СПОСОБ ДОЗИРОВАННОГО СНИЖЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ГЛАУКОМЕ
METHOD FOR GRADUAL INTRAOCULAR PRESSURE REDUCTION IN GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для немедикаментозного дозированного снижения внутриглазного давления при глаукоме.
Для снижения внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме используются, как медикаментозные, так и оперативные методы. Радикальным способом нормализации повышенного ВГД при остром приступе глаукомы является хирургическое лечение. В последнее десятилетие успешные результаты были получены при использовании операций фильтрующего типа с созданием интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости и образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.
Однако в ходе и после данных вмешательств нередко развиваются такие осложнения, как выраженная декомпрессия передней камеры глаза, отслойка цилиарного тела, склеро-склеральные сращения вследствие непредсказуемости офтальмогипотензивного эффекта, поэтому проблема поиска оптимального способа дозированного снижения внутриглазного давления при глаукоме остается актуальной.
Из уровня техники известен способ моделирования снижения уровня внутриглазного давления (SU 1725252 C2, 13.02.90 г. ), заключающийся в том, что формируют конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба, перфорируют подлежащие оболочки глаза в области плоской части цилиарного тела путем формирования П-образного лоскута склеры, далее иссекают подлежащие глубокие слои склеры до сосудистой оболочки в виде полоски длиной 0,06-0,12 длины окружности плоской части цилиарного тела, прорезают плоскую часть цилиарного тела по всей длине канавки, образовавшейся после иссечения полоски склеры, удаляют выступивший фрагмент стекловидного тела и фиксируют поверхностный лоскут склеры.
Способ позволяет дозированно снизить внутриглазное давление, однако он очень травматичен и подтвержден только в исследовании на экспериментальных моделях.
Также из уровня техники известен способ дозированного снижения внутриглазного давления с малоинвазивным спонч-дренированием передней камеры при глаукоме, выбранный нами за прототип (RU 2533987 C2, 26.02.2013), заключающийся в воздействии на склеру, а именно в выкраивании эписклерального лоскута, формировании в углу передней камеры фильтрующих отверстий для оттока внутриглазной жидкости после тампонады передней камеры стерильным воздухом путем сквозного проведения нитей через переднюю камеру при помощи изогнутой атравматичной иглы, производя «вкол-выкол» параллельно лимбу, после чего укладывают биоматериал Аллоплант для спонч-дренирования в склеросклеральном пространстве, фиксируют эписклеральный лоскут к краям донорского ложа швами, после чего дозированно увеличивают фильтрующие отверстия, осуществляя пилящие движения нитями перед их удалением.
Способ позволяет достигнуть дозированной фильтрации камерной влаги и избежать острой декомпрессии передней камеры и склеро-склеральных сращений, однако только за счет применения дорогостоящего биоматериала, длительное применение которого может спровоцировать появление пролежней окружающих тканей. Более того, данный способ достаточно травматичен и по существу является операцией фильтрующего типа, осложнениями которой нередко являются синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), зрачковый блок, гифема.
Методики снижения ВГД при глаукоме с помощью лазера являются достаточно эффективными и малотравматичными, однако, способы дозированного воздействия для достижения предсказуемого офтальмогипотензивного эффекта не являются на данный момент отработанными.
Более того, при осуществлении хирургического или лазерного дозированного воздействия для снижения ВГД должна быть учтена стадия глаукомы, так как одинаковое воздействие на одну и ту же область глаза на разных стадиях заболевания может и не вызвать ожидаемого эффекта. Основными структурными компонентами склеры, обеспечивающими ее опорную функцию, являются фибриллярные образования: коллаген, эластин и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) - цементирующее вещество, в котором они расположены. Механическое напряжение, прочность и упругость, составляющие биомеханические свойства склеры, зависят от концентрации коллагена, плотности упаковки его волокон и их архитектоники: состава и структуры протеогликановых комплексов, способов их взаимосвязи с волокнами; наличия в этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекулярных связей. Из-за стабилизации коллагена перекрестными связями теряется эластичность ткани. Флюктуация ВГД приводит к пластической деформации ЭЦМ. Проведенные исследования свидетельствуют, что начальным звеном в патогенезе первичной глаукомы является нарастающая дезорганизация, деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отрезков глаза (Арутюнян Л.Л., Роль биомеханических свойств глаза в определении целевого давления, Глаукома, 2007, №3. с. 60-67).
Так, согласно рекомендации Национального руководства по глаукоме (Егоров Е.А. и др., Национальное руководство по глаукоме для поликлинических врачей, М., 2008 г.) ориентировочные цифры для снижения тонометрического ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы составляют:
I° стадия - снижение ВГД на 20% (21-23 мм рт.ст.)
I*, II°, III° стадии - снижение ВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.)
II*, III * стадии - снижение ВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.)
(° - стадии без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний, * - стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в ДЗН и перипапиллярной зоне).
Таким образом, существует потребность в способе дозированного снижения ВГД с учетом стадии глаукомы, заключающемся в простом, малоинвазивном и эффективном подходе к решению данной проблемы.
В соответствии с этим, техническим результатом является возможность дозированного немедикаметозного малотравматичного снижения ВГД при различных стадиях глаукомы с достижением контролируемого и стойкого офтальмогипотензивного эффекта.
Для решения этой задачи в способе, заключающемся в воздействии на склеру, предлагается воздействовать Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, пакетами по 2-3 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 4-7 мДж, при этом прицельный луч фокусируют на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания и наносят в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 5-7 рядов по 70-90 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом, и, при 1° стадии глаукомы, если ВГД падает менее чем на 20%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 3 ряда по 50-60 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; при I*, II°, II*, III°, III* стадиях глаукомы одномоментно наносят трансконъюнктивальные аппликации как в верхней, так и в нижней полусферах глаза вышеуказанным образом, и, если при I*, II°, III° стадиях ВГД падает менее чем на 30%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 1 ряд по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций; если при II* стадии глаукомы ВГД падает менее чем на 35%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 2 ряда по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; если при III* стадии глаукомы ВГД падает менее чем на 40%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 3-4 ряда по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; с расстояниями между рядами 0,5-1 мм.
Воздействие 2-3 импульсными пакетами Nd:YAG лазерного луча, подающимися в квазинепрерывном режиме, с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж и фокусировкой прицельного луча на склеру и последующее смещение фокуса лазера кпереди от точки прицеливания обеспечивают формирование непроникающих трансконъюнктивальных точечных аппликаций (Фиг. 1) без нарушения целостности склеральной поверхности. Получаемые таким образом аппликации (1), расположенные интрасклерально, в толще ткани, представляющие собой замкнутые микрополости, существенно меняют эластичность склеры (2), за счет чего усиливается фильтрация внутриглазной жидкости путем склерального механизма оттока и увеличения внутреннего объема склеры, что приводит к снижению ВГД. Именно вышеуказанное смещение фокуса лазерного прицела, соответствующее смещению глубины воздействия на 0,9±0,1 мм (дефокусировка является встроенным параметром Nd:YAG лазерной установки в зависимости от модификации, позволяет смещать фокус лазерного луча в переднее/заднее положение от точки прицеливания на фиксированную величину, в среднем на 500-1000 мкм), позволяет добиться формирования интрасклеральных аппликаций в виде микрополости без существенной травматизации склеры.
Формирование в склере определенных количеств непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций (Фиг. 2, 3, 4) позволяет добиться необходимого стойкого дозированного снижения ВГД в зависимости от стадии глаукомы в короткий срок без послеоперационных осложнений немедикаментозным путем.
Способ осуществляют следующим образом.
Трансконъюнктивально, под поверхностной анестезией, без вскрытия глазного яблока, воздействуют на склеру сфокусированным лучом Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм с помощью лазерной установки (нами использовалась VISULAS YAG II ZEISS (Германия)). Воздействие осуществляют 2-3 импульсными пакетами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 4-7 мДж. Таким образом, суммарная мощность пакета импульса составляет 8-21 мДж. Суммарную мощность подбирают индивидуально, начиная с минимальной, в зависимости от интенсивности видимой фильтрации и/или появления локальных субконъюнктивальных или склеральных гематом.
Прицельный луч фокусируют на склеру с последующим смещением фокуса кпереди от точки прицеливания (дефокусировка в переднее положение), что соответствует смещению глубины воздействия на 0,9±0,1 мм.
В бессосудистой зоне склеры в 3-4 мм параллельно лимбу верхней полусферы глаза наносят 5-7 рядов по 70-90 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом (Фиг. 2). При I° стадии глаукомы, если ВГД падает менее чем на 20%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 3 ряда по 50-60 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом (Фиг. 3). При I*, II°, II*, III°, III* стадиях глаукомы одномоментно наносят трансконъюнктивальные аппликации как в верхней, так и в нижней полусферах глаза вышеуказанным образом (Фиг. 3). Если при I*, II°, III° стадиях ВГД падает менее чем на 30%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 1 ряд по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций. Это позволяет достигнуть необходимого уровня снижения ВГД. Если при II* стадии глаукомы внутриглазное давление падает менее чем на 35%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 2 ряда по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; если при III* стадии глаукомы внутриглазное давление падает менее чем на 40%, дополнительно наносят в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 3-4 ряда по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом (Фиг. 4). Расстояния между рядами как в верхней, так и в нижней полусферах глаза составляют 0,5-1 мм.
Пример 1. Больная Н., 60 лет поступила в офтальмологическое отделение МОНИКИ на лечение с диагнозом: первичная открытоугольная II° глаукома правого глаза, первичная открытоугольная оперированная II° глаукома левого глаза. Медикаментозный режим - Арутимол 0,5%×2р/д, Ксалатан 0,005% н/н. в правый глаз, левый без гипотензивной терапии.
0
0
3
При обследовании: Острота зрения OD=0,9, Р=31 мм рт.ст., С=0,07 мм/мм рт.ст.мин; P/c=245.
0
0
3
Острота зрения OS=1,0, Р=19 мм рт.ст., С=0,19 мм/мм рт.ст. мин; P/c=45.
При гониоскопии: OU угол открыт, широкий, пигментация эндогенная, незначительная. Осмотр глазного дна без мидриатика. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,6 мм, глубокая, глаукоматозная, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии сужены, извиты, вены умеренно полнокровны А:В=1:2. В макулярной зоне без особенностей.
Поле зрения с носовой стороны сужено на 15° от точки фиксации, в остальных меридианах на 25-35°.
0
0
3
Воздействие проводили на правом глазу под поверхностной анестезией 3,5% инокаина. Осуществляли воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, пакетами по 2 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 4-7 мДж, при этом прицельный луч фокусировали на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания, нанесли в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 5 рядов по 70-90 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом и в нижней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 3 ряда по 50-60 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом в один этап. ВГД снизилось от 31 до 24 мм рт.ст. на 23%, одновременно увеличился показатель коэффициента легкости оттока водянистой влаги от 0,08 до 0,13. Учитывая недостаточное снижение уровня ВГД, через 2 недели было проведено повторное вмешательство - дополнительно нанесли в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 1 ряд по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций. При этом отмечено снижение ВГД до 18 мм рт.ст. на 42% с одновременным увеличением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости до 0,30. В послеоперационном периоде глаз спокоен. Острота зрения и поле зрения - без изменений, назначались нестероидные противовоспалительные препараты на 4-7 дней. Контрольный осмотр осуществляли через 1 месяц, при обследовании пациентка жалоб не предъявляла, острота зрения без изменений Р=18 мм рт.ст., С=0,25 мм/мм рт.ст. мин; P/C=40. Поле зрения расширилось во всех меридианах на 10° от исходного.
Пример 2. Больной С., 58 лет поступил на лечение с диагнозом: закрытоугольная оперированная глаукома III* правого глаза, закрытоугольная оперированная II* глаукома левого глаза.
Жалобы на появление радужных кругов перед OD. На гипотензивном режиме - ингибиторы карбоангидразы 2р, в оба глаза.
д
3
0
0
При обследовании: Острота зрения OD=0,08 с sph+3,5=0,8. P=32 мм рт.ст., С=0,09 мм/мм рт.ст.мин; P/C=295.
0
0
3
Острота зрения OS=0,3 с sph+1,0.=0,8; Р=26 мм рт.ст.; С=0,30 мм/мм рт.ст.мин; P/C=45.
Поле зрения сужено с носовой стороны до 20°. в остальных меридианах на 25-35°. OD-MD: «-« 9,5Дб., OS MD: «-« 5,2Дб
Гониоскопически - OD- в зоне операции сформированный рубец, на остальном протяжении угол закрыт, при компрессии несколько приоткрывается. OS - угол передней камеры узкий, умереннная пигментация эндогенным пигментом
Осмотр глазного дна без мидриатика. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,7 мм, глубокая, глаукоматозная, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии сужены, извиты, вены умеренно полнокровны А:В=1:2. В макулярной зоне без особенностей.
Произведена операция по предлагаемой методике. Воздействие проводили на обоих глазах под местной анестезией 2% лидокаина. Осуществляли воздействие Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, пакетами по 3 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией импульса 4-7 мДж, при этом прицельный луч фокусировали на склеру в бессосудистой зоне с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания, нанесли в верхней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 7 рядов по 70-90 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом и в нижней полусфере глаза в 3-4 мм от лимба 3 ряда по 50-60 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом в один этап. ВГД снизилось от 32 до 23 мм рт.ст. на 29% в OD; от 26 до 18 мм рт.ст. на 31% в OS. Учитывая недостаточное снижение уровня ВГД в правом глазу, через 2 недели было проведено повторное вмешательство - дополнительно нанесли в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 3 ряда по 60-80 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций. При этом отмечено снижение ВГД до 20 мм рт.ст. на 38% с одновременным увеличением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости до 0,35.
0
0
0
3
Через 1 неделю после последней операции - оба глаза спокойны. Острота зрения, поле зрения - без изменений. ВГД снизилось до 20 мм рт.ст. в OD и 18 мм рт.ст. в OS. Гониоскопически - угол передней камеры в отдельных сегментах открыт, узкий. Через 1 месяц - острота зрения без изменений, поле зрения расширилось на 15-25°. POD=20 мм рт.ст., POS=18 мм рт.ст., c=0,20 мм/мм рт.ст.мин; P/c=45.
Приведенные примеры показывают высокую эффективность предложенного метода дозированного снижения ВГД при глаукоме. При этом не отмечается каких-либо побочных реакций, что позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения. Данным способом прооперировано 29 пациентов с разными стадиями глаукомы. Все пациенты наблюдались 12 месяцев. Получено стойкое дозированное снижение ВГД в соответствии с ориентирами для снижения ВГД на различных стадиях глаукомы.
Таким образом, предлагаемый способ прост, малоинвазивен, позволяет дозированно снизить ВГД при различных стадиях глаукомы с достижением контролируемого и стойкого офтальмогипотензивного эффекта в короткий срок без медикаментозных препаратов, побочных эффектов и послеоперационных осложнений; при необходимости способ можно применять повторно, так как в результате проводимого лечения не наблюдается развития рубцово-склеротических изменений ткани склеры.