СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВА
METHOD OF TREATING THE PERIOPROSTHETIC INFECTION AFTER REPLACEMENT ARTHROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с перипротезной инфекцией с развитием нестабильности эндопротеза сустава вследствие гнойно-воспалительного процесса в костной и параартикулярных мягких тканях.
Актуальность проблемы лечения больных с перипротезной инфекцией относится к одной из самых важных и сложных проблем практической хирургии, которая занимает особое место по особенностям лечения, невысокой эффективности и, нередко, неудовлетворительными клиническими и функциональными результатами.
Известен способ лечения больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренных суставов, включающий ревизию пораженного сустава с удалением эндопротеза и нежизнеспособных тканей с последующим формированием упора проксимального отдела бедра в таз (Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И. Хирургическое лечение хронического гнойного поражения тазобедренного и коленного суставов после тотального эндопротезирования. МОНИКИ им. Владимирского М.Ф. Москва. ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. С-Пб. 2008, с. 201-212). Однако данный способ приводит к значительному укорочению конечности и не всегда обеспечивает формирование устойчивого неоартроза, что приводит к потере опороспособности конечности.
Известен способ лечения больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий ревизию пораженного сустава с удалением эндопротеза и нежизнеспособных тканей и формированием тазобедренного неоартроза в области вертлужной впадины с помощью аппарата внешней фиксации (Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Пичхадзе Е.И., Данелия Л.М., Реквава Г.Р., Шулашов Б.Н. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. ФГУ ЦНИИТО им. Приорова Н.Н. Росмедтехнологий. Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова Н.Н. Москва 2009, (3) с.45-50).
Однако данный способ применим только при уплощенной вертлужной впадине, сопряжен с возможностью развития несостоятельности неоартроза, не предусматривает восстановления длины конечности. Кроме того, способ не учитывает степень выраженности гнойно-воспалительного процесса в тканях пораженного сочленения и в ходе выполнения операции не предусматривает возможности реэндопротезирования. Известен способ лечения перипротезной инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава (I.Byren, P.Bejon, В.L.Atkins, et al. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with 'DAIR' (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. J Antimicrobial Chemotherapy, 2009; 63: 1264-
1271) путем выполнения однократной вторичной хирургической обработки раны с сохранением эндопротеза, включающей в себя забор материала для бактериологического исследования, ирригацию раны водным раствором хлоргексидина, использование антибактериальных препаратов и закрытие раны с дренированием. Недостатками этого способа являются: однократная хирургическая обработка раны, что не позволяет достичь ее полного очищения и деконтаминации; отсутствие бактериологического и клинического мониторинга течения раневого процесса, длительность лечения, частыми рецидивами гнойно-воспалительного процесса.
Наиболее близким к заявляемому является способ двухэтапной вторичной хирургической обработки раны при перипротезной инфекции с применением цементных спейсеров с антибиотиком (C.S.Estes, C.P.Beauchamp, H.D.Clarke et al. A two-stage retention debridement protocol for acute periprosthetic joint infections. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (8):2029-38) путем выполнения первым этапом вторичной хирургической обработки раны, сохранения эндопротеза, установки цементного спейсера с антибиотиком в форме «бус» в парапротезное пространство и мягкие ткани. Вторым этапом выполняют повторную хирургическую обработку раны с удалением спейсера, замену модульных компонентов эндопротеза и ушивание раны.
Недостатками данного способа являются: длительные сроки лечения, обусловленные длительным интервалом между этапами вторичной хирургической обработки, вследствие чего использование цементных спейсеров с антибиотиком не создает постоянной адекватной концентрации антибиотика в местных тканях, а также сохраняется возможность развития антибиотикоустойчивой микрофлоры.
Задачей изобретения является ускорение наступления качественного улучшения состояния больных глубокой перипротезной инфекцией при эндопротезировании суставов (купирования гнойно-воспалительного процесса в области эндопротеза и его нормального функционирования).
Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения данных больных, включающем удаление эндопротеза и установку спейсера, импрегнированного (не менее двух) антибиотиками широкого спектра действия, при хирургической обработке операционной раны проводят лазерную фотодинамическую терапию. Метод лазерной фотодинамической терапии (ФДТ) заключается в образовании активных форм кислорода, вызывающих гибель любых антибиотикоустойчивых микроорганизмов без повреждения здоровых тканей, после избирательного накопления фотосенсибилизатора в воспалительных клетках и микрофлоре, и активирования его лазерным излучением. ФДТ оказывает противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы, и хорошо сочетается с другими методами противовоспалительного лечения. Этот щадящий для организма метод хорошо зарекомендовал
себя в лечении острых и хронических длительно не заживающих гнойных ран мягких тканей различного генеза. Преимущество лазерной фотодинамической терапии состоит в том, что гибель микрофлоры достигается за очень короткий промежуток времени (одного сеанса достаточно для деконтоминации раны), отсутствует развитие устойчивости бактерий к фотодинамической терапии, при этом полностью исключается какое-либо повреждение здоровых тканей и оказывается противовоспалительное, нормализующее микроциркуляторные нарушения и стимулирующее репаративные процессы действие.
Наиболее эффективными в цели достижения антибактериального эффекта являются фотосенсибилизаторы хлоринового ряда – производные хлорина Е6. При этом при этом предпочтительным является производное хлорина Е6 димеглюкина – Фотодитазин. Пик поглощения светового излучения Фотодитазином – 661,7 нм. Согласно первому закону Фотохимии «Фотохимическое превращение может происходить под действием только того света, который поглощается веществом». Второй закон фотохимии сформулирован Д. Штарком и А. Эйнштейном (1912-1913). «Каждая молекула, участвующая в химической реакции, идущей под действием света, поглощает только один квант излучения, который вызывает реакцию». Поэтому для получения полноценного фотодинамического эффекта необходимо использовать оптическое излучение максимально близкое к пику поглощения его фотосенсибилизатором. Таким требования отвечает излучения лазерного аппарата Аткус-2 – диапазон излучения 660 нм.
При проведении фотодинамической терапии используется внутривенное введение фотосенсибилизатора - хлорина Е6 димеглюмина в дозе 0,7–1,4 мг/кг массы тела пациента в физиологическом растворе натрия хлорида. Облучение тканей операционной раны производят при помощи лазерного аппарата с длиной волны 660 нм и рассеивающей насадкой.
2
2
Плотность мощности лазерного излучения на поверхности раны составляет 0.25 Вт/см, плотность энергии лазерного излучения составляет от 30 до 40 Дж/см, время воздействия зависит от площади раны.
Установку антибиотик-импрегнированного цементного спейсера с несколькими антибиотиками широкого спектра действия проводят после лазерной фотодинамической терапии.
Осуществление способа.
Пациенту с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава за 20-40 минут до оперативного вмешательства проводят предоперационную инфузионную терапию, включающую в себя помимо поляризующей смеси и коллоидных растворов внутривенное введение фотосенсибилизатора хлоринового ряда - димеглюмин хлорина Е6 в дозе 0,7–1,4 мг/кг массы тела пациента в физиологическом растворе натрия хлодрида. После
2
2
удаления элементов эндопротеза, девитализированных тканей, рану промывают антисептиком (0,02% раствор хлоргексидина) и физиологическим раствором. Затем производят облучение тканей раны при помощи лазерного аппарата с длиной волны 660 нм с рассеивающей насадкой. Интенсивность излучения на поверхности раны составляет 0.25 Вт/см, плотность энергии лазерного излучения за сеанс составляет 30-40 Дж/см. После чего проводят повторное промывание раны физиологическим раствором натрий хлорида и устанавливают антибиотик-импрегнированный цементный спейсер, операционную рану дренируют и ушивают наглухо.
2
2
Пример 1. Больная Ф. 70 лет, поступила в клинику с диагнозом: перипротезная инфекция левого тазобедренного сустава с образованием свища обильным гнойным отделяемым. В анамнезе 10 месяцев назад было произведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Через 2 недели после операции возникло нагноение области операции. Многократно лечилась в стационарах с временным улучшением. В посеве из гноя выделена ассоциация микроорганизмов: St. Aureus, чувствительный к меропенему, имипенему, рифампицину, амоксиклаву, амикацину и левофлоксацину, а также Proteus mirabilis, чувствительный к меропенему, имипенему, рифампицину, тобрамицину. При рентгенографии тазобедренного сустава – несостоятельность эндопротеза. За 30 минут до оперативного вмешательства проведена предоперационная инфузионная терапия, включающая в себя помимо поляризующей смеси и коллоидных растворов внутривенное введение фотосенсибилизатора хлорина Е-6 димеглюмина, в дозе 0,8 мг/кг в физиологическом растворе натрия хлорида. В ходе оперативного вмешательства удален эндопротез, выполнено иссечение нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Затем произведено засвечивание раневой поверхности излучением лазерного аппарата с длиной волны излучения 660 нм. Плотность мощности излучения на поверхности раны составляла 0.25 Вт/см, плотность энергии за сеанс составляла 30 Дж/см. После проведения сеанса рана промыта физиологическим раствором натрий хлорида, и установлен импрегнированный двумя антибиотиками широкого спектра действия цементный спейсер, через контрапертуры проведена дренажная трубка и рана ушита наглухо. В результате лечения достигнуто купирование гнойно-воспалительного процесса, рана зажила первичным натяжением, и больная выписана через 10 дней после оперативного вмешательства. Через 6 месяцев больной произведена операция – удаление спейсера и реэндопротезирование, в ходе которой спейсер заменили на постоянный эндопротез.
Пример 2. Больная Г. 52 лет, поступила в клинику с диагнозом: перипротезная инфекция левого локтевого сустава с гнойно-воспалительным процессом, захватывающим мягкие ткани с деструкцией локтевой кости. За 30 минут до оперативного вмешательства проведена предоперационная инфузионная терапия, включающая в себя помимо поляризующей смеси и коллоидных растворов внутривенное введение фотосенсибилизатора хлорина Е-6
2
2
димеглюмина, в дозе 1,4 мг/кг в физиологическом растворе натрия хлорида. Больной выполнена операция: дебридмент инфицированного сустава с удалением эндопротеза, проведение лазерной фотодинамической терапии: засвечивание раневой поверхности излучением лазерного аппарата с длиной волны излучения 660 нм, при интенсивности излучения на поверхности раны 0.25 Вт/см, плотностью энергии 40 Дж/см.
Затем произведена установка артикулирующего импрегнированного двумя антибиотиками широкого спектра действия, цементного спейсера. В результате достигнуто полное купирование гнойно-воспалительного процесса, и через 10 дней швы были сняты, рана зажила первичным натяжением. Больная выписана с рекомендацией выполнить через 4-6 месяцев операцию – удаление спейсера и реэндопротезирование.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в отсутствии развития устойчивости микрофлоры к фотодинамической терапии, локальном антибактериальном действии и отсутствии системного отрицательного действия, оказании противовоспалительного, нормализующего микроциркуляторные и стимулирующего репаративные процессы действия, стимуляции фагоцитерной активности макрофагов (Толстых П.И. Теоретичские и практические аспекты фотодинамичесчкой терапии ран различного генеза. Пролегомены. Под редакцией проф. П.И. Толстых и проф. О.Э. Луцевича. – Москва: - Альтаир. 2012. – 249 с.). Использование метода способствует быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса, заживлению раны, и в кратчайшие сроки проведения следующего этапа вмешательства.