Способ лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
METHOD OF TREATING INFLAMMATORY AND DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к области медицины, к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а именно к способу малоинвазивного хирургического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) артроцентезом с внутрисуставным и параартикулярным введением препаратов и может быть использовано при лечении больных с неспецифическими воспалительными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ВНЧС, болевыми синдромами и внутренними нарушениями ВНЧС, с фиброзными анкилозами и тугоподвижностью ВНЧС челюстно-лицевыми хирургами, хирургами-стоматологами, ортогнатическими хирургами в условиях стоматологических, хирургических и других профильных и многопрофильных стационаров, стоматологических поликлиник.
В настоящее время используются следующие способы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: эндоскопическая визуализация элементов сустава и эндоскопические хирургические вмешательства в полости сустава (артроскопия), диагностический и декомпрессивный артроцентез (пункция), артролаваж, внутрисуставное введение лубрикативных вискоэластиков (вискосапплиментарная терапия), внутрисуставное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами с факторами роста.
Проведенный анализ литературы показал, что выполнение этих лечебно-диагностических процедур затрагивает анатомические структуры расположенные только внутри сустава, когда в лечении нуждаются и окружающие сустав, параартикулярные ткани.
Известен способ устранения компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирования суставной полости, в котором конечным этапом процедуры, а именно для устранения воспалительно-дегенеративных процессов, проводят в искусственно увеличенный в объеме верхний отдел височно-нижнечелюстного сустава внутрисуставное инъекционное введение раствора натрия гиалуроната, как жидкого имплантата суставной жидкости (конкретно препараты «Остеонил», «Ферматрон» в объеме 2 мл) и нестероидных противовоспалительных препаратов в точку, отстоящую от козелка на 1,5-1,7 см кнаружи по канто-тарзальной линии иглой, диаметром 0,8 мм. После данной процедуры возможна установка стабилизирующих эксцентричных декомпрессионных окклюзионных шин (Кравченко Д.В., Семкин В.А. Способ устранения компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирования суставной полости. Патент на изобретение РФ №2325128, МПК А61В 17/56, опубл. 27.05.2008 г., Бюл. №15).
Недостатком последнего этапа данного способа является отсутствие конкретизации процентного соотношения раствора гиалуроновой кислоты, вводимой в полость височно-нижнечелюстного сустава, а также значительным недостатком способа является одновременное или почти одновременное введение раствора гиалуроновой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов, приводящее нередко не к синергизму, а, наоборот, к антагонизму действующих веществ данных препаратов.
Прототипом предлагаемого способа комбинированного малоинвазивного хирургического лечения неспецифических воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза, виско-сапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, явился способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважем (Дробышев А.Ю., Шипика Д.В. Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважем. Патент на изобретение РФ №2576787, МПК А61В 17/56, опубл. 10.03.2016 г., Бюл. 7).
Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважем заключался в следующем: проводят диагностику больного с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с определением методом магнитно-резонансной томографии визуализации мягкотканых структур, изображения жевательных мышц и мениска с его границами, взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка, положения суставной головки в суставной ямке, смещаемости внутрисуставного диска и мыщелкового отростка нижней челюсти, а также оптимальное положение зоны пресатурации. Назначают больному за день до выполнения хирургического вмешательства в качестве седативной терапии прием сибазона или феназепама в количестве 0,001 г два раза в сутки, а также при выраженном болевом синдроме ненаркотических анальгетиков, выполнение предоперационной премедикации по стандартной схеме. Выполняют на кожном покрове разметку точек введения двух артролаважных игл проведением через середину козелка уха трагоорбитальной линии к наружному краю глазницы. Проводят местную анестезию в проекции головки височно-нижнечелюстного сустава подкожным введением 0,5-1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При положении больного лежа на спине вводят первую артролаважную иглу в полость височно-нижнечелюстного сустава в области задней части верхнего суставного пространства на 12 мм впереди и на 2 мм ниже трагоорбитальной линии и наполнение полости 0,5-1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Вводят вторую артролаважную иглу в верхнее суставное пространство височно-нижнечелюстного сустава на 20-22 мм впереди и на 8-10 мм ниже трагоорбитальной линии в области передней части верхнего суставного пространств. Осуществляют основной артролаваж при активном движении нижней челюсти больного с использованием 200-400 мл раствора Рингера. Вводят в полость обработанного артролаважем височно-нижнечелюстного сустава имплантат суставной жидкости, выполняют позиционирование в полости рта больного окклюзионно-стабилизирующего аппарата с наложением давящей повязки на срок до 6 часов с момента хирургического вмешательства. Проводят дополнительный артролаваж полости височно-нижнечелюстного сустава раствором Рингера в количестве 20 мл, содержащим 0,05% раствор цианокобаламина в количестве 0,5 мл. Имплантат суставной жидкости перед его использованием готовят из предварительно взятой из вены больного за 1-1,5 часа до операции 17-19 мл аутокрови, которую центрифугируют при 2300 об/мин в течение 7-8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы аутокрови больного, обогащенной факторами роста синовиоцитов. Затем из верхней половины обедненного факторами роста синовиоцитов, объема надосадочной жидкости отбирают 4-6 мл и выполняют окончательный артролаваж полости височно-нижнечелюстного сустава. Удаляют из полости височно-нижнечелюстного сустава вторую артролаважную иглу, а полость височно-нижнечелюстного сустава немедленно заполняют только что изготовленным гелеобразным имплантатом суставной жидкости, при этом гелеобразный имплантат суставной жидкости содержит взятую из нижней половины обогащенной факторами роста синовиоцитов объема надосадочной жидкости в объеме 2 мл, в которую дополнительно добавляют 1% раствор хлорида кальция в количестве 0,01 мл с получением готового к немедленному применению гелеобразного имплантата суставной жидкости. При этом в процессе выполнения артроцентеза при введении в полость височно-нижнечелюстного сустава используют первую артролаважную иглу с диаметром входного канала 0,8 мм и вторую артролаважную иглу с диаметром выходного канала 1,0 мм.
Однако данный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
1. Не обеспечивает в достаточной степени снижения трения пораженных суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава;
2. В недостаточной степени снижает проявления воспалительных деструктивно-дегенеративных процессов и их интенсивность в височно-нижнечелюстном суставе;
3. Не затрагивает параартикулярные ткани височно-нижнечелюстного сустава, тем самым не обеспечивает восстановление баланса деструктивно-дегенеративных, дегенеративно-дистрофических и репаративно-регенераторных процессов в них;
4. Не обеспечивает в полной мере уменьшения проявления основных симптомов заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
5. Не в полной мере обеспечивает восстановление кинематики движения нижней челюсти больного.
Назначением изобретения является создание способа комбинированного малоинвазивного хирургического лечения неспецифических воспалительных и деструктивно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза, вискосапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами.
Назначение изобретения достигается способом лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, включающим обследование пациента. При наличии у пациента выраженного болевого синдрома, назначение ненаркотических анальгетиков - нестероидных противовоспалительных препаратов, выполнение предоперационной премедикации, нанесение на кожный покров разметки точек введения игл, выполнение внутрисуставной инъекции препарата. Внутрисуставную инъекцию препарата выполняют в положении больного лежа на спине на кушетке, или сидя в стоматологическом кресле, с головой запрокинутой назад с опорой на подголовник. Проводят обследование пальпируя контуры височно-нижнечелюстного сустава для определения положения суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти, при этом больной выполняет движения нижней челюстью - назад и вперед, влево и вправо, а также открывает и закрывает рот. Проводят антисептическую обработку кожного покрова околоушно-жевательной области и области ушной раковины и наносят на кожный покров точки введения игл. Первую точку наносят в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава, отступя от козелковой точки на 15 мм вдоль линии, идущей от нее к нижне-наружному углу глаза и на 2 мм ниже этой линии, для введения артроцентезной иглы для анестезии и внутрисуставного введения препарата. Далее отступают от первой точки в сторону ушной раковины на 3 мм, в сторону глаза на 7 мм, в каудальном направлении на 5 мм, в капитальном направлении на 5 мм, четыре точки служат для введения препарата в параартикулярные ткани вокруг суставной головки. Затем производят вкол артроцентезной иглы в первую точку в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава - до упора в суставную головку, при погружении артроцентозной иглы постоянно нагнетают смесь 2,0 мл 2% раствора лидо-каина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, при касании конца артроцентозной иглы суставной головки подачу анестетика прекращают и вытягивают шприц с иглой на 2 мм на себя. Время экспозиции после проведения анестезии 2 минуты, затем шприц для анестетика отсоединяют от артроцентезной иглы. К игле подсоединяют шприц для внутрисуставной инъекции имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты, которую вводят в количестве 1,0-1,5 мл в течение 15 секунд. Через 10-20 мин в параартикулярные ткани, вокруг суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава в четыре точки вводят препарат аутокрови. Для этого препарат аутокрови готовят путем предварительного забора из вены пациента за 10 мин до операции 18-20 мл аутокрови, которую центрифугируют при 3600 об/мин в течение 8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы, обогащенной тромбоцитами, содержащими факторы роста, из нижней половины объема надосадочной жидкости отбирают 2,0 мл, которые вводят параартикулярно по 0,5 мл в каждую из четырех точек, накладывают давящую повязку на срок до 4 часов с момента вмешательства.
Для артроцентеза и параартикулярного введения используют иглу диаметром  0,9×70 мм, тип LUER.
Новизна изобретения.
• Определено положение точек для введения препаратов. Первую точку наносят в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава, отступя от козелковой точки, на 15 мм вдоль линии, идущей от нее к нижне-наружному углу глаза и на 2 мм ниже этой линии для введения артроцентезной иглы для анестезии и внутрисуставного введения препарата. Отступают от первой точки в сторону ушной раковины на 3 мм - вторая точка, в сторону глаза на 7 мм - третья точка, в каудальном направлении на 5 мм - четвертая точка, в капитальном направлении на 5 мм - пятая точка, четыре точки два - пять служат для введения препарата в параартикулярные ткани вокруг суставной головки. Это позволяет равномерно распределить препарат аутокрови в слое тканей вокруг сустава, создав необходимую терапевтически активную концентрацию плазмы, обогащенной тромбоцитами, что способствует купированию воспалительного процесса.
• Производят вкол артроцентезной иглы в первую точку в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава, при погружении артроцентозной иглы постоянно нагнетают смесь 2,0 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, при касании конца артроцентозной иглы суставной головки подачу анестетика прекращают и вытягивают шприц с иглой на 2 мм на себя. Время экспозиции после проведения анестезии 2 минуты. К игле подсоединяют шприц для внутрисуставной инъекции имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты, которую вводят в количестве 1,0-1,5 мл в течение 15 секунд. Использование вещества, смазывающего суставные поверхности и облегчающего процесс трения и скольжения пораженных суставных поверхностей, нормализует трофику внутрисуставного диска и суставных поверхностей, что приводит к уменьшению воспаления.
• Через 10-20 мин в параартикулярные ткани, вокруг суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава в четыре точки два - пять вводят препарат аутокрови. Для этого препарат аутокрови готовят путем предварительного забора из вены пациента за 10 мин до операции 18-20 мл аутокрови, которую центрифугируют при 3600 об/мин в течение 8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы, обогащенной тромбоцитами, содержащими факторы роста, из нижней половины объема надосадочной жидкости отбирают 2,0 мл, которые вводят параартикулярно по 0,5 мл в каждую из четырех точек. Плазма - это жидкая часть крови, которая в себе содержит ряд витаминов, белки, ферменты, гормоны и другие полезные вещества. Также в состав плазмы входят факторы роста, которые активируют рост клеток, их обновление. В результате такого воздействия ускоряется заживление ран, а имеющийся воспалительный процесс устраняется.
Совокупность признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- достоверно уменьшить риск проявления основных симптомов неспецифических воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава;
- обеспечить в достаточной степени регенерацию собственного слоя синовиоцитов височно-нижнечелюстного сустава, восстановить баланс деструктивно-дегенеративных, дегенеративно-дистрофических и репаративно-регенераторных процессов в полости височно-нижнечелюстного сустава, а также надежно восстановить кинематику движения нижней челюсти больного;
- усилить синергизм действия лечебных веществ раздельным введением в полость сустава имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты и параартикулярно - плазмы, обогащенной тромбоцитами;
- до выполнения хирургического вмешательства не требуется предварительного назначения седативных лекарственных средств;
- минимизируется риск возникновения инфицирования полости сустава, за счет использования одной артроцентезной иглы, и соответственно, одного прокола полости височно-нижнечелюстного сустава.
Изобретение поясняется рисунками, представленными на фиг. 1, фиг. 2.
На Фиг. 1 - показано местоположение точки 1 для введения артроцентезной иглы для выполнения местной анестезии и внутрисуставного введения имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты.
На Фиг. 2 - местоположение точек два-пять для введения в параартикулярные ткани плазмы крови, обогащенной тромбоцитами.
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят обследование пациента, включающее выполнение рентгенографии, магнитно-резонансной томографии для визуализации мягкотканых структур, изображения жевательных мышц и мениска с его границами, взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка, положения суставной головки в суставной ямке, смещаемости внутрисуставного диска и мыщелкового отростка нижней челюсти, а также оптимальное положение зоны пресатурации.
При наличии у пациента выраженного болевого синдрома проводят предоперационную премедикацию по стандартной схеме: назначают ненаркотические анальгетики - нестероидные противовоспалительные препараты группы оксикамов: лорноксикам 8 мг, по 1 таблетке × 1 раз в сутки 1 день или мелоксикам 7,5 мг, по 1 таблетке × 1 раз в сутки 1 день, или группы коксибов: целекоксиб 200 мг, по 1 капсуле × 1 раз в сутки 1 день.
Лечение проводят в положении больного лежа на спине на кушетке, или сидя в стоматологическом кресле, с головой запрокинутой назад с опорой на подголовник, проводят обследование, пальпируя контуры височно-нижнечелюстного сустава для определения положения суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти, при этом больной выполняет движения нижней челюстью - назад и вперед, влево и вправо, а также открывает и закрывает рот.
Проводят антисептическую обработку кожного покрова околоушно-жевательной области и области ушной раковины спиртовым раствором антисептика, стерильным одноразовым хирургическим кожным маркером или раствором 1% спиртового бриллиантового зеленого и стерильным пуговичным зондом на кожный покров наносят разметку точек введения игл.
Первую точку 1 Фиг. 1 наносят в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава, отступя от козелковой точки, на 15 мм вдоль линии, идущей от нее к нижненаружному углу глаза и на 2 мм ниже этой линии, для введения артроцентезной иглы для анестезии и внутрисуставного введения препарата. Отступают от первой точки 1 в сторону ушной раковины на 3 мм - точка 2 Фиг. 2, в сторону глаза на 7 мм - точка 3 Фиг. 2, в каудальном направлении на 5 мм - точка 4 Фиг. 2, в капитальном направлении на 5 мм - точка 5 Фиг. 2, то есть наносят четыре точки, для введения препарата в параартикулярные ткани вокруг суставной головки.
Производят вкол артроцентезной иглы диаметром  0,9×70 мм, тип LUER в первую точку 1 Фиг. 1 в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава, при погружении артроцентозной иглы постоянно нагнетают смесь 2,0 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При касании конца артроцентозной иглы суставной головки подачу анестетика прекращают и вытягивают шприц с иглой на 2 мм на себя, время экспозиции после проведения анестезии 2 минуты. Затем шприц для анестетика отсоединяют от артроцентезной иглы, к игле подсоединяют шприц для внутрисуставной инъекции имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты, которую вводят в количестве 1,0-1,5 мл в течение 15 секунд, например препарат «Ферматрон» или «Остенил». Шприц с иглой удаляют из сустава.
Через 10-20 мин в параартикулярные ткани, вокруг суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава в четыре точки: точку 2, точку 3, точку 4, точку 5 (Фиг. 2) с помощью иглы диаметром  0,9×70 мм, тип LUER вводят препарат аутокрови. Для этого препарат аутокрови готовят путем предварительного забора из вены пациента за 10 мин до операции 18-20 мл аутокрови, которую центрифугируют при 3600 об/мин в течение 8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы, обогащенной тромбоцитами, содержащими факторы роста, из нижней половины объема надосадочной жидкости отбирают 2,0 мл, которые вводят параартикулярно по 0,5 мл в каждую из четырех точек, накладывают давящую повязку на срок до 4 часов с момента вмешательства.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа комбинированного малоинвазивного хирургического лечения неспецифических воспалительных и деструктивно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза, вискосапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами в условиях кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии общей практики НГИУВ - филиал ФГБОУ ДГЮ РМАНПО Минздрава России, ГБУЗ КО НГКБ №1 г. Новокузнецка, стоматологической клиники «ГалаДент» г. Новокузнецк, показали его высокую эффективность. Предложенным способом пролечено 67 больных. Осложнений не выявлено. Предложенный нами способ при своем применении обеспечил снижение риска проявления основных симптомов неспецифических воспалительных и деструктивно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, обеспечил значительное уменьшение трения суставных поверхностей ВНЧС, восстановление в достаточной степени собственного слоя синовиоцитов височно-нижнечелюстного сустава, уменьшил воспаление и восстановил баланс деструктивно-дегенеративных, дегенеративно-дистрофических и репаративно-регенераторных процессов в параартикулярных тканях, а также надежно восстановил кинематику движений нижней челюсти больных. Таким образом, данный способ обеспечил более раннюю социальную реабилитацию больных, снизил риск инвалидизации, достаточно повысил качество жизни больных.
Реализация предложенного способа комбинированного малоинвазивно-го хирургического лечения неспецифических воспалительных и деструктивно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза, вискосапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1.
Больная И., 1958 г. рождения, обратилась с жалобами на постоянные тянущие, ноющие боли в области левого и правого височно-нижнечелюстного сустава при открывании и закрывании рта, иррадиирующие в височную и околоушно-жевательную области; «хруст» в левом и правом височно-нижнечелюстном суставе при открывании и закрывании рта, а также при движении нижней челюсти вперед и назад; ограничение открывания рта до 1,5 см, скованность в левом и правом височно-нижнечелюстном суставе по утрам до 60 минут. Из анамнеза известно, что больная страдает ревматоидным артритом. Полный диагноз, установленный ревматологом: сероположительный ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,5), рентген-стадия 2, функциональный класс II. После консультации и дополнительного лабораторно-функционального исследования больной был выставлен диагноз: сероположительный ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,5), рентген-стадия 2, функциональный класс II. По данным магнитно-резонансной томографии мышечно-суставная дисфункция правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Синдром гипомобильности головок правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Было проведено оперативное вмешательство на правый и левый височно-нижнечелюстные суставы.
В виду наличия у больной умеренного болевого синдрома никаких лекарственных препаратов за несколько дней до процедуры не назначалось. Внутрисуставную инъекцию выполняли в положении больной сидя в стоматологическом кресле, с головой запрокинутой назад с опорой на подголовник. Перед процедурой были пропальпированы суставные головки мыщелковых отростков нижней челюсти. Выполнена предоперационная премедикация по стандартной схеме, включающей прием препарата целекоксиб 200 мг, 1 капсула за 30 минут до проведения манипуляции.
Проводилось лечение двух височно-нижнечелюстных суставов.
После антисептической обработки кожного покрова околоушно-жевательной области и области ушной раковины спиртовым раствором антисептика, с помощью стерильного пуговчатого зонда раствором 1% спиртового бриллиантового зеленого произведена разметка на кожном покрове больной первой точки введения артроцентезной иглы для введения анестетика и внутрисуставного введения препарата - раствора гиалуроновой кислоты и четырех точек для введения препарата в параартикулярные ткани. В проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава отступя от козелковой точки на 15 мм по линии, идущей от нее к нижне-наружному углу глаза и на 2 мм ниже этой линии, произведен вкол артроцентезной иглы диаметром  (0,9×70 мм) тип LUER. Во время погружения артроцентозной иглы постоянно нагнеталась комбинированная смесь 2,0 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина). Время экспозиции после проведения анестезии составило 2 минуты. Затем шприц отсоединили от артроцентезной иглы, и к игле подсоединяли шприц для внутрисуставной инъекции имплантата синовиальной жидкости 2% раствора гиалуроновой кислоты, которую вводили в количестве 1,0 мл в течение 15 секунд. В качестве препарата, содержащего раствор гиалуроновой кислоты вводился «Ферматрон».
На кожные покровы при разметке были нанесены четыре точки, отступая от первой точки в сторону ушной раковины на 3 мм, в сторону глаза на 7 мм, в каудальном направлении на 5 мм, в капитальном направлении на 5 мм для введения препарата в параартикулярные ткани вокруг суставной головки. Через 10 мин в параартикулярные ткани вводился препарат аутокрови, который готовили путем предварительного забора из вены больного 20 мл аутокрови для каждого височно-нижнечелюстного сустава, которую впоследствии центрифугировали при 3600 об/мин в течение 8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы, обогащенной тромбоцитами. После центрифугирования из нижней половины обогащенного тромбоцитами с факторами роста объема надосадочной жидкости было отобрано 4,0 мл, которые вводили параартикулярно соответствующему ранее проведенной процедуре височно-нижнечелюстному суставу, по 0,5 мл обогащенной тромбоцитами плазмы на каждую из четырех точек, вокруг каждого височно-нижнечелюстного сустава, проколы на коже обработали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
После всех процедур проводилось наложение давящей повязки на 4 часа с момента вмешательства.
При выполнении внутрисуставного введения вискоэластичного имплантата синовиальной жидкости и параартикулярного введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, интраоперационного и постоперационного кровотечений не наблюдалось. В последующем, больная была пятикратно осмотрена врачом челюстно-лицевым хирургом: через 7 дней, через 30 дней, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев. Жалобы больной, по сравнению с момента обращения за медицинской помощью, изменились с выраженных болей на полное их отсутствие, открывание рта увеличилось - с 2,0 см до 5,0 см. По результатам клинического наблюдения и магнитно-резонансной томографии выявлена положительная динамика.
Пример №2.
Больная П., 1963 года рождения, обратилась с жалобами на постоянные ноющие боли в правом и левом височно-нижнечелюстном суставах, «треск» в суставах при открывании и закрывании рта; ограничение открывания рта до 1,0 см. Из анамнеза известно, что больная страдает псориазом. Полный диагноз, установленный ревматологом: Псориатический артрит, обычная форма, полиартритический вариант, без системных проявлений. Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, умеренная активность. Рентген-стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени.
После консультации и клинико-рентгенологического исследования больной был поставлен диагноз: Псориатический артрит, обычная форма, полиартритический вариант, без системных проявлений. Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, умеренная активность. Рентген-стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Псориатический артрит правого и левого височно-нижнечелюстного сустава. Хронический двухсторонний подвывих суставных дисков правого и левого височно-нижнечелюстного сустава. Синдром гипомобильности головок правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Мышечно-суставная дисфункция правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Выполнено магнитно-резонансное исследование височно-нижнечелюстных суставов. Проведена премедикация: нестероидный противовоспалительный препарат лорноксикам 8 мг, по 1 таблетка однократно за 30 минут до проведения манипуляции. Было проведено оперативное вмешательство на правый и левый височно-нижнечелюстные суставы.
10.11.2017 года больной в положении лежа на спине, для местной анестезии в первую точку в проекции суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава - до упора в суставную головку произведено введение артроцентозной иглы. При погружении артроцентозной иглы постоянно нагнетали смесь 2,0 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, при касании конца артро-центезной иглы суставной головки подачу анестетика прекращали и вытягивали шприц с иглой на 2 мм на себя, время экспозиции после проведения анестезии 2 минуты. Затем в правый и левый височно-нижнечелюстные суставы была выполнена внутрисуставная инъекция имплантата синовиальной жидкости 1,0 мл 2% раствора гиалуроновой кислоты в виде препарата «Остенил», и через 20 минут параартикулярное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, содержащими факторы роста. Данные процедуры проводились согласно разработанному нами способу.
После окончания процедуры комбинированного малоинвазивного хирургического лечения заболевания височно-нижнечелюстных суставов с использованием артроцентеза, вискосапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, проколы на коже обработали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и наложили давящую повязку на 4 часа. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больная была пятикратно осмотрена врачом челюстно-лицевым хирургом: через 7 дней, через 30 дней, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев. Динамика положительная: восстановление кинематики движения в обоих височно-нижнечелюстных суставах, аускультативно значительно уменьшилась интенсивность шумов, открывание рта и закрывание рта стало безболезненным, ограничение открывания рта уменьшилось с 1,0 см до 4,5 см. На контрольной магнитно-резонансной томограмме обоих височно-нижнечелюстных суставов уменьшение деструкции мягкотканых элементов, признаки стихания воспалительного процесса.
Таким образом, предложенный нами способ имеет ряд преимуществ, таких как: отсутствие предварительного назначения седативных лекарственных средств; назначение премедикации только при выраженном болевом синдроме; минимизированный риск возникновения инфицирования полости сустава; отсутствие артролаважа полости височно-нижнечелюстного сустава; использование в качестве вещества, смазывающего суставные поверхности и облегчающего процесс трения и скольжения вискоэластичный официнальный, произведенный в стерильных заводских условиях, имплантат суставной жидкости; вовлечение в процесс лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава околосуставные ткани, меньший временной интервал от взятия аутокрови больного, приготовление плазмы, обогащенной тромбоцитами с факторами роста и ее параартикулярного введения; отсутствие активатора тромбоцитов.
К преимуществам данного способа относится также то, что комбинирование артроцентеза, вискосапплементарной терапии и параартикулярного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами в ближайшей и отдаленной перспективе обеспечивает восстановление физиологических функций и активности сустава в целом.
Помимо того, способ выполняют без обширного открытого хирургического вмешательства в височно-нижнечелюстной сустав.