Алгоритм ультразвукового исследования вен ног у пострадавших с переломами костей таза и нижних конечностей при политравме

Статья поступила в редакцию 11.07.2012 г.

АЛГОРИТМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕН НОГ У ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

ALGORITHM OF ULTRASOUND EXAMINATION OF LOWER LIMB VEINS IN PATIENTS WITH FRACTURES OF PELVIS AND LOWER EXTREMITIES IN POLYTRAUMA

Бялик Е.И. Byalik E.I.

Межебицкая Л.О. Mezhebitskaya L.O.

Трофимова Е.Ю. Trofimova E.Y.

Семенова М.Н. Semenova M.N.

НИИ СП им. H.B. Склифосовского, Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Aid,

г. Москва, Россия Moscow, Russia

Бессимптомные тромбозы в системе нижней полой вены, осложняющие острый период сочетанной травмы в 45-91 % случаев, требуют активного их выявления и наблюдения.

Цель работы - установить оптимальные сроки динамического ультразвукового контроля на различных этапах лечения пострадавших. Методы. Проанализированы результаты 1686 ультразвуковых исследований вен нижних конечностей у 496 пострадавших с политравмой. У 388 пострадавших лечение переломов осуществляли хирургическими способами, у 108 пациентов методом выбора стало консервативное лечение. Результаты. Острый период сочетанной травмы осложнился венозным тромбозом у 39 % пострадавших.

Выявлена зависимость частоты тромбоэмболических осложнений от совокупного количества костных повреждений и методов их лечения. Достоверно чаще тромбозы выявляли при множественных переломах костей конечностей и таза (48 % случаев), чем при изолированных переломах (33,3 %). Наименьшее количество тромботических осложнений (20 %) сформировалось после реконструктивных операций, проведенных в срочном порядке, по сравнению с поздними отсроченными операциями (45,5 %). При оперативном лечении около 60 % тромбозов обнаружено на первой неделе послеоперационного периода.

При консервативном лечении тромбозы выявлены в 41,7 % случаев, основное их количество (63 %) сформировалось на второй-третьей неделях от момента травмы. Выделены «шинные тромбозы», формирующиеся при длительном скелетном вытяжении.

Заключение. Установлено, что риск тромботических осложнений уменьшается при оперативном лечении переломов в течение трех суток от момента травмы и увеличивается при длительном ожидании операций. Предложен алгоритм динамического ультразвукового контроля с учетом сроков формирования тромботических осложнений и тактики ведения пострадавших.

Ключевые слова: политравма; ультразвуковое исследование; тромбоз глубоких вен; нижние конечности.

Asymptomatic thrombosis in the inferior vena cava system requires active detection and surveillance, because it may result in complications of the acute phase of polytrauma in 45-91 % of cases.

Objective - to define the optimal terms of dynamic ultrasound control at the different stages of treatment.

Methods. The analysis was performed including 1686 ultrasound examinations of lower limb veins in 496 patients with polytrauma. 388 patients received surgical management, 108 - conservative treatment.

Results. The acute period of the concomitant injury was complicated by venous thrombosis in 39 % of the patients. It was found the dependence between the frequency of thromboembolic complications, total amount of bone damage and the treatment methods. Thrombosis was detected significantly more often with multiple broken bones of lower extremities and pelvis (48 %) than with isolated fractures (33,3 %). The smallest number of thrombotic cases (20 %) took place after reconstructive emergency surgery compared with delayed operations (45,5 %). 60 % of thrombosis in the surgical treatment was observed within first week after the operation.

The deep vein thrombosis was found in 41,7 % of the patients in case of the conservative treatment. Most of thrombosis (63 %) took place within second-third week of the injury. It was defined here as «splint thrombosis», which is a result of prolonged skeletal traction.

Conclusion. We have found that the risk of thrombotic complications decreased in the surgical treatment of fractures within three days from the time of injury and increased in case of delayed operations. We have offered the algorithm of dynamic ultrasonic studies considering the terms of formation of thrombotic events and methods of patients treatment.

Key words: polytrauma; ultrasonic studies; deep venous thrombosis; low extremities.

Одной из причин летальности пострадавших с политравмой является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). По разным оцен-

кам, она составляет 45-91 % [1-3]. Острый период тяжелой сочетанной механической травмы характеризуется уже состоявшейся активацией системы гемостаза. У таких пациентов присутствуют все со-

ставляющие триады Вирхова: стаз крови, нарушение целостности сосудистой стенки и гиперкоагуляция [4]. Оперативное вмешательство способствует прогрессированию нарушений в системе свертывания

4

ПОЛИТРАВМА

крови [5]. Шкалы факторов риска с учетом возраста, длительности операций, объема кровопотери, сопутствующей патологии изложены в различных источниках [6-8].

Одной из клинических проблем сочетанной травмы является феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений. Каждое конкретное повреждение в случае сочетанной и множественной травмы протекает с большим риском осложнений, нанося совокупный функциональный ущерб. Особую группу представляют больные с повреждением костей таза и переломами длинных костей конечностей, поскольку у них тромбоз глубоких вен наблюдается в 55-90 % случаев, из них в 8-12 % осложняется ТЭЛА [9-11]. Данные о сроках возникновения бессимптомных венозных тромбозов при травме в различных источниках расходятся. Недостаточно изучено влияние методов лечения переломов и сроков проведения реконструктивных операций на частоту и сроки формирования ТГВНК [12-15].

Поскольку своевременная диагностика эмбологенного венозного тромбоза является одной из определяющих составляющих тактики ведения пострадавших, важно в группе повышенного риска проводить УЗИ вен нижних конечностей в наиболее уязвимые сроки.

Цель работы — определить влияние количества костных повреждений опорно-двигательного аппарата, методов их лечения и сроков проведения реконструктивных операций на риск формирования ТГВНК и предложить оптимальный алгоритм динамического ультразвукового контроля на различных этапах лечения пострадавших.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для первичной диагностики и оценки эффективности лечения ТГВНК выполнено 1686 ультразвуковых исследований вен нижних конечностей у 496 пострадавших, имеющих переломы костей таза и/или нижних конечностей в сочетании с травмой головного мозга, груди, живота.

Среди пострадавших в возрасте от 17 до 76 лет было 349 мужчин (средний возраст 36,2 лет) и 147 женщин (средний возраст 42,8 года). У 300 из них имели место стабильные переломы таза или изолированные переломы костей конечностей, у 196 больных — нестабильные переломы таза и множественные переломы костей конечностей.

У 388 пострадавших (78,2 %) лечение переломов осуществляли хирургическими способами: наложение аппаратов наружной фиксации, закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами, тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного или коленного суставов.

У 40 пострадавших операции выполнены в первые 72 часа с момента травмы. У 181 больного остеосинтез произведен в раннем отсроченном порядке, до истечения 2 недель после травмы. Не менее 2 недель в предоперационном периоде находились на скелетном вытяжении 167 больных, которые нуждались в оперативном лечении, но не могли быть прооперированы в течение первой или второй недели после травмы из-за исходной массивной кровопотери, наличия осложнений (пневмонии, цистита, жировой эмболии) или повреждения кожных покровов.

Консервативное лечение (скелетное вытяжение, гипсовые повязки) стало методом выбора у 108 пациентов при тяжести полученных повреждений более 40 баллов по шкале ISS [16].

В таблице представлено распределение пострадавших по видам лечения переломов костей таза и нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выполняли на приборах Sonoline Omnia и Logiq-500, снабженных мультича-стотными линейными датчиками с диапазоном частот 5,0-7,5 МГц для локации вен голени и подколенно-бедренного сегмента и конвексны-ми датчиками с рабочей частотой 3,5-5,0 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен. Использовали модификацию стандартной методики с учетом особенностей данной категории пациентов, придерживаясь принципа билатерального сканирования и сохраняя настройки параметров прибора при повторных исследованиях для каждого больного.

В дуплексном и триплексном режимах оценивали диаметр вен, эхоструктуру стенки и просвета, характер фиксации проксимальной части тромба. Отмечали наличие дефектов прокрашивания в цвето-кодированных режимах, регистрацию патологических вено-венозных сбросов в допплеровском режиме. Для подтверждения результатов исследования использовали функциональные пробы, к которым традиционно относятся тест Вальсальвы, дыхательные и компрессионные пробы.

Исследования проводили еженедельно, начиная с 3-х суток от момента травмы. Кроме того, вы-

Таблица Распределение пациентов по видам лечения переломов

Вид лечения Характер операции Количество больных

Оперативное лечение (n = 388) Остеосинтез бедра 137

Остеосинтез голени 80

Остеосинтез таза 77

Эндопротезирование суставов 10

Одномоментный остеосинтез 2-х и более переломов 84

Консервативное лечение (n = 108) Скелетное вытяжение 70

Гипсовые повязки 38

Всего: 496

полняли УЗИ за 1-2 суток до предстоящей операции и на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Бессимптомно протека-

ющие ТГВНК выявлены у 194 пострадавших (39,1 %). У 170 больных тромбоз обнаружен в венозном русле одной конечности, а в 24 случаях (12,4 %) развились билатеральные, в том числе симуль-тантные, тромбозы. Это подтверждает необходимость повторных исследований вен обеих нижних конечностей до момента активизации у пациентов с длительным постельным режимом. Тромбозы характеризовались преимущественно дистальной локализацией (57,8 %) и неокклюзионным характером расположения внутрисосудистых структур (68,4 %). Флотирующие тромбы (рис. 1, 2) обнаружены в 56 конечностях (25,7 %).

У пострадавших с изолированными переломами костей конечностей или стабильными переломами таза тромботические осложнения развились в 33,3 % наблюдений, билатеральные ТГВНК обнаружены у 9 % из них.

У пострадавших с множественными переломами конечностей и/или нестабильными переломами таза венозные тромбозы выявляли достоверно чаще, в 48 % наблюдений (р < 0,01), причем у 16 % из них осложнения развились в обеих конечностях (рис. 3).

Мы провели сравнительную оценку влияния методов лечения переломов и сроков выполнения операций на риск возникновения тромботических осложнений.

В группе пострадавших с оперативным лечением тромботи-ческие осложнения выявлены в 149 наблюдениях (38,4 %), включая 49 случаев, развившихся в период ожидания операции. Послеоперационный период осложнился ТГВНК у 100 пациентов из 339 (29,5 %), взятых на операцию без этого осложнения.

У всех 40 пострадавших, прооперированных в срочном порядке, в дооперационном периоде ТГВНК был исключен. Между 3-ми и

14-ми сутками послеоперационного периода ТГВНК был выявлен у 8 больных (20 %).

У пациентов, прооперированных в раннем отсроченном периоде, тромбозы вен нижних конечностей выявлены в 65 случаях из 181 (35,9 %). У 19 из них тромбоз успел развиться еще до операции.

Больше всего ТГВНК, у 76 человек из 167 (45,5 %), выявлено в группе пациентов с поздними отсроченными операциями (после 2 недель с момента травмы), поскольку значительная часть осложнений (30 случаев) успела развиться еще до оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что именно у этих пациентов возник-

Рисунок 1 Тромбоз

парного ствола ЗББВ

ла необходимость выполнения одномоментного или последовательного остеосинтеза двух и более переломов.

Таким образом, частота тромбозов у пациентов, которым восстановительные операции проведены в срочном порядке, была достоверно ниже (р < 0,05), чем при отсроченном и позднем оперативном лечении (рис. 4).

В зависимости от локализации перелома, послеоперационные ТГВНК распределились следующим образом (рис. 5).

Остеосинтез: бедра — 38 ТГВНК из 118 человек (32,2 %), голени — 17 человек из 75 (22,7 %), костей таза — 15 человек из 71 (21,1 %), одномоментный остеосинтез двух и более переломов — 28 человек из 66 (42,4 %), эндопротезирование суставов — 2 человека из 9 (22,2 %). Чаще других осложнялись венозным тромбозом одномоментные

^ 48

операции при двух и более переломах (42,4 %). Вторым по частоте развития ТГВНК был остеосинтез бедра (32,2 %).

Около 60 % всех ТГВНК, развившихся в послеоперационном периоде, обнаружены при УЗИ до окончания первой недели, из них 20 % - на 3-и послеоперационные сутки. В последующие сроки риск тромботических осложнений уменьшался в связи с активизацией значительного количества пациентов (рис. 6). Основное количество эм-болоопасных флотирующих тромбозов (70 %) выявлено на 2-й неделе послеоперационного периода.

Консервативное лечение переломов осложнилось ТГВНК у

Рисунок 2

Флотирующий тромб в просвете бедренной вены

45 пострадавших из 108 (41,7 %). Этому способствовали длительная иммобилизация, вынужденное положение конечности при скелетном вытяжении, деформация и сдавле-ние венозных магистралей окружающими мягкими тканями.

У 38 больных с гипсовыми повязками тромбоз обнаружен в 13 случаях (34,2 %). У 70 больных со скелетным вытяжением ТГВНК выявлен в 32 наблюдениях (45,7 %). Мы многократно наблюдали деформацию и нарушение анатомического хода бедренной вены у этих пострадавших (рис. 7).

В нашем исследовании 10 из 15 тромбозов, источником которых явилась глубокая или огибающая вена бедра, развились у пациентов со скелетным вытяжением при консервативном лечении переломов, и у 5 пострадавших тромбозы развились при продолжающемся не менее недели скелетном вытяжении в

ПОЛИТРАВМА

160 140 110 1С»

«о «

послеоперационном периоде. Такие осложнения мы назвали «шинными тромбозами» (рис. 8).

При консервативном лечении основная часть ТГВНК (63 %), в том числе и флотирующих, выявлена на второй-третьей неделе после травмы. До истечения 3 суток с момента травмы тромботические осложнения при УЗИ не были обнаружены ни у одного пациента. До конца первой недели обнаружено 8 тромбозов (17,7 %). Самым ранним сроком выявления осложнений (у 2 пациентов) были четвертые сутки после травмы. Поэтому первое ультразвуковое исследование необходимо провести не позднее 4 суток с момента травмы.

Однако при динамическом УЗИ отмечали возникновение тромбо-тических осложнений на четвертой, пятой и шестой неделях у больных с длительной иммобилизацией.

Длительный постельный режим, более 3 недель, а также обездвиживание сегментов нижних конечностей гипсовыми повязками, являются факторами, провоцирующими тромбообразование.

Таким образом, посттравматический и послеоперационный периоды осложняются бессимптомно протекающими ТГВНК у 39 % пострадавших с политравмой, возрастая (до 48 %) у больных с множественными переломами костей таза и нижних конечностей. Риск развития ВТЭО уменьшается при оперативном лечении переломов, проведенном в первые 72 часа после травмы, и увеличивается у больных с длительным ожиданием операций.

Оптимальным сроком проведения первого исследования являются 3-и сутки с момента травмы с последующими еженедельными повторными исследованиями. У больных, требующих оперативного вмешательства, необходимо провести УЗИ за 1-2 суток до предстоящей операции с последующим еженедельным контролем, начиная со 2-3-х суток послеоперационного периода.

Настороженность в отношении развития ТГВНК необходимо проявлять до активизации пациента и, по меньшей мере, в течение 4 недель после травмы или операции.

Рисунок 3

Количество ТГВНК у больных с изолированными (1) и множественными (2) переломами костей конечностей и таза

Рисунок 4

Количество ТГВНК, выявленных на фоне различных видов лечения переломов

Выявлено ТГВНК • НевыявленоТГВНК

1-срочны* опер»ци и 2  рвимис от срочен мус 3  подои* отсроченные 4  консервативно*' операции операции лечение

Рисунок 5

Частота послеоперационных ТГВНК при различной локализации переломов

Т - Остеосинтез бедра. 2 - Остеосинтез голени 3 - Остеосинтез таза 4 - Остеоси нтез 2-Х и Оол ос переломан 5 эмдопратгазиропание суставов

Рисунок 6

Сроки развития ТГВНК при различных видах лечения переломов

Рисунок 7 Рисунок 7

Деформация бедренной вены при переломе шейки бедра Деформация бедренной вены

при переломе шейки бедра

Литература:

1. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry /W. Kasper, S. Konstantinides, A. Geibel [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. - 1997.

- Vol. 30. - P. 54-60.

2. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOP-ER) /S.Z. Goldhaber, L. Visani, M. De Rosa //Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 55-60.

3. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy /W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit //Chest. - 2004. - Vol. 126, Suppl. 3. - P. 338-400.

4. Virchow, R. Neuer fall von todlicher embolic der lungenarterien /R. Virchow //Arch. Pathol. Anat. - 1956. - Vol. 10. - P. 7-15.

5. Баешко, А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболиче-ских осложнений в хирургии /А.А. Баешко //Хирургия. - 2001.

- № 4. - C. 61-67.

6. Karlbauer, А. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных /А. Karlbauer, R. Woidke //Вестник травматологии и ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 1619.

7. Rogers, F.B. Venous thromboembolism in trauma patients: a review /F.B. Rogers //Surgery. - 2001. - Vol. 130. - P. 74-78.

8. Савельев, В.С. Флебология /В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001. - 659 с.

9. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с.

10. Lazarenko, V.A. Pulmonary artery thromboembolism in patients with trauma /V.A. Lazarenko, V.N. Mishustin //Angiol. Sosud. Khir.

- 2005. - Vol. 11. - N 4. - P. 101-104.

11. Deep-vein thrombosis in high-energy skeletal trauma despite thromboprophylaxis /J.P. Stannard, A.K. Singhania, R.R. Lopez-Ben [et al.] //J. Bone Joint. Surg. Br. - 2005. - Vol. 87. - P. 9-15.

ПОЛИТРАВМА

12. The role of surveillance Duplex Scanning in preventing Venous Thromboembolism in Trauma Patients /M.D. Cipolle, W. Randolf, E. Seislove [et al.] //J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, N 3. - P. 453-462.

13. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных /И.А. Асеева,

A.Р. Зубарев, А.Р. Статкевич //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - N 2. - С. 77-82.

14. Матвеева, Н.Ю. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике патологии глубоких вен нижних конечностей при эндопро-тезировании тазобедренного сустава, травмах таза и длинных костей: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Матвеева Н.Ю. - М., 2002. - 26 с.

15. Крахмалова, Е.О. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей /Е.О. Крахмалова, А.Е. Вишняков, Л.А. Сумцова //Украинский кардиологический журнал. - 2002. - № 2. - C. 90-92.

16. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care /S.P. Baker,

B.J. Neill, W.Jr. Haddon, W.B. Long //J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, N 3. - P. 453-462.

Сведения об авторах: Information about authors:

Бялик Е. И., д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИР Byalik E.I., MD, PhD, leading researcher, Scientific Research Institute

РАМН, г. Москва, Россия. of Rheumatology, Moscow, Russia.

Межебицкая Л.О., к.м.н., научный сотрудник отделения ультра- Mezhebitskaya L.O., candidate of medical science, researcher, dep-

звуковой диагностики и миниинвазивных методов лечения с исполь- artment of ultrasound diagnostics and low invasive methods of treatment

зованием ультразвука, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, with using of ultrasound, Sklifosovsky Scientific Research Institute of Em-

Россия. ergency Aid, Moscow, Russia.

Трофимова Е. Ю., д.м.н. профессор, заведующая научным от- Trofimova E.Y., MD, PhD, professor, head of scientific department of

делением ультразвуковой диагностики и миниинвазивных методов ultrasound diagnostics and low invasive methods of treatment with using

лечения с использованием ультразвука, НИИ СП им. Н.В. Склифосов- of ultrasound, Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency

ского, г. Москва, Россия. Aid, Moscow, Russia.

Семёнова М.Н., к.м.н., научный сотрудник отделения сочетан- Semenova M.N., candidate of medical science, researcher, departm-

ной и множественной травмы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ent of concomitant and multiple trauma, Sklifosovsky Scientific Research

г. Москва, Россия. Institute of Emergency Aid, Moscow, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Межебицкая Л.О., отделение ультразвуковой диагностики и ми- Mezhebitskaya L.O., Bolshaya Sukharevskaya square, 3, Moscow, Ru-

ниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука, ssia, 129010

Б. Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, Россия, 129010

Тел: +7-495-620-1058 Tel: +7-495-620-1058

E-mail: amezhebitskiy@Yandex.ru E-mail: amezhebitskiy@Yandex.ru

I