О новом физикальном симптоме в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы

1

SSM

эрозивной и неэрозивной ГЭРБ с использованием ИПП были стандартными и соответствовали национальным рекомендациям по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Нр заболеваний [2, 17].

В проведенном открытом несравнительном исследовании было показано, что эффективность терапии Эзомепразолом Канон больных с ГЭРБ оказалась достаточно высокой и соответствовала литературным данным по эффективности оригинального эзомепразола при данной патологии [20, 21]. Так, через четыре недели у 86,2% пациентов была достигнута клиническая и у 84,6% - эндоскопическая ремиссия. При этом скорость наступления клинической ремиссии составила около трех дней. К окончанию терапии у 9 (13,8%) пациентов сохранялась изжога с минимальной степенью выраженности. При этом изжога сохранялась как при наличии, так и при отсутствии эзофагита. В то же время следует отметить, что четырехнедельный курс терапии является недостаточным для достижения ремиссии заболевания, особенно это касается ЭГЭРБ. Несмотря на то, что мы не проводили гистологического исследования СОП, литературные данные последних лет свидетельствуют, что эндоскопическая ремиссия ГЭРБ достигается значительно быстрее, чем морфологическая и у данных пациентов в течение длительного времени могут сохраняться морфологические признаки повреждения СОП, которые лежат в основе рециди-

вирования заболевания: базальная гиперплазия эпителия, удлинение сосочков, инфильтрация нейтрофилами/эозинофила-ми, и что особенно важно, расширение тесных межэпителиальных соединений. Последний гистологический признак считается ключевым маркером как ЭГЭРБ, так и НГЭРБ и отсутствует при функциональной изжоге, которая, как известно, рефрактерна к терапии ИПП [22, 23]. Данные гистологические изменения могут разрешаться только при продолжительном приеме (не менее шести месяцев) ИПП, что является обоснованием для назначения поддерживающей терапии пациентам ГЭРБ [8, 18, 24].

Выводы. Проведенное исследование показало, что терапия Эзомепразолом Канон больных ГЭРБ оказалась эффективной и безопасной. К окончанию четырехнедельного курса лечения у 86,2% пациентов была достигнута клиническая и у 84,6% -эндоскопическая ремиссия. При этом скорость наступления клинической ремиссии составила около трех дней. К данному сроку у большинства пациентов зарубцевались эрозии СОП и разрешился катаральный эзофагит. При использовании препарата побочные эффекты отсутствовали, отрицательной динамики показателей клинического исследования и биохимического анализа крови не выявлено, что свидетельствует о высоком уровне его безопасности. Щ

Библиографический список можно запросить в редакции.

УДК: 616.33-007.43-073

Код специальности ВАК: 14.01.17; 14.01.28

О НОВОМ ФИЗИКАЛЬНОМ СИМПТОМЕ В ДИАГНОСТИКЕ ГРЫЖ ПИШЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

А.А. Гаранин, Э.Э. Адыширин-Заде, А.М. Осадчук,

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»

Гаранин Андрей Александрович - e-mail: sameagle@yandex.ru

Дата поступления 29.08.2017

Введение. В статье представлено описание и научное обоснование физикального признака грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Материал и методы. Приведены патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению патологической перистальтики пищевода и желудка, составляющие сущность предложенного симптома. Обоснована локализация точек, в которых выслушивается пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум при данном заболевании. Результаты и обсуждение. Рассчитаны чувствительность и специфичность нового способа выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, определена прогностическая ценность, которые показали его высокую эффективность в качестве диагностического приема. Показана частота встречаемости клинических симптомов у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Заключение. Предложенный физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является попыткой заполнить существующие в настоящее время пробелы между субъективными ощущениями больного с данной болезнью и инструментальными методами.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, физикальный способ диагностики, патологическая перистальтика, пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум.

Introduction. The article describes and scientifically substantiates the physical signs of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm. Material and methods. Pathophysiological mechanisms leading to the appearance of abnormal peristalsis of the esophagus and stomach, which constitute the essence of the proposed symptom, are presented. The localization of points in which the esophageal-gastro-diaphragmatic noise is heard in this disease is justified. The results and discussion. The sensitivity and specificity of the new method for the detection of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm were calculated, and the prognostic value was determined, which showed its high effectiveness as a diagnostic technique. The incidence of clinical symptoms in patients with hernia of the esophageal opening of the diaphragm is shown. Conclusion. The proposed physical method for diagnosing hernia of the esophageal aperture of the diaphragm is an attempt to fill the currently existing «diagnostic gap» between the subjective feelings of the patient with this disease and not always applicable instrumental methods.

Key words: hernia hiatal, physical method of diagnosis, abnormal peristalsis,

esophageal-gastro-phrenic noise.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Введение

Впервые более 200 лет назад была описана [1] грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), и до сих пор, несмотря на большой интерес к данному заболеванию и достигнутые успехи в его изучении, сохраняется много спорных и нерешенных вопросов, требующих углубленного исследования. Касается это, прежде всего, ранней диагностики данного заболевания, когда еще имеется возможность для коррекции функции «гастроэзофагеального комплекса» консервативным путем.

Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) увеличивается с каждым десятилетием жизни на 10%. У людей в возрасте старше 65 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживают у 75% целенаправленно обследованных, чаще у женщин [2]. ГПОД является частой причиной болей в левой половине груди (20-60%), не связанных с заболеваниями сердца (так называемая «noncardiac chestpain»), по поводу которых пациенты получали безрезультатную антиангинальную терапию [3]. В частности, более чем у 20% больных, которым была выполнена коронарография с целью диагностики стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий [4].

В настоящее время диагностика ГПОД опирается на субъективные ощущения пациента. ГПОД может быть заподозрена при обнаружении у пациента жалоб на боль в груди (по данным ряда авторов в 45-84% случаев),изжогу (47-64%), отрыжку (30-52%), дисфагию (14-31%), тошноту и рвоту (4-18%), одышку и икоту (4%), жжение языка (3%). Непостоянным и неспецифическим признаком при данном заболевании является анемический синдром (9-66%) [5].

Косвенные признаки грыжи могут быть получены также в ходе выполнения фиброэзофагогастроскопии (ФЭГС) в виде недостаточности кардии, смещения пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод и т. д. [6]. Однако эти находки часто сопровождают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), которая не всегда сочетается с ГПОД. Кроме того, ФЭГС является инструментальным исследованием, которое плохо переносится пациентами психологически и является неприятным с точки зрения физических ощущений. Многие больные, которым необходимо выполнение ФЭГС, вообще отказываются от проведения данной диагностической процедуры. И наконец, выполнение ФЭГС сопряжено с риском потенциального, хотя и нечасто встречающегося, жизнеугрожающего осложнения - перфорации полого органа гастроскопом.

Широко используемым методом в диагностике ГПОД является рентгеноскопия желудка с контрастированием взвесью BaSO4. Несмотря на то, что это исследование является золотым стандартом в диагностике ГПОД, оно сопряжено с небезопасным для врача и пациента высокодозным рентгеновским излучением и не может использоваться для рутинных скрининговых исследований [7].

Единственным физикальным симптомом для диагностики ГПОД, описанным в литературе, является определение тим-панического звука при перкуссии в околопозвоночном пространстве слева [8]. Недостатком симптома является низкая специфичность и субъективизм - он может сопровождать множество патологических процессов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.

Таким образом, следует признать тот факт, что физикаль-ная диагностика ГПОД в настоящее время практически отсутствует. Между субъективными ощущениями больного с грыжей и не всегда применимыми инструментальными способами расположена «диагностическая пропасть», что приводит к поздней диагностике этого заболевания, когда консервативными методами уже невозможно скорректировать качество жизни пациента, и единственным выходом для него остается хирургическое лечение - тяжелая операция, сопровождающаяся порой развитием осложнений [9, 10].

Цель исследования: предложить новый физикальный симптом для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы и обосновать его диагностическую эффективность.

Материал и методы

Исследование проведено на базе клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2007-2017 гг. среди пациентов хирургического отделения № 1 Клиники факультетской хирургии, кардиологических отделений и специализированного консультативно-диагностического центра.

Критериями включения в исследование являлись наличие у пациента ГПОД, подтвержденной рентгенологическим методом, письменное информированное согласие.

Критериями исключения из исследования послужили: ИБС, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, новообразования органов и тканей грудной и брюшной полостей, короткий пищевод и синдром Барретта, погрешности в диете (употребление газообразующих продуктов, переедание, прием алкоголя), отсутствие согласия на проведение исследования.

В исследование включены 132 больных с ГПОД, составивших группу обследованных, из них 65 женщин и 67 мужчин. Средний возраст пациентов составил 57,66±12,11 года. Самому младшему обследуемому на момент проведения исследования исполнилось 25 лет, самому старшему - 77 лет.

Часть больных с ГПОД (60 человек) включались в группу случайно: в случае выявления у них в процессе аускультации искомого физикального симптома проводился дальнейший диагностический поиск - выполнялась рентгеноскопия желудка со взвесью с BaSO4. При наличии физикального симптома и в отсутствие признаков ГПОД при рентгенологическом методе планировалось рассматривать эти случаи как ложноположительные. Однако у всех 60 пациентов с ГПОД, с аускультативно определенным физикальным симптомом, впоследствии грыжа была подтверждена рентгенологически. Другая часть больных с ГПОД (72 человека) была обследована ретроспективно. Диагноз был подтвержден рентгенологическим методом. Рентгеноскопию выполняли на аппарате «Italray Clinodigit 90/18» (Италия) по традиционной методике путем контрастирования желудка взвесью BaSO4 с использованием стандартной дозы рентгеновского излучения 8,8 мЗв. Для выявления частоты встречаемости ГЭРБ, состояния стенки пищевода и желудка выполняли ФЭГС по классической методике при помощи видеогастроскопа «Olympus GIFQ 150», оборудованного видеопроцессором «CV 150» (Япония).

Клиническое исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GoodClinicalPractice) и принципами Хельсинской декларации 1975 г. Протокол исследования был одобрен Этическим

Al

ЭдУД

комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Для расчета чувствительности и специфичности симптома были обследованы 117 практически здоровых лиц - группа контроля, в которую входили 58 женщин и 59 мужчин, средний возраст составил 20,21±1,12 года.

Следует отметить, что в исследование включены больные с ГПОД разного типа. Структура болезненности ГПОД в группе сравнения в зависимости от размера и типа грыжи представлена в таблице 1.

Обследование пациентов выполняли в помещении с постоянной температурой окружающего воздуха 22...24°С. Всех обследуемых после приема пищи помещали в горизонтальное положение на спине. При помощи стетоскопа проводили аускультацию в четырех точках: точке выслушивания митрального клапана (V межреберье на 1 см кнутри от средин-но-ключичной линии); точке трикуспидального клапана (у основания мечевидного отростка); точке Боткина-Эрба (III-IV межреберье слева от грудины); в зоне, ограниченной областью абсолютной тупости сердца (представляет собой треугольник, сторонами которого являются: справа - левый край грудины на уровне IV межреберья, слева - на 1 см ме-диальнее от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, сверху - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии) [11]. При выслушивании перистальтических шумов хотя бы в одной из перечисленных точек аускультации диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Статистический анализ выполнен при помощи параметрических методов с использованием критерия Стьюдента при помощи программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, USA).

Результаты исследования

Результатом исследования является получение звукового феномена (пищеводно-желудочно-диафрагмального тона) в виде выслушивания исследователем патологических перистальтических шумов в следующих точках: точке выслушивания митрального клапана, точке выслушивания трикуспидального клапана, точке Боткина-Эрба, зоне абсолютной тупости сердца.

Необходимо отметить, что впервые данное явление было обнаружено А.А. Гараниным в 2007 г. (заявка на изобретение № 2017116937 «Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы», автор А.А. Гаранин), после чего была проведена серия наблюдений с привлечением инструментальных методов исследования.

Следует подчеркнуть, что вышеописанные звуковые явления усиливаются или появляются в горизонтальном положении (нередко отсутствуют в положении стоя) в результате проникновения грыжевого мешка через грыжевые ворота в грудную полость. Звуковой феномен возникает и усиливается после приема пищи (слабо слышен или может отсутствовать натощак) вследствие усиления перистальтики желудка. Выбор указанной выше локализации для аускультации объясняется тем, что эти точки являются общепринятыми для выслушивания звуковых феноменов сердца и используются повсеместно врачами общей практики, терапевтами, кардиологами.

Обсуждение

В области, ограниченной вышеописанными точками, топографически располагается и проецируется на переднюю

стенку грудной клетки комплекс органов, вовлекаемых в патогенез при ГПОД (часть грудного и брюшной отделы пищевода, кардиальная часть и дно желудка), патологическая перистальтика которых и вызывает появление описанного выше звукового феномена [12].

В норме у здорового человека в указанных областях грудной клетки не выслушивают никаких перистальтических шумов. При ГПОД они появляются из-за патологической перистальтики пищевода и желудка вследствие усиления их моторики, обусловленной тремя компенсаторными механизмами.

Первым фактором, формирующим звуковой феномен, является перистальтика пищевода и моторная активность желудка, препятствующие забросу содержимого желудка в пищевод (G. Wind, 1997). При ГПОД в случае рефлюкса «очистительная» перистальтика пищевода быстро возвращает содержимое в желудок, сводя к минимуму время контакта агрессивной среды со слизистой оболочкой. Этот вид перистальтики обычно начинается на уровне дуги аорты и распространяется только каудально [13].

Вторым фактором, обуславливающим появление симптома, является усиление перистальтики желудка, возникающей в результате нарушения архитектоники желудка при его деформации в случае прохождения через грыжевые ворота [5].

Третьим фактором, определяющим возникновение перистальтических шумов, является патологическая перистальтика желудка, обусловленная нарушением секреции и метаболизма оксида азота при ГПОД. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлено, что примерно 5% всех преганглионарных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроэргическими. Именно уровень оксида азота определяет степень расслабления стенок пищевода и желудка и является тем нейротрансмит-тером, избыток которого способствует развитию гастроэзо-фагеального рефлюкса при ГПОД [14, 15].

Следует отметить, что частота обнаружения симптома зависит от типа грыжи. По эпидемиологическим данным К.В. Пучкова и В.Б. Филимонова (2003), распространенность аксиального типа в популяции больных ГПОД составляет 90% [5]. В проведенном нами исследовании аксиальный тип ГПОД выявлен в 97% случаев, что обусловлено, очевидно, исключением из исследования пациентов с коротким пищеводом и синдромом Барретта.

Результаты исследования патологической перистальтики у больных с ГПОД разных типов представлены в таблице 2.

При использовании в качестве золотого стандарта рентгенологического метода были рассчитаны чувствительность (Se) и специфичность (Sp) данного симптома. В качестве истинно положительных и ложноотрицательных результатов использовались данные, полученные при исследовании пациентов с аксиальными нефиксированными ГПОД, поскольку этот тип грыжи встречается в подавляющем большинстве случаев в популяции больных данным заболеванием.

Из 88 пациентов с аксиальной нефиксированной ГПОД, включенных в исследование, у 72 она была диагностирована при помощи данного физикального признака. Следовательно, количество истинно положительных результатов составило 82% к общему количеству обследованных больных с данным заболеванием. В то же время из 117 практически здоровых волонтеров у шести человек был отмечен

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

искомый симптом. Однако, при дальнейшем обследовании и выполнении рентгеноскопии желудка с контрастированием, ГПОД у этих лиц не была подтверждена. Таким образом, процентное отношение ложно положительных результатов составило 5% к общему количеству обследованных здоровых лиц.

Чувствительность и специфичность были рассчитаны согласно ниже приведенным формулам:

8е=ТР/(ТР+¥Щу100%

где:

ТР (TruePositives) - истинно положительные результаты; FN (FalseNegatives) - ложно отрицательные результаты.

Sp=TN/(TN+FN)x100%

где:

TN (TrueNegatives) - истинно отрицательные результаты; FP (FalsePositives) - ложно положительные результаты. Подставляя в формулу полученные нами данные, получаем: Ъв = 72/(72+16)х100%=82% и Sp=Ш/(Ш+6)*Ж0/o=95% Таким образом, чувствительность представленного симптома составила 82%, специфичность - 95%.

Для наглядности полученных данных и понимания распределения результатов определения симптома в группах отра-

ТАБЛИЦА 1.

Распределение больных группы сравнения в зависимости от типа и размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

зим их в четырехпольной таблице (таблица 3), что позволит рассчитать отрицательную и положительную прогностическую значимость предлагаемого физикального признака.

Таким образом, используя известные формулы, получим: чувствительность симптома = а/(а+с)х100% = 72/88x100% = 82%;

специфичность симптома = d/(b+d)x100% = 111/117x100% = 95%; прогностичность положительного симптома =

а/(а+Ь) = 72/78x100% = 92%; прогностичность отрицательного симптома = d/(с+d) = 111/127x100% = 87%.

В ходе проведенного нами исследования была проанализирована частота встречаемости клинических проявлений (прежде всего жалоб) у больных с ГПОД. Результаты представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, в нашем исследовании изжога являлась наиболее частым симптом у больных с ГПОД, что, вероятно, связано с развившимся у них гастроэзофагеаль-ным рефлюксом (выявлен по данным ФГС в 80% случаев). Изжога выявлена в 77% случаев ГПОД, что несколько выше, чем в исследованиях, полученных К.В. Пучковым и В.Б. Филимоновым (2003). Боль наблюдалась в 71% случае, что коррелирует с данными ряда авторов (45-84%) [2, 5, 16]. Это один из наиболее часто встречающихся симптомов.

№ Тип и размер грыжи Количество больных %

1 Аксиальная кардиальная нефиксированная 88 66,7

2 Аксиальная кардиальная фиксированная 16 12.1

3 Аксиальная субтотальная фиксированная 9 6.8

4 Аксиальная тотальная фиксированная 6 4.6

5 Аксиальная кардиофундальная фиксированная 5 3.8

6 Аксиальная гигантская фиксированная 4 3.0

7 Параззофагеальная кардиофундальная фиксированная 4 3.0

Итого: 132 100

ТАБЛИЦА 3.

Четырехпольная таблица для расчета чувствительности и специфичности симптома, его положительной и отрицательной прогностической значимости

Параметры Результаты первоначального обследования

Больные Здоровые Всего

е а=72 Ь=6

но <и Е 1= ^ Е н ^ о истинно положительные ложно положительные (по а+Ь=78

1= о из

ГО О е с=16 а=111

о а = зя еи О- :Е о о. о д т ложно отрицательные (по новому симптому) истинно отрицательные (по новому симптому) с+а=127

Всего а+с=88 Ь+а=117 а+Ь+с+а=205

ТАБЛИЦА 2.

Частота встречаемости симптома в зависимости от типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

№ Тип и размер грыжи Количество больных Частота встречаемости, количество человек Частота встречаемости, %

1 Аксиальная кардиальная нефиксированная 88 72 82

2 Аксиальная кардиальная фиксированная 16 8 50

3 Аксиальная субтотальная фиксированная 9 4 44

4 Аксиальная тотальная фиксированная 6 1 17

5 Аксиальная кардиофундальная фиксированная 5 2 40

6 Аксиальная гигантская фиксированная 4 1 25

7 Параззофагеальная кардиофундальная фиксированная 4 1 25

Примечание: а - больные, выявленные с помощью симптома(истинно положительные); Ь - здоровые, имеющие положительный симптом (ложно положительные); с - больные, не выявленные с помощью симптома(ложно отрицательные); d - здоровые, имеющие отрицательный симптом (истинно отрицательные).

ТАБЛИЦА 4.

Частота возникновения клинических проявлений у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Симптом Частота возникновения, %

Изжога 77

Боль в груди и зпигастральной области 71

Отрыжка 53

Перебои в работе сердца 47

Одышка 24

Анемия 12

Дисфагия 11

Сердцебиение 6

Кашель 5

Ощущение «кома в горле» 5

Al

SSM

Остальные жалобы (отрыжка, дисфагия, кашель), по мнению большинства ученых, связаны, прежде всего, с гастроэ-зофагеальным рефлюксом [17, 18]. Отрыжка отмечена в 53% случаев, что совпадает с мировым опытом наблюдения таких пациентов [2, 5]. Дисфагия отмечена в 11% случаев, ощущения «кома в горле» - в 5% случаев, что также коррелирует с данными ряда авторов [16-18]. Кашель является редким симптомом и обусловлен, очевидно, регургитацией содержимого желудка в пищевод и попаданием его в дыхательные пути. Этот симптом наблюдался в нашем исследовании всего в 5% случаев. Перебои в работе сердца, одышка, сердцебиение наблюдались в 47%, 24% и 6% случаев соответственно. Причем первые две жалобы не являлись столь уж редкими симптомами для данного заболевания. Перебои в работе сердца, одышка, сердцебиение наряду с болью в груди составляют тетраду признаков, которая характерна для так называемого эпифренального синдрома Бергмана, описанного впервые в 1932 г. и обусловленного, по мнению автора, натяжением ветвей блуждающих нервов и химическим раздражением слизистой пищевода в момент гастроэзофагеального реф-люкса [5, 19]. В этой связи в нашем исследовании этот феномен был отмечен пациентами чаще после приема пищи и в горизонтальном положении.

Заключение

В ходе проведенного наблюдения обнаружен, описан и обоснован новый физикальный способ исследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющий высокую чувствительность (82%) и специфичность (95%). Предложенный симптом является попыткой заполнить существующие в настоящее время пробелы в физи-кальной диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые существуют между субъективными ощущениями больного с данной патологией и инструментальными методами. Данный диагностический прием может использоваться в качестве способа выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы в повседневной деятельности врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Androutsos G. Giovanni-Battista Morgagni (168 2-1773): creator of pathological anatomy // Journal of B.U.ON. : official journal of the Balkan Union of Oncology. 2006.№ 11 (1). С. 95-101.

2. Михин И.В., КухтенкоЮ.В.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: Учеб. пособие. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014.

Mihin I.V., KuhtenkoJu.V. Gryzhipishhevodnogootverstijadiafragmy: Ucheb. posobie. Volgograd: Izd-voVolgGMU, 2014.

3.Воронов А.А., Азаров П.И. Псевдокоронарный синдром при рефлюкс-эзо-фагите. Вестник хирургии им. Грекова. 1987. № 138 (4). С. 11-14.

Voronov A.A., Azarov P.I. Psevdokoronarnyjsindromprirefljuks-jezofagite. Vestnikhirurgiiim. Grekova. 1987. № 138 (4). С. 11-14.

4. Walker S.J., Sutton R., Morris A.I. Review article: controversy in the therapy of gastrooesophageal reflux disease-long-term proton pump inhibition or laparoscopic antirefluxsurgery? Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. № 11 (2). С. 249-260.

5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика, 2003.

Puchkov K.V., Filimonov V.B. Gryzhipishhevodnogo otverstija diafragmy. M.: Medpraktika, 2003.

6. Mел Ч. Уилкокс, MигельMуньос-Hавас, Джозеф Дж.Й. Санг. Aтлас эндоскопической гастроэнтерологии /пер. с англ. под ред. Е.Д. Федорова. M.: Практическая медицина, 2010.

Mel Ch. Uilkoks, Migel' Mun'os-Navas, Dzhozef Dzh.J. Sang. Atlasjendoskop-icheskojgastrojenterologii / per. s angl. pod red. E.D. Fedorova. M.: Prakticheska-jamedicina, 2010.

7. Aнтонович В.Б. Pентгенологическая диагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Pуководство для врачей. M.: Mедицина, 19В7.

Antonovich V.B. Rentgenologicheskajadiagnostikazabolevanijpishhevoda, zheludka, kishechnika: Rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicina, 1987.

8. Oкоpоков A.H. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. M.: Mед. лит., 2000.

Okorokov A.N. Diagnostika boleznej vnutrennih organov. T. 1. Diagnostika boleznej organovpishhevarenija. M.: Med. lit., 2000.

9. LeBlanc-Louvry I., Koning E. Тяжелая дисфагия после лапароскопической фундопликации: значение контрастной рентгеноскопии в идентификации причин - проспективное исследование. Surgery. 2000. № 12В (3). Эндохирургия сегодня. 2000. № 3. С. 310.

LeBlanc-Louvry I., Koning E. Tjazhelaja disfagija posle laparoskopicheskoj fundoplikacii: znachenie kontrastnoj rentgenoskopii v identifikacii prichin -prospektivnoe issledovanie. Surgery. 2000. № 128 (3). Jendohirurgija segod-nja. 2000. № 3. S. 310.

10. Вачев A.H., Aдышиpин-Заде Э.Э., Габазов AX., Aндpеев И.С. Симультанные операции при коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Казанский медицинский журнал. 2007. № ВВ (6). С. 587-589.

Vachev A.N., Adyshirin-Zade Je.Je., Gabazov A.G., Andreev I.S. Simul'tannye operacii pri korrekcii gryzhi pishhevodnogo otverstija diafragmy. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2007. № 88 (6). S. 587-589.

11. Василенко В.Х., Гребенев AA, Голочевская В.С., Плетнева HJ., Шептулин A.A. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / 5-е изд., пере-раб. и дополн. M.: Mедицина, 2001.

Vasilenko V.H., Grebenev A.L., Golochevskaja V.S., Pletneva N.G., Sheptulin A.A. Propedevtikavnutrennihboleznej: uchebnik/5-e izd., pererab. i dopoln. M.: Medicina, 2001.

12. Шептулин A.A., Хромов В.Л., Санкина E.A. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. Клиническая медицина. 1995. № 73 (6). С. 11-14.

Sheptulin A.A., Hromov V.L., Sankina E.A. Sovremennye predstavlenija o patogeneze, diagnostike i lechenii refljuks-jezofagita. Klinicheskaja medicina. 1995. № 73 (6). S. 11-14.

13. Шептулин A.A., Кайбышева ß.O. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (по материалам Pимских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра). Pоссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. № 27(2). С.13-1В.

Sheptulin A.A., Kajbysheva V.O. Funkcional'naja izzhoga i giperchuvstvitel'nost' pishhevoda k refljuksu (po materialam Rimskih kriteriev funkcional'nyh zabolevanij pishhevoda IV peresmotra). Rossijskij zhurnal gas-trojenterologii, gepatologii, Koloproktologii. 2017. № 27 (2). S. 13-18.

14. Лычкова A.B. Oксид азота и вегетативная нервная система. Успехи физиологических наук. 2013. № 44 (1).С. 72.

Lychkova A.Je. Oksid azota i vegetativnaja nervnaja sistema. Uspehi fizio-logicheskih nauk 2013. № 44 (1). S. 72.

15. Комаров Ф.И., Oсадчук M.A., Oсадчук A.M. Практическая гастроэнтерология. M.: OOO «Mедицинское информационное агентство», 2010.

Komarov F.I., Osadchuk M.A., Osadchuk A.M. Prakticheskaja gastrojenter-ologija. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2010.

16. Тимербулатов M3., Сендерович Е.И.,Гришина E.E., Санников E.H. Oпы лапароскопического хирургического лечения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Пермский медицинский журнал. 2014. № XXXIII (5). С. 22-29.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Timerbulatov M.V., Senderovich E.I., Grishina E.E., Sannikov E.N. Opyt laparos-kopicheskogo hirurgicheskogo lechenija parajezofageal'nyh gryzh pishhevodno-go otverstija diafragmy. Permskij medicinskij zhurnal. 2014. № XXXIII (5). S. 22-29.

17. Цуканов В.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Тактика ведени пациентов с резистентной ГЭРБ. Фарматека. 2017. № 2. С. 35-38.

Cukanov V.V., KasparovJe.V., Vasjutin A.V., Tonkih Ju.L. Taktika vedenija pa-cientov s rezistentnoj GJeRB. Farmateka. 2017. № 2. S. 35-38.

18. Шабанова Н.Е., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Сиюхов Р.Ш., Тлехурай Р.М., Свечкарь И.Ю. Результаты динамического наблюдения за пациентами с ГЭРБ после лапароскопического хирургического лечения. Вестник хирургии Казахстана. 2013. № 1. С. 82.

Shabanova N.E., Durleshter V.M., Korochanskaja N.V., SijuhovR.Sh., Tlehu-raj R.M., Svechkar' I.Ju. Rezul'taty dinamicheskogo nabljudenija za pacientami s GJeRB posle laparoskopicheskogo hirurgicheskogo lechenija. Vestnik hirurgii Kazahstana. 2013. № 1. S. 82.

19. Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулёв Д.В. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с ГЭРБ. Казанский медицинский журнал. 2009. № 90 (5). С. 679-684.

Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Pikuljov D.V. Osobennostiklinicheskih projavlenij ishemicheskoj bolezni serdca v sochetanii s GJeRB. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2009. № 90 (5). S. 679-684.

El

УДК: 616.33/342-002.44-089-06 Код специальности ВАК: 14.01.17

РАБОЧИЕ ГИПОТЕЗЫ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В.Л. Мартынов, В.Н. Рулев, А.Г. Семенов, Д.Г. Колчин, В.А. Курилов, А.А. Бодров, М.К. Харламов,

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород

Мартынов Владимир Леонидович - e-mail: hirurgia12@mail.ru

Дата поступления 29.12.2017

Цель работы: оценить наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) у пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (12ПК) и выявить перспективы лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Для выявления ХНДП, дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) обследованы 362 пациента с ЯБЖ и 12ПК: 106 - без осложнений ЯБ, с прободением - 114, с кровотечением - 114, со стенозом - 28. Оценивались данные клинических проявлений, ФГДС, рентгеноскопия 12ПК с зондом без гипотонии, поэтажная манометрия методом открытого катетера, КТ, УЗИ. 49 пациентов оперированы в плановом порядке с выполнением дуоденоеюностомии и оценкой результатов в сроки от 1 года до 4 лет. На экспериментальной модели оценена степень внешней компрессии на пассивный дебит по кишке. Результаты. У 98% пациентов выявлена артериомезентериальная компрессия (АМК) 12ПК с развитием ХНДП, ДГР, хирургическая коррекция которых в виде дуоденоеюностомии у 39 больных привела к стойкой ремиссии течения ЯБ. Заключение. При расстоянии между верхней брыжеечной артерией и аортой на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК менее 20 мм нарушается проходимость по двенадцатиперстной кишке. У пациентов с ЯБЖ и 12ПК дуоденоеюностомия, выполненная в плановом порядке, ведет к стойкой ремиссии течения ЯБ. Для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с ЯБ, осложненной перфорацией, авторы выдвигают рабочую гипотезу о необходимости диагностики и хирургической коррекции ХНДП в виде аппаратного отсроченного компрессионного дуоденоеюноанастомоза.

Ключевые слова: язвенная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, дуоденогастральный рефлюкс, операция.

The work purpose - to evaluate the presence of chronic disorders of duodenal patency (HDDP) in patients with stomach ulcers (SU) and duodenal ulcer (DU) and to identify perspectives of treatment of perforated ulcers of stomach and duodenum. Materials and methods. To identify HDDP, duodenogastric reflux (DGR) was examined 362 patients with SU and DU: 106 - without ulcer complications, with perforation - 114, with bleeding - 114, with stenosis - 28. Evaluated the data of clinical manifestations, gastroscopia, x-ray duodenum probe without hypotension, floor manometry by open catheter, CT scan, ultrasound. 49 patients were operated in a planned manner with the implementation of duodenojejunostomy and evaluation of the results in terms from 1 year to 4 years. In an experimental model evaluated the degree of external compression on the passive flow rate of the bowel. Results. 98% of patients identified arteriomesenterial compression (AMC) duodenum with the development HDDP, DGR, surgical correction in the form of duodenojejunostomy in 39 patients resulted in remission of the flow of ulcer. Conclusion. When the distance between the superior mesenteric artery and aorta at the level of lower horizontal part of duodenum less than 20 mm is disturbed patency of the duodenum. Patients with SU and DU duodenojejunostomy executed in a planned manner, leading to sustained remission of the flow of ulcer. For improvement of remote results of treatment of patients with ulcerative disease complicated by perforation, the authors put forward a working hypothesis about necessity of diagnostics and surgical correction HDDP in the form of a deferred hardware compression duodenojejunostomy.

Key words: peptic ulcer, chronic disturbance of duodenal obstruction, duodenogastric reflux, surgery.