Патогенетические механизмы половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Е.А. Гребенюк, 2008 УДК УДК 616.89-008.442

Для корреспонденции

Гребенюк Екатерина Александровна - соискатель лаборатории судебной сексологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

Е.А. Гребенюк

Патогенетические механизмы половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Приводятся клинико-психопатологическое описание и сексологическая оценка расстройств половой идентичности у 49 женщин с органическими психическими расстройствами и расстройствами сексуального развития (28 - с половой дисфорией и 21 - без таковой). Показано, что патогенез половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического «Я» на этапах формирования половой идентичности и половой роли.

Pathogenetic mechanisms of sexual dysphoria in women with organic psychic disorders

E.A. Grebenyuk

A clinico-psychopathological description and sexological evaluation of gender identity disorders in 49 women with organic psychic disorders and disorders of sexual development (28 with and 21 without sexual dysphoria) are presented. It is established that sexual dysphoria pathogenesis in women with organic psychic disorders is due to a distortion of the ego at the stages of gender identity and gender role formation.

В последнее время особую актуальность приобрела проблема транссексуализма и других расстройств половой идентификации. У лиц с этой патологией закономерно возникают внутренние и внешние конфликты, которые с течением времени ведут к выраженной психосоциальной дезадаптации [1, 2, 10]. Связь органического поражения головного мозга с сексуальными девиациями отмечалась многими авторами, однако подавляющее большинство исследований касалось только мужчин [4, 9].

В.В. Ковалев [7] считает, что при ранних органических поражениях головного мозга патогенное воздействие вредностей приходится на тот этап онтогенеза, когда еще не закончено основное биологическое созревание как морфологических структур, так и механизмов функционирования мозга, вследствие чего может произойти изменение полового самосознания с последующим нарушением остальных этапов психосексуального развития (полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций).

Е.В. Мединский [8] отмечает, что при органических психических расстройствах нарушения базовой половой идентичности у женщин в виде предпочтения смешанного характера игр с мальчиками связано с предпочтением общения с мужчинами в последующем. Выбор социальной роли, более характерной для мужского пола, коррелировал с психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах. В целом преобладают нарушения психического «Я», в отличие от группы женщин с шизофренией, где преобладали нарушения физического «Я».

35

В исследованиях синдрома половой дисфории у женщин затрагивались лишь отдельные аспекты этой проблемы: дифференциальная диагностика, клиника, принципы терапии и реабилитации [1, 2, 5, 6]. Однако закономерностям формирования и динамики развития расстройств половой идентификации (РПИ), а также их роли в патогенезе расстройств сексуального развития у женщин с органическими психическими расстройствами в литературе уделено недостаточно внимания.

Цель данного исследования - выявление патогенетических механизмов расстройств половой идентичности у женщин с органическими психическими расстройствами.

Материал и методы

Объект исследования - 49 женщин с признаками органического психического расстройства ^06, F07 по МКБ-10) и расстройствами сексуального развития ^52, F64, F65, F66 по МКБ-10). Из них 28 обратившихся с просьбой о смене пола (основная группа - 1-я) и

Шкала нарушений половой идентичности для женщин

21 женщина без половой дисфории (группа сопоставления - 2-я). Из исследования исключали больных с органическими психическими расстройствами без патологии сексуальной сферы и больных с признаками умственной отсталости ^70^79 по МКБ-10). Средний возраст в основной группе - 24,9 года, в группе сопоставления - 22,6 года.

Методы исследований - клинико-психопатологичес-кий, сексологический, статистический. В рамках сексологического метода применялась приведенная ниже шкала нарушений половой идентичности, разработанная Е.В. Мединским [8] аналогично разработанной ранее для мужчин Г.Е. Введенским [3]. Статистический метод включал в себя корреляционный анализ, иерархический кластерный анализ, многомерное шкалирование.

Результаты и обсуждение

Клинико-психопатологическое описание и сексологическая оценка РПИ

Диагноз по МКБ-10 по группам представлен в табл. 1, 2. По структуре органических психичес-

Феномены

1. Этап формирования полового самосознания

1.1. Психическое «Я»

1.1.1. Предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола

1.1.2. Смешанный характер игровой деятельности

1.1.3. Отождествление с персонажами противоположного пола

1.2. Физическое «Я»

1.2.1. Предпочтение внешних атрибутов другого пола

1.2.2. Негативное восприятие собственного телесного облика

2. Этап формирования полоролевого поведения

2.1. Психическое «Я»

2.1.1. Переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола

2.1.2. Предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли

2.1.3. Элементы маскулинного поведения

2.2. Физическое «Я»

2.2.1. Негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола

2.2.2. Стремление физически походить на противоположный пол или фобия этого

3. Этап формирования психосексуальных ориентаций

3.1. Генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных

3.2. Предпочтение общения с мужчинами

3.3. Психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола

3.4. Выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола

3.5. Выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола

3.6. Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства

$

36

ких расстройств группы оказались гомогенными. степенью нарушений (46,43%), тогда как в группе

Наиболее часто встречалось расстройство личнос- без половой дисфории преобладала низкая сте-

ти органической этиологии - 78,57 и 61,91%, реже пень выраженности РПИ (52,38%). Достоверных

постконтузионный (посткоммоционный синдром) - отличий по количеству пациенток со средней степе-

7,14 и 9,52% (здесь и далее в 1-й и 2-й группах соответственно). По формам расстройств сексуального развития группы отличались ф< 0,01). Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями ^52), отсутствовали в основной группе, являясь самыми распространенными в группе сопоставления - 0 и 33,33%. Клинически выраженные расстройства половой идентификации ^64) были выявлены лишь в основной группе - 64,29 %, в группе сопоставления феномены нарушений половой идентичности, определяемые в соответствии со шкалой, были выражены не столь значительно, и были отнесены в другую диагностическую рубрику ^66).

Ведущий психопатологический синдром на момент обследования в обеих группах чаще был представлен психопатоподоб-ным, но с существенным преобладанием во 2-й группе (50 и 76,19%, p<0,05). Сверхценные идеи «смены пола» в 1-й группе были вторым (46,43%) ведущим синдромом в рамках расстройств половой идентичности. Во 2-й группе (без половой дисфории) были также выявлены астенический (19,05%) и депрессивный (4,76%) синдромы.

Психоорганический синдром намного чаще ^<0,01) отмечался во 2-й группе (сопоставления) -50 и 80,95%. Представлен был астеническим - 14,29 и 38,10% и эксплозивным - 35,71% и 42,86% вариантами по К. Шнайдеру.

Интеллектуально-мнестичес-кое снижение в рамках психоорганического синдрома чаще ^<0,05) отмечалось во 2-й группе - 3,57 и 19,05 %.

Другая церебрастеническая, психоорганическая симптоматика была выявлена в обеих группах со значительным преобладанием во 2-й - 46,43 и 100% ^<0,05).

В группе с половой дисфорией РПИ были представлены в большинстве случаев выраженной

нью выраженности РПИ выявлено не было - 42,86 и 28,57%.

На этапах формирования полового самосознания и полоролевого поведения в основной группе, в отличие от группы сравнения, намного чаще отмечалось нарушение формирования физического «Я»: предпочтение внешних атрибутов другого пола (78,57 и 19,05%, p<0,05) и негативное воспри-

Таблица 1. Формы органических психических расстройств

Шифр Органические психические расстройства по МКБ-10 1-я группа 2-я группа

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство 0 4,76

F06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство 3,57 9,52

F06.7 Легкое когнитивное расстройство 7,14 0

F07.0 Расстройство личности органической этиологии 78,57 61,90

F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром 7,14 9,52

F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга 3,57 14,29

В с е г о 100 100

Таблица 2. Формы расстройств сексуального развития

Шифр Расстройства сексуального развития по МКБ-10 1-я группа 2-я группа

F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения 0 9,52

F52.3 Оргазмическая дисфункция 0 23,81

F64.8 Другое расстройство половой идентификации 64,29 0

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения 0 4,76

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения 0 4,76

F66.00 Расстройство психосексуального созревания (развития), гетеросексуальный тип 0 14,29

F66.01 Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип 25,00 4,76

F66.02 Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип 3,57 0

F66.08 Расстройство психосексуального созревания (развития), другой тип, включая препубертатный 0 4,76

F66.11 Эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип 7,14 0

F66.22 Расстройство сексуальных отношений, бисексуальный тип 0 4,76

F66.80 Другие расстройства психосексуального созревания (развития), гетеросексуальный тип 0 14,29

F66.81 Другие расстройства психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип 0 4,76

F66.88 Другие расстройства психосексуального созревания (развития), другой тип, включая препубертатный 0 9,52

В с е г о 100 100

37

ятие собственного телесного облика (67,86 и 4,76%, p<0,05), а затем и физиологических проявлений, свойственных паспортному полу (82,14 и 9,52%, p<0,05), а также стремление физически походить на противоположный пол (92,86 и 14,29%, p<0,05). Комплекс этих нарушений является характерным для синдрома половой дисфории в рамках различных РПИ.

При сравнении особенностей формирования психического «Я» на этапе полового самосознания были выявлены феноменологические отличия. Пациентки основной (1-й) группы достоверно чаще ^<0,01) уже с раннего детского возраста предпочитали игры в группе мальчиков - 78,57 и 52,38%, чаще отмечался также смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу («война», спортивные игры, машинки) -85,71 и 57,14%, p<0,05. Искажения формирования психического «Я» в группе с половой дисфорией дополнительно характеризовались тем, что пациентки нередко являлись лидерами, пользовались авторитетом даже в компании мальчиков, часто дрались. Такой феномен, как отождествление с персонажами противоположного пола, отмечался только у пациенток с половой дисфорией - 14,29% ^=0,05).

На этапе формирования полоролевого поведения нарушения психического «Я» преобладали в 1-й (основной) группе в виде переживания психологического дискомфорта и непонимания сверстниц (64,29 и 38,10%, p<0,05), предпочтения интересов

Tree Diagram for Variables Single Linkage Percent disagreement

0,5

0,2

Var12 Var13 Var3 Var8 Var5 Var15 Var10 Var2

Var16 Var11 Var6 Var9 Var4 Var14 Var7 Var1

Рис. 1. Результаты иерархического кластерного анализа нарушений половой идентичности в 1-й группе (с половой дисфорией). По оси абсцисс - переменные ^аг 1-16) согласно феноменам шкалы нарушений половой идентичности у женщин; по оси ординат - расстояние между кластерами.

и увлечений, в данной культуре более свойственных противоположному полу (92,86 и 42,86%, p<0,05). Частота такого феномена искажения формирования психического «Я», как элементы маскулинного поведения (увлечение силовыми видами спорта, раннее курение, промискуитет), по группам отличалась незначительно (67,86 и 57,15%).

Те или иные искажения этапа формирования психосексуальных ориентаций были выявлены у всех пациенток 1-й группы, тогда как во 2-й группе только у 57,15% ^<0,05). Наиболее характерными для лиц с половой дисфорией, в отличие от группы сопоставления, были выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола (100 и 28,57%, p<0,05), а также и сексуальной роли, более характерной для мужчин (инициатива в сексуальных контактах, активная роль или элементы деперсонификации партнера) - 96,43 и 38,10% ^<0,01). Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах) - отсутствие оргазма, любрикации, проявления вагинизма - в свою очередь чаще встречались во 2-й группе (без половой дисфории) - 28,57 и 61,90% ^<0,01).

Группы оказались относительно гомогенными по таким феноменам искажения формирования психосексуальных ориентаций, как генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок (32,15 и 42,86%); предпочтение общения с мужчинами (39,29 и 28,57%); психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола, несмотря на возможность физиологических реакций (39,29 и 28,57%).

Взаимосвязь между феноменами нарушений половой идентичности

Иерархический кластерный анализ нарушений половой идентичности в 1-й группе (с половой дисфорией) (рис. 1) в сочетании с корреляционным анализом выявляет связь между искажениями психического «Я» (нарушениями характера игровой деятельности на этапе формирования полового самосознания) и полоролевыми нарушениями (предпочтением интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли, и стремлением физически походить на проти-

38

0

0,4

0,3

0,0

-0,3 -0,8

воположный пол или фобией этого), а которые четко связаны между собой (2-7, коэф. корр. 0,68; 2-10 коэф. корр. 0,68; 7-10, коэф. корр. 1).

Искажения физического «Я» на этапе полового самосознания в виде предпочтения внешних атрибутов другого пола и негативного восприятия собственного телесного облика оказываются четко связаны (4-5, коэф. корр. 0,76) не только между собой, но и с искажением физического «Я» на полоролевом этапе в виде негативного восприятия физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (5-9, коэф. корр. 0,68; 4-9 коэф. корр. 0,67). Как видно из рис. 1, оказываются связанными выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола, и сексуальной роли, более характерной для мужчин (14-15), что характеризует нарушения на этапе психосексуальных ориен-таций. Видна связь этого кластера с кластером, характеризующим искажения физического «Я» (4-5-9). Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства оказываются связанными с психологической неудовлетворенностью в сексуальных контактах с партнером противоположного пола (13-16). Прослеживается связь этого кластера с нарушениями на этапе полового самосознания в виде отождествления с персонажами противоположного пола - нарушения на этапе базовой половой идентичности (3).

По результатам многомерного шкалирования (рис. 2), переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстниц связано с предпочтением внешних атрибутов другого пола (4-6). Подтверждается и тесная связь между предпочтением интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли, и стремлением физически походить на противоположный пол или фобией этого (7-10).

По результатам корреляционного анализа и иерархического кластерного анализа (рис. 3),

во 2-й группе

Scatterplot 2D Final Configuration, dimension 1 vs. dimension 9

Var8

•

Var16 •

Var9 Var12

Var5 • Var7 • Var3 • Var14

Var10 Var4 • Var6 • Var1 • Var13 5 •

Var1 Var11 •

Va r2 •

0,2 Dimension 1

Ф

Рис. 2. Результаты многомерного шкалирования нарушений половой идентичности в

1-й группе (с половой дисфорией). Переменные ^аг 1-16) те же, что и на рис. 1.

Tree Diagram for Variables Single Linkage Percent disagreement

0,90

0,75

Var16 Var14 Var12 Var9 Var5 Var3 Var7 Var2

Var15 Var13 Var10 Var6 Var4 Var11 Var8 Var1

Рис. 3. Результаты иерархического кластерного анализа нарушений половой идентичности во 2-й группе (без половой дисфории). По оси абсцисс - переменные ^аг 1-16) согласно феноменам шкалы нарушений половой идентичности у женщин; по оси ординат - расстояние между кластерами.

39

0,4

0,8

1,2

БсаНегрМ 2й Final СопИдигаШп, Штепэюп 1 уб. с^тепБюп 9

0,3

0,0

-0,1

-0,3 -0,8

Уаг5 •

V аг14 •

•

V аг10

Уаг7 9 Уа г2 Уаг И3~Уаг15-• •

Уаг9 •

• Уаг12 Уа • < г6 Уаг4 УагС • Уаг16 •

• V г11 •

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

0,2 01тепБ|оп 1

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

Рис. 4. Результаты многомерного шкалирования нарушений половой идентичности

во 2-й группе (без половой дисфории). Переменные ^аг 1-16) те же, что и на рис. 1.

между нарушениями характера игровой деятельности на этапе полового самосознания и элементами маскулинного поведения на полоролевом этапе. Предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли, оказалось связано с генерализованным негативным или амбивалентным отношением к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок (7-11), а кластеры 7-11 и 2-8 связаны между собой (7-8, коэф корр. 0,75). Искажения психосексуальных ориентаций образуют кластер 12-13-14, отражающий взаимосвязь предпочтения общения с мужчинами с психологической неудовлетворенностью в гетеросексуальных контактах и выбором социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола.

По результатам корреляционного анализа во 2-й группе (без половой дисфории), нарушения психического «Я» на полоролевом этапе в виде предпочтения интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли (7), и элементов маскулинного поведения (8) оказались обусловлены нарушениями психического «Я» на этапе полового самосознания в виде (1) предпочтения игровой деятельности в группе противоположного пола

(1-8, коэф. корр. 0,72; 1-7, коэф. корр. 0,63). Выявлена взаимосвязь переживания психологического дискомфорта и непонимания сверстниц с элементами маскулинного поведения (6-8, коэф. корр. 0,68).

По результатам многомерного шкалирования во 2-й группе (сопоставления) (рис. 4), переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстниц на этапе полоролевого поведения обусловлено предпочтением внешних атрибутов другого пола на этапе полового самосознания и приводит к предпочтению общения с мужчинами на этапе психосексуальных ориентаций (4-6-12). Психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола связана с выбором сексуальной роли, более характерной для противоположного пола (13-15).

Таким образом, в 1-й группе (с половой дисфорией) искажения физического «Я» на этапе полового самосознания (предпочтение внешних атрибутов другого пола, негативное восприятие собственного телесного облика) оказались связаны как между собой, так и с искажением физического «Я» на следующем, полоролевом, этапе (негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола), что привело к нарушениям на этапе психосексуальных ориен-таций - выбору социальной и сексуальной роли, свойственной противоположному полу.

Во 2-й группе (сравнения) нарушения формирования психического «Я» на полоролевом этапе (предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли, и элементов маскулинного поведения) оказались обусловлены нарушениями психического «Я» на этапе полового самосознания в виде предпочтения игровой деятельности в группе противоположного пола.

Таким образом, патогенез половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического «Я» на этапах формирования половой идентичности и половой роли.

Литература

1. Бухановский А.О. Транссексуализм: клиника, системати- реадаптация и реабилитация: Автореф. дис. ... д-ра мед. ка, дифференциальная диагностика, психосоциальная наук. - М., 1994.

40 Российский психиатрический журнал № 4, 2008

2. Василенко Л.М. Психические нарушения у лиц с транссексуализмом, принципы лечения и реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995.

3. Введенский Г.Е. Нарушения половой идентичности и психосексуальных ориентаций у лиц, совершивших противоправные сексуальные действия (клиника, психогенез, коррекция, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000.

4. Имелинский К. Сексология и сексопатология. - М., 1986.

5. Калинченко С.Ю. Транссексуализм. Возможности гормональной терапии. - М., 2006.

6. Карпов А.С. // Соц. и клин. психиатр. - 2001. - Т. 11, вып. 2. -С. 88-91.

7. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М., 1985.

8. Мединский Е.В. // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 3. -С. 40-43.

9. Поздняков С.П., Жданов Ю.П., Бурелов Э.А. Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике (клинико-катам-нестический аспект): Сб. науч. тр. - М., 1987. - С. 137-143.

10. Gooren L.J.C. // Progr. Brain. Res. - 1984. - Vol. 61. -P. 399-406.

$