Элиминационное лечение генитальной папилломавирусной инфекции, ассоциированной с различной патологией шейки матки

П4роблемы здоровья и экологии

объем инфильтрата постепенно уменьшался, а объем пораженной доли становился нормальным или несколько уменьшенным.

Всем пациентам проведена фибробронхоскопия с лечебной и диагностической целью. При проведении ФБС у всех пациентов отмечена картина диффузного эндобронхита I-II ст. воспаления, при ФБС и КТ-исследованиях у 4 больных заподозрено злокачественное заболевание, которое подтверждено гистологически.

Выводы

Основным методом диагностики гнойных заболеваний легких и плевры остается традиционная рентгеноскопия и рентгенография с применением полипозиционных методов исследования, в том числе и латероскопии.

Компьютерная томография применяется с целью уточнения характера патологического процесса, его локализации, дифференциальной диагностики, тем самым позволяя достоверно установить гнойно-некротический характер воспалительного процесса.

Компьютерная томография позволяет определить оптимальные точки для дренирования плев-

ральной полости и полости абсцесса с постановкой метки в процессе исследования, не прибегая к полипозиционному рентгеновскому обследованию.

В последующем при точном знании локализации патологического процесса можно выборочно производить КТ-исследование определенной области, снижая, таким образом, разовую дозу облучения пациента.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бисенков, Л. Н. Торакальная хирургия / Л. Н. Бисенков. — СПб., 2004. — 626 с.

2. Колесников, И. Н. Хирургия легких и плевры / И. Н. Колесников. — М.-Л., 1988 — 143 с.

3. Кузин, М. И. Хирургические болезни / М. И. Кузин. — М.: Медицина, 2005. — 136 с.

4. Овчинников, А. А. // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 10. — 23 с.

5. Власов, П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости / П. В. Власов. — М.: Видар, 2008. — 47 с.

6. Empyema, Pleuropulmonary: Differential Diagnoses &Workup // Medicine. — Jun 23. — 2006.

7. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. — сПб., 2006. — 188 с.

8. Саюченко, В. П. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения / В. П. Саюченко. — М., 2005. — 69 с.

9. Сафонов, Д. В. Ультразвуковая диагностика гнойнодеструктивных заболеваний легких и плевры / Д. В. Сафонов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 6. — 80 с.

Поступила 05.02.2010

УДК 616-002.6-006.52-08

ЭЛИМИНАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

В. Н. Беляковский, О. В. Аль-Яхири, А. К. Аль-Яхири

Г омельский государственный медицинский университет Г омельский областной клинический онкологический диспансер

В статье приведены результаты лечения 198 пациенток с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, традиционными методами лечения: конизацией шейки матки, применением интерфероновых препаратов, комбинацией этих методов. Использование интерфероновых суппозиториев по разработанной авторами методике оказалось эффективным у 72,5 %. Наиболее эффективным оказался комбинированный метод лечения, включающий конизацию шейки матки и применение интерфероновых суппозиториев в период эпителизации шейки матки.

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция (ПВИ), вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР), дисплазия шейки матки, конизация шейки матки, интерфероны.

THE TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPINELIAL NEOPLASY, ASSOCIATED WITH PAPILLOMAVIRUS INFECTION

V. N. Belyakovskiy, O. V. Al-YAhiri, A. K. Al-YAhiri

Gomel State Medical University Gomel Regional Clinical Oncological Center

In article are brought results of the treatment 198 women with pathology the cervical uteri, associated with human papillomavirus infection, with traditional methods of the treatment: electrocauterization, using interferon preparation and combination of these methods. Use vaginal supp. Interferon on designed author to methods turned out to be efficient beside 72,5 %. The most efficient turned out to be the multifunction method of the treatment, including electrocauterization and using vaginal supp. Interferon at period epitiliasation of the cervical uteri.

Key words: human papillomavirus infection, the high carcinogenic risk human papillomavirus , cervical in-traepinelial neoplasy, electrocauterization of the cervix uteri, interferon’s.

Проблемы здоровья и экологии

65

Последние десятилетия в онкогинекологии отметились развитием вирусного канцерогенеза рака шейки матки, что позволило изменить взгляд на профилактику данного заболевания и разработать вакцины против ВПЧ ВКР [8, 9, 11, 12, 13]. Внедрение вакцинопрофилактики в практику здравоохранения по мнению многих специалистов позволит снизить заболеваемость данной патологией. Однако широкое использование вакцины на государственном уровне сопряжено с некоторыми трудностями. Во-первых, существующая система профилактических мероприятий не позволяет диагностировать предрак шейки матки, своевременно его лечить и, таким образом, сдерживать рост РШМ. Во-вторых, вакцины очень дороги, что является препятствием для централизованной закупки. Второй довод является основным препятствием и для продвижения вакцинопрофилактики за счет потребителей [1, 6]. Поэтому по-прежнему остается актуальным поиск и разработка альтернативных, более дешевых и доступных, а также традиционно широко используемых в гинекологии методов лечения патологии шейки матки с учетом ассоциации ее с папилломавирусной инфекцией [2, 3, 10]. Задачами лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) являются элиминация инфекции, устранение симптомов, профилактика отдаленных осложнений и прерывание передачи инфекции. Только выполнением этих задач суммарно можно добиться успеха в лечении ассоциированной с ПВИ патологии шейки матки [6, 7]. Однако в наиболее широко используемых схемах лечения ПВИ эти задачи не достигнуты, так как не служат цели элиминации вируса из организма. Основные методы лечения ПВИ, такие как электрокоагуляция и конизация, крио-, лазе-ро-, радио-деструкция, фотодинамическая терапия экзофитных образований и атипически измененного эпителия позволяют удалить очаг поражения. Эффективность этих методов, по разным данным, колеблется от 45 до 97 %, а частота рецидивирования — от 15 до 50 %, что связывается с сопутствующей папилломавирусной инфекцией [4, 5, 7, 8]. Последние годы широко проводятся исследования по применению препаратов, действующих на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ. В этом ряду необходимо отметить интерфероны, особенно интерферон альфа-2а, обладающий противовирусной, противоопухолевой и иммуномоделирующей активностью [3, 4]. Механизм противовирусного действия связан с ингибированием репликации ДНК ВПЧ, нарушением синтеза белков, что приводит к нарушению сборки вирусных частиц. Кроме этого, интерферон альфа-2а повышает фагоцитарную активность макрофагов и усиливает специфи-

ческое цитотоксическое действие лимфоцитов на инфицированные ВПЧ клетки [3, 4, 6]. Особую популярность приобрели комбинированные препараты «Виферон», «Генферон», «Кипферон», представляющие собой суппозитории, в состав которых входит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2а. Использование свечей удобно для лечения патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ

[5, 6].

Цель работы — сравнить различные методы лечения патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, и определить наиболее эффективную методику элиминации ВПЧ.

Материал и метод

Объектом исследования являлись 198 пациенток с вирусассоциированной патологией шейки матки, находившихся на лечении в Гомельском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 2002 по 2009 гг. ПВИ наблюдалась у всех обследуемых женщин, ПЦР выполнялась в сертифицированной вирусологической лаборатории в ЦНИЛ Гомельского государственного медицинского университета.

Применялась мультипраймерная модификация ПЦР. Использовалась тест-система «Ам-плиСенс ВПЧ высокого риска» Московского НИИ эпидемиологии для выявления и дифференци-ровки ДНК ВПЧ высокого: 16, 18, 45, 56 и среднего канцерогенного риска: 31, 33, 35, 39, 52, 58, 59, 66 типов. Выделение ДНК проводили стандартно сорбционным методом. В качестве исходного материала были использованы цервикальные мазки, которые вносились в пробирки, содержащие 1 мл физиологического раствора.

Метод кольпоскопии применялся по общепринятой методике. В работе использовалась простая и расширенная кольпоскопия. Для описания использовалась Римская классификация кольпоскопических картин. При кольпоскопиче-ском осмотре у женщин выполнялась биопсия шейки матки. Конизационная биопсия проводилась при сочетании дисплазии влагалищной части шейки матки и цервикального канала, а также с диагностической и лечебной целью при преинвазивном раке шейки матки.

У всех женщин было выполнено цитологическое исследование мазков из экто- и эндо-цервикса по общепринятой методике.

Для изучения эффективности элиминаци-онной терапии ВПЧ мы разделили пациенток на четыре группы. Две основные исследуемые группы (I и II) составили 127 женщин. В I группе 80 пациенткам проведено лечение интерферо-нами во второй фазе менструального цикла по разработанной нами методике, заключающейся в следующем. Суппозитории, содержащие интерферон aльфа-2а, вводились пациенткам во

Щроблемы здоровья и экологии

влагалище во второй половине менструального цикла 10 дней подряд за 30 минут до полового акта и использовались сексуальными партнерами в течение нескольких последующих менструальных циклов до достижения элиминации ВПЧ. Во II группе 47 женщинам применялись деструктивные методы лечения в сочетании с интерферонотерапией в период эпителизации шейки матки, а затем по элиминационной схеме.

В контрольные группы (Ш, IV) вошла 71 женщина — из них 40 пациенткам проведены лишь деструктивные методы лечения: диатермоко-низация, диатермокоагуляция, криодеструкция и лазервапоризация (III группа) и 31 пациентке проведено традиционое антивирусное лечение интерферонами (IV группа).

В таблице 1 представлены основные патологические процессы шейки матки, ассоциированные с ВПЧ.

Таблица 1 — Распределение пациенток по группам исследования

Диагноз I группа

С-r in situ n 0 16 14 1 31

% 0 34,0±6,9 35,0±7,5 3,2±3,2 15,7±2,6

CIN III n 0 11 11 5 27

% 0 23,5±6,2 27,5±7,1 16,1±6,6 13,6±2,4

CIN II n 7 13 10 11 41

% 8,8±3,2 27,6±6,5 25,0±6,9 35,4±8,6 20,7±2,9

CIN I n 13 4 4 6 27

% 16,2±4,1 8,5±4,1 10,0±4,7 19,5±7,1 13,6±2,4

Койлоцитоз n 11 2 0 3 16

% 13,8±3,9 4,3±2,9 0 9,7±5,3 8,1±1,9

Цервицит n 0 0 0 1 1

% 0 0 0 3,2±3,2 0,5±0,5

Эроз.-псевдоэр. n 0 1 1 1 3

% 0 2,1±2,1 2,5±2,5 3,2±3,2 1,5±0,9

Носительство послеконизации n 19 0 0 0 19

% 23,7±4,8 0 0 0 9,6±2,1

Латентная форма ПВИ n 30 0 0 3 33

% 37,5±5,4 0 0 9,7±5,3 16,7±2,7

Как видно из данных таблицы 1, во II и Ш группах преобладали тяжелые поражения шейки матки в виде преинвазивного рака и CIN 3 степени. В I группе у 61,2 % пациенток диагностировано вирусоносительство после выполненных в прошлом конизаций по поводу CIN 2-3 степени и преинвазивного рака и латентная форма ПВИ. Больных дисплазией II и III степени и преинвазивным раком было 99 (50,0 %) из числа обследованных (по системе Bethesda — HSIL). Больных дисплазией I степени и субклиническими проявлениями в виде койлоци-тоза диагностировано 43 (21,7 %) (по системе Bethesda — LSIL).

Средний возраст пациенток во всех четырех группах статистически значимо не отличался и составил 28,6 ± 8,7, 33,5 ± 7,2, 35,8 ±

8,2 и 27,3 ± 6,3 лет. Основной контингент обследованных находился в возрастной группе до 30 лет (58,1 %). Во всех группах большинство женщин относилось к возрастной группе 21-30 лет, однако в III группе превалировали женщины в возрасте 31-40 лет. Во всех группах преобладали женщины, не имевшие беременности (61,1 %).

В 10,1 % случаев выявлены кондиломы вульвы, влагалища и прианальной области, при этом чаще они наблюдались у пациенток I группы.

Результаты лечения

Контроль эффективности терапии осуществляли через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после начала лечения по данным ПЦР.

Результаты лечения пациенток исследуемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Результаты лечения пациенток исследуемых групп

Элиминация I группа

n 58 45 8 4 115

Наступила % 72,5 ± 5,0 P* 1, 2; 1, 3 и 1 ,4 95,7 ± 2,9 P** 2, 3 и 3, 4 20,0 ± 6,3 12,9 ± 6,0 58,1

Проблемы здоровья и экологии

67

Не наступила n 22 2 32 27 83

% 27,5 ± 5,0 4,3 ± 2,9 80,0 ± 6,3 87,10 ± 6,0 41,9

Р* — при Р < 0,05; Р ** — при P < 0,01

По данным, представленным в таблице 2, видно, что элиминация ВПЧ на фоне лечения наиболее эффективно происходила у пациенток II группы, где она наступила у 95,7 % больных, т. е. там, где применялся комбинированный способ лечения, сочетающий деструктивные методы и интерферонотерапию. Клиническая эффективность интерферонотерапии по разработанной нами схеме у пациенток II группы отмечена в 72,5 % случаев. При применении лишь деструктивных

методов элиминация ВПЧ наступила у 20 % женщин III группы. Использование лишь традиционных стандартных противовирусных методов лечения ПВИ у пациентов IV группы привело к элиминации вируса только у 12,9 % женщин.

Учитывая полученные данные, мы проанализировали длительность вирусоносительства на фоне лечения и зависимость ее от метода лечения, то есть сроки наступления элиминации ВПЧ ВКР (рисунок 1).

мес.

Рисунок 1 — Элиминация у пациенток исследуемых групп

Из данных, представленных на рисунке 1, следует, что длительность вирусоносительства (или длительность элиминационного периода) была достоверно ниже среди пациенток основных групп, F (116, 90) = 2,1 и p = 0,0002. В основных группах элиминация наступила у 37,0 % в течение 3 месяцев, у 81,9 % женщин — в течение 6 месяцев, у 91,8 % — в течение 9 месяцев и у 94,5 % женщин — в течение 12 месяцев.

В контрольной группе выявлено, что в течение 3 месяцев элиминация наступила только у 5,1 % женщин, в течение 6 месяцев — у 17,0 %, в течение 9 месяцев — у 23,0 % женщин, а в течение 12 месяцев — у 30,0 % пациенток.

При анализе неэффективности элиминаци-онного лечения в I группе нами установлено, что элиминация не наступила у пациенток с наличием обширных зон трансформации, обусловленных эктопией цилиндрического эпителия у нерожавших женщин и эктропионом у рожав-

ших. Выполнение конизации шейки матки с последующей интерферонотерапией привело к полной элиминации ВПЧ у данных пациенток.

Таким образом, применение интерферонсодержащих вагинальных суппозиториев в комбинации с конизацией шейки матки показало высокую эффективность по элиминации ВПЧ ВКР.

Выводы

Использование интерфероновых суппозиториев эндовагинально во вторую фазу менструального цикла приводит к элиминации ВПЧ в течение 1 года у 72,5 % пациенток.

Клиническая эффективность лечения ВПЧ-ассоцированной цервикальной интроэпители-альной неоплазии методом, включающим ко-низацию шейки матки и применение интерфе-роновых суппозиториев в период эпителиза-ции шейки матки и последующие месяцы, приводит к элиминации ВПЧ ВКР в течение 1 года у 95,7 % пациенток, что почти в 4 раза более

Вроблемы здоровья и экологии

эффективно, чем использование только кони-зации шейки матки.

При лечении вирусассоциированной патологии шейки матки необходимо ставить целью не только удаление патологического участка CIN, но достижение полной элиминации ВПЧ ВКР.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Александрова, Ю. Н. ПВИ у здоровых женщин / Ю. Н Александрова, А. А. Лыщев, Н. Р. Сафронникова // Вопр. онкол. — 2000. — Т. 6, № 2. — С. 175-179.

2. Беляковский, В. Н. Лечение больных дисплазией шейки матки химиотерапевтическим и хирургическим методами: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / В. Н. Беляковский. — Гомель, 1995. — 100 с.

3. Киселев, В. И. Взаимосвязь вирусных инфекций, передаваемых половым путем, и онкологических заболеваний урогенитального тракта / В. И. Киселев, Г. А. Дмитриев, А. А. Кубанова // Вестн. дерматол. — 2000. — № 6. — С. 20-23.

4. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей / В. А. Молочов [и др.]. — М.: Русский врач, 2004. — 44 с.

5. Способ комплексного лечения кондилом наружных половых органов / О. В. Почтаренко [и др.] // Врач и аптека XXI века. — 2007. — № 3. — С. 28-29.

6. Роговская, С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / С. И. Роговская. — М.: ГО-ЭТАР-Медиа, 2005. — 144 с.

7. Семенов, Д. М. Лечение различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста / Д. М. Семенов // Онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 24-29.

8. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? Игу international perspective / M. Nubia [et al.] // Int. J. Cancer. — 2004. — Vol. 111. — Р. 278-285.

9. Assotiacions of high-risk HPV types and viral load with cervical cancer in China / Y. Wu [et al.] // J. Clin. Virol. — 2006. — Vol. 35, № 3. — P. 264-269.

10. Bosch, A. Epidemiology of HPV and associated neoplasia. Book of abstracts, HPV conference / A. Bosch // Hannover. — 2005.

11. High prevalence of human papillomavirus type 58 in Chinese women with cervical cancer and precancerous lesions / P. K. Chan [et al.] // J. Med. Virol. — 1999. — Vol. 59, № 2. — P. 232-238.

12. News media coverage of human papillomavirus / R. An-hang [et al.] // Cancer. — 2004. — Vol. 100, № 2. — P. 308-314.

13. Prevalence of HPV Infection Among Females in the United States / E. F. Dunne [et al.] // JAMA, February JAMA. — 2007 — Vol. 297. — P. 813-819.

Поступила 19.11.2009

УДК 616.33-007.29:612.441[ :616.831.38-005.1

НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ И УРОВЕНЬ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА ИХ МАТЕРЕЙ

И. Н. Струповец

Г омельский государственный медицинский университет

Изучено влияние гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона матерей на изменения в головном мозге недоношенных детей при ультразвуковом исследовании. Установлено, что лабораторные показатели функции щитовидной железы матерей — в пределах физиологических значений. Однако уровень fT4 и ТТГ у матерей, имеющих детей с внутрижелудочковыми излияниями (ВЖК), достоверно выше по сравнению с теми, чьи дети не имеют ВЖК.

Ключевые слова: недоношенные дети, гормоны щитовидной железы, тиреотропный гормон, внутрижелудочковые кровоизлияния

ULTRASONIC CHANGES AT PREMATURELY BORN AND LEVEL OF HORMONES OF A THYROID GLAND AND THYROID-STIMULATING HORMONE OF THEIR MOTHERS

I. N. Strupovets

Gomel State Medical Universite

Influence of hormones of a thyroid gland and thyroid-stimulating hormone of mothers on changes in a brain of prematurely born children is studied at ultrasonic research. It is established, that laboratory parameters of function of a thyroid gland of mothers within the limits of norm. However, at children with intraventricular haemorrhages the level П4 and Т8И authentically is higher than mothers in comparison with children without intraventricular haemorrhages.

Key words: prematurely born children, hormones ventricular haemorrhages.

Введение

Рождение недоношенных детей — одна из главных проблем здравоохранения. Фактически успехи, достигнутые медициной, в большинстве промышленно развитых стран привели к увеличению количества детей с низкой массой тела при рождении, что обусловлено внедрением современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение). Новые технологии в области антенатальной охраны плода и совершенствование методов выхаживания глубоконедоношенных детей при-

of a thyroid gland, thyroid-stimulating hormone, intra-

вели к снижению показателей перинатальной и младенческой смертности [1, 2].

Однако, несмотря на успехи современной медицины, тревогу вызывает отсутствие тенденции к снижению заболеваемости, связанной с преждевременным рождением. По данным ряда авторов, до 40 % выживших недоношенных новорожденных имеют поражения ЦНС, нарушение поведения, поражение органов слуха и зрения [1]. Ведущей причиной этих процессов являются гипоксически-ишемические поражения ЦНС, что сопряжено с высоким риском ранней