Хирургический этап восстановительного лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга

Статья поступила в редакцию 19.04.2011 г.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА

SURGICAL STAGE OF REHABILITATION TREATMENT IN LATE PERIOD OF TRAUMATIC DISEASE OF SPINAL CORD

Тюлькин О.Н. Tyulkin O.N.

Щедренок В.В. Shchedrenok V.V.

Аникеев Н.В. Anikeev N.V.

Могучая О.В. Moguchaya O.V.

Федеральное государственное учреждение «Российский Russian scientific research neurosurgery institute

научно-исследовательский нейрохирургический институт by the name of A.L. Polenov, им. проф. А.Л. Поленова» Росздрава,

г. Санкт-Петербург, Россия Saint-Petersburg, Russia

Предмет исследования - клиническое течение позвоночно-спинномозговой травмы в позднем периоде.

Цель исследования - изучение особенностей хирургического лечения в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы. Материал и методы. Проведено проспективное и ретроспективное когортное исследование 47 случаев последствий позвоночно-спинномозговой травмы (28 мужчин и 19 женщин в возрасте от 18 до 64 лет). В сроки от 6 месяцев до 4 лет с момента травмы выполнены повторные оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

Результаты. Показаниями к хирургическому вмешательству в качестве реабилитационного мероприятия являются: повреждения позвоночника с вторичной грубой деформацией оси позвоночного канала, повреждение спинного мозга ограниченного характера с интрамедуллярной кистой и посттравматические рубцово-спаечные изменения спинного мозга. Несостоятельность консолидации перелома позвоночника и выраженная посттравматическая деформация позвоночного столба значительно затрудняют возможности реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, что требует хирургической коррекции. Полученные результаты могут применяться в лечении последствий позвоночно-спинно-мозговой травмы.

Выводы. Комплексное восстановительное лечение в позднем периоде по-звоночно-спинномозговой травмы подразумевает хирургическое вмешательство как необходимую составляющую реабилитации. Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма; поздний период; реабилитационное лечение; клиника; хирургические вмешательства.

Object of research is a clinical course of spinal cord trauma in the late period.

Research objective is studying of features of surgical treatment in the late period of spinal cord trauma.

Material and methods. The prospective and retrospective research of 47 cases of consequences of spinal cord trauma (28 men and 19 women at the age from 18 till 64 years) was performed. In terms from 6 months till 4 years from the moment of trauma the repeated operative interventions for and spinal cord were executed.

Results. Indications to surgical intervention for rehabilitation procedure are: damages of spine with secondary rough deformation of an axis of the vertebral channel, damage of spinal cord of the limited character with intramedullary cysts, and posttraumatic scar-adhesive changes of spinal cord. The inconsistency of consolidation of spinal column fracture and expressed posttraumatic deformation of spine column significantly complicate possibilities of rehabilitation of patients in the late period of traumatic illness of spinal cord that demands surgical correction. The results obtained can be used in the treatment of spinal cord trauma.

Conclusions. Complex rehabilitation treatment in the late period of spinal cord trauma implies surgical intervention as a necessary component of rehabilitation.

Keywords: spinal cord trauma; late period; rehabilitation treatment; clinic; surgical interventions.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) относится к категории тяжелых повреждений опорно-двигательной системы. Распространенность ее составляет 3,5 случая на 10 тыс. населения и имеет четкую тенденцию к росту. Более половины переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга, что существенно осложняет задачу оказания своевременной и качественной квалифицированной по-

мощи пострадавшим. По частоте, социальной значимости и исходам ПСМТ занимает одно из основных мест среди нозологических форм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов со снижением трудовых ресурсов страны.

Это повышает значение лечебных мероприятий в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, спустя 3 месяца с момента травмы [1-10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В ходе проведения проспективного и ретроспективного когортного исследования проанализированы 47 случаев последствий ПСМТ

и падения с высоты (17). В сроки от 6 месяцев до 4 лет с момента травмы выполнены повторные оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге. Имели место повреждения шейного (7), грудного (13), грудо-поясничного (23) и поясничного (4) отделов позвоночника. Для оценки состояния структур позвоночника, характера изменений в позвоночном канале и спинном мозге использовались данные ортопедического и неврологического обследований, обзорной и функциональной рентгенографии, миелографии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также электронейро-миографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Восстановительное лечение в позднем периоде ПСМТ решает задачи устранения ортопедических последствий, стимуляции процессов регенерации спинного мозга, устранение имеющихся вторичных экстравертебральных осложнений. Хирургическое воздействие на очаг повреждения спинного мозга в позднем периоде травматической болезни направлено на устранение имеющихся рубцово-спаечных изменений в зоне повреждения. Иссечение рубцов, выделение из них сохраненных элементов спинного мозга, восстановление ликвороцир-куляции, микроваскулярная деком-

прессия улучшают возможности регенерации и компенсации, создают условия для дальнейшего восстановительного лечения. Показаниями к использованию этой тактики восстановительного лечения травматической болезни спинного мозга в позднем периоде являются:

- повреждения позвоночника с вторичной грубой деформацией оси позвоночного канала;

- повреждение спинного мозга ограниченного характера (1-2 сегмента с интрамедулляр-ной кистой);

- посттравматические рубцово-спа-ечные изменения спинного мозга на протяжении 1-2 сегментов. Несостоятельность консолидации

перелома позвоночника и выраженная посттравматическая деформация позвоночного столба значительно затрудняют возможности реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, что требует хирургической коррекции (рис. 1).

Важным фактором, влияющим на возможность восстановления функции спинного мозга, является наличие тканевого барьера, в связи с тем, что при тяжелой травме спинной мозг полностью разрушается и превращается на значительном расстоянии в соединительноткан-но-глиальный рубец, плотно спаянный с оболочками спинного мозга. Посттравматические кисты спинного мозга (рис. 2) также оказывают

существенное влияние на возможность восстановления в позднем периоде травматической болезни.

В составе рубца выделяют три зоны, различающиеся по локализации, тканевому составу, характеру межклеточных отношений и динамике образования: центральную соединительнотканную, заполняющую дефект на месте полного повреждения мозга через 1-1,5 месяца после травмы; промежуточную глио-соединительнотканную, примыкающую к центральной зоне и располагающуюся с обеих сторон от нее; периферическую зону гли-озно-кистозных изменений нервной ткани.

Если повреждение менее тяжелое, то преобладает глиальный компонент рубца, а при тяжелых повреждениях — соединительнотканный. Имеющиеся рубцово-спаечные изменения в зоне повреждения не дают шансов на какое-либо восстановление функции спинного мозга. Иссечение рубцов, выделение из них сохраненных элементов спинного мозга, восстановление ликво-роциркуляции, микроваскулярная декомпрессия улучшают возможности регенерации и компенсации (рис. 3).

Планирование вида хирургического воздействия

В зависимости от имеющейся патогенетической ситуации, определяющей те или иные клинические проявления травматической болез-

Рисунок 1 Рисунок 2

Повреждение позвоночника с вторичной грубой Последствия ПСМТ. Интрамедуллярная киста

ни спинного мозга, необходимо осуществление задач по созданию условий для восстановления опоро-способности позвоночника и функции спинного мозга. Это может потребовать хирургического вмешательства на позвоночнике и/или спинном мозге. При планировании вида операции необходим выбор оптимального доступа, целесообразность дополнительной стабилизации позвоночника, определение объема вмешательства на спинном мозге, создание условий для последующего лечебного электростиму-ляционного воздействия.

Несостоятельность консолидации перелома позвоночника и выраженная посттравматическая деформация позвоночного столба в позднем периоде обуславливают развитие ортопедических нарушений, что клинически проявляется быстрой утомляемостью и гипотрофией мышц спины, неспособностью переносить обычные физические нагрузки и длительное пребывание в вертикальном положении, а также наличие болевого синдрома. Снижение высоты тела грудного или поясничного позвонка более чем на 50 % и угол кифотической деформации более 30° свидетельствуют о нестабильном характере повреждения [5, 9, 10].

У всех пациентов имели место тяжелые неврологические расстройства, они относились к группам

А и В по классификации ASIA/ IMSOP. Целесообразность выполнения декомпрессии спинного мозга и его корешков зависели также от степени посттравматического стеноза позвоночного канала (рис. 4). Критической степенью его является 20 % в верхне- и среднегруд-ном отделе (Th1-Th10), 35 % - в нижнегрудном отделе (Th11-Th12), 45 % — на уровне L1, 50 % — на уровне L2 и 55 % - в нижнепоясничном отделе.

Основным субстратом хирургической манипуляции являлся спинной мозг, его оболочки, корешки и сосуды. Одновременно создавали условия для дальнейшего лечебного нейростимуляционного воздействия. Наличие дорсально расположенных металлоконструкций затрудняет, а в ряде случаев, является противопоказанием к проведению, например, трансвертебральной микрополяризации спинного мозга. Поэтому при сформировавшемся костном блоке удаляли дорсально расположенные стабилизирующие системы (транспедикулярной и ламинарной фиксации). В то же время, необходимость обширного вмешательства на спинном мозге требовало расширенного доступа к позвоночному каналу. При этом задний доступ нередко дополнялся боковым либо расширенным заднебоковым. При сохраняющейся нестабильности поврежденного сегмента это позво-

ляло также выполнить межтеловой спондилодез (рис. 5).

Объем вмешательства на спинном мозге заключался в миелолизе и выделении из рубцов сохраненных участков спинного мозга с использованием увеличительной оптики и микрохирургической техники. При этом восстанавливали свободное прохождение ликвора по субарах-ноидальному пространству (рис. 6). Посттравматические кисты спинного мозга, в том случае если они манифестировали как объемный процесс, опорожняли с последующим дренированием полости чувствительным корешком или дубликату-рой твердой мозговой оболочки.

После заживления операционной раны дальнейшее лечение проводили при участии специалистов-ре-абилитологов с применением различных схем лечебного нейрости-муляционного воздействия.

Оценивая результаты хирургического этапа лечения следует отметить, что после операции ухудшения неврологической симптоматики отмечено не было. У 29 пациентов, имевших нестабильность в зоне поврежденного сегмента позвоночника, купировались боли, они стали сидеть без ограничений. Незначительные положительные изменения в неврологическом статусе были представлены снижением уровня чувствительных расстройств у 27 больных. У 2 чело-

Рисунок 3

Последствия ПСМТ. Рубцово-спаечный процесс спинного мозга и его оболочек

Рисунок 4

Последствия ПСМТ. Сочетание ортопедических нарушений (нестабильность позвоночника) и посттравматического стеноза грудного отдела позвоночного канала

Рисунок 5

Стабилизация зоны повреждения позвоночника трансплантатом из пористого никелида титана

Рисунок 6

Менингомиелолиз, восстановление ликвороциркуляции

век с повреждениями на уровне L2-позвонка появились минимальные движения в нижних конечностях. Показатели контрольной электро-нейромиографии свидетельствовали о незначительных положительных изменениях у 23 пациентов. Анализируя результаты хирургического этапа по функциональной оценочной шкале для больных с травмой спинного мозга мы не получили достоверных данных, свидетельствующих об улучшении функциональных возможностей оперированных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение в позднем периоде травматической болезни спинного мозга может проводиться как самостоятельный метод и как этап комплексного восстановительного лечения. Выбор вида операции

Литература:

определяется существующей патогенетической ситуацией и ведущими синдромами, снижающими качество жизни больного. Наибольший эффект дают декомпрессивно-ста-билизирующие операции, позволяющие купировать болевой синдром при нестабильности поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Значительных позитивных изменений в неврологическом состоянии больных со степенью нарушений функции спинного мозга А и В по шкале ASIA/IMSOP не отмечено. В то же время, устранение устойчивого патологического состояния, возникшего в результате позвоночно-спинномозговой травмы и лечения на предшествующих этапах, дает возможность применения новых методов лечебного ней-ростимуляционного воздействия. Полученные результаты свидетель-

ствуют о том, что даже в позднем периоде травматической болезни спинного мозга имеются показания для хирургического лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное восстановительное лечение в позднем периоде по-звоночно-спинномозговой травмы подразумевает хирургическое вмешательство как необходимую составляющую реабилитации.

2.Показаниями к поздним операциям при последствиях повреждений позвоночника и спинного мозга являются вторичная грубая деформация оси позвоночного канала, повреждение спинного мозга ограниченного характера с интрамедуллярной кистой и посттравматические рубцово-спаечные изменения спинного мозга.

1. Хирургическое лечение больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы /А.К. Дулаев, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников [и др.]. //Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2. - С. 51-54.

2. Дистантные поражения у пациентов с травматической болезнью спинного мозга /О.И. Долуб, И.А. Ильясевич, С.А. Корчев-ский [и др.] //Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2.

- С. 55-58.

Зеелигер, А. Нейромодуляция при хронических болевых синдромах различного генеза /А. Зеелигер, В.П. Берснев. - СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2010. - 248 с.

Морозов, И.Н. Восстановительное лечение больных с позвоноч-но-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах /И.Н. Морозов, С.Г. Млявых //Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 100-101.

3

4.

46

ПОЛИТРАВМА

5. Орлов, С.В. Нестабильность позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме (математическое моделирование, пути совершенствования организации и способов лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук /С.В. Орлов:. - СПб., 2010. - 34 с.

6. Полищук, Н.Е. Повреждение позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) /Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. - Киев: Книга-плюс, 2001. - 388 с.

7. Возможности электронейростимуляции у пострадавших с позво-ночно-спинномозговыми повреждениями /А.И. Тома, В.Г. Ни-нель, И.А. Норкин [и др.] //Травматология и ортопедия России.

- 2010. - № 2. - С. 72-75.

8. Тактика хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга /В.Д. Усиков, Е.М. Фадеев, Д.А. Пташников [и др.] //Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2. - С. 76-78.

9. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях /В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. -СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2008. - 328 с.

10. Щедренок, В.В. Нестабильность при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга /В.В. Щедренок. С.В. Орлов, О.В. Могучая //Травматология и ортопедия России. - 2010.

- № 2. - С. 79-81.

Сведения об авторах:

Тюлькин О.Н., к.м.н., доцент, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Аникеев Н.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующая сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел: +7-921-656-1448

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Tyulkin O.N., candidate of medical science, docent, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Shchedrenok V.V., PhD, professor, honored doctor of Russian Federation, senior researcher, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Anikeev N.V., candidate of medical science, doctoral candidate, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., PhD, professor, head of medical aid quality sector, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Mokhovaya st., 21-23, 34, Saint-Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7-921-656-1448 E-mail: ovm55@yandex.ru