СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SKIN MELANOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных меланомой кожи II-III стадий.
Известно, что ведущая роль в лечении таких больных остается за хирургическим методом лечения (Михнин А.Е. Количественные характеристики опухолевого роста у больных злокачественной меланомой кожи: автореф. дис.…д-ра мед. наук. СПб., 2005). При II-III стадиях меланомы кожи лечебным стандартом является широкое иссечение первичной опухоли на 3 см и более от края.
Однако резервы хирургического лечения меланомы кожи, особенно у больных с повышенным риском регионарного и отдаленного метастазирования, являются весьма ограниченными.
Известен «Способ хирургического лечения меланомы кожи» (см. Барчук А.С. Злокачественная меланома кожи: поиски стандартов лечения // Практическая онкология, 2001, №4 (8), декабрь, с.69-72) у 10-15% больных меланомой кожи I-II стадий в течение 5 лет после радикальной операции наступает генерализация процесса. В случаях развития метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы, имеется очень высокий риск быстрого прогрессирования заболевания.
Известен «Способ хирургического лечения меланомы кожи», выбранный нами в качестве прототипа (см. В.В.Анисимов. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): автореф. дис.…д-ра. мед. наук. СПб., 2000), указывающий, что у 55,8% больных рецидивы возникают в срок до 8 месяцев после операции. Известно, что с одной стороны операция является единственным радикальным методом лечения меланомы кожи, но с другой стороны она может способствовать диссеминации опухоли (Pinsolle V., Ravaud A., Bauder J. La chirurgie favorise-t-elle le developpement de metastases dans les melanomes? // Ann/chir/plast/esthet. - 2000. - 45, №4. - P.485-493). Для проверки этой гипотезы авторы провели анализ данных по метастазированию меланомы. Установлено, что существует большое количество метастазов, которые себя ничем не проявляют и находятся в "дремлющем" состоянии. Операция приводит к нарушению равновесия между активирующими и тормозящими факторами ангиогенеза. Это влияет на ускорение роста скрытых метастазов и нарушает механизм противоопухолевого иммунитета.
Экспериментальный опыт подтверждает факт сдерживания роста вторичных опухолевых образований первичной опухолью. Первичные опухоли наряду со способностью стимулировать прорастание собственной опухолевой ткани кровеносными сосудами могут индуцировать секрецию ингибиторов ангиогенеза, которые подавляют васкуляризацию вторичных опухолей и, т.о., сдерживают их рост и развитие. Убедительным подтверждением выдвинутого предположения явилось открытие мощных эндогенных ингибиторов ангиогенеза - ангиостатина и эндостатина. Наиболее высокий уровень ангиостатина отмечается при меланоме кожи (Киселев С.М. и соавт. Ингибиторы опухолевого ангиогенеза. Биохимия, 2003, том 68, вып.5, с.611-631).
Т.о. хирургическое удаление первичного очага меланомы кожи в традиционном варианте провоцирует раннюю прогрессию заболевания в виде быстрого последующего роста транзитных, региональных или отдаленных метастазов. Это связано с одномоментным исчезновением доминирующего влияния первичной опухоли.
Целью настоящего изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных меланомой кожи, предотвращение контактного метастазирования.
Поставленная цель достигалась тем, что больным меланомой кожи линзообразным или циркулярным разрезом в зависимости от планируемого в последующем способа пластики в общепринятых границах формируют лепестковый кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке с расположенной в центре меланомой. Под лоскут размещают стерильную полиэтиленовую пленку для предотвращения контактного метастазирования, затем лоскут ортотопически вшивают узловыми швами. Затем в течение 14 суток путем дозированного рассечения питающей ножки индуцируют постепенно нарастающую ишемию лоскута с исходом в некроз. Через 2 недели осуществляют удаление некротизированного лоскута и закрытие дефекта одним из существующих способов пластики.
Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области онкологии при лечении больных меланомой кожи.
Новизна изобретения заключается в том, что при хирургическом лечении больных меланомой кожи формируют кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке, затем путем дозированного рассечения питающей ножки индуцируют постепенно нарастающую ишемию лоскута с исходом в некроз. В хирургических условиях оптимальным механизмом для индуцирования некроза признан ишемический. Основная идея работы состоит в постепенном наращивании степени ишемии в ткани опухоли с последующим исходом в некроз. Данный механизм позволяет постепенно устранять доминирующее (сдерживающее) влияние опухоли на потенциально существующие транзитные, региональные и отдаленные метастазы.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно неизвестно для специалиста-онколога в этой области и явным образом не следует из уровня клинической онкологии.
В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ улучшения результатов лечения больных меланомой кожи не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и применено в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного профиля.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным меланомой кожи линзообразным или циркулярным разрезом в зависимости от планируемого в последующем способа пластики в общепринятых границах формируют лепестковый кожно-фасциальный лоскут на питательной ножке с расположенной в центре меланомой. Под лоскут размещают стерильную полиэтиленовую пленку для предотвращения контактного метастазирования, затем лоскут ортотопически вшивают узловыми швами. Так как основным способом метастазирования ранних меланом является лимфогенный, питающую кожную ножку формируют на стороне, противоположной основному направлению регионального метастазирования. Затем в течение 14 суток питающую ножку дозированно рассекают и индуцируют постепенно нарастающую ишемию лоскута с исходом в некроз. Через 2 недели осуществляют удаление некротизированного лоскута и закрытие дефекта одним из существующих способов пластики.
Для доказательства приводим выписку из историй болезни, подтверждающую клинический эффект лечения предлагаемым способом.
Пример клинического применения способа.
Больная Ч., 1948 г.р., история болезни №С-5265/ч, поступила в отд. реконструктивно-пластической хирургии РНИОИ 17.04.2008 г. с жалобами на наличие пигментного образования кожи поясничной области слева. St.localis: на коже поясничной области определяется образование темно-коричневого цвета, размер 2,0 см в диаметре, мультицикличной формы, гладкое, экзофит высотой около 0,8 см на одном из участков образования, мягко-эластической консистенции, с неравномерной пигментацией. Больной был поставлен диагноз: меланома кожи поясничной области, st.II, клиническая группа 2. 17.04.08 г. была выполнена операция - под эндотрахеальным наркозом линзообразным разрезом, отступя 2,5 см от края опухоли, сформировали лепестковый кожно-фасциальный лоскут с расположенной в центре меланомой (фиг.1 - сформирован лепестковый кожно-фасциальный лоскут). Под лоскут разместили стерильную полиэтиленовую пленку для предотвращения контактного метастазирования, затем лоскут ортотопически вшили узловыми швами (фиг.2 - под лоскут помещена полиэтиленовая пленка, дозированное рассечение питающей ножки, 5-е сутки после операции). Питающую кожную ножку сформировали на стороне, противоположной основному направлению регионального метастазирования. Затем в течение 14 суток путем дозированного рассечения питающей ножки индуцировали постепенно нарастающую ишемию лоскута с исходом в некроз (фиг.3 - некроз кожно-фасциального лоскута). Через 2 недели осуществили удаление некротизированного лоскута, тщательный гемостаз, мобилизацию краев раны, наложение интрадермального шва. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Швы сняты на 15-е сутки. Гистологический анализ от 10.05.08 г. №24947-8/08 - меланома веретеноклеточная, инвазия III уровня по Кларку. Толщина опухоли по Бреслоу - 2 мм, обширные участки некрозов. Лечебный патоморфоз опухоли III-IV степени. Больная находится под наблюдением в течение 1 года без признаков рецидива.
Из 13 больных, у 12 человек послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. У одного пациента произошло нагноение послеоперационной раны после удаления лоскута. Все больные живы более 15 месяцев. Ни в одном случае не было зарегистрировано прогрессирования заболевания. Улучшение результатов лечения нам представляется как сочетание различных положительных факторов, обеспечивающих длительное безрецидивное течение болезни и удовлетворительное качество жизни больных.
Техническо-экономический эффект от использования "Способа хирургического лечения меланомы кожи" заключается в возможности увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных. Постепенное наращивание степени ишемии в ткани опухоли с последующим исходом в некроз позволяет длительно сохранять сдерживающее влияние опухоли на потенциально существующие транзитные, региональные и отдаленные метастазы, предотвращает контактное метастазирование.