Способ остеосинтеза субкапитальных переломов пястных костей
METHOD FOR OSTEOSYNTHESIS OF SUB-CAPITAL FRACTURES OF METACARPAL BONES

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения субкапитальных переломов пястных костей со смещением отломков.
Лечение переломов пястных костей, вследствие высокой частоты данных повреждений и больших функциональных требований, предъявляемых к кисти, является одной из важнейших проблем в травматологии и ортопедии. Переломы пястных костей составляют до 40% от общего числа всех переломов верхней конечности. Из них смещение костных отломков наблюдается у 54,7% [1,2].
Известен способ фиксации перелома трубчатых костей кисти (RU2718270, C1) [3], который может быть использован при оперативном лечении поперечных, косых, внутрисуставных, спиральных и других нестабильных переломов трубчатых костей кисти, который обеспечивает раннее восстановление полной функции кисти и стабильную фиксацию области метаэпифизарных переломов трубчатых костей кисти за счет остеосинтеза спицей, сохраняющей свою пластичность. Способ подразумевает использование для остеосинтеза спицы, часть которой перед введением в кость подвергают обжигу с последующим охлаждением до температуры, сохраняющей пластичность материала спицы, но не разрушающей костную ткань. Обработке подвергают заданную длину части спицы, определяемую с учетом того, что после установки обработанной части в кость, она должна выступать наружу с двух сторон. После чего спицу необожженным концом вводят в кость, проводят через отломки и линию перелома, располагают обработанную часть в кости. Скусывают необожженную часть спицы, а концы обработанной части спицы, выступающие из кости, загибают.
Недостатками данного метода являются: необходимость дополнительного оборудования для нагревания, сложность определения оптимальной температуры спицы; возможность ротации отломков вследствие использования только одной спицы при выполнении остеосинтеза, риск возникновения инфекционных осложнений, необходимость удаления металлоконструкции (спицы).
Известен способ фиксации перелома трубчатых костей кисти (RU 2555391, С1) [4], который предполагает выполнение трансартикулярного остеосинтеза с проведением спицы до уровня нижней трети основной фаланги пальца. Способ применяют при оскольчатых, спиральных переломах, где кость удерживается одной спицей Киршнера. Через основание пястной кости в ее канал проводят спицу Киршнера до уровня перелома. Выполняют закрытую репозицию перелома и его фиксацию путем дальнейшего проведения спицы через головку поврежденной кости до уровня нижней трети основной фаланги V пальца кисти. Рану ушивают. Через 3 недели тем же доступом производят удаление спицы после рентген-контроля, затем осуществляют лечебную гимнастику.
Недостатками данного способа являются: риск миграции металлоконструкции; трансартикуляное положение стабилизирующей спицы, что исключает функцию пястно-фалангового сустава и может привести к контрактуре в позднем послеоперационном периоде; оставленный на поверхности кожи конец спицы может вызывать гнойно-септические осложнения, необходимость повторного вмешательства с целью удаления фиксирующей спицы.
Существует способ интрамедуллярного остеосинтеза пястной кости (RU2676463 C1) [5], при котором осуществляют репозицию отломков, а для остеосинтеза используют спицу, смоделированную путем ее двойного сгибания по длине с образованием трех частей. При этом длина средней части должна соответствовать длине костно-мозгового канала поврежденной пястной кости. Одна из концевых частей должна быть короче средней части на 1-2 мм. Другая концевая часть должна быть длиннее средней части на 3-5 мм. В проекции основания пястной кости на тыльной поверхности кисти производят разрез кожи длиной 1,5-2,5 см. Через основание пястной кости рассверливают ее костно-мозговой канал по всей длине до диаметра, обеспечивающего возможность проведения через него смоделированной сложенной втрое спицы. Проводят смоделированную спицу через сформированный расширенный костно-мозговой канал со стороны, содержащей свободный конец укороченной концевой части до уровня перелома. Выполняют закрытую репозицию отломков. Продвигают смоделированную спицу до уровня пястно-фалангового сустава. Свободный конец удлиненной концевой части изгибают под углом 90° и забивают в пястную кость.
Недостатками данного способа являются: необходимость выполнения операционного разреза для репозиции отломков, что повышает травматичность оперативного вмешательства; сложное моделирование спицы в процессе её установки; риск возникновения металлоза в следствии интрамедуллярного расположения металлоконструкции по длине всей пястной кости; риск возникновения инфекционных осложнений; необходимость повторного вмешательства для удаления металлоконструкции.
Наиболее близким к заявляемому является способ ретроградного остеосинтеза субкапитальных переломов пястной кости [6], при котором отломки после репозиции фиксируют временной спицей, проведенной через головку пястной кости. После чего при помощи сверла через предварительно сформированные проколы в области головки пястной кости формируют два костных канала глубиной до границы средней и проксимальной трети пястной кости, в которые проводят по одной биодеградируемой стержневой конструкции (далее, пины) диаметром 2,0 мм. При этом пины вводят субкортикально относительно суставной поверхности головки пястной кости. Операцию заканчивают извлечением временной фиксирующей спицы.
Недостатками данного способа являются: дополнительные манипуляции по проведению фиксирующей спицы после репозиции костных отломков, что увеличивает время операции, а также выполнение артротомии и проведение биодеградируемых пинов через суставную поверхность головки пястной кости, что может привести к формированию контрактуры  пястно-фалангового сустава и впоследствии развитию его артроза.
Данная операция является прототипом предлагаемого нами способа.
Технический результат изобретения состоит в обеспечении условий для консолидации перелома пястной кости, предупреждения артроза и контрактур пястно-фалангового сустава, а также снижении риска гнойно-септических осложнений и отсутствии необходимости повторного оперативного вмешательства для удаления фиксаторов.
Результат достигается за счет того, что после выполнения закрытой ручной репозиции формируют два параллельно идущих вдоль оси пястной кости костных канала, причем каналы формируют от основания пястной кости до внутренней поверхности кортикального слоя головки пястной кости, в которые заводят по одной биодеградируемой стержневой конструкции так, чтобы ее конец достиг дна соответствующего сформированного канала в головке пястной кости.
Формирование костных каналов от основания пястной кости к ее головке до внутренней поверхности кортикального слоя и, соответственно, проведение в сформированные каналы по одному биодеградируемому пину позволяет обеспечить стабильную фиксацию отломков пястной кости, предотвращает вторичное смещение и обеспечивает благоприятные условия для регенерации костной ткани. При этом пины проводят в сформированные каналы до внутренней поверхности кортикального слоя головки пястной кости, не пересекая ее суставную поверхность, что позволяет сохранить пястно-фаланговый сустав и, соответственно, восстановить функцию кисти в установленные средние сроки и без негативных последствий, связанных с повреждением суства.
Антеградное проведение пинов, то есть введение их через сформированные каналы от основания пястной кости в дистальном направлении, обеспечивает сохранение суставного хряща пястно-фалангового сустава и предупреждение возможного последующего артроза пястно-фалангового сустава.
Помимо этого, такой способ формирования каналов и проведения в них биодеградируемых конструкций позволяет избежать артротомии пястно-фалангового сустава и, следовательно, сохранить разгибательный аппарат соответствующего пальца, что является профилактикой развития послеоперационных контрактур пястно-фалангового сустава.
Еще одним преимуществом данной методики является снижение риска гнойно-септических осложнений, поскольку проведение пинов производится на более значительном расстоянии от места перелома, (несколько сантиметров), чем при ретроградном введении (несколько миллиметров).
Кроме того, исключение этапа проведения спицы позволяет сократить время выполнения остеосинтеза, а использование биодеградируемых конструкций при таком способе остеосинтеза исключает необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления фиксаторов.
На иллюстрациях изображены (на примере второй пястной кости):
Фиг.1. – Схема процесса репозиции отломков пястной кости, где: 1- состояние костных отломков пястной кости после устранение углового смещения и смещения по длине; 2- тракция второго пальца по оси;
Фиг.2.- Схема оперативного доступа к основанию пястной кости, где: 3- два разреза по 0,5 см. в области основания пястной кости;
Фиг.3.- Схема формирования одного из двух параллельных каналов пястной кости, где: 4- сверло; 5- внутрикостный канал глубиной до кортикального слоя головки пястной кости;
Фиг.4. - Установленные биодеградируемые конструкции в сформированный канал (схема, вид сбоку), где: 6- импактор, выведенный из раны после установки биодеградируемого пина; 7- биодеградируемый пин в сформированном канале пястной кости;
Фиг.5. - Установленные биодеградируемые конструкции в сформированные каналы (схема, вид сверху), где: 6- импактор, выведенный из раны после установки биодеградируемого пина; 7- биодеградируемые пины в сформированных каналах пястной кости.
Способ осуществляется следующим образом: положение пациента на операционном столе на спине, рука располагается на прикладном столике. Верхнюю конечность трижды обрабатывают антисептическими растворами от ногтевых фаланг до верхней трети плеча. Под проводниковой анестезией верхней конечности производят закрытую ручную репозицию перелома пястной кости путем тракции за палец при фиксации пястно-фалангового сустава в положении сгибания 90 градусов (Фиг.1). Далее производят рентгенконтроль в прямой и боковой проекциях для определения качества репозиции отломков. Затем остроконечным скальпелем в проекции основания пястной кости выполняют два симметричных разреза длиной 0,5 см (Фиг.2). Через эти предварительно сформированные доступы вдоль длинной оси пястной кости параллельно друг другу при помощи сверла диаметром 1,8 мм и под ЭОП-контролем формируют два внутрикостных канала, протяженностью до внутренней поверхности кортикального слоя головки пястной кости (Фиг.3). Далее биодеградируемый пин диаметром 2,0 мм и длиной на 0,5 см меньше длины пястной кости помещают в импактор, таким образом, чтобы дистально пин выстоял на 1 см от края импактора. Выступающую из импактора часть пина располагают в отверстии одного из ранее сформированных каналов, при этом импактор вводят в сформированный доступ к началу упомянутого канала и располагают строго по оси пястной кости. При помощи ортопедического молотка путем простукивания по ручке импактора осуществляют продвижение пина в дистальном направлении по сформированному каналу в кости на всю его глубину (Фиг.4). После соприкосновения пина с внутренней поверхностью кортикального слоя головки пястной кости импактор удаляют. Имплантацию второго пина в другой сформированный канал выполняют по аналогичной методике (Фиг.5).
Операцию заканчивают повторным ЭОП-контролем, проверкой пассивных движений в пястно-фаланговом суставе и наложением асептической повязки. Иммобилизацию оперированного сегмента производят гипсовой лонгетой от основных фаланг оперированного и двух смежных лучей до средней трети предплечья. При этом возможны движения в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах соответствующего пальца кисти. Сроки гипсовой иммобилизации составляют 4 недели, после чего выполняют рентгенконтроль и начинают реабилитацию.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует универсальность метода и возможность его применения для лечения субкапитальных переломов любых пястных костей.
Пациент К., 26 лет, поступил в клинику НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена 25.10.18 г. с диагнозом: Закрытый субкапитальный перелом 5 пястной кости правой кисти со смещением отломков. 25.10.18 была выполнена операция остеосинтез перелома биодеградируемыми пинами: под проводниковой анестезией выполнена закрытая репозиция отломков, после чего выполнен рентген-контроль для оценки качества репозиции. Далее оперативное вмешательство выполнено по предлагаемому способу. Время операции составило 10 минут. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Консолидация отломков наступила через 4 недели, после чего было проведено восстановительное лечение (курс ЛФК, физиотерапевтические процедуры). При осмотре через 6 недель, болевой синдром купирован, объем движений в суставах пальцев полный. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат.
Вышеприведенный клинический пример был представлен в целях иллюстрации применения способа и не является исчерпывающим: также возможно использование предложенного способа при остеосинтезе субкапитальных переломов других пястных костей, тем самым представляя возможность специалистам в данной области техники понять последовательность действий способа и применить его в каждом конкретном клиническом случае.
Список литературы
1. Warwick D. at al. Oxford Specialist Handbooks in Surgery Hand Surgery 2013. P. 149-159.
2. Charles S. Day. Green’s Operative Hand Surgery. 7th ed. 2017. Ch. 7. P. 231-27
3. Пат. 2019139369 РФ, МПК  A61B 17/72. Способ фиксации метаэпифизарных переломов трубчатых костей кисти. Егиазарян К.А., Коршунов В.Ф., Казаков К.А. ; заявл. 04.12.2019; опубл. 01.04.2020 Бюл. № 10.
4. Пат. 2014114451/14 РФ, МПК  A61B 17/56. Способ лечения перелома v пястной кости кисти. Гурьев В.В., Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Ивкин С.И., Просвирин А.А.; заявл. 14.04.2014; опубл. 10.07.2015 Бюл. № 19
5. Пат. 2018123017 РФ, МПК  A61B 17/56, A61B 17/58. Способ оперативного лечения метаэпифизарного перелома пястной кости. Егиазарян К.А., Коршунов В.Ф., Казаков К.А.; заявл. 25.06.2018; опубл. : 28.12.2018 Бюл. № 1
6. https://www.youtube.com/watch?v=eqtr8Bo0aTs