СПОСОБ МЕДИАЛИЗАЦИИ НАДКОЛЕННИКА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF KNEECAP MEDIALISATION DURING ENDOPROSTHESIS OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в травматологических и ортопедических отделениях больниц и клиниках НИИТО и высокотехнологичных центров для лечения больных с вывихами надколенника различного генеза и сформированной вследствие этого нестабильностью коленного сустава, а также для профилактики нестабильности при намечающейся латеропозиции надколенника во время эндопротезирования коленного сустава.
Известен способ лечения вывиха надколенника [пат. RU №2099018, А61В 17/56 от 1993.12.28, опубл. 1997.12.20], включающий мобилизацию собственной связки разрезом ее вдоль наружного края, проведение аллотрансплантата за нее, натяжение в медиальном направлении с фиксацией на внутреннем мыщелке большеберцовой кости, что обеспечивает предупреждение рецидива вывиха.
Недостатками этого способа являются:
- отсутствие возможности контроля коррекции положения надколенника;
- необходимость в сухожильно-мышечных аллотрансплантатах;
- возможность использования только при условии целостности собственной связки надколенника;
- проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.
Известен способ хирургического лечения врожденного вывиха надколенника [пат. RU №2262317, А61В 17/56 от 2000.07.19, опубл. 2001.10.10], включающий мобилизацию сухожилия прямой мышцы бедра, мобилизацию надколенника и его связки с отсечением последней от места прикрепления, выкраивание двух трансплантатов, первый - из сухожилия прямой мышцы бедра, второй - из фиброзной капсулы коленного сустава с внутренней стороны, проведение трансплантатов через внутренний край надколенника, фиксацию трансплантатов внутрикостно к внутреннему мыщелку бедра, смещение связки надколенника кнутри на 1,5-2 см и фиксации ее поднадкостнично к большеберцовой кости без повреждений ростковой зоны. Способ позволяет повысить прочность фиксации, предотвратить осложнения, рецидивы.
Недостатками этого способа являются:
- отсутствие возможности контроля коррекции положения надколенника;
- возможность использования только при условии целостности собственной связки надколенника;
- проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.
Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является применимый при эндопротезировании коленного сустава способ медиализации надколенника при его вывихе по Фридлянду [с.157, Котельников Г.П. Чернов А.П. Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава. - Самара: Самарский Дом печати, 2001 г.; с.233, Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М. Медицина, 1983 г.], включающий послойное продольное рассечение мягких тканей и связочного аппарата по наружному краю капсулы коленного сустава, рассечение капсулы сустава снаружи от надколенника, отделение прямой мышцы бедра с сухожилием от широких мышц, перемещении прямой мышцы с надколенником медиально, ушивание избытка капсулы по внутренней поверхности внахлест с формированием дубликатуры, фиксацию прямой мышцы отдельными узловыми швами к портняжной, большой приводящей и внутренней широкой мышцам в положении сгибания коленного сустава под углом 90°-100°, удерживая при этом надколенник в правильном положении.
Недостатками этого способа являются:
- риск ишемизации мышц и дистрофии сустава из-за пришивания сразу к трем различным мышцам, имеющих разнонаправленные вектора действия;
- рассечение капсулы только по наружной поверхности не позволяет оценить степень смещения надколенника при движениях и определить оптимальную величину коррекции;
- высокий риск рецидива функциональной нестабильности разгибательного аппарата коленного сустава из-за сохраняющегося постоянного воздействия «растягивающего» усилия четырехглавой мышцы при ее недостаточно прочной фиксации;
- неадекватность контроля коррекции положения надколенника;
- проблематичность применения при эндопротезировании коленного сустава.
Задача, решаемая изобретением:
- восстановление анатомической центрации надколенника в межмыщелковой борозде в покое и при движениях, особенно при намечающейся его латеропозиции при эндопротезировании коленного сустава.
Снижается риск вывихов коленного сустава и его нестабильность, особенно после эндопротезирования коленного сустава. В результате улучшается качество жизни больного. Дополнительно снижается травматичность и трудоемкость оперативного вмешательства. Отпадает необходимость в дополнительных стабилизирующих оперативных вмешательствах и в реэндопротезировании коленного сустава.
Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе медиализации надколенника при эндопротезировании коленного сустава при выполнении послойного продольного рассечения мягких тканей, связочного аппарата и капсулы по ее наружному краю снаружи от надколенника, перемещении прямой мышцы вместе с надколенником медиально, ушивании избытка капсулы по внутренней поверхности внахлест с формированием дубликатуры, фиксации прямой мышцы к мышцам передневнутренней поверхности бедра, в отличие от прототипа дополнительно выполняют латеральный релиз (надсечки для послабления) капсулы сустава, интраоперационно проводят пассивные максимально допустимые движения сгибания и разгибания оперируемого сустава и определяют амплитуду смещения (степень латерализации) надколенника по изменению его положения относительно межмыщелковой борозды, в соответствии с которой проводят ушивание, прямую мышцу фиксируют только к медиальной широкой порции четырехглавой мышце бедра. Дополнительно отсекают внутреннее брюшко четырехглавой мышцы бедра в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводят дистально и кнаружи, фиксируют к сухожилию прямой мышцы бедра. Релиз передненаружного отдела капсулы выполняют изнутри сустава. При этом релиз изнутри сустава выполняют не глубже верхнего листка собственной связки надколенника, последовательно рассекая вначале синовиальную оболочку, затем, при необходимости, капсулу сустава, затем прилежащие ткани. Если надколенник смещен дополнительно кнаружи, капсулу рассекают парапателлярно на протяжении 50-70 мм.
Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с нестабильностью коленного сустава, с вывихом надколенника и/или с наметившейся его латеропозицией при тотальном эндопротезировании коленного сустава за счет управляемой коррекции положения надколенника, позволяющей избежать как перерастяжения капсулы и разболтанности коленного сустава, так и формирования его тугоподвижности и контрактуры. Способ патогенетически обоснован так как предусматривает не только коррекцию ненормального положения надколенника и прямой мышцы бедра, но и проведение этой коррекции наиболее физиологичным методом путем сокращения внутреннего брюшка четырехглавой мышцы во время движений и исключения ишемизации мышц при фиксации к разнонаправлено-действующим мышцам.
Способ осуществляют в следующей последовательности.
Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией в положении больного на спине. Доступ осуществляется следующим образом: кожа и подкожная клетчатка рассекаются прямым продольным разрезом от верхнего полюса надколенника до внутренней поверхности бугристости большеберцовой кости. Верхний листок собственной связки надколенника и капсула рассекаются медиально парапателлярным разрезом. После установки компонентов эндопротеза коленного сустава, производят контроль движений: сгибание-разгибание с оценкой положения надколенника в межмыщелковой борозде. Оценивают амплитуду его смещения. При тенденции смещения надколенника кнаружи выполняют релиз (послабление) капсулы путем рассечения парапателлярно изнутри передненаружного отдела капсулы на протяжении 50-70 мм. Причем во время выполнения релиза рассекаются либо только синовиальная оболочка, либо синовиальная оболочка вместе с капсулой на различную глубину по необходимости. Затем внутреннее брюшко четырехглавой мышцы бедра отсекается в области медиальной поддерживающей связки надколенника, низводится дистально и кнаружи и фиксируется к сухожилию прямой мышцы бедра. Капсула по медиальной поверхности ушивается внахлест, двойными швами лавсановыми нитями. Разрез капсулы по наружной поверхности не ушивается, герметичность сустава обеспечивается верхним листком собственной связки надколенника.
Пример 1. Больная З. 40 лет история болезни №7706, инвалид 2 группы, 14.08.2005 поступила в клинику с диагнозом «Множественная эпифизарная дисплазия, двусторонний вторичный гонартроз 4 стадии, состояние после эндопротезирования тазобедренных суставов, функциональная недостаточность 2 степени». Из анамнеза: больна с детства, длительно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, получала физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В 2004 г. перенесла энлопротезирование тазобедренных суставов с хорошим отдаленным результатом.
Госпитализирована в плановом порядке для эндопротезирования правого коленного сустава. После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования 18.08.2005 больной выполнена операция тотального цементного эндопротезирования правого коленного сустава эндопротезом фирмы STRYKER модель Scorpio с задней стабилизацией.
Краткое описание операции: кожа и подкожная клетчатка рассечены прямым продольным разрезом по передней поверхности коленного сустава, начало разреза на 12 см выше суставной щели, окончание ниже бугристости большеберцовой кости на 5 см. После мобилизации краев раны выявлено смещение надколенника кнаружи и кзади на 4 см. Полость сустава вскрыта медиальным парапателлярным доступом. После установки компонентов эндопротеза по стандартной методике выполнен наружний релиз латеральным парапателлярным разрезом длиной 7 см, что позволило переместить надколенник кнутри. При контроле движений путем максимального сгибания и разгибания определена амплитуда смещения надколенника относительно межмыщелковой борозды и отмечена тенденция к смещению надколенника кнаружи. Дистальная часть внутреннего брюшка четырехглавой мышцы бедра отсечена в области медиальной поддерживающей связки надколенника. Капсула сустава по внутренней поверхности ушита внахлест двойными лавсановыми швами. Отсеченное внутреннее брюшко было смещено вниз и кнаружи и подшито к сухожилию прямой мышцы бедра. При повторном контроле движений отмечена удовлетворительная центрация надколенника без тенденции к латеральному смещению. Разрез капсулы по наружной поверхности не ушивался. Подкожная клетчатка и кожа зашиты традиционно. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 10 день после операции, кожные швы сняты на 14 день амбулаторно.
При контрольных осмотрах больной через 2 и 6 месяцев болей в правом коленном суставе нет, сустав стабилен, объем движений: разгибание - 0°, сгибание - 115°. Больная планирует эндопротезирование левого коленного сустава.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в снижении затрат на лечение коленного сустава;
- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;
- в улучшении функциональных результатов лечения;
- в улучшении качества жизни больных.