Лечение артериальной гипертензии на фоне когнитивных расстройств в геронтологической практике

Вестник Ка^ЖМУ №1-2018

УДК 616-035.1-09

А. Кайрбеков, К. Кунанбай, Б.А. Ералиева, М.М. Калиева, Н.Б. Байжигитова, Г.Б. Еркинбекова, М.С. Ордаханова, С.Б. Джанкейсейова

Казахский Национальный Медицинский Универститет им. С.Д.Асфендиярова Кафедра клинической фармакологии

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Работа посвящена оценке эффективности лечения пожилых больных с артериальной гипертензии на фоне когнитивных расстройств в геронтологической практике, с применением к базисной терапии антогонистов кальция пролонгированного действия.

При оценке результатов проводимой терапии было выявлено, что у пациентов, получавщих Короним в дозе 5 мг в сутки в течение 12 недель, отмечалось достоверное улучшение исследуемых параметров до оптимального уровня.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, когнитивных расстройств, антогонисты кальция пролонгированного действия, эффективность терапии.

Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний, на сегодняшний день является самой частой причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Доказана взаимосвязь между уровнем артериального давления и нарушением мозгового кровообращения, которые нередко приводят к летальному исходу. Инвалидизация происходит в результате поражения органов - мишени, прежде всего сердца и сосудов головного мозга. Поэтому основной целью лечения является защита от повреждения, также восстановление их структуры и функции (1).

Головной мозг (ГМ) - один из основных «органов -мишеней» при АГ, развитие цереброваскулярных осложнений во многом определяют судьбу больных, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода (2).

Единого подхода к лечению когнитивных расстройств в настоящее время нет. Основными мероприятиями при ведении больных с дисциркуляторной энцефалопатией является устранение известных факторов риска нарушении мозгового кровообращения и оптимизации мозгового кровотока.

Весьма существенным у лиц пожилого возраста является терапия сердечно-сосудистых расстройств и артериальной гипертензии. Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди пожилого возраста, в связи с чем необходимы четкие и понятные разным специалистам рекомендации по ее рациональному лечению (3). Антигипертензивная терапия является одним из ключевых факторов успеха в профилактике мозговых инсультов. По данным большого числа рандомизированных контролируемых исследований, снижение систолического артериального давления (САД) на 10-12 мм.рт.ст., а диастолического (ДАД) на 5-6 мм.рт.ст. приводит к уменьшению частоты инсультов в почти на 40% (4). Основная цель лечения пожилых больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности от них. К антигипертензивным препаратам, применяемым для лечения АГ, предъявляются особые требования: они должны обладать не только пролонгированным эффектом в течение суток, способствуя улучшению суточного профиля АГ и регрессу поражений органов - мишеней, но и оказывать метаболически положительный или нейтральный эффект. В связи с этим наиболее приемлемой признана терапевтическая стратегия, предусматривающая

применение препаратов с селективным механизмом действия. В настоящее время, несмотря на появления новых классов антигипертензивных препаратов, антогониста кальция пролонгированного действия сохраняют свое лидирующее положение и остаются одной из групп лечения артериальной гипертензии по рекомендациям ВОЗ и национальных комитетов по АГ (5).

Среди антогонистов кальция пролонгированного действия Короним - самый популярный в мире и наиболее изученный с позиции доказательной медицины. Короним относится к

дегидропиридинам 3-го поколения. В отличие от других АК имеет большую продолжительность действия и селектовность в отношении коронарных и периферических сосудов, отмечался выраженный нефропротективный эффект: улучшение показателей клубочковой фильтрации на 13%, а улучшение церебральной гемодинамики и показателей когнитивной функции на 8% демонстрирует его нейропротективной эффект.

Цель исследования - оценка клинической эффективности и безопасности препарата Короним в лечении артериальной гипертензии у пожилых возрастных групп на фоне когнитивных расстройств. Материалы и методы исследования.

Для исследования были отобраны 47 больных с АГ III степени, степени риска 3, и I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии. В исследование не включали больных со злокачественной и вторичной АГ, нестабильной стенокардией, недавно перенесенным острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми пороками сердца, сахарным диабетом, а также больных с психическими заболеваниями, дыхательной и почечной недостаточностью.

В исследование были включены 39 мужчины (74,3%) и 8 женщин (25,7%) в возрасте от 65 до 76 лет, средний возраст составил 73 ± 1,8 лет. Длительность заболевания АГ колебалась от 12 до 27 лет и составила в среднем около 18,4 ± 1,7 лет. До включения в исследование 25 человека (75,3%) получали различную антигипертензивную терапию как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии, при этом у всех пациентов на момент отбора АД было выше «целевого уровня» и следовательно эффект проводимой ранее терапии был расценен как неадекватный, остальные больные регулярного лечения не получали. После проведение первичного обследования сформированы 2 группы больных. Группа 1 - основная ( п = 26), где дополнительно к стандартной терапии назначили Короним в дозе 5мг\сут. в течение 12 недель. Группа сравнения включала 21 пациентов аналогичного возраста (73,1 ± 1,7 лет), которые получали только общепринятую терапию без Коронима. Продолжительность исследования 12 недель. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии. Все пациенты были в стабильном состоянии, состояние их было расценено как компенсированное,перед исследованием отменялись все антигипертензивные препараты по меньшей мере на 7 дней и затем назначался Короним в дозе 5 мг в сутки. Общая длительность активной терапии составила 12 недель. У всех исследуемых до начала и после лечения оценивали следующие показатели: общие клинические, функциональные (ЭКГ, ЭхоКГ), исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) по электрокардиограмме (ЭКГ), исходное систолическое диастолическое давления (САД и ДАД), показатели внутрисердечной гемодинамики, содержание общего холестерина и сахара крови.

ЮеиЫ1к ХажМММ №1-2018

Эффективность лечения оценивали по уровню снижения АД, через 2-4 и 14-16 дней от начала терапии путем определения клинического АД аускультативным методом в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999). Для оценки эффективности использовали измерения АД в положении больного сидя после 5 мин. отдыха. Эффект считался хорошим при достижении целевого уровня АД, ДАД до 90 мм рт.ст. и ниже, удовлетворительным при снижении ДАД на 10 мм рт.ст. и более (но не до 90 мм рт.ст.) или 10% от исходного, неудовлетворительным при отсутствии снижения АД или при его повышении или снижении АД менее 10%.

Статистический анализ полученных результатов проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (данные представлены в виде М±т; достоверными считали изменения при р < 0,05). Результаты исследования и их обсуждение. За время наблюдения среди больных 1-и и 2-и группы не было летальных исходов и повторных госпитализации. В обеих группах выявлено значимое улучшение клинического состояния (табл1). Надо отметит, что более выраженные позитивные изменения в функциональном состоянии пациентов были обнаружены у больных получавших Коронима.

Таблица 1 - Влияние терапии на функциональное состояние пациентов и мо

рфофункциональные параметры сердца.

Показатель 1-я группа - базисная терапия + Короним

исходно ч/з 12 недель Р исходно ч/з 12 недель Р

Степень риска 3,0 ± 0,1 1,8 ± 0,1 0,03 2,8 ± 0,03 1,75 ± 0,01 0,003

Дистанция 6 мин. ходьбы, м 227 ± 3,1 422 ± 3,7 0,04 231 ± 0,07 402 ± 4,1 0,02

ФВ % 51,5 ± 1,4 57,12 ± 1,5 0,02 52,1 ± 1,2 53,1 ± 1,1 0,05

УО мл 52,7± 1,51 56,1 ± 1,1 0,01 51,1 ± 1,7 52,2 ± 1,0 0,08

ИУО мл/м2 26,5 ± 1,12 27,8 ± 1,41 0,04 25,4 ±1,8 27,5 ± 1,6 0,04

СВ, л/мин 3,14 ± 0,15 3,55 ± 0,16 0,01 3,17 ±0,11 3,10 ± 0,2 0,02

СИ, л/мин -1 м -2 1,66 ± 0,05 1,74 ± 0,06 0,01 1,56 ± 0,05 1,57 ± 0,06 0,05

На момент обследования больные предъявляли жалобы на: головные боли (85%), головокружение (76%), снижение памяти и внимания (26%), снижения работаспособности (25%), шум в голове и ушах (21%), снижение слуха (18%), метеолабильность (16%), раздражительность (17%), синкопальные состояние (8%), депрессия (10%), боли в области сердца (30%), боли в шейном отделе позвоночника (17%), расстроиства сна (28%), слабость и утомляемость (20%).

На фоне проводимого лечения препаратом «Короним» отмечалась субъективное улучшения состояния больных: уменьшились головные боли, головокружения, прошли

кардиалгии, дискомфортные состояния, нормализовалась АД. в результате проведенного нами исследования было выявлено, что через месяц от начало лечения препаратом «Короним» наблюдалось снижение САД с 176,5±1,5мм.рт.ст. до 159,8±1,3; ДАД с 110,1±1,2 до 97,6±1,2 мм.рт.ст.; через 2 месяца САД до 148,1±1,5мм.рт.ст. и ДАД до 90,3±1,1мм.рт.ст.; тогда через 3 месяца САД снизилось до 132,4±1,5мм.рт.ст. и ДАД до 87,6±1,2мм.рт.ст.( р < 0,05), так применения в дозе 5 мг в сутки приводит к достижению целевого уровня артериального давления у больных пожилого возраста (таблица 2).

Таблица 2 - Динамка АД и ЧСС при лечении препаратом «Короним»

Показатели Исходно 4 недели 8 недель 12 недель р

САД мм.рт.ст. 176,5 ± 1,5 159,8 ± 1,3 148± 1,5 132,4 ± 1,5 < 0,05

ДАД мм.рт.ст. 110,1± 1,2 97,6 ± 1,2 91,3± 1,2 87,6 ± 1,2 < 0,05

ЧСС в минуту 88,6± 1,4 82,5 ± 1,2 75,5± 1,2 72,1 ±1,4 < 0,05

Примечание: р < 0,05 в сравнении и исходными данными

По данным ЭКГ исходно у 89% пациентов отмечалось гипертрофия левого желудочка, признаки систолической перегрузки у 21% больных. По окончании периода наблюдения (через 12 недель) по ЭКГ данные признаки систолической перегрузки левого желудочка резко уменьшились.

Эхокардиографические показатели: масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у пожилых больных АГ на фоне лечения «Короним» представлена на рисунке 1.

300 250 200 150 100 50 0

255,1

248,2

127,2

218,3

117,8

109,4

1

ММЛЖ ИММЛЖ

Исходные данные 1 месяц

3 месяц

Рисунок 1 - Показатели ММЛЖ и ИММЛЖ у

На рисунке 1 представлены изменения ММЛЖ и ИММЛЖ у пожилых больных АГ на фоне приема Коронима. Через 1 месяц лечения Коронимом нами выявлена тенденции к снижению ИММЛЖ (с 127,2±5,2 до 117,8±5,1 г/м), через 3

лых больных АГ при лечении Коронимом.

месяца достоверное снижение ММЛЖ

Вестник Ка^ЖМУ №1-2018

и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в соответственно, р< 0,05 ).

систолу (с 1,84±0,1 до 1,41±0,1 и (с 1,91±0,2 до 1,4±0,1

Таблица 3 - Показатели ТМЖП и ТЗСЛЖ у пожилых больных при лечении Коронимом

Показатели Исходно 3 месяц р

ТМЖП 1,85 ± 0,1 1,52 ± 0,1 < 0,05

ТЗСЛЖ 1,94± 0,1 1,5 ± 0,1 < 0,05

Примечание: р< 0,05 в сравнении и исходными данными.

Достоверное снижение частоты таких жалоб, как шум в голове и ушах, метеолабильность, раздражительность, расстроиства сна, слабость и утомляемость, наблюдалось только у пациентов, принимавших Короним, что свидетельствует о стабилизации вегетативного фона при приеме препарата.

Анализ клинических проявлений показал у всех больных достоверный регресс общемозговых симтомов, а также астении и депресии и, кроме того, улучшение памяти и внимания. Но у больных первой группы регресс клинических симптомов в сравнении в контрольной группы был более выраженным.

Исходный уровень общего холестерина и глюкозы у обследованных больных АГ были в пределах нормальных величин (5,2 ммоль\л и 5,9 ммоль\л соответственно). Через 3 месяца терапии уровень холестерина оставался в этих пределах. Достоверных изменений покозателей глюкозы в крови не наблюдалось.

Таким образом, Короним является метаболически нейтральным препаратом. В течение 12 недель Короним не оказывал негативного влияния на уровень глюкозы и общего холестерина в крови.

Отсутствие влияния препарата Короним в нашей работе на уровень глюкозы в крови, общего холестерина позволяет отнести его к метобалически нейтральному препарату, что

дает возможность назначать этот препарат больным артериальной гипертонией с сопутствующими атеросклерозом, сахарным диабетом, не тяжелыми поражениями печени и почек. Короним также обладает вазорегулирующим действием по отношению к мозговому кровообращению, и способствует адаптации мозгового кровотока в соответствии с метаболическими потребностями мозга.

На фоне терапии препаратом Короним у больных каких-либо побочных явлений мы не наблюдали. Хорошая переносимость, удобный режим назначения - все это определяет хорошую приверженность больных к лечению препаратом Короним.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что Короним, применяемый при когнетивных нарушениях у больных с артериальной гипертензией, оказывает выраженный терапевтический эффект. После проведенного лечения с включением Коронима у пациентов отмечались достоверное снижение шум в голове и ушах, метеолабильность, раздражительность, расстроиства сна, слабость и утомляемость. Эти данные позволяют рекомендовать Короним (в дозе 5 мг в сутки) в комплексной терапии при когнетивных нарушениях у больных с артериальной гипертензией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Карпов Ю.А. Новые подходы к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний // РМЖ. - 2016. - Т.10, №1. - С. 8896.

2 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. - М.: Информатик, 2012. - 267 с.

3 Бурцев Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико-морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение) // VII Всероссийский съезд неврологов. - Н.Новгород: 2015. - №182. - С. 26-34.

4 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: методическое пособие. - М.: 2015. - 72 с.

5 Руженская Е.В. Организационные аспекты совершенствования диагностического процесса и технологий динамической оценки состояния пациентов с когнитивными расстройствами. Методическое пособие. - Иваново: 2016. - 63 с.

А. Кайрбеков, К. Кунанбай, Б.А. Ералиева, М.М. Калиева, Н.Б. Байжигитова, Г.Б. Еркинбекова, М.С. Ордаханова, С.Б. Джанкейсейова

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц Медицина yHueepcumemi Клиникалыц фармакология кафедрасы

ГЕРОНТОЛОГИЯЛЬЩ ТЭЖ1РИБЕДЕ КОГНИТИВТ1К Б¥ЗЫЛЫСТАРДЬЩ АЯСЫНДА АРТЕРИАЛДЫ

ГИПЕРТЕНЗИЯНЫ ЕМДЕУ

Ty^^ Геронтологиялыкк тэжiрибеде когнитивтж бузылыстардыц аясында артериалды гипертензияны емдеу тшмдшгш багалау жумысына арналган, уза; эрекет ететш кальций антогонистершщ непзп терапиясы козгалысын колдану. Бул маккалада Короним препаратыныц тексеру корытындысы жэне оныц артериалды; гипертензиясы бар карт адамдардыц артериалды; давлениясы мен iшкi журек гемодинамикасына эсерi кврсетiлген.

Кррытындыны багалау терапиясын ЖYргiзген кезде, Коронимдi мeлшерi 5 мг тэулiгiне 12 апта алган кезде жагдайлары жакксарып, жогары децгейге жеткендiгi аньщталган.

ТYЙiндi сездер: артериалды гипертензия, когнитивтi бузылыс, уза; эрекет ететш кальций антогонистершщ козгалысы, терапияныц тиiмдiлiгi.

Vestnik KazNMU №1-2018

A. Kairbekov, K. Kunanbay, B.A. Eralieva, M.M. Kaliyeva, N.B. Bayzhigitova, G.B. Erkinbekova, M.S. Ordahanova, S.B. Dzhankeeisova

Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of Clinical Pharmacology

TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE BACKGROUND OF COGNITIVE DISORDERS

IN GERONTOLOGICAL PRACTICE

Resume: The work is devoted to the evaluation of the effectiveness of treatment of elderly patients with arterial hypertension on the background of cognitive disorders in gerontological practice, with prolonged action applied to the basic therapy of calcium antagonists. When evaluating the results of the therapy, it was found that in patients receiving Koronim at a dose of 5 mg per day for 12 weeks, there was a significant improvement in the parameters to an optimal level.

Keywords: arterial hypertension, cognitive disorders, prolonged-action calcium antagonists, efficacy of therapy

УДК 616.329-12-008.1

Д.А. Капсултанова1, Р.К. Альмухамбетова1, Ш.Б. Жангелова1, У.Б. Ниязбек1, Д.М. Сатаева1, С.Е. Таджибаева1, М. Фарахманд1, А. Саадат1, А. Шариф1, Н.Б. Тулеова2, Е.Н. Сергеева2, С.Н. Шегенова 2

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова1 Городской кардиологический центр г.Алматы2

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПАЦИЕНТКИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

У

В статье представлен клинический случай грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у пациентки с ИБС. Данный клинический случай представляет интерес для врачей-кардиологов, так как у пациентов при ГПОД, учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Актуальность проблемы данной патологии во всем мире определяется ее широкой распространенностью среди населения России и стран СНГ.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диагностика.

Введение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и представляет большую медицинскую проблему не только в Казахстане, но и во многих странах мира. У 26-50% пациентов ГПОД занимаеттретье место в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста [2]. Болевой синдром при ГПОД часто по своему характеру напоминает стенокардию. При этом у 25% больных с ИБС выявляется ГПОД, которая затрудняет дифференциальную диагностику сходных кардиалгий, в то же время обе патологические ситуации могут являться взаимно усиливающими отягощающими факторами в дестабилизации висцерального кровотока [3]. Таким образом, представляется клинический случай пациентки К. 63 лет, которая была госпитализирована в Городской кардиологический центр г. Алматы с жалобамина боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо при незначительной физической нагрузке, одышку, сердцебиение.

Анамнез заболевания:Со слов больной ИБС и артериальная гипертензия (АГ) в течение многих лет. В 2009 году проведена коронароангиография (КАГ) в условиях НИИ КиВБ, сосуды интактны. Максимальное повышение - АД до 180/90 мм рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно - 120/70 мм рт.ст. Принимает регулярно антигипертензивные препараты - хартил, конкор, кардиомагнил. Настоящее ухудшение в течение 10 дней до поступления в стационар, когда стала отмечать, что при незначительной физической нагрузке беспокоят давящие боли за грудиной; лечиласьу кардиолога в частном центре. Были прокапаны в/венно изокет, калйи-магний аспаргинат,

ноэффекта терапия не дала. 14.11.17 госпитализирована в хозрасчетное отделение ГКЦ для дообследования и консервативной терапии.

Анамнез жизни:Наследственность не отягощена. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерологические заболевания отрицает. Вредные привычки: отрицает. Операции: тубэктомия (1983, 1991), операция на кишечнике (резекция 80 см кишечника) в 2001г по поводу спаечного процесса. При объективном осмотре состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно -дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. На момент осмотра АД 170/90 мм рт.ст., ЧСС 53 уд в мин.Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: общий анализ крови - гематокрит 29., гемоглобин 88 г/л., эритроциты 4,3^ 1012/л., тромбоциты 375-109/л., лейкоциты 6,4-109/л., палочкоядерные 2, сегментоядерные 58, эозинофилы 4, базофилы 1, моноциты 9 , лимфоциты 26 , скорость оседания эритроцитов 28 мм/саг(час).Кардиомаркеры: тропонин 1^Тп1)0,015 нг/мл. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, мочевина 3,5 ммоль/л ,креатинин 72 ммоль/л, билирубин общий 19,4 мкмоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 26 ед/л, клубочковая фильтрация 89, СРБ количественный 0,4, глюкоза 5,9 ммоль/л, магний 0,86 , иониз.кальций 1,01 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л.Липидный спектр: холестерин общий - 4,86 ммоль/л, триглицериды - 1,62 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 1,01 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 3,53 ммоль/л, КОА 3,8 , риск ИБС 3,4.