Частота и сроки выявления тромбоэмболических осложнений при динамическом ультразвуковом ангиосканировании у пострадавших с политравмой

ЧАСТОТА И СРОКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ УЛЬТРАЗВУКОВОМ АНГИОСКАНИРОВАНИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

FREQUENCY AND DETECTION TERMS OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN DYNAMIC ULTRASOUND ANGIOSCANNING IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Межебицкая Л.О. Mezhebitskaya L.O.

Трофимова Е.Ю. Trofimova E.Y.

Бялик Е.И. Byalik E.I.

Семенова М.Н. Semenova M.N.

Научно-исследовательский институт скорой помощи Scientific Research Institute of Emergency aid им. Н.В. Склифосовского, by the name of N.V. Sklifosovsky,

г. Москва, Россия Moscow, Russia

При динамическом ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей установлено, что вероятность тромбоэмболических осложнений (ТЭО) резко возрастает при тяжести травмы более 25 баллов по шкале ISS. Основное количество ТЭО приходится на 2-3-ю неделю после травмы при консервативном лечении переломов и на 1-ю неделю после операции на костях таза и нижних конечностей. Применение современных малоинвазивных оперативных методов лечения переломов костей таза и нижних конечностей в возможно ранние сроки в комплексе с медикаментозной профилактикой снижает риск тромботических осложнений.

Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, ангиосканирование, политравма.

It was found in dynamic ultrasound investigation of low limb veins that possibility of thromboembolic complications rose sharply when ISS > 25. The basic amount of thromboembolic complications falls within the first week after pelvic and low limb surgery. Administration of the modern low-invasive surgical methods of pelvis and low limb fracture treatment in as early as possible terms combined with drug prevention decreases risk of thromboembolic complications.

Key words: thromboembolic complications, angioscanning, polytrauma.

В настоящее время в структуре травматизма увеличивается доля тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся массивной крово-потерей вследствие множественных переломов костей конечностей, таза, позвоночника, массивного повреждения мягких тканей, требующих больших объемов гемотрансфузий, а в последующем — травматичных восстановительных оперативных вмешательств.

Острый период тяжелой сочетан-ной травмы характеризуется уже состоявшейся активацией системы гемостаза за счет нарушения целостности сосудистой стенки, попадания в кровь большого количества тканевого тромбопласти-на, нарушения кровотока (стаза) [1]. Анализ гемокоагуляционной активности крови показал, что она имеет максимальные значения на второй неделе после травмы и превышает норму в 2,9 раза. Показатели приближаются к норме через

8-12 недель. На протяжении этого времени сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений [2, 3].

Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) у пострадавших с политравмой колеблется от 60 % до 90 % [4-6]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза, так как именно в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 35-85 % случаев, из них в 2-10 % осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [7].

Ценность данных клинического обследования для диагностики ТГВНК у этой категории пациентов невелика: по данным L.M. Napolitano (1995) и В.А. Соколова, бессимптомно протекают венозные тромбозы у 85 % больных с политравмой [8, 9]. Основным инструментальным методом диагностики тромбоза является ультразвуковое

дуплексное ангиосканирование. Исследование позволяет получить информацию о локализации, протяженности, характере проксимальной границы тромба, а также судить о давности патологического процесса. По данным ряда авторов [10-12], больше половины выявленных тромбозов приходится на первое ультразвуковое исследование (УЗИ), выполненное непосредственно при поступлении пациента в стационар. В послеоперационном периоде наибольшее количество венозных тромбозов было выявлено на 14-е сутки после операции [13-15]. В исследовании O.E. Dahl и соавт. [16] наибольшее количество ТГВНК было зарегистрировано на 7-е послеоперационные сутки. Частота ТГВНК зависит и от характера оперативного вмешательства. По данным И.А. Асеевой [17], при гипсовой иммобилизации она составляет 14 %, при скелетном вытяжении — 24 %, при остеосин-

^ 48

ПОЛИТРАВМА

тезе трубчатых костей — 32 %, при эндопротезировании тазобедренного сустава — 40 %.

Цель нашей работы — установить зависимость частоты тромбоэмбо-лических осложнений от тяжести травмы, тактики лечения повреждений костей таза и нижних конечностей, и уточнить сроки выявления характерных признаков тромбоза при динамическом УЗ-ангиоскани-ровании вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты исследования 434 пострадавших с политравмой. Подавляющее количество пациентов — люди социально активного возраста, 74 % мужчин и 26 % женщин (табл. 1).

При оценке тяжести полученных повреждений использовали шкалу тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score ISS), которая на сегодняшний день является международным стандартом и коррелирует с частотой осложнений и показателями смертности (табл. 2).

Как видно из таблицы, большинство пострадавших (71,7 %) имели тяжелую сочетанную травму (17 баллов и более по шкале ISS). В зависимости от выбранного метода лечения переломов костей нижних конечностей и таза выделено 2 основные группы пациентов. Первую группу составили 243 пострадавших, которым лечение переломов осуществляли хирургическими способами: наложение аппаратов наружной фиксации, закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами, накостный остеосинтез пластинами и винтами по системе АО, тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов. Вторая группа представлена 191 больным, которым проводили консервативное лечение переломов: скелетное вытяжение, гипсовые повязки. Необходимо отметить, что все больные, вне зависимости от способа лечения переломов костей конечностей и таза, получали низкомолекулярные гепарины и анти-агреганты для профилактики раз-

вития тромботических осложнений (табл. 3).

Исследования выполняли на приборах Sonoline Omnia (Siemens) и Logiq-500 с использованием муль-тичастотных линейных датчиков 5-7,5 МГц для локации вен голени и вен подколенно-бедренного сегмента и конвексного датчика 3,5-5 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен в триплексном режиме по стандартной методике с некоторой ее модификацией, поскольку иммобилизация переломов гипсовой повязкой или наличие системы скелетного вытяжения затрудняло локацию в стандартных доступах. Параметры настройки прибора подбирали индивидуально для каждого пациента и сохраняли неизменными при всех последующих исследованиях. Независимо от места повреждения, всегда придерживались принципа билатерального сканирования. Ультразвуковое ангиосканирование проводили, начиная с 3-5 суток от момента получения травмы, с интервалом 5-7 дней, включая пери-

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст До 20 лет 21-40 лет 41-60 лет 61-75 лет > 75 лет

М 32 180 78 14 1

Ж 16 48 42 13 10

Всего: 48

Таблица 2

Распределение пострадавших по степени тяжести полученных повреждений по шкале ISS

Балл тяжести по шкале ISS 9-16 17-25 26-40 41-75 Всего

Количество больных 127 (29,3 %) 198 (45,6 %) 92 (21,2 %) 17 (3,9 %) 434

Таблица 3

Распределение пациентов по способу лечения переломов костей нижних конечностей и таза

Вид лечения Характер лечения Количество больных

Оперативное лечение (n = 243) Погружной остеосинтез Бедра 90

Голени 60

Костей таза 28

Наложение АНФ 14

Эндопротезирование суставов 9

Одномоментный остеосинтез 2-х и более переломов 42

Консервативное лечение (n = 191) Гипсовые повязки 67

Скелетное вытяжение 124

Всего: 434

№ 2 [июнь] 2009

операционный период. Всем больным за 1-2 суток до предстоящей операции и на 2-3 сутки после оперативного вмешательства выполняли УЗИ вен нижних конечностей.

Были оценены проходимость вен, их диаметр, состояние стенки, эхоструктура просвета, уровень и характер проксимальной границы тромба (рис. 1-3). Для подтверждения наличия тромботи-ческих масс и оценки «давности» тромбоза исследование дополняли функциональными (компрессионными и дыхательными) пробами. В допплеровском режиме определяли качественные и количественные характеристики потока в зоне расположения проксимальной границы тромба. Проведена сравнительная оценка влияния методов лечения переломов на риск возникновения тромботических осложнений и определены сроки выявления характерных УЗ признаков тромбоза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Тромбозы вен нижних конечностей различной протяженности и степени окклюзии просвета выявлены у 172 пациентов (39,6 %). В зависимости от тяжести повреждений частота выявленных тромбозов распределилась следующим образом (табл. 4). В первых двух подгруппах градации по ISS количество тромбозов составляет около 35 %; нет достоверного отличия и между 3 и 4 подгруппами, где тромбоз составляет от 47 до 50 %. Из этого следует, что при тяжести травмы более 25 баллов по шкале ISS происходит скачкообразное (на 15 %) увеличение вероятности возникновения тромбоза (рис. 4).

В группе оперированных пациентов тромбоз выявлен у 90 человек (37 %), а у пострадавших с консервативным лечением тромбозы развились в 82 случаях (42,9 %). В зависимости от вида операции частота тромбозов распределяется следующим образом (табл. 5).

В первую неделю после травмы на фоне кровопотери, шока тром-ботические осложнения развились у 27 % пострадавших. Основная часть тромбоэмболических осложнений (ТЭО) пришлась на 2 и 3 недели (73 %). Этому способствовали

Рисунок 1

УЗ-сканограмма протяженного флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте

Рисунок 2

УЗ-сканограмма изменения эхоструктуры флотирующего тромба в динамике. При повторном исследовании отмечается увеличение анэхогенных зон в структуре тромба и фрагментарное снижение эхогенности внешнего контура

Рисунок 3 УЗ-сканограмма деформации бедренной вены при переломе диафиза бедренной кости

50

ПОЛИТРАВМА

длительная иммобилизация, вынужденное положение конечности при скелетном вытяжении, деформация и сдавление венозных магистралей окружающими мягкими тканями. Мы многократно наблюдали S-образную деформацию и «перекручивание» бедренной вены у больных со скелетным вытяжением конечности. В этой ситуации, из-за затруднения оттока по венам голени, на 2-3 неделе после травмы формировались дистальные тромбозы. У оперированных больных в 66,7 % случаев УЗ признаки тромбоза выявляли на первой неделе после операции, причем у 26 % пациентов — в первые 72 часа.

В нашем исследовании относительная частота тромбозов у оперированных пострадавших ниже, чем в группе больных с консервативным лечением переломов. Это не подтверждает результаты некоторых исследователей, указывающих на значительное возрастание риска

Рисунок 4

Вероятность возникновения тромбоза

Таблица 4

Частота тромбозов в зависимости от тяжести травмы

Баллы по шкале ISS 9-16 17-25 26-40 41-75

Количество больных 127 198 92 17

Тромбоз, человек/

Таблица 5

Частота тромбозов в зависимости от способа лечения переломов костей нижних конечностей и таза

Вид лечения Всего, человек Количество тромбозов

человек %

Оперативное лечение (П = 243) Погружной остеосинтез Бедра 90 34 37,8

Голени 60 15 25,0

Костей таза 28 8 28,6

Наложение АНФ 14 5 35,7

Эндопротезирование суставов 9 2 22,2

Консервативное лечение (П = 191) Одномоментный остеосинтез 2-х и более переломов 42 26 61,9

Скелетное вытяжение 124 65 52,4

Гипсовые повязки 67 17 25,4

Всего: 434 172 39,6

образования тромбозов после операций на костях конечностей и таза [18]. Возможно, этот факт объясняется уменьшением сроков предоперационной подготовки, снижением травматичности и длительности хирургического вмешательства и ранней активизацией больных в послеоперационном периоде.

К факторам, способствующим образованию послеоперационных тромбозов, можно отнести продолжительность операции, большую кровопотерю, механическое воздействие на вену при выполнении репозиции костных отломков и, в некоторых случаях, необходимость

№ 2 [июнь]

работы хирурга вблизи сосудистого пучка, что подтверждается высоким уровнем послеоперационных тромбозов в группе больных, которым произвели одномоментный остеосинтез 2-х и более переломов (61,9 %). В этой группе больных необходимо увеличивать дозировку низкомолекулярных гепаринов. В то же время, после операции происходит быстрое «расправление» деформированной вены, нормализация венозного оттока. Применяемые в последние 12 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского малоин-вазивные, малотравматичные способы остеосинтеза переломов костей

—ШЧ

конечностей и таза, в совокупности с медикаментозной профилактикой развития тромботических осложнений, позволили уменьшить количество тромбозов вен нижних конечностей с 63 % (1998 год) до 36,2 % (2008 год).

ВЫВОДЫ:

1. Особенностью посттравматического и послеоперационного периода у пострадавших с политравмой опорно-двигательного аппарата является высокая частота развития бессимптомно протекающих тромбозов в системе нижней полой вены (39,6 %), что

диктует необходимость активного их выявления. 2.Частота тромбоэмболических осложнений коррелирует с тяжестью повреждений и резко возрастает при значениях более 25 баллов при оценке по шкале ISS.

Литература:

3. Основное количество выявленных при УЗИ тромбоэмболиче-ских осложнений приходится на 2-3 недели после травмы при консервативном лечении переломов и на 1-ю неделю после операций на костях таза и нижних конечностей.

4. Ультразвуковое ангиосканирова-ние вен нижних конечностей в динамике — высокоинформативный неинвазивный метод, позволяющий не только своевременно диагностировать тромбоэмболические осложнения, но и корректировать тактику ведения пациентов.

1. Воробьев, П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови /П.А. Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 1996. - С. 1-34.

2. Колесников, В.В. Пролонгированная антикоагуляционная терапия и профилактика тромбоза при политравме /В.В. Колесников //Казанский медицинский журнал. - 2003. - Т. 84, № 1. - С. 15-19.

3. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза /З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М., 1999.

4. Greenfield, L.J. Post trauma thromboembolism prophylaxis /L.J. Greenfield, M.C. Proctor //J. Trauma. - 1997. - Vol. 42, N 1.

- P. 100-103.

5. Nast-Kolb, D. Venous thrombosis following severe multiple trauma /D. Nast-Kolb //Orthopade. - 1993. - Vol. 22, N 2. - P. 110-116.

6. Upehureh Jr, R.H. Efficacy of subcutaneous heparin in prevention of venous thromboembolic events in trauma patients /R.H. Upehureh Jr //Am. Surg. - 1995/ - Vol. 61, N 9. - P. 749-755.

7. Montgomery, K.D. Thromboembolic complications in patients with pelvic trauma /K.D. Montgomery //Clin. Orthop. - 1996. - Aug.; 329. - P. 68-87.

8. Napolitano, L.M. Asymptomatic deep venous thrombosis in the trauma patient: is an aggressive screening protocol justified? /L.M. Napolitano //J. Trauma. - 1995. - Vol. 39, N 4. - P. 651-657.

9. Соколов, В.А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 1. - С. 78-84.

10. The role of surveillance Duplex Scanning in preventing Venous Thromboembolism in Trauma Patients /M.D. Cipolle, W. Randolf, E. Seislove [et al.] //The Journal of Trauma : Injury, Infection, and Critical care. - 2002. - Vol. 52, N 3. - P. 453-462.

11. Prospective ultrasound evaluation of venous thrombosis in high-risk trauma patients /G.A. Burns, S.M. Cohn, R.J. Frumento [et al.] //J. Trauma. - 1993. - Vol. 35. - P. 405-408.

12. Enoxiparin treatment in high-risk trauma patients limits the utility of surveillance venous duplex scanning /T.H. Schwarcz, R.C. Quick, D.J. Minion [et al.] //J. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 34. - P. 447452.

13. Paienment, G.D. The risk of venous thromboembolism in the orthopedic patient : epidemiological and physiological data /G.D. Paienment, C. Mendelson //Orthopedics. - 1997. - Vol. 20, suppl. - P. 7-9.

14. Veinogram surveillance of deep vein thrombosis following total joint replacement /V.D. Pelligrini Jr., C.M. Evarts, D. Clement [et al.] //Orthop. Trans. - 1994. - N 18. - P. 647.

15. Sikorski, J.M. The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement /J.M. Sikorski, W.G. Hampson, G.E. Staddon //J. Bone J. Surg. - 1981. - V. 63-B, N 2. - P. 171-177.

16. Thromboprophylaxis with dalteparian reduces the prevalence and incidence of late of deep vein thrombosis and pulmonary embolism

ПОЛИТРАВМА

after hip replacement surgery /O.E. Dahl, G. Andreassen, C. Muller [et al.] //Acta Orthop. Scand. - 1996. - Vol. 67, suppl. 272. - P. 26-27.

17. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травмотологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /И.А. Асеева. - М., 2003.

- 24 с.

18. Корнеев, Н.В. Дуплексное сканирование в диагностике патологии вен при травмах и переломах нижних конечностей /Н.В. Корнеев, И.А. Асеева //Ангиодоп 2000: материалы VII международной конференции, Сочи, 14-16 мая 2000 г.

Сведения об авторах: Information about authors:

Межебицкая Л.О., научный сотрудник отделения ультразвуко- Mezhebitskaya L.O., researcher of ultrasound investigation depart-

вых исследований, Научно-исследовательский институт скорой по- ment, Scientific Research Institute of Emergency Aid by the name of N.V.

мощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия. Sklifosovsky, Moscow, Russia.

Трофимова Е.Ю., д.м.н., профессор, руководитель отделения Trofimova E.Y., PhD, professor, head of ultrasound investigation de-

ультразвуковых исследований, Научно-исследовательский институт partment, Scientific Research Institute of Emergency Aid by the name of

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия. N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.

Бялик Е.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения соче- Belik E.I., PhD, lead researcher of concomitant injury department,

танной травмы, Научно-исследовательский институт скорой помощи Scientific Research Institute of Emergency Aid by the name of N.V. Sklif-

им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия. osovsky, Moscow, Russia.

Семенова М.Н., научный сотрудник отделения сочетанной трав- Semenova M.N., researcher of concomitant injury department, Sci-

мы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. entific Research Institute of Emergency Aid by the name of N.V. Sklifos-

Склифосовского, г. Москва, Россия. ovsky, Moscow, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Межебицкая Л.О., Солнцевский проспект, 11-28, г. Москва, Россия, Mezhebitskaya L.O., Solntsevsky prospect, 11-28, Moscow, Russia,

119620 119620

8 (495) 934-44-58 8 (495) 934-44-58

8-916-513-04-15 8-916-513-04-15

№ 2 [июнь] 2009