СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SPINAL STENOSIS OF LUMBAR SPINE AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и нейрохирургии.
Спинальный стеноз поясничного отдела позвоночника является заболеванием, связанным с прогрессирующим сужением позвоночного канала и развивающейся при этом компрессией корешков конского хвоста.
Известен способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позвоночника и устройство для его осуществления, заключающиеся в выполнении заднего доступа к поясничному отделу позвоночника, двусторонней остеотомии и удлинении ножек дуги позвонка, соответствующего уровню стеноза, с помощью устанавливаемых в зоны остеотомии имплантатов, включающих стенты, шайбы, фиксирующие винты и поперечную соединяющую (патент US №6358254, 2002 г.).
Однако этот способ требует выполнения открытого травматичного доступа к задним отделам позвонка, включающего разрез кожи, двухстороннее рассечение фасции и отсечение мышц от дуги позвонка. Двустороннюю остеотомию ножек позвонка производят с помощью остеотома, что не исключает их раскалывания или ятрогенного ранения корешков конского хвоста. После установки стентов для последующего сращения ножек позвонка требуется заполнение зон образовавшихся костных дефектов костными ауто- или аллотрансплантатами, что удлиняет процесс реабилитации больного.
В качестве прототипа выбран способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позвоночника путем паравертебрального доступа к позвонку, установки в тело и ножку позвонка канюлированного имплантата, выполнения закрытой остеотомии основания ножки позвонка, последующего удлинения ножки позвонка и ее жесткой фиксации. Имплантат для этого способа состоит из дистального, проксимального и внутреннего компонентов (патент US №7166107, 2007 г.).
Однако у многих пациентов, страдающих спинальным стенозом позвоночного канала, выявляются признаки остеопороза или остеопении, что выражается в снижении плотности губчатой кости. При этом невозможно осуществить жесткую фиксацию имплантата в теле позвонка. Последующее введение имплантата может привести к его смещению вглубь тела позвонка, что сделает невозможным удлинение ножки позвонка, а следовательно, и расширение позвоночного канала. Попытка использования имплантата большего диаметра или с увеличенной резьбой приводит к повреждению кортикального слоя ножки позвонка или его заклиниванию в ней.
Задача предлагаемого изобретения - совершенствование способа и устройства.
Технический результат - повышение надежности процедуры удлинения ножек позвонка у пациентов, страдающих остеопорозом, снижение травматичности вмешательства и риска развития патологического перелома тела позвонка.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем выполнение паравертебрального доступа к позвонку, установку трехкомпонентного канюлированного имплантата в тело и ножку позвонка, закрытую остеотомию основания ножки позвонка с последующим ее удлинением и жесткой фиксацией, после установки дистального компонента имплантата к нему фиксируют удлиняющую трубку, через которую в тело позвонка с помощью шприца вводят вещество, укрепляющее структуру губчатой кости, после удаления шприца через удлиняющую трубку в дистальный компонент имплантата вводят направляющий проводник, а с началом фазы полимеризации удлиняющую трубку и направляющий проводник удаляют. Устройство, включающее трехкомпонентный канюлированный имплантат, состоящий из дистального, проксимального и внутреннего компонентов, снабжено направляющим проводником и удлиняющей трубкой, рабочий конец которой имеет наружную резьбу, совместимую по диаметру с резьбовым каналом дистального компонента, на ее противоположном конце имеется переходник для соединения со шприцем, а дистальный компонент выполнен с отверстиями в стенках, соединяющимися с центральным канюлированным каналом.
Способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позвоночника и устройство поясняются чертежами, где на фиг.1 изображен общий вид дистального компонента имплантата, вид сбоку; на фиг.2 - общий вид проксимального компонента имплантата, вид сбоку; фиг.3 - общий вид внутреннего компонента имплантата, вид сбоку; на фиг.4 - поперечное сечение дистального компонента имплантата; на фиг.5 - поперечное сечение проксимального компонента имплантата; на фиг.6 - поперечное сечение внутреннего компонента имплантата; на фиг.7 - позвонок с установленными дистальным компонентом имплантата и удлиняющей трубкой, вид сбоку - срез через ножку; на фиг.8 - позвонок на этапе введения вещества, укрепляющего структуру губчатой кости, через шприц, соединенный с удлиняющей трубкой, вид сбоку - срез через ножку; на фиг.9 - позвонок после установки направляющего проводника, вид сбоку - срез через ножку; на фиг.10 - позвонок после выполнения остеотомии ножки, установки проксимального и внутреннего компонентов имплантата, вид сбоку - срез через ножку.
Устройство для хирургического лечения спинального стеноза включает трехкомпонентный канюлированный имплантат, удлиняющую трубку и направляющий проводник. Титановый канюлированный имплантат цилиндрической формы состоит из дистального, проксимального и внутреннего компонентов 1, 2 и 3. Дистальный компонент 1 имплантата имеет наружную резьбу 4, внутренний резьбовой канал 5, центральный канюлированный канал 6, соединяющийся с отверстиями 7, расположенными по всей окружности его стенок. Проксимальный компонент 2 имплантата имеет наружную резьбу 8 и внутренний резьбовой канал 9. Внутренний компонент 3 имплантата имеет гладкое основание 10, соответствующее длине и диаметру внутреннего резьбового канала 5 дистального компонента 1, и наружную резьбу 11, соответствующую внутренней резьбе 9 проксимального компонента 2. Стальная удлиняющая трубка 12 содержит рабочий конец 13 с наружной резьбой, соответствующей длине и диаметру внутреннего резьбового канала 5 дистального компонента 1 имплантата, гладкую основную часть 14, имеющую на противоположном конце переходник 15 для соединения со шприцем. Направляющий проводник 16 соответствует диаметру внутреннего резьбового канала 5 дистального компонента 1 имплантата.
Способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом. После предварительной разметки под контролем флюороскопии производят паравертебральный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-10 мм в проекции латерального края ножки позвонка. Под контролем флюороскопии через центр ножки в тело позвонка 17 устанавливают направляющую спицу, с помощью канюлированного шила с ограничителем и канюлированного метчика формируют резьбовой канал в ножке, через который по направляющей спице в тело позвонка вводят дистальный компонент 1 имплантата до совмещения его проксимального конца с основанием 18 ножки позвонка 17. По направляющей спице устанавливают удлиняющую трубку 12, которую навинчивают на дистальный компонент 1 имплантата. Направляющую спицу удаляют. Шприц 19, содержащий вещество 20, укрепляющее структуру губчатой кости (костный цемент или другое альтернативное вещество), соединяют с переходником 15 основной части 14 удлиняющей трубки 12. Вещество 20, укрепляющее структуру губчатой кости, через удлиняющую трубку 12, центральный канюлированный канал 6 и отверстия 7 в стенках дистального компонента 1 имплантата вводят в тело позвонка 17. С целью исключения выхода вещества, укрепляющего структуру губчатой кости, за пределы тела позвонка процесс его введения необходимо контролировать с помощью флюороскопии. Введение вещества, укрепляющего структуру губчатой кости, завершают удалением шприца 19 и установкой направляющего проводника 16, предотвращающего обратное перемещение вещества в дистальный компонент 1 имплантата. После начала фазы полимеризации направляющий проводник 16 и удлиняющую трубку 12 удаляют. С помощью специального режущего инструмента, введенного через канал в ножке позвонка, под контролем флюороскопии производят закрытую остеотомию основания 18 ножки позвонка. Режущий инструмент удаляют и во внутренний резьбовой канал 5 дистального компонента 1 имплантата вновь устанавливают направляющий проводник 16, по которому в канал ножки вкручивают проксимальный компонент 2 имплантата до контакта с основанием дистального компонента 1. Направляющий проводник 16 удаляют. В канал 9 проксимального компонента имплантата 2 вкручивают внутренний компонент 3. После его контакта с основанием центрального канюлированного канала 6 дистального компонента 1 имплантата и продолжающемся вкручивании происходит удлинение ножки позвонка 17. Расширение зоны дефекта контролируют флюороскопией. Максимально возможное расширение зоны дефекта 5 мм. Аналогичную последовательность действий производят с контралатеральной стороны позвонка. Операционные раны послойно ушивают с наложением внутрикожных косметических швов на кожу. Для обеспечения контроля над степенью удлинения ножек позвонка, положением имплантатов и распространением вещества, укрепляющего структуру губчатой кости, в раннем послеоперационном периоде необходимо выполнить компьютерную томографию или 3D-флюороскопию.
Клинический пример. Больной С., 74 лет, история болезни №247196, поступил в микрохирургическое отделение (позвоночника) ФГУ «ННИИ-ТО» Минздравсоцразвития РФ с диагнозом: спинальный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 сегментов позвоночника, нейрогенная перемежающая хромота, первичный (инволютивный) остеопороз II типа. В плановом порядке выполнено оперативное лечение по предложенному способу и устройству на двух уровнях (L4 и L5). Осложнений в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде не было. Интраоперационная кровопотеря составила около 25 мл. На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах положение всех компонентов имплантатов правильное, костный цемент в пределах тел позвонков, удлинение ножек L4 позвонка составило 4 мм справа и слева, ножек L5 позвонка - 3 мм справа и 5 мм слева. Пациент активизирован через 12 часов после операции - ходит, присаживается, отмечает положительную динамику в виде уменьшения болей в дистальных отделах нижних конечностей. Осмотрен через 6 недель, 3, 6, 9 и 11 месяцев после операции. Динамика состояния положительная: полный регресс болей в ногах, регресс болевого синдрома в спине с 4 до 1,5 баллов по Визуальной Аналоговой Шкале, восстановление ходьбы на любые расстояния, хорошая переносимость бытовых физических нагрузок. По данным компьютерной томографии через 11 месяцев - полное сращение ножек позвонков в зоне остеотомии.
Способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позвоночника и устройство для его осуществления отличаются минимальной травматичностью и позволяют не только эффективно устранить локальную компрессию нервно-сосудистых образований, находящихся в позвоночном канале, но и укрепить тело позвонка, предотвратив его разрушение и возможную миграцию имплантата. Чрескожный паравертебральный доступ к задним отделам поясничных позвонков позволяет сохранить мышечный корсет, исключает формирование рубцовых тканей, снижает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Минимальная интраоперационная кровопотеря, минимальная костная резекция и травматизация мягких тканей позволяют использовать данный способ у пациентов старшей возрастной группы, с различной сопутствующей соматической патологией, в кратчайшие сроки (в течение первых суток) после операции активизировать пациентов, сократить продолжительность пребывания их в стационаре. Наличие отверстий в дистальном компоненте имплантата, соединяющихся с центральным резьбовым каналом и удлиняющей трубкой, позволяет равномерно укрепить губчатую кость тела позвонка и надежно фиксировать имплантат в условиях остеопороза, исключая его смещение на этапе удлинения ножки позвонка. Стабильная фиксация создает оптимальные условия для формирования костного блока в зоне остеотомии ножек позвонка. После завершения костного сращения удаления имплантатов не требуется.