СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH DEGENERATIVE RACHIOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к вертебрологии, и может быть использовано в ортопедии, нейрохирургии и травматологии для лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника.
Известен «Способ моделирования формы позвоночного канала» [патент RU на изобретение №2159590]. Для предупреждения неврологических расстройств при коррекции кифосколиотической деформации позвоночника с наличием боковой компрессии спинного мозга без признаков клинической манифестации неврологического дефицита формируют продольные щелевидные дефекты в телах позвонков и дужках по вогнутой стороне дуги. Вскрывают позвоночный канал на протяжении предполагаемой компрессии спинного мозга и в каждый дефект погружают трансплантаты-распорки, расширяющие передне-боковой и задне-боковой отделы эпидурального пространства. В условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность тел, расположенную медиальнее сформированного паза до корней дужек с частичной резекцией последних. Резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса. Сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса.
Недостатком данного способа является его сложность, длительность, травматичность. В способе заявляется инвазивное лечение большого объема. Использование данного вида оперативного вмешательства обосновано только при грубых формах кифосколиозной деформации и не приемлемо при моносегментарных дегенеративных поражениях позвоночника.
Известен также «Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника» [патент RU на изобретение №2222356]. Под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие. Дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку.
Способ предназначен для снятия болевого синдрома вводом медикаментозных средств в позвоночный канал при помощи катетера. Однако достигаемый в данном способе противоспалительный, противоотечный эффект не постоянен и не предназначен для лечения больных со значительными деформациями позвоночного канала.
Известен также «Способ костно-пластической ламинэктомии [патент RU на изобретение №2336041]. При ламинэктомии дужки рассекают чрессуставно от нижнего дугоотростчатого сустава позвонка к его верхнему торцу, пропиливая только нижний суставный отросток вышележащего позвонка и оставляя интактным сочленяющийся с ним верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Желтую связку рассекают поперек с двух сторон, а вдоль только с одной стороны костно-связочные блоки поворачивают вбок на интактной стороне желтой связки. Проводят внутриканальные манипуляции. Укладывают блоки на место и фиксируют их с восстановлением задней опорной структуры позвоночника.
Недостатком данного способа является его ограниченное использование. Он применим только при грубых стенотических деформациях позвоночного канала с регидными позвоночно-двигательными сегментами, где невозможно применение дистракционных методик.
Наиболее близким аналогом является «Способ лечения больных с травматическими и дегенеративными поражениями позвоночника и спинного мозга» [патент RU на изобретение №2258496], включающий горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника и проведение электродиагностики для определения степени воздействия. В качестве электродиагностического исследования используют метод электронейромиографии (ЭНМГ) и определяют активность мотонейронов. Вытяжение проводят путем дистракционного асимметричного и/или симметричного воздействия на уровне пораженного сегмента позвоночника и/или спинного мозга и его корешков. ЭНМГ-исследование проводят до и во время вытяжения, при этом характер, степень и время тракции определяют по положительному результату показателей активности мотонейронов. Дополнительно проводят электростимуляцию: эпидуральную - спинного мозга на уровне его поражения или накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга и/или пораженных корешков и периферических нервов. Характер электростимуляционного воздействия определяют по изменению активности мотонейронов, которую определяют во время стимуляции и после нее. Электростимуляцию проводят одновременно с вытяжением. Степень вытяжения позвоночника и/или режимов электростимуляции дополнительно контролируют по изменению уровня кровенаполнения и тонуса сосудистой стенки. Электростимуляцию проводят сначала накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов, а при ее неэффективности - эпидуральную на уровне поражения спинного мозга.
Однако из-за отсутствия непосредственного декомпрессионного воздействия на пораженный диск лечебный эффект, полученный при вытяжении позвоночника, теряется за счет рецидива деформации просвета позвоночного канала дурального мешка и корешков.
Задача заявляемого изобретения заключается в оптимально обоснованном варианте лечения без излишних хирургических объемов операций.
Сущность заявляемого способа лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника характеризуется тем, что после осуществления рентгенологического, компьютернотомографического (КТ), электронейромиографического (ЭНМГ) и магниторезонансотомографического (МРТ) исследований с фиксацией внимания на показателях: сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, состояния гидрофильности межпозвонкового диска, - медленно и осторожно осуществляют вытяжение позвоночника под контролем ЭНМГ, силу вытяжения позвоночника подбирают и оставляют на том уровне, при котором достигают постоянства значений активности мотонейронов спинного мозга, затем осуществляют в режиме вытяжения позвоночника КТ-контроль динамики сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, сравнивают полученные результаты с первоначальными показателями, оценивают степень их изменений и в зависимости от них проводят продолжение лечения по следующей схеме:
при практически полном устранении сужения просвета позвоночного канала и устранении деформации дурального мешка и корешков закрепляют достигнутый результат выполнением пункционной декомпрессии межпозвонкового диска при полученной постоянной силе вытяжения позвоночника, после завершения пункционной декомпрессии, не удаляя пункционной иглы из межпозвонкового диска, вытяжение позвоночника прекращают; повторно в этом режиме проводят КТ-контроль тех же показателей, что и в режиме вытяжения позвоночника, при обнаружении остаточной деформации процедуру вытяжения позвоночника повторяют под контролем ЭНМГ в зависимости от уровня активности мотонейронов спинного мозга на этом этапе, аналогично предыдущему этапу устанавливают вторичное значение силы вытяжения позвоночника и повторно осуществляют его, выполняют повторную пункционную декомпрессию через иглу в межпозвонковом диске, прекращают вытяжение позвоночника и проводят КТ-контроль достигнутых показателей, в случае остаточной деформации, процедуру повторяют, при достижении практически полной положительной динамики и устранения сужения просвета позвоночного канала лечение завершают.
В данном изобретении заявляются усовершенствования способа лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника для различных случаев заболевания, в частности, с учетом гидрофильности межпозвонкового диска.
Так, при нормальных значениях гидрофильности заявляется выполнение холодно-плазменной нуклеопластики.
При пониженном значении гидрофильности межпозвонкового диска пораженного позвоночно-двигательного сегмента заявляют выполнение лазерной декомпрессии межпозвонкового диска.
В отличие от вышеназванных случаев при повышенной гидрофильности исключают высокоинтенсивные электромагные воздействия.
Заявляется также усовершенствование способа, в котором при выполнении всех существенных его признаков остаточную деформацию устраняют методом гидропластики.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в обеспечении оптимально обоснованного объема хирургического вмешательства. Лечение выполняется малоинвазивным образом - пункционно-декомпрессионным воздействием на межпозвонковый диск с повторением этапа операции для устранения остаточной деформации, если это вызвано необходимостью. И только в случае недостижения успешного результата лечения путем пункционной декомпрессии межпозвонкового диска прибегают к хирургической операции полного объема с открытым доступом с ревизией позвоночного канала.
Достижение результата осуществляется не тривиальным образом с применением ряда оригинальных приемов, с современной техникой XX-XXI века (МРТ, КТ и т.д.). Способ основан на оригинальном подборе действий и приемов по сбору необходимой и достаточной информации не только медицинского, но и технического характера для возможности осуществления лечения безболезненно, в ряде случаев за несколько минут, по возможности, от 15 минут (до 1 часа) в зависимости от конкретной патологии.
Важной особенностью предлагаемого способа лечения больных с дегенеративными поражениями позвоночника является то, что в заявляемой технологии восстановление просвета позвоночного канала при дискогенном его сужении (деформации) осуществляется не только методом пункционной декомпрессии диска, но и за счет одномоментного лигаментотаксиса при вытяжении позвоночника.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному при первичном осмотре проводят оценку клинико-неврологического и соматического статуса, выполняют стандартный комплекс лабораторных исследований, проводят рентген, КТ, ЭНМГ, МРТ исследования. Среди всех полученных данных фиксируют особое внимание, в том числе на показателях: сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, состояниия гидрофильности межпозвонкового диска. Активность мотонейронов спинного мозга контролируют с помощью электронейромиографа в режиме мониторинга. Активность мотонейронов оценивается по следующим основным параметрам ЭНМГ: амплитуде М-ответа, скорости проведения импульса (СПИ), латентному периоду (ЛП) F-волны. При подтверждении дегенеративного поражения позвоночника и выявлении изменений значений параметров проведенных исследований приступают к лечению с контролем в процессе его проведения в режиме вытяжения позвоночника. Вытяжение позвоночника можно осуществить разными путями, как при помощи приспособлений для вытяжения на столе компьютерного томографа в положении больного лежа на животе, так и при помощи дистрагирующего корсета, применяемого, например, для коррекции деформаций позвоночника. Вытяжение проводят с предельной деликатностью под контролем ЭНМГ во избежание тракционых даже незначильных повреждений невральных структур. Силу вытяжения позвоночника подбирают и устанавливают в зависимости от уровня значений активности мотонейронов, а именно - при достижении постоянства величин значений активности мотонейронов величину силы вытяжения позвоночника фиксируют и считают ее рабочей. Дальнейшее лечение на данном этапе и исследование проводят при этом значении силы вытяжения, не снимая данной нагрузки. После этого осуществляют КТ-контроль. Проводят сравнительный анализ вновь полученных данных с первоначальными и оценивают динамику: изменения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, - и в зависимости от результатов сравнительного анализа проводят дальнейшее лечение. При практически полном устранении сужения просвета позвоночного канала и устранении деформации дурального мешка и корешков фиксируют достигнутый результат выполнением пункционной декомпрессии межпозвонкового диска при полученной постоянной силы вытяжения позвоночника. Причем вид пункционной декомпрессии межпозвонкового диска выбирают в зависимости от состояния его гидрофильности - при повышенной гидрофильности исключают высокоинтенсивное электромагнитное воздействие. После завершения пункционной декомпрессии, не удаляя пункционной иглы из межпозвонкового диска, вытяжение позвоночника прекращают. Далее повторно в этом режиме проводят КТ-контроль тех же показателей, что и в режиме вытяжения позвоночника.
При обнаружении остаточной деформации процедуру вытяжения позвоночника повторяют под контролем ЭНМГ. В зависимости от уровня активности мотонейронов спинного мозга на этом этапе, условимся называть его вторым, аналогично предыдущему этапу, устанавливают вторичное значение силы вытяжения позвоночника и повторно осуществляют вытяжение. Выполняют повторную пункционную декомпрессию диска через оставленную на предыдущем этапе иглу в межпозвонковом диске. После этого прекращают вытяжение позвоночника и проводят контроль достигнутых показаний при положительной динамике, тем не менее, в случае остаточной деформации, процедуру лечения повторяют. При достижении практически полной положительной динамики и устранении сужения просвета позвоночного канала лечение завершают.
Остаточную деформацию можно устранить методом гидропластики.
При отсутствии положительной динамики в изменении значимых параметров по вышеописанной схеме выполняют хирургическое лечение открытым доступом с ревизией позвоночного канала.
При определении вида электромагнитного воздействия при выполнении декомпрессии межпозвонкового диска руководствуются состоянием гидрофильности диска. При нормальном значении гидрофильности межпозвонкового диска на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента назначают холодноплазменную нуклеопластику.
При нормальной и пониженной гидрофильности межпозвонкового диска пораженного позвоночно-двигательного сегмента и нормальных значениях остальных показателей назначают лазерную декомпрессию межпозвонкового диска.
Следует отметить, многовариантность способа в плане выбора хирургического лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника. В зависимости от совокупности образовавшихся дефектов и патологий выполняют наиболее удобное для пациента лечение, стараясь найти вариант малоинвазивной хирургии. Длительность каждого из ее этапов не превышает 15-20 минут. А вся процедура лечения в случае нескольких этапов с пункционной декомпрессией межпозвонкового диска занимает не более 40-50 минут.
Заявляемый способ иллюстрируется с помощью примеров.
Пример 1. Больной Д. в возрасте 48 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией по задней поверхности бедер и передне-боковой поверхности голеней, усиливающиеся в вертикальном положении. Больным себя считает на протяжении 2-х лет, когда после подъема тяжести стали беспокоить постоянные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности бедер. За последние 6 месяцев боли усилились, стали иррадиировать по передне-наружной поверхности голеней. Проводившееся медикаментозное и физиофункциональное лечение эффекта не давало. В неврологическом статусе у больного отмечалось: снижение ахилловых рефлексов, гипестезия по ходу LV корешков, снижение мышечной силы разгибателя I пальца. Клинические данные указывали на компрессионный характер поражения LV корешков. В связи с чем для планирования лечения больному проведен комплекс исследований в точном соответствии с вышеизложенным способом: рентгенография, МРТ, КТ-исследование поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ нижних конечностей. Проведен анализ полученных значений параметров проведенных исследований - при рентгенографическом исследовании выявлены признаки остеохондроза 3 степени. При КТ-исследовании на уровне L4-L5 определяется циркулярная протрузия диска до 6,5 мм, оттесняющая дуральный мешок и компремирующая LV корешки на этом уровне. При первичном ЭНМГ-исследовании выявлено снижение показателей периферических нервов, проводимости корешков LV с двух сторон относительно показателей возрастной нормы. Наиболее выраженные изменения получены с уровня LV. Амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев стопы составляла 4,2 мВ слева и 4,8 мВ справа, СПИ (скорость проведения импульса) - 40 м/с слева и 44 м/с справа, ЛП (латентный период) F-волны 46 м/с слева и 44 м/с справа, выраженность блока F-волн - 80% слева и 72% справа. В мышцах, иннервируемых LV корешками, спонтанная активность отсутствовала. При МРТ отмечается повышение гидрофильности диска L4-L5.
Для осуществления лечения пациенту было надето дистрагирующее устройство для поясничного отдела позвоночника, затем медленно и осторожно под контролем ЭНМГ выполнено вытяжение пораженного сегмента позвоночника до получения постоянных величин. Уровень сегментарной активности мотонейронов увеличился на 50%. Вытяжение оставлено на данном уровне.
Затем согласно разработанной технологии было выполнено контрольное КТ-исследование пораженного сегмента позвоночника (LIV-LV). Отмечено уменьшение выбухания диска с 6 до 2 мм.
Учитывая полученную значимую положительную динамику в изменении значений показателей, активности мотонейронов спинного мозга, устранении деформации дурального мешка и корешков, уменьшения протрузии диска с 6,0 мм до 2 мм для стабилизации достигнутого сужения просвета позвоночного канала на уровне пораженного диска больному было выполнено оперативное лечение - пункционная декомпрессия диска путем холодноплазменной нуклеопластики. Операция осуществлялась в кабинете КТ-диагностики. Больной был уложен на живот на стол для КТ-исследования в дистрагирующем корсете в режиме вытяжения позвоночника. После обработки операционного поля под местной анестезией, отступив на 8 см от остистого отростка L4 позвонка, произведена чрескожная пункция межпозвонкового диска L4-L5 с подведением пункционной иглы к заднему краю межпозвонкового диска. Введение пункционной иглы контролировалось КТ-исследованием. После окончательной установки пункционной иглы через нее в диск введен электрод и выполнена холодноплазменная нуклеопластика межпозвонкового диска. Вытяжение позвоночника было прекращено. При контрольном КТ-исследовании рецидива сужения позвоночного канала и деформации дурального мешка не выявлено. Межпозвонковый диск за края тела позвонка не выступает. Электрод и пункционная игла удалены. На место прокола наложена асептическая наклейка. После операции имевшийся болевой синдром у больного купировался. На следующий день после операции больной выписан на амбулаторное лечение.
Через месяц после операции по данным КТ-исследования отмечается сохранение достигнутой коррекции высоты межтелового промежутка и объема позвоночного канала на уровне пораженного сегмента позвоночника, при этом также сохранена подвижность этого сегмента. Болевого синдрома у больного не отмечается. Больному было разрешено приступить к работе.
Пример 2. Больному М. в возрасте 47 лет, поступившему в стационар с диагнозом: «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия межпозвонкового диска L5-S1 с двусторонним корешковым болевым синдромом на этом уровне» в точном соответствии с заявляемым способом проведены клинические, биохимические, инструментальные методы исследования и аппаратный контроль. При этом на ЭМНГ было выявлено снижение активности мотонейронов спинного мозга на уровне S1 сегмента, больше слева. При КТ-исследовании отмечалась протрузия межпозвонкового диска L5-S1 с сужением позвоночного канала на 20%, умеренной деформацией дурального мешка и корешков на этом уровне. При МРТ-исследовании отмечается снижение гидрофильности межпозвонкового диска. При рентгенографии выявлены признаки остеохондроза 2 степени. Больному аналогично предыдущему случаю и согласно предлагаемой технологии проведено исследование с вытяжением позвоночника в дистрагирующем корсете. При ЭНМГ-исследовании - восстановление активности мотонейронов спинного мозга. При контрольном КТ-исследовании было отмечено восстановление просвета позвоночного канала. Больному выполнена операция аналогично случаю, описанному в примере 1, только, учитывая пониженную гидрофильность межпозвонкового диска, была выполнена лазерная нуклеопластика. После снятия вытяжения при контрольном КТ-исследовании отмечен частичный рецидив сужения просвета позвоночного канала. В связи с чем процедура лазерной нуклеопластики в режиме вытяжения позвоночника согласно предлагаемой технологии была проведена повторно. При КТ-контроле без вытяжения после второй процедуры лазерной нуклеопластики рецидива деформации позвоночного канала не отмечалась.
В результате оперативного лечения болевой синдром регрессировал. На следующий день после операции больной был выписан на амбулаторное лечение и через 1,5 месяца после операции больной приступил к работе.
Пример 3. Пациент Л. в возрасте 42 лет, поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией по задней поверхности бедер и передне-боковой поверхности голеней, усиливающиеся в вертикальном положении. Больным себя считает на протяжении 3-х лет. За последние 4 месяца болевой синдром усилился, боли стали иррадиировать по передне-наружной поверхности голеней. Проводившееся медикаментозное и физиофункциональное лечение эффекта не давало. В неврологическом статусе у больного отмечалось: снижение ахилловых рефлексов, гипестезия по ходу LV корешков. Клинические данные указывали на компрессионный характер поражения LV корешков. В связи с чем для выбора тактики лечения больному проведен комплекс исследований в точном соответствии с вышеизложенным способом:
Рентгенография, МРТ и КТ-исследование поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ нижних конечностей. Проведен анализ полученных значений параметров проведенных исследований - при рентгенографическом исследовании выявлены признаки остеохондроза 3 степени. При КТ-исследовании на уровне L4-L5 определяется циркулярная протрузия диска до 6,5 мм, оттесняющая дуральный мешок и корешки на этом уровне. При МРТ-исследовании данные КТ подтверждены, помимо этого отмечается пониженная гидрофильность межпозвонкового диска. При первичном ЭНМГ-исследовании выявлено снижение активности мотонейронов на уровне LV сегмента. Амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев стопы составляла 4,0 мВ слева и 4,6 мВ справа, СПИ (скорость проведения импульса) - 40 м/с слева и 42 м/с справа, ЛП (латентный период) F-волны 42 м/с слева и 44 м/с справа, выраженность блока F-волн - 78% слева и 72% справа. В мышцах, иннервируемых LV корешками, спонтанная активность отсутствовала.
Для выбора тактики лечения пациенту было надето дистрагирующее устройство для поясничного отдела позвоночника, затем медленно и осторожно под контролем ЭНМГ выполнено вытяжение пораженного сегмента позвоночника до получения постоянных величин и проведение вытяжения было остановлено. При этом отмечено повышение уровня сегментарной активности мотонейронов на 50% (блок F-волн снизился до 30%).
Затем, не снимая корсета и не ослабляя вытяжения, было выполнено контрольное КТ-исследование пораженного сегмента позвоночника (LIV-LV). Отмечено уменьшение выбухания диска с 6 до 2,5 мм.
Учитывая полученную значимую положительную динамику в изменении значений показателей, активности мотонейронов спинного мозга, устранении деформации дурального мешка и корешков, но сохраняющуюся остаточную деформацию позвоночного канала - сужение просвета позвоночного канала уменьшено с 6,5 мм до 2,5 мм, больному выполнена операция - пункционная декомпрессия диска путем гидропластики. Техника операции выполнялась аналогично случаю, описанному в примере 1, с отличием в выборе способа декомпрессии межпозвоночного диска - вместо лазерного световода использовалось устройство для гидропластики. После окончания процедуры гидропластики вытяжение прекращено. Проведено контрольное КТ-исследование, при котором отмечено восстановление просвета позвоночного канала на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Болевой дооперационный синдром регрессировал. Через 1 месяц после операции больной приступил к работе.