СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОНУКЛИДНОГО МЕТОДА
METHOD FOR DETERMINING MITOCHONDRIAL MYOCARDIAL DYSFUNCTION FOLLOWING CARDIAC TRANSPLANTATION USING RADIONUCLIDE METHOD

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики (обнаружения) очага миокарда с нарушенной функцией митохондрий у пациентов с дисфункцией коронарного русла, в том числе у больных с пересаженным сердцем. Изобретение может быть использовано в кардиологических отделениях лечебно-диагностических учреждений, оснащенных радиоизотопными лабораториями.
Уровень техники
2
2
Митохондрии являются «силовой станцией» клетки - играют важную роль в производстве энергии для клетки, поскольку за счет окислительной деградации питательных веществ в них синтезируется большая часть необходимого клетке АТФ (АТР). В митохондриях локализованы процессы: превращения пирувата в ацетил-КоА, катализируемое пируватдегидрогеназным комплексом: цитратный цикл; дыхательная цепь, сопряженная с синтезом АТФ, т.е. окислительное фосфорилирование. Кроме того в митохондриях происходит расщепление жирных кислот путем β-окисления. Митохондрии также являются депо ионов кальция, для поддержания с помощью ионных насосов концентрации Са2+ в цитоплазме на постоянном низком уровне (ниже 1 мкмоль/л). Таким образом нарушение функции митохондрий приводит к снижению захвата богатых энергией субстратов (жирные кислоты, пируват, углеродный скелет аминокислот) из цитоплазмы и их окислительному расщеплению с образованием СО и НО, сопряженному с синтезом АТФ, что в итоге приводит к снижению сократительной функции миокарда. Выявление раннего повреждения митохондрий позволит использовать заявляемый способ в качестве предиктора повреждения миокарда на ранних этапах развития заболевания, что особенно важно для динамического наблюдения в амбулаторных условиях после пересадки сердца.
99m
99m
99m
99m
99m
Правильная функция миокардиальной клетки во многом зависит от функциональной емкости митохондрий. Поэтому разработка нового и надежного метода для неинвазивной радионуклидной оценки функции митохондрий и обмена веществ у людей является актуальной задачей. Хотя первоначально Tc-MIBI предназначен для оценки перфузии миокарда, его также можно использовать для оценки сердечной митохондриальной функции. В клиническом исследовании ишемической болезни сердца  обратное перераспределение Tc-MIBI проявилось после прямой чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Наличие повышенного вымывания Тс-MIBI было связано с инфаркт-связанной артерией и сохраняло функцию левого желудочка. При неишемической кардиомиопатии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью наблюдалась повышенная скорость вымывания Тс-МIВI, которая имела обратную корреляцию с фракцией выброса левого желудочка. Увеличенное вымывание Тс-МIВI наблюдалось также при митохондриальной миопатии, энцефалопатии, лактоацидозе и инсульт-подобных эпизодах (MELAS) и при индуцированной доксорубицином - кардиомиопатии. Неинвазивная оценка сердечной митохондриальной функции может быть очень полезной при мониторинге возможного использования кардиотоксического препарата и при оценке раннего повреждения миокарда в клинической медицине.
99m
99m
99m
99m
99m
99m
Из уровня техники известен способ оценки ускоренного клиренса Tc-MIBI у пациентов с острым коронарным синдромом (Atsuro Masuda, Keiichiro Yoshinaga, Masanao Naya, Osamu Manabe, Satoshi Yamada, Hiroyuki Iwano, Tatsuya Okada, Chietsugu Katoh, Yasuchika Takeishi, Hiroyuki Tsutsui, and Nagara Tamaki; Accelerated Tc-sestamibi clearance associated with mitochondrial dysfunction and regional left ventricular dysfunction in reperfused myocardium in patients with acute coronary syndrome» EJNMMI Research, Published online 2016 May 12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4864798/). В данном исследовании в эксперименте на собачьей модели было установлено, что повреждение клеток миокарда, а именно снижение мембранного потенциала митохондрий, вызывало ускоренное вымывание Tc-MIBI. При гистологических исследованиях, проведенных Hayashi D et al., были получены данные по изменению структуры митохондрий в тех участках миокарда, где наблюдали ускоренное вымывание Tc-MIBI (Hayashi D, Ohshima S, Isobe S, Cheng XW, Unno K, Funahashi H, Shinoda N, Okumura T, Hirashiki A, Kato K, Murohara T. Increased Tc-sestamibi washout reflects impaired myocardial contractile and relaxation reserve during dobutamine stress due to mitochondrial dysfunction in dilated cardiomyopathy patients. J Am Coll Cardiol. 2013, e-pub). В исследованиях, проведенных Takeishi et al, показано, что у 15 из 22 пациентов (68%) с острым инфарктом миокарда наблюдался ускоренный клиренс Tc-MIBI (Takeishi Y, Sukekawa Н, Fujiwara S, Ikeno E, Sasaki Y, Tomoike H. Reverse redistribution of technetium-99m-sestamibi following direct PTCA in acute myocardial infarction. J Nucl Med. 1996; 37(8): 1289-94.).
99m
99m
99m
Наиболее близким к заявляемому решению является способ, описанный в статье Moustafa et al, в котором указаны значения скорости вымывания Tc-MIBI при выявлении ишемии по сравнению со стандартной перфузионной томографией миокарда (Н. Abu-Gabel, М. Omar, М and Elmaghrapy, Sh. «The Value of Tc-99m MIBIWashout Rate in Detection of Ischemia compared with standard Myocardial Perfusion Imaging» Egyptian J. Nucl. Med., Vol. 10, No. 2, Dec 2014). В проведенном исследовании сравнивали скорость вымывания миокарда Tc-MIBI у пациентов с клинической ишемией по результатам стресса и покоя. Было обследовано 50 пациентов (34 мужчины (60%) и 16 женщин (40%), средний возраст 55,3±10,1 г), которым проводили ЭКГ-gated SPECT-Tc MIBI перфузионную томографию миокарда по двухдневному протоколу (покой/стресс). Записи для расчета скорости вымывания осуществляли после каждого введения изотопа (в покое, после стресс-нагрузки) через 90 мин и через 4 часа после инъекции и сравнивали эти два изображения. В области ишемизированных стенок миокарда наблюдалось более высокое вымывание РФП с показателями изменения клиренса - 19.17±3.86 (17.02±2.6), в то время как в неизмененных участках миокарда эти показатели составляли - 9.59±1,69 (9.63±1.76)(р<0,02).
Однако известный способ был применен к группе пациентов с острым коронарным синдромом и нет данных о пациентах с пересаженным сердцем, для которых характерен свой комплекс симптомов, связанный с проявлениями хронического отторжения, в том числе с проявлением васкулита. Кроме того, в известном источнике информации отсутствует описание методики расчета порогового значения KB, и само пороговое значение KB, которое могло бы служить индикатором выявления митохондриальной дисфункции на ранних (доклинических) этапах.
Из уровня техники известно использование неинвазивного метода эхокардиографии для выявления признаков отторжения пересаженного сердца, вызванного патологическим процессом, который во многих случаях может быть вызван митохондриальной дисфункцией миокарда, по следующим диагностическим критериям -нарушению локальной сократимости и диастолического наполнения миокарда левого желудочка, повышению его плотности и прогрессирующей гипертрофии, развитию коронаросклероза, расширению предсердий, перикардиального выпота (Эхокардиография пересаженного сердца. Echocardiography of the transplanted heart. Available from: https://www.researchgate.net/publication/324824092_ehokardiografia_peresazennogo_serdca_ec hocardiography_of_the_transplanted_heart [accessed Sep 25 2018]). Известен также инвазивный инструментальный метод для выявления признаков отторжения пересаженного сердца посредством биопсии миокарда (из миокарда межпредсердной перегородки). Однако, как известно, данные отделы не всегда вовлекаются в патологический процесс и проявляются, как правило, в области верхушки и преверхушечных сегментов из-за снижения перфузионного давления, что негативно сказывается на достоверности получаемых выводов. Перечисленные способы характеризуются получением результатов на поздней стадии развития болезни, что, в свою очередь, снижает эффективность проводимого лечения.
Заявляемый способ характеризуется возможностью выявления митохондриальной дисфункции на ранних этапах развития болезни отторжения пересаженного сердца; позволяет получить представление о состоянии миокарда (всех отделов левого желудочка) до клинических проявлений и без проведения инвазивного вмешательства.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой изобретением, является создание для клинической практики более эффективного и информативного способа прогностической оценки и диагностики зон миокарда с нарушенной функцией митохондрий (которые могут быть выражены в сегментах) у пациентов с пересаженным сердцем.
99m
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является повышение прогностической ценности и точности заявляемого способа для группы пациентов после пересадки сердца, а также возможность получения объективных данных размеров зоны (очага) митохондриальной дисфункции посредством оценки ранних и отсроченных изображений при однократном введении препарата Тс-MIBI, позволяющих снижать лучевую нагрузку на пациента, оценивать метаболизм миокарда и прогнозировать распространенность митохондриальной дисфункции и эффективность проводимого лечения.
Поставленная задача решается тем, что способ определения митохондриальной дисфункции миокарда после трансплантации сердца с использованием радионуклидного метода включает:
99m
- однократное введение РФП - Тс-технетрила,
- проведение сцинтиграфического исследования через 45-60 мин (раннее) и 4-6 часов (отсроченное) после введения РФП с получением сцинтиграфических изображений 17-ти сегментов миокарда,
- определение среднего счета импульсов в каждом из 17-ти сегментов раннего и отсроченного изображений,
- определение коэффициента вымывания (KB) РФП в каждом сегменте по формуле:
1
2
1
-λ⋅t
-λ⋅t
KB=((N*e-N) / (N*e)*(4/t))*100,
где N1 - средний счет импульсов в конкретном сегменте на раннем сцинтиграфическом изображении,
N2 - средний счет импульсов в конкретном сегменте на отсроченном сцинтиграфическом изображении,
t - интервал времени в часах между отсроченной и ранней фазами сцинтиграфического исследования,
λ - константа распада РФП,
при этом вывод о митохондриальной дисфункции делают по каждому сегменту при получении значения KB>17,4±5,2.
99m
Заявляемое изобретение основано на сравнении ранних и отсроченных изображений с целью четкой визуализации одного (или нескольких) очагов митохондриальной дисфункции. При введении одной дозы радиофармпрепарата Тс-MIBI изобретение позволяет определять распространенность повреждения миокарда и возможность его восстановления.
-1
Коэффициент вымывания (KB) для каждого сегмента рассчитан как отношение разницы между средним счетом импульсов в ранней N1 и отсроченной N2 стадиях исследования к среднему счету импульсов в ранней стадии N1 с поправкой на распад Тс-99m (период полураспада - 6,0058 часа, константа распада λ=0,1153 ч) и приведением значения KB к интервалу в 4 часа между временем исследований.
Для каждого сегмента получают значение, выраженное в процентах (%), которое, по своей сути отражает вымывание несвязанного в митохондриях изотопа и вывод о митохондриальной дисфункции делают по каждому сегменту при получении значения KB>17,4±5,2%.
99m
Из уровня техники не известно применение радионуклидного метода для определения митохондриальной дисфункции миокарда после трансплантации сердца с определением порогового значения КB для неизмененных участков миокарда пересаженного сердца. Не известно также влияние патологических процессов, протекающих в миокарде пересаженного сердца, вызванных в т.ч. проявлениями васкулопатии и связанным с ней в случае неблагоприятного течения отторжением трансплантата, на показатели КВ. Пороговое значение КB и метод его определения были получены по итогам проведенных исследований с использованием РФП отечественного производства - Технеция (Тс) сестамиби (ООО Диамед). Значение коэффициента вымывания было определено с данным препаратом для сегментов миокарда как с нарушениями, так и без нарушений кровотока, сократимости (в том числе систолического утолщения). Полученное пороговое значение KB может быть использовано для каждого сегмента миокарда с последующим выявлением количества сегментов с нарушенным вымыванием. Если сегменты находятся в бассейне одной коронарной артерии можно говорить о коронарной болезни пересаженного сердца, а если этот процесс диффузный, то, скорее всего, это проявления васкулита пересаженного сердца.
Краткое описание чертежей
Изобретений поясняется сцинтиграммами и таблицами, подтверждающими возможность реализации изобретения с достижением заявленного технического результата.
В частности, на фиг. 1. представлена таблица Microsoft Office Excel, которая была использована для регистрации результатов исследования. Запись исследования проводили по стандартному протоколу через 45-60 мин и 4-6 часов после введения радиофармпрепарата. После получения изображений миокарда (бычьего глаза) на ранних и отсроченных сцинтиграммах данные среднего счета с каждого из 17 сегментов заносили в указанную таблицу.
На фиг. 2. представлена таблица с показателями перфузии (в процентах, скорах) и KB для каждого из 17 сегментов, измеренными для конкретного пациента, по итогам анализа которых был сделан вывод об отсутствии у него признаков митохондриальной дисфункции.
На фиг. 3. представлены этапы обработки сцинтиграфических изображений.
На фиг. 4 представлена 17-сегментарная модель сердца для оценки кровоснабжения различных областей ЛЖ: Сегменты 1,7,13 - базальный, средний и апикальный сегменты передней стенки ЛЖ, соответственно; 4,10,15 - базальный, средний, апикальный сегменты нижнезадней стенки ЛЖ; 2, 8,14 - базальный, средний, апикальный переднеперегородочные сегменты. 3,9 - базальный, средний нижнеперегородочные сегменты; 6, 12, 16 - базальный, средний, апикальный сегменты переднебоковой стенки ЛЖ; 5,11 - базальный, средний сегменты боковой стенки ЛЖ; 4, 10 - базальный, средний сегменты нижнебоковой стенки ЛЖ; 17 - верхушка.
На фиг. 5 представлен пример фрагментов сцинтиграфических изображений -раннего и отсроченного, с показателями общей перфузии миокарда в норме - без сцинтиграфических признаков митохондриальной дисфункции в области верхушки.
На фиг. 6-15 представлены сцинтиграфические изображения и таблицы с результатами исследований пациентов, которые более подробно изложены в примерах осуществления и демонстрируют осуществимость изобретения с достижением заявляемого технического результата.
Осуществление изобретения
99m
99m
Митохондриальную дисфункцию миокарда после трансплантации сердца определяли с использованием перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с внутривенным введением радиофармпрепарата. Пациента обследовали на двудетекторной гамма-камере в горизонтальном положении лежа на спине в состоянии покоя. Детектор гамма-камеры устанавливали в передне-прямой проекции так, чтобы в поле зрения детектора входила вся грудная клетка. Введение РФП проводили однократно (Тс-технетрил (ООО Диамед) активностью 500-555,0 МБк в локтевую вену в объеме 0,5-1,0 мл, лучевая нагрузка 4,4-4,9 мЗв), а сцинтиграфическую запись выполняли двукратно в режиме, синхронизированном с ЭКГ, что является аналогом зарубежного -gated SPECT-Tc MIBI. Первую регистрацию сцинтиграмм выполняли в интервале 45-60 мин после введения РФП (раннее исследование), вторую - через 4-6 часов (отсроченное исследование). Протокол записи - стандартный 45 сек на проекцию с синхронизацией сердечного цикла. Запись осуществляли в матрицу 64×64 с увеличением (zoom) 1,3. Затем выбирали кадр поминутного сцинтиграфического изображения с наилучшей визуализацией миокарда; обводили миокард левого желудочка сердца и вычисляли счет импульсов зафиксированного миокардом РФП за 1 мин. Обработку сцинтиграфичеких изображений проводили в программе (Myovation и КАРФИ) посредством сопоставления полученных по сегментам данных среднего счета (KB РФП) с данными конечной систолы/диастолы, показателями перфузии и движения стенок, а также внутрижелудочковой асинхронии. Пример, демонстрирующий этапы обработки сцинтиграфичеких изображений представлен на фиг. 3.
Показатели перфузии миокарда левого желудочка анализировали с помощью полярных карт (17-сегментарный вариант) посредством исследования сцинтилляционного счета в каждой из 17 зон. Для анализа полученных сцинтиграмм (ранних и отсроченных) использовали модель «бычий глаз» (Reversibility Bull's-Eye:A New Polar Bull's-Eye Map to Quantify Reversibility of Stresslnduced SPECT Thaffium-20 1 Myocardial Perfusion Defects J. Larry Klein, Ernest V. Garcia, E. Gordon DePuey, Joan Campbell, Andrew T. Taylor, Rodenc I. Pettigrew, Paul D'Amato*, Russell Folks, and Naomi Alazraki., J NuclMed 1990;31:1240-1246, по которой определяли средний счет в каждом сегменте для вычисления коэффициента вымывания (KB) РФП (фиг. 4).
В программах обработки степень включения РФП в миокард левого желудочка определяется подсчетом среднего значения счета импульсов в исследуемой области миокарда, результат представляется в процентах и в баллах (скорах) от 0 до 4 (см. таблица 1).
Заявляемое изобретение основано на определении среднего счета импульсов по каждому сегменту для получения более точных значений. После записи раннего и отсроченного изображения данные среднего счета каждого из 17 сегментов заносили в таблицу Microsoft Office Excel (фиг. 1).
Коэффициент вымывания (KB) для каждого сегмента рассчитывали как отношение разницы между средним счетом импульсов в ранней N1 и отсроченной N2 стадиях исследования к среднему счету импульсов в ранней стадии N1 с поправкой на распад Тс-99m (период полураспада - 6,0058 часа, константа распада λ=0,1153 ч-1) и приведением значения KB к интервалу в 4 часа между временем исследований:
1
2
1
-λ⋅t
-λ⋅t
KB=((N*е-N)/(N*е)*(4/1))*100,
где N1 - средний счет импульсов в конкретном сегменте на раннем сцинтиграфическом изображении,
N2 - средний счет импульсов в конкретном сегменте на отсроченном сцинтиграфическом изображении,
t - интервал времени в часах между отсроченной и ранней фазами сцинтиграфического исследования,
λ - константа распада РФП.
Для каждого сегмента получали значение, выраженное в процентах (%), которое, по сути, отражает вымывание несвязанного в митохондриях изотопа.
Вывод о митохондриальной дисфункции делали по каждому сегменту при получении значения KB>17,4±5,2.
На фиг. 5 представлен пример раннего и отсроченного изображения с показателями общей перфузии миокарда без сцинтиграфических признаков митохондриальной дисфункции в области верхушки. Средний счет импульсов в области верхушечного сегмента (N1) на раннем сцинтиграфическом изображении составил 1042 (запись в 11:57), средний счет импульсов в том же сегменте (N2) на отсроченном сцинтиграфическом изображении - 570 (запись в 16:00). После обсчета данных по формуле - коэффициент вымывания в области верхушки составил 12,6%, что свидетельствует об отсутствии у пациента митохондриальной дисфункции.
Заявляемый способ был апробирован на группах больных после пересадки сердца, с ишемической болезнью сердца (острым коронарным синдромом) и группе сравнения. В группу пациентов после пересадки сердца было включено 22 пациента, которым выполняли сцинтиграфические исследования с целью оценки состояния миокарда пересаженного сердца и выявления изменений, в том числе митохондриальной дисфункции. В группу пациентов с острым коронарным синдромом на фоне ишемической болезни сердца было включено 60 пациентов, которым оценивали митохондриальную дисфункцию в сохранном миокарде и в бассейне симптом-связанной артерии (стенозированной/окклюзированной) до и после реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда. В группу сравнения было включено 15 пациентов с пересаженным сердцем без признаков патологии и больные, госпитализированные с диагнозом острый коронарный синдром, у которых коронарная болезнь не подтвердилась после проведения коронарографии. По итогам исследований больных с выявленной и подтвержденной ишемической болезнью сердца в группах с пересаженным и не пересаженным сердцем, было выявлено значимое различие КВ.
Пример №1
Пациент: К., 52 л; дата исследования: 26.09.2017.
Диагноз: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 07.09.17 по поводу ишемической кардиопатии.
По данным ЭХО-КГ от 14.09.17: ЛП увеличено 44 мм, объем 41 мл, ЛЖ КДР 42 мм, КДО 77 мл, КСР 23 мм, КСО 18 мл, ФВ 76%. ПП не увеличено, 49 мл, ПЖ не увеличен, 24 мм. Заключение: Состояние после ОТПС: умеренная дилатация полости левого предсердия, сократительная функция ЛЖ не снижена, клапаны интактны, признаки незначительной экссудации в полость перикарда. По результатам биопсии от 14.09.17 - гистологические признаки бессимптомного острого клеточного отторжения. После получения данных биопсии начата плановая в/в пульс-терапия кортикостероидами. Через 12 суток проведена Перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое (запись раннего (10:22) и отсроченного изображений (14:46)) для оценки эффективности проведения пульс терапии в миокарде пересаженного сердца.
На томосцинтиграммах (см. фиг. 6 и 7) визуализируется миокард не увеличенного ЛЖ, с равномерным распределением перфузии, акинезом верхушки и диастолической дисфункцией, со снижением параметров раннего наполнения. Фв ЛЖ=80%. Пр Ж не увеличен, ФВ Пр Ж=47%. Межжелудочковая асинхрония=110 мсек, первый - левый. Коэффициент вымывания не превышает пороговых значений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Значимых очаговых изменений миокарда не выявлено. Диастолическая дисфункция с акинезом верхушки. Признаков митохондриальной дисфункции не выявлено. Таким образом, полученные данные демонстрируют удовлетворительную функцию миокарда пересаженного сердца, что подтверждено показателями КВ.
В представленном результате показатели KB в 16 из 17 сегментов ниже допустимых значений по верхней границе (17,4±5,2) и только в одном базальном сегменте отмечается тенденция к повышению KB (показатель в 1 сегменте 23,2).
Через 5 суток пациентки появились жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, чувство нехватки воздуха, общую слабость. По результатам ЭХО-КГ не отмечается отрицательной динамики - сепарация листков перикарда сохраняется только по контуру Пж 6 мм, Тмжп - 11 мм, ТЗс ЛЖ - 11 мм, ФВ Лж-75%, в/сердечные параметры без динамики. Выполняется перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое (запись раннего (11:29) и отсроченного изображений (15:33)) с целью определения динамики процессов в миокарде пересаженного сердца.
Дата исследования: 03.10.2017.
Диагноз: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 07.09.17 по поводу ишемической кардиомиопатии. НК 2А. ФК 3-4 по NYHA. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Недостаточность митрального клапана.
По сравнению с результатами от 26.09.2017 отмечается восстановление функции верхушки ЛЖ (указано стрелкой, см. фиг. 8 и 9). Сохраняется неравномерное распределение перфузии верхушки и диастолическая дисфункция, со снижением параметров раннего наполнения. ФВ ЛЖ=80%. ПрЖ не увеличен, ФВ ПрЖ=47%.
Выявлена межжелудочковая асинхрония=110 мсек и признаки существенного роста KB, что является признаком митохондриальной дисфункции по всем сегментам, кроме верхушки (17 сегмент).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выявлены признаки диастолической дисфункции, межжелудочковой асинхронии и диффузной митохондриальной дисфункции. Восстановление функции верхушки ЛЖ.
Показатели KB 23,7-41,8 (кроме верхушечного сегмента - 17) свидетельствуют о диффузном процессе в миокарде.
По результатам полученных данных пациентке повторно проведено курс пульс терапии и скорректирована доза иммуносупрессивной терапии. Через 3 суток жалоб пациентка не предъявляла, по инструментальным данным отрицательной динамики не отмечалось.
Пример №2
Пациент С, 35 л; дата исследования 24.02.2018.
Диагноз: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 26.02.16 г.
По данным ЭХО-КГ от 20.02.2018: ЛП: 40 мм, объем 70 мл; ЛЖ - КДО 106 мл, КСО 43 мл, ФВ 60%. ПП 40 мл. ПЖ 25 мм. В заключении отмечена небольшая дилатация полости левого предсердия. Систолическая функция левого желудочка не нарушена. Митральная и трикуспидальная регургитация 1 степени.
По данным КАГ от 21.12.17: тип кровоснабжения - правый, ствол левой коронарной артерии - без видимых изменений. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - неровность контуров. Диагональная ветви (ДВ) - неровность контуров, без гемодинамически значимых стенозов. В других отделах (ОВ, ВТК, ПКА, ЗБВ, ЗМЖВ) -без гемодинамически значимых стенозов.
Исследование: Перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое, запись раннего (13:18) и отсроченного изображений (18:50).
Цель исследования - оценка перфузии и функции трансплантированного сердца.
На томосцинтиграммах визуализируется миокард не увеличенного левого желудочка без значимых очаговых нарушений перфузии и гипокинезом межжелудочковой перегородки (см. фиг. 10). ФВ ЛЖ=70%. Выявлена диастолическая дисфункция по типу рестрикции. Очаговых изменений миокарда не выявлено. При сравнении ранних и отсроченных изображений отмечается ускоренный KB из миокарда ЛЖ.
Выявленное ускоренное вымывание в области 3-6, 10, 13-17 сегментов ЛЖ, которое составило соответственно 31,9; 33,2; 28,3; 24,5; 32,5; 26,4; 50,1; 26,8; 26,4% указывает на митохондриальную дисфункцию. Что позволяет сделать вывод о латентном процессе в области апикальных и преапикальных сегментов (13-17 сегменты) и снижении кровотока в области нижней и боковой стенок ЛЖ. Другими методами этой патологии выявлено не было.
Пример №3
Пациент Т., 48 л.; дата исследования 13.12.2017.
Диагноз: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 26.01.17 г.
Основное заболевание дилатационная кардиомиопатия.
По данным ЭХО-КГ от 10.12.2017: ЛП не увеличено, объем 36 мл, ЛЖ: КДО 86 мл, КСО 33 мл, ФВ 61%. Полости сердца не расширены, клапаны интактны.
Исследование: Перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое, запись раннего (11:26) и отсроченного изображений (16:20). Цель исследования - оценка перфузии и функции трансплантированного сердца.
На томосцинтиграммах визуализируется миокард ЛЖ не увеличенного ЛЖ с незначительным снижением перфузии МЖП с переходом на диафрагмальную стенку (см. фиг. 11, 12). Акинез всех отделов МЖП без явлений патологической асинхронии. ФВ ЛЖ=75%. Пр Ж не увеличен, без значимых очаговых изменений и патологической асинхронии. ФВ Пр Ж=30%. KB в пределах допустимых значений. Заключение: Значимых очаговых изменений миокарда и сцинтиграфических признаков митохондриальной дисфункции не выявлено, т.к. KB не превышает значения 22,18.
Все пациенты после пересадки сердца находятся под динамическим наблюдением с выполнением ряда диагностических исследований, в том числе ЭХО-КГ. По данным наблюдения через 5 месяцев у пациента по данным ЭХО-КГ (от 08.05.18): ЛП 46 мм, объем 100 мл ЛЖ: КДО - 88 мл, КСО - 35 мл, КДР 44 мм, КСР 30 мм, ФВ 34%.ПЖ 25 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние п/о ОТТС. Эхо-признаки отторжения трансплантата. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Выраженная дилатация полости левого предсердия. Легочная гипертензия 1 ст. MP 1-2 ст.TP 1-2 ст. Дилатация НПВ и отсутствие ее реакции на вдох. Систолическая функция ЛЖ не нарушена. По данным ЭКГ патологии выявлено не было (см. фиг. 13). Для дифференциальной диагностики между кризом отторжения и для исключения болезни коронарных артерий пересаженного сердца, принято решение о выполнении перфузионной ОФЭКТ миокарда в покое (запись раннего (11:20) и отсроченного изображений (17:30)).
Исследование: Перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое, запись раннего (11:20) и отсроченного изображений (17:30).
Цель исследования - оценка перфузии и функции трансплантированного сердца.
По сравнению с результатами от 13.12.2017 отмечен умеренный рост внутрижелудочковой патологической асинхронии, появление межжелудочковой патологической асинхронии и увеличение KB РФП, наиболее выраженного из передней стенки и МЖП (см. фиг. 14 и 15). ФВ ЛЖ=77%, размеры ПР Ж увеличились вдвое, ФВ Пр Ж=32%.
Заключение: Признаки диффузно-очагового процесса в миокарде. Признаки митохондриальной дисфункции в сегментах, связанных с ПМЖВ (значения KB 23,98; 32,46 И 24,0).
Учитывая безболевую форму ишемии у пациентов после пересадки сердца (деинервированное сердце), решено выполнить коронарографическое исследование, для исключения болезни коронарных артерий пересаженного сердца.
По данным КАГ Тип кровоснабжения правый. Ствол ЛКА - обычно развит, не изменен. ПМЖВ - неровность контуров, протяженный стеноз более 80% в средней трети, стеноз 75% в дистальной трети. ДВ - неровность контуров, стеноз 90% в устье. ОВ - неровность контуров, стеноз 75% в проксимальной трети, окклюзия в средней трети, дистальное русло фрагментарно заполняется по межсистемным коллатералям. ВТК1 - неровность контуров, артерия диаметром менее 2 мм, стеноз 90% в проксимальной трети. ВТК2 - неровность контуров, стеноз 90% в проксимальной трети ПКА - выраженная неровность контуров, танжемный стеноз 70% в проксимальной трети, стеноз 60% в средней трети, стеноз 50% на границе средней и дистальной трети. ЗБВ ПКА - неровность контуров, стеноз 70% в средней трети. ЗМЖВ ПКА - неровность контуров, стеноз 85% в проксимальной трети, стеноз до 70% в средней трети. По результатам исследования больному выполнена баллоно-ангиопластика (БАП) со стентированием ПКА, ПМЖВ, ВТК. Диагноз: НК 2А. ФК 2 по NYHA. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца.
Состояние после ЧKB: БАП стентирования ПКА, ПМЖВ, ВТК от 30.05.18. Острое клеточное отторжение в стадии разрешения.
При контрольном сцинтиграфическом исследовании (01.06.2018 г. ) по сравнению с результатами от 11.05.2018 отмечено уменьшение внутрижелудочковой асинхронии, показатели КB во всех 17 сегментах миокарда ЛЖ не превышают допустимых значений (КВ<21,0). ФВ ЛЖ=62%. Размеры ПР Ж уменьшились вдвое, ФВ Пр Ж=36%. Заключение: улучшение функции и метаболизма миокарда.
Представленные примеры позволяют подчеркнуть прогностическую ценность заявляемого способа в группе пациентов с пересаженным сердцем; выявить сегменты с нарушенной митохондриальной функцией, определить диффузный или очаговый характер нарушений, что в свою очередь позволяет провести дифференциальный диагноз между кризом отторжения и болезнью коронарных артерий пересаженного сердца.
Кроме того представленный способ полезен для амбулаторного наблюдения за пациентами после трансплантации для выявления митохондриальной дисфункции миокарда и ее распространенности, что важно для своевременного назначения эффективного лечения.