Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ). Рекомендации. Часть 1

От редакции:

Идущие одновременно процессы реформирования системы обязательного медицинского страхования (переход на одноканальное финансирование и т.д.) и организационных основ оказания медицинской помощи (внедрение порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и т.д.) не могут не пересекаться. Одним из последствий этого явилась необходимость пересмотра некоторых подходов к формированию тарифов в системе ОМС. Сегодня мы начинаем публиковать новый документ Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, посвященный способам оплаты медицинской помощи. Приятно отметить, что среди авторов этих рекомендаций целый ряд постоянных авторов нашего журнала.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ

РЕКОМЕНДАЦИИ для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Часть 1

МОСКВА, 2012

Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе кли-нико-статистических групп болезней разработаны во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».

В рекомендациях представлена краткая информация об использовании клинико-ста-тистических групп болезней (КСГ) в оплате

медицинской помощи в зарубежных странах, особенности формирования способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в Российской Федерации на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, при оплате стационарной, амбулаторной и стоматологической медицинской помощи.

Рекомендации подготовлены рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от 12 октября 2012 г. № 412).

Руководитель рабочей группы — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманян.

Заместитель руководителя рабочей группы — помощник Министра здравоохранения Российской Федерации В.О. Флек.

Состав рабочей группы: H.H. Стадченко, С.В.Долгих, Л.А. Габбасова, О.В.Чумакова,

Д.А. Ким, А.А. Ким, Г.А. Александрова, H.H. Михайлова, Ф.Н. Кадыров, М.В. Пирогов, С.В. Ко-заченко, Е.М. Ахметов, Н.Ф. Соковикова, И.А. Железнякова, С.Г.Кравчук, Н.В.Куликова, Т.А. Солоненко, Н.И. Гришина, О.В. Обухова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ПГГ — программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи

ТПГГ — территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи ОМС — обязательное медицинское страхование РФ — Российская Федерация

Минздрав России — Министерство здравоохранения Российской Федерации ФФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования Закон № Э2Э-ФЗ — Федеральный Закон от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации» Закон № 326-Ф3 — Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации» МО — медицинская организация

СМО — страховая медицинская организация СМП — стационарная медицинская помощь

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь АМП — амбулаторная медицинская помощь

АПУ — амбулаторно-поликлиническое учреждение

ГТС — генеральное тарифное соглашение

КМП — качество медицинской помощи

КСГ — клинико-статистическая группа болезней

КЗГ — клинико-затратная группа

ДСГ — диагностически связанная (сопряженная) группа заболеваний

ОБГ — объединяющая болезни группа

КПГ — клинико-профильная группа

ВПГ — внутрипрофильная группа

УЕТ — условная единица трудоемкости

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи;

Клинико-затратная группа (КЗГ) — группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых клинических ресурсов);

Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) — группа заболеваний, схожих по этиологии и патогенезу, объединенных сходными диагностическими исследованиями и медицинскими вмешательствами, а также стоимостью лечения пациентов;

Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи — средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации);

Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе заболеваний — устанавливаемый настоящими рекомендациями поправочный коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний, как отношение ее затрато-емкости к базовой ставке финансового обеспечения;

Управленческий коэффициент — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий уменьшить количество непрофильных госпитализаций и стимулировать развитие применения современных эффективных технологий;

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания стационарной медицинской помощи;

Коэффициент сложности курации пациентов — дополнительный поправочный коэффициент стоимости КСГ, устанавливаемый в отдельных случаях (в связи со сложностью лечения пациента, связанной с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет), осложнениями заболеваний, развертыванием индивидуального поста по медицинским показаниям и др.) и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам;

Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

Посещение (с профилактической целью и при оказании медицинской помощи в неотложной форме) — единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках ПГГ и ТПГГ;

Законченный случай лечения в поликлинике — обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу; Законченный случай лечения в стационаре — совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента); Стандарт медицинской помощи — разрабатывается для заболевания(й) или состояния(й) в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

— медицинских услуг;

— зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-хими-ческой классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

— медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

— компонентов крови;

— видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

— иного исходя из особенностей заболевания (состояния);

Способ оплаты медицинской помощи — установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 32 п. 3); Условная единица трудоемкости (УЕТ) — норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку).

Введение

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 предусматриваются следующие способы оплаты медицинской помощи:

— при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

• за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;

— при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

• за законченный случай лечения заболевания;

• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-стати-стические группы заболеваний);

• при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, — за законченный случай лечения заболевания;

— при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

• по подушевому нормативу финансирования;

• за вызов скорой медицинской помощи;

• по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В настоящее время накоплен достаточно большой мировой и отечественный опыт применения различных групп заболеваний: кли-нико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ), диагностически связанные (сопряженные) группы (ДСГ или 01Ю) и т.д.

Внедрение в практику отечественного здравоохранения способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, должно быть направлено на обеспечение доступности и качества предоставляемой населению медицинской помощи, а также на достижение более полного учета различий в затратах на лечение различных заболеваний.

Формирование групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп заболеваний, позволяет:

— уменьшить число случаев искажения диагноза заболевания;

— упростить систему планирования и финансирования медицинской помощи;

Данные рекомендации разработаны на основе обобщения имеющегося опыта, а также с учетом появления новых нормативных документов, влияющих на особенности группировки. В частности, речь идет о Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», установившем новое соотношение профилей медицинской помощи и профилей коек.

Предлагаемая методика позволяет объединить в КСГ заболевания, на которые установлены стандарты и заболевания, на которые не установлены стандарты, а КСГ — объединить в КПГ, поскольку начиная с 1998 года для формирования и экономического обоснования территориальных про-

грамм государственных гарантии во всех субъектах РоссиИскоИ Федерации использовались поправочные коэффициенты стоимости стационарной медицинской помощи по профилям отделении больниц.

Размер поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ уточняется с учетом стоимости лечения заболевании по стандартам медицинскоИ помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Россиискои Федерации.

Кроме того, в отдельных случаях, учитывающих особенности течения заболевании или состояние пациентов, для увеличения размера тарифа по оплате стационарной медицинскои помощи предлагается учитывать коэффициент сложности курации пациента.

Впервые обосновываются подходы к оплате медицинскоИ помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, на основе законченного случая лечения — обращения по поводу заболевания. При этом рекомендуется использовать поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом коэффициента кратности посещении в обращении и средневзвешенного коэффициента стоимости обращения по специальности.

Для оплаты амбулаторной стоматологи-ческои медицинскои помощи предлагается использовать условную единицу трудоемкости.

Поскольку субъекты Россиискои Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинскои помощи в рамках ПГГ, способы оплаты меди-цинскои помощи и тарифы на оплату меди-цинскоИ помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РоссиИскоИ Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организациИ, профессиональных медицинских ассоциациИ, профессиональных союзов медицинских работников.

ПоправочныИ коэффициент стоимости по профилям медицинскоИ помощи и специальностям, а также соответствующие подходы к формированию способов оплаты медицинскоИ помощи на основе групп заболеваниИ, в том числе КСГ, устанавливаются субъектами РоссиИскоИ Федерации с учетом рекомендациИ Министерства здравоохранения РоссиИскоИ Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, и региональных особенностеИ.

Краткий обзор международного опыта использования кпинико-статистических групп болезней (КСГ) как способа оплаты медицинской помощи

Во многих странах расходы на стационарное лечение составляют от половины до двух третеИ всех государственных расходов на медицинскую помощь (в РоссиИскоИ Федерации — более 50%), при этом основными показателями, определяющими расходы, являются госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре.

В обзоре, включающем результаты более 300 исследованиИ эффективности оказания стационарноИ медицинскоИ помощи, был сделан вывод, что в среднем экономическая эффективность больницы составляет 85%. Это означает, что больницы могли бы оказать услуг на 15% больше при тех же самых затратах или оказать тот же объем услуг, снизив затраты на 15%. При этом не было отмечено существенноИ разницы между больницами США, Европы или других регионов.

Более эффективныИ механизм оплаты медицинскоИ помощи в условиях стационаров предусматривает ту или иную форму оплаты за законченныИ случаИ, например, по методу оплаты случая лечения по группе однородных диагнозов, объединенных в диагностически связанные и клинические статистические группы (01Ю/КСГ), которые объединяют различные заболевания в одно-

Статистические группы

Собрать данные о финансах, возможностях и потребностях

Распределить средства по подразделениям

Рис. 1. Деятельность по формированию законченного случая лечения в стационаре

родные по расходам группы с рассчитанном средней стоимостью лечения1.

При этом в больницы поступает фиксированная оплата за пролеченного больного, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента.

В целях предотвращения риска возможности больницы выписать пациента раньше, чем нужно, а затем повторно госпитализировать, чтобы получить дополнительную плату за новую госпитализацию по тому же поводу, применяется понижающий коэффициент за повторную госпитализацию.

Многие страны и страховые фонды, причем не только в странах с высоким доходом, в целях контроля расходов и создания стимулов для повышения эффективности, используют при финансировании больниц ту или иную форму оплаты за законченный случай. В число этих стран входят Казахстан, Кыргызстан, Таиланд и Турция2.

Проведенное в Швеции сравнение областей местного управления (графств), применяющих и не применяющих метод 01Ю/КСГ при финансировании больниц, показало, что этот метод позволяет экономить около 10%

1 McDonagh M.S., Smith D.H., Goddard M. Measuring appropriate use of acute beds. A systematic review of methods and results//Health policy Amsterdam, Netherlands. - 2000. - 53. - P. 157-184. doi:10.1016/S0168-8510(00)00117-2 PMID:10996065; Pileggi C. et al. Inappropriate hospital use by patients needing urgent medical attention in Italy//Public Health. - 2004. - 118. - P.284-291. doi:10.1016/j.puhe.2003.06.002 PMID:15121437.

2 Kutzin J. et al. Bismarck meets Beveridge on the Silk Road: coordinating funding sources to create a universal health fi nancing system in Kyrgyzstan//Bulletin of the World Health Organization. - 2009. - 87. -P. 549-554. doi:10.2471/BLT.07.049544 PMID:19649370; Burduja D. Health services policies and case mix

- what would you expect (or not) to happen? Selected findings from Romania and Turkey, 2000-2008// BMC Health Services Research. - 2008. - 8. - Suppl 1A5- doi:10.1186/1472-6963-8-S1-A5; Hirunrassa-mee S., Ratanawjitrasin S. Does your health care depend on how your insurer pays providers? Variation in utilization and outcomes in Thailand//International Journal of Health Care Finance and Economics. - 2009.

- 9. - P. 153-168. doi:10.1007/s10754-009-9062-6 PMID:19396629; O'Dougherty S. et aI. Case Based Hospital Payment System//In: Langenbrunner J.C., Cashin C., O'Dougherty S., eds. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems. - Washington, DC, The World Bank, 2009.

№3 Менеджер

2013 здравоохранения /

sl^—

расходов3. Сообщается, что в США средняя продолжительность пребывания в больнице при введении системы оплаты по 01Ю/КСГ снижается по сравнению с применением других систем оплаты4.

Тем не менее, оплата с применением метода 01Ю/КСГ требует тщательного предварительного расчета затрат и постоянного мониторинга результатов.

Рост5 расходов на здравоохранение — тенденция, характерная для всех стран ОЭСР (Организация Экономического Сотрудничества и Развития). Темпы роста расходов на здравоохранение во многих развитых странах в последние 30 лет опережают рост ВВП, подвергая возрастающей нагрузке государственные бюджеты. Страны ОЭСР последние десятилетия вынуждены активно проводить реформы в области здравоохранения. Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое — это сдерживание темпа роста расходов на здравоохранение. Учитывая, что экономический рост даже в развитых странах замедлился вследствие экономического кризиса, данное направление стало наиболее актуальным. Второе направление — это предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, и третье — это проведение микроэкономических реформ. Виды проводимых реформ варьируются в зависимости от страны. Однако во всех случаях, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) — например, изменение способа оплаты.

В основе изменения способа оплаты больничной помощи на основе групповых экономических стандартов в зарубежных странах лежит идея, общая для всех классификаторов — объединить большое количество уникальных элементов (в данном случае пролеченные в стационаре случаи) в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что он позволяет проводить анализ, который было бы невозможно осуществить при других условиях: например, сравнение расходов (стоимости), эффективности и качества.

Как альтернатива оплате фактических расходов по государственной программе Medicare (страхование лиц пожилого возраста) метод групповых экономических стандартов медицинской помощи был впервые внедрен в США в 1983 году. Исходной медико-экономической базой стали 467 клинико-статистических групп. В качестве критериев их выделения выбраны, во-первых, однородность заболеваний и однотипность лечебно-диагностических процедур, во-вторых, однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов.

Первоначальной целью применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Впоследствии во многих странах (например, в Великобритании и Дании) основной задачей стало создание системы финансирования, в которой «деньги следуют за пациентом», что должно было способствовать скорейшему внедрению такого направления реформирования здравоохранения, как увеличение свободы выбора поставщика медицинских услуг для пациентов.

3 Gerdtham U.G. et al. Internal markets and health care efficiency: a multiple-output stochastic frontier ana-lysis//Health Economics. — 1999. — 8. — P. 151-164. doi:10.1002/(SICI)1099-1050(199903)8:2<151:: AID-HEC411>3.0.CO;2-Q PMID:10342728.

4 CulyerA., Newhouse J. Government purchasing of health services//In: Chalkey M., Malcomson J., eds. Handbook of health economics. — Amsterdam, Elsevier, 2010.

5 Перхов ВИ, Стебунова P.B. Анализ зарубежного опыта использования групповых экономических стандартов при оплате больничной помощи//В кн. Материалы 7-й Международной научно-практической конференции «Ключевые вопросы современной науки». — 2011. — Том 10. — София. — С. 52-57.

Каждая КСГ имеет ряд стандартных параметров, таких как сроки лечения (средний и предельный) и относительная стоимость. Кроме того, стандартные параметры зачастую корректируются с учетом атипичных случаев лечения (сложность курации пациента) (в среднем до 6% всей стационарной медицинской помощи). Например, в ряде стран учитываются возрастные группы (от 0 до 17 лет и 70 лет и старше), а также уровень сложности лечения пациентов, связанной с наличием сочетанных заболеваний, опасных для жизни состояний, осложнениями заболеваний, с созданием в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом.

Размер финансовых средств, выплачиваемых больнице за каждого пациента, является произведением двух величин: стандартизованной суммы в пересчете на один случай госпитализации и относительного поправочного коэффициента, присваиваемого данной КСГ. Чем выше значение поправочного коэффициента, тем больше размер платежа.

После десятилетних постепенных модификаций системы КСГ программа Medicare в 2007 году увеличила количество КСГ от 538 до 745 Medicare Severity DRG, включив версии КСГ, применяемые в коммерческом секторе здравоохранения.

После одобрения конгрессом США системы диагностически связанных групп как метода оплаты стационарам за пролеченных пациентов, схожие механизмы оплаты за оказанную стационарную помощь стали постепенно внедряться в большинстве индустриально развитых стран. Однако причины внедрения, а также характерные черты групповых экономических стандартов медицинской помощи в каждой стране значительно отличаются друг от друга. Различны и их названия. В США и Германии — это DRG (Dignosis-Related Group), в Канаде CMG ^aseMixGroup), в Великобритании — HealthCareResourceGroups (HRGs).

Как показали исследования, в результате введения в Германии системы DRG произошло сокращение расходов на стационарное лече-

ние до 40%. В то же время значительно увеличились расходы на амбулаторное лечение.

С момента введения DRG в 2003 году, время пребывания пациентов в больнице уменьшилось с 8,9 до 8,0 дней к 2009 году. Основными причинами с одной стороны, являются совершенствование медицинских технологий и внедрение новых методов лечения, с другой — использование новых форм финансирования больниц и передачи части составляющих лечебного процесса в амбулаторный сектор. Одновременно количество пролеченных пациентов возросло к 2009 году с 17 296 000 до 17 809 000, а число больниц за тот же период уменьшилось с 21 970 до 20 809.

Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существуют определенные риски применения такой системы:

— «снятие сливок» («creaming») — предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;

— «экономия» («skimping») — снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

— «отбрасывание» («dumping») — отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

— «использование лазеек» (DRG-creep) — манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

В настоящее время диагностически связанные группы (DRG) воспринимаются за рубежом в основном как средство оплаты стационарам за оказанные услуги и вызывают интерес во многих странах Европы. Соответствующие национальные версии разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Норвегии, Венгрии. Цели, ставшие импульсом к внедрению диагностически связанных групп в разных странах ЕС различаются: это и сокращение времени ожидания госпитализации; стимулирование деятельности через конку-

ренцию провайдеров медицинской помощи, наряду с предоставлением пациентам возможности выбора больничных учреждений. Другая группа причин использования диагностически связанных групп, включает в себя: контроль стоимости медицинской помощи, повышение «прозрачности» в финансировании больничной помощи и гармонизацию систем оплаты для общественных (государственных) и частных провайдеров больничной помощи. Страны, внедряя систему часто импортируют систему другой страны — например, США.

Медицинские услуги, оказываемые в стационарах, первоначально описывались достаточно лаконичным набором клинических данных (диагнозы и несколько хирургических манипуляций), демографических данных (пол, возраст) и определением используемых ресурсов (стоимость, продолжительность госпитализации). В дальнейшем в системах особенно австралийской и заимствованной из нее немецкой, а также во Франции и Нидерландах больше внимания стало уделяться всем видам процедур, проводимых во время госпитализации и тяжести состояния пациента. Группы в таких системах более точно можно определить не как диагноз-связанные группы, а как диагностически-терапевтические группы (именно так они называются в Нидерландах). В то время как в США существуют только дифференциация на уровне наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, во Франции используется 4-уровневая градация по тяжести состояния, а в Германии даже используется около 9 уровней для каждого

В целом в настоящее время можно констатировать, что оплата больничной помощи в Евросоюзе уже прошла путь от оплаты по глобальному бюджету и по ставкам за койко-день или пролеченного больного к оплате за случай лечения, основанный на Данные

последних исследований показывают, что оплата за случай лечения на основе различных вариантов является почти повсеместной практикой в странах — членах ЕС, как «старых», так и «новых». Вместе с тем,

ожесточенные дебаты среди клиницистов, ученых и представителей общественности за рубежом показывают, что платежи больницам на основе содержат в себе значительные технические, организационные, экономические и политические проблемы.

В последнее десятилетие европеизация рынков медицинских услуг привела к повышению давления на национальные системы компенсаций стационарам. Повышение мобильности пациента приводит к растущей взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран и в настоящее время в Евросоюзе начал действовать проект Еиго01^0.

Проект Еиго01^0 тщательно изучает проблемы внедрения В первой части проекта основное внимание уделяется сложности случаев платежей в больницах в национальных контекстах. Особый акцент делается на выявление тех факторов, которые имеют решающее значение для расчета адекватных платежей случая лечения, справедливого сравнения эффективности больниц внутри стран и по всей Европе, и изучения взаимосвязи между затратами и качеством медицинской помощи, оказываемой в больницах. Проект направлен на проведение сравнительного анализа систем встроенных в системы здравоохранения 10 европейских стран (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания).

Вторая часть проекта направлена на выявление общеевропейских проблем в оплате случаев больничной помощи. Особый акцент делается на определение путей для расчета платежей наиболее адекватным образом, для оценки эффективности больницы внутри и между европейскими странами, и выявление факторов, которые влияют на отношения между затратами и качеством стационарной помощи.

В научных и политических кругах многих стран признается, что внедрение сильно

влияет на поведение поставщиков медицинских услуг. Большая часть исследований, проведенных преимущественно в США в 1990-х годах,

показали, что внедрение привело к снижению средней продолжительности госпитализации и снижению расходов на пролеченный случай. Более современные международные данные о влиянии внедрения в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии демонстрируют, что системы и ретроспективной оплаты за оказанные услуги приблизительно одинаково влияли на расходы на здравоохранение в период между 1990 и 2004 годами.

Главный результат использования системы за рубежом — это сокращение средней длительности пребывания пациента в стацио-

наре и числа самих стационаров. В условиях оплаты по больницы вынуждены организовывать догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитацию переносится либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с использованием медицинского персонала. В условиях оплаты по диагностически связанным группам также заметно возрастает объем амбулаторной хирургии.

Продолжение читайте в следующем номере «МЗ»

Региональные новости

В МОСКВЕ СТАРТОВАЛ ПРОЕКТ «ДОКТОР РЯДОМ»

Столичные власти предоставили восемь помещений под медицинские кабинеты негосударственным клиникам. Арендная плата, установленная правительством Москвы за пользование ими, чисто символическая — по 1 руб. за кв. метр в год.

«Сделано это для того, чтобы как можно больше москвичей имели медицинскую помощь в шаговой доступности от дома, — пояснил на заседании правительства Москвы, где было принято это решение, руководитель департамента здравоохранения Москвы Георгий Голу-хов. — Поэтому проект так и называется: «Доктор рядом».

Получить такое помещение в аренду медики могут, лишь выиграв аукцион, на котором данная площадь (150-300 кв. м) выставлена по рыночной ставке арендной платы. Условиями же проведения аукциона предусматривается, что принять в нем участие могут лишь организации, имеющие непрерывный опыт работы в сфере здравоохранения не менее трех лет, лицензию на оказание медицинских услуг, а также штатных сотрудников — специалистов, обладающих соответствующей квалификацией. Наличие врача общей практики — обязательно. Услуги косметологические, стоматологические, пластической хирургии исключены, как и открытие аптек на этих площадях.

Далее с победителем конкурса будет заключен договор сроком на 20 лет. В течение первых шести месяцев он должен будет отремонтировать и оборудовать всем необходимым предоставленное помещение. Переход на арендную плату по ставке 1 рубль за кв. метр начнется лишь после того, как в новом медицинском кабинете начнут оказывать реальные медицинские услуги. «Для москвичей они будут бесплатными, — подчеркнул Георгий Голухов. — А самой клинике оказанные горожанам услуги будут оплачиваться по линии ОМС».

«А если условия, предусмотренные конкурсом, будут нарушены?» — поинтересовался мэр города Сергей Собянин. — «В этом случае владельцы кабинета снова начнут платить за аренду по рыночной цене с коэффициентом 2. А если нарушение повторится — город расторгнет с ними договор в одностороннем порядке».

Медицинских кабинетов на таких условиях, отметил глава департамента здравоохранения, в столице может открыться много — всюду, где в них есть потребность. Департамент имущества готов подыскивать под них помещения и дальше.

Источник: «Российская газета»