СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИИ СОУСТЬЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ И ЛОБНОЙ ПАЗУХ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DETERMINATION OF THE ANASTOMOSIS FUNCTION OF A MAXILLARY OR FRONTAL SINUS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано для оценки функции соустья во время выполнения операции на верхнечелюстной или лобной пазухе, позволяет оперативно принимать решение о необходимости формирования искусственного соустья.
Основным залогом профилактики рецидива синусита после хирургического лечения является нормальная вентиляция пазухи, зависящая от функционирующего соустья, через которое осуществляется вентиляция и дренирование пораженной пазухи [Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой пазухи. М., 3; 51-73 стр., 81-95 стр.]. Несмотря на интенсивную разработку вопросов хирургического лечения синуситов на протяжении длительного времени эта проблема и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в оториноларингологии.
Сообщение околоносовых пазух с полостью носа обеспечивает их вентиляцию и дренирование, а также является своего рода барьером для проникновения инфекционных и аллергических агентов из полости носа внутрь синусов.
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза синуситов и функциональной роли соустья, а также использование для диагностики и лечения синуситов современной эндоскопической и рентгендиагностической аппаратуры, вопрос об адекватном функционировании соустья до настоящего времени остается открытым [ФЕДИН А.В. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ: дисс.. кандидата медицинских наук: 14.03.09; 14.01.03, Пенза, 2015, 121 с.].
В настоящее время известен следующий способ определения функции соустья околоносовых пазух.
Для оценки проходимости соустья пунктированной или дренированной пазухи используют шприц, соединенный с иглой или катетером, которым  производится сначала аспирация содержимого, а затем - промывание пазухи [Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 г., стр. 102].
Выделяют следующие степени нарушения функции естественного соустья [О несостоятельности функции искусственного соустья. Курский Государственный Медицинский Университет. С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, В.В. Харченко, А.А. Должиков. Анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух: монография. Функциональ, Курск, 2004 г., стр. 95].
При аспирации в шприц поступает воздух или  патологический экссудат (жидкое содержимое пазухи), а при промывании растворами антисептиков жидкость свободно выливается в полость носа - нормальная проходимость соустья.
При аспирации в шприце создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа - нарушение проходимости I степени, свидетельствующее о наличии клапанного механизма и отрицательного давления в пазухе.
Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь после анемизации полости носа при усилении давления на поршень шприца - нарушение проходимости II степени.
Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны - полная блокада соустья или нарушение проходимости III степени.
Эта процедура может способствовать распространению инфекции на параорбитальную клетчатку, повреждению ветви тройничного нерва, образованию свища, возникновению кровотечения.
Использование современной эндоскопической техники позволило в большинстве случаев визуализировать соустья пазух и улучшило результаты хирургического лечения синуситов, продлив тем самым период ремиссии, но не стало гарантом профилактики рецидивов. В ряде случаев это связано с недооценкой физиологической функции соустья, состояние которого существенно влияет на объем операции и ее результаты [Машкова Т.А., Ярлыков С.А., Никонов Н.А., Княжев С.В. Ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями лобных пазух // «Вест. оториноларингологии», 1991, №2, с. 21-23].
В связи с этим определение функциональной состоятельности соустья играет значительную, даже можно сказать ключевую роль в лечении синуситов, так как при этом имеет место возможность адекватного дозированного воздействия на основное патогенетическое звено развития синусита и течение этого заболевания, то есть на измененную функцию соустья.
Традиционное использование при лечении синуситов радикальных операций с формированием противоестественного соустья, через которое происходит механическое истечение содержимого пазух в полость носа под действием силы тяжести, несоответствующее направлению мукоцилиарного транспорта в верхнечелюстной пазухе, в настоящее время не оправдано с точки зрения физиологии.
Отсутствие четких показаний для формирования противоестественного соустья во многих случаях приводит к необоснованному формированию такового, а функцию вновь образованное соустье не выполняет, что в дальнейшем приводит к рецидиву синуситов.
На сегодняшний день ряд исследований доказывает функциональную несостоятельность искусственного соустья, наложенного в области нижнего носового хода при операции на верхнечелюстной пазухе [Василенко Дмитрий Юрьевич. Сочетанные операции при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух: диссертация кандидата медицинских наук: 14.00.04 / Василенко Дмитрий Юрьевич [Место защиты: ГОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"]. - Москва, 2008. - 116 с.]. Естественный мукоцилиарный транспорт эвакуирует отделяемое из пазухи в сторону среднего носового хода к естественному соустью в обход искусственно наложенного сообщения верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом, а скопившаяся в носу слизь, индицирующаяся при носовом дыхании поступающими из внешней среды вирусами, бактериями и грибами, беспрепятственно поступает в верхнечелюстную пазуху через противоестественное соустье в области нижнего носового хода.
Помимо того, сформированное искусственно соустье в послеоперационном периоде не функционирует, оно закрывается пленкой слизи, мигрирующей из верхнечелюстной пазухи.
Сформированное искусственное соустье в послеоперационном периоде нарушает работу мукоцилиарного транспорта  и удлиняет сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
Чтобы предотвратить это и создать адекватную аэрацию и вентиляцию верхнечелюстной пазухи, не препятствуя направлению естественного мукоцилиарного транспорта, ряд авторов рекомендуют расширять естественные соустья околоносовых пазух с полостью носа [пат. RU № 2558993, опубл. 10.08.2015. Способ хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов через грушевидный гребень при помощи боров]. Но естественное соустье не должно рассматриваться как просто отверстие, ведущее в пазуху. С позиций физиологии оно является сложным органокомплексом, имеющим ряд функций, в частности вентиляционную и дренажную, поддерживающих работу мукоцилиарного транспорта, а также выполняющих функцию фильтра или барьера,  не позволяющего попадать в пазуху болезнетворным агентам (микроскопические частицы пыли  и микроорганизмы). Поэтому нельзя безгранично расширять естественное соустье, необходимо ориентироваться на выполнение им своей физиологической роли.
Эффективность хирургического лечения синуситов, по мнению многих авторов, может быть повышена путем адекватной хирургической коррекции деформации остеомеатального комплекса и создания полноценно функционирующего соустья пораженной пазухи.
И.Я. Темкина [Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой пазухи. М., 1963; 51-73 стр., 81-95 стр.] собрала данные о 106 случаях осложнений после пункций гайморовой пазухи. Среди них встречались: эмфизема щеки - 18 раз, отек и абсцесс щеки - 10, абсцесс и флегмона орбиты - 13, кровотечение -11, флегмона крылонебной ямки - 3, смерть от эмболии - 20, слепота - 5 раз.
Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно протекающие осложнения. Так, по данным И.Т. Батюнина [Батюнин И.Т. К вопросу о хирургическом лечении хронических гайморитов / И.Т. Батюнин // Теория и практика в стоматологии. — М., 1976. - С. 153-156] у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой оболочки, а у 6% - гематомы. У всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и повышение температуры тела до 37,5-39°С. Полное излечение отмечено лишь у 54% больных с одонтогенным гайморитом.
Поиски более эффективных способов хирургического лечения путем оптимизации объема  хирургического вмешательства не принесли пока ожидаемых результатов.
Технический результат – возможность интраоперационного определения вентиляционной функции соустья до начала его коррекции, позволяющего  принять решение о необходимости расширения естественного соустья хирургическим путем, практически полное устранение рецидивов в послеоперационнном периоде.
Технический результат достигают следующим образом.
По традиционной методике лобную (фиг. 1) или  верхнечелюстную (фиг. 2) пазуху вскрывают через переднюю стенку в проекции клыковой ямки долотом, фрезой или траокаром. При этом повреждается внутренняя надкостница и слизистая оболочка пазухи. Мы предлагаем проводить вскрытие пазухи стамеской или фрезой, сохраняя целостность слизистой оболочки передней стенки пазухи, и оценивать функцию соустья по колебанию слизистой оболочки пазухи при различной интенсивности носового дыхания пациента.
Определение колебаний слизистой можно оценивать визуально по выбуханию (5) или втягиванию (6) купола слизистой оболочки  или, например, с использованием оптической системы эндоскопа. Для этого на слизистую направляют луч оптической системы эндоскопа и предлагают пациенту выполнить спокойный вдох и выдох. Если блик от луча эндоскопа смещается, а слизистая поднимается выше, а затем опускается ниже трепанационного отверстия, то функцию соустья оценивают как нормальную.
Такие движения слизистой свидетельствуют о том, что вдыхаемые воздушные потоки (2)  попадают в пазуху при вдохе и выдыхаемые воздушные потоки (1)  покидают ее при выдохе, вентиляция пазухи в норме.
Если при спокойном вдохе и выдохе движения  слизистой не визуализируются, то пациенту предлагают выполнить форсированный вдох и выдох. Если слизистая поднимается выше, а затем опускается ниже трепанационного отверстия, то функция соустья нарушена, а именно у пациента определяют блок первой степени. В этом случае для улучшения вентиляции пазухи выполняют коррекцию остеомеатального комплекса или расширение естественного соустья за счет удаления полипозно утолщенной слизистой оболочки.
Если при форсированном вдохе и выдохе отсутствуют колебания слизистой оболочки, но при выдохе с закрытыми, например прижатыми пальцами, ноздрями, то есть надувании,  слизистая поднимается выше, а затем опускается ниже трепанационного отверстия, то функцию соустья определяют как блок второй степени. В этом случае вентиляцию пазухи восстанавливают коррекцией структур остеомеатального комплекса и расширением естественного соустья.
Отсутствие колебаний слизистой оболочки при форсированном дыхании и надувании оценивают как блок соустья третьей степени. В этом случае вентиляцию пазухи восстанавливают удалением полипозно измененных участков слизистой оболочки пазухи и коррекцией структур остеомеатального комплекса с расширением естественного соустья.
Таким образом, нами предложен способ интраоперационной оценки функции соустья, позволяющий  без использования специализированного диагностического оборудования и в течение нескольких секунд принять обоснованное решение по поводу необходимого объема оперативного вмешательства, сохранить естественные анатомические структуры, избежать послеоперационных осложнений, обусловленных излишним травмированием при расширении естественного соустья.
Клинические примеры
Пациент ЗИВ, 1997 года рождения. Поступил в лор-отделение  ВОКБ №1 28.03.16 с жалобами на затруднение носового дыхания, периодические головные боли. Поставлен  диагноз: Киста верхнечелюстной пазухи. 29.03.16 под внутривенной анестезией произведена микрогаймаротомия, интраоперационно  определена функция соустья по предлагаемому способу. При спокойном дыхании наблюдались колебания слизистой, функция оценена как нормальная, блок отсутствовал. В процессе операции соустье визуализировано, но хирургическому воздействию не подвергалось.
В послеоперационном периоде производилась однократная пункция правой верхнечелюстной пазухи 31.03.2016г; получал антибактериальную терапию (цефотаксим 2,0 2 р/д в/м), выписан в удовлетворительном состоянии на третьи сутки.
Пациент ГВН, 1969 года рождения. Поступил в лор-отделение 01.02.2015 с жалобами на затруднение носового дыхания, периодические головные боли. Поставлен диагноз: Киста правой верхнечелюстной пазухи. 2.02.16 под внутривенной  анестезией произведена операция -  радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе сформированием искусственного соустья. В послеоперационном периоде через день проводилось промывание правой верхнечелюстной пазухи, было получено слизисто-геморрагическое отделяемое, сохранялся отек слизистой оболочки носа. Получал антибактериальную терапию (цефтриаксон 2,0 в/м 1 р/д), анальгетики (кеторолак 1 мл 2 р/д), выписан на девятые сутки в удовлетворительном состоянии. В течение полугода обращался с жалобами на затруднение носового дыхания, наличие слизистого отделяемого, головные боли.
Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет исключить возможные осложнения при определении функции соустья, интраоперационно и в послеоперационном периоде, рецидивы после оперативного лечения не отмечены.
Описание к чертежам
Фиг. 1 - определение функции соустья при операции на лобной пазухе:
1 - выдыхаемые воздушные потоки;
2 - вдыхаемые воздушные потоки;
3 - лобная кость;
4 - кожа;
5 - выбухающая слизистая оболочка (стрелками показано направление движения купола слизистой);
6 - втянутая слизистая оболочка (стрелками показано направление движения купола слизистой).
Фиг. 2 - определение функции соустья при операции на верхнечелюстной пазухе:
1 - выдыхаемые воздушные потоки;
2 - вдыхаемые воздушные потоки;
3 - лобная кость;
5 - выбухающая слизистая оболочка (стрелками показано направление движения купола слизистой);
6 - втянутая слизистая оболочка (стрелками показано направление движения купола слизистой);
7 - крючок Фарабефа.