СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF ACUTE PANCREATITIS AFTER ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии, и касается ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с синдромом желчной гипертензии.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография и другие, широко используются в лечении синдрома желчной гипертензии. Наиболее частым осложнением ЭТПВ в раннем послеоперационном периоде является острый панкреатит [1], который развивается, по данным различных авторов [1, 2, 4], в 8,7…42,8% случаев. По мнению ряда исследователей [1, 4], основные симптомы острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах развиваются в первые 24 часа после манипуляции, но диагностика этого осложнения не вызывает затруднения только в период разгара заболевания.
Существует способ диагностики острого панкреатита с использованием критериев Ranson [3], который основан на балльной системе оценки результатов общеклинического и физикального обследования, биохимического исследования крови больных (прототип).
Недостатками данного способа является его сложность, возможность применения только в период разгара клиники острого панкреатита, а также то, что оцениваются все признаки обособленно, вне связи друг с другом, и окончательный вывод можно сделать только через 48 часов от начала заболевания.
Известен второй способ диагностики острого панкреатита - система APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation), при котором, с использованием компьютерных программ, оцениваются результаты большого количества сложных общеклинических и физикальных обследований, биохимических исследований крови больных.
К его недостаткам следует отнести необходимость проведения большого количества сложных исследований, что значительно осложняет диагностику и приводит к потере времени, а несвоевременно начатая противопанкреатическая терапия значительно ухудшает прогноз заболевания.
Техническим результатом заявленного способа является упрощение и повышение точности ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Технический результат достигается тем, что по способу ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающего общеклиническое и физикальное обследование, биохимическое исследование крови больных в ходе послеоперационного обследования определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле:
p
n
1
0
1
0
p
n
0
1
0
1
ИП=((A/A)×(PS/PS)×(L/L)×(КБ+1))/4, где A - значения амилазы крови пациента; A - максимальные значения амилазы крови в норме; PS - среднее значение пульса пациента до ЭТПВ; PS - среднее значение пульса после ЭТПВ; L - количество лейкоцитов крови до ЭТПВ; L - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ; КБ - «коэффициент боли», степень выраженности болевого синдрома, который оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы; и при ИП≥1, диагностируют начало развития острого послеоперационного панкреатита.
Сущность заявляемого способа.
Повышение точности и упрощение ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств достигается за счет определения нового диагностического критерия (признака) - «индекса панкреатита» (ИП) и его конкретного количественного диагностического значения (ИП≥1).
p
0
1
0
1
Повышение точности ранней диагностики острого панкреатита достигается также за счет определения дополнительно предлагаемых информативных критериев (A - значения амилазы крови пациента; PS - среднее значение пульса пациента до ЭТПВ; PS - среднее значение пульса после ЭТПВ; L - количество лейкоцитов крови до ЭТПВ; L - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ; КБ - «коэффициент боли»). Эти информативные критерии необходимы и достаточны. При этом учитывается их совокупность и определенная взаимосвязь.
В ходе проведения проспективного клинического исследования в Клинике №1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский -университет» в 2008-2010 гг., при анализе динамики лабораторных и физикальных показателей больных данной категории выявлена 100% корреляционная связь между результатами вычисления «индекса панкреатита» (ИП), его количественной величиной и клиническим течением послеоперационного периода.
При использовании заявленного способа имеется возможность подтвердить или опровергнуть субъективное мнение хирурга о наличии или отсутствии острого панкреатита и обосновать необходимость назначения противопанкреатической терапии. «Индекс панкреатита» (ИП) является объективным количественным показателем, т.е. позволяет судить о наличии или отсутствии острого панкреатита, тяжесть послеоперационного панкреатита должна быть оценена другими методами исследования.
Методика заявляемого способа
0
0
n
p
1
1
Способ осуществляют следующим образом. До эндоскопических транспапиллярных вмешательств определяют PS - среднее значение пульса и L - количество лейкоцитов крови пациента. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств проводят общеклиническое и физикальное обследование пациента, биохимическое исследование крови больного. Зная A - максимальные значения амилазы крови в норме (220 ЕД/л), определяют A - значения амилазы крови пациента, PS - среднее значение пульса после ЭТПВ, L - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ и КБ - «коэффициент боли», который оценивают в баллах: 0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации; 1 балл - имеется боль в животе при пальпации, отсутствует в покое; 2 балла - имеется боль в животе в покое, усиливается при пальпации; 3 балла - наряду с болевым синдромом имеются положительные перитонеальные симптомы. Затем, с учетом данных информативных значений, определяют «индекс панкреатита» (ИП) по формуле:
p
n
1
0
1
0
ИП=((A/A)×(PS/PS)×(L/L)×(КБ+1))/4
При ИП≥1 диагностируют острый послеоперационный панкреатит.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Больная Д., 36 лет, история болезни №2243, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 06.05.2010 г. с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз.
9
До 14.05.10 г. проводились консервативная терапия, клинико-лабораторное предоперационное обследование. До ЭТПВ лабораторные показатели были следующие: количество лейкоцитов крови - 5,0×10, α-амилаза сыворотки крови - 185 ЕД/л (норма - до 220). Средняя частота пульса - 80 уд./мин.
14.05.10 г. проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция.
9
Через 6 часов после вмешательства: живот мягкий, безболезненный при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 6,8×10, α-амилаза - 340 ЕД/л (норма - до 220), PS - 72 уд./мин.
ИП=((340/220)×(72/80)×(6,8/5,0)×(0+1))/4=0,47 (ИП<1,0)
Повышение амилазы крови расценено как транзиторная гиперамилаземия, интенсивная противопанкреатическая терапия не проводилась.
9
Через сутки: живот мягкий, безболезненный при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 6,2×10, α-амилаза - 256 ЕД/л (норма - до 220), PS - 76 уд./мин.
ИП=((256/220)×(76/80)×(6,2/5,0)×(0+1))/4=0,34 (ИП<1,0)
15.05.10 проведен второй этап хирургического лечения - лапароскопическая холецистэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений, 21.05.10 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная М., 59 лет, история болезни №837, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 02.03.2009 г. с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз.
9
До 04.03.09 г. проводились консервативная терапия, клинико-лабораторное предоперационное обследование. До ЭТПВ лабораторные показатели были следующие: количество лейкоцитов крови - 4,3×10, α-амилаза сыворотки крови - 174 ЕД/л (норма - до 220). Средняя частота пульса - 80 уд./мин.
04.03.09 г. проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция.
9
Через 6 часов после вмешательства: живот мягкий, безболезненный в покое, болезненный при пальпации в эпигастрии (КБ - 1 балл), количество лейкоцитов крови - 7,0×10, α-амилаза - 324 ЕД/л (норма - до 220), PS - 76 уд./мин.
ИП=((324/220)×(76/80)×(7,0/4,3)×(1+1))/4=1,14 (ИП>1,0)
2
9
Данное состояние расценено как начало острого послеоперационного панкреатита, начата интенсивная противопанкреатическая терапия, включающая в себя инфузионную терапию, препараты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (сандостатин, Н-блокаторы), ингибитор протеолитических ферментов (контрикал), средства, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта. Через 12 часов присоединились жалобы на тошноту, трижды была рвота, появились опоясывающие боли (КБ - 2 балла), вздутие живота, количество лейкоцитов крови - 8,2×10, α-амилаза - 358 ЕД/л (норма - до 220), тахикардия до 104 в 1 мин.
ИП=((358/220)×(104/80)×(8,2/4,3)×(2+1))/4=3,0 (ИП>1,0)
Продолжена противопанкреатическая терапия.
9
Через 72 часа состояние больной с положительной динамикой: живот мягкий, безболезненный в покое и при пальпации (КБ - 0 баллов), количество лейкоцитов крови - 7,4×10, α-амилаза - 250 ЕД/л (норма - до 220), PS - 82 уд./мин.
ИП=((250/220)×(82/80)×(7,4/4,3)×(0+1))/4=0,5 (ИП<1,0)
Противопанкреатическая терапия была отменена.
11.03.09 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
Преимущества, положительный эффект заявленного способа
- Простота использования: для использования заявленного способа необходимы минимальное количество общеклинического и физикального обследования, биохимического исследования крови больных, математическая обработка данных проста и доступна.
- Достоверность результата: в ходе проспективного исследования выявлена 100% корреляционная связь между результатами вычисления «индекса панкреатита» (ИП), его количественной величиной и клиническим течением послеоперационного периода.
- Показатель «индекса панкреатита» позволяет проводить дифференциальную диагностику транзиторной гиперамилаземии и острого панкреатита: при транзиторной гиперамилаземии всегда ИП<1,0.
- Позволяет выявлять острый послеоперационный панкреатит на ранней стадии развития: использование заявленного способа возможно через 6-12 часов после ЭТПВ.
- Помогает обосновать необходимость назначения противопанкреатической терапии: ИП≥1,0 является объективным показателем острого панкреатита.
Литература
1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. Том 11, №2. - С.30-39.
2. Ревякин В.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов. / Под ред. проф. Ю.И.Галлингера. - М., 1998; 67-69.
3. Ranson J.H., Rifkind K.М., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. // Surg Gynecol Obstet. - 1974; 139: 69-81.
4. Salminen P., Laine S., Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. // Finland: Surg Endosc. - 2008; 22. - P.1965-1970.