СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПАЦИЕНТОК С МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
METHOD FOR PREDICTION OF MENSTRUAL RECOVERY IN PATIENTS WITH PUBERTAL UTERINE BLEEDINGS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и найдет использование при прогнозировании восстановления менструального цикла у девочек-подростков, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями нормального процесса отторжения эндометрия у девушек в течение первых трех лет после менархе, возникающие с частотой более чем 1 раз в 21 день, продолжительностью более 7 дней и общей кровопотерей более 80 мл (Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005). У пациенток, имевших в анамнезе МКПП, в дальнейшем в 82% случаев отмечается бесплодие, у 8% - невынашивание беременности и только в одном случае из десяти отсутствует патология репродуктивной системы (Уварова Е.В., 2005).
Значимой медицинской и социально-экономической проблемой являются рецидивы маточных кровотечений, возникающие у 85% женщин в последующие годы их жизни. По мнению Е.В.Уваровой, возможной причиной рецидивов МКПП является недоучет инициирующего и основного факторов патогенеза заболевания, так как нередко при ведении девочек с маточными кровотечениями клиницисты останавливаются на этапе достижения гемостаза, тем самым подменяют заболевание всей репродуктивной системы одним из симптомов - маточным кровотечением.
В настоящее время международным стандартом лечения, направленного на остановку кровотечения, является гормональный гемостаз комбинированными оральными контрацептивами (КОК), содержащими 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. С целью гемостаза КОК назначаются в различных дозировках в зависимости от объема кровопотери, средняя суточная доза составляет 2-4 таблетки (Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005; Шарапова О.В., 2007).
В связи с тем, что гормональные контрацептивы оказывают влияние на все звенья репродуктивной системы женщины, они широко используются для лечения различных гинекологических заболеваний и профилактики рецидивов МКПП. Наиболее часто с терапевтической целью используются монофазные КОК, в которых сочетается эффект малых доз эстрогенов и относительно больших доз гестагенов.
Несмотря на лечебные эффекты КОК, доказаны негативные последствия их приема (Погорелая С.П., 2006).
Несмотря на проводимое противорецидивное лечение, согласно рекомендациям, изложенным в многочисленных руководствах, включающее широкое применение как высокодозированных, так и низкодозированных КОК, у 85% пациенток МКПП носят рецидивирующий характер (Адамян Л.В. с соавт., 2011). В связи с этим существует необходимость прогнозирования рецидивов МКПП, что поможет в разработке дифференцированной тактики ведения больных.
Отсутствие единой точки зрения на целесообразность и сроки назначения гормональных контрацептивов пациенткам, перенесшим МКПП, создает необходимость разработки способа прогнозирования восстановления менструальной функции у данной категории больных.
Описаны результаты исследования Кучумовой О.Ю., Башмаковой Н.В., Мазурова А.Д. (Патент Российской Федерации RU 2289322 «Способ прогнозирования риска развития маточных кровотечений у девочек-подростков» Кучумова О.Ю., Башмакова Н.В., Мазуров А.Д., 2005), в котором оценивают степень риска маточных кровотечений у девочек-подростков путем проведения анамнестического и клинического обследования. Способ основан на выявлении следующих информативных факторов риска, оцененных в баллах: аномалии родовой деятельности у матери пациентки - 1 балл, частые ОРВИ у девочки - 2 балла, инфекционный индекс пациентки более 3-2 балла, хронический стресс - 3 балла, отклонение балла полового развития от возрастных стандартов - 3,5 балла отягощенный гинекологический анамнез матери - 3,5 балла, хронические заболевания ЛОР-органов - 3,5 балла, нарушение менструального цикла у девочки - 4 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Если сумма баллов менее 10, констатируют низкую степень риска маточного кровотечения или его рецидива. При сумме баллов более 10, диагностируют высокую степень риска дебюта маточного кровотечения или его рецидива.
Недостатком аналога является то, что в его основе лежат необъективные лабораторные критерии, по изменению уровня которых можно было бы прогнозировать риск развития рецидивов МКПП и принять решение о прекращении, продолжении или изменении проводимой терапии, а неспецифические для патогенеза МКПП анамнестические данные.
Описан способ определения возможности развития МКПП до начала клинической картины заболевания путем исследования уровня интерлейкинов в крови, поскольку цитокиновые показатели могут служить прогностическим маркером МКПП (Сивохина Т.А. «Формирование репродуктивного здоровья девочек. Патогенетическая роль цитокинов в профилактике ювенильных маточных кровотечений», Автореф. докт. дисс. - Самара, 2008). При этом исключается необходимость исследования гормональных параметров в течение длительного времени, что позволяет проводить лечебные мероприятия значительно раньше, обеспечивая своевременную профилактику рецидива кровотечения. Впервые доказана целесообразность использования определения цитокинов (в частности фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1, 4, 8) в оценке состояния гемостаза и терапии МКПП.
Данный способ выбран нами за прототип заявляемого изобретения.
Недостатки способа прототипа состоят в том, что данный способ прогнозирования основан на ассоциированности нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза и продукции интерлейкинов. Следовательно, при изменении уровня продукции интерлейкинов можно прогнозировать гемостазиологические нарушения, которые увеличат объем менструальной кровопотери и тем самым будут являться триггерным фактором в инициации кровотечения. Следует отметить, что уровень интерлейкинов не является специфичным маркером, изменение уровня которого обязательно приведет к конкретному патологическому состоянию. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови зависит от степени выраженности анемии, развившейся в результате кровотечения и, вероятно, происходящих в свертывающей системе крови изменений. Таким образом, результаты исследования содержания цитокинов в сыворотке крови могут быть использованы для прогнозирования рецидивов кровотечений только у девочек с ранее установленными нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. У пациенток без нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза данный способ прогнозирования не информативен.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом нами изобретении, которое явилось итогом изучения этиологии и патогенеза рецидивов МКПП с позиции нарушений процесса апоптоза на системном уровне. Применение на практике полученных результатов может помочь в прогнозировании рецидивов МКПП и дифференцированном выборе терапевтических мероприятий, определить показания к назначению гормональных препаратов, их состав и длительность приема. Заявляемое изобретение позволяет решить эту проблему.
Задача изобретения - разработка точного метода прогнозирования восстановления менструальной функции у пациенток, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода и определения дальнейшей тактики лечения.
Поставленная задача решается тем, что у девочек-подростков с МКПП определяют уровень каспазы-8 в сыворотке крови методом ИФА и при уровне каспазы-8 соответствующего значениям более 0,2135 нг/мл прогнозируют отсутствие дальнейших рецидивов МКПП и восстановление регулярного менструального цикла. Если данный показатель равен или снижен по сравнению с «критическим» уровнем - установленным диагностическим порогом - 0,2135 нг/мл, прогнозируют рецидивы МКПП. При значениях каспазы-8 выше данного порога - рецидивы МКПП маловероятны, поэтому противорецидивные курсы приема КОК не показаны. При уровне, равном или ниже 0,2135 нг/мл необходимо проведение противорецидивной терапии прогестагенами во II фазу менструального цикла.
Диагностическая точность данной классификационной модели составляет 85%, чувствительность - 83,3%, специфичность - 60%.
Новый технический результат, получаемый в результате применения данного изобретения в клинической практике, состоит в том, что использование данной методики поможет: 1) повысить точность прогноза рецидивов МКПП; 2) высокая специфичность предлагаемой диагностической модели позволит объективно выявить только доподлинно больных, угрожаемых по развитию рецидивов МКПП, которые нуждаются в назначении гормонального лечения, направленного на профилактику рецидивов МКПП. Следовательно, использование данного способа повысит точность диагностики и объективность в выборе метода лечения, что особенно важно в тех случаях, когда речь идет о применении гормональных препаратов, особенно в подростковом периоде жизни, наиболее уязвимом для любых экзогенных воздействий.
Между совокупностью существенных признаков заявляемого способа и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь, а именно, нами установлено, что при регулярном менструальном цикле и нормальном объеме менструальной кровопотери уровень каспазы-8 соответствует значениям более 0,2135 нг/мл. Данный уровень рассматриваемого показателя свидетельствует о том, что инициация эффекторного этапа апоптоза не нарушена.
При нарушении менструального цикла в виде рецидивирующих МКПП данный показатель равен или снижен по сравнению с «критическим» уровнем - установленным диагностическим порогом - 0,2135 нг/мл. Дефицит сывороточного уровня каспазы-8 может свидетельствовать о незавершенности апоптоза в связи с дефектом эффекторного этапа, обусловленным нарушением каспазного каскада, что в свою очередь способствует утяжелению и хронизации расстройств менструальной функции и впоследствии приводит к формированию гиперпластических процессов эндометрия.
Маточные кровотечения являются одним из ведущих симптомов гиперпластических процессов в эндометрии. В литературных обзорах показано, что гиперпластические процессы в слизистой оболочке матки возникают на фоне прогрессирующего снижения способности клеток к апоптозу, что приводит к увеличению количества пролиферирующих клеток (Гаспарян Н.Д., с соавт., 2004).
«Апоптоз» (от греческого - аро - «отделение» и ptosis - «падение») - это запрограммированный процесс уничтожения клетки, вызванный внутренними (внутриклеточными) или внешними (внеклеточными) как физиологическими, так и патологическими факторами, активирующими генетическую программу гибели клетки и ее удаление из ткани» (J.Kerr с соавт, 1992).
В последние годы показана роль апоптоза в качестве одного из основных компонентов регуляции циклического функционирования гормонально-зависимых тканей репродуктивной системы женщины как в норме, так и при патологии (Новиков B.C., 1996; Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н., 1999).
Известно, что клеточный гомеостаз эндометрия поддерживается апоптозом стареющих клеток и их элиминацией из функционального слоя в поздней секреторной и менструальной фазах цикла (Hopwood D., Levison D.A., 1976; Kokawa K., Shikone T., Nakano R., 1996; Shikone T., Kokawa К., Yamoto M., Nakano R., 1997). Относительное усиление пролиферации за счет подавления апоптоза в эндометрии создает благоприятные условия для развития и персистенции функционально и морфологически несовершенного эндометрия, что лежит в основе патогенеза гиперпластических процессов и рецидивов маточных кровотечений.
Экспрессия генов, контролирующих апоптоз, регулируется стероидными гормонами (Новиков В.С., 1996). Ингибирует процессы апоптоза повышенная ациклическая продукция гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), приводящая к ановуляции и абсолютной или относительной гиперэстрогении (Дамиров М.М., 2002). Резистентность клеток к апоптозу является характерной чертой неопластических изменений эндометрия (Chhieng D.C., Ross J.S., Ambros R.A., 1996; Morsi H.M., Leers M.P.G., Jager W. et al., 2000; Risberg В., Karlsson K., Abeler V. et al., 2002).
При апоптозе происходят специализированные необратимые реакции протеолиза, катализируемые специфическими протеазами, относящимися к классу цистеиновых протеаз. Эта группа протеаз, названная каспазы (Caspase - Cysteinyl Aspartat specific proteinase), существует обособленно и функционирует как медиатор сигнала смерти.
Механизмы регуляции апоптоза многообразны и могут действовать на различных уровнях. Сигналом к апоптозу может служить взаимодействие молекул Fas (CD95)-FasL или фактора некроза опухоли-α с его рецептором (TNTα-TNFαR), в результате чего активируется апоптозоспецифическая протеаза (каспаза-8), что приводит к запуску апоптоза в клетке (Boroumand-Noughabi et al., 2010).
Каспаза-8 является универсальным инициаторным фрагментом каспазного каскада индукции апоптоза при его запуске как через TNF-α, так и через CD95. При этом каспаза-8 во многом объединяет внутренний и внешний пути активации апоптоза. Каспаза-8 - это белок с молекулярной массой 55 кДа, она обеспечивает прямую связь между рецепторами клеточной гибели и каспазами. Каспаза-8 играет важную роль при всех заболеваниях, связанных с нарушением апоптоза, в первую очередь, в развитии злокачественных опухолей и других неопластических процессов, к которым относятся гиперпластические процессы эндометрия. Основываясь на универсальности индукции эффекторного этапа апоптоза каспазой-8 - инициаторным фрагментом каспазного каскада, при его запуске как через TNF-α, так и через CD95, данный показатель является наиболее объективным для оценки активности эффекторной фазы апоптоза. Снижение уровня каспазы-8 свидетельствует о дефекте апоптоза.
С целью прогнозирования возможных рецидивов МКПП, нами разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать исход заболевания - рецидивы МКПП или восстановление менструальной функции у девочек-подростков после перенесенных МКПП. Применение данного алгоритма поможет выбрать оптимальную и дифференцированную тактику дальнейшего ведения данных пациенток.
Для создания алгоритма мы использовали дихотомическую классификационную модель, называемую дерево решений. Для построения бинарного дерева решений применялся метод CART (Classification and Regression Tree). Для построения классификатора мы использовали один из параметров, по которому основная и контрольная группы имели статистически обоснованные различия. Следовательно, используя определенный уровень данного параметра, можно принять решение о том, к какому классу (1 - нарушение менструального цикла (рецидивы МКПП); 2 - без нарушения менструального цикла) принадлежит пациентка. Выбранный нами параметр - это уровень каспазы-8. Основываясь на универсальности индукции эффекторного этапа апоптоза каспазой-8 инициаторным фрагментом каспазного каскада, при его запуске как через TNF-α, так и через CD95, данный показатель является наиболее объективным для оценки активности эффекторной фазы апоптоза.
Нами установлено, что при регулярном менструальном цикле уровень каспазы-8 соответствует значениям более 0,2135 нг/мл. При нарушении менструального цикла в виде рецидивирующих МКПП данный показатель снижен по сравнению с «критическим» уровнем - установленным диагностическим порогом.
При значениях каспазы-8 выше данного порога рецидивы МКПП маловероятны, поэтому в противорецидивном приеме КОК пациентка не нуждается. При уровне, равном или ниже 0,2135 нг/мл, высокий уровень возможности рецидивов, в связи с чем необходимо назначение противорецидивной терапии (КОК или прогестагенами во II фазу менструального цикла в течение трех менструальных циклов).
Под точностью дерева решений понимается отношение правильно классифицированных объектов к общему количеству объектов, а под ошибкой - количество неправильно классифицированных. Диагностическая точность данной классификационной модели составляет 85%, чувствительность - 83,3%, специфичность - 60%.
С целью уточнения патогенетической роли, клинико-диагностической и прогностической значимости апоптозоспецифической протеазы (каспазы-8) при маточных кровотечениях пубертатного периода, мы исследовали данный показатель в сыворотке крови методом ИФА у 60 пациенток с МКПП до начала гормонального гемостаза, (первый визит), через 7 дней от начала лечения (переход с «гемостатической» дозы на «контрацептивную» - 2 визит), через 30 дней от начала лечения (3-5 день менструации после отмены КОК - 3 визит) и через 3 месяца от начала лечения - окончание терапии (также на 3-5 день менструации после отмены КОК - 4 визит).
Полученные результаты сопоставлялись с группой контроля, состоящей из 20 здоровых девочек-подростков без нарушений менструальной функции, не имевших отклонений в состоянии здоровья. Группы были полностью сопоставимы по возрасту, который в среднем составлял 14,7 (13,2; 15,9). Результаты данного фрагмента исследования представлены в таблице №1.
Таблица.
Сывороточное содержание апоптозоспецифической протеазы (каспаза-8) в группе контроля и у пациенток с МКПП (до начала гормонального гемостаза и в динамике лечения)
I группа n=60
Контроль n=20
1 визит
2 визит
3 визит
4 визит
Каспаза-8(нг/мл)
0,07 (0,09; 0,05)•
0,07 (0,11; 0,02)•
0,12 (0,14; 0,07)∇•
0,09 (0,13; 0,06)∇•
0,21 (0,39; 0,094)
<sup>1</sup> Данные в исследуемых группах даны в формате: Me (Kv 75%, Kv 25%).
Условное обозначение статистически обоснованных различий (р<0,05):
• с показателями контрольной группы 3∇ с показателями 3 визита 1 группы
∇ с показателями 1 визита 1 группы 4∇ с показателями 4 визита 1 группы
2∇ с показателями 2 визита 1 группы
Исследование уровней каспазы-8 проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Human Caspase-8 Platinum ELISA Bender MedSystems GmbH (Австрия). Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода p=0,05. Расчеты проводились в среде пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Исследование сывороточного содержания каспазы-8 в основной группе до начала лечения (1 визит пациентки) позволило установить принципиальные различия с показателями контроля. Средние значения данного показателя у пациенток с МКПП были ниже, чем у здоровых девочек из группы контроля, в 3 раза (р=0,000018). Это свидетельствовало о слабой инициации эффекторного этапа апоптоза при МКПП.
Анализ динамики сывороточного содержания каспазы-8 по окончании приема гемостатической дозы КОК выявил отсутствие статистически обоснованных различий с базальным уровнем (p > 0,05). В 3 периоде исследования данный показатель превышал свои базальные значения в 1,7 раза (p=0,017321), сохранялся на таком же уровне в конце исследования, но при этом оставаясь сниженным по сравнению с группой контроля в 2,3 раза (p=0,001922).
Следовательно, проведенный гормональный гемостаз и последующий 3-месячный прием КОК не влиял на выявленный при 1 визите пациентки дефицит сывороточного уровня каспазы-8, что свидетельствовало о некоррегируемом комбинированными оральными контрацептивами дефекте эффекторного этапа апоптоза, что вероятно связано с ферментной дисфункцией. В дальнейшем, это может способствовать формированию гиперпластических процессов эндометрия и рецидивам кровотечений в последующие периоды жизни пациентки.
Учитывая выявленный дефицит сывороточного содержания каспазы-8 в сыворотке крови девочек-подростков с МКПП, независимо от периода исследования, можно прогнозировать рецидив заболевания на основании установленного «критического уровня» - диагностического порога уже при первом визите пациентки. В зависимости от прогноза будет выбрана оптимальная тактика лечения больной.
При сывороточном уровне каспазы-8 более 0,2135 нг/мл - прогноз восстановления менструальной функции - благоприятный, рецидивы МКПП - маловероятны, в противорецидивном гормональном лечении (КОК или прогестагены) пациентка не нуждается.
При сывороточном уровне каспазы-8, равном или ниже 0,2135 нг/мл, прогноз восстановления менструальной функции неблагоприятный, прогнозируются рецидивы МКПП, в комплекс лечения необходимо включать терапию прогестагенами во II фазу менструального цикла на срок не менее 3 менструальных циклов.
Описание способа и примеры его клинического выполнения.
У девочек-подростков (возраст от 12 до 18 лет) с расстройством ритма менструаций по типу маточных кровотечений в пубертатном периоде жизни (N 92.2-шифр по МКБ-10) определяют концентрацию каспазы-8 в сыворотке крови.
Определение каспазы-8 проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Human Caspase-8 Platinum ELISA Bender MedSystems GmbH (Австрия).
Если у пациентки с маточным кровотечением пубертатного периода показатели каспазы-8 выше 0,2135 нг/мл прогноз восстановления менструальной функции благоприятный, рецидивы МКПП маловероятны, в противорецидивном гормональном лечении (КОК или прогестагены) пациентка не нуждается.
При сывороточном уровне каспазы-8=0,2135 нг/мл или менее - прогноз восстановления менструальной функции - неблагоприятный, прогнозируются рецидивы МКПП, в комплекс лечения необходимо включать противорецидивную терапию прогестагенами во II фазу менструального цикла на срок не менее 3 менструальных циклов.
Пример №1. Пациентка С-ва, 14 лет. Поступила в стационар с жалобами на длительные кровянистые выделения из влагалища в умеренном количестве в течение последних 2 месяцев. Кровотечение началось после задержки менструации на 3 недели. Нарушения менструального цикла начались с момента менархе в 12,6 летнем возрасте. Менархе длилась в течение 12 дней в обильном количестве, кровотечение остановилось спонтанно без медицинской помощи. В дальнейшем, менструации стали приходить нерегулярно - через 28-45-90 дней, но продолжались не более 7 дней, носили умеренный характер. После проведенного общеклинического обследования, гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза, позволивших исключить сторонние заболевания, девочке был поставлен диагноз: Маточное кровотечение пубертатного периода. Для определения прогноза дальнейшего течения заболевания и восстановления менструального цикла определен уровень каспазы-8, который составил 0,2130 нг/мл, что указывало на неблагоприятный прогноз в отношении восстановления менструального цикла - возможность рецидивов МКПП. После проведения гормонального гемостаза пациентке был назначен 3-месячный прием прогестагена с 16 по 25 дни менструального цикла. От лечения родители девочки отказались.
Через 3 месяца пациентка вновь поступила в стационар с профузным маточным кровотечением, что подтвердило неблагоприятный прогноз в отношении рецидива МКПП.
Таким образом, определенный уровень каспазы-8 при первом визите - 0,2130 нг/мл - ниже установленного диагностического порога - 0,2135 нг/мл позволил прогнозировать рецидив МКПП. Отсутствие лечения (отказ родителей от приема гормональных препаратов) обусловил наступление рецидива уже через 3 месяца после выписки больной из стационара, что подтвердило эффективность метода прогнозирования.
Пример №2. Пациентка И-ва, 14 лет. Обратилась на консультативный прием к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла - задержки менструаций на 5-15 дней с последующими обильными кровянистыми выделениями из влагалища длительностью до 20-30 дней. Нарушения менструального цикла начались через 9 месяцев после менархе - в 13 летнем возрасте. Дебют кровотечения - 1 год назад - связывает с перенесенным ОРВИ в тяжелой форме, на фоне которого начавшаяся в срок менструация продолжалась в течение 14 дней в обильном количестве, в связи с чем была госпитализирована в гинекологический стационар. Проведен гормональный гемостаз и 3 курса противорецидивного лечения препаратом, содержащим 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. В течение последующего 1 года длительных кровотечений не было, но менструации приходили с задержками до 15 дней, продолжались 9-11 дней. Девочка обратилась к врачу вне кровотечения по поводу длительных, нерегулярных менструаций для установления диагноза и назначения лечения.
После проведенного общеклинического гормонального обследования, гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза, позволивших исключить сторонние заболевания, для прогноза нарушений менструальной функции по типу МКПП, у девочки был определен уровень каспазы-8, который составил 0,2135 нг/мл. Прогноз в отношении рецидивов МКПП - неблагоприятный. Пациентки был назначен 3-месячный прием прогестагена с 16 по 25 дни менструального цикла. Лечение проведено, диспансерное наблюдение проводилось 1 раз в 3 месяца - рецидивов МКПП после проведенного лечения в течение 1 года не отмечено.
Таким образом, определенный уровень каспазы-8 при первом визите - 0,2135 нг/мл, равный установленному диагностическому порогу 0,2135 нг/мл, позволил прогнозировать рецидив МКПП. Проведенное лечение прогестагенами имело эффект - в течение 1 года рецидивов МКПП не отмечено. Использование данного метода прогнозирования рецидивов МКПП позволило выбрать оптимальную тактику ведения пациентки, что помогло в течение 1 года избежать рецидивов заболевания.
Пример №3. Пациентка Л-ва, 13 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на длительные кровянистые выделения из влагалища, начавшиеся на 5 дней ранее срока ожидаемой менструации на фоне нервного перенапряжения (школьные экзамены). Менструальный цикл с 12 лет. В течение 1 года менструации приходили регулярно: через 28 дней, продолжались по 5 дней, носили умеренный, безболезненный характер. Данное кровотечение началось на 23 день менструального цикла, продолжается в течение 14 дней в умеренном количестве. После проведенного общеклинического гормонального обследования, гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза, позволивших исключить сторонние заболевания, для прогноза нарушений менструальной функции по типу МКПП, у девочки был определен уровень каспазы-8, который составил 0,2140 нг/мл. Гормональный гемостаз не проведен ввиду эффективности симптоматической гемостатической терапии. В дальнейшем, для коррекции менструального цикла гормональная терапия не назначалась, пациентке рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха, обследование у педиатра для выявления хронических соматических заболеваний, циклическая витаминная терапия и диспансерное наблюдение у гинеколога. Диспансерное наблюдение проводилось 1 раз в 3 месяца - рецидивов МКПП после проведенного лечения в течение 1 года не отмечено.
Данный клинический случай продемонстрировал правильность выбора негормональной терапии на основании установленного прогноза об отсутствии рецидивов МКПП. Благоприятный прогноз восстановления менструальной функции был сделан на основании уровня каспазы-8 в сыворотке крови пациентки 0,2140 нг/мл, что превышало диагностический порог 0,2135 нг/мл. Использование данного метода помогло избежать нецелесообразного приема КОК прогнозирования рецидивов МКПП позволило выбрать оптимальную тактику ведения пациентки, что помогло в течение 1 года избежать рецидивов заболевания.
Если показатели каспазы-8 ниже или равны 0,2135 нг/мл, прогноз восстановления менструального цикла неблагоприятный, кровотечения будут носить рецидивирующий характер, в связи с чем девочка-подросток нуждается в медикаментозной терапии, направленной на профилактику рецидивов маточных кровотечений.
Таким образом, заявляемый нами способ позволяет с позиций доказательной медицины с высокой точностью прогнозировать дальнейшее течение заболевания, что позволит своевременно и правильно выбрать тактику лечения пациентки, направленного на восстановление менструальной функции, и профилактику рецидивов МКПП. Метод имеет чувствительность 83,3%, специфичность 60%, точность - 70%.
Способ может широко использоваться в гинекологических стационарах, а также в поликлиниках на гинекологическом приеме.