Способ оперативного лечения хронического панкреатита
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатической гипертензией, в том числе на фоне тяжелого обострения.
Хронический панкреатит (ХП) - воспалительно-дегенеративное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани, приводящим к блокированию протоковой системы поджелудочной железы, атрофии железистой паренхимы и, как следствие этого процесса, к тяжелой экзо- и эндокринной недостаточности.
Течение заболевания длительное, рецидивирующее. Нарастающие фиброзно-дегенеративные изменения являются необратимыми. В клинической картине ведущими являются стойкий болевой синдром и алиментарные расстройства.
Перечисленные изменения приводят к снижению трудоспособности, инвалидизации больных ХП (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995, 512 с., с. 9 [1]; Кубышкин В.А., Козлов И.А., Долгатов К.Д. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Хирургия. - 2006 - №5 - с. 57-62 [2]; Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; с. 24-35 [3]) и при отсутствии адекватной хирургической помощи к летальному исходу.
Хронический панкреатит и его осложнения в 50-80% случаев развиваются у лиц молодого и зрелого возраста, что придает проблеме его лечения социальную значимость из-за длительных периодов временной нетрудоспособности (см. приведенные выше ссылки на [1]; [2], а также Шалимов А.А. и др. Хронический панкреатит. - Киев: Здоров'я, 2000; 256 [4]; Ake A. Chronic pancreatitis. N Am J Med Sci. 2011 Aug; 3(8): 355-357 [5]).
Заболеваемость ХП за последние 25 лет возросла в 18 раз и его доля в структуре болезней органов пищеварения достигла 8-10% (см. [1], [2], а также Buchler M.W., Martignoni М.Е., Friess Н., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009; 9(1): 93-100 [6]; Goh K.L. Chronic pancreatitis: aetiology, epidemiology and clinical presentation. Med J Malaysia. 2005; 60 (Suppl B): 94-98 [7]; Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1): 45-63 [8]). Летальность от осложнений ХП в течение 10 лет наблюдения достигает 20,8-35%, а за 20 лет - более 50% (Ammann R.W., Mullhaupt В. Do the diagnostic criteria differ between alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis? J Gastroenterol. 2007; 42(Suppl 17): 118-126 [9] и ранее упомянутый источник [6]).
Консервативное лечение ХП малоэффективно и имеет чаще всего временный успех [6].
Желание избавить пациента от страданий, связанных со стойким болевым синдромом, и наличие осложнений, устранимых только хирургическим путем, служат показанием к оперативному лечению.
Хирургические операции, применяемые для лечения ХП, можно разделить на дренирующие и резекционные.
Наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия. Эта операция отличается простотой исполнения, сохранением паренхимы железы, низким уровнем послеоперационных осложнений и низкой летальностью. Однако при хороших непосредственных и ближайших результатах в отдаленном периоде часты рецидивы болевого синдрома, возрастает число неудовлетворительных результатов [3]. Многие авторы приходят к выводу о неизбежной облитерации панкреатоеюноанастомоза более чем у половины оперированых в отдаленные сроки.
Неудовлетворенность отдаленными результатами дренирующих операций явилась основанием для применения резекционных вмешательств. В течение длительного времени основным вмешательством при ХП стала панкреатодуоденальная резекция (ПДР), стойко купирующая болевой синдром. Несмотря на то, что с приобретением опыта количество послеоперационных осложнений удалось значительно уменьшить, основным недостатком данной операции является удаление двенадцатиперстной кишки, негативно влияющее на весь процесс пищеварения, а также частое развитие сахарного диабета. Пилоросохраняющий вариант операции Whippla позволил несколько улучшить результаты лечения, но кардинально не изменил ситуацию.
В настоящее время панкреатодуоденальную резекцию в любой из модификаций (в классическом варианте или с сохранением привратника) нельзя считать показанной при ХП из-за избыточного объема вмешательства и грубого нарушения физиологии пищеварения. Кроме того, удаление большей части паренхимы поджелудочной железы неизбежно приводит к развитию инсулинозависимого сахарного диабета у большинства больных ХП. По данным разных авторов частота его колеблется от 26 до 45%.
Современная концепция этиологии болевого синдрома при ХП помимо панкреатической гипертензии рассматривает прямое повреждение нервных волокон, периневральную инфильтрацию, отек и набухание миелиновой оболочки панкреатических нервов и связанную с этим повышенную экспрессию нейротрансмиттеров, таких как субстанция Р и calcitonin gene related peptide, цитокинов, являющихся важными передатчиками боли (Beger H.G., , Bittner R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 1999; 209: 273-278 [10]; Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M., Buchler M.W. Duodenumpreserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999; 230: 512-519 [11]; Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin 2002 [12]; Friess H., Kleeff J., Buchler M.W. Molecular pathophysiology of chronic pancreatitis-an update. J Gastrointest Surg. 2003; 7(8): 943-945 [13]).
Эта концепция послужила основанием к применению нового типа резекционных вмешательств при ХП, эволюционировавших от классической ПДР до изолированной резекции головки поджелудочной железы. Операции Бегера и Фрея значительно улучшили результаты лечения по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией ([10]; Frey C.F., Amikura К. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994; 220: 492-507 [14]).
Изолированная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, дополненная панкреатоеюноанастомозом - операция Бегера или Фрея, в настоящее время считаются наиболее показанными при ХП. В техническом отношении эти операции сложны и трудоемки. Недостатком данных операций является большое количество послеоперационных осложнений даже при концентрации материала в специализированных учреждениях и развитие сахарного диабета у 20% оперированных (Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. с соавт. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 14-19 [15]; Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. с соавт. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленным послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4-7 [16], а также [2], [3]).
Неудовлетворенность результатами оперативного лечения ХП заставляет хирургов искать новые методы и модифицировать уже известные операции.
Разнообразие вмешательств при ХП и отсутствие единого подхода к выбору того или иного варианта в лечении конкретного больного свидетельствуют о нерешенной проблеме хирургического лечения ХП.
Все вмешательства, которые до настоящего времени применялись отечественными и зарубежными хирургами, имеют одно и то же «слабое звено» панкреатоэнтероанастомоз, являющийся основной причиной неприемлемого для плановой операции количества послеоперационных осложнений. Кроме того, широкое соустье поджелудочной железы с тонкой кишкой не является физиологичным и неизбежно запускает механизмы активации ферментов в зоне соустья. Нарастание экзо- и эндокринной недостаточности после резекционных вмешательств заставляют искать новые пути в лечении ХП.
Известны также способы эндоскопического стентирования Вирсунгова протока (Dumonceau J.M., Delhaye М., Tringali A. et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44: 784-796 [17]; Weber A, Schneider J, Neu В et al. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study. Pancreas. 2007; 34: 287-294 [18]; Kim С.H., Bang S. et al. Analysis of the Effects of Stent Insertion and the Factors Related to Stent Retrieval in Chronic Pancreatitis. Gut and Liver, Vol. 1, No. 1, 2007: 63-67 [19]).
Эта процедура возможна только у небольшой части больных, у которых не наступила полная облитерация протоковой системы в головке железы. Это обстоятельство является причиной редкого выполнения данной процедуры и невозможности ее применения при развитии полного блока протоковой системы в головке поджелудочной железы.
Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является способ чрескожного дренирования и эндопротезирования панкреатического протока у больных с непроходимостью панкреатического протока с помощью остро заточенной иглы, интрадьюсера, бужей возрастающего диаметра, сверхжесткого проводника, полиэтиленовых катетеров различного диаметра. После пункции ППЖ иглой и введения в его просвет проводника выполняется попытка введения пластикового бужа. В том случае, если плотность паренхимы поджелудочной железы не позволяет провести буж, то по нему до железы вводится канюля интрадьюсера. Далее буж заменяется на катетер соответствующего диаметра, удаляются интрадьюсер и проводник, на катетер помещается фиксатор и павильон, катетер фиксируется к коже. Спустя 1-2 суток катетер с помощью проводника меняется на катетер большего диаметра. При необходимости одномоментной установки катетера большего диаметра выполняется бужирование пункционного канала бужами возрастающего диаметра по сверхжесткому проводнику. В течение последующих 5-7 дней выполняется бужирование и замена дренажей возрастающего диаметра (до размера 12 Fr). Процедуры выполняются с помощью сверхжесткого проводника под рентгеноскопическим контролем. В последующем катетер заменяется на полиуретановый эндопротез (http://www.cnmt-tula.ru/m111.html[20]).
Данный способ имеет ограниченное применение, в частности чрескожное дренирование и эндопротезирование панкреатического протока у ряда больных выполнить затруднительно или вообще невозможно в связи с тем, что усилие, которое требуется, чтобы провести буж через уплотненную паренхиму поджелудочной железы, трудно контролировать, а такой контроль требует или очень высокой квалификации и большого опыта врача или при приложении чрезмерного усилия может травмировать больного.
Как следует из изложенного выше, ни одно из применяемых в настоящее время вмешательств не восстанавливает естественный физиологический механизм поступления панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, который является необходимым для регулирования работы пищеварительной системы.
Купирование болевого синдрома непосредственно после дренажа протоковой системы и возникновение болей при облитерации панкреатоеюноанастомоза в отдаленные сроки приводит к мысли о том, что сама идея дренажа является правильной, но необходим другой способ оперативного вмешательства, который позволил бы восстановить естественный путь поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, в настоящее время назрела необходимость в выработке новых подходов в хирургическом лечении ХП, разработке вмешательства, надежно избавляющего пациента от болей, не сопровождающегося развитием сахарного диабета, с минимальным риском осложнений, простого в исполнении, доступного широкому кругу хирургов.
Решение данной проблемы возможно путем разработки нового типа дренирующей операции, целью которой является восстановление пассажа панкреатического сока из сохраненной части Вирсунгова протока в просвет двенадцатиперстной кишки путем создания искусственного хода в головке железы, функционирование которого будет поддерживаться установленным в искусственном ходе стентом. Мы назвали эту операцию открытым стентированием панкреатического протока (или протезирующей Вирсунгопластикой).
Задачей, решаемой при выполнении открытого стентирования панкреатического протока, является восстановление дренажной функции протоковой системы поджелудочной железы путем создания искусственного хода в паренхиме головки поджелудочной железы, соединяющего просвет главного панкреатического протока с просветом двенадцатиперстной кишки, причем поддержание дренажной функции обеспечивает установленный в протоке и искусственном ходе стент.
Сущность изобретения заключается в следующем. Выполняется верхнесрединная лапаротомия и тщательная ревизия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. После ликвидации грубого перипроцесса и оценки состояния окружающих органов, выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизация желудочно-ободочной связки. Обнажается передняя поверхность поджелудочной железы. Если расширенный главный панкреатический проток (ГПП) хорошо пальпируется, то сразу или после предварительной пункции выполняется продольная панкреатотомия в области тела со вскрытием ГПП. Иногда пальпаторно обнаружить ГПП затруднительно, особенно при наличии инфильтративного процесса. В этом случае необходимо интраоперационное УЗИ. Под контролем УЗИ выполняется пункция протока, об успешности которой свидетельствует поступление светлого панкреатического сока, и затем производится панкреатотомия. Далее выполняется инструментальное исследование протока в дистальном и проксимальном направлении. Определяется его проходимость, наличие камней и стриктур на его протяжении. Следующим этапом выполняется дуоденотомия в области латеральной стенки средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки напротив большого дуоденального сосочка длиною около 15- 20 мм. В просвет вводится указательный или средний палец левой руки хирурга и упирается в площадку медиальной стенки, примыкающую к головке железы. Затем правой рукой хирурга через панкреатотомическое отверстие вводится буж со съемной головкой и предварительно надетой на него пластиковой трубкой. Буж продвигается в проксимальном направлении до места облитерации протока. Оценивается протяженность зоны облитерации, в которой предстоит создать искусственный ход в паренхиме железы. Тупым путем под контролем рук хирурга в головке поджелудочной железы проделывается искусственный ход и буж проводится в просвет двенадцатиперстной кишки через ее медиальную стенку, тесно прилегающую к головке ПЖ. Это наиболее ответственный момент операции. Необходимо потратить время для того, чтобы правильно рассчитать усилие и выбрать правильное направление, так как искусственный ход должен строго пройти через площадку примыкания. Левой рукой хирург осуществляет контроль и предотвращает «проваливание» головки бужа в область, находящуюся вне зоны примыкания, так как усилие для создания искусственного хода может быть весьма значительным. Съемная головка бужа, имеющая резьбу, удаляется. Кончик трубки-проводника, выступающий в просвет двенадцатиперстной кишки удерживается рукой хирурга. Буж извлекается. Через трубку-проводник вводится стент. Трубка-проводник извлекается. Стент устанавливается на протяжении ГПП так, чтобы в просвет двенадцатиперстной кишки выступал кончик стента длиной около 10 мм с боковым отверстием и отклоненным в сторону боковым фиксатором, препятствующим миграции стента внутрь железы. Панкреатотомическое отверстие зашивается непрерывным возвратным швом.
Нормальное функционирование стента определяется по истечению из него каплями прозрачного панкреатического сока при небольшой компрессии железы.
Дуоденотомическое отверстие зашивается обычным порядком. Операция завершается дренированием сумки малого сальника и ушиванием «окна» в желудочно-ободочной связке.
Техническим результатом, который достигается при осуществлении заявленного способа, является восстановление дренажной функции протоковой системы поджелудочной железы путем создания искусственного хода в паренхиме головки поджелудочной железы, соединяющего просвет главного панкреатического протока с просветом двенадцатиперстной кишки, причем поддержание дренажной функции обеспечивает установленный в протоке и искусственном ходе стент, предпочтительно изготовленный из материала, позволяющего стенту эффективно функционировать длительное время (год и более).
Признаками, позволяющими признать заявленный способ оперативного вмешательства соответствующим критериям «новизна» и «изобретательский уровень», являются следующие:
- разработан новый вид дренирующего оперативного вмешательства на поджелудочной железе;
- восстановление дренажной функции протоковой системы поджелудочной железы происходит путем создания искусственного хода в паренхиме головки поджелудочной железы, соединяющего просвет главного панкреатического протока с просветом двенадцатиперстной кишки;
- поддержание дренажной функции обеспечивает установленный в протоке и искусственном ходе стент;
- разработана технология создания искусственного хода головке поджелудочной железы и установки панкреатического стента.
Использование предлагаемого способа оперативного лечения больных хроническим и острым панкреатитом, осложненным панкреатической гипертензией, позволяет достичь следующих результатов:
- надежно купировать болевой синдром;
- снизить количество послеоперационных осложнений;
- восстановить поступление панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки;
- исключить прогрессирование экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, связанной с уменьшением объема функционирующей паренхимы при резекционном варианте оперативного вмешательства;
- купировать острый, непрерывно рецидивирующий панкреатит, связанный с панкреатической гипертензией, резистентный к консервативной терапии, при котором данный способ является безальтернативным;
- улучшить качество жизни больных.
Операции, проведенные в соответствии с описанным выше способом, подтвердили его эффективность при восстановлении дренажной функции протоковой системы поджелудочной железы при использовании пластиковых и нитиноловых стентов.
Вначале при осуществлении способа использовались панкреатические стенты, производимые в Ирландии фирмой «СООС», диаметром от 7 до 10 FR длиной 8-11 см. Однако при осмотре удаленных через 10-12 месяцев стентов выяснилось, что их просвет, а также все боковые отверстия полностью закупорены. Пластик, из которого изготовлен стент, чернеет, теряет эластичность и становится хрупким. По-видимому, функционирование просвета возможно только первые несколько месяцев после операции. В последующем стент служит каркасом, поддерживающим функционирование канала, а панкреатический сок просачивается через парапротезное пространство.
Затем заявленный способ осуществлялся с использованием нитиноловых панкреатических стентов с полиуретановым покрытием. Саморасширяющийся стент диаметром 4 мм и длиной 28 мм должен был поддерживать проходимость созданного в головке искусственного хода. Всего было установлено 4 таких стента, из них 3 - при операции и 1 стент был установлен эндоскопически при плановой замене стента фирмы «СООК». Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. На 10 сутки после операции больные были выписаны. При контрольном осмотре через 2 месяца констатировано исчезновение болей и прибавление веса. Через 5 месяцев после операции у больного 30 лет, появились интенсивные боли в верхних отделах живота и температура гектического характера. При дуоденоскопии виден стент, просвет которого полностью обтурирован желтоватой массой, панкреатический сок в двенадцатиперстную кишку не поступает. Нитиноловый саморасширяющийся стент, плотно прижимаясь к стенкам искусственного хода и Вирсунгова протока в головке поджелудочной железы, не оставляет места для парапротезного дренажа и полностью блокирует просвет при обтурации стента, которая наступает через 5 месяцев после его установки.
Необходимо также отметить следующее. Известные стенты годны для использования при осуществлении заявленного способа и подтверждают его эффективность в достижении указанных выше результатов. Однако желательно их усовершенствование, направленное на возможно более длительное их функционирование и более прочное удерживание внутри железы, противодействующее миграции.
Решение, отвечающее этим требованиям, было найдено при использовании для изготовления стентов термопластичного блоксополимера - полиэфирблокамида.
Как оказалось, поверхность этих стентов во время пребывания их в организме способна ингибировать закупорку внутренних просветов. При этом комплекс физико-механических, физико-химических и медико-биологических характеристик стентов сохраняется на уровне изделий, изготовленных из известных полиуретанов, и даже превосходят их. Использование стента из указанного материала позволило увеличить срок его функционирования до года и более.
Примеры осуществления способа в том числе с использованием стента из полиэфирблокамида приведены ниже.
Пример 1. Больной С., 33 года, находился в отделении экстренной хирургии с 04.08.2010 г. по 18.08.2010 г. Клинический диагноз. Основной: Хронический индуративный панкреатит, постоянно рецидивирующая болевая форма. Осложнения: Панкреатическая гипертензия. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Истощение.
Поступил с жалобами на боли в верхних отделах живота после каждого приема пищи, тошноту, потерю веса. Из анамнеза. В 2007 г. лечился консервативно по поводу острого деструктивного панкреатита. В последующем в течение 2007 г. три раза госпитализирован с обострением панкреатита. В течение 2008-2009 гг. 8 раз был госпитализирован в отделение гастроэтерологии, ему выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), после которой он отмечал кратковременное улучшение. Любой прием пищи вызывает боли. Основная еда - овсяная каша на воде. Для купирования болей часто использовал курсы лечения октреотидом. При росте 174 см весит 46 кг. Индекс массы тела 15,2. Не работает из-за болезни. При УЗИ от 09.08.2011 г.: поджелудочная железа уменьшена в размерах, без четких контуров, паренхима неоднородная, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток расширен до 8 мм в области тела и хвоста, признаки склерозирования поджелудочной железы. 09.08.2011 г. выполнено открытое стентирование панкреатического протока. При операции: поджелудочная железа резко уменьшена в размерах, фиброзно-изменена, паренхима истончена, рисунок не прослеживается. Головка плотная, бугристая. Главный панкреатический проток резко расширен в теле и хвосте, флюктуирует. Поперечный размер тела и хвоста - 10-12 мм при ширине протока 8 мм. Резко выраженный рубцовый перипанкреатит, задний перигастрит и перидуоденит. Панкреатотомия разрезом 17 мм, вскрыт ГПП. Излился панкреатический сок. Буж с диаметром оливы 3 мм в двенадцатиперстную кишку не проходит, встречая препятствие на расстоянии 10 мм от ее медиальной стенки. Дуоденотомия латеральной стенки двенадцати перстной кишки в средней трети нисходящей части. Буж с усилием проведен через паренхиму железы и медиальную стенку двенадцатиперстной кишки в ее просвет. Через созданный искусственный ход по проводнику установлен стент фирмы «СООС» 7 Fr длиной 11 см. Панкреатотомическое и дуоденотомическое отверстия зашиты. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичное. Выписан на 9 сутки после операции. При осмотре через 6 месяцев. Болей нет. Ест, с его слов, все подряд. Вес 58 кг. Прибавил в весе 12 кг. При контрольном УЗИ: Вирсунгов проток не расширен, в просвете - стент. Эндоскопическая замена стента выполнена через 1 год после оперативного вмешательства. В последующем замены проводились ежегодно.
Пример 2. Больной А., 63 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 13.02.2014 г. по 02.04.2014 г. Клинический диагноз: Острый панкреатит. Осложнения: Сепсис. Ферментативный асцит-перитонит. Двусторонний гидроторакс. Панкреатогенный инфильтрат. Панкреатическая и билиарная гипертензия. Калькулез поджелудочной железы. Кахексия. Анорексия.
Поступил с жалобами на слабость, боли в эпигастрии и подреберьях, тяжесть в животе и увеличение его объема, снижение аппетита, похудание. Болен с декабря 2013 г. Лечился в хирургическом отделении с диагнозом: острый панкреатит на фоне хронической панкреатической гипертензии. Панкреатогенный инфильтрат, оментобурсит, забрюшинные жидкостные скопления. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Состояние улучшилось, нормализовалась температура, регрессировали забрюшинные жидкостные скопления. Выписан в январе 2014 г. Больному планировалось выполнение открытого стентирования панкреатического протока через 2-3 месяца после стихания острого воспалительного процесса.
Госпитализирован повторно в феврале 2014 г. в связи с ухудшением состояния. При срочном УЗИ: Острый панкреатит с инфильтративными изменениями парапанкреатической клетчатки, стенок двенадцатиперстной кишки, сумки малого сальника, с жидкостным скоплением в сумке малого сальника. Расширение Вирсунгова протока. Во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости. В биохимическом анализе крови значительное повышение амилазы крови до 1500. В отделении проводилась консервативная терапия (инфузии, парэнтеральное питание, антибиотики, октреотид, гордокс и др). Асцитическая жидкость в объеме 4 л удалена при лапароцентезе, содержание амилазы в асцитической жидкости аппарат не определяет, т.к. оно запредельно высокое.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние прогрессивно ухудшалось. Болевой синдром сохранялся, нарастало истощение, появилась гипертермия. Содержание амилазы в крови повысилось до 2330. У больного полностью исчез аппетит, изменился психический статус. Появились признаки сумеречного сознания, апатия. Вес 49 кг, рост 170 см. Учитывая наличие асцита и гидроторакса, его истинный вес составлял не более 44-45 кг. Индекс массы тела 15,2 соответствовал крайнему истощению. При контрольном УЗИ от 25.02.2014 г.: поджелудочная железа 33×17×23 (хвост виден не в полном объеме), контуры головки размытые, нечеткие, там же определяется инфильтрат, состоящий из головки поджелудочной железы, стенок двенадцатиперстной кишки и участка низкой эхогенности 27×17×16 мм. Вирсунгов проток расширен до 8 мм. Во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, примерно 3 л. При контрольном УЗИ от 28.02.2014 г.: Вирсунгов проток расширен до 9,5 мм, инфильтрат сохраняется в прежнем виде. Свободная жидкость во всех отделах брюшной полости объемом примерно 5-6 л. Рентгеноскопия желудка от 27.02.2014 г.: Акт глотания не нарушен, пищевод проходим, несколько расширен, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок обычной формы, отмечается сужение выходного отдела и в области луковицы двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка с утолщенными складками, пассаж из желудка и двенадцати перстной кишки замедлен. При КТ от 05.03.2014 г.: КТ-картина хронического панкреатита в фазе обострения, с наличием псевдокист. Выраженная билиарная и панкреатическая гипертензия. Асцит объемом не менее 4 л.
Наличие панкреатической гипертензии не позволяло вывести больного из острого процесса, а процессы метаболического распада достигли почти необратимого уровня. Решено выполнить открытое стентирование панкреатического протока практически как операцию отчаяния.
Оперирован 07.03.2014 г. При операции: Из брюшной полости эвакуировано около 4 л прозрачной желтоватой жидкости. В полости малого таза жидкость была мутной, там же имелись наложения фибрина. Печень нормальных размеров, вишневого цвета, обычного рисунка, край заострен. Желудок немного увеличен в размерах, стенка его инфильтрирована и гиперемирована. Выраженный инфильтративный дуоденит. Позади желудка пальпируется инфильтрат, распространяющийся вниз на mesokolon и корень брыжейки тонкой кишки и вверх на печеночно-двенадцатиперстную связку. Сальники и брыжейки с немногочисленными бляшками стеатонекрозов. Резко выраженный перидуоденит и перипанкреатит. Задний перигастрит. Желчный пузырь не напряжен.
Мобилизация желудочно-ободочной связки. Выделена из сращений, находящихся в стадии организации, передняя поверхность поджелудочной железы. Ткани инфильтрированы, воспалены, легко кровоточат. Из-за выраженных инфильтративных изменений дифференцировать нижний и верхний край железы в области головки и тела визуально и пальпаторно невозможно.
Выполнено интраоперационное УЗИ, с помощью которого пунктирован Вирсунгов проток. Выполнена панкреатотомия, Вирсунгов проток вскрыт. Свободно изливается панкреатический сок. Буж свободно проходит в дистальном направлении. При бужировании в центральном направлении препятствие встречается в 3 мм от стенки двенадцатиперстной кишки. При небольшом усилии буж проведен в просвет двенадцатиперстной кишки через ее медиальную стенку в нижней трети нисходящего отдела. Выполнена дуоденотомия. В главном панкреатическом протоке установлен стент из полиэфирблокамида диаметром 9 FR, длиной 9 см. Дуоденотомическое и панкреатотомическое отверстия зашиты. Брюшная полость промыта, осушена и дренирована. Операционный разрез зашит.
В послеоперационном периоде продолжено парэнтеральное питание, инфузионная, антибактериальная терапия. Осложнений не отмечено. Уровень амилазы на 5 сутки после операции понизился до нормальных цифр, нормализовалась температура тела. Отмечено истечение асцитической жидкости по дренажу из брюшной полости. Уклонения панкреатического сока не отмечено. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичное. Общее состояние постепенно улучшилось, появился аппетит, стал активен, улучшилось настроение. Выписан.
Контрольное обследование через 2 месяца после операции. Болей нет. Питается нормально. Вес 63 кг. Прибавил в весе 14 кг. Анализы в пределах нормы. При УЗИ: хронический калькулезный панкреатит, поджелудочная железа 32×15×17 мм, инфильтративные изменения полностью регрессировали. Вирсунгов проток не расширен. Имеются остаточные явления асцита, общий объем свободной жидкости в брюшной полости около 320 мл. Жидкости в плевральных полостях нет. При дуоденоскопии виден функционирующий панкреатический стент, стенки его чистые, без налипаний, просвет свободен. Через 10 мес. после операции самочувствие хорошее, болей нет, прибавление веса - 20 кг. Выполнена эндоскопическая замена стента. При осмотре извлеченного стента выяснилось, что он имеет небольшие налипания на стенках, просвет его проходим.
Пример 3. Больной, 64 года, 22.09.2014 г. оперирован по поводу хронического индуративного калькулезного панкреатита, осложненного панкреатической и билиарной гипертензией. Было выполнено открытое стентирование панкреатического протока, установлен стент из полиэфирблокамида диаметром 9 Fr, длиной 100 мм. При контрольном осмотре через год больной оценивал свое состояние как хорошее. Болей нет, дефицита массы тела нет. 10.09.2015 г. выполнена плановая замена панкреатического стента. При панкреатографии панкреатический проток не расширен. Извлеченный стент проходим, отверстия его чистые.
Как следует из приведенных выше примеров, открытое стентирование панкреатического протока, проводимое путем открытой операции, существенно расширяет возможности применения способа.