СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА НА СТАДИИ АБСЦЕССА
METHOD OF COVERING WOUND DEFECT OF PILONIDAL CYST EXCISION AT STAGE OF ABSCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса.
Известно, что объем оперативных вмешательств при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе (ЭКХ) на стадии абсцесса зависит от степени выраженности воспалительного процесса, наличия свищевых ходов и полостей в ягодичной области. При этом первый момент радикальной операции состоит во вскрытии абсцесса, иссечении ЭКХ и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей под контролем окрашивающей жидкости (Федоров В.Д., Воробьев Г.И. «Клиническая оперативная колопроктология», М., 1994, с.401-408). Этот этап все авторы описывают в доступной литературе примерно одинаково.
По данным В.Л.Ривкина и В.Б.Александрова («Гнойные свищи крестцово-копчиковой области», М., 1972, с.51-62) вторая часть операции выполняется по-разному:
1. Радикальная операция с глухим швом на рану.
2. Радикальная операция с частичным ушиванием.
3. Радикальная операция с открытой тампонадой раны.
4. Экономное иссечение пораженной ткани с кожной пластикой.
Авторы отмечают, что унифицировать операцию при нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса невозможно. Следует выбирать методику сугубо индивидуально, в зависимости от количества свищей, размеров пораженной поверхности, состояния кожи, от количества предыдущих вмешательств.
По данным Даценко Б.М. (Даценко Б.М., Даценко А.Б., Або Гали Мохаммед «Оптимизация путей лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода» // Колопроктология, 2004, №3, с.6-11), рецидив от известных способов лечения нагноившегося ЭКХ колеблется от 19 до 25%. При этом чаще всего это отмечается у больных, у которых была осуществлена радикальная операция с глухим швом или с частичным ушиванием раны.
Основным недостатком указанных операций является то, что заживление сформированной швами послеоперационной раны происходит по типу вторичного натяжения. Это пролонгирует сроки послеоперационного периода, требует выполнения ежедневных перевязок и в ряде случаев завершается формированием грубого рубца. Не исключаются гнойные осложнения с последующим снятием швов и ведением открытой гнойной раны.
Открытое ведение раны показано в тех случаях, когда свищи и инфильтраты располагаются далеко в обе стороны от межягодичной складки, т.е. когда ни о каком ушивании раны не может идти речи. Как правило, срок лечения таких больных колеблется от 1 до 1,5 месяцев. На месте раны часто образуется грубый деформирующий рубец, и такие больные в последующем нуждаются в пластических операциях (Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Хурщудян А.Г. «Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний крестцовой области» // Клиническая хирургия, 1987, №1, с.20-22).
2
При ЭКХ в стадии абсцесса с множеством гнойных полостей и свищевых ходов в ягодичных областях, крестцовой области и промежности, после иссечения инфицированных тканей единым блоком остаются обширные раны (площадью более 45 см), которые закрываются только пластическим материалом.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы пластического закрытия дефектов тканей после иссечения ЭКХ на стадии абсцесса.
Известен способ пластики дефекта тканей после иссечения ЭКХ, предложенный Гаеджишвили В.К. с соавт. (Гаеджишвили В.К., Лавришин П.М., Муравьев А.В. с соавт. «Варианты закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода» // Проблемы колопроктологии, М., 2000, с.59-60). У больных осуществляли пластику кожными лоскутами на питающей ножке. Лоскуты выкраивали из ягодичных областей и подшивали к дну раны.
Известен способ оперативного лечения больных с ЭКХ с применением Z-пластики с перемещением встречных треугольных кожно-жировых лоскутов, предложенный Помазкиным В.И. (Помазкин В.И. «Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода с применением Z-пластики» // Проблемы колопроктологии, М., 2006, с.192-195). Перемещенные Z-образные лоскуты фиксировали за подкожную клетчатку к дну раны, сшивая с ее краями.
Известен способ оперативного лечения больных с ЭКХ путем ромбовидной кожной пластики дефекта тканей после иссечения ЭКХ, предложенный Воробей А.В. с соавт. (Воробей А.В., Римжа М.И., Денисенко В.Л. «Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом» // Колопроктология, 2005, №3, с.3-8). Способ заключается в том, что ромбовидным разрезом иссекали гнойную полость с затеками и укрывали образовавшуюся раневую поверхность конгруэнтным дефекту кожно-подкожным лоскутом из ягодичной области.
Во всех описанных способах закрытия дефекта тканей ягодично-крестцово-копчиковой области при нагноившемся ЭКХ в стадии абсцесса были использованы несвободные кожно-подкожные лоскуты, выкроенные из ягодичных областей. Это является основным недостатком всех способов аутодермопластики, т.к. лоскуты берутся из области естественного инфицирования тканей после предшествующих гнойных операций по поводу ЭКХ. Таким образом, резко снижается жизнеспособность кожно-подкожных лоскутов, т.к. при инфицировании тканей ухудшается степень их кровоснабжения и они испытывают определенный дефицит кислорода. В конечном итоге всегда существует угроза атрофии кожно-подкожного трансплантата и рецидива заболевания.
Известен способ лечения ЭКХ, предложенный Муравьевым А.В. с соавт. (Муравьев А.В., Муравьев К.А., Халин Д.А., Евдокимова Е.В., Линченко B.И., Волостников Е.В., Гамбурцев Н.М. «Закрытие гранулирующих ран после оперативного лечения актиномикоза крестцово-копчиковой области и распространенных эпителиально-копчиковых ходов посредством кожной пластики» // В сб. «Актуальные вопросы колопроктологии», Уфа, 2007, с.76-77). Авторы на 7-14 день после первой операции по иссечению ЭКХ на стадии абсцесса выполняли аутодермопластику свободным лоскутом, толщиной 0,2-0,3 см, который брался с наружной поверхности бедра.
Недостатком способа является то, что жизнеспособность свободных кожных трансплантатов зависит от состояния васкуляризации окружающих тканей зоны пластики и иммунной системы всего организма. Трансплантаты нуждаются в медикаментозной защите. Повышается риск развития гнойных осложнений. Сроки пребывания больных в стационаре составляют от 14 до 30 дней.
Прототипом настоящего изобретения является способ, описанный Рак А.В. с соавт. («Способ пластики мягкотканого дефекта крестцовой области» патент РФ № 2349280). Авторы предлагают выкраивать кожно-мышечный лоскут на основе латеральной широкой мышцы бедра, которую отделяют от бедренной кости с сохранением сосудистой ножки, ротируют лоскут вокруг оси питающей сосудистой ножки, формируют подкожный тоннель в ягодичной области, через который лоскут перемещают в дефект мягких тканей крестцовой области и фиксируют мышечную часть лоскута к кости, а остальную часть лоскута - к окружающим тканям. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки:
1. Выделение латеральной широкой мышцы бедра из состава четырехглавой мышцы бедра, составной частью которой она является, сопряжено с большой операционной травмой и риском кровотечения, т.к. в верхней трети она сращена с широкой промежуточной мышцей бедра. Кроме того, по заднему краю ее располагается наружная межмышечная фасциальная перегородка, разрез которой ведет к угрозе падения тканевого давления (В.В.Кованов, А.А.Травин «Хирургическая анатомия нижних конечностей», М., 1963, с.296-302).
2. Из всех четырех частей четырехглавой мышцы бедра латеральная широкая мышца бедра является самой мощной по своему мышечному массиву (В.В.Кованов, А.А.Травин «Хирургическая анатомия нижних конечностей», М., 1963, с.296). В связи с этим трансплантат, сформированный на ее основе, обладает низкими пластическими свойствами. Подведение его в крестцово-копчиковую область вызовет деформацию ягодичной области, т.к. он проводится через подкожный тоннель этой области. Кроме того, крестцовая область лишена мышечной основы, а подшивание мышечной части мощной латеральной широкой мышцы бедра к крестцу вызовет также деформацию этой области. Постоянная нагрузка на мышечную часть лоскута со стороны крестца при лежании на спине вызовет ее атрофию и жировое перерождение, что приведет к атрофии всего трансплантата.
3. Кожно-мышечный трансплантат выкраивается только на сосудистой ножке, т.е. лишается иннервации, что также приведет к его атрофии и рецидиву заболевания.
4. Способ не предусматривает восстановления целостности фасциального футляра трансплантата из латеральной широкой мышцы бедра. Известно (В.К.Татьянченко, Г.И.Воробьев «Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки», М., 1990), что повреждение фасциального футляра мышцы приводит к падению внутритканевого давления и нарушению гемомикроциркуляции. Это в свою очередь приводит к жировой дистрофии трансплантата и рецидиву заболевания.
5. Способ не предусматривает различий в технике операции в зависимости от типа тазовой топографии.
Задачей изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и повышение надежности пластики дефектов ягодично-крестцово-копчиковой области при лечении нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса.
Поставленная цель достигается тем, что предварительно пациенту определяют любым известным методом анатомический тип таза, после чего дефект в ягодично-крестцово-копчиковой области выкраивают треугольной формы с углом при вершине, направленной в сторону крестца, при узком типе таза 70-80°, при промежуточном типе таза 81-90°, при широком типе таза 91-100°, затем выкраивают конгруэнтный /идентичный/ дефекту кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе тонкой мышцы бедра, включающий дистальный конец с расположенной над ним кожно-подкожно-фасциальной пластинкой треугольной формы, с углом при вершине 70-80° при узком типе таза, с углом при вершине 81-90° при промежуточном типе таза, с углом при вершине 91-100° при широком типе таза, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактной сосудисто-нервной ножки, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантат разворачивают под углом 180-190° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки в составе фасциальной муфты и дистальный конец через подкожный тоннель подводят к дефекту тканей в ягодично-крестцово-копчиковой области, и осуществляют послойную фиксацию.
Технический результат - повышение эффективности лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом в стадии абсцесса при выполнении второго этапа операции за счет профилактики рецидива заболевания, купирования воспаления и реваскуляризации зоны пластики.
Данный технический результат достигается за счет использования кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра, выкроенного с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения таза человека и формы послеоперационной раны при ликвидации абсцесса ягодично-крестцово-копчиковой области.
Заявленная методика позволяет сформировать трансплантат, который включает все составные части поврежденной ягодично-крестцово-копчиковой области (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышца). В зоне дефекта послойно восстанавливаются все составные части области: кожа, подкожная клетчатка и фасция, в то время, как мышечная часть лоскута фиксируется только к краям большой ягодичной мышцы.
Кожно-подкожно-фасциальный лоскут на основе тонкой мышцы бедра хорошо кровоснабжается и иннервируется, т.к. выкроен на сосудисто-нервной ножке, что является залогом сохранения его жизнеспособности в послеоперационном периоде. Лоскут является источником реваскуляризации зоны пластики.
В наших исследованиях, в анатомическом эксперименте на трупах людей разных конституциональных типов телосложения, были определены методом селективной ангиографии наиболее оптимальные размеры кожно-подкожно-фасциальной пластинки трансплантата на основе тонкой мышцы бедра, соответствующие размеру дефекта треугольной формы в ягодично-крестцово-копчиковой области. Это позволило в достаточной степени сохранить кровоснабжение всех составных частей сложного трансплантата (кожа, подкожная клетчатка, фасция).
Для узкого типа таза наиболее оптимальными по кровоснабжению оказались кожно-подкожно-фасциальные пластинки треугольной формы с углом при вершине от 70° до 80° включительно. При угле менее 70° и более 80° в значительной степени страдает кровоснабжение трансплантата за счет пересечения большого количества кожно-мышечных артерий и нервных волокон, формирующих сосудисто-нервную ножку сложного трансплантата.
Для промежуточного типа таза наиболее оптимальными по кровоснабжению оказались кожно-подкожно-фасциальные пластинки треугольной формы с углом при вершине от 81° до 90° включительно. При угле менее 81° и более 90° в значительной степени страдает кровоснабжение трансплантата за счет пересечения большого количества кожно-мышечных артерий и нервных волокон, формирующих сосудисто-нервную ножку сложного трансплантата.
Для широкого типа таза наиболее оптимальными по кровоснабжению оказались кожно-подкожно-фасциальные пластинки треугольной формы с углом при вершине от 91° до 100° включительно. При угле менее 91° и более 100° в значительной степени страдает кровоснабжение трансплантата за счет пересечения большого количества кожно-мышечных артерий и нервных волокон, формирующих сосудисто-нервную ножку сложного трансплантата.
Таким образом, было выявлено, что для разных анатомических типов таза, жизнеспособность сложного трансплантата треугольной формы на основе тонкой мышцы бедра, зависела от размеров угла при вершине, в составе которой проходят питающие сосуды и нервные стволы.
Выкраивание кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута по разработанной методике обеспечивает получение хорошо кровоснабжаемого лоскута достаточных размеров, что позволяет без дополнительного использования других тканей успешно производить пластику послеоперационной раны ягодично-крестцово-копчиковой области любых размеров на заключительном этапе лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода в стадии абсцесса.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами. На фиг.1 показано создание треугольной формы иссеченного предварительно дефекта, где
1(----) - контуры бывшей раны после иссечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса,
2 (―) - контуры вновь созданной раны треугольной формы с вершиной в сторону крестца.
На фиг.2 показано наложение кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра на заранее созданный дефект треугольной формы в ягодично-крестцово-копчиковой области, где
1 - контуры мышечной части трансплантата на основе тонкой мышцы бедра;
2 - контуры кожно-подкожно-фасциальной части трансплантата на основе тонкой мышцы бедра;
3 - узловые швы, фиксирующие трансплантат треугольной формы к ране треугольной формы с углом в сторону крестца в ягодично-крестцово-копчиковой области.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
Определяют предварительно пациенту анатомический тип таза по методике Д.В.Бекова (Беков Д.В. «Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека» // Киев, Здоровье, 1988, с.223). Индекс ширины таза определяют по формуле
Для узкого таза индекс P равен <16 условных единиц, для широкого таза индекс P равен >18 условных единиц, для промежуточного таза P равно от 16 до 18 условных единиц включительно. Можно определять тип таза по любой известной методике.
У больного с нагноившимся ЭКХ на стадии абсцесса, у которого на первом этапе лечения был вскрыт абсцесс, ножницами или скальпелем иссекают края послеоперационной раны (кожу, подкожную клетчатку, фасцию). Дефекту мягких тканей ягодично-крестцово-копчиковой области придают форму треугольника с вершиной в сторону крестца. Угол вершины треугольника зависит от анатомического типа таза. При узком типе таза форму треугольного дефекта выполняют с углом при вершине 70-80°, при промежуточном типе таза форму треугольного дефекта выполняют с углом при вершине 81-90°, при широком типе таза форму треугольного дефекта выполняют с углом при вершине 91-100°. В области нижней конечности по линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края надколенника, в двух местах рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделяют тонкую мышцу бедра. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы в нижней трети бедра и оттягивают ее кнаружи. Острым путем над дистальным концом тонкой мышцы бедра формируют прилежащий к ней лоскут треугольной формы из кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра, с таким расчетом, что его основание было обращено в сторону тонкой мышцы бедра и прилежало к ней. Размеры треугольной кожно-подкожно-фасциальной пластинки на основе тонкой мышцы бедра соответствуют размерам имеющегося дефекта треугольной формы в ягодично-крестцово-копчиковой области с углом при вершине при узком типе таза 70-80°, при промежуточном типе таза 81-90°, при широком типе таза 91-100° (Фиг.1).
Дистальное сухожилие тонкой мышцы пересекают у места прикрепления к фасции голени. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе тонкой мышцы бедра выделяют тупым путем в направлении снизу вверх, лигируя при этом кожно-мышечные и мышечные ветви от бедренной, нисходящей, коленной и запирательной артерий.
Препаровку тонкой мышцы бедра прекращают в верхней трети ее латерального отдела, поскольку здесь в нее внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный поверхностной ветвью внутренней артерии, огибающей бедренную кость и одноименной веной, а также передней ветвью запирательного нерва. По желобоватому зонду вскрывают фасцию в промежутке между длинной приводящей и тонкой мышцами. Через этот промежуток подходят к лонной кости. Для обеспечения мобильности, предупреждения натяжения и перегиба трансплантата на основе тонкой мышцы бедра, последнюю отсекают поднадкостнично, в проксимальном отделе, от лонной кости и оставляют только на сосудисто-нервной ножке в составе фасциальной муфты.
Далее, трансплантат разворачивают под углом 180-190° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки в составе фасциальной муфты и проксимальный конец, для создания новой точки прикрепления, подшивают к передней поверхности длинной приводящей мышцы бедра. В области промежности тупым путем с помощью корнцанга создают подкожный тоннель, через который дистальный конец кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра подводят к дефекту тканей в ягодично-крестцово-копчиковой области. Мышечную часть трансплантата отдельными швами фиксируют к внутренним краям больших ягодичных мышц и фасции крестца. Кожно-подкожно-фасциальную пластинку трансплантата треугольной формы с вершиной в сторону крестца фиксируют отдельными швами к краям дефекта кожно-подкожно-фасциальной раны ягодично-крестцово-копчиковой области (Фиг.2). Осуществляют гемостаз. Послойно ушивают рану на бедре.
Работоспособность заявляемого способа иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
2
5
2
Больной С-ев, 28 лет, история болезни №1114, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход на стадии абсцесса. Была выполнена операция по вскрытию абсцесса и иссечению некротических тканей. В ягодично-крестцово-копчиковой области образовался обширный дефект тканей размером 40 см, неправильной формы. Больной получал антибиотикотерапию и озонотерапию. На 5 сутки после первой операции рана очистилась, поверхность ее покрыта свежими грануляциями. Количество микробных тел менее 10. Учитывая размеры дефекта тканей, которые невозможно ушить или закрыть местными тканями, больному предложено было выполнить пластику дефекта трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра. На основании проведенных исследований был установлен узкий тип таза (индекс равен 14). Было выполнено иссечение краев послеоперационной раны (кожа, подкожная клетчатка и фасция) в ягодично-крестцово-копчиковой области таким образом, чтобы дефект имел треугольную форму с вершиной в сторону крестца и углом при вершине 70°. Площадь треугольного дефекта составила 44 см. В области левого бедра, по линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края основания надколенника, в двух местах рассекли кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделили тонкую мышцу бедра. В дистальном ее отделе тупым и острым путем сформировали конгруэнтную дефекту кожно-подкожно-фасциальную пластинку треугольной формы с вершиной угла в 70°, прилежащую основанием к тонкой мышце бедра. Размеры ее соответствовали размерам дефекта тканей в ягодично-крестцово-копчиковой области. Дистальное сухожилие тонкой мышцы бедра отсекли у места прикрепления к фасции голени. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе левой тонкой мышцы бедра выделили из окружающих тканей в направлении снизу вверх, лигируя кровоточащие сосуды. Целостность фасциального футляра мышечной части тонкой мышцы бедра восстановили отдельными швами. Выделение трансплантата осуществляли до верхней трети его латерального отдела, поскольку здесь в тонкую мышцу вступает основной сосудисто-нервный пучок. По желобоватому зонду вскрыли фасцию в промежутке между тонкой и длинной приводящей мышцами и подошли к лонной кости. Затем проксимальный конец тонкой мышцы бедра отсекли поднадкостнично от лонной кости и оставили на сосудисто-нервной ножке в составе фасциальной муфты. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе тонкой мышцы бедра развернули под углом 180° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец подшили к длинной приводящей мышце бедра, создав тем самым новую точку фиксации. Корнцангом в области промежности создали подкожный тоннель, через который трансплантат на сосудисто-нервной ножке подвели в область дефекта в ягодично-крестцово-копчиковой области. Трансплантат уложили в область дефекта так, чтобы его вершина с углом 70° совпала с вершиной дефекта тканей послеоперационной раны. Мышечную часть лоскута фиксировали «бок в бок» к краям больших ягодичных мышц и фасции крестца. Послойно сшили отдельными швами кожно-подкожно-фасциальную часть трансплантата с кожно-подкожно-фасциальными слоями дефекта ягодично-крестцово-копчиковой области. Осуществили гемостаз, послойно ушили рану на бедре.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром отсутствовал. Рана на бедре зажила первичным натяжением. Приживление трансплантата к подлежащим тканям ягодично-крестцово-копчиковой области прочное. Признаки воспаления отсутствуют. При контрольном обследовании больного через 6, 12 месяцев и 1,5 года жалоб нет, рецидива заболевания не выявлено.
При реовазографическом исследовании установлено, что трансплантат жизнеспособный.
Пример 2.
2
5
2
Больной П-ов, 46 лет, история болезни №1598, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход в стадии абсцесса. Была выполнена операция по вскрытию абсцесса и иссечению некротических тканей. В ягодично-крестцово-копчиковой области образовался дефект тканей размером 42 см неправильной формы. Больной получал антибиотикотерапию и озонотерапию. На 6 сутки после первой операции рана очистилась, поверхность ее покрыта свежими грануляциями. Количество микробных тел в ране менее 10. Учитывая размеры послеоперационной раны, которую невозможно ушить швами или закрыть местными тканями, больному была предложена операция по закрытию дефекта трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра. На основании проведенных исследований был установлен промежуточный тип таза (индекс равен 17). Было выполнено иссечение краев послеоперационной раны (кожа, подкожная клетчатка и фасция) в ягодично-крестцово-копчиковой области таким образом, чтобы дефект имел треугольную форму с вершиной в сторону крестца и углом при вершине 81°. Размеры дефекта составили 46 см. В области правого бедра по линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края основания надколенника, в двух местах рассекли кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделили тонкую мышцу бедра. В дистальном ее отделе тупым и острым путем сформировали конгруэнтную дефекту кожно-подкожно-фасциальную пластинку треугольной формы с вершиной угла в 81°, прилежащую основанием к тонкой мышце бедра. Размеры ее соответствовали размерам дефекта тканей в ягодично-крестцово-копчиковой области. Дальнейший ход операции осуществляли согласно заявляемой методике.
Трансплантат уложили в область дефекта так, чтобы его вершина с углом 81° совпала с вершиной дефекта тканей послеоперационной раны. Мышечную часть лоскута фиксировали «бок в бок» к краям больших ягодичных мышц и фасции крестца. Послойно сшили отдельными швами кожно-подкожно-фасциальную часть трансплантата с кожно-подкожно-фасциальными слоями дефекта ягодично-крестцово-копчиковой области. Осуществляли гемостаз, послойно ушили рану на бедре. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром отсутствовал. Рана на бедре зажила первичным натяжением. Приживление трансплантата к подлежащим тканям ягодично-крестцово-копчиковой области прочное. Признаки воспаления отсутствуют. При контрольном обследовании больного через 6, 12 месяцев и 1,5 года жалоб нет, рецидива заболевания не выявлено.
При реовазографическом исследовании установлено, что трансплантат жизнеспособный.
Пример 3.
2
5
2
Больная Д-ва, 42 лет, история болезни №2012, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход в стадии абсцесса. Была выполнена операция по вскрытию абсцесса и иссечению некротических тканей. В ягодично-крестцово-копчиковой области образовался дефект тканей размером 44 см неправильной формы. Больная получала антибиотикотерапию и озонотерапию. На 6 сутки после первой операции рана очистилась, поверхность ее покрыта свежими грануляциями. Количество микробных тел в ране менее, чем 10. Учитывая размеры послеоперационной раны, которую невозможно ушить швами или закрыть местными тканями, больной была предложена операция по закрытию дефекта трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра. На основании проведенных исследований был установлен широкий тип таза (индекс равен 20). Было выполнено иссечение краев послеоперационной раны (кожа, подкожная клетчатка, фасция) в ягодично-крестцово-копчиковой области таким образом, чтобы дефект имел треугольную форму с вершиной в сторону крестца и углом при вершине 91°. Размер дефекта треугольной формы составил 48 см. В области левого бедра по линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края основания надколенника, в двух местах рассекли кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделили тонкую мышцу бедра. В дистальном ее отделе тупым и острым путем сформировали конгруэнтную дефекту кожно-подкожно-фасциальную пластинку треугольной формы с вершиной угла в 91°, прилежащую основанием к тонкой мышце бедра. Размеры ее соответствовали размерам дефекта тканей в ягодично-крестцово-копчиковой области. Дистальное сухожилие тонкой мышцы бедра отсекли у места прикрепления к фасции голени. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе левой тонкой мышцы бедра выделили из окружающих тканей в направлении снизу вверх, лигируя кровоточащие сосуды. Целостность фасциального футляра мышечной части тонкой мышцы бедра восстановили отдельными швами. Выделение трансплантата осуществляли до верхней трети его латерального отдела, поскольку здесь в тонкую мышцу вступает основной сосудисто-нервный пучок. По желобоватому зонду вскрыли фасцию в промежутке между тонкой и длинной приводящей мышцами и подошли к лонной кости. Затем проксимальный конец тонкой мышцы бедра отсекли поднадкостнично от лонной кости и оставили на сосудисто-нервной ножке в составе фасциальной муфты. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе тонкой мышцы бедра развернули под углом 190° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец подшили к длинной приводящей мышце бедра, создав тем самым новую точку фиксации. Корнцангом в области промежности создали подкожный тоннель, через который трансплантат на сосудисто-нервной ножке подвели в область дефекта в ягодично-крестцово-копчиковой области.
Трансплантат уложили в область дефекта так, чтобы его вершина с углом 91° совпала с вершиной дефекта тканей послеоперационной раны. Мышечную часть лоскута фиксировали «бок в бок» к краям больших ягодичных мышц и фасции крестца. Послойно сшили отдельными швами кожно-подкожно-фасциальную часть трансплантата с кожно-подкожно-фасциальными слоями дефекта ягодично-крестцово-копчиковой области. Осуществляли гемостаз, послойно ушили рану на бедре.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром отсутствовал. Рана на бедре зажила первичным натяжением. Приживление трансплантата к подлежащим тканям ягодично-крестцово-копчиковой области прочное. Признаки воспаления отсутствуют. При контрольном обследовании больной через 6, 12 месяцев и 1,5 года жалоб нет, рецидива заболевания не выявлено.
При реовазографическом исследовании установлено, что трансплантат жизнеспособный.
Заявляемый способ апробирован на 10 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону. Из них у 3 был узкий тип таза, у 5 был промежуточный тип таза и у 2 был широкий тип таза. У всех пациентов, прооперированных по данной методике, признаки послеоперационного воспаления отсутствовали, при контрольном обследовании через 6, 12 месяцев и 1,5 года жалобы отсутствовали, рецидивов заболевания не было выявлено.
Применение заявляемого способа учитывает индивидуальные особенности тазовой топографии больного применительно к технике операции, за счет чего достигается профилактика рецидива заболевания, купирование воспаления и реваскуляризация зоны пластики.
Эффективность применения данного способа апробирована в клинической практике и может быть рекомендована для использования в колопроктологии.