СПОСОБ СОХРАНЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО КИШЕЧНОГО ПАССАЖА У БОЛЬНЫХ СЕМЕЙНЫМ АДЕНОМАТОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ КОЛЭКТОМИИ
THE MEANS OF RETAINING THE NATURAL INTESTINAL PASSAGE FOR PATIENTS WITH FAMILIAL LARGE BOWEL ADENOMATOSIS AS A RESULT OF COLECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - заболевание, характеризующееся развитием большого числа полипов (аденом) на слизистой оболочке всех отделов толстой кишки. Полипы обладают прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией с развитием рака толстой кишки при отсутствии своевременного лечения. Это заболевание обусловлено нарушением генетической информации и связано с мутацией АРС-гена (ген Adenomatouse poliposis coli), располагающегося в 5 хромосоме. Семейный аденоматоз толстой кишки передается по наследству и может быть выявлен у нескольких членов семьи и у ближайших родственников в нескольких поколениях. Мутация гена может передаваться по наследству независимо от пола. При классической форме САТК первые симптомы появляются в период полового созревания, а развитие рака (малигнизация полипов) наступает к 30-40 годам. При тяжелой форме заболевание протекает крайне агрессивно и к 18-25 годам наступает раковое превращение полипов.
В настоящее время единственным методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является хирургический. При поражении полипами всех отделов толстой кишки у больных семейным аденоматозом, или наличии в ней синхронных злокачественных опухолей, единственным способом хирургического лечения является удаление толстой кишки с формированием на передней брюшной стенке постоянной илеостомы.
Формирование илеостомы на передней брюшной стенке приводит к инвалидности, сопровождается самоизоляцией пациентов от общества и нередко потерей привычного места трудовой деятельности. Поэтому, операции, направленные только на спасение жизни больного без учета сохранения его социального статуса, в настоящее время уже не могут приносить полного удовлетворения хирургам и пациентам.
В связи с этим чрезвычайно важной является проблема социальной и трудовой реабилитации таких пациентов.
Очевидно, что любая операция на толстой кишке при сохранении ее радикальности будет более физиологичной, если ее закончить восстановлением естественного кишечного пассажа. С этой целью выполняются такие хирургические вмешательства, как субтотальная резекция толстой кишки с низведением правых отделов толстой кишки в анальный канал, колэктомия с формированием илеоректального анастомоза. Сохраненные отделы толстой кишки при этом требуют пристального эндоскопического мониторинга. Однако наблюдение за сохраненными отделами толстой кишки у больных, перенесших хирургическое лечение САТК, в различные сроки после операции показало, что в них отмечается интенсивный рост полипов и возникновение рака.
Предложенные ранее хирургические вмешательства с демукозацией прямой кишки предусматривали низведение сегмента подвздошной кишки в демукозированный футляр прямой кишки, что резко ухудшало резервуарную функцию прямой кишки и отрицательно сказывалось на функциональных результатах (Reifferscheid М. Preservation of continence after radical operation for diffuse precancerous colon and rectum polyposis. // Ref. in Surg. Gynnec. Obst. - 1972 - v.135, №6, p.996.). Другие вмешательства предусматривали формирование илеоректального анастомоза между тонкой кишкой и демукозирорванной прямой кишкой. Однако предлагавшаяся методика выполнения демукозации прямой кишки была технически сложна и крайне трудоемка, позволяла сохранить относительно небольшой отрезок прямой кишки, а выполнение подобных операций сопровождалось большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений (Богомазов A.M. Колэктомия с мукозэктомией прямой кишки и формированием (цеко-) илеоректального анастомоза при хирургическом лечении диффузного полипоза толстой кишки. Дисс. на соиск. канд. мед. наук. Москва, 1991). Все это не позволяло добиться хороших отдаленных функциональных результатов.
В настоящее время единственным хирургическим методом сохранения естественного кишечного пассажа после удаления всей толстой кишки у этих больных является формирование тазовых тонкокишечных резервуаров. Однако создание тазовых тонкокишечных резервуаров с формированием илеоанального анастомоза нередко приводит к развитию недостаточности анального сфинктера и сопровождается гнойными осложнениями в зоне анастомоза. При этом отдаленные функциональные результаты этих вмешательств также не всегда приносят желаемый эффект.
Задачей изобретения является сохранение естественного кишечного пассажа у больных, перенесших колэктомию, путем сохранения части прямой кишки, выполнения демукозации прямой кишки, формирования тонкокишечного резервуара и илеоректального анастомоза.
Техническим результатом является избавление пациентов от формирования постоянной илеостомы и сохранение естественного кишечного пассажа по желудочно-кишечному тракту.
Технический результат достигается за счет формирования тазового тонкокишечного резервуара, что позволяет улучшить накопительную функцию дистальных отделов ЖКТ, удаления слизистой оболочки прямой кишки (демукозация), что предотвращает рост полипов и исключает развитие рака в прямой кишке. Оставшийся мышечный футляр прямой кишки делает возможным формирование анастомоза между тонкокишечным резервуаром и прямой кишкой, а не с анальным каналом, что позволяет сохранить нервно-рефлекторные связи дистального отдела прямой кишки и улучшить отдаленные функциональные результаты.
Техника операции заключается в следующем. Мобилизация ободочной кишки и пересечение магистральных сосудов ее брыжейки выполняется по общепринятым принципам. Проксимальная линия резекции выполняется у места перехода толстой кишки в тонкую кишку. Тонкая кишка пересекается при помощи линейного сшивающего аппарата. Таким образом, тонкая кишка ушита двухрядным скрепочным швом. Прямая кишка мобилизуется частично, без пересечения латеральных связок, не повреждая правое и левое нижние подчревные сплетения, которые, спускаясь в полость таза, достигают тазового сплетения. Оно представлено сетью симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон. Тазовое сплетение лежит в проекции латеральной связки прямой кишки и свои верхние ветви отдает прямой кишке. Парасимпатическая стимуляция снижает тонус сфинктеров, усиливает моторику прямой кишки и побуждает акт дефекации. Симпатические влияния повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки. Чувствительные волокна передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Поэтому сохранение этих структур, а также ветвей крестцовых сплетений является важным фактором для достижения хороших функциональных результатов.
Следующим этапом операции является демукозация прямой кишки. Этот этап вмешательства выполняется со стороны промежности второй бригадой хирургов. Удаление слизистой оболочки прямой кишки выполняется в два этапа. Первый этап демукозации прямой кишки проводится трансанально, начиная сразу от зубчатой линии. При помощи специального окончатого аноскопа над зубчатой линией производится цуиркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки и при помощи электрокоагуляции производится отсепаровывание слизистой на протяжении 3-4 см в проксимальном направлении. Для облегчения отделения слизистой оболочки в подслизистый слой вводится физиологический раствор. Осуществляется тщательный гемостаз кровеносных сосудов мышечного футляра прямой кишки. Дальнейшее отделение слизистой оболочки крайне затруднено ввиду неудовлетворительного обзора. Поэтому следующий этап демукозации выполяется после эвагинации прямой кишки на промежность через анальный канал.
Через анальный канал в прямую кишку вводится булавовидный инструмент, на котором она завязывается тесьмой на границе среднеампулярного и верхнеампулярного отделов и эвагинируется через анальный канал на промежность. После этого четко определяется граница выполненной демукозации и оставшейся части прямой кишки с сохраненной слизистой. При помощи электрокоагуляции, начиная от границы уже демукозированной кишки, выполняется отделение слизистой оболочки вместе с подслизистой основой. При помощи электрокоагуляции тщательно производится гемостаз всех мелких сосудов демукозированной прямой кишки. Культя прямой кишки прошивается линейным сшивающим аппаратом и обратно инвагинируется в полость таза.
Одновременно первой бригадой хирургов в брюшной полости осуществляется формирование тонкокишечного резервуара. Резервуар из тонкой кишки формируется с учетом индивидуальных топографо-анатомических признаков. Благоприятными признаками являются наличие широкой брыжейки тонкой кишки и выраженного краевого артериального сосуда илеоцекального отдела кишечника. С учетом этих факторов брыжейка тонкой кишки пересекается таким образом, чтобы длина кишки была достаточной для наложения низкого внутритазового илеоректального анастомоза, а ее кровоснабжение было удовлетворительным. После этого терминальный отдел подвздошной кишки складывается в виде английской буквы «J». Оба «колена» будущего тонкокишечного резервуара фиксируются между собой тремя направляющими швами. После этого в области изгиба кишки формируется отверстие, через которое водится сшивающий аппарат, который осуществляет рассечение стенок тонкой кишки и их прошивание. После срабатывания сшивающего аппарата анастомоз между двумя отрезками тонкой кишки сформирован двумя рядами скрепок. Аппарат извлекается из просвета кишки, и в это отверстие водится верхняя часть головки сшивающего циркулярного аппарата, которая фиксируется кисетным швом. После этого со стороны промежности в культю прямой кишки вводится сшивающий аппарат. Хирургом со стороны промежности выдвигается штырь сшивающего аппарата и прокалывается стенка прямой кишки в непосредственной близости от линии скобок. Периферические углы линии скобок культи прямой кишки сшиваются между собой при помощи отдельного узлового шва. После этого формируется илеоректальный анастомоз конец в конец.
Реализация предложенного способа хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больная Б., 18 лет, (№ истории болезни 3195-2009 г.) поступила в клинику с жалобами на частый стул, примесь крови в кале, эпизодические боли в животе. Подобные жалобы больная впервые отметила в возрасте 12 лет. В 2007 году, в пятнадцатилетнем возрасте, в областной больнице г.Иваново пациентке выполнена колоноскопия, при которой выявлены множественные полипы толстой кишки и установлен диагноз семейный аденоматоз толстой кишки. Известно, что отец пациентки страдал семейным аденоматозом толстой кишки, от хирургического лечения отказался. Умер в возрасте 31 год от рака толстой кишки. Бабушка пациентки (мать отца пациентки) умерла в возрасте 45 лет от рака толстой кишки. В 2009 г. пациентке было рекомендовано лечение в ГНЦ колопроктологии. При обследовании в ГНЦ колопроктологии больной подтвержден диагноз семейный аденоматоз толстой кишки, тотальное поражение, что явилось показанием к хирургическому лечению.
02/11-2009 г. пациентке выполнена операция колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, формирование J-образного тонкокишечного резервуара и илеоректального анастомоза, петлевая илеостомия. Течение послеоперационного периода без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана. При повторной госпитализации в феврале 2010 года выявлено сужение илеоректального анастомоза. 27.02.2010 г. пациентке осуществлено бужирование стриктуры илеоректального анастомоза под наркозом. Течение послеоперационного периода без особенности.
При контрольной резервуарографии ретроградно контрастированы оставшаяся часть прямой кишки и тонкокишечный резервуар. Илеоректальный анастомоз свободно проходим для контраста. Анастомоз состоятелен. Оставшиеся отделы прямой кишки протяженностью до 5 см. Ширина просвета 1,2-1,5 см. Сразу за анастомозом определяется тазовый тонкокишечный резервуар размерами 6×5 см. В процессе исследования выхода контрастного вещества за пределы кишечной стенки не отмечено. 16.03.2010 г. пациентке выполнена реконструктивно-восстановительная операция - внутрибрюшное закрытие илеостомы. Течение послеоперационного периода без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение врачей по месту жительства.
При контрольном обследовании через 6 месяцев после первой операции жалоб больная не предъявляет. Стул кашицеобразный, 4-5 раз в день. Ночная дефекация отсутствует.
Таким образом, использование предложенного метода позволяет сохранить естественный кишечный пассаж по желудочно-кишечному тракту, избавив больных от постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Предложенная методика демукозации прямой кишки существенно проще ранее предложенных методов и позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений. Эта методика позволяет сохранить нервно-рефлекторные связи нижнеампулярного отдела прямой кишки и добиться хороших функциональных результатов. Формирование тонкокишечного резервуара позволяет улучшить накопительную функцию дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, а соответственно уменьшить частоту дефекации.