Опыт использования оптической когерентной томографии для диагностики периферической витреохориоретинальной дистрофии «След улитки»

ЛИТЕРАТУРА

1. Алпатов, С.А. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев. - Новосибирск: Наука, 2005. - 192 с.

2. Киселева Т.Н. Цветовое допплеровское картирование в офтальмологии/ Т.Н. Киселева// Вестн. офтальмологии. - 2001. - №6. -С. 50-52.

УДК 617.735:617.747

© О.Г. Поздеева, О.Р. Дулыба, В.А. Шаимова, А.Ю. Галин, Т.Б. Шаимов, 2014

О.Г. Поздеева1, О.Р. Дулыба1, В.А. Шаимова2, А.Ю. Галин2, Т.Б. Шаимов1

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ

ДИСТРОФИИ «СЛЕД УЛИТКИ»

'ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск 2ООО «Центр «Зрение», г. Челябинск

Цель исследования - изучение структуры сетчатки при периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) «след улитки».

Проведено обследование 70 пациентов (110 глаз) с ПВХРД «след улитки», из них 31(44,3%) мужчина и 39(55,7%) женщин в возрасте от 16 до 25 лет. Для визуализации периферии сетчатки осуществлялись видеосъемка периферии глазного дна через линзу Гольдмана на щелевой лампе Inami L-0240 (INAMI, Япония) с адаптированной видеокамерой и фоторегистрация с помощью фундус-камеры Nikon NF-505 (Япония). Также использовали спектральный оптический когерентный томограф RTVue-100 (Optovue, США). Все пациенты были осмотрены с помощью линзы Гольдмана. Проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) периферической дистрофии сетчатки «след улитки», что позволило определить морфомет-рические параметры дистрофий: протяженность очага, толщину сетчатки по краю и в области центральной зоны дефекта, наличие витреоретинальных тракций.

ОКТ является перспективным методом визуализации структуры периферических ретинальных изменений, наличия витреоретинальной тракции, который позволяет мониторировать состояние сетчатки в динамике и определять показания к дальнейшему лечению.

Ключевые слова: периферическая витреохориоретинальная дистрофия, «след улитки», оптическая когерентная томография.

O.G. Pozdeeva, O.R. Dulyba, V.A. Shaimova, A.Yu. Galin, T.B. Shaimov OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF "SNAIL TRACK" PERIPHERAL RETINAL DEGENERATION

The objective of the research is to study the structure of the retina in peripheral retinal degenerations (PRD) "snail track".

The study involved 70 patients (110 eyes) with snail track degeneration, including 31 (44.3%) men and 39 (55.7%) women aged 16 to 25 years old. For visualization of the peripheral retina eye ground was captured on video through Goldman lens on slit lamp Inami L-0240 (INAMI, Japan) by photographic fundus camera Nikon NF-505 (Japan). Spectral optical coherence tomography (OCT) RTVue-100 (Optovue, USA) was performed. All patients were examined with Goldman lens. OCT of peripheral retinal snail-track degenerations determined morphometric parameters of degenerations, the length of the hearth, retinal thickness at the edge and in the central area of the hole, the presence of vitreoretinal traction.

OCT of peripheral retinal degeneration is a highly imaging technique that allows in vivo to assess the structure of PRD, the presence of vitreoretinal adhesions and tractions that will clearly define the indications for treatment of the retina and to monitor long-term results.

Key words: peripheral retinal degeneration, snail track, optical coherence tomography.

Периферические витреохориоретиналь-ные дистрофии (ПВХРД) представляют собой патологию, часто встречающуюся у лиц подросткового и молодого возраста (5-35%). По данным различных авторов, в 2,8-44% случаев ПВХРД осложняются развитием отслойки сетчатки [1,5,8], приводящей к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Отмечено, что при тщательном осмотре периферические дистрофии диагностируются у 90-96% больных с регматогенной отслойкой сетчатки [4,7]. Этиология и патогенез развития ПВХРД, представленных разнообразными клиническими формами, до сих пор вызывает дискуссии. Однако все авторы едины во мнении, что наиболее опасными в плане возник-

новения отслойки сетчатки являются дистрофии решетчатая и «след улитки» [3,5,14].

Изучение любого патологического процесса должно начинаться с описания морфологических изменений в тканях. До недавнего времени оценить структуру сетчатки в зоне периферических витреохориоретинальных дистрофий было невозможно. Для описания различных клинических форм ПВХРД и их осложнений в динамике использовались только стандартные диагностические методы, позволяющие оценивать изменения структуры сетчатки лишь визуально. Было установлено, что процесс протекает как витреохориоретинальная патология, вовлекая не только сетчатку, но и хориои-дею, и стекловидное тело [2,5,12].

Одним из современных методов диагностики является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет достоверно количественно и качественно оценить гистологическую структуру сетчатки прижизненно [6,9,10,11,12,13,15]. Этот метод в последние годы успешно применяется для диагностики патологии макулярной зоны (центральной серозной хориоретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, вторичных макулодистрофий, диабетической отечной макулопатии, витреомакулярного тракцион-ного синдрома и идиопатических макулярных разрывов), новообразований (пигментный невус, метастазы) [11,13]. Считалось, что патологические процессы на периферии сетчатки недоступны исследованию при жизни. Первые результаты ОКТ были получены на энуклеированных глазах [12]. Лишь в последние годы стали публиковаться результаты использования ОКТ для визуализации периферических дистрофий сетчатки у пациентов. Так, проводятся попытки исследования рети-нальных разрывов на фоне разных клинических форм периферических дистрофий сетчатки, в том числе ретиношизиса и регмато-генной отслойки сетчатки. Отрабатываются также методы проведения исследований и критерии ОКТ-диагностики дистрофических процессов [9,10,13].

Цель исследования - изучение структуры сетчатки при периферической витреохо-риоретинальной дистрофии «след улитки».

Материал и методы. На базе офтальмологического центра «Патология рефракции и лазерной хирургии» Челябинской городской клинической больницы №2 (клиническая база кафедры офтальмологии ФП и ДПО ЮУГМУ) обследовано 70 пациентов (110 глаз) -31(44,3%) мужчина и 39(55,7%) женщин в возрасте 16-25 лет с ПВХРД «след улитки», что соответствует репрезентативности полов в общей популяции населения. Из них у 14(20%) пациентов имела место эмметропия, у 16(23%) - миопия слабой, у 23(33,5%) -средней и у 17(23,5%) - высокой степени. У 30(42,9%) пациентов процесс носил односторонний, а у 40(57,1) - двусторонний характер. Исключались пациенты с нистагмом в крайних отведениях и локализацией дистрофий на крайней периферии сетчатки вдоль ora serrata.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, обратную офтальмоскопию, офтальмоскопию с налобным офтальмоскопом Скепенса, биомикроскопию

сетчатки с помощью линзы Гольдмана. Осуществлялась видеосъемка периферии глазного дна через линзу Гольдмана или панфундус -линзу на щелевой лампе Inami L-0240 (INAMI, Япония) с адаптированной видеокамерой и фоторегистрация с помощью фундус-камеры Nikon NF-505 (Япония). Также исследовали морфометрические параметры ПВХРД по типу «след улитки» и решетчатой дистрофии на оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue, США). При максимальном мидриазе локализовали очаг дистрофии на периферии сетчатки с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана. Фиксировали взгляд пациента в сторону поражения. При сканировании использовали методику Line (сканы длиной до 6 мм), 3D Macular (размер зоны сканирования до 6^6 мм). Параметры томографического исследования: продольное разрешение от 5 мкм, поперечное -15 мкм, скорость сканирования - 26000 А-сканов в 1 с, разрешение А-скана до 2048 пикселей, получение линейных сканов сетчатки за 0,038 с. Толщина сетчатки измерялась с помощью программного обеспечения V 4.0, в протоколе Thickness (определение толщины сетчатки от уровня пигментного эпителия до витреоретинального интерфейса с помощью измерительной метки). Оценивали форму и размеры очага дистрофии, толщину сетчатки центральнее очага, а также по краю и на дне. Измерялась высота и протяженность витреоретинального сращения и локальной отслойки нейроэпителия (НЭ) сетчатки [9,10].

Результаты и обсуждение

При визуальной оценке периферическая дистрофия «след улитки» была выявлена в виде округлой или овальной вытянутой формы сероватых, полупрозрачных участков с четко очерченными, белесоватыми, чуть фестончатыми границами, точечными и штри-хообразными включениями и розоватой, истонченной серединой (рис. 1,2). Размер очагов составлял 1/10-1/6 окружности периферии сетчатки в длину и около 1 РД в ширину. Нередко при осмотре на большом увеличении поверхность ретины была покрыта единичными элементами инееподобных напылений, располагающихся вокруг очага дистрофии, чаще со стороны крайней периферии. На поверхности очагов формировались мелкие, округлые, дырчатые (рис. 1,2,5а) или полулунные, щелевидные, клапанные разрывы.

Сквозные разрывы имели красную (рис. 4а, 5 а), а несквозные - розовую окраску (рис. 1, 2) на фоне сероватого цвета дистрофии. Заинтересованность со стороны стекловидного

тела проявлялась в виде поблескивающей опалесценции или тонких, нитевидных прере-тинальных шварт, частично фиксированных к дистрофическому очагу и располагающихся, как правило, вдоль него. Описываемые фокусы дистрофии были изолированными (рис. 1, 3а) или множественными, иногда располагались в 2 ряда, параллельно друг другу, в шахматном порядке (рис. 2) и, как правило, ориентированы концентрически или слегка наклонно к ora serrata.

а б

Рис. 3. Пациент А., 19 лет, единичный очаг «след улитки»: а -фундус-изображение очага дистрофии с несквозными разрывами; б - ОКТ: протяженность очага 3,63 мм; толщина неизмененной сетчатки 139 мкм, по краю очага 155 мкм, на дне дефекта 41 мкм; диаметр несквозных дефектов 322 мкм

Рис. 1. Пациент К., 16 лет. «след улитки» с несквозными разрывами, миопия II степени

Рис. 2. Пациент А., 17 лет. множественные «следы улитки» с несквозными разрывами, эмметропия

Рис. 4. Пациент Ц., 19 лет, «след улитки»: а - фундус-изображение сквозного разрыва диаметром более 1,76мм с плоской отслойкой НЭ диаметром более 3 мм на фоне очага дистрофии; б - ОКТ: по краям разрыва тракция стекловидным телом, толщина НЭ в месте тракции до 300мкм, неизмененной сетчатки до 159 мкм.

а б в

Рис. 5. Пациент Ц., 19 лет, «след улитки»: а - фундус-изображение: белесоватый участок дистрофии с 3 сквозными разрывами, б, в - ОКТ: протяженность очага дистрофии более 6 мм, выраженное витреоретинальное сращение, истончение НЭ до 82мкм, сквозные разрывы диаметром до 469мкм, отслойка НЭ диаметром до 2,9мм

Объем поражения сетчатки не зависел от клинической рефракции глаза. Преимущественная локализация данного вида дистрофии - на средней или крайней периферии височная половина сетчатки, чаще верхневисочный сегмент [5]. Описание данной клинической формы дистрофии, сделанное нами при визуальной оценке, во многом совпадает с существующими в литературе. В целом зона дистрофии напоминает картину «следа, оставленного улиткой» [5]. Отмечают такие признаки, как четко ограниченные по окружности поясочки плотно упакованных «снежинок», придающих периферии сетчатки вид белого ледяного узора [2, 15].

Картина ОКТ сканирования характеризовалась неравномерной толщиной сетчатки за счет потери слоистой структуры с нарушением наружного ядерного слоя, слоя нейро-

эпителия и даже пигментного эпителия сетчатки с вовлечением хориоидеи. В результате поверхность ретины была с волнистыми изгибами. Толщина в зонах формирования разрыва была минимальной вплоть до отсутствия слоя нейроэпителия (рис. 3б). По краю очага дистрофии отмечалась максимальная толщина сетчатки с витреоретинальной тракцией разной степени выраженности (рис. 4б). Гипоре-флективный сигнал над очагом дистрофии отражал низкую плотность стекловидного тела.

Выводы

ОКТ является перспективным методом визуализации структуры периферических ре-тинальных изменений, наличия витреорети-нальной тракции, что позволяет мониториро-вать состояние сетчатки в динамике и определять показания к дальнейшему лечению.

Сведения об авторах статьи: Поздеева Ольга Геннадьевна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454087, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел./факс: (351) 265-70-07.

Дулыба Олеся Романовна - заочный аспирант кафедры офтальмологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454087, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: dulyba@inbox.ru.

Шаимова Венера Айратовна - д.м.н., директор ООО «Центр «Зрение». Адрес: 454014, г. Челябинск, Комсомольский пр-т, 88. Тел./факс: (351) 792-63-60.

Галин Алексей Юрьевич - врач-офтальмолог ООО «Центр «Зрение». Адрес: 454014, г. Челябинск, Комсомольский пр-т, 88. Тел./факс: (351) 792-63-60.

Шаимов Тимур Булатович - клинический ординатор кафедры офтальмологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454087, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исследование частоты встречаемости периферических дистрофий сетчатки в зависимости от длины глазного яблока / О.М. Баталова [и др.] // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ IV Всерос. науч. конф. молодых ученых /под ред. Х.П. Тахчиди. - M.: Изд-во «Офтальмология», 2009. - С. 66-68.

2. Кански, Дж. Дж. Клиническая офтальмология / Дж.Дж. Кански /под ред. В.П. Еричева. - М., 2006. - С. 360-363.

3. Кудинова-Савченко, Н.А. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у пациентов с разными видами аметропии / Н.А. Кудинова-Савченко, Н.А. Веснина, Н.Н.Крыжова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. статей. - Москва, 2009. - С. 212.

4. Мироненко, Л.В. Решетчатая дистрофия сетчатки при различных видах рефракции / Л.В. Мироненко, В.А. Соколов, Е.В. Коро-стелева // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - Москва, 2010. - С. 220.

5. Поздеева, О.Г. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностика, патогенез, комплексное лечение: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2005. - 262 с.

6. Родин, А.С. Биомикроретинометрия. Теоретические основы работы на оптическом когерентном томографе сетчатки и принципы интерпретации томографических изображений / А.С. Родин // Офтальмология. - 2006. - №2. - С. 81-87.

7. Тарутта, Е.П. Акустическая плотность склеры как фактор прогноза развития периферических витреохориоретинальных дистрофий при миопии / Е.П. Тарутта // Вестник офтальмологии. - 2013. - №»1. - С. 16-20.

8. Червоняк, И.А. Клинические особенности течения периферических витреохориоретинальных дистрофий у детей с прогрессирующей близорукостью / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева // Восток - Запад: сб. науч. тр. науч.- практ. конф. по оф-тальмохирургии с междунар. участ. 13-14 мая 2011 г. - Уфа, 2011. - С. 444.

9. Оптическая когерентная томография в диагностике ретинальных разрывов / В.А. Шаимова [и др.] // Вестник офтальмологии. -2013. - №>6. - С. 52-56.

10. Оптическая когерентная томография в диагностике периферических витреоретинальных дистрофий / Шаимова В.А. [и др.] // Офтальмология. - 2013. - Т. 10, №> 4. - С. 32-40.

11. Якимов, А.П. ОСТ-критерии дифференциальной диагностики регматогенной отслойки сетчатки и различных видов ретиноши-зиса / А.П. Якимов, В.А. Зайка, М.В. Акуленко // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: тез. докл. -М., 2010. - 220 с.

12. Optical Coherence Tomography of peripheral retinal lesions in enucleated human eye specimens with histologic correlation / Ghazi N.G. [et al.] // Am J Ophthalmol. - 2006. - Vol. 141, №>4. - P. 740-742.

13. Kothari, A. In vivo sectional imaging of the retinal periphery using conventional optical coherence tomography systems / A. Kothari, V. Narendran, V.R. Saravanan // Indian J of Ophthalmol. - 2012. - Vol. 60. - P. 235-239.

14. Lewis, H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment / H. Lewis // Am J of Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136, №»1.

- P. 155-160.

15. Posterior lattice degeneration characterized by spectral domain optical coherence tomography / V. Manjunath [et al.] // V.Retina. - 2011.

- Vol. 31, №3. - P. 492-496.

УДК 617.731-007.23+617.753-072.1 © М.Ю. Прокопьева, Р.Б. Шаимов, Т.А. Шаимова, 2014

М.Ю. Прокопьева, Р.Б. Шаимов, Т.А. Шаимова ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ - ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ И НЕЙРООПТИКОПАТИИ - У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск

Цель исследования - определить частоту встречаемости, особенности клинического течения возрастной макулодис-трофии (ВМД) в сочетании с нейрооптикопатией (НОП) у геронтологических больных.

Обследовано 164 человека (317 глаз) с ВМД, средний возраст 78,7±8,7 года. Выделены две группы: 1-я - пациенты с ВМД в сочетании с НОП - 72 человека (144 глаза), из них у 17 больных (34 глаза) диагностирована первичная открыто-угольная глаукома (ПОУГ), у 55 пациентов (110 глаз) - хроническая ишемическая нейрооптикопатия (ХИОП); 2-я - пациенты с ВМД без признаков НОП - 92 человека (173 глаза).

У пациентов ИГ1 достоверно чаще встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 56,2% и катаракта - 80% (р<0,05); острота зрения менее 0,2 выявлена у 52,3% больных, в основном имеющих сочетание ВМД с ПОУГ. При этом клинически ВМД достоверно чаще (52,9%) представлена атрофической формой. При сочетании ВМД с ХИОП достоверно чаще диагностируются начальная и промежуточная стадии ВМД - 47,3%, мелкие, средние (64%), множественные (62%), сливные (63%) друзы.

Ключевые слова: возрастная макулярная дистрофия, нейрооптикопатия, особенности клиники.

M.Yu. Prokopyeva, R.B. Shaimov, T.A. Shaimova CLINICAL COURSE OF COMBINED OPHTHALMIC PATHOLOGY WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION AND NEUROOPTICOPATHY

IN GERIATRIC PATIENTS

Purpose - to determine the frequency of occurrence, clinical features of age-related macular degeneration with neuroopticopa-thy in geriatric patients.