СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТРАНССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
METHOD OF SECONDARY RECURRING TRANSSUDATE PLEURITIS TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении вторичных рецидивирующих транссудативных плевритов.
Известен способ лечения вторичного транссудативного плеврита, включающий назначение лекарственных препаратов, направленных на лечение основного заболевания, и симптоматическое лечение сопутствующей патологии. При отсутствии эффективности проводимого лечения осуществляют плевральные пункции или дренирование плевральной полости и проведение плевродеза, направленного на облитерацию плевральной полости [Лайт Р.У. Болезни плевры: пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - с.106-112].
К недостаткам данного способа лечения следует отнести: рецидив плеврита, риск инфицирования содержимого плевральной полости, обусловленного неоднократными плевральными пункциями, а также возможность развития местных гнойных осложнений.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита, включающий установку дренажа в плевральную полость, эвакуацию транссудата и внутриплевральное введение лекарственного препарата - порошка тетрациклина [Лайт Р.У. Болезни плевры: пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - с.106-119].
Данный способ лечения осуществляют следующим образом. В асептических условиях под местной анестезией раствором новокаина 0,25% в 7-ом межреберье по задней подмышечной линии проводят обезболивание кожи, подкожной клетчатки, мышц, плевры. Толстой иглой производят прокол в грудной клетке - аспирируют жидкость, устанавливают дренаж, соединяют с подводной системой и эвакуируют жидкость. После чего через этот же дренаж в плевральную полость вводят 50 мл раствора тетрациклина в дозе 20 мг/кг и 50 мл изотонического раствора. Затем дренажную трубку пережимают па 2 часа. После чего зажим с дренажа снимают, а дренажную трубку соединяют с аспиратором. Аспирацию жидкости продолжают до тех пор пока объем выводимой жидкости не составит менее 150 мл/сут.
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести выраженный болевой синдром, температурную реакцию, угроза почечной недостаточности, вызванную нефротоксичностью тетрациклина.
По литературным данным эффективность лечения вторичного транссудативного плеврита известными способами составляет 70-80% [Арсеньев А.И., Барчук А.С., Клименко В.Н., и др. Комбинированное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом. // Вестник хирургии. - 2007, - том 166. - №1. - С.17-19].
Кроме этого к недостаткам известных способов следует также отнести:
временный эффект консервативных мероприятий, риск инфицирования содержимого плевральной полости и развитие местных гнойных осложнений, обусловленный неоднократными плевральными пункциями, а так же возможны осложнения плевральной пункции: повреждение паренхимы легкого с развитием пневмоторакса или гемопневмоторакса, повреждение межреберных сосудов с развитием гемоторакса, повреждение диафрагмы с ранением органов живота.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения вторичного рецидивного транссудативного плеврита, обеспечивающего предотвращение повторного накопления жидкости в плевральной полости.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения, за счет полной облитерации плевральной полости и стойкого купирования транссудативного плеврита на стороне поражения.
Технический результат достигается тем, что способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита включает эвакуацию транссудата и дренирование плевральной полости.
Отличие способа заключается в том, что проводят миниторакотомный доступ в 6-ом межреберье, через который удаляют транссудат.
Отличительным приемом заявляемого способа является проведение плевродеза обработкой париетального и висцерального листков плевры салфеткой, обильно смоченной 70%-ным раствором этилового спирта. Данный прием осуществляют под визуальным контролем из миниторакотомного доступа в 6-ом межреберье.
К отличительным приемам также относится и последующее размещение активных дренажей в плевральной полости и ушивание операционной раны наглухо.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Проведение миниторакотомного доступа в 6-ом межреберье позволяет провести ревизию плевральной полости, полностью аспирировать транссудат из плевральной полости, а также тотально обработать листки париетальной и висцеральной плевры для осуществления плевродеза и выполнить биопсию легкого, плевры.
Кроме того, осуществление плевродеза под визуальным контролем позволяет исключить неравномерную обработку париетального и висцерального листков плевры, что обеспечивает равномерную облитерацию плевральной полости и, тем самым, препятствует возникновению в ней ограниченных скоплений жидкости.
Авторами заявляемого способа установлено, что обработка париетального и висцерального листков плевры салфеткой, обильно смоченной 70%-ным раствором этилового спирта обеспечивает возникновение асептического воспаления в плевральных листках, что приводит к тотальной облитерации плевральной полости.
Кроме того, перечисленные технические приемы позволяют быстрее и технически проще провести оперативное вмешательство у соматически тяжелого пациента, исключить однолегочную вентиляцию, выполнить адекватное дренирование плевральной полости.
При анализе известных способов лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата. Изложенное позволяет установить соответствие критерию «изобретательский уровень».
Способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение эффективности лечения, за счет полной облитерации плевральной полости и стойкого купирования транссудативного плеврита на стороне поражения, что позволяет избежать повторных плевральных пункций, а следовательно, и предупредить развитие таких осложнений плевральной пункции как инфицирование содержимого плевральной полости, местные гнойные осложнения и повреждения легкого, сосудов, диафрагмы.
Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Заявляемый способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на здоровом боку, проводят боковую минитора-котомию в 6-ом межреберье (от передней подмышечной до средней подмышечной линии). Проводят аспирацию жидкости и последующую ревизию плевральной полости, паренхимы легкого, средостения осуществляемую как визуально, так и пальпаторно. При необходимости выполняют биопсию легкого и плевры.
После чего стерильную марлевую салфетку обильно смачивают 70%-ным раствором этилового спирта. Через миниторакомный доступ под визуальным контролем этой салфеткой при помощи корнцанга обрабатывают париетальный и висцеральный листки плевры. При необходимости используют вторую аналогичную салфетку. Затем в плевральной полости устанавливаю три дренажа, каждый из которых проводят через отдельный прокол грудной клетки. Дренажи с двумя боковыми отверстиями устанавливают в передний и задний реберно-диафрагмальный синусы и выводят в 8-межреберье по средней и задней подмышечным линиям. Дренаж с одним боковым отверстием устанавливают в купол плевральной полости и выводят в 9-межреберье по передней подмышечной линии. Операцию заканчивают послойным ушиванием операционной раны. Дренажи подключают к вакуум-аспирации.
Предложенный способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациентка Т., 57 л, история болезни №28353, госпитализирована в клинику 13.11.07 г. с диагнозом: Цирроз печени, ассоциированный с вирусным гепатитом С. Портальная гипертензия 3 ст. спленомегалия. Рецидивирующий гидроторакс справа. Артериальная гипертония II ст.риск III. Хроническая сердечная недостаточность I. Функциональный класс I.
Анамнез. При поступлении в клинику предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боли в грудной клетки справа при физической нагрузке, кашель, отечность ног, боли в правом подреберье. Считает себя больной с 2002 г. В ноябре 2006 г. лечилась в отделении портальной гинертензии, когда впервые выявлен транссудативный плеврит справа. Трижды проводились плевральные пункции.
Ухудшение состояния в виде усиления одышки при минимальной физической нагрузке, нарастание тяжести в правой половине грудной клетки, кашель с отхождением светлой мокроты наблюдает в течение последнего месяца.
13.11.2007 г. под УЗ-контролем выполнена плевральная пункция справа, проведена эвакуация 2500,0 мл транссудата.
14.11.2007 г. проведена рентгенография грудной клетки - пневмогидроторакс справа. В этот же день выполнено дренирование правой плевральной полости. Объем транссудата составил 1800 мл.
В связи с нарастанием гидроторакса 16.11.2007 г. проведено редренирование правой плевральной полости с эвакуацией 3100,0 мл транссудата. В этот же день выполнено эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода.
18.11.2007 г. - редренирование правой плевральной полости в связи с рецедивом пневмоторакса. Объем транссудата составил 2100 мл.
Результаты обследования:
УЗС плевральной полости (02.11.07): практически вся плевральная полость справа заполнена жидкостью с мелкодисперсной взвесью. Заключение: гидроторакс справа.
Фибробронхоскопия (16.11.07): Катаральный диффузный эндобронхит 1 ст.
Рентгенография грудной клетки (18.11.07): определяется затемнение в проекции нижнего легочного поля справа от уровня задних отрезков III ребра. Средостение смещено влево. Заключение: рентген - признаки гидроторакса справа.
Пациентка обсуждена на конференции в отделении, принято решение об оперативном лечении. 22.11.2007 пациентка оперирована в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия в 6-ом межреберье. В плевральной полости до 400 мл серозной жидкости, которая была аспирирована. При ревизии установлено: правое легкое эмфизематозно, средняя и нижняя доли уменьшены в объеме, уплотнены; в латеральном сегменте - 3 буллы размерами до 2,0 см в диаметре и поврежденная булла до 2,5 см с активным поступлением воздуха из паренхимы средней доли (при проведении гидропробы); костальная плевра утолщена с признаками воспаления - биопсия. Другой патологии не выявлено.
Выполнена атипичная аппаратная резекция буллезно измененного участка паренхимы латерального сегмента правого легкого с наложением дополнительных ручных швов.
Под визуальным контролем через миниторакомный доступ проведена обработка париетального и висцерального листков плевры стерильной марлевой салфеткой, обильно смоченной 70%-ным раствором этилового спирта. Такая обработка стимулировала асептическое воспаление и индуцировала спаечный процесс в плевральной полости.
В плевральной полости установлены 3 активных дренажа: в передний и задний реберно-диафрагмальный синус - с двумя боковыми отверстиями, в купол плевральной полости - с одним боковым отверстием. Дренажи подключены к постоянному вакуум-аспиратору. Послойные швы на рану.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены 28.11.07 г. При контрольной рентгенографии грудной клетки (28.11.07 г. и 29.11.07 г.) воздуха и жидкости в плевральных полостях не выявлено.
По данным гистологического исследования операционного материала (патолого-гистологическое заключение №100091-100099 от 28.11.07 г.): хронический продуктивный плеврит, участки эмфиземы, умеренные признаки легочной гипертензии.
Для дальнейшего лечения основного заболевания пациентка переведена в гастроэнтерологическое отделение.
Пример 2. Пациент Ш., 23 г., история болезни №28915, госпитализирован в клинику 07.11.07 г. с диагнозом: Диабетическая нефропатия 3 ст. на фоне сахарного диабета I типа, тяжелое течение субкомпенсации. Хроническая болезнь почек 5 ст. терминальная стадия: нефрогенная анемия, симптоматическая артериальная гипертония. Регулярный гемодиализ с 01.10.2007 г. Рецидивирующий гидроторакс справа неуточненной этиологии. Диабетическая пролиферативная ретинопатия глаз. Диабетическая полинейропатия.
Анамнез. Болеет сахарным диабетом 1 типа с 1 года 8 месяцев. Наблюдается у эндокринолога по месту жительства. Ежегодные госпитализации до 12-летнего возраста. С 12-летнего возраста до настоящего времени стационарного лечения не получал. В течение последних 2-х лет отмечает частые гипогликемические состояния. С 20-летнего возраста повышение АД до 180-250/120 мм рт.ст., присоединились явления полинейропатии. Около 2 месяцев назад отметил ухудшение состояния - общая слабость, одышка смешанного характера, резкое снижение аппетита, повышение АД до 250/120 мм рт.ст., отеки нижних конечностей.
01.10.2007 г. пациент госпитализирован в отделение эндокринологии ИГОКБ, где но жизненным показаниям (отек легких) начат регулярный гемодиализ. Сосудистый доступ - 2-просветный катетер в левой подключичной вене. Для проведения процедуры диализа по месту жительства (п.Новая Игирма, Нижнеилимский район Иркутской области) наложен перитонеальный катетер; проведено 2 сеанса перитонеального диализа.
R-логически (19.11.07 г.) - венозный застой в легких. Частично осумкованный гидроторакс справа.
УЗС плевральных полостей (22.11.07 г.): в плевральной полости справа жидкость до 12,0 см, слева - 1,2 см.
22.11.2007 г. плевральная пункция справа с эвакуацией 2000,0 мл транссудата.
23.11.2007 г. плевральная пункция справа с эвакуацией 1800,0 мл транссудата. Заподозрена перитонеально-плевральная фистула справа - перитонеальный диализ прекращен.
С 24.11.2007 г. вновь начаты сеансы гемодиализа. Для дальнейшего обследования и лечения переведен в торакальное отделение ИГОКБ.
Результаты обследования:
R-контроль органов грудной клетки от 21.11.2007 г.: определяется однородное затемнение на ½ правого гемиторакса, синус не определяется. Заключение: рентген признаки гидроторакса справа.
R-контроль органов грудной клетки (26.11.2007 г.): Заключение: Двусторонний малый гидроторакс справа.
03.12.2007 г. пациент оперирован в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия в 6-ом межреберье. В плевральной полости до 400 мл серозной жидкости - аспирирована и направлена для бактериологического и цитологического исследования. При ревизии установлено: правое легкое эмфизематозно, депигментировано, средняя и нижняя доли несколько уплотнены. Костальная плевра утолщена, с признаками воспаления. Другой патологии не выявлено. Выполнена биопсия паренхимы латерального сегмента правого легкого, париетальной плевры.
Под визуальным контролем через миниторакомный доступ в 6-ом межрсберье, париетальный и висцеральный листки плевры обработаны стерильной марлевой салфеткой, обильно смоченной 70%-ным раствором этилового спирта для стимуляции асептического воспаления и индукции спаечного процесса в плевральной полости.
Дренирование плевральной полости 3-мя активными дренажами: в передний и задний реберно-диафрагмальный синус - с двумя боковыми отверстиями, в купол плевральной полости с одним боковым отверстием. Дренажи подключены к постоянному вакуум-аспиратору. Послойные швы на рану.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены 06.12.07 г. При контрольной рентгенографии грудной клетки (06.12.07 г. и 18.12.07 г.): воздуха жидкости в плевральных полостях не выявлено. Признаки застоя в малом круге кровообращения. По данным гистологического исследования операционного материала (патолого-гистологическое заключение №№103776-103780 от 06.12.07 г.): картина хронической обструктивной болезни легких. Диффузно-неравномерная эмфизема нанацинарного типа. Пневмофиброз. Хронический неспецифический бронхит. Фиброз плевры.
Для дальнейшего лечения основного заболевания пациент переведен в отделение гемодиализа ИГОКБ.
Заявляемый способ лечения вторичного рецидивирующего транссудативного плеврита применен в лечении двух пациентов. В послеоперационном периоде нагноения послеоперационных швов не было, рецидив накопления жидкости в плевральной полости отсутствовал.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет избежать рецидивов накопления плеврального выпота и, тем самым, повторных плевральных пункций и характерных для них плевральных и местных осложнений.
Осуществление плевродеза 70%-ным раствором этилового спирта позволяет эффективно облитерировать плевральную полость при вторичном рецидивирующем трансудативном плеврите. Способ прост в исполнении и не требует специального инструментария. Время, затраченное на выполнение предложенного способа лечения, незначительно превышает время, необходимое для выполнения диагностической миниторакотомии