СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ 2-3 СТАДИИ
METHOD FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE STAGE 2-3

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, может быть использовано для лечения геморроидальной болезни 2-3 стадии.
Одним из самых распространенных заболеваний в колопроктологии является геморрой. Распространенность заболевания среди населения земного шара отличается в разных странах (Gazet JC, Redding W, Rickett JW. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey. Proc R Soc Med. 1970;63:78-80.). Так, в России она составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес геморроя в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е издание. М.: «Литера». 2010; 188). В странах Европы и США его распространенность колеблется от 39% до 64% (Chen JS, You JF. Current status of surgical treatment for hemorrhoids - systematic review and meta-analysis. Chang Gung Med J. 2010;33:488-500).
Возможности применения лазерных технологий в лечении геморроидальной болезни известны.
В 2009 году Salfi R. впервые описал и применил методику HeLP (Hemorrhoid laser prosedure), основанную на интраоперационном определении конечных ветвей верхней прямокишечной артерии с помощью допплеровского зонда и использовании диодного лазера с длиной волны 980 нм для блокады артериального притока. Выполнение методики осуществляется следующим образом: в прямую кишку вводится специально разработанный одноразовый проктоскоп, в дистальной части которого расположено небольшое окно с допплеровским датчиком. При помощи допплеровского датчика (20 МГц зонд, диаметром 3 мм) на 3 см проксимальнее зубчатой линии определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. Допплеровский датчик заменяется на световод лазера. Применение диодного лазера с длиной волны 980 нм (импульсный режим, 15-30 Дж на каждый узел, в общей сложности около 60-120 Дж при мощности 10-25 Вт). Продолжительность операции составила 15 минут.Эффективность данного метода оценена в сроки 12 месяцев и составила 91% (Salfi R. A new technique for ambulatory hemorrhoidal treatment. Coloproctology. 2009; 31:99-103.).
Однако, наиболее частыми осложнениями при применении данной методики являются: интраоперационное кровотечение, кровотечение в раннем послеоперационном периоде, ощущение неполного опорожнения, пролапс внутренних геморроидальных узлов после акта дефекации.
Известен способ лечения хронического геморроя с применением лазерной коагуляции (RU 2702599, С1). Данный метод основан на трансдермальном воздействии лазерного излучения на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла с применением лазера в непрерывном режиме с длиной волны 1560 нм и мощностью 8 Вт и воздействии на конечные ветви верхней прямокишечной артерии на расстоянии 3 см от зубчатой линии. Данный способ объединяет две методики воздействия лазерного излучения: на саму кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла и на конечные ветви верхней прямокишечной артерии, что создает дополнительную травматизацию слизистой прямой кишки, что может вызывать осложнения.
Известен способ лечения геморроя, который основан на транснодальном воздействии лазерного излучения с длиной волны 980 нм с использованием импульсного режима 500/500 мс с мощностью 3-4 Вт (RU 2436537, С2).
Недостатки данного метода заключаются в воздействии гемоглобин поглощающего лазерного излучения непосредственно через прокол внутреннего геморроидального узла, что дополнительно травмирует слизистую, покрывающую внутренний геморроидальный узел и может приводить к кровотечениям и развитию острых воспалительных заболеваний параректальной клетчатки, как вследствие использования самой техники, так и использования лазерного излучения с длиной волны 980 нм.
В качестве прототипа нами выбран способ лазерной геморроидопластики (LHP - Laser Hemorrhoidoplasty Procedure) с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм, описанный Карахалилоглы в 2007 году, который применил данную методику у пациентов с 2-3 стадией геморроя (Karahaliloglu AF. First Results after Laser Obliteration of First- and Second-Degree Hemorrhoids. Coloproctology. 2007; 29:327-36). Эта малоинвазивная методика лечения геморроя основана на дозированном внутритканевом нагреве геморроидального узла посредством подаваемого лазерного излучения. Характер воздействия лазерного излучения зависит от его характеристик (мощности, длины волны, длительность воздействия) и методики операции, в результате чего можно получить различные эффекты, такие как коагуляция, либо вапоризация кавернозной ткани, находившейся в зоне контакта с рабочей частью световода. Под местной анестезией в положении больного для литотомиии вводят 1 мл анестетика в каждый геморроидальный узел, затем через прокол на коже перианальной области с помощью зажима Бильрота формируют туннель до внутреннего геморроидального узла, после этого в туннель вводят лазерное волокно и начинают подачу лазерной энергии в импульсном режиме: 2 импульса в центр геморроидального узлы, 2 импульса справа и 2 импульса слева геморроидального узла. При данной методике несмотря на термическое воздействие на кавернозную ткань геморроидального узла не повреждается слизистая оболочка и структура сфинктера. Кроме того, замещение кавернозной ткани на соединительную ткань с фиксацией ее к слизистой оболочке, предотвращает возникновения пролапса.
Частыми осложнениями у автора были: интраоперационное кровотечение, подслизистая гематома, что связано с травматичным доступом к внутреннему геморроидальному узлу, необходимость проведения второго этапа лазерной деструкции в связи с возвращением симптомов геморроидальной болезни за счет частичного сохранения кавернозной ткани внутреннего геморроидального узла.
Задачей настоящего изобретения является создание способа малоинвазивного хирургического лечения геморроя 2-3 стадии, обеспечивающего упрощение выполнения операции, сокращение времени операции, снижение сроков временной нетрудоспособности, интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможности выполнения процедуры в амбулаторных условиях.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном
- снижении травматичности вмешательства, осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах (кровотечение, болевой синдром) за счет использования малотравматичного доступа к внутренним геморроидальным узлам и исключения повреждения окружающих их тканей путем выбора щадящего режима лазерного воздействия;
- профилактике рецидива геморроидальной болезни за счет надежного воздействия и обработки лазерной энергией кавернозной ткани геморроидальных узлов путем обеспечения возможности последовательного перемещения световода по всему ее объему из-за предлагаемого режима лазерного воздействия.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Предложен способ хирургического лечения геморроидальной болезни 2-3 стадии. Он включает деструкцию кавернозной ткани каждого внутреннего геморроидального узла с помощью импульсного лазерного воздействия. Лазерное воздействие на каждый внутренний геморроидальный узел осуществляют следующим образом. В перианальной области на расстоянии 0,5-1 см от кожно-слизистой складки анального канала осуществляют прокол кожи диаметром 1-2 мм. Через прокол проводят световод, используя проводник с наружным диаметром 1,47 мм, до проксимальной границы внутреннего геморроидального узла. Импульсное лазерное воздействие через световод выполняют, захватывая всю кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла, с длиной волны 1940 нм, мощностью 3 Вт, продолжительностью импульса 500 мс и паузой между ними 750 мс при проведении световода в обратном направлении до дистальной границы внутреннего геморроидального узла. При этом совершают маятникообразные перемещения световода, таким образом, чтобы движения его торца были ограничены стенками внутреннего геморроидального узла.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной или спинальной анестезией в положении больного для литотомии в просвет анального канала вводят окончатый аноскоп, который располагают так, чтобы внутренний геморроидальный узел пролабировал в просвет аноскопа. Для выполнения предлагаемой методики нами используется волоконный лазер с диодной накачкой легированный ионами тулия с длиной волны 1940 нм производства ООО НТО «ИРЭ-Полюс», Россия. Затем на расстоянии 0,5-1 см от кожно-слизистой складки анального канала выполняют прокол перианальной кожи, длиной 1-2 мм. Прокол можно выполнять как с помощью электрокоагулятора, так и с помощью лазерного инструмента.
После чего через прокол вводят торцевой световод во внутренний геморроидальный узел до его проксимальной границы. Расположение лазерного волокна во внутреннем геморроидальном узле оценивают по пилотному лучу, который располагается на торце световода и только после его расположения у проксимального края внутреннего геморроидального узла начинают подачу лазерной энергии, что обеспечивает воздействие лазерной энергии как на кавернозную ткань, так и на конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Применяют импульсный режим мощностью 3 Вт, продолжительность импульса составляет 500 мс, время паузы 700 мс.
При продвижении лазерного инструмента в дистальном направлении совершают маятникообразные движения для обработки большей площади кавернозной ткани. Аналогичным образом осуществляют лазерное воздействие на другие внутренние геморроидальные узлы.
Клинический пример 1.
Пациент 3., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на выпадение внутренних геморроидальных узлов во время акта дефекации, вправляющихся с помощью ручного пособия, зуд, чувство жжения и дискомфорта в анальном канале, периодическое выделение крови во время акта дефекации. Из анамнеза известно, что выше указанные жалобы отмечает около 6 лет. Длительная консервативная терапия без положительного эффекта. Госпитализирован для оперативного лечения. Местно: при осмотре перианальной области расчесов и мацераций нет. Анус сомкнут. При разведении краев ануса дефектов анодермы не определяется. На 3,7,11 часах увеличенные наружные геморроидальные узлы без признаков тромбоза и воспаления. Рефлекс с перианальной кожи сохранен. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера сохранен, волевые усилия удовлетворительные, на 3,7,11 часах определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы без признаков тромбоза и воспаления.
Пациенту установлен диагноз: Комбинированный геморрой 3 стадии.
Под местной анестезией в положении больного для литотомии с помощью лазерного аппарата с длиной волны 1940 нм в плановом порядке пациенту выполнена лазерная деструкция внутренних геморроидальных узлов в соответствии с предлагаемым способом. При этом прокол кожи в перианальной области был выполнен на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистой складки анального канала диаметром 1,47 мм. Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на амбулаторное долечивание через 4 дня. Контрольный осмотр осуществлялся на 7 день после операции. Пальцевое исследование прямой кишки безболезненное, в анальном канале определяются зоны уплотнения в проекции внутренних геморроидальных узлов возникшие вследствие термовоздействия лазерного излучения на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла. Пациент приступил к выполнению привычной трудовой деятельности на 8 день после операции. Контрольный осмотр производился через 1,3,6 месяцев: пациент жалоб не предъявлял, рецидивов заболевания в эти сроки не было.
Клинический пример 2.
Пациентка С., 30 лет поступила в клинику с жалобами на примесь крови в стуле, выпадение внутренних геморроидальных узлов во время акта дефекации, вправляющихся самостоятельно. Из анамнеза известно, что выше указанные жалобы отмечает около 2,5 года. Консервативная терапия с временным эффектом. Госпитализирована для оперативного лечения. Местно: при осмотре перианальной области расчесов и мацераций нет. Анус сомкнут.При разведении краев ануса дефектов анодермы не определяется. Рефлекс с перианальной кожи сохранен. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера сохранен, волевые усилия удовлетворительные, на 3,7,11 часах определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы без признаков тромбоза и воспаления.
Пациенту установлен диагноз: Внутренний геморрой 2 стадии.
Под местной анестезией в положении больного для литотомии с помощью лазерного аппарата с длиной волны 1940 нм в плановом порядке выполнена лазерная деструкция внутренних геморроидальных узлов в соответствии с предлагаемым способом. При этом прокол кожи в перианальной области был выполнен на расстоянии 1 см от кожно-слизистой складки анального канала 2 мм. Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на амбулаторное долечивание через 4 дня. Контрольный осмотр осуществлялся на 7 день после операции. Пальцевое исследование прямой кишки безболезненное, в анальном канале определяются зоны уплотнения в проекции внутренних геморроидальных узлов, возникшие вследствие термовоздействия лазерного излучения на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла. Пациент приступил к выполнению привычной трудовой деятельности на 8 день после операции. Контрольный осмотр производился через 1,3,6 месяцев: пациент жалоб не предъявлял, рецидивов заболевания в эти сроки не было.
Таким образом, предполагаемое изобретение обеспечивает:
- упрощение выполнения оперативного вмешательства;
- сокращение времени операции;
- возможность выполнения операции под местной анестезией;
- сокращение объема кровопотери во время операции;
- отсутствие ран в анальном канале;
- низкий уровень болевого синдрома, возникающего в послеоперационном периоде;
- отсутствие потребности в назначении наркотических анальгетиков;
- сокращение сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.
Предлагаемая методика является малоинвазивной и может применяться в стационарах краткосрочного пребывание и в амбулаторных условиях.
Применение волоконного лазера с длиной волны 1940 нм является безопасным, так как отсутствует воздействие лазера на подлежащие ткани.