СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF TUMOURS OF ANTERIOR SKULL BASE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с опухолями основания черепа, его переднего отдела с инвазивным характером роста и значительным экстракраниальным распространением.
Известен способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа, включающий комбинированный трансфациальный транскраниальный доступ и удаление опухоли (Черекаев В.А. Краниофациальный доступ к распространенным опухолям передних отделов основания черепа / В.А. Черекаев У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский и соавт. // Вопросы нейрохирургии. - 1997. - №1. - С.35-37). Однако, несмотря на возможность тотального удаления опухоли, его недостатком является большая площадь операционной раны, а также формирование косметического дефекта в виде рубцов в области лица, которые в последующем оказывают значительное влияние на качество жизни больного.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа (Atsushi Hatano, Masato Nakajima. Craniofacial resection for malignant nasal and paranasal sinus tumors assisted with the endoscope. Auris Nasus Larynx 36 (2009) 42-45.), принятый за прототип. Осуществляют стандартный транскраниальный доступ, позволяющий мобилизовать верхнюю часть опухоли, нижнюю часть опухоли выделяют посредством прямого трансназального эндоскопического доступа.
Хирургическая операция состоит из двух частей. На первом этапе после бикоронарного разреза с сохранением надкостничного лоскута выполняют бифронтальную краниотомию с целью широкого обнажения лобных долей. С помощью тракции лобных долей кверху обнажают переднюю черепную ямку до площадки основной кости. Вторым этапом выполняют мобилизацию нижней части опухоли трансфациально с помощью прямой эндоскопической визуализации. Путем латеральной ринотомии производят медиальную максиллотомию с отделением папирусной пластинки от орбиты, а также пересекают переднюю и нижнюю границы латеральной стенки полости носа. С помощью эндоскопа пересекают переднюю и нижнюю границы перегородки носа. Далее транскраниально выполняют мобилизацию верхнего полюса опухоли путем остеотомии передней черепной ямки по верхней границе орбит, латеральным краям решетчатой пластинки и площадке основной кости. После этого опухоль удаляют одним блоком с неизмененными тканями.
Недостатки прототипа: невозможность мобилизовать нижнюю часть опухоли из прямого трансназального эндоскопического доступа при значительном объеме опухоли, занимающей нижний и средний носовые ходы, а также косметический дефект в результате выполнения латеральной ринотомии.
Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа, обеспечивающего возможность мобилизации нижнего полюса опухоли при значительном ее объеме в полости носа, предотвращение появления косметического дефекта за счет отсутствия разрезов на лице.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа, включающем мобилизацию верхнего полюса опухоли со стороны передней черепной ямки, а нижнего полюса опухоли трансфациально с помощью эндоскопа путем медиальной максиллотомии с отделением медиальной стенки орбиты, остеотомии латеральной стенки полости носа и перегородки носа, формирование единого блока опухоли с неизмененными тканями и его удаление, особенность заключается в том, что остеотомию латеральной стенки полости носа и перегородки носа производят из полости верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопа, а остеотомию медиальной стенки орбиты - со стороны передней черепной ямки.
Таким образом, достигается возможность мобилизации нижнего полюса опухоли при значительном распространении опухоли в полости носа (в области среднего и нижнего носовых ходов), что невозможно выполнить при прямом эндоназальном доступе.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют бикоронарный разрез кожи, надкостницу сохраняют для последующей пластики дефекта основания черепа. Выполняют бифронтальную краниотомию. Далее производят гайморотомию с двух сторон по Денкеру. Через полость гайморовой пазухи с помощью эндоскопа с углом обзора 0 градусов производят остеотомию медиальной и верхней стенок верхнечелюстных пазух, пересекают переднюю и нижнюю границы латеральной стенки полости носа при помощи высокооборотного бора или осциллирующей пилы, в результате чего происходит мобилизация нижнего полюса опухоли. Со стороны передней черепной ямки с помощью осциллирующей пилы производят остеотомию по краям решетчатой кости спереди и с боков и в области площадки тела крыловидной кости. Далее производят остеотомию медиальной стенки глазницы, отделяя латеральную часть решетчатой кости от глазницы, при этом переднюю решетчатую артерию и вену коагулируют. Далее по заднему краю опухоли производят остеотомию сошника, мобилизуя, таким образом, верхний полюс опухоли. Таким образом, формируют единый блок мягких тканей и костей лицевого и мозгового скелета с опухолью, который удаляют.
Далее производят пластику дефекта переднего отдела основания черепа с помощью заранее подготовленной надкостницы, которую укладывают на основание передней черепной ямки, подшивают и герметизируют с помощью биологического клея. По необходимости пластика может быть дополнена костной пластиной, которую укладывают на дефект передней черепной ямки.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе второго онкологического отделения ФБГУ РНХИ им. А.Л. Поленова при лечении 5 больных с диагнозом опухоль переднего отдела основания черепа. У всех пациентов удалось добиться тотального удаления опухоли единым блоком за счет возможности мобилизации нижнего полюса опухоли в полости носа и предотвращения появления косметического дефекта за счет отсутствия разрезов на лице.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больной П., 1988 года рождения.
Диагноз: Опухоль решетчатой кости с распространением в полость носа, левую гайморову пазуху, медиальную часть левой орбиты, интракраниально в области передней черепной ямки.
МРТ головного мозга от 29.10.12: Опухоль решетчатой кости с распростанением в воздухоносные пазухи, полость носа, орбиту и интракраниальным ростом.
Учитывая наличие опухоли, подтвержденной данными нейровизуализации и биопсией, вызывающей обширное поражение и проградиентно нарастающую клиническую неврологическую симптоматику, 31.10.12 выполнено плановое оперативное вмешательство, Кранио-фациальная резекция опухоли из комбинированного доступа: трансфациального эндоскопического и бифронтального, пластика дефекта надкостничным лоскутом.
Согласно заявляемому способу: эндоскопически визуализирована опухоль, занимающая весь правый носовой ход. Из сублябиальных разрезов длиной около 5 см выполнена максиллотомия по Денкеру с двух сторон. Выполнена остеотомия медиальной и верхней стенок гайморовых пазух. Пересечена носовая перегородка. Из бикоронарного разреза кожи сформирован надкостничный лоскут с основанием на супраорбитальных артериях. Выполнена бифронтальная краниотомия из трех фрезевых отверстий. Произведена остеотомия основания передней черепной ямки. Удален фрагмент опухоли, занимающий решетчатую кость, находящийся в носоглотке, носовом ходу, правой гайморовой пазухе и правой глазнице. Опухоль удалена тотально. Дефект ТМО ушит, уложена вата SURGICEL, герметизировано тиссукол. На основание черепа уложен надкостничный лоскут на питающей ножке. Лоскут подшит и герметизирован тисуколом со стороны полости носа. Ушиты сублябиальные разрезы.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, проводился контрольный трансназальный эндоскопический осмотр пострезекционной полости. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Данных за ликворрею нет. На контрольных МРТ данных за опухоль нет. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде отсутствует косметический дефект мягких тканей в области лица.
Использование предложенного способа удаления опухолей переднего отдела основания черепа позволяет выполнить радикальное удаление гигантских опухолей передней черепной ямки с экстракраниальным распространением и занимающих всю полость носа и носоглотку, а также избежать дополнительных разрезов в области лица, что обеспечивает ликвидацию косметического недостатка и снижает частоту местных инфекционных осложнений.