СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD OF ENDOSCOPIC ADHESIOLYSIS IN SURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения спаечной болезни.
Образование спаек - универсальная защитно-приспособительная реакция организма на раздражение (травму) брюшины. Однако при определенных условиях локализации, распространенности и выраженности спаек формируется спаечная болезнь. протекающая по собственным законам и манифестирующая в клинике в основном симптомами острой спаечной непроходимости. Само появление симптомов рецидивирующей непроходимости кишечника зачастую является мотивом к установлению диагноза спаечной болезни [1, 2, 3, 4].
Лапароскопия в последнее десятилетие заняла достойное место среди методов диагностики и лечения спаек, особенно при ограниченном спаечном процессе и синдроме фиксированного органа [5]. Рассечение спаек эндоскопическим методом - одна из труднейших лапароскопических операций, требующих высочайшего мастерства, терпения и опыта хирурга [6, 7].
Наиболее близким к предлагаемому является стандартный эндоскопический способ адгеолизиса, путем пересечения спаек с помощью электрокоагулятора. При выраженных рубцовых изменениях тканей в местах интимного сращения внутренних органов с брюшной стенкой, спайки, состоящие из плотной соединительной ткани и слоистые спаечные сращения (чередование рыхлой и плотной соединительной ткани), разделяются путем предварительной электрокоагуляции каждой отдельной спайки с последующим ее пересечением [8].
Недостатками прототипа являются:
1. Высокий риска кровотечения из спаечных сращений и, как следствие, риск рецидива спаечной болезни.
2. Невозможность использования при коротких висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных спайках с хорошим кровоснабжением.
3. Риск коагуляционного некроза органов.
4. Большая травматичность.
5. Увеличение времени оперативного вмешательства.
6. Трудности визуализации - вследствие образования газодымовой смеси при контакте активного электрода с внутренними органами.
Новая техническая задача - снижение осложнений, обусловленных коагуляционным повреждением кишечника и кровотечением из разделяемых спаек, а также расширение показаний к применению способа и сокращение время оперативного вмешательства.
Для решения поставленной задачи в способе эндоскопического адгезиолизиса при хирургических вмешательствах, включающем предварительную обработку спаек и последующее их разделение, обработку проводят путем нанесения на каждую спайку 3-4 капель 0,0005% раствора Адреналина.
Способ осуществляют следующим образом:
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Пациент находится на операционном столе в положении на спине. Перед операцией в желудок вводят назогастральный зонд, а в мочевой пузырь - мочевой катетер. Для профилактики развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей накладывают специальное компрессионное белье или забинтовывают ноги эластическим бинтом. Это особенно важно, так как будет повышенное давление в брюшной полости, и пациент будет находиться в положении Фовлера, при котором происходит стаз венозной крови и переполнение вен нижних конечностей. Обрабатывают и отграничивают стерильным операционным бельем весь живот на тот случай, если операцию придется продолжать обычным открытым способом. Производят наложение пневмоперитонеума и установку троакаров. При спаечной болезни нет единых стандартных точек их введения, которые бы успешно позволяли манипулировать в различных отделах брюшной или грудной полостях. В связи с этим до операции при помощи ультразвукового аппарата намечают на брюшной стенке (при выполнении операции на брюшной полости) участок для введения иглы Вереша (Veress) через кожный разрез в свободном от спаечного процесса месте, накладывают пневмоперитонеум. Далее, последняя удаляется, и на ее место устанавливают троакар 10 мм в диаметре. После этого вводят лапароскоп и внимательно осматривают брюшную полость. В случаях невозможности визуализировать «безопасный» участок брюшной стенки при помощи ультразвукового аппарата необходима «открытая» техника наложения пневмоперитонеума. Для этого делают небольшой разрез кожи в месте, необходимом для установления видеолапароскопа, при этом он достигает апоневроза. Апоневроз захватывают по средней линии зажимами Кохера и подтягивают кверху, надрезают, и с каждой стороны от разреза на него накладывают толстые швы-держалки. В брюшную полость проникают под непосредственным визуальным контролем. В нее вводят палец, при помощи которого делают ревизию и устраняют имеющиеся в этой области спайки. Затем в брюшную полость вводят канюлю Хассона (Hasson), и через нее подают газ. Если канюли Хассона нет, то вокруг разреза апоневроза толстой ниткой накладывают кисетный шов, который затягивают вокруг стандартной 10 мм канюли, чем достигают герметизацию и предотвращение утечки газа из брюшной полости. После этого вводят лапароскоп и внимательно осматривают брюшную полость. Затем устанавливают две дополнительные канюли. Их вводят в брюшную полость под визуальным контролем изнутри, через лапароскоп, в местах, наиболее удобных для манипуляции. Находят спайки и капельно наносят на них по 3-4 капли 0,0005% раствора адреналина, который готовят непосредственно перед операцией. Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина в стерильных условиях набирают в шприц и добавляют к 200,0 мл 0,9% стерильного раствора натрия хлорида.
Оказывает аналогичное фармакологическое действие, что и раствор адреналина 0,1%-1 мл (влияние на a- и b-адренорецепторы),
Использование 0,0005% р-ра адреналина путем местного капельного нанесения на спайки приводит к местному сужению сосудов в месте нанесения, в то время как системного действия на организм в виде сужения сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, скелетной мускулатуры, повышения артериального давления, изменения сердечной деятельности, расслабления мускулатуры бронхов и кишечника, сужения зрачков, влияния на ЦНС данная концентрация адреналина не оказывает.
Предлагаемый способ апробирован в эксперименте на 30 лабораторных животных (белые беспородные половозрелые крысы-самцы весом 220-250 г). Клинический этап работы был выполнен в клинике общей хирургии СибГМУ.
Испытания подтвердили то, что с капельное нанесение 3-4 капель 0,0005% раствора адреналина на отдельные спайки перед пересечением, позволяет бескровно пересекать различные спайки, за счет получения местного сосудосуживающего эффекта. Осуществление способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример. Больной С-в, 38 лет, находился на лечении в клинике общей хирургии СибГМУ с 01.04.2007 по 11.04.2007 с диагнозом: Спаечная болезнь. Состояние после лапаротомии от 1996, 1998 годов. Частичная тонкокишечная непроходимость.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодические схваткообразные боли внизу живота, вздутие кишечника, затруднение отхождения газов.
Из анамнеза заболевания известно, что в 1996 году пациент перенес операцию по поводу гангренозного аппендицита, разлитого гнойного перитонита. Затем в 1998 году пациент в порядке скорой медицинской помощи был доставлен в дежурный хирургический стационар с признаками острой кишечной непроходимости. В экстренном порядке была выполнена средне-срединная лапаротомия, рассечение массивною спаечного процесса и дренирование брюшной полости. После выписки из стационара пациента продолжали беспокоить периодические схваткообразные боли в животе, неоднократно доставлялся в дежурные хирургические стационары с признаками частичной тонкокишечной непроходимости. Госпитализирован в плановом порядке с диагнозом: Частичная спаечная тонкокишечная непроходимость.
По данным общего анализа крови от 01.04.07: гемоглобин - 124; эритроциты - 4,05; Ц.п. - 0,9; лейкоциты - 8,4; п/я - 2%; с/я - 73%; Э - 1; лимфоциты - 20; моноциты - 4, СОЭ - 45.
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи от 01.09.08.: без патологии.
Узи от 01.04.07. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Проявления хронического холецистита.
Рентгенография от 01.04.07. В мезогастрии, в меньшей степени в эпигастрии, слева - вздутые петли тонкой кишки. Заключение: Не исключена частичная тонкокишечная непроходимость. Рекомендовано - пассаж бария per os.
4
Рентгенография от 01.04.07 (после приема BaSO). He исключена тонкокишечная непроходимость. Рекомендован Rg-контроль в динамике.
Рентгенография от 02.04.07: Положительная динамика.
ЭФГДС от 03.04.07: Недостаточность кардии. Признаки ГЭРБ. Патологии рельефа слизистой желудка и ДПК нет.
При лечении в клинике назначались спазмолитики внутривенно капельно. В результате лечения явления острой частичной тонкокишечной непроходимости были купированы. Пациенту было предложено плановое оперативное лечение в объеме лапароскопического адгезиолизиса (04.04.07).
Операция выполнялась под общим обезболиванием. Пациент находился на операционном столе в положении на спине. Перед операцией в желудок введен назогастральный зонд, а в мочевой пузырь - мочевой катетер. Для профилактики развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей забинтованы ноги эластическим бинтом. С целью предупреждения травматизации петель кишечника использовалась «открытая» техника наложения пневмоперитонеума. Для этого производился небольшой разрез кожи в околопупочной области для установления видеолапароскопа, при этом он достигал апоневроза. Апоневроз захватывался по средней линии зажимами Кохера и подтягивался кверху, надрезался, и с каждой стороны от разреза на него накладывались толстые швы-держалки. Доступ в брюшную полость осуществлялся под непосредственным визуальным контролем. В нее вводился палец, при помощи которого выполнялась ревизия и устранялись имеющиеся в этой области спайки. Затем вокруг разреза апоневроза толстой ниткой накладывался кисетный шов, который затягивался вокруг стандартной 10 мм канюли, и тем самым достигалась герметизация и предотвращалась утечка газа из брюшной полости. После этого вводился лапароскоп, и внимательно осматривалась брюшная полость. При ревизии брюшной полости был выявлен массивный спаечный процесс подвздошной кишки к старому послеоперационному рубцу. Также, в нижних отделах располагались многочисленные висцеро-париетальные спайки. В местах, свободных от спаечного процесса, были установлены два дополнительных троакара. Все они вводились в брюшную полость под визуальным контролем изнутри через лапароскоп в местах, наиболее удобных для манипуляции. Путем капельного нанесения 0,0005% раствора адреналина на отдельные спайки перед пересечением выполнялся адгезиолизис, проводилась повторная ревизия органов брюшной полости. После этого проведено наложение послойных швов на рану. Время оперативного вмешательства составило 90 минут.
Послеоперационный период протекал спокойно. Швы сняты на 7-е сутки.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
1. Значительно снизить риск кровотечения из спаечных сращений.
2. Способствует профилактике последующего спайкообразования вследствие уменьшения кровотечения из разделенных спаек.
3. Сокращает время адгезиолизиса, в результате чего сокращается время оперативного вмешательства, а следовательно, уменьшается риск развития повторного спаечного процесса, значительно снижая тем самым экономические затраты на лечение данной группы пациентов.
4. Расширяет количество оперативных возможностей при разъединении коротких висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных спаек с выраженным кровоснабжением.
5. Устраняет риск коагуляционного некроза органов.
Литература
1. Женчевский Р.А. Некоторые вопросы патогенеза и лечения спаечной болезни // Вестник хирургии. - 1971. - Т.109, №3. - С.53-58.
2. Женчевский Р.А. Повышенная наклонность к возникновению послеоперационных спаек в брюшной полости. // Клиническая хирургия. - 1973. - №3. - С.57-59.
3. Земляной А.Г. Спайки и спаечная болезнь брюшной полости. // Труды ЛСГМУ: Абдоминальная спаечная болезнь. - Л., 1977. - Т.117. - С.33-36.
4. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей. - Л.: Медицина, 1984. - 232 с.5.
5. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.114.
6. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. - Волгоград, 2001. - 239 с.
7. Chang F.H., Chou H.H., Lee C.L. et al. Extraumbilical insertion of the operative laparoscope in patients with extensive intraabdominal adhesions.
8. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. - Волгоград, 2001. - С.213-222.