Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при инфаркте миокарда, осложнившемся кардиогенным шоком: результаты рандомизированного к линического исследования IABP- shock II (intraaortic balloon pump in cardiogenic shock II)

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ: РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ IABP- SHOCK II

Источник: Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1208410. Available at: http://www.nejm.org

Предпосылки к проведению исследования

Смертность больных, у которых острый инфаркт миокарда (ОИМ) осложнился кардиогенным шоком (КШ), остается высокой даже в случаях раннего выполнения реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) или коронарного шунтирования. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) относится к наиболее часто применяемому методу механической поддержки гемодинамики в такой клинической ситуации. В американских и европейских клинических рекомендациях использование ВАБК при лечении больных с КШ относится к рекомендации I класса с уровнем доказательности В и С соотв. Однако такая тактика основана преимущественно на данных регистров, а не на результатах рандомизированного клинического исследования (РКИ), которые бы обладали достаточной статистической мощностью. Результаты мета-анализа, включавшего только данные, полученные в ходе выполнения когортных исследований, позволяли предположить, что применение ВАБК приводит к снижению риска смерти на 11%. В ходе выполнения относительно недавнего небольшого РКИ IABP-SHOCK (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), включавшего всего 45 больных, не было отмечено статистически значимых различий по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) между группой больных с кардиогенным шоком, которых распределяли в группу ВАБК и группу контроля. Использование ВАБК при лечении лишь 25-45% больных с КШ, несмотря на клинические рекомендации, вероятно, можно было объяснить отсутствием определенных доказательств эффективности такого вмешательства.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что использование ВАБК по сравнению с изолированным применением оптимальной лекарственной терапии приведет к снижению смертности больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагается раннее выполнение ревас-куляризации миокарда.

Структура исследования

Многоцентровое рандомизированное проспективное открытое исследование, выполненное в Германии; продолжительность 30 дней.

Больные

В исследование включали больных, госпитализированных в связи с развитием ОИМ (как с подъемом сегмента ST, так и в его отсутствие), который осложнился КШ в случае предполагаемого выполнения ранней реваскуляризации миокарда (с помощью ЧВКА или коронарного шунтирования). КШ диагностировали, если систолическое артериальное давление (АД) было менее 90 мм рт.ст. в течение более 30 мин или для поддержания систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст. требовалась инфузия катехоламинов, а также при наличии клинических признаков застоя в легких и нарушения перфузии в органах-мишенях. Нарушение перфузии устанавливали при наличии хотя

бы одного из следующих критериев: нарушение сознания, холодные и влажные кожные покровы, олигурия со снижением скорости выделения мочи менее 30 мл/час; или увеличение концентрации лактата в крови более 2 ммоль/л.

Критерии исключения: успешные реанимационные мероприятия, выполняемые в течение более 30 мин; отсутствие спонтанной работы сердца; кома со стойким расширением зрачков, которое не обусловлено применением лекарственных препаратов; механическая причина КШ (например, формирование дефекта межжелудочковой перегородки или разрыв папиллярной мышцы); развитие шока более чем за 12 ч до первого обследования; массивная тромбоэмболия легочной артерии; тяжелое заболевание периферических артерий до решения вопроса о возможности имплантации устройства для ВАБК; тяжелая аортальная недостаточность более II степени (по шкале оценки выраженности аортальной регургитации от I до IV степени); возраст старше 90 лет; развитие шока, обусловленного другими заболеваниями; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, при которых предполагаемая продолжительность жизни составляет менее 6 мес. Данные о больных, которые не соответствовали критериям включения в исследование, вносились в регистр.

Вмешательство

Больных распределяли в соотношении 1:1 в группу применения ВАБК (группа ВАБК) или группу контроля, в которой ВАБК не выполнялась. Применяли стратификационную рандомизацию в зависимости от исследовательского центра. Внутриаортальный баллонный насос имплантировали либо до начала ЧВКА, либо непосредственно после него, а момент имплантации выбирался по усмотрению исследователя. Вначале устройство ВАБК программировали таким образом, чтобы раздувание баллона инициировалось зубцом R каждого желудочкового комплекса на электрокардиограмме (т.е. работа устройства для ВАБК выполнялась в соотношении 1:1). Такой режим продолжался до тех пор, пока не достигалась стойкая стабилизация гемодинамики, которую определяли как сохранение систолического АД более 90 мм рт.ст. в течение более 30 мин в отсутствие необходимости во введении катехоламинов. Отключение от ВАБК достигалось за счет уменьшения частоты реакции устройства на зубец R желудочкового комплекса на электрокардиограмме. Применение ВАБК в группе контроля допускалось только в случае развития после рандомизации механических осложнений (формирование дефекта межжелудочковой перегородки или разрыв папиллярной мышцы). У всех больных предполагалось раннее выполнение реваскуляризации миокарда и применение оптимальной лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациям. Решение о типе вмешательства на коронарных артериях (КА) — (первичное ЧВКА только в участке КА, кровоснабжающей зону инфаркта; или выполнение ЧВКА в участке

КА, кровоснабжающей зону инфаркта, в сочетании с дополнительным немедленным и отсроченным ЧВКА в других пораженных участка КА; или выполнение коронарного шунтирования) — принимал врач, выполняющий вмешательство. Интенсивная терапия стандартизировалась в соответствии с германскими и австрийскими клиническими рекомендациями, которые применялись во всех исследовательских центрах.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной: смертность в течение 30 дней.

Дополнительные: результаты таких показателей, как концентрации лактата в крови, скорость клубочковой фильтрация (рассчитанная по формуле Кокрофта-Гаулта), уровень С-реактивного белка в крови, а также тяжесть заболевания по шкале SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), в которой оценивается 17 показателей (диапазон оценок по шкале соответствует от 0 до 163 баллов; причем большему числу баллов соответствует более тяжелое состояние больного). Кроме того, оценивали такие показатели, как уровень АД и частота сердечных сокращений до и после реваскуляризации, продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, дозы применяемых катехоламинов и продолжительность их использования, потребность в применении гемодиализа, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, потребность в искусственной вентиляции легких и продолжительность ее выполнения, а также потребность в имплантации (хирургической или чрескожной) активных устройств поддержки левого желудочка (ЛЖ) или в трансплантации сердца. Показатели безопасности включали частоту развития тяжелых или угрожающих жизни кровотечений, а также умеренно выраженных кровотечений во время пребывания в стационаре по критериям GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries); развития сосудистых осложнений, приводящих к ишемии в областях, кровоснабжаемых периферическими артериями, при которых требовалось хирургическое или другое инвазивное вмешательство; сепсиса с клиническими проявлениями или повышенным уровнем прокальцитонина в крови (до 2 нг/мл или более) и инсульта, который диагностировали при развитии неврологических симптомов в сочетании с признаками ишемии или кровотечения по данным компьютерной томографии.

Результаты

В период между 16 июня 2009 г. и 3 марта 2012 г. в 37 исследовательских центрах Германии были обследованы 790 больных с КШ, из которых в исследование были включены 600 больных (75,9%), которых распределяли в группу ВАБК (n=301) или группу контроля (n=301). В группе контроля у 30 больных (10%) в ходе выполнения исследования применялась ВАБК, в большинстве случаев в течение первых 24 ч после рандомизации. В 26 случаях применение ВАБК в группе контроля считалось отклонением от протокола. Кроме того, у 13 больных (4,3%), которые были рандомизированы в группу ВАБК, устройство для ВАБК не имплантировали, что в большинстве случаев было обусловлено смертью больного до начала имплантации. В обеих группах исходные характеристики больных были сходными.

Наиболее часто выполняемым в ранние сроки после рандомизации вмешательством было ЧВКА (у 95,8% больных). Только у 3,5% больных было выполнено неотложное коронарное шунтирование либо в качестве единственного вмешательства, либо после первичного ЧВКА. Реваскуляризация не выполнялась

у З,2% больных. Медиана продолжительности периода применения ВАБК достигала З дней (межквартильный диапазон от 2 до 4 дней; диапазон от 1 до 1б дней).

Наблюдение за одним больным в группе ВАБК стало недоступным ранее ЗО-го дня после рандомизации; один больной в группе контроля досрочно отказался от продолжения участия в исследовании. Таким образом, в анализ основного показателя были включены данные о З00 и 298 больных группы ВАБК и группы контроля соотв.

В течение З0 дней смертность в группе ВАБК и группе контроля оказалась сходной (З9,7 и 41,З% соотв.; ОР=О,9б при 95% ДИ от 0,79 до 1,17; p=0,69). По сравнению с результатами анализа, выполненного, исходя из допущения, что все больные применяли назначенное лечение, результаты анализа, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения, свидетельствовали лишь о небольших различиях в ОР (смертность в группе ВАБК и группе контроля достигала З7,5 и 41,4% соотв.; ОР=О,91 при 95% ДИ от 0,74 до 1,11; p=0^5); небольшие различия по сравнению результатами основного анализа выявлялись и в ходе выполнения анализа с использованием многофакторного моделирования с учетом таких показателей, как ОИМ без подъема сегмента ST, передняя локализация инфаркта, успешная реанимация до рандомизации и географическое расположение исследовательского центра (ОР=О,95 при 95% ДИ от 0,68 до 1,З2; p=0,75). Результаты запланированного анализа основного показателя в подгруппах больных с определенными характеристиками, а также результаты вторичного анализа в подгруппах свидетельствовали о сходной эффективности применения ВАБК. Из 277 больных, у которых было установлено устройство для ВАБК и выполнена реваскуляризация, отсутствовали статистически значимые различия в смертности между подгруппой больных, у которых устройство было установлено до реваскуляризации (п=З7, 1З,4% больных), и подгруппой больных, у которых устройство было имплантировано после реваскуляризация (n=240; 86,6% больных): смертность в таких подгруппах достигала З6,4 и З6,8% соотв.; p=0,96).

Отсутствовали и статистически значимые различия между группами и по косвенным показателям. В группе контроля по сравнению с группой ВАБК отмечена тенденция к увеличению частоты имплантации устройства для механической поддержки ЛЖ. В целом такие устройства были установлены у ЗЗ (5,5%) больных, а смертность таких больных оказалась статистически значимо выше, чем у больных, которым устройства для механической поддержки ЛЖ не имплантировали (69,7 и З8,8%; p<0,001).

Концентрация лактата в крови была сходной в обеих группах. Не отмечено также различий между группами и по функции почек, как исходной, так и оцениваемой ежедневно. Исходная концентрация С-реактивного белка была статистически значимо ниже в контрольной группе по сравнению с группой ВАБК, но в последующем по данным ежедневной оценки оказалась сходной. Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS II в группе ВАБК по сравнению с группой контроля была статистически значимо ниже (т.е. тяжесть состояния больных была выражена в меньшей степени) в дни 2 и З, но не исходно и в день 4.

Результаты анализа безопасности вмешательства свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группой ВАБК и группой контроля по частоте развития инсульта, кровотечений,

сепсиса и сосудистых осложнений, приводящих к ишемии в областях, кровоснабжаемых периферическими артериями, при которых требовалось вмешательство во время пребывания в стационаре. Не отмечено статистически значимых различий между группами по частоте развития повторного инфаркта или тромбоза стента.

Выводы

Выполнение ВАБК у больных с ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, у которых предполагается раннее выполнение реваскулязизации миокарда, не приводит к статистически значимому снижению смертности в течение 30 дней наблюдения.

СИНДРОМ КОРОТКОЙ КИШКИ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Источник: Прямиков А.Д., Миронов А.Б., Латонов В.В. и др. Синдром короткой кишки и трансплантация кишечника // Анналы хирургии. - 2011. - № 3. - С. 12-19.

В обзоре 81 научная публикация, посвященная вопросам лечения синдрома короткой тонкой кишки (СКК) и трансплантации тонкой кишки (ТТК), в том числе 26 публикаций, вышедших в течение последних 5 лет. СКК определяется как состояние, развивающееся после обширных резекций кишечника (ОРК) и сопровождающееся тяжелой интестинальной недостаточностью. Приведена статистика причин развития СКК, обсуждаются вопросы патогенеза и клинических проявлений, фазы течения и механизмы адаптации, принципы парентерального и энтерального питания, консервативного и хирургического лечения. Используется энтеропластика, направленная на увеличение длины тонкого кишечника (ТК): операция Bianchi и операция последовательной поперечной энтеропластики (STEP-операции), а также ТТК: изолированная, комбинированная с печенью и мультивисцеральная. Представлена краткая справка по истории ТТК, приведена ссылка на публикацию о первой в России успешной ТТК девочке 16 мес, выполненной С.В. Готье в 2006 г. Обращается внимание на сложность ТТК как биологической проблемы в связи с мощным иммунологическим аппаратом тонкой кишки (ТК) и высокой бактериальной обсемененностью. Представлены показания и противопоказания к ТТК, требования к донору с точки зрения гистосовместимости, вирусного и микробного инфицирования. Подробно рассмотрены современные тенденции в развитии методов сохранения донорской ТК. Упомянуты методы консервации путем биологической перфузии, предусматривающие поддержание метаболизма ТК в нормотермическом режиме, а также методы гипотермической перфузии, направленные на сохранение трансплантата при температуре 8-12°С. Указано, что эти методы консервации в настоящее время в чистом виде не используются, преимущественное распространение получил метод бесперфузионной фармакохолодовой консервации, который позволяет значительно удлинить допустимые сроки хранения трансплантанта. Оптимальное время холодовой ишемии ТК составляет до 6 часов, допустимое — от 6 до 12 часов. Приведен обзор работ, в ходе которых были исследованы возможности метода глубокой гипотермии; их использование позволяет рассчитывать на более длительные сроки хранения органов. По мнению K. Tahara и соавт. (2005 г.), допустимо сохранение донорской ТК для трансплантации в течение 30 дней, при этом регенеративная способность трансплантанта не снижается, а

иммуногенная активность уменьшается. Рассмотрены вопросы техники трансплантации, приемы и этапы операции, особенности их выполнения, ведения послеоперационного периода, обращено внимание на необходимость раннего кормления. Обсуждаются вопросы иммуносупрессивной терапии, которая предусматривает индукцию с использованием моноклональных или поликлональных антител и поддерживающую терапию. Приведены наиболее распространенные протоколы иммуносупрессии. Подчеркнута важность профилактики вирусной инфекции и бактериальных септических осложнений. Значительная часть обзора посвящена вопросам диагностики и лечения отторжения трансплантанта. Представлены статистические данные о частоте реакции отторжения (у 57-72%), в том числе ранней (от 6 мес до 1 года у 14-57%) и поздней (в сроки более года у 3-13%) после изолированной ТТК. Указано, что ранним признаком отторжения может служить изменение уровня лактата в крови. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования биоптатов слизистой трансплантата, которые следует забирать не менее 6 по всей его длине, так как отторжение может носить сегментарный характер. Поскольку надежных специфических клинических признаков отторжения нет, требуется морфологический мониторинг с забором биоптатов через илеостому на первом месяце после операции 2 раза в неделю, в течение следующих 3 мес — каждые 15 дней, затем 1 раз в 30 дней в течение 8 мес. Описаны гистологические критерии реакции отторжения: увеличение апоптотического числа более 3, наличие в биоптате активированных лимфоцитов, увеличение высоты ворсинок и образование язв. Приведены непосредственные и отдаленные результаты ТТК: ранняя послеоперационная летальность составляет 15-32%, основные причины смерти — сепсис (16-32%), полиорганная недостаточность (4-8%), грибковая инфекция и лимфопролиферативные заболевания (по 2%), кровотечение (2%), некротический колит, ТЭЛА, вирусный энцефалит (около 1%). Среди возбудителей инфекционно-септических осложнений в качестве основных фигурируют E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Staphilococcus, Enterococcus (90% всех случаев), среди вирусных — обусловленные цита-мегаловирусом и вирусом Эпштейн-Барр. Данные по отдаленной выживаемости значительно разнятся, составляя у разных авторов от 55 до 93% для однолетней и от 34 до 78% для пятилетней выживаемости.