СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ПРЕВЕНТИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
METHOD FOR DETERMINING PREVENTIVE APPROACH WITH USE OF GLUCOCORTICOSTEROIDS TO PATIENTS WITH POLYPOUS RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для определения длительности курса превентивной терапии глюкокортикостероидами больных полипозным риносинуситом на основании критерия, полученного с помощью лабораторного исследования.
Полипозный риносинусит относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Статистика рецидивов при долгосрочном наблюдении за больными, неоднократно оперированными по поводу полипозного риносинусита, достигает до 85% (Миракян. Р.Г. Дифференциация полипозного риносинусита и его лечение. Российская ринология. - 2006. - №2. - С.16-18). В качестве базисного метода медикаментозного лечения используют кортикостероидную терапию, которая воздействует практически на все звенья патогенеза полипозного риносинусита. Наибольшее распространение получили топические интраназальные глюкокортикостероиды. Существуют различные схемы применения этих препаратов в послеоперационном периоде. При имеющемся полипозном процессе их назначают единым длительным курсом или повторяют прием препарата короткими курсами (Лопатин А.С. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинусита. // Российская ринология. - 1996. - №2-3. - С.31-32; Консервативные и хирургические методы в ринологии. / М.С.Плужников, Г.В.Лавренова, Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов и др. - С-Пб.: Диалог, 2005.-237-264).
Известен способ выбора необходимости проведения превентивной терапии глюкокортикостероидами у больных с рецидивирующим полипозным риносинуситом, включающий отбор пробы биологической жидкости из полости носа и исследование ее с целью определения критерия возможного возникновения рецидива, являющегося показанием к проведению превентивной терапии (патент РФ №2338205, кл. G01N 33/84).
В данном способе в качестве критерия возможного возникновения рецидива является повышение концентрации калия в носовом секрете более чем 11,6 ммоль/л.
Следует отметить, что калий является внутриклеточным ионом и выходит во внеклеточную жидкость только при гибели клеток. Поэтому выбранный критерий не является специфичным для полипозного риносинусита, так как повышение концентрации калия в носовом секрете происходит при массовой гибели клеток, вызванной любым деструктивным заболеванием ОРЗ, грипп и др.
Кроме того, другим недостатком данного способа является то, что риск возникновения рецидива полипозного риносинусита только еще прогнозируется: то есть у каких-то пациентов рецидив заболевания может возникнуть и назначение небезобидных глюкокортикостероидов оправдано, а у каких-то - нет, и назначение глюкокортикостероидов может привести к нежелательным эффектам со стороны других органов и систем организма.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения тактики превентивной терапии глюкокортикостероидами у больных полипозным риносинуситом, включающий исследование сыворотки крови, определение выраженности критерия возможного возникновения рецидива и выбор тактики лечения (патент РФ №2428695, кл. G01N 33/84, публ. 2011 г.). В данном способе в качестве критерия определения возможного рецидива является количественное содержание белка в крови (до и после лечения), связывающего липополисахариды грамотрицательных бактерий. При изменении значения критерия в два раза, более или менее чем два раза, оценивают адекватность или не адекватность терапии, ее объем и продолжительность.
Основными недостатками данного способа являются:
- при исследовании крови, получаемой из вены, не учитывается тот факт, что полипозный риносинусит является локальным процессом. Все нарушения биохимических констант локализуются как в самом патологическом очаге, так и в близлежащих тканях. Поэтому данные исследования специфического белка венозной крови могут отражать пролиферативные процессы, происходящие в тканях других органов, т.е. не только в полости носа;
- представленная тактика лечения в данном изобретении (пример 1, пример 2 описания) носит рекомендательный характер, без четкого указания сроков и длительности превентивной терапии глюкокортикостероидами больных полипозным риносинуситом. Отсутствует четкий критерий отмены препарата;
- известно, что на поверхности полипа могут находиться как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы - в качестве смешанной инфекции или монокультур. В тех случаях, когда имеется только грамположительная культура или микст-инфекция, липополисахаридные комплексы будут отсутствовать или выявляться в меньшем количестве. Кроме того, состав микрофлоры до и после проведенной терапии претерпевает существенные изменения, что может повлиять на выявляемость белка, связывающего липополисахариды. Следовательно, данный белок не является специфичным в качестве критерия возможного рецидива больных полипозным риносинуситом.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение достоверности способа за счет исследования молекулярных процессов, происходящих в тканях полости носа, а также выбора специфического критерия оценки возможного возникновения рецидива, позволяющего четко определить продолжительность превентивной терапии, что очень важно при приеме глюкокортикостероидов.
Эта задача достигается тем, что в способе определения тактики превентивной терапии глюкокортикостероидами у больных полипозным риносинуситом, включающем исследование сыворотки крови, определение выраженности критерия возможного возникновения рецидива и выбор тактики лечения, предложено забирать кровь у больных из нижней носовой раковины, получать из нее сыворотку, в пробе которой методом краевой дегидратации в аналитической ячейке проводить исследование по выявлению маркера пролиферации, и при обнаружении маркера усиленной пролиферации в виде каскада параллельных линий устанавливать необходимость проведения превентивной терапии глюкокортикостероидами не менее двух месяцев, при выявлении маркера ослабленной пролиферации в виде небольших участков прерывистых параллельных линий устанавливать необходимость проведения превентивной терапии глюкокортикостероидами до одного месяца, а при отсутствии маркера пролиферации устанавливать отмену препарата.
В предложенном способе проба крови для исследования больных полипозным риносинуситом берется из нижней носовой раковины.
В нижней носовой раковине отмечается наиболее интенсивное кровенаполнение, т.к. там находятся самые крупные скопления кавернозной соединительной ткани. Эта ткань представляет собой структурно-функциональный комплекс специализированных клеток, волокнистых структур и интегративно-буферной метаболической среды (основного вещества), выполняющий в организме интегрирующую, регуляторную, трофическую, биомеханическую, морфогенетическую, пластическую и защитную функции. Следовательно, из структур крови нижней носовой раковины можно получить максимально возможную морфологическую информацию молекулярного уровня о состоянии слизистой полости носа и околоносовых пазух больных полипозным риносинуситом.
В предложенном способе для определения длительности курса превентивной терапии осуществляют периодический обязательный контроль за пролиферативным процессом в ткани полости носа и околоносовых пазух, с целью выявления пролиферативных процессов молекулярного уровня, т.е. тогда, когда применение медикаментозных препаратов наиболее эффективно, что позволяет выработать обоснованную тактику длительности проведения превентивной терапии глюкокортикостероидами.
На Фиг.1 изображен маркер усиленной пролиферации в виде каскада параллельных линий, полученный в пробе сыворотки методом краевой дегидратации в аналитической ячейке.
На Фиг.2 изображен маркер ослабленной пролиферации в виде небольших участков прерывистых параллельных линий, полученный в пробе сыворотки методом краевой дегидратации в аналитической ячейке.
Способ осуществляется следующим образом: у пациента без клинических признаков полипозного процесса забирается кровь (без анестезии и предварительной анемизации) из нижней носовой раковины в количестве 0,3-0,5 мл. Из этого количества получают сыворотку крови путем центрифугирования при 3000 об/мин в течение 10 минут. Затем наносят пробы в количестве 2-4 (в зависимости от количества полученной сыворотки крови) по 0,02 мл (20 мкл) на поверхность предметного стекла и накрывают каждую пробу покровным стеклом. Полученные аналитические ячейки выдерживают в течение 5 суток при 20-25°C в условиях рабочей комнаты. Затем осуществляют микроскопию аналитических ячеек при обычном освещении и малом увеличении (×50-×100). При выявлении участков с каскадом параллельных линий диагностируют усиленную пролиферацию полипозной ткани полости носа на доклинической стадии развития.
Возможность практического осуществления способа подтверждается примерами конкретного исполнения.
Клинический пример. Больной К., 62 года. Поступил с диагнозом: Рецидивирующий полипозный риносинусит. Выполнена эндоскопическая двусторонняя гаймороэтмоидотомия. Через 10 месяцев после хирургического вмешательства у пациента в сыворотке крови из нижней носовой раковины был зарегистрирован маркер, выраженный маркер усиленной пролиферации клеток (фиг.1). Клинически полипозная ткань в полости носа отсутствовала. Пациенту был назначен мометазона фуроат интраназально по 2 дозы утром. При контрольном осмотре через 2 месяца, в полости носа полипозной ткани не выявлено. В сыворотке крови зарегистрирован слабовыраженный маркер пролиферации клеток (фиг.2). Продолжено лечение мометазона фуроатом в прежней дозировке. При осмотре через один месяц полипозной ткани в полости носа не выявлено. Маркер усиленной пролиферации клеток в сыворотке крови не зарегистрирован. Лечение отменено. Ежемесячный контрольный осмотр в течение последующих шести месяцев показал отрицательный результат по активности пролиферативного процесса.
Использование способа позволит достоверно определить длительности курса превентивной терапии глюкокортикостероидами у больных полипозным риносинуситом.