Холестерин - друг или враг?

Холестерин - друг или враг?

Кардиология

Игорь Сергиенко

Кардиолог. Д.м.н., профессор НМИЦ Кардиологии, директор Национального общества по изучению атеросклероза

Антон Родионов:

Доброе утро, дорогие наши зрители, слушатели. Сегодня четверг, а это значит, что в эфире канал «Медиаметрикс», программа «Кардиология с доктором Родионовым». Я – доктор Родионов, врач-кардиолог, доцент Сеченовского университета. Сегодня у меня в гостях представитель очень редкой кардиологической профессии, не просто врач-кардиолог, но врач-липидолог, человек, который знает все о холестерине. Профессор, доктор медицинских наук Игорь Владимирович Сергиенко, профессор Чазовского кардиоцентра и директор Национального общества по изучению атеросклероза. Доброе утро, Игорь Владимирович.

Игорь Сергиенко:

Доброе утро, Антон. Можно сразу поправлю? Мне очень приятно, что меня назвали липидологом, хотя официально в России такой специальности нет. Хотя неофициально, наверное, она есть.

Антон Родионов:

Итак, что такое холестерин? Сегодня мы поговорим о холестерине. Это слово будоражит умы всего человечества уже больше века, потому что впервые всерьез о холестерине заговорили в начале 20 века. Работы по изучению атеросклероза – это приоритет российских ученых. В 1912 году профессор из Санкт-Петербурга Николай Николаевич Аничков вместе со своим студентом по фамилии Халатов проводят опыты на кроликах и начинают кормить их холестерином, растворенным в подсолнечном масле. Получают у этих кроликов атеросклероз. Вот так впервые в мире была подтверждена и доказана концепция влияния холестерина на развитие атеросклероза. С тех пор уже утекло много воды, конечно, концепция изучения атеросклероза претерпела определенные изменения. И слово «холестерин» обросло огромным количеством мифов и фактов, поэтому тема нашей сегодняшней встречи «Холестерин – друг или враг?»

Игорь Владимирович, я иногда своим друзьям, коллегам предлагаю такой спор, говоря, что если Вы хотите выиграть что-то, не обязательно материальное, то Вы можете с кем-то поспорить, что холестерин, на самом деле, – это спирт. Я прав?

Игорь Сергиенко:

Абсолютно. Поскольку там есть ОН-группа, это относится к спиртам. Однако не стоит представлять холестерин в виде такой бесцветной жидкости в бутылке, и вообще холестерин не стоит представлять в чистом виде, потому что он у нас внутри организма в нашем кровотоке, конечно, не плавает в свободном доступе. Он плавает в составе частиц. И в составе одних частиц его может быть много, в составе других частиц мало. Когда он в составе одних частиц – это хорошо, хороший холестерин. Когда в составе других – это плохо, плохой холестерин. Но, в любом случае, это достаточно сложный комплекс. А сам по себе холестерин действительно представляет собой спирт, Вы правы.

Антон Родионов:

Значит, у нас есть шанс выиграть в этом споре. Так надо ли бояться холестерина? Холестерин – это хорошо или плохо? Ведь есть две полярные точки зрения. С одной стороны, есть до сих пор люди, которые не ставят на стол никаких животных жиров, стараются избегать мяса, особенно жареную свинину и баранину. А с другой стороны, есть такая точка зрения, полный нигилизм, что холестерин – это выдумка фарммафии, можно есть все и начинать с сала. Надо ли бояться холестеринсодержащих продуктов на столе?

Игорь Сергиенко:

Их надо бояться. Холестерин – это однозначно плохо. Я говорю это не потому, что являюсь директором нашего российского общества по изучению атеросклероза, а потому что все исследования, которые проводились, доказывают, что есть четкая связь, что чем выше холестерин, тем выше риск умереть от сердечно-сосудистого осложнения, перенести инфаркт, инсульт или какие-то другие неприятные события в своей жизни. Поэтому холестерин – однозначно плохо, но, конечно же, нужно всегда говорить с оговорками. Он нужен в организме, несомненно. Из него синтезируются вещи, которые нам необходимы для нашей жизнедеятельности. Но никакими способами у нас не получится опустить уровень холестерина до такой степени, чтобы эти процессы нарушились. Наверное, Вы меня спросите, а зачем природа это создала?

Холестерин – однозначно плохо, но нужно всегда говорить с оговорками. Он нужен в организме, из него синтезируются вещи, которые необходимы для нашей жизнедеятельности.

Антон Родионов:

Зачем же создала природа холестерин, расскажите, пожалуйста.

Игорь Сергиенко:

На самом деле, мы достаточно быстро эволюционировали. По идее, мы должны ходить на четвереньках и вести совсем другой образ жизни. Не успел наш организм перестроиться, и некоторые процессы пошли не так, как они должны были пойти. Про гипертоническую болезнь не мне Вам рассказывать.

Гипертоническая болезнь – это болезнь века, это болезнь человека. То же самое и с холестерином. Образ жизни, который мы должны вести, мы не ведем. Мы должны бегать, охотиться, нападать, кричать, загонять мамонта, валить его в яму и там его раздирать. Мы этого не делаем. У нас совсем другой образ жизни, поэтому многие системы у нас остались рудиментарные, и их функция извратилась. То же самое касательно холестерина. В нашем случае холестерин – однозначно плохо. Я думаю, про образ жизни мы еще поговорим, я не призываю давить его всеми доступными способами, конечно, подходить нужно с умом. Тем не менее, те мифы о том, что холестерин – это полезно и лечиться нужно сливочным маслом и яйцами, не выдерживает никакой критики. Я думаю, что это попытка заработать себе некий авторитет и деньги. Потому что критиковать можно то, что хорошо на слуху, мы это прекрасно знаем. То, что сейчас выплыло на поверхность, и то, что нам дало такой рычаг, с помощью которого мы можем повернуть ситуацию со смертью в свою пользу, то нашлись люди, которые начали это использовать уже в своих целях.

Антон Родионов:

Но все-таки меняется уже отношение к пищевому холестерину. Если раньше мы говорили о том, что пищевые жиры нужно ограничивать, мясо чем меньше, тем лучше, а лучше рыба, овощи и фрукты, то недавно опубликованное исследование под названием PURE показало, что хуже – это углеводы. И мы теперь говорим, что не хотите атеросклероза – старайтесь ограничивать углеводы в питании, ограничивать калории. Как здесь быть? Я тоже не могу до конца разобраться, вся надежда на Вас.

Игорь Сергиенко:

В этом есть не то, что доля, это правильно, на самом деле. Но последнее исследование было сделано, и где оно актуально? Оно актуально в Европе. Атеросклероз не есть только холестерин. Это есть сочетание факторов риска, давайте мы их перечислим, чтобы все их знали. Атеросклероз – это в некоторой степени мужской пол, хотя не так выражено, как это было раньше. Это курение, избыточная масса тела, генетика, гипертония и гипертоническая болезнь, ожирение, в основном абдоминальное это сахарный диабет, ну и, к сожалению, возраст, на который повлиять нам уже очень сложно. Холестерин – важнейший фактор, я бы его поставил во главу вот этой армады врагов, которые атакуют наши сосуды, но, тем не менее, он далеко не единственный.

По поводу данного исследования в Европе начали бороться с факторами риска, и они их стали побеждать. Я всегда привожу пример, что если раньше ездили отдыхать на курорты в Грецию, Италию, нельзя было увидеть в кафе женщину без сигареты, то сейчас такие стали попадаться. То есть они действительно борются с курением, они борются с гиподинамией. Сколько народу бегает, и стар и млад с этими девайсами вдоль берега моря. Они ведут тот образ жизни, который мы рекомендуем.

Антон Родионов:

Слово «диета» меня вообще всегда очень смущает. Я обычно пациентам говорю, что мне не нравится слово «диета» в русском языке, потому что русское слово «диета» – это не прямой перевод английского слова diet. В русском языке существительное «диета», как правило, используется с глаголом «сесть». А раз можно сесть на диету, значит можно какое-то время на ней посидеть, а потом встать и пуститься во все тяжкие. Когда мы говорим с пациентами о необходимости изменения образа жизни, мы не предусматриваем курсового процесса. Это изменение образа питания на всю оставшуюся жизнь.

Игорь Сергиенко:

Можно побеждать факторы риска, кроме одного – сахарный диабет. Это эпидемия сейчас в Европе. Сахарный диабет – это холестерин. В 60-е годы было хорошо известно: меняется липидный профиль – меняется состав жировой крови у человека с сахарным диабетом. Поэтому это очень актуально.

По поводу диеты: средиземноморская диета там, где есть море. Там, где есть большие участки суши, там нордическая диета. Что же такое эта диета? Прежде всего, это не продукты в граммах. Представьте себе здорового мужчину в зале, 120 кг мышц и молоденькую девушку, у которой 48 кг, худенькую, тоненькую. И мы им рекомендуем одинаковое количество белков и углеводов, овощей. Это достаточно смешно. Это образ жизни. Что говорит эта диета? Отказ от жирных продуктов – да. Акцент на растительные – да. Акцент на морепродукты – да. Уход от консервов – да. Прогулки – да. На работе думаем о работе, не на работе не думаем о работе.

Когда мы говорим с пациентами о необходимости изменения образа жизни, мы не предусматриваем курсового процесса. Это изменение образа питания на всю оставшуюся жизнь.

Антон Родионов:

Это, по-моему, самая сложная часть Ваших рекомендаций. Как не думать не на работе о работе?

Игорь Сергиенко:

Люби, наслаждайся жизнью, и ты будешь здоров. Активная физическая нагрузка. Физическая нагрузка – это не «я внукам сварила борщ и сильно нагрузилась». Это час интенсивной нагрузки в день или очень интенсивной полчаса, главное – регулярность. Это дает нам возможность снизить не только плохой холестерин, но и повысить хороший холестерин. Это самая сложновыполнимая задача, потому что когда я рекомендую своим пациентам давать регулярную физическую нагрузку, я слышу очень много самых разнообразных причин, почему это делать категорически нельзя. Но если я буду рекомендовать каждый день ставить клизму, то пациенты говорят: да, конечно, если нужно, то я это буду делать. Вот наше отношение к здоровому образу жизни.

Физическая нагрузка – это не «я внукам сварила борщ и сильно нагрузилась». Это час интенсивной нагрузки в день или очень интенсивной полчаса, главное – регулярность.

Антон Родионов:

Итак, дорогие друзья, давайте подведем промежуточные итоги нашего разговора. Конечно, не нужно демонизировать холестерин, потому что холестерин – это не единственная проблема атеросклероза, и развитие атеросклероза не упирается только в то количество жирной пищи, которую мы потребляем. Но все-таки следите за тем, что стоит у Вас на столе, без необходимости старайтесь не есть много жирной пищи и, прежде всего, следите за углеводами. Углеводы, хлеб, пирожные, булочки, фаст-фуд – это то, что губит на сегодняшний день человечество, вызывая эпидемию ожирения и сахарного диабета.

Мы подошли к очень важному вопросу – количество холестерина в продуктах питания совершенно не эквивалентно количеству холестерина на лабораторном бланке, потому что холестерин на 80-90% вырабатывается самим организмом. Даже у человека абсолютно травоядного, абсолютного вегетарианца может быть высокий холестерин. Следовательно, проблема холестерина, когда мы получаем этот результат на лабораторном бланке, – это совсем не тот вопрос: а сколько мы едим и чем питаемся? Давайте обсудим эту проблему. Так наши зрители наверняка прошли диспансеризацию, сдали кровь, и вот перед ними лежит анализ крови на холестерин. Они видят там, что холестерин повышен. Кстати, какой он должен быть и что с этим делать?

Игорь Сергиенко:

Мы работаем в ммоль/литр и мг/дл, чтобы перевести холестерин из мг/дл в ммоль/л, нужно его разделить на 38,7. Какой холестерин должен быть в крови – 5,2 ммол/литр или меньше. Я говорю про общий холестерин, который состоит из нескольких фракций.

Антон Родионов:

То есть по-простому 5. Я думаю, что большинство лабораторий работает в европейских единицах ммоль/литр, и уровень холестерина больше 5 ммоль/литр – это повод для того, чтобы об этом задуматься. Это не значит, что нужно принимать лекарства, но нужно подумать, а что с этим делать? Итак, мы сдали анализ крови и увидели, что холестерин больше, чем 5 ммоль/литр. Наши дальнейшие действия?

Игорь Сергиенко:

Спросить врача. Спросить человека, который в этом разбирается. Конечно, цифры могут быть разные, 5,3 ммоль/литр – это одно, а 15 – это другое.

Антон Родионов:

Опять же, смотря у кого. Одно дело у здоровых людей, другое дело у человека, перенесшего инфаркт миокарда.

Игорь Сергиенко:

Абсолютно. Дело в том, что уровень холестерина сам по себе говорит о чем-то. Но он не может идти в разрыве от конкретного человека. Нормы холестерина разные для разных категорий людей. Поэтому мы делим пациентов на категории риска. Их 4: очень высокий, высокий, умеренный и низкий. Так вот, для каждой группы свой целевой уровень холестерина. А если быть точным, то свой целевой уровень холестерина, протеинов низкой плотности, или в простонародье «плохого холестерина».

Антон Родионов:

Т.е. кардиологи ориентируются на уровень плохого холестерина. Поэтому первая рекомендация – если Вы сдали анализ крови, если холестерин высокий, то сходите к врачу и попросите его или сделайте сами липидный спектр. Липидограмма – это развернутый анализ крови на холестерин. И посмотрите содержание плохого холестерина и то, что может быть нормой для одного человека, то может быть повышенным уровнем для других людей. Кстати, нужно сказать, что национальное общество по изучению атеросклероза, директором которого является наш гость Игорь Владимирович Сергиенко, в этом году совершило революционный шаг. Это первое общество в мире, которое поставило самые жесткие целевые значения. В России наше национальное общество по изучению атеросклероза требует достижения самых низких уровней этого холестерина низкой плотности, т.е. «плохого холестерина». С чем это связано? Почему Россия, как и во времена Аничкова, решила опередить весь земной шар?

Игорь Сергиенко:

Мы действительно сделали большой шаг вперед. Но не опередили весь земной шар, потому что наши бразильские коллеги сделали еще более низкий уровень плохого холестерина. Мы в этом отношении не самые передовые.

Антон Родионов:

Россия и Бразилия впереди планеты всей по борьбе с холестерином. Это очень отрадно.

Игорь Сергиенко:

Я думаю, что Европа присоединится. У пациента очень высокого риска уровень «плохого холестерина» должен быть меньше, чем 1,5 ммоль/литр. Это больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие ишемический инсульт, те, у кого были операции на артериях по поводу атеросклеротического поражения, сахарный диабет с тяжелым течением, значительные нарушения функции почек, или же когда врач посчитает по специальной таблице для отдельного пациента риск и покажет, что этот уровень более 10%, то риск пациента умереть в ближайшие 10 лет от сердечно-сосудистого заболевания больше, чем 10%.

Пациент с высоким уровнем риска должен иметь уровень холестерина меньше, чем 2,5 ммоль/литр. Это пациенты с неосложненным сахарным диабетом, с невыраженным атеросклеротическим поражением артерий. Это пациенты, у которых выражены факторы риска, например, очень высокий уровень холестерина.

Пациенты с умеренным и низким риском должны иметь уровень «плохого холестерина» меньше 3,0 ммоль/литр. На самом деле, спор о том, какие цифры должны стоять, немножечко неправильный. Я могу спросить Вас, а какое давление лучше у пациента – 125/80 или 115/75? Вряд ли на этот вопрос можно четко ответить. Можем спорить всю неделю.

Антон Родионов:

На этот вопрос сложно ответить, потому что в международном гипертоническом сообществе сейчас ведутся дискуссии по поводу целевого артериального давления. Об этом мы обязательно поговорим.

Игорь Сергиенко:

А есть некая серая зона, как для автомобилистов. Вот какую скорость максимальную – 60 или 65 км/час? Это совершенно глупый спор. Мы достигли определенного дна, мы выяснили, каким примерно должен быть уровень «плохого холестерина». Дна мы здесь достигли в хорошем смысле. Мы прощупали, увидели, что это безопасно. Насколько это можно? Ну, врачи не математики, врачи – это художники и поэты, люди творческие. Мы не можем опираться чисто на цифру, мы должны оценивать целиком ситуацию и смотреть, что с нашим пациентом происходит целиком. Если я вижу, что у пациента прогрессирует его заболевание, например, ишемическая болезнь сердца, хотя я достиг уже всех целевых уровней, я буду жестко снижать холестерин дальше. С другой стороны, если я вижу, что я не достиг целевых уровней, хотя и приблизился к ним, я стабилизировал заболевание. Наверное, я не буду увеличивать количество препаратов, не буду жестко контролировать уровень «плохого холестерина», а просто скажу, что процесс атеросклероза мне удалось остановить. А иначе зачем вообще мы, врачи-кардиологи? Сдал анализ, ввел свои данные в компьютер, получил рекомендации, купил таблетки и начал пить. Можно один только раз выйти из дома, чтобы сдать анализ.

Врачи не математики, врачи – это художники и поэты, люди творческие. Мы не можем опираться чисто на цифру, мы должны оценивать целиком ситуацию и смотреть, что с нашим пациентом происходит целиком.

Антон Родионов:

Игорь Владимирович, еще очень важный и практический вопрос. Среди наших зрителей очень много молодых людей. Так вот, высокий холестерин у молодых людей, наши дальнейшие действия? Что мы должны сделать, о чем подумать, прежде чем бросаться лечить этого человека? Сплошь и рядом так бывает: молодая женщина 35 лет приходит с уровнем холестерина 8. Она задает вопрос: что мне делать? Уже начинать принимать лекарства или это можно поправить? Мы сейчас говорим не о лечении, а о причинах. Ведь холестерин – это не всегда то, что мы съедаем.

Игорь Сергиенко:

Холестерин может повышаться по первичной причине, когда есть какие-то генетические нарушения, и он может повышаться вторично – это сахарный диабет и нарушения функции щитовидной железы с уменьшением ее активности. Кроме того, есть еще ряд патологий и лечение некоторыми препаратами, которые могут повысить уровень холестерина.

В первую очередь, нужно это исключить. Я не смогу дать, и никто не сможет дать общую рекомендацию для всех, но все-таки постараемся как-то систематизировать наши знания. Если холестерин больше 7,5 ммоль/литр, я предполагаю, что Вам нужно сразу пойти к врачу и с ним посоветоваться. К кому? К терапевту, кардиологу, а может сразу липидологу, обратиться в наш центр, где я работаю, если это Москва. Если это не Москва, то много федеральных центров, и там Вас обследуют, посмотрят Ваш фактор риска и скажут, как действовать. Если холестерин повышен от 5 до 7,5 ммоль/литр, я тоже не смогу дать Вам рекомендации, нужно будет оценить свое состояние.

Сколько процентов жителей Московской области и Москвы имеет повышенный холестерин? Наше общество провело это исследование – это 60-70% населения. Всем идти к врачу? Конечно, нет. Если холестерин повышен умеренно, т.е. до 7,5 ммоль/литр, тогда нужно посмотреть на свой образ жизни. А не питаюсь ли я в фаст-фуде? А курю ли я? А какая у меня наследственность? Есть ли наследственность не очень хорошая по сердечно-сосудистым заболеваниям, т.е. мужчины в молодом возрасте до 50 лет умирали от сердечно-сосудистых заболеваний, переносили инфаркты, инсульты. Женщины моложе 60 лет, мои родственники первой линии переносили такие заболевания. Здесь нужно обратиться к врачу и уже ничем самостоятельно не заниматься.

Если же холестерин повышен умеренно, давайте попробуем изменить образ жизни. Это здоровое питание: овощи, фрукты примерно 5:1. Это регулярные физические нагрузки.

Если холестерин повышен умеренно, т.е. до 7,5 ммоль/литр, тогда нужно посмотреть на свой образ жизни.

Антон Родионов:

Обратите внимание, все-таки больше овощей. Фрукты могут быть с большим содержанием углеводов. Овощи более безопасны в нашем деле.

Игорь Сергиенко:

Мы все это нормализуем, начнем снижать вес, регулярно давать себе физическую активность, начнем нормально питаться. Я хочу сказать, что если очень хочется жирного шашлычка с друзьями – можно. Если очень хочется яичницы с беконом – можно, но не нужно это делать каждодневной привычкой. Раз в неделю – ничего страшного, и бутылку пива можно выпить. Кстати, по поводу алкоголя.

Антон Родионов:

Мы в прошлой программе с профессором Напалковым подробно обсуждали эту тему, но, тем не менее, Ваше мнение для нас очень важно.

Игорь Сергиенко:

Я буду придерживаться рекомендации 1-2 дринка для мужчин в день. Это примерно 30-60 мг крепкого алкоголя. Пиво не рекомендуется ни под каким видом. Я пиво сам люблю, вкусно, но вредно. Меня некоторые пациенты спрашивают, можно ли суммировать все и выпить за неделю? 5 дней копим, а в субботу складываем? Я всегда говорю: Вы можете взять предмет, нагретый до 50 градусов в руки? Можно. А вот суммируйте за неделю и возьмите. То же самое, это уже будет совсем обратный эффект. Мы не имеем право это говорить, что мы рекомендуем низкие дозы алкоголя, но если нет гипертонии, противопоказаний, то страшного ничего нет. Самое главное – умеренность и качественный алкоголь. Если Вы поймете, что не сможете удержаться, то не стоит начинать, потому что превышение дозы – это резкое ухудшение течения заболевания, подъем давления, прогрессирование атеросклероза.

Антон Родионов:

И завтра все газеты будут в заголовках: «Профессор Чазовского института Игорь Сергиенко разрешил выпивать». А дальше мелким шрифтом: 1-2 дринка. Поэтому я всегда очень осторожно стараюсь к этому относиться, что мы не запрещаем категорически, но не рекомендуем употребление алкоголя, как лечение.

Игорь Сергиенко:

Как лечение ни в коем случае. Мы рекомендуем физические нагрузки, здоровый образ жизни. Курить бросьте, прежде всего, вот тогда здорово Вам все поможет. Мы видим пациентов, которым ампутировали одну ногу, готовятся ко второй ампутации, а он сидит в клубах дыма и говорит: «Я курить не брошу ни под каким предлогом». Можно так относиться к жизни? Тогда с такими людьми не стоит говорить в принципе, каждый выбирает себе сам свою судьбу. Перенес один инфаркт, второй, но курить я бросить не могу, для меня это выше моих сил. Ну, тогда все советы выглядят достаточно смешными.

Антон Родионов:

Сейчас мы потихонечку готовы перейти к обсуждению темы «Лечение», и прежде чем мы начнем отвечать на этот вопрос, я хочу вспомнить пациентку, которая у меня была на консультации на прошлой неделе. Это студенческий образец того, что атеросклероз – это болезнь, складывающаяся из нескольких блоков. Молодая женщина, чуть за 50 лет, с тяжелым ожирением. Индекс массы тела больше 45, даже 49. Женщина курит по 3 пачки сигарет в день, страдает довольно тяжелой артериальной гипертонией. У нее холестерин 9,5 общий, а «плохой» 7,5. И сахарный диабет. И вот я стал ей объяснять, что я могу снизить давление, холестерин, но я не смогу за нее похудеть и бросить курить. Я объяснил, что атеросклероз базируется на этих пяти китах в ее варианте, и все зависит от того, насколько мы можем подействовать на каждый из этих факторов. Она говорит: да, я все поняла, а можно я не буду бросать курить? Нет, нельзя, потому что тогда, как в басне «Лебедь, рак и щука» этот фактор курения всю эту конструкцию будет тянуть назад.

Давайте перейдем к вопросу о лекарственном лечении повышенного холестерина. Как это ни странно, препараты для лечения холестерина изобретены уже более 30 лет назад, японский ученый изобрел статины еще в 70-е годы. Мы не боимся лечить диабет, гипертонию. Но вот медикаментозное лечение повышенного холестерина до сих пор окружено большим количеством мифов и легенд. Первый вопрос: кому нужны эти таблетки? Второй вопрос: чем мы рискуем?

Игорь Сергиенко:

Вообще у меня впечатления, что мы дураки.

Антон Родионов:

Наконец-то кто-то пришел и сказал правду.

Игорь Сергиенко:

Я никого не хочу обидеть, но мы начинаем бояться препаратов, о которых мы ничего не знаем сами. Первый вопрос: а как работают статины? Механизм действия кто-нибудь скажет?

Дело в том, что мы не боимся многих вещей, не боимся напиваться, курить, пить аспирин непонятно зачем. Аспирин спасает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но он должен использоваться тогда, когда он должен использоваться, т.е. по показаниям. Очень короткая статистика: 1 пациент из 250, принимающих аспирин, получает желудочно-кишечное кровотечение, им вызванное, а 1 пациент из 2000 умирает от желудочно-кишечного кровотечения. 1 пациент из 100 тысяч, принимающих статины, получает осложнение со стороны мочеточной системы, конечно, не фатальное и обратимое. 1 пациент из миллиона может погибнут от осложнения, вызванного приемом статинов. Как я всегда говорю: риск попасть под машину, когда Вы идете в аптеку, выше, чем риск получить осложнение от статинов. Статины – это препараты, которые блокируют уровень холестерина. Мы можем снизить уровень холестерина медикаментозно четырьмя способами. Четвертый – это плазмаферез, про него я говорить не буду. Это тема отдельной дискуссии. Мало людей, которым это показано.

Есть 3 препарата для снижения холестерина. Для снижения синтеза – статины. Для снижения всасывания – эзетимиб. Для улучшения оптимизации, чтобы восстановить уровень рецепторов, которые должны у нас быть, уровень рецепторов к холестерину – ингибиторы протеин, кексин 9-го типа.

Риск попасть под машину, когда Вы идете в аптеку, выше, чем риск получить осложнение от статинов.

Антон Родионов:

Я боюсь, что сейчас большая часть нашей аудитории в недоумении. Новая группа препаратов.

Игорь Сергиенко:

Я не буду про нее говорить, потому что это отдельная категория пациентов. В основном, это статины. Это препараты в любом случае первой линии. Мы с них должны начинать при всех обстоятельствах. Симвастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин – это 4 статина, которые сейчас должны использоваться. Все остальные статины, по моему персональному мнению, использоваться не должны.

Антон Родионов:

Давайте сначала обсудим, кому они показаны абсолютно. Какие люди должны по современным представлениям общемировой кардиологии принимать эти препараты безусловно, практически независимо от уровня холестерина?

Игорь Сергиенко:

Если есть ишемическая болезнь сердца, он переносил инфаркт, ему ставили стент, он оперирован на артерии, ему абсолютно показаны статины без того, какой у него уровень холестерина. Даже если очень низкий.

Антон Родионов:

Вот это очень важная вещь. Не просто для того, чтобы снизить уровень холестерина, а для того, чтобы стабилизировать бляшку и не дать ей снова увеличиваться. Не дать прогрессировать атеросклерозу.

Игорь Сергиенко:

Страшна не большая бляшка, совершенно точно. Страшна бляшка нестабильная. Даже маленькая бляшка может надорваться, сядет на нее тромб, и получится инфаркт, инсульт или даже смерть. Как часто возникают нехорошие события при маленькой бляшке? Если Вы видите в поликлинике пожилого мужчину с кучей рецептов, препаратов, которому поставили диагноз ОБС, он пьет таблетки. И видите рядом молодого, веселого бизнесмена, который только что закрыл больничный по поводу ОРВИ и перекуривает на крылечке. У кого выше риск умереть от острого коронарного синдрома? У того, кто перекуривает на крылечке, он про себя ничего не знает. В 68% случаев инфаркт переносят те пациенты, у которых стеноз артерии незначительный, меньше 50%.

Итак, все больные с ОБС должны принимать статины без каких-то оправданий. Только в случае непереносимости, что очень редко бывает, приходится их не назначать. Все пациенты, у которых есть бляшка 50% и более в любой артерии.

Все больные с ОБС должны принимать статины без каких-то оправданий. Только в случае непереносимости, что очень редко бывает, приходится их не назначать.

Антон Родионов:

Атеросклероз – это заболевание системное. Т.е. мы не делим атеросклероз коронарных артерий, сонных артерий. Точнее, делим, но понимаем, что это процесс, который происходит одновременно. Очень многие сейчас делают ультразвук сонных артерий, поверхностных артерий, до них очень просто добраться датчиком. И если в сонной артерии выявлена бляшка, это уже показание для лечения.

Игорь Сергиенко:

И брюки снимать не нужно. Бедренные артерии обладают такой же информативностью, но чисто технически нам проще подобраться туда. Кому мы назначим обязательно статины? Пациентам с болезнью почек и скоростью клубочковой фильтрации меньше 30 мм/ минуту.

Антон Родионов:

Скорость клубочковой фильтрации – это показатель, который доктор или сам пациент рассчитывает по специальной формуле из показателя по биохимическому показателю крови, который называется креатинин. Это то, что отражает функцию почек.

Игорь Сергиенко:

Это пациенты, которые обязательно должны принимать статины. Заболевания липидного обмена, тяжелые заболевания, высокий холестерин, передающийся по наследству, – обязательно нужно принимать статины, причем в максимальных дозах.

Антон Родионов:

Семейная гиперхолестеринемия, т.е. наследственная, генетически обусловленное повышение уровня холестерина. Игорь Владимирович – один из ведущих специалистов по стране по этому заболеванию. Что это за болезнь? Почему она так актуальна?

Игорь Сергиенко:

Более благоприятная ее форма встречается 1:200 или 1:300 человек. Что это такое? Это мутация в гене, который опосредует повышение холестерина, который передается по наследству. Мутация, которая приводит чаще всего к уменьшению количества рецепторов. Может быть мутация, которая приводит к увеличению выработки белка, который переносит холестерин. И может быть мутация, которая приводит к выработке пробелка, который уничтожает рецепторы. Это основные мутации, которые встречаются. На самом деле, процесс гораздо сложнее, но его можно так представить.

Когда мы можем заподозрить данное заболевание? К Вам вопрос, Антон. Пациент с семейной гиперхолестеринемией, как правило, к какому врачу попадает?

Антон Родионов:

Я подозреваю ответ на этот вопрос, поскольку мы с Вами не один пуд соли съели, я скажу – к дерматологу или к косметологу.

Игорь Сергиенко:

Что-то у меня в углу глаза возникло, удалю-ка я его, это некрасиво. Удалил. Снова выросло. Я пошел дальше его удалил. Третий раз я его удалил. А может, это проявление семейной гиперхолестеринемии? Ксантомы – образования, которые могут натолкнуть на мысль, что у пациента семейная гиперхолестеринемия, образование. Липоидная дуга роговицы, как полумесяц под зрачком. Это должен смотреть врач. А вот если у Вас есть эти образования, они желтовато-беловатого цвета, совершенно безболезненны, сами по себе абсолютно безопасны, но это откладывание холестерина.

Далее утолщение ахилловых сухожилий. Это у нас над пятками есть такие сухожилия, когда они утолщены, соответственно, мы можем говорить о возможной семейной гиперхолестеринемии. Изменения пальцев рук. Пациенты говорят, что появляются шишки беловато-желтоватого цвета. И самое главное – это уровень холестерина. Если общий холестерин больше 7,5 ммоль/литр, мы можем подозревать это заболевание. Если он в районе 10-11 и нет вторичной причины (диабета, ТТГ нормальное), то мы с большой долей вероятности можем сказать, что есть это заболевание.

Как ставится диагноз? Ставится по нескольким шкалам. В Европе это 2 шкалы: голландский критерий и английский (Симона Брума). Это определенное количество баллов, которые врач считает. Вы сами можете в интернете это посмотреть. При определенном количестве баллов можно сказать, что у пациента есть семейная гиперхолестеринемия с некой долей вероятности. На 100% ответить на этот вопрос позволяет генетическое тестирование. Работа нашего общества завязана с работой генетической, которая находится в Испании. Я могу ее назвать, моего интереса здесь нет. Это местечко Ла-Корунья в Испании. Это сделано ученым, не бизнесменом Лоренцо Монцерат, называется «Здоровье в коде». Можете посмотреть их сайт, он англоязычный.

Антон Родионов:

У нас, к сожалению, не очень много времени осталось. Поэтому короткий совет, куда бежать, если у Вас высокий холестерин?

Игорь Сергиенко:

Москва и область, бегите к нам, в кардиоцентр Мясникова, официально он Чазовский кардиоцентр. Обращайтесь к нам, обращайтесь в отдел проблем атеросклероза, в рамках ОМС мы окажем помощь, проконсультируем. Если нужно, возьмем анализ крови или слюны, отправим ее для проведения этого сложного анализа. В любом случае, дадим рекомендации по лечению, дальнейшему обследованию. Если нужно, прооперируем, у нас все это оказывают. Если Вы живете не в Москве и области, то во всех крупных городах есть не наши филиалы, а наши коллеги. Мы покрываем сетью всю страну. Очень мощные центры – это Самара, Новосибирск, Тюмень, Сургут, Нижний Новгород.

Антон Родионов:

Спасибо. Дорогие друзья, это был профессор Сергиенко, врач-липидолог. С вами была передача «Кардиология с доктором Родионовым», смотрите нас по четвергам. На следующей неделе мы поговорим о проблемах внезапной смерти, уроках физкультуры. Гость студии – доктор медицинских наук Алексей Эрлих. Всего доброго!