Бронхофонография в комплексной диагностике пневмонии у детей

максимальная концентрация токсина в лимфе была к 3-му часу, а из гнойно-некротических очагов легких, сочетающихся с эмпиемой плевры, — к 3,5 часа исследований.

ВЫВОДЫ

1. Модели закрытого и дренируемого через бронхи гнойно-некротического бронхолегочного воспаления, а также эмпиемы плевры, методика изучения основных путей распространения из них стафилококкового а-токсина, меченного I125, могут быть рекомендованы для экспериментального изучения различных форм гнойно-некротических заболеваний легких и плевральных полостей.

2. Бактериальные токсины элиминируются из легких и плевральных полостей преимущественно по лимфатическим путям.

3. Из здоровых легких в лимфу правого лимфатического протока бактериального токсина проникает в 16 раз больше, чем в кровь; из различных очагов гнойно-некротических воспалений легких и плевры резорбция бактериального токсина в лимфу происходит в 6 раз больше, чем в кровь.

Литература

1. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., Каминский В.В. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3, № 2. - С. 44-46.

УДК 616.233-073.43:616.24-002-071.6-053.2 Ю.В. Кулаков, Т.Н. Бондарь

БРОНХОФОНОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Владивостокский государственный медицинский университет

Ключевые слова: бронхофонография, аускультация легких, пневмония, диагностика.

У детей школьного возраста сегодня выделяется ряд клинических особенностей острой пневмонии: постепенное начало заболевания, упорный малопродуктивный, длительно сохраняющийся сухой кашель, а также головные и мышечные боли различной степени выраженности при относительно нетяжелом состоянии. Температурная кривая чаще имеет фебрильный характер (иногда сопровождается ознобом), часто регистрируется несоответствие аускультативных данных общему состоянию ребенка. У 20% детей в начале болезни отсутствуют классическое укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание и влажные хрипы над пораженным участком легкого [1].

Повторное обследование детей с некоторыми из этих симптомов выявляет высокий процент больных

2. Джавец Э., Мельцик Л.Л., Эльдельберг Э.А. Руководство по медицинской микробиологии. Т. 1. - М. : Медицина, 1982.

3. Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры : руководство для врачей. - Л. : Медицина, 1988.

4. Саркисов Д.С., Ремезов П.И. Воспроизведение болезней человека в эксперименте. - М. : Медицина, 1960.

5. Ujayli B., Nafziger D., Saravolatz L. // J. Clin. Chest. Med. - 1995. - Vol. 16, No. 1. - P. 111-120.

6. Wiedemann H.P., Rice T.W. //Semin. Thorac. Cardio-vasc. Surg. - 1995. - Vol. 7, No. 2. - P. 119-128.

Поступила в редакцию 02.12.05. COMPARATIVE ANALYSIS OF STAPHYLOCOCCUS a-TOXIN ELIMINATION FROM DIFFERENT PURULENT-NECROTIC FOCUSES OF INFLAMMATION IN LUNGS AND PLEURA IN ANIMAL MODEL K.V. Samsonov

Siberian Branch of The RAMS Far-Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration (Blagoveschensk) Summary — The purpose of the research is to do a comparative analysis of staphylococcus alpha-toxin elimination from different purulent-necrotic inflammatory focuses in lungs and pleura. The experiment on 36 rabbits allowed us to develop methods for simulating these inflammations. It was found that microbe toxins reabsorb from purulent-necrotic inflammations in lungs and pleura, mainly through lymphatic route.

Pacific Medical Journal, 2006, No. 2, p. 59-61.

пневмонией [2]. Современные рентгенологические методы исследования обладают высокой специфичностью и чувствительностью, но они небезопасны для пациента (особенно для детей раннего и подросткового возраста), а негативные последствия неприцельной рентгенографии грудной клетки явно превосходят полезные, клинически значимые результаты [6, 8]. Часто они служат основой для постановки диагноза, но не всегда приемлемы для динамического наблюдения за течением воспалительного процесса.

Перспективным направлением диагностики пневмонии являются акустические методы исследования легких [10]. Один из таких методов — бронхофонография, основанная на объективном измерении легочных звуков на поверхности грудной клетки и анализе их параметров с разделением спектральных составляющих, ответственных за воздушный и структурный механизмы звукопроведения [5]. В качестве акустической аппаратуры для осуществления бронхофонографии используется информационно-измерительный комплекс, состоящий из акустического датчика, персонального компьютера со встроенной звуковой картой и пакета прикладных программ [4, 9].

Цель настоящего исследования состояла в разработке критериев акустической диагностики очага у детей, больных пневмонией, методом бронхофоно-графии.

62

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 45 здоровых детей и подростков в возрасте 7-17 лет. У всех на момент обследования интервал времени после простудных заболеваний составлял не менее трех месяцев, и в анамнезе они не имели хронической бронхолегочной патологии. Клиническая группа — 145 пациентов в возрасте 7—15 лет, находящихся на стационарном лечении в Детской клинической больнице № 3 с диагнозом «Острая внебольничная пневмония». У 53 детей процесс был правосторонним, у 32 — левосторонним и у 60 — двусторонним.

Бронхофонография проводилась при поступлении и в динамике по традиционной методике [9]. При обследовании пациент произносил стандартную фразу: «Три, три». Акустический датчик устанавливался рукой врача последовательно в каждое меж-реберье, по всем топографическим линиям грудной клетки, звуковые сигналы снимались в 62—70 точках. Количество точек зависело от возраста и типа телосложения ребенка.

Акустический датчик через усилитель подключался к линейному входу звуковой карты компьютера. Отклик микрофона на произносимую пациентом фразу в каждой точке обследования оцифровывался с частотой дискретизации 8 кГц и записывался в виде цифровых файлов в формате Wav в пакете программ SpectraLab (США). Обработка файлов включала в себя спектральный анализ методом быстрого преобразования Фурье. В каждой точке обследования вычислялся спектр сигнала по амплитуде в полосе частот от 80 до 2000 Гц в логарифмическом масштабе. Измерялись амплитуды и частоты первого (А1, второго (А2, 12) и третьего (А3, спектральных максимумов. Вычислялись отношения амплитуды к частоте:

А 2 А* НА-Л^-А), А, зДз, 2 = (А-А,)/^-«;

и разность величин амплитуд над симметричными точками справа и слева:

^Л1, 2=(Л1-Л2^-(Л1 Л2) 8.

Полученные в каждой точке значения вышеназванных параметров заносились в электронную таблицу и сравнивались с пороговыми значениями каждого параметра. При превышении порогового значения в конкретной точке диагностировались патологические изменения.

Пороговые значения определялись методом ROC-анализа путем максимизации показателей чувствительности и специфичности по обследуемой выборке [3]. При соответствующих величинах пороговых значений были достигнуты максимальная специфичность по группе здоровых - 84,6% и максимальная чувствительность по группе больных для одного очага пневмонии - 92,9%. Таким образом, чувствительность аппаратной бронхофонографии превысила возможности субъективной аускультации легких, чувствительность которой равняется 47-69% [11]. Для иллюстрации возможностей метода приводим клиническое наблюдение.

Больная Б., 12 лет, поступила с жалобами на частый кашель с трудноотделяемой светлой мокротой (иногда приступообразный, чаще по утрам), повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, нарушение сна и аппетита. Из анамнеза выяснено, что больна 5-е сутки, заболевание началось с повышения температуры до 39°С и сухого изнурительного кашля. На 3-й день заболевания кашель стал влажным, присоединилась вялость, температура оставалась фебрильной, и участковым педиатром больная направлена на стационарное лечение. При поступлении состояние средней тяжести за счет интоксикации, гипертермии и бронхолегочного синдрома. Частота дыхания 24 в мин., при незначительной физической нагрузке - с участием вспомогательной мускулатуры. Слева определялось укорочение перкуторного звука в нижних отделах по средней и задней подмышечным линиям. Аускультативно - дыхание жесткое, слева влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах в зоне изменения перкуторного звука. На компьютерной томографии органов грудной клетки слева в проекции сегментов базальной пирамиды визуализировалась зона консолидации легочной паренхимы, на фоне которой определялись просветы деформированных бронхов (преимущественно в проекции 89) в сочетании со сливной очаговой инфильтрацией легочной ткани, уплотнением и инфильтрацией стенок дренирующих бронхов (рис. 1).

На основании вышеперечисленных данных был выставлен клинический диагноз: «Внебольничная левосторонняя (сегментарная) пневмония, неосложненная, острое течение, дыхательная недостаточность I ст.». Больной на момент поступления проведена бронхофонография и составлена индивидуальная карта обследованных точек (рис. 2, табл. 1). Слева выявлены три компактно расположенные точки - 12.2, 12.3, 12.4 - и близкорасположенная точка 11.4, которые находились в зоне проекции девятого сегмента легких и формировали патологический очаг. Таким образом, у девочки акустически выявлена пневмония в девятом сегменте левого легкого, что совпадало с данными компьютерной томографии легких, проведенной на шестые сутки заболевания.

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки больной Б., 12 лет (пояснения в тексте).

В целом при обследовании детей достигнутые значения чувствительности (85%) и специфичности (93%) бронхофонографии оказались достаточно высокими, что позволяет рекомендовать бронхофонографию не только для межрентгеновского мониторинга течения

Таблица 1

Фрагмент автоматической картограммы больной Б., 12лет, с левосторонней сегментарной пневмонией

Параметры

Топографические линии на грудной клетке Точки установки датчика соотношение амплитуды к частоте 1 и 2 пиков (A1, 2/f2, 1)п 1, 2 соотношение амплитуды к частоте 2 и 3 пиков (A2, 3/f3, 2)п 1, 2 частота(^)п разность величин амплитуд справа и слева A(A1, 2)п1, 2

Передняя подмышечная линия 10—4 32,1452 — — —

Средняя подмышечная линия 11—3 — 79,0621 — —

Средняя подмышечная линия 11—4 — —71,2354 — —

Лопаточная линия 13—2 — — — —15,9134

Лопаточная линия 13—3 56,7844 — — —

Задняя подмышечная линия 12—1 52,6342 — — —

Задняя подмышечная линия 12—2 —61,9672 — — —

Задняя подмышечная линия 12—3 —72,5645 —73,5609 26,5712 18,8542

Задняя подмышечная линия 12—4 — —87,6751 — —

Пороговые значения - (Aj, j/f2, i)nj, 2 = ±50%; (A2, 3/f3, 2)п1,2 = ±70%; (^)п = 20,5%; A(A1; 2)п1,2 = ±13 дБ.

15 0

2 1

4 3 2.1 1.1

2.2 1.2

2.3 1.3

4.1 3.1 2.4 1.4

4.2 3.2 2.5 1.5

4.3 3.3 2.6 1.6

4.4 3.4

8.1 9.1 10 11

8.2 9.2

8.3 9.3

10.1 11.1

10.2 11.2

10.3 11.3

10.4 11.4

12 13 14.1

14.2

14.3

12.1 13.1 14.4

12.2 13.2 14.5

12.3 13.3 14.6

12.4 13.4

7.1 6 5

7.2

7.3

7.4 6.1 5.1

7.5 6.2 5.2

7.6 6.3 5.3

6.4 5.4

правая левая левая правая

а) передняя поверхность б) задняя поверхность

Рис. 2. Точки установки датчика при проведении бронхо-фонографии по передней и задней поверхностям грудной клетки больной Б., 12 лет.

1 и 8 — окологрудинная линия; 2 и 9 — среднеключичная линия; 3 и 10 — передняя подмышечная линия; 4 и 11 — средняя подмышечная линия; 5 и 12 — задняя подмышечная линия; 6 и 13 — лопаточная линия; 7и 14 — околопозвоночная линия; 15 — верхушка правого легкого; 16 — верхушка левого легкого.

пневмонии, но и для первичного дорентгеновского выявления очаговых патологических изменений в легких. Полученный результат достигается за счет установления новых, более надежных и автоматически оцениваемых характеристик проведенного на поверхность грудной клетки звука голоса, обладающих высокой дискриминирующей способностью. Вычисления соответствующих относительных пороговых значений параметров для случаев снижения или увеличения пневматизации легочной ткани и определения порогового количества патологически измененных точек повышают эффективность акустического выявления очаговых изменений в легких. Важно также подчеркнуть, что разрабатываемый способ аппаратной ау-скультации легких совершенно безопасен для обследуемых, не связан с вредными облучениями и весьма прост в реализации.

Литература

1. Бондарь Т.Н., Кулаков Ю.В.//Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Вып. 18. - Серия «Внебольнич-ные пневмонии». - Благовещенск, 2004. - С. 25—28.

2. Бондарь Т.Н., Лучанинова В.Н. // Педиатрия. -2002. - № 4. - С. 34-37.

3. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. -М.: Медиа Сфера, 2001.

4. Коренбаум В.И., Тагильцев А.А., Кулаков Ю.В. // Акустический журнал. - 2003. - Т. 49, № 3. -С. 376-388.

5. Кулаков Ю.В, Малышенко И.Ю., Коренбаум В.И. // Пульмонология. - 2002. - Т. 12, № 5. - С. 29-32.

6. Лучевая анатомия человека / Под ред. Т.Н. Трофимовой. - СПб.: МАПО, 2005.

7. Пропедевтика детских болезней : практикум / Под ред. В.В. Юрьева. - СПб.: Питер, 2002.

8. Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста. - М.: РИЦ МДК, 2001.

9. Korenbaum V.I., Kulakov Y. V., Tagiltsev A.A. // Biomed. Instrum. Technol. - 1998. - Vol. 32, No. 2. -P. 147-154.

10. Pasterkamp H., Kraman S.S., Wodicka G.R. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1997. - Vol. 156, No. 3. -P. 974-987.

11. Wipf J.E., Lipsky B.A. et al. // Arch. Intern. Med. -1999. - Vol. 159 - P. 1082-1087.

Поступила в редакцию 09.12.05.

BRONCHOGRAPHY IN THE COMPLEX DIAGNOSTICS OF THE PNEUMONIA AT CHILDREN Yu.V. Kulakov, G.N. Bondar Vladivostok State Medical University

Summary — The original technique of bronchography with computer data processing is described. On a material of 145 clinical and 45 control group patients in the age of 7—17 years the high sensitivity (85%) and specificity (93%) of the methods is shown. Authors recommend bronchography for primary pre-radiologic method for revealing the local lesions in lungs.

Pacific Medical Journal, 2006, No. 2, p. 61-63.

16

16

15

8

9

14

7