Трабекулярный костный индекс (tbs): новые возможности изучения качества костной ткани и оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом типа 2

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Трабекулярный костный индекс (TBS): новые возможности изучения качества костной ткани и оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Т.В. Грачева1, О.М. Лесняк2, 3

1 ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург

2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

3 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург

В статье проведен анализ данных современной научной литературы об изучении качества костной ткани и риска переломов у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Известно, что у пациентов с сахарным диабетом типа 2 минеральная плотность костной ткани не снижена, поэтому подход к оценке риска переломов у них должен быть иным, чем у большинства женщин в период постменопаузы. Новый инструмент оценки микроархитектоники костной ткани в ходе двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии -костный трабекулярный индекс (trabecular bone score - TBS) - дает нам дополнительные возможности без дополнительных экономических затрат на диагностический процесс.

Ключевые слова:

остеопороз, костный трабекулярный индекс, качество костной ткани, сахарный диабет типа 2, риск переломов

Trabecular bone score (TBS): new possibilities of bone quality evaluation and fracture risk assessment in patients with diabetes type 2

T.V. Grachyova1, O.M. Lesnyak21

1 Regional Hospital # 1, Ekaterinburg

2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

3 Ural State Medical University, Ekaterinburg

Data from recent literature were analyzed. The subject of interest was evaluating bone quality and risk of fracture estimation in patient with type 2 diabetes. It is clear patients with DM2 have not low bone mineral density (BMD) and therefore we need another approach than in majority of postmenopausal woman.Trabecular bone score, the new instrument for bone examination during dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), could give us possibilities in this field without excessive diagnostic cost.

Keywords:

osteoporosis, trabecular bone score, bone quality, diabetes type 2, fracture risk

По данным ВОЗ, остеопороз входит в четверку заболеваний, лидирующих по смертности и инвалиди-зации населения наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (СД) и новообразованиями различной локализации [1]. Во всем мире остеопо-

розом болеют более 200 млн женщин, в России остеопоро-зом страдают 14 млн человек (10% населения) [2, 3]. Хотя диагностика остеопороза основывается на количественной оценке костной массы (минеральной плотности кости -МПК), которая является одним из ведущих факторов проч-

ности костей, клиническая значимость остеопороза заключается в его манифестациях - переломах, возникающих при небольшой травме [4]. Примерно 50% женщин старше 50 лет сталкивается на протяжении своей жизни хотя бы с одним остеопоротическим переломом. Остеопоротиче-ские переломы оказываются причиной ухудшения качества жизни, инвалидизации, увеличения уровня смертности [5].

Численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 г. СД будет страдать 592 млн человек [6]. Так называемая диабетическая остеопатия - это осложнение СД как типа 1 (СД1), так и типа 2 (СД2), и она характеризуется изменениями микроархитектуры кости, снижающими качество кости, которые в конечном итоге приводят к увеличению риска переломов у пациентов с обоими типами СД [7, 8]. СД2 ассоциирован с увеличением риска переломов. Так, суммарный риск перелома проксимального отдела бедра (1^) у мужчин с СД2 составляет 2,8, а у женщин - 2,1 [9]. Увеличение частоты переломов при СД2 имеет иной, чем при СД1, механизм, так, например, при СД1 снижение эндогенного инсулина приводит к снижению МПК. При СД2 ожирение, увеличение нагрузки на костную ткань и гиперинсулинемия могут привести к повышению МПК [10]. Вместе с тем гипергликемия, накопление конечных продуктов гликирования, оксидативный стресс, глюкозурия способствуют развитию ангиопатии сосудов надкостницы, нарушению формирования коллагенового матрикса кости, процесса обновления кости, что нарушает качественные показатели кости [11].

Важнейшей детерминантой остеопороза и риска переломов является определение МПК в ходе двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии фХА). Известно, что снижение МПК на 1 стандартное отклонение (СО) увеличивает риск перелома вдвое [12].

Тем не менее большая часть переломов происходит у лиц с показателями МПК при Т-критерии более чем -2,5 СО (т.е. соответствующей норме или остеопении), нередко результаты МПК у пациентов с переломами и без последующих переломов совпадают [13-16].

В рамках проспективного популяционного Роттердамского исследования риска переломов у пациентов с хроническими заболеваниями в популяции пациентов с СД2 (п=792) показано, что, несмотря на более высокий уровень МПК по сравнению с пациентами без диабета (МПК шейки бедра 0,852+0,008 против 0,833+0,002, МПК поясничного отдела позвоночника 1,120+0,012 против 1,086+0,003; р<0,05), риск переломов у них повышен [отношение рисков (ОР) для внепозвоночных переломов -1,69 (1,16-2,46), для переломов лучевой кости - 2,14 (1,10-4,18)] [17]. Следовательно, у этих пациентов имеются другие, кроме плотности кости, факторы, влияющие на риск переломов, и необходим поиск методов оценки качества костной ткани и ассоциированного с ним риска переломов у пациентов с СД2 [11].

За последние годы появились различные методики оценки костной архитектоники и качества костной ткани. Среди неинвазивных методов микрокомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография и количественная ком-

пьютерная томография высокого разрешения позволяют прямым или непрямым образом оценить структуру кости, получив ее объемное изображение. Эти методы недоступны в рутинной практике, поскольку имеют высокую стоимость [18-22]. Золотым стандартом прямой оценки костной архитектуры остается гистоморфометрический анализ полученной при биопсии ткани гребня подвздошной кости, но данная методика является инвазивной и не позволяет оценить объемные характеристики кости [23].

В последние годы произошло усовершенствование как аппаратного, так и программного обеспечения метода DXA [24]. Современное высококачественное DXA-скани-рование кости позволяет получить проекцию 3D-изобра-жения на плоскости и оценить микроархитектонику кости, что дает представление о качестве костной ткани. Данный метод получил название «trabecular bone score» (TBS) -костный трабекулярный индекс [25].

Целью настоящего обзора является анализ литературы, посвященной возможностям метода оценки TBS в изучении качества костной ткани, и определение возможности его использования при прогнозировании риска перелома при СД2.

Костный трабекулярный индекс и его роль в оценке остеопороза и переломов

Метод костного трабекулярного индекса (TBS) - аналитический метод оценки структуры трабекулярной ткани позвонков поясничного отдела позвоночника, разработанный в 2008 г. В его основу положен анализ вариаций в серой шкале и амплитуды плотности пикселей рентгеновского изображения, получаемого на денситометре. Пакет программного обеспечения устанавливается на персональных компьютерах остеоденситометров Lunar и Hologic для оценки микроархитектуры трабекулярной костной ткани на изображениях поясничного отдела позвоночника. Метод не является прямым измерением микроархитектуры кости, но он прямым или обратным образом соотносится с такими 3D-характеристиками кости, как плотность соединений (connectivity density, connD), число трабекул (trabecular number, TbN), расстояние между трабекулами (trabecular separation, TbSp) [19, 26].

Метод TBS основан на следующей концепции. Здоровый пациент имеет хорошую и плотную структуру трабекулярной ткани, большое число трабекул и небольшие расстояния между трабекулами. Если спроецировать структуру на плоскость, получится изображение, содержащее большое количество вариаций значения пикселей, но амплитуда этих вариаций будет небольшой. Напротив, у пациента с остео-порозом наблюдаются порозность и нарушение структуры трабекул, снижение числа трабекул и широкие промежутки между трабекулами. При проецировании на плоскость получится изображение, содержащее небольшое количество вариаций значений пикселей, но амплитуда этих вариаций будет более высокой [11]. На основе вариограммы этих спроецированных 2D-изображений возможно математическое описание 3D-структуры. Это и называется TBS.

Различие между измерением минеральной плотности кости

Чем выше TBS, тем лучше структура кости. Сила кости снижается в большей степени из-за нарушения связи между трабе-кулами, чем из-за снижения массы трабекул [8].

Проще говоря, TBS можно сравнить с аэрофотосъемкой двух древнегреческих сооружений (см. рисунок). На таком снимке невозможно увидеть отдельные колонны, а следовательно, подсчитать их количество (на DXA-изображении невозможно определить отдельные трабекулы и подсчитать их количество). Вместо этого можно определить площадь, свободную от колонн [площадь пустот (межтрабекулярного пространства) трабекулярной кости].

Метод легко воспроизводим, не требуется проведения дополнительного к DXA инструментального обследования, возможна также ретроспективная оценка денситограмм поясничного отдела позвоночника [27]. TBS высчитывается при анализе уже имеющихся д енситограмм поясничного отдела позвоночника, поэтому может быть определен в любое время, даже если DXA-исследование было проведено за годы до подсчета TBS. Обычно анализу подвергается усредненный показатель TBS четырех поясничных позвонков (L1-L4).

Оценка показателей TBS у женщин периода постменопаузы, предложенная Международной рабочей группой пользователей TBS, делит показания на 3 диапазона - от наибольшего показателя, соответствующего нормальной микроархитектонике кости, до показателей в нижней трети численного диапазона, соответствующих разрушению струк-

туры кости [28] (см. таблицу). Высокий показатель TBS представляет прочную, устойчивую к переломам микроархитектонику кости, тогда как низкий показатель имеет место при слабой и склонной к переломам структуре трабекулярной кости [29]. Ниже приведен пример интерпретации показателей TBS, предложенной международной группой пользователей TBS [28].

Анализ роли костного трабекулярного индекса в прогнозировании вероятности переломов

В 2015 г. был опубликован обзор литературы, посвященной диагностической ценности метода TBS, в который вошли 11 одномоментных и 6 проспективных исследований, вышедших в печать в период 2009-2015 гг. [29]. Основной исследованной популяцией были женщины в постменопаузе. Самое крупное исследование проведено в Канаде (провинция Манитоба) с участием 29 407 женщин в постмено-паузальном периоде, которые наблюдались от 5 до 8 лет. В ходе наблюдения выявлено 1668 основных остеопороз-ных переломов, включая 439 переломов позвоночника и 293 перелома бедра. Оказалось, что данные МПК поясничного отдела позвоночника и TBS в равной степени прогнозировали эти переломы, однако их комбинация работала лучше, чем оба метода по отдельности. Интересно, что между собой методы имели слабую корреляцию (r=0,32) и только 10% вариаций одного метода могли быть объяснены вариациями другого [30].

В когортном проспективном исследовании, проведенном в Японии, среди 665 женщин в постменопаузе было морфо-метрически подтверждено развитие 140 новых переломов позвоночника у 92 пациенток. Заболеваемость увеличивалась параллельно изменению TBS от наибольшего показателя до наименьшей трети (по классификации Международной рабочей группы пользователей TBS), независимо от показателя МПК.

Авторы обзора обращают внимание на то, что только одно проспективное исследование проведено на популяции мужчин старше 50 лет (n=3620; средний возраст 67,6 года) внутри когорты пациентов из провинции Манитоба. В течение 4,5 года наблюдения в этой популяции выявлено 183 остеопоротических перелома. TBS стал предиктором переломов бедра, позвоночника и других остеопоротических переломов. Тем не менее после поправки на возраст, показатели FRAX (Fracture Risk Assessment Tool - шкала оценки вероятности возникновения переломов), терапию остеопороза и МПК достоверность прогностической ценности сохранилась только в отношении переломов бедра. Авторы указывают на существование доказательств взаимодействия между показателями МПК и TBS. Так, TBS обладает большей прогностической ценностью у пациентов с МПК более -2,5 СО [31].

В последнем метаанализе 14 проспективных популяци-онных исследований с включением 17 809 мужчин и женщин риск переломов выражен как градиент риска (GR, увеличение риска переломов/стандартное отклонение SD разницы TBS). Градиент риска по TBS для переломов бедра и других крупных остеопоротических переломов (переломы позво-

б

а

в

ночника, дистальной части предплечья, проксимальные переломы плечевой кости) был в диапазоне 1,31-1,54 в зависимости от возраста и исходов переломов, и он не различался у мужчин и у женщин [32].

Таким образом, низкий TBS поясничного отдела позвоночника является диагностически ценным показателем и, по крайней мере, частично независимым от МПК. Степень диагностической ценности в прогнозировании переломов при совместном использовании с МПК в настоящее время обсуждается.

Алгоритм FRAX, рассчитывающий 10-летний абсолютный риск переломов, до недавнего времени не содержал детерминант прочности костной ткани, которые бы улучшали прогностическую ценность протокола по меньшей мере частично, независимо от показателя МПК [29]. Исследование в провинции Манитоба и метаанализ 14 когортных исследований подтверждают наличие независимой ценности низкого уровня TBS поясничного отдела в прогнозировании основных остеопоротических переломов. В настоящее время показатель TBS включен в алгоритм FRAX, добавляя таким образом качественные характеристики кости в оценку 10-летнего риска переломов, и делает возможным пересмотр порога терапевтического вмешательства, рассчитанный по алгоритму FRAX для ряда пациентов [29].

Возможность использования метода для оиенки эффективности лечения остеопороза

В ряде исследований [33-38] изучена роль TBS в оценке эффективности терапии остеопороза различными препаратами (кальцитонин, терипаратид, стронция ранелат). Наиболее крупным было исследование типа «случай-контроль» в провинции Манитоба, включившее 524 женщины постме-нопаузального возраста. Пациенткам в связи с наличием показаний были назначены бисфосфонаты (86%), ралокси-фен (10%) и кальцитонин (4%), и они были в среднем старше, имели большее количество предшествующих переломов и более низкие показатели МПК и TBS, чем пациентки группы контроля, не получавшие лечение. После периода наблюдения МПК и TBS в группе лечения увеличились на 1,9 и 0,2% соответственно, тогда как в группе контроля снизились на 0,4 и 0,3% (статистически значимые изменения по сравнению с исходными). В этом исследовании также выявлена слабая степень корреляции изменений показателей МПК и TBS между собой, что указывает на их частичную независимость в характеристике костной структуры [36].

Рандомизированное исследование проведено в Швейцарии, где 54 женщины получали золедроновую кислоту в течение 3 лет. Группу сравнения составили 53 женщины, получавшие плацебо, исходная МПК которых была выше на момент включения (Т-критерий -2,1 против -2,9). Через 3 года у женщин группы лечения МПК и TBS поясничного отдела позвоночника достоверно увеличились на 9,6 и 1,4% соответственно, тогда как в группе плацебо МПК стала незначительно выше (на 1,4%), а TBS уменьшился на 0,5% [38]. В данном исследовании изменения показателей МПК и TBS между собой также имели слабую степень корреляции.

Интерпретация показателей костного трабекулярного индекса (TBS) у постменопаузальных женщин, предложенная международной группой пользователей TBS

I Показатель TBS 1 Классификация 1

<1,200 Разрушение

микроархитектоники

1,200-1350 Частичное разрушение

микроархитектоники

>1,350 Норма

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контро-лируемое исследование по изучению влияния адъювантной терапии золедроновой кислотой у женщин с эстроген-ре-цепторным и/или прогестерон-рецепторным раком легких показало достоверное увеличение обоих показателей, при этом прирост МПК был более выраженным [39]. Когортное исследование проведено на 390 пациентах для сравнения эффекта различных вариантов терапии на МПК и TBS. Через 24 мес увеличение показателя TBS было выявлено только в группе пациентов, получавших алендронат (+1,4%), дено-сумаб (+2,8%) и терипаратид (+3,6%). TBS сохранился на прежнем уровне у пациентов, получавших витамин D и препараты кальция, и снизился у пациентов без лечения [40].

Различие эффектов препаратов для лечения остеопороза продемонстрировало исследование D. Hans и соавт. [34]. В подгруппе женщин с постменопаузальным остеопо-розом проведена рандомизация на группу, получавшую 2 г в день стронция ранелата, и группу, получавшую 70 мг в неделю алендроната. TBS и МПК оценивали через 12 и 24 мес терапии. Через 24 мес МПК повысилась в группе стронция ранелата на 9% и в группе алендроната на 7,6%, тогда как TBS в группе стронция ранелата повысился на 3,1%, а в группе алендроната статистически незначимо (1%) [34]. Эти находки не противоречат тому факту, что влияние антире-зорбтивной терапии в меньшей степени распространяется на качество трабекул [41]. В целом возможность применения TBS для динамического наблюдения в процессе терапии остеопороза остается предметом дискуссий. Очевидно, что для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования.

Костный трабекулярный индекс и риск переломов у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Наиболее привлекательным представляется применение TBS для оценки риска переломов у пациентов, МПК которых находится в диапазоне по Т-критерию выше -2,5 СО. Как уже было упомянуто, МПК у пациентов с СД2 плохо прогнозирует риск переломов по сравнению с женщинами постменопау-зального возраста, следовательно, данный метод неэффективен у них в оценке риска переломов [42]. К настоящему времени 3 исследования продемонстрировали, что, хотя МПК имеет тенденцию быть выше у пациентов с СД, чем у пациентов без СД, в отношении показателя TBS ситуация прямо противоположная. Исследование в Манитобе включало когорту из 29 407 женщин в возрасте старше 50 лет, в которой

была выделена группа пациенток с СД2. После поправки на возраст и клинические фактора риска, в рамках алгоритма FRAX было выявлено, что у пациенток с СД2 показатели TBS чаще располагались в нижней трети диапазона значений, что свидетельствует о нарушении костной архитектоники, тогда как вероятность попадания показателя МПК поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и проксимальной части бедра в нижнюю треть диапазона значений в данной группе пациенток была минимальной [43]. В сравнении с пациентками без СД МПК во всех зонах была выше, а TBS был ниже как без внесения, так и после внесения поправки (р<0,001). В течение периода наблюдения (4,7 года) основные остео-поротические переломы выявлены у 175 (7,4%) женщин с СД и у 1493 (5,5%) женщин без СД (р<0,001).

TBS был МПК-независимым предиктором переломов и прогнозировал переломы у пациенток с СД [скорректированное ОР=1,27, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-1,46] и без СД (ОР=1,31, 95% ДИ 1,24-1,38). В статистической модели с множественными переменными с СД было связано 49% увеличения риска основных остеопорозных переломов после коррекции по переменным (скорректированное ОР 95% ДИ 1,27-1,74). При добавлении TBS в статистическую модель эффект влияния диабета снижался с 23,6 до 13,6, тогда как при включении МПК увеличивался до 32,0. Данные расчеты показывают, что показатель TBS определяет значительно большую часть ассоциированных с СД переломов, чем МПК [43].

Аналогичные данные были получены и в когортном исследовании J.H. Kim и соавт. (с участием 1229 мужчин и 1529 женщин постменопаузального возраста, среди которых было 325 мужчин и 370 женщин с СД2): TBS поясничного отдела позвоночника был ниже у пациентов с СД, чем у мужчин и женщин без СД, тогда как МПК поясничного отдела позвоночника была выше у мужчин и женщин с СД [44].

Для клинициста важно понимать наличие связи между качеством контроля СД и состоянием костной ткани. Вопреки ожиданиям, в ряде исследований линейной зависимости между уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), гликемии натощак и риском переломов не выявлено [45]. C. Gagnon и соавт. в 2010 г. описали даже снижение риска переломов у пациентов с нарушением толерантности к

глюкозе по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [46]. В то же время у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии при СД2 (HbA1c выше 7,5%) показатель TBS, отражающий качественные характеристики кости, был ниже, чем у пациентов с HbA1c ниже 7,5%, в то время как МПК не имел различий [47]. В другом исследовании TBS у пациентов с СД имел отрицательную корреляцию с уровнем HbA1c, гликемией и уровнем инсулина натощак [44].

С точки зрения клинической практики TBS, совместно с МПК, у пациентов с СД2 является предиктором переломов. Его добавление в анализ увеличивает процент пациентов группы риска за счет тех, качество костной ткани у которых важнее ее количественных характеристик.

Таким образом, у пациентов с СД2 более высокая вероятность переломов по сравнению с общей популяцией, при этом риск реализуется при более высоком, чем в популяции, уровне МПК. На повышение риска переломов оказывает влияние множество факторов, увеличивающих риск падений данных пациентов, а также снижение качественных характеристик костной ткани. Изучение качества костной ткани у данной категории - важный компонент прогнозирования переломов. Методы инвазивной диагностики и компьютерной томографии не доступны в рутинной практике.

Оценка качества трабекулярной ткани посредством TBS, выполняемая на основе существующих денситометров при установке пакета программного обеспечения без значительного усложнения и увеличения стоимости диагностики, представляется перспективным методом диагностики. Необходимо проведение дальнейших исследований по роли TBS в прогнозировании риска остеопоротических переломов в динамическом наблюдении пациентов с СД2.

Информация о конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Информация о финансировании. Финансирование процесса публикации осуществляется авторами статьи.

Информация о вкладе каждого автора. Т.В. Грачева -отбор источников литературы, анализ, написание обзора литературы; О.М. Лесняк - концепция и редактирование обзора литературы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Грачева Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург Е-таН: mrs.gracheva@yandex.ru

Лесняк Ольга Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, президент Российской ассоциации по остеопорозу

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы 2. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах

и остеопороз // Рус. мед. журн. 2004. № 17. С. 1130-1136. Восточной Европы и Центральной Азии 2010 // Остеопороз и остео-

патии. 2011. № 2. С. 3-6.

3. Hernlund E., Svedbom A., Ivergard M. et al. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden // J. Arch. Osteoporos. 2013, N 8. P. 136-256.

4. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // J. Osteoporos Int. 2008. Vol. 19, N 1. P. 399-428.

5. North American Menopause Society. Management of osteoporosisin postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2006. Vol. l, N 13. P. 340-367.

6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) // Сахарный диабет. 2013;(1s):1-121.

7. Nyman J. S., Even J. L., Jo C.-H. et al. Increasing duration of type 1 diabetes perturbs the strength-structure relationship and increases brittleness of bone // J. Bone. 2011. Vol. 48, N 4. P. 733-740.

8. van der Linden J.C., Homminga J., Verhaar J.A., Weinans H. Mechanical consequences of bone loss in cancellous bone // J. Bone Miner. Res. 2001. Vol. 16, N 3. P. 457-465.

9. Janghorbani M., van Dam R. M., Willett W R. et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture // Am. J. Epidemiol. 2007. Vol. 166, N 5. P. 495-505.

10. Milczarczyk A., Franek E. Osteoporosis and bone fractures in patients with diabetes mellitus // Diabetologia Dofswiadczalnai Kliniczna. 2008. Vol. 8, N 2. P. 63-67.

11. Jackuliak P., Payer J. Osteoporosis, fractures, and diabetes // Int. J. Endocrinol. Vol. 2014, N 2014. Article ID 820615.

12. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Metaanalysis of how well measures of bone mineralensity predict occurrence of osteoporotic fractures // Br. Med. J. 1996. Vol. 312, N 7041. P. 1254-1259.

13. Johansson H., Kanis J.A., Oden A. et al. BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention // J. Osteoporos. Int. 2009. Vol. 20, N 10. P. 1675-1682.

14. Kanis J.A., on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment ofosteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. UK: World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, 2007.

15. Mc Clung M.R. Do current management strategies and guidelines adequately address fracture risk? // J. Bone. 2006. Vol. 38, N 2. P. S13-S17.

16. Miller P.D., Siris E.S., Barrett-Connor E. et al. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment // J. Bone Miner. Res. 2002. Vol. 17, N 12. P. 2222-2230.

17. De Liefde II, van der Klift M., de Laet C.E. et al. Bone mineral density and fracture risk in type2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study // J. Osteoporos. Int. 2005. Vol. 16, N 12. P. 1713-1720.

18. Boutroy S., Bouxsein M.L., Munoz F., Delmas P.D. In vivo assessment of trabecular bone microarchitecture by high-resolution peripheral quantitative computed tomography // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90, N 12. P. 6508-6515.

19. Hans D., Barthe N., Boutroy S. et al. Correlations between trabecular bone score, measured using anteroposterior dual-energy X-ray absorptiometry acquisition, and 3-dimensional parameters of bone microarchitecture: an experimental study on human cadaver vertebrae // J. Clin. Densitom. 2011. Vol. 14, N 3. P. 302-312.

20. Hildebrand T., Laib A., Muller R. et al. Direct three-dimensional morphometric analysis of human cancellous bone: microstructural data from spine, femur, iliac crest, and calcaneus // J. Bone Miner. Res. 1999. Vol. 14, N 7. P. 1167-1174.

21. Krug R., Carballido-Gamio J., Banerjee S. et al. In vivo ultra-high-field magnetic resonance imaging of trabecular bone microarchitecture // J. Magn. Reson. Imaging. 2008. Vol. 27, N 4. P. 854-859.

22. Sawada K., Morishige K.-I., Ohmichi M. et al. Peripheral quantitative computed tomography (pQCT) is useful for monitoring bone mineral density of the patients who receive hormone replacement therapy // J. Maturitas. 2007. Vol. 56, N 4. P. 343-349.

23. Kulak C.A., Dempster D.W. Bone histomorphometry: a concise review for endocrinologists and clinicians // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2010. Vol. 54, N 2. P. 87-98.

24. Bonnick S. Bone densitometry in clinical practice: application and interpretation. 2nd ed. Totowa, NJ: Human Press Inc, 2004.

25. Silva B.C., Bilezikian J.P. Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age // J. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 58, N 5. P. 493-503.

26. Winzenrieth R., Michelet F., Hans D. Three-dimensional (3D) microarchitecture correlations with 2D projection image gray-level variations assessed by trabecular bone score using high-resolution computed tomographic acquisitions: effects of resolution and noise // J. Clin. Densitom. 2013. Vol. 16. P. 287-296.

27. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Качество трабекулярной костной ткани у женщин в зависимости от длительности постмено-паузального периода // Боль, суставы, позвоночник. 2012. Т. 2. № 6. С. 86-88.

28. Cormier C., Lamy O., Poriau S. TBS in routine clinial practice: proposals of use. For the Medimaps Group, 2012: Accessed on: http://www. medimapsgroup.com/upload/MEDIMAPS-UK-WEB.pdf.

29. Harvey N.C., Gluer С.С., Binkley N. et al. Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice // J. Bone. 2015. [Article in press].

30. Hans D., Goertzen A.L., Krieg M.-A., Leslie W.D. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba 666 study // J. Bone Miner. Res. 2011. Vol. 26, N 11. P. 2762-2769.

31. Leslie W.D., Aubry-Rozier B., Lix L.M. et al. Spine bone texture assessed by trabecular bone score (TBS) predicts osteoporotic fractures in men: the Manitoba Bone Density Program // J. Bone. 2014. Vol. 67. P. 10-14.

32. Kanis J.A., Oden A., Harvey N.C. et al. A meta-analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its interaction with FRAX // J. Osteoporos Int. 2015; 26.

33. Gunther B., Popp A., Stoll D. et al. Beneficial effect of PTH on spine BMD and microarchitecture (TBS) parameters in postmenopausal women with osteoporosis. A 2-year study // J. Osteoporos. Int. 2012. Vol. 23, Suppl 2. P. S332-S333.

34. Hans D., Krieg M., Lamy O., Felsenberg D. Beneficial Effects of strontium ranelate compared to alendronate on trabecular bone score in post menopausal osteoporotic women. A 2-year study // J. Osteoporos. Int. 2012. Vol. 23, Suppl. 2. P. S265-S267.

35. Kalder M., Hans D., Kyvernitakis I., et al. Effects of exemestane and tamoxifen treatment on bone texture analysis assessed by TBS in comparison with bone mineral density assessed by DXA in women with breast cancer // J. Clin. Densitom. 2014. Vol. 17, N 1. P. 66-71.

36. Krieg M.A., Aubry-Rozier B., Hans D., Leslie W.D. Effects of anti-resorptive agents on trabecular bone score (TBS) in older women // J. Osteoporos. Int. 2013. Vol. 24. P. 1073-1078.

37. McClung M., Lippuner K., Brandi M. et al. Denosumab significantly improved trabecular bone score (TBS), an index of trabecular microarchitecture, in postmenopausal women with osteoporosis // J. Bone Miner. Res. 2012. Vol. 27, Suppl. 1. P. S58-S59.

38. Popp A.W., Guler S., Lamy O. et al. Effects of zoledronate versus placebo on spine bone mineral density and microarchitecture assessed by the trabecular bone score in postmenopausal women with osteoporosis: a three-year study // J. Bone Miner. Res. 2013. Vol. 28, N 3. P. 449454.

39. Kalder M., Kyvernitakis I., Albert U.S. et al. Effects of zoledronic acid versus placebo on bone mineral density and bone texture analysis assessed by the trabecular bone score in premenopausal women with breast cancer treatment-induced bone loss: results of the ProBONE II substudy // J. Osteoporos. Int. 2015. Vol. 26, N 1. P. 353-360.

40. Sato Y., Iki M., Fujita Y., Tamaki J. et al. Greater milk intake is associated with lower bone turnover, higher bone density, and higher bone microarchitecture index in a population of elderly Japanese men with relatively low dietary calcium intake: Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) Study // Osteoporos Int. 2015. [Epub ahead of print].

REFERENCES

1. Ametov A.S., Doskina E.V. Endocrine diseases and osteoporosis. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2004;

2. Lesnyak O.M. Audit of a condition of a problem of osteoporosis in countries of Eastern Europe and Central Asia 2010. Osteoporoz i osteopatii [Osteoporosis and Bone Diseases]. 2011;

3. Hernlund E., Svedbom A., Ivergard M. et al. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. J Arch Osteoporos. 2013; (8): 136-256.

4. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. J Osteoporos Int. 2008; Vol. 19 (1): 399-428.

5. North American Menopause Society. Management of osteoporosisin postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2006; Vol. l (13): 340-67.

6. Dedov I., Shestakova M., Aleksandrov A., Galstyan G., et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V. 6th edition. Sakharni diabet [Diabetes Mellitus]. 2013;

7. Nyman J. S., Even J. L., Jo C.-H., et al. Increasing duration of type 1 diabetes perturbs the strength-structure relationship and increases brittleness of bone. J Bone. 2011; Vol. 48 (4): 733-40.

8. van der Linden J.C., Homminga J., Verhaar J.A., Weinans H. Mechanical consequences of bone loss in cancellous bone. J Bone Miner Res. 2001; Vol. 16 (3): 457-65.

9. Janghorbani M., van Dam R. M., Willett W R., et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol. 2007; Vol. 166 (5): 495-505.

41. Silva B.C., Leslie W.D., Resch H. et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image // J. Bone Miner. Res. 2014. Vol. 29, N 3. P. 518-530.

42. Saito M., Kida Y., Kato S., Marumo K. Diabetes, collagen, and bone quality // Osteoporos Rep. 2014. Vol. 12, N 2. P. 181-188.

43. Leslie W.D., Aubry-Rozier B., Lamy O., Hans D. TBS (Trabecular Bone Score) and diabetes-related fracture RISK // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98, N 2. P. 602-609.

44. Kim J.H., Choi H.J., Ku E.J. et al. Trabecular bone score as an indicator for skeletal deterioration in diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100. P. 475-482.

45. Strotmeyer E.S., Cauley J.A., Schwartz A.V. et al. Nontraumatic fracture risk with diabetes mellitus and impaired fasting glucose in older white and black adults: the health, aging, and body composition study // J. Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165, N 14. P. 16121617.

46. Gagnon C., Magliano D.J., Ebeling P.R. et al. Association between hyperglycaemia and fracture risk in non-diabetic middle-aged and older Australians: a national, population-based prospective study (AusDiab) // J. Osteoporos. Int. 2010. Vol. 21, N 12. P. 2067-2074.

47. Dhaliwal R., Cibula D., Ghosh C., Weinstock R.S., Moses A.M. Bone quality assessment in type 2 diabetes mellitus // J. Osteoporos. Int. 2014. Vol. 25, N 7. P. 1969-1973.

10. Milczarczyk A., Franek E. Osteoporosis and bone fractures in patients with diabetes mellitus. Diabetologia Dofswiadczalnai Kliniczna. 2008; Vol. 8 (2): 63-7.

11. Jackuliak P., Payer J. Osteoporosis, fractures, and diabetes. Int J Endocrinol. 2014; Vol. 2014 (2014): Article ID 820615.

12. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Metaanalysis of how well measures of bone mineralensity predict occurrence of osteoporotic fractures. Br Med J. 1996; Vol. 312 (7041): 1254-9.

13. Johansson H., Kanis J.A., Oden A., et al. BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. J Osteoporos Int. 2009; Vol. 20 (10): 1675-82.

14. Kanis J.A., on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment ofosteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. UK: World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, 2007.

15. Mc Clung M.R. Do current management strategies and guidelines adequately address fracture risk? J Bone. 2006; Vol. 38 (2): S13-7.

16. Miller P.D., Siris E.S., Barrett-Connor E., et al. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment. J Bone Miner Res. 2002; Vol. 17 (12): 2222-30.

17. De Liefde II, van der Klift M., de Laet C.E., et al. Bone mineral density and fracture risk in type2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. J Osteoporos Int. 2005; Vol. 16 (12): 1713-20.

18. Boutroy S., Bouxsein M.L., Munoz F., Delmas P.D. In vivo assessment of trabecular bone microarchitecture by high-resolution peripheral quantitative computed tomography. J Clin Endocrinol Metab. 2005; Vol. 90 (12): 6508-15.

19. Hans D., Barthe N., Boutroy S., et al. Correlations between trabecular bone score, measured using anteroposterior dual-energy X-ray absorptiometry acquisition, and 3-dimensional parameters of bone

microarchitecture: an experimental study on human cadaver vertebrae. J Clin Densitom. 2011; Vol. 14 (3): 302-12.

20. Hildebrand T., Laib A., Muller R., et al. Direct three-dimensional morphometric analysis of human cancellous bone: microstructural data from spine, femur, iliac crest, and calcaneus. J Bone Miner Res. 1999; Vol. 14 (7): 1167-74.

21. Krug R., Carballido-Gamio J., Banerjee S., et al. In vivo ultra-high-field magnetic resonance imaging of trabecular bone microarchitecture. J Magn Reson Imaging. 2008; Vol. 27 (4): 854-9.

22. Sawada K., Morishige K.-I., Ohmichi M., et al. Peripheral quantitative computed tomography (pQCT) is useful for monitoring bone mineral density of the patients who receive hormone replacement therapy. J Maturitas. 2007; Vol. 56 (4) 343-9.

23. Kulak C.A., Dempster D.W. Bone histomorphometry: a concise review for endocrinologists and clinicians. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010; Vol. 54 (2): 87-98.

24. Bonnick S. Bone densitometry in clinical practice: application and interpretation. 2nd ed. Totowa, NJ: Human Press Inc, 2004.

25. Silva B.C., Bilezikian J.P. Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age. J Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; Vol. 58 (5): 493-503.

26. Winzenrieth R., Michelet F., Hans D. Three-dimensional (3D) microarchitecture correlations with 2D projection image gray-level variations assessed by trabecular bone score using high-resolution computed tomographic acquisitions: effects of resolution and noise. J Clin Densitom. 2013; Vol. 16: 287-96.

27. Povoroznyuk V.V., Dzerovich N.I. The quality of trabecular bone in women depending on duration of postmenopausal period. Bol', sustavy, pozvonochnik [Pain. Joints. Spine]. 2012; Vol. 2; 6: 86-8.

28. Cormier C., Lamy O., Poriau S. TBS in routine clinial practice: proposals of use. For the Medimaps Group, 2012: Accessed on: http://www. medimapsgroup.com/upload/MEDIMAPS-UK-WEB.pdf.

29. Harvey N.C., Gluer C.C., Binkley N., et al. Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice. J Bone. 2015. [Article in press].

30. Hans D., Goertzen A.L., Krieg M.-A., Leslie W.D. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba 666 study. J Bone Miner Res. 2011; Vol. 26 (11): 2762-9.

31. Leslie W.D., Aubry-Rozier B., Lix L.M., et al. Spine bone texture assessed by trabecular bone score (TBS) predicts osteoporotic fractures in men: the Manitoba Bone Density Program. J Bone. 2014; Vol. 67: 10-4.

32. Kanis J.A., Oden A., Harvey N.C., et al. A meta-analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its interaction with FRAX. J Osteoporos Int. 2015; Vol. 26: S46.

33. Gunther B., Popp A., Stoll D., et al. Beneficial effect of PTH on spine BMD and microarchitecture (TBS) parameters in postmenopausal women with osteoporosis. a 2-year study. J Osteoporos Int. 2012; Vol. 23, Suppl 2: S332-3.

34. Hans D., Krieg M., Lamy O., Felsenberg D. Beneficial effects of strontium ranelate compared to alendronate on trabecular bone score in postmenopausal osteoporotic women. A 2-year study. J Osteoporos Int. 2012; Vol. 23 (Suppl 2): S265-7.

35. Kalder M., Hans D., Kyvernitakis I., et al. Effects of exemestane and tamoxifen treatment on bone texture analysis assessed by TBS in comparison with bone mineral density assessed by DXA in women with breast cancer. J Clin Densitom. 2014; Vol. 17 (1): 66-71.

36. Krieg M.A., Aubry-Rozier B., Hans D., Leslie W.D. Effects of anti-resorptive agents on trabecular bone score (TBS) in older women. J Osteoporos Int. 2013; Vol. 24: 1073-8.

37. McClung M., Lippuner K., Brandi M., et al. Denosumab significantly improved trabecular bone score (TBS), an index of trabecular microarchitecture, in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2012; Vol. 27 (Suppl 1): S58-9.

38. Popp A.W., Guler S., Lamy O., et al. Effects of zoledronate versus placebo on spine bone mineral density and microarchitecture assessed by the trabecular bone score in postmenopausal women with osteoporosis: a three-year study. J Bone Miner Res. 2013; Vol. 28 (3): 449-54.

39. Kalder M., Kyvernitakis I., Albert U.S., et al. Effects of zoledronic acid versus placebo on bone mineral density and bone texture analysis assessed by the trabecular bone score in premenopausal women with breast cancer treatment-induced bone loss: results of the ProBONE II substudy. J Osteoporos Int. 2015; Vol. 26 (1): 353-60.

40. Sato Y., Iki M., Fujita Y., Tamaki J., et al. Greater milk intake is associated with lower bone turnover, higher bone density, and higher bone microarchitecture index in a population of elderly Japanese men with relatively low dietary calcium intake: Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) Study. Osteoporos Int. 2015. [Epub ahead of print].

41. Silva B.C., Leslie W.D., Resch H., et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014; Vol. 29 (3): 518-30.

42. Saito M., Kida Y., Kato S., Marumo K. Diabetes, collagen, and bone quality. Osteoporos Rep. 2014; Vol. 12 (2): 181-8.

43. Leslie W.D., Aubry-Rozier B., Lamy O., Hans D. TBS (Trabecular Bone Score) and diabetes-related fracture risk. J Clin Endocrinol Metab. 2013; Vol. 98 (2): 602-9.

44. Kim J.H., Choi H.J., Ku E.J., et al. Trabecular bone score as an indicator for skeletal deterioration in diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2015; Vol. 100: 475-82.

45. Strotmeyer E.S., Cauley J.A., Schwartz A.V., et al. Nontraumatic fracture risk with diabetes mellitus and impaired fasting glucose in older white and black adults: the health, aging, and body composition study. J Arch Intern Med. 2005; Vol. 165 (14): 1612-7.

46. Gagnon C., Magliano D.J., Ebeling P.R., et al. Association between hyperglycaemia and fracture risk in non-diabetic middle-aged and older Australians: a national, population-based prospective study (AusDiab). J Osteoporos Int. 2010; Vol. 21 (12): 2067-74.

47. Dhaliwal R., Cibula D., Ghosh C., Weinstock R.S., Moses A.M. Bone quality assessment in type 2 diabetes mellitus. J Osteoporos Int. 2014; Vol. 25 (7): 1969-73.