Способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, включающий оценку мукоцилиарного клиренса в фазу ремиссии патологического процесса, регистрацию стойкого снижения показателей клиренса до 1/3 от нижней границы нормальных значений при наличии факторов риска и повторяющихся клинических признаках воспалительного процесса в легких не проявляющихся функциональными нарушениями бронхиальной проходимости, а также исследование морфологии бронхиального эпителия, отличающийся тем, что дополнительно после оценки мукоцилиарного клиренса определяют адгезионность бронхиального содержимого и при условии регистрации нормального ее уровня проводят бронхоскопию и взятие бронхобиоптата и осуществляют морфологическое исследование бронхиального эпителия и при наличии соответствующих признаков диагностируют ХОБЛ.
Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии. Способ, обеспечивая высокую информативность при ранней диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), повышает точность диагностики, сокращает сроки диагностического процесса и экономические затраты на него. На фоне исследования мукоцилиарного клиренса (МЦК) в фазе ремиссии патологического процесса и наличии выраженной и стойкой степени мукоцилиарной недостаточности (на 1/3 от нижней границы нормальных показателей) и скудных, но повторяющихся клинических признаков воспалительного процесса со стороны легких, не проявляющихся функциональными нарушениями бронхиальной проходимости, включая ОФВ1 и при наличии факторов риска развития хронического воспаления в дыхательных путях оценивают адгезионность бронхиального содержимого, при повышении ее в динамике, и лишь при нормальном ее уровне осуществляют морфологическое исследование и диагностируют данную патологию и/или оценивают ее динамику.
Способ относительно недорогой, прост в исполнении и может быть использован в любом медицинском учреждении, в котором имеется радиоизотопное отделение и адгезиометр, с целью ранней диагностики ХОБЛ и контроля эффективности ее терапии.
Известно, что патологический процесс в органах дыхания, особенно мультифакториальной природы, может начинаться за долгие годы до того, как он явно проявит себя клинически. Именно в эти годы требуется целенаправленная его верификации, когда эффективность лечения максимальна, его объем минимален и требует относительно небольших экономических затрат.
На ранних этапах развития патологического процесса при наличии скудной клинической картины со стороны органов дыхания обычно не проводят целенаправленный комплекс исследований, включая морфологические, который, как правило, сопряжен с инвазивными процедурами и является трудоемким и дорогостоящим, требуя весомых дополнительных обоснований. Это требует разработки новых диагностических технологий, позволяющих преодолеть эти трудности.
Во многом это касается такого распространенного и социально высоко значимого заболевания, каким является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
ХОБЛ - распространенное хроническое аномальное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей в ответ на раздражение различными патогенными частицами и газами, которое расценивается как причина частично необратимой обструкции, имеющей неуклонно прогрессирующий характер, часто ведущее к инвалидизации и смерти. Диагностика данной патологии предусматривает использование комплекса исследований, с помощью которого она может способствовать обратимости патологического процесса, особенно на ранних этапах его развития, когда эффективность лечения наиболее высока. Ключевым патогенетическим механизмом развития ХОБЛ является нарушение функции мукоцилиарной системы - мукоцилиарного клиренса (МЦК) главным образом за счет нарушений ее цилиарного звена.
Известен способ ранней диагностики ХОБЛ нарушений МЦК [1]. Заключается он в том, что проводят исследование функции мукоцилиарной системы - мукоцилиарного клиренса (МЦК) путем определения интенсивности выведения из дыхательных путей ингалированного маркера и при наличии выраженной и стойком нижении МЦК на 1/3 и более от нижней границы нормальных показателей на фоне скудных, но повторяющихся клинических признаков воспалительного процесса со стороны легких, не проявляющихся функциональными нарушениями бронхиальной проходимости, включая ОФВ1, дополнительно проводят морфологические исследования и верифицируют ХОБЛ.
Главным скомпрометированным звеном мукоцилиарной системы при ХОБЛ является реснитчатый аппарат бронхов, нарушения которого могут быть более выражены и стабильны, чем другие ее составляющие, и иметь место и в фазе ремиссии заболевания, не проявляя себя явно клинически в период исследования [2]. Однако при использовании известного способа-прототипа не учитывается, что функция мукоцилиарной системы во многом зависит от состояния и другого ее важного звена, каким является слизистое покрытие. С последним контактируют реснички мерцательного эпителия, проталкивая его в проксимальном направлении и обеспечивая таким образом эффективный МЦК. Нарушения физических свойств слизистого покрытия в результате неполной ремиссии патологического процесса могут не проявляться четко клинически и функционально, но при этом значительно снижать МЦК, в частности и при простом хроническом бронхите. Это, снижает точность исследования, ведя к гипердиагностике ХОБЛ, что удлиняет диагностический процесс и длительность течения патологии, попытает экономические затраты.
Для исключения этих недостатков и существенного повышения эффективности диагностики ХОБЛ, уменьшения ее сложности, емкости, сроков и экономических затрат наряду с известным способом дополнительно оценивают физические свойства бронхиального содержимого в динамике и лишь при нормальном их уровне осуществляют морфологическое исследование и диагностируют данную патологию (и/или оценивают ее динамику). При этом отсутствие измененных физических свойств слизистого звена мукоцилиарной системы свидетельствует не только о ремиссии патологического процесса, но и, естественно, в определенной мере, об отсутствии других факторов, негативно влияющих на мукоцилиарную систему, в том числе и на ее цилиарное звено, нарушения которого наиболее значимы патогенезе ХОБЛ и требуют более значительных сроков для восстановления, что также повышает точность оценки МЦК и результативность морфологического исследования.
Анализ литературы свидетельствует, что наиболее информативной характеристикой физических свойств бронхиального содержимого считают его адгезионную способность, обусловливающую прилипание бронхиального секрета к стенке бронха. Эта прилипаемость в патологических условиях может быть повышена, что снижает эффективность эвакуации содержимого бронхов [3,4,5]. При этом сравнительный анализ корреляций различных физических характеристик мокроты с клиническими данными у больных хроническим бронхитом показал значительно более тесную связь последних с адгезионными свойствами, чем с другими параметрами, включая вязкость и эластичность. Есть данные о том, что адгезионность является более универсальной характеристикой, так как она, например, не ограничена определенными рамками значений, в которых существует достоверная корреляция между ними и клиренсом легким, в отличие от вязко-эластических свойств мокроты [6]. Все это свидетельствует о том, что оценка адгезионности бронхиального содержимого более целесообразна, чем определение вязкости и эластичности.
Таким образом, главным отличительным признаком в заявленном способе явилось то, что инвазивное морфологическое исследование бронхиального эпителия осуществляется целенаправленно после положительной динамики и нормализации физических свойств бронхиального содержимого при сохранении МЦН, указывающей на нарушение цилиарного звена мукоцилиарной системы, как причину в развитии патологии, что является существенной новизной заявленного способа относительно известного.
Анализ исследования МЦК известным способом показала, что у 8 здоровых курильщиков (гр. I) скорость МЦК в центральных регионах бронхиального дерева составляет в среднем 36,3±3,7%, и у 9 пациентов с ранними клиническими признаками хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве, протекающими периодически, но не более 3 месяцев в году (гp. II) - 31,8±3,1, что существенно oтличало показатели, полученные в обоих группах от контрольных величин (43,6±0,8), полученных у 60 практически здоровых некурящих лиц (р<0,01). У половины исследованных обеих групп была выявлена мукоцилиарная недостаточность (МЦН), однако значительная степень МЦН была выявлена у трех человек: у одного исследуемого I-ой группы и у двух пациентов II-ой группы. Согласно известному способу-прототипу им была проведена бронхофиброскопия и последующее морфологическое исследование. Последнее выявило наличие признаков характерных для воспалительного процесса и отсутствие каких-либо ультраструктурных нарушений бронхиального эпителия, присущих другим заболеваниям, в частности первичной цилиарной дискинезии, что легло в основу диагностики у них ХОБЛ.
4
2
4
2
4
2
Согласно заявленному способу, мы провели оценку адгезионности бронхиального содержимого в обеих вышеуказанных группах исследуемых, которая в общем составила 0,28±0,02×10 4 Н/м2, не отличаясь от условной нормы. Но из трех исследуемых со значительной степенью МЦН, выявленных в этих двух группах - у одного лица I-ой группы и у одного пациента II-ой группы, составляя, соответственно, 0,75×10 Н/м и 0,92×10 Н/м, заметно превышала границы нормальных значений, что могло являться причиной значительной степени МЦН у них. У другого пациента из II-ой группы, у которого имела место значительная степени МЦН показатели адгезионности были нормальными, составляя 0,25±0,03×10 Н/м. То есть причина нарушений МЦК со стороны адгезионности в данном случае была исключена и у него, согласно способу, было проведено морфологическое исследование бронхобиоптата. В результате данному пациенту был поставлен диагноз - ХОБЛ, ст. ремиссии. Проведение исследований адгезионности у двух других пациентов в динамике, у которых она была повышена, свидетельствовало о следующем. Показатели адгезионности у одного исследуемого I-ой группы нормализовались, тогда, как МЦН сохранялась значительной, что так же предусматривало проведение морфологического исследования. В результате у данного лица был поставлен диагноз ХОБЛ, ст. ремиссии. Наряду с этим, у другого пациента из II-ой группы, у которого также показатели адгезионности нормализовались, имела место положительная динамика показателей МЦК, приближавшихся к нормальным значениям, что исключало у него ХОБЛ и необходимость инвазивного морфологического подтверждения, позволяя установить - хронический бронхит в стадии ремиссии.
Таким образом, предлагаемый способ существенно оптимизирует алгоритм исследования МЦС, снижает его инзазивность и повышает точность ранней диагностики ХОБЛ, уменьшает экономические затраты на нее.
Пример 1. У пациента А., 37 лет имели место жалобы на незначительный кашель в течение для с скудным отделением мокроты слизистого характера на протяжении 4 лет, приблизительно около 2,5 месяцев в году, слабость. Жалобы явно усиливаются при наличии простудных явлений. По этому поводу обращался в поликлинику, где ему выставляли диагноз - острый бронхит, ОРЗ. В достаточном объеме не обследовался, не лечился. Выкуривает 0,5-1,0 пачку сигарет в день на протяжении 12 лет. На какие-либо другие заболевания не указывает. Анамнез со стороны органов дыхания не отягощен.
4
2
В момент осмотра жалоб не было, какие-либо изменения при проведении стандартных клинико-лабораторных исследований отсутствовали. Рентгенологическая картина не изменена. Функция внешнего дыхания находилась в пределах нормы. При исследовании МЦК радиоаэрозольным методом показатели были снижены значительно. Показатели адгезионности составляя 0,75×10 Н/м, заметно превышали границы нормальных значений, что не исключало их в качестве причины значительной степени МЦН. Проведение исследования адгезионности у него в динамике на фоне муколитической терапии свидетельствовало о ее нормализации. Однако, наряду с этим показатели МЦК сохранялась значительно сниженными, что согласно заявленному способу предусматривало проведение морфологическою исследования. В результате электронно-микроскопического исследования у него были выявлены участки бронхиального эпителия, лишенного ресничек, который состоял лишь из 1-2 рядов базальных клеток; какие-либо ультраструктурные нарушения, в частности, врожденного характера, присущие, например, синдрому «первичной цилиарной дискинезии» отсутствовали. Имели место также некоторое перераспределение клеточных элементов в сторону увеличения бокаловидных клеток. Исследуемому поставлен диагноз: ХОБЛ, ранние этапы развития. Стадия ремиссии.
Пример 2.
Больной К., 40 лет. Жалобы на небольшой периодический кашель с незначительным количеством мокроты слизистого характера, слабость, периодически субфебрильную температуру.
Болен 9 лет. Кашель с отделением мокроты усиливается на фоне простуды, чаще в весенне-осенний период до 2 раз в год около трех месяцев в году. В связи с ухудшением на фоне переохлаждения и появлением мокроты темно-серого цвета лечился амбулаторно, но без эффекта на фоне терапии, включающей антибактериальные средства, муколитики и бронхолитики, витамины и пр. В связи с этим госпитализирован. Курит свыше 15 лет, около до 1 пачки сигарет в день.
4
2
.
В легких на фоне жесткого дыхания выслушивались единичные сухие хрипы. Со стороны других органов и систем без отклонений от нормы. Лабораторные анализы и рентгенологическое исследование патологических изменений не выявляли. По данным спирографии - умеренные ограничительные нарушения вентиляции. Проведена бронхофиброскопия, в результате которой выявлены признаки двустороннего диффузного умеренно выраженного катарального эндобронхита. При исследовании МЦК радиоаэрозольным методом была установлена значительная степень МЦН. Показатели адгезионности заметно превышали границы нормальных значений, составляя 0,92×10 Н/м Проведение исследования адгезионности у данного пациента после курса муколитической терапии свидетельствовало о ее нормализации. Вместе с тем нормализовались показатели МЦК, что исключало у него необходимость инвазивного морфологического подтверждения и наличие ХОБЛ. У пациента был установлен диагноз: Хронический бронхит, ранние этапы развития. Стадия ремиссии.
Литература:
1. Заявка №201130582/14 (053243). Способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких.
2. Кобылянский В.И., Кокосов Л.Н., Чернякова Д.Н. Функционально-морфологическое исследование мукоцилиарной системы на этапах болезни больных хроническим бронхитом. Тер. арх. 1997. №3. С. 12-16.
3. Medici Т/С/ at all. Phisical properties of sputum and respiratory function in chronic bronchial disease. Bull. Physic. Phath. Respir. 1973. Vol. 9. P. 315-323.
4. Silbcrbcrg F., In discussion in Ciba symposium №54 on respiratory tract mucus. Amsterdam. 1978. P. 295.
5. Пунин А.А. Методика определения адгезионных свойств мокроты. Лабораторное дело. 1991. С. 29-31.
6. Добрых В.А. Диспергационный транспорт и физических свойств бронхолегочного содержимого у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Дис. … доктора мед. наук, Хабаровск, 1988.