СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ АСЕПТИЧЕСКОМ НЕКРОЗЕ
METHOD FOR CAPITELLUM RECONSTRUCTION IN CASE OF ASEPTIC NECROSIS

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии, т.е. к способу реконструкции головки плечевой кости при асептическом некрозе, и может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии, травматологии и ортопедии.
В реконструктивной хирургии и травматологии известен способ реконструкции дистального отдела плеча при неправильно сросшихся и несросшихся внутрисуставных переломах, когда выполняют остеотомию по линии неправильно сросшегося перелома и репозицию костных отломков со скелетизацией и отделением надкостницы смещенного фрагмента, фиксацией фрагмента с созданием конгруэнтной суставной поверхности, микрохирургическую аутотрансплантацию надкостнично-кортикального лоскута на поверхность репонированного аваскулярного фрагмента (RU Патент №2206287 от 20.06.2003).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
Микрохирургическая аутотрансплантация, позволяющая выбрать даже удаленный комплекс тканей с наилучшими характеристиками, связана с дополнительными рисками нарушения кровоснабжения реваскуляризованного аутотрансплантата, который встречается по современным данным в раннем послеоперационном периоде от 0,5 до 2 процентов наблюдений. Выбор васкуляризированных аутотрансплантатов может быть ограничен из-за последствий травматического воздействия на потенциальные питающие комплекс сосуды, вариабельности микрососудистой анатомии. Кроме того, ограничением применения реваскуляризируемых аутотрансплантатов, требующих наложения микрососудистых анастомозов и обеспечения выживаемости аутотрансплантата, могут стать препятствующие особенности соматического состояния больного.
Задачей предлагаемого способа реконструкции головки плечевой кости при асептическом некрозе является повышение эффективности хирургического лечения, а также снижение хирургического риска.
Поставленная задача в способе реконструкции головки плечевой кости при асептическом некрозе, включающем выделение надкостнично-кортикального аутотрансплантата, формирование ложа для кортикальной пластинки и фиксацию, достигается тем, что от лучевого нерва и окружающих тканей мобилизуют глубокую артерию плеча и коллатеральную лучевую артерию с комитантными венами от выхода из спирального канала до уровня дистального метадиафиза плечевой кости, в едином комплексе с выделенными сосудами, их ветвями и ветвями возвратной лучевой артерии к надкостнице наружного надмыщелка плечевой кости поднимают надкостнично-кортикальный аутотрансплантат, надкостницу поднимают в виде лоскутов от передней и задней поверхностей наружного надмыщелка на уровне прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти, включая его фрагмент, после чего лоскуты надкостницы отворачивают латерально, перфорируют кортикальную пластинку по периметру забираемого аутотрансплантата и поднимают, в головке плечевой кости проксимальнее уровня перелома перфорируют кортикальную пластинку, формируют ложе в губчатом веществе метафизарной части, затем в подкожном тоннеле комплекс тканей ротируют проксимально, кортикальную часть аутотрансплантата укладывают в сформированное ложе, надкостничные лоскуты разводят в стороны по поверхности головки плечевой кости и фиксируют.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что от лучевого нерва и окружающих тканей мобилизуют глубокую артерию плеча и коллатеральную лучевую артерию с комитантными венами от выхода из спирального канала до уровня дистального метадиафиза плечевой кости, в едином комплексе с выделенными сосудами, их ветвями и ветвями возвратной лучевой артерии к надкостнице наружного надмыщелка плечевой кости поднимают надкостнично-кортикальный аутотрансплантат, надкостницу поднимают в виде лоскутов от передней и задней поверхностей наружного надмыщелка на уровне прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти, включая его фрагмент, после чего лоскуты надкостницы отворачивают латерально, перфорируют кортикальную пластинку по периметру забираемого аутотрансплантата и поднимают, в головке плечевой кости, проксимальнее уровня перелома, перфорируют кортикальную пластинку, формируют ложе в губчатом веществе метафизарной части, затем в подкожном тоннеле комплекс тканей ротируют проксимально, кортикальную часть аутотрансплантата укладывают в сформированное ложе, надкостничные лоскуты разводят в стороны по поверхности головки плечевой кости и фиксируют.
Именно сочетание действий - мобилизация от лучевого нерва и окружающих тканей глубокой артерии плеча и коллатеральной лучевой артерии с комитантными венами от выхода из спирального канала до уровня дистального метадиафиза плечевой кости, подъем в едином комплексе с выделенными сосудами, их ветвями и ветвями возвратной лучевой артерии к надкостнице наружного надмыщелка плечевой кости надкостнично-кортикального аутотрансплантата, подъем надкостницы в виде лоскутов от передней и задней поверхностей наружного надмыщелка на уровне прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти, включая его фрагмент, латеральное отворачивание лоскутов надкостницы, перфорация кортикальной пластинки по периметру забираемого аутотрансплантата - позволяет сформировать аутотрансплантат с хорошим осевым кровоснабжением, который может быть ротирован на питающей ножке в сторону проксимального эпиметафиза плечевой кости.
В свою очередь, перфорация кортикальной пластинки в головке плечевой кости проксимальнее уровня перелома, формирование ложа в губчатом веществе метафизарной части, ротация в проксимальном направлении комплекса тканей через подкожный тоннель, укладка кортикальной части аутотрансплантата в сформированное ложе, разведение надкостничных лоскутов в стороны по поверхности головки плечевой кости и фиксация позволяют максимально полно реализовать свойства аутотрансплантата, результатом чего является сокращение сроков реваскуляризации и перестройки костной ткани, существенное снижение риска потери объема и формы из-за процессов резорбции костной ткани. В целом, это позволяет восстановить питание головки плечевой кости и избежать потери аутотрансплантата.
Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск, но и повышает эффективность хирургического лечения, а также уменьшает сроки лечения за счет полноценной реализации потенциальных возможностей хорошо кровоснабжаемого, остеогенетически активного кортикального трансплантата.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется рисунками.
Рис. 1 - Рентгенограмма левой плечевой кости. Асептический некроз головки плечевой кости.
Рис. 2 - Надкостнично-кортикальный аутотрансплантат выделен, ротирован проксимально и фиксирован в сформированном ложе.
Рис. 3 - Ренгенограмма левой плечевой кости через 4 месяца после операции. Результат лечения.
Способ осуществляют следующим образом: у больного с асептическим некрозом головки плечевой кости, на этапах операции, от лучевого нерва и окружающих тканей мобилизуют глубокую артерию плеча и коллатеральную лучевую артерию с комитантными венами от выхода из спирального канала до уровня дистального метадиафиза плечевой кости. В едином комплексе с выделенными сосудами, их ветвями и ветвями возвратной лучевой артерии к надкостнице наружного надмыщелка плечевой кости поднимают надкостнично-кортикальный аутотрансплантат. Надкостницу поднимают в виде лоскутов от передней и задней поверхностей наружного надмыщелка на уровне прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти, включая его фрагмент. Лоскуты надкостницы отворачивают латерально, перфорируют кортикальную пластинку по периметру забираемого аутотрансплантата и поднимают. В головке плечевой кости, проксимальнее уровня перелома, перфорируют кортикальную пластинку. В губчатом веществе метафизарной части головки плечевой кости формируют ложе по размеру кортикальной пластинки сформированного аутотрансплантата. Комплекс тканей ротируют проксимально в подкожном тоннеле. Кортикальную часть аутотрансплантата укладывают в сформированное ложе. Надкостничные лоскуты разводят в стороны по поверхности головки плечевой кости и фиксируют.
Клинический пример.
Больная П. 39 лет. Клинический диагноз. Асептический некроз головки левой плечевой кости. Последствия закрытого перелома плечевой кости.
Из анамнеза. В результате ДТП получила закрытый перелом проксимального метадиафиза левой плечевой кости. Выполнен остеосинтез интрамедуллярным металлофиксатором с блокированием. В послеоперационном периоде выявлен асептический некроз головки плечевой кости. Сразу направлена в специализированное подразделение.
Больной выполнена операция. Реконструкция головки плечевой кости при асептическом некрозе с применением васкуляризированного аутотрансплантата наружного надмыщелка плечевой кости, т.е. в ходе операции по предлагаемому нами способу, от лучевого нерва и окружающих тканей мобилизована глубокая артерия плеча и коллатеральная лучевая артерия с комитантными венами от выхода из спирального канала до уровня дистального метадиафиза плечевой кости. В едином комплексе с выделенными сосудами, их ветвями и ветвями возвратной лучевой артерии к надкостнице наружного надмыщелка плечевой кости поднят надкостнично-кортикальный аутотрансплантат. Надкостница поднята в виде лоскутов от передней и задней поверхностей наружного надмыщелка на уровне прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти, включая его фрагмент. Лоскуты надкостницы отвернуты латерально. Кортикальная пластинка перфорирована по периметру забираемого аутотрансплантата запланированного размера и поднята. В головке плечевой кости, проксимальнее уровня перелома, перфорирована кортикальная пластинка. В губчатом веществе метафизарной части головки плечевой кости сформировано ложе по размеру кортикальной пластинки сформированного аутотрансплантата. Сформированный комплекс тканей ротирован проксимально в подкожном тоннеле. Кортикальная часть аутотрансплантата уложена в сформированном ложе и фиксирована винтами. Надкостничные лоскуты разведены в стороны по поверхности головки плечевой кости и фиксированы отдельными швами. Рана ушита и дренирована. По данным рентгенографии восстановление структуры головки плечевой кости наступило через 2,5 месяца после операции. Прошла курс реабилитационного лечения. Пациентка профессионально пригодна.
Предложенный способ реализован и найдет применение в клинической практике.
Использование предлагаемого способа реконструкции головки плечевой кости при асептическом некрозе позволяет:
1. Повысить эффективность хирургического лечения
2. Уменьшить хирургический риск
3. Сократить сроки лечения.