СПОСОБ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА К СЕЛЕЗЕНОЧНЫМ СОСУДАМ, ВОРОТАМ СЕЛЕЗЕНКИ И ЖЕЛУДОЧНО-СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ СВЯЗКЕ
METHOD FOR VIDEOLAPAROSCOPIC ACCESS TO SPLENIC VESSELS, HILUSES OF SPLEEN AND GASTROLIENAL LIGAMENT

Изобретение относится к абдоминальной хирургии и касается хирургического доступа при выполнении видеолапароскопической спленосохранной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке проксимального отдела и средней трети желудка, видеолапароскопической дистальной резекции желудка с расширенной лимфаденэктомией.
Известен доступ к воротам селезенки и селезеночным сосудам при выполнении видеолапароскопической спленэктомии. Доступ к селезеночным сосудам и воротам селезенки для их перевязки (клипирования) и мобилизации селезенки осуществляется после рассечения селезеночно-ободочной связки электрохирургическими ножницами, далее на дно желудка накладывают мягкий жом и натягивают желудочно-селезеночную связку путем тракции дна желудка вправо. Последовательно клипируют и пересекают короткие желудочные сосуды. По окончании рассечения желудочно-селезеночной связки становятся видны хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. Через образовавшееся окно ретрактором выделяют селезеночные артерию и вену, прошивают и пересекают их. Выполнение этого варианта вмешательства сопровождается рядом технических трудностей и вытекающих из них опасностей развития интраоперационных осложнений. Так, с особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезеночную связку в области верхнего полюса селезенки, где дно желудка близко прилежит к селезенке, сложности возникают при обработке селезеночных сосудов - необходимо прошивать сосуды ближе к воротам селезенки во избежание травмы хвоста поджелудочной железы (Федоров И.В., Зыятдинов К.Ш., Сигал Е.И. Оперативная лапароскопия. М., «Триада-Х», 2004 г., 464 с.).
Доступ к воротам и сосудам селезенки является неотъемлемой частью гастрэктомии, позволяя не только мобилизовать большую кривизну желудка, но и выполнить расширенную лимфаденэктомию, в том числе с сохранением селезенки. Доступ к селезеночным сосудам и воротам селезенки для производства лимфодиссекции при этом осуществляется после широкой мобилизации желудка по большой кривизне, рассекают селезеночно-ободочную связку, мобилизуя селезеночный изгиб ободочной кишки и низводя его. Далее мобилизуют желудочно-селезеночную связку до абдоминального отдела пищевода, лигируя короткие желудочные сосуды. Завершается мобилизация желудка по большой кривизне пересечением желудочно-диафрагмальной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме. Далее, оттягивая желудок кверху, рассекают брюшину желудочно-поджелудочной связки и иссекают капсулу поджелудочной железы и переходят к выделению левых желудочных сосудов. Только после этого, последовательно, начиная от ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, по направлению к чревному стволу, острым путем, тщательно коагулируя мелкие сосуды, препарируют и смещают клетчатку и лимфатические узлы ворот селезенки и вдоль селезеночной артерии. (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М., ИздАТ, 2000 год, С.83-88; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М., ИздАТ, 2004 год, С.179-197).
Селезеночные сосуды и структуры ворот селезенки становятся доступны обзору только после широкой мобилизации желудка по большой кривизне и низведения селезеночного изгиба ободочной кишки. Используемые при широком лапаротомном доступе ранорасширители-ретракторы М.З.Сигала, создающие широкую латеральную тракцию правой и левой реберных дуг, обеспечивая удобный подход к нижней поверхности диафрагмы и абдоминальному отделу пищевода, в сочетании с тракцией желудка приводят к натяжению связочного аппарата желудка и селезенки, с проходящими в нем сосудами, что при мобилизации по большой кривизне желудка и селезеночного изгиба ободочной кишки могут явиться причиной травмы хвоста поджелудочной железы и селезенки, поставив под сомнение выполнение спленосохранной операции. С осторожностью следует рассекать желудочно-селезеночную связку в области верхнего полюса селезенки, где дно желудка близко прилежит к селезенке и высока вероятность повреждения верхнего полюса селезенки (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Парнова В.А. Гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией и сохранением селезенки при раке желудка. Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2007, №3, С.130).
По данным мировой литературы видеолапароскопические спленосохранные гастрэктомии не выполнялись и сведения об этапе операции, включающем доступ к селезеночным сосудам и воротам селезенки с помощью лапароскопической техники, отсутствуют (http://www.laparoscopy.ru, http://www.pubmed.gov, ГЦНМБ). Описан способ видеолапароскопической гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией и спленэктомией, выполняемой по тем же принципам (в том числе и онкологическим), что и традиционная. В этом случае селезенка удаляется вместе с желудком «en bloc», оставаясь связанной с ним при помощи желудочно-селезеночной связки. При этом не требуются тонкие манипуляции в области ворот селезенки, и доступ к воротам селезенки и селезеночным сосудам осуществляется со стороны нижнего края селезенки через рассеченную селезеночно-диафрагмальную связку, а лимфодиссекция по ходу селезеночных сосудов осуществляется после удаления препарата (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М., ИздАТ, 2004 год, С.179-197; Pugliesse R., Maggioni D., Sansonna F. et all. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Surg. Endosc., 2007, 21, P.21-27).
Задачей предлагаемого нами способа видеолапароскопического доступа к селезеночным сосудам, воротам селезенке и желудочно-селезеночной связке является снижение травматичности операции, риска инструментального повреждения селезеночных сосудов, селезенки и поджелудочной железы, создание возможности для выполнения видеолапароскопической гастрэктомии и дистальной резекции желудка с расширенной лимфаденэктомией с сохранением селезенки.
Поставленная задача решается путем мобилизации малого сальника, перевязки левых и правых желудочных артерий и вен, пересечения желудочно-поджелудочной связки, приподнятия желудка ретрактором и введения лапароскопа и рабочих инструментов через образовавшееся отверстие в малом сальнике, продвижения его вдоль верхнего края поджелудочной железы и селезеночных сосудов к воротам селезенки.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известного, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что доступ к селезеночным сосудам, воротам селезенки и желудочно-селезеночной связке осуществляют путем введения лапароскопа и рабочих инструментов в полость сальниковой сумки со стороны малой кривизны желудка через отверстие в мобилизованном малом сальнике.
Отличительным признаком является диссекция по ходу селезеночной артерии под контролем параллельно продвигающегося лапароскопа. Это позволяет снизить риск инструментального повреждения поджелудочной железы.
Достигнув ворот селезенки при помощи ротации лапароскопа, обладающего скошенной оптической системой (30°), возможно заглянуть «за угол», т.е. увидеть ворота селезенки под разным углом зрения, что увеличивает степень свободы манипуляций при выполнении лимфодиссекции во время спленосохранных операций и мобилизации селезеночных сосудов при спленоуносящих операциях.
Осмотр желудочно-селезеночной связки «изнутри» сальниковой сумки позволяет четко определить границу между верхним полюсом селезенки и большой кривизной желудка, что предупреждает травматизацию верхнего полюса селезенки при мобилизации коротких желудочных сосудов, проходящих в толще желудочно-селезеночной связки. Подобная визуализация позволяет в процессе мобилизации желудочно-селезеночной связки варьировать направлением диссекции не только от периферии к центру, но и от центра к периферии, в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации, что повышает степень свободы манипуляций.
Все эти отличительные признаки позволяют достичь поставленной задачи.
Способ поясняется чертежом, на котором показано положение лапароскопа при лимфодиссекции селезеночной артерии и области ворот селезенки.
Способ осуществляют следующим образом.
Накладывают пневмоперитонеум и вводят параумбиликальный троакар для лапароскопа со скошенной оптикой (30°). После ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем устанавливают инструментальные троакары. Видеолапароскопическая гастрэктомия выполняется по тем же принципам (в том числе и онкологическим), что и традиционная. После мобилизации малой кривизны желудка до пищеводно-желудочного перехода, перевязки левых и правых желудочных сосудов, пересечения желудочно-поджелудочной, желудочно-диафрагмальной связок, через образовавшееся отверстие в малом сальнике вводят лапароскоп и рабочие инструменты в полость сальниковой сумки, обнажают верхний край поджелудочной железы, скелетируют селезеночные артерию и вену, выполняют лимфодиссекцию по их ходу до ворот селезенки, затем осуществляют препарирование структур ворот селезенки с удалением лимфатических узлов и жировой клетчатки. Затем приступают к мобилизации желудочно-селезеночной связки, последовательно клипируя и пересекая короткие желудочные сосуды.
Необходимо отметить, что при выполнении видеолапароскопических вмешательств рабочее пространство создается за счет пневмоперитонеума, а не растяжения краев операционной раны с натяжением связочного аппарата желудка и селезенки крючками-ретракторами при открытой операции. Это дополнительно снижает операционную травму и риск повреждения сосудов, селезенки и поджелудочной железы. Лапароскоп, имеющий систему многократного оптического увеличения позволяет четко визуализировать и дифференцировать ткани (селезеночные сосуды, ворота селезенки) во время лимфодиссекции.
Способ осуществлен следующим образом.
2
0
0
Пример №1. Больная Д., 60 лет, находилась на лечении в отделении хирургии неотложных состояний с 24.05.2007 г. по 15.06.2007 г., с клиническим диагнозом: рак кардиального отдела желудка TNM. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хронический атрофический гастрит, хроническая анемия. Из анамнеза известно, что считает себя больной с 2004 года, когда появились периодически возникающие боли в эпигастрии. Обратилась в районную поликлинику, откуда была направлена на ЭГДС, при которой выявлена язва кардиального отдела желудка. Неоднократно лечилась по поводу язвенной болезни желудка. В апреле 2007 года при контрольной ЭГДС выявлена рубцующаяся язва желудка, при гистологическом исследовании которой выявлена низкодифференцированная аденокарцинома.
01.06.2007 больной в плановом порядке выполнена операция - спленосохранная лапароскопическая гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода, лимфаденэктомия в объеме D-3, дренирование брюшной полости.
Интраоперационно установлено 5 лапароскопических портов - видеопорт в пупочной области и 4 рабочих троакара в типичных точках. При ревизии брюшной полости видимых изменений со стороны печени, желудка, селезенки, регионарных лимфатических узлов не выявлено. Произведена мобилизация желудка с помощью гармонического скальпеля. Правые и левые желудочные сосуды пересечены после клипаппликации, мобилизован малый сальник, пересечена желудочно-поджелудочная связка, желудок приподнят ретрактором, введен лапароскоп и рабочие инструменты через образовавшееся отверстие в малом сальнике. Продвигая их вдоль верхнего края поджелудочной железы и селезеночных сосудов к воротам селезенки выполнена лимфаденэктомия с сохранением селезенки и тщательной препаровкой лимфатических узлов селезеночной артерии и ворот селезенки.
«Изнутри» сальниковой сумки мобилизованы желудочно-селезеночная связка, правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки и пищевода (на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода). Выполнена лимфаденэктомия в объеме D-3, включая аортокавальный промежуток. Желудок и лимфатические узлы помещены в контейнер с последующим удалением через отдельный разрез длиной 5,0 см в левой боковой области живота.
Эзофагоэнтероанастомоз сформирован по типу «конец в бок» с межкишечным анастомозом по методике М.И.Давыдова. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл, продолжительность операции - 300 мин.
В послеоперационном периоде в течение 24 часов больная находилась в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия, по схеме применялись фраксипарин и сандостатин.
На 2-е сутки после операции больная переведена в общехирургическое отделение, активизирована. В послеоперационном периоде был умеренный болевой синдром, не требующий применения наркотических анальгетиков. Послеоперационный период осложнился развитием левосторонней нижнедолевой пневмонии, разрешившийся на фоне антибиотикотерапии. При контрольном рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом на 3-и сутки после операции пищеводно-кишечный анастомоз проходим для контрастного вещества, затеков за пределы анастомоза не выявлено, начато питание «реr os». При УЗИ брюшной полости на 8-е сутки патологических образований, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, дренажи из брюшной полости удалены. Швы с области проколов сняты на 7-е сутки. Послеоперационный койко-день составил 14 суток.
2
0
0
Пример №2. Больная З., 63 лет, находилась на лечении в отделении хирургии неотложных состояний с 10.08.2007 г. по 16.10.2007 г., с клиническим диагнозом: рак верхней трети тела желудка TNM. Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный холецистит, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия II ст. Из анамнеза: поступила в Химкинскую ЦГБ по направлению поликлиники, где при амбулаторном обследовании выявлена желчно-каменная болезнь. При обследовании в стационаре выполнена ЭГДС, при которой выявлена хроническая язва тела желудка, с локализацией по верхней трети малой кривизны. Начата консервативная противоязвенная терапия, на фоне которой размеры язвы не уменьшались, при повторном гистологическом исследовании в крае хронической язвы обнаружен рост слизеобразующей аденокарциномы.
После предварительного дообследования и предоперационной подготовки 04.10.2007 г. больной в плановом порядке выполнена операция - видеолапароскопические спленосохранная гастрэктомия, лимфаденэктомия в объеме D-3, холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Аналогично предыдущему примеру интраоперационно установлено 5 лапароскопических портов - видеопорт в пупочной области и 4 рабочих троакара в типичных точках. При ревизии брюшной полости видимых изменений со стороны печени, желудка, селезенки, регионарных лимфатических узлов не выявлено. Произведена мобилизация желудка с помощью гармонического скальпеля. Правые и левые желудочные сосуды пересечены после клипаппликации, мобилизован малый сальник, пересечена желудочно-поджелудочная связка, желудок приподнят ретрактором, введен лапароскоп и рабочие инструменты через образовавшееся отверстие в малом сальнике. Продвигая их вдоль верхнего края поджелудочной железы и селезеночных сосудов к воротам селезенки, выполнена лимфаденэктомия с сохранением селезенки и тщательной препаровкой лимфатических узлов селезеночной артерии и ворот селезенки.
«Изнутри» сальниковой сумки мобилизованы желудочно-селезеночная связка, правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки и пищевода (на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода). Выполнена лимфаденэктомия в объеме D-3, включая аортокавальный промежуток. Желудок и лимфатические узлы помещены в контейнер с последующим удалением через отдельный разрез длиной 5,0 см в левой боковой области живота.
Эзофагоэнтероанастомоз сформирован по типу «конец в бок» с межкишечным анастомозом по методике М.И.Давыдова. Интраоперационная кровопотеря составила 250 мл, продолжительность операции - 360 мин.
В послеоперационном периоде в течение 24 часов больная находилась в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия, по схеме применялись фраксипарин и сандостатин.
На 2-е сутки после операции больная переведена в общехирургическое отделение, активизирована. В послеоперационном периоде был умеренный болевой синдром, не требующий применения наркотических анальгетиков. При контрольном рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом на 5-е сутки после операции пищеводно-кишечный анастомоз проходим для контрастного вещества, затеков за пределы анастомоза не выявлено, начато питание «реr os». При УЗИ брюшной полости на 6-е сутки патологических образований, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, дренажи из брюшной полости удалены. Швы с области проколов сняты на 7-е сутки. Послеоперационный койко-день составил 12 суток.
Предложенный способ позволяет достичь поставленной задачи расширения объема и безопасности хирургических манипуляций на селезеночных сосудах, элементах желудочно-селезеночной связки, снижения травматичности операции, риска инструментального повреждения хвоста поджелудочной железы, селезенки и селезеночных сосудов.
Способ апробирован (прошли клинические испытания в отделении хирургии неотложных состояний ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и МСЧ №47 - госпиталя Главмосстроя на 6 больных) и обеспечил достижение поставленной задачи.