Специфика развития амбулаторного этапа педиатрической службы России

Вести Центрального федерального округа

СПЕЦИФИКА РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РОССИИ

Чичерин Л.П.

ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва Сектор охраны материнства и детства

РЕЗЮМЕ На основании многолетних собственных исследований поднимаются актуальные вопросы реформирования здравоохранения, педиатрической службы системы охраны материнства и детства с акцентом на ее первичное звено — учреждения амбулаторно-поликлинической помощи. Рассматриваются теоретические аспекты, понятийный аппарат по проблеме. Обсуждаются вопросы внедрения принципов общей врачебной практики и семейной медицины в педиатрию.

Ключевые слова: педиатрическая служба, первичное звено.

Происходящие в здравоохранении процессы, как свидетельствует проведенный нами анализ, в общем-то, не являются ни революционными, ни реформами как таковыми [4, 9]. Достаточно привести результаты последнего социологического исследования, проведенного сотрудниками сектора охраны материнства и детства (ОМД) ГУ «Национальный научно-исследовательский институт РАМН» (бывшего НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН). Руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) педиатрической и общелечебной сети ряда территорий страны полагают, что:

— реформы, несомненно, имеют место на практике — 6,6% респондентов,

— они осуществляются лишь частично — 55,7%,

— реформы только декларируются — 34,4%,

— вопрос вызвал затруднения — 3,3%.

То есть свыше 90% респондентов высказали в целом свою неудовлетворенность ходом перемен в отрасли, а каждый третий считает их лишь «декларацией о намерениях». Это представление о происходящих процессах, судя по фактам с мест, восприятию специалистов, появившимся публикациям, вряд ли в состоянии существенно изменить и так называемый «приоритетный национальный проект «Здоровье»». Наше убеждение связано с быстротой принятия документа при анонимности авторов, отсутствием четкой рабочей гипотезы и экспериментальной апробации проекта, его непродуманностью, приведшей, наряду с другими составляющими, к непонятному ажиотажу, «натравливанию» одних специалистов на других и т.п. Налицо очередное постановление о порядке финансирования мер в области здоровья и здравоохранения. Подобная тревога, особенно за будущее педиатрической службы страны, звучала и в докладах на состоявшемся в фев-

Chicherin L.P.

AMBULATORY STAGE OF PEDIATRIC SERVICE IN RUSSIA : DEVELOPMENT SPECIFICITY

ABSTRACT The article is based upon the author's own studies. Actual problems of reforming of public health management and pediatric service of maternity&childhood protection system are raised. The significance of the primary stage of this system namely ambulatory-polyclinic institutions is stressed. The author considers theoretical aspects and definitions upon the problem. Questions of introduction of general practice and family medicine principles into pediatrics are discussed.

Key words: pediatric service, primary stage.

рале 2006 г. в Москве Х Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».

Сами же реформы (преобразования), с учетом накопленных нами материалов многолетних исследований на различных территориях страны, представляется целесообразным рассмотреть на модели первичного звена педиатрической службы (являющейся, наряду с родовспоможением, неотъемлемой составляющей единой системы ОМД) и, в частности, на модели внедрения принципов врача общей практики/семейного врача. Эта служба, несмотря на специфику времени, сумела сохранить исторически сложившиеся в России — СССР — России и зарекомендовавшие себя, во многом активно используемые за рубежом (зачастую — без упоминания нашей страны) принципы оказания лечебно-

профилактической помощи детям на основных этапах «поликлиника — стационар — санаторий — поликлиника» [1, 7, 8].

Не случайно именно на детские поликлиники как учреждения первичного контакта пациента и медицинского работника возложено решение ответственнейших задач по медицинскому обеспечению детей, которые Постановлением декабрьской (2004 г.) сессии Общего собрания РАМН, Х съездом педиатров России (февраль 2005 г.), решением февральской (2005 г.) коллегии Минздравсоцраз-вития РФ названы наиболее пострадавшей в 90-е годы группой населения России.

Сегодня, спустя вот уже три десятилетия после Алма-Атинской (1978 г.) конференции, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) по-прежнему рассматривается ВОЗ как одна из ведущих, поскольку эта форма «оказала существенное воздействие на преобладающие представления о здоровье и его составляющих, а во многих странах она была принята в качестве стержневого элемента политики здравоохранения» [11].

Как записано в приказе МЗ РФ от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», сложившаяся в нашей стране система ее организации, ориентированная на участковую и специализированную службы, недостаточно эффективна. Функции участкового врача-терапевта не позволяют обеспечить оказание непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста. Поэтому ключевая задача — развитие принципов семейной медицины, повышение

роли и эффективности использования врачей общей практики (семейных врачей).

Основной понятийный аппарат. Поскольку общая врачебная практика осуществляется в рамках ПМСП, дефиниции этого вида медицинской помощи требуют более подробного рассмотрения.

Обращает на себя внимание, например, тот факт, что в преамбуле к приказу МЗ РФ от

25.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» речь идет не о первичной медико-санитарной помощи, а о первичной (?) медико-социальной помощи (МСП). Складывается впечатление, что это или описка (вероятно, имелась в виду первичная медикосанитарная помощь), или же неправильная трактовка понятия «медико-социальная помощь», а тем более в сочетании со словом «первичная».

Характерно, что к моменту издания приказа сам термин «медико-социальная помощь» применялся еще достаточно редко, хотя в том же году и была опубликована разработанная коллективом НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН при нашем участии Концепция развития медикосоциальной помощи населению в Российской Федерации. Краткое толкование термина: медико-соци-альная помощь есть организованное социальное индивидуальное обслуживание различных групп и контингентов населения, нуждающихся в решении социальных проблем и жизненных ситуаций, в целях долгосрочной профилактики расстройств и улучшения состояния их здоровья.

В связи со всем вышесказанным представляется весьма удачным предложение, способное на наш взгляд, не только «примирить» оппонентов, но и внести определенную ясность в понятийный аппарат по проблеме. Речь идет о введении

О.П. Щепиным и В.К. Овчаровым [18] достаточно простого на первый взгляд понятия «первичная медицинская помощь». Оно избавляет от необходимости применять относительно термина «первичная помощь» неправомерно употребляемые толкования оказываемой помощи — «медико-санитарная» и «медикосоциальная». И, наконец, ни в коей мере не исключает в рамках первичной медицинской помощи как оказание непосредственно медикосанитарной помощи, так и активное внедрение

необходимой в современных условиях медикосоциальной составляющей.

В то же время заметим, что применительно к педиатрии термин «медико-социальная помощь» МСП (обращаем внимание на прилагательное «социальная»), используемый, как мы полагаем, в том числе и в качестве одного из реальных рычагов привлечения внимания специалистов к важности и необходимости учета в своей повседневной работе этой составляющей, представляется несколько «натянутым», ибо на всех этапах становления и развития педиатрической службы вся деятельность органов здравоохранения и ЛПУ в последние годы приобретает отчетливый социальный оттенок.

«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) ПМСП была выделена в качестве самостоятельной статьи 38, включенной в начало раздела VIII «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам». При этом говорится, что «...ПМСП является основным доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарногигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства».

Статьей 59 того же документа, называемой «Семейный врач», данный специалист определяется как врач, прошедший многопрофильную специальную подготовку по оказанию ПМСП членам семьи независимо от их пола и возраста. Заметим, что в «Основах» врач общей практики не упоминается.

Согласно Стратегии Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ «Здоровье-21» [6], «.ПМСП (Primary health саге) есть центральная функция и основное звено системы здравоохранения любой страны, главная служба оказания медико-санитарной помощи, построенной по принципу «от периферии — к центру». ПМСП — неотъемлемая составная часть социального и экономического развития той или иной страны». При этом первичная помощь (Primary care) определяется как медико-санитарная помощь первого уровня, оказываемая, в первую очередь, в амбула-

торно-поликлиническом учреждении (АПУ), в отличие от вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) помощи, которые обычно предоставляются в условиях стационара.

Заметим, что даже в прилагаемом к данному документу глоссарии упоминание обсуждаемых в данной статье специальностей (или одной специальности!) — врач общей практики и семейный врач — отсутствует.

Да и глоссарием «Качество медицинской помощи» врач общей практики (General practitioner) определяется как «лицензированный выпускник медицинского вуза или колледжа, который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от пола, возраста или вида заболевания, иначе говоря, всего прикрепленного населения. Во многих странах врач общей практики и семейный врач — идентичные понятия».

В разработанной при нашем участии в НИИ им. Н.А. Семашко РАМН «Терминологии по общественному здоровью и здравоохранению» общая практика трактуется как форма медицинской практики, при которой врач несет постоянную ответственность за обеспечение первичной медицинской помощью больных в обществе и которая индивидуально не ограничивается конкретными нозологическими единицами или возрастными или семейными группами.

Вместе с тем (подчеркнем!): в упомянутом выше приказе МЗ РФ № 237 указывается, что врач общей практики (семейный врач) — специалист, широко ориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях.

Как мы обращали внимание ранее [16], в данном основополагающем по проблеме приказе, да и в последующих официальных документах, включая номенклатуру врачебных специальностей, а также в публикациях эти два термина, всегда расположенные рядом друг с другом, разделяются скобками или наклонной линией, имея, казалось бы, один и тот же смысл.

Между тем, почему-то игнорируется тот факт, что, вступая в противоречие с Преамбулой к данному приказу, в утвержденном им и подготовленном при нашем участии «Положении о враче общей практики (семейном враче)» уже тогда, почти полтора десятилетия

назад, давалась совершенно отличная интерпретация этих двух специалистов. «Положение» гласило: врач общей практики есть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медикосоциальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом. Таким образом, по нашей рабочей гипотезе, речь идет о двух разных специалистах: семейным врачом после соответствующей переподготовки может стать врач общей практики.

Вряд ли внесли ясность приказы Минздрав-соцразвития России № 84 от 17.01.2005 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» и № 487 от 29.07.2005 г. «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медикосанитарной помощи».

Проведенный нами анализ основных профильных документов показал неупорядоченность в трактовке понятий «врач общей практики» и «семейный врач».

Отдельного обсуждения требует понятийный аппарат по целому ряду иных важнейших аспектов деятельности системы ОМД, обоснованно поднимаемых видными учеными страны, в частности, по вопросам дифференциации здоровья или нездоровья ребенка [2], трактовки репродуктивного здоровья — при отсутствии этого самого здоровья — как репродуктивного потенциала [19] и др.

Становление и внедрение принципов врача общей практики в России. Хочется надеяться, что небольшой исторический экскурс и анализ состояния проблем перехода к общей врачебной практике поможет специалистам разобраться в некоторых «перипетиях» проблемы.

Важность внедрения принципа общей врачебной практики и семейной медицины на уровне первичного контакта пациента и медицинского работника в России была подчеркнута экспертами Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ на международной конференции в Москве в мае 1990 г., а спустя год — на коллегии Минздрава РФ. В целях же ускорения реформ в здравоохранении и адаптации отрасли к условиям рыночной экономики и вышел приказ МЗ РФ № 237 от

25.08.1992 г., которым были также утвержде-

ны Положение о новом специалисте, квалификационная характеристика и программа его подготовки, внесены дополнения в номенклатуру врачебных специальностей, как и должностей — «врач общей практики (семейный врач)».

Специальность «общая практика (семейная медицина)» введена в номенклатуру специальностей (за № 23) в соответствии с приказом № 33 Минздравмедпрома РФ от 16.02.1995 г. «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации».

В «Методических рекомендациях по развитию службы врача общей практики (семейного врача)», разработанных в свое время (1997 г.) сотрудниками НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, НПО «Медсоцэкономинформ» МЗ РФ и ММА им. И.М. Сеченова, подчеркивается, что в соответствии с Европейской хартией врач общей врачебной практики нуждается в системе, которая бы облегчала постоянные взаимоотношения с хорошо очерченными группами населения, обеспечив при этом работу на уровне личности, возможность постоянного наблюдения за пациентом, должную преемственность.

Упомянутой Стратегией по основам политики достижения здоровья для всех «Здоровье-21» и ее задачей 15 предусмотрено к 2010 г. обеспечение населению региона лучшего доступа к ПМСП, ориентированной на оказание помощи семье и обществу. Это, как гласит документ, предполагает наличие по крайней мере в 90% стран службы семейных врачей и медицинских сестер, составляющей основу интегрированной ПМСП с использованием многопрофильных бригад со стороны секторов здравоохранения и социальной сферы при участии местной общины.

Сложившаяся к настоящему времени в России ситуация оптимизма не вызывает. По официальным данным [5], из всего числа (3940) врачей общей практики (семейных) 42,7% приходится на Приволжский федеральный округ (1501), из них свыше половины (642) — на Самарскую область. В Санкт-Петербурге таких специалистов насчитывается 234 (из 539 в Северо-Западном федеральном округе), в Москве — 73, в Ивановской области — 8 (из 792 в Центральном федеральном округе).

Академик РАМН И.Н. Денисов с сожалением отмечает, что «.за все эти годы особых изменений с организацией ПМСП не произошло, хотя с появлением врача общей практики можно было бы ожидать реформирования и скорой, и стационарной медицинской помощи. Как и спустя 10 лет, мы пока не продвинулись дальше разговоров о назначении системы семейной медицины» [3].

Академик Ю.П. Лисицын [9] также полагает, что «... внедрение семейной медицины у нас идет медленными темпами, потому что оно до конца не продумано, а сам этот вопрос запутан. Не все понимают разницу между врачом общей практики и семейным врачом. Да и зачем при наличии в городах большого числа педиатров и участковых терапевтов иметь семейных врачей? Нам нужно идти по пути подготовки терапевтов и педиатров общей практики, которые вдвоем и станут выполнять функции семейного врача. При этом они будут должны взять на себя функции «узких» специалистов с соответствующей надбавкой к зарплате. В сельской же местности, испытывающей дефицит специалистов, семейный врач имеет право на существование».

Трудно не согласиться с высказываемыми крупными учеными мнениями, которые подтверждаются и материалами наших исследований [15]. Мы, как и член-корр. РАМН Н.В. Полунина [12], полагаем, что на фоне продолжающегося научного поиска путей совершенствования ам-булаторно-поликлиниче-ской службы рассматривать в качестве реформирования первичного звена организацию такого, якобы ключевого, направления в здравоохранении, как «семейная медицина», не совсем правильно, поскольку, действительно, до сих пор остается неясным принципиальное различие между семейным врачом (врачом общей практики) и участковым врачом, их функциями, объектами медицинского наблюдения и т.п.

Общая врачебная практика и педиатрия.

В последнее время появился целый ряд предложений слить педиатрическую участковую службу с терапевтической, заменить участкового педиатра врачом общей практики (например, приказ № 84 Минздравсоцразвития от 17.01.2005 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» и иные).

Все это не может не вызывать обоснованной тревоги, высказываемой российскими педиатрами, учеными, организаторами здравоохра-

нения на ежегодных форумах различного уровня, а также во многих публикациях.

Впрочем, на прошедшем в феврале 2005 г. в Москве Х съезде педиатров России, а спустя год — Х Конгрессе педиатров России были, казалось бы, расставлены все точки касательно деятельности общепрактикующих врачей в учреждениях педиатрической службы: это — не для педиатрии! Однако проблема, на наш взгляд, не так проста.

Основным концептуальным положением, определяющим, среди прочих, дальнейшее развитие в Российской Федерации дела сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения, социальной защиты семьи, мы считаем необходимость трансформации всего объема деятельности порядка 10 тысяч педиатрических АПУ страны в городской и сельской местности (из них самостоятельных детских поликлиник — лишь 478, из которых половина находится в мегаполисах: Москве и Санкт-Петербурге). Эти учреждения ответственны за здоровье 30,1 млн. детей в возрасте 0—17 лет, или 20,9% от общего числа жителей.

Новая наполняемость первичного звена педиатрической службы обусловлена как диспропорциями в количественном и возрастном составе обслуживаемого на участке населения (включая резкое снижение числа детей раннего возраста, появление среди пациентов подростков 15—17 лет и др.), так и, главное — известными изменениями качественных характеристик контингента детей и их семей, что требует совершенствования и развития превентивных мер, усиления медикосоциального компонента, внедрения межведомственного подхода к решению поставленных задач, программно-целевого планирования и др.

Обсуждаемые уже свыше семи лет [13, 17] ведущие аспекты внедрения принципов общей врачебной практики и семейной медицины в учреждения ОМД, включая детские поликлиники, нуждаются в более подробном анализе, что особо значимо как в тактическом, так и в перспективном планах. Особенно на фоне завершающегося в стране перехода детских АПУ на систему непрерывного медицинского наблюдения на педиатрическом участке за ребенком с рождения (а с учетом антенатальной профилактики — задолго до него) и до достижения подростком возраста 17 лет включительно.

Обсуждая вопросы внедрения указанных принципов в учреждения первичного звена системы ОМД, мы не можем не обратить внимание и на имеющий место — применительно к службе педиатрии — ряд противоречий в интерпретации термина «семейный врач», которые, по нашему мнению, необходимо принимать во внимание как при разработке стратегии дальнейшего развития системы, так и при научном обосновании оптимальных организационных технологий ее функционирования на ближайшую перспективу.

1. Всегда считалось, что на протяжении своей жизни ребенок вплоть до достижения 15-летнего возраста обслуживается детским АПУ по принципу «единого педиатра». Однако лишь около половины детей, особенно в городской местности, в течение этого периода времени наблюдались одним и тем же участковым врачом (в силу перемены педиатром места жительства, его ухода в декретный отпуск, длительных заболеваний, попеременного проживания ребенка у родителей и дедушек-бабушек и иных причин).

2. Понятие «семейный врач» — совсем не новая трактовка, по крайней мере, для педиатрической практики, особенно в условиях села.

Сегодня же при обслуживании участковым педиатром детей и подростков как в городах, так и в сельской местности реально говорить о принципах семейной медицины. Мнение о том, что врач ЦРБ, участковой больницы или амбулатории, как правило, длительно наблюдающий членов одной семьи разного возраста, и так является своего рода семейным врачом, явно преувеличено.

Вклад этого специалиста в дело развития и воспитания здорового ребенка не может быть в полной мере результативным, если он, как минимум:

- не знает специфических особенностей родословной своего пациента, состояния здоровья членов его семьи, наследственных факторов, предопределяющих те или иные отклонения в развитии или формировании генетически детерминированной патологии как самого ребенка и его сибсов (брата, сестры), так и в будущем его собственного потомства;

- не знаком с условиями жизни и воспитания ребенка в семье, ее социальногигиеническими характеристиками: со-

ставом и типом семьи, особенностями жилища, наличием факторов социального риска у членов семьи (алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение, жестокое обращение с детьми) и т.п.;

- не проводит с родителями ребенка, в семье необходимые превентивные санитарно-просветительные и гигиенические мероприятия по формированию с детского возраста потребности в здоровом образе жизни и т.д.

К тому же участковый педиатр нередко про-лонгированно наблюдает вполне конкретную семью: по мере взросления своего пациента он может стать также и лечащим врачом его детей, а иногда и внуков.

Все это необходимо, по нашему мнению, учитывать педиатрической службе при планировании и непосредственной организации работы учреждений ПМСП, деятельность которых в современных условиях нуждается в серьезном научном обосновании в ходе специально проведенных комплексных исследований, экспериментальной проработки, обобщения и анализа зарубежного и отечественного опыта.

Известно, что в рамках отечественной концепции развития службы врача общей практики (семейного врача) предлагалось на первых этапах реформирования ПМСП интегрировать все службы первого контакта (терапевт — пе-диатр — акушер-гинеколог) в единый блок для оказания медицинской помощи всей семье (используя известный опыт г. Иванова по функционированию соответствующих АТПК-комплексов с медицинским обеспечением детей первого года жизни). В дальнейшем предполагался поэтапный перевод обслуживания детей в рамки семейной практики: вначале подростков, затем детей школьного возраста и т.д. Участковая педиатрическая служба постепенно влилась бы в службу врача общей практики, которая взяла бы на себя, в конечном итоге, полное обслуживание семьи, а сам участковый врач-педиатр при этом стал бы консультантом для данного специалиста.

Но эти «прожекты» появляются в сложных условиях функционирования отечественной педиатрической службы, постоянно имеющей дело с целым рядом объективных трудностей.

В одной из фундаментальных работ последних лет в области педиатрии [1] отмечается: «... сложившаяся в начале XXI века ситуация со здоровьем детей России не только, а может, и не столько связана с кризисом и тра-

гическими издержками четвертой в XX столетии российской революции, она есть результат переплетенных в один тугой узел пяти причин: недостаточное (и это сказано очень мягко!) внимание к здоровью подрастающего поколения со стороны общества и государства; пассивное (потребительское) отношение к своему здоровью большинства членов общества...; неточные акценты и приоритеты в развитии фундаментальной педиатрической науки; неэффективность проводимых профилактических мероприятий.; издержки в подготовке врачей (подготовка педиатра как вра-ча-лечебника, а не профилактика) и в идеологии их деятельности.».

Материалы наших многолетних комплексных социально-гигиенических и медико-организационных исследований подтверждают эти основные причинные факторы, требующие принятия конкретных оперативных мер по каждому из выделенных блоков, в первую очередь, со стороны государства, специалистов, ученых, общественности.

Среди них, прежде всего, — очевидное противоречие между декларируемыми, заложенными в Конституции страны, Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и других официальных документах государственными принципами медицинской деятельности (доступность медицинской помощи, профилактическая направленность здравоохранения, единство медицинской науки и практики), с одной стороны, и их практической реализацией — с другой. Нормы права, врачебная мораль стали все более отчуждаться от действующей практики отношений в здравоохранении. Все эти факты выявляются в том числе и нашими исследованиями, а также регулярно излагаются в представлениях Генпрокуратуры Российской Федерации в Министерство здравоохранения и социального развития.

Подчеркнем, что сегодня по характеру своей деятельности на территориальном участке именно врач-педиатр, как и медицинская сестра (мы считаем целесообразным применение термина «участковая бригада»), ощущают негативные последствия происходящих в обществе реформ: психологический стресс, социально обусловленные заболевания, раннее начало половой жизни, распад института семьи и т.д.

В современных условиях на детские поликлиники, прежде всего на участковую службу и на создаваемые в амбулаторно-поликлиниче-

ских учреждениях отделения (кабинеты) медико-социальной помощи помимо традиционных функций превентивной направленности возлагается и целый ряд новых задач. В частности, профилактика и раннее выявление потребления психоактивных веществ (наркотиков, табака, алкоголя, токсикоманических средств), иных форм проявления социального неблагополучия в семьях; гигиеническое (в том числе половое) воспитание; подготовка к семейной жизни, к осознанному родительству, ориентация на здоровую семью; формирование с как можно более раннего возраста осознанной потребности в личной гигиене, здоровом образе жизни; сохранение и укрепление репродуктивного здоровья; оказание медико-психологической помощи; врачебнопрофессиональное консультирование, включая определение профпригодности и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей; организация социальноправовой работы; медицинское обеспечение приписки и призыва юношей на воинскую службу и др.

О возросшем объеме осуществляемых участковым педиатром мер медико-профилактического характера и связанной с этим повышенной ответственности за их оказание можно судить на примере только некоторых из этих разделов. Так, подавляющее большинство медицинских работников, связанных с медицинским обеспечением подготовки граждан к военной службе: руководители и специалисты органов управления здравоохранением, педиатры АПУ, врачи-специалисты военных комиссариатов (77,0%, 85,6% и 84,9% соответственно) — высказались за введение в детских поликлиниках штатной должности врача, ответственного за данный фронт работ (Ядчук В.Н., 2004).

Материалы наших социологических исследований убедительно доказывают, что и руководители педиатрической службы, и сами участковые педиатры базовых территорий считают целесообразным введение в детские АПУ штатной должности подросткового вра-ча-терапевта как консультанта по целому ряду аспектов подросткового периода. При этом не может не вызывать тревогу то обстоятельство, что, по данным Минздравсоц-развития РФ, численность этих специалистов существенно уменьшилась — с 2,3 тыс. в 1999-м до 2,0 тыс. в 2003 г.

Сложившееся положение с состоянием здоровья, возросшими медико-социальными по-

требностями обусловливает необходимость введения в штаты детских АПУ и таких специалистов, как медицинский психолог, врач акушер-гинеколог, юрисконсульт, социальный работник.

Ситуация с ресурсами врачей-педиатров неоднозначна. Обеспеченность этими специалистами в целом по России в 2004 г. составила 20,0 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0—17 лет (в 2002 г. — 19,7). В Москве (28,5), в Санкт-Петербурге (30,9), Ивановской области (29,2) и в некоторых других территориях этот показатель значительно выше среднероссийского, тогда как в Республике Ингушетия (6,1), Алтае и Бурятии (по 9,0) существенно ниже [10].

Какова же в этих условиях роль амбулаторно-поликлинической педиатрической службы, участковых врачей-педиатров численность которых в стране в городской и сельской местности достигает 23 тысяч, сократившись за последние 7 лет, по разным причинам, на 12% (а в участковом терапевтическом звене — даже на 15%) [14]? Какие же шаги следует сделать в части вузовской подготовки и последипломного обучения педиатров, ра-

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Альбицкий В. Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. — М.: Династия, 2003. — 512 с.

2. Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача // Рос. педиатрический журн. —

1999. — № 2. — С. 6—13.

3. Денисов И.Н. Организационные и социальноэкономические проблемы развития общеврачебной практики // О мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении : Сб. докладов выездной коллегии МЗ РФ 27—28 ноября 2001 г. —

М.-Самара, 2001. — С. 136—140.

4. Десять лет российских реформ глазами россиян // Социологические исследования. —

2002. — № 10. — С. 22—37.

5. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения. — М., 2005. — 106 с.

6. Здоровье — 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. — Копенгаген, 1999. — 310 с.

7. Кулаков В.И., Данилишина Е.И., Чичерин Л.П.

Охрана здоровья женщин и детей // Здравоохранение России. ХХ век / Под ред. Ю.Л. Шевченко, В.И. Покровского,

циональной организации их деятельности на территориальном участке, включая и вопросы мотивации труда, социальной защищенности самого медицинского персонала и др.?

Данные вопросы заслуживают рассмотрения в специальной публикации.

Полагаем, что педиатрическая служба, используя внутренние резервы, в состоянии внести посильный вклад в укрепление здоровья подрастающего поколения. Но все дело охраны здоровья детей нуждается в постоянной и надежной государственной поддержке. На это, в частности, и нацелены подготовленные при нашем участии, утвержденные в феврале 2005 г. коллегией Минздравсоцраз-вития РФ и переданные в Правительство проект «Концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 года» и «План мероприятий» по ее реализации, а также «Основные направления государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 года (Национальный план действий в интересах детей)».

О.П. Щепи-на. — М. : ГЕОТАР-МЕД., 2001. — С. 125 — 173.

8. Куценко Г.И., Чичерин Л.П. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на современном этапе // Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах : Кн. 10. — Воронеж, 2000. — 475 с.

9. Лисицын Ю.П. Реформы назрели! Но для их реализации нужна политическая воля // Медицинская газета. — 2003. — 12 марта.

10. Медико-социальные показатели деятельности службы семьи, охраны материнства и детства в 2004 году. — М. : «ГРАНИЦА» pre-press, 2005. — 112 с.

11. Первичная медико-санитарная помощь в 21-м столетии — это дело каждого : Заявление международного совещания в честь 20летнего юбилея Алма-Атинской конференции. — Же-нева : ВОЗ, 1999. — 7 с.

12. Полунина Н.В. Семейная медицина — за и против // Рос. медицинский журн. — 2004. — № 2. — С. 3—4.

13. Чичерин Л.П., Грачева А.Г. Педиатр общей практики: проблемы, перспективы // Вопр. современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, приложение 1. — С. 407.

14. Чичерин Л.П., Жданова Л.А., Штульберг М.Х. Актуальные вопросы организации специали-

зированной помощи подросткам в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях // Проб-лемы социальной гигиены и история медицины. — 1999. — № 6. — С. 36—40.

15. Чичерин Л.П. Проблемы общей врачебной практики в педиатрии // Рос. медицинский журн. — 2005. — № 1. — С. 3—9.

16. Чичерин Л.П. Состояние и перспективы амбулаторно-поликлинической помощи детям в России // Рос. медицинский журн. —

2003. — № 4. — С. 3—10.

17. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом // Здравоохра-

нение Российской Федерации. — 2001. — № 5. — С. 3—5.

18. Щепин О.П., Овчаров В.К. Развитие первичной медицинской помощи и службы врача общей практики (семейного врача) в современном здравоохранении // Бюл. НИИ им. Н.А. Семашко. — 1998, Вып. 2. — С. 11—22.

19. Юрьев В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. —

2000. — № 4. — С. 3—5.

Поступила 06.02.2006 г.