СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ХОЛЕДОХОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR CREATING CHOLEDOCHOENTEROANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано при формировании холедохоэнтероанастомозов, в частности при панкреатодуоденальных резекциях.
Известен способ формирования холедохоэнтероанастомоза по Шалимову, при котором расщепляют заднюю стенку холедоха в продольном направлении на глубину до 1 см, рассекают стенку кишки и накладывают узловатые швы через все слои по типу "конец в бок", проток инвагинируют посредством наложения 3-4 серозно-мышечных швов на переднюю стенку кишки (Шалимов А.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев: Здоров'я, 1975, с. 176).
Вышеописанный способ обладает существенными недостатками: 1) способ не предотвращает рефлюкса кишечного содержимого в желчные протоки и, следовательно, холангитов; 2) не исключает вероятность несостоятельности анастомоза; 3) сопровождается частым рубцеванием соустья.
Ближайшим к заявляемому является способ формирования холедохоэнтероанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру (Оперативная хирургия под редакцией проф. Литтмана. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, с. 417).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что его нельзя применить при узком холедохе (менее 1 см) и низком впадении пузырного протока (2 тип) из-за технической невозможности.
Другим недостатком прототипа является то, что он не предотвращает развития несостоятельности и рубцовых процессов. Это связано с тем, что холедохоэнтероанастомоз в данном случае не очень широкий (около 1,5 см), поэтому он со временем может зарубцеваться, а несостоятельность может развиться вследствие техники наложения (шовный материал, частота швов и т.д.).
Задачей настоящего изобретения является профилактика рубцовых стриктур, несостоятельности холедохоэтероанастомоза и холангитов и создание условий для наложения адекватного анастомоза при низком впадении пузырного протока в общий печеночный поток и узком холедохе (до 1 см).
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе наложения холедохоэнтероанастомоза, заключающемся в том, что после удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии формируют двухрядный холедохоэнтероанастомоз, при формировании которого рассекают правую боковую стенку холедоха и левую боковую стенку пузырного протока на протяжении от 1 до 1,5 см, на рассеченные участки протоков накладывают изнутри не менее 5 швов атравматичной иглой с толщиной нити не менее 4.0, после чего формируют анастомоз с тощей кишкой с диаметром 2-2,5 см.
Широкий холедохоэнтероанастомоз с диаметром 2-2,5 см позволяет избежать нарушения пассажа желчи, за счет чего достигается профилактика холангитов. Учитывая, что после наложения холедохоэнтероанастомоз через несколько недель или месяцев сморщивается примерно до двух третей своего первоначального поперечного сечения, ширина холедохоэнтероанастомоза менее 2 см может привести к развитию рубцовых стриктур. Ширина анастомоза более 2,5 см, в свою очередь, приводит к большей вероятности заброса кишечного содержимого и, в дальнейшем, к холангитам.
Использование атравматических игл и шовного материала толщиной не менее 4.0 позволяют избежать нарушения кровоснабжения в зоне холедохоанастомоза, что предупреждает развитие несостоятельности.
Максимальная длина разреза правой боковой стенки холедоха и левой боковой стенки пузырного протока в 1,5 см определяется тем, что это максимальный размер, на который позволяет разрезать эти участки культя пузырного протока. Длина разреза меньше 1 см не позволяет выполнить достаточного размера анастомоз.
Количество швов не менее 5 обусловлено расстоянием, на которое рассекаем протоки от 1 до 1,5 см, чтобы швы были на расстоянии не менее 2 мм. Это не нарушает кровоснабжения и не приводит к несостоятельности. Большее количество швов может привести к нарушению кровоснабжения в зоне между рассеченными протоками, что влечет за собой возможность некроза и несостоятельности. Если количество швов уменьшить, то также может развиться несостоятельность.
Все заявляемые действия направлены на то, чтобы наложить холедохоэнтероанастомоз при низком впадении пузырного протока и узком холедохе.
Окончательный вид предлагаемого холедохоэнтероанастомоза показан на фиг. 1, где 1 - культя пузырного протока, 2 - общий печеночный проток, 3 - анастомоз между сформированным соустьем пузырного протока и холедоха с тощей кишкой.
Способ осуществляется следующим образом. После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии последовательно накладывают холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозы. Холедохоэнтероанастомоз должен быть так велик, как только это возможно. В ходе операции анастомоз должен быть наложен таких размеров, чтобы его диаметр был не менее 2-2,5 см.
Рассекают левую боковую стенку культи пузырного протока 1 и правую боковую стенку холедоха 2 и на протяжении от 1 до 1,5 см на рассеченные участки протоков накладывают изнутри не менее 5 швов атравматичной иглой с толщиной нити не менее 4.0, после чего накладывают анастомоз с тощей кишкой 3. Швы должны быть простыми узловатыми, так как непрерывный шов сужает холедохоэнтероанастомоз. Швы накладываются близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от него, чтобы в просвет не выворачивался слишком широкий ее край. Расстояние между отдельными стежками не должно быть не менее 2 мм, чтобы захваченный в шов край имел хорошее кровоснабжение. Для этой же цели узлы нужно затягивать так, чтобы края раны только прилегали друг к другу, но нити не прорезывались.
На протяжении от 1 до 1,5 см на рассеченные участки протоков накладывают изнутри не менее 5 швов атравматичной иглой с толщиной нити не менее 4.0, после чего накладывают анастомоз с тощей кишкой. Швы должны быть простыми узловатыми, так как непрерывный шов сужает анастомоз. Швы накладываются близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от него, чтобы в просвет не выворачивался слишком широкий ее край. Расстояние между отдельными стежками не должно быть не менее 2 мм, чтобы захваченный в шов край имел хорошее кровоснабжение. Для этой же цели узлы нужно затягивать так, чтобы края раны только прилегали друг к другу, но нити не прорезывались.
Пример 1. Больная С, 61 г. Находилась на лечении в Мариинской больнице Санкт-Петербурга с 12.02.2012 по 25.02.2012 с диагнозом: Умеренно дифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы T3N0M0. Из анамнеза: желтушность кожных покровов и потемнение мочи отмечает с 13.01.2012. С вышеописанными жалобами госпитализирована в больницу им. С.П. Боткина, где после исключения инфекционного генеза желтухи переведена 16.01.2012 в Мариинскую больницу. Больная обследована. 19.01.2012 выполнен 1-й этап хирургического лечения ЧЧХлС по УЗИ- и Rg-контролем. Выписана 24.01.13. Поступила в плановом порядке 12.02.12 для заключительного этапа оперативного лечения. Операция от 14.02.12: Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция с применением холедохоэнтероанастомоза вышеописанным способом, ввиду узких желчевыводящих протоков (холедох 0,8 см) и низкого впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Течение послеоперационного периода гладкое. Подтекания желчи в контрольных дренажах не отмечалось. Дренажи из брюшной полости удалены на 7-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 1-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 и 2 года после операции данных за рубцовую стриктуру холедохоэнтероанастомоза не получено.
Заявляемый способ применен у 28 пациентов за период с 2009 по 2013 г. Послеоперационных осложнений, как ранних (несостоятельность, холангиты), так и поздних (рубцовые стриктуры) у них не наблюдалась.
Способ позволяет сформировать адекватный анастомоз при узких желчевыводящих протоках и низком впадении пузырного протока в общий печеночный проток. Он снижает вероятность развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза и холангитов, обеспечивая уменьшение количества послеоперационных осложнений, более раннюю активизацию больных, что, в свою очередь, приводит к снижению количества койко-дней.
В отдаленном послеоперационном периоде заявляемый способ позволяет избежать рубцовой стриктуры, которая может привести к необходимости повторного хирургического вмешательства.