СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ ПАРАПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
METHOD OF TREATING EARLY PARAPROSTHETIC INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения ранней парапротезной инфекции, в том числе при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Известен способ лечения парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава (I.Byren, P.Bejon, В.L.Atkins, et al. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with 'DAIR' (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. J Antimicrobial Chemotherapy, 2009; 63: 1264-1271) путем выполнения однократной вторичной хирургической обработки раны с сохранением протеза, включающей в себя забор материала для бактериологического исследования, ирригацию раны водным раствором хлоргексидина, использование антибактериальных препаратов и закрытие раны с дренированием. Недостатками этого способа являются: однократная хирургическая обработка раны, что не позволяет достичь ее полного очищения; отсутствие бактериологического и клинического мониторинга течения раневого процесса.
Наиболее близким к заявляемому является способ двухэтапной вторичной хирургической обработки раны при парапротезной инфекции с применением цементных спейсеров с антибиотиком (C.S.Estes, C.P.Beauchamp, H.D.Clarke et al. A two-stage retention debridement protocol for acute periprosthetic joint infections. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (8):2029-38) путем выполнения первым этапом вторичной хирургической обработки раны, сохранения эндопротеза, установки цементного спейсера с антибиотиком в форме бус в парапротезное пространство и мягкие ткани. Вторым этапом через 7 дней выполняют повторную хирургическую обработку раны с удалением спейсера, замену модульных компонентов эндопротеза и ушивание раны.
Недостатками данного способа являются: длительный интервал (7 дней) между этапами вторичной хирургической обработки; использование цементных спейсеров с антибиотиком не создает постоянной адекватной концентрации антибиотика в местных тканях; отсутствие клинического мониторинга раневого процесса.
Задачей изобретения является разработка способа лечения ранней парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава путем многократной санационной обработки раны с глухим ее ушиванием после каждой такой обработки для предупреждения возникновения вторичной инфекции.
Поставленная задача решается за счет того, что вторичную хирургическую обработку раны проводят путем многократных санационных обработок раны, во время каждой из которых проводят клинико-лабораторный мониторинг раневого процесса, выполняют некрэктомию, производят вывих бедренного компонента эндопротеза в рану, оценивают стабильность фиксации компонентов эндопротеза, при стабильной фиксации компонентов эндопротеза осуществляют лаваж раны асептическим раствором в объеме не менее 2 л пульсирующей струей, заполняют рану и ложе эндопротеза антисептиком с экспозицией 15 минут; вправляют бедренный компонент эндопротеза, туго тампонируют рану сорбционным перевязочным средством на основе полиакрилата, ушивают рану наглухо; санационные обработки раны выполняют с интервалом в 1 сутки, и при достижении признаков регенерации, отсутствии роста микрофлоры при бактериологическом исследовании, нормализации лабораторных показателей крови выполняют отсроченный вторичный шов раны.
Решение поставленной задачи позволяет купировать инфекционный процесс без применения промывных дренажей, сохранить максимальный объем мягких тканей для закрытия раны, выполнить отсроченный вторичный шов и сохранить стабильный эндопротез.
Технический результат достигается за счет клинико-лабораторного мониторинга раневого процесса и комплексного подхода к лечению. Многократная санационная обработка, включающая удаление девитализированных тканей и использование интерактивных сорбционных перевязочных средств на основе полиакрилата, обеспечивает непрерывный диализ раны, сокращает фазу гидратации мягких тканей, уменьшает проявления синдрома интоксикации, а также снижает активность аутолитических ферментов в ране. Глухое ушивание раны после каждой санационной обработки обеспечивает изоляцию раны от внешней среды, что предупреждает возникновение вторичной инфекции.
Способ осуществляется следующим образом. Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в условиях операционной с использованием стандартной укладки больного и хирургического белья для эндопротезирования тазобедренного сустава. Вид анестезии определяется врачом-анестезиологом.
При наличии дефекта в области послеоперационного рубца предварительно производится прокрашивание свища раствором бриллиантовой зелени в комбинации с 3% перекисью водорода. Производится иссечение послеоперационного рубца на всем протяжении до фасции. При окрашивании тканей в пределах подкожной клетчатки ситуация расценивается как поверхностная инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ), в случае распространения раствора бриллиантовой зелени субфасциально - как глубокая ИОХВ. После оценки состояния тканей производится некрэктомия в пределах здоровых тканей с радикальным удалением всех прокрашенных участков.
По ходу операции производится забор материала для бактериологического исследования. Для цитологического исследования забираются мазки-отпечатки из раны. Для оценки стабильности эндопротеза производится вывих бедренного компонента в рану и клинические тесты на стабильность фиксации. Оценивается состояние кости в области резекции на границе с бедренным компонентом эндопротеза на предмет признаков периостита и остита, наличия кровотечения при обработке кости путем кюретажа. При отсутствии признаков нестабильности производится лаваж раны с применением 3% раствора перекиси водорода, асептическими растворами (физиологический раствор, водный раствор хлоргексидина, лавасепт) в объеме не менее 2 литров по принципу «пульсирующей струи». После обработки рана заполняется антисептиком (лавасепт, бетадин и др.), экспозиция в течение 15 мин. После экспозиции антисептика эндопротез собирается в ране. Рана туго заполняется сорбционным материалом на основе полиакрилата. После тугой тампонады рана герметично сводится непрерывным обвивным швом по Шмидену атравматичным шовным материалом для изоляции раны от внешней среды. Последующее лечение проводится по принципу этапов хирургической санации.
Последующие этапы вторичной хирургической обработки раны также выполняются в условиях операционной под наркозом с использованием укладки больного и хирургического белья, как для эндопротезирования тазобедренного сустава. Разводятся края раны, удаляются контейнеры сорбента, производится ревизия раны. При этом оценивается клинически динамика раневого процесса: наличие и характер раневого содержимого, количество раневого экссудата, наличие патологического отделяемого, состояние тканей, распространенность некрозов, наличие и выраженность грануляций. Производится забор материала для бактериологического исследования не менее 4-5 биотопов. Для цитологического исследования выполняются мазки-отпечатки с раневой поверхности. Далее для адекватной и полноценной санации раны производится вывих бедренного компонента эндопротеза, вновь повторяются все этапы вторичной хирургической обработки раны с некрэктомией. Выполняется обильный лаваж раны асептическими растворами в объеме не менее 2 литров. Экспозиция антисептика в течение 15 минут. Эндопротез вправляется, рана вновь тампонируется сорбентом, края раны снова герметично сводятся непрерывным обвивным швом по Шмидену.
Этапы вторичной хирургической обработки раны выполняются с интервалом в 1 сутки. Клиническим критерием эффективности проводимого лечения служит снижение температуры, уменьшение отека тканей. В ране такими критериями являются: появление активных, ярко-выраженных грануляций, отсутствие очагов некроза, фибрина, эффект прилипания контейнеров сорбента к стенкам раны, появление следовых отпечатков на раневой поверхности после удаления сорбентов.
2
Бактериологическим критерием служит отсутствие роста в бактериологических посевах или снижение микробного числа ниже критического (<10), а при цитологическом мониторинге - регенераторный тип цитограммы.
В лабораторных показателях крови оценивается динамика снижения маркеров воспаления (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ, фибриноген).
Достижение описанных признаков является показанием к выполнению отсроченного вторичного шва раны.
Пример конкретного выполнения способа. Пациент Т. 35 лет, история болезни №26542. Основной диагноз: Правосторонний посттравматический коксартроз 3 степени. Консолидированный в порочном положении перелом верхней трети правой бедренной кости. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава. Правосторонняя коксалгия. Фиброзный анкилоз правого коленного сустава.
Операция: эндопротезирование правого тазобедренного сустава с корригирующей остеотомией правой бедренной кости.
Осложнение: инфекция области хирургического вмешательства, глубокая ранняя парапротезная инфекция, инфицированная гематома области правого тазобедренного сустава.
12
9
В 2001 году в результате бытовой травмы получил чрезвертельный перелом правой бедренной кости. По месту жительства в г.Кызыл (республика Тыва) произведен остеосинтез перелома. Послеоперационный период осложнился инфекционным процессом, развитием остеомиелита. Через 2 мес металлоконструкция удалена, продолжено лечение в кокситной повязке. В последующем развился посттравматический коксартроз правого тазобедренного сустава, анкилоз правого коленного сустава. В ННИИТО 28.11.2009 выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава с корригирующей остеотомией правой бедренной кости. В послеоперационном периоде местных признаков воспаления не определялось, но сохранялась гипертермия на фебрильных цифрах. В лабораторных анализах выявлялось нарастание признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) (на момент вынесения диагноза инфекции области хирургического вмешательства: Еr 2,67×10, Hb 91 г/л, лейкоциты 13×10, палочкоядерный сдвиг до 13, токсическая зернистость лейкоцитов, СОЭ 155 мм/ч, СРБ 24 г/л, фибриноген 5,7, по данным УЗИ признаки жидкостного образования). По данным бактериологического исследования выделен возбудитель Е.Coll.
8.12.09 пациент взят на ревизию области оперативного вмешательства. Дефекта в области послеоперационного рубца нет. При разведении раны на всем протяжении субфасциально определяется инфицированная гематома сливкообразной консистенции с колибациллярным запахом, некротические ткани практически по всей поверхности. Ситуация расценена как глубокая парапротезная инфекция. Взяты фрагменты тканей для бактериологического исследования. При оценке состояния костной ткани в области резекции головки бедра признаков остеомиелита не определяется. Подвижности компонентов эндопротеза при клинической пробе на стабильность не определяется, фиксация стабильная. Произведен первый этап вторичной хирургической обработки раны, экономно удалены некрозы в пределах здоровой ткани путем иссечения и кюретажа, промывание раны раствором 3% перекиси водорода. Рана обильно отмыта 2 л физиологического раствора по принципу «пульсирующей струи» с целью механического очищения и снижения микробной контаминации, экспозиция лавасепта в ране в течение 15 минут. Рана туго тампонирована сорбентами на основе полиакрилата. С целью герметичного закрытия раны наложены непрерывные обвивные швы по Шмидену до полного сведения краев раны для предупреждения ее вторичного микробного загрязнения.
В последующем проведены 4 хирургические санационные обработки раны под наркозом в условиях операционной, которые включали в себя основные элементы вторичной хирургической обработки раны с обильным лаважом раны асептическими растворами до 2 л, экспозицией антисептика и тампонадой раны сорбентом на основе полиакрилата по вышеописанной схеме с герметичным закрытием раны непрерывными обвивными швами по Шмидену. Во время каждого этапа производился клинический мониторинг с оценкой количества очагов некроза мягких тканей, наличия патологического отделяемого, выраженности грануляционной ткани, а также в ходе каждой операции производился забор фрагментов тканей с целью бактериологического мониторинга. 16.12.09 при достижении клинического очищения раны: отсутствия очагов некроза, отсутствия гнойного экссудата в ране, наличия выраженной грануляционной ткани на стенках раны, а также отсутствия роста микрофлоры при бактериологическом исследовании, выполнен вторичный отсроченный шов раны.
12
9
Лабораторные показатели на момент вторичного шва: Еr 2,7×10, Hb 89 г/л, лейкоциты 10,6×10, палочкоядерные нейтрофилы 7, СОЭ 160 мм/ч, СРВ 12 г/л.
12
9
Лабораторные показатели на момент выписки: Еr 3.04×10, Hb 95 г/л, лейкоциты 7.3×10, палочкоядерные нейтрофилы 7, СОЭ 115 мм/ч, СРБ 18 г/л.
На всех этапах хирургического лечения также проводилась адресная антибактериальная терапия Тиенамом согласно данным антибиотикограммы, нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Пациент выписан на 13 сутки с момента наложения вторичного отсроченного шва раны. Длительность госпитализации составила 36 койко-дней. Пациент полностью восстановился, приступил к трудовой деятельности. Срок наблюдения 1,5 года.