Синдром Мириззи: интерпретация 59 клинических наблюдений

Азербайджанской республике и пути медико-социальной реабилитации: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук: 14.00.33. - 1997. - 32 с.

9. Лопатина Т. И. Динамика первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в Красноярском крае за 1991 - 2000 гг. //Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. - 2001. - №4. -С. 33 - 36.

10. Мустафина Ж. Г. Слепота и слабовидение по данным населения Алматинской области /Ж. Г. Мустафина, Б. С. Бейсенбаева, Н. С. Кенжеба-ев //Современные проблемы офтальмологии. -Алматы, 2000. - С. 12 - 13.

11. Нестеров А. П. Глаукома. - МИА, 2008. - 360 с.

12. Нестерук Г. П. О первичной инвалидности вследствие патологии глаз у лиц трудоспособного возраста в РБ //Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. ст. - Минск, 2000. -С. 206 - 216.

13. Скороварова В. П. Нозологическая структура причин инвалидности по зрению населения города Шымкента в возрастном аспекте /В. П. Скороварова, Г. Е. Тасапбаева //Офтальм. журн. Казахстана. - 2003. - №2. - С. 48 - 50.

14. Шахова Е. В. Социально-гигиенические и клинико-офтальмологические аспекты слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. Совершенствование критериев офтальмологической медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов по зрению: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук : 14.00.33. - 2002. - 30 с.

15. Шустеров Ю. А. К вопросу реабилитации больных миопией и глаукомой /Ю. А. Шустеров, Д. Г. Магзумова, А. С. Бижанова //Материалы III съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. - Астана, 2007. - С. 489 - 491.

Поступила 27.03.09

Yu. A. Shusterov, I. N. Tarlysheva, G. M. Ospanova, E. V. Deshko, S. Kh. Tleubekova АRUTIMOL IN TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

The purpose of the research is the retrospective analysis of the results of beta-blockers (arutimol) efficiency in correction of the intraocular factors of progressing of the primary open-angle glaucoma and its influence on the tear production. The research group has included 31 patients with the first time revealed open-angle glaucoma of the various stages who have been treated by the beta-blockers (arutimol) monotherapy. High efficiency of the preparation in a day after its application (decrease of IOP by 27% from the initial level) and in 3 months (23%) has been noted. At the arutimol application the increased tear production by 15% is observed. The patients have not had any complaints typical for the syndrome of "dry eye". Also good tolerance, the minimum of the local by-effects that can be explained by the addition in the preparation of the second component (polyvidon) for humidification, protection and comfort of eyes of the patient have been noticed.

Ю. А. Шустеров, И. Н. Тарлышева, Г. М. Оспанова, Е. В. Дешко, С. Х. Тшеубекова БАСТАПКЫ АШЬЩ Б¥РЫШТЫ ГЛАУКОМАНЫ ЕМДЕУДЕГ1 АРУТИМОЛ

Зертгеудщ максаты - бета-блокаторлардыч (арутимол) бастапкы ашык бурышты глаукоманыч в коррекции интраокулярлы факторларын тYзетудегi тшмдшП нэтижелерше жэне оныч кез жасына эсерке ретроспективалык талдау жасау. Зерттеу тобына наукастыч эртYрлi кезечшдеп 31 пациент енд^ оларра бета-блокатормен монотерапия (селективт емес блокатор бета1 жэне бета 2 адренорецепторлары: тимолол малеат - арутимол 0,25-0,5%) жасалды. Колданраннан кейшп тэулктен соч жэне 3 айдан кешн препараттыч жорары тшмдшП (23%) аныкталды. Арутимолды колдану барысында кез жасы еым^ч 15% жорарылауы байкалды. Наукастар «кур^ак кез» синдромына тэн шарымдар жасамады. Сол сиякты сыркаттыч калыпты ету^ косымша дертлч болмауы байкалды, бул пациентлч кезше жайлы жардай жасау максатында препаратка екiншi компонент^ (поливидон) косылуымен тус^ршедк

Ж. О. Белеков, К. С. Ысмайылов, Н. А. Маманов, О. А. Салибаев

СИНДРОМ МИРИЗЗИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ 59 КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Центр последипломного медицинского образования, областная объединенная клиническая больница

Среди многочисленных заболеваний би-лиопанкреатодуоденальной системы синдром Ми-риззи является одним из противоречивых понятий и занимает особое место в билиарной хирургии. Такое состояние проблемы обусловлено, во-

первых, отсутствием единой унифицированной этиопатогенетической концепцией; во-вторых, противоречиями в определении патоморфологи-ческой сущности синдрома; в-третьих, до настоящего времени кардинально не разработана и не обоснована стратегия хирургического лечения этой патологии, что в целом, бесспорно, относит ее к разряду актуальных проблем билиарной хирургии.

Если вернуться к историческому ракурсу, то название синдрома связано с именем аргентинского хирурга Р. L. Mirizzi, который в 1948 г. впервые описал его рентгенологическую семиотику [5]. По обобщенным данным В.С. Савельева и В. И. Ревякина, мировая практика располагает

опытом диагностики и лечения 400 больных с синдромом Мириззи. Сами авторы сообщают о 86 пролеченных больных с этим синдромом [1]. Уникальным количеством клинических наблюдений этой патологии - 219 пациентов - обладают А. Csendes и соавторы [6]. В настоящее время большинством исследователей выделяются 2 формы синдрома Мириззи: I тип - стриктура гепатикохо-ледоха конкрементом в шейке желчного пузыря или пузырного протока; II тип - формирование холецистохоледохеального свища [1, 3, 5].

Но до настоящего времени одним из противоречивых аспектов синдрома Мириззи остается определение самого понятия. В широкой медицинской общественности, в частности, гепато-панкреатобилиарной хирургии, по-прежнему доминируют диаметрально противоположные мнения в отношении формулировки синдрома и классификации, неразрешенность кардинальных теоретических вопросов и недостаточная осведомленность [1, 2, 4]. Это обусловливается ограниченным числом публикаций и фундаментальных работ по проблематике синдрома Мириззи, что оказывает в свою очередь негативное влияние на дальнейшее изучение и развитие этого сложного направления [1, 2, 3, 4, 5, 6].

По-видимому, только отсутствием необходимой для верификации диагноза настороженности можно объяснить различия показателей распространенности синдрома Мириззи в пределах от 0,2 до 3,5% [1, 2, 3, 4]. Однако необходимо иметь в виду и тот факт, что одни авторы располагают десятками и сотнями клинических наблюдений, а другие приводят в своих публикациях единичные случаи из практики [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Все эти исследователи единодушны в том, что хирург, наблюдая синдром Мириззи, оказывается в сложной и нестандартной ситуации. Прежде всего, возникают затруднения в констатации диагноза, что обусловлено отсутствием патогно-моничных клинических симптомов заболевания, особенностей в развитии процесса и изменении лабораторных индикаций. Еще большие трудности возникают на интраоперационном этапе распознавания и хирургической коррекции. Поэтому крайне важна точная диагностика синдрома Ми-риззи на дооперационном этапе, что позволяет хирургу своевременно оценить ситуацию в били-арном тракте, предупредить возможные ятроген-ные осложнения, в частности, повреждения вне-печеночных желчных протоков, во время операции.

Проблема синдрома Мириззи актуальна, необходимы разработки унифицированной во всех ее параметрах диагностической тактики и хирургической стратегии и исключительное проецирование их на рутинную деятельность практических врачей, занимающихся в области гепато-панкреатобилиарной хирургии. В данном сообщении мы излагаем интерпретацию нашего клинического материала по синдрому Мириззи, что также представляет собой особый интерес. Уникаль-

ность накопленных клинических наблюдений и возникшие на первых этапах работы сложности в распознавании и лечении этой патологии, способствовали разработке своей диагностической и оперативно-технической тактики, результаты которых будут приведены в последующих работах.

Цель работы - интерпретация 59 клинических наблюдений синдрома Мириззи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В Ошской областной объединенной клинической больнице за период с 1998 по 2008 г. находились на обследовании и лечении 3 009 больных с желчнокаменной болезнью и ее били-арными осложнениями. Из них острый калькулез-ный холецистит установлен у 1 266 (42%) больных, хронический калькулезный холецистит - у 1 743 (58%). Из всех госпитализированных 3 009 больных различным оперативным вмешательствам подвергнуты 2 731 (90,7%), из которых, в свою очередь, 1 192 (43,6%) по поводу острого калькулезного холецистита, а 1 539 (56,4%) -хронического калькулезного холецистита.

Синдром Мириззи диагностирован у 59 больных, что составило 2,16%. Среди них мужчин было 18 (30,5%), женщин - 41 (69,5%). Возраст больных колебался от 31 до 81 г.

Все больные подвергались общеклиническому обследованию, проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, печени и ее ворот, поджелудочной железы проводилось в отделении ультразвуковой и радионуклидной диагностики на томографах «Aloka» SSD - 725 A/S, «Volusson» 530 D и «Philips» SD 100 LG. Использовано полипозиционное электронное В-сканирование в режиме реального времени на приборах с серой шкалой, оснащенных датчиками с частотой излучения 3,5 - 5,0 МГц. Лабораторным методом определяли уровень общего билирубина и его фракций, показатели аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

В анамнезе у 38 (64,4%), больных с синдромом Мириззи, наблюдались эпизоды механической желтухи. Следует отметить, что в результате возникшего воспаления в желчном пузыре происходит компрессия и нарушение проходимости общего печеночного либо желчного протока. У 2 больных с синдромом Мириззи установлен холецистодуоденальный свищ, сочетающийся у 1 из них с обтурационной тонкокишечной непроходимостью вследствие обструкции подвздошной кишки крупным желчным конкрементом.

Все больные с синдромом Мириззи были подвергнуты оперативным вмешательствам, выполненным в рамках разработанной в нашей клинике хирургической тактики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Исключительно важное значение в улучшении результатов хирургического лечения синдрома Мириззи принадлежит диагностике на до-операционном этапе, что позволит изначально

рациональным образом оценить ситуацию, подготовиться хирургическому персоналу в теоретическом, психическом и техническом плане. Результаты исследования подтверждают мнение о том, что клиническая манифестация синдрома Мириз-зи протекает без симптомов, имеющих кардинальное дифференциально-диагностическое значение. Как правило, при этом заболевании на первом этапе манифестируют симптомы механической желтухи и, что наблюдается значительно реже, острого воспаления желчного пузыря. Следовательно, клиническая картина синдрома Ми-риззи не дает оснований для выделения патогно-моничных признаков, отличающих его от других осложнений желчнокаменной болезни, в первую очередь от холедохолитиаза и острого холецистита. Однако, как показывает опыт, в клинической манифестации синдрома Мириззи, анализируя, можно выделить ряд критериев, которые имеют важное дифференциально-диагностическое значение в дооперационной диагностике синдрома. К этим критериям относятся: длительный анамнез желчнокаменной болезни; механическая желтуха; склерозированный или отключенный желчный пузырь с наличием конкремента и отсутствием свободного просвета; холедохоли-тиаз; расширение общего желчного протока. Последние 3 критерия верифицируются ультра-сонографически. Оценивая таким образом клини-ко-инструментальную семиотику болезни, у 40 (67,8%) пациентов установлен диагноз синдрома Мириззи на дооперационном периоде. Мы также выделяем 2 типа синдрома Мириззи. I тип - сдав-ление гепатикохоледоха или общего желчного протока конкрементом, вклиненным в шейку желчного пузыря или пузырного протока (диагностирован у 43 больных (72,9%) ). Синдром Мириззи II типа был представлен сформированным холецистохоледохеальным свищом у 16 больных (27,1%). Окончательная верификация и дифференциация типов синдрома Мириззи достигалась при интраоперационной ревизии гепа-тобилиарной зоны.

В результате проведенного анализа получены данные, подтверждающие некоторые закономерности, установленные ранее в работах других исследователей. Например, в клинической практике I тип синдрома Мириззи встречается несколько чаще второго, и в обоих случаях наиболее постоянным симптомом заболевания является механическая желтуха. Из других заболеваний, относящихся к группе ургентных, наблюдался острый калькулезный холецистит, причем у пациентов с I типом синдрома Мириззи он был диагностирован в 74,4% (32 больных) случаев, тогда как в 25,6% (11 больных) наблюдений был установлен хронический калькулез-ный холецистит. У больных с холецистохоледохе-альным свищом выявлена обратная зависимость: острый калькулезный холецистит был установлен в 6,3% (1 больная) случаев, а хронический - в 93,7% (15 больных).

Установлено, что в группе больных с I типом синдрома Мириззи преобладали лица, средний возраст которых составлял 50,7 лет. У 14 больных этой группы обращение за медицинской помощью было первым проявлением желчнокаменной болезни. Напротив, среди пациентов с холецистохоледохеальным свищом 11 из 16 составляли лица старше 60 лет, а средний возраст в группе был 71,4 г. У всех 16 больных со II типом синдрома Мириззи длительность анамнеза желчнокаменной болезни составляла от 2 до 14 лет. Кроме того, все больные этой группы ранее уже были госпитализированы в течение последнего года, а 8 из них более 2 раз получали консервативное лечение по поводу желчнокаменной болезни в хирургических и терапевтических стационарах.

ВЫВОДЫ

Синдром Мириззи встречается в 2,16% случаев желчнокаменной болезни. Наличие в анамнезе механической желтухи, длительного течения желчнокаменной болезни, наличие скле-розированного или отключенного желчного пузыря с наличием конкремента и отсутствием свободного просвета, расширение общего желчного протока и наличие холедохолитиаза по данным ультрасонографии, повышение уровня общего билирубина и его фракций, повышенные показатели аминотрансфераз и щелочной фосфатазы у больных с желчнокаменной болезнью являются кардинальными проявлениями синдрома Мириз-зи. Необходимо продолжать дальнейшие аналитические исследования в указанном направлении. Распознавание этого синдрома остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии и представляет широкий ареал для дальнейших научных изысканий и дискуссий, имеющих цель улучшить результаты диагностических и лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев В. С. Синдром Мириззи (диагностика и лечение) /В. С. Савельев, В. И. Ревякин. -М.: Медицина, 2003. - 112 с.

2. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое лечение /М. А. Алиев, Б. Б. Баймаханов, Б. А. Наржанов и др. //Хирургия Кыргызстана. -2006. - №3. - С. 78 - 83.

3. A new classification of Mirizzi syndrome from diagnostic and therapeutic view points /T. Nagaka-wa, T. Ohta, M. Kayahara et al. //Hepatogastro-ent. - 1997. - V. 44. - №13. - P. 63 - 67.

4. Management of the Mirizzi syndrom and the surgical implications of cholecystcholedochal fistula / H. U. Baer, J. B. Matthews, W. P. Schweizer et al. // Brit. J. Surg. - 1990. - V. 77. - №7. - P. 743 - 745.

5. Mirizzi P. L. Syndrome del conducto hepatico // J. Int. de Chir. - 1948. - V. 8. - P. 731 - 777.

6. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification /A. Csendes, J. C. Diaz, P. Bur-diles et al. - Brit. J. Surg, 1989. - V. 76. - №11. -P. 1139 - 1143.

Поступила 28.03.09

Zh. O. Belekov, K. S. Ysmaiylov, N. A. Mamanov, O. A. Salibayev MIRIZZI'S SYNDROME: INTERPRETATION OF 58 CLINICAL CASES

Mirizzi's syndrome has been diagnosed in 59 patients, which made up 2,16% of the cholelithiasis cases. The authors have marked out a number of the criteria having an important differentially diagnostic value. Mirizzi's syndrome type I was diagnosed in 43 patients (72,9%), Mirizzi's syndrome type II was diagnosed in 16 patients (27,1%). The work accents the problem of prevalence of Mirizzi's syndrome, the necessity of working out of the unified diagnostic tactics and surgical strategy with their further introduction to the work of the practitioners involved in hepatopancreatic surgery.

Ж. О. Белеков, К. С. Ысмайылов, Н. А. Маманов, О. А. Салибаев

МИРИЗЗИ СИНДРОМЫ: 59 КЛИНИКАЛЫК БАКЫЛАУДЫЦ ИНТЕРПРЕТАЦИЯСЫ

Мириззи синдромы 59 наукаста диагностикаланран, бул ет-тас ауруыныч 2,16% жардайын курайды. Авторлар мачызды дифференциалдык-диагностикалык мачызы бар бiркатар елшемдердi атап керсеткен. I типт Мириззи синдромы 43 наукаста (72,9%), II типт 16 наукаста (27,1%) диагностикаланран. Жумыста Мириззи синдромы проблемасыныч мачыздылыры, диагностикалык тактика мен хирургиялык стратегия эзiрлеудiч жэне оны одан эрi гепатопанкреатобилиалык хирургия саласындары практикалык дэрiгерлердiч тэжiрибе жYЗiнде колдануы кажеттiгi атап керсеттген .

Р. Е. Бакирова, И. Р. Кулмагамбетов, Р. Д. Конакбаева, А. Н. Куанышкалиева, Н. В. Васильева

СТАЖЕВАЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Кафедра внутренних болезней №2 Карагандинской государственной медицинской академии, Медицинский центр Управления делами Президента РК

В исследовании условий труда государственных служащих [8, 12] показано, что их профессиональная деятельность связана с воздействием комплекса производственных факторов, приоритетными из которых являются интенсивные эмоциональные и интеллектуальные нагрузки при нерациональной организации режима труда. Доказано, что отрицательный эмоциональный стресс реализуется комплексом гемодинамичес-ких сдвигов, приводящих к повышению артериального давления [5, 9]. В последние годы уделяется все больше внимания проблеме «гипертонии на рабочем месте» как одному из вариантов стрессиндуцированной артериальной гипертензии [9]. Изучение развития и становления артериальной гипертензии (АГ) с учетом влияния специфики труда и профессиональных стресс-факторов является по-прежнему актуальным [5].

Цель исследования - изучение структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у государственных служащих, больных АГ, в зависимости от их трудового стажа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы (ССС) 84 государственных служащих (52 мужчин, 32 женщин) с АГ в возрасте 30-63 г. (средний возраст

49,12±0,98 лет), проходивших комплексное профилактическое обследование в МЦ УДП РК. В контрольную группу включены практически здоровые лица, сопоставимые с больными по возрасту, не работающие в данной сфере. ЭхоКГ-исследование проводилось на аппарате «ТосЫЬа-350» (Япония). Изучались структурные параметры: конечный систолический и конечный диасто-лический объемы и размеры левого желудочка (КСО, КДО, КСР, КДР); фракция изгнания (ФИ); ударный и минутный объемы (УО, МО); толщина задней стенки левого желудочка (Тзслж) и межжелудочковой перегородки (Тмжп), размер левого предсердия (ЛП) и аорты (Ао), степень укорочения диаметра левого желудочка в систолу ДО). Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) к площади поверхности тела (ППТ) [17]. Вычисляли следующие функциональные показатели ССС: среднеди-намическое давление (СДД=0,42хСАД+0,58хДАД, где САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС=СДДх79,92/МО); ударный индекс (УИ=УО/ППТ); сердечный индекс (СИ = МО/ППТ); двойное произведение (ДП=ЧССхСАД/100, где ЧСС - частота сердечных сокращений); коэффициент выносливости (КВ=ЧССх10/(САД-ДАД); коэффициент экономичности кровообращения (КЭК=(САД-ДАД)хЧСС); индекс недостаточности кровообращения (ИНК=САД/ЧСС) [1, 7]. Для оценки адаптационного потенциала высчитывали индекс функциональных изменений (ИФИ) по формуле А. П. Берсеневой [3] и уровень физического состояния (УФС) [10]. Статистисческая обработка результатов исследования выполнена при помощи программы Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе структурно-функциональных параметров сердца установлено, что увеличение стажа работы не привело к значимым изменени-