Способ лечения пациентов с одонтогенным остеомиелитом
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH ODONTOGENIC OSTEOMYELITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для проведения завершающего этапа операции на подверженных ишемии и поврежденных тканях, в условиях хронической контаминации патогенной микрофлорой.
Ишемический некроз тканей является следствием нарушения локального кровообращения. Его причиной могут быть как заболевания, нарушающие микроциркуляцию тканей, так и механические повреждения, в том числе связанные с проведением хирургического вмешательства. Нарушение трофики тканей приводит различным повреждениям клетки вплоть до ее гибели. Условно-патогенная микрофлора, в тканях подверженных ишемии, проявляет себя агрессивно и вызывает инфекционный процесс. Инфицирование пораженных тканей приводит к обширным некрозам с нагноением раны. Это усугубляет процесс восстановления тканей и может привести к необратимым последствиям, потере части органа или ткани. Добиться стерильности раны не всегда представляется возможным. Особенно если она находится в полости рта [Микробный пейзаж у больных хроническим остеомиелитом и бактериологическая эффективность локального транспорта антибиотика на штаммы S.aureus / Д.А. Сагинова [и др.] // Медицина (Алматы).-2018.- № 1 (187). - С. 44-48].
Для увеличения биологического потенциала и улучшения интеграции костно-пластических биоматериалов используют комбинацию с обогащенной тромбоцитами плазмой крови Platelet rich plasma - PRP и плазмой крови, богатой тромбоцитами с высоким содержанием фибрина Platelet Rich Fibrin - PRF. Однако повышенное количество тромбоцитов и белков плазмы крови на фоне ишемии тканей может служить питательной средой для микроорганизмов. Вследствие этого возможно нагноение сгустков.
Известен способ хирургического лечения хронического одонтогенного остеомиелита с применением йодоформного тампона [Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. Медицина, 2001, стр. 83]. Способ включает проведение операции секвестрэктомии с иссечением свищей и удалением участков нежизнеспособной кости, закрытием костного дефекта йодоформным тампоном, который фиксируют к краям раны швами.
Недостатком данного способа является высокая вероятность асептического воспаления мягких тканей в месте контакта с тампоном, необходимость периодической смены тампона до полной эпителизации поверхности дефекта, длительность заживления костной раны.
Известен способ профилактики заживления послеоперационной костной раны [патент Украины № 90330, 2014].  При применении данной методики производят забор крови из вены пациента непосредственно в ходе оперативного лечения. Далее плазму крови обогащают тромбоцитами  (PRP) и вводят в препарат «Биомин ГТлС». Получившуюся комбинированную лечебно-профилактическую повязку накладывают на постэкстракционную лунку, которую закрывают слизисто-надкостничным лоскутом и фиксируют швами. Приготовление PRP проводят путем центрифугирования нативной венозной крови в количестве 10-50 мл на скорости 3000 об/мин на протяжении 15 мин.  PRP вводят в лунку в виде тромбоцитарного сгустка содержащим препарат «Биомин ГТлС».
Однако выполнение способа  сопряжено с высокой вероятностью обсеменения материала микрофлорой хронического очага инфекции, риск развития местных инфекционных воспалительных реакций, недостаточную эффективность в профилактике инфекционных осложнений, относительно высокую стоимость метода.
Известен способ лечения хронического одонтогенного остеомиелита, обладающий высокой эффективностью, малой травматичностью и низкой себестоимостью проведения операции секвестрэктомии [патент RU 2599874, 2016]. Авторы предлагают до операции приготовлять обогащенную тромбоцитами плазму крови (PRP-гель) путем забора нативной крови из вены пациента в объеме 40-80 мл. Далее вводят в кровь антикоагулянт, а потом обогащают тромбоцитами путем центрифугирования. Также до операции готовят плазму крови, богатую тромбоцитами с высоким содержанием фибрина (PRF) путем забора нативной крови из вены пациента в объеме 40-80 мл, вводя в кровь активатор, а затем обогащают тромбоцитами путем центрифугирования. Во время операции секвестрэктомии проводят инъекционное введение PRP-геля в губчатое вещество краев раны костного дефекта челюсти, а костный дефект заполняют и закрывают PRF-мембранами. После этого производят мобилизацию и перемещение слизисто-надкостничного лоскута с закрытием костного дефекта и ушиванием раны наглухо.
Недостатком данного способа является наличие активатора, что уменьшает время активного выделения факторов роста. Высокая вероятность инфицирования материала остаточной микрофлорой в области раны.
Известен усовершенствованный способ получения богатого тромбоцитами фибрина APRF – Advanced Platelet Rich Fibrin. Создателем и разработчиком данного способа является профессор Джозеф Чукрун [найдено в ресурсах интернет https://tdentalgu.ru/side-menu-main/for-surgeons/osteoplastic-materials/aprf/the-description-of-technology-aprf.html, дата обращения 19.02.2021].
В отличие от способа получения PRF, при получении APRF не используются антикоагулянты. Непосредственно перед хирургическим вмешательством вакуумным способом производится забор крови из вены пациента в специальные пробирки, далее кровь центрифугируется со скоростью вращения центрифуги 1300 об/мин в течение 8 минут. В фибриновой матрице концентрируется максимальное количество тромбоцитов и лейкоцитов, факторов роста и иммунной защиты, что стимулирует ангиогенез и создает благоприятные условия для восстановления поврежденного участка.
Использование полученного по этой технологии сгустка не позволяет избежать инфицирования материала остаточной микрофлорой в области раны.
Технический результат, на получение которого направлено изобретение  уменьшение регрессии костной ткани,  возможность назначения ранней механической нагрузки, не приводящей к деформации альвеолярного отростка челюсти, установка съемных протезов на третьи сутки после остеонекрэктомии.
Технический результат достигают следующим образом. Выполняют протокол, описанный профессором Джозефом Чукруном [найдено в ресурсах интернет https://tdentalgu.ru/side-menu-main/for-surgeons/osteoplastic-materials/aprf/the-description-of-technology-aprf.html, дата обращения 19.02.2021], с предложенным нами дополнительным шагом – предварительной оценкой объема косной полости по данным рентгенкомпьютерной томографии, расчетом объема крови пациента, необходимой для формирования фибринового сгустка способного заполнить весь объем хирургической полости.
Для уточнения необходимого и достаточного для заполнения пораженной остеомиелитом полости объема кровяного сгустка после проведения рентгеновской компьютерной томографии по шкале Шаунсфилда был произведен расчет объема пораженной костной ткани. Всю костную ткань, плотность которой составляла менее 350 HU, помечали как остеомиелитическую. Далее рассчитывали уточненный объем костной полости, форма которой была приближена к эллипсоиду. После проведения остеонекрэктомии проводили повторное исследование на компьютерном томографе. Расчет оперированной полости по шкале Шаунсфилда показал, что полученная костная полость больше видимой зоны поражения у всех пациентов контрольной группы на 14-17%. Результаты расчетов позволили установить, что объем фибринового сгустка, необходимый для адекватного заполнения костной полости, должен быть увеличен на 20 % от объема визуально оцененного поражения костной ткани.
3
2
3
3
3
Необходимый объем цельной крови забирался у пациента из расчета, что после проведения центрифугирования 15 % от него составит фракция плазмы, 25 % эритроцитарная взвесь, 60 % тромбоцитарный сгусток. Учитывают возможную погрешность при проведении протокола центрифугирования, достоверный объем получения сгустка будет составлять 50% от количества забранной крови. Например, если рассчитанный до операции объем пораженной костной ткани составляет 6 см, к нему необходимо добавить 20%, что составляет  1,2 см. Необходимый и достаточный объем сгустка 7,2 см. Учитывая, что объем фибринового сгустка составляет 50% от объема нативной крови умножаем полученный объем 7,2 см на 2 высчитываем необходимый для его получения объем цельной крови для образования нужного количества фибрина обогащенного тромбоцитами, в нашем примере 14,4 см.
Вводят в цельную кровь перед центрифугированием антибактериальный препарат широкого спектра действия ципрофлоксацин в дозировке 0,5 мг на один мл крови.
Полученный по данному способу модифицированный обогащенный тромбоцитами фибрин, используют для восстановления подвергшихся ишемии тканей, при остеомиелитах челюстей или в лечении флегмон челюстно-лицевой области.  Дополнительно введенный антибактериальный препарат не влияет на основные свойства фибринового сгустка, описанные Джозефом Чукрун, при этом существенно снижает развитие резистентной микрофлоры в зоне оперативного вмешательства. Этот эффект обусловлен постоянным поддержанием концентрации антибактериального препарата в области хирургического вмешательства при поэтапном освобождении его из фибринового сгустка.  При использовании предложенного способа пациенты не нуждались в назначении системной антибактериальной терапии.  Адекватное объему заполнение фибриновым сгустком костной полости дает возможность в ранние сроки использовать альвеолярный отросток челюстей для фиксации протезов, поскольку не происходит существенной деформации последнего. Ранняя механическая нагрузка уменьшает регрессию костной ткани, что ускоряет восстановление функции жевания.
Последовательность выполнения манипуляций при применении модифицированного обогащенного тромбоцитами фибрина следующая.
До начала операции готовят модифицированный обогащенный тромбоцитами фибрин согласно вышеприведенной технологии, после проведения остеонекрсеквестрэктомии, в образовавшуюся послеоперационную полость помещают модифицированный обогащенный тромбоцитами фибрин. Выполняют закрытие хирургической раны, заполненной модифицированным сгустком по общепринятым методикам.
По данному изобретению проведено лечение 25 пациентов с воспалительными заболеваниями челюстной лицевой области.
Для сравнения результатов выполнено исследование контрольной группы, включающей 30 пациентов с воспалительными заболеваниями челюстной лицевой области, лечение которых проводили по общепринятым методикам.  У пациентов основной группы исследования, включавшей 25 человек,  было произведено замещение костной полости после проведения остеонекрэктомии модифицированным антибактериальным препаратом фибриновым сгустком с расчетом необходимого и достаточного для замещения костной полости объема цельной крови.
Сравнительные результаты приведены в таблице.
Таблица.
Клинические результаты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстной лицевой области известным и предложенным способами
Эффект
Известный способ(контрольная группа, n=30)
Предложенный способ(основная группа, n=25)
абс.
(%)
абс.
(%)
Регрессия объема костной ткани в течение месяца после операции по шкале Хаунсфилда
26
85.8
2
8
Деформация альвеолярного отростка челюстей, после хирургического вмешательства
30
100
нет
0
Установка съемного протеза на 3-4 сутки послеоперационного периода
нет
0
24
96
Назначение системной антибактериальной терапии
30
100
нет
0
Тошнота
14
46.2
нет
0
Диарея
11
36.3
нет
0
Кандидоз полости рта
6
19.8
нет
0
Клинический пример 1
Пациент П., 51 год, с диагнозом «Обострение хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти слева». Зубы, явившиеся причиной остеомиелита, удалены за 3 месяца до обращения амбулаторно. После чего был приготовлен частичный съемный протез. Через 2 месяца появился отек в области вмешательства, из-за чего ношение протеза стало невозможным.
8
7
Объективно: на альвеолярном отростке нижней челюсти слева в проекции зубов 3.4-3.6 отмечаются участки обнаженной костной ткани серого цвета, в области последних отмечается гнойное отделяемое. Слизистая вокруг пастозна, отечна, при пальпации болезненна. Произведено бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Были выделены следующие возбудители: St. aureus 10 КОЕ/мл, Е. coli 10 КОЕ/мл. Резистентности к антибактериальным препаратам не отмечено. На обзорной рентгенограмме нижней челюсти слева визуализируется разрежение костной ткани нижней челюсти размерами 2.7х4.5 см, с нечеткостью контура на некоторых участках, с образованием секвестра неправильной формы, с неровными контурами размером 1.3х1.5 см, кортикальный слой тела нижней челюсти в верхнем отделе на протяжении 3 см истончен.
После обследования пациента, предоперационной подготовки и взятия крови для получения модифицированного антибиотиком обогащенного тромбоцитами фибрина выполнена операция в объеме остеонекросеквестрэктомии. Под комбинированной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти в проекции 3.3-3.8. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован и откинут книзу. Проведено удаление зуба 3.7 корнями провисающего в зону костного воспаления. Далее удалены костный секвестр размером 1,3х1,5 см, некротическая костная ткань, патологические грануляции до появления симптома «кровяной росы». Взят посев для бактериологического исследования остаточной микрофлоры. Образовавшаяся костная полость заполнена модифицированным антибиотиком обогащенным тромбоцитами фибрином. В завершении мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, края раны адаптированы, рана ушита наглухо непрерывными швами.
2
3
По данным бактериологического исследования, проведенного после оперативного лечения, высеян St. aureus 10 КОЕ/мл, Е. coli 10 КОЕ/мл. Далее при проведении контрольного бактериологического исследования в течение 3 суток определялись те же возбудители с тенденцией к уменьшению колониеобразующих единиц.  На 4 сутки получен стерильный бактериологический посев, в тот же день пациенту был одет частичный съемный протез, которым он мог пользоваться, не испытывая дискомфорта. Больной выписан на 7 сутки на амбулаторный этап долечивания, на 10 сутки сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. По данным контрольного рентгенографического исследования через 3 месяца деструктивных изменений не выявлено, объем костной полости имеет тенденцию к уменьшению.
Клинический пример 2.
7
8
Пациент К., 46 лет, с диагнозом «Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа». Перед операцией удален зуб 4.6. После чего для раннего восстановления механической функции был изготовлен частичный съемный протез. Объективно: на альвеолярном отростке нижней челюсти справа зуб 4.7 отсутствует, лунка удаленного 4.6 покрыта серым налетом, из последней гнойное отделяемое, слизистая вокруг отечна, инфильтрирована, гиперемирована, при пальпации умеренно болезненна. При проведении бактериологического исследования содержимого из лунки удаленного зуба были выделены следующие возбудители: Staphylococcus saprophyticus 10КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 10КОЕ/мл. Резистентности к антибактериальным препаратам не выявлено. На ортопантомограмме в области альвеолярного отростка нижней челюсти справа отмечается разрежение костной ткани размером 2.1х3.5 с нечетким контуром.
После обследования пациента, предоперационной подготовки пациенту назначена антибактериальная терапия с целью антибиотикопрофилактики. Далее выполнена операция в объеме остеонекросеквестрэктомии. Под комбинированной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти в проекции 4.5-4.8. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован и откинут книзу. Далее удалена некротическая костная ткань, патологические грануляции до появления симптома «кровяной росы». Взят посев для бактериологического исследования остаточной микрофлоры. В завершении мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, края раны адаптированы, рана ушита наглухо непрерывными швами. Назначена системная антибактериальная терапия широкого спектра действия.
5
4
По данным бактериологического исследования, проведенного после оперативного лечения, высеян Staphylococcus saprophyticus 10КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 10КОЕ/мл. Далее при проведении контрольного бактериологического исследования в течение 3 суток определялись те же возбудители с тенденцией к уменьшению колониеобразующих единиц. На 10 сутки получен стерильный бактериологический посев.
В результате продолжительного введения антибактериальных препаратов появились осложнения в виде токсического действия на печень, дисбактериоза и кандидомикоза полости рта. Выраженный отек, деформация альвеолярного отростка и проявления кандидомикоза полости рта не позволили использовать частичный съемный протез. Больной выписан на 14 сутки на амбулаторный этап долечивания, на 15 сутки сняты швы. Рана зажила первичным натяжением.  По данным контрольного рентгенографического исследования через 3 месяца разрушения костной ткани не выявлено, разрушение костной ткани приостановлено, но отмечена регрессия верхней части альвеолярного отростка, ввиду чего применение частичного съемного протеза стала невозможным. Для восстановления жевательной функции пациенту проводилась пересадка костной ткани с ретромолярной области. Лечение заняло около 6 месяцев, изменение нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав привело к развитию его артроза ввиду неравномерной нагрузки на нижнюю челюсть во время приема пищи.