СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИЛОХАНОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОЛИТИАЗА У ВЗРОСЛЫХ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE MEASUREMENT OF INTRAPELVIC PRESSURE DURING SURGICAL TREATMENT OF NEPHROLITHIASIS IN ADULTS

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии и может быть использовано для интраоперационного измерения внутрилоханочного давления у больных в процессе выполнения перкутанной нефролитотрипсии.
При выполнении перкутанной литотрипсии происходит активное освобождение бактерий и их эндотоксинов в полость чашечно-лоханочной системы с последующей резорбцией в кровеносное русло. Реакцией организма на этот процесс является лихорадка до фибрильных цифр, симптомы системного воспалительного ответа. Особое значение в этом процессе имеют длительность выполнения вмешательства и величина внутрилоханочного давления, которые положительно корелируют с частотой развития инфекционно-воспалительных осложнений (Yang Т, Liu S, Ни J, Wang L, Jiang Н. / The Evaluation of Risk Factors for Postoperative Infectious Complications after Percutaneous Nephrolithotomy./ Biomed Reslnt. 2017; 2017:4832051. doi: 10.1155/2017/4832051. Epub 2017 Feb 2; Nikic P, Durutovic O, Kajmakovic B, Nale D, Bumbagirevic U, Radovanovic M, Milenkovic-Petronic D, Dzamic Z. Complications associated with percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) our experience and literature review. Acta Chirlugosl. 2014;61(1):51-6; E. I. KreydinandB. H. Eisner, "Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery" Nature Reviews Urology, vol. 10, no. 10, pp. 598-605, 2013; J. Gutierrez, A. Smith, P. Geavleteetal.: "Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy" World Journal of Urology, vol. 31, no. 5, pp. 1135-1140,2013). Одной из причин обострения инфекции мочевых путей является длительное повышение внутрилоханочного давления, приводящее к возникновению пиеловенозных и пиело-интерстициальных рефлюксов у пациентов с бактериурией. Имеются данные о том, что частота такого рода осложнений возрастает в 2 и более раз при превышении порога в 30 сантиметров ртутного столба на протяжении времени более 10 минут (Tepeler A, Akman Т, Silay MS, Akcay М, Ersoz С, Kalkan S, Armagan A, Sarica K. Comparison of intrarenal pelvic pressure during micro-percutaneous nephrolithotomy and conventional percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis (2014) 42(3):275-279. doi:10.1007/s00240-014-0646-3). Предрасположенность к росту внутрилоханочного давления во время выполнения миниатюризированных перкутанных вмешательств обусловлена сокращением объемной скорости оттока ирригационной жидкости из-за меньшего просвета свободного канала наружного тубуса и нефроскопа. Сохраняется только возможность компенсации роста давления дренированием раствора по мочеточниковому катетеру. Однако, небольшой его диаметр, обычно применяемый во время перкутанных вмешательств (до 8 Шарьер) существенно лимитирует потенциал поддержания низкого внутрилоханочного давления. Поэтому необходим мониторинг этого показателя во время выполнения малоинвазивных перкутанных вмешательств как важного фактора профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.
Преимущественным направлением в достижении лучших результатов лечения этой категории больных является разработка профилактических мер в отношении, прежде всего, геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений, как наиболее распространенных нежелательных последствий оперативных вмешательств, несущих существенные риски для жизни и здоровья пациента. Особое внимание должно быть уделено связи выраженности обострения инфекции мочевых путей с параметрами, описывающими ход оперативного вмешательства. Выявление и мониторинг факторов, влияющих на этот процесс, является ключевым в повышении безопасности метода.
Прототипом по измерению внутрилоханочного давления явился динамический тест Whitaker, который позволяет оценить адекватность просвета мочеточника максимальному режиму уродинамики без учета сократительной способности мочеточниковой стенки. Тест представляет собой сочетание рентгенологического исследования с определением давления в почках и мочеточниках, а также их способности к эвакуации мочи. При этом снимки выполняют после катетеризации мочевого пузыря, внутривенного и антеградного введения контрастного вещества в почечную лоханку (с помощью ее чрескожной пункции). Кроме того, измеряют внутрилоханочное и внутрипузырное давление (Shokeir A.: The diagnosis of upper urinary tract obstruction. // BJU internat. - 1999. - Vol. 83. - P. 893-901, Tchetgen MB, Bloom DA.: Robert H. Whitaker and the Whitaker test: a pressure-flow study of the upper urinary tract.// Urology. 2003 Jan;61(1):253-6).
Однако, существенным недостатком теста Whitaker является то, что создаваемый режим постоянной перфузии жидкости не является физиологическим, кроме того, создаются условия для инфекционных осложнений. Кроме того, в случае значительного гидроуретеронефроза давление в лоханке остается низким, несмотря на наличие обструкции, что затрудняет уточнение причины непроходимости мочеточника.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа интраоперационного контроля внутрилоханочного давления в процессе малоинвазивного хирургического лечения камней почек с целью минимизации частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе измеряют внутрилоханочное давление.
Особенностью заявляемого способа является то, что непосредственно перед началом операции у пациента проводят калибровку измерительного оборудования с выставлением нулевых значений по давлению и проверкой чувствительности датчика, электроманометр соединяют с заполненной, физиологическим раствором, системой, которую подключают к мочеточниковому катетеру, причем положение интракорпорального конца мочеточникового катетера с боковыми отверстиями корректируют под рентгеноскопическим контролем таким образом, чтобы достичь наиболее центральной по отношению к полости лоханки позиции и в течение 5 минут, до выполнения пункции чашечно-лоханочной системы, в положении пациента на спине, проводят измерение и запись исходных параметров интралюминального давления, далее проводят отключение линии гидростатической системы на датчик прибора для выполнения контрастирования и пункции чашечек, далее, на завершающем этапе формирования доступа к конкременту, к мочеточниковому катетеру вновь подключают гидростатическую систему с датчиком давления, после чего компьютерная программа фиксирует происходящие события на «карте давления» и соотносит их с результатами интраоперационной записи внутрилоханочного давления, причем на протяжении всего вмешательства осуществляют постоянный мониторинг внутрилоханочного давления, который не должен быть выше порога рефлюкса >30 мм рт. столба, при суммарной продолжительности >60 секунд.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - специализированный программно-аппаратный комплекс, соединенный с блоками тензоусилителя и цифро-аналогового преобразователя.
Фиг. 2 - вид пациента при процедуре измерения внутрилоханочного давления.
Фиг. 3 - мочеточниковый катетер.
Фиг. 4 - показатели давления ирригационной жидкости в лоханке почки в виде кривой на экране монитора.
Способ осуществляют следующим образом.
Для мониторинга уровня внутрилоханочного давления используют специализированный программно-аппаратный комплекс (например, фирмы «Биола», Россия). В состав измерительного прибора входит высокочувствительный электроманометр CaptoSP 844, соединенный с блоками тензоусилителя и цифро-аналогового преобразователя (Фиг. 1). Электрический сигнал от блока цифро-аналогового преобразователя передается на портативный компьютер с инсталлированной специализированной программой а5_151116, которая позволяет проводить отображение, запись и анализ измерений давления в режиме реального времени. Процедуру измерения начинают после установки мочеточникового катетера в лоханку (Фиг. 2). Для адекватной передачи давления используют катетер диаметром 7Fr. Непосредственно перед началом процедуры у каждого отдельного пациента проводят калибровку измерительного оборудования с выставлением нулевых значений по давлению и проверкой чувствительности датчика. Электроманометр соединяют с заполненной физиологическим раствором системой, которая после удаления пузырьков воздуха, подключают через специальный тройник к мочеточниковому катетеру (Фиг. 3). Положение интракорпорального конца мочеточникового катетера с боковыми отверстиями корректируют под рентгеноскопическим контролем таким образом, чтобы достичь наиболее центральной по отношению к полости лоханки позиции. При этом добивается минимальная степень окклюзии отверстий конкрементом и свободного пассажа по ним контрастного вещества, что обеспечивает точность передачи по катетеру гидростатического давления. В течение 5 минут, до выполнения пункции чашечно-лоханочной системы, в положении пациента на спинепроводят измерение и запись исходных параметров интралюминального давления. Далее проводят отключение линии гидростатической системы на датчик прибора для выполнения контрастирования и пункции чашечек. На завершающем этапе формирования доступа к конкременту вновь к мочеточниковому катетеру подключают гидростатическую систему с датчиком давления. Далее на протяжении всего вмешательства осуществляют постоянный мониторинг внутрилоханочного давления, который не должен быть выше порога рефлюкса >30 мм рт. столба, при суммарной продолжительности >60 секунд.
Компьютерная программа, подключенная к измерительной аппаратуре, на «карте давления» фиксирует происходящие события: выполнение литотрипсии, открытие и перекрытие крана оттока в тубусе нефроскопа, литоэкстракция, значительные перемещения эндоскопического инструмента в отдаленные от доступа отделы чашечно-лоханочной системы, смещение из почки забрюшинно в тракт, возникновение кровотечения, перфорации либо других осложнений.
Полученные данные изучают и анализируют: показатели исходного, минимального, максимального внутрилоханочного давления, значения величин его отклонения от средних значений и длительность этого периода. В базе данных фиксируется особенность течения послеоперацинного периода с подробным акцентом на инфекционно-воспалительньш компонент в виде выраженности гипертермии, ее продолжительности, лейкоцитоза, спектра смещения лейкоцитарной формулы, снижения цифр артериального давления, потребности в усилении антибактериальной терапии и проведении дополнительного дезинтоксикационного лечения. Клинические характеристики послеоперационного периода, в случае отклонения от нормального течения, анализируются и соотносятся с результатами интраоперационной записи внутрилоханочного давления. На 2 сутки, после перкутанной нефролитотрипсии и установки нефростомического дренажа, выполняют измерение внутрилоханочного давления. Для этого в положении пациента лежа на спиненефростому соединяют с электроманометром (Capto SP 844) и производят регистрацию его показателей в течение 5 минут с использованием описанного выше аппаратно-программного комплекса.
В клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина -филиале «НМИЦ радиологии» Минздрава России 308 пациентам с камнями почек был осуществлен контроль значений показателя внутрилоханочного давления во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии в различных модификациях.
Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от задач, поставленных при изучении показателей внутрилоханочного давления и применяемой перкутанной методики удаления камня.
Первую группу составили 103 пациента с крупными, множественными и неполными коралловидными камнями почек, которым перкутанная нефролитотрипсия выполнялась с использованием одного доступа по стандартной методике. Во время выполнения вмешательства осуществлялась непрерывная запись показателей внутрилоханочного давления по предварительно установленному в полостную систему почки мочеточниковому катетеру, который был соединен со специализированным программно-аппаратным комплексом(например, фирмы «Биола», Россия). По окончании операции производился анализ данных с определением ряда параметров, характеризующих барометрические изменения ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе по ходу ее выполнения. Изучались значения следующих переменных: исходное внутри лоханочное давление перед пункцией; максимальное внутрилоханочное давление в ходе операции; среднее внутрилоханочное давление; продолжительность повышения внутрилоханочного давления выше порога пиело-интерстициального рефлюкса (30 мм рт.ст.). Регистрируемые параметры в этой группе не наблюдались хирургом во время перкутанной операции и не оказывали влияния на ход его выполнения. Целью проводимого измерения было определение влияния различных значений внутрилоханочного давления на вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.
Вторая группа составила 105 пациентов, исходные характеристики которых и способ оперативного лечения полностью соответствовали описанным выше для первой группы за исключением проведения постоянного мониторинга внутрилоханочного давления в ходе вмешательства и поддержания его значений на максимально низком уровне. Во время операции хирург на экране монитора компьютерной системы видит показатели давления ирригационной жидкости в лоханке почки в виде кривой (Фиг. 4). Пороговый уровень максимального значения внутрилоханочного давления, позволяющий гарантированно избежать возникновение пиело-интерстициального и венозного рефлюкса был установлен в 20 мм.рт. столба. В ходе проведения перкутанного вмешательства при регистрации тенденции к росту внутрилоханочного давления предпринимались меры по его скорейшему возвращению, по возможности, к базальным уровням.
Таким образом, в группе постоянного мониторинга достигались минимально возможные интраоперационные его показатели. Снижение давления ирригационной жидкости внутри собирательной системы почки достигалось рядом технических приемов, таких как: открытие крана оттока в наружном тубусе нефроскопа, уменьшение уровня элевации пакета с раствором ирригационной жидкости по отношению к поверхности операционного стола, частичным перекрытием крана притока в нефроскопе, увеличением отрицательного давления в вакуумном аспираторе системы ультразвуковой нефролитолапаксии.
Целью проведения мониторинга внутрилоханочного давления с одномоментной коррекцией его показателей в режиме реального времени стало создание условий для минимизации риска пиело-интерстициального и пиеловенозного рефлюкса как одного из ведущих звеньев в цепи возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с технологией проведения перкутанных нефролитотрипсий.
Третью группу составили 50 пациентов с полными коралловидными камнями (К4), которым проводилась регистрация внутрилоханочного давления во время выполнения вмешательства с использованием бипортальной симультантной перкутанной нефролитотрипсии (RU 2018137712 А), заключающейся в выполнении перкутанной нефролитотрипсии одновременно из двух доступов двумя специалистами.
В четвертой группе (n=50) исследовалось значение этого показателя при удалении полных коралловидных конкрементов (К4) методом стандартной перкутанной нефролитотрипсии из двух последовательно созданных доступов.
2
Пациенты первой группы (n=103) имели средний размер конкремента по наибольшему измерению был равен 20-63 мм. Средняя площадь камня в этой группе составила 847±616 (210-2820) мм при средних значениях плотности в 992±372(377-1780) ед. Хаунсфилда. Дилатацию чашечно-лоханочной системы со стороны операции имели 56 пациентов, которая в среднем составила 23,6±6,8 мм. Дефицит секреторной функции почки со стороны операции, выявленный по данным динамической нефросцинтиграфии в среднем был равен 20,3±16,9%. Клинически значимая инфекция мочевых путей по результатам бактериологического посева мочи была диагностирована в 49 случаях.
Всем пациентам первой группы была выполнена перкутанная нефролитотрипсия по стандартной методике из одного доступа. Среднее время операции составило 35-165 минут. В ближайшем послеоперационном периоде регистрировалось возникновение осложнений инфекционно-воспалительного характера. Синдром системной воспалительной реакции развился у 16 пациентов.
При измерении показателей внутрилоханочного давления в первой группе были определены характеристики исходного его уровня до выполнения пункции полостной системы почки, которые составили: в среднем 4,8±1,15 мм рт. столба, минимальное значение в группе 2,6 мм рт. столба, максимальное значение в группе 7,6 мм рт. столба. Максимальное внутрилоханочное давление, достигнутое в ходе вмешательства, составило для пациентов этой группы в среднем 33,7±6,3 мм рт. столба. Так же производилась регистрация суммарного времени, в течение которого значения внутрилоханочного давления находились выше условного порога пиело-интерстициального рефлюкса в 30 мм.рт. столба. Этот показатель в первой группе составил в среднем 88,3±55,6 (0-162) сек. В 19 случаях максимальное внутрилоханочное давление находилось ниже порогового значения рефлюкса. Среднее значение внутрилоханочного давления на протяжении всей операции в первой группе было отмечено на уровне 21,9±5,6 (12,9-32,6) мм рт. столба.
Полученные в ходе интраоперационного измерения внутрилоханочного давления данные были обработаны с помощью логистического анализа. По результатам его проведения определены факторы, влияющие на вероятность клинического проявления пиело-интерстициального, пиеловенозного рефлюкса в форме длительной фебрильной гипертермии (сохранение температуры тела более 38,5 градусов Цельсия на протяжение более суток) и синдрома системной воспалительной реакции.
При изучении взаимосвязи факта наличия у пациента эпизода подъема внутрилоханочного давления выше условного порога рефлюкса любой временной продолжительности и возникновения вышеописанных осложнений так же не было получено подтверждения статистической значимости. Пациенты с длительной фебрильной гипертермией имели максимальное внутрилоханочное давление выше 30 мм рт. столба в 22 случаях, в то время как с нормальной температурой тела в 62 наблюдениях. Синдром системной воспалительной реакции был диагностирован у 14 пациентов из 84 имевших повышенное внутрилоханочное давление. При значении этого показателя ниже условного порога рефлюкса длительная фебрильная гипертермия была зарегистрирована у 6 пациентов и отсутствовала у 13 пациентов. Синдром системной воспалительной реакции был отмечен при этих значения давления в 2 случаях и не встречался в оставшихся 17 наблюдениях. При определении отношений шансов развития инфекционно-воспалительных осложнений при превышении условного порога пиело-интерстициального рефлюкса любой временной продолжительности получены следующие значения: для длительной фебрильной гипертермии р=0,63; ОШ=0,76 (95% ДИ 0,26-2,27), синдром системной воспалительной реакции р=0,5; ОШ=1,7 (95% ДИ 0,35-8,2).
В то же время была обнаружена связь между суммарной продолжительностью нахождения значений внутрилоханочного давления выше условного порога рефлюкса и вероятностью возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Пациентам первой группы проводился анализ отношения шансов развития длительной фебрильной гипертермии и синдрома системной воспалительной реакции при превышении уровня внутрилоханочного давления 30 мм рт. столба в зависимости от пороговых значений суммарной продолжительности этого периода операции равных 30, 60 и 90 секундам. При значениях суммарного времени повышенного давления менее 30 секунд длительная фебрильная гипертермия была отмечена в 7 случаях и отсутствовала в 22 случаях. Синдром системной воспалительной реакции развился в 2 наблюдениях и отсутствовал у оставшихся 27 пациентов.
Суммарная продолжительность более 60 секунд превышающего порог рефлюкса внутрилоханочного давления была зафиксирована у 66 пациентов первой группы. В 21 случае при этом отмечена длительная фебрильная гипертермия. Синдром системной воспалительной реакции при данной продолжительности показателя внутрилоханочного давления более 30 мм рт. Столба диагностирован в послеоперационном периоде у 13 пациентов.
Превышение порога в 90 секунд при регистрации повышенного внутрилоханочного давления было отмечено у 56 пациентов первой группы. В 20 случаях проявлением инфекционно-воспалительных осложнений стала длительная фебрильная гипертермия. Возникновение синдрома системной воспалительной реакции было констатировано в 12 наблюдениях. Таким образом, для 90 секундного порога времени повышения внутрилоханочного давления за пределы условного значения возникновения рефлюкса была получена статистическая достоверность высоких шансов развития только для фебрильной гипертермии. В связи с этим проводился дополнительный анализ порога времени в 120 секунд по отношению шансов возникновения синдрома системной воспалительной реакции. Превышение этого порога времени было отмечено в 50 случаях. Синдром системной воспалительной реакции развился у 12 из этих пациентов.
Величина среднего внутрилоханочного давления, полученная в ходе операции так же оказывала влияние на вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений. При превышении порога в 20 мм рт. столба, которое имело место у 36 пациентов, длительная фебрильная гипертермия развивалась в 15 случаях, а синдром системной воспалительной реакции в 9 наблюдениях. Для порога среднего внутрилоханочного давления в 25 мм рт. столба отмечено возникновение данного синдрома в 8 из 29 превышающих это значение наблюдений.
Наличие клинически значимой инфекции мочевых путей, выявленной по результатам предоперационного бактериологического посева мочи у 49 пациентов первой группы, оказывало статистически значимое влияние на вероятность развития изучаемых осложнений. Так, этот фактор присутствовал у 18 пациентов с длительной фебрильной гипертермией ив 13 случаях возникновения синдрома системной воспалительной реакции.
В связи с обнаружением высокой вероятности развития синдрома системной воспалительной реакции при выполнении перкутанных вмешательствах у пациентов с инфекцией мочевых путей был проведен более детализированный анализ изучаемых факторов развития осложнений, связанных с показателями внутрилоханочного давления в этой подгруппе. Эпизод превышения порога рефлюкса по давлению любой временной продолжительности имели 12 пациентов с синдромом системной воспалительной реакции и 27 пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Суммарное время превышения порога рефлюкса за время операции более 30 секунд было зафиксировано в 12 случаях синдрома системной воспалительной реакции и 23 наблюдениях, протекавших в этой подгруппе без отклонений. Длительность суммарного времени повышенного давления более 60 секунд была отмечена у 11 пациентов при возникновении данного осложнения ив 18 случаях его отсутствия. При изучении средних показателей внутрилоханочного давления в течение всего вмешательства у пациентов с инфекцией мочевых путей было выявлено превышение уровня в 20 мм рт. столба в 12 наблюдениях синдрома системной воспалительной реакции в ближайшем послеоперационном периоде. У 19 пациентов при данном уровне среднего внутрилоханочного давления осложнение отсутствовало.
2
С учетом анализа полученных данных по зависимости возникновения инфекционно-воспалительных осложнений от степени выраженности и длительности повышения внутрилоханочного давления пациентам второй группы (n=105) в течение всего перкутанного вмешательства проводился постоянный мониторинг этого показателя с коррекцией уровней до минимально возможных значений, таким образом, чтобы обеспечить верхний порог максимального давления в 20 мм рт. столба. Средний размер конкрементов по максимальному измерению во второй группе составил 30,1±8,42 (20-61) мм. Удаляемые конкременты имели среднюю площадь поверхности 716±493 (205-3538) мм. Плотность камней в группе по данным компьютерной томографии в среднем составила 1026±354 (375-1866) ед. Хаунсфилда. Дефицит секреторной функции почки со стороны операции в среднем составил 21,8±21,6% от нормальных значений. Расширение чашечно-лоханочной системы присутствовало у 59 пациентов и в среднем соответствовало 24,4±7,2 мм. Клинически значимая инфекция мочевых путей по результатам бактериологического посева мочи была диагностирована в 47 случаях.
Пациентам второй группы была выполнена перкутанная нефролитотрипсия из одного доступа по стандартной методике. Среднее время продолжительности операции во второй группе составило 20-195 минут. Всем пациентам проводился контроль показателей исходного внутрилоханочного давления перед пункцией почки. Его значения в среднем по группе составили 4,6±0,99 (7,1-11,6) мм рт. столба. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов второй группы стойкая фебрильная лихорадка была отмечена в 16 случаях. Синдром системной воспалительной реакции диагностирован у 7пациентов.
Пациенты третьей группы (n=50) имели полные коралловидные или множественныекамни, занимающие более 80% площади чашечно-лоханочной системы (К4) и являлись частью более обширной группы пациентов (n=109), которым проводилось исследование клинических аспектов с применением способа бипортальнойсимультантной перкутанной нефролитотрипсии. В этой части группы изучалось изменение показателей внутрилоханочного давления в ходе операции. Размер конкрементов по максимальному измерению был в среднем равен 59,1±17,6 (37-104) мм. Площадь конкремента в среднем составляла 2488±1580 (894-7592)мм. Конкременты имели среднюю плотность по данным компьютерной томографии 882±290 (394-1600) ед. Хаунсфилда. Дефицит секреторной функции почки со стороны операции составлял в среднем 36,7±21,3%. Клинически значимая инфекция мочевых путей была диагностирована в 26 случаях. Среднее время продолжительности оперативного вмешательства с применением бипортальнойсимультантной перкутанной нефролитотрипсииу 50 пациентов, которым проводилась регистрация параметров внутрилоханочного давления, составило 35-115 минут. Значение показателя исходного внутрилоханочного давления перед выполнением пункции почки у этих пациентов было 4,9±1,1 мм рт. столба. Средняя величина интраоперационного внутрилоханочного давления была зарегистрирована на уровне 13,6±3,2 мм рт. столба.
Четвертая группа включила в себя 50 пациентов с полными коралловидными или множественными камнями, занимающими более 80% площади чашечно-лоханочной системы (К4), которые так же являлись частью группы пациентов (n=112), оперированных путем перкутанной нефролитотрипсии по стандартной методике из двух последовательных доступов. Этим 50 пациентам проводилось изучение интраоперационных показателей внутрилоханочного давления. Плотность конкремента по данным компьютерной томографии в среднем была равна 938±348 (364-1800) ед. Хаунсфилда. В 23 случаев у пациентов четвертой группы была отмечена клинически значимая инфекция мочевых путей. В среднем перкутанная нефролитотрипсия из двух последовательных доступов продолжалась в этой группе 40-185 минут. Исходное внутрилоханочное давление до выполнения пункции составило 4,7±1,1 мм рт. столба. Среднее давление в лоханке на протяжении операции у пациентов группы было на уровне 23,1±3,89 мм рт. столба.
В проведенном исследовании была изучена взаимосвязь различных параметров, характеризующих изменения внутрилоханочного давления у пациентов с мочекаменной болезнью во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
По результатам проведенного многофакторного анализа не было обнаружено достоверной зависимости раздельного возникновения указанных выше осложнений от таких параметров, характеризующих пациентов в изучаемой группе как возраст, пол, размер, площадь и плотность конкремента, наличие и степень выраженности расширения чашечно-лоханочной системы, дефицит секреторной функции почки со стороны операции.
Изучение динамики показателей внутрилоханочного давления во время перкутанной нефролитолапаксии показало наличие существенной волатильности. На возникновение и развитие инфекционно-воспалительного процесса, связанного с выполнением перкутанной нефролитотрипсии непосредственное влияние оказывает не сам факт превышения внутрилоханочным давлением порога рефлюкса в 30 мм рт. столба, а суммарная продолжительность этого события. Из этого следует, что необходимо минимизировать продолжительность работы в условиях высокого внутрилоханочного давления на сколько это возможно, ориентируясь по интраоперационной клинической ситуации. Достоверные различия по возникновению синдрома системной воспалительной реакции возникают уже при превышении порога рефлюкса суммарной продолжительностью более 60 секунд. Клинический пример 1.
8
Больная А. 53 лет, поступила в клинику в июле 2018 г. с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Хронический пиелонефрит. По данным компьютерной томографии размеры камня составили 18×21×14 мм плотностью 651 HU. Дефицит секреции слева по данным динамической нефросцинтиграфии 29%. В посеве мочи выявлен Escherichiacoli 10 КОЕ/мл.
Была проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больной на животе.
Операцию начали с цистоскопии и установки мочеточникового катетера 7 Шарьер в левую почку. Выполнили ретроградную пиелографию до полного заполнения чашечно-лоханочной системы контрастным веществом. Процедуру измерения внутрилоханочного давления начали после установки мочеточникового катетера в лоханку. В течение 5 минут до выполнения пункции чашечно-лоханочной системы в положении пациентки на спине проводили измерение и запись исходных параметров интралюминального давления. Исходные значения внутрилоханочного давления составили 5,5 мм рт. столба. После этого отключили линию гидростатической системы на датчик прибора для выполнения контрастирования и пункции чашечек. Далее под ультразвуковым и рентгеновским наведением иглой произвели пункцию чашечки нижнего сегмента и выполнили бужирование хода до чашечки по сверхжесткой струне-проводнику телескопическими бужами по Alkin до 24 Шарьер с проведением на конечном этапе наружного тубуса нефроскопа. На завершающем этапе формирования доступа к конкременту вновь к мочеточниковому катетеру подключили гидростатическую систему с датчиком давления. Дезинтеграцию конкремента осуществляли посредством ультразвукового литотриптора. Операцию завершили установкой нефростомического дренажа 18Fr. Продолжительность операции составила 65 минут. Среднее значение внутрилоханочного давления на протяжении всей операции отмечалось на уровне 27,8±4,6 (19,9-33,4) мм рт. столба. Суммарная продолжительность превышения уровня внутрилоханочного давления 30 мм рт. столба составила 98 секунд. Коррекция уровня внутрилоханочного давления направленная на его снижение не проводилась.
9
Послеоперационный период осложнился развитием системной воспалительной реакции (уровень прокальцитонина >10), сопровождавшейся гипертермией до 38,9 градуса по Цельсию, лейкоцитозом до 20*10/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 36%. Пациентке проводилась антибиотикотерапия согласно бактериологическому анализу мочи, эфферентные методы детоксикации крови. Нормализация лабораторных показателей отмечена на 8-е сутки. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, нефростомический дренаж - на 9-е. Больная выписана на 10-е сутки после операции. Больная прослежена в катамнестическом периоде до 12 месяцев. Рецидива нефролитиаза и осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено.
В приведенном примере показано, что при невыполнении коррекции внутрилоханочного давления у пациентки возникла системная воспалительная реакция, так как был превышен порог данного показателя в течение времени >60 секунд.
Клинический пример 2.
7
Больной 3., 48 лет, поступил в клинику в августе 2018 г. с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень правой почки (К2). По данным компьютерной томографии размеры камня составили 15×32×11 мм плотностью 943 HU. Дефицит секреции правой почки по данным радиоизотопных методов исследования 36%. В посеве мочи выявлен Enterococcusfaecalis 10КОЕ/мл.
Была проведена перкутанная нефролитотрипсия по вышеописанному методу справа.
Операцию начали также с цистоскопии и установки мочеточникового катетера 7 Шарьер в правую почку. Выполнили ретроградную пиелографию до полного заполнения чашечно-лоханочной системы контрастным веществом. Процедуру измерения внутрилоханочного давления начали после установки мочеточникового катетера в лоханку. В течение 5 минут до выполнения пункции чашечно-лоханочной системы в положении пациента на спине проводили измерение и запись исходных параметров интралюминального давления. Исходные значения внутрилоханочного давления составили 5,8 мм рт. столба. После этого отключили линию гидростатической системы на датчик прибора для выполнения контрастирования и пункции чашечек. Далее под ультразвуковым и рентгеновским наведением иглой произвели пункцию чашечки среднего сегмента и выполнили бужирование хода до чашечки по сверхжесткой струне-проводнику телескопическими бужами по Alkin до 24 Шарьера с проведением на конечном этапе наружного тубуса нефроскопа. На завершающем этапе формирования доступа к конкременту вновь к мочеточниковому катетеру подключили гидростатическую систему с датчиком давления. Дезинтеграцию конкремента осуществляли посредством комбинированного пневматического и ультразвукового литотриптора. Операцию завершили установкой нефростомического дренажа 18Fr. Продолжительность операции составила 74 минут. Среднее значение внутрилоханочного давления на протяжении всей операции отмечалось на уровне 22,3±3,8 (17,3-31,2) мм рт. столба. На протяжении всего вмешательства осуществлялся постоянный мониторинг внутрилоханочного давления. При приближении значения к «критической» (30 мм рт. столба) незамедлительно осуществлялась коррекция давления посредством различных методов: уменьшения объема ирригации, расстегивания тубуса нефроскопа, повышения отрицательного давления в отсосе ультразвукого литотриптера. Суммарная продолжительность превышения уровня внутрилоханочного давления 30 мм рт. столба составила 5 секунд.
Послеоперационный период протекал гладко, гипертермии не наблюдалось. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, нефростомический дренаж - на 3. Больной выписан на 4-е сутки после операции. Больной прослежен в катамнестическом периоде до 9 месяцев. Рецидива нефролитиаза и осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено.
Использование изобретения позволит своевременно проводить мероприятия по приведению его значений к зоне низкого риска развития осложнений и обеспечит высокую эффективность в плане профилактики неблагоприятного течения ближайшего послеоперационного периода, связанного с обострением инфекции мочевых путей.
Изобретение промышленно применимо, так как используют оборудование, применяемое для мониторинга интралюминального давления. Предложенный способ не требует наличия специальных навыков и может применяться во всех клинических ситуациях, связанных с выполнением перкутанной нефролитотрипсии из одного доступа, но особенную актуальность приобретает у пациентов с наличием роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи.