжении 240° с 6 до 2 часов, используя трабекулотом с тупым дистальным концом и боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом в верхневнутреннем секторе (он входит в дугу 240°) провели разделение гониосинехий и выполнили прерывистую трабекулотомию ab interno за один подход (трабекулу рассекли на 2-х участках в верхневнутреннем секторе).
Послеоперационный период: геморрагический Тиндаль I степени, рассосавшийся на 1 сутки после операции.
При выписке: OS - спокоен
VOS = 0,75 cyl + 0,75 = 0,8 н/к
ВГД OS = 9 мм рт.ст.
Через 1 месяц после операции:
VOS = 0,8 н/к
ВГД OS = 16 мм рт.ст.
Через 12 месяцев после операции:
VOS = 0,8 н/к
ВГД OS = 16,0 мм рт.ст.
Зрительные функции без отрицательной динамики.
Исходя из нашей практики, мы делаем следующий вывод. При использовании прежней технологии, включающей замену хрусталика и гониосинехиолизис, в ряде случаев наблюдается прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на то, что ВГД находится в пределах нормы - 20-21 мм рт.ст. Используя созданное изобретение, при лечении таких больных удается снизить давление, приблизив его к так называемому давлению цели, при этом зрительные функции, за время наблюдения пациентов, были без отрицательной динамики. Прогресс глаукомного процесса, благодаря изобретению, удалось замедлить.
Заявляемым способом в Екатеринбургском Центре МНТК «Микрохирургия глаза» выполнено 40 операций. В 90% случаев удалось получить давление 14-16 мм рт.ст. Такое давление снижает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и позволяет более длительно сохранять стабильность зрительных функций на глазах с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы.