СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
METHOD OF TREATMENT OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и физиотерапии, может быть использовано для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов.
Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты сопровождаются деструктивными изменениями кости альвеолярного отростка, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию. Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как достоверно установлена связь между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем.
Важное значение имеет комплексное лечение периодонтитов с включением физических факторов, позволяющих активно влиять на основные звенья патогенеза околоверхушечного процесса, устранение воспалительно-деструктивного очага.
Известен способ внутриканального лечения апикального периодонтита с помощью паст на основе гидроксида кальция [Bustrom А., Cleasson R., Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endodontics and Dental Traumatology 1: 170-175, 1985]. Способ состоит во введении в корневые каналы периодонтитных зубов лечебных паст, содержащих гидроксид кальция. Однако данный способ не позволяет полноценно воздействовать на весь спектр микрофлоры апикального периодонтита и в силу этого не обеспечивает санации очагов инфекции, нередко приводя к затяжному, рецидивирующему течению заболевания [Ogilntebi R. Infection of dentinal tubules and endodontic therapy. Int Endodontic J 27:314-323, 1994].
Известен способ лечения хронического верхушечного периодонтита [Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина. - 1984, - с. 114-131], сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал препаратами антимикробного и противовоспалительного действия (с антибиотиками и производными глюкокортикоидов), а также препаратами реминерализующего действия (с оксидом или гидроксидом кальция), и, в итоге, пломбируют корневой канал.
Основной недостаток данного способа связан с тем, что его эффект восстановления периапикальной кости основан лишь на защелачивающем влиянии препаратов с окисью и гидроокисью кальция по отношению к тканям, окружающим верхушку зуба. Однако при этом реминерализующее воздействие в зоне периапикальной деструкции недостаточно эффективно, так как материал доводится только до верхушки корня и заверхушечный переход катионов кальция осуществляется лишь незначительно. Кроме того, совершенно отсутствует местное обеспечение процессов репаративного остеогенеза белковыми пластическими компонентами.
Известен способ лечения хронических форм периодонтита с использованием трансканального ультрафонофореза резорцин-формалиновой смеси [Е.В. Суворова. "Совершенствование методов лечения хронического периодонтита с использованием ультрафонофореза резорцин-формалиновой смеси", диссертация на соискание ученой степени к.м.н., М., 1994 г., с. 65-75].
Недостатком этого способа является разрушающее действие формалинсодержащих препаратов на живые ткани и раздражающее действие раствора формалина на ткани периодонта, увеличение сроков оссификации при лечении хронических форм периодонтита. Резорцин-формалиновая смесь полимеризуется, что приводит к закрытию просвета микро- и макроканальцев, осложняя в дальнейшем доступ к периапикальным тканям в случае необходимости проведения повторного лечения.
Известен способ лечения периодонтитов путем проведения электрофореза раствором димедрола с анода [Авт. свид. СССР 1806735, МПК A61K 6/02, опубл. 1993]. Недостатком этого способа является ограниченность его использования при разрушенности коронки зуба, возможность возникновения индивидуальной непереносимости димедрола.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения хронических апикальных периодонтитов, заключающийся в том, что проводят препарирование кариозной полости, проводят механическое и медикаментозное удаление околоверхушечных патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления через корневой канал, перед заполнением канала пломбировочным материалом в очаг периапикальной деструкции вводят до полного заполнения канала лечебную смесь, при этом после временного пломбирования корневого канала проводят флюктуофорез актовегина по поперечной методике, при которой первый десневой электрод-анод размером 1×10 см, смоченный лекарственным препаратом актовегин (раствор для инъекций в ампулах по 5 мл - 40 мг/мл), накладывают на десну с патологическим очагом с наружной стороны, второй десневой электрод-катод размером 1×5 см, накладывают на десну с внутренней стороны параллельно первому, воздействуют формой тока №3, интенсивность тока средняя, частота тока 100-2000 Гц, продолжительность воздействия 10 мин ежедневно, курс лечения 10 процедур, после проведенного физиотерапевтического лечения удаляют временную пломбу и пломбируют все корневые каналы и полость зуба любым из общепринятых способов [заявка RU 2014102923, опубл. 2015 г.]. Недостатками данного способа являются недостаточный терапевтический эффект, длительность лечения, возможность возникновения индивидуальной непереносимости «Актовегина», а также имеются противопоказания к проведению флюктуофореза. Флюктуоризация преимущественно применяется для купирования болей и лечения заболеваний в острой форме. При воздействии формой тока №3 пациенты могут ощущать покалывание, пощипывание, жжение на месте наложения электрода, при этой дозе тока возможна выраженная аритмическая вибрация поверхностных и глубоких мышц. Имеются множество противопоказаний к проведению физиопроцедуры: новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, синдром Миньера, индивидуальная непереносимость токов. Флюктуоризация в сочетании с «Актовегином» также может вызвать побочные реакции, так как этот препарат является препаратом животного происхождения, который часто вызывает аллергические реакции и имеет противопоказания. Побочные эффекты могут проявляться в виде зуда, кожной сыпи, крапивницы, повышения температуры тела. Противопоказано применять при заболеваниях дыхательной системы, отеке легких, сахарном диабете.
Задачей изобретения является создание оптимальных условий для проникновения лекарственных препаратов в ткани периодонта, эффективное воздействие на основные патогенетические механизмы, стимулирование репаративных процессов.
Технический результат при использовании изобретения - полноценное восстановление костной структуры периодонта, достижение стойкой ремиссии, сокращение срока лечения заболевания.
Предлагаемый способ лечения хронических апикальных периодонтитов осуществляется следующим образом. На первом этапе лечения проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют некротический распад пульпы, проводят химико-механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промывают каналы антисептическими растворами. Затем раскрывают верхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, проводят механическую, химическую (ЭДТА препаратами) и медикаментозную при помощи ирригации каналов антисептическими растворами, подогревая растворы до 40°С, обработку патологических образований с целью их элиминации. Далее высушивают корневой канал и вводят пасту для временного пломбирования «Каласепт» до полного его заполнения под временную повязку, на 3-ое суток. На 4-й день приема проводят трансканальный электрофорез 1%-ным раствором димексида в течение 4-х дней ежедневно, удаляют временную повязку, производят механическую и медикаментозную обработку корневого канала антисептическими растворами, после зуб изолируют от слюны и высушивают корневой канал. В полость зуба вводят тампон, смоченный 1%-ным раствором димексида, далее вводят одножильный медный проводник, покрытый хлорвиниловой изоляцией, длиной около 10-15 см, зачищенный на одном конце на 1-2 мм, а на другом - на 2-3 см. Короткий зачищенный от изоляции конец провода вводят в полость зуба. Затем разогретый кусочек липкого воска вносят в полость до полного его заполнения. После затвердения липкого воска (через 1-2 мин) проводник присоединяется к клемме аппарата ГР-2, а индифферентный электрод располагается на правом предплечье. Далее 1%-ный раствор димексида вводят с анода (с положительного полюса), с силой тока 3 мА, продолжительностью 15 мин. Для повышения эффективности действия активных веществ, входящих в состав 1%-ного раствора димексида, полярность введения чередуют каждый день, с анода на катод - с положительного на отрицательный полюс. После каждой физиотерапевтической процедуры высушивают корневой канал, и в очаг периапикальной деструкции до полного заполнения корневого канала вводят приготовленную extempore лечебную смесь, содержащую 2,0 г препарата «Галавит» и 2,0 г «Трапекс-гель», смешанных до пастообразной консистенции в соотношении 1:1. При повторном посещении удаляют повязку, проводят повторную инструментальную и антисептическую обработку корневого канала. Для достижения лечебного эффекта пасту готовят extempore. Хранение порошка во флаконе в сухом виде, при температуре (+3)-(+8)С°, в течение 1 месяца. На 8-й день, после окончания физиотерапевтического лечения корневые каналы пломбируют приготовленной лечебной смесью extempore на 14 дней.
На втором этапе лечения проводят рентгенологическое обследование, удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, далее в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят приготовленную extempore лечебную пасту, содержащую 2,0 г препарата «Галавит» и 2,0 г «Трапекс-гель», смешанных до пастообразной консистенции в соотношении 1:1, после чего все корневые каналы и полость зуба пломбируют любым из общепринятых способов.
В качестве одного из физических методов лечения периодонтитов в заявляемом способе используют введение 1%-ного раствора димексида методом трансканального электрофореза. С внедрением в практику этой процедуры значительно расширились показания к лечению периодонтитов. Активным действующим веществом димексида является диметилсульфоксид, который обладает противовоспалительным, противомикробным, анальгизирующим и фибринолитическим действием. А также димексид способен разрушать защитный слой бактерий, что обеспечивает беспрепятственный доступ к очагу возникновения микроорганизмов. Трансканальный электрофорез, проведенный перед пломбированием зуба, предотвращает развитие осложнения, связанного с пломбированием корневых каналов при выведении пломбировочного материала за верхушку корня (медикаментозная или механическая травма периодонта). Выраженность болевого и воспалительного компонента при этом значительно снижается.
В настоящее время в арсенале практической медицины достойное место занимает отечественный иммуномодулятор «Галавит». «Галавит» - единственный иммуномодулятор с зарегистрированным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Механизм действия препарата связан с его способностью изменять функционально-метаболическую активность макрофагов. При воспалительном процессе прием препарата «Галавит» приводит к уменьшению повышенной активности макрофагов, угнетает синтез провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и атомарного кислорода. За счет уменьшения функции гиперактивированных макрофагов препарат регулирует степень и цикличность воспалительных реакций, уменьшает интоксикацию, связанную с воспалительным процессом.
Эффективность «Галавита» проверена временем и подтверждена в многочисленных клинических исследованиях в ведущих медицинских учреждениях нашей страны и стран СНГ.
При лечении апикального периодонтита ключевым аспектом является купирование воспалительного процесса в периодонте в сочетании с восстановлением костной структуры в очаге деструкции. Поэтому нами для отсроченного пломбирования корневых каналов был использован остеоиндуктивный препарат «Трапекс-гель», предназначенный для лечения хронических форм периодонтита. В его состав входит дексаметазон и композиция ортофосфатов кальция - гидроксиапатит (ГА) и β-трикальцийфосфат (ТКФ) с размерами частиц от 10 до 50 нм. Клиническое действие материала определяется суммарным эффектом этих составляющих. Из кортикостероидов наивысшую противовоспалительную активность имеет дексаметазон (Decadron), в 30 раз выше, чем кортизон (Bahn, S.L. Glucocorticosteroids in dentistiry, J. Am. Dent. Assoc. 105:476, 1982). Дексаметазон подавляет патологическую пролиферацию грануляционной ткани в очаге деструкции, способствует резорбции окружающей патологический очаг костной ткани с освобождением из нее местных факторов роста, способствует дифференцировке фибробластоподобных клеток (ФПК) в составе грануляционной ткани очага в остеогенном направлении. ГА и ТКФ фиксируют освобождающиеся факторы роста и обеспечивают привлечение недифференцированных в очаг, их пролиферацию и остеогенную дифференцировку. Композиция подавляет образование свободных радикалов, чем купирует явления оксидативного стресса в очаге. Эта фармакодинамика в итоге подавляет деструктивно-воспалительные процессы и стимулирует костеобразование.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в следующем:
- предлагаемый способ лечения позволяет за короткие сроки (20-25 дней) эффективно воздействовать на основные патогенетические механизмы развития периодонтита и получить стойкий лечебный эффект;
- очетанное воздействие гальванического тока и лекарственного вещества способствует быстрому купированию воспалительного процесса в периодонте - разрушая защитный слой бактерий и воздействуя на очаг возникновения микроорганизмов, приводит к эффективному восстановлению деструктивных изменений в периодонте;
- трансканальный электрофорез 1%-ным раствором димексида позволяет вводить его непосредственно в периапикальные ткани, чем и достигается лечебный эффект. Димексид способен проникать через биологические мембраны, тем самым происходит снижение воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения РН;
- фармакодинамика приготовленной лечебной пасты, содержащей иммуномодулятор «Галавит» и «Трапекс-гель», активно влияет на основные звенья патогенеза околоверхушечного процесса, полностью подавляет деструктивно-воспалительный процесс и стимулирует костеобразование;
- приготовленная лечебная смесь препаратов «Галавит» и «Трапекс-гель» удобна для использования, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного воздействия и противопоказаний к применению;
- установлено, что комплексное лечение периодонтита с применением трансканального электрофореза 1% раствором димексида, препаратов «Галавит» и «Трапекс-гель» является новым, патогенетически обоснованным подходом к лечению периодонтита; демонстрирует выраженный терапевтический эффект, что позволяет рекомендовать его в широкую стоматологическую практику.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка А., 1972 г.р., обратилась с жалобами на боли при накусывании в 36 зубе, чувство тяжести, распирания. Объективно: правый подчелюстной лимфатический узел увеличен, при пальпации болезненный, не спаянный с окружающими тканями. В полости рта: отек по переходной складке в области 36 зуба, слизистая оболочка гиперемирована. 36 ранее лечен по поводу неосложненного кариеса, зуб под постоянной пломбой. Термометрия безболезненная, перкуссия болезненная. На прицельной рентгенограмме обнаруживается очаг разряжения губчатого вещества кости в области верхушки корня с четкими контурами, округлой формы d=0,3-0,5 см, расширение периодонтальной щели.
Лечение: проводим обезболивание, снимаем постоянную пломбу, препарируем кариозную полость, раскрываем полость зуба, создаем доступ к корневым каналам, расширяем их устья, удаляем некротический распад пульпы, проводим химико-механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промываем каналы антисептическими растворами. Затем раскрываем верхушечные отверстия зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления. Проводим механическую (с использованием роторных никель-титановых инструментов типа файлов VDW), химическую (ЭДТА препаратами) и медикаментозную обработку при помощи ирригации каналов антисептическими растворами, подогревая растворы до 40°С. Далее высушиваем корневой канал и вводим пасту для временного пломбирования «Каласепт», до полного его заполнения под временную повязку, на 3-ое суток. На 4-й день приема проводим трансканальный электрофорез 1%-ным раствором димексида, в течение 4-х дней, ежедневно: удаляем временную повязку, производим механическую и медикаментозную обработку корневого канала антисептическими растворами, после зуб изолируем от слюны и высушиваем корневой канал. В полость зуба вводим тампон, смоченный 1%-ным раствором димексида, далее вводим одножильный медный проводник, покрытый хлорвиниловой изоляцией, длиной около 10-15 см, зачищенный на одном конце на 1-2 мм, а на другом - на 2-3 см. Короткий зачищенный от изоляции конец провода вводим в полость зуба. Затем разогретый кусочек липкого воска вносим в полость до полного его заполнения. После затвердения липкого воска (через 1-2 мин) проводник присоединяем к клемме аппарата ГР-2, а индифферентный электрод располагаем на правом предплечье. Далее 1% раствор димексида вводим с анода (с положительного полюса), с силой тока 3 мА, продолжительностью 15 мин. Для повышения эффективности действия активных веществ входящих в состав раствора димексида полярность введения чередуется каждый день, с анода на катод - с положительного на отрицательный полюс. После каждой физиотерапевтической процедуры, высушиваем корневой канал, и в очаг периапикальной деструкции до полного заполнения корневого канала вводим приготовленную extempore лечебную смесь, содержащую 2,0 г препарата «Галавит» и 2,0 г «Трапекс-гель», смешанного до пастообразной консистенции в соотношении 1:1. При каждом повторном посещении удаляем повязку, проводим повторную инструментальную и антисептическую обработку корневого канала и заверхушечного очага. Для достижения лечебного эффекта пасту готовят extempore. Хранение порошка во флаконе в сухом виде, при температуре (+3)-(+8)С°, в течение 1 месяца. На 8-й день, после окончания физиотерапевтического лечения, корневые каналы пломбируем приготовленной лечебной смесью на 14 дней.
На втором этапе лечения проводим рентгенологическое обследование, удаляем временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, далее в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводим приготовленную extempore лечебную пасту, после чего все корневые каналы пломбируем пастой эндометазон и гуттаперчей, методом латеральной конденсации, полость зуба пломбируем с применением любого пломбировочного материала.