Применение полиаксиальной системы фиксации при синдроме оперированного позвоночника

сти и родов необходимо выполнение МРТ малого таза. При комплексном использовании методов УЗИ и МРТ существенно улучшается качество пренатальной диагностики. Если установлена врожденная патология, в частности патологии ЦНС, проводится пренатальный консилиум для решения вопроса о тактике ведения беременности - сохранении или прерывании до 22-й недели беременности. При поздней диагностике врожденной патологии, отказе от прерывания беременности проводится полное клинико-лабораторное обследование и госпитализация беременной женщины в стационар Ill уровня для последующего родоразрешения. Своевременная пренатальная диагностика врожденных аномалий ЦНС и гемимега-лэнцефалии в частности, является одной из главных задач современной перинатальной медицины со снижением детской смертности и первичной инвалидности.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Антонов О.В., Богачева Е.В., Комарова А.А., Антонова И.В. [и др.] // Бюл. сибир. медицины. -2012. - №3. - С.135-138.

2. Бокерия Л.А, Ступаков И.Н., Зайченко Н.М. // Детская больница. 2003. - №1. - С.7-14.

3. БарашневЮ.И., Бахарев В.А. Эмбриофетопатии. Диагностика и профилактика аномалий ЦНС и скелета. - М.: Триада-Х. - 2010. - 480 с.

4. Мухин К.Ю., Малинина Е.В., Чадаев В.А. // Вестн. СПб. гос. мед. академии. - 2006. -№1. -С.133-137.

5. Мухин К.Ю., Петрухин А.П., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. - М., 2011. - 680 с.

6. Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В., Карпенко А.К., Халиков А.Д. Нейрорадиология. -СПб.: СПбМАПО, 2005. - 288 с.

7. Abdel Razek A.A., Kandell AY, Elsorogy L.G. // Am. J. Neuroradiol. - 2009. - Vol.30 (1). - Р.4-11.

8. Alvarez R.M., Garcia-Diaz L., Marquez J. et al. // Fetal. Diagn. Ther. - 2011. - Vol.30 (3). - Р.234-238.

9. Aydingoz U., Emir S., Karli-Oguz K. Kose G. et al. // Pediatr. Radiol. - 2002. - Vol.32 (2). - Р.106-109.

10. Barkovich A.J. Congenital Malformations of the brain and skull. In: Pediatric Neuroimaging (4th edn). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. - Р. 291-439.

11. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Jackson G.D. et al. // Neurology. - 2001. - Vol.57. - P.2168-2178.

12. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Jackson G.D. et al. // Neurology. - 2005. - Vol.65. - P.1873-1887.

13. Di Rocco С., Battaglia D., Pietrini D. et al. // Child's Nervous System. - August 2006. - Vol.22, iss.8. - Р.852-866.

14. Di Rocco C., lannelli A. Hemimegalencephaly and intractable epilepsy: complications of hemispherectomy and their correlations with the surgical technique. A report on 15 cases // Pediatr. Neurosurg. - 2000. -Vol.33 (4). - P.198-207.

15. Dobyns W.B., Kuzniecky R. Malformation of cortical development and epilepsy. In: The treatment of epilepsy / ed. Wyllie. - 2006. - Р.37-53.

16. Flores-Sarnat L. // J. Child. Neurol. - 2002. -Vol.17. - Р.373-384.

17. Galluzzi P., Cerase A., Strambi M. et al. // J. Child. Neurol. - 2002. - Vol.17. - Р.677-680.

18. Glenn O.A., Barkovich J. // AJNR. - 2006. -Vol.27. - Р. 1604-1611.

19. Glenn O.A., Barkovich J. // AJNR. - 2006. -Vol.27. - Р. 1807-1814.

20. Griffiths P.D., Porteous M., Mason G. et al. // Brit. J. Radiology. - 2012. - Vol.85. - P.e1038-e1045.

21. Guerra M.P., Cavalleri F, Migone N. et al. // J. Child. Neurol. - 2007. - Vol.22 (1). - Р.80-84.

22. Guzzetta F // Epilepsia. - 2002. - Vol.43 (9). -Р.1106-1109.

23. Hanefeld IF // Epilepsia. - 1995. - Vol.36 (12). -Р.1215-1224.

24. Jonas R. // Neurology. - 2004. - Vol.62 (10). -P.1712-1721.

25. Kinsman S.L., Johnston M.V. Congenital Anomalies of the Central Nervous System. In: Nelson textbook of paediatrics (Kliegman M. et al. eds.18 th ed. Philadelphia: Saunders), 2007. - Р.2443-2448.

26. Maehara T., Shimizu H., Shigetomo R., Tamagawa K. // No To hattatsu. - 2000. - Vol.32. - P.395-400.

27. Ohtsuka Y Ohno S, Oka E. // Pediatric Neurology. -1999. - Vol.20 (5). - Р.390-393.

28. Romero X.C., Molina FS., Pastor E., Amaya IF // Fetal Diagn. Ther. - 2011. - Vol.29 (3). - Р.257-260.

29. Salamon N., Andres M., Chute D.J. et al. // Brain. -2006. - Vol.129. - Р.352-365.

30. Sasaki M. // J. Child. Neurol. - 2005. - Vol.20 (4). -Р.337-341.

31. Simon D. Shorvon S.D., Andermann IF, Guerrini R. The Causes of Epilepsy: Common and Uncommon Causes in Adults and Children Cambridge Univ. Press, 2011. - 787 р.

32. Smith J.R., Fountas K.N., Lee M.R. // Childs Nervous System. - 2005. - Vol.21 (6). - P.466-472.

33. Tagawa T, Futagi Y, Arai H. et al. // Pediatr. Neurol. -1997. - Vol.17 (2).- Р.180-184.

34. Terra-Bustamante VC., Machado H.R., Sakamoto A.C. // J. Epilepsy Clin. Neurophysiol. - 2006. - Vol.12 (2). - P.99-105.

35. Tinkle BT, Schorry E.K., Franz D.N. // Am. J. Med. Genet. 2005. - Vol.139 (Part A.3). - Р.204-211.

36. Vigevano F, Fusco L., Granta T // In: Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy / Eds.: R.Guerrini, FAndermann, R.Canapicchi. - Philadelpfia: LippincottRaven Publishers, 1996. - P.285-294.

37. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. Elsevier Health Sciences, 2008. - 1094 р.

38.Wang G.B., Shan P.Q., Ma YX. et al. // Chin. Med. J (Engl). - 2006. - Vol.119. - Р.1272-1277.

Поступила 21.02.2014 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word

Применение полиаксиальной системы фиксации при синдроме оперированного позвоночника

Саидов С.С., Юлдашев Р.М., Джуманов К.Н., Мирзабаев М.Д.

Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкент, Узбекистан

Saidov S.S., Yuldashev R.M., Dzhumanov K.N., Mirzabaev M.D.

Republican Scientific Center of Neurosurgery, Tashkent, Uzbekistan

Polyaxial system of fixation in the operated spine syndrome

РЪзюме. Синдром оперированного позвоночника - длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике. Представлены результаты анализа клинического состояния больных, оперированных по поводуостеохондроза поясничного отдела в Республиканском научном центре нейрохирургии (Ташкент, Узбекистан) в отделении патологии позвоночника и спинного мозга в 2012 г. Встречались послеоперационные спондилолистезы, послеоперационные стенозы позвоночного канала, послеоперационные нестабильности. Больным были проведены стабилизирующие операции с полиаксиальными винтовыми ТПФ-системами. Ключевые слова: поясничный остеохондроз, синдром оперированного позвоночника, стабилизирующие операции с ТПФ-системами, полиаксиальные винты.

Медицинские новости. — 2014. — №6. — С. 65-67. Summary. Failed back surgery syndrome - long or reiterative chronic pain in lower part of back and/orin leg after successful from anatomical standpoint of the operations on spine. The clinical analysis was formed by patients, operated in Republican Scientific Center of Neurosurgery (Tashkent, Uzbekistan) in the department of spine pathology and spinal cord in 2012 on cause ofosteochondrosis of lumbar division. There were met postoperative spondilolistesis, postoperative stenosis of vertebral canal, postoperative instability. Patients weremade stabilizing operations wtth TPF system wtth poliaksialscrew. Keywords: lumbar ostheochondrosis, failed back surgery syndrome (FBSS), stabiiizing operations with TPF system, poliaksial screw. Meditsinskie novosti. - 2014. - N6. - P. 65-67.

Синдром оперированного позвоночника - длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней ча-

сти спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике [11, 12].

Системы стабилизации позвоночника с использованием транспедикулярных винтов, ламинарных и поперечных крюч-

№6^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб

Обмен опытом |мн

ТаблицЛ Шкала боли DENNISa

Степень Симптомы

Р1 Нет болей.

Р2 Незначительная интенсивная боль, больной не принимает обезболивающих препаратов.

Р3 Умеренные боли, больной периодически использует обезболивающие препараты.

Р4 Сильная и часто повторяющаяся боль, больной не может работать, полностью выключен из активной жизни.

Р5 Тянущая боль, больной часто принимает обезболивающие препараты.

Р6 Боль не проходит на фоне анальгетиков и наркотиков

ков являются золотым стандартом при хирургическом лечении различных видов патологии позвоночника и спинного мозга, травмы позвоночника в связи с возникающей в послеоперационный период олиго- или полисегментарной нестабильностью позвоночника. Существует большое количество различных систем для стабилизации позвоночника пластинчатого и стержневого типов с имплантацией винта в тело позвонка транспедикулярно. Все эти системы можно условно подразделить на моноаксиальные и полиаксиальные в зависимости от способа крепления транспедикулярного винта к пластине или стержню системы.

Стабилизация позвоночника, осуществленная из заднего доступа, по сравнению со стабилизацией, произведенной с использованием переднего доступа, технически проще выполнима, сопровождается меньшей операционной травматизацией структур, окружающих позвоночник. Принципиальный и традиционный недостаток задних систем стабилизации заключался в том, что стабилизировались только задние костные структуры позвонков (дужки, остистые и поперечные отростки). Пытаясь преодолеть именно этот недостаток, многие авторы постоянно совершенствовали задние системы стабилизации [8]. Так, предложенная в 1948 г. пластинчатая фиксация позвоночника за остистые отростки впоследствии была заменена на систему фиксации за дуги (Харингтон, 1964). А ее сменила система транспе-дикулярной фиксации Рой-Камиля. Это была первая система, когда из заднего доступа удалось стабилизировать передний позвоночный столб (переднюю колонну по Денису). Рой и Камиль установили, что только фиксация позвоночника с вовлечением тел позвонков надежная и обеспечивает стабильность позвоночника при высоких нагрузках. Однако транспе-дикулярные винты в системе Рой-Камиля не крепились жестко к пластинам, поэтому система не обеспечивала полной стабильности.

С 80-х годов XX ст. началась разработка транспедикулярных систем, в которых транспедикулярный винт жестко крепился к пластине под прямым углом. Впоследствии пластина была заменена стержнем. Это позволило крепить винты в телах позвонков под разными углами к сагиттальной плоскости, что дало системе одну степень свободы и обеспечило ее высокую гибкость применительно к разным уровням позвоночника при различной патологии. Наиболее

общеизвестные системы такой фиксации в мире - системы Diapazon фирмы «Stryker», Cotrel-Dubousset, TSRH, Со-фамор-Данек, Вальдермар-Линк, ChM и Медбиотех. Одним из существенных недостатков систем является крепление винтов к штангам под прямым углом в сагиттальной плоскости. Это требует от хирурга установки транспедикулярных винтов в тела позвонков строго под прямым углом, что привносит определенные трудности в хирургическую технику. Там, где это не удается (в местах выраженного лордоза или кифоза позвоночника) приходится изгибать штанги для их адаптации к физиологическим изгибам (конту-рировать).

Совершенно новым направлением стала разработка в 1998-2000 гг. систем, в которых винт мог крепиться к штанге под любым углом во всех плоскостях: систем Synthes Spine (Paoli, PA) и систем полиаксиальной фиксации Spine (Aesculap), эти фирмы и начали выпускать полиаксиальные винты.

Нами проанализировано клиническое состояние 38 больных, оперированных по поводу остеохондроза поясничного отдела в Республиканском научном центре нейрохирургии Минздрава Республики Узбекистан (РНЦНХ) в отделении патологии позвоночника и спинного мозга в 2012 г. Средний возраст больных составил 41 год; мужчин было 61%, женщин 39%.

Транспедикулярная фиксация позвоночника была выполнена по следующим показаниям:

- послеоперационные нестабильности (14 пациентов);

- спондилолистезы (15 чел.);

- дегенеративные стенозы позвоночного канала после операции (9 чел.).

Хирургическая операция при послеоперационных нестабильностях и спонди-лолистезах I-II степеней заключалась в декомпрессии задних структур позвоночного канала путем ламинэктомии со стабилизацией ТПФ-системой, при спонди-лолистезах III-IV степеней и гипертрофии

суставных отростков со стенозом позвоночного канала - в широкой декомпрессии задних структур позвоночного канала путем ламинэктомии с частичной или полной двусторонней фасетэктомией и задней межтеловой стабилизацией ТПФ-системами. Показания к хирургическому лечению установлены на основе собранного анамнеза, жалоб на проявление болей и оценку их интенсивности по шкале боли по Dennis'a Р4 и выше (таблица), неврологического обследования, анализа результатов нейровизуализационных показателей позвоночника. Из неврологических симптомов до лечения имели место следующие: корешковая боль - у 11 больных, боли в нижнепоясничной области, передающиеся в ногу, - у 20 чел., боль в нижней части спины - у 22 чел., нейрогенная сосудистая хромота - у 24.

Полиаксиальные системы фиксации обеспечивают стабильность непосредственно после операции, способствует ранней послеоперационной мобилизации больных, увеличивают вероятность формирования костного блока между позвонками [1]. По сравнению с другими системами фиксации транспедикуляр-ная фиксация обеспечивает наибольшую биомеханическую стабильность при сгибании, вытяжении и вращении [2]. Поскольку транспедикулярная система фиксации по сравнению с другими системами требует меньшего количества вовлеченных в стабилизацию позвоночных сегментов, она полезна для частичного сохранения мобильности позвоночника. При использовании транспедикулярной системы фиксации наиболее быстро по сравнению с другими системами формируется костный анкилоз в стабилизированных сегментах [4, 5].

При установке транспедикулярной системы, несмотря на ее преимущества, возможны следующие осложнения: поломка винта, разъединение винта/ стержня, псевдоартроз, повреждение нервного корешка или дурального мешка, разрушение корня дуги в процессе

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№6^ 2014

66

Больная М., 45 лет. Стабилизация с полиаксиальными ТПФ-системами

Больной А., 52 года. Стабилизация с полиаксиальными ТПФ-системами

установки транспедикулярного винта [6]. При использовании длинной конструкции с вовлечением в фиксацию трех уровней и более соединение винта и стержня может быть сложным из-за несоответствий в углах шурупов, проведенных через корни дуг по отношению к штанге [7]. Такие условия требуют контурирования стержня, что увеличивает операционное время и может привести к поломке системы вследствие сил натяжения и сопротивления, приложенных к системе [8, 9].

Полиаксиальные винты были разработаны для преодоления некоторых из ограничений стандартных винтов (винтов с фиксированным углом). В частности, полиаксиальные винты предназначены для того, чтобы достигать оптимального анатомического и биомеханического положения винта в теле позвонка, минимизировать потребность в контурировании стержня, уменьшить продолжительность операции и сделать процесс установки стержня проще в случаях, когда винты устанавливают под острыми углами ^5-S1 соединение) [7].

Результатами исследования больших групп больных было показано, что при установке полиаксиальных конструкций частота костного спондилодеза не отличается от таковой при исследовании систем с фиксированным положением винта [7, 8, 10]. Осложнения, связанные с установкой полиаксиальных систем, идентичны таковым при установке обычных систем. Частота раскручивания винта аналогична у обеих систем и, как правило, встречается в конструкциях с более короткой длиной на 2 сегмента (винта) [10] (рис. 1).

Полиаксиальные системы наиболее полезны при многоуровневых стабили-зациях, в которых используют 3 винта и более на одном стержне. В таких случаях эти системы позволяют расположить винт наиболее безопасно и надежно соединить со стержнем. Потребность в конту-

рировании стержня уменьшается, каждый винт может быть помещен параллельно верхней замыкательной пластинке, позволяя максимально закрепить винт в теле позвонка и свести к минимуму усугубление неврологической симптоматики [9, 10] (рис. 2).

По нашим данным, использование полиаксиальных конструкций сокращает операционное время (приблизительно 5-6 мин на один уровень), уменьшает усталость металла (вследствие меньших изгибов при контурировании). Полиаксиальные системы чаще используют на пояснично-крестцовом уровне. Острый угол между винтами в L5 и S1 позвонках обычно делает размещение стержня трудным без чрезмерного изгиба стержня. Это может быть минимизировано или устранено при применении полиаксиальной системы [3].

Конструкция полиаксиальных систем. Учитывая, что система Медбиотех соответствует всем современным требованиям к системам и дешевизны на нашем ринке, мы используем именно ее. Набор состоит из различной длины штанг диаметром 6 мм и самонарезающихся винтов диаметром от 5,0 до 7,5 мм с длиной резьбовой части для введения в тело позвонка от 45 до 55 мм в зависимости от анатомического уровня позвоночника, в который вводятся винты. Для соединения винтов и штанг между собой используют универсальный зажим, который позволяет располагать винты в различных плоскостях - полиаксиально. Система имеет поперечное соединение штанг между собой различной длины. К системе прилагаются ламинарные крючки для крепления за дуги.

У всех больных получена хорошая стабильность непосредственно в послеоперационный период, что позволило провести раннюю их активизацию. При проведении контрольных МРТ-исследований мы обнаружили минимальные артефакты, вызываемые титаном, что по-

зволило полностью визуализировать структуру спинного мозга, ликворных пространств, костных образований. Контрольные рентгенографические, КТ- и МРТ-исследования через 6 и 12 мес. показали, что положение полиаксиальных траспедикулярных систем стабильное. Системы обеспечили надежную иммобилизацию стабилизированых сегментов позвоночника. Повреждения систем, смещения винтов с телпозвонков мы ни разу не выявили.

Клинический результат у пациентов варьировал с учетом гетерогенности анализируемой группы - послеоперационные спондилолистезы и нестабильность зависели в основном от типа патологии, радикальности основного оперативного вмешательства. Неврологические боли после операции у двоих больных сохранились, у остальных прошли и люди вернулись к активному образу жизни. Результаты в послеоперационном периоде: у 27 (71%) пациентов - хорошие, у 9 (26%) удовлетворительные, у 2 (5,2%) -неудовлетворительные.

Таким образом, использование полиаксиальных винтов в транспедикулярной системе фиксации позволяет разнообразить положение винтов. Эта особенность минимизирует потребность в контуриро-вании стержня, уменьшает усталость металла, сокращает операционное время. Прочность фиксации грудно-поясничного отдела при этом сопоставима с таковой системой с фиксированным положением винтов. Следовательно, полиаксиальные винты являются полезной модификацией системы транспедикулярной фиксации, особенно в случае многоуровневой фиксации.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Andress H.J., Braun H, Helmberger T. et al. // Injury. - 2002. - N33. - P.357-365.

2. Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M. et al. // Spine. - 2002. - V27, N12. - P.1269-1277.

3. Csecsei G.I, Klekner A.P., Dobai J. et al. // Surg. Neurol. - 2000. - V53, N1. - P.2-6.

4. Hahn M, Nassutt R, Delling G. et al. // J. Biomed. Mater.Res. - 2002. -V63, N3. - P.354-362.

5. KaminskiA., MullerE.J., Muhr G. // Europ. Spine J. -2002. - V11, N5. - P.435-440.

6. Knop C, Fabian H.F, Bastian L, Blauth M. // Spine. -2001. - V.26, N1. - P.88-99.

7. Murrey D.B, Brigham C.D., Kiebzak G.M. et al. // Spine. - 2002. - V27, N21. - P.2338-2345.

8. Paul M, Arnold M.D., Robert D. et al. // Neurosurg. Focus. - 1999. - V7, issue 6, Article 1.

9. Schmitz A, Schulze Bertelsbeck D, Schmitt O. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2002. - V12, N6. - P.416—418.

10. Thalgott J.S., Klezl Z, Timlin M, Giuffre J.M. // Spine. - 2002. - V15, N27. - P.518-525.

11. Podichetty V.K., Spears J, Isaacs R.E. et al. // J. Spinal Disord. Tech. - 2006. - Vol.19, N3. - P.161-166.

12. Smith L. // JAMA. - 1964. - Vol.187. - P.137-140.

Поступила 18.04.2014 г.