Отдаленные результаты реконструктивных операций на аортальном клапане у детей

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ g7

Дергачёв А.В.

РНПЦ«Кардиология», Минск

Отдаленные результаты реконструктивных операций на аортальном клапане у детей

Dzertiachou A.V.

Scientific-Practical Center«CardiologyMinsk

Long-term outcomes of aortic valve repair in children

Резюме. В РНПЦ«Кардиология»в период с января 2005 г. по июль 2011 г. было выполнено 60 реконструктивных операций на аортальном клапане у детей. Средний возраст больных к моменту операции составил 10,0 (1,7-15,0) лет. На госпитальном этапе и в отдаленном периоде летальных исходов не было. В течение 5 лет наблюдения 15 детям (25,0%) были выполнены повторные хирургические вмешательства: протезирование аортального клапана механическими протезами - 11, протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) - 3, повторная реконструктивная операция - 1. Повторные операции показаны еще 4 детям (6,67%). Таким образом, в течение 5 лет после реконструктивных операций на аортальном клапане у 32% детей возникает необходимость выполнять повторные хирургические вмешательства.

Ключевые слова: аортальный клапан, реконструктивные операции.

Summary. Aortic valve repair was performed in 60 children at the Republic Scientific-Practical Center«Cardiology»from January 2005 to July 2011. The mean age of patients was 10.0 (1.7-15.0) years. There was no incidence of hospital and late mortality. 15 children (25.0%) underwent reoperations within 5 postoperative years: aortic valve replacement with mechanical prostheses -11, aortic valve replacement with a pulmonary autograft (the Ross operation) - 3, aortic valve re-repair - 1. Four patients (6.67%) have had indications for reoperations yet. So 32% children have needed reoperations within 5 years after aortic valve repair. Keywords: aortic valve, repair.

В настоящее время при выборе хирургического метода лечения аортальных пороков у детей существует альтернатива: реконструктивная операция либо протезирование аортального клапана, каждый из данных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущество механических протезов  их долговечность, но вследствие риска тромбоэмболии все больные, которым имплантируется механический клапан, пожизненно должны принимать непрямые антикоагулянты, что снижает качество жизни пациентов и создает угрозу геморрагических осложнений [1, 7, 10].

К достоинствам биологических клапанов относятся низкий риск тромбо-эмболических осложнений и отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов. В то же время все биопротезы подвержены первичной тканевой дегенерации, приводящей к нарушению функции клапана и необходимости его замены. При этом интенсивность дегенеративных процессов биоклапанов у детей значительно выше, чем у взрослых. Это обусловлено тем, что скорость обменных процессов с освобождением внеклеточного кальция у детей значительно выше, так как они происходят под влиянием витамина Э, который у большинства детей

присутствует в избытке. В детском возрасте более 50% биоклапанов кальцинируется в первые 3 года после их имплантации [4, 9].

Преимуществами легочных ау-тографтов являются прекрасные гемо-динамические параметры, отсутствие тромбогенности, необходимости в анти-коагулянтной терапии, тенденция к росту при имплантации. Наличие живой ткани обуславливает повышенную резистентность аутографтов к инфекции. Однако остаются не решенными вопросы, связанные с клапансодержащими кондуитами, используемыми при операции Росса для реконструкции выходного отдела правого желудочка [3, 5, 8].

Преимущество реконструктивных операций  сохранение нативного аортального клапана, что сохраняет возможность его роста пропорционально соматическому росту ребенка, а также отсутствие тромбогенности, геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией. Нативный аортальный клапан обладает естественной резистентностью к инфекции, что снижает риск развития эндокардита [2, 6]. Однако основным вопросом является долговечность удовлетворительного функционирования восстановленного аортального клапана.

Цель исследования  оценка отдаленных результатов реконструктивных операций на аортальном клапане у детей.

Материалы и методы

В РНПЦ уКардиология? в период с января 2005 г. по июль 2011 гг. было выполнено 60 реконструктивных операций на аортальном клапане у детей.

Средний возраст больных к моменту операции составил 10,0 (1,7015,0) лет. Из общего числа оперированных больных (55,0%) 33 были мужского пола, 27 (45,0%)  женского.

56 пациентов (93,33%) имели врожденный порок аортального клапана, 4 детей (6,67%) прооперированы по поводу инфекционного эндокардита в стадии ремиссии.

Характер порока аортального клапана был следующим: аортальная недостаточность  32 больных (53,33%), аортальный стеноз  21 (35,0%), сочетанный аортальный порок  7 (11,67%).

Изолированный аортальный порок был у 12 детей (20,0%). У 48 больных (80,0%) пораженный аортальный клапан сочетался с другими врожденными пороками сердца и сосудов: дефект межжелудочковой перегородки  19 (31,66%), локальный стеноз выходного отдела левого желудочка  12 (20,0%), недостаточность митрального клапана  4 (6,67%), коарктация аорты  3(5,0%), прочие  10 (16,67%).

Таблица 1 j Сравнительная характеристика дооперационных показателей и непосредственно после реконструктивных операций на аортальном клапане у детей

Показатель [руппа сравнения n T, х2 Р

до операции после операции

АД диаст., мм рт. ст. 55,22 ± 2,06 63,55 ± 1,23 53 - <0,05

ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ 49 (83,05%) 48 (81,36%) 59 7,76 >0,05

Рентген признаки дилатации ЛЖ 51 (94,44%) 7 (12,96%) 54 - >0,05

ГСД пиковый, мм рт. ст. 40,0 (12,0-72,5) 16,0 (10,0-30,0) 45 43,5 <0,05

Регур- гитация, степень 0 8 (13,79%) 13 (22,41%) 58 15,99 <0,05

I 9

II 22

III 17

IV 2 (3,45%) 0

КДР ЛЖ, мм 42,24 ± 1,95 40,06 ± 1,72 54 - <0,05

КСР ЛЖ, мм 22,79 ± 1,75 20,06 ± 2,73 15 - <0,05

МЖП, мм 10,0 (7,0-13,0) 11,0 (8,0-12,0) 31 84,5 >0,05

ЗСЛЖ, мм 9,0 (6,0-11,0) 9,5 (7,0-12,0) 25 65,5 >0,05

ФВ, % 69,31 ± 1,6 67,06 ± 1,48 52 - >0,05

П р и м е ч а н и е: Т - критерий Уилкоксона; х2 - критерий хи-квадрат Макнемара, АД -артериальное давление; ЛЖ - левый желудочек; ГСД - градиент систолического давления; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗсЛж - задняя стенка левого желудочка; ФВ - фракция выброса.

Коррекция сопутствующих врожденных пороков сердца и сосудов до операции на аортальном клапане была выполнена у 14 детей (23,33%), у 34 больных (56,67%)  одновременно с хирургическим вмешательством на аортальном клапане.

До реконструктивных операций на аортальном клапане у 30 больных (50,0%) была выявлена I стадия недостаточности кровообращения, IIа стадия  у 28 больных (46,67%), 11Ь   у 2 детей (3,33%).

Все больные были оперированы в условиях нормотермического либо гипо-термического (до 30 °С) искусственного кровообращения и холодовой кровяной интегрированной кардиоплегии. Средняя продолжительность искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аортальном клапане составила 80,0 (66,00110,0) мин, время ишемии миокарда  55,5 (41,0081,0) мин.

Для выбора вида реконструктивной операции на аортальном клапане у детей мы использовали известную классификацию А. ОагрепНег, согласно которой выделяли три типа морфофункциональных нарушений работы клапана аорты.

При I типе нарушения работы аортального клапана. При аортальной недостаточности, обусловленной расширением фиброзного кольца, в результате чего нарушается герметичное смыкание створок, у троих детей (5,0%) была выполнена аннулопластика по ИаИт; пластика корня аорты под некоронарной створкой двумя полосками из ксено- либо аутоперикарда отдельными П-образными швами изнутри и снаружи, после затягивания которых происходит сужение дилятированного клапанного кольца, что ведет к улучшению кооптации створок аортального клапана.

Семерым детям (11,68%) для восстановления кооптации створок было выполнено их удлинение; по их краям была пришита полоска из ксено- либо аутопе-рикарда, обработанного в растворе глю-тарового альдегида, с формированием неокомиссур П-образными швами.

Двоим пациентам (2,33%) с первым типом нарушения работы аортального клапана одновременно было выполнено удлинение створок и аннулопластика по ИаИт.

При II типе нарушения работы аортального клапана. При недостаточности аортального клапана, обусловленной пролапсом створок в выходной отдел левого желудочка, 11 детям (18,33%) была выполнена пластика по методике ОаЬго1, заключающаяся в пликации пролабирую-щих створок в области комиссур в просвете аорты.

Троим детям (5,0%) была выполнена пластика аортального клапана по методике Spencer, которая заключается в фиксации свободного края пролабирую-щей створки П-образными швами.

Троим пациентам (5,0%) выполнили пластику по Trusler: пликация пролабирую-щей створки и подшивание избыточной ее ткани к стенке аорты в области комиссур с помощью П-образных швов на прокладках.

У трех больных (5,0%) при пролапсе створки аортального клапана, сочетающимся с дефектом межжелудочковой перегородки, выполнили пластику по Yacoub. Техника операции заключается в ушивании дефекта межжелудочковой перегородки со стороны аорты П-образ-ными швами на прокладках с выведением швов выше фиброзного кольца аортального клапана, в результате чего одновременно устраняется пролапс правой коронарной створки.

При III типе нарушения работы аортального клапана. При изолированном стенозе аортального клапана у 15 детей

(25,0%) выполнили открытую комиссуро-томию. Комиссуры рассекали не доходя до стенки аорты 2 мм, чтобы избежать развития недостаточности аортального клапана после операции. Дополнительную сопутствующую париетальную резекцию утолщенных створок с целью их мобилизации и увеличения подвижности производили 5 пациентам.

При двухстворчатом аортальном клапане. При врожденных пороках двухстворчатого аортального клапана у 5 детей (8,33%) была выполнена его трикус-пидализация; восстановление анатомии клапана близкой к естественной  создание трехстворчатого аортального клапана. Техника операции заключается в следующем; комиссуротомию двухстворчатого аортального клапана выполняли таким образом, что после нее возникал дефицит одной из створок, для устранения которого использовали перикарди-альные ткани; аутоперикард, обработанный в растворе глютарового альдегида, либо ксеноперикард.

Таблица Сравнительная характеристика дооперационных показателей и в отдаленном периоде после реконструктивных операций на аортальном клапане у детей

Показатель 1руппа сравнения п I X2 P

до операции отдаленный период

АД диаст., мм рт. ст. 55,22 ± 2,06 59,18 ± 3,2 33 - >0,05

ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ 28 (84,85%) 11 (33,33%) 33 4,49 >0,05

Рентген признаки дилатации ЛЖ 19 (100%) 11 (57,89%) 19 - >0,05

ГСД пиковый, мм рт. ст. 40,0 (12,0-72,5) 16,5 (11,0-24,0) 26 12,5 <0,05

Регур- гитация, степень 0 4 (17,39%) 4 (17,39%) 23 11,75 >0,05

I 3

II 8

III 7

IV 1 (4,35%) 0

ФВ, % 69,31 ± 1,6 67,06 ± 1,57 34 - >0,05

П р и м е ч а н и е. Обозначения те же, что и в табл. 1.

При недостаточности аортального клапана, обусловленной перфорациями в створках. Восьмерым детям (13,33%) была выполнена пластика фенестрации створки аортального клапана. При этом троим пациентам выполняли ушивание фенестрации, а 5 больным была произведена пластика фенестрации заплатой из ксеноперикарда.

Всем детям после реконструктивных операций аортального клапана антикоа-гулянтную терапию не назначали.

Результаты и обсуждение На госпитальном этапе летальных исходов не было. Послеоперационный

период у 57 больных (95,0%) протекал без осложнений. У 3 детей (5,0%), которым одновременно с пластикой аортального клапана была выполнена коррекция подклапанного стеноза аорты, в послеоперационном периоде развилась полная АВ-блокада, в связи с чем им была произведена имплантация эндокардиального кардиостимулятора.

Средняя длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде составила 5,0 (3,008,5) ч, время кардиотонической поддержки 0 11,5 (0,5024,0) ч.

Сравнительный анализ дооперацион-ных показателей инструментальных методов исследования и непосредственно после операций пластики аортального клапана у детей представлен в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у детей непосредственно после операций пластики аортального клапана по сравнению с до-операционным периодом статистически достоверно происходит увеличение уровня диастолического АД с 55,22 ± 2,06 до 63,55 ± 1,23 мм рт. ст. (р < 0,05), по данным эхокардиографии снижается пиковый градиент систолического давления на аортальном клапане с 40,0 до 16,0 мм рт. ст. (р < 0,05), уменьшается конечно-диастолический размер левого желудочка с 42,24 ± 1,95 до 40,06 ± 1,72 мм (р < 0,05), конечно-систолический размер левого желудочка с 22,79 ± 1,75 до 20,06 ± 2,73 мм (р < 0,05). Уменьшается степень регургитации на аортальном клапане: до операции со степенью >11 - 41 пациент (70,69%), после операции - 20 (33,33%) детей (р < 0,05).

Длительность наблюдения составила от 3 мес. до 5 лет. В отдаленном периоде летальных исходов не было. I стадия недостаточности кровообращения была выявлена у 31 больного (81,58%), 11а стадия -у 6 детей (15,79%), у 1 пациента (2,63%) не наблюдали признаков недостаточности кровообращения, что по сравнению с до-операционным периодом статистически недостоверно (п = 38, х2 = 3,0, р > 0,05).

Сравнительный анализ доопераци-онных показателей инструментальных методов исследования и в отдаленном периоде после реконструктивных операций на аортальном клапане у детей представлен в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в отдаленном периоде после реконструктивных операций на аортальном клапане у детей по сравнению с дооперационным периодом статистически достоверно снижается пиковый градиент систолического давления на аортальном клапане с 40,0 до 16,5 мм рт. ст. (р < 0,05). Однако не определяется статистически достоверного увеличения уровня диастолического АД: до операции - 55,22 ± 2,06 мм рт. ст., в отдаленном периоде после операции - 59,18 ± 3,2 мм рт. ст. (р > 0,05), не определяется уменьшения степени регургитации на аортальном клапане: до операции со степенью >11 - 16 детей (69,57%), в отдаленном периоде после операции - 13 (56,52%) детей (р > 0,05).

В течение 5 лет наблюдения 15 детям (25,0%) в связи с неудовлетворительными результатами реконструктивных опера-

ций были выполнены повторные хирургические вмешательства: протезирование аортального клапана механическими протезами - 11, протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) - 3, повторная реконструктивная операция - 1 (см. рисунок).

Как видно из рисунка, уже в течение первого года после реконструктивных операций 12,0% пациентам были выполнены повторные хирургические вмешательства на аортальном клапане.

Повторные операции на аортальном клапане после клапансохраняющих операций были показаны еще 4 детям (6,67%): у 2 из них отмечали III степень регургитации на аортальном клапане, у 2 - пиковый градиент систолического давления на аортальном клапане составлял более 50 мм рт. ст. Однако данным пациентам не выполняли повторные хирургические вмешательства из-за отсутствия согласия родителей на выполнение повторных операций.

Таким образом, несмотря на преимущества реконструктивных операций (сохранение нативного аортального клапана, отсутствие необходимости в антикоагу-лянтной терапии), основным недостатком данных операций является небольшая

продолжительность удовлетворительного функционирования восстановленного клапана. Так, в течение 5 лет после кла-пансохраняющих операций у 32% детей возникает необходимость выполнять повторные хирургические вмешательства на аортальном клапане, что снижает качество жизни пациентов. Поэтому при выборе метода хирургического лечения пороков аортального клапана у детей между его протезированием и реконструктивными операциями показания к последним должны быть более строгими.

Выводы:

1. Реконструктивные операции на аортальном клапане у детей характеризуются хорошими непосредственными результатами. По сравнению с дооперационным периодом после кла-пансохраняющих операций статистически достоверно снижается пиковый градиент систолического давления и уменьшается степень регургитации на аортальном клапане.

2. В отдаленном периоде после реконструктивных операций аортального клапана у детей по сравнению с доопе-рационным периодом статистически достоверно снижается пиковый градиент систолического давления, однако не

определяется статистически достоверное уменьшение степени регургитации на аортальном клапане.

3. В течение 5 лет после клапансохра-няющих операций у 32% детей возникает необходимость в повторных хирургических вмешательствах на аортальном клапане в связи с неудовлетворительными результатами реконструктивных операций.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Хассан Али и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2004. -№ 1. - С. 73-81.

2. НарсияБ.Е, Хаджир Сад А.М. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 5. - С. 59-64.

3. Скопин И.И., Лошаков А.В. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2003. - № 5. - С. 46-53.

4. Хубулаева Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - № 5. - С. 61-64.

5. Шатахян М.П, Мурадян Л.К, Овакимян А.С. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. -№ 2. - С. 18-23.

6. Alsoufi B., Karamlow Т., Bradley Т. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82, N 4. - P. 1292-1299.

7. Arnold R, Ley-Zaporozhan J, Jey S. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, N 2. - P. 604-610.

8. HazekampM.G., GrotenhuisH.B, SchoofP.H. et al. // Eur J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - Vol. 27, N 6. - P. 975-979.

9. Schoen FJ, Levy R.G. // J. Biomed. Mater. Res. -1999. - Vol. 47, N 4. - P. 439-465.

10. Shanmugam G., MacArthur K, Pollok J. // J. Heart Valve Dis. - 2005. - Vol. 14, N 2. - P. 166-171.

Поступила 19.09.2011 г.

Русаленко М.Г., Коротаев А.В., Шилова Н.П.

РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель

Комплексный подход к терапии артериальной гипертензии: приверженность пациентов к лечению и выбор дигидропиридинового антагониста кальция

Rusalenko M.G., Korotaev A.V., Shilova N.P.

The Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus

The multimodal approach to treatment of the arterial hypertension: commitment of patients to treatment and choice of dihydropyridine calcium antagonists

Резюме. В статье представлена информация о низкой приверженности пациентов к лечению артериальной гипертензии. Установлено преимущество комплексного подхода в лечении, включающего наряду с медикаментозной терапией обучающие мероприятия. В выборе комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе с сахарным диабетом, показана эффективность и безопасность нового блокатора кальциевых каналов - лерканидипина.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, приверженность к лечению, лерканидипин, комбинированная антигипертезивная терапия. Summary. This article provides the information about the low commitment of patients to treatment of arterial hypertension. The advantage of the multimodal approach is established. It includes medication and educational activities. The efficacy and safety of the new calcium antagonist lercanidipine is demonstrated by the choice of combined antihypertensive therapy at patients wtth arterial hypertension, including diabetes Keywords: arterial hypertension, adherence to treatment, lercanidipine, combined antihypertensive therapy.

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее частых болезней системы кровообраще-

ния и является одним из самых важных факторов риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как

инфаркт миокарда и инсульт, определяющих высокую смертность среди населения. Как показывает опыт, большинству