СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РЕЦИДИВА СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ ПОСЛЕ ВЫНУЖДЕННОГО ВОЗДЕРЖАНИЯ ОТ НАРКОТИКОВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА
METHOD OF EVALUATION OF DEPENDENCE SYNDROME RELAPSE RISK AFTER FORCED ABSTINENCE FROM DRUGS FOR UNDERAGE MALES

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и посвящено оценке риска рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков.
Проблема прогноза риска рецидива актуальна, поскольку с динамикой ремиссий тесно связана феноменология синдрома патологического влечения к психоактивным веществам и тех факторов, которые приводят к развитию рецидива заболевания [1]. Риск рецидива наркотической зависимости возникает после окончания вынужденного воздержания, когда подросток реализует возможность употребления психоактивных веществ и прерывает ремиссию.
Факторы, дестабилизирующие ремиссии и провоцирующие развитие рецидивов, могут быть разделены на биологические, психологические и социальные. Повышенную тревожность, наряду с эмоциональной неадекватностью, импульсивностью, склонностью к антисоциальным поступкам, относят к прогностически неблагоприятным особенностям личности наркозависимых в плане формирования ремиссии [2], но прогностическая ценность этих психологических и психопатологических параметров математически подтверждена лишь для взрослых пациентов.
Известен способ прогноза ремиссии наркотической зависимости у подростков в условиях пенитенциарных учреждений [3]. Способ основан на выявлении показателей мимики и дисфории в структуре первичного патологического влечения, наличия мотива рецидива с учетом судимости по определенной статье и анамнестических параметров. Известен также способ определения вероятности устойчивой ремиссии у больных алкоголизмом, основанный на определении факторов «установки на трезвость» и «установки на лечение» [4].
Недостатком этих способов является проблематичность объективной врачебной оценки патологического влечения в силу сугубо субъективного импульсивного и транзиторного характера этого переживания, приводящего к рецидиву.
Таким образом, в патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей предлагаемого изобретения является создание высокоточного способа оценки риска рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков.
Поставленная задача решается с помощью регрессионного анализа. Для оценки риска рецидива (Y) наиболее значимыми оказались следующие параметры: индекс агрессивности в тесте Басса-Дарки (А), наличие признаков иммунологической недостаточности в виде частых (чаще 2 раз в год) обострений герпетической инфекции (Г), относительно высокий (выше 400 нмоль/л) уровень кортизола в сыворотке крови (К).
Уравнение регрессии для оценки риска рецидива имеет следующий вид:
Y=-3,85+2,33*Г+0,18*А+0,31*К. Наличие высокого уровня риска рецидива диагностируют при Y больше 0, отсутствие высокого уровня риска рецидива при Y меньшем или равном 0. Диагностическая чувствительность данной прогностической модели составила 73,1%, диагностическая специфичность -75,0%.
Новым в предлагаемом изобретении является оценка риска рецидива синдрома зависимости, для чего измеряют индекс агрессивности в тесте Басса-Дарки, признаки иммунологической недостаточности, уровень кортизола в сыворотке крови, решают уравнение регрессии и при значении Y больше 0 диагностируют высокий уровень риска рецидива наркотической зависимости.
С помощью указанного способа обследовано 54 юноши 15-17 лет с наркотической зависимостью, отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних. Рецидивом считали срыв ремиссии в виде употребления психоактивных веществ в течение месяца после окончания вынужденного воздержания. При статистической обработке были созданы обучающая (n=27) и экзаменационная (n=27) выборки. Распознавание в обеих выборках не опускалось ниже 72%. Общая точность модели 74,1%, т.к. верный прогноз был сделан в 40 случаях из 54 (Таблица).
Процент правильных классификаций с помощью заявляемого метода
Диагноз
Прогноз с помощью заявляемого метода
Низкий уровень риска рецидива
Высокий уровень риска рецидива
Отсутствие рецидива в течение месяца после окончания вынужденного воздержания (n=26)
19 (73,1%)
7 (26,9%)
Рецидив в течение месяца после окончания вынужденного воздержания (n=28)
7 (25,0%)
21 (75,0%)
Новые признаки обнаружили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в исследованной литературе.
Предлагаемое изобретение может быть использовано на практике при скрининговом обследовании подростков в стационарных реабилитационных центрах, недобровольных формах оказания медицинской помощи лицам с противоправной активностью и зависимостью от наркотиков.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
Путем сбора иммунологического анамнеза (опроса) выясняют частоту обострений герпетической инфекции у обследуемого. Если обострения наблюдаются чаще 2 раз в год, параметр Г=1, в противном случае Г=0. Далее выявляют агрессивные тенденции личности с помощью опросника Басса-Дарки и определяют индекс агрессивности [5], которому и равен параметр А. Уровень кортизола в сыворотке крови определяют иммуноферментным методом [6], если он превышает 400 нмоль/л, параметр К=1, в противном случае К=0.
Используя полученные величины, решают уравнение регрессии по предлагаемой формуле и оценивают риск рецидива.
Пример 1
Осужденный В-в B.C., 17 лет, по характеру вспыльчивый, но «быстро отходит и успокаивается», общителен, отмечаются лидерские черты в характере. Активно занимается спортом. Не курит. Со слов алкоголь пробовал несколько раз, но отказался, так как в опьянении становится конфликтным, «за себя не ручается». Воспитывался в полной семье. С 14 лет стал постоянно находиться в дворовых компаниях, общаться с ранее судимыми, играть в азартные игры, на игровых автоматах, чаще в карты. В пятом классе связался «со шпаной», стал пропускать уроки, получал плохие оценки. В 14 лет начал курить, в 16 впервые попробовал спиртные напитки. Рано появилось половое влечение, стал «дружить со старшими девчонками», половые отношения с 15 лет. За пропуски занятий и плохую успеваемость был отчислен из школы в восьмом классе. В этом же возрасте впервые попробовал наркотики. В компании сверстников и ранее судимых старших ребят курил «план, анашу», несколько раз в неделю, «когда угощали знакомые». В состоянии наркотического опьянения становился агрессивен, гневлив, неуправляем. Через короткое время после начала употребления наркотиков в результате конфликта со случайным прохожим был осужден за нанесение тяжкого вреда здоровью по статье 111 часть 4 УК РФ.
Диагноз: F12.1 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиноидов с вредными последствиями.
Клинические признаки иммунологической недостаточности отсутствуют, обострений герпетической инфекции в анамнезе практически нет (Г=0). Индекс агрессивности низкий (А=13 баллов). Уровень кортизола сравнительно невысок (272 нмоль/л, К=0). Индивидуальный прогноз основан на вычислении величины Y=-3,85+2,33*Г+0,18*А+0,31*К=-3,85+2,33*0+0,18*13+0,31*0=-1,51. Полученная величина меньше 0, риск рецидива низок.
В процессе дальнейшего исследования признался, что периодами возникало влечение вновь употребить наркотики, особенно на фоне межличностных конфликтов и «нервного настроения». Сам опасался, что может сорваться и употребить наркотик или его заменители, стал избегать общения с подростками, зависимыми от наркотиков. Решил больше времени посвящать учебе и спорту, чтобы «не было лишнего времени». После беседы с наркологом и объяснения полученных результатов обследования решил обратиться к психологу, чтобы «самому справляться с конфликтами», научиться решать вопросы без употребления алкоголя или наркотиков.
После освобождения устроился на работу, попыток употребить психоактивных веществ не предпринимал. Через 6 месяцев продолжает работать на том же месте, имеет положительную характеристику по месту работы. При клиническом осмотре жалоб нет, настроение ровное, в беседе адекватен. С критикой относится к прежнему периоду жизни, связанному с употреблением наркотиков. С его слов «перестал думать про наркотики». Отказался от общения с прежней компанией, восстановил отношения с родителями. Сформирована мотивация на отказ от наркотиков и тенденция к стойкой ремиссии.
Резюме. Установленный в соответствии с предлагаемым способом низкий риск рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков подтвержден катамнезом.
Пример 2
Г-н А. Г., 17 лет, гиперстенического телосложения, по характеру вспыльчивый. Из анамнеза, медицинской документации и материалов личного дела известно, что до осуждения воспитывался в неполной семье, отец часто выпивал, в опьянении «был злой, дрался, ругался с матерью». Когда сыну было 3 года, ушел из семьи и «пропал без вести». Сам обследуемый рос и развивался нормально, болел детскими инфекциями, травмы головы отрицает. В семье его воспитанием никто не занимался, все свободное время проводил на улице, любил играть в дворовые игры, легко находил контакт со сверстниками. В школу пошел своевременно, до четвертого класса учился только «на тройки», без интереса, не слушал преподавателей, «уроки не учил». С 11 лет стал постоянно играть в азартные игры, чаще в карты, в том числе и на деньги. Курить начал с 12 лет, в этом же возрасте эпизодически употреблял алкоголь, «за компанию» курил папиросы с «анашой» 1-2 раза в неделю вместе со сверстниками. С 13 лет вместе со сверстниками стал внутривенно вводить «ханку», 1-3 раза в неделю «кололся героином», через 6 месяцев уже почти ежедневно. Испытывал сильное влечение к наркотику. Денег на наркотики не хватало, совершал кражи и грабежи в течение года, был осужден. В период ареста перенес синдром отмены, «болел неделю», обращался за медицинской помощью. На приеме у врача-психиатра отказывался от общения.
На основании данных анамнеза, медицинской документации, наблюдения в местах лишения свободы и учитывая клиническую динамику, выставлен диагноз: F11.3 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов. Состояние отмены.
Клинические признаки иммунологической недостаточности отсутствуют, обострений герпетической инфекции в анамнезе практически нет (Г=0). Индекс агрессивности низкий (А=9 баллов). Уровень кортизола средний (377 нмоль/л, К=0). Индивидуальный прогноз основан на вычислении величины Y=-3,85+2,33*Г+0,18*А+0,31*К=-3,85+2,33*0+0,18*9+0,31*0=-2,23. Полученная величина меньше 0, риск рецидива низок.
Получал курсы психофармакотерапии, индивидуальную психотерапию, занимался в коррекционной группе у психолога. Начал обучаться в ПТУ по специальности кочегара, участвовал в общественных мероприятиях. Чаще стал писать письма родителям. При клиническом обследовании жалоб нет, настроение ровное, адекватен, сформированы стойкие установки на отказ от наркотиков, восстановился сон, аппетит. Отсутствует поисковая активность в употреблении психоактивных веществ, нет косвенных признаков активизации патологического влечения.
Катамнез. Освободился условно-досрочно, устроился работать в котельную кочегаром. Получил место в общежитии. Собирается учиться заочно в техникуме и получить новую специальность. Наркотики не употребляет, административных нарушений нет. Восстановил нормальные отношения с матерью и родственниками.
Резюме. Установленный в соответствии с предлагаемым способом низкий риск рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков подтвержден катамнезом.
Пример 3
Осужденный И-н. П.А., 15 лет, выглядит младше своих лет, не бреется, по характеру тихий, спокойный. В общеобразовательной школе дублировал 4 класс. Старался «быть незаметным», был малообщителен, проживал с матерью. Курил с 12 лет, эпизодически употреблял алкоголь в небольших дозах. С 12 лет стал постоянно играть в азартные игры, чаще в карты, в том числе и на деньги. Употребление наркотиков с 14 лет - вначале вместе со сверстниками курил анашу, через несколько месяцев практически ежедневно «тянуло покурить», испытывал сильное влечение к наркотику. В отсутствие наркотика было «плохое настроение, вялость, плохо спал». Денег не хватало, совершал кражи и грабеж и на одном из преступлений «попался». В период ареста перенес синдром отмены, «болел несколько дней», снились сны, как курил «анашу». Обращался за медицинской помощью, но старался скрывать употребление наркотиков в прошлом.
На основании данных анамнеза, медицинской документации, наблюдения в местах лишения свободы и клинической динамики выставлен диагноз: F12.2 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиноидов. Сидром зависимости.
Клинические признаки иммунологической недостаточности связаны с ежемесячными обострениями герпетической инфекции (Г=1). Индекс агрессивности высокий (А=24 балла). Уровень кортизола вплотную приближается к пороговому значению 400 нмоль/л (394 нмоль/л, К=0). Индивидуальный прогноз основан на вычислении величины Y=-3,85+2,33*Г+0,18*А+0,31*К=-3,85+2,33*1+0,18*24+0,31*0=2,8. Полученная величина больше 0, риск рецидива высок.
Проводились курсы психофармакотерапии, индивидуальной психотерапии. На фоне психотерапевтической коррекции сохраняется аффективная напряженность, симптомы анозогнозии в отношении употребления наркотиков и наличия наркотической зависимости, установки на прекращение употребления наркотиков нет. Общается с нарушителями, не соблюдает режим содержания в колонии. Рекомендовано продолжить наблюдение у психиатра-нарколога и проведение терапевтических мероприятий после освобождения.
Катамнез через 6 месяцев. В первый же день после освобождения закурил каннабис (анашу), так как «сильно тянуло, не смог отказаться». Через 2 недели после освобождения стал употреблять наркотики ежедневно, иногда по несколько раз в день. При отсутствии наркотиков снижалось настроение «не было сил, ничего не хотел», «тошнило», совершил несколько правонарушений, так как нужны были деньги на наркотики, был вновь осужден, продолжает употреблять наркотики.
Резюме. Установленный в соответствии с предлагаемым способом высокий уровень риска рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков подтвержден катамнезом.
Пример 4
Л-в Р.В., 17 лет, астенического телосложения, по характеру «тихий». Из анамнеза, медицинской документации и материалов личного дела известно, что до осуждения воспитывался в неполной семье. Мать больного по характеру вспыльчивая, отец часто выпивал, но от алкоголизма не лечился, в опьянении «психованный». Отношения между членами семьи были конфликтные, «со скандалами и драками». Родители часто болели (какими болезнями не помнит). Страдал энурезом до 5 лет, припадки, травмы отрицает. Учился плохо, убегал с уроков и из школы, в 8 лет начал курить. В 12 лет в компании более старших подростков попробовал «анашу», около 1 года курил ее по несколько раз в неделю. В 13 лет начал внутривенно употреблять героин, через месяц стал употреблять наркотик почти каждый день. Со слов, когда не было наркотика или денег на героин, «нервничал», «психовал», болели мышцы и плохо себя чувствовал. Через 3-4 месяца стал употреблять до 1 «чека» ежедневно. Денег на наркотики стало не хватать, воровал вещи и был осужден за кражи и продажу наркотиков. В период ареста «болел», «ломало кости», плохо спал и постоянно «просил таблетки». Думал о наркотиках постоянно, «хотел уколоться», желание возникало на протяжении нескольких месяцев. Был осужден и отправлен в колонию отбывать срок наказания.
На основании данных анамнеза, медицинской документации, наблюдения в местах лишения свободы и учитывая клиническую динамику, выставлен диагноз: F11.212 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов. Синдром зависимости.
Клинические признаки иммунологической недостаточности связаны с наличием гепатита С. Герпетическая инфекция обостряется 3-4 раза в год (Г=1). Индекс агрессивности очень высокий (А=29 баллов), уровень кортизола относительно высокий (558 нмоль/л, К=1). Индивидуальный прогноз основан на вычислении величины Y=-3,85+2,33*Г+0,18*А+0,31*К=-3,85+2,33*1+0,18*29+0,31*1=4,01. Полученная величина больше 0, риск рецидива высок.
В период отбывания срока наказания постоянно обращался за медицинской помощью, просил назначить «таблетки от наркомании и плохого сна». Проходил лечение в стационарном отделении, однако затем вновь обращался на прием, требовал назначить лечение. Не работает, в школе обучается без желания, оценки посредственные, имеются нарушения режима содержания. Ремиссия расценена как нестойкая, установки на прекращение употребление наркотиков отсутствуют.
Катамнез через 3 месяца. Освободился и в первый же день начал внутривенный прием героина. Совершил несколько правонарушений, так как нужны были деньги, продолжает употреблять наркотики.
Резюме. Установленный в соответствии с предлагаемым способом высокий уровень риска рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков подтвержден катамнезом.
Таким образом, предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет с высокой точностью прогнозировать риск рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних лиц мужского пола.
Литература
[1] Иванец Н.Н., Винникова М.А. Диагностические критерии тяжести патологического влечения к наркотику. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.СКорсакова. - 2001. - №8. - С.4-7.
[2] Тазетдинов И.М., Менделевич В.Д., Фаттахов Ф.Э. Психологические и психопатологические особенности больных наркоманией и маркеры эффективности их реабилитации. // Наркология. - 2005. - №7. - С.48-50.
[3] Гусев С.И., Бохан Н.А., Мандель А.И., Каган Е.С. Модель прогноза ремиссии наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №5. - С.48-52.
[4] Способ определения вероятности устойчивой ремиссии у больных хроническим алкоголизмом. / Савчикова Л.В., Спесивцев А.В., Соловьев А.Г., Сидоров П.И., Чернобровкина Т.В.; Арханг. гос.мед. акад. - Заявка 2000110508/14. Заявл. 24.04.2000; опубл. 10.02.2002.
[5] Методика диагностики состояния агрессии (опросник "Басса-Дарки"). // В кн. Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики: ЭЛБИ-СПб, 2008. - С.221.
[6] Головаченко В.А., Полынцев Д.Г. Инструкция по применению набора реагентов для иммуноферментного определения кортизола в сыворотке крови человека. - 2000.