СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МЯГКИЕ ТКАНИ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
ULTRASONIC DIAGNOSTIC METHOD OF EXTENSION OF BREAST CANCER TO SOFT TISSUES OF FRONT CHEST WALL

Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки.
Проблема улучшения диагностики рака молочной железы (РМЖ) чрезвычайно актуальна в связи с неуклонной тенденцией к росту этой патологии у женщин как в России, так и во всем мире, приобретая социальное значение. РМЖ является наиболее распространенным онкологическим заболеванием женщин в мире. По данным ВОЗ смертность, обусловленная раком молочной железы, составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований.
Оценка состояния грудных мышц на стороне поражения осуществляется при проведении компьютерной томографии молочной железы, но не при стандартном ультразвуковом исследовании. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением изображения предоставляет исчерпывающую информацию о распространенности опухолевого процесса в мягких тканях передней грудной стенки. Оценка местной распространенности опухоли основывается на сочетании таких признаков, как исчезновение дифференциации жировой прослойки, фасции и структуры грудной мышцы с характерным для опухоли накоплением контрастного вещества (1).
Доплеровское исследование обычно выявляет наличие высокой васкуляризации.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики РМЖ, заключающийся в проведении ультразвукового исследования молочной железы (УЗИ МЖ) с использованием высокочастотных линейных датчиков 7,5-10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц (2).
При этом УЗИ МЖ, выполняемое по известной методике, имея важнейшее значение в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований в молочной железе (МЖ), не является самостоятельным в диагностике РМЖ, в том числе и его распространенности в мягкие ткани передней грудной стенки, так как обладает невысокой чувствительностью относительно этой патологии МЖ. Основными критериями опухолевой инфильтрации мягких тканей передней грудной стенки являются исчезновение существующих в норме меж- и внутримышечных жировых прослоек, потеря четкости контуров фасций, гипоэхогенные участки с нечеткими и неровными контурами, с неоднородной структурой. Несмотря на то, что для ультразвуковой визуализации мягкотканных образований почти не существует недоступных локализаций, существенными недостатками известного метода в диагностике РМЖ являются следующие:
- низкая информативность при исследовании МЖ с большим количеством жировой клетчатки;
- недостаточно четкое определение контуров патологического образования в МЖ;
- затрудненное выявление наличия инвазии (инфильтрации) опухоли МЖ в окружающую ее ткань, ретромаммарное пространство и грудные мышцы.
Низкая эхогенность, размытость контуров и акустическая тень позади опухолевых образований, расположенных в глубоких отделах молочных желез, в большинстве случаев ограничивают визуализацию грудных мышц, не позволяя диагностировать опухолевую инвазию в мягкие ткани передней грудной стенки. Наибольшие диагностические трудности возникают при РМЖ с инфильтративным характером роста.
Таким образом, ультразвуковое исследование молочной железы, проводимое с целью диагностики РМЖ и выполняемое по известной методике, не позволяет с должной степенью точности и надежности диагностировать опухолевую инвазию в мягкие ткани передней грудной стенки и нуждается в дальнейшем усовершенствовании.
Новая техническая задача - повышение точности и информативности ультразвукового метода в выявлении распространенности опухоли в мягкие ткани передней грудной стенки.
Для решения поставленной задачи в способе ультразвуковой диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки путем ультразвукового исследования молочной железы и мягких тканей грудной стенки с последующим проведением верификационной биопсии выявленного образования в молочной железе с обезболиванием 4-6 мл 2% раствора лидокаина, непосредственно после введения лидокаина проводят повторное исследование интересуемого участка, причем регистрацию изображения исследуемого участка молочной железы (МЖ) и грудной стенки до и после введения лидокаина производят в «В-режиме» сканирования в варианте «2В», когда в левой половине монитора фиксируют изображение изучаемого участка до применения лидокаина, а в правой - в реальном масштабе времени с возможным сохранением и последующим сравнением изображений одного и того же участка МЖ, и при отсутствии дифференциации жировой прослойки, фасции и структуры грудной мышцы диагностируют наличие опухолевой инвазии в грудную стенку, а при появлении прослойки лидокаина в виде анэхогенного участка, отчетливо отграничивающего задний контур опухоли и передний контур грудной мышцы, диагностируют отсутствие инвазии.
Ультразвуковое исследование проводят на аппарате Logiq 6 Expert (General Electric, США) с использованием высокочастотного линейного датчика 10-14 МГц в режиме серошкального сканирования. Эхографию выполняют по рекомендованной единой методике исследования. При этом осматривают все отделы молочных желез, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью. Протокол ультразвукового исследования включает несколько обязательных пунктов:
- оценку тканей, формирующих железы;
- степень четкости дифференциации тканей железы;
- состояние паренхимы и млечных протоков;
- наличие образований, их эхографическое описание, с указанием локализации, размеров, показанием к морфологической верификации.
После выявления патологического образования выполняют биопсию молочной железы под контролем эхографии для взятия ткани опухоли с целью морфологического и иммуно-гистохимического исследования. Манипуляцию проводят под местной анестезией 2% раствором лидокаина. Забор материала проводят с помощью биопсийного пистолета. Применяют полуавтоматические иглы.
При этом до и после инфильтрации тканей лидокаином при УЗИ МЖ используют датчики 10-12 МГц, дающие оптимальную визуализацию структуры мягких тканей. Регистрацию изображения исследуемого участка МЖ и грудной стенки (до и после введения лидокаина) производят в «В-режиме» сканирования, в варианте «2В», когда в левой половине монитора фиксируют изображение изучаемого участка до применения лидокаина, а в правой - в реальном масштабе времени с возможным сохранением и последующим сравнением изображений одного и того же участка МЖ. Специальной подготовки пациентки к данному способу УЗИ МЖ с применением лидокаина не требуется. Однако применение лидокаина должно согласовываться с существующими противопоказаниями, прежде всего с наличием аллергической реакции.
Результаты УЗИ МЖ по данному способу, зафиксированные на мониторе в варианте «2В», затем могут быть документированы различными способами (термопринтер, персональный компьютер). Критериями прорастания опухоли в мягкие ткани передней грудной стенки считают отсутствие «разграничительной» полоски жидкости (скопление лидокаина) между задним контуром опухоли и передним контуром грудной мышцы, оттесняющей их друг от друга. При отсутствии инвазии после инфильтрации лидокаина отчетливо визуализируется прослойка жидкости между дифференцируемыми структурами - опухолью и грудной мышцей.
Предлагаемые критерии были получены в результате анализа данных обследования 156 женщин в возрасте от 29 до 70 лет. Каждая была обследована традиционным и предлагаемым способом. В последующем результаты обследования подтверждены гистологически. Было доказано, что при осуществлении нашего способа ультразвуковой исследования МЖ удается повысить точность ультразвуковой диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки до 92,7% по сравнению с 45,2% при выполнении стандартного исследования за счет более четкого определения контуров патологического образования, визуализации «разделительной» прослойки лидокаина между задним контуром опухоли и контуром ретромаммарного пространства, отчетливой подвижности грудной мышцы при отсутствии ее инвазии. Кроме того, за счет исчезновения ультразвукового феномена «тенеобразования» за патологическим участком лучше выявляются признаки инвазии опухоли в окружающую ткань молочной железы и/или в грудную мышцу. Нами отмечено уменьшение ложноположительных и ложноотрицательных результатов ультразвуковой диагностики РМЖ. Однократное применение лидокаина при выполнении биопсии опухоли имеет краткосрочное действие (в пределах 30-40 минут), но достаточное для проведения УЗИ МЖ с целью диагностики инвазии опухоли в мягкие ткани передней грудной стенки и забора биопсийного материала.
Указанная выше последовательность действий при достижении поставленной цели изобретения создает возможность повышения точности ультразвуковой диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки, что имеет большое клиническое значение в маммологии и онкологии. Доказательства достижения цели изобретения приводятся в примерах 1, 2.
Использованные в тексте заявки сокращения:
УЗИ - ультразвуковое исследование
МЖ - молочная железа
РМЖ - рак молочной железы
ПМЖ - правая молочная железа
ЛМЖ - левая молочная железа
МГц - мегагерц.
Приводим примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Женщина 56 лет. Пальпируемое образование в правой молочной железе.
Фигура 1а. УЗИ до применения лидокаина. В нижненаружном квадранте ПМЖ ближе к грудной стенке определяется образование размерами 25×13×27 мм с неоднородной внутренней эхоструктурой и нечеткими контурами. За образованием выявлена широкая акустическая тень, не позволяющая дифференцировать структуру ретромаммарного пространства. Для уточнения морфологической природы образования и исключения инвазии его в мягкие ткани выполнена «пистолетная» биопсия с инфильтрацией лидокаином.
Фигура 1б. УЗИ молочной железы после инфильтрации лидокаином в мягкие ткани по указанной в заявке методике: задний контур опухоли визуализируется более отчетливо, определяется его структура, выявлена инвазия (инфильтрация) образования в грудную мышцу в виде участка низкой эхогенности, неправильной формы, с неровными контурами. Подвижность грудной мышцы на этом участке не определяется.
На основании вышеуказанной эхографической картины (фигура 1б), полученной при УЗИ МЖ с применением инфильтрации железы и мягких тканей лидокаином, выявлены ультразвуковые признаки рака молочной железы с инвазией в грудную мышцу (участок пониженной эхогенности неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами, ограничение подвижности грудной мышцы), что в последующем подтверждено морфологически при исследовании биопсийного материала.
Пример 2. Женщина 48 лет. Пальпируемое образование в левой молочной железе.
Фигура 2а. УЗИ молочной железы до применения инфильтрации лидокаином. Образование в левой молочной железе неправильной формы, с нечетко выраженными бугристыми контурами, размерами 17×15×30 мм, неоднородное, гипоэхогенное, плотно прилежащее к мягким тканям передней грудной стенки. Граница между мягкими тканями и образованием не визуализируется из-за акустической тени позади опухоли. Для уточнения морфологической природы образования и исключения инвазии его в мягкие ткани выполнена «пистолетная» биопсия с инфильтрацией лидокаина.
Фигура 2б. УЗИ молочной железы при выполнении инфильтрации лидокаином в ткани железы и мягкие ткани передней грудной стенки по указанной в заявке методике. Задний контур образования более достоверно определяется - неровный, полицикличный, между ним и контуром ретромаммарного пространства визуализируется «разделительная» прослойка жидкости (лидокаин), структура грудной мышцы типичная, подвижность ее не ограничена.
На основании вышеуказанной эхографической картины (фигура 2б), полученной при УЗИ МЖ с применением инфильтрации железы и мягких тканей лидокаином, выявлены ультразвуковые признаки рака молочной железы без инвазии в мягкие ткани передней грудной стенки, что в последующем подтверждено морфологически.
Таким образом, предлагаемый способ ультразвуковой диагностики МЖ позволяет повысить точность ультразвуковой диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки, по сравнению со стандартным способом УЗИ без применения инфильтрации мягких тканей лидокаином, за счет более четкого определения контуров патологического образования, визуализации «разделительной» прослойки лидокаина между задним контуром опухоли и контуром ретромаммарного пространства, отчетливой подвижности грудной мышцы при отсутствии ее инвазии. Кроме того, за счет исчезновения ультразвукового феномена «тенеобразования» за патологическим участком лучше выявляются признаки инвазии опухоли в окружающую ткань молочной железы и/или в грудную мышцу. Отмечено уменьшение ложноположительных и ложноотрицательных результатов ультразвуковой диагностики РМЖ. Однократное применение лидокаина при выполнении биопсии опухоли имеет краткосрочное действие (в пределах 30-40 минут), но вполне достаточное для проведения УЗИ МЖ с целью диагностики инвазии опухоли в мягкие ткани передней грудной стенки и забора биопсийного материала.
Источники информации
1. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие: В 2 т. / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора. - М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007.
2. 3аболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография (учебный атлас). М., 1997, 104 с. (прототип).