СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ИЗ МАЛОТРАВМАТИЧНОЙ СРЕДИННОЙ СУБОКЦИПИТАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ К НОВООБРАЗОВАНИЯМ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
METHOD FOR MICROSURGICAL ACCESS FROM LOW-TRAUMATIC MEDIUM SUBOCCYPITAL CRANIOTOMY TO NEGOLAMS OF THE POSTERIOR CRANIOUS FOSTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано в лечении новообразований срединной локализации задней черепной ямки. К патологиям данной локализации относятся новообразования ствола головного мозга, сосудистой и эпендимарной выстилки IV желудочка, червя и медиальных отделов гемисфер мозжечка. По гистологической природе эти образования могут быть представлены: астроцитомами различной степени злокачественности, эпендимомами, субэпендимомами, медуллобластомами, хориоидпапилломами, гемангиобластомами, дермоидными кистами и менингиомами сосудистого сплетения.
В настоящее время основным подходом для лечения таких образований является срединная субокципитальная краниотомия с доступом в полость IV желудочка через отверстие Можанди. Доступ выполняется как в положении пациента сидя на операционном столе, так и лежа на боку или на животе. Производится срединный разрез кожи и мягких тканей длиной 10-15 см, который начинается на 1-2 см выше наружного затылочного выступа и продолжается в каудальном направлении до уровня остистых отростков третьего-четвертого шейного позвонка. Далее производится широкая диссекция мышц от средней линии в стороны. От затылочной кости и дужки первого шейного позвонка препарируются трапециевидная, полуостистая и малые прямые мышцы головы. Обширная костнопластическая или резекционная трепанация выполняется из двух фрезевых отверстий, установленных непосредственно под наружным выступом большой затылочной кости с двух сторон от средней линии. В трепанацию включается задний край большого затылочного отверстия. Дополнительно может быть резецирована дужка первого шейного позвонка и остистый отросток второго шейного позвонка для увеличения угла хирургического обзора. Твердая мозговая оболочка вскрывается Y-образным или U-образным разрезом над гемисферами мозжечка и большой затылочной цистерной, при этом пересекается частично функционирующий затылочный синус. После выведения ликвора из большой затылочной цистерны осуществляется доступ в полость IV желудочка через отверстие Можанди. Для расширения пространства дополнительно частично рассекается либо сосудистое сплетение в области крыши IV желудочка, либо нижние отделы червя мозжечка, либо сосудистая выстилка в щели между миндалиной мозжечка и стволовом мозга или язычком червя мозжечка [1].
Несмотря на широкое применение данный доступ имеет ряд существенных недостатков [2]:
- во-первых, обширная трепанация сопряжена с травмой мышц, пересечением нервов, иннервирующих кожу и мягкие ткани шейно-затылочной области, а также с риском повреждения венозных синусов и диплоидных вен, что приводит к массивной кровопотере во время операции или развитию воздушной эмболии, если пациент оперируется в положении сидя;
- во-вторых, травмирование большого массива мышц и нарушение целостности заднего комплекса в области краниовертебрального перехода, включающего в себя тыльную часть большого затылочного отверстия, дужку первого шейного позвонка и заднюю атлантозатылочную мембрану, во время скелетизации приводит к атрофии мышц и нестабильности описанного сегмента в отдаленном послеоперационном периоде. Клинически это проявляется дискомфортом в шейно-затылочной области, ограничением движения и в ряде случаев развитием кривошеи;
- в-третьих, трудности и отсутствие полной герметичности при зашивании большого разреза твердой мозговой оболочки зачастую приводят к развитию раневых ликворей (до 27%) [3]-[5] или скоплению ликвора в мягких тканях шеи как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде;
- в-четвертых, тракция или рассечение червя мозжечка, а также препарирование щели между миндалиной и червем мозжечка с двух сторон может привести к появлению мутизма в раннем послеоперационном периоде [4], [6]-[8];
- в-пятых, направление хирургического доступа под острым углом к плоскости ромбовидной ямки, особенно в случаях удаления интрамедуллярных опухолей ствола головного мозга, приводит к чрезмерному повреждению покрышки ствола головного мозга из-за ее натяжения, что способствует усугублению неврологической симптоматики после операции.
В связи с перечисленными особенностями в последние годы (с 2008 г.) в практику стали внедряться малоинвазивные («keyhole») доступы к задней черепной ямки, когда из небольшого разреза кожи и мягких тканей производится малых размеров краниотомия. Уменьшение размеров трепанации способствует сокращению количества диссектируемых мышц. Размер же самой трепанации, чаще резекционной, по данным различных авторов варьирует от 3 см до 14 мм [9]-[12].
Такие операции обычно выполняются в положении пациента пронации на операционном столе. Из небольшого разреза кожи и мягких тканей производится краниотомия в виде резекции заднего полукольца большого затылочного отверстия и части чешуи затылочной кости. При этом удаляется задняя атлантозатылочная мембрана, а иногда и часть душки первого шейного позвонка. Выполняется небольших размеров Y- образный, U-образный или линейный разрез твердой мозговой оболочки над миндалинами мозжечка и большой затылочной цистерной [11], [12]. Из-за узости хирургического доступа произвести полноценную препаровку щелей между миндалиной, стволом и червем мозжечка для улучшения обзора хирургического поля не представляется возможным. В связи с чем авторы ограничиваются лишь надрезанием сосудистого сплетения в области отверстия Можанди для того, чтобы развести немного в стороны миндалины мозжечка. Незначительный обзор операционного поля позволяет нивелировать эндоскопическая ассистенция, но для этого необходим полный комплект как жестких, так и гибких эндоскопов с различными углами обзора, хорошим источником света и цифровой видеокамерой [13], [14]. Эндоскоп вводится в полость IV желудочка через срединную апертуру в ростральном направлении. Отсос и микроинструменты располагаются под эндоскопом. После удаления опухоли твердая мозговая оболочка зашивается и дополнительно укрепляется искусственными материалами, так как достичь ее герметичного зашивания не всегда удается. В дальнейшем послойно зашиваются мягкие ткани.
Несмотря на уменьшение травматизации мягких тканей и снижение риска повреждения крупных венозных коллекторов предлагаемые сегодня малоинвазивные доступы к срединным новообразованиям задней черепной ямки не решают ряд существенных проблем, в частности:
- из-за резекции костных структур и задней атлантозатылочной мембраны сохраняется риск развития нестабильности в краниовертебральном переходе;
- узость хирургического доступа не позволяет хорошо осматривать операционное поле, а в ряде случаев создает неудобства для герметичного зашивания твердой мозговой оболочки;
- «keyhole» доступы не дают возможности изменить угол хирургической атаки при удалении образований ствола головного мозга.
Другими словами, минимально травматичный хирургический доступ к новообразованиям срединной локализации задней черепной ямки, позволяющий удалять опухоль с адекватным углом обзора, удобно зашивать твердую мозговую оболочку и при этом максимально сберегающий анатомические структуры краниовертебрального перехода, существенно бы улучшил результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с данной патологией.
В качестве прототипа выбран способ стандартной субокципитальной срединной краниотомии с использованием интраоперационного микроскопа [1].
Нами разработан новый способ микрохирургического доступа из малотравматичной срединной субокципитальной краниотомии к новообразованиям задней черепной ямки.
Целью предполагаемого изобретения является снижение травматичности операции, уменьшение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений с сохранением адекватной визуализации IV желудочка и дорзального ствола головного мозга при доступе к новообразованиям задней черепной ямки.
Цель достигается путем:
1) Уменьшения площади трепанации;
2) Выполнения асимметричной (больше на стороне доступа) костнопластической трепанации из одного фрезевого отверстия с сохранением задней атлантозатылочной мембраны;
3) Применения дугообразного разреза твердой мозговой оболочки длиной 1,5 см на стороне хирургического доступа без пересечения затылочного синуса;
4) Использования одностороннего микрохирургического доступа через щель между язычком червя и миндалиной мозжечка (увулотонзиллярную щель).
Предлагаемый нами подход может быть осуществлен в положении пациента на операционном столе лежа на животе, либо в положении сидя, либо на боку, противоположном от стороны хирургического доступа. Положение пациента лежа на животе является предпочтительным. Голова пациента фиксируется в скобе Мейфильда и располагается строго по средней линии, без ротации, шея максимально сгибается, но расстояние между подбородком и грудиной не должно быть меньше 2 см (фиг. 1). Линейный вертикальный разрез кожи и мягких тканей шейно-затылочной области длиной 6 см начинается на 0,5 см ниже наружного затылочного выступа и продолжается вниз до уровня остистого отростка второго шейного позвонка (фиг. 2). В дальнейшем при помощи монополярной коагуляции частично препарируются полуостистая и малые прямые мышцы шеи с чешуи затылочной кости с уровня нижней выйной линии, заднего полукольца большого затылочного отверстия и дужки первого шейного позвонка от средней линии и в стороны асимметрично. Препаровка мягких тканей осуществляется асимметрично на ту сторону, где в дальнейшем будет осуществлена препаровка щели между язычком червя и миндалиной мозжечка. После того, как ранорасширителями осуществлена ретракция мягких тканей в стороны, устанавливается одно фрезевое отверстие по средней линии на расстоянии 2,5 см от края большого затылочного отверстия. Для того чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки во время трепанации, остатки внутреннего затылочного гребня резецируются при помощи пистолетных кусачек второго или третьего размера. Костнопластическая трепанация выполняется ассиметрично на ту сторону, где в дальнейшем будет осуществлена препаровка щели между язычком червя и миндалиной мозжечка, с использованием краниотома. Формируется костный лоскут размерами 2,5 на 2,0 см, включающий в себя заднее полукольцо большого затылочного отверстия (фиг. 3). Полученный костный лоскут на сохранной задней атлантозатылочной мембране отводится в каудальном направлении, фиксируется и остается в операционном поле, при этом задняя атлантозатылочная мембрана не повреждается. На стороне хирургического доступа твердая мозговая оболочка рассекается дугообразным разрезом длиной 1,5 см основанием, обращенным к затылочному синусу, и отводится в противоположную от хирургического доступа сторону на двух держалках (фиг. 4). Затылочный синус при этом не пересекается и остается сохранным. Линейно рассекается арахноидальная оболочка верхних отделов большой затылочной цистерны. После выведения ликвора осуществляется односторонняя препаровка щели между язычком червя и миндалиной мозжечка (увулотонзиллярная щель) сверху вниз и медиально до уровня отверстия Можанди (фиг. 5: А, Б). Анатомическим ориентиром для начала препаровки щели является место перехода нижней вены червя (vena vermis inferior) в заднюю миндаликовую вену (vena retrotonsillaris) (фиг. 5: Б). Так же в этом месте теловелотонзиллярный сегмент задней нижней мозжечковой артерии переходит в ее кортикальный сегмент, что тоже является анатомическим ориентиром. Препаровка щели осуществляется вдоль теловелотонзиллярного сегмента задней нижней мозжечковой артерии. После того как миндалина и нижние отделы червя мозжечка разведены в стороны при помощи микрошпателей, широко обнажается сосудистая выстилка (tela choroidea) крыши IV желудочка от входа в него и вплоть до верхнего паруса и бокового выворота на стороне хирургического доступа (фиг. 5: В). Сосудистая выстилка рассекается с сохранением ветвей задней нижней мозжечковой артерии, идущих на кровоснабжение сосудистого сплетения IV желудочка (фиг. 5: А, Г). Частично обнажается полость IV желудочка и ромбовидная ямка (фиг. 5: Д). Визуализируются следующие анатомические образования дна IV желудочка: верхняя ямка (fovea superior), холмик лицевого нерва (colliculus facialis), медиальное возвышение (eminentia medialis), мозговые полоски (striae medullares), треугольник подъязычного нерва (trigonum hypoglossus) и нижняя ножка мозжечка. При изменении угла обзора операционного микроскопа (до 45 градусов) удается визуализировать все отделы полости IV желудочка и ромбовидной ямки, а также водопровод мозга и самое заднее поле (area postrema) вплоть до задвижки (obex). После завершения основного этапа операции и выполненного гемостаза дугообразный разрез твердой мозговой оболочки длиной 1,5 см зашивается герметично непрерывным швом с использованием колющей иглы размером 12 мм и рассасывающегося шовного материала размером 5-0. Костный лоскут устанавливается на место и фиксируется только по верхнему краю трепанационного окна, так как нижней край удерживает сохранная задняя атлантозатылочная мембрана. Для фиксации используется либо 1 краниофикс (16 мм в диаметре), либо 2 титановые микропластинки и 4 микровинта, либо 2 костных шва. Мягкие ткани ушиваются послойно. Для зашивания мышц используется непрерывный шов и рассасывающийся материал размером 2-0 на колюще-режущей игле размером 35 мм, а на апоневроз отдельные нерассасывающиеся шелковые швы. Подкожная жировая клетчатка зашивается непрерывным швом с использованием колющей иглы размером 25 мм и рассасывающейся нитки размером 3-0.
Предлагаемый нами способ микрохирургического доступа из малотравматичной срединной субокципитальной краниотомии к новообразованиям задней черепной ямки по сравнению с применяемыми на сегодняшний день доступами позволяет:
1. уменьшить травму мышц и мягких тканей в области краниовертебрального перехода;
2. миновать интраоперационные осложнения за счет предотвращения повреждения венозных коллекторов;
3. обеспечить адекватную визуализацию полости IV желудочка и дорзального ствола мозга, а также использовать практически перпендикулярный к плоскости ромбовидной ямки угол хирургической атаки при манипуляциях на структурах ствола головного мозга;
4. снизить риск развития послеоперационной ликвореи и менингита за счет удобного и герметичного зашивания дугообразного разреза твердой мозговой оболочки;
5. сохранить анатомическую целостность краниовертебрального перехода и избежать повреждения задней атлантозатылочной мембраны.
Следствием всего перечисленного является ранняя активизация пациентов после операции, сокращение сроков их пребывания в стационаре, уменьшение прямых финансовых затрат на лечение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Т. 32 лет поступила в стационар в тяжелом состоянии. Тяжесть ее состояния была обусловлена выраженной неврологической симптоматикой, появившейся остро за месяц до госпитализации. На момент поступления в клинику в неврологическом статусе у пациентки выявлялась грубая симптоматика поражения ствола головного мозга в виде слабости фотореакции, паралича горизонтального взора, недостаточности лицевого нерва справа с лагофтальмом, выраженных бульбарных нарушений, из-за которых пациентке была установлена трахеостома, а кормление осуществлялось через назогастральный зонд. Помимо этого, у больной было нарушение функции тазовых органов в виде нейрогенного мочевого пузыря, а также пациентка была прикована к постели из-за пирамидного тетрасиндрома, более выраженного слева (плегия), менее - справа (снижение силы до 3 баллов). Оценка по шкале Карновского составляла 40 баллов.
По данным МРТ визуализировалось больших размеров кровоизлияние в правой половине моста мозга обусловленное разрывом микромальформации ствола мозга (фиг. 6).
Операция проводилась в положении пациентки лежа на животе. После стандартной анестезиологической подготовки, фиксации головы пациентки в скобе Мейфильда и ее укладки на операционном столе был произведен линейный вертикальный разрез кожи и мягких тканей шейно-затылочной области длиной 6 см, который начинался на 0.5 см ниже наружного затылочного выступа и продолжался вниз до уровня остистого отростка второго шейного позвонка. Выполнена препаровка мягких тканей и их ретракция при помощи ранорасширителей. Фрезевое отверстие было установлено на 2,5 см от края большого затылочного отверстия по средней линии. При помощи пистолетных костных кусачек была выполнена резекция остатков внутреннего затылочного гребня. При помощи краниотома произведена асимметричная (больше на стороне доступа, справа от средней линии) костнопластическая трепанация, включающая в себя заднее полукольцо большого затылочного отверстия. Сформированный костный лоскут размерами 2,5 на 2 см на сохранной задней атлантозатылочной мембране был отведен в каудальном направлении и фиксирован в операционной ране. Напряженная твердая мозговая оболочка была рассечена дугообразным разрезом длиной 1,5 см основанием, обращенным к затылочному синусу, который не пересекали. Рассечена арахноидальная оболочка верхних отделов большой затылочной цистерны. После выведения ликвора напряжение мозгового вещества уменьшилось, что позволило визуализировать ориентиры - нижнюю вену червя, заднюю миндаликовую вену и место перехода теловелотонзиллярного сегмента задней нижней мозжечковой артерии в ее кортикальный сегмент - для начала односторонней препаровки щели между язычком червя и правой миндалиной мозжечка сверху вниз и медиально до уровня отверстия Можанди. После того как щель была распрепарирована, была визуализирована сосудистая выстилка крыши IV желудочка, которая была широко рассечена с сохранением ветвей задней нижней мозжечковой артерии, кровоснабжающих сосудистое сплетение. Была обнажена правая половина ромбовидной ямки в проекции fovea superior, colliculus facialis, eminentia medialis и striae medullares. На поверхности измененного дна IV желудочка прослеживалась субэпендимарная сеть патологических сосудов. После проведенного картирования и определения расположения ядер лицевого и языкоглоточного нерва мозговое вещество было разведено на 1,0 см выше striae medullares справа. Непосредственно под эпендимой была вскрыта полость хронической гематомы, содержащей старую, частично лизированную кровь. После того как было удалено содержимое гематомы, ее капсула была мобилизована от окружающего мозгового вещества, разделена на фрагменты и удалена. При картировании ромбовидной ямки, проведенном после удаления гематомы, был получен четкий ответ от каудальной группы нервов слева. Гемостаз. Дугообразный разрез твердой мозговой оболочки длиной 1,5 см был зашит герметично непрерывным швом с использованием колющей иглы размером 12 мм и рассасывающегося шовного материла 5-0. Костный лоскут установлен на место и фиксирован 2 костными швами по верхнему краю трепанации. Мягкие ткани ушиты послойно.
После операции состояние пациентки существенно улучшилось. Нарушения глотания регрессировали, что позволило удалить трахеостому, зонд и перевести пациентку на пероральное кормление. Наросла сила и объем движений в конечностях. Больная стала присаживаться в постели, с поддержкой передвигаться в пределах палаты. Оценка состояния пациентки по шкале Карновского к моменту выписки - 60 баллов
По данным контрольного КТ исследования на фоне послеоперационных изменений остатков гематомы или признаков повторного кровоизлияния не обнаружено (фиг. 7).
Операционная рана зажила первичным натяжением. Ликвореи или скопления ликвора в мягких тканях шеи не наблюдалось. Швы были удалены на 7 сутки после операции.
Пациентка была выписана из стационара на 9 сутки после операции для продолжения реабилитационной и восстановительной терапии.
Источники информации, принятые во внимание
[1] М. G. Yasargil, "Microneurosurgery, IVB, рр 63-64," Thieme, New York, 1996.
[2] R. R. Pemeczky A, "Keyhole Approaches in Neurosurgery.," New York Springer Wien, 2008.
[3] К. K. Gnanalingham, J. Lafuente, D. Thompson, W. Harkness, and R. Hayward, "Surgical procedures for posterior fossa tumors in children: does craniotomy lead to fewer complications than craniectomy?," J. Neurosurg., vol. 97, no. 4, pp.821-826, Oct. 2002, doi: 10.3171/jns.2002.97.4.0821.
[4] S.N. Zaheer and M. Wood, "Experiences with the Telovelar Approach to Fourth Ventricular Tumors in Children," Pediatr. Neurosurg., vol. 46, no. 5, pp.340-343, 2010, doi: 10.1159/000321539.
[5] S. D. Ferguson et ah, "The surgical treatment of tumors of the fourth ventricle: a single-institution experience," J. Neurosurg., vol. 128, no. 2, pp. 339-351, Feb. 2018, doi: 10.3171/2016.11.JNS161167.
[6] B.J. Rajesh, B.R. M. Rao, G. Menon, M. Abraham, H.V. Easwer, and S. Nair, "Telovelar approach: technical issues for large fourth ventricle tumors," Child's Nerv. Syst., vol. 23, no. 5, pp.555-558, Apr. 2007, doi: 10.1007/s00381 -006-0295-0.
[7] S. Han, Z. Wang, Y. Wang, and A. Wu, "Transcerebellomedullary fissure approach to lesions of the fourth ventricle: less is more?," Acta Neurochir. (Wien)., vol. 155, no. 6, pp.1011-1016, Jun. 2013, doi: 10.1007/s00701-013-1689-x.
[8] B. QIU et ah, "Microsurgical management of pediatric ependymomas of the fourth ventricle via the trans-cerebellomedullary fissure approach: A review of 26 cases," Oncol. Lett, vol. 11, no. 6, pp.4099-4106, Jun. 2016, doi: 10.3892/ol.2016.4507.
[9] R. R. A. Perneczky, "Suboccipital approach," in Keyhole Approaches in Neurosurgery Volume 1: Concept and Surgical Technique, Wien, New York: Springer, 2008, p.184.
[10] M. E. S. Charles Teo, Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery. Thieme, 2015.
[11] D. Pitskhelauri et al., "Burr Hole Microsurgery for Intracranial Tumors and Mesial Temporal Lobe Epilepsy: Results of 200 Consecutive Operations," World Neurosurg., vol. 126, pp.e1257-e1267, Jun. 2019, doi: 10.1016/j.wneu.2019.02.239.
[12] M. V. Corniola and T. R. Meling, "How I do it: minimally invasive resection of a sub-ependymoma of the fourth ventricle," Acta Neurochir. (Wien)., 2020, doi: 10.1007/s00701-020-04601-5.
[13] M. Bergsneider, "Endoscopic removal of cysticercal cysts within the fourth ventricle: technique and results.," Neurosurg. Focus, vol. 6, no. 4, p.e8, Apr. 1999, [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16681362.
[14] R. Austerman, J. Lucas, A. Kammen, and G. Zada, "Endoscopic-Assisted Median Aperture Approach for Resection of Fourth Ventricular Tumor and Confirmation of Patency of Cerebral Aqueduct Using an Adjustable-Angle Endoscope: Technical Case Report.," Oper. Neurosurg. (Hagerstown, Md.), vol. 13, no. 2, pp.293-296, 2017, doi: 10.1093/ons/opw007.
Чертежи
На фиг. 1 показано положение пациента на операционном столе лежа на животе, голова фиксирована в скобе Мейфильда по средней линии, шея согнута, подбородок приведен к грудине.
На фиг. 2 показан кожный разрез длиной 6 см.
На фиг. 3 показана краниотомия. А - схема; Б - интраоперационное фото: 1 - костный лоскут; 2 - задняя атлантозатылочная мембрана.
На фиг. 4 показан дугообразный разрез твердой мозговой оболочки. А -схема; Б - интраоперационное фото.
На фиг. 5 показана диссекция щели между язычком червя и миндалиной мозжечка: А - схема; Б, В, Г, Д - интраоперационные фото; 1 -миндалина мозжечка; 2 - язычок червя мозжечка; 3 - ретротонзиллярная вена; 4 - теловелотонзиллярный сегмент задней нижней мозжечковой артерии; 5 -сосудистая выстилка крыши IV желудочка; 6 - ветви задней нижней мозжечковой артерии, идущие на кровоснабжение сосудистого сплетения; 7 -дно ромбовидной ямки с расширенными субэпендимарными сосудами.
На фиг. 6 показаны МРТ до операции: А - аксиальная проекция, режим Т1; Б - сагиттальная проекция, режим Т1 с контрастным усилением: очаг кольцевидного повышения сигнала в правой половине моста мозга, не накапливающий контрастное вещество.
На фиг. 7 показаны СКТ Helical на первые сутки после операции: А -аксиальная проекция; Б - 3D-СКТ-реконструкция: 1 - хирургический ход в щели между язычком червя и миндалиной мозжечка справа; 2 - полость удаленной гематомы; 3 - костный лоскут.