Способ транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков
METHOD FOR TRANSPOSITION OF THE ACETABULUM DURING PELVIC OSTEOTOMY IN OLDER CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способ транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.
Известен способ выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза у подростков, включающий проведение остеотомии подвздошной, лонной и седалищной костей и выделение седалищной кости из того же доступа, что и лонной кости, отличающийся тем, что доступ к седалищной и лонной кости осуществляют в проекции приводящих мышц - продольный аддукторный доступ, в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе, выполняют теномиотомию приводящих мышц, под вертлужной впадиной определяют ветвь седалищной кости, которая прикрыта снаружи наружной запирательной мышцей, наружную запирательную мышцу перфорируют, седалищную кость обходят распаторами изнутри и снаружи и выполняют остеотомию в направлении спереди назад, далее выполняют остеотомию верхней ветви лонной кости, затем выполняют остеотомию подвздошной кости из переднего доступа. (см. патент РФ №2556788, МПК А61В 17/56, 20.07.2015).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает в достаточной степени восстановление точных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе,
- недостаточно обеспечивает надежную фиксацию подвздошной, седалищной и лонной костей в положении коррекции, требующую дополнительной фиксации кокситной гипсовой повязкой,
- не обеспечивает возможности ранней активизации с вертикализацией и проведение восстановительного лечения,
- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков.
Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени восстановления точных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, обеспечение надежной фиксации подвздошной, седалищной и лонной костей в положении коррекции, требующую дополнительной фиксации кокситной гипсовой повязкой, обеспечение возможности ранней активизации с вертикализацией и проведения восстановительного лечения, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков, характеризующийся тем, что перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей таза, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, осуществляют после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине с валиком под ягодицу с оперируемой стороны, сгибания и отведения в тазобедренном суставе оперируемой нижней конечности продольный аддукторный доступ разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 7-8 см в верхней трети бедра по медиальной поверхности в проекции приводящих мышц, вскрывают собственную фасцию, отсекают от места прикрепления m.adductor longus и m.gracilis, краниально, через волокна ягодичных мышц, осуществляют доступ к телу седалищной кости, к ее периацетабулярной зоне, выше и латеральнее седалищного бугра, поднадкостнично вставляют защитники в месте остеотомии, с использованием долота производят поперечную остеотомию седалищной кости, при этом в верхнем углу раны пальпаторно определяют верхнюю ветвь лонной кости ближе к телу лонной кости и выделяют поднадкостнично место выполнения остеотомии, операционную рану ушивают с оставлением активного дренажа, затем выполняют дугообразный разрез кожи длиной 8-10 см в проекции передне-верхней ости подвздошной кости вниз, послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию, от передней верхней подвздошной ости отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, распатором отсепаровывают подвздошную, среднюю и малую ягодичные мышцы в области тела подвздошной кости, в надацетабулярной зоне от тела подвздошной кости отслаивают надкостницу и устанавливают защитники в направлении большой седалищной вырезки, с использованием осциляторной пилы и затем долота производят остеотомию тела подвздошной кости, далее в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под ЭОП контролем ввинчивают резьбовой стержень с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины, с внутренней стороны остеотоми-рованного фрагмента устанавливают защитник, проводя тракцию нижней конечности каудально по оси, выполняют вращательное движение за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом костный фрагмент с вертлужной впадиной ротируют вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю, костные фрагменты фиксируют при помощи 3-4 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости, в образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости укладывают ауто- или алло-трансплантаты, которые фиксируют дополнительно с использованием 3-х резьбовых спиц, рану послойно ушивают с восстановлением анатомической целостности приводящих мышц и мышц прикрепляющихся к передней ости подвздошной кости и с установкой активного дренажа, оперированную конечность пациента фиксируют в деротационном сапожке на 11-13 недель.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей таза. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Выполняют после осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине с валиком под ягодицу с оперируемой стороны, а также сгибания и отведения в тазобедренном суставе оперируемой нижней конечности продольный аддукторный доступ разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 7-8 см в верхней трети бедра по медиальной поверхности в проекции приводящих мышц. Вскрывают собственную фасцию, отсекают от места прикрепления m.adductor longus и m.gracilis, краниально, через волокна ягодичных мышц, осуществляют доступ к телу седалищной кости, к ее периацетабулярной зоне. Вставляют выше и латеральнее седалищного бугра поднадкостнично защитники в месте остеотомии.
С использованием долота производят поперечную остеотомию седалищной кости. При этом в верхнем углу раны пальпаторно определяют верхнюю ветвь лонной кости ближе к телу лонной кости и выделяют поднадкостнично место выполнения остеотомии.
Операционную рану ушивают с оставлением активного дренажа, затем выполняют дугообразный разрез кожи длиной 8-10 см в проекции передне-верхней ости подвздошной кости вниз. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. От передней верхней подвздошной ости отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы. Распатором отсепаровывают подвздошную, среднюю и малую ягодичные мышцы в области тела подвздошной кости. В надацетабулярной зоне от тела подвздошной кости отслаивают надкостницу и устанавливают защитники в направлении большой седалищной вырезки.
С использованием осциляторной пилы и затем долота производят остеотомию тела подвздошной кости. Далее в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под контролем электронно-оптического преобразователя ввинчивают резьбовой стержень с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины. Устанавливают защитник с внутренней стороны остеотомированного фрагмента, проводя тракцию нижней конечности каудально по оси.
Выполняют вращательное движение за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом костный фрагмент с вертлужной впадиной ротируют вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю. Костные фрагменты фиксируют при помощи 3-4 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости укладывают ауто- или аллотрансплантаты, которые фиксируют дополнительно с использованием трех резьбовых спиц. Рану послойно ушивают с восстановлением анатомической целостности приводящих мышц и мышц прикрепляющихся к передней ости подвздошной кости и с установкой активного дренажа. Оперированную конечность пациента фиксируют в деротационном сапожке на 11-13 недель.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста, отличительными являются:
- определение в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных костей таза,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- введение в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под контролем электронно-оптического преобразователя резьбового стержня с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины,
- проведение тракции нижней конечности каудально по оси,
- выполнение вращательного движения за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом ротирование костного фрагмента с вертлужной впадиной вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю,
- фиксация костных фрагментов при помощи 3-4 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости,
- укладывание в образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости ауто- или аллотрансплантаты, которые фиксируют дополнительно с использованием трех резьбовых спиц.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков показали его высокую эффективность. Предложенный способ транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков при своем использовании обеспечил в достаточной степени восстановление точных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе пациента, обеспечил надежную фиксацию подвздошной, седалищной и лонной костей в положении коррекции, обеспечил возможность ранней активизации с вертикализацией пациента и проведение восстановительного лечения, а также обеспечил достаточное повышение качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент В., 12 лет, поступил в 10-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Врожденный вывих головки правой бедренной кости».
Пациенту выполнили хирургическое лечение с транспозицией вертлужной впадины при остеотомии таза.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей таза. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Выполнили после осуществления анестезиологического пособия при положении ппациента на спине с валиком под ягодицу с оперируемой стороны, а также сгибания и отведения в тазобедренном суставе оперируемой правой нижней конечности продольный аддукторный доступ разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 7,5 см в верхней трети бедра по медиальной поверхности в проекции приводящих мышц. Вскрыли собственную фасцию, отсекли от места прикрепления m.adductor longus и m.gracilis, краниально, через волокна ягодичных мышц, осуществили доступ к телу седалищной кости, к ее периацетабулярной зоне. Вставили выше и латеральнее седалищного бугра поднадкостнично защитники в месте остеотомии.
С использованием долота произвели поперечную остеотомию седалищной кости. При этом в верхнем углу раны пальпаторно определили верхнюю ветвь лонной кости ближе к телу лонной кости и выделили поднадкостнично место выполнения остеотомии.
Операционную рану ушили с оставлением активного дренажа, затем выполнили дугообразный разрез кожи длиной 9 см в проекции передне-верхней ости подвздошной кости вниз. Послойно рассекли подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. От передней верхней подвздошной ости отсекли прикрепляющиеся к ней мышцы. Распатором отсепаровали подвздошную, среднюю и малую ягодичные мышцы в области тела подвздошной кости. В надацетабулярной зоне от тела подвздошной кости отслоили надкостницу и установили защитники в направлении большой седалищной вырезки.
С использованием осциляторной пилы и затем долота выполнили остеотомию тела подвздошной кости. Далее в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под контролем электронно-оптического преобразователя ввинтили резьбовой стержень с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины. Установили защитник с внутренней стороны остеотомированного фрагмента, проведя тракцию нижней конечности каудально по оси.
Выполнили вращательное движение за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом костный фрагмент с вертлужной впадиной ротировали вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю. Костные фрагменты зафиксировали при помощи 4 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости уложили предварительно подготовленный ауто-трансплантат, которые зафиксировали дополнительно с использованием трех резьбовых спиц. Рану послойно ушили с восстановлением анатомической целостности приводящих мышц и мышц прикрепляющихся к передней ости подвздошной кости и с установкой активного дренажа по Мовшовичу. Оперированную правую нижнюю конечность пациента зафиксировали в деротационном сапожке на 11 недель.
Пример 2. Пациентка Т., 13 лет, поступила в 10-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Врожденный вывих бедер, состояние после консервативного лечения. Остаточный вывих головки левой бедренной кости.
Пациентке выполнили хирургическое лечение с транспозицией вертлужной впадины при остеотомии таза.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей таза. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Выполнили после осуществления анестезиологического пособия при положении пациентки на спине с валиком под ягодицу с оперируемой стороны, а также сгибания и отведения в тазобедренном суставе левой оперируемой нижней конечности продольный аддукторный доступ разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 7 см в верхней трети бедра по медиальной поверхности в проекции приводящих мышц. Вскрыли собственную фасцию, отсекли от места прикрепления m.adductor longus и m.gracilis, краниально, через волокна ягодичных мышц, осуществили доступ к телу седалищной кости, к ее периацетабулярной зоне. Вставили выше и латеральнее седалищного бугра поднадкостнично защитники в месте остеотомии.
С использованием долота произвели поперечную остеотомию седалищной кости. При этом в верхнем углу раны пальпаторно определили верхнюю ветвь лонной кости ближе к телу лонной кости и выделили поднадкостнично место выполнения остеотомии.
Операционную рану ушили с оставлением активного дренажа, затем выполнили дугообразный разрез кожи длиной 8 см в проекции передне-верхней ости подвздошной кости вниз. Послойно рассекли подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. От передней верхней подвздошной ости отсекли прикрепляющиеся к ней мышцы. Распатором отсепаровали подвздошную, среднюю и малую ягодичные мышцы в области тела подвздошной кости. В надацетабулярной зоне от тела подвздошной кости отслоили надкостницу и установили защитники в направлении большой седалищной вырезки.
С использованием осциляторной пилы и затем долота выполнили остеотомию тела подвздошной кости. Далее в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под контролем электронно-оптического преобразователя ввинтили резьбовой стержень с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины. Установили защитник с внутренней стороны остеотомированного фрагмента, проведя тракцию нижней конечности каудально по оси.
Выполнили вращательное движение за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом костный фрагмент с вертлужной впадиной ротировали вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю. Костные фрагменты зафиксировали при помощи 3 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости уложили предварительно подготовленный алло-трансплантат, который зафиксировали дополнительно с использованием трех резьбовых спиц. Рану послойно ушили с восстановлением анатомической целостности приводящих мышц и мышц прикрепляющихся к передней ости подвздошной кости и с установкой активного дренажа. Оперированную левую конечность пациентки зафиксировали в деротационном сапожке на 13 недель.
Пример 3. Пациент Ш., 11 лет, поступил в 10-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Дисплазий тазобедренных суставов. Остаточный подвывих головки правой бедренной кости.
Пациенту выполнили хирургическое лечение с транспозицией вертлужной впадины при остеотомии таза.
Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей таза. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Выполнили после осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине с валиком под ягодицу с оперируемой стороны, а также сгибания и отведения в тазобедренном суставе оперируемой правой нижней конечности продольный аддукторный доступ разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 8 см в верхней трети бедра по медиальной поверхности в проекции приводящих мышц. Вскрыли собственную фасцию, отсекли от места прикрепления m.adductor longus и m.gracilis, краниально, через волокна ягодичных мышц, осуществили доступ к телу седалищной кости, к ее периацетабулярной зоне. Вставили выше и латеральнее седалищного бугра поднадкостнично защитники в месте остеотомии.
С использованием долота произвели поперечную остеотомию седалищной кости. При этом в верхнем углу раны пальпаторно определили верхнюю ветвь лонной кости ближе к телу лонной кости и выделили поднадкостнично место выполнения остеотомии.
Операционную рану ушили с оставлением активного дренажа, затем выполнили дугообразный разрез кожи длиной 10 см в проекции передне-верхней ости подвздошной кости вниз. Послойно рассекли подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. От передней верхней подвздошной ости отсекли прикрепляющиеся к ней мышцы. Распатором отсепаровали подвздошную, среднюю и малую ягодичные мышцы в области тела подвздошной кости. В надацетабулярной зоне от тела подвздошной кости отслоили надкостницу и установили защитники в направлении большой седалищной вырезки.
С использованием осциляторной пилы и затем долота выполнили остеотомию тела подвздошной кости. Далее в дистальный остеотомированный фрагмент с вертлужной впадиной под контролем электронно-оптического преобразователя ввинтили резьбовой стержень с ручкой в направлении от зоны остеотомии к дну вертлужной впадины. Установили защитник с внутренней стороны остеотомированного фрагмента, проведя тракцию нижней конечности каудально по оси.
Выполнили вращательное движение за установленный резьбовой стержень изнутри-кнаружи для ротации вертлужной впадины, при этом костный фрагмент с вертлужной впадиной ротировали вокруг головки бедренной кости кнаружи и вниз, полностью перекрывая последнюю. Костные фрагменты зафиксировали при помощи 3 спиц, проведенных через крыло подвздошной кости вниз и медиально в дистальный костный фрагмент подвздошной кости. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами подвздошной кости уложили предварительно подготовленный ауто-трансплантат, которые зафиксировали дополнительно с использованием трех резьбовых спиц. Рану послойно ушили с восстановлением анатомической целостности приводящих мышц и мышц прикрепляющихся к передней ости подвздошной кости и с установкой активного дренажа. Оперированную правую нижнюю конечность пациента зафиксировали в деротационном сапожке на 12 недель.
Использование предложенного способа транспозиции вертлужной впадины при остеотомии таза у детей старшего возраста и подростков обеспечило в достаточной степени восстановление точных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе пациента, обеспечило надежную фиксацию подвздошной, седалищной и лонной костей в положении коррекции, обеспечило возможность ранней активизации с вертикализацией пациента и проведение восстановительного лечения, а также обеспечило достаточное повышение качества жизни пациента.