Первый опыт хирургического лечения аневризм восходящей аорты: серия случаев из практики

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ: СЕРИЯ СЛУЧАЕВ ИЗ ПРАКТИКИ

А.А. АБДУРАХМАНОВ, М.А. ОБЕЙД, О.А. МАШРАПОВ

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

В статье анализируется первый опыт лечения аневризмы восходящей аорты на примере серии случаев. Исследование проводилось в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи. За период с декабря 2016 по март 2017 года 8 больных оперированы по поводу аневризмы восходящего отдела аорты. Решение о тактике хирургического вмешательства принимались, основываясь на международных рекомендациях европейского общества кардиологов по лечению аневризм аорты. Первые пять случаев были оперированы под наблюдением приглашенного профессора-супервай-зера. В интервалах между визитами локальная команда самостоятельно проводила хирургические вмешательства. Летальность составила 37,5% (3 случая из 8), во всех случаях летального исхода операции проводились по поводу диссекции восходящей аорты. Авторы заключили, что хирургические вмешательства при аневризмах восходящей аорты могут быть успешно проведены, хирургические вмешательства при острых расслоениях аорты требуют совершенствования хирургической техники и периоперационного ведения.

Ключевые слова: аневризма аорты, расслоение аорты, операция Бенталла, расслаивающая аневризма аорты.

THE FIRST EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF ASCENDING AORTIC ANEURYSM: CASE SERIES STUDY

А.А. АБДУРАХМАНОВ, М.А. ОБЕЙД, О.А. МАШРАПОВ

Republican research centre of emergency medicine

Authors analyzed the results of surgical treatment of ascending aortic aneurysms, based on the initial 8 case series. During the period of December 2016 to March 2017, 8 patients with different ascending aorta pathologies were operated in Republican Research Center for Emergency Medicine. The decision making regarding surgical tactics was made based on the Guidelines of the European Society of Cardiology. The first initial cases were performed under the supervision of invited Surgeon from Leading European Center. Last cases were operated by local team. Mortality rate was 37,5% (3/8), in all cases of mortality patients were operated due to aortic dissection. Authors concluded that, patients with ascending aortic aneurysms can be treated successfully, aortic dissection cases need further improvement of surgical technique and perioperative management.

Key words: aortic aneurysm, aortic dissection, Bentall operation, exfoliating aortic aneurysm.

УДК:616.132.13.089

Аневризмой называется увеличение просвета сосуда более 150% от исходного, соответствующего возрасту показателя. Аневризма восходящей аорты (АВА) одна из наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний, частота встречаемости которой по разным оценкам составляет от 5,9 до 10 случаев на 100000 населения в год, что для условий Узбекистана составляет от 1770 до 3000 случаев в год. Аневризма аорты в 2,5 раза чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, наиболее часто поражая пациентов в возрастном промежутке 60-75 лет. Причинами развития аневризм аорты наиболее часто являются дегенеративные процессы, связанные с атеросклерозом (около 60% всех аневризм аорты и до 5% представителей популяции старше 60 лет), генетически обусловленные заболевания соединительной ткани (синдром Мар-фана, Элерса-Данло, Тернера), наследственные формы аневризмы аорты, идиопатический медиальный некроз, патология клапанного аппарата (стеноз аортального клапана, двустворчатый и одностворчатый аортальный клапан) и воспалительные заболевания стенки аорты (аортиты, инфекционные и неспецифические) [1;14;16].

Среди причин летальности в США, АВА занимает 17 место, непосредственной причиной смерти при этом является расслоение и разрыв аорты. При этом риск расслоения аорты зависит от диаметра: при диаметре 4,5-5,5 составляет в среднем 11% в год, при диаметре 5,5-6,0 см - до 30%, а при диаметре более 6,0 см до 50% в год [19]. Следует отметить, что половина больных при возникновении расслоения аорты не доезжают до больницы, а среди госпитализированных при отсутствии хирургического вмешательства летальность составляет 1% в час, достигая 50% в течение 48 часов. Поэтому, согласно последнему обновлению рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению заболеваний аорты [7], хирургическое вмешательство рекомендовано при достижении диаметра аорты 5,5 см в отсутствие факторов, ухудшающих прогноз, у больных синдромом Марфана при 4,5 см, а у больных с двустворчатым аортальным клапаном при 5,0 см. Элективная хирургия направлена на снижение смертности среди этой категории больных, так, например, элективная операция по сравнению с вмешательством при состоявшейся диссекции

П,05.03-12;11:35-5ТО-1,3.12.2.110' •Н" щщ^Ши

типа А по Стенфорд снижает летальность почти в восемь раз (1,5% против 11,7%). Хирургическая коррекция данного порока, заключающаяся в протезировании восходящей аорты композитным клапансодержащим графтом, достаточно широко используется, и в клиниках с большим опытом является рутинной процедурой. Летальность в клиниках с большим опытом не превышает 1% среди молодых пациентов, а среди пациентов старше 80 лет может достигать 5%. В европейских странах диагностика и хирургическое лечение многих заболеваний, и в частности аневризм аорты, основаны на доказательной медицине и международных рекомендациях [7;12]. Тогда как в странах постсоветского пространства подходы резко отличаются друг от друга, а имеющиеся сообщения крайне разрозненны. Поэтому в ряде работ подчеркивается важность поэтапного и систематического внедрения общепринятых стандартов протоколов диагностики и лечения АВА [25;26].

Цель. Оценка результатов первого опыта хирургического лечения аневризм восходящей аорты в свете внедрения международных рекомендаций и протоколов в клиническую практику отделения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С декабря 2016 по март 2017 года в РНЦЭМП оперированы 8 больных с АВА. 7 пациентов были мужского пола; 1 - женского. Средний возраст составил 54,0±2,3 года.

В пяти случаях (62,5%) вмешательства были элективными у больных с аневризмами корня и восходящей части аорты, из них в двух случаях (25%) выявлена ишемическая болезнь сердца, потребовавшая одномоментного выполнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ). В других трех случаях (37,5%) вмешательства производились по поводу острой ятрогенной (2 случая) и хронической (1 случай) диссекции восходящей аорты типа А по Стенфорд. Демографические показатели больных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных

Признаки Показатели

Возраст, лет 54,0±2,3

Мужчины, абс.

Женщины, абс.

Аневризма корня и восходящей аорты, абс.

Расслоение аорты тип А, абс.

Сопутствующая ИБС, абс.

КДР, см 5,6±1,1

ФВ,% 51,6±2,4

Все больные были обследованы по стандарту, включая стандартную ЭхоКГ и МСКТ аортографию для верификации размеров аневризмы аорты и объема хирургического вмешательства как в случае элективного, так и экстренного вмешательства (рис. 1, 2).

Показатели размеров аорты по данным МСКТ в сравнении с ЭхоКГ представлены в таблице 2. Ввиду небольшой выборки статистическая обработка данных не производилась.

Таблица 2. Сравнительные показатели размера восходящей аорты по данным ЭхоКГ и МСКТ

Наблюдение ЭхоКГ, см МСКТ, см

Случай 1 6,3 6,5

Случай 2 6,5 6,5

Случай 3 5,6 6,0

Случай 4 6,3 7,0

Случай 5 5,5 6,2

Случай 6 4,4 4,5

Случай 7 4,5 5,0

Случай 8 6,3 6,5

Решение о тактике хирургического вмешательства принималось, основываясь на международных рекомендациях Европейского общества кардиологов по ле-

Im: 146/492 Se: 5

ч»

RAJAPOVA M. А 1887

01.01.1955 F RSHTÎOIM 1

Vascular/vAngioRunOff_NIJNIE_KONECH (Adult) AngioRunOff 1.5 B26S

. A

о >.

' i4

V- »

Im: 89/492 Se: 5

RAJAPOVA M.

1887 01.01.195Б F RSHTYOIM 1

VasculârAAngioRunOff NIJNIE KONECH (Adult) . ____ AngioRunOff l.S B26s

к ж у

WL: 700 [D]

T: 1.5mm и^Ж-Этт

2&0тД llOkV _23^3Г5017 21:56:38

"W^: 700 [D] T: 1.5mm

2£0rrÄ110kV 23^372017 21:56:37

Рис. 2. МСКТ аортография. Случай ятрогенного расслоения восходящей аорты тип А по Стенфорд. Отмечается расслоение, начинающееся на уровне восходящей аорты, с захватом дуги аорты и нисходящей аорты.

чению аневризм аорты [7,12]. Первые пять случаев были оперированы под наблюдением приглашенного про-фессора-супервайзера. В интервалах между визитами локальная команда самостоятельно проводила хирургические вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С участием супервайзера в трех случаях произведено протезирование корня и восходящей аорты композитным графтом, в одном случае помимо протезирования корня и восходящей аорты композитным графтом произведено шунтирование двух коронарных артерий (рис. 3).

В одном случае произведено протезирование восходящей аорты композитным графтом по технике геми-арч, в условиях циркуляторного ареста. Из числа больных, оперированных самостоятельно, в двух случаях операции производились по экстренным показаниям -вследствие ятрогенной диссекции восходящей аорты. В обоих случаях диссекция возникла в области проксимального анастомоза во время выполнения аорто-ко-ронарного шунтирования. В первом случае несвоевременная оценка осложнения, позднее начало операции, допущенные тактические ошибки (наложение зажима на расслоенную аорту) привели к неконтролируемому кровотечению сердечно-сосудистой недостаточности и летальному исходу. Проведен разбор клинического случая, на основании чего разработаны и внедрены стандарт-протоколы хирургического вмешательства, с детализацией этапов.

Внедрение стандарт-протокола проводилось путем обучения персонала как в теоретическом плане, так и во время других вмешательств для выработки последовательности команд и кооперации между членами бригады. Это в свою очередь позволило успешно провести протезирование восходящей аорты в условиях циркуля-

Рис. 3. Интраоперационное фото после коррекции. Протезирование восходящей аорты и корня аорты композитным клапансодержащимграфтом и шунтирование двух коронарных артерий.

торного ареста во втором случае, при развитии ятрогенной аортальной диссекции. И в третьем случае самостоятельного вмешательства произведено протезирование аорты композитным графтом с одновременным аорто-коронарным шунтированием 3 сосудов (характер и условия вмешательств приведены в таблице -3.

Таким образом, летальность составила 37,5% (3 случая из 8). Во всех случаях летального исхода операции проводились по поводу диссекции аорты. В двух случаях летальный исход наступил в результате интраопера-ционных осложнений, хирургического кровотечения из линии шва и продолженной диссекции аорты. В одном случае смерть наступила в результате респираторного дисстресса на 10 послеоперационные сутки.

Таблица 3. Характер и условия проведенных вмешательств

Характер вмешательств Абс.%

Продолжительность операции 417,5±5,9 мин

Продолжительность ИК 268,8±4,1 мин

Продолжительность ОккАо 198,8±3,5 мин

Продолжительность циркуляторного ареста* 41,7±3,7 мин

Протезирование восходящей аорты с реплантацией проксимальных анастомозов 2

Протезирование восхоящей аорты и дуги 1

Операция Бенталла - Де Боно 5

Сочетанное шунтирование коронарных артерий 2

Летальность 3

Примечание. * - У больных с расслоением аорты тип А по Стенфорд (3 случая).

ОБСУЖДЕНИЕ

Обращаемость пациентов с патологией аорты в Узбекистане все еще низкая. Это связано в том числе и с отсутствием службы аортальной хирургии в республике. По данным статистики, частота встречаемости аневризмы корня и восходящей аорты составляет 6 случаев на 100000 населения в год, а расслаивающей аневризмы типа А до 2,5-3 случаев на 100000 населения в год. При этом по данным внутренней статистики в РНЦЭМП за 15 лет (с 2001 по 2016 годы) было выявлено лишь 186 случаев аневризмы аорты, что составляет 12,4 случая в год. При этом хирургические вмешательства при аневризмах аорты начали производить с декабря 2016 года.

С момента, когда Бенталл и Де Боно предложили свою методику протезирования восходящей аорты в 1968 году, метод претерпел некоторые изменения, но и по сей день сохраняет свою актуальность [3]. Целью хирургического лечения аневризм корня и восходящей аорты является предупреждение жизнеугрожающих сосудистых катастроф - расслоения и/или разрыва аорты. Согласно ряду исследований, хирургическое вмешательство до развития признаков сердечной недостаточности сопровождается лучшими непосредственными результатами [17,18]. В приведенной нами серии случаев отмечалась низкая летальность у больных, оперированных по плановым показаниям (0/5 - оперированных по плановым показаниям). Также, по данным Gott и со-авт., плановые вмешательства на корне и восходящей аорте сопровождаются низкой летальностью и частотой осложнений в ранние послеоперационные сроки наблюдения. Согласно данному многоцентровому исследованию, 675 больным синдромом Марфана было проведено протезирование корня аорты композитным клапансодержащим графтом [2,8]. При плановых вмешательствах летальность составила 1,5%, при вмешательствах по срочным и неотложным показаниям - 2,6% и при экстренных вмешательствах - 11,7% [9]. Тем не менее, многофакторный анализ показал, что только наличие умеренно выраженной и выраженной митральной регургитации является достоверным фактором риска поздней летальности, другие факторы, такие как фракция выброса, выраженность аортальной регургитации и увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка не влияли на летальность в отдаленные сроки наблюдения [5,6,8,9,11,13,18].

В европейских странах диагностика и хирургическое лечение многих заболеваний, и в частности аневризм аорты, основаны на доказательной медицине и международных рекомендациях [7;12]. Поэтому в ряде работ подчеркивается важность внедрения в клиническую практику международных рекомендаций, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи и благотворно отражается на результатах лечения [2;7;8;11;12; 25;26]. Хирургия аорты является одной из сложных областей кардиохирургии, с длительной кривой обучения. В частности, особую важность имеет выбор пациента, определение показаний к вмешательству на основании последних актуальных рекомендаций [7]. В исследовании МтНоБоп§ была доказана возможность эффективного внедрения хирургического лечения патологии аорты и оценка эффективности работы хирурга при помощи кумулятивного суммарного анализа (СиБиМ). В нескольких исследованиях подчеркивается важность внедрения стандартных методов вмешательства, наставничества (супервайзинг) и тренинга, как хирурга, так и другого персонала [4]. В литературе имеется несколько исследований, посвященных оценке корреляции между объемом и качеством вмешательства. В частности, эти исследования подчеркивают наличие положительной связи [10;21] или ее отсутствие [15;22] между частотой и объемом вмешательств и непосредственными результатами при проведении аорто-коронарного шунтирования. Однако исследований, посвященных оценке кривой обучения хирургии аневризм аорты [19;20] недостаточно. На этапах проведения хирургической коррекции большое значение имеет техника формирования проксимального анастомоза, реплантации устьев коронарных и формирования задней губы дистального анастомоза [6; 9;16] как областей с повышенным риском кровотечения и недоступных для устранения в случае возникновения такого осложнения. Во всех случаях протезирования корня аорты реплантация устьев коронарных артерий проводилась по модификации КоисИискоБ, которая направлена на предупреждение кровотечения из корня аорты и устьев коронарных артерий [5,13,23,24]. В дан -ном исследовании также обучение локальной команды проводилось приглашенным хирургом, при обучении особое внимание уделяли выбору тактики и самой хирургической технике.

Ограничение исследования: данное исследование является анализом серии из 8 случаев хирургического

лечения аневризм аорты. Небольшое количество материала ограничивает достоверность полученных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургические вмешательства при аневризмах восходящей аорты могут быть успешно проведены при условии внедрения стандартов. Хирургические вмешательства при расслоениях аорты требуют совершенствования хирургической техники и периоперационного ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Balistreri C.R., Pisano C., Candore G. et al. Focus on the unique mechanisms involved in thoracic aortic aneurysm formation in bicuspid aortic valve versus tricuspid aortic valve patients: Clinical implications of a pilot study. Eur J CardiothoracSurg. 2013; 43: e180-e6.

2. Baumgartner W.A., Cameron D.E., Redmond J.M. et al. Operative management of Marfan syndrome: The Johns Hopkins experience. Ann Thorac Surg. 1999; 67 (6):1859-60. discussion 68-70.

3. Bentall H.H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968; 23: 338-9.

4. Caputo M., Reeves B.C. et al. Monitoring the performance of residents during training in off-pump coronary surgery. J ThoracCardiovascSurg. 2004; 128: 907-15.

5. Coselli J.S., Crawford E.S. Composite valve-graft replacement of aortic root using separate Dacron tube for coronary artery reattachment. Ann Thorac Surg. 1989; 47 (4):558-65.

6. Ehrlich M.P., Ergin M.A., McCullough J.N. et al. Favorable outcome after composite valve-graft replacement in patients older than 65 years. Ann Thorac Surg. 2001;71 (5):1454-9.

7. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014; 35: 2873-926.

8. Gelsomino S., Morocutti G. Frassani R. et al. Long-term results of Bentall composite aortic root replacement for ascending aortic aneurysms and dissections. Chest. 2003;124 (3):984-8.

9. Gott V.L., Gillinov A.M., Pyeritz R.E. et al. Aortic root replacement. Risk factor analysis of a seventeen-year experience with 270 patients. J ThoracCardiovasc Surg. 1995;109 (3):536-44. discussion 44-5.

10. Hannan E.L., Wu C., Ryan T.J. et al. Do hospitals and surgeons with higher coronary artery bypass graft surgery volumes still have lower risk-adjusted mortality rates? Circulation. 2003 Aug 19; 108 (7):795-801.

11. Hashimoto W., Hashizume K., Ariyoshi T. et al. Ten years experience of aortic root replacement using a modified bentall procedure with a carrel patch and inclusion technique. Ann Vasc Dis. 2011; 4 (1):32-6.

12. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. et al. ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010; 121: e266-369.

13. Kouchoukos N.T., Marshall W.G. Wedige-Stecher T.A. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. J ThoracCardiovasc Surg. 1986; 92 (4):691-705.

14. Pisano C., Maresi E., Merlo D. et al. A particular phenotype of ascending aorta aneurysms as precursor of type A aortic dissection. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2012; 15: 840- 6.

15. Rathore S.S., Epstein A.J., Volpp K.G., Krumholz H.M. Hospital coronary artery bypass graft surgery volume and patient mortality, 1998-2000. Ann Surg. 2004; 239 (1):110-7.

16. Saliba E., Sia Y. The ascending aortic aneurysm: When to intervene. IJC Heart & Vasculature. 2015; 6: 91-100.

17. Sarsam M.A., Yacoub M.H. Remodeling of the aortic valve annulus. J Thorac Cardio vasc Surg. 1993; 105: 435-8.

18. Silva V.F., Real D.S., Branco J.N. et al. Bentall and De Bono surgery for correction of valve and ascending aortic disease: longterm results. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23 (2):256-61.

19. Song M.H. A learning curve in aortic dissection surgery with the use of cumulative sum analysis. Nagoya J MedSci. 2014; 76 (1-2): 51-7.

20. Song M.H. A learning curve in Bentall and De Bono procedure with the use of the risk-adjusted cumulative sum analysis based on the Japan SCORE. HeartSurgForum. 2011; 14 (6): 380-3.

21. Timbie J.W., Shahian D.M., Newhouse J.P. et al. Composite measures for hospital quality using quality-adjusted life years. StatMed. 2009 Apr 15; 28 (8):1238-54.

22. Welke K.F., Barnett M.J., Sarrazin M.S. et al. Limitations of hospital volume as a measure of quality of care for coronary artery bypass graft surgery. AnnThoracSurg. 2005 Dec;80 (6):2114-9.

23. Westaby S., Katsumata T., Vaccari G. Aortic root replacement with coronary button re-implantation: low risk and predictable outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 17 (3):259-65.

24. Yakut C. A new modified Bentall procedure: the flanged technique. Ann Thorac Surg. 2001; 71 (6):2050-2.

25. Beller J.P., Scheinerman J.A., Balsam L.B. et al. Operative Strategies and Outcomes in Type A Aortic Dissection After the Enactment of a Multidisciplinary Aortic Surgery Team.Innovations (Phila). 2015;10 (6): 410-5.

26. Andersen N.D., Ganapathi A.M., Hanna J.M. et al. Outcomes of acute type a dissection repair before and after implementation of a multidisciplinary thoracic aortic surgery program.J Am CollCardiol. 2014;6;63 (17):1796-803.

АОРТА АНЕВРИЗМАСИНИ ЖАРРОХ.ЛИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ ДАСТЛАБКИ ТАЖРИБАСИ: АМАЛИЁТДАГИ

Х.ОЛАТЛАР СЕРИЯСИ А.А. Абдурахманов, М.А. Обейд, О.А. Машрапов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Аортанинг кутарилувчи °исми аневризмаси билан хасталанган 8 нафар беморни жарро^лик йули билан даво-лаш натижаларининг дастлабки та^лилини келтирмокдалар. Тад°и°от 2016 йил декабридан 2017 йил мартигача жарро^лик йули билан даволанган беморларнинг курсаткичларига асосланган. Жарро^лик даволаш тактикаси Европа Кардиологлар Уюшмасининг тавсияларига асосланган булиб, дастлабки жарро^лик амалиётлари Европа Тиббий Марказларидан бири (Австрия, Вена ша^ри) етакчи жарро^и назорати остида бажарилган. Кейинги амалиётлар ма^аллий жарро^лар гуру^и томонидан амалга оширилган. Улим даражаси 37,5% ташкил этиб, барча улим содир булган ^олатлар уткир аорта диссекцияси натижасида шошилинч равишда операция °илинган беморларда кузатил-ган. Муаллифлар кутарилувчи аорта аневризмаси булган беморларда жарро^лик амалиётини муваффа°иятли бажа-риш мумкин, аорта диссекцияси ^олатларида амалиёт техникаси ва периоператив кузатув услублари такомилашти-ришга му^тож, деб хулоса °иладилар.

Калит сузлар: аорта аневризмаси, аорта диссекцияси, Бенталл операцияси.

Контакты: Абдурахманов А.А. тел: +998935685689 Email: ab.abdurakhmanov@yandex.com