PCSK-9: современные представления о биологической роли и возможности использования в качестве диагностического маркера сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

PCSK-9: современные представления о биологической роли и возможности использования в качестве диагностического маркера сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1

Чаулин А.М.1' 2, Дупляков Д.В.1, 2

1 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия

2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

В 1-й части литературного обзора представлена краткая историческая справка об открытии и изучении механизма действия PCSK-9. Описываются и анализируются наиболее значимые экспериментальные работы, которые повлекли за собой череду важнейших открытий, в том числе создание новой группы гиполипидемических средств -ингибиторов PCSK-9. Дана классификация мутаций/полиморфизмов, приводящих к повышению и снижению активности PCSK-9. Обсуждаются основные этапы биосинтеза PCSK-9, углубленное изучение которых позволило идентифицировать новые потенциальные мишени для таргетного блокирования PCSK-9. Также сообщается о недавно обнаруженных и представляющих интерес нелипидных эффектах PCSK-9: воспалительных реакциях и процессах гемостаза, играющих важную роль в этиологии и патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Во 2-й части обзора PCSK-9 рассматривается в качестве биомаркера сердечно-сосудистых заболеваний. Представлены методы определения, концентрации PCSK-9 у здоровых людей и в категории пациентов с различными сердечно-сосудистыми отклонениями. Обсуждается прогностическая значимость повышенных концентраций PCSK-9. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, концентрация PCSK-9 в сыворотке крови может быть взаимосвязана как с метаболическими показателями (липидным спектром, глюкозой, у-глутамилтранспептидазой, инсулином, натрийуретическими пептидами и др.), так и клинико-функциональными данными (пол, возраст, индекс массы тела, сосудистые ультразвуковые параметры). Тем не менее некоторые исследования показали несогласованные результаты, а именно относительно широкий разброс референсных концентраций, а также очень слабую или полное отсутствие корреляции с вышеуказанными показателями. Суммируя все сведения, мы предполагаем возможные причины и делаем попытку объяснить данные противоречивые результаты.

Для цитирования: Чаулин А.М., Дупляков Д.В. PCSK-9: современные представления о биологической роли и возможности использования в качестве диагностического маркера сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 45-57. doi: 10.24411/2309-1908-2019-12005. Статья поступила в редакцию 14.05.2019. Принята в печать 11.06.2019.

Ключевые слова:

обзор литературы, PCSK-9, холестерин, липопротеины низкой плотности, рецепторы липопротеинов низкой плотности, атеросклероз, воспаление, гемостаз

PCSK-9: modern views about biological role and possibilities of use as a diagnostic marker for cardiovascular diseases. Part 1

Chaulin A.M.1'2, Duplyakov D.V.1'2 1 Samara Regional Cardiology Dispensary, Samara, Russia

2 Samara State Medical University, Samara, Russia

In the first part of the literature review a brief historical digression on the PCSK-9 mechanism of action discovery and study is represented. The most important experimental works are described and analyzed. All of them were followed by a series of important discoveries, including creation of a new group of lipid-lowering agents - PCSK-9 inhibitors. Classification of mutations/polymorphisms that lead to an increase and a decrease in PCSK-9 activity is given. The main stages of PCSK-9 biosynthesis are discussed, in-depth study of which allowed to identify new potential targets for targeted blocking of PCSK-9. Recently discovered interesting PCSK-9 non-lipid effects are also reported. Among them: inflammatory reactions and processes of hemostasis that play an important role in etiology and pathogenesis of atherosclerosis and cardiovascular diseases.

In the second part of the review, PCSK-9 is considered as a biomarker of cardiovascular diseases. Methods for PCSK-9 concentration determination in healthy people and in category of patients with various cardiovascular abnormalities are represented. Prognostic significance of elevated PCSK-9 concentrations is discussed. According to numerous clinical trials PCSK-9 serum concentration can be connected with both metabolic parameters (fats, glucose, y-glutamyltransferase, insulin, natriuretic peptides etc.) and clinical-functional data (gender, age, body mass index, vascular ultrasound parameters). Nevertheless, some studies have shown conflicting results: relatively wide variation of reference concentrations, as well as very weak or general lack of correlation with indicators that were described above. Sum it up so far we suspect potential reason and make an attempt to explain the conflicting results.

For citation: Chaulin A.M., Duplyakov D.V. PCSK-9: modern views about biological role and possibilities of use as a diagnostic marker for cardiovascular diseases. Part 1. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 45-57. doi: 10.24411/2309-1908-2019-12005. (in Russian) Received 14.05.2019. Accepted for publication 11.06.2019.

Keywords:

literature review, PCSK-9, cholesterin, low-density lipoproteins, low-density lipoprotein receptors, atherosclerosis, inflammation, hemostasis

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ОТКРЫТИЯ И ИЗУЧЕНИЯ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ PCSK-9

Липидная гипотеза возникновения атеросклероза имеет весьма богатую историю. Первые экспериментальные исследования этиологии и патогенеза атеросклероза происходили в Императорской Военно-медицинской академии (ныне ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России) в г. Санкт-Петербурге. В 1908 г. А.И. Игнатовский обнаружил, что у кроликов, которых держали на жировой диете (жирное молоко, яйца, мясо), впоследствии развивался выраженный атеросклероз аорты, однако главный виновный компонент диеты ему не был известен. В 1913 г. Н.Н. Аничков установил, что ключевым компонентом жировой диеты, который приводил к атероматозному поражению артериальных сосудов, был холестерин (ХС). Долгое время липидная теория не получала широкого признания по ряду причин. В частности, среди них были сообщения других ученых об отсутствии сосудистых поражений в ответ на жировую диету у других животных, так как тогда еще не было известно о межвидовых метаболических различиях, весьма существенное влияющих на уровень холестерина в крови. Другая причина заключалась в господствующей тогда фаталистической точки зрения: человеческий атеросклероз является неизбежным следствием старения и не подлежит модификации. Окончательное всеобщее признание липидная теория получила в 1984 г., когда Национальным институтом сердца было завершено первое крупномасштабное двойное слепое рандомизированное исследование, длившееся 7 лет. В нем было показано, что снижение уровня ХС в крови значительно уменьшает риск развития инфаркта миокарда [1].

В 1985 г. американские ученые молекулярные генетики М. Браун и Д. Гольдштейн после многолетнего труда в лаборатории Техасского университета в Далласе (США) были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине за обнаружение рецепторов липопротеинов низкой плотности (рЛПНП) и установление их роли в развитии семейной гиперхолестеринемии (СГХС). Они доказали, что элиминация частиц ЛПНП из кровотока происходит с помощью рЛПНП и зависит от их числа. Подробно изучив молекулярные механизмы регуляции, они установили, что количество и скорость образования рЛПНП определяется внутриклеточным содержанием ХС: при уменьшении ХС происходит увеличение скорости синтеза рЛПНП в гепатоцитах, а при увеличении ХС - синтез рЛПНП замедляется. Однако точные механизмы разрушения и удаления рЛПНП с поверхности клеточной мембраны долгое время оставались неясными [2, 3].

С 1990 по 2003 г. было открыто и изучено 8 секреторных кексиноподобных субтилаз млекопитающих: все они -ферменты, отвечающие за созревание (посттрансляционные модификации) неактивных предшественников белка путем отщепления концевых аминокислот. Многочисленные исследования определили важные функциональные роли пропротеин-конвертаз в этиологии и патогенезе

онкогенеза, сахарного диабета, вирусных и бактериальных инфекций, атеросклероза и нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезни Альцгеймера и др. [4]. В 2003 г. группой канадских исследователей под руководством N.G. Seidah был идентифицирован 9-й представитель семейства секреторных субтилаз - конвер-таза 1, регулирующая апоптоз нейронов (NARC-1). Это название было дано, ввиду того что экспрессия (уровень мРНК) данного белка повышается при инициировании апоптоза в первичных нейрональных культурах. Второе название, которое в настоящее время используется чаще, пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (PCSK-9), было введено из-за функционального сходства с 8 другими представителями семейства субтилаз (пропротеин-конвертаз). Благодаря методам нозерн-блоттинга и гибридизационной гистохимии in situ была обнаружена локализация NARC-1/PCSK-9 в центральной нервной системе, особенно в эмбриональных нейронах головного мозга, гепатоцитах, мезенхимальных клетках почки, эпителии тонкой и толстой кишки, легких, селезенке, тимусе. Авторы также отметили, что наиболее высокий уровень экспрессии мРНК NARC-1 наблюдался в более молодых (эмбриональных) клетках, отличающихся наибольшей способностью к пролиферации и дифференци-ровки, что позволило выдвинуть предположение об участии NARC-1 в гистогенезе и регенерации данных органов (гепатогенезе, нейрогенезе, нефрогенезе) [5].

S. Poirier и соавт. подтвердили жизненно важное значение NARC-1 (PCSK-9) для развития центральной нервной системы некоторых животных. Специфическое нокаутирование гена PCSK-9 у грызунов и рыбок данио приводило к гибели эмбрионов на 3-и сутки от момента оплодотворения. При гистологическом исследовании погибших организмов были обнаружены апоптотические изменения и общая дезорганизация нейронов мозжечка, заднего и среднего мозга [6].

В последующем другими исследованиями были выявлены и продолжают изучаться еще несколько важных функций PCSK-9 - участие в метаболизме ХС-ЛПНП и воспалительных процессах, которые играют важнейшую роль в этиологии и патогенезе атеросклероза.

В 2003 г. французский ученый М. AbifadeL и соавт. проводили генетические исследования в семьях с гипер-холестеринемий, при которой возникало рефрактерное к терапии увеличение общего ХС и ЛПНП, инициирующих преждевременное становление ИБС и повышающих частоту летальных исходов в молодом возрасте. Обнаруженные ими генетические аномалии не были связаны ни с геном рЛПНП, ни с геном атерогенного («плохого») апо-липопротеина В (апоВ), мутации в которых на тот период считали единственными причинами СГХС. С помощью сек-венирования гена PCSK-9, расположенного на хромосоме 1, ими были идентифицированы 2 миссенс-мутации (т.е. точечные мутации, при которых замена нуклеотида приводит к кодированию другой аминокислоты): 1) в 2-м эк-зоне на 625-й позиции нуклеотид тимин был заменен на аденин (625G>T), что приводило к кодированию другой аминокислоты в полипептидной цепи - вместо аргинина

в 127-й позиции находился серин (S127R); 2) в 4-м экзо-не на 890-й позиции вместо нуклеотида тимина был ци-тозин (890>), из-за чего в 216-й позиции полипептидной цепи вместо аминокислоты лейцин транслировалась аминокислота фенилаланин ^2161_). 2 вышеописанные мутации были найдены у 12,5% обследованных французских семей с аутосомно-доминантной гиперхолестери-немией [7].

Таким образом, ген PCSK-9 был обозначен 3-м по частоте и распространенности геном - виновником СГХС. По мере дальнейшего изучения список обнаруженных мутаций гена PCSK-9, ассоциированных с СГХС, был расширен, кроме того, были найдены мутации/полиморфизмы PCSK-9, замедляющие развитие атеросклероза. К настоящему времени известно более 50 аминокислотных вариаций, приводящих к изменению уровней ХС и ЛПНП в крови у людей [8, 9]. Данные мутации и полиморфизмы классифицируются на 2 группы.

1. Мутации/полиморфизмы усиления функции, приводящие к усилению активности PCSK-9, что сопровождается повышением концентрации ХС-ЛПНП в крови и/или развитием СГХС.

2. Мутации/полиморфизмы потери функции, приводящие к ослаблению активности PCSK-9, что ведет к гипо-холестеринемии [10].

Стоит отметить, что распространенность этих мутаций и полиморфизмов, а также клиническое течение сильно варьирует в зависимости от расово-популяционных, региональных и других особенностей. Так, например, полиморфизм 1420G>A, приводящий к усилению активности PCSK-9, в большинстве популяций не связан с изменениями концентраций ХС-ЛПНП, однако в японской популяции данный полиморфизм был ассоциирован с повышенным уровнем общего ХС и ЛПНП [11]. Другой полиморфизм 23968A>G, также сопровождающийся усилением функции PCSK-9, в итальянской популяции положительно ассоциировался с увеличением толщины комплекса интима-медиа общей каротидной артерии и уровнем ЛПНП, в то время как в тайваньском регионе связь между тем же самым полиморфизм 23968A>G и концентрацией ЛПНП отсутствовала [12, 13].

Актуальность изучения PCSK-9 в липидном метаболизме была обусловлена необходимостью создания новой группы липидкорригующей терапии, ввиду того что использование статинов далеко не всегда приводило к достижению целевых уровней ХС и ЛПНП. Несмотря на прием максимальных дозировок статинов,у многих пациентов резидуальный сердечно-сосудистый риск по-прежнему оставался высоким. Препараты статинов были бессильны против СГХС. Кроме того, 30% пациентов не переносят статиновую терапию, чаще всего встречаются побочные эффекты со стороны мышц и печени [14, 15].

В многочисленных экспериментах на животных моделях и изолированных культивируемых клетках изучался как механизм действия PCSK-9, так и факторы, регулирующие концентрацию этого белка. Ниже приведены наиболее значимые фундаментальные и экспериментальные

труды зарубежных коллег-первооткрывателей, глубокие анализы которых оказали и продолжают оказывать влияние на развитие знаний и представлений о значимости PCSK-9.

По данным экспериментального исследования K.N. Maxwell (2003), диета с высоким содержанием ХС сопровождается 2-кратным снижением мРНК PCSK-9 в печени мышей. В то же время при низком внутриклеточном содержании стеролов (холестерина) и жирных кислот активируются 3 ДНК-связывающих белка, называемых также факторами транскрипции SREBP-1a, -1c, -2 (белки, связывающие стерол-регуляторный элемент), которые активирует гены белков-ферментов, участвующих в биосинтезе и метаболизме холестерина и жирных кислот: ГМГ-КоА-синтаза, ГМГ-КоА-редуктаза, PCSK-9, ацетил-КоА-карбоксилаза и др. [16].

В 2004 г. G. Dubuc и соавт. впервые показали, что экспрессия мРНК PCSK-9 усиливается в культивируемых человеческих гепатоцитах in vitro под действием ряда представителей статинов (ловастатин, симвастатин, це-ривастатин, аторвастатин, питавастатин). При добавлении мевалоновой кислоты (мевалоната) происходило аннулирование статин-индуцированной элевации PCSK-9. Повышенная экспрессия PCSK-9 связана с активацией инициатора транскрипции SREBP-2 в условиях внутриклеточной гипохолестеринемии, что согласуется с данными предыдущего исследования. Кроме того, авторы отметили дозозависимое влияние статинов на повышение уровней мРНК PCSK-9 [17]. В последующих исследованиях на людях также было отмечено, что ста-тины увеличивают активность PCSK-9 (рис. 1), что, по всей видимости, и обусловливает рефрактерность или слабый ответ к статиновой терапии у ряда пациентов. Кроме того, отмечено, что удвоение дозировки статинов не приводило к пропорциональному (удвоенному) снижению концентрации ЛПНП. Наблюдения Н.Е. Careskey и соавт. (2008) влияния дозировки статинов на уровни ЛПНП соответствовали «правилу 6%», которое гласит, что каждое удвоение дозы статина приводит к уменьшению ХС-ЛПНП на 6%: так, 10 мг аторвастина привели к снижению ЛПНП на 30%, удвоение дозы дополнительно понижало ЛПНП на 6%, а 4-кратная доза вызвала общее снижение на 42% (т.е. 30+12%) [18].

Ингибиторы PCSK-9 нейтрализуют статин-индуци-рованную элевацию PCSK-9 (см. рис. 1). Учитывая данный механизм действия, возникло предположение, что статины и ингибиторы PCSK-9 являются синергистами, что впоследствии было подтверждено в многочисленных клинических исследованиях.

Механизм действия PCSK-9 был установлен в нескольких исследованиях с использованием животных моделей и культивируемых клетках с избыточной экспрессией и нокдауном гена, кодирующего PCSK-9. У мышей с нокаутированным (инактивированным) геном PCSK-9 наблюдалось значимое понижение плазменных уровней ХС и ЛПНП за счет увеличения экспрессии рЛПНП в печени [19]. S.W. Park и соавт. обнаружили снижение рЛПНП в печени и повышение плазменных концентраций

Ингибиторы PCSK-9

Ацетил-КоА

Ацетоацетил-КоА

ГМГ-КоА-синтаза +

ГМГ-КоА

Мевалоновая кислота^

ГМГ-КоА-редуктаза + \

W

PCSK-9 +

А

рЛПНПТ

Рис. 1. Молекулярный механизм статин-индуцированного повышения РСБК-9 Здесь и в рис 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

+

ХС-ЛПНП у мышей с гиперэкспрессией гена PCSK-9. Авторы предположили, что PCSK-9 не только связывает и способствует разрушению уже синтезированного рЛПНП с поверхности гепатоцитов, но и ингибирует образование рЛПНП на уровне посттранскрипционных и посттрансляционных событий [20]. K.N. Maxwell в эксперименте in vitro, вызывая сверхэкспрессию гена PCSK-9 в гепато-цитах человека с помощью аденовируса, обнаружил резкое увеличение деградации как зрелого рЛПНП, так и созревающего предшественника рЛПНП при транспорте из эндоплазматического ретикулума (в компартменте пост-эндоплазматического ретикулума) [21].

Р. Costet и соавт. (2006) изучали влияние режима питания и инсулина на степень экспрессии PCSK-9 в ткани печени и концентрации этого белка в плазме крови. У мышей после 24-часового голодания произошло снижение уровня мРНК PCSK-9 на 73% в гепатоцитах, что привело к 2-кратному снижению концентрации PCSK-9 в плазме. При возобновлении питания с высоким содержанием углеводов восстанавливалась экспрессия мРНК PCSK-9 в гепатоцитах и приходила к норме концентрация PCSK-9 в плазме крови в течение 24 ч. Введение инсулина приводило к значительной активации экспрессии PCSK-9 в опытах in vitro и in vivo, что сопровождалось повышением плазменного уровня PCSK-9. На основании полученных результатов авторы предполагают, что PCSK-9 будет играть важную роль при дислипидемиях, возникающих на фоне инсулинсвязанных патологий, таких как сахарный диабет [22]. Отметим также, что результаты данного исследования объясняют получившуюся корреляцию между уровнями глюкозы и PCSK-9 в некоторых последующих исследованиях: так, в ответ на гипергликемию вырабатывается пропорциональное количество инсулина, который, в свою очередь, повышает концентрацию PCSK-9.

В последующем ученым удалось обнаружить несколько мутаций, приводящих к снижению количества PCSK-9, что, в свою очередь, обусловливало снижение ХС-ЛПНП и меньшую вероятность развития сосудистых поражений.

Примерно у 2% представителей темнокожих рас были обнаружены 2 мутации, которые сопровождаются примерно 40% снижением среднего уровня ХС-ЛПНП, однако обе эти мутации практически не встречаются у представителей белых рас. В то же время мутация в нуклеотид-ной позиции гена PCSK-9 (137G-T), приводившая к замене аминокислоты аргинина на лейцин в 46-м положении полипептидной цепи, сопровождалась снижением уровня ЛПНП на 21%. Эта мутация распространена больше у представителей белых рас (3,2%), а не среди темнокожих (0,6%) [23, 24].

У исследователей возникали вопросы: если повышение уровня ЛПНП в крови, опосредованное высокой активностью PCSK-9, вызывает и утяжеляет течение ИБС, то способно ли предотвратить или смягчить это заболевание снижение ЛПНП, обусловленное пониженной активностью PCSK-9? В ряде работ было продемонстрировано, что снижение частоты коронарных поражений тесно ассоциировано со снижением уровня ЛПНП в сыворотке крови. В то же время данные отдаленных прогнозов весьма противоречивы. В 2006 г. J. Cohen и соавт., используя генетические исследования (полимеразная цепная реакция в режиме реального времени - Real-Time-PCR), изучили и описали мутации в белке PCSK-9 у 3363 темнокожих и у 9524 представителей белых рас. Эти мутации сопровождались снижением ЛПНП на 15-28%, что способствовало достоверному снижению риска ИБС на 47-88%. На основании длительного периода наблюдения за пациентами был сделан вывод, что снижение ХС-ЛПНП, обусловленное мутациями в гене PCSK-9, значительно снижает риск возникновения ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) в течение всей жизни даже при наличии множества других факторов риска [25].

Данные открытия и наблюдения имеют не только теоретическую ценность, но и большое практическое значение, оказав влияние на ход борьбы с гиперхолестери-немией. Передовые терапевтические разработки новых гиполипидемических препаратов, понижающих уровень PCSK-9, основаны на использовании моноклональных

антител, вакцин, пептидов, небольших (низкомолекулярных) молекул, антисмысловых олигонуклеотидов, малых интерферирующих РНК и др. Среди данных групп препаратов моноклональные антитела против PCSK-9 прошли определенные этапы клинических испытаний и оказались наиболее близки к использованию в рутинной клинической практике: алирокумаб (Regeneron/Sanofi), эво-локумаб (Amgen), бокозицумаб (Pfizer), RG7652 (Roche/ Genentech), LGT209 (Novartis) и LY3015014 (Eli Lilly) [26]. Из них алирокумаб и эволокумаб в 2015 г. получили одобрение для практического применения FDA (Food and Drug Administration) в США и EMEA (European Medicines Agency) в странах Европы. С 2016 г. данные препараты разрешены в России для лечения гипер- и дислипиде-мий и могут использоваться как в составе комплексной липидкорригующей терапии в качестве дополнения к ста-тинам/фибратам, так и в виде монотерапии и дополнения к диете. При всех преимуществах существует весомый недостаток, лимитирующий повсеместное применение, -чрезвычайно высокая стоимость [27, 28]. Несмотря на доказанное отсутствие кратковременных побочных эффектов, мало изучены долгосрочные нежелательные последствия.

Альтернативные стратегии долгосрочного ингибиро-вания включают разработку вакцин на основе пептидов, которые индуцируют иммунную систему для выработки аутоантител против PCSK-9. Активная вакцинация по своему механизму действия сопоставима с действием вводимых моноклональных антител, которые с позиции иммунологии обеспечивают пассивный иммунитет. Однако при активном виде вакцинации создается более длительный эффект, что требует меньшее количество введений и, соответственно, экономически выгоднее. Пептидная вакцина АТ04А показала обнадеживающие результаты в экспериментах на мышах.

Антисмысловые нуклеотиды и малые интерферирующие РНК основаны на технологиях редактирования генома, ответственного за этапы биосинтеза PCSK-9: регуляция экспрессии (транскрипции), посттранскрипционных событий и трансляции PCSK-9 [29].

Помимо вышеперечисленных классов гиполипидеми-ческих препаратов, существуют сообщения об антихоле-стеринемических свойствах растительных компонентов, в том числе об их влиянии на уровни PCSK-9. Одним из наиболее изученных фитохимических веществ является кверцетин-3-глюкозид - биофлавоноид, содержащийся во многих фруктах и овощах [30]. М. Mbikay (2014) установил, что растительный флавоноид кверцетин-3-глюкозид снижает гиперхолестеринемию в клеточной культуре человеческих гепатоцитов как за счет увеличения экспрессии рЛПНП, так и за счет снижения секреции PCSK-9, что приводит к повышению поглощения частиц ЛПНП гепатоцитами, претендуя на роль эффективного гиполипидемического агента [31]. В экспериментальных работах на кроликах продемонстрирована способность кверцетина снижать вызванную жировой диетой гиперлипидемию, процессы перекисного окисления липидов в стенке аорты и уменьшать образование ате-

росклеротических бляшек на поверхности интимы аорты и сонных артерии [32, 33]. М. МЫкау и соавт. (2018) в недавнем исследовании также показали ослабление гиперлипидемии под действием кверцетина. У мышей, находившихся на диете с высоким содержанием ХС, дополненной кверцетин-3-глюкозидом, отмечалось снижение концентраций ХС-ЛПНП, PCSK-9 в плазме крови по сравнению с группой мышей, не получивших квер-цетиновой добавки. Помимо этого, кверцетин повышал образование рЛПНП в печени и поджелудочной железе, а также ослаблял опосредованно возникшую гиперинсу-линемию у подопытных животных [34]. Н.Л. Капд и соавт. в эксперименте на мышах отметили гипохолестери-немическое действие экстракта кожуры лука, который содержит большое количество флавоноидов, в основном кверцетина. Группа животных, получающих высокохолестериновую диету и 100-200 мг экстракта луковой кожуры, имела значимо более низкие уровни общего ХС, ЛПНП, атерогенный индекс, печеночные триглицериды по сравнению с мышами, которые находились на высокохолестериновой диете и не получали экстракт кожуры лука. Подгруппа мышей, получающих наибольшую дозу экстракта (200 мг), отличалась наилучшими сывороточными липидными параметрами и имела значительно более высокие уровни мРНК ЛПНП в печени и фекального холестерина, что в очередной раз свидетельствует о важности растительных биофлавоноидов для повышения рЛПНП и механизме экскреции липидов по пути (печень ^ желчь ^ кишечник ^ кал) [35].

Некоторые исследователи отмечают, что PCSK-9 регулирует экспрессию рЛПНП не только в гепатоцитах, но и в непеченочных тканях (коре надпочечников, поджелудочной железе, жировой ткани и др.), что может вносить существенный вклад в регулирование сывороточных концентраций липопротеиновых частиц. Так, А. Roubtsova и соавт., относительно недавно обнаружили экспрессию PCSK-9 в висцеральной жировой ткани (перигонадальном жире) мышей. Показано, что PCSK-9 регулирует уровни рЛПНП в жировой ткани, что свидетельствует о том, что повышенные концентрации PCSK-9 поддерживают высокий уровень холестерина за счет деградации рЛПНП, как оказалось, не только в печени, но и в жировой ткани. В то же время прирост уровней PCSK-9 ограничивает висцеральный адипогенез. Авторы также отметили, что у самок мышей уровни циркулирующего PCSK-9 были примерно в 1,5 раза выше, чем у самцов ^<0,0005). Введение эстрогена (17р-эстрадиола) приводило к повышению концентрации PCSK-9 в 2 раза, а овариэктомия сопровождалась снижением мРНК PCSK-9 в 0,7 раза и выраженной депрессией ключевого фермента синтеза холестерина (ГМГ-КоА-редуктазы), которые восстанавливали свои первоначальные уровни после введения животным 17р-эстрадиола [36, 37]. Таким образом, данное исследование объясняет полученную в ходе других исследований корреляцию PCSK-9 с индексом массы тела, а также наиболее вероятную причину гендерных различий в параметрах липидного спектра и уровнях PCSK-9.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БИОСИНТЕЗЕ И МЕТАБОЛИЗМЕ PCSK-9

Ген, содержащий и кодирующий информацию о протеине PCSK-9, имеет размер 22 т.п.н., он локализован на коротком плече хромосомы 1 в положении 1р.32.3 и состоит из 12 экзонов и 11 интронов. Экспрессия (транскрипция) гена PCSK-9 в основном регулируется транскрипционным фактором SREBP-2, количество которого зависит от содержания жиров внутри клетки, преимущественно холестерина, и по механизму отрицательной обратной связи поддерживает интраклеточный липидный гомеостаз. 2-й активатор транскрипции, характерный, как правило, для печени, - ядерный фактор гепатоцитов (HNF-1a). В результате транскрипции образуется про-мРНК PCSK-9, которая после посттранскрипционных модификаций (процессинга), наиболее важным из которых является вырезание интронов и сшивание экзонов (сплайсинг), превращается в мРНК PCSK-9.

На следующем этапе, который происходит в рибосомах, полинуклеотидная последовательность мРНК транслируется в цепочку аминокислот (белок). Изначально образуется незрелый предшественник - пре-про-PCSK-9, имеющий в своем составе 692 аминокислоты и состоящий из 4 доменов: сигнальный пептид, ^концевой (про-домен), каталитический домен, С-концевой домен (домен, богатый гистидином и цистеином). Молекулярная масса пре-про-PCSK-9 составляет 74 кДа (рис. 2).

Последующие события дозревания белка PCSK-9: частичный протеолиз, фолдинг, транспортировка, глико-

зилирование и др., объединяемые термином «этап посттрансляционных (постсинтетических) модификаций», происходят в шероховатом эндоплазматическом ретику-луме (ЭР) и в комплексе Гольджи. Важность данных событий показана в нескольких исследованиях и продолжает изучаться ввиду поиска потенциальных мишеней таргетной терапии. На рис. 3 приведены некоторые мутации, изменяющие этапы биосинтеза PCSK-9, что может приводить как к усилению, так и к угнетению активности PCSK-9.

В ЭР происходят отщепление сигнального пептида (~2кДа), состоящего из 30 аминокислот, от пре-про-PCSK-9 и образование про-PCSK^ с молекулярной массой 72 кДа. Затем от про-PCSK^ происходит аутокаталитиче-ское отсоединение продомена (~14 кДа), однако он остается нековалентно связанным с каталитическим доменом и действует как компаньон, блокируя каталитическую активность, а также правильное формирование (сворачивание или фолдинг) белка про-PCSK^, что является необходимым условием для выхода из ЭР и оптимального транспорта в сторону комплекса Гольджи. Установлено, что для обеспечения аутокаталитического отщепления продомена с частицами про-PCSK^ в ЭР взаимодействуют синтезированные предшественники рЛПНП. В свою очередь, аутокаталитически расщепленный про-PCSK^ выполняет роль шаперона для фолдинга (упаковки) и выхода из ЭР частиц, синтезированных частиц рЛПНП. Т.В. Strom подтвердил данную гипотезу, обнаружив, что при мутациях, сопровождающихся нарушением аутокаталитического протеолиза про-PCSK^, нарушается фолдинг рЛПНП, в результате чего они не могут выйти из ЭР

ДНК ГЕНА PCSK-9 Хромосома 1

1 - 2 -3 - 4 — 5 —- 6 - 7 — 8 - 9 — 10 - 11 — 12

Экзоны Интроны Щ Про-мРНК PCSK-9

30

I

I

Сигнальный Продомен

пептид

152 ^W 452

Каталитический домен

692

Сигнальный пептид

I

«

Домен, богатый цистеином , nPE-nPO-PCSK-9

и гистидином

I

РНК Р

I

НК РС i

Транскрипция

Посттрансрипционные модификации

мРНК PCSK-9

Трансляция

I

I

Продомен

»

Каталитический домен

I

Домен, богатый цистеином и гистидином

i

nPO-PCSK-9

Каталитический домен

Продомен

I

Домен, богатый цистеином и гистидином

I

1

Комплекс PCSK-9 + Про-домен

Рис. 2. Этапы биосинтеза PCSK-9

Модифицировано с использованием [29, 38] с изменениями и дополнениями.

Посттрансляционные модификации

Мутации, приводящие к усилению функции РСЭК-9 и повышению концентрации ЛПНП в крови S127R F216L R306S D374Y N4258 R496W H553R V624M

30 X 152 Ф Ф I I 452 + +_±_692

Сигнальный Продомен . Домен, богатый цистеином

пептид

Т I I

R46L А68Х L253F А443Т P616L С679Х

Мутации, приводящие к угнетению функции РСЭК-9 и понижению концентрации ЛПНП в крови

Рис. 3. Мутации, влияющие на активность РСБК-9

Модифицировано с использованием [38, 39] с изменениями и дополнениями.

1

и транспортироваться к клеточной мембране [40]. Таким образом, некоторые межбелковые взаимодействия PCSK-9 и рЛПНП, происходящие в ЭР, можно рассматривать как их взаимовыгодное сотрудничество.

S. Benjannet и соавт. описали мутацию C679X, при которой происходит потеря части продомена, что сопровождается нарушением фолдинга и высвобождения PCSK-9 из ЭР [41]. J. Cameron и соавт. с помощью секвенирования гена PCSK-9 также выявили мутацию S462P, при которой значительная часть синтезированных белковых молекул PCSK-9 в результате нарушенного фолдинга не могли выйти из ЭР и оставались там. Только небольшое количество PCSK-9 высвобождалось из ЭР, однако результаты проточной цитометрии показали, что данный мутантный белок не способен разрушать рЛПНП [42].

Из ЭР про-PCSK^ затем траспортируется в комплекс Гольджи, причем продомен, который по-прежнему неко-валентно присоединен к каталитическому домену, играет важную роль, блокируя присоединение других белков и пептидов, а также защищая PCSK-9 от расщепления другими внутриклеточными протеазами, в частности от фури-на, который, кстати, является представителем того же, что и PCSK-9, семейства пропротеиновых конвертаз. Сообщается, что при 2 мутациях A443T и C679X повышается восприимчивость к расщеплению фурином, что сопровождается укорочением жизни молекулы PCSK-9 и пониженной способностью к разрушению рЛПНП. Поэтому исследователи предлагают разработку группы препаратов, модулирующих действие фурина, что можно будет использовать для лечения дислипидемий [41].

Транспортировка про-PCSK^ из эндоплазматического ретикулума в аппарат Гольджи зависит от белка SEC24A, который необходим для формирования транспортных везикул (пузырьков), внутри которых и будет находится про-PCSK^. По данным W.X. Chen и соавт., у мышей с дефицитом белка SEC24A снижается секреция PCSK-9 и увеличивается количество рЛПНП в печени, что приводит к снижению ХС-ЛПНП [43]. Фармакологическое ингиби-рование белка SEC24A может быть альтернативным подходом для ограничения секреции PCSK-9.

В аппарате Гольджи происходят окончательное отсоединение продомена и гликозилирование (присоединение углеводного фрагмента), в результате чего образует-

ся зрелая молекула гликопротеина PCSK-9. Параллельно с дозреванием PCSK-9 в комплексе Гольджи происходит дозревание синтезированных рЛПНП. Учитывая это, предполагается, что процесс захвата и разрушения частиц рЛПНП начинается уже в комплексе Гольджи под действием зрелого белка PCSK-9 [44].

Недавно было обнаружено, что в аппарате Гольджи с белком PCSK-9 взаимодействует белок сортилин. С. Gustafsen и соавт. установили в когорте здоровых людей, что концентрации PCSK-9 и сортилина в плазме крови положительно коррелировали. Кроме того, в экспериментальных моделях у мышей с инактивированием гена сортилина SORT1 наблюдалось снижение концентрации PCSK-9 в плазме крови, в то время как избыточная экспрессия SORT1 сопровождалась повышением плазменных уровней PCSK-9. На основании данных наблюдений исследователи считают, что сортилин необходим для транспортировки PCSK-9 к клеточной мембране и его секреции во внеклеточное пространство (кровь). Учитывая, что сортилин выделятся в количествах, пропорциональных PCSK-9, предполагается его дальнейшее использование в качестве биомаркера, что нуждается в дальнейшем изучении и уточнении [45].

В ряде исследований отмечается, что сортилин представляет собой многообещающую терапевтическую мишень при дислипидемиях. Так, С. Chen и соавт. сообщают, что нокаутирование гена сортилина и использование фармакологических ингибиторов сортилина у мышей с экспериментально имитированной/индуцированной гиперхолестеринемией, приводят к снижению уровня ХС в плазме. Помимо этого, отмечаются уменьшение количества триглицеридов в печени и ослабление стеатоза у сортилин-дефицитных мышей по сравнению с контрольной группой мышей, не получавших фармакологической поддержки [46, 47].

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ PCSK-9: ЛИПИДНЫЕ И НЕЛИПИДНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Синтезированный в гепатоците и вышедший в циркуляцию PCSK-9 связывается с рЛПНП на клеточной мембране гепатоцитов, что приводит к его интернализации

(погружению) посредством эндоцитоза в цитоплазму, после чего комплекс PCSK-9-рЛПНП захватывается и разрушается лизосомами. Чем больше PCSK-9 образовалось в клетке, тем выше его концентрация в плазме/сыворотке крови и тем больше он захватит рЛПНП и заберет с собой на лизосомную деградацию и тем меньше рЛПНП останется на клеточной мембране.

Помимо основной роли PCSK-9, выполняемой на поверхности гепатоцита, есть основания полагать, что данный белок нарушает образование рЛПНП на уровне посттрансляционных модификаций, происходящих в эн-доплазматическом ретикулуме, аппарате Гольджи и на этапе транспорта рЛПНП к поверхности гепатоцита [20, 21, 44].

Уменьшенное содержание на поверхности гепатоци-тов числа рЛПНП, являющихся главными местами связывания циркулирующих атерогенных частиц, приводит к более длительной циркуляции ЛПНП в крови и к возникновению гиперхолестеринемии.

Иными словами, те частицы ХС-ЛПНП, которым не достанется (не хватит) одноименных рецепторов, не смогут прикрепиться к мембране, попасть внутрь гепатоцита и удалиться из организма по пути гепатоцит ^ желчь ^ кишечник ^ каловые массы, а продолжат циркулировать и аккумулироваться, что, однако, не безобидно ввиду последующей избыточной доставки ХС в стенки сосудов. В подобных условиях нарушается равновесие между скоростью доставки ХС и скоростью уборки макрофагами-скевенджерами, что в конечном итоге приведет к их перегрузке и трансформации в «пенистые» клетки, что является одним из ключевых факторов запуска и про-грессирования атеросклеротического процесса.

Учитывая, что количество ЛПНП в сыворотке крови обратно пропорционально числу (плотности) одноименных рецепторов, можно сказать, что степень тяжести мутации (клиническое течение) определяется количеством рЛПНП на поверхности гепатоцитов. Так, мутации при СГХС, усиливающие активность PCSK-9 на столько, что все рЛПНП оказываются разрушены и полностью отсутствуют на клеточной мембране, как правило, нежизнеспособны и заканчиваются смертью в детском и молодом возрасте от сердечно-сосудистых катастроф.

Важно отметить, что гликопротеин PCSK-9 обладает немалым количеством нелипидных эффектов. Среди них жизненно значение могут иметь процессы регенерации ряда органов, в частности печени, центральной нервной системы, почек и др., что может поставить вопросы учета агрессивности терапии (подбор дозы) ингибиторов PCSK-9 у определенных категорий пациентов: с хроническими заболеваниями и сниженными компенсаторными возможностями данных органов [5, 6, 8, 9]. Краткосрочные побочные воздействия в клинических исследованиях не наблюдали, однако долгосрочные эффекты еще мало изучены и требуют дальнейшего уточнения.

Другая группа нелипидных эффектов PCSK-9, весьма вероятно, способствует прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний за счет воспалительных реакций, стресса, гликемии, системы гемостаза,

стеатоза (жировой дистрофии печени) и др. Некоторые исследователи направили свои усилия на раскрытие и уточнение молекулярных механизмов, лежащих в основе нелипидных эффектов PCSK-9.

Н. Lan и соавт. (2010) обнаружил, что PCSK-9, независимо от влияния на поглощение холестерина, играет роль в процессах убиквитирования белков, в метаболизме ксенобиотиков, клеточном цикле, воспалении и стрессовой реакции [48].

Другая группа исследователей оценила влияние PCSK-9 на системную инфекцию, воспаление и состояние системы коагуляции при сепсисе. Избыточная концентрация PCSK-9 утяжеляет полиорганную патологию за счет усиления гиперкоагуляции и воспаления, а ингибирование PCSK-9, напротив, снижает гиперкоагуляцию, воспаление и вероятность смерти [49]. Участие PCSK-9 в воспалительной реакции подтверждено работами K.R. Walley и соавт., обнаружившими снижение продукции воспалительных цитокинов [фактора некроза опухоли-a, фактора хемотаксиса моноцитов-1, интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-10 и др.] у мышей с нокаутированным геном PCSK-9. Учитывая, что данные воспалительные цитокины играют одну из ведущих ролей в этиологии и патогенезе атеросклеротического воспаления, ингибирование PCSK-9, помимо улучшения параметров липидного спектра, будет замедлять ход атеросклероза за счет ограничения воспалительной реакции в атеросклеротической бляшке [50].

В группе мышей с смоделированным перитонитом при введении ингибиторов PCSK-9 уменьшались показатели воспаления (концентрации цитокинов) и улучшалась выживаемость при сравнении с группой мышей, не получивших данной фармакологической поддержки [51].

Примечательно, что патогенные липиды микроорганизмов, такие как эндотоксин (липополисахарид) грамотрицательных бактерий и липотейхоевая кислота грамположительных микробов, адсорбируются и переносятся частицами ЛПНП в печень, откуда, попадая в желчь и кишечник, выводятся из организма. Поэтому блокирование PCSK-9 станет полезной терапевтической стратегией у пациентов с сепсисом, так как будет предотвращать разрушение рЛПНП и увеличивать клиренс патогенных липидов [52].

Учитывая наблюдения об улучшении выживаемости у животных с сепсисом при ингибировании PCSK-9, K.R. Genga и соавт. (2019) исследовали долгосрочный прогноз в группе из 342 пациентов, которые выжили через 28 дней после госпитализации с сепсисом в больницах Ванкувера (Канада). Всем пациентам было проведено генотипирование методом Real-Time PCR. В группе пациентов с аллелями гена PCSK-9, приводящими к снижению его активности и концентрации, наблюдалось ускоренное снижение количества нейтрофилов (p=0,010), уменьшался риск однолетней смертности или реадмиссии, связанной с инфекцией (p=0,006) [53].

K.R. Feingold и соавт. в экспериментальном исследовании на лабораторных мышах установили, что воспаление стимулирует экспрессию PCSK-9 в печени и почках. В ответ на введение эндотоксина кишечной палочки

(E. rnli) (липополисахарида) концентрация мРНК PCSK-9 в печени возрастала в 2,5 раза в течение 4 ч и в 12,5 раза в течение 38 ч. Авторы предполагают, что PCSK-9 играет роль в защите данных органов от инфекционного воспаления [54]. Тем не менее следует учитывать, что в подобных условиях настолько возросшая экспрессия PCSK-9 приведет к инактивации значительного числа рЛПНП и к повышению сывороточной концентрации ХС-ЛПНП, что указывает на явную связь между поражением тяжелыми инфекционно-воспалительными процессами с повреждением сосудов и последующим запуском атеросклероза.

S. Li и соавт. (2014) обнаружили ассоциацию уровней PCSK-9 с количеством лейкоцитов и их подтипами, на основании чего предполагают потенциальное участие PCSK-9 в развитии у пациентов с ИБС хронического воспаления, которое играет важную роль в прогрессировании атеросклеротического процесса [55].

Сообщается об экспрессии PCSK-9 в атеросклеро-тической бляшке, которая, по всей видимости, играет роль в атеросклеротическом воспалении, в частности активирует макрофаги для выработки цитокинов, которые, в свою очередь, будут дополнительно способствовать миграции моноцитов в сосудистую стенку, запуская патогенетический порочный круг. В исследовании ATHEROREMO-IVUS изучалась взаимосвязь между сывороточными уровнями PCSK-9 и данными внутрисосудистого ультразвукового исследования с функцией виртуальной гистологии (IVUS-VH) у 581 пациента с ОКС. Обнаружилась взаимосвязь концентраций PCSK-9 с фракцией и количеством ткани некротического ядра при коронарном атеросклерозе, вне зависимости от уровня ХС-ЛПНП и использования статинов. Это свидетельствует о том, что PCSK-9 может напрямую стимулировать воспалительный процесс в атеросклеротической бляшке независимо от параметров липидного спектра [56].

В. Gencer и соавт. (2016) провели проспективное исследование для оценки прогностической ценности уровней PCSK-9 в плазме у большого количества пациентов (n=2030), доставленных с ОКС в больницы Швейцарии. Высокие концентрации PCSK-9 при поступлении были связаны с острофазовым воспалением (концентрацией CRP) и гиперхолестеринемией [57].

Т. ие1аг^ и соавт. (2018) сообщают о повышении уровней PCSK-9 у пациентов, доставленных с инфарктом миокарда без подъема сегмента SТ. Повышенные уровни PCSK-9 ассоциировали с количеством нейтрофилов (г=0,24; p=0,009). Введение тоцилизумаба - препарата, блокирующего рецепторы к одному из главных воспалительных цитокинов (ИЛ-6), способствовало снижению количества нейтрофилов и концентрации PCSK-9. Авторы считают, что пациентам с ОКС будет полезна терапия анти-ИЛ-6 для коррекции уровней PCSK-9 при наличии острофазовой воспалительной реакции [58].

В нескольких исследованиях показана взаимосвязь PCSK-9 с системой гемостаза. S. Li и соавт. отметили корреляцию между концентрацией PCSK-9 как с количеством тромбоцитов (г=0,218; p<0,001), так и с тромбоцитарным индексом - тромбокритом (г=0,250; p<0,001) у 330 пациентов со стабильной ИБС [59].

У мышей с более высокой концентрацией PCSK-9 отмечали более высокие уровни маркера свертывания крови -тромбин-антитромбиновых комплексов и пониженные концентрации антикоагулянтного протеина С, что указывает на связь между повышенными концентрациями PCSK-9 и гиперкоагуляцией [49]. У мышей с нокаутированным геном PCSK-9 наблюдали менее выраженные артериальные и венозные тромбозы. У пациентов с ОКС, получающих ингибиторы пу-ринергических рецепторов тромбоцитов (P2Y12), обнаружена взаимосвязь между сывороточными концентрациями PCSK-9 и остаточной реактивностью тромбоцитов [60].

Е. ОсИоа Е. и соавт. недавно сообщили о взаимосвязи полиморфизма гена PCSK-9 (гэ562556), усиливающего функцию белка PCSK-9, с наличием циркулирующих в крови анти-фосфолипидных антител, что свидетельствует о повышенной склонности к тромбообразованию и может рассматриваться как фактор риска развития инфаркта миокарда. Антифосфо-липидные антитела являются диагностическим критерием антифосфолипидного синдрома - сложного аутоиммунного заболевания, основной причиной смертности которого является тромбоз [61]. Изучение конкретной роли PCSK-9 в процессах гемостаза представляет дальнейший интерес.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Чаулин Алексей Михайлович (Chaulin Aleksey M.) - врач клинической лабораторной диагностики клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», ассистент кафедры гистологии и эмбриологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

E-mail: alekseymichailovich22976@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-2712-0227

Дупляков Дмитрий Викторович (Duplyakov Dmitriy V.) - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: duplyakov@yahoo.com https://orcid.org/0000-0002-6453-2976

ЛИТЕРАТУРА

1. Buja L.M., Nikolai N. Anitschkow and the lipid hypothesis of atherosclerosis // Cardiovasc. Pathol. 2014. Vol. 23, N 3. P. 183-184. doi: 10.1016/j.carpath.2013.12.004.

2. Кухарчук В.В., Бажан С.С. Пропротеин конвертаза субтилизин/ кексин типа 9 (PCSK9) - регулятор экспрессии рецепторов липопро-теинов низкой плотности // Атеросклероз и дислипидемии. 2013. № 2 (11). С. 19-25.

3. Goldstein J.L., Brown M.S. The LDL receptor // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2009. Vol. 29, N 4. P. 431-438. doi: 10.1161/ ATVBAHA.108.179564.

4. Basak A. Inhibitors of proprotein convertases // J. Mol. Med. 2005. Vol. 83, N 11. P. 844-855. doi: 10.1007/s00109-005-0710-0.

5. Seidah N.G., Benjannet S., Wickham L., Marcinkiewicz J. et al. The secretory proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase 1 (NARC-1): liver regeneration and neuronal differentiation // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2003. Vol. 100, N 3. P. 928-933. doi: 10.1073/pnas.0335507100.

6. Poirier S., Prat A., Marcinkiewicz E., Paquin J. et al. Implication of the proprotein convertase NARC-1/PCSK9 in the development of the nervous system // J. Neurochem. 2006. Vol. 98, N 3. P. 838-850. doi: 10.1111/j.1471-4159.2006.03928.x.

7. Abifadel M., Varret M., Rabes J.P., Allard D. et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia // Nat. Genet. 2003. Vol. 34, N 2. P. 154-156. doi: 10.1038/ng1161.

8. Abifadel M., Rabes J.P., Devillers M., Munnich A. et al. Mutations and polymorphisms in the proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) gene in cholesterol metabolism and disease // Hum. Mutat. 2009. Vol. 30, N 4. P. 520-529. doi: 10.1002/humu.20882.

9. Abifadel M., Guerin M., Benjannet S., Rabes J.P. et al. Identification and characterization of new gain-of-function mutations in the PCSK9 gene responsible for autosomal dominant hypercholesterolemia // Atherosclerosis. 2012. Vol. 223, N 2. P. 394-400. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2012.04.006.

10. Кукава Н.Г. Ассоциация полиморфизмов в белок-кодирующих генах и уровня экспрессии микроРНК с развитием инфаркта миокарда и долгосрочный прогноз после инфаркта миокарда по данным проведенного генетического анализа : дис. ... канд. мед. наук. М., 2017. 140 с.

11. Miyake Y., Kimura R., Kokubo Y., Okayama A. et al. Genetic variants in PCSK9 in the Japanese population: rare genetic variants in PCSK9 might collectively contribute to plasma LDL cholesterol levels in the general population // Atherosclerosis. 2008. Vol. 196, N 1. P. 29-36. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2006.12.035.

12. Norata G.D., Garlaschelli K., Grigore L., Raselli S. et al. Effects of PCSK9 variants on common carotid artery intima media thickness and relation to ApoE alleles // Atherosclerosis. 2010. Vol. 208, N 1. P. 177-182. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2009.06.023.

13. Hsu L.A., Teng M.S., Ko Y.L., Chang C.J. et al. The PCSK9 gene E670G polymorphism affects low-density lipoprotein cholesterol levels but is not a risk factor for coronary artery disease in ethnic Chinese in Taiwan // Clin. Chem. Lab. Med. 2009. Vol. 47, N 2. P. 154-158. doi: 10.1515/CCLM.2009.032.

14. Al-Mohaissen M.A., Ignaszewski M.J., Frohlich J., Ignaszewski A.P. Statin-associated muscle adverse events: update for clinicians // Sultan Qaboos Univ. Med. J. 2016. Vol. 16, N 4. P. e406-e415. doi: 10.18295/squmj.2016.16.04.002.

15. Stroes E.S., Thompson P.D., Corsini A., Vladutiu G.D. et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy -European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36, N 17. P. 1012-1022. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043.

16. Maxwell K.N., Soccio R.E., Duncan E.M., Sehayek E. et al. Novel putative SREBP and LXR target genes identified by microarray analysis in liver of cholesterol-fed mice // J. Lipid. Res. 2003. Vol. 44, N 11. P. 2109-2119. doi: 10.1194/jlr.M300203-JLR200.

17. Dubuc G., Chamberland A., Wassef H., Davignon J. et al. Statins upregulate PCSK9, the gene encoding the proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase-1 implicated in familial hypercholesterolemia // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004. Vol. 24, N 8. P. 1454-1459. doi: 10.1161/01.ATV.0000134621.14315.43.

18. Careskey H.E., Davis R.A., Alborn W.E., Troutt J.S. et al. Atorvastatin increases human serum levels of proprotein convertase

subtilisin/kexin type 9 // J. Lipid. Res. 2008. Vol. 49, N 2. P. 394-398. doi: 10.1194/jlr. M700437-JLR200.

19. Rashid S., Curtis D.E., Garuti R., Anderson N.N. et al. Decreased plasma cholesterol and hypersensitivity to statins in mice lacking Pcsk9 // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2005. Vol. 102, N 15. P. 5374 - 5379. URL: https://doi.org/10.1073/pnas.0501652102.

20. Park S.W., Moon Y.A., Horton J.D. Post-transcriptional regulation of low density lipoprotein receptor protein by proprotein convertase subtilisin/kexin type 9a in mouse liver // J. Biol. Chem. 2004. Vol. 279, N 48. P. 50 630-50 638. doi: 10.1074/jbc.M410077200.

21. Maxwell K.N., Fisher E.A., Breslow J.L. Overexpression of PCSK9 accelerates the degradation of the LDLR in a post-endoplasmic reticulum compartment // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2005. Vol. 102, N 6. P. 2 0 6 9 - 2074. doi: 10.1073/pnas.0409736102.

22. Costet P., Cariou B., Lambert G., Lalanne F. et al. Hepatic PCSK9 expression is regulated by nutritional status via insulin and sterol regulatory element-binding protein 1c // J. Biol. Chem. 2006. Vol. 281, N 10. P. 6211-6218. doi: 10.1074/jbc.M508582200.

23. Kotowski I.K., Pertsemlidis A., Luke A., Cooper R.S. et al. A spectrum of PCSK9 alleles contributes to plasma levels of low-density lipoprotein cholesterol // Am. J. Hum. Genet. 2006. Vol. 78, N 3. P. 410-422. doi: 10.1086/500615.

24. Cohen J.C., Pertsemlidis A., Kotowski I.K., Graham R. et al. Low LDL cholesterol in individuals of African descent resulting from frequent nonsense mutations in PCSK9 // Nat. Genet. 2005. Vol. 37, N 2. P. 161-165. doi: 10.1038/ng1509.

25. Cohen J.C., Boerwinkle E., Mosley T.H. Jr, Hobbs H.H. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354, N 12. P. 1264-1272. doi: 10.1056/NEJMoa054013.

26. Koylan N., Мамедов М.Н. Перспективы новой тактики липид-снижающей терапии: клиническая эффективность и профиль безопасности ингибиторов пропротеин/конвертазы субтилизин/кексина типа 9 // Международ. журн. сердца и сосуд. забол. 2016. Т. 4, № 11. С. 3-7.

27. Павлова Т.В., Дупляков Д.В., Воронцова С.А., Гусева Г.Н. Перспективы ведения пациентов со стабильным течением атеросклероза // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 2. С. 9-14. doi: 10.24411/2309-1908-2018-12001.

28. Ежов М.В. Последние достижения в ведении атеросклероза и гиперлипидемии // Мед. совет. 2015. № 7. С. 5-10. doi: 10.21518/2079-701X-2017-4-5-10.

29. Nishikido T., Ray K.K. Non-antibody approaches to proprotein convertase subtilisin kexin 9 inhibition: siRNA, antisense oligonucleotides, adnectins, vaccination, and new attempts at small-molecule inhibitors based on new discoveries // Front. Cardiovasc. Med. 2019. Vol. 5. P. 199. doi: 10.3389/fcvm.2018.00199.

30. Romano B., Pagano E., Montanaro V., Fortunato A.L. et al. Novel insights into the pharmacology of flavonoids // Phytother. Res. 2013. Vol. 27, N 11. P. 1588-1596. doi: 10.1002 / ptr.5023.

31. Mbikay M., Sirois F., Simoes S., Mayne J. et al. Quercetin-3-glucoside increases low-density lipoprotein receptor (LDLR) expression, attenuates proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) secretion, and stimulates LDL uptake by Huh7 human hepatocytes in culture // FEBS Open Bio. 2014. Vol. 4. P. 755-762. doi: 10.1016/j. fob.2014.08.003.

32. Juzwiak S., Wojcicki J., Mokrzycki K., Marchlewicz M. et al. Effect of quercetin on experimental hyperlipidemia and atherosclerosis in rabbits // Pharmacol. Rep. 2005. Vol. 57, N 5. P. 604-609. PMID: 16227643.

33. Kamada C., da Silva E.L., Ohnishi-Kameyama M., Moon J.H. et al. Attenuation of lipid peroxidation and hyperlipidemia by quercetin glucoside in the aorta of high cholesterol-fed rabbit // Free Radic. Res. 2005. Vol. 39, N 2. P. 185-194. doi: 10.1080/10715760400019638.

34. Mbikay M., Mayne J., Sirois F., Fedoryak O. et al. Mice fed a high-cholesterol diet supplemented with quercetin-3-glucoside show attenuated hyperlipidemia and hyperinsulinemia associated with differential regulation of PCSK9 and LDLR in their liver and pancreas // Mol. Nutr. Food Res. 2018. Vol. 62, N 9. Article ID e1700729. doi: 10.1002/mnfr.201700729.

35. Kang H.J., Pichiah P.B.T., Abinaya R.V., Sohn H.S. et al. Hypocholesterolemic effect of quercetin-rich onion peel extract in

C57BL/6J mice fed with high cholesterol diet // Food Sci. Biotechnol.

2016. Vol. 25, N 3. P. 855-860. doi: 10.1007/s10068-016-0141-4.

36. Roubtsova A., Munconda M.N., Awan Z., Marcinkiewicz J. et al. Circulating proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) regulates VLDLR protein and triglyceride accumulation in visceral adipose tissue // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2011. Vol. 31, N 4. P. 785-791. doi: 10.1161/ATVBAHA.110.220988.

37. Roubtsova A., Chamberland A., Marcinkiewicz J., Essalmani R. et al. PCSK9 deficiency unmasks a sex- and tissue-specific subcellular distribution of the LDL and VLDL receptors in mice // J. Lipid. Res. 2015. Vol. 56, N 11. P. 2133-2142. doi: 10.1194/jlr.M061952.

38. Awan Z., Baass A., Genes J. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9): lessons learned from patients with hypercholesterolemia // Clin. Chem. 2014. Vol. 60, N 11. P. 13801389. doi: 10.1373/clinchem.2014.225946.

39. Horton J.D., Cohen J.C., Hobbs H.H. Molecular biology of PCSK9: its role in LDL metabolism // Trends Biochem. Sci. 2007. Vol. 32, N 2. P. 71-77. doi: 10.1016/j.tibs.2006.12.008.

40. Strom T.B., Tveten K., Leren T.P. PCSK9 acts as a chaperone for the LDL receptor in the endoplasmic reticulum // Biochem. J. 2014. Vol. 457, N 1. P. 99-105. doi: 10.1042/BJ20130930.

41. Benjannet S., Rhainds D., Hamelin J., Nassoury N. et al. The proprotein convertase (PC) PCSK9 is inactivated by furin and/ or PC5/6A: functional consequences of natural mutations and post-translational modifications // J. Biol. Chem. 2006. Vol. 281, N 41. P. 30 561-30 572. doi: 10.1074/jbc.M606495200.

42. Cameron J., Holla O.L., Laerdahl J.K., Kulseth M.A. et al. Mutation S462P in the PCSK9 gene reduces secretion of mutant PCSK9 without affecting the autocatalytic cleavage // Atherosclerosis. 2009. Vol. 203, N 1. P. 161-165. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.10.007.

43. Chen X.W., Wang H., Bajaj K., Zhang P. et al. SEC24A deficiency lowers plasma cholesterol through reduced PCSK9 secretion // eLife. 2013. Vol. 2. Article ID e00444. doi: 10.7554/eLife.00444.

44. Попова А.Б., Нозадзе Д.Н., Сергиенко И.В. Роль PCSK9 в ге-незе развития сердечно-сосудистых заболеваний // Атеросклероз и дислипидемии. 2016. № 3 (24). С. 5-14.

45. Gustafsen C., Kjolby M., Nyegaard M., Mattheisen M. et al. The hypercholesterolemia-risk gene SORT1 facilitates PCSK9 secretion // Cell Metab. 2014. Vol. 19, N 2. P. 310-318. doi: 10.1016/j.cmet.2013.12.006.

46. Chen C., Li J., Matye D.J., Wang Y. et al. Hepatocyte sortilin 1 knockout and treatment with a sortilin 1 inhibitor reduced plasma cholesterol in Western diet-fed mice // J. Lipid. Res. 2019. Vol. 60, N 3. P. 539-549. doi: 10.1194/jlr.M089789.

47. Gao A., Cayabyab F.S., Chen X., Yang J. et al. Implications of sortilin in lipid metabolism and lipid disorder diseases // DNA Cell Biol.

2017. Vol. 36, N 12. P. 1050-1061. doi: 10.1089/dna.2017.3853.

48. Lan H., Pang L., Smith M.M., Levitan D. et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) affects gene expression pathways beyond cholesterol metabolism in liver cells // J. Cell. Physiol. 2010. Vol. 224, N 1. P. 273-281. doi: 10.1002/jcp.22130.

49. Dwivedi D.J., Grin P.M., Khan M., Prat A. et al. Differential expression of PCSK9 modulates infection, inflammation, and

REFERENCES

1. Buja L.M., Nikolai N. Anitschkow and the lipid hypothesis of atherosclerosis. Cardiovasc Pathol. 2014; 23 (3): 183-84. doi: 10.1016/j.carpath.2013.12.004.

2. Kukharchuk V.V., Bajan S.S Proprotein convertase subtilisin/ keksin type 9

3. Goldstein J.L., Brown M.S. The LDL receptor. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009; 29 (4): 431-8. doi: 10.1161/ATVBAHA.108.179564.

4. Basak A. Inhibitors of proprotein convertases. J Mol Med. 2005; 83 (11): 844-55. doi: 10.1007/s00109-005-0710-0.

5. Seidah N.G., Benjannet S., Wickham L., Marcinkiewicz J., et al. The secretory proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase 1 (NARC-1): liver regeneration and neuronal differentiation. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100 (3): 928-33. doi: 10.1073/ pnas.0335507100.

6. Poirier S., Prat A., Marcinkiewicz E., Paquin J., et al. Implication of the proprotein convertase NARC-1/PCSK9 in the development

coagulation in a murine model of sepsis // Shock. 2016. Vol. 46, N 6. P. 672-680. doi: 10.1097/SHK.0000000000000682.

50. Walley K.R., Francis G.A., Opal S.M., Stein E.A. et al. The central role of Pcsk9 in septic pathogen lipid transport and clearance // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015. Vol. 191, N 11. P. 1275-1286. doi: 10.1164 / rccm.201505-0876CI.

51. Walley K.R., Thain K.R., Russell J.A., Reilly M.P. et al. Pcsk9 is a critical regulator of the innate immune response and septic shock outcome // Sci. Transl. Med. 2014. Vol. 6, N 258: P. 258ra143. doi: 10.1126 / scitranslmed.3008782.

52. Walley K.R. Role of lipoproteins and proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 in endotoxin clearance in sepsis // Curr. Opin. Crit. Care. 2016. Vol. 22, N 5. P. 464-469. doi: 10.1097/ MCC.0000000000000351.

53. Genga K.R., Lo C., Cirstea M.S., Leitao Filho F.S. et al. Impact of PCSK9 loss-of-function genotype on 1-year mortality and recurrent infection in sepsis survivors // EBioMedicine. 2018. Vol. 38. P. 257264. doi: 10.1016/j.ebiom.2018.11.032.

54. Feingold K.R., Moser A.H., Shigenaga J.K., Patzek S.M. et al. Inflammation stimulates the expression of PCSK9 // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2008. Vol. 374, N 2. P. 341-344. doi: 10.1016/j. bbrc.2008.07.023.

55. Li S., Guo Y.L., Xu R.X., Zhang Y. et al. Association of plasma PCSK9 levels with white blood cell count and its subsets in patients with stable coronary artery disease // Atherosclerosis. 2014. Vol. 234, N 2. P. 441-445. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.04.001.

56. Cheng J.M., Oemrawsingh R.M., Garcia-Garcia H.M., Boersma E. et al. PCSK9 in relation to coronary plaque inflammation: results of the ATHEROREMO-IVUS study // Atherosclerosis. 2016. Vol. 248. P. 117-122. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.03.010.

57. Gencer B., Montecucco F., Nanchen D., Carbone F. et al. Prognostic value of PCSK9 levels in patients with acute coronary syndromes // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 6. P. 546-553. doi: 10.1093/eurheartj/ehv637.

58. Ueland T., Kleveland O., Michelsen A.E., Wiseth R. et al. Serum PCSK9 is modified by interleukin-6 receptor antagonism in patients with hypercholesterolaemia following non-ST-elevation myocardial infarction // Open Heart. 2018. Vol. 5, N 2. Article ID e000765. doi: 10.1136/ openhrt-2017-000765.

59. Li S., Zhu C.G., Guo Y.L., Xu R.X. et al. The relationship between the plasma PCSK9 levels and platelet indices in patients with stable coronary artery disease // J. Atheroscler. Thromb. 2015. Vol. 22, N 1. P. 76-84. doi: 10.5551/jat.25841.

60. Paciullo F., Momi S., Gresele P. PCSK9 in haemostasis and thrombosis: possible pleiotropic effects of PCSK9 inhibitors in cardiovascular prevention // Thromb. Haemostas. 2019. Vol. 119, N 3. P. 359-367. doi: 10.1055/s-0038-1676863.

61. Ochoa E., Iriondo M., Manzano C., Fullaondo A. et al. LDLR and PCSK9 are associated with the presence of antiphospholipid antibodies and the development of thrombosis in aPLA carriers // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 1. Article ID e0146990. doi: 10.1371/ journal.pone.0146990.

of the nervous system. J Neurochem. 2006; 98 (3): 838-50. doi: 10.1111/j.1471-4159.2006.03928.x.

7. Abifadel M., Varret M., Rabes J.P., Allard D., et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet. 2003; 34 (2): 154-6. doi: 10.1038/ng1161.

8. Abifadel M., Rabes J.P., Devillers M., Munnich A., et al. Mutations and polymorphisms in the proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) gene in cholesterol metabolism and disease. Hum Mutat. 2009; 30 (4): 520-9. doi: 10.1002/humu.20882.

9. Abifadel M., Guerin M., Benjannet S., Rabes J.P., et al. Identification and characterization of new gain-of-function mutations in the PCSK9 gene responsible for autosomal dominant hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2012; 223 (2): 394-400. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.04.006.

10. Kukava N.G. Association of polymorphisms in protein-coding genes and microRNA expression level with myocardial infarction development and long-term prognosis after myocardial infarction according to genetic analysis: Diss. Moscow, 2017: 140 p.

11. Miyake Y., Kimura R., Kokubo Y., Okayama A., et al. Genetic variants in PCSK9 in the Japanese population: rare genetic variants in PCSK9 might collectively contribute to plasma LDL cholesterol levels in the general population. Atherosclerosis. 2008; 196 (1): 29-36. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2006.12.035.

12. Norata G.D., Garlaschelli K., Grigore L., Raselli S., et al. Effects of PCSK9 variants on common carotid artery intima media thickness and relation to ApoE alleles. Atherosclerosis. 2010; 208 (1): 177-82. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2009.06.023.

13. Hsu L.A., Teng M.S., Ko Y.L., Chang C.J., et al. The PCSK9 gene E670G polymorphism affects low-density lipoprotein cholesterol levels but is not a risk factor for coronary artery disease in ethnic Chinese in Taiwan. Clin Chem Lab Med. 2009; 47 (2): 154-8. doi: 10.1515/ CCLM.2009.032.

14. Al-Mohaissen M.A., Ignaszewski M.J., Frohlich J., Ignaszewski A.P. Statin-associated muscle adverse events: update for clinicians. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016; 16 (4): e406-15. doi: 10.18295/ squmj.2016.16.04.002.

15. Stroes E.S., Thompson P.D., Corsini A., Vladutiu G.D., et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy -European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043.

16. Maxwell K.N., Soccio R.E., Duncan E.M., Sehayek E., et al. Novel putative SREBP and LXR target genes identified by microarray analysis in liver of cholesterol-fed mice. J Lipid Res. 2003; 44 (11): 2109-19. doi: 10.1194/jlr.M300203-JLR200.

17. Dubuc G., Chamberland A., Wassef H., Davignon J., et al. Statins upregulate PCSK9, the gene encoding the proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase-1 implicated in familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24 (8): 1454-9. doi: 10.1161/01.ATV.0000134621.14315.43.

18. Careskey H.E., Davis R.A., Alborn W.E., Troutt J.S., et al. Atorvastatin increases human serum levels of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. J Lipid Res. 2008; 49 (2): 394-8. doi: 10.1194/ jlr.M700437-JLR200.

19. Rashid S., Curtis D.E., Garuti R., Anderson N.N., et al. Decreased plasma cholesterol and hypersensitivity to statins in mice lacking Pcsk9. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102 (15): 5374 - 9. URL: https://doi.org/10.1073/pnas.0501652102.

20. Park S.W., Moon Y.A., Horton J.D. Post-transcriptional regulation of low density lipoprotein receptor protein by proprotein convertase subtilisin/kexin type 9a in mouse liver. J Biol Chem. 2004; 279 (48): 50 630-8. doi: 10.1074/jbc.M410077200.

21. Maxwell K.N., Fisher E.A., Breslow J.L. Overexpression of PCSK9 accelerates the degradation of the LDLR in a post-endoplasmic reticulum compartment. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102 (6): 206974. doi: 10.1073/pnas.0409736102.

22. Costet P., Cariou B., Lambert G., Lalanne F., et al. Hepatic PCSK9 expression is regulated by nutritional status via insulin and sterol regulatory element-binding protein 1c. J Biol Chem. 2006; 281 (10): 6211-8. doi: 10.1074/jbc.M508582200.

23. Kotowski I.K., Pertsemlidis A., Luke A., Cooper R.S., et al. A spectrum of PCSK9 alleles contributes to plasma levels of low-density lipoprotein cholesterol. Am J Hum Genet. 2006; 78 (3): 410-22. doi: 10.1086/500615.

24. Cohen J.C., Pertsemlidis A., Kotowski I.K., Graham R., et al. Low LDL cholesterol in individuals of African descent resulting from frequent nonsense mutations in PCSK9. Nat Genet. 2005; 37 (2): 161-5. doi: 10.1038/ng1509.

25. Cohen J.C., Boerwinkle E., Mosley T.H. Jr, Hobbs H.H. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med. 2006; 354 (12): 1264-72. doi: 10.1056/ NEJMoa054013.

26. Koylan N., Mamedov M.N. Opportunities of new lipid-lowering therapy: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors' clinical efficacy and safety profile. Mezhdunarodniy zhurnal sedtsa i sosudistykh zabolevaniy [International Journal of Heart and Vascular Diseases]. 2016; 4

27. Pavlova T.V., Duplyakov D.V., Vorontsova S.A., Guseva G.N. Prospects for managing patients with stable atherosclerosis. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2018; 6

28. Ezhov M.V. Recent progress in the management of atherosclerosis and hyperlipidemia. Meditsinskiy sovet

29. Nishikido T., Ray K.K. Non-antibody approaches to proprotein convertase subtilisin kexin 9 inhibition: siRNA, antisense oligonucleotides, adnectins, vaccination, and new attempts at small-molecule inhibitors based on new discoveries. Front Cardiovasc Med. 2019; 5: 199. doi: 10.3389/fcvm.2018.00199.

30. Romano B., Pagano E., Montanaro V., Fortunato A.L., et al. Novel insights into the pharmacology of flavonoids. Phytother Res. 2013; 27 (11): 1588-96. doi: 10.1002 / ptr.5023.

31. Mbikay M., Sirois F., Simoes S., Mayne J., et al. Quercetin-3-glucoside increases low-density lipoprotein receptor (LDLR) expression, attenuates proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) secretion, and stimulates LDL uptake by Huh7 human hepatocytes in culture. FEBS Open Bio. 2014; 4: 755-62. doi: 10.1016/j.fob.2014.08.003.

32. Juzwiak S., Wojcicki J., Mokrzycki K., Marchlewicz M., et al. Effect of quercetin on experimental hyperlipidemia and atherosclerosis in rabbits. Pharmacol Rep. 2005; 57 (5): 604-9. PMID: 16227643.

33. Kamada C., da Silva E.L., Ohnishi-Kameyama M., Moon J.H., et al. Attenuation of lipid peroxidation and hyperlipidemia by quercetin glucoside in the aorta of high cholesterol-fed rabbit. Free Radic Res. 2005; 39 (2): 185-94. doi: 10.1080/10715760400019638.

34. Mbikay M., Mayne J., Sirois F., Fedoryak O., et al. Mice fed a high-cholesterol diet supplemented with quercetin-3-glucoside show attenuated hyperlipidemia and hyperinsulinemia associated with differential regulation of PCSK9 and LDLR in their liver and pancreas. Mol Nutr Food Res. 2018; 62 (9): e1700729. doi: 10.1002/ mnfr.201700729.

35. Kang H.J., Pichiah P.B.T., Abinaya R.V., Sohn H.S., et al. Hypocholesterolemic effect of quercetin-rich onion peel extract in C57BL/6J mice fed with high cholesterol diet. Food Sci Biotechnol. 2016; 25 (3): 855-60. doi: 10.1007/s10068-016-0141-4.

36. Roubtsova A., Munconda M.N., Awan Z., Marcinkiewicz J., et al. Circulating proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) regulates VLDLR protein and triglyceride accumulation in visceral adipose tissue. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31 (4): 785-91. doi: 10.1161/ ATVBAHA.110.220988.

37. Roubtsova A., Chamberland A., Marcinkiewicz J., Essalmani R., et al. PCSK9 deficiency unmasks a sex- and tissue-specific subcellular distribution of the LDL and VLDL receptors in mice. J Lipid Res. 2015; 56 (11): 2133-42. doi: 10.1194/jlr.M061952.

38. Awan Z., Baass A., Genes J. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9): lessons learned from patients with hypercholesterolemia. Clin Chem. 2014; 60 (11): 1380-9. doi: 10.1373/clinchem.2014.225946.

39. Horton J.D., Cohen J.C., Hobbs H.H. Molecular biology of PCSK9: its role in LDL metabolism. Trends Biochem Sci. 2007; 32 (2): 71-7. doi: 10.1016/j.tibs.2006.12.008.

40. Strom T.B., Tveten K., Leren T.P. PCSK9 acts as a chaperone for the LDL receptor in the endoplasmic reticulum. Biochem J. 2014; 457 (1): 99-105. doi: 10.1042/BJ20130930.

41. Benjannet S., Rhainds D., Hamelin J., Nassoury N., et al. The proprotein convertase (PC) PCSK9 is inactivated by furin and/ or PC5/6A: functional consequences of natural mutations and post-translational modifications. J Biol Chem. 2006; 281 (41): 30 561-72. doi: 10.1074/jbc.M606495200.

42. Cameron J., Holla O.L., Laerdahl J.K., Kulseth M.A., et al. Mutation S462P in the PCSK9 gene reduces secretion of mutant PCSK9 without affecting the autocatalytic cleavage. Atherosclerosis. 2009; 203 (1): 161-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.10.007.

43. Chen X.W., Wang H., Bajaj K., Zhang P., et al. SEC24A deficiency lowers plasma cholesterol through reduced PCSK9 secretion. eLife. 2013; 2: e00444. doi: 10.7554/eLife.00444.

44. Popova A.B., Nozadze D.N., Sergienko I.V. The role of PCSK9 in coronary vascular disease development. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2016; 3

45. Gustafsen C., Kjolby M., Nyegaard M., Mattheisen M., et al. The hypercholesterolemia-risk gene SORT1 facilitates PCSK9 secretion. Cell Metab. 2014; 19 (2): 310-8. doi: 10.1016/j.cmet.2013.12.006.

46. Chen C., Li J., Matye D.J., Wang Y., et al. Hepatocyte sortilin 1 knockout and treatment with a sortilin 1 inhibitor reduced plasma

cholesterol In Western diet-fed mice. J Lipid Res. 2019; 60 (3): 539-49. doi: 10.1194/jlr. M089789.

47. Gao A., Cayabyab RS., Chen X., Yang J., et al. Implications of sortilin in lipid metabolism and lipid disorder diseases. DNA Cell Biol. 2017; 36 (12): 1050-61. doi: 10.1089/dna.2017.3853.

48. Lan H., Pang L., Smith M.M., Levitan D., et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) affects gene expression pathways beyond cholesterol metabolism in liver cells. J Cell Physiol. 2010; 224 (1): 273-81. doi: 10.1002/jcp.22130.

49. Dwivedi D.J., Grin P.M., Khan M., Prat A., et al. Differential expression of PCSK9 modulates infection, inflammation, and coagulation in a murine model of sepsis. Shock. 2016; 46 (6): 672-80. doi: 10.1097/SHK.0000000000000682.

50. Walley K.R., Francis G.A., Opal S.M., Stein E.A., et al. The central role of Pcsk9 in septic pathogen lipid transport and clearance. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191 (11): 1275-86. doi: 10.1164 / rccm.201505-0876CI.

51. Walley K.R., Thain K.R., Russell J.A., Reilly M.P., et al. Pcsk9 is a critical regulator of the innate immune response and septic shock outcome. Sci Transl Med. 2014; 6 (258): 258ra143. doi: 10.1126 / scitranslmed.3008782.

52. Walley K.R. Role of lipoproteins and proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 in endotoxin clearance in sepsis. Curr Opin Crit Care. 2016; 22 (5): 464-9. doi: 10.1097/MCC.0000000000000351.

53. Genga K.R., Lo C., Cirstea M.S., Leitao Filho F.S., et al. Impact of PCSK9 loss-of-function genotype on 1-year mortality and recurrent infection in sepsis survivors. EBioMedicine. 2018; 38: 257-64. doi: 10.1016/j.ebiom.2018.11.032.

54. Feingold K.R., Moser A.H., Shigenaga J.K., Patzek S.M., et al. Inflammation stimulates the expression of PCSK9. Biochem Biophys Res Commun. 2008; 374 (2): 341-4. doi: 10.1016/j.bbrc.2008.07.023.

55. Li S., Guo Y.L., Xu R.X., Zhang Y., et al. Association of plasma PCSK9 levels with white blood cell count and its subsets in patients with stable coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014; 234 (2): 441-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.04.001.

56. Cheng J.M., Oemrawsingh R.M., Garcia-Garcia H.M., Boersma E., et al. PCSK9 in relation to coronary plaque inflammation: results of the ATHEROREMO-IVUS study. Atherosclerosis. 2016; 248: 117-22. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.03.010.

57. Gencer B., Montecucco F., Nanchen D., Carbone F., et al. Prognostic value of PCSK9 levels in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2016; 37 (6): 546-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehv637.

58. Ueland T., Kleveland O., Michelsen A.E., Wiseth R., et al. Serum PCSK9 is modified by interleukin-6 receptor antagonism in patients with hypercholesterolaemia following non-ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2018; 5 (2): e000765. doi: 10.1136/ openhrt-2017-000765.

59. Li S., Zhu C.G., Guo Y.L., Xu R.X., et al. The relationship between the plasma PCSK9 levels and platelet indices in patients with stable coronary artery disease. J Atheroscler Thromb. 2015; 22 (1): 76-84. doi: 10.5551/jat.25841.

60. Paciullo F., Momi S., Gresele P. PCSK9 in haemostasis and thrombosis: possible pleiotropic effects of PCSK9 inhibitors in cardiovascular prevention. Thromb Haemostas. 2019; 119 (3): 35967. doi: 10.1055/s-0038-1676863.

61. Ochoa E., Iriondo M., Manzano C., Fullaondo A., et al. LDLR and PCSK9 are associated with the presence of antiphospholipid antibodies and the development of thrombosis in aPLA carriers. PLoS One. 2016; 11 (1): e0146990. doi: 10.1371/journal.pone.0146990.