Качество диагностики трансмиссивных клещевых зоонозов в городах юга Приморского края

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Качество диагностики трансмиссивных клешевых зоонозов в городах юга Приморского края

С.Л. Колпаков, В.Б. Туркутюков, Я.А. Байдаченко, Э.В. Малышева

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток

Цель исследования - оценить качество и эффективность диагностики трансмиссивных клещевых зоонозов в городах юга Приморского края. Выявить наличие заболеваемости, не расшифрованной этиологически, проходившей под диагнозами данных инфекций. Проанализированы все случаи болезни, проходившие под предварительным диагнозом клещевого вирусного энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и клещевого риккетсиоза во Владивостоке, Уссурийске и Находке с 2010 по 2015 г. Изучена заболеваемость указанными инфекциями. Установлено, что при иксодовом клещевом боррелиозе качество диагностики хорошее. При клещевых риккетсиозах существует вероятность гиподиагностики. При клещевом вирусном энцефалите была выявлена существенная гипердиагностика. Большая часть неподтвердившихся диагнозов прошла без этиологической расшифровки, как острые респираторные вирусные инфекции.

Ключевые слова:

клещевой вирусный

энцефалит,

иксодовый клещевой

боррелиоз,

клещевые

риккетсиозы,

диагностика,

эпидемиология,

сезонность

Quality of diagnostics of transmissible tick-borne zoonozes in the cities of the south of Primorsky Region

S.L. Kolpakov, V.B. Turkutyukov, Pacific State Medical University, Vladivostok

Ya.A. Baydachenko, E.V. Malysheva

Research objective: to estimate of quality and efficiency of diagnostics the transmissible tick-borne zoonozes in the cities of the South of Primorsky region. To reveal the existence of incidence, not deciphered of etiology, passing under diagnoses of these infections. All cases of an illness passing under the preliminary diagnosis of tick-borne viral encephalitis, ixodic tick-borne borreliosis and tick-borne rickettsial disease in Vladivostok, Ussuriysk and Nakhodka from 2010 to 2015 are analysed. Incidence of the specified infections is studied. It is established that at ixodic tick-borne borreliosis quality of diagnostics is good. At tick-borne rickettsial diseases there is a probability of hypodiagnostics. At tick-borne viral encephalitis we have revealed essential hyperdi-agnostics. The most part of not confirmed diagnoses has passed without etiologically interpretation as sharp respiratory viral infections.

Keywords:

tick-borne viral encephalitis, ixodic tick-borne borreliosis, tickborne rickettsial diseases, diagnostics, epidemiology, seasonality

На территории Приморского края ежегодно регистрируют заболевания клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ), иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) и клещевым сыпным тифом или клещевым риккетсиозом (КР) [1, 2]. Изучение переносчиков указанных инфекций показывает значимый удельный вес клещей, инфицированных не только возбудителями этих болезней, но и другими микроорганизмами: анаплазмами (10,4-14,6%) и эрлихи-

ями (10,9-26,8%). Однако клиницистами в Приморском крае диагностирован только 1 случай моноцитарного эрли-хиоза человека [1]. Аналогичная ситуация с диагностикой клещевых зоонозных инфекций наблюдается и на других территориях [3-5].

Как известно, эпидемиологическая значимость инфекции определяется заболеваемостью населения. Новые трансмиссивные зоонозные инфекции, так же как и еще

не дифференцированные по нозологии (неизвестные) болезни, могут проходить под предварительным диагнозом аналогичных инфекций по путям заражения, но не подтверждаться лабораторно. Поэтому наличие заболеваний, имеющих клинический диагноз без этиологической расшифровки, но с характерным для трансмиссивных зооно-зов анамнезом, определяет актуальность оценки качества диагностики последних. В то же время эпидемиологический подход, реализуемый в научных исследованиях, на основе комплексного рассмотрения клинической картины с особенностями заболеваемости населения позволяет обосновать вероятную этиологию [6]. Удобным объектом изучения зоо-нозных трансмиссивных инфекций может стать городское население, поскольку в настоящее время оно доминирует в структуре заболевших ряда субъектов РФ [7-9]. При этом условия и риск инфицирования четко устанавливаются, а лабораторная диагностика в городах лучше, чем в сельской местности.

Цель работы - оценить качество и эффективность диагностики КВЭ, ИКБ и КР на основе клиники и эпидемиологического анамнеза в городах юга Приморского края. Выявить наличие заболеваемости, не расшифрованной этиологически, проходившей под первичными диагнозами указанных инфекций. Представить комплексную эпидемиологическую характеристику заболеваемости.

Материал и методы

Материалом для настоящего исследования послужили данные Журналов регистрации особо опасных, зоонозных и паразитарных заболеваний (форма № 08.5-30) по КВЭ, ИКБ и КР, полученные в ФБГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае». Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости за 2010-2015 гг. по Владивостоку, Уссурийску и Находке. В работе использованы данные по датам заболевания, предварительным (по экстренным извещениям) и окончательным диагнозам, лабораторному подтверждению, прививкам и экстренной профилактике. Использованы данные эпидемиологического анамнеза о выходе на природу, присасывании клеща и результатах обследования клещей на наличие возбудителей инфекционных болезней.

На основании даты заболевания и установленного факта присасывания клеща рассчитаны средние инкубационные периоды при ИКБ, КВЭ и КР, а также при сочетанных инфекциях. Доверительные границы среднего инкубационного периода определены по статистике работы с медианами (Р±2м) [10]. Для острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), проходивших под предварительным диагнозом клещевых зоонозов, при установленной дате присасывания клеща рассчитан срок до заболевания (вероятный инкубационный период).

Изучены структуры окончательных диагнозов при предварительном диагнозе у пациента - КВЭ, ИКБ и КР (Р±2м), предварительных диагнозов у больных при КВЭ, ИКБ и КР, а также лабораторных подтверждений рассматриваемых инфекций. Изучена возрастная и половая структура пациентов по указанным инфекциям и больных. В статье представлены

средние данные за 2010-2015 гг. Внутригодовая динамика заболеваемости (за рассмотренные годы) проанализирована по декадам в средних показателях. В эпидемиологическом анализе использовались традиционные приемы статистической обработки [11].

Результаты и обсуждение

Во Владивостоке предварительный диагноз ИКБ с 2010 по 2015 г. был поставлен 479 пациентам и как сочетанная инфекция с другими клещевыми зоонозами (по результатам исследования клещей) еще 3 лицам. Он подтвердился в 86,7+3,0% случаев как моноинфекция, у 11 пациентов (2,2±1,3%) - как микст-форма. Предварительный диагноз КР был поставлен 155 пациентам, сочетанная инфекция с ИКБ еще 2 лицам. Диагноз подтвердился как моноинфекция в 73,9+7,0% случаев и как микст-инфекция - в 7,6+4,2%.

В структуре больных ИКБ (с сочетанными инфекциями) первичные диагнозы составили 94,5+2,1%, КР (с сочетанными инфекциями) - 85,4+5,7%. У 7,3+4,2% больных КР предварительным диагнозом был ИКБ, у 6,0+3,8% больных КР - КЭ. Следовательно, качество диагностики ИКБ и КР было достаточно высоким. Клиническая диагностика в сочетании с эпидемиологическим анамнезом была эффективной. Следует отметить, что обнаружение на человеке клещей, их доставка в лабораторию и исследование являются важными факторами для постановки первичного диагноза. Этим клещевые зоонозы выгодно отличаются от других инфекций в плане диагностики и экстренной профилактики.

Во Владивостоке за рассмотренное время предварительный диагноз КВЭ был поставлен 141 пациенту и как сочетанная инфекция с ИКБ и КР в 5 случаях. Предварительный диагноз подтвердился в 33,6+7,8% случаев, в ассоциации с КБ -в 7,5+4,3%. В 8,9+4,6% случаев предварительный диагноз КВЭ был изменен на ИКБ, в 3,4+2,9% - на КР. У 59 (40,4+ 8,0%) пациентов окончательным диагнозом стала ОРВИ. В структуре больных КВЭ подтвердившиеся предварительные диагнозы составили 84,5+8,4%, в 12,7+7,7% случаев предварительным диагнозом был ИКБ, в 2,8+3,8% - КР. Следовательно, качество диагностики КВЭ было проблемным. Поскольку эффективность диагностики по клинике и эпидемиологическому анамнезу при удовлетворительной чувствительности характеризовалась невысокой специфичностью, сформировалась гипердиагностика КВЭ.

В Уссурийске предварительный диагноз ИКБ подтвердился в 82,8% случаев, КР - в 88,8%, КВЭ - только в 19,4% случаев. В структуре больных ИКБ лица с подтвердившимися первичными диагнозами составили 92,4%, среди больных КР - 86,5%, КВЭ - 100%.

В Находке предварительный диагноз ИКБ подтвердился в 90,3% случаев, КР - в 100%, КВЭ - только в 36,4% случаев и еще в 9,1% случаев был определен как сочетанная инфекция. При этом в структуре больных ИКБ истинные первичные диагнозы составили 100%, при КР - 87,6%, при КВЭ - 100%.

Таким образом, качество и эффективность диагностики во Владивостоке, в Уссурийске и Находке были аналогичными. Результат закономерен, а влияние случайных факторов минимально. Особенностью диагностики ИКБ, КВЭ и КР

во Владивостоке является большая доля сочетанных инфекций все 6 лет, следовательно, лабораторная диагностика во Владивостоке лучше, чем на других территориях края.

В качестве факторов риска заболевания и как диагностические критерии в эпидемиологическом анамнезе ИКБ, КВЭ и КР рассматриваются выход на природу и присасывание клещей (рис. 1). При ИКБ выход на природу в вероятные сроки инфицирования отмечался в 91-98% случаев, при КР -в 93-100%, при КВЭ - 75-100%. Укус клеща при ИКБ заболевшие отметили в 93-100% случаев, при КР - в 72-86% случаев, при КВЭ - в 75-100%. Полное отсутствие риска в эпидемиологическом анамнезе встречается очень редко. Следовательно, хорошая диагностика определяется сочетанием характерной клинической картины с эпидемиологическим анамнезом. А поскольку факторы риска в анамнезе одинаково часто встречаются при всех рассматриваемых инфекциях, гипердиагностика КВЭ, вероятно, связана с многообразием его клинических форм. Данное явление при КВЭ имеет и экспериментальное обоснование [12].

Правомерен вопрос: какие болезни определяют гипердиагностику КВЭ? В первую очередь это ОРВИ. Предварительный диагноз КВЭ во Владивостоке был в 40,4% случаев изменен на ОРВИ, в Уссурийске - в 61,3%, в Находке - в 27,2%. Изучение эпидемиологического анамнеза больных ОРВИ, проходивших первоначально под диагнозом рассмотренных трансмиссивных клещевых инфекций, показывает высокую долю людей, пребывавших на природе в вероятные сроки инфицирования и с присасыванием клещей (табл. 1). Гипотетически можно предполагать, что под диагнозом ОРВИ проходит этиологически не расшифрованная трансмиссивная клещевая инфекция, не имеющая эффективной лабораторной диагностики или не известная в настоящее время. Эпидемиологический подход на основе особенностей и закономерностей клиники и заболеваемости дает возможность обосновать вероятную этиологию болезни [6].

По данным эпидемиологического анамнеза (время присасывания клеща) и датам заболевания можно рассчитать средний инкубационный период при КВЭ, ИКБ и КР (табл. 2). Наиболее достоверные данные получены по Владивостоку. Средний инкубационный период при КВЭ в рассматриваемые годы составил 12 дней, при ИКБ и КР - 10 дней, при ассоциации ИКБ и КР - 6 дней. По Уссурийску и Находке наблюдений меньше, кроме того, доля ассоциаций ниже (очевидна их гиподиагностика), что снижает достоверность результата по этим городам. Возможно, более короткий средний инкубационный период при ИКБ и КР в Уссурийске и Находке определяется недиагностированными микст-формами, имеющими меньший по сравнению с моноинфекцией инкубационный период.

Гипотетический инкубационный период при ОРВИ, если заболевание связано с присасыванием клеща и выходом на природу, может быть как коротким (3-4 дня), так и типичным для рассмотренных инфекций (8-16 дней) (см. рис. 2). Следовательно, группа больных ОРВИ неоднородна по этому признаку, и из нее можно выделить 2 подгруппы. Данные по Уссурийску и Находке не противоречат характеру распределения по Владивостоку.

Возможно, на природу ОРВИ указывает характер динамики выявления заболевших, который анализировали по декадам при всех анализируемых инфекциях (среднее количество заболевших). Во Владивостоке наиболее ранний подъем количества заболевших проявился (по статистике распределения Пуассона) при КВЭ - со II декады мая по I декаду июля (рис. 3). При ИКБ регистрируется более продолжительный и выраженный эпидемический период с максимальным количеством больных во II-III декады июня и I декаду июля. При КР статистически проявляется самый поздний период с высоким количеством заболевших -со II декады июля по II декаду августа.

Таким образом, кривые выявления заболевших при КВЭ, КР и ИКБ не совпадают. По опубликованным данным, в Приморском крае в 2011-2013 гг. пик численности клещей приходился с III декады мая по III декаду июня [2]. Это наиболее точно соответствует подъему по КВЭ и ОРВИ. При ведущей роли, которую при рассматриваемых инфекциях играет трансмиссивный механизм передачи, регулируемый активностью и численностью клещей, можно было ожидать более синхронных изменений в количестве заболевших.

Выявление больных КВЭ, ИКБ и КР с 2010 по 2015 г. во Владивостоке в многолетней динамике имело как совпадения, так и различия. Так, при ИКБ максимальное количество заболевших было выявлено в 2010 г. (86 человек) и в 2015 г. (93 человека). При КР пики выявления больных приходятся на 2012 г. (27 человек) и 2015 г. (28 человек), при КВЭ - на 2010 г. (16 человек), 2012 г. (10 человек) и 2014 г. (9 человек). Особенности внутригодовой и многолетней динамики числа заболевших могут определяться разной биологией возбудителя рассмотренных инфекций, формирующей различия в эпизоотических процессах (резервуаре возбудителя, патологических процессах у животных).

Внутригодовая динамика диагностирования ОРВИ наиболее близка КВЭ, но она отличается формированием дополнительного позднего пика, совпадающего с подъемом за-

P, % 100

90-80-706050403020100-1-

КР КВЭ ИКБ КР КВЭ ИКБ

Выход на природу Присасывание клеща

Владивосток  Уссурийск  Находка

Рис. 1. Факторы риска заболевания клещевыми зоонозами в эпидемиологическом анамнезе у больных из Владивостока, Уссурийска и Находки

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Таблица 1. Эпидемиологический анамнез у больных острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), имевших предварительный диагноз трансмиссивного клещевого зооноза

Территория Предварительный Количество больных ОРВИ с этим Доля больных, %

диагноз предварительным диагнозом с выходом на природу с присасыванием клеща

Владивосток КР* 12 91,7 50

ИКБ 28 92,9 92,9

КВЭ 59 83,1 91,5

Уссурийск КР 3 100 100

ИКБ 2 100 100

КВЭ 19 100 94,7

Находка КЭ 3 100 100

* Здесь и в табл. 2, на рис. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Таблица 2. Средний инкубационный период при трансмиссивных клещевых зоонозах

Территория | Средний инкубационный период, дни |

| моноинфекция микст-инфекция

КВЭ 1 КР 1 ИКБ ИКБ±КР 1 КВЭ±ИКБ

Владивосток 12

Находка - 4 (3; 6) 4 (3; 5) - -

Уссурийск 13 (4; 20) 7 (5; 11) 8 (5; 12) - -

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Гипотетический инкубационный период, дни

Рис. 2. Инкубационный период гипотетической трансмиссивной инфекции у больных острой респираторной вирусной инфекцией, имевших предварительный диагноз «клещевой вирусный энцефалит» и установленный факт присасывания клеща. Данные по Владивостоку

---КВЭ

12 3 12 3 12 3 1 2 3 12 3 ":— 12 3 12 3

Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь

-----КР

ИКБ

ОРВИ

Рис. 3. Динамика выявления больных клещевым вирусным энцефалитом, клещевым риккетсиозом, иксодовым клещевым боррелиозом и острыми респираторными вирусными инфекциями

болеваемости по КР. Из данных литературы известно, что по клинической картине на лихорадочную и менингоэнцефали-тическую формы КВЭ похожа лихорадка Кемерово [13]. Она также вызывается вирусом, но имеет более короткий инкубационный период (4-5 дней). Как, возможно, и 11 случаев ОРВИ, проходивших под предварительным диагнозом КВЭ с установленным фактом присасывания клеща (см. рис. 2). Лабораторная диагностика лихорадки Кемерово в Приморском крае не проводится. Однако природные очаги данного возбудителя уже выявлены в Алтайском крае [14]. Это дает основание для гипотезы о наличии заболеваний лихорадкой Кемерово в Приморском крае, которые проходят под диагнозом ОРВИ.

Случаи ОРВИ с гипотетическим инкубационным периодом от 8 до 13 дней, соответствующие границам средней инкубации при КР и серонегативные по КВЭ, вероятно, могут быть КР, поскольку подъем выявления случаев ОРВИ с III декады июля по II декаду августа совпадает с подъемом по КР (гиподиагностика КР). Во Владивостоке обследование пациентов с предварительным диагнозом КВЭ на КР позволило выявить 5 случаев КР (3,4% предварительных диагнозов КВЭ). Однако окончательный диагноз ОРВИ, как правило, не требует дополнительных лабораторных исследований.

Рассмотрим характеристику пациентов с первичным диагнозом клещевых вирусных инфекций во Владивостоке. Распределение больных по полу (мужчины/женщины) с первич-

ным диагнозом КВЭ (60,3%/39,7%), КР (54,8%/45,2%), ИКБ (49,1%/50,9%) было достаточно равномерным. В возрастной структуре преобладали пациенты в возрасте 50 лет и старше: при КВЭ - 51,9%, при КР - 67,3%, при ИКБ - 58,9%. Структура пациентов по полу и возрасту характерна для инфицирования возбудителями трансмиссивных болезней большей доли заболевших на прилегающих к Владивостоку пригородных территориях (дачи, парки, лесопарки, рекреации), что подтверждается эпидемиологическим анамнезом. Аналогичная ситуация наблюдается в Находке и в Уссурийске.

Заключение

Вероятно, механизм формирования заболеваемости при клещевых трансмиссивных зоонозах более сложен, чем можно предполагать только по возможностям реализации механизма передачи, определяемым природными и климатическими условиями. Качество диагностики при ИКБ в Приморском крае в рассмотренные годы было достаточно высоким. При КР можно предполагать наличие гиподиагностики.

Напротив, для КВЭ характерна гипердиагностика. Она определяется и многообразием его клинических форм, и установленной санитарными правилами (2008 г.) немедленной госпитализацией при подозрении на заболевание. Пациенты с неподтвердившимся диагнозом КВЭ без этиологической расшифровки окончательного диагноза в Приморском крае представляют резервуар недиагностируемых и, возможно, неизвестных трансмиссивных инфекций.

В настоящее время лабораторно не подтвердившиеся случаи инфекционных заболеваний, как и те, при которых эти исследования не проводились, формируют многочисленные группы по клиническим диагнозам, таким как ОРВИ. Статистический учет неподтвердившихся случаев актуальных нозологических форм может позволить формировать группы по близкому эпидемиологическому анамнезу, условиям инфицирования и клиническим проявлениям, а это один из подходов к целенаправленному изучению недиагностируе-мой патологии. Проведение лабораторных и эпидемиологических исследований в подобных когортах больных позволит улучшить эффективность и качество диагностики.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток:

Колпаков Сергей Леонидович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии и военной эпидемиологии

E-mail: kolpakovsl@mail.ru

Туркутюков Вячеслав Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и военной

эпидемиологии

E-mail: clinbact.dvfo@inbox.ru

Байдаченко Яна Андреевна - студентка VI курса факультета общественного здоровья E-mail: kaf.epi.vladmed@mail.ru

Малышева Эвелина Владимировна - студентка VI курса факультета общественного здоровья

ЛИТЕРАТУРА

1. Нестерова Ю.В., Радченко Л.П., Бурухина Е.Г. Эпидемиологическая ситуация по клещевым инфекциям в Приморском крае // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. Т. 4, № 58. С. 163-169.

2. Воронок В.М., Загней Е.В. Эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту в Приморском крае // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. Т. 4, № 58. С. 126-131.

3. Курганова О.П., Перепелица А.А., Нехрюк Т.Ю., Бурдинская Е.Н. и др. Особенности проявления природноочаговых инфекционных болезней, передающихся иксодовыми клещами, на территории Амурской области в послепаводковый период // Дальневосточный журн. инфекц. патологии. 2014. № 25. С. 26-27.

4. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Середа Т.В., Клинова З.А. и др. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Кемеровской области и Новокузнецке // Журн. инфектологии. 2015. Т. 7, № 3. С. 72-78.

5. Гасилин В.В., Хакимзянова М.В., Таненкова Е.В., Нугманова А.И. и др. Иксодовые клещи - переносчики природно-очаговых инфекций и современная эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту и иксодовому клещевому боррелиозу (болезни Лайма) в республике Татарстан // Фундаментальные исслед. 2013. № 7. С. 46-50.

6. Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. М. : Медицина, 1995. 176 с.

7. Удинцева И.Н., Попонина А.М., Жукова Н.Г., Першина С.А. и др. Клещевой вирусный энцефалит в Томской области в эпидемические сезоны 2007-2008 гг. // Сибир. мед. журн. 2009. Т. 2, № 2. С. 80-86.

8. Нафеев А.А., Киселева Л.М., Мерцалова С.Л. Эпидемические признаки клещевых инфекций в Ульяновской области // Ульяновский медико-биологический журн. 2011. № 3. С. 81-85.

9. Дружинина Т.А., Баранова Н.С. Клещевой вирусный энцефалит в Ярославской области: особенности эпидемиологии, клиники, профилактики // Сибир. мед. журн. 2012. № 4. С. 85-88.

10. ГОСТ Р ИСО 16269-7. Статистическое представление данных. Медиана. Определение точечной оценки и доверительных интервалов. М., 2004.

11. Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Жданова С.Н., Заруднев Е.А. Эпидемиологический анализ: Методы статистической обработки материала. Новосибирск : Наука-Центр, 2011. 156 с.

12. Исачкова Л.М., Леонова Г.Н., Фролова М.П., Фисенко А.Ю. Экспериментальное обоснование вариабельности клинико-морфологиче-

ских проявлений клещевого энцефалита // Тихоокеанский мед. журн. 2001. № 2. С. 88-91.

13. Селиванов Е.В. Заболевания, передающиеся клещами. Краткий обзор // Вестник «Лаборатории ДНК-диагностики». 2012. № 1 (14). С. 3-10.

14. Дедков В.Г., Девяткин А.А., Бекова М.В., Маркелов М.Л. и др. Обнаружение вируса Кемерово в клещах Ixodes Persulcatus, собранных в Алтайском крае // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. Т. 6, № 79. С. 46-50.

REFERENCES

1. Nesterova Yu.V., Radchenko L.P., Burukhina E.G. An epidemiological situation on tick-borne infections in Primorsky Krai. Zdorov'e. Meditsinskaja Jekologija. Nauka [Health. Medical Ecology. Science]. 2014; Vol. 4

2. Voronok V.M., Zagney E.V. An epidemiological situation on tickborne encephalitis in Primorsky Krai. Zdorov'e. Meditsinskaja Jekologija. Nauka [Health. Medical Ecology. Science]. 2014; Vol. 4

3. Kurganova O.P., Perepelitsa A.A., Nekhryuk T.Yu., Burdinskaya E.N., et al. Features of manifestation of natural focal infectious diseases transmitted by ixodes ticks after flood in the Amur. Dal'nevostochnyi zhurnal infektsionnoy patologii [Far East Journal of Infectious]. 2014;

4. Khokhlova Z.A., Gileva R.A., Sereda T.V., Klinova Z.A., et al. Ixodidae tick-borne infections in Kemerovo Region and in Novokuznetsk. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2015; Vol. 7

5. Gasilin V.V., Hakimzjanova M.V., Tanenkova E.V., Nugmanova A.I., et al. Ixodic ticks as the causative agents of natural focal infections, the current epidemiological situation of tick-borne encephalitis and ixodic tick-borne borreliosis

6. Beljakov V.D. Izbrannye lekcii po obshhej jepidemiologii infekcionnyh i neinfekcionnyh zabolevanij [Chosen lectures on the general epidemiology of infectious and noninfectious diseases]. Moscow: Meditsina, 1995: 176 p.

7. Udinceva I.N., Poponina A.M., Zhukova N.G., Pershina S.A., et al. The tick viral encephalitis in the Tomsk region in epidemiologic seasons

of 2007-2008. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2009; Vol. 2

8. Nafeev A.A., Kiseleva L.M., Mertsalova S.L. Epidemical signs of an Ixodes infections in Ulyanovsk region. Ul'janovskij Mediko-Biologicheskij Zhurnal [Ulyanovsk Medico-Biological Journal]. 2011; Vol. 3: 81-5.

9. Druzhinina T.A., Baranova N.S. [Tick-borne viral encephalitis in the Yaroslavl region: epidemiology, clinical and prophylaxis date]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2012; Vol. 4: 85-8.

10. GOST R ISO 16269-7. Statisticheskoe predstavlenie dannykh. Mediana. Opredelenie tochechnoy otsenki i doveritel'nykh intervalov [Statistical data presentation. Median. Definition of a dot assessment and confidential intervals]. Moscow, 2004.

11. Savilov E.D., Astafev V.A., Zhdanova S.N., Zarudnev E.A. Epidemiologicheskiy analiz: Metody statisticheskoy obrabotki materiala [Epidemiological analysis: Methods of statistical processing of material]. Novosibirsk: Nauka-Tsentr, 2011: 156 p.

12. Isachkova L.M., Leonova G.N., Frolova M.P., Fisenko A.Yu. Experimental justification of variability of clinic-morphological displays of tick-borne encephalitis. Tihookeanskij meditsinskij zhurnal [Pacific Medical Journal]. 2001;

13. Selivanov E.V. The diseases which are transmitted by pincers. Short review. Vestnik «Laboratorii DNK Diagnostiki» [Journal of Laboratory Diagnostics DNA]. 2012; 1

14. Dedkov V.G., Devjatkin A.A., Bekova M.V., Markelov M.L., et al. Detection of Kemerovo Virus in Ixodes Persulcatus ticks sampled in Altay Region. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccine Prophylaxis]. 2014; Vol. 6