Способ прогноза риска дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF PRENATAL OUTFLOW OF AMNIOTIC FLUID IN TERM OF FULL-TERM PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и гинекологии, а именно к способу прогноза риска дородового излития околоплодных вод (ДИОВ).
Актуальность заявляемого способа определяется тем, что дородовое излитие околоплодных вод - это осложнение течения беременности и родов, частота которого составляет от 2,7 до 17% случаев (1,2). Осложнение дает высокий процент аномалий родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений, травматизма мягких тканей родовых путей, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; а также внутриутробную инфекцию и неврологические нарушения со стороны плода (3).
Дисбиоз влагалища является значимым фактором риска ДИОВ. Пациентки с бактериальным вагинозом в 2,6-3,8 раз чаще имели ДИОВ (4), однако не всегда диагностика дисбиоза влагалища является предиктором ДИОВ, поэтому необходим поиск новых методов диагностики биотопов урогенитальной сферы, являющихся предикторами ДИОВ, интересным и перспективным исследованием в этой сфере является исследование состояния биоценоза цервикального канала, как наиболее значимого барьера, отграничивающего полость матки от внешней среды и биоценоза влагалища.
5
Известен способ диагностики дисбиотических процессов с помощью взятия мазка из цервикального канала и его микросокпии (5,6). При микроскопии мазков, окрашенных по Граму (оценивают следующие параметры: - лейкоцитарную реакцию, количественную и качественную оценку микробиоты. Недостатками метода является то, что при микроскопии можно выявить только те микроорганизмы, которые обладают достаточными размерами для визуализации при световой микроскопии, и их количество в биопробе должно превышать 10 КОЕ/мл, количественная оценка является приблизительной, факультативно-анаэробные бактерии, нередко являющиеся ассоциантами дисбиотических процессов, могут проявлять свои патогенные потенции при сравнительно небольшом количестве (менее 105 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии. Ряд анаэробных бактерий (Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и т.д.), не визуализируются при микроскопии.
Известен также способ диагностики дисбиотических нарушений путем микробиологического (культурального) исследования (7), с помощью которого можно идентифицировать видовой состав аэробных, факультативно-анаэробных и некоторых облигатно-анаэробных бактерий. После количественной оценки роста микроорганизмов на питательных средах определяется их этиологическая значимость у конкретного пациента. Недостатками является то, что на средах культивируется наименее притязательный микроорганизм, но совершенно не обязательно это будет возбудитель дисбиоза. Условно-патогенная биота, являющаяся причиной разнообразных дисбиотических расстройств, главным образом, представлена анаэробными микроорганизмами, культивирование которых сложно и трудоемко. Некоторые клинически значимые виды микроорганизмов не дают роста на известных питательных средах и, соответственно, их идентификация невозможна культуральным методом исследования.
Известен способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности, в основе которого лежит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме «реального времени» «Фемофлор-16» набор реагентов для исследования биоценоза урогенитального тракта у женщин (8). Недостатком метода является отсутствие учета особенностей микробного пейзажа слизистой оболочки цервикального канала, вариантов нормы распределения различных биотопов микроорганизмов при таком акушерском осложнении как преждевременный разрыв плодных оболочек. Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Целью изобретения является создание способа прогноза риска дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности.
Эта цель достигается тем, что мазок берут у беременных на сроке 37 недель и более; наличие в мазке хотя бы одного из следующих показателей: Lactobacillus spp. менее 99,3%; Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. более 0,08%; Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. более 0,06% свидетельствует о высоком риске ДИОВ; при выявлении в мазке Lactobacillus spp. более или равном 99,3%; Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. менее или равном 0,08%; Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. менее или равном 0,06% риск ДИОВ считают низким.
Способ разработан на основании определения у 47 беременных в сроке гестации 37 недель и более в мазке из цервикального канала с помощью ПНР в режиме реального времени с помощью набора реагентов «Фемофлор-16» следующих видов микроорганизмов и их комбинаций: Lactobacillus spp. Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Candida spp., Mycoplasma genitalium.
Из 47 женщин у 28 беременных было диагностировано ДИОВ, а 19 вступили в роды с целым плодным пузырем.
При сравнении полученных данных у беременных с ДИОВ и без него с помощью деревьев классификации были выявлены три наиболее значимые факторы риска ДИОВ при доношенной беременности: Lactobacillus spp. менее 99,3% (чувствительность 75%, специфичность 68%); Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.более 0,08% (чувствительность 64,3%, специфичность 73,7%) и Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp., более 0,06 (чувствительность 66,7%, специфичность 52,6%).
При выявлении хотя бы одного из вышеперечисленных критериев пациентки относятся в группу высокого риска по развитию ДИОВ. При учете всех трех показателей распределения микроорганизмов чувствительность способа составляет 85,5%, специфичность 68,4%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов диагностики и индекс точности равнялись 78,7%.
Способ реализуется следующим образом. У беременных на сроке 37 недель и более осуществляют забор мазка из цервикального канала, его анализ с помощью диагностической панели Фемофлор-16 методом ПНР в режиме реального времени; наличие в мазке хотя бы одного из следующих показателей: Lactobacillus spp. менее 99,3%; Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. более 0,08%; Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. более 0,06% свидетельствует о высоком риске ДИОВ; при выявлении в мазке Lactobacillus spp. более или равном 99,3%; Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. менее или равном 0,08%; Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. менее или равном 0,06% риск дородового излития околоплодных вод считают низким.
Способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Беременная 29 лет, беременность первая, срок 38,1 неделя. Соматически здорова, в 30 недель выставлен диагноз кольпит - получала местное лечение. По УЗИ и УЗДГ со стороны плода и плаценты отклонений не выявлено. Плод один, в головном предлежании, кардиотокограмма в норме. Взят мазок из цервикального канала на ПЦР в режиме реального времени с помощью панели Фемофлор-16, выявлено содержание Lactobacillus spp. - 63%, что меньше чем 99,3%, Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. - 0,04%, что меньше, чем 0,08%, Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. - 0%, что меньше чем 0,06%. Выявлен всего один значимый признак высокого риска развития ДИОВ (Lactobacillus spp. - 63%). Тем не менее, беременная отнесена к этой группе.
Пациентка госпитализирована в стационар, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам, в том числе на β-гемолитический стрептококк, начата санация влагалища, направленная на нормализацию микрофлоры. В течение суток у пациентки отошли околоплодные воды при наличии недостаточно зрелой шейки матки до начала родовой деятельности. Это свидетельствовало о правильном отнесении беременной в группу высокого риска ДИОВ.
Пример 2. Беременная 21 год, беременность 39 недель, первая, протекала без особенностей, соматически и гинекологически здорова. По УЗИ и УЗДГ со стороны плода и плаценты отклонений не выявлено. Плод один, в головном предлежании, кардиотокограмма в норме. Взят мазок из цервикального канала на ПЦР в режиме реального времени с помощью панели Фемофлор-16, выявлено содержание Lactobacillus spp. - 99,5%, что больше чем 99,3%, Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. - 0,3%, что больше чем 0,08%, Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. - 0,2%, что больше чем 0,06%. Выявлено два признака высокого риска развития ДИОВ. Беременная отнесена к этой группе. Пациентка госпитализирована в стационар, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам, в том числе на β-гемолитический стрептококк, и начата санация влагалища, направленная на нормализацию микрофлоры. В течение 48 часов у пациентки отошли околоплодные воды при наличии недостаточно зрелой шейки матки до начала родовой деятельности. Это свидетельствовало о правильном отнесении беременной в группу высокого риска ДИОВ.
Пример 3. Беременная 31 год, беременность вторая, 39 недель. Первая беременность закончилась 6 лет назад срочными самопроизвольными родами. Данная беременность протекала без особенностей, соматически и гинекологически здорова. По УЗИ и УЗДГ со стороны плода и плаценты отклонений не выявлено. Плод один, в головном предлежании, кардиотокограмма в норме. Взят мазок из цервикального канала на ПЦР в режиме реального времени с помощью панели Фемофлор-16, выявлено содержание Lactobacillus spp. - 99,9%, что больше чем 99,3%, Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. - 0,01%, что меньше чем 0,08%, Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. - 0%, что меньше чем 0,06%. Пациентка была отнесена в группу низкого риска развития ДИОВ. Самопроизвольно началась родовая деятельность, отхождение околоплодных вод произошло своевременно при открытии маточного зева 6 см.
Способ прогноза риска дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности может применяться в акушерских, гинекологических стационарах.
Источники информации
1. Князева Т.П. Причины и факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек. Дальневосточный медицинский журнал; 2016, 2, с. 128-135.
2. Sha Huang, Wei Xia, Xia Sheng, Lin Qiu, Bin Zhang, Tian Chen et al. Maternal lead exposure and premature rupture of membranes: a birth cohort study in China. BMJ Open 2018; doi:10.1136/bmjopen-2018-021565, p. 1-7.
3. Prelabor rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 188. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e1-14.
4. Воропаева E.A., Караулов A.B., Афанасьев C.C. др. Оценка микробиоценоза влагалища при акушерской и гинекологической патологии (новая медицинская технология). - Москва-Астрахань: АГМА. - 2012. - 50 с.
5. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. / Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - №2. - Т. 3-с. 101-105.
6. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.: Мед. книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 336 с.)
7. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н., Грудинина С.А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - Тверь: ООО Издательство «Триада», 2004. - 312 с.
8. Патент RU (11) 2362808(13) С1 от 13.02.2008: «СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСБАЛАНСА МИКРОБИОТЫ РАЗЛИЧНЫХ БИОТОПОВ ЧЕЛОВЕКА И СТЕПЕНИ ЕГО ВЫРАЖЕННОСТИ».