СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЫКЛЮЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ ИЗ КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD OF PREDICTION OF THE BLEEDING COMPLICATIONS AFTER DISCONNECTING OF CEREBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF BLOOD CIRCULATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к интервенционной нейрорадиологии и нейрохирургии, и может быть использовано для прогнозирования геморрагических осложнений после выключения церебральной артериовенозной мальформации (АВМ) из кровообращения.
К настоящему времени нет четких критериев прогнозирования геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения, несмотря на то, что эта проблема достаточно активно обсуждается в мировой научной литературе. Одной из основных причин возникновения послеоперационных геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения (удаление, эмболизация) является прорыв нормального перфузионного давления (ПНПД) вследствие сохраняющегося нарушения ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК) в перинидальной зоне [Spetzler R.F. et al., 1978; Mullan S. et al., 1979; Drake C.G., 1979; Debrun G. et al. 1981; Luessenhop A.J., 1984; Yasui N. et al., 1994; Ogasawara K et al., 2001; Kumar S. et al., 2004; Zacharia B.E. et al., 2012; Rangel-Castilla L. et al., 2014]. Это проявляется парезом сосудов микроциркуляторного русла, неспособных сужаться в новых гемодинамических условиях повышения внутрисосудистого давления после выключения шунтирующего процесса [Nornes Н. et al., 1979; Hassler W. et al., l987; Diehl R. et al., 1994]. Периоперационная оценка АРМК позволит своевременно выявлять больных группы риска развития послеоперационных геморрагических осложнений и проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на их предупреждение, и, таким образом, улучшить результаты хирургического лечения больных с церебральными АВМ.
2
2
Известен способ прогнозирования геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения с помощью контактной интраоперационной допплерографии и оценки цереброваскулярной реактивности на СО [Hassler, W. Cerebral hemodynamics in angioma patients: an intraoperative study / W. Hassler, H. Steinmetz // J Neurosurg. -1987. - Vol. 67. - P. 822-831]. Во время внутричерепной операции, после вскрытия твердой мозговой оболочки перед хирургическим удалением АВМ проводят измерение линейной скорости кровотока (ЛСК) в приводящем сосуде АВМ и интактных сосудах перинидальной зоны, а также оценивают СО- реактивность. Исходные показатели свидетельствуют о наличии паттерна шунта и выраженных нарушениях цереброваскулярной реактивности. Затем измерения повторяют после удаления АВМ. Сохраняющиеся нарушения цереброваскулярной реактивности свидетельствуют о высоком риске ПНПД и возникновения послеоперационных геморрагических осложнений.
Недостатками способа являются инвазивность, трудоемкость, а также невозможность его применения у больных, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения на основе оценки регионального мозгового кровотока с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и цереброваскулярной реактивности с внутривенным введением ацетазоламида [Ogasawara K. Cerebral Blood Flow Imaging in Arteriovenous Malformation Complicated by Normal Perfusion Pressure Breakthrough / K. Ogasawara, K. Yoshida, Y. Otawara, M. Kobayashi, S. Yasuda, M. Doi, A. Ogawa // Surgical Neurology. - 2001. - Vol. 56. - No. 6. - P. 380-384], принятый за прототип. Оценивают цереброваскулярную реактивность путем сравнительного анализа регионального мозгового кровотока до и после хирургического удаления АВМ. При сохранении низкой цереброваскулярной реактивности после тотального удаления АВМ прогнозируют развитие ПНПД и возникновение послеоперационных геморрагических осложнений.
Недостатками прототипа являются его инвазивность, необходимость ингаляционного либо внутривенного применения химических средств (ацетазоламида, карбогена), что в ряде случаев небезопасно для пациента. Трудность дозирования вводимых препаратов, возможность возникновения дискомфорта в ходе исследования вследствие ацидоза, воздействие на церебральную гемодинамику не только за счет изменения тонуса церебральных сосудов, но также и опосредованно за счет воздействия на системную гемодинамику, могут иметь разнонаправленное влияние на цереброваскулярную реактивность. Это приводит к повышению погрешности и снижению информативности способа.
У больных с церебральными АВМ после хирургического удаления или эндоваскулярного ее выключения из кровообращения послеоперационное клиническое течение зависит от состояния церебральной гемодинамики в зоне АВМ и от АРМК. Нормализация показателей АРМК в бассейне магистральной внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении АВМ, в послеоперационном периоде у большинства оперированных больных указывает на адекватную перфузию головного мозга в новых гемодинамических условиях (устранение патологического артериовенозного шунтирования и обкрадывания), достаточную компенсацию процессов вазодилатации и вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного русла и минимальный риск развития ПНПД и возникновения послеоперационных геморрагических осложнений.
В то же время, у ряда больных нарушение АРМК может сохраняться даже после операции, несмотря на полное выключение патологического артериовенозного шунтирования и устранение обкрадывания прилежащих к АВМ зон головного мозга. Недостаточность вазоконстрикторного ответа в условиях повышения внутрисосудистого давления может привести к внутричерепному кровоизлиянию.
Изобретение направлено на создание способа прогнозирования геморрагических осложнений после выключения церебральных АВМ из кровообращения, позволяющего неинвазивно, с достаточной степенью информативности прогнозировать геморрагические осложнения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе прогнозирования геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения путем оценки АРМК до и после выключения мальформации особенность заключается в том, что в течение не менее 4 минут непрерывно регистрируют системное артериальное давление (САД) и линейную скорость кровотока (ЛСК) в магистральной внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении мальформации, с помощью кросс-спектрального анализа временного ряда рассчитывают фазовый сдвиг (ФС) между спонтанными колебаниями САД и ЛСК в диапазоне М-волн, при отсутствии нормализации ФС после выключения АВМ из кровообращения, свидетельствующем о сохраняющемся нарушении АРМК, прогнозируют ПНПД и возникновение послеоперационных геморрагических осложнений.
Таким образом, послеоперационные геморрагические осложнения после выключения АВМ из кровообращения могут быть спрогнозированы на основе количественной оценки скорости АРМК в магистральной внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении АВМ, в периоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. При проведении обследования пациент находится в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом. Проводят мониторинг показателей церебральной и системной гемодинамики. ЛСК в магистральной внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении АВМ, регистрируют методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с помощью многоканальной системы Multi Dop X (DWL, Германия), САД - неинвазивным методом чрезкожной фотоплетизмографии на пальце руки с помощью прибора Finapres - 2300 (Ohmeda, США). После преобразования сигналы САД подаются на дополнительный аналоговый вход системы Multi Dop X. Непрерывную регистрацию проводят в течение не менее 4 мин в состоянии покоя при сохранении спонтанного дыхания, которое соответствует режиму нормовентиляции. Затем проводят оценку АРМК с помощью кросс-спектрального анализа: рассчитывают ФС между медленными колебаниями ЛСК в магистральной внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении АВМ, и САД в диапазоне М-волн. Кросс-спектральный анализ выполняют по стандартному алгоритму с помощью пакета программ «Statistica 8.0 for Windows» в модуле «Временные ряды и прогнозирование». Предоперационное значение ФС менее 0.5 радиан указывает на нарушение АРМК. Исследование повторяют в раннем послеоперационном периоде после выключения АВМ из кровообращения. При отсутствии нормализации ФС, свидетельствующем о сохраняющемся нарушении ауторегуляции, прогнозируют ПНДП и возникновение послеоперационных геморрагических осложнений.
Предлагаемый способ прошел клинические испытания у 30 пациентов с церебральными АВМ в возрасте от 16 до 52 лет, у которых было достигнуто тотальное выключение мальформации из кровообращения.
Приводим примеры - выписки из историй болезней.
3
Пример 1. Пациентка П., 17 лет. Диагноз: «АВМ конвекситальных отделов левой теменной доли. Эпилептический синдром». По классификации Spetzler-Martin (S&M) мальформация соответствует III типу. АВМ средних размеров (объемом до 6 см) кровоснабжается из гипертрофированных длинных ветвей левой средней мозговой артерии (СМА) на уровне М3-М4 сегментов (Фиг. 1, А) с дренированием через расширенные корковые и глубокие вены в верхний сагиттальный, левые сигмовидный и каменистый синусы. По данным предоперационной ТКДГ (Фиг. 1, Б) выявляли паттерн шунтирования в левой СМА с повышением ЛСК до 171 см/с, снижением пульсационного индекса (ПИ) до 0.38. В правой СМА, не участвующей в кровоснабжении АВМ, ЛСК (65 см/с) и ПИ (0.83) находились в пределах нормы. Проводили непрерывную регистрацию САД и ЛСК в обеих СМА в течение 4 минут (Фиг. 1, В) При кросс-спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК (Фиг. 1, Г) выявлены нормальные значения ФС (1.2±0.1 рад) в бассейне правой СМА, и существенное его снижение (0.2±0.1 рад) в бассейне левой СМА, участвующей в кровоснабжении АВМ. Данные предоперационной оценки АРМК в бассейне левой СМА указывали на выраженные нарушения ауторегуляции.
Пациентке выполнена операция - суперселективная эмболизация АВМ из бассейна левой СМА гистоакрилом с липоидолом (1:3) объемом до 1 мл. При контрольной ангиографии АВМ не контрастируется, достигнуто тотальное выключение ее из кровообращения (Фиг. 2, А).
Нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не отмечено. По данным ТКДГ выявляли отсутствие паттерна шунта, нормализацию ЛСК в левой СМА. Проводили непрерывную регистрацию САД и ЛСК в течение 4 минут (Фиг. 2, В). По данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в левой СМА, участвовавшей в кровоснабжении АВМ, отмечали повышение ФС до 0.9±0.2 рад между колебаниями ЛСК в левой СМА и САД в диапазоне М-волн (Фиг. 2, Г), что свидетельствует о полной нормализации АРМК после проведенной внутрисосудистой операции и минимальном риске возникновения послеоперационных геморрагических осложнений. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии по месту жительства (исход лечения по модифицированной шкале Ренкина - 0 баллов). При повторной ангиографии через 7 лет после операции данных за контрастирование АВМ не получено.
Таким образом, у пациентки с АВМ левой теменной доли в предоперационном периоде было определены низкие показатели скорости АРМК в бассейне магистральной внутричерепной артерии, участвовавшей в кровоснабжении АВМ. Тотальная эмболизация АВМ сопровождалась нормализацией АРМК, послеоперационных геморрагических осложнений отмечено не было.
3
Пример 2. Пациент М., 36 лет. Диагноз: «АВМ левой теменной доли. Эпилептический синдром». По классификации S&M мальформация соответствует III типу. АВМ средних размеров (объемом до 6 см) кровоснабжается из гипертрофированных длинных ветвей левой СМА на уровне М3-М4 сегментов (Фиг. 3, А), в меньшей степени из коротких стриарных артерий. Венозный сброс осуществляется в верхний сагиттальный синус в задней и средней трети через расширенные корковые вены. По данным предоперационной ТКДГ (Фиг. 3, Б) определяли паттерн шунтирующего процесса в левой СМА (ЛСК - 178 см/с, ПИ - 0.34). В правой СМА, не участвующей в кровоснабжении АВМ, ЛСК была в пределах нормы (64 см/с), но ПИ снижен (0.50).
Проводили непрерывную регистрацию САД и ЛСК в обеих СМА в течение 4 минут (Фиг. 3, В). При кросс-спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК в диапазоне М-волн (Фиг. 3, Г) установили нормальные значения ФС в правой СМА (1.4±0.1 рад) и существенное его снижение в левой СМА (0.1±0.1 рад).
Во время операции в условиях тотальной внутривенной анестезии пациенту выполнена эмболизация мальформации ОНИКСОМ в объеме 6 мл. В результате было достигнуто выключение АВМ из кровообращения. Сразу после оперативного вмешательства по данным компьютерной томографии головного мозга признаков кровоизлияния, ишемии получено не было. Неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде без нарастания.
По данным послеоперационной ТКДГ определяли существенное уменьшение выраженности паттерна шунта в левой СМА в виде снижения ЛСК до 81 см/с и повышения ПИ до 0.50. В правой СМА значимых изменений ЛСК не отмечали (Фиг. 4, Б). Проводили непрерывную регистрацию САД и ЛСК в обеих СМА в течение 4 минут (Фиг. 4, В). При кросс-спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК в диапазоне М-волн (Фиг. 4, Г), несмотря на субтотальное выключение АВМ из кровообращения (до 75% исходного объема АВМ), значения ФС в бассейне левой СМА (0.15±0.1 рад) по-прежнему оставались крайне низкими, что указывало на сохраняющееся нарушение АРМК во внутричерепной магистральной артерии, участвовавшей в кровоснабжении мальформации, и высокий риск послеоперационных геморрагических осложнений.
Больной в удовлетворительном состоянии был выписан по месту жительства с рекомендацией повторной госпитализации через 6 месяцев для проведения завершающего этапа эмболизации оставшейся функционирующей части АВМ. Однако через 7 суток после выписки пациент перенес церебро-субарахноиадальное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы в левой височной доле, смещением срединных структур слева направо на 3 мм, верифицированное по данным компьютерной томографии головного мозга (Фиг. 4, А). Неврологическая симптоматика была представлена моторной дисфазией, правосторонним глубоким гемипарезом, гемигипестезией. Проводили консервативное лечение, реабилитацию. При повторной компьютерной томографии головного мозга, спустя месяц после кровоизлияния выявляли лизис внутримозговой гематомы, но сохранялись умеренные двигательные и чувствительные нарушения (исход лечения по модифицированной шкале Ренкина - 3 балла).
Таким образом, у пациента с АВМ левой теменной доли в предоперационном периоде было диагностировано сохраняющееся нарушение АРМК в бассейне магистральной внутричерепной артерии, участвовавшей в кровоснабжении АВМ. После эмболизации АВМ нарушения АРМК сохранялись на прежнем уровне, что привело к развитию ПНПД и формированию внутримозговой гематомы в области АВМ.
Заявляемый способ прогнозирования геморрагических осложнений после выключения АВМ из кровообращения на основе периоперационной оценки скорости АРМК путем расчета ФС между САД и ЛСК во внутричерепной артерии, участвующей в кровоснабжении АВМ, в диапазоне М-волн методом кросс-спектрального анализа, является неинвазивным, эффективным и информативным способом, что позволяет использовать полученные с его помощью данные в послеоперационном периоде в качестве критерия скрининга больных с повышенным риском развития ПНПД и возникновения внутричерепных кровоизлияний для проведения профилактических патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.