СПОСОБ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ
SKIN GRAFTING TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, восстановительной, пластической хирургии, и может быть использовано при применении пластики свободным кожным лоскутом, кожно-мышечным, кожно-мышечно-фасциальным лоскутом на питающем основании.
Известен способ внутрибрюшинного введения местного анестетика рихлокаина в дозе 5 мг/кг массы тела, обладающего иммуномодулирующим эффектом и способностью снижать суммарную пероксидазную активность при редуцированном кровообращении в кожном лоскуте (В.Л.Попков и соавт. Действие моно- и комбинированной терапии с рихлокаином на тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кератиноцитов в ишемизированном кожном лоскуте. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003, №9, с.282-286).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен, кроме того, способ внутрибрюшинного введения местного анестетика рихлокаина в дозе 5 мг/кг, обладающего иммуномодулирующим эффектом и снижающего пероксидазную активность, в комбинации с антигипоксантом энергостимом в дозе 115 мг/кг массы тела в условиях редуцированного кровообращения в кожном лоскуте (А.В.Задорожный и соавт. Влияние рихлокаина и комбинации рихлокаина с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003, №9, с.290-293).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен также способ внутрибрюшинного введения супероксиддисмутазы в дозе 0,02 мг/кг массы тела в качестве использования ее как основного фермента системы антиоксидантной защиты для профилактики некротических осложнений при ишемических и гипоксических поражениях кожи при моделировании ишемии прошиванием шелковой нитью кожной складки в области спины (В.П.Галенко-Ярошевский и соавт. Антинекротический и антиоксидантный эффекты супероксиддисмутазы при ишемии кожи. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006, №10, с.430-432).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен способ внутривенного введения комбинированного субстратного антигипоксанта реамберина в дозе 25 мг/кг (в пересчете на содержание сукцината) для изучения его энерготропного, антиоксидантного и протекторного влияний при моделировании ишемии кожи прошиванием шелковой нитью кожной складки в области спины (В.П.Галенко-Ярошевский и соавт. Протекторное действие реамберина на функциональную активность митохондрий в условиях ишемии кожи. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. №10, с.436-439).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен также способ применения аппликаций лейкопластыря на область кожного трансплантата. Идея его применения основана на том, что он препятствует высыханию трансплантата и может способствовать уплотнению его тканевых структур, в том числе коллагеновых волокон, по которым и осуществляется рост регенерирующих микрососудов (А.А.Задорожный и соавт. Динамика кровотока в аутотрансплантатах кожи разных участков тела у крыс по данным лазерной доплеровской флоуметрии. Методология флоуметрии. - 2001. №5, с.179-196).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен, кроме того, способ внутримышечного введения 5% раствора анаболического стероида ретаболила в дозе 2 мг/кг 1 раз в 16 дней в комбинации с аппликациями лейкопластыря на область кожного трансплантата в течение 5 дней для определения качества приживления кожного трансплантата в этих условиях (А.А.Задорожный и соавт. Влияние ретаболила и аппликации лейкопластыря на приживление и объемный кровоток в аутотрансплантатах кожи разных участков тела у крыс. Методология флоуметрии. - 2002. №6, с.131-142).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Известен, кроме того, способ подкожного введения мексидола в дозе 25 мг/кг в течение трех дней в область передней брюшной стенки при моделировании ишемии кожи прошиванием шелковой нитью кожной складки в области спины. Оценивалось воздействие мексидола на системы энергетического обеспечения, его антиоксидантная защита (В.П.Галенко-Ярошевский и соавт. Антигипоксическое и антинекротическое действие мексидола при ишемии кожи. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. №2, с.170-174).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
2
2
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является способ кожной пластики, включающий введение лечебного средства для улучшения трофики кожного лоскута, причем в качестве лечебного средства вводят оксигенированный перфторан в течение трех дней после пластики внутрикожно в кожный лоскут в дозе 0,1 мл на 1 см площади и под кожный лоскут в виде орошения не более 0,3 мл на 1 см площади раны по одному разу в день. Данный способ принят за прототип (патент РФ №2350322).
Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута.
Результат технического решения заключается в повышении качества лечения и снижения гнойно-некротических осложнений путем устранения гипоксии тканей, обеспечения кислородом пораженных тканей и пересаженного лоскута и донорской раны.
2
2
2
2
Технический результат достигается тем, что в способе кожной пластики, включающем забор кожного лоскута, введение оксигенированного перфторана в течение трех дней после пластики внутрикожно в кожный лоскут в дозе 0,1 мл на 1 см площади и под кожный лоскут в виде орошения не более 0,3 мл на 1 см площади раны по одному разу в день, за 15 минут до забора кожного лоскута вводят оксигенированный перфторан сначала внутрикожно в дозе 0,1 мл на 1 см площади кожного лоскута, затем под кожу в дозе 0,3 мл на 1 см площади донорской раны.
Способ осуществляется следующим образом. Эксперименты выполнены на 24 лабораторных крысах линии «Вистар». Проведены четыре серии экспериментов.
2
В четырех сериях экспериментов сформирован свободный кожный лоскут (n=12) и лоскут на питающей ножке (n=12) 1 см на задней лапе крысы и фиксирован к ране.
2
- Первая серия (n=6) - внутрикожно в кожный лоскут 1 см за 15 минут до его забора вводили 0,1 мл оксигенированного перфторана и 0,3 мл оксигенированного перфторана подкожно. После забора свободного кожного лоскута его фиксировали к ране.
2
- Вторая серия (n=6) - внутрикожно в кожный лоскут 1 см за 15 минут до его забора вводили 0,1 мл оксигенированного перфторана и 0,3 мл оксигенированного перфторана подкожно. После формирования кожного лоскута на питающей ножке его фиксировали к ране.
- Третья серия (n=6) - область свободного кожного лоскута после кожной пластики в течение трех дней орошалась водным раствором хлоргиоксидина по 0,3 мл (контрольная серия).
- Четвертая серия (n=6) - область кожного лоскута на питающей ножке после кожной пластики в течение трех дней орошалась водным раствором хлоргиоксидина по 0,3 мл (контрольная серия).
2
Перед использованием перфторан оксигенировали до РО=200 мм рт.ст.
2
2
Результаты эксперимента: внутрикожное введение оксигенированного перфторана в свободный кожный лоскут и лоскут на питающей ножке за 15 минут до забора кожи в дозе 0,1 мл на 1 смплощади кожного лоскута и подкожное введение оксигенированного перфторана под свободный кожный лоскут и лоскут на питающей ножке в дозе 0,3 мл на 1 см площади донорской раны (первая и вторая серии экспериментов). Такое введение оксигенированного перфторана улучшает трофику кожного лоскута и донорской раны по сравнению с контролем и при введении оксигенированного перфторана в кожный лоскут под кожный лоскут (визуально меньше отек кожного лоскута, цвет кожного лоскута быстрее приближается к исходному цвету кожных покровов, заживление донорской раны у всех животных происходило быстрее, на 6-7-е сутки).
В третьей и четвертой сериях экспериментов (контрольные серии) заживление кожных лоскутов отмечалось на 12-14 сутки. При этом микроскопически эпидермис в состоянии дистрофии, наблюдалась десквамация поверхностных слоев. Сохранялся воспалительный отек и венозная гиперемия до 12 суток. В четырех случаях из двенадцати отмечалось нагноение в области кожного лоскута.
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Проведенными исследованиями установлено, что при пластике на питающей ножке нередко возникает угроза осложнения в виде нагноения и некроза лоскута. Гипоксия тканей приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в коже: паракератозу, вакуольной дистрофии клеток шиповатого слоя эпидермиса, участкам окантоза, деструкции волосяных фолликулов, возникновению кератозных кист и возникновению некроза пораженных тканей, а это способствует размножению микроорганизмов, особенно анаэробных, и прогрессированию нагноения, (data.xrays.com.ru/2006/11/26/page,5,Profilaktika i_lechenie_prolezhnejj.html).
Кроме того, при кожной пластике на питающей ножке и свободной кожной пластике первые сутки сохраняется гипоксия тканей кожного лоскута и донорского участка. Питание в области кожной пластики нарушено, прежде всего, из-за спазма и повреждения сосудов. Именно первые 3-5 суток являются определяющими для жизнеспособности тканей при кожной пластике.
В экспериментальных работах установлено, что экспонирование взятого кожного лоскута в перфторане в течение 24 часов для выявления протекторного действия перфторана на тканевые субстраты при местном его применении повысило его жизнеспособность (М.Ю.Житков и соавт. Изучение протекторного действия перфторана на кожный лоскут. Стоматология. - 2002. №5, с.11-14).
Перфторуглеродные эмульсии растворяются в липидах клеточных мембран, переносят в себе кислород и углекислый газ и становятся частью транспортной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран клеток, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и клеточных мембран (В.И.Шумаков и др. в кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999, с.144-145). Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевый газообмен и метаболизм (В.В.Морозов, Н.Л.Крылов, 1999, там же, с.26-30). Перфторан увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости, низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке (Г.Р.Иваницкий, 1999, там же, с.242). Перфторан снижает содержание перекисного окисления в тканях, разрешая вазоспазм, ослабляя микроциркуляторные расстройства и ишемию ткани (Х.А.Мусалатов и др., 1999, там же, 62-69). Введение перфторана уменьшает выраженность токсемии и благоприятно действует на реологические свойства крови (Г.А.Сафронов и др., 1999, там же, с.21). Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека, диуретическому эффекту и улучшению условий газообмена. Перфторан снижает вязкость цельной крови. Он эффективен при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма для устранения циркуляторной и тканевой гипоксии, дезинтоксикации, а также для защиты органов и тканей от гипоксии и реперфузионных осложнений. Таким образом, благоприятное влияние перфторана на ткани в заявленном способе обусловлено главным образом его кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным, антиальтеративным и детоксикационным действием. По заявленному способу подведение перфторана к пораженным тканям трансплантированного лоскута позволяет улучшить питание и тканевое дыхание, ослабить развитие ишемического отека, уменьшить плазмопотерю и сгущение крови, обусловливающие вторичную циркуляторную гипоксию тканей вокруг трансплантированного лоскута и донорской раны, благодаря которой возникают дегенеративно-дистрофические изменения в эпидермисе и дерме и развиваются гнойно-некротические осложнения.
2
2
2
Существенность отличий выполнения способа, кроме того, заключается в следующем. Оксигенированный перфторан вводят внутрикожно в основание кожного лоскута на питающей ножке или в свободный кожный лоскут в дозе 0,1 мл/см поверхности выделенного кожного лоскута и 0,3 мл подкожно за 15 минут до формирования лоскута. Особенность заключается в том, что оксигенированная молекула перфторана при сохраненных сосудах кожи и подкожной области за это время проникает на всю глубину тканей и во время забора кожи она становится защищенной от поражения гипоксическим состоянием. Кроме того, тканевый тромбопластин, который выходит в донорскую рану, оказывает влияние на микрососуды и тем самым на месте забора кожи возникает также гипоксия. Присутствие оксигенированного перфторана в этой области значительно уменьшит проявление нарушения микроциркуляции. Причем проксанол, который входит в состав перфторана, окажет защитную роль клеточных мембран от гипоксического поражения. Доказано значительное влияние на заживление раны снабжения тканей кислородом. Напряжение кислорода в тканях вокруг раны влияет на клеточные процессы, на развитие капилляров и образование гидроксипролина, предшественника коллагена (Hunt Т.K. Et al., Standards for wound healing research // Surgeri. - 1973. - Vol.73, №1, P.153-154). По инструкции перфторан внутривенно вводят в дозе 5-30 мл/кг массы тела человека. В заявленном способе перфторан вводят внутрикожно, подкожно и в виде орошения на рану. При внутрикожном введении и орошении исключаются такие осложнения, как воздушная эмболия и тромбоз. В заявленном способе доза рассчитана для внутрикожного введения 0,1 мл/см пораженной области или для подкожного введения 0,3 мл/см донорской раны. Доза, рассчитанная на площадь донорской раны (пораженной поверхности), площадь выделенного кожного лоскута, обеспечивает адекватную дозировку препарата.
Существенность отличий выполнения заявленного способа, кроме того, заключается в следующем. Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов, заканчивается обычно их заживлением. В ходе него имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану, - соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной. Общие реакции организма укладываются в две фазы. В 1 фазе (1-4 сутки после травмы) возникает спазм сосудов вокруг раны. Нарушается микроциркуляция. Возникает гипоксия околораневых тканей и нарушается в них обмен веществ. Накапливаются недоокисленные продукты обмена, это приводит к некрозу тканей, что является питательной средой для микрофлоры, особенно анаэробной. Возникает нагноение раны. Начиная с 4-х по 10-е сутки после травмы - 2 фаза, возникает вазодилатация, и трофика околораневых тканей восстанавливается (М.И.Кузин, Б.М.Костючонок. Раны и раневая инфекция. Рук. для врачей, М.: Медицина, 1990, с.90-91).
Для осуществления заявленного технического решения не требуется специального оборудования, достаточно кроме перфторана иметь стерильный шприц, что удешевляет способ и делает его доступным. Внутрикожное введение оксигенированного перфторана в кожный лоскут и подкожное введение за 15 минут до забора кожи обеспечивают доставку кислорода тканям трансплантированного лоскута и донорской раны, устраненяет гипоксию, а также своевременное антиэкссудативное, антиальтеративное, мембранопротекторное и детоксикационное его воздействие на ишемизированные ткани лоскута донорской раны и реципиентной раны, уменьшает или предупреждает тяжесть течения раневого процесса, развитие гнойно-некротических осложнений, развитие анаэробной инфекции.
Использование заявленного способа при различных видах пластики снизит частоту возникновения гнойно-некротических осложнений, риск развития отторжения трансплантированного лоскута. Сократив сроки пребывания пациентов на больничной койке и уменьшив расходы на дорогостоящее стационарное лечение и реабилитацию, а также снизив уровень инвалидизации, использование способа дает значительный экономический эффект.
Использование способа возможно также в ветеринарии.