СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ГРЕБНЮ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ НЕСВОБОДНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА
METHOD OF OPERATIVE ACCESS TO ILIAC BONE CREST FOR FORMATION OF NON-FREE AUTOTRANSPLANT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано при лечении асептического некроза головки и шейки бедренной кости.
Известен способ, по которому проводят резекцию крыла подвздошной кости длиной 5-7 см, взятым на всю его толщу. Сформированный дефект донорской зоны замещается реберным трансплантатом (Ардашев И.П., Григорук А.А. Способ замещения операционного дефекта гребня крыла подвздошной кости // Тезисы докладов и сообщений. - Кемерово. - 1984. - С.93). Однако в данном случае костный трансплантат используется как свободный, теряющий свое преимущество перед костным трансплантатом на сосудистой ножке Кроме этого, компрометируются обе зоны забора значительными дефектами костей и поврежденными мягкими тканями.
Наиболее близким является способ, по которому выполняется доступ в пределах переднего отдела гребня подвздошной кости. Послойно рассекаются все слои с надкостницей, выделяется внутренний край и внутренняя поверхность крыла подвздошной кости. Производится резекция гребня подвздошной кости с внутренней стороны, костный лоскут отворачивают в латеральном направлении, единым блоком с прикрепляющимися к нему мышцами и фасциями. После этого резецируют участок подвздошной кости нужной величины, а участок гребня устанавливают обратно, фиксируя трансоссально швами (Воронович И.Р., Николаев В.Н., Дулуб О.И. Способ взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной кости // Вестник хирургии. - 1990, №1. - С.118-119). Однако выкроенный костный трансплантат не может считаться полноценным, поскольку не имеет надкостничного покрова и сосудистой ножки, таким образом не может обеспечить жизнеспособность такого лоскута в условиях асептического некроза головки и шейки бедренной кости.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение анатомичного формирования полноценного несвободного мышечно-костно-надкостичного аутотрансплантата, обеспечение надежного кровоснабжения адекватного размерам трансплантата, снижение осложнения и травматичности в донорской зоне.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что рассечение мягких тканей в проекции переднего отдела гребня подвздошной кости выполняют S-образной линией, при этом проксимально линия рассечения проходит по внутреннему краю гребня, а дистально заканчивается по наружному краю передней верхней ости.
Новым является также то, что после определения характера кровоснабжения проводят мобилизацию сосудов и выделяют мышечный лоскут внутренней косой мышцы живота с располагающимися в ней сосудами, внутренний край надкостнично-кортикальной части гребня подвздошной кости и лоскут надкостницы по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, формируя полноценный, несвободный мышечно-костно-надкостничный аутотрансплантат.
Предлагаемый доступ позволяет выделить полноценный мышечно-костно-надкостничный аутотрансплантат, избежать часто возникающих осложнений при подобных операциях, таких как повреждение нервных структур, формирование грыжи, несостоятельность трансплантата. Сосудистой ножкой лоскута рассматривается глубокая огибающая подвздошную кость артерия, а также коммитантные вены. Величина сосудистой ножки позволяет выполнить транспозицию аутотрансплантата в зону головки и шейки бедренной кости, а диаметр глубокой огибающей подвздошную кость артерии и сопутствующих вен позволяет осуществить полноценное питание трансплантата и его жизнеспособность, улучшить васкуляризацию кости. Наличие надкостничной части трансплантата позволяет укрыть зону асептического некроза и улучшить регенерацию кости, стимулировать костеобразование. Наличие мышечного компонента позволяет сохранить анатомическую связь между мягкими тканями и лоскутом.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что что рассечение мягких тканей в проекции переднего отдела гребня подвздошной кости выполняют S-образной линией, при этом проксимально линия рассечения проходит по внутреннему краю гребня, а дистально заканчивается по наружному краю передней верхней ости, и после определения характера кровоснабжения проводят мобилизацию сосудов и выделяют мышечный лоскут внутренней косой мышцы живота с располагающимися в ней сосудами, внутренний край надкостнично-кортикальной части гребня подвздошной кости и лоскут надкостницы по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, формируя полноценный, несвободный мышечно-костно-надкостничный аутотрансплантат, что соответствует критерию "новизна".
Новая совокупность признаков позволяет достичь анатомичного, атравматичного забора полноценного несвободного мышечно-костно-надкостичного аутотрансплантата, способного заместить образовавшийся после некрэктомии дефект в головке бедра любой величины, обеспечить условия для реваскуляризации и регенерации здоровой костной ткани на весть период лечения, снизить осложнения и травматичность операции, что соответствует критерию "промышленная применимость".
Способ осуществляют следующим образом. Размечают на коже поверхностные ориентиры. Обозначают переднюю верхнюю ость, передний отдел гребня подвздошной кости, линию паховой связки, пульсацию бедренной артерии. Намечают примерный ход глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Проекция артерии приходится на один сантиметр выше переднего отдела гребня подвздошной кости, параллельно последнему. S-образной линией рассекают мягкие ткани в проекции переднего отдела гребня подвздошной кости. Проксимально линию рассечения проводят по внутреннему краю гребня, а дистально заканчивают по наружному краю передней верхней ости, величина доступа 7,0 см. При выполнении данного доступа послойно рассекают покровные ткани до уровня мышечно-апоневротической части наружной косой мышцы живота. У основания прикрепления наружной косой мышцы живота ее рассекают параллельно гребню подвздошной кости. Выше линии рассечения нижней косой мышцы живота на 1,0 см параллельно рассекают внутреннюю косую мышцу живота. После рассечения внутренней косой мышцы живота видно, что по наружной поверхности поперечной мышцы живота располагаются ветви глубокой огибающей подвздошную кость артерии, основная ветвь магистрального типа которой располагается на мышце, а мелкие ветви как в толще внутренней косой мышцы живота и поперечной мышце живота, так и в надкостнице гребня подвздошной кости в количестве от 3 до 5. Уровень расположения артерии (основного ствола) 2,5-3,0 см от края гребня подвздошной кости определяет возможность забора трансплантата с мышечной частью. Густая артериовенозная сеть равномерно располагается как в зоне мышечной, так и надкостничной части лоскута. После определения характера кровоснабжения производят мобилизацию сосудов. Выделяют мышечный лоскут внутренней косой мышцы живота с располагающимися в ней сосудами, внутренний край надкостнично-кортикальной части гребня подвздошной кости и лоскут надкостницы по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Таким образом формируют полноценный, несвободный мышечно-костно-надкостничный аутотрансплантат, центральная часть которого представлена кортикальной зоной гребня, к которой анатомично прилегают мышечно-сосудистая и надкостничная части трансплантата.
Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной К., 56 лет. Поступил с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, трудности при передвижении и самообслуживании. Четыре года назад получил травму. Оперирован по поводу закрытого субкапитального перелома шейки правой бедренной кости методом закрытой репозиции с остеосинтезом компрессирующими винтами. При поступлении ходит с трудом, постоянно пользуется тростью. Клинико-рентгенологический диагноз: сросшийся перелом шейки, остеонекроз головки правой бедренной кости II степени.
Выполнена операция по предлагаемому способу. Размечаются на коже поверхностные ориентиры. Обозначаются передняя верхняя ость, передний отдел гребня подвздошной кости, линия паховой связки, пульсация бедренной артерии. Намечается примерный ход глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Проекция артерии приходится на один сантиметр выше переднего отдела гребня подвздошной кости, параллельно последнему. Доступ характеризуется S-образной линией рассечения мягких тканей в проекции переднего гребня подвздошной кости. Величина доступа 7,0 см. Проксимально линия рассечения проходит по внутреннему краю гребня, а дистально заканчивается по наружному краю передней верхней ости. Послойно рассекают покровные ткани до уровня мышечно-апоневротической части наружной косой мышцы живота. У основания прикрепления нижняя косая мышца живота рассекается параллельно гребню подвздошной кости. Выше линии рассечения на 1,0 см параллельно рассекают внутреннюю косую мышцу живота. После рассечения внутренней косой мышцы живота по наружной поверхности поперечной мышцы живота располагались ветви глубокой огибающей подвздошную кость артерии. После определения характера кровоснабжения производится мобилизация сосудов. Выделяется мышечный лоскут внутренней косой мышцы живота с располагающимися в ней сосудами, внутренний край надкостнично-кортикальной части гребня подвздошной кости и по внутренней поверхности крыла подвздошной кости лоскут надкостницы. Мышечно-костно-надкостничный несвободный аутотрансплантат перемещают в зону остеонекроза головки бедра для осуществления аутопластики и реваскуляризации. На рану накладывают послойные швы, заживление первичным натяжением. С шестого дня разрешают пассивные движения. Полную нагрузку на оперированную конечность осуществляют через шесть месяцев после операции. Отдаленные результаты операции прослежены через 6 месяцев, 1 год и 1,5 года. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии как в косметическом, так и в функциональном плане. Боль в области правого тазобедренного сустава исчезла. Ходит без трости, с полной нагрузкой на конечность, функция конечности восстановлена. Клинически и рентгенографически в области головки и шейки правой бедренной кости костная структура восстановлена.