Способ хирургического лечения больных с резидуальными конкрементами верхних мочевыводящих путей, возникших после дистанционной ударно-волновой литотрипсии или перкутанной нефролитотрипсии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH RESIDUAL CALCULI OF THE UPPER URINARY TRACT AFTER EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY OR PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY

Изобретение относится к медицине, урологии и может быть внедрено в рутинный метод эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью.
Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых распространенных заболеваний среди всех нозологических форм болезней и встречается у 3% населения земного шара [1]. Утвержденной концепции камнеобразования не существует. МКБ является полиэтиологичным заболеванием, которое возникает вследствие нарушения водно-минерального обмена.
Особое место в эндоурологии занимает лечение коралловидных и крупных камней почек, основным методом в лечении которых является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) [2]. Не менее распространенным методом лечения МКБ является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Однако стоит учесть, что методика чрескожного доступа при эндоскопическом лечении крупных камней почек, а также дистанционная ударно-волновая литотрипсия несут определенные послеоперационные осложнения, одним из которых является миграция резидуальных конкрементов.
С развитием новых технологий и разработкой инструментов, позволяющих выполнять высокотехнологические операции, увеличилось количество ПНЛТ и ДУВЛ, соответственно увеличились и случаи миграции крупных осколков конкрементов в мочеточник.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ эндоскопического лечения больных с резидуальными конкрементами верхних мочевыводящих путей, возникших после дистанционной ударно-волновой литотрипсии или перкутанной нефролитотрипсии, заключающийся в проведении фрагменты конкремента. Далее проводится их контактная литотрипсия с применением лазерной энергии. После литотрипсии извлекают фрагменты конкремента при помощи литоэкстракторов [5].
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести низкое качество визуализации во время литотрипсии за счет отсутствия адекватного оттока ирригационной жидкости, а также повышение внутрипочечного давления, на фоне чего отмечается высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений. Также при выполнении данной техники требуется использование одноразовых литоэкстракторов различной конфигурации, что увеличивает операционные коммерческие расходы. Антеградный ток жидкости в процессе литотрипсии является предпосылкой к возможной миграции фрагментов конкремента в полостную систему почки, что увеличивает время оперативного лечения.
Задачей изобретения является:
• сокращение времени операции;
• снижение анестезиологических рисков, а также рисков инфекционно-воспалительных осложнений;
• снижение стоимости операции.
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является:
• возможность создания адекватного оттока ирригационной жидкости, минуя полостную систему почки, что повысит качество визуализации во время литотрипсии;
• обеспечение нормального внутрипочечного давления;
• исключение использования одноразовых литоэкстракторов.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения больных с резидуальными конкрементами верхних мочевыводящих путей, возникших после дистанционной ударно-волновой литотрипсии или перкутанной нефролитотрипсии, заключается в антеградной установке под рентгенологическим контролем мочеточникового кожуха до уровня локализации конкремента, с последующим ретроградным заведением уретероскопа и проведением на фоне ирригации ретроградной контактной лазерной литотрипсии с последующим выведением фрагментов камней из мочеточника через антеградно установленный мочеточниковый кожух.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Укладывают пациента в литотомическое положение Вальдивиа-Гальдакао.
2. Обрабатывают операционное поле раствором антисептика, удаляют нефростомический дренаж.
3. Через нефростомический свищ по струне-проводнику под рентгенологическим контролем в мочеточник устанавливают кожух 10/12Ch до уровня локализации конкремента. Установка кожуха возможна и без струны-проводника.
Возможно использование кожухов и других диаметров, например, 12/14Ch.
4. Ретроградно заводят уретероскоп в мочеточник до уровня локализации конкремента.
5. После визуализации конкремента производят контактную лазерную литотрипсию и выведение его фрагментов наружу по кожуху.
6. После полной элиминации конкремента производят ревизию мочеточника.
7. Извлекают уретероскоп и мочеточниковый кожух.
8. Осуществляют катетеризацию мочевого пузыря при помощи уретрального катетера Фолея 18 Ch.
9. В нефростомический свищ устанавливают катетер Фолея 10 Ch.
10. Удаляют уретральный катетер Фолея 18 Ch через 12 часов после операции.
11. После проведения антеградной пиелоуретерографии через 24 часа после операции удаляют нефростомический катетер Фолея 10 Ch.
12. После удаления вышеуказанного нефростомического катетера через 24 часа пациента выписывают.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом.
• До выполнения контактной лазерной литотрипсии антеградно под рентгенологическим контролем устанавливают мочеточниковый кожух до уровня локализации конкремента для последующего выведения фрагментов камней из мочеточника.
При проведении лазерной литотрипсии, осуществляемой на фоне ирригации, отмечается активное выведение фрагментов конкремента через кожух наружу, минуя полостную систему почки, в отличие от способа прототипа, что обеспечивает адекватную интраоперационную визуализацию, что, в свою очередь, позволяет сократить время оперативного лечения, а также снижает анестезиологические риски и риски инфекционно-воспалительных осложнений.
Наличие кожуха позволяет также выполнить контактную литотрипсию резидуальных фрагментов без использования литоэкстракторов, в отличие от способа прототипа, поскольку фрагменты конкремента при литотрипсии удаляются через кожух наружу, минуя полостную систему почки.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинический пример:
Пример 1
Пациент М., 76 лет, обратился в Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева. Пациенту было выполнено обследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии на аппарате Aquilion Prime (Toshiba, Япония), по данным которого был выявлен коралловидный конкремент левой почки, средней плотностью 980 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). В общем анализе мочи - микрогематурия. Наличие вредных привычек, хронических заболеваний, постоянный прием каких-либо препаратов отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Установлен диагноз: мочекаменная болезнь, коралловидный камень левой почки. С учетом выявленных жалоб и данных МСКТ 14.12.2020 г. была выполнена перкутанная нефролитотрипсия слева. По данным контрольного МСКТ исследования в верхней трети левого мочеточника выявлен резидуальный конкремент размером 15 мм.
Пациенту 28.12.2020 г. было проведено оперативное вмешательство в объеме антеградной установки мочеточникового кожуха 10/12 Ch и ретроградной контактной уретеролитотрипсии слева.
Фиг. 1-6 демонстрируют этапы оперативного лечения.
Фиг. 1 - положение пациента Вальдивиа-Гальдакао.
Фиг. 2 - антеградная установка мочеточникового кожуха по струне-проводнику.
Фиг. 3 - рентгенологический контроль установленного мочеточникового кожуха до уровня локализации конкремента.
Фиг. 4 - интраоперационная эндоскопическая картина «вымывания» фрагментов конкремента через кожух.
Фиг. 5 - наружный вид «вымывания» фрагментов конкремента по кожуху.
Фиг. 6 - рентгенологический контроль полной элиминации конкрементов на завершающем этапе оперативного лечения.
В раннем послеоперационном периоде жалобы пациент не предъявлял, осложнения не выявлены. На 1-е сутки уретральный катетер Фолея № 18 удален, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. На 1-е сутки также выполнена антеградная пиелоуретерография: конкрементов почек, а также резидуальных фрагментов в мочевыводящих путях не выявлено, на фоне чего нефростомический катетер удален. На 2-е сутки после операции пациент был выписан из клиники.
Результат: полная элиминация конкрементов из мочевыводящих путей.
Пример 2
Пациент А., 32 года, обратился в Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на тянущие боли в поясничной области справа. На момент поступления в урологическое отделение Клинической Больницы Святителя Луки у пациента по данным рентгенологического исследования выявлен конкремент верхних групп чаш правой почки размером 19 мм. Установлен диагноз: мочекаменная болезнь, камень правой почки. С учетом анамнеза заболевания и результатов рентгенологического исследования пациенту 21.12.2020 г. была проведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия конкремента правой почки. В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечена правосторонняя почечная колика и гидронефроз справа обусловленный миграцией камня правой почки в верхнюю треть правого мочеточника. На контрольном рентгенологическом снимке от 23.12.2020  г. отмечено миграция резидуального конкремента верхней группы чаш правой почки в верхнюю треть правого мочеточника, в связи с чем выполнена пункционная нефростомия справа с целью дренирования полостной системы правой почки. Затем, пациенту 25.12.2020 г. было проведено оперативное вмешательство в объеме антеградной установки мочеточникового кожуха 10/12 Ch и ретроградной контактной уретеролитотрипсии справа.
В раннем послеоперационном периоде жалобы пациент не предъявлял, осложнения не выявлены. На 1-е сутки уретральный катетер Фолея № 18 удален, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. На 1-ые сутки также выполнена антеградная пиелоуретерография: конкрементов почек, а также резидуальных фрагментов в мочевыводящих путях не выявлено, на фоне чего нефростомический катетер удален. На 2-е сутки после операции пациент был выписан из клиники.
Результат: полная элиминация конкрементов из мочевыводящих путей.
Количество прооперированных по способу прототипу - 32 пациента. Количество прооперированных по заявленному способу - 18 пациентов.
Длительность оперативного лечения в среднем по прототипу составляет - 55±15 мин.
Длительность оперативного лечения в среднем по заявленному типу - 24±11 мин.
Количество осложнений по прототипу: у 11 из 32 пациентов в раннем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, что составляет 34.3%.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде по заявляемому способу не наблюдалось.
Снижение стоимости операции обеспечивается за счет исключения использования одноразовых литоэкстракторов различной конфигурации.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения больных с резидуальными конкрементами верхних мочевыводящих путей, возникших после дистанционной ударно-волновой литотрипсии или перкутанной нефролитотрипсии, обеспечивает:
• создание адекватного оттока ирригационной жидкости, минуя полостную систему почки;
• нормальное внутрипочечное давление;
• исключение использования одноразовых литоэкстракторов,
что позволяет:
• сократить время операции;
• снизить анестезиологические риски, а также риски инфекционно-воспалительных осложнений;
• снизить стоимость операции.
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В. Мочекаменная болезнь. Взгляд на проблему. Руководство для врачей. 2016.
2. Opondo D, Tefekli A, Esen Т, Labate G, Sangam К, De Lisa A, Shah H, de la Rosette J. Impact of case volumes on the outcomes of percutaneous nephrolithotomy. CROES PCNL study group.Eur Urol 2012;62(6):1181-1187.
3. Akman T, Binbay M, Ugurlu M, Kaba M, Akcay M, Yazici O, Ozgor F, Muslumanoglu AY. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared to percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate size kidney stones a matced-pair analysis. // J Endourol. 2012. Vol.26. P. 625-629.
4. Holland R, Margel D, Livne PM, Lask DM, Lifshitz DA. Retrograde intrarenal surgery as second-line therapy yields a lower success rate. // J Endourol. 2006. Vol.20. P. 556-559.
5. Фатихов P.P. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек: Дис.. канд. мед. наук. М. 2009.