Особенности планирования и реструктуризации системы здравоохранения Республики Бурятия

УДК 614.2

© Е.Ю. Башкуева

ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ И РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

В статье рассматриваются особенности планирования и реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений Республики Бурятия в условиях реформирования системы здравоохранения.

Ключевые слова: здравоохранение,медицинская помощь,оптимизация,ре-структуризация, реформирование, планирование, ФАП, врачебная амбулатория, больничный округ, низкая плотность населения, дисперсность, доступность.

E.Yu. Bashkueva

FEATURES OF PLANNING AND RESTRUCTURING OF HEALTH SYSTEM OF THE REPUBLIC OF BURYATIYA

The article discusses the features of the restructuring plan and network of medical institutions of the Republic of Buryatia in terms of reforming the health care system.

Keywords: Health, medical care, optimization, restructuring, reform, planning, midwifery units, outpatient clinic, hospital area, low population density, dispersion, availability.

Доступность и качество медицинской помощи - это один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации, закрепленный в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Важным компонентом реформирования современного российского здравоохранения является реструктуризация сети учреждений здравоохранения, проводимая в целях более полного удовлетворения потребности в основных видах помощи, рационального использования принципов этапности в оказании помощи по ее специализированным видам, снижения неэффективных расходов в сфере здравоохранения. Для достижения сбалансированности государственных гарантий с воз-можностями их финансирования требуется планомерная перепрофилиза-ция или выведение из системы общественного здравоохранения части финансово не обеспеченных и неэффективно используемых мощностей лечебно-профилактических учреждений.

В Республике Бурятия крупномасштабная модернизация системы здравоохранения началась с 2006 г., отправной точкой стала реализация федерального приоритетного национального проекта «Здоровье». С це-

лью повышения доступности медицинской помощи и повышения эффективности медицинских услуг в 2013 г. разработаны и приняты 2 важных государственных стратегических документа: государственная программа «Развитие здравоохранения Республики Бурятия на 2013-2017 годы и на период до 2020 года» и «Дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Республике Бурятия».

В настоящее время в Бурятии, как и во многих других субъектах федерации, формируется модель здравоохранения с одноканальной системой финансирования, с трехуровневой системой оказания медицинской помощи, которая предусматривает более высокий уровень специализированной помощи населению на последующем этапе по сравнению с предыдущим. Данная модель представляет трехуровневую систему, включающую медицинские организации республиканского, межтерриториального и муниципального уровней.

В связи с передачей полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовый уровень в Республике Бурятия реализуются мероприятия по созданию единой системы здравоохранения. Структурные преобразования системы здравоохранения республики осуществляются на основе организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

1-й уровень - медицинские организации, оказывающие преимущественно первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную, медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь (центральные районные больницы, городские больницы, районные больницы, участковые больницы и их структурные подразделения, городские поликлиники). По состоянию на 01.01.2013 г. количество таких медицинских организаций в регионе - 26.

2-й уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные отделения и межмуниципальные центры (сосудистые, травматологические и иные).

3-й уровень - республиканский, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилям заболеваний. Количество учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь на региональном уровне, - 14 [1].

Всего по состоянию на 01.01. 2013 г. в республике функционирует 66 лечебно-профилактических учреждений (юридических лиц), в том числе 22 - в сельских районах республики, 21 - в г. Улан-Удэ и 23 республиканских учреждения, находящиеся в государственной собственности. Кроме того, на территории республики действуют негосударственные учреждения здравоохранения ОАО «Российские железные дороги», федеральные казенные учреждения здравоохранения МВД РФ по Республике Бурятия, Министерства обороны РФ, УФСИН по Республике Бурятия.

Основу новой системы организации здравоохранения будут составлять 7 больничных округов (табл. 1).

Специалистами Министерства здравоохранения РБ разработана технология оказания специализированной медицинской помощи больным (маршрутизация): ФАПы (в части скрининга, анкетирования, патронажные профилактические посещения) — врачебные амбулатории, в том числе общей (семейной) практики — ЦРБ — межрайонные специализированные кабинеты, межрайонные специализированные отделения - Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Детская республиканская клиническая больница, республиканские специализированные учреждения, в том числе диспансеры — федеральные клиники. В данной системе ФАПы и врачебные амбулатории как и раньше остаются первичным звеном, оказывающим амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь сельскому населению. На сегодня межрайонные диагностические и консультативные центры в республике практически созданы, решается вопрос об их прикреплении к центральным районным больницам. Разработанный комплекс мероприятий по планированию системы здравоохранения нацелен, главным образом, на улучшение доступности медицинской помощи в отдаленных районах с низкой плотностью населения.

Таблица 1

Больничные округа Республики Бурятия

№ п.п. Больничные округа Население Районы Республики Бурятия

1. Северобайкальский округ 51160 Северобайкальский, Муйский

2. Северо-Восточный округ 62 166 Баунтовский, Еравнинский, Хоринский, Кижингинский

3. Западный округ 86 991 Окинский, Тункинский, Кабан-ский

4. Южный округ 140 179 Закаменский, Джидинский, Селенгинский, Кяхтинский

5. Центральный округ- 62 166 г. Улан-Удэ, Иволгинский, Прибайкальский, Заиграевский, Тарбагатайский

6. Восточный округ 49 326 Бичурский, Мухоршибирский

7. Северный округ 37 955 Курумканский, Баргузинский

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Вместе с тем особую проблему представляет планирование сети учреждений здравоохранения в районах с дисперсным проживанием - в которых плотность населения не превышает 1,4 человек на 1 км2. Специалистами в области организации здравоохранения обоснованы методические

подходы к разработке индикаторов развития здравоохранения с учетом дисперсного населения (на примере Республики Тыва и Республики Алтай). Данные подходы сформулированы в диссертационной работе Л.Ы. Куулар (2009 г.) «Модель и технологические этапы планирования стратегии регионального здравоохранения Республики Тыва», целью которой является разработка научно обоснованной модели социально-гигиенической оценки и элементов планирования стратегии регионального здравоохранения с учетом территориальных особенностей развития медицинской помощи в Республике Тыва [2]. Кроме того, ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в 2012 г. опубликована коллективная монография «Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения (на примере Республики Алтай)», в которой показаны современные подходы к построению структуры здравоохранения, организации его работы, реальные меры по повышению доступности и качества медицинской помощи в условиях низкой плотности населения, труднодоступности и значительной удаленности населенных пунктов от региональных медицинских учреждений [3].

По материалам указанных научных исследований установлено, что ключевыми детерминантами, обусловливающими планирование стратегии территориального развития здравоохранения и оптимизации учреждений здравоохранения в условиях низкой плотности населения, являются демографические показатели, а также такие индикаторы, как обращаемость населения за медицинской помощью, обеспеченность ресурсами здравоохранения

Представляет определенный научный интерес процесс оптимизации сети ЛПУ Республики Бурятия и сети фельдшерских, акушерских и других пунктов Министерства здравоохранения Республики Бурятия в разрезе районов республики. По отчетным данным Минздрава РБ, оптимизация республиканских ЛПУ в рассматриваемый период реформирования системы здравоохранения проводилась с учетом эффективности деятельности учреждений.

Выявлены следующие изменения структуры и состава сети ЛПУ Республики Бурятия:

- увеличение числа врачебных амбулаторий (ВА) - учреждений, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- сокращение фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) - учреждений, оказывающих доврачебную медицинскую помощь;

- сокращение участковых больниц - учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторную помощи (рис. 1).

Так, в 2008 г. 8 маломощных участковых больниц реорганизованы во врачебные амбулатории с дневным стационаром, за 5 лет число участковых больниц сократилось с 27 до 7 , а врачебных амбулаторий увеличилось с 78 до 100. Численность городских больниц и диспансеров за анализируемый период фактически не изменилась.

Коечный фонд стационарных учреждений составляет 7725 коек. В результате проведенной в течение 5 лет реорганизации круглосуточный коечный фонд сократился на 12,5% (2007 г. - 8 833 койки), в то же время увеличилась мощность дневных стационаров всех типов и составила 1011 коек, из них в поликлиниках - 939 (92,9%).

Рис. 1. Оптимизация сети ЛПУ Республики Бурятия в 2008-2012 гг.

По данным табл. 2, число круглосуточных коек в больничных учреждениях по районам Республики Бурятия с 2008 по 2012 г. сократилось на 20%, при этом наибольшее сокращение зафиксировано в Закаменском, Баргузинском и Селенгинском районах. Не изменилось число коек только в Тарбагатайском районе.

Таблица 2

Число круглосуточных коек по Республике Бурятия за 2008-2012 гг.

ЛПУ Число сметных коек

2008 2009 2010 2011 2012

Баргузинский 212 188 182 142 139

Баунтовский 94 91 81 78 66

Бичурский 163 163 163 130 125

Джидинский 195 165 157 157 150

Еравнинский 123 123 103 103 100

Заиграевский 357 337 306 306 306

Закаменский 233 233 157 157 157

Иволгинский 105 417 85 85 85

Кабанский 417 93 405 380 380

Кижингинский 120 95 93 75 75

Курумканский 105 264 95 95 95

Кяхтинский 274 183 244 244 239

Муйский 95 42 95 95 72

Мухоршибирский 201 164 158 158 158

Окинский 47 106 42 42 42

Прибайкальский 164 286 164 130 130

С-Байкальский 130 130 106 106 106

Селенгинский 286 74 286 242 216

Тарбагатайский 74 135 72 74 74

Тункинский 153 85 130 130 130

Хоринский 170 95 130 115 115

Итого по районам 3718 3469 3254 3044 2960

г. Улан-Удэ 1668 1682 1698 1697 1685

Республ. учрежд. 2972 2997 3025 2994 3080

Итого по РБ МЗ 8358 8148 7977 7735 7725

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

По данным табл. 3, обеспеченность койками основных специальностей в Республике Бурятия ниже общероссийских показателей, за исключением коек для детей (все профили) и для беременных и рожениц, а также коек для туберкулезных больных (как взрослых, так и детей). В целом с 2008 по 2012 г. койки основных специальностей сократились практически

по всем профилям, за исключением онкологических, туберкулезных и офтальмологических коек. При этом наибольшее сокращение зафиксировано по профилям «терапевтические» и «для детей (все профили)».

Таблица 3

Койки основных специальностей и обеспеченность ими населения Республики Бурятия

2008 2010 2012

Профиль коек Абс. число на 10000 нас. Абс. число на 10000 нас. Абс. число на 10000 нас.

РБ РФ РБ РФ РБ РФ

Терапевтические 1659 17,6 19,9 1456 15,1 18,7 1446 14,9 18,6

Хирургические 1262 13,0 16,2 1282 13,2 16,8 1240 12,8 16,2

Онкологические 170 1,76 2,7 180 1,8 2,7 185 1,9 2,91

Инфекционных больных 454 4,7 5,1 454 4,6 4,8 425 4,4 4,56

Из них детские 185 8,2 13,0 210 9,2 12,7 176 7,5 12,0

Для детей (все профили) 1795 79,9 59,0 1734 75,7 53,2 1574 67,5 65,3

Из них педиатрических (соматических) 782 34,8 702 30,6 23,9 678 29,0 24,6

Неврологические (взр) 358 3,7 5,3 366 3,7 5,1 318 3,3 5,23

Для беременных и рожениц 675 25,5 20,7 676 26,3 21,1 646 25,5 20,8

Гинекологические 459 11,5 9,0 440 11,1 8,4 381 7,48 7,79

Туберкулезные 670 6,9 5,4 678 6,9 5,2 673 6,9 4,97

Из них для детей 40 1,8 2,5 40 1,75 2,6 25 1,1 2,5

Психиатрические 790 8,2 11,0 760 7,8 10,6 760 7,8 10,24

Наркологические 80 0,83 1,9 80 0,82 1,8 80 0,82 1,7

Офтальмологические (взр) 55 0,57 1,7 66 0,68 1,7 67 0,69 1,51

Отоларингологические (взр) 73 0,75 1,4 70 0,72 1,3 72 0,74 1,25

Дерматологические (взр) 45 0,46 1,2 22 0,23 1,1 22 0,23 0,97

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Анализ изменения сети ФАП в разрезе районов Республики Бурятия за 2008-2012 гг. показал, что и процесс оптимизации затронул и этот слой ЛПУ (табл. 4).

Таблица 4

Число фельдшерских, акушерских и других пунктов Министерства здравоохранения Республики Бурятия в разрезе районов

за 2005-2012 гг.

2005 2008 2010 2012 2012 г. к 2005 г., %

Всего по республике 359 348 344 336 93,6

г. Улан-Удэ с подчиненны- - - - - -

ми ему населенными пунк-

тами

Баргузинский 20 20 21 21 105

Баунтовский 6 7 7 7 116

Бичурский 30 24 23 23 76,6

Джидинский 22 22 20 20 91

Еравнинский 13 13 13 13 100

Заиграевский 25 23 22 21 84

Закаменский 19 20 20 20 105

Иволгинский 12 10 10 10 83

Кабанский 38 39 39 38 100

Курумканский 5 7 7 7 140

Кяхтинский 29 29 31 30 103

Муйский 1 1 1 1 100

Мухоршибирский 17 19 17 15 88

Окинский 8 8 8 8 100

Прибайкальский 22 19 19 18 81

Северо-Байкальский 5 6 6 6 120

Селенгинский 17 17 15 15 88

Тарбагатайский 15 15 15 15 88

Тункинский 22 18 18 16 73

Хоринский 21 20 21 21 100

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Выявлена значимость фактора дисперсности населения, проявляющаяся в следующем:

- увеличение численности ФАП в отдельных северных районах РБ (Баунтовский, Курумканский, Северобайкальский), для которых характерна высокая дисперсность населения;

- сокращение численности фельдшерско-акушерских пунктов в пригородных районах республики (Заиграевский, Иволгинский, Тарбагатай-ский) с относительно высокой плотностью населения;

- сокращение численности ФАП в промышленно развитых районах Бурятии (Селенгинский, Бичурский, Джидинский) с относительно высокой плотностью населения.

По данным табл. 4, общее количество ФАП за анализируемый период сократилось на 23 единицы. При этом в Еравнинском, Кабанском, Муй-ском, Окинском и Хоринском районах число ФАП за анализируемый период не изменилось. Существенное снижение числа ФАП отмечается в Бичурском, Заиграевском, Прибайкальском, Тункинском, Мухоршибир-ском районах. Вместе с тем закрытие ФАП может быть связано с его перепрофилированием во врачебную амбулаторию (ВА). Так, в 2012 г. в Заиграевском районе в ВА был перепрофилирован Новоонохойский ФАП, в Мухоршибирском районе - Хонхолойский и Шаралдайский ФАП, в Прибайкальском - Гремячинский, в Тункинском - Зун-Муринский и Ху-лырский. Для повышения эффективности работы сети районных ЛПУ нередки и обратные процессы - перепрофилирование ВА в ФАП. Так, например, в 2010 г. в Баргузинском районе из Уринской ВА в связи с длительным отсутствием врача был создан Уринский ФАП, а в Хоринском районе - из Удинской ВА - Удинский ФАП.

Следует отметить, что оптимизация сети учреждений здравоохранения может иметь негативную общественную оценку как со стороны экспертов, так и со стороны населения. Например, в ходе экспедиционного обследования Баргузинского района Республики Бурятия в марте текущего года проведены экспертные интервью со специалистами учреждений здравоохранения, в ходе которых процесс оптимизации районной сети учреждений здравоохранения был подвергнут жесткой критике. В рамках оптимизации системы здравоохранения в Баргузинском районе в 2011 г. закрыты 2 участковые больницы - в с. Баянгол и с. Улюн, сокращено 40 коек круглосуточного пребывания, в дальнейшем они были перепрофилированы во врачебные амбулатории с дневными стационарами (на 20 коек). Часть экспертов указала на то, что в экстренных случаях больным целесообразнее ехать на лечение в соседний Курумканский район, где организация стационарной медицинской помощи находится на более высоком уровне ввиду большей обеспеченности врачами. В настоящее время здание Баянгольской больницы полностью законсервировано и пришло в негодность: вздулись полы, разморожена система отопления. Восстановление больницы потребует больших денежных средств. Принцип, по которому строятся новые ФАП, также не понятен как экспертам, так и простым жителям, их строительство не согласовывалось с администрацией района и местными жителями. Так, в с. Малое Уро Баргузинского района построен новый ФАП, в котором так и остается открытой вакансия терапевта.

Таким образом, процесс планирования и реструктуризации сети ЛПУ РБ - важная составляющая модернизации системы здравоохранения и повышения эффективности ее функционирования. Выстраивание современной системы оказания первичной медико-санитарной помощи населению, формирование многоуровневой стационарной помощи с дифференциацией коечного фонда по степени интенсивности его использования, концентрации медицинской помощи в межрайонных специализированных цен-

трах должны обеспечить доступность медицинской помощи как в самых малочисленных населенных пунктах в сельской местности, так и в город-ских населенных пунктах. Сегодня приоритетным направлением работы Министерства здравоохранения Республики Бурятия и республиканских ЛПУ является расширение объемов и видов оказания специализирован-ной и высокотехнологичной медицинской помощи в ЛПУ республики. Вместе с тем, на наш взгляд, разработанную схему планирования системы здравоохранения Республики Бурятия и проведенную оптимизацию сети ЛПУ целесообразно подвергнуть тщательному социолого-экономическому анализу с учетом экономической эффективности, про-вести дополнительные расчеты по влиянию оптимизации сети ЛПУ РБ на демографическую и миграционную ситуацию.

Литература

1. План мероприятий

2. Куулар Л.Ы. Модель и технологические этапы планирования стратегии регионального здравоохранения Республики Тыва: автореф. дис.....канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2009. - 23 с.

3. Нонукова И.В., Чернышев В.М., Стрельченко О.В. Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения (на примере Республики Алтай). - Новосибирск: Альфа-Ресурс, 2012. - 140 с.

Башкуева Елена Юрьевна,кандидат исторических наук,младший научныйсотрудник отдела региональных экономических исследований Бурятского научного центра СО РАН. Тел./факс: 8(3012) 23-50-32, e-mail: orei.bnc@mail.ru

Bashkueva Elena Yurievna, Candidate of historical sciences, Junior research fellow,Department of regional economic studies of the Buryat Scientific Center of the Sibe-rian Branch of the Russian Academy of Sciences, tel./fax: 8(3012) 23-50-32, e-mail: orei.bnc@mail.ru