СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ПОЗЫ И ХОДЬБЫ ПРИ ДЦП
METHOD FOR CORRECTION OF POSTURAL AND AMBULATION DISORDERS ACCOMPANYING INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации, и может быть использовано для коррекции нарушений позы и ходьбы у больных ДЦП.
Актуальность разработки способа определяется высокой частотой двигательных нарушений, а именно снижением способности поддерживать вертикальную позу и нарушением биомеханики ходьбы у больных ДЦП, которые являются причиной высокой инвалидизации.
Двигательные расстройства являются наиболее тяжелыми последствиями ДЦП (Bruno A.A., 2002). Двигательный дефицит часто приводит к развитию неустойчивости вертикальной позы, что является причиной падений, значительно ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных (Устинова К.И., 2001; Bonita R., et al., 1988; Hallett M., 2001). Однако, по мнению большинства исследователей, своевременная и правильно организованная система реабилитации больных ДЦП в значительной степени позволяет восстановить их бытовые и социальные возможности, вернуть к трудовой деятельности (Боголепов Н.К., 1975; Демиденко И.А., 1989; Виленский Б.С., 1995; Bloem B.R., 1998; Bruno A.A., 2002).
Важным направлением организации медицинской помощи больным ДЦП является сочетанное использование двигательной реабилитации и фармакологического лечения (Hamrin E., 1982; Godbout C.J., 2002). Но физические методы, применяемые в лечении двигательных нарушений у этой категории больных, представлены в основном различными комплексами лечебной физкультуры и физиотерапии. В ряде методик восстановительного лечения мало учитываются современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не используются данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не уточнены методы реабилитации больных в отдаленном периоде заболевания. До настоящего времени не определены оптимальные сроки назначения различных средств восстановительного лечения при различных формах ДЦП, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций. Однако ограниченное время пребывания больного в стационаре ставит перед клиницистами задачу поиска наиболее эффективных методов лечения и реабилитации.
Использование Российских технологий, основанных на многолетних исследованиях в области космической медицины, открыло принципиально новые возможности в реабилитации больных с поражениями ЦНС с двигательными нарушениями (Барер А.С. и соавт., 1994; Григорьев А.И. и соавт., 2001; Григорьев А.И. и соавт., 2002).
Космическая медицина пополнила знания о возможностях организма, методах регулирования процессов адаптации к условиям внешней среды, механизмах пространственной ориентации человека, строении и функции вестибулярного аппарата, биомеханике, метаболизме, сердечно-сосудистой и нервной системах. Разработаны многочисленные методы и средства жизнеобеспечения космонавтов, системы медицинского контроля за состоянием их здоровья. Медицинские приборы, разработанные для пилотируемых космических полетов, успешно используются в диагностике, терапии и реабилитации (Барер А.С., 1973; Григорьев А.И., 2001). Особое внимание в космической медицине уделялось изучению влияния микрогравитации (невесомости) и гипокинезии на организм человека. У человека, пребывающего в микрогравитационной среде, при полном снятии весовой нагрузки со скелетно-мышечного аппарата, был выявлен целый комплекс изменений в сердечно-сосудистой, дыхательной, скелетно-мышечной и нервной системах, который был назван  гипогравитационным синдромом (Барер А.С., 1973; Григорьев А.И., 2001). При развитии гипогравитационного синдрома происходит снижение энергообмена, деминерализация костной ткани (остеопороз), развивается гипотония и гипотрофия мышц со снижением максимальной мышечной силы, гиперрефлексия, туловищная атаксия, апраксия ходьбы, возникают изменения биомеханической структуры движений с координаторными расстройствами, проявляющимися резким снижением вертикальной устойчивости, нарушением системы позных синергий, изменениями структуры двигательных актов, расстройством восприятия схемы тела (Барер А.С., 1973; Козловская И.Б., 1998; Саенко И.В., 2000, Григорьев А.И., 2001).
Раскрытие природы моторных нарушений и их тесной связи с дефицитом опорной афферентации и последующими изменениями в тонической мышечной системе позволило предположить, что развитие этих нарушений может быть предотвращено применением при ограничении двигательной активности “искусственных” опорных раздражений. Выполненные в последние годы исследования полностью подтвердили это предположение. В экспериментах с наземной моделью микрогравитации, воспроизводящей условия глубокой безопорности, а вместе с ней все двигательные эффекты невесомости - атрофию разгибателей ног и спины, изменения активности центральных нервных механизмов и нарушения сложных двигательных актов, механическая стимуляция опорных зон стоп в режимах медленной и быстрой ходьбы полностью устраняла все изменения. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что применение механической стимуляции опорных зон стоп у больных с ДЦП будет способствовать нормализации соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, ведущих к уменьшению ригидности, спастичности мышц, развитию функциональных связей в головном мозге и выработке новых условных двигательных рефлексов, развитию компенсаторных приспособлений, улучшению и восстановлению координации движений.
Таким образом, задачей настоящего изобретения является создание эффективного способа коррекции нарушений позы и ходьбы у больных ДЦП.
Поставленная задача решается тем, что при реализации способа коррекции нарушений позы и ходьбы при ДЦП пневмомеханическую стимуляцию опорных зон стоп правой и левой ног, которую осуществляют механическим давлением в импульсном режиме на пяточную и плюсневую опорные зоны, проводят при механическом давлении на опорные зоны стоп 20-40 кПа, длительность пневмомеханической регуляции составляет 15-30 минут, ежедневно проводят по одной процедуре, курс составляет 7-15 дней.
Новизна способа заключается в том, что метод опорной стимуляции впервые используется для коррекции позы и ходьбы у больных с ДЦП.
Пневмомеханическую стимуляцию целесообразно осуществлять в режиме медленной и средней ходьбы и проводить при механическом давлении на опорные зоны стоп 20-40 кПа. Диапазон давления 20-40 кПа является наиболее физиологичным, так как среднее давление при естественной ходьбе на опорные зоны стоп составляет 20-40 кПа в зависимости от веса человека.
Длительность импульса может составлять 800-500 мсек, что соответствует медленной и средней ходьбе.
Процедуру пневмомеханической стимуляции в зависимости от степени двигательных нарушений целесообразно проводить при общей длительности 15-30 минут, ежедневно по одной процедуре, курсом 7-15 дней.
При использовании метода опорной стимуляции у больных ДЦП было впервые установлено положительное влияние на параметры позы и ходьбы: отмечено, что у больных ДЦП после курса опорной стимуляции отмечалась положительная динамика основных параметров ходьбы в виде повышения средней скорости передвижения, увеличения длины шага, некоторого нарастания темпа ходьбы и уменьшения длительности локомоторного цикла. Положительные изменения временной структуры ходьбы, а именно  уменьшение длительности опорной фазы, увеличение длительности переносной фазы и значительное снижение длительности двуопорной фазы свидетельствуют о повышении устойчивости при ходьбе. У больных уменьшалась площадь статокинезиограммы, регистрировалась выраженная централизация центра тяжести тела, существенно уменьшалась асимметрия позы.
Для осуществления способа может применяться известный прибор - имитатор опорной нагрузки подошвенный (см., например, RU 2330640, МПК А61Н 1/00, опубл. 10.08.2008), в комплект которого входят компрессор-ресивер с блоком управления, система шлангов с выпускными клапанами, фиксирующая обувь и пневмостельки, размещенные в фиксирующей обуви. Активными элементами пневмостелек являются две раздельные пневмокамеры, обеспечивающие механическое давление от 10 до 70 кПа в импульсном режиме на опорные зоны стоп - пятки и передние подпальцевые части в импульсном режиме (в ритме ходьбы).
Способ осуществляется следующим образом:
Процедуру опорной стимуляции проводят в палате или в отдельно оборудованном помещении. Сеанс начинают не ранее, чем через час после еды. Сначала прибор извлекают из чехла и устанавливают рядом с ножным концом кровати пациента. Больного укладывают на спину со слегка приподнятым головным концом кровати. Фиксирующая обувь с вложенными в нее пневмостельками надевается на стопы пациента.
Затем при помощи клавиатуры прибора задают требуемую программу воздействия в данном сеансе (величину давления в камерах; режим цикла, время цикла), после чего прибор запускают.
В процессе сеанса прибор осуществляет импульсные механические воздействия на опорные зоны стоп пациента по заданной программе. Во время процедуры пациент может выполнять упражнения лечебной физкультуры для рук, заниматься с мелкими гимнастическими снарядами.
По истечении назначенного времени производят отключение электропитания прибора, освобождают пациента от элементов прибора и проводят осмотр зон воздействия.
Эффект от использования способа оценивался нами по сравнению показателей позы и ходьбы после проведенного курса опорной стимуляции в сравнении с исходными данными.
Сущность способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент К.Н.А., 26.05.2006 г.р.
Детский церебральный паралич. Левосторонний гемипарез. ЗРР. Нарушение осанки. Плосковальгусные стопы. Ашфорт: руки D - 0, S - 2; D - 0, S - 1 ноги D - 0, S - 2; D - 0, S - 1. GMFCS: уровень 1 - ходит самостоятельно, гемипаретической походкой при быстрой ходьбе, на носке левой ноги, нарушена мелкая моторика левой кисти.
2
2
При исследовании вертикальной устойчивости до курса опорной стимуляции площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах -1175,39 мм, при закрытых глазах - 1306,28 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 17,4 кв.мм/сек. При исследовании параметров ходьбы до курса опорной стимуляции скорость ходьбы составляла 610 мм/сек, длительность шага - 0,81 с, опорная фаза - 0,76 с.
2
2
Пациенту был проведен курс опорной стимуляции №10, после которого уменьшались проявления пареза, нарастал объем движений в голеностопном и коленном суставах паретичной конечности, ребенок мог проходить без видимой усталости большее расстояние, полностью нагружая стопу на стороне поражения. При этом площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах - 983,56 мм, при закрытых глазах - 1264,5 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 16,01 кв.мм/сек. Под влиянием опорной стимуляции изменялась и биомеханическая структура ходьбы, приближаясь к физиологической, прежде всего за счет нарастания темпа, величины шага и средней скорости передвижения - скорость ходьбы - 699 мм/сек, длительность шага - 0,86 с, опорная фаза - 0,72 с.
Заключение. Коррекция нарушений позы и ходьбы с использованием метода опорной стимуляции дала положительный эффект.
Пример 2. Пациент Г.А.Э., 22.09.2001 г.р.
Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Гиперкинетический синдром. Симптоматическая эпилепсия (клиническая ремиссия 2,5 года). Кифосколиоз. Плосковальгусная деформация стоп. Ашфорт: руки D - 3, S - 1; D - 3, S - 1 ноги D - 2, S - 3; D - 3, S - 3. GMFCS: уровень 2 - ходит самостоятельно, шаткость при ходьбе.
2
2
При исследовании вертикальной устойчивости до курса опорной стимуляции площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах - 1387,85 мм, при закрытых глазах - 1725,67 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 17,27 кв.мм/сек. При исследовании параметров ходьбы до курса опорной стимуляции скорость ходьбы составляла 270 мм/сек, опорная фаза - 0,82 с.
2
2
Пациенту был проведен курс опорной стимуляции №15, после которого походка становилась более устойчивой, уменьшались колебания туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При этом площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах - 1168,39 мм, при закрытых глазах - 1538,99 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 15,64 кв.мм/сек. После курса опорной стимуляции отмечалась положительная динамика основных параметров ходьбы в виде повышения средней скорости передвижения, увеличения длины шага, уменьшения длительности опорной фазы: скорость ходьбы - 360 мм/сек, опорная фаза - 0,77 с.
Заключение. Коррекция нарушений позы и ходьбы с использованием метода опорной стимуляции дала положительный эффект.
Пример 3. Пациент Б.С.О., 18.06.2004 г.р.
Детский церебральный паралич. Последствия внутриутробного и перинатального поражения ЦНС, нейроинфекции. ДЦП, атактическая форма. Микроцефалия. Аутистикоподобный синдром. GMFCS: уровень 2 - ходит самостоятельно, шаткость при ходьбе.
2
2
При исследовании вертикальной устойчивости до курса опорной стимуляции площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах - 1382,19 мм, при закрытых глазах - 1786,29 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 17,96 кв.мм/сек. При исследовании параметров ходьбы до курса опорной стимуляции скорость ходьбы составляла 620 мм/сек, длительность шага - 0,73 с, опорная фаза - 0,85 с.
2
2
Пациенту был проведен курс опорной стимуляции №7, после которого повышался мышечный тонус, нарастала мышечная сила и устойчивость при ходьбе, улучшалась координация, уменьшались проявления двигательной атаксии и моторной неловкости. При этом площадь статокинезиограммы составляла при открытых глазах - 1098,36 мм, при закрытых глазах - 1753,4 мм; скорость изменения площади статокинезиограммы - 15,89 кв.мм/сек. Под влиянием опорной стимуляции изменялась и биомеханическая структура ходьбы, приближаясь к физиологической, прежде всего за счет нарастания темпа, величины шага и средней скорости передвижения: скорость ходьбы - 635 мм/сек, длительность шага - 0,80 с, опорная фаза - 0,8 с.
Заключение. Коррекция нарушений позы и ходьбы с использованием метода опорной стимуляции дала положительный эффект.
Предложенный способ был применен у 49 больных ДЦП с нарушениями позы и ходьбы. Контролем служила группа из 31 больных, у которых были нарушения позы и ходьбы.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Может быть использован для коррекции нарушений позы и ходьбы.
2. Может быть использован для профилактики нарушений позы и ходьбы.
3. Неинвазивен.
4. Физиологичен.