Способ проведения ЭКО при наличии миомы матки, деформирующей ее полость
METHOD FOR IVF IN THE PRESENCE OF UTERINE MYOMA, DEFORMING ITS CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно, к акушерству и гинекологии, может быть использовано у женщин с бесплодием, а также у женщин, планирующих беременность при наличии миомы матки, деформирующей полость.
Миома матки - опухоль миометрия доброкачественной этиологии, исходящая из гладкомышечных клеток тела или шейки матки, чаще возникающая у женщин репродуктивного возраста. Миома матки наблюдается у каждой 4-й женщины старше 35 лет, однако достаточно сложно определить истинную частоту данной патологии в связи с тем, что у 1/3 пациенток миома матки не имеет клинических проявлений. По данным зарубежной литературы, частота встречаемости миомы матки распределяется в возрастном диапазоне следующим образом: 4% в группе 20-30 лет, 11-18% в группе 30-40 лет, 33-40% - 40-60 лет.
В половине случаев болезнь протекает бессимптомно, а у второй половины женского населения с миомой матки наблюдаются симптомы, отрицательно влияющие на качество жизни и требующие хирургического лечения. Основными симптомами миомы матки являются: обильные, длительные менструации, ациклические кровотечения, тянущие боли внизу живота.
Сопутствующее или ассоциированное бесплодие - часто регистрируемое состояние при данном заболевании. По данным отечественных авторов, первичное бесплодие встречается у каждой пятой пациентки, вторичное - у каждой четвертой пациентки с миомой матки.
У 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей отсутствие беременности или ее невынашивание. Проблема приобретает все большую социальную значимость в связи с заметным омоложением контингента больных миомой с одной стороны, и с поздним планированием беременности (после 35 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения данной опухоли.
По мнению некоторых авторов, причиной нарушения имплантации и последующего бесплодия, является повышенная перистальтика матки при субмукозной или интерстициальной локализации миоматозного узла, индуцированная повышенным содержанием эстрогенов в узле, а выполнение миомэктомии увеличивает частоту наступления беременности у данной категории пациенток
Перистальтику матки, как фактор, влияющий на фертильность, стали широко изучать в 90х годах XX века. Перистальтическая активность матки-это сокращения подслизистого слоя миометрия, регулируемые симпатической и парасимпатической нервной системой. Ряд авторов описывает гонадно- гормональное влияние на сокращения внутреннего слоя миометрия. Подслизистый слой миометрия характеризуется сокращениями, которые изменяются по частоте и направлению на протяжении всего менструального цикла. Они обеспечивают активный транспорт спермы, оказывают направляющее действие для эмбриона с целью его имплантации. После овуляции изменяется частота и направление сокращений для поддержки имплантации плодного яйца.
Согласно клиническим рекомендациям «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (Л. В. Адамян и др., 2015, стр.330) имеются убедительные данные о негативном влиянии миомы матки с субмукозным расположением узла на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, частота наступления беременности у этих больных снижена почти в 4 раза по сравнению с пациентками, у которых нет миомы, частота имплантации снижена соответственно в 2 раза.
Известен способ проведения ЭКО, предполагающий проведения прогнозирования успеха имплантации и включающий комплексное исследование перистальтики эндометрия и его васкуляризацию (Е.А. Девятова и др. Роль оценки перистальтики эндометрия в прогнозировании успеха имплантации, Проблемы репродукции, 2016,4, 47-51) (прототип).
Однако критерием успешности проведения ЭКО в данном исследовании является не только отсутствие гиперперистальтики внутреннего слоя эндометрия, но и наличие адекватной васкуляризации. Причем перистальтика эндометрия, обусловленная сокращениями пучков миометрия субэндометриальной зоны, изучалась у женщин без миом матки, которые в свою очередь оказывают влияние на нее.
Каких-либо рекомендаций по проведению ЭКО у женщин с миомами матки, деформирующими ее полость, основанных на оценке характера перистальтической активности матки, в литературе нам выявить не удалось.
Медико-техническая проблема заключается в разработке способе проведения ЭКО у женщин с миомой матки, деформирующей ее полость, путем уточнения показаний к миомэктомии у данной категории пациенток перед проведением ЭКО.
Технический результат, достигаемый при осуществлении данного изобретения состоит в увеличении числа успешной имплантации эмбрионов при проведении ЭКО у женщины с миомой матки, деформирующей ее полость, путем уточнения показаний к предварительной миомэктомии за счет объективной оценки перистальтической активности матки; снижения тем самым интра- и послеоперационных осложнений путем исключения необоснованных миомэктомий у данной категории женщин.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При проведении ЭКО при наличии миомы матки, деформирующей ее полость, на 19-21 день менструального цикла определяют перистальтическую активность матки. При этом при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, по меньшей мере, 20 минут визуализируют подслизистый слой миометрия сагиттального среза тела матки, располагая датчик по продольной оси тела матки. Определяют среднее число перистальтических волн в минуту (В) в исследуемой зоне и общее число волн фундоцервикальной направленности (Ф). При В более 2.8 волн/минуту и Ф равном или более 20% от общего числа регистрируемых волн выполняют миомэктомию. По истечении реабилитационного периода, завершающегося регенерацией миометрия, проводят ЭКО.
Способ осуществляется следующим образом.
При выявлении у пациентки, имеющей бесплодие и планирующей беременность, миомы матки, деформирующей полость, на 19-21 день менструального цикла, не индуцированного применением гормональных препаратов, проводят динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза по стандартной методике гинекологического осмотра.
Перистальтическая активность матки измеряется в максимально расслабленном состоянии пациентки, исключая жестикуляцию руками, глубокие вдохи/выдохи, движения ногами, что может спровоцировать ложноположительный результат. Во время проведения исследования пациентка находится в положении для трансвагинального исследования. Методика проводится с использованием аппарата ультразвуковой диагностики - Samsung HS70A в В- режиме по стандартной методике гинекологического осмотра трансвагинальным датчиком с частотой 5-9 Мгц непрерывно в течение 20 минут.
В область исследования выводится тело матки по средней оси со срединным М-ЭХО независимо от положения матки, что позволяет визуализировать подслизистый слой миометрия на всем протяжении, а также направленность перистальтичесих волн. Исследуемая область (внутрений подслизистый слой миометрия) визуализируется как гипоэхогенная динамически изменяющаяся по направленности и толщине структура (гипоэхогенная линия, динамически изменяющая частоту движений и направление). После окончания исследования данные архивируются и просматриваются с ускорением динамического изображения в 4 раза, что позволяет проследить количество перистальтических волн, их направленность и сделать вывод о наличии или отсутствии гиперперистальтики внутреннего слоя миометрия.
Таким образом, динамическую (непрерывную) запись перистальтической активности матки каждой пациентки проводят и архивируют в течение 20 минут, далее данные обрабатываются с ускорением динамического изображения в 4 раза для удобства анализа полученного материала.
По нашим данным, средний показатель нормальной перистальтической активности подслизистого слоя миометрия у здоровых пациенток соответствует 1.5 волны/минута записи.
Показатели выше 2.8 волн/минута (среднее число волн в минуту, исследование проводилось не менее 20 минут) расценивались как гиперперистальтика матки. Определялось также общее число волн за весь период исследования, вычисляли при этом, какой процент от общего числа регистрируемых волн составляю волны фундоцервикальной направленности.
Если среднее число перистальтических волн в минуту в исследуемой зоне более 2.8 волн/минуту и общее число волн фундоцервикальной направленности равно или более 20% от общего числа регистрируемых волн определяют показания к миомэктомии.
Была выполнена миомэктомия лапароскопическим или трансцервикальным доступами в соответствии с показаниями для того или иного доступа оперативного вмешательства.
В случае трансцервикальной миомэктомии период регенерации миометрия составляет 3 месяца, при миомэктомии лапароскопическим доступом - 6 месяцев. По истечении реабилитационного периода и регенерации миометрия проводили ЭКО.
Во время процедуры ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Больная О.,33 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии с диагнозом: Бесплодие 2. Миома матки субмукозно-интерстициальная (тип 1 по FIGO).
Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. Половая жизнь с 21 года. Брак 2. Муж обследован-спермограмма - нормозооспермия. Беременностей 2. В первом браке 2002 и 2004 годах срочные самопроизвольные роды, без осложнений. В данном браке при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение 1 года. При проведении динамического ультразвукового исследования перистальтической активности матки, В - 3.8 волны/минута, Ф - 25% от общего количества волн. Из протокола операции: по передней стенке матки в верхней трети визуализируется миоматозный узел размерами 30×15×30 мм, на 60% расположенный в полости матки (тип 1 по FIGO). По данным ультразвукового исследования толщина миометрия до серозной оболочки 7 мм. Выполнена трансцервикальная миомэктомия, узел вылущен в пределах здоровых тканей. В течение трех месяцев пациентка получала КОК в контрацептивном режиме с целью предохранения от беременности. Через 6 месяцев от проведенного лечения наступила одноплодная беременность в цикле ЭКО.
Клинический пример 2.
Больная С, 38 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии репродуктологом с диагнозом: Бесплодие 1. Миома матки субмукозно-интерстициальная (тип 2 по FIGO).
Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. Половая жизнь с 21 года. Брак 1. Муж обследован-спермограмма- нормозооспермия. Беременностей 0. В данном браке при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение 3х лет. При проведении динамического ультразвукового исследования перистальтической активности матки В - 2.1 волн/минута, Ф- 15% от общего количества волн. По данным УЗИ: по передней стенке матки в верхней трети визуализируется миоматозный узел размерами 15×10×10 мм, на 10% расположенный в полости матки (тип 2 по FIGO). Показания для выполнения миомэктомии отсутствуют. Пациентка направлена к репродуктологу для выполнения ЭКО. Через 2 месяца наступила одноплодная беременность в цикле ЭКО.
В соответствии с предлагаемым способом, миомэктомия с последующим экстракорпоральным оплодотворением проведена у 10 пациенток, имеющих миому матки, деформирующую полость. Беременность наступила у 7 пациенток в цикле ЭКО. Вследствие отсутствия показаний к оперативному лечению (нормальные показатели перистальтической активности внутреннего слоя миометрия), ЭКО без предшествующей миомэктомии выполнено у 5 пациенток. Беременность наступила у 3 пациенток в цикле ЭКО.