СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТА ДЛЯ РАДИАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
METHOD OF APPLYING STENT FOR RADIATION THERAPY IN TREATING MALIGNANT COLON TUMOURS COMPLICATED BY ACUTE OBSTRUCTIVE COLONIC OBSTRUCTION

Изобретение относится к области ядерной медицинской техники и связано с разработкой нового способа лечения больных путем установки колоректального стента для радиационной терапии в лечении злокачественных опухолей толстой кишки, осложненных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Изобретение связано с использованием колоректального стента трубчатого типа, снабженного радионуклидсодержащим сегментом, для имплантации в зону опухолевого стеноза толстой кишки с целью радиационной терапии злокачественных опухолей и одновременного восстановления пассажа кишечного содержимого.
В современной билиарной эндоскопии наиболее широко используются стенты Soehendra-Tannenbaum, изготовляемые из тефлона и полиэтилена. [Soehendra N., Reinders-Frederix V. Palliative biliary duct drainage. A new method for endoscopic introduction of a new drain]. Dtsch. Med. Wochenschr. 1979, 104(6); 206-207], [Catalano M.F., Geenen J.E., Lehman, G.A., et al., Tannenbaum Teflon stents versus traditional polyethylene stents for treatment of malignant biliary stricture. [Gastrointest. Endosc., 2002, 55(3), 354-358].
Альтернативным способом разрешения острой обтурационной непроходимости кишечника у больных колоректальным раком на современном этапе развития хирургии является стентирование зоны опухолевого стеноза металлическим саморасширяющимся стентом. Эта методика может быть использована как с целью предоперационной подготовки, так и в качестве окончательного способа лечения больных,
которым операция не показана вследствие распространенности опухолевого процесса, либо из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Установка толстокишечного стента дает возможность проведения подготовки, стабилизации пациента и выполнения плановой, одноэтапной хирургической операции.
Основная тенденция модернизации колоректальных стентов направлена на то, чтобы совместить их дренажную способность с дополнительными терапевтическими эффектами, среди которых важное место занимает радиационная терапия.
Известен способ изготовления стента для радиационной терапии злокачественных опухолей желчного протока, состоящий в разработке способа изготовления полиэтиленовых и тефлоновых билиарных стентов, (Известен способ изготовления полиэтиленовых и тефлоновых билиарных стентов для радиационной терапии злокачественных опухолей желчного протока, снабженных ралионуклидсодержащим сегментом и предназначенных для эндоскопической имплантации в желчный проток с целью осуществления радиационной терапии злокачественных опухолей. [United States Patent 6,152,869, IC: A61N 5/10 (20060101); A61F 2/06 (20060101); A61N 005/00]. В этом способе радионуклид вводят в матрицу отдельно изготовляемой полимерной муфты, которую затем надевают на стандартный металлический расширяющийся стент и фиксируют с помощью клеящих средств.
Радиоактивную полимерную муфту изготовляют следующим образом. Раствор нитрата радионуклида (I-131, Y-90, Со-60, Re-188 и др.) в органическом растворителе вводят в органический раствор полимера (например, полиуретана, бутилизопренового каучука и др.) в летучем органическом растворителе. Полученный радионуклидсодержащий раствор полимера наносят на внутреннюю поверхность вращающейся подогреваемой стеклянной трубки, на стенках которой после испарения органического растворителя формируется эластичная радиоактивная полимерная трубка
(муфта). Муфту отделяют от стенки стеклянной трубки, извлекают и отрезают сегмент нужного размера. После промывки и сушки радиоактивную полимерную муфту надевают на стандартный металлический расширяющийся стент и приклеивают к его металлической поверхности в том месте стента, которое соответствует расположению опухоли. Радиоактивный стент, изготовленный по приведенному способу, предназначен для имплантирования в желчный проток для проведения лучевой терапии опухолей при одновременном поддержании дренирующей способности протока.
Существенный недостаток этого способа заключается в утолщении стента в месте размещения муфты, что приводит к неоднородности профиля стента, появлению трудностей при его имплантации и извлечении. Кроме того, создаваемое муфтой локальное утолщение стенки стента делает необходимым уменьшать внутренний диаметр трубки, что ослабляет ее дренирующую способность.
Так же недостатком способа изготовления стента является необходимость приклеивания радиоактивной муфты к металлу, что является технологически сложной процедурой и несет опасность отслоения муфты от металлической поверхности стента под действием желчи и микроорганизмов.
Кроме указанных недостатков, решение, предложенное в способе-прототипе, непригодно для фиксации радионуклидов на стандартных коммерческих полиэтиленовых и тефлоновых билиарных стентах. Для полиэтилена и тефлона отсутствуют эффективные органические растворители и адгезивные составы, обеспечивающие закрепление полимерной радиоактивной муфты на их поверхности.
Также известен способ изготовления стента для радиационной терапии злокачественных опухолей желчного протока (http://allpatents.ru/patent/2473367.html) Изобретение заключается в разработке способа прочной фиксации радионуклида в определенном сегменте полиэтиленового или тефлонового билиарных стентов. Прочная
фиксация радионуклида решается путем снабжения стентов из полиэтилена или тефлона радиоактивным сегментом, расположенным в нужном месте стента и содержащим объемно распределенный радионуклид с требуемой энергией излучения и мощностью дозы при сохранении однородной толщины стента. В качестве радионуклидов могут быть использованы радионуклиды, выбранные из ряда: I-131, I-125, Au-198, Ir-192, Со-60, Но-166, Yb-169, Pd-103, Pd-109, Sm-153, Dy-115, Er-169, P-32, Y-90, Re-186, Re-188. Выбор радионуклида определяется периодом полураспада и энергией излучения, необходимыми для радиотерапии.
Радионуклидсодержащий раствор фильтруют через трехслойную мембрану, состоящую из наружных полиэтиленовых или тефлоновых слоев и внутреннего слоя композиционного сорбента на основе полиэтилена или тефлона в качестве матрицы и ионита в качестве наполнителя. На этой стадии радионуклид количественно локализуется во внутреннем слое мембраны. Трехслойную мембрану промывают водно-спиртовым раствором при соотношении вода : спирт 1 :(1-0.7), сушат и подвергают экструдированию, в результате которого образуется полиэтиленовая или тефлоновая трубка, содержащая радиоактивный сегмент. В случае тефлонового стента в силу необходимости его отжига в качестве наполнителя композиционного сорбента используют неорганические иониты с весовым содержанием 5-10%. В случае полиэтиленового стента наполнителем композиционного сорбента может служить как неорганический, так и органический ионит с весовым содержанием 5-10%. Прочная сорбция радионуклида на ионите совместно с его механической изоляцией в прессованной полимерной матрице полиэтилена или тефлона создают эффективный барьер по отношению к выщелачиванию радионуклидов из стентов при контактировании с физиологически-активными жидкими средами.
В отличие от прототипов, стенты, изготовленные по указанной технологии, обладают однородной гладкой поверхностью, что облегчает их
эндоскопическую имплантацию и извлечение из желчного протока. При изготовлении стента его радиоактивный сегмент формируют в том месте стента, которое соответствует расположению опухоли, что обеспечивает наилучшие условия для радиотерапии и оптимизирует облучение здоровых тканей. В случае необходимости прервать радиотерапевтическую процедуру, радиоактивный стент извлекают и заменяют неактивным стентом. В отличие от прототипа, при изготовлении предлагаемого стента практически не образуется радиоактивных отходов.
Разработанная технология локализации радионуклидов в определенном сегменте полимерного билиарного стента с использованием ионитов применима как к катионным, так и анионным формам радионуклидов. Ниже приведены примеры изготовления тефлонового и полиэтиленового стентов, содержащих в радиоактивном сегменте радионуклиды 131I [Т1/2=8.04 сут., (0.606 MeV), (0.364 MeV)] и 90Y. [Т1/2=2.7 сут., (2.288 MeV), (1,761 MeV)].
К недостатку данного способа следует отнести сложность получения однородной цилиндрической муфты из подсыхающего раствора полимера из-за неравномерного растекания вязкой полимерной массы в процессе испарения растворителя. Кроме того, применяемое в прототипе введение радионуклида в полимерный материал в форме водорастворимой соли создает потенциальные условия для повышенного выщелачивания радионуклида.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ выбора тактики лечения кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки (http://www.findpatent.ru/patent/256/2569026.html). Принцип способа состоит в выборе тактики лечения кишечной непроходимости ободочной и прямой кишки. Рентгенографически определяется зона толстой кишки с симптомом поражения полого органа. В случае утолщения кишечной стенки более 4 мм и появления симптома удвоения контура кишечной стенки проводится
кишечное стентирование. Осуществляется интестинальная перфузия с дезинтеграцией кишечных масс выше опухоли. Лапароскопически осуществляется контроль за трансанальной воздушной пробой. Брюшную полость санируют растворами антисептиков и дренируют. Способ на ранних этапах позволяет, с одной стороны, определить показания к экстренной операции и, с другой стороны, исключить необоснованное оперативное вмешательство.
К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести отсутствие манипуляций, предотвращающих перфорацию кишки и перитонеальной и интестинальной детоксикации. Кроме того к недостаткам способа следует отнести обязательную установку троакаров и проведение лапароскопического контроля за трансанальной воздушной пробой, что может повлечь за собой, ухудшение состояния больных и вызвать развитие декомпенсации сопутствующей патологии.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных со злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе применяется колоректальный стент, способный совместить дренажную способность с радиационной терапией в лечении злокачественных опухолей толстой кишки, осложненных острой обтурационной непроходимостью.
Предложенный способ отличается от способа-прототипа использованием комбинированного подхода в лечении больных с злокачественными опухолями толстой кишки, заключающемся в применении колоректального стента, установка которого в зону опухолевого стеноза приводит к одномоментному купированию явлений острой кишечной непроходимости, а также радиационному воздействию на опухолевые клетки.
Сущность предложенного способа заключается в следующем: Колоректальное стентирование выполняется в эндоскопической
рентгенооперационной, во время видеоэндоскопической колоноскопии и под постоянным рентгеновским контролем с помощью С-дуги. С учетом тяжести соматического состояния пациентов стентирование проводится под внутривенной седацией. Колоноскоп подводится к месту сужения, контрастируется зона сужения жидким водорастворимым контрастом, определяя его топику и протяженность. Это связано с тем, что при предварительно выполняемой колоноскопии оценивалась возможность проведения проводника проксимальнее опухоли, также проводится тщательный выбор колоректального стента с учетом локализации опухоли, протяженности опухолевого стеноза.
После этого по каналу колоноскопа под контролем зрения и рентгеноскопии за зону сужения проводится металлический проводник, затем по нему устанавливается система доставки колоректального стента с радионуклидным сегментом. Раскрытие стента контролируется с помощью рентгеноскопии. Восстановление проходимости толстой кишки проверяется сразу после стентирования путем визуализации поступления кишечного содержимого.
Изобретение позволяет улучшить результаты лечения больных с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: снижение количества
послеоперационных осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня, послеоперационной летальности, избежать формирования колостомы. Важным преимуществом способа является модернизация типа колоректального стента, направленная на совмещение его дренажной способности с дополнительными терапевтическими эффектами, среди которых важное место занимает радиационная терапия злокачественных опухолей толстой кишки.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.
Пример 1
Больная А., 68 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом рак сигмовидной кишки, острая обтурационная толстокишечная непроходимость. С момента госпитализации проводился единый комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал в себя оценку состояния больного, установление причин развития острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ООТКН), консервативные методы лечения, а также предоперационную подготовку.
Всем больным, независимо от степени ООТКН, проводилась консервативная терапия, включающая:
- декомпрессию верхних отделов ЖКТ;
- очистительные клизмы;
- инфузионную терапию, коррекцию электролитных и белковых нарушений;
- коррекцию сопутствующих заболеваний;
- антибактериальную терапию.
Колоректальное стентирование выполнялось в эндоскопической рентгенооперационной, во время видеоэндоскопической колоноскопии и под постоянным рентгеновским контролем с помощью С-дуги. С учетом тяжести соматического состояния больной стентирование проводилось под внутривенной седацией. Колоноскоп подводили к месту сужения, контрастировали зону сужения жидким водорастворимым контрастом, определяя его топику и протяженность. Это связано с тем, что при предварительно выполняемой колоноскопии оценивалась возможность проведения проводника проксимальнее опухоли, также проводился тщательный выбор колоректального стента с учетом локализации опухоли, протяженности опухолевого стеноза.
После этого по каналу колоноскопа под контролем зрения и рентгеноскопии за зону сужения проводили металлический проводник, затем по нему устанавливалась система доставки колоректального стента. Раскрытие стента контролировалось с помощью рентгеноскопии.
Восстановление проходимости толстой кишки проверялось сразу после стентирования путем визуализации поступления кишечного содержимого.
В первые сутки после стентирования у больной отмечались клинические признаки восстановления кишечной проходимости: начинали отходить кишечные газы, появлялся стул, иногда обильный, уменьшалось вздутие живота. На следующие сутки выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости для оценки признаков кишечной непроходимости и контроля полноты раскрытия стента. В послеоперационном периоде в течение 3-6 суток пациентам проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, анемии, лечение сопутствующих заболеваний. На 4-е сутки после стентирования с целью оценки эффективности функционирования стента и исключения его дислокации выполнялась ирригоскопия. При правильном расположении колоректального стента контрастирование толстой кишки вместе со стентом осуществлялось свободно. После контрольной ирригоскопии пациенты в стабильном состоянии выписывались из стационара под наблюдение хирурга и онколога.
Пример 2
Больной Б., 78 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом рак сигмовидной кишки, метастатическое поражение печени, канцероматоз брюшной полости, острая обтурационная толстокишечная непроходимость. С момента госпитализации проводился единый комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал в себя оценку состояния больного, установление причин развития острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ООТКН), консервативные методы лечения, а также предоперационную подготовку. Этот пациент с тяжелой сопутствующей патологией, который ввиду тяжести своего состояния не перенес бы оперативное лечение, лапаротомию, в связи с чем больному было
выполнено стентировании толстой кишки с палливтивной целью как окончательный объем оперативного лечения и с целью проведения местно радиационного лечения опухоли толстой кишки. После кратковременной (2 часа) подготовки, включающей переливание калий-поляризующей смеси, кристаллоидных и коллоидных растворов (в объеме до 2 л) и премедикацию всем пациентам выполнена фиброколоноскопия, которая подтвердила диагноз опухоли левой половины толстой кишки. Выполнено инструментальное бужирование зоны опухолевого стеноза специальным проводником средней жесткости с мягким J-образным наконечником. Через дилатированную зону стеноза проводили доставочное устройство для саморасширяющегося трубчатого протеза. В дальнейшем через просвет манипуляционного катетера в кишку заводили жесткий проводник на расстояние не менее 10 см проксимальнее верхнего края стеноза. По жесткому проводнику в область сужения устанавливали саморасширяющийся стент с радионуклидным покрытием (расположенным в центральной его части), диаметром 22 мм и длиной 140 мм, каркасно увеличивающий просвет кишки в зоне опухолевого стеноза. Вся процедура колоноскопии с установкой стента занимала около 40 минут (37,6±4,13 минуты). Осложнений манипуляции не было. После установки устройства проводили контрольную рентгенографию живота. После установки стента ставили сифонную клизму, после проведения которой обильно отходили стул и газы. Пациенту назначали солевые слабительные, вазелиновое масло, внутривенно капельно вводили калий-поляризующую смесь с сердечными гликозидами, кристаллоидные сбалансированные полиэлектролитные смеси, корригировали сопутствующую патологию. Явления кишечной непроходимости у всех пациентов полностью купировались к концу первых суток после манипуляции. На вторые сутки начинали энтеральное кормление пациента.
После реканализации области стеноза восстановлен пассаж пищеварительного тракта. Осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. По стабилизации состояния больной выписан из стационара под наблюдение хирурга и онколога.