Подопытные пациенты

Применение лекарств "офф лейбл" ("вне инструкции") стало распространенной врачебной практикой. Известны случаи, когда для поправления зрения выписывают препарат, зарегистрированный для лечения рака кишки, лекарством от язвы желудка стимулируют роды, а вес сбрасывают с помощью средства от сахарного диабета.

Роды на заказ

Недавно Лига защиты пациентов написала обращения в Минздравсоцразвития, Росздравнадзор, следственный комитет РФ, Генпрокуратуру по поводу участившегося использования лекарств "офф лейбл". Лига просит Минздравсоцразвития дать поручение экспертам страховых компаний через ФФОМС, а Росздравнадзору — в ходе мониторинга безопасности лекарств выявлять факты использования лекарств по неразрешенному назначению, о чем сообщать в Роспотребнадзор. Роспотребнадзору, в свою очередь, предлагается выступать с проверками или инициировать возбуждение административных и уголовных дел через следственный комитет РФ.

Правозащитники составили список препаратов, наиболее часто используемых "офф лейбл". В него попали: сайтотек, метотрексат, тегретол, габапентин, метформин и другие. Жалоб в связи с самодеятельностью врачей в отношении этих препаратов в пациентские организации приходит немало, но масштаб проблемы оценить не берется никто: трудно представить себе врача, который будет стучать на самого себя, если прописанное им не по назначению лекарство приведет к осложнениям.

Первым в топ-списке лекарств "офф лейбл" идет сайтотек, зарегистрированный как препарат для лечения гастрита и язвы желудка. Несколько лет назад он прочно вошел в практику российских акушеров: до сих пор его применяют для ускорения родовой деятельности в роддомах, а на интернет-форумах врачи обмениваются опытом использования этого лекарства для родостимуляции. И это несмотря на громкое дело, возбужденное в отношении одного из столичных роддомов в 2001 году. Тогда роженица умерла от разрыва матки после того, как ей ввели сайтотек для стимуляции родов. То, что смерть вызвана именно этим препаратом, доказано Тимирязевским судом. Кроме того, Лига защиты пациентов рассматривала дела шести пациентов, которым был нанесен ущерб после применения данного лекарства.

С 2010 года Минздравсоцразвития разрешил использовать сайтотек для прерывания беременности на ранних сроках. На практике же беременность "прерывают" с его помощью на сроках куда более поздних. И часто даже тогда, когда показаний для стимуляции нет. "Стимулирование может проводиться недобросовестными специалистами для того, чтобы женщина родила в нужное время — например, если медик хочет получить доход именно в свое дежурство",— говорит президент Общества специалистов доказательной медицины профессор Василий Власов.

"Наше исследование показало, что в российских роддомах в выходные дни женщины рожают в три раза реже, чем в рабочие, что косвенно подтверждает такое предположение",— добавляет глава Лиги защиты пациентов Александр Саверский.

По данным формулярного комитета РАМН, использование сайтотека для родостимуляции — очень опасная практика. У рожениц возрастает количество кровотечений, роды ускоряются до 112 (!) раз, зафиксировано немало случаев разрыва матки, эмболии околоплодными водами, есть несколько смертельных исходов. Но главное, тяга акушеров именно к этому лекарству совершенно не понятна: в их распоряжении есть масса других проверенных средств для стимуляции родовой деятельности.

Также для прерывания беременности на ранних сроках и для лечения внематочной беременности в последнее время врачи стали использовать препарат метотрексат. Вообще-то в инструкции по его применению значатся несколько различных видов рака, тяжелые формы псориаза и ревматоидный артрит. Список осложнений, которые может вызвать этот препарат, в несколько раз длиннее списка показаний к его применению. Среди них — панкреатит, цирроз, рак крови, гормональные расстройства, головные боли, различные тяжелые формы аллергии.

Не так давно глазные заболевания в России стали лечить препаратом от рака кишечника. По инструкции лекарство должно использоваться внутривенно, но офтальмологи придумали... колоть его в склеру глаза.

"У препарата целая страница противопоказаний и возможных осложнений, включая инфаркты, инсульты и нарушение зрения! Но сообщения о применении противоопухолевого средства для лечения близорукости множатся при полном молчании контролирующих структур. В интернете одна мамочка сообщает на медицинском форуме, как это лекарство вводили в стекловидное тело глаза ее... пятимесячному ребенку! Количество инсультов при таком использовании препарата увеличивается более чем на 20%",— говорит господин Саверский.

Производитель препарата сообщил, что в ряде случаев при использовании его для лечения зрения возникали нежелательные эффекты. Никаких комментариев со стороны Росздравнадзора не последовало.

Противоэпилептическими препаратами тегретол и гепабентин у нас лечат "синдром усталых ног", послеоперационную боль, старческое слабоумие и даже проводят профилактику мигрени. Для снижения веса все чаще назначают "безобидный" метформин, который вообще-то зарегистрирован как препарат для лечения инсулинозависимого диабета. Он якобы сжигает жиры и подавляет аппетит и при этом не опасен. Это не так. Препарат весьма опасный, с огромным перечнем побочных эффектов, однако, по словам господина Саверского, он видел, как в интернете его рекомендовали новорожденному младенцу.

Эксперименты на людях

Нередко назначение препаратов "офф лейбл" используется для того, чтобы проверить возможность их применения в этом качестве и отразить результаты исследований в научных работах, диссертациях. Только пациентов в таких случаях — в отличие от настоящих клинических исследований — об этом чаще всего в известность не ставят.

Известно, что диссертация по применению в родах сайтотека готовилась в МОНИИАГ в 2002 году и, по имеющимся сведениям, была защищена. Кроме того, Сибирский государственный медуниверситет умудрился получить патент РФ на использование сайтотека для стимуляции родов, несмотря на то что компания-производитель не рекомендует использовать этот препарат в родовспоможении.

"Применение препаратов вне зарегистрированных показаний для диссертационных работ допустимо, но для этого нужно получить добровольное информированное согласие всех участников, застраховать пациентов, получить одобрение совета по этике при Минздравсоцразвития и разрешение министерства на проведение исследования,— рассказывает исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светлана Завидова.— При этом, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, клинические исследования возможны лишь тогда, когда важность цели исследования превышает связанные с ним риски и неудобства для пациентов. И я думаю, что помимо обязательной оценки научной обоснованности планируемого исследования в совете по этике и Минздравсоцразвития диссертант должен поставить в известность о планируемом исследовании и производителя препарата. Никто не знает характеристик препарата лучше производителя".

Чаще всего "вне инструкции" используют препараты педиатры. И это можно назвать вынужденной необходимостью. Лишь небольшой процент лекарств проходит клинические исследования на несовершеннолетних и официально разрешен к применению в детском возрасте. Тому есть масса юридических, этических и финансовых причин: требования к таким исследованиям очень жесткие, стоят они значительно дороже обычных.

"По данным экспертов ВОЗ, для 75% детских заболеваний еще нет специальных педиатрических препаратов, чрезвычайно мало данных относительно безопасности применения препаратов у детей и явно недостаточно специфических педиатрических лекарственных форм. Дефицит педиатрических препаратов приводит к тому, что врачи оказываются перед дилеммой — либо рисковать, назначая детям препараты в отсутствие разрешенных показаний к применению, либо вовсе отказываться от лечения",— говорит госпожа Завидова.

Выгодный штраф

Использовать препараты не по назначению придумали вовсе не в России. Такая практика уже многие годы распространена в других странах. Проведенное в 2001 году в США исследование показало, что из 725 млн учтенных назначений лекарств "вне инструкции" было использовано около 150 млн препаратов (21%). При этом две трети выписанных "офф лейбл" лекарств не имели никаких доказательств эффективности по сделанным назначениям. Наиболее часто вне инструкции назначались противосудорожные, сердечнососудистые и противоастматические препараты.

Примерно такая же ситуация и в Европе. Во Франции в период с 1990 по 2002 год противоопухолевыми лекарствами "вне инструкции" лечили от 6,7 до 33,2% пациентов. Отмечено, что лишь некоторым из них стало лучше в результате такого лечения.

Как отмечают в Научном центре экспертизы средств медицинского применения, практикующим врачам не запрещено назначать лекарства не по показаниям. В том числе во время научных исследований применения тех или иных препаратов за рамками "их полномочий". Так, пару лет назад западные ученые изучали действие внутривенного иммуноглобулина при различных патологиях. Оказалось, он помогает при рассеянном склерозе, тромбоцитопении (заболевании крови).

Кроме очевидных отрицательных сторон фармэксперты видят в использовании препаратов "офф лейбл" и ряд положительных моментов. Например, при некоторых нераспознанных состояниях такое лечение может оказаться единственно верным. Иногда полезные свойства лекарства выявляются случайно. Например, в последнее время многие инфекционисты выписывают для лечения ОРВИ ацикловир, в показаниях по применению которого значится главным образом герпесная инфекция. Однако, как говорят врачи, помогает.

Врачи выписывают лекарства "офф лейбл" по разным причинам: иногда из-за собственной неосведомленности, иногда вследствие агрессивного продвижения препарата со стороны производителя, а порой по жизненной необходимости. Но ни один закон сегодня не запрещает врачам выписывать лекарства вне упомянутых в инструкции показаний.

"Использование препаратов off label в индивидуальных случаях допустимо. Однако врач должен обязательно предупредить об этом пациента и взять у него согласие. При этом промотирование препарата по незарегистрированным показаниям фармацевтическими компаниями и врачами недопустимо",— считает Светлана Завидова.

С этической точки зрения, конечно, недопустимо. Но на практике такое происходит на каждом шагу. Иногда дело доходит до судов. Правда, не у нас. Но даже в Америке и Европе фармкомпании уже давно поняли, что дешевле заплатить огромные штрафы, чем думать об этике и законе. Многие гиганты фарминдустрии даже предусматривают в своих бюджетах средства на такие случаи. В США одна фармкомпания платила врачам по $3 тыс. за продвижение зарегистрированного для лечения эпилепсии лекарства в качестве средства для избавления от алкогольной зависимости и шизофрении. Ее оштрафовали на $80 тыс., тогда как от продаж лекарства только в 2008 году было получено $2,7 млрд.

В Америке и Европе такие дела не редкость. Американцы вынуждены каждый год вводить новые требования к продажам и рекламе лекарств; в Германии правительство создало специальную комиссию, которая утверждает перечни препаратов, которые не могут использоваться "офф лейбл".

Что касается российской практики, то приказ Минздравсоцразвития допускает в индивидуальных случаях применение незарегистрированных в РФ лекарств "по жизненным показаниям".

Несмотря на то что Росздравнадзор давно планировал охватить всю страну строгим фармакологическим надзором, на практике почти ничего не выходит. Врачи сообщений о побочных эффектах лекарств не присылают. Как отмечает профессор Власов, чаще всего российские врачи узнают о новых побочных эффектах лекарств из финских, американских и других западных источников. К тому же почти все лекарства у нас легко купить в аптеках без рецепта. Василий Власов отмечает, что "любой врач может прийти в аптеку и купить дешевый сайтотек, чтобы потом стимулировать им роды".