Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно6мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели санкт6петербурга)

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ТРАВМОЦЕНТРАХ ВТОРОГО УРОВНЯ

В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, Л.Г. Капишнев, Н.В. Аникеев, Г.Л. Григорян, И.Л. Соваков, Ю.В. Попов

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова Росмедтехнолотй>>, директор - з.д.н. РФ, дм.н. профессор B.I1, Берснев Санкгп -Петербург

Известно, что на исход лечения при политравме, прежде всего, влияет организация медицинской помощи, и существенного зачтения можно ожидать только при совершенствовании системы ее оказания [1-4, 8]. В конце прошлого века в США и странах западной Европы была внедрена система лечения пострадавших с политравмой, в которую заложены принципы максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия. При этом лечебно-профилактические учреждения, в которые может поступить пострадавший, разделены по своим возможностям на три уровня. При политравмах на догоспитальном этапе проводят лечебные мероприятия, и пациент поступает в травмо-центр первого уровня, где может быть осуществлен полный объем специализированной помощи. Но у нас в стране, в отличие от других, значительная доля пострадавших получает медицинскую помощь не в специализированных травмоцентрах первого уровня, а в обычных больницах, что существенно снижает ее качество.

В Санкт-Петербурге травмоцентры второго уровня в основном находятся в пригородной зоне вблизи осей травматизма. Специфика этих стационаров заключается в особенностях их хозяйственно-административного управления и относительной удаленности. Финансирование больниц пригородной зоны традиционно недостаточно, а материальная база - весьма слабая. Все это отрицательно сказывается на возможностях совершенствования в них организации медицинской помощи [7].

Нами изучены 434 пациента с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ), госпитализированные в травмоцентры II уровня в 2004 г. (городские больницы: № 33 Колпино, № 36 Кронштадта, № 37 Петродворца, № 38 Пушкина и № 40 Сестрорецка). Данные из историй болезни выко-

пнровывалнсь в специально разработанные формы. В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК). Для разработки шкалы ИОК медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ была использована методика, предложенная для догоспитальной кардиологической помощи [5], и адаптированная к нейрохирургии [6]. Схема ИОК медицинской помощи пациенту с СЧМТ включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности. Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1).

Среди госпитализированных преобладали мужчины - 308 (71%). 66% составили лица молодого трудоспособного возраста от 21 до 50 лет. Ведущим механизмом травмы у поступивших в большинство стационаров были дорожно-транспортные происшествия, доля которых составляла 38% - 69%, второе место заняла криминальная травма (15% - 37%). Исключением стала лишь городская больница № 36, расположенная в г. Кронштадте, где на криминальную травму пришлось более половины случаев (51%), а на ДТП - чуть больше четверти (26%). Это объясняется расположением практически всех травмо-центров II уровня, кроме больницы г. Кронштадта, вблизи осей травматизма в виде автотрасс.

Исследование показало, что в травмоцентрах II уровня находились на лечении 13% всех пострадавших, госпитализированных по поводу СЧМТ в течение года. Особенностями организации медицинской помощи в травмоцентрах II уровня является то, что эти стационары не явля-

62

1(47)-2008

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

ются многопрофильными. Дежурная бригада, оказывающая специализированную и квалифицированную медицинскую помощь пострадавшим с политравмой, состоит из дежурного хирурга, травматолога и анестезиолога В штате нет нейрохирурга, уролога, челюстно-лицевого хирурга и при необходимости приходится вызывать консультанта из прикрепленного многопрофильного стационара. Схема приема пострадавшего такая же, как для обычного больного хирургического профиля. Пациенты поступают в приемное отделение, а оттуда - в порядке очередности - в дежурную операционную или в реанимационное отделение общего профиля. В стационарах этого типа отсутствуют компьютерные и магнитно-резонансные томографы. Скорая помощь базируется, как правило, при больнице, и в ее задачу входит скорейшая транспортировка пострадавшего в стационар. В связи с этим показатель ИОК диагностики и лечения на догоспитальном этапе был невысок и составил 0,72. Уровень показателя определяло и то, что, например, черепно-мозговая травма не была диагностирована почти у четверти пострадавших (105 (24%) наблюдений). Значительные трудности на догоспитальном этапе вызывала диагностика повреждений груди и живота, а также таза и позвоночника. В связи с установкой на скорейшую транспортировку в стационар основными дефектами лечения были отсутствие обезболивания, недостаточная коррекция дыхания, а также неадекватная инфузионная терапия и иммобилизация. Доля пациентов, доставленных службой скорой медицинской помощи, колебалась в пределах 77 - 86%, остальные были привезены с места происшествия бригадами неотложной, частной скорой помощи или попутным транспортом.

Анализ клинико-статистических показателей свидетельствует о том, что основная масса пострадавших с СЧМТ, лечившихся в травмоцент-рах II уровня, поступила в состоянии средней тяжести (41%) или тяжелом (32%). Шок различной степени тяжести имел место у 28% больных.

По тяжести черепно-мозговые травмы распределили следующим образом: сотрясение головного мозга (77%), ушиб головного мозга легкой степени (4%), средней тяжести (7%) и тяжелой (12%).

Следует отметить, что сдавление головного мозга различными компримирующими факторами выявлено з? пострадавших, имевших ушиб головного мозга различной тяжести, и наблюдалось в 17 (4%) случаях.

У большинства поступивших в травмоцент-ры II уровня доминирующей являлась черепно-мозговая травма - 246 (56%) больных. Реже, в порядке убывания, доминировала травма конеч-

ностей (21%), груди (11%) и таза (5%). Практически равными оказались группы пациентов с доминирующим повреждением живота и позвоночника (4% и 3% соответственно).

Среднее время пребывания в реанимационном отделении составило 2,7 + 0,2 дня, а средний кой-ко-день - 12,9 + 0,2 дня. Выписаны с улучшением н переведены в другие стационары 383 (88%) пострадавших. Умер 51 пациент, при этом больничная легальность составила 12%.

Показатель ИОК диагностики и лечения на госпитальном этапе был равен 0,88. В ходе анализа обнаружен такой наиболее типичный дефект диагностики, как недостаточное обследование при черепно-мозговой травме (351 (81%) больной). Это привело к тому, что у 8 (47%) из 17 пострадавших не обнаружены внутричерепные гематомы. У 2 (12%) пациентов операция на голове проведена в сроки позднее 24 часов с момента поступления в больницу. У части пострадавших в стационаре не был выявлен шок (9 (7%)) и этим пациентам не проводили противошоковые мероприятия. Лечение травм таза и позвоночника не соответствовало современным представлениям. Так, например, у 4 (15%) пациентов при травме таза с нарушением целостности тазового кольца не была проведена показанная операция.

Осложнения были отмечены у 79 (18,2%) пациентов, то есть у каждого пятого пострадавшего. Чаще всего наблюдались отек и дислокация головного мозга - 33 (64,7%) случая. Имели место также осложнения со стороны дыхательной системы - 23 (45,1%), в виде развития респираторного дистресс-синдрома - 3, пневмонии - 19 и отека легких - 1.

Таким образом, для совершенствования медицинской помощи при СЧМТ в травмоцентрах II уровня имеются определенные резервы. Они заключаются в более широком привлечении к участию в лечебно-диагностическом процессе врачей прикрепленной в рамках районирования многопрофильной больницы, обучении персонала методам диагностики и лечения сочетанных повреждений на базе клиник сочетанной травмы, а также переводе пострадавших в травмоцен-тры I уровня не позднее 48 часов после травмы (до развития возможных осложнений травматической болезни).

Выводы

1. Травмоцентры II уровня, расположенные вблизи осей травматизма, т.е. автотрасс, несут существенную нагрузку при лечении пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, так как в них ежегодно госпитализируют не менее 13% пострадавших.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

1(47)-2008

63

2. Целесообразно регулярное обучение персонала травмоцентров II уровня и располагающихся на их базе служб скорой медицинской помощи современным методам диагностики и лечения политравмы.

3. Дефекты диагностики, хирургического лечения, консервативной терапии осложнений травматической болезни с учетом достаточно высоких цифр летальности обосновывают необходимость перевода пострадавших из травмоцентров II уровня в травмоцентры I уровня на протяжении ближайших 48 часов.

Литература

1. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Материалы международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. — СПб., 2006. — С. 14 — 18.

2. Берснев, В.П. Нейрохирургия Санкт-Петебурга 2000 - 2003 / В.П. Берснев, Ю.А. Щербук, В.В. Щедре-нок, О.В. Могучая. - СПб., 2004. - 80 с.

3. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е.К. Гуманенко //

Материалы международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. — СПб., 2006. — С. 4 - 14.

4. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы / И.А. Ерюхин // Мед. акад. журнал. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 25 - 41.

5. Интегрированная оценка качества медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях и применение ее результатов для оперативного руководства работой внебольничных звеньев специализированной службы: Методические рекомендации; Сост.: В.Ф. Чавпецов [и др.]. — Л., 1987. — 31 с.

6. Могучая, О.В. Пути оптимизации эффективности и качества нейрохирургической помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Могучая О.В. — СПб., 1998. — 334 с.

7. Озеров, В.Ф. Специфика организации и пути реформирования госпитального этапа экстренной медицинской помощи в стационарах пригородной зоны / В.Ф. Озеров, В.П. Асеев, В.А. Негрей, А.Н. Русаке-вич // Скорая медицинская помощь. — 2005. — Т. 6, № 3. - С. 55 - 56.

8. Effect of logistic and medical emergency resources on fatal outcome of severe trauma / A. Biewener [et al.] // Unfallchirurg. - 2000. - Bd. 103, H. 2. - S. 137 - 143.

64

1(47)-2008

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И