СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ И ТРАХЕОСТОМИИ
METHOD OF PREDICTING TRACHEA STENOSES AFTER LONG INTUBATION AND TRACHEOSTOMY

Изобретение относится к медицине, торакальной хирургии, реаниматологии и эндоскопии. Может быть использовано для прогнозирования осложнений длительной интубации и трахеостомии.
Актуальность проблемы заключается в том, что частота возникновения постинтубационных осложнений далека от своего решения и остается одной из сложных проблем современной медицины. Частота их возникновения, по данным разных авторов, составляет от 5 до 90% (Е.А.Киросирова, Н.В.Лафуткина, Н.Н.Тарасенкова и др. Эрозивный трахеит у больных, перенесших трахеостомию. Диагностика, методы лечения). Частота стриктур трахеи составляет 0,2-25% (в среднем 4-6%) (Шулутко A.M., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006, 392 с.) Авторы не приходят к единому мнению по поводу сроков и частоты возникновения постинтубационных осложнений. Частота постинтубационных осложнений остается стабильной независимо от сроков наложения трахеостомы.
Известен способ прогнозирования возможных осложнений - оценка длительности интубации - частота возникновения патологических изменений гортани и трахеи прямо пропорциональна срокам от начала ИВЛ до выполнения трахеостомии, при этом с увеличением длительности ИВЛ отмечается нарастание глубины поражения этих органов. В то же время проведение раннего комплексного лечения больных с признаками стенозирования гортани и трахеи позволяет предотвратить рубцовое сужение этих органов (Результаты эндоскопического исследования гортани и трахеи у 160 больных при различных сроках искусственной вентиляции легких / В.Н.Фоломеев, В.Н.Сотников, А.В. Панферова и др. // Эндоскопическая хирургия: Научно-практический журнал Российской ассоциации эндоскопической хирургии. - М.: Медиа Сфера, 2004. - Том 10, N3. - с.39-41). Данный способ позволяет у большинства больных, независимо от других факторов, снизить число осложнений при ранней трахеостомии. Однако способ обладает существенными недостатками:
- у части больных осложнения возникают до рекомендуемых сроков трахеостомии;
- у 30-40% больных осложнения возникают несмотря на раннее проведение трахеостомии.
Наиболее значимыми факторами риска возникновения постинтубационной болезни являются: характеристика трахеостомического устройства, локализация первичных патологических проявлений, длительность интубации трахеи оротрахеальной трубкой более 6 суток, сроки выполнения и качество трахеостомии, отсутствие контроля давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства (Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика): автореферат дисс. … д.м.н. - Пермь, 2007).
Недостаток способа: возникновение осложнений до рекомендуемых сроков трахеостомии и возникновение осложнений несмотря на раннее проведение трахеостомии.
Наиболее близким к предлагаемому способу является определение показаний к трахеостомии по основному диагнозу пациента. Большое значение в развитии постинтубационной патологии трахеи имеют неятрогенные предрасполагающие к стенозированию факторы, связанные с тяжестью травмы или основного заболевания, которые потребовали проведения ИВЛ: шок, кома, нарушение микроциркуляции, ДВС- и РДСВ-синдромы, гипоксемия, снижение реактивности организма, иммунодефицит (Grillo, H. С.Surgery of the Trachea and Bronchi. Postintubation stenosis // ВС Decker Inc. Hamilton-London. 2004. P.301-340. Papla, В., Dyduch, G., Frasik, W., Olechnowicz, H. Post-Intubation Tracheal Stenosis-Morphological-Clinical Investigations // Pol. J. Pathol. 2003. Vol.54 (4). P.261-266).
Недостаток способа: возникновение осложнений до рекомендуемых сроков трахеостомии и возникновение осложнений несмотря на раннее проведение трахеостомии.
Задача данного изобретения состоит в раннем доклиническом прогнозировании вероятности развития стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии.
Поставленная задача достигается способом прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии, включающим обследование больного. Производят забор венозной крови и определяют уровень сахара на момент интубации или планируемой трахеостомии. При содержании сахара 6,5 ммоль/л и более прогнозируют высокий риск постинтубационных осложнений с образованием рубцового стеноза. При содержании сахара крови менее 3,6 ммоль/л прогнозируют постинтубационные осложнения с низкой вероятностью образования рубцового стеноза.
Новизна изобретения: при решении вопроса о сроках и необходимости трахеостомии использовать показатель уровня сахара крови на момент интубации или на момент планируемой трахеостомии.
Способ позволяет в раннем доклиническом периоде прогнозировать вероятность развития стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии.
Изучены результаты обследования 25 больных в зависимости от основного диагноза, длительности интубации и возникновении постинтубационных осложнений. Средняя длительность интубации составила 14 суток, мужчин было 18, женщин 7, показатели сахара на момент интубации при отсутствии осложнений длительной ИВЛ менее 3,6 ммоль/л. У больных с диагностированными осложнениями длительной ИВЛ при ретроспективном анализе средние значения сахара составили 6,5 ммоль/л и более. Связи с изменениями уровня гликемии вне момента интубации или трахеостомии не выявлено.
Способ осуществляется следующим образом. При установлении показаний к интубации или трахеостомии производится забор венозной крови пациента для определения уровня сахара. Если уровень сахара крови на момент манипуляции 6,5 ммоль/л и более, то пациент относится к группе риска и профилактические меры по предупреждению стеноза трахеи выполняются с момента интубации или трахеостомии. Профилактические меры включают: более тщательный уход за интубационной трубкой или трахеостомой, изменение ее положения, сдувание манжеты каждые 2 часа. Лаваж ТБД и противовоспалительную терапию.
Если на момент интубации или трахеостомии уровень сахара крови ниже 3,6 ммоль/л, то постинтубационные осложнения возможны, но с более благоприятным прогнозом, т.е. без образования рубцового стеноза.
На Фиг.1 показан рубцовый стеноз трахеи, на Фиг.2 - пролежень на уровне стояния манжеты.
Пример 1: Больной К., 24 года, поступил в НХО-1 с диагнозом: сочетанная травма, перелом ключицы справа, ЗЧМТ, кома 1. При интубации уровень сахара крови составлял 9,2 ммоль/л. Через трое суток, на момент наложения трахеостомы - 7,6 ммоль/л. В это же время выявлены пролежни подскладочного пространства и в/3 трахеи. В дальнейшем, через 3 месяца, у больного сформировался рубцовый стеноз в/3 трахеи, просвет составлял 0,7 см в диаметре Фиг.1. Больной продолжил лечение в ОТХ.
Пример 2: Больная М., 58 лет, поступила в НХО-1 с диагнозом: ЦВБ, ОНМК. На момент интубации уровень сахара крови составлял 4,8 ммоль/л.
На момент наложения трахеостомы (четвертые сутки) 5,3 ммоль/л. На шестые сутки, при выполнении ФТБС по поводу гиповентиляции, выявлен фибринный трахеит, на 12-е сутки появился пролежень на уровне стояния манжеты Фиг.2. В дальнейшем развился воспалительный стеноз в/3 трахеи.
Пример 3: Больной Ч.., 42 года, находился в НХО-1 с диагнозом: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. На момент интубации сахар крови равен 5,8 ммоль/л. На момент наложения трахеостомы 5,6 ммоль/л (четвертые сутки). В это же время в в/3 трахеи диагностирован циркулярный пролежень. Спустя 16 суток, при выполнении ФТБС пролежень уменьшился в размерах, стал занимать полуокружность. Через 20 суток дефект трахеи полностью эпителизировался.
Способ позволяет в раннем доклиническом периоде прогнозировать вероятность развития стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии. Способ позволяет на основании прогноза разработать и выполнить мероприятия, профилактирующие возникновение осложнений.