Первые результаты разработки и клинического внедрения пассивного экзоскелета верхних конечностей "ЭКЗАР"

3. Горфинкель, И. В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И. В. Горфинкель, Ю. В. Чирков // Хирургия им. Н. И. Пирогова. -1991. - № 3. - С. 72-75.

4. Власов, А. П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастомозов / А. П. Власов // Вестник хирургии. - 1991. - № 7-8. - С. 105-106.

5. Галкин, Р. А., Гусев В.И., Колиниченко О. А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / Р. А. Галкин, В. И. Гусев, О. А. Колиниченко // Хирургия им. Н. И. Пирогова. -1997. - № 8. - С. 37-39.

6. Воробьев, Г. И. Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемилэктомии в зависимости от вида анастомоза / Г. И. Воробьев [и др.] // Анналы хирургии. - 1998. - № 3. - С. 33-36.

7. Есин, В. И. Однорядный анастомоз в коло-хирургии / В. И. Есин, Р. Ф. Салищев, Н. К. Гришин // Актуальные вопросы хирургии : Сб. научн. тр., посвященных 90-летию со дня рождения проф. А. И. Богатова. - Астрахань, 1998. - С. 139-142.

8. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб. : Эскулап, 1996. - 122 с.

9. Каган, И. И. Микрохирургическая техника в восстановительной хирургии полых и трубчатых органов / И. И. Каган, А. А. Третьяков. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Вып. 1. - Оренбург, 2001. -С. 28-34.

10. Puleo, S. Ileocolonic anastomosis: preferred techniques in 999 patients / Puleo S., Sofia M., Trovato M. A. [et al.] // A multicentric study. Surg Today. - 2013. -Oct. - 43 (10). - Р. 1145-9.

11. Ruiz-Tovar J. Microbiological spectrum of the intraperitoneal surface after elective right-sided colon cancer: are there differences in the peritoneal contamination after performing a stapled or a handsewn anastomosis? / Ruiz-Tovar J., Santos J., Arroyo A. [et al.] // Int J Colorectal Dis. - 2012. - Nov. - 27(11). - Р. 1515-9.

МОРФОЛОГИЯ

УДК 616-036.865-036.85-77

А. А. ВОРОБЬЕВ1- 2, Ф. А. АНДРЮЩЕНКО2, П. С. КРИВОНОЖКИНА1 -2, О. А. ПОНОМАРЕВА1

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ ПАССИВНОГО ЭКЗОСКЕЛЕТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ «ЭКЗАР»

1 - Волгоградский государственный медицинский университет

2 - Волгоградский медицинский научный центр

A. A. VOROBIEV1- 2, F. A. ANDRYUSHCHENKO2, P. S. KRIVONOZHKINA1- 2, O. A. PONOMAREVA1

THE FIRST RESULTS OF THE DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION pF THE UPPER EXTREMITY EXOSKELETON «EXAR»

Volgograd State Medical University - Volgograd Scientific Medical Center

РЕЗЮМЕ.

В статье представлены данные о первых клинических результатах внедрения в практику пассивного экзоскелета верхних конечностей.

Воробьев Александр Александрович - З. р. в. ш. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, руководитель отдела экспериментальной и клинической хирургии; тел. 89093806613; e-mail: cos@volgmed.ru Андрющенко Федор Андреевич - к. м. н., с. н. с. лаборатории моделирования патологии; тел. 89616600825; e-mail: cos@volgmed.ru Пономарева Ольга Александровна - к. м. н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, м. н. с. лаборатории моделирования патологии; тел. 89033174476; e-mail: cos@volgmed.ru

Кривоножкина Полина Станиславовна - к. м. н., ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии с курсами медицинской генетики и неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии; тел. 89023826648; e-mail: cos@volgmed.ru

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАССИВНЫЙ ЭКЗОСКЕЛЕТ, ПАРЕЗ, АНАТОМИЧЕСКАЯ ПАРАМЕТРИЗАЦИЯ.

SUMMARY.

The article includes the first results of practical application of passive upper limb skeleton.

KEY WORDS: PASSIVE EXOSKELETON, PARESIS, ANATOMICAL PARAMETERIZATION.

ВВЕДЕНИЕ.

При анализе литературы нам не встретились указания на широкое практическое применение пассивных экзоскелетов верхней конечности в нашей стране и Европейском зарубежье. Имеющиеся аналоги доступны в основном в США, имеют высокую стоимость, строго засекречены из-за их использования в военной отрасли [1], и даже старое

определение экзоскелета в Википедии не предусматривало медицинского аспекта использования и больше подходило для нужд военных, что побудило нас внести необходимую коррекцию с учетом медицинской составляющей этого изделия [2].

Руки играют большую роль в деятельности человека, без них невозможна ни самостоятельная жизнь, ни полноценное освоение мира (касается детей). И если для инвалидов с поражением нижних конечностей разработаны средства мобильности, гарантируемые государством (ходунки, коляски, автомобили), то для больных верхним пара (моно) парезом, несмотря на предпринимаемые попытки [3], системного технического решения пока не представлено.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка и клиническое внедрение современного пассивного экзоскелета верхних конечностей, отвечающего современным реалиям нашей страны и отличающегося оригинальностью, ценовой доступностью, технической выполнимостью и возможностями широкого применения для абилитации и реабилитации инвалидов с верхним вялым пара (моно) парезом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сформировать требования к пассивному эк-зоскелету «ЭКЗАР» и определить его оптимальные технические характеристики.

2. Апробировать и выбрать оптимальный материал для изготовления конструкции.

3. Разработать методику анатомической параметризации пользования аппаратом.

4. Определить показания и противопоказания к пользованию экзоскелетом «ЭКЗАР».

5. Определить возможности восполнения утраченных функций при пользовании аппаратом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Дизайн исследования - проспективное кагорт-ное исследование. Наши первоначальные попытки выполнить математическое моделирование разрабатываемой конструкции не увенчались успехом и оставлены на перспективу, так как для его выполнения необходимы параметры, получить которые в абсолютных цифрах на современном этапе невозможно - масса верхней конечности и сила мышц.

Изначально мы пользовались трудоемкой методикой эмпирического подбора вариант с выявлением обратной зависимости, однако устойчивой работы конструкции достигнуть не удалось, что обусловило необходимость разработки поэтапной методики анатомической параметризации. В связи с отсутствием такого понятия в медицинской литературе мы ввели его в обиход [4, 5, 6].

Анатомическая параметризация - это определение соответствий между различными анатомиче-

скими характеристиками строения человеческого тела и параметрами механического устройства, обуславливающих оптимальную работу, образующейся при этом биомеханической системы. Этапы анатомической параметризации:

1-й этап. Определение точек анатомической привязки на пациенте (Т).

2-й этап. Определение линейных анатомических размеров, необходимых для дальнейшего расчета конструкции (а).

3-й этап. Определение анатомически зависимых параметров аппарата, обуславливающие способность аппарата восполнять утраченные функции верхней конечности (Р).

4-й этап. Определение оптимальных взаимоотношений конструкции, необходимых для его нормальной работы по замещению утраченных функций (методика пользуется правом защиты интеллектуальной собственности).

Разработка требований к пассивному экзоске-лету «ЭКЗАР» выполнялась посредством анализа биомеханики основных движений верхней конечности здорового человека [7] и с учетом современных реалий Российской Федерации.

При изготовлении конструкции апробированы следующие материалы: бекелитовая фанера, алюминиевые сплавы АМг3, АМг5, АМц и Д16Т, нержавеющая медицинская сталь, PLA и ABS пластики, литьевой двухкомпонентный пластик JETACAST 70, ортопедические низкотемпературные термопластики с памятью формы «Турбокаст» и «Поливик», полимеры жесткой фиксации, полиэфирные и эпоксидные смолы. Предпочтение отдавалось отечественным материалам. Испытывались следующие способы изготовления деталей: 3D моделирование, объемная фрезеровка на станке с ЧПУ, 3D-принтер, литье в прессформы, лазерная резка (ввиду отсутствия собственной производственной базы пользовались аутсорсингом).

В качестве упругих деталей испытывали различные пружинные элементы и резиновые кольца.

Апробация конструкции и адаптация ее элементов выполнялась на волонтерах - студентах 3-4-го курсов Волгоградского медицинского университета и у 7 больных с синдромом верхнего пара (моно) пареза (табл. 1), выбранных нами из составленной базы данных пациентов (59 человек) методом случайной выборки. Протокол исследования согласован с региональным независимым этическим комитетом (ГУ Волгоградский медицинский научный центр. Регистрационный номер 1КВ 00005839 ЮКО 0004900 (ОНКР). На каждый случай заполнялось информированное согласие пациентов или их родителей.

Для определения эффективности использования пассивного экзоскелета «ЭКЗАР» применяли сравнение амплитуды активных движений верхних конечностей без аппарата (исходный уровень принимаемый нами за контроль), и сразу-же после надевания экзоскелета на тело пациента. Ввиду отсутствия методики пользования пассивным экзоскеле-том верхних конечностей, кратность и продолжительность сеансов определялась индивидуально по

Показанием к включению пациентов в исследование и занесение в базу данных являлся синдром верхнего вялого пара (моно) пареза вследствие следующих заболеваний:

1. Артрогриппоз.

2. Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма и те формы детского церебрального паралича, при которых имеется смешанный тонус мышц конечностей с преобладанием гипотонуса.

3. Невральная амиотрофия Шарко - Мари - Тута.

4. Спинальная амиотрофия.

5. Плечевая плексопатия на фоне: тромбоцито-пенической пурпуры Шенляйн-Геноха, травмы и родового повреждения («акушерский паралич»), дополнительных шейных рёбер (синдром «верхней апертуры грудной клетки»), при неправильном положении верхней конечности во время наркоза при длительном течении операционного периода, гра-нулематозной васкулопатиии, ассоциированной с вирусом herpes zoster; экзогенной интоксикации дофамином.

6. Синдром Гийена-Барре-Штроля.

7. Синдром Ларсена.

8. Синдром Элерса-Данлоса.

9. Дистрофическая дисплазия.

принципу субъективного выявления минимальной нагрузки и ее постоянного увеличения с учетом индивидуальной переносимости под контролем врачей ЛФК. Считаем, что широкое применение разработанного экзоскелета в дальнейшем невозможным без детального обоснования методики его использования. Максимальный срок дальнейшего мониторирования показателей активных движений верхней конечности без аппарата составил 1 год.

10. Врождённая миопатия (синдром «центрального стержня», немалиновая миопатия [и др.] варианты синдрома «вялого ребёнка»).

11. Миотоническая дистрофия.

12. Боковой амиотрофический синдром, перед-нероговичная форма.

Для определения показаний к использованию разработанного аппарата и критериев включения в исследование пользовались понятием «симптомо-комплекс верхнего вялого парапареза», представленного следующими проявлениями:

1. Снижение силы мышц (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов, отводящих, приводящих) верхних конечностей до 1-2-3 баллов (соответствует умеренной или глубокой степени пареза).

2. Ограничение скорости, объёма (амплитуды) движений в проксимальных и дистальных отделах верхних конечностей:

ограничение или невозможность сгибания и/или разгибания рук в плечевом и/или локтевом суставах;

невозможность поднять руку до уровня плечевого пояса и выше;

невозможность отвести руку от туловища;

ограничение или невозможность ротации верхней конечности.

Таблица 1 - Характеристика больных, апробировавших пассивный экзоскелет «ЭКЗАР»

№ Диагноз Год рождения Срок эксплуатации

1. Артрогриппоз, дистальная форма с верхним периферическим парапарезом ^74.3) 2010 1 год

2. Правосторонняя посттравматическая плечевая плексопатия, глубокий периферический монопарез (814.3, 055.1) 1998 7 мес.

3. Последствия ишемического инсульта в правой гемисфере в виде левостороннего гемипареза с низким мышечным тонусом (081.1) 1945 3 мес.

4. Синдром Персонейджа-Алдрена-Тернера (неврологическая амиотрофия, острый плечелопаточный неврит, идиопатическая плечевая плексопатия верхних пучков). Верхний вялый правосторонний монопарез (054.5) 2008 3 мес.

5. Миопатия генерализованная неуточнённая. Верхний вялый парапарез (072.9) 1991 2 мес.

6. Муколипидоз 111а типа. Верхний вялый парапарез (Е77.0) 2006 1 мес.

7. Муколипидоз 111а типа. Верхний вялый парапарез (Е77.0) 2008 1 мес.

3. Сниженный мышечный тонус в проксимальных и дистальных отделах верхних конечностей либо наличие смешанного тонуса с преобладанием гипотонии.

4. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов с рук (сгибательно-локтевой, разгиба-тельно-локтевой, карпорадиальный).

5. Отсутствие контрактур в суставах верхней/ их конечности/ей.

При данном симптомокомплексе происходит ана-томо-физиологическое разобщение между центральным и периферическим отделом нервной системы, причём нарушается как прямая, так и обратная связь.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст от 3 лет.

2. Дети, имеющие нормальный уровень психического развития.

3. Взрослые, не имеющие выраженный когнитивный дефицит.

4. Пациенты, имеющие верхние вялые (периферические) умеренные/глубокие моно/парапаре-зы либо верхние смешанные умеренные/глубокие моно/парапарезы с преобладанием гипотонии.

Критериями исключения пациента из исследования и противопоказанием к пользованию аппаратом являлись:

1. Возраст до 3 лет.

2. Дети, имеющие задержку психического развития.

3. Взрослые, имеющие выраженные когнитивные нарушения.

4. Пациенты, имеющие спастический гипертонус мышц верхних конечностей.

5. Пациенты, имеющие контрактуры в крупных суставах верхних конечностей.

6. Онкологические заболевания в инокурабель-ной стадии.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

1. Формирование требований к пассивному экзоскелету верхней конечности.

Из проведенного нами анализа основных типовых движений верхней конечности, которые наиболее часто встречаются в повседневной жизни здорового человека, определены набор и амплитуда движений для самостоятельного обслуживания и полноценного физического развития инвалида, которые могут быть восполнены с помощью пассивного экзоскелета «ЭКЗАР». Последний должен:

- обладать объемом движений, приближенным к показателям здорового человека;

- фрагменты конструкции должны повторять строение верхней конечности человека;

- иметь легкую и прочную конструкцию, адаптируемую к анатомическим параметрам конечности;

- быть изготовлен из биологически инертных материалов;

- иметь возможность замены элементов конструкции экзоскелета по мере роста ребенка;

- быть доступен по цене для массового потребителя [9];

- быть мобильным и независимым от источников питания;

- не зависеть от импортных составляющих.

Критериями безопасности, предъявляемыми

нами к апробируемому устройству являлись:

- отсутствие электрических приводов;

- ограничение свободы движений в пределах физиологической нормы движений;

- отсутствие в конструкции острых углов и режущих кромок;

- отсутствие дополнительной нагрузки на суставы;

- выполнение деталей конструкции, контактирующих с телом испытуемого из материалов, разрешенных к медицинскому применению в РФ.

2. Техническая характеристика разработанного экзоскелета «ЭКЗАР».

Изготовлены и апробированы две базовые версии пассивного экзоскелета «ЭКЗАР»: стационарная - с креплением к инвалидному креслу - и мобильная - с креплением к индивидуальному жакету.

Вес экзоскелета «ЭКЗАР» вместе с жакетом для ребенка с парапарезом колеблется от 1200 до 1800 г. Для взрослого с парапарезом (вместе с жакетом) - 2000-2200 г. У больных с монопарезом вес конструкции меньше. Стационарная версия легче мобильной, так как в ней отсутствует жакет.

Вес изделия увеличился по сравнению с первоначальной версией, изготовленной на 3Б-принтере, за счет замены пластика на магний-алюминиевый сплав и введения в элементы конструкции значительного числа подшипниковых узлов. При этом мы выиграли в прочности и долговечности эксплуатации.

Данная модификация «ЭКЗАРа» имеет возможность движения в трех плоскостях - сагиттальной, фронтальной и горизонтальной (промежуточные и оптимальная плоскости). Ротационные движения в аппарате данной конструкции отсутствуют. Сравнительная амплитуда движений представлена в таблице 2.

Из приведенного сравнения видно, что дефицит движений в аппарате не критичен и позволяет достаточно полно воспроизводить движения в его шарнирах в соответствии с нормальными движениями верхней конечности и обеспечивающим абили-тацию и реабилитацию пациентов с верхним пара (моно) парезом.

Расчет себестоимости экзоскелета «ЭКЗАР» показал, что его можно отнести к экзоскелетам доступной стоимости.

Таблица 2 - Сравнительная амплитуда движений человека и аппарата

Проведение эксплуатационных экспериментов по целому ряду направлений исследования для поиска оптимального решения выявило следующее:

- при сравнении материалов изготовления деталей ЭКЗАРа отдано предпочтение магний-алюминиевым сплавам, как сочетающим в оптимальном соотношении легкость и прочность конструкции, однако при этом отмечаем трудоемкость и специфичность их обработки;

- при сравнении упругих элементов конструкции отдано предпочтение резиновым кольцам, как исключающим сложный настроечный узел при использовании пружин и дающим возможность больному индивидуально подбирать их количество;

- при определении оптимальных рычагов аппарата основное внимание следует обращать на подбор тяг надплечья и плеча, однако при нарушении ротации предплечья лонгету следует устанавливать индивидуально;

- при определении износоустойчивости узлов трения найдено техническое решение с заменой осей на подшипники (всего 32 на конструкцию);

- при выявлении возможностей замены деталей с учетом роста ребенка и износа (деформации) элементов проведено разделение на анатомозависимые части экзоскелета и анатомонезависимые:

- при конструировании и изготовлении экзоске-

лета был соблюден модульный принцип, значительное расширяющий возможности разработанной нами конструкции и предусматривающий возможную настройку аппарата и использование дополнительных элементов, обеспечивающих включение в работу лучезапястного сустава и ротационную функцию пораженной конечности.

3. Клиническая апробация была проведена на 7 больных (см. табл. 1) и представляла собой ЛФК с аппаратом и без него в домашних условиях, а также обычное пользование экзоскелетом дома во время игр, нахождения в детском саду, выполнении повседневной работы и процедур ухода за собой (прием пищи, расчесывание, умывание, чистка зубов и пр.). Ниже приведены положительные эффекты, отмеченные при использовании пассивного экзо-скелета «ЭКЗАР».

Эффект увеличения амплитуды движений в плечевом и локтевых суставах является ключевым в действии аппарата. Нами было выявлено, что всех случаях при пользовании экзоскелетом «ЭКЗАР» происходит значительное увеличение амплитуды движений в локтевых и плечевых суставах. В определенной степени рабочая амплитуда возможных движений в «ЭКЗАРе» при отсутствии контрактур определяется до надевания аппарата, посредством выявления разницы между остаточными активными и пассивными движениями верхней конечности, то есть при отсутствии мышечной и суставной тугоподвижности можно полностью рассчитывать увеличение амплитуды движений конечности (-ей) до амплитуды движений пассивного экзоскелета.

Эффект абилитации связан с увеличением амплитуды движений. Исходя из приведенного выше анализа функциональная значимость верхней (-их) конечности (-ей) возрастает на порядок. Пользуясь терминологий А. И. Капанджи (2014), при отсутствии контрактур в аппарате возможно полное пользование передним противо-латеральным путем движений, частичное пользование передним гомолатеральным путем движений и частичное пользование задним путем движений. Частичное ограничение двух последних путей движений связано с отсутствием возможности вращательных движений в аппарате. При этом без аппарата эти пути задействовать было практически невозможно. Следовательно, у больного появляется возможность выполнения повседневных функций по самостоятельному обслуживанию - гигиена, прием пищи, а также выполнение утерянных навыков -игра на пианино, рисование, танцы с участием рук (рис. 1 и 2).

Функции суставов Норма плечевой сустав Плечевой шарнир Дефицит

Сгибание 180 155 25

Разгибание -60 +20 80

Отведение 180 155 25

Приведение 0 20 20

Норма локтевой сустав Локтевой шарнир Дефицит

Сгибание 40 45 5

Разгибание 0 0 0

Рис. 1 - Максимальная

возможность рисования пораженной правой конечностью у пациента № 4

Рис. 2 - Максимальная возможность рисования

пораженной правой конечностью у пациента

№ 4 с применением пассивного экзоскелета «ЭКЗАР»

Эффекты реабилитации изучены пока недостаточно и являются предметом нашего перспективного исследования. Для полноценного ответа на него следует избрать достаточный срок наблюдения (1 год и более) и учитывать при этом особенности характера течения заболевания, приведшего к парезу верхних конечностей. Вместе с тем длительный период наблюдения больной с артрогриппозом (пациент № 1 в табл. 1) внушает некоторый оптимизм. Динамика амплитуды движений верхней конечности испытуемого пациента при пользовании экзо-скелетом «ЭКЗАР» представлена в таблицах 3 и 4.

По нашему мнению, эффект реабилитации основывается на механизме биологической обратной связи (в англоязычной литературе - biofeedback). Лечение с помощью метода биологической обратной связи доказало свою рациональность при активации адаптивных систем мозга на фоне развития патологических процессов в ЦНС. Учитывая то, что ядро клинической картины исследуемых нами заболеваний - вялый парез верхних конечностей, а основным патогенетическим фактором их развития является поражение нервной системы различного генеза, приводящее к нарушению прямой и обратной связи между её центральными и периферическими отделами, логично включать механизмы их восстановления. Медикаментозное лечение данных патологий направлено, в основном, на восстановление прямых отношений между ЦНС и периферией. А восстановление обратной связи между периферической и центральной нервной системами - задача, решаемая, преимущественно, с помощью физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры. Экзоскелет, с нашей точки зрения, является идеальным способом восстановления обратной связи, при кото-

ром осуществляется абсолютно безвредное влияние на классические рефлексогенные рецепторные зоны мышц и сухожилий верхних конечностей, восстанавливая деятельность рефлекторных дуг, доставляющих информацию о движениях соответствующим сегментам спинного мозга. В свою очередь, спинной мозг по восходящим путям активирует «молчащие» двигательные зоны коры головного мозга. Восстанавливая биологически обратную связь между периферическим и центральным отделом нервной системы, мы, согласно нейрофизиологическим законам, способствуем улучшению прямого влияния ЦНС на периферическую нервную систему, включаются механизмы саморегуляции. А значит, осуществляем немедикаментозную коррекцию патологического развития нервной системы, увеличивая объём, скорость и амплитуду движений в верхних конечностях. Неоспоримым фактом является также то, что при наличии полноценных движений в суставах верхней конечности снижается вероятность образования мышечной и суставных контрактур.

Эффект профилактики нарушения осанки связан с использованием несущего корсета, который, помимо своей основной функции, способствует коррекции нарушения осанки посредством предотвращения гиперлордоза, обусловленного включением в подъем руки дополнительных мышц спины.

Анализируя результаты собственных исследований, считаем, что разработанный пассивный экзоске-лет верхней конечности «ЭКЗАР» полностью соответствует клинико-анатомическим требованиям, позволяет достаточно полно воспроизводить движения в его шарнирах в соответствии с нормальными движениями верхней конечности и обеспечивает абилитацию и реабилитацию пациентов с верхним пара (моно) парезом. Положительные эффекты от воздействия аппарата можно разделить на две группы: ранние, связанные с непосредственной возможностью аппарата расширять амплитуду движений в момент пользования им, и отсроченные, связанные с тренировкой мышц и ликвидацией последствий мышечной и суставной контрактуры, а также профилактикой гиперлордоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Считаем первый опыт использования пассивного экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» положительным, требующим дальнейшей разработки и модернизации. Основным направлением дальнейших опытно-конструкторских разработок на настоящий момент является поиск и внедрение новых конструктивных решений для расширения ареала движений аппарата до нормальных величин движения верхней конечности в плечевом и локтевом суставах и определение возможности компенсации функции кисти посредством включения движения в лучезапястном суставе.

Таблица 3 - Амплитуда движений в плечевом суставе испытуемого пациента при использовании экзоскелета «ЭКЗАР»

Элемент движений плеча (прямой верхней конечности) Норма Параметры исходного состояния (правая рука без аппарата) Параметры исходного состояния (левая рука без аппарата) Данные после надевания аппарата правая/левая рука Данные спустя 7 мес. пользования аппаратом правая/левая рука

1. Сгибание активное в сагиттальной плоскости 0 180 85 65 155/155 100/100

2. Сгибание пассивное в сагиттальной плоскости 0 180 140 110 155/155 155/170

3. Разгибание активное в сагиттальной плоскости 0 40 50 50 50/40

4. Разгибание пассивное в сагиттальной плоскости 0 0 60 (40 ) 85 75 75/70

5. Отведение активное во фронтальной плоскости 0 180 85 70 155/155 105/95

6. Отведение пассивное во фронтальной плоскости 0 180 150 110 155/155 170/165

Таблица 4 - Амплитуда движений в локтевом суставе испытуемого пациента при использовании экзоскелета «ЭКЗАР»

Элемент движения в локтевом суставе Норма Параметры исходного состояния (правая рука) Параметры исходного состояния (левая рука) Данные после надевания аппарата правая/левая рука Данные через 7 мес. правая/левая рука

1. Сгибание активное 0 40 60 60 50/50 40/60

2. Сгибание пассивное 0 40 30 30 45 30/30

3. Разгибание активное 0 (0) 180 (0) 180 180 180

4. Разгибание пассивное 0 0 (0) 180 (0) 180 180 180

ЛИТЕРАТУРА:

1. Воробьев, А. А. Экзоскелет как новое средство в абилитации и реабилитации инвалидов (обзор) / А. А. Воробьев, А. В. Петрухин, О. А. За-сыпкина, П. С Кривоножкина, А. М. Поздняков // Современные технологии в медицине. - 2015. - Т. 7, № 2. - С. 185-197.

2. ^3K30CKemm. - BuKunedux. - 2016, http:// ru.wikipedia.org/?oldid=75908091.

3. Rahman, T. Passive exoskeletons for assisting limb movement / Rahman T., Sample W., Jayakumar S., King M. M., Wee J. Y., Seliktar R., Alexander M., Scavina M., Clark A. // J Rehabil Res Dev. - 2006. - Aug-Sep. - № 43 (5). - P. 583-90.

4. Воробьев, А. А. К методике определения анатомически зависимых параметров экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножки-на // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2015. - № 1. - С. 58-61.

5. Воробьев, А. А. Особенности анатомической параметризации пассивного экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Ан-дрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножкина // Оренбургский медицинский вестник. - 2015. - Т. 3, № 4 (12). - С. 9-12.

6. Воробьев, А. А. Этапы анатомической параметризации экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножкина //Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 2. - С. 27-30.

7. Капанджи, А. И. Верхняя конечность. Физиология суставов / А. И. Капанджи. - М.: Эксмо, 2014. - 368 с.

8. Воробьев, А. А. Терминология и классификация экзоскелетов / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, И. О. Соловьева, О. А. Засыпкина, П. С Кривоножкина, А. М. Поздняков // Вестник ВолгГМУ. - 2015. -№ 3 (55). - С. 71-78.

УДК 611.447+441

Ю. В. МАЛЕЕВ, А. В. ЧЕРНЫХ, Д. Н. ГОЛОВАНОВ, А. Н. ШЕВЦОВ

НОВЫЕ ДАННЫЕ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко YU. V. MALEEV, A. V. CHERNYKH, D. N. GOLOVANOV, A. N. SHEVTSOV

NEW DATA TO CLINICAL ANATOMY OF PARATHYROID GLANDS

Voronezh N. N. Burdenko State Medical University

РЕЗЮМЕ.

Выполнено исследование на 152 трупах мужчин (средний возраст - 47,0±1,0 года) и 68 трупах женщин (51,3±1,9 года) с целью разработать новые подходы к оценке хирургической анатомии околощитовидных желез. Предложены параметры, характеризующие их размеры и положение по отношению к щитовидной железе в разных плоскостях. Внедрение предложенных критериев в практику позволит выполнять предоперационное прогнозирование топографии околощитовидных желез и их тщательную интраоперационную визуализацию. Полученные новые данные позволят повысить качество планирования и проведения операций на органах шеи.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, ИДЕНТИФИКАЦИЯ, ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, ШЕЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ТОПОГРАФИЯ, РАЗМЕРЫ.

Малеев Юрий Валентинович - д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 89601372153; e-mail: ymaleev10@yandex.ru

Черных Александр Васильевич - д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 89107468264; e-mail: Chernyh-a-v@mail.ru

Голованов Дмитрий Николаевич - аспирант кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 89637888000; e-mail: dr.dm_golovanov@mail.ru

Шевцов Артем Николаевич - ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 89204562051; e-mail: shan-87@yandex.ru

SUMMARY.

Studies performed on 152 the corpses of men (mean age 47,0±1,0 year) and 68 girls (51,3±1,9 years) with the aim to develop new approaches to the assessment of the surgical anatomy of the parathyroid glands. The proposed parameters characterizing their size and position in relation to the thyroid gland in different planes. The introduction of the proposed criteria in practice will allow you to perform a preoperative prediction of the topography around-thyroid glands and their careful intraoperative visualization. The new data will improve the quality of planning and conducting operations on the organs of the neck.

KEY WORDS: VISUALIZATION, IDENTIFICATION, PARATHYROID GLAND, THYROID GLAND, NECK, SURGICAL ANATOMY, TOPOGRAPHY, SIZE.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Обязательная и систематическая визуализация, диссекция и контроль сохранности функций околощитовидных желез (ОЩЖ) в ходе операции - один из основных путей минимизации специфических осложнений в тиреоидной хирургии [1, 3, 4, 5, 6, 11,

12, 13, 14]. К сожалению, до настоящего времени клиницистами еще не выработана единая, универсальная тактика пред- и интраоперационной визуализации и идентификации ОЩЖ [1, 2, 8, 11, 12,

13, 14, 16]. Наиболее распространенным способом профилактики повреждения ОЩЖ при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) является хорошее знание топографии ОЩЖ, максимально щадящее