СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИОМОЙ МАТКИ ИЛИ МАТОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
METHOD FOR SELECTIVE CATHETERISATION AND EMBOLISATION OF UMBILICAL ARTERIES FOR TREATING PATIENTS WITH UTERINE FIBROID OR UTERINE BLEEDING

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, и предназначено для лечения пациентов с миомой матки или маточным кровотечением.
Миома матки является доброкачественной опухолью, развивающейся из гладко мышечных клеток миометрия. Согласно статистике, частота встречаемости миомы матки достигает 20-25% среди всех женщин. При этом наиболее часто она возникает у женщин репродуктивного возраста (от 30 до 50 лет), в том числе планирующих сохранить детородную функцию [Kjerulff К.Н., Langenberg P.W., Rhodes J.С. et al. Effectiveness of hysterectomy. Obstet. Gynecol. 2000; 95: 319-326].
Впервые эмболизация маточных артерий была выполнена J. Oliver и соавт. в 1979 году у пациентки с послеродовым кровотечением [Oliver J.А. Jr, Lance J. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 1979; 135: 431-432]. A c 1991 года J. Ravina начал использовать данную методику у больных с миомой матки. С тех пор эндоваскулярная эмболизация маточных артерий получила широкое развитие и распространение [Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet. 1995 Sep 9; 346 (8976): 671-672]. В ее основе лежит прекращение кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом происходит селективная закупорка артерий кровоснабжающих миому, при минимальном воздействии на сосуды неизмененного миометрия. Это связано с тем, что сосуды, кровоснабжающие миому, в несколько раз больше, чем артерии миометрия. После введения в эти сосуды эмболизационных частиц кровоснабжение в миоме прекращается и происходит ее замещение соединительной тканью, что приводит к значительному уменьшению размеров миомы и ее клинических проявлений. В качестве материала для эмболизации в настоящее время наиболее часто используют частицы поливинилалкоголя или акрилово-желатиновые микросферы [Spies J.В., Allison S., Flick P. et al. Polyvinyl alcohol particles and tris-acryl gelatin microspheres for uterine artery embolization for leiomyomas: results of a randomized comparative study. J. Vase. Interv. Radiol. 2004; 15(8): 793-800].
Проведение эмболизации маточных артерий показано пациенткам при наличии симптомов и исключении других возможных причин заболевания. Противопоказаниями к проведению эмболизации маточных артерий являются: беременность, активный или хронический инфекционный процесс, злокачественные образования и аллергическая реакция на йодсодержащие препараты [Belenky A., Cohen М., Bachar G. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas. Isr. Med. Assoc. J. 2001; 3(10): 719-721; Simonetti G., Romanini C., Pocek M. et al. Embolization of the uterine artery in the treatment of uterine myoma. Radiol. Med. (Torino). 2001; 101(3): 157-164].
Основным результатом эмболизации маточных артерий является исчезновение симптомов, которые наблюдаются у 80-90% больных. У 6% пациенток наблюдается рецидив заболевания, требующий повторного проведения вмешательства. Согласно ряду исследований в отдаленном периоде наблюдения более 98% пациенток после эмболизации маточных артерий не нуждаются в дополнительном лечении по поводу миомы матки [Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R., Berkowits R.P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999; 6: 279-284; Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2000; 29(3): 272-275].
Стандартная процедура эмболизации маточных артерий осуществляется через трансфеморальный сосудистый доступ и может быть разделена на несколько этапов:
1. Обеспечение сосудистого доступа;
2. Селективная катетеризация и ангиография контралатеральной внутренней подвздошной и маточной артерий. Эмболизация контралатеральной маточной артерии;
3. Селективная катетеризация и ангиография ипсилатеральной внутренней подвздошной и маточной артерий. Эмболизация ипсилатеральной маточной артерии;
4. Удаление интродьюсера и гемостаз [Golzarian J., Sun S., Sharafuddin M.J. Vascular Embolotherapy: A Comprehensive Approach, Volume 1: General Principles, Chest, Abdomen, and Great Vessels. Springer, 2006].
В настоящее время наиболее часто используемым сосудистым доступом при выполнении эмболизации маточных артерий является пункция правой общей бедренной артерии. Как правило, данный сосудистый доступ позволяет выполнить селективную катетеризацию обеих маточных артерий. Тем не менее, примерно в 1,5% случаев не удается выполнить селективную катетеризацию одной из маточных артерий, в связи с чем приходится прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии [Worthington-Kirsch R.L., Andrews R.T., Siskin G.P. et al. Uterine fibroid embolization: technical aspects. Tech. Vase. Interv. Radiol. 2002; 5: 17-34].
Двухсторонняя пункция общих бедренных артерий с последующей одномоментной селективной катетеризацией обеих маточных артерий в настоящее время применяется редко. Основными преимуществами данного подхода являются отсутствие необходимости в катетеризации ипсилатеральной маточной артерии, а также возможность одновременного контрастирования обеих маточных артерий, что способствует снижению лучевой нагрузки на пациента. Среди недостатков данной методики необходимо отметить увеличение в два раза количества осложнений со стороны сосудистого доступа. Кроме того, билатеральная установка интродьюсеров и одновременное использование двух перекрещивающихся в дистальном отделе аорты катетеров увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений и повышает себестоимость вмешательства [Nikolic В., Abbara S., Levy Е. et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization. J. Vase. Interv. Radiol. 2000; 11: 1173-1178; Worthington-Kirsch R.L., Andrews R.T., Siskin G.P. et al. Uterine fibroid embolization: technical aspects. Tech. Vase. Interv. Radiol. 2002; 5: 17-34].
Вторым и третьим этапом эмболизации маточных артерий является последовательная селективная катетеризация и эмболизация контралатеральной и ипсилатеральной маточной артерии. В настоящее время существует много методик катетеризации маточных артерий, наиболее часто используемыми из них являются следующие:
rd
1. Методика селективной катетеризации маточных артерий катетером Cobra [Golzarian J., Sun S., Sharafuddin M.J. Vascular Embolotherapy: A Comprehensive Approach, Volume 1: General Principles, Chest, Abdomen, and Great Vessels. Springer, 2006.; Kandarpa K., Aruny J.E. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 3 edition, 2002].
Основными недостатками данной методики являются: образование перегиба катетера при формировании петли Валтмана и плохая управляемость катетера. Все это ведет к увеличению длительности процедуры и необходимости замены катетера во время вмешательства.
rd
2. Методика селективной катетеризации маточных артерий катетером Roberts Uterine Curve [Golzarian J., Sun S., Sharafuddin M.J. Vascular Embolotherapy: A Comprehensive Approach, Volume 1: General Principles, Chest, Abdomen, and Great Vessels. Springer, 2006.; Interventional Radiology: A Survival Guide. Kessel D., Robertson I. Churchill Livingstone, 3 edition, 2011].
Основным недостатком данной методики является необходимость использования бедренного доступа для катетеризации маточных артерий, что ведет к увеличению длительности процедуры, лучевой нагрузки на пациента и частоты осложнений со стороны сосудистого доступа.
3. Методика селективной катетеризации маточных артерий с использованием микрокатетера [Golzarian J., Sun S., Sharafuddin M.J. Vascular Embolotherapy: A Comprehensive Approach, Volume 1: General Principles, Chest, Abdomen, and Great Vessels. Springer, 2006; Spies J.B. Uterine artery embolization for fibroids: understanding the technical causes of failure. J. Vase. Interv. Radiol. 2003; 14: 11-14].
Основными недостатками данной методики являются высокая себестоимость микрокатетера и увеличение длительности процедуры в связи с необходимостью более сильного разведения эмболизирующего препарата для предотвращения его агрегации в микрокатетере.
Последним этапом эмболизации маточных артерий является удаление интродьюсера, с последующей мануальной компрессией места пункции в течение 20 минут. После полной остановки кровотечения на место пункции накладывается компрессионная повязка (бандаж) на 24 часа.
Частота развития осложнений со стороны сосудистого доступа при использовании трансфеморального доступа по данным разных исследований варьирует от 2% до 15%. При этом наиболее частым осложнением является гематома в области места пункции. Частота встречаемости гематом диаметром более 5-10 см составляет от 2% до 5%. Другими осложнениями являются: образование псевдоаневризмы (0,7-5,3%), артерио-венозная фистула (0,1-0,4%), тромбоз или эмболия бедренной артерии (0,2-0,4%) и инфицирование места пункции (0,1-0,6%). Наиболее грозным осложнением при использовании трансфеморального доступа является ретроперитонеальное кровотечение (0,2-6%), которое в 4-12% случаев сопровождается развитием летального исхода [Chandrasekar В., Doucet S., Bilodeau L. et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc. Interv. 2001; 52(3): 289-295]. Хирургическое лечение осложнений сосудистого доступа необходимо в 0,4-3,8% случаев [Sherev D.A., Shaw R.E., Brent B.N. Angiographic predictors of femoral access site complications: implication for planned percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc. Interv. 2005; 65(2): 196-202]. Использование устройств, для закрытия артериального доступа по данным ряда исследований позволило снизить частоту развития осложнений со стороны сосудистого доступа на 42% [Piper W.D., Malenka D.J., Ryan T.J. Jr et al. Predicting vascular complications in percutaneous coronary interventions. Am. Heart J. 2003; 145: 1022-1029; Tavris D.R., Gallauresi B.A., Lin B. et al. Risk of local adverse events following cardiac catheterisation by hemostasis device use and gender. J. Invasive Cardiol. 2004; 16(9): 459-464].
Задачей изобретения является уменьшение длительности процедуры и облегчение катетеризации маточных артерий при проведении их эндоваскулярной эмболизации, снижение лучевой нагрузки на пациента, ранняя активизация и повышение комфорта больного после процедуры, снижение себестоимости и частоты осложнений после вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что в способе осуществляют селективную катетеризацию и эмболизацию маточных артерий для лечения пациентов с миомой матки или маточным кровотечением, которые отличаются тем, что доступ для эмболизации маточных артерий осуществляют через лучевую артерию с помощью диагностического катетера Khair, дистальная часть которого изогнута под углом 45° и снабжена атравматическим кончиком, который устанавливают на уровне бифуркации брюшного отдела аорты, при этом кончик катетера Khair ротируют в правую сторону и выполняют последовательную катетеризацию правой внутренней подвздошной и маточной артерий, выполняют эмболизацию правой маточной артерии, после чего, диагностический катетер Khair оттягивают до уровня бифуркации брюшного отдела аорты и его кончик ротируют в левую сторону, выполняют последовательную катетеризацию левой внутренней подвздошной и маточной артерий, далее выполняют эмболизацию левой маточной артерии, после завершения которой диагностический катетер Khair и интродьюсер удаляют, проводят гемостаз.
Использование трансрадиального доступа позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Так, по данным ряда рандомизированных исследований, применение трансрадиального доступа по сравнению с трансфеморальным доступом ведет к снижению более чем на 75% частоты развития кровотечений и снижению на 63% частоты осложнений со стороны сосудистого доступа [Jolly S.S., Yusuf S., Cairns J. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011; 377(9775): 1409-1420]. Преимущество трансрадиального доступа сохраняется и в случае использования устройств для закрытия артериального доступа. Частота встречаемости гематом после пункции лучевой артерии составляет около 1-3%, при этом гематомы, ведущие к развитию компартмент синдрома, наблюдаются в менее чем 0,01%. Другими осложнениями являются: образование псевдоаневризмы (менее 0,1%), артерио-венозная фистула (менее 0,1%) и инфицирование места пункции (менее 0,1%) [Kanei Y., Kwan Т., Nakra N.C. et al. Transradial cardiac catheterization: A review of access site complications. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011; Agostoni P., Biondi-Zoccai G.G., de Benedictis M.L. et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44(2): 349-356]. Частота встречаемости тромбоза лучевой артерии на момент выписки из стационара варьирует от 0,8% до 10% в зависимости от используемого инструментария, техники сосудистого гемостаза и режима антикоагулянтной терапии. Как правило, тромбоз лучевой артерии протекает бессимптомно. Хирургическое лечение осложнений трансрадиального доступа необходимо в менее чем 0,1% случаев [Caputo R.P., Tremmel J.A., Rao S. et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: Executive summary by the transradial committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011].
Эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий осуществляют доступом через лучевую артерию. Вмешательство может выполняться как через правую, так и через левую лучевую артерию. Тем не менее, использование левой лучевой артерии является предпочтительным. Это связано с тем, что расстояние от правой лучевой артерии до устьев маточных артерий больше, чем при использовании левой лучевой артерии, что ведет к увеличению требуемой длины диагностического катетера (в среднем на 7-10 см), необходимого для катетеризации устьев маточных артерий. Кроме того, использование левой лучевой артерии облегчает катетеризацию нисходящего отдела грудной аорты и снижает вероятность возможных тромбоэмболических осложнений, связанных с манипуляцией катетером в области дуги аорты и устьев брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.
Рекомендуемое положение пациента при проведении пункции правой лучевой артерии такое же, как и при пункции бедренных артерий - голова больного располагается на головном конце операционного стола, правая рука отведена от тела, кисть разогнута. При проведении пункции левой лучевой артерии наиболее целесообразно следующее положение пациента - ноги больного располагают на головном конце операционного стола, левая рука отведена от тела, кисть разогнута.
С целью профилактики ишемии кисти непосредственно перед вмешательством выполняют оценку пульсации на лучевой и локтевой артерии, а также проводят модифицированный тест Аллена, оценивающий коллатеральный кровоток на кисти. Абсолютными противопоказаниями к использованию трансрадиального доступа являются: отрицательный тест Аллена, наличие артерио-венозного шунта для проведения гемодиализа, синдром Рейно и болезнь Бюргера [Brzezinski М., Luisetti Т., London M.J. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth. Analg. 2009; 109(6): 1763-1781; Valentine R.J., Modrall J.G., Clagett G.P. Hand ischemia after radial artery cannulation. J. Am. Coll. Surg. 2005; 201(1): 18-22].
Пункцию лучевой артерии выполняют стандартной иглой №18-22 G под местной анестезией раствором лидокаина или новокаина. После пункции в иглу заводят проводник диаметром от 0,018 до 0,025 дюйма, по которому устанавливают интродьюсер диаметром 5 Fr. Для профилактики спазма и тромбоза лучевой артерии последовательно вводят нитроглицерин 100-200 мкг и гепарин 5000 Ед.
Для селективной катетеризации устьев маточных артерий используют диагностический катетер Khair, дистальная часть которого изогнута под углом 45° и снабжена атравматическим кончиком, который по стандартному диагностическому проводнику диаметром 0,035 дюйма устанавливают на уровне бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротируют в правую сторону и выполняют последовательно катетеризацию правой общей и внутренней подвздошной артерий, с последующей ангиографией правой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения правой маточной артерии. Далее катетер продвигают до ее устья, выполняют селективную катетеризацию и ангиографию. В случае удовлетворительного расположения кончика катетера выполняют эмболизацию правой маточной артерии, которую завершают контрольной ангиографией.
Следующим этапом диагностический катетер оттягивают до уровня бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротируют в левую сторону и выполняют последовательно катетеризацию левой общей и внутренней подвздошной артерий, с последующей ангиографией левой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения левой маточной артерии. Дальнейший ход процедуры аналогичен эмболизации правой маточной артерии. После завершения эмболизации левой маточной артерии диагностический катетер удаляют.
Удаление интродьюсера проводят сразу же после извлечения диагностического катетера на операционном столе. На область места пункции накладывают компрессионную давящую повязку на 6 часов. Продолжительность постельного режима после вмешательства составляет 1 час, после чего пациенту разрешается вставать.
3
Способ применен в клинических условиях у 15-ти пациенток с миомой матки. Возраст пациенток варьировал от 25 до 48 лет. Во всех случаях выполнялась пункция левой лучевой артерии, а в качестве препарата для эмболизации использовались эмбосферы. Маточные артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы у 100% больных. Продолжительность эндоваскулярной эмболизации маточных артерий колебалась в интервале от 20 до 43 минут (в среднем 28 минут), время, потраченное на катетеризацию правой и левой маточных артерий от начала пункции левой лучевой артерии, составило в среднем 5 минут 25 секунд, а лучевая нагрузка - 0,32 мВ. Продолжительность постельного режима после процедуры составляла 1 час, а компрессионная давящая повязка накладывалась на 6 часов. Осложнений со стороны места пункции левой лучевой артерии выявлено не было.
Пример практического использования метода продемонстрирован на пациенте.
Больная С., 46 лет.
Диагноз: Множественная миома матки больших размеров с комбинированным ростом узлов.
Находилась на лечение в БУЗОО «ГК БСМП №1» города Омск в октябре 2013 года. На момент поступления в стационар жалоб не предъявляла. Менструации с 14 лет, установились не сразу, по 5 дней, через 28-29 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременностей - 3, роды - 1, аборт - 2, без осложнений. Миома матки впервые диагностирована в 2009 году в сроке 6 недель.
По данным гинекологического осмотра и УЗИ диагностировано четыре миоматозных узла размером от 2,6 до 7,4 см (общий размер матки 12 недель), один из которых располагался в толще миометрия, а три имели субсерозное расположение.
Лечение по предложенному способу выполнено 10.10.2013. Трансрадиальным доступом слева проведена пункция левой лучевой артерии и установлен интродьюсер 5 Fr. В левую лучевую артерию через интродьюсер введено 100 мкг нитроглицерина и 5000 Ед гепарина. Диагностический катетер Khair по стандартному диагностическому проводнику диаметром 0,035 дюйма установлен на уровне бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротирован в правую сторону и выполнена последовательная катетеризация правой общей и внутренней подвздошной артерий, с последующей ангиографией правой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения правой маточной артерии. Далее проведена катетеризация и селективная ангиография правой маточной артерии. Выполнена эмболизация правой маточной артерии эмбосферами диаметром 700-900 микрон. На контрольной ангиограмме кровоток в правой маточной артерии определялся только в проксимальном сегменте, внутриматочная артериальная сеть была резко обеднена.
Следующим этапом диагностический катетер Khair вновь установлен на уровне бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротирован в левую сторону и выполнена последовательная катетеризация левой общей и внутренней подвздошной артерий, с последующей ангиографией левой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения левой маточной артерии. Далее проведена катетеризация и селективная ангиография левой маточной артерии. Выполнена эмболизация левой маточной артерии эмбосферами диаметром 700-900 микрон. На контрольной ангиограмме кровоток в левой маточной артерии определялся только в проксимальном сегменте, внутриматочная артериальная сеть была резко обеднена. Далее были последовательно удалены диагностический катетер и интродьюсер. На область места пункции наложена компрессионная давящая повязка.
3
Продолжительность эндоваскулярной эмболизации маточных артерий составила 32 минуты, время, потраченное на катетеризацию правой и левой маточных артерий, от начала пункции левой лучевой артерии - 6 минут 35 секунд, а лучевая нагрузка - 0,42 мВ. Продолжительность постельного режима после процедуры составила 1 час. Компрессионная давящая повязка снята с места пункции через 6 часов после вмешательства. Осложнений со стороны места пункции левой лучевой артерии не выявлено.
3
Далее было проведено сравнение полученных результатов с данными ретроспективного анализа результатов пациентов, у которых эмболизация маточных артерий выполнялась по стандартной методике. В контрольную группу вошло 15 пациенток с миомой матки, в возрасте от 24 до 52 лет, которым через правый трансфеморальный доступ выполнялась эмболизация маточных артерий. Во всех случаях вмешательство проводилось с помощью методики селективной катетеризации маточных артерий катетером Roberts Uterine Curve, в качестве препарата для эмболизации использовались эмбосферы. Маточные артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы у 100% больных. Продолжительность эндоваскулярной эмболизации маточных артерий колебалась в интервале от 22 до 67 минут (в среднем 37 минут), время, потраченное на катетеризацию правой и левой маточных артерий от начала пункции правой бедренной артерии, составило в среднем 8 минут 43 секунды, а лучевая нагрузка - 0,51 мВ. Продолжительность постельного режима после процедуры составляла 24 часа, компрессионная давящая повязка накладывалась также на 24 часа.
Таким образом, использование трансрадиального доступа позволило в среднем снизить на 24,3% продолжительность всего вмешательства, на 37,8% время, потраченное на катетеризацию правой и левой маточных артерий, и на 37,2% лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, был проведен анализ себестоимости расходного инструментария (интродьюсер, диагностический проводник, диагностические катетеры), необходимого для выполнения вмешательства указанными способами, который показал, что эмболизация маточных артерий трансрадиальным доступом снижает себестоимость вмешательства на 8%, а в случае использования устройств для закрытия бедренного доступа на 67,5%.