Гемодинамические показатели артериальной гипертонии на фоне терапии

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ Алимкожа А.Б., Куленбаева А.Б., Бекматова А.Ю., Архатаева Н.Н.

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кардиологический центр г. Алматы

Артериальная гипертония (АГ) - распространенное заболевание, приводящее к развитию серьезных осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта. На первом этапе в профилактике этих осложнений наибольшее значение придавалось собственно снижению артериального давления (АД), так как установлена прямая линейная связь между снижением систолического АД (САД) и уменьшением заболеваемости и летальности от инсульта, коронарной болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний [1, 2].

Повышенное АД является самой частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В 4/5 всех случаев сердечная недостаточность (СН) ассоциируется с АГ, и лишь у 2/3 больных - с ише-мической болезнью сердца (ИБС). Более 55% больных с явной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (фракция выброса [ФВ] левого желудочка [ЛЖ] > 50%). В этом случае говорят о СН с сохраненной систолической функцией, которая более чем в 90% случаев обусловлена диастолической дисфункцией [3, 4]. Согласно Рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по СН (ОССН) по диагностике и лечению ХСН, для профилактики СН у больных АГ следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА), в-адреноблокаторы (БАБ), диуретики и их комбинацию; применение блокаторов кальциевых каналов (БКК) считается менее предпочтительным. По данным мета-анализа, БКК не уступают другим АГП по влиянию на риск ИБС, основных сердечнососудистых исходов, но менее эффективны в профилактике СН [5]. Результаты исследований влияния длительно действующих БКК на риск развития СН неоднозначны: амлодипин в исследовании PRAIS I и II и фелодипин в исследовании V-HeFT III не ухудшали прогноз больных ХСН [6] и в исследовании ALLHAT прием амлодипина сопровождался повышением фатальной и нефатальной СН у всех пациентов АГ [6]. Так как БКК относятся к числу средств первой линии в лечении АГ, особенно у больных группы высокого риска, их влияние на прогноз ХСН приобретает принципиальное значение.

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности антигипертензивной терапии антагонистом кальция (амлодипином), иАПФ (фозиноприлом) и в-блокатором (метопрололом) у больных артериальной гипертонией с учетом показателей центральной гемодинамики.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст 52,5±7,4 года) с АГ I-II степени, индексом массы тела (ИМТ) 31,59±4,75 кг/м2. Средняя длительность АГ составляла 9,7 лет (от 1 до 33 лет). Диагноз АГ был установлен на основании общеклинических методов. Критериями исключения из исследования были непереносимость исследуемых препаратов, ХСН

II и более ФК по NYHA, ИМ в анамнезе, нарушение мозгового кровообращения (менее чем за 6 мес до включения в исследование), симптоматическая АГ, выраженная почечная недостаточность, декомпенсация функции щитовидной железы и любые нарушения ритма сердца, требующие медикаментозной терапии, AV блокада II и

III степени, брадикардия (50 и менее уд/мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла.

Больные были рандомизированы на три группы по 20 человек в каждой. Пациенты разных групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, среднему уровню АД. Больные 1-й группы получали в качестве гипотензивной терапии амлодипин (тенокс, KRKA, Словения) в дозе 5-10 мг/сут, 2-й - фозино-прил (моноприл Bristol-Myers Squibb, Италия) 10-20 мг/сут, 3-й - метопролол (метокард, Polpharma, Польша) в дозе 50-200 мг/сут. При необходимости больным каждой группы добавляли диуретик (гипотиазид 12,5-25мг/сут или индапамид 2,5мг/сут).

Гемодинамические показатели оценивали с помощью эхокардиографии на аппарате «Vivid-3 Expert» (GeneralElectric). Сократительную способность миокарда ЛЖ анализировали путем измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ с помощью двумерной ЭХО-КГ. Диастолическую функцию ЛЖ сердца оценивали по трансмитральному диастолическому потоку и кровотоку по легочным венам.

Для статистической обработки данных использовали пакет программ Statistica 6.0 и БИОСТАТ. Достоверность изменений в группах оценивали с помощью критерия t Стьюдента для нормально распределенных величин. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Данные представлены в виде М±с, где М -средняя арифметическая, с - стандартное отклонение по выборке.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате лечения оптимальные показатели АД были достигнуты во всех группах в 80% случаев. Средняя суточная доза амлодипина составила 6,9±2,9 мг, в 50% случаев потребовалась комбинация с диуретиком. В группе фозиноприла средняя доза за сутки составляла 16,6±4,9 мг. Комбинированная терапия использовалась также в 50% случаев. В третьей группе использовалась следующая терапия: метопролол в средней дозе 96,6±51,6 мг/сут и диуретик в 60% случаев.

На фоне лечения во всех группах наблюдалось значимое снижение САД и диастолического АД (ДАД), в отличие от метопролола. Уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) наблюдалось у пациентов, получающих метопролол. В группах амлодипина и фозиноприла ЧСС практически не изменялась.

Во всех группах наблюдалось положительное влияние на ремоделирование сердца в виде уменьшения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Более выраженный эффект наблюдался у пациентов, получавших амлодипин. Все пациенты, участвующие в исследовании, имели нормальную систолическую функцию. На фоне лечения наблюдался значимый прирост ФВ ЛЖ в группе амлодипина на 4,9% (исходно 61,7±4,4%, после лечения 64,7±5,8%, р=0,03). В группе фозиноприла имела место такая же тенденция: ФВ ЛЖ увеличилась на 5,7%, однако изменения не достигли уровня статистической значимости (исходно 62,1±5,9%, после лечения 65,7±4,5%, р=0,16). На фоне терапии метопрололом ФВ ЛЖ незначительно снижалась на 1,4% (с 65,9±4,4% до 65,0±4,7%, р=0,65). Уменьшение степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) улучшает прогноз больных АГ, значительно снижая риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ).

Для оценки диастолической функции в настоящее время используются следующие показатели диастоли-ческого трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего пика (Е), максимальная скорость пред-сердной систолы (А), соотношение Е/А, время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT E), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР), скоростные потоки легочного венозного спектра [7]. Терапия амлодипином оказывала положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ: наблюдалось статистически значимое уменьшение ВИР на 13,9% (р=0,006), возрастание Е на 6,8% (р=0,006), увеличение соотношения Е/А на 8,5% (р=0,227) и снижение систоло-диастолического отношения антеградных потоков легочных вен на 8,3% (р=0,048). В группе фозиноприла, напротив, наблюдалось снижение пиков диастолического трансмитрального кровотока и их соотношения. На фоне терапии метопрололом наблюдалось увеличение Е/А на 17,4% (р=0,046), в основном, за счет уменьшения А (-12,5%, р=0,005). Это, несомненно, имеет большой интерес, учитывая спорный вопрос о возможности использования антагонистов кальция у больных ХСН [8]. Согласно Фре-мингемскому исследованию, при регрессе ГЛЖ смертность от ССЗ уменьшается на 25%. Кроме того, в ряде исследований выявлена тесная корреляция между выраженностью ГЛЖ и нарушением его диастолической функции. В нашем исследовании улучшение диастолической функции также наблюдалось в группе амлодипи-на. Систолическая функция сердца улучшалась в группах амлодипина и фозиноприла.

Поскольку дислипидемия увеличивает суммарный риск осложнений, преимущество должно отдаваться метаболически нейтральным АГП. В нашем исследовании динамика уровня липидов во всех группах не достигала уровня статистической значимости, межгрупповых различий получено не было. Наиболее благоприятное влияние на уровень липидов в крови отмечено в группе, получающей фозиноприл. На фоне лечения метопро-лолом наблюдались отрицательные изменения в липидном спектре. Амлодипин занимал промежуточное положение.

Таким образом, на фоне терапии амлодипином отмечаются более выраженное снижение массы миокарда и статистически значимое улучшение диастолической функции левого желудочка, оказывает положительное влияние на сосудистое ремоделирование, по сравнению с фозиноприлом и метопрололом. Фозиноприл оказывает выраженное положительное действие на ремоделирование сосудов. На фоне терапии метопрололом наблюдается значимое уменьшение величины артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Список литературы:

1 Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недостаточность. - 2003. - 4 (3). - С. 116-21.

2 Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.

3 Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. - 2004. - 5(1). - С.4-7.

4 Thackray S. Witte K, Clark A.L., Cleland J.G. Clinical trials update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALLHAT // European Journal of Heart Failure. - 2000. - 2(2). - Р.209-12.

5 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different bloodpressure -lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials // Lancet. -2003. - 362. - Р.1527-35.

6 Zile M.R., Gaasch W.H., Carrol J.D. et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? // Circulation. - 2001. - 104(7). - Р.779-82.

7 Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка // Consilium medicum. Сердечная недостаточность. - 2000. - 1(2). - С.38-41.

8 Отрохова Е.В. Возможности патогенетического лечения больных ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - 16(3). - С.53-9.

Т^жырым

Амлодипинмен еадеу барысында миокардтьщ массасыныц тeмендеуi жэне сол жак карыншаныц диастолияльщ кызметшщ стстистикалык жагдайда жаксарганы кершед^ кан-тамырларды ремодуляциясын жаксартады фозиноприл мен метопрололга Караганда ем эсерi жаксырак. Фозиноприл кан-тамырлардыц

ремодуляциясына ащын он эсерш тигiзедi.Метопролол мен емдеу барысында артериалды кысымньщ ащын твмендеуi мен журек жиырыогыштыгын твмендетедi.

Summary

Against therapy amlodipine more expressed decrease in weight of a myocardium and statistically significant improvement of diastolic function of the left ventricle are marked, positive impact on vascular remodeling, in comparison with fosinopril and metoprolol makes. Fosinopril the expressed positive an effect on remodeling vessels has. Against therapy metoprolol significant reduction of size of arterial pressure and frequency of warm reductions is observed.

ОЦЕНКА ЛИЦ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, СОВЕРШИВШИХ ПРОТИВОПРАВНЫЕ

ДЕЙСТВИЯ

Асимханова К.О.

Медицинская служба ЛА 155/1 УК УИС по Алматы и Алматинской области

В состоянии алкогольной интоксикации (АИ) совершается большинство убийств (72,2%), сексуальных преступлений (64%), случаев бытового насилия (57%) и насилия над детьми (54%) [1]. Наряду с состоянием острой АИ к уголовно-релевантным факторам относят длительность и стадию алкогольной зависимости (АЗ) [2], синдром отмены алкоголя, особенно при наличии в структуре абстинентного синдрома депрессивно-тревожных расстройств [3], алкогольные психозы, особенно алкогольный параноид [4], аффективные расстройства в состоянии ремиссии алкогольной зависимости. Нуждаются в уточнении критерии прогнозирования социальной, в том числе и антисоциальной активности лиц с синдромом алкогольной зависимости.

Цель исследования: оценка активности лиц с алкогольной зависимостью на основе изучения клинико-психопатологических и социальных механизмов их противоправного поведения.

Материал и методы исследования. В результате сплошной выборки обследованы 78 мужчин с АЗ в период с 2005 по 2008 гг. Допускалось наличие сочетанного психического расстройства за исключением шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и умственной отсталости. Возраст обследованных от 18 до 59 лет, средний возраст - 37,3 ±11,1 лет. Все обследованные разделены на 2 группы: 1) лица, привлеченные к уголовной ответственности за совершение агрессивных противоправных деликтов - причинение физического вреда другому лицу (39 человек); 2) лица, привлекавшиеся к уголовной ответственности только за совершение неагрессивных противоправных деликтов (39 человек). Были использованы клинико-психопатологический, катамнестический, статистический методы.

Результаты исследования. Проведенное исследование показало, что формирование противоправной активности у лиц с АЗ являлось следствием многих и разнообразных причин: хроническая АИ и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, биологические факторы, экзогенно-органические воздействия, особенности преморбидной структуры личности, наличие коморбидной психической патологии, микросоциальное окружение. Все эти факторы находились в многомерном взаимодействии, принимая различное участие в формировании противоправного поведения агрессивного или неагрессивного характера. При отсутствии достоверных межгрупповых отличий по отягощенной наследственности психическими заболеваниями у лиц 2 группы (15,4%) достоверно чаще отмечался алкоголизм обоих родителей.

У лиц 1 и 2 групп чаще наблюдался эмоционально-неустойчивой тип преморбидной личности (46,2%; 69,2% соответственно), импульсивность, гиперактивность, неусидчивость в детском возрасте (25,6%; 53,8%). У половины из них еще до развития синдрома зависимости отмечались повторные и тяжелые травмы головы. В подростковом возрасте у лиц 1 и 2 групп наблюдалась склонность к злоупотреблению спиртными напитками (34,6%; 28,2%), причем лица 1 группы одновременно злоупотребляли алкоголем и летучими растворителями (5,1%), либо героином (2,6%). Среди обследованных 2 группы первым психоактивным веществом были летучие растворители (21,8%). У них чаще отмечалось расстройство влечений по типу бродяжничества (25,6%). Пре-морбидный период обследованных 1 и 2 группы характеризовался неблагоприятными социальными показателями: низкая успеваемость в школе (23,1%; 41%), освобождение от срочной военной службы в связи с наличием психических расстройств (расстройство личности, психоорганический синдром) (23,1%; 30,7%), отсутствие брачных отношений (69,2%; 58,9%). У обследованных 2 группы чаще отмечалась задержка психофизического развития (28,2%), в детском и подростковом возрасте - энурез (30,8%). У лиц 1 группы чаще отмечались тяжелые инфекционные заболевания (51,3%), зависимое поведение (10,3%), среди сверстников они реже занимали лидирующие позиции, не имели друзей (12,5%). Социальная активность лиц 1 группы была выше, чем у лиц 2 группы: школьная успеваемость средняя (75%; 20,5%), стабильные служебные отношения с коллегами по месту учебы и работы (41%; 23,1%), правопослушное поведение (92,3%; 64,2%).

Клинико-динамические параметры АЗ у обследованных (1 и 2 группа) характеризовались более короткой I стадией болезни (3,4; 2,9 лет), измененными формами алкогольного опьянения на II стадии заболевания (56,4%; 51,3%) с дисфорией (92,3%; 87,2%), гетероагрессией (97,4%; 89,7%), аутоагрессией (28,2%; 43,6%), компульсивным патологическим влечением к алкоголю с выраженным поведенческим компонентом: направ-