СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD FOR COLONIC DECOMPRESSION IN OBTURATION OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости.
Известен способ открытой декомпрессии толстой кишки (Способ открытой декомпрессии толстой кишки. // Патент №2395237, зарегистрирован 30.12.2008, заявка №2008152880/14, МПК А61В 17/00 (2006.01), Тимербулатов В.М. и др.). Для проведения декомпрессии толстой кишки используют гибкий 2-х просветный зонд длиной 150 см, с внутренним диаметром наружной трубки, равным 12 мм, с внутренним диаметром внутренней трубки, равным 4 мм. Рабочий конец зонда протяженностью 20 см имеет отверстия на внутренней и на наружной трубке диаметрами 4 и 7 мм соответственно. Все компоненты зонда выполняются из гибкого эластичного медицинского пластика, легко поддающегося мойке, сушке, дезинфекции и стерилизации в пароформалиновой камере или в аппарате гамма-стерилизации. В качестве аспирационно-ирригационной системы используют, например, аквапуратор АКВ-60-1 «Эндоскан», состоящий из ирригатора и аспиратора. Под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях производят срединную лапаротомию: послойно по срединной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота, брюшину. Отсосом эвакуируют выпот из брюшной полости. Производят ревизию органов брюшной полости. После обнаружения опухолевой преграды толстой кишки с использованием сшивающих аппаратов приводящий участок толстой кишки отсекают выше опухоли, мобилизуют, выводят за пределы операционного поля и тщательно отграничивают салфетками и пеленками, смоченными раствором антисептика (спиртовой раствор хлоргексидина). Далее на конце приводящего участка толстой кишки по периметру кишки накладывают два кисетных шва капроном №4 на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Проксимально наложенный кисетный шов затягивают, после чего в центре дистально наложенного кисетного шва производят колотомию с образованием колотомического отверстия диаметром не более 12 мм. Стерильный двухпросветный зонд вводят через колотомическое отверстие в приводящий отрезок толстой кишки на 1,5-2 см, после чего над зондом затягивают дистально наложенный кисетный шов, в то время как натяжение проксимально наложенного кисетного шва ослабляют. Данный прием обеспечивает исключение излития кишечного содержимого, находящегося под давлением, из просвета толстой кишки в момент введения в кишку зонда. Ослабляя натяжение проксимально наложенного кисетного шва, зонд проводят ретроградно по толстой кишке, по возможности, до купола слепой кишки, используя мануальную ассистенцию. Внутреннюю трубку зонда соединяют с ирригатором, заполненным 3000 мл 0,9% раствора хлорида натрия температурой 37°C с сорбентом Поливидон в расчете 50 г сорбента на 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Наружную трубку зонда соединяют с аспиратором, который приводят в рабочее положение. Во время ретроградного продвижения двухпросветного зонда по толстой кишке с помощью аспиратора, подключенного к наружной трубке зонда, из просвета толстой кишки эвакуируют кишечное содержимое, токсические вещества. По достижении купола слепой кишки приводят в рабочее положение ирригатор, а двухпросветный зонд постепенно продвигают в обратном (антеградном) направлении по толстой кишке до полного извлечения. Во время продвижения зонда происходит отмывание стенок толстой кишки поступающим по внутренней трубке зонда 0,9% раствором хлорида натрия, от кишечного содержимого, абсорбция токсических веществ сорбентом с одновременной аспирацией промывных вод аспиратором посредством наружной трубки зонда. Манипуляции в момент извлечения зонда из просвета кишки производят в обратном порядке, чем в момент его введения в просвет кишки. После того как конец зонда проходит уровень проксимально наложенного кисетного шва, последний затягивают, исключая тем самым излитие содержимого толстой кишки наружу в момент извлечения зонда. Натяжение дистально наложенного кисетного шва ослабляют, зонд извлекают из просвета толстой кишки. В результате декомпрессии толстая кишка уменьшается в размерах, что делает удобным проведение резекции пораженного опухолью участка толстой кишки, как следующего этапа оперативного пособия.
Недостатком существующего способа является то, что его невозможно выполнить через минидоступ.
Известен способ лечения обтурационной толстокишечной непроходимости путем наложения двуствольной петлевой илеостомы («Неотложная хирургия при раке толстой кишки» Александров Н.Н. и др. 1980 год, стр.121). Через разрез в правой подвздошной области извлекается петля подвздошной кишки в 20-25 см от илеоцекального угла. Края париетальной брюшины подшиваются к коже отдельными шелковыми швами, и этими же нитками фиксируется к краям отверстия в передней брюшной стенке выведенная петля кишки. Под выведенную кишку подводится стеклянная палочка в резиновой трубке. На верхушке выведенной петли накладывается кисетный шов, вскрывается просвет кишки, в проксимальном направлении проводится резиновая трубка диаметром 1-1,5 см и укрепляется кисетным швом. Наружный конец трубки опускается в сосуд. Через 2-3 суток трубка удаляется, отверстие в кишке расширяется в поперечном направлении, после этого постепенно формируется губовидный подвздошный свищ.
Недостатком существующего способа является то, что при состоятельности Баугиниевой заслонки отхождение газов и кишечного содержимого из вовлеченных в непроходимость приводящих отделов толстой кишки не происходит или ограниченно из-за клапанной функции Баугиниевой заслонки, таким образом невозможно осуществить опорожнение приводящих отделов толстой кишки.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости.
Решение этой задачи позволит осуществить декомпрессию толстой кишки при острой обтурационной непроходимости, снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов и улучшить результаты лечения у данной категории пациентов.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, что производят минилапаротомию на уровне проекции слепой кишки, в рану выводят петлю подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки, на противобрыжеечный край выведенной подвздошной кишки накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез и вводят металлическую или пластмассовую втулку, после чего кисетный шов вокруг нее герметично затягивают, в просвет восходящей кишки через клапан на втулке вводят дву- или однопросветный зонд и поэтапно удаляют содержимое, после опорожнения кишки зонд оставляют в просвете и формируют илеостому.
Способ осуществляется следующим образом, под общей или эпидуральной анестезией производится минилапаротомия на уровне проекции слепой кишки, в рану выводится петля подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки. На противобрыжеечный край выведенной подвздошной кишки накладывается кисетный шов, в центре которого делается разрез и вводится металлическая или пластмассовая втулка. На вводимом в просвет кишки конце втулки имеется общий просвет, противоположный конец представлен в виде двух трубок (фиг.1). На одной из них прикреплен полиэтиленевый рукав, на другой имеется клапан. После введения в просвет кишки втулки, кисетный шов вокруг нее затягивается герметично. В просвет восходящей кишки через клапан на втулке вводится дву- или однопросветный зонд и поэтапно путем введения в просвет под небольшим давлением жидкости удаляется содержимое (фиг.2). После опорожнения просвета кишки до чистой воды зонд оставляется в просвете и формируется илеостома.
Таким образом, выполняется декомпрессия толстой кишки при обтурационной непроходимости.
Сущность способа подтверждена графически на фигурах, где
фиг.1 - выведенная через минидоступ петля подвздошной кишки с установленной в ее просвет специальной втулкой;
фиг.2 - удаление содержимого толстой кишки с помощью зонда, введенного через клапан на втулке.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания аналогичного способа декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости, что обеспечит снижение количества послеоперационных осложнений и летальных исходов и позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании способа декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Клинический пример
Больная М., 63 лет, госпитализирована в хирургический стационар 19.12.2012 года с клиникой острой кишечной непроходимости. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение последних 2 месяцев больная отмечает общую слабость, чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси темной крови и слизи. Около 3 суток до поступления стала отмечать вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов, боли, тошноту, общую слабость.
Обследование
12
9
Общий анализ крови (19.12.2012):Hb 108 г/л.; эритр. 2,8»10/л; цв. пок-ль 0,8; ретик.; тромб. 286,3; лейк. 6,6′10/л; п 7%; с 52%: э 1%; л 36%; м 4%; СОЭ 25 мм в час. Обзорная рентгенография брюшной полости (19.12.2012). Заключение: признаки острой толстокишечной непроходимости.
УЗИ органов брюшной полости (19.12.2012 г.). Заключение: явления толстокишечной непроходимости.
Колоноскопия (19.12.2012 г.). В нисходящей ободочной кишке определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки до 0,5 см. Выполнена биопсия. Заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома.
Назначена декомпрессионная и инфузионная терапия, на фоне которой через 6 часов острая обтурационная толстокишечная непроходимость не разрешалась, что подтверждено клинически и рентгенологически. После короткой предоперационной подготовки больная оперирована. Под эпидуральной анестезией больной произведена минилапаротомия на уровне проекции слепой кишки, в рану выведена петля подвздошной кишки на расстоянии примерно 15 см от баугиниевой заслонки. На противобрыжеечный край выведенной подвздошной кишки наложен кисетный шов, в центре которого сделан разрез, и в просвет кишки введена специальная пластмассовая втулка, имеющая на одном конце (введенном в кишку) общий просвет, на другом представленная в виде двух трубок. На одной из них прикреплен полиэтиленевый рукав, подсоединенный к электрическому отсосу, на другой располагается клапан. После введения в просвет кишки втулки, кисетный шов вокруг нее затянут герметично. В просвет восходящей кишки через клапан на втулке введен двухпросветный зонд и поэтапно путем введения в просвет под небольшим давлением жидкости удалено толстокишечное содержимое проксимальнее опухоли. После опорожнения просвета кишки до чистой воды зонд оставлен в просвете и сформирована илеостома.
В послеоперационном периоде в течение 7 суток проводилось промывание просвета кишки через зонд. Через 10 суток после ликвидации непроходимости и декомпрессии толстой кишки больной выполнен второй радикальный этап лечения в объеме левосторонней гемиколэктомии с формированием анастомоза и сохранением илеостомы. Послеоперационных осложнений не было.
Больная выписана на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов и улучшить результаты лечения данной категории пациентов.