Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации (по материалам Республики Болгария)

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Н.С. Ангелова-Барболова, 2009 УДК 616.895.8-008.444.9

Для корреспонденции

Ангелова-Барболова Николина Станчева - начальник судебно-психиатрического отделения областного диспансера для психиатрических заболеваний (г. Русе, Республика Болгария), заочный аспирант ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 7004, Республика Болгария, г. Русе, бульвар Тутракан, д. 20 Телефон: (35982) 84-15-12

Н.С. Ангелова-Барболова

Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации

#

Clinical and social profile of schizophrenic patients with aggressive forms of behaviour subjected to compulsory admission to hospital

N.S. Angelova-Barbolova

The paper highlights the results of examination of 180 schizophrenic patients with aggressive socially dangerous behaviour forcibly admitted to a psychiatric inpatient facility in the Republic of Bulgaria under current legislation and also of 110 patients with schizophrenia hospitalized on a regular basis. The patients with violent socially dangerous behaviour were found to have a higher level of psychopathologi-cal disturbances and lower value of social adaptation indicators. The basic guidelines for optimizing the therapeutic rehabilitation measures were defined. A need is emphasized to amend the current legislation in the Republic of Bulgaria in order to broaden the range of indications for involuntary hospitalization and to simplify the relevant procedure. Key words: schizophrenia, socially dangerous behaviour, quality of life, involuntary hospitalization, social adaptation

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье излагаются результаты исследования 180 больных шизофренией с агрессивным общественно опасным поведением (ООП), недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар в Республике Болгария (РБ) в соответствии с действующим законодательством, а также 110 больных шизофренией, госпитализированных на общих основаниях. Констатируются более тяжелый уровень психопатологических расстройств и худшие показатели социальной адаптации у пациентов с ООП. Определены основные направления оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий. Делается вывод о необходимости внесения изменений в действующее законодательство в РБ в плане расширения показаний для недобровольной госпитализации и упрощения ее процедуры.

Ключевые слова: шизофрения, общественно опасное поведение,

качество жизни, недобровольная госпитализация, социальная адаптация

Проблема агрессивного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в общей и судебной психиатрии. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья, агрессии и риска совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений были предметом многих исследований [4, 17-19, 20, 22, 29], а предупреждение общественно опасных деяний (ООД) является одной из первостепенных задач психиатрии [4, 6, 23, 26]. Условия социально-экономических преобразований последних десятилетий создают предпосылки для формирования отклоняющегося поведения со склонностью к агрессивным и антисоциальным действиям [5, 21]. Больные шизофренией являются наиболее уязвимой группой, так как отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи, навыки самообслуживания и утрачивают контроль за своим поведением, по-

4

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

Н.С. Ангелова-Барболова

этому изучение данных аспектов имеет существенное значение для профилактики агрессивных ООД [9, 10]. В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией ее успешность соотносится не только с клиническими факторами, но и со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу [27, 28]. Решение задач профилактики связано с совершенствованием организационных форм стационарной и внебольничной психиатрической помощи, а также с дальнейшей разработкой соответствующих законоположений [11, 12, 14, 15]. Вопросы совершенствования организации психиатрической помощи, лечения и ресоциализации больных в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения наиболее актуальны в условиях социально-политических реформ с учетом специфики Балканского региона и особенностей законодательства в области психиатрии в Республике Болгария (РБ). Согласно рекомендациям Совета Европы, обязательная (недобровольная) госпитализация пациента в психиатрический стационар может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц [24], дополнительные критерии могут устанавливаться в странах Евросоюза по усмотрению местных законодателей. В РБ нет отдельного закона о психиатрической помощи и порядок недобровольной госпитализации регламентирован «Законом о Здоровье» (ЗЗ), принятым 10.08.2004 г. (в силе с 01.01.2005 г.) [7], точнее, его пятой главой, имеющей наименование «Психическое здоровье» и состоящей из двух разделов - «Охрана психического здоровья» и «Обязательное помещение на лечение». В первом разделе декларируются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи, права лиц с психическими расстройствами. Второй раздел полностью посвящен недобровольной госпитализации («обязательному помещению на лечение»). Согласно закону, недобровольной госпитализации подлежат лица, которые из-за заболевания «могут совершить преступление, представляющее опасность для их близких, для окружающих, для общества или серьезно угрожает их здоровью», что переводит данный вопрос в ведение уголовного судопроизводства, о чем прямо говорится в законе [7]. При этом установление вероятности совершения преступления, в отличие от российского законодательства [8], входит в компетенцию суда. Существенным отличием является проведение судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), которую назначает суд. Помимо решения

диагностических вопросов психиатр-эксперт (данные виды экспертиз относятся к категории единоличных) одновременно с экспертизой дает заключение относительно способности лица выражать информированное согласие на лечение, предлагает лечение конкретного заболевания и рекомендует лечебное учреждение, в котором оно может быть проведено. Заключение СПЭ (обычно объемом в 5-6 с. машинописного текста) должно иметь определенную структуру и содержание, что регламентировано совместным приказом министерства юстиции и министерства здравоохранения РБ [16]. В заключении СПЭ дается оценка степени риска социально опасного поведения вследствие имеющегося психического расстройства. Степень риска определяется с помощью набора критериев, которые являются частью болгарского национального стандарта по психиатрии [13]. В данном стандарте выделяются две категориальные оси (опасность для себя и опасность для окружающих), состоящих из идентичного набора пунктов для их оценки (разница лишь в том, что в одном случае оценивается вероятность аутоагрессии, а в другом -гетероагрессии). Каждая ось оценки потенциальной опасности содержит 6 разделов: 1) психопатологические критерии (болезненные проявления на момент осмотра); 2) личностные изменения в результате болезни; 3) поведенческие проявления, создающие опасность для себя или окружающих, которые могут быть поводом для недобровольной госпитализации; 4) данные анамнеза об агрессивном поведении и правонарушениях в прошлом, асоциальном окружении; 5) данные о социальных факторах, затрудняющих возможность ресоциа-лизации обследуемого лица; 6) негативные психологические проявления на момент обследования (враждебность, эксплозивность, некритичность, отсутствие эмпатии). Обязательное лечение продлевается каждые 3 мес на основании заключения СПЭ. Более подробное изложение процедуры недобровольной госпитализации и лечения в сравнении с российским законодательством приводилось в наших предыдущих работах [1]. В РБ стационарная и амбулаторная психиатрическая помощь финансируется по-разному. Стационарная помощь - приоритет государства и финансируется госбюджетом, а амбулаторная финансируется Здравоохранительно-страховой кассой. Для проведения амбулаторного лечения необходимы непрерывные вклады в кассу в течение последних 6 мес. Лица, у которых нет финансового обеспечения, не могут проводить любое (включая и психиатрическое) лечение в амбулаторных условиях, в том числе и при обязательном амбулаторном лечении по решению суда в случаях недобровольного лечения по ЗЗ или принудительного лечения согласно Уголовному кодексу.

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Материал и методы

#

В целях изучения клинико-психопатологичес-ких и социально-психологических характеристик больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в РБ, и определения основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики были обследованы 180 пациентов (90 мужчин и 90 женщин) с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении (параноидной формы) и с агрессивным и/или аутоагрессив-ным ООП, недобровольно госпитализированных в Областной диспансер для психиатрических заболеваний со стационаром в г. Русе (ОДПЗС Русе ЕООД) с января 2005 г. по март 2007 г. Другими критериями отбора в группу являлись согласие пациента на обследование, возраст больных от 18 до 70 лет. Для оценки влияния клинических и социальных факторов на формирование ООП была изучена контрольная группа из 110 пациентов (55 мужчин и 55 женщин), которые проходили добровольное стационарное лечение. У пациентов контрольной группы по возрасту, полу, месту проживания, клиническому диагнозу и типу протекания болезни не было существенных различий с основной группой. Весь материал является результатом собственных наблюдений. Средний возраст пациентов в основной группе - 40,60 года, в группе сравнения - 37,49 года. Из всех обследованных пациентов 250 (86,2%) человек составили болгары и 40 (13,8%) человек - турки. Это распределение соответствует этнодемографи-ческому составу Русенской области.

Из пациентов были финансово обеспечены (имели медицинскую страховку) 247 (85,2%) человек; необеспечены - 43 (14,8%) человек. Среди пациентов 216 (74,5%) человек состояли на учете в психиатрическом диспансере (ПД). Следует отметить, что с 2000 г. в РБ диспансерное наблюдение лиц с психическими расстройствами осуществляется только по их добровольному согласию. Клинико-психопатологический анализ показал преобладание у изученных больных аффективно-бредовых (49%), параноидных (43,8%) и психопатоподобных (7,2%) синдромальных форм заболевания с при-ступообразно-прогредиентным (58,8%) и непре-рывно-прогредиентным (41,2%) типом течения. Катамнестическая часть исследования основывалась на изучении катамнеза больных после их выписки из стационара (длительность катамнеза 1-2 года), и анализе архивных историй болезни. Установлены следующие варианты социальной адаптации стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Были установлены четыре варианта

соотношения субъективной оценки качества жизни и объективных параметров социальной адаптации: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно-негативный.

Методы исследования: клинико-психопатологичес-кий, клинико-катамнестический, клинико-психологи-ческий, статистико-математический. Квалификация выявляемых психических расстройств производилась на основании Международной классификации психических и поведенческих расстройств (^-10), глава V При квалификации психопатологических механизмов ООП использовалась классификация психопатологических механизмов ООД М.М. Мальцевой и В.П. Котова [12]. Исследование психического состояния пациентов осуществлялось с помощью клинического интервью и изучения медицинской документации. Применялась карта обследования, содержащая более 80 показателей: социо-демографических, анамнестических, клинических, характеристик опасного поведения, которое было поводом для недобровольной госпитализации.

Для уточнения психопатологических и психологических характеристик использовались клинические опросники и экспериментально-психологические методики: шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении (РАИББ) с дополнительными вопросами об агрессивном риске [25]; анкета «Критерии первичной оценки риска» (элемент болгарского национального Стандарта по психиатрии); опросник для диагностики агрессивных реакций Басса-Дарки [2]; опросник оценки качества жизни ВОЗ (краткий вариант) WHOQOL_bref [30], адаптированный для Болгарии.

Результаты и обсуждение

На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов с агрессивным и просоциальным поведением, который показал значимые различия их клинико-социальных характеристик. Так, у лиц с ООП была более выражена острота продуктивных психопатологических расстройств и негативно-личностных изменений по всем шкалам РАИББ (р<0,001). В клинической картине преобладали параноидные синдромы с выраженными изменениями личности, психопатоподобные расстройства и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,001), тогда как у лиц, госпитализированных на общих основаниях, отмечались преобладание аффективно-бредовой симптоматики с незначительными личностными изменениями и приступообразно-прогредиентный тип течения процесса. У 88,9% больных основной группы наблюдалась полная анозогнозия в отношении заболевания (в группе сравнения - 26,4%, р<0,001). У пациентов с агрессивными формами ООП отмеча-

6

Н.С. Ангелова-Барболова

лись достоверно худшие объективные показатели социальной адаптации по сравнению с больными, госпитализированными на общих основаниях. Так, у них отмечался низкий образовательный уровень, худшие показатели семейной адаптации, более выраженное снижение трудоспособности, худший статус финансового обеспечения, конфликтные отношения в микросоциальной среде, частые прерывания психофармакотерапии и госпитализации в психиатрический стационар в анамнезе как в добровольном, так и в недобровольном порядке. Среди пациентов в основной группе преобладали стабильно-негативный (77 человек, 42,8%) и негативно-динамический (73 человек, 40,5%) варианты социальной адаптации; в группе сравнения - стабильно-позитивный (89 человек, 80,9%) вариант (р<0,001). Субъективная оценка качества жизни больными в основной группе во всех сферах была существенно завышена, и ее неадекватно-позитивный вариант встречался только в основной группе.

На втором этапе работы был проведен сравнительный анализ пациентов с агрессивными формами ООП в различных группах населения. Из всех обследованных пациентов 78,3% (141 человек) проживали в городе и 21,7% - в селе. Это распределение пациентов близко к данным Национального статистического института РБ. Необходимость учета места проживания определяется особенностями сельского и городского населения: 1) степень территориальной приближенности к учреждениям, оказывающим специализированную медицинскую помощь (как правило, сельские жители не посещают город часто, поскольку это связано с денежными затратами, при этом уровень доходов у сельских жителей ниже); 2) постоянная занятость большинства сельских жителей характерным для аграрного региона физическим трудом, сельскохозяйственными работами, что одновременно можно расценивать и как положительный фактор в аспекте психосоциальной реабилитации. Разный уклад жизни сельских и городских жителей определяет различия в социальных воздействиях на пациентов и разницу их возможностей. В сельской местности более сохранены патриархальные семейные модели, что определяет различия в условиях воспитания. Говоря о болгарской семье, следует иметь в виду ее следующие культуральные особенности: 1) существование материальной и моральной зависимости между членами семьи; 2) традиционно высокая ценность родственных отношений и патриархальных моделей поведения; 3) редкость нуклеарных семей (как правило, живут вместе три или больше поколения); 4) каждый член семьи ежедневно вступает в контакты с большим количеством близких людей; 5) члены семьи выполняют разные социальные роли, которые часто противоречат друг другу; 6) границы между отдельными семейными

подсистемами не всегда ясны, что часто приводит к эмоциональному напряжению во взаимоотношениях между членами семьи и смене ролевых функций ее членов. Изучение пациентов с агрессивными формами ООП, проживающих в городе и селе, не показало различий по остроте психопатологических проявлений, ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания и частоте стационирований. В то же время выявились достоверные различия в векторе агрессивного ООП и в ряде других клинико-социальных характеристик. У жителей города ООП чаще было направлено на родственников, у жителей сельской местности -на соседей и незнакомых лиц (р<0,001). В то же время городские пациенты чаще жителей села осуществляли ООП на улице (р<0,001) в отношении лиц женского пола (р<0,005). У сельских пациентов был ниже образовательный уровень. Вместе с тем трудовой статус городских пациентов характеризовался более выраженным снижением -они достоверно чаще никогда не работали, и у них не было трудового стажа (р<0,001). У пациентов, проживающих в селе, несмотря на лучшие параметры трудовой и семейной адаптации, чаще отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации в связи с отсутствием адекватного психиатрического лечения.

В современной психиатрической литературе все большее значение придается гендерным аспектам психических расстройств, в том числе влиянию тендерных (полоролевых) стереотипов на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией [3]. При сравнении выборок с учетом фактора пола были выявлены различия в клинических и социально-демографических параметрах. У мужчин чаще встречались психопатоподобные расстройства, была более выражена острота психопатологических проявлений и отмечались более высокие показатели по шкале агрессии РАИББ (р<0,005), наличие полной анозогнозии (р<0,001) и злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). Несмотря на достоверно лучшие параметры трудовой и семейной адаптации в выборке женщин, в целом при частом наличии критического отношения к своему заболеванию они чаще не были обеспечены медицинским страхованием (р<0,001), заметная часть женщин проживали только с детьми, испытывали материальные затруднения и в течение длительного времени не принимали медикаментозного лечения. У женщин чаще отмечались аутоагрес-сивные проявления (р<0,001). Вектор агрессивного поведения мужчин был более разнообразным и адресовался, помимо родственников, соседям и незнакомым лицам (р<0,001) за пределами своего жилища. У женщин ООП ограничивалось пределами собственного дома. У лиц женского пола чаще по сравнению с мужской выборкой отме-

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

чался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,0001), у мужчин преобладал стабильно-негативный (р<0,001). При этом негативно-динамический вариант встречался в одинаковой пропорции. У женщин нередко отмечался неадекватно-негативный вариант субъективной оценки качества жизни (р<0,005), а у мужчин - неадекватно-позитивный.

При сравнительном анализе пациентов основных этнических групп (86,2% основной группы составили болгары и 13,8% - турки) не было выявлено существенных различий по ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания и частоте стационирований. В то же время обнаруживались определенные различия в других клинико-соци-альных параметрах. Болгары чаще проживали в городе, турки - в селе (р<0,001). В то же время все пациенты-турки проживали с теми или иными родственниками (р<0,005). Жертвами агрессивных ООП чаще становились соседи в группе болгар (34,4 и 15,3% соответственно, р<0,001) и родственники в группе турок (84,6 и 63,6% соответственно, р<0,001). Распределение по предмету посягательства, направленности в семье, полу жертвы и месту ООП не имело достоверных различий. У болгар был выше уровень инвалидизации (что в данном случае напрямую не соотносится с уровнем потери трудоспособности) и преобладал стабильно-негативный вариант социальной адаптации (р<0,001). Для турецкого населения РБ свойственна низкая обращаемость в психиатрические службы, что связано с культурально обусловленной спецификой - более высокой толерантностью турецкой культуральной среды к проявлениям психических расстройств. Так, в случае проявления психопатологических переживаний у турок, обычно проживающих в сельской местности, в больших семьях, в замкнутых этнических общинах, с невысоким образовательным уровнем, характерным является объяснение психопатологической симптоматики религиозно-мистическими переживаниями (для турецкого населения РБ свойственны остатки магического мышления с существенными включением языческих традиций). Поэтому первыми действиями при развитии психического расстройства, как правило, являются его объяснение магическими влияниями с обращением к мулле, проведение магических обрядов, посещение священных для мусульман мест, каковые есть и в самой РБ, например «Демир-Баба-Теке» (куда съезжаются верующие со всей Болгарии, причем не только мусульмане, хотя в первую очередь али-исты, представители одного из течений ислама), и которые представляет собой удивительное смешение исламских, языческих и христианских традиций. Если пациент-турок неженатый мужчина молодого возраста, то родственниками в качестве решения проблемы часто избирается скорейшая женитьба пациента, так как считается, что брак «успокаива-

юще» действует на мужчину. Поэтому в поле зрения психиатров пациенты-турки, как правило, попадают в тех случаях, когда имеются длительные выраженные острые психопатологические расстройства с агрессией и бредовым поведением, которые делают невозможным дальнейшее проживание лица даже в замкнутой этнической общине, и общиной принимается коллективное решение о препровождении пациента в психиатрическую службу. В подобных случаях на прием к психиатру больной является в сопровождении многочисленной свиты родственников (10-15 человек). В отдельных случаях к психиатрам попадают пациенты-турки в связи с отсутствием у них ближайших родственников, которые могли бы осуществлять ежедневный уход и надзор за ними (несмотря на то, что в подобных этнических общинах практически все находятся друг с другом в той или иной степени родства). Именно вышеупомянутыми причинами (т.е. по существу многолетним отсутствием адекватного психиатрического лечения) можно объяснить тот факт, что у пациентов-турок чаще отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации по сравнению с болгарами (64 и 36,8% соответственно, р<0,001). В группе турок чаще наблюдалось злоупотребление наркотиками (преимущественно каннабиоидами) (р<0,001).

На третьем этапе были изучены особенности больных шизофренией с различными комплексами клинико-психологических факторов. Исследование пациентов с продуктивно-психотическими (ППМ) и негативно-личностными (НЛМ) механизмами ООП выявило различия по ряду клинико-социальных характеристик. У больных с НЛМ ООП отмечались психопатоподобные расстройства с изменениями личности, у лиц с ППМ ООП - параноидные и аффективно-бредовые синдромы, при приступо-образно-прогредиентном течении шизофренического процесса (р<0,001). Среди больных с ППМ ООП преобладали женщины, а среди больных с НЛМ ООП - мужчины (р<0,005). В группе пациентов с НЛМ ООП чаще встречались экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм (р<0,001). У пациентов с ППМ ООП агрессия была направлена на родных и близких (р<0,001), чаще на родителей, тогда как у больных с НЛМ ООП - на посторонних лиц. Финансово необеспеченные пациенты чаще встречались среди пациентов с ППМ ООП (р<0,005). В то же время пациенты с НЛМ ООП чаще длительное время вообще не получали медикаментозной терапии (р<0,001). Пациенты с НЛМ ООП, как правило, неоднократно (в прошлом) подвергались недобровольному лечению (р<0,001). У пациентов с НЛМ ООП отмечались достоверно худшие показатели социальной, семейной и трудовой адаптации. Среди больных с НЛМ ООП чаще встречались лица с неадекватно-позитивной субъективной оценкой

8

Н.С. Ангелова-Барболова

качества жизни, у лиц с ППМ ООП - с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

Изучение пациентов с ведущими клиническими и социальными факторами формирования ООП показало, что в первой группе преобладал параноидный синдром с изменениями личности (р<0,001), во второй - аффективно-бредовый (р<0,001). В группе с социальными факторами достоверно преобладали лица молодого возраста, одинокие, с отсутствием финансового обеспечения, низким уровнем образования, никогда не работавшие, имеющие II группу инвалидности (р<0,001). В группе с ведущими клиническими факторами ООП психопатологическая симптоматика, их определяющая, имела долгосрочный характер и бредовые синдромы, или выраженные негативно-личностные изменения в течение длительного времени определяли поведение больных. В группе с преобладанием социальных факторов острая психопатологическая симптоматика определяла ситуативное поведение больных на недлительных отрезках времени, а низкая социальная адаптация способствовала проявлениям агрессивного поведения в связи с воздействием социально-стрессовых факторов и отсутствием социальной поддержки. Пациенты с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни преобладали в группе с ведущими клиническими факторами (р<0,001); среди лиц с преобладанием социальных факторов нередко встречались больные с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

Сравнительный анализ лиц с агрессивным и ауто-агрессивным ООП показал, что активный параноидный процесс преобладал у пациентов с агрессивным ООП (р<0,001), у них была более выражена острота психопатологии (р<0,005) за счет большей выраженности продуктивных расстройств. У лиц с аутоагрессией отмечались аффективно-бредовые синдромы с изменениями личности (р<0,001). У пациентов с агрессивным ООП преобладали мужчины с большой длительностью заболевания и непрерывно-прогредиентным типом течения процесса, они обычно наблюдались в ПД, госпитализировались ранее в психиатрический стационар и подвергались недобровольной госпитализации в прошлом (р<0,001). Среди пациентов с аутоагрессией преобладали лица женского пола, более молодого возраста, со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации (р<0,001), проживающие в городе, с меньшей длительностью заболевания (р<0,005) и приступообразно-прогре-диентным типом течения шизофренического процесса (р<0,005), часто не наблюдающиеся в психиатрическом диспансере (р<0,001).

На четвертом этапе работы было проведено изучение выборок с различными вариантами социальной адаптации: стабильно-позитивным вариантом -14,4%, стабильно-негативным - 42,8% и негативно-

динамическим - 40,5% (у 2,3% катамнестические данные отсутствовали). При стабильно-негативном варианте преобладали параноидный синдром с отчетливыми изменениями личности (р<0,001) и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,001), при стабильно-позитивном -приступообразно-прогредиентный тип (р<0,001), реже наблюдались психопатоподобные расстройства. Среди пациентов с негативно-динамическим вариантом преобладали лица более молодого возраста. В группе с позитивным вариантом подавляющее большинство составили лица женского пола (р<0,001) и чаще отмечалось аутоагрессивное поведение (р<0,001). При этом у лиц со стабильно-позитивным вариантом агрессивное поведение чаще ограничивалось пределами собственной квартиры или дома, а у больных с негативными вариантами - выходило за пределы собственного жилища. У лиц со стабильно-негативным вариантом был значительно ниже образовательный уровень по сравнению с другими группами, отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). У пациентов с позитивными параметрами адаптации были лучше показатели семейной адаптации и поддержки. При негативном варианте чаще отмечались конфликтные отношения в окружающей микросреде (р<0,001). Для пациентов со стабильно-позитивным вариантом были характерны прием недостаточных доз препаратов и прекращение приема незадолго до госпитализации, для лиц с негативными вариантами - длительный перерыв в медикаментозной терапии. Пациенты со стабильно-негативным вариантом достоверно чаще находились под наблюдением психиатрического диспансера в то же время пациенты с негативно-динамическим и стабильно-позитивным вариантами чаще не госпитализировались в психиатрический стационар в течение года, предшествовавшего недобровольной госпитализации. У лиц с негативными вариантами преобладал неадекватно-позитивный субъективный вариант оценки качества жизни, тогда как при стабильно-позитивном варианте - неадекватно-негативный (р<0,001).

Таким образом, анализ аспектов, влияющих на социальную адаптацию больных, а также определяющих формирование агрессивных форм ООП и вектор их направленности позволил выделить 3 группы факторов: 1) клинические факторы - острота и характер продуктивной психопатологической симптоматики, выраженность негативно-личностных изменений, тип течения заболевания, наличие в структуре патологии аффективных расстройств, степень сохранности критических способностей; 2) индивидуально-личностные факторы - пол и связанные с ним гендерные (полоролевые) стереотипы, этнокультуральные факторы (и связанные с ними этнокультуральные стереотипы), возраст, уровень

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

9

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

образования, степень приверженности лечению (комплайенса); 3) социальные факторы - условия проживания, характер взаимоотношений в микросоциальной среде, отсутствие или наличие семьи и социальной поддержки, трудовая занятость и наличие инвалидности, уровень финансового обеспечения (наличие медицинской страховки).

Формирование агрессивных форм ООП у больных шизофренией обнаруживает многоаспектные взаимосвязи с комплексами клинических, индивидуально-личностных и социальных факторов. Мероприятия, направленные на первичную превенцию ООД, должны носить системный, гибкий, последовательный, поэтапный характер и учитывать специфику фокус-групп, соотношение комплексов социальных и клинико-психологических факторов. Основные реабилитационные меры (в аспекте первичной профилактики ООД) после стационарного лечения должны быть направлены на внебольнич-ные формы психиатрической помощи, такие, как дневной стационар и диспансерное наблюдение. Помимо обеспечения непрерывной поддерживающей терапии, необходимы психосоциальная реабилитация в условиях ПД (образовательные, тренин-говые программы), психообразовательная работа с семьями больных, поведенческая семейная терапия. Это диктует необходимость укрепления пре-

Литература

емственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, создания полипрофессиональных бригад для амбулаторного лечения и реадаптации пациентов в обществе, а также лечения больных на дому. Поскольку процедура недобровольной госпитализации в РБ регламентируется критериями социальной опасности, изложенными в действующем законодательстве, а также устанавливаемой судом вероятностью совершения преступления, ей подвергаются больные шизофренией с наиболее тяжелыми проявлениями психопатологических расстройств. Поэтому совершенствование профилактики агрессивных форм ООП у данной категории больных предполагает, помимо непрерывной поддерживающей терапии и проведения иных лечебно-реабилитационных мероприятий, совершенствование законодательной базы в плане медикаментозного обеспечения больных, находящихся на амбулаторном лечении, расширение клинико-социальных показаний для недобровольной госпитализации и упрощение ее процедуры, а также создание механизма обязательной регистрации для групп больных, которые нуждаются в специальном уходе, в целях осуществления непрерывности и комплексности в обслуживании пациентов с опасным поведением.

1. Ангелова-Барболова Н.С., Березанцев А.Ю. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар в Республике Болгария и Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. -2007. - № 4. - С. 47-52.

2. БассА., Дарки А. Личностный опросник Басса-Дарки (BussDurkey Inventory) // Практикум по возрастной психологии / Под ред. Л.А. Головей, Е.Ф. Рыбалко. - М.: Речь, 2002. -С. 47-54.

3. Березанцев А.Ю, Митрофанова О.И. Гендер, комплайенс и качество жизни больных шизофренией // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 1. - С. 24-32.

4. Велинов Вл. Особености на рецидивното опасно поведение при болните от шизофрения: Дис. ... канд. мед. наук. -София, 1988. - 167 с.

5. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.

6. Дончев П. Механизми на обществено опасните действия и медицински мерки за социална защита при шизофрения: Дис. ... канд. мед. наук. - София, 1969. - 497 с.

7. Закон за здравето // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). - Бр. 70 от 10.08.2004. - в сила от 01.01.2005.

8. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». - М.: Омега-Л, 2006. - 32 с.

9. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных // Рос. психиатр. журн. -1999. - № 4. - С. 10-14.

10. Кондратьев Ф.В. Значение качества жизни больных шизофренией в профилактике агрессивных опасных действий (аналитический обзор). - М., 2005. - 48 с.

11. Мальцева М.М., Котов В.П. Дифференцированная профилактика общественно опасных действий психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. -М., 1994. - С. 17-25.

12. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995. - 256 с.

13. Медицински стандарт «Психиатрия» - приет с Наредба на Министерството на Здравеопазването № 24 от 7 юли 2004 г. // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). - Бр. 78 от 07.09.2004. - в сила от момента на обнародване.

14. Морозов Г.В. О задачах судебной психиатрии по предупреждению общественно опасных действий психически больных // Вопросы судебно-психиатрической экспертизы. - М., 1974 -С. 3-9.

15. Морозов Г.В. Проблемы организационной перестройки принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния // Профилактика общественно опасных действий психически больных. - Калуга, 1988. - С. 5-9.

10

Н.С. Ангелова-Барболова

16. Наредба № 23 за съдебномедицинските, съдебнопсихи-атричните и съдебнопсихологичните експертизи. Приета от министерството на правосъдието и министерството на здавеопазването // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). - Бр. 45 от 03.06.1994.

17. Попов Хр. Агресията // Социологически проблеми. - 1987. -XIX. - С. 106-113.

18. Попов Хр. Агресивния пациент: диагностика и овладяване // Съвременна медицина. - 1988. - XLVIX. - С. 21-26.

19. Попов Хр. Индивидуални детерминанти на човешката агресия // Neurologia Balkanica. - 1988. - № 2 - С. 146-158.

20. Попов Хр. Психопатология на човешката агресия (клинико-психиатрични аспекти). - София, 2006. - 398 с.

21. Семке В.Я. Клиническая персонология. - Томск, 2001. - 376 с.

22. Тодоров Ст. Агресивни и «автоагресивни» действия на ши-зофренно болните (клинико-психологични проучвания): Дис. ... канд. мед. наук. - Варна, 1979. - 217 с.

23. Шипковенски Н. Проблематика на шизофренните и циклофренните умъртвявания: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Варна, 1969. - 99 с.

24. Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2 Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary

Patients (Feb. 22, 1983) // http: // hrlibrary. ngo. ru/ instree/ coerecr83. html.

25. KayS, FiszbeinA, OplerL. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1987. -N 2. - P. 261-276.

26. Lauber C. et al. Predictors and course of vocational status, income, and quality of life in people with severe mental illness: a naturalistic study // Soc. Sci. Med. - 2007. - Vol. 65. -P. 1420-1429.

27. Minkoff K., Stern R. Paradoxes faced by residents being trained in the psychosocial treatment of people with chronic scizofrenia // Hosp. Commun. Psychiatry. - 1985. - Vol. 36, N 8. - P. 859-864.

28. Strachan A.M. Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward protection and coping // Schizophr. Bull. -1986. - Vol. 12, N 4. - P. 678-698.

29. Urbaniok F., Rossegger A, Endrass J. Threats as precursors of violent crimes // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2006. - Vol. 74. -P. 337-345.

30. World Health Organization Quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization Soc. The WHOQOL Group // Sci. Med. - 1995. - Vol. 41. -P. 1403-1409.

11