Развитие урологии в России и Москве

Развитие урологии в России и Москве

Урология

Виген Малхасян

Уролог. Ассистент кафедры Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова. К.м.н.

Денис Мазуренко:

Передача «Урология». В гостях у нас большой мой друг и специалист, эксперт в целом ряде областей не только урологии, но и медицины Виген Малхасян. Виген не просто эксперт в области урологии, а большой эксперт в области мочекаменной болезни, эндоурологии, активный хирург, ежедневно оперирующий в городской больнице №50. Она какое-то другое название сейчас носит?

Виген Малхасян:

Сейчас она носит имя великого русского хирурга С.И. Спасокукоцкого. В канве недавнего тренда, когда всем больницам, которых раньше все узнавали по номерам, были даны имена выдающихся деятелей российской науки, хирургии, медицины. На самом деле очень противоречиво, потому что многие говорят: зачем было менять, это же бренды советской медицины. В частности, наша больница, 50-ая больница, имела совершенно четко сформировавшийся бренд. 50-ая больница – «полтинник», именно так ее и называли. Но, в целом, красивая идея давать имена. Поскольку мы понимаем, что номера - это сугубо совдеповская привычка всё нумеровать и всему присваивать.

Денис Мазуренко:

Живое название. В городе уже был пример: Боткинская, Склифосовского. В своё время, когда поспорили между собой, начали давать номера, Первой градской дали первый номер, Боткинской предложили второй номер. На что Боткинская сказала: «Мы не вторые. Мы первые. Иначе, мы будем вообще без номера». И оказалась единственная больница без номера.

Виген Малхасян:

Как показывало время, идея Боткинской больницы победила. Мы все прекрасно знаем, что на Западе практически все больницы, крупные госпитали носят, в основном, имена святых. Тем не менее, бренд был в 50-й больнице. Может быть, можно было оставить имени С.И. Спасокукоцкого, №50 имени С.И. Спасокукоцкого. Время покажет. Сейчас очень много путают, очень часто, я точно запутался. Я всегда переспрашиваю, пока что по имени и названию идентифицировать не могу.

Денис Мазуренко:

Больница 50-ая очень имеет давние традиции урологии. Я бы сказал, что одно из самых сильных направлений больницы - это урология. В первую очередь, сильная кафедра. Кафедра, кстати, она близка с нашей Боткинской больницей. Когда-то она начиналась в Боткинской, потом оттуда ушел профессор Кант, дальше кафедру продолжил развивать Олег Борисович Лоран. Сейчас и уже много лет, с 2001 года, по-моему, возглавляет Дмитрий Юрьевич Пушкарь.

Здесь мы подходим, как раз, к смыслу развития урологии. Что такое развитие специализированного направления в медицине? Есть чиновники, есть Минздрав, есть горздрав, есть департаменты, есть практикующие врачи на местах, кафедры и так далее, и так далее. А есть специалисты, которые являются экспертами в области. Вы являетесь экспертом, который является как бы промежуточным звеном, оставаясь на местах работы, видя всё это снизу. Не просто видя, а еще и, будучи кафедральным сотрудником, активно участвуете в научной деятельности и в экспертной деятельности на уровне России, международное участие. В то же время вы участвуете в профильных комиссиях. Что это за профильная комиссия при Минздраве?

Виген Малхасян:

Профильная комиссия - это официальный орган, который, можно сказать, представляет каждую специальность: по каждой специальности, по каждой дисциплине и по каждому направлению. Все дисциплины имеют обязательно профильную комиссию.

Денис Мазуренко:

Из кого она состоит?

Виген Малхасян:

В основу положен демократический принцип, поэтому в комиссию входят в обязательном порядке все главные специалисты; в нашем случае, это главные урологи всех 85-ти субъектов федерации. Дальше по усмотрению председателя профильной комиссии включаются ведущие специалисты, выдающиеся ученые, могут включаться и не урологи, смежные специалисты - здесь нет никаких ограничений.

Денис Мазуренко:

Гинекологи, например, онкологи?

Виген Малхасян:

В нашей профильной комиссии нет гинекологов, но, например, есть онкологи и онкоурологи. Поскольку у нас на границе есть условное определение, условное разделение на урологов и онкоурологов. Хотя, мы всегда выступаем против такого разделения, потому что на Западе не существует. На мой взгляд это не совсем умное разделение. Тем не менее, у нас очень много онкоурологов представлено и, пожалуй, всё. То есть урологи и онкологи. Сама профильная комиссия – это официальный орган, который рассматривает и на уровне каждой конкретный специальности утверждает все предложения и изменения, в том числе в части проводимых сверху реформ.

Денис Мазуренко:

Что конкретно? Это положения об отделениях, клиниках, урологических стационарах?

Виген Малхасян:

В нашем случае могу сказать, одним из первых таких продуктов, достижений профильной комиссии – это то, что совместными усилиями профильной комиссии, главного уролога Дмитрия Юрьевича Пушкаря, и вашего покорного слуги, отчасти, был сформирован порядок оказания медицинской помощи урологическим пациентам. Это приказ 907-Н. На каждую специальность существует такой приказ Минздрава. Это приказ, который максимально регламентирует всю медицинскую помощь. Сюда включен и стандарт оснащения урологического кабинета и отделений, и штатные нормативы, к сожалению или к счастью, только рекомендуемые. Если стандарт оснащения носит обязательный характер, то здесь много чего. Это был первый продукт. Уже было много заседаний, в том числе, совместное заседание с президиумом РОУ, Российское общество урологов. Профильная комиссия - совершенно официальный орган, а российское общество урологов при Минздраве, федеральный орган. Российское общество урологов - то самое общество, которое и есть российская урология. Поэтому, здесь не может быть никакого разделения, это не то, что смежные, а, практически, сливающиеся воедино.

Денис Мазуренко:

Это всемирная тенденция, в развитых странах так и есть. Рекомендательным органом является общество национальное, правильно?

Виген Малхасян:

Общество, да. Я не знаю, есть ли профильные комиссии в других странах, но у нас есть. Смысл существования профильной комиссии в том, что это официальный орган, который может своими решениями представлять официальные рекомендации от сообщества урологов. Здесь хорошо то, что в него входят все региональные урологи в обязательном порядке, поскольку ни один регион не забыт в этом плане.

Денис Мазуренко:

Понятно. Эта комиссия на федеральном уровне должна взаимодействовать с обществами. Мы уже поняли, как она налажено участвует. Как идёт взаимодействие между федеральным уровнем и муниципальным? В Москве проблем нет, потому что Дмитрий Юрьевич сейчас объединяет две должности - главного уролога Минздрава России и главного уролога горздрава.

Виген Малхасян:

В Москве нет, да. Я очень часто езжу в регионы, у нас есть, насколько я мог заметить и насколько я мог почувствовать, некая, можно сказать, коллизия – несоответствие федерального и муниципального, субъектового уровня, она есть и остается. У нас субъекты Российской Федерации наделены своими достаточно широкими полномочиями. Поэтому, если, условно, Минздрав не может повысить зарплаты всем докторам на территории Российской Федерации, он может рекомендовать и глава...

Денис Мазуренко:

Но, это не работа профильной комиссии. Я имею в виду, применительно к урологии. Все-таки, ваши законы превыше региональных.

Виген Малхасян:

Отличное замечательное взаимодействие. Но, люди, конечно же, очень часто обращаются с проблемами на местах сугубо такого локального характера, которые, конечно, профильная комиссия решить не может.

Денис Мазуренко:

Специалист, условно, из региона, завотделением или чиновник, может написать письмо в профильную комиссию с просьбой рассмотреть?

Виген Малхасян:

Мы постоянно получаем такие письма, мы постоянно на них отвечаем. Если мы считаем нужным поддержать то, или иное начинание, то мы обязательно это сделаем.

Денис Мазуренко:

А юридические вопросы, допустим, судебные органы обращаются к вам? Либо уже вторично, через Минздрав?

Виген Малхасян:

Очень-очень редко. Мы не экспертный орган. На мой взгляд, здесь российское общество урологов больше подходит в качестве независимого арбитра, беспристрастного. При возникновении конфликтной клинической ситуации основной документ, на что он может опираться, от которого люди должны отталкиваться – это российские клинические рекомендации. Кто, как не российское общество урологов, которое является создателями клинических рекомендаций, может дать абсолютно адекватную четкую оценку, были они соблюдены и если нет, насколько это было оправданно в той или иной ситуации. Поэтому, если по мне, то роль арбитра в решении спорных вопросов, конечно, должна принадлежать российскому обществу урологов, бесспорно.

Денис Мазуренко:

Сейчас очень много ложится на фонд обязательного медицинского страхования – медико-экономические стандарты, клинико-статистические группы КСГ и так далее, и так далее. Может ли влиять профильная комиссия при Минздраве на такие, подчас, действительно, абсурдные и тормозящие развитие нашей медицины, позорные МЭС. Урологи готовы лечить, к примеру, камни мочеточника прооперировать, выписать в тот же день, и мы это нередко делаем, всё больше и больше клиник, которые могут это сделать. А МЭС, допустим, требует держать пациента 8 дней зачем-то.

Виген Малхасян:

Я могу сказать, что МЭСы всегда, в принципе, ограничивали максимальную продолжительность госпитализации. В некоторых регионах – да. В Москве было, но сейчас уже нет. Есть ограничение, скажем, пребывание до суток, оно оплачивается несколько меньше. Можно выписать человека на следующие сутки, пожалуйста.

Можем ли мы менять, оказывать влияние на МЭС? Безусловно. У нас есть рабочая группа, профессор И.А. Абоян является руководителем рабочей группы по подготовке и по анализу этих официальных документов. Его рабочая группа проводит анализ, выносит предложение, собирает предложения от всех членов профильной комиссии, кто пожелает, мы всё представляем в Минздрав. Другой вопрос, насколько эти предложения воплощаются в жизнь. Здесь профильная комиссия влиять не может. Возможно, нашим слушателям и зрителям будет интересно, МЭСы, медико-экономические стандарты – это очень-очень противоречивые документы.

Денис Мазуренко:

Это регламентирующий документ?

Виген Малхасян:

МЭС - это вы пришли в ресторан, вам приносят счёт, и там написано: два стейка, три пива и четыре картошки фри. Ты должен всё это съесть, это уже задача. Единственное, что там не написано, в течение скольких дней это надо съесть. Но, по сути, МЭС – это как счёт-фактура, это медико-экономический стандарт, где указаны кратность применения услуг. Собственно, сама идея этого документа – рассчитать стоимость, больше ничего. Почему этот документ долгое-долгое время был таким противоречивым – потому что страховые компании в виду отсутствия документов, на которые они могли ориентироваться, оценивали качество медицинской помощи по МЭС, что заведомо было, наверное, не самым верным решением.

Денис Мазуренко:

Я помню, те же камни, например, 100% всем нужно было делать рентген почек, все 100% внутривенную уреографию и 0,1 или 0,5 КТ - компьютерная томография. Случалось, что мы не могли делать только компьютерную томографию, которая заменяет всё остальное. Мы обязаны были делать никому не нужный рентген, внутривенное введение контраста препарата. А если мы этого не делали, то страховая компания говорила: вы не сделали обязательные исследования. Были попытки объяснять, что это неправильно, ничего не получалось, потому что приходили проверять не урологи, а какие-то дяди и тёти, которые к медицине имеют очень отдаленное отношение. Исключительно эксперты, они сравнивали соответствие. Приходили юристы, и им не объяснишь.

Виген Малхасян:

Это, безусловно, тормозило медицину, в этом была определённая проблема. Что касается МЭСов, здесь есть еще несколько очень важных моментов, о которых я хотел бы сказать. Чтобы рассчитать правильно и составить правильный МЭС, нужно иметь свои совершенно четкие эпидемиологические данные, чем мы сейчас под руководством Дмитрия Юрьевича, я лично занимаюсь. Мы провели серию московских исследований. Казалось бы, научного потенциала там, практически, нет, это просто анализ оказания помощи пациентам с почечной коликой. Что это такое – мы взяли 500-600-700 пациентов и посмотрели, что им проводят: сколько им делают КТ, сколько они и кого оперируют. Отсюда мы выносим свои абсолютно четкие суждения. В частности, мы в наших исследованиях поняли, что большинство пациентов с почечной коликой, порядка больше половины, госпитализировать незачем, нет смысла в госпитализации. Им купируется болевой синдром в стационаре, а потом выписывают.

Денис Мазуренко:

Заражаются инфекциями, заболевают лишними болезнями…

Виген Малхасян:

Да. В этом, собственно, суть нашей работы, чтобы делать такие исследования. На основании таких исследований, абсолютно реальных цифр выставлять кратность услуг.

Последнее, что хотел бы сказать про МЭС – очень сложно сделать МЭС в нашей стране. Наша страна гигантская, это страна, где никогда не заходит солнце, она очень разношерстная. Ты, как человек, который очень активно ездит по регионам, можешь сказать, что в Москве можно зайти в клинику и увидеть уровень хорошей ведущей европейский клиники. Можешь отъехать недалеко, на 300-500 километров, и там будет совсем другая, плачевная ситуация. Поэтому, сделать МЭС, который устраивал бы всю Россию, очень-очень сложно, практически, невозможно. То же самое КТ. Конечно, московские врачи будут кричать: а где КТ, мы хотим делать КТ, зачем этот ненужный рентген?

Из-за разного материального обеспечения клиник сделать единый МЭС для всей России очень сложно.

Денис Мазуренко:

Вы, ведущая больница, можете всем поступающим делать КТ?

Виген Малхасян:

Мы к этому идем. Я могу сказать, что профессор Морозов, я думаю, вы его прекрасно знаете, я его знаю, как очень продвинутого человека. Большой умница. Я получаю настоящее физическое удовольствие, например, когда в нашу больницу от него, как главного специалиста по рентгено-лучевой диагностике, приходит письмо, что они провели анализ, что сколько было бессмысленных и бесцельно сделанных внутривенных урографий, и что надо делать КТ. Это масло, бальзам на душу, когда ты можешь пойти и показать администрации.

Денис Мазуренко:

Я хочу пояснить для слушателей, потому что нас слушают не врачи, не эксперты, а больше люди, интересующиеся медициной, люди подкованные, но, всё равно, требуется внимание. Что такое почечная колика – это камень, смещающийся из почки в мочеточник, вызывающий боли, причем, боли колоссальные. До сих пор спорят, что больше вызывает боль – иридоциклит или почечная колика? Это одна из самых сильных болей.

Виген Малхасян:

Я, к сожалению, не смог найти документального подтверждения, но на одном из конгрессов кто-то сказал фразу очень уверенно, что какое-то международное общество признало почечную колику самыми сильными болевыми ощущениями, которые может испытать человеческое существо.

Денис Мазуренко:

Две самые большие боли – иридоциклит и почечная колика, они спорят между собой. Представляете, воспаление глаза, роговица, колоссальная боль глаза, и сопоставимая с этим боль в почке, сейчас даже на 1-ое место вывели некоторые общества. Действительно, это колоссальная боль. Допустим, боль в брюшной полости, головной, можно затаиться, зажаться или скрутиться.

Виген Малхасян:

Главное открытие вечера: зубная боль не самая большая боль в нашей жизни.

Денис Мазуренко:

Мы проработали много лет в условиях приемных отделений, экстренных больниц - Боткинская больница, 50-ая больница. Это больницы, которые забирают основные потоки тяжелых пациентов, причём, не только благополучно днём, но и в ночи, в субботу, в выходные, праздники и так далее. По 40 и больше скорых только чисто урологических, 40 урологических, а не просто скорые. Этих пациентов сразу видно, они разве что по потолку не бегают, потому что от боли не могут найти место. Очень тяжело, вплоть до наркотиков. Мы им сразу же вставляем всякие дренажи, чтобы снять боль.

Но есть метод, чем быстрее мы поставим диагноз, тем быстрее мы ему поможем. Для этого почти везде в московских больницах есть компьютерный томограф, исследования занимают всего несколько минут. Рутинная и по рекомендациям, европейским гайдлайнам, написано, что, первое – не надо делать УЗИ почек, не надо делать рентген, не надо внутривенно. Можно сделать, если есть возможность, компьютерную томографию без контрастирования, 95% не требуется других диагностик. Мы уже знаем, где камень, какого размера, и даже какая структура.

К сожалению, большинство клиник идут по старому пути, либо в силу некоторой консервативности самих врачей, либо в силу консервативности клиники, либо из-за внутренней неорганизованности. Я не говорю про клиники, где технически невозможно выполнить компьютерную томографию. Таких немного, им ни в коем случае нельзя в укор ставить то, что они делают. Сначала пациенту делают УЗИ зачем-то, занимают врача-УЗИста, держат ночью врача-УЗИста, хотя его далеко не всем нужно можем держать. Второе, делают рентген, потом внутривенно вводят контраст, делают урографию. Делают пять отсроченных исследований, потому что почка заблокирована, ничего не понятно. У пациентов на фоне почечной колики идет задержка стула, газы, стаз кишечника, ничего этого не видно. Заканчивается это компьютерной томографией. То есть напрягли больницу, все службы работают для того, чтобы выявить камень. Либо всё откладывается на следующий день, пациент терпит кое-как, каждый час к нему подходят, что-то ему вкалывают, анальгинчик, ему чуть-чуть легче становится. Во многом ради этого вы занимались и действовали.

Виген Малхасян:

Во многом ради этого и потому что, всё-таки, мы надеемся, что здравый смысл всегда должен побеждать нездравый смысл. Я не могу сказать о рассказанном тобой, консерватизм ли это, либо подсознательное чувство того, что слишком дорого КТ, или что-то необъяснимое. На самом деле, необъяснимое, потому что почки можно, вульгарно выражаясь, «прокатать» за 3 минуты, и не надо ничего долго описывать.

Денис Мазуренко:

Я с этим столкнулся. Основное место моей работы - Европейский медицинский центр, клиника, про которую нельзя сказать, что там находятся пациенты, которые не могут за что-то заплатить, и там ведущие врачи. Тем не менее, я однажды столкнулся, когда ночью звонит дежурный хирург, пациент поступил с почечной коликой, но также у него сочетанные боли в животе, подозрение на хирургическую патологию. Дежурный хирург, очень опытный хирург, но совмещающий с другой крупной больницей, имеющий регалии, доцент, доктор наук, очень большой молодец. Он мне сообщает: сейчас мы будем делать УЗИ брюшной полости, а потом рентген смотреть, стоя, лёжа чаши на предмет кишечной непроходимости. Я ему задаю вопрос: «А вы не хотите делать компьютерную томографию?» В данном случае, естественно, выполняется контрастирование. Пауза. «Полагается сначала УЗИ и рентген» – «А не хотите сразу компьютерную томографию?» Мы через 15 минут будем иметь весь диагноз, вплоть до возможных перфораций, затеков контрастного препарата, нахождения уровня. Также мы выявляем ещё кучу других проблем. При компьютерной томографии, кстати, написано в тех же рекомендациях, нередко выявляется ещё другая патология, например, опухоли, камни в желчном пузыре. Человеку потом говорят: «Мы полечим ваш камень в мочеточнике, а потом идите к хирургу, потому что у Вас могут быть проблемы».

Виген Малхасян:

В любом случае, я опять-таки говорю, это может быть стереотип, рамки, зажатости, может. Если допустима фраза «совдеповское мышление» для людей, которые не могут себе представить, что можно сделать. Смысл заключается в том, что, первое, если посчитать в сухом остатке, внутривенная урография не дешевле, чем компьютерная томография. Она местами дороже, местами стоит так же, как КТ. Но есть колоссальная разница в их информативности. Можно положить пациента, сделать УЗИ, потом сделать рентген, потом дождаться утра и сделать внутривенку, и, так ничего и не поняв, сказать человеку: сходите в поликлинику к терапевту, потом к урологу, потом он вам назначит КТ. В общем 7 пунктов, которые можно заключить в один пункт – это сделать КТ. Мы, конечно, над этим будем очень активно работать. МЭС пока только московский, а должно быть введено КТ как метод первой линии, чтобы это финансировалось, чтобы оплачивалась.

Денис Мазуренко:

Каждая болезнь имеет свой номер, код. Это называется Международная классификация болезней, сейчас она 10-я, будет 11-я. Все ждут, потому что много исправится некоторых недочётов.

Виген Малхасян:

Я думаю, лучше она не станет, потому что МКБ – она ужасна.

Денис Мазуренко:

Она априори ужасна, но другой нет.

Виген Малхасян:

Я думаю, придумать ничего невозможно, потому что, если мы поедем во Францию и попытаемся перевести диагнозы, то у нас, практически, будет очень мало совпадений. Она ужасная именно тем, что она универсальная, но, тем не менее, её понимаем и мы в России, и во Франции.

Денис Мазуренко:

Все понимают, потому что номер соответствует примерно, каждому коду, условно крупному коду, потому что есть подразделение на более мелкие. Тот же код почечной колики, камни мочеточника, может, разные локализации камня, в верхних мочевых путях, нижних, неважно. Грубо говоря, на мочекаменной болезни есть рекомендации, причем, рекомендации у нас отличаются. Есть рекомендации типа МЭСов, медико-экономических стандартов. Сейчас я вас подвожу, чтоб вы дали своё мнение, как эксперт. Мне до сих пор непонятно юридически, как это всё. Второе. Есть рекомендации международных организаций, в нашей стране уже приняты, в российском обществе урологов переведены и адаптированы, изменены с учетом реалий, и приняты.

Виген Малхасян:

Созданы национальные рекомендации. У нас есть российские рекомендации, есть российский рубрикатор. Они очень похожи на европейские.

Денис Мазуренко:

Хорошо. Третье. До сих пор в Минздраве существуют стандарты лечения тех или иных нозологий.

Виген Малхасян:

Это и есть МЭСы. Стандарты - это и есть МЭСы.

Денис Мазуренко:

Но, самые главные стандарты какие? Получается, на первом месте МЭСы? Потому что любая страховая компания тут же обращается в таком…

Виген Малхасян:

Абсолютно не так. У них тоже, опять-таки, инерционность.

Денис Мазуренко:

На что ссылаться? Всё-таки, рекомендации более современны.

Виген Малхасян:

Этому очень много уделялось внимания, и в Минздраве, и наш министр Вероника Игоревна Скворцова очень часто об этом говорила. Она говорила во всеуслышание, что МЭС, медико-экономический стандарт, является чисто экономическим документом. Основным клиническим документом являются клинические рекомендации, как мы должны лечить. Сейчас создан новый формат новых ПУ документов - это критерии качества, которые идут от клинических рекомендаций.

МЭС, медико-экономический стандарт, является экономическим документом. Основным клиническим документом являются клинические рекомендации.

Денис Мазуренко:

Критерии качества - что это? Это официальные документы? Это на уровне вашей комиссии будет?

Виген Малхасян:

Нет, это уже ушло далеко за пределы комиссии. Это приказ Минздрава №530? Сейчас боюсь соврать. Во всяком случае, это приказ Министерства здравоохранения, заверенный и подписанный министром, который содержит полностью все критерии качества по лечению каждого заболевания. Я не могу сказать и гарантировать, что все заболевания, но 80% всех патологий они покрывают. Критерии качества сегодня являются основным документом, по которому судятся, и оценивается качество медицинской помощи.

Денис Мазуренко:

Конкретно – что это, как он строится? Что значит «критерии качества», что в нём? Как примерно подсчёт идёт? Это баллы, или что?

Денис Мазуренко:

Оценивается каждый случай госпитализации или что?

Виген Малхасян:

Там очень сложная система самого синтеза. Идёт подсчёт соблюдения тех или иных принципов. Оценивается каждый пролеченный случай, скажем.

Денис Мазуренко:

Будут ли входить сюда осложнения, например? МЭС до сих пор их не включают. Идёт оплата труда вне зависимости, то ли пациенту оторвали мочеточник, и получилось жуткое кровотечение, а то ли этого не произошло. Оплата никак не меняется, качество лечения не учитывается.

Виген Малхасян:

Это самый большой и сложный вопрос. Сложность ещё в следующем. В критериях качества есть временные пункты, которые содержат конкретные часы, время, сроки оказания той или иной услуги. Очень-очень хорошо, но, с другой стороны, очень много критики. Потому что тут же звонят из региона и говорят: «Вы, вообще, были у нас? Вы знаете, где у нас рентген? Вы, вообще, знаете, что…», и так далее. Поэтому разработать критерии качества на всю страну — это крайне сложная задача. Они изначально делают с послаблением для регионов, чтобы не зажать регионы в рамки.

Денис Мазуренко:

Для нас есть понятный пример, камни. Но, с другой стороны, камни составляют 80% экстренной госпитализации по всей стране. Пациент поступающий с камнем мочеточника, с повышением температуры, даже минимально, это показания экстренно что-то делать – дренировать, ставить стенты, срочно удалять камень и так далее. Но, в отношении многих больниц можно сказать, кстати, даже и в Москве есть такие больницы, что бывает, когда в пятницу поступает такой больной. Фактически, его оставляют под антибиотики, капельницы, он благополучно лежит до понедельника. В понедельник заведующий отделением придет на обход, подумает, его запишут на рентген, потому что в выходные рентген не работал, и дело заканчивается. Иногда везет, у пациента камень отходит, а иногда приходится почку удалять, потому что начинается её гнойный распад. Будут ли здесь учтены именно такие моменты?

Виген Малхасян:

Здесь вопрос лежит ни в плоскости критериев качества, ни контроля со стороны Министерства, или Росздравнадзора, или общества. Здесь, скорее всего, вопрос лежит в области абсолютной, некой индифферентности и терпеливости нашего народа. Есть разный менталитет. В других странах уже бы давно позвонили, получили второе мнение, а потом бы сказали: «Мы сейчас позвонили и узнали. Нам сказали, нам посоветовали клинические рекомендации, мы посмотрели. Вы понимаете, что это халатность, это уже уголовное деяние!» Тут же всё сразу быстренько завертится. Это не вопрос контроля, это больше вопрос ненадлежащего исполнения своих должностных врачебных обязанностей.

Денис Мазуренко:

Тогда зачем критерии качества созданы?

Виген Малхасян:

Чтобы оценивать качество медицинской помощи больницы. Потому что страховая компания на что-то должна ориентироваться.

Денис Мазуренко:

Будет влиять, она будет забирать у них эти потоки, уменьшать коэффициент оплаты, или штрафовать?

Виген Малхасян:

Механизмы штрафов для меня – темный лес. Во всяком случае, у больницы есть четкие прописанные критерии качества. Если всё подпадает под критерии качества, то ни одна страховая уже не сможет прийти и ничего сказать. Другой вопрос, как критерий качества может улучшать качество оказываемой медицинской помощи, если нет локального критерия качества. Но, если он когда-то появится, как московский стандарт, то будет написано: критерий качества при почечной колике – КТ, всем пациентам с подозрением на почечную колику. Если кто-то не сделает КТ, то, соответственно, страховая компания спросит: «Почему вы не соблюли главный критерий качества? Зачем вы клали пациента, делали УЗИ, внутривенку и много чего? Поэтому, этот кейс вам не оплатят».

Денис Мазуренко:

В нашей стране, к сожалению, очень многое переворачивается, меняется. Использование новых контролирующих приказов может обернуться тем, что добавится вот такая пачка бумаг. Все хирурги, врачи, мы и так и печатаем пачки бумаг на каждого пациента. Притом, для конечного потребителя, пациента, и для врача это никак не изменится, кроме как станет еще сложнее в плане документов. Не будет ли такого?

Виген Малхасян:

Применительно к критериям качества я здесь не вижу причин, почему пачка должна расти. Но я знаю одно: в нашей стране пачки растут всегда, даже когда компьютеризируется.

Денис Мазуренко:

Вам же самому приходится оформлять огромное количество документации, как практикующему врачу.

Виген Малхасян:

Это наш советский менталитет. Я очень часто общаюсь с коллегами, они говорят: «У нас есть и больничная компьютерная система, и всё, но, мало того, что мы всё туда записываем, нам говорят, что обязательно надо еще распечатать, подписать, отнести, сделать запись в одном журнале, в другом, в третьем». Я к тому, что это делается самими людьми. Здесь критерии или не критерии не имеют никакого значения. Наши люди, я их называю «советскими людьми», в силу привычек любят, чтобы было записано в пяти журналах, на 80-ти бланках, где-то перепечатано, отксерокопировано, снова заверено, печать поставлена. Это, к сожалению, очень часто возлагается на наших врачей и, к сожалению, съедает очень много времени. Это один из главных факторов, почему работа врача бывает неэффективной в нашей стране.

Денис Мазуренко:

Но вы с этим пытаетесь бороться, или это не ваша сфера?

Виген Малхасян:

В профильной комиссии мы этим не пытаемся заниматься, потому что это локальная задача каждого главврача. По сути, любой главный врач, если захочет, он может побороть эту бюрократию. Я помню очень хорошо фрагмент из «Золотого теленка» Ильфа и Петрова, где Остап в «Геркулесе» ходит, бродит по коридорам, и заходит в какой-то пустой кабинет, где на столе лежит труп бюрократизма. В тот период шла жаркая агитационная компания по борьбе с бюрократизмом. Может быть, есть смысл организовать такую кампанию, очень жестко поставить условия для всех главврачей в Москве или в Санкт-Петербурге, или в регионе, или отдельно в экспериментальной в больнице, чтобы ликвидировать это. Я был в госпитале Бундан, у них главное условие, чтобы врач не заполнял ни одной бумажки. У них такое требование.

Денис Мазуренко:

Чем меньше хирург заполняет бумажек, тем лучше он лечит.

Виген Малхасян:

Да. Это очень эффективно, на самом деле, и они этого добились. Если мы поставим задачу, может быть, мы добьемся.

Денис Мазуренко:

Я думаю, к этому надо стремиться.

Основная часть нашего разговора подошла к концу. Традиционно я пытаюсь раскрывать своих гостей как живых и настоящих людей, у которых есть и семьи, и увлечения. Какое увлечение у вас? Насколько я знаю, вы очень любите литературу, поэзию, и ныряние с маской?

Виген Малхасян:

Да, снорклинг, ныряние с маской. На самом деле, масса всего. Я бы с удовольствием ездил на мотоцикле. Из моих основных хобби, что меня расслабляет и одновременно воодушевляет, и будоражит, это конечно история. Больше новейшая история, ХХ век и младшая история нашей страны, Советского Союза. Была колоссальная эпоха, которая была полна эпохальных событий.

Денис Мазуренко:

Вы родом из Санкт-Петербурга, где всё было колоссально.

Виген Малхасян:

Да, эпохального масштаба. Это очень-очень интересно. Я очень много свободного времени уделяю именно этому. Считаю себя историком-любителем, если можно так сказать. Плавание с маской - да, это замечательно.

Денис Мазуренко:

Плавание с маской, у всех представление, что только ехать в Египет и смотреть под воду. В России можно поехать в Подмосковье и плавать?

Виген Малхасян:

В Подмосковье я даже не пробовал. Но я был сейчас на Корфу, где умудрялся плавать с маской так достаточно долго, что моя супруга начинала бегать по пляжу и пытаться выискивать меня, где я, потому что я заплывал далеко. Дно, в любом случае, какое бы скучное оно не было, гипнотизирует. Плавать просто так, я понял, что очень-очень скучно.

Денис Мазуренко:

Сейчас пошли современные маски, которые почти не потеют, с меняющимися трубками. Не то, что раньше были резиновые трескающиеся – и то, было классно!

Виген Малхасян:

Да, да, я помню прекрасно! У меня папа занимался дайвингом, у меня очень долго были зелёные потрескавшиеся резины. Но сейчас всё на другом уровне.

Денис Мазуренко:

Сейчас так же нужно плевать?

Виген Малхасян:

Открою небольшой секрет, «пшикалок» нет, потому что всё очень классно прилипает. Сейчас вообще ничего не нужно. Сейчас придавливаешь маску и образуется вакуум, очень интересное ощущение. Первый раз мне было странно, потому что ты чувствуешь, как глаза чуть-чуть вылезают из орбит, мне было даже как-то неуютно. Я думал, может быть, что-то сейчас случится. Я не был, к сожалению, в Иордании, но Красное море – фантастическое, оно неописуемо красивое.

Я могу рассказать, как увлекся снорклингом. Я был в Египте, мне говорили, что красивое море. Я не понимал, что это значит. Я пришёл, зашел в прибрежную зону, первый раз нырнул и понял, что я в фильме Жак-Ива Кусто. Мне стало страшно, потому что было столько разной живности. Я тут же выбежал, тут же купил маску, и с тех пор я занимаюсь снорклингом. Это можно часами смотреть.

Денис Мазуренко:

Не охотитесь никак?

Виген Малхасян:

Нет, нет, нет. Мы были на сафари с профессором Г.Р. Касяном в Южно-Африканской Республике. Надо сказать, что это тоже крайне увлекательно. Были разговоры про браконьеров. Я не мог понять, зачем людям надо обязательно убивать животных? Ведь, можно точно так же, если ты хочешь испытать острые ощущения, ты берешь фотоаппарат, идешь в саванну, рискуешь жизнью. Делаешь гениальный кадр, который ещё у тебя купят гораздо дороже, чем шкуру несчастную, которую ты повесишь. В общем, я люблю созерцать природу.

Денис Мазуренко:

Очень интересный был сегодня разговор. Спасибо большое!

Виген Малхасян:

Спасибо Вам!