СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC LYMPHOVENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к восстановительной медицине, ангиологии, а именно к лечению больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, и может быть применено в стационарах, санаториях, поликлиниках, кабинетах и центрах здоровья, а также SPA-клиниках и центрах талассотерапии.
Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей - хроническое заболевание, проявляющееся развитием стойкого высокобелкового отека тканей конечности, приводящее к увеличению и деформации конечности, возникающее в результате снижения транспорта лимфы, при котором лимфоток недостаточен для транспорта жидкости и белков из интерстициального пространства. В общей структуре сосудистой патологии хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей занимает около 10%. В Москве у каждого десятого пациента, обращающегося за специализированной помощью к флебологу, выявляется лимфатический отек конечности [Золотухин И.А. Лимфедема нижних конечностей в клинической практике: возможности диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача, №3, 2006 г.]. Среди пациентов преобладают люди трудоспособного возраста - до 90%. При поздней диагностике, отсрочке лечения или его неэффективности у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидизации. Являясь наиболее часто встречаемой формой комбинированных лимфатических отеков нижних конечностей, флеболимфедема может развиваться, когда у пациентов на фоне хронической венозной недостаточности развиваются лимфатические отеки или к существующим лимфатическим отекам присоединяется венозный компонент (развивается венозная недостаточность), а также характеризуется прогрессирующим течением и требует пожизненного лечения.
Известен способ лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей путем назначения медикаментов. Доказана клиническая эффективность γ-бензопиронов при лечении отеков, характеризующихся высоким содержанием белков [Casley-Smith J.R., Casley-Smith Judith R. Treatment of Lymphedema by Complex Physical Therapy, with and without oral and topical benzopyrones, 1996]. В России широко применяется микронизированная очищенная флавоноидная фракция («Детралекс»). Препарат назначают в дозе 1000 мг в сутки [Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. «Литтерра», 2007]. К числу недостатков медикаментозного лечения флеболимфедемы относятся отсутствие кумуляции эффекта, необходимость непрерывных длительных курсов лекарственной терапии (3, 6 и более месяцев) для достижения лечебного эффекта, а также возможное побочное действие бензопиронов, обладающих при длительном приеме гепатотоксичностью. Антимикробные средства назначают для профилактики и лечения рожи (пролонгированные антибиотики курсом до 4-6 месяцев); при присоединении микотической инфекции используют противогрибковые средства.
Известен способ лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей путем назначения патогенетически обоснованных консервативных способов. В европейской практике широкое распространение получил способ сочетанного применения физических факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза флеболимфедемы. Общепризнанным стандартным клиническим подходом является двухэтапный способ комплексной терапии, известный, как Complex Decongestive Therapy (CDT) [M.Foldi. Foeldi's Textbook of Lymphology: For Physicians and Lymphedema Therapists, 2007]. Первый этап включает уход за кожными покровами, мануальный лимфодренаж, физические упражнения и создание компрессионных бандажей из бинтов короткой растяжимости. На втором этапе закрепляют и поддерживают полученные результаты с помощью компрессионного трикотажа высокой степени компрессии, изготавливаемого на заказ, и физических упражнений. Терапия лимфатических отеков по принципам Complex Decongestive Therapy является дорогостоящим и затратным способом лечения, требующим значительных усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. В условиях российской практики использование данного способа лечения ограничено как острой нехваткой квалифицированных специалистов (подготовка которых осуществляется только в Германии, США и др. странах), так и высокой стоимостью лечения (суммарная стоимость процедур мануального лимфодренажа, изделий плоской вязки, изготавливаемых на заказ, компрессионных бинтов короткой растяжимости). К побочным эффектам данного способа лечения также относятся разной степени выраженности трофические расстройства кожи в виде повышенной сухости, шелушения, атопического дерматита, которые обусловлены длительным (в течение 23 часов в сутки) воздействием многослойного бандажа из бинтов короткой растяжимости. Противопоказаниями к бандажированию являются местный инфекционный процесс, выраженные нарушения проходимости артерий конечности.
Известны также хирургические способы лечения при хронических лимфатических отеках нижних конечностей [Покровский А.В., Савченко Т.В., Сапелкин С.В. Хирургическое лечения лимфедемы на современном этапе в свете анализа отдаленных результатов. // Материалы II съезда лимфологов России, СПб, 23-25 мая 2005 г.]. Хирургические вмешательства применяют с целью улучшения результатов консервативного лечения или создания условий для его более эффективного применения, например восстановления лимфатического оттока через анатомически и функционально сохранные лимфатические сосуды с помощью лимфовенозного шунтирования. Проблема прекращения функционирования создаваемых лимфовенозных анастомозов и шунтов в отдаленные сроки (5 лет и более) после проведенных лимфодренирующих операций остается также нерешенной. Бесспорным показанием к хирургическому лечению считают IV клиническую стадию лимфедемы (слоновость), когда компенсаторные возможности лимфатических коллекторов практически исчерпаны, а эффективность консервативных немедикаментозных методов ограничена вследствие наличия многочисленных осложнений заболевания: лимфореи, папилломатоза, рецидивирующего рожистого воспаления, фолликулита, микоза. В этом случае для резекции избыточной массы тканей обычно применяют дермолипофасцэктомию - иссечение избытков кожи и подкожной клетчатки на отдельных участках с последующим ушиванием образовавшихся дефектов и активным дренированием раны [Olszewski W.L. Lymph stasis: pathophysiology, diagnosis, and treatment. //Chapter 26. Conservative Treatment of Lymphedema. Foldi M.and Foldi E.//by CRC Press, Inc. 2000]. Пациенты, подлежащие оперативному лечению, составляют от 8 до 12% от общего числа больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, всех остальных больных следует вести консервативно [Lawrence L. Tretbar, Cheryl L. Morgan et al., Lymphedema: Diagnosis and Treatment. Springer, 2007].
Известен также способ лечения флеболимфедемы путем переменной пневматической компрессии (ППК) и заключается в прерывистом сдавливании тканей в последовательном направлении от периферии к центру, при котором создаются условия для вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивается лимфоток по сохраненным путям в центральном направлении. Переменная пневматическая компрессия является одним из наиболее часто используемых способов лечения хронических лимфатических отеков [Allenby F. et all. The use of pneumatic compression in the swollen leg. Physiological society, 1973]. Преимущественным механизмом действия пневмокомпрессии является возрастание давления в тканях, что способствует оттоку жидкости из интерстициального пространства и уменьшению отека. Современные аппараты для ППК («Лимфа-Э» и др.) состоят из 7-9 камер, предназначенных для обеспечения перемежающейся компрессии в направлении тока лимфы, и имеют, как правило, несколько режимов работы. При лечении флеболимфедемы конечностей используют давление 60-90 мм рт.ст., режим «восходящей волны с запоминанием давления», длительность сеанса ППК составляет от 40 до 60 минут, на курс 10-20 сеансов. Недостатком этого способа лечения является то, что эффективность ППК, применяемой как самостоятельный метод лечения (без предшествующего комплексного лечения), невысока, и после завершения курса ППК отеки довольно быстро рецидивируют. Кроме этого, при применении ППК существует опасность развития генитальной лимфедемы и отека регионарных лимфатических узлов [Boris M., Weindorf S., Lasinski B.B. The risk of genital edema after external pump compression for low limb lymphedema, 1998]. ППК противопоказана больным с рожистым воспалением и лимфангитом, тромбофлебитом, сердечной недостаточностью, тромбозом вен.
Известен также способ лечения флеболимфедемы путем применения электростимуляции лимфатических сосудов [Смирнов А.С. Электростимуляция сократительной функции лимфатических сосудов в комплексном хирургическом лечении лимфедемы нижних конечностей, 1993 г.] Доказано, что наряду с прямой стимуляцией лимфангионов при флеболимфедеме при стимуляции нервно-мышечного аппарата конечности синусоидально-модулированными токами (СМТ) развивается коллатеральный лимфоток и активируется мышечная помпа голеней [Савченко Т.В., Слепушкина Т.Г., Максимова Т.В., Ходжакулиев А.М. Возможности использования синусоидальных модулированных токов средних частот для нормализации лимфообращения в конечностях, 1976 г.]. Но недостаток данного способа в том, что этот способ эффективен лишь при начальных стадиях заболевания (I-II стадиях), когда сохранена сократительная активность лимфангионов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, заключающийся в применении тонкослойных грязевых обертываний на область нижних конечностей с использованием илово-сульфидных пелоидов индифферентной температуры 28-32°С (Тамбуканского месторождения) в комплексе с общими углекислыми ваннами и переменной пневматической компрессией [Князева Т.А., Апханова Т.В. Эффективность илово-сульфидных пелоидов в реабилитационном комплексном лечении больных лимфедемой нижних конечностей. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №4, 2009 г.]. Отмечена высокая клиническая эффективность этого способа комплексного лечения за счет сочетанного влияния углекислоты и компонентов лечебной грязи на процессы микроциркуляции, венозного и лимфатического дренажа у больных. Однако этот способ лечения имеет ряд недостатков, к которым можно отнести появление повышенной сухости с шелушением кожи, растрескиваний в области подошвенной поверхности и тыла стопы, что связано с дегидратирующим действием коллоидно-грязевого состава илово-сульфидных грязей на кожу, а также достаточно затратную технологию организации и отпуска грязевых процедур, требующих специально оборудованных грязелечебниц и грязевых кабинетов. Кроме того, доставка самих грязей из достаточно удаленного региона Кавказских Минеральных вод (Тамбуканское месторождение) также затрудняет организацию и приводит к удорожанию данного способа лечения.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей является повышение терапевтической эффективности, увеличение периода сохранения достигнутых в процессе лечения результатов, предупреждение прогрессирования заболевания, возможность применения способа при всех стадиях и при любой длительности заболевания, а также при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Указанный технический результат достигается тем, что больному наносят тонким слоем гомогенезированный гель из бурых морских водорослей температурой 28-30°С с обертыванием конечностей неткаными салфетками (простынями) в течение 30-40 минут с последующим назначением без временного интервала переменной пневматической компрессии от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут, ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10-12 процедур.
Гомогенизированный гель из бурых морских водорослей (Phaeophycophyta) содержит в своем составе значительное количество микро- и макроэлементов, а также целый спектр биологически активных веществ, основную массу которых составляют различные полисахариды, такие как альгинаты, лиминараны, фукоиданы (Zyyagintseva T.N. et al., 2003, Siddhanta А.K., 2001), которые представляют собой смеси полисахаридов, различающиеся по составу и изометрии образующих их моносахаров, обогащенные небольшими количествами других сахаров, таких как ксилоза, галактоза, манноза и глюкуроновая кислота.
В предложенном способе лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей нами впервые был применен гомогенизированный гель из бурых морских водорослей «Ламифарэн», получаемый по уникальной высокотехнологичной методике низкотемпературного гидролиза, сохраняющего все компоненты водорослей в неизмененном виде (фукоидан, ламинарин, альгинаты, витамины и минералы) [Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Одинец А.Г., Михайлов В.И. и др. Исследование иммунотропной активности пищевого продукта «Ламифарэн» и его влияние на организм при воздействии свинца и этанола, Москва, 2004 г.].
Нанесение гомогенезированного геля из бурых морских водорослей укрепляет сосуды и обладает выраженным лимфодренажным эффектом. При действии гомогенезированного геля из бурых морских водорослей возникает эффект "игры" сосудов - сначала сужение, затем расширение их, в том числе и резервных капилляров. Усиливается приток крови к коже и обмен веществ. Водорослевые обертывания также интенсивно увлажняют кожу за счет высокого содержания полисахаридов, формирующих водный каркас дермы, стимулируют липолиз и приводят к коррекции локальных жировых отложений за счет входящих в состав водорослей фукоидана и ламинарина, обладают антиоксидантным действием за счет большого количества витамина Е.
Установлено, что под влиянием нового способа комплексного лечения с включением холодных водорослевых обертываний с гомогенезированным гелем из бурых морских водорослей и переменной пневмокомпрессии от аппарата «Лимфа-Э» у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей улучшается венозный и лимфатический дренаж, уменьшаются застойные явления в венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляции, что приводит к уменьшению лимфатического отека, улучшается трофика кожи и подкожной клетчатки, уменьшаются проявления венозного дерматита и индуративного целлюлита, улучшается питание, увлажнение кожи и ее внешний вид.
Последовательное применение переменной пневматической компрессии после холодных водорослевых обертываний повышает интерстициальное давление в тканях, что способствует повышению реабсорбции интерстициальной жидкости и дополнительно усиливает противоотечное лимфодренажное действие холодных водорослевых обертываний. Реализация терапевтического действия комплекса из холодных водорослевых обертываний и последующей пневмокомпрессии осуществляется через дополнительную стимуляцию, по сравнению с чистой пневмокомпрессией, лимфатического дренажа и процессов микроциркуляции, результатом чего является дополнительное выраженное противоотечное действие, уменьшение гипоксии и улучшение трофических процессов в тканях. Это проявляется уменьшением клинических проявлений, связанных с венозной гипертензией (чувства тяжести, распирающих болей), стиханием явлений венозного дерматита.
Указанные параметры холодных водорослевых обертываний (температура 28-30°С, экспозиция 30-40 минут) и переменной пневматической компрессии (II режим работы, давление 60-90 мм рт.ст., длительность 40-60 минут, ежедневно) хорошо переносятся больными, оказывают положительное влияние как на микроциркуляторные процессы, усиление лимфодренажной функции, так и на улучшение венозного оттока, способствуя выраженному противоотечному, противовоспалительному, десенсебилизирующему действию, воздействуя, таким образом, на основные патогенетические звенья заболевания.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА
Во время процедуры холодных водорослевых обертываний больной находится в горизонтальном положении, лежа на кушетке. Для холодных водорослевых обертываний используют гомогенизированный гель из бурых морских водорослей «Ламифарэн» температурой 28-30°С, который наносят на область нижних конечностей тонким слоем, после чего конечность обертывают неткаными салфетками (простынями). Продолжительность процедуры 30-40 минут. Затем без временного интервала применяют переменную пневматическую компрессию от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут, процедуры проводят ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10-12 процедур.
Пример осуществления способа №1. Больная Р.Т.А., 51 год. Диагноз: Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей, II-III ст. Венозный дерматит правой голени. Рецидивирующее рожистое воспаление правой голени, ремиссия. Поступила с жалобами на тяжесть, распирающие боли в ногах, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети преимущественно справа, усиливающиеся к вечеру, после длительных статических нагрузок, несколько уменьшающиеся после ночного отдыха, гиперемию, зуд, шелушение в нижней трети правой голени. Считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились отеки стоп и голеней и тяжесть, распирающие боли в ногах. Около 2-х лет назад перенесла рецидивирующее рожистое воспаление правой голени (получала пролонгированные антибиотики, энзимы длительными курсами). При объективном обследовании в бассейне большой подкожной вены по медиальной поверхности голеней преимущественно справа имеются варикозно расширенные вены. Отек стоп и голеней плотный, безболезненный при пальпации, в области стоп и нижних третей голени - кожа склерозирована, с участками фиброза. Определяются участки гиперпигментации, индурации, шелушения кожи по передней медиальной поверхности в нижней трети правой голени, со следами от расчесов. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон (II-III ст.). По данным антропометрических исследований разница в окружностях в нижней трети правой и левой голеней +2,5 см. По данным реовазографии установлено ухудшение венозного оттока на голенях и стопах, о чем свидетельствовало увеличение продолжительности β-волны до 0,89 с и 0,85 с соответственно. Наличие дополнительных волн на диастолической части кривой и повышение диастолического индекса на голенях и стопах на 0,7 и 0,67 также указывали на наличие венозного застоя. Установленное снижение реографического индекса кровенаполения на голенях и стопах до 0,45 и 0,6 соответственно обусловлено отеком конечности. По данным исследований микроциркуляции (лазерной доплеровской флоуметрии) определялся застойный тип микроциркуляции. Установлено повышение тонуса артериол, застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляции, снижение индекса эффективности микроциркуляции.
Проведено курсовое воздействие холодными водорослевыми обертываниями с использованием гомогенизированного геля из бурых морских водорослей «Ламифарэн» температурой 28°С на область нижних конечностей, с обертыванием конечностей неткаными салфетками (простынями), продолжительность процедуры 30 минут с последующим применением без временного интервала переменной пневматической компрессии от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40 минут. Процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, курс лечения - 12 процедур.
В результате проводимого лечения наблюдалось значительное улучшение состояния больной: тяжесть, распирающие боли в ногах, зуд кожи в нижней трети правой голени не беспокоят, появилась «легкость» в ногах, улучшилось состояние кожи голеней и стоп (повысилась увлажненность, уменьшилось шелушение, растрескивание кожи, уменьшилась гиперпигментация, индурация кожи). Отек голеней также уменьшился. По данным антропометрических исследований отмечено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети правой голени с 27,4 до 25,7 см (на 6,2%). Установлена положительная динамика по данным функциональных методов исследований. По данным реовазографии установлено уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало улучшение венозного оттока (β) на голенях и стопах на 25 и 20% соответственно, снижение диастолического индекса на 20%. Увеличение реографического индекса кровенаполнения на 75% на голенях и 74% на стопах являлось результатом уменьшения отека конечности. По данным лазерной доплеровской флоуметрии отмечено снижение повышенного тонуса артериол (ALF/CKO × 100%) со 175,0±2,6 до 147,3±6.4 (p<0,05), что составило снижение на 15,82%; уменьшение застоя в венулах и капиллярах (AHF/CKO × 100%) с 69,12±6,2 до 52,6±5,2 (p<0,05), что составило снижение на 33,41%; повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции с 0,55 до 1,0 (на 81%), свидетельствующего об уменьшении гипоксии и улучшении трофики кожи и подкожной клетчатки.
Таким образом, приведенный клинический случай наглядно иллюстрирует, что под влиянием заявленного способа лечения у больной наступило улучшение, заключающееся в значительном уменьшении проявлений хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Результат лечения оценен как значительное улучшение.
Пример осуществления способа №2. Больная Д.О.В., 56 лет. Диагноз: Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей III ст., преимущественно справа. Состояние после двухсторонней липосакции с последующим лифтингом области бедер (1990 г.). Варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены справа, перфорантная недостаточность на уровне средней трети голеней с обеих сторон. Трофические нарушения кожи в виде шелушения, повышенной сухости, гиперпигментации, индурации, фибросклероза кожи стоп и голеней. Артериальная гипертензия I ст., II ст., высокий риск. Сахарный диабет, II тип, I ст., впервые выявленный. Поступила с жалобами на тяжесть, распирание в ногах, усиливающиеся к вечеру, после статических нагрузок, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети преимущественно справа постоянного характера, усиливающиеся во вторую половину дня, после длительных статических нагрузок, незначительно уменьшающиеся после ночного отдыха, повышенную сухость кожи, гиперпигментацию, шелушение кожи стоп и голеней. Считает себя больной около 20 лет, когда перенесла косметическую операцию - липосакцию и лифтинг кожи в области обеих бедер. Через несколько месяцев после операции появились отеки стоп и голеней с обеих сторон, которые прогрессировали и приобрели постоянный выраженный характер, позднее развился выраженный фибросклероз кожи стоп и голеней в области нижней трети голеней. При объективном обследовании определяется выраженный плотный отек стоп и голеней до уровня верхней трети, больше справа, в области бедер ретикулярный варикоз. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон. В области нижней трети голеней кожа гиперпигментирована, склерозирована, повышенной сухости, с обильным шелушением, что свидетельствует о выраженных трофических расстройствах. По данным антропометрических исследований разница в окружностях в нижней и средней трети левой и правой голеней +2,3 см. По данным реовазографии установлено ухудшение венозного оттока на левой голени и стопе, о чем свидетельствовало увеличение продолжительности β-волны до 0,94 с и 0,92 с соответственно. Наличие дополнительных волн на диастолической части кривой и повышение диастолического индекса на голенях и стопах на 0,79 и 0,73 также указывали на наличие венозного застоя. Установленное снижение реографического индекса кровенаполения на левой голени и стопе до 0,5 и 0,52 соответственно обусловлено отеком конечности. По данным исследований микроциркуляции (лазерной доплеровской флоуметрии) определялся застойный тип микроциркуляции. Установлено повышение тонуса артериол, застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляции, снижение индекса эффективности микроциркуляции.
Проведено курсовое воздействие холодными водорослевыми обертываниями с использованием гомогенизированного геля из бурых морских водорослей «Ламифарэн» на область нижних конечностей, с обертыванием конечностей неткаными салфетками (простынями), температурой 30°С, продолжительность процедуры 40 минут с последующим применением без временного интервала переменной пневматической компрессии от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 60 минут. Процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, курс лечения - 12 процедур.
В результате проводимого лечения наблюдалось значительное улучшение состояния: тяжесть, распирание в ногах не беспокоят, значительно уменьшилось шелушение, сухость кожи стоп и голеней, появилась «легкость» в ногах. Объективно: гиперпигментация, индурация в области голеней значительно меньше. Отек стоп и голеней значительно уменьшился. По данным антропометрических исследований отмечено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети левой голени с 28 до 26,2 см (на 7%), в средней трети левой голени с 45 до 43 см (на 7,64%). Установлена положительная динамика по данным функциональных методов исследований. По данным реовазографии установлено уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало улучшение венозного оттока (β) на голенях и стопах на 23 и 21% соответственно, снижение диастолического индекса на 19%. Увеличение реографического индекса кровенаполнения на 74% на голенях и 75% на стопах являлось результатом уменьшения отека конечности. По данным лазерной доплеровской флоуметрии установлено уменьшение застойных явлений в венулах и капиллярах на 24% и 38% соответственно, повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции с 0,69 до 1,3 (на 88%), что указывало на уменьшение гипоксии и улучшение трофики тканей.
Таким образом, приведенный клинический случай позволяет оценить результат лечения, как улучшение.
Предлагаемый способ лечения был применен у 70 больных в возрасте от 23-69 лет с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, из которых 62 составили женщины, средний возраст - 48 лет. Продолжительность заболевания от 1 года до 36 лет. У всех больных в клинической картине превалировали стойкие плотные на ощупь отеки стоп, голеней, иногда бедер, у 60 больных на фоне лимфатических отеков отмечались трофические нарушения кожи голеней и стоп в виде гиперпигментации, липодерматосклероза, фибросклероза, повышенной сухости, шелушения кожи, у 15 больных отмечались явления венозного дерматита и индуративного целлюлита. У 20% больных имелись сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания крупных суставов конечностей.
Установлено, что данный способ влияет на основные патогенетические звенья развития хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей: лимфатический дренаж (транспортную мощность лимфатических сосудов); микроциркуляцию (ультрафильтрация, активные и пассивные механизмы модуляции тканевого кровотока); периферическую гемодинамику; реологические и коагулирующие свойства крови.
Впервые были в комплексе применены современные высокотехнологичные физиобальнеофакторы (SPA-обертывания с водорослями и аппаратный лимфодренаж) и изучены механизмы их лечебного действия с учетом современных воззрений на патогенетические звенья заболевания (соотношения лимфатического дренажа и ультрафильтрации в микрососудах).
После курсового воздействия предложенным способом большинство больных отмечали, наряду с уменьшением отеков голеней, уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, появление «легкости» в ногах, уменьшение зуда, сухости, гиперпигментации, растрескивания кожи голеней, уплотнений в области свода стопы, повышение эластичности кожи (улучшение увлажнения и питания кожи). Маллеолярный объем уменьшился с 26,88±0,47 см до 25,2±0,42 см (p<0,05), что составило уменьшение на 6%.
У больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в результате выраженного отека отмечается повышение тонуса прекапилляров и артериол, застой на уровне капилляров, а также повышение давления в венозном отделе микроциркуляторной системы. По данным лазерной доплеровской флоуметрии у всех больных до лечения определялся застойный тип микроциркуляции. Установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции: артериол, прекапилляров и венул.
Курсовое применение холодных водорослевых обертываний и переменной пневматической компрессии оказывает положительное влияние на микроциркуляторные процессы, что по данным лазерной доплеровской флоуметрии сопровождается улучшением и нормализацией активных и пассивных механизмов модуляции капиллярного кровотока, что свидетельствует об активации тканевого кровотока, результатом чего является уменьшение гипоксии и улучшение перфузии тканей и обусловлено сочетанным потенцирующим влиянием на лимфодренажную функцию биологически активных компонентов водорослей и переменной пневматической компрессии, результатом чего является улучшение трофических процессов в тканях и клинически проявляется регрессией отеков и уменьшением трофических расстройств.
Под действием данного способа комплексного лечения улучшились процессы микроциркуляции в пораженных конечностях: снизился повышенный тонус артериол (ALF/CKO × 100%) со 176,2±10,2 до 145,9±6,2 (p<0,05), что составило снижение на 17,2%; уменьшился застой в венулах и капиллярах, что способствует снижению венозного давления и, по закону Старлинга, увеличивает реабсорбцию жидкости в венозном отделе капилляра, снижает ультрафильтрацию, а следовательно, и лимфообразование. Показатель венулярного звена микроциркуляции (AHF/CKO × 100%) снизился с 69,2±5,4 до 51,9±3,6 (p<0,05), что составило снижение на 25%. Улучшение микроциркуляторных процессов приводит к улучшению перфузии тканей, уменьшает тканевую гипоксию и способствует улучшению трофики кожи и подкожной клетчатки.
Так же было выявлено улучшение показателей периферического кровообращения. По данным реовазографии установлено достоверное уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало улучшение венозного оттока (β) на голенях с 0,89±0,1 до 0,7±0,07 с (на 21%), p<0,05 и стопах с 0,88±0,1 до 0,74±0,06 с (на 16%), p<0,05; снижение диастолического индекса с 0,71±0,05 до 0,59±0,04 (на 17%), p<0,05 на голенях и с 0,69±0,05 до 0,56±0,04 (на 18%), р<0,05 на стопах. По данным РВГ увеличился РИ на голенях с 0,50±0,12 до 0,93±0,18 (p<0,05), свидетельствующий об уменьшении отеков конечности. На улучшение периферического кровообращения оказывает влияние как нормализация сосудистого тонуса в результате действия переменной пневматической компрессии, так и влияние биологически активных продуктов морских водорослей, обладающих антитромботическим (снижение агрегационной активности тромбоцитов) и антикоагуляционным действием. Указанные изменения способствуют снижению вязкости, улучшению реологических свойств крови, улучшению условий местного кровообращения, питания и оксигенации тканей. После применения данного комплекса у больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей отмечены достоверные изменения показателей плазменно-коагуляционной фазы гемостаза (время рекальцификации плазмы крови увеличилось со 100,1±3,8 с до 114,9±3,5 (p<0,05), а толерантность плазмы к гепарину уменьшилась с 520,1±23,2 до 446,5±20,5 (p<0,05), уменьшился фибриноген плазмы крови с 5,8±0,12 г/л до 5,1±0,11 (p<0,05).
Основную роль в осуществлении лечебного эффекта этих продуктов играют полисахариды. Состав полисахаридов зависит от вида водорослей, места их произрастания, стадии развития и времени года. Гель «Ламифарэн» производится из бурых морских водорослей «Ламинария ангустата» (Laminaria Japonica). Эндемически морские водоросли используемого нами вида произрастают только в экологически чистой акватории Охотского моря и Татарского пролива Дальнего Востока (Одинец А.Г., Михайлов В.И. и др., 2004). Наиболее хорошо изученным из полисахаридов бурых водорослей является фукоидан и ламинарин. Чрезвычайно интенсивное исследование фукоиданов и ламинаринов в последнее десятилетие выявило их антикоагулянтную и антитромботическую активность (Nishino Т. et all, 1991, Kuznetsova T.A., 2003, Liu Z. et all., 2001, Li H. Et all., 2001, Church F.S. et all, 1989, Nako M., 2003, Fonseca de Oliveira J. Et all., 2003, Wang Q. et all., 2001, Colliec - Jouault S. et all, 2003, Wilson J. Et all, 2003). Ламинарин обеспечивает 30% антикоагулянтного действия гепарина. Действие фукоидана на свертывающую систему крови осуществляется посредством влияния на тромбин, фактор Ха и фактор IXa, поэтому, в отличие от гепарина, он может оказывать и антитромботическое действие, что является важным для профилактики венозного тромбоза. Выявлено положительное воздействие фукоидана на эндотелий и сосудистую стенку. Кроме того, установлено противовоспалительное и антиоксидантное действие фукоидана (Усов А.И., 1998, Tissot В et all.,2003, Xue C. - I et all, 2001, Anggadiredja J. et all, 1997, Ruperez P. Et all, 2002, Zusuki N et all., 2001, Han J et all, 2002), что позволяет использовать фукоидан как одно из важнейших средств в профилактике преждевременного старения. Фукоидан обеспечивает выраженную стимуляцию иммунной защиты и является, по современным представлениям японских ученых, «ловушкой» для свободных радикалов (Takahashi Y. et all, 2002, Peddie S. et all, 2002, Matoba M, 2002, Zhan L. et all, 2001). Альгинаты, составляющие 35% в геле «Ламифарэн», обладают способностью натурального энтеросорбента, связывают токсические вещества, образуя с ними сложные комплексы.
Таким образом, присоединение к стандартной переменной пневмокомпрессии методов талассотерапии (холодных водорослевых обертываний) повышает эффективность консервативного лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей за счет дополнительной стимуляции лимфодренажной функции, улучшения процессов микроциркуляции, периферической гемодинамики, показателей плазменно-коагуляционной фазы гемостаза, обусловленных влиянием биологически активных компонентов бурых морских водорослей, что приводит к уменьшению гипоксии, улучшению трофики тканей, противовоспалительному эффекту. Это сопровождается существенной положительной динамикой состояния больного и уменьшением клинических проявлений заболевания: отеков стоп и голеней, трофических нарушений, болевого синдрома, купирования симптомов воспаления.
Предлагаемый способ лечения больных лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей повышает терапевтическую эффективность, купирует клинические симптомы заболевания (тяжесть, распирающие боли, отеки конечностей, трофические и воспалительные изменения кожи), способствует предотвращению прогрессирования заболевания, улучшает «качество жизни» больного. Способ можно применять при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, при всех стадиях и при любой длительности заболевания. Предлагаемый способ лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей прост, доступен, не требует больших материальных затрат, специальных условий для проведения процедуры, отличается отсутствием побочных реакций и противопоказаний.