СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
RETROPERITONEAL FAT PHLEGMON DRAINAGE TECHNIQUE IN INFECTED PANCRENECROSIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе.
При инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшиной клетчатки, инфекционно-токсическим шоком, летальность составляет от 40 до 80% по разным литературным источникам [1, 2].
Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий формирование ретролапаростомы. Недостатками известного способа являются: применение контрапертур, что влечет за собой дополнительную травматизацию окружающих тканей; инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей и вследствие этого значительную летальность - до 80% [1].
Известен способ дренирования забрюшинной клетчатки, включающий формирование люмбостомы справа и слева. Недостатками известного способа являются повреждение большого массива поясничных мышц и значительная летальность - до 60% [2].
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе [3]. Для дренирования забрюшинного пространства в известном способе проводят дренажи через внебрюшинный разрез в подвздошной области и предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Далее дренажи проводят в собственно забрюшинную клетчатку после предварительного расслаивания ее в пределах здоровых тканей. Выводят дренажи через контрапертуру в боковой области живота по задней подмышечной линии.
Недостатками известного способа являются неадекватность дренирования забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при распространении гнойного процесса в малый таз; повреждение большого массива поясничных мышц вследствие применения контрапертур; отсутствие отграничения подкожно-жировой клетчатки приводит к возникновению флегмон передней и боковой брюшных стенок; необходимость применения нестандартного дорогостоящего оборудования.
Новая техническая задача заключается в повышении адекватности дренирования забрюшинной клетчатки за счет формирования ретроперитонеостомы при одновременном значительном снижении травматичности операции, снижении летальности и удешевлении способа.
Для решения поставленной задачи в способе дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающем формирование оментобурсостомы, установку дренажей и секвестрэктомию, формируют широкую оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.
Новым в способе является то, что оментобурсостому формируют широкую, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию, открытую холецистэктомию или холецистостому, абдоминизацию поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Далее проводят наложение широкой оментобурсостомы типично; затем выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области (фиг.1), тупым путем выполняют расслоение внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, поперечной фасции живота (фиг.2, 3). Фасцию поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу и к краям раны и, таким образом, формируют ретроперитонеостому (фиг.4). Брюшину отслаивают медиально тупо и обнажают забрюшинную клетчатку, до хвоста поджелудочной железы. Дренажи, выполненные в виде силиконовых трубок и резиново-марлевых тампонов, устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза (фиг.5, 6, 7). При обширном распространении гнойного процесса дренирование забрюшинной клетчатки, по вышеописанному способу, проводят также и справа, т.е. ретроперитонеостому дополнительно формируют и справа. В дальнейшем проводят плановые гетеротермичсские санации ретроперитонеостомы с использованием аппарата УРСК 18, до купирования гнойного процесса (от 3 до 11). В последующем ретроперитонеостома, как и оментобурсостома закрываются вторичным натяжением.
Пример №1. История болезни №2289. Больная Миронова Светлана Ивановна, 41 год, поступила экстренно в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница №3» 15.04.07 г. с диагнозом острый холецистопанкреатит, госпитализирована в хирургическое отделение где проводилась консервативная терапия, диагностические мероприятия: УЗИ ОБП динамика, клинически улучшения состояния не отмечалось и после проведенной подготовки в экстренном порядке 16.04.07 г. выполнены лапаротомия, открытая холецистэктомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняли последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяли железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Выполнена оментобурсостомия путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, ЖКБ, реактивный ферментативный калькулезный холецистит. После операции больная находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После стабилизации состояния переведена в отделение гнойной хирургии. После проводимой подготовки в плановом порядке 20.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы, при которой визуально было определено гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева.
По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции. Брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Таким образом, сформирована ретроперитонеостома; установлены дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Затем 26.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы, секвестрэктомия. Со временем интоксикация (клинически, лабораторно, данные УЗИ) нарастала и 03.05.07 г. была выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева, секвестрэктомия, визуально определялось, что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась и справа, выполнено аналогично наложение ретроперитонеостомы справа. 10.05.07 г. - гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостом, секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, максипин. Курс в/в лазерной терапии. Физиотерапия. После проводимых мероприятий - у больной выздоровление, пациентка выписана 13.07.07 г. Количество проведенных койко-дней - 107.
Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.
Пример №2. История болезни №1893. Больной Дробин Андрей Николаевич, 30 лет, доставлен 27.03.07 г. бригадой реанимации в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница №3». При поступлении диагностирован острый деструктивный панкреатит, явление панкреатогенного шока. Госпитализирован в отделение реанимации за хирургическим отделением. После некоторой стабилизации состояния, выполнения диагностических мероприятий: лапароцентез, УЗИ ОБП (динамика), клинически ухудшения состояния, после проведенной подготовки 31.03.07 г. в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом было выполнено: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), холецистостомия (на дно желчного пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое, после чего в полость пузыря вводят дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами, концы которых подшивают к париетальной брюшине), оментобурсостомия (формируют путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а также установка дренажей к поджелудочной железе).
Визуально определяют гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева. По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома; выполнена секвестрэктомия, туалет и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
Послеоперационный диагноз: Инфицированный панкреонекроз, инфильтрат брюшной полости, флегмона забрюшинной клетчатки, распространенный фибринозно-геморрагический перитонит, инфекционно-токсический шок, реактивный ферментативный холецистит.
После операции больной длительное время находился на лечении в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После проводимых подготовок неоднократно в плановом и экстренном порядке проводились операции:
05.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.
10.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.
16.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.
20.04.07. Операция: Гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Ввиду того что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась справа, был выполнен косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота справа, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома справа; секвестрэктомия.
26.04.07. Операция: гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалены после контроля УЗИ органов брюшной полости, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, тиенам, максипин. Курс в/в лазер-терапии.
Физиотерапия. Общее число плановых санаций оментобурсостомы и ретроперитонеостомы составило 4, экстренных - 1.
После проводимых мероприятий у больного выздоровление, выписан 09.06.07 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 74.
Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.
Пример №3. История болезни №2849. Больной Беломестных Андрей Владимирович, 40 лет, переведен в крайне тяжелом состоянии из Железнодорожной больницы 19.05.06. При осмотре состояние крайне тяжелое, имелись явления инфекционно-токсического шока. Проведен ряд обследований, после этого помещен в отделение реанимации, проведена предоперационная подготовка, в экстренном порядке под ЭТН 19.05.06 г. в 18.00 - операция: релапаротомия. Ревизия брюшной полости. Вскрытие абсцессов печени, поддиафрагмальных абсцессов слева, справа. Рассечение спаек. Канюляция пупочной вены. Туалет. Дренирование абсцессов, брюшной полости. При визуальной оценке поджелудочной железы и окружающих тканей были выявлены признаки инфицированного панкреонекроза и флегмоны забрюшинной клетчатки слева.
По предлагаемому способу выполнена оментобурсостома путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Ретроперитонеостома сформирована путем выполнения косого разреза кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Сепсис. Септицемия. Инфильтрат брюшной полости. Поддиафрагмальные абсцессы справа, слева. Тромбоз воротной вены. Множественные абсцессы обеих долей печени. Инфекционно-токсический шок. После чего пациент длительное время находился в отделении анестезиологии и реанимации.
Затем 24.05.06 г., 29.05.06 и 05.06.07 г. выполнены гетеротермические санации ретроперитонеостомы, секвестрэктомия.
Раны от оментобуреостомы и ретроперитонеостомы очистились, наложены вторичные швы. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты на 12-е сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, которые вводились как в/в, так и в систему v. Portae (через бужированную пупочную вену по методу клиники). Физиотерапия. После проводимых мероприятий у больного выздоровление, пациент выписан 08.07.06 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 50.
Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный флегмоной забрюшинной клетчатки, абдоминальным сепсисом, множественными абсцессами брюшной полости и печени, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.
СибГМУ на базе отделения гнойной хирургии МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г. проводилось лечение 71 пациента с инфицированными панкреонекрозами, осложненными развитием флегмон парапанкреатической и забрюшинной клетчаток. Методами исследования являлись: клинический анализ историй болезни, лабораторные данные, инструментальные методы исследования (УЗИ-мониторинг, R-логические методы).
Средний возраст пациентов составил 44,9 года. Мужчин было 50, женщин - 21. В период с 2003 по 2004 г. пролечено 35 пациентов (I группа).Они получали традиционные методы лечения. После операций у этой группы выполнено 7 релапаротомий по поводу прогрессирования гнойного процесса. Из них умерло 11 человек, что составило 31,4%.
С 2005 в клинике стали активно применятся открытые методы лечения данной патологии по предлагаемому способу. За этот период пролечено 36 пациентов (II  группа). При первой операции обязательно выполнялась желчеотводящая операция, накладывалась широкая оментобурсостома. В 4-х случаях выполнена криодеструкция поджелудочной железы. При наличии флегмоны забрюшинной клетчатки накладывалась ретроперитонеостома слева, а при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатки - и справа. Плановые санации оментобурсостом, забрюшинного пространства выполнялись каждые 2-4 суток при наличии признаков секвестрации поджелудочной железы, прогрессировании гнойного процесса. На это указывало гектическая температура, повышение лейкоцитоза, данные УЗИ-мониторинга. При повторных вмешательствах выполнялась гетеротермическая санация с применением ультразвуковой кавитации (аппарат УРСК 7Н - 18), удалялись секвестры поджелудочной железы, вскрывались и дренировались вновь возникшие очаги деструкции. Число санаций варьировалось от 1 до 9 (среднее - 3,1 на одного больного). У данной группы больных активно использовалось внутривенное, лазерное облучение крови аппаратом Мулат. Кроме массивной противомикробной, дезинтоксикационной, антиферментной терапии данные больные получали иммуннокоррегирующую терапию. Для этого применялись полиоксидоний и ронколейкин. Из II группы умерло 4 пациента - 11,1%.
Таким образом, предлагаемый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки позволяет в кротчайшие сроки купировать флегмону забрюшинной клетчатки при минимальной травматизации и спасти жизнь больному, не прибегая к использованию дорогостоящего оборудования.
Литература
1. Вашенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.П. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - С-Пб., 2000. - 309 с.
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C.Савельева. - М., «Триада-Х», 2005, стр.640.
3. RU №2145805 С1, Галимзянов Ф.В., Нишкевич Е.В., 27.02.2000 г. (прототип).