СПОСОБ ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR STOMACH LAVAGE

Изобретение относится к токсикологии и к скорой медицинской помощи и может быть использовано при острых отравлениях для удаления наружу принятых внутрь твердых лекарственных форм, содержащих биологически активные вещества.
Известен способ промывания желудка посредством многократного вливания и выливания жидкости через зонд при создании дополнительного положительного и отрицательного давления, включающий придание пациенту позы на левом боку, поднятие тазовой части туловища, введение зонда в желудок, контроль положения зонда и твердых предметов в желудке с помощью УЗИ, изменение положения туловища в пространстве и зонда внутри желудка до полного перемещения его и твердых предметов в область большой кривизны, промывание желудка вплоть до удаления из него всех твердых предметов (RU 2289438).
Недостатком данного способа является низкая эффективность при наличии в желудке крупных, твердых и медленно распадающихся таблеток или других твердых предметов, содержащих биологически активные вещества (БАВ). Дело в том, что промывание желудка путем введения и выведения из него холодной жидкости с помощью зонда замедляет распадаемость крупных таблетированных лекарств из-за существенного изменения физико-химических показателей качества желудочного сока, происходящего вследствие его разведения холодной промывной жидкостью. Дело в том, что расчетная распадаемость таблеток обеспечивается определенным диапазоном кислотности и температуры желудочного сока, температура и кислотность которого при введении в желудок значительных объемов холодной промывной жидкости снижаются. В итоге промывания желудка по известному способу распадаемость таблеток внутри желудка замедляется. Таблетки остаются твердыми и размер их длительное время не уменьшается, поэтому таблетки застревают в отверстиях и в просвете зонда, затрудняют и удлиняют процедуру промывания желудка. При этом удлинение времени задержки таблеток в желудке повышает вероятность их перемещения в кишечник, увеличивает концентрацию БАВ в пищеварительных соках и в крови.
Кроме этого, промывание желудка при нахождении зонда и твердых предметов в области большой кривизны не обеспечивает «автоматическое» проникновение твердых предметов внутрь зонда. Дело в том, что таблетки и многие другие твердые предметы не плавают, а тонут в воде и в желудочном соке, поэтому лежат на дне самой нижней части полости желудка, имея более высокий удельный вес, чем разведенный желудочный сок.
Известен способ промывания желудка, включающий придание телу пациента положения на левом боку с поднятой тазовой частью туловища, введение зонда в желудок, осуществление контроля за положением зонда и твердых предметов в желудке с помощью УЗИ, изменение положения туловища в пространстве и зонда внутри желудка до полного перемещения его и твердых предметов в область большой кривизны, многократное вливание и выливание жидкости через зонд при создании дополнительного положительного и отрицательного давления вплоть до удаления из него всех твердых предметов. При этом жидкость используют гиперосмотической, гипергазированной при избыточном давлении до 0,2 атм и температуре 42-45°C. Причем рабочий конец зонда вводят первоначально в пилорический отдел желудка, начинают вливать жидкость через ирригационный канал и форсунку струйного действия, контролируют направление ее потока, направляют его на твердые предметы, перемещают и разрушают их, а при невозможности удаления их наружу под контролем УЗИ захватывают слайдером зонда поочередно каждый твердый предмет и разрушают его (RU 2329072).
Недостатком данного способа является узкая область применения, низкая безопасность и эффективность при наличии в желудке крупных, твердых и медленно распадающихся таблеток лекарственных средств, таблеток, покрытых оболочками, и других твердых и прочных предметов, а также при наличии гастрита, язвенной болезни желудка и желудочного кровотечения.
Дело в том, что известный способ не ограничивает значение гиперосмотической активности промывной жидкости. В связи с этим по известному способу может быть применена жидкость с чрезмерно высокой осмотической активностью, которая способна вызвать чрезмерно высокое обезвоживающее, раздражающее и прижигающее местное действие на ткани. Введение такой промывной жидкости в желудок у больных гастритом, язвенной болезнью желудка и желудочным кровотечением усугубляет патологические процессы в желудке, что может вызвать обострение болезни и вызвать смерть пациентов.
Кроме этого, введение нескольких литров гиперосмотических растворов уподобляется введению внутрь чрезмерно больших доз растворов с веществами, обладающими высокой осмотической активностью. Это способно изменить осмотическое давление не только в желудке и кишечнике, но и в крови пациента. Поэтому применение гиперосмотической жидкости без ограничения ее осмотической активности может оказать токсическое действие на весь организм, особенно у больных сахарным диабетом.
Поэтому известный способ не исключает образование физико-химического ожога слизистой оболочки желудка, язвы желудка, прободения стенки желудка, усугубления желудочного кровотечения, развития гиперосмотической комы, клинической и биологической смерти.
С другой стороны, использование для промывания желудка гиперосмотического и гипергазированного раствора при избыточном давлении до 0,2 атм не исключает применение концентрированных растворов гидрокарбоната натрия и/или перекиси водорода. Введение таких растворов в желудок может вызвать у части пациентов бурное газообразование в желудке вследствие взаимодействия бикарбоната натрия с соляной кислотой и перекиси водорода с кровью. Дело в том, что у всех людей желудочный сок содержит соляную кислоту, а у некоторых пациентов в желудке может быть и кровь, которая может появиться из-за гастрита, язвы желудка или из-за пищеводного и желудочного кровотечения, вызванного введением зонда в желудок. Чрезмерно бурное газообразование в желудке может поднять давление внутри желудка, вздуть его и разорвать желудок, если одновременно с этим произойдет закупорка зонда твердыми предметами.
Воздействие под контролем УЗИ струи жидкости, выбрасываемой форсункой струйного действия, на таблетки, находящиеся в жидком содержимом желудка, не обеспечивает высокую эффективность разрушающего действия на твердые и крупные таблетки, особенно покрытые оболочками. Дело в том, что содержимое желудка обладает коллоидными свойствами, поэтому гасит разрушающее действие струи гипергазированного раствора, но не предотвращает образование в нем пузырьков газа, которые вспенивают жидкость в желудке, повышают давление в нем и увеличивают размер полости желудка. При этом образовавшаяся пена вместе с твердыми крупными предметами вызывает эмболию и закупорку зонда, что замедляет и затрудняет удаление наружу содержимого желудка, способствует его разрыву и затягивает процесс промывания желудка, то есть снижает эффективность оказания неотложной медицинской помощи пострадавшему.
Захватывание под контролем УЗИ слайдером зонда поочередно каждого твердого предмета и последующее механическое раздавливание его внутри желудка может вывести слайдер из строя при наличии в желудке одновременно с мягкими таблетками чрезмерно твердого предмета, такого, например, как косточка вишни, зуб, картечь, или иного предмета, который при ультразвуковой визуализации содержимого желудка похож на таблетку или драже, а его твердость окажется превышающей допустимые (расчетные) значения, предусмотренные заводом-изготовителем слайдера. Кроме того, наличие в желудке нескольких чрезмерно твердых таблеток, таких, например, как таблетки кеторола, может повредить слайдер, что сделает невозможным последующее удаление твердых предметов наружу через зонд.
К тому же, промывание желудка путем введения и выведения из него жидкости с помощью зонда замедляет распадаемость и растворимость в нем таблетированных лекарств из-за уменьшения кислотности желудочного сока, возникающего при разведении его промывной жидкостью. Дело в том, что расчетная распадаемость таблеток обеспечивается только при определенной кислотности желудочного сока. Поэтому при промывании желудка известным способом чрезмерно твердые и крупные таблетки застревают в отверстиях и в просвете зонда, что затрудняет и удлиняет процедуру промывания желудка.
Задачей изобретения является расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и эффективности за счет предварительного наполнения желудка теплой питьевой водой, промывания желудка с помощью безопасного гиперосмотического раствора и ускорения процесса разрушения в нем твердых предметов при температуре тела пациента.
Техническим результатом является измельчение и удаление наружу из желудка твердых и крупных таблеток в условиях, исключающих чрезмерное местное раздражающее и повреждающее действие на стенку желудка, разрыв желудка, желудочное кровотечение, гиперосмотическую кому, клиническую и биологическую смерть.
Сущность предлагаемого способа промывания желудка, включающего придание пациенту позы на левом боку, поднятие тазовой части туловища, введение зонда в желудок, контроль положения зонда и твердых предметов в желудке с помощью УЗИ, изменение положения туловища в пространстве и зонда внутри желудка до полного перемещения его и твердых предметов в область большой кривизны, промывание желудка многократным вливанием и выливанием теплой жидкости через зонд при создании дополнительного положительного и отрицательного давления вплоть до удаления из него всех твердых предметов, заключается в том, что предварительно измеряют температуру тела пострадавшего и наполняют желудок питьевой водой при температуре его тела, в качестве промывной жидкости используют раствор 1,8% натрия хлорида при температуре тела пациента, промывание желудка осуществляют после введения в него через зонд наконечника с тупым пьезоэлектрическим скалером, который при частоте 25-30 кГц последовательно подводят под контролем УЗИ вплотную к каждому предмету, похожему на таблетку, и многократно касаются его вплоть до полного разрушения.
В предложенном способе за счет предварительного измерения температуры тела пострадавшего и наполнения желудка питьевой водой при температуре его тела обеспечивается повышение точности, безопасности и эффективности, поскольку внутри желудка живого человека вода при температуре его тела является универсальным и безопасным пищевым растворителем. В то же время, температура тела у людей при отравлениях биологически активными веществами может находиться в диапазоне от 39-40°C (при отравлениях пирогенными средствами) до 25-26°C (при отравлениях гипотермическими средствами).
Причем использование питьевой воды именно при температуре тела каждого пациента повышает ее безопасность, так как предотвращает раздражение терморецепторов желудка и развитие рефлекторной холодовой или тепловой гиперемии в его слизистой оболочке, а также исключает появление рефлекторного спазма желудка. Одновременно с этим вода при температуре тела пациента эффективно разводит и разжижает все содержимое желудка, эффективно уменьшает концентрацию лекарственных и ядовитых средств, растворенных в желудочном соке, поэтому играет роль эффективного и безопасного противоядия. Кроме этого, разведение и разжижение содержимого желудка водой с температурой тела пациента уменьшает вязкость жидкого содержимого желудка, поэтому облегчает последующее перемещение всех твердых предметов внутри желудка и удаление их наружу с помощью зонда. Помимо этого, предварительное наполнение желудка водой увеличивает размеры его полости и придает ему форму сфероида, что дополнительно облегчает последующее перемещение внутри него твердых и относительно тяжелых предметов под силой гравитации при последующем изменении положения туловища пациента в пространстве и увеличивает расстояние, на которое эти предметы могут переместиться внутри желудка. При этом увеличение последующей удаленности твердых и тяжелых предметов от пилорического отдела уменьшает возможность их перемещения в кишечник и повышает эффективность способа за счет повышения вероятности их задержки в желудке, откуда затем они удаляются наружу с помощью зонда.
Использование в качестве промывной жидкости раствора 1,8% натрия хлорида при температуре тела пациента повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку позволяет уменьшить всасывание лекарственных средств и других биологически активных веществ за счет повышения осмотического давления в пределах безопасного пищевого диапазона осмотической активности желудочного содержимого. Это позволяет избежать чрезмерного обезвоживания клеток, физико-химического ожога слизистой оболочки, развития гиперосмотической комы, клинической и биологической смерти.
Осуществление промывания желудка после введения в него через зонд промывной жидкости и наконечника с тупым пьезоэлектрическим скалером повышает безопасность, эффективность и расширяет сферу применения. Дело в том, что раствор 1,8% натрия хлорида имеет осмотическую активность в пределах 560-600 мОмоль/л воды, что в 2 раза превышает осмотическую активность изотонического раствора 0,9% натрия хлорида, не является губительным для слизистой оболочки желудка, поэтому не повреждает желудок при взаимодействии с ним.
В то же время, повышение осмотической активности содержимого желудка в 2 раза по сравнению с нормой (с 280-300 мОсмоль/л воды до 560-600 мОсмоль/л воды) затрудняет всасывание лекарственных средств в кровь и снижает степень отравления биологически активными веществами, а введение в желудок наконечника тупого пьезоэлектрического сканера позволяет безопасно и эффективно разрушать внутри желудка не только твердые прессованные таблетки лекарственных средств, но и другие твердые предметы, содержащие БАВ, например конфеты-карамели. При этом тупой скалер не протыкает и не разрезает стенку желудка, а контакт его с чрезмерно твердыми предметами, например с проглоченным зубом, не повреждает скалер и сохраняет возможность его последующего применения.
Дело в том, что почти все современные таблетки готовятся методом прессования, поэтому все таблетки современных качественных (и некачественных лекарственных средств) являются твердыми. Причем твердость таблеток сегодня не включена в законный перечень контролируемых показателей качества лекарств, поэтому не контролируется. В этих условиях фармацевтические предприятия производят таблетки лекарственных средств с различной твердостью, причем твердость таблеток может отличать их друг от друга в 5000 раз (Ураков А.Л., Решетников А.П., Пожилова Е.В. Таблетки как травмирующие предметы для слизистых оболочек, зубов и стоматологических конструкций // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2; URL: www.science-education.ru/108-8480 (дата обращения: 27.02.2013)).
В связи с тем что некоторые таблетки лекарственных средств являются чрезмерно твердыми, не все пациенты могут разжевать их зубами, поэтому некоторые таблетки проглатываются целыми. При этом у постели больного, проглотившего все таблетки из упаковки, никто не знает их твердость. Поэтому введение в желудок с помощью зонда наконечника пьезоэлектрического скалера, способного эффективно разрушить не только твердые таблетки, но и зубной камень, повышает вероятность разрушения твердых носителей лекарственных и токсических средств и расширяет сферу применения способа.
Последовательное подведение наконечника тупого пьезоэлектрического скалера при частоте его вибрации 25-30 кГц под контролем УЗИ вплотную к каждому предмету, похожему на таблетку, и многократное касание его вплоть до полного разрушения повышает точность, безопасность и эффективность способа. Дело в том, что указанная технология является оптимальной и эффективной и вместе с указанным диапазоном частоты вибрации наконечника, безопасной, эффективной и давно проверенной в медицине при использовании в стоматологии при разрушении зубного камня у пациентов.
За счет многократного подведения наконечника пьезоэлектрического скалера при частоте 25-30 кГц под контролем УЗИ последовательно к каждому твердому предмету, похожему на таблетку, удается ускорить механический распад твердых предметов, не повредив мягкие ткани желудка. Контроль с помощью УЗИ состояния твердых предметов позволяет определить завершение процесса их разрушения.
Помимо этого, использование в качестве промывной жидкости гиперосмотического раствора предотвращает всасывание лекарств в кровь, а промывание желудка после полного разрушения твердых предметов, похожих на таблетки, обеспечивает их удаление наружу с помощью зонда за счет прохождения измельченных частиц через отверстия и просвет зонда. Промывание желудка после разрушения таблеток и других твердых предметов обеспечивает интенсивное удаление измельченных таблетированных лекарственного средства наружу, поскольку из-за ультразвукового разрушения предметов растворимые компоненты переходят в раствор, а нерастворимые компоненты образуют суспензию. При этом и раствор, и суспензия легко удаляются из желудка наружу с помощью зонда.
Способ осуществляют следующим образом. При оказании экстренной медицинской помощи в связи с приемом таблеток лекарственных средств внутрь предварительно измеряют температуру тела пострадавшего и наполняют его желудок питьевой водой при температуре тела. Затем придают телу пациента положение лежа на левом боку, вводят в желудок желудочный зонд по традиционной технологии. Промывание желудка осуществляют после введения в него промывной жидкости и наконечника с тупым пьезоэлектрическим скалером. В качестве промывной жидкости используют раствор 1,8% натрия хлорида при температуре тела пациента. Наконечник пьезоэлектрического скалера выбирают тупой, используют при вибрации с частотой 25-30 кГц. Для разрушения твердых предметов подводят скалер под контролем УЗИ последовательно вплотную к каждому предмету, похожему на таблетку, и многократно касаются его вплоть до полного разрушения.
Пример. Пациент П. 19 лет, страдающий хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и состоящий на учете в психоневрологическом диспансере, принял в домашних условиях внутрь горсть таблеток, содержащих неизвестные психотропные средства и другие лекарственные средства, после чего заявил о своем суицидальном намерении. В связи с этим экстренно была начата медицинская помощь с промыванием желудка и с визуализацией его содержимого с помощью УЗИ. Наличие в анамнезе у пострадавшего хронического гастрита и язвенной болезни явилось основанием для отказа в применении известного способа промывания желудка с помощью гиперосмотического, гипергазированного и горячего раствора. В связи с этим было решено применить разработанный способ.
Для этого измерили температуру тела пациента с помощью тепловизора марки ТН91ХХ (NEC, USA) и определили, что температура его тела равна 38,7°C. Приготовили в ковше объемом 1,5 литра питьевую воду, а в ведре объемом 15 литров - раствор 1,8% натрия хлорида при температуре 38,7°C и попросили пациента выпить часть питьевой воды. При этом воду вводили в желудок под контролем УЗИ с применением аппарата «ALOKA 1000». Для наполнения желудка потребовалось выпить около 900 мл воды. Затем придали пострадавшему положение на левом боку с приподнятой тазовой частью туловища, ввели в желудок зонд. С помощью УЗИ выявили наличие в желудке 15 твердых предметов с поперечным размером около 0,5 см, похожих на таблетки. Под контролем УЗИ изменили положение зонда и туловища пострадавшего в пространстве до полного перемещения зонда и твердых предметов в область большой кривизны желудка. После этого ввели через зонд наконечник пьезоэлектрического скалера тупого и округлой формы от ультразвукового аппарата Pieson Master 400 и при вибрации с частотой 25-30 кГц стали последовательно подводить скалер под контролем УЗИ вплотную к каждому предмету, похожему на таблетку. При этом под контролем УЗИ многократно касались скалером каждого предмета вплоть до его разрушения и удаления через зонд при одновременном периодическом вливании в желудок раствора 1,8% натрия хлорида при температуре 38,7°C и выливании его из желудка через зонд. Способ применяли 15 минут. За это время в желудок было влито, а затем вылито из него 10 литров раствора 1,8% натрия хлорида при температуре 38,7°C, после чего с помощью УЗИ было констатировано, что в желудке не осталось ни одного крупного твердого предмета, похожего на таблетку. Дальнейшее наблюдение за пациентом подтвердило высокую эффективность и безопасность примененного способа промывания желудка. У пациента не возникло желудочное кровотечение, не развилась гиперосмотическая кома и клиническая смерть. Пациент остался жив. На следующий день он пришел в сознание, температура его тела нормализовалась. Была проведена диагностическая фиброгастроскопия, которая подтвердила отсутствие в желудке таблеток, желудочного кровотечения и признаков физико-химического повреждения его стенок. Состояние здоровья пациента полностью нормализовалось через 3 дня. Дальнейшее наблюдение за пациентом подтвердило его полное выздоровление.
Таким образом, предложенный способ за счет предварительного наполнения желудка теплой питьевой водой, промывания желудка с помощью безопасного гиперосмотического раствора и ускорения процесса разрушения в нем твердых предметов при температуре тела пациента обеспечивает измельчение и удаление наружу из желудка твердых и крупных таблеток в условиях, исключающих чрезмерное местное раздражающее действие на стенку желудка, чрезмерное повышение внутрижелудочного давления, разрыв желудка, желудочное кровотечение, гиперосмотическую кому, клиническую и биологическую смерть.