Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами

16 Topcu H.O., Erkaya S., Guzel A.I. Risk factors for endometrial hyperplasia concomitant endometrial polyps in pre-and post-menopausal women // Asian Pac J Cancer Prev. - 2014. - Vol. 15 (13). - P. 5423-5.

17 Lacey J.V., Mutter G.L., Nucci M.R. et al: Risk of subsequent endometrial carcinoma associated with endometrial intraepithelial neoplasia classification of endometrial biopsies // Cancer. - 2008. - Vol. 113. - P. 2073-2081.

18 Carauleanu A., Lupa§cu I. A., Carauleanu D.M. Clinico-epidemiological study of endometrial hyperplasia--a risk factor for the development ofendometrial carcinoma? // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2015. - Vol. 119 (1). - P. 154-61.

19 Mills A.M., Longacre T.A. Endometrial hyperplasia // Semin Diagn Pathol. - 2010. - Vol. 27 (4). - P. 199-214.

20 Kurman R., Kaminski P., Norris H. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of «untreated» hyperplasia in 170 patients // Cancer. - 1985. - Vol. 56. - P. 403-412.

21 Zaino R.J. et al. Reproducibility of the diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study // Cancer. - 2006. - Vol. 106 (4). - P. 804-811.

22 Mutter G.L., Lin M.C., Fitzgerald J.T. et al. Changes in endometrial PTEN expression throughout the human menstrual cycle // J Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 2334-2338.

23 Li X., Feng Y., Lin J.F. Endometrial progesterone resistance and PCOS // J Biomed Sci. - 2014. - Vol. 21. - P. 2-13.

24 Armstrong A.J., Hurd W.W., Elguero S. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia // J Minim Invasive Gynecol. - 2012. - Vol. 19 (5). - P. 562-71.

25 Rizner T.L. Estrogen biosynthesis, phase I and phase II metabolism, and action in endometrial cancer // Mol Cell Endocrinol. - 2013. - Vol. 381 (1-2). - P. 124-39.

26 Bryant W., Snowhite A.E., Rice L.W. The estrogen receptor (ER)alpha variant Delta5 exhibits dominant positive activity on ER-regulated promoters in endometrial carcinoma cells // Endocrinology. - 2005. - Vol. 146. - P. 751-759.

Статья принята в печать 1 декабря 2015 г.

Рецензент Шляпников М.Е., доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и

гинекологии с курсом эндоскопической хирургии и симуляционно-тренингового обучения Медицинского университета «Реавиз».

УДК 615.8:616.1

© 2016 С.Е. Каторкин, Н.А. Лысов, Б.Н. Жуков, М.В. Насыров

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

Проанализированы результаты обследования и комбинированного лечения 112 пациентов с хроническими заболеваниями вен С6 класса. У 67 (59,8 %) пациентов I группы применялась фотодинамическая терапия. У 45 (40,2 %) пациентов II группы лечение проводилось по стандартным методикам. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения проведена в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Применение фотодинамической терапии позволило снизить дооперационный период более чем в 3 раза и проводить аутодермопластику трофических язв в I группе на 5,1 ± 0,8 сутки. Полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось в I группе у 74,6 % пациентов, в II группе - у 46,5 %. Фотодинамическая терапия является эффективным, патогенетически обоснованным, неинвазивным методом местного лечения и оптимизации предоперационной подготовки трофических язв у пациентов с хроническими заболеваниями вен С6 класса. Фотодинамическая терапия оказывает выраженное антибактериальное действие, улучшает микроциркуляцию и реэпителизацию.

Ключевые слова: фотодинамическая терапия, венозная трофическая язва, хроническая венозная недостаточность.

Введение. Прогрессирующее течение хронических заболеваний вен

являются тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН), приводящим к значительному снижению качества жизни, длительной нетрудоспособности и инва-лидизации пациентов [3, 12]. Современное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии требует значительных затрат и создает серьезную социально-экономическую проблему даже для экономики высокоразвитых стран [9, 11]. Методы медицинской реабилитации пациентов C6 класса нуждаются в дальнейшем совершенствовании [2]. Только комбинирование консервативного и оперативного лечения у пациентов С6 класса с внедрением инновационных технологий является залогом успеха [1, 6, 8].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является одним из интенсивно развивающихся направлений лазерной медицины [4, 10]. Это способ лечения, основанный на применении фотосенсибилизаторов (ФС) и низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [2, 10]. При локальном облучении светом определенной длины волны ФС переходит в возбужденное триплетное состояние. В результате фотохимических реакций происходит взаимодействие непосредственно с молекулами биологического субстрата с образованием свободных радикалов, а также потенцирование перехода кислорода в активное, синглетное состояние, являющееся цитотоксическим благодаря своему свойству сильного окислителя биомолекул. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется уровнем накопления сенсибилизатора, его локализацией в клетке и фотохимической активностью. Кроме прямого фототоксического воздействия на деструктивные ткани и микробные клетки, при ФДТ важную роль играют повреждающее действие на сосудистый эндотелий, гипертермический эффект, а также цитоки-новые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов. Поэтому применение ФДТ в комплексном лечении пациентов с ТЯ венозной этиологии, по нашему мнению, является актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования: оптимизировать подходы к лечению пациентов с ХЗВ С6 клинического класса за счет применения ФДТ.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и комбинированного лечения 112 пациентов в возрасте от 26 до 83 лет с ХЗВ С6 клинического класса по СЕАР. Средний возраст пациентов составил 62,3±2,4 лет. Преобладали женщины -73 (65,2 %). ВБ диагностирована у 79 (70,5 %), ПТБ - у 33 (29,5 %) пациентов. Длительность ТЯ составляла от 1 года до 25 лет. Одиночные ТЯ выявлены у 72 (64,3 %) пациентов.

Ультразвуковая допплерография и ангиосканирование (УСДГ) выполнялись на аппаратах Aloka 4 и Logic 7. Сканирование нижних конечностей (КТ) проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba» с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм. Определялись следующие параметры: толщина кожи, подкожная жировая клетчатка и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц голени в единицах шкалы Хаунсфильда [5, 7]. Планиметрию ТЯ осуществляли при помощи стандартных контактных методик. Для контроля над течением раневого процесса использовали классический микробиологический и цитологический методы, контролирующие динамику микробного спектра, уровень обсемененности (КОЕ/мл) и регенеративных процессов в тканях. Забор материала для количественного (количество микробных тел в 1 г ткани) и качественного (вид микроорганизма) бактериологического исследования, для цитологического исследования (процентное соотношение клеток в мазке-отпечатке и определение типа цитограммы) проводили при поступлении пациента в стационар и на 3-4 сутки. По

функционально-диагностическому значению цитологическая картина подразделялась на дегенеративно-воспалительную, воспалительную и воспалительно-регенераторную.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две статистически сопоставимые по количеству, возрасту, полу, этиологии и срокам заболевания группы. От каждого пациента было получено информированное согласие. Протоколы исследования соответствовали этическим руководящим принципам Хельсинкской декларации (2004 г.).

Группу I составили пациенты (n = 67), комплексное лечение которых включало ФДТ на область ТЯ. В II группе (n = 45) лечение проводилось по стандартным методикам, а для местного лечения венозных ТЯ применялись мазевые повязки, а также водный раствор хлор-гексидина. Площадь ТЯ в обеих группах была достаточно вариабельна - от 5 до 130 см2. В 97 (86,6 %) наблюдениях размер ТЯ не превышал 20 см2. В I группе у 26 (38,8) пациентов площадь ТЯ составляла менее 5 см2, у 34 (50,7) - от 5 до 20 см2 и у 7 (10,5 %) - более 20 см2, соответственно, 4,7±1,6 см2, 17,8±1,1 см2 и 48,3±1,4 см2. В II группе у 16 пациентов площадь ТЯ составляла менее 5 см2, у 21 - от 5 до 20 см2 и у 8 - более 20 см2, соответственно, 4,8±1,3 см2, 18,4±1,6 см2 и 51,2±1,2 см2. Длительность ТЯ до 1 года - у 34 (30,4 %), от 2 до 5 лет - у 27 (24,1 %), от 6 до 10 лет - у 31 (27,7 %), от 11 лет и более - у 20 (17,8 %) пациентов.

Процедуру ФДТ осуществляли с помощью полупроводникового лазера и ФС в форме геля. На первом этапе производили равномерное нанесение ФС на поверхность венозных ТЯ в виде пленки в дозе 0,2 мл/см2. Использовали «Радахларин» - гель для наружного применения 0,1 % - 25 г. На втором этапе происходило накопление ФС, для контроля которого использовали флуоресцентную диагностику с видеорегистратором. Через 30 минут производили лазерное облучение поверхности ТЯ. Использовали лазерный полупроводниковый аппарат серии «Кристал-2000», позволяющий обеспечивать излучение в видимом диапазоне 635, 660, 675 нм с максимальной мощностью 3 Вт. Плотность энергии при проведении ФДТ была в пределах от 200 до 600 Дж/см2. Для определения плотности дозы использовалась величина плотности мощности по пятну. Выходная мощность источника контролировалась по встроенному дозиметру или внешним измерителем до, после и однократно в процессе каждого сеанса облучения. Световая энергия подводилась по гибкому моноволоконному световоду. На заключительном этапе происходило рассасывание разрушенных патологических элементов и замещение их грануляционной тканью.

Было прооперировано 59 (88,1 %) пациентов I и 43 (95,6 %) - II группы. Проводилась комбинированная флебэктомия в сочетании со свободной аутодермопластикой расщепленным лоскутом. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения проведена в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Для оценки достоверности различий в зависимости от вида анализируемых использовали критерий t-Стьюдента или критерий х2-Пирсона. Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).

Результаты исследования. Клиническая картина у пациентов с ХЗВ С6 класса характеризовалась значительной выраженностью всех патологических проявлений ХВН. При УСДГ выявлялась несостоятельность клапанов подкожных, глубоких и перфорантных вен. Значительно ухудшались количественные показатели периферической гемодинамики. Возрастала нагрузка на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 48,7 % венозной

крови. У 49 (43,7 %) пациентов трофические изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 11 (9,8 %) - к его контрактуре. Результаты КТ зафиксировали наличие оссифи-цирующего периостита и остеосклероза у 35 (30,4 %) пациентов. В области ТЯ толщина кожи и подкожной клетчатки уменьшалась до 6,4±0,2 мм. Увеличивалась плотность подкожной клетчатки до 8,6±0,3 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени составляла -17,2±0,2 HU, в наружном компартменте 75,6±0,3 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах, соответственно, 42,1±0,2 HU и -4,1±0,2 HU. Аналогичные параметры на интактной конечности: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8±0,2 HU.

В результатах исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ до начала лечения статистически значимого различия в микробиологической картине у пациентов I и II групп не выявлено. Преобладал St. aureus, соответственно, в 41 (61,2 %) и 28 (62,2 %) наблюдениях. До начала лечения выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий у большинства пациентов - 10-108 , соответственно, 55,2 % и 55,6 %. При микроскопическом исследовании отпечатков в обеих группах наблюдалась однородность клеточного состава до начала лечения. Определялись нейтрофилы (96,8 %) в той или иной степени деструкции, с явлениями кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса. Отмечался неполный или извращенный фагоцитоз. Другие клетки были представлены в препаратах в единичном количестве. У большинства пациентов в раневых отпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы, соответственно - в 65,8 % и 66,4 % наблюдений.

При применении в комбинированном лечении ФДТ осложнений и аллергических реакций у всех пациентов (n = 67) не было зафиксировано. Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого ТЯ, полученные в I и II группах пациентов на 4 сутки от начала лечения, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ на 4 сутки от начала лечения

Возбудитель Группа I

До ФДТ 4 сутки До лечения 4 сутки

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

St. aureus 41 61,2 3 4,5 28 62,2 24 53,3

St. epidermidis 9 13,4 2 3,0 6 13,3 6 13,3

Pr. vulgaris 4 6,0 - - 3 6,7 2 4,4

Ps. aerugnosa 6 8,9 - - 3 6,7 2 6,7

Ассоциация 7 10,5 2 3,0 5 11,1 4 8,9

Отмечается статистически значимое различие в микробиологической картине I и II групп на 4 сутки от начала лечения (р < 0,05). При этом более выражено снижение роста микробной флоры, достигнутое в I группе пациентов (р < 0,05). Это характерно зафиксировано на примере St. aureus, соответственно 61,2 % на момент начала исследования и 4,5 % на 4 сутки лечения в I группе наблюдений. Снижение роста St. aureus во II группе, соответственно с 62,2 % до 53,3 %. Полученные данные позволяют сделать заключение о выраженном бактерицидном эффекте, полученном в результате применения ФДТ.

Результаты микробиологической обсемененности отделяемого ТЯ, полученные в I и II группах на 4 сутки от начала лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Степень микробиологической обсемененности ТЯ на 4 сутки от начала исследования

Степень микробной обсемененности

До ФДТ 4 сутки До лечения 4 сутки

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

107-108 37 55,2 - - 25 55,6 22 48,9

106-107 18 26,9 - - 12 26,7 14 31,1

104-105 7 10,4 4 6,0 4 8,9 5 11,1

102-103 5 7,5 7 10,4 4 8,9 4 8,9

Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом выраженном снижении уровня микробной обсемененности поверхности ТЯ у пациентов I группы (р < 0,05). В II группе пациентов снижение уровня микробной обсемененности ТЯ менее выражено (р > 0,05). С нашей точки зрения, полученные данные подтверждают заключение о выраженном бактерицидном эффекте применения ФДТ.

На 4 сутки в II группе наблюдалось снижение числа нейтрофилов. При этом увеличивалось количество сохраненных нейтрофилов. Нейтрофилы средней степени сохранности составляли 85-90 %, а 5 % приходилось на полибласты, макрофаги, моноциты и лимфоциты. Микрофлора определялась в умеренных количествах внутри клетки в состоянии незавершенного и завершенного фагоцитоза. В I группе на 4 сутки после ФДТ наблюдали существенное снижение нейтрофилов в диапазоне от 40 до 50 %. В цитограмме преобладали молодые клетки грануляционной ткани фибробласты и профибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты. Отмечалось начало процесса краевой эпителизации. Поверхность ТЯ начинала активно выполняться грануляционной тканью. У основной массы пациентов I группы на 4 сутки отмечена статистически значимая смена цитограммы с дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный, соответственно - с 65,8 % и 1,6 % на 4,2 % и 73 % наблюдений (р < 0,05). У пациентов II группы аналогичных статистически значимых изменений не наблюдалось. В II группе на 10 сутки отмечено статистически значимое (р < 0,05) превалирование воспалительного типа цитограммы - 56,8 % наблюдений. В то же время воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен только у 5 (11,1 %) пациентов. На 20 сутки лечения в II группе отмечена положительная статистически значимая динамика - увеличение воспалительно-регенераторного типа цитограммы до 76 % наблюдений, при ее воспалительном типе у 11 (24,4 %) пациентов (р < 0,05). Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы не выявлялся.

Учитывая полученные результаты и рассматривая поведение ФДТ в качестве оптимизации предоперационной подготовки ТЯ, пациентам I группы (п = 59), при лабораторно подтвержденной деконтаминации язвы до уровня 104-105 микробных тел на 1 грамм ткани и (или) при отсутствии динамического роста микрофлоры, в дальнейшем (на 5-6 сутки) проводилось комбинированное оперативное лечение. Пациентам II группы (п = 43) аналогичные операции были проведены после санации ТЯ в более отдаленные сроки. Флебэктомия включала кроссэктомию, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен, стриппинг, пересечение и лигирование несостоятельных перфорантных вен. Для восполнения тканевого дефекта использовали свободную аутодермопластику расщеп-

ленным кожным лоскутом. Пластика проводилась без иссечения ТЯ. Забор кожного лоскута толщиной 0,3-0,8 мм осуществляли электрическим дерматомом.

С учетом данных микробиологического исследования посевов и степени микробной об-семененности ТЯ, аутодермопластика пациентам I группы проводилась в среднем на 5,1±0,8 сутки от начала госпитализации, в то время как II группы - на 17,2±1,3 сутки. Результаты оперативного закрытия ТЯ у пациентов I и II групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты свободной аутодермоплатики ращепленным кожным лоскутом у пациентов С6 клинического класса

Группы пациентов Количество операций Приживление аутодермотрансплантата

полное частичное некроз

Абс. % Абс. % Абс. %

I группа 59 44 74,6 12 20,3 3 5,1

II группа 43 20 46,5 16 37,2 7 16,3

Абс. (%) 102 (100) 64 62,7 28 27,5 10 9,8

Возникший некроз кожного трасплантата у 3 (5,1 %) пациентов I группы и у 7 пациентов (26,5 %) II группы, с нашей точки зрения, связан с выраженной сопутствующей патологией: сахарный диабет с явлениями микроангиопатии у 8 и атеросклероз сосудов нижних конечностей у 4 оперированных. Отдаленные результаты прослежены в срок от 3 месяцев до 3 лет у 48 (81,4 %) пациентов I и у 41 пациента (95,3 %) II группы. Рецидив ТЯ в I группе выявлен у 9 (18,8 %) пациентов, а в группе контроля - у 14 (34,1 %).

Обсуждение результатов исследования. Все пациенты С6 класса (п = 112) были обследованы по единой программе и методом случайной выборки разделены на две, статистически сопоставимые, группы. Результаты бактериологического исследования свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение ТЯ антимикробных препаратов. Учитывая бессмысленность местного применения большинства антибиотиков, применяли ФДТ с местным аппликационным нанесением ФС в виде геля. Это позволило обработать весь сложный рельеф ТЯ венозной этиологии и избежать повышенной фототоксичности.

Снижение роста микробной флоры и уровня микробной обсемененности ТЯ у пациентов I группы (р < 0,05), а также 73 % выявление воспалительно-регенераторного типа цитограмм, зафиксированные на 4 сутки от начала лечения, позволяют сделать заключение о бактерио-статическом и бактерицидном эффектах проведенной ФДТ. Учитывая данные микробиологического исследования посевов и степени микробной обсемененности ТЯ, применении ФДТ позволило снизить дооперационный период более чем в 3 раза и проводить аутодермопла-стику пациентам I группы на 5,1±0,8 сутки, в то время как в II группе - только на 17,2±1,3 сутки от начала госпитализации. Причем полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось у 74,6 % пациентов I и только у 46,5 % в II группе, что, с нашей точки зрения, объясняется проведенной предоперационной подготовкой ТЯ с использованием ФДТ.

По нашему мнению, метод ФДТ в лечении венозных ТЯ имеет очевидные преимущества из-за подавления патогенной микрофлоры, стимуляции реакции макрофагов и улучшения микроциркуляции. ФДТ индуцирует фагоцитоз бактерий и продуктов тканевого и клеточного распада нейтрофилами и макрофагами, разрушает дистрофически измененные нейтрофи-лы. ФДТ способствует ускорению очищения раневой поверхности и репаративных процессов. Эффективность ФДТ не зависит от чувствительности спектра патогенных микроорга-

низмов к антибиотикам, длительного анамнеза и лечения TЯ венозной этиологии. K ФДT не развивается устойчивость патогенных микроорганизмов. ФДT обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим воздействием, имеющим локальный характер и не оказывающим системного поражающего действия на нормальную микрофлору организма. Этот эффект ограничен только зоной облучения сенсибилизированных тканей.

Заключение. Фотодинамическая терапия является эффективным, патогенетически обоснованным, неинвазивным методом местного лечения и оптимизации предоперационной подготовки трофических язв у пациентов с хроническими заболеваниями вен С6 клинического класса. Фотодинамическая терапия оказывает выраженное антибактериальное действие, улучшает микроциркуляцию и реэпителизацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Жуков БЛ., Лысов H.A., Махова A.H. Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при аутодермопластике // Лазерная медицина. - 2003. - T. 7, № 3-4. - С. 45-54.

2 Жуков БЛ., ^торкин С.Е., Сизоненко Я.В. Медицинская реабилитация больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: учебное пособие. - Самара: Самар. отд-ние Литфонда, 2009. - 164 с.

3 ^торкин С.Е., Жуков A.A., ^шнарчук М.Ю. ^мбинированное лечение вазотрофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Швости хирургии. - 2014. - T. 22, № 6.- С. 701-709.

4 ^торкин С.Е., Шсыров М.В. Применение фотодинамической терапии в местном лечении и предоперационной подготовке трофических язв венозной этиологии // Hовости хирургии. - 2015. - T. 23, № 2. - С. 182-188.

5 ^торкин С.Е., Осадчий A.C, Жуков A.A., Исаева Е.С. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - T. V, № 2. - С. 330-334.

6 Москвин С.В., Зарубина Е.Г., Лысов H.A., Aнтипов Е.В. Обоснование возможности чрескожного лазерофо-реза биологически активных веществ, применяемых в медицине и косметологии // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - T. 18, № 1. - С. 79-83.

7 Мышенцев ПЛ., Жуков БЛ., ^торкин С.Е., Яровенко Г.В. Значение компьютерной томографии в оценке стадии лимфедемы нижних конечностей // Hовости хирургии. - 2011. - T. 19, № 5. - С. 74-77.

8 Сушков СА., Шбылицин Ю.С. Возможности улучшения оказания помощи больным с заболеваниями вен нижних конечностей // Hовости хирургии. - 2007. - T. 15, № 1.- С. 32-38.

9 Coleridge-Smith, P.D. Leg ulcer treatment / P.D. Coleridge-Smith // J Vasc Surg. - 2006. - V. 49, № 3. - P. 804-808.

10 Katorkin S., Sizonenko Y., Nasyrov M. Photodynamic therapy in the treatment of trophic leg ulcers // Vasomed. -2015. - V. 27, № 2. - Р. 82-84.

11 Lazarus G. Chronic venous leg ulcer treatment: Future research needs / G. Lazarus [et al.] // Wound Repair Regen. -2014. - № 22 (1). - Р. 34-42.

12 Sigala, F. Paratibial fasciotomy with dissection of perforating veins - a surgical technique for the treatment of chronic venous ulcers / F. Sigala [et al.] // Phlebologie. - 2007; 36: 5; 260-264.

Статья принята в печать 15 января 2016 г.

Рецензент Лещенко И.Г., заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии Медицинского университета «Реавиз».