Способ предоперационного планирования хирургической тактики при разрывах ахиллова сухожилия
METHOD FOR PREOPERATIVE PLANNING OF SURGICAL TACTICS FOR RUPTURES OF THE ACHILLES TENDON

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при диагностике и планировании оперативного лечения пациентов с разрывом ахиллова сухожилия.
Диагностика разрывов ахиллова сухожилия включает клинический осмотр, патогномоничные тесты и дополнительные методы исследования. Несмотря на то, что подкожное повреждение ахиллова сухожилия является самой частой патологией среди всех подкожных повреждений сухожилий, до сих пор каждый пятый разрыв вовремя не устанавливается, что ведет к длительному лечению и снижению качества жизни пациентов [1].
Известен способ диагностики разрывов ахиллова сухожилия методом магнитно-резонансной томографии [2]. Недостатком является дороговизна исследования, невозможность проведения процедуры в связи с клаустрофобией у некоторых пациентов.
Существует способ диагностики разрывов ахиллова сухожилия при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) [3], который включает в себя осмотр задней поверхности голени в области предполагаемого разрыва ахиллова сухожилия высокочастотным линейным датчиком (7-14 мгЦ) в В-режиме для получения продольных и поперечных изображений с оценкой расстояния от области повреждения до пяточной кости и размера расхождения (диастаза) концов ахиллова сухожилия. Этот способ принят нами за прототип.
Недостатком выполнения только УЗИ в В-режиме по стандартной методике является невозможность определения степени разволокнения сухожилия, что важно учитывать при выборе способа оперативного лечения.
Целью настоящего изобретения является разработка способа предоперационного планирования хирургической тактики у пациентов при разрывах ахиллова сухожилия.
Эта цель достигается тем, что дополнительно применяли компрессионную эластографию с измерением относительной деформации тканей концов сухожилия в % на протяжении 5 см от места разрыва; разволокнение концов сухожилия считали умеренным при значении относительной деформации от 0,2 до 0,29% и значительным от 0,3 до 0,55%; если разволокнение обоих или хотя бы одного из концов ахиллова сухожилия было значительным, пациентам выполняли армирование шва ахиллова сухожилия; если разволокнение одного или обоих концов сухожилия было умеренным, пациентам выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия; при значении относительной деформации менее 0,2% считали, что разволокнения концов сухожилия нет, и также выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия.
Применение только УЗИ при разрывах ахиллова сухожилия чревато ошибками при оценке состояния концов сухожилия и выборе оперативной тактики. Даже при небольших размерах диастаза между концами сухожилия, определенных при УЗИ, малоинвазивные методики шва сухожилия могут оказаться неэффективными из-за прорезывания нитей, формирования несостоятельного рубца и рецидива разрыва ахиллова сухожилия.
Дополнительное использование метода компрессионной эластографии позволяет оценить относительную деформацию измененных тканей концов сухожилия в %. Оценка состояния концов сухожилия на протяжении 5 см от места разрыва является оптимальной с биомеханических позиций и выполнения большинства оперативных методик с прошиванием этих концов вблизи места разрыва шовными нитями. Разволокнение концов сухожилия считали умеренным при значении относительной деформации от 0,2 до 0,29% и значительным от 0,3 до 0,55%; при значении относительной деформации менее 0,2% считали, что разволокнения концов сухожилия нет - такая картина могла быть при свежем резаном повреждении ахиллова сухожилия.
Вышеописанный способ был применен у 60 больных с диагнозом «подкожный разрыв ахиллова сухожилия». Из них у 34 пациентов было выявлено умеренное разволокнение одного или обоих концов сухожилия с диастазом до 3 см в положении максимального подошвенного сгибания стопы. Такая степень разволокнение концов позволяла выполнять малоинвазивные методики наложения шва ахиллова сухожилия с небольшим разрезом, минимальной травматизацией тканей, в частности, по нашему способу RU 2554227 «Малоинвазивный способ хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия» от 27.06.2015.
В 16 случаях выявлено значительное разволокнение одного или обоих концов ахиллова сухожилия, в связи с чем были выполнены обширные оперативные доступы к ахилловому сухожилию с армированием зоны повреждения, в частности, по нашему способу RU 2616767 «Способ армирования ахиллова сухожилия» от 5.04.2016. При этом в 9 случаях диастаз между концами сухожилия по данным УЗИ не превышал таковой при умеренном разволокнении концов сухожилия.
В 10 случаях относительная деформация концов сухожилия была менее 0,2%. Это были случаи свежих резаных повреждений. У таких пациентов также были выполнены малоинвазивные швы ахиллова сухожилия.
У всех 60 пациентов выбранная тактика, основанная на предоперационной диагностике оказалось оправданной - случаев несостоятельности швов, инфекционных, иных послеоперационных осложнений, рецидивов разрыва сухожилия на протяжении 5 лет наблюдения не было.
Способ реализуется следующим образом. Пациент лежит на животе, под стопы подкладывают валик. При помощи высокочастотного линейного датчика 7-14 мгЦ врачом ультразвуковой диагностики в В - режиме проводится осмотр задней поверхности голени, ультразвуковое изображение сухожилия проецируется на экран монитора. Находится место предполагаемого повреждения ахиллова сухожилия, затем исследование проводится при максимально возможном тыльном и подошвенном сгибании стопы. Оценивают величину расхождения концов ахиллова сухожилия в зависимости от положения стопы, расстояние от повреждения до пяточной кости, подвижность проксимального конца ахиллова сухожилия при активном сокращении трехглавой мышцы голени, размеры диастаза между концами сухожилия. Дополнительно применяют компрессионную эластографию с измерением относительной деформации тканей концов сухожилия в % на протяжении 5 см от места разрыва. Разволокнение концов сухожилия считают умеренным при значении относительной деформации от 0,2 до 0,29% и значительным от 0,3 до 0,55%. Если разволокнение обоих или хотя бы одного из концов ахиллова сухожилия было значительным, пациентам выполняли армирование шва ахиллова сухожилия. Если разволокнение одного или обоих концов сухожилия было умеренным, пациентам выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия. При значении относительной деформации менее 0,2% считали, что разволокнения концов сухожилия нет, и также выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия.
Способ поясняется клиническими примерами
Пример 1. Больной С., 29 лет, поступил в отделение травматологии клиник СамГМУ с диагнозом: ранний подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. После проведения клинического осмотра, УЗИ и компрессионной эластографии выявлен диастаз в нейтральном положении стопы 2 см, концы ахиллова сухожилия подвижны, разволокнение обоих концов ахиллова сухожилия умеренное (относительная деформация проксимального конца 0,24%, дистального конца 0,25%) Выполнена малоинвазивная операция по способу RU 2554227 «Малоинвазивный способ хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия» от 27.06.2015. Интраоперационно осложнений не возникло. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрен через 3 и 6 месяцев после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила сгибателей голени, трехглавой мышцы в норме. Хромоты по данным подометрии не выявлено.
Пример 2. Больной ф., 43 лет, поступил в отделение травматологии клиник СамГМУ с диагнозом: ранний подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. После проведения клинического осмотра, УЗИ, компрессионной эластографии выявлен диастаз в нейтральном положении стопы 3 см, концы ахиллова сухожилия подвижны, разволокнение обоих концов значительное (относительная деформация проксимального конца 0,48%, дистального конца 0,49%). Выполнен открытый шов сухожилия по Кракову с дополнительный армированием шва порцией сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Интраоперационно осложнений не возникло. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрен через 3 и 6 месяцев месяца после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила сгибателей голени, трехглавой мышцы в норме. Хромоты по данным подометрии не выявлено.
Пример 3. Больная С., 46 лет, поступила в отделение травматологии клиник СамГМУ с диагнозом: ранний подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. После проведения клинического осмотра, УЗИ и компрессионной эластографии выявлен диастаз в нейтральном положении стопы 3 см, концы ахиллова сухожилия подвижны, разволокнение проксимального конца ахиллова сухожилия умеренное (относительная деформация 0,25%), дистальный конец не разволокнен (относительная деформация 0,18%). Выполнена малоинвазивная операция по способу RU 2554227 «Малоинвазивный способ хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия» от 27.06.2015. Интраоперационно осложнений не возникло. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрена через 3 и 6 месяцев после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила сгибателей голени, трехглавой мышцы в норме. Хромоты по данным подометрии не выявлено.
Пример 4. Больная В, 33 лет, поступила в отделение травматологии клиник СамГМУ с диагнозом: ранний подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. После проведения клинического осмотра, УЗИ, компрессионной эластографии выявлен диастаз в нейтральном положении стопы 4 см, концы ахиллова сухожилия подвижны, разволокнение проксимального конца выраженное (относительная деформация 0,48%) разволокнение, дистального конца умеренное (относительная деформация 0,26%). Выполнен открытый шов сухожилия по Кракову с дополнительный армированием шва порцией сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Интраоперационно осложнений не возникло. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрена через 3 и 6 месяцев месяца после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила сгибателей голени, трехглавой мышцы в норме. Хромоты по данным подометрии не выявлено.
Пример 5. Больной Д., 34 лет, поступил в отделение травматологии клиник СамГМУ с диагнозом: ранний подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия - резаная рана задней поверхности голени. После проведения клинического осмотра, УЗИ и компрессионной эластографии выявлен диастаз в нейтральном положении стопы 1 см, концы ахиллова сухожилия подвижны, разволокнения обоих концов ахиллова сухожилия нет (относительная деформация проксимального конца 0,18%, дистального конца 0,19%) Выполнена малоинвазивная операция по способу RU 2554227 «Малоинвазивный способ хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия» от 27.06.2015. Интраоперационно осложнений не возникло. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрен через 3 и 6 месяцев после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила сгибателей голени, трехглавой мышцы в норме. Хромоты по данным подометрии не выявлено.
Способ может быть использован в травматологических и ортопедических отделениях медицинских учреждений для диагностики и выбора оперативного вмешательства при разрывах ахиллова сухожилия.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие - М.: РАЕН, 2010. - с. 179.
2. МакНелли Юдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой. - М.: Издательский дом ВИдар-М, 2007. - с. 213-216.
3. А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова Ульразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей.