СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ
METHOD OF REHABILITATING PATIENTS WITH CEREBRAL STROKE

Изобретение относится к неврологии и реабилитации, к восстановительному лечению больных с церебральным инсультом, имеющих, преимущественно, вестибуло-атактические нарушения.
Известен способ реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта с использованием биологической обратной связи и виртуальной реальности (Патент РФ №2432971, МПК A61H 1/00, публ. 2011), включающий установку очков и шлема виртуальной реальности на голову пациента, установку датчиков движения на голову, туловище и тазовую область пациента, загрузку программного обеспечения, и направленную тренировку координированных движений головы, туловища и тазовой области посредством виртуальной реальности и датчиков движения. В качестве виртуальной среды применяется подводный мир, виртуального объекта управления - дельфин. Задача пациента состоит в том, чтобы он смог управлять своими передвижениями в подводном мире и плавать свободно по виртуальной акватории. В отличие от состояния пациента сеанс реабилитации проводят, как правило, ежедневно, продолжительностью от 5 до 15 минут. Общее количество процедур от 5 до 10 и более для достижения необходимого рефлекса. Процедура проводится в иммерсионной ванне.
Недостатком этого способа является его сложность, отсутствие фиксирующих механизмов поддержания устойчивости пациента, ограничения гипермобильности суставно-связочного аппарата и компрессионного воздействия на стопу в виде противодействия ее патологической установке, что уменьшает возможности достижения большей интенсивности тренировок и повышает опасность падения, снижает эффективность лечения, увеличивает время реабилитационного процесса.
Наиболее близким является способ реабилитации больных с церебральным инсультом (А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. Реабилитация неврологических больных. М., «МЕДпресс-информ», 2009, с.80-84), включающий тренировку пациента в вертикальной позе на стабилометрической платформе с биологической обратной связью. Кроме того, рекомендовано проведение нейрореабилитационной методики, основанной на виртуальной реальности.
Недостатком этого способа является ограниченное воздействие на вестибулярные структуры, направленное на уменьшение рефлекторного ответа с целью ослабления симптомов вестибулопатии, что уменьшает возможности проведения тренинга. Недостаточное воздействие на проприорецепторную чувствительность, опорную афферентацию снижает эффективность лечения, увеличивает время реабилитационного процесса.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет инициального снижения рефлекторной активности вестибулярных образований, расширения возможности тренировочного процесса после проведения вестибулярной гимнастики, которая способствует уменьшению амплитуды постсинаптического потенциала возбуждения, продуцированного сенсорным нейроном на мотонейрон и затем дополнительного воздействия на проприорецепторную триггерную афферентную систему при проведении тренинга биоуправления с обратной связью на стабилометрической платформе. Благодаря чему происходит нормализация регуляции тонуса позных мышц, координации мышечных синергии, что обеспечивает сохранение равновесия.
Для этого в способе реабилитации больных с церебральным инсультом, включающем тренировку пациента в вертикальной позе на стабилометрической платформе с биологической обратной связью, предложено предварительно проводить вестибулярную гимнастику с чередованием ее с дыхательной гимнастикой в течение 5-10 минут. Тренировку с биологической обратной связью на стабилометрической платформе начинают после нее через 5-15 минут и проводят в течение 2-15 минут. Затем на пациента надевают костюм аксиального нагружения и продолжают занятие на стабилометрической платформе в костюме в течение 3-5 минут с постепенным увеличением времени занятий в костюме до 20-40 минут, на курс 8-10 процедур.
Все составляющие предложенной последовательно проводимой методики реабилитационного процесса обеспечивают комплексное воздействие, как на периферический отдел вестибулярного анализатора, так и на структуры головного мозга, способствуя формированию адекватной моторной реакции для поддержания мышечного тонуса и позы тела, уменьшая выраженность вестибуло-атактических проявлений.
Способ осуществляется следующим образом.
Занятие начинается с чередования упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики, продолжительностью 5-10 минут. Объем занятий выбирается доктором по субъективной переносимости пациента в зависимости от тяжести состояния.
Примерный комплекс упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики.
Упражнение №1. Слежение глазами. Пациент сидит удобно, держа в руках небольшой плотный листок бумаги с напечатанными на нем обычным шрифтом несколькими словами. Листок держится на расстоянии 30 см на уровне глаз. Пациент передвигает листок в горизонтальной плоскости вправо и влево. Упражнения повторяются, передвигая листок по вертикали, затем - по горизонтали. Во время упражнения голова должна оставаться неподвижной, следить за листком можно только глазами. В каждой плоскости необходимо повторять упражнение 15-20 раз.
Упражнение №2. Ритмичное носовое дыхание с закрытым ртом в привычном темпе (30 секунд).
Упражнение №3. Повороты головы при фиксированном взоре. Пациент сидит и фиксирует взор на неподвижном предмете, расположенном примерно в 30 см перед глазами (например, на карандаше на вытянутой руке). Поворачивает голову в горизонтальной плоскости из стороны в сторону. Упражнения повторяются 15-20 раз.
Упражнение №4. Брюшное дыхание. Стараясь держать грудную клетку неподвижной, во время вдоха пациент максимально выпячивает переднюю стенку живота, особенно ее нижнюю часть. Во время выдоха брюшную стенку энергично втягивает. Для правильности выполнения упражнения руки находятся на груди и животе (продолжительность 30-40 секунд).
Упражнение №5. Ходьба с поворотами головы. Пациент начинает упражнения с ходьбы вдоль стены, чтобы в случае потери равновесия иметь фиксирующую поверхность. Скорость ходьбы должна быть обычной для него. При этом при ходьбе он медленно (на 3 шага) поворачивает голову из стороны в сторону, не опуская ее. Упражнения повторяются 15-20 раз.
Упражнение №6. Грудное дыхание. Стараясь держать неподвижной переднюю стенку живота, во время вдоха пациент максимально расширяет грудную клетку. При выдохе грудную клетку энергично сжимает. Дышать необходимо через нос. Для контроля правильности выполнения руки находятся с боков грудной клетки (повторяют 4-8 раз).
Упражнение №7. Раскачивание туловища движениями в голеностопных суставах. Пациент стоит прямо, поставив ноги на ширине плеч. Голову держит прямо, смотрит перед собой. Затем переносит центр тяжести немного вперед, назад, влево, вправо, не отклоняясь слишком далеко. Упражнения повторяются 15-20 раз.
Упражнение №8. Равномерное носовое дыхание в сочетании с ходьбой в медленном темпе (на месте или в движении). Данное упражнение может проводиться в виде имитации ходьбы из исходных положений лежа или сидя. Выдох несколько длиннее вдоха, обе фазы выполняются на определенное число шагов (продолжительность 30-60 секунд).
Далее занятия продолжают на стабилометрической платформе с биологической обратной связью, которые начинают после вестибулярной и дыхательной гимнастики через 5-15 минут и проводят в течение 2-15 минут.
Это специальные компьютерные программы с биологической обратной связью (БОС), основанные на визуализации положения центра давления или управления определенными действиями посредством перемещения пациента. Разработаны и практически применяются различные комплексы упражнений на стабилометрической платформе и выбор в пользу какой-то из них делается в зависимости от поставленных задач, т.е. в зависимости от неврологического дефицита.
Задачей упражнения является удержание центра давления (ЦД) в центре мишени. Больной должен, стоя на стабилометрической платформе перед монитором, посредством перемещения корпуса относительно стоп совмещать свой центр давления, демонстрируемый ему на экране в виде курсора, с мишенью и перемещать мишень в определенный участок экрана или удерживать центр давления (ЦД) в центре мишени. При этом врач может, изменяя масштаб, менять площадь опоры пациента, усложняя или упрощая задачу. В начале тренировки движения больного с вестибуло-атактическими расстройствами, как правило, бывают избыточные и требуют затраты большого количества энергии. Однако по мере восстановления равновесия, закрепления двигательного навыка, пациент будет выполнять более точные и своевременные движения, что приведет к изменению характеристик стабилометрии. Время занятий по решению врача выбирается постоянным или с постепенным увеличением от занятия к занятию, но не более 15 минут.
Во время занятий на стабилометрической платформе могут применяться различные тренировочные тесты: «Мишень», «Тир», «Цветок», «Яблоко», «Сектор» и др., принцип которых аналогичен. Выбор проводимого теста определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести состояния пациента, степени неврологического дефицита, субъективной переносимости тренинга.
Далее возможен перерыв 5-10 минут, в зависимости от тяжести состояния пациента, который не входит в обязательный комплекс, учитываются субъективная переносимость тренинга и показатели системной гемодинамики.
Следующим занятием в реабилитации является тренинг в костюме аксиального нагружения, например «Регент».
На пациента надевают костюм аксиального нагружения и продолжают занятие на стабилометрической платформе в костюме в течение 3-5 минут с постепенным увеличение времени занятий в костюме до 20-40 минут. Комплекс проводимых тренировочных тестов, как правило, тот же, что и без костюма, и включает в себя индивидуальный подбор в соответствии с переносимостью пациента.
Обязательно проводится контроль показателей ЧСС и АД до, в процессе и после завершения занятий. Повышение или понижение значений АД (против обычных для больного), нарушение сердечного ритма, появление субъективных жалоб на ухудшение состояния являются причиной отмены занятий.
Действие костюма аксиального нагружения заключается в восстановлении функциональных связей за счет корригирующего потока афферентной информации и улучшения трофики тканей, находящихся под нагрузкой. Его использование способствует активизации сложных локомоторных актов путем коррекции проприоцептивной импульсации от суставов, связок и мышц за счет системы эластичных нагрузочных элементов (ЭНЭ), которые распределены с топографией антигравитационных мышц туловища и конечностей (мышц-антагонистов). Костюм включает в себя жилет, шорты, наколенники, 2 пояса, и систему регулируемых нагрузочных элементов. Максимальное время занятия в костюме не должно составлять более 40 минут (в зависимости от индивидуальной переносимости).
Общий курс лечения составляет 8-10 процедур.
Критериями эффективности лечения являются клиническое неврологическое исследование, контроль стабилометрических показателей во время и после курса лечения.
Пример 1
Пациентка Ш., 54 г. находилась на стационарном лечении в клинике неврологии с 13.11.2011 по 09.12.11 г. с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой задней мозговой артерии от 26.09.2011 г. Вестибуло-атактический синдром. ИБС. Диффузный кардиосклероз, пароксизмальная форма трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 3 ст.
В неврологическом статусе: в сознании, контактна, ориентирована. Менингеальной симптоматики нет. Общемозговые симптомы: несистемное головокружение. ЧМН-глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Фотореакции живые. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Сила мышц в верхних конечностях - 5 баллов, в нижних конечностях - 5 баллов. Периостальные и сухожильные рефлексы d=s, средней живости. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы (пальценосовую, пяточноколенную) выполняет удовлетворительно. В позе Ромбрега неустойчива (падает в стороны, больше влево). Походка атактическая.
1 этап включал вестибулярную и дыхательную гимнастику по вышеописанной методике в течение 7 минут. Выполнены упражнения №3-7. Затем после перерыва в течение 5 минут проводились занятия на стабилометрической платформе в течение 10 минут. Применялись тренировочные тесты «Мишень», «Тир». Далее на пациентку надевался костюм аксиального нагружения, и также проводились занятия на стабилометрической платформе, пациентка выполняла тренировочные тесты «Мишень», «Тир», «Сектор». Данный этап занятий продолжался 5 минуты, с последующим увеличением времени тренировки при каждом занятии на 3 минуты, доводя к последнему занятию до 26 минут. Занятия пациентка переносила хорошо. Побочных эффектов зафиксировано не было. Курс занятий составлял 8 процедур.
После курса лечения больная отметила улучшение самочувствия, настроения, уменьшилось головокружение, походка стала увереннее, уменьшилась общая слабость. Также отмечена динамика показателей по данным шкалы оценки баланса в положении стоя R.Bohannon, 1989 (А.С. Кадыков, Л.А. Черникова и др. «Реабилитация неврологических больных» / - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с. 56 с.) с 3 баллов до 4 баллов; шкалы функциональной мобильности при ходьбе Perry J. et al., 1995 (A.C. Кадыков, Л.А. Черникова и др. «Реабилитация неврологических больных» / - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с. 59 с.) с 2 до 4 баллов; шкалы оценки нарушений ходьбы Столяровой Л.Г. и др., 1982 (А.С. Кадыков, Л.А. Черникова и др. «Реабилитация неврологических больных» / - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с. 58 с.) с 4 до 1 балла; тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина ("Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации" под редакцией А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. Москва "Антидор", 2002 г. С.440) с 36 до 21 балла; отмечалась динамика показателя индекса энергозатрат Ei при стабилометрическом исследовании с открытыми глазами с 8,78 Дж до 5,42 Дж; с закрытыми глазами с 11,7 Дж до 7,43 ДЖ, что свидетельствовало о положительном влиянии проводимого лечения.
При осмотре через 6 месяцев - состояние сохранялось стабильным.
Пример 2
Пациент Ч., 72 лет находился на стационарном лечении в клинике неврологии с 21.09.2011 по 11.10.2011 г. с диагнозом: Ишемический инсульт по кардиоэмболическому типу в вертебрально-базилярном бассейне справа, в бассейне средней мозговой артерии слева от 25.08.2011 г. легкий правосторонний гемипарез. Вестибуло-атактический синдром. ИБС. Стенокардия ФК 2. Диффузный и постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4.
В неврологическом статусе при поступлении: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. ЧМН - глазные щели d=s, недоведение глазных яблок в крайних отведениях. Нистагма нет. Зрачки OD=OS, фотореакции сохранены. Акт конвергенции снижен. Сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Мышечная сила 5 баллов. Периостальные и сухожильные рефлексы d>=s, с акцентом справа. Патологических знаков нет. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет с интенционным тремором справа. Дисдиадохокинез. Асинергия Бабинского в положении лежа. Походка атактическая, ходит с опорой на трость. Чувствительных нарушений не выявлено.
Вначале проводилась вестибулярная и дыхательная гимнастика по вышеописанной методике упражнения №1-5 в течение 5 минут.
После этого следовал перерыв в течение 10 минут. Затем проводились занятия на стабилометрической платформе, включающие тренировочные тесты «Тир», «Цветок» продолжительностью от 2 минут с постепенным увеличением времени по 1 минуте на каждом последующем занятии до 10 минут. Затем, учитывая возраст, общее состояние пациента, показатели системной гемодинамики, делали перерыв в течение 10 минут. После перерыва продолжали занятия на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения в течение 5 минут на первом занятии, с постепенным увеличением времени каждого занятия на 3 минуты до 30 минут. Курс занятий составлял 9 процедур.
После курса лечения пациент отметил улучшение самочувствия, настроения, уменьшилось головокружение; пациент ходит без поддержки, уменьшилась общая слабость. Также отмечена динамика показателей по данным шкалы оценки баланса в положении стоя (R. Bohannon, 1989) с 1 балла до 3 баллов; шкалы функциональной мобильности при ходьбе (Perry J. et al., 1995) с 2 до 3 баллов; шкалы оценки нарушений ходьбы (Столяровой Л.Г. и др., 1982) с 3 до 2 балла; тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина с 41 до 29 баллов; отмечалась динамика показателя индекса энергозатрат Ei при стабилометрическом исследовании с открытыми глазами с 11,5 Дж до 6,55 Дж; с закрытыми глазами с 25,4 Дж до 2,93 Дж, что свидетельствовало о положительном влиянии проводимого лечения.
При осмотре пациента в динамике через 6 месяцев сохранялось стабильное улучшение состояния.
Пример 3
Пациент П., 57 лет находился на стационарном лечении в клинике неврологии с 18.10.2011 по 03.11.2011 г. с диагнозом: Повторный ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне от 03.10.2011 г. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни 3 ст. Вестибуло-атактический синдром. Зрительные расстройства. ИБС. Диффузный и постинфарктный кардиосклероз.
При поступлении состояние средней тяжести. Положение вынужденное: пациент не встает из-за головокружения, атактических нарушений. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 76 ударов в минуту. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
В неврологическом статусе: В сознании. Контактен. Менингеальных знаков нет. ЧМН - глазные щели d>=s, болезненность при взгляде в стороны. Установочный горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Фотореакции сохранены. Реакция на конвергенцию и аккомодацию снижена. Сглаженность левой носогубной складки. Бульбарных нарушений нет. Язык по средней линии. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Тонус не изменен. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Периостальные и сухожильные рефлексы в d=s, средней живости. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Дисдиадохокинез. В позе Ромберга падает назад. Самостоятельно ходить может только с посторонней помощью.
Учитывая тяжесть состояния, нестабильность АД первоначально пациенту проводилась исключительно глазодвигательная и дыхательная гимнастика упражнения №1-3 в положении лежа по 5 минут ежедневно в течение пяти дней. Затем после проведения ортостатических проб и адекватной реакции на них, занятия проводились в положении сидя в постели и стоя.
После перерыва в течение 15 минут проводились занятия на стабилометрической платформе с дополнительной поддержкой в течение 5 минут, выполнялся тренировочный тест «Мишень». Далее пять занятий выполняли тренировочный тест «Мишень» в течение 5 минут. На седьмом занятии время выполнения тренировочного теста «Мишень» было увеличено до 7 минут. На последующих 8-10 занятиях время процедуры увеличивали на 1 минуту, доводя до 10 минут.
После занятий на стабилометрической платформе пациент отдыхал в течение 10 минут. Затем после контроля состояния пациента начинали упражнения в костюме аксиального нагружения на стабилометрической платформе в течение 3 минут первые пять занятий и в течение 10 минут с 6 по 10 занятие. Применялся тренировочный тест «Мишень».
Курс лечения состоял из 10 занятий.
На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика: уменьшилось головокружение, пациент стал более активен, мог передвигаться самостоятельно в пределах отделения. Также отмечена динамика показателей по данным шкалы оценки баланса в положении стоя (R.Bohannon, 1989) с 0 баллов до 2 баллов; шкалы функциональной мобильности при ходьбе (Perry J. et al., 1995) с 0 до 2 баллов; шкалы оценки нарушений ходьбы (Столяровой Л.Г. и др., 1982) с 4 до 2 балла; тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина с 43 до 34 балла; отмечалась динамика показателя индекса энергозатрат Ei при стабилометрическом исследовании с открытыми глазами с 11,9 Дж до 5,54 Дж; с закрытыми глазами с 28,2 Дж до 4,83 Дж, что свидетельствовало о положительном влиянии проводимого лечения.
При наблюдении через 3, 6 месяцев - состояние пациента оставалось стабильным. Ухудшений отмечено не было.
В клинике неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено обследование и лечение 35 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне в возрасте 56,93±10,64, поступивших в отделение неврологии в 2009-2012 гг. В комплексном обследовании всем пациентам было проведено тестирование с оценкой по данным шкалы оценки баланса в положении стоя; шкалы функциональной мобильности при ходьбе; шкалы оценки нарушений ходьбы; тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина; стабилометрического исследования до и после лечения.
В результате проведенного лечения по предлагаемой методике, у больных отмечалось субъективное улучшение состояния, значительное уменьшение выраженности головокружения, шаткости при ходьбе, снижение интенсивности головных болей, улучшение настроения. Походка стала более уверенной, возросла устойчивость вертикальной позы. В неврологическом статусе отмечался регресс атактических расстройств, наблюдалось более четкое выполнение координаторных проб и повышение устойчивости в пробе Ромберга, что коррелировало с данными объективных методов исследования.
Предлагаемый способ снижает выраженность вестибуло-атактических нарушений у пациентов с инсультом, позволяет добиться функциональной независимости пациента, выполняя его пациент легче переносит нагрузки, медленнее устает, истощается, у него улучшаются показатели эмоционального статуса (настроение, тревога, депрессия), сокращаются сроки проведения реабилитационных мероприятий и достижения лечебного эффекта.