Тактика ведения больных со смешанным недержанием мочи в перии постменопаузальном периоде

8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg

тактика ведения больных со смешанным недержанием Мочи в пери- и постменопаузальном периоде

© Е.и. Русина

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург

Недержание мочи (НМ) — заболевание, которое снижает качество жизни и приводит к серьезной социальной дезадаптации. Несмотря на успехи в лечении, недержанием мочи страдают до 55 % женщин. В связи с ростом продолжительности жизни прогнозируется рост заболеваемости.

По классификации Международного общества недержания мочи (ISC) выделяют стрессовое, ургентное и смешанное НМ.

При стрессовом НМ потери происходят при физической нагрузке. В норме моча удерживается при сильном физическом напряжении, так как нормально функционируют механизмы передачи абдоминального давления на уретру, позволяющие поддерживать давление в уретре более высоким, чем в мочевом пузыре. Для этого необходимы: сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки; эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры; полноценная васкуляризация уретры; полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры; адекватная иннервация всех указанных структур, а также стабильность экстрауретральной поддержки, которую обеспечивают мышцы и фасции тазового дна. Среди факторов, способствующих стрессовому НМ, наиболее часто выделяют врожденные особенности соединительной ткани, повреждение или денервацию мышц и фасций тазового дна во время беременности и родов, эстрогензависимые дистрофические изменения тканей в постменопаузе.

Причинами ургентного НМ являются гиперактивность детрузора (ГД) или уретры, то есть их неконтролируемые сокращения. Согласно мио-генной теории основой развития гиперактивности является изменение свойств гладких мышц. Причинами могут быть воспаление и атрофиче-ские изменения на фоне эстрогенного дефицита.

В клинической практике особенно трудным для диагностики и лечения является смешанное НМ, при котором сочетаются стрессовые и ургент-ные потери. Удовлетворенность больных лечением при смешанном НМ остается низкой, несмотря на внедрение новых оперативных технологий. Смешанное НМ не всегда является простой суммой ургентного и стрессового НМ. Клинический симптом «недержание мочи при напряжении» может быть следствием органической патологии уретры и ее фиксирующего аппарата, а может быть только проявлением функциональных нарушений — образования цистоуретральной воронки

при напряжении детрузора или расслаблении уретры, так как мышечные волокна детрузора и уретры составляют единое целое.

Часто начало НМ совпадает с наступлением менопаузы. Распространенность гиперактивности мочевого пузыря зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15 % при длительности постменопаузы до 5 лет, до 70 % при длительности постменопаузы более 20 лет [1]. Общее эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта из урогенитального синуса объясняет наличие в них рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам и их высокую чувствительность к стероидным гормонам. Во всех структурах урогенитального тракта выявлена локализация а- и Р-эстрогеновых рецепторов, прогестероновых (А и В) и рецепторов к андроге-нам. Наибольшую плотность имеют эстрогеновые рецепторы. Рецепторы к половым гормонам располагаются в базальных и парабазальных клетках вагинального эпителия, эндотелии и гладкомы-шечных клетках сосудов нижней трети влагалища, коже и поперечно-полосатых мышцах промежности, уротелии, эндотелии сосудов стенки мочевого пузыря и уретры. При развитии эстрогенного дефицита в урогенитальном тракте возникают атрофические процессы, снижается эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала. Ишемия мочевого пузыря приводит к избыточному апоптозу гладкомышечных клеток детрузора, дегенеративным процессам в нейронах, что нарушает проводимость и нейропластичность мочевых путей. Прекращение пролиферации уротелия повышает синтез нейроактивных субстанций — фактора роста нервов (NGF), цитокинов, нейрокининов А, простагландинов Е2, что приводит к нарушению синаптической передачи и повышению сократительной активности мышечных волокон детрузо-ра и уретры [4].

Большинство исследователей согласны, что только современные методы комбинированного уродинамического исследования, позволяют комплексно оценить функцию наполнения и опорожнения мочевого пузыря и поставить точный диагноз. В соответствии с выявленными нейро-мышечными дисфункциями мочевого пузыря и уретры лечение пациенток со смешанным НМ начинают с дифференцированной консервативной терапии не менее 3 месяцев. При ГД в основном

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LX V С П Е Ц В Ы П УС К 2016 ISSN 1684-0461

СТАТЬИ

23

используют препараты из группы блокаторов м-холинорецепторов, при нестабильности уретры — блокаторы а-адренорецепторов. При противопоказаниях к медикаментозной терапии или в связи с возникновением побочных эффектов терапии применяют электростимуляцию мышц тазового дна портативным электростимулятором с интравагинальным электродом.

У пациенток в пери- и постменопаузальном периоде обязательным компонентом в консервативной терапии расстройств мочеиспускания является менопаузальная гормонотерапия. Она рекомендуется большинством ведущих специалистов. В недавнем обзоре группы Cochrane проведена оценка 34 исследований с использованием различных сочетаний типов эстрогена, дозировки, различной продолжительности лечения у женщин в постменопаузе. Сделано заключение, что вагинальное применение эстрогенов приводит к уменьшению частоты мочеиспускания, ургент-ных позывов и недержания мочи. При этом показано, что системное введение эстрогенов ухудшает ургентную симптоматику по сравнению с плацебо [4]. Эстриол, используемый для местного применения, по данным различных авторов, это высокоэффективная терапия урогенитальных расстройств, обусловленных возрастным дефицитом эстрогенов. Эстриол улучшает трофику мочевых путей, кровообращение в мочевом пузыре и уретре, являющееся важным фактором регуляции давления закрытия уретры, улучшает пролиферацию гладкомышечных клеток мочевого пузыря и уро-телия, снижает чувствительность холинорецепто-ров, восстанавливает соотношение протеогликан/ коллаген до перименопаузального уровня, уменьшает секрецию активных субстанций клетками уротелия (NGF, цитокинов, простагландинов Е2 и т. д.) [2, 3]. За счет вышеуказанных эффектов происходит восстановление уретрального тонуса и давления в мочевом пузыре и, следовательно, корректируются симптомы стрессового и императивного НМ. Принципиальное отличие химической структуры определяет иное действие эстрио-ла — его более короткое воздействие в сравнении с другими эстрогенами, что обеспечивает его безопасность При применении в рекомендованной суточной дозе у эстриола в отличие от эстрадиола отсутствует системное действие на организм женщины. Поэтому мы применяем препараты, содержащие эстриол в режиме длительной поддерживающей терапии.

Эффективная консервативная терапия и выделение группы пациенток с противопоказаниями к оперативному лечению (детрузорно-сфинктер-ная диссинергия, выраженная гипотония детрузо-ра) позволили нам ограничиться консервативной терапией у 55,9 % комплексно обследованных па-

циенток с жалобами на смешанное НМ. Больные с сохранившимися жалобами на стрессовое недержание мочи на фоне консервативной терапии были оперированы. Операции по поводу НМ были проведены нами с установкой различных синтетических имплантов, большинство из которых (74 %) составили операции ТУТ с трансобтураторным доступом. 84 % операций по коррекции сопутствующего пролапса тазовых органов также выполнены с установкой синтетических имплантов.

Специфическим осложнением оперативного лечения с использованием синтетических имплан-тов является возникновение эрозий слизистой влагалища. Причиной являются воспалительные и атрофические процессы. Учитывая это, обязательным этапом подготовки к операции у пациенток в пери- и постменопаузе является местное применение эстриолсодержащих препаратов, что при смешанном НМ входит в комплекс терапии первого этапа. Частота эрозий, по нашим данным, составила 1,9 %, что сопоставимо с результатами других исследователей. При выявлении эрозий проводилась местная противовоспалительная терапия, интравагинальное применение эстриола в лечебной дозировке 0,5 мг ежедневно. У половины больных с эрозиями (0,8 %) потребовалось иссечение части импланта с ушиванием дефекта слизистой. При последующем наблюдении отмечено полное заживление эрозии в сроки до 2 месяцев.

При комплексном подходе частота рецидивов стрессового НМ через год и более после оперативного лечения (12-36 мес.) у пациенток со смешанным и стрессовым НМ достоверно не различалась и составила 4,8 и 2,1 %. Однако суммарно больше всего дисфункций мочевого пузыря и уретры (46 %) за 12-36 месяцев после операции выявлено в группе пациенток с жалобами на смешанное НМ, которым не выполнялось комплексное обследование до операции и соответственно не проводилась дооперационная терапия, что достоверно больше, чем у комплексно обследованных и получивших этапное лечение больных со смешанным НМ (9,7 %). При анализе рецидивов НМ установлено, что неправильная тактика при наличии нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры является ведущей причиной рецидивов и составляет 53,2 %.

Основными принципами предлагаемого нами этапного лечения при смешанном НМ в пери-и постменопаузе являются: дифференцированный подход к первичному консервативному лечению на основании выявленных при уродинамическом исследовании нарушений; применение менопа-узальной гормонотерапии, выделение группы больных, которым противопоказано оперативное лечение; оперативное лечение с использованием

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТОМ LXV СПЕЦВЫПУСК 2016 ISSN 1684-0461

8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg

эффективных операций с установкой синтетических имплантов; адекватная коррекция сопутствующего пролапса тазовых органов; длительная терапия в послеоперационном периоде у больных с нейрогенными нарушениями и атрофическими урогенитальными изменениями.

Литература

1. Особенности терапии нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии (обзор литературы) / Ж.С. Амирова, В.Е. Балан, Л.А. Ковалева [и др.] // Фарматека. - 2015. -№ 3. - P. 8-14.

2. Cardozo L., Lose G., McClish D. et al. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee. Int. Urogynecol J. Pelvic Floor. - 2001. - Vol. 12, № 1. -P. 15-20.

3. Jackson S., James M., Abrams P. The effect of oestradiol in vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence. BJOG. 2002. Vol. 109. P. 339-344.

4. Cody J.D., Jacobs M.L., Richardson K. et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 17, № 10. CD001405.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО M LX V С П Е Ц В Ы П УС К 2016 ISSN 1684-0461