УСТРОЙСТВО ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ИЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
DEVICE FOR REMOVAL OF STONES FROM EXTRAHEPATIC BILEDUCTS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для видеоэндохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.
К настоящему времени в отделениях абдоминальной хирургии выполняются лапароскопические операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, которые позволяют избавить пациента от основного заболевания и устранить конкременты из внепеченочных желчных протоков.
В настоящее время во многих клиниках мира применяется двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. Первый этап заключается в проведении эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ), с выполнением холедохолитоэкстракции посредством использования корзины Дормиа [Майстренко Н.А., Стукалов В.В. // Холедохолитиаз - 2000. - Глава 3. - С. 54-88.]. Вторым этапом, примерно по истечении 2-3 недель, после удачного проведения первого этапа, проводится лапароскопическая холецистэктомия.
Прототипом изобретения является хирургический инструмент - корзина Дормиа, представляющая собой полуэластический катетер, имеющий проволочную конструкцию (нити) с рабочим концом в виде пули, который вводится через канал эндоскопа и через рассеченный фатеров сосочек в просвет холедоха. При введении в желчный проток рабочий конец следует завести за конкремент, а при обратной тракции захватить его между тросиками и вывести через фатеров сосочек, все это выполняется посредством введения в холедох рентгеноконтрастного вещества, с последующим выведением конкремента под контролем рентгенустановки [Майстренко Н.А., Стукалов В.В. // Холедохолитиаз - 2000. - Глава 3. - С. 54-88.].
Недостатками прототипа являются: невозможность одномоментного удаления нескольких конкрементов, неадекватный захват конкремента, невозможность удаления камня, спаянного со стенкой холедоха, отсутствие визуального контроля захвата конкремента, адекватной оценки проходимости Фатерова сосочка, воздействие рентгенизлучения на пациента и оперирующего хирурга, проблема в извлечении корзины при ущемлении захваченного в корзину Дормиа конкремента (требующего экстренного оперативного вмешательства), малый объем раздвижения корзины из-за невозможности растяжения холедоха.
Технический результат при использовании изобретения - адекватное одномоментное удаление множественных конкрементов из холедоха под визуальным контролем при выполнении лапароскопической операции, проведение манипуляций без рентгенконтрастирования, отсутствие вероятности ущемления захваченного конкремента, сокращение времени операции.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1-2 изображен общий вид предлагаемого устройства, содержащего эластичную металлическую трубку, заканчивающуюся пластиной 1, рабочий конец 2 которой выполнен из металла с памятью формы, проходящий в полости пластины стержень 3, регулируемый пружинным механизмом 4, который соединен со стержнем путем проволоки 5, проходящей внутри эластичной металлической трубки, и снабжен механической рукояткой 6, имеющей механическую заглушку (на чертежах не показана), двигающуюся вперед и назад для выдвижения и задвижения внутреннего стержня пластины. Рабочий конец пластины при задвижении внутреннего стержня, проходящего в полости пластины, приобретает загнутую форму в виде крючка; на фиг. 3 - предлагаемое устройство в использовании, где: 7 - печень, 8 - желчный пузырь, 9-12 перстная кишка, 10 - Фатеров сосочек, 11 - пузырный проток, 12 - передняя брюшная стенка с 5 мм троакаром, 13 - холедох.
Предлагаемое устройство используется следующим образом: после проведения лапароскопической холецистэктомии и холедохотомии выполняется холедохоскопия. Устройство вводится через холедохотомическое отверстие или через широкую культю пузырного протока в просвет холедоха с помощью эндоскопического зажима или диссектора. Затем под визуальным контролем холедохоскопа под визуализируемый конкремент или над ним заводится устройство до места прикрепления металлической трубки и пластины, с помощью рукоятки и пружинного механизма подтягивают стержень, проходящий в полости пластины, при этом рабочий конец пластины приобретает загнутую форму в виде крючка, за счет этого происходит частичная фиксация конкремента. Подтягивая устройство под контролем холедохоскопа, механическим путем производится выведение конкремента через холедохотомическое отверстие или через широкую культю пузырного протока. Под контролем видеолапароскопа желчные камни холедоха укладываются в специальный контейнер и удаляются с помощью зажима.
Вышеописанное изобретение, в отличие от прототипа, позволяет под визуальным контролем холедохоскопа удалить конкременты из полости общего желчного протока, не прибегая к использованию ренгенконтрастирования и интраоперационной холангиографии, сократить время операции и избежать осложнения в виде перфорации стенки холедоха или 12 перстной кишки, с сохранением фатерова сосочка.
Предлагаемое устройство использовано при лапароскопических операциях на внепеченочных желчных протоках у 5 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.
Клинический пример:
Пациент П. 36 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Осложнение: Механическая желтуха.
Обследована: По данным
УЗИ ОБП: ЭХО - признаки желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Общий желчный проток - расширен в дистальном отделе до 27 мм, в просвете конкремент 20 мм в диаметре.
МРХПГ: Холедох расширен, поступления контраста в 12 п. кишку нет, признаки холедохолитиаза, размер конкремента 20 мм в диаметре.
КТ ОБП: КТ - признаки билиарной гипертензии, дистального блока холедоха, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита.
В отделении проведен курс консервативной терапии (антибактериальной, инфузионной, спазмолитической, симптоматической), болевой синдром, билирубинемия снизились. После предоперационной подготовки выполнена операция в плановом порядке: лапароскопическая холецистэктомия, холедохоскопия, холедохолитоэкстракция, дренирование холедоха по Керу. После выполнения этапа операции - холецистэктомии, через широкую культю пузырного протока была выполнена холедохоскопия, выявлены множественные конкременты в дистальном отделе холедоха. Затем культя пузырного протока была клипирована двумя клипсами, после чего в супродуоденальной части холедоха проведена холедохотомия, в образовавшееся отверстие введен повторно холедохоскоп. При выполнении холедохоскопии, в общем печеночном протоке конкрементов не выявлено, отмечались явления холангита, полость промыта физ. раствором, в дистальном отделе холедоха выявлены множественные конкременты. После проведенной холедохоскопии, через холедохотомическое отверстие на проводнике введено предлагаемое устройство, наконечник в виде пластины свободно проходим за конкремент, начата холедохолитоэкстракция, заключающаяся в следующем: одномоментно с помощью рукоятки и пружинного механизма подтянули внутренний стержень, после чего рабочий конец пластины принял форму крючка, частично захватив конкремент, путем подтягивания устройства произведена литоэкстракция в холедохотомическое отверстие. После этого конкременты с помощью эндоскопического зажима были помещены в контейнер и эвакуированы с помощью зажима типа - «крокодил» через эпигастральный троакарный доступ. Устройство удалено из холедоха. Затем повторно выполнена холедохоскопия, конкрементов не обнаружено, полость холедоха промыта физ. раствором. В просвет установлен Т-образный дренаж по Керу.
В послеоперационном периоде пациент в течение 1 суток находился в отделении реанимации, после стабилизации состояния переведен в отделение абдоминальной хирургии, где курс консервативной терапии продолжился. На 10 сутки после операции начата тренировка дренажа холедоха, на 12 сутки дренаж удален. Билирубинемия снизилась до нормальных величин, болевой синдром купирован полностью. На 13 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Применение устройства обеспечивает следующие преимущества:
- сокращение времени манипуляций;
- простота в применении;
- высокий процент удачных литоэкстракций;
- снижение процента хирургических ошибок;
- снижение риска послеоперационных осложнений;
- предотвращение развития аллергических реакций при использовании рентгеноконтрастных средств;
- пациенты и медицинский персонал не подвергаются рентгенизлучению.