Способ дифференциальной диагностики аваскулярной и васкулярной серозной отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ) у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF AVASCULAR AND VASCULAR SEROUS DETACHMENT OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM (RPE) IN PATIENTS WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики аваскулярной и васкулярной серозной отслойки ретинального пигментного эпителия у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
Отслойка ретинального пигментного эпителия (РПЭ) - это отделение базальной мембраны ретинального пигментного эпителия от внутреннего коллагенового слоя мембраны Бруха.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) поражает около 30-50 миллионов людей по всему миру и является одной из лидирующих причин, приводящих к слепоте. Это заболевание возникает у людей преимущественно старше 80 лет. Не экссудативная форма ВМД возникает у 80% пациентов, которая со временем может прогрессировать экссудативную форму, причем с возрастом риск перехода возрастает. Если риск развития в 60 лет составляет 0,5-1,0%, то к 85-90 годам он увеличивается до 10-15%. [Schrader WF. Age-related macular degeneration: a socioeconomic time bomb in our aging society. Ophthalmologe. 2006;103:742-8]. Отслойка РПЭ может возникнуть более, чем в 80% случаев экссудативной формы ВМД [Casswell AG, Kohen D, Bird AC. Retinal pigment epithelial detachments in the elderly: classification and outcome. Br J Ophthalmol. 1985;69:397-403].
Несмотря на то, что нет четкой классификации отслоек РПЭ у пациентов с ВМД, принято выделять следующие типы: серозную, друзеноидную, фиброваскулярную и геморрагическую отслойку РПЭ [Pepple K, Mruthyunjaya P. Retinal pigment epithelial detachments in age-related macular degeneration: classification and therapeutic options. Semin Ophthalmol. 2011;26(3): 198-208. doi: 10.3109/08820538.2011.570850].
Серозную и друзеноидную отслойку РПЭ объединяют в группу аваскулярных отслоек РПЭ. Серозная отслойка РПЭ возникает в результате дегенеративных изменений в гидрофобном барьере мембраны Бруха, препятствуя свободной диффузии жидкости от РПЭ к хориокапиллярам, в результате этого жидкость накапливается под РПЭ [Bird AC. Bruch's membrane change with age. Br J Ophthalmol. 1992;76:166-8]. Друзеноидные отслойки РПЭ формируется в результате слияния больших по размеру «мягких» друз. Есть две теории, объясняющие патогенез образования друзеноидных отслоек РПЭ. Во-первых, увеличение размеров друз может быть связано с накоплением «продуктов жизнедеятельности» РПЭ. Во-вторых, липидные компоненты, которые присутствуют в друзах, формируют гидрофобный барьер в мембране Бруха, что приводит к накоплению жидкости под РПЭ и приводит к увеличению размеров друзеноидных отслоек [Roquet W, Roudot-Thoraval F, Coscas G, Soubrane G. Clinical features of drusenoid pigment epithelial detachment in age related macular degeneration. Br J Ophthalmol. 2004;88(5):638-42].
Серозные отслойки РПЭ имеют вялотекущее, хроническое течение и в меньшей степени оказывают влияние на изменение остроты зрения, чем васкулярные отслойки РПЭ. Данное исследование показало, что хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) образуется в 32-39% случаев серозной отслойки РПЭ, в 21-38% со временем отслойка РПЭ будет регрессировать с возникновением атрофических изменений РПЭ, а в 22% отслойка РПЭ остается неизменной в течение среднего периода наблюдения 19,6-27 месяцев [Elman MJ, Fine SL, Murphy RP, Patz A, Auer C. The natural history of serous retinal pigment epithelium detachment in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology. 1986;93(2):224-30. doi: 10.1016/s0161-6420(86)33769-2]. На данный момент нет исследований, доказывающих эффективность лечения аваскулярных серозных отслоек РПЭ.
Tvenning и соавторы проанализировали эффективность лечения аваскулярной отслойки РПЭ на фоне проведения интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата, триамциналон ацетонида, фотодинамической терапии. На 6 месяцев исследования лечение было приостановлено из-за прогрессирования географической атрофии у пациентов [Tvenning АО, Hedels С, Krohn J, Austeng D. Treatment of large avascular retinal pigment epithelium detachments in age-related macular degeneration with aflibercept, photodynamic therapy, and triamcinolone acetonide. Clin Ophthalmol. 2019;13:233-241. doi: 10.2147/OPTH.S188315].
Васкулярные отслойки РПЭ возникают в результате образования новообразованных сосудов. Новообразованные сосуды, исходящие из сосудистой оболочки, прорастают между слоем РПЭ и мембраной Бруха. У этих сосудов отсутствует в должной степени внутренний гематоретинальный барьер, благодаря этому происходит просачивание жидкости под РПЭ и субретинальное пространство. В некоторых случаях возможно образование анастомозов между хориоидальным и ретинальным кровотоком (ретинохориоидальный анастомоз).
При васкулярных и аваскулярных отслойках РПЭ применяют различную тактику лечения и прогноз в дальнейшего течения. В соответствии с этим вопрос дифференциального диагноза аваскулярных и васкулярных отслоек сетчатки является весьма актуальным и важным.
Известен способ оценки отслойки РПЭ у пациентов с ВМД, заключающийся в выявлении с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) патологических изменений. Аваскулярную серозную отслойку РПЭ определяют на ОКТ, как отслойку РПЭ с гипорефлективной зоной под отслоенным РПЭ. Друзенодиную отслойку РПЭ определяют, как отслойку РПЭ с гомогенным гиперрефлективным содержимым средней интенсивности. Васкулярную отслойку РПЭ определяют, как нерегулярную отслойку РПЭ с неоднородным содержимым, гипо- и гиперрефлективным слоями, с наличием суб- и/или интраретинальной жидкости [Karampelas М, Malamos Р, Petrou Р, Georgalas I, Papaconstantinou D, Brouzas D. Retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration. Ophthalmol Ther. 2020;9(4):739-756]. Недостатком способа является отсутствие оптимального алгоритма для анализа признаков, позволяющих дифференцировать аваскулярные и васкулярные серозные отслойки РПЭ. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей, предлагаемого изобретения является создание алгоритма для дифференциальной диагностики аваскулярных и васкулярных серозных отслоек РПЭ у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора адекватной тактики ведения пациентов с различными типами отслоек РПЭ.
Технический результат достигается за счет выявления с помощью ОКТ значимых дифференциальных признаков у пациентов с отслойкой РПЭ.
Нами были проведены исследования по определению дифференциальных ОКТ-признаков аваскулярной и васкулярной серозной отслойки РПЭ у пациентов с ВМД.
На основании полученных данных были отобраны наиболее значимые ОКТ-признаки, характерные для аваскулярных или васкулярных серозных отслоек РПЭ, достоверность которых для дифференциальной диагностики серозных отслоек РПЭ была подтверждена дальнейшим динамическим наблюдением за анатомо-функциональными изменениями и эффективностью выбранного в соответствии с диагнозом лечения.
Способ осуществляют следующим способом Проводят оптическую когерентную томографию макулярной области с применением функции усреднения сканов. Оценивают характер отслойки РПЭ, наличие гиперрефлективного слоя под РПЭ, локализацию отслойки нейроэпителия (НЭ) относительно зоны отслойки РПЭ в виде равнобедренного треугольника с вершиной на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатки, с биссектрисой проведенной от вершины треугольника через точку максимальной высоты отслойки РПЭ и боковыми сторонами, являющимися касательными к боковым сторонам отслойки РПЭ. 11ри неравномерной отслойке РПЭ, наличии гиперрефлективного слоя под РПЭ, локализации отслойки НЭ вне зоны равнобедренного треугольника диагностируют васкулярную форму серозной отслойки РПЭ. При равномерной отслойке РПЭ, отсутствии гиперрефлективного слоя под РПЭ, локализации отслойки НЭ в пределах зоны равнобедренного треугольника диагностируют аваскулярную форму серозной отслойки РПЭ.
На Фиг. представлена схема построения треугольника, где 1 вершина равнобедренного треугольника, 2 - биссектриса равнобедренного треугольника, 3 и 4 - углы равнобедренного треугольника.
Пример 1. Пациентка А., 62 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,6 н/к. VisOS=1,0. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,1. В макулярной области отслойка ретинального пигментного эпителия. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRAiOCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена равномерная отслойка РПЭ, отсутствуют гиперрефлективный слой под РПЭ, отслойка нейроэпителия находится внутри равнобедренного треугольника с вершиной на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатки, с биссектрисой проведенной от вершины треугольника через точку максимальной высоты отслойки РПЭ и боковыми сторонами, являющимися касательными к боковым сторонам отслойки РПЭ.
Поставлен диагноз возрастной макулярной дегенерации правого глаза с аваскулярной серозной отслойкой ретинального пигментного эпителия.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение, интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата не показаны. Через 3 месяца по данным ОКТ не наблюдается отрицательной динамики: отслойка РПЭ и отслойка НЭ сохраняются, не увеличиваясь в объеме.
Пример 2. Пациентка М, 60 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза, появления искажений перед левым глазом. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,6 и/к. VisOS=0,6 н/к. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,2. В макулярной области отслойка ретинального пигментного эпителия, отек.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена неравномерная отслойка РПЭ, гиперрефлективный слой под РПЭ, отслойка нейроэпителия находится кнаружи от треугольника с вершиной на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатки, с биссектрисой проведенной от вершины треугольника через точку максимальной высоты отслойки РПЭ и боковыми сторонами, являющимися касательными к боковым сторонам отслойки РПЭ.
Поставлен диагноз возрастная макулярная дегенерация левого глаза, экссудативная форма, васкулярная серозная отслойка РПЭ. Рекомендовано проведение трех загрузочных интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата с последующим динамическим наблюдением. Через 3 месяца на фоне проведения загрузочных инъекций острота зрения левого глаза составила 0,7. По данным ОКТ левого глаза наблюдается резорбция субретинальной жидкости и уменьшение отслойки РПЭ.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет выбрать адекватную тактику лечения пациентов с серозной отслойкой РПЭ при возрастной макулярной дегенерации в зависимости от выявленной формы - васкулярной или аваскулярной.