СПОСОБ АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD OF ANKLE JOINT ARTHRODESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для артродеза голеностопного сустава при его деформирующем артрозе дегенеративно-дистрофического или посттравматического характера.
Известны способы артродеза голеностопного сустава, при которых удаляют дегенеративные хрящи с таранной и большеберцовой кости и перемещают костные трансплантаты из большеберцовой кости в таранную, используя при этом различные доступы и фиксацию голеностопного сустава (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, 1983, стр.285-288).
Однако при этих доступах наблюдается разрушение и ослабление опорных костей, образующих голеностопный сустав при взятии и введении аутотранстплантата; пересекают переднюю часть капсулы сустава, что ухудшает питание дистального метаэпифиза большеберцовой кости и аутотранстплантата; не восполняют высоту суставной щели голеностопного сустава после удаления хрящей и субхондрального слоя; возможна травматизация передней большеберцовой артерии и образование подкожных гематом вследствие зияния отверстия в кости после взятия аутотранстплантата из дистального метаэпифиза большеберцовой кости или гребня подвздошной кости.
Прототипом изобретения является патент №2185793 "Способ артродеза голеностопного сустава", бюллетень №21 от 27.07.2002 г., предложенный Долгополовым В.В., Сати А.С.
Авторы предлагают производить остеотомию малоберцовой кости выше суставной щели, рассекают связки межберцового синдесмоза и связки в области верхушки наружной лодыжки, отворачивают наружную лодыжку кнаружи, затем удаляют хрящи с суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Заполняют образовавшийся суставной дефект костными аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, фиксируют наружную лодыжку одним винтом к эпифизу большеберцовой кости.
Недостатки данного способа артродеза в том, что увеличивается травматичность операции, необходимо через дополнительный разрез взять аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Производят повреждение связок межберцового синдесмоза и связок в области верхушки наружной лодыжки, что ведет к дополнительной травме сосудисто-нервных образований, участвующих в кровообращении таранной кости. Не производят стабильного остеосинтеза между блоком таранной кости и малоберцовой костью, следовательно, сохраняют движения таранной кости относительно малоберцовой кости в период образования между ними костного сращения, это влечет за собой необходимость в наложении циркулярной гипсовой повязки "сапожок" на поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" на длительный срок, осложнения от проведенной длительной гипсовой иммобилизации общеизвестны.
Этот способ принят нами за прототип.
Задачей изобретения - создание способа артродеза голеностопного сустава при его деформирующем артрозе, при котором проводят стабильную фиксацию сочленяющихся фрагментов, уменьшение вероятности ранних и поздних осложнений.
Технический результат заключается в том, что обеспечивают широкий обзор суставных поверхностей сочленяющихся фрагментов, образующих голеностопный сустав, при минимальной травматизации околосуставных мягких тканей и сосудисто-нервных образований вокруг них.
Решаемая задача - доступ к поврежденному голеностопному суставу осуществляют через плоскость дистальной остеотомии малоберцовой кости, которую проводят между передней и задней межберцовыми связками во фронтальной плоскости, удаляют суставные поверхности сочленяющихся фрагментов, затем проводят их правильную адаптацию и стабильный погружной остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.
Сущность изобретения состоит в том, что при деформирующем артрозе дегенеративно-дистрофического или посттравматического характера делают артродез голеностопного сустава, отличающийся тем, что доступ к поврежденному голеностопному суставу осуществляют через плоскость дистальной косой остеотомии малоберцовой кости, которую проводят между передней и задней межберцовыми связками во фронтальной плоскости, остеотомию начинают от передней поверхности малоберцовой кости ниже уровня прикрепления передней межберцовой связки, заканчивают выше прикрепления верхнего уровня задней межберцовой связки, после рассечения передней таранно-малоберцовой связки дистальный фрагмент малоберцовой кости ротируют кнаружи, суставные поверхности большеберцовой и таранной кости клиновидно резецируют во фронтальной плоскости, удаляют хрящ с суставной поверхности малоберцовой кости, через трубчатый проводник сверлом снимают хрящевой покров с суставных поверхностей внутренней лодыжки и блока таранной кости, дистальный метаэпифиз большеберцовой кости адаптируют с блоком таранной кости в правильном положении и временно фиксируют между собой трансартикулярно проведенными двумя спицами, отломки малоберцовой кости, после выполненной остеотомии, точно сопоставляют друг с другом и фиксируют вначале стягивающим винтом, а затем пластинкой с угловой стабильностью, в которой первым этапом проводят блокируемые винты через дистальный отдел малоберцовой кости и блок таранной кости, а вторым через малоберцовую кость и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости.
Разработанный способ артродеза голеностопного сустава осуществляют следующим образом.
Операцию производят под спинномозговой анестезией, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на спине.
Из переднелатерального доступа, окаймляющего верхушку наружной лодыжки спереди, обнажают дистальный отдел малоберцовой кости от нижней трети до ее верхушки. Производят косую дистальную остеотомию малоберцовой кости, между передней и задней большеберцово-малоберцовыми связками во фронтальной плоскости, без их повреждения, см. фиг 1. Линия остеотомии малоберцовой кости обозначена пунктирной линией буквами А-Б, см фиг.1, начинают от уровня суставной щели голеностопного сустава ниже уровня прикрепления передней межберцовой связки (1), далее она идет спереди назад снизу вверх между передней и задней межберцовыми связками, заканчивают остеотомию выше прикрепления верхнего уровня задней межберцовой связки (2), см. фиг.1.
На (фиг.1) представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции, буквами А-Б обозначена линия проведения дистальной косой остеотомии малоберцовой кости. Цифрой 1 обозначена передняя межберцовая связка, цифрой 2 - задняя межберцовая связка, цифрой 3 - передняя таранно-малоберцовая связка, цифрой 4 - пяточно-малоберцовая связка.
Дистальный фрагмент малоберцовой кости вместе с неповрежденной задней большеберцово-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связками после рассечения передней таранно-малоберцовой связки (3) ротируют кнаружи. Через плоскость остеотомии визуально определяют щель поврежденного голеностопного сустава, суставные поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости, см. фиг.2.
На (фиг.2) представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции после проведенной остеотомии малоберцовой кости (дистальный отломок малоберцовой кости ротирован к наружи, на фиг.2 не показан).
Клиновидно резецируют поврежденную суставную поверхность с дистального метаэпифиза берцовой кости во фронтальной плоскости, см. фиг 3. Линия проведенной клиновидной резекции суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости на фиг.3 обозначена буквами В-Г-Д, где вершина клина обозначена буквой Г. Клиновидно резецируют поврежденную суставную поверхность с таранной кости во фронтальной плоскости, см. фиг.3, линия проведенной клиновидной резекции суставной поверхности таранной кости обозначена буквами В'-Г'-Д', где вершина клина обозначена буквой Г.
Удаляют хрящ с суставной поверхности малоберцовой кости.
Трубчатым проводником пунктируем суставную щель между внутренней лодыжкой и блоком таранной кости. Сверлом 5-8 мм в диаметре, проведенным через трубчатый проводник, с помощью электродрели снимаем хрящевой покров с суставных поверхностей внутренней лодыжки и блока таранной кости.
Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости адаптируют с блоком таранной кости в функционально выгодном при артродезировании положении и временно фиксируют между собой трансартикулярно проведенными двумя спицами, см. фиг.3.
На (фиг.3) представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции, пунктирная линия О-О' обозначает направление трансартикулярно проведенных двух спиц.
Фрагменты малоберцовой кости, после выполненной остеотомии, точно сопоставляют друг с другом и фиксируют вначале стягивающим винтом, а затем пластинкой с угловой стабильностью, в которой вначале проводят блокируемые винты через дистальный отдел малоберцовой кости и блок таранной кости, затем через проксимальный отдел малоберцовой кости и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости см. (фиг.4.). Восстанавливают переднюю таранно-малоберцовую связку, сшиванием связки.
На (фиг.4) представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции после проведенного остеосинтеза пластинкой с угловой стабильностью области дистальной косой остеотомии малоберцовой кости, фиксация блока таранной кости и дистального метаэпифиза большеберцовой кости между собой.
Контроль гемостаза. Послойное ушивание ран с оставлением дренажей. Швы на кожу. После снятия швов гипсовую иммобилизацию поврежденного сегмента конечности не производят.
Достоинства предложенного способа артродеза голеностопного сустава по разработанному способу состоят в следующем. Обеспечивается широкий обзор суставных поверхностей сочленяющихся фрагментов, образующих голеностопный сустав, при минимальной травматизации околосуставных мягких тканей и сосудисто-нервных образований. Благодаря небольшой операционной травме капсулы поврежденного голеностопного сустава и синовиальной оболочки менее выражена воспалительная реакция, слабо выражен болевой синдром. За счет стабильной фиксации блока таранной кости и дистального метаэпифиза большеберцовой кости между собой, отпадает необходимость в дополнительной гипсовой иммобилизации, что приводит к сокращению общих сроков нетрудоспособности пациентов.
Предложенный способ артродеза голеностопного сустава при его деформирующем артрозе дегенеративно-дистрофического или посттравматического характера предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.