Современные аспекты диагностики и лечения хронической ишемии головного мозга применение нафтидрофурила

В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОМ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИМЕНЕНИЕ НАФТИДРОФУРИЛА

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) - один из распространенных диагнозов в отечественной неврологии, который в настоящее время полностью отсутствует в большинстве стран мира, но в определенной степени соответствует сосудистым когнитивным расстройствам (СКР) в современной зарубежной литературе. Представлены данные литературы и результаты собственных исследований по диагностике и лечению ХИГМ. Под маской ХИГМ часто протекают другие заболевания (тревожные и депрессивные расстройства, первичные головные боли, периферическая вестибуло-патия, болезнь Альцгеймера), которые, к сожалению, плохо диагностируются в клинической практике, поэтому пациенты не получают эффективного лечения. При лечении пациентов с ХИГМ (СКР) ведущее значение имеют коррекция факторов риска инсульта (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточные физические нагрузки), нормализация артериального давления (прием антигипертензивных средств), снижение уровня холестерина в крови (прием статинов), антитромбо-тическая терапия (антитромбоцитарные средства и антикоагулянты), а также прием лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции. Представлены данные об использовании нафтидрофу-рила (Дузофарм) у больных с когнитивными нарушениями.

Ключевые слова:

хроническая ишемия головного мозга дисциркуляторная энцефалопатия сосудистые когнитивные расстройства нафтидрофурил Дузофарм

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) -один из распространенных диагнозов в отечественной неврологии [1, 2]. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ХИГМ выделена в разделе «Другие цереброваскулярные болезни», где под ХИГМ подразумевается патофизиологическое состояние, при котором уменьшено кровоснабжение головного мозга [3]. В современной зарубежной литературе и клинической практике диагноз ХИГМ практически отсутствует. В отечественной клинической практике и литературе ХИГМ совпадает с термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП), которая рассматривается как хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскуляр-ное заболевание), проявляющееся расстройством его функций [2, 4]. Характерным проявлением ХИГМ счита-

ются лакуны и разрежение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), наблюдаемое при рентгеновской компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) вокруг желудочков (пери-вентрикулярно) и под корой больших полушарий головного мозга (субкортикально) [1, 2, 4].

В современной зарубежной литературе выделяются сосудистые когнитивные расстройства (СКР), которые по клиническим проявлениям в определенной степени соответствуют ХИГМ или ДЭП [5-7]. Среди СКР выделяют легкие и умеренные СКР, а также сосудистую деменцию, которая в МКБ-10 определяется как следствие церебрального инфаркта или как цереброваскулярные расстройства, обусловленные артериальной гипертензией [3]. Выделяют сосудистую деменцию с острым началом, мультиинфарктную деменцию, подкорковую (субкортикальную) сосудистую деменцию и деменцию смешанного (неопределенного) типа [5]. Деменция с острым началом возникает в течение одного-трех месяцев после первого или, чаще, повторных инфарктов либо массивного кровоизлияния в мозг. Мультиинфарктная деменция обычно развивается постепенно после повторных малых инсультов. Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерно наличие артериальной гипертензии и признаки (клинические и инструментальные) сосудистого поражения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз). Смешанная сосудистая деменция предполагается при сочетании церебральных инфарктов и пора-

жении белого вещества полушарий головного мозга. Всем типам сосудистой деменции, за исключением деменции с острым началом, встречающейся относительно редко, предшествует период СКР различной степени длительности.

Диагноз легких или умеренных СКР основывается на: 1) жалобах пациента и (или) близких ему людей на нарушения памяти и другие когнитивные расстройства; 2) наличии легких или умеренных когнитивных нарушений по данным нейропсихологических методов исследования; 3) снижении когнитивных функций по сравнению с прошлым уровнем; 4) отсутствии выраженных нарушений повседневной активности и деменции, 5) наличии клинических, анамнестических, КТ и МРТ признаков церебро-васкулярного заболевания, 6) отсутствии данных о других заболеваниях, включая БА [5-7].

СКР проявляются различными неврологическими нарушениями, часто наблюдается сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов у одного больного [5-7]. Локализация и выраженность повреждения головного мозга играют основную роль в развитии этих синдромов. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Реже встречаются первичные расстройства высших мозговых функций, которые развиваются при локализации ише-мических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга. На стадии сосудистой деменции часто встречается апраксия ходьбы, для которой характерны замедление ходьбы, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры.

В отечественной клинической практике и литературе ХИГМ совпадает с термином «дисциркуляторная энцефалопатия», которая рассматривается как хронически текущее сосудистое, заболевание, головного мозга (хроническое, цереброваскулярное заболевание), проявляющееся расстройством его функций

По выраженности когнитивных расстройств начальные проявления ХИГМ (ДЭП I стадии) соответствует легким СКР, умеренные проявления ХИГМ (ДЭП II стадии) -умеренным СКР, развернутые проявления ХИГМ (ДЭП III стадии) - сосудистой деменции. Важно отметить, что в клинической практике часто не диагностируются начальные проявления ХИГМ (ДЭП) [9]. Многие пациенты пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией, не обращаются к врачам в связи с имеющимися расстройствами памяти и других когнитивных функций, считая их «нормальными возрастными изменениями». Нейропсихологическое исследование и данные КТ или МРТ головного мозга у этих пациентов выявляют типичные проявления ХИГМ (ДЭП) [9].

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В качестве современных критериев диагностики ХИГМ (ДЭП) можно предложить следующее (табл.).

Таблица. Диагноз вероятной хронической ишемии

головного мозга

A, В плюс один из поддерживающих критериев Б или Г

A. Наличие когнитивных нарушений неамнестического характера

• Острое или ступенчатое развитие когнитивных нарушений в течение

6 и более месяцев со слов пациента или его родственников

• Нарушения когнитивных функций по данным нейропсихологического обследования

Б. Признаки сосудистого поражения головного мозга: перенесенные инфаркты или кровоизлияния, бессимптомные лакуны, субкортикальный лейкоареоз

B. Отсутствие клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных за другие неврологические заболевания

Г. Сочетанные ишемические заболевания сердца и периферических артерий

Характерной особенностью когнитивных нарушений при ХИГМ служит отсутствие амнестического («гиппокам-пального») типа нарушений, свойственного болезни Альцгеймера (БА). Когнитивные нарушения при ХИГМ проявляются замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Первичные расстройства высших мозговых функций (апраксия, агнозия и др.) возможны при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга.

Диагноз ХИГМ основывается на исключении других проявляющихся когнитивными нарушениями заболеваний, среди которых наиболее часто встречается БА [5-8]. В настоящее время диагноз БА может быть поставлен на основании выявления биологических маркеров заболевания (повышения концентрации бета-амилоида в головном мозге по данным позитронно-эмиссионной томографии, снижении содержания бета-амилоида в цереброспинальной жидкости и др.), а также генетических исследований. Однако в клинической амбулаторной практике использование этих методов крайне сложно, в нашей стране эти методы редко применяются. В значительной степени помогает нейропсихологическое обследование, при котором у пациентов с БА выявляется нарушение памяти, преимущественно на события текущего дня («амнестический» тип когнитивных нарушений). По данным анамнеза характерно прогрессирующее нарушение памяти, приводящее постепенно к забыванию имен близких людей, названий предметов и событий прошлых лет.

При КТ или МРТ у пациентов с БА выявляются атрофиче-ские изменения в теменной и височной долях мозга. У многих пациентов с ХИГМ имеется сочетанное дегенеративное поражение головного мозга, в этих случаях сложно выделить ведущее заболевание (смешанные формы когнитивных нарушений).

Наличие головных болей не характерно для ХИГМ [5-7]. Их наличие в большинстве случаев вызвано мигренью, головными болями напряжения и лекарственно индуцированными (абузусными) головными болями. К сожалению, в настоящее время большое число пациентов зрелого или пожилого возраста, страдающих первичными головными болями, ошибочно имеют диагноз ХИГМ, при этом не получают эффективного лечения [9]. В части случаев пациент имеет как ХИГМ, так и первичные головные боли, при этом поводом для обращения к неврологу чаще служат головные боли, проявления ХИГМ выявляются при нейропсихологическом обследовании и по данным КТ или МРТ головного мозга.

Наличие вестибулярного головокружения не характерно для ХИГМ [5-7]. К сожалению, в настоящее время большое число пациентов зрелого или пожилого возраста, страдающих вестибулярным головокружением, ошибочно имеют диагноз ХИГМ в вертебробазилярном бассейне, или вертебробазилярной недостаточности [10]. Однако в большинстве таких случаев, если проводится специальное отоневрологическое обследование, выявляется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера или другая периферическая вестибулопатия [10]. В части случаев пациент имеет как ХИГМ, так и периферическую вестибулопатию, при этом поводом для обращения к неврологу чаще служат головокружения, проявления ХИГМ выявляются при нейропсихологиче-ском обследовании и по данным КТ или МРТ головного мозга.

Наличие жалоб пациентов на несистемное головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности может быть проявлением ХИГМ, однако в большинстве случаев эти симптомы представляют первичные или тревожные расстройства, в диагностике которых большое значение имеют оценка психического статуса, консультация психиатра [9, 10].

В целом только наличие когнитивных нарушений служит основанием для диагностики ХИГМ (ДЭП), при этом требуется дифференциальный диагноз с БА и другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями [5-8]. В настоящее время в амбулаторной практике имеется чрезмерная диагностика ХИГМ, что во многом связано с тем, что не проводится нейропсихологическое исследование, позволяющее выявить когнитивные расстройства. По нашим данным, значительная часть пациентов, которые длительно наблюдаются в поликлинике с диагнозом ХИТМ или ДЭП, имеют другие заболевания, при этом их диагностика и лечение позволяют в большинстве случаев добиться положительного результата [9, 10]. Часто у пациента с ХИГМ имеются сочетанные первичные головные боли, периферическая

вестибулопатия, первичные тревожные и депрессивные расстройства и другие неврологические заболевания, при этом основной жалобой и поводом обращения к неврологу служат проявления этих расстройств, а не симптомы ХИГМ, которые выявляются только при нейропси-хологическом и нейровизуализационном обследовании. В таких случаях необходимо лечение не только ХИГМ, но и сочетанных заболеваний, при этом улучшение состояния пациентов чаще достигается при эффективном лечении сочетанных заболеваний. Следует отметить, что лечение ХИГМ в большинстве случаев имеет более существенное значение, потому что позволяет предупредить развитие инсульта и когнитивных нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лечение пациентов с ХИГМ (СКР) направлено на профилактику инсульта и прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, улучшение когнитивных функций [5-8].

Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний [11-13].

Наличие жалоб пациентов на несистемное, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности может быть проявлением ХИГМ, однако в большинстве случаев эти симптомы представляют первичные или тревожные, расстройства, в диагностике которых большое значение имеют оценка психического статуса, консультация психиатра

Регулярные физические упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой системы и (или) силу мышц, улучшают показатели функциональных способностей пациента и рассматриваются как средства профилактики инсульта [11-13], а также когнитивных нарушений [5-7]. По данным метаанализа средняя и значительная физическая активность (в сравнении с низкой физической активностью) снижает риск развития инсульта (на 20 и 27% соответственно) и связанной с ним смертности [14]. Положительный эффект от регулярных физических нагрузок может быть вызван снижением веса и артериального давления (АД), повышением толерантности к глюкозе, снижением содержания холестерина в сыворотке крови, при этом следует воздержаться от значительных физических нагрузок, особенно пациентам с заболеванием сердечно-сосудистой системы. С целью профилактики инсульта и когнитивных нарушений рекомендуется средиземноморская диета: свежие фрукты и овощи, цельная пшеница, продукты с низким содержанием жира, рыба, морские продукты, оливковое масло, ограничение потребления сладостей и красного мяса [13]. Снижение избы-

точного веса целесообразно пациентам с ХИГМ путем снижения калорийности питания и увеличения физической активности.

Нормализация АД представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [11-13]. Целевой уровень АД, который следует добиться в результате антигипертензивной терапии, индивидуален, целесообразно постепенное снижение АД, при этом в большинстве случаев не рекомендуется снижение АД ниже 130/80 мм рт. ст. [13]. При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной внечерепной или внутричерепной церебральной артерии. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. При этом, когда хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы или закупорки артерий, не следует стремиться к нормализации АД (ниже 140/90 мм рт. ст.), поскольку это связано с риском ишемических осложнений и ухудшения когнитивных функций. Выбор конкретного антигипертензивного средства во многом определяется сочетанными заболеваниями: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др. Для снижения АД могут быть использованы различные группы антигипертензивных средств, а также их комбинации; диуретики и комбинация диуретика с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рассматриваются как наиболее оптимальная терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт [13].

Для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт, требуется проведение антитром-ботической терапии, в большинстве случаев - использование статинов и у части пациентов (при наличии значительного стеноза сонной артерии) - проведение каротид-ной эндартерэктомии [11-13].

По данным метаанализа средняя и значительная физическая активность (в сравнении с низкой физической активностью) снижает риск развития инсульта (на 20 и 27% соответственно) и связанной с ним смертности

При перенесенных некардиоэмболических ишемиче-ских нарушениях мозгового кровообращения используют антитромбоцитарные средства (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75-325 мг/сут, клопидогрел по 75 мг/сут или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения (агренокс) 2 раза в сутки. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг под контролем международного нормализующего отношения (поддержание на уровне 2-3) или при фибрилляции предсердий - новые непрямые антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан). Если

пациент отказывается от приема антикоагулянтов или имеются противопоказания к их применению, рекомендуются антитромбоцитарные средства.

Большинству пациентов с ХИГМ (СКР), в патогенезе которого предполагается атеросклеротическое поражение церебральных артерий, показан прием статинов [5-7]. Назначение статинов пациентам с ХИГМ обосновано при сочетанной ишемической болезни сердца, сахарном диабете, высоком уровне холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови. Статины используются в дозах, позволяющих снизить холестерин ЛПНП до 2,5 ммоль/л; применение статинов в больших дозах в сравнении со стандартными, например 80 мг аторвастатина вместо 20 мг, может привести к дополнительному снижению риска развития инсульта, что особенно важно у пациентов с высоким риском развития ише-мического инсульта [12].

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном стенозе (сужении 70-99% диаметра) внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки (лучше в первые 2 нед.), но не позднее 6 мес. с момента ишемического инсульта или ТИА [11-13]. Каротидная эндартерэктомия может быть использована у пациентов, перенесших ише-мический инсульт или ТИА и при умеренной степени (сужении 50-69% диаметра) стеноза ВСА в случае дополнительных факторов риска инсульта (например, мужской пол) и отсутствия выраженных сочетанных заболеваний. Если пациент с ХИГМ не переносил ишемический инсульт или ТИА либо перенес их относительно давно (более 6 мес. назад), то проведение каротидной эндартерэктомии не рекомендуется, показано консервативное лечение с использованием больших доз статинов. Каротидное стентирование не имеет преимуществ над каротидной эндартерэктомией и может быть проведено только у небольшой части пациентов с ХИГМ, например, при стенозе внутричерепной артерии, когда повторные ТИА или ишемические инсульты повторяются на фоне адекватной консервативной терапии [13].

Результаты собственных наблюдений показывают, что в нашей стране относительно небольшая часть пациентов с ХИГМ (ДЭП) постоянно принимает антитромботические средства, статины, антигипертензивные средства для профилактики инсульта и когнитивных нарушений [9, 10, 12]. Многие пациенты курсами (или регулярно) принимают преимущественно препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, но при этом не используются в полной мере эффективные средства предупреждения инсульта и деменции.

При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций показано назначение ингибиторов ацетил-холинэстеразы, уменьшающих холинергический дефицит, и (или) блокатора глутаматных рецепторов акатинол мемантина [5-7, 15]. По данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность донепезила и галантамина; эффективность ривастигмина остается дискуссионной [6, 7, 15]. Лечение ацетилхолинергическими средствами начинают с неболь-

шой дозы, чтобы избежать побочных осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита), ее постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической дозы, которая составляет для донепизила 10 мг/сут в два приема, для галантамина 16-24 мг/сут в два приема. Мемантин в течение первой недели назначается в дозе 5 мг/сут однократно, на второй неделе по 5 мг два раза в сутки, начиная с третьей недели по 10 мг два раза в сутки. Для улучшения когнитивных функций рекомендуются различные виды деятельности, стимулирующие умственную активность (когнитивное стимулирование).

Вопрос об эффективности каких-либо лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции при легких и умеренных СКР, остается дискуссионным [5-7, 15]. В нашей стране у больных с ХИГМ используется большое количество лекарственных средств, но только незначительная часть из них изучена при цереброваскулярных заболеваниях в плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. К одним из таких лекарственных средств относится нафтидрофурил.

ПРИМЕНЕНИЕ НАФТИДРОФУРИЛА

Нафтидрофурил в течение длительного времени используется при лечении заболеваний периферических артерий в качестве сосудорасширяющего средства, в настоящее время из лекарственных средств он расценивается как наиболее эффективный препарат для консервативной терапии перемежающейся хромоты [16, 17]. Эффективность и безопасность нафтидрофурила при заболеваниях периферических артерий послужили основанием для исследований по применению нафтидрофу-рила в терапии сосудистой патологии головного мозга.

В одном из первых исследований по нафтидрофурилу (двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании) отмечено, что применение нафтидрофурила у пожи-

лых пациентов, имеющих когнитивные нарушения, улучшает когнитивные функции [18]. В более позднем исследовании у 78 пациентов, имеющих диагноз сенильной деменции, нафтидрофурил достоверно улучшил зрительную и вербальную память, концентрацию внимания по сравнению с группой плацебо через 1 и 3 мес. лечения [19].

Многие, пациенты курсами (или регулярно) принимают преимущественно препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, но при этом не используются в полной мере эффективные, средства предупреждения инсульта и деменции

В другом исследовании у 74 пациентов сосудистой и смешанной деменции прием нафтидрофурила по 600 мг/сут привел к улучшению когнитивных функций, общего состояния, при этом отмечена хорошая переносимость лекарственного средства пациентами в течение года терапии [20]. В исследовании Ш. МоИег с соавт. (2001) пациенты с сосудистой деменцией в течение 6 мес. получали нафтидрофурил по 400 или 600 мг/сут либо плацебо; авторами установлено, что терапия нафтидрофурилом замедляет прогрессирование когнитивных нарушений в дозе как 600 мг/сут, так и 400 мг/сут [21].

Кохрановский анализ исследований, посвященных применению нафтидрофурила при деменции, был проведен в 2011 г. [22]. При анализе 9 рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые включали в себя проведение лечения 847 пациентов с БА, сосудистой и смешанной деменцией, было отмечено незначительное улучшение поведенческих и когнитивных функций у пациентов с деменцией, повышение функциональной активности пациентов. Отмечена хорошая переносимость нафтидрофурила.

НОВЫЙ КЛАСС

АНТИИШЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ: БЛОКАТОР РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА ТИПА 5НТ2

В нашей стране А.Н. Беловой с соавт. (2014) было проведено исследование эффективности нафтидрофу-рила у 20 пациентов (средний возраст 53 года), которым был поставлен диагноз ХИГМ [23]. Через 8 нед. отмечен положительный эффект в виде улучшения когнитивных функций, общего состояния у большинства (71%) пациентов.

Нафтидрофурил зарегистрирован в России в 2014 г. под торговым названием Дузофарм для лечения нарушений периферического кровообращения, цереброваску-лярных заболеваний и диабетической ретинопатии по 300-600 мг/сут, рекомендуется курсовое лечение с продолжительностью курса 2-3 мес. Препарат противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда и геморрагического инсульта, при артериальной гипотензии, беременности, кормлении грудью и возрасте до 18 лет. Дузофарм отличается хорошей переносимостью, систематический анализ нафтидрофурила, пентоксифиллина и других лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний периферических артерий, показал, что нафтидрофурил - одно из наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств [24].

Таким образом, для установления диагноза ХИГМ необходимо проведение нейропсихологического обследования, позволяющего выявить когнитивные нарушения неамнестического типа и исключить другие заболевания (БА, тревожные и депрессивные расстройства, первичные

головные боли, периферическая вестибулопатия), которые часто ошибочно расцениваются как проявления ХИГМ.

Нафтидрофурил зарегистрирован в России в 2014 г. под торговым названием Дузофарм для лечения нарушений периферического кровообращения, цереброваскулярных заболеваний и диабетической ретинопатии по 300-600 мг/сут, рекомендуется курсовое лечение, с продолжительностью курса 2-3 мес.

При ведении пациентов с ХИГМ ведущее значение имеет коррекция факторов риска инсульта (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточные физические нагрузки), нормализация АД (прием антигипертензивных средств), снижение уровня холестерина в крови (прием статинов), антитромботическая терапия (антитромбоци-тарные средства и антикоагулянты), а также прием лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции. Недавно в нашей стране стала доступна терапия нафти-дрофурилом (Дузофарм), который, являясь одним из ведущих средств в лечении заболеваний периферических артерий в большинстве стран мира, эффективен также при выраженных когнитивных нарушениях, что открывает широкие перспективы по его использованию при ХИГМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001, 327 с.

2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. 1: 231-302.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). Женева, 1995.

4. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журнал невропатологии и психиатрии. 1985. 9: 1281-1288.

5. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J, Ames D, Gustafson L et al. Martin Dunitz-2004.

6. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE et aL Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011. 42: 2672-2713.

7. Levine DA, Langa KM. Vascular Cognitive Impairment: Disease Mechanisms and The^eu^c Implications. Neurotherapeutics, 2011.8:361-373.

8. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. Неврологический журнал. 2006. Приложение 1: 4-12.

9. Неверовский Д.В., Случевская С.Ф., Парфенов В.А. Дифференциальный диагноз дисциркулятор-ной энцефалопатии в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2013. 2: 38-42.

10. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М.: МИА, 2009. 152 с.

11. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008. 25: 457-507.

12. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012. 288 с.

13. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR. et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. 45: 2160-2236.

14. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003. 34: 2475-2481.

15. Baskys A, Hou AC. Vascular dementia: Pharmacological treatment approaches and perspectives. Clinical Interventions in Aging. 2007. 2: 327-335.

16. de Backer TL, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12. 12:CD001368.

17. Marcial JM, Pérez R, Vargas P, Franqui-Rivera H. Non-Invasive Therapy of Peripheral Arterial Disease. Bol Asoc Med P R. 2015. 107: 52-57.

18. Bouvier B, Passeron O, Chupín M. Psychometric Study of Praxilene. J Med Res. 1974. 2: 59-62.

19. Saldmann F, Funel A, Jacquet P Efficacy of naftidrofuryl in patients with moderate senile dementia. Curr Med Res Opin. 1991. 12: 379389.

20. Emeriau JP, Lehert P, Mosnier M. Efficacy of naf-tidrofuryl in patients with vascular or mixed dementia: results ofa multicenter, double-blind trial. ClinTher. 2000. 22: 834-844.

21. Moller H, Hartmann A, Kessler C et al. Naftidrofuryl in the treatment of vascular dementia. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2001. 251: 247-54.

22. Lu D, Song H, Hao Z, Wu T, McCleery J. Naftidrofuryl for dementia. The Cochrane Library. 2011, Dec 7(12):CD002955.

23. Белова А.Н., Шакурова Д.Н., Гаязова Е.В. Нафтидрофурил в терапии цереброваскулярных заболеваний: обзор литературы и собственные наблюдения. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2014. 4: 110-115.

24. Squires H, Simpson E, Meng Y, Harnan S, Stevens JW, Wong R et al. A systematic review and economic evaluation of cilosta-zol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline and inositol nicotinate for the treatment of intermittent claudication in people with peripheral arterial disease. Health Technol Assess. 2011.15: 40-47.