Дифференциальная диагностика повреждений теменно-затылочной области головы у практически здоровых лиц

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

© С. А. Якунин, 2002 УДК 340.624:617.51-001.4-07

С. А. Якунин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

Кафедра судебной медицины

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

Тверское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы

Статья в обзорном плане рассматривает некоторые вопросы экспертной оценки при определении тяжести вреда здоровья в случаях травматических повреждениях зубов.

Ключевые слова: травма зуба, степень вреда здоровью.

S.A.Yakunin

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PARIETAL-OCCIPITAL INJURIES OF PRACTICALLY HEALTHY PEOPLE

Moskow - Tver

Article review some aspects of expert estimation of health degree damages of teeth traumatic injuries. Key words: tooth trauma, estimation of health degree damages.

Среди множества вопросов, посвященных различным аспектам черепно-мозговой травмы, одним из перспективных является оценка влияния различных физических факторов (кинетической энергии, силы травматического воздействия, жесткости травмирующей поверхности) на частоту встречаемости и выраженность повреждений различных тканей головы [2,3,4,7].

Целью нашего исследования было выявление характерных топографо-морфометрических особенностей повреждений кожных покровов, костей черепа и внутричерепных структур при различном механизме тупой травмы головы (падение навзничь - удар ту пым предметом), [5,7] с последующим определением этого механизма и типа действовавшего предмета (кулак, нога в обуви, предметы хозяйственно-бытового назначения) при неизвестных обстоятельствах.

Материалом для исследования послужили 96 наблюдений изолированной черепно-мозговой травмы и сочетанных повреждений тела, сопровождавшихся ею, у практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 72 лет с переживаемостью от нескольких часов до нескольких суток, полученной при единичных и множественных ударах кулаками (п=12), кулаками и ногами в обуви (п=14), предметами хозяйственного назначения

массой от 0,5 кг до 3,1 кг (п=26) в различные области головы, а также при падении с высоты роста навзничь на различные по жёсткости поверхности (п=46). Изучались лишь случаи с известными обстоятельствами, особенности которых выяснялись у родственников пострадавших, у органов дознания, следствия и суда, а так же брались из материалов уголовных дел и историй болезней.

Повреждения подвергались детальному морфологическому, морфометрическому и топографическому анализам [5]. При наличии субдуральных травматических гематом (с. д. г.) обязательным был поиск и оценка взаимного расположения их источников и мест приложения травмирующей силы на голове [5,7].

Различным по выраженности повреждениям кожных покровов и костей черепа присваивалось соответствующее значение УКИ (условного кодового индекса) [7], а внутричерепным повреждениям, к тому же, значение балльной группы, отражающих уровень кинематических и силовых (кожные покровы, субарахноидаль-ные кровоизлияния, ушибы мозга), только силовых (кости черепа) или только кинематических (с. д. г.) параметров действующего предмета и головы [7].

Так, повреждения мягких тканей головы были разделены на следующие группы УКИ [7]:

0-повреждения отсутствуют;

1-кровоподтек;

2-ссадина;

3-ушибленная рана;

4-ушибленная рана на фоне ссадины. Повреждениям костей черепа соответствовали следующие группы УКИ:

0 - костные повреждения отсутствуют;

1-трещина внутренней костной пластинки в месте воздействия;

2-линейный перелом, не переходящий на основание;

3-линейный перелом, переходящий в одну черепную ямку;

4-многолучевой (более двух линий) перелом в области воздействия, не переходящий на основание;

5-линейный перелом, переходящий на основание в две черепные ямки;

6-линейный перелом, переходящий на три черепные ямки или идущий через весь свод и достигаю щий крыши глазниц;

7-многолучевой (более двух линий) перелом свода, из которых хотя бы одна переходит на основание в одну черепную ямку и т. д.

Вообще, все костные повреждения были разделены нами на 13 групп УКИ.

Однако следующие группы УКИ с 8 по 13 встречались лишь при падении с большой высоты на жесткие и полужесткие поверхности и при ударах предметами бытового назначения с жесткой поверхностью, превы-

шающими указанную нами максимальную массу и поэтому здесь не приводятся.

Эпидуральные гематомы наблюдались крайне редко, в 2,17% (п=1) при падениях и в 3,8% (п=2) при ударах, во всех этих случаях соответствовали повреждениям кожных покровов и локальным переломам костной ткани, то есть лежали в зоне удара и поэтому самостоятельным диагностическим значением не обладали.

Субдуральные травматические гематомы (с. д. г.) распределены на следующие группы УКИ:

0 - гематома отсутствует;

1 - ее источник (и) расположен (-ы) в ударной зоне мозга;

2 - ее источник (и) находится (-ятся) в противоударной зоне мозга.

Г ематом с источниками одновременно и в ударной и в противоударной зонах при падениях навзничь и при ударах в различные области головы нам не встретилось.

Топографо-морфометрический анализ субарахнои-дальных кровоизлияний и контузионных очагов позволил выделить для них следующие балльные группы: Субарахноидальные кровоизлияния:

0 - кровоизлияния отсутствуют;

1 - только ударные (и промежуточные) ;

2-площадь ударных (и промежуточных) больше площади противоударных (и промежуточных) в 3,0 -

5,0 и более раз;

3-площадь ударных (и промежуточных) больше

Таблица №1

Варианты повреждений различных тканей головы при ударах тупыми предметами и при падении

Механизм черепно-мозговой травмы (удар-падение). Варианты повреждений различных тканей головы при падении навзничь и ударах тупыми твердыми предметами.

1. Падение навзничь с высоты роста. (п=46;100%). а) перелом + с.д.г + с.а.к. + у.г.м. (34,78%; п=16); б) с.д.г. + с.а.к. + у.г.м. (8,7%; п=4); в) перелом + с.а.к. + у.г.м. (21,74%; п=10); г) перелом + с.д.г. +у.г.м. (6,52%; п=3); д) перелом + с. д. г. (4,34%; п=2); е) с.а.к. + у.г.м. (4,34%; п=2); ж) с.д.г. + с.а.к. (4,34%; п=2); з) с.д.г. + у.г.м. (8,7%; п=4); и) с.а.к. (6,52%; п=3).

2. Удары тупыми твердыми предметами (п=52;100%). 2.1. Хозяйственно-бытового назначения (топоры, молотки, кирпичи и т. п.) (50%; п=26). 2.2. Кулак и нога в обуви (26,9%; п=14%). 2.3. Кулак (23%; п=12). в) перелом + с.а.к. + у.г.м. (п=26) (р<0,01). ж) с.а.к. + с.д.г. (17,3%; п=9) ; и) с.а.к*. (9,6%; п=5). к) с.д.г**. (15,38%; п=8) ; ж) с.д.г. +с.а.к*** (5,77%; п=3) ; и) с.а.к*. (1,92; п=%1).

*-для различия повреждений от частей тела человека (кулак или нога) необходимо учитывать площадь с. а. к. в различных топографических зонах;

**- источник - разрывы пиальных вен в местах падений в передние отделы верхнего сагиттального синуса;

***- источник-разрыв (-ы) корковых сосудов, окруженный (-ые) кровоизлиянием (-ями) под мягкие мозговые оболочки.

площади противоударных (и промежуточных) в 2,0 -

3.5 раза;

4-площадь ударных (и промежуточных) больше площади противоударных (и промежуточных) в 0,5 -

2.0 раза;

5-площади кровоизлияний в этих зонах равны;

6 - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 0,5 -

2.0 раза;

7 - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 2,0 -

3.5 раза;

8 - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 3,5 -

5.0 раз;

9 - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) в 5,0 -

6.5 раза;

10 - только противоударные (и промежуточные). Балльные группы для ушибов головного мозга:

0 - очаги ушибов отсутствуют;

1 - ушибы мозга только в ударной зоне;

2 -суммарная площадь (объем) ударных очагов в

2.0 - 4,0 раза и больше суммарной площади (объема) противоударных;

3 - суммарная площадь (объем) противоударных ушибов мозга в 0,5 - 2,0 раза больше суммарная площа-ди(объем) противоударных;

4 - суммарная площади (объемы) ушибов в ударных и противоударных зонах равны;

5 - суммарная площадь (объемы) противоударных очагов больше суммарной площади (объема) ударных в 0,5 - 2,0 раза;

6 - суммарная площадь (объем) противоударных очагов больше суммарной площади (объема) ударных в 2,0 - 4,0 раза и более;

7 - только противоударные очаги ушибов.

В таблице №1 приведена частота встречаемости (%) выявленных нами комбинаций повреждений различных тканей при ударах и при падении навзничь с высоты роста.

Как правило, варианты а;в;г;д наблюдались при жесткой или полужесткой поверхности соударения (бетон, деревянная поверхность полов при падении, металлическая поверхность предметов хозяйственно-бытового назначения при ударах), а остальные варианты или при падении на нежесткую поверхность (земля), либо при ударах ногами в обуви с нежесткой резиновой подо-

швой (кроссовки, зимние ботинки) или при ударах кулаками.

Значения УКИ и баллов повреждений тканей головы вводились в уравнение множественной линейной регрессии:

У= 0,2857Х1 - 0,1818Х2 - 0,1818Х3 - 0,2222Х4 - 0,6667Х5 + 3, где:

У - характеристика механизма ч. м. т. и действовавшего предмета; Х1 - УКИ кожных покровов; Х2 - УКИ костей черепа (от 0 до 7); Х3 - балл с. а. к.; Х4 - балл у. г. м.; Х5 - УКИ с. д. г.

Дифференциально-диагностические интервалы значения "у" приведены в табл. №2:

При сравнении варианта "в" для ударов предметами бытового назначения и для случаев падений видно, что возможно перекрытие интервалов и попадание “у” в границы - 0,0877<у<+1,11734. Оно оказалось возможным потому, что границы интервала "в" для определялись как для ударов по свободно расположенной голове, где размерные характеристики (Б; V) ушибов головного мозга в ударных зонах мозга были меньше по сравнению с противоударными, так и для фиксированной, когда размеры контузионныых очаги в ударных зонах преобладали. Критерием правильной диагностики механизма в этих случаях являются топографические и морфометрические особенности субарахноидальных кровоизлияний. Если размеры контузионных очагов и субарахноидальных кровоизлияний в противоударных зонах преобладали, то делался вывод о падении, если же при такой картине очагов ушибов субарахноидальные кровоизлияния в ударной зоне были более выраженными, то говорилось об ударном воздействии тупым твердым предметом по свободно расположенной голове. Преобладание размеров и субарахноидальных кровоизлияний и очагов ушибов в ударных зонах в этой группе говорило об ударе предметом хозяйственного назначения по фиксированной голове.

Поисковый алгоритм состоит в о пределении размеров очагов с. а. к. и у. г. м. в различных топографических зонах путем наложения на них прозрачной пленки и обвода границ маркером на спиртовой основе с подсчетом площадей на миллиметровой бумаге и объемов очагов ушибов по нижеприведенной формуле тотчас после эвакуации мозга из полости черепа при вскрытии, присвоении им значений УКИ и балльных групп.

Таблица№ 2

Дифференциально-диагностические интервалы "у” при различных механизмах черепно-мозговой травмы и типах действующих предметов

Варианты повреждений тканей головы при падении навзничь: Варианты повреждений тканей головы при ударах тупыми твердыми предметами:

а. - 2,0171 <у< - 0,16 б. -1,4211 <у <+0,6885 в. -1,35< у< +1,11734 г. +0,396 <у< +1,1426 д. -0,6896 <у< +2,6276 е. -0,0877 <у< +1,3552 ж +0,1 343 < у < +1,355 з. +0,3 93 6< у <+0,6191 и. +1,4677< у <+2,6884 Предметы хозяйственного назначения: в. -0,0877< у< +3,557 Кулак и нога в обуви: ж. +2,0726 <у < + 3,4761 и. +2,7403 <у< +3,961 Кулак: ж. +2,4372< у < +3,2943 и. +3,1 < у < + 3,961 к. +2,61 9< у < +3,4761

Обязательным условием является исследование шейного отдела позвоночного столба для исключения повреждений позвоночных артерий осколками, либо краем тела шейного позвонка при разрывах связочного аппарата атланто-окципитального сочленения. Развивающееся при этом массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние при ударах тупыми предметами по голове может привести к неправильному определению механизма ч. м. т., поскольку площадь субарахноидальных кровоизлияний на базальной поверхности мозга, являющейся противоударной зоной по отношению к затылочной области головы, будет преобладающей и данный случай, особенно при варианте "и, может быть расценен как случай падения навзничь.

Объемы контузионных очагов, с учетом обычно их клиновидной формы, вычисляются по формуле:

V = -3 ; где Б - площадь очага на поверхности

(см2); Ь - глубина на фронтальном разрезе (см).

Затем определяется конкретный вариант повреждений тканей (табл. №1) головы и вычисляется его значение "у" (табл. N22). Интервалы вариантов "ж" и "и"

Из таблицы №2 следует, что своеобразным паттерном повреждений при изолированной смертельной черепно-мозговой травме от ударов тупыми твердыми предметами хозяйственно-бытового назначения в теменно-затылочные области головы является наличие глубоких ушибленных ран, соответствую щих им повреждений костей черепа различной выраженности, очагов ушибов мозга и субарахноидальных кровоизлияний (все по р<0,01), встретившихся практически во всех наблюдениях. У практически здоровых лиц при ударах кулаками, кулаками и ногами в обуви как в теменнозатылочные, так и в другие, кроме височных, области головы, повреждений костей свода и основания черепа не было обнаружено ни в одном случае (р<0,01), что наряду с отсутствием (р<0,01) очагов ушибов даже в виде сливающихся кровоизлияний в поверхностные слои коры может послужить дополнительным разграничительным признаком двух этих групп действующих предметов. При анализе архивного материала встречались линейные локальные, либо локально-конструкционные переломы чешуи височной кости и основания черепа с распространением в одну черепную ямку (УКИ 3) и соответствующие им контузионные очаги у практически здоро-

Таблица № 3

Средние значения (М±т) площадей субарахноидальных кровоизлияний в различных топографических зонах головного мозга при ударах различными предметами

Зоны головного мозга Субарахноидальные кровоизлияния (8; см2).

I- группа

Ударная 1,45±0,5* 15 5,8± 1,5 * 160,6±2,5*

Промежуточная - 62,2±1,01** 65,67±0,9**

Противоударная - 10,0±0,3*** 14,0± 0,43***

Примечания: * - различия достоверны

для ударов кулаками и ногами и только кулаками практически равны, поэтому здесь важно учесть площади субарахноидальных кровоизлияний, а также особенности их топографии. Субарахноидальные кровоизлияния при ударах только кулаком имеют незначительную площадь (максимально до 8,0 см2-10,0 см2) и локализацию только в ударных зонах мозга, при ударах же ногой в обуви они либо ударные, либо ударные и противоударные, но в любом случае даже ударные занимают более значительную площадь (от 20,0 см2 - 30,0 см2 и более), доходя в некоторых случаях до 200,0 см2.

Обнаружена статистически достоверная разница между общими площадями субарахноидальных кровоизлияний двух первых групп предметов (1=3,84; р<0,01), между кровоизлияниями в ударных зонах этих двух групп (1=5,02; р<0,01), а также между их УКИ (1=5,985; р<0,01).

Средние значения кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки во всех трёх группах тупых твердых предметов приведены в таблице № 3.

вых лиц, возникавшие при ударах ногами, что объяснялось нами небольшой кривизной и толщиной кости в месте воздействия. Следует отметить, что данные варианты повреждений тканей головы при ударах выделены для практически здоровых лиц. У пострадавших пожилого и старческого возраста с гипертонической болезнью II - III стадий, выраженным атеросклерозом мозговых сосудов с поражением более 50% интимы [1] и степенью сужения просвета более 50%, а также у лиц с большим алкогольным стажем, у которых при вскрытии находились соответствующие изменения головного мозга, легких, сердца, печени и других внутренних органов-мишеней, при ударах ногами в теменно-затылочные области возможно образование контузионных очагов, что связано, видимо, как с возрастными изменениями структуры костей свода [6], и, следовательно, с более сильным местным прогибом кости при ударе [6,7], так и со значительным снижением упруго-эластичных свойств патологически измененных коры и белого вещества головного мозга.

Таким образом, различные, наиболее часто встречаемые комбинации повреждений различных тканей го-

ловы, их топографические и размерные особенности пого твердого предмета как при единичных, так и при

позволяют решить вопрос о механизме черепно-мозго- множественных ударах в одну и в несколькие, кроме

вой травмы (удар-падение) и типе действовавшего ту- височных, области головы.

Литература.

1. АвтандиловГ. Г. Классификация качественных и количественных особенностей морфогенеза атеросклеротических изменений артерий человека. - Москва, 1963.

2. Веремкович Н. А. Повреждения головы при дозированных ударах затылочной области головы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1969.

3. Громов А. П. Биомеханика травмы. - Москва, 1979.

4. Дербоглав В. В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей черепа зависимости от условий падения на плоскости и характера поверхности соударения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1975.

5. Исаев А. И. Судебно-медицинское значение топографического и морфометрического исследования травмы головного мозга при падении навзничь: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1979.

6. Корсаков С. А.. Механические свойства свода черепа человека и их судебно-медицинское значение: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1977.

7. Корсакове. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений головы (экспериментально - биомеханическое исследование) : Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - Москва, 1992.

8. Науменко В. Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Москва, 1969.

© Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова, 2002 УДК 340.6:612.6:616.36

Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова УСТАНОВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВАНИИ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ АКТИВНОСТИ ФЕТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ

Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. бюро - доц. А.П. Ардашкин);

Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова

Проведено морфометрическое изучение кроветворной активности печени от трупов 60 плодов и новорожденных с гестационным возрастом20-39 недель. Выявлена линейная зависимость гемопоэтической активности фетальной печени от гестационного возраста Полученныерезультатырекожндуютсядляпрактического использованияпри проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях перинатальной смерти.

Ключевые слова: кроветворная активность печени, гестационный возраст, морфометрия.

H.V. Nedugov, A.P. Ardashkin, V.V. Nedugova THE DEFINITION OF INTRAUTERINE AGE ON THE BASIS OF MORPHOMETRICAL INVESTIGATION OF FETAL LIVER BLOOD PRODUCING ACTIVITY

Samara

60 fetuses and newborns of20-39 weeks of gestation have undergone a morphometrical investigation of liver blood producing activity. The obtained data have been statistically analysed and the linear dependence of the fetal liver heamopoiesis activity on intrauterine age has been found out. The obtained data are recommended for their practical use while carrying out legal medical findings in the case of prenatal death.

Key words: liver blood producing activity, intrauterine age, morphometry.

Установление продолжительности внутриутробной В связи с этим для установления ГВ представляют ин-

жизни является одним из наиболее важных вопросов, под- терес закономерности пренатального морфогенеза внут-

лежащих разрешению при проведении судебно-медицин- ренних органов плода. Принципиальная возможность су-

ской экспертизы в случаях перинатальной смерти. Опре- ществования легко выявляемых морфологически особен-

деление этого показателя необходимо для обоснованного ностей пренатального формирования органа, которые

суждения о доношенности, степени зрелости и жизнеспо- могут быть использованы при диагностике ГВ, показана

собности. Для диагностики гестационного возраста (ГВ) в на примере легких [ 13]. Особенности морфогенеза других

экспертной практике обычно применяется комплекс ли- органов плода в целях определения ГВ пока не изучались и

нейно-весовых показателей тела плода [ 1, 9, 11]. Однако в экспертной практике не используются.

его использование может быть затруднительным или не- Учитывая изложенное, а также тот факт, что печень

возможным при исследовании плодов и новорожденных является основным органом гемопоэза в период с 5 недель

с врожденными пороками развития, во многих случаях до 5 месяцев внутриутробного развития, после чего интен-

хромосомных болезней и генных синдромов, при много- сивность кроветворения в ней прогрессивно уменьшается

плодной беременности, при исследовании мацерирован- [3, 12], задачей настоящей работы явилось изучение зако-

ных и, особенно, расчлененных и подвергшихся повреж- номерностей изменения кроветворной активности феталь-

дению животными, трупов плодов. ной печени с целью возможности определения ГВ.