Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра

© Коллектив авторов, 2008 Для корреспонденции

УДК 616.895.8:616-08-039.57 Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова

Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В статье представлен системный, многофакторный анализ социально-клинических и личностных особенностей больных шизофренией в состоянии ремиссии, направляемых на АПНЛ после стационарного принудительного лечения. Изучен уровень социальной адаптации таких пациентов при различных вариантах ремиссий, показана зависимость их адаптационных возможностей от характера преобладающей клинической симптоматики и личностных особенностей. Авторами также отражено влияние различных психогенных факторов на психическое состояние больных шизофренией в период реадаптации в новых (амбулаторных) условиях, обоснована необходимость гибкой стратегии психофармакотерапии с первых дней АПНЛ с одновременным привлечением специалистов различного профиля (социальных работников, психологов, сотрудников правоохранительных органов).

Удельный вес пациентов, которым рекомендуются амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ), в последние годы увеличился [4, 6, 9]. При этом значительную часть больных, находящихся на АПНЛ, составляют лица, которым данная мера назначена в порядке изменения вида принудительного лечения.

Из пациентов, направляемых на АПНЛ после принудительного лечения в психиатрическом стационаре, основную часть составляют больные шизофренией в состоянии ремиссии. Многие авторы [2, 3, 7] указывали, что структура ремиссий при шизофрении сложна и многообразна, она характеризуется тесным переплетением особенностей личности, измененной заболеванием, остаточных явлений психотической симптоматики, черт шизофренического дефекта, компенсаторных механизмов. Новая структура личности, складывающаяся в зависимости от преобладающего характера негативных расстройств, может влиять на различные другие характеристики ремиссий, как временные, так и относительно постоянные. В частности, от этого могут зависеть содержание, степень выраженности и периодичность некоторых позитивных расстройств, подверженность декомпенсиру-ющим внешним влияниям и характер компенсаторных образований.

10

The role of clinico-social and personality traits in patients with schizophrenia during transition from inpatient to ambulatory compulsory psychiatric observation and care

A.S. Dmitriev, I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.V. Ospanova

The paper presents a systemic multifactorial analysis of socio-clini-cal and personal characteristics of schizophrenic patients undergoing remission and referred for compulsory ambulatory psychiatric observation and medical treatment (CAT) after compulsory treatment in an in-patient setting. The level of social adaptation of such patients with varying degrees of remission is ascertained and a correlation is shown between their adaptation capabilities and the nature of predominant clinical symptomatology and personality traits. The authors outlined the impact that various psychogenic factors may have on the mental status of schizophrenic patients during readaptation in the new ambulatory conditions and provided a rationale for adopting a flexible psychophar-macotherapeutic strategy on the first days of admission to CAT. They also emphasized the need for enlisting the services of various specialists such as social workers, psychologists and law enforcement officers.

Наряду с этим многие исследователи [1, 8, 10] отмечают высокую степень социальной дезадаптации больных шизофренией, длительно находящихся на стационарном принудительном лечении. При выписке пациентов из больницы у них нередко создаются особо сложные взаимоотношения с окружающими. Данные литературы [1, 5, 6, 11] свидетельствуют о том, что реальные условия микросреды могут либо стимулировать компенсаторные механизмы, тем самым способствуя упорядоченному поведению больных, их социальной адаптации, либо - при неблагоприятно сложившихся ситуациях - оказывать отрицательное психогенное воздействие, что может утяжелять психическое состояние и провоцировать социально опасное поведение.

Наиболее точно установить характер влияния различных стрессовых, социопсихогенных факторов на клинику ремиссий при шизофрении, полнее оценить заболевание в целом, уточнить его прогностические критерии, определить вероятность дальнейшего социально опасного поведения больных при изменении принудительного лечения в стационаре на АПНЛ позволяет системный, многофакторный, динамический подход.

Целью настоящего исследования являлось изучение клиники, личностных особенностей и адаптационных возможностей больных шизофренией при переходе со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) с учетом влияния специфической индивидуально значимой психотравмирующей ситуации.

Исследование проводилось с 2003 по 2007 гг. в психоневрологических диспансерах Москвы. Были обследованы 67 мужчин в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 27,6±3,3 года), страдающих шизофренией ^20, F21), совершивших ООД. Обследованным пациентам на основании определения суда была изменена принудительная мера медицинского характера со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Психическое состояние всех больных шизофренией к моменту поступления на АПНЛ характеризовалось как терапевтическая ремиссия.

Ремиссии были представлены полиморфной симптоматикой, в их структуре отмечались разнообразные по характеру и выраженности расстройства. В зависимости от ведущей клинической симптоматики были выделены следующие типы ремиссий в соответствии с клинической классификацией А.Б. Смулевича (1999):

1-я группа - 37 больных с психопатоподобным типом ремиссии (55%);

2-я группа - 19 пациентов с тимопатическим типом ремиссии (28%);

3-я группа - 11 больных с паранойяльным типом ремиссии (17%).

60 50 40 30 20 10 0

Психопатоподобные

Тимопатические

Паранойяльные Типы ремиссий у больных шизофренией.

Распределение ремиссий в зависимости от преобладающих клинических проявлений представлено на рисунке.

Пациенты с психопатоподобным типом ремиссии составляли самую многочисленную группу (55%) из всех больных шизофренией, переведенных на АПНЛ. Их средний возраст был 25,7±1,8 года. Манифестация шизофренического процесса у 41% данных больных происходила в возрасте до 18 лет, у 59% - от 18 до 29 лет, в более старшем возрасте заболевание не дебютировало. Анализ клинического материала показал, что у таких больных тип течения болезненного процесса в большинстве случаев характеризовался как приступообразно-про-гредиентный ближе к вялотекущему. Заболевание протекало в виде стертых, затяжных приступов, чередующихся с нестойкими, зачастую с остаточной симптоматикой ремиссиями, преимущественно психопатоподобного характера. При этом отмечалось постепенное усиление негативной симптоматики, затрагивающей в основном эмоционально-волевую и когнитивную сферы. Длительность заболевания в данной группе в большинстве случаев была от 6 до 10 лет. При изменении стационарного принудительного лечения на АПНЛ в клинической картине ремиссий у таких больных отмечалось преобладание эксплозивных либо истероформных проявлений. Личностные изменения у них характеризовались снижением глубины и модулированности эмоций, эмоциональной холодностью, своеобразием круга интересов, неадекватностью в эмоциональном реагировании. В результате проведенного в стационаре лечения поведение больных с данным типом ремиссии было достаточно дифференцированным и упорядоченным, выраженные аффективные колебания отсутствовали и психопатоподобные проявления внешне не выходили за рамки характерологических особенностей. В то же время у пациентов с преобладанием эксплозивности в субъективно значимых ситуациях отмечалась склонность к некоторой раздражительности, несдержанности, конфликтности, реакциям оппозиции. У больных с

истероформными проявлениями сохранялись некоторая театральность, вычурность, желание обратить на себя внимание, их поведенческие реакции отличались монотонностью и стереотипностью.

Тимопатический вариант ремиссий наблюдался в 28% случаев. Средний возраст пациентов составлял 26,1±2,2 года. У большинства больных данной группы (78%) заболевание манифестировало в возрасте от 18 до 29 лет, в 19% случаев после 30 лет и лишь в единичных случаях (3%) - до 18 лет. Течение заболевания, как правило, было присту-пообразно-прогредиентным либо ремиттирующим. Обострения носили очерченный характер, протекали чаще в виде аффективно-бредового синдрома с превалированием депрессивной симптоматики. Ремиссии у большинства пациентов характеризовались достаточным качеством и продолжительностью. Негативная симптоматика была выражена незначительно, ее нарастание чаще происходило в периоды обострений. Длительность заболевания преимущественно колебалась в пределах 3-7 лет. В клинической картине больных к моменту перевода на АПНЛ были полностью купированы психотические расстройства, гипо- либо гипертимная симптоматика, фон настроения был ровным, поведение - достаточно дифференцированным и упорядоченным. В то же время у пациентов с тенденцией к колебаниям настроения в сторону повышенного отмечалась некоторая переоценка своих возможностей. При склонности к депрессивным реакциям периодически появлялась вялость, пациенты указывали на снижение способности радоваться, испытывать эмоциональный отклик на происходящее. На личностном уровне данный тип ремиссий отличался утратой прежней продуктивности, снижением эмоциональных контактов, общим нивелированием эмоционального фона, нерезко выраженными признаками снижения волевой активности.

Паранойяльный тип ремиссии отмечался у 17% больных. Средний возраст пациентов составлял 34,3±2,7 года. Заболевание дебютировало в 68% случаев после 20 лет и в 32% -после 29 лет в виде параноидной шизофрении и характеризовалось в большинстве случаев приступообразно-прогре-диентным типом течения с непродолжительными ремиссиями невысокого качества. В клинической картине психоза отмечались различные бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, псевдогаллюцинации (чаще вербальные), синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастание негативных расстройств в когнитивной и эмоционально-волевой сферах носило непрерывный, поступательный характер. Длительность заболевания, как правило, была от 6 до 10 лет. Психическое состояние пациентов, которым рекомендовалось изменить принудительную меру медицинского характера, определялось в первую очередь резидуальными, дезакту-ализированными, но стойкими монотематически-

ми идеями отношения, а также ипохондрического содержания, которые имели ретроспективный характер, выявлялись только при детальном, целенаправленном расспросе. К моменту перевода пациентов на АПНЛ вышеуказанные клинические проявления были «застывшими», лишены остроты, яркости, динамичности, аффективной окрашенности, не звучали в высказываниях больных и не проецировались на их поведении. Это сочеталось со специфическими изменениями личности в виде эмоционального оскудения, аутизации. Во взаимоотношениях с окружающими отмечалась некоторая подозрительность, сочетавшаяся с сен-ситивностью.

Наряду с вышеперечисленными клиническими особенностями у всех больных шизофренией в состоянии ремиссии выявлялись специфические признаки процессуальных нарушений. Для таких пациентов были характерны разнообразные нарушения мышления в виде аморфности, непоследовательности, склонности к резонерству, элементов соскальзываний, некоторой паралогочности. Несмотря на адекватную, длительно проводимую терапию, критика к своему заболеванию и совершенному ООД у них оставалась формальной, что, как правило, было обусловлено дефицитом когнитивных и эмоционально-волевых функций.

Для уточнения клинических характеристик болезненного процесса, прогнозирования риска декомпенсации психического состояния и социально опасного поведения больных шизофренией в состоянии ремиссии при поступлении на АПНЛ нами были прицельно проанализированы основные показатели, отражающие возможности их социальной реадаптации. Обобщенные данные представлены в табл. 1.

Как следует из данных, приведенных в табл. 1, пациенты с психопатоподобным типом ремиссии (1-я группа) чаще всего имели среднее (47%) либо среднее специальное (38%) образование, лишь 15% больных получили высшее образование. Столь невысокий образовательный уровень в данной группе объяснялся достаточно ранним началом заболевания, а также характером личностных изменений, сформировавшихся в процессе болезни. Во 2-й и 3-й группах среднее специальное образование отмечалось примерно с одинаковой частотой - 41 и 43% случаев соответственно. При этом во 2-й группе высшее образование имели 33% больных, а в 3-й группе - лишь 19%. Среднее образование было у 26% больных 2-й группы и у 38% пациентов 3-й группы.

Для более объективной оценки перспектив восстановления профессионально-трудового статуса пациентов нами была проанализирована их трудовая адаптация до совершения ими ООД. Половина пациентов всех групп ранее занимались неквалифицированным трудом, как правило, они выпол-

12

няли различные временные или сезонные работы: в 1-й группе - 52% больных, во 2-й и 3-й группах - по 54%. Существенную часть в группе больных шизофренией спсихопатоподобным типом ремиссии составляли пациенты, не имевшие опыта работы (38%), что было связано не только с личностными изменениями у таких больных, но и с изначально более низким уровнем образования. Среди больных 2-й группы (с тимопатическим вариантом ремиссии) этот показатель составлял лишь 17%. Следует отметить, что в 3-й группе данный показатель составлял 31% и складывался как из случаев, когда больные совсем не имели опыта работы, так и из тех, когда пациенты в прошлом были трудоустроены, однако в дальнейшем потеряли работу, как правило, в связи с практически непрерывным течением заболевания. Чаще всего данные лица находились на иждивении у родственников. Больше всего пациентов, ранее имевших опыт работы по специальности, было во 2-й группе (29%), меньше всего - в 1-й (10%), в 3-й группе таких больных было 15%.

Анализ показателей, отражающих уровень восстановления семейной адаптации, имел важное значение, поскольку наличие семьи (родительской или супружеской) и характер внутрисемейных отношений во многом определяли то микросоциальное окружение, в которое попадал больной после выписки из стационара. Обращало на себя внимание, что при поступлении на АПНЛ у психиатра значительное количество больных проживали в родительской семье (56, 44 и 41% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах). Следует отметить, что большинство таких пациентов в 1-й и 2-й группах еще до поступления на принудительное лечение в стационар не имели своей семьи, в то время как у значительной части больных 3-й группы супружеские отношения распались, в том числе и за время пребывания в больнице (как правило, по инициативе жены), и они были вынуждены вернуться к родителям. Среди пациентов, проживающих с родителями, были и те, которые до совершения ООД жили одни, но, учитывая материально-бытовые трудности после выписки, также возвращались к близким. Одиноки были 12% пациентов 2-й группы, 29% - 1-й и 36% - 3-й. У значительного количества пациентов

Таблица 1. Показатели, характеризующие уровень социальной адаптации больных шизофренией, переведенных на АПНЛ

1-я 2-я 3-я

Показатель группа группа группа

Образование:

- среднее 47 26 38

- среднее специальное 8 41 43

- высшее 15 33 19

Трудоустройство в анамнезе:

- не работал 38 17 31

- занимался неквалифицированным трудом 52 54 54

- работал по специальности 10 29 15

Проживает:

- один 29 12 36

- в родительской семье 56 44 41

- в супружеской семье 15 44 23

Внутрисемейные отношения:

- близкие 10 58 17

- формальные 61 30 47

- семья отсутствует 29 12 36

Характер микросоциального окружения:

- положительное 27 78 86

- отрицательное 73 22 14

Жилищные условия:

- отдельная малонаселенная квартира 80 78 80

- отдельная многонаселенная квартира 15 19 17

- коммунальная квартира 5 3 3

Материальное положение:

- удовлетворительное 55 69 58

- неудовлетворительное 45 31 42

Наличие сопутствующей патологии:

- отсутствует 29 48 41

- злоупотребление алкогольными напитками (в анамнезе) 38 24 33

- употребление наркотиков (в анамнезе) 26 21 17

- соматическая патология 7 7 9

2-й группы (44%) супружеские отношения сохранялись, после завершения стационарного лечения они возвращались в свою семью. В 3-й группе этот показатель составлял 23%, меньше всего таких случаев отмечалось в 1-й группе (15%).

Внутрисемейные отношения у пациентов, проживавших в родительской или супружеской семье, во 2-й группе в большинстве случаев (58%) были достаточно близкими. В 1-й и 3-й группах таких наблюдений было существенно меньше - 10 и 17% соответственно. Более холодный характер отношений с родственниками был присущ чаще всего пациентам 1-й (61% случаев) и 3-й групп (47%), в то время как во 2-й группе этот показатель составил 30%.

При изучении социальных контактов основное внимание обращалось на круг общения пациентов: членов семьи, друзей, знакомых, соседей, а также характер взаимоотношений. Такой анализ выявил, что у больных шизофренией с психопатоподобным типом ремиссии микросоциальное окружение значительно чаще было отрицательным (73%). У таких пациентов в анамнезе, как правило, уже отмечались одно или несколько ООД, нередко сохранялся

13

риск восстановления ими прежних криминальных связей, вовлечения в асоциальную среду. Лишь в 27% случаев окружение больных 1-й группы можно было охарактеризовать как положительное. Во 2-й и 3-й группах, напротив, в большинстве случаев (78 и 86% соответственно) микросоциум имел положительные характеристики и только в 22% наблюдений во 2-й группе и 14% - в 3-й группе был отрицательным. Следует отметить, что в группе больных шизофренией с паранойяльным типом ремиссии такие показатели объяснялись характером клинических проявлений, выраженностью негативной симптоматики. Поскольку для таких пациентов было характерно нарастание аутизации, подозрительность и настороженность во взаимоотношениях с окружающими, они редко имели широкий круг знакомств, часто вели замкнутый образ жизни, даже в кругу семьи были малообщительны.

Необходимо отметить, что жилищные условия не имели существенного различия в группах обследованных больных и были в целом достаточно благоприятными. Так, большая часть пациентов всех групп проживали в отдельных малонаселенных квартирах (80% - в 1-й и 3-й, 78% - во 2-й). В отдельных многонаселенных и коммунальных квартирах проживало значительно меньшее число больных (см. табл. 1).

Уровень материального положения к моменту перевода их на АПНЛ, как правило, определялся не столько реальными доходами больных (так как в период нахождения на стационарном принудительном лечении всем оформлялась II группа инвалидности), сколько зависел от материального достатка и помощи близких родственников, реже -друзей, в редких случаях пациенты имели иные (кроме пенсии по инвалидности) источники доходов, такие, как, например, сдача в аренду жилплощади, использование сделанных ранее денежных накоплений. Во всех группах более чем в половине случаев (55% - в 1-й группе, 69% - во 2-й и 58% -в 3-й группе) уровень материального положения был удовлетворительным. У таких пациентов хватало средств на хорошее питание, приобретение одежды, предметов первой необходимости. Однако обращало на себя внимание, что у значительного количества пациентов положение с материальной обеспеченностью было не столь благоприятным. В 1-й группе таких случаев было 45%, во 2-й и 3-й группах - 31 и 42% соответственно. При этом среди такой категории больных встречались и те, у которых материальное положение было крайне тяжелым, денежных средств у них порой едва хватало на питание, другие расходы были практически недоступны. Значительную часть таких пациентов составляли одинокие больные и имеющие престарелых родителей.

Данные табл. 1 наглядно свидетельствуют о высоком проценте отмечавшихся в анамнезе у боль-

ных шизофренией случаев злоупотребления алкогольными напитками, употребления наркотических средств. При этом у больных с психопатоподобным типом ремиссии эти показатели были наиболее высокими. Так, в 38% случаев ранее отмечалось злоупотребление алкогольными напитками, в 26% -употребление наркотиков. В группе больных с тимо-патическим вариантом ремиссии эти показатели были ниже - 24 и 21% соответственно, при этом злоупотребление алкогольными напитками и употребление наркотиков у таких пациентов носило чаще симптоматический характер, было связано с обострением психопатологической симптоматики. В группе пациентов с паранойяльным типом ремиссии такие случаи встречались в 33 и 17% соответственно. Тяжелые соматические расстройства отмечались у 7% больных 1-й и 2-й групп и у 9% - 3-й группы.

Следует отметить, что полученные данные в целом свидетельствовали о недостаточной социальной адаптации больных шизофренией. При этом наиболее часто сочетание неблагоприятных факторов (низкий образовательный уровень, отсутствие трудового опыта, семьи, отрицательное микросоциальное окружение, материальные трудности, наличие сопутствующей патологии) отмечалось у больных с психопатоподобным типом ремиссии. Самой благоприятной в этом плане была группа пациентов с тимопатическим вариантом ремиссии. Больные с паранойяльным типом ремиссии занимали промежуточное положение.

Способность адаптироваться в условиях АПНЛ у больных шизофренией в состоянии ремиссии определялась также и степенью выраженности психогенного (ситуационно-обусловленного) реагирования, которая во многом зависела от глубины поражения основных психических функций (эмоционально-волевой, когнитивной, интеллектуально-мнестической). После выписки из стационара менялся стереотип поведения пациентов, происходило приспособление их к новым условиям. Наряду со значительно меньшим ограничением личной свободы больным необходимо было восстанавливать внутрисемейные отношения, выполнять определенные обязанности, решать ряд социально-бытовых проблем, связанных с проживанием, пропиской, трудоустройством, переоформлением пенсии и т.д. При этом нередко жизненные ситуации, с которыми сталкивались больные шизофренией, были стрессовыми, проблемными, конфликтными, оказывали дестабилизирующее влияние на компенсаторные механизмы, накладывали свой отпечаток на клинические проявления заболевания, тем самым препятствуя формированию успешной социальной адаптации.

Основные психотравмирующие факторы, отмечавшиеся в переходный период со стационарного на АПНЛ у психиатра, и их частота отражены в табл. 2.

14

Из данных, приведенных в табл. 2, видно, что психогенные факторы отмечались у подавляющего большинства пациентов во всех группах. Обращает на себя внимание сочетанное влияние психогений у многих больных. В этих случаях нами учитывалась наиболее субъективно значимая для пациента ситуация. Психотравмирующие переживания, связанные с изменением семейного статуса, были определяющими у 19% больных в 1-й и 2-й группах и у 21% - в 3-й группе. У таких больных брак либо уже распался непосредственно в период принудительного лечения в психиатрическом стационаре, либо они попадали в ситуацию предстоящего развода.

С данным фактом, как правило, были связаны и жилищно-бытовые проблемы, с которыми сталкивались 17% пациентов 1-й и 3-й групп и 15% - 2-й группы. Больные были вынуждены заниматься разделом имущества, квартиры. Нередко родственники пациентов, находящихся в стационаре, незаконно сдавали их жилплощадь в наем, отмечались случаи затруднений при восстановлении прописки. В связи с отмеченными выше материальными трудностями больные сталкивались с проблемой бытовой неустроенности.

Достаточно часто в качестве психотравмирую-щего фактора выступала конфликтная ситуация, сложившаяся у больного с его ближайшим окружением. Чаще всего это были конфликты, связанные с неблагоприятной семейной обстановкой, денежными затруднениями, негативным отношением родственников к больному, их нетерпимостью к имеющимся особенностям пациента, обусловленным психическим заболеванием. Такая ситуация нередко сопровождалась угрозами выселения, лишения возможности видеться с детьми. В то же время у ряда больных конфликтные ситуации складывались и в отношениях с соседями, друзьями, бывшими сослуживцами. Чаще всего (32%) с указанными проблемами сталкивались пациенты 1-й группы (с психопатоподобным типом ремиссии), что нередко было связано с их личностными особенностями, определяющими модус поведения, а также существующими значительными затруднениями в социальной адаптации. Во 2-й группе данный показатель составлял 20%, в 3-й группе - 14%.

При поступлении на АПНЛ у больных шизофренией достаточно часто возникали серьезные проблемы с трудоустройством. Для 15% пациентов 1-й группы, 24% - 2-й и 23% - 3-й групп значимым стрессовым фактором являлось отсутствие возможностей трудоустройства. Такие больные, как правило, именно с продолжением трудовой деятельности связывали

Таблица 2. Психотравмирующие факторы, отмечавшиеся у больных шизофренией при поступлении на АПНЛ

Показатели 1-я группа

Изменение семейного статуса 19 19 21

Жилищно-бытовые проблемы 17 15 17

Конфликтная ситуация в микросоциуме 32 20 14

Проблемы трудоустройства 15 24 23

Прочее 4 3 4

Отсутствуют 13 19 21

свои дальнейшие жизненные планы, однако не всегда принимали во внимание объективные сложности либо недоучитывали особенности своего психического состояния, препятствующие их трудовой реадаптации.

Выявленные индивидуально значимые психо-травмирующие факторы превносили определенные изменения в структуру клинической картины каждого из выделенных типов ремиссий, накладывали свой отпечаток на личностные особенности пациентов. Так, у больных с психопатоподобным типом ремиссии при преобладании эксплозивных проявлений несколько усиливались раздражительность, несдержанность, конфликтность, более заметной становилась неадекватность в эмоциональном реагировании и поведении, зачастую они становились оппозиционно настроены по отношению к окружающим. Истероформные проявления также несколько заострялись, больные старались максимально привлечь внимание окружающих к себе и своим проблемам, эмоциональные реакции их становились более гротескными, вычурными. При тимопа-тическом варианте ремиссий отмечалась некоторая эмоциональная неустойчивость, как правило, появлялись склонность к субдепрессивным реакциям, чувство неуверенности в себе, сомнения, повышенная утомляемость, признаки ипохондричности (как попытка ухода от решения проблем), нарушения сна. У пациентов с паранойяльным типом ремиссий под влиянием различных стрессовых, социопсихо-генных факторов появлялись неопределенные тревожные опасения, ипохондричность, усиливались подозрительность по отношению к окружающим, сензитивность, отмечались нарушения сна.

Несмотря на незначительный характер выявляемых психических изменений, недооценка влияния личностно значимых проблем в совокупности с признаками социальной дезадаптации больных шизофренией в переходный период со стационарного принудительного лечения на АПНЛ могла привести к клинически значимому ухудшению психического состояния, сопряженному с повышением степени общественной опасности больных и увеличением риска повторности ООД. Поэтому данные

15

изменения состояния требовали незамедлительной коррекции проводимой психофармакотерапии, включения психокоррекционных мероприятий и активного участия социальных работников. Своевременное содействие в вопросах трудоустройства, решении жилищных, бытовых проблем, помощь в распределении бюджета позволяли нивелировать дезадаптирующее влияние той или иной психотравмирующей ситуации. Особое значение приобретали и психокоррекционные мероприятия, которые включали в себя оценку особенностей взаимодействия пациентов с другими людьми, степень их толерантности к социальному стрессу, были направлены на сглаживание внутрисемейных конфликтов, выявление психологических, внутри-личностных проблем больных, причин их возникновения и поиски путей выхода из создавшегося кризиса. В ряде случаев особенно при наличии асоциального характера окружения, при разрешении конфликтов с родственниками, соседями больных, немаловажную роль играло успешное сотрудничество со службой участковой милиции.

Таким образом, проведенное исследование показало, что возможности социальной реадаптации больных шизофренией в состоянии ремиссии при

переводе со стационарного на АПНЛ зависят от совокупности как клинических, так и внеклиниче-ских факторов. Наиболее значимыми показателями являются структура ведущей клинической симптоматики, выраженность дефицитарных расстройств, особенности личностных характеристик пациентов, уровень образования, семейная адаптация, наличие трудового опыта в анамнезе, характер микросоциального окружения, отягощен-ность сопутствующей патологией. Взаимодействие данных факторов определяет степень декомпенси-рующего влияния специфической индивидуально значимой психотравмирующей ситуации в условиях АПНЛ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выбора гибкой стратегии психофармакотерапии больных шизофренией с одновременным привлечением к их курации специалистов различного профиля (социальных работников, психологов, сотрудников правоохранительных органов). Такой полипрофессиональный подход позволяет повысить эффективность работы в условиях АПНЛ с данным контингентом больных, способствует их более успешной социальной реадаптации, позволяет снизить риск обострения психопатологической симптоматики и социально опасного поведения.

Литература

2.

3.

5.

6.

Асадулаева С.М. Катамнез больных шизофренией после прекращения принудительного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с. Вовин Р.Я. Клиника и типология дефицитарных проявлений при шизофрении. - СПб., 1995. - 17 с. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. -М., 1999. - 266 с.

Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., Лазько Н.В. и др. Показания к изменению принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами // Психиатрия и общество: Материалы конф., посвящ. 80-летию ГНЦССП им. В.П. Сербского. - М., 2001. - С. 233-244. Никонов В.П. Дифференцированная профилактика опасного поведения больных шизофренией во внеболь-ничных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1993. - 16 с.

Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.Г. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях / Под ред. В.А. Семке. - Томск, 1992. - 169 с.

Кондратьев Ф.В. Концепция качества жизни для судебной

психиатрии // Методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2004. - Вып. 1. - С. 66-85.

8. Котов В.П., Мальцева М.М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Рос. конф. - М., 2004. - С. 419-420.

9. Усов Г.М., Иванова А.А. Пути совершенствования амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольнич-ных условиях: Сб. материалов рабочего совещания. Тверь, 21-23 сент. 2004 г. - Тверь, 2006. - С. 100-106.

10. Deane M.W. et al. Emerging partnerships between health and law enforcement // Psychiatr. Serv. - 1999. - Vol. 50. - P. 99-101.

11. Kupper Z, Hoffmann H. Course patterns of psychosocial functioning in schizophrenia patients attending a vocational rehabilitation program // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26, N 3. - P. 681-698.

16