Способ профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при острых деструктивных аппендицитах
METHOD FOR PREVENTION AND TREATMENT OF EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN ACUTE DESTRUCTIVE APPENDICITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению несостоятельности швов купола слепой кишки при деструктивном аппендиците и профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Несостоятельность швов ЖКТ является одним из тяжелых осложнений после оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах полых органов (Каншин Н.Н. «Несформированные кишечные свищи» // Москва. Биоинформсервис, 1999. 115 с.) - [1]. Это осложнение развивается в 0,5-20% наблюдений, летальность достигает 50-80% и не имеет тенденции к снижению (Гончаренко О.В. «Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника» // Клин. хирургия. - 1997. - №9. С. 24-25) - [2].
Некоторые авторы подчеркивают определяющую роль инфекции в развитии несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта, что обусловлено снижением иммунологической активности организма. Проникновение микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость через герметичные швы анастомоза наблюдается уже через 7-8 часов, что может явиться причиной развития послеоперационных перитонитов и образования инфильтратов в зоне швов. (Зубарев П.Н., Врубленский Н.М., Данилин В.И. «Способы завершения операций при перитоните» // Вест. хирургии. 2008. №2. С. 33-37) - [3]. Причиной возникновения несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта может также являться шовный материал, например кетгут (Калнберз В.К. и др. «Реакция тканей на рассасывающиеся хирургические шовные материалы и ее практическое значение (обзор литературы)». Вест. хирургии. - 1988. №11. С. 130-133) - [4]. Одним из важных направлений профилактики несостоятельности кишечных швов стало укрепление линии швов различными способами, в качестве которых используют большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат, твердую мозговую оболочку различные полимерные пленки, фибриновый клей, «ТахоКомб». (Дибиров М.Д. и др. «Применение хирургического клея - «Биоклей-Лаб», для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта» // Анналы хирургии. - 2008. - №2. С. 31-34)- [5].
Если рассматривать учение об остром аппендиците в историческом аспекте, то первая аппендэктомия, подтвержденная документально, была произведена 6 декабря 1735 года французским хирургом Клавдиусом Амиандом в Англии. В 1884 году хирурги Кронлейн в Германии и Махомед в Англии, независимо друг от друга, начали активно выполнять аппендэктомии. За это время многое поколение хирургов внесли неоценимое количество научных разработок и вкладов в хирургии острого аппендицита, как в плане диагностики и в усовершенствовании способов оперативного лечения с целью снижения послеоперационных осложнений и летальности (Но Kang You Р.С., Puylaert J.B.C. Nonoperative management of the appendiceal mass monitored by ultraso-nography // Am. J. Surg. 1990, Vol. 46, P. 2) - [6]; Ботабаев С.И. Новые методы диагностики и хирургического лечения острого аппендицита. Автореферат дис. д.м.н., Томск, 1994, 45 с.) - [7]; (Седов В.М. Аппендицит, Санкт-Петербург, 2002, 228 с.) - [8]). К настоящему времени известно более 40 способов обработки культи червеобразного отростка в различных модификациях, многие из них представляют лишь исторический интерес, так как не находят широкого клинического применения.
Одним из грозных послеоперационных осложнений аппендэктомии является перитонит, развивающийся в результате несостоятельности культи червеобразного отростка, что является причиной смерти у 5,4-7,5% больных. (Гуща А.А., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия, 1984, №2, С. 34-37.)-[9]. (Леванович. - Неотложная хирургия органов брюшной полости // Москва., 2007, 282 с.)-[10]. Кроме того, несостоятельность культи в последующем приводит к таким тяжелым внутрибрюшным осложнениям, как межкишечные абсцессы и кишечные свищи.
Учитывая вышеизложенное, немаловажное значение имеет усовершенствование способов обработки культи отростка при остром аппендиците.
Одни исследователи предлагают субсерозный способ аппендэктомии (Шатилов И.П. Субсерозная аппендэктомия как метод профилактики послеоперационных осложнений. Казанский медицинский журнал. - 1982. - №3, С. 35-37.) - [11]. Сущность способа заключается в том, что у основания отростка продольно рассекают и циркулярно расслаивают серозно-мышечный слой. Десерозированное таким способом основание отростка отдельно перевязывают, а отросток отсекают. Для перитонизации культи на выкроенную серозную оболочку накладывают обвивной шов из тонкой капроновой нити. На основании опыта 340 операций при деструктивных формах острого аппендицита автором показано, что субсерозная аппендэктомия как пластический способ укрытия культи червеобразного отростка позволяет надежно и герметично перитонизировать культю, не вызывая микроциркуляторных расстройств в стенке слепой кишки, что создает благоприятные предпосылки для регрессии последствий воспалительно-деструктивных изменений в слепой кишке.
С этой же целью при явлениях тифлита, другими авторами, предложено циркулярное рассечение основания отростка до подслизистого слоя, отделяя серозно-мышечный футляр, с отсечением и ушиванием каждого футляра в отдельности (Саидханов А.С., Каримов Г.З. Аппендэктомия при распространении воспалительной инфильтрации тканей на купол слепой кишки. Хирургия. - 1989. - №10. - С. 117-120.) - [12].
Автором всего проведены 6 случаев аппендэктомии, что не является убедительным доказательством клинической эффективности его. В таких же, нестандартных ситуациях ряд авторов предлагают перитонизировать культя червеобразного отростка путем наложения отдельных погружных серо-серозных узловых швов с дополнительной фиксацией этого участка к париетальной брюшине. Преимущество данного способа заключается в том, что подшиванием измененного купола слепой кишки к париетальной брюшине изолируется воспалительный очаг от остальных отделов брюшной полости. Недостатком является то, что в случае прогрессирования воспалительных изменений возникает опасность развития спаечного процесса (Кочнев О.С. Хирургия неотложных заболеваний. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1981. - С. 59-75, с. 69.) - [13].
При воспалительной инфильтрации купола слепой кишки и невозможности наложения кисетного шва некоторые авторы предлагают введение раствора новокаина у основания отростка. После этого надсекают серозно-мышечные слои у основания отростка и низводят его вниз в виде «манжеты». Десерозированную часть отростка перевязывают кетгутовой лигатурой и отросток отсекают. Затем на серозно-мышечные слои накладывают узловые швы. По вышеописанной методике прооперированы 43 больных без осложнений (Крупчатов В.П., Полевой С.А. О перитонизации культи червеобразного отростка. Клиническая хирургия, 1975, №11, С. - 83.) - [14].
Эти же авторы при выраженных явлениях тифлита, когда ни перевязать культю, ни погрузить ее не представляется возможным, предлагают подшивать слепую кишку (при ее подвижности) к окружности операционной раны по типу цекопексии (цекостомии). По их мнению, при ненадежном укрытии культи допустима также экстраперитонизация купола слепой кишки. При неуверенности надежной герметизации культи червеобразного отростка у больных с выраженными воспалительно-инфильтативными изменениями купола слепой кишки и деструкции основания отростка экстраперитонизацию слепой кишки, как действенную профилактическую меру для предупреждения различных послеоперационных инфекционных осложнений, рекомендуют и другие авторы [11].
Интерес представляет предложение (Ратнер Ю.А. Опухоли кишечника (клиника, диагностика и лечение). - Казань: Татарское книжное издательство, 1962. - 208 с.) - [15], который при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс купола слепой кишки рекомендует не пересекать отросток и не погружать его культю кисетным швом в стенку слепой кишки, а клиновидным разрезом иссекать воспалительно-измененный купол слепой кишки и удалять его вместе с червеобразным отростком с последующим ушиванием дефекта узловыми швами.
Но в условиях экстренной хирургии резекция купола слепой кишки является небезопасным оперативным вмешательством не только для начинающих, которые чаще всего производят аппендэктомию, но и для опытных хирургов, учитывая неподготовленность и бактериальную загрязненность просвета толстой кишки.
Отметить, что усовершенствование способов обработки культи червеобразного отростка является одной из существенных и реальных возможностей снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом.
Для сравнительного анализа с заявляемым способом взят способ лечения абсцессов брюшной полости (Ю.М. Панцырев. Клиническая хирургия. 1988 г., с. 364-365) - [16]. Все абсцессы брюшной полости подлежат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении. Тампонада полости абсцесса - обязательна. Так же как и в других случаях, полностью извлекать тампоны из полости гнойника ранее 5-7 дней не рекомендуется, так как только к этому времени происходит формирование прочного дренажного канала.
Такой способ лечения ран тампонированием марлевыми повязками с различными антисептиками и химиопрепаратами общепринят и используется на протяжении многих веков, не лишен существенных недостатков.
Известный способ является малоэффективным, так как марлевые тампоны с лечебными препаратами быстро высыхают, редко создают достаточную для подавления микрофлоры концентрацию вещества в ране, дренирующий эффект ее сохраняется недолго вследствие пропитывания гноем. Кроме того, марлевый тампон, закрывая рану, затрудняет наблюдение за местными изменениями в тканях, нередко обуславливает тепличный эффект, что способствует развитию большей инфекции, а также может вызывать сдавления тканей и кишечника (вызывая механическую кишечную непроходимость, нарушение местного кровотока). При этом, ближайшие 5-7 суток больной находится в постели, не имея возможности передвигаться даже в пределах палаты, а сроки до выписки из стационара могут составлять от 3 до 5 недель, в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующей патологии (сахарный диабет, ожирение и т.п.).
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышении эффективности его применения.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при острых деструктивных аппендицитах, включающем осуществление доступа в брюшную полость в правой подвздошной области, после чего выполняют аппендэктомию, герметично укрывают культю червеобразного отростка при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях купола слепой кишки с последующим проведением санаций, дренирования и тампонирования брюшной полости, новым является то, что линию швов культи червеобразного отростка дополнительно укрепляют абсорбирующей пластиной с санацией брюшной полости раствором антисептиков до чистых вод, после в операционную рану устанавливают абсорбирующую губку с перфорированной мембраной между абсорбирующей пластиной, укрывающей купол слепой кишки и передней брюшной стенкой, далее устанавливают вакуум-дренаж, который герметично фиксируют к коже самоклеющейся пленкой, через который проводят аспирацию патологического содержимого брюшной полости, с контролем объема и характера выпота, после чего из раны удаляют абсорбирующую губку, а рану либо ушивают вторичными швами, либо рана заживает вторичным натяжением.
Сущность изобретения поясняется на Фиг. 1 - Фиг. 5, где:
Фиг. 1 - вид купола слепой кишки после выполненной аппендэктомии;
Фиг. 2 - вид купола слепой кишки с наложенной на культю червеобразного отростка абсорбирующей пластины, например «ТахоКомб»;
Фиг. 3 - рана с абсорбирующей губкой;
Фиг. 4 - рана с наложенной самоклеющейся пленкой и вакуум-дренажом;
Фиг. 5 - схематичное изображение проведенной операции.
Здесь: 1- края операционной раны;
2- купол слепой кишки;
3- погруженная в шов культя червеобразного отростка;
4- абсорбирующая пластина;
5- абсорбирующая губка;
6- вакуум-дренаж;
7- система вакуумной терапии;
8- герметичная самоклеющаяся пленка;
9- перфорированная мембрана;
10- передняя брюшная стенка;
11- стенка слепой кишки.
Способ профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при острых деструктивных аппендицитах осуществляют следующим образом.
Больному выполняют один из видов анестезиологического пособия, проводят один из традиционных доступов в брюшную полость в правой подвздошной области, выполняют аппендэктомию с герметичным укрытим культи червеобразного отростка 3 и линию швов культи червеобразного отростка 3 дополнительным укреплением абсорбирующей пластиной 4, например «ТахоКомб». Далее выполняют санацию брюшной полости раствором антисептиков до чистых вод, с последующим контролем на гемостаз. После в операционную рану 1 устанавливают абсорбирующую губку 5 с перфорированной мембраной 9 между укрывающей пластиной 4, купол слепой кишки 2 и передней брюшной стенкой 10. Для предотвращения дополнительной травматизации и без того ранимой стенки слепой кишки 2 при приклеивании стенки кишки 2 к абсорбирующей губке 5, дополнительно используется перфорированная мембрана 9 фиксированная к абсорбирующей губке 5 со стороны стенки слепой кишки 2. Перфоративные отверстия на мембране 9 необходимы для аспирации патологического выпота брюшной полости наружу через систему вакуумной терапии 7. Устанавливают вакуум-дренаж 6, который герметично фиксируется к коже самоклеющейся пленкой 8. Далее, вакуум-дренаж 6 соединяется с аппаратом вакуумной системой 7, который проводит аспирацию патологического содержимого брюшной полости с контролем объема и характера выпота.  Затем из раны удаляют абсорбирующую губку, рану либо ушивают вторичными швами, либо рана заживает вторичным натяжением.
Таким образом, предложенный способ профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при острых деструктивных аппендицитах прост в техническом исполнении, обеспечивает необходимую герметичность запломбированного дефекта, отсутствует необходимость установки дополнительных дренажей брюшной полости (которые сами по себе могут нести осложнение как выделение большого количества эксудата из брюшной полости в ответ на инородный раздражитель, засасывания в перфоративные отверстия дренажа внутренних органов (стенки кишки, пряди сальника) и т.п.), позволяет производить плановый контроль осложнений, тщательно очищать раневую поверхность за счет создания отрицательного давления путем дренирования брюшной полости системой вакуумной терапии, ускорять локальное образования новых сосудов - ангиогенез, профилактировать инфицирование раны патогенными микроорганизмами, снимать локальный отек в тканях кожных покровов, стимулировать местное кровообращение, способствующее ускорению регенерации, усиливать эффект от местного медикаментозного лечения за счет улучшения всасывания их действующих веществ в сосуды. За счет вышеперечисленного, пациент может вставать с постели уже на 2-3 сутки после операции, тем самым способствуя ранней реабилитации пациента, что дает право применять данный способ наряду с традиционными видами лечения.