Способ комбинированного лечения первичной закрытоугольной глаукомы
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF PRIMARY CLOSED-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной закрытоугольной глаукомы при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) на максимальной гипотензивной терапии.
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) характеризуется неблагоприятным течением и прогнозом. ПЗУГ, как правило, возникает у лиц старше 40 лет и составляет до 30% всех случаев первичной глаукомы. Данное заболевание чаще выявляется у этнического коренного народного населения Юго-Восточной и Средней Азии. Многие авторы связывают данную особенность с тем, что у данного вида населения имеются особенности в анатомическом строении глаза, в частности, короткая оптическая ось (С.А. Аветисов, Е.А. Егоров, В.В. Нероев, Л.К. Мошетова, Х.П. Тахчиди // Национальное руководство. - 2019. - С. 713). В основе данной формы глаукомы лежит временная или постоянная блокада дренажной системы в углу передней камеры (УПК) корнем радужки или гониосинехиями.
Патогенетически обоснованным способом нормализации повышенного ВГД при ПЗУГ является хирургическое лечение. К базовым операциям, применяемым на начальных стадиях данного заболевания, относятся: синустрабекулэктомия и ее модификации, иридоциклоретрации трансклеральное дренирование задней камеры, непроникающая глубокая склерэктомия и ряд других вмешательств.
Основной целью таких вмешательств является создание интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и образование конъюнктивальной фильтрационной подушки. Однако в случаях, когда в анамнезе имеются неоднократные оперативные вмешательства со злокачественным течением заболевания, не всегда удается добиться стойкой компенсации ВГД. Основной причиной снижения гипотензивного эффекта фистулизирующих операций в послеоперационном периоде является рубцевание вновь созданных путей оттока ВГЖ в различные сроки после вмешательства в связи с повышенной фибропластической активностью в тканях глазного яблока у таких пациентов.
Среди циклодеструктивных вмешательств в хирургии рефрактерной глаукомы, в том числе ПЗУГ, наиболее часто используется контактная трансклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) в непрерывно-волновом режиме. Транссклеральная ЦФК приводит к стойкому гипотензивному эффекту путем подавления продукции водянистой влаги за счет частичной атрофии цилиарного тела (ЦТ). Однако данная методика сопровождается значительным количеством осложнений, что позволяет использовать данный способ лечения только у пациентов с терминальной стадией глаукомы. В связи с этим предложен более щадящий метод транссклерального лазерного лечения глаукомы, известный как микроимпульсная ЦФК (мЦФК).
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры (патент РФ №2499579), при котором проводится транссклеральное дренирование задней камеры, включающее разрез конъюнктивы, коагулирование эписклеральных сосудов при помощи диатермокоагулятора MIRA4000, выкраивание поверхностного склерального лоскута, формирование глубокого склерального лоскута и его удаление, формирование дренажного отверстия в цилиарном теле при помощи излучения диодного лазера фирмы Алком медикал Россия с выходной мощностью от 0,5 до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, расширение дренажного отверстия диаметром до 2-х мм, формирование колобомы в корне радужки, закрытие зоны фильтрации поверхностным склеральным лоскутом, наложение швов на склеру и конъюнктиву.
Недостатком данного способа является то, что при хирургическом лечении ПЗУГ стойкий гипотензивный эффект достигается преимущественно в гиперметропических глазах, где основной причиной повышения ВГД является блокада УПК вследствие короткой оптической оси глаза. В случаях сочетанного механизма повышения ВГД, когда также имеются изменения непосредственно в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале, в отдаленном послеоперационном периоде может возникнуть повторная декомпенсация ВГД с дальнейшем злокачественным течением заболевания, в связи с чем необходимо пролонгирование гипотензивного эффекта при данной операции.
Также в ранее предложенном способе диатермокоагуляция эписклеральных сосудов проводится при помощи диатермокоагулятора MIRA4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм, что может привести к избыточному термическому повреждению сосудов склеры.
Также при формировании дренажного отверстия в ЦТ для дренирования задней камеры используют диодный лазер фирмы «Алком-Медика» (Россия) с мощность лазерного воздействия, равного 0,5-0,6 Вт, что может привести к выраженной воспалительной реакции в сосудистой оболочке глаза и увеличению риска таких послеоперационных осложнений, как ирит, циклит, иридоциклит, послеоперационная гипертензия.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения первичной закрытоугольной глаукомы, направленного на формирование дополнительного пути оттока ВГЖ путем создания фистулизирующего отверстия между передней и задней камерой глаза со снижением мощности лазерной энергии в комплексе с щадящим транссклеральным лазерным воздействием на ЦТ, приводящего к стойкой компенсации ВГД и уменьшению количества послеоперационных осложнений, у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой и недостаточностью эффекта от гипотензивной терапии.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, компенсация ВГД путем создания дополнительного пути оттока ВГЖ, при одновременном воздействии на ЦТ со снижением энергетических параметром лазера, что приводит к более стойкому гипотензивному эффекту со снижением риска возникновения таких послеоперационных осложнений, как ирит, циклит, иридоциклит, послеоперационная гипертензия.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения закрытоугольной глаукомы, включающем разрез конъюнктивы, коагулирование эписклеральных сосудов, выкраивание поверхностного склерального лоскута, формирование глубокого склерального лоскута и его удаление, формирование дренажного отверстия в цилиарном теле при помощи излучения диодного лазера с длиной волны 810 нм, длительностью импульса 3-5 с, до появления стойкой фильтрации из задней камеры глаза, расширение дренажного отверстия диаметром до 2,0 мм до визуализации корня радужки, формирование колобомы в корне радужки, закрытие зоны фильтрации поверхностным склеральным лоскутом, наложение узловых швов на склеру и конъюнктиву, согласно изобретению, сначала в нижней полусфере глазного яблока, свободной от ранее проведенных операций, проводят контактную транссклеральную диод-лазерную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме циклично в 4 мм от лимба, с мощностью 1000 мВт, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, при этом экспозиция за один цикл составляет 10 с, первый цикл воздействия производят по дуге окружности 90 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 8 циклов, коагулирование эписклеральных сосудов проводят при помощи ультразвукового диатермокоагулятора, а формирование дренажного отверстия в цилиарном теле проводят с выходной мощностью 0,4-0,5 Вт.
Проведение транссклеральной мЦФК в нижней полусфере глазного яблока с минимальной мощность лазерного воздействия 1000 мВт и суммарной экспозицией 60 с позволяет локально воздействовать на структуры ЦТ, не вызывая их повреждение, что приводит к дополнительному снижению ВГД с минимальным риском послеоперационных осложнений. В связи с этим, удается снизить мощность лазера во время формирования дренажного отверстия в ЦТ при дренировании задней камеры. При проведении мЦФК необходимо избегать воздействия лазера на 3 и 9 часах, в связи с тем, что в этих областях на склеру проецируется выход цилиарных сосудов в супрахориоидальное пространство.
Проведение диатермокоагуляции эписклеральных сосудов при помощи ультразвукового коагулятора позволяет избежать их чрезмерного термического повреждения с последующим частичным восстановлением циркуляции по сосудам эписклеры в зоне операции, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода. Также в предложенном способе за счет снижения мощности диодного лазера при вормировании дренажного отверстия в ЦТ удается снизить число послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Сначала в свободной от ранее проведенных хирургических вмешательств зоне, в нижней полусфере глазного яблока, не заходя на меридианы 3 и 9 часов, выполняют контактную транссклеральную ЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм циклично по дуге окружности длиной 90 градусов в 4 мм от лимба, с мощностью 1000 мВт, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, при этом экспозиция за один цикл составляет 10 с. Первый цикл воздействия осуществляют по дуге окружности 90 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 8 циклов в нижней полусфере глазного яблока. Далее проводят разрез конъюнктивы в верхней полусфере глазного яблока в 0,5-1,0 мм от лимба длиной 2,0 мм в свободной от ранее проведенных хирургических вмешательств зоне, освобождают поверхность склеры от конъюнктивы и проводят коагулирование эписклеральных сосудов по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута при помощи ультразвукового диатермокоагулятора. Затем выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры основанием к лимбу. Под ним формируют глубокий склеральный лоскут треугольной формы на всю толщину оставшихся слоев склеры с обнажением плоской части цилиарного тела (ЦТ) до круговой связки склеры. Глубокий склеральный лоскут удаляют. При помощи излучения диодного лазера с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,4-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируется дренажное отверстие в цилиарном теле в 1,0 мм от круговой связки, ближе к ее задней части, до появления стойкой фильтрации из задней камеры глаза. Затем, изменяя направление наконечника лазера, расширяют дренажное отверстие диаметром до 2,0 мм до визуализации корня радужки. Далее устанавливают параметры лазера на 0,4 Вт с длительностью импульса 3 с и формируют колобому в корне радужки в том месте, где она переходит в ЦТ. Затем зону фильтрации прикрывают поверхностным склеральным лоскутом, накладывают на него узловой шов и проводят герметизацию конъюнктивального разреза наложением узлового шва шелковой нитью размером 8,0.
Всем пациентам до и после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с измерением толщины ЦТ и глубины задней камеры глаза, размер которой составлял более 4,0 мм. На снимках УБМ видимых повреждений тканей ЦТ до операции не наблюдалось.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Больной В., 57 лет. Из анамнеза: диагноз ПЗУГ на OU поставлен в 2014 году по месту жительства, в 2016 году проведена лазерная иридэктомия на OS в МНТК. В течение последних 3 лет пациент отмечал периодическую затуманенность зрения, неоднократно проходил курсы консервативного лечения по месту жительства. При резком снижении зрения на OS обратился в МНТК в сентябре 2019 года. При обращении VIS OS=0,05 некоррегируемая (н/к), ВГД=34 мм рт.ст. При проведении гониоскопии: УПК закрыт, проба Форбса отрицательна. До операции проведена УБМ переднего отрезка глаза: толщина ЦТ составляла 0,58 мм, глубина задней камеры на 12 часах составляла 5,3 мм, на 9 часах - 4,5 мм, на 3 часах - 4,3 мм.
В сентябре 2019 года проведена операция согласно изобретению: OS Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме в нижнем сегменте глазного яблока на приборе Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) с одномоментным проведением транссклерального дренирования задней камеры в верхней полусфере глазного яблока. При этом при формировании дренажного отверстия в ЦТ использовался диодный лазер с выходной мощностью 0,4 Вт.
На 1 сутки после операции VIS OS 0,05 н/к, ВГД=11 мм рт.ст. При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OS 0,1 н/к, ВГД=12 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежали, был выявлен умеренный отек сосудистой оболочки.
Данные обследования через 1 месяц: VIS OS 0,1 н/к, ВГД=14 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка разлитая. Данные УБМ: пути оттока в зоне АГО визуализировались, определялась сформировавшаяся фистула в заднюю камеру, толщина цилиарного тела составляла 0,57 мм.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. Острота зрения сохранялась на уровне 0,1 н/к, ВГД=15 мм рт.ст., без гипотензивных капель. По данным УБМ толщина ЦТ - 0,55 мм, определялась сформировавшаяся фистула в заднюю камеру. В результате операции у пациента наблюдалось сохранение зрительных функций, компенсация ВГД, путем создание дополнительного пути оттока ВГЖ при одновременном воздействии на ЦТ со снижением энергетических параметром лазера, что привело к более стойкому гипотензивному эффекту и снижению риска возникновения таких послеоперационных осложнений, как ирит, циклит, иридоциклит, послеоперационная гипертензия.
Пример 2. Больной Д., 62 года. Из анамнеза: в 2016 году отметил резкое снижение зрения на OD, появление болевого синдрома, поставлен диагноз OD острый приступ глаукомы, проведено консервативное лечение в стационаре по месту жительства, ВГД компенсировано. Далее направлен в МНТК, где диагноз на OD первичная закрытоугольная глаукома подтвержден, проведена лазерная иридэктомия. В 2017 году проведена операция на OD факоэмкльсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Спустя 6 месяцев диагностировано повторное повышение ВГД на OD, проведена синустрабекулэктомия в МНТК, ВГД компенсировано. В октябре 2019 году направлен в МНТК, при обращении VIS OD=0,1 cyl 1,5 D ах 90=0,4, ВГД=37 мм рт.ст. При проведении гониоскопии: УПК закрыт, проба Форбса отрицательна, множественные гониосинехии. До операции проведена УБМ переднего отрезка глаза: толщина цилиарного тела составляла 0,65 мм.
В октябре 2019 года проведена операция согласно изобретению: OD Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме в нижнем сегменте глазного яблока на приборе Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) с одномоментным проведением транссклерального дренирования задней камеры в верхней полусфере глазного яблока. При этом при формировании дренажного отверстия в ЦТ использовался диодный лазер с выходной мощностью 0,5 Вт.
На 1 сутки после операции VIS OD 0,1 cyl 1,5 D ах 90=0,4, ВГД=10 мм рт.ст. При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OD 0,1 cyl 1,5 D ах 90=0,4, ВГД=12 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: VIS OD 0,1 cyl 1,5 D ах 90=0,4, ВГД=16 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка разлитая. Данные УБМ: пути оттока в зоне АГО визуализировались, определялась сформировавшаяся фистула в заднюю камеру, толщина цилиарного тела составляла 0,64 мм.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. Острота зрения сохранялась на уровне OD 0,1 cyl 1,5 D ах 90=0,4, ВГД=15 мм рт.ст., без гипотензивных капель. По данным УБМ толщина ЦТ - 0,63 мм, определялась сформировавшаяся фистула в заднюю камеру. В результате операции у пациента наблюдалось сохранение зрительных функций, компенсация ВГД, путем создание дополнительного пути оттока ВГЖ при одновременном воздействии на ЦТ со снижением энергетических параметром лазера, что привело к более стойкому гипотензивному эффекту и снижению риска возникновения таких послеоперационных осложнений, как ирит, циклит, иридоциклит, послеоперационная гипертензия.