СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ КОМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF DETERMINING REHABILITATION POTENTIAL IN PATIENTS WITH STABLE COMPRESSION FRACTURES OF THORACIC SPINE

Изобретение относится к области восстановительной медицины и может быть использовано для определения реабилитационного потенциала у пациентов с компрессионными переломами позвоночника.
Областью применения являются лечебно-профилактические учреждения, которые рассчитывают реабилитационный потенциал (РП) пациентов с компрессионными переломами позвоночника и на его основании разрабатывают индивидуальную программу реабилитации. Реабилитационный потенциал - это обоснованная с медицинских позиций вероятность достижения восстановления двигательной активности у пациентов со стабильными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника. Критерии оценки реабилитационного потенциала в зависимости от степени выраженности патологического процесса необходимы для назначения оптимального объема реабилитационной помощи.
Известен способ оценки эффективности комплексной реабилитации лиц с инвалидностью (Патент RU 2405434, 2010), согласно которому проводят измерения в начале и в конце курса реабилитации, при этом учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности. В данном способе РП - это разница между РП1 и РП2, где РП1 - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации, а РП2 - сумма баллов после реабилитации. Данный способ расчета уровня РП в большей степени применим для оценки эффективности лечения, а не для прогнозирования и планирования программы реабилитации.
Недостатком способа является то, что он применим только для инвалидов, для оценки используются неунифицированные шкалы, разница между суммами баллов до и после лечения показывает только эффективность лечения в целом.
Известен способ оценки уровня реабилитационного потенциала у лиц, зависимых от психоактивных веществ («Themethodforestimatingthelevelofrehabilitationpotentialofpersonsaddictedtopsycho-aktivesubstances») международная заявка WO 2011/056053 A1, 2011), согласно которому субъективно проводят количественное определение баллов на основе разработанных шкал. Способ применим только для лиц, зависимых от психоактивных веществ.
Известен способ определения реабилитационного потенциала инвалида (Патент RU 2310392, 2007), который заключается в том, что оцениваются парциальные показатели синдромальных проявлений всех имеющихся нарушений функций у инвалида (согласно приказам Министерства здравоохранения №535 от 22 августа 2005 года «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»). В процессе клинического обследования измеряют парциальные показатели синдромальных проявлений всех имеющихся у инвалида нарушений функций. Затем рассчитывают степень выраженности указанных нарушений с определением ведущего вида нарушений. Следующим шагом вычисляют произведения шкалированных оценок различных видов выраженности ограничений жизнедеятельности, соответствующих вычисленным степеням выраженности различных нарушений функций, на значения оценки вероятности устранения синдромального проявления данного нарушения в соответствующей степени его выраженности, при этом ограничение жизнедеятельности, соответствующее максимальному значению упомянутого произведения, принимают в качестве ведущего, а произведение выраженности ведущего ограничения жизнедеятельности на вероятность устранения синдромального проявления ведущего нарушения функций принимают в качестве значения реабилитационного потенциала инвалида. Количественная характеристика состояния инвалида действительно обладает определенной прогностической способностью и позволяет планировать реабилитационные мероприятия. Недостатком способа является его использование только в отношении инвалидов, а показатели синдромальных проявлений и нарушений функций регламентированы приказами министерства здравоохранения, градация по баллам не унифицирована, а вероятность прогнозируемого результата реабилитации, отраженная в виде коэффициента реабилитации, является субъективной.
Наиболее близким является способ оценки реабилитационного потенциала (Патент на полезную модель UA 31203 U, заявка №200714512, дата публикации 25.03.2008 г.), согласно которому у пациентов, зависимых от психоактивных веществ, измеряют различные физиологические показатели, такие как эмоциональные нарушения, социофобии, деградация личности, затем с помощью расчетных формул получают некое значение, которое является уровнем РП. Способ выбран в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа является его использование в отношении пациентов с конкретной патологией, зависимых от психоактивных веществ. Субъективное определение баллов на основе разработанных шкал, которое лежит в основе определения уровня РП. Для реализации способа необходима компьютерная программа.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа определения РП у пациентов со стабильными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника.
Технический результат заключается в возможности количественной оценки РП для пациентов со стабильными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника путем оценки функций спинного мозга при неврологическом осмотре с последующим прогнозированием и планированием программы реабилитации пациента.
Сущность способа заключается в том, что в процессе медицинского неврологического обследования определяют показатели чувствительной и двигательной функций спинного мозга соответственно уровню повреждения грудного отдела позвоночника, согласно рекомендациям международного общества параплегии, InternationalMedicalSocietyofParaplegia IMSOP, затем определяют уровень РП в зависимости от степени выраженности двигательных и чувствительных нарушений.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят неврологическое обследование пациентов со стабильными переломами грудного отдела позвоночника с оценкой функций спинного мозга. Сначала оценивают двигательные функции спинного мозга. Для оценки мышечной силы как критерия двигательной функции выбирают шесть сегментов: T1 - абдукторы 5-го пальца, L2 - сгибатели бедра, L3 - разгибатели колена, L4 - тыльные сгибатели стопы, L5 - разгибатели большого пальца, S1 - подошвенные сгибатели стопы. Мышечную силу в контрольных группах мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга, оценивают в баллах: полный паралич - 0 баллов, пальпируемые или видимые мышечные сокращения - 1 балл, активные движения в облегченном положении - 2 балла, активные движения в обычном положении - 3 балла, активные движения с преодолением умеренного сопротивления - 4 балла, активные движения против полного сопротивления - 5 баллов. Мышечную силу оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Максимальная сумма баллов для 6 сегментов каждой стороны равна 60 баллам - 100%.
Затем оценивают показатели чувствительной функций спинного мозга. Чувствительность проверяют в 21 сегментах с двух сторон: T1 - медиальная сторона локтевой ямки, T2 - вершина подмышечной впадины, T3 - третий межреберный промежуток, T4 - уровень сосков, T5 - пятый межреберный промежуток (между T4 и T6), T6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины), T7 - седьмой межреберный промежуток, T8 - восьмой межреберный промежуток, T9 - девятый межреберный промежуток, T10 - уровень пупка, T11 - одиннадцатый межреберный промежуток, T12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между T12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень). Оценивают болевую и тактильную чувствительность. Чувствительность оценивают в баллах следующим образом: отсутствие чувствительности - 0 баллов, нарушенная чувствительность - 1 балл, нормальная чувствительность - 2 балла. Максимальная сумма баллов 84 - 100%.
Результаты полученных баллов в двигательной и чувствительной сфере кодируют в домены Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). ВОЗ. Женева 342 стр. (ISBN 924454542 X).
Домен - практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности, имеющихся в МКФ.
Затем соотносят двигательные и чувствительные нарушения с общим определителем с негативной шкалой в каждом домене МКФ, этот определитель предложен данной классификацией: 0, 1, 2, 3, 4 и определяется от 0 до 4 в зависимости от снижения функции в процентном отношении.
xxx.0 нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные) 0-4%
xxx.1 легкие проблемы (незначительные, слабые) 5-24%
xxx.2 умеренные проблемы (средние, значимые) 25-49%
xxx.3 тяжелые проблемы (высокие, интенсивные) 50-95%
xxx.4 абсолютные проблемы (полные) 96-100% (МКФ ВОЗ, стр. 26)
Коды МКФ приобретают законченный вид только тогда, когда присутствует определитель, который отмечает величину уровня здоровья (например, выраженность проблемы). Мышечную силу кодируют по домену b7300 «сила изолированных мышц и мышечных групп» (МКФ, функции организма, раздел №7 «нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции») (МКФ ВОЗ, стр. 110).
Соответственно: b7300.0-57 - 60 баллов (никаких, отсутствуют, ничтожные нарушения 0-4%), b7300.1 - 45-56 баллов (незначительные, слабые нарушения 5-24%), b7300.2 - 30-44 балла (средние, значимые нарушения 25-49%), b7300.3-3 - 29 балла (высокие, интенсивные нарушения 50-95%), b7300.4-0 - 2 балла (полные нарушения 96-100%).
Чувствительность кодируют по домену b2702 «чувствительность к повреждающим факторам» (МКФ, функции организма, раздел №2 «сенсорные функции и боль»), (МКФ ВОЗ, стр. 78).
Соответственно: b2702.0 - 80-84 балла (никаких, отсутствуют, ничтожные нарушения 0-4%), b2702.1 - 63-83 балла (незначительные, слабые нарушения 5-24%), b2702.2 - 42-82 балла (средние, значимые нарушения 25-49%), b2702.3 - 4-42 балла (высокие, интенсивные нарушения 50-95%), b2703.4-0 - 3 (полные нарушения 96-100%).
Завершающим этапом является определение уровня РП, который соответствует сумме значений общего определителя в 2-х доменах по двигательной и чувствительной сфере. Таким образом, мы получаем интегративную оценку РП, позволяющую определить объем реабилитационных воздействий.
При этом значение РП потенциала определяют как:
очень высокий - 0, высокий - 1-2, средний - 3-4, низкий - 5-6 и очень низкий - 7-8.
Очень высокий и высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Пациенты с очень низким и низким РП нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, постоянное соблюдение ортопедического режима. Пациенты со средним РП - основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.
Клинический пример осуществления способа
Пациентка Н., 13 лет, поступила в приемный покой с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающиеся при движении. Из анамнеза выявлен факт травмы - падение на спину с горки, с высоты 3 метров. Эпизод апноэ. Доставлена родственниками в приемный покой через 1 час. Объективно при осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, лимфатические узлы не пальпируются, пульс 82 в минуту, ритм правильный, АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. При пальпации грудная клетка безболезненная во всех отделах, перкуторно - ясный легочной звук, аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Одышки нет, ЧДД 20 в мин. Аппетит сохранен, язык чистый, влажный. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомов раздражения брюшины не определяется. Печень не пальпируется. Селезенка не увеличена. Дефектов передней брюшной стенки не выявлено. Патологических объемных образований при пальпации не выявлено. Пальпация области почек безболезненная. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.
Локальный статус: при пальпации грудного отдела позвоночника выраженный болевой синдром в проекции остистого отростка Th 6, 7 позвонка, неврологическая симптоматика: чувствительность снижена в области шестого межреберного промежутка слева - 1 балл, в остальных сегментах без изменений, двигательная функция: тыльные сгибатели стопы 4 балла (справа и слева), разгибатели большого пальца 4 балла (справа и слева), подошвенные сгибатели стопы 4 балла (справа, слева), в остальных сегментах норма. Выполняют рентгенограмму грудного отдела позвоночника в 2 проекциях, определяется компрессионный перелом тел Th 7, 8 позвонков 1 ст.
Определяем реабилитационный потенциал: мышечная сила 54 балла - b7300.1. b7300.1 - 45-56 баллов - легкие проблемы (незначительные, слабые нарушения 5-24%), чувствительность 83 балла - b2702.0, b2702.0 - 80-84 балла - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные нарушения 0-4%), сумма значений общего определителя -1, т.е реабилитационный потенциал высокий.
Ребенок госпитализирован в травматологическое отделение. Назначено консервативное лечение. На основании высокого уровня РП разработана реабилитационная программа, которая позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с пациентом, проведены реабилитационные мероприятия: ФТЛ, ЛФК, массажи, ортопедический режим.
Способ определения РП имеет прогностическое значение, позволяет определить уровень реабилитационного потенциала у пациентов с компрессионными переломами, а значит, составить программу реабилитации в нужном объеме, при этом достигается унификация подходов к оценке показателей, согласно общепризнанным современным международным стандартам, повышение объективизации и достоверности расчета уровня реабилитационного потенциала.
Способ применим для пациентов со стабильными компрессионными переломами позвоночника. Реализация способа проста в понимании, применении и не требует программного обеспечения.