Способ прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы
METHOD FOR PREDICTING CEREBRAL RESPONSE TO REMOVAL OF ACUTE TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано как для предоперационного прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острых травматических внутричерепных гематом (ОТВГ), так и для индивидуального выбора метода трепанации черепа при их удалении.
Известно, что удаление ОТВГ может быть проведено различными способами - костно-пластической трепанацией черепа (КПТ), декомпрессивной трепанацией черепа (ДТ) с пластикой твердой мозговой оболочки (ТМО), трефинацией черепа (ТЧ) с установкой дренажа и локальным фибиринолизом (ТЧЛФ).
При выборе способа удаления ОТВГ и метода трепанации черепа ведущими ориентирами являются 2 показателя - величина внутричерепного давления (ВЧД) и интраоперационная реакция мозга на удаление ОТВГ.
У пострадавших с тяжелой ЧМТ во время операции и раннем послеоперационном периоде выделяют 3 типа динамики ВЧД:
1. нормотензивный, при котором ВЧД снижается к концу операции ниже критического уровня (20 мм рт ст) и не превышает критического значения в раннем послеоперационном периоде;
2. с постепенным развитием внутричерепной гипертензии, при которой, снизившееся до нормальных значений ВЧД к концу операции постепенно повышается выше критического уровня, несмотря на мероприятия интенсивной терапии;
3. с острым развитием внутричерепной гипертензии, при которой происходит значительное повышение ВЧД к концу операции и сохраняется высоким в раннем послеоперационном периоде (Пурас Ю.В. Выбор метода трепанации черепа при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах и очагах ушиба головного мозга / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2007., стр. 6).
Показанием для КПТЧ являются одиночные конвекситальные ОТВГ малого объема, а противопоказанием - клиническая декомпенсация (глубокое угнетение сознания, нестабильность витальных функций, выраженная дислокация головного мозга), острый интраоперационный отек головного мозга в связи с высоким ВЧД.
Показанием для ДТЧ являются: высокое ВЧД (более 35-40 мм. рт.ст. от 30 мин. до 48 ч.) резистентное к терапии; интраоперационное пролабирование и нарастающий отек и дислокация головного мозга, которые часто имеют место после удаления ОТВГ большого объема; множественные ОТВГ, сочетание ОТВГ с обширными очагами ушиба и размозжения мозга; стволовые симптомы. Противопоказанием для ДТЧ является изолированное первичное поражение ствола головного мозга (Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме // Москва, «Медицина», 2010 г. - С. 184-185).
Показанием для ТЧЛФ являются: травматические внутримозговые гематомы объемом 30-50 мл и очаги размозжения мозга у пострадавших с угнетением сознания не глубже сопора (9 и более баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и проявляющихся умеренной гипертензионной и дислокационной симптоматикой; острые и подострые субдуральные гематомы объемом до 60 мл, расположенные не более чем над двумя областями головного мозга при компенсированном состоянии пациентов (ШКГ 9 баллов и более, сохранность витальных функций), при наблюдении за которыми отмечается тенденция к нарастанию внутричерепной гипертензии и дислокации; травматические внутричерепные гематомы у пострадавших с сочетанной травмой и тяжелой сопутствующей патологией, которым объем хирургической агрессии средства наркоза необходимо минимизировать. Противопоказанием для ТЧЛФ является травматическая кома (ШКГ 8 и менее баллов), острые травматические гематомы: внутримозговые объемом более 50 мл; субдуральные - объемом более 60 мл, расположенные более чем над двумя областями головного мозга; выраженные повышение ВЧД и дислокация головного мозга (Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме // Москва, «Медицина», 2010 г. - С. 243-245).
Известен способ оценки выраженности отека головного мозга путем определения соотношения объемов желудочковой системы и паренхимы головного мозга по результатам МСКТ. Для оценки изменения такого соотношения применяют 4 вентрикуло-краниальных коэффициента (ВКК):
- ВКК-1 рассчитывают как отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа. В норме в возрастной группе до 60 лет ВКК-1 составляет 24-26,3%; старше 60 лет - 28,2-29,4%.
- ВКК-2 вычисляют как отношение расстояния на уровне тел передних рогов желудочков мозга между головками хвостатых ядер к расстоянию между конвекситальными поверхностями лобных долей на том же уровне. В норме для пациентов моложе 36 лет ВКК-2 составляет 16%, 36-45 лет - 17%, 46-55 лет - 18%, 56-65 лет - 19%, 66-75 лет - 20%, старше 76 лет - 21%.
- ВКК-3 - отношение максимальной ширины III желудочка к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа на этом же уровне. В норме ВКК-3 у пациентов моложе 30 лет составляет 2,7%, 31-40 лет - 2,9%, 41-60 лет - 3,5%, 61-70 лет - 3,9%, старше 70 лет - 4,3%.
- ВКК-4 рассчитывают как отношение максимальной ширины IV желудочка к наибольшему диаметру задней черепной ямы и в норме он составляет для всех возрастных групп 11,3-13%. (Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме // Москва, «Медицина», 2010 г. - С. 184-185).
К недостаткам этого способа следует отнести то, что он предназначен для оценки гидроцефалии и отека мозга у пациентов без ЧМТ и ОТВГ. При этом:
- к недостатку оценки по ВКК-1 следует отнести его зависимость от расположения и заполнения ликвором дистальных отделов передних рогов боковых желудочков, которые могут быть смещены, деформированы или находится в спавшемся состоянии за счет масс-эффекта ОТВГ при ЧМТ;
- к недостатку оценки по ВКК-2 относится необходимость измерения расстояния между конвекситальными поверхностями лобных долей, которые смещаются при ОТВГ, что будет причиной погрешностей измерения;
- к недостаткам ВКК-3 следует отнести малый диапазон цифровых значений коэффициента (2-3%), что повышает риск влияния погрешности измерения на результат оценки;
- недостатком ВКК-4 является его ориентированность на субтенториальные анатомические образования, тогда как большинство ОТВГ локализуются супратенториально.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы, включающий проведение МСКТ исследования головного мозга и измерение диаметров оболочек зрительных нервов (ДОЗН) на МСКТ изображении. Так как оболочки зрительного нерва являются непосредственным продолжением оболочек головного мозга, то и рост ВЧД приводит к отеку зрительного нерва и увеличению его диаметра в поперечном сечении. МСКТ-оценка ДОЗН показала достоверную зависимость его среднего размера (правого и левого ДОЗН) от ВЧД, тяжести повреждения головного мозга по КТ-классификации Маршала (Marshall L., Gautille Т., Klauver М., et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991; 75: s28-s35), уровня сознания при поступлении, результатов лечения, летальности. Так, в норме ВЧД составляет 5,1±0,7 мм., при повышении ВЧД более 20 мм. рт.ст. средняя величина ДОЗН (ДОЗНср.) составляет 6,3±0,6 мм., а при тяжелых вариантах ЧМТ, сопровождающихся высоким внутричерепным давлением, ДОЗНср увеличивается более 7,0 мм ( Legrand, Patrick Jeanjean et al. Estimation of optic nerve sheath on an initial brain computed tomography scan can contribute prognostic information in traumatic brain injury patients. Crit Care. 2013; 17(2): R61 Published online 2013 March 27.doi: 10.1186/cc12589).
К недостатку известного способа следует отнести риск влияния погрешности измерения на результаты исследования, т.к. крайние отклонения цифровых значений ДОЗН от нормы составляют ±2,5 мм.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы и способа объективизации показаний к выбору метода трепанации черепа для ее удаления.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение возможности предоперационного прогноза реакции головного мозга на удаление острой внутричерепной гематомы, объективизация выбора метода трепанации черепа при любой локализации гематомы и независимо от клинического состояния пациента.
Технический результат заявляемого способа прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы включает проведение МСКТ исследования головного мозга и измерение диаметров оболочек зрительных нервов.
Отличительные приемы предлагаемого способа заключаются в том, что диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов на МСКТ изображении измеряют в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока, после чего определяют их среднюю величину.
Отличием в заявляемом способе также является и то, что измеряют минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга.
Отличительный прием заявляемого способа также заключается в том, что величину оптико-вентрикулярного коэффициента устанавливают по формуле:
ОВК=ДОЗНср.×100/РГХЯ, где
ОВК - оптико-вентрикулярный коэффициент;
ДОЗНср. - величина среднего диаметра оболочек правого и левого зрительных нервов, мм;
РГХЯ - минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, мм.
Отличием заявляемого способа является и то, что при величине ОВК равной и более 86,0% прогнозируют гипертензивную реакцию мозга с его пролапсом; при величине ОВК от 54,0% до 85,9% - нормотензивную реакцию, при ОВК равной 53,9% и менее - гипотензивную реакцию мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы.
Отличительные приемы способа по выбору метода трепанации черепа для удаления острой травматической внутричерепной гематомы, заключаются в том, что при величине ОВК 86,0% и более выбирают декомпрессивную трепанацию черепа, при величине ОВК от 54% до 85,9% - костно-пластическую трепанацию, при величине ОВК равной 53,9% и менее - трефинацию черепа с локальным фибринолизом гематомы или костно-пластическую трепанацию черепа.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
При анализе известных способов прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата.
Так, авторами заявляемого способа предложены и клинически обоснованы следующие измерения на МСКТ изображении:
1. диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока;
2. минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга.
Особенностью первого анатомического ориентира является доказанная прямая корреляционная связь между его размером и величиной ВЧД при ЧМТ ( Legrand, Patrick Jeanjean et al. Estimation of optic nerve sheath on an initial brain computed tomography scan can contribute prognostic information in traumatic brain injury patients. Crit Care. 2013; 17(2): R61 Published online 2013 March 27.doi: 10.1186/cc12589).
Особенностью второго анатомического ориентира является обратная корреляционная связь между его размером и величиной ВЧД при ЧМТ (Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургиии тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии - 2007 - №1, С. 11-16).
Предлагаемое авторами заявляемого способа использование этих 2-х «разнонаправленных» по отношению к ВЧД анатомических ориентиров, измеряемых в миллиметрах, обеспечивает усиление чувствительности и специфичности способа, что и позволяет прогнозировать реакцию головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы.
Авторами предлагаемого способа в практической работе зафиксировано 3 варианта интраоперационной реакции головного мозга на удаление острой внутричерепной гематомы: 1. гипертензивная с образованием пролапса мозговой ткани; 2. гипотензивная с коллапсом мозговой ткани (ее западением) и образованием пневмоцефалии; 3. нормотензивная без пролапса и коллапса мозга.
Клиническими исследованиями авторов заявляемого способа установлено, что величина оптико-вентрикулярного коэффициента позволяет прогнозировать реакцию головного мозга на удаление ОТВГ, что и дает возможность обоснованно осуществить выбор метода трепанации черепа.
Тем самым, заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - осуществить прогнозирование интраоперационного отека мозга на удаление острой внутричерепной гематомы и объективизировать выбор метода трепанации черепа независимо от клинического состояния пациента и места локализации гематомы.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы и способ выбора метода трепанации черепа для ее удаления, составляющие заявляемое изобретение, предназначены для использования в здравоохранении. Возможность их осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы и способ выбора метода трепанации черепа для ее удаления осуществляют следующим образом.
При поступлении в стационар пациенту с травмой головы проводят МСКТ исследование головного мозга и определяют его состояние. При выявлении хирургически значимой ОТВГ проводят измерение минимального расстояния между головками хвостатых ядер (РГХЯ) на уровне тел передних рогов боковых желудочков мозга (фиг. 1), а также измеряют диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока (фиг. 2), после чего определяют среднюю величину диаметра оболочек зрительных нервов (ДОЗНср.).
Величину оптико-вентрикулярного коэффициента (ОВК) устанавливают по формуле: ОВК=ДОЗНср.×100/РГХЯ. При величине ОВК равной и более 86,0% прогнозируют гипертензивную реакцию мозга с его пролапсом; при величине ОВК от 54,0% до 85,9% - нормотензивную реакцию, при ОВК равной 53,9% и менее - гипотензивную реакцию мозга на удаление ОТВГ.
Установленную величину ОВК используют для определения выбора метода трепанации черепа для удаления ОТВГ. При ОВК более 86% показана декомпрессивная трепанация черепа (ДТ), при ОВК от 54,0% до 85,9% - костно-пластическая трепанацию (КПТ) черепа с интраоперационным принятием решения о целесообразности удаления костного лоскута, расширением краниотомии и пластики твердой мозговой оболочки; при величине ОВК равной 53,9% и менее - трефинацию черепа с установкой дренажа и локальным фибиринолизом (ТЧЛФ) или КПТ.
Предложенный способ прогнозирования интраоперационного отека головного мозга при удалении острых внутричерепных гематом и определения показаний к хирургическому лечению пациентов с острыми ТВГ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример №1. Пациент Ф., 50 лет, поступил в Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранение г. Иркутска - городскую клиническую больницу №3 (ОГБУЗ ИГКБ №3) 01.01.2019 г. через 1-2 часа после травмы. Механизм травмы не известен.
При поступлении состояние пациента оценено как крайне тяжелое, сознание - умеренная кома, по шкале комы Глазго (ШКГ) 7 баллов, артериальное давление 130/90 мм. рт.ст., пульс - 90 ударов в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равные, фотореакция сохранена, сухожильные рефлексы сохранены без асимметрии, реакция на боль вялая без локализации, менингеальные симптомы присутствуют; рвано-ушибленная рана мягких тканей головы.
Клинический диагноз: комбинированная травма; открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ), ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением острой субдуральной гематомой (ОСГ) в лобно-височно-теменной области слева; перелом свода черепа; ушибленная рана головы; дислокация срединных структур; отморожение обеих кистей I-II ст.; общее переохлаждение. Осложнение - отек-набухание и дислокация головного мозга; сердечно-легочная недостаточность.
Через 2 часа после травмы на томографе GE Bright Speed выполнена МСКТ головного мозга (фиг. 3).
Заключение МСКТ: субдуральная гематома левого полушария головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние лобных долей обеих сторон, теменной и височной долей слева. Латеральная дислокация срединных структур. Перелом затылочной кости справа.
При анализе МСКТ исследования установлено: объем гематомы - 150 мл; РГХЯ=4 мм; ДОЗН справа равен 6 мм, ДОЗН слева равен 6 мм, ДОЗНср.=6+6/2=6 мм; ОВК=6×100/4=150% (т.е. больше 86%) - риск развития гипертензивной реакции головного мозга по типу острого интраоперационного отека головного мозга (ОИОГМ) и его пролапса в операционную рану.
Пациенту по жизненным показаниям выполнена ДТ (ОВК больше 86%), удалена ОСГ, во время операции развился острый интраоперационный отек головного мозга (ОИОГМ) в виде пролапса (фиг. 4).
В послеоперационном периоде пациент был госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации для проведения интенсивной терапии. Состояние пациента оставалось тяжелым и, несмотря на лечение, 04.01.2019 летальный исход.
По результатам судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) расхождения диагнозов стационара и СМЭ не выявлено.
Пример №2. Пациент В., 47 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 17.11.2018 примерно через 4 часа после травмы - падение с высоты роста (?) в помещении.
При поступлении состояние пациента оценено как крайне тяжелое, глубокая кома; зрачки равны, фотореакция сохранена; рефлексы снижены с обеих сторон, реакция на боль снижена без локализации; ушиб мягких тканей головы; артериальное давление 160/80 мм. рт.ст.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга. Заключение: линейный перелом левой теменной кости; множественные острые внутримозговые гематомы (ОВМГ) в лобных долях и правой височной доле; субдуральная гематома в теменно-височной области справа (фиг. 5).
Диагноз клинический: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных очагов ушиба и внутримозговых гематом в лобной, теменной, височной долях справа, пластинчатой субдуральной гематомы в лобно-височно-теменной области справа; травматическое субарахноидальное кровоизлияние; отек, вклинение и дислокация головного мозга.
При анализе МСКТ исследования установлен общий объем гематом - 90 мл; РГХЯ=7 мм; ДОЗНср.=4,5+5,5/2=5 мм;
ОВК=5×100/7=71,4% (т.е. в диапазоне 54,0%-85,9%) - прогнозируется нормотензивная реакция головного мозга на удаление ОТВГ. Пациенту выполнена ДТ, удалены ОСГ и ОВМГ, при этом зафиксирована «нормотензивная» реакция мозга (фиг. 6).
В послеоперационном периоде пациент был госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации (ОАиР) для проведения интенсивной терапии. Состояние пациента оставалось тяжелым, несмотря на лечение 17.11.2018 констатирована смерть. По результатам судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) расхождения диагнозов стационара и СМЭ не выявлено.
Пример №3. Пациентка П., 34 года, поступила в ОГБУЗ ИГКБ №3 15.04.2019 примерно через 4 часа после травмы - падение в квартире с высоты роста (?). Длительно злоупотребляла алкоголем.
При поступлении состояние пациентки оценено как крайне тяжелое, умеренная-глубокая кома; зрачки равны, фотореакции угнетены, «плавающие» движения глазных яблок; гипертонус сгибателей рук, разгибателей ног, симптом Бабинского положительный с обеих сторон, вялая реакция на боль без локализации; ушиб мягких тканей в области верхнего века слева.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга. Заключение: острая эпидуральная гематома (ОЭГ) правой лобно-теменной области; выраженная дислокация срединных структур с признаками вклинения; контузионные очаги левой лобной доли 3 типа, левой височной доли 2 типа; субарахноидальное кровоизлияние лобных и височных долей с обеих сторон, левой теменной доли; кровоизлияние по намету мозжечка слева; деформация желудочковой системы (фиг. 7).
Диагноз клинический: ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением ОЭГ справа; субарахноидальное кровоизлияние; дислокационный синдром.
При анализе МСКТ исследования установлен объем гематомы - 200 мл; РГХЯ=9 мм; ДОЗН справа равен 4 мм, ДОЗН слева равен 4 мм, ДОЗНср.=4+4/2=4 мм;
ОВИ=4×100/9=44,4% (т.е. меньше 53,9%) - риск развития гипотензивной реакции головного мозга по типу коллапса. Пациентке по жизненным показаниям выполнена КПТ, удалена ОЭГ. Во время операции ревизия эпи- и субдурального пространств, отмечена «гипотензивная» реакция мозга в виде его «западения». На 2 сутки после КПТ и удаления ОЭГ у пациентки П. отмечена «гипотензивная» реакция мозга по типу коллапса с образованием пневмоцефалии (фиг. 8).
В послеоперационном периоде пациентка с положительной динамикой, на 5 сутки переведена в отделение нейрохирурги с регрессом неврологической симптоматики. Выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример №4. Пациент О., 48 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 07.05.2019 примерно через 3 часа после травмы - падение на улице с высоты роста, возможно, был избит (?). В анамнезе жизни - повторные черепно-мозговые травмы.
При поступлении состояние пациента средней тяжести, на сидячей каталке, соматически без особой патологии, артериальное давление 120/80 мм. рт.ст., пульс 78 в минуту; умеренное оглушение (ШКГ - 14 баллов); зрачки равные, фотореакции живые с обеих сторон, парезов и параличей не выявлено, менингеальные симптомы умеренные, расстройств чувствительности не выявлено; в затылочной области слева ссадина, параорбитальная гематома слева.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга. Заключение: острая эпидуральная гематома теменной области слева объемом около 22 мл; киста правой лобной доли, не исключается субарахноидальное кровоизлияние справа в лобной области. Киста левой височной доли. Наружная и внутренняя гидроцефалия. Двусторонние послеоперационные изменения свода черепа - состояние после декомпрессионной краниотомии и пластики свода черепа титановой пластиной справа, состояние после костно-пластической трепанации справа (фиг. 9).
Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени; ОЭГ в теменной области слева без сдавления головного мозга; ушибы и ссадины мягких тканей головы.
При анализе МСКТ исследования установлен объем гематомы - 33 мл; РГХЯ=21 мм; ДОЗН справа равен 5 мм, ДОЗН слева равен 5 мм, ДОЗНср. 5+5/2=5 мм; ОВК=5×100/21=23,8% (т.е. меньше 53,9%) - высокий риск гипотензивной реакции головного мозга в виде коллапса. Пациент госпитализирован в палату интенсивной терапии под наблюдение.
Через 7 часов состояние пациента с отрицательной динамикой, артериальное давление 120/90 мм. рт.ст., пульс 47 в минуту (брадикардия); расстройство сознания - умеренная кома (ШКГ - 8 баллов), зрачки узкие справа шире чем слева, корнеальные рефлексы угнетены, гипертонус разгибателей ног и сгибателей рук, вялая реакция на боль. Экстренно выполнена МСКТ головного мозга (через 7,5 часов после поступления). Заключение: ОЭГ справа и слева в теменно затылочной области 120×115×55 мм (объем около 380 мл); признаки латеральной и аксиальной дислокации; киста правой лобной доли; киста левой височной доли; субарахноидальное кровоизлияние в височной области; двусторонние послеоперационные изменения свода черепа (фиг. 10).
Диагноз клинический: ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, гигантская ОЭГ в теменно-затылочной области с двух сторон с отслойкой ТМО в проекции верхнего продольного синуса; перелом свода черепа в теменно-височной области слева; ушибы и ссадины мягких тканей лица; дислокационный синдром.
При анализе МСКТ исследования установлен объем гематомы - 380 мл; РГХЯ=16 мм; ДОЗН справа равен 6 мм, ДОЗН слева равен 7 мм, ДОЗНср.=6+7/2=6,5 мм; ОВК=6,5×100/16=40,6% (т.е. меньше 53,9%) - прогнозируют гипотензивную реакцию головного мозга в виде коллапса.
По жизненным показаниям и в связи с эпидуральной локализацией гематомы выполнена операция: КПТ в теменно-затылочной области с обеих сторон; удаление ОЭГ. Во время операции ревизия эпи- и субдурального пространств, отмечена выраженная «гипотензивная» реакция мозга в виде его «западения». Отсроченное кровоизлияние интрапаренхиматозно в левой височной доле диагностировано на 3 сутки после хирургического лечения (фиг. 11). В послеоперационном периоде пациент с положительной динамикой, выписан на амбулаторное лечение через 1 месяц после госпитализации.
Пример №5. Пациент Ш., 77 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 19.12.2018 г. примерно через 20 часов после травмы - падение в квартире с высоты роста.
При поступлении состояние пациента оценено как крайне тяжелое, сопор; зрачки равны, фотореакция снижена справа, окулоцефалические рефлексы сохранены; гипертонус в нижних конечностях; сухожильные рефлексы выше справа, симптом Бабинского положительный с обеих сторон; менингеальные симптомы положительные; повреждений мягких тканей головы не выявлено.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга. Заключение: внутримозговая гематома правой лобно-теменной области; субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области; контузионные очаги левой теменной области I вида; линейный перелом лобной и левой теменной костей; латеральная дислокация срединных структур (фиг. 12).
Диагноз клинический: ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением ОСГ слева, ОВМГ в лобной доле справа; субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние; линейный перелом костей свода черепа; дислокационный синдром.
При анализе МСКТ исследования установлен объем ОСГ слева 60 мл, объем ОВМГ справа - 40 мл; РГХЯ=15 мм; ДОЗН справа равен 5 мм, ДОЗН слева равен 5 мм, ДОЗНср.=5+5/2=5 мм;
ОВИ=5×100/15=33,3% (т.е. меньше 53,9%) - риск развития гипотензивной реакции головного мозга по типу коллапса. Пациенту по жизненным показаниям выполнена КПТ слева в связи с широким распространением гематомы, удалена ОСГ, а также ТЧ справа, дренирование ОВМГ. Во время операции отмечена «гипотензивная» реакция мозга в виде его «западения». На 2 сутки после операции по результатам МСКТ у пациента Ш. подтверждена «гипотензивная» реакция мозга по типу коллапса с образованием пневмоцефалии (фиг. 13).
В послеоперационном периоде пациент с положительной динамикой, на 11 сутки переведен из ОАиР в отделение нейрохирурги с регрессом неврологической симптоматики; переведен в неврологический стационар на реабилитационное лечение на 33 сутки после госпитализации.
Клиническая апробация заявляемого способа проведена на базе Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Иркутска - Городской клинической больнице №3. Проведено ретроспективное исследование результатов МСКТ диагностики и хирургического лечения 48 пациентов с ОТВГ за 2017-2019 годы.
Критерии отбора пациентов в исследование: 1) соответствие диагноза российской классификации ЧМТ; 2) достоверная информация о наличии ЧМТ; 3) возраст пациентов старше 20 лет; 4) первичная МСКТ головного мозга не позже 72 часов после травмы с признаками ОТВГ; 5) хирургическое лечение ОТВГ в соответствии с современными рекомендациями; 6) наличие в протоколе операции описания интраоперационной реакции головного мозга на удаление ОТВГ. Критерии исключения: 1) детский возраст; 2) пациенты с подострыми и хроническими ТВГ.
Средний возраст пациентов составил 51,9±2,3 лет, мужчин - 37, женщин - 6. Исходно рассматривался набор из 12 учетных признаков. Из них 4 описательных признака: пол, локализация ОТВГ, метод трепанации черепа, реакция головного мозга на удаление ОТВГ. Также рассмотрено 8 количественных признаков: возраст пострадавших, временной интервал между травмой и МСКТ головного мозга в часах, балл шкалы Роттердам травматических повреждений мозга (ШР), объем ОТВГ (Vгем.) в миллилитрах (при множественных гематомах - их общий объем подсчитывался с помощью МСКТ и программы постобработки Volume Measurement), минимальное расстояние между головками хвостатых ядер (РГХЯ) на уровне визуализируемых тел передних рогов желудочков мозга в миллиметрах, смещение срединных структур (ССС) от середины в сторону в миллиметрах, вентрикуло-краниальный коэффициент №2 (ВКК-2) в процентах (или доля), диаметр оболочек зрительных нервов (ДОЗНср.) средний в миллиметрах, оптико-вентрикулярный коэффициент (ОВК) в процентах.
Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от реакции головного мозга на удаление ОТВГ. Группа 1-13 пациентов с «гипертензивной» реакцией мозга на удаление ОТВГ по типу пролапса, у которых в протоколе хирургического лечения описан ОИОГМ, подтвержденный послеоперационным МСКТ. Группа 2-11 пациентов с «нормотензивной» реакцией мозга на удаление ОТВГ, у которых во время операции и после нее отсутствовали и пролапс головного мозга и его коллапс, в виде западения мозговой ткани и пневмоцефалии, даже при наличии вторичных паренхиматозных кровоизлияний. Группа 3-19 пациентов с «гипотензивной» реакцией мозга на удаление ОТВГ, у которых во время операции и после нее наблюдался коллапс мозговой ткани (резкое ее «западение») с образованием пневмоцефалии, в том числе и с вторичными паренхиматозными кровоизлияниями (9 случаев - 47,4%).
Для построения модели прогнозирования использовался модуль «Дискриминантый анализ» статистического пакета «STATISTICA 10», анализировалась вся выборка - 43 пациента. При исследовании неинформативными признаками оказались РГХЯ, ССС, ВКК-2, ДОЗНср. Наиболее информативными признаками, использованными для построения модели, явились ОВК, ШР, Vгем. Оценка информативности признаков, выбранных для анализа, представлена в таблице 1.
Из таблицы видно, что представленные в ней переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,00003 до 0,007682. Наиболее информативный признак - ОВК (F=18,44).
Для оценки «различимости» групп дополнительно использовали оценку «Расстояния между группами» через таблицу квадрата расстояния Махалонобиса (таблица 2).
Из данных таблицы следует что, распределение признаков по группам соответствует заявленному. Авторами установлено, что распределение пациентов по группам статистически значимо, при этом ведущим признаком такого распределения является значение ОВК.
Вычисленные в результате статистического анализа чувствительность и специфичность значения ОВК при прогнозировании реакции головного мозга на удаление ОТВГ представлены в таблице 3.
Проведенное статистическое исследование показало достоверность различия значений ОВК для прогнозирования реакции мозга на удаление ОТВГ, что позволило на дооперационном этапе спланировать хирургическую тактику и применить разные методы трепанаций пациентам с ОТВГ: ДТЧ - 17 пациентов, КПТ - 11 пациентов, ТЧ - 9 пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить прогнозирование реакции головного мозга на удаление острой внутричерепной гематомы и объективно провести индивидуальный выбор метода трепанации черепа независимо от клинического состояния пациента, места локализации гематомы и их количества. Способ не сложен в выполнении и может быть использован в любом нейрохирургическом отделении, оснащенным мультиспиральным компьютерным томографом.