Перспективы создания системы менеджмента качества в службе скорой медицинской помощи

перспективы создания системы менеджмента качества в службе скорой медицинской помощи

И.М. Барсукова

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

PROSPECTS OF CREATION OF QUALITY MANAGEMENT SYSTEM IN SERVICE OF THE EMERGENCY MEDICAL SERVICE I.M. Barsukova

The St. Petersburg Scientific Research Institute of Emergency Medicine of I.I. Dzhanelidze, Northwest state medical university of I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russian Federation

РЕЗЮМЕ В статье освещены современные подходы к созданию системы качества медицинской помощи,

а также актуальность и особенности ее формирования в службе скорой медицинской помощи (СМП). Разработаны ключевые показатели (индикаторы) качества СМП, в том числе интегральный показатель качества (ИПК). Разработаны теоретические и методические основы формирования системы управления качеством в службе СМП, включающие системный процессный подход, многоуровневый порядок контроля, внедрение автоматизированной технологии экспертизы, разработку индикаторов качества и ИПК.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь, система качества медицинской помощи, индикаторы качества.

ABSTRACT Modern approaches to creation of the quality system of medical care, and also relevance and features

of its formation in service of an emergency medical service are covered in article. Key indicators (indicators) of quality of an emergency medical service, including, an integrated indicator of quality are developed. The theoretical and methodical bases of formation of a control system of quality in service of an emergency medical service including are developed: system process approach, a multilevel order of control, introduction of the automated technology of examination, development of indicators of quality and integrated indicators of quality.

Keywords: emergency medical service, quality system of medical care, quality indicators.

АСМП — автомобили скорой медицинской помощи АТЭ КМП — автоматизированная технология экспертизы

качества медицинской помощи ДТП — дорожно-транспортное происшествие ИК — индикатор качества ИПК — интегральный показатель качества КМП — качество медицинской помощи

ОКС — острый коронарный синдром

ОМС — обязательное медицинское страхование

СМК — система менеджмента качества

СМО — страховая медицинская организация

СМП — скорая медицинская помощь ТФ ОМС — территориальный фонд ОМС

TQM - Total Quality Management

Технология управления качеством в здравоохранении представляет собой последовательные этапы выявления и формулировки проблем, установления и обоснования причинно-следственных связей, оценки эффективности работы службы, определения и корректировки целей и задач для обеспечения эффективной деятельности как персонала, так и медицинской организации в целом [1].

Требования к управлению качеством на международном уровне определены стандартами серии ИСО 9000. Они положили начало процедурам разработки, внедрения и сертификации систем качества. Возникло самостоятельное направление менеджмента—менедж-мент качества. В свете современных представлений о менеджменте качества разработка, внедрение и совершенствование системы менеджмента качества (СМК) в скорой медицинской помощи (СМП) должны быть основаны на требованиях ISO 9001 и принципах все-

общего управления качеством (TQM), к которым относятся: ориентация на потребителя, лидерство руководства, вовлечение персонала, процессный подход, системный подход, непрерывное совершенствование, принятие решений на основе фактов, взаимовыгодные отношения с поставщиками и партнерами.

Актуальность и необходимость разработки и внедрения СМК в СМП обусловлена: ростом требований потребителей (пациентов); неудовлетворенностью населения качеством медицинской помощи — КМП (жалобами); требованиями со стороны контролирующих органов (территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), страховых медицинских организаций, Роспотребнадзора, Росздравнадзора и др.), сопровождающимися финансовыми потерями (штрафными санкциями); увеличением объемов и интенсивности труда персонала СМП; особенностями финансового обеспечения службы (дефицитом

финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов), потребностью в рациональном использовании средств обязательного медицинского страхования. Сложившиеся условия требуют новых подходов к управлению медицинскими организациями, в том числе качеством оказания медицинской помощи. В этой связи принципиальным является создание системы качества, формирование политики качества, направленной на его обеспечение, постоянный контроль (мониторинг) состояния качества медицинской помощи и его непрерывное улучшение (рис. 1) [1].

Под менеджментом (англ. management, от manage — управлять) понимают совокупность принципов, методов управления, направленных на достижение поставленных целей на основе использования внутреннего потенциала организации. Он включает процессы планирования, организации, мотивации, контроля, необходимые для достижения цели. В условиях дефицита внешних ресурсов совершенно оправданным для СМП является поиск ресурсов внутренних, так как цель политики по улучшению качества — получить наилучший результат при каждом заданном уровне финансирования, материально-технического и кадрового обеспечения. При этом менеджмент качества в СМП рассматривается как деятельность руководства медицинской организации, направленная на создание условий, которые необходимы и достаточны для оказания качественной медицинской помощи.

В свете представлений о процессном подходе к управлению качеством организацию оказания СМП следует рассматривать как совокупность процессов, включающую процесс общего управления (деятельность административно-управленческого аппарата), основной процесс (оказание СМП вне медицинской организации силами выездных бригад) и вспомогательные процессы (кадровое, материально-техническое, финансово-экономическое, информационное, хозяйственное обеспечение и др.) (рис. 2). СМК должна быть многоуровневой и охватывать все эти процессы.

Значительная часть существующих систем контроля КМП в стране, как правило, работают по регламенту страховой медицинской организации — СМО (ТФ ОМС), осуществляя контроль конечного результата — счетов и первичной медицинской документации (в нашем случае — карт вызова СМП). Однако качество не рождается в процессе его контроля, оно формируется в результате взаимодействия всех процессов оказания медицинской помощи. Поэтому качество оформления первичной медицинской документации — это лишь «вершина айсберга», за которой скрываются дефекты другого уровня (управления, обеспечения и др.). По данным ряда авторов, только 15-20% дефектов в оказании медицинской помощи непосредственно обусловлены работой исполнителей (врачей и фельдшеров СМП), а 80-85% проблем связаны с дефектам организационных и медицинских технологий, качеством менеджмента [1]. Более того, опыт работы позволяет констатировать, что зачастую «работа над качеством» в медицинских организациях СМП заключается в подготовке медицинской документации к планируемой экспертизе СМО — в дописывании и переписывании карт вызова СМП.

Существующие системы управления качеством ориентированы преимущественно на контроль конечного результата. Стоит задача адаптировать их к осо-

Рис. 1. Основные направления менеджмента качества

Рис. 2. Процессы оказания скорой медицинской помощи и точки приложения системы управления качеством Примечание: СМК — система менеджмента качества; СМП — скорая медицинская помощь

бенностям работы СМП, среди которых принципиальными являются:

1. Высокая ресурсоемкость, что обуславливает значительную зависимость от уровня технического оснащения — состояния автопарка, средств связи, процессов автоматизации и информатизации системы управления выездными бригадами СМП, медицинского оснащения (то есть качества вспомогательных процессов), а также состояния кадровых ресурсов (персонала фельдшерских, врачебных общепрофильных и специализированных бригад).

2. Оперативный характер работы, предъявляющий требования к срокам и характеру экспертных действий и управленческих решений.

Таким образом, система управления КМП в СМП должна решать задачи по созданию оптимальной структуры оказания СМП, организации технологических процессов, управлению результатами медицинской деятельности, внедрению современных организационных технологий, непрерывному обучению персонала, дифференцированной оплаты труда. Инструментом измерения выполнения технологии могут служить индикаторы качества (ИК) (структуры, процесса и результата), в том числе обобщающий показатель — интегральный показатель качест-

ва (ИПК), включающий качество структуры, процесса и результата (таблица).

В итоге совместная работа всех подразделений медицинской организации СМП должна проводиться с целью достижения целевых показателей (100%). ИПК может являться критерием для определения рейтинга медицинских организаций СМП (уровень района, субъекта РФ, федерального округа, федерации и др.), а также использоваться для целей внутреннего управления и контроля (оценки деятельности структурных подразделений (подстанций), отдельных бригад, групп бригад (фельдшерские, общепрофильные, специали-

зированные), по профилю бригад и др.). Он позволит сформировать комплекс мероприятий, направленных на повышение качества структуры, процесса и результата оказания скорой медицинской помощи на разных уровнях. Методика расчета ИПК позволяет добавлять в него другие показатели (индикаторы) качества как общего значения (например, показатели износа оборудования или полнота комплектования укладок СМП), так и специфические (связанные с нозологией, например, частота проведения электрокардиографии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и др.). Периодичность контроля должна быть регу-

Та блица

Показатели (индикаторы) качества скорой медицинской помощи

Группы показателей Показатели

1. Обеспеченность бригадами СМП 1.1 соответствие общего количества бригад численности населения обслуживаемой территории, в том числе: 1.2 фельдшерских 1.3 врачебных общепрофильных ИК структуры; расчет: 1 круглосуточная бригада на 10 тыс. обслуживаемого населения; соответствует Порядку оказания СМП" и утвержденному штатному расписанию; обеспечивает доступность и качество СМП 100 100 100

1.4 специализированных 100

1.5 других 100

2. Состояние автопарка СМП 2.1 соответствие общего числа АСМП расчетным показателям ИК структуры; расчет: в соответствии с расчетом числа выездных бригад с учетом резерва; обеспечивает доступность СМП 100

2.2 соответствие класса АСМП профилю бригад: 2.2.1 класса А 2.2.2 класса В ИК структуры; расчет: в соответствии с утвержденной структурой и штатным расписанием; обеспечивает доступность и качество СМП 100 100

2.2.3 класса С 100

2.3 обеспеченность АСМП со сроками эксплуатации менее 5 лет ИК структуры; расчет: доля (%) АСМП со сроком эксплуатации менее 5 лет; обеспечивает доступность СМП 100

3. Обеспеченность средствами связи 3.1 рации 3.2 мобильная связь"" ИК структуры; соответствует Порядку оказания СМП" 100 100

4. Обеспеченность автоматизированными системами управления выездными бригадами СМП (АСУ СМП) 4.1 наличие АСУ СМП 4.2 наличие системы навигации ИК структуры; обеспечивает доступность (оперативность) СМП 100 100

5. Кадровые ресурсы 5.1 укомплектованность врачами СМП 5.2 укомплектованность фельдшерами СМП 5.3 доля врачей (фельдшеров) СМП, имеющих сертификат специалиста СМП 5.4 доля врачей (фельдшеров) СМП, прошедших повышение квалификации в течение 5 лет 5.5 доля врачей (фельдшеров) СМП, имеющих квалификационную категорию ИК структуры; обеспечивает доступность и качество СМП 100 100 100 100 100

6. Показатель оперативности 6.1 доля выездов со «временем доезда» до пациента в интервале 20 мин. ИК процесса; соответствует Порядку оказания СМП"; обеспечивает доступность (оперативность) СМП 100

7. Состояние КМП (на основе АТЭ КМП) 7.1 доля целевых экспертиз с заключением «КМП надлежащее» 7.2 доля плановых экспертиз с заключением «КМП надлежащее» ИК результата; проводится с использованием технологии АТЭ КМП; обеспечивает доступность и качество СМП 100 100

Интегральный показатель качества (ИПК) рассчитывается как среднее арифметическое п. 1-п. 7 100

Примечания:

* Здесь и далее - Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2013 № 29422). "" определяется региональными особенностями.

АСМП - автомобили скорой медицинской помощи; АСУ - автоматизированная система управления; АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи; ИК - индикатор качества; ИПК - интегральный показатель качества; КМП - качество медицинской помощи; СМП - скорая медицинская помощь

лярнои и проводиться ежеквартально, за полугодие, по итогам года с анализом динамики показателей, принятием управленческих решений, корректировкой проводимых мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи.

Требования к оперативности работы СМП диктуют необходимость модифицировать контроль КМП, разделив его по срокам осуществления [2]:

Текущий (оперативный) контроль — ежедневный, включающий в себя 100% охват всего объема оказанных медицинских услуг за истекшие сутки. Этот контроль в течение суток ложится на плечи старших (ответственных) врачей смены. Он подразумевает анализ всей медицинской документации с последующим детальным отчетом по итогам работы дежурной смены и обсуждением наиболее значимых вопросов лечебно-диагностического процесса. Критерии оценки КМП на этом этапе — адекватность лечебно-диагностических мероприятий, оперативность работы, правильность тактических решений, качество заполнения медицинской документации. Его основная черта — срочность, безотлагательный характер принятия решений и корректирующих действий. Такой контроль позволяет оперативно реагировать на любые ситуации. Особого внимания заслуживают случаи со смертельным исходом (помимо экспертизы КМП они рассматриваются Комиссией по изучению летальных исходов — КИЛИ), обращения населения (подлежат экспертизе КМП и рассмотрению врачебной комиссии), все варианты черезвычайных происшествий (ЧП), черезвычайных ситуаций, инфекционные заболевания, а также случаи сложные в диагностическом и лечебном плане. Под пристальным вниманием находятся пациенты, пострадавшие при ДТП, с ОКС и острым нарушением мозгового кровообращения, качество медицинской помощи которым контролируют целевые программы. При этом виде контроля все интересные, сложные в лечебно-диагностическом плане случаи, а также случаи ненадлежащего оказания СМП, дефекты оформления медицинской документации целенаправленно отбирают и представляют руководителю службы КМП для детального разбора и анализа. Это материалы для последующего проведения экспертного контроля (например, АТЭ КМП1), рассмотрения врачебной и премиальной комиссиями.

Экспертный контроль требует специальной подготовки специалистов, знакомства с основами экспертизы качества медицинской помощи. Его проводят врачи-эксперты из Реестра учреждения, в том числе с использованием АТЭ КМП. Он включает в себя:

1) тематический контроль (тематические экспертизы КМП) — плановый, представляющий собой анализ медицинской документации с целью общей системной оценки качества и объемов медицинской помощи отдельным группам граждан по виду и форме оказанной медицинской помощи, нозологической группе, возрасту и другим критериям. В подавляющем большинстве случаев проводится для получения целостной картины оказания медицинской помощи по

конкретной патологии, выявления системных ошибок, требующих зачастую стратегических решений.

2) целевой контроль (целевые экспертизы КМП) — представляет собой индивидуальное рассмотрение каждого случая оказания медицинской помощи, проводится при смертельных исходах (в условиях СМП — это смерть в присутствии бригады и досуточная летальность), при обращениях граждан и учреждений, в сложных случаях, представляющих определенный лечебно-диагностический интерес.

Одним из методов, позволяющих расширить диапазон контроля КМП, является использование индикаторов качества (стандартов), косвенно отражающих качество его основных составляющих (структуру, процесс, результат). Информация о выполнении (невыполнении) каждого стандарта (индикатора) качества, как в отдельном случае, так и в совокупности, показатели частоты выполнения ИК (их комбинации) в однородной совокупности позволяют провести объемный и оперативный анализ по определенным критериям, оценить целевой и фактический уровень их выполнения, наметить проблемные зоны, а при необходимости — сформировать выборку случаев для проведения полноценной экспертизы КМП.

В стандартном виде в соответствии со штатным должностями (Приложение № 4 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 388н от 20 июня 2013 г.) организационная модель для СМП представлена на рис. 3.

Таким образом, особенности работы оперативной службы (СМП) диктуют специфические требования к формированию системы менеджмента качества: она должна быть регламентирована (миссия, цели, стратегия, функции, процессы, структура, руководство и ресурсное обеспечение) с несомненным лидерством руководства; должна быть многоуровневой (оперативный и плановый контроль), включать основные и вспомогательные процессы (системный подход);

1 Автоматизированная технология экспертизы КМП (далее — АТЭ КМП) — метод исследования, информационно-аналитическая технология, разработанная специалистами Санкт-Петербурга (проф. В.Ф. Чавпецов, проф. С.М. Михайлов, проф. Н.Б. Перепеч, проф. М.А. Карачевцева и др.), интегрирующая комплекс логических и статистических методов на основе формализованного языка экспертизы и программных средств.

Рис. 3. Структура Службы КМП в скорой медицинской помощи.

Примечание: КМП — качество медицинской помощи; СМП — скорая медицинская помощь; ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи

должна быть направлена на оптимизацию всех внутренних процессов в организации (процессный подход); должна быть ориентирована на потребителя; должна соответствовать требованиям внешнего контроля (партнерские отношения); должна стать идеологией коллектива организации (мотивация и стимулирование); должна непрерывно совершенствоваться; должна быть формализованной и стандартизированной для объективности принятия решений (регламенты, акты, протоколы внутреннего аудита, протоколы КМП).

Обязательным условием является строгая регламентация деятельности персонала СМП, структуры, объема помощи на всех этапах реализации организационно-технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием. Документами, регламентирующими процессы системы менеджмента качества в службе СМП, могут быть следующие: Перечень комплектования медицинской укладки врача (фельдшера) СМП; Перечень оснащения медицинским оборудованием автомобиля СМП (классов А, В и С); Порядок вызова СМП; Порядок оказания СМП вне медицинской организации (для фельдшерских, врачебных и специализированных бригад СМП); Порядок оказания СМП при осуществлении медицинской эвакуации больных (пострадавших); Правила работы выездного персонала на автомобилях СМП (воздушном, водном транспорте); Порядок госпитализации больных (пострадавших); Порядок действий персонала при летальных исходах в условиях СМП (констатация смерти, смерть до прибытия бригады СМП, смерть в присутствии бригады СМП); Порядок действий персонала СМП при обслуживании спортивных и культурных (или общественных) мероприятий; Порядок проведения тром-болитической терапии в условиях догоспитального этапа СМП; Порядок оформления безрезультатного вызова СМП; Порядок приема амбулаторных больных (пострадавших), обратившихся непосредственно на станцию (в отделение) СМП; Порядок оформления отказа в приеме вызова СМП в связи с необоснованностью вызова СМП: Порядок работы сумочного поста станции (отделения) СМП; Порядок пополнения укладок СМП медикаментами и расходными материалами; Порядок санитарной обработки салона автомобиля СМП; Порядок работы в автоматизированной системе управления выездными бригадами СМП (АСУ СМП); Алгоритм действий персонала СМП в чрезвычайных ситуациях (ЧС); Алгоритм действий персонала СМП при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП); Порядок работы авиамедицинской бригады СМП; Стандарты оказания СМП; Правила оформления Карты вызова СМП (ф. 112/у); Требования к салону автомобиля СМП и другие.

Аналогичный подход должен быть и в отношении каждого вспомогательного (не медицинского) процесса в медицинской организации СМП. Контроль всех организационно-технологических процессов, планомерное выявление несоответствий регламента (правила, алгоритма, порядка, стандарта) в ходе внутреннего аудита, корректирующие действия, управление рисками на каждом уровне, в каждом процессе и составляет системный подход в СМК. В этой связи наибольшие затраты на обеспечение медицинской помощи следует планировать не на экспертизу качества, а на обеспечение бездефектных технологий медицинской помощи и поощрение качественной работы на каждом уровне.

Модель клинико-организационного аудита. В качестве примера можно рассмотреть процесс оказания СМП вне медицинской организации силами выездных бригад (рис. 4). Медицинский организационно-технологический процесс — это система взаимосвязанных лечебно-диагностических и других мероприятий, осуществляемых в целях достижения запланированных результатов. Он включает спланированные действия всех участников, определяет место, время, объем и последовательность мероприятий, обеспеченность кадрами и ресурсами, а также способы контроля и измерения, ожидаемые результаты.

Организационно- Организационный Технологический

технологический процесс процесс

процесс

Прием вызова «03» Формирование повода к Регистрация вызова в систе-

вызову ме записи приема вызова

Определение профиля Регистрация вызова в ситеме

бригады АСУ ВБ СМП

Обеспечение Очередность направления Навигация

своевременного бригады Управление автомобилем

доезда до пациента Выбор оптимальной бригады СМП

(по профилю и удаленности).

Построение оптимального

маршрута

Обеспечение Постановка диагноза Термометрия, измерение АД,

лечебно-диагности- Назначение лечения регистрация ЭКГ, глюкомет-

ческого процесса Определение тактики рия, СЛР, ЗМС, иммобилиза-

ция, дефибрилляция ...

Медицинская Определение профильного Навигация

эвакуация стационара Управление автомобилем

Способ транспортировки СМП

Мед. сопровождение

(мониторинг и лечебные

мероприятия)

Могут быть оптимизированы Строго регламентированы,

не меняются

Рис. 4. Основной процесс: оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации силами выездных бригад.

Примечание: АСУ ВБ СМП — автоматизированные системы управления выездными бригадами скорой медицинской помощи; ЗМС — закрытый массаж сердца; КМП — качество медицинской помощи; СЛР — сердечно-легочная реанимация; СМП — скорая медицинская помощь; ЭКМП — экспертизы качества медицинской помощи

Воздействие на организационный процесс с целью его оптимизации позволит повысить КМП при оказании СМП. Многоуровневый контроль основного и вспомогательных процессов в СМП даст возможность определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к неудовлетворительным результатам, то есть позволит выявить отклонения от стандартов (правил, алгоритмов, регламентов работы СМП) и внести в процесс оказания медицинской помощи пациенту необходимые коррективы (управление рисками).

Этапами создания СМК в службе СМП должны быть:

1. Обучение руководителей медицинских организаций СМП по вопросам менеджмента качества с целью ознакомления с базовыми представлениями о системе, методическими материалами по ее созданию и развитию. Подготовка методических рекомендаций «Управление качеством в скорой медицинской помощи».

2. Анализ существующей модели управления СМП, включающий анализ удовлетворенности потребителей (пациентов) и партнеров (в том числе контроли-

рующих организаций), оценку работы подразделений и процессов, оценку расходов, выявление несоответствий регламентам работы по результатам внутренних аудитов.

3. Организация разработки и внедрения СМК (Приказ о разработке СМК, подготовка специалистов).

4. Определение миссии и политики организации СМП, постановка целей и задач в области качества, планирование СМК.

5. Разработка документации по СМК (Концепция развития медицинской организации СМП, Руководство по качеству оказания СМП), включающие регламенты процессов, стандарты медицинской помощи, рабочие инструкции по методам сбора и оценки данных и др.;

6. Внедрение и анализ СМК (планы, отчеты по внутренним аудитам, результаты оценки процессов, протоколы анализа СМК) в организацию работы СМП.

7. Сертификация СМК в службе СМП.

8. Совершенствование СМК в службе СМП.

Таким образом, при формировании системы менеджмента качества (системы управления качеством) в службе СМП возникает необходимость привнести в нее философию, идеологию, политику качества в соответствии с международными стандартами и реальной потребностью сегодняшнего дня. В современных постоянно изменяющихся условиях недостаточно соответствовать минимальным требованиям СМК, направленным на повышение результативности деятельности. Необходимы механизмы, позволяющие планомерно достигать повышения эффективности деятельности и удовлетворенности всех заинтересованных сторон, а также способности поддерживать такое состояние в долгосрочной перспективе, причем в сложных, постоянно меняющихся условиях, то есть достигать устойчивого успеха.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко В.Г. Управление качеством медицинской помощи. - Хабаровск: Изд-во ГБОУ ВПО ДГМУ, 2012 - 655 с.

2. Барсукова И.М., Стожаров В.В. Менеджмент качества в деятельности службы скорой медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. - 2014. - № 1. - С. 33-41.

REFERENCES

1. D'yachenko V.G., Solokhina L.V., D'yachenko V.G. Upravleniekachestvom meditsinskoy pomoshchi [Health Care Quality Assurance]. Khabarovsk: GBOU VPO DGMU Publ., 2012. 655 p. (In Russian).

2. Barsukova I.M., Stozharov V.V. Menedzhment kachestva v deyatel'nosti sluzhby skoroy meditsinskoy pomoshchi [Quality management in the activities of emergency medical services]. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2014; 1: 33-41. (In Russian).

Поступила 28.01.2015

Контактная информация: Барсукова Ирина Михайловна, к.м.н., руководитель отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе e-mail: bim-64@mail.ru