СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ МЕЖСАФЕННОГО АНАСТОМОЗА С ВАЛЬВУЛОТОМИЕЙ ОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
METHOD OF OVERLAPPING INTERSTITIAL ANASTOMOSIS WITH VALVULOTOMY OF THE RESIDUAL VALVE WITH SMALL SUBCUTANEOUS VEIN DURING POST-THROMBOPHLEBITIC SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС) у больных с симптомной хронической венозной недостаточностью (ХВН) классов клинических проявлений С4-С6.
Посттромботические изменения в области бедренно-подколенного сегмента являются причиной динамической флебогипертензии в голени и стопе с развитием вторичного варикозного расширения поверхностных вен. Большая подкожная вена (БПВ) - основной коллатеральный сосуд, который может осуществлять отток крови из голени, особенно при физических нагрузках.
Мышечно-венозная помпа во время ходьбы производит выброс крови в суральные вены, которые впадают в подколенную вену. При окклюзионно-стенотических поражениях бедренной вены при ходьбе создается так называемая динамическая флебогипертензия в тканях голени с развитием симптомов ХВН вплоть до трофических язв. Качество жизни пациентов при симптомных формах ПТФС значительно страдает вплоть до инвалидизации, что делает актуальной проблему поиска новых, простых и доступных операций по созданию коллатеральных путей оттока крови из голени.
Известен метод шунтирования вен нижних конечностей (Husni Е.А. In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal veins. Surg. Gynecol. Obstet. 1970; 130 (2): 279-84), заключающийся в формировании прямого анастомоза БПВ с подколенной веной по типу конец в бок. Свободный конец БПВ подводится к подколенной вене выше впадения малой подкожной вены (МПВ), где анатомически располагается в зоне бифуркации седалищного нерва. Подколенная вена располагается под седалищным и тибиальным нервами. Под подколенной веной находится подколенная артерия и ее ветви.
Однако доступ и формирование анастомоза непосредственно с подколенной веной является травматичным и трудоемким вмешательством. Для доступа к подколенной вене надо сначала выделить седалищный нерв в области его бифуркации и отвести его в сторону. Поэтому при выделении подколенной вены очень часто возникает компрессия седалищного и тибиального нервов и неврологические осложнения. При выделении приходится перевязывать ветви бедренной артерии, возможны повреждение и кровотечение из подколенной артерии. Для создания условий наложений анастомоза между БПВ и подколенной веной требуется выделить подколенную вену на расстоянии не менее 4-5 см. При выделении подколенная вена травмируется, что создает условия и риск развития ее тромбоза. Подколенная вена находится на глубине 3-4 см, что создает неблагоприятные условия для формирования анастомоза. Увеличивается вероятность дефектов в области анастомоза, перегиба вены, компрессии элементами сосудисто-нервного пучка, кровотечения из швов, может возникнуть необходимость дополнительных швов для гемостаза, что удлиняет время операции и повышает риск компрессии подколенных нервов и неврологических осложнений.
Известен метод сафенотибиального шунтирования (Малинин А.А. и др. Сафенотибиальное шунтирование при ПТФС, современная трансформация операции Husni. Флебология. 2016; 10 (2): 36), заключающийся в создании обходного венозного шунтирования через естественный перфорант (перфорант Бойда), который располагается в верхней трети голени (в/3) и соединяет сафену с тибиальными венами. Операция предполагает устранение горизонтального рефлюкса в поверхностной венозной системе и устранение флебогипертензии в поверхностных тканях голени путем сегментарной резекции большой подкожной вены (БПВ) ниже впадения перфоранта Бойда в сафену до нижней трети (н/3) голени с разобщением несостоятельных перфорантных вен Кокета. Преимуществом известного метода является создание оттока крови из тибиальных вен голени без формирования анастомоза за счет естественного перфоранта голени. Однако недостатком сафенотибиального шунтирования через естественный перфорант голени является непостоянство наличия нужного перфорантного сосуда или его малый диаметр. Кроме того, формирование оттока крови из тибиальных вен ниже впадения суральных вен, т.е. из бассейна мышечно-венозной помпы голени, резко снижает эффективность декомпрессии динамической флебогипертензии голени.
Таким образом, существующие методы имеют много существенных недостатков, которые не позволяют получить оптимальный послеоперационный результат. При сафенотибиальном шунтировании несмотря на его простоту отток крови осуществляется только из тибиальных вен без участия суральных вен и мышечновенозной помпы голени, которая при ходьбе создает выброс крови из мышечных венозных синусов. Операция не позволяет полноценно провести декомпрессию динамической флебогипертензии. Очень часто подходящей перфорантной вены найти не удается или она является недостаточно крупной для создания достаточного потока крови.
Прямое сафеноподколенное шунтирование по типу конец в бок требует трудоемкого доступа к подколенной вене, сопровождается высоким риском развития неврологических осложнений, повреждением подколенной артерии и ее ветвей с развитием артериального кровотечения. Наложение анастомоза требует выделения подколенной вены на большом участке и ее длительного пережатия. Глубокое расположение подколенной вены создает неблагоприятные условия для наложения анастомоза. В результате возникает высокая вероятность дефекта и кровотечения из анастомоза, что требует дополнительных действий и значительно увеличивает длительность операции. Также при выполнении известных операций возможен перегиб зоны анастомоза, его компрессия элементами сосудисто-нервного пучка подколенной области. Все это увеличивает риск развития послеоперационного тромбоза сафеноподколенного анастомоза.
Решаемой технической проблемой является снижение риска развития послеоперационного тромбоза созданного анастомоза, а также упрощение выполняемого шунтирования, что необходимо для повышения доступности операции.
Достигаемым техническим результатом разработанной методики является эффективное устранение ХВН и динамической флебогипертензии голени при ПТФС за счет создания прямого оттока крови из вен голени и стопы по БПВ, обеспечивающее естественный пассаж крови по венам, исключающее риск развития тромботических осложнений. Кроме того, разработанная методика направлена на увеличение доступности и снижение травматичности выполняемой операции, поскольку формирование анастомоза выполняют подкожно между сафенами без выделения и пережатия подколенной вены, при этом отсутствует риск повреждения подколенной вены, а также риск повреждения и компрессии седалищного и тибиального нервов, что исключает риск развития неврологических осложнений.
Малая подкожная вена является естественным поверхностным притоком подколенной вены и находится под кожей в подколенной области. В подколенную вену впадают все глубокие вены голени, поэтому она является основным коллекторным венозным сосудом по оттоку крови. Малая подкожная вена и БПВ являются поверхностными магистральными сосудами, которые наиболее доступны для оперативного вмешательства и работы с ними. При блоке или затруднении оттока по бедренной вене в глубоких венах голени создается флебогипертензия, особенно при ходьбе. Малая подкожная вена является естественным венозным притоком и имеет остиальный клапан, который не дает использовать ее для оттока крови.
Вальвулотомия остального клапана МПВ позволяет изменить поток крови по ней с притока на отток, и таким образом появляется возможность использовать ее для шунтирования с БПВ. Таким образом, принцип формирования и работы межсафенного анастомоза основан на диверсификации оттока крови по МПВ за счет вальвулотомии остиального клапана МПВ.
Таким образом, перечисленные выше аспекты технического результата обеспечиваются за счет следующей совокупности существенных признаков.
Выполняют пересечение БПВ и удаление ее дистальной части. Проксимальный конец БПВ мобилизуют до уровня выше коленного сустава. В подколенной области выполняют разрез и выделяют МПВ до остиального клапана. Удаляют дистальную часть МПВ, проксимальный конец МПВ мобилизуют. Выполняют вальвулотомию остиального клапана МПВ. Между БПВ и МПВ формируют анастомоз по типу конец в конец.
В зависимости от диаметра МПВ и ее состояния межсафенный анастомоз может быть сформирован в подколенной области за счет мобилизованной туда БПВ. Кроме того, формирование межсафенного анастомоза возможно в области медиальной поверхности бедра за счет мобилизованной туда МПВ.
Способ осуществляется следующим образом.
Разработанный нами метод проиллюстрирован на фиг. 1, на которой представлена схема операции межсафенного анастомоза с вальвулотомией остиального клапана МПВ через малую подкожную вену с вальвулотомией остиального клапана.
На фиг. 1 использованы следующие обозначения:
1. Анастомоз между БПВ и МПВ.
2. Зона вальвулотомии, которая проводится вальвулотомами для аутовенозного шунтирования.
3. Область соединения и впадения тибиальных и суральных вен в подколенную вену.
Клинические примеры
Больной А., диагноз ПТФС. Протяженный тромботический стеноз бедренной вены 80%. ХВН. 6 класс клинических проявлений. Трофические изменения голени. Хронический отек, гиперпигментация, трофическая язва 2,0×1,0 см.
Произведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижней конечности. Протяженное тромботическое поражение бедренной вены дистально на 5 см выше впадения МПВ и проксимально до сафено-феморального соустья. Остаточный просвет бедренной вены 20%.
Большая подкожная вена и МПВ - без тромботических изменений, проходимы на всем протяжении, клапаны состоятельны. Диаметр БПВ в проксимальном отделе 7,6 мм, на уровне в/3 голени - 5 мм. Диаметр МПВ в области соустья 5,8 мм.
Перед операцией проведено УЗИ и картирование БПВ и МПВ с разметкой маркером.
Операция: межсафенный анастомоз в подколенной области с вальвулотомией остиального клапана малой подкожной вены при посттромбофлебитическом синдроме.
На границе верхней и средней трети голени (в/3 и с/3, соответственно) в проекции размеченной БПВ произведен разрез кожи длиной 2-3 см. В области внутренней лодыжки выделены истоки БПВ, вена пересечена, и дистальный конец перевязан. В проксимальный конец БПВ введен зонд Бебкокка. На границе в/3 и с/3 голени БПВ пересечена, дистальная часть удалена на зонде. Проксимальная часть БПВ выделена по длине таким образом, чтобы ее хватило до подколенной области. Проксимальный конец БПВ мобилизуется из отдельных разрезов до уровня выше коленного сустава. Максимально высоко на вену наложена клипса. Просвет вены промыт физиологическим раствором.
По линии сгиба в подколенной области произведен поперечный разрез 4-5 см, выделена МПВ до остиального клапана. Таким же образом, как и для БПВ, удалена часть МПВ и оставлен участок МПВ около 5 см. В проксимальном направлении в МПВ введен вальвулотом и под визуальным и пальцевым контролем произведена вальвулотомия. Контроль эффективности вальвулотомии проведен путем открытия просвета МПВ. Получено активное ретроградное поступление крови, что свидетельствует о разрушении остиального клапана МПВ. В области устья на МПВ наложена клипса. Просвет вены промыт физиологическим раствором.
Произведена коррекция длины концов БПВ и МПВ таким образом, чтобы зона анастомоза находилась в области раны, излишки вен удалены. Длина МПВ от устья до анастомоза составила 4 см. Между разрезами БПВ и МПВ в подкожной жировой клетчатке создан туннель и свободная мобилизованная часть БПВ проведена по нему в подколенную область. Диаметры БПВ и МПВ были соизмеримы и составили около 5 мм. Сформирован венозный анастомоз по типу конец в конец непрерывным швом, нитью пролен 7/0. Пущен кровоток. Вены наполнились кровью. Анастомоз состоятелен. Проведена проверка проходимости анастомоза методом сдаивания. Анастомоз проходим. Гемостаз. Конец операции.
Больной Б., диагноз ПТФС. Тромботическая окклюзия бедренной вены. ХВН. 6 класс клинических проявлений. Трофические изменения голени. Хронический отек, гиперпигментация, трофическая язва 4,0×2,0 см.
Произведено УЗДС вен нижней конечности. Тромботическая окклюзия бедренной вены - на 3-4 см ниже впадения глубокой вены бедра. Дистально имеется стеноз просвета на 60-70% до нижней трети бедра. Подколенная и тибиальные вены проходимы.
Большая подкожная вена и МПВ без тромботических изменений, проходимы на всем протяжении. Остиальный клапан БПВ несостоятелен, далее клапаны состоятельны. Остиальный клапан МПВ несостоятелен. Диаметр БПВ в проксимальном отделе 8,6 мм, на уровне в/3 голени - 5,4 мм. Диаметр МПВ в области соустья 6,4 мм.
Перед операцией проведено УЗИ и картирование БПВ и МПВ с разметкой маркером.
Операция: межсафенный анастомоз в области бедра с вальвулотомией остиального клапана МПВ при посттромбофлебитическом синдроме.
На границе верхней и средней трети голени в проекции размеченной БПВ произведен разрез кожи длиной 2-3 см. Выделена БПВ и взята на держалки. В области внутренней лодыжки выделены истоки БПВ, вена пересечена, и дистальный конец перевязан. В проксимальный конец БПВ введен зонд Бебкокка. На границе в/3 и с/3 голени БПВ пересечена, дистальная часть удалена на зонде. Проксимальный конец БПВ мобилизуется из отдельных разрезов до уровня выше коленного сустава. Максимально высоко на вену наложена клипса. Просвет вены промыт физиологическим раствором.
По линии сгиба в подколенной области произведен поперечный разрез 4-5 см, МПВ выделена до остиального клапана. Дистальная часть МПВ удалена на зонде, и оставлен участок МПВ около 8-10 см. Проксимальная часть МПВ оставлена по длине, чтобы ее хватило до БПВ.
Проведена проверка ретроградного тока крови по МПВ. Установлено, что кровь поступает активно, учитывая, что остиальный клапан несостоятелен. Несмотря на это дополнительно проведена вальвулотомия, после которой венозный кровоток усилился.
В области устья на МПВ наложена клипса. Просвет вены промыт физиологическим раствором.
В связи с большим диаметром МПВ решено сформировать анастомоз в области БПВ.
Произведена коррекция длины концов БПВ и МПВ таким образом, чтобы зона анастомоза находилась в области раны в проекции БПВ, излишки вен удалены. Длина МПВ от устья до анастомоза составила 8 см. Между разрезами БПВ и МПВ в подкожной жировой клетчатке создан туннель и свободная мобилизованная часть МПВ проведена по нему на бедро в область БПВ.
Диаметры БПВ и МПВ были соизмеримы и составили около 6 мм. Сформирован венозный анастомоз по типу конец в конец непрерывным швом, нитью пролен 7/0. Пущен кровоток. Вены наполнились кровью. Анастомоз состоятелен. Проведена проверка проходимости анастомоза методом сдаивания. Анастомоз проходим. Гемостаз. Конец операции.
Таким образом, в первом примере межсафенный анастомоз формировался в подколенной области за счет мобилизованной туда БПВ. Во втором примере межсафенный анастомоз формировался в области медиальной поверхности бедра за счет мобилизованной туда МПВ.