СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ В БАССЕЙНЕ НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ АОРТЫ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМЫ
METHOD OF PREVENTING ACUTE IMPAIRMENT OF BLOOD CIRCULATION OF LARGE INTESTINE IN BASIN OF INFERIOR MESENTERIC ARTERY AFTER RECONSTRUCTION OF INFRARENAL PART OF ABDOMINAL AORTA CAUSED BY ANEURISM

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и направлено на предупреждение острой ишемии в бассейне нижней брыжеечной артерии при реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты до поводу аневризмы.
Известен способ профилактики острого нарушения кровообращения толстой кишки в бассейне нижней брыжеечной артерии после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы путем резекции аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты, наложением проксимального анастомоза основной бранши синтетического протеза с аортой выше иссеченной аневризмы конец в конец, дистальные бранши протеза проводят забрюшинно и анастомозируют с бедренными артериями. Бифуркация брюшной аорты ниже иссеченной аневризмы или общие подвздошные артерии зачастую остаются выключенными из кровотока и ушиваются наглухо, так как до 70% случаев поражаются атеросклерозом на протяжении (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев, 1979 г.). При выполнении данной реконструкции одной из важных задач является оценка состояния нижней брыжеечной артерии, которая находится непосредственно в зоне оперативного вмешательства. Общепринятым считается, что при хорошем ретроградном кровотоке в ней допустимо лигирование нижней брыжеечной артерии без опасения развития острой ишемии левой половины толстой кишки, при плохом - необходима имплантация последней в основную браншу протеза. По данным А.В.Покровского (Клиническая ангиология. - М., 2004. - Том 2. - С.82-86), когда артериальное давление в устье нижней брыжеечной артерии выше 40 мм рт.ст., допустимо ее лигирование. Артериальное давление ниже 40 мм рт.ст. должно настораживать хирурга в пользу имплантации артерии в основную браншу протеза. По его же данным, частота ишемического колита после реконструкции брюшной аорты достигает 10%. Летальность при тяжелой степени ишемии толстой кишки колеблется от 70% и выше.
Недостатком данного способа реконструкции является то, что объективно не учитывается влияние внутренней подвздошной артерии на кровоснабжение левой половины толстой кишки. Внутренние подвздошные артерии посредством средних и нижних прямокишечных артерий осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов с верхними ректальными артериями и далее нижней брыжеечной артерией. Как правило, измерение давления в устье нижней брыжеечной артерии производится после наложения сосудистых зажимов на брюшную аорту проксимальнее и дистальнее аневризмы и вскрытия просвета аневризмы и аорты. А зачастую, оценка достаточности ретроградного кровотока из нижней брыжеечной артерии производится чисто субъективно. То есть на основании окраски левой половины толстой кишки, артериальной пульсации, перистальтики, выраженности обратного тока крови из устья нижней брыжеечной артерии после снятия с нее сосудистого зажима. Розовая окраска стенок кишечника, удовлетворительная визуальная перистальтика и артериальный кровоток из устья нижней брыжеечной артерии указывают, как бы, на достаточность ретроградного кровоснабжения левой половины толстой кишки за счет анастомозов и коллатералей в бассейне нижней брыжеечной артерии с другими питающими артериями данных отделов толстого кишечника (нисходящий и ректосигмоидный отделы).
Дистальные зажимы накладываются непосредственно перед бифуркацией аорты или на общие подвздошные артерии. То есть при измерении давления в устье нижней брыжеечной артерии учитывается только ее анастомоз и коллатеральный кровоток через дугу Риолана с верхней брыжеечной артерией, отходящей от брюшной аорты выше уровня аневризмы и, соответственно, выше уровня проксимального пересечения брюшной аорты. В данный момент магистральный кровоток по внутренней подвздошной артерии отсутствует.
Задачей изобретения является профилактика острого нарушения кровообращения толстой кишки в бассейне нижней брыжеечной артерии после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы.
Поставленная задача достигается путем резекции аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты с наложением проксимального анастомоза основной бранши сосудистого протеза с брюшной аортой «конец в конец», дистальных анастомозов бедренных бранш протеза с бедренными артериями, реимплантации нижней брыжеечной артерии в основную браншу аорто-бедренного протеза, ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии измеряется до и после пережатия внутренних подвздошных артерий, снижение давления после пережатия на 2 мм рт.ст. от исходного и более доказывает участие внутренних подвздошных артерий в кровоснабжении левой половины толстой кишки и является показанием к реимплантации внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза, с повторным измерением и определением достаточности ретроградного давления в просвете нижней брыжеечной артерии для адекватного кровоснабжения левой половины толстой кишки.
На фиг.1 показана схема предлагаемого способа профилактики острого нарушения кровообращения толстой кишки в бассейне нижней брыжеечной артерии после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы.
Способ осуществляется следующим образом. Перед оперативным вмешательством по поводу аневризмы (1) инфраренального отдела брюшной аорты (2) в комплексе общепринятого предоперационного обследования оценивают состояние и проходимость брюшной аорты (2) и ее ветвей, подвздошных артерий (3, 4, 5) и магистральных артерий нижних конечностей (6), уточняют размеры и положение аневризмы (1), локализацию и распространенность атеросклеротических бляшек (7). Для этого производится дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография. На операционном столе, после полной срединной лапаротомии, также производят оценку и границы пораженного участка брюшной аорты (2) и ее ветвей. Первоначально выделяют аорту (2) проксимальнее аневризмы (1), тотчас выше шейки аневризмы аорта (2) берется на резиновую держалку. Аналогично мобилизуют общие подвздошные артерии (3) до их бифуркации, наружные (4) и внутренние подвздошные артерии (5) берутся на держалки. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорта (2) проксимальнее аневризмы (1) медленно под контролем артериального давления пережимается. Вокруг устья нижней брыжеечной артерии (8) накладывается грубый П-образный шов, после затягивания которого устье артерии отсекается от стенки аневризмы. При наличии бляшек в устье артерии выполняется эндартерэктомия. Производится катетеризация нижней брыжеечной артерии (8). После этого зажим на аорте (2) медленно открывается, пускается магистральный кровоток, производят измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии (8) до и после пережатия внутренних подвздошных артерий (5) при помощи сосудистого катетера (9), подсоединенного к датчику для инвазивного измерения давления от реанимационно-хирургического монитора ЮМ-300 компании «Ютас» (Инструкция по эксплуатации // Киев, 2006 г., с.91-95). При наличии интраоперационной УЗДГ используют специальные датчики для измерения давления, без катетеризации нижней брыжеечной артерии (8) соответственно. В норме ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии (8) колеблется в пределах 40-60 мм рт.ст. (Нормальная физиология человека // Под ред. академика РАМН Б.И.Ткаченко, М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - с.387). Давление ниже 40 мм рт.ст. является показанием к имплантации нижней брыжеечной артерии (8) в основную браншу протеза (10). При этом, если в данный момент после пережатия внутренних подвздошных артерий (5) ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии (8) снижается на 2 мм рт.ст. и более, то это нужно расценивать как показание к дополнительной имплантации внутренних подвздошных артерий (5) в бедренные бранши (11) аорто-бедренного протеза. Окончательный результат после выполнения всех реконструкций фиксируется повторным измерением и определением достаточности ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии (8) для адекватного кровоснабжения левой половины толстой кишки - инвазивно при помощи иглы соответствующего диаметра или интраоперационной УЗДГ, клинически, а также колоноскопией с биопсией в раннем послеоперационном периоде.
Пример. Больной К., 1937 г.р., ИБ №6352, поступил в отделение сосудистой хирургии Медицинского центра СГМА 28.05.2007 г. с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1988 г.). Стабильная стенокардия напряжения и покоя, ФК III. НК I. Синдром Лериша. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, II тип. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа, стеноз слева. ХИНК IIIA ст. Симптоматическая артериальная гипертония, II ст.
При поступлении жалобы на онемение, похолодание обеих нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе до 10-15 метров.
Больной всесторонне обследован. По данным УЗДГ от 29.05.2007 г. имеется аневризма брюшной аорты, инфраренальный отдел, размерами 75×80 мм, с пристеночным тромбозом; стеноз аорто-подвздошного сегмента >60% справа и >70% слева; коллатеральный кровоток на уровне бедренно-подколенного сегмента с 2-х сторон.
30.05.2007 г. больному произведена аортография по Сельдингеру через левую плечевую артерию: инфраренальный отдел брюшной аорты расширен до 4,0 см, внутренние стенки не ровные; общие, наружные подвздошные артерии атеросклеротически изменены, края изъедены, критический стеноз с 2-х сторон; внутренние подвздошные артерии стенозированы у устья, проходимость на протяжении не нарушена.
31.05.2007 г., после предварительной подготовки, больной взят на операцию. Одновременно выделены бедренные артерии с разветвлениями с 2-х сторон. Полная срединная лапаротомия, кишечник отведен медиально и кверху, задний листок брюшины рассечен. При этом, сразу выше бифуркации аорты, в инфраренальном отделе, имеется аневризма брюшной аорты размерами 7,5×8,0 см. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) мягкая, эластичная, пульсация ослаблена. Аорта выделена выше шейки аневризмы и взята на резиновую держалку. Общие подвздошные артерии атеросклеротически изменены, выделены до их бифуркации, наружные и внутренние подвздошные артерии взяты на держалки. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорта проксимальнее аневризмы медленно под контролем артериального давления пережата. Вокруг устья нижней брыжеечной артерии наложен грубый П-образный шов, после затягивания которого устье артерии отсечено от стенки аневризмы. Произведена катетеризация нижней брыжеечной артерии. После этого зажим на аорте медленно открыт, пущен магистральный кровоток, произведено измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии до и после пережатая внутренних подвздошных артерий при помощи сосудистого катетера, подсоединенного к датчику для инвазивного измерения давления от реанимационно-хирургического монитора ЮМ-300. Ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии равно 36 мм рт.ст. После пережатия внутренних подвздошных артерий давление в нижней брыжеечной артерии снизилось до 32 мм рт.ст. Сосудистый катетер для измерения давления удален. Наложены сосудистые зажимы на аорту проксимальнее аневризмы, на общие подвздошные артерии. Выполнена резекция аневризмы с аорто-бедренным протезированием лавсановым протезом по общепринятой методике. Общие подвздошные артерии лигированы у устья. Пущен магистральный ток крови. Учитывая полученные выше данные, произведена реимплантация нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза на аортальной площадке с дополнительной реимплантацией внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза конец в бок. После выполнения реконструкций пульсация артерий ниже анастомозов удовлетворительная. Произведено контрольное измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии при помощи иглы соответствующего диаметра, подсоединенной к системе вышеописанного монитора. Давление равно 40 мм рт.ст. Жизнеспособность левой половины толстой кишки удовлетворительная. Контроль на гемостаз. Послойные швы на раны с дренированием резиновыми трубками ран на бедре.
Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление ран первичным натяжением. Перед выпиской, на 9-е сутки после операции больному выполнена колоноскопия, на которой признаков ишемии не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики острой ишемии левой половины толстой кишки после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы путем предварительного интраоперационного измерения ретроградного артериального давления в просвете нижней брыжеечной артерии до и после пережатия внутренних подвздошных артерий позволяет определить перепад давления и, соответственно, выраженность коллатерального кровотока между бассейнами нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий как дополнительного источника питания для левой половины толстой кишки и объективно определяет показания для реимплантации нижней брыжеечной артерии в основную браншу аорто-бедренного протеза и дополнительной реимплантации внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза после основного этапа операции резекции аневризмы и протезирования аорто-подвздошно-бедренного сегмента сосудистым протезом, что, в итоге, позволяет избежать развитие острой ишемии левой половины толстой кишки - одного из грозных и тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде, которое сопровождается высокой летальностью.