Способ диагностики начальной стадии хронической болезни почек у детей
METHOD FOR DIAGNOSING EARLY CHRONIC RENAL DISEASE IN CHILDREN

Способ относится к медицине и применим в клинической нефрологии. Ранняя диагностика хронической болезни почек (ХБП) у детей, направленная на профилактику прогрессирования и предотвращение осложнений заболевания, до настоящего времени является актуальной задачей педиатрии и нефрологии (Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 2008; Игнатова М.С., 2008; Вялкова А.А. с соавт., 2019).
У детей возможно обратное развитие хронического повреждения почек с восстановлением функции органа, а раннее выявление и своевременное лечение хронических прогрессирующих заболеваний почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления ее фатального исхода (Лучанинова В.Н. 2008; Taal M.W. 2008; Вялкова А.А.с соавт., 2019).
Применяемые в педиатрии клинико-параклинические маркеры диагностики почечного повреждения малоинформативны для оценки начальной стадии структурно-функционального нарушения почек (Комарова О.В. с соавт., 2016; Вялкова А.А. с соавт., 2019; Захарова Н.Б. с соавт., 2019). До настоящего времени не разработаны критерии прогнозирования течения хронических заболеваний почек (ХЗП) и маркеры диагностики ранних стадий ХБП у детей.
Принимая во внимание важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ХБП, перспективным является оценка функционального состояния эндотелия у пациентов на начальной стадии ХБП.
В настоящее время для диагностики почечного повреждения и нарушений функции почек используются показатели снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), электролитных нарушений, повышения уровня креатинина, мочевины (Бобкова И.Н., 2005; Бельков В.В., 2011; Захарова Н.Б. с соавт., 2019). Однако до 50% ренальных функций может быть утрачено еще до повышения уровня креатинина (K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification/ National kidney foundation, 2002).
Для оптимизации диагностики ХБП на начальной стадии необходимо дальнейшее изучение патогенетической роли нарушений функции эндотелия (Сивцева Е.М., 2011; Кудрякова, А.С., 2013; Комарова О.В. с соавт., 2016).
В настоящее время среди механизмов формирования и прогрессирования ХБП большое значение придается нарушениям функции сосудистого эндотелия как локально в почке, так и в системном русле. В немногочисленных экспериментальных и клинических работах доказано, что именно активированный сосудистый эндотелий является той структурно-функциональной единицей, которая объединяет процессы воспаления с внутрисосудистой коагуляцией, фибринолизом и реологическими нарушениями в почке (Zoccali, С., 2008; Сивцева Е.М., 2011; Меншутина М.А. с соавт., 2004).
Данные литературы свидетельствуют о том, что нарушения функции эндотелия имеют место задолго до развития структурных изменений в почках (Сивцева Е.М., 2011).
Эндотелиальная дисфункция является одним из важных звеньев развития интерстициального воспаления и фиброза при прогрессирующих формах поражения почек (Комарова О.В. с соавт., 2016).
При длительном воздействии повреждающих факторов (гипоксия, токсины, иммунные комплексы, медиаторы воспаления, гемодинамическая перегрузка и т.д.) при хронических заболеваниях почек (ХЗП) происходят активация и повреждение эндотелиальных клеток, приводящие впоследствии к патологическому ответу даже на обычные стимулы в виде вазоконстрикции, тромбообразования, усиления клеточной пролиферации, гиперкоагуляции с внутрисосудистым отложением фибриногена, нарушением микрогемореологии (Бобкова И.Н., 2005). Изменение реологических свойств крови способствует компенсаторному усилению напряжения сдвига в остаточных функционирующих нефронах с повреждением и отслоением сосудистого эндотелия, последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, ишемии почечной ткани и в конечном итоге гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза (Кудрякова А.С., 2013). Чем дольше сохраняется патологический ответ на раздражающие стимулы, тем быстрее и закономернее происходит хронизация процесса и стабилизация необратимых явлений.
Правомочно считать эндотелиальную дисфункцию независимым фактором риска формирования и прогрессирования ХБП (Шишкин А.Н., 2005).
Эндотелии-1(Эт-1) - один из самых мощных факторов вазоконстрикции. Сильнейшими стимулами синтеза Эт-1 являются гипоксия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, ожирение, прокоагулянтные медиаторы (тромбин), факторы роста, адгезивные молекулы (VCAM-1, ICAM-1) и др. (Fogo А.В., 2007).
Наряду с выраженным сосудосуживающим и митогенным действием Эт-1 индуцирует образование белков экстрацеллюлярного матрикса, стимулирует синтез ингибиторов матриксдеградирующих белков миофибробластами, а также пролиферацию эпителиальных клеток и фибробластов. Кроме того, Эт-1 стимулирует адгезию нейтрофилов и агрегацию тромбоцитов и является хемотаксическим фактором для макрофагов (Маргиева Т.В. и соавт., 2009).
Существенный вклад в механизмы развития дисфункции эндотелия при ХБП вносят асимметричный диметиларгинин (АДМА). Выведение асимметричного диметиларгинина с мочой нарушается при поражении почек и способствует повышенной его концентрации в крови. У детей с начальными проявлениями заболеваний почек и нормальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) уже существенно увеличен уровень АДМА, что свидетельствует о начальных проявлениях эндотелиальной дисфункции. При дальнейшем прогрессировании ХБП у детей выявлен значительный рост уровня АДМА в крови, что приводит к последующему усугублению повреждения почек (Кононенко Е.В., 2010).
Представляется существенным увеличение уровня гомоцистеина в клинической практике при заболеваниях почек уже на начальной стадии развития ХБП. Развивающаяся гипергомоцистеинемия (ГГЦ) способствует формированию и усилению нефросклероза. При этом выделяют три пути молекулярной дизрегуляции: первый из них характеризуется тем, что ГГЦ, вызывая дисфункцию эндотелия, приводит к уменьшению содержания релаксирующих соединений (NO, простагландин Е2, аденозин) и одновременному увеличению продукции тромбоксана А2, что вызывает вазоконстрикцию, способствует уменьшению просвета афферентной и эфферентной артериол, обусловливает снижение почечного кровотока и провоцирует ишемию почки, усиливающую нефросклероз (Wu C.C. et. al., 2012).
Причины развития гипергомоцистеинемии на разных стадиях развития ХБП связывают с появлением тубулоинтерстициальных повреждений, снижением почечных функций и нарушением метаболизма гомоцистеина в почках (снижение процессов реметилирования, трансметилирования, транссульфурирования) (Kumagai H. et. al. 2002).
Фактор роста тромбоцитов АА (PDGF АА) - протромбогенный фактор, белок, один из многочисленных факторов роста. Рецепторы к нему расположены в сосудистой стенке на фибробластах и клетках гладкой мышечной ткани. PDGF АА стимулирует пролиферацию этих клеток. Установлено, что PDGF АА инициирует процессы воспаления, участвует в развитии фиброза, в том числе и со стороны почек (Каталог группы компаний «БиоХимМак». - М., 2005).
Уровень техники
В настоящее время для диагностики ХБП в педиатрической практике используются критерии:
а) Необратимые структурные повреждения и функциональные нарушения почек, сохраняющиеся в течение трех и более месяцев.
2
б) Снижение СКФ < 60-89 мл/мин/1,73 м в течение ≥3 месяцев, с или без других признаков повреждения почек, описанных выше (K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification / National kidney foundation, 2002; Смирнов А. В. и соавт., 2002; KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease / Kidney intern, suppl., 2013).
2
в) При наличии у ребенка повышения СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 в сочетании с другими признаками ХБП (нарушения структурно-функциональных параметров по данным нефросцинтиграфии, нефробиопсии; микроальбуминурия, нарушения внутрипочечной гемодинамики) устанавливается начальная стадия ХБП (Stevens I.A. et. al., 2006).
2
При формировании ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у пациентов с ее начальным снижением (60 ≤ СКФ < 90 мл/мин/1,73 м) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.
2
СКФ более 130 мл/мин/1,73 м также считается отклонением от нормы, поскольку отражает феномен гиперфильтрации с нарушением функции клубочков и повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегрузке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Повышенная клубочковая фильтрация - это один из критериев ХБП.
Определение СКФ имеет важное значение для диагностики, определения стадии ХБП и оценки прогноза. Существует несколько простых и доступных формул, позволяющих оценить с помощью этого показателя функциональное состояние почек. Например, формула расчета клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта, по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault):
Ccr = (140 - возраст, годы) × вес кг/ (креатинин в ммоль/л) × 814.
Для женщин полученное значение умножается на 0,85.
Эта формула была разработана специально для оценки клиренса креатинина, и не проверялась в отношении предсказания СКФ. Имеются данные, что формула Кокрофта-Голта завышает СКФ на 23% (Stevens I. A. et. al., 2006).
Для более точной оценки клубочковой фильтрации в почках используют формулу MDRD:
СКФ = 11,33 × Cr - 1,154 × (возраст) - 0,203 × 0,742 (для женщин),
2
где Сrк - креатинин сыворотки крови (в ммоль/л). Результат расчета СКФ по формуле MDRD учитывает пол, возраст, расу и нормализован относительно средней площади поверхности тела 1,73 м, что дает возможность использовать его для градации уровня клубочковой фильтрации и определения стадии ХБП. Формула MDRD точнее и надежнее оценивает СКФ (особенно на 4-5-стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта. Однако она имеет ряд недостатков:
1. В 90% случаев показатели СКФ находятся в диапазоне ±30% от прямо измеряемых значений СКФ (по экзогенным маркерам).
2. У лиц без ХБП значения СКФ в 29% случаев могут быть занижены.
3. Формула MDRD завышает значения уровней СКФ на II и III стадиях, что существенно осложняет проведение мониторинга по данному показателю у пациентов с ХБП.
4. Формула MDRD не валидирована для детей (≤18 лет).
При скрининге использование формулы MDRD завышает количество пациентов с ХБП (Бельков В.В., 2011; Миронова С.А., 2016).
В последние годы в качестве более универсального и точного метода расчета СКФ на любой стадии ХБП стало широко применяться уравнение CKD-EPI (сотрудничество по эпидемиологии хронических заболеваний почек), предложенное в 2009 г. теми же авторами, которые разработали формулу MDRD (Levey A.S. и соавт.):
1,329
-1,209
возраст
СКФ = 141 × (Kpea-MHH./K1) × (Креа-макс.)/K2) × 0,993,
где Креа-мин. - минимальный уровень креатинина сыворотки (мг/дл); Креа-макс. - максимальный уровень креатинина сыворотки (мг/дл); K1=0,7 (женщины), 0,9 (мужчины); K2=-0,329 (женщины), - 0,411 (мужчины).
По имеющимся сведениям, скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, лучше сопоставима со значениями, рассчитанными универсальным способом по клиренсу инулина, чем формулы Кокрофта и MDRD. В то же время они достаточно сложны для использования в повседневной практике врача (Dias A.H. et. al. 2013).
2
Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м указывает на потерю более 50% нефронов (при этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы). Показатель сывороточного креатинина не может быть использован для оценки функции почек, т.к. его содержание в сыворотке обусловлено размером и состоянием мышечной массы. Концентрация креатинина начинает повышаться после снижения СКФ на 50% от нормы - поэтому возникают сложности в диагностике начальной стадий ХБП.
СКФ - интегральный показатель функции почек, который зависит от возраста, пола и площади поверхности тела. Для выявления ХБП в педиатрической практике применяют расчетную формулу Schwartz:
рСКФ (мл/мин/1,73 м2) = [0,0484 × рост (см)]/креатинин крови (ммоль/л)
Для мальчиков старше 13 лет вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.
В детской нефрологии достаточно широкое применение нашла формула, предложенная в 1976 г. Шварцем.
При оценке сывороточного уровня креатинина энзиматическим масс-спектрометрическим анализом, а не методом, основанном на реакции Яффе, Шварц с соавт.предложили использовать другой коэффициент в формуле:
СКФ = 36,5 × Рост (см)/Креатинин (мкмоль/л).
По данным разных авторов СКФ, рассчитанная по формуле Шварца, сопоставима с СКФ, определяемой при измерении клиренса эндогенного инулина или радиозотопных агентов (Пашкова Ю.В., Ситникова В.П., 2008).
Однако точность приведенных выше методов не является абсолютной для определения СКФ.
Оценить функцию почек можно по уровню креатинина в сыворотке крови, который на протяжении последних 40 лет является наиболее часто используемым, доступным в клинической практике и наиболее надежным в диагностике устойчивых нарушений клубочковой фильтрации. Существенным недостатком этого маркера функции почек является постоянные колебания уровня креатинина в зависимости от возраста, пола и метаболизма мышечной ткани (Бельков В.В., 2011) и эти различия возрастают у пациентов по мере прогрессирования ХБП вследствие внепочечной продукции креатинина. В связи с этим креатинин сыворотки крови не является надежным маркером сниженной СКФ (Волков А.С. и др., 2011) и в настоящее время не рекомендуется для оценки нарушения функции почек у пациентов с ХБП различного происхождения (Моисеев B.C., 2014).
2
Одним из наиболее известных способов оценки функционального состояния клубочкового аппарата почек помимо оценки уровня СКФ является выявление уровня потери альбуминов с мочой (альбуминурия). Прежде всего, это касается микроальбуминурии (альбуминурия А2), которой соответствуют потеря альбуминов с мочой на уровне 30-300 мг/ сутки. Микроальбуминурия рассматривается в качестве важнейшего маркера поражения клубочкового аппарата почек, который ассоциируется не только с существенным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой и общей смертности, но и ускорением прогрессирования ХБП в терминальную стадию заболевания (Klausen K.Р. et. al., 2005; Viazzi F., 2010). Последние рекомендации по диагностике и ведению пациентов с ХБП рассматривают микроальбуминурию, наряду с уровнем СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м, уже как диагностический признак явной ХБП, который указывает на высокий риск ускоренной потери функции почек и развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease /Kidney intern, suppl., 2013; Бельков B.B., 2011).
Следует подчеркнуть, что определение величины расчетной СКФ и/или выявление у пациентов микроальбуминурии отражает, прежде всего, повреждение клубочкового аппарата почек, но не может использоваться в качестве маркера поражения проксимальных канальцев и окружающей их тубулоинтерстициальной ткани, которое играет ключевую роль в потере функции почек и прогрессировании ХБП.
Наиболее близкими к предлагаемому способу диагностики начальной стадии ХБП являются новые лабораторные тесты, основанные на определении в моче биомаркеров повреждения проксимальных канальцев и окружающей их тубулоинтерстициальной ткани. Наиболее чувствительными из них являются липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL) и молекула повреждения почки-1 (KIM-1), определение которых в моче применяется в качестве дополнительного критерия для ранней диагностики повреждения проксимальных канальцев у больных с острым повреждением почек (острой почечной недостаточностью) (Смирнов А.В., Добронравов В.А. и др., 2016).
Представляет интерес способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковом рефлюксом (патент РФ на ИЗ №2478210, «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковом рефлюксом»), где авторами предложено определять комплекс иммунных показателей - интерлейкин-1, интерлейкин-6, трансформирующий фактор роста β, при повышении которых диагностируется рефлюкс-нефропатия А.
Недостатком способа является:
1) Техническая сложность в виде сбора мочи за сутки, что затруднено на амбулаторном уровне.
2) Оцениваются только иммунные нарушения, без оценки других звеньев патогенеза - маркеров эндотелиальной дисфункции (вазоконстрикторов, факторов гемостаза), что является менее специфичным в диагностике заболеваний почек.
Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ ранней диагностики повреждения почек у больных с начальной стадией хронической болезни почек (патент РФ №2677289 от 16.01.2019, «Способ ранней диагностики повреждения почек у больных с начальной стадией хронической болезни почек»), в котором путем определения в моче биомаркеров повреждения проксимальных канальцев NGAL и KIM-1 и приростом NGAL мочи более чем в 2,5 раза или прирост KIM-1 мочи более чем в 2 раза по сравнению с нормальными значениями может быть диагностическим маркером раннего повреждения проксимальных канальцев и тубулоинтерстиция почек у пациентов с ХБП.
Недостатком способа является:
1) Отсутствие сведений об эффективности данного метода для диагностики начальной стадии ХБП в детском возрасте. Указанный способ описан при диагностике ХБП у взрослых пациентов терапевтического профиля.
2) Авторы определяют липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL) и молекулу повреждения почки-1 (KIM-1) в моче, что в большей степени подтверждает наличие локальной эндотелиальной дисфункции; в то время как определение комплекса маркеров эндотелиальной дисфункции в крови отражает как системную так и локальную эндотелиальную дисфункцию.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа диагностики начальной стадии хронической болезни почек у детей на основе использования комплекса маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста [эндотелина-1 (ЭТ-1), гомоцистеина, асимметричного диметиларгинина (АДМА), фактора роста тромбоцитов АА (PDGFAA)].
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что применен разработанный комплекс патогенетических критериев диагностики начальной стадии хронической болезни почек у детей с оценкой функции эндотелия, факторов роста, который отражает наиболее ранние изменения сосудистого эндотелия при хронической болезни почек, развивающихся задолго до клинических проявлений и изменений в общепринятых тестах - СКФ, гиперкреатинемии, микроальбуминурии.
Раскрытие изобретения
Способ основан на том, что повышение концентрации ЭТ-1, гомоцистеина, АДМА, PDGFAA в крови являются критериями начальной стадий ХБП в детском возрасте. Так, при наличии четырех повышенных показателей диагностируют начальную стадию хронической болезни почек у детей, где повышенными считают показатели в диапазонах ЭТ-1 50,6-120,4 пг/мл; PDGF АА - 9,3-18,1 нг/мл; гомоцистеина - 1137-8543,7 пг/мл, АДМА - 25,16-36,37 нг/мл.
У детей с ХБП выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между нарушением функции почек, структурными изменениями почек, нарушениями внутрипочечной гемодинамики, характером суточного профиля артериального давления, микроальбуминурией и уровнем показателей эндотелиальной дисфункции и факторов роста (ЭТ-1, гомоцистеин, АДМА, PDGFAA) и доказана их диагностическая информативность, как маркеров диагностики начальной стадии ХБП у детей.
Существенным отличием заявляемого способа является то, что помимо общепринятых показателей диагностики хронической болезни почек проводят комплексное исследование маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста [эндотелии-1 (ЭТ-1), гомоцистеин, асимметричный диметиларгинин (АДМА), фактор роста тромбоцитов (PDGFAA)], отражающих наиболее ранние изменения сосудистого эндотелия при ХБП, развивающихся задолго до клинических проявлений и изменений в общепринятых тестах (СКФ, гиперкреатининемия, микроальбуминурия). У пациента в сыворотке крови определяют комплекс показателей - ЭТ-1, АДМА, гомоцистеин, PDGFAA. У детей на начальной стадии ХБП происходит повышение уровня показателей эндотелиальной дисфункции и факторов роста: ЭТ-1, гомоцистеина, АДМА, PDGFAA в крови (р<0,001), коррелирующих с прогрессирующим снижением СКФ, постадийным нарастанием артериальной гипертензии, нарушением внутрипочечной гемодинамики, уровня микроальбуминурии.
В основу работы положены результаты комплексного клинико-анамнестического, современного параклинического, функционального, иммунологического обследования 120 пациентов на разных стадиях ХБП (п=90): с 1 стадией - n=40, 2 стадией -n=34, 3-4 стадией n=16; ХЗП без признаков ХБП (п=30) и детей контрольной группы (п=30) в возрасте с 1 года до 17 лет.Использованы адекватные методики статистического и математического анализа.
Способ осуществляется следующим образом
Для определения ЭТ-1, гомоцистеина, АДМА, PDGFAA забор крови осуществлялся в пробирку для отделения сыворотки (для сепаратора), затем образцы оставлялись на 2 часа для свертывания при комнатной температуре; центрифугировались 20 минут при ускорении 1000g. Для анализа использовались свежеприготовленная сыворотка или аликвотированные при -20 С образцы.
Для измерения уровней изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста использовались наборы для ИФА Cloud-Clone Corp.
Выполнение исследований методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось на многофункциональном анализаторе «BioRad» (Франция/США) по принципу метода ELISA. Суть данного метода заключается в количественном определении исследуемого антигена с помощью специфических моноклональных антител, фиксированных на поверхности лунок 96-местной планшетки, которые способны послойно связываться с изучаемым антигеном. Добавление к ним изучаемого образца (или стандарта) приводило к связыванию антигена с иммобилизированными антителами. Не связавшиеся протеины удаляли методом отмывания, после чего добавляли поликлональные антитела, связанные с энзимом, что вызывало их наслоение по принципу «сэндвича» на антиген, который был иммобилизирован в ходе первой инкубации. Излишек удалялся с помощью метода отмывания, после чего в лунки добавляли раствор хромогенного субстрата, который после реакции с энзимом окрашивался в характерный цвет. Оценку содержания в пробе исследуемого агента проводили по интенсивности данного окрашивания.
Всем детям проводилось комплексное обследование с оценкой нефрологического статуса.
Диагноз ХБП установлен в соответствии с международнымии Российскими рекомендациями. Критериями постановки диагноза ХБП в педиатрической практике являются:
а) Необратимые структурные повреждения и функциональные нарушения почек, сохраняющиеся в течение трех и более месяцев.
2
б) Снижение СКФ < 60-89 мл/мин/1,73 м в течение ≥3 месяцев, с или без других признаков повреждения почек, описанных выше.
2
в) При наличии у ребенка повышения СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 в сочетании с другими признаками ХБП (нарушения структурно-функциональных параметров по данным нефросцинтиграфии, нефробиопсии; микроальбуминурия, нарушения внутрипочечной гемодинамики) устанавливалась начальная стадия ХБП (K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification / National kidney foundation, 2002; Смирнов А.В. и соавт., 2002; KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease / Kidney intern, suppl., 2013).
Всем детям проводилось комплексное анамнестическое, клинико-параклиническое обследование с проведением полного нефроурологического обследования: оценка генеалогического, медико-биологического, инфекционного, социального анамнеза; оценка результатов лабораторного обследования: общий анализ мочи (ОАМ), бактериологическое исследование мочи с видовой идентификацией возбудителя, определением антибиотикограммы, общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, альбумины, креатинин, мочевина, К, Са, Fe, Na, Cl, суточная альбуминурия/ протеинурия; определение функционального состояния почек по пробам Реберга с пересчетом по формуле Шварца; Зимницкого, экскреции аммиака, титруемых кислот; суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; допплерография сосудов почек, цветовое допплеровское картирование.
По показаниям - урофлоуметрия, цистография, экскреторная урография.
Динамическая ангионефросцинтиграфия проводилась с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтилляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с оценкой обработки данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек.
Экскрецию альбумина в суточной моче определяли методом «Микраль-тест» в диапазоне микроальбуминурии (30,0-300,0 мг/сут) («Акуснекпродукт», Германия).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проведено с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-I» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления (АД), индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста и пола взяты на основании разработок Soergel M.S., Kirschtein М., Busch С., 1997.
Оценка внутрипочечной гемодинамики проводилась методом ультразвукового исследования (УЗИ) почек в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием (ЦДК) и допплерографией (ДГ) почечных сосудов по показателям, полученных с последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs - максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек; Vd - конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек; индекс Stuart (систоло-диастолическое соотношение); Ri - индекс резистентности; Pi - пульсационный индекс (Е.Б. Ольхова, 2004).
Всем детям проводилось определение в сыворотке крови комплекса показателей - ЭТ-1, АДМА, гомоцистеин, PDGF АА.
При сравнительном анализе показателей функции эндотелия факторов роста выявлены их различия у пациентов с разными стадиями ХБП, детей с ХЗП без ХБП и пациентов контрольной группы, р<0,001. При этом в группе пациентов с начальной стадией ХБП по сравнению с пациентами с ХЗП без признаков ХБП уровень ЭТ-1 (50,6-120,4 пг/мл), гомоцистеина (1137-8543,7 пг/мл), (АДМА- 25,16-36,37 нг/мл), PDGFAA (9,3-18,1 нг/мл) были достоверно выше (р<0,001).
У 100% пациентов с начальной стадией ХБП имело место наличие трех и более повышенных показателей в указанных диапазонах, что позволяет использовать данные маркеры в качестве диагностического критерия начальной стадий ХБП.
Технический результат
В сыворотке крови пациента определяют комплекс: эндотелии-1 (ЭТ-1), асимметричный диметиларгинин (АДМА), гомоцистеин, тромбоцитарный фактор роста (PDGFAA) и при наличии четырех повышенных показателей диагностируют начальную стадию хронической болезни почек у детей, где повышенными считают показатели в диапазонах ЭТ-1 50,6-120,4 пг/мл; PDGF АА - 9,3-18,1 нг/мл; гомоцистеина - 1137-8543,7 пг/мл, АДМА-25,16-36,37 нг/мл.
Предлагаемый нами способ позволяет определить наиболее ранние проявления ХБП на начальной (обратимой) стадии ХБП в отличии от существующих способов. Способ является количественным, а значит точным и объективным; преимуществом его является относительная простота, отсутствие необходимости использования радиофармпрепарата, возможность применения в амбулаторных условиях.
Представляются существенными следующие возможности способа:
1. Способ позволяет диагностировать хроническую болезнь почек у детей на начальной стадии, что способствует своевременному назначению патогенетической терапии и предотвращению прогрессирования ХБП.
2. Способ может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов диспансерной группы, наблюдающихся у нефролога, что позволит сэкономить значительное количество финансовых средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов и времени проведения диагностики заболевания.
3. Внедрение в практическое здравоохранение указанного способа ранней диагностики хронической болезни почек у детей позволит осуществлять динамическое проспективное как амбулаторно-поликлиническое, так и стационарное наблюдение за детьми с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек, предотвратить у пациентов возможное развитие ХБП, оценивать адекватность проводимой нефропротекторной терапии. Внедрение данного способа в практическое здравоохранение также приведет к экономическому эффекту в виде, во-первых, экономии средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов с прогрессирующими ХЗП для диагностики ХБП, во-вторых, при своевременном назначении нефропротекторной терапии детям с ХЗП приведет к снижению инвалидности вследствие предупреждения прогрессирования нефросклероза вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей значительных финансовых затрат на лечение пациентов, в том числе проведение хронического гемодиализа и подготовки пациента к трансплантации почки.
Примеры применения
Клинический пример 1
Николай В., 9 лет (история болезни 0403167), поступил в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ №6 г. Оренбурга. Направлен нефрологом территориальной поликлиники, у которого находится на диспансерном учете. Генеалогический анамнез отягощен: пиелонефрит у матери. В анамнезе: антенатально по УЗИ органов мочевой системы выявлен гидронефроз слева, сохраняющийся после рождения. В 1 месяц жизни проведено обследование: внутривенная урография - гидронефроз 3-4 степени в сочетании с изолированным высевом клебсиеллы в диагностическом титре. Проведена пластика пиелоуретерального сегмента. В 2012, 2013, 2015 г. при контроле на внутривенной урографии определена положительная динамика в виде уменьшения размеров полостей левой почки; на цистографии - пузырно-мочеточникового рефлюкса нет (2013 г.). В 2013 г. при стационарном обследовании отмечалось повышение мочевины, креатинина (6,5 ммоль/л, 61 мкмоль/л соответственно) - контроль не проводился до 2016 года - в 2016 году показатели креатинина в норме (47 мкмоль/л). В июле 2017 года по УЗИ органов мочевой системы отрицательная динамика в виде нарастания размеров полостей левой почки. В ноябре 2017 года пациент обследован в ГКБ № 6 - диагностирована тубуло-интерстициальная болезнь почек, ассоциированная с аномалиями органов мочевой системы. СКФ по Шварцу 130 мл/мин.
По данным СМАД: систоло-диастолическая артериальная гипертензия. Микроальбуминурия 25 мг/л. Рекомендована нефропротекторная терапия эналаприлом 3,75 мг/сут, мониторинг. При контроле в ГКБ № 6 в апреле 2018 года на СМАД эпизоды пограничного повышения диастолического артериального давления (ДАД), в связи с чем доза эналаприла увеличена до 5 мг/сут. Рекомендовано проведение нефросцинтиграфии - проведена 18.05.18 - умеренное нарушение функции правой почки, выраженное нарушение функции левой почки. В динамике на фоне эналаприла сохранялось повышение АД до 126/100 мм.рт.ст. В апреле 2019 года при контрольном обследовании в ГКБ №6 диагностировано нарушение тубулярных функций почек. По СМАД лабильная пограничная диастолическая артериальная гипертензия ночная - продолжена терапия эналаприлом 5 мг/сут. После выписки сохраняются вышеперечисленные жалобы. При контроле на УЗИ органов мочевой системы отмечается отрицательная динамика в виде нарастания размеров чашечно-лоханочной системы левой почки.
При обследовании: креатинин - 51 мкмоль/л.
СКФ по Шварцу: 112 мл/мин; канальцевая реабсорбция 99,5%; титруемая кислотность 0,67 г/ с, аммиак мочи 20 ммоль/л.с.
По результатам СМАД на фоне антигипертензивной терапии (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день) данных за артериальную гипертензию нет.
По данным УЗИ органов мочевой системы: эхографические признаки гидронефроза левой почки, утолщения стенки мочевогопузыря. При допплерографии почечных сосудов: Vs - 21,27 мм/сек,Vd - 9, 99 мм/сек, Ri - слева 0,85-0,52; справа - 0,8-0,53.
Выявлена микроальбуминурия - 15 мг/л,
Проведено определение маркеров эндотелиальной дисфункции и цитокинового профиля: ЭТ-1 (112,2 пг/мл), PDGFAA (13,8 нг/мл), гомоцистеина (5831,5 пг/мл), АДМА (33, 89 нг/мл).
Диагноз: Тубулоинтерстициальная болезнь почек, ассоциированная с врожденным левосторонним корригированным гидронефрозом 3-4 ст (пластика пиелоуретрального сегмента, 2011 г), нарушение функции почек, больше слева по данным нефросцинтиграфии (18.05.18). Хроническая болезнь почек 1 стадия. Осложнение: вторичная артериальная гипертензия, управляемая.
Таким образом, у пациента при обследовании установлены однонаправленные изменения концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста в виде повышение уровня ЭТ-1, PDGF АА, гомоцистеина, ADMA в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики, микроальбуминурией, артериальной гипертензией при нормальном уровне СКФ и креатинина, что подтверждает диагностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста при начальной стадии ХБП.
Клинический пример 2
Марина Ц., 8 лет (история болезни 0401261), поступила в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ №6 г. Оренбурга с жалобами на редкие, безболезненные микции, эпизоды дневного подпускания мочи.
Из анамнеза: В 2013 году атака ренальной инфекции за высокой активности пиелонефрита. В марте 2017 года в связи с ультразвуковыми признаками «малых» почек обследована в ГКБ №6: цистография - пузырно-мочеточникового рефлюкса нет, на внутривенной урографии - гипоплазия почек без нарушения уродинамики, СМАД - лабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия во время сна. Диагностировано ограничение по осмотическому концентрированию. По данным нефросцинтиграфии-нарушение выделительной функции обеих почек, размеры не увеличены, снижена гломерулярная функция.
При обследовании: на УЗИ органов мочевой системы: эхографические признаки гипоплазии обеих почек, каликопиелоэктазии.
Допплерография почек: при цветовом допплеровском картировании кровоток до капсулы с обеих сторон; при допплерографии - индексы резистентности слева 0,75-0,52, справа 0,76-0,5.
Суточное мониторирование АД: на фоне эналаприла 2,5 мг/сут артериальной гипертензии нет.
СКФ по Шварцу: 108 мл/мин (креатинин сыворотки 56 мкмоль/л), канальцевая реабсорбция - 98,4, титруемая кислотность 0,9 г/с, аммиак мочи 28,5 ммоль/л.с.
Тест на микроальбуминурию - отрицателен.
Проведено определение маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста: ЭТ-1 (88,9 пг/мл), PDGF АА (10,4 нг/мл), гомоцистеина (4424,9 пг/мл), АДМА (35,5 нг/мл).
Диагноз: Тубулоинтерстициальная болезнь почек, ассоциированная с дисплазией почек. Нарушение функции почек (по данным нефросцинтиграфии 06.06.17). ХБП 1 стадии.
Таким образом, у пациента при обследовании установлены однонаправленные изменения концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста в виде повышение уровня ЭТ-1, PDGF АА, гомоцистеина, АДМА в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики, артериальной гипертензией при нормальном уровне креатинина и СКФ, отсутствии микроальбуминурии, что подтверждает диагностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов роста при начальной стадии ХБП.
Клинический пример 3
Антон В., 10 лет (история болезни 0400615), поступил в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ №6 г. Оренбурга с жалобами на головную боль, подъем АД до 160/100 мм.рт.ст, утомляемость.
В анамнезе: дебют заболевания с января 2009 г. после перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции в виде изолированного мочевого синдрома: протеинурия 0,66 г/л, лейкоцитурия 10-15, эритроцитурия до 30, с прогрессированием в мае 2009 - протеинурия нефротического типа 2, 67 г/л в сутки. В биохимическом анализе крови снижение общего белка до 49,2 г/л за счет гипоальбуминемии-20,3 г/л, гиперхолистеринемия до 18 ммоль/л. Начата терапия преднизолоном в течение 8 недель. Сохранялась протеинурия до 1 г/л. Проведено 6 сеансов пульс-терапии метипредом в дозе 25 мг/кг. С 11.08.09 получал Сандиммун-Неорал в дозе 80 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут через день. 19.10.09 проведена пункционная биопсия. Диагностировал фокально-сегментарный гломерулосклероз. С 2012 г. зафиксирована вторичная артериальная гипертензия, периодически в общем анализе мочи - микропротеинурия. С 2013 года с нефропротективной и гипотензивной целью получает эналаприл. Последнее стационарное обследование в сентябре 2017. Суточный белок мочи - 0,033 промиль. На мониторе АД не зафиксирована артериальная гипертензия на фоне эналаприла - 5 мг/сут. В 2016 году проведена нефросцинтиграфия. Динамическая - секреторно-выделительная и накопительная функция не нарушены. Реноиндекс слева 48,1%, справа 51,9%.
При обследовании: в биохимической анализе крови - гипоальбуминемия 38 г/л, мочевина 2,2 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, мочевая кислота 352 мкмоль/л.
Тест на микроальбуминурию - отрицателен.
В общем анализе мочи: протеинурия - 0,033 промили.
СКФ 142 мл/мин, канальцевая реабсорбция 99,5%.
Аммиак мочи 45,7 ммоль/л, титруемая кислотность - 0,8 г/сут.
По данным УЗИ органов мочевой системы: гиперэхогенный ободок вокруг пирамидок.
При допплерографии почечных сосудов: на уровне дуговых артерии индексы резистентности справа и слева: 0,62 мм /сек; Vs - 17, 5 мм/сек, Vd - 6,6 мм/сек; на уровне ствола слева и справа - 0,69 мм/сек; Vs - 99 мм/сек, Vd - 31 мм/сек.
Суточное мониторирование АД - на фоне эналаприла 10 мг/сут регистрируется лабильная артериальная гипертензия систоло-диастолического характера от пограниченной до выраженной, в ночное время - транзиторные подъемы САД и ДАД.
Проведено определение маркеров эндотелиальной дисфункции и цитокинового профиля: ЭТ-1 (52,9 пг/мл), PDGF АА (13,1 нг/мл), гомоцистеина (1366 пг/мл), АДМА (33,3 нг/мл).
Таким образом, у пациента при обследовании установлены однонаправленные изменения концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения уровня ЭТ-1, гомоцистеина, АДМА, PDGF АА в сочетании с гиперфильтрацией, наличием артериальной гипертензии, нарушением внутрипочечной гемодинамики, что подтверждает диагноз: Хронический гломерулонефрит. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Стероидрезистентный нефротический синдром с гематурией, неполная ремиссия. Функция почек: гиперфильтрация. ХБП 1 стадии. Вторичная лабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия от пограниченной до выраженной смешанного генеза.
Список литературы
1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология: Руководство для врачей. - Санкт-Петербург, 2008. - 600 с.
2. Игнатова М.С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях / М.С. Игнатова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т. 87, № 3. - с. 128.
3. Вялкова А.А. Хроническая болезнь почек у детей / А.А. Вялкова, И.В. Зорин, С.А. Чеснокова, С.В. Плотникова // Нефрология. - 2019. - Т. 23, № 5. - с. 29-46.
4. Лучанинова В.Н. К дискуссии о хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях в педиатрической практике / В.Н. Лучанинова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т. 87, № 3. - с. 131-134.
5. Taal, M.W. Renal risk scores: Progress and prospects / M.W. Taal, B.M. Brenner // Kidney Int. 2008. Vol. 73. P. 1216-1219.
6. Захарова Н.Б., Пастушкова Л.Х., Лях P.B., Ларина И.М., Николаев Е.Н., Понукалин А.Н., Вараксин Н.А., Офицеров В.И., Кононихин А.С. Определение биомаркеров повреждения почечной паренхимы в моче пациентов с хроническим пиелонефритом методами ИФА и масс-спектрометрии. Медицинская иммунология. 2019;21(2):341-350. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2019-2-341-350.
7. Комарова О.В. Скорость прогрессирования хронической болезни почек различной этиологии у детей / О.В. Комарова, А.Н. Цыгин, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Баранов // Нефрология. 2016. Т. 20 № 2. c. 53-58.
8. Бельков В.В. Цистатин С: новые возможности и новые задачи для лабораторной диагностики. Часть 2 // Клинико-лабораторный консилиум. 2011. № 1. c. 27-38.
9. Захарова Н.Б., Пастушкова Л.Х., Лях Р.В., Ларина И.М., Николаев Е.Н., Понукалин А.Н., Вараксин Н.А., Офицеров В.И., Кононихин А.С. Определение биомаркеров повреждения почечной паренхимы в моче пациентов с хроническим пиелонефритом методами ИФА и масс-спектрометрии. Медицинская иммунология. 2019;21(2):341-350. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2019-2-341-350/.
10. Бобкова И.Н. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хроническогогломерулонефрита. Современные возможности ее коррекции / И.Н. Бобкова, Н.В. Чеботарева, В.В. Рамеев и др. // Терапевтический архив. 2005. Т. 77. № 6. с. 92-96.
11. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification / National kidney foundation // Amer. j. of kidney diseases. - 2002. - Vol. 39, N 2, Suppl. 1. - S. 1-266.
12. Сивцева E.M. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронических заболеваний почек у детей / Е.М. Сивцева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. № 1. с. 47-53.
13. Кудрякова А.С. Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных с хронической болезнью почек: автореф. - 2013. - с. 3
14. Меншутина М.А. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек / М.А. Меншутина, И.Ю. Панина, А.В. Смирнов и др. // Нефрология. 2004. Т. 8, приложение 2. с. 75-78.
15. Zoccali, С. Endothelial dysfunction in CKD: a new player in town? / C. Zoccali// Nephrology and dialysis. 2008. Vol. 23 (3). P. 783-785.
16. Шишкин A.H. Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек / А.Н. Шишкин, Д.В. Кирилюк // Нефрология. 2005. Т. 2. № 9. с. 16-22.
17. Fogo А. В. Mechanisms of progression of chronic kidney disease. Pediatr.Nephrol. 2007; 22(12): P: 2011-2022.
18. Маргиева T.B. Эндотелиальная дисфункция при различных формах хронического гломерулонефрита у детей / Т.В. Маргиева, Т.В. Сергеева, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, А.Г. Тимофеева // Российский педиатрический журнал. 2009. № 2. с. 34-39.
19. Кононенко Е.В. Роль асимметричного диметиларгинина в формировании и прогрессировании хронического заболевания почек у детей: автореф. - 2010. - с. 3-4.
20. Wu, С.С., Zheng, С.М., Lin, Y.F., Lo, L., Liao, M.T., Lu, K.C Roleofhomocysteine in end-stage renal disease. Clin. Biochem. 2012; 45(16-17): 1286-94. 42.
21. Kumagai, H, Katoh, S. Hirosawa, K. Renal tubulointerstitial injury in weanling rats with hyperhomocysteinemia. Kidney Int 2002; 62: 1219-1228.
22. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, И.Н. Бобкова, М.Ю. Швецов, А.Н. Цыгин, A.M. Шутов // Клиническая нефрология. 2012. № 4. с. 4-26.
23. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease // Kidney intern, suppl. - 2013. - Vol.3, Iss. 1. - 150 p.
24. Stevens, I.A., Coresh, J., Greene, Т., Levey, AS. Assessing kidney function-measured and estimate glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354(23):2473-83.
25. Миронова С.А., Звартау Н.Э., Конради А.О. Поражение почек при артериальной гипертензии: можем ли мы доверять старым маркерам? Артериальная гипертензия. 2016:22(6):536-550.
26. Dias, А.Н. Comparison of GFR calculation methods: MDRD and CKD-EPI vs. 99mTc-DTPA tracer clearance rates / A.H. Dias, S. Pintao, P. Almeida, T. Martins // Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation. 2013. Vol. 73 (4). P. 334-338.
27. Пашкова Ю.В. Практическое значение различных формул расчета скорости клубочковой фильтрации у детей с использованием эндогенных маркеров / Ю.В. Пашкова, В.П. Ситникова // Фундаментальные исследования. 2013. № 2 (1). с. 140-144.
28. Бельков В.В. NGAL - «ренальный тропонин», ранний маркер острого повреждения почек: актуальность для нефрологии и кардиохирургии. Клинико-лабораторный консилиум. 2011;2(38):90-100.
29. Волков А.С., Шевченко О.В., Федотов Э.А., Бородулин В.Б. Цистатин С и NGAL (липокалин 2): маркеры преклинической болезни почек и субклинического острого повреждения почек у больных артериальной гипертензией. Здоровье и образование в XXI веке. 2012;14(2):36-38.
30. Моисеев B.C., Мухин Н.А., Смирнов В.А. и др. Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клиническая фармакология и терапия. 2014; 23 (3):4-27.
31. Klausen, К.Р., Scharing, Н., Jensen, О. et al. New definition ofmicrjalbuminuria in hypertensive subjects: assotiation with coronery heart disease. Hypertension 2005;46(1): 33-37.
32. Viazzi, F., Leonchini, G., Conty, N. et al. Microalbuminuria as a predictor chronic renal insufficiency in patient without diabetes and with hypertension CJASN 2010; 5(6): 1099-1106.
33. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: Основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть 1. Нефрология 2016; 20(1): 79-104.
34. Патент РФ на ИЗ № 2478210 от 27.03. 2013, «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковом рефлюксом».
35. Патент РФ № 2677289 от 16.01.2019, «Способ ранней диагностики повреждения почек у больных с начальной стадией хронической болезни почек».
37. Группа компаний «БиоХимМак». Маркеры дисфункции эндотелия / В кн.: Каталог Группы компаний «БиоХимМак». - М., 2005. - с. 49-50.