СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К РАННЕМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR EARLY SURGICAL TREATMENT OF POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY IN PREMATURELY BORN BABIES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к раннему хирургическому лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных при ее прогрессировании после лазеркоагуляции сетчатки.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН) самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лазерного лечения составляет 60-71% (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы научи. конф. - Спб., 2005. - С.156-158; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной РН не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - N4. - P.636-43). При неэффективности лазеркоагуляции стремительно развивается отслойка сетчатки. Поэтому необходимо своевременное проведение хирургического лечения - витрэктомии.
К моменту написания заявки авторам не удалось обнаружить показаний к раннему хирургическому лечению задней агрессивной РН при ее прогрессировании после лазеркоагуляции сетчатки, основанных на характеристике клинической картины глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов, а также четко определяющих сроки проведения лечения.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения задней агрессивной РН.
Техническим результатом заявляемого способа являются четкие показания к раннему хирургическому лечению задней агрессивной РН, основанные на характеристике клинической картины глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов, точно определяющие сроки проведения лечения, что обеспечивает полное прилегание сетчатки, наличие устойчивой зрительной фиксации, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается тем, что проводят ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов и оптическую когерентную томографию (ОКТ), оценивают клиническую картину глазного дна, определяют отношение площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (Sa/o), диаметр магистральных артерий и вен, коэффициент извитости артерий (КИ), толщину сетчатки в макулярной области и при наличии следующей клинической картины: резкий рост экстраретинальной пролиферации, преимущественно с назальной стороны, в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, в совокупности с данными морфометрии: Sa/o=0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ=1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм - проведение раннего хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (витрэктомии) считают показанным.
Способ осуществляется следующим образом.
После лазерного лечения задней агрессивной РН пациенту с периодичностью 1 раз в 3-5 дней, проводят ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов, ОКТ и оценивают клиническую картину глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов.
Ретиноскопию осуществляют с помощью цифровой ретинальной педиатрической камеры «RetCam». Ребенка укладывают на кушетку (пеленальный стол), на спину, головой ориентируют к проводящему исследование, на веки накладывают блефаростат. На сменную оптическую линзу ретинальной камеры наносят гель. Удерживая камеру правой рукой, прикасаются линзой к роговице ребенка, не оказывая давления на глаз. На экране монитора появляется видеоизображение глазного дна ребенка в режиме реального времени. С помощью ножной педали (или с помощью кнопки на панели прибора) устанавливается фокус ретинальной камеры так, чтобы изображение сетчатки было четким. Для изменения освещенности глазного дна используют кнопку «свет». При вертикальном положении ретинальной камеры визуализируется центральная область сетчатки. При наклоне камеры появляется изображение периферических отделов сетчатки, включая зубчатую линию. Сохраняются самые четкие и равномерно освещенные изображения глазного дна (при нажатии кнопки «сохранить изображение»). Для просмотра полученных изображений необходимо перейти в меню просмотра.
Выбранные изображения сетчатки переносятся на внешний носитель, затем анализируются с помощью компьютерной программы «3D-EYE» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610252, зарегистрировано в Реестре программ ЭВМ 09.01.2008), позволяющей получать различные морфометрические характеристики сетчатки и ее сосудов. Проводят измерения диаметра центральных сосудов в пределах круга диаметром 600 мкм с центром в диске зрительного нерва, извитости артерий и отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (Sа/о).
ОКТ у ребенка выполняют с помощью оптического когерентного томографа «Stratus 3000» в лежачем положении на боку на столике-подставке с регулируемой высотой подъема. Используют протокол Fast Macular Thickness.
При наличии следующей клинической картины: резкий рост экстраретинальной пролиферации, преимущественно с назальной стороны, в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, в совокупности с данными морфометрии: Sa/o=0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ=1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм - проведение раннего хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (витрэктомии) считают показанным.
Изобретение поясняется следующими данными.
В результате многолетней работы в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с недоношенными младенцами и наблюдений 78 пациентов (156 глаз) с задней агрессивной РН, которым сразу после постановки диагноза выполняли лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки, а затем с периодичностью 1 раз в 3-5 дней проводили ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов, ОКТ и оценивали клиническую картину глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов, было выявлено, что следующая клиническая картина: резкий рост экстраретинальной пролиферации, преимущественно с назальной стороны, в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, в совокупности с данными морфометрии: Sa/o=0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ=1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм - свидетельствует о прогрессировании задней агрессивной РН после лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки. Такие признаки были регистрированы на 2,5-3 неделе после лазеркоагуляции в 34,6% случаев (54 глаза). При незамедлительном проведении витрэктомии (на 37 глазах), в ходе которой последовательно удаляли витреоретинальные тракции, идущие к хрусталику, цилиарному телу, заднему полюсу, разделяли фиброзные перемычки между окончаниями разомкнутого вала экстраретинальной пролиферации, устраняли кольцевые тракции, во всех случаях (37 глаз) отмечали полное прилегание сетчатки с наличием устойчивой зрительной фиксации, отсутствие клинических признаков активности заболевания в отдаленном периоде наблюдения (до 3-х лет). При более позднем проведении витрэктомии (на 17 глазах вследствие позднего поступления детей на оперативное лечение в клинику) полное прилегание сетчатки было достигнуто в 17,6% случаев (3 глаза), в остальных (14 глаз) - только частичное, устойчивая зрительная фиксация отсутствовала.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает определение четких показаний к раннему хирургическому лечению задней агрессивной РН, основанных на характеристике клинической картины глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов, точно определяющих сроки проведения лечения, что обеспечивает полное прилегание сетчатки, наличие устойчивой зрительной фиксации, отсутствие клинических признаков активности заболевания.