СПОСОБ ПЛАСТИКИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ
METHOD FOR ATRIOVENTRICULAR VALVES PLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и может быть использовано в сердечно-сосудистой хирургии при пластике створок митрального и трикуспидального клапана при их избыточной подвижности и расширении фиброзного кольца.
В настоящее время при митральном и трикуспидальном клапане используются аналоги. В литературе были опубликованы работы о применении различных трансплантатов из перикарда, фасции, аутовены для коррекции митральной недостаточности, а также различных синтетических материалов. Е.Н. Мешалкин, 1972 разработал и успешно применил для коррекции митральной недостаточности метод реконструкции створки с помощью синтетической полоски из лавсана или дакрона, которая в виде дупликатуры подшивалась к свободному ее краю. В этом случае малоподвижная задняя створка служила упором для свободного края передней створки [Кальной П.С. Клинико-экспериментальное обоснование реконструктивных операций на митральном клапане при дегенеративной патологии. 14.01.26 «Сердечно-сосудистая хирургия». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2014. - 187 с.]. Данный способ успешно применялся в медицине, но имеет недостатки, так как резко уменьшается подвижность створки.
Известна пластика митрального клапана «край в край», при которой происходит сшивание передней и задней створки с образование двух отверстий. [Карпантье А. Реконструктивная хирургия клапанов по Карпантье: от анализа клапана к его реконструкции / А. Карпантье, Д.Г. Адаме, Ф Филсуфи; пер. с анл.: под ред. И.И. Скопина, С.П. Глянцева. - М.: Логосфера, 2019. - 415 с: ил.: 21,5 см. - ISBN 978-5-98657-066-2]. Данный способ успешно применяется в медицине, но имеет недостаток в виде ненадежных и субоптимальных результатов пластики. Кроме того, турбулентные потоки в области соединения створок приводят к повреждению клапана и инициируют фиброз и кальцификацию створок.
Широко применяется способ заключающийся в имплантации опорных колей в митральную или трикуспидальную позицию для восстановления нормальных геометрических размеров фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана Карпантье А. Реконструктивная хирургия клапанов по Карпантье: от анализа клапана к его реконструкции / А. Карпантье, Д.Г. Адаме, Ф Филсуфи; пер. с анл.: под ред. И.И. Скопина, СП. Глянцева. - М.:Логосфера, 2019. - 415 с: ил.: 21,5 см. - ISBN 978-5-98657-066-2]. Данный способ широко применяется, но нуждается в дополнительных вмешательствах при избыточной подвижности части створки.
Описаны способы треугольной и четырех угольной резекции створок при их выпячивании [Карпантье А. Реконструктивная хирургия клапанов по Карпантье: от анализа клапана к его реконструкции / А. Карпантье, Д.Г. Адаме, Ф Филсуфи; пер. с анл.: под ред. И.И. Скопина, С.П. Глянцева. - М.: Логосфера, 2019. - 415 с: ил.: 21,5 см. - ISBN 978-5-98657-066-2]. Данный способ успешно применяется в медицине, но имеет недостаток, так как необходима резекция части створки с последующим их сшиванием, что может увеличить время операции.
Известен способ пластики митрального клапана по McGoon [McGoon D.C Repair of mitral insufficiency due to ruptured chordae tendineae. J. Thoracic and Cardiovas. Surg. 1960; 39(3):357-362], который предусматривает наложение вворачивающих швов от основания до свободного края створки в месте ее пролабирования. Данный способ применяется в медицине, но имеет ограниченное применение, вследствие выпячивания складки патологической ткани, приводящей в дальнейшем к фиброзу и уменьшению размера створки из-за ее рубцевания, а также повреждение эндокарда противоположной створки выступающими узлами. Данный способ взят за прототип.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в улучшении результатов пластики атриовентрикулярных клапанов при их дисфункции I и II типа по Carpentier.
Указанная задача решается тем, что в способе происходит увеличение зоны коаптации створок и нормализация их подвижности.
Заявляемый способ позволяет устранить недостаточность клапана, путем формирования дупликатуры из складки створки. Также закрытие первого ряда швов позволит избежать повреждение противоположной створки клапана.
В предлагаемом способе пластики атриовентрикулярных клапанов используется впервые создание дупликатуры створки с укрытием первого ряда швов.
Для решения вышеуказанной задачи были исследованы особенности гемодинамики при поражении атриовентрикулярных клапанов, а также пути их устранения.
Применение способа в сердечно-сосудистой хирургии позволяет оказать положительное воздействие на результаты лечения пациентов с недостаточностью митрального и/или трикуспидального клапана.
Способ пластики атриовентрикулярных клапанов осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом и условиях искусственного кровообращения осуществляется доступ к клапану сердца (Фигура 1). Производится наложение П-образных швов на створку от свободного края к ее основанию (1 слой) (Фигура 2). Вкол производится со стороны предсердной поверхности створки, далее осуществляется выкол с желудочковой стороны, прошивание предсердной и возвращение к первому вколу, путем выкола с желудочковой стороны. При завязывании швов происходит образование складки, направленной в сторону предсердия (Фигура 3). Далее накладывается непрерывный шов между вершиной складки и створкой с укрытием 1 слоя от свободного края створки к ее основанию (Фигура 4), где формируется узел (2 слой) (Фигура 5). Дополнительная имплантация опорного кольца позволит улучшить отдаленные результаты.
Механизм действия: основан в устранении избыточной ткани створки и натяжении хорд клапана, что приводит к восстановлению коаптации и нормальной подвижности створок и устранению недостаточности.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что создается дупликатура створки, которая устраняет избыточную ткань и натягивает хорды пролабирующего сегмента, за счет чего происходит устранение клапанной недостаточности. Закрытие первого ряда швов непрерывным швом с формирование узла в области основания створки позволит уменьшить риск тромбообразования, фиброза и кальцификации, а также повреждения противоположной створки. Пример конкретного осуществления.
Пример №1. Больной А., 63 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИК. Дегенеративный аортальный порок: стеноз (МГД 61 мм. рт.ст.) и недостаточность 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2-3 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени. Легочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III ст, АГ достигнутое нормальное, риск 4. ХСН 1 (ФВ 68%), ФК 3 NYHA. Перенес протезирование аортального и пластику митрального клапана, время искусственного кровообращения 148 минут. По данным ЧПЭхоКГ на митральном клапане сброс 1 степени, по объему незначительный. По данным ЭхоКГ на 2, 7 и 12 сутки после операции на митральном клапане незначительная регургитация 1 степени. Выписан на 15 сутки на второй этап реабилитации.
Пример №1. Больной А., 63 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИК. Дегенеративный аортальный порок: стеноз (МГД 61 мм. рт.ст.) и недостаточность 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2-3 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени. Легочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III ст, АГ достигнутое нормальное, риск 4. ХСН 1 (ФВ 68%), ФК 3 NYHA. Перенес протезирование аортального и пластику митрального клапана предложенным нами способом дополненным имплантацией опорного кольца, время искусственного кровообращения 148 минут. По данным ЧПЭхоКГ на митральном клапане сброс 1 степени, по объему незначительный. По данным ЭхоКГ на 2, 7 и 12 сутки после операции на митральном клапане незначительная регургитация 1 степени. Выписан на 15 сутки на второй этап реабилитации.
Пример №2. Больная Щ., 67 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Недостаточность митрального клапана 2-3 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. Гипертоническая болезнь II ст, АГ достигнутое нормальное, риск 4. ХСН 1 (ФВ 55%), ФК 2 NYHA. Перенесла Коронарное шунтирование и пластику митрального клапана предложенным нами способом дополненным имплантацией опорного кольца, время искусственного кровообращения 102 минуты. По данным ЧПЭхоКГ на митральном клапане регургитации нет. По данным ЭхоКГ на 3 и 7 сутки после операции на митральном клапане регургитации не обнаружено. Выписана на 9 сутки.
Способ пластики атриовентрикулярных клапанов позволит устранить недостаточность митрального и/или трикуспидального клапана, уменьшить время операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты, а также уменьшить риски тромбообразования, фиброза и кальцификации створки, а также повреждения противоположной створки.
Изобретение применяется в медицине, в частности в сердечнососудистой хирургии при устранении недостаточности митрального и трикуспидального клапана.