СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATMENT OF DISTAL PERIARTICULAR FRACTURES OF HUMERAL BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для лечения дистальных околосуставных переломов плечевой кости.
Известны способы накостного остеосинтеза дистальных околосуставных переломов плечевой кости двумя блокируемыми или не блокируемыми пластинами (одной треть трубчатой пластиной и малой прямой реконструктивной), метафизарной прямой блокируемой пластиной, различными модификациями блокируемых и не блокируемых «Y»-образных пластин [Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария. - Springer - Verlag Ad Marginem. - 1996 г., с.448-45; Каталог фирмы SYNTHES. Оригинальные инструменты и имплантаты, разработанные Международной ассоциацией остеосинтеза. - AO/ASIF. Система пластин с угловой стабильностью LCP. Остеосинтез без компромисса; Бюллетень Margo Anterior. 2006 г. №3. С.6; Каталог продукции НПО ДЕОСТ. 2009 г. С.31]. Недостатками этих способов накостного остеосинтеза являются: вынужденное увеличение площади покрытия кортикальной поверхности кости металлоконструкциями и общего объема металлоконструкций для того, чтобы компенсировать потерю прочности фиксации, снизить вероятность усталостных переломов металлоконструкций, в связи с удалением от центра распределения нагрузок по кости, для достижения необходимой стабильности и напряжения в месте перелома, необходимых для ранних функциональных нагрузок и для сращения, а также потеря стабильности при замедленном сращении перелома на фоне опережающей резорбции кости в местах контакта с металлоконструкциями, часто возникающей необходимости идентификации и выделения в области операционного доступа окружающих кость нервов, увеличению сроков восстановления аппарата скольжения.
Известна методика интрамедуллярного остеосинтеза дистальных околосуставных переломов плечевой кости двумя эластичными неблокируемыми титановыми штифтами TEN, взятая за прототип [Бюллетень Margo Anterior. 2000 г. №3. С.8. Раздел Новая продукция; Каталог фирмы SYNTHES. Оригинальные инструменты и имплантаты, разработанные Международной ассоциацией остеосинтеза - AO/ASIF. Продукция для интрамедуллярного остеосинтеза. Основные системы. С.5]. Недостатками этого способа являются: Исходная ротационная нестабильность, недостаточная поперечная и угловая стабильность, недостаточная осевая стабильность, препятствующая силам разрыва, а также возможные технические трудности, связанные с потерей анатомичности репозиции при установке конструкций из-за трудно предсказуемого направления суммарного вектора сил, создаваемого двумя эластичными неблокируемыми титановыми штифтами TEN напряжения. Все эти недостатки тем более выражены, чем дистальней расположено, и чем менее стабильней место перелома плечевой кости.
Технический результат - достижение многоплоскостной, в том числе ротационной и к силам разрыва стабильности с созданием сил напряжения в месте перелома, возможность ранних функциональных нагрузок и нагрузок с отягощением, стабильность при опережающей резорбции вокруг металлоконструкций в случаях длительного сращения перелома из-за нарушений трофики в месте травмы плеча различного генеза, снижение риска повреждения магистральных сосудов и нервов, упрощение достижения анатомичной репозиции, сокращение срока восстановления аппарата скольжения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На этапе предоперационного планирования на основании дооперационных рентгенограмм (фиг.1-2), выполняют схему уровня перелома (фиг.3) и схему стояния отломков в дооперационном периоде (фиг.4). Выбирают два одинаковых по всем свойствам интрамедуллярных блокируемых штифта СНМ диаметром 4 мм с расширением на дистальном конце диаметром 6 мм, выполненных из стали ISO 5832-1. Удаляют проксимальные концы штифтов, ослабленные наличием отверстий для проксимального блокирования (фиг.5). Длина каждого штифта, подготавливаемого к установке, должна составить не менее суммы четырех длин периферического отломка плеча. Планируют проксимальное внутриканальное блокирование обоих штифтов 3,5 мм винтом и дистальное блокирование каждого штифта двумя 1,5 мм винтами в сагиттальной плоскости плеча, поэтому штифты изгибают в плоскости, перпендикулярной отверстиям для дистального блокирования, с учетом планируемой траектории рассверливания в кости каналов для установки штифтов, ориентируются при этом на рентгенограмму дистального отдела травмированного плеча в прямой проекции (фиг.1). Не изогнутыми оставляют дистальные части штифтов на протяжении, равном полуторной длине периферического отломка плеча с целью получить стабильный напряженный металлоостеосинтез после установки штифтов.
После обработки операционного поля через продольный линейный разрез от места излома плеча до проекции основания локтевого отростка по средней линии задней поверхности верхней конечности «Y»-образно рассекают трехглавую мышцу плеча и заднюю часть суставной сумки локтевого сустава через все слои до кости (фиг.6). Выделяют место излома. Субкортикально отслаивают и раздвигают в стороны мягкие ткани и таким образом скелетизируют мыщелки плеча по задним и нижним поверхностям. Точки для ретроградного проведения штифтов на нижней поверхности мыщелков плеча выбирают, отступив 15 мм от внешних краев мыщелков к оси плечевой кости. Рассверливают 8 мм канал от нижней поверхности мыщелков плеча до места излома. Определяют место на плоскости излома центрального отломка, куда приходятся каналы, сформированные в периферическом отломке плеча. Из полученных точек на плоскости излома в центральном отломке проводят вертикально и в сторону продольной оси кости 6 мм каналы по направлению к костномозговому каналу (фиг.7). Сопоставляют отломки, одновременно устанавливают оба штифта. Производят дистальное блокирование в сагиттальной плоскости двумя 1,5 мм винтами каждого штифта через навигационную систему. Проксимальное блокирование производят винтом диаметром 3,5 мм, направляя его сзади кпереди по линии, образованной пересечением сагиттальной плоскости, проведенной через продольную ось плечевой кости, и поперечной плоскости, проведенной в месте перекрещивания штифтов в интрамедуллярном канале, используя при проведении проксимального блокирующего винта метод «свободной руки». Устанавливают винты-заглушки на дистальные концы штифтов. Таким образом, получают многоплоскостную, в том числе ротационную и к силам разрыва стабильность, с созданием сил напряжения в месте перелома за счет упругих свойств и характера изгибания штифтов, которые способствуют сращению перелома и имеют потенциал продолжительности действия на место перелома даже в случае резорбции вокруг металлоконструкций. Окончательный вид после проведенного металлоостеосинтеза схематически изображен на фиг.8. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизацию используют только в случае исходной контрактуры локтевого сустава до момента, когда пациент самостоятельно сможет контролировать объем движений в исходных пределах.
Достигаемая степень стабильности синтеза и создаваемое при взаимодействии в кости двух штифтов механическое напряжение обеспечивает возможность ранних функциональных нагрузок и нагрузок с отягощением, позволяет сохранять стабильность при опережающей резорбции вокруг металлоконструкций в случае длительного сращения перелома из-за нарушений трофики в месте перелома различного генеза, позволяет снизить риск повреждения магистральных сосудов и нервов, упрощает достижение анатомичной репозиции, уменьшает сроки восстановления аппарата скольжения.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображена рентгенограмма нижней трети плеча в боковой проекции до интрамедуллярного блокирующего металлосинтеза; на фиг.2 - то же, в прямой проекции; на фиг.3 - схема уровня поперечного надмыщелкового перелома; на фиг.4 - схема стояния отломков несросшегося дистального околосуставного перелома плечевой кости до интрамедуллярного блокирующего металлоостеосинтеза; на фиг.5 - стандартный блокируемый штифт СНМ диаметром 4 мм с утолщением в дистальном конце 6 мм с винтами для дистального блокирования диаметром 1,5 мм, и для проксимального внутриканального блокирования обоих штифтов винт диаметром 3,5 мм. Изображена линия, на уровне которой обламывают стандартные штифты СНМ, которые в обычной практике предназначены для интрамедуллярного блокирующего металлоостеосинтеза костей предплечья и малой берцовой кости; на фиг.6 - схема кожного операционного разреза и операционного «Y»-образного продольного рассечения трехглавой мышцы плеча и суставной сумки; на фиг.7 - схема формирования каналов центрального и периферического отломков плечевой кости перед установкой блокируемых штифтов; на фиг.8 - окончательный вид после установки штифтов, их блокирования и установки винтов-заглушек на дистальные концы штифтов; на фиг.9 - схема сил напряжения, полученных в результате металлоостеосинтеза двумя блокируемыми штифтами в плечевой кости; на фиг.10 - рентгенограмма нижней трети плеча в боковой проекции после интрамедуллярного блокирующего металлосинтеза плеча двумя штифтами; на фиг.11 - рентгенограмма нижней трети плеча в прямой проекции после интрамедуллярного блокирующего металлосинтеза плеча двумя штифтами.
Клинический пример.
В мае 2007 года больного Ш., 34 лет, оперировали в травматологическом отделении МУ ГГВВ г.Уфы в несколько этапов по поводу вторично открытого оскольчатого внутрисуставного перелома нижней трети левого плеча с ушибом локтевого и лучевого нервов. Первым этапом выполнили чрезкостный стержневой металлосинтез аппаратом «Плечо-предплечье». По улучшении трофики мягких тканей, заживлении первичных ран без воспаления и уменьшении неврологических расстройств выполнили вторым этапом накостный металлоостеосинтез нижней трети левого плеча чрезолекранонным доступом пластиной одна треть трубки и малой прямой реконструктивной пластиной с фиксацией локтевого отростка по Веберу. Третим этапом удалили стержневой аппарат после формирования первичной костной мозоли. Выписан из стационара без грубого неврологического дефицита. Четвертым этапом в связи с импиджмент-синдромом после сращения перелома в 2008 году удалили вызывавшие дискомфорт у больного при движениях в локтевом суставе металлоконструкции, фиксировавшие локтевой отросток, и винты, фиксировавшие блок плечевой кости в плановом порядке по медицинским показаниям. В силу особенностей профессиональной деятельности пациент не находил возможности для полноценного реабилитационного лечения. После проведенного лечения у больного сохранялась стойкая сгибательная контрактура с ограничением разгибания 150°. Со слов больного в апреле 2008 года в быту с прыжка ломал, делая вис на руках, дерево, после чего появились боль, отек в нижней трети левого плеча, резко увеличился объем движений в левом локтевом суставе. За медицинской помощью больной не обращался. Пользовался брейсом. Недооценивал травму, считая, что произошла редрессация локтевого сустава, пока не обратил внимания на нарастающую деформацию нижней трети левого плеча. Обратился и был госпитализирован в травматологическое отделение МУ ГГВВ г.Уфы 08.07.08 с неосложненным течением травмы через 4 месяца с момента ее получения в быту. При поступлении провели обследование с планом на удаление металлоконструкций с одновременным металлоостеосинтезом левого плеча. 15.07.08 удалили металлоконструкции левого плеча, выполнили интрамедуллярный блокирующий металлосинтез левого плеча двумя блокируемыми штифтами СНМ под проводниковой анестезией. Описание операции.
Положение больного лежа на животе с отведением плеча 45°, с нулевой ротацией плеча, со сгибанием в локтевом суставе 150°. После обработки операционного поля через продольный линейный разрез 20 см, от границы средней и нижней трети плеча до проекции основания локтевого отростка по срединной линии задней поверхности левой верхней конечности «Y»-образно рассекают трехглавую мышцу плеча и заднюю часть суставной сумки локтевого сустава. Удаляют подвергшиеся усталостному перелому пластины с винтами. Игнорируют винт, который окружен рубцом и находится в мягких тканях кпереди от плечевой кости, чтобы не утяжелять операцию. Выделяют место излома. Пилой в поперечной плоскости экономно резецируют измененные концы центрального и периферического отломков. Контроль корректности выполнения опилов проверяют соосностью отломков при сопоставлении. Субкортикально отслаивают мягкие ткани и таким образом скелетизируют мыщелки плеча по задним и нижним поверхностям. Точки для ретроградного проведения штифтов на нижней поверхности мыщелков плеча выбирают, отступив 15 мм от внешних краев мыщелков в сторону продольной оси плечевой кости. Рассверливают 8 мм канал от нижней поверхности мыщелков плеча до места излома. Определяют место на плоскости излома центрального отломка, по точкам, куда приходятся каналы, сформированные в периферическом отломке плеча. Из полученных точек на плоскости излома в центральном отломке проводят вертикально и в сторону продольной оси кости 6 мм каналы по направлению к костномозговому каналу (фиг.7). Сопоставляют отломки, одновременно устанавливают оба штифта. Производят дистальное блокирование двумя 1,5 мм винтами каждого штифта через навигационную систему. Проксимальное блокирование производят винтом диаметром 3,5 мм, направляя его сзади кпереди по линии, образованной пересечением сагиттальной плоскости, проведенной через продольную ось плечевой кости, и поперечной плоскости, проведенной в месте перекрещивания штифтов в интрамедуллярном канале, используя при проведении проксимального блокирующего винта метод «свободной руки». Устанавливают винты-заглушки на дистальные концы штифтов. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку. Делают контрольные рентгенограммы (фиг.10-11). Фиксируют локтевой сустав шарнирным брейсом со свободой движений в шарнирах, соответствующей углам пассивных движений сустава, полученных после металлоостеосинтеза.
В послеоперационном периоде наблюдались быстро купировавшиеся трофические расстройства кожи левого плеча в виде серозных эпидермальных пузырей. Сосудистых, неврологических осложнений в послеоперационном периоде не было. Отек на 7-е сутки после операции перестал определяться. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления. Выписали пациента после снятия послеоперационных швов в удовлетворительном состоянии с улучшением, с объемом движений в левом локтевом суставе, соответствующим объему, имевшемуся до травмы, полученной в апреле 2008 года. Рекомендовали продолжить иммобилизацию шарнирным брейсом 6 недель с момента операции, продолжить занятия лечебной физкультурой, не пытаться увеличить исходный объем движений в локтевом суставе до сращения перелома, проводить лечение посттравматического остеопороза левого плеча. Больной занимается мелким бизнесом. Работа не связана с физической нагрузкой на верхние конечности. После выписки из стационара пациент приступил к труду.