Способ монопортового лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы
METHOD OF MONOPORT LAPAROSCOPIC RADICAL TREATMENT OF LOCALIZED PROSTATE CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, касается методики монопортовой лапароскопической простатэктомии и может быть использовано для радикального хирургического лечения локализованного рака предстательной железы.
В настоящее время в онкоурологической практике радикальная простатэктомия является основным и самым эффективным методом лечения Т1- и Т2-стадий РПЖ у лиц с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Пораженный орган может быть удален посредством открытого вмешательства или с помощью технологий лапароскопической хирургии (ЛХ), сопоставимых с открытым методом по своим онкологическим результатам, но менее травматичных для окружающих тканей и органов. За этот счет для лапароскопической простатэктомии (ЛРП), по сравнению с открытым удалением железы, характерны меньшие время пребывания в стационаре, частота и выраженность интра- и послеоперационных осложнений (кровопотери, болезненность, недержание мочи, эректильная дисфункция, инфекционно-воспалительные процессы и др.). Так, например, по данным Е.А. Прилепской, Е.Г. Мальцева, К.Б. Колонтарева и соавт., полученных в 2015 году, у лиц, перенесших радикальную простатэктомию открытую (ОРП), лапароскопическую (ЛРП) и робот-ассистированную (РаРП), объем кровопотери был равен в среднем 935 мл, 442 мл и 191 мл, соответственно, необходимость в гемотрансфузии возникала с частотой 19,9%, 6,3% и 4,6%, время нахождения в стационаре составляло 7,8, 6,09 и 3,85 суток, время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фолея - 1,23-16 суток, 1-12 суток и 1-8 суток, соответственно [Прилепская Е.А., Мальцев Е.Г., Колонтарев К.Б., Говоров А.В., Раснер П.И., Васильев А.О., Садченко А.В., Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной простатэктомии - позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной // ОУ. 2015. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-funktsionalnyh-i-onkologicheskih-rezultatov-radikalnoy-prostatektomii-pozadilonnoy-laparoskopicheskoy-i-robot (дата обращения: 14.01.2019)]. Удержание мочи после ЛРП было сохранено в 83,5-95% случаев, после ОРП - в 73-97% случаев [Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. Монография / Изд-во «Факт», Харьков, 2004. - 231 с.].
Важнейшим направлением дальнейшего развития и усовершенствования ЛХ является снижение уровня инвазивности лапароскопических операций за счет минимизации объема локальной травмы при получении доступа. Например, уменьшение калибра рабочих лапароскопических инструментов или применение одного порта вместо нескольких существенно ограничивают местное хирургическое повреждение кожных покровов и мышечного слоя, что способствует повышению качества лечебных мероприятий, скорому восстановлению и возвращению к привычному образу жизни пациента [Попов С.В., Новиков А.И., Зайцев Э.В., Гусейнов Р.Г., Топузов Т.М. Опыт выполнения монопортовых лапарокопических операций в лечении заболеваний почек // Урология. - №1. - С. 74-81, 2013].
Известен способ радикальной простатэктомии, включающий доступ к передней поверхности мочевого пузыря и простаты, удаление простаты, ушивание раны, в котором поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков, по внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели, далее продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора, затем пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры, выделяют семенной комплекс, проводят заднюю диссекцию простаты, начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход, до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон, после чего, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают, далее выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения, накладывают анастомоз между проксимальным и дистальным отделом уретры непрерывным или узловыми швами, сухожильные дуги таза и пубо-везикальный комплекс фиксируются швами к шейке мочевого пузыря (патент РФ №2675171, А61В 17/00, опубл. 17.12.2018Y Недостатком этого способа является выполнение операции из минимум пяти троакарных доступов, необходимость высокой квалификации уролога.
Классическая технология ЛРП, как частный случай лапароскопической операции, предполагает использование пяти троакарных доступов. Альтернативным и более щадящим вариантом является LESS/SILS-вмешательство. Появление в медицинской практике созданных на основе инновационных решений специализированных многоканальных портов (SILS-Port от Covidien, Х-Cone от Karl Storz, Gelport от Applied Medical, Spider от Trans Enterix и др.), а также гибкого и изогнутого лапароскопического хирургического инструментария позволило нам разработать не имеющий аналогов способ монопортовой лапароскопической радикальной простатэктомии через пупочный разрез длиной 2-2,5 см с использованием одного пятиканального порта и гибких лапароскопических инструментов.
Задачей изобретения явилась создание способа радикального хирургического лечения локализованного рака предстательной железы, имеющего широкие функциональные возможности, позволяющего снизить объем интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и предупредить возникновение рецидивов.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе монопортового лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы, включающем эндотрахеальный наркоз, после укладки пациента на операционном столе и выполнения трансумбиликального разреза размером 2,5 см послойно осуществляют доступ в брюшную полость, в которую после установки пятиканального порта проводят лапароскоп, выполняют осмотр всех отделов брюшной полости, производят лимфодиссекцию до бифуркации подвздошных сосудов с обеих сторон, справа и слева от предстательной железы вскрывают тазовую фасцию и выделяют боковые стенки простаты, надсекают пубопростатические связки, пересекают дорзальный комплекс с помощью ультразвукового диссектора, предстательную железу отсекают от мочевого пузыря, выделяют семенные пузырьки, пересекают семенные протоки, отсекают дистально простату от уретры и  отделяют от фасции Денонвилье; затем простату и семенные пузырьки удаляют единым блоком в контейнере через доступ центрального порта; создают анастомоз между мочевым пузырем и уретрой узловыми швами с применением нитей Polisorb, устанавливают профилированный уретральный катетер Фолея 18Ch, при этом баллон раздувают до 10 мл; выполняют контроль герметичности анастомоза, устанавливают ПВХ дренаж в операционную зону, извлекают инструменты и монопорт, накладывают швы и асептическую повязку на кожу.
Преимуществом способа монопортового лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы являются его широкие функциональные возможности. Для применения способа не являются противопоказанием избыточная масса тела, наличие сосудистых протезов подвздошных артерий и вен, многочисленные операции на органах брюшной полости в анамнезе.
Достижению технического результата способствуют, во-первых использование умбиликального доступа, являющегося наиболее физиологичным и предпочтительным при вмешательствах подобного рода; во-вторых - соответствие последовательности проведения этапов и хирургических приемов сценарию, предложенному авторами (лимфаденэктомия, затем простатэктомия, после этого формирование шейки мочевого пузыря и наложение пузырно-уретрального анастомоза).
В целом, у лиц с локализованными формами рака предстательной железы применение предлагаемого способа позволяет уменьшить вероятность и численность осложнений и рецидивов заболевания, улучшить качество жизни после радикального хирургического лечения.
Способ осуществляется следующим образом: под эндотрахеальным наркозом, после правильной укладки пациента на операционном столе и выполнения трансумбиликального разреза размером 2-2,5 см, послойно осуществляется доступ в брюшную полость, в которую после установки четырехканального порта проводится лапароскоп. Выполняется осмотр всех отделов брюшной полости. Производится лимфодиссекция до бифуркации подвздошных сосудов с обеих сторон. Справа и слева от предстательной железы вскрывается тазовая фасция и выделяются боковые стенки простаты. Надсекаются пубопростатические связки. Дорзальный комплекс пересекается с помощью ультразвукового диссектора THUNDERBEAT (компании «Olympus»). Предстательная железа отсекается от мочевого пузыря. Выделяются семенные пузырьки. Пересекаются семенные протоки. Простата дистально отсекается от уретры и отделяется от фасции Денонвилье. Простата и семенные пузырьки удаляются единым блоком в контейнере через доступ центрального порта. Создается анастомоз между мочевым пузырем и уретрой узловыми швами с применением нитей Polisorb. Устанавливается профилированный уретральный катетер Фолея 18Ch. Баллон раздувается до 10 мл. Выполняется контроль герметичности анастомоза. Устанавливается ПВХ дренаж в операционную зону. Извлекаются инструменты и монопорт. Накладываются швы на кожу, затем - асептическая повязка.
Пример 1. Пациент С., 61 лет, находился на лечении в урологическом отделении стационара. Клинический диагноз: Основное заболевание: Cr предстательной железы pT2cN0M0. Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Кисты левой почки. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Дислипидемия. Атеросклероз артерий нижних конечностей, без гемодинамически значимого стенозирования. ТЭЛА от 2001 г. Тромбэктомия ЛА, флебэктомия слева, установка cava-фильтра от 2001 г. Внутренний геморрой, вне обострения. Ворсинчатая аденома ректосигмоидного отдела. ДДЗП. Остеохондроз поясничного-крестцового отдела позвоночника. Грыжи L4-L5, L5-S1.
МКБ: С61. Злокачественное новообразование предстательной железы При поступлении предъявлял жалобы на вялую струю мочи, длительное мочеиспускание. За медицинской помощью обратился самостоятельно.
Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Вредные привычки: нет. Операции: ДЛТ 2008 и 2013, Тромбэктомия, установка Cava-фильтра, флебэктомия - 2001. Инвалидности нет. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. В контакте с больными инфекционными заболеваниями за последние 3 месяца не был. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: реакций на медикаменты, пищевые продукты Парацетамол, Голидор. Страховой анамнез: со слов, листка нетрудоспособности не имеет.
Результаты дооперационного обследования.
Общеклинический анализ крови:
Биохимический анализ крови:
Коагулограмма:
Общий анализ мочи:
Определение общего ПСА: 3,64 нг/мл.
Электрокардиограмма: Синусовый ритм, ЧСС 64 в мин., начальные признаки ГЛЖ, синдром ранней реполяризации желудочков.
Рентгенограмма органов грудной клетки обзорная, выполненная в трех проекциях: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, умеренно фиброзно изменен в прикорневых и нижних отделах с двух сторон. Корни структурны, не расширены. Сердце не расширено, аорта не изменена. Диафрагма и синусы без особенностей. Костнодеструктивных изменений не выявлено.
УЗИ почек и мочевого пузыря: МКБ камень правой почки, киста левой почки.
УЗИ простаты: АПЖ. Susp.Cr prostatae.
Осмотр терапевта: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Дислипидемия. Атеросклероз артерий нижних конечностей, без гемодинамически значимого стенозирования. ТЭЛА от 2001 г. Тромбэктомия ЛА, флебэктомия слева, установка cava-фильтра от 2001 г. Внутренний геморрой, вне обострения. Ворсинчатая аденома ректосигмоидного отдела. ДДЗП. Остеохондроз поясничного-крестцового отдела позвоночника. Грыжи L4-L5, L5-S1.
Проведено хирургическое вмешательство: LESS-радикальная простатэктомия с лимфодисекцией.
Протокол операции. После эндотрахеального наркоза и укладки больного на операционном столе были последовательно выполнены следующие манипуляции: пупочный разрез кожи длиной 2,5 см и послойное получение доступа в брюшную полость; установка пятиканального порта в брюшную полость, проведение через порт лапароскопа; осмотр всех отделов брюшной полости; лимфодиссекция до бифуркации подвздошных сосудов с обеих сторон; вскрытие тазовой фасции справа и слева от простаты, выделение боковых стенок предстательной железы, надсечение пубопростатических связок; ультразвуковое пересечение дорзального комплекса (УЗ-диссектор THUNDERBEAT производства компании «Olympus»); отсечение простаты от мочевого пузыря; выделение семенных пузырьков; пересечение семенных протоков, отсечение дистально от уретры предстательной железы и отделение ее от фасции Денонвилье; удаление единым блоком простаты и семенных пузырьков через доступ порта и размещение их в контейнере; создание анастомоза между мочевым пузырем и уретрой узловыми швами с применением нитей Polisorb; устанавление профилированного уретрального катетера Фолея 18Ch с раздуванием баллона до 10 мл; контроль герметичности анастомоза; установление ПВХ дренажа в операционную зону; извлечение инструментов и монопорта; ушивание раны; асептическая повязка.
Результаты послеоперационного обследования.
Общеклинический анализ крови:
Электрокардиограмма (заключение): синусовый ритм, ЧСС 83 в мин., косвенные признаки ГЛЖ.
Рентгенография легких (2 проекции): На снимках легких в сравнении с данными предоперационного рентгенологического исследования - свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены, синусы свободные. Остальные данные прежние, без отрицательной динамики.
Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Рекомендовано: 1) наблюдение уролога, онколога, кардиолога, сосудистого хирурга поликлиники по месту жительства; 2) контрольные анализы амбулаторно, в поликлинике по месту жительства: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови амбулаторно в поликлинике по месту жительства; 3) компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости через 3 месяца; 4) МРТ органов малого таза через 3 месяца; 4) Омник, по 1 капсуле 1 раз в сутки; 5) Клексан, 0,4 г. в сутки в течение 30 дней.
Способ монопортового лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы был использован нами при лечении рака предстательной железы еще у 15 пациентов, каждому из которых введение многоканального порта осуществляли экстраперитонеально через пупочный разрез длиной 2,5 см. Никаких дополнительных инструментов или портов не использовалось. Уретровезикальный анастомоз был выполнен с наложением непрерывного шва. Во всех случаях оперативные вмешательства были завершены без конверсии на стандартный эндовидеохирургический вариант. Средний объем кровопотери равнялся 288±131 мл, необходимость в переливании крови отсутствовала во всех случаях. Общее время вмешательств составило 245±30 минут, длительность пребывания в стационаре не превышала 8,5 дней. Катетер Фолея у всех пациентов был удален не позднее, чем через 5 дней после операции, интраоперационные осложнения отсутствовали.
Таким образом, применение предлагаемого способа у лиц с имеющимися соответствующими показаниями позволяет получить следующие технические результаты:
1) выполнение из одного доступа в максимально полном объеме всех этапов радикального хирургического лечения локализованного рака предстательной железы - простатэктомии, лимфаденэктомии, формирования шейки мочевого пузыря и наложения пузырно-уретрального анастомоза;
2) одновременное существенное ограничение риска, связанного с протяженностью операционного доступа, уменьшение негативного влияния этого фактора на ход и результаты операции;
3) снижение трудоемкости и облегчение хода оперативного вмешательства, сокращение его продолжительность как минимум на 1 час;
4) сведение до минимума хирургического повреждения тканей и сосудисто-нервных элементов, предупреждение ассоциированных с этим обстоятельством интра- и постоперационных осложнений, в том числе потерь крови.