Способ пластики ахиллова сухожилия
METHOD FOR ACHILLES TENDON PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения полного разрыва ахиллова сухожилия с его диастазом.
Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия составляют 19-32% от общего количества повреждений крупных сухожилий опорно-двигательного аппарата. На амбулаторном этапе не диагностируется от 20 до 58% травм ахиллова сухожилия, что является причиной обращения к травматологам большого числа пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия с дефектами (диастазами) в зоне повреждения. Консервативное лечение пациентов с разрывом ахиллова сухожилья невозможно. Сухожильный шов является самой частой хирургической операцией. Выбор варианта сухожильного шва из многочисленных разновидностей зависит от ряда факторов. Наиболее важными из них являются размер диастаза, локализация повреждения, время и механизм разрыва, возраст и профессия пациента, а также характер окружающих сухожилие тканей и кожи в зоне повреждения. При застарелых случаях  пластика сухожилия является операций выбора, что предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами или эндопротезом из полимерных нитей различными способами (Коловертов Д.Е. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Эндопротезирование ахиллова сухожилия, 2009, с. 14).
Существует большое число сухожильных швов для восстановления ахиллова сухожилия. К наиболее распространенным относится ставший классическим шов, предложенный французским хирургом B. Cuneo (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, с. 159) при свежих разрывах. Суть этой операции заключается в восстановление целостности разорванного сухожилия путем соединения концов сухожилия двумя сухожильными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в зону повреждения с обоих концов разорванного сухожилия с последующим их затягиванием и завязыванием. Известна аутоахиллопластика по Черновскому, согласно которой при застарелых повреждениях со значительным (более 3-4 см) дефектах предлагается выкраивание мышечного лоскута в проксимальной зоне ахиллова сухожилия и перекидывание его через зону повреждения дистально и прошивание в расщеп дистального отдела разорванного сухожилья (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, с. 159).
Основными недостатками описанных способов является изменение внутритканевого давления, нарушение ориентации регенерирующих волокон, а также сдавление тонких кровеносных и лимфатических сосудов.
Известен способ наложения сухожильного шва, в котором внутриствольно проводят нить через концы поврежденного сухожилия с выходом на торец. В качестве нити используют никелид-титановый трубчатый сетчатый имплантат. Фиксируют имплантат и подтягивают до сопоставления поврежденных концов сухожилия (Способ наложения сухожильного шва. Патент РФ №2524126, МПК А61В 17/56 / авторы Конилов Д.Н., Попов И.В.; заявка 2013113532/14, заявл. 26.03.2013; опубл. 27.07.2014). Этот способ возможно приемлем при наложении швов на сухожилиях сгибателей кисти, однако не подходит физиологически для пластики ахиллова сухожилия, ибо для этого необходим однородный по плотности, растяжимости и упругости с сухожилием материал, которым ниеклид-титан не является.
Известен способ ахиллопластики, включающий использование углеродсодержащего имплантата. Применялась плетеная трубка из углеродсодержащего материала ТГН-2М шириной 3 см со швом, обращенным кнутри. Проводилось подшивание трубчатого имплантата, надетого на конце сухожилия в виде чулка. (Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатами» Меламед Л.А., Московская Медицинская Академия им. М.И. Сеченова, Москва, 1996, с. 9-11). Однако способ неприемлем физиологически вследствие того, что покрытие концов разорванного сухожилия в виде трубки «чулка» резко нарушает лимфо- и кровоснабжение сухожилия.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата с последующим ушиванием раны послойно наглухо и наложение гипсовой шины после операции (Способ пластики ахиллова сухожилия. Патент РФ №2341219. МКИ А61В 17/56 / авторы Панов А.А., Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э.; заявка 2007119059/14, заявл. 22.05.2007; опубл. 20.12.2008).
Недостаток способа связан с тем, что обертывание сетчатым имплантом значительно нарушает лимфо- и кровообращение, которое и так ухудшено в разорванном сухожилии. Для подтверждения утверждения авторов об ускорении регенерации сухожилия при использовании способа необходима доказательная база, основанная на результатах гистологических исследований на животных. К сожалению, ускорить регенерацию разорванного сухожилия по биологическим причинам на данном этапе не представляется возможным.  Задача хирургов состоит в создании условий для нормализации естественной регенерации сухожилий. Кроме того, никелид-титан дорогой материал, и он повреждается, не выдерживая ежедневной нагрузки на ахиллово сухожилие.
Техническим результатом изобретения является создание благоприятных условий для регенерации сухожилия, предотвращение его укорочения и рецидивов разрывов.
Технический результат достигается тем, что способ пластики ахиллова сухожилия включает продольный разрез по его наружному краю, выделение, сближение и прошивание разорванных концов и импланта сухожилия, при этом в толще проксимального и дистального концов разорванного ахиллова сухожилия делают сагиттальные разрезы, в которые укладывают мелкоячеистую лавсановую ленту, которую пришивают к краям сближенных концов разорванного сухожилия бок в бок, а сохраненные участки паратенона и разорванных волокон сухожилия прошивают тонкими лавсановыми нитями.
Новизна изобретения заключается в выделении разорванных концов ахиллова сухожилия с разрезом их в сагиттальном направлении в каждом конце разорванного сухожилия до 3 см, проведение мелкоячеистой лавсановой ленты внутри разрезов сухожилия с последующим прошиванием ее по краям его через сухожилия бок в бок, а само сухожилие при этом в стянутом положении ушивают конец в конец. При этом тонкая ячеистая лента небольших размеров (5-6 см) остается внутри восстановленного ахиллового сухожилия, гарантируя прочность, позволяя при ранних движениях избегнуть повторного разрыва сухожилий. Таким образом получается прочное армированное соединение разорванных концов ахиллова сухожилия с использованием тонкой ячеистой лавсановой ленты для восстановления разорванного сухожилия. Гибкость лавсановой ленты физиологически и биомеханически более соответствует гибкости ахиллового сухожилия, нежели гибкость никелид-титана.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат - достижение прочного сухожильного шва без сдавливания разорванного ахиллова сухожилия, гарантируя при этом самое минимальное нарушение кровообращения, что приводит к хорошим результатам лечения пациентов после ахиллопластики с использованием тонкой мелкоячеистой лавсановой ленты. Данная методика имеет особую ценность при застарелых разрывах и при свежих разрывах со значительным дефектом (3-4 см и более), в особенности для спортсменов или для людей тяжелого физического труда.
Способ осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи и мягких тканей размером в 10 см по медиальному краю ахиллова сухожилия. Выделяют разорванные концы сухожилия, на обоих концах которых выполняют разрезы размером 3 см в длину в продольно-сагиттальном направлении. После чего тщательно промывают область разрыва и паратенона раствором антисептика с целью предотвращения нагноения и развития спаек. Затем в сагиттальные разрезы ахиллова сухожилия вставляют мелкоячеестую лавсановую ленту длиной 6 см внутрь разрезов сухожилия. После чего концы сухожилий стягивают друг к другу и зашивают их бок в бок. Для усиления прочности сухожилия сшивают проксимальный конец с дистальным. В результате осуществляется прочное соединение разорванных концов с минимальным нарушением кровоснабжения сухожилия, что предотвращает повторные разрывы при ранней нагрузке. После гемостаза рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде оперированную нижнюю конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в эквунисном положении на три недели. После этого лонгету снимают для занятия лечебной физкультурой. При этом пациенты наступают на оперированную конечность с частичной нагрузкой на больную ногу уже в первые же сутки после операции. Повторные разрывы сухожилия у пациентов не наблюдались.
Клинический пример
Пациент С. 36 лет поступил 24.02.2016 г. в ГКБ им. Буянова через неделю после травмы, полученной во время игры в футбол. К врачам сразу не обратился, полагая, что у него растяжение. При клиническом и ультразвуковом исследованиях определили разрыв и дефект ахиллова сухожилия 5 см. После клинического обследования провели операцию ахиллопластики по методу ее армирования с использованием мелкоячеистой лавсановой ленты. Под эпидуральным обезболиванием был выполнен продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Во время обнажения и ревизии краев разрыва обнаружена гематома и разволокнение разрыва с дистального конца. Гематома удалена. Выполнены сагиттальные разрезы обоих концов сухожилия длиной 2.5-3.0 см с каждой стороны. В толщу приближенных друг к другу концов разорванного сухожилия уложили тонкую мелкоячеистую лавсановую ленту длиной 6 см и шириной 3 см, которую пришили акриловыми нитями на атравматической игле к сухожилиям «бок в бок», а разорванные концы сухожилия пришили «конец в конец» в натянутом состоянии. Сохраненные участки паратенона и разорванных волокон сухожилия прошили тонкими лавсановыми нитями дополнительно. Провели гемостаз и послойное ушивание тканей. Конечность фиксирована гипсовой лонгетой в положении эквинуса. Проводились перевязки. Заживление послеоперационной раны без осложнений. Иммобилизация гипсовой повязкой проводилась 3 недели со дня операции, а затем стопу вывели в нормальное среднефизиологическое положение. Проводилась лечебная физкультура. Повторный осмотр через три месяца. Результат лечения хороший.
По данной методике в травматологическом отделении ГКБ им. Буянова оперированы 5 пациентов за 2013-2016 годы. Возраст больных колебался от 32 до 54 лет. В данной группе больных повторного разрыва сухожильного шва не отмечалось.