СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ БЛЕФАРОКОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF BLEPHAROCONJUNCTIVAL FORM OF DRY EYE SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения степени блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза (ССГ) по оценке количества мейбомиевых желез и их функционального состояния при помощи окрашивания ресничного края век 0.1% раствором флюоресцеина и по показателям пробы Норна с целью оптимизации лечения.
Уровень техники
В структуре синдрома сухого глаза блефароконъюнктивальная форма занимает лидирующую позицию и составляет от 65 до 76%. В основе развития блефароконъюнктивальной формы ССГ лежит дисфункция мейбомиевых желез. Известно, что физиологической функцией мейбомиевых желез является продукция липидов, составляющих наружную часть прекорнеальной слезной пленки. Изменение качественного и количественного состава липидов ведет к истончению и дестабилизации липидного слоя, повышению испарения слезы с поверхности глаза и формированию синдрома сухого глаза (Tiffany JM The role meibomian secretion in the tears Trans Ophthalmol Soc U.K 1985. - v.l04. - №4 p.396-401.) Если липидный слой не изменен, испарение происходит медленно и в небольшом количестве. (Mathers WD. Evaporation from the ocular surface. Exp Eye Res. - 2004. - v.78. - 389-394). При отсутствии или снижении количества липидов и неравномерном их распределении по поверхности роговицы испарение слезы увеличивается в 4 раза. (Craig IP, Tomlinson А. Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci. - 1997. - v.74. - №1 - p.8-13). С возрастом происходит изменение состава секрета мейбомиевых желез ((Mathers WD, Lane JA, Zimmerman MB. Tear film changes associated with normal aging. Cornea. - 1996. - v.15 - p.229-234. Pated S., Farrell JC. Age-related changes in precorneal tear film stability. Optom Vis Sci - 1989. - v.66. - p.175-178. Sullivan BD, Evans JE, Dana MR, Sullivan DA. Influence of aging on the polar and neutral lipid profiles in human meibomian and secretions. Arch Ophthalmol. - 2006.- v.124. - p.276-292). Это отражается на показателях пробы Норна, которая является оценочной для определения качественного состава слезной пленки. По данным Сомова Е.Е. средние показатели пробы Норна для 16-35 лет составляют 21.1+/-2.0, для 60-80 11.6+/-1.9. Тактика лечения, оценка эффективности лечения и прогноз зависят от степени выраженности изменения липидного слоя. Поэтому важно установить степень нарушения функции мейбомиевых желез, что отражает выраженность блефароконъюнктивальной формы ССГ. Судить о функции мейбомиевых желез можно по состоянию их устьев (В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов / Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) // СПб, издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2003. - 120 с., стр.63.)
Состояние устьев мейбомиевых желез можно определить при биомикроскопии с последующим проведением компрессионной пробы (патент RU 2373832, 2009). Способ заключается в получении отпечатков секрета в области нижнего и верхнего краев век с последующим окрашиванием. Для получения отпечатков используют полоски миллипорового фильтра, соответствующие форме края века. Отпечатки помещают в пары 5%-ного раствора осмиевой кислоты на 5 минут. Определяют функциональное состояние мейбомиевых желез по количеству окрашенных устьев выводных протоков мейбомиевых желез, ширине соединяющих их перемычек и степени их окрашивания. Однако с помощью данного теста можно определить общее функциональное состояние мейбомиевых желез, при этом отсутствует их количественная оценка и не выделяются степени их функциональных нарушений. Кроме того, данный тест нельзя назвать скрининговым и простым в исполнении. Его проведение требует затрат расходного материала, который не всегда может оказаться в наличии, в частности, в поликлинической практике. Раствор флюоресцеина в различных концентрациях широко применяется для медицинских манипуляций, таких как, флюоресцентная ангиография, окрашивание роговицы для определения локализации повреждения ее поверхности, диагностика переднего увеита, определение стабильности прекорнеального слоя слезной пленки - проба Норна (патент RU 2404811, 2010, патент RU 2354335, 2009).
Для диагностики заболеваний и травм роговицы глаза предложено использовать водный раствор флюоресцеина, с целью обеспечения формирования прекорнеальной красящей пленки пролонгированного действия (патент RU 2404811, 2010). Однако в данном способе с помощью красителя оценивают лишь состояние роговицы.
В клинической классификации дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) при ССГ, включающей 5 клинических форм (Миронкова Е.А. Роль дисфункции мейбомиевых желез в патогенезе развития роговичных поражений при синдроме сухого глаза, автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2008, стр.5, 9-11), предложено учитывать клиническую характеристику каждой формы дисфункции мейбомиевых желез; количественные и качественные изменения слезопродукции (слезной пленки); ксеротические изменения конъюнктивы и роговицы; показатели местного и общего иммунного статуса (IgA, slgA, IgG, IgM, ИФН-у, ФНО-а). Клинические формы ДМЖ включают:
- ДМЖ I - аномальная гиперсекреция мейбомиевых желез на фоне кистозных изменений выводных протоков мейбомиевых желез;
- ДМЖ II - сочетание гиперкератозного пломбирования выводных протоков мейбомиевых желез и гиперсекреции мейбомиевых желез;
- ДМЖ III - гиперкератозное пломбирование выводных протоков мейбомиевых желез;
- ДМЖ IV - сочетание гиперкератозного пломбирования выводных протоков мейбомиевых желез и рубцовых изменений выводных протоков мейбомиевых желез;
- ДМЖ V - рубцовые изменений выводных протоков мейбомиевых желез и краев век.
Для определения функциональных изменений мейбомиевых желез при ССГ, связанном с инфекционным (бактериальным) блефаритом, демодекозной инвазией, нарушением гормонального фона, дисфункцией мейбомиевых желез без бактериального или демодекозного поражения век в этом способе предлагается рассматривать как функциональное состояние самих мейбомиевых желез, так и изменение времени разрыва слезной пленки, индекса слезного мениска, ксеротических изменений бульбарной конъюнктивы и роговицы, состояние собственно эпителия роговицы и края век. Таким образом, степень дисфункции мейбомиевых желез оценивается исключительно в комплексе с другими параметрами, не учитываются их количественные параметры. В данном способе дана характеристика состояния секрета мейбомиевых желез и изменение устьев их выводных протоков. Однако отсутствует анализ количества функционирующих и/или «выпавших» мейбомиевых желез, что отражает степень изменения липидного слоя прекорнеальной слезной пленки и характеризуют степень блефароконъюнктивальной формы ССГ, что необходимо для оптимизации лечения пациента. Оценка состояния век пациента по данной классификации в поликлинических условиях является очень трудоемкой.
В диссертационной работе Забегайло А.О. (дисс. на соискание ученой степени кмн Забегайло А.О. Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии, Москва 2009 г.) сделана попытка рассмотреть степень закупорки мейбомиевых желез в баллах (0 - застоя нет; 1-1/3 желез каждого века закупорены; 2 - около половины желез каждого века закупорены; 3 - закупорены все протоки желез каждого века, заднее ребро века разрушено; 4 - железы застойны, устья перерастянуты, вокруг них наблюдается воспаление, заднее ребро века разрушено). Вместе с субъективными и другими объективными методами оценки эта градация помогала в определении состояния век пациента и, следовательно, постановке диагноза, назначении слезозаменителей короткого или длительного действия, оценки эффективности лечения. Однако в данном способе количество пораженных мейбомиевых желез определяется лишь приблизительно, поскольку их трудно точно подсчитать без красителя. Также в работе не сделан акцент зависимости состояния мейбомиевых желез от стадии заболевания.
В доступных источниках информации не обнаружены сведения об определении степеней блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Раскрытие изобретения.
Задачей изобретения является разработка способа определения степени блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза.
Техническим результатом предлагаемого способа является выбор адекватной тактики лечения, оценка эффективности проводимого лечения и прогноза дальнейшего течения заболевания в зависимости от степени блефароконъюнктивальной формы ССГ, а также простота выполнения, вследствие непродолжительного воздействия, в сочетании с минимальным дискомфортом для пациента и низкими экономическими затратами.
Технический результат достигается за счет определения степени блефароконъюнктивальной формы ССГ с помощью количественной оценки состояния мейбомиевых желез обоих век под воздействием красителя флюоресцеина в сочетании с показателями пробы Норна.
Для прижизненного окрашивания различных тканей переднего отрезка глазного яблока используются следующие витальные красители: лиссаминовый зеленый, бенгальский розовый и флюоресцеин. Наши исследования показали, что для визуализации выводных протоков мейбомиевых желез возможно использовать только флюоросцеин, поскольку бенгальский розовый (помимо того, что он плохо переносится больными) и лиссаминовый зеленый не окрашивают устья мейбомиевых желез.
В настоящее время в офтальмологии 0.1% раствор флюоресцеина широко применяется при различных исследованиях для постановки диагностических тестов и проб. Однако до настоящего времени не было предложено окрашивать раствором флюоресцеина ресничные края век для изучения состояния МЖ, несмотря на то, что раствор нетоксичен для век и попадает на веки при постановке различных тестов и проб.
Как оказалось, 0.1% раствор флюоресцеина способен окрашивать дефекты тканей, устья мейбомиевых желез и их секрет, быстро эвакуируется физиологическим раствором - хлоридом натрия - с поверхности глаза и век, не оставляя следов на коже. Перечисленные свойства данного красителя позволили нам впервые применить 0.1% раствор флюоресцеина для окраски мейбомиевых желез с целью определения характера не только их качественных, но и количественных изменений. Это, в свою очередь, позволило нам выделить определенные степени тяжести блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Окрашивание флюоресцеином краев век для диагностики степени ССГ в доступных источниках информации нами не обнаружено.
В представленном способе для определения степени блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза впервые рассматривается связь между показателями пробы Норна и показателями состояния мейбомиевых желез. Это позволяет получить комплексный результат при проведении одновременно 2 диагностических тестов в условиях однократного введения в конъюнктивальную полость 0.1% раствор флюоресцеина, что необходимо для оценки степени тяжести патологического процесса у пациентов страдающих ССГ, снижает затрату времени на исследования, расходные материалы, риск осложнений, повышет вероятность правильной оценки состояния пациента с блефароконъюнктивальной формой синдрома сухого, а, следовательно, определяет последующий выбор оптимальной тактики лечения. Сочетание с пробой Норна минимизирует раздражающее воздействие красителя на ткани глаза.
Распределение красителя происходит быстро, при мигательных движениях век. Таким образом, проведение теста и оценка результата занимает не более 2-3 минут и может быть выполнено при первичном осмотре пациента на поликлиническом приеме.
Способ осуществляется следующим образом.
Для окрашивания переднего отрезка глазного яблока используют инсталляцию красителя - 0.1% флюоресцеина.
Сначала пациенту пипеткой инсталлируют в конъюнктивальную полость 1 каплю 0.1% раствора флюоресцеина, затем просят поморгать 3-4 раза. Проводят пробу Норна. Затем оценивают состояние устьев, наличие застойного секрета и подсчитывают количество закупоренных мейбомиевых желез с помощью биомикроскопии при стандартном увеличении (10х, 16х, 25х) в кобальтовом фильтре. При необходимости проводят фоторегистрацию.
Легкая степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяется при наличии 1-8 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и 1-5 на нижнем веке. При этом средние показатели пробы Норна составляют в среднем 9 с.
Средняя степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяется при наличии 9-15 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и 6-12 на нижнем веке, склерозировании 1-3 мейбомиевых желез, не расположенных подряд, на любом из век. Показатель пробы Норна составляет в среднем 7 с. и менее.
Тяжелая степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяется при наличии более 15 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и более 12 на нижнем веке, склерозировании более 3 мейбомиевых желез на любом из век - наличии участка «облысения» - железы склерозированы и не определяются хотя бы на одном веке при изменении контура заднего ребра любого века любой длины. Показатель пробы Норна составляет 5 с. и менее.
После окончания выполнения теста пациенту следует промыть конъюнктивальную полость раствором натрия хлорида - физраствором (или фурацилином 1:500), удаляя излишки красителя ватным тампоном.
Остатки раствора флюоресцеина эвакуируются по слезным каналам без вреда для пациента.
Процедура оценки состояния мейбомиевых желез может быть многократно воспроизведена даже в тот же день без побочных эффектов при отсутствии у пациента аллергической реакции на флюоресцеин.
Пример 1. Пациентка Г., а/к №9,05310 Предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и покраснения глаз ближе к вечеру в течение 3.5 лет. Степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяли, визуализируя устья выводных протоков мейбомиевых желез, закапывая 0.1% раствор флюоресцеина в конъюнктивальный мешок и проводя биомикроскопию в кобальтовом фильтре. Наличие 6 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и 5 на нижнем веке, показатель пробы Норна 9 с.позволили установить легкую степень блефароконъюнктивальной формы ССГ. (Фиг.1 - Визуализация нижнего века до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.2 - Визуализация обоих век до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.3 - Визуализация обоих век после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина в кобальтовом фильтре; Фиг.4 - Визуализация нижнего века после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина в кобальтовом фильтре).
Было проведено лечение: блефарогель-2 по схеме 2 раза/день 1.5 месяца и хилабак 1 к 4раза/день 1.5 месяца в оба глаза. Выбор тактики лечения - назначение минимального количества препаратов, непродолжительный по времени курс лечения - обусловлен наличием у пациентки легкой степени блефароконъюнктивальной формы ССГ. Прогноз заболевания благоприятный. Повторный осмотр через 1.5 месяца показал, что данного лечения оказалось достаточно для стойкой ремиссии (отсутствие рецидива подтвердилось при последующем наблюдении на протяжении полугода).
Пример 2. Пациентка М, а/к №98,05162. Предъявляла жалобы на чувство рези, жжения в глазах, усиливающихся к вечеру; периодически чувство затуманивания изображения, отсутствие слез. Симптомы прогрессировали постепенно в течение 7 лет. Степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяли визуализируя устья выводных протоков мейбомиевых желез, закапывая 0.1% раствор флюоресцеина в конъюнктивальный мешок и проводя биомикроскопию в кобальтовом фильтре. Наличие 12 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и 9 на нижнем веке, при расположении более 3 закупоренных мейбомиевых желез подряд, показатель пробы Норна 3 с.позволили установить тяжелую степень блефароконъюнктивальной формы ССГ. (Фиг.5 - Визуализация верхнего века до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.6 - Визуализация обоих век до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.7 - Визуализация нижнего века после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина в кобальтовом фильтре; Фиг.8 - Визуализация верхнего века после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина вкобальтовом фильтре).
Было проведено лечение: блефарогель-2 по схеме 2 раза/день 3 месяца, физиотерапия, хилабак 1 к 4раза/день 3 месяца, видисик-гель 2 раза/день 3 месяца в оба глаза, антигистаминные препараты внутрь на 7 дней. Рекомендовано наблюдение, поддерживающая терапия между рецидивами с целью снижения частоты возникновения рецидивов (блефаролосьон 2 раза в день, хилабак 1 к 4 раза в день), повторные курсы лечения (ориентировочно раз в полгода) при возникновении рецидива.
Выбор такой тактики лечения - назначение значительного количества препаратов, в том числе слезозаменителей длительного действия, продолжительный по времени курс лечения - обусловлен наличием у пациентки тяжелой степени блефароконъюнктивальной формы ССГ. Прогноз заболевания тяжелый, вероятны частые рецидивы. Повторный осмотр через 3 месяца показал, что хотя данного лечения оказалось достаточно для возникновения ремиссии, вероятность рецидивов в течение полугода из-за тяжести блефароконъюнктивальной формы ССГ и в случае отмены поддерживающей терапии (в виде блефаролосьона и хилабакта) сохранялась. Это явилось показанием для проведения повторного курса лечения и продлении проведения поддерживающей терапии. При дальнейшем наблюдении в течение полугода рецидивов не было.
Пример 3. Пациентка П., а/к №4,01125. Предъявляла жалобы на чувство жжения, дискомфорта и покраснения глаз постоянно в течение 5 лет. Степень блефароконъюнктивальной формы ССГ определяли, визуализируя устья выводных протоков мейбомиевых желез, закапывая 0.1% раствор флюоресцеина в конъюнктивальный мешок и проводя биомикроскопию в кобальтовом фильтре. Наличие 11 закупоренных мейбомиевых желез на верхнем веке и 6 на нижнем веке, склерозирование 3 мейбомиевых желез, не расположенных подряд, на каждом веке, показатель пробы Норна 7 с.позволили установить среднюю степень блефароконъюнктивальной формы ССГ. (Фиг.9 - Визуализация обоих век до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.10 - Визуализация нижнего века до окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина; Фиг.11 - Визуализация нижнего века после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина в кобальтовом фильтре; Фиг.12 - Визуализация верхнего века после окрашивания 0.1% раствором флюоресцеина в кобальтовом фильтре).
Было проведено лечение: блефарогель-2 по схеме 2 раза/день 3 месяца, хилабак 1 к 4раза/день 3 месяца, видисик-гель н/ночь 3 месяца в оба глаза.
Выбор данной тактики лечения - назначение препаратов на длительное время - обусловлен наличием у пациентки средней степени блефароконъюнктивальной формы ССГ. Прогноз заболевания - вероятны рецидивы. Повторный осмотр через 3 месяца показал, что данного лечения оказалось достаточно для возникновения ремиссии. В последующим была рекомендована постоянная поддерживающая местная терапия - хилабак по 1 кап. 4 раза в день. В процессе мониторирования рецидив был отмечен через год при самостоятельной отмене пациентом поддерживающего курса лечения. Это потребовало проведения повторного курса лечения.
Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить выбор адекватной тактики лечения, оценку эффективности проводимого лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания в зависимости от степени блефароконъюнктивальной формы ССГ, а также простоту выполнения, вследствие непродолжительного воздействия, в сочетании с минимальным дискомфортом для пациента и низкими экономическими затратами.