МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ВЗРОСЛЫХ
LOW-INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL CLUBFOOT RECURRENCES IN ADULTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при осуществлении малоинвазивного хирургического лечения рецидивов врожденной косолапости у взрослых, включающего проведение артродеза таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов.
Известны различные способы хирургического лечения деформаций стоп у взрослых, включающие проведение артродеза таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов стопы [Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2008. - 360 с.]. Они характеризуются тем, что осуществляют остеотомию и остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
Известен также способ лечения рецидивов деформаций стоп после хирургического лечения косолапости у взрослых [Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983, с.267), включающий артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение от тыльно-наружной поверхности пяточной кости мышечного брюшка коротких разгибателей пальцев стопы вместе с тонкой кортикальной пластиной и отведение ее дистально, заполнение костными аутотрансплантатами, полученными при резекции суставов, свободного между костями пространства.
Однако при максимальной выраженности деформации, сопровождающейся резким ослаблением функции трехглавой мышцы, выраженной супинацией и приведением переднего отдела, ригидным состоянием разгибателей стопы и малоберцовой группы мышц, данный способ малоэффективен, так как не полностью корригируются все компоненты деформации, не создаются условия для улучшения функции трехглавой мышцы голени и нагрузки на передний отдел стопы. В результате у пациентов отмечается нарушение походки, формируется пяточная деформация стопы.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения вторичной многоплоскостной деформации стоп после оперативной коррекции косолапости у взрослых [патент RU на изобретение №2226079]. Данный способ включает в себя выполнение артродеза таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов. После производят отделение от места прикрепления вместе с кортикальной пластинкой коротких разгибателей пальцев. Заполняют полученными при резекции суставов костными аутотрансплантатами свободные межкостные пространства. Осуществляют удлинение сухожилий передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы, а также укорочение ахиллова сухожилия и пересадку на пяточный бугор сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Производят открытое вправление вывиха в 1 плюснефаланговом суставе и фиксацию достигнутого положения спицами, проведенными через пяточную, таранную и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, через таранную и ладьевидную, пяточную и кубовидную, а также через первый палец и первую плюсневую кость.
Однако в данном способе при осуществлении клиновидной резекции производят удаление костного клина в трех суставах, вследствие чего происходит укорочение длины стопы. Проведение при этом удлинения сухожилий передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы может привести к ухудшению их функционального состояния. Выполнение нежесткой фиксации спицами способствует возникновению воспаления мягких тканей около спиц, т.к. во время резорбции костной ткани будет происходить их смещение.
Задачей заявляемого изобретения является разработка малоинвазивного хирургического лечения рецидивов врожденной косолапости у взрослых, позволяющего обеспечить полную реконструкцию анатомичности и формы стопы при исключении в дальнейшем возможности возврата пяточной кости и стопы в положение супинации и сокращении сроков реабилитационного периода.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в малоинвазивном хирургическом лечении рецидивов врожденной косолапости у взрослых, включающем наложение аппарата внешней фиксации, осуществление хирургического доступа, выполнение артродеза таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением их суставных поверхностей, устранение супинации пяточной кости и стопы, удаление суставных поверхностей осуществляют проведением холодно-плазменной аблации в течение 1-3 секунд с энергией плазмы 6-8 эВ и мощностью излучения 250-300 Вт, дополнительно производят компремирование таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов путем формирования двух каналов через ладьевидную кость в таранную и через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности стопы в таранную кость и введения в сформированные каналы компрессирующих винтов, при этом протяженность каналов и анатомические показатели стопы подчинены соотношениям:
1
где L - протяженность канала через ладьевидную кость в таранную, см;
2
L - протяженность канала через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности в таранную кость, см;
1
Т - протяженность тела таранной кости, см;
2
Т - протяженность тела пяточной кости, см;
H - ширина тела ладьевидной кости, см.
Заявляется также малоинвазивное хирургическое лечение рецидивов врожденной косолапости у взрослых с вышеописанными признаками, в котором наложение аппарата внешней фиксации осуществляют путем проведения по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю и среднюю треть голени, через таранную и пяточную кости, выполнения натяжения спиц и фиксирования их в кольцах и полукольце аппарата внешней фиксации, соединяя их между собой с помощью штанг, проведения спицы с напайкой через головки плюсневых костей с медиальной стороны стопы, натяжения спицы и фиксирования ее в полукольце, соединяя с помощью планок с установленным полукольцом аппарата внешней фиксации.
Кроме того, заявляется также малоинвазивное хирургическое лечение рецидивов врожденной косолапости у взрослых с вышеописанными признаками, в котором в послеоперационном периоде при достижении признаков резорбции костной ткани для обеспечения полного устранения супинации пяточной кости производят поэтапную дозированную компрессию таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Совокупность признаков выполнения данного хирургического лечения позволяет обеспечить полную реконструкцию анатомичности и формы стопы. Использование в заявляемом изобретении холодно-плазменного аблатора для осуществления артродеза суставов и выполнение компремирования суставов путем формирования каналов в костях стопы в заданных направлениях через мини-разрезы с последующим введением в них компрессирующих винтов позволяет произвести малоинвазивное хирургическое лечение, исключающее возможность возврата стопы и пяточной кости в положение супинации после ее устранения. Выполнение удаления суставных поверхностей с помощью проведения холодно-плазменной аблации способствует более быстрому образованию анкилоза, а следовательно, сокращению сроков реабилитационного периода. Осуществление в предоперационном периоде расчета протяженностей выполненных в дальнейшем каналов и подбор под них металлоконструкций позволяет повысить эффективность проводимого хирургического лечения при снижении травматичности близлежащих мягких тканей.
Компоновка аппарата внешней фиксации, используемая в данной заявке, позволяет не только фиксировать стопу в правильном положении, но и производить компрессию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов при наличии резорбции костной ткани вокруг винтов, а также обеспечить жесткую фиксацию достигнутого положения стопы за счет проведенных через костные структуры спиц, закрепленных во внешних опорах аппарата, что, в свою очередь, снижает риск возникновения воспалительных процессов мягких тканей во время резорбции костной ткани.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью фигуры, на которой изображена рентгенограмма стопы.
Заявляемое малоинвазивное хирургическое лечение рецидивов врожденной косолапости у взрослых осуществляют следующим образом.
1
2
1
2
В предоперационном периоде осуществляют рентгенологическое исследование. По рентгенограмме измеряют параметры таранной, пяточной и ладьевидной костей. С учетом полученных результатов определяют протяженность сформированных в дальнейшем во время оперативного вмешательства каналов исходя из соотношений:  где L - протяженность канала через ладьевидную кость в таранную, см; L - протяженность канала через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности в таранную кость, см; T - протяженность тела таранной кости, см; T - протяженность тела пяточной кости, см; H - ширина тела ладьевидной кости, см.
Укладывают больного на операционном столе на спине, подкладывают валики под коленный сустав и нижнюю треть голени. Производят обработку операционного поля. Осуществляют наложение аппарата внешней фиксации. Для этого проводят по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю и среднюю треть голени, через таранную и пяточную кости. Выполняют натяжение спиц и фиксирование их в кольцах и полукольце аппарата внешней фиксации, соединяя их между собой с помощью штанг. Проводят спицу с напайкой через головки плюсневых костей с медиальной стороны стопы. Натягивают спицу и фиксируют ее в полукольце, соединяя с помощью планок с установленным полукольцом аппарата внешней фиксации. Осуществляют хирургический доступ к таранно-ладьевидному суставу путем выполнения разреза длиной порядка 1 см с латеральной стороны сухожилия передней большеберцовой мышцы и таранно-пяточного сустава ниже на 1-1,5 см верхушки наружной лодыжки. Выполняют артродез таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением их суставных поверхностей, которое осуществляют проведением холодно-плазменной аблации. Для этого производят установку через выполненный мини-разрез манипуляционного устройства по типу троакара с диаметром, например, 3 мм. Установку троакара осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя по введенной ранее в зону суставов направляющей игле. Вводят через полость троакара в зону таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов 0,9% физиологический раствор и электрод холодно-плазменного аблатора. Осуществляют холодно-плазменную аблацию поверхностей суставов в течение 1-3 сек. с энергией плазмы 6-8 эВ и мощностью излучения 250-300 Вт. Удаляют электрод и троакар. В случае наличия остеофитов производят их удаление путем выскабливания изогнутой ложкой Фолькмана, проведенной через выполненный разрез и созданное троакаром отверстие. Производят доступ к ладьевидно-клиновидному суставу путем выполнения мини-разреза длиной порядка 1 см. Осуществляют с помощью узкого элеватора расширение ладьевидно-клиновидного сустава. Формируют канал через ладьевидную кость в таранную. Вводят в сформированный канал компрессирующий винт. Производят доступ к пяточному бугру путем выполнения мини-разреза порядка 1 см. Затем формируют канал через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности стопы в таранную кость и вводят в него компрессирующий винт. При этом протяженность каналов соответствует ранее проведенным расчетам.
Осуществляют с помощью аппарата внешней фиксации устранение супинации пяточной кости и стопы. Накладывают на раны по 1 шву и антисептические повязки. Дополнительно для обеспечения полного устранения супинации пяточной кости производят в послеоперационном периоде с учетом контрольного компьютерно-томографического исследования при достижении признаков резорбции костной ткани поэтапную дозированную компрессию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, например, по 3 раза по 1 мм в сутки через день. Через 2-2,5 месяца после хирургического вмешательства осуществляют контрольное компьютерно-томографическое исследование и при достижении признаков стабильного артродеза голеностопного сустава аппарат внешней фиксации демонтируют.
Пример.
Больная В., 36 лет, поступила в клинику с диагнозом: Рецидив врожденной косолапости. Супинационная деформация стопы и пяточной кости. Деформирующий артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Выраженный болевой синдром. Нарушение функции стопы II степени.
Из анамнеза: больной 18 лет назад было выполнено оперативное вмешательство - клиновидная резекция, трехсуставной артродез стопы.
На рентгенограмме: артродез в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах не состоялся, на всем протяжении данных суставов прослеживали наличие суставной щели и краевых остеофитов. Результаты компьютерно-томографического исследования подтвердили отсутствие анкилоза в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах.
По рентгенограмме определили анатомические показатели стопы и произвели расчет протяженностей сформированных в дальнейшем в процессе оперативного вмешательства каналов:
1
где L - протяженность канала через ладьевидную кость в таранную, см;
2
L - протяженность канала через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности в таранную кость, см;
1
Т - протяженность тела таранной кости, см;
2
Т - протяженность тела пяточной кости, см;
Н - ширина тела ладьевидной кости, см.
После предоперационной подготовки было произведено хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу. Наложили аппарат внешней фиксации. Осуществили хирургический доступ. Выполнили артродез таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением суставных поверхностей с помощью обрабатывания их холодной плазмой с использованием аппарата «ArthroCare» (электрод - «Paragon») в течение 3-х секунд с энергией плазмы 7 эВ и мощностью излучения 250 Вт и удалением краевых остеофитов путем выскабливания ложкой Фолькмана. С учетом результатов расчета, проведенного в предоперационном периоде, осуществили компремирование таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Для этого сформировали два канала через ладьевидную кость в таранную протяженностью 3,8 см и через нижний пяточный бугор со стороны подошвенной поверхности стопы в таранную кость протяженностью 7 см. Ввели в сформированные каналы компрессирующие винты. Устранили супинацию пяточной кости и стопы. Наложили на раны по 1 шву и антисептические повязки.
На контрольных рентгенограммах после хирургического вмешательства отмечали: деформация стопы и пяточной кости устранена, остеофиты удалены, суставной щели нет, полное соприкосновение суставных поверхностей таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов.
В послеоперационном периоде по достижении признаков резорбции костной ткани в зоне хирургического вмешательства в течение 3-х дней проводили поэтапную дозированную компрессию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов по 1 мм в сутки через день. Через 2 месяца после хирургического вмешательства провели контрольное компьютерно-томографическое исследование, которое показало: полное сращение - состоявшийся анкилоз. Через две недели после этого аппарат внешней фиксации демонтировали. Больной было рекомендовано ношение обычной обуви. Через 3 месяца после хирургического вмешательства больная приступила к работе.