СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ ТРАНСЛОКАЦИИ ПАХОВЫХ НЕРВОВ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD FOR TEMPORARY TRANSLOCATION OF INGUINAL NERVES IN RADICAL OPERATION FOR INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к герниологии, и может использоваться при лечении больных с паховыми грыжами.
Боль - одна из до конца не решенных проблем в хирургии паховых грыж и является одним из серьезных факторов, определяющих качество жизни человека. У пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев [1, 2, 3, 9].
В области пахового канала проходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, несущие как чувствительные волокна, так и двигательные, осуществляющие иннервацию пахово-бедренной области. Существуют классические способы натяжной герниопластики. Способ Bassini предложен в 1889 г. считается классической операцией для укрепления задней стенки пахового канала. Выполняется следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка (здесь достаточно 1-2 швов); 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой стороны (эти 5-6 швов полностью ликвидируют паховый промежуток). Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы [4].
Недостатком этого способа является полное отсутствие внимания к нейроанатомии паховой области. Так, при наложении швов между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой стороны в шов могут попадать подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый нервы, что в последующем вызывает у пациентов развитие генитофеморального болевого синдрома. Развитие болевого синдрома пахово-бедренной области обуславливают:
вовлечение нервов в шов, в рубцово-спаечный процесс, пересечение нервов. Повреждение нервного аппарата пахово-бедренной области влечет за собой как расстройство чувствительной сферы, так и нарушение двигательной иннервации мышц, что приводит к гипотрофии мышц живота и как следствие развитие рецидива грыж. Частота рецидивов паховых грыж составляет 3-16% иногда до 30% [5].
В современной герниологии разработаны также новые ненатяжные методы герниопластики, с использованием сетчатых трансплантатов. Наибольшее распространение получила операция I.Lihtenstein. Данный вид оперативного лечения паховых грыж продемонстрировал низкий показатель рецидивов 0.7-1.5% [6]. Техника операции по I.Lihtenstein, 1995 г. Полипропиленовый протез стандартным размером 6×11 см моделируется по размеру задней стенки пахового канала. Нижняя часть полипропиленовой сетки обрезается ножницами для придания ей полукруглой формы. Отступив от нижнего края 5-6 см и от латерального края сетчатого протеза 1.5 см, в полотне прорезается отверстие диаметром около 1 см, соединенное линейным разрезом с верхним краем имплантата. Нижний край протеза подшивается к лонному бугорку монофиламентной полипропиленовой нитью (2/0). Далее непрерывным швом латеральный край протеза фиксируется к пупартовой связке на 3-4 см выше внутреннего пахового отверстия. Медиальный край имплантата фиксируется отдельными швами к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышце живота. Во время формирования задней стенки пахового канала семенной канатик помещается в отверстие в полотне имплантата. Фиксация полипропиленовой сетки заканчивается наложением шва, соединяющего края трансплантата над семенным канатиком. Семенной канатик укладывается на трансплантат. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается мононитью [7, 10].
Недостатком этого способа является неизменяющаяся высота пахового промежутка, что в раннем послеоперационном периоде приводит к повышенной нагрузке на имплантат и, как следствие, в определенном проценте случаев к несостоятельности швов и рецидиву грыжи [8]. Так же при ненатяжной герниопластике по I.Lihtenstein остается без внимания нервный аппарат паховой области. Сетчатый имплантат оказывает физическое воздействие на нервы и влечет их раздражение, что обуславливает генитофеморальный болевой синдром. При фиксации трансплантата в шов могут быть вовлечены подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный нервы.
Многие авторы с целью снижения послеоперационной боли отмечают необходимость и важность идентификации нервного аппарата при пластике через прямой доступ. Некоторые хирурги считают возможным и даже необходимым производить иссечение подвздошно-пахового нерва для профилактики послеоперационной боли. Техника иссечения подвздошно-пахового нерва (Т.К.Калантаров 2008 г.). Ветвь подвздошно-пахового нерва выделяется на уровне внутреннего пахового отверстия; в проксимальную ее часть вводится раствор новокаина, после чего нерв пересекается электроножом; проксимальная часть нерва мобилизуется до уровня наружного пахового отверстия, где нерв отсекается [7].
Недостатком такого способа профилактики генитофеморального синдрома является нарушение иннервации пахово-бедренной области, обеспечивающейся подвздошно-паховым нервом, с утратой чувствительной и двигательной функций.
Технический результат предложенного способа состоит в снижении количества больных, страдающих генитофеморальным болевым синдромом, и рецидивами грыж, а также в том, что достигается улучшение качества жизни больных, перенесших радикальные операции паховых грыж.
Технический результат достигается тем, что перед пластикой задней стенки пахового канала выполняют временную фиксацию n.Ilioinguinalis лигатурами к апоневрозу наружной косой мышцы живота и в случае попадания n.Iliohypogastricus в зону выполнения пластики его также временно фиксируют лигатурами к апоневрозу наружной косой мышцы живота.
Операции герниопластики по предлагаемому способу иллюстрируются на Фиг.1 и фото 1-5. На Фиг.1 изображены рассеченная кожа 1, подкожно-жировая клетчатка 2, апоневроз наружной косой мышцы живота 3, выделенный подвздошно-паховый нерв 4, временно фиксирующие подвздошно-паховый нерв лигатуры 5, подвздошно-подчревный нерв 6. На фото 1 (секционный материал) изображен окрашенный 1% водным раствором метиленового синего (по методике A.M.Кисленко, 2005 г.) n.Ilioinguinalis, выведенный из зоны пластики путем временной фиксации лигатурами к апоневрозу наружной косой мышцы живота. На фото 2 (секционный материал) n.Ilioinguinalis уложенный на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала после герниопластики. На фото 3 (интраоперационный материал) изображен выделенный и взятый на держалку n.Ilioinguinalis. На фото 4 (интраоперационный материал) n.Ilioinguinalis выведенный из зоны герниопластики путем временной фиксации лигатурами к апоневрозу наружной косой мышцы живота, с выполненной пластикой задней стенки пахового канала по Бассини. На фото 5 (интраоперационный материал) n.Ilioinguinalis уложен на вновь сформированное ложе.
Способ осуществляют так. Типичным доступом в паховой области производится разрез кожи 1, подкожной-жировой клетчатки 2, рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота 3, после чего производят визуализацию нервов, в первую очередь выделяют n.Ilioinguinalis 4 в пределах зоны предполагаемой пластики, и временно фиксируют его лигатурами 5, мононитью темного цвета, с расстоянием между лигатурами 5, позволяющим удерживать нерв без натяжения, например 3-4 см к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота 3, с расстоянием от края апоневроза, обеспечивающим его мобильность, например 1-2 см. Если в зону пластики попадает n.Iliohypogastricus 6, он также выделяется и временно выводится из зоны хирургического вмешательства. Путем временной фиксации лигатурами 5, к апоневрозу наружной косой мышцы живота 3. После завершения пластики задней стенки пахового канала нервы 4 и 6 возвращают на вновь созданное ложе, передняя стенка пахового канала ушивается край в край. Таким образом, освобождается от нервов зона для пластики задней стенки пахового канала и внимание хирурга сосредоточенно на технике выполнения герниопластики, что обеспечивает целостность нервного аппарата паховой области.
Анатомические исследования выполнены на четырех нефиксированных трупах (8 паховых областей). Способ временной транслокации паховых нервов при радикальных операциях паховых грыж применен у 18 больных паховыми грыжами. Отдаленные результаты прослежены от 6 до 9 месяцев - рецидива грыж и генитофеморального синдрома не выявлено.
Клинический пример. Больной И. 46 лет, пол - мужской. История болезни №1922. Госпитализирован 11.02.11. с жалобами на выпячивание в правой паховой области, чувство дискомфорта при ходьбе. При осмотре диагностирована правосторонняя косая паховая грыжа. Из анамнеза срок грыженосительства составил пять лет. Выставлены показания к оперативному лечению. В плановом порядке больной оперирован в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» г.Петрозаводск. Интраоперационно диагноз подтвержден. Была выполнена радикальная операция при косой паховой грыже с временной транслокацией паховых нервов с последующей пластикой задней стенки пахового канала по Бассини. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 4 сутки после операции. Контроль через 6 и 9 месяцев. Рецидива и генитофеморального синдрома не выявлено. Трудоспособность восстановлена.
Больная К. 52 лет, пол - женский. Находилась в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» г.Петрозаводск с 3.02.11. по 9.02.11. с диагнозом правосторонняя прямая паховая грыжа. После подготовки в плановом порядке больная оперирована, с способом временной транслокацией паховых нервов, с последующей пластикой задней стенки пахового канала по Бассини. Генитофеморального синдрома и рецидива грыжи у больных не выявлено.
Больной Ф. 35 лет, пол - мужской. Госпитализирован в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» г.Петрозаводск с диагнозом правосторонняя косая паховая грыжа. 18.03.11. больной оперирован с использованием способа временной транслокации паховых нервов с последующей пластикой задней стенки пахового канала по Бассини. Генитофеморального синдрома и рецидива грыжи у больных не выявлено.
Список литературы
1. Кисленко A.M. Метод интраоперационной верификации нервного аппарата брюшной полости при оперативном лечении паховых грыж традиционными способами в профилактике послеоперационных осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук. A.M.Кисленко; М., 2005. - 26 с.
2. Митичкина Т.В. Клинико-патогенетические варианты болевого синдрома паховой области: автореф. дис. … канд. мед. наук. Т.В.Митичкина; Новокузнецк., ГИДУВ, 2004. - 18 с.
3. Шулудко A.M. Зависимость болевого синдрома от методов выполнения грыжесечения. / A.M.Шулудко, А.Ю.Моисеев, В.Ю.Зубцов // Вести. Хирургии. - 2006. - №3. - С.17-19.
4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. В.В.Жебровский. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 182 с.
5. Мариев А.И. Наружные грыжи живота: учебное пособие / А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков. - Петрозаводск, 1989. - 10 с.
6. Адамян А.А. Комбинированная пластика при паховых грыжах / А.А.Адамян // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2007. - №2 - С.74-79.
7. Калантаров Т.К. Паховая грыжа: учебное пособие для медицинских вузов / Калантаров Т.К., Новосельцев А.Е., Вакулин Г.В., Ледин А.О., Медведев А.Ю. - Тверь, 2008. - 44 с.
8. Бочкарев А.А. Хирургическое лечение паховых грыж / А.А. Бочкарев //. Сибирский медицинский журнал.- 2008.- №4.- С.53-55.
9. Perkins F. Kehlet H. Cronic pain as an outcome of surgery. / F. Perkins // Anesthesiology. 2000. - Vol.93. P.- 1123-1133.
10. Lihtenstein I.L. Tesion-Free of Groin Hernias / I.L.Lihtenstein, A.G.Shulman, P.K.Amid The // Hernia / Ed. By L.M. Nyhus, R.E. Condon; with 75 contributors; foreword by K. Kelly. - 4 ed. - 1995 / - P.237-249.