СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ АНАТОМИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН С АТРОФИЕЙ МЫШЦ, ПОДНИМАЮЩИХ ЗАДНИЙ ПРОХОД, И/ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ РЕКТО-ВАГИНАЛЬНОЙ ФАСЦИИ
METHOD OF TREATING IMPAIRMENT OF ANATOMICAL RATIO OF PELVIS MINOR ORGANS IN WOMEN WITH ATROPHY OF ELEVATOR MUSCLES OF ANUS AND/OR MULTIPLE DEFECTS OF RECTO-VAGINAL FASCIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах по поводу пролапса тазовых органов и несостоятельности тазового дна. Современные принципы оперативного вмешательства заключаются в восстановлении правильных топографо-анатомических взаимоотношений и нормализации функции тазовых органов.
С конца прошлого столетия предложено более 500 операций при опущениях и выпадениях матки и влагалища, но ни одна из них не обеспечивает максимальный эффект лечения. При широкой распространенности пролапса гениталий (28-38,9% среди гинекологических заболеваний (Адамян Л.В и др., 2000; Буянова С.Н. и др., 1998; Кулаков В.И., 1995)) обращает на себя внимание, с одной стороны, возможность его развития у женщин любого возраста, а с другой - широкий спектр нарушений и большая частота сопутствующих пролапсу заболеваний. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1% пациенток, нарушение дефекации - у 36,5%, диспареуния - у 53,3% больных (Попов А.А., 2000). При этом необходимо отметить, что рецидивы пролапса гениталий развиваются у 33-61,3% больных в течение трех лет после операции (Адамян Л.В., 1998; Буянова С.Н., 1998; Краснопольский В.И., 1999).
Известен способ сакровагинопексии, когда с лапаротомического или лапароскопического доступа вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчетливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всем протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректо-вагинальной перегородки до уровня мышц, поднимающих задний проход (верхние пучки). Сетчатый протез 3×15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее. Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии). На следующем этапе протез фиксируют к поперечной пресакральной связке. На окончательном этапе выполняют перитонизацию (Краснопольский В.И. / Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. - М.: «МЕДпресс-информ», 2010, - 295 с.).
Недостатком способа является то, что при несостоятельности мышц тазового дна данным способом возможно сопоставить только верхние пучки мышц, поднимающих задний проход. Выпадение матки, купола влагалища (после гистерэктомии) всегда сочетается с несостоятельностью мышц тазового дна, с ректоцеле, так при сакровагинопексии эта патология не коррегируется. Проведение сакровагинопексии без коррекции несостоятельности мышц тазового дна приводит к возникновению рецидива ректоцеле.
За ближайший аналог принят способ дополнять сакровагинопексию задней кольпорафией и леваторопластикой (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый пролапс у женщин. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008, - 182-183 с.). С лапаротомического или лапароскопического доступа вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчетливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всем протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректо-вагинальной перегородки до уровня мышц, поднимающих задний проход (верхние пучки). Сетчатый протез 3×15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее. Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии). На следующем этапе протез фиксируют к поперечной пресакральной связке. На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Следующий этап операции выполняют влагалищным доступом. Из задней стенки влагалища отсепаровывают участок слизистой треугольной формы, основание треугольника располагают по задней спайке на границе слияния слизистой оболочки влагалища и кожи промежности. Вершину треугольника располагают на задней стенке влагалища по средней линии. Выделив с обеих сторон мышцы, поднимающие задний проход, под ними проводят толстую лигатуру и подтягивают в рану влагалища. Накладывают 3-4 основных стягивающих шва. Укрепив мышцы, слизистую влагалища восстанавливают отдельными рассасывающимися лигатурами. Последний этап состоит в ушивании мышц промежности и кожи.
Недостатками способа является высокий процент возникновения рецидива ректоцеле у больных с атрофией мышц, поднимающих задний проход, и/или с множественными дефектами ректо-вагинальной фасции.
Задачей изобретения является снижение количества рецидивов энтеро- и ректоцеле у больных с атрофией мышц, поднимающих задний проход, и/или с множественными дефектами ректо-вагинальной фасции, устранение функциональных нарушений органов малого таза, улучшение качества жизни женщин.
Сущность изобретения заключается в том, что при осуществлении сакровагинопексии к поперечной пресакральной связке нерассасывающимися швами фиксируют дистальный край сетчатого импланта, сводят и закрепляют между собой крестцово-маточные связки и верхние пучки мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют к проксимальному краю сетчатого импланта в его средней трети, затем свободный конец лоскута-импланта выводят под слизистую задней стенки влагалища и свободно располагают на ректо-вагинальной фасции до задней спайки, после чего восстанавливают целостность слизистой влагалища отдельными рассасывающимися лигатурами.
Технический результат: использование предлагаемого способа за счет создания неофасции, обеспечения нормальных анатомических соотношений органов малого таза позволяет достичь исключения рецидивов ректо- и энтероцеле, нормализовать эвакуаторную функцию кишечника и, таким образом, устраняя пролапс гениталий, восстановить высокий уровень качества жизни данной категории женщин. Способ апробирован на 13 больных, у которых установлен рецидив выпадения и опущения стенок влагалища, энтероцеле, ректоцеле. Возраст больных составил от 52 до 71 года. Длительность заболевания по данным анамнеза - от 7 до 13 лет. Обследование включало общеклинические анализы, УЗИ органов малого таза с использованием вагинального и абдоминального датчиков. После операции срок пребывания в стационаре составил от 6 до 8 суток. Срок наблюдения после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 3-х лет, рецидив заболевания отмечен не был. Наблюдался стойкий клинический эффект.
Способ осуществляют следующим образом: с лапаротомического или лапароскопического доступа вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчетливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всем протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректо-вагинальной перегородки до уровня мышц, поднимающих задний проход (верхние пучки). Сетчатый протез (полипропилен, индекс soft, состоящий из двух фиксированных между собой участков - один 3×15 см, второй, как правило, - 5×9 см) фиксируют нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке. На следующем этапе протез в его средней трети фиксируют за верхние пучки мышц, поднимающих задний проход, с обеих сторон как можно дистальнее. Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к крестцово-маточным связкам и шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Через заднюю кольпотомию лоскут протеза 5×9 см выводят во влагалище. Следующий этап выполняют влагалищным доступом. Слизистую задней стенки влагалища вскрывают в продольном направлении от свода до задней спайки, отсепаровывают в стороны. Выделить мышцы, поднимающие задний проход, у данной категории больных не представляется возможным в виду их практически полной атрофии. Далее на переднюю стенку прямой кишки для ликвидации ее мешковидного выпячивания в поперечном направлении накладывают сосборивающие швы. Затем на переднюю стенку прямой кишки укладывают сетчатый протез без дополнительной фиксации, который был предварительно выведен через заднюю кольпотомию во влагалище. Слизистую влагалища восстанавливают над сетчатым протезом отдельными швами. Тугая тампонада влагалища на 12 часов.
Пример: больная С., 62 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара 16.06.2008 года с жалобами на тянущие боли внизу живота, чувство инородного тела в области промежности, запоры. Из анамнеза: в 2005 году с диагнозом неполное выпадение матки, опущение стенок влагалища, больной было проведено оперативное лечение в объеме лапаротомии, вентрофиксации матки по Кохеру, задней кольпорафии с кольпоперинеолеваторопластикой. С 2006 года больная стала отмечать вышеуказанные жалобы. После проведенного клинико-лабораторного дообследования, по данным УЗИ у данной пациентки выявлено истончение ректо-вагинальной перегородки с расхождением и атрофией леваторов. С диагнозом рецидив неполного выпадения матки, элонгация, рубцовая деформация шейки матки, опущение стенок влагалища, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна больной 18.06.08. было проведено оперативное лечение в объеме лапаротомии, экстирпации матки, сакровагинопексии, mesh-кольпоперинеорафии. После проведения типичной лапаротомической гистерэктомии был вскрыт задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделен до отчетливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрыт на всем протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделены элементы ректо-вагинальной перегородки до уровня мышц, поднимающих задний проход (верхние пучки). Сетчатый протез (полипропилен, индекс soft, состоящий из двух фиксированных между собой участков - один 3×15 см, второй 5×9 см) фиксирован нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке. На следующем этапе протез фиксирован за верхние пучки мышц, поднимающих задний проход. Далее двумя идентичными швами протез фиксирован к крестцово-маточным связкам и куполу влагалища. На окончательном этапе выполнена перитонизация. Через заднюю кольпотомию лоскут протеза 5×9 см выведен во влагалище. Следующий этап выполнен влагалищным доступом. Слизистая задней стенки влагалища вскрыта в продольном направлении от свода до задней спайки, отсепарована в стороны. Далее на переднюю стенку прямой кишки для ликвидации ее мешковидного выпячивания в поперечном направлении наложены сосборивающие швы. Затем на переднюю стенку прямой кишки уложен сетчатый протез без дополнительной фиксации. Слизистая влагалища восстановлена над сетчатым протезом отдельными швами. Тугая тампонада влагалища на 12 часов. Отдаленные результаты по данной больной изучены в сроке наблюдения до 3-х лет. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с имплантацией сетки, не отмечено. Жалоб на диспареунию, нарушений акта дефекации не было. Эластичность ректо-вагинальной перегородки сохранена. По данным УЗИ отмечена достаточная толщина ректо-вагинальной фасции.