АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: РЕКОМЕНДАЦИИ И РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

ОТ РЕДАКЦИИ

Е.Н.Михайлов, Д.С.Лебедев

АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: РЕКОМЕНДАЦИИ И РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

За последнее десятилетие в Российской Федерации произошло пятикратное увеличение количества процедур аблации для лечения фибрилляции предсердий (ФП) - с 1400 до более 7200 в год. При этом риск тромбо-эмболических и геморрагических осложнений процедуры остается значимым [1, 2], особенно в отдельных группах пациентов [3]. Эффективность прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) в профилактике инсультов не уступает варфарину или даже выше, а приверженность пациентов к терапии ППОАК значительно превышает таковую у варфарина [4]. Неудивительно, что в настоящее время большинство пациентов, направленных на катетер-ную аблацию ФП, уже получают ППОАК.

В текущем номере «Вестника аритмологии» опубликованы сразу две статьи, посвященные подходам к антикоагуляции в периоперационном периоде у пациентов с катетерной аблацией ФП. В статье И.С.Явелова и соавт. (с. 65-69) приводится подробное описание схемы прерывистого приема антикоагулянтов в периопераци-онном периоде. В публикации А.Ю.Рычкова и соавт. (с. 70-72) проводится обзор литературных данных о пери-операционном применении ППОАК. Схемы периопера-ционного применения антикоагулянтов становятся значимым подспорьем в отношении безопасности ведения пациентов. Обязательное применение антикоагулянтов в течение не менее 8 недель после аблации и решение о дальнейшем приеме в соответствии с риском инсульта остаются неизменными во всех предложенных алгоритмах [5-9]. Подходы к антикоагуляции в течение 48 часов и сразу после аблации остаются разнообразными, несмотря на недавно принятые рекомендации [8] и соглашение экспертов международных обществ [9].

Два преимущества непрерывной терапии варфари-ном по сравнению с мост-терапией - меньшее количество кровотечений и отсутствие «неприкрытого» периода без гипокоагуляции в течение нескольких часов после аблации [10]. Для ППОАК систематического сравнения непрерывного применения с мост-терапией не проводилось. При отмене ППОАК перед аблацией сохраняются периоды отсутствия гипокоагуляции - перед началом процедуры и в течение нескольких часов после нее. Несмотря на то, что в ряде обсервационных работ не показано значительного количества тромбоэмболий при отмене ППОАК за 24-48 часов перед аблацией, представляется, что в большинстве этих исследований размеры выборки были достаточно ограничены [11]. Также в этих работах не учитывались немые цеброваскулярные события, частота возникновения которых может составлять от 5 до 20% [12].

В клиниках с кардиохирургической поддержкой и наличием антидота к ППОАК операторы предпочитают продолжить терапию, как указано в последнем соглашении экспертов [9]. В клиниках с отсутствием хирургической поддержки и/или антидотов операторы чаще предпочитают пропускать 1-2 дозы ППОАК перед аблацией.

Основные опасения непрерывной пероральной антикоагуляции:

1. Риск трудно контролируемого кровотечения. По отношению к варфарину было показано, что подходы к ведению гемоперикарда (тампонада сердца), развившегося на фоне МНО <2 и на МНО 2-2,5, не отличаются; более того, частота необходимости хирургической коррекции примерно одинакова. В большинстве случаев достаточно чрескожного дренирования перикарда [13]. Частота развития серьезных осложнений в местах пункции бедренных сосудов может увеличиваться при большем значении МНО. Опубликованы данные о ведении гемоперикарда на фоне продолженной терапии ППОАК: в ряде случаев сохраняется потребность хирургического вмешательства для остановки кровотечения (изучено до появления антидота) [14].

2. Отсутствие антидотов для ППОАК, что не позволяет быстро остановить действие препарата. В исследованиях VENTURE-AF (ривароксабан против варфарина) и RE-CIRUIT (дабигатран против варфарина), антидоты не применялись в случае кровотечения [15, 16]. Тем не менее, опасность массивной кровопотери на фоне продолженной терапии ППОАК является основным сдерживающим фактором использования непрерывной терапии, по крайней мере, до момента появления антидотов в арсенале специалистов.

Следует упомянуть и другие подходы для минимизации риска осложнений катетерной аблации ФП. Так, риск геморрагических событий может быть снижен с помощью следующих подходов:

• пункция бедренных сосудов (а также подключичных или яремных, при необходимости) под ультразвуковым контролем;

• контроль длительности и мощности радиочастотно -го воздействия с целью предотвращения перегрева и эффекта парообразования («steam pop»);

• использование аблационных катетеров с контролем силы контакта, что позволяет предупредить механическую перфорацию миокарда;

• проведение транссептальной пункции под ультразвуковым контролем (чреспищеводным или внутри-сердечным);

• введение протамина с целью реверсии действия гепарина после извлечения инструмента из левого предсердия;

• применение гемостатического шва в месте пункции бедренных сосудов, который позволят добиться мгновенного гемостаза при окончании процедуры [17].

Дополнительные меры профилактики эмболических осложнений при аблации ФП:

• введение гепарина до транссептальной пункции, что позволяет раньше достичь необходимой гипокоагу-ляции и снизить вероятность образования тромбов на обнаженном эндотелии после пункции перегородки;

• при использовании техники двойной транссепталь-ной пункции выведение второго транссептального ин-

тродьюсера в правое предсердие с целью уменьшения количества инородных тел в левом предсердии;

• непрерывное орошение транссептальных интродью-серов гепаринизированным физиологическим раствором с целью снижения риска образования тромбов внутри интродьюсеров и достижения более ровной кривой системной гипокоагуляции;

• раннее возобновление пероральной антикоагулянт -ной терапии после завершения вмешательства.

Схемы периоперационной антикоагуляции предлагаются в следующих наиболее значимых официальных документах: Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП 2016 года [8], клинические рекомендации ВНОА 2017 года [18] и Соглашение экспертов международных сообществ по катетерной и хирургической аблации ФП 2017 года, которое было опубликовано последним [9]. Оно приводит наиболее детальные рекомендации по подготовке пациентов. В соответствие с документом, возможно проведение аблации как на фоне продолжения терапии варфари-ном (класс показаний 1) или ППОАК (для дабигатрана

и ривароксабана - класс показаний 1; для других препаратов - 2А), так и при пропуске 1-2 доз ППОАК (класс показаний 2 А). Применение низкомолекулярных гепа-ринов рекомендуется только для послеоперационной антикоагуляции в том случае, если пациент не получал пероральную антикоагуляцию до аблации и планируется последующее применение варфарина, до достижения целевого МНО (класс показаний 1).

В России пока отсутствуют антидоты для ППОАК, что может быть препятствием продолженной терапии для многих операторов. Немаловажным остается учет опыта команды, участвующей в интервенционном лечении ФП. Существует «негласная» зависимость, о которой мало написано в научной литературе: чем меньше опыт команды - тем больше опасения геморрагических осложнений; чем опыт больше, тем более опасаются ишемических цереброваскулярных событий. Действительно, быстрая диагностика и остановка кровотечения не будет иметь значимых отдаленных последствий для пациента, в то время как тяжелый инсульт может оказаться фатальным или инвалидизирующим.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mikhaylov E.N., Lebedev D.S., Pokushalov E.A., et al. Outcomes of cryoballoon ablation in high- and low-volume atrial fibrillation ablation centres: a Russian pilot survey // Biomed. Res. Int. - 2015; 2015: 591603.

2. Михайлов Е.Н., Лебедев Д.С., Покушалов Е.А. и др. Криобаллонная аблация в Российских центрах интервенционного лечения фибрилляции предсердий: результаты первого национального опроса // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №. 11(127). - С. 86-91.

3. Mikhaylov E.N., Szili-Torok T., Lebedev D. Percutaneous interventions in elderly patients with atrial fibrillation: left atrial ablation and left atrial appendage occlusion // J. Geriatr. Cardiol. - 2017. - V 14. - [in press].

4. Garkina S.V, Vavilova T.V, Lebedev D.S., et al. Compliance and adherence to oral anticoagulation therapy in elderly patients with atrial fibrillation in the era of direct oral anticoagulants // J. Geriatr. Cardiol. - 2016. - V. 13(9). - P. 807-810.

5. Михайлов Е.Н., Лебедев Д.С., Гуреев С.В. и др. Безопасность одновременного применения непрямых и прямых антикоагулянтов при катерной аблации фибрилляции предсердий: исследование на большой группе пациентов // Вестник аритмологии. - 2008. - №. 53. - C. 21-26.

6. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н. Антикоагулянтная подготовка пациентов перед катетерной аблацией фибрилляции предсердий: снижение риска осложнений во время вмешательства // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2009. - N. 1. - C. 3-9.

7. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Новикова Т.Н. и др. Соглашение экспертов Санкт-Петербургского отделения ВНОА по периоперационной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, трепетанием предсердий, направленных на катетерное лечение нарушений ритма сердца и имплантацию устройств коррекции нарушений проводимости и сердечной недостаточности // Вестник аритмологии. - 2016. - №. 86. - С. 72-77.

8. KirchhofP., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart. J. - 2016. - N. 37. - P. 2893-2962.

9. Calkins H., Hindricks G., Cappato R., et al. 2017 HRS/

EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation // Heart Rhythm. - 2017. - [in press].

10. Wazni O.M., Beheiry S., Fahmy T. et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratio // Circulation. - 2007. - V 116. - P. 2531-2534.

11. Armbruster H.L., et al., Safety of novel oral anticoagulants compared with uninterrupted warfarin for catheter ablation of atrial fibrillation // Ann. Pharmacother. - 2015. - V. 49(3). - P. 278-284.

12. Gaita F., et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a cause of silent thromboembolism? Magnetic resonance imaging assessment of cerebral thromboembo-lism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation // Circulation. - 2010. - V. 122(17). - P. 1667-1673.

13. Michowitz Y., et al., Effects of sex on the incidence of cardiac tamponade after catheter ablation of atrial fibrillation: results from a worldwide survey in 34 943 atrial fibrillation ablation procedures // Circ. Arrhythm. Electro-physiol. - 2014. - V. 7(2). - P. 274-280.

14. Gianni C., Di Biase L., Mohanty S., et al. Management of periprocedural and early pericardial effusions with tamponade following ablation of atrial fibrillation with uninterrupted factor Xa inhibitors: a case series // J. Cardio-vasc. Electrophysiol. - 2016. - V 27(4). - P. 399-403.

15. Cappato R., et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation // Eur. Heart. J. - 2015. - V 36(28). - P. 1805-11.

16. Calkins H., Willems S., Gerstenfeld E.P., et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2017. - V 376(17). - P. 1627-1636.

17. Kottmaier M., Bourier F., Reents T., et al. Safety and feasibility of subcutaneous purse-string suture of the femoral vein after electrophysiological procedures on uninterrupted oral anticoagulation // Am. J. Cardiol. - 2017. - V 119(11). - P. 1781-1784.

18. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Горев М.В. и др. Клинические рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» // Москва, 2017. - 211 C.