СПОСОБ ОСТАНОВКИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
METHOD OF ARRESTING HYPOTONIC UTERINE BLEEDING

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.
В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].
Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].
В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].
Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.
Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.
1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.
2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.
3. Гемостатические компрессионные швы на матку.
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.
5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это - гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].
Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.
Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.
Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.
Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.
Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.
Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.
При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.
Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.
В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.
Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче - следы белка, в осадке - лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.
Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.
Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, № ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность - первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.
Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.
3. Способ позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.
4. Способ может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку. В этом случае он позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки.
Источники информации
1. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов. //Акуш. и гин. - 1998. - №4. - С.44-47.
2. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. / Б.А.Барышев //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №1. - С.66-71.
3. Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых. //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №2. - С.122-130.
4. Серов В.Н. Акушерские кровотечения. /В.Н.Серов, А.М.Абубакирова. //Акуш. и гин. 1997, №5. - С.28-33.
5. Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений. /З.С.Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева. //Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1. - С.16.
6. Радзинский В.Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений, новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев. // Акушерство и гинекология, №1, 2007. - С.48-50).
7. Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. /Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина. //В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213.
8. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P. 372-375.
9. Hayman, RG, Arulkumaran, S, Steer, PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. //Obstet. Gynecol., 2002; №99-P 502.
10. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. //Obstet. Gynecol., 2005, №106 - P 569-572.
11. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. /А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова. // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.