СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF NEONATAL HEPATITIS IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике и касается способа прогнозирования течения неонатальных гепатитов у детей первого года жизни. Использование дополнительных лабораторных критериев, с помощью которых можно оценить активность воспалительного процесса в гепатобилиарной системе, своевременное прогнозирование течения неонатальных гепатитов (НГ) у детей до года, позволяет оптимизировать проводимую терапию, предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Проблема хронических диффузных заболеваний печени у детей в настоящее время из медицинской превращается в социально-экономическую, в связи со снижением рождаемости и увеличением количества детей с врожденной патологией, в том числе неонатальными гепатитами. Неонатальный гепатит - это воспалительно-дистрофическое, пролиферативное поражение печени, возникающее преимущественно при инфицировании вирусами, бактериями или другими микроорганизмами, а также в результате метаболической или генетической патологии, пороков развития желчевыводящей системы и клинически манифестирующее сразу после рождения или в первые месяцы жизни.
Причиной развития НГ чаще является ряд инфекционных патогенов, объединенных термином TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес, другие инфекции). Их воздействие может приводить к комплексному поражению организма новорожденного, включая не только печень, но и поражение центральной нервной системы, мочевыводящей системы и других органов и систем ребенка. Поражения печени зачастую носят длительный и стойкий характер, в ряде случаев приводя к развитию фиброза и цирроза. Это требует не только постоянного наблюдения и обследования детей с диагнозом НГ, но и разработки дополнительных лабораторных критериев, позволяющих оценить активность воспалительного процесса и прогнозировать течение НГ у детей первого года жизни.
Используемые в настоящее время клинико-лабораторные методы диагностики гепатита лишь косвенно касаются прогноза и заключаются в определении стандартных биохимических показателей, характеризующих степень цитолиза и холестаза (определение общего и прямого билирубина, активности ферментов: аланин - и аспартатаминотрансфераз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП)). Компанией Biopredective (Франция) разработаны тесты для неинвазивной диагностики фиброза и некроза печени у взрослых пациентов (FibroTest, ActiTest, FibroMax), включающие определение некоторых белков острой фазы. Однако они имеют ряд ограничений, в частности не используются при остром гепатите и индивидуально интерпретируется при сочетанной патологии. Для определения степени фиброза печени используют также исследование в сыворотке крови соединений, участвующих в образовании внеклеточного матрикса (коллаген, трансформирующий фактор роста, гиалуроновая кислота, матриксные металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы и др.). Их диагностическая ценность по данным разных авторов различна, но использование возможно лишь для диагностики выраженного фиброза при хронических заболеваниях печени (Li ZX, Не Y., Wu J. et al. Noninvasive evaluation of hepatic fibrosis in children with infant hepatitis syndrome // WorldJGastroenterol. - 2006, Сурков A.H., Смирнов И.Е., Потапов A.C. и др. Особенности мониторинга фиброза и цирроза у детей с хроническими болезнями печени // Педиатрическая фармакология. - 2009, Чуелов С.Б. Циррозы печени инфекционной природы у детей. Автореф. дисс.…докт. мед. наук. М., 2009). Недостатками являются также дороговизна и невозможность использования для скрининга. В педиатрической практике для диагностики фиброза печения используется метод эластографии, проводимый с помощью аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция). Метод является достоверным, но относится к дорогостоящим и имеет ряд ограничений по массе тела. Таким образом, перечисленные биохимические и инструментальные способы исследования касаются диагностики поражения печени, имеют ряд методических и возрастных ограничений, не прогнозируют дальнейшее течение патологического процесса. В доступной нам литературе способа прогнозирования течения неонатальных гепатитов у детей первого года жизни не найдено.
Наиболее близким к заявляемому методу является патент №BY 9521 C1 2007.08.30, заявка №20050031 «Способ прогнозирования развития цирроза печения у ребенка с неона-тальным гепатитом». Способ основан на динамическом лабораторном обследовании детей, включающем определение активности АЛТ и ГГТП в течение одного месяца и клинических признаках гепатита (капиллярит, расширенные вены на коже груди или живота, желтуха, повышенная кровоточивость), инструментальном обследовании (УЗИ брюшной полости). Авторы предлагают прогнозировать развитие цирроза у детей в возрасте до 3-х лет при наличии 3-х из 6 признаков - предикторов. Метод прост и может быть использован в любом лечебно-профилактическом учреждении. Однако формирование цирроза печени не является единственным осложнением неонатального гепатита. У части детей может формироваться фиброз различной степени выраженности, что также требует прогнозирования на ранней стадии и оптимизации терапии. Биохимические исследования включают определение двух стандартных показателей - АЛТ (показатель цитолиза) и ГГТП (показатель нарушения работы желчевыводящих путей). Из описания способа не ясно, в каком возрасте необходимо проводить исследование для прогноза цирроза печени. Обращает на себя внимание, что авторы предлагают включить в способ прогнозирования показатели УЗИ диагностики, характерные для цирроза печени, а именно увеличение диаметра воротной и селезеночной вен и спленомегалию, что и так косвенно подтверждает диагноз, а не является прогностическим признаком. Кроме того, способ не учитывает возможность хронического течения НГ и формирования фиброза печени различной степени. Следует отметить, что используемые биохимические показатели служат, скорее для оценки состояния тяжести процесса, нежели для прогноза заболевания и, таким образом, данный способ не обеспечивает точность прогнозирования.
Технический результат данного изобретения заключаются в повышении точности прогноза течения НГ за счет определения белков острой фазы (БОФ) в сыворотке крови.
Этот результат достигается тем, что в известном способе прогнозирования течения неонатальных гепатитов у детей путем оценки биохимических показателей, согласно изобретению дополнительно определяют в сыворотке крови детей первого года жизни концентрацию белков острой фазы: С-реактивного белка высокочувствительного (СРБ в/ч.), альфа1-антитрипсина (альфа1-AT) и альфа2-макроглобулина (альфа2-МГ) и при концентрации СРБ в/ч. в диапазоне 0,3-0,9 г/л, альфа1АТ - в диапазоне 145,0-210 мг/дл и альфа2-МГ в диапазоне 200,0-260,0 мг/дл прогнозируют легкое течение; при концентрации СРБ в/ч. в диапазоне 2,0-6,0 мг/л, альфа1-АТ выше 240,0 мг/дл, альфа 2 МГ выше 290,0 мг/дл - прогнозируют тяжелое течение; при значениях СРБ вч. - менее 0,3 г/л или более 1,0 г/л, альфа1-АТ - менее 100,0 мг/дл или более 200,0 мг/дл, альфа 2-МГ - выше 270,0 мг/дл - прогнозируют затяжное течение.
В результате многолетнего опыта работы в области лечения инфекционных форм поражения печени, мы обратили внимание, на различные варианты течения НГ: у части больных течение НГ было благоприятным и заканчивалось полным выздоровлением к году жизни, у других наблюдали тяжелое течение с формированием фиброза или цирроза печени, у части больных течение заболевания имело затяжной характер. Проанализировав особенности течения НГ и результаты лечения, стала очевидной необходимость раннего прогноза для выбора правильной тактики терапии. В процессе анализа многочисленных клинических, инструментальных и лабораторных данных нами были обнаружены наиболее информативные биохимические показатели, обеспечивающие точность прогноза на ранних сроках заболевания, что и легло в основу изобретения.
Авторы обратили внимание: - что при значительном увеличении концентрации СРБ в/ч., находящемся в диапазоне 2-6 мг/л, альфа1-AT выше 240 мг/дл, альфа2-МГ выше 290 мг/дл на ранних сроках жизни течение НГ будет тяжелым, осложненным, заканчивается неблагоприятно с формированием выраженного фиброза или цирроза печени, может потребовать хирургического вмешательства, в том числе трансплантации печени, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.
- при достоверно более низких концентрациях БОФ по сравнению с осложненным течением: СРБ в/ч. - в диапазоне 0,3-0,9 г/л, альфа1-АТ - в диапазоне 145-210 мг/дл и альфа2-МГ в диапазоне 200-260 мг/дл прогнозируется легкое течение с полным выздоровлением детей с НГ, даже при наличии у них признаков цитолиза и холестаза.
- при затяжном течении НГ концентрации БОФ могут иметь разнонаправленные изменения, как в сторону увеличения по сравнению с группой выздоровевших детей, так и в сторону уменьшения. Так, при значениях СРБ в/ч. менее 0,3 г/л или более 1,0 г/л, альфа1-АТ - менее 100,0 мг/дл или более 200,0 мг/дл, альфа2 МГ - выше 270,0 мг/дл - прогнозируют затяжное течение.
Белки острой фазы являются показателями развития острых воспалительных и некротизирующих процессов в тканях организма. СРБ в/ч. - позволяет без наличия клинических и других лабораторных критериев заподозрить поражение миокарда и других органов и тканей. Белки - ингибиторы протеолитических ферментов (альфа1-АТ, альфа2-МГ) препятствуют неограниченной активации протеолиза, ограничивая очаг воспаления и регулируя патологический процесс на локальном и системном уровне. Альфа2-МГ является регулятором иммунных реакций. В то же время их определение не используется для диагностики воспалительного процесса при хронических заболеваниях, тем более их прогнозировании, в частности у детей с НГ.
На основании проведенного нами исследования, включавшего определение АЛТ, ACT, билирубина, ЩФ, ГГТП и белков острой фазы у больных с НГ в динамике нами установлено, что именно дополнительное определение БОФ позволяет объективно оценить наличие пролонгированного воспалительного процесса в печени, что способствует раннему прогнозу течения НГ.
Выбранные авторами диапазоны концентрации БОФ обоснованы экспериментальным путем, при статистической обработке данных лабораторного исследования с учетом результатов клинического и инструментального обследования.
Эти показатели, как нами установлено являются необходимыми и достаточными для осуществления прогноза течения НГ.
Таким образом, предложенный авторами способ отличается новизной, неочевидностью, изобретательским уровнем, что обеспечивает положительный результат. В доступной нам литературе подобного способа прогнозирования течения неонатальных гепатитов у детей первого года жизни не обнаружено, а совокупность предложенных авторами признаков позволяет нам заявить способ как заявочный материал на изобретение.
Под нашим наблюдением находился 31 ребенок первого года жизни с НГ: 11 пациентов к году жизни выздоровели, у 9 течение НГ было осложненным с формированием к году жизни фиброза или цирроза печени, у 11 пациентов течение заболевания было затяжным с длительными признаками цитолиза и холестаза, у части детей зафиксированы начальные стадии фиброза печени. У всех больных признаки НГ значительно варьировали, что не позволяло при их первом посещении прогнозировать характер течения и исход НГ. Девять здоровых детей в возрасте от 2 до 8 месяцев составили контрольную группу.
Биохимическое исследование включало определение уровня АЛТ, ACT, общего и прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, общего белка с помощью стандартных тест-систем на автоматическом биохимическом анализаторе Architect С 8000 (Abbot). У всех обследованных детей выявлено увеличение тех или иных показателей, характеризующих различную степень цитолиза и холестаза, что не позволяло на ранних сроках прогнозировать течение и исход НГ. Исследование дополнительных маркеров воспаления, а именно БОФ - СРБ в/ч., альфа1-АТ, альфа2-МГ выполнено с помощью количественного иммунотурбидиметрического метода на биохимическом полуавтоматическом анализаторе CLIMA.
При первичном обследовании детей, обратившихся в НИИ детских инфекций в возрасте 1-6 месяцев, были выявлены достоверные отличия в содержании белков острой фазы в зависимости от прогноза течения НГ (табл.1).
Таблица1
Концентрация белков острой фазы при неонатальных гепатитах с различным течением заболевания
Группы обследованных пациентов
Концентрация белков острой фазы (Хср.±m)
СРБ в/ч. (мг/л)
Альфа1-АТ (мг/дл)
Альфа2-МГ (мг/дл)
«1» группа - легкое течение НГ с выздоровлением (n=11)
0,41±0,08<sup>х</sup>
186,2±7,4<sup>х</sup>
242±5,0<sup>х</sup>
«2» группа - тяжелое (осложненное) течение НГ (n=9)
4,31±1,2
255±16,0
342±30,0
«3» группа - затяжное течение НГ (n=11)
0,27±0,03<sup>х</sup>
214±9,2<sup>х</sup>
270±7,8<sup>х</sup>
Здоровые дети первого года жизни (n=9)
0,37±0,08
161,1±5,4
243,3±4,2
x - различия достоверны между «1» и « 2» группами (p≤0.05)xx - различия достоверны между «1» и «3» группой (p≤0.05)
Из представленных в таблице данных следует, что у детей с НГ первой группы при обследовании в раннем возрасте (1-6 месяцев) концентрации белков острой фазы (СРБ в/ч., А1-АТ, А2-МГ) в целом не имели достоверных отличий от показателей у здоровых детей того же возраста. Резкие отличия показателей БОФ обнаружены у детей с осложненным течением НГ. Достоверно увеличенным по сравнению с группой выздоровевших пациентов были уровни всех трех белков острой фазы. При затяжном течении НГ нами обнаружено отклонение БОФ по сравнению с нормой, как в сторону больших, так и меньших значений.
Оценка чувствительности данного метода дала высокие результаты и составила 90,5%, а специфичность - 79,3%.
Способ осуществляется следующим образом. Детям с НГ в сыворотке крови определяют концентрации СРБ в/ч., альфа1-АТ и альфа2-МГ количественным иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе CLIMA 15. Исследования СРБ в/ч. проводится с помощью наборов фирмы Bio Systems (Испания), альфа1-АТ и альфа2-МГ с помощью наборов фирмы Sentinel (Италия) в соответствии с рекомендациями фирм производителей.
Эффективность предлагаемого способа прогнозирования течения НГ может быть подтверждена конкретными клиническими примерами.
Пример 1. Пациент К.В. Из анамнеза: Роды в срок. С первых суток жизни - холестатическая желтуха, ахолия, выраженный цитолиз. Диагноз неонатальный гепатит не вызывал сомнения. Первичное обследование в НИИ детских инфекций в 3 месяца: состояние удовлетворительное, печень - до 2,0 см из-под края реберной дуги. При лабораторном обследовании сохранялся незначительный цитолиз и холестаз: АлАТ - 72,0 ед/л, АсАТ - 65,0 ед/л, ЩФ - 1081,0 ед/л. При этом концентрации БОФ соответствовали благоприятному течению НГ и прогнозировали выздоровление: СРБ в/ч. - 0,31 г/л, альфа1-АТ - 180,0 мг/дл, альфа2-МГ - 255 мг/дл. Ребенок находился на диспансерном наблюдении и получал патогенетическую терапию непродолжительным курсом. Прогноз подтвердился при клинико-лабораторном обследовании ребенка в 12 месяцев и 20 месяцев: биохимические показатели в норме, фиброз отсутствует по данным эластографии печени на приборе Фиброскан.
Пример 2. Пациент Л.М. Впервые обследован в НИИ детских инфекций в 3 месяца. Из анамнеза известно, что ребенок получал лечение в связи с холестатической формой НГ цитомегаловирусной этиологии. При осмотре обнаружена желтушность кожи, гепатоспле-номегалия. При лабораторном обследовании выявлены отклонения в содержании всех белков острой фазы: концентрация альфа1-AT снижена до 75,0 мг/дл, альфа2-МГ увеличена до 315,0 мг/дл, СРБ в/ч. - ниже нормы (0,2 г/л), что соответствует прогнозу затяжного течения НГ, требует дальнейшего диспансерного наблюдения и терапии. Ребенку была назначена этиопатогенетическая терапия длительным курсом. Несмотря на проводимую терапию, к 6 месяцам сохранялись признаки НГ, терапия была скорректирована и продолжена. При обследовании в 10 месяцев зарегистрировано сохранение цитолиза до 3-4 норм, что подтверждало ранний прогноз течения НГ как затяжного.
Пример 3. Пациент Х.П. Анамнез: Роды срочные, состояние ребенка без особенностей. На 20-е сутки жизни был госпитализирован в ДГБ №1 с геморрагическим синдромом. Отмечалась гепатомегалия до 3,0 см, ахолия, темная моча, умеренный цитолиз, гипербилирубинемия до 150, мкмоль/л (прямой 106,0). Выполнена пункционная биопсия печени - га-гантоклеточный гепатит. Получал терапию без существенной динамики. Выписан с диагнозом: внутриутробная инфекция с поражением печени, центральной нервной системы. В НИИ детских инфекций обратился в 3 месяца. Обнаружена желтуха, зарегистрировано нарастание концентрации аминотраксфераз до 6-7 норм при одновременной тенденции к снижению уровня билирубина. Проводился дифференциальный диагноз холестатического гепатита с атрезией ЖВП. Значения БОФ были характерны для тяжелого (осложненного) течения НГ: СРБ в/ч. - 4,14 г/л, альфа1-АТ - 305,0 мг/дл, альфа2-МГ - 400,0 мг/дл. На основании исследования концентрации БОФ в сыворотке крови, течение НГ расценено как тяжелое. Ребенок был направлен на консультацию в РНЦХ РАМН для решения вопроса о трансплантации печени. При дополнительном обследовании в РНЦХ РАМН выявлена атрезия ЖВП, проведена операция по Касаи и в дальнейшем, вследствие отсутствия динамики, трансплантация печени.
Пример 4. Пациентка С.В. В НИИ детских инфекций обратилась в 3 месяца. До этого времени получала лечение в ДГБ №1 по поводу внутриутробной инфекции смешанной этиологии с поражением печени (НГ, холестатическая форма) и центральной нервной системы. Выписана с положительной динамикой. При первичном осмотре в НИИ детских инфекций - состояние средней тяжести. Тяжесть обусловлена сочетанной патологией в виду множественных пороков развития внутренних органов (сердца, почек). Кожа иктеричная с оливковым оттенком, гепатомегалия до 3,0-4,0 см, селезенка - до 1,0 см. При лабораторном обследовании: цитолиз, преимущественно за счет увеличения ACT (до 5-7 норм), гиперби-лирубинемия до 163,0 мкмоль/л (прямой - 89,0). В 4 месяца показатели цитолиза снизились, однако концентрация БОФ значительно превышала возрастные нормы: СРБ в/ч. - 4,7 г/л, альфа1-АТ - 270,0 мг/дл, А2-МГ - 480,0 мг/дл и указывала на крайне неблагоприятное течение, что в дальнейшем было подтверждено данными эластографии печени (18,8 кПа), соответствующими стадии цирроза. (F4 по шкале METAVIR). Ребенок был направлен в РНЦХ РАМН для решения вопроса о трансплантации печени. К 5 месяцам клинико-лабораторные показатели - на прежнем уровне, СРБ в/ч. - 2,3 г/л, значения альфа1-АТ и альфа2 - МГ с тенденцией к повышению - 310,0 и 630,0 мг/дл соответственно. На основании исследования концентрации ОФБ в динамике, течение заболевания расценено как тяжелое. В 11 месяцам девочка погибла от полиорганной недостаточности.
Таким образом, применение предложенного нами способа прогнозирования течения неонатального гепатита у детей первого года жизни позволяет прогнозировать на ранних сроках заболевания легкое, тяжелое (осложненное) и затяжное течение заболевания. Вышеперечисленные преимущества позволяют своевременно провести диагностические процедуры и скорректировать терапию. Данный способ прост и может найти широкое применение в клинической практике в стационарах и консультативно-диагностических центрах. Способ разработан в НИИ детских инфекций и прошел клиническую апробацию при обследовании и лечении 31 ребенка с неонатальными гепатитами. Чувствительность и специфичность предложенного способа прогнозирования высоки и составляют 90,5% и 79,3% соответственно.