Способ коррекции автономной и сенсорной полинейропатии у больных вибрационной болезнью
METHOD OF AUTONOMOUS AND SENSORY POLYNEUROPATHY CORRECTION IN PATIENTS WITH VIBRATION DISEASE

Способ относится к медицине, а именно к профпатологии, неврологии, может использоваться для лечения вибрационной болезни.
Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, имеющее сложный патогенез, включающий поражение в первую очередь автономного и соматического отделов нервной системы, а также сосудистой системы, что приводит к симпатикотонии, ангиоспазмам, полинейропатии. Автономная нейропатия - серьезное осложнение многих заболеваний, в том числе вибрационной болезни, сахарного диабета и др. Исследования доказывают повышенный риск смертности среди пациентов, больных сахарным диабетом, осложненным автономной нейропатией в сравнении с пациентами, больными сахарным диабетом без автономной нейропатии. [Aaron I. Vinik, Raelene Е. Maser, Braxton D. Mitchell, Roy Freeman. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care. 2003; 26(5): 1553-79. P. 1558].
Известен «Способ коррекции когнитивных дисфункций и вегетативно-сенсорной полиневропатии у больных с вибрационной болезнью», патент RU №2461373, МПК А61К 31/194, А61К 31/455, А61К 31/525, А61К 31/166, А61Р 25/00, Бюл. №26, опубл. 20.09.2012; авторы: Ганович Е.А., Ганович В.В., Семенихин В.А., Жестикова М.Г., Тимохина З.Т., Никова Н.М., Ников А.Б. Способ включает внутривенное капельное введение из расчета 20 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы, ежедневно в течение 10 дней.
Недостатками данного способа являются: необходимость стационарного пребывания при внутривенном капельном введении, возможное развитие аллергических реакций на лекарственные средства, а также отсутствие данных о влиянии на автономную нейропатию.
Известно лечение норваском, которое проводят в зависимости от степени вибрационной болезни (ВБ): при 1 ст. вводят 5 мг норваска под язык утром натощак 14 дней, при 2 ст. - 10 мг норваска 18-20 дней. [«Способ лечения вибрационной болезни», патент RU №2155040, МПК А61К 31/44, А61Р 43/00, Бюл. №24, опубл. 27.08.2000; авторы: Малютина Н.Н., Гоголева О.И., Аксенова В.М., Подшивалова И.Г.]
Недостатками данного способа являются: возможность аллергических реакций на лекарственное средство, увеличение риска желудочно-кишечных заболеваний с увеличением количества препаратов, принимаемых внутрь (с учетом коморбидных заболеваний), также отсутствие данных о влиянии на автономную нейропатию.
4
6
Известен способ лечения вегетативно-сенсорной полинейропатии у больных вибрационной болезнью с помощью электромагнитных волн крайне высокой частоты с длиной волны 5, 6 мм, модулированные импульсами частотой 9-10 Гц и продолжительностью импульса 1 мкс. [«Способ лечения вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей у больных вибрационной болезнью», патент RU №2405596, МПК A61N 2/02, А61Н 33/04, А61М 35/00, Бюл. №34, опубл. 10.12.2010; авторы: Коневских Л.А., Макогон И.С] Воздействие осуществляют ежедневно. При этом сначала в течение пяти процедур воздействуют на паравертебральные точки шейного отдела позвоночника в области С и С. Затем в течение пяти процедур воздействуют последовательно на область плечевых, локтевых и лучезапястных суставов. На каждое поле воздействуют 8 минут. Общее время воздействия 32-48 минут. После этого через 1-1,5 часа воздействие осуществляют сапропелью озера Молтаево. При этом проводят ее аппликации на шейно-воротниковую зону и кисти. Температура грязи 38-40°С, время воздействия 15-20 минут. На курс 10 процедур, проводимых через день.
Недостатком способа являются противопоказания для электромагнитного воздействия: злокачественные новообразования, выраженная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, наличие металлических имплантов в местах воздействия, а также отсутствие данных о влиянии на автономную нейропатию.
Способа, имеющего общие с заявляемым изобретением признаки нами не найдено.
Назначение изобретения заключается в улучшении качества лечения вибрационной болезни путем коррекции автономной и сенсорной полинейропатии.
Назначение изобретения достигается способом коррекции автономной и сенсорной полинейропатии у больных вибрационной болезнью, заключающимся в том, что в положении пациента сидя, с рукой на столе накладывают на плечо манжету с надувной камерой от механического тонометра, проводят эпизоды ишемии - реперфузии циклически нагнетая в камеру воздух до 210 мм рт.ст., в следующем режиме, контролируя секундомером время воздействия:
1 день, правая рука - 2 мин ишемии, 2 мин реперфузии; 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии; 4 мин ишемии, реперфузия;
2 день, левая рука - 2 мин ишемии, 2 мин реперфузии; 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии; 4 мин ишемии, реперфузия;
3 день, правая рука - 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии, 4 мин ишемии, 4 мин реперфузии, 5 мин ишемии, реперфузия;
4 день, левая рука - 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии, 4 мин ишемии, 4 мин реперфузии, 5 мин ишемии, реперфузия.
Новизна изобретения заключается в использовании ишемического прекондиционирования (ИП) для коррекции автономной и сенсорной полинейропатии верхних конечностей у больных вибрационной болезнью, разработке режима воздействия с постепенным увеличением длительности периодов ишемии-реперфузии. Пациенты с автономной и сенсорной полинейропатией верхних конечностей субъективно тяжело переносят 5-минутные эпизоды ишемии - реперфузии, предъявленные в первом же цикле, т.е. обычная схема ИП оказалась у больных ВБ неприменимой. Постепенная адаптация сосудов и периферических нервов к ишемии необходима для уменьшения неприятных и болевых ощущений во время сеансов.
Ежедневная смена верхних конечностей (правая-левая) позволяет задействовать как прямые эффекты ИП - на той руке, где осуществляется воздействие, так и дистантные - на противоположной руке, а также системный эффект парасимпатической активации.
Использование изобретения позволяет получить новый технический результат - увеличение скорости проведения по соматическим сенсорным нервам, уменьшение выраженности автономной нейропатии, а также постепенную адаптацию и повышение толерантности автономных и соматических сенсорных нервов верхних конечностей к гипоксии, как фактору патогенеза вибрационной болезни.
Кардиопротекция при использовании ИП является дополнительным положительным эффектом способа, т.к. больные ВБ зачастую имеют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Ишемическое прекондиционирование верхних конечностей использовалось до настоящего времени для получения кардиопротективного эффекта - повышение устойчивости миокарда к длительной ишемии, если предварительно предъявить 5-минутные эпизоды ишемии-реперфузии. Впервые этот эффект был описан в экспериментальных работах на животных с воспроизведением 40-минутной ишемии миокарда напрямую пережатием коронарных артерий. Было доказано, что размер некроза миокарда оказался меньше на 25% в группе собак, которым проводили ИП, в сравнении с контрольной группой [Murry С.Е., Jennings R.B., Reimer K.А. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation. 1986; 74(5): 1124-1136, Р. 1124]. У людей кардиопротективный эффект ИП используется в настоящее время в кардиохирургии для интраоперационной защиты миокарда [«Способ прекондиционирования миокарда при операциях в условиях искусственного кровообращения» патент RU 2504336, МПК А61В 17/00, Бюл. №2, опубл. 20.01.2014, авторы: Курапеев Д.И., Галагудза М.М., Минасян С.М.]. Описанный кардиопротективный эффект объясняется разными гипотезами: 1) невральная гипотеза; 2) гуморальная; 3) гипотеза системного защитного ответа с уменьшением воспаления и апоптоза [Hausenloy D.J., Yellon D.M. Remote ischemic pre-conditioning: underlying mechanisms and clinical application. Cardiovasc Res. 2008; (79): 377-86, Р. 378]. Показано, что невральный механизм кардиопротекции, индуцированной ИП, включает афферентный нервный сигнал, так как данный эффект не развивается при перерезке спинного мозга кроликов, а также эфферентную активацию парасимпатических волокон, т.к. кардиопротекция отсутствует при двусторонней ваготомии или полной блокаде мускариновых рецепторов атропином. [Donato М., Buchholz В., Rodriguez М., Perez V., Inserte J., Garcia-Dorado D., Gelpi R.J. Role of the parasympathetic nervous system in cardioprotection by remote hindlimb ischemic preconditioning. Exp Physio. 2013; (1 98): 425-34., Р. 433]. Описана вазодилатация плечевой артерии на противоположной руке и повышение парасимпатической активности при ИП верхней конечности [Enko K., Nakamura K., Yunoki K., Miyoshi Т., Akagi S., YoshidaM., et al. Intermittent arm ischemia induces vasodilatation of the contralateral upper limb. J Physiol Sci. 2011; (61):507-13., Р. 507].
Способ осуществляется следующим образом.
Для контроля эффективности исследуют параметры сенсорного проведения по нервам верхних конечностей с помощью электронейромиографии (ЭНМГ), а также параметры вариабельности ритма сердца (ВРС), как метода оценки автономной нейропатии до применения ИП и после 4-хдневного курса. ЭНМГ проводилась на электромиографах: 2-х канальном «Нейро-ЭМГ-микро» фирмы «Нейрософт», Россия и 3-х канальном «Keypoint G4», Дания. Определялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по соматическим сенсорным нервам - срединным и локтевым с 2-х сторон с последующим расчетом средней скорости сенсорного проведения в дистальных отделах верхних конечностей. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось при помощи 12-канального электрокардиографа «Нейрософт - полиспектр 8Е», производитель «Нейрософт», Россия.
Оценка вариабельности кардиоритма проводилась по методике, разработанной в 1994 году профессором Флейшманом А.Н., (Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука. 1999, с. 38-55) с применением проб малой интенсивности: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляционной нагрузке, в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки.
Для оценки автономной нейропатии изучались параметры ВРС спектральные: VLF - very low frequency - в диапазоне 0.004-0.08 Гц, амплитуда волны в норме 30-150 у.е. - многокомпонентный показатель, отражающий эрготропные процессы; LF - low frequency - в диапазоне 0.09-0.16 Гц, амплитуда волны в норме 15-25 у.е. - колебания связаны с симпатическим вазомоторным влиянием; HF- high frequency - в диапазоне 0.17-0.5 Гц, амплитуда волны в норме 15-35 у.е. - отражает парасимпатическую активность. Оценивались также и нелинейные характеристики изменений ВРС, которые могут определяться показателями детрентного флюктуационного анализа (DFA) и аппроксимированной энтропии (ApEn). DFA отражает фрактальные свойства вариабельности кардиоритма и признаки самоподобия временных рядов, имеет некоторое сходство с показателями отношения LF/(HF+LF) [Francis D.P., Willson К., Georgiadou P., Wensel R., Davies L.C., Coats A. et al. Physiological basis of fractal complexity properties of heart rate variability in man. J. Physiol. 2002; 542(Pt 2): 619-29, P. 627], ApEn определяет степень сложности сигнала: чем выше его регулярность, тем меньше значение этой величины [Манило Л.А., Зозуля Е.П. Автоматическое распознавание мерцательной аритмии с использованием оценок аппроксимированной энтропии. Инф.-управл. системы. 2006; (1): 21-7. Стр. 22], т.е. чем менее вариабелен сердечный ритм, тем ниже ApEn, тем более выражено поражение автономной нервной системы, тем более низкие резервы имеет организм, а значит, ухудшается прогноз течения заболевания.
Предварительно в 1-й день пациентам с диагнозом ВБ исследуют ВРС с определением степени автономной нейропатии, а также проводят ЭНМГ для определения СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей. Далее проводят сеансы ишемического прекондиционирования верхних конечностей в течение 4 дней в предлагаемом режиме. Для этого манжету от механического тонометра «Microlife», Швейцария, накладывают на плечо в положении пациента сидя с рукой на столе. Далее в манжету нагнетают воздух до отметки 210 мм рт. ст., достигая окклюзии артериальных сосудов руки, контролируя исчезновение пульсации на лучевой артерии. Могут использоваться также механические тонометры A&D, В.Well, Omron и др. Период ишемии сменяется периодом реперфузии. Секундомером контролируем время воздействия.
1 день. Правая рука - 2 мин ишемии, 2 мин реперфузии; 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии; 4 мин ишемии, реперфузия.
2 день. Левая рука - 2 мин ишемии, 2 мин реперфузии; 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии; 4 мин ишемии, реперфузия.
3 день. Правая рука - 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии, 4 мин ишемии, 4 мин реперфузии, 5 мин ишемии, реперфузия.
4 день. Левая рука - 3 мин ишемии, 3 мин реперфузии, 4 мин ишемии, 4 мин реперфузии, 5 мин ишемии, реперфузия.
Обследование: ЭНМГ с исследованием СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей; ВРС по способу, описанному выше, проводят повторно на 4-ый день после последнего сеанса ИП.
Описанным способом обследовано и пролечено 25 пациентов клиники НИИ КПГ ПЗ с установленным диагнозом вибрационной болезни. Средний возраст - 52±5,03 лет, средний стаж работы с вибрацией - 24,5±5,3 лет. Исходно у обследуемых по данным ЭНМГ выявляется снижение СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, по данным ВРС - снижение уровня мощностей спектральных показателей, в большей степени высокой частоты (HF-high frequency, отражающие парасимпатические влияния), уменьшение реактивности на пробы малой интенсивности, в зависимости от степени автономной нейропатии может снижаться ApEn. После курса ИП отмечено увеличение средней СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, т.е. уменьшение выраженности сенсорной полинейропатии (табл. 1); увеличение исходных спектральных и нелинейных показателей ВРС, особенно в фазах восстановления после проб малой интенсивности, что отражает положительные сдвиги в состоянии тонуса и регуляции автономной нервной системы (адаптивные механизмы), а следовательно уменьшение выраженности автономной нейропатии (табл. 2).
Пример 1: Пациент О-ков И.В., 42 года.
Ds: Вибрационная болезнь 1 ст., связанная с воздействием локальной вибрации, проявления: полинейропатия верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром, артрозы и периартрозы лучезапястных, локтевых суставов.
Жалобы при поступлении: боли и онемение в кистях, больше справа.
Стаж работы с локальной вибрацией в профессии проходчик подземный 21 год.
Обьективно: ладони влажные, симптом белого пятна 5 секунд, проба на выносливость 20 циклов.
В течение 4 дней проводилось ИП верхней конечности по описанному способу, результаты обследования в таблицах 3 и 4. Пациент жалоб на дискомфорт и болевые ощущения не предъявлял.
После окончания курса ИП пациент отметил уменьшение болей и онемения в кистях. Объективно симптом белого пятна - 3-4 секунды, увеличилась выносливость кистей с 20 до 25 циклов.
Исходно наблюдается нарушение проведения по соматическим сенсорным нервам. После ИП СРВ по соматическим сенсорным нервам увеличилась на 12% до нормативных показателей (>50 м/с), т.е. уменьшилась выраженность сенсорной полинейропатии.
По вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд в минуту, снижение мощности всех спектральных показателей со сниженной реактивностью на пробы малой интенсивности, снижение ApEn, увеличен DFA>0,8. Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии автономной нейропатии с симпатикотонией.
После ИП уменьшились проявления автономной нейропатии: ЧСС снизилась на 10-14% от исходной до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась автономная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела, а значит уменьшилась симпатикотония, DFA снизился на 18-26%, увеличилась реактивность на пробы, особенно на углубленное дыхание, которое стимулирует парасимпатическую активность, возросла ApEn на 20-37%. Таким образом, после ИП уменьшились боли и онемения в кистях, улучшились объективные показатели автономной и сенсорной полинейропатии.
Пример 2: С-ов Н.В., 55 лет.
Ds: Вибрационная болезнь 1-2 ст., связанная с воздействием локальной вибрации, проявления: полинейропатия верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром, артрозы и периартрозы лучезапястных, локтевых, плечевых суставов с НФС 1 ст.
Жалобы при поступлении: боли и онемение в руках, ограничение движений в суставах верхних конечностей.
Стаж работы с локальной вибрацией в профессии ГРОЗ в течение 20 лет.
Обьективно: ладони влажные, цианотичные, см белого пятна 6 секунд, проба на выносливость менее 18 циклов.
В течение 4 дней проводилось ИП верхних конечностей по описанному способу, результаты обследования в таблицах 5 и 6. Пациент жалоб на дискомфорт и болевые ощущения не предъявлял.
После окончания курса ИП пациент отметил уменьшение онемения в кистях. Объективно: увеличилась выносливость кистей с 18 до 25 циклов.
Исходно наблюдается нарушение проведения по соматическим сенсорным нервам умеренной степени. После ИП СРВ по соматическим сенсорным нервам увеличилась на 15% от исходной, т.е. уменьшилась выраженность сенсорной полинейропатии.
По вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд в минуту, выраженное снижение мощности всех спектральных показателей при слабой реактивности на пробы малой интенсивности, выраженное снижение ApEn, увеличен DFA>1. Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии автономной нейропатии с симпатикотонией.
После ИП уменьшились проявления автономной нейропатии: ЧСС снизилась на 12-15% до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась автономная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела - возросла мощность HF, но остается сниженной, увеличилась реактивность на пробы, возросла ApEn более, чем на 20%. DFA сохраняется выше 1.
Таким образом, после ИП уменьшилось онемение в кистях, улучшились объективные показатели автономной и сенсорной полинейропатии.
Пример 3: Г-ак В.Д., 58 лет.
Ds: Вибрационная болезнь 1 ст., связанная с воздействием локальной вибрации, проявления: полинейропатия верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром, артрозы и периартрозы лучезапястных, локтевых суставов).
Соп.Ds: Гипертоническая болезнь 2 ст., группа риска 4, ГХС.
Жалобы при поступлении: онемение в кистях, зябкость, боли в верхних конечностях.
Стаж работы с локальной вибрацией в профессии проходчик подземный 26 лет.
Объективно: ладони влажные, бледные, симптом белого пятна 5-6 секунд, проба на выносливость 25 циклов.
В течение 4 дней проводилось ИП верхней конечности по описанному выше способу, результаты обследования в таблицах 7 и 8. Пациент жалоб на дискомфорт и болевые ощущения не предъявлял.
После окончания курса ИП пациент отметил уменьшение онемения в кистях. Объективно: симптом белого пятна - 5 секунд, увеличилась выносливость кистей с 25 до 30 циклов.
Исходно наблюдается нарушение проведения по соматическим сенсорным нервам умеренной степени. После ИП СРВ по соматическим сенсорным нервам увеличилась на 33% до нормативных значений (>50 м/с), т.е. уменьшилась выраженность сенсорной полинейропатии.
По вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд в минуту, снижение мощности всех спектральных показателей со сниженной реактивностью на пробы малой интенсивности, снижение ApEn на умственную нагрузку, увеличен DFA>0,8. Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии автономной нейропатии с симпатикотонией.
После ИП уменьшились проявления автономной нейропатии: отмечается некоторое урежение пульса, увеличились мощности спектральных показателей, но сохраняются сниженными, увеличилась реактивность на пробы.
Таким образом, после ИП уменьшилось онемение в кистях, улучшились объективные показатели автономной и сенсорной полинейропатии.
Предлагаемый способ коррекции автономной и сенсорной полинейропатии у больных ВБ является эффективным, неинвазивным, очень простым методом, который может быть воспроизведен в поликлинических, стационарных условиях и даже на дому самостоятельно пациентом после консультации с врачом.