СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ ФУНДОПЛИКАЦИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC ANTI-REFLUX OPERATION OF FUNDOPLICATION

Предлагаемый способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации относится к клинической абдоминальной и торакальной эндохирургии и позволяет осуществлять диагностические мероприятия при подозрении на интра- и постоперационные осложнения, при наличии таковых у данной категории больных.
Внедрение видеолапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti открыло новые перспективы развития антирефлюксной хирургии. Вместе с тем это привело к развитию осложнений, которые не встречаются при открытых операциях. Наиболее серьезным осложнением является перфорация задней стенки пищевода, которая составляет на основании анализа сводных данных клиник от 3 до 12%.
Самым частым интраоперационным осложнением в эндохирургии пищевода является его повреждение при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций. По литературным данным частота данного осложнения достигает 14% (Laparoscopic Fundoplication Failures. Patterns of Failure and Response to Fundoplication Revision / Hunter J.G., Smith D., Branum G.D. [et al.] // Annals of Surgery. - 1999. - 230(4). - P.595-606) - [1]. Это серьезное осложнение, требующее конверсии (перехода) к лапаротомии.
Наиболее частым постоперационным осложнением при эндохирургических антирефлюксных операциях является дисфагия, причиной которой служит чрезмерное стягивание манжетки из свода желудка вокруг пищевода (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES)(1998) Guidelines for surgical treatment of gastroesophagealreflux disease (GERD) // Surg Endosc. - 12. - P.186-188) - [2]. При длительной стойкой дисфагии необходимо проведение пневматической кардиодилятации. При неэффективности этого мероприятия показано повторное оперативное вмешательство.
В настоящее время известен способ (Сигал Е.И, Славин Л.Е. Лапароскопические операции на желудке// Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД".- Москва, 2010, http://endosur.tol.ru/go) - [3] лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации, направленный на профилактику повреждения пищевода в процессе вмешательства. В ходе операции применяется метод интраоперационной фиброэзофагогастродуоденоскопии [ФЭГДС], который заключается в проведении гибкого эндоскопа в пищевод во время операции при подозрении на повреждение пищевода или при технических трудностях, возникших при мобилизации абдоминального сегмента пищевода или кардии желудка. Известный способ имеет следующие недостатки. Во-первых, для проведения интраоперационной ФЭГДС требуется квалифицированный врач-эндоскопист практически на все время операции, что не всегда осуществимо. Во-вторых, проведение гибкого эндоскопа является достаточно травматичным вмешательством, особенно у больных, страдающих язвенным эзофагитом. В-третьих, трансиллюминация пищевода эндоскопом достигается лишь на ограниченном участке. В-четвертых, диаметр гибкого эндоскопа недостаточен, чтобы полноценно сформировать на нем фундопликационную манжетку во время лапароскопической антирефлюксной операции.
Известен также способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации, по которому манжетку формируют при нахождении в пищеводе толстого желудочного зонда необходимого диаметра (Hinder R.A., Fili pi C.J. The laparoscopic management of gastroesoph- ageal reflux disease. Advances in Surgery 1995; 28: 41-58) - [4]. К недостаткам способа относится отсутствие объективного контроля величины прижатия формируемой манжеты к зонду, а также сложности в определении местоположения формируемой манжетки и состояния кровеносных сосудов.
Для сравнительного анализа взят способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации по Ниссену (Nissen-Rosetti) (Матвеев Н.Л,. Протасов А.В,. Кривцов Г.А, Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса. - Центр абдоминальной эндоскопической хирургии Минздрава РФ, Москва) - [5], по которому в желудок вводят толстый назогастральный зонд и формируют на нем фундопликационную манжетку, сшивая переднюю и заднюю стенки органа.
К недостаткам предложенного способа относится отсутствие точного позиционирования операционного поля, контроля величины прижатия стенок манжетки к пищеводу, а также отсутствие контроля функционального состояния сосудов в зоне оперативного вмешательства.
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышении эффективности способа: сокращение времени проведения операции и предупреждение возможных повреждений органов.
Технический результат достигается тем, что по способу проведения лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации, по которому перед операцией в пищеводно-желудочный переход перорально вводят толстый желудочный зонд и формируют на нем фундопликационную манжетку, сшивая переднюю и заднюю стенки желудка и пищевода, новым является то, что толстый зонд вводят с фотометрическим и тензометрическим датчиками и точечным источником света, с помощью которого осуществляют идентификацию абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, при этом степень сжатия формируемой манжетки определяют по величине усилия, регистрируемого тензометрическим датчиком, а функциональное состояние тканей формируемой манжетки контролируют фотометрическим датчиком по амплитуде пульсовой волны в фундопликационной манжетке при стягивании и сшивании стенок желудка и пищевода. Фундопликационную манжетку формируют до критериальных величин усилия 0,8…1Н и до 50% снижения амплитуды пульсовой волны.
Применение предложенного способа позволяет избежать повреждений во время операции и возникновения такого послеоперационного осложнения, как дисфагия. Подобное ведение больных данной категории во время операции является оптимальным, поскольку имеет ряд преимуществ. При повреждении пищевода имеется возможность своевременной диагностики данного осложнения и немедленного перехода к лапаротомии. В случае технических сложностей, возникающих при мобилизации абдоминального отдела пищевода и кардии желудка во время эндохирургической антирефлюксной операции, имеется возможность для идентификации данных анатомических образований и профилактики их повреждения.
Для пояснения сущности изобретения приведены фиг.1 и фиг.2, где:
1-2 - пищеводно-желудочный переход;
3 - толстый желудочный зонд;
4 - фотометрический датчик;
5 - тензометрический датчик;
6 - точечный источник света;
7 - фундапликационная манжетка.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному перед операцией в пищеводно-желудочный переход перорально вводят толстый желудочный зонд 3 с фотометрическим 4 и тензометрическим 5 датчиками и точечным источником света 6. В качестве зонда 3 используют полихлорвиниловый зонд №33, на котором формируют фундопликационную манжетку 7. С помощью точечного источника света 6 осуществляют идентификацию абдоминального сегмента пищевода 1 и кардиального отдела желудка 2 и при определении такого места сшивают переднюю и заднюю стенки желудка и пищевода. В процессе формирования фундопликационной манжетки степень сжатия формируемой манжетки определяют по величине усилия, регистрируемого тензометрическим датчиком 5, а функциональное состояние тканей формируемой манжетки контролируют фотометрическим датчиком 4 по амплитуде пульсовой волны. Фундопликационную манжетку 7 формируют до критериальных величин усилия 0,8…1Н и до 50% снижения амплитуды пульсовой волны.
Во время лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации для идентификации абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка с целью профилактики их повреждения источник света зонда подключают к блоку питания, выполняя мобилизацию вышеперечисленных анатомических образований и формирование фундопликационной манжетки с трансиллюминационной поддержкой.
Способ позволяет определить оптимальное усилие прижатия при формировании фундопликационной манжетки с контролем состояния сосудов и тканей кардии, тем самым предупреждая возможные повреждения органов, а кроме того, значительно сокращает время выполнения операции.