СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ С ПРОФИЛАКТИКОЙ БАЙПАС-ЭНТЕРИТА
METHOD OF COMBINED SURGICAL TREATMENT OF MORBID OBESITY WITH PREVENTION OF BYPASS-ENTERITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано с целью профилактики байпас-энтерита после комбинированного хирургического способа лечения морбидного ожирения.
В настоящее время эпидемия избыточного веса и ожирения является одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всем мире.
Существуют способы комбинированного лечения морбидного ожирения, которые в послеоперационном периоде эффективно снижают массу тела.
Одним из таких оперативных вмешательств является способ комбинированного хирургического лечения ожирения (патент №2138201), который заключается в сочетании гастропластики и еюноилеошунтирования. Еюноилеошунтирование выполняют с сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длиной 80-100 см. Схема комбинированной операции по прототипу представлена на фиг.1.
Недостатком прототипа является осложнение, которое в послеоперационном периоде именуется как байпас-энтерит.
Причиной байпас-энтерита является рефлюкс в выключенную кишку тонкокишечного содержимого, развитие избыточного количества неклостридиальной анаэробной микрофлоры и продуцирование ею гепатотоксинов, что в конечном итоге приводит к развитию печеночной недостаточности, а наиболее тяжелые его формы представляют угрозу для жизни (Николаев Е.В., 1997 «Комбинированный метод хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения». Диссертация на соискание доктора медицинских наук г.Хабаровск, 1997; Седлецкий Ю.И. «Современные методы лечения ожирения» Монография, Санкт-Петербург, ЭЛБИ СПб. 2007, стр.315-316, 328-329; Т Brannon Hubbard, Петербург, ЭЛБИ СПб, 2007, стр.315-316, 328-329; Т Brannon Hubbard, JR., M.D. PH.D. The Prevention of Bypass Enteritis After Jejunoileal Bypass for Morbid Obesity).
Клиническая картина байпас-энтерита многообразна, но преимущественно она проявляется в виде длительной стойкой диареи, диспептических расстройств, пневматоза кишечника, отмечается вздутие живота, отхождение зловонного газа, наконец, байпас-энтерит может приводить к циррозу печени и развитию печеночной недостаточности. В лабораторных показателях отмечается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево, гипоальбуминемия, умеренная гипербилирубинемия за счет не прямой фракции, повышением уровня сывороточных ферментов. На УЗИ органов брюшной полости выявляются увеличенная печень, гиперпневмотоз кишечника, на обзорной рентгенографии органов брюшной полости также выявляется гиперпневматоз отключенного участка тонкой кишки. По данным гистологического исследования, в микропрепаратах отмечается картина, характерная для энтерита.
Задача - предложить способ комбинированного оперативного лечения морбидного ожирения с целью снижения массы тела и профилактики байпас-энтерита.
Технический результат - возможность избежать байпас-энтерита путем применения предлагаемого изобретения. На иллюстрациях изображено:
Фиг.1. Схема операции по прототипу.
Фиг.2. Схема операции по предлагаемому способу.
Фиг.3. Гистологическая картина слизистой тонкой кишки, характерной для байпас-энтерита.
Фиг.4. Гистологическая картина нормальной стенки слизистой тонкой кишки после операции по предлагаемому способу.
Фиг.5. Гистологическая картина, характерная для нормальной стенки слизистой тонкой кишки после операции по предлагаемому способу.
Таблица 1. Динамика снижения массы тела после операции по предлагаемому способу.
Таблица 2. Показатели белка и билирубина у больных, оперированных по прототипу и предлагаемому способу.
Технический результат достигается тем, что первым этапом оперативного лечения выполняют гастропластику, которую осуществляют путем инвагинации большой кривизны после ее мобилизации в просвет желудка гофрирующими швами. Вторым этапом - производят еюноилеошунтирование: отступают 60 см от трейцевой связки, пересекают тощую кишку, дистальный отрезок которой ушивают наглухо тремя этажами швов. С проксимальным отрезком тощей кишки, отступя 20 см от илеоцекального угла, создают еюноилеоанастомоз конец в бок. Таким образом, формируют функционирующий участок тонкой кишки протяженностью 80 см, которого вполне достаточно для поддержания адекватной жизнедеятельности. Третий этап операции заключается в наложении холецистоеюноанастомоза (ХЕА): с выключенным дистальным отрезком тощей кишки накладывают анастомоз с желчным пузырем.
Схема предлагаемого способа комбинированного хирургического лечения представлена на фиг.2.
Предложенный способ комбинированной хирургической операции, применяемой при морбидном ожирении, не только эффективно снижает массу тела, но и является профилактикой байпас-энтерита, заключающейся в том, что в отключенный отдел тонкой кишки происходит постоянное поступление желчи, которая обладает следующими качествами: желчь, орошая слизистую, активизирует моторику тонкой кишки и кишечных ворсинок, стимулирует пролиферацию энтероцитов, обладая бактериостатическим и бактерицидным свойством, угнетает развитие кишечной микрофлоры и предотвращает гнилостные процессы в отключенном отрезке тонкой кишки, что способствует предупреждению байпас-энтерита (Коротько Г.Ф. «Физиология системы пищеварения» Краснодар, 2009. - 608 с.).
Результаты лечения изучены у 112 пациентов. Контрольную группу составили 88 больных, страдающих морбидным ожирением, которым проводилось оперативное вмешательство по прототипу. Вторая группа - основная, куда вошли 24 больных морбидным ожирением, которым проводилось оперативное вмешательство по предлагаемому способу.
Достоверно установлено, что предлагаемый способ комбинированного оперативного лечения морбидного ожирения эффективно снижает массу тела. Динамика снижения массы тела отражена в таблице 1.
Из 88 больных, оперированных по прототипу, у 12 пациентов в отдаленном периоде выявлена клиника байпас-энтерита, которая сопровождалась признаками печеночной недостаточности. У одной из этих больных развившаяся печеночная недостаточность послужила причиной летального исхода.
Провели исследование основных показателей функционального состояния печени у 24 больных, которым выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу в сроки от 3 и более лет, и сравнили их с раннее оперированными больными по поводу ожирения по прототипу.
В таблице отражены показатели белка и билирубина у больных, оперированных по прототипу и предлагаемому способу. См. таблицу 2.
Как видно из таблицы, у больных морбидным ожирением III-1V степени наблюдались некоторые различия между контрольной о основной группой. В контрольной группе больных, страдающих байпас-энтеритом, количество белка снижено до 54,64 г/л, что является характерным для этого осложнения, а в основной группе белок был в пределах нормальных показателей, которые колеблются от 63 до 83 г/л (Северин Е.С., Николаев А.Я. «Биохимия» ГЭОТЛ гор. Москва, 2002 г., 448 стр.; Северин Е.С. «Биохимия - учебник для ВУЗов», изд. ГЭСТАР гор. Москва, 2003 г.; Сидоров Е.П. «Руководство по назначению и интерпретации биохимических анализов крови» 2010 г.).
У группы больных, страдающих байпас-энтеритом, отмечалось значительное повышение содержания общего билирубина, концентрация его в сыворотке крови достигала - 28,8 ммоль/л, что  значительно превышает нормальные показатели и свидетельствует о нарушении функции печени.
Что касается концентрации общего билирубина в крови, то здесь следует отметить, что в основной группе его содержание в плазме крови в раннем послеоперационном периоде составило - 16,1 ммоль/л, а в отдаленном периоде у этой же группы больных общий билирубин составил - 6,7 ммоль/л. Следует отметить, что эти показатели не вышли за пределы нормы, которая колеблется в пределах от 3,4 до 17,2 ммоль/л (Северин B.C., Николаев А.Я. «Биохимия» ГЭОТЛ гор. Москва, 2002 г., 448 стр.; Северин Е.С. «Биохимия - учебник для ВУЗов», изд. ГЭСТАР гор.Москва, 2003 г.; Сидоров Е.П. «Руководство по назначению и интерпретации биохимических анализов крови» 2010 г.).
У оперированных больных по предлагаемому способу каких-либо признаков печеночной недостаточности не отмечено.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об относительно удовлетворительном состоянии показателей белка и билирубина у большинства больных, оперированных по поводу морбидного ожирения по предлагаемому способу.
Большое значение для выявления метаболических нарушений у больных после хирургического лечения морбидного ожирения имеет проведение исследования биохимических показателей крови в отдаленном периоде, т.е. в сроки от 2 и более лет после операции. Это обусловлено наступлением стабилизации потери массы тела к концу второго года после хирургического вмешательства, а также развитием у некоторых больных после еюноилеошунтирования синдрома поздней метаболической недостаточности и печеночной недостаточности.
Для оценки гистологической картины в отключенной петле тонкой кишки во время повторных оперативных вмешательствах у ранее оперированных больных с морбидным ожирением производилась биопсия стенки отключенной тонкой кишки.
При исследовании группы больных, где отмечались явления байпас-энтерита, гистологическая картина была характерной для синдрома раздраженной кишки, которая сопровождалась гипертрофией слизистой, преобладанием макрофагов.
При гистологическом исследовании слизистой тонкой кишки после комбинированной операции с наложением холецистоанастомоза патологии не выявлено.
Преимущества предлагаемого способа:
- гастропластика в сочетании с илеошунтированием и дополненная холецистоеюноанастомозом, достоверно снижает избыточную массу тела при тяжелых стадиях ожирения;
- наложение холецистоеюноанастомоза является эффективным способом профилактики байпас-энтерита, так как желчь при этом постоянно поступает в отключенный отдел тонкой кишки и, орошая слизистую, обладает следующим качеством: активизирует моторику тонкой кишки и кишечных ворсинок, стимулирует пролиферацию энтероцитов, обладая бактериостатическим и бактерицидным свойством, угнетает развитие кишечной микрофлоры, не дает развиваться избыточному количеству неклодистриальной анаэробной флоры и предупреждает гнилостные процессы в отключенном отрезке тонкой кишки;
- предложенное изобретение, рекомендуемое для лечения морбидного ожирения, достоверно улучшает функциональные показатели печени по сравнению с показателями у больных, которым выполнена операция по прототипу.
Пример 1. Больная X., 49 лет, поступила 22.04.91 года с диагнозом: Морбидное ожирение 4 степени. Симптоматическая артериальная гипертония.
Из анамнеза установлено, что страдала ожирением с детства, но особенно быстро масса тела стала повышаться в течение последних лет. Лечилась у терапевта без существенного эффекта. При росте 162 см масса тела составляет 117 кг.
После обследования и предоперационной подготовки 39.05.91 года произведена операция: гастропластика и еюноилеошунтирование по прототипу. Ранний послеоперационный период осложнился парезом желудочно-кишечного тракта, который удалось купировать с помощью консервативного лечения. Швы сняты на 13 сутки. Заживление первичным натяжением. Диарея перед выпиской из стационара колебалась в пределах от 3 до 12 раз в сутки. За время нахождения в стационаре похудела на 10 кг. При выписке из стационара под наблюдение участкового хирурга больной даны необходимые рекомендации.
Через 4 месяца после операции больная госпитализирована в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на общую слабость, недомогание, обильное выделение слюны, периодическую рвоту. Несмотря на относительно редкий стул, не превышающий, как правило, 3-4 раза в сутки, у больной отмечалось значительное понижение массы тела до 79 кг.
При обследовании выявлена гипопротеинемия - общий белок составил 54,5 г/л, гипербилирубинемия - непрямой билирубин составил 31,63 мкмоль/л.
Назначено интенсивное консервативное лечение, в результате которого на 10 сутки значительно уменьшились жалобы, нормализовались показатели функционального состояния печени, больная прибавила в весе 6 кг. На 18 сутки по просьбе больной она была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с обязательным ежемесячным наблюдением  у оперировавшего хирурга.
Через 2-3 недели после выписки из стационара состояние больной вновь ухудшилось: появилась общая слабость, рвота, стала уменьшаться масса тела, хотя частота стула не превышала 4-5 раз в сутки. Несмотря на ухудшение состояния, за медицинской помощью не обращалась и только 11.11.91 года в тяжелом состоянии была госпитализирована.
При поступлении состояние больной тяжелое. На нижних конечностях имеются отеки. АД-90/60 мм рт.ст. Пульс - 84 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не пальпируется. Стул до 6 раз в сутки. Обращает на себя внимание значительное истощение больной, масса тела у которой составляет 74 кг, т.е. потеря массы тела за 5,5 месяцев после операции составила 41 кг.
При обследовании общий белок составил 54,3 г/л, общий билирубин - 20,6 мкмоль/л.
Больной назначена массивная инфузионная терапия, гормональные препараты, антибиотики, гепатопротекторы, но тем не менее показатели белка и билирубина ухудшались. Общий белок крови снизился до 50 г/л, общий билирубин составил 38,8 мкмоль/л.
Несмотря на проводимое лечение, состояние прогрессивно ухудшалось и 10.01.92 года наступила смерть больной.
На аутопсии стенки отключенной тонкой кишки гистологическая картина была характерной для байпас-энтерита, наблюдалась гипертрофия слизистой, преобладание макрофагов. См. Фиг 3.
Пример 2. Больная М, 43 лет, история болезни №141, поступила в хирургическое отделение Хабаровской больницы ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» в плановом порядке 21.01.2007 г. с диагнозом: Морбидное ожирение IV степени.
Из анамнеза установлено, что страдает ожирением около 20 лет после родов, неоднократно лечилась консервативно всевозможными способами - без особого эффекта. При росте 167 см масса тела составляет 146 кг. Больной рекомендовано оперативное лечение ожирения.
В плановом порядке 22.01.2007 г. произведена операция - лапаротомия, гастропластика и еюноилеошунтирование, дополненная наложением холецистоеюноанастомоза по предлагаемому способу.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб на неукротимую рвоту и диарею - не предъявляла.
Дренажи удалены на 3 сутки. Швы сняты на 14 сутки, и больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача поликлиники. За время нахождения в клинике после операции похудела на 12 кг. Пациентка наблюдалась у хирурга в течение 3 лет. Последний осмотр произведен марте 2010 г. Вес больной составил 79 кг, показатели белка и билирубина были в пределах нормы.
При гистологическом исследовании после операции отмечается нормальная стенка слизистой тонкой кишки. См. фиг.4.
В отдаленном периоде после операции данных, свидетельствующих о  байпас-энтерите, не выявлено. Через 4 года после операции вышла замуж, качеством жизни довольна.
Пример 3. Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение в плановом порядке 24.03.2008 г. с диагнозом: морбидное ожирение IV степени.
Из анамнеза установлено, что страдал ожирением с детства, но особенно быстро масса тела стала повышаться в течение последних лет. Лечился консервативно у терапевта без существенного эффекта. При росте 169 см масса тела составляет 132 кг.
Общий анализ крови, мочи и биохимические показатели в пределах нормы.
В плановом порядке 25.03.2008 г. произведена операция: гастропластика, путем инвагинации большой кривизны желудка в просвет органа гофрирующими швами 2,0 на круглой игле. Выполнено еюноилеошунтирование с оставлением функционирующего отрезка тонкой кишки 80 см (60 см + 20 см) и наложен холецистоеюноанастомоз по предлагаемому способу.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Общий белок и билирубин в раннем послеоперационном периоде в пределах нормы. Дренажи удалены на 3 сутки. Швы сняты на 12 сутки после операции: заживление первичным натяжением. За время нахождения в клинике больной похудел на 11 кг. Пациент выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
Обследован через два года Жалоб не предъявляет. Масса тела составила 82 кг. Показатели общего белка достигли уровня 69,2 г/л и билирубина - 12,6 мкмоль/л. Патологии со стороны слизистой тонкой кишки не выявлено. См. фиг 5.
Последнее наблюдение проведено через четыре года. Вес пациента составил 80 кг, общий белок - 72,7 г/л и общий билирубин - 6,8 мкмоль/л. Данных, свидетельствующих о байпас-энтерите, не выявлено. Отмечает хорошее качество жизни.