СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТПНЕВМОНЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
METHOD OF PREVENTING POST-PNEUMONECTOMIC SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для профилактики постпневмонэктомического синдрома после пневмонэктомии.
В торакальной хирургии существует проблема постпневмонэктомического синдрома после удаления легкого (пневмонэктомии). Даже при неосложненном течении послеоперационного периода постпневмонэктомический синдром по данным литературы встречается нередко (Амосов Н.М. Пневмонэктомия и резекции легкого при туберкулезе. - Москва. - Медгиз. - 1957. - 196 с.; Wihlm JM., Massard G. Late complications. Late respiratory failure. // Chest Surg. Clin. N. Am. - 1999. - Vol.9. - N.3. - P.633-654.).
Чаще всего постпневмонэктомический синдром встречается у лиц молодого возраста, что связано с более быстрым формированием фиброторакса и более выраженным смещением средостения у этой категории больных. Формирующийся рубец в плевральной полости занимает объем, значительно меньший, чем удаленное легкое, и происходит резкое смещение сердца и других органов средостения в оперированную сторону с их ротацией (поворотом) вокруг позвоночника и своей оси. Это вызывает появление следующих патологических симптомов: дисфагии (затруднение глотания) в результате резкого смещения и перегиба пищевода; появление медиастинальной легочной грыжи, часто с нарушением вентиляции и рецидивирующими воспалительными процессами в легочной ткани, выходящей в грыжевое выпячивание; стридор (затруднение дыхания) из-за перегиба трахеи и главного бронха; сердечно-сосудистых нарушений из-за резкого смещения и ротации сердца, вызывающего перегиб полых вен; желудочной симптоматики за счет резкой дислокации желудка.
Помимо этого у больных туберкулезом перерастяжение единственного легкого ведет к развитию в нем викарной эмфиземы с нарастанием легочно-сердечной недостаточности, а также к прогрессированию туберкулеза в оставшихся в нем очагах.
Перечисленные симптомы в той или иной степени возникают у всех больных, перенесших пневмонэктомию.
Однако диагноз постпневмонэктомического синдрома устанавливают лишь при значительной выраженности симптомов и далеко зашедшей степени развития патологических процессов, что способствует высокой частоте инвалидизации оперированных больных и угрожает их жизни.
Несмотря на то, что существует большое количество больных с постпневмонэктомическим синдромом, данная проблема в настоящее время не решена.
В доступных источниках информации имеется лишь 3 публикации с описанием попытки хирургической коррекции этого синдрома у единичных больных, путем боковой торакотомии с расслоением фиброторакса на всем протяжении с последующей пломбировкой гемиторакса силиконовыми протезами (Mehran RJ., Deslauriers J. Late complications. Postpneumonectomy syndrome. // Chest Surg. Clin. N. Am. - 1999. - Vol.9. - N.3. - P.655-673; Birdi I., Bughai M., Wells FC. Surgical correction of postpneumonectomy stridor by saline breast implantation. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.71. - N.5. - P.1704-1706; Casanova VJ., Marinan GM., Rumbero SJ. // Surgical repair of postpneumonectomy syndrome with vascular compromise. // Arch. Bronconeumol. - 2002. - Vol.38. - N.1. - P.51-54.).
Операцию выполняют больным с установленным постпневмонэктомическим синдромом как правило через 1-3 года после выполненной пневмонэктомии.
Единственный известный способ коррекции уже развившегося постпневмонэктомического синдрома не получил распространения из-за большой технической сложности и высокого травматизма.
Авторами не найдено аналогов - способов профилактики постпневмонэктомического синдрома.
Решение задачи своевременной профилактики этого жизнеугрожающего синдрома и предупреждение послеоперационного развития туберкулеза является актуальной и имеет важное социальное значение.
Задачей изобретения является создание способа профилактики постпневмонэктомического синдрома, позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект при минимальном риске послеоперационных осложнений и малой травматичности.
Сущность изобретения состоит в том, что способ профилактики постпневмонэктомического синдрома характеризуется тем, что операцию проводят через 3-4 недели после пневмонэктомии после предварительного установления наличия или отсутствия в единственном оставшемся легком туберкулезных очагов, на оперированной стороне выполняют разрез длиной 5-8 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка третьего грудного позвонка, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы, частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи, образуя полость для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом, в эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны через торакопорт вводят видеоторакоскоп, под контролем которого выполняют все дальнейшие манипуляции, расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют последовательно частичную декостацию ребер, начиная с IV ребра: электроножом рассекают надкостницу по его наружной поверхности, полностью очищают ребро от надкостницы и межреберных мышц без вскрытия плевральной полости, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку четвертого грудного позвонка, костными кусачками перекусывают шейку ребра вместе с поперечным отростком грудного позвонка, а затем - по переднее-подмышечной линии и частично удаляют, аналогично рассекают надкостницу III ребра и очищают от мышц и надкостницы, после пересечения сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка третьего грудного позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком позвонка, ребро частично удаляют кпереди до хрящевой части, аналогичным образом выполняют частичное удаление II ребра, затем рассекают надкостницу по наружному краю I ребра, очищают его нижнюю поверхность от надкостницы и межреберных мышц, после чего при наличии в единственном легком туберкулезных очагов рассекают сухожилия и связки в области головки, перекусывают ее без захвата поперечного отростка первого грудного позвонка, задний отрезок ребра захватывают крючком, отводя книзу и на себя, очищают от надкостницы верхнюю и внутреннюю поверхности ребра и перекусывают кпереди по границе с хрящевой частью, а при отсутствии туберкулезных очагов в единственном легком мобилизуют купол плевры в экстрафасциальном слое от подключичных сосудов до уровня II ребра, оставляя при этом I ребро, затем в экстраплевральную полость через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал, рану герметично ушивают, в послеоперационном периоде производят удаление экссудата из плевральной полости, а в экстраплевральную полость ежедневно вводят растворы антибиотиков, через 1-1,5 месяца микроирригатор удаляют.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Впервые разработан способ профилактики постпневмонэктомического синдрома.
Способ является высокоэффективным, поскольку позволяет исключить риск развития постпневмонэктомического синдрома, исключить перерастяжение оставшегося единственного легкого, снизить риск рецидива туберкулеза.
Достигается предупреждение смещения органов средостения - сердца, сосудов, трахеи и бронхов в сторону удаленного легкого.
Способ отличается малой травматичностью, минимальным риском послеоперационных осложнений, и хорошим косметическим эффектом без видимой деформации грудной клетки.
В целом у больных наблюдается гладкое и нетяжелое течение послеоперационного периода, не резко выраженный болевой синдром, ранняя и полная функциональная реабилитация.
Все это приводит к улучшению качества и сохранению жизни оперированных пациентов.
Способ целесообразно использовать у всех больных туберкулезом после удаления одного легкого.
Он также может быть применен у больных раком легкого после пневмонэктомии.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии, включающей выполнение доступа с минимальной травматизацией тканей, сохранением мышечного массива пояса верхней конечности и формированием объемной полости в области хирургического поля, а также выполнения экстраплевральной торакопластики из «малоинвазивного» доступа под контролем видеоторакоскопии.
Частично рассеченные мышцы и лопатка отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи, формируя пространство для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом, обеспечивая таким образом возможность видеоассистирования с использованием видеоторакоскопа, который устанавливают в образованную полость через отдельный прокол.
Использование видеоторакоскопии позволяет из минимизированного доступа уверенно произвести декостацию минимальной и достаточной части ребер для обеспечения податливости грудной клетки и инвагинацию грудной стенки в полость гемиторакса. Введенный через микроирригатор пломбировочный материал удерживает грудную стенку за счет давления извне в инвагинированном состоянии. Удаление экссудата из плевральной полости в послеоперационном периоде создает внутри гемиторакса отрицательное давление, а ежедневное введение в экстраплевральную полость лекарственных растворов, например антибиотиков, создает положительное давление, что обеспечивает получение более выраженной максимально возможной инвагинации. Таким образом, достигается формирование костных регенератов ребер на новом уровне, которые фиксируют в последующем грудную стенку в достигнутом положении, что препятствует смещению органов средостения в сторону удаленного легкого, предупреждает перерастяжение единственного оставшегося легкого и прогрессирование туберкулезного процесса в оставшихся очагах.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят через 3-4 недели после пневмонэктомии на стороне ранее произведенной пневмонэктомии под комбинированным интубационным наркозом в положении больного на животе.
Предварительно перед проведением операции устанавливают наличие или отсутствие туберкулезных очагов в единственном оставшемся легком по данным рентгенографии.
Выполняют разрез длиной 5-8 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, образуя полость для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом. В эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под видеоторакоскопическим контролем. Расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, и открывают доступ к задним отрезкам ребер.
Последовательно выполняют частичную декостацию ребер, начиная с IV ребра.
Под контролем оптики электроножом рассекают надкостницу по его наружной поверхности в зоне декостации. Респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, при этом плевральную полость не вскрывают. Электроножом рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку четвертого грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусывают шейку ребра вместе с поперечным отростком грудного позвонка. Затем ребро перекусывают кусачками по переднее-подмышечной линии и удаляют.
После частичного удаления IV ребра аналогично рассекают электроножом надкостницу III ребра и респатером очищают от мышц и надкостницы. После пересечения электроножом сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка третьего грудного позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком позвонка. III ребро частично удаляют кпереди до хрящевой части, у которой перекусывают его кусачками Дэвиса.
После этого аналогичным образом частично удаляют II ребро.
Затем электроножом рассекают надкостницу по наружному краю I ребра. Тупым респатером очищают его нижнюю поверхность от надкостницы и межреберных мышц.
После этого при наличии в единственном оставшемся легком туберкулезных очагов рассекают сухожилия и связки в области головки. Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечного отростка первого грудного позвонка. Задний отрезок ребра захватывают крючком для первого ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутым респатером очищают от надкостницы верхнюю поверхность ребра, затем осторожными движениями респатера очищают его внутреннюю поверхность. После этого ребро перекусывают кпереди по границе с хрящевой частью и удаляют.
При отсутствии туберкулезных очагов в единственном легком I ребро оставляют с мобилизацией от него купола плевры. Для этого после рассечения электроножом надкостницы по наружному краю I ребра и очищения его нижней поверхности от надкостницы в экстрафасциальном слое мобилизуют купол плевры от подключичных сосудов до уровня II ребра.
Последним этапом в экстраплевральную полость через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал, например структурированный 2% коллаген. Рану герметично ушивают по общепринятой методике.
Для профилактики смещения сердца, сосудов, трахеи и бронхов в сторону удаленного легкого в послеоперационном периоде производят удаление экссудата из плевральной полости для создания отрицательного давления, а в экстраплевральную полость ежедневно вводят растворы лекарственных веществ, например антибиотиков, создавая положительное давление. По мере рассасывания пломбировочного материала происходит формирование костных регенератов ребер. Через 1-1,5 месяца микроирригатор удаляют.
Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМН. Всего прооперировано 7 пациентов (добровольцев) в возрасте от 21 до 49 лет для профилактики развития постпневмонэктомического синдрома и прогрессирования имеющегося туберкулеза единственного легкого.
Послеоперационных осложнений не отмечено ни разу. Послеоперационной летальности не было. Во всех случаях профилактических операций удалось предупредить смещение средостения в сторону операции с развитием постпневмонэктомического синдрома и послеоперационное прогрессирование туберкулеза единственного легкого.
Пример: Больной А., 31 год, поступил в 1 х.о. ГУ ЦНИИТ РАМН 17.09.09 г. При поступлении предъявлял жалобы на утомляемость, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, плохой аппетит. Из анамнеза: туберкулез легких выявлен в 1997 г. Госпитализирован в стационар с диагнозом: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Периодами отрывался от лечения. В 2002 году отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса. В октябре 2008 года повторно взят на учет и госпитализирован с диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, МБТ (+). МЛУ (S,H,R,E.).
В мокроте люминесцентным методом обнаружены микобактерии туберкулеза. Методом посева выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, этионамиду.
2
2
В общем анализе крови отмечалось ускорение СОЭ - 65 мм/ч по Westergren. При функциональном исследовании легких ЖЕЛ - 45%. Резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. Отмечалась умеренная гипоксемия и гиперкапния (pO - 72 мм, pCO - 39,3 мм рт. ст).
На обзорной рентгенограмме при поступлении (фиг.1). Правое легкое уменьшено в объеме за счет фиброзного сморщивания. Во всех отделах разнокалиберные каверны, буллы, бронхоэктазы. Распространенные очагово-фиброзные изменения, плевропульмональные фиброзные тяжи. В левом легком апикальный плевропневмофиброз, фиброзно-очаговые изменения в верхней доле. На компьютерной томографии при поступлении (фиг.2) правое легкое уменьшено в объеме, поликаверноз, на фоне инфильтрации легочной паренхимы множественные, разнокалиберные очаги, буллы.
После полного клинического обследования поставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе прогрессирования, МБТ (+). МЛУ(S,Н,R,Е,Еt.). Гепатит С. Легочное сердце.
29.09.09 г. выполнена операция: пневмонэктомия справа. Гистологическое заключение: фиброзно-кавернозный туберкулез легкого с очагами бронхогенной и лимфогенной диссеминации (фаза прогрессирования процесса). Сочетание с абсцедированием нижней доли легкого.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.
С целью профилактики постпневмонэктомического синдрома - перерастяжения единственного левого легкого, формирования легочной грыжи и резкого смещения органов средостения в сторону проведенной пневмонэктомии больному 27.10.09 г. была выполнена операция по предлагаемому способу.
Предварительно перед проведением операции проведено рентгенографическое исследование единственного оставшегося легкого. На обзорной рентгенограмме через 1 месяц после пневмонэктомии (фиг.3) в левом легком без динамики. Правосторонний гемиторакс гомогенно затемнен.
В неоднократном исследовании мокроты люминесцентным методом после операции: МБТ не обнаружены.
По результатам исследования установлено отсутствие туберкулезных очагов в единственном легком.
Операция проведена через 4 недели после пневмонэктомии, на стороне которой выполнен разрез длиной 5 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка третьего грудного позвонка, послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатка отслоены от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводены в стороны и кнаружи с образованием полости для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом. В эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны через торакопорт введен видеоторакоскоп, под контролем которого выполнены все дальнейшие манипуляции. Путем расслаивания волокон мышцы, выпрямляющей спину, открытт доступ к задним отрезкам ребер. Выполнена частичная декостация IV, III и II ребер, начиная с IV ребра. I ребро оставлено с мобилизацией от него купола плевры. В экстраплевральную полость через микроирригатор введен медленно рассасывающийся пломбировочный материал, рана герметично ушита. В послеоперационном периоде произведено удаление экссудата из плевральной полости. В экстраплевральную полость ежедневно вводились растворы антибиотиков и димексида. Через 1 месяц микроирригатор удален.
Длительность операции составила 40 минут, интраоперационная кровопотеря - 250,0 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.
На обзорной рентгенограмме и компьютерных томограммах после операции правый гемиторакс гомогенно затемнен. Органы средостения не смещены. В единственном легком дополнительных очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Синусы слева свободны (фиг.4, 5).
Таким образом, у больного в послеоперационном периоде отмечено отсутствие смещения средостения в сторону удаленного легкого. При этом имели место ранняя активация, маловыраженный болевой синдром, отсутствие ограничения подвижности верхней конечности, отсутствие грубой деформации грудной клетки.