Гибридные операции при патологии грудной аорты

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ГИБРИДНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Э.Р. Чарчян1, С.А. Абугов1, 2, А.Б. Степаненко1, М.В. Пурецкий1, 2, Р.С. Поляков1, 2, З.Р. Хачатрян1

1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Несмотря на стремительное развитие хирургической техники, методов защиты головного мозга и внутренних органов, а также мониторинга состояния пациента, хирургическое лечение патологии грудной аорты по-прежнему связано с высокой периоперационной летальностью. В статье представлен опыт гибридного лечения 64 пациентов с патологией грудной аорты и тяжелыми сопутствующими заболеваниями с января 2009 г. по сентябрь 2014 г. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения с целью оценки эффективности применения гибридного метода у больных высокого хирургического риска. Всего за указанный период были проведены следующие вмешательства: переключение подключичной артерии в 24 (37,5%) случаях, субтотальный дебранчинг - в 12 (18,6%) и тотальный дебранчинг - в 18 (28,1%) случаях. Операция «замороженный хобот слона» проведена 10 (15,6%) больным, из них в 3 случаях выполнены повторные операции после протезирования восходящего отдела аорты на первом этапе. Ближайшие результаты оценивали за госпитальный период, который у данных больных варьировал от 8 до 30 сут. Отдаленные результаты оценивались через 12 мес после вмешательства. У 3,1% больных развился эндолик II типа ввиду заполнения ложного канала через нетромби-ровавшиеся межреберные артерии (через 1 нед подтекание отсутствовало). Эндолик III типа развился у 1 (1,56%) больного в связи с дефектом стент-графта, что потребовало постановки дополнительного стент-графта. У 1 пациента развился преходящий парапарез с полным восстановлением через 6 ч после постановки спинального дренажа и эвакуации ликвора, еще у 1 больного во время процедуры стентирования развились симптомы транзиторный ишеми-ческой атаки, которые полностью исчезли в течение 3 ч после вмешательства. Госпитальная летальность составила 4,7% (3 пациента). Однолетняя выживаемость у выписанных больных составила 100%. Проходимость переключенных ветвей дуги аорты через 1 год после вмешательства равна 100%.

Таким образом, гибридный метод лечения патологии грудной аорты является альтернативой традиционному хирургическому лечению и методом выбора у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. При этом он уменьшает объем хирургической травмы и сокращает время и трудоемкость операции.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 31-36.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Хачатрян Зара Рубеновна -

сотрудник отделения хирургии

аорты и ее ветвей ФГБНУ

«Российский научный

центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского»

E-mail: khachapuryan@gmail.com

Статья подготовлена по докладу, представленному на XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Ключевые слова:

гибридные операции, грудной отдел аорты, «замороженный хобот слона», дебранчинг

Hybrid method in treatment of thoracic aortic disease

E.R. Charchyan1, S.A. Abugov1 2, A.B. Stepanenko1, M.V. Puretsky1'2, R.S. Polyakov1'2, CORRESPONDENCE

Z.R. Khachatryan1 Khachatryan Zara R. - Researcher of Department of Surgery Aorta

and Its Branches, Petrovsky

1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow National Research Center of Surgery

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

E-mail: khachapuryan@gmail.com

Keywords:

hybrid procedures, thoracic aorta, frozen elephant trunk, debranching

Despite rapid development of surgical technique, methods of cerebral and visceral organs' protection and patient condition monitoring, surgical treatment of thoracic aortic pathology is still associated with high perioperative mortality. In the article we report the results of hybrid treatment of 64 patients with aneurysms and dissections of thoracic aorta and severe comorbidity (January 2009 - September 2014). Retrospective analysis has been performed in order to evaluate the efficacy of hybrid method of treatment in patients with high surgical risk. During the previously mentioned period there were performed the following interventions: left subclavian artery debranching with following stenting of thoracic aorta was performed in 24 (37,5%) cases, subtotal debranching and total debranching - in 12 (18,6%) and 18 (28,1%) cases respectively. Borst procedure followed by stenting of descending thoracic aorta was performed in 10 (15,6%) patients. The short-term results were evaluated during the hospital stay of the patients, which varied from 8 to 30 days. The long-term results were estimated in 12 months after the intervention.

In 3,1% of cases endoleak type II was detected (because of false lumen filling from the intercostal arteries, 1 week later there was no endoleak observed). In 1 (1,56%) patient there was III type endoleak detected on the control aortography, probably caused by stent-graft defect, which was eliminatedafter additional stent-graft placement. Transient parapare-sis developed in 1 patient with total elimination of the symtoms after spinal drainage implantation and spinal fluid evacuation. In one case transient ischemic attack during aortic stenting was observed - the symptoms totally disappeared in 3 hours after the procedure. In-hospital mortality after hybrid treatment was 3,34%. 1-year survival in discharged patients was 100%. There was no bypass occlusion or stenosis detected during 1 year after the hybrid reconstruction (100% bypass patency).

Thus, hybrid method of treatment may be considered as an alternative to traditional surgical procedures and is the method of choice in patients with severe comorbidity. Hybrid method decreases the surgical trauma and facilitates the surgical technique.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 4. - Р. 31-36.

Несмотря на стремительное развитие хирургической техники, методов защиты головного мозга и внутренних органов, а также мониторинга состояния пациента, хирургическое лечение патологии грудной аорты по-прежнему связано с высокой периоперационной летальностью. Согласно литературным данным, наиболее высокий риск осложнений и летальности связан с наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии, кардиохирургическими вмешательствами или острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, а также возрастом старше 75 лет [1-3]. С внедрением гибридной методики у больных высокого хирургического риска появилась альтернатива лечения, сопоставимая по результатам с открытыми вмешательствами.

В статье представлен опыт использования гибридных технологий в лечении 64 пациентов с патологией грудной аорты с января 2009 г. по сентябрь 2014 г. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения для оценки эффективности применения гибридного метода у больных высокого хирургического риска.

Материал и методы

С января 2009 г. по сентябрь 2014 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» проведено лечение 64 пациентов с патологией грудной аорты с использованием гибридных технологий. Операции проведены 33 (51,6%) пациентам с расслоением и 31 (48,4%) больному с аневризмой аорты. Средний возраст больных составил 61±8 года. Гибридная методики применялась для лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией: проведено лечение 14 (21,9%) больных с хронической почечной недостаточностью, 31 (48,4%) пациента с сахарным диабетом, 41 (64,1%) больного с хронической обструктивной болезнью легких, а также 21 (32,8%) пациента с ишемической болезнью сердца. Гипертоническая болезнь была у 53 (82,8%) пролеченных больных (табл. 1). При этом истинные гибридные вмешательства (открытый этап и стенти-рование в течение суток) проведены в 34 случаях, этапные (в течение 2 нед) - в 21 случае и отсроченные (в течение 6 мес) - у 9 больных.

Таблица 1. Сопутствующая патология у пациентов, которым проведено гибридное лечение

Сопутствующая патология Число пациентов %

Хроническая почечная недостаточность 14 21,9

Сахарный диабет 31 48,4

Хроническая обструктивная болезнь легких 41 64,1

Ишемическая болезнь сердца 21 32,8

Гипертоническая болезнь 53 82,8

Техника хирургических вмешательств, применяемых в нашем центре

Переключение ветвей дуги аорты (дебран-чинг) - метод заключается в протезировании или шунтировании ветвей дуги аорты с целью их переключения и освобождения необходимого участка аорты для дальнейшего стентирования. Частичный (субтотальный) дебранчинг предполагает переключение левой подключичной артерии и/или левой общей сонной артерии. Данный метод позволяет провести имплантацию стент-графта в зону посадки Z1 и Z2 (по классификации Mitchell [4]). Метод тотального дебранчинга заключается в переключении также брахиоцефаль-ного ствола, что позволяет произвести стентиро-вание в зону Z0.

Подключично-сонный анастомоз: надключичным доступом производится мобилизация левых общей сонной и подключичной артерий. Последняя перевязывается в первом сегменте и пересекается с прошиванием культи артерии. Далее формируется анастомоз между левой подключичной и левой общей сонной артериями по типу «конец в бок».

Подключично-сонное шунтирование: аналогичным образом производится доступ к левой общей сонной и левой подключичной артериям. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между протезом и левой подключичной артерией, далее протез проводится под яремной веной и возвратным нервом к общей сонной артерии, где формируется анастомоз «конец в бок». При этом проксимальный сегмент левой подключичной артерии перевязывается. При невозможности ее перевязки (при недоступности артерии ввиду распространения аневризмы или обширной гематомы) производится эмболизация ее устья (при помощи окклюдера Amplatzer).

Сонно-сонное шунтирование: стандартным доступом на шее слева и справа выделяются общие сонные артерии. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между правой общей сонной артерий и протезом, далее протез проводится к левой общей сонной артерии (проксимально артерия перевязывается) и формируется анастомоз между протезом и левой общей сонной артерий по типу «конец в бок».

Тотальный дебранчинг производился через срединную стернотомию (или, редко, мини-стерно-томию). При этом были использованы как бифуркационные протезы (в 3 случаях), так и протезы, сформированные интраоперационно перед основным этапом вмешательства (диаметром 12x8x8 мм). Таким образом, сначала формировали проксимальный анастомоз с восходящей аортой, далее поочередно накладывали анастомозы с брахиоцефаль-ными ветвями (начиная с левой подключичной,

далее с левой общей сонной артерией и наконец с брахиоцефальным стволом).

Важно отметить, что в тех случаях, когда диаметр восходящей аорты (при отсутствии показаний к ее протезированию) превышал 40 мм, мы проводили ее ремоделирование путем формирования эк-зопротеза (см. рисунок).

Операция «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk - FET) является модифицированным вариантом операции H. Borst. В отличие от классической операции «хобот слона» протезирование восходящего отдела аорты и ее дуги с низведением свободного конца протеза в просвет нисходящей грудной аорты сочетается со стентированием нисходящей грудной аорты. Это позволяет снизить госпитальную летальность (10,2% при классической операции H. Borst и 6,4% при FET) [5]. Также можно использовать специальные гибридные протезы, проксимальная часть которых представлена линейным сосудистым протезом, а дис-тальная часть - стент-графтом (Thoraflex Hybrid, Vascutek, Scotland; E-vita Open Plus, JOTEC GmbH, Germany).

Таким образом, мы применяли методику операции «замороженный хобот слона» в 3 вариантах:

1) Операция H. Borst (с имплантацией брахио-цефальных ветвей в протез аорты на единой площадке либо с поочередным протезированием ветвей дуги аорты) с дальнейшей транспортировкой больного в рентгенэндоваскулярную операционную, где стентировалась нисходящая грудная аорта.

Тотальный дебранчинг с применением бифуркационного протеза.

Экзопротезирование восходящего отдела аорты:А -экзопротез восходящей аорты; В - бифуркационный протез,

имплантированный в нативную аорту, бранши протеза анастомозированы с левой общей сонной артерией

и брахиоцефальным стволом

2) Интраоперационная установка гибридного протеза через открытую дугу аорты с дальнейшим раскрытием и фиксацией стента в нисходящей грудной аорте.

3) Установка в рентгенэндоваскулярной операционной интродьюсера и катетера для проведения стента в общую бедренную артерию. Далее больной переводится в кардиохирургическую операционную, где во время циркуляторного ареста стент-графт выводится в дугу аорты и под визуальным контролем его раскрывают и фиксируют.

Таким образом, всего за указанный период были проведены следующие вмешательства: переключение подключичной артерии в 24 (37,5%) случаях, субтотальный дебранчинг - в 12 (18,6%) и тотальный дебранчинг - в 18 (28,1%) случаях. У 2 больных тотальный дебранчинг проведен в сочетании с реваскуляризацией миокарда в бассейне пораженных артерий. Операция «замороженный хобот слона» проведена 10 (15,6%) больным, из них 3 случая - повторные операции после протезирования восходящего отдела аорты на первом этапе.

Результаты

Ближайшие результаты оценивали за госпитальный период, который варьировал у данных больных от 8 до 30 сут. Отдаленные результаты оценивались через 12 мес после вмешательства. Больным проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием всей аорты в госпитальном периоде (не ранее чем через 5-7 сут после вмешательства), а также им рекомендовалось проведение повторной МСКТ аорты через 3, 6 и 12 мес после операции (табл. 2).

У 2 (3,1%) пациентов по данным контрольной аортографии выявлен эндолик II типа ввиду заполнения ложного канала через нетромбиро-вавшиеся межреберные артерии. При повторной МСКТ грудной аорты через 1 мес подтекание отсутствовало. Эндолик III типа развился у 1 (1,6%) больного после протезирования восходящего от-

дела и дуги аорты, субтотального дебранчинга и стентирования грудной аорты в связи с дефектом стент-графта, что потребовало постановки дополнительного стент-графта. Еще у 1 больного во время процедуры стентирования развились симптомы транзиторной ишемической атаки, которые полностью исчезли в течение 3 ч после вмешательства. У 1 пациента на 7-е сутки после операции H. Borst и стентирования развился преходящий парапарез с полным восстановлением через 6 ч после постановки спинального дренажа и эвакуации ликвора. У 1 больной (с лучевой терапией по поводу рака молочной железы в анамнезе) после тотального дебранчинга развилась дегисценция грудины - заживление раны после рестернорафии. Лимфорея из доступа к левой подключичной артерии после частичного дебранчинга возникла у 1 больного.

Госпитальная летальность при гибридных вмешательствах составила 4,7% (3 пациента). 1 больной умер на 9-е сутки после субтотального дебранчинга и последующего стентирования грудной аорты в результате ретроградного расслоения восходящей аорты и ее разрыва. У 2 пациентов смерть наступила в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности: у первого больного после тотального дебранчинга и стентирования дуги и нисходящей аорты, которое выполнялось в экстренном порядке у больного с аортотрахеаль-ным свищом и профузным кровотечением, у второй пациентки - после повторной операции репротези-рования восходящего отдела и дуги аорты по методике H. Borst и стентирования нисходящей грудной аорты). Однолетняя выживаемость у выписанных больных составила 100%. Проходимость переключенных ветвей дуги аорты через 1 год после вмешательства равна 100%.

Обсуждение

Гибридные вмешательства являются перспективным направлением современной сердечнососудистой хирургии в целом и хирургии патологии аорты в частности.

Таблица 2. Частота осложнений у больных, которым было проведено гибридное лечение патологии грудной аорты в РНЦХ

Осложнение Число пациентов %

Госпитальная летальность 3 4,7

после субтотального дебранчинга 1/12 8,3

после тотального дебранчинга 1/18 5,56

после «замороженного хобота слона» 1/10 10

Эндолики 3 6,25

Транзиторная ишемическая атака 1 1,56

Инсульт 0 0

Преходящий парапарез 1 1,56

Дегисценция грудины 1 1,56

Лимфорея из надключичного доступа 1 1,56

По данным Marullo и соавт., в серии исследований пациентов с расслоением аорты I типа по DeBakey, которым была проведена процедура протезирования восходящего отдела и дуги аорты с дебранчингом и последующим эндоваскулярным лечением, госпитальная летальность составила 4,2%, при этом 2-летняя выживаемость достигла 92,1+7,9%, а тромбоз ложного канала наблюдался в 95,6% случаев [6]. При сравнении результатов использования метода «замороженного хобота слона» и процедуры дебранчинга с последующим стентированием дуги и нисходящей аорты Lee и соавт. получили следующие данные: в обеих группах частота развития осложнений была схожа, 30-дневная летальность после первого этапа составила 13,5% в группе дебранчинга и 9,5% после процедуры FET, после второго этапа - 3,7 и 12,5% соответственно. Однолетняя выживаемость составила 71,6% после дебранчинга c последующим стентированием и 73,1% после FET [7]. Согласно данным Bavaria и соавт., суммарная 3-летняя выживаемость после гибридного лечения составляет 87% после гибридных операций II типа и 55% после операций I типа (гибридные операции III типа не были включены в исследование) [8].

Однако, несмотря на очевидные достоинства данного метода лечения, существует ряд вопросов, которые требуют пристального внимания хирургов. Частота осложнений при различных видах гибридных вмешательств на грудной аорте представлена в табл. 3. Одним из них являются эндолики. Известно, что эндолик может привести к росту диаметра ложного канала, миграции стент-графта, ретроградному расслоению аорты, а также к ее разрыву.

Согласно данным Tsagakis и соавт., при использовании гибридного протеза E-vita Open Plus эндолики развились в 9,7% случаев (эндолик Ia типа у 1 больного и Ib - у 3), что в последующем потребовало проведения эндоваскулярного (у 3 пациентов) и хирургического (у 1 пациента) лечения [9]. Также опасным осложнением является ишемия спинного мозга, факторами риска ее развития являются возраст пациента (старше 75 лет) [10], имплантация дистального участка стент-графта ниже Th7 позвонка [11], наличие веретенообразной аневризмы [12] и хирургические вмешательства в брюшной полости в анамнезе [11]. Другим грозным осложнением является инсульт, который может развиваться как в результате эмболии, так и вследствие ишемии, при этом известно, что переключение левой подключичной артерии перед эндоваскулярным этапом лечения позволяет снизить частоту развития инсульта заднего мозгового бассейна (ишемического генеза) с 5,5 до 1,2% [13]. Для реваскуляризации левой подключичной артерии (ПКА) используются методы, изначально разработанные для лечения ее стеноза или окклюзии: транспозиция левой ПКА ОСА и общесонно-подключичное шунтирование, причем проксимальный сегмент левой ПКА дополнительно прошивается и перевязывается с целью предотвращения эндолика II типа. Еще одной проблемой гибридной хирургии аорты является проходимость переключенных брахиоцефальных ветвей. По данным различных авторов, частота развития окклюзии ветвей после дебранчинга составляет 1,9-4% [14, 15].

Наш опыт подтверждает, что гибридные операции по результатам сопоставимы с традиционным

Таблица 3. Частота осложнений при различных видах гибридных вмешательств на грудной аорте

Автор Год Количество Госпитальная Инсульт Ишемия Эндолики

пациентов летальность спинного мозга

Гибридные операции I и II типа по Bavaria

Chan 2009 16 0 3

Kurimoto 2009 104 8 (7,7%) 5 (4,9%) 3 (2,9%) 0

Kotelis 2009 88 17

Canaud 2009 34 7

Hughes 2009 28 0 0 1

Da Rocha 2009 32 1 (3,1%) 1 (3,1%) 0 0

Younes 2010 35 2 (5,7%) 8 (23%) 0 0

Xydas 2010 9 1 (11%) 0 0 0

Donas 2010 20 3 (15%) 3 (15%) 0 0

Bavaria 2013 36 3(8%) 3 (8%) 7 (20%) 0

Гибридные операции III типа по Bavaria

di Bartolomeo 2009 34 2

Uchida 2009 58 1

Uchida 2009 65 3

Sun 2009 107 5 (4,67%) 3 (2,8%) 3 (2,8%) 0

Tsagakis 2009 41 3

Pochettino 2009 36 5 (14%) 1 (3%) 3 (8%) 0

Shimamura 2009 69 5

хирургическим лечением патологии грудной аорты. Транзиторная ишемическая атака развилась у 1 из 64 больных (1,56%), частота развития инсультов составила 0% (в то время как при протезировании дуги аорты частота инсультов достигает 4,4%, а при протезировании нисходящей грудной аорты - 4%) [16, 17]. Преходящий парапарез развился у 1,56% больных. При этом при протезировании нисходящей грудной аорты параплегии возникают в 3% случаев [17], а при протезировании дуги аорты частота развития ишемического повреждения спинного мозга составляет 3,4% [18]. Подтекание было выявлено у 3 (6,25%) пациентов: эндолик II типа у 2 больных и III типа у 1 пациента. По литературным данным, частота развития эндо-ликов варьирует от 2 до 26% [19].

Госпитальная летальность составила 4,7%, что сопоставимо с летальностью при открытом хирургическом лечении данной патологии: при протезировании дуги аорты - 4,4% [16], а при операции Borst 8,9% на первом этапе, 7,77% -на втором [20].

Заключение

Гибридный метод лечения патологии грудной аорты является альтернативой традиционному хирургическому лечению и методом выбора у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. При этом он уменьшает объем хирургической травмы и сокращает время и трудоемкость операции.

Литература

1. Ergin M.A., Galla J., Lansman S.L. et al. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: determinants of stroke and early mortality // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. - 1994. - Vol. 107. - P. 788-799.

2. Estrera A., Miller C., Porat E. et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms // Ann. Thorac. Surg. -2002. - Vol. 74. - P. S1803-1805.

3. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106. - P. 19-31.

4. Mitchell R.S., Ishimaru S., Ehrlich M.P. et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting // J. Endovasc. Ther. - 2002. - Vol. 9. -P. II98-105.

5. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 40. - P. 1-11.

6. Marullo A.G., Bichi S., Pennetta R.A. et al. Hybrid aortic arch debranching with staged endovascular completion in DeBakey type I aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 90, N 6. - P. 1847-1853.

7. Lee C.W., Beaver T.M., Klodell C.T. Jr et al. Arch debranching versus elephant trunk procedures for hybrid repair of thoracic aortic pathologies // Ann. Thorac. Surg. -2011. - Vol. 91, N 2. - P. 465-471.

8. Vallabhajosyula P., Szeto W., Bavaria J. et al. Type I and Type II hybrid aortic arch replacement: postoperative and mid-term outcome analysis // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2, N 3. - P. 280-287.

9. Tsagakis K., Kamler M., Kuehl H. et al. Avoidance of proximal endoleak using a hybrid stent graft in arch replacement and descending aorta stenting // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 773-780.

10. Miyairi T., Kotsuka Y., Ezure M. et al. Open stent-grafting for aortic arch aneurysm is associated with in-

creased risk of paraplegia // Ann. Thorac. Surg. - 2002. -Vol. 74. - P. 83-89.

11. Flores J., Kunihara T., Shiiya N. et al. Extensive deployment of the stented elephant trunk is associated with an increased risk of spinal cord injury // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol. 131. - P. 336-342.

12. Usui A., Fuijmoto K., Ishiguchi T. et al. Cerebrospinal dysfunction after endovascular stent-grafting via a median sternotomy: the frozen elephant trunk procedure // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. S1821-1824.

13. Feezor R.J., Martin T.D., Hess P.J. et al. Risk factors for perioperative stroke during thoracic endovascular aortic repairs (TEVAR) // J. Endovasc. Ther. - 2007. - Vol. 14. - P. 568-573.

14. Geisbusch P., Kotelis D., Muller-Eschner M. et al. Complications after aortic arch hybrid repair // J. Vasc. Surg. -2011. - Vol. 53. - P. 935-941.

15. De Rango P., Cao P., Ferrer C. et al. Aortic arch debranching and thoracic endovascular repair // J. Vasc. Surg. -2014. - Vol. 59. - P. 107-114.

16. Okada K., Omura A., Kano H. et al. Recent advancements of total aortic arch replacement // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. - 2012. - Vol. 144. - P. 139-145.

17. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Хирургическое лечение дистальных расслоений аорты // Ангиол. и сосуд. хир. -2010. - № 4. - С. 155-164.

18. Kulik A., Castner C.F., Kouchoukos N.T. Outcomes after total aortic arch replacement with right axillary artery cannulation and a presewn multibranched graft // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92, N 3. - P. 889-897.

19. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 40. - P. 1-12.

20. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Мкртчян А.Н. и др. Аневризма дуги аорты с распространением на ее перешеек: существует ли оптимальный подход к тактике хирургического лечения и технике операции? // Кардиология и серд.-сосуд. хир. - 2010. - № 4. - С. 36-40.