СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FUNNEL CHEST DEFORMATION AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Группа изобретений относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, заключающийся в выполнении двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 4 см по боковой поверхности грудной клетки в проекции шестого межреберья, формировании загрудинного тоннеля, проведении заранее симметрично изогнутой С-образной пластины, вогнутой поверхностью обращенной к грудине, через загрудинный тоннель, выполнении переворота пластины на 180° коррекций грудино-реберного комплекса, подшивании пластины узловыми швами к ребрам (см. Nuss D., Kelly R.E. Jr., Croitom D.P., Katz M.E. A 10-year review of minimally invasive technique for the correction ofpectus excavatum //J. Pediatr. Sunp. - 1998. Anr., 33:4. 545-552V).
Однако данный способ коррекции воронкообразной деформации грудной клетки имеет существенные недостатки. Момент переворота широкой пластины на 180° приводит к травматизации жизненно важных органов грудной клетки - сердца, легких и возникновению тяжелых осложнений, значительно превышающих тяжесть основного заболевания. Для осуществления переворота пластины прикладывают значительные усилия, что приводит к разрывам тканей, неподатливых к растяжению, что увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Одномоментное устранение деформации грудной клетки за счет переворота пластины приводит к возникновению перелома грудины, повреждению внутренней грудной артерии, межреберного сосудисто-нервного пучка. Отсутствие опоры пластины на ребра при выполнении ее переворота на фоне ригидной деформации грудной клетки не позволяет достичь полного восстановления правильного положения грудино-реберного комплекса.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, заключающийся в выполнении двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковой поверхности грудной клетки в проекции шестого межреберья, проведении изогнутой S-образной пластины через заранее сформированный загрудинный тоннель вогнутым концом вперед, размещении за грудиной выгнутой части пластины с коррекций грудино-реберного комплекса, загибании вогнутого конца пластины по форме грудной клетке после его выведения из-под грудины, подшивании пластины узловыми швами к ребрам (см. пат. 2214178 РФ, МПК: А61В 17/00, 2003 г.).
Однако загибание вогнутого конца пластины по форме грудной клетки - технически сложная процедура, сопряженная с риском смещения загрудинно расположенной части пластины и потерей достигнутой коррекции деформации грудной клетки. Придать вогнутому концу пластины точные контуры грудной клетки невозможно, в результате чего эта часть располагается непосредственно подкожно, что вызывает натяжение кожи и ухудшает кровоснабжение данной области. Локальная ишемизация кожи над загнутым концом пластины приводит к некрозу кожи и инфицированию раны. Наличие воспалительного процесса в непосредственной близости с имплантом, располагающимся в грудной полости, является прямым показанием для удаления пластины. Преждевременное удаление пластины приводит к значительной потере достигнутой коррекции деформации, что ухудшает косметический и функциональный результат лечения. Вогнутая часть пластины не повторяет контуры задней поверхности грудины, имеющей плоскую поверхность. При проведении вогнутой части пластины за грудиной она излишне отклоняется от ее задней поверхности, что увеличивает риск повреждения органов и структур, расположенных в средостении. При устранении деформации концы выгнутой части пластины располагаются в межреберном промежутке без опоры на соседние ребра с обеих сторон грудной клетки, в результате чего пластина неизбежно проваливается (погружается) в грудную полость, оказывая механическое воздействие на органы средостения и легкие. Неуправляемое погружение пластины в грудную клетку не позволяет достичь полной коррекции деформации. Попытка увеличения кривизны изгиба пластины с целью достижения полной коррекции деформации приводит к увеличению степени погружения пластины в грудную полость. Отсутствие опоры пластины на ребра при устранении деформации грудной клетки полностью нивелирует эластические свойства изогнутой пластины, что не позволяет достичь эффекта постепенной стернохондродистракции. Подшивание пластины к ребрам является ненадежным способом фиксации. При несоблюдении больным послеоперационного режима пластина смещается как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, что приводит не только к потери коррекции, но и к повреждению органов средостения и легких.
Известно устройство для коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки, содержащее пластину, на концах которой выполнены с возможностью вращения опорные площадки с отверстиями, причем одна из них съемная (см. патент РФ №2267306, А61В 17/56, 2006 г.).
Однако устройство имеет существенные недостатки. Присутствие мелких элементов в конструкции значительно усложняет сборку устройства в единое целое и чревато их потерей в ране при установке пластины. Неизбежное присутствие люфтов и зазоров в местах крепления подвижных элементов пластины снижает надежность фиксации грудины и передних отделов ребер в правильном положении. Наличие сборных компонентов значительно увеличивает риск самопроизвольного разрушения конструкции. При этом пластина смещается, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, что приводит не только к потере коррекции деформации, но и к повреждению органов средостения и легких.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является устройство для коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки, содержащее пластину, один из концов которой имеет треугольную форму со сквозными отверстиями для фиксации к рядом расположенным ребрам, а другой конец снабжен отверстиями и хвостовиком, шарнирно соединенным с загрудинной частью пластины, обеспечивающим закрепление на ребрах (см. пат. 2202979 РФ, МКИ А61В 17/68, 2003 г.).
Наличие шарнирного соединения в элементах конструкции снижает надежность фиксации грудины и передних отделов ребер в правильном положении. Увеличивается вероятность нарушения целостности конструкции в местах подвижного соединения ее элементов, что приводит к потере достигнутой коррекции деформации, смещению пластины и травматизации органов средостения. Попытка проведения треугольного конца пластины с шириной больше межреберного промежутка между двумя ребрами у края грудины приводит к повреждению грудино-реберных суставов, межреберного сосудисто-нервного пучка. При дальнейшем продвижении треугольного конца пластины повышается вероятность травматизации жизненно важных органов грудной клетки - сердца и легких. При устранении деформации концы пластины располагаются в межреберном промежутке без адекватной (постоянной) опоры на соседние ребра с обеих сторон грудной клетки, в результате чего пластина неизбежно смещается в грудную полость и не позволяет достичь полной коррекции деформации. Дополнительная фиксация пластины узловыми швами к двум соседним ребрам не позволяет предупредить погружение пластины в грудную клетку и является одной из основных причин механического повреждения органов средостения и легких. При первых признаках нестабильности пластины ставятся показания к ее удалению. Преждевременное удаление пластины приводит к значительной потере достигнутой коррекции деформации, что ухудшает косметический и функциональный результат лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение риска повреждения органов и структур грудной полости, уменьшение травматичности коррекции деформации грудной клетки и повышение надежности фиксации грудино-реберного комплекса в правильном положении.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки по боковым поверхностям грудной клетки, проведение изогнутой пластины за грудиной с коррекцией грудино-реберного комплекса и подшивание пластины к ребрам, проводят изогнутую пластину с постоянной и удаляемой частями, имеющую в сечении форму параболы с разнодлинными концами, надламывают удаляемую часть после ее выведения из под грудины, проводят постоянную часть пластины за грудину, осуществляя постепенное исправление деформации грудной клетки по мере продвижения пластины за грудиной с постоянной опорой выступами на переднюю поверхность двух соседних ребер обеих половин грудной клетки, отгибают кверху и устанавливают выступы переднего конца постоянной части пластины на наружно-боковую поверхность двух соседних ребер правой половины грудной клетки, отгибают выступы, расположенные друг против друга на разных краях заднего конца постоянной части пластины в противоположных направлениях так, чтобы напротив выступа, обращенного кверху, располагался выступ, направленный книзу, устанавливают отогнутые выступы заднего конца постоянной части на наружно-боковую и внутренне-боковую поверхность двух соседних ребер левой половины грудной клетки и погружают пластину в межреберный промежуток с обеих сторон грудной клетки.
1
1
4
2
В устройстве для осуществления способа, включающем пластину со сквозными отверстиями, пластина имеет в сечении форму параболы с разнодлинными концами и состоит из удаляемой и постоянной частей, между которыми расположен поперечный пропил на / толщины пластины, удаляемая часть выполнена в виде / части эллипса с изогнутым под углом 45° во фронтальной плоскости уплощенным концом и сквозным отверстием у края его вершины, передний конец постоянной части снабжен выступами со сквозными отверстиями и вырезами в виде сегмента круга одинакового диаметра по обоим краям пластины, при этом выступ на одном крае расположен напротив выреза на другом крае пластины, а оба края заднего конца постоянной части пластины снабжены двумя парами однонаправленных выступов, выполненных в виде сегмента круга одинакового диаметра со сквозными отверстиями.
Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен общий вид устройства, вид сверху; фиг.2 изображен общий вид устройства, вид сбоку; на фиг.3 - проведение удаляемой части пластины за грудиной; на фиг.4 - расположение постоянной части пластины при полной коррекции деформации грудной клетки.
1
1
4
2
Устройство для осуществления способа представляет собой титановую пластину, имеющую в сечении форму параболы с разнодлинными концами и состоящую из удаляемой части 1 и постоянной части 2. Между удаляемой частью 1 и постоянной частью 2 выполнен поперечный пропил 3 на / толщины пластины. Удаляемая часть 1 пластины выполнена в виде / части эллипса и снабжена сквозным отверстием 4 у края вершины и загнутым под углом 45° во фронтальной плоскости уплощенным концом 5. На переднем конце постоянной части 2 пластины выполнены выступы 6 и 7 со сквозными отверстиями 8 и 9 и вырезы 10 и 11 в виде сегмента круга с одинаковым диаметром по обоим краям пластины, при этом выступ на одном крае расположен напротив выреза на другом крае пластины. Задний конец постоянной части 2 пластины снабжен двумя парами однонаправленных выступов 12, 13, 14 и 15, выполненных в виде сегмента круга одинакового диаметра со сквозными отверстиями 16, 17, 18 и 19 (фиг.1 и фиг.2).
1
2
Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки осуществляется следующим образом. Выполняют два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый на боковой поверхности грудной клетки в проекции шестого межреберья. Раздвигают грудные и межреберные мышцы в шестом межреберье, отслаивают париетальную плевру с внутренней стороны пятого и шестого ребер с обеих сторон по направлению к грудине. Формируют загрудинный тоннель, через который проводят длинный изогнутый зажим. Через образованный тоннель проводят капроновую нить. Нить привязывают к титановой пластине. Приподнимают грудину при помощи зажима, устраняя деформацию грудной клетки в среднем на / ее величины. Подтягивая за нить, вводят в тоннель и проводят за грудиной удаляемую часть 1 пластины. Затем выводят ее из-под грудины и надламывают на уровне поперечного пропила 3. Постоянную часть 2 пластины устанавливают над межреберными мышцами с опорой выступами 6, 7 на переднем конце пластины и выступами 12, 13, 14 и 15 на заднем конце пластины на переднюю поверхность двух соседних ребер с обеих сторон грудной клетки (фиг.3). Проводят постоянную часть 2 пластины за грудиной, осуществляя постепенное исправление деформации грудной клетки по мере продвижения пластины за грудиной с постоянной опорой выступами 6, 7, 12, 13, 14 и 15 на переднюю поверхность двух соседних ребер обеих половин грудной клетки. Отгибают кверху и устанавливают выступы 6 и 7 переднего конца постоянной части 2 пластины на наружно-боковую поверхность двух соседних ребер правой половины грудной клетки. Выступы 12 и 14, 13 и 15, расположенные друг против друга на разных краях заднего конца постоянной части 2 пластины, отгибают в противоположных направлениях (кверху и книзу) так, чтобы напротив выступа 13, обращенного кверху, располагался выступ 15, направленный книзу, а напротив выступа 14, обращенного кверху, находился выступ 12, направленный книзу. После чего устанавливают отогнутые выступы 13 и 14 заднего конца постоянной части 2 пластины на наружно-боковую, а выступы 12 и 15 - на внутренне-боковую поверхность двух соседних ребер левой половины грудной клетки. Погружают пластину в межреберный промежуток с обеих сторон грудной клетки. Пластину подшивают к пятому и шестому ребрам узловыми швами через сквозные отверстия 8, 9, 16, 17, 18 и 19 на постоянной части 2 пластины (фиг.4). Через дополнительный разрез кожи устанавливают дренажную трубку вдоль пластины. Операционные разрезы послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва кожи. Пластину удаляют через 1,5 года после выполненной операции.
Клинический пример. Больной С., 11 лет, история болезни №243383, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная воронкообразная деформация грудной клетки. В плановом порядке выполнено оперативное лечение по предложенной методике. Осложнений во время операций не было, получен выраженный косметический эффект. Больной осмотрен через 1 год, состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. При осмотре грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пластина неконтурирует под кожей, пальпаторно определяется в межреберном промежутке между пятым и шестым ребрами, пальпация безболезненна. Потери достигнутой коррекции деформации грудной клетки нет. Ребенок ведет активный образ жизни, двигательный режим без ограничений. Родители ребенка результатом оперативного лечения довольны.
Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления отличаются малой травматичностью и позволяют дозированно восстановить физиологически правильное положение грудины и передних отделов ребер. Незначительный объем рассекаемых структур при коррекции деформации исключает формирование обширных и грубых рубцов, снижает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и возврата деформации в отдаленные сроки. Уплощенный изогнутый конец удаляемой части пластины позволяет легко провести пластину по задней поверхности грудины, что исключает повреждение органов, расположенных в средостении. Чередование выступов и вырезов на переднем конце пластины увеличивает площадь опоры на переднюю поверхность двух соседних ребер на одной половине грудной клетки без увеличения ширины пластины. При этом расположение чередующихся выступов и вырезов одного диаметра на переднем конце постоянной части пластины происходит таким образом, что выступ на одном крае находится напротив выреза на другом крае пластины и позволяет снизить травматичность проведения пластины. В данном случае при прохождении переднего конца пластины между двумя ребрами у края грудины сначала одно (вышележащее) ребро попадает в вырез на одном крае пластины, а затем другое (нижележащее) ребро - в вырез на противоположном крае пластины, в результате чего за грудину проходит пластина с одинаковой шириной на всем ее протяжении. Проведение за грудиной пластины с шириной, равной межреберному промежутку, исключает повреждение грудино-реберных суставов, межреберного сосудисто-нервного пучка. Манипуляция по удалению части пластины не является технически сложной и не сопряжена с риском смещения загрудинно расположенной постоянной части пластины. После удаления части пластины постоянная часть пластины приобретает в сечении форму параболы с одинаковой длины концами, повторяющая контур правильно сформированной грудной клетки. Во время заведения пластины ее концы располагаются в межреберном промежутке с опорой выступами на соседние ребра с обеих сторон грудной клетки, в результате чего исключается смещение пластины в грудную полость и повреждение органов средостения и легких. При устранении деформации пластина осуществляет постоянную опору выступами на переднюю поверхность двух соседних ребер обеих половин грудной клетки, а вершиной параболы - на внутреннюю поверхность грудины, в результате чего полностью раскрываются эластические свойства изогнутой пластины и достигается эффект постепенной стернохондродистракции. Отогнутые выступы на переднем и заднем концах постоянной части пластины, опираясь на наружно-боковую и внутренне-боковую поверхности двух соседних ребер обеих половин грудной клетки, надежно удерживают пластину от смещения, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Стабильная фиксация грудино-реберного комплекса создает оптимальные условия для правильного развития грудной клетки в процессе роста ребенка и позволяет избежать в дальнейшем выполнения более тяжелых хирургических вмешательств. Способ позволяет расположить пластину в межреберном промежутке ниже уровня ребер с обеих сторон грудной клетки, не вызывая натяжения кожи и трофических нарушений в области операционной раны. В результате создаются оптимальные условия для достижения первичного заживления раны и получения хорошего косметического и функционального результата операции. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.