Новые возможности в малоинвазивной хирургии острого аппендицита

Фаев А.А., Баранов А.И., Мугатасимов И.Г., Костюков А.В.

Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк Центральная городская больница № 1, г. Прокопьевск

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Представлен опыт выполнения аппендэктомии через единый лапароскопический доступ у 60 пациентов с острым аппендицитом. Данный вид вмешательства был успешно завершен у 47пациентов (78,3 %). Среднее время вмешательства составило 57,5 ± 3,1 мин. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 пациентов (4,2 %). Предложен модифицированный умбиликальный доступ в брюшную полость и способ улучшения экспозиции червеобразного отростка при аппендэктомии через единый лапароскопический доступ. Конверсия аппендэктомии в видеоассистированную экстракорпоральную трансумбиликальную аппендэктомию проведена у 4 пациентов. Разработан алгоритм применения единого лапароскопического доступа при остром аппендиците.

Ключевые слова: лапароскопическая аппендэкгомия; единый лапароскопический доступ; минимально инвазивный доступ; острый аппендицит

Faev A.A., Baranov A.I., Mugatasimov I.G., Kostyukov A.V.

Municipal clinical hospital N 29,

Advanced Medical School for doctors, Novokuznetsk Central municipal hospital N 1, Prokopyevsk

NEW POSSIBILITIES IN MINIMALLY INVASIVE SURGERY OF ACUTE APPENDICITIS

Presents the experience of laparoscopic appendectomy via a single access in 60 patients with acute appendicitis, which was successfully completed in 47 patients (78,3 %). The average time of intervention was 57,5 ± 3,1 min. Postoperative complications occurred in 2 patients (4,2 %). Developed a modified umbilical access into the abdominal cavity, and a way to improve the exposure of the appendix during laparoscopic appendectomy via a single access. Conversion to extracorporeal umbilical appendectomy appendectomy was performed in 4 patients. Applied the algorithm of a single laparoscopic access for acute appendicitis.

Key words: laparoscopic appendectomy; single-incision laparoscopic surgery; minimally invasive approach.

Развитие малоинвазивных доступов в лапароскопической хирургии связано с разработкой и внедрением концепции единого лапароскопического доступа (ЕЛД), что отмечено в резолюции XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России в 2010 году.

Поиск и совершенствование малоинвазивных методов лечения острого аппендицита (ОА) является востребованным в связи с широким распространением заболевания в популяции.

Цель исследования — оценка непосредственных результатов аппендэктомии из ЕЛД, определение противопоказаний к ЕЛД при неосложненных формах ОА, разработка алгоритма лечения пациентов с ОА с учетом возможностей ЕЛД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

В исследование включены 60 пациентов с ОА, находившихся на лечении в отделении общей хирургии Городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка и в хирургическом отделении Городской больницы № 1 г. Прокопьевска с июня 2009 г. по июнь 2011 г. Возраст больных составил от 16 до 60 лет, всем пациентам выполнялся ЕЛД через умбиликаль-ный доступ.

Критерии включения: клиническая картина неосложненного ОА, сроки заболевания до 48 часов, отсутствие общих противопоказаний для проведения лапароскопии и общей анестезии. Противопоказаниями для аппендэктомии из ЕЛД считали перфора-

Корреспонденцию адресовать:

ФАЕВ Алексей Алексеевич,

654059, г. Новокузнецк, ул. Клименко, д. 64, кв. 97. Тел.: 8(3843)79-64-52; +7-923-623-05-64.

E-mail: alfaev@yandex.ru

тивный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, распространенный перитонит.

Антибактериальная профилактика проводилась метронидазолом в сочетании с цефалоспорином III поколения. Аппендэктомия из ЕЛД осуществлялась через умбиликальный разрез 1,5-3 см длиной.

После выполнения кожного разреза накладывали карбоксиперитонеум с помощью прямой пункции 10-мм троакаром. Рядом с оптическим портом, через единую рану пупочного доступа вводили два троакара диаметром 5 мм. Троакары вводили в брюшную полость через раздельные пункции апоневроза, что обеспечивало герметичность брюшной полости и предотвращало утечку газа. В брюшную полость вводился прямой эндоскопический инструмент в сочетании с изгибающимся диссектором-ротикулятором №ойси1а1ог-Еп^^8ес1, Соу1^еп), видеолапароскопию проводили 30-градусным лапароскопом. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза ОА, уточнения формы ОА создавали экспозицию червеобразного отростка путем захватывания его верхушки и тракции за нее. Брыжеечка подвергалась биполярной коагуляции. Обработка культи червеобразного отростка лигатурным методом выполнена у 27 пациентов (57,4 %), методом клиппирования — у 20 (42,6 %). Извлечение червеобразного отростка проводили в контейнере через пупочный доступ, проводилась аспирация экссудата, контроль гемостаза. Пнев-моперитонеум ликвидировался. Послеоперационную рану ушивали нитью «викрил» послойно. Послеоперационная антибактериальная терапия осуществлялась у пациентов с рыхлым периаппендикулярным инфильтратом, гангренозным аппендицитом.

С целью усовершенствования методики ЕЛД, наряду с послойным доступом через пупочный рубец по средней линии, нами был разработан модифицированный умбиликальный доступ (получен патент Российской Федерации № 2421156) с выполнением кожного разреза по краю пупочного кольца и продолжением доступа через медиальный край прямой мышцы живота (рис. 1). Доступ разработан и внедрен в клиническую практику с целью профилактики образования грыжи в проекции умбиликального доступа в послеоперационном периоде.

Для улучшения визуализации основания червеобразного отростка во время аппендэктомии через ЕЛД нами предложен «Способ улучшения экспозиции основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии через монодоступ» (получено решение о выдаче патента по заявке № 2010107949 от 03.03.2011). Способ осуществляется следующим образом. Эндодиссектором создают сквозное отвер-

Рисунок 1

Модифицированный умбиликальный лапароскопический доступ в брюшную полость

стие в брыжеечке аппендикса на расстоянии 1,21,5 см от его основания, через это отверстие проводят лигатуру, которую туго завязывают интракорпоральным способом на червеобразном отростке, перекрывая его просвет, оставляют концы лигатуры и используют их как нить-держалку. Осуществляют потягивание за нить-держалку по направлению к передней брюшной стенке, червеобразный отросток приподнимают над куполом слепой кишки, натягивают его брыже-ечку, в брюшную полость вводят эндоскопический клиппатор, которым фиксируют концы нити-держалки клипсой к париетальной брюшине боковой брюшной стенки, создавая адекватную визуализацию основания и брыжеечки червеобразного отростка для последующих этапов вмешательства.

Болевой синдром после операции оценивался по пятибалльной визуально-аналоговой шкале от 0 до 5 баллов через каждые 6 часов. Оценка косметического результата оценивалась методом анкетирования после снятия кожных швов с раны. Полученные данные обрабатывались по программам «Instat», «Microsoft Excel».

Достоверность различий между выборками оценивали при помощи критериев Манна-Уитни и Хи-квадрат, различия считались значимыми при уровне надежности не менее 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 50 пациентов (83,3 %) был флегмонозный аппендицит, у 10 (16,7%) — гангренозный. Рыхлый пе-

Сведения об авторах:

ФАЕВ Алексей Алексеевич, врач-хирург, отделение общей хирургии, МЛПУ «ГКБ № 29», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: alfaev@yandex.ru БАРАНОВ Андрей Игоревич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, эндоскопии и урологии, ГОУ ДПО «НГИУВ Росз-драва», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: bar106@yandex.ru

МУГАТАСИМОВ Игорь Григорьевич, врач-хирург, отделение хирургии, МУЗ «ЦГБ № 1», г. Прокопьевск, Россия. E-mail: mugatasimov.il-dar@yandex.ru

КОСТЮКОВ Артем Васильевич, аспирант, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: kostyukovdoc@yandex.ru

26 T. 10 № 4 2011 MedicLn^ OMSurnia

inKuzbass вК^бага

риаппендикулярный инфильтрат выявлен у 7 пациентов (11,6 %). Аппендэктомия из ЕЛД выполнена у 47 (78,3 %) — 17 пациентам выполнена аппендэк-томия через модифицированный умбиликальный доступ, 30 пациентов оперированы через трансумбили-кальный доступ по срединной линии.

Средняя продолжительность аппендэктомии через ЕЛД у 47 пациентов составила 57,5 ± 3,1 мин. Конверсия ЕЛД выполнена у 13 пациентов (21,7 %).

Конверсия аппендэктомии из ЕЛД в трансумби-ликальную экстракорпоральную аппендэктомию выполнена у 4 пациентов (6,6 %), показанием во всех наблюдениях была утечка пневмоперитонеума. Переход на многопортовый лапароскопический доступ выполнен у 7 пациентов, на традиционную аппендэк-томию — у 2-х.

При подвижном куполе слепой кишки, отсутствии перфорации червеобразного отростка, ожирения выполняли конверсию интракорпорального способа ап-пендэктомии в экстракорпоральную видеоассистиро-ванную аппендэктомию через умбиликальный доступ.

Для этого производят захватывание верхушки аппендикса эндоскопическим зажимом. Оптический и инструментальный троакары извлекаются из брюшной полости, ликвидируется пневмоперитонеум. Перемычку между троакарными отверстиями в апоневрозе пересекают, с помощью тракции эндозажимом червеобразный отросток выводится из брюшной полости наружу через рану умбиликального доступа, где удаляется по общепринятой методике. Дренирования брюшной полости после ЕЛД у 44 пациентов (93,6 %) не проводилось, и потребовалось у 3 больных. Показаниями к установке дренажа были интра-операционные осложнения у 3 пациентов (6,4 %) — истечение содержимого червеобразного отростка при его пересечении у 2 пациентов, ятрогенная перфорация при мобилизации аппендикса — у 1. Длительность трансумбиликальной экстракорпоральной аппендэк-томии (п = 4) составила 48,5 ± 8,4 минут.

На основании анализа причин конверсии аппен-дэктомии из ЕЛД разработан алгоритм применения ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом (рис. 2).

При подозрении на ОА первым этапом является видеолапароскопия через умбиликальный доступ с целью подтверждения диагноза и определения формы ОА. Осложненные формы ОА, ретроцекальное расположение червеобразного отростка являются показаниями для лапароскопической аппендэктомии из многопортового доступа. При неосложненных формах ОА проводится вмешательство через ЕЛД. Ограничения, связанные с ЕЛД (конфликт инструмен-

тов и отсутствие герметизма брюшной полости), являются показанием к конверсии доступа. Условием для конверсии в экстракорпоральную трансумбили-кальную аппендэктомию является возможность вывести червеобразный отросток на переднюю брюшную стенку через рану умбиликального доступа при подвижном куполе слепой кишки, отсутствии ожирения и гангренозных изменений в стенке аппендикса. Ожирение, перфоративный аппендицит, фиксированный купол слепой кишки, интраоперационные осложнения ЕЛД — показание для конверсии в многопортовый лапароскопический доступ путем установки дополнительных троакаров.

Сравнительная оценка вариантов умбиликально-го доступа при аппендэктомии из ЕЛД приведена в таблице.

У пациентов, оперированных через модифицированный доступ, отмечено уменьшение продолжительности операции без увеличения количества осложнений и послеоперационного болевого синдрома.

Послеоперационные осложнения аппендэктомии из ЕЛД отмечены у 2 пациентов (4,2 %): гематома раны единого доступа — 1, инфицирование троакар-ной раны в месте выведения дренажной трубки — 1, проведено консервативное лечение. Послеоперационный болевой синдром на протяжении первых 24 часов составил 1,0 ± 0,06 балл, койко-день — 5 ± 0,2 суток.

Отличный косметический результат ЕЛД отметили 79 % пациентов, хороший результат — 21 %, удовлетворительных и неудовлетворительных оценок не было (рис. 3).

Перспективы применения ЕЛД связаны со снижением частоты раневых осложнений, послеоперационного болевого синдрома, а также сокращением периода выздоровления и реабилитации, улучшением косметического результата и удовлетворенности пациента [1-3]. В настоящее время для выполнения аппендэктомии через ЕЛД большинство авторов используют трансумбиликальный доступ [4-8], однако существуют опасения, что данный вариант доступа может ассоциироваться с увеличением частоты формирования грыжи в послеоперационном рубце [9].

Частота успешного выполнения аппендэктомии из ЕЛД при ОА составляет от 74,5 % до 100 %, с частотой конверсии доступа до 25 % [10]. В нашем исследовании конверсия у 13 пациентов (21,7 %) была связана с ограничениями самого ЕЛД, воспалительными изменениями или ретроцекальным расположением червеобразного отростка, что делало невозможным его адекватную визуализацию и выполнение вмеша-

Information about authors:

FAEV Alexey Alexeevich, doctor-surgeon, the department of general surgery, Municipal Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk, Russia. E-mail: alfaev@yandex.ru

BARANOV Andrey Igorevich, doctor of medical sciences, professor, chief of the department of surgery, endoscopy and urology, Advanced Medical School for doctors, Novokuznetsk, Russia. E-mail: bar106@yandex.ru

MUGATASIMOV Igor Grigorievich, doctor-surgeon, the department of surgery, Central Municipal Hospital N 1, Prokopyevsk, Russia. E-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru

KOSTYUKOV Artem Vasilievich, postgraduate student, the department of surgery, endoscopy and urology, Advanced Medical School for doctors, Novokuznetsk, Russia. E-mail: kostyukovdoc@yandex.ru

Рисунок 2

Алгоритм применения единого лапароскопического доступа при остром аппендиците

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ

Перфоративный аппендицит

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка

Распространенный перитонит

МНОГОПОРТОВЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

А

Фиксированный купол слепой кишки

Гангренозный аппендицит

ИМТ более 30 кг/м2

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ

ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНАЯ

ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ

АППЕНДЭКТОМИЯ

- Деструктивный аппендицит без перфорации аппендикса

- Типичное свободное расположение червеобразного отростка

- Рыхлый периаппендикулярный ^ инфильтрат

V

ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

Утечка пневмоперитонеума Конфликт инструментов

I

Подвижный купол слепой кишки

Флегмонозный аппендицит ИМТ менее 30 кг/м2

Таблица

Сравнительная оценка результатов применения трансумбиликального и модифицированного доступа при аппендэктомии

тельства из ЕЛД. Успешная аппендэктомия через ЕЛД в условиях рыхлого периаппендикулярного инфильтрата выполнена у 5 пациентов, что оправдано в ситуациях с адекватной визуализацией структур чер-

веобразного отростка. Конверсия ЕЛД в экстракорпоральную видеоассистированную аппендэк-томию через умбиликальный доступ сопровождается уменьшением времени вмешательства, при этом не требуется создание дополнительных доступов, сохраняется концепция вмешательства через единый доступ.

Применение изгибающегося инструмента позволяет оптимизировать угол операционного действия и избежать столкновения инструментов в брюшной полости и за ее пределами. Модифицированный умбиликальный доступ сопровождается сохранением исходной формы пупка, упрощает вмешательство при ожирении и глубоком пупочном кольце, а также является способом профилактики образования грыжи в ране ЕЛД за счет направления раневого канала через прямую мышцу живота.

Показатель Умбиликальный Модифицированный доступ (п = 21) доступ (п = 17) р

Длительность операции (мин) Послеоперационный болевой синдром в первые 24 часа (баллы) Послеоперационные осложнения (п) 66,0 ± 4,0 47,1 ± 3,7* 0,003 0,89 ± 0,08 1,15 ± 0,09 0,065 - 2 0,376

28 Т. 10 № 4 2011 Мес|'с1п^ СМадинина

¡пКщЬаи вК^бага

Рисунок 3

Послеоперационный рубец через 6 месяцев после аппендэктомии из модифицированного доступа

Сроки наблюдения пациентов после аппендэктомии из ЕЛД, по нашим данным, составляют до 2 лет — признаков формирования послеоперационной грыжи у пациентов не выявлено.

ВЫВОДЫ:

1. Аппендэктомия с неосложненными формами острого аппендицита выполнима через единый лапароскопический доступ у 78,4 % пациентов.

2. Предложенный модифицированный доступ и техника аппендэктомии сопровождаются минимальным послеоперационным болевым синдромом и отличным косметическим результатом у 79 % пациентов.

3. Ретроцекальное расположение аппендикса, утечка карбоксиперитонеума, столкновение инструментов являются противопоказаниями для аппендэктомии через единый лапароскопический достУп.

ЛИТЕРАТУРА:_______________________________________________

1. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия /А.В. Са-жин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №2. - С. 16-18.

2. The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review /K. Ahmed, T.T. Wang, V.M. Patel et al. //Surg. Endosc. - 2011. - V. 25. - Р. 378-396.

3. Single incision laparoscopic surgery for appendicectomy: a retrospective comparative analysis /A. Chow, S. Purkayastha, J. Nehme et al. //Surg. Endosc. - 2010. - V. 24. - Р. 2567-2574.

4. Ткачев, П.В. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии через монодоступ (по методике SILS) /П.В. Ткачев, Б.С. Корняк //Хирург. - 2009. - № 4. - С. 18-21.

5. Chow, A. Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS): the first UK experience /А. Chow, S. Purkayastha, P. Paraskeva //Surg. Innov. - 2009. - V. 16. -Р. 211-217.

6. Edwards, С. Single incison laparoscopic appendectomy is safe and result in excellent cosmetic outcomes /С. Edwards, A. Bradshaw //2009 Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg. Endosc. - 2009. -V. 23. - Р. 238.

7. Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy /O. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. //Surg. Endosc. - 2010. - V. 24. -Р. 686-691.

8. Tsakayannis, D. Laparoscopic single-access appendectomy /D. Tsa-kayannis, A. Kiriakopoulos, D. Linos //2009 Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). - Surg. Endosc. - 2009. - V. 23. - Р. 325.

9. Podolsky, E.R. Single Port Access (SPA) Surgery - a 24-Month Experience /E.R. Podolsky, P.G. Curcillo //J. Gastrointest. Surg. -2010. - V. 14, N 5. - Р. 759-767.

10. Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience /E. Chouillard, A. Dache, A. Torcivia et al. //Surg. Endosc. - 2010. - V. 24. - Р. 1861-1865.