Способ прогнозирования прогрессирующего фиброза печени и выбора комбинации препаратов для антиретровирусной терапии при коинфекции ВИЧ/ВГС
METHOD FOR PREDICTING PROGRESSIVE LIVER FIBROSIS AND SELECTING A COMBINATION OF PREPARATIONS FOR ANTIRETROVIRAL THERAPY IN CO-INFECTION OF HIV/HCV

Изобретение относится к области медицины, в частности, к инфекционным болезням и может использоваться для прогнозирования прогрессирующего фиброза печени при коинфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом гепатита С (ВГС).
ВГС и ВИЧ создают реальную угрозу здоровью населения планеты. У ВИЧ-инфицированных пациентов коинфекция с ВГС является наиболее частой [1, 2], при этом, несмотря на успехи современной антиретровирусной терапии, цирроз и рак печени остаются одной из главных причин летальных исходов коинфицированных больных [2, 3]. В то же время существуют определенные трудности в прогнозировании прогрессирующего течения фиброза, угрожающего развитием цирроза или рака печени.
К факторам риска прогрессирования фиброза печени при коинфекции ВИЧ/ВГС относят преклонный возраст, злоупотребление алкоголем, вирусные коинфекции, переедание, инсулиноустойчивость, стеатоз печени, часто ассоциированный с генотипом 3 ВГС [4, 5, 6]. Однако главным фактором, определяющим прогрессирующий характер поражения печени у коинфицированных ВИЧ/ВГС пациентов, остается вирус иммунодефицита человека. Негативное влияние ВИЧ-инфекции на гепатит С проявляется в виде склонности к персистенции ВГС, устойчивости больных к терапии ВГС-инфекции интерфероном [7]. Отмечено влияние падения числа CD4+ клеток на риск развития коинфекции, особенно при значениях ниже 500 клеток/мл [8]. Влияние ВГС на течение ВИЧ-инфекции многими авторами оспаривается, хотя и есть сведения о том, что оно проявляется ростом ВИЧ-ассоциированной и не ВИЧ-ассоциированной летальности [9]. Однако, несмотря на имеющиеся сведения о факторах риска и возможности неинвазивного мониторинга фиброзного процесса методом транзиентной эластометрии, определение прогрессирующего течения фиброза печени с угрозой быстро наступающей декомпенсации функций при коинфекции ВИЧ/ВГС практически невозможно в случаях, когда больной обращается впервые, или его наблюдение длится менее одного года. В то же время прогнозирование прогрессирующего характера течения фиброза печени клинически важно для успешного проведения противовирусной терапии, в первую очередь, ВИЧ-инфекции. Значение прогнозирования прогрессирующего течения фиброза печени в клинической практике и способ оценки прогрессирующего течения фиброза печени описаны в работе T.Poynard et al. [10].
В современной патентной базе способы прогнозирования названных заболеваний, как правило, связаны с эффективностью их лечения. Так, есть способ персонифицированного прогнозирования эффективности терапии хронического гепатита С пегилированным интерфероном альфа и рибавирином [11] как стандартным способом лечения этого заболевания. Более современные подходы к противовирусной терапии хронического гепатита С включают применение препаратов прямого действия на вирус, способ прогнозирования кинетики которого при подобном лечении на основе определения полиморфизма патогенетически значимых генов раскрывается в патенте РФ 2590691 от 10.09.2014 [12]. Однако оба способа касаются противовирусной терапии только одного заболевания - хронического гепатита С, они не связаны с коинфицированием ВИЧ/ВГС и не сориентированы на прогноз прогрессирования фиброзного процесса.
Среди патентов, направленных на прогнозирование цирроза печени как результата прогрессирования фиброза печени, следует назвать "Способ прогнозирования формирования цирроза печени микст (ВГС + алкоголь) этиологии" (RU 2618418 от 03.05.2017") [13], основанный на определении в сыворотке крови отношения количества Д-димеров к активности фактора Виллебранда как компонентов системы гемостаза, а также патент CN 102654502 (A) publ. 2012-09-05 [14], в котором предлагается использование молекулярного маркера в виде сывороточного белка и связанных с ним показателей, таких как мРНК и микроРНК, для прогнозирования степени фиброза печени при хроническом гепатите, выбора лечения и оценки лечебного эффекта. Эти способы, как и в предыдущих случаях, не имеют отношения к коинфекции ВИЧ/ВГС, они не включают данные оценки фиброза печени и иммунологические показатели как маркеры фиброзного процесса. В то же время, как было показано М.С. Аристанбековой с соавт. [15], транзиентная эластометрия печени имеет определяющее значение в оценке течения фиброза печени у больных коинфекцией ВИЧ/ВГС, а участие в инфекционном процессе вируса иммунодефицита человека делает необходимым еще и учет иммунологических данных [16].
Целью настоящего изобретения служила разработка способа прогнозирования прогрессирующего характера фиброзного процесса у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, с включением в состав маркеров данных эластометрии печени и иммунологических показателей.
Для получения технического результата были определены факторы риска прогрессирующего течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, а также количественные критерии риска на основе инструментальных (транзиентной эластометрии) и лабораторных (в том числе иммунологических) данных. Используя все эти параметры, был проведен регрессионный анализ и получено уравнение линейной регрессии следующего вида: 4,070+0,099*кПа+0,476*CD4-0,518*ИРИ, где кПа - показатель исходной эластометрии, CD4 - абсолютное число CD3+CD4+ клеток/мл в крови, ИРИ - иммунорегуляторный индекс, а результат решения этого уравнения для каждого конкретного больного был обозначен как "индекс высокого риска" (ИВР) прогрессирующего течения фиброза печени. При значениях ИВР ≤ 180 у больного с высокой степенью достоверности (AUROC = 0,846) прогнозируют развитие прогрессирующего течения фиброза печени.
В процессе проведения исследований анализировались данные 310 больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, наркозависимых, без цирроза печени и наблюдавшихся в течение 1-3 лет, не получавших на момент исследования противовирусной терапии хронического гепатита С. В течение всего срока наблюдения больным каждые 6 месяцев выполнялась транзиентная эластометрия печени с использованием аппарата "Fibroscan" (Франция) в соответствии с инструкцией по его применению, результаты выражались в килопаскалях (кПа). Стадия фиброза печени определялась в соответствии со шкалой METAVIR и учетом следующей градации в килопаскалях: стадия отсутствия фиброзных изменений F0 - до 5,8 кПа; стадия начального фиброза F1 - 5,9-7,2 кПа; стадия значимого фиброза F2 - 7,3-9,5 кПа; стадия выраженного фиброза F3 - 9,6-12,9 кПа; стадия цирроза печени F4 - 13 кПа и выше.
По данным транзиентной эластометрии печени, выполненной с интервалом в 1 год, все больные были разделены на три группы (таблица 1): (1) при росте показателей эластометрии печени в течение года более, чем на 10%, в сочетании с переходом на более высокую стадию фиброза печени у больного констатировалось наличие прогрессирующего фиброза печени - 49 человек (16%); (2) при падении показателей эластометрии печени в течение года более, чем на 10%, в сочетании с переходом на более низкую стадию фиброза печени у больного определялось регрессирующее течение фиброза печени - 60 человек (19%); (3) остальные больные были отнесены в группу со стабильным течением фиброза печени - 201 человек (72%).
Используя такую группировку данных, проводилось определение факторов риска прогрессирующего течения фиброза печени из следующего набора данных: пол, возраст, наличие алкогольной зависимости, генотип ВГС, стадия фиброзного процесса в печени по шкале METAVIR, стадия ВИЧ-инфекции, порядок инфицирования ВИЧ и ВГС (таблица 2). Исследование проводилось на основе статистического метода однофакторного дисперсионного анализа (ONE WAY ANOVA), который позволил установить принадлежность к числу факторов риска прогрессирующего течения фиброза печени: (1) возраста пациента старше 45 лет, (2) наличия алкогольной зависимости, (3) стадию фиброза печени F1 или F3, (4) инфицирование ВИЧ раньше, чем ВГС. Наличие каждого фактора риска у конкретного больного оценивалось в 1 балл.
Больные с наличием всех четырех факторов (4 балла) и имеющие по данным эластометрии печени прогрессирующее течение фиброза составили группу высокого риска - 12 человек, а пациенты с отсутствием всех факторов или наличием не более 1 фактора (0-1 балл) без прогрессирующего течения фиброза печени составили группу низкого риска - 75 человек. Эти две группы послужили клиническими моделями для разработки интегрального показателя - индекса высокого риска (ИВР) прогрессирующего течения фиброза печени.
У всех наблюдаемых больных, в том числе и входящих в состав клинических моделей наибольшего и наименьшего риска прогрессирующего фиброза печени, перед началом исследования проводился забор венозной крови и выполнялась эластометрия печени. Кровь использовалась для выполнения клинического анализа крови на автоматическом гематологическом анализаторе «SWELAB Alfa Basic» (Швеция), биохимического анализа сыворотки крови на автоматическом биохимическом анализаторе «FURUNO 270» (Япония), определения вирусной нагрузки ВИЧ и ВГС на базе ПЦР-анализатора «COBAS TaqMan 48» с автоматизированной станцией пробоподготовки «COBAS AmpliPrep» (Roche Diagnostic Systems, USA), а также для иммунологического определения фенотипа лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии на приборе BD FACSCanto II (Becton Dickinson, США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови с помощью станции автоматической пробоподготовки BD FACS Sample Prep Assistant II (Becton Dickinson, США) в соответствии с инструкциями по применению приборов, реактивов и моноклональных антител. Сравнительная статистическая обработка количественных данных проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Утни, а при наличии достоверности различий в группах высокого и низкого риска проводилось построение ROC-кривых и вычислялась AUROC как показатель прогностической значимости критерия при значениях > 0,7. Исследования показали информативность только четырех показателей - параметров эластометрии, вирусной нагрузки ВГС, абсолютного числа CD3+CD4+ клеток/мл крови, иммунорегуляторного индекса как соотношения CD3+CD4+/ CD3+CD8+ клеток крови, из которых вирусная нагрузка ВГС была исключена как не обладающая высокой диагностической значимостью (таблица 3).
Далее был проведен линейный регрессионный анализ с использованием в качестве независимых переменных информативных количественных критериев риска, в качестве зависимой переменной - оценку факторов риска в баллах, а в качестве переменной отбора наблюдений - принадлежность к клинической модели наибольшего риска прогрессирующего течения фиброза печени. Было получено уравнение линейной регрессии следующего вида:
ИВР=4,070+0,099*кПа+0,476*CD4-0,518*ИРИ,
где ИВР - индекс высокого риска прогрессирующего течения фиброза печени, кПа - показатель эластометрии, CD4 - абсолютное число CD3+CD4+ клеток/мл в крови, ИРИ - иммунорегуляторный индекс.
Определение 95% доверительного интервала ИВР в группах высокого и низкого риска больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС, а также оценка прогностической значимости этого теста по результатам построения ROC-кривой (рисунок 1) показали, что между группами высокого и низкого риска прогрессирования фиброза печени существуют значительные различия. При значениях ИВР ≤ 180 больного, коинфицированного ВИЧ/ВГС, с полным основанием можно отнести к группе высокого риска по развитию прогрессирующего течения фиброза печени (33%), а значения ИВР > 180 свидетельствуют о снижении риска в 2,5 раза (рисунок 2). Прогностическое значение этого способа оценки интегрального показателя было очень высоко, поскольку при построении ROC-кривой его AUROC составляла 0,846 при максимуме 1,0.
Способ иллюстрируется следующими рисунками.
Фиг. 1. 95% доверительные интервалы и ROC-кривые ИВР в группах высокого и низкого риска прогрессирующего фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ/ВГС
Фиг. 2. Соотношение частоты встречаемости различного течения фиброза печени у больных коинфекцией ВИЧ/ВГС в соответствии со значениями ИВР
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной А., 34 лет, находится на диспансерном учете в ГУЗ «Центр СПИД» с диагнозом «ВИЧ-инфекция, 3-я субклиническая стадия. Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности» Инфицирование произошло при внутривенном использовании психоактивных веществ. К моменту включения больного в исследование была установлена давность выявления гепатита С - в 2002 году, а ВИЧ-инфекции позже - в 2015 году. Прием алкоголя отрицает. Ранее пациент не принимал противовирусной терапии ХГС и ВИЧ-инфекции.
9
9
При первичной постановке на учет 02.04.2015 года: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ровный гладкий, поверхность эластическая. В общем анализе крови: гемоглобин - 131 г/л, тромбоциты - 208,0*10 /л, лейкоциты - 6,8*10 /л. В общем анализе мочи - патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови: АЛТ - 87 МЕ/л, ACT - 78 МЕ/л, общий билирубин - 5,8 ммоль/л, ЛДГ - 242 МЕ/л.
3
Показатели иммунограммы: CD4+ лимфоциты - 635 клеток/мл, CD8+ - 1432 клеток/мл, ИРИ- 0,44. Методом ПЦР выявлена РНК ВГС - 8,7*10МЕ/мл, генотип 3а, РНК ВИЧ - 9007 копий /мл.
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, спленомегалия. При выполнении эластометрии печени установлен фиброз первой степени (F1) - 6,3 кПа по шкале METAVIR.
Учитывая иммунологические показатели, а также показатели вирусной нагрузки, данные эластометрии печени, пациент не нуждался в назначении антиретровирусной терапии (APT) и в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи подлежал динамическому наблюдению в ГУЗ «Центр СПИД».
9
Через год наблюдения вирусная нагрузка по РНК ВИЧ выросла до 15167 копий/мл, ухудшились иммунологические показатели - содержание CD4+ лимфоцитов снизилось до 355 клеток/мл, CD8+ - до 806 клеток/мл, ИРИ - 0,44, показатели биохимического анализа крови: АЛТ - 137 МЕ/мл, ACT - 80 МЕ/мл, общий билирубин - 20,3 ммоль/л, прямой - 6,23 ммоль/л. В общем анализе крови количество тромбоцитов снизилось до 194*10 г/л, гемоглобин - 125 г/л. По данным эластометрии печени отмечен прогресс фиброза - с F1=6,3 кПа по шкале METAVIR до F3=9,4 кПа.
Применение формулы для расчета индекса высокого риска прогрессирующего течения фиброзного процесса у данного больного подтвердило его принадлежность к группе высокого риска (ИВР менее 180):
ИВР=4,070+0,099*9,4+0,476*355-0,518*0,44=173,75
Плановое обследовании в 2017 году подтвердило продолжающее прогрессирование фиброза печени с 9,4 кПа до 10,3 кПа (F3), как и эффективность его прогнозирования с использованием ИВР.
Пример 2. Больной 3., 36 лет, находится на диспансерном учете в ГУЗ «Центр СПИД» с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4А. Хронический вирусный гепатит С, стадия репродукции вируса». Заражение произошло при внутривенном использовании психоактивных веществ. На момент включения больного в исследование была установлена давность выявления ВИЧ-инфекция - в 2000 году, а гепатита С - в 2002 году. Употребляет алкоголь (пиво) 1,0-1,5 л в неделю. Ранее противовирусную терапию не получал.
9
9
При включении в исследование 01.08.2015 года: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край ровный гладкий, поверхность эластическая. В общем анализе крови: гемоглобин - 146 г/л, тромбоциты - 175,0*10 /л, лейкоциты - 7,3*10 /л. В общем анализе мочи патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови: АЛТ - 53 МЕ/л, ACT - 51 МЕ/л, общий билирубин - 13,6 ммоль/л, ЛДГ - 231 МЕ/л.
6
Показатели иммунограммы: CD4+ лимфоциты - 195 клеток/мл, CD8+ лимфоциты - 741 клеток/мл, ИРИ - 0,26. Методом ПЦР выявлена РНК ВГС - 1,7*10 МЕ/мл, генотип 1b, РНК ВИЧ - 121300 копий/мл.
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, спленомегалия. При выполнении эластометрии печени установлен фиброз первой степени (F1) - 6,1 кПа по шкале METAVIR.
9
Учитывая иммунологические показатели, а также показатели вирусной нагрузки, данные эластометрии печени, пациенту решением врачебной комиссии назначена антиретровирусная терапия (APT). На фоне APT в течение 6 месяцев уменьшилась вирусная нагрузка по РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (менее 20 копий/мл), улучшились иммунологические показатели: число CD4+ лимфоцитов повысилось до 240 клеток/мл, CD8+ лимфоциты составляли 857 клеток/мл, ИРИ - 028. Однако, ухудшились показатели биохимического анализа крови: АЛТ - 199 МЕ/мл, ACT - 201 МЕ/мл, общий билирубин - увеличился до 26 ммоль/л, прямой - до 5,8 ммоль/л. В общем анализе крови количество тромбоцитов снизилось до 110*10/л, гемоглобин - 115 г/л. По данным эластометрии печени отмечен прогресс фиброза - F3 при 11,8 кПа по шкале METAVIR.
Несмотря на применение APT, использование формулы расчета ИВР позволило констатировать высокий риск прогрессирующего течения фиброзного процесса (ИВР<180):
ИВР=4,070+0,099*11,8+0,476*240-0,518*0,28=119,33
Это потребовало коррекции лечения с применением противофиброзной терапии.
Пример 3. Больной Т., 45 лет, находится на диспансерном учете в ГУЗ «Центр СПИД» с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4А. Хронический вирусный гепатит С, стадия репродукции вируса» Инфицирование произошло при внутривенном использовании психоактивных веществ. К моменту включения больного в исследование была установлена давность выявления ВИЧ-инфекции - в 2000 году, а гепатита С - в 2001 году. Прием алкоголя последние 5 лет отрицает.Ранее в 2006 году назначалась антиретровирусная терапия, с которой пациент был снят из-за самовольного прекращения ее приема через 1 месяц.
9
9
При включении в исследование 17.12.2014 года: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ровный гладкий, поверхность эластическая. В общем анализе крови: гемоглобин - 137 г/л, тромбоциты - 109,0*10 /л, лейкоциты - 6,3*10 /л. В биохимическом анализе крови: АЛТ - 186 МЕ/л, ACT - 98 МЕ/л, общий билирубин - 15,2 ммоль/л, ЛДГ - 211 МЕ/л.
5
Показатели иммунограммы: CD4+ лимфоциты - 555 клеток/мл, CD8+ лимфоциты - 1664 клеток/мл, ИРИ - 0,33. Методом ПЦР выявлена РНК ВГС - 8,8*10 МЕ/мл, генотип 3а, РНК ВИЧ - 108231 копий /мл.
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, спленомегалия. При выполнении эластометрии печени установлен фиброз третьей степени (F3) при 9,6 кПа по шкале METAVIR.
9
Учитывая иммунологические показатели, а также показатели вирусной нагрузки, данные эластометрии печени, пациенту решением врачебной комиссии назначена антиретровирусная терапия (APT). На фоне APT в течение 6 месяцев уменьшилась вирусная нагрузка по РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (менее 20 копий/мл), улучшились иммунологические показатели: число CD4+ лимфоцитов повысилось до 680 клеток/мл, CD8+ лимфоцитов - 1458 клеток/мл, ИРИ - 0,46. Показатели биохимического анализа крови: АЛТ - 68 МЕ/мл, ACT - 52 МЕ/мл, общий билирубин - до 10,3 ммоль/л, прямой - до 2,1 ммоль/л. В общем анализе крови количество тромбоцитов повысилось до 137*10 г/л, гемоглобин - 135 г/л. Через 6 месяцев по данным эластометрии печени отмечен регресс фиброза - с F3 при 9,6 кПа по шкале METAVIR до F1 при 7,2 кПа.
Через 6 месяцев по данным эластометрии печени отмечен регресс фиброза - с F3 при 9,6 кПа по шкале METAVIR до F1 при 7,2 кПа.
Применив формулу расчета индекса высокого риска прогрессирующего течения фиброзного процесса, получили подтверждение низкого риска (ИВР>180):
ИВР=4,070+0,099*7,2+0,476*680-0,518*0,46=323,24
Сделан вывод, что пациент не нуждается в коррекции схемы лечения.
В таблице 1 представлено соответствие динамики показателей эластометрии печени характеру течения фиброзного процесса у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС.
В таблице 2 отражено соответствие потенциальных факторов риска характеру течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ/ВГС.
В таблице 3 показано соответствие потенциальных лабораторных критериев риска характеру течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ/ВГС.
Литература:
1. Ingiliz, P. P781 Spontaneous clearance rates increase with HCV reinfection episode in HIV-positive men who have sex with men (MSM) independent of HCV subtype [Text] / P. Ingiliz, C. Boesecke, T.C. Martin et al. // J Hepatol, 2014. - Vol. 60. - P. 331.
2. Khalsa, J.H. Drug-drug interactions and diagnostics for drug users with HIV and HIV/HCV coinfections: Introduction [Text] / J.H. Khalsa, A.H. Talal, G. Morse // Clin Pharmacol Drug Dev, 2017. - Vol. 6, N 2: - P. 108-117.
3. Neukam, K. HIV-coinfected patients respond worse to direct-acting antiviral-based therapy against chronic hepatitis С in real life than HCV-monoinfected individuals: a prospective cohort study [Text] / K. Neukam, L.E. Morano-Amado,  et al. // HIV Clin Trials, 2017. - Vol. 18, N 3. - P. 126-134.
4. EACS European AIDS Clinical Society [Text] / EACS Guidelines Version 7.0 2. - 2014. Available from: http://www.eacsociety.org/ guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
5. Loko, M.A. Antiretroviral therapy and sustained virological response to HCV therapy are associated with slower liver fibrosis progression in HIV-HCV-coinfected patients: study from the ANRS CO 13 HEPAVIH cohort [Text] / M.A. Loko, F. Bani-Sadr, M.A. Valantin et al. // Antivir Ther, 2012. - Vol. 17, N 7. - P. 1335-1343.
6. Mastroianni, C.M. Molecular mechanisms of liver fibrosis in HIV/HCV coinfection [Text] / C.M. Mastroianni, M. Lichtner, C. Mascia et al. // Int J Mol Sci, 2014. - Vol. 15, N 6. - P. 9184-9208.
+
7.  A. Impaired CD4 T cell stimulation of NK cell anti-fibrotic activity may contribute to accelerated liver fibrosis progression in HIV/HCV patients [Text] /  M. Eisenhardt, P. Kokordelis et al. // J Hepatol, 2013. - Vol. 59, N3. - P. 427-433.
8. Wandeler, G. Hepatitis С virus infections in the Swiss HIV Cohort Study: a rapidly evolving epidemic [Text] / G. Wandeler, T. Gsponer, A. Bregenzer et al. // Clin Infect Dis, 2012. - Vol. 55, N 10. - P. 1408-1416.
9. Hernandez, M.D. HIV/HCV Coinfection natural history and disease progression, a review of the most recent literature [Text] / M.D. Hernandez, K.E. Sherman // Curr Opin HIV AIDS, 2011. - Vol. 6, N 6. - P. 478-482.
10. Poynard, T. Biomarkers as a first-line estimate of injury in chronic liver diseases: time for a moratorium on liver biopsy? [Text] / T. Poynard, V. Ratziu, Y. Benhamou et al. // Gastroenterology, 2005. - Vol. 128, N 4. - P. 1146-1148.
11. Патент 2525159 РФ. Способ персонифицированного прогнозирования эффективности терапии хронического гепатита C с пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином [Текст] / Л.И. Николаева, Г.В. Сапронов, В.В. Макашова; ФГБУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского" Минздрава России // 2013119246/15, заявл. 25.04.2013; опубл. 10.08.2014, Бюл. №22.
12. Патент 2590691 РФ. Прогноз кинетики вируса гепатита С при лечении, исключающем интерферон [Текст] / Т. Чу, Ю. Лопатин, Н. Шулмен; Ф. Хоффман-ля Рош АГ (СН) // 2013109732/10, заявл. 03.08.2011; опубл. 10.07.2016. Бюл. №19.
13. Патент 2618418 РФ. Способ прогнозирования формирования цирроза печени микст (ВГС + алкоголь) этиологии [Текст] / Билалова А.Р., Макашова В.В., Алешина Н.И., Астрина О.С., Омарова Х.Г. // 2016102362, заявл. 26.01.2016; опубл. 03.05.2017. Бюл. №13.
14. Patent CN 102654502. Protein marker for chronic hepatitis liver fibrosis and detection method thereof [Text] / Lungen L.U., Mingyi X.U., Yan Wang, Ying Q.U., Yuwei Domg, Xiaobo Cai; No 1 People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medcine // CN 20111050132 20110302, appl. 2011-03-02; publ. 2012-09-05.
15. Аристанбекова, М.С. Транзиентная эластометрия печени при оценке фиброза печени на фоне противовирусной терапии у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ХГС [Текст] / М.С. Аристанбекова, Н.Д. Ющук, И.П. Балмасова // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ", 2017. - №6. - С. 165-171.
16. Краснова, Е.В. Особенности проявления коррелятов системы крови на ВИЧ-инфекцию при первичном ее выявлении [Текст] / Е.В. Краснова // Научный результат, 2015. - Т. 1, №1 (3). - С. 32-39.