Способ комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной дислокацией интраокулярной линзы
METHOD OF COMBINED SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA CAUSED BY DISLOCATION OF AN INTRAOCULAR LENS

Способ комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной дислокацией интраокулярной линзы
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, в частности к хирургическому лечению глаукомы.
Вторичная глаукома считается осложнением или последствием различных заболеваний и травм глазного яблока и отличается многообразием клинических форм. Залогом успешного лечения является дифференцированный и патогенетически ориентированный подход к выбору тактики, так как зачастую в план лечения приходится включать мероприятия по устранению причины глаукомы и лечению ее последствий.
Особой формой глаукомы является вторичная глаукома вследствие дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ). Среди причин развития глаукомы в таких случаях является наличие контакта ИОЛ с цилиарным телом, что проводит к его травматизации и развитию вялотекущих воспалительных процессов (циклитов). Второй наиболее частой причиной развития глаукомы является синдром пигментной дисперсии вследствие контакта опорных элементов ИОЛ с пигментным листком радужки или избыточной подвижности капсульного мешка. Следствием этих патологических процессов является нарушение гидродинамики глаза, что со временем приводит к развитию глаукомного процесса.
Актуальной проблемой пациентов с артифакией является возможная спонтанная дислокация ИОЛ внутрикапсульной фиксации в отдаленном послеоперационном периоде, которая в свою очередь является серьезным осложнением, возникающим после выполнения стандартного хирургического вмешательства по поводу катаракты. Лечение больных с дислокацией заднекамерных ИОЛ на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем в офтальмологии. Это обусловлено тяжелыми клиническими проявлениями заболевания, а также неудовлетворительными исходами лечения данной патологии.
Таким образом, в настоящее время недостаточно одноэтапной хирургии в решении данного вопроса, необходима комплексная, поэтапная и в то же время одномоментная, эффективная методика хирургического лечения вторичной глаукомы при дислокации ИОЛ.
Ближайшим аналогом является вариант одномоментного оперативного лечения некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы и посттравматической дислокации ИОЛ, заключающийся в проведении глубокой склерэктомии (ГСЭ) по Федорову с подшиванием верхнего отдела гаптического элемента ИОЛ к склере и частичной витрэктомией (Василькина А.Н., Зубенков В.И. Вариант одномоментного оперативного лечения некомпенсированной ПОУГ и посттравматической дислокации ИОЛ // Точка зрения. Восток - Запад. - №2 - 2014. - стр. 30). При данном способе выкраивают лоскут конъюнктивы длиной 5 мм в интактной зоне, отступая от лимба на 6-8 мм. Разрез склеры производят в виде треугольника с усеченной вершиной и длиной стороны 4 мм. Поверхностный лоскут отсепаровывают от вершины до роговичной части лимба, заходя на роговицу на 1-2 мм. Из подлежащих слоев склеры выкраивают и иссекают лоскут треугольной формы размером 3,5×3,5 мм до сосудистой оболочки с разрушением трабекулы и производят базальную иридэктомию. Через базальную колобому радужки, крючком для радужки, «вслепую» подцепляют петлю верхнего сегмента гаптической части ИОЛ. Двойная полипропиленовая нить 10-0 проводится через фиксированную крючком петлю гаптической части, затем из задней камеры через цилиарную зону выводится через внутренний лоскут склеры в двух местах на 10-00 и 13-00 часах в 3 мм от лимба и завязывается. Производится частичная ультразвуковая витрэктомия, впереди ИОЛ плотно приближается к радужке. В переднюю камеру вводится физраствор и пузырек воздуха. Верхний склеральный лоскут укладывается на место и фиксируется 4 узловыми швами 8-0. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида с антибиотиками.
Однако данный способ обладает рядом недостатков, а именно большая травматичность для глаза, косвенно индуцирующая воспалительный процесс в глазу по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией, большой объем антиглаукомной операции, формирование базальной колобомы, проникновение в переднюю камеру может осложниться неконтролируемой интра- и послеоперационной гипотонией глаза с формированием таких осложнений как, мелкая передняя камера, гифема и отслойка сосудистой оболочки. При формировании колобомы возможно кровотечение из радужки, большая вероятность геморрагических осложнений. Плотная фиксация ИОЛ к радужке может способствовать формированию синдрома пигментной дисперсии и индуцировать воспалительный процесс при контакте ИОЛ с радужкой и цилиарным телом.
В тоже время классическая непроникающая глубокая склерэктомия при данной патологии не всегда позволяет должным образом снизить внутриглазное давление, в связи с нахождением в передней камере остатков вискоэластика без формирования путей оттока после манипуляций в передней камере, связанных с подшиванием ИОЛ.
Задачей изобретения является разработка способа лечения вторичной глаукомы у пациентов с дислокацией ИОЛ.
Техническим результатом предложенного способа является достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций за счет репозиции дислоцированной ИОЛ, предотвращая ее контакт с цилиарным телом и формирование новых путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), а также предотвращение избыточной фильтрации в ходе операции и раннем послеоперационном периоде, плавная стабилизация офтальмотонуса и гидродинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде, профилактика измельчения передней камеры глаза в раннем послеоперационном периоде за счет нахождения вискоэластика в передней камере и формирования отверстия в трабекуло-десцеметовой мембране (ТДМ).
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной дислокацией ИОЛ, заключающемся в подшивании ИОЛ и последующем проведении антиглаукомной операции, согласно изобретению, после подшивания ИОЛ выполняют конъюнктивальный разрез концентрично лимбу длиной 3 мм, выкраивают поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) квадратной формы толщиной 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3×3 мм с заходом в прозрачные слои склеры, далее под ПСЛ выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) толщиной 2/3 толщины оставшихся слоев склеры, до обнажения десцеметовой мембраны, затем ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляют, в переднюю камеру вводят 0,1 мл вискоэластика, далее выполняют перфорацию трабекуло-десцеметовой мембраны без формирования базальной колобомы в корне радужки; под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, затем ПСЛ возвращают в исходное положение и герметизируют конъюнктивальный разрез наложением одного узлового шва.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Введение вискоэластика в переднюю камеру во время операции после удаления ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала позволяет провести профилактику гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Постепенная резорбция вискоэластика позволяет предотвратить осложнения, связанные с избыточной фильтрацией внутриглазной жидкости: синдрома мелкой передней камеры, отека и отслойки сосудистой оболочки, смещение и закрытие корнем радужки зоны операции в послеоперационном периоде за счет создания адекватного сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и дополнительной герметизации зоны фильтрации.
В тоже время перфорация трабекуло-десцеметовой мембраны снижает вероятность послеоперационной гипертензии.
Введение HealaFlow под склеральный лоскут уменьшает контакт склерального лоскута с ТДМ и склеральным ложем и позволяет занять ТДМ правильное линейное положение для оптимальной фильтрации ВГЖ.
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят анестезию и обработку операционного поля. На начальном этапе операции проводят подшивание дислоцированной ИОЛ к радужке двумя узловыми швами по стандартной методике с введением вискоэластика в переднюю камеру с последующим вторым этапом операции по технологии модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии. После подшивания линзы вискоэластик из передней камеры не вымывают и выполняют конъюнктивальный разрез концентрично лимбу длиной 3 мм, выкраивают ПСЛ толщиной 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3×3 мм с заходом в прозрачные слои склеры. Далее под поверхностным лоскутом выкраивают ГСЛ на 2/3 толщины оставшихся слоев склеры, до обнажения десцеметовой мембраны, затем ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляют, в переднюю камеру с помощью канюли 27 G вводят 0,1 мл вискоэластика-1% гиалуронат натрия и далее выполняют перфорацию ТДМ без формирования базальной колобомы в корне радужки с помощью лезвия, под склеральный лоскут вводят 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow. ПСЛ возвращают в исходное положение и герметизируют конъюнктивальный разрез наложением одного узлового шва.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1
Пациент О., 56 лет, в марте 2017 года обратился в МНТК «МГ» с жалобами на затуманивание и снижение остроты правого глаза. Из анамнеза капает в оба глаза Sol.Timololi maleati 0,5%, Sol.Dorzolomidi 2%, 6 лет назад проведена факоэмульификация катаракты с имплантацией ИОЛ по месту жительства. При обращении острота зрения составила 0,4 без коррекции, внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову = 28 мм. рт. ст. на гипотензивном режиме. При осмотре глаз умеренно раздражен, смешанная сосудистая инъекция, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы по зрачковому краю, край оптической части ИОЛ визуализируется в области зрачка, несколько смещена книзу и влево, подвижна при движении глаза, пигмент на передней поверхности ИОЛ, диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, экскавация диска 0,8, сосуды сужены, макулярная область без особенностей.
По данным В-сканирования: сетчатка прилежит. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, неравномерный, пигментация Зет. Ультразвуковая биомикроскопия: смещение комплекса ИОЛ-капсульный мешок книзу и влево, отмечается его контакт с задней поверхностью радужки. Отрыв цинновых связок с 12 до 3 ч.
Проведена двухэтапная одномоментная операция согласно изобретению: выполнена репозиция ИОЛ с подшиванием ее к радужке, с последующей модифицированной операцией согласно изобретению и введением 0,1 мл вискоэластика в переднюю камеру, с перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны и введением под склеральный лоскут 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На первые сутки острота зрения составила 0,6, ВГД по пневмотонометру = 8 мм рт. ст. При выписке на 3 сутки: жалоб нет, тумана перед правым глазом не отмечает, острота зрения составила 0,7 и не коррегируется, ВГД по пневомотнометру = 12 мм рт. ст., по данным В-сканирования: отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. При осмотре глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 ч выражена, разлитая, швы конъюнктивы адаптированы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, швы на радужке на 9 и 3 ч, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Пациент находится под динамическим наблюдением с периодическим измерением ВГД по месту жительства.
Пример 2.
Пациент Б., 62 года, в июне 2017 года обратился в МНТК «МГ» с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза известно, что зрение упало практически сразу после удара головы в 2016 году. По месту жительства через неделю после полученной травмы впервые выявлено повышение внутриглазного давления до 27 мм рт. ст. по Маклакову. При обследовании острота зрения составила 0,3 без коррекции, ВГД по Маклакову 29 мм рт. ст. на гипотензивном режиме. При осмотре глаз умеренно раздражен, смешанная сосудистая инъекция, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы по зрачковому краю, край оптической части ИОЛ визуализируется в области зрачка, ИОЛ несколько смещена книзу, подвижна вместе с капсульным мешком, пигмент на передней поверхности ИОЛ, ДЗН бледный, экскавация диска 0,7, сосуды сужены, макулярная область без особенностей.
По данным В-сканирования: сетчатка прилежит. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, неравномерный, пигментация 3 ст.Ультразвуковая биомикроскопия: смещение комплекса ИОЛ-капсульный мешок книзу, отмечается его контакт с задней поверхностью радужки. Отрыв цинновых связок с 10 до 2 ч.
Проведена двухэтапная одномоментная операция: выполнена репозиция ИОЛ с подшиванием ее к радужке, с последующей модифицированной операцией согласно изобретению и введением 0,1 мл вискоэластика в переднюю камеру, с перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны и введением под склеральный лоскут 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow. В послеоперационном периоде без осложнений.
На первые сутки острота зрения составила 0,8, ВГД по пневмотонометру = 10 мм рт. ст. При выписке на 3 сутки пациент жалоб не предъявляет, острота зрения составила 0,9, ВГД по пневмотонометру = 12 мм рт. ст., по данным В-сканирования: отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. При осмотре глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 ч выражена, разлитая, швы конъюнктивы адаптированы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, швы на радужке на 8 и 1 ч, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Пациент находится под динамическим наблюдением с периодическим измерением ВГД по месту жительства.