СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS, COMPLICATED BY DUODENAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного непроходимостью двенадцатиперстной кишки.
Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) (дуоденостаз) - полиэтиологический синдром хронического нарушения пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Частота встречаемости дуоденостаза при хроническом панкреатите по данным литературы варьирует от 4 до 39% (Соколов Ю.С, 1993; Калинин А.В., 1999; Копчак В.М., 2000; Тодуров И.М., 2001; Prinz R.A., Greemee H.B., 1990; Rajasree J., 2007). Дуоденостаз при хроническом панкреатите развивается в первую очередь из-за сдавления двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железой, а также вследствие вовлечения стенки двенадцатиперстной кишки в фиброзный процесс при фиброзно-склеротической форме хронического панкреатита, в результате чего возникают расстройства нейромускулярного аппарата двенадцатиперстной кишки (Калинин А.В., 1999; Тодуров И.М., 2001; Оноприев В.И., 2002; Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2004; Rajasree J., 2007). Непосредственное хирургическое вмешательство на поджелудочной железе, в том числе и на ее головке, неизбежно сопровождается денервацией медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, ввиду единой системы симпатической и парасимпатической иннервации этих органов, что приводит в конечном итоге к субкомпенсированным и декомпенсированным формам дуоденальной непроходимости, гастростазу и рефлюкс-эзофагиту (Рогаль М.Л., 1999; Козлов И.А., 2003; Оноприев В.И., 2004; Salvatore S., 2003).
В современной хирургии поджелудочной железы общепринятыми методами хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита являются операции, направленные на полное удаление пораженного участка поджелудочной железы, устранение компрессии дистального отдела общего желчного протока, ретропанкреатических магистральных сосудов, дуоденостаза (Гальперин Э.И., 2000; Оноприев В.И., 2002; Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Buchler M., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R., 1998; Frey C.F., 2003; Muhl S., 2009; Keck T., 2010). Такими операциями являются пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, различные модификации дуоденумсохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы, а также секторальная резекция головки поджелудочной железы, сочетающая в себе принципы декомпрессионного и резекционного вмешательства (Гальперин Э.И., 2000; Кубышкин В.А., 2000; Whipple A., 1946, Longmire W., 1978, Beger H., 1980, Frey С., 1987; Buchler M., 1990).
Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПСПДР), как оперативное вмешательство при лечении осложненного ХП, по данным различных литературных источников эффективно устраняет основные симптомы и осложнения хронического панкреатита у 85-95% оперированных больных (Rossi B.L. et al., 1987; Traverse L.W., 1993; Martin R.F. 1996; Stapleton G.N., 1996; Jimenez R.E., 2000). Тем не менее данный вид вмешательства не обеспечивает физиологический пассаж пищи и желчи, исключает из процесса пищеварения важную сенсорную и регуляторную часть дуоденопанкреатического комплекса, что не позволяет избежать развития экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы в силу существенных анатомо-функциональных изменений верхнего отдела пищеварительного тракта, а также развитие алиментраной дистрофии, являющейся причиной высокой летальности пациентов этой группы (Оноприев В.И., 2002; Braasch J.W., 1986; Hunt D.R, 1989; Rossi R.L, 1990; Muller M.W., 1996; Huang J.J., 2000).
Органосохраняющие методики хирургического лечения хронического панкреатита, при которых сохраняется двенадцатиперстная кишка, не менее эффективны в отношении устранения основных симптомов и осложнений хронического панкреатита в сравнении с ПСПДР и являются наиболее физиологичными. Они эффективны у 70% оперированных больных (Beger H.G., 1999; Buchler M., 2000; Yasuda H., 2000; Fitzsimmons D., 2005), однако у 30% в послеоперационном периоде сохраняются осложнения основного заболевания, такие как сдавление общего желчного протока, компрессия крупных ретропанкреатических сосудов, а также дуоденостаз (Thompson J., 1993; Adams D., Ford M., Anderson В., 1994; Но H., Frey С., 2000; Nealon W., Schnelldorfer Т., Lewin D., Adams D., 2006).
Развитие дуоденальной непроходимости после таких операций в послеоперационном периоде объясняется тем, что при резекции головки поджелудочной железы удаляется значительная часть паренхимы головки, происходит повреждение мелких ветвей нервов панкреатического и печеночного сплетений, участвующих в иннервации как головки поджелудочной железы, так и двенадцатиперстной кишки (Ward E.M., Rorie D.K., Nauss L.A., Bahn R.C. (1979). The celiac ganglia in man: normal anatomic variations. Anesth Analg 58: 461-465).
Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки вследствие необратимых дегенеративных процессов и фиброзных изменений дуоденальной стенки приводит к осложненному течению основного заболевания в послеоперационном периоде и развитию ряда заболеваний гепатобилиарной системы, желудка, пищевода (Yoshioka H., Wakabayashi Т., 1958; Hiraoka Т., 1986; Hoffman J., Jensen H.E., 1986; Sakorafas G.H., 2000). Все это в совокупности снижает эффективность хирургического лечения хронического панкреатита.
Известен способ резекции головки поджелудочной железы (патент РФ №2276583, 25.05.2006), включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение ткани поджелудочной железы, выделение панкреатической части общего желчного протока из патологически измененных тканей головки поджелудочной железы, иссечение фиброзно измененной паренхимы железы, формирование панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что рассечение ткани поджелудочной железы производят, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, иссекают фиброзно измененную ткань головки поджелудочной железы до проксимального отдела панкреатического протока и интрапанкреатической части общего желчного протока, проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают в месте впадения в общий желчный проток, затем иссекают фиброзно измененную ткань головки поджелудочной железы в дистальном направлении с участком панкреатического протока до здоровой ткани поджелудочной железы, а формирование панкреатоэнтероанастомоза осуществляют на наружной временной стоме панкреатического протока. Рассечение и иссечение фиброзно-измененных тканей головки поджелудочной железы осуществляют с использованием радиоскальпеля.
По данной методике после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, обнажения подковы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы производят рассечение ткани поджелудочной железы электрокоагулятором, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, иссекают фиброзно-измененную ткань головки поджелудочной железы. Данная техника неизбежно приводит к повреждению мелких ветвей нервов панкреатического и печеночного сплетений, участвующих в иннервации как головки поджелудочной железы, так и двенадцатиперстной кишки, что, несомненно, усугубляет нарушенную моторику фиброзно-измененной медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и, в конечном итоге, может привести к декомпенсированной форме дуоденостаза. Все вышеназванное является существенным недостатком приведенного способа.
Известен способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (патент РФ №2330618, 10.08.2008), включающий поперечное пересечение поджелудочной железы, медиальную резекцию поджелудочной железы с формированием билатерального панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и ее медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса, завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу.
Вышеописанная методика часто не позволяет адекватно устранять осложнения основного заболевания, такие как: болевой синдром, возникающий из-за распространенного фиброза в головке железы и встречающийся в 80-90% наблюдений, сдавление двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока (Beger H.G. et al. // Ann Surg. - 1999, - Vol.32, P.87-104, Buchler M.W. et al. // Ann Surg, - 1995, - Vol.169: 1, P.65-69, Frey C.F., Mayer K.L. // Wid J Surg, - 2003, - Vol.27:10, P.1217-1230), портальную гипертензию, развивающуюся у 17-30% больных хроническим панкреатитом (Кубышкин В.А. с соавт. // Бюллетень сибирской медицины, - 2007, №3, С.43-49, Buchler M.W. et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery, - 1997, - Vol.1:1, P.13-19).
Известен способ хирургического лечения осложненного хронического панкреатита (патент РФ №2181027, 10.04.2002), включающий резекцию головки поджелудочной железы, отличающийся тем, что иссекают рубцово-измененную часть двенадцатиперстной кишки с условием пересечения верхних или нижних панкреатодуоденальных артерий.
Неотъемлемой частью данного способа является пересечение верхних или нижних панкреатодуоденальных артерий, пересечение ДПК с резекцией пораженных фиброзом стенок до границы здоровой ткани и последующее восстановление непрерывности ДПК путем наложения анастомоза между ее дистальной и проксимальной частью. Эти технические приемы направлены на удаление пораженной фиброзом головки поджелудочной железы и измененной двенадцатиперстной кишки, что, несомненно, устраняет имеющееся осложнение хронического панкреатита, в том числе и дуоденальный стеноз. Однако известно, что удаление части двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению кишечной фазы пищеварения и в значительной мере уменьшает реализацию адаптационно-компенсаторных механизмов этого органа в отношении активации и секреции панкреатических ферментов (Коротько Ф.Г. и соавт., 1998; Рогаль М.Л., 1999), что является недостатком способа. На реконструктивном этапе непрерывность ДПК восстанавливают путем наложения анастомоза между ее дистальной и проксимальной частью, формируют анастомоз по типу «конец в конец». Такой тип анастомоза, сформированный с фиброзно-измененными, утолщенными стенки ДПК в условиях нарушенной васкуляризации и иннервации, подвержен высокому риску несостоятельности и формированию стриктуры, что не исключает развитие дуоденостаза в послеоперационном периоде, и также является существенным недостатком способа.
Оптимальным способом хирургического лечения с позиций устранения болевого синдрома, явлений компрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки является изолированная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger, применяемая для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки (Пашовкин И. Т., 2010).
Методика изолированной резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G.Beger, M.Buchler, R.Bittner. Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), взята нами в качестве прототипа.
Сущность метода-прототипа заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечением рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. На реконструктивном этапе формируют панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.
По заявлению авторов, поперечное пересечение и иссечение рубцово-воспалительных тканей головки поджелудочной железы устраняет воспалительный субстрат, являющийся причиной компрессии ретропанкреатических магистральных сосудов, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Однако при вовлечении в воспалительно-рубцовый процесс стенок ДПК данная методика не способна устранить имеющийся дуоденостаз. Также при резекции головки поджелудочной железы удаляется значительная часть паренхимы головки, происходит повреждение мелких ветвей нервов панкреатического и печеночного сплетений, участвующих в иннервации, как головки поджелудочной железы, так и двенадцатиперстной кишки. У значительной части больных это обстоятельство приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции исходно фиброзно-измененной двенадцатиперстной кишки, что усугубляет дуоденальную недостаточность в послеоперационном периоде и является существенным недостатком способа.
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного дуоденальной непроходимостью, устраняющего основные осложнения заболевания, надежно профилактирующего прогрессирование хронической дуоденальной недостаточности при полном сохранении экзосекреторной функции двенадцатиперстной кишки.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного дуоденальной непроходимостью, включающим дуоденумсохраняющую изолированную резекцию головки поджелудочной железы и отличающийся тем, что полностью удаляют измененную паренхиму головки поджелудочной железы с сохранением передней и задней верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, сохраняют интрапанкреатическую часть общего желчного протока, осуществляют мобилизацию и дуоденотомию нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, укладывают петли тонкой кишки над двенадцатиперстной кишкой повторяя ее ход, формируют однорядный дуоденоэнтероанастомоз по типу «бок в бок» и панкреатоэнтероанастомоз с петлей тонкой кишки выключенной из пищеварения по Ру, расположенной в изоперистальтическом направлении.
Техническим результатом использования данной методики является устранение болевого синдрома, явлений компрессии двенадцатиперстной кишки и надежная профилактика прогрессирования дуоденальной непроходимости при полном сохранении двенадцатиперстной кишки.
Формирование широкого анастомоза «бок в бок» между двенадцатиперстной кишкой и петлей тонкой кишки, расположенной над двенадцатиперстной кишкой в изоперистальтическом направлении, обеспечивает адекватное дополнительное дренирование и беспрепятственную эвакуацию содержимого двенадцатиперстной кишки по желудочно-кишечному тракту, что исключает застойные явления в двенадцатиперстной кишке, желудке и профилактирует рефлюкс пищи в вышележащие отделы пищеварительного тракта.
Таким образом, предотвращаются такие осложнения как рефлюкс-гастрит, гастростаз и рефлюкс-эзофагит как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-3.
Фиг.1. Поджелудочная железа мобилизована, пересечена в области перешейка, главный панкреатический проток дистальной культи железы дренирован силиконовым дренажем, измененная паренхима головки железы удалена, произведена дуоденотомия.
Фиг.2. Сформирован анастомоз между ДПК и выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.
Фиг.3. Сформирован панкреатоэнероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки. Окончательный вид операции.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - дистальная культя поджелудочной железы,
2 - главный панкреатический проток,
3 - силиконовый дренаж,
4 - кисетный шов,
5 - головка поджелудочной железы,
6 - участок паренхимы головки железы с панкреатодуоденальными сосудами,
7 - дуоденотомическое отверстие,
8 - петля тонкой кишки,
9 - межкишечный анастомоз,
10 - дуоденоэнтероанастомоз,
11 - панкреатоэнтероанастомоз.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Производят мобилизацию поджелудочной железы. На уровне перешейка железу пересекают и разделяют на две части. Производят гемостаз среза дистальной культи поджелудочной железы (Фиг.1, поз.1). В главный панкреатический проток культи железы (Фиг.1, поз.2) на 4-5 см вводят силиконовый дренаж (Фиг.1, поз.3) диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.1, поз.4) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкреатоэнтероанастомоза. Острым путем полностью удаляют измененную паренхиму головки (Фиг.1, поз.5), с сохранением участков паренхимы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов (Фиг.1, поз.6). Производят гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов монолитной нитью на монолитной игле. Далее мобилизуют нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки и вскрывают ее просвет разрезом не менее 5 см (Фиг.1, поз.7).
Приступают к этапу реконструкции. Для этого в верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.2, поз.8). Восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.2, поз.9). Петлю тонкой кишки в изоперистальтическом направлении укладывают над двенадцатиперстной кишкой, повторяя ее ход. Со стороны стенки тонкокишечного трансплантата, обращенной к двенадцатиперстной кишке и находящейся в проекции дуоденотомического отверстия, просвет тонкой кишки вскрывают разрезом, сопоставимым с разрезом двенадцатиперстной кишки. Далее формируют однорядный дуоденоэнтероанастомоз по типу «бок в бок» одиночными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся синтетической нити ПДС 5/0 (Фиг.2, поз.10).
Следующим этапом формируют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз (Фиг.3, поз.11), при этом силиконовый дренаж (Фиг.3, поз.3), введенный в главный панкреатический проток, выводят через заглушенный конец тонкокишечного трансплантата, где фиксируют кисетным швом монолитной нити.
Операцию заканчивают формированием подвесной энтеростомы, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Заявляемый способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного дуоденальной непроходимостью, апробирован у 5 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.
Всем больным в ходе выполнения дуоденумсохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы осуществляли формирование широкого дуоденоэнтероанастомоза по типу «бок в бок» на выключенной по Ру петле тонкой кишки, расположенной над двенадцатиперстной кишкой в изоперистальтическом направлении. Оценка эффекта примененного способа в послеоперационном периоде производилась на основании данных эндоскопического и УЗ исследования, а также рентгенографии и МР-томографии органов брюшной полости.
Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, при отсутствии метаболических нарушений и гнойно-воспалительных осложнений. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.
Клинический пример.
Больной С., 38 лет, и/б №11717, поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 01.09.2010 г. с диагнозом: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, дуоденостаз, что было подтверждено инструментальными методами обследования в предоперационном периоде. По заявляемой методике 3.09.10 г. выполнили операцию: лапаротомию, изолированную резекцию головки поджелудочной железы с формированием однорядного дуоденоэнтероанастомоза по типу «бок в бок» и панкреатоэнтероанастомоза с петлей тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру и расположенной в изоперистальтическом направлении. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений, нарушений пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту не выявили. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 16 сутки после операции. Через месяц после операции панкреатикостомическая трубка удалена. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции состояние удовлетворительное. На УЗИ: культя поджелудочной железы средних размеров, панкреатический проток не расширен, кистозной трансформации ткани железы не выявлено. Рентгенологическое исследование не выявило нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту. Больной набрал вес, диспептических и эндокринных нарушений нет, болевой синдром отсутствует, трудоспособность восстановлена.
Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного дуоденальной непроходимостью.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного дуоденальной непроходимостью:
1. Способ эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита, такие как: болевой синдром, стеноз двенадцатиперстной кишки, обусловленный фиброзом ее медиальной стенки и сдавлением увеличенной головкой железы, стеноз общего желчного протока, компрессию ретропанкреатических и магистральных кишечных сосудов.
2. Способ позволяет эффективно профилактировать хроническую дуоденальную непроходимость, рефлюкс-гастрит, гастростаз и рефлюкс-эзофагит, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде.
3. Способ позволяет избежать иссечения или резекцию двенадцатиперстной кишки, в том числе ее фиброзно-измененной стенки, и полностью сохранить экзосекреторную функцию двенадцатиперстной кишки, тем самым профилактировать алиментраную недостаточность.
Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.