СПОСОБ РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В АНАМНЕЗЕ
METHOD OF HEPATITIS REVACCINATION IN CHILDREN WITH ONCOLOGIC DISEASES IN PAST HISTORY

Изобретение относится к медицине, к области вакцинопрофилактики, и может найти применение для специфической профилактики инфекционных болезней у детей, имеющих онкологические заболевания в анамнезе.
Актуальность связана с сохранением циркуляции вируса гепатита В, что определяет возможность заболевания детей, непривитых и ранее привитых, но утративших специфической иммунитет. Особой группой риска являются дети с онкологическими заболеваниями, которые, при отсутствии защиты, заболевают гепатитом В в 36,5% при лечении солидных опухолей и в 60,2% - при терапии гемобластозов.
Известен способ иммунизации против гепатита В детей с солидными опухолями до начала специфической терапии с использованием иммунотропных средств - имунофан, полиоксидоний, гепон (Осипова М.А., Поляков В.Г., Учайкин В.Ф. и др. / Форсифицированная вакцинация против гепатита В у детей с солидными злокачественными опухолями/ Ж. Аллергия, астма и клиническая иммунология, М. - 2003. - Т.7. - №9. - Стр.107-112). Однако данный способ не позволил существенно увеличить эффективность вакцинации. При применении гепона число детей, выработавших антитела, составило 87%, имунофана 50-80%, полиоксидония 71-87%, что достоверно не отличалось от группы привитых без иммуномодуляторов. Таким образом, от 13 до 50% детей не вырабатывают защитные титры антител к гепатиту В после полного курса прививок даже при применении иммуномодуляторов и остаются восприимчивы к гепатиту В.
В настоящее время детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе прививают от гепатита В по двум стандартным схемам: до начала иммуносупрессивной терапии - трехкратно по схеме 0-1-6, на фоне химиотерапии - четырехкратно по схеме 0-1-2-6 удвоенными дозами. Однако эффективность такой вакцинации не достаточно высока - защитные титры антител к гепатиту В (антиHBs антитела) вырабатывают только 50-89% детей с онкологическими заболеваниями (Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса. - 2006. - С.120-126). После окончания длительной химио- и лучевой терапии, за счет ее выраженного иммуносупрессивного характера, защищенными от гепатита В остается лишь половина ранее привитых. Это приводит к высокому риску заболевания гепатитом В данной группы детей.
Таким образом, в доступной литературе нет сведений о способах вакцинации детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, позволяющих создать защиту против гепатита В каждому из привитых.
Нами разработан способ ревакцинации против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями, технический результат которого - формирование защитного титра у всех привитых, что позволяет предупредить инфицирование гепатитом В, а следовательно, хронических форм, осложнений и летальных исходов гепатита В.
Способ включает первичную вакцинацию и отличается тем, что детям через 3-6 месяцев по окончании консолидирующей химио- или лучевой терапии определяют титры антител к гепатиту В и при титре менее 10 мМе/мл вводят 0,5 мл дополнительной дозы вакцины, через 30 дней вновь определяют титры и при титре более 10 мМе/мл прививки не проводят, при титре менее 10 мМе/мл вводят вторую дополнительную дозу 0,5 мл вакцины, через 5 мес. при титре более 10 мМе/мл вакцинацию считают законченной, а при титре менее 10 мМе/мл вводят третью дополнительную дозу вакцины в том же объеме.
Авторами установлено, что эффективно проводить прививки можно не ранее, чем через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии, т.к. к этому времени происходит восстановление основных иммунологических показателей. Однако дополнительная антигенная нагрузка детям с онкологическими заболеваниями должна быть дифференцирована и минимизирована из-за теоретической возможности провокации основного заболевания. Поэтому таким детям дополнительное введение вакцин должно проводиться по схеме вакцинации 0-1-6, но под контролем антителообразования после каждого введения вакцины, для решения необходимости продолжения прививок и снижения антигенной нагрузки.
Предложенная авторами совокупность существенных признаков является неочевидной, отличается новизной и обеспечивает положительный результат.
Способ осуществляется следующим образом. Ребенок, вакцинированный против гепатита В до онкологического заболевания или во время химио- или лучевой терапии, не ранее, чем через 3-6 месяцев после ее окончания должен быть обследован на наличие титров антител к гепатиту В. При титре более 10 мМе/мл дополнительное введение вакцины (ревакцинация) не требуется, при титре менее 10 мМе/мл вводится 1 доза (0,5 мл) вакцины. Далее через 30 дней повторно определяют титры антител и при титре более 10 мМе/мл ревакцинацию далее не проводят, при титре менее 10 мМе/мл вводят вторую дополнительную дозу (ревакцинацию). Через 5 мес. после второй дополнительной дозы вновь определяют титры антител и при титре более 10 мМе/мл прививки далее не проводят, при титре менее 10 мМе/мл вводят третью дополнительную дозу (ревакцинацию).
Сущность способа поясняется примерами, приведенными ниже.
Пример 1. Б-ах Р., 12 лет. Диагноз: Опухоль Вилмса правой почки с метастазом в верхнюю долю правого легкого, опухолевый тромб нижней полой вены. Состояние после комбинированного химио-, лучевого и оперативного лечения. На фоне начала терапии привит против гепатита В трехкратно двойными дозами по схеме 0-1-6. Ребенок получал терапию в течение двух лет. Через 6 мес. после окончания химиотерапии выявлено отсутствие антител к гепатиту В. Иммунологическое обследование - в пределах возрастной нормы. Введена 1 дополнительная доза (ревакцинация) вакцины гепатита В. Через 30 дней титр антител - 210 мМЕ/мл. Поствакцинальный период протекал гладко. Наблюдение в катамнезе в течение 1,5 лет не выявило изменения в течение ремиссии онкологического заболевания. Ребенок посещает общеобразовательную школу.
Пример 2. Н-ов С, 6 лет. Диагноз: Острый миело-монобластный лейкоз М4, высокий риск. Состояние после химиотерапии и поддерживающей терапии. На фоне начала терапии привит против гепатита В трехкратно двойными дозами по схеме 0-1-3. Ребенок получал терапию в течение двух лет. Через 2 года после окончания химиотерапии выявлено отсутствие антител к гепатиту В. Иммунологическое обследование - в пределах возрастной нормы. Введена 1 (0,5) дополнительная доза (ревакцинация) вакцины гепатита В. Через 30 дней титр антител нулевой. Поствакцинальный период протекал гладко. Введена вторая 1 (0,5 мл) дополнительная доза (ревакцинация) вакцины гепатита В. Через 30 дней титр антител - 20 мМе/мл. Поствакцинальный период протекал гладко. Наблюдение в катамнезе в течение 2-х лет не выявило изменения в течение ремиссии онкологического заболевания. Ребенок посещает общеобразовательную школу.
Пример 3. Ш-ва К., 13 лет. Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточный иммунологический вариант с гиперлейкоцитозом, высокий риск, ремиссия 1. Состояние после комбинированного химио- и лучевого лечения. Осложнения терапии - грибковый стоматит, токсико-аллергическая реакция, постлучевая энцефалопатия, повторные эпизоды длительных, неосложненных гипоплазий кроветворения. Вакцинирован на фоне начала терапии против гепатита В трехкратно двойными дозами (1,0) по схеме 0-1-2. Через 12 мес. по окончании химиотерапии выявлено отсутствие антител к гепатиту В. Иммунологическое обследование - в пределах возрастной нормы. Введена 1 дополнительная доза (ревакцинация) вакцины гепатита В. Через 30 дней титр антител нулевой. Поствакцинальный период протекал гладко. Введена вторая 1 дополнительная доза (ревакцинация) вакцины гепатита В. Через 30 дней титр антител нулевой. Поствакцинальный период протекал гладко. Через 5 мес. введена третья 1 дополнительная доза (ревакцинация) против гепатита В. Через 30 дней титр антител - 200 мМЕ/мл. Поствакцинальный период протекал гладко. Наблюдение в катамнезе в течение 2-х лет не выявило изменения в течение ремиссии онкологического заболевания. Ребенок посещает общеобразовательную школу.
Пример 4. М-ва К., 9 лет. Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, стандартный риск. Состояние после химио- и поддерживающей терапии. Осложнения терапии - афтозно-язвенный стоматит, энтеропатия, острый бронхит, токсическое поражение печени. На фоне начала терапии привит против гепатита В четырехкратно одинарной дозой (0,5) по схеме 0-1-2-6. При начале ремиссии на титры антител к гепатиту В не обследован, считался защищенным в связи с выполненной стандартной схемой прививок. После окончания терапии у ребенка при контрольном биохимическом обследовании обнаружено повышение трансаминаз, диагностирован хронический гепатит В. В настоящее время ребенок в ремиссии по онкологическому заболеванию 3 года, но болен хроническим гепатитом В.
Пример 5. В-ен И., 6 лет. Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, стандартный риск. Состояние после химио- и поддерживающей терапии. Осложнения терапии - фебрильные нейтропении, инвазивный кандидоз ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, токсическое поражение печени. На фоне начала терапии и до постановки диагноза "острый лимфобластный лейкоз" привит против гепатита В не был. Через 1 год после начала лечения выявлено повышение трансаминаз (АЛТ - 62 мкмоль/гл). При обследовании выявлены маркеры гепатита В: HBeAg-полож., HBsAg-полож., АЛТ - 250 мкмоль/гл, ACT - 102 мкмоль/гл, щелочная фосфотаза - 2,66 мкмоль/гл. Поставлен диагноз: Хронический гепатит В. В настоящее время по онкологическому заболеванию в ремиссии, наблюдается и лечится у гепатолога.
Нами обследован 81 ребенок через 3-6 мес. и более после окончания химиотерапии онкологического заболевания, 38 из них получили прививки против гепатита В на фоне терапии или до ее начала. Защитные титры антител к гепатиту В сохранились у 19 (50,0%), у 17 (44,7%) титры были незащитными и 2 (5,3%) были уже больны хроническим гепатитом В. Детям, не имеющим титров антител, проведена вакцинация по предложенному методу, результатом явилось формирование иммунитета у всех детей, остававшихся серонегативными после первичной вакцинации. Одна дополнительная прививка понадобилась 78,6% детей, 2 - 14,2% и только 7,2% обследуемых понадобилось проведение третьей ревакцинирующей прививки для формирования защитных антител. За время наблюдения в течение 2-х лет за ревакцинированными нами детьми ни у одного из них не было обострения основного заболевания, ни один не заболел гепатитом В. Предлагаемый способ апробирован с положительным результатом у 14 пациентов 2-13 лет (10 - с острым лимфобластным лейкозом и 4 - с солидными опухолями). Все дети выработали защитные титры антител, ни у одного не было осложнений в поствакцинальном периоде, не наблюдалось изменений в течение ремиссии (см. таблицу).
Формирование защитных титров антител после проведения ревакцинирующих прививок против гепатита В
Всего привито 14 детей (ОЛЛ-10 СО-4)
Обследование после проведенной дополнительной прививки
через 30 дней после RV1
через 5 мес. после RV2
через 30 дней после RV3
Число детей с защитными титрами анти HBs антител (абс/%)
11
78,6
2
14,3
1
7,1
Средняя величина титров антиHBs антител М±m (в мМе/мл)
60,0±
22,5±
200,0