Показатели обмена железа в диагностике мутаций гена гемохроматоза у пациентов с хроническими криптогенными гепатитами

мальных условиях, но и в повседневной жизни, соблюдение Правил дорожного движения помогут избежать травм и увечий, сохранить жизнь и здоровье на долгие годы [4].

Выводы:

1. Ведущий контингент транспортной травмы — это лица молодого возраста мужского пола (75,37 %).

2. Основные повреждения в результате транспортной травмы: переломы костей — 35 %, травмы головного мозга — 32 %, множественные и сочетанные повреждения туловища — 26 %, другие повреждения — 7 %.

3. Транспортные травмы в основном — это травмы тупыми предметами (тупыми частями автомобиля — 94 %) и лишь небольшой процент приходится на долю острых предметов (порезы, раны стеклом и т. д. — 6 %).

4. Основная часть аварий совершается в состоянии алкогольного опьянения — 52,05 %.

5. Для транспортной травмы характерна выраженная сезонность: наибольшее количество

случаев регистрируется в летние и осенние месяцы, наименьшее — в зимние месяцы.

6. Пик аварий приходится на дневное время суток (12.00-18.00) — 33,78 %.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Попов, В. Л. Транспортная травма / В. Л. Попов, Р. В. Баба-ханян, Г. И. Заславский // Курс лекций по судебной медицине. — СПб.: Издательский центр ДеАН, 2005. — С. 179.

2. Овсяников, В. А. Убрать опасность с дорог / В. А. Овсяников // Журнал «Медицинский вестник». — Минск, 2007. — № 16. — С. 798.

3. Анализ автомобильной травмы / С. Г. Мельников, И. А. Ля-пин, С. В. Степанкевич // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы // Хабаровск. — 2001. — № 4. — С. 54-61.

4. Куржанская, М. А. Дорожно-транспортный травматизм / М. А. Куржанская. — Минск, 2013.

5. Профилактика и предупреждение детского дорожно-транспортного травматизма: Методические материалы / Ю. В. Бас-ников; под ред. А. А. Романова. — Вологда: Издательский центр ВИРО, 2006. — С. 43.

6. Цаприлов, А. Г. Травматизм / А. Г. Цаприлов. — Минск, 2013. — Интернет-адрес: www.minzdrav.gov.by.

7. Стрельченко, Д. А. Неоправданный риск / Д. А. Стрель-ченко // Газета «Гомельские ведомости». — 2013. — № 148 (2489). — С. 5.

Поступила 14.02.2014

УДК 616.36-002.2:616-003.829.1:575.24]577.121-034.12 ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ДИАГНОСТИКЕ МУТАЦИЙ ГЕНА ГЕМОХРОМАТОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ КРИПТОГЕННЫМИ ГЕПАТИТАМИ

И. В. Пальцев

Гомельский государственный медицинский университет

Цель: анализ метаболизма железа у пациентов с хроническими криптогенными гепатитами с мутациями гена HFE, а также оценка наиболее значимых показателей метаболизма железа в диагностике мутаций.

Материал и методы. Был обследован 81 пациент с диагнозом: «Хронический криптогенный гепатит». Проводилась оценка показателей метаболизма железа у пациентов с различными мутациями гена HFE.

Результаты. У 47 (58 %) пациентов установлен нормальный генотип (N/N). Простые гетерозиготные мутации были выявлены у 23 пациентов, из них 19 (23,5 %) — H63D/N, 4 (4,9 %) — C282Y/N. Сложные ге-терозиготы C282Y/H63D обнаружены у 4 (4,9 %) пациентов. Гомозиготных мутаций было выявлено 7, 3 (3,7 %) — C282Y C282Y/C282Y, 4 (4,9 %) — H63D/H63D. Наиболее высокую прогностическую ценность в диагностике значимых мутаций гена HFE показал индекс насыщения трансферрина. ППК для данного показателя составила 0,916 ± 0,073, при точке разделения на уровне 45,8 % чувствительность составила 85,7 %, специфичность — 90,5 %.

Заключение. Обнаружена высокая распространенность значимых мутаций гена HFE (8,6 %) у пациентов с хроническими криптогенными гепатитами. Выявлено, что наибольшую диагностическую значимость в диагностике наиболее важных мутаций гена гемохроматоза (C282Y/C282Y и H63D/C282Y) имеет индекс насыщения трансферрина железом.

Ключевые слова: хронический криптогенный гепатит, гемохроматоз, обмен железа.

INDICATORS OF IRON METABOLISM IN DIAGNOSIS OF HEMOCHROMATOSIS GENE MUTATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC CRYPTOGENIC HEPATITIS

I. V. Paltsev Gomel State Medical University

Goal: to analyze iron metabolism in patients with chronic cryptogenic hepatitis with HFE gene mutations and assess the most significant indicators of iron metabolism in diagnosis of mutations.

Material and methods. We examined 81 patients diagnosed with chronic cryptogenic hepatitis. The indicators of iron metabolism in patients with various HFE gene mutations were assessed.

Results. 47 (58 %) patients detected normal genotype (N/N). Simple heterozygous mutations were revealed in 23 patients, of them 19 (23,5 %) — H63D/N, 4 (4,9 %) — C282Y/N. The complex heterozygotes C282Y/H63D were found in 4 (4,9 %) patients. 7 homozygous mutations were detected, 3 (3,7 %) — C282Y C282Y/C282Y, 4 (4,9 %) — H63D/H63D.

The transferrin saturation index showed the highest prognostic value in the diagnosis of significant HFE gene mutations. AUC for this indicator was 0,916 ± 0,073, at the separation point at a level of 45,8 % the sensitivity was 85,7 %, specificity — 90,5 %.

Conclusion. The patients with chronic cryptogenic hepatitis revealed high prevalence of significant HFE gene mutations (8,6 %). It was revealed that the transferrin saturation index had the greatest diagnostic value the most important mutations of hemochromatosis gene (C282Y/C282Y and H63D/C282Y).

Key words: chronic cryptogenic hepatitis, hemochromatosis, iron metabolism.

Введение

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) имеют достаточно широкую распространенность среди населения, что обуславливает внимание к данной проблеме. Однако в ряде случаев практические врачи сталкиваются с трудностями в выяснении причины заболевания, и тогда пациенту выставляется диагноз неутчненного, или хронического крип-тогенного гепатита (ХКГ). Одной из возможных причин развития ХДЗП являются метаболические нарушения, и в частности - нарушения обмена железа, избыточное всасывание и накопление которого приводит к развитию синдрома перегрузки железом (СПЖ). Важной причиной, детерминирующей формированию СПЖ, является мутация в гене гемохроматоза (ген НРБ). Наиболее часто к формированию наследственного гемохроматоза (НГ) у взрослых приводят мутации С282У и Н63Б [1, 2]. Данные мутации являются одним из наиболее распространенных генетических дефектов, однако в большинстве случаев они не приводят к фенотипическим проявлениям [3]. Наиболее значимыми в формировании клинически оформленного гемохроматоза являются сложные гетерозиготные (генотип С282У/Н63Б) и гомозиготные (генотип С282У/С282У) мутации [4, 5]. Основным методом диагностики НГ является генотипирование для диагностики мутаций в гене НРБ. Однако данный метод не является скрининговым и требует показаний для назначения и специального оборудования, и поэтому актуальным является определение критериев из показателей биохимического анализа крови, с высокой вероятностью указывающего на возможность наличия мутации в гене НРБ.

Цель исследования

Провести оценку метаболизма железа у пациентов с ХКГ с различным генотипом и выявить наиболее значимые показатели в диагностике мутаций гена НРБ.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 81 пациента, наблюдавшегося в ГУ «Республиканский научно-

практический центр радиационной медицины и экологии человека» с диагнозом: «Хронический криптогенный гепатит».

Диагноз у обследованных был установлен на основании данных традиционных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, части пациентов была выполнена пункционная биопсия печени. Генотипирова-ние пациентов для определения мутаций в гене HFE проводилось на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Гомельского государственного медицинского университета с помощью ПЦР-анализатора Rotor-Gene 3000. В качестве материала для исследования использовалась ДНК лейкоцитов, полученных из проб цельной венозной крови обследуемых.

Статистическая обработка полученных в результате исследования данных проводилась в операционной среде «Windows XP» с использованием пакета прикладных программ «Statistica»,7.0 и «Medcalc Software». Описательная статистика включала оценку медианы (Me), минимального (Min) и максимального (Max) значений, 25-го (Q1) и 75-го (Q3) процентилей, 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Сравнение двух независимых выборок по количественному признаку осуществлялось методом теста U Манна-Уитни. Для определения информативности метода исследования использовался ROC-анализ.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного генотипирова-ния были получены следующие результаты. У 47 пациентов (58 %, 95 %ДИ 46,5-68,9 %) больных ХКГ установлен нормальный генотип (N/N). Гетерозиготные мутации были выявлены у 23 пациентов, из которых 19 (23,5 %, 95 ДИ 14,8-34,2 %) были носителями мутации по аллелю H63D (H63D/N), 4 (4,9 %, 95 % ДИ 1,4-12,2 %) — C282Y (C282Y/N). Сложные гетерозиготы C282Y/H63D обнаружены у 4 (4,9 %, 95 % ДИ 1,4-12,2 %) больных. Гомозиготных мутаций было выявлено 7, из них 3 (3,7 %, 95 % ДИ 0,8-10,4 %) — по аллелю C282Y (C282Y/C282Y), 4 (4,9 %, 95 % ДИ 1,4-12,2 %) — H63D (H63D/H63D).

Далее произведена оценка показателей метаболизма железа (таблица 1).

Таблица 1 — Показатели метаболизма железа пациентов с различным генотипом

Генотип группы Me Min Max 25-75 Q 95% ДИ *p

Fe, мкмоль/л N/N 19,5 9,7 45,2 14,2-23,9 16,4-22,3

H63D/N и C282Y/N 21,3 1G,2 4G,5 18,3-25,3 18,4-24,9 G,279

C282Y/H63D 29,9 21,G 37,5 22,6-36,5 16,5-42,5 G,G4G

H63D/H63D 27,8 16,3 38,3 18,5-36,6 1G,4-44,6 G,183

C282Y/C282Y 41,2 33,G 44,5 33,G-44,5 24,8-54,2 G,GG6

Окончание таблицы 1

Генотип группы Me Min Max 25-75 Q 95% ДИ *p

Ферритин, мкг/л N/N 144 5,1 538 84-237 117-194

H63D/N и C282Y/N 138 4,0 538 81-247 88-243 0,995

C282Y/H63D 118 29 171 60-159 9-210 0,381

H63D/H63D 500 237 538 368-519 222-664 0,010

C282Y/C282Y 538 124 1200 124-1200 -727-1968 0,106

НТЖ, % N/N 30,8 9,0 77,7 23,1-39,1 25,3-33,2

H63D/N и C282Y/N 32,5 12,4 85,7 26,3-40,1 26,6-38,1 0,384

C282Y/H63D 52,3 34,5 75,3 33,1-51,8 26,1-81,1 0,010

H63D/H63D 40,7 25,8 62,7 33,1-51,8 18,2-66,7 0,150

C282Y/C282Y 69,8 67 87,6 67,0-87,7 47,0-102,5 0,006

*р указано в сравнении с группой пациентов с нормальным генотипом

Как видно из данных, представленных в таблице 1, наиболее высокие показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин, индекс насыщения трансферрина железом) отмечены у пациентов с гомозиготными мутациями по 282 аллелю (С282У/С282У). Наличие данной мутации приводит к формированию первичного СПЖ, наиболее распространенному варианту наследственного гемохроматоза. Кроме того, статистически значимо более высокие показатели сывороточного железа и НТЖ отмечены у носителей компаундных ге-терозигот (генотип Н63Б/С282У), из чего можно сделать вывод, что данные мутации также имеют определенное значение в формировании СПЖ. Однако уровень сывороточного ферри-тина у пациентов со сложными гетерозиготами и гомозиготами С282У не имел статистически значимых отличий от уровня ферритина у па-

циентов с генотипом N/N. Это связано с тем, что данный показатель имеет определенные ограничения в диагностике СПЖ, так как может повышаться при наличии активного воспалительного процесса в организме.

Таким образом, основным критерием, позволяющим отобрать когорту пациентов, нуждающихся в генотипировании для выявления мутаций гена HFE, является лабораторный — определение параметров метаболизма железа. Так как генотипирование пациентов не является скрининговым методом, актуально определение критериев, с высокой вероятностью указывающих на возможность наличия наиболее значимых мутаций гена HFE3 которые способствуют формированию СПЖ — C282Y/C282Y и H63D/C282Y. С целью выявления таких критериев проведен сравнительный ROC-анализ основных показателей метаболизма железа (рисунок 1).

Рисунок 1 — Сравнительный ЯОС-анализ чувствительности показателей метаболизма железа в диагностике наиболее значимых мутаций гена ИРЕ

При проведении сравнительного анализа диагностической значимости изученных маркеров в выявлении наиболее значимых мутаций гена НБЕ (С282У/Н63Б и С282У/С282У) путем сравнения ППК было установлено, что наиболее важным показателем является индекс насыщения трансферрина железом. По диагно-

Таблица 2

стической значимости он превосходил ферри-тин (р = 0,001), но не имел статистически значимых отличий от сывороточного железа (р = 0,191) (таблица 2).

На рисунках 2, 3 и 4 представлены показатели подробного ЯОС-анализа для каждого из показателей.

— Величина ППК для основных показателей метаболизма железа

Показатели ППК СО 95 % ДИ

Бе 0,854 0,0922 0,758-0,923

Ферритин 0,531 0,117 0,417-0,643

НТЖ 0,916 0,0735 0,833-0,966

Рисунок 2 — ЯОС-анализ диагностической значимости уровня сывороточного ферритина в диагностике компаундных гетерозигот и С282У гомозигот

ППК для данного показателя составила 0,531 ± 0,117 (95 % ДИ: 0,417-0,643). При точке разделения на уровне 144 мкг/л чувствительность маркера соответствовала 57,14 % (95 % ДИ: 18,8-89,6), специфичность — 50,0 % (95 % ДИ: 38,1-61,9), ОППР — 1,14, ОПОР — 0,86, ППЦ — 9,8 %, ОПЦ — 92,5 %.

Таким образом, можно отметить, что сывороточный ферритин имеет низкую диагностическую ценность для выявления наиболее значимых мутаций гена НБЕ у пациентов с ХДЗП. Это связано с тем, что данный показа-

тель имеет существенные ограничения, так как может повышаться при наличии активного воспалительного процесса в организме независимо от метаболизма железа. Это подтверждается также и тем, что при проведении корреляционного анализа в данной когорте пациентов была обнаружена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем сывороточного ферритина и активностью АЛТ (Я = 0,757, р = 0,01), то есть при повышении активности воспалительного процесса в печени в сыворотке крови растет уровень ферритина.

Рисунок 3 — ЯОС-анализ диагностической значимости уровня сывороточного железа в диагностике компаундных гетерозигот и С282У гомозигот

ППК для данного показателя составила 0,854 ± 0,092 (95 % ДИ:0,758-0,923), при точке разделения на уровне 32,5мкмоль/л чувствительность маркера соответствовала 71,4 % (95 % ДИ: 29,3-95,5), специфичность — 90,5 % (95 % ДИ: 81,5-96,1), ОППР — 7,55, ОПОР — 0,32, ППЦ — 41,7 %, ОПЦ — 91,7 %.

Полученные данные говорят о том, что уровень сывороточного железа обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике значимых мутаций гена гемохроматоза.

Наиболее высокую прогностическую ценность в диагностике значимых мутаций гена

ИРБ показал НТЖ. ППК для данного показателя составила 0,916 ± 0,073 (95 % ДИ: 0,8330,966), при точке разделения на уровне 45,8 % чувствительность маркера соответствовала 85,7 % (95 % ДИ: 42,2-97,6), специфичность — 90,5 % (95 % ДИ: 81,5-96,1), ОППР — 9,06, ОПОР — 0,16, ППЦ — 46,2 %, ОПЦ — 98,5%. Следует отметить, что НТЖ показал специфичность, аналогичную показателю сывороточного железа, но более высокую чувствительность, что делает этот показатель наиболее ценным в диагностике значимых мутаций гена ИРБ.

нтж

100 - ,..........-,.

60

а

«

20

Ф 20 40 «0 30 100

lOO-Specificity

Рисунок 4 — ROC-анализ диагностической значимости НТЖ в диагностике компаундных гетерозигот и C282Y гомозигот

Заключение

В целом различные мутации С282У и И63Б обнаружены у 48 % (95 % ДИ 31,1-53,5 %) пациентов, наблюдавшихся с диагнозом ХКГ. Суммарная частота наиболее значимых мутаций гена ИРБ — С282У/И63Б и С282У/С282У — была достаточно высока — 8,6 %. Наиболее высокую диагностическую значимость в диагностике наиболее значимых С282У/И63Б и С282У/С282У мутаций гена ИРБ показал НТЖ. ППК для данного показателя составила 0,916 ± 0,073, при точке разделения на уровне 45,8 % чувствительность и специфичность маркера составили 85,7 и 90,5 % соответственно. Уровень сывороточного железа показал специфич-

ность, аналогичную НТЖ, но более низкую чувствительность — 71,4 %.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Pietrangelo, A. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis, and treatment / A. Pietrangelo // Gastroenterology. — 2010. — Vol. 139. — P. 393-408.

2. Полунина, Т. Е. Синдром перегрузки железом: современное состояние проблемы / Т. Е. Полунина, И. В. Маев // Фарматека. — 2008. — № 13. — С. 54-61.

3. Сивицкая, Л. Н. Основные мутации гена наследственного гемохроматоза (HFE) у белорусов / Л. Н. Сивицкая, Н. Г. Даниленко, О. Г. Давыденко // Медицина. — 2009. — Т. 67, № 4. — С. 63-66.

4. Differences in hepatic phenotype between hemochromatosis patients with HFE C282Y homozygosity and other HFE genotypes / R. Cheng [et al.] // J Clin. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 43. — № 6. — P. 569-573.

5. Клинико-генетическое исследование синдрома перегрузки железом при хронических диффузных заболеваниях печени / Е. А. Кулагина [и др.] // Бюллетень сибирского отделения российской академии медицинских наук. — 2009. — № 3. — С. 36-41.

Поступила 25.02.2014

УДК [616.89:616,523]-036 ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПРОСТЫМ ГЕРПЕСОМ С УЧЕТОМ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

Н. П. Шилова

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Цель: изучить психосоматические отношения при рецидивирующем простом герпесе (РПГ) с учетом психогенных реакций и личностных особенностей пациентов.