СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
SURGICAL METHOD FOR PERFORATED GASTRIC ULCERS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных перфорацией, у пациентов с высоким периоперационным риском. Тактический подход к лечению данного осложнения язвенной болезни желудка предусматривает хирургическое вмешательство. Однако его выполнение в адекватных объемах невозможно вследствие тяжелого состояния пациентов, обусловленного органной недостаточностью. В подобных ситуациях прибегают к органосохраняющим вмешательствам (ушивание перфорации, иссечение язвы).
Наиболее часто применяемые способы лечения прободных язв предусматривают ушивание перфоративного отверстия одно-, двухрядными швами (см.: Неймарк, И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки/ И.И. Неймарк. - Москва: «Медицина, 1972. - С. 63-65). Они получили широкое распространение в хирургической практике, так как технически просты в выполнении и не требуют значительного времени для устранения перфорации. Однако существует ряд значительных недостатков:
- инвагинация стенки желудка вместе с периульцерозными валиками;
- изменения кровоснабжения краев сшиваемой раны;
- избыточное натяжение стенки желудка под лигатурами.
В конечном итоге они провоцируют развитие рубцовой деформации просвета с нарушением эвакуации из желудка или несостоятельности ушитой перфорации, что требует проведения повторных вмешательств.
В качестве аналога предлагается способ Оппеля-Поликарпова (см.: Шалимов, А.А. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке/ А.А. Шалимов, В.Н. Полупан. - Москва: «Медицина», 1974. - С. 203). Его основу составляет пломбировка перфоративного отверстия предварительно прошитым сальником на питающей ножке, проведенным через перфорацию в просвет желудка, и фиксированным на двух уровнях: к стенке органа на расстоянии 1,5-2 см от отверстия и по периметру перфорации.
Существенным недостатком способа является повышенный риск инфицирования используемого фрагмента сальника, что сопровождается его неудовлетворительной эпителизацией (см.: Асадов, С.А. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / С.А. Асадов, Н.В. Смирнов // Вестник РУДН, серия медицина. - 2002. - №4. - С. 126). Это в конечном итоге может приводить к несостоятельности ушитого перфоративного отверстия и перитониту.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ иссечения прободной язвы (см.: Матюшин, И.Ф. Практическое руководство по оперативной хирургии/ И.Ф. Матюшин: Горький: Горьковский государственный медицинский институт им. С.М. Кирова, 1979. - С. 23), включающий лапаротомию, выделение передней стенки желудка с язвой, иссечение краев язвы вдоль оси органа с последующим ушиванием образовавшегося дефекта в поперечном направлении двухрядными швами.
Имеются общие признаки данного способа с заявленным:
- способ используется при хирургическом лечении перфорации каллезных и больших язв желудка;
- способ предусматривает предварительное формирование 4 швов-держалок на стенку желудка в периульцерозной зоне;
- способ относится к органосохраняющим;
- способ включает иссечение стенки желудка вместе с хронической язвой;
- способ предполагает ушивание раны в стенке желудка в поперечном направлении.
Однако известный способ не лишен некоторых недостатков:
1) образование большого дефекта в стенке желудка при иссечении язвы, что способствует истечению значительного количества желудочного содержимого в брюшную полость, увеличивая ее инфицирование и, как следствие, повышает вероятность развития гнойных внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде;
2) остановка кровотечения с краев образованного дефекта в стенке желудка после иссечения язвы и ушивания раны желудка требуют значительного времени;
3) формирование первого ряда инвертированных швов через все слои провоцирует формирование воспалительного вала и нарушение кровоснабжения в зоне сшиваемых тканей, что повышает риск несостоятельности ушитой раны желудка.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения перфоративных язв желудка, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения данного осложнения язвенной болезни желудка у пациентов с высоким периоперационным риском.
Поставленный технический результат достигается тем, что на 1,5 см от пальпаторно определяемого края язвы на стенку желудка в четырех противоположных точках, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси желудка, две - на линии, перпендикулярной его продольной оси, накладывают швы-держалки, кнутри от которых на расстоянии 0,5 см выполняют ромбовидный разрез серозного и мышечного слоев стенки желудка, в поперечном к продольной оси желудка направлении прошивают слизистую оболочку сшивающим аппаратом с последующим отсечением мобилизованного участка, ушивают серозно-мышечный дефект в стенке желудка серозно-мышечными швами в поперечном к его продольной оси направлении.
Решение поставленной задачи достигается предварительной периульцерозной мобилизацией стенки желудка, иссечением хронической язвы желудка закрытым способом, предусматривающего предварительное аппаратное ушивание слизистой оболочки вместе с подслизистой основой, иссечение мобилизованного участка, формирование серозно-мышечных швов.
Предлагаемый способ соответствует критериям новизны и изобретательского уровня, т.к. позволяет:
1) исключить образование большого дефекта в стенке желудка при иссечении язвы с перфорацией, что препятствует истечению значительного количества желудочного содержимого в брюшную полость, снижая ее инфицирование;
2) снизить вероятность грубой деформации просвета желудка;
Применение заявляемого изобретения возможно в любом стационаре, в котором при оперативном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта используют сшивающие аппараты.
Выполнение этапов способа представлено на чертежах. На фиг. 1 схематично изображено формирование швов-держалок на стенку желудка в четырех противоположных точках; на фиг. 2 - осуществление ромбовидного разреза серозного и мышечного слоев стенки желудка; на фиг. 3 - подслизисто-слизистое прошивание мобилизованного фрагмента стенки желудка вместе с язвой сшивающим аппаратом, наложенным в поперечном к продольной оси органа направлении; на фиг. 4 - рана желудка, ушитая серозно-мышечными швами в поперечном к его продольной оси направлении.
Позицией 1 на рисунках обозначен пищевод; позицией 2 - желудок; позицией 3 - язва с перфоративным отверстием в центре; позицией 4 - лигатура, используемая для прошивания перфорации язвы; позициями 5, 6, 7, 8 - швы-держалки, сформированные через точки, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси желудка, две - на линии, перпендикулярной его продольной оси; позицией 9 - ромбовидный разрез стенки желудка; позицией 10 - сшивающий аппарат; позицией 11 - ушитая желудочная рана.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят оперативный доступ к желудку. Выполняют его ревизию для выявления язвы с перфоративным отверстием. Прошивают стенку желудка в зоне перфорации для предотвращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость. В дальнейшем эту лигатуру используют в качестве держалки, необходимой для адекватной мобилизации стенки желудка в области язвы. На расстоянии 1,5 см от пальпаторно определяемого края язвы в четырех противоположных точках, две из которых расположены на линии, параллельной продольной оси желудка, две - на линии, перпендикулярной его продольной оси, прошивают стенку желудка серозно-мышечными швами (фиг. 1). Формируют швы-держалки, кнутри от которых на расстоянии 0,5 см выполняют ромбовидный разрез серозного и мышечного слоев стенки желудка (фиг. 2). Мобилизованный таким образом участок стенки желудка вместе с язвой поднимают за держалку, наложенную на перфорацию. В результате чего происходит широкое смещение серозно-мышечной манжетки в зоне рассекаемых тканей за счет повышенной подвижности подслизистой основы слизистой оболочки стенки желудка. Ниже мобилизованной язвы желудка слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем прошивается сшивающим аппаратом стандартной конструкции (УО-40, Proximate и др.), наложенным в поперечном к продольной оси желудка направлении (фиг. 3). После отсечения препарата восстанавливают целостность серозного и мышечного слоев. При этом для адекватного сопоставления краев желудочной раны используют наложенные ранее в четырех противоположно расположенных точках швы-держалки. При тракции за держалки, расположенные на линии перпендикулярной продольной оси желудка, и серозно-мышечном прошивании в точках, расположенных на линии, параллельной его продольной оси, с последующим завязыванием узлов ромбовидный дефект в стенке желудка приобретает линейную форму. Данный прием облегчает дальнейшее ушивание желудочной раны серозно-мышечными швами в поперечном к продольной оси желудка направлении (фиг. 4). Операцию заканчивают установкой назогастрального зонда, санацией брюшной полости, дренированием. Способ ушивания операционной раны зависит от выраженности перитонита и осуществляется согласно общепринятым принципам.
Способ применен в клинической практике у 2 больных Осложнений в послеоперационном периоде не было отмечено ни в одном случае.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения перфоративных язв желудка может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Улучшение результатов хирургического лечения хронических язв желудка больших и гигантских размеров, осложненных перфорацией, у пациентов с высоким периоперационным риском является достоинством и преимуществом предлагаемого технического решения по сравнению с прототипом.