Способ сшивания паракапсулярного разрыва тела мениска
METHOD FOR SUTURING THE PARA-CAPSULAR RUPTURE OF THE MENISCUS BODY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с паракапсулярными разрывами тела мениска коленного сустава.
При восстановлении паракапсулярных разрывов мениска часто применяется техника «снаружи-внутрь». Преимуществом данной методики является ее воспроизводимость с использованием минимального набора необходимого хирургического инструментария и шовного материала.
При сшивании разрыва мениска могут накладываться вертикальные, горизонтальные, косые швы и их комбинации.
При паракапсулярных повреждениях чаще накладывают горизонтальные швы на бедренной поверхности мениска, при этом область разрыва на большеберцовой поверхности остается нестабильной, такой вариант шва не может обеспечивать достаточной фиксации поврежденного фрагмента. Поскольку линия разрыва при таких повреждениях проходит вертикально, наибольшая механическая прочность достигается при формировании вертикальных швов, однако использование такого шва приводит к нарушению анатомической формы мениска. Кроме того, при формировании швов стежки располагаются на поверхности мениска в непосредственном контакте с суставным хрящем, что может являться причиной его альтерации.
Известен способ сшивания мениска, представленный T.J. Menge с соавторами (Anterior horn meniscal repair using an outside-in suture technique / T. J. Menge, C. S. Dean, J. Chahla [et all.] // Arthroscopy Techniques. – 2016. – Vol. 5. – № 5. – P. e1111-e1116. DOI: 10.1016/j.eats.2016.06.005).
Используют две иглы для спинальной пункции. В одну из них заправляют нить PDS №1, во вторую – петлю из нити PDS №1. Через поврежденный фрагмент мениска с использованием техники «снаружи-внутрь» проводят обе иглы, одну – сверху по бедренной поверхности мениска, вторую – снизу по большеберцовой. Обе нити выводят с помощью манипулятора нитей наружу, свободный конец нити из верхней иглы помещают в петлю, сделанную из нити нижней иглы. Извлекают нижнюю иглу вместе с петлей, при этом свободный конец верхней нити проходит через зону разрыва с формированием вертикального шва. Удаляют верхнюю иглу, при дотягивании концов нити производят репозицию поврежденного фрагмента, снаружи капсулы завязывают узлы. При необходимости аналогичным образом возможно наложение нескольких швов в области повреждения мениска.
Приведенный способ обладает рядом недостатков. Наличие большого количества нитей, проходящих от репанируемого фрагмента по поверхности сохранного участка мениска к суставной капсуле, может приводить к повреждению суставного хряща при артикуляции. Шов паракапсулярных (вертикальных) разрывов с использованием такой техники приводит к грубым изменениям формы мениска и нарушению его функции.
Задача – усовершенствование способа шва мениска с использованием техники «снаружи-внутрь».
Технический результат – обеспечение стабильной фиксации поврежденного фрагмента с сохранением анатомической формы мениска.
Технический результат достигается тем, что в способе сшивания паракапсулярного разрыва тела мениска, включающем использование техники «снаружи-внутрь», выполнение репозиции подтягиванием выведенных концов, завязывание узлов снаружи капсулы, нерассасывающуюся нить проводят параллельно линии разрыва от большеберцовой поверхности поврежденного фрагмента мениска к бедренной, затем к точкам входа и выхода нити на поверхностях мениска через толщу сохраненного фрагмента мениска подводят челночные петли-проводники, захватывают концы нити и обратным движением выводят их за капсулу параллельно суставным поверхностям внутри сохранившегося фрагмента мениска, при необходимости через 4-5 мм проводят следующую нить.
Способ поясняется фигурами:
Фиг. 1 – нерассасывающаяся нить проведена через толщу поврежденного фрагмента параллельно линии разрыва, концы нити выведены экстраартикулярно;
Фиг. 2 – челночная петля подведена через точку выхода нити Fiber Wire 0 на бедренной поверхности;
Фиг. 3 – свободные концы нити выведены наружу и завязаны на капсуле;
Фиг. 4 – конечный вид шва паракапсулярного разрыва мениска с проведением четырех нитей.
Способ осуществляют следующим образом.
Артроскопию коленного сустава проводят в положении пациента лежа на спине, оперируемая нижняя конечность фиксирована в упоре на уровне средней трети бедра, свободно свешивается со сгибанием голени 90 градусов. Для профилактики формирования «мягкотканных мостиков» при выполнении шва мениска в инструментальный порт устанавливают гибкую канюлю 8 мм PassPort Button™ (Arthrex). После выявления паракапсулярного разрыва тела мениска через поврежденный фрагмент (Фиг. 1, поз. 1) с помощью прошивателя Knee Scorpion™ Suture Passer (Arthrex) проводят нить Fiber Wire 0 (Arthrex) (Фиг. 1, поз. 2) вертикально от большеберцовой поверхности (Фиг. 1, поз. 3) к бедренной (Фиг. 1, поз. 4). Концы нити с помощью манипулятора нитей выводят экстраартикулярно через введенную канюлю. В проекции суставной щели производят кожный разрез длиной 10 мм. Инъекционной иглой выполняют перфорации паракапсулярной зоны мениска. С помощью прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) (Фиг. 2, поз. 5) с использованием техники «снаружи-внутрь» под видео контролем проводят иглу с нитиноловой петлей (Фиг. 2, поз. 6) в толще сохранившейся части мениска параллельно бедренной поверхности через линию разрыва (Фиг. 2, поз. 7) к точке выхода нити Fiber Wire 0 на бедренной поверхности поврежденного фрагмента (Фиг. 2, поз. 8). С помощью манипулятора нитей нитиноловую петлю выводят экстраартикулярно, в нее заправляют конец нити Fiber Wire 0, выходящий с бедренной поверхности поврежденного фрагмента мениска (Фиг. 2, поз. 9). Обратным движением за ручку прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) проводят нить через сохранившийся фрагмент мениска и суставную капсулу (Фиг. 2, поз. 10) наружу. Вертикально под точкой выхода нити на суставной капсуле на расстоянии 6 мм производят вкол иглы прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex). И аналогично параллельно большеберцовой поверхности мениска с помощью с нитиноловой петли выводят большеберцовый конец нити. При подтягивании выведенных концов нити добиваются необходимой репозиции поврежденного фрагмента мениска с сохранением анатомической формы, затем снаружи капсулы завязывают узлы, концы нити обрезают (фиг. 3). При необходимости через 4-5 мм аналогичным образом проводят нити (фиг. 4). Ушивают кожные разрезы.
Данный способ обладает следующими преимуществами: ввиду минимальной площади контакта нитей с суставной поверхностью снижается риск повреждения суставного хряща, стабильная фиксация паракапсулярного повреждения мениска достигается за счет формирования вертикального шва без изменения его анатомической формы.
Пример.
Пациентка Г., 34 года. Обратилась с жалобами на боль, щелчки и ограничение движений коленного сустава. Диагноз: МКБ М23.2 Повреждение наружного мениска. В анамнезе бытовая травма около 1 месяца назад. Проходила консервативное лечение с незначительным клиническим эффектом в виде уменьшения болевого синдрома. По данным МРТ выявлен паракапсулярный разрыв наружного мениска с вывихом фрагмента в межмыщелковое пространство. Рекомендована лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава, шов поврежденного мениска. 29.01.2020 выполнено оперативное вмешательство. Артроскопию коленного сустава проводили в положении пациента лежа на спине, оперируемая нижняя конечность фиксирована в упоре на уровне средней трети бедра, свободно свешивалась со сгибанием голени 90 градусов. Использовали нижние медиальный и латеральный порты. В инструментальный порт установлена гибкая канюля 8 мм PassPort Button™ (Arthrex). Визуализирован паракапсулярный разрыв заднего рога и тела наружного мениска. Шов заднего рога выполнен с помощью техники «все внутри» с использованием Meniscal Cinch (Arthrex). Шов тела наружного мениска выполнен по предложенному способу. Через поврежденный фрагмент тела мениска с помощью прошивателя Knee Scorpion™ Suture Passer (Arthrex) провели нить Fiber Wire 0 (Arthrex) вертикально от большеберцовой поверхности к бедренной. Концы нити с помощью манипулятора нитей выведены экстраартикулярно через введенную канюлю. В проекции суставной щели произведен кожный разрез длиной 10 мм. Инъекционной иглой выполнена перфорация паракапсулярной зоны мениска. С помощью прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) под видеоконтролем с использованием техники «снаружи-внутрь» в толще сохранившейся части мениска параллельно бедренной поверхности через линию разрыва к точке выхода нити Fiber Wire 0 на бедренной поверхности поврежденного фрагмента проведена игла с нитиноловой петлей. С помощью манипулятора нитей нитиноловая петля выведена экстраартикулярно. Конец нити Fiber Wire 0, выходящий с бедренной поверхности поврежденного фрагмента мениска, заправлен в нитиноловую петлю. Обратным движением за ручку прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) нить проведена через сохранившийся фрагмент мениска и суставную капсулу наружу. Вертикально под точкой выхода нити на суставной капсуле на расстоянии 6 мм произведен вкол и проведение иглы прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) параллельно большеберцовой поверхности мениска через линию разрыва к точке выхода нити Fiber Wire 0 на большеберцовой поверхности поврежденного фрагмента. С помощью манипулятора нитей нитиноловая петля прошивателя выведена экстраартикулярно. Конец нити Fiber Wire 0, выходящий с большеберцовой поверхности поврежденного фрагмента мениска, заправлен в нитиноловую петлю. Обратным движением за ручку прошивателя Micro SutureLasso™ (Arthrex) нить проведена через сохранившийся фрагмент мениска и суставную капсулу наружу. Аналогичным образом для выполнения шва на всем протяжении разрыва из того же кожного разреза длиной 10 мм проведена вторая нить через 4 мм от первой, затем третья нить через 5 мм от второй. Подтягиванием за выведенные концы нитей под артроскопическим контролем выполнена репозиция поврежденного фрагмента мениска с восстановлением его анатомической формы. Снаружи капсулы завязаны узлы, концы нити обрезаны. Кожные разрезы ушиты.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение спустя два дня после операции со следующими рекомендациями: ходьба с помощью костылей в течение 4-х недель, ношение ортеза в течение 4-х недель; прием нестероидных противовоспалительных средств в течение 1 недели; прием средств для профилактики тромбозов и тромбоэмболий до 20 дней после операции; лечебная физическая культура (ЛФК), физиотерапевтическое лечение, ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
16.03.2020 был проведен контрольный осмотр, на котором пациентка не предъявляла жалоб, средствами дополнительной опоры при ходьбе не пользовалась, объем движений оперированного сустава S:0/0/120. Было рекомендовано продолжить курс ЛФК, направленный на увеличение амплитуды движений оперированного сустава и укрепление мышц бедра.