Способ склеротерапии хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста
METHOD FOR SCLEROTHERAPY OF CHRONIC HEMORRHOIDS IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS

Способ склеротерапии хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста.
Изобретение относится к медицине, а именно к общей проктологии, и может быть использовано при лечении хронического геморроя 2-3 стадий у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторной практике.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, в России его встречаемость составляет 130–145 человек на тысячу взрослого населения, а удельный вес данной патологии в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [Воробьев, Г.И. Геморрой: Руководство для врачей/Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. – М.:Литтерра, 2010. – 200с.]
Установлено, что степень дилатации геморроидальных вен напрямую зависит от возраста пациентов [F. Aigner et al., 2009]. У пожилых людей снижается упругость и тонус мышечной стенки кишечника, сила перистальтических сокращений, венозная стенка становится истонченной и более уязвимой, возникают хронические запоры, которые могут спровоцировать обострение геморроя и усугубить течение болезни [А.Н. Куркин и соавт., 1989].
Комплексное лечение геморроя включает в себя консервативные и хирургические методы. С учетом особенностей организма пожилых людей, оптимальным решением для выбора метода лечения при 2-3 стадиях внутреннего геморроя, несомненно, являются малотравматичные малоинвазивные методики. Однако представляется затруднительным определить подходы к комплексному амбулаторному ведению больных пожилого и старческого возраста с геморроем.
При назначении лекарств больным пожилого и старческого возраста необходимо учитывать изменения этапов фармакокинетического процесса: замедление всасываемости препарата (изменение проницаемости клеточных мембран, снижения моторики желудка и кишечника, pH и секреторной функции желудка, уменьшение и замедление кровотока в кишечнике и мягких тканях, изменение проницаемости стенок капилляров); замедление распределения препарата (уменьшение сердечного выброса, органного кровотока, межклеточной жидкости и увеличение массы жировой ткани); снижение скорости трансформации медикаментов (снижение активности печеночных ферментов /оксидаз/ и печеночного кровотока); уменьшение интенсивности или извращение метаболизма; замедление экскреции, осуществляемой печенью, почками, кишечником, легкими и железами внешней секреции.
Известен способ комплексного лечения геморроя, включающий склеротерапию и инфракрасную фотокоагуляцию [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Выбор метода лечения. //Хирургия, 8, 1999], заключающийся во ведении в геморроидальные узлы флебосклерозирующих растворов, 3% тромбовар или этоксисклерол, с проведением впоследствии инфракрасной электрокоагуляции лазером "Узор". Недостатки данного способа: длительно текущий воспалительный процесс, возможность проведения лечения только в начальных стадиях заболевания. Метод не учитывает особенностей ведения возрастных пациентов.
Известен способ комплексного лечения геморроя [патент RU2202290 от 20.04.2003 авторы Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов, Л.М. Хмылов], включающий введение склерозирующего раствора под контролем доплерометрии. Путем ректальной ультразвуковой доплерометрии выявлялось расположение терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии и вводился склерозирующий раствор в область терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистый слой нижне-ампулярного отдела прямой кишки выше внутренних геморроидальных узлов. Метод позволяет минимизировать послеоперационный болевой синдром, провести лечение в амбулаторных условиях, снизить частоту осложнений, улучшить результаты лечения по сравнению с ранее известными методиками, осуществить лечение больных геморроем 1-3 стадий. Но данный метод требует дополнительного оборудования, увеличивает время проведения манипуляции, не реализует комплексный подход к ведению больных, не учитывает особенности ведения возрастных пациентов.
Известен стандартный способ лечения геморроя, включающий введение склерозирующего вещества в геморроидальный узел, в котором выбор концентрации и количество препарата зависит от размеров геморроидальных узлов [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Геморрой: Руководство для врачей с.85-88. - М.:Литтера 2010]. Авторы использовали раствор Этоксисклерола от 0,5 до 3%. При диаметре узла 5-10 мм вводилось 1,0 мл 1% раствора, при диаметре 10-15 мм - 1,5 мл 2% раствора, свыше 15 мм - 2,0 мл 3% раствора. Одновременно препарат вводился не более чем в два геморроидальных узла, количество этапов - 2 с промежутком 12-14 дней. Метод позволяет оптимизировать и облегчить работу врача-проктолога при использовании предложенной схемы введения и снизить число послеоперационных осложнений. Но данный метод не реализует комплексный подход к ведению больных, не учитывает особенности возрастных пациентов.
Технический результат – уменьшение числа постманипуляционных осложнений у пациентов с геморроем, улучшению ближайших результатов лечения, устранение рецидива заболевания в течение полугода после окончания лечения, устранение необходимости введение обезболивающих препаратов в период и после окончания курса лечения.
Предпосылкой к разработке метода явились результаты клинических наблюдений за 60-ю пациентами пожилого и старческого возраста со 2-3 стадиями хронического внутреннего геморроя, которым было показано проведение склеротерапии внутренних геморроидальных узлов. Пациенты методом простой рандомизации разделены на две группы.
Контрольную группу составили 30 пациентов, лечение которых осуществлялось в полном соответствии со стандартами, рекомендованными Государственным Научным Центром Колопроктологии [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Геморрой: Руководство для врачей с.85-88. - М.:Литтера 2010].
В основную группу были включены 30 пациентов, которым выполняли лечение по предложенной нами методике.
Склеротерапию проводили путем введения 1%  раствор этоксисклерола при помощи инсулинового шприца во внутренние геморроидальные узлы, после извлечения иглы узел прижимали тупфером к стенке кишки в течение 20 сек. Курс лечения разделен на три процедуры, каждую последующую процедуру выполняли через 10 дней после завершения предыдущей.
Инъекции выполняли последовательно в узлы, расположенные на 7-ми, 11-ти и 3-х, часах по условному циферблату [https://proctocentr.ru/articles/kratkaya-anatomiya-gemorroya/].
При выполнении процедуры осуществляли по одной инъекции в два разных геморроидальных узла попеременно. Например, во время первой процедуры склерозировали узлы на 7-х и 11-ми часах. Во время второй процедуры, через 10 дней после первой, склерозировали узлы на 11-х и 3-ти часах. Еще через 10 дней, во время третьей процедуры, склерозировали узлы на 7-ми и 3-х часах. Таким образом, на протяжении тридцати дней курса лечения в каждый геморроидальный узел раствор вводили дважды, при этом учитывали размер узла. При диаметре узла менее 15 мм использовали 1,0 мл раствора этоксисклерола, при диаметре узла 15 мм и более – 2,0 мл раствора этоксисклерола.
Послеоперационный болевой синдром оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в основной группе в день проведения процедуры по сравнению с контрольной группой, полное отсутствие боли на 3 и 5 день после манипуляции (табл. 1).
Проводили оценку уровня тревожности по шкале Спилбергера [Spielberger, C. D. (1989). State-Trait Anxiety Inventory: Bibliography (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press] два раза – при первичном осмотре и после окончания лечения.
При выявлении умеренного или высокого уровня тревожности, 31 балл и более, по шкале Спилбергера назначали седативные препараты: таблетированные экстракты валерианы по 2 таблетки 3 раза в день или афобазол, по таблетки 3 раза в день, курс лечения 30 дней.
В отличие от стандартной методики, в день первой инъекции склерозирующего препарата назначали медикаментозное лечение по схеме: Детралекс 500 мг 2 раза в день после еды 30 дней. В качестве местного противовоспалительного лечения назначали ректальные свечи Нигепан, с рекомендацией введения после акта дефекации и перед сном в прямую кишку по одной свече в течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования.
Таблица 1
Интенсивность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)
Группы
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ, мм
1 день
3 день
5 день
Контрольная (n=30)
11,3±1,9
3,1±1,3
нет
Основная (n=30)
7,2±1,6
нет
нет
Оценка количества больных, нуждающихся в анальгетиках. В качестве анальгетика в обеих группах использовали кеторолак трометадин 10 мг. Результаты исследования представлены в таблице 2. Полученные результаты подтверждают тенденции, выявленные при анализе болевого синдрома. Наименьшее количество анальгетиков было использовано пациентами при проведении склеротерапии по модифицированной методике.
Таблица 2
Число пациентов, нуждающихся в анальгетиках после проведения склеротерапии у больных пожилого и старческого возраста
Группы
Количество больных, нуждающихся в анальгетиках
1 сутки
3 сутки
5 сутки
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Контрольная (n=30)
7
23,3
4
13,3
нет
нет
Основная (n=30)
3
10,0
нет
нет
нет
нет
По результатам наших клинических наблюдений у пациентов пожилого возраста применение 2% или 3% раствора этоксисклерола приводило к развитию осложнений – задержке мочеиспускания, отеку и тромбозу наружных геморроидальных узлов, локальному некрозу слизистой, вазо-вагальным состояниям. Использование только 1% концентрации раствора Этоксисклерола, при увеличении кратности его введения, привело к улучшению ближайших результатов лечения и устранению осложнений и рецидивов в течение шести месяцев после окончания курса лечения.
Таблица 3.
Осложнения у пациентов основной и контрольной групп при проведении склеротерапии
Осложнения
Контрольнаягруппа (n=30)
Основнаягруппа (n=30)
Острый отек и тромбоз наружных геморроидальных узлов
2
нет
Острая задержка мочи
3
нет
Некроз слизистой оболочки в месте инъекции
2
нет
Вазо-вагальный синдром
2
нет
Клиническая оценка результатов лечения в отдаленном периоде проводилась по описанным ниже критериям.
Хороший результат – самостоятельное комфортное опорожнение прямой кишки без ощущения неполного ее опорожнения, отсутствие болевого синдрома и кровянистых выделений во время акта дефекации.
Удовлетворительный результат – самостоятельное комфортное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия и очистительных клизм, редко – кровянистые выделения.
Неудовлетворительный результат – сохранение затрудненного опорожнения, использование ручного пособия при дефекации, выпадение геморроидальных узлов, кровянистые выделения.
Таблица 4.
Оценка результатов эффективности лечения в отдаленном периоде
Оценка результатовэффективности лечения
Контрольнаягруппа (n=30)
Основнаягруппа (n=30)
абс.
%
абс.
%
Хорошие
19
63,3%
25
83,3%
Удовлетворительные
9
30,0%
4
13,3%
Неудовлетворительные
2
6,7%
нет
нет
После проведения склеротерапии хорошие результаты достигнуты в контрольной группе в 63,3% случаев, в основной – в 83,3% случаев, удовлетворительные – в 30,0% и 13,3%.
Неудовлетворительный результат в контрольной группе отметили 6,7% пациентов, в основной группе случаев неудовлетворительного результата не выявлено.
Частота рецидивов заболевания была оценена через 6 месяцев после окончания лечения. В контрольной группе рецидив отмечен у трех пациентов, в основной группе в этот период наблюдения рецидивов не было.
Клинический случай. Больной П., 1946 года рождения, обратился в проктологическое отделение с жалобами на зуд и боли в области заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов, кровь на кале при акте дефекации.
Диагноз при поступлении: комбинированный геморрой 2-3 стадии с выпадением узлов, хронический бронхит. Из анамнеза заболевания: считает себя больным более 15 лет, месяц назад после физической нагрузки – обострение заболевания с появлением вышеописанных симптомов.
Осмотр проктолога при поступлении: геморроидальные узлы выбухают в просвет анального канала, отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании, темно-вишневого цвета, мягко-эластичной консистенции. При пальцевом исследовании узлы незначительно болезненны.
Данные инструментального обследования при поступлении: аноскопия – отечная слизистая в области геморроидального узла на 3 часах, вишнево-темного цвета, узел размером 15 мм, на 7 и 11 ч - внутренние геморроидальные узлы размером 10 мм с умеренной гиперемией слизистой. Колоноскопия – наличие геморроидального узла на 3 часах, увеличенного до 1,5 см. Общий анализ: уровень гемоглобина и эритроцитов находятся на нижней границе возрастной нормы.
Клинический диагноз: хронический внутренний геморрой 2 стадии, узлы на 7-ми и 11-ти часах условного циферблата, 3 стадии узел на 3-х часах условного циферблата.
План лечения выбран с использованием малоинвазивного метода — склерозирования геморроидальных узлов.
Произвели оценку уровня тревожности при первичном обращении. Он оказался высоким – 51 балл по Спилбергеру.
Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов проведена с использованием 1% раствора этоксисклерола, курс лечения разбит на три процедуры. Во время первой процедуры введено 2 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 3-х часах, и 1 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 11 ч.
Назначен Детралекс по 500 мг 2 раза в день после еды, курс лечения 30 дней. Экстракт валерианы по 2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 30 дней. Свечи Нигепан по одной свече в прямую кишку 2 раза в день течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования.
Во время второй процедуры, через 10 дней после первой, произвели инъекции в узел на 3-х часах –1 мл 1% раствора, и на 7-ми часах 1 мл 1% раствора этоксисклерола
Во время третьей процедуры, через 20 дней после первой процедуры, ввели 1 мл 1% раствора в узел на 7-ми часах, и 1 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 11-ти часах.  Введение обезболивающих препаратов не требовалось.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Повторно оценили уровень тревожности после выполнения третьего этапа. Он оказался 30 баллов, что соответствует низкому уровню. Контрольные осмотры пациента через 3 и 6 месяцев после операции не выявили рецидива заболевания или развитие осложнений.