Акушерские осложнения при беременности высокого риска. Возможности прогнозирования

АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Н.В. Александрова, А.Е. Донников

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Россия, 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4

В представленой работе изучена роль генных полиморфизмов, ассоциированных с формированием системы мать-плацента-плод, а именно генов цитокинов, участвующих в процессах имплантации и плацентации (IL-10, IL-6, IL6R), регулирующих формирование сосудистой сети плаценты (VEGFA), генов, контролирующих метаболические функции плаценты (PPARG, IGF II), а также полиморфизм генов системы свертывания крови (F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, SERPINE1) и ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR). Кроме того, оценивалась их роль в формировании акушерских осложнений. В исследуемую группу вошли 167 беременных после применения технологии ВРТ, в контрольную - 145 женщин с самопроизвольной одно-плодной беременностью. Установлено, что полиморфизмы генов (IL-10 -592 А/С, VEGFA -2578 A>C, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 C>G, VEGFA -634 G>C, PPARG C>G (Pro12Ala)) ассоциированы с развитием акушерских осложнений независимо от способа достижения беременности, что отражает их вовлеченность в различные звенья патогенеза.

Ключевые слова: плацента, цитокины.

Российская ассоциация репродукции человека отмечает ежегодное увеличение циклов ВРТ. Так в 2009 г. этот показатель составил более 40 000 процедур, однако доступность процедуры в России в 3-8 раз ниже среднеевропейских показателей. Частота родов в зависимости от программы (ЭКО/ИКСИ) в пересчете на перенос эмбриона не превышает 22%, что позволяет отнести индуцированную беременность к беременности высокого риска [1, 5, 6, 8].

С позиций предиктивной медицины пристальное внимание исследователей обращено на генетические особенности системы мать-плацента-плод. Генный полиморфизм факторов, формирующих фетоплацентарную систему, в ряде случаев определяет особенности функционирования этой системы, детерминирует ее реакции на различные воздействия. Наибольший интерес представляют од-нонуклеотидные генные полиморфизмы (SNP), широко распространенные в популяции и, в ряде случаев, приводящие к изменению активности гена или модификации белкового продукта. При определенных условиях такие изменения могут приводить к развитию патологических процессов. Выявление соответствующих генных полиморфизмов позволяет выделить группу риска по развитию акушерских осложнений после ВРТ.

Цель исследования: изучить прогностическую значимость полиморфных вариантов генов, ассоциированных с развитием системы мать-плацента-плод, в формировании осложнений при беременности высокого риска.

Материалы и методы: в исследование вошли 167 беременных женщин после применения технологии ВРТ (I группа - индуцированная беременность -

ИБ) и 145 женщин с самопроизвольной одноплодной беременностью (II группа - самопроизвольная беременность - СБ). В группе I превалировало вторичное бесплодие (41%). Среди факторов бесплодия выявлены трубно-перитонеальный фактор - 27%, эндометриоз - 21%, синдром поликистозных яичников - 15%, мужской фактор бесплодия - 23%, бесплодие неясного генеза - 14%. В большинстве наблюдений - 69 пациенток (41%) - беременность наступила с 1-й попытки ВРТ, у 67 пациенток (38,9%) - в анамнезе 1-2 попытки, у 21 пациентки (12,5%), и у 10 пациенток (7,6%) более 5 попыток.

Гены-кандидаты для анализа отбирались на основе их вклада в формирование фетоматеринского комплекса. К ним относятся гены, контролирующие ответную реакцию иммунной системы в процессах имплантации и плацентации (IL-10, IL-6, IL6R), регулирующие формирование сосудистой сети плаценты (VEGFA), метаболические функции плаценты (PPARG, IGF II).

Таблица 1

Список изучаемых полиморфизмов генов

№ SNP Ген Тривиальное название Функциональная группа

rs 1800896 IL10 -1082 G>A Промотор

rs1800871 IL10 -512 А>С Промотор

rs 1800795 IL6 -174 C>G Промотор

rs2228145 IL6R A>C (Asp358Ala) Миссенс

rs699947 VEGFA -2578 A>C Промотор

rs2010963 VEGFA -634 G>C Промотор

rs3025039 VEGFA +936 C>T 3' UTR

rs3213221 IGF2 C13790G Интрон

rs1801282 PPARG C>G (Pro12Ala) Миссенс

rs1799963 F2 20210G>A 3' UTR

rs6025 F5 1691 G>A (Arg506Gln) Миссенс

rs 1800790 FGB -455 G>A Промотор

rs1126643 ITGA2 807 C>T (F224F) Синонимичная

rs5918 ITGB3 1565 T>C (L33P) Миссенс

rs 1799889 SERPINE1 -675 5G>4G Промотор

rs1801131 MTHFR 1298 A>C (Glu429Ala) Миссенс

rs1801133 MTHFR 677 C>T (Ala222Val) Миссенс

rs1805087 MTR 2756 A>G (Asp919Gly) Миссенс

rs1801394 MTRR 66 A>G (Ile22Met) Миссенс

Методы исследования: выделение ДНК проводили по методу Higuchi (R.Higuchi, H.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями. Генотипирование проводили с использованием метода аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР). Статистический анализ проводили с помощью пакета программ «Statistica for Windows 5.0».

Результаты исследования.

При анализе акушерских осложнений следует отметить, что при индуцированной беременности частота акушерских осложнений ( самопроизвольный выкидыш, ретрохориальные гематомы/ кровянистые выделения из половых путей, преждевременные роды, преэклампсия, СЗРП) превышала показатели самопроизвольной беременности от 1,4 до 1,7 раз.

Статистически достоверных различий в распределении аллелей/ генотипов изучаемых полиморфизмов между I и II группами не выявлено. Оценку ассо-

цииаций аллелей/генотипов с акушерскими осложнениями проводили раздельно для каждой группы:

- для ранних репродуктивных потерь (до 12 недель беременности) характерна ассоциация с полиморфизмами IL10 -592 А>С, VEGFA -2578 A>C, VEGFA -634 G>C как в группе индуцированной, так и самопроизвольной беременности. Так, в группе I и II группе гаплотипы АА+АС полиморфизма IL-10 -592 А>С встречались в 3,2 и в 3,0 раз чаще по сравнению с гаплотипом СС (OR = 3.2 (1.78-6.27), OR = 3,0 (1,61-5,76), р < 0,05), а аллель C полиморфизма VEGFA -634 G>C в 1,1 и 1,3 раз чаще по сравнению с аллелем G (OR = 1,1 (0,31,7), OR = 1,3 (0,4-2,1), р < 0,05). Противоположная тенденция отмечена для аллеля А полиморфизма VEGFA -2578 A>C (OR =0,78 (0,2-2,0) и OR = 0,89 (0,4-2,1), р < 0,05 ), что может свидетельствовать о его протективном эффекте;

- отмечена ассоциация с 4G аллелем полиморфизма SERPINE1 -675 5G>4G и риском гематом и/или кровянистых выделений из половых путей в 1 триместре беременности (OR=3,35 (1,4-5,5) и 2.7 (1,1-3,7), р < 0,05 для I и II группы соответственно);

- у пациенток I и II группы с беременностью, закончившейся поздним самопроизвольном выкидышем, гаплотипы АА+АС полиморфизма IL10 -592 А>С встречаются в 1,4 и в 1,8 раз чаще по сравнению с гаплотипом СС (OR = 1,4 (0,56-2,09) и 1,8 (0,85-3,58), р < 0,05);

- у пациенток I и II группы с преждевременными родами генотип GG полиморфизма IL6 -174 C>G встречался в 2,5 и 2,1 (р < 0,05) раз чаще по сравнению с генотипами GC+CC в группе I и II (OR = 2.5 (1,48-4,57) и 2,1 (1,37-4,35), р < 0,05);

- у пациенток I и II группы с преэклампсией выявлена ассоциация с алле-лем А полиморфизма VEGFA -2578 A>C, который встречался в 2,7 и 2,8 раз чаще по сравнению с аллелем С (OR = 2,7 (1,52-4,05) и 2,8 (1,67-4,3), р < 0,05);

- установлено, что у пациенток I и II группы носительство аллеля 12Ala полиморфизма PPARG C>G (Pro12Ala) в 2,5и 2,7 раза увеличивает риск СЗРП (OR = 2,5 (1,58-4,65) и 2,7 (1,37-5,35), р < 0,05).

Обсуждение полученных результатов.

Проведенное исследование показало отсутствие статистически достоверных различий в распределении полиморфизмов генов, определяющих функционирование системы мать-плацента-плод, при различном способе достижения беременности (самопроизвольная беременность, ВРТ). Анализ взаимосвязи аллелей/генотипов с акушерскими осложнениями выявлены статистически значимые различия, сходные в обеих группах. Залогом успешного развития беременности и рождения полноценного ребенка является нормальное функционирование системы мать-плацента-плод, формирование которой осуществляется как последовательный, многоступенчатый процесс структурно-функциональных изменений, регулируемых с участием гормональных, сосудистых, иммунологических, молекулярно-генетических и других факторов. Нарушение механизмов имплантации и плацентации может быть вызвано повреждением на любом из этапов их взаимодействия, сопровождается неадекватной гестационной перестройкой и в дальнейшем проявляется развитием широкого спектра акушерской

патологии. Установлено, что IL10 участвует в процессе инвазии трофобласта, обеспечивая опосредованно через молекулы a-SA актина необходимую релаксацию децидуальных клеток, а IL-6 является важным медиатором в воспалительном ответе организма на инфекционный агент. В подтверждении указанных фактов нами выявлена ассоциация с полиморфизмами IL10 -592 А>С, VEGFA -2578 A>C, VEGFA -634 G>C с ранними репродуктивными потерями (до 12 недель беременности), что указывает на вовлеченность в процесс как имунных, так и сосудистых факторов. Установлена взаимосвязь между носительством полиморфизма IL-10 -592 А>С и невынашиванием беременности [7,8]. Кроме того, мы показали, что аллель С полиморфизма гена VEGFA -2578 A>C ассоциирован с невынашиванием беременности как в группе индуцированной, так и самопроизвольной беременности (OR=1,1 и 1,4, р<0.05). Носительство 634С алле-ля ассоциировано с ранними репродуктивными потерями как в группе индуцированной, так и самопроизвольной беременности (OR=1,1 и 1,4, р<0,05), что в целом не противоречит проведенным ранее работам [2, 3]. Замена цитозина (C) на гуанин (G) в позиции - 174 промотера приводит к снижению активности и, как следствие, снижению синтеза IL-6. В нашей работе показано, что гомозиготный генотип GG ассоциирован с риском преждевременных родов как при индуцированной, так и при спонтанной беременности (2,5 и 2,1 соответственно, р< 0,05).

Основными функциями фетоплацентарного комплекса являются участие в газовом обмене, метаболизме, поддержании гомеостаза в межворсинчатом пространстве, в которых участвует PPARy, и в нашей работе носительство аллеля 12Ala ассоциировано с рождением маловесных детей как при индуцированной, так и при самопроизвольной беременности (OR 2,5 и 2,7 р <0,05), что можно объяснить подавлением активности липаз, участвующих в инсулиновом обмене [4,9].

В процессах инвазии трофобласта также участвует ингибитор активаторов плазминогена-1 (PAI-1), относящийся к группе ингибиторов сериновых протеаз (серпинам) и кодирующийся геном SERPINE1. Известно, что полиморфизм -675 5G/4G гена SERPINE1 связан с делецией в промоуторном участке гена, и изменяет экспрессию PAI-1, в связи с чем у 4G/4G гомозигот уровень PAI-1 в плазме на 30% выше, чем у 5G/5G гомозигот [6], что в дальнейшем снижает глубину инвазии трофобласта и нарушает процесс имплантации и последующей плацентации [6]. Согласно нашему исследованию, отмечена ассоциация с 4G аллелем полиморфизма SERPINE1 -675 5G>4G и риском гематом и/или кровянистых выделений из половых путей в 1 триместре беременности (ВРТ/самопроизвольная беременность).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что полиморфизмы генов (IL10 -592 А/С, VEGFA -2578 A>C, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 C>G, VEGFA -634 G>C, PPARG C>G (Pro12Ala)) ассоциированы с акушерскими осложнениями (самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, кровотечениями/гематомами во время беременности, преэк-лампсией, СЗРП) независимо от способа ее достижения (самопроизвольная/индуцированная).

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭOТАР-Медиа, 2007.

[2] Блинецкая Софья Леонидовна. Oсновные наследственные тромбофилии и их роль при привычном невынашивании беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2009. - 24 с.

[3] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009. - С. 136-151.

[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭOТАР-МЕДИА, 2009.

[5] Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009.

[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[7] Coulam C.B., Jeyendran R.S. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss. // Am. J. Reprod. Immunol. . - 2008. - №59. - С. 301-305.

[8] Kamali-Sarvestani E., Zolghadri J., Gharesi-Fard B., Sarvari J. Cytokine gene polymorphisms and susceptibility to recurrent pregnancy loss in Iranian women // J Reprod Immunol. - 2005. - № 65. - С. 171-178 .

[9] Meirhaeghe A., Boreham C.A.G., Murray L.J., Richard F., Smith G.D., Young I.S., Amouyel P. A possible role for the PPARG Pro12Ala polymorphism in preterm birth. // Diabetes. - 2007. - № 56. - С. 494-498.

OBSTETRICAL COMPLICATIONS IN HIGH RISK PREGNANCY. PROGNOSTICAL OPPORTUNITIES

N.V. Aleksandrova, А.Y. Donnikov

Federal State Budget Institution "Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology" Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

4, Oparina str., Moscow, 117997, Russia

In present work genetic polymorphisms, associated with development of mother-fetus-placenta system are studied. They include gene polimorphisms of cytokines involved in implantation and placen-tation (IL-10, IL-6, IL6R), regulating placenta vascularization (VEGFA), genes, controlling of metabolic function of placenta (PPARG, IGF II), and also gene polymorphisms of coagulation (F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, SERPINE1) and ferments of folate cycles (MTHFR, MTR, MTRR). We also evaluated their role in development of obstetrics complications in patients after assisted reproductive technologies (ART). Study groups consisted of 167 women with singleton pregnancy after ART, control group consisted of 145 women with singleton pregnancy after spontaneous conception. We established that gene polymorphisms (IL-10 -592 A/C, VEGFA -2578 A>C, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 C>G, VEGFA -634 G>C, PPARG C>G (Pro12Ala)) are associated with obstetrics complications and independent of the way of conception, which reveals their involvement in different stages of pathogenesis.

Key words: placenta, cytokines.