СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПРИ ПОЗДНИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
METHOD FOR REDUCING PERINATAL MORBIDITY ACCOMPANYING LATE PREMATURITY

Предлагаемое изобретение относится к акушерству и в частности касается профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Преждевременные роды в значительной мере определяют перинатальную заболеваемость и смертность. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды, М: «Медицина» 2002, стр.5).
В настоящее время частота преждевременных родов в развитых странах мира составляет от 3,9 до 12,7% и не имеет устойчивой тенденции к снижению (Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. // Москва, Гэотар-медиа, 2006; Российский Статистический Ежегодник, 2012 // http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1135087342078).
Термином синдром дыхательных расстройств (СДР) обозначают дыхательную недостаточность у детей первых 2-х суток жизни, но он может появиться и на 5-7 день жизни, в связи с патологией ЦНС или инфекцией.
Частота развития СДР зависит от степени недонашивания беременности и составляет при сроке гестации 29 недель и менее - 65%, при сроке 31-32 недели - 35%, при сроке 33-34 недели - 20%, при сроке 35-36 недель - 5%, при сроке 37 недель и более - менее 1%.
Причиной развития СДР является дефицит образования и выброса сурфактанта, его качественный дефект или разрушение на фоне незрелости структуры легочной ткани. Предрасполагающими факторами являются недоношенность, внутриутробные инфекции, охлаждение ребенка, перинатальная гипоксия и внутрижелудочковые кровоизлияния.
Достоверно снизить частоту СДР, а соответственно и неонатальную смертность позволяет профилактическое внутримышечное введение до родов 24 мг дексаметазона или бетаметазона пациенткам с угрозой преждевременных родов или нуждающимся в досрочном родоразрешении. Согласно доказательным данным профилактику СДР плода следует проводить всем пациенткам с угрозой преждевременных родов в сроках 24-34 недели (Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2). Данный способ принимается за ближайший аналог.
После 34 недель профилактика СДР плода кортикостероидами существенно не влияет на частоту СДР плода и смертность в общей популяции и потому рутинно не проводится, однако частота дыхательных расстройств в сроках 34-36 недель все же остается значительной. В связи с этим мы пришли к выводу, что отбор пациенток группы высокого риска по развитию СДР и проведение профилактики СДР плода только в этой группе позволят улучшить перинатальные исходы при поздних преждевременных родах.
Задача изобретения - снижение частоты респираторного дистресс- синдрома плода у детей, рожденных в сроках 34-36 недель.
Техническим результатом предлагаемого способа является отбор пациенток в сроках 34-36 недель, угрожаемых по развитию синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, для проведения у них профилактического курса кортикостероидов.
Технический результат достигается за счет проведения ультразвуковой фетометрии с центильной оценкой предполагаемой массы плода.
Было обследовано 298 новорожденных, появившихся на свет в сроках 34-36 недель. Из них 220 (73,8%) после родов были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, у 155 из них (55% от общего числа детей) основным заболеванием был синдром дыхательных расстройств (СДР). 78 детей (26,2%) родились здоровыми и не требовали специальной интенсивной терапии.
При сопоставлении массы новорожденных с нормативными показателями было показано, что среди детей с СДР (n=155) у 79 (50,9%) масса тела была ниже 10‰ для данного гестационного срока (такая ситуация называется синдром задержки роста плода, по МКБ-10 - 036.5), а у 25 (16,1%) - масса тела была выше 90‰. Среди детей, родившихся здоровыми (n=78), частота рождения с массой менее 10%о составила 24,4% (n=19), а выше 90‰-8,9% (n=7) (Фигура 1. Частота развития синдрома дыхательных расстройств у детей, рожденных в сроках 34-36 недель, в зависимости от массы тела при рождении). При анализе частоты развития СДР по подгруппам в зависимости от массы плода было показано, что у детей, родившихся в сроках 34-36 недель с массой ниже 10‰, вероятность развития СДР составила 81%, выше 90‰-79%, а с нормальной массой тела - 31%.
Таким образом, был сделан вывод о том, что масса плода ниже десятого и выше девяностого перцентиля является достоверным фактором риска синдрома дыхательных расстройств у новорожденных при сроке беременности 34-36 недель.
Следующим этапом нами была проведено исследование эффективности профилактики СДР в целевой группе пациенток с предполагаемой низкой или высокой массой плода. Для терапии были отобраны 76 пациенток с начавшимися преждевременными родами в сроках 34-36 недель, у которых при ультразвуковом исследовании предполагаемая масса плода была ниже 10‰ для данного срока, и 52 пациенток, у которых предполагаемая масса плода была выше 90‰. Всем пациенткам проводилась токолитическая терапия гинипралом в течение 3 суток до завершения профилактики СДР плода. Профилактика СДР проводилась дексаметазоном в суммарной дозе 24 мг (по 6 мг внутримышечно 4 раза через 8 часов). Впоследствии у этих пациенток произошли преждевременные роды. Из 76 детей, родившихся с массой менее 10‰, в отделение реанимации и интенсивной терапии были переведены лишь 40 (52,6%), а синдром дыхательных расстройств зафиксирован у 32 (43%). Из 52 детей, родившихся с массой выше 90‰, в ОРИТ были госпитализированы 28 (53,8%), а диагноз СДР был выставлен 20 (39%). (Фигура 2. Частота СДР у детей, родившихся в сроках 34-36 недель, в зависимости от массы тела при рождении и проведения профилактики СДР).
Таким образом, предлагаемый способ осуществляют следующим образом: пациенткам, поступающим в стационар с угрозой преждевременных родов, проводят ультразвуковую фетометрию. В том случае, если предполагаемая масса плода ниже 10‰ или выше 90‰ для данного гестационного срока, проводят профилактику СДР. Такой подход позволяет снизить вероятность дыхательных расстройств у новорожденных в этой группе вдвое.
Заявленный способ поясняется на следующих конкретных примерах. Пример 1 (Преждевременные роды без профилактики СДР)
Беременная Д., 27 года с диагнозом: II преждевременные роды в 34-35 недель. ЭДА. Осмотр родовых путей.
На учете в ЖК состояла с 14 недель беременности, условия жизни средние. Соматические заболевания: детские инфекции. Менструальная функция с 13 лет, регулярная через 28 дней по 5 дней. Данная беременность 3-я, наступила самопроизвольно, в анамнезе 1 срочные роды без особенностей и 1 самопроизвольный выкидыш в роке 6-7 недель. Беременность осложнилась токсикозом 1 половины, анемией. Поступила в стационар в сроке 34-35 недель беременности в родах. По данным ультразвукового исследования, при поступлении предполагаемая масса плода составила 2420 г. Данный показатель укладывается в нормативные для данного срока, в связи с чем профилактика СДР не проводилась. Продолжительность родов 7 часов 20 минут, безводный промежуток 5 часов. Родилась живая недоношенная девочка 2510 г, 48 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов. Ребенок переведен в детское отделение, выписан вместе с матерью на 6 сутки.
У данной пациентки показатель масса плода при рождении была нормальной, следовательно, риск дыхательных расстройств был низким, проводить профилактику СДР не требовалось. Ребенок родился здоровым.
Пример 2 (Преждевременные роды с СЗРП без профилактики СДР)
Беременная М., 34 года с диагнозом: II преждевременные роды в сроке 35 недель. Дефект плаценты. Эпидуральная анестезия. Ручное обследование стенок полости матки. Осмотр родовых путей.
На учете в ЖК состояла с 9 недель беременности. Соматические заболевания: хр. тонзиллит (ремиссия). Менструальная функция с 14 лет, регулярная через 28 дней по 5 дней. Данная беременность 4-я, наступила самопроизвольно, в анамнезе 1 срочные роды без особенностей и 2 мед. аборта без осложнений. Беременность осложнилась ОРВИ с повышением температуры до 38°C в первом триместре, угрозой выкидыша. Поступила в стационар в сроке 34-35 недель беременности с диагнозом «угроза преждевременных родов». При поступлении проведено ультразвуковое исследование. Предполагаемая масса плода 1800 г (ниже 10%о для данного срока). Профилактика СДР, согласно традиционной практике, не проводилась. Несмотря на проведение сохраняющей терапии в сроке 34-35 недель развилась родовая деятельность. Роды проведены под эпидуральной анестезией. Продолжительность родов 5 часов 20 минут, безводный промежуток 3 часа. Родилась живая недоношенная девочка 1780 г, 43 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов, на 5 минуте 7 баллов. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «СДР, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Церебральная гипоксия 1 степени. СЗРП». На 7 сутки ребенок переведен на второй этап выхаживания.
У данной пациентки изначально риск развития СДР был повышенным (предполагаемая масса плода ниже 10‰ для данного срока). У ребенка после рождения развился синдром дыхательных расстройств. Проведение профилактики РДС могло предотвратить это серьезное осложнение.
Пример 3 (Преждевременные роды с СЗРП с профилактикой СДР)
Беременная П., 31 года с диагнозом: II преждевременные роды в 34-35 недель.. ЭКО. Осмотр родовых путей.
На учете в ЖК состояла с 10 недель беременности, условия жизни средние. Соматические заболевания: хр. холецистит (ремиссия). Менструальная функция с 13 лет, регулярная через 30 дней по 5 дней. Данная беременность 4-ая, наступила путем ЭКО (непроходимость маточных труб), в анамнезе 1 срочные роды без особенностей и 2 мед. аборта без осложнений. Беременность протекала без осложнений. Поступила в стационар с диагнозом угроза преждевременных родов в сроке 34 недели. Произведено ультразвуковое исследование. Предполагаемая масса плода: 1670 г (ниже 10‰). С учетом предлагаемой нами методики решено провести профилактику СДР плода. Начата токолитическая терапия с целью пролонгирования беременности (гексопреналин 12,0 в/в 0,5 мл/час на 3 суток). Профилактика СДР состояла во внутримышечном введении дексаметазона 6 мг через 8 часов 4 раза. После окончания профилактики сохраняющая терапия была прекращена. В течение 1 суток произошли роды. Продолжительность родов 6 часов, безводный промежуток 2 часа. Родился живой доношенный мальчик 1620 г, 39 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов. Ребенок переведен в детское отделение, выписан вместе с матерью на 9 сутки после родов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет существенно снизить вероятность синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, а также необходимости в оказании им реанимационной помощи.