СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ФОРМЫ КУПЕРИТА У ВЗРОСЛЫХ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ADULT COWPERITIS FORM

Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике в урологии и андрологии. Изобретение может быть использовано для дифференциальной диагностики формы воспаления бульбоуретральных (куперовых) желез - острого или хронического куперита у взрослых.
Куперовы железы являются парными придаточными железами мужской репродуктивной системы и расположены над луковицей полового члена вблизи мембранозной части уретры. Обе куперовы железы находятся в непосредственной близости друг от друга, окружены мышечными волокнами глубокой поперечной мышцы промежности, образующей наружный сфинктер уретры (Фраучи В.Х., 1966; Гайворонский И.В. и Ничипорук Г.И., 2006). Куперовы железы имеют трубчато-альвеолярное строение. Структура куперовых желез разделена на мелкие дольки, заключенные в общую фиброзную капсулу. Выводные протоки куперовых желез парные, длиной 2-6 см, открываются в луковичный отдел уретры. Дренаж секрета куперовых желез осуществляется за счет активного сокращения поперечно-полосатых мышц мочеполовой диафрагмы. Нормальные размеры куперовых желез вариабельны (Таблица 1).
В одних публикациях (Тиктинский О.Л. и Михайличенко В.В., 1999; Gray's anatomy, 40-thed., 2008) размеры нормальных куперовых желез могут достигать 10 мм в диаметре, в других работах (Wein A.J. и соавт., 2007; Строкова Л.А. и соавт., 2005, 2007) размеры куперовых желез свыше 6 мм расцениваются как признак куперита. Секреторная активность куперовых желез проявляется в течение всей жизни, достигая максимальных значений в юношеском возрасте (Бронихина Т.В., 2007). Муцинозный секрет куперовых желез обеспечивает безопасный транспорт семенной жидкости по уретре, защищая как сперматозоиды, так и стенки уретры от разрушительного воздействия кислой мочи (Wein A.J. и соавт., 2007; Бронихина Т.В., 2007).
В последнее время куперовы железы относят к периферическим органам иммуногенеза за счет обнаружения в их структуре клеток MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), участвующих в регуляции местного иммунитета (Gray'sanatomy, 40 thed., 2008). В пожилом и старческом возрасте куперовы железы подвергаются инволютивным изменениям, которые обусловлены андрогенодефицитом (Гайворонский И.В. и Ничипорук Г.И., 2006; Бронихина Т.В., 2007). Они выражаются уменьшением размеров, склеротической и кистозной перестройкой структуры куперовых желез, редукцией интрапаренхиматозного кровотока.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Куперит является одним из распространенных заболеваний мужчин репродуктивного возраста и имеет тесную связь с трансмиссивными половыми инфекциями. Согласно данным Андреева А.А. (2004 и 2006) частота куперита в структуре пациентов с синдромом хронической тазовой боли (хронический простатит IIIB по классификации NIH, 1996) достигает 60%. Принимая во внимание участие куперовых желез в репродуктивной функции, куперит может быть одной из причин мужского бесплодия, частота которого достигает 40-60% среди всех бесплодных браков (Тиктинский О.Л. и Михайличенко В.В., 1999; Wein A.J. и соавт., 2007).
Куперит относится к малоизученным и малознакомым широкому кругу врачей заболеваниям, описание куперита как отдельной нозологии можно встретить лишь в руководствах по венерологии и далеко не во всех руководствах по урологии и андрологии, а уж тем более в руководствах по ультразвуковой диагностике.
Своевременная клинико-лабораторная диагностика куперита затруднена (Андреев А.А., 2004, 2006). Это связано с тем, что куперит имеет стертую и неспецифическую клиническую картину, он обычно протекает под масками уретрита и простатита (Martinez-Sagarra J.M. и соавт., 1981). Лабораторные тесты диагностики куперита не являются строго специфичными и не всегда могут быть позитивными при наличии заболевания (например, они могут быть негативными при куперите, протекающем с обструкцией выводных протоков куперовых желез) (Андреев А.А., 2004, 2006; Строкова Л.А. и соавт., 2005, 2007). Кроме того, они являются дорогостоящими и времязатратными.
Рентгенологическая диагностика куперита, основанная на обнаружении дефекта наполнения и деформации луковичного отдела уретры во время восходящей уретрографии, является неспецифичной для куперита, а сама рентгенологическая методика уретрографии - инвазивной, небезопасной, связанной с лучевой нагрузкой и применением рентгеноконтрастных средств (Пытель А.Я. и Пытель Ю.А., 1966). В настоящее время рентгенологический метод диагностики куперита имеет лишь историческое значение.
Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография применяются при диагностике аномалий развития и опухолей куперовых желез, сообщения об использовании этих методов для диагностики куперита, и тем более типа его течения, в литературе отсутствуют (Wein A.J. и соавт., 2007).
Существующая методика ультразвуковой диагностики куперита, разработанная Строковой Л.А. и соавт. (RU 2303953 С2, 10.08.2007), которая рассматривается нами в качестве наиболее близкого аналога изобретения, основана на применении узкого спектра диагностических критериев заболевания, полученных при трансректальной серошкальной эхографии, и не отражает всех возможностей ультразвукового метода. Предложенные авторами диагностические критерии не позволяют дифференцировать острую и хроническую форму куперита. Кроме того, этот способ диагностики куперита является инвазивным и связан с введением в прямую кишку эндоректального ультразвукового датчика, что, конечно же, сопровождается дискомфортом, болезненностью, а в некоторых случаях полной непереносимостью процедуры (примерно, у 1-2% пациентов).
Более того, трансректальная эхография обычно требует подготовки, особенно у пациентов с нерегулярным стулом, она абсолютно противопоказана при острых заболеваниях аноректальной зоны (остром геморрое, анальной трещине, проктите) и невыполнима при сужениях прямой кишки, экстирпации прямой кишки после операций по поводу рака прямой кишки. Трансректальное ультразвуковое исследование часто оказывается малоинформативной при локализации куперовых желез в толще луковицы полового члена: при бульбарной локализации, которая встречается примерно у 6% пациентов (Бронихина Т.В., 2007).
Единственным неоспоримым достоинством транректального способа ультразвуковой диагностики является возможность одновременного исследования предстательной железы, семенных пузырьков, тазовых отделов семявыносящих протоков и куперовых желез у пациентов с урогенитальной инфекцией в целях обнаружения признаков сочетанного их воспалительного поражения.
В отличие от уже известного способа диагностики куперита нами предложен альтернативный неинвазивный ультразвуковой способ исследования куперовых желез - трансперинеальный, который по информативности не уступает эндоректальному способу.
Предложенный алгоритм диагностики куперита включает расширенные ультразвуковые критерии и базируется не только на данных режима серой шкалы, но и использует возможности допплерографии. Кроме того, он предусматривает дифференциальную диагностику типа течения куперита, что, в конечном счете, существенно влияет на выбор лечебной тактики.
2
Трансперинеальный способ ультразвуковой диагностики куперита не требует подготовки, не имеет противопоказаний, хорошо переносится, при этом достигается удовлетворительная визуализация куперовых желез при любой их локализации (диафрагмальной, диафрагмально-бульбарной или бульбарной). Информативность метода может быть ограничена только у слишком полных пациентов - при ожирении 3-4 стадий (при индексе массы тела свыше 50 кг/м) и толщине подкожной жировой клетчатки в области промежности больше 5 см. В таких случаях действительно возникают показания для трансректального ультразвукового исследования куперовых желез.
Таким образом, технический результат, достигаемый посредством нашего изобретения, заключается в обеспечении высокоточной дифференциальной диагностики формы куперита при полной неинвазивности способа диагностики за счет учета комплекса определенных ультразвуковых критериев, в совокупности отражающих патогенетические звенья острого или хронического куперита, на основании анализа которых возможно судить о развивающихся или принявших уже хроническую форму нарушениях в структуре куперовых желез, и, соответственно, свидетельствующих о развитии острого или хронического куперита.
Кроме того, предложенный способ дифференциальной диагностики типа течения куперита является более доступным, комфортным для многократного применения, что очень важно при оценке эффективности проводимого лечения куперита.
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Трансперинеальное ультразвуковое исследование куперовых желез проводят линейным датчиком частотой 5-12 МГц в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией. Исследуют каждую куперову железу в отдельности. Используется следующая основная укладка пациента - лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными в сторону ногами. Мошонка вместе с половым членом отводится вверх и фиксируется на время исследования к лонному возвышению рукой пациента.
В качестве альтернативных укладок можно использовать укладку пациента в положении на боку с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами или укладку в коленно-локтевом положении.
Датчик устанавливается на промежность между анусом и луковицей полового члена по срединной линии вдоль шва промежности и ориентируется для продольного сканирования.
Выполняют серию продольных сканов, перемещая датчик, шаг за шагом вправо и влево по условной линии, перпендикулярной срединной линии тела, визуализируют куперовы железы, которые обычно располагаются между диафрагмой таза и луковицей полового члена с каждой стороны от срединной линии на расстоянии не более 5 мм друг от друга. Луковица полового члена используется в качестве эхоанатомического ориентира куперовых желез. Срединный продольный срез куперовых желез и срединная плоскость тела параллельны друг другу, иногда они образуют острый угол не более 25 градусов, открытый книзу. Эти особенности необходимо учитывать для получения срединного продольного среза каждой куперовой железы, на котором она имеет максимальную длину (верхненижний размер).
Для избежания путаницы в размерах куперовых желез, следует помнить, что длинник куперовой железы располагается в сагиттальной плоскости почти параллельно мочеполовой диафрагме (или под острым углом 15-20 градусов), которая в свою очередь расположена вертикально и образует почти прямой угол с тазовой диафрагмой, расположенной горизонтально. В некоторых случаях в срединном срезе куперовой железы визуализируется ее выводной проток, ход которого можно проследить до луковичного отдела уретры, куда проток открывается.
В срединном продольном срезе оценивают форму, контуры, эхогенность, длину - верхненижний размер, толщину - переднезадний размер, объем, структуру и показатели интрапаренхиматозного кровотока: степень васкуляризации, максимальную линейную скорость артериального кровотока в паренхиме и резистивный индекс каждой куперовой железы.
Эхогенность куперовых желез сравнивают с эхогенностью луковицы полового члена, в норме они сопоставимы между собой.
Ширину каждой куперовой железы - латеромедиальный размер, измеряют при поперечной ориентации датчика, развернув его на 90 градусов к длинной оси железы.
3
По формуле объема эллипсоида аппаратным способом рассчитывается объем каждой куперовой железы: длина × толщина × ширина × 0,523, см.
Оценка интрапаренхиматозного кровотока каждой куперовой железы осуществляется по следующим параметрам: степень васкуляризации, максимальная линейная скорость артериального кровотока в паренхиме и резистивный индекс.
При наличии воспалительной инфильтрации в паренхиме куперовых желез усиление васкуляризации проявляется визуализацией сосудистых ветвей, количество которых может быть различным в зависимости от типа течения воспалительного процесса. Степень васкуляризации определялась по следующей методике: подсчитывалось количество цветовых сигналов отображающих сосудистые ветви в пределах паренхимы куперовой железы. Цветовые сигналы в количестве от 1 до 3 классифицируются как единичные, от 4 и более - как множественные. В участках, где наступают деструктивные изменения паренхимы куперовой железы, сосудистый рисунок не определяется, но в этих случаях в близлежащих к очагу деструкции участках паренхимы визуализируются сосудистые ветви. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей усиление сосудистого рисунка прослеживается и в их проекции. Эта методика была проведена по аналогии с известной из уровня техники и описанной в диссертации Пискунова B.H. (http://www.cardio-tomsk.ru/attachments/article/172/Piskunov.pdf).
Для допплерографии используются настройки аппаратуры, позволяющие максимально увеличить чувствительность аппарата к низкоскоростным потокам. Для этого применяются чувствительность («Gain») в пределах 70-80% (до появления флэш-артефактов), низкий стеночный фильтр (50 Гц), градуировка скоростной шкалы от 0,3 см/с и выше, частота повторения импульсов (PRF) - 540 Гц. При помощи спектральной допплерографии оценивают количественные показатели интрапаренхиматозного кровотока: максимальную линейную скорость артериального кровотока и резистивный индекс. Нормальные показатели допплерографической картины приведены в Таблице 2.
3
Если куперова железа имеет округлую форму, нечеткие контуры, сниженную эхогенность, ее длина составляет более 9,0 мм, толщина и ширина более 6,5 мм, объем более 0,12 см, структура ее неоднородна, степень васкуляризации паренхимы составляет более 1 цветового сигнала, максимальная линейная скорость артериального кровотока в паренхиме составляет более 12 см/с, резистивный индекс менее 0,65, диагностируют острый куперит.
3
Если куперова железа имеет неправильную форму, нечеткие контуры, повышенную эхогенность, ее длина составляет более 9,0 мм, толщина и ширина более 6,5 мм, объем более 0,12 см, структура неоднородна, степень васкуляризации ее паренхимы составляет 0-1 цветовой сигнал, максимальная линейная скорость артериального кровотока в паренхиме составляет менее 12 см/с, резистивный индекс более 0,65, диагностируют хронический куперит.
По заявленному способу за 5-летний период (с 2010 г. по 2015 г.) было проведено сравнительное клиническое и ультразвуковое исследование куперовых желез двумя способами (трансректальными и трансперинеальным) 415 мужчинам в возрасте 15 до 92 лет, составившим контрольную группу, 43 больным острым куперитом и 136 больным хроническим куперитом. Информативность комбинированного ультразвукового критерия, объединяющего увеличение размеров и гиперваскуляризацию куперовых желез, для диагностики острого куперита составила: чувствительность - 96,5%, специфичность - 99,6%, точность - 99,%; для диагностики хронического куперита: чувствительность - 94,5%, специфичность - 94,3%, точность - 96,3%.
Проведение комплексного противовоспалительного лечения куперита позволило у всех пациентов добиться регресса клинических симптомов и лабораторных показателей. На фоне проводимого лечения при динамическом ультразвуковом исследовании отмечена нормализация ультразвуковой картины куперовых желез. Использование заявленного способа обеспечивает высокую точность диагностики острой и хронической форм куперита при отсутствии инвазивности, лучевой нагрузки и необходимости применения контрастирующих агентов.
Для пояснения предложенного способа диагностики куперита приводим следующие клинические примеры:
3
3
Пример 1. Пациент А., 37 лет, обратился на амбулаторный прием в консультативное отделение клиники урологии с жалобами на боли в промежности и прямой кишке ноющего характера, усиливающиеся при длительном сидячем положении, повышение температуры до 37,3°C. Заболел впервые. Указанные жалобы в течение 3 суток. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением. При амбулаторном обследовании у врача-проктолога по месту жительства заболевания прямой кишки были исключены, даны рекомендации пройти обследование у врача-уролога для исключения простатита. Из анамнеза известно, что около месяца назад лечился по поводу острого гонорейного уретрита в кожно-венерологическом диспансере. Общее состояние пациента удовлетворительное. При клиническом осмотре наружные половые органы развиты правильно, не изменены. Патологических выделений из уретры не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. Органы мошонки при физикальном исследовании не изменены. По данным пальцевого ректального исследования предстательная железа имеет обычные размеры и консистенцию, безболезненная; прощупывается увеличенная и резко болезненная правая бульбоуретральная железа, левая бульбоуретральная железа - не пальпируется. В общем анализе крови отклонений от нормы не выявлено. В порции мочи, полученной после пальпации куперовых желез, количество лейкоцитов составило 20 в поле зрения (при норме - 3-5 лейкоцитов в поле зрения); в остальных порциях мочи отклонений от нормы не выявлено. Было высказано предположение о наличии у пациента острого правостороннего куперита. При промежностном ультразвуковом исследовании куперовых желез линейным датчиком 5-12 МГц в сочетании с энергетической допплерографией были обнаружены обе бульбоуретральные железы, расположенные в типичном месте, правая бульбоуретральная железа имела округлую форму, нечеткие контуры, была увеличена в размерах (15×13×13 мм, объем - 1,3 см, эхогеность ее была диффузно снижена за счет отека, очаги деструкции в паренхиме железы выявлены не были. Окружающая железу клетчатка имела пониженную эхоплотность вследствие воспалительного отека. При трансректальном ультразвуковом исследовании предстательная железа имела нормальные размеры (43×25×35 мм, объем - 19,7 см), эхоструктуру и васкуляризацию, семенные пузырьки были не расширены, однородные. Были выявлены увеличение и гиперваскуляризация правой куперовой железы, обнаруженные при трансперинеальном ультразвуковом исследовании. При допплерангиографии куперовых желез была обнаружена диффузная гиперваскуляризация правой железы, ее степень васкуляризации составила 8. По данным спектральной допплерографии куперовых желез интрапаренхиматозный кровоток правой куперовой железы характеризовался как высокоскоростной и низкорезистентный (максимальная линейная скорость - 16 см/с, резистивный индекс - 0,47).
3
Левая бульбоуретральная железа имела овоидную форму, четкие ровные контуры, эхогенность в пределах нормы, соответствующие норме размеры (5×4×4 мм, объем - 0,04 см), однородную структуру, степень васкуляризации равную 0. Максимальная линейная скорость и резистивный индекс также в пределах нормы. В результате клинико-лабораторного и эхографического обследования был установлен острый правосторонний недеструктивный куперит.
3
Назначено комплексное амбулаторное лечение, включающее прием анатибактериальных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов, а также местное лечение в виде эндоректальных свечей анальгезирующего и противовоспалительного действия. При контрольном обследовании через 12 дней пациент жалоб не предъявляет, самочувствие его хорошее. При физикальном исследовании бульбоуретральные железы не пальпируются. По данным промежностного ультразвукового исследования размеры правой куперовой железы остаются слегка увеличенными (9×7×8 мм, объем - 0,26 см), эхогенность ее нормальная, степень васкуляризации равна 1. Интрапаренхиматозный кровоток правой куперовой железы нормализуется и по своим характеристикам приближается к высокорезистентному (максимальная линейная скорость - 11,5 см/с, резистивным индекс - 0,71). При контрольном обследовании через 19 дней размеры, структура и васкуляризация куперовых желез стали нормальными.
Таким образом, в ходе лечения была отмечена положительная динамика клинико-ультразвуковой картины правой куперовой железы. Были даны рекомендации по дальнейшему лечению. В приведенном наблюдении применение обоих способов ультразвукового исследования куперовых желез имело одинаковую диагностическую эффективность, используемые ультразвуковые критерии куперита помогли уточнить диагноз, тип течения и стадию заболевания, определить тактику лечения и оценить эффективность проводимой терапии.
3
3
Пример 2. Пациент Д., 73 лет, в течение 5 лет страдает аденомой предстательной железы. Предъявляет жалобы обструктивного характера: затрудненное мочеиспускание вялой струей мочи, сопровождающееся чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Пациенту планируется проведение хирургического вмешательства - чреспузырной аденомэктомии простаты. В ходе предоперационного обследования была обнаружена лейкоцитурия в количестве 15-18 лейкоцитов в поле зрения неясного генеза. Из анамнеза известно, что в молодости пациент неоднократно лечился по поводу гонореи, трихомониаза. Хронический простатит отрицает. При амбулаторном лабораторном исследовании в анализах мочи и секрете предстательной железы отклонений от нормы выявлено не было. При клиническом осмотре в клинике патологических выделений из уретры нет. При пальцевом ректальном исследовании было обнаружено увеличение предстательной железы в 1,5-2 раза, обусловленное аденомой, предстательная железа была безболезненной и имела тугоэластическую консистенцию. Семенные пузырьки не прощупываются. Отмечено увеличение правой куперовой железы, которая была безболезненной и имела плотную консистенцию. При лабораторном исследовании порции мочи, полученной после массажа куперовых желез, было выявлено возрастание степени лейкоцитурия до 30 в поле зрения. При промежностном ультразвуковом исследовании куперовых желез линейным датчиком 5-12 МГц в сочетании с энергетической допплерографией были визуализированы бульбоуретральные железы, расположенные в типичном месте. Правая куперова железа имела увеличенные размеры - 13×10×9 мм (0,61 см), неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, неоднородную структуру, повышенную эхогенность, нормальную васкуляризацию (степень васкуляризации ее паренхимы составляла 0-1, максимальная линейная скорость - 5,8 см/с, резистивный индекс - 0,92). Размеры, структура и васкуляризация левой куперовой железы были нормальными. При трансректальном ультразвуковом исследовании эндоректальным датчиком 5-9 МГц была обнаружена аденома предстательная железа средних размеров (объем узла - 34 см), двустороннее увеличение куперовых желез.
В результате клинико-лабораторного и эхографического обследования был установлен диагноз правостороннего хронического куперита. Оперативное лечение аденомы было отложено. Пациент был выписан на амбулаторное лечение хронического куперита, в результате которого нормализовались анализы мочи, размеры и эхоструктура правой куперовой железы. После проведенного курса лечения через 3,5 недели была выполнена чреспузырная аденомэктомия. Осложнений операции инфекционно-воспалительного характера не было. Наступило выздоровление. В данном наблюдении хронический куперит протекал латентно и проявлялся лейкоцитурией.
Ультразвуковое исследование куперовых желез, используя предложенные диагностические критерии, подтвердило наличие куперита и помогло установить стадию воспалительного процесса. Результаты ультразвукового исследования куперовых желез совместно с данными клинико-лабораторного обследования послужили поводом для временного изменения предоперационной тактики, направленной на лечение хронического куперита. Санация источника инфекции, локализованного в бульбоуретральных железах, очевидно, позволила выполнить операцию - аденомэктомию простаты без каких-либо инфекционно-воспалительных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
Андреев А.А. Патология бульбоуретральных желез и синдром хронической тазовой боли // В кн. Мужское здоровье и долголетие. Москва, 2004,с. 17-18.
Андреев А.А. Диагностика заболеваний бульбоуретральных желез у пациентов с синдромом хронической тазовой боли // В кн. 3-я Всеросс. конф. Мужское здоровье, Москва, 2006, с. 51-52.
Бронихина Т.В. Морфофункциональные изменения бульбоуретральных желез в постнатальном онтогенезе. Дисс. д-ра мед. наук. Москва, 2007, 267 с.
Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия органов мочеполовой системы. Учебное пособие. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2006. - 80 с.
Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М: Медицина, 1966. С. 405-413.
Строкова Л.А., Евтюхина А.Н., Смирнов В.А. Ультразвуковая диагностика острого куперита // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2005. - №1 (13). - С. 37.
Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология (руководство). СПб., 1999. С. 62-80.
Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Изд-во Казанского университета, 1966. - 832 с.
Stanching S. (ed.). Gray's Anatomy. - 40th ed., Churchill Livingstone Elsevier. - London, 2008
Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C. et al. (eds.). Campbell-Walsh Urology. Vol. 1. - 9th ed., Saunders Elsevier. - Philadelphia, 2007.
Martinez-Sagarra J.M., Cuero J., Cortinas J.R., Represa L.A. Cowperitis // Actas Urol. Esp. 1981. Vol. 5. N4. P. 255-258.