СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНСТВЕННЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ СЕРДЦА И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ОБЩЕГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КЛАПАНА
METHOD OF BLOOD CIRCULATION CORRECTION IN PATIENTS WITH FUNCTIONAL SINGLE VENTRICLE AND GENERAL ATROVENTRICULAR VALVE INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой.
Одной из важнейших нерешенных проблем гемодинамической коррекции у пациентов с различными вариантами функционально единственного желудочка сердца остается сопутствующая недостаточность атриовентрикулярных клапанов, препятствующая выполнению самой операции и ухудшающая как непосредственные, так и отдаленные результаты. В доступной литературе опыт устранения атриовентрикулярной регургитации у этой категории пациентов ограничен небольшим клиническим материалом и бессистемным применением различных методик. Представленные результаты носят неоднородный характер. Отсутствие четкого хирургического подхода, большое разнообразие возникающих осложнений после операции полного «обхода» правых отделов сердца определяют актуальность темы.
Комбинированные вмешательства на общем атриовентрикулярном клапане (АВ-клапане) условно можно разделить на 2 варианта:
- шовная аннулопластика одного из компонентов общего АВ-клапана по Кею-Бойду в сочетании с вальвулопластикой путем наложения отдельных швов на расщепление мостовиной створки или по комиссурам;
- полуциркулярная аннулопластика по Де Вега одного из компонентов (митрального или трикуспидального) общего АВ-клапана с ушиванием створок другого компонента.
Известен способ коррекции недостаточности общего АВ-клапана у больных с функционально единственным желудочком сердца, предполагающий пластику общего АВ-клапана с одновременным перемещением коллектора печеночных вен в легочную артерию (Подзолков В.П., Юрлов И.А., Зеленикин М.М., Ковалев Д.В. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - №3. - С. 46-51). Суть метода сводилась к следующему: первым этапом выполнялось ушивание створок митральной или трикуспидальной порции общего АВ-клапана с последующим закрытием его синтетической заплатой из PTFE. Цель пластического закрытия одного из компонентов (митрального или трикуспидального) заплатой не только в значительном уменьшении площади общего атриовентрикулярного отверстия, но и в стабилизации дилатированного фиброзного кольца. Следующим этапом выполнялась полуциркулярная пластика по Де Вега с последующим укреплением фиброзного кольца мягким опорным полукольцом из PTFE оставшегося компонента общего АВ-клапана. В итоге остается только один функционирующий атриовентрикулярный клапан.
На фигуре 1 представлена схема комбинированной аннуло-вальвулопластики общего АВ-клапана по известному способу.
Однако указанный способ выполнен в сочетании с перемещением коллектора печеночных вен в легочную артерию - иной хирургической операции, которая сопровождается созданием иных гемодинамических условий, отличных от операции полного венозного «обхода» правых отделов сердца. Кроме того, вмешательство включает два этапа пластики оставшегося компонента общего АВ-клапана (пластика по Де Вега, укрепление фиброзного кольца мягким опорным полукольцом из PTFE), что увеличивает время операции и, соответственно, время остановки сердца пациента.
Известен способ корригирующего вмешательства на общем АВ-клапане у больных с функционально единственным желудочком сердца при полном экстракардиальном «обходе» правых отделов сердца, предполагающий выполнение аннулопластики по Де Вега в сочетании с шовной вальвулопластикой (Ando М., Takahashi Y. Edge-to-Edge repair of common atrioventricular or tricuspid valve in patients with functionally single ventricle // Ann Thorac Surg., 2007; 84: 1571-1577) (прототип).
На фигуре 2 представлена схема полуциркулярной аннулопластики по Де Вега с ушиванием расщепления передней мостовидной створки общего АВ-клапана.
Недостатками известного способа-прототипа являются высокая опасность прорезывания швов при вальвулопластике (особенно при тонких створках клапана) с возникновением повторной регургитации, а также отсутствие стойкой стабилизации и размера фиброзного кольца.
Нами поставлена задача разработать способ устранения недостаточности общего АВ-клапана у больных с функционально единственным желудочком при операции полного экстракардиального «обхода» правых отделов сердца, позволяющий надежно устранить регургитацию и создать новые анатомические условия для протезирования одного из компонентов общего АВ-клапана, если в отдаленные сроки разовьется рецидив его недостаточности. Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в:
- надежном устранении регургитации за счет раздельной пластики двух компонентов клапана, одновременном уменьшении площади общего атриовентрикулярного отверстия и стабилизации его дилатированного фиброзного кольца;
- профилактике осложнений, обусловленных длительной остановкой сердца, за счет сокращения времени интраоперационной остановки сердца путем выполнения пластики оставшегося компонента клапана и стабилизации фиброзного кольца в один этап;
- создании новых анатомических условий для протезирования общего АВ-клапана в случае рецидива его недостаточности за счет надежной стабилизации фиброзного кольца клапана;
- профилактике осложнений, связанных с нарушением сердечного ритма, за счет усовершенствования техники оперативного вмешательства путем исключения травмы области коронарного синуса;
- профилактике развития стеноза клапана за счет формирования оптимального диаметра корригированного общего АВ-клапана в условиях гемодинамики, созданной операцией полного венозного «обхода» правых отделов сердца.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для коррекции кровообращения у больных с функционально единственным желудочком сердца и недостаточностью общего атриовентрикулярного клапана выполняют полный венозный обход правых отделов сердца и комбинированную аннуло-вальвулопластику общего атриовентрикулярного клапана. При выполнении последней сначала ушивают компонент клапана с наибольшей степенью регургитации, а затем закрывают его синтетической заплатой. Заплату сначала фиксируют непрерывным швом к мостовидным створкам клапана на уровне проекции гребня межжелудочковой перегородки, а затем подшивают по периметру к фиброзному кольцу ушитого компонента клапана. После чего выполняют одномоментно полуциркулярную аннулопластику оставшегося компонента клапана и укрепление его фиброзного кольца, для чего выполняют фиксацию синтетического полукольца непрерывным швом к фиброзному кольцу оставшегося компонента клапана так, чтобы расстояние между вколами на фиброзном кольце было в 1,5-2 раза больше, чем расстояние между вколами на полукольце. При этом обеспечивают сосбаривание фиброзного кольца таким образом, чтобы диаметр сформированного клапана был не меньше размера митрального клапана согласно возрастной норме оперируемого ребенка. При фиксации полукольца из области швов исключают область коронарного синуса.
Дополнительно фокусы остаточной регургитации, при необходимости, устраняют наложением «Z»-образных швов.
Способ осуществляется следующим образом.
Доступ к сердцу производят через срединную стернотомию. По принятой методике подключают аппарат искусственного кровообращения (устанавливаются канюли в восходящую аорту, поперечную вену и нижнюю полую вену) и начинают перфузию в условиях глубокой гипотермии.
Для выполнения полного венозного обхода правых отделов сердца выполняют следующие вмешательства.
Накладывают двунаправленный левосторонний или правосторонний кавопульмональный анастомоз - анастомоз между верхней полой веной и левой или правой легочной артерией соответственно (ДКПА), устраняют сообщение между единственным желудочком и легочным стволом (например, перевязывают легочный ствол), накладывают дистальный анастомоз между нижней полой веной (НПВ) и протезом, проксимальный анастомоз между протезом и правой или левой легочной артерией,
Так, методика операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного ДКПА включает в себя несколько последовательных этапов: наложение дистального анастомоза между НПВ и протезом, например «Gore-Тех», выполнение кардиоплегии с последующим проведением внутрисердечного этапа с пластикой атриовентрикулярного клапана. Далее - наложение проксимального анастомоза между протезом, например, «Gore-Тех» и системой легочной артерии, а также перевязку или ушивание клапана легочной артерии.
После начала искусственного кровообращения и пережатия НПВ турникетом на канюле зажимом отжимают правое предсердие в области устья НПВ таким образом, чтобы в зажим не попали легочные вены, правая коронарная артерия или коронарный синус.
С целью увеличения операционного поля зажим накладывают в косом направлении от легочных вен в сторону диафрагмальной поверхности сердца. После наложения зажима НПВ отсекают от сердца. Далее накладывают анастомоз между дистальным концом НПВ и протезом «Gore-Тех» нитью «Gore-Тех» 5-0 непрерывным обвивным швом.
Этот этап операции выполняют на работающем сердце. После формирования анастомоза между кондуитом и НПВ пережимают восходящую аорту и выполняют фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол в корень аорты. Снимают зажим с правого предсердия (ПП) и выполняют его разрез.
Далее выполняют внутрисердечный этап операции - вмешательство на АВ-клапане (комбинированную аннуло-вальвулопластику общего атриовентрикулярного клапана).
При ревизии (определяют тип клапана по классификации Растелли) проводят гидродинамическую пробу общего АВ-клапана. Оценивают: степень дилатации фиброзного кольца, фокус максимальной регургитации общего АВ-клапана.
После этого выполняют ушивание компонента общего АВ-клапана, отличающегося наибольшей степенью регургитации (с фокусом максимальной регургитации), с последующим пластическим закрытием его синтетической заплатой из политетрафторэтилена (PTFE). Размер заплаты определяется диаметром порции общего клапана с наибольшей степенью регургитации. Заплату фиксируют непрерывным швом к мостовидным створкам клапана на уровне проекции гребня межжелудочковой перегородки. После этого заплату подшивают непрерывным швом к фиброзному кольцу клапана.
Следующим этапом выполняют полуциркулярную аннулопластику противоположного компонента клапана (следующий этап комбинированной аннуло-вальвулопластики): к фиброзному кольцу этого компонента подшивают непрерывным матрасным швом мягкое опорное полукольцо из PTFE. Шов накладывают более широким шагом на фиброзном кольце и шагом меньшего размера на опорном кольце, за счет чего диаметр последнего уменьшается.
Расстояние между вколами на фиброзном кольце делают в 1,5-2 раза больше, чем расстояние между вколами на полукольце. При этом обеспечивают сосбаривание фиброзного кольца таким образом, чтобы диаметр сформированного клапана был не меньше размера митрального клапана согласно возрастной норме оперируемого ребенка. При фиксации полукольца из области швов исключают область коронарного синуса.
При необходимости, фокусы остаточной регургитации устраняются наложением дополнительных «Z»-образных швов.
Контроль эффективности операции производят при помощи гидродинамической пробы. Последующие этапы вмешательства проводят в условиях умеренной гипотермии на работающем сердце. Разрез стенки предсердия закрывают двурядным швом. Следующим этапом удаляют зажим с восходящей аорты, восстанавливают сердечную деятельность и последовательно, как было показано выше, выполняют ушивание клапана легочной артерии и имплантацию трубчатого протеза из PTFE между легочной артерией и культей нижней полой вены.
Чтобы сократить время ишемии сердца, после заполнения сердца кровью и профилактики воздушной эмболии снимают зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность. Следующим этапом устраняют антеградный легочный кровоток методом перевязки легочного ствола двумя нитями Mersilene 3-0, причем одну накладывают циркулярно с прошиванием стенки легочного ствола, что предупреждает смещение нитей в сторону бифуркации ствола или более эффективным способом - ушиванием отверстия клапана из просвета легочного ствола.
Создание анастомоза между проксимальным концом экстракардиального кондуита и легочной артерией осуществляют на работающем сердце. Для этого производят разрез по нижнему аспекту правой или левой ветви легочной артерии (в зависимости от формирования и положения сердца и магистральных сосудов) с соблюдением принципа разделения потоков крови - место разреза на правой легочной артерии необходимо насколько возможно удалить от ранее выполненного кавопульмонального анастомоза.
В разрез подшивают дистальный конец протеза «Gore-Тех». Во всех случаях анастомоз между системой легочной артерии и протезом «Gore-Тех» накладывают нитью «Gore-Тех» 5-0 с иглой №13 или №17. Экстракардиальный кондуит укладывают вдоль боковой поверхности сердца.
Анастомоз верхней полой вены с легочной артерией может быть выполнен во время предшествующих операций.
На фигурах 3, 4, 5 представлены этапы комбинированной аннуло-вальвулопластики в соответствии с предлагаемым способом (интраоперационные фотографии): на фиг. 3 - ушивание митрального компонента общего АВ-клапана; на фиг. 4 - пластическое закрытие митрального компонента общего АВ-клапана заплатой PTFE; на фиг. 5 - полуциркулярная аннулопластика общего АВ-клапана посредством подшивания к фиброзному кольцу трикуспидального компонента мягкого (полоска PTFE) опорного полукольца.
Клинический пример.
Больной, 9 лет. Диагноз: функционально единственный желудочек сердца; общий атриовентрикулярный клапан с недостаточностью 3 степени; клапанный и подклапанный стеноз легочной артерии; состояние после наложения двунаправленного кавапульморального анастомоза (ДКПА). Недостаточность кровообращения 3 ФК по NYHA. При поступлении в отделение больной предъявлял жалобы на цианоз, повышенную утомляемость и одышку при умеренной физической нагрузке. Насыщение капиллярной крови кислородом до операции составило 84%.
В 2005 г. больному была выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита с пластикой общего АВ-клапана по предлагаемому способу в условиях искусственного кровообращения, гипотермии (Trectum = 28 С°) и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Время пережатия аорты составило 59 мин, общее время ИК - 160 мин. Во время операции на остановленном сердце вскрыто ПП, фиброзное кольцо АВ-клапан расширено, створки умеренно утолщены, подвижные. При проведении водной пробы отмечается несмыкание створок преимущественно трикуспидального компонента общего АВ-клапана. Створки в этой области ушиты непрерывным швом, отверстие трикуспидального клапана было закрыто синтетической заплатой из PTFE, фиксированной непрерывным проленовым швом к фиброзному кольцу трикуспидального компонента. К фиброзному кольцу митрального компонента подшита синтетическая полоска из PTFE. Оставшееся отверстие клапана при измерении составило 24 мм. Клапан легочной артерии ушивался из просвета легочной артерии на этапе имплантации экстракардиального кондуита в правую легочную артерию. После восстановления сердечной деятельности у пациента наблюдался синусовый ритм. Ранний послеоперационный период протекал с умеренной сердечной недостаточностью. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) после операции составила 48%, а на момент выписки 55%. Насыщение капиллярной крови кислородом после операции составило 94%. Через 5 лет после проведенной операции пациент был обследован в возрасте 14 лет. В покое и при умеренной значительной физической нагрузке жалоб пациент не предъявлял, а при повышенной физической нагрузке возникала умеренная одышка и усталость. На ЭКГ у больного регистрировался синусовый ритм, насыщение капиллярной крови - 96%. На ЭХОКГ - ФВ ЛЖ - 56%, фиброзное кольцо МК 25 мм, регургитации нет, в проекции ТК отмечена утолщенная заплата, сброса крови в правое предсердие на ней не обнаружено.
По предложенной методике выполнено 6 успешных операций, во всех случаях отмечалось существенное снижение регургитации в области АВ-клапана. Широкое внедрение в клиническую практику данной методики позволит повысить эффективность хирургической помощи пациентам с функционально единственным желудочком сердца в сочетании с  недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, что приведет к существенному снижению неудовлетворительных результатов.