Способ формирования илеоурокутанеостомы
METHOD FOR FORMATION OF ILEOUROCUTANEOSTOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения урологических заболеваний, и может быть использовано в урологии, онкоурологии, онкогинекологии для лечения больных с уретерокутанеостомами (короткой длиной мочеточников), которые были наложены по поводу рака мочевого пузыря или у пациентов с постлучевыми, ишемическими или поствоспалительными фиброзными изменениями мочеточников.
Вопрос отведения мочи у больных, перенесших радикальную цистэктомию, остается наиболее сложным в урологии. Особенно трудно его решение у пациентов при наличии «коротких» мочеточников, например, облитерированных в результате проведенной лучевой терапии. В большинстве случаев для деривации мочи удается применить один из известных способов, при котором формируют тонкокишечный ортотопический резервуар низкого давления по Studer, Camey и др. (Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - №10. - P. 343-349; Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. - Т. 4. - №4. - 2003. - С. 231-233).
Однако ортотопический кишечный мочевой пузырь невозможно выполнить при постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры и при распространении опухоли в уретру. В таких случаях оптимальным считается создание мочевой «влажной» уростомы (постоянное вытекание мочи из стомы, больные нуждаются в накожных мочеприемниках) из сегмента подвздошной кишки.
Создание надежного мочеточниково-резервуарного соустья затруднено у пациентов, которым реконструктивную операцию выполняют вторым этапом после уретерокутанеостомии из-за наличия короткой длины мочеточников, в том числе у тучных больных или у больных после облучения малого таза. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения и натяжения в области дистальных концов мочеточников развиваются осложнения в виде несостоятельности уретрально-резервуарного анастомоза, отторжения мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей. При благоприятном разрешении данных осложнений в 3-10% случаев развивается стриктура анастомоза с обструкцией мочеточника, которая требует повторной операции для формирования уретерорезервуарного неоанастамоза (Dioen B.J. Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - №5. - P. 55-60).
Наиболее часто применяемым и технически простым является способ формирования илеоурокутанеостомы, включающий мобилизацию участка подвздошной кишки длиной 40-50 см, соединение выделенного участка с мочеточниками и отведение мочи на кожу, известный как операция Брикера и выбранный в качестве прототипа предлагаемого изобретения (Bricker Е.М. Bladder substitution after pelvic evisceration. / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. - 1950. - V. 30. - P. 1511-1521).
Известный способ выполняют следующим образом.
Производят срединную лапаротомию, мобилизуют подвздошную кишку, отступя 15-20 см от места ее впадения в слепую кишку, выкраивают сегмент длиной 40-50 см с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают наложением тонкокишечно-тонкокишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. К выделенному сегменту по отдельности или единой площадкой имплантируют мочеточники. Дистальный конец кишечного сегмента выводят на переднюю брюшную стенку, формируют стому в мезогастрии в участке, удобном для ношения мочеприемника. В брюшной полости кишечный сегмент укладывают поперечно на уровне промонториума и фиксируют его к задней брюшине несколькими швами. Дефекты в брыжейке кишечника ушивают.
Недостатками известного способа является то, что при его применении у больных с короткой длиной мочеточников, особенно с ожирением, приводит к деформации брыжейки сегмента и ее натяжению, как следствие этого, возможны ишемические осложнения: некрозы различных участков кишечного сегмента, несостоятельность мочеточниково-кишечных анастомозов (перитонит, мочевые затеки и т.п.), а в поздние сроки после операции - рубцовый стеноз уростомы, стриктуры или облитерации мочеточниково-кишечных анастомозов и необходимость повторных реконструктивных операций.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования илеоурокутанеостомы, лишенного недостатков прототипа.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности отведения мочи у больных с дефицитом длины мочеточников, снижении числа послеоперационных осложнений у этой тяжелой категории больных, а также повышении качества жизни больных после радикальной цистэктомии, при постлучевой, ишемической или поствоспалительной фиброзной облитерации дистальных двух третей длины мочеточников.
Технический результат обеспечивается тем, что в известном способе формирования илеоурокутанеостомы, включающем мобилизацию участка подвздошной кишки длиной 40-50 см, соединение выделенного участка с мочеточниками и отведение мочи на кожу, из выделенного участка подвздошной кишки формируют два сегмента, дистальный длиной 25-35 см и проксимальный длиной 15-20 см, концы дистального сегмента анастомозируют с мочеточниками, далее формируют анастомоз дистального и проксимального сегментов по типу конец в бок и затем свободный конец проксимального сегмента выводят на кожу с формированием илеоурокутанеостомы.
Под термином дистальный подразумевается сегмент кишки, расположенный ближе к илеоцекальному углу.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как при проведении патентно-информационных исследований не выявлено решений, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности выполнения оперативного вмешательства у пациентов с недостаточной длиной мочеточников, значительно снизить операционный риск и сохранить качество жизни. Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность оперативного лечения, сократить число осложнений в виде некроза или стеноза уростомы, несостоятельности мочеточниково-резервуарного анастомоза, снизить риск повторных реконструктивных операций, снизить общие сроки лечения, способ доступен, прост и технически воспроизводим в условиях специализированных урологических отделений, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ поясняется графическим материалом.
На фиг. 1-3 представлены этапы выполнения предлагаемого способа.
На фиг. 1 представлены два выделенных сегмента подвздошной кишки.
На фиг. 2 дистальный сегмент кишки соединен с мочеточниками.
На фиг. 3 дистальный сегмент соединен с проксимальным сегментом и выведен на брюшную стенку для формирования илеоурокутанеостомы.
На фиг. 1-3 обозначено: 1, 2 - мочеточники, дистальный сегмент - 3, проксимальный сегмент – 4.
На фиг. 4-6 представлены фотографии к примеру конкретного исполнения.
На фиг. 4 - экскреторная урограмма через 3 мес. после операции. Удовлетворительная функция почек.
На фиг. 5 - ретроградная резервуарограмма через 3 мес. после операции - четко видны все элементы предложенного способа операции.
На фиг. 6 - вид передней брюшной стенки с уростомой и мочеприемником через 3 мес. после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят срединную лапаротомию, выделяют мочеточники 1, 2, иссекают некротические и рубцовые ткани (после ранее перенесенной уретерокутанеостомии, лучевой терапии) до хорошо кровоснабжаемого дистального конца мочеточника. Мочеточники стентируют. Производят двухстороннюю лимфаденэктомию и радикальную цистэктомию (по показаниям). Выделяют участок терминального отдела подвздошной кишки длиной 40-50 см в зависимости от телосложения пациента и степени укорочения мочеточников. Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения межкишечного анастомоза «конец в конец». Выделенный участок подвздошной кишки разделяется на два сегмента 3 и 4 -дистальный сегмент 3 длиной 25-35 см и проксимальный сегмент 4 длиной 15-20 см. Далее концы дистального сегмента 3 подвздошной кишки анастомозируют поочередно с мочеточниками 1 и 2. Затем проксимальный сегмент 4 соединяют со средней частью дистального сегмента 3 по типу конец в бок, свободный конец проксимального сегмента 4 выводят на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и формируют илеоурокутанеостому. Дефекты брыжейки кишки ушивают, брюшную полость санируют и дренируют. Мочеточниковые стенты выводят наружу через уростому. Производят послойное ушивание операционной раны.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной В., 75 лет. В анамнезе с октября 2015 года отметил появление примеси крови в моче, при УЗИ мочевого пузыря выявлено образование мочевого пузыря, за медицинской помощью не обращался. В декабре 2015 года в связи с выраженной гематурией госпитализирован в хирургическое отделение Центральной районной больницы, где проводилась гемостатическая терапия без эффекта. 30 декабря 2015 года пациенту выполнена двухсторонняя уретерокутанеостомия, эвакуация тампонады мочевого пузыря. Гематурия была купирована. Проводилась симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде возникли протяженные некрозы дистальных участков мочеточников, забрюшинные мочевые затеки. Моча из почек дренировалась через улавливающие дренажи забрюшинного пространства. Больной был госпитализирован в урологическую клинику Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России. Выполнена цистоскопия под наркозом, вся задняя, левая боковая стенки пузыря заняты инфильтративно-экзофитными опухолями без четких границ размерами до 5-6 см. Трансуретральное удаление опухолей невозможно, выполнена биопсия. При дообследовании было установлено наличие уретелиального рака мочевого пузыря клинической стадии T2N0M0, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, ишемическая болезнь сердца: экстрасистолия, синдром слабости синусового узла. Пациенту выполнена радикальная цистэктомия с расширенной лимфаденэктомией и одномоментной деривацией мочи по предлагаемому способу.
Особенностью операции было то, что в подвздошных областях были мочевые затеки, выраженные рубцово-воспалительные изменения. Были выделены мочеточники, дистальные ½ их стенок были некротизированы. Патологически измененные ткани мочеточников были резецированы (до границы верхней и средней третей). В такой ситуации выполнить стандартную операцию Брикера было невозможно из-за большого дефицита длины мочеточников и возможной деформации и натяжения брыжейки кишечного сегмента. Операция проведена по предлагаемому способу. После мобилизации участка подвздошной кишки длиной 40-50 см из выделенного участка подвздошной кишки сформировано два сегмента, дистальный длиной 25-35 см и проксимальный длиной 15-20 см. Концы дистального сегмента анастомозированы с мочеточниками по типу конец в конец. Далее сформирован анастомоз дистального и проксимального сегментов по типу конец в бок. Свободный конец проксимального сегмента выведен на кожу с формированием илеоурокутанеостомы.
Больному после операции проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия. Послеоперационное течение гладкое, уростома функционирует, подобран мочеприемник. Пациент обучен уходу за уростомой и выписан для амбулаторного лечения и наблюдения в удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции.
1
0
0
3
Заключительный диагноз: рак мочевого пузыря pTNMG, мультифокальный уретелиальный рак, двухсторонняя уретерокутанеостомия, некрозы дистальных третей обеих мочеточников, мочевые затеки забрюшинного пространства, радикальная цистпростатэктомия с созданием илеоурокутанеостомы, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, ишемическая болезнь сердца: частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, недостаточность кровообращения 1 степени.
Больной осмотрен через 3 месяца после операции, данных за рецидив и метастазы не выявлено, по результатам лабораторных анализов, ультразвукового исследования, экскреторной урографии отмечается удовлетворительная функция почек, расширения чашечно-лоханочных систем и мочеточников нет (фиг. 4). При ретроградной резервуарографии наглядно видны все анатомические детали описанного нами способа. Уростома функционирует хорошо (фиг. 5, 6).