Рецепты для соцполитики

Эксперты Гайдаровского форума раскритиковали нынешние направления социальной политики, нацеленные на выполнение майского указа президента — и представили альтернативные версии подходов к решению проблем демографии и здравоохранения. Так, главным фокусом внимания правительства, по их мнению, должно стать снижение смертности, а не повышение рождаемости. Для этого необходимо оптимизировать работу здравоохранения — эксперты предлагают испытать в регионах разные способы управления системой ОМС и выбрать лучший.

Приоритетом социальной политики в сфере демографии должно стать снижение смертности — для этого необходимо вводить лекарственное страхование и совершенствовать модель управления здравоохранением за счет конкуренции разных подходов в разных субъектах РФ в рамках пилотных проектов — с тем чтобы затем распространить самый эффективный подход на всю страну. Такие выводы содержатся в докладах ведущих экспертов социальной политики, которые были подготовлены к Гайдаровскому форуму. Напомним, госполитику в этой сфере определяет майский указ Владимира Путина, показатели из которого стали основой новых нацпроектов «Демография» и «Здравоохранение» (подробнее см. “Ъ” от 23 июля 2018 года).

Как стартовую точку обсуждения входных условий реализации соцполитики можно рассматривать новые оценки демографической ситуации, представленные в работе «Российский демографический лист» — совместном исследовании РАНХиГС, Росстата и Международного института прикладного системного анализа (IIASA). К 2050 году численность населения РФ, по их прогнозу, сократится более чем на 9 млн человек, до 137,3 млн с учетом миграции, и на 15 млн человек, до 131,2 млн, без нее (сейчас 146,8 млн человек). Медианный возраст населения к этому моменту вырастет до 43,9 года (сейчас 39,2), а доля пожилых — до 28,9% (сейчас — 25,4%, без повышения пенсионного возраста к 2050 году она составила бы 35,8%). Демографическая нагрузка пожилыми (по отношению к россиянам 20–60 лет) составит 57,6 на 100 человек (сейчас — 48,6, без повышения пенсионного возраста к 2050 году она выросла бы до 82,7). Исследование предлагает и новый показатель старения населения — «порог старости». Определяет его не только возраст, но и ряд других характеристик — например, уровень физической активности. Их спад происходит в среднем за 15 лет до смерти — таким образом, для российских мужчин «порог» н составляет 62,6 года, для женщин — 69 лет.

Как отмечает в своем докладе «Проактивная демографическая политика: 10 лет спустя» эксперт РАНХиГС Татьяна Малева, риски естественной убыли населения, описанные в пакете демографических оценок, должны вынудить правительство сосредоточить свои усилия не на стимулировании рождаемости, а на снижении смертности. «Активная пронаталистская (поддерживающая рождаемость.— “Ъ”) политика», начатая государством в 2008 году, теперь невозможна как из-за сокращения бюджетов, так и из-за снижения абсолютного числа потенциальных матерей. Поэтому наиболее реалистичной целью для нее было бы поддержать коэффициент рождаемости на нынешнем уровне (1,62), констатирует госпожа Малева. Напомним, послание президента требует увеличить его к 2024 году до 1,7.

Модернизация системы здравоохранения — одной из главных составляющих снижения смертности в РФ — по мнению экспертов РАНХиГС, должна строиться на введении элементов, доказавших свою эффективность в других странах. В первую очередь это новые способы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и субсидирование лекарств в амбулаторном сегменте для всех граждан страны, констатирует доклад «Основные направления развития системы здравоохранения России: тренды,развилки, сценарии». Для более же глобальных реформ в этой сфере, которые могли бы стать основой для запуска пациентоориентированной модели здравоохранения, необходим пересмотр эффективности организации работы ОМС. Помочь в этом могут пилотные проекты, которые позволили бы оценить тот или иной тип управления — в частности, на основе бюджетной модели, на основе классической страховой модели ОМС, а также на основе централизации нынешней модели ОМС на уровне Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Де-факто властям предлагается запустить конкурирующие модели организации здравоохранения в нескольких регионах РФ, с тем чтобы затем поднять лучшую на федеральный уровень. Такой эксперимент, вероятно, может способствовать росту эффективности госуправления в медицине — но вызовет вопросы о равной доступности медуслуг гражданам, проживающим в местах реализации неэффективных пилотных проектов.

Обсуждение реалистичности исполнения нацпроектов в регионах на Гайдаровском форуме вылилось в разговор о финансовой обеспеченности территорий. По словам первого вице-премьера Антона Силуанова, субъекты РФ уже прошли пик, когда их долг «просто зашкаливал» из-за загрузки дополнительными обязательствами (прежде всего — по повышению зарплаты и ликвидации аварийного жилья).