Способ персонализированного лечения ВПЧ-ассоциированных рецидивирующих хронических цервицитов на основе иммуногенетических критериев
METHOD OF PERSONALIZED TREATMENT OF HPV-ASSOCIATED RECURRENT CHRONIC CERVICITIS BASED ON IMMUNOGENETIC CRITERIA

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в гинекологических стационарах и амбулаторных условиях женских консультаций и поликлиник для лечения хронического ВПЧ-ассоциированного цервицита на основе иммуногенетических критериев.
Цель изобретения - повышение эффективности терапии ВПЧ-ассоциированного хронического цервицита на основе иммуногенетических критериев.
Актуальность разработанного способа определяется высокой частотой заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) [Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии / Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - №4. - С. 6-12]. В настоящее время, длительная персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) рассматривается как этиологический фактор дисплазии шейки матки, с высоким риском последующего озлокачествления, что неоднократно подтверждено работами отечественных и зарубежных исследователей [Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии / Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - №4. - С. 6-12; Nagai Y. Persistence of human papillomavirus infection after therapeutic conization for GIN 3: is it an alarm for disease recurrence? / Y. Nagai, T. Maehama, T. Asato, K. Kanazawa // Gynecol Oncol. - 2000. - Vol. 79, N 2. - P. 294-299.]. По результатам отечественных исследований, среднее время элиминации ВПЧ в возрасте 18-25 лет составляет от 1,5 до 2 лет у каждой второй пациентки. Актуальность проблемы объясняется существенным «омоложением»: каждый пятый рак диагностируется в возрастной группе от 15 до 39 лет, а 42,4% выявленных CIN II-CIN III - до 35 лет [Бычкова, О.С. Современные представления о папилломавирусной инфекции у детей и подростков: эпидемиология, этиология и патогенез (обзор литературы) [Текст] / О.С. Бычкова, В.Ф. Коколина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №1. - С. 43-49]. Одним из ключевых звеньев патогенеза хронизации процесса является нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. Нарушение иммунологического равновесия ведет к запуску самоподдерживающегося вялотекущего воспалительного процесса, развитию вторичного иммунодефицитного состояния. В настоящее время в клинических исследованиях изучение цитокинов используют как достоверный диагностический инструмент прогнозирования течения и исхода инфекционного процесса. В то же время активация или угнетение цитокинов зависит от функционирования врожденного иммунитета, за который отвечают TLR. Лечение цервицитов на современном этапе является комбинированным и состоит из: антибиотикотерапии и/или противовирусной терапии с обязательной местной санацией, иммунокоррекции и восстановления нормального биоценоза влагалища. Отмечено, что персистенции патогена, поддержанию дисбиоза, подавлению собственных иммунных реакций и возникновению аллергии способствуют самодиагностика и самолечение с бесконтрольным использованием медикаментов, особенно антибиотиков. Экосистема влагалища предполагает наличие, как в норме, так и при патологии нескольких видов микроорганизмов, поэтому ВПЧ ассоциированные цервициты могут часто сочетаться с различной бактериальной флорой. Поэтому этиотропное лечение должно зависеть от видовой принадлежности возбудителя. Известно, что начало, течение и завершение воспаления зависят от функциональности общего и местного иммунитета. Для активации неспецифической защиты в терапию часто включают препараты, обладающие иммунокорректирующими свойствами. Несмотря на широкое использование современных противовирусных, антибактериальных средств, а также других лекарственных препаратов, используемых в комплексной терапии хронических цервицитов, и других нелекарственных методов, частота цервицитов остается высокой. В настоящее время предлагаемые способы лечения не всегда оказываются эффективными, часто дорогостоящи и сложны в использовании. Возможно, не высокая эффективность обусловлена индивидуальными иммуногенетическими особенностями пациенток. Отсутствие ответа на терапию заставляет искать новые комбинации препаратов и методов лечения, основанных на индивидуальных особенностях пациентки.
Известны следующие способы хронического цервицита:
1. Способ лечения трихомонадного эндоцервицита, включающий этиотропную терапию, инсталляцию лекарственного вещества и лекарственный электрофорез, отличающийся тем, что 3-5 раз за каждую процедуру проводят поочередно вибромассаж с вакуум-аспирацией эндоцервикса и инсталляцию 20 мл 3%-ного раствора перекиси водорода, затем проводят электрофорез раствора химотрипсина 5 мг на 100 мл физиологического раствора и 1 мл димексида. Методика длительна, трудна в использовании, в связи с применением вибромассажа с вакуум аспирацией, применением инсталляций 4 лекарственных препаратов. Вакуумное воздействие, возникающее при работе насоса данного аппарата, статичное, что является фактором риска повышенной вакуумной нагрузки на эндоцервикс, что повышает возможность возникновения застоя крови, отека и кровоизлияний в эндоцервиксе.
2. Способ лечения хронического цервицита, включающий этиотропную терапию, инсталляцию лекарственного вещества и эндоцервикальный вибромассаж с вакуумной аспирацией содержимого шеечного канала, отличающийся тем, что вибромассаж с вакуум-аспирацией эндоцервикса проводят в импульсном режиме, при величине разряжения в цервикальном наконечнике от 20 до 40 кПа, время пневмоимпульса 2 с, паузы - 1 с, длительность сеанса 1-15 мин, курс 10-15 сеансов, проводимых с перерывом в один день. Недостатком данного способа лечения является то, что наконечник для пневмоимпульса вводится непосредственно в цервикальный канал, а наличие хронической инфекции может спровоцировать распространение восходящим путем патогенов в полость матки.
3. Способ хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. В известном способе используют лазерное излучение с λ=1,06 мкм с низким коэффициентом поглощения излучения в биоткани. Процесс лечения заключается в нанесении на патологическую поверхность шейки матки углеродного красителя, обладающим высоким коэффициентом поглощения лазерного излучения, и последующего воздействия на него лазерного излучения. Режим работы лазера - непрерывный, плотность потока энергии на облучаемой биоткани (300-600) Дж/см2. Лазерное излучение, поглощаясь в углеродном красителе, нагревает последний и инициирует термическую коагуляцию биоткани. По мере выгорания (удаления) углеродного красителя и очищения от него поверхности биоткани пятно лазерного излучения перемещают на соседний участок до полного выгорания (удаления) углеродного красителя с поверхности биоткани. При необходимости процедуру повторяют через две недели до полного восстановления многослойного плоского эпителия, что контролируется кольпоскопически.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что лазер работает в непрерывном режиме излучения, поэтому для термохимической активации углеродного красителя и обеспечения его выгорания (удаления) необходимо обеспечивать высокую плотность энергии лазерного излучения - до 600 Дж/см2. При такой плотности энергии есть вероятность неконтролируемого повреждения лазерным излучением шейки матки. Кроме того, это деструктивный способ, который может в последующем вызвать рубцовую деформацию шейки матки, в связи с чем, визуализация зоны трансформации будет не доступна.
4. Способ консервативного лечения и профилактики рецидивов вирус-ассоциированного предрака и раннего рака шейки матки, заключающийся в использовании фотодинамической терапии. В качестве фотосенсибилизатора используют препарат фотосенс. Плотность энергии лазерного излучения составляет 150 Дж/см2. При этом на цервикальный канал воздействуют с помощью кварцевого световода с цилиндрическим диффузором. На влагалищную порцию шейки матки воздействуют с помощью микролинзы. Недостатком данного метода является то, что этиотропной терапии не проводится, хотя общеизвестна роль ВПЧ в генезе рака шейки матки.
5. Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин. Для этого на пораженные участки слизистой оболочки урогенитального тракта женщин наносят на 2 часа лекарственную смесь тизоля и интерферона в соотношении 100 ME интерферона на 1 г тизоля. Через 24 часа процедуру повторяют, на курс 10 процедур. Способ обеспечивает прекращение вирусовыделения при отсутствии побочных эффектов интерферонотерапии. Несмотря на проводимую противовирусную местную терапию, у данного способа имеются недостатки, такие как отсутствие иммуномодулирующего эффекта на организм в целом, кратковременное воздействие, что не исключает возникновение рецидива заболевания, учитывая коварство ВПЧ.
Ранее нами предложен способ лечения неспецифических цервицитов у нерожавших женщин (патент №2495689), включающий проведение этиотропной терапии, согласно результатам микроскопии и бактериоскопии, и 10-дневного курса лазерного фотофореза, ежедневно, начиная в первую фазу менструального цикла, в течение двух менструальных циклов, для чего зону поражения обрабатывают бальнеологическим средством «Эльтон-гель» с последующим инфракрасным лазерным облучением шейки матки с длиной волны 0,9 нм, импульсной мощностью 5 Вт, частотой следования импульсов 600 Гц, причем время воздействия на каждый локус составляет: при впервые возникшем цервиците - 2 минуты на каждый локус, при существовании цервицита в анамнезе - по 3 минуты на каждый локус.
Данный способ является наиболее близким к предлагаемому, однако он применим для терапии неспецифических цервицитов у нерожавших женщин, а выбор времени воздействия определяется только анамнезом воспалительного процесса, что является недостатком относительно заявляемого способа.
Таким образом, известно достаточно много способов лечения цервицитов, но, несмотря на это, их частота в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
На первом этапе проводится этиотропная терапия в зависимости от результатов ПЦР диагностики, микроскопического и бактериологического обследования. При подтверждении HSIL-радиоволновая конизация шейки матки.
На втором этапе шейку матки обрабатывают бальнеологическим средством «Эльтон» с последующим инфракрасным лазерным облучением №10 ежедневно в первую фазу менструального цикла в течение 10 минут с длиной волны 0,9 нм, импульсной мощностью 5 Вт, частотой следования импульсов 600 Гц.
На третьем этапе на основе иммуногенетических критериев определяется риск прогресса ПВИ (патент №2646785). При выявлении у пациентки аллеля Ser в гене TLR6 и гомозиготного генотипа Pro/Pro или Arg/Arg в гене ТР53 проводят трудотерапию №10, с периодичностью сеансов 2-3 раза в неделю, в течение 1 менструального цикла, по 5 пиявок за процедуру; при выявлении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 либо гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 проводят трудотерапию №20, с периодичностью сеансов 2-3 раза в неделю, в течение 2 менструальных циклов, по 5 пиявок за процедуру; при определении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 проводят трудотерапию №30-40, в зависимости от кольпоскопической динамики, с периодичностью сеансов 2-3 раза в неделю, в течение 4-5 менструальных циклов, по 5 пиявок за процедуру.
Предлагаемый способ основан на следующем исследовании.
Пациентки с ХЦ после этиотропной терапии и вагинальной лазеротерапии с применением бальнеологического средства «Эльтон» были разделены на 3 группы. В группу №1 вошло 18 пациенток с низким риском прогрессирования ПВИ, в группу №2 со средним риском прогрессирования ПВИ - 10 и в группу №3 с высоким риском прогрессирования ПВИ - 20, соответственно.
При осмотре шейки матки в зеркалах до лечения в 100% случаев обнаружены гиперемия шейки матки и патологические выделения из цервикального канала (р>0,05). При бимануальном исследовании у пациенток трех групп не обнаружена патология внутренних половых органов (р>0,05).
Результаты бактериоскопии на флору показали, что во всех группах определялись различной степени выраженности воспалительные изменения. У большинства пациенток в мазках наблюдался умеренный лейкоцитоз, указывая на хроническое течение воспалительного процесса.
При культуральном исследовании цервикального канала до лечения в группах у всех больных выявлен значительный рост условно-патогенных микроорганизмов. Чаще других выявлялись Gardnerella vaginalis (52%), Escherichia coli (78,1%), Candida spp (62,5%) и Streptococcus spp (59,4%). У большинства больных (88,8% (16) в группе №1, в группе №2-90% (9) и у 85% группе №3 (17), р>0,05) инфицированность носила сочетанный характер. По результатам на ВПЧ методом ПЦР у всех больных получены положительные результаты. Отмечена отчетливая динамика заражения пациенток всех подгрупп 2 и более типами ВПЧ.
Практически во всех наблюдениях был констатирован воспалительный тип мазка на онкоцитологию с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, LSIL, вызванный острой стадией инфицирования ВПЧ, HSIL отмечен у 3 пациенток, которым на фоне противовирусной терапии была проведена конизация шейки матки.
Проводя простую и расширенную кольпоскопию, у всех пациенток подтвержден ХЦ вирусной или бактериально-вирусной этиологии, при этом во всех случаях определялись йоднегативные участки с четкими границами различного размера от 3-4 мм в диаметре до полного поражения экзоцервикса.
Анализ жалоб, анамнеза, данных объективного и специальных методов исследования больных в группах показал однородность пациенток по всем вышеперечисленным показателям.
После окончания курса лечения лишь у 1 больной жалобы на умеренные выделения не исчезли полностью, хотя она отмечала значительное улучшение. Жалоба на неприятный запах влагалищного секрета сохранилась только у 4 (8,3%) пациенток группы №3 (p<0,05).
При осмотре шейки матки в зеркалах лишь у 2 (4,1%) пациенток визуально сохранились изменения слизистой шейки матки воспалительного характера, в виде локальной гиперемии экзоцервикса.
Количество лейкоцитов при бактериоскопии значительно уменьшилось во всех наблюдениях, а контрольный бактериальный посев подтвердил элиминацию патогенных бактерий у всех пациенток, что говорит об эффективно проведенной этиотропной терапии. В группе №1 полная элиминация ВПЧ после проведенного лечения наблюдалось в 10 случаях (55,5%), причем сочетание 2 типов ВПЧ сохранилось только у 3 пациенток. Однако у них отмечено значительное снижение количества вируса в незначимый для ВПЧ интервал. В группе №2 ВПЧ не сдал свои позиции у 4 пациенток (элиминация ВПЧ у 60% больных), хотя количество вирусной нагрузки не выросло и осталось на прежнем уровне. В группе №3 сочетание 2 и более типов ВПЧ осталось у 2 пациенток, а вот элиминация произошла у 80% пациенток. В динамике также отмечено снижение концентрации ВПЧ до пограничного уровня (10*3-10*5 копий на 100 тыс. клеток). Данные представлены в таблице 1.
Динамика количественной нагрузки у пациенток
Примечание: достоверность различий показателя в пределах одной группы по отношению к исходному (**) статистически достоверны (р<0,05).
По результатам цитологии отмечена также положительная динамика. Нормальная цитологическая картина (I класс мазка) была определена у 83,3% пациенток группы №1, у 90% пациенток группы №2, у 85% пациенток группы №3, что подтверждает правильность выбора терапии. Воспалительная цитологическая картина (II класс мазка) сохранилась только у 3 (16,7%) пациенток группы №1, у 1 (10%) группы №2, у 2 (15%) группы №3, что обусловлено вирусным поражением шейки матки.
После проведенной разработанной терапии имелась отчетливая тенденция к нормализации эпителиального слоя шейки матки в трех группах наблюдения, включая пациенток с HSIL после радиоволновой конизации шейки матки.
В группах №2 и №3 у 40% пролеченных сохранилась аномальная кольпоскопическая картина, однако, с положительной динамикой и множественными участками метаплазии, подтверждающей активацию процесса регенерации многослойного плоского эпителия. Особенно активным этот процесс был у 16 пациенток (88,8%) в группе №1, что объясняется стимуляцией репаративных механизмов и обновлением коллагеновых структур трудотерапией. Зона стыка у всех женщин хорошо визуализировалась.
После кратковременного воздействия 3% раствором уксусной кислоты отмечался выраженный спазм подэпителиальных сосудов. После проведения пробы Шиллера многослойный плоский эпителий экзоцервикса окрашивался в 60% в группах №2 и №3 йодпозитивно, что было интерпретировано как норма. У 40% пациенток йоднегативная зона сохранялась, хотя значительно при этом уменьшалась.
Сочетанное применение этиотропной терапии, бальнео, лазеро, трудотерапии в комплексном лечении ХЦ оказало более выраженное положительное влияние на течение патологического процесса, регресс клинических проявлений ПВИ. В результате разработанной схемы персонализированного подхода в лечении на основе способа прогнозирования регресса и прогресса ПВИ у пациенток с ХЦ (патент №2646785) были получены данные о клиническом выздоровлении, элиминации условно-патогенных микроорганизмов, восстановлении нормобиоценоза влагалища, элиминации ВПЧ или снижения его концентраций до незначимых значений, и полноценной эпителизации шейки матки, подтвержденной цитологически и кольпоскопически.
Разработанная методика эффективна, безопасна, носит щадящий характер, не вызывает деформаций цервикального канала, как при хирургическом лечении данной патологии, в виду своей неинвазивности. Способ может быть применим в амбулаторной практике. В связи с чем, метод является более рациональным и экономически оправданным.
Предлагаемый способ реализован в следующих клинических наблюдениях.
ПРИМЕР №1
3
3
Больная П.Ю., 37 лет, обратилась с жалобами на незначительные выделения молочного цвета из влагалища в течение 18 месяцев. Замужем, незащищенные половые контакты в течение года отрицает. До обращения 8 месяцев назад обнаружен ВПЧ 16 тип в количестве 2,9*10 копий/100 тыс. клеток. Прошла курс противовирусной терапии по поводу хронического цервицита бактериально-вирусной этиологии. При осмотре шейки матки в зеркалах выявлены гиперемия вокруг цервикального канала, выделения - бели умеренные. При бимануальном осмотре патологических изменений не выявлено. Кольпоскопически диагностирована эктопия шейки матки, осложненная хроническим цервицитом вирусной этиологии (при проведении пробы Шиллера обнаружена йоднегативная зона с четкими контурами в зоне трансформации). Бактериоскопически-промежуточный тип мазка на флору. В соскобе из цервикального канала методом ПЦР ДНК обнаружен ВПЧ 16 типа в количестве 4,3*10 копий/100 тыс. клеток. Пациентке выставлен диагноз: Хронический рецидивирующий ВПЧ-ассоциированный цервицит.
2
Проведено генотипирование полиморфизмов Ser249Pro в гене TLR6 и Pro72Arg в гене ТР53. У пациентки обнаружена мутантная гомозигота Pro/Pro в гене TLR6 и гомозигота Arg/Arg в гене ТР53. Следовательно, прогнозируется средний риск прогрессирования ПВИ, что доказывается отсутствием, как регресса, так и прогресса в анамнезе после комплексной противовирусной терапии. После проведения заявленного способа лечения, согласно среднему риску прогрессирования ВПЧ, через 6 месяцев были констатированы: отсутствие клинических жалоб, восстановление нормобиоценоза влагалища, значимое снижение количественной нагрузки 16 типа ВПЧ до 1,2*10 копий/100 тыс. клеток, нормальная цитологическая и кольпоскопическая картины.
ПРИМЕР №2
3
6
8
Больная Е.В., 23 года, обратилась с целью профилактического осмотра. Периодически имеет жалобы на выделения желтого цвета из влагалища в течение длительного времени, усиливающиеся после менструации. Замужем, беременность - 1, роды - 1. В течение 30 месяцев трижды лечилась по поводу ПВИ. Обнаружен ВПЧ 39 и 51 типов в количестве 2,1*10 и 4,7*10 копий/100 тыс. клеток. Наблюдается с диагнозом: эктропион, осложненный ВПЧ-ассоциированным цервицитом. После отсутствия положительной динамики в консервативной терапии после родов была произведена химическая деструкция шейки матки на фоне противовирусной терапии. При объективном исследовании в зеркалах: шейка матки деформирована, слегка гипертрофирована, выделения бели. При бимануальном осмотре патологических изменений не выявлено. При кольпоскопии выявлена рубцовая деформация шейки матки после химической деструкции. Хронический цервицит. LSIL (нежный ацетобелый эпителий, йоднегативная зона, уходящая в цервикальный канал). Бактериоскопически констатирован вагинит неспецифической этиологии. В соскобе из цервикального канала методом ПЦР ДНК 51 типа ВПЧ в количестве 5,9*10 копий/100 тыс. клеток. У пациентки при иммуногенетическом обследовании обнаружена мутация Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготный генотип Pro/Arg в гене ТР53. Таким образом, прогнозируется высокий риск прогрессирования ПВИ, что подтверждается клиническими данными и нарастанием количества ВПЧ в анамнезе, несмотря на проведенные три курса противовирусной терапии и деструкцию шейки матки. В связи с этим, была выбрана схема лечения, согласно высокому риску прогрессирования ВПЧ, в течение которого пациентка получила 40 процедур трудотерапии за 6 месяцев по пять пиявок на сеанс. Через 9 месяцев от начала курса были констатированы: восстановление вагинальной флоры и отсутствие воспалительной лейкоцитарной реакции, что подтверждалось микроскопией, полноценная санация цервикального канала, подтвержденного культуральным методом, цитологическая картина, соответствующая I классу мазка, ВПЧ 39 и 51 типов не выявлены, кольпоскопически зона трансформации 2 типа, йодпозитивный эпителий.
Таким образом, заявленный способ позволяет за счет выявления индивидуальных рисков прогресса ПВИ подобрать комплексную терапию и существенно повысить ее эффективность.
Преимуществами заявляемого способа являются:
1. Способ позволяет этапно, консервативно, эффективно, на основе индивидуальных иммуногенетических критериев, добиться элиминации возбудителя, нормализовать биоценоз влагалища, восстановить ранее поврежденный ВПЧ эпителий шейки матки.
2. Способ является простым и доступным для практических врачей и может использоваться в амбулаторных условиях.