СПОСОБ РЕТРОГРАДНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ-АРКАДЫ ПРИ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
METHOD FOR RETROGRADE CATHETERIZATION OF MESENTERIC ARTERY-ARCADE IN CASE OF ACUTE MESENTERIAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической коррекции местного артериального кровотока при остром ишемическом повреждении кишки, и может быть использовано в экстренной абдоминальной хирургии и ангиохирургии.
Острое нарушение мезентериального кровообращения - патологическое состояние, развивающееся при атеросклеротическом мезентериальном тромбозе, тромбэмболии мезентериальных артерий, странгуляционной кишечной непроходимости, травме сосудов брыжейки тонкой кишки. Летальность при этих состояниях достигает 60-90% и не имеет существенной тенденции к снижению (1, 2).
Основной причиной летальных исходов у пациентов с острым ишемическим повреждением кишки является развитие острой артериальной недостаточности в бассейне пораженного сосуда, формирование инфаркта и некроза стенки кишки, осложняющихся перитонитом и полиорганной недостаточностью.
Одним из эффективных методов коррекции острой артериальной недостаточности в бассейне тромбированных сосудов является тромбэмболэктомия. Удаление тромба из просвета брыжеечной артерии сопровождается восстановлением регионарного кровотока и является фундаментальным условием сохранения жизнеспособности парабитиочески измененных тканей стенки кишки (3, 4).
Однако эффективность данной операции зависит от локализации тромба (эмбола) и определяется особенностями анатомического строения ветвей верхней брыжеечной артерии, которую принято делить на три сегмента: I сегмент от устья артерии до места отхождения a. colica media, II сегмент - между зонами отхождения a. colica media и а. ileocolica, III сегмент - дистальнее отхождения a. ileocolica. Тромбэмболэктомия наиболее эффективна при локализации тромба в I и II сегментах и нецелесообразна при распространении тромбоза на третий сегмент верхней брыжеечной артерии (1). В связи с особенностями анатомии сосудистого русла в данном (третьем) сегменте, малым диаметром артерии попытки внутрисосудистых вмешательств в III сегменте брыжеечной артерии контрпродуктивны. Кроме того, тромбэктомия во II и III сегментах верхней брыжеечной артерии (если она произведена позже 3 часов от начала заболевания) сопровождается развитием реперфузионного синдрома, при котором картина повреждения тонкой кишки значительно тяжелее, чем при «чистой ишемии» без восстановления кровотока (5).
Один из производящих факторов повреждения слизистой оболочки стенки кишки при этом - снижение общего артериального давления и, как следствие, уменьшение перфузионного давления в слизистой кишки (1). И у пациентов после выполненной тромбэктомии (поражение в I-II сегментах верхней брыжеечной артерии), и у пациентов, которым тромбэктомия не показана (поражение в III сегменте верхней брыжеечной артерии), целесообразно проведение регионарной внутрисосудистой терапии, направленной на поддержание перфузии стенки кишки (1).
Наиболее близким к заявляемому решению является традиционный способ внутриартериальной катетеризации и инфузии методом Сельдингера, при котором производится катетеризация артерии или аорты и внутриартериальная инфузия антикоагулянтных и спазмолитических препаратов (5, 6). Способ позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в артериальный ствол, кровоснабжающий поврежденную область, что обеспечивает сравнительно высокую регионарную концентрацию фармакопрепаратов в зоне повреждения (7, 8). Катетер в брюшной отдел аорты вводится через периферическую артерию (чаще всего - через бедренную), под рентгенологическим контролем подводится к устью брыжеечной артерии, после чего антеградно вводится в ее устье и проводится регионарная инфузия раствора лекарственных препаратов (9, 10).
Данный способ, несмотря на распространенность в клинической практике, обладает рядом существенных недостатков и ограничений в применении при остром нарушении кровообращения в мезентериальных артериях:
1. Затруднено подведение катетера непосредственно к месту поврежденной кишки через сосуды III сегмента брыжеечной артерии, в результате чего инфузия раствора осуществляется через ствол брыжеечной артерии на уровне ее устья и начального отдела, что приводит к неприцезионному равномерному распределению лекарственного вещества по кровотоку всего мезентериального бассейна. При этом эффективная концентрация препарата меньше всего в зоне со сравнительно низким притоком крови, то есть в области ишемического повреждения кишки;
2. Из-за антеградного направления введения катетера (от больших артериальных сосудов к малым) поступательное продвижение катетера во все более мелкие артерии брыжейки сопровождается увеличением доли сечения артерии, перекрытой катетером, и уменьшением, в результате, объемной скорости кровотока в поврежденной области.
Таким образом, антеградное введение катетера методом Сельдингера предполагает относительно низкую концентрацию лекарственного препарата в области поврежденной кишки при катетеризации через устье верхней брыжеечной артерии, а относительное увеличение регионарной концентрации лекарственных препаратов путем проведения катетера в дистальные отделы артерии сопровождается уменьшением объемной скорости кровотока в зоне ишемии за счет перекрытия доли просвета артерии катетером.
Техническая проблема, решаемая изобретением, - создание способа ретроградной катетеризации брыжеечной артерии-аркады при острой мезентериальной ишемии, позволяющего осуществлять подведение катетера непосредственно к месту поврежденной кишки, увеличивать регионарную концентрацию лекарственных препаратов и, одновременно, объемную скорость кровотока в артериях, кровоснабжающих ишемизированные участки кишки.
Технический результат от использования изобретения заключается в улучшении кровоснабжения стенки кишки при остром нарушении кровообращения в верхней брыжеечной артерии путем регионарной внутриартериальной инфузии на уровне III сегмента артерии и одновременного увеличения объемной скорости кровотока в артериях, кровоснабжающих ишемизированные участки кишки.
Указанный результат достигается тем, что в способе ретроградной катетеризации брыжеечной артерии-аркады при острой мезентериальной ишемии, заключающемся в введении катетера в артерию-аркаду, кровоснабжающую ишемизированный участок кишки, для проведения регионарной внутриартериальной инфузии, катетер для инфузии вводят ретроградно в дистальный участок артерии-аркады, кровоснабжающий неповрежденный участок кишки, и проводят в проксимальном направлении до бифуркации с артерией-аркадой, кровоснабжающей ишемизированный участок кишки, а артерию-аркаду в области введения катетера при этом перевязывают на катетере для компенсаторного усиления объемной скорости кровотока в ишемизированной кишке.
Изобретение поясняется чертежами, на которых представлено:
на фиг. 1 - схема брыжейки с сосудами, с тромбированной мезентериальной артерией и участка ишемизированной кишки;
на фиг. 2 - схема ретроградной регионарной катетеризации брыжеечной артерии-аркады при острой мезентериальной ишемии;
на фиг. 3 - фото участка ишемизированной кишки с катетеризированной артерией-аркадой;
на фиг. 4 - фото процесса оптической когерентной томографии ишемизированной кишки;
на фиг. 5 - результат оптической когерентной томографии ишемизированной кишки - оптические микроангиограммы: а - до катетеризации артерии-аркады и внутриартериальной инфузии, б - после катетеризации артерии-аркады и регионарной внутриартериальной инфузии.
На схемах изображены: 1 - зона ишемии на тонкой кишке; 2 - ближайший к зоне ишемии кишки ствол a. jejunales до деления на восходящую и нисходящую аркады; 3 - ветвь артерии a. jejunales, после бифуркации отходящая в сторону ишемизированного участка; 4 - ветвь артерии a. jejunales, после бифуркации отходящая в сторону здорового, неишимизрованного участка кишки; 5 - интактная a. jejunales; 6 - катетер в просвете артерии-аркады; 7 - лигатура на артерии-аркаде с катетером; 8 - ближайший к зоне ишемии кишки ствол a. jejunales; 9 - игла канюли в просвете артерии-аркады; 10 - датчик оптического когерентного томографа; 11 - признаки улучшения кровоснабжения стенки кишки по данным оптической когерентной томографии - вновь появившиеся функционирующие микрососуды.
Далее по тексту артерии, кровоснабжающие тонкую кишку, обозначены следующим образом (фиг. 1):
1) ближайший к зоне ишемии кишки (1 на фиг. 1) ствол a. jejunales до деления на восходящую и нисходящую аркады - «а. jejunales» (2 на фиг. 1);
2) ветвь артерии a. jejunales, после бифуркации отходящая в сторону ишемизированного участка - «аркада-1» (3 на фиг. 1);
3) ветвь артерии a. jejunales, после бифуркации отходящая в сторону здорового, неишимизрованного участка кишки - «аркада-2» (4 на фиг. 1).
Катетер вводят ретроградно в проксимальный участок «аркады-2» (6 на фиг. 2). При этом «аркаду-2» перевязывают на введенном в нее катетере (7 на фиг. 2), что приводит к компенсаторному перераспределению кровотока в пользу «аркады-1», увеличивая объемную скорость кровотока в последней. Дистальный срез введенного катетера при катетеризации проводят к зоне бифуркации аркад, что позволяет вводить инфузионную среду непосредственно в зону ишемии. При этом кровоснабжение неповрежденного участка кишки осуществляется из интактной a. jejunales (5 на фиг. 2).
Катетер для регионарной инфузии вводят ретроградно в дистальный участок артерии-аркады, кровоснабжающей неповрежденный участок кишки, и проводят в проксимальном направлении до бифуркации с артерией-аркадой, кровоснабжающей ишемизированный участок кишки, при этом артерию-аркаду перевязывают на введенном в нее катетере для компенсаторного усиления объемной скорости кровотока в ишемизированной кишке. Катетер выводят на переднюю брюшную стенку, фиксируют, лапаротомную рану закрывают, а по установленному катетеру проводят инфузию растворов спазмолитических и антикоагулянтных препаратов (например, растворов папаверина и гепарина) по традиционной терапевтической схеме (10).
Способ осуществляют следующим образом. После лапаротомии у пациента с острой мезентериальной ишемией или у лабораторного животного с моделью острой мезентериальной ишемии ревизируют кишку и определяют область ишемического повреждения. Находят ближайшую к месту повреждения пульсирующую a. jejunales и отходящие от нее «аркаду-1» и «аркаду-2». Брюшину в проекции проксимального отдела «аркады-2» вскрывают, артерию ретроградно катетеризируют, вводя катетер, например Introcan-W (B|BRAUN, Germany). При минимальном диаметре катетеризируемой артерии возможно использование иглы инсулинового шприца 29 G (0,33×13 мм) (фиг. 3). Пункции артерии канюлей или иглой шприца проводят на 1 см дистальнее бифуркации, после чего вводят ретроградно до бифуркации аркад. После этого катетеризированную «аркаду-2» перевязывают на катетере, что одновременно фиксирует катетер и прекращает сброс крови по катетеризированной «аркаде-2», перераспределяя его в пользу «аркады-1», кровоснабжающей участок ишемизированной кишки (фиг. 2). Гемодинамика в области, кровоснабжаемой перевязанной «аркадой-2», при этом компенсируется за счет коллатерального кровообращения по артериям-аркадам неповрежденной части кишки (5 на фиг. 2). Далее ушивают рану брюшины, катетер выводят на переднюю брюшную стенку, фиксируют, лапаротомную рану закрывают, а по установленному катетеру проводят инфузию 2% раствора «Папаверина» по методу G. Simonetti, 1992.
Проведена серия экспериментальных доклинических испытаний способа на 3 кроликах. У всех животных моделировали острую мезентериальную ишемию перевязкой краниальной брыжеечной артерии на уровне ее III сегмента (фиг. 3). Катетер для инфузии вводили ретроградно в дистальный участок артерии-аркады, кровоснабжающий неповрежденный участок кишки, и проводили в проксимальном направлении до бифуркации с артерией-аркадой, кровоснабжающей ишемизированный участок кишки, а артерию-аркаду в области введения катетера при этом перевязывали на катетере. После перевязки артерии регистрировали динамику циркуляции крови в стенке тонкой кишки в участке, который кровоснабжался перевязанной артерией. Функциональное состояние гемоциркуляторного русла оценивали при помощи технологии оптической когерентной терапии (ОКТ), основанной на интерферометрическом детектировании обратно рассеянного света инфракрасного диапазона. Эта технология позволяет в режиме трехмерной ангиографии визуализировать микрососудистую сеть и in vivo в реальном времени наблюдать за движением крови в микрососудистом русле. Физический принцип выделения сосудистой сетки основан на определении временной изменчивости амплитуды и фазы ОКТ-сигнала на серии пикселизованных ОКТ-изображений одной и той же области ткани: в тех местах, где сигнал быстро меняется от скана к скану, находится текущая жидкость (кровь); там, где амплитуды и фазы пикселей изображения стабильны, движения жидкости нет (11). По данным ОКТ оценивали наличие функционирующих артериальных сосудов и выраженность сосудистой сетки в стенке кишки до и после катетеризации артерии-аркады, кровоснабжающей ишемизированный участок кишки (фиг. 4). Катетеризацию артерии-аркады проводили с помощью внутрисосудистой канюли Introcan-W 0,6×19 мм (B|BRAUN, Germany), канюлю проводили ретроградно описанным способом. После катетеризации артерии-аркады проводили внутриартериальную инфузию 2% раствора «Папаверина» по методу G. Simonetti, 1992. Эффективность проводимой внутриартериальной инфузии оценивали с помощью ОКТ. Во всех трех экспериментах удалось добиться значительного изменения картины функционального состояния микроциркуляторного русла: после катетеризации и внутриартериальной инфузии на ОКТ-граммах ишемизированного участка кишки появлялись функционирующие артериальные сосуды, диаметр их увеличивался, плотность капиллярной сетки росла (фиг. 5).
Таким образом, предложенный способ ретроградной катетеризации брыжеечной артерии-аркады при острой мезентериальной ишемии является новым, эффективным и безопасным, позволяет улучшить результаты регионарной внутриартериальной инфузии путем регионарного введения лекарственных растворов в артерию, максимально близко расположенную к зоне ишемического повреждения тканей, предотвращения снижения объемной скорости регионарного кровотока за счет компенсаторного увеличения объемной скорости кровотока по приносящей артерии-аркаде.
Источники информации
1. Багдасаров В.В. Проект протокола (клинические рекомендации) по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии [Электронный ресурс] / В.В. Багдасаров, Е.А. Багдасарова, А.А. Атаян. - Москва. - 2014. - Режим доступа: httр://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostroi-intestinalnoi-ishemi.html.
2. Боцула О.Н. Способ интраоперационной оценки кровоснабжения тонкой кишки при острой мезентериальной ишемии / О.Н. Боцула, Г.Ц. Дамбаев, М.М. Соловьев, A.M. Попов // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. 19. - №4. - С. 78-79.
3. Козаченко А.В. Нарушение мезентериального кровообращения как проблема неотложной практики / А.В. Козаченко // Медицина неотложных состояний. - 2007. - Т. 4. - №11. - С. 47-51.
4. Диланян И.Р. Нарушения мезентериального кровотока у новорожденных и детей раннего возраста / И.Р. Диланян [и соавт.] // Неонатологiя, xipypгiя та перинатальна медицина. - 2015. - №4. - С. 54-60.
5. Parks D.A., Granger D.N. Contributions of ischemia and reperfusion to mucosal lesion formation/ D.A. Parks, D.N. Granger //American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. - 1986. - Vol. 250. - №6. - P. G749-G753.
6. Юшкевич Д.В. Возможности интервенционной радиологии и системного тромболизиса в диагностике и лечении острого нарушения мезентериального кровообращения / Д.В. Юшкевич [и соавт.] // Военная медицина. - 2012. - №2. - С. 136-138.
7. Лубянский В.Г. Основные патогенетические механизмы развития острых перфораций кишечника у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2012. - №4-1 (86). - С. 51-55.
8. Маркосьян С.А. Экспериментальная оценка эффективности использования гепаринотерапии при ишемическом повреждении тонкой кишки / С.А. Маркосьян, К.М. Лысяков // Успехи современного естествознания. - 2006. - №2. - С. 51.
9. Баймаханов Б.Б. Проблема перитонита в свете мезентериальной циркуляции и регионарного метаболизма / Б.Б. Баймаханов, М.У. Жуловчинов // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2014. - №4. - С. 199-203.
10. Simonetti G. Interventional radiology in the treatment of acute and chronic mesenteric ischemia / G. Simonetti [et al.] // Radiol Med. 1992 Jul-Aug; 84(1-2):98-105.
11. Сироткина M.A. Применение мультимодальной оптической когерентной томографии в оценке эффективности терапии рака / М.А. Сироткина [и соавт.] // Вестник РГМУ. - 2016. - №4. - С. 21-28.