СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО СВИЩА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ ИЛИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ПО БИЛЬРОТ-II ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА И РЕНТГЕНОСКОПИИ
METHOD FOR TREATING AN EXTERNAL FISTULA OF THE PROXIMAL PANCREAS FOLLOWING A GASTRECTOMY OR STOMACH RESECTION WITH BILROTH-II RECONSTRUCTION UNDER ULTRASOUND CONTROL AND FLUOROSCOPY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в лечении хронического панкреатита, осложненного наружным панкреатическим свищем из проксимальных отделов поджелудочной железы у пациентов с отключенной 12-перстной кишкой после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот-II.
Уровень техники
На протяжении последних десятилетий отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом. Деструктивный характер ОП развивается у 15-30% пациентов (Зубарев П.Н. Причины летальных исходов при остром деструктивном панкреатите / П.П. Зубарев, И.Д. Косачев, С.В. Паскарь // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - 2009. - Cep. ll, Вып. 4. - С. 161-168; Скутова В.А. Данилов А.И., Феоктистова Ж.А. Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2016, Т 15, №2, 78-84).
Наружный панкреатический свищ (НПС) является одним из исходов острого панкреатита (ОП) и осложнением хронического панкреатита (ХП) или операций на поджелудочной железе (ПЖ). Частота образования НПС после перенесенного ОП составляет 30-55%. (Возможности лечения наружного панкреатического свища [Текст] / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, В.Ю. Дятлов, Д.Ш. Курбанов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - N 8. - С. 62-66; Spanier В. W., Dijkgraaf М. G., Bruno М. J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2008. - vol. 22, # 1. - p. 45-63).
Для лечения свищей из уровня техники известны различные варианты операций, включая резекцию ПЖ, несущей свищ, или формирование различных панкреатожелудочных и панкреатотонкокишечных анастомозов. В настоящее время активно развиваются новые медицинские технологии и внедряются минимально инвазивные методики, включающие чрескожные и эндоскопические манипуляции для лечения НПС (Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / под ред. Э.Н. Ванцяна.- М.: Медицина, 1990. - 224 с: ил.; Ившин, В.Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей / В.Г. Ившин // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Том 10, №3. - С. 101-107; Гришин, И.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич.- Минск: Вышэйшая школа, 2009. - 272 с.). Однако известные из данных источников информации способы возврата панкреатического сока не являются функциональными, близкими к естественно физиологическому пути. Кроме того, известные способы, использующие открытый хирургический доступ, характеризуются высокой травматичностью, рубцеванием анастомозов. Способы характеризуются риском развития сахарного диабета, риском развития панкреонекроза.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ лечения НПС путем формирования пункционного панкреатикогастроанастомоза. Под контролем рентгенотелевидения по свищевому ходу в панкреатический проток или в остаточную полость кисты, максимально близко к панкреатическому протоку устанавливали гибкий металлический проводник. По металлическому проводнику максимально глубоко вводили устройство с надетым на него катетером. Под контролем рентгенотелевидения изогнутый конец наружной канюли ориентировали в сторону задней стенки желудка. В просвет желудка вводили гастроскоп и инсуфлировали воздух. После удаления проводника и введения мандрена изогнутая игла приобретала колющую способность. Под контролем рентгено- и гастроскопии выполняли пункцию задней стенки желудка. В просвет желудка вводили гибкий металлический проводник, конец которого фиксировали эндоскопической петлей. Далее в просвет желудка вводили дренаж. Устройство и проводник удаляли. С помощью нити в просвете желудка сворачивали дистальный конец дренажа, после чего фиксировали катетер на коже. В последующие дни катетер периодически подтягивали для сохранения давления дистального конца дренажа на заднюю стенку желудка. В течение 10-14 суток дистальный конец дренажа мигрировал через заднюю стенку желудка в сторону поджелудочной железы. После этого катетер удаляли, а наружное свищевое отверстие закрывалось через 1-2 дня. (Ившин В.Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей // Анналы хирургической гепатологии.- 2000. - Т.5. - №2. - С. 177.; Ившин В.Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей //Анналы хирургической гепатологии.- 2005. - Том 10.- №3. - С. 101-107.).
Однако данный способ не применим в случае гастрэктомии или резекции желудка, для его реализации необходима ассистенция эндоскопа из просвета желудка. Кроме того, данный способ выполняется через проток поджелудочной железы; способ предусматривает отведение щелочного панкреатического сока в желудок, где он нейтрализуется кислотой желудочного сока, в связи с чем, в послеоперационном периоде необходим прием ферментов, компенсирующих данную реакцию.
Таким образом, из уровня техники не выявлено способов формирования анастомозов панкреатического свища с 12-перстной кишкой, которые являются наиболее физиологичным вариантом отведения панкреатического сока, близким к естественному анатомическому.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является выполнение панкреатикофистулодуоденостомий под ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением с эндоскопическим контролем для лечения НПС у пациентов без желудка или с резецированным желудком, у которых выполнено отключение 12-перстной кишки.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом является снижение травматичности манипуляции и уменьшении сроков госпитализации, формирование физиологичного варианта отведения панкреатического сока, что обеспечивает излечение пациентов с наружными панкреатическими свищами, которым невозможно, по различным причинам, выполнить эндоскопическое стентирование Вирсунгова протока, невозможно сформировать анастомоз между свищем и желудком. Способ является физиологичным, т.к. сок ПЖ отводится в ДПК и он участвует в пищеварении и его регуляции. Отличительными особенностями заявляемого способа является также возможность его осуществления без эндоскопической ассистенции. Кроме того, способ основан на отключении ДПК от пассажа пищи.
Технический результат достигается при реализации способа лечения наружного свища проксимального отдела поджелудочной железы после гастрэктомии или резекции желудка включает введение катетера в свищевой ход и двенадцатиперстную кишку, согласно которому под ультразвуковым контролем по свищевому ходу вводят стилет-катетер с иглой и максимально близко к поджелудочной железе прокалывают медиальную стенку культи двенадцатиперстной кишки, извлекают стилет, через иглу вводят контрастное вещество для контроля попадания иглы в просвет культи двенадцатиперстной кишки, после этого через иглу в просвет двенадцатиперстной кишки, по нижней горизонтальной ветви кишки за связку Трейца, вводят проводник, удаляют иглу, по проводнику проводят бужирование свищевого канала и стенки двенадцатиперстной кишки до размера дренажной трубки с боковыми отверстиями, далее устанавливают по проводнику дренажную трубку с боковыми отверстиями таким образом, чтобы часть отверстий находилась в свищевом канале, а часть в просвете двенадцатиперстной кишки, выполняют фистулографию для контроля стояния дренажной трубки, при этом дренажную трубку фиксируют к коже, через сутки перекрывают и, не ранее чем через 14 суток извлекают.
При проведении лечения возможно осуществление рентгенотелевизионного контроля положения конца иглы в просвете двенадцатиперстной кишки с рентгеноконтрастным веществом в полости двенадцатиперстной кишки.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг. 1-5 представлена схема проведения дренажной трубки в просвет ДПК.
Осуществление изобретения
Ретроградно по каналу наружного панкреатического свища выполняют чрескожную перфорацию медиальной стенки ДПК при помощи дренажной трубки с фиксирующей нитью диаметром не менее 12 Fr. При этом дренажная трубка удаляется не ранее чем через 14 суток с момента формирования соустья между панкреатическим свищем и 12-перстной кишкой. Способ позволяет расширить лечебные возможности при лечении наружных панкреатических свищей.
Под УЗ-наведением (используется любой имеющийся аппарат ультразвуковой диагностики) по свищевому ходу стилет-катетером максимально близко к ПЖ выполняют прокалывание медиальной стенки ДПК до просвета (Фиг. 1,2). Стилет извлекают. Под рентген телевизионным контролем (используется любая имеющуюся С-дуга) производят контраст в полости ДПК, для того что бы убедиться, что конец иглы находится в ДПК. В иглу вводят проводник по нижней горизонтальной ветви кишки за связку Трейца, и по проводнику по методике Сельдингера производят бужирование дренажного канала и стенки ДПК до размера устанавливаемой дренажной трубки (Фиг. 3). Далее по проводнику устанавливают дренажную трубку с перфорированными боковыми отверстиями, так что бы часть отверстий находилась в свищевом канале, а часть в ДПК (Фиг. 4, 5). Выполняют фистулографию для оценки стояния дренажной трубки, при необходимости корректируют ее положение. Фиксируют дренажную трубку к коже. На сутки дренажная трубка остается на самоотток, после чего дренаж перекрывают. Дренажную трубку удаляют не ранее чем через 14 дней.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
Пример. 1 Больной Л., 67 лет. Анамнез: в 2011 году пациент перенес гастрэктомию с реконструкцией по Бильрот II, спленэктомию по поводу рака желудка. В 2018 году пациент перенес панкреонекроз головки поджелудочной железы с абсцедированием, по поводу чего выполнялось чрескожное дренирование. В исходе заболевания у больного сформировался наружный панкреатический свищ. Дебет панкреатического сока составлял до 700 мл в сутки. Выполнить эндоскопическое стентирование панкреатического протока в связи с ранее перенесенной операцией не удалось. Консервативные методы закрытия наружного панкреатического свища, включая длительную антисекреторную терапию (октреотид) оказались неэффективными.
При рентгеновской фистулографии при введении контрастного вещества в трубку, контраст поступает в свищ и сразу в панкреатический проток в области головки поджелудочной железы. Панкреатический проток контрастируется на всем протяжении, контуры ровные, четкие, отмечено частичное поступление контрастного вещества в просвет 12-перстной кишки (стеноз протока в области головки поджелудочной железы).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости лоцируется дренажная трубка, конец которой располагается в проекции головки поджелудочной железы. К стенкам свищевого хода и дистальному концу трубки интимно прилежит культя отключенной 12-перстной кишки. Эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено.
Операция: под эндотрахеальным наркозом была выполнена пункционная панкреатикодуоденостомия под ультразвуковым наведением и контролем рентгенотелевидения. Была установлена дренажная рентгенконтрастная трубка 14 Fr с фиксирующим кольцом. Дренажная трубка оставлена на самоотток.
Послеоперационный период: через сутки дренажная трубка перекрыта. На 14-е сутки от момента операции была выполнена рентгеновская фистулография. При введении контрастного вещества в трубку сразу выполняется просвет тонкой кишки, ранее выявляемая полость и панкреатический проток не контрастируются. Дренажная трубка удалена. При контрольном ультразвуковом исследовании эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки от момента операции после полной ликвидации свища.
Пример.2 Больной Б., 55 лет. Анамнез: в 1980 году перенес резекцию желудка с реконструкцией по Бильрот II по поводу гигантской пептической язвы желудка. В августе 2018 пациент перенес острый тяжелый панкреатит, тотальный панкреонекроз в области головки поджелудочной железы. Пациенту было выполнено чрескожное дренирование сальниковой сумки. Был выписан со сформированным наружным панкреатическим свищом. Дебет панкреатического сока составлял 500 мл в сутки. Выполнить эндоскопическое стентирование панкреатического протока не представляется возможным в связи с ранее перенесенным оперативным вмешательством. Консервативные методы закрытия наружного панкреатического свища, включая антисекреторную терапию (октреотид) оказались неэффективными.
При рентгеновской фистулографии при введении контрастного вещества в трубку, контраст поступает в свищ и в дистальную порцию панкреатического протока через дефект в области перешейка поджелудочной железы. Сброса контраста в 12-перстную кишку не получено. Главный панкреатический проток контрастирован в дистальной части, контуры его ровные, четкие. Проксимальная часть панкреатического протока не контрастируется, сброса контрастного вещества в просвет 12-перстной кишки не выявлено (полное отсутствие просвета панкреатического протока в области головки вследствие перенесенного тотального некроза тела поджелудочной железы).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости лоцируется дренажная трубка, конец которой располагается в проекции перешейка поджелудочной железы. К стенкам свищевого хода прилежит культя отключенной 12-перстной кишки. Эхо-признаков отграниченных жидкостных скоплений не выявлено.
Операция: под эндотрахеальным наркозом была выполнена пункционная панкреатикодуоденостомия под ультразвуковым наведением и контролем рентгенотелевидения. Была установлена прямая дренажная рентгенконтрастная трубка 14 Fr с прямым дистальным концом, заведенным за связку Трейтца. Дренажная трубка оставлена на самоотток.
Послеоперационный период: через сутки дренажная трубка была перекрыта. На 14-е сутки от момента операции была выполнена рентгеновская фистулография, при которой контрастное вещество сразу попадает в просвет тонкой кишки, затеков контрастного вещества не выявлено. Дренажная трубка удалена. Подтекания панкреатического сока и дуоденального содержимого из места пункции не отмечалось. При контрольном ультразвуковом исследовании эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки от момента операции.
Пример. 3 Больной Н., 30 лет. Анамнез: в 2010 году пациент перенес гастрэктомию с реконструкцией по Бильрот II по поводу малигнизированной язвы желудка. В июне 2018 года находился на стационарном лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по поводу острого тяжелого панкреатита, крупноочагового панкреонекроза, по поводу чего выполнялись дренирования, редренирования зон панкреатогенной деструкции под рентген телевизионным (РТВ)-наведением. В исходе заболевания у больного сформировался наружный панкреатический свищ. Дебет панкреатического сока составлял до 250 мл в сутки. Выполнить эндоскопическое стентирование панкреатического протока не представляется возможным в связи с ранее перенесенной операцией. Проведен курс антисекреторной терапии (октреотид), отмечено уменьшение дебета панкреатического сока до 100 мл. Свищ полностью не закрылся.
При рентгеновской фистулографии при введении контрастного вещества в трубку, выполняется ее просвет, на расстоянии до 4,0 см от проксимального конца контрастируется небольшая округлая полость, тесно прилежащая к верхнему контуру дренажной трубки. Далее через нитевидный ход длиной 2 см контрастируется Вирсунгов проток, сброса контрастного вещества в 12-перстную кишку не отмечено - полный перерыв Вирсунгова протока. Сообщения полости со свободной брюшной полостью не выявлено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости лоцируется дренажная трубка, конец которой располагается в проекции перешейка поджелудочной железы, рядом лоцируется гипоэхогенная зона около 3,4×1,3 см. К стенкам свищевого хода интимно прилежит культя отключенной 12-перстной кишки. Панкреатический проток не лоцируется. Эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено.
Операция: под эндотрахеальным наркозом была выполнена пункционная панкреатикодуоденостомия под ультразвуковым наведением и контролем рентгенотелевидения. Была установлена дренажная трубка 14 Fr с фиксирующим кольцом. Дренажная трубка оставлена на самоотток.
Послеоперационный период: на 2-е сутки дренажная трубка была перекрыта. Отмечалось незначительное подтекание панкреатического сока и дуоденального содержимого по дренажному каналу в течение 10 часов. Гипертермии не было. В отделении пациенту проводилась анальгетическая, спазмолитическая терапия. На 6-е сутки от момента операции была выполнена рентгеновская фистулография. При введении контрастного вещества в трубку ранее выявляемая полость и панкреатический проток не контрастируются, затеков контрастного вещества не выявлено. На 14-е сутки от момента операции дренажная трубка удалена. Подтекания панкреатического сока и дуоденального содержимого из места пункции не отмечалось. При контрольном ультразвуковом исследовании эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки от момента операции.
Пример.4 Больная М., 42 года. Анамнез: в 1992 году пациентка перенесла субтотальную резекцию желудка с реконструкцией по Бильрот II по поводу рака антрального отдела желудка, рецидивирующего струйного артериального кровотечения. В ноябре 2018 года перенесла острый тяжелый панкреатит, субтотальный геморрагический панкреонекроз, по поводу чего выполнялись чрескожные дренирования, чресфистульные санации зон панкреатогенной деструкции под контролем рентгенотелевидения. В исходе заболевания у больной сформировался наружный панкреатический свищ. Дебет панкреатического сока составлял до 120 мл в сутки. Выполнить эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока в связи с ранее перенесенной операцией не удалось. Консервативные методы закрытия наружного панкреатического свища (проведение антисекреторной терапии) оказались неэффективными. При рентгеновской фистулографии при введении контрастного вещества в трубку, выполняется полость в проекции дренажной трубки неправильной формы с нечеткими неровными контурами размерами 3,4×2,6 см. От
нижнего контура полости отходит короткий свищевой ход длиной до 1,0 см и шириной до 0,4 см, который при тугом наполнении сообщается с панкреатическим протоком в области головки поджелудочной железы, сброса контрастного вещества в просвет 12-перстной кишки не выявлено (стеноз в области большого дуоденального сосочка). Сообщения со свободной брюшной полостью не выявлено.
Операция: под эндотрахеальным наркозом была выполнена пункционная панкреатикодуоденостомия под ультразвуковым наведением и контролем рентгенотелевидения. Была установлена прямая дренажная рентгенконтрастная трубка 14 Fr с прямым дистальным концом, заведенным за связку Трейтца. Дренажная трубка была оставлена на самоотток.
Послеоперационный период: через 1 сутки дренажная трубка была перекрыта. Подтекания панкреатического сока и дуоденального содержимого по дренажному каналу не отмечалось. Гипертермии не было. В отделении пациентке проводилась спазмолитическая терапия. На 14-е сутки от момента операции была выполнена рентгеновская фистулография. При введении контрастного вещества в трубку выполняется просвет тонкой кишки, ранее выявляемая полость и панкреатический проток не контрастируются. Дренажная трубка удалена. Подтекания панкреатического сока и дуоденального содержимого из места пункции не отмечалось. При контрольном ультразвуковом исследовании эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 17-е сутки от момента операции.
Пример. 5 Больной Г., 60 лет. Анамнез: в 2010 году пациент перенес видеолапароскопическую гастрэктомию с реконструкцией по Бильрот II по поводу рака желудка. В декабре 2017 года перенес острый тяжелый панкреатит, крупноочаговый панкреонекроз. Больному выполнялись множественные чрескожные дренирования, редренирования зон панкреатогенной деструкции, чресфистульные санации. В исходе заболевания у больного сформировался наружный панкреатический свищ. Дебет панкреатического сока составлял до 400 мл в сутки. Выполнить эндоскопическое стентирование панкреатического протока в связи с ранее перенесенной операцией невозможно. Проведение длительной антисекреторной терапии (октреотид) оказалось неэффективным. При рентгеновской фистулографии при введении контрастного вещества в трубку, выполняется свищевой ход, далее контрастное вещество поступает в панкреатический проток в области головки поджелудочной железы. Панкреатический проток контрастирован на всем протяжении. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости лоцируется дренажная трубка, конец которой располагается в проекции головки поджелудочной железы. Эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено.
Операция: под эндотрахеальным наркозом была выполнена пункционная панкреатикодуоденостомия под ультразвуковым наведением и контролем рентгенотелевидения. Была установлена рентгенконтрастная трубка 14 Fr с прямым дистальным концом, заведенным за связку Трейтца. Дренажная трубка была оставлена на самоотток.
Послеоперационный период: через сутки дренажная трубка была перекрыта. В течение 12 часов от момента операции отмечалось подтекание панкреатического сока и дуоденального содержимого по дренажному каналу. Гипертермии не было. В отделении пациенту проводилась анальгетическая терапия. На 8-е сутки от момента операции была выполнена рентгеновская фистулография. При введении контрастного вещества в трубку сразу выполняется просвет тонкой кишки, затеков контрастного вещества не выявлено. Дренажная трубка удалена на 14 сутки. Подтекание панкреатического сока и дуоденального содержимого из места пункции не отмечалось. При контрольном ультразвуковом исследовании эхо-признаков свободных и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки от момента операции.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает физиологичное лечение наружного свища проксимального отдела поджелудочной железы без ассистенции эндоскопии, при отключенной ДПК от пассажа пищи, при котором сок ПЖ отводится в ДПК и участвует в пищеварении и его регуляции. Изобретение снижает травматичность хирургического лечения и уменьшает сроки госпитализации.