Способ лазерной коагуляции геморроидального узла с пластикой слизистой анального канала при геморрое третьей и четвертой стадии
METHOD OF LASER COAGULATION OF A HEMORRHOID WITH PLASTIC SURGERY OF THE ANAL CANAL MUCOSA TO TREAT HEMORRHOIDS OF THE THIRD AND FOURTH STAGES

Изобретение относится к области медицины, в частности к общей хирургии, колопроктологии, малоинвазивным и стационарзамещающим методам лечения геморроя.
Известны способы лечения геморроя при помощи полупровдниковых лазеров с длинной волны 0,97 мкм мощностью 25 Вт и 0,81 мкм мощностью 15 Вт (Гейниц А.В., Елисова Т.Г. Лазеры в хирургическом лечении геморроя // Лазерная медицина. - 2009. - Т.13, вып 2. - С.31-35).
Авторы использовали три типа лазерных операций, к которым относятся:
Первый тип: открытая геморроидэктомия с помощью полупроводникового лазера. В контактном режиме лазером мощностью 15 Вт после предварительной перевязки ножки геморроидального узла кетгутовой нитью производилась резекция наружных и внутренних геморроидальных узлов с оставлением открытой раны анального канала. Представленная методика, несмотря на минимальную кровопотерю во время операции, незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде, имеет существенные недостатки: оставление открытых ран в анальном канале сопровождается длительным их заживлением и кровоточивостью в послеоперационном периоде.
Второй тип: закрытая геморроидэктомия по модифицированному способу Милигана-Моргана с использованием полупроводникового лазера и ушиванием слизистой анального канала после удаления геморроидальных узлов. Иссечение узлов осуществляют лучом лазера после наложения зажимов. После чего раны ушивают. Несмотря на применение лазера, наличие швов характерно длительным отеком, болевым синдромом с применением наркотических и ненаркотических анальгетиков, нередко с нагноением, длительным периодом пребывания в стационаре до 14 суток.
Третий тип: Интерстициальная лазерная коагуляция геморроидальных узлов без их иссечения. Лазерную коагуляцию производили после перевязки ножки геморроидального узла путем введения световода в его толщу. При этом происходил тромбоз узлов с последующим их рубцеванием. Однако лазерная коагуляция возможна только на начальных стадиях (1-2 степень), поскольку нет избытка ткани в виде выпадающих узлов, свойственных более поздним стадиям заболевания. Кроме того, тромбоз узлов сопровождается более длительными сроками выздоровления, вторичным воспалением узлов и не редко болевым синдромом.
Таким образом, все три операции, предлагаемые Гейницем А.В. и Елисовой Т.Г., имеют существенные недостатки:
- длительный период заживления и реабилитации;
- наличие выраженного болевого синдрома;
- большое количество послеоперационных осложнений в виде нагноения раны, послеоперационных швов, формирование стриктуры анального канала, наличие выраженного отека, что предусматривает стационарный этап лечения.
Наиболее близким из них, к предлагаемому способу, является лечение геморроя с применением полупроводниковых лазеров с длинной волны 0,97 мкм мощностью 25 Вт и 0,81 мкм мощностью 15 Вт с интерстициальной лазерной коагуляции геморроидальных узлов без их иссечения. Проводят лазерную коагуляцию после перевязки ножки геморроидального узла путем введения световода в его толщу.
При этом происходил тромбоз узлов с последующим их рубцеванием. Однако лазерная коагуляция была возможна только в начальных стадиях (1-2 степень), поскольку нет массива ткани в виде выпадающих узлов, свойственных более поздним стадиям заболевания. Кроме того, тромбоз узлов сопровождается более длительными сроками выздоровления, вторичным воспалением узлов и не редко болевым синдромом.
К перечисленным недостаткам так же относятся и длительный период заживления и реабилитации, нецелесообразность использования этой методики при лечении геморроя 3 стадии, необходимость перевязки ножки геморроидального узла.
Задачей предлагаемого способа, является:
- оптимизация режима подаваемой энергии на ткань геморроидального узла;
- увеличение эффективности и доступности лечения геморроя;
- сокращение до минимума числа осложнений и их тяжести;
- эффективная нейтрализация симптомов путем коагуляции ткани при ее значительном избытке;
- сокращение сроков реабилитации после лазерного лечения и исключения стационарного этапа.
Поставленную задачу решают за счет того, что применяют лазер фирмы BIOLITEC AG: Ceralas который работает с постоянной длиной волны 1470 нм и мощностью 8 Вт. Способ проводят с дивульсии ануса одноразовым ректальным зеркалом, выделяют внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах. У анодермы, выполняют прокол до 0.2-0.3 мм, через который вводят металлический проводник с конусным световодом лазера фирмы BIOLITEC AG: Ceralas в форме пики. Последний проводят через ткани, минуя сфинктер в подслизистом слое до основания видимого внутреннего геморроидального узла; затем, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняют лазерную коагуляцию ткани геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах патологических изменений, с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением световода лазера. После чего проводится прошивание сосудистой ножки геморроидального узла и дальнейшая подтяжка пролабирующей слизистой непрерывным швом 3 стежками на глубину до 2.0 см.
Способ осуществляют следующим образом: пациент в условиях перевязочной, располагается на проктологическом кресле, выполняют дивульсию ануса одноразовым ректальным зеркалом, выделяют внутренние геморроидальные узлы. У анодермы, выполняют прокол до 0.2-0.3 мм, через который вводится металлический проводник с конусным световодом лазера фирмы BIOLITEC AG: Ceralas в форме пики. Последний проводят через ткани, минуя сфинктер в подслизистом слое до основания видимого геморроидального узла. Затем, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняют лазерную коагуляцию ткани геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах патологических изменений, с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением. Данный способ может быть выполнен аналогично в 3-х проекциях на 3, 7 и 11 часах по циферблату при наличии большего количества патологически измененных геморроидальных венозных сплетений. Коагуляция узлов позволяет значительно сократить их объем с избытком ткани, после чего проводится прошивание сосудистой ножки геморроидального узла и дальнейшая подтяжка пролабирующей слизистой непрерывным швом 3 стежками на глубину до 2.0 см.
Интраоперационными критериями оценки достаточного воздействия лазера на ткань, являются: видимое изменение морфологической структуры ткани в области воздействия, в виде уменьшения геморроидального узла на 20-50%; изменение гемодинамических свойств в виде отсутствия венозного наполнения, а также возможное изменение интенсивности цвета ткани геморроидального узла от ярко красного, до бледно розового.
Затем, после окончания процедуры лазер переводят в режим ожидания.
Далее осуществляют контроль на гемостаз, оценку тонуса сфинктера и накладывают асептическую повязку.
После проведения процедуры, пациент был опрошен об интенсивности и силе болевого синдрома, затем пациент уложен на кушетку, наблюдают 1-2 часа. После этого пациента повторно осматривают на предмет наличия или отсутствия кровотечения и выписывают под наблюдение проктолога поликлиники по месту жительства.
Клинический пример № 1.
Больной Д. 69 лет обратился в медицинский центр для консультации 19.05.20 с диагнозом: Хронический комбинированный геморрой 4 ст. Диагноз подтвержден данными ректороманоскопии, визуального осмотра. Страдает данным заболеванием в течение 6-ти лет, когда впервые стал отмечать периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, боль, жжение в области ануса, чувство инородного тела.
В условиях медицинского центра 20.05.20 больному выполнена операция: «Лазерная коагуляция геморроидального узла с пластикой слизистой анального канала при геморрое третьей и четвертой стадии». Пациент в условиях перевязочной, располагается на проктологическом кресле, после чего выполнена дивульсия ануса одноразовым ректальным зеркалом, выделены внутренние геморроидальные узлы, у анодермы, выполнен прокол до 0.2-0.3 мм, через последний введен металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера Biolitec: Ceralas  в форме пики, под визуальным контролем проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое, до основания последнего. После установки световода лазера у основания геморроидального узла, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, выполняется лазерная вапоризация ткани венозного сплетения геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах геморроидального узла, с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением световода лазера. Данная процедура была выполнена аналогичным способом в 3х проекциях, патологически измененных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату. В проекции одного геморроидального узла выполняется одно непрерывное воздействие. После чего проводится прошивание сосудистой ножки геморроидального узла и дальнейшая подтяжка пролабирующей слизистой непрерывным швом 3 стежками на глубину до 2.0 см.
Контроль на гемостаз, после чего с мазью «Левомеколь» накладывается асептическая повязка.
Затем пациент был опрошен об интенсивности и силе болевого синдрома, после чего пациента укладывают на кушетку, наблюдают 1-2 часа. После этого пациент повторно осмотрен на предмет наличия или отсутствия кровотечения и выписывается под наблюдение проктолога поликлиники по месту жительства.
На 2-е сутки: Перианальная область незначительно отечна ближе к местам проколов. PR.: Тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии наружные геморроидальные узлы в виде анальных бахромок на 7 и 11 часах. При аноскопии на 6 см наиболее крупный геморроидальный узел на 11 часах до 1.5 см имел бледный  оттенок, в проекции узлов на 3 и 7 часах определяются внутренние геморроидальные узлы до 0.5 см без дефектов, болевого синдрома пациент не отмечает как в покое, так и во время обследования, кроме того, пациент отмечал незначительный дискомфорт в области ануса.
На 7-е сутки: Перианальная область не изменена PR.: Тонус сфинктера достаточный, исследование безболезненное, ампула пустая, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии наружные геморроидальные узлы в виде анальных бахромок на 7 и 11 часах. При аноскопии на 6 см наиболее крупный геморроидальный узел на 11 часах до 1.5 см имел бледный  оттенок, в проекции узлов на 3 и 7 часах определяется площадка фиброза до 0.5 см без дефектов, болевого синдрома пациент не отмечает как в покое, так и во время обследования, кроме того, пациент более не отмечал чувства выпадения геморроидального узла.
Курс лечения был завершен в полном объеме, пациенту была назначена системная терапия в виде венотоников, противовоспалительных и иммуностимулирующих местных средств, гигиена, соблюдение диеты. Контрольный осмотр через 1 месяц посредством аноскопии показал, что наиболее крупный геморроидальный узел на 11 часах значительно уменьшился до 0.7 см. и был представлен в виде избытка ткани, по типу фиброзного полипа, геморроидальные узлы в остальных проекциях не определялись.
Клинический пример № 2.
Больной К. 37 лет обратился в медицинский центр для консультации 08.06.20 с диагнозом: Хронический внутренний геморрой 3 ст. Диагноз подтвержден данными ректороманоскопии, визуального осмотра. Страдает данным заболеванием в течение 20-ти лет, когда впервые стал отмечать периодические выделения крови из заднего прохода при дефекации, дискомфорт в области ануса, чувство инородного тела. Лечился самостоятельно свечами и мазями с временным положительным эффектом. До настоящего времени к проктологу не обращался. На момент осмотра отмечал жалобы на кровотечения из заднего прохода после дефекации. Была назначена консервативная терапия: кровеостанавливающие свечи, высокие дозы венотоников. При контрольном осмотре через 20.06.20 положительной динамики не отмечается. Было принято решение провести операцию: «Лазерная коагуляция геморроидального узла с пластикой слизистой анального канала при геморрое третьей и четвертой стадии».
В условиях медицинского центра 20.06.20 больному выполнена операция: «Лазерная коагуляция геморроидальных узлов с пластикой слизистой анального канала при геморрое третьей и четвертой стадии». Пациент в условиях перевязочной, располагается на проктологическом кресле. Выполняется дивульсия ануса одноразовым ректальным зеркалом, выделены внутренние геморроидальные узлы и визуализируются венозные сплетения, у анодермы, выполнен прокол до 0.2-0.3 мм, через последний введен металлический проводник с подвижным конусным световодом лазера фирмы Biolitec AG: Ceralas  в форме пики, проведен через толщу ткани геморроидального узла в подслизистом слое, до основания последнего. Вмешательство проводилось под визуальным контролем. После установки световода лазера у основания геморроидального узла, в непрерывном режиме, с длиной волны 1470 нм, мощностью 8 Вт, при помощи специальной ножной педали, выполняется лазерная вапоризация ткани геморроидального узла, с последующим смещением световода лазера в пределах геморроидального узла с тракцией до зубчатой линии и последующим извлечением световода лазера. Данная процедура была выполнена аналогичным способом в патологически измененных венозных сплетениях геморроидальных узлов в 3-х проекциях на 3, 7 и 11 часах по циферблату, после чего проводится прошивание сосудистой ножки геморроидального узла и дальнейшая подтяжка пролабирующей слизистой непрерывным швом 3 стежками на глубину до 2.0 см.
Контроль на гемостаз, после чего с мазью «Левомеколь» накладывается асептическая повязка.
Затем, пациент был опрошен об интенсивности и силе болевого синдрома, после чего пациента укладывают на кушетку, наблюдают 1-2 часа. После пациента повторно осматривают на предмет наличия или отсутствия кровотечения и выписывают под наблюдение проктолога поликлиники по месту жительства.
На 2-е сутки: Перианальная область незначительно отечна ближе к местам проколов, последние покрыты фибрином. P.R.:  тонус сфинктера достаточный, ампула пустая, исследование безболезненное, наружные геморроидальные узлы не определяются, при аноскопии на 6 см. внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах имели бледный оттенок, болевого синдрома пациент не отмечает как в покое, так и во время обследования.
На 7-е сутки: Перианальная область не изменена, места проколов покрыты фибрином с незначительной окантовкой в виде гиперемии. P.R.: тонус сфинктера достаточный, ампула пустая, исследование безболезненное, наружные геморроидальные не определяются, при аноскопии на 6 см. наиболее крупный геморроидальный узел на 3х часах имел бледный оттенок размерами до 1.0 см, кровотечение не отмечалось, в проекции узлов на 11 и 7 часах определяется площадка фиброза до 0.5 см без дефектов, болевого синдрома пациент не отмечает как в покое, так и во время обследования.
Курс лечения был завершен в полном объеме, пациенту была назначена системная терапия в виде венотоников, противовоспалительных и иммуностимулирующих местных средств, гигиена, соблюдение диеты. Контрольный осмотр через 1 месяц посредством аноскопии показал, что наиболее крупный геморроидальный узел на 3 часах значительно уменьшился и был представлен в виде фиброзной площадки до 1.0 см в диаметре, геморроидальные узлы в остальных проекциях не определялись.
Предлагаемый нами способ «Лазерной коагуляции геморроидального узла с пластикой слизистой анального канала при геморрое третьей и четвертой стадии» позволяет:
- оптимизировать режим подаваемой энергии на ткань геморроидального узла;
- увеличить эффективность и доступность лечения геморроя;
- сократить до минимума число осложнений и их тяжести;
-  эффективная нейтрализация симптомов путем коагуляции ткани при ее значительном избытке;
- сократить сроки реабилитации после лазерного лечения геморроя и исключить стационарный этап лечения.