СПОСОБ ВЫБОРА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ НА ОСНОВЕ УПРАВЛЯЕМОГО ПОТЕНЦИРОВАНИЯ ЭКССУДАТИВНОЙ РЕАКЦИИ С ПОМОЩЬЮ МЕХАНИЧЕСКОГО ИЛИ ИММУННОГО ВОЗДЕЙСТВИЙ
METHOD OF SELECTING THERAPY OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF EYE SURFACE BASED ON CONTROLLED POTENTIATION OF EXUDATIVE REACTION BY MEANS OF MECHANICAL OR IMMUNE IMPACT

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии.
Изучение факторов, приводящих к выявлению причинного агента, а именно потенцирования экссудативной реакции, при хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности (ХВЗГП) является актуальной проблемой офтальмологии.
Раннее вовлечение в процесс роговицы - наиболее частый признак ХВЗГП. В настоящее время происходит увеличение доли роговичной слепоты в структуре причин потери зрения. Согласно данным статистических исследований на воспалительные заболевания глазной поверхности приходится более 40% амбулаторного приема, 80% временной нетрудоспособности среди больных с заболеваниями глаз, до 50% стационарных больных, до 10-30% слепоты [Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Русский офтальмологический журнал. 2000. №1. С.13-17.]. Среди основных причин увеличения доли воспалительных заболеваний глазной поверхности в общей структуре глазной патологии можно отметить несовершенство диагностики и несвоевременное лечение, которое в большинстве случаев носит симптоматический характер. Таким образом, существует определенный дисбаланс между необходимостью быстрой верификацией возбудителя и незамедлительной патогенетической терапией.
Развитие повреждений роговицы как результат разнонаправленного действия вирусных и бактериальных агентов даже без воздействия из вне требует определенного времени. Довольно часто заболевание в начале протекает как обычный конъюнктивит с сопутствующим покраснением глаза. Именно эта закономерность служит основанием для постановки диагноза - кератоконъюнктивит, что необоснованно исключает данную категорию больных из группы пациентов с кератитами. Отсроченная диагностика и отсутствие патогенетической терапии приводит к росту язвенных дефектов роговицы (более чем в 55%), которые могут быть причиной потери органа зрения [Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Русский офтальмологический журнал. 2000. №1. С.13-17.]. На первый план выходит раннее выявление причинных факторов ХВЗГП, назначение этиотропной терапии в короткие сроки.
У 80% пациентов с хроническими специфическими заболеваниями глазной поверхности мы отмечали феномен «чистого мазка». После долговременного неэффективного лечения антибиотиками методом подбора капель причинный микробный агент не выявлялся и возникали рецидивы заболевания. Исходя из выше изложенного было необходимо путем механического или другого воздействия способствовать выходу бактериальных агентов из биологического убежища - аденоидной ткани конъюнктивы. Известно, что лимфоидные фолликулы являются мишенью первичной агрессии возбудителя, а их гипертрофия - признаком бактериального воспаления. Многие бактериальные агенты могут выступать в 2 последовательных формах: активной - делящейся и цистной - находящейся в состоянии покоя. Активность микроорганизмов определяется концентрацией интерферонов и местной иммунологической системой слизистых. Кроме того, некоторые бактерии, например хламидии, могут сами продуцировать интерфероны и при изменении баланса интерферонов возникает активная или хроническая инфекции. Клинические данные, описанные в литературе, документируют более быстрое купирование острого воспалительного процесса при первичном обращении пациента, если терапия основывается на этиологии болезни, а лечение антибиотиком проводится с учетом чувствительности микроорганизма, выявленной при культуральных исследованиях. Хронические процессы носят длительный рецидивирующий характер и могут быть завершены, если офтальмолог установит комплекс микроорганизмов, которые вызывают воспаление глазной поверхности. Это представляется сложным после антибиотикотерапии разнонаправленными фармакологическими агентами. В большинстве случаев воспаления длительностью от 1 месяца до нескольких лет монотерапия антибиотиками является неэффективной.
Особое место среди причин неэффективности терапии глазных инфекций занимают особенности самого возбудителя, его жизненного цикла. Например, для того чтобы разрушить ДНК бактериальной клетки при паратрахоме, антибиотик должен преодолеть мембрану клетки эпителия слизистой оболочки глаза и клеточную стенку самой бактерии, а при наличии микстов - еще и клеточную стенку более крупной бактерии. Таким образом, нужны стимуляторы механизмов индукции экзоцитоза бактерий из фармакологического убежища. Этим требованиям полностью соответствуют иммунные препараты, которые сегодня являются многоцелевыми. На первый взгляд интерфероны - это обычные секреторные белки, которые продуцируются клеточным звеном физиологической системы иммунного ответа.
Известны механические методы в офтальмологии, которые использовались для эвакуации секрета мейбомиевых желез (массаж век). При механическом воздействии потенцируется выход секрета и бактерий из протоков мейбомиевых желез. Однако данный метод не может рекомендоваться всем категориям пациентов с ХВЗГП, так как более чем в 40% случаев имеются повреждения роговицы.
Ношение контактных линз является механическим фактором, нарушающим целостность роговицы и конъюнктивы век, является провоцирующим фактором для персистенции определенных возбудителей.
Что же касается иммунного воздействия, то мы не встретили в доступной литературе указаний о возможности применения данной группы средств в качестве агентов, потенцирующих экссудативные процессы с целью улучшения качества диагностики в офтальмологии.
При попытке провести анализ иммунных средств в офтальмологической практике можно с уверенностью утверждать, что искусственно синтезированные интерфероны лидируют в этой группе. Для этого много причин: возможность контаминации лейкоцитарного интерферона вирусами ВИЧ, HBsAg, герпеса, наличие неочищенных белковых фракций как причины активации токсико-аллергических реакций. Сегодня мы применяем рекомбинантные интерфероны в офтальмологии не только как противовирусное средство, но и как препараты реабилитации при вторичном синдроме сухого глаза [Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон. М., 2004. 37 С. и Нероев В.В., Майчук Ю.Ф., Ханджян А.Т., Яни Е.В. Использование интерферона в комплексном лечении при эксимерлазерной хирургии // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. Научных трудов. М., 2008. С.335-338.]. Но это далеко не весь спектр их активности.
Нами впервые были выявлены эффекты, которые могут быть использованы как управляемое потенцирование экссудативной реакции при любом воспалении. Например, увеличение экссудации при поиске специфических причин воспаления. Положительные свойства интерферонов: подавление синтеза вирусных белков, индукция синтеза интерлейкинов и образование цитокиновой сети, активация неспецифической противовирусной резистентности должны сочетаться с одновременным этиотропным и патогенетическим воздействиями.
Индукторы интерферонов являются препаратами с комбинированным эффектом: этиотропным, направленным непосредственно на вирус-возбудитель, и иммуномодулирующим, то есть корригирующим нарушения системы иммунитета. Индукторы интерферонов представляют собой весьма разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование собственного эндогенного интерферона. Они индуцируют синтез всех иммунологических классов интерферонов: α, β, γ в разных пропорциях. Все они хорошо сочетаются друг с другом, рекомбинантными ИФН-α, иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами. Комбинированное применение с другими препаратами часто приводит к потенцированию эффектов индукторов интерферонов.
Индукторы интерферонов не обладают антигенностью и не могут быть использованы для потенцирования экссудации и поиска микробного агента.
При применении индукторов эндогенного интерферона не возникает гиперинтерферонемия, значит ограничено воздействие на возбудителя ХВЗГП. В то же время у рекомбинантных интерферонов есть побочные эффекты, которые можно использовать с целью повышения эффективности диагностики: стимулияция неспецифической цитотоксичности иммуноцитов, экспрессия молекул HLA как причина усугубления аутоиммунного ответа организма человека. [Петров В.А., Заболотняя Г.А. Индукторы интерферонов в лечении и профилактике вирусных инфекций // Новые лекарства и новости фармакотерапии. 2000. №8. С.7-12.].
2
Потенцирование экссудативной реакции основывается на доказанных эффектах интерферонов. Основным звеном направленного действия этих белков является стимуляция макрофагов, которая и дает почву для усиления экссудации: макрофаги, активированные инфекционным агентом, начинают секретировать ИЛ-12, который в свою очередь стимулирует Т-клетки и NK-клетки к секреции ИФН и к сдвигу дифференцировки цитотоксических CD 4+ клеток в сторону Th1-клеточного фенотипа (клетки-хелперы-1). В свою очередь, ИФН, продуцируемый NK-клетками и Т-хелперами, активирует макрофаги [Федорченко С.В. Комбинированная терапия рекомбинантным α2- и g-интерфероном больных с хронической Н дельта-вирусной инфекцией // Клиническая медицина. 1996. №2. С.35-37; Musch E., Hogemann В., Gerritzen A., Fischer H.P., Wiese M., Kruis W., Maiek M., Gugler R., Schmidt G., Huchzermeyer H., Gerlach U., Dengler H.J., Sauerbruch T. Phase II clinical trial of combined natural interferon-beta plus recombinant interferon-gamma treatment of chronic hepatitis B. // Hepatogastroenterology. 1998. V.45(24). P.2282-2294]. Именно на этом этапе происходит выработка медиаторов, таких как супероксид (O), оксид азота (NO) и цитокины (ФНО- и ИЛ-12). Усиление выработки медиаторов и цитокинов вызывает выход бактериальных агентов из лимфоидных фолликулов аденоидной ткани конъюнктивы, которые становятся доступными не только для диагностических, но и для лечебных воздействий. Особое место в усилении продуктивного воспаления занимает гуморальный иммунитет, а именно местный секреторный иммунитет слизистой оболочки глаза. Доказано, что цитокины действуют по каскадному принципу: усиление секреции одного из них может стимулировать выработку других. Продуцентами цитокинов являются клетки крови: моноциты\макрофаги, Т- и В-лимфоциты, естественные киллеры, гранулоциты, тучные клетки и ряд стромальных клеток [Слепова О.С. Патогенетическая роль цитокинов при различных заболеваниях глаз как основа для прогнозирования и выбора тактики иммунокорригирующего лечения // Российский офтальмологический журнал / Под ред. Нероева В.В.: ПИ №ФС 77-29898, Реальное Время, 2008. С.36-41.]. Что же касается физиологической системы иммунного ответа, то подтверждена избыточная стимуляция дифференцировки В-клеток в сторону иммуноглобулинов G, активизирующих систему комплемента и «опсонизирующих» внеклеточные чужеродные антигены (распознаваемые и поглощаемые фагоцитами). Интерфероны участвуют не только в процессе активации экссудации, влияя на микробные агенты, которые находятся на поверхности слизистой или при хроническом воспалении в лимфоидной ткани, они способствуют клеточным изменениям в зоне инфильтрации фолликулов конъюнктивы: стимуляции созревания плазматических клеток, продукции лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов. Таким образом создаются благоприятные условия для комбинированного цитокинового ответа на репродукцию микроорганизмов с последующим развитием устойчивого местного иммунитета.
Первичное внедрение одного или ассоциации микробных агентов вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, которая складывается из следующих этапов: накопление специфических CD4 Т-клеток воспаления (ТН1) с последующим выведением фрагментов антигена в комплексе с молекулами II класса МНС на свою поверхность в виде экссудации и продукции отделяемого; захват антигена регионально локализованными макрофагами слизистой оболочки; взаимодействие антигенспецифических TH1-клеток с иммунным комплексом на поверхности макрофага и секреция целого набора цитокинов, важнейшими из которых являются интерфероны ИФ-γ и ИФ-β.
Интерфероны α, β, γ  являются цитокинами, регулирующими рост, размножение и дифференцировку клеток, что делает их важнейшими факторами гомеостаза и неспецифической резистентности организма. При этом антивирусные свойства выражены у α-интерферона. Подкожное введение интерферон-α в дозе 5-10 ЕД\кг в день в течение 2 недель приводило к подавлению и уменьшению длительности инфекции вируса простого герпеса у пациентов с частыми рецидивами. Не было обнаружено значительной разницы между рекомбинантным интерфероном и ацикловиром. ИФ-β не показал лучших результатов, чем ацикловир при местном лечении, в особых случаях - при внутриочаговом введении препарата - демонстрировал активность. Иммунорегуляторные и антипролиферативные свойства выражены в большей степени у ИФ-γ, который активирует макрофаги, усиливает продукцию медиаторов воспаления. Результаты лечения вирусных заболеваний с помощью этого типа интерферонов противоречивы: при терапии по схеме 50-400 мкг\день подкожно в течение 4 недель составлял от 10 до 50%, при этом он не предотвращал распространение очагов герпеса, но уменьшал субъективные симптомы [E.Tsoureli-Nikita, G. Hautmann, G.Campanile, A.D.Katsambas et al. Противовирусные препараты. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 675-679 С.]. Интерфероны стимулируют фагоцитоз и активность естественных киллеров, угнетают образование антител, в т.ч. и ауто-, что препятствует развитию неспецифической поликлональной активации с образованием аутоантител к собственным тканям (синдром Рейтера). Синтезированы данные препараты и для местного лечения вирусных инфекций. В настоящее время в практику здравоохранения широко внедряются препараты интерферона генно-инженерного происхождения, как наиболее очищенные (степень очистки до 99%), безопасные, с точки зрения вирусной контаминации, и позволяющие применять более высокие концентрации интерферона. Доступные для практического использования интерфероны относятся в основном к α- и β-классам. Некоторые исследователи отмечают их неплохую эффективность как при системном, так и при местном применении.
Секретируемые цитокины обеспечивают собственно реакцию воспаления и, как следствие, ее визуальное проявление. Макрофагингибирующий фактор и макрофагальный хемотаксический фактор привлекают в зону проникновения антигена дополнительные фагоцитирующие клетки. ИФ-γ активирует макрофаги, которые усиливают продукцию медиаторов воспаления. Фактор некроза опухолей-бета определяет локальное тканевое повреждение и усиливает экспрессию адгезивных молекул на кровеносных сосудах зоны воспаления, способствуя тем самым более легкому преступлению дополнительных клеток воспаления. И наконец, ИЛ-3 и ГМ-КСФ как факторы гемопоэтической дифференцировки обеспечивают созревание моноцитов из прекурсоров костного мозга. Вновь образующиеся моноциты- макрофаги, мигрируя в зону воспаления, компенсируют убыль тех макрофагов, которые, выполнив свою функцию, разрушаются.
Все эти процессы, направленные на изоляцию патогена (или какого-либо иного антигена), завершаются за 24-48 часов формированием воспалительного очага.
Механизмы действия интерферонов заключаются в опосредованном влиянии на внутриклеточные механизмы синтеза ферментов, что особенно важно для возбудителей с внутриклеточным циклом развития (хламидии, вирусы). С одной стороны - это повышение внутриклеточного синтеза ферментов олигоаденилатсинтетазы, эндонуклеазы, протеинкиназы, с другой - блокада синтеза вирусных белков бактериальных агентов или вирусов.
На многочисленном клиническом материале нами впервые доказано, что интерфероны обладают не только высокой терапевтической активностью [E.Tsoureli-Nikita, G. Hautmann, G.Campanile, A.D.Katsambas et al. Противовирусные препараты. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 675-679 С. и Ю.Ф.Майчук. Оптимизация фармакотерапии воспалительных болезней глазной поверхности // Российский офтальмологический журнал/Под ред. Нероева В.В.: ПИ №ФС 77-29898, Реальное Время, 2008. С.18-25], но их можно применять для выявления причин хронических специфических воспалительных заболеваний глазной поверхности (ХСВЗГП) в качестве средств потенцирования экзоцитоза бактерий с одновременным лечебным эффектом. При применении интерферонов с диагностической целью важно, чтобы стимуляция продуктивного воспаления не перешла в усугубление течения заболевания. Большинство препаратов интерферона содержит в своем составе дополнительные средства, которые делают процесс применения управляемым. Например, Офтальмоферон содержит в своем составе помимо интерферона (10000 ME) антигистаминный препарат димедрол, антибактериальный компонент борную кислоту и полимерную лекарственную основу (поливинилпирролидон и гипромеллозу), которые снижают воспалительную реакцию тканей конъюнктивы и обладают протекторным действием на роговицу. В других случаях, гарантом отсутствия токсических эффектов при применении выступает более высокая степень очистки препарата (лекарственная форма не содержит альбумин) или искусственный синтез, технологически недоступные на предыдущем этапе развития фармакологии. Таким образом, использование препаратов с дополнительными составляющими или более высокой степенью очистки позволяет потенцировать экссудативную реакцию при ХСВЗГП без осложнений. Терапевтический эффект интерферонов зависит от следующих механизмов их действия непосредственно на возбудителей ХСВЗГП: активация продуктов МНС 1 и 2 классов, повышение неспецифической активности NK-клеток (второго уровня защиты организма от наиболее опасных вирусных инфекций), стимуляция Т-клеточного ответа с целью создания основы для сильного цитотоксического и перекрестного иммунитета.
Эффективность местного лечения интерферонами зависит от концентрации интерферона, степени его активности, формы выпуска и способах применения.
Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускается в ампулах, содержащих различные подтипы натурального α-интерферона из лейкоцитов крови человека, активностью 1000 ME. Фармакологическое действие заключается в том, что интерферон вызывает синтез в клетках протеинов, которые обеспечивают антивирусный и иммуномодулирующие эффекты, направленные на освобождение клеток от вирусов. В офтальмологической практике лейкоцитарный интерферон назначается при конъюнктивитах, кератитах, кератоувеитах герпесвирусной и аденовирусной этиологии.
Препарат Локферон содержит интерферон, синтезированный лейкоцитами донорской крови, сконцентрирован и очищен микро- и ультрафильтрацией, содержит не менее 8000 ME интерферона в одной ампуле. Из состава Локферона исключены антибиотики, гепарин, мочевина, что приводит к снижению токсичности и отсутствию побочных эффектов и хорошей толерантности конечной формы.
Лайфферон вводят внутримышечно, в очаг или под очаг поражения, субконъюнктивально или местно. Формы выпуска Лайфферона:
- лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м, субконъюнктивального введ. и закапывания в глаз 500 тыс. МЕ: амп.
- лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м, субконъюнктивального введ. и закапывания в глаз 1 млн. МЕ: амп.
- лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м, субконъюнктивального введ. и закапывания в глаз 3 млн. МЕ: амп.
- лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м, субконъюнктивального введ. и закапывания в глаз 5 млн. МЕ: амп.
Если препарат в виде лиофилизата для приготовления раствора, то непосредственно перед применением содержимое ампулы растворяют в 5 мл 0,9%-ном растворе натрия хлорида. Раствор препарата должен быть бесцветным прозрачным, без осадка и посторонних включений. Возможна слабая опалесценция. Время растворения должно составлять от 2 до 4 мин. Форма выпуска в виде раствора не требует специальной подготовки к применению. При подконъюнктивальном введении содержимое ампулы растворяют в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, анестезия - 0,5% раствор проксиметакаина вводят 1000000 ME перед забором материала.
Офтальмоферон (α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME). Офтальмоферон представляет собой специальную стабильную глазную лекарственную форму (глазные капли) генно-инженерного - α2β интерферона. Препарат содержит в своем составе помимо интерферона антигистаминный препарат димедрол, антибактериальный компонент борную кислоту и полимерную лекарственную основу (поливинилпирролидон и гипромеллозу), играющую роль искусственного заменителя слезы, а ее вязкая консистенция - пролонгатора (аналогов препарата в России и за рубежом нет).
В зависимости от ожидаемых эффектов препаратов нами обоснованно назначались интерфероны в зависимости от клинических проявлений ХСВЗГП и тяжести процесса. Дополнительным показателем, указывающим на активность воспалительного процесса, является содержание лейкоцитов в мазке с конъюнктивы. С увеличением количества лейкоцитов в мазках с конъюнктивы, окрашенных по Грамму, мы с осторожностью назначали лейкоцитарные интерфероны со слабой степенью очистки, низкой активностью и высокой цитотоксичностью, предпочтение в случаях высокого лейкоцитоза более 40 лейкоцитов в поле зрения, отдавали искусственно синтезированным формам интерферонов, не содержащих белка, включающих дополнительные средства терапии, снижающих цитотоксические эффекты и обеспечивающих защиту роговицы. У пациентов с низким содержанием лейкоцитов в мазке с конъюнктивы и стертыми клиническими проявлениями в качестве провокации мы использовали интерферон с наименьшей активностью - лейкоцитарный интерферон (1000 ME), который вызывал наибольшую провокацию экссудативной реакции слизистой век или массаж век стеклянной палочкой, который позволял механически воздействовать на фолликулы, добиваясь выхода бактерий и активации клеточных механизмов экссудации.
Выбор препарата интерферона у носителей контактных линз определялся возможностью нежелательных реакций фармакологических агентов с материалом самой контактной линзы или отложение продуктов взаимодействия материала контактной линзы и препарата в слизистой оболочке век. Значит, комбинированные препараты, например Офтальмоферон, не применялись у носителей контактных линз. В то же время контактная линза сама по себе является механической провокацией ХСВЗГП и создает условия для большего проникновения препарата в оболочки глаза. В этой группе был с успехом использован препарат Локферон (8000 ME), что было обосновано и избирательным действием на вирус герпеса, который занимает 2 место как причина ХСВЗГП у носителей контактных линз.
В группе пациентов с содержанием лейкоцитов 100 и более основную опасность применения интерферонов создавала их недостаточная антибактериальная активность. Исходя из этого, был необходим дополнительный антимикробный агент, который не блокировал бы действие самого интерферона и в то же время действовал бы бактерицидно. Таким препаратом явился Офтальмоферон. При назначении Лайфферона основное внимание уделялось сопутствующим повреждениям роговицы, так как этот препарат лишен белка и хорошо очищен, что исключает побочные эффекты даже при предельно допустимых концентрациях. Способ применения зависел от объема повреждения роговицы: при субэпителиальных дефектах - инстилляции, при поверхностных повреждениях роговицы - подконъюнктивальная инъекция. Лайфферон нашел широкое применение в тернии аденовирусного кератоконъюнктивита при ассоциации последнего с ВПГ, микоплазмами, хламидиями [Сомова В.В., Нестеренко Е.И., Широкова Н.В. Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит. Современные подходы к лечению. // «Федоровские чтения - 2009». Материалы научно-практ. конф. М., 2009. С.103-104.].
Наиболее близким аналогом способа является вакцинопрофилактика офтальмогерпеса, основным или побочным эффектом которой является «выздоровление через обострение». Любая вакцина применяется как профилактическое средство для снижения рецидивов инфекционного заболевания. Основой механизма действия вакцины является стимуляция специфического клеточного иммунитета. Эта стимуляция часто приводит к обострению основного заболевания и в таком случае является скрытой провокацией реактивации вируса герпеса. Неслучайно на фоне вакцинопрофилактики более чем в 30% случаев выявлялось обострение герпетического кератита. Так, например, в результате противорецидивной терапии за период наблюдения от 3 до 8 лет у 71 (63%) больного из 114 рецидивы заболевания полностью прекратились, у 32 (27%) стали более редкими, лишь у 11 (10%) частота их не изменилась [Каспаров А.А. Офтальмогерепес. М.: Медицина, 1994, 224 С.]. Рецидивы заболевания выявлялись и в момент проведения вакцинации, и в отсроченный период с характерной сезонностью обострений (весна-осень). Рецидивы офтальмогерпеса в момент проведения вакцинации требовали назначения общей терапии, и прежде всего сочетания вакцинопрофилактики с одновременным противовирусным лечением. Если терапия офтальмогерпеса на фоне вакцинации не была эффективной, то требовалась отмена герпетической вакцины. После такой стимуляции и незавершенного противорецидивного курса частота рецидивов офтальмогерпеса увеличивается. Именно из-за опасности рецидивов офтальмогерпеса врачи-офтальмологи предпочитают либо не использовать вакцинацию, либо выдерживать долгий промежуток до ее начала (от 1,5 до 2,5 месяцев после последнего рецидива заболевания). Особенно это касается случаев стромальных герпетических кератитов, где длительность терапии и тяжелые эффекты для зрительных функций делают вакцинопрофилактику неприемлемой.
Учитывая вышеизложенное, можно считать вакцинопрофилактику при офтальмогерпесе скрытой провокацией с одновременным противорецидивным эффектом. Недостатком метода является невозможность использовать противогерпетическую вакцину с лечебной целью. Кроме того, вакцинопрофилактика офтальмогерпеса требует назначения высоко эффективных противовирусных препаратов, а интерфероны различной степени активности могут применяться как основное средство патогенетической терапии.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности проводимой патогенетической терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности, что обусловлено быстрой и точной верификацией возбудителя, обоснованным назначением интерферонов в зависимости от клинических проявлений ХСВЗГП и тяжести процесса.
В исследовании включены 1740 больных, 7 групп пациентов:
1 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием лейкоцитарного интерферона (α-интерферон 1000 ME).
2 группа (115 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием лейкоцитарного интерферона - 8000 ME (Локферон) представлена 2 подгруппами: подгруппа А со средней степенью лейкоцитоза в мазке (30-40 лейкоцитов в поле зрения) и подгруппа В - носители контактных линз.
3 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием α2В рекомбинантного интерферона - 10000 ME (Офтальмоферон).
4 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон).
5 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительной инъекцией α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон) под конъюнтктиву.
6 группа (25 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным массажем век стеклянной палочкой.
7 группа (400 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза после многократного безуспешного лечения антибиотиками, без предварительного воздействия - контрольная группа.
В настоящем исследовании представлены 2 вида интерферонов: лейкоцитарный интерферон и α2В рекомбинантный интерферон. Лейкоцитарный интерферон использовался в 2 лекарственных формах: препарат со слабой активностью - 1000 ME и препарат активностью 8000 ME. Рекомбинантный интерферон также представлен в 2 лекарственных формах: комбинированный препарат активностью 10000 ME, содержащий дополнительные составляющие - цинк с борной кислотой, димедрол и полимер; препарат высокой активности - 1000000 ME в виде сухой и растворенной формах в ампулах.
Кроме того, нами использовались специальные манипуляции для получения секрета: массаж век с помощью стеклянной палочки, забор контактной линзы и содержимого контейнера для культуральных исследований.
Мультигенное семейство интерферонов (ИФ) состоит из ИФ 3 типов, мы использовали ИФ-α. Применение интерферонов в офтальмологии является предметом дискуссий: действие препаратов ассоциируется с местными побочными эффектами - зудом, раздражением, повышением экссудации, отечностью в месте применения, парестезией, активацией простого герпеса при недостаточной дозе, гиперемией; введение препаратов сопровождается общими расстройствами - гриппоподобными симптомами, усталостью, лихорадкой, лейкопенией, тромбоцитопенией, воздействием на ЦНС [E.Tsoureli-Nikita, G. Hautmann, G.Campanile, A.D.Katsambas et al. Противовирусные препараты. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 675-679 С.].
В офтальмологии интерфероны используют в основном для местного применения. При этом в доступной литературе мы не встретили обоснования возможности использования некоторых побочных эффектов интерферонов для диагностических и лечебных воздействий. Имеются сведения о подобном способе терапии синдрома сухого глаза: применение доксициклина внутрь длительными курсами в течение года при синдроме сухого глаза с повышением испарения слезной пленки используется побочный эффект доксициклина как лечебный [Eternal Eye Diseases. AAO. 2008. Volume 7.]. Сведений об использовании побочных эффектов препаратов в диагностических целях с одновременным терапевтическим воздействием в доступной литературе и опубликованных результатах научных исследований нами не найдено.
Способ управляемого потенцирования экссудативной реакции механическим и иммунным воздействиями в диагностике и терапии ХВЗГП.
Пациенты 1 группы (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка глаза (минимальная клиническая симптоматика) после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием лейкоцитарного интерферона (α-интерферон 1000 ME), наименьшей степени очистки, максимального экссудативного действия. Повышение экссудации при воздействии лейкоцитарного интерферона (α-интерферон 1000 ME) связано с действием самого препарата низкой степени очистки, реакция на белок, содержащийся в молекуле интерферона, который активирует макрофаги, Т-цитотоксические лимфоциты, клетки-естественные киллеры (NK-клетки), подавляет активность В-лимфоцитов, активизирует простагландиновую и кортикостероидную системы. Все эти факторы усиливают фагоцитарные и цитотоксические реакции в зоне воспалительного очага и способствуют эффективной элиминации инфекционного агента.
Для провокации мы назначали лейкоцитарный интерферон по следующей схеме: по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования (направленного на выявление возбудителя инфекции).
2 группа (115 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием лейкоцитарного интерферона - 8000 ME (Локферон). Представлена 2 подгруппами: подгруппа А со средней степенью лейкоцитоза в мазке (30-40 лейкоцитов в поле зрения) и подгруппа В - носителей контактных линз.
Для провокации мы назначали лейкоцитарный интерферон 8000 ME по следующей схеме: по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования (направленного на выявление возбудителя инфекции).
Препарат Локферон содержит интерферон, синтезированный лейкоцитами донорской крови, сконцентрирован и очищен микро- и ультрафильтрацией, содержит не менее 8000 ME интерферона в одной ампуле. Из состава Локферона исключены антибиотики, гепарин, мочевина, что приводит к снижению токсичности и отсутствию побочных эффектов и хорошей толерантности конечной формы.
3 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием α2В рекомбинантного интерферона - 10000 ME (Офтальмоферон). Офтальмоферон представляет собой специальную стабильную глазную лекарственную форму (глазные капли) генно-инженерного α2β интерферона. Препарат содержит в своем составе помимо интерферона антигистаминный препарат димедрол, антибактериальный компонент борную кислоту и полимерную лекарственную основу (поливинилпирролидон и гипромеллозу), играющую роль искусственного заменителя слезы, а ее вязкая консистенция - пролонгатора (аналогов препарата в России и за рубежом нет).
Для провокации мы назначали α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME по следующей схеме: по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования (направленного на выявление возбудителя инфекции).
4 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным закапыванием α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон). Лайфферон - новый современный препарат интерферона α2B. Более высокая степень очистки (лекарственной форма не содержит альбумин), технологически недоступная на предыдущем этапе развития, позволяет отнести Лайфферон в следующий класс по терапевтической эффективности. Лайфферон производится в четырех дозировках - 500000, 1000000, 3000000, 5000000 ME и имеет две лекарственных формы - «лиофилизат для приготовления раствора» и «раствор».
Для провокации мы назначали α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME за 2 часа перед забором материала в виде инстилляции по 1 капле 2 раза в каждый глаз при однократном разведении (накануне исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции).
5 группа (300 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительной инъекцией α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон) под конъюнтктиву - 0,2 мл. При подконъюнктивальном введении содержимое ампулы растворяли в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, анестезия - 0,5% раствор проксиметакаина и вводили 1000000 ME перед забором материала (накануне исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции).
6 группа (25 пациентов): пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками с предварительным массажем век стеклянной палочкой (непосредственно перед проведением исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции).
Техника массажа век:
В глаз закапывается 0,5% раствор проксиметакаина и через 3-4 мин после этого под верхнее веко вводится лопаточка стеклянной глазной палочки, над которой и массируют веко пальцем. При этом из мейбомиевых желез выделяется избыточное содержимое. Перемещая стеклянную палочку, производят массаж века на всем его протяжении, после чего аппликатором удаляют выделившийся секрет. Затем такой же массаж делается и на нижнем веке. После массажа в глаз закапываются дезинфицирующие капли. Содержимое, выделившееся из протоков мейбомиевых желез, исследуется для выявления специфического микробного агента.
Пациенты 7 группы (400 пациентов) - контрольная группа - пациенты с хроническим воспалением переднего отрезка после многократного безуспешного лечения антибиотиками широкого спектра действия (флоксал, офтаквикс). Длительность лечения составила от 1,5 месяцев до 1 года. Обследование на инфекции проводилось без предварительного воздействия. У этой группы пациентов выявить микробный агент не представлялось возможным вследствие того, что пациенты длительно проходили курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия. Несмотря на массивную терапию антибиотиками излечения не наступало, а возникал переход острого процесса в хронический и дальнейшее постоянное рецидивирование воспалительного процесса.
Всем пациентам до проведения провокации и после нее проводились следующие методы специфической диагностики глазных инфекций: бактериологический, бактериоскопический, иммунные методы (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный), биологический (метод полимеразной цепной реакции).
Бактериологический метод (культуральное исследование) - посев материала от больного на специальные питательные среды с последующей идентификацией выросшего на этой среде возбудителя. Для бактериологических исследований использовали искусственные питательные среды, обогащенные ростовыми свойствами. Посевы выращивали в термостате при температуре 36-37°C в течение 24-48 ч. Выросшие культуры исследовали макро- и микроскопически, учитывая при этом морфологические и тинкториальные свойства возбудителя.
Бактериоскопический метод заключался в исследовании мазков отделяемого из конъюнктивальной полости, окрашенных по Романовскому-Гимзе, Граму. Для идентификации хламидий исследовали соскобы слизистой конъюнктивы глаз, которые окрашивались по Романовскому-Гимзе. Соскобы с конъюнктивы (верхнего и нижнего века) брали с помощью скальпеля после анестезии 1% раствором дикаина. При окраске препаратов по Романовскому-Гимзе элементарные тельца хламидий имели розовый цвет, а ретикулярные тельца - от голубого до синего. При этом ядра клеток имеют вишневый оттенок, а цитоплазма - нежно-голубая. Сопутствующую микрофлору выявляли, окрашивая мазки с конъюнктивы по Граму.
Диагностика акантамебного кератита заключалась в комбинированном использовании окраски соскобов с роговицы и конъюнктивы по Граму и Романовскому-Гимзе.
Для исключения вирусной этиологии процесса использовались цитологические исследования соскобов конъюнктивы с окраской по Романовскому в течение 40 минут. При вирусном инфицировании имеет место лимфоцитарная и моноцитарная реакции. Наблюдается лизис и фрагментации ядра, вакуоли в цитоплазме эпителия конъюнктивы, наличие симпластов. Этот же метод применялся нами для выявления эозинофилов в конъюнктивальной полости. Дополнительно для лучшей контрастности гранул эозинофилов использовалась окраска по Лейшману.
Иммунные методы диагностики инфекций. Метод прямой иммунофлюоресценции. Проводилась диагностика инфекции органа зрения методом прямой иммунофлюоресценции с использованием флюоресцирующих родоспецифических моноклональных антител (тест-системы фирмы «Ниармедик»). После забора, высушивания, фиксации исследуемого материала с конъюнктивы нижнего и верхнего век, препарат окрашивался флюоресцирующими моноклональными антителами. Просмотр осуществлялся сразу после окраски. Препараты исследовали в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-3 с комбинацией фильтров: СЗС 24-4, БС-8-3; ФС 1-4 с зеленой боковой пластиной.
Результат считался положительным, если во всем препарате определялось не менее 10 окрашенных флюресцеирующих клеток, четко выделяющихся на красном фоне контрастно окрашенных клеток. Параллельно просматривались положительные и отрицательные контрольные образцы (КО+ и КО-).
Биологический метод. Полимеразная цепная реакция. Для лабораторной диагностики методом ДНК-гибридизации использовали соскобы с конъюктивы и слезу, которые помещали в пробирки типа «Эппендорф» и 100 мкл физиологического раствора. Материал хранили при температуре -20°C. В день постановки реакции пробы размораживали и обрабатывали лизирующим раствором с последующим осаждением ДНК-этанолом (методика лаборатории иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН). Образцы ДНК после денатурации фиксировали на нитроцеллюлозных фильтрах и гибридизировали ДНК-зондом, меченым биотином. Фильтры обрабатывали конъюгатом стрептавидина с щелочной фосфатазой и помещали в раствор, содержащий субстратную смесь. Результат гибридизации оценивали визуально путем сравнения с интенсивностью окраски пятен контрольных проб.
Окрашивание соответствующих точек фильтра свидетельствует о наличии ДНК исследуемого возбудителя.
После обследования:
Пациентам 1 группы (300 пациентов) назначался лейкоцитарный интерферон - 1000 ME по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования.
Пациентам 2 группы (115) назначался лейкоцитарный интерферон - 8000 ME (Локферон) по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования.
Пациентам 3 группы (300 пациентов) назначался α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME (Офтальмоферон) по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов в каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования.
Пациентам 4 группы (300 пациентов) назначался α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инстилляции капель, раствор готовили непосредственно перед применением: содержимое ампулы растворяли в 5 мл 0,9%-ном растворе натрия хлорида. Назначали за 2 часа перед забором материала в виде инстилляции по 1 капле, 2 раза в каждый глаз.
Пациентам 5 группы (300 пациентов) назначался α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME (Лайфферон) под конъюнтктиву - 0,2 мл (α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME). При подконъюнктивальном введении содержимое ампулы растворяли в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, анестезия - 0,5% раствор проксиметакаина вводили за 3 часа перед забором материала.
Пациентам 6 группы (25 пациентов) назначалась механическая провокация - массаж век стеклянной палочкой непосредственно перед забором материала.
Пациенты 7 группы без предварительного назначения рекомбинантного интерферона служили группой сравнения.
Эффективность препаратов оценивали по выраженности динамики микрофлоры конъюнктивальной полости, возможности определения возбудителя, срокам резорбции фолликулов, инфильтрации конъюнктивы, общей длительности лечения.
Результаты:
В 1 группе больные получали лейкоцитарный интерферон. Выявление микроорганизмов, вызывающих хроническое воспаление конъюнктивы наблюдалось у 300 больных. После провокации были выявлены: хламидии - у 159 (53%), микоплазмы - у 21 (7%), герпетические клетки - у 21 (7%), кандиды - у 231 (77%), миксты - у 138 (46%). У 92 пациентов - были обнаружены эозинофилы в мазках с конъюнктивы не менее 6%.
Во 2 группе после инстилляции локферона учет результатов проводился отдельно: в подгруппе А со средней степенью лейкоцитоза в мазке (30-40 лейкоцитов в поле зрения) - 34 пациента и в подгруппе В носителей контактных линз - 81 пациент.
В подгруппе А выявлены инфекционные агенты: гонококки Нейсера - у 2 (6%), хламидии - у 10 (29%), микоплазмы - у 1(3%), герпетические клетки - у 1 (3%), кандиды - у 15 (44%), миксты - у 25 (74%) больных. После провокации были выявлены: ГН, X, М, ГК, К, МИ. У 16 пациентов были обнаружены эозинофилы в мазках с конъюнктивы 4%.
В подгруппе В моноинфекция была выявлена у 39 пациентов (48%) и представлена следующими микроорганизмами: Pseudomonas aeruginosa - 37, Klebsiella pneumoniae - 7, Enterobacter spp. - 5, Serratia marcencens - 3, Acinetobacter calcoaceticus - 2, Escherichia coli - 1.
В подгруппе В микст-инфекция была выявлена у 42 пациента (52%): Pseudomonas aer.+Klebsiella pneum. - 16; Pseudomonas aer.+Enterobacter spp.- 14; Enterobacter spp.+Serratia marcescens - 1; Escherichia coli+Acanthamoeba - 1; Pseudomonas aer.+Acanthamoeba - 1; Staphylococcus aureus+Streptococcus pneumoniae - 5; Staphylococcus aureus+Staphylococcus coagulase-negative - 4.
В 3 группе после применения офтальмоферона у пациентов выявление микроорганизмов, вызывающих хроническое воспаление конъюнктивы, наблюдалось у 300 больных: гонококки Нейсера (ГН) - у 27 (9%), хламидии (X) - у 126 (42%), микоплазмы (М) - у 36 (12%), герпетические клетки (ГК) - у 27 (9%), кандиды (К) - у 84 (28%), миксты (МИ) - у 252 (84%) больных. У 48 пациентов были обнаружены эозинофилы в мазках с конъюнктивы 0.5-1%. После провокации были выявлены: ГН, X, М, ГК, К, МИ.
В 4 группе больные получали Лайфферон в виде инсталляции капель. Выявление микроорганизмов, вызывающих хроническое воспаление конъюнктивы, наблюдалось у 300 больных. После провокации были выявлены: хламидии - у 87 (29%), микоплазмы - у 9 (3%), герпетические клетки - у 9 (3%), кандиды - у 135 (45%), миксты - у 225 (75%).
5 группе пациентов назначался Лайфферон под конъюнктиву. Выявление микроорганизмов, вызывающих хроническое воспаление конъюнктивы, наблюдалось у 300 больных. После провокации были выявлены: хламидии - у 141 (47%), микоплазмы - у 63 (21%), герпетические клетки - у 36 (12%), кандиды - у 3 (1%) уреаплазмы - у 120 (40%), миксты - у 267 (89%).
В 6 группе пациентам назначалась механическая провокация - массаж век стеклянной палочкой. Выявление микроорганизмов, вызывающих хроническое воспаление конъюнктивы, наблюдалось у 25 пациентов. После провокации были выявлены: хламидии - у 13 (52%), микоплазмы - 1 (4%), герпетические клетки - у 1 (4%), кандиды - у 19 (76%), миксты - у 10 (40%).
У пациентов 7 группы выявить микробный агент не представилось возможным вследствие того, что пациенты длительно проходили курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Таблица 1
Зависимость выявления возбудителя от вида управляемого потенцирования экссудативной реакции
Инф (%)
ИФ
Лок
Офт
Лай капли
Лай ин
Массаж
Гн
6
9
Х
53
29
42
29
47
52
М
7
3
12
3
21
4
Гк
7
3
9
3
12
4
К
77
44
28
45
1
76
У
40
Микст
46
74
84
75
89
40
Препаратами выбора для потенцирования экссудативной реакции ХВЗГП (табл.1) с признаками высокого лейкоцитоза (до 100 в поле зрения), характерного для Гонореи (Гн) органа зрения являются лейкоцитарный интерферон - 8000 МЕ/мл (Локферон, Лок) и α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME (Офтальмоферон, Офт). При офтальмохламидиозе (X) наибольший эффект для выявления хламидий оказывает массаж век, применение лейкоцитарного интерферона - 1000 ME в виде инстилляций капель и α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон, Лай капли) в виде инъекции под конъюнктиву. Наибольшее влияние при выявлении микоплазм (М) отмечено при назначении α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон, Лай ин) в виде инъекции под конъюнктиву. Герпетические клетки (Гк) обнаружены в соскобах со слизистой при использовании α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инъекции под конъюнктиву. Кандиды (К) были выявлены при массаже век и применении лейкоцитарного интерферона - 1000 ME в виде инстилляций капель. Уреаплазмы (У) были выявлены только при использовании α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инъекции под конъюнктиву. Микст-инфекция (Микст) в большинстве случаев выявлялась при назначении α2В рекомбинантного интерферона - 10000 ME (Офтальмоферон) и α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инъекции под конъюнктиву.
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят исследование мазков отделяемого из конъюнктивальной полости, окрашенных по Граму, и оценивают клинические проявления воспаления глазной поверхности.
При выявлении слегка гиперемированной конъюнктивы, беспорядочно расположенных единичных фолликулов, слизисто-гнойного отделяемого или серовато-белого цвета отделяемого из глаз, мелкоточечных субэпителиальных инфильтратов на роговице, низком лейкоцитозе - до 15 в поле зрения, закапывают лейкоцитарный интерферон - α - интерферон 1000 ME по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции.
При выявлении значительно гиперемированной конъюнктивы, единичных фолликулах, гнойном отделяемом из глаз, выраженных изменениях роговицы в виде дефектов эпителия, среднем лейкоцитозе - 30-40 в поле зрения; закапывают лейкоцитарный интерферон 8000 ME по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции.
При выявлении значительно гиперемированной конъюнктивы, единичных фолликулах, гнойном отделяемом из глаз, краевом кератите или субэпителиальных инфильтратах, высоком лейкоцитозе - 40-100 в поле зрения; закапывают α2В рекомбинантный интерферон 10000 ME по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов каждый час: 18, 19, 20, перед сном при однократном разведении накануне исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции.
При выявлении слегка гиперемированной конъюнктивы, множественных фолликулах, серовато-белом отделяемом из глаз, субэпителиальных инфильтратах, среднем лейкоцитозе - 30-40 в поле зрения; за 2 часа перед забором материала, для проведения исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции, закапывают в каждый глаз α2В рекомбинантный интерферона 1000000 ME по 1 капле, 2 раза в каждый глаз.
При выявлении слегка гиперемированной конъюнктивы, множественных фолликулах, слизисто-гнойном или гнойном отделяемом из глаз, краевом кератите, среднем лейкоцитозе - 30-40 в поле зрения; за 3 часа перед забором материала, для проведения исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции, осуществляют инъекции под конъюнтктиву 0,2 мл α2В рекомбинантного интерферона 1000000 ME.
При выявлении гиперемии краев век, чешуйках и гнойных корочках на веках, рыхлой и гиперемированной конъюнктивы, закупорки мейбомиевых желез, единичных фолликулах в виде бус, гнойном отделяемом из глаз, отсутствии дефектов на роговице, среднем лейкоцитозе - 30-40 в поле зрения; непосредственно перед проведением исследования, направленного на выявление возбудителя инфекции, осуществляют массаж век стеклянной палочкой.
Далее осуществляют диагностическое исследование, направленное на выявление возбудителя инфекции органа зрения, для чего проводят исследование мазков отделяемого из конъюнктивальной полости и соскобов со слизистой роговицы и конъюнктивы глаз, окрашенных по Романовскому-Гимзе и по Граму. На основании выявленного возбудителя инфекции принимают совместно с этиотропной антибиотикотерапией: при выявлении гонореи органа зрения лейкоцитарный интерферон - 8000 МЕ/мл или α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME; при офтальмохламидиозе - лейкоцитарный интерферон - 1000 ME в виде инстилляций капель или α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву; при выявлении микоплазм - α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву; при выявлении герпетических клеток в соскобах со слизистой - α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву; при выявлении кандид - лейкоцитарный интерферон - 1000 ME в виде инстилляций капель; при выявлении уреаплазмы - α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву; в случае выявления микст-инфекции - α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME и α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву.
Клинический пример хронической формы офтальмохламидиоза - кератоконъюнктивита хламидийной этиологии. Больная А., 45 лет, медицинская карта амбулаторной больной поликлинического отделения Областной клинической офтальмологической больницы, от 26.06.07. Болеет в течение 5 лет без выявленной этиологии ХВЗГП. Заболевание связывает с профессиональной деятельностью (работает врачом-гинекологом). Из анамнеза известно, что 5 лет назад принимала роды у больной хламидиозом. Многочисленные обследования на инфекции: цитологический метод в окраске по Романовскому-Гимзе, метод прямой иммунофлюоресценции, ПЦР диагностика не дали положительного результата. В мазке, окрашенном по Граму, определяется среднее количество лейкоцитов до 30-40 в поле зрения.
Объективно: зрение правого глаза - 1,0, левого - 0,6. Жалобы: на покраснение левого глаза, обильное отделяемое, сужение глазной щели. Биомикроскопия: конъюнктива нижнего века слегка гиперемирована, множественные фолликулы увеличены, в углу глаза слизисто-гнойное (серовато-гнойное) отделяемое, роговица тусклая, в центре субэпителиальные инфильтраты.
Из сопутствующих симптомов отмечается хронический фарингит и асимметричный артрит правого коленного сустава.
Учитывая вовлечение в процесс роговицы и клинические проявления ХВЗГП пациенту перед проведением обследования на инфекции был назначен α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инсталляции капель, раствор готовили непосредственно перед применением: содержимое ампулы растворяли в 5 мл 0,9%-ном растворе натрия хлорида. Назначали за 2 часа перед забором материала в виде инстилляции по 1 капле, 2 раза в каждый глаз.
При анализе мазков, окрашенных по Граму, после назначения препарата Лайфферон в виде глазных капель, выявлено 10,2±0,4572 нейтрофильных лекоцитов. В окраске по Романовскому в серозном отделяемом определялось 3,5% эозинофилов. В соскобах с конъюнктивы верхнего и нижнего века, а также из цервикального канала обнаружены хламидии методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Общая антибиотикотерапия, местные процедуры назначались дерматовенерологом.
Мы продолжали терапию кератоконъюнктивита хламидийной этиологии при офтальмохламидиозе - лейкоцитарный интерферон - 1000 ME в виде инстилляций капель или α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву при офтальмохламидиозе - лейкоцитарный интерферон - 1000 ME в виде инстилляций капель или α2В рекомбинантного интерферона - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву.
Основой медикаментозной местной терапии при кератоконъюнктивита хламидийной этиологии явились препараты класса хинолонов II поколения. По механизму действия они принципиально отличаются от других антибактериальных препаратов тем, что обеспечивают активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. В качестве препарата выбора мы применяли фторхинолон II поколения - Флоксал (капли и мазь). Инстилляций капель назначались 4 раза в сутки в каждый глаз. На ночь за веко применяли мазь Флоксал, назначение мази 1 раз в сутки обосновано необходимостью удерживать концентрацию препарата в течение сна. Курс лечения составил 4 недели.
Контроль излеченности осуществлялся через 5 недель после проведенного лечения. В соскобах с конъюнктивы верхнего и нижнего века, а также из цервикального канала методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) хламидии обнаружены не были.
Клинический пример гонорейного кератита. Больной Д., 18 лет. Карта амбулаторного больного от 23.10.07. Из анамнеза известно, заболел 5 дней назад, после случайного полового контакта. Страдает алкогольной зависимостью. Отмечает резкое недомогание, лихорадку, гнойные выделения из уретры, боли в левом суставе. Появился выраженный синюшно-багровый отек век, выделения были сначала кровянистые. Лечился самостоятельно (применялся 30% раствор сульфацила натрия), обследование на инфекции не проводилось. Объективно: через 4 дня от начала болезни отек век умеренный, мягкие, тестоватые. Выделения из глаза - гнойные, обильные, сливкообразной консистенции, желтого цвета. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена и легко кровоточит, собираясь в выпячивающиеся складки. В роговице определяется гнойный инфильтрат в парацентральной зоне с тенденцией к истончению и желтовато-зеленым оттенком.
Кроме того, определялись: единичные фолликулы, краевой кератит, высокий лейкоцитоз - 40-100 в поле зрения.
Учитывая клиническую картину заболевания, в качестве провокации нами был назначен α2В рекомбинантный интерферон - 10000 ME (Офтальмоферон) в виде инстилляции 1 капли в каждый глаз в 18, 19, 20, перед сном в день накануне исследования.
При окраске мазков по Граму после провокации была выявлена N.gonorrhoeae в отделяемом из конъюнктивальной полости. При культуральном исследовании образцов отделяемого из конъюнктивальной полости выделен возбудитель гонореи.
Общее лечение и санация уретры осуществлялось дерматовенерологом.
Мы продолжали терапию гонорейного кератита α2В рекомбинантным интерфероном - 10000 ME (Офтальмоферон), который мы назначали по следующей схеме: по 1 капле в каждый глаз утром и с 18 часов - каждый час 4 раза. Курс лечения - до исчезновения симптомов заболевания.
Так же, мы применяли фторхинолоны для лечения гонорейной инфекции глаз. В качестве базисной терапии в данном клиническом случае нами были использованы следующие препараты: Флоксал (фторхинолон II поколения), Офтаквикс (фторхинолон III поколения). Флоксал мы назначали по следующей схеме: по 1 капле 4 раза в сутки в каждый глаз. Курс лечения составил 2 недели. Офтаквикс по 1 капле в каждый глаз каждые два часа 8 раз в сутки в период бодрствования в течение первых 2 суток, затем четыре раза в сутки с 3 по 7-й день. Длительность курса лечения составила 7 суток.
Контроль излеченности осуществлялся через 3 суток после лечения. Культуральным и бактериоскопическими методами возбудитель гонореи выявлен не был.
Клинический пример поверхностной формы герпетического кератита.
Больная К., 24 года, амбулаторная карта поликлинического отделения ОКОБ от 21.08.07.
Из анамнеза: заболела остро, в течение 2 дней поднималась температура до 38°. Появились головная боль, увеличение околоушных лимфатических желез, покраснение левого глаза. Из анамнеза известно, что часто были высыпания герпеса на губах. Объективно: зрение правого глаза - 1,0, зрение левого глаза -0,8. Покраснение левого глаза, слезотечение, блефароспазм, сужение глазной щели. Биомикроскопия: перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Роговица прозрачная, на 12 часах выявлялись группы мелких пузырьков эпителия и поверхностные серого цвета инфильтраты, по типу ветки дерева, прокрашенные флюоресцеином. При анализе мазков, окрашенных по Граму, в первые сутки заболевания выявлено 10% нейтрофильных лейкоцитов. В окраске по Романовскому в серозном отделяемом определялось 3,5% эозинофилов.
Выявлено: слегка гиперемированная конъюнктива, множественные фолликулы, серовато-белом отделяемом из глаз, субэпителиальных инфильтратах, среднем лейкоцитозе - 30-40 в поле зрения
Учитывая клиническую картину заболевания, а также вовлечение в процесс роговицы в качестве провокации, нами был назначен α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME (Лайфферон) в виде инстилляции по 1 капле, 2 раза в каждый глаз за 2 часа перед забором материала.
Проведено диагностическое исследование, направленное на выявление возбудителя инфекции органа зрения. В результате проведенного исследования выявлены герпетические клетки в соскобах со слизистой.
Назначен α2В рекомбинантный интерферон - 1000000 ME в виде инъекции под конъюнктиву. Курс лечения составил 3 недели.
Системно - внутрь - Валтрекс, 3 таблетки в день, курс лечения 5 дней и местно - глазная мазь Зовиракс, 4 раза в сутки, чередовать с Корнерегелем, 14 дней.
Контроль излеченности осуществлялся через 4 недели от начала заболевания. В соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител антигены вируса герпеса выявлены не были. Противогерпетические антитела в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации (1:50) также не были выявлены. Реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов также не дали положительного результата.