Качество судебно-медицинской экспертизы

Качество судебно-медицинской экспертизы

Организация здравоохранения

Станислав Кузьмин

Старший преподаватель кафедры медицинского права ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Заместитель директора НИМП по внешним коммуникациям

Лена Каримова:

Добрый день, уважаемые друзья, уважаемые наши зрители, наши слушатели. Сегодня 8 мая, в эфире передача «Медицинское право» и я – ее ведущая Каримова Лена Мансуровна. И сегодня со мной мой соведущий Станислав Борисович Кузьмин — старший преподаватель кафедры медицинского права Сеченовского университета, исполнительный директор по коммуникациям Национального института медицинского права. Добрый день, Станислав Борисович.

Станислав Кузьмин:

Здравствуйте, Лена Мансуровна. Сегодняшнюю передачу я хочу начать с поздравления всех наших людей, нашей большой страны с преддверием грандиозного праздника – праздника Победы. Хочется глубоко в ноги поклониться ветеранам: ветеранам войны, ветеранам труда, которые плечо к плечу вместе ковали эту грандиозную победу и были для нас для всех, и являются для нас для всех истинным показателем любви к своей стране и показателем истинного патриотизма. Поэтому всем ныне живущим ветеранам великая слава и вечная память погибшим в этой великой войне.

Лена Каримова:

Я к Вам полностью присоединяюсь. Думаю, в нашей стране нет семьи, которую война обошла стороной. И практически у каждого есть родственник, который воевал либо пал честью храбрых, либо кто был в тылу. То есть ни одну семью не обошла эта трагедия, эта война. И поэтому, конечно, хочется поздравить всех с этим праздником победы над фашизмом.

Станислав Кузьмин:

И продолжая цикл наших передач, мы возвращаемся к теме наиболее актуальной в последнее время, которая касается как раз качества и безопасности медицинской деятельности. То, чем это регулируется на сегодняшний день, насколько это актуально. И темой сегодняшней нашей беседы будет тема качества судебно-медицинской экспертизы. И поэтому первый вопрос Вам, Лена Мансуровна. Итак, насколько актуален вопрос качества судебно-медицинской экспертизы?

Лена Каримова:

Конечно, этот вопрос был актуален всегда, во все времена, с самого появления судебно-медицинской экспертизы, потому что экспертиза устанавливает обстоятельства, значимые для дела, и подразумевается, что это истина в последней инстанции, скажем так. И разговора о ее возможном некачестве, конечно, никогда и не заводится. Изначально уже предполагается, что она уже качественная, что она уже истинная. И я не могу сказать, что возможна качественная медицина и качественная медицинская деятельность без качественных судебно-медицинских экспертиз, и самое главное, без качественных судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам. И поэтому мы должны говорить не только об эталонах оказания медицинской помощи, о которых мы с Вами очень подробно говорили ранее — это стандарты медицинской помощи, протоколы оказания медицинской помощи, — но и о каких-то эталонах судебно-медицинской экспертизы. И мы должны понимать, что судебно-медицинская экспертиза должна быть нам понятна, прозрачна, должна быть качественная. И поэтому, конечно же, там, где нет стандарта, там нет качества. То есть мы что-то должны сравнить с чем-то, с каким-то золотым стандартом, и сказать «это соответствует» либо «не соответствует». И к этому, я считаю, можно прийти в настоящий момент, в том числе и через механизмы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Станислав Кузьмин:

Лена Мансуровна, скажите, пожалуйста, а что является объективными показателями качества судебно-медицинской экспертизы?

Лена Каримова:

Станислав Борисович, прежде чем ответить на Ваш вопрос, я хотела бы упомянуть о законодательном регулировании. То есть почему экспертиза должна быть качественной — не только ведь потому, что она уже сама по себе подразумевает объективность, всесторонность, достоверность. Почему мы говорим о ней, как о медицинской деятельности: здесь нам необходимо обратиться к Федеральному закону 323 «Об основах охраны здоровья граждан», в котором есть определение медицинской деятельности. И медицинская деятельность — это в том числе и профессиональная деятельность по производству медицинских экспертиз.

Есть шесть видов медицинских экспертиз, в том числе и судебно-медицинской экспертизы. То есть производство судебно-медицинской экспертизы относится к медицинской деятельности. А если мы говорим о том, что производство судебно-медицинской экспертизы — это медицинская деятельность, значит, эту медицинскую деятельность нужно контролировать. Конечно же, это государственный, ведомственный и внутренний контроль качества.

Производство судебно-медицинской экспертизы относится к медицинской деятельности. А если мы говорим о том, что производство судебно-медицинской экспертизы — это медицинская деятельность, значит, эту медицинскую деятельность нужно контролировать.

Станислав Кузьмин:

Три уровня контроля.

Лена Каримова:

Да, помимо этого, конечно, мы должны упомянуть 346н — «Порядок производства судебно-медицинских экспертиз» от 2010 года, в котором говорится (пункт 17), что руководитель ГСУ определяет и контролирует сроки, полноту и качество проведенных экспертиз. И статья 8 73 закона «О судебной экспертной деятельности» нам говорит об объективности, всесторонности и полноте исследований. То есть это тот нормативно-правовой фундамент, на который мы должны опираться при производстве судебно-медицинской экспертизы и, конечно, при оценке судебно-медицинской экспертизы.

Станислав Кузьмин:

Как Вам на Ваш профессиональный взгляд кажется: достаточно ли это для полного контролирования самого процесса судебно-медицинской экспертизы или что-то нужно усовершенствовать именно в законодательном плане?

Лена Каримова:

В принципе, мне кажется, что законодательно все определено, самое главное уметь этим четко пользоваться. Ведь у нас есть 73 закон «О судебной экспертной деятельности», у нас есть какие-то механизмы внутреннего контроля качества — это статья 90 323 закона «Об основах здоровья граждан», есть пункт 17, где руководитель определяет сроки, объемы и качество. И поэтому, если мы будем опираться на эти нормативно-правовые акты, на федеральные законы и на подзаконные нормативно-правовые акты, то, конечно же, мы будем иметь оружие, с помощью которого можно достичь качества, производства качественных судебно-медицинских экспертиз.

Станислав Кузьмин:

Вот! Теперь возник сам вопрос: что же является объективными критериями качественности проведенной экспертизы?

Лена Каримова:

Конечно, в 346н «Порядке» нет таких объективных критериев качества. Но я думаю, что здесь нужно, во-первых, опираться на предложения и рекомендации Росздравнадзора, которые говорят о том, что необходимы алгоритмы, стандартные операционные процедуры. Здесь, конечно же, все применимо и к судебной медицинской деятельности, например, стандартная операционная процедура определения времени наступления смерти по ранним трупным изменениям, оценка ранних трупных явлений, трупные пятна: какого цвета, как их определять, то есть сколько, с какой силой нажимать, через какое время они восстанавливаются, и как по этому времени восстановления вычислять давность наступления смерти. То есть это же тоже стандартные операционные процедуры, которые проводят все судебные медицинские эксперты при наличии, конечно, ранних трупных явлений на месте осмотра происшествия, на месте осмотра трупа на месте происшествия, при исследовании трупа в морге. Ей все пользуются, и почему бы эту стандартную операционную процедуру не проводить всем унифицировано, что все будут понимать, как это происходило.

Станислав Кузьмин:

Единый подход.

Лена Каримова:

Да, и можно это разнообразить до бесконечности. Игорь Владимирович, когда приходил к нам на передачу по внутреннему контролю качества, рассказывал про стандартную операционную процедуру, про катетеризацию вены, но при исследовании трупа, при обследования живого лица это тоже все применимо, почему нет? Я считаю, что все козыри на руках есть у наших судебно-медицинских экспертов, чтобы максимально стандартизировать, унифицировать свою деятельность.

Я считаю, что все козыри на руках есть у наших судебно-медицинских экспертов, чтобы максимально стандартизировать, унифицировать свою деятельность.

Станислав Кузьмин:

Для того чтобы унифицировать, как Вам кажется, какого уровня должны быть нормативно-правовые акты, чтобы привести к единому знаменателю вот эти все требования, о которых Вы сейчас говорили?

Лена Каримова:

Это прежде всего локальные нормативно-правовые акты, которые будут адаптированы под условия той организации, которую мы гипотетически рассматриваем.

Станислав Кузьмин:

Исходя из собственных индивидуальных особенностей, от той деятельности, которые проводятся в данном медицинском учреждении.

Лена Каримова:

Конечно, от количества экспертов, от условий их работы. Это все можно адаптировать, то есть те нормативно-правовые акты, о которых мы говорили ранее — это 73 закон, 323 закон, 346 приказ — можно это все адаптировать именно под контроль качества в условиях конкретной медицинской организации, конкретного ГСУ, или если это частная организация, то частной судебной медицинской организации. То есть это все возможно в рамках, я считаю, локальных нормативно-правовых актов, которые основаны уже на вышестоящих.

Станислав Кузьмин:

Это потребность сегодняшнего дня. Мы видим, что на сегодняшний день нормативно-правовые акты более высшей юридической силы достаточны. Но для того, чтобы они работали максимально эффективно, как раз требуется необходимость в каждом конкретном медицинском учреждении адаптировать их под себя, под свои особенности, и только тогда вот эти документы начинают работать максимально продуктивно.

Лена Каримова:

Да, конечно, опять же мы говорим это все механизмы внутреннего контроля, когда все врачи собираются, говорят, как им было бы удобнее выполнять те или иные свои функции. Но здесь мне хотелось бы остановиться на особенностях производства судебно-медицинских экспертиз, которые описаны в 73 Федеральном законе, начиная от вида и характера судебно-медицинских экспертиз, время и места проведения и так далее.

Хотелось остановиться на виде и характере судебно-медицинских экспертиз. Как мы видим, пункт 15 346 приказа Министерства здравоохранения и социального развития от 2010 года говорит нам о том, что руководитель ГСУ определяет вид, характер и объем предстоящей экспертизы. Казалось бы, в чем заключается контроль качества? Потому что ведь нам могут сказать, что самое главное, что экспертиза должна быть верной, а какая разница, как она называется? Но здесь мы можем встретить очень много вариаций судебно-медицинской экспертизы. Я всегда о них говорю, например, когда речь идет о судебной медицинской экспертизе качества оказания медицинской помощи. Что такое судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи? Я лично не понимаю, потому что у нас есть судебно-медицинская экспертиза и есть экспертиза качества оказания медицинской помощи. Это две совершенно разные экспертизы процессуально, и смешивать одно и другое...

Станислав Кузьмин:

С разными целями и задачами, собственно говоря.

Лена Каримова:

С разными целями, задачами, с разными экспертами, которые являются должностными лицами, которые имеют свою какую-то должность — либо это врач-эксперт, либо, если это экспертиза качества Росздравнадзора, вернее по 226н приказу, эксперт Росздравнадзора или специалист Департамента здравоохранения. Если мы говорим об экспертизе качества, конечно, там эксперт качества в системе ОМС, там существует отдельный реестр экспертов качества. То есть разные исполнители даже этих экспертиз, и как их сравнивать, вернее, как их соединить в одной экспертизе, конечно же, это немыслимо.

Или очень часто встречается: наверное, у всех на слуху просто такая экспертиза живого лица, как акт освидетельствования живого лица, когда условно снимают какие-то повреждения (не снимают, описывают) и дают им какую-то оценку. Но на самом деле освидетельствование живого лица судебно-медицинским экспертом законодательством в сфере здравоохранения не предусмотрено. То есть мы говорим о том, что у нас есть освидетельствование наркологом, еще кем-то. А в самом приказе даже 346н от 2010 года нет упоминания об освидетельствовании живого лица.

Освидетельствование живого лица судебно-медицинским экспертом законодательством в сфере здравоохранения не предусмотрено.

Станислав Кузьмин:

То есть эта процедура называется иначе?

Лена Каримова:

Эта процедура называется обследование, то есть заключение эксперта — обследование живого лица.

Станислав Кузьмин:

В чем принципиальная разница?

Лена Каримова:

Если мы говорим о заключении эксперта и об обследовании живого лица, здесь мы говорим о том, что производство такого заключения экспертом отнесено к компетенции врача судебно-медицинского эксперта, собственно говоря, который именно обследует, не освидетельствует, а обследует живое лицо: повреждения, дает им оценку, говорит, что эти повреждения соответствуют каким-то критериям квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, и ставит свою подпись, и автор этого документа, этого заключения эксперта — врач судебно-медицинский эксперт.

Если мы говорим об освидетельствовании живого лица — да, освидетельствование живого лица, условно, тоже присутствует, но это следственное действие, которое проводит следователь. А эксперт по усмотрению следователя может участвовать в таком освидетельствовании, и тогда автором этого следственного действия является уже следователь, а эксперт — участник этого процесса. И, собственно говоря, вот в этом заключается принципиальное различие освидетельствования и обследования. Обследование проводит врач-судебно-медицинский эксперт, освидетельствование проводит следователь.

Станислав Кузьмин:

Принципиально важно было на этом сделать акцент, потому что богатый русский язык, чтобы было понятно общественности, что это не слова-синонимы, это две разные процедуры, которые проводятся разными людьми, и причем разные задачи перед ними стоят.

Лена Каримова:

Да, конечно. И по производству заключения эксперта, по обследованию живого лица хотелось бы еще обратить внимание на то, что именно руководитель ГСУ или иного экспертного учреждения определяет вид экспертизы. Ведь если у нас назначена экспертиза в отношении живого лица, гипотетически, которому оказана помощь с предполагаемыми дефектами оказания медицинской помощи, у него есть какое-то ятрогенное заболевание, которое подлежит судебной медицинской оценке. И когда такое живое лицо направляется на обследование к врачу-эксперту в рамках экспертизы живого лица, то эксперт может в таком случае написать, что повреждений не обнаружено, у гражданина такого-то имеются заболевания, которые не подлежат судебной медицинской оценке. И здесь мы должны говорить о том, что руководитель ГСУ должен определить характер экспертизы. Если у следователя возникают вопросы о дефектах оказания медицинской помощи, то экспертиза должна носить комплексный характер с привлечением врачей-специалистов соответствующего профиля.

Если у следователя возникают вопросы о дефектах оказания медицинской помощи, то экспертиза должна носить комплексный характер с привлечением врачей-специалистов соответствующего профиля.

И, конечно же, исходя из вида экспертизы: либо это экспертиза в отношении живого лица, либо это комиссионная комплексная экспертиза, скажем так, по врачебному делу. Две разные цели и две разные задачи, состав участников тоже совершенно различный. И это принципиальный момент — то, что вид и характер экспертизы влияет на качество судебно-медицинской экспертизы.

Я в довершение хочу остановиться буквально на пять секунд: это вид и характер экспертизы, когда мы говорим об экспертизе трупа. Когда экспертизу трупа проводит врач эксперт-танатолог, который и проводит непосредственное макроскопическое исследование трупа, изымает кусочки внутренних органов и отправляет на гистологию, ее проводит тоже судебно-медицинский эксперт уже гистолог, кровь он отправляет на биологию для определения группы крови, и кровь также направляется на химический анализ. И мы имеем уже заключение эксперта, в котором есть и химия, и биология, и гистология, и макроскопическое исследование трупа, которое называется «Заключение эксперта», экспертиза трупа. Автор этого документа эксперт, допустим, Петров Петр Петрович. Он один расписался, он один предупредился об ответственности, а гистолог, химик и биолог не участвуют в производстве этой экспертизы, не несут ответственность за дачу заведомо ложного заключения, то есть они не предупреждались руководителем.

И, конечно, мы говорим, что здесь тоже может возникнуть факт такого недопустимого доказательства. Потому что, по сути, если эти специалисты участвовали в производстве такой экспертизы трупа, то эта экспертиза трупа должна носить комиссионный характер. Либо комплексный, если там участвует, допустим, эксперт-химик, который фармацевт по специальности, а гистолог, биолог и танатолог — судебно-медицинские эксперты, здесь должен быть комплексный характер. И если специалист одной специальности, то комиссионный, здесь тоже в виде экспертизы, в определении ее характера и может заключаться отсутствие качества экспертизы.

Станислав Кузьмин:

То есть это опять же дополнительно касаемся вопроса ответственности. Каждый специалист, проводящий судебно-медицинскую экспертизу, знакомится с ответственностью за заведомо ложные показания.

Лена Каримова:

Да, да, конечно.

Станислав Кузьмин:

Собственно говоря, понимая всю меру ответственности за те выводы, которые он приводит. В соответствии с нормативно-правовыми актами выводы должны быть объективными...

Лена Каримова:

Всесторонними.

Станислав Кузьмин:

...всесторонними, и с приведением, опять же, на что может опираться судебно-медицинский эксперт, делая какие-то выводы о качестве.

Лена Каримова:

Конечно же, выводы судебно-медицинского эксперта не должны исходить из той философии, что это мое мнение, что я так считаю. Просто говорится: «При исследовании такого-то трупа обнаружена черепно-мозговая травма, от которой наступила смерть», и все. Выводы эксперта должны быть обоснованы, но чем они обоснованы — это, прежде всего, нормативно-правовыми актами. Если мы говорим об экспертизе по врачебному делу, это порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, это какие-то нормативные правовые акты, еще могут быть клинические рекомендации и научно-методическая литература — тоже можно применять.

Существует такое мнение, что самый последний уровень доказательности — это мнение специалиста. И я тоже слышала, что заключение эксперта — это же мнение одного специалиста, которое основано непонятно на чем, и, собственно говоря, оно не может рассматриваться с точки зрения доказательной медицины. На самом деле, заключение специалиста, заключение эксперта и судебно-медицинская экспертиза должны основываться на каких-то принципах и доказательной медицины, и нормативно-правовых актах. То есть это максимально достоверная и максимально объективная выжимка из всей литературы, из всей медицины, и мы должны говорить о том, что это не мнение специалиста как об уровне доказательности. Так что, конечно, вот на этом должны основываться эксперты при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Заключение специалиста, заключение эксперта и судебно-медицинская экспертиза должны основываться на каких-то принципах и доказательной медицины, и нормативно-правовых актах. То есть это максимально достоверная и максимально объективная выжимка из всей литературы, из всей медицины.

Станислав Кузьмин:

То есть выводы должны быть максимально объективны, и мы должны стремиться к тому, чтобы исключить субъективизм и авторитарность выводов, что вот я последняя истина в инстанции, я так считаю. Это не есть объективные какие-то показатели, должна быть обоснованность этих выводов с опорой на действующие нормативно-правовые акты, то, о чем мы с Вами зачастую говорим. Это стандарты, протоколы…

Лена Каримова:

Да, протоколы.

Станислав Кузьмин:

...клинические рекомендации, которые обязательны к исполнению.

Лена Каримова:

Я еще хотела бы остановиться на таком аспекте, как место и время проведения судебно-медицинских экспертиз. Ведь тоже все считают, это так принято, что место проведения судебно-медицинской экспертизы — это, собственно говоря, ГСУ, экспертное учреждение. На самом деле, письмо Минздрава от 24 сентября 2015 года, я зачитаю реквизиты: №14 1/2069751. В этом письме говорится, что проведение судебно-медицинских экспертиз на территории Российской Федерации возможно юридическими лицами, независимо от организационно-правовой формы, которые в качестве основного вида деятельности осуществляют медицинскую на основании лицензии. То есть когда мы говорим о том, что медицинская организация, поликлиника может проводить судебно-медицинские экспертизы, допустим, по врачебному делу, если у нее есть лицензия на этот вид деятельности, и в котором участвуют врачи одной специальности, то мы говорим, что здесь такой состав комиссии может быть, когда эта комиссия носит комиссионный характер. То есть не комплексная судебно-медицинская экспертиза получается, а комиссионная, когда у нас в комиссии участвуют врачи одной специальности. И это тоже нужно иметь в виду: что не только комплексные могут быть экспертизы по врачебному делу, но и комиссионные, согласно письму Министерства здравоохранения.

Станислав Кузьмин:

А в каких случаях предпочтительна та или иная комиссия?

Лена Каримова:

Это, конечно же, на усмотрение лица, назначившего экспертизу, но я думаю, что руководитель того учреждения, которому поручена экспертиза, может выступать с ходатайством о привлечении конкретных специалистов. Если требуется установление тяжести вреда здоровью, то судебно-медицинского эксперта. Если требуется оценка оказания медицинской помощи по какому-то другому профилю, то, конечно же, другого специалиста, который не входит в штат этого учреждения.

Руководитель того учреждения, которому поручена экспертиза, может выступать с ходатайством о привлечении конкретных специалистов.

Станислав Кузьмин:

На какие вопросы должен ответить судебная экспертиза, поставленные перед ней судом либо следователем? Что входит в их компетенцию, и как они должны быть оформлены?

Лена Каримова:

Мне кажется, лучше здесь рассмотреть самый сложный вид — это комиссионная либо комплексная экспертиза. Наверное, лучше взять комплексную, где эксперты разных специальностей. И мы говорим о том, что каждый эксперт отвечает на вопросы в рамках своей компетенции.

Но опять же, что такое судебно-медицинские эксперты? Если мы говорим о заключении эксперта и судебно-медицинской экспертизе, то в данном случае судебно-медицинский эксперт — это лицо процессуальное. То есть имеется в виду, что судебно-медицинский эксперт — член судебно-медицинской экспертной комиссии, в которую может входить гинеколог, стоматолог, психиатр, хирург. Грубо говоря, все те медицинские специальности, которые имеются. И каждый такой специалист, судебно-медицинский эксперт должен отвечать на те вопросы, которые в рамках его компетенции. И если они не объединены по какому-то своему смыслу, то и подписываться под этими ответами на эти вопросы они должны отдельно. Так же, как и исследование проводится тоже каждым: если это рентгенолог, то он один проводит исследование данных лучевых методов диагностики и подписывается под ними. Остальные члены комиссии могут быть ознакомлены с результатами этих исследований. И, конечно, выводы либо подписываются вместе, либо по отдельности, в зависимости от того, какой характер носят эти ответы.

Также эксперт может дать им ответы на вопросы, которые не входили, но он усмотрел какие-то обстоятельства, значимые для дела, по которым не были поставлены вопросы, и он тоже может на них дать ответ. То есть тут, конечно же, не должен эксперт выходить за рамки своей компетенции. Например, есть такой медицинский критерий квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью, как неизгладимость лица. Если мы говорим об этом критерии, то есть у нас здесь, во-первых, анатомические границы лица, которые не зависят от пола; есть медицинские критерии неизгладимости, именно судебно-медицинский критерии неизгладимости, а обезображивание уже устанавливает суд, это компетенция суда. И если вдруг судебно-медицинский эксперт решит, что вот женщина, и это ее не красит, это мешает ей жить, и ставит ей тут же неизгладимое обезображивание, а если это у мужчины шрам, то шрамы украшают мужчину, и это вроде как неизгладимое обезображивание. Конечно, не допускается в выводах писать, что шрам у мужчины на лице не является неизгладимым обезображиванием лица.

Станислав Кузьмин:

То есть это выводы, уходящие за рамки компетенции судебно-медицинского эксперта?

Лена Каримова:

Да, за рамки компетенции, когда судебно-медицинский эксперт берет на себя роль суда и оценивает обезображивание, но снимает с себя полномочия эксперта по неизгладимости, считая, что если это женщина, то у нее неизгладимость, а если мужчина, то это изгладимость, при прочих равных условиях, при одинаковых исходах повреждений. Конечно, это тоже может свидетельствовать о некомпетентности, о выходе за рамки компетенции эксперта либо члена экспертной комиссии. Ответ на правовые вопросы тоже не входит в задачи, в функции члена судебно-медицинской экспертизы.

Станислав Кузьмин:

Зачастую как раз суд и ставит какие-то правовые вопросы перед судебно-медицинской экспертизой.

Лена Каримова:

Да, часто очень ставятся правовые вопросы.

Станислав Кузьмин:

И в данном случае, если объективно подходить, как нужно отвечать судмедэкспертам?

Лена Каримова:

Что эти вопросы не входят...

Станислав Кузьмин:

За рамками компетенции. Но в любом случае, эти вещи нужно отмечать все-таки для того, чтобы было понятно, что четко понимает судмедэксперт, что входит в его компетенцию. Он четко знает свои границы и не будет за них выходить. В любом случае, это отмечается в документе.

Лена Каримова:

Конечно, это не игнорирование ответа, это тоже ответ на вопрос. Знаете, как я говорю, что вывод «не представляется возможным установить причинно-следственную связь», на самом деле, тоже вывод, и он тоже может свидетельствовать о качественном исследовании, если недостаточно объектов исследования, недостаточно каких-то материалов.

Вывод «не представляется возможным установить причинно-следственную связь», на самом деле, тоже вывод, и он тоже может свидетельствовать о качественном исследовании, если недостаточно объектов исследования, недостаточно каких-то материалов.

Станислав Кузьмин:

В любом случае обоснованность того или иного ответа в данном заключении судмедэксперта должна присутствовать однозначно?

Лена Каримова:

Да, конечно. Самое главное, чтобы это все было достоверно подтверждено. Еще хотелось бы остановиться на том факте, что время проведения экспертизы исчисляется тем днем, то есть срок производства экспертизы исчисляется тем днем, когда материалы дела и определение суда либо постановление следователя поступило в ГСУ. Именно с этого момента начинается срок производства экспертизы законодательно. Если мы встречаем, что «срок начинается…», «очередь на срок производства экспертизы от года, двух, полутора...», неважно, то это тоже противоречит закону. Потому что срок исчисляется с даты поступления материалов и определения (или постановления), либо на следующий день, если это было поздно вечером. Тем не менее, это процессуальный момент, но он тоже может свидетельствовать о том, что экспертиза некачественная.

Станислав Кузьмин:

Ну и давайте коснемся одного из самых болевых, наверное, вопросов — это причинно-следственная связь. Насколько это задача судебно-медицинской экспертизы, насколько она выполнима, насколько она сложна? Чем она регламентируется, чем она регулируется?

Лена Каримова:

Вопрос о причинно-следственной связи самый основной. Особенно остро он стоит при производстве экспертиз по врачебным делам, по фактам ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи. И, конечно, здесь тоже не должно быть какой-то двоякости, что одно учреждение так определяет причинно-следственную связь, другое иным каким-то способом. Здесь тоже должно быть все стандартизировано. Ведь у нас каждая медицинская экспертиза устанавливает причинно-следственную связь. Это в определении о медицинских экспертизах написано. Если мы говорим об экспертизе качества медицинской помощи, они тоже устанавливают причинно-следственную связь между дефектами и неблагоприятными последствиями. Там в зависимости от приказа, которым регулируется: либо это 230 ФФОМСа, либо 226 Минздрава. Там тоже свои нюансы, но, тем не менее, причинно-следственная связь выявляется только при судебно-медицинской экспертизе. И механизмы ее определения должны быть стандартизированы.

Говорят, философия — царица наук, и мы тоже должны руководствоваться философией. Поэтому мы должны понимать четко, между чем и чем мы определяем причинно-следственную связь. Мы должны понимать, что с одной стороны это дефекты оказания медицинской помощи по 194н приказу медицинских критериев, квалифицирующих признаков тяжести вреда. С одной стороны, это дефекты оказания медицинской помощи, с другой стороны, это ухудшение состояния здоровья. То есть мы не говорим о том, что это недостатки оказания медицинской помощи или дефекты медицинской помощи, либо это нарушения при оказании медицинской помощи. У нас четко есть дефекты оказания медицинской помощи, то есть в 230 приказе ФФОМСа «дефекты медицинской помощи», а у нас «дефекты оказания медицинской помощи».

Это с одной стороны, с другой стороны у нас ухудшение состояния здоровья, и, конечно, мы четко должны понимать, в чем заключается ухудшение состояния здоровья, в чем заключаются дефекты оказания медицинской помощи. Ухудшение состояния здоровья тоже называют по-разному: например, заключительный клинический диагноз, что не находит своего отражения ни в 323 Федеральном законе, ни в 203н критериях оценки оказания медицинской помощи. У нас нет заключительного клинического диагноза неблагоприятного исхода. Я всегда предлагаю пользоваться 194н приказом, это профильный приказ.

Ухудшение состояния здоровья тоже называют по-разному: например, заключительный клинический диагноз, что не находит своего отражения ни в 323 Федеральном законе, ни в 203н критериях оценки оказания медицинской помощи. У нас нет заключительного клинического диагноза неблагоприятного исхода.

Кстати, хотела еще сказать про профстандарт судебно-медицинского эксперта, в котором написано, что судебно-медицинский эксперт при исследовании трупа должен сравнивать судебные медицинские и заключительный клинический диагноз. Станислав Борисович, мы же с Вами обсуждали, что так же, как врач-патологоанатом не может дать свой морфологический диагноз и сравнить с клиническим, потому что это же должно быть все в совокупности. Патологоанатомический диагноз может дополнить его, но с другой стороны, что от того, если мы сравним клинику и морфологию? Это же не значит, что помощь оказана качественно.

Допустим, совпадают эти диагнозы, это же не значит, что пациента лечили качественно. Да, диагнозы совпадают, но к медицинской помощи это не имеет никакого совершенно отношения. У нас есть скрытые заболевания с атипичной картиной, морфология которых не дает типичную развернутую клиническую картину. И поэтому сравнивать судебный медицинский и заключительный клинический диагноз, на мой взгляд, нет никакого смысла.

Но если мы вернемся к ухудшению состояния здоровья в результате дефекта оказания медицинской помощи и определению причинно-следственной связи, то тут, конечно, хотелось бы сказать о том, что само ухудшение состояния здоровья при наличии причинно-следственной связи расценивается с точки зрения медицинских критериев, квалифицирующих признаков — опять же 194н приказ. Это в отношении тяжкого, среднего и легкого вреда. Но здесь мы не должны забывать о том, что у нас есть такой медицинский критерий, как поверхностное повреждение, которое не влечет за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительную утрату трудоспособности, и рассматривается это поверхностное повреждение как не причинившее вред здоровью.

Но даже если это поверхностное повреждение не причинило вред здоровью, оно все равно является ухудшением состояния здоровья, и, конечно же, поверхностное повреждение должно быть оценено с точки зрения медицинских критериев, именно с приказом 194н. И далее по механизму определения причинно-следственной связи мне, конечно, хотелось бы сослаться на обзор Красноярского краевого суда от 2006 года, на который ссылается и адвокатский «Информационный бюллетень» города Красноярска, и Андрей Валентинович Ковалев в «Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей».

Мы должны говорить о трех условиях: первое условие — что у субъекта (то есть у врача, у медицинского работника) была обязанность совершить действия; существовала возможность как положительного, так и отрицательного исхода; и третье — совершение действия могло привести к положительному исходу. То есть при выполнении вот этих трех критериев мы говорим о том, что имеется причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья человека.

Станислав Кузьмин:

То есть это как раз три необходимые составляющие для того, чтобы мы с Вами могли судить о прямой причинно-следственной связи, при наличии ее.

Лена Каримова:

У нас, к сожалению, мало времени осталось, но я почему на этом хочу внимание особо заострить: потому что может возникнуть свое видение определения причинно-следственной связи о том, что, например, действия медицинского работника не вызвали какое-то заболевание, они только не смогли предотвратить неблагоприятный исход. И, следовательно, они оказались условием наступления смерти и в причинно-следственной связи не состоят. То есть таким образом мы описываем все критерии наличия причинно-следственной связи, но потом говорим о том, что ее нет, что тоже не является критерием качественности судебно-медицинской экспертизы по врачебному делу в частности.

Станислав Кузьмин:

На этом мы будем вынуждены уже проститься с нашими зрителями. Еще раз поздравляем с наступающим великим праздником Победы, и надеемся, что мы еще неоднократно с Вами встретимся и поговорим об этих злободневных темах, которые касаются как раз качества медицинской помощи.

Лена Каримова:

На самом деле, мы хотим запустить целый цикл передач по качеству медицинских экспертиз, так что смотрите нас в следующих выпусках по качеству экспертизы качества, качеству экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной. В общем, все расскажем с соответствующими гостями, специалистами в этих видах экспертиз. Спасибо вам большое, что были с нами.

Станислав Кузьмин:

До свидания.

Лена Каримова:

Всего хорошего. До свидания.