Осенняя депрессия протекает с осложнениями

Введенные в конце сентября в действие приказом Минздрава изменения в порядок отпуска наркотических и психотропных препаратов вызвали проблемы у потребителей становящихся все более популярными в России антидепрессантов. Формально изменения минимальны и связаны с борьбой с потреблением спиртосодержащих лекарств как суррогатов. Однако большинство рецептов и на них, и на антидепрессанты теперь должны храниться в аптеках. Это вызывает не рекомендованные производителями паузы в приеме препаратов у страдающих хронической депрессией и делает необходимыми их повторные визиты к врачу за рецептами.

Изменения в порядке учета в первую очередь антидепрессантов в российских аптечных сетях зафиксированы в конце сентября 2017 года. Любые изменения в правилах отпуска таких препаратов всегда социально заметны. В апреле этого года главный психиатр РФ Зураб Кекелидзе прогнозировал выход депрессии на второй место в качестве причин нетрудоспособности, предельные оценки числа страдающих депрессивными расстройствами, исходя из оценок ВОЗ,— до 5,5% населения РФ. «Оказывается, теперь аптеки продают антидепрессанты по новым рецептам, с печатью организации,— подобные сообщения появляются в соцсетях последние несколько дней.— Старые рецепты принимают уже не везде, и рецепт теперь нужно отдавать в обмен на препарат. Нет, две пачки купить нельзя. Ходите к врачу раз в месяц».

По данным DSM Group, продажи антидепрессантов в России за год выросли на 18%: в январе 2016 года число проданных упаковок составляло 394,4 тыс. штук, в январе 2017 года — 514,5 тыс., за август 2017 года эта цифра составила 604,1 тыс. штук. Речь идет о набирающих популярность препаратах, которые, исходя из вышеприведенных оценок, принимают сейчас не более 5–10% пациентов, которым они могут быть показаны.

Изменения в правилах отпуска препаратов были вызваны принятым в июле 2017 года приказом Минздрава 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения». В частности, он регулирует отпуск наркотических и психотропных препаратов. Минюст зарегистрировал документ 8 сентября, 22 сентября он вступил в силу. В июле, еще до вступления документа в силу, Минздрав выпустил разъяснение норм приказа (этим разъяснительная кампания, видимо, была исчерпана). В частности, п. 14 приказа введена норма о хранении в течение трех месяцев в аптеках рецептов на препараты, содержащие более 15% этанола (в том числе на печально знаменитую «боярку») и на не подлежащие количественному учету антипсихотические средства (код ВОЗ N05A), анксиолитики (код N05B), снотворные и седативные средства (код N05C), антидепрессанты (код N06A).

Собственно, с этим обстоятельством и связаны проблемы пациентов — без норм хранения рецептов такие препараты иногда отпускались в аптеках (в нарушение норм) без рецептов, с просроченными рецептами, теперь же, не рискуя нарушить проверяемые правила, аптеки вынуждены отбирать у пациентов рецепты — по крайней мере те, на которых не стоит пометка «для хронических больных». Кроме того, в части случаев ситуация требует повторного визита к врачу, что не всегда и не во всех регионах России возможно осуществить быстро. Напомним, в случае с антидепрессантами речь идет о проблемах людей с проблемами в мотивации, а для большинства таких препаратов перерывы в приеме пациентом категорически противопоказаны.

Эту информацию подтверждают врачи. «Мне пишут, звонят мои пациенты и жалуются, что у них забрали рецепт и они не знают, что делать,— рассказала “Ъ” врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук Виталина Бурова.— Депрессия — это всегда хроническое заболевание. Если человеку врачом рекомендован прием антидепрессантов, то средняя продолжительность их приема составляет один год». И она, и большинство специалистов констатируют, что часть проблем связана с тем, что персонал аптек в отсутствие предварительного информирования пока не полностью понял, как именно исполнять новые правила. По российским неписаным традициям, такие нормы обычно трактуются в сторону максимального ужесточения (см. подробнее «Ъ-Онлайн»), тем более что речь идет прежде всего о борьбе с «настойкой боярышника», признанной правительством после новогодней трагедии в Иркутске национальной проблемой.

По мнению представителя аптечной сети «36,6» Алексея Киселева-Романова, изменения в правилах отпуска рецептурных препаратов направлены на усиление контроля за оборотом наркотических и психотропных лекарственных средств. Но для того чтобы новые требования дали соответствующий эффект, важно добиться от всех врачей корректного оформления рецептов, а от аптек — надлежащего исполнения требований регулятора, считает он. «Пока я вынужден признать, что слабым звеном остаются врачи. Как следствие, мы наблюдаем увеличение числа отказов в аптеках, что неминуемо приводит к росту недовольства со стороны пациентов, которые не могут оперативно приобрести жизненно необходимые им препараты»,— говорит он.

Впрочем, часть врачей видят в происходящем свои плюсы. По мнению медицинского директора сети частных клиник «Медси», главного гепатолога Минздрава Московской области Павла Богомолова, нововведения приведут к повышению эффективности и безопасности лечения больных. «Они резко снизят, а в перспективе исключат самоназначение пациентами лекарственной терапии. Ошибки в оформлении рецептов были всегда и еще некоторое время будут, пока не появятся электронные рецепты»,— полагает он. Он также отмечает, что от нововведений пострадают прежде всего аптечные сети — значительно снизятся продажи рецептурных препаратов, зачастую отпускаемых без рецепта. «Новые правила создадут неудобства только для тех пациентов, которые привыкли покупать рецептурные препараты без рецепта, на остальных эта мера никак не повлияет,— полагает заместитель гендиректора STADA CIS Иван Глушков.— В то же время она приведет к снижению продаж рецептурных препаратов в тех аптечных сетях, которые зачастую нарушают правила отпуска».

«Назначение и прием антидепрессантов должны происходит под наблюдением врача,— говорит глава DSM-Group Сергей Шуляк.— Пример США показывает, что бесконтрольная продажа таких лекарств опасна — если некорректно прекратить их прием, у пациентов обостряются депрессивные состояния, что в итоге может привести к суициду». Отметим, в отличие от спиртосодержащих растворов в рекреационных целях подавляющая часть лекарств списка, по которым введен более строгий учет рецептов, видимо, использоваться не может — существование серого сектора этого рынка в большей степени связано с недостатками системы ОМС, нежели с желанием граждан без показаний употреблять «модные» «Ципралекс», «Феварин», «Паксил», «Золофт» и «Валодоксан» (50% рынка РФ). В любом случае некорректная отмена антидепрессантов рискованна вне зависимости от того, приобретены они ранее с нарушением правил или без.

В какой-то степени речь будет идти и об экономической проблеме, явно не осознаваемой в органах власти. Ранее экономисты Организации экономического сотрудничества и развития пришли к выводу о том, что существенный рост инвестиций в системы здравоохранения, в частности в профилактику и лечение депрессий и тревожных расстройств, будет влиять на самоощущение населения сильнее, чем эффективная экономическая политика (подробнее см. “Ъ” от 12 декабря). Тем временем осенние проблемы с антидепрессантами можно было бы заранее снять в июне — широким и содержательным информированием пациентов и аптек о новых правилах. Однако российское законодательство не содержит норм, делающих обязательным такие кампании в случае, если изменения в порядке госрегулирования могут привести к ухудшению качества жизни населения.

Что говорят о происходящем врачи и фармацевты

Доктор Виталина Бурова отмечает, что пункт 10 новых правил как раз указывает, что у тех пациентов, кому выписан рецепт сроком на год, изымать рецепт аптека не должна: «Фармацевт обязан таким пациентам отпустить препарат на месяц и на оборотной стороне рецепта сделать соответствующую пометку: "лекарства выданы на месяц" и вернуть рецепт». По словам специалиста, она рекомендует своим пациентам возвращаться в аптеку и требовать вернуть рецепт: «Я не знаю, почему не было никакого предварительного информирования пациентов и аптек. Сейчас мне приходится рассылать своим пациентам, принимающим антидепрессанты, ссылку на полный текст приказа и цитату из его пункта №10». Госпожа Бурова отметила, что, по сути, новые правила ничего не изменили: «Правила выписки рецептов для нас, врачей, по сути, не изменились. Просто пока не все фармацевты поняли, как именно работает новый закон. Когда они научатся, я думаю, вся эта волна прекратится». С ней согласен и президент «Лиги защиты пациентов» Александр Саверский: «Вероятно, каждая аптека начинает трактовать правила по-своему». При этом, как сообщают пациенты, в некоторых аптеках все-таки выдают памятки, где прописаны правила оформления рецептов: печать медицинской организации, международное непатентованное название препарата, дозировка, способ применения, подпись врача и личная печать, не более трех препаратов в одном бланке, а для рецепта на год нужна пометка «пациенту с хроническим заболеванием» и периодичность отпуска лекарств, что также заверяется подписью и личной печатью врача, а также печатью медорганизации. «Новых рецептурных бланков приказ 403н не ввел, никаких изменений в части отпуска по рецепту или без рецепта для препаратов не внес,— заявила “Ъ” исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей Нелли Игнатьева.— Но для отдельных лекарственных препаратов стало нужным оставлять при покупке лекарств рецепт в аптеке. Нововведение, согласно которому рецепт остается в аптеке, стало очень неприятным для пациентов. Есть также еще несколько нововведений, которые на практике доставят им дополнительные хлопоты».