Способ реиннервации мимической мускулатуры
REINNERVATION METHOD OF FACIAL MUSCLES

Данное изобретение относится к медицине, в частности, к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии и может быть использовано для формирования изолированных движений средней и нижней зон лица у пациентов с параличом мимической мускулатуры.
Известен способ реиннервации мимической мускулатуры с использованием подъязычного нерва.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по заушной складке по направлению к переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Проводят мастоидэктомию, ствол лицевого нерва выделяют и мобилизуют из фаллопиевого канала, с последующим удалением костного покрова ствола лицевого нерва. Ствол лицевого нерва отсекают максимально близко к коленчатому ганглию и ротируют на 180 градусов.
Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв. Микрохирургически проводят рассечение до 30-40% его фасцикул, затем подъязычный нерв сшивают со стволом лицевого нерва.
Двигательную активность лицевых мышц определяют в сроки от 3 до 6 месяцев после операции. Отмечают хорошую степень экскурсии лицевых мышц. [Dirk Beutner, MD; JanC.Luers, MD; Maria Grosheva, MD.Hypoglossal-Facial-Jump-Anastomosis without an Interposition Nerve Graft. The Laryngoscope 123:2392-2396, 2013].
Недостатком способа является то, что возникают содружественные сокращения всех мимических мышц с развитием выраженных синкинезий и контрактур.
Известен также способ реиннервации мимической мускулатуры путем перекрестно-лицевой аутотрансплантации с использованием икроножного нерва. Забор аутотрансплантата икроножного нерва проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх проводят забор аутотрансплантата икроножного нерва длиной 25-30 см.
В области лица со здоровой и пораженной сторон осуществляют доступ к околоушной железе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки предушно-заушным доступом. Далее проводят отслаивание кожно-жирового лоскута до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS).
Выделяют скуловую и щечную ветви ствола лицевого нерва на расстоянии 4,0-4,5 см от козелка как на здоровой, так и на пораженной стороне. Затем на пораженной стороне их отсекают, а на здоровой стороне частично рассекают 2/3 скуловой и щечной ветвей ствола лицевого нерва.
С пораженной стороны на здоровую сторону методом тупой диссекции под подкожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой проводят аутотрансплантат икроножного нерва с помощью нейропроводника.
Микрохирургически проводят сшивание аутотрансплантата икроножного нерва с щечной и скуловой ветвями ствола лицевого нерва как на здоровой, так и на и пораженной стороне наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
[Ryan М. Collar, MD, Patrick J. Byrne, MD, Kofi D. Boahene, MD.Cross-facial nerve grafting. Operative Techniques in Otolaryngology 23, 258-261, 2012].
Недостатком данного способа является длительность прорастания мотонейронов - более 13 месяцев. Кроме того, выраженное ветвление икроножного нерва приводит к потере количества мотонейронов, следствием чего является неудовлетворительный функциональный и эстетический результат.
Наиболее близким к предложенному является способ реиннервации мимической мускулатуры жевательной ветвью тройничного нерва.
Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной стороне проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос.
Затем отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS).
Далее задний край околоушной железы выделяют и мобилизируют от хрящевой части наружного уха - козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки. В области выхода из шилососцевидного отверстия выделяют ствол лицевого нерва и отсекают его.
Фасциальный футляр жевательной мышцы рассекают. Путем тупой диссекции раздвигают волокна жевательной мышцы, доходят до полулунной вырезки, где расположена жевательная ветвь тройничного нерва. После верификации жевательной ветви тройничного нерва ее отсекают максимально выше к скуловой дуге.
Проводят тоннелирование между жевательной ветвью тройничного нерва и стволом лицевого нерва в околоушной железе. Микрохирургически сшивают ствол лицевого нерва с жевательной ветвью тройничного нерва.
Далее мягкие ткани послойно ушивают. Тонус мимической мускулатуры и двигательную активность определяют в промежуток от 4 до 6 месяцев после операции. Все движения произвольные и возможны при сжимании челюстей. Наблюдается хорошая экскурсия мышц. [Fisher, Mark D.M.D.; Zhang, Ying D.D.S., M.D.; Erdmann, Detlev M.D., Ph.D.; Marcus, Jeffrey M.D. Dissection of the Masseter Branch of the Trigeminal Nerve for Facial Reanimation. Plastic & Reconstructive Surgery: May 2013 - Volume 131 - Issue 5 - p 1065-1067.].
Основным недостатком данного способа является неконтролируемое прорастание мотонейронов в различные зоны иннервации лицевого нерва и, как следствие, неконтролируемый разнонаправленный вектор движения мимических мышц, наличие мышечных контрактур.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение функциональных и эстетических результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе реиннервации мимической мускулатуры путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной стороне предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос, отслаивания кожно-жирового лоскута до переднего края околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя, выделением и мобилизацией заднего края околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки с дальнейшим выделением и отсечением ствола лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия, рассечением фасциального футляра жевательной мышцы, раздвиганием ее волокон, доходя до полулунной вырезки, расположенную в ней жевательную ветвь тройничного нерва отсекают с последующим послойным ушиванием мягких тканей, отличительной особенностью является то, что дополнительно на пораженной стороне проводят иссечение паренхимы околоушной железы, выделение ветвей ствола лицевого нерва из околоушной железы и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть, состоящую из височной, скуловой и щечной ветвей и состоящую из краевой и шейной ветвей нижнюю часть, которую ротируют в область сонного треугольника, далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв, проводят рассечение 30-40% его фасцикул, сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва, на здоровой стороне аналогично проводят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки, отслаивание кожно-жирового лоскута, выделение мышечно-апоневротического слоя, выделение и мобилизацию заднего края околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки, дополнительно на здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделяют щечную ветвь ствола лицевого нерва с последующим рассечением 0,5-0,75 ее диаметра, затем осуществляют забор аутотрансплантата икроножного нерва, который проводят с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой и сшивают его с щечной ветвью ствола лицевого нерва, а на пораженной стороне верхнюю часть ствола лицевого нерва сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва и с аутотрансплантатом икроножного нерва.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1)
Рассечение кожи и подкожно жировой клетчатки как на пораженной (1), так и на здоровой (2) стороне проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы (3), с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS). Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.
На пораженной стороне выделяют ствол лицевого нерва (4) в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекают его.
Проводят иссечение паренхимы околоушной железы. Далее проводят выделение ветвей ствола лицевого нерва (4) в околоушной железе и деление ствола лицевого нерва (4) на верхнюю часть (5), состоящую из височной (6), скуловой (7) и щечной (8) ветвей и нижнюю часть (9), состоящую из краевой (10) и шейной (11) ветвей. Нижнюю часть (9) ствола лицевого нерва - краевую (10) и шейную (11) ветви ротируют в область сонного треугольника.
Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв (12). Проводят рассечение 30-40% его фасцикул и микрохирургически сшивают с нижней частью (9) ствола лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва (13) проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва (13) длиной 25-30 см. Ткани ушивают послойно.
С пораженной (1) стороны на здоровую (2) сторону под ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом через преддверие (14) полости рта под слизистой оболочкой проводят аутотрансплантат икроножного нерва (13) с помощью нейропроводника.
Затем фасциальный футляр жевательной (15) мышцы рассекают, раздвигают ее волокна, доходя до полулунной вырезки. Жевательную ветвь (16) тройничного нерва после верификации отсекают максимально выше к скуловой дуге.
Микрохирургически сшивают жевательную ветвь (16) тройничного нерва и верхнюю часть (5) ствола лицевого нерва - височную (6), скуловую (7) и щечную (8) ветви с аутотрансплантатом икроножного нерва (13).
На здоровой стороне (2) у переднего края (3) околоушной железы выделяют щечную (8) ветвь ствола лицевого нерва. Далее выполняют поперечное рассечение 0,5-0,75 диаметра щечной ветви (8) ствола лицевого нерва. Микрохирургически проводят сшивание аутотрансплантата икроножного нерва (13) с щечной ветвью (8) ствола лицевого нерва.
Сшивание нервов проводят с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушивают. В предушной и заушной областях на двое суток оставляют дренажи - выпускники.
Пример.
Пациент М. (1986 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: Паралич мимической мускулатуры справа, после удаления менингиомы
Из анамнеза: В 2017 г. пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Удаление менингиомы ММУ справа». При удалении образования был поврежден лицевой нерв.
На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры справа.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.
Проведена разметка операционного поля и гидроприпаровка мягких тканей раствором NaCL 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл.
Рассечение кожи и подкожно жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой стороне провели предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос.
Затем отслоили кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS).
Выделили и мобилизовали задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.
На пораженной стороне выделили ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекли его.
Провели иссечение паренхимы околоушной железы и выделили ветви ствола лицевого нерва. Далее разделили ствол лицевого нерва на верхнюю часть, состоящую из височной, скуловой и щечной ветвей и нижнюю часть, состоящую из краевой и шейной ветвей.
Нижнюю часть ствола лицевого нерва - краевую и шейные ветви ротировали на 90 градусов в область сонного треугольника. Далее, в области верхней части двубрюшной мышцы выделили подъязычный нерв. Провели рассечение 40% фасцикул и микрохирургически сшили его с нижней частью ствола лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва провели путем вертикального разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции вертикально и вверх выделили аутотрансплантат икроножного нерва длиной 27 см. Ткани ушили послойно.
С пораженной стороны на здоровую сторону под ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой провели аутотрансплантат икроножного нерва с помощью нейропроводника.
Затем фасциальный футляр жевательной мышцы рассекли, раздвигая ее волокна дошли до полулунной вырезки, где выделили жевательную ветвь тройничного нерва. После верификации ее отсекли максимально выше к скуловой дуге.
Микрохирургически сшили жевательную ветвь тройничного нерва и верхнюю часть ствола лицевого нерва - височную, скуловую и щечную ветви с аутотрансплантатом икроножного нерва.
На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделили щечную ветвь ствола лицевого нерва. Далее выполнили поперечное рассечение 0,5 диаметра щечной ветви ствола лицевого нерва. Микрохирургически провели сшивание аутотрансплантата икроножного нерва с щечной ветвью ствола лицевого нерва.
Сшивание нервов провели с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушили. В предушной и заушной областях на двое суток оставили дренажи - выпускники.
У пациента отмечают изолированные движения средней и нижней зон лица, появление тонуса мимической мускулатуры через 6 месяцев после оперативного лечения.
Через 12 месяцев после операции наблюдают хорошую экскурсию мимических мышц и полную реабилитацию пациента.
Данный способ позволяет добиться направленной реиннервации мимической мускулатуры, что позволяет достичь изолированных движений средней и нижней зон лица, более естественной улыбки и дать возможность пациентам улыбаться с обнажением зубов, пациенты могут выполнять движения синхронно с противоположной здоровой стороной.
Полная реабилитация пациентов наступает к 12 месяцам.