Способ диагностики компрессионной оптической нейропатии при патологии хиазмально-селлярной области
METHOD FOR DIAGNOSING COMPRESSION OPTICAL NEUROPATHY IN THE PATHOLOGY OF THE CHIASMO-SELLAR REGION

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для диагностики компрессионной оптической нейропатии (КОН) при патологии хиазмально-селлярной области (ХСО).
КОН возникает вследствие механического сдавления отделов зрительного пути опухолевыми и неопухолевыми образованиями. Опухоли ХСО являются одной из наиболее частых причин развития первичных атрофий зрительного нерва, приводящих к стойким нарушениям зрительных функций.
Существуют различные инструментальные способы диагностики КОН: офтальмоскопия, стандартная автоматизированная периметрия (САП), оптическая когерентная томография (ОКТ). Офтальмоскопия, САП не всегда позволяют подтвердить диагноз КОН при патологии ХСО на ее ранних стадиях. По данным исследований с применением ОКТ у пациентов с хиазмальной компрессией без изменений в поле зрения были выявлены снижение показателя толщины макулярного комплекса, включающего слой ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и внутренний плексиформный слой (ВПС) в верхнем, в верхнем назальном, нижнем назальном и нижнем сегментах (Blanch R.J., Micieli J.A., Oyesiku N.M., Newman N.J., BiousseV. Optical coherence tomography retinal ganglion cell complex analysis for the detection of early chiasmal compression // Pituitary. - 2018. - №21 (5). - C. 515-523). Исследование состояния радиальных перипапиллярных капилляров слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при КОН при патологии ХСО единичны и демонстрируют, что уменьшение плотности радиального перипапиллярного капиллярного сплетения отмечается в сегментах, в которых уменьшена толщина СНВС (Chen J.J., AbouChehade J.E., Iezzi R.Jr., Leavitt J.A., Kardon R.H. Optical Coherence Angiographic Demonstration of Retinal Changes From Chronic Optic Neuropathies // Neuroophthalmology. - 2017/-№41 (2). - C. 76-83).
Для врача-офтальмолога и нейрохирурга своевременное выявление компрессии зрительного нерва при патологии ХСО является одной из важнейших задач для начала своевременного лечения и сохранения зрения у данной группы пациентов.
На сегодняшний день показаниями для проведения хирургического лечения образований ХСО являются следующие: наличие опухоли ХСО с признаками активного роста; нарушения зрительных функций одного или обоих глаз на фоне развития компрессии в ХСО; неврологические дефекты; эндокринные нарушения, не купирующиеся на фоне медикаментозной терапии. Ранняя идентификация морфометрических изменений органа зрения позволяет расширить показания для проведения оперативного вмешательства с целью устранения компрессии хиазмы и сохранения высоких зрительных функций у пациентов с поражениями ХСО. Методом выбора при хирургическом лечении является эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли.
Авторам не известны способы диагностики КОН при патологии ХСО.
Задачей изобретения является создание способа диагностики КОН при патологии ХСО методом ОКТ с функцией ангиографии (ОКТА).
Техническим результатом является повышение точности и информативности диагностики, улучшение своевременности выявления компрессии зрительного нерва при патологии ХСО, снижение трудоемкости диагностики и длительности обследования, что позволит расширить показания для своевременного проведения оперативного лечения на ранних стадиях заболевания, предотвратить прогрессирование заболевания, развитие стойких и необратимых изменений зрительного анализатора и слепоты у данной группы пациентов.
2
Данный технический результат достигается тем, что для диагностики КОН при патологии ХСО проводят ОКТ с функцией ангиографии на приборе Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex™, при этом по протоколу «Macular Cube 512×128» определяют показатель толщины сетчатки в макулярной области (расстояние от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до пигментного эпителия сетчатки (ПЭС)) по 4 секторам - верхнему, назальному, нижнему, темпоральному в зоне кольца с наружным диаметром 6 мм и внутренним диаметром 3 мм (наружное кольцо), с центром, расположенным в фовеальной области; с использованием программы «Ganglion Cell Analysis» по протоколу «Macular Cube 512×128» определяют показатель толщины макулярного комплекса, включающий слой ГКС и ВПС, средний и по 6 секторам - верхнему, верхнему назальному, нижнему назальному, нижнему, нижнему темпоральному, верхнему темпоральному; по протоколу «Angiography 6×6 mm» определяют показатель плотности сосудов (ПС) (общая длина перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения) - средний и в зоне кольца с наружным диаметром 3 мм и внутренним диаметром 1 мм (внутреннее кольцо) с центром в фовеальной области; по протоколу «ONH Angiography 4.5×4.5 mm» определяют капиллярный индекс потока (КИП) (общая взвешенная площадь перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения) по 4 секторам - верхнему, назальному, нижнему, темпоральному в зоне кольца с наружным диаметром 6 мм и внутренним диаметром 2 мм с центром в области диска зрительного нерва (ДЗН). Проводят анализ результатов исследования, и если выявляют, что хотя бы на один глаз: показатель толщины сетчатки в макулярной области в назальном секторе наружного кольца менее 290 мкм, показатели толщины макулярного комплекса - средний и в верхнем назальном секторе менее 80 мкм, показатели толщины макулярного комплекса в верхнем и нижнем назальном секторах менее 79 мкм, показатели ПС - средний и в зоне внутреннего кольца менее 19 мм/мм, КИП в нижнем секторе менее 0,45, то диагностируют КОН при патологии в ХСО.
Теоретической предпосылкой к разработке предлагаемого способа диагностики явилось обследование пациентов с КОН при патологии ХСО с различной остротой зрения и давностью заболевания. В клиническом медицинском центре Московского государственного медико-стоматологического университета (КМЦ МГМСУ) имени А.И. Евдокимова проведено обследование 10 пациентов (6 женщин и 4 мужчины) - 20 глаз в возрасте от 34 до 59 лет с компрессией в ХСО, вызванной опухолями ХСО, наличием дефектов периферического поля зрения и нейрохирургических показаний для проведения хирургического лечения. Диагноз патологии ХСО был подтвержден при неврологическом осмотре и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования - снижение остроты зрения (ОЗ) по данным визометрического исследования, дефекты полей зрения по данным САП, наличие неврологической симптоматики (головная боль, нарушение иннервации), наличие отклонений от нормы биохимических показателей анализа крови, опухоль ХСО, подтвержденная по данным МРТ. Хирургическое лечение было проведено посредством эндоскопического эндоназального удаления опухоли.
При проведении ОКТ было выявлено снижение показателя толщины макулярного комплекса - среднего и по всем шести секторам (наиболее значительно в верхнем, нижнем, верхнем и нижнем назальных секторах), показателя толщины сетчатки в макулярной области в назальном секторе наружного кольца и СНВС только в нижнем секторе. По данным ОКТА выявлено снижение показателей ПС и плотности капиллярной перфузии (ПКП), определяемой как уменьшение общей длины и площади перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения, в макулярной области в зонах внутреннего и наружного колец и по всем секторам, кроме темпорального. В перипапиллярной области в результате исследования было выявлено снижение показателя ПКП в нижнем секторе и КИП во всех секторах.
Способ осуществляется следующим образом. ОКТ проводят на приборе Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex™ (CARL ZEISS MEDITEC, США) с функцией AngioVue - ОКТА. Расширение зрачка не требуется. Пациент обследуется сидя, подбородком и лбом упирается в подголовник. Взгляд пациента фиксируется на светящейся метке, позиция которой контролируется оператором для получения на экране прибора сканированного изображения диска зрительного нерва и макулярной области. Для проведения исследования необходимо 10 минут, далее присутствие пациента не требуется. Затем производится автоматическая компьютерная обработка сканов диска зрительного нерва и макулярной области. Определяется показатель толщины сетчатки в макулярной области по 4 секторам - верхнему, назальному, нижнему, темпоральному в зоне наружного кольца с центром в фовеальной области по протоколу «Macular Cube 512×128»; показатель толщины макулярного комплекса средний и по 6 секторам - верхнему, верхнему назальному, нижнему назальному, верхнему темпоральному, нижнему темпоральному, нижнему с использованием программы «Ganglion Cell Analysis» по протоколу «Macular Cube 512×128».
Анализ ОКТА поверхностного капиллярного сплетения в макулярной области проводится с использованием протокола «Angiography 6×6 mm». Определяются показатели ПС - средний и в зоне внутреннего кольца с центром в фовеальной области. Анализ ОКТА радиальных перипапиллярных капилляров СНВС проводится с использованием протокола «ONH Angiography 4.5×4.5mm». Определяется показатель КИП по 4 секторам - верхнему, назальному, нижнему, темпоральному в зоне кольца с центром в области ДЗН.
Сканирование обоих глаз у каждого пациента осуществлялось дважды с целью выбора изображения с более высоким качеством, качество полученных изображений оценивали на основании мощности сигнала (значение от 0 до 10 в произвольных единицах), в анализ включали только хорошо отцентрированные, сфокусированные сканы с уровнем сигнала выше 7 единиц.
Способ поясняется клиническими примерами:
Пример 1
Пациент Б., 57 лет, был госпитализирован в нейрохирургическое отделение КМЦ МГМСУ имени А.И. Евдокимова с целью проведения оперативного вмешательства по поводу эндоселлярной гормональной активной микроаденомы гипофиза, соматотропиномы. Из анамнеза известно, что у пациента отмечались жалобы на снижение остроты зрения, увеличение носа, стоп и кистей, огрубение черт лица. В 2018 году в ходе обследования по заболеванию щитовидной железы была заподозрена аденома гипофиза. После консультации эндокринолога в плановом порядке выполнена МРТ головного мозга (ГМ) с контрастным усилением: выявлена микроаденома гипофиза. В анализах крови отмечалось значительное повышение инсулиноподобного фактора роста.
Визометрия: ОЗ правого глаза 0,4 с коррекцией положительной сферической линзой в 1 диоптрию - 1,0; ОЗ левого глаза - 0,4 с коррекцией положительной сферической линзой в 1 диоптрию - 1,0.
САП проведена с использованием стратегии тестирования периферического поля зрения 60-4. На обоих глазах выявлено сужение границ поля зрения с носовой стороны, индекс среднего отклонения светочувствительности от возрастной нормы правого глаза - минус 11,13, левого глаза - минус 11,20.
Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, соотношение экскавация:диск (ЭД) - 0,4-0,5. Артерии сужены, вены неравномерного калибра. Макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. При выполнении МРТ ГМ с контрастным усилением выявлена эндоселлярная опухоль гипофиза.
2
2
2
2
При проведении ОКТ и ОКТА по предложенному способу определено, что показатель толщины сетчатки в макулярной области в назальном секторе наружного кольца правого глаза - 289 мкм, левого глаза - 294 мкм; показатели толщины макулярного комплекса правого глаза - средний и в верхнем назальном секторе 79 мкм и 79 мкм соответственно, левого глаза -78 мкм и 78 мкм соответственно; показатели толщины макулярного комплекса правого глаза в верхнем и нижнем назальном секторах 78 мкм и 77 мкм соответственно, левого глаза - 79 мкм и 79 мкм соответственно; показатели ПС правого глаза - средний и в зоне внутреннего кольца 18,3 мм/мм и 17,4 мм/мм соответственно, левого глаза - 17,0 мм/мм и 15,8 мм/мм соответственно; КИП правого глаза в нижнем секторе 0,426, левого глаза - 0,464.
Учитывая, что все показатели правого глаза входят в заявленный диапазон, была диагностирована КОН правого глаза при патологии ХСО. Пациенту было проведено эндоскопическое трансназальное трансфеноидальное удаление опухоли ХСО.
Пример 2
Пациент Б., 57 лет, госпитализирован в нейрохирургическое отделение КМЦ МГМСУ имени А.И. Евдокимова с целью проведения оперативного вмешательства по поводу опухоли ХСО. Из анамнеза известно, что пациент предъявляет жалобы на постоянную головную боль в течение длительного периода времени. Болевую симптоматику пациент купировал самостоятельно путем приема обезболивающих препаратов. В последние месяцы появилось онемение в зоне иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва, заикание, боль в правой параорбитальной области. Амбулаторно выполнена МРТ ГМ: выявлена опухоль ХСО. После консультации нейрохирурга госпитализирована в КМЦ МГМСУ имени А.И. Евдокимова для проведения оперативного лечения. На момент осмотра также отмечались жалобы на снижение ОЗ обоих глаз.
Визометрия: ОЗ правого глаза - 0,2, с коррекцией отрицательной сферической линзой 1,25 диоптрии - 1,0; ОЗ левого глаза - 0,3 с коррекцией отрицательной сферической линзой 0,75 диоптрии - 1,0.
САП проведена с использованием программ тестирования периферического поля зрения 60-4 и центрального поля зрения 30-2. Выявлено концентрическое неравномерное сужение периферических полей зрения во всех квадрантах при использовании программы 60-4 и 30-2, индекс среднего отклонения светочувствительности от возрастной нормы правого глаза -минус 23,85, левого глаза - минус 22,50.
Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, выход сосудистого пучка центральный, ЭД 0,2-0,3. Макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. Артерии сужены, вены расширены. Венный пульс «положительный».
МРТ ГМ: опухоль ХСО.
2
2
2
2
При проведении ОКТ и ОКТА по предложенному способу определено, что показатель толщины сетчатки в макулярной области в назальном секторе наружного кольца правого глаза - 262 мкм, левого глаза - 269 мкм; показатели толщины макулярного комплекса правого глаза - средний и в верхнем назальном секторе 69 мкм и 69 мкм соответственно, левого глаза - 71 мкм и 72 мкм соответственно; показатели толщины макулярного комплекса правого глаза в верхнем и нижнем назальном секторах 69 мкм и 66 мкм соответственно, левого глаза - 72 мкм и 67 мкм соответственно; показатели ПС правого глаза - средний и в зоне внутреннего кольца 18,8 мм/мм и 18,6 мм/мм соответственно, левого глаза - 18,1 мм/мм и 18,4 мм/мм соответственно; КИП правого глаза в нижнем секторе 0,448, левого глаза - 0,443.
Учитывая, что все показатели входят в заявленный диапазон, была диагностирована КОН обоих глаз при патологии ХСО. Пациенту было проведено трансназальное эндоскопическое удаление опухоли ХСО с пластикой дефекта основания черепа.