Способ консервативного лечения послеоперационного пареза кишечника у новорожденных детей
METHOD FOR CONSERVATIVE TREATMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROPARESIS IN NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, детской хирургии, и может быть использовано для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в ранний послеоперационный период у новорожденных детей с послеоперационным парезом кишечника.
Патология кишечника - одно из самых распространенных состояний периода новорожденности, особенно в группе недоношенных детей. В связи с последними достижениями перинатологии и детской хирургии выживаемость детей с врожденными аномалиями развития пищеварительного тракта, некротизирующим энтероколитом значительно увеличилась [Бениова С.Н., Столина М.Л. и соавт. Заболевания желудочно-кишечного тракта у доношенных и недоношенных новорожденных. Современные проблемы науки и образования. (Электронный научный журнал) №3 - 2012. https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6133].
Парез желудочно-кишечного тракта - одно из наиболее часто встречающихся осложнений после операций на кишечнике, которое не позволяет начать энтеральное питание. Восстановление нормальной моторно-эвакуаторной функции кишечника является главной задачей терапии в послеоперационном периоде [Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. №11, 2013 г, с. 46-52].
Из известного уровня техники известно применение прозерина (неостигмина метилсульфата) с целью купирования послеоперационного пареза кишечника у новорожденных [Чубарова А.И., Слабука Н.В., Кыштымов М.В., Голоденко Н.В. Опыт лечения ребенка первого года жизни с синдромом короткой кишки с использованием домашнего парентерального питания. - А.И. Чубарова и др. / Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2. №6, с. 80-86]. Препарат обладает антихолинэстеразным действием, способствует накоплению ацетилхолина в тканях и восстановлению нервно-мышечной проводимости. Большее действие при этом оказывается на мышцы тонкого и толстого кишечника: усиливается перистальтика и расслабляются сфинктеры. Однако при назначении неостигмина метилсульфата должен производиться четкий контроль дозы введения - избыточное накопление ацетилхолина способствует нарушению нейро-мышечной проводимости и ухудшению состояния. Такие эффекты неостигмина метилсульфата, как повышение секреции бронхиальных желез, бронхоспазм, снижение частоты сердечных сокращений, делают практически невозможным применение его у недоношенных новорожденных с бронхо-легочной дисплазией, у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких с жесткими параметрами и с текущей пневмонией [Регистр лекарственных средств России. РЛС, 2000-2019, https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2433.htm].
Известно применение при послеоперационном парезе кишечника препарата сорбилакт [Дубровин А.Г., Белебезьев Г.И., Яковлева И.П., Ярославская С.Н., Поворознюк B.C., Гришин А.А., Сильченко М.И. Опыт лечения и профилактики пареза кишечника у детей в раннем неонатальном периоде. Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. №2. 2010 г., с. 48-50]. Раствор содержит следующие фармакологически активные вещества: сорбитол, натрия лактат, натрия хлорид, кальция хлорид, калия хлорид. Сорбитол в гипертонической концентрации увеличивает объем плазмы крови за счет выхода жидкости из интерстиция, что способствует улучшению реологических свойств крови, микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе и брыжейки тонкой кишки. Кроме того, метаболизируясь до глюкозы и гликогена оказывает дополнительную энергетическую поддержку. Натрия лактат обладает щелочными свойствами и способен мягко корректировать часто имеющийся после операционных вмешательств метаболический ацидоз. Ионы натрия, кальция и калия поддерживают водно-электролитное равновесие, оказывают стимулирующее действие на мышечные ткани. Таким образом, указанный препарат способствует скорейшему восстановлению нервно-мышечной проводимости и, следовательно, становлению адекватной перистальтики кишечника. Однако такие эффекты сорбилакта, как увеличение объема плазмы крови, диуреза (с возможной дегитратацией), влияние на кислотно-основное состояние (возможность развития алкалоза), возможное повышение уровня глюкозы крови, а также парентеральный способ его введения затрудняет применение его в периоде новорожденности, и особенно у недоношенных детей, требующих более пристального внимания к показателям гомеостаза ввиду частой необходимости проведения респираторной поддержки, инфузионной терапии и парентерального питания.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ стимуляции моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с использованием внутривенной солевой стимуляции (гиперосмолярные растворы хлорида натрия и кальция), прозерина, пантенола, гипертонических клизм с трипсином. Через рот назначали раствор сернокислой магнезии, вазелиновое и касторовое масло. При длительно сохраняющемся парезе желудка использовали но-шпу и церукал внутривенно [Жиркова, Ю.В. Интенсивная терапия в до- и раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом / Ю.В. Жиркова, СМ. Степаненко, И.Д. Беляева, И.О. Цветков //Вестник интенсивной терапии. -2003. - №6. - С. 10-12]. Указанные методы действительно способны оказывать стимулирующее и слабительное действие на кишечник. Однако некоторые препараты, такие как вазелиновое и касторовое масло, запрещены для применения в период новорожденности. Введение гипертонических солевых растворов в венозное русло сопровождается развитием электролитных расстройств, что так же крайне неблагоприятно сказывается на организме недоношенного ребенка. Кроме того, использование данной методики ограничено практически одномоментным использованием большого количества препаратов - полипрагмазией, что значительно снижает эффективность проводимого лечения и увеличивает риск развития побочных эффектов.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа лечения послеоперационного пареза кишечника у новорожденных детей, осуществление которого обеспечивает возможность достижения технического результата, заключающегося в раннем начале энтерального питания и более быстром темпе увеличения его объема, и снижении количества принимаемых пациентом лекарственных препаратов, а значит, и в отсутствии связанных с ними побочных эффектов.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что новорожденному с парезом кишечника, при отсутствии стула и застоя в желудке, энтерально через соску или через желудочный зонд в режиме длительной инфузии или болюсно, каждые 3 часа, 8 раз в сутки вводят глюкозо-солевой раствор следующего состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды. Начальный объем - 5 мл за одно кормление. При адекватном усвоении, объем раствора увеличивают до 10-15 мл. Контроль усвоения проводится по наличию и объему стула, отсутствию признаков застоя в желудке.
После достижения адекватного усвоения глюкозо-солевого раствора, начинают введение собственно продукта для энтерального питания, например, нативного сцеженного грудного молока или адаптированной смеси, при этом глюкозо-солевой раствор продолжают давать в промежутках между кормлениями до появления самостоятельного стула, после чего раствор отменяют.
Предлагаемый авторами способ лечения был апробирован в ГАУЗ «Детская Республиканская Клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан» в отделении хирургии детей раннего возраста у 150 новорожденных детей, перенесших операции на кишечнике.
Указанный раствор, за счет своей небольшой гиперосмолярности и состава, усиливает перистальтику кишечника и тем самым создает фон для более раннего начала энтерального питания адаптированными смесями, или сцеженным нативным грудным молоком с более быстрым его увеличением, которое удается начать уже после двух дней применения глюкозо-солевого раствора. В виду того, что в периоде новорожденности профильные медицинские работники ограничены в медикаментозной коррекции гипоперистальтики, использование глюкозо-солевой смеси является альтернативным методом лечения послеоперационного пареза кишечника без таких побочных эффектов, как бронхоспазм, снижение частоты сердечных сокращений, интоксикации, дегидратации, развития алкалоза, гипергликемии. При его применении происходит мягкая стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника, клинически проявляющаяся усвоением энтеральной нагрузки и наличием самостоятельного стула. Таким образом, использование данного раствора позволяет раньше начать энтеральное питание адаптированными смесями или нативным сцеженным грудным молоком, более быстрыми темпами увеличивать его объем и позволяет избежать назначения лекарственных препаратов, а значит, и связанных с ними побочных эффектов.
Эти отличительные признаки в известных способах не обнаружены. Изобретение является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области неонатологии, детской хирургии.
Предлагаемый способ оригинален, неочевиден, явным образом не следует из уровня медицины для консервативного лечения послеоперационного пареза кишечника у новорожденных детей. Способ не известен из доступных нам источников информации, ни в СНГ, ни в России, ни за рубежом.
Считаем, что предложенный способ может быть рекомендован для применения в неонатологии, детской хирургии.
Способ применяют следующим образом.
Новорожденному ребенку с парезом кишечника, перенесшему оперативное вмешательство, при отсутствии стула и застоя в желудке, вводят глюкозо-солевую смесь следующего состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды. Смесь вводят каждые 3 часа, 8 раз в сутки, в режиме длительной инфузии, с постоянной скоростью или болюсно, через зонд или через соску. Начальный объем - 5 мл за одно кормление. При адекватном усвоении объем раствора увеличивают до 10-15 мл. Контроль усвоения проводят по наличию и объему стула, отсутствию признаков застоя в желудке. После достижения адекватного усвоения глюкозо-солевого раствора начинают введение собственно продукта для энтерального питания, при этом глюкозо-солевой раствор продолжают давать в промежутках между кормлениями до появления самостоятельного стула, после чего раствор отменяют.
Способ поясняется конкретными примерами.
Клинический пример 1
Больной С., 1-й день жизни. Поступил с диагнозом: Гастрошизис. Вторичный энтероколит. Церебральная ишемия 2 ст. Перивентрикулярное кровоизлияние 1 ст. Умеренный гипертензионный синдром, синдром вегето-висцеральных расстройств. Транзиторная ишемия миокарда 2 Дефект межпредсердной перегородки. Нк0 ст.
Операция: Подшивание мешка Шустрее.
На следующий день операция: Пластика передней брюшной стеки синтетической сеткой LINTECS.
На 7-й день после операции застоя в верхних отделах ЖКТ нет, стул скудный, в виде зеленой слизи только после клизмы, начата энтеральная дотация глюкозо-солевого раствора следующего состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды. После первого введения 5 мл раствора через соску, после клизмы - стул в большом объеме. На следующий день начато энтеральное питание нативным сцеженным грудным молоком с дотацией глюкозо-солевого раствора между кормлениями в объеме 10-15 мл. На 3-й день после начала энтеральной нагрузки (10-й день после операции), стул самостоятельный. Глюкозо-солевой раствор отменен. На 17 день после операции ребенок на полном энтеральном кормлении, пассаж по кишечнику удовлетворительный.
Клинический пример 2
Больной X., 16-й день жизни. Поступил с диагнозом: Стеноз подвздошной кишки. Энтерокиста илеоцекального угла.
На 16-й день жизни переведен в отделение хирургии детей раннего возраста по поводу врожденного порока развития, выявленного антенатально, из отделения патологии новорожденных. После дообследования выставлены показания к оперативному лечению энтерокисты. Прооперирован на второй день госпитализации.
Операция: Лапаротомия, резекция энтерокисты, илео-илеоанастамоз на 2/3 просвета.
На третий день после операции застоя нет. Стула нет, как самостоятельного, так и после клизмы. Живот умеренно вздут, плотный. Начата энтеральная дотация глюкозо-солевого раствора предложенного состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды. Несмотря на отсутствие стула в течение трех дней после операции, раствор вводили в объеме 5-15 мл в течение 2-х дней. Самостоятельный стул появился на 2-ой день после энтеральной дотации раствора, на 5 день после операции. Далее начато энтеральное кормление лечебной смесью с постепенным увеличением объема кормления, между кормлениями ребенка поили глюкозо-солевым раствором по 10 мл. На 7 день после операции раствор отменен. На 13 день после операции ребенок на полном энтеральном кормлении.
Клинический пример 3
Больной Ф., 2-й день жизни. Поступил с диагнозом: Атрезия двенадцатиперстной кишки, мембранозная форма. Церебральная ишемия 2 ст. Перивентрикулярное кровоизлияние 1 ст. Гипертензионный синдром. Синдром диффузной мышечной гипотонии. Ранний геморрагический синдром новорожденных. ВУИ. Пиелоэктазии. Конъюгационная гипербиллирубинемия средней степени. Транзиторный холестаз новорожденных. Транзиторная ишемия миокарда. Дефект межпредсердной перегородки. Нк 0 ст. Синдром Дауна?
Операция на 5-й день жизни: Лапаротомия. Дуоденопластика.
На второй день после операции застоя в верхних отделах ЖКТ нет. Живот умеренно болезненный. Стул только после клизмы, скудный. Начата энтеральная дотация глюкозо-солевого раствора следующего состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды по 5 мл. На следующий день стул самостоятельный, начато энтеральное кормление молоком. На 9-й день после операции ребенок на полном энтеральном кормлении.