Способ микроинвазивного хирургического лечения серозной отслойки сосудистой оболочки глаза
METHOD OF MICROINVASIVE SURGICAL TREATMENT OF SEROUS DETACHMENT OF THE CHOROID OF THE EYE

Изобретение относится к медицине, а имнно к офтальмохирургии и может быть использовано при лечении серозной отслойки сосудистой оболочки (ОСО) глаза, используя транссклеральные микроинвазивные доступы.
Известны более ранние технологии хирургического лечения ОСО. Суть одной из них состоит в формировании в 7 мм от лимба склерального отверстия с помощью двухмиллиметрового трепана. В момент удаления трепана собравшаяся жидкость вытекает из пространства между склерой и сосудистой оболочкой, отслойка сосудистой оболочки устраняется (Филатов В.П. Избранные труды. Том 3, Киев, 1961, стр. 158-162).
В 2010 году в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова группа авторов во главе с доктором медицинских наук Захаровым В.Д. разработала способ микроинвазивного хирургического лечения серозной и геморрагической отслойки сосудистой оболочки глаза (Патент РФ №2430708 - прототип). Суть этой технологии заключается в следующем. Устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, а порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отстояния сосудистой оболочки при изменении их расположения.
Недостатки описанного способа.
- технология допускает установку дополнительных портов в процессе хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (до 4-х) - дополнительная травма;
- для более полного дренирования предлагается изменять угол наклона портов и также выдвигать их кнаружи, при этом допускается переставлять порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения - все эти действия могут легко спровоцировать субретинальное или субхориоидальное кровотечение;
- через порт для инфузии (в 4 мм от лимба) в витреальную полость вводится жидкость (сбалансированный солевой раствор - BSS), она смещается книзу (под действием силы тяжести) и этим действием смещает пузырь под сосудистой оболочкой (жидкость, которая создала отслойку) в противоположную сторону, то есть вверх. Следовательно, действия, которые хирург будет осуществлять по дренированию жидкости из-под сосудистой оболочки, будут осуществляться, во-первых, вблизи хрусталика (риск его повреждения с последующим помутнением), во-вторых, эту зону сложно полностью контролировать визуально (находится за плоской частью цилиарного тела) и, следовательно, гарантировать 100% удаление субхориоидальной жидкости не приходится; - в первом (независимом) пункте формулы способа не говорится о выполнении витрэктомии, говорится, что в витреальную полость вводят вещества. Пункт 2 формулы говорит, что веществом является сбалансированный физиологический раствор (BSS), его вводят под давлением и, варьируя давление, - этим действием стимулируют дренирование жидкости из субхориоидального пространства. То есть в стекловидное тело (не удалив его) вводят BSS. Таким приемом не удастся добиться полного удаления субхориоидальной жидкости и полного прилегания сосудистой оболочки. Стекловидное тело с введенным в него BSS, не так поддатливо и пластично, чтобы успешно вернуть всю отслоенную сосудистую оболочку на свое анатомическое местоположение.
Задача изобретения - разработать более надежную, атравматичную и деликатную микроинвазивную технологию лечения ОСО в сочетании с патологией стекловидного тела или с патологией сетчатки, или их сочетания.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в устранении отслойки сосудистой оболочки, устранении отслойки сетчатки (при ее наличии), снижении операционных и послеоперационных осложнений, более быстром восстановлении зрительных функций.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе микроинвазивного хирургического лечения серозной отслойки сосудистой оболочки глаза (ОСО), включающем транссклеральное дренирование субхориоидального пространства в месте наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки, при этом процесс дренирования стимулируют с помощью вещества, которое вводят в витреальную полость через витреальный порт под давлением, величину которого можно варьировать, согласно изобретения, в качестве вещества, стимулирующего процесс дренирования, используют воздух, операцию начинают с выполнения субтотальной 3-портовой витрэктомии, после чего производят замещение раствора BSS на воздух, далее определяют место наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки путем трансконъюнктивального вдавления склеры пинцетом, затем в проекции этой зоны транссклерально, под острым углом к склере, в сторону заднего полюса, в субхориоидальное пространство медленно вводят инъекционную иглу 29G, по которой жидкость самотеком вытекает наружу, и по мере опорожнения пузыря, иглу постепенно выводят из полости глаза. Частные случаи осуществления способа:
- при сочетании ОСО с патологией стекловидного тела (СТ), операцию заканчивают выведением иглы из полости глаза,
- при сочетании ОСО с отслойкой сетчатки, дополнительно после удаления субхориоидальной жидкости с помощью инъекционной иглы, выполняют отграничительную эндолазерную коагуляцию сетчатки, затем воздух в полости СТ замещают на газ или силиконовое масло.
Среди существенных признаков, отличительными являются:
- в качестве вещества, стимулирующего процесс дренирования, используют воздух,
- операцию начинают с выполнения субтотальной 3-х портовой витрэктомии,
- после чего производят замещение раствора BSS на воздух,
- далее определяют место наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки путем трансконъюнктивального вдавления склеры пинцетом,
- затем в проекции этой зоны транссклерально, под острым углом к склере, в сторону заднего полюса, в субхориоидальное пространство медленно вводят инъекционную иглу 29G, по которой жидкость самотеком вытекает наружу,
- и по мере опорожнения пузыря, иглу постепенно выводят из полости глаза. Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Когда ОСО осложнена патологией стекловидного тела (например гемофтальм) или отслойкой сетчатки, или их сочетанием, то без витрэктомии не обойтись. Субтотальная витрэктомия выполняется через микродоступы с использованием 3-х портов 25-27G (один порт для введения витреотома и иссечения стекловидного тела, второй для осветителя, третий для подачи в витреальную полость сбалансированного солевого раствора BSS). Далее производят замену BSS на воздух. Воздух, заполняя витреальную полость, устремляется вверх, создавая в этой зоне повышенное давление. Повышенное давление в передней части витреальной полости приводит к тому, что субхориоидальная жидкость (она располагается между отслоенной сосудистой оболочкой и склерой) под действием созданного давления опустится ниже, до экватора. Дренировать жидкость из этой зоны будет атравматичней и эффективней, так как хирург хорошо видит эту зону и может контролировать процесс дренирования. Субхориоидальная жидкость, после того как ее сместили к экватору, оказывается собранной в единый пузырь. Путем трансконъюнктивального вдавления склеры пинцетом, определяют место наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Затем в проекции этой зоны транссклерально, под острым углом к склере, в сторону заднего полюса, в субхориоидальное пространство медленно вводят инъекционную иглу 29G, по которой жидкость самотеком начинает вытекать наружу. Действие иглой такого микро диаметра является максимально атравматичным, деликатным и, в тоже время, эффективным. Введенная таким образом игла видна через отслоенную сосудистую оболочку, что исключает возможность ее случайной перфорации (в противном случае можно получить субретинальное или субхориоридальное кровотечение). По мере опорожнения пузыря иглу плавно выводят наружу, не допуская прокола кончиком иглы сосудистой оболочки, и, в тоже время, гарантируя выведение всей субхориоидальной жидкости наружу. Процесс дренирования жидкости можно стимулировать путем изменения давления подаваемого в витреальную полость воздуха (воздух подается непрерывно). При повышении давления воздуха в полости глаза, можно ускорить процесс эвакуации жидкости из субхориоидального пространства. Эти действия являются эффективными и позволяют получить заявленный технический результат при сочетании ОСО с патологией стекловидного тела (например гемофтальм)
При сочетании ОСО с отслойкой сетчатки, выполнив все выше перечисленные действия, получаем одномоментное прилегание и сосудистой оболочки, и сетчатки. Это прилегание обеспечивает воздух, непрерывно подаваемый в витреальную полость, а также дренирование жидкости из субхориооидального пространства. Но при этом сетчатку, возвращенную на ее анатомическое местоположение, следует закрепить. Для этого выполняют отграничительную эндолазерную коагуляцию сетчатки. И далее воздух в СТ замещают на газ или силиконовое масло (при сложной отслойке сетчатки), с целью дальнейшей тампонады сетчатки.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняется ретробульбарная анестезия. Для выполнения витрэктомии устанавливаются 3 транссклеральных микропорта (25-27G). Через них заводятся витреотом, световод и ирригационная система для подачи сбалансированного солевого раствора BSS. Выполняется субтотальная витрэктомия. Затем раствор BSS в полости СТ замещают на воздух. Воздух, поднимаясь вверх и создавая в передней части СТ повышенное давление, смещает субхориоидальную жидкость к экватору, формируя единый пузырь. Эта зона для хирурга хорошо визуализируется. Под визуальным контролем микроскопа, с помощью системы бесконтактного обзора глазного дна EIBOS, трансконъюнктивально выполняется вдавление склеры пинцетом, с целью определения места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Затем, в проекции этой зоны транссклерально, под острым углом к склере, в сторону заднего полюса, в субхориоидальное пространство медленно вводят инъекционную иглу 29G, по которой жидкость самотеком начинает вытекать наружу (можно подсоединить шприц без поршня). По мере опорожнения пузыря, иглу постепенно выводят из полости глаза, не допуская перфорации сосудистой оболочки кончиком иглы; сосудистая оболочка прилегает. Для более полного дренирования субхориоидального пространства процесс дренирования можно стимулировать с помощью воздуха, подаваемого в витреальную полость. Увеличив подачу воздуха через инфузионную линию, тем самым увеличиваем давление воздуха со стороны витреальной полости на субхориоидальную жидкость. В то же время нужно следить за тем, чтобы внутриглазное давление было в пределах нормы или слегка повышенным, чтобы не допустить резкого сужения центральной артерии сетчатки.
При осложнении ОСО отслойкой сетчатки, действия все те же, но после выведения всей жидкости из субхориоидального пространства с помощью инъекционной иглы, наблюдается прилегание сосудистой оболочки и также прилегание сетчатки. После чего выполняют ограничительную эндолазерную коагуляцию сетчатки, затем воздух в полости стекловидного тела замещают на газ или силиконовое масло. Операция завершена.
Пример 1. Пациент Т., 31 год, обратился 16.05.2016 с жалобами на ухудшение остроты зрения левого глаза. В анамнезе бытовая травма (удар кулаком) левого глаза 2 недели назад.
При осмотре левого глаза: передний отрезок - передняя камера глубиной 1,5-2,0 мм, зрачок расширен до 5 мм, при осмотре глазного дна: густая взвесь крови в полости стекловидного тела, детали глазного дна не видны.
В-сканирование левого глаза: в стекловидном теле наблюдаются помутнения средней и слабой рефлективности, отслойка сосудистой оболочки в верхне - наружном секторе.
Острота зрения левого глаза pr.certae,
ВГД (Pi)=5 mm Hg.
Острота зрения правого глаза 1.0,
ВГД (Pi)=13 mm Hg.
Диагноз: Состояние после контузии: травматический мидриаз, тотальный гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки левого глаза.
Было принято решение о проведении операции на левом глазу по описанной выше технологии. Была выполнена витрэктомия через микродоступы 27G, раствор BSS был замещен на воздух, с помощью инъекционной иглы 29G жидкость из под сосудистой оболочки (в зоне наибольшего по высоте отслоения сосудистой оболочки) была выпущена наружу, сосудистая оболочка прилегла. Операция завершена. При осмотре на первые сутки после операции - наблюдалось полное прилегание сосудистой оболочки, в полости стекловидного тела - воздух. Острота зрения составила 0,05, ВГД (Pi)=12mm Hg.
Пациент был выписан домой.
При осмотре на 7 сутки после операции глазного дна левого глаза: ДЗН бледно-розовый, сетчатка прилежит, сосудистая оболочка прилежит. Острота зрения составила 0,4, ВГД (Pi)=16 mm Hg. С течением времени воздух замещен внутриглазной жидкостью.
При контрольном осмотре через 1 месяц - ДЗН бледно-розовый, сетчатка прилежит, сосудистая оболочка прилежит. Острота зрения 0,6 н/к, ВГД (Pi)=15 mm Hg.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Пример 2. Пациент У., 52 года, обратился в наш центр 31.09.2016 с жалобами на резкое ухудшение остроты зрения правого глаза 1 неделю назад.
При осмотре правого глаза: Передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена во всех секторах, под отслоенной сетчаткой были выявлены пузыри отслоенной сосудистой оболочки. Острота зрения правого глаза = 0,01 н/к, ВГД (Pi)=3 mm Hg.
В-сканирование правого глаза: Отслойка сосудистой оболочки в нижнем секторе, отслойка сетчатки во всех секторах.
Острота зрения левого глаза 0,1 sph -6,0=1,0, ВГД (Pi)=13 mmHg.
Диагноз: Тотальная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки правого глаза.
Миопия 3 степени обоих глаз.
Через 2 дня после обращения была выполнена операция на правом глазу по предложенной технологии. Выполнялась 3-х портовая витрэктомия через микродоступы 25G и затем солевой раствор BSS был замещен на воздух. Далее через инъекционную иглу 29G дренировали наружу жидкость из субхориоидального пространства (в зоне наибольшего отслоения сосудистой оболочки). Сосудистая оболочка прилегла. Сетчатка также прилегла. Затем провели отграничительную эндолазерную коагуляцию сетчатки. В завершении воздух был замещен на силиконовое масло.
При осмотре на первые сутки после операции наблюдалось полное прилегание сосудистой оболочки и полное прилегание сетчатки. Острота зрения правого глаза с коррекцией составила 0,08, ВГД (Pi)=15 mm Hg.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка и сосудистая оболочка прилежат. Острота зрения правого глаза с коррекцией составила 0,35, ВГД (Pi)=17 mm Hg.
Планируется удаление силиконового масла.
В Екатеринбургском центре с использованием заявляемой технологии выполнено 10 операций на 10 глазах. Все операции прошли успешно, во всех случаях получили полное прилегание сосудистой оболочки. На 3-х глазах, где ОСО сочеталась с отслойкой сетчатки, получили прилегание и сосудистой оболочки, и сетчатки. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось, получено быстрое восстановление зрительных функций.