Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин России

торые влияют на качество духовной жизни, а значит, на здоровье человека. Полученные данные будут иметь столь же серьезное значение, как и те факты, которые открывает современная наука, сталкиваясь с повседневной жизнью православных общин. Известно, к примеру, что в храмах люди не заражаются опасными вирусами, которые действуют за его стенами, что крещенская вода не портится, что колокольный звон лечит психические расстройства и делает воздух стерильным, как в больничной операционной. Научное (на гуманитарном и медицинском уровне) осмысление подобных фактов и зафиксированных русской литературой представлений о праведничестве, на наш взгляд, позволит от постановки вопроса о правед-ничестве как показателе духовного здоровья человека перейти к решению проблем духовной, душевной и телесной жизни человека.

Ю.В. Цвелев, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ВМедА.

В.Г. Абашин, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры акушерства и гинекологии ВМедА.

Д.И. Гайворонских, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ВМедА.

Г.Б. Рябинин, кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры акушерства и гинекологии ВМедА.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН РОССИИ

Охрана здоровья женского населения как ключевого фактора, обеспечивающего состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства. В России социально- экономический кризис явился причиной целого ряда проблем в охране здоровья женщин и детей. С 1988 года в стране появилась тенденция ежегодного значительного снижения рождаемости, а затем (в 1992 г.) впервые за послевоенные годы число умерших превысило число родившихся. 90-е годы XX столетия войдут в российскую историю как период, отмеченный небывалым по масштабам и разрушительным последствиям демографическим кризисом, который на 51-ой ежегодной сессии ВОЗ был охарактеризован как «беспрецедентный для мирного времени». Это состояние (феномен) получило название «РУССКИЙ КРЕСТ».

Репродуктивное здоровье - отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.

Репродуктивное здоровье членов семьи зависит от уровня соматического здоровья супругов и их физического развития, отягощенности репродуктивного анамнеза супругов (гинекологические и урологические за-

болевания), степени внутрисемейной конфликтности по отношению к деторождению, методам контрацепции и артифицированным абортам. К факторам риска формирования патологии репродуктивной системы относятся:

- неблагоприятная наследственность;

- социальные факторы;

- соматические заболевания;

- острый и хронический стресс;

- врожденные и приобретенные заболевания гениталий;

- патология полового созревания;

- острые и хронические инфекции;

- нерациональное питание;

- осложнения беременности и родов.

Из социальных факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье населения (женщин) в России, наибольшее значение имеют:

- социальная напряженность, нестабильность, дезадаптация, плохие материально-бытовые условия;

- отсутствие нравственных устоев в обществе, трансформирование репродуктивного поведения подростков;

- рост заболеваний, передаваемых половым путем;

- вредные привычки (алкоголь, наркомания, курение);

- беременность вне брака;

- высокий уровень абортов.

Качественные показатели оценки состояния здоровья женщины (в т.ч. и репродуктивного) включают:

- рождаемость, смертность, естественный прирост населения;

- материнская смертность;

- частота экстрагенитальной патологии во время беременности;

- характер гестационных осложнений (невынашивание, гестозы) и осложнений родового акта (кровотечения, оперативные вмешательства, гнойно- воспалительные заболевания);

- уровень охвата женщин фертильного возраста современными методами контрацепции;

- число абортов на 1000 женщин фертильного возраста;

- частота бесплодия в браке;

- перинатальная и младенческая смертность.

Следует признать, что проблема репродукции в России вызывает обоснованную тревогу специалистов. Статистика показывает, что почти во всех регионах России не происходит даже простого воспроизводства насе-

ления. Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка.

У женщин репродуктивного возраста в последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим рецидивирующим течением соматических заболеваний, возросло число лиц с заболеванием нервной системы, мочеполовых органов, злокачественными новообразованиями. Отмечен рост числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. За последние 5 лет выросли показатели гинекологической заболеваемости на 100 000 женского населения в РФ; эндометриозом - на 46,0 %, воспалительными заболеваниями - на 30,5 %, женским бесплодием - на 3,2 %. В России зарегистрирован «взрывной» рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, которые могут привести как к бесплодию, так и к увеличению осложнений во время беременности и родов. В результате нормальные роды составляет лишь 22,2 %; (в 2003 г.). Это влечет за собой развитие неблагоприятных исходов для новорожденных: отмечается высокий процент недоношенных и незрелых детей, сохраняется высокий показатель перинатальной смертности (11,4 % ; в 2003 г.).

Из общего числа детей, родившихся на свет в 2001 г., только 20% можно считать здоровыми, 35% родились больными, 44% составили группу риска. Несомненно, что в последующие годы это проявится в прогрессирующим ухудшением качества здоровья подростков и женщин фертиль-ного возраста. Так, за последние 20 лет число абсолютно здоровых девушек снизилась в 4 раза с 28,3 до 6,3%. У 75% школьниц имеются хронические соматические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции. За последние 10 лет увеличилась и частота гинекологических заболеваний среди девочек- школьниц: воспалительных в 3 раза, нарушений менструальной функции - в 1,5 раза [6, 9].

На современном этапе [8, 11], несмотря на принимаемые государством меры и определенные позитивные сдвиги, реформирование системы здравоохранения идет медленно, и в целом существенного изменения в демографическом развитии России не произошло.

Численность постоянного населения РФ на 1 января 2005г. составила 143,5 млн. человек, уменьшившись за 2004 год на 0,7млн. человек или на 0,5%. Женщины от общей численности населения составляют 53.6% (76871457 чел.), в том числе женщины фертильного возраста (15-49 лет) составляют 51,7% от численности женского населения [8]. По-прежнему в подавляющем большинстве регионов сохраняется значительное превышение смертности над рождаемостью (главный фактор депопуляции), что в целом по стране составило 790 тыс. человек (в 1,5 раза). Репродуктивное поведение российской женщины (семьи) сориентировано в основном на рождении одного ребёнка и гораздо реже повторных рождений. Суммарный показатель рождаемости на протяжении нескольких последних лет не превышает 130 родившихся на 100 женщин, т. е. на 40% ниже уровня, необходимого для простого замещения поколений родителей поколениями

их детей (для сравнения, в 1989 году он составил 201).

Если раньше большая часть проблем репродуктивного периода была связана с невынашиванием беременности, то в настоящее время перед супружеской парой стоят задачи избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Взаимосвязь этих параметров характеризует репродуктивное поведение женщины и обеспечивается ее репродуктивным здоровьем.

Реализация репродуктивной функции женщин России (2003 г.):

- Число беременностей - 3151289;

- Завершились родами - 45,3 %;

- Репродуктивные потери 54,7 % (завершились абортом до 22 нед. -52,4%; беременность прервана в 22-27 нед. - 0,8%; внематочная беременность - 1,5%).

Несмотря на некоторое снижение количества абортов, этот варварский метод регулирования беременности в РФ является основным. Производимое количество абортов в России в несколько раз выше, чем в странах с развитой системой планирования семьи. На 1000 женщин детородного возраста в России приходится 60-67 абортов, в Европе - 8-12 абортов. Каждый десятый аборт в России проводится у лиц до 19-летнего возраста. В С.-Петербурге количество учтенных абортов существенно уменьшается (в 2005 г. - 33256, а в 2000 г. - 47683) за счет применения гормональной контрацепции (10%) и ВМК (5,2%). Тем не менее, известно, что через 1 год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживают у 15% женщин, через 3-5 лет - у 52,4%. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусственным абортом была прервана первая беременность. В 2000-2002 гг. вследствие самопроизвольных абортов терялась каждая пятая желанная беременность. В структуре причин материнской смертности доминирующее место занимают последствия абортов (особенно внебольничных), на долю которых приходится от 2527% до 50-67% в разных регионах РФ (В.Е. Радзинский, 2004). Поэтому право на свободный репродуктивный выбор должны принадлежать в первую очередь женщине, так как она является членом общества, страдающим от неблагоприятных последствий и осложнений беременности (особенно нежелательной), которые представляют риск для ее здоровья и даже жизни. В связи с этим, для каждой женщины это право на свободу при принятии решения по реализации ее репродуктивной функции- наступлению желанной беременности и рождению желанных детей или использование методов контрацепции, а в случае наступления незапланированной беременности - в возможности ее прерывания в условиях оказания доступной, эффективной и высококвалифицированной медицинской помощи. Это право также включает обеспечение материнства, условий для охраны здоровья матери и ребенка в период беременности , возможностей для выхаживания

рожденного ребенка.

Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства и снижением доли повторных рождений тревожные опасения вызывает частота бесплодного брака в России, достигшая 15-17% (до 12 млн. женщин). Женское бесплодие составляет 50-60 % в структуре бесплодного брака, при этом следует отметить, что число разводов среди бездетных пар выше, чем в общей популяции в 6-7 раз. Анализ причин бесплодия показал, что лишь 49% обследованных супружеских пар имеют один фактор бесплодия, у остальных - пять и более факторов. Частота сочетаний женского и мужского бесплодия составляет 25% [9]. Уже сегодня от бесплодия страдает каждая 7-8 семья. И это не только боль и трагедия для супругов. Бесплодный брак связан с бездетным будущим миллионов граждан, снижением и потерей генофонда нации. Возможно, эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о возможности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи. Учитывая, что показатель, равный 15%, является критическим, проблема бесплодия приобретает государственное значение. Медико-социальные исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому дискомфорту, снижает профессиональную активность, повышает число разводов, т.е. бесплодие имеет значение не только для отдельных индивидуумов и семей, но и оказывает влияние на общество в целом. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов и ЭКО явилось важнейшим этапом, обеспечившим эффективность диагностики и лечения бесплодия. Учитывая количество бесплодных женщин, нуждающихся в лечении методом ЭКО (около 2 млн.), следует признать, что в России методы репродуктивных технологий остаются доступными лишь незначительной части больных (В .И. Кулаков, 2002).

В настоящее время человечество отягощено грузом наследственных заболеваний. Одни из них проявляются в явной форме, другие - в виде так называемой наследственной предрасположенности. Нарушения репродуктивных процессов, связанные с генетическими факторами или патологическими изменениями иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, могут проявляться в форме бесплодия (несостоявшейся беременности), невынашивания беременности ранних и поздних сроков , гемолитической болезни новорожденных и т.д. Так известно, что 50-70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а из установленных беременностей до 15% прерываются в виде самопроизвольных выкидышей. Врожденные пороки развития (ВПР) встречаются у 2 % новорожденных. В структуре ранней младенческой смертности им принадлежит 2-3 место. В 2003 г. родилось 43.000 детей с аномалиями развития, которые во многих случаях явились причиной перинатальной смертности. При этом благодаря методам УЗ-диагностики возможно выявить до 85 % пороков развития детей во время беременности, что позволяет снизить частоту рождения детей с пороками развития на 30-40 %.

К возникновению врожденных пороков могут привести различные вредные факторы внешней среды (физические, химические, биологические) за счет нарушений наследственного аппарата ( мутации, хромосомные аберрации) в гаметах родителей или более отдаленных предков, а также в результате их воздействия через организм матери на бластоцисту или эмбрион с нарушением процессов его развития.

Одно из главных направлений работы по охране материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь, которые рассматриваются как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины , плода и новорожденного. Г.М.Бурдули и О.Г.Фролова (1997) считают, что медико-социальная значимость репродуктивных потерь в России обусловлена:

- значительным уровнем общих репродуктивных потерь, особенно их основных компонентов (материнская и перинатальная смертность);

- постоянным ухудшением здоровья беременных и рожениц, что в значительной мере определяет более высокий уровень материнской и перинатальной смертности по сравнению с экономически развитыми странами;

- Большим числом абортов, остающихся основным способом регулирования деторождения, с возрастанием их удельного веса у первобере-менных и женщин юного возраста;

- Ростом заболеваемости новорожденных и детей более старшего возраста с высоким уровнем летальности, хронизации.

Как у женщин, так и у мужчин генитальные инфекции создают серьезную угрозу для репродуктивной функции. В последние годы в России отмечается значительный инфекций, передаваемых половым путем. Причем статистика свидетельствует, что среди заболевших зарегистрировано в 2 раза больше женщин, чем мужчин. По данным ВОЗ, на 1990 г. выделена «восьмерка» лидирующих заболеваний, передаваемых половым путем (трихомониаз, хламидиоз, генитальный папиломавирус, гонорея, гениталь-ный герпес, ВИЧ-инфекция, сифилис, мягкий шанкр). Среди этих заболеваний наибольшую актуальность, ввиду своей исключительно высокой распространенности и многочисленных осложнений, вызывает хламидиоз. Риск заражения при половых контактах с больными урогенитальным хла-мидиозом превышает 60%. Бесплодие, как одно из ведущих осложнений хламидийной инфекции при несвоевременном недостаточном лечении, факт несомненный и доказанный многочисленными исследованиями. Течение беременности при хламидийной инфекции характеризуется большой частотой осложнений (замершая беременность, угроза прерывания беременности и ранний выкидыш, преждевременные роды, послеродовый эндометрит).

В комплексе неблагоприятных влияний на репродуктивную функцию женщины определенную роль играет возросшая степень психоэмоционального напряжения. На современном этапе в условиях хрониче-

ского стресса вынашивают беременность 46 % женщин, основными источниками которого являются семейные и профессиональные факторы. В этих условиях реализация репродуктивной функции, особенно у женщин, проживающих в промышленных и на радиактивно загрязненных территориях, происходит с большим напряжением адаптационных возможностей. Доказано, что механизмы психической адаптации к изменению социальной и экологической среды являются наиболее важными, особенно в условиях хронического стресса. Это проявляется в высокой частоте пограничных с нормой психопатологических состояний, нервно- психической неустойчивости. Возникающему в условиях социального и экологического неблагополучия изменению психоэмоционального статуса соответствуют определенные эндокринно-метаболические сдвиги, которые проявляются ухудшением показателей репродуктивного здоровья женщины [7].

Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины, по мнению Э.К. Айламазяна [1, 2], неизмеримо более сложное, чем представлялось прежде. Хотя женский организм достаточно устойчив к неблагоприятным факторам, в экстремальных ситуациях и при негативном воздействии изменившихся параметров жизни (экологических, социальных, психогенных и др.) прежде всего, страдает реализация репродуктивной функции здоровья настоящего и будущих поколений. Установлено, что существенный вред здоровью наносят не только производственные факторы, но и экологически неблагоприятная окружающая среда, к воздействию которой особенно чувствительна репродуктивная система. Особенно тяжелые последствия возникают при воздействии различных повреждающих факторов в период эмбриогенеза и раннего фетогенеза.

С учётом того факта, что более половины населения России проживает в районах экологического бедствия, разработка экологической репро-дуктологии представляется актуальной. Анализ динамики наиболее значимых показателей репродуктивной функции женщины (возраст менархе и менопаузы, наличие и выраженность гормональной недостаточности яичников, гиперпролактинемии, частота гестозов, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, показатель перинатальной заболеваемости и смертности, врождённых уродств) позволил выявить её чёткую зависимость от экологического состояния среды в регионах. Это позволяет обосновывать и проводить профилактику и терапию эколого-профессиональных заболеваний органов репродуктивной системы, перинатальной и неонатальной патологии. В комплекс указанных мероприятий следует включать: использование оптимальных способов и методов контрацепции; планирование семьи; применение адапто-генов, детоксикантов, гепатопротекторов, антиоксидантов; генетическое консультирование.

Бесспорно, здоровье женщины-матери во многом определяет здоровье человеческой популяции. Среди главных причин демографического кризиса в России следует указать на существенные ухудшение репродук-

тивного здоровья женщин, с чем несомненно связана высокая частота бесплодных браков, перинатальная смертность, детская заболеваемость и инвалидность. Н.М. Римашевская (1998) совершенно справедливо относит к основным показателям здоровья женщин - ухудшение здоровья беременных и, закономерно, детей. Наблюдающееся ухудшение здоровья каждого следующего поколения неминуемо сопровождается снижением качества человеческого потенциала всей нации на длительную перспективу.

На фоне резкого уменьшения рождаемости, стремительного роста общей смертности населения, сокращения средней продолжительности жизни населения, в стране отмечается прогрессирующее ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста, в связи с чем проблема репродукции и состояния здоровья женского населения России становится одним из факторов национальной безопасности государства. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является комплексной государственной проблемой, решение которой зависит от изменения социально-экономических и эколого-производственных факторов, радикального улучшения медицинской помощи женщинам.

Таким образом, сохранение и восстановление репродуктивного потенциала требует решения на государственном уровне разнообразных экономических, демографических и правовых вопросов. С государственных позиций эта проблема является важнейшей и неотложной задачей практической медицины. Правительством РФ разработана Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России, среди главных задач которой -обеспечение государственной политики по его охране, внедрение новых медицинских технологий, повышение квалификации специалистов. Очевидно, что на современном этапе в РФ проблема репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста и в целом репродукции, является одной из наиболее острых для здравоохранения.

Для достижения цели и задач Концепции с медицинских позиций целесообразно реализовать в РФ критерии идеальной репродуктивной установки:

- Тип создания семьи - в браке;

- Исход первой беременности - роды;

- Время рождения первого ребенка - до 2 лет брака;

- Характер воспроизводства -3 детей;

- Интергенетический интервал - 2-4 года.

Анализ сложившейся демографической ситуации позволяет сформулировать следующие проблемы, касающиеся медицинской науки и практики.

В условиях возрастающей урбанизации, психоэмоциональных нагрузок и хронического стресса ключ к сохранению репродуктивного здоровья и снижению репродуктивных потерь - в единстве решения медико-биологических и социально-экономических проблем. Приоритет следует отдавать беременности, антенатальному периоду жизни, детства и полово-

го созревания женщины, сохранению здоровья основной репродуктивной цепочки: мать-дочь-мать.

Перспективы разрешения многих медицинских аспектов репродуктивного здоровья женщин на современном этапе определяются интегральными научными исследованиями акушеров-гинекологов совместно с генетиками, иммунологами, фармакологами и другими специалистами. С ними непосредственно связано сохранение здоровья женщин, снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Решающим фактором предупреждения многих заболеваний репродуктивной системы женщин является профилактическое направление, так как их истоки в большинстве случаев закладываются ещё во внутриутробном периоде и в детстве. Теоретической основой сохранения здоровья женщины должна являться санология - наука о здоровье здоровых, его охране и укреплении, отношение к здоровью как к личному и общественному богатству и важному экономическому потенциалу общества.

Требуется дальнейшая разработка и совершенствование медицинских технологий (методов вспомогательной репродуктивной технологии, предимплантационной и пренатальной диагностики, модификация эндоскопических операций) на основе фундаментальных исследований в области репродукции и внедрение новой медицинской техники в практическое здравоохранение. Решение медицинских аспектов, однако, возможно осуществить лишь при условии, что последние достижения медицинской науки станут доступны не избранным, а большинству врачей и пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1) Айламазян Э. К., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины. Новый взгляд на проблему // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. - 1996, № 2. - С. 13-16.

2) Айламазян Э. К. Основные проблемы и прикладное значение экономической репродуктологии // Журнал акушер. и женск. бол., Т. Ь 1У, 2005, вып. 1.- С. 7-13.

3) Бурдули Г. М. , Фролова О. Г. Репродуктивные потери. М.: Триада-Х, 1997. -188с.

4) Григорьева Н.С. Политика государства в области здравоохранения: международный опыт и Россия // Автореф. дис... д-ра полит. наук. - М.: Изд-во МГУ, 1999.

5) Кулаков В. И, Серов В. Н., Адамян Л. В. и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья. - М.: Триада-Х, 2001. - 565с.

6) Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин., 2002, №2.-с. 4-7.

7) Мальгина Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты. - Екатеринбург: Изд-во «Чаронд», 2002. - 188 с.

8) Некоторые показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации, в резерве федеральных округов (статисти-

ческие материалы). М., РАМН, 2006.-42 с.

9) Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических 'заболеваний ( под ред. В. Е. Радзинского и А. О. Духина, М: Изд-во РУДН, 2004 -174 с.

10) Римашевская Н М. Качественные характеристики населения России // Вестн. С-Петерб. отд-ния РАЕН. 1998, №2 - С. 217-219.

11) Фролова О. Г., Токова З. З. Основные показатели деятельности акушер-ско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акуш.. и ги-некол., 2005, №1, - с. 3-6.