Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии

ХРОНИЧЕСКИЙ ЦЕРВИЦИТ И ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ АГРЕССИИ

Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Елисеева Д.Д.

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ъ

S

и

О

СЗ

И

X

S

и

•

О

И

н

и

Рн

и

S

<

Резюме: в работе обоснована актуальность проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте. В процессе наблюдения 170 пациенток предложены подходы к совершенствованию методов вторичной профилактики РШМ путем оптимизации неинвазивной диагностики ВПЧ-ассо-циированных цервицитов как ранних предраковых показателей. Учитывая рост заболеваемости РШМ в репродуктивном возрасте, рассмотрены варианты тактики ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) на основе комплементарного использования традиционных методов и новых оптических технологий - оптической когерентной томографии (ОКТ) на диагностическом этапе и фотодинамической терапии (ФДТ) в качестве лечебного метода. В работе обоснована целесообразность применения свечей Полижинакс на разных этапах ведения пациенток с хронической ПВИ и новой модификации ОКТ (скорость получения изображений - 8-10 кадров в сек.), которая позволяет определить размер основного и резервуарного очагов инфекции, что максимально исключает рандомные биопсии и , в свою очередь, позволяет в динамике оценивать поверхность эктоцервикса после лечения. Авторы полагают, что использование предлагаемой тактики при хронических цервицитах, ассоциированных с ВПЧ, позволит оптимизировать диагностический процесс, исключив необоснованные травматизации шейки матки, а также обосновать щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция (ПВИ), вирус папилломы человека (ВПЧ), Поли-

жинакс, оптическая когерентная томография (ОКТ), ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки, фотодинамическая терапия (ФДТ).

В работе обоснована актуальность проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте. В процессе наблюдения 170 пациенток предложены подходы к совершенствованию методов вторичной профилактики РШМ путем оптимизации неинвазивной диагностики ВПЧ-ассоциированных цервицитов как ранних предраковых показателей. С учетом роста заболеваемости РШМ в репродуктивном возрасте рассмотрены варианты тактики ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) на основе комплементарного использования традиционных методов и новых оптических технологий - оптической когерентной томографии (ОКТ) на диагностическом этапе и фотодинамической терапии (ФДТ) в качестве лечебного метода. В работе обоснована целесообразность применения капсул Полижинакс на разных этапах ведения пациенток с хронической ПВИ и новой модификации ОКТ (скорость получения изображений - 8-10 кадров в сек.), которая позволяет определить размер основного и резервуарного очагов инфекции, что максимально исключает рандомные биопсии и позволяет в динамике оценивать поверхность эктоцервикса после лечения. Авторы полагают, что использование предлагаемой тактики при хронических цервицитах, ассоциированных с ВПЧ, позволит оптимизировать диагностический процесс, исключив необоснованные травматиза-ции шейки матки, а также обосновать щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

6

Елисеева Д. Д. • dd-bundina@yandex.ru • 8 (950) 611-61-66

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу.

Среди вирусных ИППП наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилло-мавирусной инфекцией (ПВИ), инфицированность сексуально активного населения планеты которой составляет 20-60% [6]. У 94,9% женщин, страдающих ИППП, выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). За последнее десятилетие число инфицированных ВПЧ, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004), увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ за последнее десятилетие, является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя в разных возрастных группах. Частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16-29 лет составляет 45-81%, однако эти цифры не регистрируют субклинические и латентные формы инфекции. Субклинические формы - плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией [8]. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК-вируса. У 5-15% пациенток ВПЧ вызывает хроническое воспаление шейки матки (ВПЧ-ассоциированный цервицит), реже - вульвы и влагалища. Наиболее часто неблагоприятное течение и исход ПВИ шейки матки отмечается среди женщин с сочетанной вирусно-бактериальной, вирусно-грибковой инфекцией нижнего отдела генитального тракта. Кроме того, при таких сочетаниях наблюдается затяжное течение заболевания с большим числом рецидивов.

ВПЧ является доказанным экзогенным этиопатоге-нетическим фактором в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), а у 15-20% -рака шейки матки (РШМ), поэтому некоторые авторы (Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012) рассматривают ВПЧ-ассоциированный цервицит как ранний показатель предракового состояния. Частота прогрессии ЦИН в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в очень широких пределах от 1,4 до 60%. В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения и времени длительности ЦИН у конкретной больной. Поэтому лечебная тактика должна быть адекватна на начальных этапах естественного процесса развития данной патологии.

За последние 20 лет количество больных РШМ in situ и инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и в начале третьей декады жизни диагностируется чаще (Philip J. DiSaia, 2011). Так, в группе женщин до 30 лет рост заболеваемости РШМ за период с 1993 по 2002 г. составил 150%. Медиана возраста больных РШМ in situ снизилась с 40 до 28 лет, она на 10-15 лет меньше аналогичного показателя у пациенток с инвазивным раком.

Тем не менее, некоторые исследователи утверждают, что ДНК ВПЧ убиквитарная и распространена повсеместно, и вероятность ее обнаружения в женских половых органах достаточно высока. По их мнению, даже ВПЧ высокого канцерогенного риска обычно вызывают умеренные транзиторные цитологические изменения и редко ведут к ЦИН высокой степени или инвазивному раку.

Подобные научные противоречия привели к проблеме отсутствия единого подхода к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в нашей стране. Практикующие врачи определяют тактику ведения таких пациенток, основываясь на личных предпочтениях, выбирая между длительным консервативным лечением и хирургической агрессией. В обоих случаях велик процент тактических ошибок из-за отсутствия новых диагностических технологий и недостаточной эффективности методов выявления цервикальной патологии. Подобные ошибки в первом случае зачастую влекут прогрессирование, осложнение процесса, возникновение онкологической ятрогенной патологии либо, при излишней онкологической настороженности врача, приводят к неоправданному радикализму и трудностям в осуществлении репродуктивного потенциала пациенток. К примеру, статистический анализ результатов гистологического исследования фрагментов шейки матки, полученных после эксцизий, показал необоснованность данной тактики в 80% случаев среди врачей районных больниц Нижегородской области и 18,5% -среди врачей областной клинической больницы Нижнего Новгорода.

Актуальность данной проблемы диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических технологий и щадящих методов лечения у пациенток репродуктивного возраста.

Цель исследования - повысить эффективность неинвазивных методов диагностики ВПЧ-ассоцииро-ванных цервицитов и обосновать дифференцированную тактику лечения данной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Обследовано 170 пациенток в возрасте от 17 до 46 лет с ПВИ. Пациентки, у которых в процессе обследования были диагностированы интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL) в соот-

я

s

и

О

СЗ

W

И

X

s

и

О

«

H

и

Рн

и

S

<

ветствии с классификацией Бетесда, из дальнейшего исследования были исключены.

Все пациентки, вошедшие в исследование, по результатам обследования на ВПЧ с типированием и определением вирусной нагрузки, были разделены на З группы: ВПЧ высокого канцерогенного риска были выявлены в 53% случаев, ВПЧ низкого канцерогенного риска - в 16%, ДHК ВПЧ не было обнаружено у 31% пациенток.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, включающее несколько этапов диагностики: оптическая когерентная томография с кольпоскопией (ОКТ-кольпоскопия), оценка биоты нижнего отдела гениталий с назначением при необходимости этиотропного лечения и восстановлением лактофлоры, повторная ОКТ-кольпоскопия, жидкостная цитология, иммуноцитохимическое определение онкомаркера p16ink4a, определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала по показаниям. ОКТ-кольпоско-пия включает в себя расширенную кольпоскопию с применением традиционных тестов и использованием терминологии, принятой в г. Рио де Жанейро в 2О11 г., и параллельное ОКТ-сканирование с помощью «скоростной» модификации прибора ОКТ-13ООУ (ИПФ PAH, ООО «Биотехмед», H. Hовгород). Для получения изображения зонд приставляли к кольпоскопически визуализируемой зоне интереса и фиксировали легким прижатием на 5-7 секунд. Сбор и отражение данных на мониторе компьютера осуществляли в режиме реального времени с использованием программы, входящей в комплект ОКТ-установки.

Оценка биоты нижнего отдела гениталий осуществлялась с помощью качественного ПЦР анализа на абсолютные патогены и исследования биоценоза урогенитального тракта методом «Фемофлор» с последующим восстановлением вагинального биоценоза с применением капсул Полижинакс на первом этапе.

Полижинакс выпускается «Лабораторией Иннотек Интернасиональ» (Франция) в виде влагалищных капсул; является комплексным препаратом, в состав которого входят 2 антибиотика бактерицидного действия - неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин и гель диметикон.

Hеомицин (в одной капсуле содержится 35 ООО ME), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположи-тельных и грамотрицательных кокков, грамположи-тельных палочек, таких, как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий, в частности Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influnenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris.

Полимиксин В (в одной капсуле содержится 35 ООО ME) - полипептидный антибиотик,активен в основном в отношении таких грамотрицательных бактерий, как

Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчивы к этим двум антибиотикам.

Нистатин (в одной капсуле содержится 100 000 МЕ) оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистати-ческое действие на грибы рода Candida, а также на грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Гель диметикон является активным компонентом препарата с функцией распространения основных его элементов по всей поверхности влагалища, он также обладает успокаивающим, защитным действием на воспаленную слизистую оболочку влагалища.

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush, а при III типе зоны трансформации - с помощью щеточки cervix-brush. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификациями Бетесда и ЦИН. Иммуноцитохимическое определение онкомеркеров р^т!^ и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов, гистологическое исследование проводились по общепринятой методике. Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли для радиоволновой хирургии.

В качестве одного варианта лечения применялась фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит фотохимическая реакция введенного в организм фотосенсибилизатора, в нашем исследовании - Фотодитазина и лазерного излучения определенной длины волны в аэробных условиях. В результате этой реакции выделяются активные формы кислорода, разрушающие пораженные клетки. ФДТ позволяет не только выполнить локальную деструкцию патологических очагов эпителия, где произошла клиническая манифестация ПВИ, но и воздействовать на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который остается в окружающих тканях и может являться основой для дальнейшего развития онкопатологии. Всем пациенткам назначался комплексный препарат Полижинакс по 1 капсуле 6 дней до и по 1 капсуле 6 дней после процедуры ФДТ с целью профилак-тики воспалительных осложнений при отхождении некрозов.

Результаты

Возраст обследованных пациенток составил от 17 до 46 лет (средний возраст - 29 лет). Большинство женщин находились в возрастной группе до 30 лет (69%), что подтверждает многочисленные данные международных и отечественных исследований о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциирован-ная патология встречается чаще, однако и в зрелом возрасте является актуальной проблемой.

в

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

При первом визите всем пациенткам проводилась ОКТ-кольпоскопия. Согласно общим положениям по кольпоскопической классификации Рио де Жанейро неадекватная картина отмечалась в 87% случаев из-за проявлений воспаления, контактных кровотечений, рубцовых деформаций, III типа зоны трансформации. При ОКТ-зондировании влагалищной порции шейки матки у 66% пациенток были получены изображения в соответствующей желто-коричневой палитре, где оттенки желтого соответствуют большей, а оттенки коричневого - меньшей оптической плотности. Данные изображения были отнесены к доброкачественным из-за наличия субэпителиаль-ных включений, нормальной скорости угасания сигнала и четкой двуслойности изображения, где верхний слой имеет меньшую оптическую плотность, чем нижний. Кроме доброкачественности, изображения отражали интенсивность воспалительного процесса эктоцервикса: явное усиление, ветвистость сосудистого рисунка, отек стромы, оцениваемый с помощью сниженной скорости угасания оптического сигнала.

В остальных 23% случаев были получены сомнительные изображения, характеризующиеся двуслой-ностью с одинаковой оптической плотностью слоев, либо наличием оптически более плотного верхнего слоя, либо с локусами злокачественного (быстроуга-саемого) сигнала.

У 75% пациенток наблюдалась сопутствующая патология шейки матки, из них у 70% женщин ПВИ протекала на фоне эктопии либо эктропиона, рубцовая деформация цервикса отмечалась в 13% случаев, эндометриоз шейки матки - в 8%, полипы цервикального канала - у 3,5% обследованных пациенток.

Генитальные кондиломы как клиническая форма течения ПВИ были выявлены у 9,5% пациенток, в 3,5% случаев были диагностированы кондиломы шейки матки, в 5% - вульвы и влагалища. Частота встречаемости данной патологии при беременности составила 62,5% случаев.

Лечение генитальных кондилом являлось обязательным этапом ведения пациенток с ВПЧ-ассоцииро-ванными цервицитами. С профилактической целью на 6 дней пациенткам перед лечебными манипуляциями назначались капсулы Полижинакс, обладающие не только выраженными антибактериальными и фунгицидными свойствами, но и успокаивающим, репарационным действием на воспаленную слизистую оболочку.

Выбор метода определялся в зависимости от вида образований, их размера, обширности поражения, необходимости гистологического исследования; осуществлялась криодеструкция, либо эксцизия и деструкция с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон».

На втором этапе диагностического исследования выявлялась этиология воспалительного процесса.

По нашим данным, ПВИ чаще всего сочетается с уреаплазмозом (в 35% случаев) и кандидозом (в 10% случаев), в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% - гонорея и цитомегалови-рус, в 2,5% - трихомониаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев - на фоне анаэробного дисбиоза.

Все пациентки получали соответствующую этиотропную терапию с последующим восстановлением лактофлоры влагалища и контролем эффективности лечения через 3-4 недели после его окончания. В качестве местного лечения использовался препарат Полижинакс.

Нами были обследованы 90 ВПЧ-позитивных пациенток с нарушением влагалищного биоценоза.

Клиническое и лабораторное исследования пациенток осуществлялись до начала терапии Полижинак-сом, через 12 дней и через 3-4 недели после окончания лечения.

Оценку эффективности терапии препаратом проводили по 3 критериям: 1) оценка общего состояния и самочувствия пациенток; 2) оценка клинических данных (по данным анамнеза и гинекологического осмотра); 3) оценка лабораторных бактериоскопичес-ких данных.

По результатам обследования и лечения выявлено общее улучшение состояния и купирование симптомов вагинита у абсолютного большинства пациенток (94%). Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра, также отмечено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища -уменьшение отечности и гиперемии. У большинства пациенток отмечен положительный бактериологический эффект препарата: подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии).

После проведенного восстановления биоценоза нижнего отдела гениталий и соответственно после купирования признаков воспаления на третьем диагностическом этапе проводилась повторная ОКТ-кольпоскопия.

Слабовыраженные поражения эпителия шейки матки, то есть тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная пунктация и нежная мозаика (I степень по классификации Рио де Жанейро) были зарегистрированы в 84,5% случаев.

Кольпоскопические поражения II степени встрача-лись в 8%, из них 4,7% пришлись на грубую мозаику и грубую пунктацию, а 3,3% случаев - на симптом «поражения в поражении». Кольпоскопических данных, подозрительных на инвазию, выявлено не было.

На третьем диагностическом этапе ОКТ-кольпоско-пия имела прицельный характер: щуп ставился на зону

e.

. s

ГС 3

Ё * I . “

^ (Л

§ 1

£ Q. m

га W

ш Ё £ " d ° ш © s го

гс £ о ^ 5 3 ГО

х

s 00 (Л

0 .Q <D

О. о ©

Ш ГЧ.О

1 © .£ о £ С “ го ° ш = Та 5

Ё ° га О

e

8 е Е

1s

В

"с

О -рю S •— го

ГС

с; о ^ ^ с

0  г

S р ^

т ч ч ГО о ‘

х с 2 • -i-го ш —

Н Э

(D

£

с 9 о

1 °

u 64s

(!) X ^

CLO га w. (e

1 S I

i § о

Q) (Л

га^ * Е о Е _Q с о Ю о ^

s В тз

-О И <и НОТ!

га 5 га

гс <5

i °

л

ш ш Q. <и

2 га

£ о-

га 0 га

х -& (Л

га х .с

я

s

и

О

СЗ

W

И

X

s

и

О

«

H

и

Рн

и

S

<

максимальных кольпоскопических изменений для оценки ее оптической плотности и поиска злокачественных ОКТ-локусов.

Следующим этапом оптической диагностики было сопоставление кольпоскопических и ОКТ-границ, «поиск кольпоскопически замаскированных изменений» эпителия и субэпителиальных структур, которые могут быть расценены как резервуар инфекции.

Следующим важнейшим диагностическим шагом являлось контролируемое ОКТ-кольпоскопией прицельное цитологическое исследование, производимое методом жидкостной цитологии.

По результатам нашего исследования, у 87% пациенток цитологический мазок был отнесен к ЬБИ по классификации Бетесда, из них 59,7% - мазки типа АБСиБ, то есть II класс мазка по Папаниколау, что соответствует признакам ПВИ по системе ЦИН, а 27,3% мазков были отнесены к III классу по Папаниколау или к ЦИН I. У 13% женщин была выявлена нормальная цитологическая картина.

Четвертый диагностический этап - иммуноцитохи-мическое определение онкобелков р16тк4а и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов. Повышенный уровень экспрессии маркера р16тк4а, характерный для дисплазии многослойного плоского эпителия, был отмечен у 14,28% обследованных женщин. У 87,5% р16тк4а-позитивных пациенток цитологически была выявлена ЦИН I, негативная реакция у оставшихся 12,5% пациенток может свидетельствовать как о ложно позитивных данных жидкостной цитологии и ложно негативных данных определения онкомеркера р16тк4а, так и о реактивном характере дисплазии. Е7 - положительные пациентки - составляют, по нашим данным, 78,33% среди женщин, страдающих ВПЧ-ассоциированными цервицитами. У 30,77% пациенток с цитологически подтвержденной ЦИН I онкобелок Е7 16-го и 18-го типов ВПЧ был отрицательным, что может свидетельствовать о том, что ВПЧ находился в клетке в эписомальной форме, либо ЦИН I развилась на фоне других высокоонкогенных типов ВПЧ.

Гистологическое исследование должно быть заключительным диагностическим этапом, так как этот метод является инвазивным, травматичным и может нарушить репродуктивные планы пациентки. Показаниями к проведению биопсии пациенткам с ВПЧ-ассо-циированными цервицитами, по нашему мнению, являются: наличие злокачественных ОКТ-локусов при отсутствии данных за НЭП по данным жидкостной цитологии; ЬБИ. без положительной динамики при проведении патогенетической терапии и динамическом наблюдении 18-24 мес.; планирование сеанса ФДТ; возраст пациентки более 35 лет; невозможность дальнейшего наблюдения. При III типе зоны трансформации обязательным является выскабливание цервикального канала. Биопсия должна быть ОКТ-кольпоскопически ориентированной и максимально

щадящей, поэтому в нашем исследовании мы применяли методы радиоволновой хирургии, что позволяло контролировать размер иссекаемого участка, глубину биопсии, получать образцы с минимальными коагуляционными повреждениями.

При выборе тактики дальнейшего ведения пациентки были разделены на три группы, в зависимости от конкретной клинической ситуации и согласно совокупности полученных результатов на этапах диагностики.

40% пациенток, у которых имело место сочетание доброкачественного типа ОКТ, I степени кольпоскопических изменений, ЬБИ, р16тк4а-негативной реакции, была определена тактика активного динамического наблюдения после курса противовирусной и иммуномодулирующей терапии при Е7-отрицательной реакции или нескольких курсов - при Е7-положительной реакции, в том числе и в группе планирующих беременность женщин.

18% пациенток при наличии злокачественных ОКТ-локусов, !-Н степени кольпоскопических изменений, ЬБИ, р16тк4а-негативной или позитивной реакции было выполнено прицельное гистологическое исследование, ФДТ, далее тактика ведения пациенток соответствовала 1-й группе.

Всем пациенткам через 10 дней после процедуры ФДТ с профилактической целью назначались капсулы Полижинакс. Гель диметикон способствует ускорению процессов заживления многослойного плоского эпителия эктоцервикса после отхождения некрозов.

В 42% случаев при персистирующей субклиничес-кой ПВИ более 18-24 мес. тактика ведения пациенток соответствовала 2-й группе.

Ни у одной пациентки 2-й и 3-й групп не было отмечено возможных воспалительных осложнений после ФДТ.

Всем небеременным больным с ВПЧ-ассоциирован-ным цервицитом проводилось противовирусное и иммуномодулирующее лечение и вакцинация квадри-валентной вакциной с целью профилактики повторного инфицирования.

Обсуждение результатов

ОКТ-кольпоскопия на первом диагностическом этапе позволяет в режиме реального времени исключить инвазивную патологию шейки матки, оценить интенсивность воспалительного процесса и морфофункциональные особенности поверхностных и подповерхностных слоев исследуемой ткани. Таким образом, ОКТ повышает информативность кольпос-копии.

На втором диагностическом этапе ОКТ-кольпоско-пия, при наличии адекватной кольпоскопической картины, позволяет после лечения осуществлять динамический контроль по всей поверхности эктоцер-викса, определить истинные размеры изменений и

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

обнаружить резервные очаги ВПЧ, что важно при планировании светового пятна при ФДТ, оценить локусы максимальных изменений с целью прицельного забора материала для цитологического или гистологического исследования, а также проводить ОКТ-контроль после ФДТ.

Применение капсул Полижинакс целесообразно на втором этапе обследования пациенток с хроническим экзоцервицитом на фоне ПВИ для санации влагалища и достижения адекватной кольпоскопической картины, необходимой для осуществления третьего этапа ведения пациенток с данной патологией.

ФДТ показана в случае персистенции в субклини-ческой ПВИ более 18-24 мес. или при обнаружении резервуарных очагов с помощью ОКТ-кольпоскопии. После ФДТ обосновано назначение 12-дневного курса капсул Полижинакс для ускорения процессов эпители-зации шейки матки и отторжения некрозов.

По нашему мнению, использование предлагаемой тактики при хронических цервицитах, ассоциированных с ВПЧ, позволит оптимизировать диагностический процесс, исключив неадекватные травматизации шейки матки, а также обосновать щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

e

. s

ГС 3

Ё * І . £ ^ (Л

§ 1

£ Q. m

га W

ш Ё £ " О Я

©

<U ГЧ.О

Представительство АО "ЛАБОРАТОРИЯ ИННОТЕК КЯ

ИНТЕРНАСИОНАЛЬ" (Франция) II ІППОТЄСН тел.: +7 (495) 775 4112 WWW.INNOTECH.RU Hinternational

Литература:

я

s

и

О

СЗ

W

И

X

s

и

О

«

H

и

Рн

и

S

<

1. Апгар Б.С, Броцман Г.Л, Шпицер М. Клини-

ческая кольпосопия. Иллюстрированное руководство. Пер. с англ под общей ред.

В.Н. Прилепской. М. 2012.

2. Барышников А.Н., Новиков В.В. Программи-

рованная клеточная смерть (апоптоз). Клиническая онкогематология: руководство для врачей. М. 2007; 99-106.

3. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М.

2007; 288 с.

4. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и

лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии.М. 2011.

5. Дисаи Ф.Дж, Крисман У.Т. Клиническая онко-

гинекология в 3 томах. Том 1. Переводчик Е. Новикова. 2011

6. Краснопольский В.И., Шипулина О.Ю.,

Мельник Т.Н., Михеева И.В., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области. Российский вестник

акушера-гинеколога. 2010; 5:

46-49.

7. Кузнецова И.А. Диагностические возмож-

ности оптической когерентной томографии в оценке состояния шейки матки. Дисс. канд. мед. наук. 2003; 157с.

8. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности

терапии папилломавирусной инфекции. РМЖ. 2009; 17 (1): 16-19.

9. Роговская С.И. Практическая кольпоскопия.

М.2011.

10. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. 2-е изд., испр. и доп. М. 2011.

11. Роговская С.И., Акопова Е.С., Коган Е.А. Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВПЧ-инфекции гениталий. РМЖ. 2011; 20: 1238.

12. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение. Дисс. докт. мед. наук. 2003.

13. Серов В.Н. Изучение эффективности Поли-жинакса в лечении неспецифических бакте-

риальных и грибковых кольпитов. АГ-инфо. 2003. сентябрь.

14. Kanodia S., Fahey L.M., Kast W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response. Curr. Cancer. Drug. Targets. 2007; 7: 79-89.

15. Moscicki A.B., Ma Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types. Cancer. Epidemiol. Biomarkers. Prev. 2010 Aug.; 19 (8): 2055-2065.

16. Schiffman M., Castle P.E. The promise of global cervical-cancer prevention. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2101-2104.

17. Schiffman M.H., Kiviat N.B. et al. Accuracy and interlaboratory reability of human papillomavirus DNA testing By Hybrid Capture. J. Clin. Microbiol. 1995; 33: 545 p.

18. Wright T.C., Cox J.T. et al. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2003 Jul; 189 (1): 295-304.

CHRONIC CERVICITIS AND HPV-INFECTION IN REPRODUCTIVE PERIOD.

ROUTS TO DECREASE DIAGNOSTIC AND TREATMENT AGRESSION

Kachalina T.S., Shakhova N.M., Kachalina O.V., Eliseyeva D.D.

GBOU VPO NizhnyNovgorod State Medical Academy Ministry Of Health and Social Development of Russian Federation

Abstract: in present work urgency of the problem of HPV-associated cervical disease in reproductive age is justified. While monitoring 170 patients new approaches of improvement of cervical cancer secondary prevention methodswere proposed. These methods optimize non-invasive diagnostics of HPV-related precancerous cervicitis as its early indicators. Taking into account increase in incidence of cervical cancer in reproductive age, various tactics of patients with human papilloma virus infection (HPV) follow up based on complementary usage of traditional methods and new optical technologies - optical coherence tomography (OCT) in the diagnostic phase and photodynamic therapy (PDT) as a treatment method were considered. We justify the expediency of treatment withPolygynaxsuppository at different therapy stages of patients with chronic HPVand use of new modification of OCT (speed imaging 8-10 frames per second), which allows to determine the size of the tank and the main foci of infection that maximally eliminates random biopsy and allows to assess surface of ectocervixafter treatment in dynamics. The authors suppose that the use of the proposed tactics in chronic cervicitis associated with HPV, will optimize the diagnostic process by eliminating unjustified cervical trauma, as well as to justify sparing therapeutic effect in women of reproductive age.

Key words: HPV infection, human papilloma virus (HPV), Polygynax, optical coherence tomography (OCT),HPV-associated cervicaldisease, photodynamic therapy (PDT).

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.