СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЦИСТИТА
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHRONIC RECURRENT CYSTITIS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего бактериального цистита и хронического рецидивирующего папилломавирусного цистита у женщин.
Практически у половины женщин острый инфекционно-воспалительный процесс нижних мочевых путей осложняется рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей (РИНМП). Кроме того, у каждой третьей из них повторное обострение развивается в течение полугода, а у части женщин инфекция рецидивирует раз в 12 мес. (Колонтарев К.Б., 2013; Зайцев А.В., Тупикина Н.В., 2014; Синякова Л.А., 2014; Лоран О.Б. и соавт., 2015).
Поэтому, в структуре инфекции мочевых путей, одной из самых обсуждаемых и актуальных проблем является диагностика и лечение хронического рецидивирующего цистита (Набока Ю.Л. и соавт., 2013, Лоран О.Б. и соавт., 2015; Неймарк А.И.,. Раздорская М.В, Неймарк Б.А., 2015). Несмотря на следование рекомендациям по оптимизации поведенческой терапии, применение неантимикробной и антибактериальной терапии, уровень рецидивов инфекции остается высоким. Это заставляет пересматривать патогенез хронического рецидивирующего цистита, используя современные методы исследования в области иммунологии, молекулярной биологии и генетики (Перепанова Т.С., Волкова Е.М., 2015).
В течение последних 10 лет отмечается интенсивный рост заболеваемости вирусными инфекциями урогенитального тракта. Доказана роль в развитии хронического рецидивирующего цистита герпесвирусной инфекции (Гомберг М.А., Винаров А.З., 2013).
Дискутабельным и обсуждаемым вопросом на сегодняшний день является роль папилломавирусной инфекции в генезе хронического рецидивирующего цистита (Ибишев Х.С., 2014).
Бактериологическое исследование мочи позволяет выявить только бактериальный фактор хронического рецидивирующего цистита, а вирусные агенты, которые, возможно, являются этиологическим фактором хронического рецидивирующего цистита, не учитываются (Ибишев Х.С. и соавт., 2018). Диагностика папилломавирусной инфекции обладает высокой клинической значимостью, т.к. позволяет определить, в первую очередь, необходимость проведения активных комплексных мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику клинических форм хронического рецидивирующего цистита (Львов Н.Д., Панюкова Е.М., 2016).
В течение последнего десятилетия ведущее место в клинической диагностике папилломавирусной инфекции (ПВИ) заняли молекулярно-биологические методы диагностики, которые на сегодняшний день являются самыми часто используемыми методами идентификации ПВИ.
Выявление ПВИ молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим, данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. Кроме того, при локализации ПВИ в мочевом пузыре специфичность и диагностическая чувствительность данного метода резко снижается.
Используемые на сегодняшний день в клинической практике методы культуральной диагностики инфекции мочевых путей и репродуктивных органов имеют ограничения и недостатки, главным среди которых является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов, прежде всего вирусов, в инфекционно-воспалительном процессе (Ибишев Х.С. и соавт., 2017).
Известен способ диагностики хронического цистита (ХЦ) у женщин путем исследования средней порции мочи и определения в ней концентрации аэробных бактерий (АБ), отличающийся тем, что дополнительно определяют концентрацию неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) и при совместном выполнении условий: АБ≥103 КОЕ/мл и НАБ≥104 КОЕ/мл диагностируют хронический цистит (патент РФ №2444016, Опубликовано: 27.02.2012).
Недостатком указанного метода является то, что выявляется только аэробно-анаэробный бактериальный компонент хронического инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, а причастность вирусной инфекции не исследуется.
Описан метод диагностики папилломавирусного цистита путем морфологического исследования биоптатов МП у всех обследованных женщин (Крахоткин Д.В., Рябенченко Н.Н., Крайний П.А., «Морфологические признаки папилломавирусного поражения мочевого пузыря при рецидивирующем цистите». - 5-я Итоговая научная сессия молодых ученных РостГМУ, Сборник материалов, - 2018, - С. 51-53). Авторами исследовалось хроническое воспаление в различной степени выраженности, представленное различными вариантами лимфоцитарной инфильтрации и, сочетающееся со скоплениями плазматических клеток, с фокусами тотальной или субтотальной плоскоклеточной метаплазии уротелия. У всех обследованных женщин выявлены признаки ПВИ: койлоцитоз, кератоз, пикноз.
Недостатком данного метода является низкая точность, т.е. не указано была ли полная койлоцитарная трансформация уротелия или нет; нет других признаков ПВИ, а единичные койлоциты могут выявляться и при бактериальном цистите.
Наиболее близким к заявляемому методу является метод, описанный в статье «Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей вирусной этиологии» (Ибишев X.С., Крахоткин Д.В., Васильев А.А. и др. // Вестник урологии, - 2017, - №1, - С. 26-31). Обследование женщин с рецидивирущим циститом включало общеклиническое и культуральное исследования мочи, цистоскопию и морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря. В мазках уретры, моче и биоптатах мочевого пузыря определяли присутствие дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов, цитомегаловирусов, вируса Эпштейна-Барра и ПВИ с помощью ПНР, УЗИ почек и мочевого пузыря. При гистоморфологическом исследовании биоптатов у всех обследованных пациенток отмечено наличие специфических характеристик ПВИ: папиллярной сквамозной гиперплазии с койлоцитозом и светлой цитоплазмой. Таким образом, диагноз вирусного цистита ставится первоначально путем исключения наличия бактериальной культуры, но с клиникой хронического цистита и верификацией вирусного патогена с использованием комплекса диагностических тестов, включающих ПЦР-диагностику мочи и биоптатов и морфологическое исследование.
Недостатками данного метода являются его сложность, необходимость серии обследований. При этом авторы описывают только койлоцитоз. Не исследуя полную койлоцитарную трасформацию уротелия, сочетающееся с эксцентрично расположенными пикнотическими ядрами и лимфоцитарной инфильтрацией ткани.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка достоверных диагностических критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику хронического рецидивирующего бактериального и хронического рецидивирующего папилломавирусного цистита и определить адекватную тактику лечения.
Сущность заявляемого изобретения состоит в том, что для уточнения диагноза пациентам выполняют цистоскопию мочевого пузыря со взятием биопсии (забор ткани из стенки мочевого пузыря), с последующим морфологическим исследованием биоптатов. При наличии в гистологической картине признаков хронического бактериального воспаления в виде отека, полнокровия сосудов, десквамации уротелия, воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, т.е. наличие неспецифических признаков воспаления - диагностируют хронический рецидвирующий бактериальный цистит. При наличии в гистологической картине - койлоцитарной трансформации уротелия, в виде эксцентрически расположенных ядер с обширной перинуклеарной зоной просветления - койлоцитов, в сочетании с пикнозом, с воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией диагностируют хронический рецидивирующий папилломавирусный цистит. Именно сочетание койлоцитарной трансформации уротелия, эксцентрически расположенных ядер уротелия с обширной перинуклеарной зоной просветления, пикноза и воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией ткани - может свидетельствовать о хроническом рецидивирующем папилломавирусном цистите.
Технический результат предлагаемого способа заключается в упрощении метода и повышении точности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего цистита, что позволяет выбрать обоснованную тактику ведения пациента и снизить количество рецидивов.
Заявляемый способ иллюстрируется фотографиями, показанными на Фиг. 1 и Фиг. 2.
На Фиг. 1. Электронная микроскопия. Показано наличие лейкоцитарных инфильтратов при морфологическом (гистологическом исследование). Отек десквамация уротелия. У в. 400. Хронический бактериальный рецидивирующий цистит.
На Фиг. 2. Электронная микроскопия. Показано наличие койлоцитарной трансформации уротелия при морфологическом (гистологическом исследование). Койлоциты (обширной зоной просветления вокруг ядра), с признаками пикноза, с воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией. Ув. 400. Хронический рецидивирующий папилломавирусный цистит.
В подавляющем большинстве случаев, хронический рецидивирующий цистит вызван различными представителями бактериальной флоры (Курносова Н.В., 2011; Перепанова Т.С. и соавт., 2012). В патогенезе рецидивирующей инфекции важную роль играют нарушения механизмов врожденного иммунитета слизистой оболочки мочевого пузыря и персистенция микроорганизмов. Традиционно по данным российских и международных исследований выявлено, что наиболее распространенными возбудителями хронического рецидивирующего цистита являются грамотрицательные микроорганизмы, среди которых акцентируется доминирующая роль представителей семейства энтеробактерии (MinardiD., et al., 2011; Синякова Л.А., 2013; Зайцев А.В., 2015). Среди семейства Enterobacteriaceae ведущую роль в этиологии РИНМП определяют Escherichia coli от 60 до 80% (Kodner C.M., ThomasGupton E.K., 2010). Незначительный удельный вес в генезе хронического рецидивирующего цистита уделяют другим представителям семейства Enterobacteriaceae: Proteusspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp, и различным видам Serratia (Khasriya R.K., et al., 2011; Ferjani A. et al., 2011; MinardiD., et al., 2011; Зайцев A.B., 2015). Среди грамотрицательной флоры, в единичных случаях, в качестве этиологического фактора могут выступать неферментирующие граммотрицательные палочки: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonasputida и др. (Перепанова Т.С. и соавт., 2012; Набока Ю.Л. и соавт., 2013).
Цитологическое исследование мочи - метод, который может быть включен в план диагностики ПВИ при хроническом рецидивирующем цистите. Использование данного метода в скрининговых целях требует углубленного понимания морфологических критериев диагностики. Критерием ПВИ при цитологическом исследовании мазков является наличие в них койлоцитов.
Нашими исследованиями установлено, что койлоцит является специфическим маркером ПВИ, представляет собой оксифильноокрашенную клетку эпителия с четкими границами, ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме (Ибишев Х.С, Коган М.И., 2012).
Для выполнения цитологического исследования требуется достаточного количества эпителиальных клеток из мочевого пузыря, где локализован основной патологический процесс при хроническом рецидивирующем цистите. Рекомендуемым методом диагностики ПВИ при рецидивирующем инфекционно-воспалительном процессе нижних мочевых путей является уретроцистоскопия, при которой биопсийный материал исследуют методом ПЦР и морфологически. При этом уточняют локализацию патологического процесса в мочевом пузыре или/и уретре, проводят дифференциальную диагностику полипов, кондилом, дивертикулов, при необходимости удаляют экзофитные формы ПВИ (Ибишев Х.С., Коган М.И., 2012; Ибишев, Х.С., Малиновская В.В., Парфенов В.В., 2014).
Нашими исследованиями установлено, что при папилломавирусном цистите наблюдается полная койлоцитарная трансформация уротелия. Кроме того, при папилломавирусном цистите нами выявлено эксцентричное расположение пикнотических ядер. Таким образом, в заявляемом методе специфическим признаком дифференциальной диагностики является койлоцитарная трансформация уротелия, в виде эксцентрически расположенных ядер с обширной перинуклеарной зоной просветления - койлоцитов, в сочетании с пикнозом, с воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией. Данные признаки не выявлены нами в доступных источниках.
В гистологической картине хронического бактериального воспаления специфические признаки проявляются в виде отека, полнокровия сосудов, десквамации уротелия, воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией, с отсутствием лимфоцитарного компонента.
Социальная значимость данной проблемы обусловлена влиянием болевого синдрома, расстройств мочеиспускания и нейровегетативных нарушений на качество жизни пациентов с хроническим рецидивирующим папилломавирусным циститом, которое существенно нарушается в результате длительного течения инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Длительный рецидивирующий инфекционно-воспалительный процесс при хроническом рецидивирующем цистите на фоне неоднократной противовоспалительной и антибактериальной терапии ведет к снижению защитных свойств организма, более тяжелому течению и увеличению частоты рецидивов заболевания. Поэтому введение в план лечения хронического рецидивирующего цистита, в том числе вирусной этиологии, этиотропных препаратов с иммуномотропным действием является оправданным, так как позволит не только оказать прямое влияние на вирусную патогенную флору и нормализовать иммунные параметры, но и снизить возможные негативные эффекты после ранее проведенной антибиотикотерапии (Ибишев Х.С., 2013).
Наряду с ростом заболеваемости хронического рецидивирующего цистита отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибактериальных препаратов и смена этиологической структуры инфекционного фактора. Широкомасштабные и многоцентровые исследования, проведенные клиницистами и микробиологами, показали, что это представляет наибольшую сложность в лечении больных с инфекционными процессами смешанной этиологии. Кроме того, в литературе практически нет работ, посвященных диагностике и лечению рецидивирующей инфекции вирусной этиологии.
Таким образом, общепринятый план обследования, используемый для диагностики хронического рецидивирующего цистита, не выявляет всех возможных патогенов, ответственных за рецидивирование хронической инфекции нижних мочевых путей. В связи с чем, рекомендуется расширить стандарты обследования женщин с хроническим рецидивирующим циститом, включением методов исследования, идентифицирующих вирусную инфекцию.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Пациентке с клиническими проявлениями хронического рецидивирующего цистита в не стадии обострения, при отсутствии бактериального фактора при культуральном исследовании мочи. Выполняют цистоскопию мочевого пузыря с взятием биопсии (забор ткани из стенки мочевого пузыря) и с последующим морфологическим исследованием биоптатов.
Полученный морфологический материал фиксирован в растворе нейтрального 10% забуференного формалина (PBS буфер) с экспозицией не более 24 часов, после чего материал проведен по стандартной технологической обработке, сформирован в парафиновые блоки. С полученных блоков изготовлены срезы толщиной 3-5 мкм и окрашены гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проведено с использованием светового микроскопа "Axioskop 40" при увеличении объективов ×100, ×200, ×400 с целью обзорной гистологической характеристики биоптатов, оценки состояния уротелия и клеточного состава воспалительного инфильтрата.
При наличии в гистологической картине признаков хронического бактериального воспаления в виде отека, полнокровия сосудов, десквамации уротелия, воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, т.е. наличие неспецифических признаков воспаления, диагностируют хронический рецидивирующий бактериальный цистит (Фиг. 1.).
При наличии в гистологической картине трансформации уротелия, в виде эксцентрически расположеннных ядер с обширной перинуклеарной зоной просветления - койлоцитов, в сочетании с пикнозом, с воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией, диагностируют хронический рецидивирующий папилломавирусный цистит (Фиг. 2).
Таким образом, выявление в гистологической картине отека, полнокровия сосудов, десквамации уротелия, воспалительной лейкоцитарной инфильтрации свидетельствует о наличии хронического бактериального цистита, а выявление в гистологической картине - койлоцитарной трансформации уротелия, в виде эксцентрически расположенных ядер с обширной перинуклеарной зоной просветления - койлоцитов, в сочетании с пикнозом, с воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией, свидетельствует о хроническом рецидивирующем папилломавирусном цистите. Это позволяет врачу выбрать обоснованную тактику лечения и снизить число осложнений и рецидивов заболевания. А также сократить медикаментозную нагрузку на организм больного.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больная М-ва., 35 лет, обратилась с жалобами на боли в надлонной области, на боли в конце акта мочеиспускания, периодическую учащенность мочеиспускания. Болеет хроническим рецидивирующим циститом на протяжении 9 лет. За последний год пациентка лечилась по поводу рецидива заболевания 2 раза.
Результаты обследования пациента:
Общий анализ мочи: лейкоциты 40-50 в поле зрения, удельный вес 1020, рН-6,5, эпителий - 4-5 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, слизь - большое количество.
7
Бактериологическое исследование мочи: Е. coli 10KOE/ml, множественной лекарственной устойчивостью микроорганизма к антибактериальным препаратам.
ПЦР на ЗППП - инфекция, передаваемая половым путем, не выявлена.
УЗИ мочевого пузыря - объем мочевого пузыря 330 мл, взвесь в мочевом пузыре, стенка ровная, 6 мм, остаточная моча 5 мл.
Консультация гинеколога - данных за инфекционно-воспалительный процесс.
Цистоскопия - признаки хронического инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря диффузного характера.
Морфологическое (гистологическое исследование) - признаки хронического бактериального воспаления, отек стромы, полнокровия сосудов, десквамации уротелия, лейкоцитарной инфильтрации.
Резюме: на основании полученных данных у пациентки имеются признаки инфекционно-воспалительного процесса мочевого пузыря бактериальной природы, подтвержденные бактериологическим исследованием мочи и данными морфологического исследования. Пациентке установлен диагноз: Хронический рецидивирующий бактериальный цистит. Рецидивирующее течение было, обусловлено резистентностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Назначена противовоспалительная медикаментозная терапия и физиотерапия.
Пример 2.
Больная А-ва, 45 лет, обратилась с жалобами на боли в надлонной области в конце акта мочеиспускания, боли в уретре, предверии влагалища, периодические императивные позывы к мочеиспусканию, периодическую учащенность мочеиспускания. Болеет хроническим рецидивирующим циститом 12 лет. За последний год пациентка лечилась по поводу рецидива заболевания 8 раз.
Результаты обследования пациента:
Общий анализ мочи: лейкоциты 10-20 в поле зрения, удельный вес 1018, рН-5,5, эпителий - 1-3 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, слизь - большое количество.
Бактериологическое исследование мочи: роста бактерий нет.
ПНР на ЗППП - инфекция, передаваемая половым путем, не выявлена.
УЗИ мочевого пузыря - объем мочевого пузыря 280 мл, взвесь в мочевом пузыре, стенка ровная, 7 мм, остаточная моча 10 мл.
Консультация гинеколога - данных за инфекционно-воспалительный процесс репродуктивных органов нет.
Цистоскопия - признаки хронического инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, более выраженное в треугольнике Льето.
Морфологическое (гистологическое исследование) - признаки хронического воспаления, койлоцитарной трансформации уротелия, эксцентрически расположенные ядра с обширной перинуклеарной зоной просветления - койлоцитов, пикноз, лимфоцитарная инфильтрация.
Резюме: на основании полученных данных у пациентки имеются признаки хронического воспалительного процесса мочевого пузыря инфекционной природы, подтвержденные данными морфологического исследования. Пациентке установлен диагноз: Хронический рецидивирующий папилломавирусный цистит. Рецидивирующее течение было, обусловлено папилломавирусной инфекцией. Назначена противовирусная медикаментозная терапия, в течение 12 месяцев отмечено отсутствие рецидива.
Таким образом, ведущим методом диагностики хронического рецидивирующего цистита является цистоскопия с морфологическим исследованием биоптатов мочевого пузыря.
Анализ литературы подтвердил, что рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей - это сложная и нерешенная проблема современной медицины, обусловленная как бактериальной, так и вирусной инфекцией, затрагивающая гемодинамические, иммунокомпетентные структуры мочевого пузыря и требующая создания комплексного подхода к лечению.
Необходимым условием развития лабораторной диагностики ПВИ является стандартизация лабораторных исследований в соответствии с современным уровнем научно-технического прогресса в области медицины на стыке таких специальностей как урология, микробиология, вирусология и др.
Заявленным способом обследовано 227 женщин с диагнозом хронический рецидивирующий цистит. Используя предложенную нами методику обследования у 76 пациенток был выявлен хронический рецидивирующий цистит папилломавирусной этиологии. У остальных пациенток был подтвержден хронический рецидивирующий цистит бактериальной этиологии. Назначенная этиотропная терапия позволила снизить количество рецидивов заболевания.
Таким образом, нами разработан высокоинформативный и достоверный способ дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего цистита, который может быть использован в широкой клинико-лабораторной практике, в том числе при скрининговых исследованиях.
Использование заявленного способа дифференциальной диагностики хронического РЦ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики форм хронического РЦ, которые имеют принципиально различный патогенез и подход к лечению. Следовательно, позволяет повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов. Способ безболезнен, безопасен, не инвазивен, доступен как в стационаре, так и в поликлинике и может быть рекомендован к применению в широкой клинической практике.