СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ 1-ГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF FIRST TOE VALGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и направлено на оперативное лечение вальгусной деформации 1-го пальца стопы.
Известен способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы с иссечением клина из головки 1-й плюсневой кости с перемещением его на место остеотомии основания 1-й плюсневой кости (операция Логрошино, «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.С.Юмашева, Москва, «Медицина», 190, с.565) с трансартикулярной фиксацией спицей и иммобилизацией в гипсовой повязке.
Существенными недостатками вышеуказанного способа оперативного лечения являются следующие:
1) отсутствует стабильная фиксация остеотомированных костных фрагментов;
2) трансартикулярное введение спицы приводит к повреждению суставных поверхностей и развитию в дальнейшем контрактуры и артроза 1-го плюснефалангового сустав;
3) требуется длительная иммобилизация гипсовыми повязками, что способствует развитию контрактур суставов, ограничивает мобильность пациентов;
4) требуется длительная физиофункциональная реабилитация.
Известен также способ устранения вальгусной деформации первого пальца стопы путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости, резекции 1/3 основания проксимальной фаланги 1-го пальца (операция Шеде-Брандеса), поднадкостичной поперечной остеотомии основания 1-й плюсневой кости, внедрение между фрагментами на месте остеотомии костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги большого пальца и трансартикулярная фиксация спицей (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. «Хирургия стопы», М.Медицина. - 1995. - 219-222).
Способ имеет следующие недостатки:
1) внутрисуставное вмешательство;
2) остеосинтез спицей является нестабильным и требует осуществления внешней иммобилизации гипсовой лонгетой, сроком на 4-6 недель, что, в свою очередь, приводит к развитию контрактур в суставах стопы и голеностопном суставе, резко ограничивает опороспособность пациента и обуславливает необходимость пользования внешними опорами (костылями);
3) трансартикулярное введение спицы приводит к повреждению суставных поверхностей и развитию в дальнейшем контрактуры и артроза 1-го плюснефалангового сустава;
4) длительная гипсовая иммобилизация, ограничение опороспособности приводят к длительной физиофункциональной реабилитации пациента.
Наиболее близким к предложенному способу является «Способ хирургической реабилитации больных с «hallux valgus» (Бейдик О.В., Левченко К.К., Антонова Т.Н. патент № 2259174 C1, A61B 17/56). Способ заключается в следующем: производят резекцию экзостоза, клиновидную резекцию дистального отдела 1-й плюсневой кости и внедрение клина в расщеп кости после ее остеотомии в проксимальном отделе, кости стопы фиксируют консольными спицами, которые крепятся к внешним опорам аппарата Илизарова Г.А. Фиксацию осуществляют путем введения консольных спиц-фиксаторов с тыльной поверхности стопы, перпендикулярно длинной оси 1-го пальца и плюсневой кости, в направлении сверху-вниз снаружи-кнутри и изнутри-кнаружи, под углом друг к другу 90 градусов, в проксимальную фалангу большого пальца, 1-ю плюсневую кость на уровне головки, средней трети диафиза и основание, которые с помощью шайб с прорезью закрепляют в приспособлении наружной фиксации, состоящем из многодырчатых планок от аппарата Илизарова Г.А. Планки соединены между собой резьбовыми стяжками.
Однако способ имеет следующие недостатки:
1) для достаточно стабильной фиксации элементов 1-й плюсневой кости необходимо проведение 4 пар консольных спиц, что является травматичным;
2) объем и габариты приспособления наружной фиксации создают неудобство на период фиксации при ходьбе, ношении обуви;
3) условием стабильной фиксации фрагментов 1-й плюсневой кости является строгое перпендикулярное направление консольных спиц продольной оси 1-й плюсневой кости и взаимно перпендикулярное их проведение, под углом 90 градусов, что усложняет и увеличивает время операции.
Данный способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы взят за прототип, недостатки которого полностью устранены предложенным нами способом лечения.
Целью и задачей предложенного нами способа является исключение вышеуказанных недостатков, он предусматривает:
- достижение стабильной фиксации фрагментов 1-й плюсневой кости на весь период сращения путем проведения 3 стержней и 1 спицы,
- компактность приспособления наружной фиксации, что позволяет ходьбу в первые дни после операции, ношение подобранной обуви, без причинения неудобств,
- малотравматичность, простоту и сокращение времени выполнения операции, за счет применения 3 стержней и 1 спицы и без необходимости соблюдения строго перпендикулярного введения спиц.
Для достижения медико-технического результата мы производим следующее: в способе оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы для достижения стабильной фиксации фрагментов 1-й плюсневой кости на весь период сращения, малотравматичности и устранения неудобств при ходьбе, в отличии от прототипа, применяем приспособление наружной фиксации, состоящее из 3 стержней, проведенных в основание основной фаланги 1-го пальца стопы, в диафиз плюсневой кости, в клиновидную кость, и 1 консольной спицы, проведенной в головку плюсневой кости, фиксированных на одной многодырчатой планке.
Заявляемый способ иллюстрируется чертежами.
Способ выполняют следующим образом. Под спинальной анестезией проводят дугообразный разрез по внутренне боковой поверхности стопы от уровня основания основной фаланги на 1-1,5 см выше уровня планируемой остеотомии головки плюсневой кости. Удаляют слизистую бурсу над зоной костно-хрящевого экзостоза головки. Отступя 3-5 мм от верхнего края суставной поверхности головки плюсневой кости, маятниковой пилой в поперечном направлении выпиливают расчетной величины костный клин основанием кнутри, толщиной в зависимости от степени деформации (фиг.1). Выполняют поперечную остеотомию в области основания 1-й плюсневой кости, сохраняя наружную кортикальную пластинку, зону остеотомии расширяют и в нее внедряют заготовленный костный клин. Сближают головку с проксимальным фрагментом кости (фиг.2). Далее, костно-хрящевой экзостоз головки спиливают под основание, опил шлифуют мелким рашпилем (фиг.3). Для обеспечения стабильной фиксации костных фрагментов и ротационной стабильности устанавливают приспособление наружной фиксации на трех стержнях и одной консольной спице. Один стержень диаметром 4 мм, после прокола скальпелем кожи размером 0,3 см и предварительного рассверливания, проводят в основание основной фаланги 1-го пальца стопы, также проводят второй стержень диаметром 4 мм в с/з диафиза плюсневой кости, также проводят третий стержень диаметром 4 мм в клиновидную кость без соблюдения строго перпендикулярного направления к длинной оси плюсневой кости. Дополнительно в головку плюсневой кости проводят консольную спицу. Стержни фиксируют с помощью стержнефиксаторов, а спицу с помощью спицефиксатора - к внешней опоре пластинчатой приставке от аппарата Илизарова Г.А. Длину пластинчатой приставки от аппарата Илизарова Г.А. определяют по расстоянию между 1-м и 3-м стержнями для максимальной компактности приспособления наружной фиксации (фиг.4). Рану послойно ушивают.
Пример практического применения:
Больной Несвижский Е.И., и/б № 7929, 68 лет поступил в КБ № 1 УДП РФ с диагнозом вальгусная деформация 1-х пальцев обеих стоп 3 степени. В предоперационном периоде проведено рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование стоп с определением углов и степени деформации (фиг.5). Выполнены операции на обеих стопах по предложенному нами способу: остеотомия дистального отдела плюсневой кости с выпиливанием костного клина основанием кнутри, поперечная остеотомия в области основания 1-й плюсневой кости, сохранив наружную кортикальную пластинку и внедрением в расщеп заготовленного костного клина, сближена головка с проксимальным фрагментом кости, костно-хрящевой экзостоз головки спилен под основание, опил отшлифован мелким рашпилем. Для обеспечения стабильной фиксации костных фрагментов и ротационной стабильности установлено приспособление наружной фиксации на трех стержнях и одной консольной спице. Один стержень диаметром 4 мм, после прокола скальпелем кожи размером 0,3 см и предварительного рассверливания, направлен в основание основной фаланги 1-го пальца стопы, второй стержень диаметром 4 мм, после прокола скальпелем кожи размером 0,3 см и предварительного рассверливания, направлен в с/з диафиза плюсневой кости, третий стержень диаметром 4 мм, после прокола скальпелем кожи размером 0,3 см и предварительного рассверливания, направлен в клиновидную кость. Дополнительно в головку плюсневой кости проведена консольная спица. Проведение стержней и спицы не требует соблюдения строго перпендикулярного направления длинной оси 1-й плюсневой кости. Стержни зафиксированы с помощью стержнефиксаторов, а спицу с помощью спицефиксатора - к внешней опоре пластинчатой приставке от аппарата Илизарова Г.А. (фиг.6). Разрешена ходьба на следующие сутки после операции с помощью «ходунков», через 3 суток ходьба без дополнительной опоры. При ходьбе приспособления наружной фиксации не причиняют неудобств, позволяют носить подобранную обувь. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Приспособления наружной фиксации сняты на 45-е сутки с момента операции. За время наблюдения и по настоящее время жалоб нет, движения в 1-м плюснефаланговом суставе в полном объеме, безболезненны. Больной себя хорошо чувствует.
С 1999 по 2008 гг. нами прослежены результаты лечения 46 больных, оперированных по указанному способу. Достигнуты устранение вальгусной деформации 1-х пальцев обеих стоп, стабильная фиксация фрагментов 1-й плюсневой кости на весь период сращения без нарушения целостности и подвижности плюснефалангового сустава, позволяющие ранние движения в суставе, ходьбу в первые дни после операции без дополнительной опоры и дополнительной иммобилизации, компактность приспособления наружной фиксации и удобство при ходьбе с ношением подобранной обуви.
У всех пациентов отмечены преимущества предложенного способа оперативного лечения:
1) способ позволяет малотравматично оперировать обе стопы и обеспечивает условие для нагрузки на оперированные стопы с первых дней после операции, при этом не пользоваться внешними опорами (костылями, «ходунками») при ходьбе и специальной ортопедической обувью;
2) стабильно фиксировать фрагменты 1-й плюсневой кости на весь период сращения, не нарушая целостности и подвижности плюснефалангового сустава, позволяющие ранние движения в суставе, как профилактика развития контрактур и артроза 1-го плюснефалангового сустава;
3) компактность и расположение на стопе приспособления наружной фиксации не вызывает дискомфорта у пациентов при ходьбе, позволяет носить подобранную обувь
Перечень чертежей к описанию изобретения
Фиг.1 - обозначены клиновидная остеотомия под головкой 1-й плюсневой кости и поперечная остеотомия в области основания 1-й плюсневой кости.
Фиг.2 - зона остеотомии у основания 1-й плюсневой кости с внедрением заготовленного костного клина и сближение головки с проксимальным фрагментом кости.
Фиг.3 - удаление костно-хрящевого экзостоза головки под основание.
Фиг.4 - установление приспособления наружной фиксации на трех стержнях и одной консольной спице, фиксация с помощью стержнефиксаторов и спицефиксатора к внешней опоре пластинчатой приставке от аппарата Илизарова Г.А.
Фиг.5 - рентгенологическое исследование стоп с определением углов и степени деформации.
Фиг.6 - рентгенограммы стоп, оперированных представленным способом.