СПОСОБ ПРОЕКЦИОННОГО ОТОБРАЖЕНИЯ НЕБОЛЬШИХ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF PROJECTION REPRESENTATION OF SMALL PARASAGITTAL BRAIN MENINGIOMS

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для уточнения локализации небольших парасагиттальных менингиом с помощью тепловизионной навигации.
Для оптимизации операционного доступа и проведения трепанации с точным выходом на опухоль при небольших менингиомах, растущих из верхнего сагиттального синуса, ряд авторов предлагает применять КТ-метки (Г.А.Габибов, А.В.Козлов. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии, 1994, №1, с.3-7). До операции на голову пациента наносят метки и проводят серию КТ исследований для определения расположения опухоли относительно этих меток.
Недостатком этого способа является то, что данные метки наносятся на голову пациента до проведения операции и после обработки операционного поля они могут стереться. В этом случае требуется дополнительное КТ исследование с целью нанесения этих меток на череп больного, что приводит к существенной лучевой нагрузке на него. Кроме того, способ не может быть осуществлен непосредственно на операционном столе.
Существует способ проекции глубоких срединных структур головного мозга на свод черепа (Патент RU 2137417, «Способ проекции глубоких срединных структур головного мозга на свод черепа»), позволяющий создать проекцию труднодоступных образований головного мозга на поверхность головы и обеспечить возможность разработки более точного хирургического доступа к этим мозговым структурам. Проекцию создают методом сопоставления магнитно-резонансных томограмм и краниограмм пациента с учетом сферической формы свода черепа. Точкой отсчета является проекция вертикали спинки турецкого седла и суставного отростка нижней челюсти на поверхность головы. В зависимости от формы свода черепа (мезоцефалы, брахицефалы, долихоцефалы) рассчитываются расстояния в сантиметрах относительно этой точки для определения проекции границ мозолистого тела, середины таламуса и III желудочка, шишковидного тела, точки Брегма, отверстия Монро, середины прозрачной перегородки на поверхность головы пациента. Используя эти данные, можно спроецировать локализацию парасагиттальной менингиомы на поверхность кожи головы пациента относительно проекции расположения вышеперечисленных структур.
Недостатком данного способа является длительное время его выполнения, трудоемкость проецирования глубоких срединных структур головного мозга на свод черепа и связанная с этим высокая вероятность ошибки. Способ не может быть осуществлен в условиях реального времени.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ проекционного отображения внутричерепных патологических объектов (Патент RU 2202283, "Способ проекционного отображения внутричерепных патологических объектов»), который позволяет повысить точность определения локализации объемного внутричерепного образования при предоперационном КТ обследовании. Способ заключается в том, что при КТ исследовании используется локализатор, надетый на голову пациента и выполненный из двух трубок, заполненных контрастным веществом и располагаемых в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Локализатор фиксируется относительно черепа пациента. При этом горизонтальная трубка локализатора совмещена с орбитомеатальной линией, а вертикальная проходит через линию наружного слухового прохода. Границы патологического объекта измеряют на получаемых томограммах с точкой отсчета измерений от вертикальной линии, через наружный слуховой проход на каждой томограмме через каждые 5 мм. После полученных измерений соответствующие точки переносят на кожные покровы свода черепа исследуемого пациента относительно этих анатомических линий.
Недостатками данного способа являются невозможность его осуществления непосредственно на операционном столе и продолжительность (до 1 часа) процесса проецирования патологического образования с КТ изображений на поверхность кожи головы пациента, вероятность ошибки из-за возможного смещения трубок локализатора на голове в процессе проведения КТ или после исследования.
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего высокую точность проекционного отображения небольшой парасагиттальной менингиомы на поверхность кожи головы пациента при тепловизионной навигации и осуществляемого на операционном столе непосредственно перед выполнением хирургического вмешательства.
Поставленная задача решается за счет того, что равномерно охлаждают летучей жидкостью кожу головы в зоне предполагаемого хирургического вмешательства, регистрируют температуру в этой зоне с помощью тепловизора компьютерного и выявляют участок кожи головы со значением температуры, на 1,0-1,5°С превышающей температуру окружающей поверхности, что соответствует расположению опухоли, производят разметку кожного разреза и места трепанационного окна.
Решение поставленной задачи позволяет уменьшить травматизацию головного мозга, снизить интраоперационные кровопотери и сократить продолжительность операции путем выполнения щадящей костно-пластической трепанации, не требующей дополнительной резекции костей черепа, что приводит к улучшению послеоперационных результатов лечения данной группы пациентов.
Технический результат достигается за счет устранения температурных артефактов при регистрации тепловизором абсолютных значений температуры на поверхности кожи головы путем равномерного охлаждения исследуемого участка летучей жидкостью. Установлено, что в силу морфологического строения оболочечно-сосудистых опухолей, температура поверхности кожи головы в проекции менингиомы на 1,0-1,5°С выше температуры окружающих ее участков (Колесов С.Н. Полидиапазонная пассивная локация теплового излучения человека в диагностике поражений центральной и периферической нервной системы // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 1993). Это позволяет осуществлять тепловизионную навигацию таких опухолей. Однако температурная неоднородность кожи, связанная с индивидуальными особенностями кровообращения в мягких тканях головы, перераспределением путей венозного оттока при парасагиттальных менингиомах, вызывает артефакты, затрудняющие точное определение участка достоверно значимой более высокой температуры при небольших парасагиттальных менингиомах. Обработка летучей жидкостью исследуемой поверхности с неоднородной температурой приводит к ее равномерному охлаждению. Последующее испарение этой жидкости начинается с участка поверхности, имеющего наибольшую температуру, и проявляется повышением интенсивности свечения кожи головы, которое регистрируется при проведении тепловизионного исследования. Температура на поверхности, окружающей этот участок, остается пониженной более длительное время. Это обеспечивает точную регистрацию тепловизором участка с достоверно повышенной на 1,0-1,5°С температурой, который и является проекцией парасагиттальной менингиомы на поверхность кожи головы пациента. Исследование проводится в режиме реального времени непосредственно перед оперативным вмешательством и занимает от 5 до 10 минут.
Способ осуществляется следующим образом:
При клинико-томографическом выявлении небольшой парасагиттальной менингиомы выполняется оперативное вмешательство.
Разметка операционного доступа проводится в режиме реального времени непосредственно перед оперативным вмешательством. После обработки операционного поля растворами антисептика поверхность кожи головы пациента обрабатывается летучей жидкостью. Это приводит к равномерному охлаждению всей исследуемой поверхности. При помощи тепловизора компьютерного регистрируется температура поверхности кожи головы пациента в зоне предполагаемого оперативного вмешательства и определяются ее значения на различных участках. Во время испарения жидкости на мониторе компьютера выявляют участок достоверно значимой более высокой температуры в предполагаемой области расположения опухоли, превышающей на 1,0-1,5°С температуру окружающей поверхности кожи головы. Этот участок в силу морфологического строения менингиомы соответствует ее локализации. Здесь ставится метка, относительно которой производится разметка кожного разреза и места трепанационного окна. Эта процедура занимает от 5 до 10 минут. Затем осуществляется основной этап операции - микрохирургическое удаление парасагиттальной менингиомы.
Пример конкретного выполнения
Больная С., 58 лет, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Парасагиттальная менингиома в теменной области справа в средней/задней трети.
Из анамнеза - 4 года назад стала отмечать головные боли в лобно-теменной области с двух сторон. Постепенно головные боли нарастали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). Через два года после появления головных болей развился генерализованный эпиприпадок. После этого частота припадков была 2 раза в год. За 6 мес до поступления появилась и стала прогрессировать слабость в левой руке и ноге.
Проведенная МРТ головного мозга выявила парасагиттальную менингиому в теменной области справа. Госпитализирована в клинику нейрохирургии НИИТО для оперативного лечения.
В неврологическом статусе при поступлении у больной имелся центральный умеренный левосторонний гемипарез. Другой очаговой симптоматики не выявлено.
На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области.
ЭЭГ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в теменных долях с двух сторон.
Осмотр окулиста: VisD=0,7,
VisS=0,8.
Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне - застойные диски с двух сторон.
МРТ головного мозга: парасагиттальная менингиома на границе средней и задней трети верхнего сагиттального синуса справа размером 3×3×4 см, вызывающая сдавление тела и задних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела. В месте локализации опухоли определяется выраженный отек мозгового вещества.
На основании клинико-томографического исследования у больной диагностирована парасагиттальная менингиома на границе средней и задней трети ВСС справа.
Больная оперирована 15.12.06 г. - костно-пластическая трепанация в правой теменно-затылочной области парасагиттально, тотальное микрохирургическое удаление опухоли, растущей из стенки ВСС на границе средней/задней его трети.
После интубации и необходимой укладки больной на операционном столе проведена тепловизионная навигация с целью проекционного отображения парасагиттальной менингиомы на поверхность кожи головы и разметки операционного доступа. Операционное поле было обработано 70% этиловым спиртом. Затем с помощью тепловизора компьютерного «ТКВр-ИФП «СВИТ» производилась регистрация температуры поверхности кожи головы в зоне предполагаемого расположения опухоли. На мониторе компьютера был выявлен участок, температура которого на 1,35°С достоверно превышала температуру окружающей поверхности. Относительно него была произведена разметка кожного разреза и места трепанационного окна. Весь этап занял 7 минут. После данного этапа осуществлен операционный доступ путем полуовального разреза мягких тканей и костно-пластической трепанации черепа в правой теменной области парасагиттально размером 5×5 см. Твердая мозговая оболочка рассечена полуовальным разрезом и откинута основанием к средней линии. Под ней обнаружена опухоль с хорошо выраженной капсулой вишневого цвета (менингиома), растущая из верхнего сагиттального синуса и раздвигающая мозговую ткань. Трепанационное окно было сформировано точно над опухолью. При этом были видны ее границы, и дополнительной резекции кости не потребовалось.
С использованием ультразвука произведено микрохирургическое тотальное удаление парасагиттальной менингиомы с сохранением ВСС. Размер удаленного узла составил 4×4×3 см. Матриксом опухоли являлась правая боковая стенка ВСС на границе средней/задней его трети.
После удаления всего объема опухоли головной мозг «запал», появилась его хорошая пульсация. Произведена пластика твердой мозговой оболочки. Костный лоскут уложен на место. Мягкие ткани ушиты послойно.
Гистологический диагноз - типическая псаммоматозная менингиома.
В послеоперационном периоде состояние больной было удовлетворительным. Она была в сознании. Головные боли не беспокоили.
Неврологическая симптоматика не наросла.
Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли и показала, что степень отека мозга в зоне удаленной опухоли не наросла.
Пациентка была активизирована через неделю с момента операции, самостоятельно передвигалась по отделению и выписана из клиники через 12 суток после операции с регрессирующим левосторонним гемипарезом.
В настоящее время ее состояние удовлетворительное. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Таким образом, использование данного способа проекционного отображения небольших парасагиттальных менингиом головного мозга при тепловизионной навигации облегчило проецирование опухоли на поверхность головы пациента, позволило избежать вероятной ошибки при разметке, осуществить щадящий оперативный доступ, провести костно-пластическую трепанацию черепа точно над опухолью без дополнительной резекции кости и тотально удалить ее. При этом не произошло дополнительного травмирования головного мозга, о чем свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики и степени отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. Все это позволило получить хороший клинический результат.