Научное обоснование хозрасчётной деятельности в здравоохранении

Научные обзоры

© БАЖЕНОВ А.М. -УДК 614.2 Б16

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХОЗРАСЧЁТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

А.М. Баженов.

Резюме. Расходы на медицинские нужды составляют значительную долю семейных расходов и эта доля растет. Значительная часть оплаты населением медицинских услуг не учитывается в финансовой отчетности и остается в рамках теневой экономики. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения ослабляет действенный контроль за качеством медицинской помощи и сдерживает формирование полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и медицинскими организациями. Государство пока не решилось официально пересмотреть гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи, а между тем теневой рынок увеличивается, средства которые там задействованы растут и не облагаются налогами. Больным приходится переплачивать, за счёт финансирования как легального, так и теневого рынка медицинских услуг. В сложившейся ситуации хозрасчётная деятельность существенно сократила бы теневой поток финансовых средств и значительно пополнила бы финансовые ресурсы отрасли.

Отрицательные тенденции в здравоохранении, по мнению ряда авторов [23,26,38,60 и др.] в значительной мере обусловлены недостаточным финансированием этой сферы. Расходы государства на здравоохранение (включая бюджетные ассигнования и взносы на обязательное медицинское страхование) сократились не менее чем на 33% за период 1991-1998 г. Удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составил в 1998 г. 3,1% валового внутреннего продукта (по данным за 1992 г., в Австрии доля этих расходов составляла 5,9% ВВП; Великобритании -5,9%; Германии - 8,2%; США - 6,6% и т.д.). За 90-е годы в медицинской промышленности Российской Федерации в несколько раз сократились объемы производства витаминов, антибиотиков и многих других лекарственных препаратов, а также медицинской техники [18].

“Эрозия” бесплатной государственной системы здравоохранения в стране компенсируется расширением медицинских услуг, оказываемых населению на платной основе. В 1998 г. объем этих услуг, по данным Госкомстата России составил 12,9 млрд. руб. (в т.ч. организации затратили на оплату медицинских услуг населению 7 млрд. руб., а физические лица - 5,9 млрд. руб.) Однако есть основания считать эти значения сильно заниженными. Значительную часть денег больные платят медицинскому персоналу “в руки”. Между тем данные государственной статистики о размерах платных медицинских услуг собираются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих медицинских работников. Вполне очевидно стремление и тех и других снизить заявляемые доходы с целью уклонения от налогообложения [5,6,7,8,23,66 и др.].

Сколько же население реально тратит на медицинские нужды и возможно ли расширение платных медицинских услуг? Ответ на этот вопрос дают результаты специального социологического мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований в рамках Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого Бостонским университетом при финансовой поддержке Агентства международного развития США [64].

Результаты исследования представляют собой сопоставимые материалы статистически репрезентативных социологических опросов домохозяйств Российской Федерации, проведенных в январе 1998 и 1999 г. в 14 регионах, представляющих основные экономико-географические районы страны и одновременно - различные административно-территориальные типы субъектов Российской Федерации: в Республике Карелия, Санкт-Петербурге и Ленинградской области, Москве, Тульской, Орловской, Нижегородской, Воронежской, Волгоградской, Курганской, Тюменской (включая Ханты-Мансийский автономный округ) областях, в Ставропольском, Красноярском и Хабаровском краях. Всего было опрошено 3 ООО домохозяйств в 1998 г. и 2 200 домохозяйств в 1999 г. По мнению И.М. Шеймана и С.В. Шишкина выборка адекватно отражает численность городского и сельского населения в регионах, а также его распределение по типам поселений (крупные, средние, малые города, поселки городского типа и села); разнообразие типов и размеров домохозяйств; их дифференциацию по денежным доходам. Возрастной состав членов опрошенных домохозяйств и образовательный уровень взрослых членов домохозяйств также соответствуют возрастной структуре и уровню образования насе-

ления страны. В состав выборки не вошли мигранты и жители, проживающие в выбранных населенных пунктах без официальной регистрации и потому вынужденные полностью оплачивать получаемую ими медицинскую помощь. Кроме того, в выборке отсутствовали домохозяйства с очень высоким уровнем доходов, что обусловлено трудностями доступа интервьюеров к ним.

В каждом из выбранных домохозяйств специально обученными интервьюерами было проведено очное собеседование с членом домохозяйства, в наибольшей мере владеющим интересующей исследователей информацией. Собеседования проводились по методике, разработанной ИСИ совместно с Факультетом общественного здравоохранения Бостонского университета. Вопросы задавались о расходах домохозяйств на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об оплате услуг в натуральной форме (подарки врачам и т.д.). Средний доход, приходящийся на одно обследованное домохозяйство, составил в декабре 1997 г. 1 673,7 руб., а в декабре 1998 г. - 1 851 деноминированных руб.

Согласно результатам проведенных в 1998 и 1999 гг. исследований средние расходы одного домохозяйства на медицинские услуги и лекарства в декабре 1997 г. составили 232,1 деноминированных руб., а в декабре 1998 г. - 300,0 руб. В расчете на одного человека это равняется соответственно 83,5 и 97,4 руб. в месяц. Согласно данным Госкомстата России индекс цен на медикаменты в декабре 1998 г. по отношению к декабрю 1997 г. составил 208,5%, а индекс цен на платные услуги - 127,8%. В сопоставимом выражении расходы домохозяйств на лекарства и медикаменты уменьшились за год на 37,8%. Расходы на медицинские услуги в сопоставимом выражении практически не изменились. Судя по ответам опрошенных, расходы на медицинские услуги и лекарства составили в 1998 г. в среднем 16% совокупных доходов домохозяйств. В 1997 г. эта доля была меньше - 14%. При этом имеет место существенная дифференциация указанного показателя по доходным группам. Двадцать процентов домохозяйств с наименьшими доходами затратили в декабре 1998 г. на лекарства и лечение 32% своих месячных доходов. Двадцать процентов наиболее обеспеченных семей израсходовали на эти цели 12%.

Состояние финансирования системы здравоохранения является неотъемлемой частью при оценке уровня оказания медицинской помощи. Так, с экономическим ростом увеличиваются возможности для расширения объема предоставляемых услуг населению, и увеличение расходов на здравоохранение можно представить как закономерность общественного развития [16,18,22,27 и др.].

Введение системы обязательного медицинского страхования так и не привело к достижению минимального уровня финансирования отрасли здравоохранения - 5% от валового внутреннего продукта (ВВП) в соответствии с рекомендациями ВОЗ [5,11,15,53 и др.].

Существующая в настоящее время система финансирования здравоохранения не компенсирует в полном объеме потребности потребителей (больных) и затраты поставщиков (лечебно-про-филактических учреждений) на оказание медицинской помощи. Это обусловливает нехватку финансовых средств, необходимых для выплаты заработной платы персоналу, приобретения лекарственных средств и перевязочного материала, питания больных в стационарах [43,57,75,77 и др.].

Прогрессирующее развитие инфляции и неконтролируемый рост цен на лекарственные средства и медицинские услуги привели к тому, что по состоянию на конец 90-х годов, цены на медицинское оборудование, лекарственные и перевязочные средства увеличились, в среднем, в 5-7 раз, что, соответственно, привело к возрастанию стоимости медицинских услуг и, в целом, медицинского обслуживания [20,21,31,33,37 и др.].

Недостаточное финансирование системы здравоохранения и, практически, отсутствие возможности наращивания объемов финансовых ресурсов бюджета и ОМС определяют необходимость эффективного их использования всеми участниками системы. В последние годы вопросы долевого участия больных в оплате медицинской помощи актуализируются. При этом пока отсутствуют механизмы управления финансами, увязанные с достижением целей повышения эффективности оказания медицинской помощи в условиях недостаточного финансирования [15,19,42,45,71 и др.].

Вследствие этого, в' настоящее время во многих территориях не обеспечивается оказание населению гарантированного государством пакета услуг в полном объеме. Имеются факты, свидетельствующие о значительных выплатах в различных формах населением при обращении за медицинской помощью, то есть больными за услуги, гарантированные государством к бесплатному получению в месте их оказания. Причем, эти выплаты осуществляются как в адрес ЛПУ, так и непосредственно медицинскому персоналу, как через систему платных медицинских услуг, так и нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты. По данным НИИ им. Н.А. Семашко, больные, в той или иной форме, вносят, в среднем, до 35% от общего объема поступающих в ЛПУ финансовых средств. По результатам проведенных исследований, в лечебно-профилактических учреждениях различных территорий России было выявлено, что, в среднем, от 70% до 95% больным приходится затрачивать собственные средства в процессе получения медицинской помощи. Они, в частности, сами приобретают лекарственные средства (76%) ввиду их отсутствия в отделениях. Многие больные поступают в стационар со своим постельным бельем (22%), шпри-

цами (61%) и вынуждены затрачивать средства на дополнительное питание (68%) и перевязочные материалы (42%). Если рассматривать структуру затрат больных при различных способах оплаты медицинской помощи, то на первом месте среди их затрат при всех способах оплаты составляют затраты на медикаменты, на втором месте в структуре - прочие расходы, которые включают в себя расходы на лечебно-диагностические процедуры, перевязочный материал, сиделок, постельное белье (обмен белья).

В результате проведенных исследований была проанализирована доля средних затрат больных на медикаменты за 1 койко-день в стационаре и за одно посещение в амбулаторно-поликлиническом учреждении (ЛПУ). Наибольшие затраты наблюдались при способах оплаты: “по смете” - 98,9% от общего объема затрат в ЛПУ за 1 посещение, и “по КСГ, МЭС” - 94,3% от общего объема затрат за 1 койко-день. Наибольшее значение “прочих расходов” больных при '‘подушевом” способе финансирования составили 98,7% в расчете на 1 посещение, а в структуре затрат за 1 койко-день при '‘комбинированном” способе финансирования “прочие расходы” равнялись 50% [5,62,65,74].

Таким образом, оплачивая медицинские услуги, больной формирует, в сущности, третий -“прямой” источник финансирования ЛПУ, так как его затраты происходят непосредственно при оказании медицинской помощи [5,65,73].

Сложившееся положение приводит к тому, что одним из приоритетных направлений обеспечения финансирования учреждений здравоохранения становится поиск оптимального сочетания форм и способов участия населения в оплате медицинской помощи, а также определение ее размеров.

Привлечение дополнительных средств граждан можно, в основном, рассматривать в трех направлениях [5,32,52,67 и др.].

Первое - развитие ДМС. Дальнейшее развитие ДМС возможно, однако как считает В.Э. Бойков, (1998) в результате текущего экономического кризиса, повсеместной задержки и невыплаты заработной платы, увеличение отчислений по этой системе становится невыполнимой задачей для большинства работодателей и граждан, многие из которых вынуждены отказаться от данного вида обеспечения медицинской помощью.

Второе - сострахование. Развитие соплатежей работодателя и застрахованного в виде дополнительного отчисления последним в систему ОМС. При таком подходе общий объем средств, поступающих в систему, увеличится, но потери на пути финансовых потоков останутся, что также не гарантирует полного поступления средств непосредственно в ЛПУ. Следовательно, нет гарантии в том, что больному не придется по-прежнему осуществлять доплаты (напрямую или косвенно) при отсутствии в ЛПУ необходимых ресурсов (компонентов в производстве услуг). Этот способ не стимулирует также население в отношении сохранения и укрепления собственного здоровья, особенно если не будет предусмотрена система

каких-либо льгот или механизм возврата средств, которые могут дать сдвиг по вопросам самопро-филактики и развития здорового образа жизни.

Третий - участие больного в оплате медицинской помощи. При этом предусматривается непосредственное его участие в оплате медицинских услуг, что, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. При необходимости получения медицинской помощи больной может внести часть собственных средств непосредственно в ЛПУ -производителю услуг. В этом случае также возможны несколько вариантов организации оплаты - авансирование, непосредственная оплата законченного случая и другие. Авансирование -внесение финансовых средств непосредственно в ЛПУ (по принципу создания больничных касс) может способствовать консолидации ЛПУ, созданию нового типа ТМО, т.к. больной более заинтересован в возможности широкого спектра медицинских услуг.

При непосредственной оплате (например, 2% от стоимости лечения) ЛПУ представляет больному счет с комплексом оказанных услуг и их стоимостью, что позволит рационализировать финансовые расходы ЛПУ и исчезнет необходимость нелегальной оплаты. Больше возможностей появится и для контроля за проведением необоснованных затрат.

Необходимость внесения определенного объема собственных средств при обращении за медицинской помощью заставит население обратить большее внимание на профилактику заболеваний, с целью предотвращения последующих затрат. Есть опасение, что часть населения будет отказываться от обращения к врачу даже в случае заболевания, дабы избежать возможных расходов. С одной стороны, это требует проведения соответствующей разъяснительной работы, а с другой -приобретенный опыт должен быстро подсказать, что расходы при своевременном обращении значительно ниже, чем в случае хронизации процесса из-за отсутствия медицинской помощи или самолечения и последующего обращения по витальным показаниям с запущенными и более тяжелыми формами заболеваний [7,38].

Несомненно, что вопрос об участии больных в оплате медицинской помощи требует не только определения размера доплаты и ее способа, но и введения льгот для тех категорий населения, которые не смогут произвести соответствующие выплаты [5].

В целом же, рассматривая здравоохранение, как саморегулирующуюся систему, следует понимать, что определенные затраты на обеспечение качества медицинской помощи и усиление профилактических программ, приводящих к улучшению состояния здоровья населения, могут оказаться экономически выгодными за счет снижения потребности населения в дорогостоящей специализированной помощи, а отсюда и стабилизации

необходимых объемов финансовых средств в здравоохранении [6].

Таким образом, медицинские услуги в России в значительных масштабах оплачиваются как в государственных ЛПУ, так и за их пределами. Развитие этого рынка неизбежно до тех пор, пока финансирование сектора из общественных источников будет ограниченным. Перед органами здравоохранения стоит задача нахождения приемлемых способов, структуризация этого рынка для ликвидации существующих злоупотреблений и обеспечения гарантий предоставления основных медицинских услуг наиболее нуждающимся категориям российских граждан [26,65,69].

Частный сектор, особенно в сфере оказания населению стоматологической помощи, стал значимым с экономической точки зрения компонентом здравоохранения [5,19,20,51]. Необходимо скорейшее развитие правовой основы его деятельности. Актуально проведение комплекса мер по поддержке частного сектора здравоохранения и включению его в систему реализации государственных обязательств (облегчение аренды площадей и оборудования государственных и муниципальных ЛПУ; выделение льготных кредитов; предоставление государственных гарантий по схемам финансового лизинга, а также налоговых льгот по программам государственных гарантий).

Размер расходов населения на формально бесплатную медицинскую помощь и приобретение лекарств сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения. Недостаточное финансовое обеспечение государственных обязательств компенсируется личными платежами населения. При фактически сложившемся соотношении расходов государства и населения на здравоохранение государственные обязательства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи уже не могут быть полностью обеспечены даже при более благоприятных для здравоохранения бюджетных приоритетах [11,19]. Международные сопоставления свидетельствуют о наличии тесной корреляции между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран со средним подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой [5].

В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать про-

тив пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи - значит, способствовать усилению социальной несправедливости [13,61,72].

Нереальные обязательства государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи сочетаются с крайне низким уровнем социального страхования в сфере лекарственного обеспечения населения. “Льготные” лекарства доступны только ограниченному числу категорий граждан-иждивенцев (детей, престарелых, инвалидов), причем программы льготного лекарственного обеспечения в некоторых областях недофинансируются. Россияне работоспособного возраста должны приобретать рецептурные лекарственные средства полностью за свои счет. Вполне вероятно, что некоторые граждане трудоспособного возраста не принимают жизненно важных лекарственных средств из-за их высокой стоимости и что именно этим частично объясняется рост смертности, в частности, от сердечно-сосудистых заболевании. Решение данных проблем требует: реализации более действенных мер по регулированию ценообразования на лекарства; широкого внедрения формулярных систем, упорядочивающих ценообразование и расходы государства на лекарства, отпускаемые больным бесплатно или по льготным рецептам; введения жесткого требования о замене при отпуске выписанных патентованных средств [14,24,70].

В Российском здравоохранении не созданы социально приемлемые и экономически рациональные формы привлечения личных средств населения. Основной формой привлечения последних являются платные виды помощи и соплатежи населения, как в странах с развитой экономикой. Добровольное медицинское страхование неразвито, расходы на приобретение страховок несопоставимы с размером прямом оплаты населением получаемых услуг. При этом большая часть расходов на медицинскую помощь производится неформально "в руки” [6,27,34].

Неструктурированность системы личных платежей приводит к тому, что население расходует на оплату медицинской помощи больше, чем при легально установленных и контролируемых государством условиях оплаты предоставляемых услуг. При существующем положении у потребителя отсутствует достоверная информация о возможностях получения бесплатной медицинской помощи и “цене” услуг в неформальном секторе и потому он неизбежно переплачивает.

Сложившаяся система социальных гарантий не способна защитить наиболее нуждающуюся часть населения. Возникают серьезные основания сомневаться в реалистичности конституционного положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании. Целесообразно сосредоточиться на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся категории больных, перенося часть нагрузки по оплате лечения на более состоятельные группы семей. Принцип общест-

венной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного) должен действовать и при распределении бремени личных расходов населения на медицинскую помощь [70].

Чрезмерные государственные обязательства сдерживают, а возможно, и полностью исключают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения затрудняет действенный контроль за качеством медицинской помощи, формирование полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и медицинскими организациями. В результате отсутствует четкая ответственность государственных и муниципальных ЛПУ за объемы бесплатной медицинской помощи. В то же время теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи. Государство пока не решилось официально пересмотреть гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи. Правительство рассчитывает смягчить остроту проблемы дисбаланса обязательств и их финансового обеспечения путем перераспределения средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи и сокращения общей потребности отрасли в государственном финансировании. Выбранный путь весьма труден для реализации и таит серьезные опасности. К тому же, на практике пока ничего не изменилось.

Реальный выход из сложившейся ситуации заключается в реформировании системы государственных обязательств в области здравоохранения. Некоторые авторы [5,28,35,38,49] предлагают следующие направления необходимых изменений:

1. Пересмотр государственных обязательств по предоставлению медицинской помощи и лекарственному обеспечению населения. Государство должно гарантировать бесплатное медицинское обслуживание беднейших граждан при сохранении привлечения дополнительных средств более преуспевающих граждан за счет увеличения страховых тарифов.

2. Введение соплатежей за медицинские услуги и лекарства для средне- и высокодоходных групп населения. При этом целесообразно руководствоваться следующими принципами:

а) введение доплат только для работающего населения;

б) освобождение от доплат больных с определенными заболеваниями;

в) введение доплат за питание в размере 100% стоимости, за гостиничные услуги в среднем 50, за медикаменты в среднем 50%;

г) расчет доплат должен быть дифференцирован по диагностическим группам в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре;

д) внедрение методов финансового планирования для более четкого определения меры государственных обязательств;

е) обеспечение контроля за выполнением договорных обязательств ЛПУ в отношении предос-

тавления согласованных объемов бесплатной медицинской помощи;

ж) передачу ряда финансово необеспеченных мощностей государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждении в частную систему здравоохранения (преимущественно путем преобразования их в негосударственные некоммерческие организации).

Тем самым можно сделать вывод о необходимости уменьшения в настоящее время самостоятельности государственных медицинских учреждений в экономической сфере, поскольку они получили свободу, не соответствующую степени их экономической ответственности. Нарушен принцип адекватности прав и ответственности в экономической сфере. Необходимость ограничения экономической самостоятельности медицинских учреждений вызывается, в первую очередь, недостаточно высокой эффективностью экономических методов управления медицинскими учреждениями, их несовершенством, не позволяющим установить действенный экономический контроль за использованием средств [3,5,29,44]. Совершенствование экономических методов управления позволит расширить рамки экономической свободы медицинских учреждений до уровня, соответствующего степени их экономической ответственности. Таким образом, проблема поиска наиболее эффективной системы управления здравоохранением напрямую связана с совершенствованием хозяйственного механизма отрасли в целом, с вопросами экономической самостоятельности и ответственности ЛПУ. Ее решение будет способствовать реализации одной из основных задач Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной правительством РФ - повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

В своё время считалось, что ОМС решит проблему финансирования здравоохранения, но сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. Если в 1998 г. дефицит средств на финансирование базовой программы ОМС составил 38,9 млрд. руб. (или 56,2% от потребностей), то в 1999 г. расчетный дефицит средств ОМС составил 75,5 млрд. руб. (или 65,8%). Подобное положение предопределяет несбалансированность объемов медицинской помощи, предоставляемой населению по “Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”, и лишает значительную часть населения страны возможности получить доступную медицинскую помощь, что, безусловно, ведет к росту социальной напряженности в обществе [51,55, 66,70].

Основными причинами создавшегося финансового положения являются [5,6,67,71]:

- невыполнение органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” в части перечисления плате-

жей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при расчетном от потребностей в 7,2% от фонда оплаты труда).

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могли бы быть утверждение на федеральном уровне дифференцированного норматива страхового взноса и предоставление права субъектам Российской Федерации определять тариф страхового взноса для данной территории в пределах, установленных минимального и максимального размеров.

Существует другой, более жесткий в социальном плане, вариант развития системы ОМС в условиях дефицита средств, суть его состоит в сокращении базовой программы ОМС [53].

Объём теневого рынка медицинских услуг может быть оценен как сумма двух составляю-

щих: теневой оплаты населением медицинских услуг (оплата “в руки”) и величины, равной разнице между расходами населения на оплату медицинских услуг через кассу медицинских организаций и размерами платных медицинских услуг по данным государственной статистики. Так расчет дает величину 25,9 трлн. руб., или 0,96% ВВП. Следовательно, значительная часть расходов населения реализуется по каналам теневой экономики [6].

Все эти данные позволяют утверждать, что конституционное положение о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании населения не выполняется. Теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи. Реальный выход из сложившейся проблемной ситуации - реформирование системы государственных обязательств в области здравоохранения.

SCIENTIFIC BASIS FOR SEIF-FINANCING ACTIVITIES IN HEALTH CARE

A.M. Bazhenov

The expenses on medical needs make a significant share of the family charges and this share grows. The significant part of payment of medical services is not taken into account in the financial reports and remains within the framework of shadow economy. The discrepancy of the state obligations and their financial maintenance weakens the effective control of medical care quality and constrains formation of the high-grade constructive relations between the financing part and medical organizations. The state has not decided yet officially to reconsider guarantees of granting free-of-charge medical aid, and the shadow market is increased, the means, which are involved, grow and are not taxed. The patients have to overpay, at the expense of financing both legal, and shadow market of medical services. In the circumstances self-financing activity essentially would reduce a shadow .flow of financial assets and considerably would fill up the financial resources of branch.

Литература

1. Абрамов В.И. Методология ресурсосбережения в концепции охраны здоровья // Сб. экономика и управление здравоохранением. - Красноярск, 1997. - С.59-61.

2. Аристова С.Н. Финансирование и распределение ресурсов в условиях реформирования здравоохранения // Новости здравоохранения. ИБ к журн. ‘‘Здравоохранение Казахстана”. - 1996. - янв. -С.12.

3. Архангельская Е.Ф., Денисов II.А. Проблемы здоровья и здравоохранения // Здравоохранение РФ. -

1997. - №4. - С.23-25.

4. Бергман А.В. Ресурсное обеспечение муниципального здравоохранения в условиях церехода к рыночной экономике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1995.-25 с.

5. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики.

1998.-№.10.-С.32-39.

6. Галкин Р.А. Проблемы и пути решения реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на региональном уровне // Экономика здравоохранения. - 1999. - №>.12-1(35). -С.18-19.

7. Галкин Р., Мальцев В., Михайлов Н. К вопросу платной медицинской помощи // Советское здравоохранение. - 1991. - №11. - С.17-28.

8. Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы // Экономика здравоохранения. -1997. - №1. - С.5-7.

9. Герасименко Н.Ф. Финансирование здравоохранения: проблемы, итоги, перспективы // Экономика здравоохранения, -1997. - №4-5. - С.22-24.

10. Герасименко Н.Ф., под ред. Экономика и управление здравоохранением. Материалы научно-практи-ческой конференции. - Новосибирск, 1995. - 121 с.

11. Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджета в Российской Федерации на 1 января 1998 г., - С.4; Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1998 г. - М.: 1999, Госкомстат России. - С.14-16.

12. Головченко В.Ф. Предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения // Главный врач. - 1995. - №1. - С.15-20.

13. Гололобова Т.В., Головина С.М., Лившиц А.А. Участие пациента в оплате медицинской помощи // Бюллет. НИИ им. Н.А. Семашко. - 1998. - Вып.З. -С.133-137.

14. Гололобова Т.В., Лившиц А.А. Оплата медицинской помощи пациентом в системе ОМС // Материалы научн.-практич. конф., посвященной 5-тию Воронежского областного фонда ОМС. - Воронеж,

1997.

ю

15. Гончаренко В.JI. Программно-целевое управление актуальными проблемами охраны здоровья населения // Экономика здравоохранения. - 1998. - №.3. -С.22-24.

16. Гришин В.В. Некоторые аспекты платных услуг в здравоохранении // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи: Тезисы докл. - Саратов, 1998. - С.26-27.

17. Гусев Л.И., Кравченко Н.А. Финансирование здравоохранения // Медицинское страхование. - 1996. -№1. - С.54-58.

18. Дегтярёв Г.П. Основные механизмы финансирования здравоохранения. Законодательство об основных источниках финансирования // Здравоохранение. - 1997. - №4. - С.7-26.

19. Дмитриев М. Принцип реформы: деньги следуют за пациента // Медицинский вестник. - 1997. -№.20. - С.5-8.

20. Исакова Л., Зелькович Р., Царик Г. Совершенствование деятельности здравоохранения территории на основе экономических методов управления: -Кемерово, 1998. - 165 с.

21. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Медицинский вестник. - 1998. - №2. - С.2-7.

22. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации // Экономика здравоохранения. - 1996. - №11. - С. 10-34.

23. Корчагин В.П. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. - 1998. -№3.-С.17-21.

24. Корчагин В.П. Проблемы финансирования здравоохранения // Сб. Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. - М., 1996. - С.9-17.

25. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1996. -№1.-С.10-19.

26. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1996. -№1. - С.10-19.

27. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М., 1997. - 272 с.

28. Кравченко Н.А. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку // Экономика здравоохранения. - 1996. - №3. - С. 12-18.

29. Кузьменко М.М., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. - М., 1995. -270 с.

30. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Щиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова - М., 1994. -304 с.

31. Кучеренко В.З. Медико-экономические проблемы реформы здравоохранения // Экономика здравоохранения. Учебное пособие. - М., 1996. - С.9-19.

32. Лангенбруннер Д., Вутерс А., Макарова Т., Ку-нин К. Стационарная помощь: новая политика и реформа оплаты // Сб. Реформа оплаты медицинской помощи: фактор повышения эффективности здравоохранения. - М., 1996. - С.70-93.

33. Лебедев А.А., Лисицын Ю.П., Макарова Т.Н. Применение комплексного финансирования здравоохранения в условиях внутреннего рынка // Экономика здравоохранения. - 1996. - №8-9. - С.38-45.

34. Лебедева Н.Н. Анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС // Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в

системе ОМС: Мат. Всерос. научно-практич. конф., 1-2 ноября 1995 г., г. Ижевск. - М., 1996. - С.59-66.

35. Лившиц А.А. Материальное поощрение медицинских работников как фактор повышения качества медицинской помощи // Здравоохранение. -1998. -№4. - С.31-33.

36. Лившиц А.А. Механизмы стабилизации работы учреждений здравоохранения в современных экономических условиях. - М., Современные тетради. - 1998. - 104 с.

37. Лившиц А.А., Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Современные представления о взаимоотношениях в системе здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998. - №3. -С.34-37.

38. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Об участии пациента в финансировании медицинской помощи. - М.: Медицина, 1999. - 198 с.

39. Лисицын Ю.П., под ред. Экономика и управление здравоохранением. - Можайск, 1993. - 287 с.

40. Макаров А.И. Организационное, правовое и ресурсное обеспечение реформ здравоохранения: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 50 с.

41. Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС // Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе медицинского страхования: Мат. Всерос. научно-практ. конф. 1-2 ноября 1995 г., г. Ижевск. - М., 1996. -С.67-75.

42. Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. Финансирование

медицинской помощи: новые подходы, новые проблемы II Медицинское страхование. 1995. -

№1(10).-С.10-14.

43. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы её реализации в условиях крупного города // Экономика здравоохранения. - 1999. -№5,6/38. -С.7.

44. Паничкин В.М. Социально-экономические границы рыночных отношений в здравоохранении: Ав-тореф. дис. ... канд. экон. наук. - СПб., 1998. - 17 с.

45. Первая встреча сети экспертов на тему здоровья и стратегий финансирования здравоохранения. ЕРБ, ВОЗ. - Варшава, 1993. - 89 с.

46. Перекопская Л.Г., Полунина Н.В. Бюджет и финансирование учреждений в здравоохранении. Ценообразование // В кн. Экономика и управление здравоохранением / Под ред. Ю.П. Лисицына. -Можайск, 1993, - С.235-276.

47. Плавунов Н.Ф., Соболева Н.П., Сковердяк Л.А. Пути совершенствования материально-технических ресурсов больничных учреждений в современных условиях /У Бюллет. НИИ им. Н.А. Семашко. -1996. - Вып.4. - С.78-82.

48. Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. - М., 1996. - С.41-48.

49. Радченкова В.И. Оптимальное использование ресурсов здравоохранения // Сб. Проблемы перестройки хозяйственного механизма в здравоохранении. - М., 1990. - С.106-109.

50. Райе Джеймс А. под ред. Реформа оплаты медицинской помощи: фактор повышения эффективности здравоохранения. Сборник статей. - М., 1996. -254 с.

51. Российская экономика в 1998 году - тенденции и перспективы. (Вып.20). - М.: ИЭППП, 1999. -370 с.

52. Седых А.И., Галицкий О.И., Михалевич П.Н. и др. О финансировании здравоохранения // Экономика

и управление здравоохранением: Мат. межрег. на-учно-практич. конф. - Новосибирск, 1995. - С.34-35.

53. Солодкий В.А. О проблемах платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения // Экономика здравоохранения. - 1999. -№7,8/39. - С.5-9.

54. Солошенко И.Ф. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования // Социально-экономическое положение России, январь-апрель 1999 г. - М.: Госкомстат России, 1999. - С.179-180.

55. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -М., 1997. - 60 с.

56. Танковски В.Э., Алексеева В.М. Экономические интересы ЛПУ и пациента // Экономика здравоохранения. - 1997. - №12/24. - С.15-17.

57. Тарасова Г.В., Семенов В.Ю. Некоторые результаты комплексной оценки состояния здоровья, ресурсов здравоохранения и социально-экономического состояния территорий РФ // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №4. - С.3-6.

58. Телюков А. Реформа здравоохранения в России: Факты, тенденции, предварительные выводы // Вехи здравреформ. - 1996. - Вып.З. - С.1-2, 10-12, 15.

59. Тишук Е.А., Горяев С.М. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохранения. - 1998. - №8,9/33. - С.13-18.

60. Тищук Е.А. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохранения. -

1998. - №3. - С.25-27.

61.Финченко А.Ф. Экономические аспекты развития здравоохранения на современном этапе // Сб. Экономика и управление здравоохранением - Новосибирск, 1995. - С.25-26.

62. Царик Г.Н., Мелянченко Н.Б. Основные направления реформы здравоохранения территориального уровня // Сб. Экономика и управление здравоохранением. - Новосибирск, 1995. - С.53-54.

63. Цыбульский В.Б. Правовые основы Американской системы здравоохранения и возможность их при-

менения в Российских условиях // Экономика здравоохранения. - 1998. - №3/27. - С.8-13.

64. Чернышев В.М. О финансировании лечебно-профилактических учреждений в условиях перехода на обязательное медицинское страхование // Бюллет. Сибирского отделения РАМН. 1996. - №3. - С.97-100.

65. Шевский В.И. “Хочу, чтобы поняли главное” // Медицинский вестник. - 1997. - №15. - С.4-9.

66. Шевченко Л.С. Формирование и использование финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 20 с.

67. Шейман И.М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. - М., 1996. - С.197-228.

68. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М., 1998. - 336 с.

69. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения: - М.: Медицина, 1998. -246 с.

70. Шилова В.М. Методические подходы к расчетам стоимости оказания медицинской помощи с применением нормативов по труду // Здравоохранение. - 1997. - №10. - С.9-14.

71. Шилова В.М. Нормирование труда и стоимость больничной помощи // Здравоохранение. - 1997. -№5. - С.149-158.

72. Шилова В.М., рук. Система ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений и эффективность использования ресурсов. Рукописный фонд НИИ им. Н.А. Семашко. - М., 1996. - 256 с.

73. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. - М., 1997. - 221 с.

74. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении: - М.: Радость, 1997. - 147 с.

75. Щепин О.П. Задачи и перспективы развития экономики советского здравоохранения // Советское здравоохранение. - 1998. - №5. - С.3-6.

76. Щепин О.П. О современных проблемах развития здравоохранения России // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1995.-№1. - С.3-11.

© ЛАВРЕНЧИК А.И., ЯКОВЧЕНКО С.Н. -УДК 616.61-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЛЬТИЛОКУЛЯРНЫХ КИСТ ПОЧЕК

А.И. Лавренчик, С.Н. Яковченко.

(Иркутская государственная областная детская клиническая больница, глав, врач - Засл. врач РФ -

В.М. Селиверстов).

Резюме. До недавнего времени почечные кисты рассматривались как довольно редкое заболевание. Это было связано с отсутствием широкого применения ультразвуковой диагностики. Традиционные рентгеноконтрастные методы при исследовании кист не всегда являются достаточно информативными. Внедрение новых достижений научно-технической революции в течение последних десятилетий, позволило улучшить диагностику этого заболевания, причем не только в детском возрасте, но и в перинатальном периоде. Современные методы диагностики и лечения мультилокулярных кист рассматриваются в приведенном литературном обзоре.

Кисты почек до недавнего времени считались редким заболеванием, что было связано с отсутствием широкого внедрения ультразвукового сканирования. Традиционные рентгеноконтрастные методы верификации кист не всегда оказывались

информативными [11], а такие новые методы диагностики как компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография применяются недавно, доступны не везде и вряд ли могут быть рекомендованы для широкого применения [16].