Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа

Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа

С.В. Какорин1*, И.А. Аверкова2, А.М. Мкртумян2

1ГБУЗ "ГКБ №4 ДЗМ", Москва, Россия

2ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, Москва, Россия

В статье представлен литературный обзор распространенности, патогенеза и прогноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). Сахарный диабет и ХСН приобретают статус эпидемии XXI века и требуют от здравоохранения затрат на профилактику и лечение этих заболеваний. Применение современных фармакологических препаратов и инструментальных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивает продолжительность жизни и значительно улучшает качество жизни пациентов с ХСН как с нормальным углеводным обменом (УО), так и с СД2. Однако риск сердечно-сосудистой смертности (ССС) у больных СД2 по сравнению с имеющими нормальный УО остается на прежнем уровне. Стремительно растущая популяция больных СД2 в скором времени изменит сложившиеся в последние годы представления улучшения прогноза лечения ССЗ. Нарушение ремоделирования миокарда при СД2 обусловлено комбинацией факторов, связанных с диабетической кардиомиопатией, снижением метаболической активности кардиомиоцитов, недостаточным транспортом глюкозы в клетки, эндотелиальной дисфункцией, диабетической макро- и микро-ангиопатией, фиброзом миокарда, приводящих к нарушению наполнения левого желудочка и развитию ХСН. Инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) играют ключевую роль в патогенезе СД2. Для улучшения результатов лечения, направленного на снижение риска ХСН у больных СД2 и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), необходимо достижение традиционной первичной цели, а именно контроля гликемии. Так как ИР и компенсаторная ГИ играют ключевую роль в патогенезе СД2 и тесно связаны с риском развития артериальной гипертензии (АГ) и ССЗ, обусловленных атеросклерозом, то при лечении больных СД2 и НТГ с ХСН необходимо применение препаратов, влияющих на ИР.

Ключевые слова: сахарныйдиабет2типа, хроническая сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смертность, гипергликемия, гликозилированный гемоглобин, инсулинорезистентность, гиперин-сулинемия.

Актуальность изучения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) обусловлена широкой распространенностью этих заболеваний, а также тем, что СД2 ассоциируется с увеличением риска развития ХСН. Из года в год число этих больных увеличивается (1). Однолетняя смертность больных с выраженной ХСН достигает 12%, даже в условиях лечения в специализированном стационаре. За один год в Российской Федерации (РФ) умирают до 612 тыс. больных ХСН (2). Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа больных ХСН с сохранной систолической функцией (ССФ) сердца, что позволило определить проблему ХСН с ССФ

* Адрес для переписки: Какорин Сергей Валентинович ГБУЗ "ГКБ №4 ДЗМ" 115093 Москва, ул. Павловская, д. 25 E-mail: kakorin-s@yandex.ru Статья получена 23 марта 2015 г Принята к публикации 20 апреля 2015 г

(ХСН-ССФ) как одну из неинфекционных эпидемий XXI века (3). К этой категории больных ХСН в основном относятся женщины более старшего возраста с плохо леченными артериальной гипертензией (АГ) и/или СД2, у которых ХСН-ССФ достигает 68% (2, 4). Распространенность ХСН в РФ также неуклонно растет и составляет 7,9 млн человек (7%). ХСН II-IV функционального класса (ФК) ЫУНА имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), из них высокого ФК (III-IV) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) (5). В 2011 г. на 71-м конгрессе Американской диабетологической ассоциации (ADA) было заявлено, что каждый третий человек, рожденный после 2000 г., на протяжении своей жизни заболеет СД (ADA, 2011) (6). В РФ на 01.01.2013 г. численность больных СД составила 3 млн 778 тыс, из них 325 тыс. - пациенты с СД 1 типа и 3 млн 452 тыс. - пациенты с СД2 (7). Стремительно растущая популяция больных СД2 в скором времени изменит современные представления улучшения прогноза лечения сердеч-

но-сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, СД2, так же как и ХСН, приобретает статус эпидемии XXI века и требует от здравоохранения затрат на профилактику и лечение этих заболеваний.

Среди основных причин развития ХСН СД2 стоит на 4-м месте после хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) (8). Учитывая экономический рост и достижения медицинской науки, увеличивается продолжительность жизни организованного населения, поэтому в клинической практике актуальным становится вопрос лечения больных с сочетанием нескольких нозологий, т.е. ко-морбидными состояниями. У больных пожилого (9, 10) и старческого возраста тяжесть клинической картины ХСН зависит от комор-бидности (11, 12), при этом внесердечная коморбидность может превалировать над сердечной (13), что значительно ограничивает возможность назначения ряда сахаро-снижающих препаратов (14).

Изучение распространенности, прогноза и тактики лечения ХСН у больных СД2 является важной проблемой. Фрамингемское исследование было первым эпидемиологическим исследованием, доказавшим нарастание риска развития ХСН у больных СД2 (15). При анализе регистра OASIS (Observational Assessment of Safety in Seroquel), в котором проводилось изучение влияния СД2 на долгосрочный прогноз при ИБС, выявлено, что риск развития ХСН у больных СД2 в сравнении с имеющими нормальный углеводный обмен (УО) увеличивался в 3,43 раза (16). По сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО, у мужчин с СД2 недостаточность кровообращения выявляется в 4 раза, а у женщин в 8 раз чаще (15). В популяционных исследованиях в группе пожилых больных было доказано, что СД2 является фактором риска развития ХСН и что риск возрастает при увеличении тяжести СД2 (17, 18). При этом выявлено, что от 15 до 26% больных ХСН имеют СД2 (19). По данным других авторов, ХСН у больных СД2 выявляется в 78,3% среди мужчин и 83,3% женщин, госпитализируемых в эндокринологический стационар, и в 87,0 и 81,0% соответственно среди больных СД городского регистра (20). На основании исследования ЭПОХА-ХСН 2003-2005 гг. были сделаны выводы, что в РФ среди больных ХСН 11,9% болеют СД (21). Таким образом, в литературе обсуждается вопрос распро-

страненности явного СД2 у больных ХСН, а нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) продолжает оставаться значимой, но малоизученной проблемой.

У пациентов с систолической формой ХСН (С-ХСН), не получающих гипогликеми-ческое лечение, при гликозилированном гемоглобине (HbA1c) > 6,7% риск смерти в течение года был почти в 2 раза выше по сравнению с больными, у которых HbA1c < 6,7% (22). В этом случае важная роль принадлежит СД2, выступающему фактором развития фиброза миокарда и нарушения наполнения левого желудочка (ЛЖ) в последующем с формированием С-ХСН, для которой характерны дилатация полости ЛЖ и снижение его сократительной функции. Пациенты с С-ХСН более молодого возраста и преимущественно мужчины (9, 23). Основной причиной, определяющей клиническую картину и тяжесть течения у пациентов с С-ХСН, является перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) (85,2%), при этом у трети больных он был повторным. Пациенты с С-ХСН - это больные преимущественно с ИБС, часть из которых в анамнезе имела значительные физические нагрузки и это в основном мужчины (10).

В структуре причин ХСН преобладает диастолическая ХСН (Д-ХСН) (24-26), так как в старших возрастных группах высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда (27), обусловленной АГ (28), ИБС (29) и СД2, а также их сочетанием (30, 31). Для Д-ХСН характерны нормальные или уменьшенные размеры полости ЛЖ и сохраненная сократительная функция в отличие от С-ХСН, при которой основным критерием неблагоприятного прогноза является снижение фракции выброса (ФВ) (32). В исследовании S.D. Solomon и соавт. показано, что у больных СД2 через 2 года после ИМ размер ЛЖ увеличивается в меньшей степени, а ХСН встречается в 2 раза чаще, чем у больных без СД2 (33). У больных с Д-ХСН главными составляющими, определяющими особенности поражения миокарда, особенности клинической картины и тяжесть течения ХСН, являются АГ (76,7%), избыточная масса тела и ожирение (39,5 и 33,7%), СД2 или НТГ (29,1 и 12,8%) (34). Сочетание ИБС и СД2 является определяющим фактором высокой летальности у больных ХСН (35).

Развитие ХСН у больных СД2 обусловлено сочетанием ИБС с диабетической микро-ангиопатией, снижающей резерв коронар-

ного кровотока, диастолической дисфункцией ЛЖ (36), а также с развитием диабетической автономной кардиальной дисфункции ЛЖ, описанной в 1984 г. й. Ewing (37). Одним из осложнений СД2 , оказывающим существенное воздействие на клиническую картину и прогноз ССЗ, является диабетическая автономная кардионейро-патия (ДАКН) (38). Наличие ДАКН отмечается у больных с длительным течением СД2, которое ухудшает качество жизни пациентов и сочетается с высокой летальностью (39-41). У больных ХСН и СД2 риск развития ИМ выше при наличии ДАКН (42). Метаанализ 15 продольных исследований (43), которые включали в общей сложности 2900 пациентов, наблюдавшихся в течение 1-16 лет, показало, что наличие ДАКН обусловливает более высокий риск смертности. Наиболее опасным проявлением ДАКН является бессимптомная ишемия миокарда. При наблюдении за 1468 больными СД2 было всего 10% больных без ДАКН, а у 20% пациентов с ДАКН была выявлена бессимптомная ишемия (44, 45).

Важное место занимает наличие "метаболической ишемии", характерной для СД2, проявляющейся нарушением сократительной способности кардиомиоцитов. В условиях гипергликемии идет повышенное образование конечных продуктов гликирова-ния и их предшественников, что приводит к изменению структуры белков крови и внеклеточного матрикса, нарушая функции нервных волокон. Уровни всех предшествующих промежуточных продуктов гликолиза становятся повышенными, что запускает альтернативные пути: глицеральдегид-3-фосфат, глицерол и метилглиоксаль поступают в пути протеинкиназы С и конечных продуктов гликирования, фруктозо-6-фос-фат - в гексозаминовый путь, а сама глюкоза поступает в полиоловый путь. Все вышеперечисленные патологические пути утилизации глюкозы и ее метаболитов являются причиной развития осложнений СД, поражения нервной ткани (нейропатия) и сосудистой стенки (ангиопатия) (46, 47). Таким образом, имеет место характерное для СД2 атеросклеротическое поражение проксимального и дистального отделов коронарного русла (48), сочетающихся с "метаболической ишемией" клеток миокарда (49, 50) и ДАКН (51).

Существует целый ряд ассоциированных с СД2 механизмов прогрессирования ХСН.

Среди них диабетическая нефропатия (52) и кардиоваскулярная автономная нейропатия (53), инсулинорезистентность (ИР) и эн-дотелиальная дисфункция (54), нарушения системы гемостаза (55) и гиперпродукция провоспалительных цитокинов (56). Характерная для больных СД2 совокупность мор-фофункциональных и биохимических изменений миокарда, которую принято называть диабетической кардиомиопатией, приводит как к нарушению диастолических процессов, так и к нарушению сократительной способности миокарда (57). Поэтому больные ХСН и СД2 имеют более низкую толерантность к физической нагрузке в сравнении с больными ХСН без СД2 (58). Таким образом, наличие СД2 по сравнению с больными ХСН, имеющими нормальный УО, предопределяет более тяжелый ФК ХСН и как следствие этого плохой прогноз.

По результатам популяционных и клинических исследований риск смерти больных ХСН увеличивается в 1,29-3,19 раза при наличии СД2 (58). По данным исследования DIABHYCAR (type 2 DIABetes Hypertension Cardiovascular Events and Ramipril), смертность больных СД2 при наличии ХСН оказалась в 12 раз выше, чем у больных СД2 без ХСН (58, 59). Частота госпитализаций и длительность пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН у больных СД2 значительно выше, чем у больных с нормальным УО, что подтверждено крупномасштабными исследованиями BEST (акроним от голландского Behandel-Strategieеn - лечебные стратегии), RESOLVD (the Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction), MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) (58, 60). В исследовании DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и СД2 сердечная недостаточность была наиболее частой причиной смерти и составляла 66% от общей смертности в период первого года наблюдения (61). У больных СД2 течение ОИМ осложняется развитием острой левожелудочковой недостаточности в 3 раза чаще по сравнению с имеющими нормальный УО (62).

По данным наблюдения, полученного в регистре НИИ кардиологии им. А.Л. Мясни-кова, у больных ХСН II-IV ФК, согласно критериям 1^НА, наличие СД2 достоверно ухудшало прогноз у лиц женского пола

и у пациентов с ФВ менее 38%, а также при уровне систолического артериального давления (АДс) менее 120 мм рт.ст. В подгруппах больных с ФВ менее 30% и гипотонией (АДс менее 90 мм рт.ст.) тяжесть прогноза определялась выраженностью самой ХСН (63).

До 55% больных СД2 погибает в течение 5 лет после ОИМ по сравнению с 30% среди больных с нормальным УО, а повторный ИМ развивается у больных СД2 на 60% чаще, чем у больных, не имеющих СД2 (64). Результаты опубликованного в январе 2009 г. проспективного исследования Quebec Cardiovascular Study в очередной раз показали, что в популяции больных СД2 риск сердечно-сосудистой смертности (ССС) в 3 раза, а при сочетании СД2 с ССЗ -в 4,5 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО (65). Применение современных фармакологических препаратов и инструментальных методов лечения ССЗ увеличивает продолжительность жизни и значительно улучшает качество жизни пациентов как с нормальным УО, так и с СД2. Однако соотношение риска ССС у больных СД2 по сравнению с имеющими нормальный УО остается на прежнем уровне.

В литературе обсуждается вопрос значения СД2 в формировании неишемической ХСН, когда нарушение УО выступает причиной развития фиброза миокарда с формированием С-ХСН (66, 67). Фиброз сердца является ведущим морфологическим признаком у больных СД2. В миокарде выявляются повышенный уровень коллагена и изменения диастолической функции (68). Увеличение числа случаев ХСН у больных СД2 нельзя объяснить только более обширным или тяжелым ИМ. Причины увеличения частоты ХСН у больных СД2 после ОИМ не совсем понятны и требуют дальнейшего изучения (69). Выделить ХСН, непосредственно связанную с СД2, сложно, так как сопутствующие СД2 заболевания могут независимо нарушать функцию миокарда. На наш взгляд, эти данные нельзя обсуждать без анализа роли гипергликемии в патологическом процессе. При СД2 нарушение функции сердечно-сосудистой системы обусловлено особенностью повреждения сосудов в зависимости от их калибра - диабетической макро- и микроангиопатии. В патогенезе ишемического повреждения миокарда у больных СД2 играют роль оба указанных варианта сосудистых нарушений.

Ведущая роль в возникновении коронарной обструкции принадлежит диабетической макроангиопатии (70), она проявляется агрессивным течением атеросклероза коронарных артерий, характеризующимся более высокой частотой многососудистых поражений коронарного русла (71). У больных СД2 выявляется нарушение формирования коллатеральных сосудов в ответ на ишемию, что может обусловливать развитие ХСН и плохой прогноз после ИМ (72). Особенности липидного спектра при СД2 характеризуются "липидной триадой", которая включает в себя увеличение концентрации триглице-ридов, снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание в крови атерогенной фракции - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (73, 74). Для СД2 характерна активация тромбоцитарно-сосудистого и коагу-ляционного гемостаза, обусловленная повышением концентрации прокоагулянтов, торможением фибринолитической системы, снижением атромбогенности сосудистой стенки и уменьшением активности эндогенных антикоагулянтов (75, 76). При анализе патогенетической значимости гипергликемии необходимо учитывать, что она всегда сочетается с наличием дислипидемии, гиперинсулинемии (ГИ), нарушением сосудистой реактивности, которые обладают самостоятельным значением в развитии коронарной патологии (77). Это означает, что кардиальные осложнения СД2 не ограничиваются влиянием одной гипергликемии (78). Таким образом, основными патогенетическими механизмами развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных СД2 являются гипергликемия (79), дисфункция эндотелия, нарушение реологических свойств крови и липидного обмена (80), ГИ, ИР, генетические факторы, АГ, табакокурение и др. (81). Гипергликемия играет важнейшую роль в первичном повреждении сосудистой стенки, что создает условия для дальнейшего формирования и прогрессирования не только атеросклеро-тического процесса (82), но и нарушения метаболизма кардиомиоцитов.

Одним из механизмов, определяющих значимость СД2 как фактора риска развития ИБС, является повреждающее действие гипергликемии на функцию и метаболизм клеток, особенно эндотелиоцитов и кардиомиоцитов, в результате так называемой глюкозотоксичности, конечным результатом

которой является клеточный апоптоз (83, 84). Возрастание концентрации глюкозы в крови сочетается с нарушением функции эндотелия (85), причиной которой является способность глюкозы активировать фактор транскрипции NF-kB с гиперэкспрессией циклооксигеназы (ЦОГ-2), усиленной продукцией простагландина Е2, активацией ка-спазы-3 и апоптозом эндотелиоцитов (86). Эндотелиальная дисфункция наблюдается и у здоровых потомков больных СД2, что свидетельствует о наследственном генезе этого заболевания (87). В настоящее время изучают большое количество генов, участвующих в риске развития ССЗ, СД2 и формирования ХСН. В метаанализе, опубликованном в 2011 г., есть данные о том, что носители аллеля А имеют в 1,5 раза больший риск развития ССЗ по сравнению с носителями генотипа GG (88). Актуален вопрос в отношении полиморфизма генов, участвующих в формировании предрасположенности и развитии ХСН у больных СД2, но делать практические выводы в настоящее время еще рано.

Известно, что хроническая гипергликемия увеличивает риск развития ХСН. Возрастание содержания HbA1c в крови на 1% сочетается с повышением риска развития ХСН на 16% (89). У больных ИБС в сочетании с СД2 без наличия признаков ХСН исходно увеличение HbA1c на 1% сопровождалось нарастанием риска развития ХСН на 36% в течение 4 лет наблюдения (90). В исследовании CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) выявлено увеличение риска кардиоваскулярной смерти и госпитализаций по поводу ХСН при нарастании HbA1c

(91). Снижение уровня НЬА1с > 1% в течение года у больных СД2 с исходно неудовлетворительным гликемическим контролем приводит к замедлению прогрессирования ХСН

(92). Однако при дальнейшем исследовании популяции больных ХСН в сочетании с СД2 выявлен U-образный характер зависимости между уровнем HbA1c и смертностью. Это значит, что неблагоприятный прогноз имеют не только больные СД2 с выраженным увеличением HbA1c (>9,5%), но и с уровнем HbA1c ниже 6,5% (93, 94). Эти исследования показывают, что контроль гликемии может снизить частоту развития ХСН, но целевые уровни HbA1c должны быть на нижней границе нормы.

Известно, что нарушение нормальной секреции инсулина начинается задолго до момента постановки диагноза СД2. Уже на стадии НТГ частота поражения коронарных артерий атеросклерозом существенно выше, чем у лиц с нормогликемией (95). В исследовании The Euro Heart Бигуеу on Diabetes and the Heart (EHS) НТГ у больных ИБС выявлена у 36% обследованных, а у 22% больных был обнаружен впервые выявленный СД2. Таким образом, общая доля больных с нарушением УО среди лиц с ОИМ достигала 45-53% (96, 97). По данным Московского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) от 2012 г наличие нарушенного УО у больных с ОКС выявлено у 36% обследованных, из них у 20,7% он был в анамнезе и у 15,3% впервые выявленным (98).

Постпрандиальная гипергликемия значительно чаще сочетается с риском развития ИБС, чем увеличение содержания глюкозы в крови натощак (99, 100). В исследовании, проведенном с участием здоровых лиц и пациентов с СД2, показано, что стабильное возрастание уровня глюкозы до 15 ммоль/л на протяжении 24 ч сопровождалось развитием оксидантного стресса и дисфункцией эндотелия с уменьшением эндотелийзави-симого расслабления плечевой артерии. Однако колебания уровня глюкозы в пределах 5-15 ммоль/л каждые 6 ч на протяжении 24 ч исследования вызывали значительно более выраженные нарушения, чем стабильная гипергликемия в пределах 10-15 ммоль/л. Эти эффекты устранялись введением витамина С, что свидетельствовало о ведущей роли активации перекисных процессов в их возникновении. Поэтому при лечении больных СД2 нужно не только нормализовать уровень глюкозы в крови, но и восстановить нормальную толерантность к глюкозе (101).

Ключевым фактором в развитии СД2 является ИР, которая возрастает при про-грессировании ХСН (102). Гипергликемия в отсутствие ГИ не сочеталась с возрастанием оксидантной активности ткани аорты. Усиление митохондриальной продукции супероксидного радикала в сердце и аорте при хронической нагрузке глюкозой может быть следствием действия не только глюкозы, а инсулина, который усиленно высвобождался под влиянием гипергликемии (103). Это может объясняться тем, что патогенетическое действие гипергликемии определяется не только ее прямым эффектом, но и опосредуется в значительной степени ее

влиянием как компонента синдрома ИР. Гиперинсулинемия и ИР являются мощными атерогенными факторами (104), ведущими к увеличению пролиферации клеток эндотелия (105).

Механизмы, лежащие в основе ИР, окончательно не установлены. Результаты анализа процессов взаимодействия инсулина с клетками-мишенями позволяют выделить три группы механизмов, ответственных за развитие ИР: дорецепторный, рецепторный и пострецепторный. В большинстве случаев ИР вызвана дефектами передачи инсулино-вого сигнала на пострецепторном уровне, которые обусловлены структурно-функциональными нарушениями со стороны белков, вовлеченных в детерминацию сигнальных процессов. Для поддержания концентрации глюкозы в крови на нормальном уровне возникает компенсаторная ГИ. В последующем развивается НТГ с формированием метаболического синдрома (106). Компенсаторная ГИ и ИР играют ключевую роль в патогенезе нарушения УО (107). Следует отметить, что результаты проводимых в ХХ веке исследований течения ИБС и ХСН у больных СД2 основывались на изучении уровня компенсации УО при применении препаратов производных сульфонилмочевины и инсулина, не оказывающих влияния на ГИ и ИР. В настоящее время изучение течения и прогноза ИБС и ХСН у больных СД2 на фоне лечения препаратами, оказывающими воздействие на ГИ и ИР представляет большой практический интерес.

Заключение

Таким образом, СД2 и ХСН приобретают статус эпидемии XXI века и требуют от здравоохранения затрат на профилактику и лечение этих заболеваний. Применение современных фармакологических препаратов и инструментальных методов лечения ССЗ увеличивает продолжительность жизни и значительно улучшает качество жизни пациентов ХСН как с нормальным УО, так и с СД2. Однако соотношение риска ССС у больных СД2 по сравнению с имеющими нормальный УО остается на прежнем уровне. Нарушение ремоделирования миокарда при СД2 обусловлено комбинацией факторов, связанных с диабетической кардиомиопати-ей, снижением метаболической активности кардиомиоцитов, недостаточным транспортом глюкозы в клетки, эндотелиальной дисфункцией, диабетической макро- и микро-

ангиопатией, фиброзом миокарда, приводящих к нарушению наполнения ЛЖ и развитию ХСН. Патогенетическое действие гипергликемии определяется не только ее прямым эффектом, но и опосредуется в значительной степени ее влиянием как компонента синдрома ИР. Ключевым фактором в развитии СД2 является ИР, которая возрастает при прогрессировании ХСН.Гиперинсулине-мия и ИР являются мощными атерогенными факторами, ведущими к увеличению пролиферации клеток эндотелия. Стремительно растущая популяция больных СД2 в скором времени изменит сложившиеся в последние годы представления улучшения прогноза лечения ССЗ. Для улучшения результатов лечения, направленного на снижение риска ХСН у больных СД2, необходимо достижение традиционной первичной цели, а именно контроля гликемии. Так как ИР и компенсаторная ГИ играют ключевую роль в патогенезе СД2 и тесно связаны с риском развития АГ и ССЗ, обусловленных атеросклерозом, то при лечении больных СД2 и НТГ с ХСН необходимо ориентироваться на применение препаратов, влияющих на ИР.

Список литературы

1. Bauters C., Lamblin N., Mc Fadden E.P. et al. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc. Diabetol. 2003, 2, 1.

2. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.

3. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heartfailure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2006, 355 (3), 251-259.

4. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сердечная недостаточность. 2006, 7 (4), 164-171.

5. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010, 1 (57), 3-62.

6. Майоров А.Ю. 71-й Ежегодный конгресс Американской диабетологической ассоциации (ADA). Сахарный диабет. 2011, 3, 120-121.

7. Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. Сахарный диабет. 2013, 3, 2-10.

8. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) (утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года). Сердечная недостаточность. 2010, 1, 3-62.

9. Gray L.K., Smyth K.A., Palmer R.M. et al. Heterogeneity in older people: examining physiologic failure, age, and comorbidity. J. Am. Geriatr. Soc. 2002, 50 (12), 1955-1961.

10. Bayliss E.A., Bayliss M.S., Ware J.E., Jr., Steiner J.F. Predicting declines in physical function in persons with multiple chronic medical conditions: what we can learn from the medical problem list. Health Qual. Life Outcomes. 2004, 2, 47.

11. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch. Intern. Med. 2002,162 (20), 2269-2276.

12. Lien C.T., Gillespie N.D., Struthers A.D., McMurdo M.E. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, co-morbidities, polypharmacy and treatment dilemmas. Eur. J. Heart Fail. 2002, 4 (1), 91-98.

13. van der Wel M.C., Jansen R.W., Bakx J.C. et al. Non-cardiovascular co-morbidity in elderly patients with heart failure outnumbers cardiovascular comorbidity. Eur. J. Heart Fail. 2007, 9 (6-7), 709-715.

14. Standi E. Aetiology and consenquences of the metabolic syndrome. Eur. Heart J. 2005, 7, 10-13.

15. Clark C., Perry R. Type 2 diabetes and macrovascular disease: epidemiology and etiology. Am. Heart J. 1999, 138, 330-333.

16. Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H.C. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000, 102 (9), 1014-1019.

17. Ryden L., Armstrong P., Cleland J., Horowitz J. et al. Efficacy and safety of high-dose lisinopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial. Eur. Heart J. 2000, 21, 1967-1978.

18. Панова Е.И. Инфарт миокарда и сахарный диабет 2 типа; некоторые особенности сочетанной патологии. Нижегородский медицинский журнал. 2008, 1, 10-14.

19. Bauters C., Lamblin N., Fadden E.R. et al. Influence of diabetes mellitus in heart failure risk an outcome. Cardiovasc. Diabetol. 2003, 2, 1.

20. Литаева Т.Ю. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2011. 26 с.

21. Фомин И.В., Мареев В. Ю., Агеев Ф.Т. и др. Сахарный диабет как этиологическая причина ХСН в Европейской части Российской Федерации (Исследование ЭПОХА-ХСН, госпитальный этап). Сердечная недостаточность. 2012, 13, 1 (69), 3-9.

22. Goode K.M., John J., Rigby A.S. et al. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart. 2009, 95 (11), 917-923. Epub 2009 Feb 19.

23. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patients characteristics and diagnosis. Eur. Heart J. 2003, 24 (5), 442-463.

24. Lindsay M.M., Maxwell P., Dunn F.G. TIMP-1: a marker of left ventricular diastolic dysfunction and fibrosis in hypertension. Hypertension. 2002, 40, 136-141.

25. Агеев, Ф.Т. Диастоличеекая сердечная недостаточность:

10 лет знакомства. Сердечная недостаточность. 2010,

11 , 1 (57), 69-76.

26. Wu A.H., Smith A., Wieczorek S. et al. Biological variation for N-terminal pro- and B-type natriuretic peptides and implications for therapeutic monitoring of patients with congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 2003, 92, 628-631.

27. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Сердечная недостаточность. 2004, 5 (1), 4-7.

28. Фомин И.В. Артериальная гипертония в Российской Федерации - последние 10 лет. Что дальше? Сердце. 2007, 6, 3 (35), 120-122.

29. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010, 5-18.

30. Jessup M., Brozena S. Heart failure. N. Engl. J. Med. 2003, 348 (20), 2007-2018.

31. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C. et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003, 289 (2), 194-202.

32. Tschope C., Kasner M., Westermann D. et al. The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. Eur. Heart J. 2005, 26 (21), 2277-2284.

33. Solomon S.D., St. John Sutton M., Lamas G.A. et al. Ventricular remodeling does not accompany the development of heart failure in diabetic patients after myocardial infarction. Circulation. 2002, 106, 1251.

34. Соломахина Н.И. Сердечная и внесердечная комор-бидность у больных систолической и диастолической ХСН пожилого и старческого возраста. Сердечная недостаточность. 2009, 6, 298-303.

35. De Groote P., Lamblin N., Mouquet F. et al. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart failure. Eur. Heart J. 2004, 25 (8), 656-662.

36. Detry J. The pathophysiology of myocardial ischaemia. Eur. Heart J. 1996, 17 (l), 48-52.

37. Ewing D. Cardiac autonomic neuropathy. In: Jarret R., ed. Diabetes and heart disease. Amsterdam: Elsevier, 1984, 99-132.

38. Schonauer M., Thomas A., Morbach S., Niebauer J. et al. Cardiac autonomic diabetic neuropathy. Diabetes Vasc. Dis. Res. 2008, 5, 336-344.

39. Верткин A^. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика и лечение. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2004, 6 (4), 14-16.

40. Vinik A., Freeman R., Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy. Semin. Neurol. 2003, 23, 365-372.

41. Vinik A., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation. 2007, 115, 387-397.

42. Ботова С.Н. Диагностика прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Нижний Новгород, 2009.

43. Spallone V., Ziegler D., Freeman R. et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assess-

ment, diagnosis, and management. Diabetes / Metabolism Research and Reviews. 2011, 27 (7), 639-653.

44. Vinik A., Maser R., Mitchell B., Freeman R. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care. 2003, 26 (5), 1553-1579.

45. Young L., Wackers F., Chyun D. et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009, 301, 1547-1555.

46. Подачина С.В. От классической терапии диабетической нейропатии к решению проблемы гипергликемической памяти. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2012, 1, 48-52.

47. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005, 54 (6), 1615-1625.

48. Barzilay J.I., Kronmal R.A., Bittner V. et al. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years (Report from the coronary artery surgery study (CASS) registry). Am. J. Cardiol. 1994, 74 (4), 334-339.

49. Дедов И.И., Александров Ан.А. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена. Сахарный диабет. 2008, 1, 4-10.

50. Valensi P., Paries J., Brulport-Cerisier V. et al. Predictive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients: influence of age in a French multicenter study. Diabetes Care. 2005, 28 (11), 2722-2727.

51. Sima A.A., Thomas P.K., Ishii D., Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia. 1997, 40, Suppl. 3, B74-B77.

52. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2004, 4, 14-18.

53. Стронгин Л.Г., Ботова С.Н., Починка И.Г. Прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2010, 2, 26-29.

54. Fonseca V., Desouza C., Asnani S., Jialal I. Nontraditional Risk Factors for Cardiovascular Disease in Diabetes. Endocr. Rev. 2004, 25 (1), 153-175.

55. Северина А.С., Шестакова М.В. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2004, 1, 62-67.

56. Починка И.Г. Особенности продукции фактора некроза опухоли у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Сборник статей X межрегионального кардиологического форума. Нижний Новгород, 2006, 135-138.

57. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H. Diabetic Cardiomyopathy: Evidence, Mechanisms, and Therapeutic Implications. Endocr. Rev. 2004, 25 (4), 543-567.

58. MacDonald M.R., Petrie M.C., Hawkins N.M. et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2008, 29 (10), 1224-1240. Epub 2008 Apr 18.

59. Vaur L., Gueret P., Lievre M. et al. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbu-minuria or proteinuria: observations from the Diabhycar (type 2 DIABetes Hypertension Cardiovascular Events and Ramipril) study. Diabetes care. 2003, 26, 855-860.

60. MacDonald M.R., Petrie M.C., Hawkins N. et al. Diabetes, left ventricular systolic disfunction and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2008, 29, 1224-1240.

61. Nichols G., Hillier T.A., Erbey J.R. et al. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence and risk factors. Diabetes Care. 2001, 24, 1614-1619.

62. Какорин С.В., Сангар К.А., Бочков П.А. Острый коронарный синдром осложненный острой сердечной недостаточностью у больных с нарушением углеводного обмена. Тезисы V Всероссийского форума "Вопросы неотложной кардиологии - 2012". 28-29 ноября 2012 г., Москва, 19.

63. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Регистр НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, 2002.

64. Александров А.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С. и др. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения. Сахарный диабет. 2005, 3, 34-38.

65. Бильченко А.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, Журнал Лики Украины. 2009, 4 (130), 78-81.

66. Dries D.L., Sweitzer N.K., Drazner M.H. et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the aetiology of left ventricular systolic dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 38 (2), 421-428.

67. Kamalesh M., Subramanian U., Sawada S. et al. Decreased survival in diabetic paients with heart failure due to systolic dysfunction. Eur. J. Heart Fail. 2006, 8 (4), 404-408.

68. Picano E. Diabetic cardiomyopathy. The importance of being earliest. J. Am. Coll. Cardiol. 42, 454, 2003.

69. Standl E., Schnell O. A new look at the heart in diabetes mellitus: From ailing to failing. Diabetologia. 2000, 43, 1455.

70. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1994.

71. Superko H.R., Krauss R.M., DiRicco C. Effect of fluvastatin on low-density lipoprotein peak particle diameter. Am. J. Cardiol. 1997, 80 (1), 78-81.

72. Sasso F.C., Torella D., Carbonara O. et al. Increased vascular endothelial growth factor expression but impaired vascular endothelial growth factor receptor signaling in the myocardium of type 2 diabetic patients with chronic coronal disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 827.

73. Mazzone T., Chait A., Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: insights from mechanistic studies. Lancet. 2008, May 24, 371 (9626):1800-1809. doi: 10.1016/ S0140-6736(08)60768-0.

74. Jialal I., Amess W., Kaur M. Management of hypertriglyceridemia in the diabetic patient. Curr. Diab. Rep. 2010, 10 (4), 316-320. doi: 10.1007/s11892-010-0124-4.

75. Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J. Intern. Med. 2007, 262 (2), 157-172.

76. Lemkes B.A., Hermanides J., Devries J.H. et al. Hyperglycemia: a prothrombotic factor? J. Thromb. Haemost. 2010, 8 (8), 1663-1669.

doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03910.x.

77. Raitakari M., Ilvonen T., Ahotupa M. et al. Weight reduction with very-low-caloric diet and endothelial function in overweight adults: role of plasma glucose. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004, 24, 124-131.

78. Werner A., Travaglini M. A review of rosiglitazone in type 2 diabetes mellitus. Pharmacotherapy. 2001, 21 (9), 10821099.

79. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. et al. Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regula-

tion in patients with coronary artery disease across Europe. Eur. Heart J. 2004, 25, 1880-1890.

80. Kowalska I., Prokop J., Bachorzewska-Gajewska H. et al. Disturbances of glucose metabolism in men referred for coronary angiography. Diabet. Care. 2001, 24, 897-901.

81. Anselminoa M., Bartnikb M., Malmbergb K., Rydénb L. Management of coronary artery disease in patients with and without diabetes mellitus. Acute management reasonable but secondary prevention unacceptably poor: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007, 14, 28-36.

82. Северина А.С., Галицина Н.А., Парфенова Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии диабетических макроангиопатий. М., 2007.

83. Favaro E., Miceli I., Bussolati B., Schimitt-Ney M. Hyper-glycemia Induces Apoptosis of Human Pancreatic Islet Endothelial Cells . Am. J. Pathol. 2008, 173 (2), 442-450.

84. Dandona P., Chaudhuri A., Ghanim H. Acute Myocardial Infarction, Hyperglycemia, and Insulin. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53, 1437-1439.

85. Hong Z., GuoLiang L., QiuYue W. et al. Effect of ghrelin on human endothelial cells apoptosis induced by high glucose. Biochem. Biophys. Res. Comm. 2007, 362, 677-681.

86. Sheu M., Ho F., Yang R. et al. High glucose induces human endothelial cell apoptosis through a phosphoinositide 3-kinase-regulated cyclooxygenase-2 pathway. Arterio-scler. Throm. Vasc. Biol. 2005, 25, 539-547.

87. Goldfine A.B., Beckman J.A., Betensky R.A. et al. Family history of diabetes is a major determinant of endothelial function. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47, 2456.

88. Zhang H.-F., Xie S.-L., Wang J.-F. et al. Tumor necrosis factor-alpha G-308A gene polymorphism and coronary heart disease susceptibility: An updated meta-analysis. Thromb. Res. 2011, 127 (5), 400-405.

89. Nichols G., Gullion C., Koro C. et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004, 27, 1879-1884.

90. van Melle J.P., Bot M., de Jonge P. et al. Diabetes, Glycemic Control, and New-Onset Heart Failure in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Diabetes Care. 2010, 33 (9), 2084-2089.

91. Gerstein H.C., Swedberg K., Carlsson J. et al. CHARM Program Investigators. The hemoglobin A1c level as a progressive risk factor for cardiovascular death, hospitalization for heart failure, or death in patients with chronic heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Arch. Intern. Med. 2008, 168 (15), 1699-1704.

92. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Конышева М.С. Глике-мический контроль и течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2. Сахарный диабет. 2012, 2, 17-21.

93. Aguilar D., Bozkurt B., Ramasubbu K., Deswal A. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 54 (5), 422-428.

94. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2004, 4, 14-18.

95. Saely C.H., Drexel H., Sourij H. et al. Key role of postchallenge hyperglycemia for the presence and extent of coronary atherosclerosis: An angiographic Study. Atherosclerosis. 2008, 199 (2), 317-322. Epub 2008 Jan 9.

96. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. et al. Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur. Heart J. 2004, 25, 1880-1890.

97. Bartnik M. Glucose regulation and coronary artery disease: Studies on prevalence recognition and prognostic implication. Karolinska Institutet, Stockholm, 2005.

98. Какорин С.В., Эрлих А.Д., Калинкина А.А. Уровень декомпенсации углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом при явном и впервые выявленном сахарном диабете 2 типа (регистр острого коронарного синдрома г Москвы). Тезисы VI Всероссийского форума "Неотложная кардиология - 2013". Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома. 28-29 ноября 2013 г М., 2013, 22.

99. Smith N.L., Barzilay J.K., Shaffer D. et al. Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Arch. Intern. Med. 2002, 162, 209-216.

100. Temelkova-Kurktschiev T., Henkel E., Koehler C. et al. Subclinical inflammation in newly detected type II diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetologia. 2002, 45, 151-156.

101. Ceriello A., Esposito K., Piconi L. et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008, 57, 1349-1354.

102. van Melle J.P., Bot M., de Jonge P. et al. Diabetes, Glycemic Control, and New-Onset Heart Failure in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Diabetes Care. 2010, 33 (9), 2084-2089.

103. Midaoui A., Champlain J. Effects of glucose and insulin on the development of oxidative stress and hypertension in animal models of type 1 and type 2 diabetes. Hypertension. 2005, 23, 3, 581-588.

104. Aguilar D., Bozkurt B., Ramasubbu K., Deswal A. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 54 (5), 422-428.

105. Lexis C.P.H., Rahel B.M., Meeder J.G. et al. Cardiovascular Diabetology. 2009, 8, 41. doi:10.1186/1475-2840-8-41.

106. Standi E. Aetiology and consenquences of the metabolic syndrome. Eur. Heart J. 2005, 7, 10-13.

107. Демидова Т.Ю. Этиопатогенетическая роль инсулино-резустентности в развитии метаболических и сосудистых нарушений при сахарном диабете 2 типа. Фарматека. 2010, 16, 18-24.