Способ искусственного кровообращения при реконструктивной операции на дуге аорты
METHOD OF ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION IN RECONSTRUCTIVE OPERATION ON AORTIC ARCH

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, медицинской технике, может быть использовано при выполнении операций на дуге аорты и ее ветвях, проводимых в условиях гипотермии и циркуляторного ареста с фармакохолодовой кардиоплегией.
Операции на аорте сопровождаются, как правило, значительной кровопотерей и неврологическими осложнениями после циркуляторного ареста. Это обстоятельство делает особо актуальной совершенствование методов искусственного кровообращения при данных хирургических вмешателствах.
Искусственное кровообращение при реконструктивной операции на дуге аорты, включает обычно следующие этапы:
1. искусственное кровообращение с фармакохолодовой кардиоплегией, обеспечивающей защиту миокарда;
2. перфузия головного мозга в условиях циркуляторного ареста (при котором отсутствует кровоснабжение нижнего этажа тела пациента), необходимая для профилактики осложнений, обусловленных циркуляторным арестом;
3. перфузии головного мозга при перфузии нижнего этажа тела пациента в условиях его согревания.
Реконструктивные операции на дуге аорты выполняются в условиях циркуляторного ареста с изолированной перфузией головного мозга. «Золотым стандартом» поддержания кровообращения головного мозга является антеградная моно- или бигемисферальная церебральная перфузия.
В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) по диагностике и лечению пациентов с патологией аорты эти методы защиты головного мозга и внутренних органов признаны оптимальными в хирургии аорты (класс Па, уровень доказательности В) (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А., Гуськов Д.А., Федулова С.В., Еременко А.А., Скворцов А.А., Хачатрян З.Р., Медведева Л.А., Ойстрах А.С. Защита головного мозга и внутренних органов при реконструктивных вмешательствах на дуге аорты: особенности интраоперационной тактики и мониторинга. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20(4), С. 34-44).
Известны система и способ церебральной антеградной перфузии головного мозга при реконструктивных операциях на дуге аорты, которые предполагают проведение индивидуально контролируемых и регулируемых церебральной и висцеральной перфузий в условиях легкой гипотермии (RU 2670006, С1).
Однако известный способ не предусматривает контроль объемной скорости перфузии изолированно в артериях каждой гемисферы головного мозга, а также не позволяет точно оценить перфузионное давление в брахиоцефальном стволе (БЦС) и левой общей сонной артерии (лОСА). После снятия циркуляторного ареста контроль давления в БЦС и лОСА возможен только с помощью окклюдера на магистрали церебральной перфузии. Схема не позволяет производить раздельный контроль и коррекцию температуры головного мозга и тела пациента.
Кроме того способ является сложным, так как требует проведения ультразвуковой допплерографии БЦС, лОСА, левой аксиллярной артерии, а также транскраниальной допплерографии среднемозговой артерии (дважды).
Известны система и способ селективной церебральной перфузии головного мозга во время циркуляторного ареста при реконструктивных операциях на дуге аорты, (Selective Antegrade Cerebral Perfusion Attenuates Brain Metabolic Deficit in Aortic Arch Surgery: A Prospective Randomized Trial D.K. Harrington, A.S. Walker, H. Kaukuntla, R.M. Bracewell, Т.Н. Clutton-Brock, M. Faroqui, D. Pagano, and R.S. Bonser. Circulation. 2004; 110:II-231-II-236), сущность которых заключается в следующем.
В известной системе между кардиотомным резервуаром и оксигенатором через магистраль 10 мм с силиконовым фрагментом, установленным в первый насос, выходит артериальная магистраль физиологического блока, в которую имплантирован артериальный фильтр; далее устанавливается тройник 3/8-3/8-1/4, а к нему подсоединяется магистраль 6 мм с силиконовым фрагментом, который устанавливается во второй насос. Система заполняется перфузатом и перед циркуляторным арестом на операционном столе в магистраль 6 мм имплантируется тройник 1/4-1/4-1/4, к которому подсоединяются магистраль для перфузии лОСА и магистраль для перфузии БЦС и канюли для билатеральной церебральной перфузии.
Используемая система позволяет более точно контролировать объемную скорость перфузии в артериях головного мозга, но не предусматривает изолированный контроль скорости перфузии и давления в артериях каждой гемисферы головного мозга.
Кроме того, нет раздельного контроля и коррекции температуры головного мозга и тела пациента на этапе согревания. Когда дистальный анастомоз к аорте выполнен и начинается реконструкция сосудов дуги аорты, необходимо начинать перфузию и постепенное согревание нижнего этажа, при этом поддерживая температуру перфузии головного мозга 27-28°С.
Кроме того, отсутствует возможность согревания пациента после циркуляторного ареста при одновременной селективной перфузии головного мозга в условиях гипотермии на этапе выполнения анастомозов в области дуги аорты.
Известны различные способы кардиоплегии, необходимой при проведении искусственного кровообращения, которые могут быть использованы в том числе и при операциях на дуге орты (Л.С. Локшин с соавт. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой хиругии, М, 1998, 50-52).
Известные системы для кардиоплегии не предполагают контроля скорости и давления при подаче плегического раствора по каждой линии в коронарных артериях. В известных способах кардиоплегии в магистраль для кардиоплегии на операционном столе устанавливают тройник, к которому через люер порт просоединяют канюли для селективной кардиоплегии, устанавливаемые в устья левой и правой коронарных артерий и подают кардиоплегический раствор. (Илюхин М.А. Оценка эффективности методов доставки в кардиоплегии, автореферат дисс. к.м.н., 2009, с. 12-13).
В литературе нам не удалось найти сведений об универсальных системах и способах искусственного кровообращения в сочетании в перфузией головного мозга и кардиоплегией.
Техническая проблема заключается в создании простого, эффективного способа искусственного кровообращения с фармакохолодовой кардиоплегией, селективной билатеральной церебральной перфузией головного мозга при рекоструктивных операциях на дуге аорты, использующего одну универсальную перфузионную систему и позволяющего проводить надежную защиту миокарда, раздельно контролировать скорость перфузии и давление в артериях каждой гемисферы головного мозга при перфузии головного мозла, а также проводить пролонгированную гипотермию головного мозга на этапе согревания пациента.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемой группы изобретений заключается в
- обеспечении удобства, простоты выполнения искусственного кровообращения с кардиоплегией, перфузией мозга при реконструктивных операциях на дуге аорты за счет использования универсальной перфузионной системы;
- обеспечении надежной селективной защиты миокарда, быстром восстановлении сердечной деятельности, минимизации проявлений сердечной недостаточности за счет раздельного контроля скорости перфузии и давления отдельно в левой и правой коронарных артериях при проведении кардиоплегии при заданной температуре кардиоплегического раствора;
- снижении неврологических осложнений, снижении частоты развития полиорганной недостаточности, обеспечении возможности ранней активизации пациента, снижении госпитальной летальности при выполнении операций на дуге аорты и ее ветвях, проводимых в условиях гипотермии и циркуляторного ареста с фармакохолодовой кардиоплегией за счет пролонгированной гипотермии головного мозга на этапе согревания пациента, контроля скорости перфузии и давления в артериях каждой гемисферы головного мозга.
Предлагаемое изобретение позволяет с помощью одной универсальной перфузионной системы, включающей физиологический и перфузионный блоки, проводить искусственное кровообращение, фармакохолодовую кардиоплегию под контролем температуры, скорости перфузии и давления в коронарных артериях и селективную билатеральную перфузию головного мозга, а также выполнить раздельную подачу оксигенированной крови по БЦС и лОСА с заданной скоростью и температурой под контролем давления в каждой линии.
Предлагаемый способ обеспечивает при селективной билатеральной перфузии головного мозга изолированный контроль и коррекцию объемной скорости перфузии и перфузионного давления в обеих гемисферах головного мозга, а также, независимую терморегуляцию контуров кровообращения головного мозга и тела пациента.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При проведении искусственного кровообращения при реконструктивной операции на дуге аорты используют систему, включающую соединенные между собой физиологический блок, содержащий кардиотомный резервуар, оксигенатор, артериальную магистраль, и перфузионный блок, содержащий циркуляционный резервуар, теплообменник с температурным датчиком, две магистрали для перфузии магистральных сосудов, каждая из которых содержит насос и датчик давления.
Сначала проводят искусственное кровообращение с последующей антеградной селективной кардиоплегией, для чего физиологический блок заполняют перфузатом, соединяют кардиотомный резервуар с правым предсердием или верхней полой и нижней полой венами, порт артериальной магистрали соединяют с аортой, циркуляционный резервуар заполняют кардиоплегическим раствором, порты магистралей для перфузии магистрального сосуда соединяют с левой коронарной и правой коронарной артериями, перекрывают соединение между физиологическим и перфузионным блоками, осуществляют введение кардиоплегического раствора при температуре 4-5°С раздельно в левую и правую коронарные артерии, поддерживая давление 80-100 мм ртутного столба и скорость перфузии 110-200 мл/мин отдельно по каждой магистрали для перфузии магистрального сосуда.
После достижения гипотермии 27-28°С проводят циркуляторный арест и начинают селективную билатеральную антеградную перфузию головного мозга через левую общую сонную артерию (лОСА) и брахиоцефальный ствол (БЦС). Перекрывают артериальную магистраль, открывают соединение между физиологическим и перфузионным блоками, вытесняют кардиоплегический раствор из перфузионного блока перфузатом физиологического блока, отключают циркуляционный резервуар, соединяют порты магистралей для перфузии магистрального сосуда с лОСА и БЦС пациента. Перфузию головного мозга проводят при температуре 27-28°C с раздельной подачей оксигенированной крови по лОСА и БЦС, поддерживая давление 50-70 мм ртутного столба и скорость перфузии головного мозга не менее 250 мл/мин отдельно по магистралям для перфузии магистрального сосуда.
После завершения циркуляторного ареста путем открытия артериальной магистрали продолжают искусственное кровообращение при согревании пациента, а перфузию головного мозга при температуре 27-28°С, сохраняя отключение циркуляционного резервуара, поддерживая указанные выше скорость перфузии и давление отдельно по магистралям для перфузии магистрального сосуда.
Сущность изобретений поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлена система для искусственного кровообращения, обеспечивающая возможность проведения кардиоплегии и селективной билатеральной перфузии головного мозга при реконструктивной операции на дуге аорты.
На фиг. 2 представлена схема искусственного кровообращения с кардиоплегией.
На фиг. 3 представлена схема перфузии головного мозга в условиях циркуляторного ареста.
На фиг. 4 представлена схема перфузии головного мозга при перфузии нижнего этажа тела пациента в условиях его согревания.
На фигурах показаны следующие обозначения:
1 - кардиотомный резервуар;
2 - насос 1;
3 - оксигенатор с интегрированным артериальным фильтром;
4 - первый тройник-разветвитель (артериальной магистрали);
5 - первый датчик давления (артериальной магистрали);
6 - артериальная магистраль;
7 - циркуляционный резервуар;
8 - второй тройник-разветвитель (соединяющий артериальую магистраль с перфузионным блоком);
9 - теплообменник с встроенным температурным датчиком;
10 - третий тройник-разветвитель (разделяющий магистрали для перфузии магистральных сосудов);
11 - насос 2;
12 - насос 3;
13 - второй датчик давления (магистрали для перфузии первого магистрального сосуда);
14 - третий датчик давления (магистрали для перфузии второго магистрального сосуда);
15 - четвертый тройник-разветвитель (магистрали для перфузии первого магистрального сосуда);
16 - пятый тройник-разветвитель (магистрали для перфузии второго магистрального сосуда);
17 - первая магистраль для перфузии магистрального сосуда;
18 - вторая магистраль для перфузии магистрального сосуда;
19 - гемоконцентратор;
20 - шестой тройник-разветвитель.
В предлагаемом способе может быть использована следующая система искусственного кровообращения, которая включает последовательно соединенные между собой кардиотомный резервуар 1, первый насос 2, оксигенатор 3. Выход оксигенатора 3 соединен через первый тройник-разветвитель 4 и первый датчик давления 5 с портом артериальной магистрали 6. Вход циркуляционного резервуара 7 с помощью второго тройника-разветвителя 8 последовательно соединен с входом теплообменника 9. Первый порт первого тройника-разветвителя 4 соединен с первым портом второго тройника-разветвителя 8. Выход теплообменника 9 через третий тройник 10 связан с портами индивидуальных магистралей 17 и 18 для перфузии магистрального сосуда. Магистраль 17 содержит второй насос 11 и второй датчик давления 13. Магистраль 18 содержит третий насос 12 и третий датчик 14 давления. Выход циркуляционного резервуара 7 соединен через четвертый тройник-разветвитель 15 и шестой тройник-разветвитель 20 с первой магистралью 17 для перфузии магистрального сосуда, а через пятый тройник-разветвитель 16 и шестой тройник-разветвитель 20 со второй магистралью 18 для перфузии магистрального сосуда. Гемоконцентратор 19 расположен между кардиотомным резервуаром 1 и оксигенатором 3.
На фиг. 1 представлена система, которая может быть использована в способе искусственного кровообращения при реконструктивной операции на дуге аорты. Упомянутая система включает последовательно соединенные между собой кардиотомный резервуар 1, первый насос 2, оксигенатор 3, выход которого связан с портом артериальной магистрали 6; порт первой магистрали 17 для перфузии магистрального сосуда, порт второй магистрали 18 для перфузии магистрального сосуда, второй 11 насос, а также циркуляционный резервуар 7, теплообменник 9, третий 12 насос, первый 5, второй 13 и третий 14 датчики давления, шесть 4, 8, 10, 15, 16, 20 тройников-разветвителей.
Выход оксигенатора 3 соединен последовательно с портом артериальной магистрали 6 через первый тройник-разветвитель 4 и первый датчик 5 давления, один из портов первого тройника-разветвителя 4 соединен с первым портом второго тройника-разветвителя 8, последовательно соединяющим входы циркуляционного резервуара 7 и теплообменника 9.
Выход теплообменника 9 через третий тройник 10 связан с портами магистралей 17 и 18 для перфузии магистрального сосуда индивидуальными магистралями, одна из которых содержит второй насос 11 и второй датчик 13 давления, а другая - третий насос 12 и третий датчик 14 давления, при этом выход циркуляционного резервуара 7 соединен через четвертый 15, пятый 16 и шестой 20 тройники с магистралями 17 и 18 для перфузии магистрального сосуда.
Способ осуществляется следующим образом.
На дооперационном этапе в стерильной комнате с соблюдением правил асептики и антисептики проводят сборку одноразовых систем физиологического блока, обеспечивающего проведение искусственного кровообращения и гемоконцентрацию, который включает в себя кардиотомный резервуар 1, первый насос 2, оксигенатор 3 с интегрированным артериальным фильтром, первый тройник 4 (3/8-3/8-1/4) артериальной магистрали, первый датчик 5 давления, подключенный к артериальной магистрали 6, а также гемоконцентратор 19.
Перфузионный блок включает циркуляционный резервуар 7, второй тройник 8 (1/4-1/4-1/4) с люер портом, теплообменник 9 с встроенным температурным датчиком, магистраль 6 мм с третьим тройником 10 (1/4-1/4-1/4) и далее два силиконовых фрагмента, второй насос 11, третий насос 12, датчик 13 давления перфузии по первой магистрали 17 для перфузии магистрального сосуда, датчик 14 давления перфузии по второй магистрали 18 для перфузии магистрального сосуда, четвертый тройник 15 (1/4-1/4-1/4) магистрали 17, пятый тройник 16 (1/4-1/4-1/4) магистрали 18, первую магистраль 17 для перфузии магистрального сосуда, вторую магистраль 18 для перфузии магистрального сосуда.
Сборку кардиотомного резервуара 1 и оксигенатора 3 производят с помощью набора стерильных магистралей, поставляемых вместе с физиологическим блоком для искусственного кровообращения. Венозная кровь пациента попадает в кардиотомный резервуар 1 и с помощью первого насоса 2 нагнетается в оксигенатор 3. После оксигенатора 3 по отводящей от него артериальной магистрали 6, в которую установлен первый тройник 4 и первый датчик 5 давления артериальной магистрали, представленный переходником 3/8-3/8 с люэр портом и линией для измерения давления, оксигинированная кровь поступает в аорту.
Порядок сбора блока искусственного кровообращения (физиологического блока) описан, например в Clinical Evaluation of the Terumo Capiox  FX05 Hollow Fiber Oxygenator with Integrated Arterial Line Filter. Joseph Deptula, MS, CCP, Melinda Valleley, MS, CCP, Kimberly Glogowski, MS, CCP, John Detwiler, BS, RRT, James Hammel, MD, and Kim Duncan, MD. J Extra Corpor Technol. 2009 Jul; 41(4): 220-225.
Перфузионный блок представляет собой систему магистралей 6 мм в диаметре с последовательно подключенными циркуляционным резервуаром 7, вторым тройником 8 с люер портом, соединяющим артериальную магистраль 6 с циркуляционным резервуаром 7 и теплообменником 9 с встроенным температурным датчиком. После теплообменника 9 магистраль с помощью третьего тройника 10 разделяется на две отдельные магистрали 17 и 18. В магистраль 17 устанавливают второй насос 11. Третий насос 12 устанавливают в магистраль 18. После выхода из второго насоса 11 в магистраль 17 устанавливают второй датчик 13 давления, представляющий собой переходник  с люер портом и линией для измерения давления, после которого имплантируют четвертый тройник 15 магистрали 17. Далее свободный порт магистрали 17 соединяют с канюлей для селективной кардиоплегии при выполнении кардиоплегии, а затем заменяют ее канюлей для ретроградной кардиоплегии (коронарного синуса) с раздуваемой манжетой 15 Fr при выполнении перфузии головного мозга (на фигурах не показано). После выхода из третьего насоса 12 в магистраль 18 имплантируют датчик 14 давления, представляющий собой переходник  с люер портом и линией для измерения давления, после которого устанавливают тройник 16 магистрали 18. Далее свободный порт магистрали 18 соединяют с канюлей для селективной кардиоплегии при выполнении кардиоплегии, а затем заменяют ее канюлей для ретроградной кардиоплегии (коронарного синуса) с раздуваемой манжетой 15 Fr при выполнении перфузии головного мозга (на фигурах не показано).
Четвертый и пятый тройники-разветвители 15 и 16 необходимы для осуществления рециркуляции в блоке перфузии для адекватной деаэрации и поддержания заданной температуры перфузата путем соединения магистралей 17 и 18 с циркуляционным резервуаром 7.
После сборки физиологического блока (блока для искусственного кровообращения) и перфузионного блока их соединяют через тройники-разветвители 4 и 8 магистралью 6 мм.
Искусственное кровообращение при реконструктивной операции на дуге аорты включает следующие этапы:
1. искусственное кровообращение с фармакохолодовой кардиолегией;
2. перфузия головного мозга в условиях циркуляторного ареста (при котором отсутствует кровоснабжение нижнего этажа тела пациента);
3- перфузии головного мозга при перфузии нижнего этажа тела пациента в условиях его согревания.
Предлагаемая система может быть использована на всех трех указанных этапах искусственного кровообращения.
На первом этапе может быть задействован блок для проведения искусственного кровообращения, а перфузионный блок используют для проведения фармакохолодовой кардиолегии.
Искусственное кровообращение проводят с последующей антеградной селективной кардиоплегией. В условиях операционной физиологический блок заполняют перфузатом, соединяют кардиотомный резервуар с правым предсердием или верхней полой и нижней полой венами, а порт артериальной магистрали соединяют с аортой.
В качестве перфузата физиологического блока может быть использован, например, перфузат следующего состава: Плазмалит 250 мл, гелофузин 500 мл, маннитол 100 мл, натрия бикарбонат 100 мл с гепарином 1 мл.
При этом порты магистралей 17, 18 соединяют с коронарными артериями (например, порт магистрали 17 соединяют с левой коронарной артерией пациента, порт магистрали 18 соединяют с правой коронарной артерией пациента) и перекрывают соединение между первым 4 и вторым 8 тройниками-разветвителями, то есть перекрывают соединение между физиологическим и перфузионным блоками, а циркуляционный резервуар 7 заполняют кардиоплегическим раствором, например раствором Кустодиол. Затем перекрывают соединение между четвертым 15 и шестым 20, а также между пятым 16 и шестым 20 тройниками-разветвителями, таким образом, останавливают рециркуляцию кардиоплегического раствора (фиг. 2).
Введение кардиоплегического раствора осуществляют при температуре 4-5°С раздельно в левую и правую коронарные артерии, поддерживая давление 80-100 мм ртутного столба и скорость перфузии 110-200 мл/мин отдельно по каждой магистрали для перфузии магистрального сосуда. Для контроля давления используют датчики 13 и 14 давления, для определения и контроля скорости перфузии используют второй 11 и третий 12 насосы. Контроль температуры, при которой осуществляют введение кардиоплегического раствора, производят с помощью датчика температуры теплообменника 9.
Затем после достижения гипотермии 27-28°С проводят циркуляторный арест и начинают селективную билатеральную антеградную перфузию головного мозга через левую общую сонную артерию (лОСА) и брахиоцефальный ствол (БЦС) (Фиг. 3).
Перекрывают артериальную магистраль 6 перед датчиком 5 давления артериальной магистрали.
Открывают соединение между физиологическим и перфузионным блоками (соединение между тройниками-разветвителями 4 и 8), вытесняют кардиоплегический раствор из перфузионного блока перфузатом физиологического блока.
Местом соединения блоков со стороны перфузионного блока является середина магистрали диаметром 6 мм, идущая от циркуляционного резервуара до теплообменника. В упомянутое место соединения блоков установлен второй тройник-разветвитель 8.
Перед перфузией головного мозга отключают циркуляционный резервуар: пережимают магистраль между циркуляционным резервуаром 7 и четвертым 15 и пятым 16 тройниками-разветвителями, а также между циркуляционным резервуаром 7 и тройником-разветвителем 8.
Соединяют порты магистралей для перфузии магистрального сосуда с лОСА и БЦС пациента (например, порт магистрали 17 соединяют с лОСА пациента, а порт магистрали 18 соединяют с БЦС пациента).
Перфузию головного мозга проводят при температуре 27-28°C с раздельной подачей оксигенированной крови по лОСА и БЦС, поддерживая давление 50-70 мм ртутного столба и скорость перфузии головного мозга не менее 250 мл/мин отдельно по магистралям 17 и 18 для перфузии магистрального сосуда.
Перфузию головного мозга в условиях циркуляторного ареста производят, используя канюли для коронарного синуса с раздуваемой манжетой 15 Fr, имплантируемые в оЛСА и БЦС.
При необходимости выполняют гемоконцентрацию с помощью гемоконцентратора 19. В процессе гемоконцентрации удаляют жидкую часть крови и оставляют форменные элементы, возвращая их в кардиотомный резервуар, тем самым контролируя гематокрит.
Ключевым моментом при распределении крови по лОСА и БЦС является достижение целевого давления 50-70 мм ртутного столба в каждом из указанных сосудов. Перфузию головного мозга проводят со скоростью перфузии головного мозга не менее 250 мл/мин отдельно по магистралям лОСА и БЦС.
Для контроля давления используют датчики 13 и 14 давления, для определения и контроля скорости перфузии используют второй 11 и третий 12 насосы. Контроль температуры, при которой осуществляют перфузию головного мозга, производят с помощью датчика температуры теплообменника 9.
Третий этап искусственного кровообращения - перфузию нижнего этажа после открытия артериальной магистрали 6 с постепенным согреванием пациента и селективную перфузию головного мозга при температуре 27-28°С осуществляют по схеме, представленной на фиг. 4.
При этом производят параллельную перфузию нижнего этажа тела пациента и перфузию головного мозга. Перфузию головного мозга проводят при температуре 27-28°С, с раздельной подачей оксигенированной крови по лОСА и БЦС со скоростью не менее 250 мл/мин, давлении 50-70 мм ртутного столба, поддерживая данные параметры перфузии отдельно по магистралям лОСА и БЦС.
После окончания хирургических манипуляций на сосудах останавливают перфузию головного мозга. После восстановления эффективной сердечной деятельности и согревания пациента до целевого значения 37°С производят остановку искусственного кровообращения.
Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного медико-технического результата.
Клинический пример.
2
Больная Г. 31 года с диагнозом: Синдром Марфана. Расслаивающая аневризма аорты I типа по De Bakey, подострая стадия. Недостаточность аортального клапана 3 ст. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Легочная гипертензия 3 степени. НК 2Б. ФК (функциональный класс) 3. Рост 185 см, масса 70 кг. Площадь поверхности тела 1,92 м. Протокол операции: Срединная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки, в его полости около 200 мл прозрачной жидкости. Сердце увеличено за счет левого желудочка, систоло-диастолическое дрожание над аортой, легочная артерия не напряжена. Аорта в восходящем отделе расширена до 8 см. Аневризматическое расширение аорты заканчивается в месте перехода восходящего отдела в дугу аорты. Далее аорта около 2 см в диаметре. Канюлированы дуга аорты и полые вены с обходом последних. Начато искусственное кровообращение (ИК) с гипотермией 27°С, после пережатия аорты выполнена защита миокарда охлажденным кардиоплегическим раствором «Кустодиол» (3 литра) в устья коронарных артерий (по предлагаемому способу), введение кардиоплегического раствора выполняли при температуре 4-5°С раздельно в левую и правую коронарные артерии, поддерживая давление 80 мм ртутного столба и скорость перфузии 110 мл/мин по магистрали для перфузии магистрального сосуда, соединенной с левой коронарной артерией, а также давление 100 мм ртутного столба и скорость перфузии 200 мл/мин по второй магистрали для перфузии магистрального сосуда, соединенной с правой коронарной артерией.
Произведено дренирование сердца через правую верхнюю легочную вену.
После кардиоплегии произведена продольная аортотомия. При осмотре - стенка аорты дегенеративно изменена, истончена. Расслоение начинается в области синусов Вальсальвы некоронарного и правого коронарного с отрывом устья правой коронарной артерии и уходит за аортальный зажим. Стенка аорты расслоена циркулярно с множественными разрывами интимы в восходящем отделе. Аортальный клапан трехстворчатый, створки с краевым уплотнением, провисают в полость левого желудочка вместе с отслоенными комиссурами, фиброзное кольца аортального клапана около 3 см. Принято решение о протезировании восходящего отдела аорты по методике David. Иссечен восходящий отдел аорты с выделением комиссур аортального клапана и устьев коронарных артерий на площадках. 12-ю П-образными швами на прокладках со стороны желудочка с выколом наружу прошито фиброзное кольцо аортального клапана. Корень аорты реимплантирован в сосудистый протез «Gelweave-32Valsalva». Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 комиссуры аортального клапана фиксированы к протезу со стороны его просвета. Несколькими узловыми швами выполнена пликация правой коронарной и некоронарной створки. Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 выполнены анастомозы устьев левой и правой коронарных артерий с протезом по типу конец в бок. На фоне гипотермии 27°С остановлено искусственное кровообращение (циркулярный арест) и начата билатеральная селективная перфузия головного мозга через лОСА и БЦС (по предлагаемому способу). Скорость перфузии по ЛСА 250 мл/мин и БЦС 300 мл/мин при температуре 27°С. Давление при этом 50 mmHg и 70 mmHg в лОСА и БЦС соответственно. Снят зажим с аорты. Стенка аорты на уровне дуги также расслоена на 2/3 с разрывами интимы в нескольких местах и отрывом устьев БЦС и лОСА. Дуга аорты иссечена. Непрерывным обвивным швом сформирован дистальный анастомоз многобраншевого протеза с нисходящей аортой с пластикой стенки аорты по типу «сэндвича». Канюляция дополнительной бранши протеза. Начата перфузия дистальных отделов с постепенным согреванием тела пациента, селективная перфузия головного мозга продолжена при температуре 28°С, давлении 50 mmHg и 70 mmHg в лОСА и БЦС соответственно, скорость перфузии по лОСА 250 мл/мин и БЦС 290 мл/мин. Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 сформирован анастомоз дистальной бранши протеза с левой подключичной артерией. Пущен кровоток по подключичной артерии. Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 сформирован межпротезный анастомоз (протез восходящей аорты и многобраншевый протез). Снят зажим с аорты, восстановлен коронарный кровоток. Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 сформирован анастомоз средней бранши протеза елевой сонной артерией. Пущен кровоток по лОСА._Непрерывным обвивным швом пролен 5-0 сформирован анастомоз проксимальной бранши протеза с БЦС. Пущен кровоток по БЦС. После согревания больной сердечная деятельность восстановилась с помощью двух разрядов дефибриллятора, практически сразу с синусовым ритмом. В конце операции удовлетворительная гемодинамика на фоне умереных доз катехоламинов (Допамин 3 мкг/кг/мин и Добутамина 2 мкг/кг/мин). Окончено искусственное кровообращение, деканюляция полых вен и аорты. Перфузионная бранша перевязана с прошиванием. К миокарду правого желудочка подшит электрод. Гемостаз. Полость перикарда и переднего средостения дренированы, ушит перикард, грудина стянута 5-ю проволочными швами. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо. Обработка антисептиком. Асептическая наклейка. Время искусственного кровообращения - 271 мин, ишемия миокарда - 216 мин, циркуляторный арест - 40 мин, селективная перфузия головного мозга - 110 мин. Выполнялась ультрафильтрация объемом 4600 мл. Во время всех этапов операции производился мониторинг артериального давления в левой и правой лучевых и правой бедренной артериях, контроль объемной скорости перфузии по сосудам головного мозга под давлением и температура «охлождение-согревание». Динамика лабораторных данных представлена в таблице №1. Время нахождения в отделении реанимации 39 часов, ранний послеоперационный период на 4 сутках после операции осложнился гидротораксом - выполнена пункция правой плевральной полости. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, в стационаре 19 койко-дней.
Результат, полученный с использованием предлагаемого способа заключается в улучшении и упрощении качества всех этапов искусственного и вспомогательного кровообращения при данной патологии. Использование способа приводит к увеличению количества реконструктивных операций на дуге аорты, удовлетворительной нейропротекции, уменьшению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и снижение койко-дней в стационаре.