Стоматологическая паста для временного пломбирования каналов корней зубов при лечении хронического деструктивного периодонтита
DENTAL PASTE FOR TEMPORARY FILLING OF CANAL ROOTS IN TREATING CHRONIC DESTRUCTIVE PERIODONTITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии и может быть использовано при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Проблема эффективного лечения деструктивных форм периодонтита является достаточно актуальной для врачей-стоматологов, так как длительный воспалительный процесс в области периапикальных тканей, который протекает сначала практически бессимптомно, в дальнейшем является причиной изменения иммунного статуса и, как следствие, началом острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области и очагов хронической инфекции
Известно, что одним из важнейших этапов лечения деструктивных форм хронического периодонтита, является антимикробная обработка системы корневых каналов. Доказана ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии хронических форм периодонтита. Установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основное место отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт.
В настоящее время при новых технологиях аэробной и анаэробной культивации исследователями высказывается единодушное мнение, что периодонтит вызывается полибактериальной флорой. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте стоят аэробные и анаэробные формы стрептококков, за которыми следуют стафилококки [1].
Проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов [2].
Многообразие течения хронического периодонтита во многом связано с этиологическими факторами. Для устранения основных патогенов необходимо внедрение новой стратегии местной лекарственной терапии с избирательным действием медикаментозных препаратов для санации периапикального очага.
Таким образом, крайне важно усовершенствовать современные эндодонтические дезинфекционные протоколы, которые являются эффективными в инактивации биопленки бактерий в системе корневых каналов зуба.
Известен препарат для лечения периодонтита включающий, трепанацию полости зуба, экстирпацию пульпы или остаточной ткани пульпы, механическую подготовку корневого канала, его обработку антисептическим раствором, промывание, очищение и затем высушивание. В обработанные корневые каналы перед установкой временной пломбы вводят суспензию, включающую гидроокись меди-кальция, при этом в нее добавляют от 20 до 30% эфтидерма при следующем соотношении компонентов: суспензия гидроокиси меди-кальция 70,0-80,0%, эфтидерм 20,0-30,0%. Препарат оставляют в канале на 2-5 дней. Во второе посещение при отсутствии жалоб канал пломбируют по общепринятой методике (патент РФ №2242211).
Недостатком данной смеси-препарата является наличие в составе эфтидерма, в показаниях к применению которого указано наружное местное применение, что является недостаточным для эффективного воздействия.
Известен препарат для лечения периодонтита, включающий трепанацию полости зуба, экстирпацию пульпы или остаточной ткани пульпы, механическую подготовку корневого канала, его обработку антисептическим раствором, промывание, очищение и затем высушивание. В очаг поражения на 10-15 дней вводят в смеси антибиотик Цефазолин натрия, иммуномодулирующий препарат Виферон и кортикостероид Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 г, при этом лекарственную смесь размещают в корневом канале с выведением ее за апикальное отверстие, в очаг воспаления. После этого канал пломбируют по общепринятой методике, предпочтительно с применением гуттаперчевых штифтов и метода латеральной конденсации (патент РФ №2216303).
Недостатками данной смеси-препарата являются применение гормонального (глюкокортикостероидного) препарата дексаметазона. Общеизвестно его общее и местное воздействие (иммунодепрессивный эффект является суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза, происходит торможение развития соединительной ткани, уменьшается количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты). Препарат вызывает раздражение тканей периодонта из-за выведения смеси за апикальное отверстие [3].
Наиболее близким источником по сущности к заявленному и принятый за ближайший аналог, является стоматологическая паста для временного пломбирования каналов корней зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита. Предварительно производят экстирпацию остатков пульпы или пломбировочного материала, механическую подготовку корневого канала до ISO 40, корневой канал обрабатывают антисептическим раствором, промывают, очищают, а затем высушивают. Смесь, содержащую порошок гидроксида кальция, ципрофлоксацина, миноциклина, метронидозола в соотношении 4:1:1:1 - в порошке, тщательно перемешивают до получения однородного порошка, к приготовленному порошку добавляют 2% раствор хлоргексидина биглюконата, перемешивают при комнатной температуре до получения пасты, затем с помощью каналонаполнителя вводят в корневой канал. Полученная паста для пломбирования корневых каналов представляет собой гомогенную пасту сметанообразной консистенции, от светло-желтого до светло-коричневого цвета. Пасту применяют непосредственно после замешивания путем введения в корневой канал с помощью каналонаполнителя на 14-21 день (патент РФ 2618424).
Преимущества ближайшего аналога: входящая в состав пасты комбинация препаратов ципрофлоксацина, миноциклина, метронидозола вызывает повышение антимикробной активности, особенно против резистентных микроорганизмов, таких как Е. Faecalis.
Недостатком ближайшего аналога является возможное обсеменение корневого канала зуба грибом рода Candida, вследствие длительного (14-21 день) воздействия пастой, содержащей препараты-антибиотики.
Задача: повышение эффективности антимикробной обработки системы корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Поставленная задача достигается тем, что в предлагаемой пасте для временного пломбирования корневых каналов зубов содержится, как и в прототипе, метронидазол и для элиминации микробной и бактериальной обсемененности системы корневого канала зуба два новых компонента - амоксицилин и клавулановая кислота, что способствует репаративной регенерации костной ткани в области периапикального очага.
Таким образом, предлагаемый временный пломбировочный материал (МАК - метронидазол, амоксициллин, клавулановая кислота) содержит следующие компоненты при соотношении мас.%:
метронидазол
30,0
амоксициллин
30,0
клавулановая кислота
10,0
высокоочищенная вода
остальное
Подбор массовых долей включенных, в состав пасты проводили опытным путем. Установлено, что применение компонентов за пределами указанного интервала не имеет смысла, т.к. это не улучшает эффект.
Выбор противомикробных действующих веществ основан на подавлении максимально широкого спектра болезнетворных микроорганизмов, включая аэробные грамположительные бактерии, аэробные грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии, которые характерны для хронического деструктивного периодонтита.
Физико-химические свойства препаратов: метронидазол - белый или слегка зеленоватый кристаллический порошок, амоксициллин - порошок от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, клавулановая кислота -гранулированный порошок белого или почти белого цвета.
Технический результат
Противопротозойный и противомикробный препарат метронидазол, взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. В сочетании с амоксициллином подавляет развитие резистентности микроорганизмов к метронидазолу. К метронидазолу нечувствительны аэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синергически с амоксициллином и клавулановой кислотой, эффективными против обычных аэробов.
Амоксицилин воздействует на клеточную оболочку бактерий, связывая один из ферментов, входящих в его состав. В результате клеточная стенка теряет свою прочность, разрушается и бактерия погибает. Однако многие виды бактерий стали вырабатывать особые вещества - бета-лактамазы, которые блокируют действие антибиотиков. Таким образом, амоксициллин стал неопасен для большинства бактерий. Клавулановая кислота предназначена как раз для борьбы с бета-лактамазами. Связываясь с амоксициллином, она делает молекулы антибиотика невосприимчивыми к бета-лактамазам. Этот эффект проявляется по отношению к большинству типов бета-лактамаз, вырабатываемых бактериями. Если амоксициллин может воздействовать лишь на ограниченное количество бактерий, не способных вырабатывать бета-лактамазы, то амоксициллин, соединенный с клавулановой кислотой, активен против большинства бактерий, вызывающих инфекционные заболевания.
Таким образом, комбинация метронидазола, амоксициллина и клавулановой кислоты обладает более широким спектром антибактериальной активности.
Предлагаемую пасту для временного пломбирования каналов корней зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита получают простым механическим смешиванием. Количество компонентов дано в расчете на 100 г (100%) готового продукта. Готовят смесь из порошков на предметном стекле. Сначала берут порошок, в котором 3 компонента: метронидазол, амоксициллин и клавулановая кислота, а затем добавляют высокоочищенную воду и тщательно смешивают до получения однородной пасты.
Полученная паста готова к употреблению в течение 7-10 минут после начала замешивания, затем затвердевает и не может быть использована. Полученная паста для пломбирования корневых каналов представляет собой гомогенную пасту сметанообразной консистенции. Пасту применяют непосредственно после замешивания путем введения в корневой канал с помощью каналонаполнителя на 3 дня.
Заявляемый временный материал для пломбирования корневых каналов зубов для лечения деструктивных форм хронического периодонтита позволяет добиться оптимизации репаративного остеогенеза, путем элиминации патогенной микрофлоры в системе корневого канала зуба и в периапикальной области.
Клиническая апробация проведена на базе кафедры терапевтической стоматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) и стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. Разработанная паста апробирована при эндодонтическом лечении хронического деструктивного периодонтита на 90 пациентах.
Всего было пролечено 247 больных, сформированы 3 группы: основная первая подгруппа (паста на основе патента РФ №2618424 взятая за ближайший аналог - 88 пациентов, вторая подгруппа разработанная паста МАК - 90 пациентов, контрольная (аналог паста патент РФ №2242211) - 38 больных и группа сравнения (аналог паста патент РФ №2216303) - 31 больных.
Всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование - конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) в динамике: до лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев, через 18 месяцев и через 24 месяца после начала лечения.
В роли показателя применяли оптический показатель КЛКТ, а именно оптическую плотность периапикальных тканей очага поражения в спонгиозной кости нижней и верхней челюстей, измеренную в условных единицах по шкале градации оттенков серого аппарата КЛКТ Planmeca ProMax 3D Мах производства "Planmeca". Количественные значения показателя фиксировали в очаге периапикального поражения по максимальным значениям. Дифференциальная диагностика хода лечения по максимальным показателям плотности более эффективна, чем анализ показателя плотности, измеренного в центре очага и по минимальным значениям показателя, как показали наши наблюдения и расчеты. Это связано с более чувствительным показателем - максимальных значений.
Средние значения оптической плотности в максимуме очага деструкции, полученные в выборках четырех сравниваемых групп для различных сроков наблюдения, приведены в таблице.
На первом этапе анализа сравнивали значения показателя в каждой группе отдельно в зависимости от сроков наблюдения: до лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев, через 18 месяцев и через 24 месяца после начала лечения. При анализе применяли однофакторный (фактор времени) дисперсионный анализ. Во всех четырех группах сравнения влияние фактора времени (сроки наблюдения) было статистически значимым при высоком уровне достоверности по критерию Фишера (р<0,001). То есть значения показателя плотности во всех четырех группах статистически значимо увеличивались с течением времени после начала лечения (таблица). Это указывает на положительную динамику лечения в каждой группе.
На втором этапе анализа сравнивали значения оптического показателя в каждой группе отдельно, попарно для двух сроков наблюдения: предыдущий срок наблюдения с последующим сроком наблюдения с применением критерия Стьюдента. Выявлено, что только после 6 месяцев наблюдения во всех группах пациентов появляется статистически значимое различие (р<0,05) между значениями показателя для соседних сроков наблюдения. Такое различие между соседними сроками определяется во всех группах до конца наблюдений, начиная со срока в 6 месяцев после начала лечения (таблица). Это указывает на возможность динамического наблюдения и анализа лечения при помощи КЛКТ - оптического показателя.
Третий этап анализа проводили для определения влияния фактора группы на изменения значений показателя плотности с помощью двухфакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера. Первый фактор - сроки наблюдения, второй фактор - это группа пациентов. Установлено статистически значимое влияние фактора, связанного с группой наблюдения (р=0,011) на значения показателя плотности. То есть значения показателя плотности зависят не только от сроков наблюдения (времени лечения), но и в каждой группе это влияние проходит по различной зависимости (таблица). Это указывает на зависимость восстановления периапикальных очагов от применяемого лекарственного средства.
На четвертом этапе анализа с помощью корреляционного анализа для нахождения коэффициента корреляции Пирсона устанавливали характер и степень связи значений оптической плотности и сроков наблюдения (лечения). Анализ проводили по каждой группе отдельно. Результат показал на высоком уровне достоверности (р<0,001) статистическую значимость коэффициента корреляции в каждой группе пациентов. Характер связи во всех группах одинаков и соответствует прямой зависимости (коэффициент корреляции положителен). Степень связи высока и незначительно отличается в каждой группе пациентов. Так, для группы по способу на патент РФ 2618424 коэффициент корреляции равен r=0,976, для группы по МАК коэффициент корреляции равен r=0,980, для контрольной группы коэффициент корреляции равен r=0,976, и для группы сравнения коэффициент корреляции равен r=0,972.
Высокая степень связи позволяет предположить о возможности, которая позволит построить регрессионную модель зависимости значений оптической плотности от времени.
Пятый этап анализа заключается в определении коэффициентов регрессии в линейной модели для каждой группы в отдельности.
Для группы (патент РФ №2618424) получена регрессионная модель в виде линейного уравнения, в котором значения показателя обозначены как П, а сроки наблюдения - как X, уравнение регрессии показатель =-35,9+16,9 × 0,95 доверительный интервал (приложение рис. 1).
Уравнение имеет вид: П=-35,9+16,9*Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р=0,0006.
Для группы МАК получена регрессионная модель также в виде линейного уравнения: П=-36,2+20,2*Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р=0,0004, доверительный интервал 0,95 (приложение, рис. 2).
Для контрольной группы получена регрессионная модель также в виде линейного уравнения: П=-32,3+13,6*Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р=0,0006, доверительный интервал 0,95 (приложение, рис. 3).
Для группы сравнения получена регрессионная модель также в виде линейного уравнения: П=-29,1+13,5*Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р=0,0004, доверительный интервал 0,95 (приложение рис. 4).
Сравнение угловых коэффициентов регрессии для различных групп пациентов указывает на то, что для группы МАК коэффициент имеет наибольшее значение равное k=20,2. Меньше значения коэффициента для группы патент РФ 2618424, для которой k=16,9; еще меньше - в контрольной группе, для которой k=13,6; и наименьший угловой коэффициент наблюдается для группы сравнения, для которой k=13,5.
Численное значение углового коэффициента регрессии указывает на то, что в группе МАК показатель плотности имел наибольшую скорость увеличения плотности в максимуме очага деструкции по сравнению с аналогичным показателем в других группах. Наименьшую скорость увеличения плотности проявили показатели в группе сравнения и контрольной группе. Это указывает на выраженную эффективность применения пасты МАК.
На шестом этапе анализа оптического показателя проводили сравнение средних значений плотности для пары групп пациентов в каждый срок наблюдения.
До лечения средние значения в разных группах были почти равными и статистически значимого различия не было выявлено (р>0,05) (таблица). Через 3 месяца после лечения средние значения плотности в группах имели большее различие, однако статистически значимого различия также не зафиксировано (р>0,05).
Однако в срок 6 месяцев после лечения зафиксировано статистически значимое отличие между значениями показателя плотности для группы МАК по сравнению с группой патент РФ №2618424, контрольной группой и группой сравнения (р<0,05). Также в этот срок наблюдения статистически значимое отличие между значениями показателя плотности для группы патент РФ №2618424 по сравнению с контрольной группой (р>0,05).
В срок 12 месяцев после лечения для группы МАК по сравнению с группой патент РФ №2618424, контрольной группой и группой сравнения также статистически значимое различие показателей (р<0,05). А для группы по патенту РФ №2618424 есть различие по сравнению с группой сравнения и группой МАК (р<0,05).
И только для сроков наблюдения 18 месяцев и 24 месяца зафиксировано статистически значимое отличие между значениями показателя оптической плотности для групп МАК и патент РФ №2618424 по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р<0,05).
При этом показатель для группы МАК был наибольшим и составлял 475,3±105,1 ус.ед. В эти же сроки наблюдения показатель плотности для группы патент РФ №2618424 составлял 399,6±72,1 ус.ед. Наименьший показатель был в контрольной группе - 320,9±55,3 ус.ед.
Сводное графическое представление регрессионных моделей для всех групп пациентов с максимумом показателя плотности показано на рис. 5 в приложении.
Клинический пример 1. Больная С, поступила за помощью с жалобами на наличие периодически возникающих ноющих болей и отека в области 2.1 зуба.
Объективно: 2.1 зуб изменен в цвете, имеется пломба на небной поверхности. Перкуссия 2.1 зуба слабоболезненна. На рентгенограмме у верхушки корня 2.1 зуба очаг разрежения костной ткани с четкими контурами размером 9×9 мм (приложение рис. 6, а).
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 2.1 зуба.
Лечение: удаление пломбы, вскрытие полости 2.1 зуба. Произведено прохождение канала 2.1 зуба под ванночками из антисептиков, удален распад пульпы из канала 2.1 зуба, произведена медикаментозная обработка. Канал высушен с помощью бумажных штифтов. Пломбировочный временный материал МАК, введен в канал корня 2.1 зуба при вращении каналонаполнителя на малых оборотах до физиологического отверстия верхушки корня зуба. Поставлена провизорная пломба.
На 3 сутки пациентка жалоб не предъявляла, при осмотре провизорная пломба на зубе 2.1 состоятельна, перкуссия безболезненна, произведено удаление временной пасты МАК, проведена антисептическая обработка корневого канала зуба 2.1 гипохлоритом натрия 3%, стерильной водой, канал высушен с помощью бумажных штифтов и запломбирован материалом AHplus "Dentsply" с гуттаперчей методом вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны). Поставлена постоянная пломба из композитного материала.
Результаты рентгенологического исследования, проведенные через 12, 18 (приложение рис. 6, б, в) и 24 месяца показали полную ликвидацию очага деструкции костной ткани в области верхушки корня 2.1 зуба (приложение, рис. 7, а, б). Через 24 месяца наблюдается отсутствие деструктивных изменений в периапикальных тканях, отмечается восстановление рисунка костной ткани, канал корня 2.1 зуба запломбирован до верхушки (приложение, рис. 7, а, б).
Клинический пример 2. Пациентка А., 27 лет, обратилась с жалобами на периодические ноющие боли в области верхней челюсти справа. Со слов больной, 1.1 зуб ранее лечен, около 10 лет назад, по поводу какого заболевания, пациент не помнит.
Объективно: 1.1 зуб изменен в цвете, имеется пломба на вестибулярной поверхности по IV классу Блэка. Перкуссия 1.1 зуба безболезненна. На КЛКТ исследовании в различных проекциях, в области апикальной части корня 1.1 зуба имеется очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими контурами размером 3,91×4,03 мм, с нарушением целостности кортикальной пластинки (приложение рис. 8, а, б, в).
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 1.1 зуба.
Лечение. Удаление пломбы из полости зуба 1.1, произведено удаление стекловолоконного штифта, распломбирование канала корня 1.1. зуба, стандартная эндодонтическая обработка с использованием эндодонтического инструментария, медикаментозная обработка корневых каналов раствором гипохлорита натрия 3%. Каналы высушены с помощью бумажных штифтов. Пломбировочную временную вводили в каналы корня 1.1 зуба с помощью каналонаполнителя на малых оборотах до физиологического отверстия верхушки корня зуба. Поставлена провизорная пломба. Через 3 дня удалена провизорная пломба, удалена из корневого канала зуба 1.1 паста МАК, проведена антисептическая обработка гипохлоритом натрия 3%, после этого проведено постоянное пломбирование канала корня 1.1 зуба материалом AHplus с гуттаперчей методом вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны). В канал корня зуба на  поставлен стекловолоконный штифт на композитный цемент с использованием адгезивной системы. Постоянная пломба - композит.
На контрольном КЛКТ исследовании в различных плоскостях, через 6 месяцев отмечена тенденция к купированию очага разрежения в периапикальных тканях зуба 1.1 (приложение рис. 9, а, б, в).
Через 12 месяцев на КЛКТ наблюдается полное восстановление кортикальной пластинки костной ткани в периапикальной области зуба 1.1, наблюдается положительная динамика (приложение рис. 10, а, б, в),
На контрольных КЛКТ исследованиях через 18 месяцев визуализируется ликвидация очага деструкции и полное восстановление костной ткани в области периапикальных тканей 1.1 зуба, жалобы у пациента отсутствуют, пальпация по переходной складке в области верхушки корня 1.1. зуба безболезненна, свищ отсутствует (приложение рис. 11, а, б, в).
Анализируя результаты апробации, можно сделать заключение о том, что предлагаемая паста для временного пломбирования корневого канала зуба из метронидазола, амоксициллина и клавулановой кислоты (паста МАК) удобна для использования, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного действия и противопоказаний к применению.
Полученные данные позволяют рекомендовать предложенную пасту для эффективного лечения при деструктивных формах хронического периодонтита, как в отношении дозировки, так и по времени его воздействия, что подтверждено клинической апробацией.
Список литературы
1. Митронин, А.В. Микробный пейзаж содержимого пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с эндо-перио поражениями / А.В. Митронин, В.Н. Царев, Д.Т. Галиева, А.И. Зиновьева [и др.] // Стоматология. - 2016. - Т. 95. - №6-2. - С. 37-38.
2. Царев, В.Н. Оценка эффективности эндодонтической дезинфекции корневых каналов зуба с применением сканирующей электронной микроскопии микробной биопленки / В.Н. Царев, М.С. Подпорин, Е.В. Ипполитов // Бактериология. - 2017. - Т. 2. - №1. - С. 6-13.
3. Ramos, I.F. Histopathological analysis of corticosteroid-antibiotic preparation and propolis paste formulation as intracanal medication after pulpectomy: an in vivo study / I.F. Ramos, M.T. Biz, N. Paulino, A. Scremin, A. Delia Bona, F.B. Barletta, J.A. Figueiredo // J Appl Oral Sci. - 2012. - №20. - P. 50-56.