Способ микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме
NETHOD OF LOW-INVASIVE NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY IN CASE OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме, включающий формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с отсепаровкой в 1-2 мм от лимба, формирование поверхностного склерального лоскута с заходом в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого прямоугольного, треугольного или трапециевидного склерального лоскута с последующим его удалением вместе с наружной стенкой шлеммова канала и периферическими слоями роговицы до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, полное иссечение склеры на вершине глубокого лоскута до поверхности цилиарного тела, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере 1-2 узловыми швами, наложение одного непрерывного шва на конъюнктиву (патент РФ №2405512).
Однако эффект вышеуказанного способа ограничен тем, что в некоторых случаях формируются склеро-склеральные рубцовые сращения между поверхностным склеральным лоскутом и оставшимися слоями склеры с развитием ретенции внутриглазной жидкости под конъюнктиву и, как следствие, повышением внутриглазного давления (ВГД) после хирургического лечения открытоугольной глаукомы в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является создание микроинвазивного способа выполнения непроникающей глубокой склерэктомии в лечении открытоугольной глаукомы.
Техническим результатом изобретения является уменьшение образования склеро-склеральных рубцовых сращений в области антиглаукоматозной операции с пролонгированием гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде благодаря формированию полости над трабекулодесцеметовой мембраной и созданию более короткого пути оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву.
Технический результат достигается тем, что в микроинвазивном способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием разлитой фильтрационной конъюнктивальной подушки, проведении конъюнктивального разреза на расстоянии 2 мм от лимба, длиной 2 мм, выкраивании поверхностного склерального лоскута, удалении глубокого склерального лоскута вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой шлеммова канала до обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки, согласно изобретению поверхностный склеральный лоскут выкраивают на 1/3 толщины склеры в виде трапеции с большим основанием 3 мм у лимба и меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза, высотой 4 мм, при выкраивании глубокого склерального лоскута посередине ложа поверхностного склерального лоскута оставляют неотсепарованной полоску из средних слоев склеры, расположенную перпендикулярно лимбу, длиной 3,5 мм и шириной 1 мм, параллельно боковым сторонам поверхностного склерального лоскута по всей длине иссекают края шириной 0,3 мм, затем поверхностный склеральный лоскут укладывают на прежнее место без шовной фиксации к склере.
Отличительной особенностью способа от ближайшего аналога является то, что при проведении микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии при выкраивании глубокого склерального лоскута оставляют неотсепарованной полоску из средних слоев склеры посередине ложа поверхностного склерального лоскута, расположенную перпендикулярно лимбу, и производят усечение поверхностного склерального лоскута по боковым краям, поверхностный склеральный лоскут укладывают на прежнее место без наложения шва.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь:
1. Оставленная полоска из средних слоев склеры посередине ложа поверхностного склерального лоскута позволяет приподнять поверхностный склеральный лоскут над трабекулодесцеметовой мембраной при его укладывании на прежнее место и создать полость для оттока внутриглазной жидкости, тем самым препятствуя образованию рубцовых сращений между поверхностным склеральным лоскутом и трабекулодесцеметовой мембраной.
2. Усечение поверхностного склерального лоскута по боковым краям создает более короткий путь оттока внутриглазной жидкости от трабекулодесцеметовой мембраны сразу под конъюнктиву в зоне большего основания поверхностного склерального лоскута и в сторону экватора глаза по вновь сформированным каналам по краям ложа поверхностного склерального лоскута.
Все это позволяет обеспечить свободный отток внутриглазной жидкости сразу под конъюнктиву по вновь сформированным более коротким путям, снизить риск образования склеро-склеральных рубцовых сращений в области антиглаукоматозной операции и тем самым пролонгировать гипотензивный эффект в послеоперационном периоде.
Способ поясняется фиг. 1-6, где изображены этапы операции, позицией 1 обозначен поверхностный склеральный лоскут, 2 - ложе поверхностного склерального лоскута, 3 - надрезы при выкраивании склеральной полоски из средних слоев склеры посередине ложа поверхностного склерального лоскута, 4 - полоска из средних слоев склеры, 5 - корнеосклеральная трабекула, 6 - шлеммов канал, 7 - десцеметова оболочка, 8 - иссекаемые боковые края поверхностного склерального лоскута, 9 - усеченный поверхностный склеральный лоскут.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Производят обработку операционного поля, анестезию, акинезию глазного яблока, наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм, отсепаровывают конъюнктиву до лимба, далее иссекают теноновую оболочку в верхне-наружном направлении размером 2×3 мм, после чего производят диатермокоагуляцию сосудов.
Поверхностным разрезом на 1/3 толщины склеры выкраивают трапециевидный поверхностный склеральный лоскут 1 с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза, высотой 4 мм. При выкраивании глубокого склерального лоскута оставляют полоску 4 из средних слоев склеры посередине ложа 2 поверхностного склерального лоскута 1 перпендикулярно лимбу неотсепарованной, длиной 3,5 мм и шириной 1 мм. Удаляют периферические слои роговицы с наружной стенкой шлеммова канала 6 до обнажения зоны трабекулы 5 и десцеметовой оболочки 7.
Параллельно боковым сторонам поверхностного склерального лоскута по всей длине иссекают края 8 шириной 0,3 мм, после чего укладывают лоскут 9 на прежнее место без шовной фиксации к склере. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Производят субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная Л., 70 лет, поступила в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия (II), с умеренно повышенным внутриглазным давлением (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,4; внутриглазное давление = 26 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока = 0,07. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,7 мм), помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, экскавация 0,7 диаметра диска (ДД). Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой стороны до 40°.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После выполнения акинезии и предварительной обработки операционного поля проводили анестезию глазного яблока и наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него делали конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Иссекали теноновую оболочку в верхне-наружном направлении размером 2×3 мм, после чего производили диатермокоагуляцию сосудов.
Поверхностным разрезом на 1/3 толщины склеры выкраивали трапециевидный поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза, высотой 4 мм.
При выкраивании глубокого склерального лоскута оставляли полоску из средних слоев склеры посередине ложа поверхностного склерального лоскута перпендикулярно лимбу неотсепарованной длиной 3,5 мм и шириной 1 мм. Удаляли периферические слои роговицы с наружной стенкой шлеммова канала до обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки.
Параллельно боковым сторонам поверхностного склерального лоскута по всей длине иссекали края шириной 0,3 мм, после чего укладывали лоскут на прежнее место без шовной фиксации к склере. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и делали субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения левого глаза = 0,4, внутриглазное давление = 9 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,8 мм), фильтрационная подушка выраженная, разлитая, высотой ≈ 0,8 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой стороны до 40°.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза = 0,4; внутриглазное давление = 10 мм рт.ст, фильтрационная подушка разлитая, высотой = 1,1 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой стороны до 40°.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза = 0,4, внутриглазное давление = 12 мм рт.ст, фильтрационная подушка разлитая, высотой = 1,0 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой стороны до 40°.
Пример 2
Больной К., 69 лет, поступил в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия (III), с умеренно повышенным внутриглазным давлением (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,3; внутриглазное давление = 28 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока = 0,08. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,8 мм), помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация 0,8 ДД. Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой и верхней стороны до 15°.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После выполнения акинезии и предварительной обработки операционного поля проводили анестезию глазного яблока и наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него делали конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Иссекали теноновую оболочку в верхне-наружном направлении размером 2×3 мм, после чего производили диатермокоагуляцию сосудов.
Поверхностным разрезом на 1/3 толщины склеры выкраивали трапециевидный поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза, высотой 4 мм. При выкраивании глубокого склерального лоскута оставляли полоску из средних слоев склеры посередине ложа поверхностного склерального лоскута перпендикулярно лимбу неотсепарованной длиной 3,5 мм и шириной 1 мм. Удаляли периферические слои роговицы с наружной стенкой шлеммова канала до обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки.
Параллельно боковым сторонам поверхностного склерального лоскута по всей длине иссекали края шириной 0,3 мм, после чего укладывали лоскут на прежнее место без шовной фиксации к склере. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и делали субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения левого глаза = 0,3, внутриглазное давление = 10 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,8 мм), фильтрационная подушка выраженная, разлитая, высотой ≈ 1,25 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой и верхней стороны до 15°.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза = 0,3, внутриглазное давление = 11 мм рт.ст, фильтрационная подушка разлитая, высотой ≈ 1,2 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой и верхней стороны до 15°.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза = 0,3, внутриглазное давление = 13 мм рт.ст, фильтрационная подушка разлитая, высотой ≈ 1,2 мм. Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхне-носовой и верхней стороны до 15°.