Опыт применения торакоскопической тимэктомии при миастении гравис у детей

8. Shalaby R., Ismail M., Samaha A., Yehya A., Ibrahem R., Gouda S. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair; experience with 874 children. J. Pediatr. Surg. 2014; 49 (3): 460-4.

9. Shehata S.M., ElBatarny A.M., Attia M.A., El Attar A.A., Shalaby A.M. Laparoscopic interrupted muscular arch repair in recurrent unilateral inguinal hernia among children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015; 25 (8): 675-80.

10. Yildiz A., Qelebi S., Akin M., Karadag C.A., Sever N., Erginel B. et al. Laparoscopic hernioraphy: a better approach for recurrent hernia in boys? Pediatr. Surg. Int. 2012; 28 (5): 449-53.

11. Patkowski D., Czernik J., Chrzan R., Jaworski W., Apoznanski W. Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techn. A. 2006; 16 (5): 513-7.

12. Bharathi R.S., Arora M., Baskaran V. How we «SEAL» internal ring in pediatric inguinal hernias. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008; 18 (2): 192-4.

13. Schier F. The laparoscopic spectrum of inguinal hernias and their recurrences. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23 (12): 1209-13.

14. Ibrahim M., Ladan M.A., Abdussalam U.S., Getso K.I., Mohammad M.A., Chukwuemeka A.L.-J. et al. Open inguinal herniotomy: Analysis of variations. Afr. J. Paediatr. Surg. 2015; 12 (2): 131-5.

15. Kumar A., Ramakrishnan T.S. Single port laparoscopic repair of paediatric inguinal hernias: our experience at a secondary care centre. J. Min. Access Surg. 2013; 9 (1): 7-12.

16. Niyogi A., Tahim A.S., Sherwood W.J., De Caluwe D., Madden N.P., Abel R.M. et al. A comparative study examining open inguinal herniotomy with and without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pediatric population. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26 (2): 387-92.

17. Tsai Y.C., Wu C.-C., Yang S.S.-D. Open versus minilaparoscopic herniorrhaphy for children: a prospective comparative trial with midterm follow-up evaluation. Surg. Endosc. 2010; 24 (1): 21-4.

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-143-146

Original article

18. Endo M., Watanabe T., Nakano M., Yoshida F., Ukiyama E. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: a single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg. Endosc. 2009; 23 (8): 1706-12.

19. Giseke S., Glass M., Tapadar P., Matthyssens L., Philippe P. A true laparoscopic herniotomy in children: evaluation of long-term outcome. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techn. A. 2010; 20 (2): 191-4.

20. Marte A., Sabatino M.D., Borrelli M., Parmeggiani P. Decreased recurrence rate in the laparoscopic herniorraphy in children: comparison between two techniques. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techn. A. 2009; 19 (2): 259-62.

21. Volod'kin V.V., Myadelets O.D., Kharkevich N.G. Macroscopic peculiarities of inguinal region and possible causes of inguinal hernia recurrences. Novosti khirurgii. 2006; 14

22. Diniz G., Akta§ S., Ortaj R., Yegane S. A comparative histopatho-logical evaluation of sacs from boys and girls with inguinal hernia. Pathol. Res. Pract. 2004; 200 (7-8): 531-6.

23. Treef W., Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25 (2): 149-52.

24. Xiang B., Jin S., Zhong L., Li F., Jiang X., Xu Z. Reasons for recurrence after the laparoscopic repair of indirect inguinal hernia in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015; 25 (8): 681-3.

25. Kelly K.B., Krpata D.M., Blatnik J.A., Ponsky T.A. Suture choice matters in rabbit model of laparoscopic, preperitoneal, inguinal hernia repair. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2014; 24 (6): 428-31.

26. Bharathi R.S., Dabas A.K., Arora M., Baskaran V. Laparoscopic ligation of internal ring-three ports versus single-port technique: are working ports necessary? J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 18 (6): 891-4.

27. Blatnik J.A., Harth K.C., Krpata D.M., Kelly K.B., Schomisch S.J., Ponsky T.A. Stitch versus scare evaluation of laparoscopic pediatric inguinal hernia repair: a pilot study in a rabbit model. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012; 22 (8): 848-51.

Поступила 03 ноября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.74-009.17-031.81-08:616.438-089.87 Мызин А.В., Козловский А.С., Кулешов В.Г., Веровский В.А., Герасимова Н.В.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ТИМЭКТОМИИ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС У ДЕТЕЙ

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, 117997, г. Москва

Представлены результаты первых торакоскопических тимэктомий у детей по поводу миастении гравис. За период с октября 2014 по декабрь 2015 г. в ФГБУ «Российская детская клиническая больница» выполнено 11 оперативных вмешательств торакоскопическим доступом. Для оценки эффективности миниинвазивных операций проведен сравнительный анализ 2 групп детей. Основную группу составили 11 пациентов, прооперированных торакоскопическим доступом, контрольную группу - 11 пациентов, прооперированных традиционным трансстернальным доступом. В обеих группах оценивали течениеран-него послеоперационного периода. В группе детей, которым была выполнена торакоскопическая тимэктомия, наблюдались более ранняя активизация пациентов, меньшие сроки пребывания в отделении реанимации в сравнении с группой пациентов, которым была выполнена трансстернальная тимэктомия. Осложнения отсутствовали. Полученные данные указывают на возможность успешного применения торакоскопической хирургии в лечении миастении. Торакоскопическая тимэктомия позволяет проводить полноценное удаление вилочковой железы у детей.

Ключевые слова: миастения гравис; торакоскопическая тимэктомия; миниинвазивная хирургия.

Для цитирования: Мызин А.В., Козловский А.С., Кулешов В.Г., Веровский В.А., Герасимова Н.В. Опыт применения торакоскопической тимэктомии при миастении гравис у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 143-146. DOI 10.18821/1560-9510-20-3-143-146 Для корреспонденции: Кулешов Василий Геннадьевич, врач-эндоскопист хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Российская детская клиническая больница», 117997, г. Москва, E-mail: dr.kuleshov@gmail.com

MyzinA.V., KozlovskyA.S., Kuleshov V.G., Verovsky V,A., GerasimovN.V.

EXPERIENCE WITH THE USE OF THORACOSCOPIC THYMECTOMY FOR THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS IN CHILDREN

Russian Children's Clinical Hospital, Russian Ministry of Health, 117997, Moscow

We present results of thoracoscopic thymectomy in children with myasthenia gravis. During the last year, 11 surgeries for this disease were performed at Russian Children's Clinical Hospital with the use of the thoracoscopic approach. In order to evaluate the efficacy of the minimally invasive operations, 2 groups of children were analyzed. The main group contained 11 patients operated through the thoracoscopic approach while the control group comprised 11 patients who underwent surgery through the traditional transsternal route. Patient condition during the early postoperative period was followed up in both groups. Children of the group treated by

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-143-146_

Оригинальные статьи

thoracoscopic thymectomy experienced more prominent early activation after surgery and required a .shorter period of stay in the ICU as compared to the group operated through the transsternal approach. There were no complications in these patients. Results of the study demonstrate that thoracoscopic surgery can be successfully used to treat myasthenia. Thoracoscopic thymectomy in children allows to completely remove thymus.

Keywords: myasthenia gravis; thoracoscopic thymectomie; mini-nvasive surgery.

For citation: Myzin A.V., Kozlovsky A.S., Kuleshov V.G., Verovsky V,A., Gerasimov N.V. Experience with the use of thoracoscopic thymectomy for the treatment of myasthenia gravis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 143146. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-20-3-143-146

For correspondence: Kuleshov Vasiliy, endoscopist, Dpt. of Surgical Endoscopy, Russian Children's Clinical Hospital, Russian Ministry of Health, Moscow, 117997, Russian Federation, E-mail: dr.kuleshov@gmail.com

Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 11 November 2015 Accepted 26 Novemder 2015

Миастения гравис (генерализованная миастения) - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью произвольной мускулатуры и связанное с повреждением ацетилхолиновых рецепторов (АХР) постсинаптической мембраны поперечнополосатых мышц аутоантителами.

Наиболее часто (до 80%) встречается генерализованная форма заболевания (миастения гравис), нередко приводящая к тяжелой инвалидизации пациентов. На долю миастении с дебютом в детском возрасте приходится 10-24% всех больных миастенией [1].

Проблемы лечения миастении у детей до сих пор сохраняют актуальность. Одним из патогенетически обоснованных способов лечения миастении является хирургическое вмешательство - удаление вилоч-ковой железы [2].

Длительное время наиболее распространенным доступом при тимэктомии была продольная стерно-томия. В настоящий момент в связи с бурным развитием и распространением эндоскопических вмешательств трансстернальный доступ при тимэкто-мии начал уступать место торакоскопическому [3]. Последний занимает приоритетное направление в хирургии детского возраста в силу высокой трав-матичности стернотомии. Однако несмотря на преимущества эндоскопической техники операций, продолжаются дискуссии относительно выбора доступа при проведении тимэктомии [4, 5].

Цель данной работы - оценка и анализ ближайших результатов торакоскопических вмешательств при миастени гравис у детей.

Материал и методы

За период с октября 2014 по декабрь 2015 г. в ФГБУ «Российская детская клиническая больница» выполнено 11 то-ракоскопических тимэктомий. В основе торакоскопических вмешательств в нашей клинике лежит тщательный отбор

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Группа Возрастной интервал

0-6 лет 7-13 лет 14-18 лет

Основная

мальчики 0 1 1

девочки 1 6 2

Контрольная

мальчики 0 2 1

девочки 14 3

пациентов и отработанная техника операции. Все оперированные дети проходили обследование и лечение на базе психоневрологического отделения, где у пациентов определяли показания для оперативного лечения. Результаты эндоскопических вмешательств сопоставляли с результатами транс-стернальной тимэктомии. Для сравнения отобрана контрольная группа пациентов, оперированных трансстернальным доступом. Оценивали состояние пациентов в послеоперационном периоде, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, сроки активизации пациентов, развитие послеоперационных осложнений в обеих группах. Каждая группа состояла из 11 детей, в основной группе было

2 мальчика и 9 девочек, в контрольной - 3 мальчика и 8 девочек. Возрастной диапазон колебался от 4 до 17 лет. Средний возраст составил 11,6 года.

Распределение по возрасту и полу пациентов представлено в табл. 1.

Сроки от начала заболевания до оперативного вмешательства варьировали от 6 мес до 4 лет. Средняя продолжительность наблюдения пациентов и консервативной терапии составила 24,3 мес. У всех пациентов была установлена генерализованная форма миастении. У 11 (50%) детей из 22 выявлено тяжелое течение заболевания. Остальные 11 пациентов страдали миастенией со среднетяжелым течением. В обеих группах все дети были обследованы. Для исключения объемных образований вилочковой железы пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной полости.

Пациенты основной группы, кроме одного ребенка, оперированы торакоскопически из правостороннего доступа [6-8]. На наш взгляд, при правостороннем доступе обеспечивается лучшая визуализация при выделении тимуса в области брахиоцефальной вены. Один ребенок оперирован из левостороннего доступа с учетом данных предоперационного обследования. По результатам КТ органов грудной полости, большая часть тканей тимуса располагалась ближе к левой плевральной полости. Все эндоскопические вмешательства выполнены на оборудовании компании «Karl Starz». Перед операцией пациентов укладывали на спину с приподнятой на валике стороной под углом 300, на которой планировалось проведение вмешательства, и фиксированной на дуге рукой. Данная позиция позволяет быстро выполнить стернотомию без изменения положения пациента при развитии интраопе-рационных осложнений. Расположение пациента на операционном столе показано на рис. 1.

После пункции плевральной полости иглой Вереша накладывали пневмоторакс. Рабочее давление углекислого газа, необходимое для торакоскопии, составляло 4-9 мм рт. ст. Для проведения операции использовали 4 троакара, из них

3 диаметром 5 мм, 1 - 10 мм. Расположение троакаров показано на рис. 2.

Техника операции заключалась в следующем: после установки троакаров выполняли рассечение медиастинальной плевры. С помощью электрохирургических инструментов выделяли вилочковую железу с окружающей ее жировой

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-143-146

Original article

Рис. 1. Положение пациента на операционном столе.

клетчаткой. Крупные сосуды при необходимости клипиро-вали. Удаление железы из грудной полости осуществляли с помощью эндоскопического контейнера Endobag. По окончании операции плевральную полость дренировали одним дренажем. На рис. 3 показано операционное поле после извлечения тимуса.

В контрольной группе детям была выполнена тимэкто-мия традиционным способом с использованием стернотоми-ческого доступа.

Результаты

Для оценки и сравнения ближайших результатов оперативного лечения в обеих группах анализировали следующие критерии: время оперативного вмешательства, наличие осложнений в ранние сроки после операции, время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность приема ненаркотических анальгетиков и сроки нахождения дренажа в плевральной полости. Сравнительная характеристика показателей в обеих группах представлена в табл. 2.

Рис. 3. Интраоперационная картина после удаления вилочко-вой железы.

Черной стрелкой на фото указан дефект в медиастинальной плевре с противоположной (левой) стороны.

Продолжительность торакоскопической тим-эктомии составила в среднем 91 мин (70-110 мин). В 72% случаев при эндоскопических вмешательствах не удалось избежать нарушения герметичности левой плевральной полости, что не отразилось негативно на состоянии ребенка в ходе операции. Сроки пребывания в ОРИТ и дренирования плевральных полостей у пациентов основной группы были меньше аналогичных показателей у пациентов контрольной группы. Средняя продолжительность нахождения ребенка в ОРИТ после торакоскопиче-ской тимэктомии составила 1 сут, тогда как после трансстернальной тимэктомии время, проведенное в реанимации, колебалось от 1 до 6 сут. У детей основной группы отмечена ранняя активизация в послеоперационном периоде, меньшие сроки использования ненаркотических анальгетиков. Средняя продолжительность анальгетической терапии - 3,3 дня.

Конверсий и осложнений в основной группе в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде не было. В контрольной группе у одного пациента на 3-и сутки послеоперационного периода развился ателектаз правого легкого, что потребовало выполнения бронхоскопии с положительным эффектом. У другого пациента также из контрольной группы в 1-е сутки послеоперационного периода на фоне психомоторного возбуждения развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая интубации и перевода пациента на аппарат искусственной вентиляции легких. В табл. 3 представлены результаты патомор-фологического исследования удаленных препаратов.

Таблица 2

Характеристика показателей послеоперационного периода

Рис. 2. Расположение троакаров.

Основная Контрольная

Показатель группа группа

Время оперативного вмешательства, мин 91 124

Сроки дренирования плевральных 1,9 2,8

полостей, сут

Сроки нахождения в ОРИТ, сут 1 2,5

Длительность приема ненаркотических 3,3 4,5

анальгетиков, сут

Наличие осложнений 0 1

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-143-146

Оригинальные статьи

Таблица 3

Результаты гистологического исследования препаратов

Гистологическая картина Количество наблюдений 2

абс. %

Ткань тимуса обычного строения 3 13,6 4

Ткань тимуса с атрофией 12 54,5

Ткань тимуса с гиперплазией 1 4,5 5

Ткань тимуса с акцидентальной трансформацией 3 13,6

Ткань тимуса с липоматозом 3 13,6 6

Обсуждение

Основу для дискуссий в научной литературе относительно выбора доступа для тимэктомии определяет в первую очередь возможность «максимально» удалить вилочковую железу. На возможность «максимального» удаления тимуса оказывает влияние не только тип доступа, но и анатомическое строение железы в каждом конкретном случае. Анатомическое строение тимуса крайне вариабельно [9]. Он является асимметричным органом и может иметь 3 типа формы и компоновки как самого органа, так и его долей. По данным I.A. Jaretzki и других исследователей [10-12], соотношение объема удаленной ткани вилочковой железы в зависимости от типа оперативного вмешательства следующее: расширенная тимэктомия - 85-90%, простая трансцервикальная тимэктомия - 40-50%, простая трансстернальная тимэктомия - 70-75%, VATS-тимэктомия - 80-85%.

Результаты, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с данными литературы. Следует отметить, что 2 наших пациента из основной группы были ранее оперированы трансстернальным доступом. Необходимость в повторной операции торакоскопичеким доступом указывала на невозможность в некоторых случаях полностью убрать вилочковую железу вследствие сложного анатомического варианта железы и технических ограничений первоначального доступа. С нашей точки зрения, торакоскопический доступ при тимэктомии, помимо общеизвестных положительных моментов миниинвазивных вмешательств, способствует лучшей визуализации. Возможность изменить угол обзора при применении угловой оптики и смене места расположения троакара для введения оптики дает неоспоримые преимущества для оценки интра-операционной ситуации [13-15].

Таким образом, приобретенный нами опыт проведения торакоскопических тимэктомий позволяет судить о полноценном удалении вилочковой железы. Одновременно мы можем констатировать отсутствие выраженной параоперационной травмы и более легкое течение раннего послеоперационного периода в сравнении с традиционным открытым вмешательством.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

9.

14

ЛИТЕРАТУРА

1. Гетх Б.М. Синдромы патологической мышечной утомляемости. М.: Медицина; 1974.

Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Санадзе А.Г., Сид-нев Д.В., Даллакян Д.Н. и др. Торакоскопическое удаление вилочковой железы при миастении у детей. Хирургия. 2013; (3): 55-60. Куль А.В., Жарков В.В., Воинов П.А., Подобед А.В.; Торакоско-пическая тимэктомия. Первый опыт. Онкологический журнал. 2009; 3 (4): 57-60.

Кондратьев А.В., Северцев А.Н., Видеоторакоскопическая тимэктомия новый шаг в хирургическом лечение миастении. Вестник новых медицинских технологий. 2006; 12 (1): 80-2. Никишов В.И., Сигал Е.И., Потанин В.П., Сигал Р.Е. Использование торакоскопического доступа при операциях на вилочко-вой железе. Медицинский альманах. 2010; (3): 63-6. Забродин В.А. Морфология тимуса взрослого человека: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2004.

Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2006.

15. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Игнатьев Р.О., Ханвердиев Р.А. Миниинвазивные вмешательства в торакальной хирургии детского возраста: клинико-экономический анализ. Эндоскопическая хирургия. 2009; 15 (6): 23-31.

REFERENCES

1. Gekth B.M. Syndromes of Abnormal Muscle Fatique. [Sindromy patologicheskoy myshechnoy utomlyaemosti]. Moscow: Meditsina; 1974.

2. Razumovskiy A.Yu., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B., Sanadze A.G., Sidnev D.V., Dallakyan D.N. et al. Thoracoscopic thymectomy in childer by myasthenia gravis. Khirurgiya. 2013;

3. Goldstein S.D., Culberston N.D., Garret D., Salazar J.H., Van Arendonk K., Mclltrot K. Thymectomia for myasthenia gravis in children: a comparison of open and thoracoscopia approaches. J. Pediart. Surg. 2015; 50 (1): 92-7.

4. Kul' A.V., Zharkov V.V., Voinov P. A., Podobed A.V. Thoracoscopic-thymectomie. First experiens. Onkologicheskiy zhurnal. 2009; 3

5. Kondrat'ev A.V., Severtsev A.N. Thoracoscopic thymectomy new step in the surgical treatment of myasthenia gravis. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2006; 12

6. Nikishov V.N., Sigal E.I., Potanin V.P., Sigal R.E. Use thoracoscopic access the operations in the thymus. Meditsinskiy al'manakh. 2010;

7. Yim A.P., Kai R.L.C., Ho J.K.S. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Chest. 1995; 108: 1440-3.

8. Ozkan B., Demir A., Kapdagli M., Sungur Z., Duman S., Cimenoglu B., Toker A. Results of videothoracoscopic thymectomy in children: an analysis 40 patients. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21 (3): 292-5.

Zabrodin V.A. Morphlogy Adult Thymus: Diss. Moscow; 2004.

Jaretzki I.A., Penn A., Younger D., et al. «Maximal» thymectomy for myasthenia gravis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 95 (5): 747-57. Buckingham J., Howard F.Jr., Bernantz P., et al. The value of thy-mectomy in myasthenia gravis: a computer-assisted matched study. Ann. Surg. 1976; 184 (4): 453-8.

12. Mulder D., Graves M., Hermann C. Thymectomy for myasthenia gravis: recent observations and comparisons with past experience. Ann. Thorac. Surg. 1989; *8: 551-5.

13. Zahid I., Sharif S., Routledge T., Scarci M. Video-assisted thoraco-scopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myas-thenia gravis? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12: 40-6.

14. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskiy O.O, Motus I.Ya. Endoscopic Thoracic Surgery: Guide for Physicians. [Endos-kopicheskaya torakal'naya khirurgiya: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 2006.

15. Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B., Ignat'ev R.O., Khanverdiev R.A. Mini-invasive operation in pediatric thoracic surgery: clinical and economic analysis. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; 15

Поступила 11 ноября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015

9.

10.

11