СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR MANDIBULAR BONE PLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при костной пластике нижней челюсти у детей.
Использование васкуляризированных костных аутотрансплантатов для костной пластики нижней челюсти является золотым стандартом для лечения больных, в том числе детей, с дефектами нижней челюсти.
Известен способ костной пластики нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом из латерального края лопатки (Wolf, K-D. Raising of microvascular flaps/ K.-D. Wolf, F. Holzle // Springer. - 2004). Анатомия сосудов в данной зоне позволяет включить в трансплантат кожный островок. Костная часть трансплантата позволяет в дальнейшем создать условия для зубного протезирования.
Однако данный способ может быть использован лишь при небольших по протяженности дефектах нижней челюсти, не включающих подбородочный отдел.
Известен способ костной пластики нижней челюсти, в котором для замещения дефекта используют васкуляризированный реберный аутотрансплантат на питающем его сосудистом межреберном пучке. При использовании костно-хрящевого реберного аутотрансплантата можно смоделировать контур утраченного фрагмента нижней челюсти любой протяженности, в том числе и мыщелковый отросток (Goerke, D. Rib reconstruction of the absent mandibular condyle in children/Goerke D, Sampson DE, Tibesar RJ// JD.Otolaryngol Head Neck Surg. - 2013. - 149(3):372-6).
Однако использование реберного костного трансплантата по классической методике не позволяет создать условия для дальнейшего зубного протезирования.
Известен способ костной пластики нижней челюсти, в котором осуществляют замещение дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости на питающем ее сосудистом пучке (Wolf, K-D. Raising of microvascular flaps/ K.-D. Wolf, F. Holzle // Springer. - 2004. - P. 108-116) Данный трансплантат принято считать одним из лучших, так его использование позволяет заместить любой по протяженности и локализации дефект нижней челюсти, создать условия для дальнейшего зубного протезирования, также в трансплантат возможно включение кожного островка. Этот способ является ближайшим аналогом и принят за прототип.
Однако прототип имеет недостаток: для осуществления коррекции дефицита длины пересаженного трансплантата, возникшего в ходе роста ребенка, потребуется новая донорская зона. Забор аутотрансплантата из малоберцовой кости ограничивается особенностями строения и патологией сосудов нижних конечностей, возрастом пациента. После взятия трансплантата возможно развитие нарушений функции нижней конечности, носящих стойкий характер.
Ни один из описанных выше способов костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами не может обеспечить рост восстановленного участка.
Техническим результатом изобретения является создание резерва костной ткани на восстановленном участке нижней челюсти, что в дальнейшем дает возможность коррекции отстающего в росте восстановленного участка нижней челюсти без дополнительного использования других донорских зон.
Указанный технический результат достигается в способе костной пластики нижней челюсти у детей, включающем забор аутотрансплантата из малоберцовой кости на питающем сосудистом пучке, формирование из него ветви и тела челюсти, соединение трансплантата с культями нижней челюсти и наложение анастомозов между реципиентными сосудами и сосудами трансплантата, в котором, согласно изобретению, выполняют две вертикальные поднакостничные остеотомии формируемого тела челюсти с получением фрагмента, находящегося на общем сосудистом пучке, низводят этот фрагмент под сформированное тело челюсти, восстанавливают непрерывность тела челюсти, фиксируют фрагмент как резерв костной ткани для дальнейшего использования при корригирующих вмешательствах.
Целесообразно при необходимости корригирования длины сформированного тела челюсти по мере общего роста челюсти произвести остеотомию сформированного тела челюсти, а затем осуществить мобилизацию и перемещение низведенного ранее фрагмента в зону остеотомии.
У пациентов, перенесших резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией, в дальнейшем возможно отставание роста нижней челюсти в длину, несмотря на реконстуктивные вмешательства. Объясняется это утратой зоны роста нижней челюсти, находящейся в области мыщелкого отростка.
Предлагаемый способ за счет создания резерва костной ткани на сохраненном сосудистом пучке обеспечивает возможность коррекции отстающего в росте восстановленного участка нижней челюсти.
Способ иллюстрируется фиг. 1-3, где
на фиг. 1 представлена схема разметки фрагментов аутотрансплантата из малоберцовой кости на питающем сосудистом пучке, используемая в предлагаемом способе;
на фиг. 2 - схема установки фрагментов аутотрансплантата с учетом создания резерва костной ткани;
на фиг. 3 - схема возможного удлинения тела нижней челюсти в области аутотрансплантата при отставании в росте.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Забор васкуляризированного аутотрансплантата из малоберцовой кости и его моделирование на сохраненном кровотоке 1 по форме утраченного сегмента нижней челюсти проводят по общепринятой методике путем поднадкостничных остеотомий и резекции клиновидного сегмента для формирования угла 2 между будущим телом 3 и ветвью 4.
Затем на сохраненном кровотоке 1 в области сформированного тела 3 челюсти на необходимом расстоянии от угла 2 производят поднадкостничную остеотомию фрагмента 5, который на сохраненных тканях и сосудах 1 перемещают вниз под тело 3 аутотрансплантата.
Фрагменты тела 3 аутотрасплантата из малоберцовой кости фиксируют друг к другу при помощи титановых мини-пластин с шурупами. Производят пересечение сосудистой ножки 1, перемещают трансплантат в реципиентную зону. Далее осуществляют фиксацию костного трансплантата к культям нижней челюсти при помощи мини-пластин с шурупами. Затем производят наложение анастомозов между реципиентными и донорскими сосудами 1.
При отставании роста в длину той половины нижней челюсти, непрерывность которой была восстановлена с помощью аутотрансплантата из малоберцовой кости, возможно корригирующее хирургическое вмешательство. Для этого осуществляют вертикальную остеотомию трансплантата над низведенным фрагментом 5, который затем мобилизуют с сохранением кровоснабжения. Культи аутотрансплантата из малоберцовой кости в зоне остеотомии разводят на необходимую длину и образовавшийся дефект замещают перемещенным в эту зону фрагментом 5. Фиксацию осуществляют с использованием мини-пластин и шурупов. Таким образом, удлиняют тело нижней челюсти в области пересаженного трансплантата на длину резервного фрагмента малоберцовой кости (фиг. 3).
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Пациент Б., 2002 г. рождения. В возрасте 3 лет выполнена резекция нижней челюсти от уровня 74 зуба до мыщелкого и венечного отростков слева. Морфологически подтверждена узловая форма фиброматоза нижней челюсти с агрессивным местно-деструктирующим ростом.
В возрасте 5 лет выполнена вторичная костная пластика нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом из правой малоберцовой кости предлагаемым способом. Длина трансплантата составила 15 см. При моделировании трансплантата по форме утраченного сегмента нижней челюсти путем поднадкостничной резекции клиновидного сегмента с катетами по 5,2 мм угол между будущим «телом» и «ветвью» составил 125 градусов, при этом длина сформированной ветви нижней челюсти составила 2 см. На расстоянии 3 см от угла произведена поднадкостничная остеотомия фрагмента малоберцовой кости длиной 2 см, который на сохраненных тканях и сосудах низведен под основной трансплантат. Длина тела трансплантата составила 6 см.
Для реваскуляризации использовались лицевая артерии, наружная яремная вена. Послеоперационный период гладкий.
Низведенный фрагмент малоберцовой кости длиной 2 см в дальнейшем при необходимости корригирования длины тела челюсти по мере ее роста может быть мобилизован и перемещен в зону остеотомии сформированного тела челюсти.
Наблюдения за пациентом в течение 9 лет показывают, что фрагмент резервной костной ткани пригоден для использования.
Предлагаемый способ позволяет создать резерв костной ткани на восстановленном участке нижней челюсти при сохраненном сосудистом пучке, что в дальнейшем даст возможность осуществить коррекцию отстающего в росте восстановленного участка нижней челюсти без дополнительного использования других донорских зон. При использовании данного способа кровоснабжение фрагментов трансплантата не ухудшается, длительность оперативного вмешательства не увеличивается.