СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНУСА ЛАТЕРАЛЬНОЙ КРЫЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ
METHOD FOR TREATING HYPERTENSION OF LATERAL PTERYGOID MUSCLE

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и неврологии, и может быть использовано для устранения болевого синдрома с помощью инъекционного введения ботулинического токсина в латеральную крыловидную мышцу (ЛКМ) при ее гипертонусе.
Гипертонус ЛКМ является источником боли при миофасциальных болевых растройствах лица, бруксизме, синдроме болевой дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и оромандибулярной дистонии.
ЛКМ труднодоступна для инъекций вследствие своего глубокого расположения в подвисочной ямке, разделения на части, имеющие различное пространственное расположение и опасности повреждения находящихся в непосредственной близости крупных кровеносных сосудов и нервных стволов. Таким образом, для устранения гипертонуса, и соответственно боли, требуется создание новых менее травматичных методик введения препаратов в данную область.
Известен способ устранения спастического болевого статуса, обусловленного тоническим сокращением латеральной крыловидной мышцы, включая инъекционное подведения к мышце обезболивающего раствора, характеризующийся тем, что инъекционную иглу вводят со стороны ротовой полости в верхние отделы латеральной крыловидной мышцы и вводят раствор анестетика в объеме до 3 мл с интервалом 2-3 дня курсом от 3 до 15 инъекций (UA 29546 U, 2008.01.10). Однако действие анестетиков на тонус возможно обусловлено снижением чувствительности кожных рецепторов и замедлением нервной проводимости, поэтому сохраняется непродолжительное время.
В настоящее время при лечении заболеваний, сопровождающихся гиперактивностью мышц в нижней половине лица, применяются инъекции миорелаксантов, в частности ботулинического токсина в жевательные мышцы (Von Lindern J. J. et al., Type A botulinum toxin in the treatment of chronic facial pain associated with masticatory hyperactivity. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2003, 61(7), 774-778).
Ботулинический токсин (БТА) - клостридиальный нейротоксин, который представляет собой белок, состоящий из 2 цепей - тяжелой (100 кДа) и легкой (50 кДа), соединенных дисульфидным мостиком и атомом цинка. Кроме того, в структуре ботулотоксина имеются и нетоксичные протеины, которые необходимы для защиты молекулы нейротоксина. Механизм действия БТА заключается в торможении высвобождения ацетилхолина в терминалях холинергических нейронов. Именно ацетилхолин осуществляет передачу импульса от нейрона к мышечной клетке (нервно-мышечная передача), благодаря чему осуществляется сокращение мышечного волокна. Токсин за счет своей легкой цепи расщепляет транспортные белки, в результате чего блокируется высвобождение ацетилхолина из синаптического пузырька в синаптическую щель. В результате возникает локальная релаксация мышцы. Кроме того, у ботулинического токсина имеется прямой обезболивающий эффект.
Известен способ лечения бруксизма, включающий аппаратное определение тонического напряжения жевательных мышц, выявление среди них мышц, имеющих патологический гипертонус, инъекционное введение в каждую из них стандартного раствора ботулинического токсина А лантокса в суммарной разовой дозе до 100 ЕД, последующий контроль эффективности и безопасности введенного лекарства за счет последующего исследования в коже лица в области проекции этих мышц динамики локальной температуры с помощью инфракрасной термографии и амплитуды биопотенциалов с помощью поверхностной электромиографии на протяжении 3-х недель. Перед инъекцией визуализируют с помощью УЗИ мышцу с патологическим гипертонусом, инъекцию осуществляют подогретым раствором поочередно в каждую мышцу под ультразвуковой навигацией, оценивают точность и правильность инъекции по ультразвуковой визуализации места локализации, размера и формы появляющегося в тканях медикаментозного инфильтрата, безопасность инъекции контролируют дополнительно с помощью УЗИ по длительности сохранения и рассасывания постинъекционного медикаментозного инфильтрата (RU 2593344 С2, 10.08.2016).
Известен способ инъекции ботулотоксина типа А в жевательные мышцы, включающий выбор мышц и областей их расположения, в котором первоначально в коже поочередно в правой и в левой лицевой части головы пациента определяют область планируемой инъекции по области локальной гипертермии в зоне проекции мышц, выявляемой при инфракрасной термографии с помощью тепловизора, либо по области повышенных значений биопотенциалов в зоне проекции мышц, выявляемой при электромиографии, затем осуществляют пальпацию мягких тканей в глубине всей избранной области, выявляют наличие и количество в ней участков повышенной и болезненной твердости, конкретизируют их локализацию, размеры, объем и отмечают на коже область проекции каждого из них, определяют суммарный объем всех выявленных участков, разводят суммарную разовую дозу ботулотоксина раствором 0,9% хлорида натрия в объеме 2,5 мл при суммарном объеме участков, не превышающем объем лекарства, а при большем суммарном объеме участков используют раствор в равном объеме, после чего под ультразвуковой навигацией вводят раствор лекарственного средства поочередно внутрь каждого твердого участка каждой мышцы вплоть до полного инфильтрирования его раствором. Способ может быть использован для лечения патологического гипертонуса жевательных мышц (RU 2575735 С2, 20.02.2016).
Данные способы касаются любых жевательных мышц и не учитывают особенности, связанные с расположением ЛКМ, поэтому не обеспечивают достаточную точность введения токсина.
В качестве наиболее близкого аналога может быть указан способ лечения бруксизма путем инъекции ботулинического токсина в ЛКМ, включающий прокалывание тканей инъекционной иглой со стороны бокового отдела лица под электромиографическим (ЭМГ) контролем. Для инъекции пальпируется углубление, образованное нижнечелюстной вырезкой (примерно 3-3,5 см кпереди от козелка ушной раковины) и игла вводится перпендикулярно поверхности щеки и направляется чуть кпереди (на 5-7 градусов). Вначале электрод проходит толщу жевательной мышцы, в ее глубокую порцию, затем при продвижении иглы появляется звук попадания в латеральную крыловидную мышцу, верифицировать которое можно, попросив пациента приоткрыть рот или сместить нижнюю челюсть в противоположную сторону. Вся доза, предназначенная для ЛКМ вводится в 1 точку (Орлова О.Р., Сойхер М.И., Сойхер М.Г. и др. Бруксизм: методика применения и результаты лечения ботулиническим нейропротеином (Релатокс). Нервно-мышечные болезни 2019; 9(2): 12-20.)
Недостатком данного способа является его высокая травматичность, обусловленная тем, что он основан на введении инъекционной иглы на уровне проекции вырезки нижней челюсти, где ЛКМ находится в наибольшем удалении от поверхности кожи и ее достижение требует глубокого прокалывания тканей, что сопряжен с повышенной опасностью повреждения крупных сосудов и нервных стволов, находящихся в глубине подвисочной ямки.
Кроме того, к недостаткам известного способа следует отнести и его низкую точность, обусловленную неопределенностью анатомического обоснования. ЛКМ имеет 2 части/головки - верхнюю и нижнюю, располагающиеся в разных плоскостях, имеющие различную топографическую анатомию и различающиеся по функции. При использовании способа отсутствует возможность верифицировать попадание в определенную головку мышцы. При продвижении иглы в подвисочную ямку электрод проходит через собственно жевательную, височную и ЛКМ с одинаковым звуковым сигналом, что также не обеспечивает точность инъекции.
Задача изобретения состоит в создании способа лечения гипертонуса латеральной крыловидной мышцы, направленного на устранение болевого синдрома с помощью особой методики введения миорелаксанта, представляющего собой ботулинический токсин.
Задача решается предлагаемым способом лечения гипертонуса латеральной крыловидной мышцы (ЛКМ) инъекцией ботулинистического токсина в ЛКМ, заключающимся в том, что прокалывают ткани инъекционной иглой со стороны бокового отдела лица перпендикулярного коже и продвигают иглу до мышцы под контролем электромиографией (ЭМГ), при этом первоначально производят магнитно-резонансную томографию (МРТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при неполном открывании рта с достижением расстояния между верхними и нижними резцами 5-10 мм с трехмерной (3-D) реконструкцией изображений и определяют расстояние от основания козелка ушной раковины до предполагамой точки вкола на уровне проекции на кожу переднего края латерального полюса головки нижней челюсти, осуществляют пальпацию латерального полюса головки нижней челюсти, а инъекцию производят путем прокола кожи у его переднего края в точке и продвигают иглу по направлению и на расстояние установленные при МРТ ВНЧС, после чего вводят раствор лекарственного средства в месте слияния верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.
Техническим результатом изобретения является снижение травматичности и повышение точности инъекции ботулинического токсина в латеральную крыловидную мышцу.
При использовании способа снижение травматичности достигается путем введения инъекционной иглы в зону совместного прикрепления верхней и нижней головок ЛКМ к передне-медиальному краю суставного диска ВНЧС, капсуле сустава и верхней части крыловидной ямки нижней челюсти. В этом месте обе головки ЛКМ, сливаясь, находятся наиболее близко к поверхности кожи и, соответственно, наиболее доступны для инъекции миорелаксанта при лечении миофасциальных болевых расстройств лица.
При использовании предлагаемого способа инъекционная игла вводится в месте, где ЛКМ располагается наиболее близко к коже и на глубину, точно установленную при МРТ. Измерения, проведенным при клиническом применении нашего способа показали, что она не превышает 1,5-2 см.
Точность инъекции обеспечивается определением места вкола иглы, направления и глубины ее продвижения на основании данных, полученных при магнитно-резонансной томографии (МРТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и пальпации переднего края латерального полюса головки нижней челюсти. В известном способе поиск ЛКМ инъекционной иглой в глубине подвисочной ямки до получения звукового сигнала ЭМГ-анализатора не обеспечивает точности инъекции и сопряжен с повышенной опасностью находящихся в ней крупных сосудов и нервов. При инъекции предлагаемым нами способом игла попадает точно в зону слияния верхней и нижней головок ЛКМ и их совместного прикрепления к суставному диску ВНЧС и крыловидной ямке нижней челюсти.
Предложенным способом возможно одномоментное лечебное воздействие на обе головки ЛКМ через 1 вкол инъекционной иглы и введении миорелаксанта в место их слияния, что является важным, так как обе головки ЛКМ могут являться источником боли при миофасциальных болевых расстройствах лица. При применении известных способов инъекционная игла может попасть только в 1 из 2-х головок ЛКМ.
Способ осуществляют следующим образом: первоначально, для изучения состояния мягкотканных структур ВНЧС и ЛКМ пациентам выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) по стандартным протоколам.
Сканирование пациентов проводят в положении лежа на спине в состоянии привычной окклюзии и при максимальном отведении нижней челюсти. Во избежание двигательных артефактов, обусловленных движением нижней челюсти в состоянии отведения, используют роторасширитель, позволяющий фиксировать положение нижней челюсти при любом уровне открывании рта в зависимости от особенностей пациента.
Исследование начинают с получения пилотных изображений в трех ортогональных плоскостях. Далее планируют сканирование с получением Т2-взвешенных изображений в аксиальных плоскостях, на которых отчетливо визуализируются головки нижней челюсти и мышцы жевательных групп. Для визуализации суставного диска, определения его расположения, формы и смещения при открывании рта синтезируют изображения в косо-сагиттальных плоскостях с получением Т2- и протон-взвешенных изображений. На этих же изображениях отчетливо визуализируются верхние и нижние головки латеральных крыловидных мышц. Для визуализации головок нижней челюсти синтезируют Т1- и Т2* - взвешенные изображения в косо-коронарных плоскостях. При наличии клинических симптомов воспалительных изменений в суставе и мышцах жевательной группы проводят сканирование с получением изображений в режиме STIR, позволяющих выявлять на ранней стадии отек в костных и мягкотканных анатомических структурах.
Для построения навигационной модели осуществляют сканирование при неполном открывании рта с достижением расстояния между резцами 5-10 мм по разработанному нами протоколу. Сканирование проводят в сагиттальной плоскости с использованием трехмерного сбора данных при помощи импульсной последовательности спиновое эхо с получением протон-взвешенных изображений с изотропным вокселем. Основные параметры изображений составляют: время повторения - 1100 мс, время эха - 25 мс, поле обзора - 18×18 см, матрица - 224×224, толщина среза - 0,8 мм, размеры сканируемого воксела - 0,8×0,8×0,8 мм, размеры реконструируемого воксела - 0,25×0,25×0,4 мм. Используют методику параллельного сбора данных с фактором ускорения в направлении фазового кодирования - 2, в направлении срезового кодирования - 2,2. Время сканирования навигационной серии изображений составляет 2 мин 15 с.
Из полученного трехмерного объема данных реконструируют изображения в трех стандартных ортогональных плоскостях (Фиг. 1).
Затем, последовательно реконструируют изображения обоих суставов в косо-сагиттальной плоскости путем вращения плоскости изображения вокруг головки нижней челюсти с достижением визуализации латерального края зоны прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы к суставному диску и зоны уверенного слияния верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы (Фиг. 2).
Затем, строят изображения в косо-аксиальной плоскости с вращением плоскости вокруг найденной на косо-сагиттальных изображениях точки, соответствующей латеральному краю зоны прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы к суставному диску. После этого выбирают срез, на котором отчетливо визуализируется головка нижней челюсти. На этот срез проецируют латеральные края верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы в области их прикрепления к суставному диску (Фиг. 3) и верхнему краю крыловидной ямки с последующим последовательным определением расстояния от поверхности кожи (предполагаемая точка вкола) до переднего края латерального полюса головки нижней челюсти, латерального края зоны прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы к суставному диску и точки уверенного слияния верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, измеряют расстояние от предполагаемой точки вкола до основания козелка ушной раковины (Фиг. 4).
После антисептической обработки кожи предушной области и ушной раковины при отведении нижней челюсти до расстояния 5-10 мм между верхними и нижними резцами пальпаторно определяют латеральный полюс головки нижней челюсти и отмечают на коже место планируемой инъекции у его переднего края на расстоянии от основания козелка козелка ушной раковины, установленном при МРТ ВНЧС. После чего, производят прокол в отмеченном месте перпендикулярно коже одноразовой иглой-электродом (Bo-Jet, Alpine Biomed, Дания) со шприцем присоединенной к портативному анализатору электрической активности (МИСТ, Нейротех, Россия, и подобные). Затем, прокалывают ткани в направлении и на глубину установленные при МРТ, где после получения звукового сигнала попадания в латеральную крыловидную мышцу, вводят раствор лекарственного средства. Раствор лекарственного средства может быть выбран из любых известных препаратов ботулинического токсина типа А, например Лантокса (Lanzhou Pharmaceuticals; КНР), Ксеомина (Merz Pharmaceuticals; Германия), Ботокса (Allergan Inc; США), Диспорта (Ipsen Pharma, Франция; Ipsen Biopharma Ltd.; Англия), ботулинического токсина типа В: нейроблока (Elan Plc, Ирландия) и миоблока (Elan Pharmaceutical, США) и т.п. Дозировки зависят от степени проявления гипертонуса и его синдромов, пола, веса, возраста и наличия заболеваний в анамнезе пациента, и в среднем составляет от 1,5 до 5 ЕД.
Таким образом, из 1 точки вкола инъекционной иглы у переднего края латерального полюса головки нижней челюсти, которая ориентировочно (пальпаторно) и точно (навигационной МРТ) определяется, одномоментно и малотравматично осуществляется релаксация обеих головок латеральной крыловидной мышцы.
Примеры конкретного выполнения способа Пациентка У., 29 лет обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на периодические тупые, ноющие боли в области бокового отдела лица слева, сопровождающиеся ограничением открывания рта, боли при жевании, хруст в височно-нижнечелюстном суставе. Боли появились около 6 месяцев тому назад, последние 5-7 дней усилились. Проводилось лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты центрального действия, физиотерапия. Клинически значимого улучшения не наступило. При внешнем осмотре: визуально - без особенностей, при пальпации определяется болезненность в области левого ВНЧС. Открывание рта ограничено до 2 см между режущими краями верхних и нижних резцов. Девиация нижней челюсти влево. Движения, нижней челюсти вправо и кпереди ограниченные, болезненные. Левая крыловидная мышца отечна, напряжена, болезненна при пальпации. На МРТ левого ВНЧС от 02.12.18 г. переднее (кпереди от головки нижней челюсти) положение суставного диска (Фиг. 5), в ЛКМ определяются признаки отека, контуры мышцы неотчетливы (Фиг. 6). Поставлен диагноз: миалгия латеральной крыловидной мышцы, невправляемое смещение суставного диска ВНЧС слева. Произведено лечение, включающее релаксацию левой латеральной крыловидной мышцы предложенным нами способом инъекции ботулинического токсина 11.12.18 г. После инъекции боли уменьшились и через неделю полностью исчезли, как и признаки гипертонуса ЛКМ (отек, напряжение, боль при пальпации). Открывание рта постепенно улучшилось, движение нижней челюсти восстановились в полном объеме через 1 месяц. На контрольных МРТ ВНЧС от 07.01.19 г.: верхнее (над головкой нижней челюсти) положение суставного диска (Фиг. 7). Латеральная крыловидная мышца обычной формы и размеров. Патологических изменений интенсивности сигнала в ее структурах не выявлено, контуры четкие на всем протяжении (Фиг. 8).
В стоматологической клинике проведено лечение 48 пациентов в возрасте от 18 до 56 лет с миофасциальными болевыми расстройствами, ассоциированными с нарушениями функции височно-нижнечелюстного сустава. В комплексное лечение были включены инъекции ботулинического токсина в латеральную крыловидную мышцу по предлагаемому нами методу с целью ее релаксации как основного источника боли. У всех пациентов наблюдалось постепенное уменьшение боли в области лица до полного ее исчезновения в сроки от 1 до 3 недель, восстановление движений нижней челюсти происходило через 1-3 месяца в зависимости от тяжести заболевания. При контрольной МРТ ВНЧС после лечения отмечалось исчезновение патологических изменений интенсивности сигнала в структуре латеральной крыловидной мышцы, нормализация положения суставного диска.
Во всех случаях лечения пациентов с миофасциальными болевыми расстройствами, сопровождающихся гипертонусом латеральной крыловидной мышцы исчезал болевой синдром в области лица, нормализовывались движения нижней челюсти, функция жевания. При этом, после введения ботулинического токсина в латеральную крыловидную мышцу предложенным нами способом не наблюдалось каких-либо осложнений вследствие малоинвазивности, повышения точности и снижения травматичности инъекции.