Способ проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациентов с неврологической симптоматикой
METHOD OF REHABILITATION MEASURES FOR RECOVERY OF MOTOR DISORDERS IN PATIENTS WITH NEUROLOGICAL SYMPTOMS

Изобретение относится к области медицины, коррекционной педагогики и неврологии и может быть использовано для значительного снижения инвалидизации за счет восстановления нарушенных вследствие заболевания функций, а также для оптимальной реализация физического, психического и социального потенциала пациента с неврологической симптоматикой и наиболее адекватной его интеграции в общество.
Двигательная активность человека в норме обусловлена согласованным взаимодействием корковых центров головного мозга, подкорковых узлов, мозжечком и спинным мозгом. К причинам невралгической симптоматики относят: злокачественное новообразование, которое локализуется в паренхиме головного мозга; черепно-мозговая травма; заболевания нервной системы дегенеративного характера; инфекции разного характера; патологии нейрона либо группы нервных волокон; болезни кровеносной системы; инсульт; детский церебральный паралич. Помимо основных причин, выделяют также факторы, воздействие которых повышает вероятность развития неврологического дефицита. К таким провоцирующим факторам относят: преклонный возраст больного; генетическая предрасположенность к заболеваниям нервной системы; сахарный диабет, который характеризуется ослабеванием иммунитета; неправильный липидный обмен, что приводит к повышению уровня холестерина в крови; сердечная недостаточность; хронический стресс; пассивный образ жизни; злоупотребление вредными привычками.
Любой двигательный акт наступает при передаче импульса по нервным волокнам из коры головного мозга к передним рогам спинного мозга и далее - к мышцам. При заболеваниях нервной системы проведение нервных импульсов затрудняется, и возникает нарушение двигательной функции мышц, что влечет за собой такие поражения как: центральный паралич или парез, характеризующийся невозможностью произвести произвольное движение из-за слабости в конечностях; гемипарез, характеризующийся ослаблением произвольных движений конечностей с одной стороны, монопарез - слабостью одной конечности и парапарез верхний или нижний - слабостью конечностей верхних или нижних; гемиплегия, характеризующаяся поражением обеих конечностей на одной стороне; перекрестный паралич в виде одноименного пареза или паралича верхней конечности и противоположной нижней; двусторонний спастический паралич, или параплегия в виде поражения всех четырех конечностей - встречается при поражении верхних отделов спинного мозга; спастичность, характеризующаяся повышением мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, сочетающихся с клонусом надколенных чашечек и стоп, а также появлением патологических стопных рефлексов разгибательного (рефлекс Бабинского) и сгибательного (рефлекс Бехтерева) характера (повышение мышечного тонуса характерно для пирамидных расстройств); ригидность, характеризующаяся уплотнением мышц, напряженностью и сопротивлением пассивным движениям. А также миоклонии - быстрые ритмичные сокращения, как правило, мелких мышц лица, конечностей. Встречаются при энцефалитах, травмах головы, интоксикациях некоторыми промышленными ядами или вместе с эпилептическими припадками, спастическая кривошея, обусловленная сокращением мышц шеи: голова повернута в сторону или сильно наклонена к плечу за счет судорожного сокращения шейной мускулатуры. Лицевой гемиспазм, или параспазм - периодически повторяющиеся клонико-тонические судороги соответственно мышц половины или всего лица. Блефароспазм - двусторонние судорожные сокращения круговых мышц глаза. Наблюдается при поражении ствола головного мозга, подкорковых узлов (ревматическая хорея, эпидемический энцефалит, атеросклероз). Тремор - ритмическое мелкоразмашистое дрожание в пальцах конечностей. Интенционное дрожание, возникающее или усиливающееся при целенаправленных движениях, нередко переходя в выраженные гиперкинезы у больных с рассеянным склерозом и атаксия в виде нарушения координации движений, когда движения становятся неловкими, нарушается равновесие при ходьбе, движениях (динамическая атаксия) и стоянии (статическая атаксия).
Учитывая такой обширный спектр двигательных нарушений проведение активного восстановительного лечения в наибольшей мере затруднено. Именно лица с двигательными нарушениями составляют значительную часть всех больных реабилитационного неврологического отделения, менее всего приспособлены к активной деятельности, в том числе - и к самообслуживанию и наиболее часто нуждаются в постороннем уходе. Поэтому восстановление двигательных функций у лиц с заболеваниями нервной системы является важной составной частью их реабилитации. При этом очень важно реадаптировать таких людей, приспособить их к новому социальному статусу и восстановить самообслуживание. Без реабилитации приспособиться к полноценной жизни невозможно.
Концептуальная установка свидетельствует о полном единодушии ведущих специалистов мира в отношении стратегии и тактики реабилитации больных с неврологической симптоматикой. Причем, в отличие от прежних классических доктрин, принятых в неврологии, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время превалирует активная позиция в отношении раннего начало реабилитации, а также включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение объема движений пораженных конечностей (принцип «вынужденного использования»).
Неоспоримой считается реализация концепции этапности осуществления реабилитации в цепи «стационарный этап - амбулаторный этап - домашний этап». Это позволяет обеспечивать преемственное, постепенное применение различного набора реабилитационных мероприятий с учетом динамики того или иного заболевания.
Также выработана согласованная позиция по длительности реабилитационных процедур. При обычных обстоятельствах реабилитация после острой фазы неврологического дефицита не должна длиться дольше, чем 6-12 недель, и редко дольше, чем 24 недели. Как правило, наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых трех месяцев после начала заболевания. Однако активная реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение неврологических функций.
Общие тенденции восстановительного лечения больных с неврологической симптоматикой, принятые отечественными научными школами (Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики: Краткое руководство для врачей / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. - М.: Интермедика, 2002. - 208 с.) в основном базируются на сходных принципах: раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, мультидисциплинарность и поиск новых эффективных методов реабилитации.
В России основными заболеваниями нервной системы, которые подлежат медицинской реабилитации, являются: травмы головного и спинного мозга; детский церебральный паралич; вертеброгенный синдром; инсульт; периферическая нейропатия; болезнь Паркинсона; рассеянный склероз; болезнь Гентингтона; полинейропатия; наследственные заболевания нервной системы.
Цель реабилитации неврологических больных направлена на восстановление двигательных функций и профилактику возможных осложнений, и прогрессирование заболевания, улучшение качества жизни. К сожалению далеко не каждый случай патологического процесса удается реабилитировать, но, однако обучить пациента необходимым бытовым навыкам, управления своим телом, а так, же нормализовать психологическое состояние по силам современной реабилитации неврологических больных. Независимо от нозологической формы заболевания нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации.
На сегодняшний день известен способ реабилитации пациентов с неврологической симптоматикой посредством проведения произвольных активных движений, в частности упражнений для руки, которые начинают с несложных движений пальцами, затем кистью. После достижения этой цели, переходят к точным, скоординированным движениям парализованной рукой. Например, больной захватывает рукой предметы. Сначала крупные, а по мере развития моторики, более мелкие (к примеру, больной собирает со стола крупные пуговицы, затем, постепенно усложняя задачу, более мелкие) (Инсульт: программа возврата к активной жизни. / ВОЗ, Базеко Н.П., Алексеенко Ю.В. - М.: Мед. лит., 2004. - 256 с.).
Известен также способ проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациентов с неврологической симптоматикой путем выполнения циклических движений в виде нажатия клавиши компьютера в произвольном комфортном ритме, затем, при помощи компьютерной обработки определяют индивидуальную частоту выполнения циклических движений и предлагают пациенту выполнение циклических движений сначала одновременно с воздействием световой, звуковой и светозвуковой стимуляцией и после нее, выбирают то воздействие, в котором частота экзогенных импульсов и выполняемых циклических движений совпадают, после чего в течение 1-7 дней пациенту рекомендуют выполнение упражнений лечебной физкультуры в виде сгибания конечностей, пронации, супинации рук, постукивания и похлопывания кистью или стопой, поворотов и наклонов туловища, одновременно с одним из видов экзогенного стимулирующего воздействия с индивидуально установленной частотой, на 8-14 день расширяют виды экзогенного стимулирующего воздействия, присоединяя импульсы индивидуально установленной частоты с другими используемыми видами экзогенного воздействия, на 15-21 день рекомендуют пациенту выполнение физических упражнений в сочетании с экзогенным стимулирующим воздействием звуковым, световым и светозвуковым воздействием в расширенном частотном диапазоне до 3 Гц. Способ позволяет повысить эффективность реабилитации двигательных функций за счет использования более объективного компьютерного анализа сенсомоторных процессов с меньшими затратами времени (RU 2277892, 20.06.2006).
Данные методы обеспечивают эффективную реабилитацию, однако из всех видов произвольных действий письмо является для данных больных наиболее сложным и трудоемким. Положение пальцев, ладони и запястья для правильного обхвата ручки, правильное положение запястья и руки при письме тренирует не только мышцы рук, но и все части тела. В процессе занятий письмом активно создаются нейронные связи, и существенно увеличивается кровообращение в головном мозге, что обеспечивает наиболее эффективную реабилитацию после инсульта.
Задачей явилось создание комплекса тренировок, заключающихся в занятиях письмом наряду с упражнениями для руки.
Технический результат заключается в расширении арсенала технических средств для проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациентов с неврологической симптоматикой с высокой эффективностью.
Технический результат достигается тем, что проведение реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациентов с неврологической симптоматикой, проводят путем выполнения упражнений лечебной физкультуры для рук, при этом реабилитационные мероприятия проводят в пять этапов: этап разминки, этап первой тренировки, этап перерыва, этап второй тренировки и этап завершения занятий, при этом на этапе разминки пациент выполняет разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук и/или упражнения для пальцев рук: сжать пальцы в кулак, согнут большой палец - все его фаланги, затем выпрямить пальцы, растопырить их насколько возможно в стороны и вновь прижать тесно друг к другу, обратить ладонь вверх, поднять большой палец вверх и опустить его, расположив на уровне остальных пальцев, отводят большой палец в сторону и дуговым движением дотрагиваются им до мизинца, на втором этапе первой тренировки пациент выполняет задания на листах: проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур; обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками; обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу, для фиксации прогресса записывает общее время выполнения заданий на листах, на третьем этапе-перерыве осуществляют массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов на четвертом этапе второй тренировки пациент повторяет выполнение задания на листах второго этапа - первой тренировки, записывая общее время выполнения заданий на листах для фиксации прогресса, на пятом этапе - завершения занятий проводят все упражнения этапа разминки, массаж и самомассаж кистей, ладоней и пальцев рук, добавив упражнение на расслабление - после сильного сжатия руки в кулак потрясти расслабленными кистями рук, занятия проводят начиная с 30 минут, постепенно увеличивая до 60 минут от 1 до 3 раз в день с учетом клинических данных самочувствия пациента.
Способ осуществляется следующим образом.
Реабилитационные мероприятия с пациентом проводят в пять этапов: этап разминки, этап первой тренировки, этап перерыва, этап второй тренировки и этап завершения занятий. Занятия проводят ежедневно примерно в одно и то же время, начиная с 30 минут, постепенно увеличивая до 60 минут от 1 до 3 раз в день в зависимости от клинических данных самочувствия пациента. Перед началом занятия и после него рекомендуют выпить небольшое количество воды. При легком утомлении следует прекратить занятия. Если пациент чувствует себя хорошо занятия по восстановлению письма и графомоторных навыков могут длиться до 60 минут, до трех раз в день.
На этапе разминки пациент выполняет разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. И/или проводят следующие упражнения для пальцев рук: сжать пальцы в кулак, согнут большой палец - все его фаланги, затем выпрямить пальцы, растопырить их насколько возможно в стороны и вновь прижать тесно друг к другу, обратить ладонь вверх, поднять большой палец вверх и опустить его, расположив на уровне остальных пальцев, отводят большой палец в сторону и дуговым движением дотрагиваются им до мизинца.
На втором этапе первой тренировки пациент выполняет задания на листах: проводит линии, не отрывая руки (см. например фиг. 1); пишет палочки, соединяя точки (см. например фиг. 2); продолжает линии, не выходя за контур (см. например фиг. 3); соединяет точки, не отрывая карандаш (см. например фиг. 4); обводит контур (см. например фиг. 5); обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками (см. например фиг. 6); обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу (см. например фиг. 7). Для фиксации прогресса записывает общее время выполнения заданий на листах. При этом занятия по восстановлению письма проводят в положении сидя за столом. Если больной еще не ходит из-за выраженного пареза ноги, стол следует пододвинуть к постели. При этом левая рука должна свободно лежать на столе, а локоть опираться на стол. Важно также держать правильно ручку или карандаш (см. фиг 8 а, б). На фиг 8а правильное положение руки на ручке, на фиг 8б - неправильное. Для выполнения занятий второго этапа первой тренировки используют тетради реабилитационные тренировочные, разработанные в ФГБНУ НЦН. Medica mentle лечим с умом. Научно-образовательный проект для врачей. 2019 год. Используют для письма мягкий карандаш или шариковую ручку. Задание начинают выполнять с обозначений на элементах, не отрывая карандаш от бумаги.
На третьем этапе-перерыве, осуществляют массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов (массажные шарики с шипами, грецкие орехи, прищепки и т.д.).
На четвертом этапе второй тренировки пациент повторяет выполнение задания на листах второго этапа - первой тренировки, записывая общее время выполнения заданий на листах для фиксации прогресса.
На пятом этапе - завершения занятий проводят все упражнения этапа разминки, массаж и самомассаж кистей, ладоней и пальцев рук, добавив упражнение на расслабление - после сильного сжатия руки в кулак потрясти расслабленными кистями рук. Занятия проводят с учетом клинических данных самочувствия пациента, так как длительное умственное напряжение, концентрация внимания зачастую вызывают головную боль, повышение артериального давления, сердцебиение, общую слабость. Все упражнения выполняют плавно, в медленном темпе, упражнения должны быть безболезненными.
При письме в координированную деятельность вовлекаются кора головного мозга, органы слуха, зрения, многие мышцы тела. Восстановление графомоторного навыка положительно влияет на самостоятельную письменно-речевую деятельность больного и общую реабилитацию в целом.
Данная комплексная методика проводилась у больных с различной неврологической симптоматикой, результаты указаны в таблице 1.
Как видно из данных таблицы 1 реабилитационные мероприятия по восстановлению двигательных нарушений у пациентов с неврологической симптоматикой заявленным способом имеют высокую эффективность.
Примеры выполнения способа.
Пример 1. Больная С., 65 полных лет (пенсионерка), находилась в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма)», предъявляла жалобы на нарушение почерка, постоянное дрожание обеих рук и ног, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера), нарушение походки, прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания. Почерк - «дрожащий», рваный, мелкий, уменьшающийся по ходу письма. Буквы в слове постепенно уменьшаются, наблюдаются изменения формы и пропорции букв, строки укорачиваются, нарушается равномерность нажима пера.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по заявленному способу в 5 этапов по восстановлению двигательных нарушений у пациентки с болезнью Паркинсона. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнения, повышающие энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе-перерыве, пациентка осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов в частности массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения больная сопряженно с логопедом выполняет задания на листах: проводила линии, не отрывая руки.
На 5-й день лечения писала палочки, соединяя точки; продолжала линии, не выходя за контур, соединяла точки, не отрывая карандаш; обводила фигуру по точкам и заштриховывала ее по образцу, для фиксации прогресса записывала общее время выполнения заданий на листах.
На 9-й день лечения увереннее проводит линии, не отрывая руки. Удалось сформировать предпосылки к плавности переключения с одного движения на другое, удержанию ритма и направления движения правой руки.
На 13-й день лечения - обводила контур; обводила кружки по контуру и заштриховывала их в направлении, указанном стрелками; При этом виден прогресс, так как больная заштриховывает в заданном направлении, не заходит за контур, соблюдает равное расстояние между линиями.
На 15-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 2. Больная Г., 31 год (в прошлом - художник, в данный момент не работает), находилась в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова), дрожательно-ригидная форма». Считает себя больной с октября месяца 2005 года, возникновение заболевания связывает со стрессом. Предъявляла жалобы на боли в мышцах, нарушение движений, изменение почерка, головные боли, головокружение, нарушение речи и глотания, поперхивание при еде. Тонус мышц повышен, отмечается ригидность. В руках движения затруднены на фоне выраженного гипертонуса. На момент госпитализации оценить письменную речь невозможно из-за нарушения движения в руках.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с болезнью Вильсона - Коновалова заявленным способом в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения больная выполняла задания на листах: проводила линии, не отрывая руки; писала палочки, соединяя точки; продолжала линии, не выходя за контур.
На 5-й день лечения больная стала самостоятельно соединять точки, не отрывая карандаш; обводить контур; обводить кружки по контуру и заштриховывать их в направлении, указанном стрелками.
На 9-й день лечения больная смогла обвести фигуру по точкам и заштриховать ее по образцу, для фиксации прогресса - записывает общее время выполнения заданий на листах. Таким образом, удалось закрепить навык зрительно-моторной координации и автоматизацию навыков проведения прямых линий и линий разной конфигурации.
На 13-й день лечения улучшилась подвижность и координация правой руки больной, формирование точных графических движений. Специфика работы для больной заключалась в преодолении нарушений пространственного гнозиса и праксиса, точности выполнения, сохранении амплитуды и ритмичности графических заданий.
На 15-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности удержания ручки, трудности ведения плавных линий. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 10 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 3. Больная Д., 61 год (пенсионерка), находилась в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом». Жалоб нет. Первое изменение в состоянии около 2-х лет назад: изменился почерк, нарушилась память, утрата навыков самообслуживания, нарушение поведения (эйфорична). Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Речь не затруднена. Неравномерные дрожащие буквы также свидетельствуют о болезни Альцгеймера (деменции). У больной страдают все виды письма (нарушение самостоятельного письма, письмо под диктовку и списывание). Отмечается небрежность, неряшливость в письме. Дрожащий неразборчивый почерк, волнистые или зигзагообразные буквы.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий заявленным способом в пять этапов по восстановлению двигательных нарушений у пациента с болезнью Альцгеймера. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. А также были проведены упражнения для пальцев рук: сжатие пальцев в кулак, согнут большой палец - все его фаланги, затем выпрямить пальцы, растопырить их насколько возможно в стороны и вновь прижать тесно друг к другу, обратить ладонь вверх, поднять большой палец вверх и опустить его, расположив на уровне остальных пальцев, отводят большой палец в сторону и дуговым движением дотрагиваются им до мизинца. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения стало возможным проводить прямые линии: вертикальные, горизонтальные и наклонные. При этом на начальных этапах работы левый верхний угол листа маркируется.
На 5-й день лечения было продолжено проведение прямых линий: вертикальных, горизонтальных и наклонных.
На 9-й день лечения больная самостоятельно проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки.
На 13-й день лечения улучшилась подвижность правой руки больной: продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш.
На 14-й день лечения обводит контур, обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении указанном стрелками.
На 15-й день лечения обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу.
На 17 день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков. Курс лечения составил 17 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 13 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 4. Больная Г., 31 год (работала медсестрой, с 2013 года не работает), находилась в 6 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение». Заболевание манифестировало в возрасте 23 лет. Жалобы на чувство онемения в правой руке и нижних конечностях, нарушение письма, шаткость походки, головокружение несистемного характера, неустойчивость при ходьбе. Снижение остроты зрения на оба глаза. Объем движений в верхних конечностях полный (поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев обеих рук). При исследовании почерка отмечается макрография, почерк неровный, зигзагообразный ломаными линиями.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с болезнью «рассеянный склероз» в пять этапов.
На 3-й день лечения пациентка выполняет на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. А также были проведены упражнения для пальцев рук: сжатие пальцев в кулак, согнут большой палец - все его фаланги, затем выпрямить пальцы, растопырить их насколько возможно в стороны и вновь прижать тесно друг к другу, обратить ладонь вверх, поднять большой палец вверх и опустить его, расположив на уровне остальных пальцев, отводят большой палец в сторону и дуговым движением дотрагиваются им до мизинца. На 5-й день лечения больная самостоятельно проводит растирание и разминку больших пальцев рук, имитацию «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами.
В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 9-й день лечения проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш.
На 12 день лечения обводит контур, обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении указанном стрелками.
На 13-й день лечения улучшилась подвижность правой руки больной: удалось добиться уменьшения степени выраженности двигательных нарушений писчей руки.
На 15-й день лечения обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу.
На 18-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. Больная продолжила курс занятий амбулаторно после выписки из стационара. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков, положительных сдвигов в когнитивной сфере, речевой функции, повышении графомоторных возможностей. Курс лечения составил 18 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 13 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 5. Больная И., 27 лет (правша, не работает, инвалид 1 гр.), находилась в 3 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными приступами». Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при пробуждении с потерей сознания. При поступлении жалобы на учащение припадков, изменение почерка, нарушение письма. Заболевание сопровождается замедлением психических реакций, истощаемостью активного внимания, выраженной обстоятельностью мышления и речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, снижением всех видов памяти и интеллекта, отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности. Само письмо больной (как и рисунки) характеризуется особой аккуратностью, опрятностью, витиеватостью, скрупулезностью, тщательностью исполнения. Почерк изобилует разного рода искривлениями всего текста, абсолютно ненужными точками, увеличением некоторых элементов заглавных букв.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения больная выполняет задания на листах: проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки.
На 5-й день лечения больная по показу логопеда продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур, обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками.
На 9-й день лечения больная самостоятельно обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу, для фиксации прогресса записывает общее время выполнения заданий на листах
На 13-й день лечения улучшилась подвижность правой руки больной.
На 15-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 6. Больная Ф., 31 год (педагог начальных классов, в данный момент не работает), находилась во 2-м неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии ишемического типа. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии, с умеренно выраженным парезом лицевого и тройничного нерва. Гипертоническая болезнь II степени». Речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Письмо грубо нарушено, копирование букв доступно изолированно.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с сосудистой симптоматикой в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения проводилась формирование правильного захвата и удержания ручки с помощью логопеда.
На 5-й день лечения пациентка выполняет задания на листах: проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки в медленном темпе.
На 9-й день лечения больная самостоятельно продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур; обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками.
На 13-й день лечения улучшилась подвижность правой руки больной, переключаемость кисти с одного уклада на другой; стало доступным обводить фигуру по точкам и заштриховывать ее по образцу.
На 15-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков, преодолении нарушений пространственного гнозиса и праксиса, точности выполнения, сохранении амплитуды и ритмичности графических заданий. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 7. Больная Г., 52 года (в прошлом - инженер, в данный момент не работает), находилась в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с «детский церебральный паралич». Почерк более крупный, чем обычный, дрожащий, зигзагоподобный. Буквы стоят неодинаково, сильно закруглены, отличаются неправильными очертаниями. Нарушение письменной речи обнаруживается как при самостоятельном письме, так и при диктовке и списывании: замены букв, искажения звукослотовой структуры слова, нарушения структуры предложения, аграмматизмы, оптические ошибки, а также многочисленные нарушения графо-моторных навыков, вызванные неправильным формированием двигательного акта письма.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с болезнью Вильсона - Коновалова в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий пациентка выполняла разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. А также были проведены упражнения для пальцев рук: сжатие пальцев в кулак, согнут большой палец - все его фаланги, затем выпрямить пальцы, растопырить их насколько возможно в стороны и вновь прижать тесно друг к другу, обратить ладонь вверх, поднять большой палец вверх и опустить его, расположив на уровне остальных пальцев, отводят большой палец в сторону и дуговым движением дотрагиваются им до мизинца. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 3-й день лечения - формирование пространственной ориентировки на плоскости листа бумаги, удалось выполнить несколько движений пишущей рукой и после каждого принимать правильную позу для письма.
На 5-й день лечения - формирование правильного захвата и удержания ручки, удалось поставить несколько точек на листе бумаги, выполняя движения пальцами, не сдвигая руки, не напрягаясь. Проведение прямых горизонтальных линий от левого края листа.
На 9-й день лечения стало возможным работать над коррекцией точности направления движения на письме, отмечалась нормализация мышечного тонуса или уменьшение гиперкинезов в пишущей руке; стало также возможным расслаблять и напрягать пальцы, не выпуская ручки и сохраняя правильную позицию пальцев больная проводить линии, не отрывая руки, пишет палочки, соединяя точки, продолжает линии не выходя за контур, соединяет точки, не отрывая карандаш.
На 13-й день лечения улучшилась подвижность правой руки больной, формирование умения выделять и выполнять по возможности правильно, с большой амплитудой движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах пишущей руки; штриховать в заданном направлении, не заходить за контур, соблюдать равное расстояние между линиями. Больная обводит контур, обводит кружки по контуру и и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками.
На 14 день лечения обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу. Записывает общее время выполнения заданий на листах для фиксации прогресса.
На 17-й день лечения повысилась двигательная инициативность больного, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. Удалось научить воспроизведению изолированных движений одной и другой рукой, подавляя патологические рефлексы. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в восстановления графомоторных навыков. Курс лечения составил 17 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 8. Больной З., 39 лет (в данный момент занимает руководящую должность строительной организации), находился в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «дистония, писчий спазм»). Больной отмечал, что слабость правой руки возникала не только при письме, но и в быту (при выполнении физической работы рука быстро уставала). Болезненные спазмы мышц кисти впервые возникли в 8 лет назад. Писать не мог. По мнению больного, к началу развития болезни привели многочисленные стрессовые ситуации, возникавшие на работе. На момент госпитализации предъявлял жалобы на вычурную позу кисти и пальцев, повышение мышечного тонуса в руке, чрезмерное сжатие ручки, изменение почерка, нарушение слитности, снижение скорописи. При обследовании наблюдается писчий спазм (проявляется во время письма, в исключительных случаях - при работе на компьютере), напряжение кисти/руки во время письма, изменение позы кисти/руки во время письма, изменение, замедление почерка, нарушение слитности письма, увеличение размера букв, дрожание руки во время письма. Больной подбирает различные по форме и диаметру ручки, меняет позу кисти и пальцев в процессе письма, помогает в акте письма другой рукой.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с дистонией, писчим спазмом в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий на 3-й день пациент выполнял с помощью логопеда разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук в медленном темпе. На третьем этапе-перерыве, осуществлял массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больной выполнял следующие задания:
На 5-й день лечения больной в медленном, размеренном темпе проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур.
На 9-й день лечения удалось восстановить контроль избирательных тонких движений: больной соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур; обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками.
На 13-й день лечения больной в медленном темпе обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу, в результате улучшилась подвижность правой руки больного, появилась возможность расслаблять мышечный тонус руки.
На 15-й день лечения повысилось время непрерывного письма больного. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больного, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков. Больной после выписки продолжил заниматься амбулаторно и в домашних условиях. Стало возможным использование компенсаторных поз, которые были выработаны у данного пациента индивидуально в процессе применения реабилитационной программы и способствовали уменьшению напряжения, боли или дрожания в руке, увеличению темпа письма. Благодаря им пациент долгие годы сохраняет трудоспособность, разборчивость почерка, компенсирует скорость письма. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 9. Больная В., 52 года (в прошлом - инженер, в данный момент не работает), находилась в 5 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «первичная прогрессирующая афазия».
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациентки с первичной прогрессирующей афазией в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий на 1-й и 2-й день пациентка выполняла с помощью логопеда разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук в медленном темпе. На третьем этапе-перерыве, осуществляла массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов массажных шариков с шипами. В отношении второго и четвертого этапов больная выполняла следующие задания:
На 2-й день лечения сопряженно с логопедом проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки, не отрывая карандаш.
На 5-й день лечения больная обводит контур, обводит кружки по контуру.
На 8-й день лечения самостоятельно проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш;
На 13-й день лечения улучшилась плавность и непрерывность линий, подвижность правой руки больной. Больная сама обводит контур; обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками;
На 14 день лечения обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу.
На 15-й день лечения повысилась двигательная инициативность больной, снизились трудности начала действия (письма) и его исполнения, трудности переключения с одного действия письма на другое. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больной, добиться положительной динамики в психоэмоциональном состоянии и восстановлении графомоторных навыков. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 10. Больной Т., 21, находился в 4 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «мультиформная спонгиобластома левой височно-теменной области». С сентября 2009 г. сильные головные боли, локализовавшиеся главным образом в левой лобно-височной области, которые иногда сопровождались рвотой и тошнотой. Читает с большим трудом, причем чтение затруднено вследствие отчуждения буквы, невозможности слить буквы и схватить буквы в целом. Больной всегда читает побуквенно. Письмо нарушено: иногда бывает отчуждение букв, пишет вместо П-Т. При исключении артикуляции больной испытывает значительные затруднения в письме. Графомоторная функция нарушена.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с опухолью головного мозга в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения занятий на 1-й и 2-й день пациент выполнял с помощью логопеда разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук в медленном темпе. На третьем этапе перерыве больной осуществлял массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов. В отношении второго и четвертого этапов больной выполнял следующие задания:
На 3-й день лечения пациент проводит линии, не отрывая руки.
На 5-й день лечения пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур.
На 9-й день лечения больной соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур; обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками;
На 13-й день лечения улучшилась оптико-пространственная координация, точность линий. Больной аккуратно обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу, для фиксации прогресса записывает общее время выполнения заданий на листах, осуществляет массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов по устной инструкции логопеда.
На 15-й день лечения повысилась письменная инициативность больного, снизились литеральные персеверации, трудности переключения с одного действия письма на другое. Больной продолжил после выписки амбулаторные занятия с логопедом. В результате лечения удалось стабилизировать состояние больного, улучшить устную и письменную речь, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков, повысить качество жизни. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 9 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Пример 11. Больной Л., 28 лет (электрик, в данный момент не работает), находился в 3 неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «последствия закрытой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга, тяжелой степени)». Жалуется на головные боли, нарушение письма, раздражительность, плаксивость, колебание настроения, тревогу, бессонницу. На письме отмечается микрография, оптическая дисграфия.
Был проведен курс реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных нарушений у пациента с ЗЧМТ в пять этапов. Причем на этапе разминки и на пятом этапе - завершения на 3-й день лечения пациент выполнял с помощью логопеда разогревающие упражнения лечебной физкультуры для рук путем проведения классических упражнений «ребро-ладонь-кулак», «ладонь-кулак», «колечки» и упражнений, повышающих энергетический потенциал: массаж подушечек пальцев рук, растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев, растирание и разминка больших пальцев рук, имитация «силового» мытья и пожатия рук. На третьем этапе перерыве больной осуществлял массаж и самомассаж кистей, ладоней, пальцев рук с использованием вспомогательных предметов. В отношении второго и четвертого этапов больной выполнял следующие задания:
На 5-й день лечения больной проводит линии, не отрывая руки; пишет палочки, соединяя точки; продолжает линии, не выходя за контур.
На 9-й день лечения больной продолжает линии, не выходя за контур; соединяет точки, не отрывая карандаш; обводит контур;
На 13-й день лечения больной обводит кружки по контуру и заштриховывает их в направлении, указанном стрелками; обводит фигуру по точкам и заштриховывает ее по образцу, для фиксации прогресса записывает общее время выполнения заданий на листах. При этом улучшилась зрительная и моторная координация, больной смог написать свои инициалы, расписаться в документе.
На 15-й день лечения повысилась моторная активность больного, снизились трудности переключения с одного действия письма на другое. В результате лечения удалось восстановить связь «фонема-артикулема-графема», сформировать письмо с проговариванием, стабилизировать психо-эмоциональное состояние больного, добиться положительной динамики в восстановлении графомоторных навыков. Данный пациент в настоящее время приступил к работе и продолжает коррекцию письменного нарушения в домашних условиях. Курс лечения составил 15 дней. Первые дни занятия проводились в течение 30 минут 1 раз в день. С 13 дня увеличили занятия до 60 минут 3 раза в день, так как клинические показатели были в норме и самочувствие больной было удовлетворительным.
Заявленная комплексная программа письменных упражнений, выполняемая под наблюдением врачей и логопедов, дает положительные результаты в укреплении мышц, улучшении кровоснабжения головного мозга, повышении выносливости организма и реабилитационного потенциала, расширении диапазона движений кисти руки, повышении эластичности суставов, концентрации внимания и преодоления гемианопсии, предотвращает деформацию суставов.