Способ дистальной баллонной окклюзии при каротидной эндартерэктомии
METHOD FOR DISTAL BALLOON OCCLUSION IN CASE OF CAROTIDE ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно сердечно-сосудистой хирургии.
Атеросклероз является самым распространенным заболеванием, поражающим сердечно-сосудистую систему, влияя на работу мозга, сердца, почек и других органов. Одним из частных проявлений атеросклероза является поражение брахиоцефальных артерий, приводящее к нарушению мозгового кровообращения и, в конечном результате, к ишемическому инсульту. На данный момент операцией выбора является эверсионная каротидная эндартерэктомия (А.В. Покровский «Клиническая ангиология», Практическое руководство, Т. 1, 2004; Ю.В. Белов «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники», Практическое пособие, 2000).
Смысл этого оперативного вмешательства заключается в выделении бифуркации общей сонной артерии с соответствующей стороны, наружной и внутренней сонных артерий. После проведения пробы толерантности головного мозга к ишемии и пережатия артерий выполняется полное отсечение внутренней сонной артерии. При помощи лопатки для эндартерэктомии производится отслаивание бляшки от стенки артерии. После удаления бляшки внутренняя сонная артерия пришивается на место атравматической нитью (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники, М.: ДеНово, 2000. - 448 с. С. 53-60).
Зачастую при выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии хирург сталкивается с тем, что нет возможности наложить зажим дистальнее места стенозированния ввиду пролонгированной атеросклеротической бляшки. С целью решения данной проблемы на кафедре «факультетской хирургии и урологии» Ивановской государственной медицинской академии разработана методика дистальной баллонной окклюзии. Данный способ является модификацией эверсионной каротидной эндартерэктомии.
В сосудистой хирургии при многих операциях хирурги используют зонд Фогарти, который представляет собой гибкий эластический проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом - резиновый баллончик с тонким направителем. Катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик, и катетер удаляют. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови.
Технический результат предлагаемого способа заключается в улучшении результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий при отсутствии возможности наложения зажима дистальнее места стенозированния ввиду пролонгированной атеросклеротической бляшки, путем перекрытия ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии введением и раздуванием зонда Фогарти выше атеросклеротической бляшки с последующим ее удалением.
Сущность предлагаемого технического решения: под местной анестезией выполняется хирургический доступ к области бифуркации общей сонной артерии. После выделения внутренней сонной артерии, пальпаторного определения дистального отдела атеросклеротической бляшки и проведения пробы толерантности головного мозга к ишемии (путем пережатия общей сонной артерии и наблюдения за больным в отношении развития мозговой недостаточности) выполняется отсечение внутренней сонной артерии, предварительно наложив два зажима на общую и наружную сонные артерии. Во внутреннюю сонную артерию вводится зонд Фогарти, таким образом, чтобы баллончик оказался выше верхнего края бляшки (Фиг. 1). Вначале раздуваем баллончик, тем самым перекрывая ретроградный кровоток. Потом производится выворачивание артерии на зонде с постепенной отслойкой бляшки от ее стенки (Фиг. 2). В итоге выделенная бляшка оказывается на данном зонде. По мере извлечения зонда Фогарти накладывается зажим на внутреннюю сонную артерию дистальнее зонда (Фиг. 3). После удаления зонда из артерии проверяем наличие ретроградного кровотока путем приоткрытия зажима. После чего выполняется сосудистый шов проленовой атравматической нитью (Фиг. 4).
Эффект от использования предлагаемого способа: удобство выполнения хирургических манипуляций за счет фиксации внутренней сонной артерии на зонде, не требуется расширение доступа при удалении дистальной части атеросклеротической бляшки, исключается возможность травматизации атеросклеротической бляшки (и тем самым микроэмболии) при наложении зажима, имеется возможность профилактики микроэмболии артерий головного мозга путем экстракции раздутого зонда, возможно максимальное удаление атеросклеротической бляшки.
Клинический пример
Больной Ф., 65 лет. Атеросклероз. Ишемическая болезнь головного мозга. Стенозы внутренних сонных артерий с обеих сторон. СМН IV ст. Последствия перенесенного ОНМК. ИБС. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV. ХСН I. ФК 2. ДЭП.
Жалобы на слабость в левых конечностях, нарушение речи, головокружения.
Дважды перенес ОНМК, обследован в условиях неврологического отделения - при УЗС выявлены стенозы внутренних сонных артерий. Поступил в плановом порядке для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Объективно: состояние удовлетворительное, в сознании. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, без высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Пульс 78 в минуту, аритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцентов нет. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.
Местный статус: пульсация артерий нижних конечностей сохранена на всех уровнях, на периферии ослаблена. Пульсация артерий на верхних конечностях сохранена на всех уровнях. Систолический шум в проекции сонных артерий справа.
По данным УЗС правая внутренняя сонная артерия стенозирована атеросклеротической бляшкой с участками распада на 80%, протяженностью до 25 мм от бифуркации.
Выполнена операция - Эверсионная каротидная эндартерэктомия справа. Ход операции: разрезом по внутреннему краю правой кивательной мышцы выделены сонные артерии. При ревизии выявлено: внутренняя сонная артерия стенозирована на 80% фиброзной атеросклеротической бляшкой, общая и наружная сонные артерии стенозированы до 30%. Тест-окклюзия 7 минут - неврологической симптоматики нет. После пережатия сонных артерий внутренняя сонная артерия отсечена, эверсионно из нее удалена фиброзная бляшка с атероматозом и распадом протяженностью до 25 мм (на этапе выделения дистальной части бляшки внутренняя сонная артерия была окклюзирована катетером Фогарти). Наложен анастомоз внутренней с общей сонной артерией атравматической нитью 6/0. Поэтапное снятие зажимов с сонных артерий для профилактики эмболических осложнений. Общее время пережатия артерий 20 минут. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением дренажа на активную аспирацию. Асептическая наклейка. В послеоперационном периоде опорожнилась гематома в области послеоперационной раны, в связи с чем проводилось дополнительное лечение.
Выписан в удовлетворительном состоянии на долечивание под наблюдением хирурга и невролога по месту жительства.