Способ реабилитации пациентов с постковидным синдромом и перенесённой пневмонией, вызванной новой коронавирусной инфекцией
METHOD FOR THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH POST-COVID SYNDROME AND PNEUMONIA CAUSED BY A NEW CORONAVIRUS INFECTION

Изобретение относится к медицине, в частности к лечебной физкультуре и физиотерапии, а именно к методам проведения лечебной физкультуры у пациентов с постковидным синдромом (вирус SARS-CoV-2), которое может быть использовано на начальных этапах проведения медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях и санаторно-курортных организациях.
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), признанная мировой пандемией, является тяжёлой респираторной вирусной инфекцией.
Естественное течение заболевания различно. По данным опроса врачей первичной медико-санитарной помощи Великобритании около 10% амбулаторных пациентов, перенёсших острую фазу COVID-19, длительное время испытывают субфебрилитет, усталость, кардиореспираторные (преимущественно утомляемость, кашель и одышку) симптомы, требующие последующей реабилитации (Greenhalgh T., Knight M., A’ Court C., Buxton M., Husain L. Management of post-acute COVID-19 in primary care. British Medical Journal. 2020. Vol. 370. m3026).
20-30% пациентов, инфицированных COVID-19 и маршрутизированных для лечения в круглосуточный стационар, страдают впоследствии постковидным синдромом (англ.: Long-COVID-19). Симптомы постковидного синдрома в среднем могут наблюдаться от 12 недель и до 1 года, что влияет на способность пациента выполнять повседневную деятельность, снижает качество жизни, приводит к социальным ограничениям и инвалидизации (Asly M., Hazim A. Rehabilitation post-COVID-19 patients. Pan Afr. Med. J. 2020. Vol. 36. P. 168, Weerahandi H., Hochman K.A., Simon E. et al. Post-Discharge Health Status and Symptoms in Patients with severe COVID-19. J. Gen. Intern. Med. 2021. Vol. 36 (3). P. 738-745).
При постковидном синдроме патологический процесс имеет мультисистемный и полиорганный характер, что обусловливает большой спектр симптомов. При опросе пациентов с целью выявления индивидуальных потребностей в реабилитации исследователями были обнаружены следующие проблемы: дисфагия, мышечная слабость, миопатии и невропатии, снижение подвижности суставов, шеи и плеч, боль из-за длительного лежания, затруднение вертикализации, нарушение равновесия и походки, ограничение активности повседневной жизни, нарушения сна и бодрствования, психологические проблемы. Пациентов беспокоят дыхательная недостаточность, требующая респираторной реабилитации или дополнительной терапии кислородом, кашель с продукцией мокроты, зачастую воспалительного характера, одышка и ухудшение течения преморбидных неврологических состояний (Kiekens C., Boldrini P., Andreoli A., Avesani R. Rehabilitation and respiratory management in the acute and early post-acute phase. "Instant paper from the field" on rehabilitation answers to the COVID-19 emergency. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2020. Vol. 56 (3). P. 323-326).
Встречается сопутствующее поражение лимбической системы, подкорковых центров вегетативной регуляции, которое может приводить к формированию ее стойких нарушений, а также чувству постоянной одышки (иногда без существенного снижения оксигенации крови). Наиболее частыми жалобами пациентов (около 68% опрошенных) с постковидным синдромом, на которых и фокусируются реабилитационные мероприятия, являются повышенная утомляемость, слабость и значительное снижение толерантности к физической нагрузке.
Вследствие того, что новая коронавирусная инфекция имеет небольшой срок наблюдения, большинство используемых и рекомендованных к использованию реабилитационных программ при постковидном синдроме аналогичны методам легочной реабилитации, использующимся при ХОБЛ и бронхиальной астме (Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., Кулешов А.В. Проведение легочной реабилитации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) внебольничной двухсторонней пневмонией. Москва, 2020. 22 с.; Книга по легочной реабилитации).
Однако при проведении реабилитации пациентов после вирусного поражения лёгких вследствие COVID-19 была выявлена необходимость одновременного воздействия методик по коррекции нарушенной работы не только дыхательной и сердечно-сосудистой систем, но и нервной, опорно-двигательной и психоэмоциональной сферы пациентов (Barker-Davies R.M., Sulloran O., Seneratne K.P.P. et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br. J. Sports. Med. 2020. Vol. 54 (16). P. 949-959). Учитывая высокую медикаментозную нагрузку на пациента во время острого периода болезни и в ближайшем периоде восстановления после COVID-19, целесообразно применение немедикаментозных (комплементарных) методов лечения.
Временные клинические рекомендации (Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2 (31.07.2020) – 151 с.) и ведущие зарубежные руководства для врачей (Barker-Davies R.M., Sulloran O., Seneratne K.P.P. et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br. J. Sports. Med. 2020. Vol. 54 (16). P. 949-959) по восстановлению пациентов после перенесённого COVID-19 рекомендуют включать во все программы, помимо прочих, методы лечебной физической культуры (ЛФК).
Использование тренировок достаточной интенсивности на выносливость, с сопротивлением, интервальных тренировок с вовлечением мышц верхних и нижних конечностей, а также инспираторных мышц увеличивает подвижность грудной клетки, укрепляет дыхательную мускулатуру, стимулирует активность дыхания. Данный подход широко применяется в реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью (ХОБЛ). Физические нагрузки при ХОБЛ стимулируют функцию внешнего дыхания, поскольку общетонизирующие упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными являются условно-рефлекторными раздражителями дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами дыхательного рефлекса (Ачкасов Е.Е. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания: Учеб. Пособие. М: Триада-Х, 2011).
Фактором, усиливающим проприоцептивную чувствительность и способствующим регуляции дыхательного рефлекса, может служить воздействие ионов натрия, хлора и брома, действующих по типу «соляного плаща», при проведении тренировок в хлоридно-натриевых водах (Физиотерапия и курортология / под ред. Боголюбова В.М. В 3-х томах. М. Изд-во БИНОМ, 2020).
Как было отмечено ранее в наших работах и работах других исследователей ( Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. Journal of the American Medical Association. 2020. Vol. 324(6). P. 603-605), у 90% пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и требующих реабилитации, в последующем отмечались выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата, а также остаточные признаки дыхательной недостаточности, нарушения, связанные с вертикализацией, устойчивостью и ориентированностью в пространстве, что затрудняет возможность проведения ЛФК в зале.
Известны способы лечения поствирусных повреждений паренхимы лёгких, вызванных новой коронавирусной инфекцией, с применением устройства для проведения ингаляций ксенон-кислородной газовой смеси и устройства для проведения пневмокомпрессии грудной клетки в пневмоманжетах трёх уровней с последующим воздействием низкочастотным вибратором в проекции ножек диафрагмы и слева от позвоночника на уровне рёберной дуги, а также медикаментозных препаратов, отличающихся по воздействию на предполагаемые патогенетические механизмы развития постковидного синдрома.
Так, известный способ реабилитации поствирусных повреждений паренхимы лёгких заключается в проведении ингаляций пациенту газовой смеси ксенона с кислородом до наступления признаков терапевтического эффекта. Для ингаляций используют устройство, работающее по полузакрытому контуру, и устройство, содержащее источник газовой смеси ксенона и кислорода, соединённый с дыхательным мешком (Патент RU № 2752856 С1, Способ реабилитации поствирусных повреждений паренхимы лёгких и устройство для его осуществления). Способ предназначен для применения у больных на различных стадиях гипоксемии при COVID-19, на всех этапах реабилитации для восстановления функции внешнего дыхания за счёт накопления ксенон-кислородной газовой смеси в альвеолярном пространстве.
Недостатком его является развивающаяся «кислородозависимость» пациентов, связанная с отсутствием постоянной тренировки дыхательной мускулатуры и отсутствием воздействия на проявления постковидного синдрома со стороны других органов и систем. Громоздкость прибора, трудности или невозможность перемещения с ним на дальние расстояния затрудняет передвижение, самостоятельное обслуживание и повседневную активность пациента.
Также известен способ реабилитации пациентов с бронхолёгочной патологией инфекционного генеза (Патент RU № 2745697 С1) путём применения компрессии грудной клетки через систему соединений пневмоманжет с компрессионной станцией и выбором режимов работы аппарата по степени компрессии в пневмоманжетах 3 уровней. Степень компрессии и активность пациента увеличивается постепенно от первой к последующим процедурам. Настройки работы аппарата позволяют изменять длительность фаз компрессии и декомпрессии грудной клетки. С 3-й процедуры пневмокомпрессия дополняется воздействием низкочастотного вибратора, установленного в проекции ножек диафрагмы справа и слева от позвоночника на уровне рёберной дуги. Воздействия выполняются синхронно с фазами дыхания и особой техникой выдоха.
Способ направлен на рефлекторную активацию работы дыхательной мускулатуры (основной и вспомогательной), увеличивая мобильность грудной клетки и способствуя формированию правильного паттерна дыхания.
прототипа
Данный способ является наиболее близким к заявленному изобретению по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве .
Недостатком способа-прототипа является сложность его применения у пациентов, находящихся на 2-ом или 3-ем этапе реабилитации, когда основной целью является вертикализация пациента, самостоятельное положение «сидя в кровати», самостоятельное передвижение и самообслуживание, существенным недостатком является необходимость применения прибора в специальных условиях, обученным персоналом, а также его высокая стоимость. Также к недостаткам можно отнести отсутствие сведений об отдалённых результатах лечения и его эффективности при постковидном синдроме, поскольку изобретение применялось в палатах интенсивной терапии на первом этапе реабилитации. Кроме того, существуют противопоказания к применению этого метода при острых тромбоэмболических осложнениях, которые достаточно часты при постковидном синдроме и требуют дополнительной медикаментозной профилактики.
Цель предлагаемого изобретения: улучшить состояние основной и вспомогательной мускулатуры лёгких, функцию передвижения в пространстве, функцию самообслуживания у пациентов с постковидным синдромом.
Задачей изобретения является тренировка дыхательной мускулатуры и функции поддержания вертикального положения тела в пространстве (в статике и динамике).
Техническим результатом
предлагаемого способа является коррекция функциональных нарушений вегетативной нервной системы, обусловливающих ощущение одышки; рефлекторное влияние богатого минерального состава используемого рассола увеличивает активность дыхательных мышц, способствуя увеличению экскурсий грудной клетки, что реализуется в лучшей переносимости физических нагрузок, нормализации повышенного симпатического тонуса, улучшении процессов микроциркуляции и окислительного метаболизма в тканях. Кроме того, у пациентов, применявших предлагаемый метод, повышается качество жизни при отсутствии побочных эффектов, без дополнительного применения лекарственных препаратов, а также наблюдается сохранение достигнутого клинического эффекта до 6 месяцев.
3
3
Таким образом, способ позволяет получить выраженный и стойкий клинический эффект у пациентов с постковидным синдромом, возникшим после перенесённой пневмонии тяжёлой и средней степени тяжести инфекционного генеза (новой коронавирусной инфекции – вирус SARS-CoV-2), а также обеспечивает повышение эффективности реабилитационных мероприятий за счёт включения комплекса упражнений, выполняемых в бассейне с бромным хлоридным натриевым рассолом с минерализацией 123-132 г/дм при предварительном его разведении пресной водой до 40 г/м, в условиях воздействия меньшей гравитационной нагрузки, при задействовании мышц верхних и нижних конечностей, а также инспираторной мускулатуры и дополнительного рефлекторного и химического влияния богатого минерального состава рассола, что повышает толерантность к физической нагрузке, нормализует повышенный симпатический тонус у пациентов и улучшает процессы микроциркуляции и окислительного метаболизма в тканях.
Указанный технический результат достигается тем, что способ реабилитации пациентов с постковидным синдромом включает следующий комплекс лечебных физических воздействий:
3
3
1) Акватренировки в бассейне с бромным хлоридным натриевым рассолом с минерализацией 123-132 г/дм при предварительном его разведении пресной водой до 40 г/дм. Комплекс каждой акватренировки состоит из 5 упражнений, направленных на повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с постковидным синдромом:
- ходьба привычным для пациента шагом в воде – 3 минуты;
- ходьба с подниманием коленей на максимально возможную для пациента высоту – 5 минут;
- ходьба с опорой каждой рукой на приспособление, регулирующее сопротивление воды при передвижении в ней, в качестве которого используют вантуз, при движениях рука пациента сжимает ручку вантуза, движения рук вдоль тела при ходьбе с использованием вантуза полусферой его корпуса, направленной вниз, ручкой вверх, осуществляют по типу ходьбы со скандинавскими палками, используя присасывательный эффект конструкции полусферы вантуза с преодолением при ходьбе сопротивления на границе сред воздух – вода, при этом ручка вантуза имеет цилиндрическую форму, толщина и длина ручки приемлемы для полного охвата ее рукой человека, на верхнем конце ручки имеется утолщение, размеры которого выполнены с возможностью препятствовать выскальзыванию вантуза из руки пациента, а в средней части ручки имеется крепление, выполненное с возможностью охвата и дополнительной фиксации на ней кисти пациента – 5 минут;
- ходьба, сочетающаяся с возвратно-поступательными движениями кистей рук, направленными снизу последовательно к нижней трети грудной клетки, области диафрагмы, верхней части живота пациента и обратно вниз, частота движений руками – 60 циклов движений вверх-вниз в минуту, продолжительность – 5 минут;
- в заключение, в течение 2 минут – ходьба привычным для пациента шагом в воде.
Продолжительность курса акватренировок 14 дней, курс проводят в условиях погружения пациента до середины уровня груди ежедневно 1 раз в день, при длительности каждой процедуры 20 минут и температуре воды в бассейне 30°С.
Причем во время проведения акватренировок в бассейне используют инспираторную дыхательную гимнастику: на счёт 1, 2, 3 в течение 3-х секунд вдох пациента с выпячиванием живота, и на счёт 1, 2, 3, 4, 5 в течение 5 секунд выдох с втягиванием живота, при этом выдох осуществляют через сомкнутые губы.
2) Также в течение всего курса акватренировок проводят:
- сеансы когнитивно-поведенческой терапии 3 раза в неделю, через день, 6 сеансов;
- классический массаж спины – 7 процедур через день;
- процедуры посещения сильвинитовой спелеокамеры, курс из 7 процедур проводят через день и чередуют с лазеротерапией инфракрасным лазером, процедуру проводят 1 раз в день, время пребывания в спелеокамере 60 минут, температура 22° С, влажность 50 %;
- лазеротерапию инфракрасным лазером над областью грудной клетки в проекции корней лёгких – 7 сеансов, проводимых 1 раз в день через день, чередуя с днями посещения сильвинитовой спелеокамеры, продолжительность сеанса 6 минут, частота следования импульсов – 80 Гц, длина волны – 0,89 мкм, мощность в импульсах – 5-8 Вт;
- магнитотерапию с применением высокоамплитудного импульсного поля, с прерывистым режимом генерации импульсов продолжительностью 100 мкс и паузами продолжительностью 400 мкс, амплитудой импульсов 0,8 Тл, с воздействием на область грудной клетки в проекции корней лёгких, в течение 15 минут, 7 сеансов, проводят через день и чередуют с дыхательной гимнастикой по методу Стрельниковой;
- дыхательную гимнастику по методу Стрельниковой, длительностью сеанса 30 минут, курсом из 7 процедур проводят через день и чередуют с магнитотерапией с применением высокоамплитудного импульсного магнитного поля.
Осуществление способа
Пациентам проводят лечение, включающее воздействие ходьбой в воде с погружением до середины уровня груди. Водная среда обеспечивает выраженное снижение гравитационной нагрузки до 70-80%, снижает риск падения пациента, гидродинамическая составляющая при ходьбе в воде обеспечивает мягкое дозированное сопротивление и лёгкое массажное действие на органы и системы опорно-двигательного аппарата. Используемая концентрация рассола делает его сопоставимым с океанической (средиземноморской) морской водой по оказываемому влиянию на организм. Воздействие антигравитационных сил на пациента в бассейне с разведённым хлоридно-натриевым рассолом будет меньше, чем в бассейне с пресной водой или на суше, и дополняет рефлекторное и химическое воздействие рассола.
Выбор акватренировок для реабилитации пациентов после перенесённой пневмонии обоснован тем, что основными клиническими эффектами вышеуказанного фактора являются: тренировка дыхательной мускулатуры и мускулатуры верхних и нижних конечностей в водной среде при воздействии малых гравитационных сил и при меньшей нагрузке со стороны сердечно-сосудистой системы. По степени выраженности достигаемый эффект сопоставим с тренировками на суше и с тренировками с использованием дыхательных тренажёров, но превосходит все известные виды тренировок по комплексности действий на различные органы и системы организма и по безопасности. Преимуществами являются положительное влияние на процессы микроциркуляции и вегетативную нервную систему пациента, а также лёгкая воспроизводимость методики при наличии мелкодонных водоёмов или бассейнов с океанической или морской водой.
Однако эффективность акватренировок при постковидном синдроме ещё недостаточно изучена, и определяющим параметром является выбор режима тренировки для пациентов с постковидным синдромом и химических характеристик водной среды.
Технический результат предлагаемого метода достигается за счёт сокращения сроков реабилитации, её высокой эффективности и стойкого клинического эффекта, сохраняющегося более 6 месяцев.
Для его достижения предложен данный способ реабилитации, включающий комплекс акватренировок состоящий из 5 упражнений, направленных на повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с постковидным синдромом: 1) ходьба привычным для пациента шагом в воде – 3 минуты; 2) ходьба с подниманием коленей на максимально возможную для пациента высоту – 5 минут; 3) ходьба с опорой руками на специальное устройство (Патент № RU 2757962 С1 Барашков Г.Н., Фесюн А.Д., Сергеев В.Н. «Способ лечебной ходьбы в воде», заявка № 2021110309) – 5 минут; 4) ходьба, сочетающаяся с возвратно-поступательными движениями кистей рук, направленными последовательно к нижней трети грудной клетки, области диафрагмы, верхней части живота пациента и обратно – вниз, частота движений руками – 60 циклов движений (вверх-вниз руками) в минуту, продолжительность – 5 минут; 5) в заключение, в течение 2 минут – ходьба привычным для пациента шагом в воде.
Во время 3-го упражнения – лечебной ходьбы в воде с использованием пациентом приспособления – вантуза, регулирующего сопротивление воды при передвижении в ней (Патент № RU 2757962 С1 Барашков Г.Н., Фесюн А.Д., Сергеев В.Н. «Способ лечебной ходьбы в воде», заявка № 2021110309) – устройство используют для обеих рук пациента. При движениях руки пациента сжимают ручку устройства (вантуза), движения рук вдоль тела при ходьбе с использованием устройства, полусферой его корпуса, направленной вниз, ручкой вверх, осуществляют по типу ходьбы со скандинавскими палками, используя присасывательный эффект конструкции полусферы устройства с преодолением при ходьбе сопротивления на границе сред воздух-вода.
Изменение нагрузки регулируется в процессе каждого занятия с помощью изменения темпа ходьбы, ориентируясь на выраженность одышки. Для стандартизации проведения процедуры рекомендовано ориентироваться на 10-балльную шкалу Борга – первые 3-8 минут каждого занятия осуществляют врабатывание при уровне нагрузки 1-2 балла шкалы. Далее – в зависимости от переносимости пациентом плавно при выполнении второго и третьего упражнений повышают нагрузку до 3-4 или 5-6 баллов шкалы. Последние 2-7 минут занятия снова плавно снижают нагрузку до 1-2 баллов шкалы. Общая продолжительность занятия, таким образом, составляет 20 минут.
Ручка вантуза может быть выполнена цилиндрической формы, толщина и длина ручки приемлемы для полного охвата ее рукой человека. На верхнем конце ручки имеется утолщение, размеры которого выполнены с возможностью препятствовать выскальзыванию вантуза из руки пациента, а в средней части ручки имеется крепление, выполненное с возможностью охвата и дополнительной фиксации на ней кисти пациента.
Непосредственно во время проведения акватренировок в бассейне (в процессе тренировки) используют инспираторную дыхательную гимнастику: продолжительный, на счёт 1, 2, 3 (3 секунды), вдох пациента с выпячиванием живота и медленный продолжительный и глубокий – на счёт 1, 2, 3, 4, 5 (5 секунд) выдох с втягиванием живота, при этом выдох осуществляют через сомкнутые губы.
При тренировках в бассейне с расположением уровня воды – до груди пациента – мы добиваемся возрастания нагрузки на верхние конечности, которые при ходьбе с высоким уровнем воды должны будут подниматься вместе с устройством до горизонтальной оси плечевых суставов. При этом возрастает тренирующая нагрузка и на грудную клетку и,соответственно, на легкие и на сердечную мышцу.
Физическая нагрузка для пациентов может немного различаться, однако, с учетом использования упомянутого устройства при лечебной ходьбе в воде, предлагается ряд общих моментов для соблюдения. Так, согласно общепринятым правилам, для больных пациентов температура воды в бассейне или открытом водоеме должна быть 30°С и относительной влажности воздуха 50-70%. В качестве водной среды используют бромный хлоридный натриевый рассол скважин № 1/67, № 2/67, расположенных по адресу: Москва, ул. Новый Арбат, 32.
В результате проведенных испытаний (Сокращенный химический анализ воды – протокол испытаний от 05.04.2019, выполненный Центром испытаний и экспертизы природных лечебных ресурсов ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России), минеральная вода из скважины № 1/67 по составу и качеству характеризуется следующими показателями.
3
-
+
+
-
3
3
2+
3+
3
3
3
Количественно-качественный состав: минерализация М 123,0 г/дм(по уровню общей минерализации относится к категории рассолов); хлоридная натриевая CI 98, (Na+K) 77 экв.%; слабокислая рН 5,93; в воде содержатся бромиды Вr 379,0 мг/дм, бор (в пересчете на ортоборную кислоту НВО) 59,7,0 мг/дм, железо ∑(Fe+Fe) 41,5 мг/дм.
3
С учетом предпроцедурной подготовки минеральной воды, разбавления ее до 40,0 г/дм, содержание этих показателей уменьшится. По качественно-количественному составу минеральная вода из скважины № 2/67 идентична минеральной воде скважины № 1/67.
3
Хлоридно-натриевые воды при наружном применении действуют за счёт оседания минеральной соли на кожу и образования на ней так называемого «соляного плаща», который сохраняется в течение нескольких часов после принятия ванны и является источником дополнительного рефлекторного воздействия на нервные окончания, микроциркуляторное русло, дыхательную и сердечно-сосудистую системы организма. В зависимости от тяжести патологии, сопутствующей постковидному синдрому, минерализацию можно также варьировать от 20 до 40 г/дм.
Процедуры ЛФК в разбавленном рассоле с использованием как группового, так и индивидуального метода проводят под контролем инструктора ЛФК. Длительность курса может быть не менее 14 занятий, однако, число процедур может быть изменено в зависимости от переносимости тренировок и сопутствующих заболеванийу пациента.
В течение всего курса акватренировок проводят:
- сеансы когнитивно-поведенческой терапии 3 раза в неделю, через день, не менее 6 сеансов; классический массаж спины – 7 процедур (через день);
- процедуры посещения спелеокамеры (в качестве материала спелеокамеры используется природный минерал – сильвинит), курс состоит из 7 процедур (процедуры проводят через день и чередуют с лазеротерапией инфракрасным лазером), сеанс проводят 1 раз в день, время пребывания в спелеокамере – 60 минут, температура 22°С, влажность – 50 %;
- лазеротерапию инфракрасным лазером над областью грудной клетки в проекции корней лёгких – 7 сеансов (пример подходящих устройств: «УЗОР-2К-О2», Россия), проводимых 1 раз в день, проводят через день и чередуют с посещением спелеокамеры, продолжительностью 6 минут, частота следования импульсов – 80 Гц, длина волны – 0,89 мкм, мощность в импульсах – 5-8 Вт (мощность в указанном диапазоне 5-8 Вт поддерживают на протяжении процедуры у каждого пациента);
- магнитотерапию с применением высокоамплитудного импульсного поля (пример подходящих устройств «АМТ-2-АГС», Россия, «BTL SIS», США), с прерывистым режимом генерации импульсов продолжительностью 100 мкс и паузами продолжительностью 400 мкс, с амплитудой импульсов 0,8 Тл, с воздействием на область грудной клетки в проекции корней лёгких, в течение 15 минут, 7 сеансов (проводят через день и чередуют с дыхательной гимнастикой по методу Стрельниковой);
- дыхательную гимнастику по методу Стрельниковой, длительностью сеанса 30 минут, курсом из 7 процедур (проводят через день и чередуют с магнитотерапией с применением высокоамплитудного импульсного магнитного поля).
Психотерапия в рамках когнитивно-поведенческого подхода (КПТ) при постковидном синдроме помогает пациентам успешнее преодолевать негативные эмоциональные последствия стресса, нарушений сна. Поведенческие в своей основе нейрореабилитационные техники помогают решать проблемы когнитивного дефицита, качества жизни пациентов. Применение КПТ при заболеваниях органов дыхания позволяет эффективно уменьшать степень выраженности одышки и усталости, которые являются одними из основных проявлений постковидного синдрома. КПТ проводят у таких пациентов 3 раза в неделю, в форме индивидуальной или групповой беседы, психологических игр, с выполнением поведенческих упражнений КПТ на занятиях и в форме домашних заданий, ведением дневника, в соответствии с основными известными принципами когнитивно-поведенческого подхода.
Спелеокамера рекомендуется медицинскими специалистами как средство реабилитации переболевших COVID-19. Эффект лечения реализуется за счет действия отрицательно заряженных аэроионов, поддержания климатического баланса температуры в помещении камеры, влажности и «мягкого» воздействия соляной аэрозоли. Спелеотерапия также является стимулирующей в отношении собственного иммунитета пациентов. При сильвинитовой спелеотерапии образуются соляные кластеры – сложные наночастицы атомов соли. Они малы, в связи с чем легко проникают в легочные альвеолы, в результате чего соседствующий с ними кислород ионизируется и превращается в легкие отрицательные аэроионы, которые и ответственны за качество воздуха. Эти особенности воздуха спелеокамер улучшают показатели крови, общее самочувствие, восстанавливают здоровье.
2
Что касается проведения дыхательной гимнастики по методике А.Н. Стрельниковой, она характеризуется так называемым парадоксальным дыханием – сознательно проводимой серией мощных активных вдохов на сжатых долях легких. Эти активные вдохи должны чередоваться с пассивными выдохами. Так парадоксальная гимнастика будет способствовать увеличению воздушного резерва дыхательной системы организма, укреплению мышц вдоха (диафрагма), помогая сохранить СО в легких.
При занятиях по данной методике дыхания необходимо соблюдать определенные правила тренировки вдоха. Например, пациенту предлагают подумать: «Тревога! Гарью пахнет!». И резко, шумно нюхать воздух, активно сжимая ноздри и грудную клетку.
Выдох является результатом вдоха. Не следует мешать воздуху уходить после каждого вдоха, но лучше делать это через рот, чем через нос.
Частота дыхания при занятиях по А.Н. Стрельниковой должна составлять 64-72/мин, 8 вдохов на 1 серию упражнений. Вдохи надо считать (например, загибая пальцы). 96 вдохов – «сотня», и каждую «сотню» отмечают, например, галочкой. 960 вдохов – это уже «тысяча». Норма обычного урока – от 1000-1200 вдохов до 2000 для практически здоровых, что укладывается по времени примерно в 35 минут. Но для пациентов с нарушениями функций легких (явлениями одышки, кашля и т.п.), тем более с большой площадью поражения лёгких вследствие перенесенной коронавирусной инфекции, соответственно, это число уменьшают пропорционально степени имеющихся нарушений.
При начале гимнастики по Стрельниковой можно рекомендовать, например:
1-й день (50 серий - 400 вдохов),
2-й день (75 серий - 600 вдохов),
3-й день – каждая серия возрастает вдвое (16 вдохов – пауза, всего 800 вдохов),
4-й день - 1000-1200 дыхательных циклов.
К концу 1-й недели каждую серию можно увеличить, например, до 32 вдохов.
Подряд пациенту нужно делать столько вдохов, сколько в данный момент он способен сделать легко, без дополнительных усилий. Страдающим нарушениями легочных функций лучше ограничиться 600 вдохами за процедуру и повторять это до 5 раз в день (при непереносимости и это число может быть уменьшено). После перенесенных тяжелых заболеваний, после перенесённой пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, с постковидным синдромом, гимнастику рекомендуют начинать с упражнений, описанных ниже: «повороты» и «обними плечи» лежа, а упражнение «насос» – сидя (1 серия – 2-4 вдоха). При сопутствующей гипертонической болезни, близорукости и глаукоме интенсивность серии упражнений не увеличивают более 8 вдохов, не рекомендуют слишком глубокие наклоны. Также время от времени следует шумные вдохи через нос сменять шумными вдохами через рот.
Примерный комплекс для выбора упражнений парадоксальной гимнастики по А.Н. Стрельниковой приведен ниже (при отсутствии клинически значимого снижения уровня сатурации) (RU 2735722 C1, 06.11.2020, ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России):
Упражнение 1. Разминка. При ходьбе в прогулочном темпе совершают 2, 4, 8 вдохов. Резко вдыхают, чтобы ноздри слипались. Всего 96 вдохов.
Упражнение 2. Повороты. При ходьбе поворачивают голову вправо-влево, в темпе шагов. Активно вдыхают воздух. Всего 96 вдохов.
Упражнение 3. «Ушки». Стоя, покачивают головой. Тело не должно поворачиваться, плечи неподвижны. Правое ухо опускается к правому плечу – вдох, возврат в исходное положение – выдох; левое ухо опускается к левому плечу – снова вдох, в исходное положение – выдох и т.д. Всего 96 вдохов.
Упражнение 4. «Малый маятник». Кивают головой вперед – активный вдох, назад – пассивный выдох. Ноздри должны склеиваться в момент вдоха. Всего 96 вдохов.
Упражнение 5. «Кошка». Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч. В полуприседе поворачиваются то вправо, то влево и шумно нюхают воздух на вдохе. Всего 96 вдохов. При выполнении упражнения целесообразно вспомнить кошку, когда она подкрадывается к птице. Упражнение хорошо купирует приступы кашля.
Упражнение 6. «Насос». Берут в руки свернутую бумагу или палку в качестве рукоятки насоса, и представляют себе, что накачивают шину автомобиля. При этом вдох через нос производят в крайней точке наклона. По окончании наклона производят и окончание вдоха. При разгибании осуществляют неконтролируемый выдох через рот. Голову при этом не поднимают, рекомендуется смотреть вниз на воображаемый «насос». Вдохи повторяют одновременно с наклонами часто, ритмично, легко. Всего 300-500 вдохов.
Упражнение 7. «Обними плечи». Поднимают согнутые в локтях руки на уровень плеч. Поворачивают ладони к себе и оставляют их перед грудью. Бросают руки навстречу друг другу, чтобы левая обнимала правое плечо, а правая – левую подмышку, затем – наоборот. Вместе с броском рук, когда они теснее всего сошлись, делают короткий шумный вдох. Всего 300-500 вдохов. Упражнение хорошо снимает усталость.
Упражнение 8. «Наклон вперед». Аналогично упражнению 7, но с одновременным встречным движением рук совершают наклон вперед – при этом осуществляют вдох. Всего 200-300 вдохов.
Упражнение 9. «Наклон назад». Аналогично упражнению 7, но с одновременным встречным движением рук совершают наклон назад с запрокидыванием головы – при этом осуществляют вдох. Всего 200-300 вдохов.
Упражнение 10. «Большой маятник». Это сочетанное упражнение, объединяющее «Насос» и «Обними плечи». Осуществляют наклон вперед, руки тянут к земле – вдох. При наклоне назад (голова запрокидывается), руки обнимают плечи – тоже вдох. Всего 200 вдохов.
Упражнение 11. «Правый выпад». Из исходного положения при легком приседании на правой ноге, левая отставлена назад, совершают наклон вперед к правой ноге одновременно со встречным движением рук – при этом осуществляют вдох. Всего 200 вдохов.
Упражнение 12. «Левый выпад». Аналогично упражнению 11, но из исходного положения при приседании на левой ноге, правая отставлена назад. Всего 200 вдохов.
Возможно использование на выбор и иных упражнений гимнастики А.Н. Стрельниковой, приемлемых для пациентов и при наличии медперсонала, имеющего соответствующую квалификацию для проведения таких занятий. При этом следует еще раз подчеркнуть, что количество дыхательных движений у пациентов с постковидным синдромом может быть уменьшено пропорционально имеющимся у них нарушениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с постепенным наращиванием нагрузки при дыхательной гимнастике по мере улучшения их состояния.
Примеры осуществления способа
Предлагаемый способ был применён у 10 пациентов, получавших лечение в соматическом отделении ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. Оценка результатов проводилась с использованием аппаратного комплекса «Резервы здоровья-А» (Россия), включающего в себя спирометрию, кардиоинтервалографию, осциллографию высокого разрешения, анализатор состава тела; проведение лазерной допплеровской флоуметрии с флуоресцентной спектроскопией (прибор «ЛАЗМА СТ», Россия), прохождение теста 6-минутной ходьбы, теста качества жизни 5-QL-D и опросника «САН».
Влияние как таковой очередности определенных процедур нами не изучалось, соответственно, имело значение лишь их проведение в структуре курса реабилитации для пациентов, а также необходимость чередования соответствующих указанных процедур. Такое чередование было основано лишь на общепринятых принципах и ограничениях физиотерапии – известной возможности сочетания двух различных процедур в один и тот же день, либо ограничений их сочетаемости в течение одного и того же дня в силу особенностей их эффектов на организм, недопущения перегрузки организма физическими эффектами.
Пример 1
. Пациент К., 47 лет, поступил в июле 2021 года в отделение реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, с жалобами на одышку при физической нагрузке, тахикардию в покое, выраженную утомляемость и усталость.
В начале мая 2021 года по данным анализа ПЦР подтверждена новая коронавирусная инфекция. По данным компьютерной томографии до начала лечения – КТ-признаки поражения легочной паренхимы более 90%. Двухсторонняя пневмония. Лечение в отделении интенсивной терапии, затем пульмонологии, в том числе в течение 33-х дней дыхание осуществлялось при поддержке аппарата ИВЛ. Переведён для проведения реабилитационных мероприятий, при поступлении «кислородонезависим», продолжает приём апиксобана, фолиевой кислоты, гептрала в лечебных дозировках.
Сопутствующих заболеваний и вредных привычек нет.
Спирометрия: ЖЕЛ вд – 0,68 л, ЖЕЛ выд – 0,47, ДО – 0,49 л.
Кардиоинтервалография: частота пульса – 107уд/мин, SDNN – 50,5 мс, стресс-индекс – 9285 усл. ед., ПАРС – 9 ед.
Тест 6-минутной ходьбы – 50 метров.
Тест качества жизни: подвижность 3б., уход за собой – 3б, привычная повседневная деятельность – 3б, боль/дискомфорт – 3 б, тревога/депрессия – 3б.Шкала самооценки качества здоровья – 60 баллов (0-100 б).
Лазерная допплеровская флуометрия и флуоресцентная спектроскопия: ПОМ – 0,03усл. ед., П микр. – 0,05усл. ед., П лимф. – 0,14усл. ед., Ампл. НАДН –1,25 усл. ед., Ампл. ФАД – 0,31 усл. ед.
Во время пребывания в стационаре с пациентом проводились реабилитационные мероприятия по вышеописанной схеме.
После реабилитации наблюдаются следующие значения показателей.
Спирометрия: ЖЕЛ вд – 0,72 л, ЖЕЛ выд – 0,52 л.
Кардиоинтервалография: частота пульса – 79 уд/мин, SDNN – 36,2 мс, стресс-индекс – 966 усл. ед., ПАРС – 5 ед.
Тест 6-минутной ходьбы – 100 метров.
Тест качества жизни: подвижность 3б., уход за собой – 3б, привычная повседневная деятельность – 3б, боль/дискомфорт – 3 б, тревога/депрессия – 3б. Шкала самооценки качества здоровья – 66 баллов (0-100 б).
Лазерная допплеровская флуометрия и флуоресцентная спектроскопия: ПОМ – 0,12усл. ед., П микр. – 0,15усл. ед., П лимф. – 0,19усл. ед, Ампл. НАДН – 1,02 усл. ед., Ампл. ФАД – 0,30 усл. ед.
Пример 2
. Пациент С., 79 лет, поступил в конце июня 2021 года, в отделение интенсивной терапии, а спустя 1,5 месяца – в отделение реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, сонливость, одышку в покое, сердцебиение.
В середине июня 2021 года по данным анализа ПЦР подтверждена новая коронавирусная инфекция. По данным компьютерной томографии до начала лечения: КТ-признаки 50% (слева) и 75% (справа) поражения легочной ткани. При поступлении использовал ингаляции кислородной смеси во время сна, продолжал приём медикаментозного лечения в связи с сопутствующими заболеваниями.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Состояние после стентирования ПКА (04.2021 г.) Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4. ХСН 2А. ФК 2. ДОА. Двухсторонний гонартроз, Rст 1. Двухсторонний коксартроз, Rст 2. ФНС 1.
Спирометрия: ЖЕЛ – 2,62 л (59%), ОФВ 1 – 2,14 л (68 %).
Кардиоинтервалография: частота пульса – 77 уд/мин, SDNN – 30,5мс, стресс-индекс – 714усл. ед., ПАРС – 4 ед.
Тест 6-минутной ходьбы – 4 метра.
Тест качества жизни: подвижность 2 б, уход за собой – 1 б., привычная повседневная деятельность – 1 б., боль/дискомфорт – 2 б., тревога/депрессия – 2 б., шкала самооценки качества здоровья – 25 баллов (0-100 б).
Лазерная допплеровская флуометрия и флуоресцентная спектроскопия: ПОМ – 2,33усл. ед., П микр. – 3,41усл. ед., П лимф. – 0,7усл. ед, Ампл. НАДН – 0,14усл. ед., Ампл. ФАД – 0,3усл. ед.
Во время пребывания в стационаре с пациентом проводились реабилитационные мероприятия по вышеописанной схеме. По окончании курса наблюдаются следующие значения показателей.
Спирометрия: ЖЕЛ – 2,83 л (64 %), ОФВ 1 – 2,14 л (68 %).
Кардиоинтервалография: частота пульса – 81 уд/мин, SDNN – 52,7мс, стресс-индекс – 134усл. ед., ПАРС – 2 ед.
Тест 6-минутной ходьбы – 12 метров.
Тест качества жизни: подвижность 2 б, уход за собой – 2 б., привычная повседневная деятельность – 2 б., боль/дискомфорт – 2 б., тревога/депрессия – 3 б., шкала самооценки качества здоровья – 55 баллов (0-100 б).
Лазерная допплеровская флуометрия и флуоресцентная спектроскопия: ПОМ – 5,2усл. ед., П микр. – 8,6усл. ед., П лимф. – 0,55усл. ед, Ампл. НАДН – 0,093 усл. ед., Ампл. ФАД – 0,072 усл. ед.
КТ лёгких – справа до 55 %, слева до 45 % поражения легочной ткани.
Основными ограничениями для применения данного способа являются состояния нарушения целостности кожного покрова, тяжёлые поражения опорно-двигательного аппарата (парезы и параличи мышц, деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов с ФНС 3-4 ст., грибковые заболевания кожи, трофические язвы, открытые раны и повреждения), тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда и последующий период в течение 4 месяцев, ранний восстановительный период ОНМК в течение первых 6 месяцев, ОНМК, сопровождающиеся парезом и параличом конечностей тяжёлой степени, стенокардия напряжения 3 и 4 функционального класса, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма).
Одним из условий является отсутствие десатурации при занятиях акватренировками и способность обходиться без кислородной поддержки на протяжении лечебной процедуры.