Возможности применения препаратов фторида диамминсеребра в детской стоматологии

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ФТОРИДА ДИАММИНСЕРЕБРА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Терехова Т.Н., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского

возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Бутвиловский А.В., кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии

Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Бурак Ж.М., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста

Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Tserakhava T.N., Butvilovsky A.V., Burak Zh.M. Belarusian State Medical University Possibilities for use of preparations of silver diamine

in pediatric dentistry

Резюме. Фторид диамминсеребра -- перспективный препарат для использования в стоматологии, особенно с целью профилактики и лечения кариеса зубов у детей. Достоинства и недостатки применения препаратов фторид диамминсеребра представлены в статье. Ключевые слова: фторид диамминсеребра, лечение и профилактика кариеса, дети. Summary. Diaminminece fluoride is a promising drug for use in dentistry, especially for the prevention and treatment of dental caries in children. The advantages and disadvantages of the use of preparations of diammine-silver fluoride are presented in the article.

Keywords: diaminmine silver fluoride, treatment and prevention of caries, children.

На протяжении долгого времени серебрение твердых тканей зубов применялось как альтернативный метод лечения кариеса эмали временных зубов и дезинфекции корневых каналов зубов при эндодонтическом лечении. Первые сведения об эффективности данного метода появились в 19171918 гг. в американских журналах, а в 1922-1923 гг. - и в немецких. В СССР профессор 1-го МГУ Л.А. Говсеев в начале 1920-х годов впервые применил серебрение для лечения гангрены пульпы [1].

В основе действия препаратов для серебрения 1-го поколения лежит реакция между растворами нитрата серебра и его восстановителей (аскорбиновая кислота, гидрохинон, формалин и др.), в результате чего серебро переходит в нульвалентную металлическую форму и осаждается в виде мелкодисперсных кристаллов на обработанных участках поверхности зуба. Препараты для серебрения 1-го поколения приостанавливают развитие кариозного процесса (за счет бактерицидного действия серебра

и коагуляции белков эмали), однако имеют ряд недостатков:

1. Нарушается эстетика, поскольку обработанные ткани зубов окрашиваются в черный цвет.

2. Прогрессирует кариозный процесс при недиагностированном вовлечении дентина.

3. Раздражающе действуют на пульпу зуба при недиагностирован-ном кариесе дентина.

4. Под действием света происходит инактивация.

5. В связи с многоэтапностью проведения процедура требует много времени.

6. Для проведения курса серебрения необходимо несколько посещений.

7. Необходимо тщательно изолировать десневой край.

8. Риск химического ожога слизистой оболочки полости рта.

Эти недостатки снизили популярность серебросодержащих препаратов, и стоматологи были вынуждены отказаться от их широкого использования.

В 1970-х годах появились се-ребросодержащие соединения 2-го поколения - на основе фторида диамминсеребра (ФДС). Исследования клинической эффективности этого соединения были начаты в Японии в 1970-х годах Н Yamaga). Результаты, опубликованные в японских журналах, показали

высокую кариеспрофилактическую и кариостатическую активность ФДС (цит. по [15]). Однако из-за отсутствия информации в англоязычной литературе ФДС на протяжении нескольких десятилетий использовался только в Японии.

В начале XXI века в ведущих стоматологических журналах мира исследователи из разных стран (Испании, Китая, Австралии) опубликовали ряд статей, посвященных фториду диамминсеребра [9, 14, 15]. Эти публикации подтвердили его высокую клиническую эффективность и наметили круг нерешенных вопросов, связанных с его применением.

Действие ФДС. фДс останавливает прогрессирование кариеса путем образования на обработанной поверхности зуба твердого, непроницаемого для бактерий, устойчивого к кариозному разрушению слоя [8]. В 1972 г. R. Yamaga е! а1. установили, что при обработке кариозного дентина фторидом диамминсеребра образуется нерастворимый фосфат серебра (желтого цвета), что и увеличивает твердость обработанных твердых тканей зубов [15]. В щелочной среде данное соединение превращается в АдОН, разлагающийся на Ад2О (буро-черного цвета) и воду. Оксид серебра также может распадаться под действием солнечного света и/или восстановителей. Образующееся в ходе этих процес-

сов серебро проявляет свои бактерицидные, антиферментные и другие свойства. Однако фосфат серебра не единственный продукт реакции взаимодействия ФДС с тканями зуба [18]. Входящий в его состав фтор взаимодействует с кальцием апатитов эмали, образуя фторид кальция, что способствует минерализации твердых тканей зубов.

Упрощенная схема химической реакции, протекающей при аппликации ФДС (Ад[№3)2^) на твердые ткани зубов, может быть записана следующим образом: Са10(РО4)6(ОН)2 + Ад[№3)2^ ^ Ад3РОЛ + Са^ + N^^0. Данная схема отражает взаимодействие ФДС лишь с ги-дроксиапатитами твердых тканей зуба. Реальное взаимодействие намного сложнее, поскольку включает также реакции с другими неорганическими и органическими компонентами эмали и дентина. Так, ФДС вызывает коагуляцию белков твердых тканей зуба (за счет серебра), что приводит к обтурации дентинных канальцев [5].

Достоинства ФДС

1. Высокая эффективность профилактики и лечения кариеса. Применение ФДС эффективно как для профилактики кариеса зубов, так и для его лечения. Согласно данным J.C. Llodra е! а1., при применении ФДС у школьников 2 раза в год на протяжении 3 лет, начиная с 6-летнего воз-

раста, редукция кариеса поверхностей первых постоянных моляров составляет 65%, а временных клыков и моляров - 80% [14]. Аппликации ФДС у дошкольников 1 раз в год на протяжении 30 месяцев приводят к 70-84%-ной (в зависимости от техники аппликации) редукции кариеса поверхностей временных резцов и клыков, что достоверно выше таковой при применении 4 раза в год фторла-ка Duraphat (44-56%), содержащего 5% NaF [9]. Эффективность применения препаратов ФДС для профилактики кариеса жевательной поверхности 603 временных моляров у детей в возрасте 1-5 лет заключается в относительно редком развитии кариеса (19,4%) по сравнению с применением эмаль-герметизирующего ликвида (22,8%) и 1%-ного раствора фторида натрия (33,1%). При этом частота развития кариеса зависит от возраста ребенка, гигиены полости рта и типа жевательной поверхности [6]. Редукция кариеса жевательной поверхности молочных моляров через 12 месяцев после аппликации ФДС составляет 54,5% по сравнению с позитивным контролем (применение 1%-ного раствора фторида натрия) [4], что позволяет рассматривать серебрение ФДС как эффективный метод минеральной герметизации фиссур.

О терапевтическом эффекте применения ФДС свидетельствует переход у 6-летних детей актив-

ной формы кариеса поверхностей первых постоянных моляров, временных моляров и клыков в неактивную в 77% случаев при проведении аппликаций 2 раза в год на протяжении 3 лет [14]. Применение ФДС 1 раз в год на протяжении 2,5 лет для лечения кариеса дентина временных резцов и клыков у дошкольников приводит к остановке прогрессирования кариозного процесса на 100% поверхностей [9]. Удаление или сохранение пораженных кариесом тканей, предшествующее аппликации ФДС, не влияет на его способность приостанавливать прогрессирование кариеса дентина [9]. Это существенно упрощает использование ФДС при лечении кариеса и позволяет рассматривать его как неин-вазивную процедуру.

Согласно данным S.P. McDonald, применение ФДС в сочетании с фторидом олова - наиболее эффективный атравматичный метод лечения кариеса дентина временных зубов, поскольку частота случаев прогрес-сирования кариеса при этом минимальна - 5% [17]. E.C.M. Lo et al. применяли ФДС и ART-технику для лечения 468 кариозных полостей (в пределах дентина) в постоянных молярах у 218 детей в возрасте 6-7 лет. Контрольные осмотры через год установили, что их эффективность статистически не отличается [16].

2. Отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба и периапи-кальные ткани. Имеются данные о полном отсутствии осложнений после серебрения ФДС в случае обработки плотного дентина [2, 3]. По данным Llodra J.C. е! а1., частота возникновения пульпита в первых постоянных молярах с кариозными полостями, обработанными ФДС, составляет 0,2% и достоверно не отличается от таковой в контрольной группе (0,3%) [14].

Гистологические исследования пульпы удаленных по поводу физиологической смены временных зубов, пролеченных от 3 до 58 месяцев назад по поводу кариеса путем аппликации ФДС с последующим ART-пломбированием СИЦ, показали активацию ее регенерационной способности в 90,9% случаев (выраженное формирование репара-тивного дентина при широком слое одонтобластов) [11]. Гистологические исследования, проведенные на экспериментальном материале (зубы собак), подтвердили отсутствие реакции периапикальных тканей при применении ФДС для обработки корневых каналов зубов [18].

3. Дешевизна, техническая простота и возможность применения нестоматологическим персоналом. Стоимость препаратов ФДС меньше стоимости альтернативных методов лечения кариеса (классическое пломбирование, ART-

пломбирование), а их применение не требует наличия догорогостоящего оборудования, что позволяет рекомендовать их использование даже в развивающихся странах (Bedi R., 1пАт J.S., 1999). Важно, что предварительно обученный медицинский персонал может проводить аппликации ФДС вне стоматологического кабинета (в школе, в детском саду) [15].

4. Безболезненность и меньшие требования к тщательности изоляции десневого края. Применение ФДС является неинвазивной процедурой и поэтому не вызывает болезненных ощущений при его аккуратном (обеспечение контакта ФДС только с твердыми тканями зуба) и правильном использовании (аппликация минимального, но достаточного количества препарата - 0,03-0,05 мл на 1 аппликацию). ФДС можно применять даже у неконтактных детей [14].

5. Отсутствие инактивации в течение длительного времени. Есть данные, что длительность активности ФДС отличается в разных коммерческих препаратах [5].

6. Менее интенсивное окрашивание обработанных тканей зубов. Данная особенность ФДС объясняется преимущественным образованием фосфата серебра в ходе реакции с твердыми тканями зуба [5].

7. Сокращение временных затрат. Применение ФДС предусматривает меньшее количество этапов

процедуры (подготовка и изоляция зуба, аппликация ФДС) по сравнению с препаратами для серебрения первого поколения, требующими подготовки и изоляции зуба, защиты десневого края, последовательного нанесения раствора нитрата серебра и восстановителя. Кроме этого, серебрение с использованием азотнокислого серебра требует проведения курса процедур (обычно 4-5), а применение ФДС - лишь одной процедуры.

Недостатки ФДС

1. Окрашивание твердых тканей зубов. Сероватое окрашивание при обработке кариозных полостей ФДС in vitro наблюдается в 10-20% случаев в зависимости от содержащего его коммерческого препарата [5]. Есть данные, что при длительном (на протяжении трех лет) и частом (2 раза в год) применении ФДС для лечения кариеса временных зубов окрашивание отмечается в 97% случаев [14]. Окрашивание зубов негативно влияет на эстетику улыбки и поэтому рекомендуется предупреждать родителей ребенка об этом недостатке перед лечением. Вместе с тем Chu C.H. и соавт. [9], проводившие лечение кариеса временных резцов и клыков 123 детям в возрасте 3-5 лет путем серебрения ФДС, отмечают, что наличие темных приостановленных кариозных поражений perse не вызывало увеличения недовольства родителей.

2. Кратковременный металлический привкус в полости рта. Металлический привкус в полости рта при использовании рекомендуемых доз препарата очень кратковременный и не вызывает отрицательных реакций со стороны детей [9].

Предложенные в настоящее время решения по устранению недостатков ФДС нуждаются в дальнейшем тщательном изучении [12, 13].

Возможности применения

препаратов ФДС

1. Профилактика кариеса временных и постоянных зубов, включая герметизацию фиссур.

2. Лечение кариеса временных и постоянных зубов.

3. Обработка кариозной полости после препарирования. Возможности ФДС в данной области связаны с данными об эффективности проведения аппликаций ФДС перед ART-пломбированием кариозных полостей [11]. Однако необходимо учитывать, что при такой методике возможно не только окрашивание твердых тканей зуба, но и изменение цвета пломбировочного материала.

4. Лечение гиперестезии твердых тканей зуба. После 3-4-кратного (с интервалом 2-3 дня) применения ФДС у 110 пациентов в возрасте 29-52 года с жалобами на повышенную чувствительность зубов после препарирования зубов под коронки

наблюдалось исчезновение чувствительности от температурных и механических раздражителей [2].

5. Обработка (дезинфекция) корневых каналов зубов. Применение ФДС для этой цели базируется на эффективности импрегнации стенок корневых каналов нитратом серебра. Разработанный специально для эндодонтии препарат «Saforide RC» содержит меньший процент ФДС (3,8%). На экспериментальном материале получены данные о большем образовании продуктов реакции при восстановлении «Saforide RC» 10%-ным нейтральным раствором формалина на стенках корневых каналов зубов [18].

6. Изучаются возможности использования ФДС в сочетании с Nd:YAG лазером для профилактики фрактур депульпированных зубов [19]. Также предлагается применять ФДС для обработки кариозной полости в первое посещение при лечении кариеса дентина отсроченным методом [2].

Способы применения препаратов ФДС. Существует несколько незначительно отличающихся друг от друга способов применения ФДС [2, 6, 9, 14, 15].

Наиболее распространенная методика включает следующие этапы:

1. Предварительное очищение подлежащих обработке поверхностей зуба с помощью абразивной

пасты, не содержащей фтора, с последующим тщательным промыванием очищенных поверхностей водой.

2. Изоляция зуба.

3. Аппликация препарата ФДС в течение 40-60 секунд.

Пациенту рекомендуется воздержаться от питья воды и приема пищи на протяжении часа. Повторение данной процедуры проводится с периодичностью 1-2 раза в год [9, 14].

Коммерческие препараты ФДС. Широкое применение ФДС в практической стоматологии связано с выпуском препарата "Сафорайд" С^о^е", Япония [15]), содержащего 38%-ный раствор диаммина фтористого серебра (44800 ррт^). Относительно недавно препараты ФДС стали выпускаться в других странах: '^аАио^е" (30% фДс, Бразилия [10]) и "Аргенат одноком-понентный" (38% ФДС, Россия [5]), Т1иогор1аГ (38% фДс, Аргентина [14]). На момент написания статьи в Республике Беларусь был сертифицирован только "Аргенат однокомпонентный".

Фторид диамминсеребра - перспективный препарат для использования в стоматологии, особенно с целью профилактики и лечения кариеса зубов у детей. Однако существуют вопросы, требующие дальнейшего изучения препаратов ФДС и, возможно, их усовершенствования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аржанов Н.П. // Стоматолог (Харьков). - 2005. - № 1-2.

2. Дедеян С.А., Абкарьян Г.А. Применение раствора "Сафорайд" для профилактики и лечения кариеса зубов и гиперестезии дентина: новая медицинская технология. - М., 2008. - 8 с.

3. Корчагина В.В. Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. -35 с.

4. Маслак Е.Е, Рождественская Н.В, Фурсик Д.И. и др. // Институт стоматологии. - 2005. -№3. - Р. 82-84.

5. Усачев В.В., Суетенков Д.Е. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 3-4.

- C. 58-61.

6. Фурсик Д.И. Сравнительная эффективность различных методов профилактики кариеса жевательной поверхности молочных моляров у детей в возрасте 1-5 лет: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2005. -23 с.

7. CaglarE, Llodra J.C. // J. Dent. Res. - 2007. - V 86 (1). - P. 95.

8. Chu C.H., Lo E.C. // J. Dent. - 2008. - V. 36 (6).

- P. 387-391.

9. Chu C.H., Lo E.C.M., Lin H.C. // J. Dent. Res. -2002. V. 81 (11). - P. 767-770.

10. Delbem A.C.B., Bergamaschi M, Sassaki KT, Cunha R.F// J. Appl. Oral Sci. - 2006. - V 14 (2).

- P. 88-92.

11. Gotjamanos T. // Aust. Dent. J. - 1997. - V. 42 (1). - P. 66-67.

12. Knight G.M., Mclntyre J.M., Craig G.G. // Aust. Dent. J. - 2006. - V. 51 (3). - P. 237-241.

13. Knight G.M., Mclntyre J.M, Craig G.G. et al. // Aust. Dent. J. - 2007. - V 52 (1). - P. 16-21.

14. Llodra J.C. et al. // J. Dent. Res. - 2005. - V. 84 (8). - P. 721-724.

15. Lo E.C.M., Chu C.H., Lin H.C // J. Dent. Res. -2001. - V. 80 (12). - P. 2071-2074.

16. Lo E.C.M., Wong A, Chu C, Lin H.C. // IADR/ AADR/CADR 85th General session and exhibition [Electronic resource]. - 2007. Mode of access: http: // iadr.confex.com /iadr/ 2007orleans/ techprogram / abstract _89680.htm. - Date of access 26.07.2008.

17. McDonald S.P., Sheiham A. // Int. Dent. J. -1994. - V 44 (5). - P. 465-470.

18. Tonouchi T// Gifu Shika Gakkai Zasshi. - 1989.

- V. 16 (1). - P. 57-79.

19. Yokoyama K, Kimura Y, Matsumoto K. et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 2001. - V 19 (6). - P. 315-318.