Способ оценки риска (прогнозирования) послеоперационных осложнений хирургического лечения геморроя
METHOD FOR ASSESSING THE RISK (PREDICTION) OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF THE SURGICAL MANAGEMENT OF HEMORRHOIDS

Область техники
Изобретение относится к области медицины, хирургии и колопроктологии и может быть использовано для оптимизации лечебной тактики ведения больных острым и хроническим геморроем, оценки эффективности консервативного лечения, выбора наиболее благоприятного периода и метода для хирургического лечения. Оперативное лечение геморроя, выполненное на фоне локального воспаления в геморроидальных узлах, сопровождается повешенной частотой послеоперационных осложнений, таких как выраженный болевой синдром, расхождения краев ушитой раны при закрытой геморроидэктомии, отсроченных послеоперационных кровотечений.  Однако, оценить степень  воспалительных изменений в геморроидальных узлах, особенно не слишком интенсивных, традиционными способами определения индикаторов воспалительных процессов в крови пациента, как правило, не удается.
Уровень техники
Известен способ диагностика воспалительных процессов  по общему и биохимическому анализу крови (Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. В 2-х томах под редакцией Долгова В.В., Меньшикова В.В. –  Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Том 1, 928 с.
Недостатки прототипа: способ неспецифичен, требует сбора и анализа разнородных клинико-лабораторных данных и как правило не чувствителен невыраженному воспалению в геморроидальных узлах.
Раскрытие сущности изобретения
Технической проблемой на решение которой направлено заявленное изобретение является объективизация обследования пациентов, требующих хирургического лечения при геморрое.
Технический результат изобретения заключается в повышении объективности оценки состояния больного в период подготовки к хирургическому лечению геморроя и упрощении диагностики при сохранении высокой точности данных.
Указанный технический результат достигается в заявленном изобретении за счет того, что способ оценки локального воспаления при геморрое предусматривает забор образца крови из геморроидальных узлов и проведение иммуноферментного анализа образца с целью выявления наличия в нем медиаторов воспаления в виде интерлейкина 1 (ИЛ-1), интерлейкина 4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей (ФНО-ά), и интерлейкина 4 (ИЛ-8). При выявлении хотя бы одного из указанных медиаторов констатируют наличие локального воспаления. При этом осуществляют забор 0,1 мл крови при пункции геморроидального узла в процессе аноскопии. Кроме того, дополнительно определяют степень выраженности локального воспаления по уровню содержания указанных медиаторов.
Заявленный способ основан на регистрации уровня цитокинов и хемокинов в крови геморроидальных узлов, на основании которых делается вывод о наличие или отсутствии локального воспаления.
Осуществление изобретения
При реализации способа осуществляют аноскопию кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа. При этом производится пункция геморроидального узла и с помощью "инсулинового" шприца аспирируется 0,1 мл крови.
Полученный образец крови изучению посредством иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, позволяющих определять цитокины ИЛ-1, ИЛ-4, FNO-a  и хемокин ИЛ-8.
Интерлейкин 1 (ИЛ-1) представляет собой цитокин, ответственный за активацию лимфоцитов и макрофагов, усиление клеточной адгезии.
Интерлейкин 4 (ИЛ-4) является цитокином, обуславливающим изотипическое переключение, секрецию IgG4 (IgG1) и IgE B-клетками.
Фактор некроза опухолей (FNO-a) - провоспалительный цитокин, который цитотоксичен для многих трансформированных клеток;
Интерлейкин 8 (ИЛ-8) - хемокин, стимулирующий хемотаксис всех мигрирующих иммунных клеток, активирует нейтрофилы (см. Наглядная иммунология / Г.-Р. Бурмистер, А.Пецутто; Пер. с англ. - М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - С. 286-294.)
Выявление в крови хотя бы одного из маркеров указывает на развитие локальной воспалительной реакции.
Образцы  крови из геморроидальных узлов, отобранные с помощью "инсулинового" шприца, подвергают изучению в ИФА с использованием тест-систем, позволяющих определять ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-α и ИЛ-8. Обнаружение одного или нескольких из них в диагностически значимой концентрации - ИЛ-1≥12 пг/мл, ИЛ-4≥14 пг/мл, ФНО-α ≥6 пг/мл и  ИЛ-8 ≥30 пг/мл соответственно -  указывает на наличие локальной воспалительной реакции.
Способ осуществляют следующим образом: при аноскопии с помощью ректального зеркала или аноскопа производят пункцию геморроидального узла и аспирируют 0,1 мл крови, затем исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами к ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-α и ИЛ-8. Имеющийся в образце тот или иной цитокин и/или хемокин специфически связывается с комплиментарными иммобилизованными антителами. Не связавшийся материал удаляют отмывкой. Связавшийся цитокин и/или хемокин взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к соответствующему искомому цитокину (хемокину) человека + биотин). Несвязавшийся конъюгат удаляют отмывкой. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом   № 2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата № 2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением стоп-реагента и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося цитокина (хемокина) в образце. Результаты ИФА регистрируют с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность в двухволновом режиме: основной фильтр - 450 нм, референс-фильтр - в диапазоне 620-650 нм. Измерения проводят не позднее 10—15 мин после остановки реакции.
Для определения концентрации искомого компонента в исследуемых пробах необходимо построить калибровочную кривую (график) в координатах:
ось абсцисс — концентрация искомого компонента (пг/мл);
ось ординат — значение оптической плотности образца.
Для этого значение оптической плотности (ОП), соответствующее концентрации искомого компонента в каждом стандартном растворе, откладывают на миллиметровой бумаге или на прилагаемом трафарете для построения графика. Для определения концентрации искомого компонента в анализируемых пробах на оси ординат отмечают значение ОП анализируемого образца. Проводят прямую до пересечения с калибровочной кривой, от полученной точки пересечения опускают перпендикуляр на ось абсцисс. Точка пересечения и является искомым значением концентрации определяемого компонента. Обнаружение одного или нескольких из них в диагностически значимой концентрации - ИЛ-1≥12 пг/мл, ИЛ-4≥14 пг/мл, ФНО-α ≥6 пг/мл и  ИЛ-8 ≥30 пг/мл соответственно -  указывает на наличие локальной воспалительной реакции.
Пример №1
Больной  Т. А. 45 лет.
Обратился с жалобами  на боли в анальном канале, выделение алой крови во время акта дефекации, выпадение геморроидальных узлов. Считает себя больным в течение 10 лет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тоны сердца звучные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез без особенностей. Стул ежедневный, оформленный.
Локальный статус: Сфинктер тоничен. Пролапс внутренних, гипертрофированных  геморроидальных узлов. Увеличение наружных геморроидальных узлов.
Ректороманоскопия:  20см. Органической патологии не обнаружено.
ОАК: эр. 4,0     гем. 130 г/л   лей 8,6  СОЭ 20 мм/ч
Уровень цитокинов: ИЛ-1 - не обнаружен, ИЛ-4 - 3 пг/мл, ФНО-α не обнаружен, ИЛ-8 – 21 пг/мл.
ДИАГНОЗ: Хронический геморрой 3ст. Признаков локального воспаления не выявлено.
Операция: Закрытая геморроидэктомия.
Под в/в наркозом (Р-р Диприван 1%- 75,0) произведена дивульсия ануса. Последовательно иссечены геморроидальные узлы на 3,7,11 часах с прошиванием сосудистых ножек викрилом 2/0. Слизистая восстановлена викрилом 4/0 Наружные геморроидальные узлы иссечены в виде лепестков. Раны ушиты викрилом 4/0 Гемостаз. Сухо.
Продолжительность операции 30 мин.
Послеоперационный период без осложнений. Перианального отека нет. Линия швов ровная, без признаков воспаления. Швы сняты все на 9 день. Стул ежедневно, оформленный. Прием обезболивающих препаратов не требуется.
Пример №2
Больная Р.Д. 56 лет.
Обратилась с жалобами на кровотечение во время акта дефекации, выпадение геморроидальных узлов во время акта дефекации и при физической нагрузке. Болеет в течение 7 лет.
Объективно: Состояние удовлетворительное.  АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс - 80 ударов в мин. Кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ритмичные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Диурез без особенностей. Стул не регулярный.
Локальный статус: Сфинктер тоничен. Внутренние геморроидальные узлы гипертрофированы,  пролабируют наружу. Увеличение наружных геморроидальных узлов.
Ректороманоскопия: 18 см слизистая розовая, блестящая, сосудистый рисунок четкий.  Патологических образований не обнаружено.
ОАК: эр. 3,9  гем. 100 г/л,  лей 7,8, СОЭ 22 мм/ч
Уровень цитокинов: ИЛ-1 - не обнаружен, ИЛ-4 - 1,3 пг/мл, ФНО-α не обнаружен, ИЛ-8 – 244,8 пг/мл.
ДИАГНОЗ: Хронический комбинированный геморрой 4ст. Зарегистрировано локальное воспаление - ИЛ-8 – 244,8 пг/мл.
Операция: Закрытая геморроидэктомия.
Под в/в  наркозом (Р-р Диприван 1%- 60,0) произведена дивульсия ануса. Последовательно иссечены геморроидальные узлы на 3,7,11часах с прошиванием сосудистых ножек викрилом 2/0. Слизистая восстановлена викрилом 4/0. Наружные геморроидальные узлы иссечены в виде лепестков. Раны ушиты викрилом 4/0 Гемостаз. Сухо.
Продолжительность операции 35 мин.
Послеоперационный период: более выраженный и длительно сохраняющийся болевой синдром, на 10 сутки объективно: сохраняется перианальный отек, болезненный при пальпации. Линия швов ровная, без признаков воспаления. Стул оформленный. Рекомендован прием Кетанова - 1таб.(10мг) перед стулом.
Пример № 3
Пациентка И., 58 лет, поступила с жалобами на сильные боли в анальном канале, выделение алой крови со стулом, выпадение геморроидальных узлов.
0
Объективно: Температура тела 37,4С. Состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/90 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц и болезненность внизу живота.
Локальный статус: Тонус сфинктера сохранен. Пролапс внутренних гипертрофированных геморроидальных узлов.
Ректороманоскопия: 21см слизистая отечная, на отдельных участках ярко-красного цвета. Патологических образований не обнаружено.
9
В общем анализе крови лейкоцитоз 7,0х10.
Уровень цитокинов: ИЛ-1 -не обнаружен, ИЛ-4 - 3,8 пг/мл, ФНО-α  -13,0 пг/мл, ИЛ-8 – 118,3 пг/мл.
ДИАГНОЗ: Хронический геморрой 3ст.
Зарегистрировано локальное воспаление: ФНО-α -13,0 пг/мл, ИЛ-8 –118,3пг/мл..
Операция: Закрытая геморроидэктомия.
Под в/в наркозом (Р-р Диприван 1%- 75,0) произведена дивульсия ануса. Последовательно иссечены геморроидальные узлы на 3,7,11 часах с прошиванием сосудистых ножек викрилом 2/0. Слизистая восстановлена викрилом 4/0 Наружные геморроидальные узлы иссечены в виде лепестков. Раны ушиты викрилом 4/0 Гемостаз. Сухо.
Продолжительность операции 30 мин.
Послеоперационный период протекал с выраженным болевым синдромом. Отмечался значительный перианальный отек.. Стул ежедневно, оформленный. На 7-ой день обратилась с жалобами на  кровотечение около 300 мл во время и после акта дефекации. При осмотре - расхождение краев ушитых ран на 3,7,11 часах. Отек и болезненность полностью купированы к 28-му дню после операции.
Пример № 4
Больная Ф.Д.  33 года.
Поступила с жалобами на умеренные боли в анальном канале, выделение алой крови со стулом, выпадение геморроидальных узлов. Данные симптомы появились после родов.
0
Объективно: Состояние удовлетворительное. Т-36,7,2, АД 120/80мм.рт.ст. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тоны сердца ритмичные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул нерегулярный, оформленный.
Локальный статус: Тонус сфинктера сохранен. Пролапс внутренних гипертрофированных геморроидальных узлов.
Ректороманоскопия: 23см слизистая розовая, на отдельных участках окраска более интенсивная, усиленный сосудистый рисунок. Патологических образований не обнаружено.
ОАК: эр. 4,0  гем. 110г/л лей 9,0 СОЭ 15мм/ч
Уровень цитокинов: ИЛ-1 - 40,3 пг/мл, ИЛ-4 - 0,8 пг/мл, ФНО-α не обнаружен, ИЛ-8 – 409,1 пг/мл.
ДИАГНОЗ: Хронический геморрой 3ст.
Зарегистрировано выраженное локальное воспаление: ИЛ-1-40,3 пг/мл, ИЛ-8 – 409,1 пг/мл.
Операция отложена, проведена противовоспалительная консервативная терапия 10 дней. Контроль- ИЛ-1 - не обнаружен, ИЛ-4 - 4 пг/мл, ФНО-α не обнаружен, ИЛ-8 – 18 пг/мл.
Операция: Закрытая геморроидэктомия.
Под в/в наркозом (Р-р Диприван 1%- 75,0) произведена дивульсия ануса. Последовательно иссечены геморроидальные узлы на 3,7,11 часах с прошиванием сосудистых ножек викрилом 2/0. Слизистая восстановлена викрилом 4/0 Наружные геморроидальные узлы иссечены в виде лепестков. Раны ушиты викрилом 4/0 Гемостаз. Сухо.
Продолжительность операции 25 мин.
Послеоперационный период без осложнений. Перианального отека нет. Линия швов ровная, без признаков воспаления. Швы сняты все на 9 день. Стул ежедневно, оформленный. Прием обезболивающих препаратов не требуется.
Положительный эффект заявляемого способа состоит в следующем: способ высоко специфичен и информативен, позволяет дифференцировать интенсивность локальной воспалительной реакции, выявляя различный уровень медиаторов воспаления в крови геморроидальных узлов, а также  обеспечивает экспрессность и объективность оценки получаемых результатов.