Способ шовной фиксации комплекса "торическая линза-капсульный мешок" к радужке при подвывихе комплекса
METHOD OF RETENTION OF COMPLEX "TORIC LENS-CAPSULAR SAC" TO IRIS IN CASE OF COMPLEX SEMILUXATION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано у пациентов с роговичным астигматизмом, которым во время хирургии катаракты была поставлена торическая интраокулярная линза (ИОЛ), а после произошел подвывих комплекса «торическая линза-капсульный мешок» и возникла необходимость репозиция дислоцированного комплекса.
Торические интраокулярные линзы начали использоваться в 90-х годах прошлого столетия как вариант для коррекции астигматизма у пациентов с катарактой.
Особенность имплантации торической линзы заключается в предоперационном определении сильной оси астигматизма роговицы путем проведения, например, кератотопографии с получением кератотопограммы и нанесении на лимб контрольных ориентиров с помощью специальных маркеров или насечек. А во время операции, после экстракции катаракты, торическую линзу заводят в капсульный мешок и устанавливают сильной осью астигматизма вдоль прямой, соединяющей два контрольных ориентира, выполненных на лимбе (Tsinopoulos I.T., Tsaousis К.Т., Tsakpinis D. et al. Acrylic toric intraocular lens implantation: a single experience concerning clinical outcomes and postoperative rotation // Clinical Ophthalmology 2010: 137-142).
На практике нередко может наблюдаться подвывих комплекса «торическая линза-капсульный мешок».
Существует ряд хирургических методов для репозиции дислоцированного комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», включая замену линзы, репозицию комплекса с подшиванием к склере или радужке. Однако недостатки склерального подшивания, такие как фронтальное смещение ИОЛ, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, внутриглазное кровоизлияние и техническая сложность операции, очевидны.
Известен способ репозиции и подшивания торической интраокулярной линзы, дислоцированной с капсульным мешком (или без капсульной поддержки), к радужке (Патент РФ №2689022 - прототип). Суть его состоит в следующем. Перед операцией проводят определение оси положения торической ИОЛ на основании приборов. Затем в операционной, в положении пациента сидя, под анестезией производят разметку горизонтальной оси глаза пациента, далее, в положении лежа, отмечают на роговице ось ранее определенного положения ИОЛ, далее делают два роговичных парацентеза, наполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем с помощью витреотома выполняют две пары колобом, по одной паре в зонах предполагаемой фиксации ИОЛ, по колобоме с каждой стороны ранее размеченной оси положения ИОЛ, при этом центры каждой колобомы расположены в 1,5 мм от оси положения ИОЛ, а линия, соединяющая центры колобом, перпендикулярна этой оси; затем ИОЛ ориентируют согласно ранее определенному расположению ИОЛ, заходят через парацентез иглой с нитью в одну из колобом, прокалывая передний листок капсулы хрусталика и проходя под гаптическим элементом ИОЛ, выводят через соседнюю колобому, прокалывают иглой роговицу до тех пор, пока место соединения иглы с нитью не выйдет из колобомы, затем выходят иглой с нитью из роговицы в обратном направлении через тот же парацентез, отрезают иглу и формируют узловой шов, указанную последовательность действий иглой с нитью повторяют с другой парой колобом, вымывают вискоэластик из передней камеры, парацентезы гидратируют, в конце операции производят инъекцию дексаметазона и антибиотика под конъюнктиву.
Недостатки данного способа. Одним из этапов репозиции ИОЛ - формирование колобом в радужке с помощью витреотома. При формировании 4 штук колобом существует реальная опасность получить серьезные геморрагические осложнения. Использование колобом для шовной фиксации торических линз, не позволит исключить возможность отклонения оси линзы от астигматической оси роговицы, так как колобома это не прокол иглой радужки, значит будет возникать люфт для нити (свободный ход).
Задача изобретения - разработать эффективную, атравматичную технологию подшивания комплекса «торическая линза-капсульный мешок» к радужке, которая позволит получить более точное, надежное позиционирование комплекса.
Технический результат состоит в точном «попадании» оси смещенной торической линзы в ось астигматизма роговицы, ротационной стабильности линзы в отдаленном послеоперационном периоде, получении высоких функциональных результатов.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе шовной фиксации комплекса «торическая линза-капсульный мешок» к радужке при подвывихе комплекса, включающем предоперационное определение сильной оси астигматизма роговицы с нанесением на лимб двух контрольных ориентиров положения оси, репозицию торической линзы сильной осью вдоль прямой, соединяющей два контрольных ориентира и последующую шовную фиксацию опорных элементов линзы к радужке, согласно изобретению репозицию торической линзы и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняют с помощью двух нитей, для этого сначала проводят первую нить через роговицу и радужку со стороны одного контрольного ориентира на лимбе, причем вкол и выкол в радужку выполняют таким образом, чтобы сильная ось астигматизма роговицы проходила между вколом и выколом, а стежок на радужке располагают в 2,5-3 мм от края зрачка длиной 1-2 мм, затем аналогично проводят нить через роговицу и радужку со стороны второго контрольного ориентира на лимбе, после этого через роговицу в зоне основания одного из опорных элементов в заднюю камеру проводят вторую нить на игле, которой огибают основание опорного элемента и выкалывают наружу, затем, в этой же зоне, из под радужки крючком в зону зрачка вытягивают первую нить в виде петли, а один конец второй нити заводят в эту петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити, те же действия повторяют с противоположной стороны линзы, также фиксируют второй опорный элемент к нити, проведенной через радужку, после этого возвращаются к двум концам первой нити, проведенной через радужку со стороны одного контрольного ориентира и другого: концы каждой нити выводят в один и второй парацентезы, затем нити натягивают, центрируя линзу, и завязывают узловые швы.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- репозицию торической линзы и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняют с помощью двух нитей,
- для этого сначала проводят первую нить через роговицу и радужку со стороны одного контрольного ориентира на лимбе,
- причем вкол и выкол в радужку выполняют таким образом, чтобы сильная ось астигматизма роговицы проходила между вколом и выколом,
- стежок на радужке располагают в 2,5-3 мм от края зрачка длиной 1-2 мм,
- затем аналогично проводят нить через роговицу и радужку со стороны второго контрольного ориентира на лимбе,
- после этого через роговицу в зоне основания одного из опорных элементов в заднюю камеру проводят вторую нить на игле, которой огибают основание опорного элемента и выкалывают наружу,
- затем, в этой же зоне, из-под радужки крючком в зону зрачка вытягивают первую нить в виде петли,
- а один конец второй нити заводят в эту петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити,
- те же действия повторяют с противоположной стороны линзы, также фиксируют второй опорный элемент к нити, проведенной через радужку,
- после этого возвращаются к двум концам первой нити, проведенной через радужку со стороны одного контрольного ориентира и другого: концы каждой нити выводят в один и второй парацентезы,
- затем нити натягивают, центрируя линзу, и завязывают узловые швы.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
При репозиции торической ИОЛ и фиксации ее к радужке основной задачей является
- расположить линзу так, чтобы сильная ось торической линзы располагалась вдоль оси астигматизма роговицы и при этом была центрирована относительно оптической оси глаза. Для обеспечения этого условия на радужку накладывают стежок, причем таким образом, чтобы ось астигматизма роговицы пролегала между вколом и выколом иглы, длина стежка должна составлять 1-2 мм, а сам стежок располагают на расстоянии 2,5-3 мм от края зрачка, что позволит сохранить функцию зрачка. Такой стежок выполняют на радужке со стороны одного и второго контрольных ориентиров положения оси астигматизма роговицы. Такие два стежка на радужке далее будут являться местом фиксации опорных элементов к радужке, следовательно будет обеспечено условие совмещения оси торической линзы и сильной оси роговицы. Длина стежка 1-2 мм соразмерна ширине основания опорного элемента, что исключит возможность смещения опорного элемента, и следовательно возможность отклонения сильной оси линзы от оси астигматизма роговицы.
Именно в зону расположения стежка на радужке (одного и второго) будут приведены опорные элементы своим основанием. Это произойдет в результате следующих действий. В зоне основания опорного элемента в заднюю камеру проводят вторую нить на игле, которой огибают основание опорного элемента и выкалывают наружу. Затем в этой же зоне, из-под радужки крючком в зону зрачка вытягивают первую нить в виде петли, и один конец второй нити заводят в эту петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити. И натягивая первую нить (за оба конца), опорный элемент своим основанием будет приведен в зону стежка на радужке. Эти действия выполняются и с одной стороны от оптики линзы, и с другой. Таким приемом, используя две нити, удается атравматично и точно расположить смещенную линзу ее сильной осью вдоль астигматической оси роговицы. Стежок на радужке выполняется на расстоянии 2,5-3 мм от края зрачка, что позволяет сохранить функцию зрачка. Натягивая нити в парацентезах, центрируют линзу относительно оптической оси глаза, после чего завязывают узловые швы.
На фотокадрах (фиг. 1 - фиг. 9), схематично показаны действия по установке смещенной интраокулярной линзы в правильное положение. Действия показаны относительно одного опорного элемента, при этом аналогично выполняются действия со стороны второго опорного элемента.
На фиг. 1 показано, как первой нитью на игле прокалывают радужку (нить №1 - красный цвет нити), используется нить 10:0, соединенная с шовной иглой 0,2×15 мм. На фиг. 2 показано как первая нить проведена через радужку и создан стежок. На фиг. №3 вторая нить (нить №2 - зеленый цвет) огибает основание опорного элемента линзы. На фиг. 4 показано, как из-под радужки в зону зрачка вытянута первая нить в виде петли. На фиг. 5 и фиг 6 показано, как один конец второй нити заводят в петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити. На фиг. 7 показано, как натягивая концы первой нити, линза начала приближаться к стежку в радужке, то есть к правильному ее положению. На фиг. 8 показано, что линза и ее опорный элемент приведены в правильное положение. На фиг. 9 показано, что оба конца первой нити выведены в парацентез, натянуты и завязан узловой шов. Те же действия производят и с противоположной стороны линзы со вторым опорным элементом.
ПРИМЕР. Пациент М., 55 лет поступил в наш центр с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи при чтении, монокулярное двоение правого глаза.
Из анамнеза: пациенту 3 года назад на правом глазу выполнена ультразвуковая факоэмульсификация по поводу кортикальной катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы Acrysof Toric (SN6AT5).
При поступлении в наш центр пациенту проведено полное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, биометрия, биомикроскопия (в том числе в условиях мидриаза), ультразвуковая биомикроскопия, кератотопографическое обследование. В результате некоррегированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза составила 0,1; при этом максимально корригированная острота зрения составила sph -1,0 cyl - 3,5 ах 145=0,4; НКОЗ левого глаза 1,0. При биомикроскопии правого глаза определился выраженный иридофакоденез; при осмотре с расширенным зрачком - ИОЛ в капсульном мешке, некоторое смещение комплекса книзу; левый глаз - без особенностей.
После проведения кератотопографического обследования правого глаза выявлена сильная ось роговичного астигматизма, которая совпала с данными, использованными 3 года назад по поводу проведения факоэмульсификации с имплантацией торической линзы.
Клинический диагноз: дислокация комплекса «торическая линза - капсульный мешок» правого глаза.
Принято решение о подшивании комплекса «торическая линза - капсульный мешок» к радужке согласно изобретения. Непосредственно перед операцией проведена разметка роговицы в проекции сильной оси астигматизма с нанесением на лимб двух контрольных ориентиров (выполнены две насечки). Во время операции торическую линзу устанавливали сильной осью астигматизма вдоль прямой, соединяющей два контрольных ориентира, выполненных на лимбе и производили шовную фиксацию комплекса «торическая линза -капсульный мешок» к радужке согласно изобретения.
В постоперационном периоде на 3-й день некоррегированная острота зрения правого глаза составила 0,9, а по данным авторефрактометрии цифра астигматизма не превысила - 0,25 D, что укладывается в рамки физиологического астигматизма.
При осмотре через 3 месяца: линза занимает правильное центральное положение, зрачок круглой формы, радужка сохранила диафрагмирующую функцию, Vis OD=0,9 sph - 0,5=1,0
При осмотре через 6 месяцев: линза занимает правильное центральное положение, зрачок круглой формы, радужка сохранила диафрагмирующую функцию. Объективные данные не изменились.
В нашем центре по описанной технологии выполнено 9 операций на глазах с роговичным астигматизмом, на которых при факоэмульсификации была имплантирована торическая линза модели Acrysof Toric, а в отдаленном послеоперационном периоде произошло смещение комплекса «торическая линза - капсульный мешок». Во всех случаях торические линзы вместе с капсульным мешком были атравматично подшиты к радужке разработанным способом. В результате проведенных операций каждая линза заняла правильное положение относительно астигматической и оптической оси глаза, острота зрения существенно возросла.