Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно-сосудистого риска путем оценки их психологического статуса
METHOD FOR PREDICTING CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH LOW OR MODERATE CARDIOVASCULAR RISK BY ASSESSING THEIR PSYCHOLOGICAL STATUS

Изобретение относится к медицине, в частности, к прогнозированию сердечно-сосудистых осложнений.
Нередко сердечно - сосудистые осложнения (ССО) впервые возникают у людей с, казалось бы, низким риском их развития. Это определяет необходимость поиска дополнительных критериев прогнозирования заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и другими сердечно -сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и определения показаний к активной первичной профилактике. Депрессия, тревога и другие психосоциальные факторы рассматриваются в настоящее время как независимые факторы развития атеросклероза и его осложнений [Yusuf S., Hawken S., Ounpu S., et al. on behalf of the INTERHEART Study Investigators, 2004 г], однако их роль в стратификации риска у больных со SCORE <5%, т.е. лиц низкого/умеренного риска ССО, изучена недостаточно.
Известен способ оценки уровня депрессии и психологического истощения с использованием шкалы DEEX (Depressed mood/exhaustion was assessed by the DEpression and Exhaustion subscale). Эта шкала объединяет в себе восемь подшкал: раздражительность, усталость, утомляемость, внутреннее напряжение, потеря энергии, трудности в концентрации внимания, нервозность, беспокойство), которые оцениваются от 0 до 3 баллов. В популяционным исследовании, проходившем в Германии с 1984 по 1995 г было обследовано 3428 мужчин в возрасте 45-74 лет (средний возраст 57,5 лет). Субъекты мужского пола, вошедшие в верхний тертиль распределения баллов DEX рассматривались как группа high DEX (n=1 1164) по сравнению 2264 субъектами в группе с низким уровнем DEX (контрольная группа). В течение 10 лет наблюдения было зафиксировано 269 сердечно-сосудистых событий (ССС) и 557 случаев смерти от всех причин. Для больных с депрессией абсолютный риск составил 11,2 для ССС и 23,1 случая для смерти по всем причинам на 1000 человеко-лет. Относительный риск увеличивался на 52% как для смертности по всем причинам, так и ССС (p<0,01). Вклад депрессии был выше, чем дислипидемии и ожирения.
(Ladwig K.-Н., Baumert J., Marten-Mittag В., Lukaschek K., Johar Н., Fang X., Ronel JMeisinger, Ch., Peters A., for the KORA Investigators. Room for depressed and exhausted mood as a risk predictor for allcause and cardiovascular mortality beyond the contribution of the classical somatic risk factors in men. Atherosclerosis 2017, 257 : 224-231; http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.12.003)
Известен способ прогнозирования риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). В ретроспективном когортном исследовании принимали участие 96612 пациентов от 25 до 80 лет без ССС. При исходном обследовании депрессия была диагностирована психиатром по результатам интервью у 2000 пациентов. По данным 7 - летнего наблюдения, риск развития ОИМ был выше у пациентов не только с депрессией (отношение шансов (ОШ) 1,39), но и с «неуточненными тревожными расстройствами» (ОШ 1,34), паническими атаками (ОШ 1,43) и посттравматическими стрессовыми расстройствами без клинической симптоматики депрессии (ОШ 1,25). Модели были скорректированы с учетом различных факторов риска ОИМ и социально-демографических факторов.
(Scherrer J.F., Chrusciel Т., Angelique Zeringue A. et al. Anxiety Disorders Increase Risk for Incident Myocardial Infarction in Depressed and Nondepressed Veterans Administration Patients. Am Heart J 2010; 159:772-779 doi: 10.1016/j.ahj.2010.02.033).
В обоих представленных способах выделялись пациенты только с клинически выраженной депрессией, тогда как наличие субклинической депрессии не учитывалось. Кроме того, требовалось участие психиатра, следовательно, стратификация риска ССО с учетом психологического статуса не могла проводиться врачом общей практики или терапевтом, что снижает эффективность и доступность этих способов в терапевтической практике.
Известен так же способ оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, включающий проведение клинического обследования, оценки риска сердечно - сосудистого осложнения по шкале SCORE, определение с помощью регрессионного уравнения индивидуальной возрастной нормы аоСРПВ и к группе высокого риска относят при суммарном риске более 5% по шкале SCORE и аоСРПВ выше вычисленной возрастной нормы или суммарном риске менее 5% по шкале SCORE (группа умеренного и низкого риска) и аоСРПВ выше вычисленной возрастной нормы.
(Патент РФ №2527356, МПК А61В 5/021, опубл. 27.08.2014. г.)
Однако, являясь действенным инструментом для практической работы, используемые в настоящее время системы стратификации риска (в том числе и шкала SCORE - основной инструмент определения величины риска в странах Европы и России) не лишены такого существенного недостатка как недооценка истинной вероятности развития сердечнососудистых осложнений у пациентов с низким и умеренным риском, определяемым по критериям этой системы. Кроме того, рекомендованная экспертами EOK и PHOK шкала SCORE для скрининговой оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов имеет ограниченный набор переменных и не учитывиает псхологический статус пациента.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного и информативного способа прогнозирования сердечно - сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно - сосудистого риска, позволяющего осуществить более индивидуальный подход с учетом психологического статуса пациента, что позволяет своевременно применять комплекс лечебно-профилактических мероприятий, в том числе на стационарном этапе.
Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности и информативности способа.
Это достигается тем, что в заявляемом способе прогнозирования сердечно - сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно - сосудистого риска путем проведения клинического обследования, оценки риска сердечно - сосудистого осложнения по шкале SCORE, согласно изобретению, больным с риском по шкале SCORE 0-4% дополнительно проводят анкетирование с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и при результате D>6 баллов по шкале «Депрессия» (D) и/или А>7 баллов по шкале «Тревога» (А) прогнозируют риск возникновения сердечно сосудистых осложнений, кроме того, при выявлении у больного дислипидемии с выявлением двух и более показателей по результатам клинического обследования, отличных от нормы и САД>130 мм рт. ст, риск возникновения сердечно сосудистых осложнений считается высоким.
Повышение эффективности и информативности способа при использовании данных клинического обследования больного и шкалы SCORE достигается с учетом психологического статуса пациента с применением шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Госпитальная шкала HADS разработана для первичного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики, не вызывает затруднений у пациента и не требует продолжительного времени на заполнение и интерпретацию результатов.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному во время визита к врачу (терапевт, врач обшей практики) проводят стандартное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, измерение артериального давления (АД) и оценку липидного профиля - общий холестерин (ОХС), триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) и высокой плотности (ХС-ЛВП). Далее проводят оценку риска ССО по шкале SCORE. При риске 0-4% (низкий / умеренный) дополнительно проводят анкетирование больного с применением шкалы тревоги и депрессии HADS. У больных с результатами выше 6 баллов по шкале D - депрессия (D>6) и/или выше 7 баллов по шкале А - тревога (А>7) прогнозируют риск возникновения ССО или ССС, так как вероятность возрастает в 4,9 раз. При сочетании дислипидемии (2 или более показателя отличные от нормы), САД>130 мм рт. ст. и D>6 и/или А>7 - риск ССО увеличивается в 7,3 раза и считается высоким.
Пример 1.
Больная С. 53 года, Дз. Гипертоническая болезнь II ст. 2 степени, риск ССО 1% по шкале SCORE
На первом визите (2009 г.) Больная страдает артериальной гипертензией в течение 3 лет, максимальные цифры АД 170/100 мм рт. ст., лечилась нерегулярно. На момент включения принимала бисопролол 2,5 мг, лизиноприл 5 мг/сутки «курсами». Семейный анамнез не отягощен. Не курит. Менопауза в 48 лет
Объективно: рост больной 164 см, вес 100 кг (ИМТ 37), обхват талии 130 см. АД 150/100 мм рт. ст. ЧСС 76 в мин. При биохимическом анализе выявлено: ОХС - 5,04 ммоль/л, ТГ - 2,24 ммоль/л, ХС - ЛНП - 2,94 ммоль/л, ХС-ЛВП 1,08 ммоль/л.
По шкале HADS: А (тревога) - 9 баллов, D (депрессия) - 8 баллов
Таким образом, у больной риск по шкале SCORE 1% (умеренный), однако наличие субклинической тревоги и депрессии увеличивает ее реальный риск в 2,9 раз
По данным телефонного опроса - перенесла ОНМК (ишемический инсульт с инвалидизацией) в 2011 г
Пример 2.
Больная Ч, 46 лет. На первом визите (2009 г.) Данных за сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе нет, артериальную гипертонию отрицает. Медикаментозную терапию не получает. Курит с 18 лет, 2-5 сигарет в день. Менструальная функция сохранена. Семейный анамнез отягощен (отец перенес острый инфаркт миокарда в 49 лет)
Объективно: рост больной 170 см, вес 74 кг (ИМТ 22,1), обхват талии 79 см. АД 125/80 мм рт. ст. ЧСС 80 в мин. При биохимическом анализе выявлено: ОХС - 5,88 ммоль/л, ТГ - 3,18 ммоль/л, ХС - ЛНП - 2,54 ммоль/л, ХС - ЛВП 1,87 ммоль/л.
По шкале HADS: А (тревога) - 6 баллов, D (депрессия) - 12 баллов (клиническая депрессия)
Таким образом, у больной риск по шкале SCORE 0%(низкий), однако наличие субклинической тревоги и депрессии увеличивает ее реальный риск в 2,9 раз
По данным телефонного опроса родственников - фатальный инфаркт миокарда в 2014 г.
Пример 3.
Больная К. 49 лет, Дз. Гипертоническая болезнь 1 ст. 1 степени, риск ССО 1% по шкале SCORE
На первом визите (2009 г.) У больной в течение 2 лет транзиторные подъемы АД, макс цифры 150/90 мм рт. ст., терапию не получает. Не курит. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно: рост больной 158 см, вес 64 кг (ИМТ 25,6), обхват талии 85 см. АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 68 в мин. При биохимическом анализе выявлено: ОХС - 6,52 ммоль/л, ТГ - 0,97 ммоль/л, ХС - ЛНП - 4,62 ммоль/л, ХС - ЛВП 1,34 ммоль/л.
По шкале HADS: А (тревога) - 4 баллов, D (депрессия) - 3 баллов
Таким образом, у больной риск по шкале SCORE 0% (низкий)
По данным телефонного опроса - за период 2009-2020 гг ССО не было.
Способ проверен на 164 пациентах с риском ССО по SCORE<5%, чьи данные были внесены в базу данных «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях Западного административного округа г. Москвы». Больные проходили обследование в НИИ Клинической Кардиологии им Мясникова А.Л. в 2009 - 2010 г. Больным, помимо стандартного клинического обследования, проводилось анкетирование по анкете HADS для оценки уровня тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). В 2019 г был проведен телефонный обзвон больных, с заполнением опросника телефонного контакта, отражающего ССО за прошедшее время: смерть от ССЗ (ССС), фатальные и нефатальные инфаркты миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), случаи реваскуляризации миокарда, а так же комбинированная конечная точка (ССО = ССС+ОИМ + нестабильная стенокардия + ОНМК + реваскуляризация миокарда).
Результаты.
За период в 10 лет в изучаемой группе ССО имели место у 15 пациента (9,1%). В изучаемой группе произошли 3 ССС, 6 ОИМ, 4 случая нестабильной стенокардии, 12 транлюминальных баллонных ангиопластик коронарных артерий (ТБАП), 5 ОНМК.
При сравнении исходных данных был установлено, что группы больных перенесших ССО (ССО+) и не перенесших ССО (ССО -) отличались только по уровню депрессии D. Уровни показателей липидного профиля, глюкозы, артериального давления (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), статус курения, а также уровень тревоги не отличались. В табл. 1 показаны исходные клинические характеристики больных низкого/умеренного риска, перенесших и не перенесших ССО по данным 10 - летнего наблюдения.
Уровень депрессии показал себя независимым предиктором развития ССО в модели включающей возраст, пол, уровень АД и холестерина. Уровень депрессии более 6 баллов повышал вероятность ССО в 2,9 раз (ОШ 2,9, % ДИ 1,1-7,7). У лиц с депрессией выше 6 и/или тревогой выше 7 шанс возникновения ССО или ССС возрастает уже в 4,9 раз по сравнению с лицами без тревоги и/или депрессии.
Вероятность развития ССО (включая ССС) увеличивается в 7,28 (95% ДИ 2,48-21,36) раз у пациентов с нарушением двух и более параметров липидного спектра (ХС - ЛНП > 3,0 ммоль/л и ХС - ЛВП > 0,9 ммоль/л, ТГ > 1,5 ммоль/л), САД больше 130 мм рт. ст. (высокая норма) и наличием депрессии и/или тревоги, даже субклинических.
Таким образом, данный способ повышает прогностическую точность и помогает осуществить более индивидуальный подход в прогнозировании сердечно - сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно - сосудистого риска с учетом психологического статуса пациента, что позволяет своевременно применять комплекс лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития серьезных осложнений. Предлагаемый способ может быть широко использован для наблюдения за больными низкого или умеренного сердечно - сосудистого риска на стационарном этапе. Способ является высоко информативным, а его выполнение занимает мало времени и не предусматривает использования дорогостоящих расходных материалов.