0
Способ катетеризации эпидурального пространства у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации с величиной более 90
METHOD OF CATHETERISATION OF EPIDURAL SPACE IN CHILDREN WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS OF THORACIC LOCALIZATION WITH VALUE MORE THAN 90°

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для продленной аналгезии после первого этапа (трансторакальной вентральной мобилизации) при трехэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника у детей.
Известны разные способы обеспечения продленной эпидуральной анестезии после оперативных вмешательств на позвоночнике.
Способ многокомпонентной эпидуральной анестезии при одномоментной трехэтапной хирургической коррекции сколиоза (Ежевская А.А., Соснин А.Г., владельцы патента RU 2370289: Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»).
Способ постановки одного катетера на уровне Th5-Th9 с болюсным введением морфина и 0,1%-0,25% бупивакаина и последующей непрерывной инфузией 0,0625%-0,125% бупивакаина и морфина (Arms D.M., Smith J.Т., Osteyee J, Gartrell A. Postoperative epidural analgesia for pediatric spine surgery. Orthopedics, 1998; 21:539-44).
Способ постановки одного катетера на уровне Th9 (интраоперационно непосредственно через открытую рану или чрезкожно анестезиологом) с инфузией гидроморфона (10-50 мкг/мл) и раствора 0,0625%-0,125% бупивакаина со скоростью 2-10 мл/ч (Shaw В.A., Watson Т.С., Merzel D.I., et al. The Safety of Continuous Epidural Infusion for Postoperative Analgesia in Pediatric Spine Surgery. J. Pediatr Ortho 1996; 16:374-7).
Способ постановки двух катетеров на уровне Th4-Th6 и Th10 - L1 с болюсным введением раствора 0,0625% бупивакаина и последующей инфузией 0,0625% бупивакаина, фентанила и клонидина (Ekatodramis G., Min K, Cathrein Р, Borgeat A. «Use of a double epidural catheter provides effective postoperative analgesia after spine deformity surgery» - Reg Anesth Pain Med - 2002; 49:173-7).
Общий недостаток этих способов следующий. Во всех случаях применяется катетеризация заднего эпидурального пространства через открытую дорсальную рану. При этом обеспечивается надежное ориентирование направления иглы по скелетированным костным структурам. В случаях, когда отсутствует дорсальный хирургический доступ, но послеоперационная эпидуральная анестезия необходима (при трансторакальной вентральной мобилизации) - возможна лишь пункционная чрескожная катетеризация эпидурального пространства. Однако данный способ практически невозможно применить у детей с углом сколиотической дуги более 90-100°Cobb ввиду выраженной ротации позвонков на вершине деформации, которая обуславливает отсутствие общепринятых анатомических ориентиров для выполнения катетеризации срединным подходом. Из-за грубой деформации позвоночника и грудной клетки парамедианный доступ становится невозможным и сопряжен с риском непреднамеренной пункции плевральной полости.
Наиболее близкий к предлагаемому изобретению способ - способ постановки эпидурального катетера с помощью УЗ-навигации или рентген-контроля (ЭОП) (Bowens С., Dobie K.Н., Devin С.J. and Corey J.М. «An approach to neuraxial anaesthesia for the severely scoliotic spine» // British Journal of Anaesthesia 111 - 5: 807-11, 2013). Постановку эпидурального катетера осуществляли непосредственно перед операцией под УЗИ или рентген-контролем, после чего пациент поступал в операционную. После завершения операции для оценки положения катетера выполняли рентген с контрастным веществом. Катетер удаляли на третий день после операции.
Этот способ имеет ряд недостатков. У детей с идиопатическим сколиозом грудного отдела позвоночника и величиной дуги деформации более 90° невозможно выполнитьз чрезкожную катетеризацию эпидурального пространства из заднего доступа в связи с выраженными структуральными изменениями задних костных структур позвоночника в этом отделе. Для выполнения данного способа постановки катетера в эпидуральное пространство обязательно использование дополнительных способов контроля (ЭОП, УЗИ исследование). В связи с выраженной деформацией позвоночника при постановке катетера из дорсального доступа существует опасность осложнений в виде повреждения плевры.
Задача изобретения - выполнение безопасной катетеризации эпидурального пространства для обеспечения послеоперационной аналгезии у детей после первого этапа (трансторакальной вентральной мобилизации) при трехэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника.
Технически результат поставленной задачи достигается тем, что в способе катетеризации эпидурального пространства у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации с величиной более 90° включающем трансторакальную пункцию и катетеризацию переднего эпидурального пространства перед ушиванием торакальной раны после вентральной мобилизации в положении пациента на боку, предлагается катетеризировать эпидуральное пространство на уровне вершины деформации через ложе резецированной головки ребра в саггитальной плоскости в краниальном направлении вдоль позвоночного канала под углом 45-50° к горизонтальной плоскости, визуально спроецированной на вершине деформации.
Фиг. 1 - рентгенограмма пациента с идиопатическим сколиозом с углом сколиотической дуги более 100°Cobb. Выражена ротация позвонков на вершине деформации позвоночника.
Фиг. 2 - компьютерная томограмма, поперечные срезы тела на уровне грудной клетки. Отмечается явное отсутствие анатомических ориентиров для катетеризации эпидурального пространства.
Фиг. 3 - визуализация риска пункции плевральной полости при выполнении парамедианного доступа для катетеризации эпидурального пространства (вид Б).
Фиг. 4 - необходимый набор для продленной эпидуральной блокады, где:
поз. 1. Шприц L.О.R.
поз. 2. Эпидуральный катетер Перификс с направителем катетера
поз. 3. Эпидуральная игла Туохи Перикан"
поз. 4. Коннектор катетера типа Снэп-лок Перификс"
поз. 5. Стерильный пластырь Курапор
Фиг. 5 - общий вид места вкола и направление иглы,
поз. 6. Передняя поверхность тела позвонка
поз. 7. Резецированные межпозвоночные диски
поз. 8. Ложе резецированной головки ребра
поз. 9. Резецированное ребро
Пункцию эпидуральная иглой 3 Туохи осуществляют на уровне вершины деформации через ложе резецированной головки ребра 8. Эпидуральную иглу 3 Туохи продвигают в краниальном направлении вдоль позвоночного канала до идентификации эпидурального пространства, после чего производят постановку эпидурального катетера 2.
Фиг. 6 - представлена рентгенограмма, выполненная для контроля положения эпидурального катетера 2.
Способ катетеризации эпидурального пространства у детей с ичнопатичееким сколиозом грудной локализации с величиной более 90 осуществляется следующим образом.
В операционной в положении ребенка на боку перед ушиванием торакальной раны после вентральной мобилизации выполняется пункция эпидурального пространства иглой 3 Туохи о на уровне вершины деформации через ложе резецированной головки ребра 8 в саггитальной плоскости в краниальном направлении вдоль позвоночного канала под углом 45-50° к горизонтальной плоскости, визуально спроецированной на вершине деформации. Эпидуральную иглу 3 Туохи продвигают в краниальном направлении вдоль позвоночного канала до идентификации эпидурального пространства, после чего производят постановку эпидурального катетера 2. Первое введение анестетика осуществляют интраоперационно после зашивания раны (8-10 мл 0,5% наропина). Дальнейшее введение анестетика осуществляется постоянно микроструйно (наропин 0,2% из расчета 0,4-0,5 мг/кг/час - 5-7 мл/час). Введение местного анестетика продолжают в течение двух дней после оперативного вмешательства и, затем, не менее трех суток после начала галло-тибиального скелетного вытяжения. При недостаточности анальгетического эффекта допустимо дополнительное болюсное введение 0,2% раствора наропина в эпидуральный катетер.
Положительный эффект от заявляемого изобретения заключается в обеспечение эффективной вегетативной защиты при минимальной фармакологической нагрузке, снижении стрессового влияния хирургической травмы, предотвращении активации симпато-адреналовой системы и связанного с этим развития тяжелого послеоперационного осложнениея - пареза и острого расширения желудка.