Способ удаления организовавшегося субретинального сгустка крови макулярной области
METHOD FOR REMOVING AN ORGANIZED SUBRETINAL BLOOD CLOT IN THE MACULAR AREA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для удаления организовавшегося субретинального сгустка крови в макулярной области.
Субретинальное кровоизлияние является скоплением крови между ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) и нейросенсорной сетчаткой. Наиболее частой причиной субретинального макулярного кровоизлияния является хориоидальная неоваскуляризация, а также миопия, травма, поствоспалительные осложнения и идиопатическая полипоидная хориоидальная васкулопатия. Наличие субретинального кровоизлияния при отсутствии лечения может приводить у серьезным нарушениям зрения, связанным с изменениями наружной части сетчатки вследствие нарушений диффузии между фоторецепторами и РПЭ, сокращения фибрина, токсичности железа, выходящего из эритроцитов, дегенерации и образования фиброцеллюлярной ткани. Субретинальное организовавшееся кровоизлияние в макулярной области приводит к стойкому снижению зрения, а также гибели фоторецепторов в результате отсутствия контакта с подлежащим слоем ретинального пигментного эпителия. Удаление субретинального кровоизлияния необходимо для восстановления зрительных функций (Poornachandra Balughatta et al. Pneumatic displacement of limited traumatic submacular hemorrhage without tissue plasminogen activator: a case seriesretinal Cases & Brief reports 0:1-5, 2017).
В ранний период после травмы рассасывание подобного субретинального кровоизлияния проводится введением фибринолитиков (раствора гемазы) в субретинальное пространство во время проведения витреоретинальной операции, в сроки более 1 месяца медикаментозное рассасывание малоэффективно в результате формирования плотного фибринового сгустка (Sharma S, Kumar JB, Kim JE, Thordsen J, Dayani P, Ober M, et al. Pneumatic displacement of submacular hemorrhage with subretinal air and tissue plasminogen activator: Initial United States experience. Ophthalmol Retina 2018; 2:180-6).
Эвакуировать кровь из субретинального пространства в глазах с организованным тромбом довольно трудно. Для этого проводят ретинотомию (Isizaki Е, Morishita S, Sato Т, Fukumoto М, Suzuki Н, Kida Т, et al. Treatment of massive subretinal hematoma associated with age-related macular degeneration using vitrectomy with intentional giant tear. Int Ophthalmol 2016; 36:199-206. In this report, we used a novel technique using fragmatome for a more efficient removal of organized subretinal blood clot). Некоторые авторы используют большие разрезы сетчатки (протяженные ретинотомии), чтобы удалить субретинальный тромб полностью или субтотально (Choi YJ, Hyun J, Choi KS, Rhee MR, Lee SJ. Bullous hemorrhagic retinal detachment because of massive subretinal hemorrhage in patients with age-related macular degeneration. Retina 2013; 33:1365-74).
Известен способ удаления организовавшегося субретинального сгустка крови путем проведения после витрэктомии ретинотомии на 180 градусов, разделения на фрагменты субретинального сгустка с помощью витрэктора (San-Ni Chen1,2,3*, Alice С.Wu. Removal of massive subretinal organized blood clot with fragmatome. Taiwan J Ophthalmol 2021; 11: 395-397). Недостатками представленного способа являются высокая инвазивность: операция проводится с установкой в плоской части цилиарного тела дополнительного осветителя - шандельера (люстры), проведение обширной ретинотомии на 180 градусов, Имеется высокий риск развития после проведенного хирургического вмешательства отслойки сетчатки в связи с обширностью ретинотомии, кроме того, предполагается проведение второго этапа хирургического лечения - удаление силиконового масла.
Задачей предлагаемого изобретения является создание малотравматичного способа удаления организовавшегося субретинального кровоизлияния в макулярной области.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности с уменьшением риска развития отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза.
Технический результат достигается за счет удаления кровяного сгустка с помощью эндолазерного зонда, вводимого через ретинотомическое пункционное отверстие.
Удаление ВПМ осуществляют для профилактики развития эпиретинального фиброза в зоне пункции сетчатки. Отсутствие необходимости проведения ретинотомии значительной протяженности уменьшает риск развития отслойки сетчатки.
Место пункции должно быть расположено в центральной зоне сетчатки, т.е. в пределах центральных аркад, но не в макуле, ближе к аркадам, чтобы подачей раствора не вызвать развитие макулярного разрыва.
Отслоение сетчатки в центральной области макулярной области с помощью субретинального введения раствора BSS под верхне-височной сосудистой аркадой через канюлю 41G обеспечивает деликатное отслоение сетчатки от подлежащего пигментного эпителия и «отмывание» субретинального организоваавшегося сгустка от ретинального пигментного эпителия, это позволяет деликатно вводить лезерный зонд в субретинальное пространство без повреждения ретинального пигментного эпителия.
Изогнутый (стандартный) лазерный зонд, которым обычно проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки при проведении витреоретинальных вмешательствах, вводят в субретинальное пространство через пункционное отверстие и подводят к сгустку крови для его «приваривания». Использование мощности 110 Вт с экспозицией 0,2 сек достаточно для коагуляции и «прилипания» сгустка и последующего его извлечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят витрэктомию. Удаляют внутреннюю пограничную мембрану. Производят отслоение сетчатки в центральной области макулярной области с помощью субретинального введения раствора BSS под верхне-височной сосудистой аркадой через канюлю 41G и пункцию сетчатки на расстоянии одного диаметра диска зрительного нерва от края диска зрительного нерва. Затем через пункционное отверстие под визуальным контролем эндолазерный зонд 25G субретинально подводят к поверхности сгустка, подают разряд мощностью 110 Вт, экспозицией 0,2 с. Извлекают зонд вместе со сгустком в преретинальное пространство. После этого сгусток удаляют витреотомом.
Клинический пример.
У пациента Б. 39 лет, 1984 г.р. на правом глазу после удара кулаком (криминальная травма) появились жалобы на резкое снижение зрения и выпадения центрального поля зрения. По месту жительства поставлен диагноз разрыв хориоидеи парапапиллярно, субмакулярное кровоизлияние. Проводилось консервативное рассасывающее лечение. Через 3 мес. после травмы пациент консультирован в Центре. Поставлен диагноз организовавшееся постконтузионное кровоизлияние, разрыв хориоидеи парапапиллярно, частичный организовавшийся гемофтальм правого глаза. Проведено ОКТ правого глаза, диагностировано организовавшееся субретинальное кровоизлияние. Зрение на травмированном глазу 0.05, зрение здорового глаза 1.0. Субретинальное кровоизлияние образовалось в результате постконтузионного разрыва сосудистой оболочки в заднем полюсе и кровоизлияния из поврежденных сосудов хориоидеи под сетчатку в макулярную область.
Проведено оперативное вмешательство: микроинвазивная 25G витрэктомия. Затем после окрашивания ретинальным красителем (Membran Blue, DORC) ретинальным цанговым пинцетом удалена внутренняя пограничная мембрана макулярной области. Произвели отслоение сетчатки в центральной области макулярной области с помощью субретинального введения сбалансированного солевого раствора BSS под верхне-височной сосудистой аркадой через канюлю 41G. Провели пункцию сетчатки на расстоянии одного диаметра диска зрительного нерва от края диска зрительного нерва. Затем через пункционное отверстие под визуальным контролем эндолазерный зонд 25G субретинально подвели к поверхности сгустка, подали разряд мощностью 110 Вт, экспозицией 0.2 с и извлекли зонд вместе со сгустком в преретинальное пространство. После этого сгусток удалили витреотомом.
Операция завершена, как это принято, заменой жидкой среды витреальной полости на воздух с аспирацией субретинальной жидкости через пункционное отверстие с последующим проведением эндолазеркоагуляции зоны пункционного отверстия (стандартная техника эндолазеркоагуляции), а затем - стандартная техника тампонады при витреоретинальной хирургии газовоздушной смесью. При выписке: зрение 0,05 в связи с нахождением воздуха в витреальной полости. Пациент получал стандартное консервативное лечение после проведенной витреоретинальной операции. Какие-либо осложнений в ранний и поздний постоперационный период отмечено не было. Через 2 месяца при контрольном осмотре: зрение на оперированном глазу 0,2. По данным ОКТ достигнуто полное прилегание сетчатки с анатомически прилегающей макулярной областью.
Удаление организовавшегося плотного сгустка из субретинального пространства позволило устранить отсутствие поступления света к фоторецепторам макулярной зоны и восстановить контакт фоторецепторов с подлежащим пигментным эпителием.
Таким образом, предложенный способ позволяет атравматично удалить организовавшийся субмакулярный сгусток крови, избегнуть осложнений и получить высокие зрительные функции.