Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF PATIENTS WITH COXAL CAVITY INJURIES

Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.

Пронских А.А. Pronskikh A.A.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Анализируются результаты лечения 114 больных в период с 1994 по 2001 годы с переломами вертлужной впадины. Выбор тактики лечения строился на алгоритме, принятом в нашей клинике, неотъемлемой частью которого является разработанная нами классификация.

Предлагаемая классификация основана на анатомо-биомеханическом принципе определения повреждений и преследует две цели: помочь в принятии логического решения в определении тактики лечения; позволить хирургам сравнивать однотипные группы пациентов, лечившихся различными методами. Объем и сроки выполнения лечебных мероприятий определяли с учетом тяжести общего состояния и тяжести повреждения впадины. Неотъемлемой частью лучевой диагностики, кроме обзорной передне-задней проекции, является компьютерная томография с реконструкцией. 78 % пациентов лечились оперативно: выполнялся синтез аппаратами внешней фиксации, погружными системами, их комбинациями, а также выполнялись артроскопия тазобедренного сустава, синтез головки бедренной кости и тотальное эндопротезирование. Функциональные результаты лечения оценены на момент выписки из стационара и через 6 месяцев. Хорошие и отличные результаты достигнуты в 84 % случаев. Ключевые слова: вертлужная впадина, остеосинтез, артроскопия.

The treatment results of 114 patients with coxal cavity fractures were analyzed in the period from 1999 till 2001. The selection of the treatment methods was based on a scheme accepted in our clinic which was essential part of our developed classification.

The proposed classification is based on the anatomico-biomechanical approach of injury determination. This classification has 2 aims: helping to accept a logical decision in treatment methods determing; to let surgeons to compare one-type groups treated by different methods. The size and realization time were defined taking into account severity of systemic condition coxal cavity injury. The essential part of radio-diagnosis exept synoptic anterior and posterior view is computerized tomography with 3-D reconstruction. 78 % of the patients had surgical treatment: fusion with external fixation devices, buried systems and its combinations. Also hip joint arthroscopy, whirlbone fusion and total endoprosthesis replacement. Functional treatment results were assessed in hospital release and after 6 months. The good and fine results were attained in 84 % of cases.

Key words: coxal cavity, osteosynthesis, arthroscopy.

С момента появления первых работ R. Judet, E. Letournel, M. Tile и до настоящего времени, способы хирургии повреждений вертлужной впадины радикально не изменились [1, 2, 3]. Повреждения этого сегмента таза настолько сложны, что отношение к их хирургическому лечению продолжает оставаться, мягко говоря, сдержанным [4]. Возможно, отчасти из-за этого и преобладает консервативный метод лечения. Изредка используется внешний остеосинтез при «центральных вывихах», а погружной при переломах заднего края вертлужной впадины. Операции чаще проводятся в длительно отсроченном порядке. Многие авторы считают, что операция сама по себе является большой травмой, вслед за которой развивается дополнительное нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, способствующее возникновению

асептического некроза. Возможно, этим и объясняется большой процент неудовлетворительных результатов лечения [5]. По нашему мнению, неустраненное смещение отломков вертлужной впадины и фиксированная деформация таза вызывают стойкое нарушение по-стурального баланса. Что с большей вероятностью приведет к развитию не только коксартроза, но и к необратимым статико-динамиче-ским нарушениям в целом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В нашей клинике за семь лет пролечены 114 больных с переломами вертлужной впадины, 24 из которых имели различные сочетания с повреждениями тазового кольца. В основном, это мужчины молодого, трудоспособного возраста, в среднем 40,9 лет. Причинами травм являлись: дорожно-транспортное происшествие — 60,5 %, падение с

38

высоты — 20,5 %, шахтовые травмы — 15 % и прочие — 4 %. В подавляющем большинстве случаев повреждения носили сочетанный характер с преобладанием черепно-мозговой травмы — 19 %, длинных трубчатых костей — 25 %, травмой груди — 10 % и повреждением тазового кольца в 42 %. Пациенты доставлялись в различные сроки после травмы, как бригадами скорой медицинской помощи, попутным транспортом с места аварий, так и специализированными бригадами на реанимобилях клинического центра. В двух случаях наблюдали комбинированные повреждения: термические ожоги лица, верхних конечностей, грудной клетки различной степени, площадью до 30-35 %.

Выбор тактики лечения строился на алгоритме, принятом в нашей клинике, неотъемлемой частью которого является разработанная нами классификация.

ПОЛИТРАВМА

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Предлагаемая классификация основана на анатомо-биомехани-ческом принципе определения повреждений и преследует две цели: 1) помочь в принятии логического решения в определении тактики лечения; 2) позволить хирургам сравнивать однотипные группы пациентов, лечившихся различными методами.

Первоначально мы выделяем две большие группы: А — изолированные повреждения вертлужной впадины (62 сегмент по международной классификации переломов АО), В — в сочетании с повреждением тазового кольца (61-й сегмент). Это имеет значение в определении объема, сроков выполнения противошоковых мероприятий.

Вертлужная впадина является неправильной полусферой, поэтому логичнее ее разделение не на колоны и стены, а на секторы. Причем их расположение природа давно определила из тех источников, из которых и образуется верт-лужная впадина (I — подвздошный, П-седалищный, самый крупный, и III — лонный, самый маленький) (рис. 1). Определение подгрупп, поврежденных секторов в различных сочетаниях выражается их перечислением.

Рис. 1. Разделение вертлужной впадины по сегментам.

местонахождение головки, как во впадине, так и вне ее, мы обозначаем номером сектора (cap I, cap II b cap III). В случае «центрального вывиха» — cap IV и при нормальной центрации во впадине — cap 0. Например: Повреждение заднего края вертлужной впадины с задним вывихом головки бедра без повреждения тазового кольца — A II, cap II. В 95 % встречается повреждение нескольких секторов, с преобладанием зоны разрушения во II секторе (70-75 %), затем в I секторе (15-20 %) и реже в III секторе (до 15 %). Причем повреждения в третьем секторе, возможно, классифицировались чаще как стабильное повреждение тазового кольца (перелом горизонтальной ветви лонной кости).

Неотъемлемой частью лучевой диагностики, кроме обзорной передне-задней проекции, является компьютерная томография с 3-D реконструкцией, которая чаще проводилась в первые сутки поступления: 52 % в течение первого часа, 26 % в течение первых суток и 22 % позднее первых суток с момента травмы. Это связано с тем, что некоторые пациенты доставлялись в клинику из других лечебных учреждений области, а в 9 случаях — из близлежащих областей: Новосибирская область, Алтайский край, Красноярский край, Республика Хакасия.

Сроки выполнения операций при повреждениях вертлужной впадины отличаются от таковых при повреждениях тазового кольца. Если вторые проводятся в максимально ранние сроки и часто рассматриваются как неотъемлемая часть противошоковых мероприятий, то первые выполняются после выведения пациента из шока и компенсации общего состояния. 78 % пациентов лечились оперативно: выполнялся синтез аппаратами внешней фиксации, погружными системами, их комбинациями, а также выполнялась артроскопия тазобедренного сустава, синтез головки бедренной кости и тотальное эндопротезиро-вание (рис. 2).

Погружной остеосинтез наиболее биомеханически обоснован, так как позволяет точно восстанавливать первоначальную анатомию тазобедренного сустава, но весьма травматичен. Поэтому эти операции, а так же эндопротезирование сустава и, тем более, при одномоментном тотальном протезировании и погружном остеосинтезе (рис. 3), производили при компенсированном общем состоянии пациента с использованием в 9 случаях интра-операционной аппаратной аутоге-мотрансфузии (рис. 4).

В качестве фиксаторов использовали пластины и винты различных типоразмеров стандартных и оригинальных конструкций. В

Рис. 2. Использованные методы лечения

| внешний

] синтез головки

| тотальное

эндопротезирование

] артроскопия

| консервативный

И комбинированный

Щ погружной

4 %

20 %

2 % 2 %

18 %

Тип повреждения зависит от положения головки (caput) бедренной кости в момент травмы и от смещения ее после травмы. Поэтому

Объем и сроки выполнения ле- послеоперационном периоде весо-

чебных мероприятий определяли с вую нагрузку на конечность раз-

учетом тяжести общего состояния решали, в среднем, через 8 недель

и тяжести повреждения впадины. (рис. 5-6).

№ 1 Гиюнь! 2006

39

Рис. 3. Одномоментно выполнен комбинированный остеосинтез тазового кольца и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Рис. 5. Вариант погружного остеосинтеза

Рис. 4. Сепаратор крови

Рис. 6. Вариант комбинированного остеосинтеза

40

ПОЛИТРАВМА

В четырех случаях при мелкоо-скольчатых переломах вертлужной впадины мы прибегли к оригинальной первичной реконструкции впадины при помощи титановой сетки с кальций-фосфатным напылением (рис. 7).

При «центральных вывихах» бедра (cap IV), открытых повреждениях и инфицировании мягких тканей выполняли внешний остеосин-

выполнялась нами в среднем на 3 сутки, на ортопедическом столе, с тракцией за нижнюю конечность на стороне повреждения около 19-20 кг, при этом суставная щель расширяется до 15-18 мм. Все ар-троскопии выполнены из переднего доступа, причем в 60 % использовался модифицированный доступ Смит-Петерсона, что существенно облегчает манипуляцию артроско-

Рис. 8. Вариант внешнего остеосинтеза

Рис. 7. Вариант комбинированного остеосинтеза

тез стержневыми аппаратами, причем репозицию осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя интраоперационно. Сроки фиксации в аппарате составили от 7 до 10 недель, в зависимости от типа повреждения. (рис. 8).

Мы располагаем опытом лечения 22 больных, которым выполнялась артроскопия тазобедренного сустава по поводу вывиха головки бедренной кости, гемартроза, изолированных повреждений вертлуж-ной впадины и головки бедра, повреждений PipKin !-П. Операция

пом и инструментами. Кроме этого, снижается вероятность ятроген-ных интраоперационных осложнений — повреждения нервов и сосудов (рис. 9).

Мы использовали стандартный набор инструментов с оптикой 30 и 70 градусов. Контроль трак-ции, введение артроскопа и инструментальных портов контролируется интраоперационно ЭОПом. Задачи проведения артроскопических манипуляций при повреждениях тазобедренного сустава в ранний период: ревизия сустава, ранняя декомпрес-

сия в посттравматическом периоде, санация и дебридмент. При выявлении повреждений суставной губы вертлужной впадины и круглой связки выполнялась резекция поврежденной части. Абразивная хондро-

Рис. 9. Этапы проведения артроскопического исследования

№ 1 [июнь] 2006

41

Рис. 10. Артроскопические картины при различных внутрисуставных повреждениях

Повреждения лябрума

пластика выполнялась при грубых дефектах хряща и крайне экономно (рис. 10). Послеоперационный период проводился по общепринятым методикам с учетом индивидуальных повреждений. Из осложнений отмечали нейропатию бедренного и ягодичного нервов — 2 случая, ин-

Литература:

Гемартроз

траабдоминальную экстравазацию жидкости — 1 случай и гипостезию половых органов в случаях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Функциональные результаты лечения оценены на момент выписки из стационара и ближайшие че-

Повреждения zona orbicularis

рез 6 месяцев. Хорошие и отличные результаты достигнуты в 84 % случаев.

На наш взгляд, дальнейшая разработка подобных методик позволит в будущем активизировать хирургию таза на качественно новом уровне.

1. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum /Tile M. - Baltimore, 1995. - 480 p.

2. Beaule, P.E. The Letournel Classification for Acetabular Fractures: Assessment of Interobserver and Intraobserver reliability /Beaule P.E. //69th Annual Meeting Proceedings. - Dallas, 2002. - P. 533.

3. Judet, R. Technigue and result with acrylic femoral head prothesis /Judet R., Judet J. //J. Bone Joint Surg. [Br]. - 1952. - V. 34-B. - P. 173-180.

4. Pelvic disruptions: assessment and classification /Penal G., Tile M., Waddell J.P., Garside H. //Clin. Orthop. - 1980. - N 151.

- P. 12-20.

5. Буачидзе, О.Ш. Оперативное лечение свежих и застарелых маргинальных переломов вертлужной впадины /Буачидзе О.Ш. //Лечение повреждений и заболеваний костей таза: Матер. междунар. науч.-практ. конф. травм.-ортоп. - Екатеринбург, 2001. - С. 24-26.

m

42

ПОЛИТРАВМА