Биорезорбируемый антиглаукомный дренаж

Предлагаемая полезная модель относится к офтальмологии и предназначена для лечения глаукомы. Биорезорбируемый дренаж может быть использован в качестве компонента фистулизирующей антиглаукомной операции для пролонгации гипотензивного эффекта вмешательства за счет снижения риска рубцевания зоны хирургического вмешательства, а также с целью формирования дозированного оттока внутриглазной жидкости в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение глаукомы заключается в снижении офтальмотонуса за счет создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. Однако часто причиной отсутствия стойкого гипотензивного эффекта операции является рубцевание зоны хирургического вмешательства. Факторами риска развития избыточного рубцевания относят молодой возраст пациента (до 40 лет), интраокулярные хирургические вмешательства, выполненные в срок до 3 месяцев, наличие неэффективных антиглаукомных операций в анамнезе, длительную местную гипотензивную терапию, постоперационную афакию, воспалительные заболевания глаза, неоваскулярную глаукому, травматическую глаукому. Кроме того, по данным проведенных исследований, глаукома сопровождается нарушением клеточного и гуморального иммунитета, дистрофическим поражением конъюнктивы, склеры и тканей дренажной системы глаза, изменением состава внутриглазной жидкости, повышением интенсивности перекисного окисления липидов. Все это способствует более выраженной воспалительной реакции, клеточной пролиферации и рубцеванию зоны хирургического вмешательства в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Применение дренажей в качестве компонента антиглаукомной операции направлено на снижение риска избыточного рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта хирургического вмешательства. В настоящее время широкое распространение получили биорезорбируемые дренажи (Ксенопласт, Глаутекс, OloGen). Использование биосовместимых материалов позволяет уменьшить выраженность воспалительной реакции в ответ на имплантацию дренажа в раннем и позднем послеоперационном периодах, постепенная резорбция дренажа (в течение 6-12 мес.) обеспечивает формирование стойких путей оттока внутриглазной жидкости.
В настоящее время в качестве материала для биорезорбируемых антиглаукомных дренажей используют синтетические полимеры, полученные из эфиров дикарбоновых кислот и природные полимеры (коллаген, хитозан).
Известен дренаж «Глаутекс», который представляет собой биорезорбируемую пористую пленку, состоящую из полимолочной кислоты (полилактида) и этиленгликоля (Алексеев И.Б., Долгий С.С., Коригодский А.Р., Слонимский А.Ю. патент RU 126931 от 20.04.2013). Дренаж имеет форму прямоугольной муфты, его толщина в сложенном виде - 80 мкм, диаметр пор 30-50 мкм. При трабекулэктомии «Глаутекс» надевают на поверхностный склеральный лоскут, обеспечивая снижение риска склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений. Полная резорбция дренажа происходит в течение 4-8 мес., при этом создается стабильно функционирующая зона оттока внутриглазной жидкости. Недостатком данного дренажа является его выраженное набухание, которое приводит с одной стороны, к уменьшению объема интрасклеральной полости и снижению оттока внутриглазной жидкости, а с другой - к возможному контакту с конъюнктивой и прорезыванию с формированием наружной фильтрации водянистой влаги.
Известен дренаж «Ксенопласт» для имплантации в интрасклеральное пространство при фильтрующей хирургии глаукомы (Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Анисимова Н.С. патент RU 2585728 от 10.06.2016) Данный дренаж размером 3.0-4.0 мм-1,5 мм-0,5-0,8 мм, выполнен из высокоочищенного коллагена I типа животного происхождения, насыщенного сульфатированными гликозаминогликанами. Размер пор от 200 до 700 мкм. Отток внутриглазной жидкости осуществляется по всей длине дренажа, при этом его набухание составляет не более 0.1%. Пористая структура обеспечивает дозированный отток внутриглазной жидкости, а постепенная длительная резорбция дренажа (в течение 12 мес.) снижает риск склеро-склерального рубцевания. Серьезным недостатком дренажа «Ксенопласт» является отсутствие профилактики образования склеро-конъюнктивальных сращений, приводящих к инкапсуляции фильтрационной подушки, снижению оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления. Кроме того, длительная резорбция дренажа может быть риском иммунной реакции в отдаленном послеоперационном периоде.
Известен биорезорбируемый дренаж «OloGen» (OculusGen Biomedical Inc. Taipei, Taiwan), который имеет цилиндрическую форму и представляет собой пористый матрикс, состоящий из 1% коллагена и хондроитин-6-сульфата. Диаметр дренажа составляет 6-8 мм, толщина 4 мм, размер пор колеблется от 20 до 200 мкм. «OloGen» разработан для имплантации при трабекулэктомии на склеральной лоскут с целью профилактики склеро-конъюнктивального рубцевания в послеоперационном периоде. Пористый матрикс обеспечивает дозированный отток внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде, снижая риск гипотонии с развитием таких осложнений, как цилиохориоидальная отслойка и помутнение хрусталика (Sarkisian, 2010). Недостатком данного дренажа является его цилиндрическая форма, не позволяющая использовать данный дренаж в качестве интрасклерального имплантата с целью снижения риска склеро-склеральных сращений. Кроме того, в составе «OloGen» отсутствуют лекарственные вещества, обладающие антибактериальным и антисептическим действием, позволяющие уменьшить местную острую воспалительную реакцию, возникающую в ответ на имплантацию дренажа.
Ближайшим аналогом предлагаемой полезной модели является биорезорбируемое антиглаукомное дренажное устройство, выполненное из биосовместимого материала (коллаген, стабилизированная гиалуроновая кислота, сополимеры мономеров акрилового ряда с коллагеном) и применяемое для хирургического лечения глаукомы (Козлова Т.В. RU 2160574 от 20.12.2000). Автором данный дренаж был разработан для использования при непроникающей глубокой склерэктомии. Он состоит из прямоугольной рабочей части, имплантируемой в интрасклеральное пространство, перпендикулярно к лимбу, на место удаленного глубокого склерального лоскута и V-образной опорной части, располагаемой на поверхности склеры в субконъюнктивальном пространстве. Отток внутриглазной жидкости осуществляется из интрасклерального пространства по дренажному устройству под конъюнктиву. Автор отмечает, что длина опорных частей может варьировать от 4 до 18 мм, угол отхождения опорных частей от рабочей варьирует от 30 до 160°. Недостатком данного дренажа является V-образная форма опорной части, которая в полной мере не препятствует склеро-конъюнктивальному рубцеванию. Кроме того, в описании отсутствует показание к использованию дренажного устройства и в проникающей хирургии глаукомы.
Таким образом, задачей разработки полезной модели является дальнейшее усовершенствование конструкции биорезорбируемого антиглаукомного дренажного устройства.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является предупреждение гипотонии, обусловленной избыточной фильтрацией водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде, и пролонгирование гипотензивного эффекта фистулизирующих антиглаукомных вмешательств с уменьшением рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости, уменьшение риска развития острой и хронической воспалительной реакции.
Технический результат достигается за счет использования дренажа сложной конструкции, изготовленного из гемостатической губки и представленного прямоугольной интрасклеральной частью и кольцевой субконъюнктивальной частью.
В качестве биорезорбируемого материала использована гемостатическая губка, в состав которой входит коллаген (98%), борная кислота (1,25%), фурациллин (0,75%) (Р N001656 от 08.08.2008 г). Высокая биосовместимость коллагена снижает выраженность воспалительной реакции в ответ на имплантацию дренажа в раннем и позднем послеоперационном периодах. Борная кислота обладает антисептическим действием, коагулируя белки микробной клетки и нарушая проницаемость клеточной стенки. Фурациллин, являясь антибактериальным средством, активен в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Salmonella spp), подавляет грибковую флору.
Конструкция дренажа позволяет использовать его для имплантации одновременно в интрасклеральный канал и субконъюнктивально. Прямоугольная интрасклеральная часть имеет длину 3 мм и ширину 2 мм и заполняет склеральный канал на всем его протяжении. Субконъюнктивальная часть имеет кольцевую форму, внутренний диаметр составляет 6 мм, наружный диаметр 10 мм (Фиг.). Конфигурация дренажа обеспечивает направленную фильтрацию внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву и снижает риск склерального и склеро-конъюнктивального рубцевания. Дренаж получают из коллагеновой гемостатической губки путем выкраивания с помощью трепана.
Благодаря пористой структуре обеспечивается дозированный отток внутриглазной жидкости в ранние сроки после антиглаукомной операции, снижается риск гипотонии глазного яблока. Субконъюнктивальная часть дренажа в гидратированном состоянии увеличивает высоту полости фильтрационной Подушки, препятствует склеро-конъюнктивальному рубцеванию по ее периферии и в центральной зоне. Кроме того, ее конфигурация снижает риск прорезывания дренажа через конъюнктиву при его выраженном набухании с формированием наружной фильтрации водянистой влаги.
Постепенная резорбция предлагаемого дренажа происходит в течение 6-8 мес, в это время формируются стойкие пути оттока внутриглазной жидкости.
Данная полезная модель может быть использована в проникающей хирургии глаукомы.
Конструкция дренажа представлена на Фигуре, где 1 - интрасклеральная часть дренажа прямоугольной формы (длина 3 мм, ширина 2 мм), 2 - субконъюнктивальная часть кольцевой формы (внутренний диаметр 6 мм, наружный диаметр 10 мм). Толщина дренажа составляет 1,5 мм.
Дренаж используют следующим образом. После формирования конъюнктивального лоскута через лимбальный микротоннель проводят трабекулэктомию с помощью Панча Келли. Затем имплантируют биорезорбируемый дренаж таким образом, что интрасклеральная часть располагается в сформированном канале, а субконъюнктивальная часть - под конъюнктивальным лоскутом.
Нами была проведена экспериментальная работа на 7 кроликах породы Шиншилла (14 глаз). Всем кроликам была выполнена проникающая антиглаукомная операция с имплантацией биорезорбируемого дренажа. Офтальмоскопически признаков местного раздражающего или токсического действия на протяжении всего периода наблюдения выявлено не было. Животные были выведены из эксперимента на 7-30-60-90 сут. Проведенное гистологическое исследование полученных биоптатов показало слабую воспалительную реакцию на 7 сут. после хирургического вмешательства и отсутствие признаков клеточной реакции на 30-60-90 сут. после операции, что свидетельствует о высокой биосовместимости дренажа. К 60 сут. после имплантации отмечалось полная резорбция дренажа и сужение интрасклерального канала, появление в его просвете рыхлой соединительной ткани. Вместе с тем путь оттока внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство сохранялся. Через 90 сут. после операции интрасклеральный канал был частично заполнен рыхлой соединительной тканью, визуализировался путь оттока водянистой влаги в субконъюнктивальное пространство. Необходимо отметить, что учитывая, выраженность процесса рубцевания в организме животных, результаты периода 90 сут. после проникающей антиглаукомной операции на глазу кролика могут быть экстраполированы на 1 год наблюдения после подобной операции, проведенной человеку. Таким образом, полученные данные в эксперименте свидетельствуют о безопасности и высокой эффективности применения дренажа в хирургии глаукомы.
Пример 1.
Пациентка Г., 75 лет, диагноз: ОД Первичная открытоугольная глаукома IIIC, артифакия. Острота зрения 1,0 с корр., внутриглазное давление (по Goldmann) 30,0 мм рт.ст. Пациентке выполнена трабекулэктомия с имплантацией биорезорбируемого дренажа в интрасклеральный канал и под конъюнктиву. Операция и послеоперационный период без осложнений. Достигнуто снижение внутриглазного давления (по Goldmann) на 7 сутки до 6,4 мм рт.ст. Через 6 мес. после вмешательства внутриглазное давление (по Goldmann) 8,6 мм рт. ст.без гипотензивного режима, через 12 мес.- 1,3 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Данные морфофунциональных исследований (статическая периметрия Humphrey, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия) состояние зрительного нерва без отрицательной динамики. По данным оптической когерентной томографии зоны фильтрационной подушки к 12 мес. наблюдения отмечалась полная резорбция дренажа, при этом высота полости фильтрационной подушки не изменилась, признаков рубцевания в зоне интрасклерального канала и субконъюнктивального пространства нет.
Пример 2.
Пациент Ш., 59 лет, диагноз: ОС Первичная открытоугольная глаукома IIC. Острота зрения 1,0 с корр., внутриглазное давление (по Goldmann) 33,4 мм рт.ст. Пациенту выполнена трабекулэктомия с имплантацией биорезорбируемого дренажа в интрасклеральный канал и под конъюнктиву. Операция и послеоперационный период без осложнений. На 7 сутки после операции достигнуто снижение внутриглазного давления (по Goldmann) до 11,1 мм рт.ст., острота зрения 1,0 с корр. Через 6 мес. после вмешательства внутриглазное давление (по Goldmann) 18,0 мм рт.ст., острота зрения 1,0 с корр., через 12 мес. - 16,3 мм рт.ст., острота зрения 1,0 с корр. Данные морфофунциональных исследований (статическая периметрия Humphrey, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия) состояние зрительного нерва без отрицательной динамики. По данным оптической когерентной томографии зоны фильтрационной подушки к 12 мес. наблюдения отмечалась полная резорбция дренажа, небольшое уменьшение высоты полости фильтрационной подушки, признаков рубцевания в зоне интрасклерального канала и субконъюнктивального пространства нет.
Таким образом, пористая структура дренажа обеспечивает дозированный направленный отток внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, препятствуя избыточной фильтрации, приводящей к развитию синдрома мелкой передней камеры и цилиохориоидальной отслойки в раннем послеоперационном периоде. Интрасклеральная часть дренажа снижает риск склерального рубцевания. Субконъюнктивальная часть дренажа в гидратированном состоянии увеличивает высоту полости фильтрационной подушки, препятствует склеро-конъюнктивальному рубцеванию по ее периферии и в центральной зоне. Предложенная конфигурация кольцевой части дренажа снижает риск прорезывания дренажа при его выраженном набухании с формированием наружной фильтрации водянистой влаги. Постепенная резорбция дренажа способствует формированию стойких путей оттока водянистой влаги в позднем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения. Высокая биосовместимость коллагенового дренажа, а также наличие в его составе борной кислоты и фурациллина препятствует местной воспалительной реакции в ответ на его имплантацию.