Оценка факторной обусловленности правовой информированности врачей в области законодательства об охране здоровья граждан

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ХОДАКОВА О.В., ШИЛЬНИКОВА Н.Ф., КУЙДИНА Н.А. - 2013 УДК 614.253.83

ОЦЕНКА ФАКТОРНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ ПРАВОВОЙ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ В ОБЛАСТИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Ольга Владимировна Ходакова, Наталья Федоровна Шильникова, Надежда Анатольевна Куйдина

Резюме. В статье освещены вопросы правовой грамотности врачей, работающих в государственных учреждениях Забайкальского края. С целью оценки уровня информированности врачей в области охраны здоровья граждан и выявления факторов риска недостаточно высокой правовой грамотности проводилось анкетирование 430 респондентов, с последующей статистической обработкой материалов методами расчета относительного риска, однофакторного дисперсионного анализа и критерия х2. В ходе исследования установлен недостаточный объем знаний врачей по частным разделам медицинского права, и выявлены факторы, влияющие на формирование уровня правовой грамотности.

Ключевые слова: права пациентов, правовая грамотность, факторы риска, дефект оказания медицинской помощи

THE EVALUATION OF FACTOR CONDITIONALITY OF LEGAL INFORMATION AWARENESS OF PHYSICIANS IN THE FIELD OF LEGISLATION ON PUBLIC HEALTH PROTECTION

O.V. Khodakova, N.F. Shilnikova, N.A. Kuydina

Summary. The paper is devoted to the legal literacy of physicians working in the state institutions of Zabaikalsky Krai. 430 respondents were interviewed in order to estimate the level of physicians’ awareness in the field of public health protection and to reveal risk factors of the low legal literacy. The methods of relative risk calculation, single-factor dispersive analysis and criterion x2 were used. The study established low awareness of physicians in the private section of medical law and the factors influencing on the formation of legal literacy.

Key words: patients’ rights, legal literacy, risk factors, the defect of medical care.

Законодательство об охране здоровья граждан в последние годы претерпело многочисленные нововведения. До 70-х годов XX века в мировой практике отношения между врачом и пациентом определялись в основном принципами медицинской этики, что отражалось в патернализме положения медицинского работника. В современном обществе в РФ отмечается расширение нормативно-правовой базы, особенно в части прав, которыми наделен пациент, что приводит к увеличению степени гражданской активности в вопросах, связанных с реализацией прав потребителей медицинских услуг. Наряду с повышением требований пациентов, предъявляемых к правовой грамотности врачей, уровень информированности медицинских работников в области охраны здоровья остается недостаточным. Ряд авторов выявили, что правовая информированность врачей рассматривается в роли значимой причины, влияющей на уровень удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи [1,4]. Этим объясняется ежегодное увеличение числа судебных исков, предъявляемых медицинским организациям, реализующим программы ОМС. По данным Федерального Фонда обязательного медицинского страхования за первое полугодие 2012 г. по поводу нарушения прав и законных интересов граждан поступило 23,0 тыс. жалоб, из них обоснованными признаны 58,2% жалоб. Одним из факторов улучшения качества медицинской помощи по мнению А.В. Воропаева и соавт. (2004) является повышение правовой грамотности медицинских работников [3].

Учитывая актуальность данной проблемы, нами целью нашей работы стала оценка роли правовой информированности врачей в системе управления качеством медицинской помощи и выявление факторов, влияющих на степень формирования правовой информированности медицинских работников.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе государственных учреждений здравоохранения Забайкальского края. Для реализации социологического метода разработана специальная анкета, включающая следующие блоки ключевых вопросов: блок вопросов, отражающий качественную характеристику врачебного состава; блок о правах пациентов, позволяющий оценить уровень правовой грамотности врачей, как по общим, так и по частным разделам медицинского права; блок об источниках знаний о правах пациентов и блок вопросов, выявляющий случаи нарушения прав пациентов т.е. дефекты оказания медицинской помощи. В анкете использованы закрытые вопросы, в которых респонденту предлагается выбрать один или несколько вариантов ответа.

Для изучения влияния профессиональных и социальных характеристик на уровень правовой грамотности медицинских работников были применены методика расчета относительного риска [6] и методика однофакторного дисперсионного анализа [5]. Расчет относительного риска (ЯЯ) производился с учетом зависимых и независимых компонентов. К независимым компонентам нами отнесены социальные (стаж) и профессиональные (специальность, квалификационная категория, условия, в которых работают и оказывают медицинскую помощь, врачи) факторы. В качестве зависимых переменных рассматривались такие показатели, как удельный вес правильных ответов врачей, характеризующих их знания о правах пациентов. В соответствии с методикой, относительный риск - это отношение абсолютных рисков при наличии (Яе) и отсутствии воздействия (Япе) изучаемого фактора (специальность, квалификационная категория, условия, в которых работают и оказывают медицинскую помощь врачи, стаж). Расчёт проводился по формуле ЯЯ = Яе / Япе, где Яе - абсолютный риск, связанный с потенциальным фак-

тором, выражает вероятность изучаемого исхода (недостаточного уровня правовой грамотности) у лиц, подвергшихся воздействию этого фактора (экспонированная группа), Япе

- абсолютный риск возникновения изучаемого исхода (недостаточного уровня правовой грамотности) у лиц, не подвергшихся воздействию данного фактора(неэкспонированная группа).

Отношение ЯЯ показывает, во сколько раз отличается уровень правовой грамотности среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию факторов риска. Для анализа данные аналитического исследования сводятся в четырехпольную таблицу сопряженности (табл. 1).

Таблица 1

Таблица сопряженности

Группы Не знают Знают Итого

Экспонированные а Ь а+Ь

Неэкспонированные с Л с+Л

Пользуясь данными такой таблицы, формула для расчета относительного риска представлена следующим образом:

а

с + а

где - доля лиц с недостаточным уровнем правовой грамотности в экспонированной группе,

, . - доля лиц с недостаточным уровнем правовой

^ ' О Т"1

грамотности в неэкспонированной группе. Ьсли значение ЯЯ>1, то недостаточная правовая информированность в области охраны здоровья граждан может быть связана с действием данного фактора.

Дополнительно для оценки факторной обусловленности недостаточного уровня правовой грамотности врачей в области охраны здоровья граждан применялся метод однофакторного дисперсионного анализа, с выделением факторных признаков (стаж, квалификационная категория, специальность, условия оказания медицинской помощи, в которых работает врач), представленных в нескольких градациях, и результативного признака (число респондентов, обладающие недостаточным уровнем правовой грамотности). Данные признаки входили в состав дисперсионного комплекса, в котором рассчитывались следующие показатели:

= V! + У + У I Уобщ = X У;, + X У^2 + ^ У, где V , У2, У3 - варианты по каждой градации фактора, Е V] , Е V] , Е V] - варианты по всем градациям фактора. Полученные данные позволяют рассчитать дисперсии:

В, = Е к - Н; к = (Е V]) / N Н = (Е V)2 / N В = (Е

факт. , , ' ' ост. '

V)2 - Е к; Вд6щ = (Е V)2 - Е Н, где Doб - общая дисперсия, характеризуется разбросом вариант (наблюдаемых значений) от общего среднего; Dфакт - факторная (межгрупповая) дисперсия, характеризует разброс групповых средних от общего среднего; Dост - остаточная (внутригрупповая) дисперсия, характеризует рассеяние вариант внутри групп.

Преимуществом проведения дисперсионного однофакторного анализа является то, что кроме выявления характеристик, которые выступают в качестве фактора, влияющего на уровень правовой грамотности, можно установить силу их влияния, путем сравнения факторной и остаточной дисперсии. Показатель силы влияния фактора г|2 показывает, какую долю занимает влияние изучаемого фактора среди всех других факторов и определяется по формуле:

где г|2 - показатель силы влияния фактора.

Оценка статистической значимости результатов проведена методом Фишера, который включал расчет критерия Фишера и сравнение его со стандартным табличным значением. Значимыми признавались показатели при р< 0,05.

С целью установления статистической значимости различия возможности возникновения дефектов оказания медицинской помощи в сравниваемых группах при наличии или отсутствии определенных социальных характеристик применялся критерий соответствия X2, в основе, которого лежит «нулевая гипотеза» и расчет разницы между фактическими и «ожидаемыми» данными. Чем больше эта разница, тем с большей вероятностью можно утверждать, что существуют различия в сравниваемых выборочных совокупностях.

Число респондентов, принявших участие в анкетировании, составило 430 врачей. Подавляющее большинство (64,3%) опрошенных - женщины. В составе трудовых ресурсов медицинских организаций практически ровно распределились специалисты с небольшим стажем (до 5 лет - 17%, 5-10 лет - 15%) и врачи со стажем работы более 25 лет (30%). Удельный вес лиц со стажем 10-15 лет - 17%, со стажем 15-20 и 20-25 лет (11% и 10% соответственно). Таким образом, в структуре «стажированности» медицинских работников отмечается практически равная доля врачей с большим стажем работы, врачей, находящихся в расцвете профессионального роста, и молодых специалистов. Данное состояние кадрового состава позволяет создать прочную цепочку для передачи накопленного профессионального опыта.

При распределении врачей по медицинским специальностям выделены следующие профили: терапия, хирургия, акушерство и гинекология. Узкие специалисты входят в группу респондентов «другое». Практически равные доли респондентов работают по специальности терапия и хирургия (28% и 30% соответственно). В группе «другое» 28%

- анестизиологи-реаниматологи, 23% - врачи функциональной и клинической лабораторной диагностики. Удельный вес акушеров-гинекологов в структуре опрашиваемых минимальный - 5%.

По уровню профессиональной подготовки большая часть опрошенных имела квалификационные категории: 47 % аттестованы на высшую, 19% на I и 16% на II квалификационную категорию. Значительное большинство респондентов работают и оказывают медицинскую помощь в стационарных условиях (71%), соответственно на долю респондентов, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, приходилось 29%.

Результаты и обсуждения

При анализе информированности врачей о законодательных актах, регламентирующих права пациентов, выявлено, что наиболее известными являются - Конституция РФ (85%), Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (77%), Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (77%). Это можно связать с тем, что данные нормативно-правовые акты являются базовыми в работе с пациентами и используются в ежедневной практике.

Наименее врачи осведомлены о таких правовых актах, как Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (45%), Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (25%,), Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (31%), Федеральный закон «О государственной социальной помощи в Российской Федерации» (29%), т.к. эти законы рассматриваются в частных случаях оказания медицинской помощи и используются определенными категориями специалистов. Полученные данные коррелируют с данными, представленными в литературе. Так, Е.К. Баклушина и соавт. называют низкий уровень правовой грамотности фактором, обуславливающим недостаточный уровень реализации прав пациентов врачами детских стационаров [1]. Е.Х. Баринов и соавт. указывают на необходимость повышения медико-правовой осведомленности медицинских работников для уменьшения числа профессиональных ошибок [2]. Т.Г. Светличной и соавт. выявлены удовлетворительные общие (79,4%) и неудовлетворительные частные (53,6%) знания медицинских работников о правах пациентов при получении медицинской помощи [7].

Блок правового обеспечения граждан в области охраны здоровья знаком опрошенным: 95,8% респондентов отмечают, что пациенты обладают правом на информированное согласие на медицинское вмешательство, 94,4% называют

право на информированный отказ от медицинского вмешательства, 90,8% указывают право на выбор врача и право на участие в обязательном медицинском страховании; 88,5% респондентов известно право на выбор медицинской организации. Наименее известны респондентам право на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи (81,2% респондентов указали его) и право пациентов на гуманное обращение (80,5%). При ответе на вопрос о том, какие права пациента наиболее значимы, респондентами не выделено приоритетных прав (табл. 2).

Среди механизмов возмещения вреда здоровью пациента большее число респондентов (78,2%) отмечают, что ущерб возмещает медицинская организация по решению суда. Половина врачей (52,3%) указывает, что вред может возмещать администрация медицинской организации. Менее известны механизмы возмещения ущерба страховой медицинской компанией в досудебном порядке и врачом, виновным в причинении вреда, в порядке регрессных требований (36,9% и 35,2% соответственно), 4% респондентов ответили, что пациент не может претендовать на возмещение вреда здоровью.

Субъективная оценка правовой грамотности респондентами указывает на недостаточно высокий уровень самооценки: 53,5% знают общие правовые нормы, при этом можно дополнить знания по частным разделам прав пациентов, 20,7% отмечают недостаточность правовой информированности в силу отсутствия специальных знаний и лишь 25,6% уровень знаний оценивают как достаточный.

Анализируя ответы об источниках знаний о правах пациентов, выяснено, что 70,4% респондентов получают знания при обмене информации с коллегами, данные сведения не всегда достоверны, 68,3% - в качестве источника используют знания, полученные при обучении в медицинском вузе, 66,2% - чтение периодических медицинских изданий, 61,5%

- знания, полученные на циклах повышения квалификации, 22,3% - при чтении специальной юридической литературы. Это говорит о том, что при подготовке медицинских кадров в учебных заведениях уделяется недостаточное внимание вопросам медицинского права как на этапе додипломной подготовки, так и в рамках освоения послевузовских программ профессиональной подготовки, что приводит к недостаточно высокому уровню правовой грамотности врачей.

При изучении влияния отдельных социальных и профессиональных характеристик как факторов риска недостаточного уровня правовой грамотности методом расчета относительного риска установлена статистическая закономерность. Анализируя условия оказания медицинской помощи, выявлено, что стационарные условия (ЯЯ=1,08) в отличие от амбулаторно-поликлинических (ЯЯ=0,59) выступают в качестве фактора риска недостаточного уровня правовой инфор-

мированности. При рассмотрении стажа как фактора риска недостаточной правовой информированности, установлено, что как молодые специалисты (стаж до 5 лет ЯЯ=1,078; 5-10 лет ЯЯ=1,028), так врачи с достаточными стажем (10-15 лет ЯЯ= 1,249) и врачи с большим опытом работы (20-25 лет ЯЯ=1,227) вошли в группу риска. При расчете коэффициента относительного риска для квалификационной категории, достоверно не выявлено влияния наличия или отсутствия квалификационной категории.

При оценке влияния врачебной специальности на уровень правовой информированности медицинских работников выявлено, что оказание услуг по профилю хирургия, а также анестезиология-реаниматология может быть рассмотрена в качестве относительного риска. Объективно, оказание специализированной помощи в условиях стационара обуславливает более высокий уровень требований пациентов, предъявляемые к профессиональным знаниям медицинских работников данных специальностей. Полученные результаты указывают на необходимость использования превентивных мер по предотвращению возникновения дефекта при оказании медицинской помощи в разрезе данных специальностей.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа для выявления профессиональных и социальных характеристик респондентов, предрасполагающих к недостаточному уровню правовой грамотности медицинских работников установлено, что стаж (Б=0,83<Р81=3,2), квалификационная категория (Б=1,7<Б =3,5), специальность (Б=0,96<Б =4,8) и условия оказания медицинской помощи(Б=2,7< Б =4,8) статистически значимо не влияют на уровень правовой информированности врачей.

В ходе анализа результатов нами выделена группа респондентов, указавших на случаи нарушения прав пациентов в собственной врачебной практике (13,2%). В данной группе проводится расчет критерия хи-квадрата, с целью установления влияния определенных социальных характеристик респондентов на вероятность возникновения дефекта оказания медицинской помощи. Полученные результаты позволяют утверждать, что статистически значимо в роли фактора, потенциально влияющего на возможность возникновения дефекта можно рассматривать стаж работы (х2=11,5). Такие социальные характеристики как специальность (х2=6,56), квалификационная категория (х2=5,97), условия оказания медицинской помощи (х2= 0,54) статистически значимо не влияют на возможность возникновения дефекта оказания медицинской помощи.

Таким образом, полученные данные обуславливают необходимость постоянного повышения и поддержания уровня правовой грамотности медицинского персонала с целью реализации прав пациентов в процессе оказания медицинской помощи и повышения уровня их социальной удовлетворенности. Дальнейшее изучение факторов, влияющих на степень формирования уровня правовой информированности врачей необходимо для формирования модели управления качеством медицинской помощи и разработки и внедрения превентивных мероприятий по предотвращению нарушений прав пациентов при обращении их за медицинской помощью.

Таблица 2

Распределение ответов врачей об определении наиболее значимых прав пациентов

на 100 опрошенных

Наиболее значимое право пациента Доля респондентов, %

Право на гуманное обращение 62,7

Право на выбор врача 59,9

Право на участие в обязательном и добровольном медицинском страховании 53,8

Право на выбор лечебного учреждения 65,5

Право на информацию о состоянии здоровья 64,3

Право на информированное согласие на медицинское вмешательство 58,7

Право на информированный отказ от медицинского вмешательства 50,5

Право на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи 40,0

ЛИТЕРАТУРА

1. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Дмитриев С.Н. Отдельные аспекты реализации прав пациента ребенка врачами детских стационаров // Детская больница. - 2011. - №7.

- С.4-7.

2. Баринов Е.Х., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Исследование причин профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи новорожденным - важная задача практического здравоохранения // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2011. - Т. 11. №41-42-1-2. - С.5-8.

3. Воропаев А.В., Воропаева И.В., Исаев Ю.С., Малов И.В. Медицинское право - актуальная потребность российского здравоохранения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2004. - Т. 43. №2. - С.105-108.

4. Дудов А.С., Шишов М.А. Современное состояние профессиональной правовой информированности медицинских работников // Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М.: НАМП, 2007. - С.631-637.

5. Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоох-

ранения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.179-193. Характеристика правовой информированности медицин-

6. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика ских работников муниципального здравоохранения //

в медицине. - М.: Финансы и Статистика, 2007. - С.405-407. Медицинское право. - 2011. - Т. 40. №6. - С.19-24.

7. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Зинкевич В.К.

Информация об авторах: Ходакова Ольга Владимировна - к.м.н., доцент кафедры, e-mail: hodakova.ov@mail.ru, тел. (3022) 324362, 672090, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39а; Шильникова Наталья Федоровна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, тел. (3022) 354187; Куйдина Надежда Анатольевна -ассистент кафедры, тел. (3022) 354187.

ОСНОВЫ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРЫ

© НЕДЕЛЬКО Н.Ф. - 2013 УДК: 930.2

ОБ ОДНОМ ИЗ УКАЗОВ ИМПЕРАТРИЦЫ АННЫ ИОАННОВНЫ

Николай Федорович Неделько

Резюме. В статье вскрывается болезненный пласт российского исторического прошлого. В указе императрицы Анны Иоанновны упоминается о смертной казни иркутского вице-губернатора А. Жолобова. На основе исторических источников интерпретируются некоторые причины возникновения этого приговора.

Ключевые слова: указ, императрица Анна Иоанновна, смертная казнь, вице-губернатор А. Жолобов, приговор.

ABOUT ONE OF DECREES OF EMPRESS ANNA IOANOVNA

N.F. Nedel’ko

Summary. The paper describes the difficult period of the Russian historical past. The death penalty of Irkutsk vice governor A. Zholobov is mentioned in Anna Ioanovna’s decree. Some reasons for this sentence are interpreted on the base of historical sources.

Key words: empress Anna Ioanovna, death penalty, vice governor A. Zholobov, sentence.

Будем же уважать наше прошлое, ибо без него все мы, как деревья без корней.

Будем чтить священную память людей из былого времени с их

нелегкой и сложной судьбой.

В. Пикуль

В научной библиотеке Иркутского государственного университета находится уникальный исторический документ

- указ императрицы Анны Иоанновны, свидетельствующий о жизни, деятельности, государственных преступлениях и казни иркутского вице-губернатора А. Жолобова [2,18].

Что же было инспирировано вице-губернатору А. Жолобову? И что следует понимать под государственным преступлением в историческом аспекте?

Понятие «политическое (государственное) преступление» появилось в Древней Руси не раньше Х!У века, и его не выделяли среди других тяжких преступлений.

Соборное Уложение царя Алексея Михайловича (1649 г.) впервые четко отделяло государственное преступление (как наиболее важное) от других [1].

Хотя во II главе Соборного Уложения говорилось о «госу-дарской чести», в её тексте не было ни одной статьи, которая устанавливала бы наказание за словесное оскорбление царя или членов его семьи, поругание государственной власти. Некоторым дополнением к II главе Соборного Уложения могли послужить указы, изданные правительством Софьи Алексеевны в 1682 г. вскоре после подавления стрелецкого бунта. В этих указах определялись наказания за составление и хранение «прелестных и смутных писем», а также за произнесение «непристойных слов о государях» и «смутных и похвальных речей Московскому смутному времени». Первый

указ предписывал за эти преступления «казнить смертию, безо всякого милосердия» (1682 г.). В 1683 г. смертная казнь за «непристойные речи» была заменена «битьем кнутом и батоги» и «вместо смертные казни чинить наказание, бить кнутом и ссылать в ссылку ...» [14,15,16].

В Соборном Уложении формула «слово и дело государево» не раз использовалась в текстах статей, но в них не было отмечено точных границ её установления. Согласно обычному толкованию, «государевым делом» считалось все, что, по мнению народных масс, должно было интересовать царя, а поэтому в приказные избы и в центральные приказы поступала чрезвычайно пестрая масса изветов - это доносы на лиц, совершавших поступки, задевающие престиж царя и его власть, сведения о хищениях государственной казны или государственного имущества, сообщения о злоупотреблении властью и взяточничестве должностных лиц [7].

Но в любом случае опытные приказные служители Преображенского приказа могли легко распознать, насколько серьёзны были обвинения, выдвинутые человеком, сказавшим «слово и дело» («Я обвиняю вас в оскорблении государя словом и делом!»), тем более против государственного чиновника.

При Петре I произошло резкое расширение рамок преступлений, которые стали называть государственными. В 1713 г. Царь писал: «Сказать во всем государстве (дабы не-