МОСТОВИДНАЯ ПЛАСТИНА ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ С ЗАМЕЩЕНИЕМ КОСТНОГО ДЕФЕКТА АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ

Полезная модель относится к медицинской технике и может применяться в травматологии и ортопедии для фиксации аутотрансплантата при несросшихся и застарелых переломах ключицы.
Лечение несросшихся переломов ключицы является проблемным разделом оперативной травматологии. Известно множество способов лечения данного вида повреждений. Несмотря на это процент неудовлетворительных результатов остается значительным, что проявляется остеолизом трансплантата и не наступлением консолидации перелома. Общими недостатками металлоимплантов являются миграция или излом металлоконструкций, отсутствие достаточной стабильности фиксации (Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» Методика рекомендованная группой АО «Швейцария», Изд. Ad Marginen, Москва, 1996 г., стр. 434).
При консервативном лечении переломов ключицы неудовлетворительные результаты могут достигать 34,5%. Поэтому при переломах ключицы часто прибегают к оперативному вмешательству.
Известно применение остеосинтеза аппаратом Колесникова-Свиридова при переломах акромиального конца ключицы. Способ предусматривает разрез мягких тканей 4-5 см с обнажением места перелома и выведением фиксирующих винтов из тканей наружу для фиксации их накожной частью аппарата /Ю.П. Колесников, А.И. Свиридов, Г.М. Дубровин. Вывихи и переломы ключицы. - Воронеж, 1992, стр. 109-122/. Недостатком этого способа, как и при лечении аппаратами Илизарова, является выведение фиксирующих элементов из тканей наружу с образованием длительно существующих ворот в покровах организма, создающих условия для проникновения микрофлоры с опасностью инфицирования мягких тканей и возникновения более тяжелых осложнений.
Известен способ хирургического лечения при переломах ключицы, включающий сопоставление костных отломков и скрепление их накостной пластиной с фиксацией ее к ключице винтами [Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Гос. изд. «Медицина и физкультура». София. 1961. С. - 149-150, рис. 130-А] или пластиной с ограниченным контактом, содержащей продольно размещенные отверстия, а на дистальном конце - поперечно расположенные по паре отверстия под винты. Недостатком этих конструкций является то, что во время операции необходимо моделировать пластину по S-образному контуру ключицы, что создает предпосылки к усталостному перелому металлоимпланта.
Известно устройство для остеосинтеза переломов проксимального конца ключицы (патент РФ 2143862), содержащее накостную прямую пластинку с отверстиями и пару зубцов для внедрения в губчатый эпифиз (то есть вильчатый фиксирующий узел). Недостатками данного фиксатора являются форма зубцов и самой пластинки. При укладывании его на наружный отломок спереди, зубцы, ответственные за основную фиксацию, оказываются вне кости, а подгибание зубцов (сближение их друг с другом) приводит лишь к точечному контакту с поверхностью кости. При сильном сближении зубцов, при котором появляется возможность их внедрения в спонгиозный акромиальный конец, повреждения последнего оказываются чрезмерными, угрожая переломом по отверстию с зубцом. Высокая кривизна изгиба прямой пластины при подгонке к передней поверхности ключицы угрожает излишне высокими остаточными напряжениями в металле, что может привести, особенно при замедленной консолидации многооскольчатых переломов и псевдоартрозах, к ее перелому.
Для остеосинтеза при переломах ключицы может быть использовано устройство с внутренней фиксацией отломков ключицы с помощью стержня с круглым сечением (внутрикостное соединение по-Фридланду), при этом не исключаются ротационные смещения отломком перелома, за счет слабого его закрепления внутри костно-мозгового канала.
Известный метод накостного остеосинтеза путем скрепления отломков между собой несколькими винтами при переломах ключицы на практике не применяют, т.к. он возможен только при переломах с большой плоскостью излома и требует длительного обездвиживания руки в гипсовой повязке «Дезо». Распространенный метод внутрикостного остеосинтеза отломков стержнем при переломах ключицы также не применяют ввиду значительной и разнообразной кривизны ключицы.
Известно устройство - 3,5 мм пластинка DCP - системы AO-ASIF (М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Springer-Verlag. - Берлин-…-Москва 1996. - с. 434-435), которую укладывают на переднюю поверхность ключицы, отмоделировав ее по кривизне этой кости. Недостатком устройства является его низкая эффективность при усложненной хирургической задаче: при многооскольчатом переломе, не сросшихся переломах ключицы. При данных переломах требования к фиксации повышены, а место, в которое могут быть введены винты, повреждено. Надежно удается поставить обычно один винт, причем только при отсутствии остеопороза, а остальные оказываются ориентированными в зону перелома. При остеопорозе передний и задний кортикальные края ключицы сильно истончены, и винты разместить если и удается, то крепление их ненадежно и возможен риск не сращения перелома и излома фиксатора.
Так, например, известна вильчатая пластинка (пат РФ №2254090) с отверстиями и фиксирующий узел в виде вилки, состоящей из двух зубцов. Зубцы выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы и веерообразно расходящимися в параллельные друг другу плоскости для размещения между ними наружного отломка. Продольная часть пластины изогнута S-образно. Все это привело к достижению более надежной фиксации при оскольчатых переломах за счет более плотной установки фиксирующего узла на поверхность ключицы. Но, тем не менее, наблюдается потеря прочности с течением времени, а времени требуется в два раза больше при оскольчатом переломе, чем при простом.
Однако известные способы с использованием отмоделированных по форме ключицы пластин так же могут быть ограниченно использованы для остеосинтеза несросшихся и оскольчатых переломов, так как не обеспечивают возможности точной репозиции и стабильной фиксации.
Известен также способ лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов различных костей, в т.ч. ключицы, путем различных вариантом остеосинтеза в зависимости от вида перелома с использованием аутотрансплантатов (Мюллер М.Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996 г. - С. 721).
Применение для замещения дефектов костей васкуляризированных костных аутотрансплантатов позволяет избежать недостатков, присущих классическим костно-пластическим операциям, обеспечить консолидацию трансплантата с костями реципиентного ложа в сроки, близкие к срокам консолидации перелома, и его быструю перестройку в соответствии с нагрузкой на сегмент конечности. (Это позволяет избежать недостатков, присущих классическим костно-пластическим операциям, обеспечить консолидацию трансплантата с костями реципиентного ложа в сроки, близкие к срокам консолидации перелома, и его быструю перестройку в соответствии с нагрузкой на сегмент конечности- второй раз) Это позволяет обеспечить раннюю реабилитацию пациента и избежать осложнений - контрактуры плечевого, локтевого суставов, не сращение перелома, излом фиксатора. В настоящее время применение васкуляризированных костных трансплантатов, например, взятого из гребня подвздошной кости является общепринятым стандартом в травматологии. При этом дефекты крыла подвздошной кости от взятых трансплантатов практически никогда не заполняют, они самостоятельно восстановляются за несколько месяцев. Большие трансплантаты из этих областей стараются не брать.
Наиболее близким техническим решением к заявляемой полезной модели относится фиксатор для остеосинтеза переломов ключицы выполненный в виде пластины с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную часть, диафизарную часть и стернальную часть, имеющую изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы (LCP Superior Anterior Clavicle Plate. The anatomically precontoured fixation system with angular stability for clavicle shaft and lateral clavicle). Основной недостаток устройства: вследствие того, что ключица имеет весьма выраженный изгиб, причем радиус наружной кривизны довольно мал, попытка выгнуть фиксатор для достижения более плотного прилегания пластины к поверхности ключицы в акромиальной и стернальной частях пластины, приводит к наведению опасных напряжений металла в точках наибольшего изгиба (у отверстий) и угрожает усталостным переломом фиксатора. Кроме того, недостатком устройства является необходимость наличия специальных навыков у хирурга-травматолога.
Общим основным недостатком фиксаторов при внутреннем остеосинтезе ключицы является невозможность их применения при использовании костнопластических операций с имплантацией аутотрансплантатов.
Исходя из существующего уровня технологий лечения не сросшихся переломов ключицы была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет фиксации васкуляризированных костных аутотрансплантатов пластиной, обеспечивающей стабильную фиксацию к поверхности ключицы при сохранении экстраоссального кровоснабжения аутотрансплантата, создать условия для более быстрого восстановления интрамедуллярного кровоснабжения.
Поставленная задача решается за счет использования мостовидной пластины для остеосинтеза не сросшихся переломов с замещением костного дефекта васкуляризированным аутотрансплантатом, имеющей изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы, и выполненной с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную часть, диафизарную часть, выполненную с углублениями по периферии, и стернальную часть, с расположением фиксирующих элементов в анатомически безопасной зоне, интактной по отношению к сосудистому пучку. При этом отверстия выполнены только в акромиальной и стернальной частях пластины, а пластина спирально скручена таким образом, что акромиальный конец пластины повернут по часовой стрелке на 15 градусов, а стернальный - повернут против часовой стрелки на 15 градусов.
Блокируемые винты устанавливаются в таком количестве (от 3 до 6), которое необходимо для достижения стабильной фиксации отломков перелома.
Соответствие технического решения критерию “новизна” определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.
Соответствие критерию “промышленная применимость” определяется эффективностью лечения несросшихся переломов ключицы при проведении замещения костных дефектов васкуляризированным аутотрансплантатом с использованием для его фиксации предлагаемой пластины. Способ апробирован в ГКБ №33 и в ГКБ №54 г. Москвы. Проведено 5 операций - все переломы консолидировались в короткие сроки (до 60 дней). Предприятие, изготовившее опытные образцы, проявило готовность перейти к серийному производству, для чего целесообразно получить патентную защиту новой разработки.
Полезная модель поясняется фиг. 1 - расположение пластины на кости вид сверху, скрученность пластины вдоль оси физиологической кривизны ключицы, где 1 - акромиальная часть пластины с отверстиями 4 для введения блокируемых винтов, 2 - диафизарная часть пластины, 3 - стернальная часть пластины с отверстиями 4 - для введения блокируемых винтов, 5 - углубления по периферии.
Пример установки пластины для фиксации аутотрансплантата при несросшемся переломе ключицы.
Проводится предоперационное планирование и уточняются варианты костно-пластического замещения дефекта. Производится разрез кожи длиной 6 см в области не сросшегося перелома кости ключицы. Тупо и остро обнажается область перелома, производится сагиттальной пилой резекция нежизнеспособных концов костных отломков, уточняется размер образовавшегося дефекта. По ходу хирургического доступа освобождается от мягких тканей и рубцов только та часть ключицы, на которую будет уложена пластина. Проводится тщательный гемостаз, рана тампонируется салфетками. Далее проводится из области крыла подвздошной кости многоразовым скальпелем или тонким прямым долотом высвобождается аутотрансплантат из материнского ложа, определяется степень его васкуляризации. Проводится гемостаз материнского ложа, при необходимости обрабатывают его стерильныв воском или гемостатической губкой. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку. Васкуляризированный аутотрансплантат переносится в зону реципиента и внедряется между отломками. В момент забора «выращенного» аутотрансплантата в материнском ложе на сторонах прилегания к трансплантату остается обогащенный остеокластами слой, который способствует быстрой регенерации (заполнению) образовавшегося дефекта в подвздошной кости. Отломки скрепляются предлагаемой мостовидной пластиной с угловой стабильностью. При этом определяется количество блокирующих винтов (от 3-х до 6), которые устанавливаются в акромиальный и стернальный концы пластины, что связано с выраженностью остеопороза в метаэпифизах и диафизе ключицы. Удостоверяются в стабильности фиксации отломков перелома и трансплантата, послойно зашивают рану, накладывают асептическую повязку.
Все это привело к достижению более надежной фиксации при несросшихся и оскольчатых переломах за счет более плотной и менее травматичной установки фиксирующего узла на поверхность ключицы.
Использование предложенного фиксатора позволило решить сразу несколько задач: а) стабильная фиксация пластины креплением винтами в области акромиальной и стеральной частях б) сохранение кровообращения в аутотрансплантате (он не повреждается винтами). Доказательством прочности фиксации перелома на весь срок консолидации, является целостность металлоимплантата после его удаления и сросшийся перелом - полная перестройка аутотрансплантата в костную структуру той кости, в которую он внедрялся.