Способ выполнения передней глубокой послойной кератопластики у пациентов с язвой роговицы, осложненной десцеметоцеле под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии
METHOD FOR PERFORMING ANTERIOR DEEP LAYER-BY-LAYER KERATOPLASTY IN PATIENTS WITH CORNEAL ULCER COMPLICATED BY DESCEMETOCELE UNDER THE CONTROL OF INTRAOPERATIVE OPTIC COHERENT TOMOGRAPHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники операции передней глубокой послойной кератопластики.
Десцеметоцеле - это патология, которая представляет собой выпячивание задней пограничной мембраны роговицы. Образование имеет небольшие размеры. Формирование десцеметоцеле происходит в месте дефекта роговицы, там, где другие ее слои разрушены вследствие действия определенных повреждающих факторов. Наиболее часто данная патология образуется как результат язв роговицы. Медикаментозному лечению десцеметоцеле не поддается. Для его устранения применяют хирургическое лечение. Основными методологическими подходами являются различные варианты кератопластики: конъюнктивальная, ламеллярная или пересадка донорского роговичного лоскута.
Ближайшим аналогом является способ послойной кератопластики при язве роговицы. В этом способе при помощи режущей коронки трепана необходимого диаметра, смоченной раствором бриллиантовой зелени, на роговицу, в пределах здоровой зоны, наносят круговую метку, скарификатором со дна язвы удаляют детрит, затем, начиная от центра язвы, по меридианам 12, 6 и 8 часов расслаивателем отсепаровывают передние слои роговицы в направлении трепанационной метки, формируя три тоннеля, роговичными ножницами, начиная от центра, производят радиальные разрезы передних стенок этих тоннелей в направлении к метке, расслаивателем последовательно окончательно отсепаровывают сформированные три сегмента пораженной роговицы от глубоких слоев, доходя до метки, по которой окончательно их иссекают, в сформированное ложе помещают послойный роговичный трансплантат необходимого диаметра и толщины, узловыми швами подшивают его к роговице реципиента (патент РФ на изобретение № 2604771).
Недостатками вышеуказанного способа являются следующие:
- высокая зависимость результата операции от опыта и манипулятивных навыков хирурга;
- описанный способ применяется при хирургическом лечении язвы роговицы, не осложненной десцеметоцеле;
- высок риск повреждения десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия в связи с отсутствием возможности контролировать объем и глубину иссекаемой ткани.
Техническим результатом является снижение риска повреждения ДМ и эндотелия, сохранение и восстановления целостности и прозрачности роговицы.
Технический результат достигается тем, что в способе выполнения передней глубокой послойной кератопластики у пациентов с язвой роговицы, включающем деление пораженной ткани роговицы и отсепаровывание ее от центра к периферии, согласно изобретению, при формировании ложа донорского трансплантата у язвы роговицы, осложненной десцеметоцеле, роговицу реципиента при помощи хирургического маркера размечают по границе здоровой и пораженной ткани; в интактной зоне лимба делают парацентез на 9 или 3 часах; офтальмологическим циркулем определяют необходимый диаметр трепана, пораженную ткань роговицы, за исключением десцеметоцеле, делят на 4-6 усеченных секторов (секторальных участка), помечая их маркером, далее шпателем производят просечение всех секторальных участков на -2/3 их толщины параллельно десцеметовой мембране (ДМ), от центра к периферии, затем отсепаровывают ДМ от задних слоев стромы до границы зоны трепанации, после этого поочередно вводят шпатель под каждый секторальный участок роговицы и рассекают их по шпателю; во время всей операции используют интраоперационную систему оптической когерентной томографии (иОКТ). Способ осуществляют следующим образом:
Роговицу реципиента под контролем иОКТ при помощи стерильного хирургического маркера размечают по границе здоровой и пораженной (изъязвленной, инфильтрированной) ткани. Стерильным офтальмологическим циркулем определяют необходимый диаметр трепана. Далее в интактной зоне лимба делают парацентез, необходимый для снижения давления в передней камере на 9 или 3 часах (в зависимости от локализации дефекта). Далее пораженную ткань роговицы делят на 4-6 секторальных участка, помечая их маркером. После отметки зоны трепанации и частичного просечения роговицы на -2/3, шпателем параллельно ДМ от центра к периферии производят отсепаровывание ДМ от задних слоев стромы до границы зоны трепанации. Далее шпатель заводят под каждый из секторальных участков и производят разрез вдоль шпателя. Удаление остаточных слоев стромы в пределах сформированного ложа для трансплантата осуществляют под контролем иОКТ, что существенно снижает риски перфорации ДМ и травмы эндотелия. В последующем проводят сквозную трепанацию донорского материала трепаном нужного диаметра, отделяют ДМ и эндотелий от стромы донорской роговицы. Сформированный трансплантат укладывают в подготовленное ложе в роговице реципиента и фиксируют непрерывным обвивным швом (при большом диаметре дефекта) или узловыми швами (при малом), используя нейлоновую нить 10-0.
Способ поясняется фигурой. Позицией 1 обозначена язва роговицы, 2 - десцеметоцеле, 3 - секторальный участок, 4 - место разреза вдоль шпателя.
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются:
- разделение пораженной ткани роговицы на 4-6 секторальных участка позволяет равномерно обнажить ДМ во всех меридианах, а использование шпателя при рассечении стромы - защитить ДМ от перфорации в момент иссечения остаточных тканей;
- проведение иОКТ переднего отрезка глаза дает возможность контролировать объем и глубину иссечения ткани роговицы;
- осуществление вмешательства непроникающего характера, что способствует сохранению собственного эндотелия роговицы пациента.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент Л., 29 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на дискомфорт и чувство инородного тела. Из анамнеза: рецидивирующие кератиты невыясненной этиологии на протяжении 5 лет. Острота зрения OS 0,3 sph +1,0 cyl -4,0 ах 25=1,0. Объективно: роговица прозрачна, локально в парацентральной зоне на 5 ч визуализируется язвенный дефект диаметром около 2,5 мм, в центре дефекта - десцеметоцеле. Передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область - без видимой патологии. Учитывая данные анамнеза (рецидивирующий кератит), дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OS Язва роговицы. Десцеметоцеле. Хронический рецидивирующий кератит, стадия обострения. Хирургическое лечение на OS включало в себя глубокую переднюю послойную кератопластику с разделением пораженного участка на четыре секторальных участка, используя рассечение по шпателю в каждом из них под контролем иОКТ по предложенному способу.
Пример 2.
Пациент И., 35 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на дискомфорт и чувство инородного тела. Со слов пациентки, жалобы появились после перенесенного инфекционного заболевания, получала лечение в стационаре. Острота зрения OD 0,5 sph -0,5 cyl -1,5 ах 160=1,0. Объективно: роговица прозрачна, локально в парацентральной зоне на 12 ч визуализируется язвенный дефект диаметром около 3,5 мм, в центре дефекта - десцеметоцеле. Передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область - без видимой патологии. Учитывая данные анамнеза, дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OD Язва роговицы. Десцеметоцеле. Хирургическое лечение на OD включало в себя глубокую переднюю послойную кератопластику с разделением пораженного участка на шесть секторальных участков, используя рассечение по шпателю в каждом из них под контролем иОКТ по предложенному способу.
Заявленным способом прооперировано 3 больных с язвой роговицы различного генеза, осложненные десцеметоцеле. Ни в одном из случаев не наблюдались интра- или послеоперационные осложнения.