Способ интраоперационной пластики забрюшинного пространства после радикальной нефрэктомии
METHOD FOR INTRAOPERATIVE PLASTIC SURGERY OF RETROPERITONEAL SPACE AFTER RADICAL NEPHRECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и урологии, и может быть использовано для предупреждения топографо-анатомических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и уменьшения количества послеоперационных осложнений после удаления почки с окружающей клетчаткой.
Удаление почки с окружающей клетчаткой и лимфоузлами (радикальная нефрэктомия) чаще всего выполняется по поводу злокачественных новообразований почки и по ряду более узких показаний. В результате удаления почки и окружающей клетчатки в забрюшинном пространстве образуется значительный дефицит мягких тканей, который в послеоперационном периоде заполняется путем смещения органов живота кзади и характеризуется выраженными топографо-анатомическими изменениями в положении органов верхнего этажа брюшной полости. В зависимости от стороны операции изменяется анатомическое строение и топография хвоста и тела поджелудочной железы, селезенки и нисходящей ободочной кишки при операции слева. Печень, восходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы изменяют положение и частично форму после выполнения радикальной нефрэктомии справа. Топографо-анатомические изменения, происходящие в брюшной полости, сопровождаются функциональными изменениями, прежде всего со стороны печени и поджелудочной железы (Лященко С.Н. с соавтр. 2017; С.В. Чемезов, Сафронова 2017; И.И. Каган с соавтора. 2019; Abara Е. Et al. 2010). При крайне выраженных формах смещения органов верхнего этажа брюшной полости у пациентов может развиться явления панкреатита и нарушение функции печени. Функциональные нарушения могут быть разной степени выраженности, и предупреждение их возникновения должно стать приоритетной задачей.
Уровень техники.
Существует несколько способов, где во время оперативного приема подразумевается этап подобный пластике забрюшинного пространства после нефрэктомии. Сущность первого способа (патент РФ №2557886 «Способ выполнения тотальной нефрэктомии слева») заключается в следующем: выполняют радикальную нефрэктомию слева, доступ к почке осуществляют посредством формирования овального «окна» в мезоколон нисходящей ободочной кишки. Область «окна» ограничена: v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sinistra и хвостом поджелудочной железы. Рассекают связку Трейца, брюшину и ткани мезоколон. Свободную овальную часть мезоколон и брюшины оставляют на почке. Почку эвакуируют через «окно» мезоколон, перевязывают сосуды почки и удаляют ее. Мезоколон не ушивают. В образовавшуюся после удаления почки полость в забрюшинном пространстве помещают прядь большого сальника. Способ позволяет оптимизировать проведение операции за счет исключения этапа мобилизации кишки и приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде. Данный способ, возможно, применять только после нефрэктомии слева или после резекции левой почки. В качестве пластического материала используют большой сальник. Недостатком данного способа является то, что при радикальной нефрэктомии удаляется почка и вся клетчатка, и заполнить это пространство большим сальником невозможно. Кроме того, авторы указывают на возможность проведения операции только слева, что также является ограничением для выполнения данной операции.
Следующий способ, это методика использующая гидрогель (патент РФ №2588312 «Способ нефрэктомии») Доступ, мобилизация и удаление почки проводят по общепринятой методике. Далее ложе почки и забрюшинное пространство заполняют гидрогелевым материалом «Колегель-АКЛ» в объеме 250-500 мл. Толстую кишку подтягивают и фиксируют к апоневрозу поперечной мышцы живота. Перед закрытием раны в нее вводят предварительно охлажденный до 4-8 градусов материал - гидрогелевый «Колегель-АКЛ» в объеме 1-2 мл. далее послойно ушивают рану. Способ позволяет минимизировать риск развития хирургических и инфекционных осложнений, способствует ранней регенерации тканей в области вмешательства и не преследует пластических целей. Недостатком данного способа является то, что введенный гидрогель выполняет роль пластического материала только в раннем послеоперационном периоде, далее с его рассасыванием происходят те же топографо-анатомические изменения, что и после обычной нефрэктомии. Приведенный способ взят нами в качестве прототипа.
Раскрытие сущности изобретения
Задача изобретения. Предупреждение развития постнефрэктомических осложнений путем предотвращение значительного смещения органов брюшной полости в почечное ложе, т.е. кзади.
Новизна изобретения заключается в интраоперационном применении полной пластики постнефрэктомической полости биоинертным индивидуализированным силиконовым имплантом.
Раскрытие изобретения. Перед оперативным вмешательством проводится компьютерно-томографическое исследование забрюшинного пространства, измеряется размеры почки, размеры и форма удаляемой части клетчатки вокруг почки, выше и ниже ее. Далее на предоперационном этапе изготавливается силиконовый имплант повторяющий размеры и форму удаляемого фрагмента. После удаления почки с окружающей клетчаткой в образовавшееся пространство вводится предварительно подготовленный по форме и размерам силиконовый имплант. Имплант фиксируется к задней брюшной стенке путем подшивания верхней части импланта к двенадцатому ребру, середина и нижняя треть импланта фиксируется к большой поясничной мышце и внутрибрюшной фасции. Над имплантом ушивается париетальная брюшина.
Технический результат достигается тем, что силиконовый имплант, который вводится в послеоперационную полость, по форме и по объему полностью соответствует форме и размерам удаляемой почки с клетчаткой и восполняет дефицит мягких тканей, удаленных во время операции, тем самым препятствует смещению органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сторону операции. Существенным отличием предлагаемого изобретения является то, что имплантат занимает максимально физиологическое положение, оставляя неизменными топографо-анатомические взаимоотношения между органами и структурами брюшной полости и забрюшинного пространства. При применении импланта отсутствует дефицит мягких тканей и возможность смещения соседних органов в сторону операции. Физико-химические свойства импланта позволяют изменять форму при изменении положения тела, при экскурсии брюшной полости при дыхании, не повреждая мягкие ткани окружающих органов и структур. Силиконовый имплант обладает биологической инертностью, вводится в послеоперационное пространство и не вызывает реакцию окружающих тканей в виде грубого рубцевания и отторжения. Еще одним немаловажным аспектом является восстановление целостности брюшины над имплантом, в результате брюшная полость отграничивается от забрюшинного пространства естественной оболочкой и не меняет своего объема.
Применение способа в эксперименте позволило предотвратить смещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что доказано на компьютерных томограммах и морфологическими методами.
Способ осуществления предложения. На дооперационном этапе по КТ-граммам определяется размеры, форма, объем удаляемой почки с окружающей клетчаткой. Изготавливается биоинертный индивидуализированный имплант идентичной формы и размеров, стерилизуется.
В день операции после фиксации кролика на спине, под золетиловым наркозом, на спонтанном дыхании выполняется средне-срединная лапаратомия. Лапаротомная рана разводится ранорасширителем. Острым путем вскрывается боковой канал, отводится восходящая или нисходящая ободочная кишка рассекаются связки, удерживающие почку, полностью мобилизуется почка со всей паранефральной клетчаткой. С помощью диссектора на почечную ножку накладывается капроновая лигатура. Элементы почечной ножки перевязываются раздельно, дистально отсекается, почка с клетчаткой удаляется единым блоком. Из брюшной полости удаляются кровяные сгустки. Стерильным теплым физиологическим раствором промывается полость. Физиологический раствор удаляется полностью. Стерильный имплант аккуратно укладывается в ложе удаленной почки, верхний полюс фиксируется нитью к двенадцатому ребру для жесткой фиксации, затем одиночными швами на уровне середины и дистального полюса отдельными щвами фиксируется к поясничной мышце и внутрибрюшной фасции. Над имплантом ушивается париетальная брюшина, органы брюшной полости укладывается на место без натяжения и тракции. Лапаротомная рана послойно ушивается. С профилактической целью внутримышечно однократно вводится антибиотик. Положение и состояние импланта, окружающих тканей и структур, а также органов брюшной полости и забрюшинного пространства, состояние оставшейся почки контролируется с помощью компьютерной томографии через 30, 90, 180 суток после операции. На компьютерных томограммах четко визуализируется имплант, который на протяжении 6 месяцев не смещается, не изменяет размеры и форму, и главное, сохраняет топографию органов живота в норме. (Фиг. 1, 2). После выведения животных из опыта, морфологические методы исследования (гистотопограммы и гистологические срезы (Фиг. 3), показали отсутствие разрастания соединительной ткани вокруг импланта, плотное прилегание к задней брюшной стенке (Фиг.3), где 1 – имплант, 2 – боковая брюшная стенка, 3 – поясничная мышца слева, 4 – имплант, покрытый брюшиной.
Примеры использования.
Пример №1. Экспериментальная операция проведена кролику породы шиншилла весом 3,5 кг. До операции было выполнено компьютерно-томографическое исследование живота. Проведена морфометрия левой почки и окружающей клетчатки, по размерам которой изготовлен силиконовый имплант. Кролик прооперирован по описанной методике с удалением левой почки. Была проведена пластика силиконовым имплантом. Через сутки, животное активно, пищевой режим обычный. Через 6 суток кожные швы сняты, лапаротомная рана без особенностей. На компьютерной томограмме через 14 суток имплантат занимает физиологичное положение в почечном ложе. Смещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства не происходит. Через 30 суток положение, форма, размеры импланта не изменились. Имплант полностью сохраняет свои первичные размеры, форму положение. Окружающие органы и структуры без изменений и сравнимы с дооперационной топографией. Через 3, 6 месяцев компьютерно-томографическая картина не изменилась. Изменений по форме, размерам имплантата не отмечено, лишь отмечается викарное увеличение контрлатеральной почки (компенсаторное увеличение).
Пример №2. На дооперационном этапе было выполнено компьютерно-томографическое исследование живота экспериментального животного. Предоперационное планирование заключалось в морфометрии правой почки с окружающей клетчаткой, изготовление индивидуализированного силиконового импланта. Экспериментальная операция под золетиловым наркозом проведена кролику породы шиншилла весом 4 кг. Техника операции по описанной методике с выполнением радикальной нефрэктомии справа. Далее проведена пластика силиконовым имплантом забрюшинного пространства с ушиванием над имплантом париетального листка брюшины. Через сутки, животное активно, пищевой режим обычный. Через 7 суток кожные швы сняты, лапаротомная рана без особенностей. На компьютерной томограмме через 14 суток имплантат занимает физиологичное положение в почечном ложе. Топография органов брюшной полости и забрюшинного пространства не изменена. Компьютерно-томографический контроль через 30, 90, 180 суток показал отсутствие изменений в положении, форме, размерах импланта.
Литература
1. Кочкин А.Д., Сергеев В.П., Севлюков Ф.А., Галямов Э.А., Новиков А.Б. с соавт. Способ выполнения тотальной нефрэктомии слева. Патент РФ на изобретение № RU (11) 25578 86 (13) С1 // Изобретения и полезные модели. Бюллетень №21. - 2015.
2. Ватанзин А.В., Круглов Е.Е., Смоляков А.А., Федулкина В.А., Пасов С.А. с соавт. Способ нефрэктомии. Патент РФ на изобретение № RU (11) 2588312 (13) С1 // Изобретения и полезные модели. Бюллетень №18. - 2016.
3. Каган И.И. Клиническая анатомия забрюшинного пространства и его органов И.И Каган, С.Н Лященко, С.В Чемезов, Д.Н Лященко, Ю.В Сафронова // Оренбург. - 2019 г. - 320 с.
4. Бояджан Г.Г. Лучевая диагностика в планировании хирургического лечения рака паренхимы почки / Г.Г. Бояджан, С.А. Худяшев, М.В. Кондратьев // Медицинская визуализация - 2009 г. - №4. - С. 110-116.
5. Каган, И.И. Топографо-анатомические изменения после резекции и удаления внутренних органов как проблема и составная часть современной клинической анатомии / И.И. Каган // Морфологические ведомости. - 2017 - №1 (25). - С. 6-9.
6. Лященко С.Н. Компьютерно-томографическая анатомия забрюшинного пространства в норме и после нефрэктомии / С.В.Чемезов, Д.Н. Лященко, Ю.В Сафронова. // Морфология. - 2017. - Т. 152, №5. - С. 74-79.
7. Монина Ю.В. Особенности компьютерно-томографической анатомии забрюшинного пространства после нефрэктомии / Ю.В. Монина, С.В. Чемезов // Креативная хирургия и онкология. 2014. - №3 - С. 52-54.
8. Abara Е., Chivuiescu I., Clerk N. et al. Reccurent renal cell cancer: 10 years or more after nephrectomy // Can. Urol / Assoc. J. 2010. Vol. 4. №2. P. 45-49.