СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
METHOD OF TREATING MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных рассеянным склерозом, а также в терапии других неврологических заболеваний, в патогенезе которых ведущее место занимают аутоиммунные и воспалительные реакции.
Рассеянный склероз (PC) является хроническим воспалительным демиелинизирующим заболеванием ЦНС, которое в виду своей распространенности (50 случаев на 100 тыс. населения) и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста имеет важное медикосоциальное значение. На сегодняшний день PC представляется мультифакториальным заболеванием, ведущим патогенетическим механизмом которого, лежащим в основе воспаления, является аутоиммунный процесс. Многочисленные доказательства аутоиммунной природы PC получены в серии экспериментальных и клинических работ.
Длительное время основное значение в патогенезе PC придавалось CD4 Т-лимфоцитам и клеткам моноцитарно-макрофагального происхождения, однако с течением времени накопилось множество фактов, указывающих на важную роль В-клеточного звена иммунитета в инициации и поддержании иммуновоспалительного процесса при PC.
На животных моделях это было показано группой американских исследователей, продемонстрировавших, что аллергический энцефаломиелит не удается воспроизвести после предварительной деплеции В-клеток [Myers, K.J., Sprent J., Dougherty J.P., and  Ron Y. Synergy between encephalitogenic Т cells and myelin basic protein-specific antibodies in the induction of experimental autoimmune encephalomyelitis. J. Neuroimmunol., 1992. 41(1): p.1-8].
У человека роль гуморального звена иммунитета в патогенезе PC убедительно доказывается обнаружением олигоклональных полос иммуноглобулинов (oligoclonal bands) и повышением интратекального синтеза иммуноглобулинов основных классов: IgG, IgA, IgM и IgD [Thompson E.J., Kaufmann P., Shortman R.C., Rudge P. and McDonald W.I. Oligoclonal immunoglobulins and plasma cells in spinal fluid of patients with multiple sclerosis. Br Med J, 1979. 1(6155): p.16-7]. Представлены данные о существовании положительной коррелятивной взаимосвязи между числом олигоклональных полос в ликворе и темпами прогрессирования PC [Avasarala J.R., Cross A.H., and Trotter J.L. Oligoclonal band number as a marker for prognosis in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2001. 58(12): p.2044-5].
Роль В-клеток при PC можно рассмотреть в следующем:
1. Презентация антигенов.
2. Участие в активации Т-клеток.
3. Продукция провоспалительных цитокинов.
4. Продукция аутоантител.
Таким образом, в настоящее время при PC имеются веские основания считать В-клетки одними из ключевых участников процесса воспаления и, соответственно, - потенциальной мишенью терапевтической интервенции.
2
Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении митоксантрона в разовой дозировке 12 мг/м (входит в стандарты терапии PC), максимально рекомендуемая кумулятивная доза за 24 месяца терапии 140 мг [Neuhaus О., Wiendl Н., Kieseier B.C., Archelos J.J., Hemmer В., Stuve O. and Hartung H.P., Multiple sclerosis: Mitoxantrone promotes differential effects on immunocompetent cells in vitro. J. Neuroimmunol., 2005. 168(1-2): p.128-37].
Недостатками данного способа являются:
1. Длительность терапии лимитируется достижением предельной кумулятивной дозы 140 мг (за 24 месяца).
2. Риск развития цитостатических осложнений: инфекция, канцерогенез!
3. Кардиотоксический эффект, определяемый кумулятивной дозой препарата.
4. Закономерно наблюдаются рецидивы или прогрессирование заболевания после завершения курса данной терапии
2
Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении ритуксимаба в стандартной в дозе 375 мг/м четырехкратно с интервалом в неделю [Cross A.H., Stark J.L., Lauber J., Ramsbottom M.J. and Lyons J.A. Rituximab reduces В cells and Т cells in cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients. J. Neuroimmunol., 2006. 180(1-2): p.63-70].
При оценке динамики содержания В-клеток ликвора через 24 недели после проведения терапии у большей части больных речь шла о существенном снижении числа В-клеток, однако полная деплеция не достигалась.
Известен также способ лечения PC, заключающийся в использовании более высоких разовых доз ритуксимаба (1 г внутривенно (в/в) с интервалом 14 дней) с целью достижения более высоких концентраций препарата за гематоэнцефалическим барьером. В настоящее время данный подход был с успехом использован в рамках клинического исследования второй фазы HERMES (Helping to Evaluate Rituxan in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) и продемонстрировал хорошую эффективность и переносимость. Этот способ принят авторами за прототип.
Однако недостатки способа следующие:
1. Несмотря на высокие разовые дозы ритуксимаба, не достигается полной В-клеточной деплеции через 24 недели.
2. Описаны рецидивы после курса данной терапии.
3. Сохранение признаков активности заболевания по некоторым лабораторным и иммунологическим показателям.
4. По предварительным данным требуется проведение повторного цикла анти-В клеточной терапии через 6 месяцев.
Задачей изобретения является достижение быстрого терапевтического эффекта и длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений) за счет полной В-клеточной деплеции, сохраняющейся длительное время, и изменений в иммунологических показателях.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения PC, включающем инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с премедикацией, согласно изобретению после инфузии ритуксимаба вводят митоксантрон в дозе 20 мг; а через 13-15 дней повторяют премедикацию и инфузию ритуксимаба в дозе 1 г.
Использование комбинации ритуксимаба и цитостатического препарата митоксантрона при лечении PC из литературных источников не известно.
Проведенные исследования на 7 пациентах, страдающих PC, показали, что полученные эффекты от комбинированной терапии не являются суммой эффектов, так как:
1. Полная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, не достигалась и не поддерживалась столь долго (48 недель) при использовании ритуксимаба в монотерапии. А использование даже более высоких доз митоксантрона или его более частые курсы не вызывали В-клеточной деплеции вообще.
2. Полученная длительная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, длилась более 24 недель у всех 7 пациентов, что показывает высокую степень достоверности.
3. Получены изменения в иммунологических показателях, которые не были получены ранее при каком-либо существующем способе лечения PC (как в монотерапии, так и в комбинации):
- явное снижение числа полос олигоклонального IgG в ликворе;
- быстрый терапевтический эффект терапии: снижение EDSS на 2,5 балла за 10 дней;
- поддержание EDSS на уровне 6,5 балов без сопутствующей терапии на протяжении 48 недель.
Повторное введение ритуксимаба через 13-15 дней обусловлено восстановлением клеточного состава крови после агранулоцитоза, отмеченного у всех 7 пролеченных пациентов, а также сохранением концентрации ритуксимаба в крови и в ликворе.
Способ осуществляется следующим образом.
Используется определенное сочетание в строго рассчитанной последовательности препаратов, влияющих на иммунную систему.
Схема терапии включает премедикацию перед каждым введением ритуксимаба:
1. Устанавливается периферический катетер в любую кубитальную вену. Или возможна установка центрального катетера.
2. Поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.
- Парацетамол 1 г внутривенно.
- Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) за 35 минут до начала инфузии Ритуксимаба.
- Димедрол 20 мг внутривенно за 33 минуты до введения ритуксимаба.
- Метилпреднизолон 1000 мг в 250 мл физиологического раствора (инфузия в течение 30 минут через инфузомат).
3. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 грамм через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).
4. Однансетрона (Эмесет) в дозе от 4 до 8 мг внутривенно для купирования тошноты или рвоты.
5. Введение митоксантрона (и все его существующие аналоги) в дозировке 20 мг в/в капельно. Раствор митоксантрона 20 мг развести на 200 мл физического раствора.
6. Через 13-15 дней (или после купирования агранулоцитоза - нормализации клинической картины крови) поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.
- Парацетамол 1 г внутривенно.
- Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) (или Омепрозол 40 мг) за 35 минут до начала инфузии ритуксимаба.
- Димедрол 20 мг внутривенно за 33 минуты до введения ритуксимаба.
- Метилпреднизолон 1000 мг в 250 мл физиологического раствора (инфузия в течение 30 минут через инфузомат).
7. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 г через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).
Сущность способа поясняется на фиг.1-11.
Фиг.1 - МРТ головного мозга 2005 г. в режиме Т2 и с выявленными активно накапливающими контраст (Гадовист) Т1 очагами.
Фиг.2 - динамика EDSS и проводимая терапия.
Фиг.3 - МРТ головного мозга 2005 г. и 2008 г., Pd+T2.
Фиг.4 - МРТ головного мозга 2008 г. с отсутствием накопления контраста (Гадовист) после проведенной терапии.
Фиг.5 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 15.11.2007 г.
Фиг.6 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 16.05.2008 г.
Фиг.7 - иммунофенотипирование клеток ликвора 16.05.2008 г.
Фиг.8 - иммунофенотипирование клеток ликвора. 15.11.2007 г.
Фиг.9 - динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии.
Фиг.10 - динамика IgG, IgM, IgA в сыворотке.
Фиг.11 - определение олигоклонального синтеза IgG.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
2
Пример. Больная Ж., 1956 г.р. европеоидной расы, не курит. В 1994 г, (38 лет) - перенесла ретробульбарный неврит справа, при обследовании было выявлено замедление проведения импульса по правому зрительному нерву на зрительно вызванных потенциалах (ЗВП), наличие олигоклонального синтеза IgG в ликворе, отсутствие его в сыворотке. На МРТ головного мозга более девяти гиперинтенсивных очагов в режиме Т2 и два активных очага, накапливающих контраст - характерные для рассеянного склероза. В неврологическом статусе: без очаговой симптоматики. Был установлен диагноз: клинически изолированный синдром. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном: 3 г на курс с положительной динамикой. Вторая клиническая атака через 8 месяцев: гемигипестезия справа, мягкая атаксия в руке. В дальнейшем средняя частота рецидивов составляла 1 эпизод в год. Терапия обострений 3 г метилпреднизолона внутривенно. Противорецидивную терапию пациентка не получала. К январю 2005 года EDSS составил 4.0 балла. При исследовании методом МРТ выявлялись активно накапливающие контраст (Гадовист) Т1 очаги. МРТ от 2005 г. представлена на фиг.1. Была назначена противорецидивная терапия глатирамером ацетата (Копаксон) в стандартной схеме 20 мг подкожно каждый день. На фоне терапии была отмечена стабилизация состояния пациентки, а именно: прекращение рецидивов, стабилизация EDSS на уровне 4.0 балла. Переносимость терапии отличная. С октября 2006 года (1 год и 10 месяцев на терапии глатирамера ацетатом) было отмечено нарастание EDSS до 6.0 (на 2 балла) к декабрю 2006 г. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в стандартной дозе без видимого эффекта. Диагностирована вторично-прогредиентая форма PC (ВПРС). В связи с прогрессированием заболевания, вторичной неэффективностью глатирамера ацетата с 17.01.2007 г. была начата терапия: митоксантроном 12 мг/м каждые 3 месяца в сочетании с метилпреднизолоном 1 г. внутривенно. Копаксон отменен. Отмечена стабилизация состояния в виде EDSS 6.0, без рецидивов. Переносимость терапии хорошая, без нежелательных явлений.
10.10.2007 г. пациентка доставлена в Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза с центральным тетрапарезом (в руках до 2 баллов в ногах 0-1 балл, нарушение функций тазовых органов по типу задержки, межъядерной офтальмоплегией и грубым нистагмом) EDSS - 9.0. Зафиксировано тяжелое обострение. МРТ головного мозга и спинного мозга: выявлен спинальный Т2 очаг на уровне С3-С5 с признаками отека на Т1, активно накапливающий контраст (Гадовист), характерный для PC. Начата терапия метилпреднизолоном 1 г ежедневно внутривенно №5 - без отчетливой положительной динамики. Динамика заболевания пациентки представлена на фиг.2.
Учитывая тяжесть течения заболевания, его глубокий инвалидизирующий характер, резистентность к стандартно проводимой терапии (сохранение тяжелых обострений на фоне суммарной дозы митоксантрона 60 мг) после проведения консилиума было принято решение о проведении сочетанной иммуносупрессивной терапии. Пациентка подписала информированное согласие.
Было назначено: инфузия ритуксимаба в дозе 1 г со стандартной премедикацией, последовательное введение внутривенно однансетрона в дозе 6 мг, митоксантрона в дозе 20 мг на 200 мл физического раствора и через 14 дней - повторная премедикация и инфузия ритуксимаба в дозе 1 г.
По окончании назначенного курса лечения произведена оценка лабораторных и клинических параметров.
Нейровизуализация.
Нейровизуализация осуществлялась на аппарате МРТ 1.5 Т (Magnetom Vision; Siemens AG, Germany ). Стандартный протокол сканирования и контрастирования гадовистом (Bayer Shering Pharma, Germany)
Оценка лабораторных показателей:
Периферическая кровь (ПК) и спинномозговая жидкость (СМЖ) исследовались до, во время и после курса терапии. ПК забиралась стандартным методом из периферической вены в вакуумный контейнер. Одновременно производился забор СМЖ. Контрольными точками явились 15.11.2007 г. (до начала терапии) и 16.05.2008 г. (через 24 недели). Клинический анализ крови в интервале между инфузиями ритуксимаба осуществлялся ежедневно.
+
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
Типирование клеточных популяций осуществлялось методом проточной цитометрии с использованием 2-х меток исходно и через 6 месяцев после проведения терапии. Определялись маркеры Т-клеток CD3CD19, Т-хелперы CD3CD4, цитотоксические Т-лимфоциты CD3CD8 популяция естественных киллеров CD3CD(16+56), Т-клетки, несущие маркеры активации CD3HLA-DP, Т-клетки с фенотипом иммунорегуляторных CD4CD25и В-лимфоциты - CD3CD19.
Исследование гуморального звена включало: оценку олигоклонального синтеза IgG и легких цепей, по стандартной методике (изоэлектрофокусирование белков СМЖ и сыворотки с иммуноблоттингом IgG), IgG, IgM, IgA в сыворотке крови.
Также оценивались стандартная биохимическая панель, общий анализ мочи, ЭКГ и ЭХО-КГ.
Клинические шкалы и нейрофизиологический методы:
EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) test оценивались по стандартной методике.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) проводились по стандартной методике: при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, основные потенциалы №75, Р100, №145.
Токсичность оценивалась стандартно по шкале токсичности CTC-NCIC criteria.
После проведенной комбинированной терапии получен быстрый терапевтический ответ. Было достигнуто снижение EDSS с 9.0 до 6.5 балла за 10 дней. На протяжении 48 недель сохраняется стабилизация EDSS на уровне 6.5 балла, без дальнейшей поддерживающей терапии (фиг.2). Снижение активности заболевания отражается на МРТ в виде уменьшения объема некоторых очагов на Т2 и отсутствием активных очагов. Данные представлены на фиг.3, 4
Приводим наиболее интересные аспекты функциональных и нейрофизиологических тестов: MSFC тест: PASAT-3 27 правильных ответов на 19.11.07 г.; 36 правильных ответов на 15.05.08 г.
ЗВП: Р(100) слева = 143 мс (19.11.07 г.); Р(100) слева = 135 мс (15.05.08 г.); Р(100) справа = 138 мс (19.11.07 г.); Р(100) справа = 126 мс (15.05.08 г.). Учитывая полученные данные, можно осторожно предположить развитие процессов ремиелинизации.
Получена полная В-клеточная деплеция в периферической крови и ликворе после проведения комбинированной терапии, сохраняющаяся на протяжении 24 недель.
Данные иммунофенотипирования клеток периферической крови и ликвора представлены на фиг.5-8.
+
+
Динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии представлена на фиг.9. Исходно определяемое снижение субпопуляций цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и числа клеток, несущих поздний маркер активации, наиболее вероятно отражает влияние проводимой иммуносупрессивной терапии - митоксантрона и пульс-терапии метилпреднизолоном. Повышение числа иммунорегуляторных клеток CD4CD25на фоне прогрессирующего течения заболевания в периферической крови при отсутствии определяемых количеств их в ликворе по нашему мнению может отражать неэффективность гомеостатических механизмов, направленных на подавление аутоиммунного ответа.
В результате проведенной терапии отмечалась стойкая значимая динамика со стороны прежде всего показателей гуморального звена иммунитета: к 6 месяцу терапии было задокументировано достижение полной деплеции В-лимфоцитов в периферической крови и ликворе пациентки, что сопровождалось снижением уровня сывороточного IgG. На сегодняшний день нет четких количественных критериев в оценке олигоклонального синтеза IgG, но мы отметили явное снижение числа полос в ликворе, Фиг.10, 11. При этом следует отметить, что уровень общего белка в ликворе был неизменным в двух точках забора.
Постановка иммуноблоттинга проводилась нами одновременно в обоих образцах биологического материала (ликвор исходно и через 24 недели после проведенной деплеции) на одном геле, что позволяло более точно оценить динамику содержания олигоклональных цепей. Следует отметить, что в связи с тем, что зрелые плазматические клетки - продуценты IgG - не несут CD20 антигена и в связи с этим не являются мишенью действия ритуксимаба, данный эффект (снижение IgG) мы предположительно объясняем элиминацией за указанный период времени короткоживущей популяции данных клеток.
+
+
Динамика клеточного звена иммунитета разнонаправлена и сложнее поддается интерпретации. Снижение содержания популяций Т-клеток (в нашем случае до неопределяемых значений) в ликворе ранее была описана у больных PC, прошедших эффективный курс терапии ритуксимабом, и безусловно должна быть расценена как позитивный факт. Мы предполагаем, что он отражает важность Т-В клеточных взаимодействий в патогенезе PC, и, в частности, в привлечении популяций Т-клеток в ЦНС. Прирост числа CD3CD8 цитотоксических Т-лимфоцитов и нормализация числа клеток Т-лимфоцитов, несущих поздний маркер активации в периферической крови, по нашему мнению отражает отсутствие формирования вторичного иммунодефицита, отчасти возможно в связи с отменой митоксантрона и глюкокортикоидов. Клинически у пациентки также не отмечалось признаков формирования иммунодефицитного состояния (отмечался единичный эпизод ОРВИ за 6 месяцев).
Нежелательные явления и безопасность проводимой терапии.
Токсичность оценивалась стандартно по CTC-NCIC CRITERIA.
Период наблюдения был разделен на 3 этапа: 1) во время инфузии и после - 24 часа; 2) 1-4 неделю; 3) 4-24 недели.
9
9
9
За первый этап наблюдения не было зафиксировано каких-либо нежелательных явлений. На втором этапе: снижение лейкоцитов (wbc-2,8*10) на 13 день. Без изменения других показателей крови. Развитие нейтропении 4 степени wbc - 1,7*10; нейтрофилы - 0,2*10 на 16 день после первого курса. Токсичность 4 степени. Длительность агранулоцитоза составила 7 дней. Пациентка находилась в онкогематологическом отделении, были приняты все необходимые меры предосторожности. За время нахождения в агранулоцитозе не было признаков инфекции и/или подъема температуры тела. На 25 день после первого курса терапии клиническая картина крови полностью восстановилась. Колониестимулирующие факторы не применялись. Со стороны других органов и систем не было выявлено каких-либо патологических изменений.
В третьем периоде наблюдения на 18 неделе - зафиксировано острое респираторное заболевание с признаками катарального ринита. Без специфической терапии, длительностью 3 дня.
Проведенная комбинированная терапия позволила достичь клинической стабилизации состояния больной, несмотря на высокую резистентность ко всем стандартным видам лечения.
На данном клиническом примере подтверждается достижение указанного технического результата изобретения и его изобретательский уровень.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
1. Купирование воспаления и изменения иммунной системы и, как следствие, снижение числа обострений и/или уменьшение прогрессирования PC по шкале EDSS.
2. Изменение течения PC.
3. Достижение длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений).