Особенности тромботических осложнений после эндопротезирования коленного сустава

Статья поступила в редакцию 26.04.2018 г.

ОСОБЕННОСТИ

ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

FEATURES OF THROMBOEMBOLIC COMPLIATIONS AFTER KNEE JOINT REPLACEMENT

Власова И.В. Vlasova I.V.

Власов С.В. Vlasov S.V.

Милюков А.Ю. Milyukov A.Yu.

Цюрюпа В.Н. Tsuryupa V.N.

Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center

здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection, клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) часто осложняется тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Частота тромботических осложнений ЭПКС весьма вариабельна в разных клиниках и, по данным различных исследований, колеблется от 9 % до 64 %. Глубокие вены голени являются трудным участком для исследования. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в выявлении тромбоза вен голени колеблется, по разным данным, от 60 % до 90 %.

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей тромботического процесса и протокола обследования пациентов после тотального ЭПКС.

Материал и методы. Были обследованы 570 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, из них 442 женщины и 128 мужчин. ДС магистральных сосудов нижних конечностей проводилось перед операцией для исключения исходного тромботического процесса и на следующие сутки после операции. При выявлении тромботических осложнений повторяли обследование каждые 2-3 дня. Результаты и обсуждение. Из всех обследованных тромботические осложнения были выявлены у 18 %. В 90,3 % случаев тромбоз не являлся распространенным, особенностью было поражение одной из парных вен либо неокклюзивный характер. Половина всех случаев представляла тромбоз только мышечных венозных синусов. При своевременном лечении наблюдалась активная реканализация вен.

Заключение. Тромботические осложнения при ЭПКС выявляются в 18 % случаев. Половину из них составляют локальные тромбозы мышечных венозных синусов голени. Особенностью тромботических осложнений ЭПКС является ограничение процесса венами голени, нетяжелый характер тромбоза, сохранение достаточного оттока от голени, активная реканали-зация вен при своевременно начатой терапии. В протокол обследования пациентов после ЭПКС при проведении дуплексного сканирования необходимо включать исследование мышечных венозных синусов и малоберцовых вен.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен; вены голени; эндопротезирование коленного сустава.

Knee joint replacement (KJR) is often complicated by deep venous thrombosis in the veins of the lower extremities. The rate of thrombotic complications of KJR is quite variable in various clinics, and is within 9-64 % according to the data of the studies. Deep veins of the leg are difficult to examine. The sensitivity of duplex scanning (DS) for identification of venous thrombosis of the leg varies within 60-90 % according to the data.

The objective of the study was identification of the features of the thrombotic process and the protocol for examining the patients after total KJR.

Materials and methods. 570 patients after total knee joint replacement were examined, including 442 women and 128 men. DS of the magistral veins of the lower extremities was conducted before the surgery and the next day after it, with aim of exclusion of the basic thrombotic process. If any thrombotic complications were identified, the examination was repeated each 2-3 days.

Results and discussion. Among all examined patients, some thrombotic complications were found in 18 %. In 90.3 % of the cases, thrombosis was not extensive; a feature was a lesion of one of the paired veins or non-occlusive pattern. A half of all cases included thrombosis of only muscular venous sinuses. Active venous recanalization was observed in timely treatment.

Conclusion. After KJR, thrombotic complications are identified in 18 % of cases. A half of cases is local thrombosis of muscular venous sinuses of the leg. A feature of thrombotic complications of KJR is limitation of the process by the leg veins, non-severe pattern of thrombosis, preservation of sufficient outflow from the leg, active venous recanalization in timely therapy. The examination protocol with duplex scanning for patients after KJR has to include estimation of muscular venous sinuses and fibular veins.

Key words: deep venous thrombosis; leg veins; knee joint replacement.

Одной из основных задач ортопедии и травматологии является лечение заболеваний и повреждений крупных суставов, почти четверть из которых

(24,7 %) составляет деформирующий остеоартроз коленного сустава. Он является причиной 31,2 % первичной инвалидности среди всей патологии опорно-дви-

гательного аппарата [1, 2]. Высокоэффективным методом лечения, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава и купировать болевой синдром, в

^ 69

№ 2 [июнь] 2018

большинстве случаев является эн-допротезирование [1].

Как любая крупная ортопедическая операция, эндопротезиро-вание коленного сустава (ЭПКС) может сопровождаться различными осложнениями [3]. Наиболее часто возникают тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Большая инвазивность вмешательства, кровопотеря, применение костного цемента, высокий балл коморбидности пациентов по данным номограммы и шкале ASA (классификация объективного статуса американского общества анестезиологов) являются провоцирующими факторами для тромбообразования. Кроме того, особенности оперативного вмешательства, а именно вынужденное положение конечности во время операции (флексия), приводят к временному нарушению венозного оттока от конечности. Все названные выше факторы обусловливают высокий риск развития ТГВ при ЭПКС, который в 1,5-2 раза превосходит риск при замене тазобедренного сустава [4].

Частота тромботических осложнений ЭПКС весьма вариабельна в разных клиниках и, по данным различных исследований, колеблется от 9 % до 64 %. Тромбоэм-болические осложнения ухудшают результаты лечения, удлиняют сроки госпитализации, повышают финансовые затраты и могут привести к возникновению тромбоэмболии легочной артерии [1-5]. Использование различных мер профилактики направлено на снижение частоты осложнений [3-7]. Таким образом, проблема своевременной и качественной диагностики ТГВ у пациентов после ЭПКС является актуальной.

Для диагностики ТГВ в клиниках широко применяется ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с использованием режима цветного допплеровского картирования кровотока [8-12]. Чувствительность и специфичность метода в диагностике проксимальных тромбозов высока и достигает 98-100 %. Глубокие вены голени являются трудным участком для исследования. Чувствительность ДС в выявлении венозного тромбоза вен голени коле-

блется, по разным данным, от 60 % до 90 %.

Трудности исследования вен голени, прежде всего, обусловлены их анатомическими особенностями. Глубокие вены голени представлены парными задними больше-берцовыми (ЗББВ) и передними большеберцовыми венами (ПББВ), формирующими подколенную вену, малоберцовыми венами (МБВ) и суральными венами. Количество вен варьирует от 2 до 4 вокруг одноименной артерии. Также развита и весьма вариабельна система анастомозов между всеми венами голени, а также между поверхностной и глубокой венозной сетью. Большой интерес представляют суральные вены (СВ), являющиеся мышечными венозными синусами в толще икроножной и камбаловидной мышц, которые играют важную роль в патогенезе хронической венозной недостаточности [13, 14]. Диаметр СВ весьма вариабелен: от крупного, более 1 см, до малозаметного (рис. 1). Однако тщательное сканирование в различных плоскостях с использованием цветового, энергетического картирования, режима В-flow позволяет добиться визуализации вен голени примерно в 90 % случаев [15].

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей тромботического процесса и протокола обследования пациентов после тотального ЭПКС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были обследованы 570 пациентов, перенесших тотальное эндо-

протезирование коленного сустава за период с 2014 по 2017 год в областном клиническом центре охраны здоровья шахтеров, из них 442 женщины и 128 мужчин. Средний возраст 64 года (от 47 до 79 лет).

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Médical Association Déclaration of Helsinki — Ethical Principles for Médical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением письменного согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 3 от 15.02.2018 г.).

С целью профилактики тромботи-ческих осложнений всем пациентам через 10-12 часов после операции назначался низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мг/сут, клексан 0,2 мг/сут). Со вторых суток применялся аспирин, трентал. Неспецифическая профилактика включала использование компрессионного трикотажа. Проводилась физическая реабилитация с инструктором ЛФК и ранняя активизация пациентов. При развитии ТГВ назначался варфарин в начальной дозировке 5 мг/сут.

ДС магистральных сосудов нижних конечностей выполняли на ультразвуковой системе экспертного класса MyLab Class (Esaote, Италия). Обследование проводилось перед операцией для исключения исходного тромботического процес-

Рисунок 1

Мышечные венозные синусы голени при поперечном и продольном сканировании икроножной мышцы Figure 1

Muscular venous sinuses of the leg in longitudinal and transverse scanning of gastrocnemius muscle

политравма/POLYTRAUMA

са, на 2-3-й день после ЭПКС. В случае выявления тромботических осложнений повторяли обследование каждые 2-3 дня.

Обследование пациентов осуществляли в горизонтальном положении на спине. Учитывая невозможность изменения позы, для улучшения визуализации подколенные вены исследовали при небольшом сгибании конечности в коленном суставе и отведении конечности кнаружи. Наибольшие трудности возникали при сканировании вен голени. Первые сутки после операции у всех пациентов была выражена отечность мягких тканей околосуставной зоны и голени. В некоторых случаях отек приводил к сдавливанию берцовых вен и невозможности их визуализации. Кроме этого, многие пациенты (в основном женщины) имели избыточный вес, толстая подкожно-жировая клетчатка на голенях также затрудняла визуализацию вен.

Для преодоления этих трудностей использовали приемы, помогающие визуализации вен голени. Конечность устанавливали с опорой на ступню (или пятку) при небольшом сгибании в коленном суставе. При этом достигалось максимальное расслабление мышц голени. В этом положении проводилось тщательное поперечное скользящее сканирование с применением интенсивной компрессии

датчиком на каждом сантиметре скольжения. Сначала датчик перемещали от подколенной области вниз по задне-медиальной и по задне-латеральной поверхностям голени. При этом визуализировались медиальные и латеральные су-ральные вены, а также ЗББВ в их проксимальной части. Затем проводили тщательное сканирование по медиальной поверхности снизу вверх от лодыжки до подколенной области. Таким образом исследовали на всем протяжении ЗББВ, а также СВ в толще мышц на уровне средней и верхней трети голени. У части пациентов из этого доступа визуализировались МБВ, однако компрессия МБВ из-за большой глубины через мышечный массив не всегда могла быть полной. По этой же причине исследование в режиме цветного картирования не всегда приводило к полному «окрашиванию» вен, что делало вероятным ложноположительный результат. Поэтому исследование МБВ обязательно дублировали из латерального доступа. Наилучшая визуализация МБВ достигалась при поперечном сканировании по латеральной поверхности голени на уровне средней трети. При проведении компрессионной пробы очень помогало использование встречного давления рукой на мышцы голени с противоположной стороны. В ходе исследования для получения окончательного суждения о проходимо-

сти вены обязательно использовали поперечное сканирование, при котором был виден весь просвет вены и степень ее компрессивности.

Строгое соблюдение алгоритма исследования позволяло добиваться в большинстве случаев удовлетворительной визуализации всех вен голени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из всех обследованных тромбо-тические осложнения были выявлены у 103 пациентов, что составило 18 % (табл.).

Почти во всех случаях тромбо-тический процесс ограничивался венами голени. Только в 4 случаях тромбоз распространялся и на подколенные вены. У 6 пациентов тромботический процесс был распространенным, с вовлечением ЗББВ, МБВ и СВ (рис. 2).

Таким образом, ТГВ со значительным нарушением оттока от голени наблюдали только в 9,7 % случаев всех тромбозов (у 10 человек).

Во всех других случаях ТГВ не являлся распространенным. При тромбозе только ЗББВ (24 пациента) или при сочетании тромбоза ЗББВ и СВ (10 пациентов) особенностью являлось либо поражение одной из парных вен, либо неокклюзивный характер процесса. Часто вены были затромбированы в средней и проксимальной трети

Таблица

Распределение пациентов по локализации венозных тромбозов

Table

Distribution of patients according to location of venous thrombosis

Распространенность тромбоза Incidence of thrombosis Количество пациентов Amount of patients (n = 103) %

Все вены голени и подколенная вена All leg veins and popliteal vein 4 3.9

Задние большеберцовые, малоберцовые, суральные вены Posterior tibial, fibular and sural veins 6 5.8

Задние большеберцовые и суральные вены Posterior tibial and sural veins 10 9.7

Задние большеберцовые, малоберцовые вены Posterior tibial and fibular veins 2 0.3

Задние большеберцовые вены Posterior tibial veins 24 23.3

Изолированный тромбоз суральных вен Isolated thrombosis of sural veins 57 55

71

№ 2 [июнь] 2018

голени при нормальной проходимости в дистальной трети. При этом сохранялся удовлетворительный отток от голени по парным проходимым венам и по анастомозам с другими венами голени.

Обращало на себя внимание то, что половина всех случаев ТГВ представляла тромбоз только мышечных венозных синусов. При этом проходимость всех магистральных вен голени сохранялась. При проведении ДС визуализировались в толще икроножных или камбаловидных мышц гипоэхоген-ные или изоэхогенные веретенообразные структуры, с отсутствием компрессивности, без кровотока внутри или со слабым пристеночным потоком при дистальных компрессиях. Тромботический процесс ограничивался синусами, не распространяясь на устья СВ (рис. 3).

Тромбоз СВ не имел клинических проявлений, не отмечалось болезненности при компрессии мышцы датчиком во время обследования.

Во всех случаях при диагностировании ТГВ назначалась активная антикоагулянтная терапия (фрак-сипарин 0,6-0,9 мг/сут, клексан 0,4 мг/сут) с переходом на варфа-рин 5 мг с достижением целевого значения МНО 2-3, с продолжением терапии на амбулаторном этапе до 3-6 месяцев. Пациенты продолжали носить компрессионный трикотаж.

При проведении ДС в динамике ни в одном случае не отмечалось прогрессирования процесса. Во всех случаях тромбоза ЗББВ, МБВ к концу недели выявлялись признаки реканализации. Наиболее быстро восстанавливался кровоток в дистальной части голени, в зоне перфорантов.

Динамика процесса при изолированном тромбозе СВ протекала по 2 вариантам. В большинстве случаев вена уменьшалась в диаметре вследствие ретракции тромба, но в течение периода госпитализации сохранялся окклюзивный процесс. Редко в СВ начинался процесс ре-канализации в виде пристеночного небольшого кровотока при дис-тальной компрессии голени (рис. 4).

Динамическое наблюдение продолжали и после выписки из стаци-

онара, ДС повторяли через месяц. Ни в одном случае не наблюдали восходящего тромбоза. Процесс ре-канализации в ЗББВ, МББВ проходил активно, и при восстановлении проходимости вены наблюдали остаточные явления в виде неполной компрессивности вены, ее клапанной недостаточности. При имеющемся тромбозе СВ происходила облитерация вены, и через месяц отдифференцировать ее от окружающей ткани в большинстве случаев было невозможно.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЭПКС имеет высокий процент тромботических осложнений. ТГВ были выявлены у 18 % прооперированных пациентов. Несмотря на большое количество случаев ТГВ, 90 % из них имели ограниченный характер. Половина тромбозов локализовались только в мышечных венозных синусах, не распространяясь в магистральные вены. Тромбоз СВ может являться началом распространенного тромботическо-го процесса, что мы неоднократно наблюдали, например, у тяжелых пациентов с политравмой при их длительной иммобилизации. Поэтому игнорировать данные изменения, несмотря на их локальный характер, недопустимо.

Своевременно начатая терапия после выявления тромботического процесса приводила к активной ре-канализации вен, ни в одном случае не наблюдали прогрессирова-ния осложнения.

Отток от СВ во многом зависит от нормальной работы мышечно-ве-нозной помпы, скорость движения крови по СВ в покое очень медленная, и легко развивается стаз крови, приводящий к тромбообра-зованию. При длительной флексии конечности в течение оперативного вмешательства нарушается венозный отток, и СВ оказываются наиболее ранимыми. Этим объясняется поражение СВ в 77 случаях из 103 (74,7 %).

Мониторинг тромботических осложнений при крупных ортопедических операциях проводится в нашей клинике в течение почти 20 лет. Анализ осложнений, проведенный в 2008-2009 годах, выявил высокий процент тромбоза

Рисунок 2

Окклюзивные массы в малоберцовых венах при распространенном тромбозе вен голени Figure 2

Occlusive masses in fibular veins in extensive thrombosis of leg veins

Рисунок 3

Окклюзивный тромбоз суральных вен

Figure 3

Occlusive thrombosis of sural

Рисунок 4

Начало реканализации в суральных венах Figure 4

Initiation of recanalization in sural

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA

вен нижних конечностей, что заставило проанализировать причины. Было показано, что одним из провоцирующих факторов тром-бообразования при ЭПКС было использование во время операции кровоостанавливающего жгута для профилактики интраоперационной кровопотери. Отказ от использования жгута, а также сокращение продолжительности оперативного вмешательства позволило уменьшить количество тромботических осложнений от 19 % до 9,5 % [11]. Однако протокол ультразвукового исследования в то время включал только исследование магистральных вен голени — ЗББВ, ПББВ, МБВ. Накопленный со временем опыт, а также использование ультразвуковых сканеров с большей разрешающей способностью заставило пересмотреть и уточнить объем исследования. Включение в обязательный протокол исследования всех доступных визуализации вен, включая мышечные венозные синусы, привело к увеличению процента тромботических осложнений

практически в 2 раза по сравнению с достигнутыми 9,5 %, но определило истинную картину послеоперационного состояния венозной системы [16].

В практической работе врачей ультразвуковой диагностики исследование вен голени большей частью не проводится в полном объеме, что связано как с трудностью идентификации всех глубоких вен, обусловленной различными вариантами соединения их между собой, так и со значительным увеличением времени их оценки. Исследования показали, что включение в протокол ДС оценки мышечных и малоберцовых вен может снизить количество ложноотрицательных результатов при ТГВ на 64 и 15 % соответственно [8, 16].

ВЫВОДЫ: 1.Тромботические осложнения при ЭПКС были выявлены в 18 % случаев. Половину из них составляли локальные тромбозы мышечных венозных синусов голени, что, видимо, связано с

особенностью положения конечности во время операции, приводящей к временному нарушению венозного оттока от голени. 2.Особенностью тромботических осложнений ЭПКС является ограничение процесса венами голени, нетяжелый характер тромбоза, сохранение в большинстве случаев достаточного оттока от голени по проходимым парным венам, активная реканализация вен при своевременно начатой терапии.

3.В протокол обследования пациентов после ЭПКС при проведении дуплексного сканирования необходимо включать исследование мышечных венозных синусов и малоберцовых вен.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Zamyatin MN, Gritsyuk AA, Kuz-min PD, Dzhodzhua AV et al. Complex prevention of venous thromboembolic complications after replacement of knee and hip joints. Medical Board. 2014;

2. Matveeva NYu, Eskin NA, Natsvlishvili ZG et al. Venous thromboembolic complications in injuries to the lower extremities and in replacement of hip and knee joints. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2002;

3. Alabut AV, Sikilinda VD, Chesnikov SG, Timoshenko ME, Skarzhins-kiy AA, Khammad MOKh. Analysis of complications of knee joint replacement. News of Higher Educational Institutions. Northern Caucasian Region. Series: Natural Sciences. 2015; 1

4. Vlasov SV, Safronov NF, Vlasova IV, Tleubaeva NV. Risk factors of thrombohemorrhagic complications after knee joint re-

placement. Polytrauma. 2009;

5. Garifullov GG, Ziatdinov BG, Shigaev ES, Kolesnikov MA. Diagnosis and prevention of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics after surgery for big joints. Practical Medicine. 2011;

6. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Zamyatin MN. Prevention of throm-boembolic complications in traumatology and orthopedics. Surgery. Application to CONSILIUM MEDICUM. 2008;

7. Agadzhanyan VV, Vlasov SV, Safronov NF, Vlasova IV. Risk factors of venous thrombosis in knee joint replacement. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2010;

8. Goldina IM, Trofimova EYu. Possibilities of ultrasonic examination in diagnosis of acute thrombosis of leg veins. Ultrasonic and Functional Diagnosis. 2009; (1): 59-68. Russian (Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю. Возможности ультразвукового исследования в диагно-

№ 2 [июнь] 2018

стике острых тромбозов глубоких вен голени //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. № 1. С. 59-68.)

9. Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann. Fam. Med. 2007; 5(1): 63-73.

10. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.) Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381S-453S.

11. Tleubaeva NV, Vlasova IV, Vlasov SV. Ultrasonic diagnosis of deep venous thrombosis in the lower extremities after knee joint replacement. Polytrauma. 2010;

12. Nikolaev NS, Drandrov RN, Nikolaeva AV, Galkina TYu. Comparative estimation of results of ultrasonic duplex angioscanning in replacement of big joints in early postsurgical period. Ural Medical Journal. 2017; 1

13. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Shaydakov EV, Skrabovskiy VI. Anatomical and physiological features of muscular and venous sinuses of the leg. Angiology and vascular surgery. 2000; 1

14. Semenyago SA, Zhdanovich VN. Anatomical features of venous bed of the leg

15. Zubarev AR. Ultrasonic phlebology

16. Goldina IM, Trofimova EYu, Kungurtsev EV, Mikhaylov IP, Leme-nev VL, Malygina MA. Features of clinical and ultrasonic diagnosis of acute deep venous thrombosis in the leg. Ultrasonic and Functional Diagnosis. 2009;

Сведения об авторах:

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власов С.В., к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Милюков А.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Цюрюпа В.Н., врач функциональной диагностики, отделение функциональной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68

E-mail: svlasof@rambler.ru

Information about authors:

Vlasova I.V., candidate of medical science, chief of functional diagnostics unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.

Vlasov S.V., candidate of medical science, chief of anesthesiology and intensive care unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Milyukov A.Yu., MD, PhD, chief of traumatology and orthopedics unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Tsuryupa V.N., physician of functional diagnostics, functional diagnostics unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasov S.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68

E-mail: svlasof@rambler.ru

m

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA