КОМБИНИРОВАННЫЙ НАЗОЭЗОФАГАЛЬНЫЙ ЗОНД ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ПИЩЕВОДА

Предлагаемый зонд относится к медицинским предметам и предназначен для длительной лечебной интубации (стентирования) пищевода при его химическом ожоге с целью профилактики развития рубцового стеноза.
Известно, что химические ожоги пищевода, особенно глубокие, неизбежно приводят к развитию рубцового стеноза с нарастающей дисфагией вплоть до полного прекращения прохождения пищи по пищеводу. В целях профилактики рубцового сужения пищевода в настоящее время наиболее широко применяется раннее его бужирование [Вейман П.А. Профилактическое бужирование при химических ожогах пищевода. // Дисс. канд., Алма-Ата, 1991], [Ормантаев К.С., Котаканов К.К., Джаксон В.Л. и др. Продленная интубация - способ лечения глубоких химических ожогов пищевода у детей. // Здравоохранение Казахстана. 1989, №10, с.42-44], [Рассудов П.М. Клиника и терапия ожогов пищевода, вызванных каустической содой у детей. // Дисс. докт., М., 1949].
Однако бужирование пищевода нередко осложняется перфорацией пищевода с развитием гнойного медиастинита. Само лечение обременительно для больного и отличается большой продолжительностью (нередко 1-4 года).
Применяется также другой достаточно эффективный метод лечения длительным дренированием (интубацией) пищевода. Зонд, введенный в пищевод через нос, препятствует развитию избыточных грануляций и последующего рубцового сужения просвета пищевода. По сравнению с бужированием, значительно сокращается продолжительность лечения [Долженко С.В. Сравнительная характеристика методов лечения ожогов пищевода едкими веществами. // Дисс.канд., Харьков. 1949], [Новик Е.Н. Лечение рубцовых стриктур пищевода стационарными эластическими бужами. // Дисс. Докт. - Ростов-на-Дону. - 1951], [Ормантаев К.С., Котаканов К.К., Джаксон В.Л. и др. Продленная интубация - способ лечения глубоких химических ожогов пищевода у детей. // Здравоохранение Казахстана. 1989, №10, с.42-44].
Для длительной интубации пищевода обычно применяют толстый желудочный зонд. Однако он вызывает весьма неприятные ощущения в носу, носоглотке. От давления толстым желудочным зондом нередко развиваются отеки черпаловидных хрящей, гортани и надгортанника, что способствует развитию пневмоний. Более щадящая интубация пищевода тонким желудочным зондом не имеет смысла, так как при созревании разрастающейся вокруг него грануляционной ткани в пищеводе формируется узкая фиброзная трубка, по которой проходит только жидкая пища. В связи с перечисленными отрицательными свойствами этот, по сути эффективный, метод лечения химических ожогов и профилактики последующего рубцового стеноза пищевода, не нашел широкого применения. Целесообразно разработать зонд такой конструкции, которая позволяла бы исключить или значительно уменьшить вероятность развития перечисленных осложнений.
В качестве прототипа определен известный толстый желудочный зонд [Базак В.И. Медицинские инструменты и аппаратура. // М. - Медицина. - 1969. - С.55-56]. Этот зонд, введенный на длительный срок в пищевод
при его химическом ожоге, способствует сохранению просвета пищевода в период гранулирования ожоговой раны и формирования фиброзной ткани. Тем самым предотвращается развитие рубцового стеноза пищевода. По зонду обеспечивается питание больного жидкой пищей.
Критика прототипа.
1. Толстый желудочный зонд, проведенный через узкий носовой ход, причиняет больному длительные неприятные, порой мучительные ощущения. Не выдерживая их, больные иногда сами выдергивают зонд.
2. Толстый зонд сдавливает окружающие ткани и вызывает развитие отека черпаловидных хрящей и гортани, атрофии слизистой оболочки носа, пареза надгортанника, способствующего возникновению аспирационных пневмоний.
С целью устранения перечисленных недостатков прототипа нами предложен комбинированный назоэзофагальный зонд для длительной интубации пищевода, состоящий из двух трубок. Внешний вид зонда изображен на фиг.1. Толстая трубка зонда (1) соответствует просвету пищевода. Наружный диаметр ее 12-14 мм, длина 260-280 мм. Тонкая часть зонда (2) соответствует ширине носового хода и представлена трубкой с наружным диаметром 6-7 мм, длиной 280-300 мм. Обе трубки герметично соединены между собой плавным переходом. Свободный (нижний) конец толстой трубки закруглен. Над ним в зонде имеется боковое отверстие.
Методика практического применения предложенного зонда
Длительную интубацию пищевода осуществляют через 7-8 суток после ожога, когда состояние больного стабилизируется, и миновала непосредственная угроза жизни. Производят местную анестезию слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и носового хода закапыванием жидкого анестетика или распылением его в виде аэрозоля. Выполняют фиброэзофагоскопию с определением ширины пищевода и состояния слизистой оболочки, степени химического ожога. Подбирают зонд с диаметром на 3-4
мм меньшим, чем нормальный просвет пищевода в местах его естественных сужений, учитывая также воспалительный отек его стенок.
Через рот в пищевод вводят без насилия толстую трубку комбинированного зонда. Тонкая трубка остается во рту и выступает наружу. По носовому ходу проводят уретральный катетер (или тонкую трубку, проводник), конец которого через рот под контролем ларингоскопа захватывают зажимом и выводят наружу. Затем конец катетера внедряют в просвет тонкой трубки зонда и фиксируют к ней циркулярной лигатурой. Потягивая за катетер, тонкую трубку выводят по носовому ходу из ротовой полости наружу. При широких носовых ходах пищевод можно интубировать предложенным зондом сразу через нос. Перед этим целесообразно ввести тонкий назогастральный зонд (тонкую трубку) и по нему, как по проводнику, через нос вводят комбинированный зонд.
Под контролем ларингоскопа зонд устанавливают так, чтоб верхний конец его толстой части располагался у входа в пищевод. Нижний конец зонда при этом располагается в желудке на 5-10 сантиметров ниже кардиального жома. В таком положении зонд надежно фиксируют за тонкую трубку лигатурой, проведенной через мягкие ткани носовой перегородки. По зонду осуществляется кормление больного жидкой пищей, что позволяет обойтись без наложения гастростомы. Интубация пищевода продолжается 3-5 недель в зависимости от глубины химического ожога. При ожогах 2-й степени этот период сокращается, при ожогах 3-й степени - удлиняется.
Описанный зонд нами успешно применен у 7 больных. Серьезных осложнений, связанных с этим лечением не было. Все больные выздоровели и могли принимать через рот обычную пищу. Не было необходимости в последующем бужировании пищевода.
Положительные конструкционные качества предложенного комбинированного зонда и результаты клинического испытания позволяют рекомендовать
его для практического применения. Можно выразить уверенность, что с приобретением опыта использования этого зонда сам метод длительной интубации (стентирования) пищевода при химических ожогах найдет более широкое клиническое применение.