Способ удаления эмульгированного силиконового масла из витреальной полости
METHOD FOR EMULATED SILICONE OIL REMOVAL FROM VITREAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления эмульгированного силиконового масла (ЭСМ) из витреальной полости при лечении отслойки сетчатки различной этиологии.
Одним из современных способов лечения отслойки сетчатки является метод с использованием силиконового масла различной плотности. Срок оставления силиконового масла в витреальной полости зависит от тяжести патологии сетчатки и, по данным литературы, составляет в среднем от двух до шести месяцев. Нередко силиконовое масло оставляют в витреальной полости и на более долгий срок (несколько лет) по причине наличия риска возникновения рецидива отслойки сетчатки при удалении силиконового масла. Однако при длительном нахождении в витреальной полости силиконовое масло провоцирует ряд тяжелых осложнений, которые приводят к необратимой утрате зрительных функций. По данным литературы в ответ на введение силиконового масла организм дает макрофагальную воспалительную реакцию, которая способствует эмульгации силиконового масла. ЭСМ в свою очередь влечет за собой возникновение таких тяжелых осложнений, как контактная кератопатия, вторичная катаракта, вторичная глаукома, пролиферативная витреоретинопатия и увеит.
Известен способ пассивного удаления силиконового масла из витреальной полости с использованием трех трансконъюнктивальных склеральных разрезов с установкой в них портов калибра 25 G для световода и ирригации, при этом через порт для ирригации осуществляют ввод ирригационной жидкости под контролируемым давлением не более 1 бар, который вытесняет силиконовое масло через свободные порты (патент РФ на изобретение №2478354).
Недостатками способа являются невозможность полного удаления силиконового масла, так как его значительная часть адгезируется на стенках витреальной полости, а ЭСМ фиксируется не только на стенках витреальной полости, но и на цинновых связках и в складках ресничного тела, откуда невозможно удалить ЭСМ пассивным током ирригационной жидкости, а также отсутствие достаточного контроля визуализации глазного дна. Визуализация глазного дна необходима в течение всей процедуры удаления силиконового масла из витреальной полости для исключения увеличения площади возможного при удалении силиконового масла рецидива отслойки сетчатки.
Ближайшим аналогом является способ активного удаления силиконового масла из витреальной полости, заключающийся в выполнении трех трансконъюнктивальных склеральных разрезов с установкой в них портов калибра 20G в проекции плоской части ресничного тела в четырех миллиметрах от лимба. На первом этапе операции задействованы два трансконъюнктивальных склеральных разреза: через один разрез в витреальную полость под давлением 20-22 мм рт. ст. осуществляется подача ирригационной жидкости. Через второй разрез силиконовое масло удаляется из полости глаза при помощи активной аспирации с использованием канюли диаметром 0.9-1.0 мм и шприца 10 мл. Таким образом, из витреальной полости удаляется основная часть силиконового масла, после удаления которого на стенках витреальной полости наблюдаются фиксированные остатки силиконового масла. Для удаления остатков силиконового масла следующим этапом производится замена ирригационной жидкости на перфторорганическое соединение (ПФОС). Для этого через трансконъюнктивальный склеральный разрез, через который выполнялась аспирация силиконового масла, в витреальную полость вводится двухствольная канюля, которая подводится к диску зрительного нерва (ДЗН). Через один ствол канюли в витреальную полость вводится ПФОС и, одновременно, через другой удаляется эквивалентный объем ирригационной жидкости из витреальной полости. Через третий склеральный разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. ПФОС постепенно заполняет витреальную полость, начиная от ДЗН. По мере продвижения уровня ПФОС кпереди на ее поверхности со стенок витреальной полости собираются остатки силиконового масла. При заполнении витреальной полости ПФОС до уровня склеральных разрезов канюля и световод выводятся из глаза, и остатки силиконового масла, скопившиеся над пузырем ПФОС, начинают вытекать через трансконъюнктивальные склеральные разрезы наружу, замещаясь при этом ирригационной жидкостью, остатки силиковового масла на поверхности ПФОС могут быть удалены канюлей. Затем через трансконъюнктивальный склеральный разрез, через который на предыдущем этапе вводилась двухствольная канюля, в витреальную полость вводится одноствольная канюля. При помощи одноствольной канюли в витреальную полость вновь вводят ПФОС, но уже до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы, замещая при этом ирригационную жидкость. Ирригационная жидкость вытесняется ПФОС наружу через свободный трансконъюнктивальный склеральный разрез. Остатки силиконового масла, фиксированные в зоне иридохрусталиковой диафрагмы, скапливаются на поверхности пузыря ПФОС и затем пассивно, вместе с подачей ПФОС, вытекают через трансконъюнктивальные склеральные разрезы, вновь одновременно замещаясь ирригационной жидкостью. Заполнение витреальной полости до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы с одновременным обменом на ирригационную жидкость повторяется до полного удаления силиконового масла из витреальной полости, что контролируется с помощью метода офтальмоскопии. Удаление силиконового масла считается завершенным, когда на поверхности ПФОС больше не образуется "масляная пленка" (патент РФ на изобретение №2192228).
Недостатками способа является использование трансконъюнктивальных склеральных разрезов с установкой портов калибра 20 G, использование которых сопряжено с травматичностью и необходимостью накладывать швы. При проведении комбинированной операции по удалению силиконового масла и замене помутневшего хрусталика порты 20 G не обеспечивают необходимые стабильность передней камеры, отсутствие перепадов давления и фильтрации. Невозможность полного удаления ЭСМ (особенно при выраженной эмульгации), так как для достижения максимального удаления требуется механическое воздействие на фиксированное между цинновыми связками и в складках ресничного тела ЭСМ.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию способа, позволяющего провести операцию по удалению силиконового масла из витреальной полости атравматично и с полным удалением ЭСМ.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении послеоперационных осложнений, таких как вторичная глаукома, вялотекущий иридоциклит, осложненная катаракта, контактная кератопатия, пролиферативная витреоретинопатия, а также снижении инвазивности процедуры и, как следствие, уменьшении вероятности эндофтальмита, рецидива отслойки сетчатки.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе удаления силиконового масла из витреальной полости, заключающемся в выполнении 3-х трансконъюнктивальных склеральных разрезов в проекции плоской части ресничного тела с установкой в них портов, через один из которых в витреальную полость под давлением осуществляют подачу ирригационной жидкости через ирригационную систему, через другой порт удаляют силиконовое масло из полости глаза при помощи активной аспирации, через третий порт в витреальную полость вводят световод для визуального контроля, для удаления остатков силиконового масла производят замену ирригационной жидкости на перфторорганическое соединение (ПФОС), согласно изобретению используют порты калибра 25 G, после удаления силиконового масла первым этапом производят замену ирригационной жидкости на воздух через ирригационную систему, затем подают ирригационную жидкость в сторону от ДЗН и макулярной области, после этого производят замену воздуха на ирригационную жидкость под давлением 30 мм рт. ст., после чего производят увеличение давления подачи ирригационной жидкости до 60 мм рт. ст., сопровождающееся непрерывной аспирацией воздуха, при визуальном контроле за сосудами ДЗН, исключая их пульсацию; после заполнения витреальной полости ирригационной жидкостью производят введение ПФОС до уровня портов, затем производят переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха, одноствольную канюлю вводят через другой порт и устанавливают в ирригационную жидкость между воздухом и ПФОС, при этом эмульгированное силиконовое масло (ЭСМ), перемешанное с ирригационной жидкостью, удаляют с помощью активной аспирации, следующим этапом осуществляют наклоны глаза в различных направлениях для удаления ЭСМ с периферии, затем одноствольную канюлю полностью погружают в ирригационную жидкость и удаляют ее, после этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удаляют с помощью этой же канюли, погруженной на 1/2-2/3 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления ЭСМ с поверхности ПФОС канюлю погружают вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удаляют, указанные действия с момента введения ПФОС повторяют до необходимого удаления ЭСМ.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Удаление силиконового масла и замена ирригационной жидкости на воздух позволяют вытеснить ЭСМ из переднего отрезка витреальной полости, а направление ирригационной жидкости в сторону от ДЗН и макулярной области исключает возникновение гидродинамического повреждения сетчатки при замене воздуха на ирригационную жидкость под давлением 30 мм рт. ст. Увеличение давления подачи ирригационной жидкости до 60 мм рт. ст. обеспечивает создание турбулентных токов ирригационной жидкости и дополнительное высвобождение ЭСМ, адгезированного на стенках витреальной полости. Осуществление непрерывной аспирации воздуха обеспечивает стабилизацию давления и исключение пульсации сосудов ДЗН. Заполнение витреальной полости ирригационной жидкостью с введением ПФОС обеспечивает вытеснение ЭСМ с заднего отрезка витреальной полости, последующая замена ирригационной жидкости на воздух вытесняет ЭСМ с переднего отрезка витреальной полости и концентрирует ЭСМ в прослойке между ПФОС и воздухом, улучшая визуализацию остатков ЭСМ. ПФОС также защищает сетчатку от механического повреждения при удалении ирригационной жидкости с ЭСМ, а воздух, находящийся в переднем отрезке витреальной полости, исключает необходимость манипулировать одноствольной канюлей в переднем отрезке витреальной полости, тем самым снижается риск возникновения травмы задней капсулы хрусталика, цинновых связок, ресничного тела. Наклоны глаза по различным направлениям позволяют удалить ЭСМ с периферии под визуальным контролем. Погружение концевого среза канюли на 1/2-2/3 в ПФОС позволяет удалить ЭСМ, адгезированное на поверхности ПФОС. Одновременное введение воздуха с удалением ПФОС сдерживает турбулентные потоки в заднем сегменте витреальной полости, которые могут оказывать травматичное действие на ДЗН и макулярную область, и дополнительно осуществляет профилактику адгезии ЭСМ на стенках витреальной полости. При недостаточном удалении ЭСМ последовательность возможно повторять, начиная с этапа введения ПФОС.
Предложенный способ атравматичен по отношению к таким структурам глаза, как хрусталик, цинновые связки, ресничное тело и ДЗН, но способствует максимальному удалению фиксированного на сетчатке между цинновыми связками и в складках ресничного тела ЭСМ.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняются три трансконъюнктивальных склеральных разреза в плоской части ресничного тела в 3,5 мм от лимба с установкой портов калибра 25 G. На первом этапе операции задействованы 2 порта калибра 25 G: через один порт в витреальную полость под давлением 30 мм рт. ст. осуществляется подача ирригационной жидкости через ирригационную систему, через другой порт вводится световод, и через оставшийся порт силиконовое масло удаляется из витреальной полости при помощи активной аспирации с использованием канюли диаметром 0,5 мм и шприца объемом 10 мл. Таким образом, из витреальной полости удаляется основная часть силиконового масла, после удаления которого наблюдаются остатки ЭСМ, свободно плавающие в витреальной полости и адгезированные к стенкам витреальной полости. Для удаления ЭСМ первым этапом производится замена ирригационной жидкости на воздух. Для этой цели через ирригационную систему вместо ирригационной жидкости в витреальную полость начинает поступать воздух и с помощью одновременной непрерывной аспирации ирригационной жидкости одноствольной канюлей производится полная замена ирригационной жидкости на воздух. Перед следующим этапом направление подачи ирригационной жидкости предварительно проверяется и устанавливается в сторону от ДЗН и макулярной области с целью профилактики гидродинамического повреждения. Производится переключение подачи воздуха на подачу ирригационной жидкости под давлением 30 мм рт. ст. После чего при визуальном контроле за сосудами ДЗН производится увеличение давления подачи до 60 мм рт. ст., сопровождающееся непрерывной аспирацией. При пульсации сосудов ДЗН давление подачи ирригационной жидкости снижается до 30 мм рт. ст. Ток ирригационной жидкости, поступающий в воздушную среду, способствует формированию воздушно-ирригационных турбулентных потоков, смывающих адгезированное ЭСМ со стенок витреальной полости. После заполнения витреальной полости ирригационной жидкостью производится введение ПФОС до уровня портов калибра 25 G, установленных через трансконъюнктивальные склеральные разрезы, затем производится переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха. Одноствольная канюля вводится через второй порт и устанавливается в прослойке ирригационной жидкости между воздухом и ПФОС. ЭСМ, перемешанное с ирригационной жидкостью, удаляется с помощью активной аспирации. Следующим этапом осуществляются наклоны глаза по различным направлениям для удаления ЭСМ с периферии, канюля при этом полностью погружается в прослойку ирригационной жидкости. После этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удаляются с помощью канюли, которая погружается на 1/2-2/3 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления адгезированного ЭСМ с поверхности ПФОС канюля погружается полностью вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удаляется. При недостаточном удалении ЭСМ последовательность действий повторяется с момента введения ПФОС до его полного удаления.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент X., 63 года, поступил с диагнозом: Правый глаз - Оперированная отслойка сетчатки. Состояние после введения силикона. Вторичная глаукома. Эмульгация силиконового масла. Из анамнеза: правый глаз отслойка сетчатки год назад. На правом глазу проводилась субтотальная витрэктомия с введением силиконового масла полгода назад. При осмотре выявлено ЭСМ в передней камере. До операции корригированная острота зрения составила 0,2. Внутриглазное давление 26 мм рт. ст. Офтальмометрия: 44,25 дптр - 91°, 44,50 дптр - 181°. Длина глаза 23,25 мм.
Проведено удаление силиконового масла из витреальной полости, выполнены три трансконъюнктивальные склеральные разрезы в проекции плоской части ресничного тела с установкой в них портов, через один из которых удалена основная часть силиконового масла, после чего произвели замену ирригационной жидкости на воздух через ирригационную систему, далее ирригационную жидкость направили в сторону от ДЗН и макулярной области, после чего осуществили замену воздуха на ирригационную жидкость под давлением 30 мм рт. ст., далее произвели увеличение давления подачи ирригационной жидкости до 60 мм рт. ст., сопровождающееся непрерывной аспирацией воздуха, при визуальном контроле за сосудами ДЗН, при этом сосуды ДЗН не пульсировали; после заполнения витреальной полости ирригационной жидкостью произвели введение ПФОС до уровня портов, затем осуществили переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха, одноствольную канюлю ввели через порт и установили концевым срезом в ирригационную жидкость между воздухом и ПФОС, при этом ЭСМ, перемешанное с ирригационной жидкостью, удалили с помощью активной аспирации, следующим этапом осуществили наклоны глаза в различных направлениях для удаления ЭСМ с периферии, затем одноствольную канюлю полностью погрузили в ирригационную жидкость и удалили, после этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удалили с помощью этой же канюли, погруженной на 2/3 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления ЭСМ с поверхности ПФОС канюлю погрузили вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удалили, далее порты были эксплантированы и для герметизации глаза склеральные разрезы зашиты.
В первый день после операции глаз спокойный, склеральные разрезы герметизированы, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, хрусталик прозрачный. Рефлекс с глазного дна равномерный. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,3. ВГД 19 мм рт. ст. При офтальмоскопии глазного дна сетчатка прилежит. По данным Б-сканирования сетчатка прилежит. Послеоперационные данные говорят о безопасности применения данного хирургического метода.
2
Пример 2. Пациент К., 82 года, поступил с диагнозом: Левый глаз - Оперированная отслойка сетчаки. Состояние после введения силикона. Эмульгация силиконового масла. Артифакия. Миопия высокой степени. Из анамнеза: левый глаз отслойка сетчатки два года назад. На левом глазу проводилась субтотальная витрэктомия с введением силиконового масла и факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы год назад. При осмотре выявлено ЭСМ в передней камере. До операции корригированная острота зрения составила 0,6. Внутриглазное давление 21 мм рт. ст. Офтальмометрия: 42,45 дптр - 0°, 43,25 дптр - 90°. Длина глаза 27,85 мм. Плотность эндотелиальных клеток - 3500 кл./мм.
Проведено удаление силиконового масла из витреальной полости, выполнены три трансконъюнктивальные склеральные разрезы в проекции плоской части ресничного тела с установкой в них портов, через один из которых удалена основная часть силиконового масла, после чего произвели замену ирригационной жидкости на воздух через ирригационную систему, далее ирригационную жидкость направили в сторону от ДЗН и макулярной области, после чего осуществили замену воздуха на ирригационную жидкость под давлением 30 мм рт. ст., далее произвели увеличение давления подачи ирригационной жидкости до 60 мм рт. ст., сопровождающееся непрерывной аспирацией воздуха, при визуальном контроле за сосудами ДЗН, при этом сосуды ДЗН не пульсировали; после заполнения витреальной полости ирригационной жидкостью произвели введение ПФОС до уровня портов, затем осуществили переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха, одноствольную канюлю ввели через порт и установили концевым срезом в ирригационную жидкость между воздухом и ПФОС, при этом ЭСМ, перемешанное с ирригационной жидкостью, удалили с помощью активной аспирации, следующим этапом осуществили наклоны глаза в различных направлениях для удаления ЭСМ с периферии, затем одноствольную канюлю полностью погрузили в ирригационную жидкость и удалили, после этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удалили с помощью этой же канюли, погруженной на 1/2 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления ЭСМ с поверхности ПФОС канюлю погрузили вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удалили, далее был визуализированы остатки ЭСМ, после чего был повторно введен ПФОС до уровня портов, затем осуществили переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха, одноствольную канюлю ввели через порт и установили концевым срезом в ирригационную жидкость между воздухом и ПФОС, при этом ЭСМ, перемешанное с ирригационной жидкостью, удалили с помощью активной аспирации, следующим этапом осуществили наклоны глаза в различных направлениях для удаления ЭСМ с периферии, затем одноствольную канюлю полностью погрузили в ирригационную жидкость и удалили, после этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удалили с помощью этой же канюли, погруженной на 1/2 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления ЭСМ с поверхности ПФОС канюлю погрузили вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удалили, далее порты были эксплантированы и для герметизации глаза склеральные разрезы зашиты.
В первый день после операции глаз спокойный, склеральные разрезы герметизированы, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, ИОЛ центрирована в капсулярной сумке. Рефлекс с глазного дна равномерный. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,7. ВГД 18 мм рт. ст. При офтальмоскопии глазного дна сетчатка прилежит. По данным Б-сканирования оболочки глаза прилежат. Послеоперационные данные говорят о безопасности применения данного хирургического метода.