СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА И НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PERIPHERAL LYMPH NODES AFFECTION IN HODGKIN'S LYMPHOMAS AND NON-HODGKIN'S LYMPHOMAS USING ULTRASONIC ELASTOGRAPHY

Способ относится к медицине и может быть использован в оценке эластических свойств измененных периферических лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина (ЛХ) и при неходжкинских лимфомах (НХЛ) с использованием ультразвуковой эластографии с целью дифференциальной диагностики данных нозологий.
Злокачественные лимфомы - гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по морфологическому строению, биологическим свойствам, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.
Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, что служит основой для выбора максимально эффективного лечения.
«Золотым» стандартом в обнаружении истинных причин изменений лимфатических узлов считается биопсия опухоли с целью морфологической оценки ее гистогенеза и определения биологических характеристик опухоли [Ковалева Е.В., Данзанова Т.Ю., Синюкова Г.Т., Лепэдату П.И., Гудилина Е.А. Колядина И.В., Зейналова П.А., Семенова А.А. Мультипараметрическая ультразвуковая диагностика измененных лимфатических узлов при первично-множественных злокачественных опухолях, включающих рак молочной железы и лимфому // Злокачественные опухоли 2018; 8(4):37-44].
Недостатком данного метода является его инвазивный характер. У ургентных онкогематологических больных инвазивные способы получения опухолевого материала могут быть невыполнимы в связи с крайне высоким риском летальных осложнений [Логачев А.В., Кондратьева Т.Т., Зейналова П.А., Комов Д.В., Кочоян Т.Е., Аллахвердиева Г.Ф., Кашия Ш.Р. Точная диагностика опухолей внутригрудной локализации: возможности ургентного цитологического метода // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2017. Т. 28. №1-2. С.86-88].
Современные возможности ультразвуковой диагностики вносят весомый вклад в вопросы дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний. На сегодняшний день ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов визуализации и оценки лимфатических узлов. К достоинствам УЗИ относятся: низкая стоимость, проведение исследования в режиме реального времени и высокая разрешающая способность.
Дифференциальная диагностика ЛХ и НХЛ при УЗИ периферических лимфатических узлов в стандартном серошкальном В-режиме невозможна в связи с отсутствием патогномоничных признаков между измененными лимфатическими узлами при данных нозологиях [Xin-Wu Cui, Jenssen С, Saftoiu A., Ignee A., Dietrich C.F. New ultrasound techniques for lymph node evaluation // World J Gastroenterol. 2013. V. 30. No. 19. P. 4850-4860]. Признаки, выявляемые при исследование измененных лимфатических узлов в стандартном серошкальном В-режиме, такие как форма, контура, эхоструктура, дают нам недостаточно информации для полноценной дифференциальной диагностики [Xin-Wu Cui, Jenssen С, Saftoiu A., Ignee A., Dietrich С.F. New ultrasound techniques for lymph node evaluation // World J Gastroenterol. 2013. V. 30. No. 19. P. 4850-4860]. Использование современных ультразвуковых технологий, таких как эластография, позволяет более детально изучить структуру, а именно эластические свойства, специфически измененных лимфатических узлов. Выделяют два вида эластографии - компрессионную и сдвиговой волной. Компрессионная эластография - метод качественной оценки жесткости при помощи ручной компрессии с дальнейшим построением цветовых карт. Эластография сдвиговой волной - метод количественной оценки жесткости лимфатических узлов путем использования специальных усиленных УЗ импульсов (группы импульсов), которые вызывают в тканях вторичные сдвиговые волны, имеющие поперечное направление по отношению к первичным импульсам. Скорость распространения сдвиговых волн прямо пропорциональна жесткости лимфатического узла [Алымов Ю.В., Шолохов B.Н., Подвязников C.O., Мудунов A.M., Бердников С.Н. Новые возможности ультразвуковой оценки состояния лимфатических узлов шеи при раке слизистой оболочки полости рта // Опухоли головы и шеи. 2016. Т. 6. №1. C. 33-38].
В мировой литературе отсутствуют исследования, посвященные применению ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике ЛХ и НХЛ с поражением периферических лимфатических узлов. По данным международных источников компрессионная эластография и эластография сдвиговой волной рассматривалась только в качестве инструмента в диагностике метастатических и лимфопролиферативных изменений лимфатических узлов с чувствительностью, специфичностью и точностью 66,7-83,9%, 35,1-97,1% и 61,1-84,5% соответственно [Lo W. С, Cheng P. W., Wang С.Т., Liao L. J. Real-time ultrasound elastography: an assessment of enlarged cervical lymph nodes. Eur. Radiol. 2013. No. 23. P. 2351-2357. Teng D. K., Wang H., Lin Y. Q., Sui G. Q., Guo F., Sun L. N. Value of ultrasound elastography in assessment of enlarged cervical lymph nodes. Asian Pac.J.Cancer Prev. 2012. No. 13. P. 2081-2085. Zhang Y., Lv Q., Yin Y., Xie M., Xiang F., Lu C, Yan Т., Li W., Xu H., Huang Y. The value of ultrasound elastography in differential diagnosis of superficial lymph nodes. Frontiers of Medicine in China. 2009. No. 3. P. 368-374. Choi Y.J., Lee J.H., Baek J.H. Ultrasound elastography for evaluation of cervical lymph nodes. Ultrasonography. 2015. No. 34. P. 157-164. Piscaglia F., Noise C, Dietrich C.F., Cosgrove D.O., Gilja О.H., Bachmann Nielsen M. et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. UltraschallMed. 2012. No. 33. P. 33-59.].
Задачей изобретения является дифференциальная диагностика измененных лимфатических узлов при ЛХ и НХЛ с учетом их эластических свойств.
Технический результат:
Выявленные различия эластических свойств измененных периферических лимфатических узлов заявляемым способом при ЛХ и НХЛ способствуют постановке предварительного диагноза при невозможности проведения биопсии.
Поставленная задача решается путем проведения компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной измененных периферических лимфатических узлов у пациентов с ЛХ и НХЛ. При компрессионной эластографии для измененных лимфатических узлов при ЛХ характерен преимущественно четвертый тип эластограммы, а при НХЛ - второй и третий тип эластограмм; скорость сдвиговой волны в измененных лимфатических узлах при ЛХ выше, чем при НХЛ: 2,84±0,79 м/с и 2,47±0,84 м/с соответственно.
Заявляемый способ иллюстрируется фигурами 1-4.
Фигура 1. Серошкальное изображение измененного левого надключичного лимфатического узла в стандартом В-режиме.
Фигура 2. Компрессионная эластография измененного левого надключичного лимфатического узла с использованием технологии eSie Touch.
Фигура 3. Четырехступенчатая классификация качественной оценки эластограмм, полученных при помощи компрессионной эластографии, предложенной Furukawa М.K. и соавторами в 2007 году.
Фигура 4. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной измененного правого надключичного лимфатического узла с использованием технологии ARFI (Virtual Touch Quantification).
Заявляемый способ осуществляется следующим образом: процедура проводится в условиях кабинета ультразвуковой диагностики врачом ультразвуковой диагностики с применением аппарата ультразвуковой диагностики, оснащенного специализированным программным обеспечением для проведения компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной линейным высокочастотным датчиком. В исследовании использовался ультразвуковой аппарат Siemens Acuson S2000, оснащенный технологией ARFI (Virtual Touch Quantification - эластография сдвиговой волной) и eSie Touch (компрессионная эластография).
На первом этапе пациентам проводилось ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов в В-режиме с получением серошкального изображения измененного поверхностного лимфатического узла, располагающегося на расстоянии более 2,0 см от сосудистых структур (фиг. 1).
На втором этапе активировалось программное обеспечение для проведения компрессионной эластографии. При активации данной функции изображение на экране разделяется на две зоны: зона с серошкальным изображением в В-режиме и зона эластограммы, представленной наложением на серошкальный В-режим цветного компрессионного изображения. Для получения эластограммы измененного лимфатического узла в течение 5 секунд производилась легкая ручная компрессия датчиком исследуемых структур до того момента, когда в зоне интереса на экране монитора не отображалось несколько последовательных статических изображений, содержащих минимальное количество шумов и артефактов. Жесткость тканей на экране отображалась различными цветами - синим (характеризует жесткую ткань), зеленым (умеренно-жесткая ткань) и красным (мягкая ткань) (фиг. 2). Полученные эластограммы оценивались по четырехступенчатой классификации качественных характеристик, предложенной Furukawa М.K. и соавторами в 2007 года [Furukawa М.K., Kubota A., Hanamura Н., Furukawa М. Clinical application of real-time tissue elastography to head and neck cancer - evaluation of cervical lymph node metastasis with real-time tissue elastography. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2007. Vol. 110. No.7. P. 503-505 (In Japanese)] (фиг. 3):
первый тип (мягкие) - характеризуется преобладанием зеленого окрашивания с включениями красного и синего цвета - эластографические признаки неоднородности лимфатического узла с преобладанием мягко-эластического компонента;
второй тип (умеренно мягкие) - характеризуется неоднородностью цветовой палитры окрашивания оттенками синего, зеленого и красного цветов - эластографические признаки неоднородности лимфатического узла с преобладанием жесткого компонента по периферии;
третий тип (умеренно жесткие) - характеризуется преобладанием интенсивного синего окрашивания с включениями зеленых оттенков цвета - эластографические признаки жестко-неоднородной структуры лимфатического узла во всем объеме;
четвертый тип (жесткие) - характеризуется интенсивным синим окрашиванием более 90% объема лимфатического узла - эластографические признаки жесткой структуры лимфатического узла (наличие участка зеленого цвета может соответствовать сосудистой ножке лимфатического узла).
По результатам нашего исследования было выявлено, что при компрессионной эластографии для измененных лимфатических узлов при ЛХ был характерен преимущественно четвертый тип эластограммы, а при НХЛ -второй и третий тип эластограмм.
На третьем этапе проводилась эластография сдвиговой волной с использованием технологии ARFI (Virtual Touch Quantification). При активации данной функции сначала определяется зона измененного лимфатического узла для измерения скорости сдвиговой волны, путем наложения окна интереса размером 0,7×0,5 см на стандартное серошкальное ультразвуковое изображение (фиг. 4). При измерении скорости сдвиговой волны датчик устанавливался перпендикулярно исследуемой области, окно интереса - в область измененного лимфатического узла. Процесс измерения скорости сдвиговой волны производился в автоматическом режиме посредством последовательного нажатия двух кнопок на панели ультразвукового аппарата. Для получения достоверного среднего значения скорости сдвиговой волны требуется проведение не менее 10 измерений.
В ходе исследования было выявлено, что скорость сдвиговой волны в измененных лимфатических узлах при ЛХ выше, чем при НХЛ, 2,84±0,79 м/с и 2,47±0,84 м/с соответственно.
В период 2017-2018 гг.у 111 пациентов была проведена ультразвуковая эластография 195 измененных лимфатических узлов. Предварительный диагноз, установленный в результате проведенной эластографии, совпадал с гистологическим заключением в 93,0% случаев.
Клинические примеры
1. Пациентка К., 24 года
Жалобы: на неравномерное увеличение шеи в объеме и уплотнение в надключичной области слева.
Анамнез: считает себя больной около двух месяцев, когда стала отмечать уплотнение в левой надключичной области с дальнейшим постепенным неравномерным увеличением шеи в объеме. В плановом порядке проведено ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи и надключичных областей, в ходе которого были выявлены увеличенные лимфатические узлы с измененной структурой. Проведена тонкоигольная аспирационная биопсия - диагностировано лимфопролиферативное заболевание без дополнительных уточнений. Направлена в ФГБУ НМИЦ "онкологии им. Н.Н. Блохина" для дообследования и дальнейшего лечения.
На первом этапе диагностики пациентке было проведено ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов с применением компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной. По результатам исследования: в средней трети шеи слева определяются несколько гипоэхогенных лимфатических узлов размерами до 2,1×1,3 см, с усиленным кровотоком; в левой надключичной области определяются множественные гипоэхогенные лимфатические узлы размерами до 2,6×1,8 см, неоднородной структуры, с усиленным кровотоком. Другие группы периферических лимфатических узлов, такие как подчелюстные, подбородочные, шейные справа, надключичные справа, подключичные, подмышечные, паховые, бедренные - не увеличены, структура не изменена. По данным эластографии измененные лимфатические узлы соответствовали 4 типу эластограммы, скорость сдвиговой волны составила 2,84±0,79 м/с. Установлен предварительный диагноз лимфома Ходжкина.
2. Пациент А., 67 лет.
Жалобы: на общую слабость, увеличение в объеме шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов.
Анамнез: пациент считает себя больным 2,5 месяца, когда появилась слабость при незначительной физической нагрузке и увеличение размеров паховых и подмышечных лимфатических узлов. Обратился к врачу по месту жительства, в ходе обследования были заподозрены метастатические изменения шейно-надключичных лимфатических узлов с обеих сторон без невыявленного первичного очага. Направлен в ФГБУ НМИЦ "онкологии им. Н.Н. Блохина" для дообследования и дальнейшего лечения.
На первом этапе диагностики пациенту было выполнено ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов с применением компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной. По результатам исследования: определяются множественные измененные лимфатические узлы:
- в подбородочной области - до 2,3×1,2 см;
- в подчелюстных областях: справа - до 2,2×1,1 см, слева - до 2,2×1,0 см,
- в области шеи: справа - до 3,1×1,3 см, слева - до 1,8×0,5 см,
- в надключичных областях: справа - до 1,4×1,0 см, слева - 1,9×1,0 см,
- в подключичных областях: справа - до 2,5×1,0 см, слева - 1,3×1,0 см;
- в подмышечных областях: справа - до 5,3×1,9 см, слева до 3,7×2,0 см,
- в паховых областях: справа до 4,4×3,1 см, слева до 4,3×2,6 см.
По данным эластографии измененные лимфатические узлы соответствовали 2-3 типу эластограммы, скорость сдвиговой волны составила 2,47±0,84 м/с. Установлен предварительный диагноз неходжкинская лимфома неуточненного типа.