Способ определения показаний к хирургическому лечению дегенеративного ламеллярного макулярного разрыва
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF DEGENERATIVE LAMELLAR MACULAR RUPTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для обоснования проведения хирургического лечения дегенеративного ламеллярного макулярного разрыва (ЛМР) на основании выявления выраженного его прогрессирования.
ЛМР представляет собой несквозной дефект сетчатки в области фовеолы. Особенно опасны дегенеративные ЛМР, для которых характерно наличие дефекта ткани и постепенно прогрессирующее уменьшение остаточной толщины сетчатки в области дна разрыва, что в некоторых случаях ведет к образованию полного (сквозного) макулярного разрыва с резким снижением зрительных функций. Выявление подобного "опасного" прогрессирования дегенеративных ЛМР представляет актуальную проблему.
При определении показаний к хирургическому лечению дегенеративного ЛМР в ходе динамического наблюдения субъективные симптомы, такие как снижение остроты зрения и метаморфопсии, играют лишь вспомогательную роль. Основным методом выявления прогрессирования ЛМР служит оптическая когерентная томография (ОКТ). Однако не существует общепринятых критериев прогрессирования ЛМР. Группой авторов dell'Omo R. et al. (dell'Omo R., Virgili G., Rizzo S., et al. Role of lamellar hole-associated epiretinal proliferation in lamellar macular holes. Am. J. Ophthalmol. 2017; 175:16-29) было предложено использовать следующие критерии: увеличение максимального размера ЛМР на 50 мкм и уменьшение остаточной минимальной толщины сетчатки более чем на 20 мкм. Указанные критерии недостаточно обоснованы и не охватывают все изменения, характеризующие прогрессирование ЛМР. Также авторы не выделяли дегенеративные ЛМР, которые более опасны в плане повреждения наружных слоев сетчатки и возможного развития полного макулярного разрыва.
Ближайшим аналогом является способ определения показаний к хирургическому лечению дегенеративного ламеллярного макулярного разрыва, основанный на оценке ухудшения зрительных функций с помощью визометрии и на повторном проведении ОКТ, позволяющем оценить увеличение размера ЛМР и уменьшение остаточной толщины сетчатки (Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolution of lamellar macular hole studied by optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247(1):13-20).
Недостатками описанного способа является отсутствие количественной оценки изменения параметров ЛМР, определяемых с помощью ОКТ, а также субъективность данных визометрии.
Задачей изобретения является создание способа определения показаний к хирургическому лечению дегенеративного ЛМР, основанного на объективных количественных показателях его прогрессирования.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является определение показаний к хирургическому лечению дегенеративного ЛМР на основе статистически обоснованных критериев его прогрессирования, что позволит предотвращать дальнейшее прогрессирование и опасное истончение сетчатки, обеспечит стабилизацию и восстановление нарушенных зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к хирургическому лечению дегенеративного ЛМР проводят сканирование макулярной области, в том числе области ЛМР, с помощью ОКТ, и измеряют минимальную остаточную толщину сетчатки, и если ее величина составляет менее 68 мкм, то хирургическое лечение считают показанным, если величина остаточной минимальной толщины сетчатки более 68 мкм, то проводят второе ОКТ-обследование через 6-18 месяцев и измеряют количественные параметры ЛМР: максимальный размер разрыва, минимальную остаточную толщину сетчатки, максимальную протяженность дефектов эллипсоидной зоны, в мкм, и рассчитывают изменение данных параметров за год, и если в пересчете на год максимальный размер разрыва увеличился более чем на 242 мкм, или максимальная протяженность дефектов эллипсоидной зоны увеличилась более чем на 183 мкм, или минимальная остаточная толщина сетчатки уменьшилась более чем на 116 мкм, или величина минимальной остаточной толщины сетчатки составила менее 68 мкм, то хирургическое лечение считают показанным.
Для расчета критериев выраженного прогрессирования авторами был проведен анализ результатов динамического наблюдения 53 человек с дегенеративным ЛМР. Из них было 42 женщины (79%), 11 мужчин (21%). Возраст 74,3±7,3 (от 57 до 85) лет. Средний период наблюдения составил 21,7±13,5 мес. (от 6 до 63 мес). По результатам анализа данных динамического наблюдения, включавшего ОКТ-обследования, было установлено, что основными критериями прогрессирования дегенеративных ЛМР являются увеличение максимального размера разрыва в слоях сетчатки, уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки, а также появление или увеличение протяженности дефектов эллипсоидной зоны. Для количественной оценки выявленных критериев прогрессирования по аналогии с ОКТ было предложено выделять выраженные (условно - патологические) изменения, обозначаемые на ОКТ красным или сиреневым цветом (в зависимости от направления изменений соответствуют значениям меньше первого или больше 99-го процентиля) (Шпак А.А. Оптическая когерентная томография: проблемы и решения. М.: Офтальмология; 2019).
Были получены следующие значения, соответствующие выраженным изменениям: увеличение максимального размера разрыва более чем на 242 мкм в год, уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки более чем на 116 мкм в год и увеличение максимальной протяженности дефектов эллипсоидной зоны более чем на 183 мкм в год. Показатель минимальной остаточной толщины сетчатки менее 68 мкм также рассматривался как выраженное истончение, которое свидетельствует о ранее произошедшем прогрессировании дегенеративного ЛМР. При обнаружении у пациента хотя бы одного из названных количественных показателей, указывающих на выраженное прогрессирование дегенеративного ЛМР, хирургическое лечение считают показанным.
Способ осуществляется следующим образом: с помощью ОКТ пациенту проводят сканирование макулярной области, включая скан через ЛМР (как правило, соответствует точке фиксации). Используют стандартный протокол прибора, обеспечивающий сканирование с минимальным шагом, как правило, не более 70 мкм (например, на приборе Cirrus HD-OCT фирмы Carl Zeiss Meditec Inc., США, протокол «Macular Cube 512×128»). С помощью инструментов программного обеспечения прибора для ОКТ производят измерение минимальной остаточной толщины сетчатки, которая определяется как минимальное вертикальное расстояние от самой глубокой точки дна ЛМР до середины уровня гиперрефлективной линии пигментного эпителия. Если ее величина составляет менее 68 мкм, то хирургическое лечение считают показанным, если величина остаточной минимальной толщины сетчатки более 68 мкм, то проводят второе ОКТ-обследование через 6-18 месяцев. Измеряют следующие количественные параметры ЛМР:
- максимальный размер разрыва измеряют с помощью линии, параллельной слою пигментного эпителия, соединяющей стенки разрыва в слоях сетчатки в наиболее широком месте разрыва.
- минимальная остаточная толщина сетчатки определяется как минимальное вертикальное расстояние от самой глубокой точки дна ЛМР до середины уровня гиперрефлективной линии пигментного эпителия.
- протяженность дефектов эллипсоидной зоны фоторецепторов измеряют с помощью линии, параллельной слою пигментного эпителия, соединяющей внутренние границы линии эллипсоидной зоны в месте ее прерывания.
Для проведения измерений выбирают горизонтальный скан с наиболее выраженным проявлением измеряемого параметра. Выбор подходящего для измерений скана осуществляется путем последовательного визуального сравнения соседних сканов, в случае отсутствия очевидной разницы, измерения проводят на нескольких сканах с дальнейшим выбором максимального (для остаточной толщины сетчатки - минимального) значения.
Вычисляют изменение количественных параметров ЛМР путем вычитания данных первоначального измерения из последующего (для остаточной толщины сетчатки - последующего из первоначального). Изменение количественных параметров пересчитывают на год по формуле D=(d/n)*12, где D - расчетное изменение параметра за год, d - фактическое изменение параметра, n - срок наблюдения в месяцах. Если в пересчете на год максимальный размер разрыва увеличился более чем на 242 мкм, или максимальная протяженность дефектов эллипсоидной зоны увеличилась более чем на 183 мкм, или минимальная остаточная толщина сетчатки уменьшилась более чем на 116 мкм, или величина минимальной остаточной толщины сетчатки составила менее 68 мкм, то хирургическое лечение считают показанным.
Эффективность предложенного способа определения показаний к хирургическому лечению дегенеративного ЛМР изучена при лечении 11 больных (11 глаз) с дегенеративным ЛМР, в возрасте от 59 до 80 лет (средний 67 лет). Во всех случаях способ позволил правильно определить тактику лечения: 6 больным при опасном прогрессировании ЛМР предлагалось и было проведено хирургическое лечение. В 4 случаях хирургическое лечение не было показано; правильность решения подтвердило динамическое наблюдение за больными в срок до 5 лет.
Заявленный способ поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка М. 73 лет находилась под наблюдением с диагнозом «Дегенеративный ламеллярный макулярный разрыв». Больная предъявляла жалобы на снижение зрения и метаморфопсии. Исходно острота зрения с коррекцией была снижена до 0,6. По данным ОКТ параметры ЛМР были следующие: максимальный размер разрыва 286 мкм, минимальная толщина сетчатки 122 мкм, дефектов эллипсоидной зоны не было. При обследовании через 13 месяцев острота зрения с коррекцией составила 0,5, максимальный размер разрыва 576 мкм, минимальная толщина сетчатки 103 мкм, дефектов эллипсоидной зоны не отмечалось. Изменение параметров ЛМР пересчитано на один год. Увеличение максимального размера разрыва составило (576-286)/13*12=267,7 мкм в год. Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки (122-103)/13*12=17,5 мкм в год. Увеличение максимального размера разрыва более чем на 242 мкм в год характеризует выраженное прогрессирование. Показано хирургическое лечение.
Пациентке была проведена витреоретинальная операция. Через 3 месяца по данным ОКТ отмечено восстановление нормального профиля фовеальной ямки, разрыва нет. Острота зрения с коррекцией улучшилась до 0,7 и перестали беспокоить искажения.
Пример 2.
Пациентка И. 63 лет, находилась под наблюдением с диагнозом «Дегенеративный ламеллярный макулярный разрыв». Исходные данные: острота зрения с коррекцией = 1,0, жалобы на незначительные метаморфопсии; параметры ЛМР по данным ОКТ: максимальный размер разрыва 1187 мкм, минимальная толщина сетчатки 117 мкм, дефектов эллипсоидной зоны не было. Несмотря на значительные изменения сетчатки, ввиду сохранения высокой остроты зрения у пациентки, было рекомендовано динамическое наблюдение. Ввиду наличия выраженных изменений срок наблюдения был сокращен до 6 мес. При обследовании через 6 месяцев пациентка отмечала усиление метаморфопсий, острота зрения с коррекцией 0,9, максимальный размер разрыва 1268 мкм, минимальная толщина сетчатки 84 мкм, появился дефект эллипсоидной зоны протяженностью 115 мкм. Изменение параметров ЛМР пересчитано на один год. Увеличение максимального размера разрыва составило (1268-1187)/6*12=162 мкм в год. Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки (117-84)/6*12=66 мкм в год. Увеличение максимальной протяженности дефектов эллипсоидной зоны составило (115-0)/6*12=230 мкм в год. Увеличение максимальной протяженности дефектов эллипсоидной зоны больше чем на 183 мкм в год характеризует выраженное прогрессирование.
Пациентке была проведена витреоретинальная операция. Через 5 месяцев по данным ОКТ наблюдается восстановление нормального профиля фовеальной ямки, значительное уменьшение протяженности дефекта эллипсоидной зоны до 47 мкм. Острота зрения с коррекцией увеличилась до 1,0 и значительно уменьшились искажения.
Пример 3.
Пациентка Д. в возрасте 68 лет находилась под наблюдением с диагнозом «Дегенеративный ламеллярный макулярный разрыв». Исходно острота зрения с коррекцией 0,7. По данным ОКТ параметры ЛМР были следующие: максимальный размер разрыва 902 мкм, минимальная толщина сетчатки 219 мкм, отмечался дефект эллипсоидной зоны максимальной протяженностью 187 мкм. При обследовании через 9 месяцев острота зрения с коррекцией составила 0,6, максимальный размер макулярного разрыва 1003 мкм, минимальная толщина сетчатки 127 мкм, протяженность дефекта эллипсоидной зоны составила 205 мкм. Изменение параметров ЛМР пересчитано на один год. Увеличение максимального размера разрыва составило (1003-902)/9*12=134,7 мкм в год. Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки (219-127)/9*12=122,7 мкм в год. Увеличение максимальной протяженности дефектов эллипсоидной зоны составило (205-187)/9*12=24 мкм в год. Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки более чем на 116 мкм в год характеризует выраженное прогрессирование. Показано хирургическое лечение.
Пациентке была проведена витреоретинальная операция. Через 3 месяца по данным ОКТ отмечается восстановление нормального профиля фовеальной ямки, уменьшение протяженности дефекта эллипсоидной зоны. Минимальная толщина сетчатки увеличилась до 238 мкм. Острота зрения с коррекцией увеличилась до 0,8.
Пример 4.
Пациентка К. 79 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза, отмечаемое в течение последних 4 месяцев. Ранее пациентка была прооперирована по месту жительства по поводу возрастной катаракты обоих глаз. При обращении: острота зрения левого глаза с коррекцией 0,6. По данным биомикроскопии роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 3 мм, интраокулярная линза в правильном положении. При проведении ОКТ выявлены изменения сетчатки, соответствующие диагнозу «дегенеративный ЛМР». Количественные характеристики ЛМР следующие: максимальный размер разрыва 672 мкм, минимальная толщина сетчатки 62 мкм, дефект эллипсоидной зоны максимальной протяженностью 254 мкм. Имеет место эпиретинальная пролиферация. Величина минимальной остаточной толщины сетчатки менее 68 мкм свидетельствует о ранее произошедшем значительном прогрессировании дегенеративного ЛМР, в связи с чем пациентке было рекомендовано хирургическое лечение.
Пациентке проведена 27G витрэктомия. Через 3 месяца по данным ОКТ отмечается восстановление нормального профиля фовеальной ямки, значительное уменьшение протяженности дефекта эллипсоидной зоны. Острота зрения с коррекцией 0,7.
Пример 5.
Пациентка В. в возрасте 80 лет находилась под наблюдением с диагнозом «Дегенеративный ламеллярный макулярный разрыв» и исходной острота зрения с коррекцией = 0,7. По данным ОКТ исходные параметры ЛМР были следующие: максимальный размер разрыва 1070 мкм, минимальная толщина сетчатки 130 мкм, дефект эллипсоидной зоны максимальной протяженностью 107 мкм. При обследовании через 12 месяцев: острота зрения с коррекцией 0,7, максимальный размер разрыва 1239 мкм, минимальная толщина сетчатки 121 мкм, протяженность дефекта эллипсоидной зоны 115 мкм. Изменение параметров ЛМР пересчитано на один год. Увеличение максимального размера разрыва составило 1239-1070=169 мкм в год. Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки 130-121=9 мкм в год. Увеличение максимальной протяженности дефектов эллипсоидной зоны составило 115-107=8 мкм в год. Полученные значения указывают на отсутствие выраженного прогрессирования дегенеративного ЛМР. Ввиду чего, несмотря на значительные изменения сетчатки, хирургическое лечение не показано.