Способ прогнозирования задержки роста плода у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем
METHOD FOR PREDICTING FETAL GROWTH RETARDATION IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND THREATENED LATE MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и позволяет прогнозировать задержку роста плода с 23 недель беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности.
Задержка роста плода (ЗРП) (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 36.5) - термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота < 10 процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным ультразвуковой допплерографии или значения прироста предполагаемой массы тела и/или окружности живота). ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений, а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода): клинические рекомендации /   З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Т.А. Ярыгина и др. - М.,  2022. – 76 с.].
Частота ЗРП колеблется от 5% до 10%. В случаях с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом частота встречаемости возрастает до 25%. Плацентарная недостаточность служит основной причиной ЗРП. Частота плацентарной недостаточности достигает 49% в структуре акушерских осложнений [Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ткаченко В.А. Плацентарная недостаточность как базовая патология осложнений и исходов гестационного периода // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2020. – Т. 20, № 1. - С. 5-15].
Одним из заболеваний, приводящим к развитию плацентарной недостаточности, является гестационный сахарный диабет (ГСД) (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 24.4) [Захарова С.А. Гестационный сахарный диабет // StudArtctic Forum. 2018. – Т. 2, № 10. - С. 8-17); (Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации /  Е.Н. Андреева, Н.Ю. Арбатская, О.Н. Аржанова и др. – М., 2020. – 53 с.]. Известно, что ГСД ведет к снижению проницаемости сосудов материнской поверхности и тромбозу плодовой поверхности плаценты, нарушает баланс вазоактивных веществ и увеличивает интенсивность протекающих окислительных процессов. Это приводит к развитию плацентарной недостаточности и ЗРП [Пирматова Д.А., Додхоева М.Ф., Масаидова Л.В. Особенности морфологического строения плаценты у родильниц с гестационным сахарным диабетом в сочетании с анемией // Вестник Авиценны. – 2019. – Т. 21, № 4. – С. 556-564].
Угрожающий выкидыш (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) – О 20.0) характеризуется формированием ретрохориальных, ретроплацентарных и заоболочечных гематом, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, формированию плацентарной недостаточности и ЗРП [Выкидыш (самопроизвольный аборт): клинические рекомендации / Н.К. Тетруашвили, Н.В. Долгушина, Н.Е. Кан и др. – М., 2021. – 51 с., Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода): клинические рекомендации /   З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Т.А. Ярыгина и др. - М.,  2022. – 76 с.].
Таким образом, актуальной является задача по разработке способа прогнозирования задержки роста плода у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений для матери и плода.
Известен способ прогнозирования задержки развития плода [Патент № 2246733 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода / Орлов А.В., Крукиер И.И., Маркарьян И.В., Друккер Н.А., Погорелова Т.Н., Мелконов Э.Ю. // Изобретения. Полезные модели. – 2005. - № 5]. Способ заключается в исследовании сыворотки крови беременной, при этом определяют содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), рассчитывают коэффициент их отношения и при величине коэффициента, равного 28,5 и ниже, диагностируют задержку развития плода.
1. Отсутствуют сведения о возможности применения данного способа у женщин с ГСД.
2. В описании способа отсутствуют данные о диапазоне срока гестации, в который возможно осуществление данного способа. В примерах указано, что выполнение способа возможно в 5 и 6 недель гестации. Ранний срок беременности и очень узкий диапазон срока гестации (5 – 6 недель) ограничивают широкое применение данного способа.
3. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Известен способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода [Патент № 2526178 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода / Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Тарасова М.Н. // Изобретения. Полезные модели. - 2014. - № 23], заключающийся в том, что с ранних сроков беременности определяют относительное содержание CD3+CD16+56+-лимфоцитов, уровень С3-компонента комплемента и растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNF-R) в венозной крови женщины, вычисляют прогностический индекс (PI) по формуле:
1
2
3
PI=-0,8911X-0,0321Х-2,3669Х+11,0779,
1
где X - относительное содержание CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов, %;
2
Х - концентрация С3-компонента комплемента, мг/дл;
3
Х - концентрация sTNF-R, нг/мл
и при PI менее 0 прогнозируют задержку внутриутробного роста плода во второй половине беременности, а при PI более 0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния.
1. Отсутствуют сведения о возможности применения данного способа у женщин с ГСД.
2. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования ЗРП у женщин с сахарным диабетом [Патент № 2613122 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом / Мочалова М.Н., Пономарева Ю.Н., Мудров В.А., Чацкис Е.М., Ахметова Е.С., Казанцева Е.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2017. - № 8], который представляет собой способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом, отличающийся тем, что у беременных на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе, объем плаценты методом ультразвукового исследования (УЗИ), индекс резистентности маточной артерии методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле:
3
где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.
Данный метод обладает рядом недостатков:
1. Способ позволяет прогнозировать ЗРП в более поздние сроки (с 24 недель беременности), по сравнению с заявляемым, что не позволяет своевременно начать проведение профилактических мероприятий.
2. Проведение глюкозотолерантного теста противопоказано беременным женщинам с уже диагностированным ГСД или с манифестным сахарным диабетом, диагностированным до 24 недель беременности, с синдромом мальабсорбции, тошнотой и рвотой, с острым воспалительным или инфекционным заболеванием, с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта, женщинам, находящимся на строгом постельном режиме в связи с акушерскими осложнениями [Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации /  Е.Н. Андреева, Н.Ю. Арбатская, О.Н. Аржанова и др. – М., 2020. – 53 с.];
3. Точность измерения объема плаценты с помощью УЗИ зависит от возможностей УЗИ аппарата и от квалификации врача функциональной диагностики, что ведет к погрешностям в расчетах;
4. Точность измерения индекса резистентности маточной артерии методом УЗДГ зависит от возможностей УЗИ аппарата и квалификации врача функциональной диагностики;
5. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Технический результат направлен на упрощение способа, расширение арсенала прогностических средств и более раннее прогнозирование ЗРП у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности в периферической венозной крови определяют концентрацию белка 4, связывающего жирные кислоты (FABP4), и при ее значении равном или выше 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности с точностью 90,3%.
Способ осуществляется следующим образом:
1. У беременной женщины с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке гестации с 13 по 22 неделю, в те же сроки беременности в сухую пробирку забирают 1 мл периферической венозной крови из кубитальной вены.
2. Кровь отстаивают до образования сгустка, а потом центрифугируют в течение 10 минут при скорости 1500 об/мин для получения плазмы.
о
3. В лунки стрипов с иммобилизированными на внутренней поверхности моноклональными антителами к FABP4 вносят по 100 мкл стандартов и исследуемых образцов сывороток, разбавленных в 10 раз. Инкубируют стрипы при температуре 25С в течение 60 мин на микропланшетном встряхивателе. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
о
4. Вносят во все лунки по 100 мкл меченых биотином антител. Инкубируют стрипы при температуре 25С в течение 60 мин со встряхиванием. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
о
5. Добавляют во все лунки стрипов по 100 мкл конъюгата стрептавидин-HRP и инкубируют стрипы при температуре 25С в течение 30 мин на микропланшетном встряхивателе. По окончании инкубации лунки стрипов промывают пять раз промывочным буфером.
6. Вносят в каждую лунку по 100 мкл субстратного раствора. Инкубируют стрипы в течение 10 мин при комнатной температуре, избегая прямых солнечных лучей.
7. Добавляют во все лунки по 100 мкл «Стоп-реагента» для остановки ферментной реакции.
8. Измеряют оптическую плотность в лунках при длине волны 450 нм на микропланшетном ридере Multiscan FC (Labsystems, China).
9. На основании калибровочной кривой, построенной микропланшетным ридером Multiscan FC (Labsystems, China), определяют предварительное значение концентрации FABP4 в исследуемых образцах. Полученный результат необходимо умножить на 10 (коэффициент разведения).
10. При концентрации FABP4 в сыворотке крови равной или более 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 21 неделю гестации.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать ЗРП с 23 недель беременности у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, по определению концентрации FABP4 в сыворотке крови.
Белок FABP4 располагается в зрелых жировых клетках, наиболее известен как маркер, регулирующий транспорт жирных кислот, участвует в превращении жирных кислот в эйкозаноиды и стабилизации лейкотриена [Взаимосвязь липидного обмена и инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете /  В.А. Афонина, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. - 2022. - № 7. - С. 13-20; Fatty Acid-Binding Protein 4 (FABP4): pathophysiological insights and potent clinical biomarker of metabolic and cardiovascular diseases / M. Furuhashi, S. Saitoh, K. Shimamoto, T. Miura // Clin. Med. Insights Cardiol. – 2015. – Vol. 8, Suppl. 3. - P. 23-33].
Известно, что FABP4 запускает процесс протеосомной дегидратации одного из факторов транскрипции, вовлеченного в регуляцию липогенеза, PPAR-ɣ, подавляя его функцию [Взаимосвязь липидного обмена и инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете / В.А. Афонина, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. - 2022. - № 7. - С.  13-20; FABP4 attenuates PPARγ and adipogenesis and is inversely correlated with PPARγ in adipose tissues / T. Garin-Shkolnik, A. Rudich, G.S. Hotamisligil, M. Rubinstein // Diabetes. – 2014. - Vol. 63, № 3. - P. 900-911. doi: 10.2337/db13-0436]. PPAR-ɣв свою очередь снижает уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Низкие уровни PPAR-ɣ ведут к неизбежному росту концентрации свободных жирных кислот плазмы крови [PPARs: regulators of metabolism and as therapeutic targets in cardiovascular disease. Part II: PPAR-β/δ and PPAR-γ / H. Lu, S. Wen-Jun, S. Bittner et al. // Future Cardiol. – 2017. - Vol. 13, № 3. - P. 279-296. doi: 10.2217/fca-2017-0019]. Из них, те жирные кислоты, которые являются насыщенными, активируют toll-подобный рецептор-4 (TLR-4), тем самым запуская выработку провоспалительных цитокинов, среди которых фактор некроза опухоли-α (TNF-α) [Sobczak I.S.A., A Blindauer C., J Stewart A. Changes in Plasma Free Fatty Acids Associated with Type-2 Diabetes // Nutrients. -  2019. - Vol. 11, № 9. - P. 2022. doi: 10.3390/nu11092022]. В своих исследованиях A. Berbets и соавторы выявили прямую корреляцию высокого уровня TNF-α и частотой встречаемости ЗРП как исхода хронической плацентарной недостаточности [Melatonin decreases and cytokines increase in women with placental insufficiency / A. Berbets, H. Koval, A. Barbe et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2021. - Vol. 34, № 3. - P. 373-378].
Возможно, что FABP4 путем влияния на метаболизм свободных жирных кислот через ингибирование PPAR-ɣ ведет к росту провоспалительного цитокина TNF-α, запускающего процесс формирования плацентарной недостаточности, что приводит к ЗРП.
Отличительные признаки способа:
у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности определяют концентрацию белка 4, связывающего жирные кислоты (FABP4), и при ее значении равной или более 15,19 нг/мл прогнозируют развитие ЗРП с 23 недель беременности.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка А., 30 лет, беременность первая, запланированная. В сроке 14 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 14 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 22,42 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие ЗРП.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 14 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 16 недель. Гестационный сахарный диабет.
При плановом обследовании в сроке гестации 30 недель на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 30 недель. Плацентарная недостаточность. Задержка роста плода II степени. Гестационный сахарный диабет.
st
В 38 недель 2 дня произошли первые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 2540 г, длиной 46 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21 значение веса соответствовало 7 центилю, то есть находилось ниже 10 центиля, значение роста соответствовало 6 центилю, то есть находилось ниже 10 центиля.
Диагноз: Доношенный новорожденный, малый для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Пациентка С., 22 года, беременность вторая, запланированная, в анамнезе одни своевременные роды. В сроке 20 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 20 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Миопия слабой степени.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 12,4 нг/мл.
Заключение: прогноз – отсутствие ЗРП.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 10 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 21 неделя 3 дня. Гестационный сахарный диабет. Миопия слабой степени.
Женщина до родов регулярно наблюдалась в женской консультации, по результатам всех последующих функциональных (УЗИ, допплерометрия, КТГ) и клинических методов исследования признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока и ЗРП не выявлено.
В 38 недель 5 дней произошли вторые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 3450 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
st
При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21 значение веса соответствовало 73 центилю, значение роста соответствовало 87 центилю.
Диагноз: Доношенный новорожденный, соответствующий гестационному возрасту.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Пациентка П., 35 лет, беременность третья, запланированная. В анамнезе 1 выкидыш в малом сроке, 1 своевременные роды. В сроке 16 недель пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 16 недель. Угрожающий выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени тяжести.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FABP4, которая составила 15,19 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие ЗРП.
Начата сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 14 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 18 недель. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени.
При плановом обследовании в сроке гестации 23 недели на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 23 недели. Плацентарная недостаточность. Задержка роста плода I степени. Гестационный сахарный диабет.
В 35 недель произошли вторые преждевременные роды в головном предлежании плода. Родилась девочка массой 1950 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.
st
При оценке антропометрических параметров с помощью центильных таблиц INTERGROWTH-21 значение веса соответствовало 7 центилю, значение роста соответствовало 37 центилю.
Диагноз: Недоношенный новорожденный, маловесный для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследована 31 женщина с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатель
Число женщин
Всего обследовано
31
Истинно-положительный результат
13
Ложно-положительный результат
2
Истинно-отрицательный результат
15
Ложно-отрицательный результат
1
Точность
90,3%
Чувствительность
92,9%
Специфичность
88,2%
Преимущества данного способа:
1. Способ позволяет, начиная с 13 недели беременности, прогнозировать развитие ЗРП с 23 недели гестации у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем.
2. Простота выполнения методики заключается в однократном определении только одного лабораторного показателя;
3. Способ позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке с 13 по 22 неделю беременности, своевременно провести профилактические мероприятия с целью снижения риска развития ЗРП, что позволит снизить частоту и тяжесть перинатальной патологии.