Принципы организации экстренной медицинской помощи детям с сочетанными травмами

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ

Х.П. АЛИМОВА, В.Х. ШАРИПОВА

THE PRINCIPLES OF EMERGENCY MEDICINE MANAGEMENT IN CHILDREN WITH COMBINED INJURIES

KH.P. ALIMOVA, V.KH. SHARIPOVA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Описаны принципы оказания квалифицированной и специализированной экстренной медицинской помощи детям с сочетанными травмами на этапе госпитализации. Слаженность работы специалистов приемно-диагностического отделения и предложенная стратегия лечения детей с сочетанными травмами гарантирует эффективность, адекватность всех лечебно-диагностических мероприятий и квалифицированное выполнение их на всех этапах службы экстренной медицинской помощи. Ключевые слова: сочетанная травма, экстренная медицинская помощь.

The principles of providing qualified and specialized emergency medicine to the children with combined injuries at hospitalization level have been presented in the article. Congruence of admission-diagnostics department staff's activity and an offered treatment strategy assure the efficiency of all treatment-diagnostic measures and their qualified implementation at all levels of emergency medicine. Key-words: combined injury, emergency medicine

УДК:616-001-031.1-053.2-083.98

В последнее десятилетие отмечается увеличение числа пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, общая летальность при которой достигает 33% [1,4].

Актуальность проблемы травматизма в детском возрасте обусловлена более высокой, чем у взрослых тяжестью медицинских последствий и значительными экономическими затратами на их ликвидацию [7]. Структура травматических повреждений у детей имеет возрастные особенности: в младших возрастных группах ведущая причина заболеваемости и смертности - кататравма; в старших - дорожно-транспортная травма [10]. В младшем возрасте (до 4-х лет) большинство тяжелых повреждений происходит внутри жилого помещения и связано с активной познавательной деятельностью ребенка (падения при ходьбе, с высоких предметов, употребление внутрь средств бытовой химии, утопление в пресной воде в ванне и др.) [6,11]; в более старшем возрасте - на улице, на спортивных объектах, в местах активного отдыха и игры детей вне дома [12]. Основные этиологические факторы тяжелых травматических повреждений людей в возрасте до 18 лет в крупных городах - падения с высоты и травмы в результате ДТП. Дети в крупных городах чаще всего получают травмы дома или во дворах (56%), на улице или на автодороге (21%), на строительных площадках и в промышленных помещениях (14%).

Наибольшее количество ДТП происходит на автодорогах, улицах (80%) и во дворах домов (17%); кататравм - дома (64%), на строительных площадках

(17%), в школах и на спортивных объектах (11%) [5]. Наиболее часто встречающиеся повреждения у детей, по мнению ряда авторов [3,8], - повреждения головы (52,8%), скелетная травма верхних и нижних конечностей (18,6 и 13,7%), реже - множественные ушибы и ссадины, повреждения живота и груди. Эти данные свидетельствуют о тяжести дорожно-транспортного травматизма у детей. Их чаще, чем взрослых эвакуируют с места происшествия в стационар (соответственно 89 и 73%) [3,8].

Преемственность в оказании медицинской помощи детям с тяжелой травмой невозможна без оценки тяжести состояния. Возможность применения систем для взрослых у больных педиатрического профиля ограничена вариабельностью физиологических параметров в различных возрастных группах [2,9]. Надо отметить, что продолжающийся рост дорожно-транспортного травматизма, увеличение объема деятельности системы экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и другими видами травм диктуют необходимость разработки научно обоснованных принципов совершенствования организации оказания специализированной и высококвалифицированной экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе.

Цель. Анализ деятельности приемно-диагно-стического отделения с разработкой организационно-функционального алгоритма оказания экстренной медицинской помощи у детей с сочетанной и шокогенной травмой.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от степени тяжести состояния.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В 2005-2015 гг. в РНЦЭМП поступили 665 детей с сочетанной травмой. Из общего числа пострадавших лишь 133 (20%) были доставлены скорой медицинской помощью, остальные 80% (532) поступили самотеком. Лишь 20 (22%) из 133 детей, доставленных каретой скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе была оказана специализированная помощь(инфузионная терапия, противошоковые мероприятия, обеспечение проходимости дыхательных путей, обезболивание, иммобилизация конечностей и т.д.). Остальные 78% детей не получили специализированной помощи из-за отсутствия навыков у фельдшера, отсутствия оснащения и обеспечения необходимым оборудованием, медикаментами машины скорой помощи. Из числа детей, доставленных самотеком, специализированной помощи на догоспитальном этапе не получил ни один. Среди поступивших детей мальчиков было 455 (68,4%), девочек 210 (31,6%). Около 80% детей доставлены в РНЦЭМП в течение «золотого часа», что имело решающее значение для своевременного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Остальные 20% были доставлены спустя один час и более, что в дальнейшем стало причиной неблагоприятных исходов. Условное разделение при-емно-диагностического отделения на 3 зоны (красную, желтую и зеленую) позволяет произвести быструю сортировку больных в условиях стационара и своевременно начать оказывать квалифицированную экстренную медицинскую помощь (рис. 1).

Первое место среди причин сочетанных травм у детей занимали дорожно-транспортные происшествия (73,5%), второе - кататравмы (18,3%), на третьем месте была бытовая травма (8,2%).

Распределение больных по возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Возраст, лет Число пострадавших детей, абс.

1-3 24

4-6 146

7-10 165

11-14 172

14-18 158

Всего 665

Анализ характера травмы поступивших пациентов показал, что у 98,5% травма сопровождалась черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести: ЧМТ легкой степени тяжести имела место у 58%, средней тяжести - у 26%, тяжелой степени - у 16%.

ЧМТ + травма опорно-двигательного аппарата отмечались у 485 (72,9%) детей; ЧМТ + травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 80 (12%); ЧМТ + травма груди + травма опорно-двигательного аппарата - у 64 (9,6%); ЧМТ + травма груди + травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов брюшной полости - у 26 (3,9%); травма опорно-двигательного аппарата + травма груди + повреждение органов брюшной полости - у 10 (1,5%).

Из 585 детей, поступивших в красную зону - шоковая палата детского приемного покоя, легкую степень шока имели 175 (29%), среднюю степень - 293 (51%), тяжелую степень - 117 (20%).

Для оценки тяжести состояния пациентов при сочетанных травмах использовали шкалу GRAMS.

Таблица 2. ШКАЛА GRAMS

Симптом

Балл

Симптом «белого пятна» - после надавливания на ногтевое ложе (кожу лба) пальцем в течение 2-х секунд:

- пятно исчезает на протяжении 2-х с

- пятно исчезает на протяжении времени более 2-х с

- пятно не исчезает

Частота дыхания:

- до 35 дыхательных движений в минуту

- более 35 дыхательных движений в минуту

- отсутствие самостоятельного дыхания

Напряжение передней брюшной стенки:

- нет

- брюшная стенка напряжена

- брюшная стенка напряжена, флотация рёбер, проникающее ранение грудной клетки

Двигательная реакция:

- не нарушена

- имеется на болевое раздражение

- отсутствует даже на болевое раздражение

Речь:

- не нарушена

- неразборчивая, неадекватная

- отсутствует, имеются лишь отдельные звуки

Интерпретация шкалы GRAMS: если при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов - состояние средней тяжести: менее 6 баллов -состояние тяжёлое, с вероятностью летального исхода до 90%.

Оценка по шкале GRAMS показала, что состояние более 30% детей было удовлетворительным, что соответствовало 9,4±0,05 балла. Состояние 60% детей было расценено как средней тяжести - 8,2±0,08 балла. Тяжесть состояния 10% детей соответствовала шоку тяжелой степени, оценка равнялась 4,2±0,03 балла (тяжелое состояние).

При поступлении экстренного пациента в шоковый зал приемно-диагностического отделения производится немедленное оповещение всех специалистов, в том числе для проведения лабораторных исследований и лучевой диагностики. Схема размещения каждого из членов бригады, оказывающей квалифицированную помощь, показана на рис. 2.

За оказание помощи пациенту в целом отвечает руководитель бригады. При наличии достаточного числа членов бригады руководитель выполняет исключительно управляющую функцию, что позволяет ему следить за качеством оказания помощи.

Бригада, оказывающая травматологическую помощь, ответственна за проведение первичного обследования. Кроме того, все члены бригады отвечают за регистрацию всех установленных диагнозов и выполненных лечебных мероприятий. Руководитель бригады следит за эффективностью и быстротой оказания помощи. В период первичного оказания помощи на каждого члена бригады возлагаются конкретные специфические задачи.

Рис. 2. Схема размещения специалистов бригады для оказания экстренной медицинской помощи.

0

Таблица 3. Распределение ролей и ответственности в дежурной бригаде

Руководитель бригады (анестезиолог-реаниматолог - специалист по неотложной помощи):

• Руководит и контролирует осуществление реанимационных мероприятий.

• Принимает решения, определяет приоритеты в ходе обследования и лечения. Анестезиолог-реаниматолог:

• Отвечает за оценку и поддержание проходимости дыхательных путейи вентиляцию.

• Выполняет первичную оценку частоты дыхания.

•Обеспечивает оксигенацию, санацию дыхательных путей, установку воздуховода; интубацию трахеи (быстрая последовательная индукция).

• Поддерживает иммобилизацию шейного отдела позвоночника и руководит процессом перекладывания паци-

Медицинская сестра:

• Помогает в подготовке оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей.

• Помогает при выполнении манипуляций по обеспечению проходимости дыхательных путей, например, осуществляет давление на перстневидный хрящ.

Врач-специалист (травматолог, нейрохирург, сосудистый хирург - специалист по неотложной помощи):

• Проводит первичный осмотр: <C>+ с B по E.

• Клинические находки четко сообщаются руководителю и документируются регистратором.

• Выполняет процедуры в зависимости от уровня умений и навыков. Ассистент:

• Выполняет манипуляции в зависимости от уровня умений и навыков. Медицинская сестра №2 (сестра шокового зала):

• Снимает одежду с пациента и помогает при проведении манипуляций. Регистратор (сестра приемного покоя):

• Упорядочивает всю информацию и фиксирует в специальную базу данных.

• Каждый член команды должен контролировать, чтобы их находки и принимаемые решения были верно отражены в карте.

Рентгенолог:

• Проводит рентгенологическое обследование пациента в соответствии с указаниями руководителя бригады по принципу FART

Узкие специалисты:

• Проводят вторичное обследование и выполняют специализированные манипуляции (например,нейрохирург проводит вторичный осмотр головы и туловища, травматолог выполняетвторичный осмотр конечностей, таза и позвоночника).

FAST (целенаправленная ультразвуковая диагностика при травме, focused assessment with sonography for trauma) сканирование выполняется специалистом по УЗИ.

Протокол обследования больных с шоком различной степени

В шоковом зале приемно-диагностическом отделении РНЦЭМП всем больным выполняется:

1. Мониторирование жизненно важных функций: АД, ЧСС, Ба02 , ЧД, ЭКГ в одном из стандартных отведений - постоянно.

2. Быстрая оценка сознания по упрощенной шкале ком Глазго:

3. Катетеризация центральной вены - контроль ЦВД.

4. Катетеризация мочевого пузыря с проведением пробы Зельдовича при подозрении на травму мочевыводящих путей.

5. Общий анализ крови, мочи, анализ на определение группы крови и резус-фактора.

6. Совместный осмотр врача-хирурга, врача-нейрохирурга, травматолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, при необходимости и других специалистов по профилю поврежденных органов (уролог, ангиохирург, челюстно-лицевой хирург).

7. Использование методов лучевой диагностики:

- КТ в режиме whole-body при множественной или сочетанной травме;

- Т в режиме исследования отдельных органов при изолированной травме;

- рентгенография органов грудной клетки, черепа;

1. «С» - остановка видимого угрожающего жизни кровотечения (Catastrophic haemorrhage control) -наложение давящей повязки, жгутов, турникетов.

- рентгенография костной системы при скелетной травме;

AVPU - простое правило для грубой, упрощенной оценки по шкале ком Глазго:

• A: Alert - Сознание.

• V: RespondingtoVoice - Реакциянаобращенную речь.

• P: Responding to Pain - Реакция на болевоевоз-действие.

• U: Unresponsive - Отсутствие реакции.

Пациенты с оценкой P или U, вероятнее всего, нуждаются в интубации трахеи.

Значение P приблизительно соответствует 8 баллам по шкале комы Глазго.

Таблица 4. Показания к интубации трахеи

Потребность в защите дыхательных путей

Потребность в вентиляции и оксигенации

Отсутствие сознания.

• Тяжелые челюстно-лицевые повреждения.

• Риск аспирации:

- крови,

- желудочного содержимого.

• Риск обструкции дыхательных путей:

- отек,

- гематома в области шеи,

- повреждение гортани или трахеи,

- стридор,

- ожог верхних дыхательных путей

Отсутствие сознания, остановка кровообращения.

• Отсутствие попыток дыхания.

• Неадекватное дыхание (тахипноэ, гипоксия, гиперкапния, цианоз):

- флотирующие переломы грудной клетки,

- контузия легкого,

- взрывная травма.

• С целью регуляции внутричерепного давления путем контроля содержания С02 у пациентов с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой.

- целевая ультразвуковая оценка органов брюшной полости, почек (если не выполнена КТ в режиме whole-body).

Протокол оказываемой экстренной медицинской помощи

2. Обезболивание наркотическими аналгетиками: промедол 0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м или фентанил 0,01-0,15 мг/кг в/в, 0,15-0,25 мг/кг в/м.

3. Инфузионная терапия для поддержания гемодинамики 80-100 мм рт. ст. коллоидными растворами. Выбор инфузионной среды проводится по следующим принципам:

- начинать лучше с плазмокорректоров;

- суммарная доза плазмокорректоров не должна превышать 20 мл/кг массы тела и составлять до 40% общего объема инфузионной терапии;

- начинать инфузионную терапию кристаллоидами можно при отсутствии плазмокорректоров.

4. Оксигенотерапия с FiO2 - 0,4-1,0. Желательно, чтобы вдыхаемая кислородо-воздушная смесь была согрета до температуры не ниже 25°C и увлажнена.

5. Катетеризация центральной вены, при травме грудной клетки катетеризации яремной вены выполняется на стороне поражения.

6. Катетеризация мочевого пузыря.

7. Интубация трахеи по показаниям (табл. 4).

8. Реанимационные мероприятия по принципу А-В-С:

• A. Обеспечение проходимости дыхательных путей и иммобилизация шейного отдела позвоночника (Airway and cervical spine control).

• B. Дыхание (Breathing).

• C. Кровообращение и остановка кровотечения (Circulation and haemorrhage control).

9. Ликвидация напряженного пневмоторакса при необходимости.

10. Шинирование нестабильных переломов, если не было выполнено ранее.

11. Специализированная хирургическая медицинская помощь для окончательной остановки внутреннего и наружного кровотечений и ликвидации иных жизнеугрожающих повреждений внутренних органов.

12. При подозрении на травму органов брюшной полости, наличии жидкости в брюшной полости, обнаруженной при УЗИ - транспортировка в операционную для диагностической лапароскопии.

13. Нейрохирургическая медицинская помощь в случае травмы, сочетанной с ЧМТ, изолированной ЧМТ, в случаях дислокационного синдрома.

14. Тактика контроля повреждений (damage controlsurgery), согласно которой оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделяется на два этапа:

- в первые сутки выполняются жизнеспасающие операции: трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, остановка кровотечения торакотомным или лапаротомным доступом, страховочная лапароскопия, переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации.

- затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза, контроль установленных ранее дренажей, через 1-2 суток выполняются необходимые операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже - малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшала исходы тяжелых политравм и позволяла сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными.

Приоритетом оказания специализированной первичной помощи пострадавшим детям при поступлении является раннее начало противошоковых и реанимационных мероприятий. В течение 10 мин осуществлялся первичный осмотр для уточнения или исключения повреждений параллельно с интенсивной терапией шокового состояния. После уточнения диагноза и определения тактики больных транспортировали в реанимационное отделение или операционную. В экстренную операционную больных доставляли:

- с признаками наружного кровотечения;

- с абдоминальными повреждениями на фоне нестабильной гемодинамики;

- для диагностической лапароскопии с целью исключения повреждения внутренних органов;

- для декомпрессии мозга и удаления гематом при ЧМТ;

- для торакоскопии при продолжающемся кровотечении по дренажу плевральной полости;

- при проникающем ранении в опасной зоне.

В других ситуациях для продолжения противошоковых мероприятий и диагностики повреждений

больных транспортировали в реанимационное отделение.

Тактика действий при ЧМТ в сочетании с травмой опорно-двигательного аппарата (485 детей) зависела от степени и тяжести повреждения головного мозга:

Больных с тяжелой ЧМТ + травмой ОДА с нарушениями витальных функций, расстройством сознания по типу комы 11-111 ст., шоком III степени было 58 (11,5%). Оперативное вмешательство этим больным выполнялось по жизненным показаниям: удаление гематом, декомпрессивная трепанация черепа для предотвращения отека головного мозга. Остеосинтез конечностей производился после стабилизации витальных функций и стабилизации общего состояния.

Больных со средней степенью ЧМТ + травмой ОДА (ушиб головного мозга средней степени тяжести в сочетании с переломом одного сегмента, с нарушением сознания по типу глубокого оглушения или сопора) было 116 (23,9%). На первом этапе им проводилась противошоковая терапия, далее при необходимости операции по жизненным показаниям по поводу травм мозга. При интраоперационной стабильной гемодинамике производился одномоментный остеосинтез миниинвазивными методами. При нестабильных показателях гемодинамики остеосинтез конечностей осуществлялся на последующих этапах после восстановления и нормализации витальных функций организма.

Больные с легкой степенью ЧМТ + травма ОДА - 311 (64,1%) - это дети с нетяжелой ЧМТ, нарушением уровня сознания по типу оглушения, без нарушения витальных функций. Им производилось шинирование конечностей, в последующем проводилось поэтапное оперативное вмешательство.

При сочетанной травме опорно-двигательного аппарата с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства применялся лечебно-диагностический алгоритм, определяющий порядок и виды необходимых исследований. Диагностическая лапароскопия выполнена у 56 (8,4%) больных. У 10 больных осуществлена конверсия на лапаратомию. У 30 (4,5%) больных были обнаружены повреждения внутренних органов (печень, селезенка, почка). Повреждение печени выявлено у 15 (2,2%) детей, им производилась коагуляция и ушивание разрывов печени. Разрыв селезенки обнаружен у 26 (3,9%) детей - выполнена спленэктомия лапаротомным доступом. Повреждение кишечника обнаружено у 5 (0,75%) детей, которым произведено ушивание разрыва кишечника (3) и резекция кишечника (2).

Повреждения мочеполовых органов были у 27 (4%) больных. Ушиб почки обнаружен у 20 больных, травма почек - у 7. Нефрэктомия выполнена у 3 больных.

Травма грудной клетки диагностирована у 110 (16,5%) детей. Единичные переломы ребер имелись у 68 (61,8%) пострадавших. Множественные переломы ребер без плевролегочных осложнений отмечались у 35 (31,8%) детей, множественные переломы с плевроле-гочными осложнениями (гемоторакс, пневмоторакс) - у 7. Им выполнялась торакоскопия (5) и торакотомия (2).

Показатель летальности зависел от степени тяжести травматического шока, правильности оказанной на догоспитальном этапе помощи. Из общего числа больных с сочетанной травмой умерли 117 (17,5%). Большинство (56,7%) пострадавших с сочетанной травмой погибли в первые трое суток после поступления в стационар. Имелась прямая зависимость уровня летальности от степени травматического шока и тяжести черепно-мозговой травмы при поступлении, нарушения соблюдения принципа «золотого часа».

Таким образом, успешное оказание помощи детям с сочетанной травмой на госпитальном этапе в приемно-диагностическом отделении зависит от слаженности работы всех специалистов, правильного распределения обязанностей среди персонала, оказывающего специализированную, высококвалифицированную помощь. Соблюдение лечебно-диагностического алгоритма позволяет определить правильную последовательность объема, очередности, характер, сроки выполнения лечебно-диагностических мероприятий. В бригаде, оказывающей экстренную медицинскую помощь детям с сочетанной травмой, роль руководителя должен брать на себя врач- реаниматолог шокового зала (руководителем бригады при оказании помощи взрослым пострадавшим является ответственный хирург), так как именно реаниматолог, адекватно оценив состояние пострадавшего ребенка, может организовать квалифицированную помощь. Предложенная стратегия лечения детей с сочетанными травмами гарантирует эффективность, адекватность всех лечебно-диагностических мероприятий и квалифицированное выполнение их на всех этапах службы экстренной медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валиев Э.Ю. Оптимизация лечебно-диагностического процесса сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2009.

2.Гончаров С.Ф., Колодин А.В. Анализ функционирования системы экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в Волгоградской, Воронежской, Мурманской и Нижегородской областях. Медицина катастроф 2007; 4: 35-39.

3. Кичин В.В., Сунгуров В.А., Рябов С.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Анест и реаниматол 2007; 4: 23-27.

4. Миронов П.И., Цыденжапов Е.Ц. Шкалы оценки тяжести состояния у детей. Анест и реаниматол 2009; №1: 4-8.

5. Мусаев Т.С. Ранний аппаратно-хирургический остеосинтез в системе лечения сочетанных травм у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2013.

6. Сахно И.И., БуданцеваЛ.Б., Щаренская Т.Н., Стажадзе Л.Л. Организационные аспекты оказания медицинской помощи детям при чрезвычайных ситуациях. Анест и реаниматол 2006; 1: 62-64.

7. Суворов С.Г., Езельская Л.В., Розинов В.М. и др. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области. Анест и реаниматол 2009; 1: 34-35.

8. Bulger E.M., Kaufman R., Mock C. Child hoodCTash injury patterns associated with restraint misuse: implications for fieldtriage. Prehospital Disast Med 2012; 23 (1): 9-15.

9. Demetriades D., Martin M., Rhee P. et al. The effect of trauma center designation and trauma volume on out-

come in specific severe injuries. Ann Surg 2005; 242 (4): 512-9.

10. Hartman M., Watson R.S., Zwirble W. et al. Pediatric traumatic brain injury is inconsistently regionalized in the United States. Pediatr 2012; 122 (1): 172-80.

11. Hyder A.A., Sugerman D.E., Puvanachandra P. et al. Global childhood uninternational injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study. Bull Wld Health Organ 2014; 87: 345-52.

12. Soreide K., Kruger A.J., Ellingsen C.L., Tjosevik K.E. Pediatric trauma death are predominated by severe head injuries during spring and summer. Scand J Trauma 2013; 17: 3.

К^ШМА ЖАРОХ.АТ ОЛГАН БОЛАЛАРДА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМНИ ТАШКИЛ ЭТИШ ТАМОЙИЛЛАРИ Х.П. Алимова, В.Х. Шарипова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ушбу маколада кушма жаро^ат олган болаларда госпиталь даврнинг ихтисослаштирилган шошилинч тиббий ёрдам курсатиш тамойиллари курсатилган. Кабул - диагностик булим мутахассисларнинг биргаликдаги иши *амда таклиф килинаётган кушма жаро^ат билан болаларни даволаш стратегияси, даволаш-диагностик тадбирларнинг шошилинч тиббий ёрдам хизматининг *амма бос°ичларида самарадорлигини ва адекватлигини таъминлаб беради.

Калит сузлар: °ушма шикастланишлар, шошилинч тиббий ёрдам.

Контакт: Шарипова В.Х. Тел.: +99890-982-1652 e-mail: Visolat_78@mail.ru