FISH-анализ генов Myc в солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

© Е.Н. Гордиенко, О.В. Паклина, И.А. Чекмарёва, Д.Л. Ротин, Д.С. Горин, 2013

УДК 616.37-006.6.448+578.264

fish-анализ генов myc в солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

Е.Н. Гордиенко, о.В. паклина, и.А. чекмарёва, Д.л. ротин, Д.с. Горин

fish-analisis myc genes in solid pseudopapillary tumor ofthe pancreas

E.N. Gordienko, O.V. Paklina, I.A. Chekmaryova, D.L. Rotin, D.S. Gorin

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва, Россия ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва, Россия

реферат. В работе представлены данные FISH-анализа генов Myc в солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы (17 случаев). Во всех случаях получен сбалансированный сигнал гена c-Myc. Амплификация гена N-Myc выявлена в 7 (41%) из 17 исследованных случаев, при этом в двух случаях опухоли проявляли агрессивное клиническое течение с развитием метастазов.

Ключевые слова: солидно-псевдопапиллярная опухоль, поджелудочная железа, гены Myc.

Absract. This paper presents the FISH-analysis of gene Myc in solid-pseudopapillary pancreatic tumors (17 cases). In all cases to get a balanced signal gene c-Myc. Amplification of the N-Myc gene was detected in 7 (41%) of 17 cases studied, while in two cases the tumor showed an aggressive clinical course with the development of metastases. Key words: solid-pseudopapillary tumor, pancreas, Myc genes

Введение

Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) — редкая злокачественная опухоль, составляющая 0,2—2,7% от общего числа злокачественных опухолей и около 6% всех экзокринных образований поджелудочной железы [20, 21, 29]. СППО возникает во второй-третьей декаде жизни преимущественно у лиц женского пола, хотя описаны случаи у мужчин и детей [19, 23, 33, 37].

В классификации ВОЗ СППО относится к опухолям с неизвестным гистогенезом [3]. В ранних классификациях опухолей поджелудочной железы (ПЖ) они рассматривались в группе нефункционирующих опухолей из островковых клеток. Позднее выдвинута гипотеза происхождения данной опухоли из клеток полового гребня. Авторы предполагают, что в процессе эмбриогенеза закладка поджелудочной железы и полового гребня находятся близко друг к другу, поэтому клетки из полового гребня могут мигрировать в поджелудочную железу, и, как следствие, под влиянием дисгормональных нарушений

может развиться СППО, что косвенно подтверждается экспрессией прогестерон-рецепторов опухолевыми клетками [28, 34]. В подтверждение данной гипотезы V. Deshpande et al. (2010) описали 3 случая подобных новообразований в яичниках со сходной с СППО морфологией и иммунопрофилем [10]. В противовес гипотезе «эмбриональной миграции» P.W. Heiser et al. (2008) на созданной экспериментальной модели на мышах путем активации ß-катенина в клетках поджелудочной железы индуцировали рост опухоли, морфологически сходной с человеческой СППО, поэтому авторы предположили гипотезу развития данных опухолей из клеток-предшественников протокового эпителия [16]. Ряд исследователей, выявив диффузную экспрессию CD117 и DOG1 опухолевыми клетками СППО, предположили, что гистогенез СППО близок к гистогенезу гастроинтестинальных стромальных опухолей, однако отсутствовали мутации с-KIT и PDGFRA. Более того, выявленная сходная экспрессия DOG1 как в центроацинарных клетках поджелудочной железы, так и в СППО не исключает происхождение данной опухоли из дериватов ацинарных структур [2, 6].

В последнее время в литературе активно обсуждается гипотеза происхождения СППО из производных нервной пластинки. Например, Chen et al. (2004) придерживаются данной гипотезы на основании выявленной ими меланоцитарной дифференцировки в СППО [8]. Cavard et al. (2009) поддерживают эту же гипотезу, исходя из активации генов и регуляторных белков, участвующих в Wnt- и Notch-сигнальных путях, а также наличия экспрессии маркеров нейрогенной дифференцировки (S0X10 и TuJ-1) [7]. По данным L. Li, Y. Guo et al. (2011), клетки СППО обладают уникальной околоядерной точечной экспрессией онкомаркера CD99, первоначально характерного для группы опухолей нейроэктодермального происхождения [15, 18]. Также была выявлена очаговая экспрессия еще одного маркера нейроэктодермальных опухолей FLI-1, однако мутация гена EWS/FLI-1 не была подтверждена при молекулярных исследованиях [32]. Более того, иммуногистохимическая (ИГХ) экспрессия опухолевыми клетками белка р-катенина, являющегося рецептором Wnt-пути, а также мутация гена Р-катенина, расположенного в 3-й экзоне (CTNNB1), характерна не только для СППО, но и для медуллобла-стом и примитивных нейроэктодермальных опухолей [1, 14, 26]. Во всех опухолях нервной системы также задействованы гены семейства Myc (c-Myc и N-Myc), при этом в большинстве случаев отмечается не только повышенная ИГХ-экспрессия белков генов семейства Myc, но и амплификация самих генов [4, 24, 25, 27]. Известно, что активированные гены семейства Myc в постнатальном периоде обладают способностью вызывать опухолевый рост, особенно в комбинации с другими онкогенами [30].

Целью нашего исследования явилось изучение молекулярных нарушений генов c-Myc и N-Myc в солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.

материал и методы

В исследовании использованы 24 образца опухолей, полученных от 21 больного, из них: 19 первичных, 1 рецидивная, 4 метастаза. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH-реакцию) выполняли на парафиновых срезах толщиной 3 мкм. Использовали локус-специфическую ДНК-пробу (молекулярный зонд) 8q24/>Myc и 2p24/N-Myc («Vysis Abbott Laboratories Inc», США) и центромерную — CEP8 и CEP2. После

депарафинирования срезы обрабатывали протеазой, фиксировали в формалине и обрабатывали в спиртах. Денатурация белка осуществлялась в гибридизаци-онной камере при температуре 76°С с последующей гибридизацией при температуре 37°С. Затем срезы промывали в формамиде, стандартном солевом растворе, окрашивали красителем DAPI и заключали в монтирующую среду. По окончании реакции гибридизации срезы изучали во флюоресцентном микроскопе «Axio Imager A2» («Karl Zeiss», Германия). Изображение фиксировали с помощью цифровой CCD-видеокамеры «Axiocam» («Karl Zeiss», Германия).

Сигналы изучали в 100 отдельно лежащих ядрах каждого образца. В качестве контроля использовали непораженную ткань поджелудочной железы. Кариотипический профиль считался нормальным или сбалансированным, если более 50% опухолевых клеток содержали по 2 сигнала. В случае наличия в 50% ядер более двух сигналов выявлялась амплификация.

результаты и их обсуждение

Клинические данные по больным и макроскопическая характеристика опухолей приведены в таблице.

Все больные исключительно женского пола, возраст колебался от 18 до 67 лет, средний возраст составил 34,4 года, при этом до 45 лет было 17 (81%) больных, после 45 — 4 (19%). Клинически доброкачественное поведение опухоли (без развития рецидивов и метастазов) отмечалось у 17 (81%) больных. У 4 (19%) пациентов на момент наблюдения имелись метастазы в опухоли, из них: в печень — 2 случая, лимфоузлы — 2, желудок — 2, селезенку — 1, большой сальник — 1, брыжейку тонкой и толстой кишки — 1. Размеры метастазов составили от 0,3 (в лимфоузлах) до 25 см (в печени). Длительность периода от первичной опухоли до появления метастазов составила 3, 72, 122 мес. В одном случае наблюдалось одномоментное выявление метастазов (в печень) и первичной опухоли. В одном случае отмечался рецидив опухоли в культе поджелудочной железы через 46 мес.

Макроскопически СППО была представлена одиночным или множественными узлами размерами от 0,6 до 17 см (средний размер 6,2 см). Опухолевые узлы были инкапсулированы и хорошо отграничены от окружающей паренхимы железы. На разрезе

Макроскопическая характеристика опухолей

№ Возраст, лет Пол Размер Наличие рецидива или метастазов Экспрессия в-катенина Р!БИ-анализ

п/п опухоли, см Ген с-Мус Ген 1\1-Мус

1 18 Жен. 5,5 Да* Да Сбалансированный профиль Амплификация

2 33 Жен. 2,5 Нет Да Нет сигнала Нет сигнала

3 67 Жен. 3,5 Нет Да Сбалансированный профиль Амплификация

4 44 Жен. 13,0 Да** Да Сбалансированный профиль Амплификация

5 48 Жен. 6,5 Да*** Да Нет сигнала Нет сигнала

6 19 Жен. 4,0 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

7 49 Жен. 9,0 Да**** Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

8 31 Жен. 0,6 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

9 36 Жен. 2,5 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

10 59 Жен. 5,0 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

11 42 Жен. 2,0 Нет Да Нет сигнала Нет сигнала

12 24 Жен. 3,5 Нет Да Сбалансированный профиль Амплификация

13 25 Жен. 3,5 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

14 21 Жен. 11,0 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

15 23 Жен. 3,5 Нет Да Сбалансированный профиль Амплификация

16 29 Жен. 11,0 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

17 24 Жен. 17,0 Нет Да Нет сигнала Нет сигнала

18 35 Жен. 3,5 Нет Да Сбалансированный профиль Амплификация

19 31 Жен. 15,0 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

20 39 Жен. 5,5 Нет Да Сбалансированный профиль Сбалансированный профиль

21 25 Жен. 2,5 Нет Да Сбалансированный профиль Амплификация

примечание: *метастазы в парапанкреатические лимфоузлы; **рецидив в культю поджелудочной железы с вовлечением в процесс левой почки, метастазы в печень, большой сальник, брыжейку тонкой и толстой кишки; ***метастазы в желудок, селезенку; ****метастазы в печень.

опухолевая ткань мягкая, светло-коричневые или розоватые солидные участки чередовались с кис-тозными полостями и участками кровоизлияний. Кисты были заполнены темно-бурым густым содержимым с крошащимися массами (рис. 1а). Макроскопически преобладал солидный вариант строения опухоли — 12 (57,1%) случаев, также встречался кистозно-солидный — 8 (38,1%) и кистозный — 1 (4,8%). Микроскопически опухоли были представлены сравнительно мономорфными полигональными

клетками, окружающими множество тонких капилля-роподобных кровеносных сосудов (рис. 1б). Строма была представлена нежными фиброваскулярными прослойками с очагами миксоматоза и гиалиноза. Также в ряде опухолей наблюдались дистрофические изменения в виде скопления шаровидных клеток с пенистой цитоплазмой (пенистые макрофаги), кристаллов холестерина, многоядерных клеток инородных тел, очагов миксоматоза, участков обызвествления и кровоизлияний (рис. 1в, г).

Рис. 1а. Операционный материал. Опухолевая ткань мягкая, розоватые солидные участки чередуются с кистозными полостями, заполненными крошащимися массами

Рис. 1б. Псевдососочковые структуры в СППО. Окраска гематоксилин-эозином

Рис. 1в. Дистрофические изменения в СППО в виде скопления кристаллов холестерина и многоядерных клеток инородных тел. Окраска гематоксилин-эозином

Рис. 1г. Дистрофические изменения в СППО в виде очагов миксоматоза и участков обызвествления. Окраска гематоксилин-эозином

Характерным гистологическим признаком являлось наличие по периферии опухоли так называемых «озер крови» с включением отдельных опухолевых клеток или их комплексов. Макро- и микроскопическая характеристика метастазов и рецидивных опухолей была аналогична первичным СППО. Для подтверждения диагноза СППО во всех образцах проводилось ИГХ-исследование опухоли на р-катенин. Ядерная и цитоплазматическая экспрессия р-катенина отмечена в 21 (100%) случае (рис. 2а). Также мы провели исследование экспрессии маркера СР99. Для всех СППО отмечена специфическая околоядерная точечная экспрессия данного маркера (рис. 2б).

Флуоресцентная гибридизация in situ

В 4 случаях (после длительной фиксации в формалине) материал оказался непригоден для анализа результатов флуоресцентной гибридизации in situ из-за невозможности визуализировать сигналы от ДНК-зондов. Во всех остальных случаях (17) получен сбалансированный сигнал гена c-Myc (рис. 2в). Амплификация гена N-Myc выявлена в 7 (41%) из 17 исследованных случаев, при этом в двух случаях опухоли проявляли агрессивное клиническое течение с развитием метастазов (рис. 2г).

Известно, что Wnt- и Notch-сигнальные пути в период эмбриогенеза отвечают за дифференцировку

Рис. 2а. Экспрессия в-катенина клетками СППО. Метод им- Рис. 2б. Околоядерная точечная экспрессия СЭ99 в клетках муногистохимии

%

Рис. 2в. Сбалансированный сигнал гена с-Myc в клетках СППО. Метод флуоресцентной гибридизации in situ

Рис. 2г. Амплификация гена N-Myc в клетках СППО. Метод флуоресцентной гибридизации in situ

нормальных тканей, в том числе играют ключевую роль в развитии нервной системы (рис. 3а, б).

В эмбриональном периоде в-катенин выступает в качестве посредника дифференцировки нервного гребня, подавляет эпидермальную дифференцировку и активирует пигментацию и рост нервных волокон [35]. Однако некоторые исследования указывают на роль Wnt-сигнализации в поддержании плюрипо-тентности и регулировании роста эмбриональных стволовых клеток [5, 22]. В постнатальном периоде эти сигнальные пути связаны с патогенезом примитивных «бластных» опухолей нервной системы,

таких как нейробластома, медуллобластома, ретино-бластома, глиобластома, и примитивные нейроэкто-дермальные опухоли [11, 13, 17]. Кроме того, имеется связь Ыо^Ь-пути с геном Ы-Мус, который является белком-мишенью Н1гое!-убиквитин-лигазы в Ыо^Ь-сигнализации [36].

Заключение

Амплификация гена Ы-Мус в СППО, наряду с экспрессией СР99, может быть еще одним подтверждением ее нейрогенного происхождения. Однако

Рис. 3а. Wnt-сигнальный путь

Рис. 3б. Notch-сигнальный путь

данная опухоль обладает низким потенциалом злокачественности и редко метастазирует и рецидивирует в отличие от агрессивного течения бластных опухолей нервной системы. Возникают опухоли намного позднее и протекают более благоприятно. Возможно, это связано с тем, что свою агрессивность опухоли нервной системы проявляют в результате взаимодействия многих онкогенов. С другой стороны, у больных медуллобластомой и PNET экспрессия р-катенина рассматривается в качестве маркера благоприятного исхода в отличие от других типов опухолей (рак кишки, молочной железы, печени), в которых его ядерная экспрессия связана с прогрессированием заболевания [9, 12]. По предположению K. Tiemann et al., мутации р-катенина могут не влиять на скорость пролиферации в СППО в связи с активацией ингибиторов циклинзависимой киназы p21 и p27, играющих важную роль в прекращении активированной Wnt-сигнализации [31].

Литература

1. Abraham, S.C. Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor betacatenin mutations / S.C. Abraham, D.S. Klimstra, R.E. Wilentz [et al.]// Am. J. Pathol. — 2002. — Vol. 160. — P.1361—1369.

2. Bergmann, F. Discovered on gastrointestinal stromal tumor 1 (D0G1) is expressed in pancreatic centroacinar cells and in solid-pseudopapillary neoplasms — novel evidence for a histogenetic relationship / F. Bergmann, M. Andrulis, W. Hartwig [et al.] // Hum. Pathol. — 2011. — Vol. 42. —P.817—823.

3. Bosman, F.T. World Health Organization international histological classification of tumors of the Digestive System / F.T. Bosman, F. Carneiro [et al.]. — 4th еd. — Lion, 2010.

4. Brennan, C. Glioblastoma subclasses can be defined by activity among signal transduction pathways and associated genomic alterations / C. Brennan, H. Momota, D. Hambardzumyan [et al.] // PLoS One. — 2009. — P.7752—7754.

5. Cai, L. Promoting human embryonic stem cell renewal or differentiation by modulating Wnt signal and culture conditions / L. Cai, Z. Ye, B.Y. Zhou [et al.] // Cell Res. — 2007. — Vol. 17. — P.62—72.

6. Cao, D. Positive immunohistochemical staining of KIT in solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas is not associated with KIT/PDGFRA mutations / D. Cao, C. Antonescu, G. Wong [et al.] // Mod. Pathol. — 2006. — Vol. 19. — P.1157—1163.

7. Cavard, C. Gene expression profiling provides insights into the pathways involved in solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas / C. Cavard, A. Audebourg, F. Letourneur [et al.] // J. Pathol. —2009. — Vol. 218(2). — P.201—209.

8. Chen, C. Melanocytic differentiation in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas: case report / C. Chen, W. Jing,

P. Gulati [et al.] // J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 39. — P.579—583.

9. Clifford, S.C. Wnt/Wingless pathway activation and chromosome 6 loss characterize a distinct molecular subgroup of medulloblastomas associated with a favorable prognosis / S.C. Clifford, M.E. Lusher, J.C. Lindsey [et al.]// Cell Cycle. — 2006. — Vol. 5. — P.2666—2670.

10. Deshpande, V. Solid pseudopapillary neoplasm of the ovary: a report of 3 primary ovarian tumors resembling those of the pancreas / V. Deshpande, E. Oliva, R.H. Young // Am. J. Surg. Pathol. — 2010. — Vol. 34. — P.1514—1520.

11. Eberhart, C.G. Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia / C.G. Eberhart, J. Kratz, Y. Wang [et al.] // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2004. — Vol. 63. — P.441—449.

12. Ellison, D.W. Medulloblastoma: clinicopathological correlates of SHH, WNT, and non-SHH/WNT molecular subgroups / D.W. Ellison, J. Dalton, M. Kocak [et al.]// Acta Neuropathol. — 2011. — Vol. 121. — P.381—396.

13. Ferrari-Toninelli, G. Targeting Notch pathway induces growth inhibition and differentiation of neuroblastoma cells / G. Ferrari-Toninelli, S.A. Bonini, D. Uberti [et al.] // Neuro. Oncol. —2010. — Vol. 12(12). — P.1231—1243.

14. Gessi, M. TP53, b-catenin and c-myc/ N-myc status in embryonal tumours with ependymoblastic rosettes / M. Gessi, A. Muehlen, L. Lauriola [et al.] // Neuropathology and Applied Neurobiology. — 2002. — Vol. 37. — P.406— 413.

15. Guo, Y. Paranuclear dot-like immunostaining for CD99: a unique staining pattern for diagnosing solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas / Y. Guo, F. Yuan, H. Deng [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. — 2011. — Vol. 35(6). — P.799—806.

16. Heiser, P.W. Stabilization of beta-catenin induces pancreas tumor formation / P.W. Heiser, D.A. Cano, L. Landsman [et al.] // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 135. — P.1288—1300.

17. Hodgson, J.G. Comparative analyses of gene copy number and mRNA expression in glioblastoma multiforme tumors and xenografts / J.G. Hodgson, R.F. Yeh, A. Ray [et al.] // Neuro. Oncol. —2009. — Vol. 11. — P.477—487.

18. Li, L. Immunohistochemical evaluation of solid pseudopapillary tumors of the pancreas: the expression pattern of CD99 is highly unique / L. Li, J. Li, C. Hao [et al.] // Cancer Lett. — 2011. —Vol. 310(1). — P.9—14.

19. Machado, M.C. Solid pseudo-papillary neoplasm of the pancreas:distinct patterns of onset, diagnosis, and prognosis for male versus female patients / M.C. Machado, M.A. Machado, T. Bacchella [et al.]// Surgery. — 2008. — Vol. 143. — P.29— 34.

20. Martin, R.C. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma? / R.C. Martin, D.S. Klimstra, M.F. Brennan [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 9. — P.35— 40.

21. Mulkeen, A.L. Less common neoplasms of the pancreas / A.L. Mulkeen, P.S. Yoo, C. Cha // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12. — P.3180—3185.

22. Ogawa, K. Synergistic action of Wnt and LIF in maintaining pluripotency of mouse ES cells / K. Ogawa, R. Nishinakamura, Y. Iwamatsu [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2006. — Vol. 343. —P.159—166.

поволжский онкологический

ВЕСТНИК

23. Papavramidis, T. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature / T. Papavramidis, S. Papavramidis // J. Amer. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 200. — P.965— 972.

24. Perry, A. Malignant gliomas with primitive neuroectodermal tumor-like components: a clinicopathologic and genetic study of 53 cases / A. Perry, C.R. Miller, M. Gujrati [et al.]// Brain. Pathol. — 2009. — Vol. 19. — P.81 — 90.

25. Pfister, S. Outcome prediction in pediatric medulloblastoma based on DNA copy-number aberrations of chromosomes 6q and 17q and the MYC and MYCN loci / S. Pfister, M. Remke, A. Benner [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27. — P.1627—1636.

26. Rogers,H.A. An investigation of WNT pathway activation and association with survival in central nervous system primitive neuroectodermal tumours (CNS PNET) / H.A. Rogers, S. Miller, J. Lowe [et al.] // Br. J. Cancer. —2009. — Vol. 100(8). — P.1292—1302.

27. Rouah, E. N-myc amplification and neuronal differentiation in human primitive neuroectodermal tumors of the central nervous system / E. Rouah, D.R. Wilson, D.L. Armstrong, G.J. Darlington // Cancer Res. — 1989. — Vol. 49. — P.1797—1801.

28. Salvia, R. Clinical and biological behavior of pancreatic solid pseudopapillary tumors: report on 31 consecutive patients / R. Salvia, C. Bassi, L. Festa [et al.] // J. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 95. — P.304—310.

29. Santini, D. Solid-Papillary Tumors of the Pancreas: Histopathology / D. Santini, F. Poli, S. Lega // J. Pancreas (Online). — 2006. — Vol. 7. — P.131—136.

30. Swartling, F.J. Myc proteins in brain tumor development and maintenance / F.J. Swartling // Ups J. Med. Sci. — 2012. — Vol. 117(2). — P.122—131.

31. Tiemann, K. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas show an interruption of the Wnt-signaling pathway and express gene products of 11q / K. Tiemann, U. Heitling, M. Kosmahl [et al.] // Mod. Pathol. — 2007. — Vol. 20. — P.955—960.

32. Tiemann, K. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas are associated with FLI-1 expression,but not with EWS/FLI-1 translocation / K. Tiemann, M. Kosmahl, J. Ohlendorf [et al.] // Mod. Pathol. — 2006. — Vol. 19. — P.1409—1413.

33. Tsunoda, T. Solid and cystic tumor of the pancreas in an adult male / T. Tsunoda, T. Eto, T. Tsurifune, S. Tokunaga [et al.] // Acta Pathol. Jpn. — 1991. — Vol. 41. — P.763—770.

34. Zamboni, G. Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors / G. Zamboni, A. Scarpa, G. Bogina [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. — 1999. — Vol. 23. — P.410—422.

35. Zhang, Y. Activation of beta-catenin signaling programs embryonic epidermis to hair follicle fate / Y. Zhang, T. Andl, S.H. Yang [et al.] // Development. — 2008. — Vol. 135(12). — P.2161—2172.

36. Zhao, X. The HECT-domain ubiquitin ligase Huwe1 controls neural differentiation and proliferation by destabilizing the N-Myc oncoprotein / X. Zhao, J.I. Heng, D. Guardavaccaro [et al.] // Nat. Cell. Biol. — 2008. — Vol. 10. — P.643—653.

37. Zhou, H. Solid-cystic papillary tumor of the pancreas in children / H. Zhou, W. Cheng, K.Y. Lam [et al.] // Pediatr. Surg. Int. — 2001. — Vol. 17. — P.614—620.