Гормональные нарушения у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Гормональные нарушения у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Н.В. Буторина, А.М. Запруднов, Я.М. Вахрушев

Ижевская государственная медицинская академия; Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Hormonal disorders in children with gastroesophageal reflux disease

N.V. Butorina, A.M. Zaprudnov, Ya.M. Vakhrushev

Izhevsk State Medical Academy; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Под наблюдением находились 40 детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 20 — с хроническим гастро-дуоденитом в возрасте 9—17 лет. В сыворотке крови исследовали соматостатин, гастрин, инсулин, кортизол иммуно-ферментным методом. Моторная функция желудка изучалась на аппарате ЭГС-4М. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте 9—12 лет определялось повышение уровня соматостатина при низких показателях уровня гастрина, в возрасте 13—17 лет — снижение уровня соматостатина при высоких показателях гастрина. На фоне нарушения взаимоотношений указанных гормонов имеет место расстройство моторики желудка, а также возникновение дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявлены более высокие по сравнению с детьми с гастродуоденитом показатели уровня инсулина и кортизола. С одной стороны, это свидетельствует об усилении адаптационно-приспособительных механизмов, с другой — об усилении ка-таболических процессов и нарушении динамического равновесия защитных и агрессивных факторов гастродуоденаль-ной зоны пищеварительного тракта.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, соматостатин, гастрин, инсулин, кортизол, моторная функция желудка.

Forty children with gastroesophageal reflux disease and 20 with chronic gastroduodenitis, whose age was 9—17 years, were followed up. The serum levels of somatostatin, gastrin, insulin, and cortisol were measured by enzyme immunoassay. Gastric motor function was studied using an EGS-4M apparatus. There were elevated somatostatin levels and low gastrin ones in 9—12-year-old children with gastroesophageal reflux disease and decreased somatostatin levels and high gastrin ones in 13—17-year-olds. Gastric motor dysfunction and duodenogastric and gastroesophageal refluxes occurred with abnormal associations of the above hormones. The children with gastroesophageal reflux disease were found to have higher insulin and cortisol levels than those with gastroduodenitis. This is suggestive of enhanced adaptive mechanisms, on the one hand, and increased catabolic processes and dynamic imbalance of protective and aggressive factors of the gastroduodenal area of the digestive tract, on the other.

Key words: children, gastroesophageal reflux disease, somastostatin, gastrin, insulin, cortisol, gastric motor function.

Механизмы, лежащие в основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представляются довольно сложными и изучены недостаточно. Установлено патогенетическое значение заброса кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Среди факторов, способствующих развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых, важное значение придают нарушению регулирующей функции нейро-

© Коллектив авторов, 2013

Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 5:59-64

Адрес для корреспонденции: Буторина Наталья Владимировна — к.м.н., асс. каф. детских болезней с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ижевской государственной медицинской академии Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела указанного учреждения 426034 Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Запруднов Анатолий Михайлович — д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

гормональных систем [1]. Однако значение гастроин-тестинальных гормонов и гормонов периферических желез внутренней секреции в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей остается малоизученным вопросам.

Особенно важным представляется исследование уровня гастрина и его воздействия на нижний пищеводный сфинктер. Установлено, что давление в нижнем пищеводном сфинктере обусловлено физиологическим действием гастрина [2, 3]. Дальнейшие исследования показали, что эта взаимосвязь сложна. По данным R. FarreИ и соавт. [4], у больных с реф-люкс-эзофагитом концентрация гастрина в сыворотке крови не отличалась от нормы, тогда как давление в нижнем пищеводном сфинктере, как правило, было уменьшено.

Интестинальный гормон соматостатин, который традиционно считается антагонистом гастрина, также играет неоднозначную роль в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. Противоречивы результаты исследований влияния соматостатина

на уровень гастрина. S. Bloom и соавт. [5] впервые описали снижение исходной концентрации гастрина в сыворотке крови больных после введения им большого количества соматостатина. Однако P. Linnestad и соавт. [6] не удалось обнаружить изменений базаль-ной концентрации гастрина у здоровых студентов при введении им соматостатина, но зафиксировано, что небольшое количество гормона тормозит высвобождение гастрина в ответ на прием пищи. Авторы сделали вывод, что соматостатин в малых дозах тормозит высвобождение гастрина, секрецию кислоты, пепсина, а также моторную активность желудка.

Вопрос о влиянии соматостатина на моторную активность желудочно-кишечного тракта в литературе освещен недостаточно. S. Bloom и соавт. [7], проведя впервые исследования на здоровых добровольцах, показали, что соматостатин в дозе 13 мкг/мин вызывал замедление опорожнения желудка. Тормозящее влияние соматостатина на моторику желудка показали E. Schrumpf и соавт. [8]. Таким образом, патогенетическая роль соматостатина в развитии гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни как у взрослых, так и у детей практически не изучена.

Важное значение при заболеваниях желудочно-кишечного тракта имеют гормоны общего регулирования. Так, Я. М. Вахрушев и соавт. [9] показали, что гормональные сдвиги, связанные со специфическим динамическим действием пищи на начальных этапах, находятся под контролем кишечной гормональной системы, в более поздние сроки включаются и другие гормональные системы, а также отдельные железы внутренней секреции. Г. А. Зубовский и соавт. [10] выявили повышение уровня инсулина у детей в периоде обострения хронического гастродуо-денита. В этой связи большой интерес приобретают исследования энтероинсулярных взаимоотношений при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Целью настоящей работы явилось изучение уровня ряда гормонов и их роли в патогенезе гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни у детей.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены дети с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью, госпитализированные для обследования и лечения в детское гастроэнтерологическое отделение. Критериями включения служили: клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в период обострения, наличие эзофагита, возраст до 18 лет. В критерии исключения вошли: подозрение на «острый живот», острую кишечную инфекцию, наличие эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Обследованы 40 детей с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью (группа наблюдения), в том числе

17 (43%) мальчиков и 23 (57%) девочки. Возраст детей колебался от 9 до 17 лет, в возрасте 9—12 лет было 18 (45%) детей, 13—17 лет — 22 (55%) ребенка. В верификации заболевания, помимо общеклинических данных, использовались результаты эзофагогастродуоденофи-броскопии.

В группу сравнения были включены 20 детей с хроническим гастродуоденитом в периоде неполной ремиссии, идентичные по полу (p=0,390) и возрасту (p=0,862). Дети находились в условиях дневного стационара, проходили обследование и получали противорецидивное лечение.

Исследование соматостатина (Somatostatin-14) проводилось методом иммуноферментного анализа набором «Peninsula Laboratories, LLC A Member of the Bachem Group» (США), протокол V. Гастрин-17 (Gastrin- 17, высокочувствительный) определяли набором «Biohit Plc.» (Финляндия) методом им-муноферментного анализа. Определение инсулина и кортизола осуществлялось методом электро-хемилюминесцентного иммуноанализа «ECLIA» наборами «Elecsys-Cortisol» и «Elecsys-Insulin» фирмы «Hoffmann-La-Roche» (Швейцария).

Для обработки результатов определения сомато-статина и гастрина использовался микропланшетный программный ризер Anthos 2010 c программой Adap+ фирмы «Biochrom» (США), для обработки результатов определения инсулина и кортизола использовался автоматический анализатор Elecsys 2010 фирмы «Hoffmann-La-Roche» (Швейцария) с обработкой на компьютере. Концентрация соматостатина, гастрина, кортизола выражалась в нмоль/л, инсулина — в мкЕД/мл.

Исследование моторной функции желудка осуществлялось методом электрогастрографии на аппарате ЭГС-4М (ЭМА, Россия). Исследование проводилось в течение первых 3 дней пребывания ребенка в стационаре. Для регистрации сигнала использовались накожные электроды. Активный электрод накладывался в проекции передней стенки желудка в эпигастраль-ной области. Неактивный электрод фиксировался на правой голени. Электроды накладывались на марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором, участок кожи предварительно обезжиривался спиртом. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15—20 мин. На электрогастрограмме определяли частоту (Р) и амплитуду (А) волн сокращений желудка. В зависимости от частоты сокращений желудка выделяли три типа моторно-эвакуаторной функции желудка — брадигастрию (<2 цикла в минуту), нормога-стрию (2—4 цикла в минуту) и тахигастрию (>4 циклов в минуту) [11]. По средней амплитуде биоэлектрической активности желудка выделяли нормокинетиче-ский (0,2—0,4 мВ, или 20—40 мм), гипокинетический (<0,2 мВ, или <20 мм) и гиперкинетический (>0,4 мВ, или >40 мм) типы электрогастрограммы [12, 13].

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического значения ± ошибка средней величины. При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали ¿-критерий Стьюдента для независимых выборок. Частота качественных признаков в группах сравнивалась с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент парной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Дети в возрасте 9—12 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жаловались на неприятные ощущения в глотке, либо за грудиной, иногда на тошноту, отрыжку, возникающую после приема пищи. Такая симптоматика была у 15 из 18 детей. Примечательно, что в таком возрасте дети не осмысливают изжогу как кардинальный симптом заболевания и не могут описать свои ощущения. Напротив, все больные в возрасте 13—17 лет предъявляли жалобы на изжогу, которая беспокоила большинство из них (20 из 22 детей) 2—3 раза в неделю; двое отмечали изжогу ежедневно.

У детей с гастродуоденитом (группа сравнения) клиническая картина была менее выраженной. Больные (4 из 9) в возрасте 9—12 лет предъявляли жалобы на отрыжку, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, дети в возрасте 13—17 лет (5 из 11) отмечали отрыжку и тошноту. Диспепсические проявления мало беспокоили пациентов группы сравнения, и они, как правило, не фиксировали на них внимание (при сравнении с группой наблюдения p=0,034).

При эндоскопическом исследовании у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью одновременно с поражением пищевода выявлялись изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у '/3 эрозивного характера: у 3 детей в возрасте 9—12 лет, у 11 — в возрасте 13—17 лет.

На основании классификации гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского и Н. Е. Лупповой [14] определяли степень эзофагита. Первая степень была у 23 (57%) детей, вторая — у 17 (43%). Следует отметить, что вторая степень эзофагита одинаково часто выявлялась у детей 9—12 и 13—17 лет, соответственно у 8 и у 9.

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте 9—12 лет уровень соматостатина был повышен по сравнению с детьми 13—17 лет (табл. 1). Уровень гастрина, напротив, был снижен у больных 9—12 лет и повышен у больных в возрасте 13—17 лет. Полученные данные согласуются с экспериментальными, согласно которым введение сомато-статина тормозит секрецию гастрина [15].

В физиологических условиях гастрин стимулирует желудочную секрецию, повышает тонус гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера, замедляет эвакуацию желудочного содержимого, снижает тонус гладкой мускулатуры пилорического и илео-цекального сфинктеров [16—18]. Соматостатин, являясь антагонистом гастрина, угнетает желудочную секрецию, а также секрецию панкреатических ферментов, ускоряет моторику желудочно-кишечного тракта [19—22].

На фоне «разбалансированной» выработки сома-тостатина и гастрина наблюдается значительное нарушение моторики желудка (табл.2). В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей в возрасте 9—12 лет нами выявлена тахигастрия и преимущественно гиперкинетический тип элек-трогастрограммы, в возрасте 13—17 лет в 68% случаях отмечалась брадигастрия и гипокинетический тип электрогастрограммы. Можно полагать, что высокий уровень соматостатина у детей 9—12 лет способствует активной моторике желудка, забросу желудочного содержимого в пищевод, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Такая трактовка представляется правомерной, так как установлена сильная положительная корреляция между уровнем соматостатина и показателями сокращений желудка. При снижении уровня гастрина наблюдается повышение мотор-

Таблица 1. Результаты исследований гормонов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Показатель Группа наблюдения

дети 9—12 лет

Соматостатин-14, нмоль/л 0,457+0,14*** ## 0,129+0,09** 0,087+0,06 0,079+0,05

Гастрин-17, нмоль/л 7,2+1,4* ## 18,72+3,2** 3,95+1,2 4,54+1,4

Инсулин, мкЕД/мл 29,65+3,6** 27,43+2,8** 9,82+2,6 8,87+2,4

Кортизол, нмоль/л 374,8+14,2* # 403,5+16,8* 198,5+11,5 210,3+12,7

Примечание. Достоверные изменения по отношению к группе сравнения: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001; достоверные изменения в разные возрастные периоды: * — р<0,05; ** — р<0,01.

Таблица 2. Результаты исследования моторной функции желудка у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и детей группы сравнения разного возраста

Показатель Дети в возрасте 9—12 лет Дети в возрасте 13—17 лет

электрогастрограммы группа сравнения

Частота волн, цикл/мин 4,6±1,1 5,8±2,4*# 3,2±2,1 1,6±1,0*

Амплитуда волн, мм 40,6±10 55,4±15,7**# 36,6±10,8 18,4±7,5*

Примечание. Достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения: * — р<0,05; ** — р<0,01; достоверные изменения в разные возрастные периоды: * — р<0,01.

ной деятельности желудка у детей 9—12 лет (табл. 3). У детей 13—17 лет имелась обратная сильная связь между уровнем гастрина и моторной функцией желудка. Длительная гипергастринемия у больных может не только способствовать спазму пилорического сфинктера, но и приводить к расслаблению карди-ального сфинктера с развитием гастроэзофагеаль-ного рефлюкса, а затем катарального эзофагита [23]. Уровень соматостатина у детей 13—17 лет был достоверно ниже, чем у детей 9—12 лет. При исследовании корреляции уровня соматостатина с показателями сокращения желудка у детей 13—17 лет выявлена прямая зависимость.

Кроме того, у детей с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью имелось более высокое, чем у детей группы сравнения, содержание инсулина и кор-тизола в крови (см. табл. 1). Известно, что инсулин — основной гормон, участвующий в углеводном обмене, усиливает моторную функцию желудка, стимулирует секрецию желудочного сока, повышает рН желудочного содержимого. Возможно, повышенная выработка инсулина — это компенсаторная реакция организма при сформировавшейся патологии желудочно-кишечного тракта [24]. Значительное повышение уровня инсулина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлено тем, что активный патологический процесс мобилизует защитные реакции организма, одним из звеньев которых является гиперпродукция инсулина [25].

Содержание кортизола в крови у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью в среднем было увеличено в 1,9 раза по сравнению с аналогичными показателями у больных гастродуоденитом. Известно, что повышенное содержание в крови кортизола усиливает катаболические процессы в слизистой оболочке. Кортизол оказывает расслабляющее действие на сфинктерный аппарат гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта, усиливает кислотообразующую функцию желудка [26, 27]. Кроме того, возможно высокий уровень кортизола в крови отражает выраженность морфологических изменений в пищеводе (в том числе эрозивного поражения слизистой оболочки), а также в желудке и двенадцатиперстной кишке. Коэффициент корреляции свидетельствует о слабой зависимости между уровнем инсулина и кортизола и показателями моторной функции желудка (см. табл. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте 9—12 лет наблюдается повышение секреции соматостатина и снижение секреции гастрина; в возрасте 13—17 лет — снижение уровня сомато-статина и повышение содержания в крови гастрина. На фоне нарушения взаимоотношений указанных гормонов наступает расстройство моторной функции желудка, снижается тонус гладкой мускулатуры

Таблица 3. Корреляция

Показатель Группа наблюдения Группа сравнения

дети в возрасте 9—12 лет дети в возрасте 13—17 лет дети в возрасте 9—12 лет дети в возрасте 13—17 лет

частота волн ЭГГ амплитуда волн ЭГГ частота волн ЭГГ амплитуда волн ЭГГ частота волн ЭГГ амплитуда волн ЭГГ частота волн ЭГГ частота волн ЭГГ

Соматостатин 0,82 0,89 0,72 0,75 0,09 0,08 0,08 0,07

Гастрин -0,8 -0,75 -0,78 -0,85 0,09 0,1 0,08 0,05

Инсулин 0,25 0,14 -0,23 -0,15 0,05 0,07 0,09 0,06

Кортизол 0,12 0,2 -0,1 -0,18 0,07 0,05 0,1 0,08

Примечание. ЭГГ — электрогастрограмма.

нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров. Следствием этого является возникновение дуоденога-стрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Повышение уровня инсулина свидетельствует о стимуляции защитных, адаптационно-приспособительных механизмов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При повышенной концентрации в крови кортизола его воздействие на слизистую оболочку

у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью приводит к нарушению динамического равновесия агрессивно-протективных факторов гастродуоденаль-ной зоны пищеварительного тракта и, как следствие, поражению пищевода. Результаты проведенных исследований показали, что в патогенезе гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у детей существенная роль принадлежит гормональным факторам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вахрушев Я.М., Потапова Л.О. Функциональное состояние гастродуоденальной зоны при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперим и клин гастроэнтерол 2007; 3: 22—26.

2. Castell D.O., Harris L.D. Hormonal control of gastroesophageal sphincter. J Med 1970; 282: 886—889.

3. Lipshutz W.H., Gaskins R.D., Lukash W.M., Sode J. Pathogenesis of lower esophageal sphincter incompetence. N Engl J Med 1973; 182—184.

4. Farrell R.L., Castell D.O, Mc Guigan J.E. Measurements and comparisons of low esophageal sphincter pressures and serum gastrin levels in patients with gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1974; 67: 3: 415—422.

5. Bloom S.R., Mortimer C.H., Thorner M.G. et al. Inhibition of gastrin and gastrin acid secretion by growth hormone release inhibiting hormones. Lancet 1974; 2: 1106—1109.

6. Linnestad P., Erichsen A., Fausa O. et al. The release of human pancreatic polypeptide, gastrin, gastrin inhibitor polypeptide and somatostatin in celiac disease related to the histological appearance of jejunal mucosa. Scand J Gastroenterol 1983; 18: 2: 169—175.

7. Bloom S.R., Polak J.M. The new peptide hormones of the gut and their clinical significance. Acta gastroent Belg 1978; 41: 7—8: 371—393.

8. Schrumpf E, Stadaas J., Hanssen K.F. Somatostatin inhibits gastric motility in response to distention. Scand J Gastroenterol 1976; 11: 38: 111.

9. Вахрушев Я.М., Трусов В.В., Уголев А.М. Специфическое динамическое действие пищи и гормональные сдвиги у человека. Физиология человека 1984; 3: 445—448.

10. Зубовский Г.А., Мазурин А.В., Коровкина Е.Г. и др. Гормональный профиль сыворотки крови у детей при хроническом гастродуодените. Вопр охр мат 1978; 11: 17—22.

11. Ребров В.Г. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациентов. Рос журн гастроэнтерол гепатол и колонопроктол

1996; 2: 48—52.

12. Пономарева А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В. и др. Периферическая электрогастроэнтеромиография в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. М 2007; 48.

13. Пономарева А.П., Рачкова Н.С, Хавкин А.И. и др. Диагностические возможности электрогастроэнтерогра-фии у детей при различных заболеваниях ЖКТ. Съезд детских гастроэнтерологов «Детская гастроэнтерология — 2006», 13-й. М 2006; 168—173.

14. Приворотский В.П., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

15. Konturek S.J. Somatostatin and gastrointestinsal secretions. Scand J Gastroenterol 1976; 1: 1—4.

16. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь: Изд-во ПГМА 2000; 256.

17. ЛогиновА.С., АрбузовВ.Г., Астафьева О.В. и др. Содержание гастрина, бомбезина и соматостатина в крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. Тер архив 1992; 64: 2: 40—43.

18. Dackray G.J., Vatro A., Dimaline R., Wang T. Gastrin:

production and biological activity. Amer J Gastroenterol 2001; 60: 653—670.

19. Martinez-Urrutia M.J., Lassaletta L, Lama R. Gastric somatostatin content and binding in children with hypertrophic pyloric stenosis: a long-term follow-up. J Pediatr Surg 1995; 30: 10: 1443—1446.

20. Lucy M.R., Was J.A., Fairclough P. Autonomic regulaton of postprandial plasma somatostatin, gastrin and insulin. Gut 1985; 26: 7: 638—688.

21. Бобров О.Е, Мендель Н.А. Мифы панкреатологии: соматостатин и октреотид при остром панкреатите. http:// www.critical.ru/actual/IT/sandostatin_myths.htm

22. Kumar U, Rehfeld J.F, Bungaard J.R. Somatostatin and somatostatin receptors. Cellular peptide hormone synthesis and secretory pathways. Berlin Springer, 2010; 3: 137—185.

23. Спахи О.В. Характеристика концентрации гастрина и соматостатина у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом до и после восстановления проходимости желудка. Неонатологш, мрургш та перинатальна медицина 2012; II: 1(3). (Spakhy O.V. Characteristic of gastrin and somatostatin concentration in children with congenital hypertrophic pylorostenosis before and after restoration of

gastric patency. Neonatologiya, khirurgiya i perinatalnaya meditsina 2012; II: 1

24. Запруднов А.М. Патогенетические аспекты нарушения гормонального равновесия у детей с гастродуоденитом. Педиатрия 1987; 6: 8—11.

25. Шварц В.Я., Фролков В.К., Саакян А.Г. и др. Функциональное состояние энтероинсулярной оси при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тер архив 1981; 10: 61—65.

26. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гиперкортицизм и моторика пищевода. Рос журн гастроэнтерол гепатол и колонопроктол 1996; 4: 2.

27. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Рос гастроэнтерол журн 1998; 3: 2—4.

Поступила 24.01.13