СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИВШЕЙСЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ
METHOD OF MATURATED LIVER RESIDUAL CAVITY TREATING AFTER ECHINOCOCCECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения нагноившейся остаточной полости печени и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии.
Лечение эхинококкоза печени демонстрируется достижениями современной гепатохирургии, но его традиционные оперативные методы часто сопровождаются инфекционно-воспалительными осложнениями и составляют 17,9-28,5% (Хамидов А.И. с соавт. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений эхинококкоза печени. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000. С. 120-121).
Одной из основных причин высокого процента таких осложнений является недостаточная эффективность применяемых антибактериальных препаратов на фоне широкого распространения антибиотикорезистентной микрофлоры, значительного количества побочных эффектов и аллергических реакций при их использовании, что не удовлетворяет клиницистов. В связи с этим возникает необходимость поиска нового, более эффективного и патогенетически обоснованного метода воздействия на возбудителей хирургической инфекции в остаточной полости печени, профилактики инфекционно-воспалительных осложнений и стимуляцию регенеративных и репаративных процессов после полузакрытой эхинококкэктомии или вынужденного открытого ее дренирования.
Аналоги изобретения
Известны следующие способы лечения нагноившейся остаточной полости печени и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии:
1) способ лечения нагноившейся остаточной полости печени путем использования теплого раствора фурациллина и 1% раствора диоксидина (Курбанбердыев К.К. с соавт. Чрескожно-чреспеченочное пункционное лечение нагноившейся остаточной полости печени под контролем эхографии и компьютерной томографии. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000. С. 74-75).
2) способ местного использования «антисептической губки с гентамицином», препарата на основе желатиновой субстанции (Зубарев П.Н., Иванов С.А., Игнатович И.Г. Новые методы хирургического лечения эхинококковых кист печени // Вестник хирургии, 2001, №6. С. 75-78).
3) способ использования различных биологических факторов (Гостищев В.К., Стреляева А.В., Чебышев Н.В. и др. Биологический подход к хирургическому лечению эхинококкоза печени // Анналы хирургии, 1998, №6. С. 45-50).
4) способ применения антисептического раствора для обработки остаточной полости после эхинококкэктомии печени, состоящей из диоксидина 20 мл, спиртового раствора йода 7-10 капель и перекиси водорода 3% 10 мл (Курбанисмаилова М.Г. с соавт. Изобретательство - практическому здравоохранению. Материалы 1-й Республиканской научно-практической конференции. Махачкала, 2001. С. 154-155).
Критика аналогов
Недостатками вышеперечисленных способов следует признать:
1. Используемые высокодействующие химические антисептические средства для обработки остаточной полости печени при гнойно-септических осложнениях после эхинококкэктомии оказывают выраженное токсическое воздействие на паренхиму печени.
2. Многие химические антисептические препараты и антибактериальные средства, используемые для обработки остаточной полости печени при гнойно-септических осложнениях после эхинококкэктомии, обладают побочными действиями и часто не рекомендуется их использование в силу возможного усугубления развивающихся дистрофических, метаболических нарушений в паренхиме печени - дисрегенеративных и цирротических процессов.
3. Недостаточная эффективность используемых антибактериальных средств обусловлена тем, что применяемые препараты в отдельности обладают слабыми некролитическими, бактерицидными, дренирующими, цитопротекторными, буферными и стимулирующими регенерацию действиями.
4. Создание разрежения в системе дренированной полости, подключенной к активному отсосу, может стимулировать открытие желчных свищей, желчеистечение, развитие кровотечения в фиброзную полость и неблагоприятно сказывается на сокращении остаточной полости.
Прототип изобретения
В качестве прототипа наиболее близким к изобретению является способ, предложенный Ф.А. Ильхамовым, А.И. Икрамовым, применяемый для ликвидации нагноившейся остаточной полости после эхинококкэктомии из печени (Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000. С. 59-60).
Критика прототипа
Способ по прототипу заключается в следующем. С целью ликвидации нагноившейся остаточной полости после эхинококкэктомии из печени проводили чрезкожную пункцию длинной тонкой иглой под контролем ультразвуковой эхографии в сидячем или лежачем положении больного в момент задержки дыхания под местной анестезией. После получения гноя игла удалялась, в том же направлении вводился троакар с предварительно надетой на него мультиперфорированной дренажной трубкой. По достижении гнойной полости троакар удалялся, дренаж фиксировался к коже и подключался к активному отсосу. Полость промывалась теплым 1:5000 раствором фурациллина с добавлением протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и т.д), а также проводилось лазерное облучение гнойной полости. Дренажную трубку удаляли после прекращения отделяемого и полной ликвидации гнойной полости. Средний срок нахождения дренажа составил 19,9±4,0 дней.
Однако в этом способе в процессе лечения отмечены следующие недостатки:
1. Недостаточно эффективен, поскольку используемые лекарственные средства, которые при раздельном их применении завоевали определенные позиции в гнойной хирургии, в отдельности обладают слабым некролитическим, бактерицидным, местноанестезирующим, дренирующим, цитопротекторным, буферным и стимулирующим регенерацию действием.
2. Применение дренажа, подключенного к активному отсосу для аспирации содержимого остаточной полости, может создавать разрежение в системе и тем самым стимулировать открытие желчных свищей, желчеистечение, кровотечение в фиброзную полость, а также неблагоприятно сказывается на сокращении полости.
Цель изобретения
Целью изобретения является повышение клинической эффективности лечения за счет снижения числа инфекционных осложнений, сокращения сроков заживления остаточной полости после эхинококкэктомии из печени. Поставленная цель осуществляется следующим образом: проводят промывание остаточной полости антисептическим раствором через дренажную трубку с микроирригатором, введенным в полость, затем вводят средство «Беметрим» в количестве 2/3 объема остаточной полости и закрывают дренажную трубку и микроирригатор в течение 2 ч, затем проводят эвакуацию содержимого остаточной полости, курс лечения составляет 1 процедура в день, 15±1,0 дней.
Сущность изобретения состоит в том, что предлагается способ лечения нагноившейся остаточной полости печени после эхинококкэктомии с использованием комбинированного средства, содержащего компоненты известных в фармакологии препаратов, разрешенные к применению МЗ РФ. В качестве компонентов лекарственных препаратов использованы (г/100 мл раствора): пепсин 4,0-4,5 г; бетаина гидрохлорид 4,0-4,5 г; метилурацил 3,0-4,0 г; тримекаин 2,0-3,0 г; полиэтиленоксид-400 87,0-84,0 мл.
При нагноении остаточной полости печени после полузакрытой эхинококкэктомии производится обработка остаточной полости этим комбинированным средством, обладающим антибактериальным, противовоспалительным, местнообезболивающим, стимулирующим регенерацию действием.
Способ реализуется следующим образом. Предварительно оценивают общие и местные клинические критерии больного, фаза раневого процесса, сроки очищения ран, бактериологические, цитологические, планиметрические показатели остаточной полости.
Для осуществления предлагаемого способа лечения средство приготовляется ex tempore путем смешивания навесок ингредиентов в указанных весовых соотношениях в колбе с последующим добавлением 30% раствора полиэтиленоксида-400 в предпочтительном варианте реализации: пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; метилурацил 3,0; тримекаин 3,0 г; полиэтиленоксид-400 86,0 (рН 2,0) в обычных условиях, и не требует стерилизации, так как само обладает выраженной бактерицидной активностью.
Вышеприведенные составы средства указаны с min и max значениями компонентов, используемых в препарате. Данное оптимальное соотношение было найдено в многочисленных экспериментах и подтверждено в клинических наблюдениях.
Все входящие в состав средства компоненты разрешены к применению МЗ РФ (Машковский М.Д. Лекарственные средства, - 15-е изд., перераб., испр. и доп. - М., 2007. - 1206 е.).
Раздельное применение компонентов средства для лечения остаточной полости после эхинококкэктомии печени малоэффективно. При применении их в предлагаемом сочетании получен выраженный клинический эффект, что объяснимо синергизмом их действия.
Способ лечения нагноившейся остаточной полости печени после эхинококкэктомии при помощи средства «Беметрим» в первой и второй фазе раневого процесса осуществляют с некролитической, противовоспалительной и регенеративной целью, при этом концентрации действующих веществ в ней максимальные. В третьей фазе раневого процесса - для стимуляции регенерации, предохранения раневой поверхности от вторичного инфицирования и эпителизации, при этом концентрация действующих веществ в ней минимальные.
Первым этапом осуществления способа проводят промывание остаточной полости через дренажную трубку с микроирригатором, введенным в полость обычным антисептическим раствором. Затем вводят средство «Беметрим» в количестве 2/3 объема остаточной полости и закрывают дренажную трубку и микроирригатор в течение 2 ч. Через 2 ч проводят эвакуацию содержимого эхинококковой полости отсосом. Курс лечения составляет 1 процедуру в день, 15±1,0 дней.
До начала и по окончании курса лечения производился мониторинг высеваемой флоры отделяемого из остаточных полостей. В результатах бактериологического анализа до применения средства по видовой принадлежности можно отметить высеваемую флору: стафилококк (39%), синегнойная палочка в виде монокультуры и в ассоциациях (26%), pseudomonas aeregenosae (12%), klebsiella pneumoniae (12%), стрептококк (5%), кишечная палочка (5%), гемофильная палочка (1%). В дальнейшем для изучения воздействия средства на стенки фиброзной капсулы проводили гистологические исследования, где отмечалась: активация макрофагальной реакции, усиление пролиферации фибробластов, рост грануляционной ткани, усиление фагоцитоза бактерий и некротического детрита макрофагами.
При анализе посевов отделяемого из остаточных полостей, на фоне применения предлагаемого способа было отмечено 100% бактериоцидная активность на 6 сутки от начала лечения, что на много выше, чем у современных антибиотиков. Гепатотоксическое влияние средства, применяемое с целью обработки фиброзной капсулы, отмечено не было. На 6 сутки с момента лечения посевы отделяемого и смывы из остаточных полостей роста бактерий не дали. Обработка остаточной полости по предлагаемому способу с минимальной концентрацией средства в 3-й фазе раневого процесса проводят до окончания курса лечения и полного заживления остаточной полости.
Показаниями для применения данного способа являются лечение нагноившихся остаточных полостей печени и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии, гнойные раны, трофические язвы и др. в первой, во второй и частично в третьей фазах раневого процесса.
Противопоказанием является только аллергия на компоненты входящих в состав смеси, что у наших больных не было отмечено ни в одном случае.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предлагаемый способ лечения нагноившейся остаточной полости печени после эхинококкэктомии с использованием средства «Беметрим» является эффективным для местного лечения нагноившихся остаточных полостей печени и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии и др., требующих снятия болевого синдрома, воспалительной реакции и стимуляции регенерации. Эффективность средства обеспечивается подбором компонентов, составляющих ее активную часть, и их количеством.
Сроки лечения по сравнению с известными лекарственными средствами для местного лечения сокращаются в 1,5 раза и составляют в среднем 15±1,0 дней на курс. При этом не возникает никаких побочных явлений.
При применении этого средства наблюдается выраженное улучшение общего и местного клинического статуса.
Средство может быть использовано как для лечения, так и для профилактики гнойно-воспалительной реакции раны.
Предлагаемый способ лечения нагноившейся остаточной полости печени применялся в отделении абдоминальной хирургии отделении РКБ МЗ РД, в отделении гепатохирургии РКБ МЗ РД, в хирургическом отделении Госпиталя ветеранов РМЦ МЗ РД.
Технический результат достигается за счет использования средства «Беметрим», компоненты которого в своей совокупности позволяют получить противовоспалительное, местнообезболивающее и ранозаживляющее действие. Это позволяет широко использовать способ при лечении нагноившихся остаточных полостей печени и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии. Средство «Биметрим» содержит компоненты в таких количествах, которые обеспечивают при совместном их применении максимально выраженный терапевтический эффект, а используемый полиэтиленоксид-400 способствует эффективному поддержанию оптимальной среды для хорошего заживления раны, что позволяет достичь поставленную цель.
Пример конкретного выполнения способа
Способ, предложенный в качестве изобретения, был применен с целью антисептической обработки нагноившихся остаточных полостей печени 12 больным на кафедре общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, на базе отделении гепатохирургии РКБ МЗ РД, хирургическом отделении Госпиталя ветеранов РМЦ МЗ РД, в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РД. Курс лечения составил в среднем 15±1,0 к/д.
Данным способом пролечено 12 больных, из которых 3 пациентов с рецидивным эхинококкозом печени, 4 пациента с нагноившимся эхинококком печени, 2 пациента с нагноением остаточной полости, 3 пациента с первичным гидатитозным эхинококкозом печени. Во всех случаях достигнут результат микробного обеспложивания и антипаразитарного воздействия средством «Беметрим».
Пример 1. Больная Курбанова П.А., 37 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, высокую температуру тела, ознобы, слабость. Из анамнеза выяснено, что пациентка 4,5 месяца назад оперирована по поводу нагноившейся эхинококковой кисты правой доли печени. Была выполнена открытая эхинококкэктомия. При поступлении по данным УЗИ в 7-8 сегментах печени имеется остаточная полость с жидким компонентом. Выставлен диагноз абсцесс правой доли печени. После подготовки проведена операция - лапаротомия, во время которой выявлена остаточная полость после эхинококкэктомии с нагноением. Гнойник санирован, полость дренирована дренажем с микроирригатором оригинальной конструкции. Остаточная полость предварительно промыта антисептическим раствором. Затем ежедневно вводили средство «Беметрим» в полость по предлагаемому способу. На третьи сутки после начала курса лечения нормализовалась температура тела, улучшился аппетит. На 7 сутки произведено ультразвуковое исследование, в правой доле в проекции 7-8 сегментов определялось гипоэхогенное образование размерами 2,2×1,5 см, с неровными нечеткими контурами, дренажная трубка в полости образования. По дренажу на 8 сутки отделяемого нет. Смыв из остаточной полости отправлен на бактериологическое исследование - посев роста бактерий не дал. Под контролем эндоскопа взята биопсия из стенки фиброзной капсулы для гистологического исследования. Дренажная трубка удалена на 8 сутки. Больная в удовлетворительном состоянии на 11 сутки выписалась домой.
Пациентка наблюдалась в течение 1 года путем ежемесячного проведения УЗИ. Данных за рецидив эхинококкоза и абсцесса печени не выявлено.
Пример 2. Больной Гаджиев М.Г., 41 год, поступил в стационар с жалобами на постоянные тупые боли в правом подреберье, высокую температуру тела, ознобы, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что пациент 2,5 месяца назад оперирован по поводу эхинококка печени. Была выполнена операция полузакрытая эхинококкэктомия правой доли печени с дренированием полости. Выписан с дренажной трубкой под наблюдением. Амбулаторно получал лечение, промывание остаточной полости 2% раствором фурацилина 100,0 мл, 1% раствором диоксидина 20,0 мл, однократно в сутки, через день. По дренажу за сутки выделялось до 70,0 мл желто-зеленого цвета отделяемое. При бактериологичесоком исследовании отделяемого из остаточной полости посев дал рост флоры - kiebsiella pneumoniae. При поступлении по данным УЗИ в 7 сегменте правой доли печени имеется остаточная полость с жидким компонентом, до 6 мм неплотной стенкой, с неоднородной «густой» внутренней структурой, размерами до 8,9×9,5 см в диаметре. Выставлен диагноз нагноившаяся остаточная полость после полузакрытой эхинококкэктомии правой доли печени. Больному со дня поступления начато ежедневное промывание остаточной полости средством «Беметрим» по предлагаемой нами методике. На третьи сутки после начала курса лечения нормализовалась температура тела, улучшился аппетит. На девятые сутки произведено ультразвуковое исследование, в правой доле в проекции VII сегмента определяется гипоэхогенное образование размерами 2×1,4 см, с неровными нечеткими контурами, дренажная трубка в полости образования. По дренажу на девятые сутки отделяемого нет. Смыв из остаточной полости отправлен на бактериологическое исследование - посев роста бактерий не дал. Под контролем эндоскопа взята биопсия из стенки фиброзной капсулы для гистологического исследования. Дренажная трубка удалена. Больной в удовлетворительном состоянии на 12 сутки выписался домой.
Пациент наблюдался в течение 1 года путем ежемесячного проведения УЗИ. Данных за рецидив эхинококкоза и абсцесса печени не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ с применением средства «Беметрим» оказывает местное противовоспалительное действие, способствует рассасыванию воспалительного процесса, проявляет обезболивающее и ранозаживляющее действие, что при простоте применения и отсутствии побочных явлений позволяет широко использовать в стационарных и амбулаторных условиях.
Сравнительный анализ признаков прототипа и изобретения (признаки изобретения от прототипа)
Прототип
Сущность прототипа заключается в следующем - с целью ликвидации нагноившейся остаточной полости после эхинококкэктомии печени проводили:
1. Чрезкожную пункцию длинной тонкой иглой под контролем ультразвуковой эхографии в сидячем или лежачем положении больного в момент задержки дыхания под местной анестезией.
2. После получения гноя игла удаляется, в том же направлении вводился троакар с предварительно надетой на него мультиперфорированной дренажной трубкой. По достижении гнойной полости троакар удалялся, дренаж фиксировался к коже и подключался к активному отсосу.
3. Активный отсос для аспирации содержимого остаточной полости может создавать разрежение в системе и тем самым стимулировать открытие желчных свищей, желчеистечение, кровотечение в фиброзную полость.
4. Полость промывалась теплым 1:5000 раствором фурациллина с добавлением протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и т.д), а также проводилось лазерное облучение гнойной полости.
5. Дренажную трубку удаляли после прекращения отделяемого и полной ликвидации гнойной полости. Средний срок нахождения дренажа составил 19,9±4,0 дней.
Изобретение
1. Первым этапом осуществления способа заключается в промывании остаточной полости через дренажную трубку предлагаемой конструкции с микроирригатором, введенную в полость во время операции, антисептическим раствором.
2. Затем вводят предлагаемое средство «Беметрим» по микроирригатору с предварительным закрытием дренажной трубки в количестве 2/3 объема остаточной полости.
3. Дренажную трубку и микроирригатор закрывают в течение 2 ч, раствор находится в остаточной полости.
4. Через 2 ч проводят эвакуацию содержимого полости отсосом.
5. Курс лечения составляет 1 процедура в день, 15±1,0 дней.
Полезность изобретения
Предлагаемый способ позволяет осуществлять антисептическую обработку остаточной полости печени методом с наибольшей антибактериальной активностью и наименьшей травматичностью и токсичностью для паренхимы печени.
В изобретении используются признаки, которые позволяют решить поставленную цель, а именно - разработать способ антисептической обработки остаточной полости после эхинококкэктомии, обладающий выраженным некролитическим и антимикробным действием и наименее травматичный и гепатотоксичный.
Используемые концентрации препаратов в составе средства «Беметрим» не оказывают токсического действия на паренхиму печени, а напротив, способствуют более благоприятному течению инфекционно-воспалительного процесса как за счет высокого бактерицидного воздействия средства «Беметрим» на микрофлору в остаточной полости, так и за счет защитного действия ее на печень. Повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит стимуляция гликогенолитического пути энергообеспечения, улучшается состояние микроциркуляторного русла печени, повышается активность каталазы, активизируется микросомальная система печени, повышается детоксикационная функция, устраняются явления тканевой гипоксии в перикистозной зоне.
При обработке нагноившихся остаточных полостей печени новый способ способствует эффективной и нетравматичной санации фиброзной капсулы, предупреждая вскрытие желчных свищей, желчеистечение, кровотечение в фиброзную полость. Предложенный способ лечения нагноившихся остаточных полостей печени после полузакрытой эхинококкэктомии позволяет исключить используемую антибиотикотерапию, что имеет немаловажное значение для функциональной «разгрузки» печени, так как уже имеются функциональные расстройства при наличии интраорганного воспалительного процесса.
Положительный эффект от применения изобретения
Способ антисептической обработки нагноившейся остаточной полости обладает выраженным некролитическим, бактерицидным, местноанестезирующим, дренирующим, цитопротекторным, буферным, стимулирующим регенерацию действием и наименее травматичным и гепатотоксичным эффектом.
Предложенный способ лечения в отличие от других известных в настоящее время позволяет улучшить результаты лечения больных с нагноившейся остаточной полостью после эхинококкэктомии. Полученные результаты от применения данного способа позволяют ускорить в 1,5-2 раза очищение остаточной полости от гнойно-некротического процесса; обеспечить быструю элиминацию патогенной микрофлоры за счет бактерицидного действия применяемого средства; активизировать процессы ранозаживления за счет стимуляции регенерации разнодействующими агентами; уменьшить степень рубцово-склеротических изменений в тканях и обеспечить оптимальные условия для механизма раневой контракции за счет компонентов входящих в состав средства. Снижение сроков лечения больных, дешевизна средства и простота его использования в любых условиях также выгодно сказывается на экономическом эффекте, который позволяет улучшить качество лечения данной категории больных.
Способ по изобретению был использован у 12 пациентов, ни в одном из наблюдений не было отмечено рецидива заболевания.