Особенности и сложности судебно-медицинской оценки черепно-мозговой травмы у детей

мы в пятнах / В. И. Чарный // Судебно-мед. экспертиза. - 1965. -Т. 8. - № 2. - С. 18-22.

9. Чарный, В. И. О применении количественной реакции на кислую фосфатазу при исследовании семенных пятен / В. И. Чарный // Актуальные вопросы судебной медицины и криминалистики. - Л., 1966. - С. 141-142.

10. Чарный, В. И. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств биологическими методами / В. И. Чарный // Судебная медицина / под ред. проф. А. А. Матышева. - СПб. : Гиппократ, 1998. - С. 435-468.

11. Chiasson, D. A. Interpretation of postmortem vaginal acid phosphatase determinations / D. A. Chiasson [et al] // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1994. - Vol. 15- № 3. - P. 242-246.

12. Divall, G. B. The application of electrophoretic techniques in field of criminology / G. B. Divall // Electrophoresis. - 1985. - Vol. 6. -P. 249-250.

13. Kind, S. S. Methods in Forensic Science / S. S. Kind // Interscience. - 1964. - Vol. 3. - P. 266-288.

14. Londquist, P. Function of prostatic phosphotase / F. Londquist // Nature. - 1946. - Vol. 158. - P. 710-711.

15. Steinman, G. Rapid spot test for identifying suspected semen specimens / G. Steinman // Forensic Science Internetional. - 1995. -Vol. 72. - № 3. - P. 191-197.

РЕЗЮМЕ

В. Л. Сидоров, О. Д. Ягмуров

О возможностях установления наличия кислой фосфата-зы в пятнах спермы на вещественных доказательствах колориметрическим методом с использованием тест-набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test»

Работа посвящена изучению методики выявления общей кислой фосфатазы, а также отделения простатической кислой фосфа-тазы от общей в пятнах на вещественных доказательствах колориметрическим методом с помощью диагностического набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test» для сыворотки крови. В ходе исследований было установлено, что общая кислая фос-фатаза выявляется в реакции с экстрактами из пятен сухой спермы в разведении 1:10 ООО. Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод исследования является специфическим и высокочувствительным. Метод может быть использован в судебно-медицинской практике.

Ключевые слова: вещественные доказательства, кислая фос-фатаза.

SÜMMARY

V. L Sidorou, О. D. Yagmurou

Eliciting of acid phosphatase traces in the sperm spots on material evidences by a colorimetric method and «Acid Phosphatase Colorimetric Humazym Test»

The work deals with methods of identification of acid phosphatase in the stains on material evidences and isolation of prostatic acid phosphatase. Colorimetric method and a diagnostic set «Acid Phosphatase Colorimetric Humazym Test» were used for the purpose. Our investigations have shown that acid phosphatase can be revealed in the reaction with extracts from spots of dry human sperm in the dilution 1:10 000. The method used is rather specific and highly sensitive. The method is applicable in medicolegal practice.

Key words: material evidences, acid phosphatase.

© И. Г. Кайсаров, Е. Ю. Калинина, О. Д. Ягмуров, 2010 г. УДК 616.831-001-053-079.6

И. Г. Кайсаров, Е. Ю. Калинина, О. Д. Ягмуров

ОСОБЕННОСТИ И СЛОЖНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; кафедра судебной медицины и правоведения Оренбургской государственной медицинской академии

ВВЕДЕНИЕ

Непрерывный технический прогресс, увеличение количества транспорта, масштабы современного строительства высотных домов способствуют увеличению количества случаев черепно-мозговых травм (ЧМТ), среди которых значительна доля пострадавших детей. Статистические данные свидетельствуют о том, что повреждения черепа и головного мозга занимают 40-50 % среди всех травм детей раннего и младшего возраста. В этой связи вопрос судебно-медицинской дифференциальной диагностики ЧМТ у детей становится весьма актуальным.

В то же время в доступной литературе данной проблеме посвящены немногочисленные, нередко противоречивые исследования. В связи с вышеизложенным разработка четких диагностических критериев, значимых для судебных медиков и врачей-неврологов, осуществляющих осмотр ребенка в промежуточном периоде ЧМТ, представляется весьма важной задачей, решение которой способствует обоснованности аргументации экспертных выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ детского травматизма показывает, что наиболее часто повреждения им причиняются при транспортных происшествиях (37,1 %) и бытовых конфликтах (62,9 %). Случаи, связанные с транспортом, в подавляющем большинстве представлены автомобильной травмой (97,2 %), среди которой преобладает наезд автомобиля на пешехода (приблизительно 70 %), примерно 30 % составляет травма, полученная в салоне автомобиля. Среди пострадавших чаще встречаются мальчики дошкольного и младшего школьного возраста, для которых характерна повышенная двигательная активность при отсутствии точной координации и ощущения опасности, в частности, высоты, а также при ситуациях на транспортных магистралях. Известно, что на сегодняшний день во всех разделах практической медицины дети и подростки выделены

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

в отдельную группу, к которой лишь условно применимы методы диагностики и лечения, используемые в других возрастных категориях. Это в полной мере относится к детскому травматизму, в том числе к ЧМТ. Согласно современной классификации ЧМТ у детей [I], которая существенно отличается от таковой у взрослых, к легкой ЧМТ относят только сотрясение головного мозга (СГМ), к ЧМТ средней тяжести - ушиб головного мозга (УГМ) легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднад-костничную гематому без сдавления мозга и поднадкост-ничную гигрому. Таким образом, СГМ и УГМ легкой степени, которые у взрослых объединяются термином «легкая ЧМТ», в детском возрасте относятся к повреждениям различной степени тяжести. Тяжелая ЧМТ у детей включает УГМ тяжелой степени (очаговые размозжения), внутричерепные гематомы и гигромы со сдавлением мозга, диффузное аксональное повреждение головного мозга [2]. При этом линейные переломы свода черепа, даже без неврологических симптомов, относят к признакам УГМ, наиболее часто локализующегося соответственно месту перелома. В этой связи очень важной является правильная диагностика переломов свода черепа у детей [3].

В настоящее время мнение всех ведущих специалистов в области нейротравмы сводится к следующей основной концепции: повреждение мозга при ЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга [I]. И если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе ЧМТ, то от развития и действия вторичных повреждающих факторов зависят клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после травмы [4].

Первичное повреждение, которое связано с действием повреждающих сил в момент травмы, включает повреждение нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов. Первичное травматическое повреждение мозга может быть диффузным (диффузное аксональ-ное повреждение, диффузное сосудистое повреждение) или локальным (контузия, размозжение, локальное повреждение аксонов, повреждение сосуда с развитием внутричерепного кровоизлияния). Диффузное повреждение вызывается чаще травмой в результате ускорения-замедления, особенно с ротационным компонентом, очаговое повреждение - контактной травмой по механизму удара или противоудара [5].

По современным представлениям, даже легкая ЧМТ у детей - сотрясение головного мозга - не является чисто функциональным и обратимым явлением [6]. Легкую ЧМТ у детей в ряде случаев рассматривают как причину или фактор риска острого нарушения мозгового кровообращения [7]. Многочисленные исследования показали, что при СГМ возникают обратимые и необратимые морфофункциональные изменения. К первым относят

внутри- и внеклеточное накопление жидкости, набухание митохондрий, гранулярного эндоплазматического рети-кулума, развитие очагов хроматолиза нейронов, изменения в синапсах. Вторые включают деструкцию митохондрий и других клеточных органелл, грубоволокнистое перерождение осевых цилиндров [8]. М. М. Герасимова и Г. Т. Ягудин (2000) при обследовании 106 детей с СГМ в возрасте от 2 месяцев до 14 лет выявляли классическую триаду (потеря сознания, рвота, ретроградная амнезия) менее чем в 8 % случаев, в основном после травмы отмечались плаксивость, раздражительность, сонливость. Спустя 10 дней после такой ЧМТ наблюдались выраженные биохимические и иммунологические нарушения: сохранялась активация перекисного окисления липидов, повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов [9]. Содержание последних не имело тенденции к снижению и на 21-й день после СГМ у детей [10]. Многие исследователи сообщают о диссоциации между клиническим исходом острой ЧМТ и функциональным состоянием мозга в отдаленном периоде, указывая на необходимость учета того факта, что ЧМТ в детском возрасте, нарушая нормальное развитие мозга, вызывает задержку роста и специализации корковых структур и, в конечном счете, формирование интегративных функций головного мозга [11].

Ввиду того, что судебно-медицинская оценка ЧМТ у детей, особенно при легкой и средней степени тяжести повреждения, может быть затруднена из-за отсутствия неврологической симптоматики, особое внимание следует уделять биомеханическим условиям формирования повреждения головы [14].

Как известно, в основе травматического поражения мозга лежит единый пусковой механизм - воздействие механической энергии. Однако независимо от механизма травмы, в первую очередь, повреждается система оболочек головного мозга и межоболочечных пространств, что морфологически проявляется эпи- и субдуральны-ми, субарахноидальными кровоизлияниями [15]. Практически во всех случаях ЧМТ происходит смещение и деформация головного мозга и последующее возвращение его в исходное положение [16, 17]. Это неизбежно сопровождается динамическим перераспределением ликвора в субарахноидальном пространстве и системе желудочков мозга (боковых, III и IV). Поражения сосудистых сплетений, эпендимы желудочков и оболо-чечных структур головного мозга существенно влияют на клиническое течение и исход травмы [18], будучи патогенетически взаимосвязанными с отеком и гидроцефалией мозга [19, 20].

ВЫВОДЫ

Очевидно, что при судебно-медицинской оценке детской ЧМТ необходимо принимать во внимание особенности патогенеза данного вида травмы у детей, учитывать особенности детского организма, оценивать зависимость формирования повреждений тканей головы от ряда биомеханических условий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артарян, А. А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А. А. Артарян, Л. Б. Лихтерман, А. Б. Банин ; под ред. А. Н. Коновалова [и др.]. - М., 1999. - Т. I. - С. 69-76.

2. Бабаханян, Р. В. Особенности судебно-медицинской экспертизы при травме головы у детей / Р. В. Бабаханян, Г. Н. Бинат, М. Л. Чухловина // Судебно-мед. эксперт. - 2004. - № 2. - С. S-7.

3. Бабиченко, Е. И. Нейрохирургическая заболеваемость и эпидемиология черепно-мозговой травмы в Саратовском межобластном нейрохирургическом центре и Саратове / Е. И. Бабиченко, Ю. Б. Гвоздев, В. П. Кузнецов // Эпидемиология травмы центральной нервной системы : сб. науч. тр. - Л., 1989. -С. 17-19.

4. Бирючков, Ю. В. Наш опыт диагностики и лечения травматических интракраниальных кровоизлияний / Ю. В. Бирючков // Внутричерепные кровоизлияния. - М., 1982. - С. 40-43.

5. Гаджимирзаев, Г. А. Сочетанная травма у детей / Г. А. Гаджимирзаев // Тезисы докл. республикан. науч.-практ. конф. «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2000. - С. 36-37.

6. Герасимова, М. М. Особенности клинического течения и патогенеза легкой черепно-мозговой травмы у детей / М. М. Герасимова, Г. Т. Ягудин // Журн. неврол. и психиатрии. - 2000. -№ 3. - С. 16-18.

7. Kieslich, М. Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood : a report of eight cases / M. Kieslich [et al] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol. 73. - № 1. -Р. 13-16.

8. Касумов, Р. Д. Диагностика и комплексное лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с наличием очагов размозжения головного мозга : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / Р. Д. Касумов. — Л., 1989. - 42 с.

9. Киселев, В. П. Черепно-мозговая травма у детей / В. П. Киселев, В. А. Козырев. - М. : Медицина, 1971. - 243 с.

10. Мидленко, А. И. Острый период сотрясения головного мозга у детей / А. И. Мидленко [и др.] // Вопросы нейрохирии. - 2000. -№ 4. - С. 21-22.

11. Мякотных, В. С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы : обзор / В. С. Мякотных, Н. 3. Таланкина, Т. А. Боровкова // Журн. неврол. и психиатрии. - 2002. - № 4. -С. 61-6S.

12. Ормантаев, К. С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей / К. С. Ормантаев. - М. ; Л. : Медицина, 1982. - 286 с.

13. Попов, В. Л. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская оценка травматических субарахноидальных кровоизлияний : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / В. Л. Попов. - Л., 1980.

14. Ромодановский, П. О. Комплексная судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений головного мозга при травме головы / П. О. Ромодановский. - М., 1996.

15. Свадковский, А. И. Динамика отека мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (компьютерно-томографическое и маг-

нитно-резонансное исследования) / А. И. Свадковский, А. М. Тур-кин // Вопросы нейрохирургии. - 1991. - № 3. - С. 20-23.

16. Шишков, Т. Т. Морфологические особенности и судебно-медицинские критерии оценки черепно-мозговой травмы в детском возрасте : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / Т. Т. Шишков. - М., 198S.

17. Bruce, D. A. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children : the syndrome of «malignant brain edema» / D. A. Bruce // J. Neurosurg. - 1981. - Vol. S4. - P. 170-178.

18. Gaab, M. R. А comparative analysis of THAM (Tris-buffer) in traumatic brain edema / V. R. Gaab // Acta Neurochir. - 1990. -Suppl. S1. - P. 320-323.

19. Gennarelli, Т. А. The pathobiology of traumatic brain injury / T. A. Gennarelli // Neuroscientist. - 1997. - P. 73-81.

20. Siesjo, B. K. Basic mechanisms of traumatic brain damage / B. K. Siesjo // Ann. Emerg. Med. - 1993. - Vol. 22. - P. 9S9-969.

РЕЗЮМЕ

И. Г. Кайсаров, Е. Ю. Калинина, О. Д. Ягмуров

Особенности и сложности судебно-медицинской оценки черепно-мозговой травмы у детей

Работа посвящена изучению вопроса судебно-медицинской дифференциальной диагностики ЧМТ у детей. В настоящее время это является весьма актуальным. Для решения этой задачи были проведены исследования отечественной и зарубежной литературы по вышеназванной проблеме. Авторами сделан вывод о том, что при судебно-медицинской оценке детской ЧМТ необходимо принимать во внимание особенности патогенеза данного вида травмы у детей, учитывать особенности детского организма, оценивать зависимость формирования повреждений тканей головы от ряда биомеханических условий.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма у детей, судебно-медицинская оценка.

SUMMARY

/. G. Kaysarou, Е. Y. Kalinina, О. D. Yagmurov

Specificity and problems in forensic medical evaluation of cranio-cerebral injuries in children

The work deals with a topical problem of forensic medical differential diagnosis of cranio-cerebral traumas in children. To clear up the problem the authors have scanned publications on children traumatism in Russian and foreign literature. The authors have come to the conclusion that during forensic medical examination of the cranio-cerebral injuries in children it is necessary to take into account the pathogenesis peculiarities of such traumas in children, specificity of the child"s organism, and the role of some bio-mechanical events in the injury mechanism.

Key words: cranio-cerebral injury in children, forensic medical evaluation.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

© Е. Р. Зинкевич, О. С. Кульбах, Н. Ю. Заварзина, 2010 г. УДК 378.180.6:612.821.1

Е. Р. Зинкевич, О. С. Кульбах, Н. Ю. Заварзина

ПРАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БАЛЛЬНО-РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ НА ФАКУЛЬТЕТЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Кафедра общей и прикладной психологии с курсом медико-биологических дисциплин Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время образовательные системы осуществляют поиск механизмов, позволяющих увеличить результативность процесса обучения студентов. В этой связи в медицинских вузах Санкт-Петербурга начался эксперимент по использованию балльно-рейтинговой системы оценки (БРСО) знаний студентов. Основанием для введения балльно-рейтинговой системы являются Приказ Министерства образования РФ «О проведении эксперимента по ведению рейтинговой системы оценки успеваемости студентов вузов» № 2654 от II июля 2002 г. и Приказ Рособрнадзора «Об утверждении показателей деятельности и критериев государственной аккредитации высших учебных заведений» №№ 1938 от 30 сентября 2005 г.

Целью балльно-рейтинговой системы оценки знаний студентов является повышение качества высшего профессионального образования с использованием комплексной оценки качества учебной работы студентов при освоении ими основных образовательных программ высшего профессионального образования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С сентября 2009/2010 учебного года на факультете клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии проводится эксперимент по внедрению балльно-рейтинговой системы оценки знаний студентов I курса. В эксперименте приняли участие 42 студента. К моменту начала эксперимента были подготовлены технологические карты учебной работы студентов по дисциплине «Анатомия ЦНС с курсом латинской терминологии». Эти карты содержали информацию о различных видах учебно-познавательной деятельности студентов в рамках изучения курса, предлагался перечень изучаемых тем, различные виды заданий, фиксировались сроки их предоставления преподавателю.

Как правило, наиболее значимой для студентов является информация об уровнях освоения учебной программы дисциплины. В нашем случае успешность работы студента в семестре оценивалась максимальной суммой в 100 баллов. Шкала оценок была представлена следую-

щим образом: «отлично» - 91-100 баллов; «хорошо» -81-90 баллов; «удовлетворительно» - 70-80 баллов; «неудовлетворительно» - 69 баллов и менее. Неудовлетворительная оценка по любому из видов учебной работы не могла быть зачтена при суммировании баллов и требовала пересдачи. Для получения допуска к экзамену студент в семестре должен был набрать не менее 70 баллов. Итоговая аттестация (экзамен) проводилась по пятибалльной системе с учетом набранного количества баллов в семестре.

В рейтинге были предусмотрены поощрительные и штрафные баллы. Преподаватель имел право уменьшать количество начисляемых баллов, вводя штрафные санкции и определяя их размер за неудовлетворительное выполнение контролируемых видов учебной деятельности, нарушение учебной дисциплины и непосещение учебных занятий без уважительных причин. Дополнительные баллы студент мог получить за следующие учебные показатели:2стопроцентное посещение лекций и практических занятий; организованное выполнение всех видов учебной деятельности; подготовка рефератов и докладов по темам и разделам курса; проявление творческой активности на занятиях и креативности при выполнении домашних заданий; подготовка презентаций; создание рабочих схем по строению и функциям различных отделов ЦНС; проявление умений работать в коллективе. Сумма поощрительных баллов не могла превышать 20 баллов.

Для оценивания удовлетворенности студентов возможностями использования балльно-рейтинговой системы оценки в образовательном процессе была разработана анкета и использован метод неоконченных предложений. Содержание анкеты было представлено следующими вопросами:

1) позволяет ли БРСО знаний структурировать содержание Вашей учебно-познавательной деятельности?;

2) обладает ли БРСО знаний возможностями выстраивать для Вас перспективу в изучении дисциплины?;

3) способствует ли БРСО знаний организации Вашей самостоятельной работы?;

4) является ли необходимым использование системы поощрительных баллов в БРСО знаний?;

5) является ли необходимым использование системы штрафных санкций в БРСО знаний?;

6) облегчает ли БРСО знаний организацию диалога с преподавателем?;

7) объективизирует ли БРСО знаний итоговую оценку за результаты Вашей учебно-познавательной деятельности?

Метод неоконченных предложений имел следующий вид:

1) для меня БРСО знаний - это...;

2) с моей точки зрения, БРСО знаний необходима для.;

3) БРСО знаний позволяет (лучше, оптимально, правильно, быстро, легко и т. д.).;

4) работая с технологической картой БРСО знаний, я испытывал(а)...;

5) самым ценным в БРСО знаний, по моему мнению, является.;