СПОСОБ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ
METHOD FOR LABORATORY DIAGNOSIS OF PNEUMONIA

Способ относится к области медицины, а именно к  интенсивной терапии критических состояний.
Внебольничная пневмония является одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на оказание медицинской помощи [1].
Несмотря на совершенствование профилактических мер, пневмония остается одной из наиболее распространенных инфекций, и самым часто встречающимся инфекционным осложнением в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Развитие пневмонии существенно ухудшает результаты лечения, а также увеличивает длительность и стоимость пребывания больных в стационаре и ОРИТ [2]. Более половины всех антибиотиков в ОРИТ назначаются именно по поводу пневмонии, что неминуемо приводит к росту селективного давления и резистентности возбудителей к антимикробным препаратам.
Основным отличием нозокомиальной пневмонии от госпитальной является ее развитие через 48 часов после поступления в стационар, при условии, что на момент госпитализации инфекция не находилась в периоде инкубации. Отдельно выделяют нозокомиальную пневмонию, связанную с искусственной вентиляцией легких (НПивл). Это воспалительное поражение легких, развившееся по срокам не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
НП диагностируется более чем в 40% случаев и характеризуется неизменно высоким уровнем летальности, составляя от 22 до 71%. Частота развития НП  у хирургических больных после плановых операций составляет 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) – 15% [3].
В 2008 г. Centers for Disease Control and Prevention впервые опубликовали общепринятые в настоящее время рентгенологические, лабораторные и клинические диагностические критерии нозокомиальной пневмонии [4-6]. Этими же авторами и был определен основной критерий, отличающий внегоспитальную пневмонию от нозокомиальной, а именно срок ее развития после госпитализации. В случае возникновения в первые 48 часов после госпитализации клинических, лабораторных и инструментальных признаков пневмонии  больному ставится диагноз внегоспитальной пневмонии, а если позднее 48 часов – нозокомиальной пневмонии. 48 часов – это срок с момента микробной инвазии до появления первых клинических признаков пневмонии [2-6].
Наиболее близким к заявляемому, выбранным в качестве прототипа, является способ лабораторной диагностики сепсиса, возникающего вследствие пневмонии [7].
Недостатками данного способа являются: во-первых, длительный временной промежуток от момента инкубации инфекционных агентов до его клинического проявления и постановки диагноза, во вторых, – ограничение роли биомаркеров, в том числе пресепсина, – как критерия развития сепсиса вследствие пневмонии [8]. Известно использование пресепсина в диагностике нозокомиальной пневмонии. Однако этот маркер сепсиса, определяемый только в венозной крови, в проведенных ранее исследованиях отражал только активность сепсиса у больных с инфекционными легочными осложнениями [9,10].
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - расширение возможностей ранней лабораторной диагностики пневмонии.
Технический результат заключается в сокращении сроков выявления начинающегося инфекционного процесса в легочной ткани на основе использования пресепсина в лабораторной диагностике пневмонии
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лабораторной диагностики пневмонии, заключающемся в заборе крови с последующим определением в образцах крови содержания пресепсина, проводят забор крови пациента из артерии и вены, определяют содержание пресепсина в артериальной и венозной крови, сравнивают значения пресепсина в артериальной и венозной крови и при отсутствии превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной диагноз пневмонии  не выставляется, при превышении содержания пресепсина в артериальной крови над венозной в первые 48 часов после госпитализации диагностируют внебольничную пневмонию, а при отсутствии превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной в первые 48 часов после госпитализации с последующим возникновением превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной через 48 часов после поступления в стационар диагностируют нозокомиальную пневмонию.
Способ осуществляют следующим образом.
У больного для исследования проводят забор крови из вены и артерии. В полученных образцах крови  определяют содержание пресепсина любым доступным способом, например, методом иммунного анализа. Сравнивают  полученные значения пресепсина в артериальной и венозной крови. Отсутствие превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной исключает диагноз пневмонии. Учитывая, что основным критерием, отличающим внегоспитальную пневмонию от нозокомиальной пневмонии, является время ее развития, а именно 48 часов с момента госпитализации [2], интерпретация превышения значений пресепсина в артериальной крови над венозной проводится с учетом времени исследования. Превышение содержания пресепсина в артериальной крови над её значением в венозной крови, выявленное в первые 48 часов после госпитализации, трактуется как наличие внебольничной пневмонии. Отсутствие превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной в первые 48 часов после госпитализации с последующим через 48 часов после поступления в стационар возникновением превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной позволяет диагностировать нозокомиальную пневмонию.
Возникновение превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной на наш взгляд связано с ответом клеточного иммунитета легких на появление инфекционного очага и выбросом макрофагами после взаимодействия с бактериями пресепсина в сосудистое русло малого круга кровообращения до появления клинических, инструментальных и других лабораторных признаков пневмонии.
Клинический пример 1
Больной Р., 62 года. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии. Острейший период. Центральный правосторонний гемипарез. При поступлении у больного выявлена дисфагия, нарушение дыхания с признаками десатурации, возбуждение – принято решение о переводе больного на аппарат ИВЛ. Лабораторные и рентгенологические данные без особенностей. Через 72 часа с момента поступления на фоне относительного благополучия в лабораторных данных отмечены признаки воспаления с лейкоцитозом до 13*109/л, уровень пресепсина артериальной крови 480 пг/мл, венозной – 411 пг/мл, рентгенография органов грудной клетки – без очаговых инфильтративных изменений ткани легких. У пациента диагностирована нозокомиальная пневмония под вопросом, так как время манифестации легочной инфекции  и обнаружения положительной артерио-венозной разницы по пресепсину превышало 48 часов с момента госпитализации. Начата этиотропная и патогенетическая терапия нозокомиальной пневмонии. Через 96 часов после госпитализации на повторной рентгенографии органов грудной клетки признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии, содержание пресепсина в артериальной крови составило 602 пг/мл, а в венозной крови – 508 пг/мл.  Отмечено нарастание превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной в момент появления рентгенологически определяемых инфильтративных признаков пневмонии. Диагноз нозокомиальной пневмонии подтвержден, так как с момента госпитализации прошло более 48 часов. Следовательно, за счет сокращения сроков диагностики пневмонии на основе превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной больной начал получать антибактериальную терапию до появления рентгенологических признаков воспаления легких, выбранная ранее антибактериальная терапия была успешно продолжена. На 4-е сутки после начала антибактериальной терапии отмечен регресс клинической и рентгенологической симптоматики пневмонии.
Клинический пример 2
Больной Л., 32 года. Диагноз: Открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети диафиза и мыщелков левой бедренной кости со смещением отломков. Через 24 часа с момента поступления на фоне относительного благополучия развился приступ необъяснимой тахикардии с частотой сердечных сокращений 130 ударов в минуту, а также тахипное с частотой дыхательных движений до 32 в минуту, гипоксемия, развитие сумеречного расстройства сознания, подъем температуры тела до 39,3°С, на рентгенографии органов грудной клетки картина «снежной бури», уровень пресепсина артериальной крови 394 пг/мл, венозной – 413 пг/мл. Превышение содержания пресепсина в артериальной крови над венозной отсутствует, диагноз пневмонии не подтвердился. Диагностирован острый респираторный дистресс-синдром вследствие жировой эмболии. Начата этиотропная и патогенетическая терапия жировой эмболии, больной переведен на аппарат ИВЛ. Через 10 суток после манифестации легочной формы жировой эмболии у больного отмечен подъем температуры до 38,2°С, лейкоцитоз до 12,5*109/л, на рентгеновском снимке – отсутствие новых очагов инфильтрации в легком, выявляются только ранее видимые и связанные с повреждением легких вследствие жировой эмболии. Уровень пресепсина в артериальной крови – 509 пг/мл, в венозной – 470 пг/мл. Отмечено превышение содержания пресепсина в артериальной крови над венозным. Учитывая, что срок развития пневмонии составил более 48 часов с момента госпитализации, поставлен диагноз нозокомиальной пневмонии. Проведена смена антибиотиков с профилактической схемы, применяемой при открытых переломах, на лечебную схему, направленную на лечение нозокомиальной пневмонии. Через 12 суток после выявления очагов повреждения легких вследствие жировой эмболии на рентгенограмме органов грудной клетки определены новые очаги в левом легком. Повторная жировая эмболия сосудов легких исключена. Рентгенологически подтвержден диагноз нозокомиальной пневмонии.  Следовательно, диагноз пневмонии был выставлен на 2 суток раньше появления рентгенологических изменений в легких, характерных для пневмонии. Через 5 суток после начала лечения нозокомиальной пневмонии отмечено улучшение состояния.
Клинический пример 3
Больная И., 67 лет. Диагноз: Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии, острое течение, Дыхательная недостаточность II. Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда. ХСН II ФК. Пороведена тромболитическая терапия по поводу тромбоэмболии легочной артерии. Через 32 часа с момента поступления в стационар отмечается подъем температуры тела до 38,4°С, лейкоцитоз 13,4*109/л, уровень пресепсина артериальной крови 246 пг/мл, венозной – 250 пг/мл. На рентгенограмме органов грудной клетки очагов повреждения легких нет. Отсутствие превышения содержания пресепсина в артериальной крови над венозной не позволяет диагностировать нозокомиальной пневмонии. Подъем температуры и лейкоцитоз связаны с течением повреждений легких вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Продолжено лечение основного заболевания. Через 3 суток отмечено улучшение состояния пациентки – снижение лейкоцитоза до 7,3*109/л, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия. На 8-е сутки после госпитализации у больной отмечается подъем температуры до 37,9°С, озноб, кашель. Лейкоцитоз - 9,5*109/л. На рентгенограмме органов грудной клетки – отсутствие инфильтративных изменений. Пресепсин в артериальной крови – 486 пг/мл, в венозной – 451 пг/мл. В связи с подозрением на развитие нозокомиальной пневмонии начата антибактериальная терапия. Через 10 суток после госпитализации на рентгенограмме – нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого. Лейкоцитоз - 12,7*109/л. Следовательно, использование анализа пресепсина в артериальной и венозной крови позволило на 2 суток сократить сроки постановки диагноза нозокомиальной пневмонии и начать этиотропную антибактериальную терапию. Через 14 суток после госпитализации отмечается улучшение состояния.
Клинический пример 4
Больная К., 26 лет. Диагноз: Беременность 38 недель. Преэкслампсия. Температура 38,4°С, слабость, кашель. Лейкоцитоз - 14,7*109/л. В анамнезе у больной  - перенесенная 2 недели назад ОРВИ. Заподозрена внегоспитальная пневмония. Помимо клинического, лабораторного и инструментального подтверждения диагноза, уровни пресепсина артериальной и венозной крови при госпитализации составили – 490 пг/мл и 458 пг/мл соответственно. Консервативная терапия преэкслампсии неэффективна, проведено оперативное родоразрешение.  После извлечения ребенка начата антибактериальная терапия пневмонии с учетом необходимости антибиотикопрофилактики после абдоминальных операций. После операции на рентгенограмме – левосторонняя нижнедолевая пневмония. Следовательно, диагноз пневмонии был поставлен на 12 часов ранее его рентгенологического подтверждения, в условиях невозможности использования методов лучевой диагностики. Продолжена антибактериальная терапия. На 6-е сутки рентгенологически отмечается регресс пневмонии и клиническое улучшение состояния.
Предложенный способ лабораторной диагностики пневмонии является достоверным, сравнительно недорогим и доступным методом, основанным на современных достижениях в области клинической лабораторной диагностики. Он позволяет диагностировать или исключить внегоспитальную и нозокомиальную пневмонию у пациентов разного профиля.
Источники информации
1. С.А. Рачина, А.И. Синопальников. Клин. рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 г. Практическая пульмонология. Выпуск №3, 2018: 8-12;
2. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.;
3. Bregeon F. et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? // Anesthesiology. — 2001. — 94 (4). — P. 554–560;
4. Bloos F., Marshall J., Dellinger R., Vincent J.-L. et al. Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study // Crit. Care. — 2011. — 15. — R88.;
5. Kutz A., Briel M., Christ-Crain M. et al. Prognostic value of procalcitonin in respiratory tract infections across clinical settings // Crit Care. — 2015. — 19. — P. 74.;
6. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting // Am. J. Infect. Control. — 2008. — 36. — P. 309–332.;
7. Титова Е.А., Реуцкая Е.М., Эйрих А.Р.  Пресепсин – маркер сепсиса и тяжелой пневмонии.   Пульмонология. 2017;27(3):366-370.
8. D.Viasus, A.Simonetti1, C.Garcia-Vidal, J.Carratala. Prediction of prognosis by markers in communityacquired pneumonia. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(9), 917–929 (2013);
9. William W. Siljan, Jan C. Holter1, Annika E. Michelsen et al. Inflammatory biomarkers are associated with aetiology and predict outcomes in community-acquired pneumonia: results of a 5-year follow-up cohort study. ERJ Open Res 2019; 5: 00014-2019;
10. Ji Yeon Ham, MD, Kyung Eun Song, MD, PhD. A Prospective Study of Presepsin as an Indicator of the Severity of Community-Acquired Pneumonia in Emergency Departments: Comparison with Pneumonia Severity Index and CURB-65 Scores. Laboratory Medicine 2019;XX:1–6.