Морфологические особенности и механизмы образования дырчатых и вдавленных переломов свода черепа при различной структуре костной ткани

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

© М.Н. Нагорнов, 2006 УДК 617.51 : 611-018.4

М.Н. Нагорнов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ДЫРЧАТЫХ И ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТРУКТУРЕ КОСТНОЙ ТКАНИ

Кафедра судебной медицины (зав. — член-корр. РАМН Ю.И. Пиголкин) ВПО ГОУ ММА им. И.М. Сеченова

Изучена морфология 34 дырчатых и 56 вдавленных переломов свода черепа при низкой средней и высокой пористости костной ткани. Показано, что механизмы образования и морфология переломов в значительной степени определяются внутренним строением кости.

Ключевые слова: переломы свода черепа, дырчатый перелом, вдавленный перелом, пористость костной ткани.

MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND FORMATION MECHANISMS OF PERFORATING AND DEPRESSED CALVARIUM FRACTURES IN THE BONES WITH DIFFERENT STRUCTURE

M.N. Nagornov

Morphology of34perforating and 56 depressed calvarium fractures in the bones with low, medium and high porosity structure was studied. 'Шеге was estimated that formation mechanisms and morphology of fractures depend on bones internal structure.

Key words: fractures ofcalvarium, perforatingfracture, depressedfracture, porosity ofbone tissue.

Переломы свода черепа являются распространенным видом повреждений. В судебно-медицинской практике они встречаются у 14-23% погибших от механической травмы; 7-11% всех экспертиз в медико-криминалистических отделениях связаны с проведением этих исследований.

В настоящее время имеется достаточно большое количество диагностических методов и критериев, позволяющих решить широкий круг экспертных вопросов при исследовании переломов черепа [1, 2, 3]. Однако, разнообразие видов и условий травматического воздействия, индивидуальные анатомические особенности мягких тканей головы и костей свода обусловливают то, что в каждом случае переломы имеют неповторимый, отличительный характер. Это является основной причиной затруднений в диагностике механизмов и условий травмы.

Большое влияние на механизм образования и морфологию переломов оказывает внутренняя структура костной ткани. На отдельно взятом своде на каждом участке структура костной ткани может значительно отличаться по толщине губчатого вещества и объему внутренних полостей. У разных индивидуумов эти различия более существенны. Данный аспект является мало разработанным. Изыскания, проведенные в этом направлении, могут установить влияние внутреннего строения костной ткани на характер переломов.

Цель исследования — установить морфологические особенности и механизмы образования дырчатых и вдав-

ленных переломов свода черепа при различной структуре костной ткани.

Материалы и методы исследования. Особенности переломов свода изучали на экспертном материале, взятом в архивах медико-криминалистических отделений. Наблюдения составили случаи смертельной черепно-мозговой травмы с дырчатыми и вдавленными переломами при известных условиях травмы. Устанавливали пористость костной ткани в области контактной площадки и относили ее к одной из трех групп: низкая (до 10%), средняя (от 10 до 30%), высокая (30% и более). Если губчатое вещество в области контакта было повреждено, то изучали пористость в смежных сохраненных участках. Предварительная ориентировочная оценка состояла в том, что на участках кости с широкими компактными слоями, узким губчатым веществом (диплоэ меньше толщины наружной пластинки), которое имело толстые балки и стержни, показатели пористости считали низкими. Костную ткань, у которой диплоэ составляло по ширине 1-2 наружные пластинки определяли, как имеющую средние показатели пористости. За высокие показатели пористости принимали участки с узкими компактными пластинками, широким губчатым слоем (диплоэ в 2 раза шире толщины наружной пластинки) с тонкими балками и стержнями. При необходимости для более точной оценки пористости проводили морфометрическое исследование поверхности поперечных распилов. Фрактографическим и векторогра-

фическим методами определяли механизмы переломов. Устанавливали особенности переломов в каждой группе пористости. Изучили 34 дырчатых перелома, из них 4 — с низкой пористостью в области контактной площадки, 19

— со средней пористостью, 11 — с высокой. Исследовали 56 вдавленных перелома (в каждой группе соответственно

— 7, 32, 17 объектов).

Результаты исследования и их обсуждение. Дырчатые переломы на участках свода черепа с низкой пористостью костной ткани были представлены фрагментом, который на наружной поверхности имел форму и размеры, соответствующие таковым показателям у контактной площадки. Плоскости излома на боковых поверхностях выбитого фрагмента располагались косо, под углом близким к 45°, одинаково на наружной и внутренней пластинках. По краям перелома имелись единичные мелкие осколки. Повреждений губчатого слоя в области перелома не было.

Механизм данных переломов состоял в формировании контактной площадки на наружной поверхности, зарождении трещины (трещин) по краю участка контакта по механизму отрыва со сдвигом. Далее происходил рост этой трещины вокруг контактной площадки или слияние трещин между собой. В результате формировался фрагмент, соответствующий области воздействия по форме и размерам (рис. 1а).

Рис. 1. Механизмы образования и морфологические особенности дырчатых переломов свода черепа:

а) при низкой;

б) средней;

в) высокой пористости костной ткани

1 — кольцевидные трещины на наружной пластинке;

2 — повреждение диплоэ.

Дырчатые переломы при средней пористости костной ткани были представлены фрагментом, который на наружной поверхности соответствовал по форме и размерам контактной площадке. Размеры фрагмента на внутренней поверхности были больше по сравнению с наружной поверхностью. Боковые плоскости излома на наружной и внутренней пластинках имели различную ориентацию. На наружной пластинке плоскость излома располагалась под углом около 45° к поверхности кости, на внутренней

— около 20-40°. На наружной пластинке вблизи перелома по окружности наблюдали единичные кольцевидные трещины. Губчатое вещество имело повреждения на локальных участках.

Механизм данных переломов заключался в формировании контактной площадки на наружной поверхности кости, сжатии диплоэ. Далее зарождалась и распространялась трещина (трещины) на наружной пластинке по механизму изгиба с образованием фрагмента, соответствующего по форме и размерам контактной площадке. При образова-

нии фрагмента на наружной пластинке происходило дальнейшее сжатие диплоэ, которое приводило к его очаговым разрушениям. В последующем образовывался фрагмент на внутренней пластинке (рис. 16).

Дырчатые переломы при высокой пористости костной ткани были представлены фрагментом, который на наружной поверхности имел форму и размеры, соответствующие контактной площадке. На внутренней поверхности размеры фрагмента были больше по сравнению с наружной поверхностью. Боковые плоскости излома на наружной и внутренней пластинках имели различную ориентацию. На наружной пластинке вблизи перелома по окружности имелись выраженные кольцевидные трещины. Губчатое вещество имело значительные разрушения на всем протяжении пробитого фрагмента вплоть до степени полного отделения наружной и внутренней пластинок.

Механизм данныхпереломов состоял в формировании контактной площадки на наружной поверхности, сжатии диплоэ, образовании фрагмента на наружной пластинке. Далее происходило зарождение кольцевидной трещины от локального изгиба на наружной пластинке, рост этой трещины вокруг контактной площадки с образованием фрагмента. При смещении травмирующего предмета происходило значительное разрушение диплоэ. В последующем формировался фрагмент на внутренней пластинке, который превышал по размерам площадь контактного участка и имел на боковых поверхностях более скошенные плоскости разрушения в сравнении с фрагментом на наружной костной пластинке (рис. 1в).

Подобные закономерности наблюдали при исследовании вдавленных переломов. По мере увеличения пористости нарастало количество осколков и фрагментов в области перелома (рис. 2а, б, в).

Рис. 1. Механизмы образования и морфологические особенности вдавленных переломов свода черепа:

а) при низкой;

б) средней;

в) высокой пористости костной ткани

1 — кольцевидные трещины на наружной пластинке;

2 — повреждение диплоэ.

Выводы. Таким образом, механизмы образования и морфология дырчатых и вдавленных переломов свода черепа в значительной степени определяются внутренней структурой кости, а именно ее пористостью в области контактной площадки. При низкой пористости обе компактные пластинки и диплоэ выступают как единое целое, деформируются и разрушаются вместе, по одному механизму. При средних показателях структуры в процессе формирования контактной площадки происходит сжатие слоев кости и их пластическая деформация; по-

вреждается наружная пластинка и диплоэ в виде очаговых разрушений. При высокой пористости травматическое воздействие, в первую очередь, повреждает диплоэ и наружную компактную пластинку, далее осколки и фрагменты, смещаясь по направлению воздействия, формируют разрушение внутренней компактной пластинки. При этом разрушения наружной и внутренней компактных Литература:

1. Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., Медицина, 1979. — 275 с.

2. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. — М.: Фолиум, 1995. — 232 с.

3. Ппаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов костей свода черепа при травме тупыми пред-метами-.Автореф. дис. ... д-рамед. наук. —М., 1996.

пластинок происходят по разным механизмам, последовательно во времени, так как они отделены выраженным слоем диплоэ. В связи с этим, наблюдается несоответствие характера разрушения на наружной и внутренней поверхностях и ряд других морфологических явлений. Во всех случаях при средней и высокой пористости имеется повреждение диплоэ.

© С.В. Шигеев, 2006 УДК 615.212.7:312.2:340.67

С.В. Шигеев

ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В. В. Жаров) Департамента здравоохранения Москвы

Приведена токсикологическая характеристика 198 случаев острого парентерального отравления морфином и героином во всем диапазоне концентраций их метаболитов в крови и моче, встречающихся в практике. Предпринята попытка дать количественную оценку риска смерти в пределах возможных концентраций морфина в крови при остром отравлении опиатами с учетом половых и возрастных различий.

Для оценки критериев количественной токсичности опиатов был использован метод логит-регрессии и графики — «доза-эффект». Установлено, что уровень среднесмертельной концентрации морфина (ЛД50) в крови, существенно различается у лиц мужского (0,78 мкг/мл) и женского пола (0,98 мкг/мл), в возрасте — до 25 лет (0,39мкг/мл) и старше 25лет (1,50мкг/мл).

Ключевые слова: морфин, опиаты, отравление опиатами, критерии токсичности.

RISK OF DEATH FROM POISONING OPIATES IN VIEW OF SEXUAL AND AGE DISTINCTIONS

S.V. Shigeev

'Ше toxicological characteristic of 198 cases poisonings opiates is given. Attempt to state a quantitative estimation of risk of death is undertaken within the limits of possible concentration morphine in blood at sharp poisoning opiates in view of sexual and age distinctions. For an estimation of criteria of quantitative toxicity opiates the method of logit-regress and diagrams — «dose — effect» was used. It is established, that a level of average fatal concentration morphine (LD50) in blood, essentially differs at persons man’s (0,78 mkg/ml) and a female (0,98 mkg/ ml), in the age of— till 25 years (0,39 mkg/ ml) and than 25years (1,50 mkg/ml) are more senior.

Keywords: morphine, opiates, intoxication, criteria oftoxicity.

Одними из широко используемых наркотических веществ являются опиаты и их полусинтетические аналоги сходного механизма действия — опиоиды, чаще всего — героин. Данные отчетов центров лечения острых отравлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетельствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числагоспитализированныхзапоследние годы с отравлениями наркотиками группы опия [12]. При этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных веществ в Российской Федерации характеризуется тенденциями роста числа женщин [8, 9, 10] и вовлечением в потребление наркотиков лиц молодых возрастов [6].

Известно, что функциональное состояние организма, обусловленное полом и возрастом, может усиливать, ослаблять или извращать реакцию на действие токсического вещества. Это положение подтверждается судебномедицинской и клинической практикой, лабораторными наблюдениями, показывающими, что один и тот же токсический агент при прочих равных условиях может вызывать индивидуально варьирующие реакции, так как резистентность организма к яду зависит не только от его количества (дозы) и качества, но и от различных особенностей состояния организма.

Литература, посвященная изучению интоксикаций наркотическими веществами, в основном хронических, обширна, реже встречаются работы посвященные изучению

острых, в том числе смертельных отравлений [11]. В то же время работы, посвященные проблеме объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебнохимических исследований, особенно в случаях дифференцированного подхода, практически отсутствуют [15,16].

Целью нашего исследования явилось выяснение степени риска смертельного отравления опиатами раздельно в разных возрастных группах, у мужчин и женщин.

Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находившихся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в отделениях общей реанимации московских городских клинических больниц и судебно-медицинских заключений 125 (63,1% от 198) из них, погибших в последующем на госпитальном этапе, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. Средний возраст пострадавших был 24,5 лет (16-56 лет), большинство из них составляли мужчины (163 из 198, т.е. 82,3%). Женщин было 35, т.е. 17,7%. Учитывая высокую способность героина вызывать физическую зависимость, которая формируется в среднем через 1,5-3 месяца при внутривенном использовании [4, 7], можно утверждать, что большинство из исследованных нами лиц, являлись хроническими наркоманами. Как было показано нами ранее [17], начало употребления героина происходит до 20 летнего возраста, а наибольшая смертность от острого