Способ непосредственной дентальной имплантации
METHOD OF DIRECT DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено при лечении больных с частичной потерей зубов в переднем отделе с использованием дентальных имплантатов.
По данным современной литературы при реабилитации больных с частичной потерей зубов в переднем отделе в 99,9% случаев предпочтение отдают протезированию на имплантатах, что связано не только с долгосрочным функционированием протезов, но и с высокими эстетическими требованиями самих пациентов (Khzam N., Arora H., Kim P., Fisher A., Mattheos N., Ivanovski S. J Periodontol. 2015 Dec; Epub 2015 Aug 27.2015 г.).
Успешный результат лечения зависит от состояния костной и мягких тканей в области установленного имплантата: достаточная высота и ширина альвеолярного гребня, состояние вестибулярной стенки в эстетических зонах челюстей, биотип десны, дефекты кости после удаления зуба.
Принято считать, что после экстракции утрачивается до 40-60% первоначальной ширины альвеолярного отростка, причем большая резорбция имеет место в первый год после экстракции (50% вестибуло-орального размера, причем утрата с вестибулярной стороны вдвое больше, чем с небной).
Патологические процессы в периодонте и пародонте (воспалительные процессы в тканях периодонта; перелом корня в результате травмы стенок зуба ортопедическими конструкциями; при препарировании корня и эндодонтическом лечении) неизбежно приводят к деструктивным изменениям вестибулярной стенки в области зубов передней группы.
Рассасывание вестибулярной пластинки влечет за собой нарушение архитектоники альвеолярного гребня и мягких тканей, а также необратимые изменения толщины и высоты кератинизированной прикрепленной десны (КПД). Для восстановления образовавшихся дефектов зачастую требуется костная пластика с использованием аутоблоков, а также пластика мягких тканей, что значительно увеличивает сроки лечения и травматичность хирургических манипуляций.
Современные исследования направлены на поиск новых способов сохранения костной и мягких тканей в переднем отделе челюстей: немедленная имплантация, а также одномоментная пластика лунки удаленного зуба с последующей двухэтапной имплантацией. Однако к моменту раскрытия имплантата в переднем отделе верхней челюсти после предшествующего регенеративного вмешательства нередко отмечается уменьшение КПД и глубины преддверия полости рта. Поэтому на современном этапе развития стоматологии немедленная имплантация в переднем отделе челюстей является приоритетным методом выбора во многих клинических ситуациях благодаря ее преимуществам перед двухэтапной методикой (Laviv A, Levin L., Usel Y, Schwarts-Arad D. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 May; 12 Suppl 1:e23-7. doi: 10.1111/j.1708-8208.2008.00139.x. Epub 2009 Feb 13.)
Известны способы непосредственной дентальной имплантации, особенностями технических решений которых являются различные методы инсталляции имплантата в лунку зуба с использованием определенных инструментов (Патент на изобретение RU 2238697, МПК A61C 8/00, 27.04.2010), заполнением пространства между имплантатом и стенками лунки различными материалами: апатитовым материалом (Заявка на изобретение RU 2004122560, МПК A61C 8/00, публ. от 27.01.2006); деминерализованным костным коллагеном, насыщенным сульфатированными гликозаминогликанами (Заявка на изобретение RU 2008108734, МПК A61C 8/00, публ. от 20.09.2009); гранулированным биокомпозиционным материалом или измельченной деминерализованной аллокостью (Патент на изобретение RU 2238697, МПК A61C 8/00, 27.04.2010). Однако ни один из указанных способов не позволяет предупредить изменение архитектоники мягких тканей и на 100% сохранить вестибулярную стенку, особенно при условии тонкого биотипа десны, что приводит к неудовлетворительному эстетическому результату имплантологического лечения.
Увеличение объема десны способствует стабилизации уровня мягких тканей и предотвращает их рецессию, особенно у пациентов с тонким биотипом десны, а также предотвращает резорбтивные процессы в костной ткани. В настоящее время для решения данной проблемы на разных этапах имплантологического лечения активно используют полнослойные, расщепленные десневые аутотрансплантаты, взятые из различных донорских участков: твердое небо, бугор верхней челюсти, участки адентии.
Данные о применении десневых аутотрансплантатов появились еще в 60-х годах 20 века. Bjom (1963) и Nabers (1966) первыми описали применение свободных десневых трансплантатов для расширения зоны кератинизированной прикрепленной десны. (Berglund Т., Lindhe J., Dimensions of the peri- implant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996; 23; 971-3) В 1968 году Sallivan, Atkins описали методику, показания/противопоказания и особенности заживления аутотрансплантатов. Данный способ выполняется в два этапа, имеет два операционных поля, питание аутотрансплантата осуществляется только со стороны надкостницы принимающего ложа. Кроме того, забор полнослойного аутотрансплантата с неба приводит к образованию раневой поверхности, что причиняет большой дискомфорт пациенту в послеоперационном периоде. (Эдвард Коэн «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии», Москва, Азбука, 2004). Самым большим недостатком пересадки свободного трансплантата десны является несоответствие цвета трансплантата и прилегающих тканей, что делает затруднительным его использование в эстетически значимых зонах челюстей.
Основные проблемы использования полнослойного свободного десневого трансплантата - двухэтапность хирургического вмешательства и неудовлетворительный эстетический результат - решает использование соединительнотканного трансплантата для предупреждения возможных осложнений со стороны мягких тканей при дефиците костной ткани. (Фуард Кури, «Регенеративные методы в имплантологии», 2013)
В 1985 году Ratzke предложил конвертный способ подготовки подготовки принимающего ложа посредством отслаивания расщепленного лоскута через внутрибороздковый разрез в области рецессии. Соединительнотканный трансплантат помещают в подготовленное ложе, как письмо в почтовый конверт. Затем трансплантат фиксируют несколькими швами. И его часть остается открытой в области рецессии. Для достижения максимального результата лоскут должен перекрывать 80-90% поверхности трансплантата. Дополнительное преимущество данного способа заключается в перекрывании лоскутом большей части трансплантата, что улучшает прогноз вмешательства. Известный способ в различных модификациях применяют и при отсроченной имплантации, когда имплантат устанавливают в беззубый альвеолярный гребень с одномоментной пластикой десны соединительно-тканным аутотрансплантатом. (Патент на изобретение RU 2558996, МПК A61C 8/00, публ. от 05.06.2014; Патент на изобретение RU 2546104, МПК A61C 3/00, AB 17/24, публ. от 13.03.2014). Недостатками указанных способов являются довольно длительные сроки лечения (многоэтапность и травматичность операции), а также тот факт, что после удаления зуба на момент операции уже имеется значительная атрофия альвеолярного гребня, дефицит мягких тканей, в результате чего эстетический успех операции становится менее прогнозируемым. Указанными недостатками обладает и множество других известных на сегодняшний день способов увеличения мягких тканей в области имплантатов: апикальное смещение лоскута, подворачивание лоскута, M-образный разрез, комбинация апикально смещенного слизистого лоскута и свободного соединительно- тканного трансплантата на этапе раскрытия имплантата и т.д.
За прототип предлагаемого способа выбран известный способ непосредственной дентальной имплантации, включающий удаление зуба и патологических тканей, обработку лунки антисептиками, формирование костного ложа вглубь альвеолярного отростка, отметку позиции импланта и его установку, заполнение свободного пространства между стенками альвеолы и имплантатом биоматериалом, стимулирующим остеогенез и ушивание раны наглухо (Заявка на изобретение RU 2003117400, МПК A61C 8/00; публ. от 10.12.2004).
К недостаткам известного способа можно отнести формирование полнослойного слизисто-надкостничного лоскута в области имплантата, так как отслаивание надкостницы и, как следствие, нарушение кровоснабжения в данной области неизбежно приведут к резорбции тонкой вестибулярной пластинки, особенно при уже имеющихся деструктивных изменениях. Кроме того, ушивание раны наглухо в результате мобилизации и натягивания трапециевидного лоскута в будущем приведет к уменьшению глубины преддверия рта. В результате выполняющихся вертикальных разрезов на слизистой оболочке в области имплантата впоследствии могут сформироваться рубцовые изменения, которые приведут к неудовлетворительному эстетическому результату, особенно при тонком биотипе десны и высокой линии улыбки. Все перечисленные недостатки ограничивают применение известного способа в эстетически значимой зоне, особенно при условии деструктивных изменений вестибулярной стенки.
Данные недостатки могут быть скорректированы в будущем с помощью различных методов пластики костной и мягких тканей, однако все это увеличивает время, травматичность, стоимость лечения и снижает шансы на успех имплантации.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа, которое было бы лишено недостатков прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении сроков лечения пациента за счет использования одномоментного метода имплантации, уменьшении степени резорбции вестибулярной стенки, увеличении толщины и, как следствие, сохранении архитектоники мягких тканей в области установленного имплантата, тем самым получая более прогнозируемый эстетический результат лечения.
Технический результат достигается тем, что в известном способе непосредственной дентальной имплантации, включающем удаление зуба и патологических тканей; обработку лунки антисептиками; формирование костного ложа вглубь альвеолярного отростка, отметку позиции импланта и его установку, заполнение свободного пространства между стенками альвеолы и имплантатом биоматериалом и ушивание раны наглухо, непосредственную дентальную имплантацию осуществляют одномоментно с пластикой мягких тканей, при этом смещают ось препарирования на 20-22° от оси альвеолы удаленного зуба, устанавливают имплантат и заглушку, в области маргинальной десны с вестибулярной стороны выполняют внутрибороздковый разрез таким образом, чтобы внутри сформировался «карман», ограниченный с одной стороны надкостницей, с другой слизистой оболочкой, из донорской зоны на верхней челюсти (твердое небо, область бугра верхней челюсти) выполняют забор свободного десневого трансплантата, содержащего зону соединительной ткани и эпителия с последующей его деэпителизацией на 2 мм, с сохранением полосы эпителия 2 мм, укладывают трансплантат в сформированный «карман» реципиентного ложа и фиксируют узловым швом к слизистой оболочке с вестибулярной стороны таким образом, чтобы трансплантат погрузился до эпителиальной полоски, пространство между вестибулярной стенкой и имплантатом заполняют остеопластическим материалом на основе гидроксиаппатита, заглушку заменяют на формирователь десны, на слизистую оболочку накладывают П-образный шов,
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в сокращении сроков лечения и уменьшении травматичности за счет использования метода непосредственной имплантации в лунку удаленного зуба. С помощью комбинированного аутотрансплантата удается увеличить толщину мягких тканей, в результате чего повысить эстетический результат в области будущей ортопедической конструкции с опорой на имплантаты при минимальном количестве хирургических манипуляций, а также предупредить дальнейшую резорбцию вестибулярной стенки при условии деструктивных изменений в области имплантата в переднем отделе. Благодаря отсутствию вертикальных разрезов, отслаивания и подвижности основного лоскута, не требуется большого количества швов для дополнительной фиксации аутотрансплантата, а наличие расщепленного лоскута обусловливает двустороннее кровоснабжение трансплантата, что увеличивает его жизнеспособность.
Способ осуществляют следующим образом:
После обследования пациента, оценки параметров костной и мягких тканей по данным осмотра и компьютерной томографии проводят инфильтрационную анестезию, по принципу гидропрепарирования для более легкого отслаивания слизистого лоскута, выполняют внутрибороздковый разрез с использованием глазного скальпеля или скальпеля 15С, атравматично удаляют зуб с максимальным сохранением целостности вестибулярной стенки. Производят ревизию лунки, оценку целостности вестибулярной стенки, а также размер небной стенки альвеолы; медикаментозную обработку лунки 30% раствором Линкомицина гидрохлорида (или порошком Доксициклина гидрохлорида) с экспозицией 30 сек., затем обильно стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.
В области небной стенки альвеолы пилотным бором отмечают позицию имплантата, при этом смещая ось препарирования на 20-22° от оси альвеолы удаленного зуба, формируют ложе с помощью bone-конденсоров для создания компактного слоя костной ткани в области контакта с телом имплантата с учетом правила «эстетического окна» и устанавливают имплантат и заглушку. Пространство между телом имплантата и вестибулярной стенкой альвеолы заполняют остеопластическим материалом на основе гидроксиаппатита, при наличии значительного дефекта вестибулярной стенки используют биорезорбируемую мембрану. Затем, в области маргинальной десны с вестибулярной стороны продолжают внутрибороздковый разрез в апикальном направлении, отделяя слизистую от надкостницы на глубину 9-10 мм, таким образом, чтобы внутри образовался «карман», ограниченный с одной стороны - надкостницей, с другой стороны - слизистой оболочкой. Для большей мобилизации основного лоскута отслоение тканей выполняют в сторону по направлению к соседним зубам. Внутрибороздковый разрез выполняют без вертикальных послабляющих, что уменьшает травматичность, и не нарушает кровоснабжение мягких тканей. После подготовки реципиентного ложа в донорской зоне (твердое небо или область бугра верхней челюсти) выполняют забор комбинированного аутотрансплантата, в котором можно гистологически выделить несколько зон. После проведения анестезии выполняют разрез длиной 8 мм на толщину слизистой (в среднем 1,5 мм) вдоль маргинального края десны, отступя на 2 мм от него. От медиальной границы разреза под углом 90 градусов в сторону срединного шва проводят второй разрез длиной 5 мм, по форме напоминая букву «Г». На глубине 1,5 мм отслаивают ткани в пределах разрезов. Затем трансплантат отделяют таким образом, чтобы он наполовину состоял исключительно из соединительной ткани, а другая половина включала в себя эпителий. Отступя от последнего разреза 4 мм в сторону мягкого неба с помощью скальпеля под углом 45 градусов в глубь тканей проводят разрез на длину 4 мм, отсепаровывая таким образом эпителий и отделяя соединительнотканный слой. С помощью скальпеля и распатора отделяют полученный трансплантат от донорского ложа, помещают его в стериальную чашку Петри с 0,9% раствором хлорида натрия. Проводят гемостаз раны на небе. Полученный аутотрансплантат очищают от фрагментов жира, кровяных сгустков, с помощью керамического бора удаляют поверхностный слой эпителия, отступя 2 мм от края. Таким образом, полученный аутотрансплантат имеет три зоны: эпителиальная полоска (2 мм), деэпителизированная зона, соединительнотканная зона. Полученный трансплантат укладывают в сформированный «карман» реципиентного ложа. При этом перед помещением трансплантата в мягкие ткани его прошивают: вначале иглой прокалывают насквозь только слизистую оболочку с вестибулярной стороны снаружи, отступя 4 мм от десневого края и выводя иглу из «кармана» через выполненный внутрибороздковый разрез. Затем возвратно-поступательным движением прокалывают насквозь аутотрансплантат в двух местах в проекции его середины. После игла направляется через внутрибороздковый разрез в «карман» симметрично первому вколу и опять насквозь проходит через слизистую вестибулярной стенки наружу. Трансплантат помещают в «карман» таким образом, чтобы эпителиальная манжетка оставалась не помещенной между тканями и возвышалась над краями альвеолы на 2 мм. Предварительно выполненные швы помогают его позиционировать и зафиксировать простым узловым швом на вестибулярной поверхности. Затем заменяют заглушку имплантата на формирователь десны. Для увеличения площади соприкосновения трансплантата с принимающим ложем и предупреждения образования гематомы накладывают второй шов, который располагают выше первого шва: вкол выполняют с вестибулярной стороны на всю толщину тканей, игла через мягкие ткани выводится со стороны неба, затем обратно симметрично через десну с небной стороны выводится на вестибулярную сторону симметрично первому вколу и делается узел (П- образный шов). Все швы выполняют из нерезорбируемого материала.
Возможна модификация метода, согласно которому после удаления зуба и установки имплантата проводится вначале аугментация мягких тканей, фиксация лоскута, а после этого пространство между имплантатом и стенками лунки заполняется остеопластическим материалом, а при необходимости используется биорезорбируемая мембрана.
Пациенту назначают антибиотикотерапию и противовоспалительную терапию. Осмотр производится на 1, 3, 5, 7, 10, 14 сутки. Снятие швов осуществляют на 7-10 сутки. Контрольный осмотр через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.
Клинический пример 1
Пациентка О., 45 лет, обратилась в клинику НижГМА с жалобами на периодическое застревание пищи в области 2.2, 2.3, 2.4 зубов; неудовлетворительную фиксацию коронки в области 2.3.
Объективные данные: у пациентки имеется тонкий биотип десны. Зубы 2.2, 2.3, 2.4 под металлокерамическими коронками. Фиксация ортопедической конструкции в области 2.3 зуба неудовлетворительная. Межзубные контакты в области указанных зубов нарушены. При зондировании с контактных поверхностей определяются пародонтальные карманы глубиной 3 мм. Перкуссия 2.3 зуба безболезненная. Слизистая оболочка в области 2.3 зуба без воспалительных изменений. Высота кератинизированной десны в области 2.3 зуба 1,5 мм.
По данным компьютерной томографии и ОПТГ: зуб 2.3 под металлокерамической коронкой с опорой на вкладку. Корневой канал запломбирован на всем протяжении, за исключением области, прилежащей к вкладке (дефект пломбирования). Имеется очаг деструкции костной ткани с четкими границами в области верхушки корня зуба 2.3 диаметром 1,5 мм. Вестибулярная стенка в области 2.3. зуба тонкая 0,4 мм. Имеется резорбция межзубных перегородок по смешанному типу в области зуба 2.3 на 1/3 длины корня. Костная ткань верхней челюсти средней петлистости.
План лечения: удаление 2.3 зуба с одномоментной постановкой дентального имплантата, костной пластикой в области лунки зуба материалом на основе гидроксиаппатита, установкой формирователя десны.
Во время удаления 2.3 зуба был получен дефект вестибулярной стенки, дефект десны параллельно маргинальному краю в области 2.3 зуба (на расстоянии 2 мм от маргинального края и протяженностью 4 мм), ушитый впоследствии двумя одиночными узловыми швами Пролей 6.0). В области 2.4-2.6 зубов выполнен забор свободного десневого аутотрансплантата с последующей его деэпителизацией, в области раны на небе наложены швы Пролен 6.0. Выполнен горизонтальный разрез с вестибулярной стороны в области лунки удаленного 2.3 зуба таким образом, сформирован «карман», границами которого явились - надкостница с одной стороны и слизистая - с другой без послабляющих вертикальных разрезов. В это подготовленное ложе уложен соединительнотканный трансплантат, фиксирован погружным швом. После механической и медикаментозной подготовки лунки зуба, установлен имплантат. Для восстановления дефекта вестибулярной стенки со стороны лунки уложена биорезорбируемая мембрана, оставшееся пространство заполнено остеопластическим материалом на основе гидроксиапатита. Установлен формирователь десны. На слизистую наложен П-образный сближающий шов.
Через 4 месяца после операции по данным компьютерной томографии: имплантат со всех сторон окружен костной тканью. С вестибулярной стороны в области установленного имплантата визуализируется интегрированный остеопластический материал и контуры кортикальной пластинки. Воспалительные явления в области установленного имплантата отсутствуют.
В полости рта через 4 месяца: слизистая оболочка в области установленного имплантата плотная, бледно-розовая, безболезненная при пальпации. Контуры десны четкие и не отличаются от окружающих тканей: зенит десневого контура сохранен. Межзубные сосочки хорошо выражены, имеют правильные контуры. Имплантат стабилен, перкуссия безболезненная, неподвижен.
Клинический пример 2
Пациентка Б., 27 лет, обратилась в клинику НижГМА с жалобами на неудовлетворительную фиксацию коронки в области 1.1. По данным компьютерной томографии врачом-стоматологом-ортопедом была обнаружена продольная трещина корня.
Объективные данные: у пациентки диагностирован тонкий биотип десны с выраженным сосудистым рисунком. Зуб 1.1 - после снятия ортопедической конструкции визуализируется корень, разрушение твердых тканей на уровне десны, в области дистальной контактной поверхности - на 2 мм ниже уровня десны. Ткани зуба размягченные, пигментированные, при зондировании и перкуссии - безболезненные. Высота кератинизированной десны в области 1.1-7 мм.
По данным компьютерной томографии: визуализируется продольная трещина корня, а также выраженный дефект вестибулярной стенки (она отсутствует на всем протяжении корня). Корневой канал зуба запломбирован только в апикальной трети неплотно. Имеется очаг деструкции костной стенки с четкими границами диаметром 2 мм в области верхушки корня 1.1. Небная стенка выражена, костная ткань без воспалительных изменений.
Поставлен диагноз хронический гранулематозный периодонтит 1.1, продольный перелом корня зуба 1.1.
Согласно плану лечения под инфильтрационной анестезией был атравматично удален 1.1 зуб, выполнена ревизия лунки зуба с медикаментозной обработкой 30% раствором Линкомицина гидрохлорида и 0,9% раствором натрия хлорида; с помощью пилотного бора и остеотомов сформировано ложе под имплантат, ось которого была смещена от оси лунки зуба на 20 градусов небно. Был установлен и первично стабилизирован имплантат, установлена заглушка. Было принято решение восстановить вестибулярную стенку с помощью резорбируемой мембраны, а пространство между мембраной и имплантатом заполнить остеопластическим материалом на основе гидроксиаппатита. С помощью скальпеля 15С был выполнен внутрибороздковый разрез с вестибулярной стороны в области имплантата с сохранением надкостницы, слизистая оболочка и подслизистая основа отсепарованы на глубину 9 мм апикально с образованием «кармана», с одной стороны ограниченного надкостницей, с другой - слизистой оболочкой.
Под инфильтрационной анестезией на слизистой оболочке твердого неба выполнен разрез длиной 8 мм на толщину 1,5 мм вдоль маргинального края десны в области 2.4-2.6 зубов, отступя на 2 мм от него. От медиальной границы разреза под углом 90 градусов в сторону срединного шва выполнен второй разрез длиной 5 мм. На глубине 1,5 мм были отслоены ткани в пределах разрезов. Отступя от последнего разреза 4 мм в сторону мягкого неба, с помощью скальпеля под углом 45 градусов в глубь тканей был выполнен разрез на длину 4 мм, отсепаровывая таким образом эпителий и отделяя соединительнотканный слой. Полученный трансплантат был отделен от донорского ложа, помещен в стериальную чашку Петри с 0,9% раствором хлорида натрия. Выполнен первичный гемостаз на небе. Полученный аутотрансплантат очищен от фрагментов жира, кровяных сгустков, с помощью керамического бора удален поверхностный слой эпителия, отступя 2 мм от края. Полученный трансплантат был уложен в сформированный «карман» реципиентного ложа, при этом эпителиальная манжетка оставалась не помещенной между тканями и возвышалась над краями альвеолы на 2 мм. С помощью нерезорбируемого шовного материала трансплантат был фиксирован. Заглушка имплантата была заменена на формирователь десны. Затем на слизистую оболочку был наложен П-образный сближающий шов.
Через 7 месяцев после операции в полости рта: слизистая оболочка в области имплантата 1.1 бледно-розового цвета, плотная безболезненная при пальпации. Контуры и зенит десневого края не нарушены, межзубные десневые сосочки умеренно выражены. Толщина кератинизированной десны по вестибулярному краю 3-4 мм.
После удаления формирователя десны: контуры мягких тканей четкие, ровные. Воспалительные явления в области имплантата отсутствуют. При зондировании имплантат интегрирован, явления периимплантита отсутствуют.
По данным компьютерной томографии спустя 7 месяцев: Воспалительные изменения кости в области имплантата отсутствуют. Костная ткань имеет равномерную структуру. С вестибулярной стороны- интегрированные гранулы остеопластического материала в области апикальной трети имплантата.