Оперативный способ лечения вросшего ногтя
SURGICAL METHOD FOR INGROWN NAIL TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к способам оперативного лечения вросшего ногтя. Его целесообразно использовать и при рецидиве вросшего ногтя.
Способ осуществляют путем иссечения пораженного околоногтевого валика и переднего кожного возвышения с образованием Г-образной формы раны. В дистальном конце раны иссекают треугольный участок кожи. Сверху, через отверстие на краю проксимального конца ногтя проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают противоположный край кожи и через то же отверстие выводят лигатуру. Сверху, через отверстие на краю дистального конца ногтя проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают противоположный край кожи в углу Г-образной раны и через то же отверстие выводят лигатуру. Сверху, через отверстие ногтя, напротив вершины дистального угла при основании треугольной раны, проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают край кожи мобилизованного кожного лоскута и через то же отверстие выводят лигатуру. Двумя узловыми швами прошивают края кожи проксимального конца раны. Узловым швом прошивают края кожи в середине треугольной раны. Лигируют все наложенные швы. Способ позволяет успешно лечить вросший ноготь, уменьшить рецидивы заболевания, сократить сроки послеоперационного лечения, обеспечить косметический эффект операции (9 ил.).
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Оно показано для оперативного лечения вросшего ногтя в дистальной фаланге распластанной формы с массивным, широким околоногтевым валиком и при рецидиве вросшего ногтя.
Вросший ноготь первого пальца стопы проявляется внедрением (врастания) его края в боковой околоногтевой валик, появлением в нем хронической раны, воспаления с серозно-гнойным отделяемым и возникновением болей в дистальной фаланге пальца.
Мы предпочитаем операцию без резекции боковой стороны ногтевой пластины, при завершении которой сопоставляем край кожи с ногтевым ложем под небольшим выступом ногтевой пластины.
Нами замечено, что при вросшем ногте гипертрофия бокового околоногтевого валика, не прерываясь, переходит в кожное возвышение перед ногтевой пластиной на стороне поражения пальца. Оно отчетливо определяется выше дистального края ногтя после иссечения бокового околоногтевого валика. На срезе тканей виден дистальный конец ногтевой пластины, упирающийся в это кожное возвышение. Считаем, что при вросшем ногте для упрощения, это кожное возвышение правомочно обозначить термином «переднее кожное возвышение». В случае, если на операции не производится резекции боковой стороны ногтевой пластины оставление переднего кожного возвышения неминуемо вызовет смещение его тканей в боковую сторону пальца. Это, как правило, может привести к гипертрофии конца уже вновь образованного бокового околоногтевого валика и явиться одной из причин рецидива вросшего ногтя.
Поэтому считаем, что иссечение пораженного бокового околоногтевого валика, а также переднего кожного возвышения способствует профилактике рецидива вросшего ногтя.
При операции, в ходе которой резецируется широкий участок боковой стороны ногтя, в блок удаляемых тканей уходит и переднее кожное возвышение, а, значит, и снимается проблема, связанная с этой структурой. Но, недостатком этой операции являются частые рецидивы заболевания и косметический дефект. Косметический дефект обусловлен оставлением узкой ногтевой пластины на фоне широкой дистальной фаланги, а рецидивы - несопоставлением краев раны, заживлением раны вторичным натяжением, неполным иссечением бокового околоногтевого валика и прилежащей кожной полосы, нарушением взаиморасположения ногтя и мягких тканей после заживления раны.
При операции без резекции боковой стороны ногтя, после иссечения околоногтевого валика и переднего кожного возвышения, на конце фаланги из-за различной длины краев раны образуется избыток кожи. При ушивании раны он образует ригидную складку, как распорку, нарушающую сведение и правильное сопоставление краев кожи. Это способствует заживлению раны вторичным натяжением и рецидиву заболевания. Нередко формируется грубый послеоперационный рубец, который также может явиться одной из причин рецидива заболевания.
Правильное иссечение избытка кожи в переднем конце ногтевой фаланги позволяет оптимально выровнять длину краев раны, мобилизовать, сопоставить и ушить кожу между собой и с ногтевым ложем.
Методика позволит снизить количество рецидивов вросшего ногтя, сохранить форму ногтя и обеспечить косметический эффект.
Известен способ оперативного лечения вросшего ногтя - операция В. Шмидена (1), заключающийся в продольной краевой резекции ногтевой пластины со стороны врастания, отступя от края пораженного околоноттевого валика на 3-5 мм. Разрез продолжают рассечением эпонихия до 5 мм и углубляют до надкостницы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивают зажимом и удаляют. Далее дугообразным разрезом по околоногтевому валику края раны соединяют. Образовавшийся клиновидный лоскут единым блоком удаляют. Края образовавшейся раны не ушивают, а сближают тугой повязкой.
В ходе этой операции неушитая, без сопоставления краев рана, заживает вторичным натяжением, что способствует риску ранних гнойных осложнений, частым рецидивам заболевания и заживлению раны с плохим косметическим эффектом. Также удлиняется срок нетрудоспособности пациентов.
Известен способ операции Мелешевича М.В. (2), который включает трепециевидную резекцию измененного околоногтевого валика и пластику мягких тканей с расширением ногтевого ложа, П-образным прошиванием латерального кожного края раны с выколом на подошвенной стороне пальца, где производят лигирование на прокладке с марлевым шариком.
Недостатком способа является шов, препятствующий полно сопоставить края раны с тканями ногтевого ложа. Также рецидиву заболевания способствует частая интерпозиция жировой ткани, длительное заживление раны, нередко со вторичным натяжением. А марлевая прокладка на подошвенной стороне пальца неудобна при ходьбе в послеоперационном периоде.
За прототип принят способ лечения вросшего ногтя первого пальца стопы Микусева Г.И., Микусева И.Е. (3), сущность которого заключается в том, что производят краевую резекцию вросшей ногтевой пластинки шириной 6-8 мм до ее основания, серповидное иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки, отступя от края ногтевого валика на 1-1,5 см, двумя крючкообразными разрезами, переходящими с боковой поверхности ногтевой фаланги на конец пальца до соединения их у свободного края ногтевой пластинки с образованием лоскута на центральной питающей ножке, лоскут перемещают в подошвенную сторону и подшивают по его периметру к краям раны, исключая сторону, обращенную к ногтевому ложу.
Способ имеется ряд недостатков, способствующих рецидиву вросшего ногтя и косметическому дефекту пальца.
1. Остается неушитая рана, обращенная к ногтевому ложу, которая в последствие образует грануляции. В ходе более длительного заживления гранулирующей раны формируется легко травмируемый рубец боковой стороны пальца, примыкающий к краю ногтя.
2. Отсутствие сопоставления края кожи с краем ногтевого ложа также затягивает сроки заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением с образованием плотного ригидного рубца боковой стороны пальца, который также являются фактором, способствующим рецидиву вросшего ногтя.
3. Перемещение кожно-подкожного лоскута в подошвенную сторону, несущего инфицированные ткани околоногтевого валика, также способствует рецидиву вросшего ногтя в виду заживления раны вторичным натяжением с грубым рубцеванием.
4. Сужение ногтевой пластины на 6-8 мм после краевой резекции способствует косметическому дефекту пальца за счет видимой ассиметрии мягких тканей, прямоугольной формы ногтя на его конце.
Задачей нашего изобретения является уменьшение количества рецидивов вросшего ногтя, сокращение сроков послеоперационного лечения, обеспечение косметического эффекта операции.
Задача обеспечивается: 1) созданием раны ногтевой фаланги Г-образной формы; 2) выравниванием длины краев раны и исчезновением ригидной складки кожи после иссечения на дистальном конце раны треугольного участка кожи; 3) созданием основания треугольной раны не уже боковой раны пальца; 4) методом пластического смещения мобилизованного участка кожи; 5) формированием трех отверстий по краям ногтевой пластины для наложения швов на кожу; 6) новым видом узловых швов, который даже при проваливании в отверстие не отходит от ногтя и предупреждает выскальзывание кожи из под края ногтя; 7) сопоставлением под ногтем края кожи с ногтевым ложем.
Для решения задачи двумя разрезами иссекают пораженный околоногтевой валик с жировой клетчаткой параллельно ногтевой пластине, и переднее кожное возвышение. При этом образуют рану Г-образной формы с закруглениями в углу. В конце раны, перед ногтевой пластиной, иссекают равнобедренный треугольный участок кожи вершиной, обращенной вниз, основанием - к ногтевой пластине, которое не уже боковой раны пальца. Рану перед ногтевой пластиной углубляют для мобилизации кожного лоскута, краем которого является боковая сторона треугольной раны. Выравнивают место повреждения (дефекта) ногтя. Для этого по ходу бороздки ногтя иссекают узкую полоску проксимального отдела бокового края ногтя, корня ногтя и матрицы шириной около 0,1 см. Сверху, у края заднего околоногтевого валика, через отверстие на краю проксимального конца ногтя проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают боковой край раны и через то же отверстие выводят лигатуру. Сверху, через отверстие дистального конца ногтя проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают боковой край раны в углу Г-образной раны и через то же отверстие выводят лигатуру. Расстояние между мест прошитой раны не должно превышать расстояния между отверстиями ногтя. Сверху, через отверстие ногтя, напротив вершины дистального угла при основании треугольной раны, проводят конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают край мобилизованного кожного лоскута проксимального угла при основании треугольной раны и через то же отверстие выводят лигатуру. Двумя узловыми швами прошивают края проксимального конца раны. Узловым швом прошивают края кожи в середине боковых сторон треугольной раны. Потягивают лигатуры, смещают мобилизованный кожный лоскут к противоположной стороне треугольной раны и сопоставляют края кожи, а также кожу с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины. Лигируют все швы.
Оперативный способ лечения вросшего ногтя осуществляют следующим образом: отгибают в сторону околоногтевой валик. Между валиком и краем ногтевой пластины производят вертикальный разрез кожи и жировой клетчатки. На границе бокового и заднего околоногтевого валика конец разреза изгибают в боковую сторону пальца, не затрагивая корень ногтя и матрицу (Рис. 1, 2). Производят разрез на боковой стороне пальца, параллельным краю ногтя, соединяют конец разреза с предыдущим разрезом. Иссекают до надкостницы в виде клина пораженный околоногтевой валик, жировую клетчатку в пределах здоровых тканей и образуют выступ края ногтевой пластины до 0,2 см (Рис. 3). Плавно изгибают разрезы под углом и иссекают в виде клина переднее кожное возвышение (Рис. 4). Образуют рану Г-образной формы с закруглениями в углах. Для оптимального выравнивания длины и сопоставления краев раны в дистальном ее конце иссекают треугольный равнобедренный участок кожи высотой 0,8-1,0 см вершиной, обращенной вниз, основанием - к ногтевой пластине. Основание должно быть не уже ширины боковой раны пальца. Углубляют рану перед ногтевой пластиной до 1,0 см для мобилизации кожного лоскута, краем которого является боковая сторона треугольной раны. Отгибают вверх кожу заднего околоногтевого валика около раны и выравнивают край ногтя. Для этого по бороздке ногтя проксимально иссекают узкую полосу повреждения (дефект) края ногтевой пластины шириной около 0,1 см и по его продолжении - корень ногтя и матрицы, оставляя нетронутым боковой край среднего и дистального конца ногтя (Рис 5). Образованную рану прошивают узловыми атравматическими швами (капрон, викрил, полипропилен 3/0-4/0) в следующей последовательности: через отверстие на краю проксимального конца ногтя, рядом с задним околоногтевым валиком, проводят сверху конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают 0,2-0,3 см противоположного края кожи и через то же отверстие выводят лигатуру; через отверстие на краю дистального конца ногтя проводят сверху конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают 0,2-0,3 см противоположного края кожи в углу Г-образной раны и через то же отверстие выводят лигатуру; через отверстие ногтя, напротив вершины дистального угла при основании треугольной раны, проводят сверху конец лигатуры, огибают снизу край ногтя, повторно проводят через отверстие, прошивают 0,2-0,3 см края мобилизованного кожного лоскута проксимального угла при основании треугольной раны и через то же отверстие выводят лигатуру. Расстояние между мест прошитой раны не должно превышать расстояния между отверстиями ногтя. Двумя узловыми швами прошивают 0,2-0,3 см края кожи проксимального конца раны. Узловыми швами прошивают 0,2-0,3 см края кожи в середине боковых сторон треугольной раны (Рис. 6, 7). Потягивают лигатуры, горизонтально смещают мобилизованный кожный лоскут к противоположной стороне и сопоставляют края кожи, а также кожу с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины (Рис. 8). Лигируют все наложенные швы (Рис. 9). Накладывают салфетку с 0,5% раствором хлоргексидина на послеоперационную рану. Бинтуют палец с дозированной компрессией. Первая перевязка через одни сутки. Швы снимают на 7-9 сутки после операции.
Способ позволяет успешно лечить вросший ноготь, уменьшить рецидивы заболевания, сократить сроки послеоперационного лечения, обеспечить косметический эффект операции.
Представленный способ операции имеет критерии «Новизна» по ряду признаков:
1) применение пластического метода горизонтального смещения мобилизованного кожного лоскута перед ногтевой фалангой и фиксация его узловыми швами;
2) оптимальная горизонтальная Г-образная форма раны для сопоставления ее краев;
3) применение атравматических лигатур и нового вида кожно-ногтевого шва, огибающего снизу ногтевую пластину;
4) применение нового метода профилактики рецидивов вросшего ногтя путем иссечения переднего кожного возвышения, оптимального выравнивания длины краев раны и сопоставления кожи под краем ногтевой пластины.
Преимущества предлагаемого способа:
1) особенности ушивания раны, пластическое горизонтальное смещение кожного лоскута и Г-образного края раны позволяют оптимально сблизить, сопоставить края кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины;
2) иссечение околоногтевого валика, переднего кожного возвышения, выравнивание длины краев раны, оптимальное сопоставление края кожи и ногтевого ложа, заживление раны первичным натяжением способствуют предотвращению рецидива врастания ногтя;
3) предложенный новый вид кожно-ногтевого шва, огибающий снизу ногтевую пластину, препятствует выскальзыванию края кожи из под ногтя и этим также способствует предотвращению рецидива врастания ногтя;
4) даже в случае проваливания узла в отверстие ногтевой пластины край кожи не отходит от ногтя;
5) сохранение формы ногтевой пластины обеспечивает косметический эффект операции;
Способ лечения вросшего ногтя поясняется следующими рисунками:
Рис. 1 - вид фаланги пальца с вросшим ногтем.
Рис. 2 - вид фаланги пальца в ходе вертикального разреза по границе вросшего ногтя.
Рис. 3 - вид фаланги пальца в ходе бокового разреза при иссечении околоногтевого валика.
Рис. 4 - вид фаланги пальца в ходе иссечения переднего кожного возвышения.
Рис. 5 - вид фаланги пальца после иссечения треугольного равнобедренного участка кожи с подкожной клетчаткой и в ходе иссечения повреждения (дефекта) края проксимального конца ногтевой пластины с полосой корня ногтя и матрицы.
Рис. 6, 7 - вид фаланги пальца при прошивании узловыми атравматическими швами ногтевой пластины и противоположного края кожи боковой раны, края кожи проксимального конца и треугольной формы раны.
Рис. 8 - вид фаланги пальца в процессе смещения мобилизованного кожно-подкожного лоскута, сопоставления краев кожи, а также края кожи с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины.
Рис. 9 - вид фаланги пальца после лигирования швов.
Клинический пример:
1. Больной К., 23 лет, обратился к хирургу поликлиники 29.08.2013 г. по поводу вросшего ногтя I пальца правой стопы 3 стадии в ногтевой фаланге распластанной формы. Операция 29.08.2013 г. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту 2% раствором лидокаина 4,0 мл на I пальце правой стопы. Двумя разрезами иссечен наружный околоногтевой валик, прилежащая полоса кожи и переднее кожное возвышение. Образована рана Г-образной формы. На дистальном конце раны иссечен треугольный равнобедренный участок кожи вершиной, обращенной вниз. Углублен разрез раны перед ногтевой пластиной. Рана ушита атравматическими швами (викрил 3/0) по представленной методике. При лигировании швов сопоставлены края кожи, а также края кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины. На послеоперационную рану наложена салфетка с 0,5% раствором хлоргексидина. Бинтование пальца с дозированной компрессией. Первая перевязка выполнена через одни сутки. Швы сняты на 8 день после операции. Временная нетрудоспособность 5 суток. К труду 03.09.2013 г. Осмотрен через 7 месяцев, 1,5 года. Рецидива заболевания нет.
Источники информации:
1. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. «Поликлиническая хирургия» - Москва, 2005, с. 233-234.
2. Гаин Ю.М., Богдан В.Г., Попков О.В., Алексеев С.А. «Хирургия вросшего ногтя». Минск, 2007. с. 20-21.
3. Способ лечения вросшего ногтя первого пальца стопы. Микусев Г.И., Микусев И.Е., RU 2282407 МПК: А61В 2005.