СПОСОБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТАЛЬНОГО И ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО ПРОЛАПСА
METHOD AND DEVICE FOR SURGICAL TREATMENT OF RECTAL AND HEMORRHOIDAL PROLAPSE

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ
Изобретение относится к способу и устройствам (варианты) для хирургического лечения геморроидального пролапса.
Область применения изобретения относится к хирургическим операциям, связанным с проктологическими патологиями, в частности, имеющим целью лечение и/или уменьшение размеров геморроидального пролапса.
ПРЕДПОСЫЛКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Известно, что развитие геморроидальных проявлений вызвано патологическими нарушениями в пазухах анального канала, образованных васкулярными пространствами, артериовенозными анастомозами и мешкообразными венозными структурами, составляющими внутреннее геморроидальное сплетение. Если говорить более конкретно, внутренние геморроидальные сплетения представляют собой наполненные кровью области размером в несколько миллиметров, ограниченные венозным или капиллярным эндотелием внутри соединительной ткани, покрытой ректальной слизистой оболочкой. Эти структуры поддерживаются за счет крепления к внутреннему сфинктеру волокон мышечных тканей, который образуют связки Паркса.
Приток артериальной крови к пазухам происходит только от конечных ветвей верхней ректальной артерии, и эта особенность привела к методам лечения, внедренным в новейшие лечебные программы.
В данной области происходит постоянное развитие хирургических технологий, там, где можно попытаться сделать эти операции как можно менее травмирующими, особенно в свете известного уровня техники, часто приводящего к серьезным угрозам и осложнениям для пациентов, которые подвергаются такого рода операциям.
Основные хирургические методы, особенно в прошлом, были основаны на удалении тканей, то есть хирургическом удалении участков ректальной слизистой оболочки, пораженных патологией.
Процедура такого типа включает удаление геморроидальных пролапсов и при этом наложение швов на пораженные зоны.
Процедура такого типа подробно описана в международной публикации WO 01/21060, в которой представлены набор вспомогательных медицинских инструментов для трансанальных операций и способ его использования.
Если говорить более конкретно, данный способ включает манипуляции на слизистой оболочке ректальной стенки, главным образом, на участке слизистой оболочки, пораженном геморроидальным пролапсом, с созданием кольца или кольцевой структуры, похожей на кисет. Несколько раз выполняют круговой шов шовной нитью, до тех пор, пока она не охватит весь пролапс вдоль периферического роста ректальной ампулы, осуществляя кольцевую экструзию пролапса внутрь ректальной ампулы.
Затем выполненную таким образом кольцевую экструзию иссекают, одновременно сшивая остающиеся собранные в пучок края слизистой оболочки.
Устройство, используемое для осуществления этого способа, имеет полуцилиндрический корпус, соединенный с ручкой-захватом и вставляемый в анальное отверстие пациента, например, с использованием интродуктора конусовидной анатомической формы. На переднем конце полуцилиндрического корпуса имеется отверстие, которое перекрывает часть геморроидального пролапса и позволяет его экструзию внутрь корпуса. Устройство дополнительно содержит приспособление для механического зашивания, используемое после введения полуцилиндрического корпуса, предназначенное для вырезания кольцевой экструзии при помощи цилиндрического лезвия и зашивания краев остающейся части слизистой оболочки, загоняя металлические скрепки внутрь краев ткани.
Очевидно, что такая процедура является очень травмирующей.
В частности, несмотря на хорошие результаты и на полное отсутствие рецидивов, процедура вызывает послеоперационную боль и требует пребывания пациента в госпитале, и, кроме того, может быть причиной послеоперационных осложнений и рисков, свойственных инвазивным операциям.
Помимо прочего проведены научные изыскания разных методик воздействия, известных как парахирургические технологии, нацеленных на устранение серьезных недостатков традиционной хирургии. Данные технологии включают, к примеру, латексное лигирование геморроидальной ткани, передавливание геморроидального узла в точке его крепления к слизистой оболочке ректального канала при помощи эластичной лигатуры и вызывают его физиологический коллапс, не прибегая к резекции геморроидальной ткани. Еще одним примером парахирургической технологии является склеротерапия, которая вызывает некроз пораженной области путем введения склерозирующего раствора.
Следующими примерами парахирургических технологий являются инфракрасная коагуляция, криотерапия и лазеротерапия.
Некоторые из указанных парахирургических методов лечения предполагают использование устройства, которое описано в международной публикации WO 2004/064624. Данное устройство содержит цилиндрический корпус, функционирующий как диварикатор, имеющий захват и выполненное сбоку отверстие для перехвата и наблюдения за участком геморроидального пролапса. Поблизости от отверстия в корпусе расположено установочное место для зонда (в частности, ультразвукового зонда), способного обнаруживать близость кровеносного сосуда для того, чтобы иметь возможность прямого вмешательства точно в зону фактического поражения геморроидальным пролапсом, даже в случае недостаточного обзора и/или доступности к зоне. Устройство дополнительно содержит средство освещения, соединяемое с захватом и служащее для освещения зоны, подверженной оперативному вмешательству, и при необходимости для испускания света внутрь цилиндрического корпуса. В частности, устройство вышеописанного типа используют для создания хирургического пережатия в оконечной части верхней ректальной артерии, охваченной геморроидальным пролапсом, путем наложения лигатуры в зоне, окружающей артерию (с использованием изогнутой шовной иглы), приводя к пережатию зоны и вызывая коллапс вследствие прекращения кровотока.
Однако сама по себе данная методика не может за короткое время уменьшить размер геморроидального пролапса внутри анального канала.
Таким образом, технической задачей данного изобретения является создание способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, которые устраняют вышеуказанные недостатки.
Основная задача данного изобретения заключается в создании способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, которые за короткое время уменьшают размер геморроидальных пролапсов внутри анального канала.
Следующая задача данного изобретения заключается в создании способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, которые способны уменьшить послеоперационные осложнения и послеоперационные боли.
Еще одна задача данного изобретения заключается в создании способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, которые ограничивают необходимость использования пациентом болеутоляющих средств или которые в любом случае ограничивают потребность в анестезии насколько это возможно.
Указанные и иные задачи по существу достигаются путем использования способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, выполненных согласно прилагаемой формуле изобретения.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Ниже путем неэксклюзивного и неограничивающего примера приведено описание предпочтительного варианта выполнения способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе со ссылкой на прилагаемые чертежи, на которых:
фиг.1 представляет собой схематический вид анального канала в продольном разрезе;
фиг.2 представляет собой вид сбоку предложенного устройства;
фиг.3 представляет собой вид в аксонометрии первой части устройства, представленного на фиг.2;
фиг.4 представляет собой вид сверху первой части устройства, представленного на фиг.2;
фиг.5 представляет собой сечение первой части устройства, представленного на фиг.2;
фиг.6 представляет собой вид сбоку второй части устройства, представленного на фиг.2;
фиг.7 представляет собой вид в аксонометрии второй части устройства, представленного на фиг.2.
Предпочтительный вариант выполнения изобретения способа и устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе включает следующие этапы:
- выполнения по меньшей мере первого кругового стежка 1 по месту геморроидального пролапса 2 при помощи, например, шовной нити 6;
- выполнения по меньшей мере второго кругового стежка 4 в том же самом месте, то есть в геморроидальном пролапсе 2;
- стягивания первого и второго круговых стежков 1 и 4 для перетяжки геморроидального пролапса 2.
Преимущественно наложение первого стежка 1 и второго стежка 4 выполняют, соответственно, на первом участке 2а и втором участке 2b геморроидального пролапса 2, который, как показано на фиг.1, локализован вблизи конечного отдела мышечного пучка прямой кишки 5 и развивается в превалирующем направлении X. Более того, первый участок 2а пролапса 2 расположен более глубоко внутри прямой кишки 5 по сравнению с участком 2b. Это дает особые преимущества, которые станут более понятными из приведенного ниже описания.
Наложение круговых стежков выполняют с использованием различных шовных элементов.
В варианте выполнения, представленном на фиг.1, отдано предпочтение изображенной нити 6, которая далее в данном документе будет называться шовной нитью 6.
Шовную нить 6 несколько раз обвивают вокруг геморроидального пролапса 2, который выступает из стенки 7 прямой кишки 5 в направлении ее внутреннего пространства и в направлении анального отверстия 8 прямой кишки 5. В схематическом изображении, представленном на фиг.1, петля 6 частично проходит внутрь тканей, которые составляют стенку 7 прямой кишки 5, и, в частности, внутрь тканей, образующих геморроидальный пролапс 2. Введение нити 6 в ткани предпочтительно выполняют с использованием острого предмета, например иглы, которая не представлена в данном документе, поскольку является общеизвестной.
Предпочтительно этап выполнения первого кругового стежка 1 выполняют, вводя первый конец 9 нити 6 в первый участок 2а геморроидального пролапса 2. Наложение второго кругового стежка 4 предпочтительно с использованием той же шовной нити 6, выполняют таким же образом, вводя первый конец 9 нити 6 во второй участок 2b геморроидального пролапса 2. В данной конфигурации, которая показана на фиг.1, первый конец 9 нити 6 относится ко второму стежку 4, тогда как второй свободный конец 10 нити относится к первому стежку 1. Вышеуказанный способ предполагает использование на первом конце нити 6 изогнутой иглы.
Этап наложения первого кругового стежка 1 преимущественно также включает стадию наложения дополнительных круговых стежков 11. Дополнительные стежки 11 накладывают на третьем участке 12 геморроидального пролапса 2, расположенном между первым участком 2а и вторым участком 2b. На фиг.1 изображены два дополнительных стежка 11, расположенные в промежуточных положениях между первым стежком 1 и вторым стежком 4. Стежки 1, 4, 11 предпочтительно наложены с использованием одной шовной нити 6.
Более того, каждый стежок 1, 4, 11 нитью 6 преимущественно затрагивает конечную ветвь ректальной артерии 13, относящуюся к геморроидальному пролапсу 2, поэтому впоследствии конечную ветвь можно зажать, следуя приему, который описан ниже в данном документе.
В частности, берут изогнутую иглу и выполняют прокол в ткань геморроидального пролапса 2, который опоясывает конечную ветвь ректальной артерии 13, так что в итоге, когда изогнутая игла выходит обратно из тканей, образуется петля, внутри которой находится вышеупомянутая конечная ветвь ректальной артерии 13. Таким образом, каждый этап выполнения стежков 1, 4, 11 включает стадию наложения, по меньшей мере, одной петли, зацепляющей конечную ветвь ректальной артерии 13, подвергнутой проктологической патологии.
В предпочтительном варианте выполнения способа изобретения, проиллюстрированном на фиг.1, каждая петля находится в плоскости, которая перпендикулярна направлению Х превалирующего роста геморроидального пролапса 2. Это является преимущественным, поскольку каждый этап наложения стежков 1, 4, 11 также включает стадию стягивания соответствующего стежка 1, 4, 11. Проводят затягивание каждой уже законченной отдельной петли, предпочтительно вручную вытягивая шовную нить 6. За счет вышеописанного расположения отдельных петель затягивание выполняется намного проще, поскольку получается исключительно поперечная перетяжка относительно хода ректальной артерии 13, не вызывая альтераций в осевом направлении.
Вытягивание шовной нити 6 имеет целью выполнение перетяжки участка геморроидального пролапса 2 (и, таким образом, соответствующего пучка ректальной артерии 13), захваченного отдельной петлей, и ведет к прекращению кровотока в этом пучке, вызывая его коллапс.
Этапы наложения стежков 1, 4, 11 предпочтительно выполняют путем их наложения по существу в перекрывающих друг друга положениях вдоль направления Х превалирующего роста геморроидального пролапса 2. Это приводит к образованию упорядоченной последовательности петель согласно конфигурации, представленной на фиг.1, в которой группа отдельных петель направленно охватывает геморроидальный пролапс 2.
После завершения этапов наложения стежков 1, 4, 11 преимущественно предполагается этап взаимного сближения первого стежка 1 и второго стежка 4 для перетяжки геморроидального пролапса 2, также вдоль направления Х его превалирующего роста. Таким образом, достигают значительного уменьшения общего размера геморроидального пролапса 2 внутри прямой кишки 5.
Этап сближения стежков 1, 4 предпочтительно выполняют при помощи этапа завязывания шовной нити 6. Этап завязывания включает стадию выполнения одного или нескольких последовательных узлов, которые фиксируют предшествующее сближение стежков 1, 4.
Более того, способ согласно изобретению может преимущественно включать этап выполнения дополнительного кругового стежка, в частности «базового кругового стежка», частично изображенного на фиг.1 и обозначенного номером 14 позиции, который служит сигналом окончания вытягивания нити 6.
Этот этап, предпочтительно выполненный до наложения первого кругового стежка 1, выполняют путем образования, по меньшей мере, одной петли на том участке стенки прямой кишки 5, который не охвачен геморроидальным пролапсом 2. Выполнение базового кругового стежка 14 имеет целью создание фиксатора для последующего этапа сближения стежков 1, 4, которое более подробно будет объяснено далее в данном документе.
Кроме того, предпочтительно, чтобы базовый круговой стежок 14 был выполнен с использованием шовной нити 6, применяемой для выполнения стежков 1, 4, 11. Более того, базовый стежок 14 предпочтительно выполняют на участке прямой кишки 5, расположенном глубже, чем геморроидальный пролапс 2, относительно анального отверстия 8 и, таким образом, в более высоком местоположении, как показано на фиг.1. Следовательно, на основании ранее установленного в данном документе принятого расположения первого стежка 1 и второго стежка 4 базовый стежок 14 тоже расположен глубже, чем первый стежок 1.
Если говорить более подробно, на начальном этапе второй конец 10 шовной нити 6, относящийся к первому стежку 1, и, таким образом, расположенный по месту базового стежка 14, частично перегибают для того, чтобы образовать щель, обозначенную номером 15 позиции на фиг.1. Первый конец 9 шовной нити 6 можно вставить внутрь щели 15 и начать этап сближения стежков 1, 4, вытягивая шовную нить 6; затем можно начинать этап вязания узлов, который фиксирует положение сближения круговых стежков.
Кроме того, на вышеуказанных этапах, на которых выполняют перетяжку геморроидального пролапса 2, приподнимают указанный пролапс в направлении базового стежка 14 и вглубь анального канала 5 (с правой стороны фиг.1 проиллюстрированы перетяжка и подъем обработанного геморроидального узла 2). Это способствует удалению геморроидального пролапса 2 от анального отверстия 8, уменьшению его размеров внутри прямой кишки 5, а также правильному расположению мягких тканей анального канала над порогом болевой чувствительности.
Таким образом, базовый стежок 14 действует как точка опоры, навстречу которой подтягивают геморроидальный пролапс 2 и затем охватывают стежками 1, 4, 11 для того, чтобы образовать при этом перетяжку пролапса 2 и уменьшить его размеры внутри прямой кишки 5.
Предложенный способ применим для операций, выполняемых при геморроидальных пролапсах разных типов и форм, и, обобщая вышеуказанное, может быть охарактеризован как включающий выполнение круговых стежков, которые могут перевязать геморроидальный пролапс и охваченную им ректальную артерию предпочтительно при помощи одной шовной нити и выполнения, по меньшей мере, одного базового кругового стежка, выполненного на том участке стенки ректального канала, который не подвержен геморроидальным патологиям.
Далее следует описание устройства для хирургических операций при геморроидальном пролапсе, предпочтительно, но не обязательно используемого при выполнении вышеописанного способа.
Устройство, обозначенное номером 16 позиции, содержит полый диварикатор 17, имеющий цилиндрическую центральную часть 17а, в которой предусмотрена полость 17b, являющая зоной введения устройства. Центральная часть 17а соединена с закрытой передней частью 17с, имеющей предпочтительно конусовидную форму для того, чтобы ее можно было вставить в анальное отверстие пациента, сводя к минимуму неприятные для пациента ощущения. Кроме того, диварикатор 17 содержит заднюю часть 17d в форме усеченного конуса, имеющую больший поперечный размер для того, чтобы установить максимальное проникновение диварикатора 17 в анальное отверстие. Задняя часть 17d тоже полая с целью обеспечения доступа врача-хирурга в полость 17b во время операции, с заднего конца 17е согласно направлению введения диварикатора 17 в анальное отверстие.
Устройство 16 дополнительно содержит первую полуоболочку 18, плотно прикрепленную к задней части 17d диварикатора 17, образуя участок ручки устройства 16. Предпочтительно при помощи двух входящих друг в друга деталей 19, 20 первая полуоболочка 18 соединена со второй полуоболочкой 21, которая завершает образование ручки устройства 16. В данной конфигурации ручка образует первое место 22 для установки средства 23 освещения на участке между двумя полуоболочками 18, 19.
Средство 23 освещения предпочтительно выполнено с оптоволокном 24. К примеру, оптоволокно 24 вставляют в свободный конец ручки, толкают внутрь первого установочного места 22 до тех пор, пока оно не достигнет рабочего положения, в котором оно испускает свет, способный проникать в глубь диварикатора 17 для освещения рабочей зоны (отраженное освещение).
Предпочтительно на боковом участке диварикатора 17 имеется окно 29, которое обозначает площадь операции и устанавливает сообщение между полостью 17b и, следовательно, операционным инструментом, расположенным внутри указанной полости, и стенкой прямой кишки, когда устройство 16 введено внутрь. Окно 29 облегчает доступ к геморроидальному пролапсу, находящемуся на ректальной стенке.
Окно 29 имеет, по меньшей мере, первый участок 29а, образованный между центральной частью 17а и передней частью 17с. В предпочтительном варианте выполнения, представленном на фиг.2 и 3, первый участок 29а окна 29 проходит преимущественно поперек продольной оси Z, вдоль которой преимущественно проходит продольная ось Z диварикатора 17. В представленном варианте выполнения первый участок 29а окна 29 имеет прямоугольную форму.
Поблизости первого участка 29а окна 29 передняя часть 17 с диварикатора 17 предпочтительно имеет конус 30, предназначенный для дополнительного облегчения проникновения диварикатора 17 в анальное отверстие, и в то же время в конус 30 входит геморроидальный пролапс в окне 29.
Окно 29 преимущественно имеет регулируемую протяженность, предпочтительно в направлении, параллельном продольной оси Z диварикатора 17. Эту возможность удлинения получают при помощи средства 31 открывания и закрывания окна 29, значение которого будет объяснено далее.
Окно 29 преимущественно имеет второй участок 29b, предпочтительно прилегающий к первому участку 29а. В предпочтительном варианте выполнения первый участок 29а и второй участок 29b сообщаются и, тем самым, составляют единое окно 29. Более того, второй участок 29b окна 29 выполнен вдоль продольной оси Z диварикатора 17 и проходит предпочтительно от первого участка 29а до заднего конца 17е диварикатора 17. Второй участок 29b может иметь любой поперечный размер, предпочтительно меньший или равный поперечному размеру первого участка 29а.
Средство 31 открывания и закрывания окна предпочтительно выполнено с использованием подвижной стенки 32. Подвижная стенка 32 установлена с возможностью скольжения на втором участке 29b окна 29, например, при помощи направляющих 32а скольжения и может принимать рабочие положения между закрытым положением, в котором она полностью загораживает второй участок 29b окна, оставляя доступным только первый участок 29а, и открытым положением, в котором она полностью открывает второй участок 29b окна 29, который, таким образом, полностью открыт и доступен снаружи. Подвижную стенку 32 перемещают между закрытым и открытым положениями путем скользящего движения в направлении заднего конца 17е диварикатора 17. Удлинение окна в продольном направлении, как описано выше, является преимущественным, особенно если при геморроидальной патологии операции на ректальной артерии выполняют с применением лигатуры.
В предпочтительном варианте выполнения, представленном на прилагаемых чертежах, подвижная стенка 32 взаимодействует только со вторым участком 29b окна 29, при этом первый участок 29а доступен снаружи, даже если подвижная стенка 32 находится в закрытом положении.
Для того чтобы врач-хирург мог без труда захватить подвижную стенку 32, указанная стенка может дополнительно иметь специальное устройство, служащее для ее захвата. Однако в представленном предпочтительном варианте выполнения подвижная стенка 32 имеет форму, обратную форме второго участка 29b окна 29, с которым она находится в контакте, поэтому в закрытом положении подвижная стенка 32 не выдается вперед относительно поступательного движения поверхности диварикатора 17.
Устройство 16 также имеет датчики, не изображенные на чертежах, предназначенные для обнаружения пульсации вены или артерии, в частности, для регистрации близости ректальной артерии. Датчики предпочтительно представляют собой ультразвуковые зонды и преимущественно могут располагаться на подвижной стенке 32, предпочтительно, с возможностью отсоединения, для того чтобы постоянно контролировать близость ректальной артерии даже во время скользящего движения подвижной стенки 32.
Для размещения датчиков стенка 32 имеет специальное установочное место 33, обращенное к наружной поверхности стенки 32 и, следовательно, диварикатора 17 посредством наружного терминального отверстия 33а, предусмотренного на подвижной стенке 32. Наружное отверстие 33а, в котором находится установочное место 33, сообщающееся с наружной поверхностью диварикатора 17, способствует обнаружению ректальной артерии с помощью датчиков, подводя их к стенке прямой кишки и размещая их в непосредственном контакте с геморроидальным пролапсом, так чтобы они могли обнаруживать близость артерии путем регистрации соответствующего кровотока. Кроме того, установочное место 33 предпочтительно сообщается с полостью 17b диварикатора, обеспечивая возможность введения датчиков внутрь установочного места 33 через задний конец 17е диварикатора 17.
Внутри полости 17b расположено направляющее приспособление 34, которое прикреплено к диварикатору 17 и предназначено для направления операционного инструмента во время использования, то есть на стадии операции. Если говорить более конкретно, направляющее приспособление 34 представляет собой опору 35 с отверстием, предпочтительно расположенную вблизи первого участка 29а окна 29. Более того, опора 35 с отверстием зафиксирована не в центральном положении поблизости от первого участка 29а окна 29. Помимо этого, опора 35 зафиксирована не в центральном положении относительно продольной оси Z диварикатора 17, в частности, в направлении окна 29. Это очень выгодно для операций на артериях с применением лигатуры, в которых изогнутая игла, закрепленная в держателе иглы, описывает круговую траекторию, таким образом, игла, частично выходящая из диварикатора 17 через окно 29, перевязывает пораженную геморроидальную артерию, предварительно обнаруженную ультразвуковым зондом. Круговая траектория получается путем обеспечения вращения держателя иглы, при этом передний конец держателя находится внутри опоры 35 с отверстием.
Для того чтобы в реальном времени иметь наглядное представление о глубине проникновения диварикатора 17 в анальное отверстие, снаружи диварикатора 17, по меньшей мере, на его центральной части 17а, может находиться одна или несколько легко различимых масштабных отметок 36, которые могут представлять собой, например, выступающие рельефные метки.
Изобретение обеспечивает существенные преимущества.
Во-первых, описанный способ быстро уменьшает геморроидальный пролапс, устраняя необходимость болезненных хирургических операций.
Далее способ предполагает меньшую зависимость от анестезии по сравнению с традиционными процедурами.
Среди преимуществ способа первым и самым существенным преимуществом являются отличные результаты, полученные при его использовании в геморроидальных патологиях при сохранении сосудистого состояния мягких тканей, что является важным в вопросах регуляции функции дефекации.
Следующее преимущество вытекает из того факта, что благодаря прикреплению геморроидального пролапса к базовому круговому стежку, способ позволяет снова установить мягкие ткани анального канала выше порога болевой чувствительности, таким образом, устраняя геморроидальный пролапс.
Что касается вышеописанного устройства, важное преимущество вытекает из наличия подвижной стенки, выполненной с возможностью выдвижения, которая предпочтительно в случае операций на сосудах с применением лигатуры способствует изменению зоны операции даже без частичного извлечения диварикатора, что является особенно трудоемкой задачей для хирурга.
Более того, крепление датчика на подвижной стенке дает возможность постоянного контроля близости пораженной ректальной артерии без перемещения устройства, если в этом нет особой необходимости.
И, наконец, особая геометрия подвижной стенки не имеет никакого выступа, способного причинять пациенту дискомфорт или боль; более того, точная и физиологичная форма стенки удовлетворяет требованию низкого уровня травмирования пациента.