Способы временной остановки кровотечений из половых путей при экстренной госпитализации онкогинекологических больных

боковых акустических теней. Данные признаки встречались у 95,7% обследованных больных.

Злокачественные опухоли эхоскопически характеризовались нечеткими и неровными контурами, звездчатой или полициклической формой, неоднородной эхоструктурой, наличием дорсальной акустической тени (сплошной или односторонней боковой), признаками прорастания капсулы или стенки органа. Характерным признаком злокачественных новообразований паренхиматозных органов являлась пониженная эхогенность опухолевых узлов. По нашим данным, она отмечена у 94,2% обследуемых больных с данной патологией.

Важным критерием оценки распространенности злокачественной опухоли является выявление метастатического поражения лимфатических узлов, паренхиматозных органов и серозных оболочек (имплантационные метастазы в плевру и брюшину). Данная патология выявлена у 3726 (36,4%) от числа обследованных больных со злокачественными новообразованиями.

Метастазы ЗН в лимфатические узлы эхоскопически характеризовались увеличением размеров, округлой формой, пониженной эхо-генностью и относительно однородной эхост-руктурой. Ультразвуковая картина метастатического поражения паренхиматозных органов многообразна. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную А.Г. Весниным и С.И. Филимоновым (1988). Наиболее часто - у 58% из числа обследованных нами больных с метастазами ЗО, определялись образования пониженной эхогенности и неоднородной структуры.

Метастатическое поражение серозных оболочек при УЗИ характеризовалось в 91,3% наблюдений эхоскопическими признаками наличия жидкости в плевральной и брюшной полостях. Чувствительность эхографии у больных с метастазами ЗО составила 90,2%, специфичность -81,3%.

Считаем, что приведенные нами данные свидетельствуют о том, что ультразвуковое сканирование является важнейшим методом диагностики новообразований.

Литература:

1. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. - 2-е издание, переработанное и дополненное. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2010. - 256 с., ил.

2. Королев В.Н., Кинзерский А.Ю., Суровцев И.Ю., Кула-ев К.И. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в онкологии на современном этапе //

Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 46-48.

3. Мак Нелли Юдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой. - М.: Издательский дом Видар-М, 2007. - 400 с.

4. Столярова И.В., Минько Б.А., Ярошук А.А., Гладков С.Ю. Современные возможности ультразвуковых методик в диагностике рака эндометрия // Тюменский медицинский. - 2011. - № 3-4. - С. 30-31.

5. Федоров Н.М., Нохрин Д.Д., Нохрин Д.А., Гайсина А.А. Роль ультразвукового исследования в распознавании рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 35-36.

ЛЕЧЕНИЕ

СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

О. В. Васьковская, Н.А. Шаназаров,

Л.К. Дигай, Р.И. Асабаева

РНЦ неотложной медицинской помощи, Казахстан РДЦ, ООД, г.Шымкент, Казахстан

В структуре организации медицинской помощи в Республике Казахстан онкологическая помощь оказывается в специализированных учреждениях, многопрофильные клиники в своем составе не имеют онкологических отделений. Поступившие в многопрофильные клиники в экстренном порядке пациенты с онкологической патологией получают медицинскую помощь в ограниченном объеме [7]. Кровотечение из половых путей различной интенсивности и продолжительности - одна из наиболее частых причин госпитализации в акушерско-гинекологическую клинику [3, 5]. По данным различных авторов до 50% случаев причинами межменструальных кровотечений, кровотечений после полового акта, кровотечений или кровянистых выделений из влагалища после менопаузы является рак женских репродуктивных органов [4, 13].

Механизм кровотечений при запущенных формах рака женских репродуктивных органов -разъедание стенки сосуда опухолью (haemorragia per diabrosis) или аррозивное кровотечение, особенно при ее распаде [14]. При клинически выраженном процессе кровотечение имеет место

в 55-60%, а в 11% наблюдений оно носит профузный характер, когда любые

консервативные мероприятия (гемостатические препараты, тампонада влагалища и др.) оказываются безуспешными [1].

При проведении консервативных мероприятий следует учитывать что анемия - один из наиболее частых симптомов у онкологических больных. Частота тяжелой (НЬ менее 80 г/дл) или умеренной степени (НЬ 90-110 г/дл) анемии достигает 75%. Учитывая полифакторный патогенез развития анемии ее лечение должно быть комплексным [9]. Из известных хирургических методов у подобных больных применяются -криодеструкция электрокоагуляция при кровотечении вследствие рака шейки матки, экстренная гистерэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных или внутренних подвздошных артерий [8]. Криодеструкция и электрокоагуляция применяются редко из-за малой эффективности этих методов при раке шейки матки 11-1У стадий [1].

Цели работы: выявить процент

онкопатологии среди больных, экстренно госпитализированных в отделения гинекологии многопрофильных клиник по причине кровотечения из половых путей. Оценить эффективность временных способов остановки кровотечения, определить тактику врача гинеколога ургентной клиники при наличии кровотечения из половых путей вследствие опухоли женских половых органов.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили данные ретроспективного анализа амбулаторных карт 1054 больных госпитализированных за период с 2009 до 2013 годы в отделения экстренной гинекологии клиник г. Астаны, г. Чимкента, Акмолинской и Южно-Казахстанской областей по поводу кровотечения из половых путей. Основным критерием включения в исследование явилось поступление пациенток в клинику в экстренном порядке, в связи с кровотечением из половых путей. Из группы исследования были исключены больные с кровотечением связанным с беременностью и родами. Возраст больных варьировал от 18 до 77 лет. По возрастному фактору пациентки разделены на три группы: первая группа пациентки репродуктивного возраста (18-45 лет) - 414 женщин, вторая женщины в пременопаузальном возрасте (46 -55 лет) - 344 женщины, третья - 296 женщин в периоде менопаузы (56-77 лет). Средний возраст больных составил 47,5 лет. Исходя из целей и

задач проводимой нами работы, в ходе исследования был проведён ретроспективный анализ карт стационарного больного на предмет выявления причин кровотечения из половых путей и способов остановки кровотечения у больных с онкогинекологической патологией. Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики.

Результаты и обсуждение: выявленные в ходе исследования причины кровотечения из половых путей в группах изучаемых больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Причины кровотечений у исследуемых больных, в %

Причина кровотечения Группы

1 2 3

Ювенильные кровотечения 4,3 -- --

Маточные кровотечения, связанные с нарушением гормональной функции яичников 23,7 19,8 21,8

Хронический эндометрит 10,4 6,2 1,2

Эндометриоз тела матки 13,6 10,4 --

Нарушение правил приема гормональных противозачаточных средств 4,5 1,7 --

Полипы и заболевания атрофически измененной слизистой оболочки матки 12,1 23,9 31,4

Миома матки 18,7 19,9 2,7

Рак тела матки 5,7 7,3 19,0

Рак шейки матки 2,9 7,7 15,3

Рак яичников 4,1 3,1 8,6

Согласно нашему исследованию в группе женщин репродуктивного возраста причиной кровотечения явился рак женских половых органов в 53 (12,7% внутри группы) случаев, в группе больных в пременопаузальном возрасте в 63 (18,1% внутри группы). Наибольший процент рака женских половых органов в 72 (42,9% внутри группы) случаях как причины кровотечения из половых путей выявлен у женщин в периоде менопаузы.

Из 1054 больных в 866 случаях кровотечение из половых путей не было связано с онкопроцессом. У 843 из этих больных объем кровопотери был расценен как

компенсированный, то есть до 10% ОЦК. Кровотечение у этих пациенток не являлось профузным и использовалась консервативная гемостатическая терапия.

Из 188 больных раком консервативная терапия в сочетании с местной гемостатическая терапия в виде использования биологических препаратов (гемостатическая губка, сухой

тромбин, фурагин, желатин) и тугую тампонаду оказалась эффективной лишь в 65 (34,5%) случаях. Следует отметить, что у этих пациент кровотечение не являлось профузным. При больших экзофитных опухолях не всегда удается адекватно произвести тугую тампонаду, а при эндофитных опухолях и маточном варианте распространения процесса этот способ становится неприемлемым [2].

Согласно нашим данным эффективным методом остановки кровотечения явилась перевязка магистральных сосудов. Данный метод применялся в 99 (52,6% случаях. Этим больным была выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. Следует отметить, что по сравнению с гистерэктомией, данная операция обладает меньшим операционным риском и быстротой выполнения - 15-20 мин. Однако подобные вмешательства не всегда

давали должный эффект, так как перевязка сосудов производилась проксимально по отношению к коллатеральным сосудам, которые могли обеспечить альтернативное

кровоснабжение матки, и у некоторых женщин (п=4) операцию приходилось заканчивать

удалением матки. Недостатками метода перевязки ВПА являются быстрое развитие коллатерального кровообращения, что обеспечивает кратковременный гемостатический эффект; вовлечение параметральной клетчатки в опухолевый процесс приводит к трудностям при перевязке ВПА; существует высокий риск ранения мочеточника, подвздошной вены, перевязки наружной подвздошной артерии; травматичность вмешательства (лапаротомия, двусторонние экстраперитонеальные разрезы); необходимость общего обезболивания,

предоперационной подготовки; ишемические

осложнения [6].

Ампутация матки с придатками выполнена в 10 (5,3%) случаях, экстирпация матки с

придатками в 8 (4,2%). Экстренная

гистерэктомия может быть применена лишь в немногих случаях ввиду наличия параметральных инфильтратов, затрудняющих техническое выполнение данной операции врачами, не имеющими специальной подготовки по оперативной онкогинекологии [1]. В подобных ситуациях возможным решением проблемы могут стать выездные врачебные онкологические бригады [10].

Эмболизации сосудов малого таза была проведена у 6 (3,1%) пациенток, из них 3 неоперабельных пациентки с аденокарциномой

эндометрия, 2 - с раком шейки матки, 1 - с кровотечением из метастаза аденокарциномы, локализованного в области параметрия, после пангистерэктомии [11, 12].

В последующем все пациентки были направлены в специализированные учреждения, для определения дальнейшей тактики лечения.

Выводы: Учитывая большую долю

рака среди причин экстренных обращений по поводу кровотечения из женских половых органов, считаем необходимым наличие в составе бригады экстренных служб специалиста онколога. Консервативная терапия подобных состояний малоэффективна, ограниченность консервативных и хирургических методов остановки подобных кровотечений из опухоли показывают возможность включения в схему многокомпонентного лечения эмболизации артерий малого таза.

Литература:

1. Бочарникова Н.Б., Важенин А.В., Васильева Т.А. Методы остановки кровотечения из опухоли шейки матки (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - № 2 (38). - С. 72-76.

2. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии: учебни. - М.: МИА, 2007. - 304 с.

3. Кулаков В.И.. Серов В.Н., Абубакирова А.М. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии: учебное пособие. - М.: Триада-Х, 2000. - 384 с.

4. Кузнецов В.В.. Козаченко В.П., Блюменберг А.Г. Экстренная помощь при неотложных состояниях в онкогинекологии // Материалы юбилейной научнопрактической конференции «Экстренная хирургия и терапия в онкологии». - Москва, 2005. - С. 268.

5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Клиническая трансфузиология в гинекологии: учебное пособие. - М.: Триада-Х, 2001. - 336 с.

6. Курцер М.А., Панин А.В., Сущевич Л.В. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях // Акушерство и гинекология. - 2005. -№ 4. - С. 12-13.

7. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2012 год. - КазНИИОиР, Алматы, 2012. -108 с.

8. Ревской А.К., Шемякин И.С. Хирургическая тактика при кровотечении // Кровотечение и его клиническая оценка. - 1986. - С. 147-167.

9. Снеговой А.В. Необходимость применения препаратов железа при анемии у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 8085.

10. Синяков А.Г., Гайсин Т.А., Маргарян В.А., Бабинов Б.Н. Выездные врачебные онкологические бригады (организация, опыт работы) // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 3-4. - С. 10-11.

11. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация как метод остановки кровотечения из неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря //

Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999. - № 1. -С. 30-34.

12. Hatremi R., Sameh A., Azza S. Emergency embolization in gynecological bleeding. Two case reports // Tunis Med. -2005. - Vol. 83, № 8. - Р. 492-494.

13. Gaetje R. Management of abnormal uterine bleeding // Zentralbl. Gynakol. - 2006. - Vol. 128, № 4. - P. 196-201.

14. Torry R.J., Rongish B.J. Angiogenesis in the uterus: potential regulation and relation to tumor angiogenesis // Amer. J. Reprod. Immunol. - 1992. - № 27 (3-4). - Р. 171-179.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ РАДИОАКТИВНОГО ЦЕЗИЯ В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Т.Б. Григоренко, Е.В. Воробьева,

Ю.А. Криванкова, С.А. Степачева

Тюменский ООД, г. Тюмень

Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) для практического здравоохранения России, в том числе Тюменской области, приобретает в последние годы социальное значение [5, 7]. Это обусловлено сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости первичным РШМ, высокой частотой рецидивов и неизлеченности, ведущие к летальному исходу больных трудоспособного и детородного возраста после специализированного лечения [6, 8].

В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в диагностике РШМ, до 40% женщин обращаются за медицинской помощью уже с распространенной Ш-1У стадией заболевания [3,

7]. Это свидетельствует о необходимости более широкого внедрения современных методов диагностики [1, 2, 10] и оценки частоты факторов риска заболевания у женщин различных возрастных и социальных групп [4, 9]. Особо следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение частоты выявления различных форм РШМ у женщин молодого возраста 15-39 лет и занимает 1-е ранговое место, являясь основной причиной смерти в этой возрастной группе [7,

8].

Единственным методом лечения больных РШМ запущенных форм является лучевая терапия, которая по данным онкологической службы России использовалась у этой категории больных до 50% случаев. Пятилетняя выживаемость пациентов РШМ достигает 50% и варьирует от 15% до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, то есть достаточно большой процент больных умирает от дальнейшего прогрессирования заболевания [7, 8].

Проблемы поиска применения современных технологий лучевой терапии на существующем радиотерапевтическом оборудовании, необходимость повышения эффективности лечения больных с локальными, местнораспространенными и генерализованными формами опухолей за счет разработки новых технологий лучевой терапии, необходимость разработки новых технологий контактных методов облучения регулярно обсуждаются на съездах онкологов и радиологов стран съездах рентгенологов и радиологов российского и международного уровней.

Совершенствование аппаратуры для контактного облучения, производства различных радионуклидов, таких как кобальт (60Co), цезий (137Cs), привели к развитию методов контактного облучения, позволяющих подводить высокие дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткое время. Оснащение необходимым оборудованием и радиотерапевтической аппаратурой составляет материально-техническую основу метода внутриполостной лучевой терапии по принципу remote afterloading. Одной из важных задач является выбор предпочтительного радионуклида, поскольку использование источников для контактного облучения зависит от физического состояния радиоактивного материала, его механической прочности, его размеров и времени полураспада.

Материалы и методы:

В радиологическом отделении №1 Тюменского онкологического диспансера в июле 2011 г. запущен в эксплуатацию аппарат для проведения контактного облучения «Селектрон» с источником цезий -137Cs. До этого времени контактная лучевая терапия осуществлялась только на аппаратах с источником кобальт -60Co. С момента введения в эксплуатацию аппарата «Селектрон» за 2011-2013 гг. в условиях РО-1 пролечено на данном аппарате 63 пациентки с РШМ 3В стадии, молодого возраста (30-45 лет), экзофитного варианта роста опухоли.

Цезий137 обладает средней степенью активности, вследствие чего время одной процедуры больше по сравнению со временем одной процедуры на аппаратах с источником 60Co. Но, учитывая, что время одной процедуры больше -воздействие радиоактивного источника попадает на большее количество фаз митоза и мейоза, что в конечном результате ведет к увеличению биологической эффективности. Нами проанализированы результаты лечения пациенток, больных РШМ 3В стадии, пролеченных на аппарате «Се-лектрон» по сравнению с результатами пациен-