СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО КОМПРЕССИОННОГО ПЕРЕЛОМА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ И СКОБА ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ARTICULAR COMPRESSION FRACTURE OF CALCANEUM AND BRACKET FOR IMPLEMENTING IT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено в лечении пациентов с внутрисуставными компрессионными переломами пяточной кости.
Причины неблагоприятных исходов остеосинтеза пяточной кости в 24,8-40,5% случаях при компрессионных внутрисуставных переломах обусловлены недостаточной стабилизацией и миграцией винтов, проведенных через размозженные участки губчатой кости, дефекты, заполненные гематомой и костным детритом и контрактурой суставов в результате длительной иммобилизации. Кроме того, достигнутая в процессе репозиции коррекция формы пяточной кости нарушается под воздействием функциональных нагрузок в связи с деформацией регенерата с ослабленной структурой, заполняющего костные дефекты. Изменения формы пяточной кости приводят к развитию деформирующего артроза, плоскостопия и стойкому болевому синдрому.
Известен способ остеосинтеза пяточной кости спицами, включающий репозицию отломков на скелетном вытяжении с последующей их фиксацией спицами к костям второго ряда предплюсны, наложение гипсовой повязки, отличающийся тем, что проводят спицу через внутреннюю лодыжку сверху, кзади и к наружной стороне пяточной кости, спицы у лодыжек загибают, скусывают на расстоянии 0,5-1 см и погружают подкожно (Патент на изобретение РФ №2285485, МПК A61B 17/58, опубл. 20.10.2006).
Недостатком способа является длительный период восстановления структуры пяточный кости. Устранение смещения внутрисуставного вдавленного фрагмента путем применения скелетного вытяжения малоэффективно. Из-за отека мягких тканей и появления фликтен применение гипсовой повязки до их устранения противопоказано. Отсутствие фиксации суставной площадки пяточной кости, сочленяющейся с таранной костью, может привести к вторичному смещению костных отломков. Длительная иммобилизация приводит к гипотрофии мышц, контрактуре суставов.
Известен способ лечения переломов пяточной кости, включающий репозицию и фиксацию отломков, отличающийся тем, что вначале осуществляют репозицию костных отломков с помощью стандартного 6,5 мм стержня - шурупа или винта Шанца, введенных со стороны пяточного бугра через пяточную кость до ее переднего отдела в направлении плоскости, параллельной таранно-пяточному сочленению, с дальнейшей фиксацией канюлированными винтами, введенными в режиме компрессии (Патент на изобретение РФ №2440046, МПК A61B 17/56, опубл. 17.02.2010).
Недостатком способа является отсутствие замещения дефектов области размозженной губчатой кости, что замедляет сроки заживления и ослабляет устойчивость пяточной кости к воздействию функциональных нагрузок. В результате вколачивания и сминания внутрисуставного костного фрагмента при компрессионных переломах закрытая репозиция не дает возможности точной репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных фасеток.
7
Известен способ реконструктивного остеосинтеза пяточной кости при внутрисуставном компрессионном переломе с использованием цилиндрического имплантата из пористого никелида титана со сквозной пористостью 60-70% и стягивающих винтов для фиксации костных отломков. Суть способа заключается в следующем. Доступ к пяточной кости осуществляется из разреза, который начинается выше и кзади наружной лодыжки, огибая ее, опускается до подошвенной поверхности и заканчивается на уровне основания V плюсневой кости. Мягкие ткани рассекаются до кости с отслаиванием подошвенного лоскута до синуса пяточной кости. Сухожильный чехол откидывается с обнажением задней фасетки подтаранного сустава. Фрагменты пяточной кости репонируют, костный фрагмент, несущий суставную поверхность, фиксируют стягивающим винтом к сустентакулярному фрагменту, образовавшийся костный дефект заполняют имплантатом из пористого никелида титана. Рану ушивают. Стопу иммобилизуют съемным ортезом в течении 8 недель (Патент на изобретение РФ №2155551, МПК A61B 17/56, опубл. 10.09.2000, Прохоренко В.М., Пахомов И.А., Садовой М.А., Кирилова И.А. Опыт хирургического лечения пациентов с оскольчатыми чрессуставными переломами пяточной кости со смещением фрагментов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. №3, 2008).
Недостатками способа являются отсутствие фиксации бугра пяточной кости с возможностью расхождения костных отломков под влиянием икроножной мышцы, прикрепляющейся ахилловым сухожилием к бугру пяточной кости.
Отсутствие фиксации внутрисуставного костного фрагмента может приводить к вторичному смещению отломков, а в последующем - к формированию деформирующего артроза пяточно-таранного сустава. Укрытие пористого цилиндрического имплантата надкостницей, поврежденной при травме, и мягкими тканями может привести к появлению пролежня, а также миграции и выпадению не фиксированной в кости конструкции.
Наиболее близким к заявляемому способу является реконструктивный остеосинтез пяточной кости при внутрисуставном компрессионном переломе, включающий доступ к пяточной кости, вскрытие фиброзных каналов сухожилий малоберцовых мышц, перемещение их кверху, отсечение малоберцово-пяточной и таранной связки, вскрытие капсулы подтаранного сустава и обнажение подтаранного сустава, обнажение поврежденной пяточной кости, создание створки, через которую проводят открытую репозицию, пользуясь инструментами как рычагом, восстанавливают длину и высоту пяточной кости под визуальным контролем, вводят в костный дефект имплантат из пористого никелида титана, фиксируют пяточную кость спицами, проведенными через костные отломки вдоль верхнего суставного контура, и спицами, проведенными вдоль нижнего контура пяточной кости. При необходимости отломок пяточного бугра и внутрисуставной фрагмент фиксируют накостно S скобами из сплава с термомеханической памятью формы. «Реконструктивный остеосинтез при внутрисуставных импрессионных переломах пяточной кости» / В.А. Копысова, В.А. Каплун, Ю.М. Батрак, А.К. Жуков, М.Н. Петряков. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2008, №2, с.40-43.
Недостатками способа являются возможность ранней миграции спиц, проведенных в губчатой поврежденной кости; вероятность смещения пяточного бугра кверху под воздействием тяги ахиллова сухожилия; в раннем послеоперационном периоде необходимость удаления съемной шины для осуществления манипуляций, связанных с перевязками, удалением дренажа, может привести к дестабилизации костных отломков; необходимость иммобилизации гипсовой повязки минимум в течение 2-3 недель, что ограничивает визуальный контроль за состоянием мягких тканей области повреждения и ограничивает применение физиотерапевтического лечения; выстояние спиц над кожей до сращения костных фрагментов в течение 1,5-2 месяцев может провоцировать нагноение мягких тканей; не исключается подвижность имплантата в виде пористого стержня цилиндрической формы в полости костного дефекта, что замедляет прорастание костной ткани в поры имплантата; отсутствие динамической компрессии между костными фрагментами при появлении щели после физиологической резорбции контактирующих поверхностей костных фрагментов может привести к появлению подвижности и вторичному смещению, либо замедляются сроки сращения.
Известен эндопротез диафиза длинной трубчатой кости с армирующим стержнем, раздвоенным на конце в виде оппозитно расходящихся ножек. Армирующий стержень изготовлен из материала с эффектом памяти формы (Патент на полезную модель РФ №101354, МПК A61F 2/28, опубл. 20.01.2011, Бюл. №2).
Армирующий стержень с оппозитно разведенными ножками может быть использован для внутрикостного шинирования поврежденных костей, оппозитно разведенные ножки предотвращают ротацию стержня внутри кости.
Недостатком конструкции является сложность его удаления в результате заклинивания ножек в губчатой кости, отсутствие элементов, обеспечивающих динамическую компрессию костных отломков.
Наиболее близкой является скоба, имеющая длинную волнообразную ножку, плечо и короткую ножку. Плечо отходит от длинной ножки под углом 90°, короткая ножка отходит от плеча под углом 90°, короткая ножка направлена в сторону длинной ножки. Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии / В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер, Г.Л. Плоткин, Н.В. Фомичев и др. Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004, с.66, рис.3.34.
Отсутствуют элементы, обеспечивающие динамическую компрессию костных отломков одновременно с их шинированием.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности  лечения пяточной кости при внутрисуставных компрессионных переломах за счет унификации способа открытой репозиции, повышения прочности стабилизации костных фрагментов и пористого имплантата, замещающего костный дефект, создания постоянной равномерной компрессии между отломками. Увеличивается обзор суставной поверхности пяточной кости за счет вскрытия фиброзных каналов сухожилий малоберцовых мышц, которые перемещаются кверху, отсекаются малоберцово-пяточная и таранно-пяточная связки, вскрываются капсула подтаранного сустава и обнажается подтаранный сустав. Для доступа к вдавленному фрагменту (как правило, включающему заднюю суставную таранную поверхность) с наружной стороны тела пяточной кости на участке 2×3 см единым блоком, включающим надкостницу, кортикальную пластинку и губчатую кость, снимается створка, которая по сути является частью вдавленного фрагмента.
С помощью однозубных крючков устраняют смещение костных отломков по длине, низводя при этом пяточный бугор. В щели между костными фрагментами, которые после устранения смещения по длине пяточной кости увеличиваются, вводят бранши роторасширителя с кремальерой, раздвигают бранши на расстояние, необходимое для подъема вдавленного внутрисуставного фрагмента до полного восстановления анатомо-топографических взаимоотношений. Контролем качества репозиции служат показатели угла Behler и Gissare. Костные отломки фиксируют временными спицами Киршнера. Выполняется пластика костного дефекта имплантатом из пористого никелида титана со сквозной пористостью 60-70%. В соответствии с размером костного дефекта избирается соответствующий имплантат, который имеет форму восьмигранного стержня с каналом по длине имплантата, канал заполняется остеопластическим материалом или костной крошкой и конструкция помещается в костный дефект ниже уровня костной створки.
Полная стабилизация костных отломков осуществляется путем фиксации пяточного бугра и внутрисуставного фрагмента по верхнему контуру пяточной кости, а затем костных фрагментов по подошвенному контуру пяточной кости с использованием Г-образной скобы с эффектом памяти формы. Скоба выполнена из пластины толщиной 2,0 мм и шириной 3,0 мм в виде Г-образной фигуры с длинной ножкой с дугообразным изгибом и короткой ножкой, установленной к плечу под углом 45° с крючком на конце.
Скобу устанавливают следующим образом. На уровне верхнего полюса пяточного бугра на 7,0-10,0 мм выше линии его перелома (по типу «утиный клюв») или на уровне прикрепления ахиллова сухожилия при отсутствии костного фрагмента пяточного бугра формируют канал, проходящий через пяточный бугор, срединный внутрисуставной костный отломок с частичным внедрением в таранную кость. На 7,0-10,0 мм ниже линии перелома или ниже входного отверстия в канале длинной ножки Г-образной скобы формируют входное отверстие и канал под короткую ножку скобы, направление которого в пяточном бугре соответствует короткой ножке. Под длинную ножку второй Г-образной скобы формируют канал, проходящий параллельно и вдоль подошвенного контура пяточной кости с внедрением в кубовидную кость. Выше на 7,0-10,0 мм входного отверстия в канал под длинную ножку формируют канал под короткую ножку.
Перед установкой скобу охлаждают хладагентом до температуры 0÷5°C. Длинную ножку скобы выпрямляют, плечо скобы устанавливают по отношению к длинной ножке под углом 90°, а короткую ножку и крючок на ее конце выпрямляют. В первую очередь устанавливают верхнюю скобу, внедряя длинную и короткую ножки в подготовленные каналы. Дуга изгиба длинной ножки открыта кверху. Затем устанавливают нижнюю скобу, дуга изгиба длинной ножки направлена книзу. При контактном согревании с тканями скоба принимает первоначальную форму. При этом дугообразно изогнутая длинная ножка скобы, действуя как рычаг, препятствует «проседанию» суставной фасетки срединного костного фрагмента. Короткая ножка клювовидной скобы, упираясь концом в виде крючка в кортикальную пластинку пяточного бугра, препятствует его смещению кверху, действуя во взаимосвязи ножки Г-образной скобы, препятствует расхождению отломков по длине. Дугообразно изогнутая длинная ножка скобы, установленная параллельно и вдоль подошвенного контура пяточной кости изгибом, открытым книзу, являясь упором для имплантата из пористого никелида титана, препятствует проседанию книзу внутрисуставных фрагментов и имплантата, сохраняется форма пяточной кости. После фиксации костных фрагментов щелевидные дефекты между стенками имплантата и костью заполняются остеопластическим материалом, костной крошкой, имплантат закрывают костной створкой. Проверяют прочность фиксации костных отломков путем движений стопы в различных направлениях. В случае необходимости под и вдоль суставной фасетки пяточной кости проводят спицу, которую в последующем через 7-14 дней удаляют, створку фиксируют одной - двумя S-образными скобами с эффектом памяти формы. Восстанавливают периартикулярные ткани пяточно-таранного сустава, накладывается активный дренаж. Рана ушивается.
Для обеспечения покоя на период заживления поврежденного сумочно-связочного аппарата в течение 7-10 дней выполняется внешняя иммобилизация съемным ортезом. Движения в суставах стопы, голеностопном с постепенным увеличением амплитуды движений разрешают через 14 дней после операции, осевые нагрузки - через 7-8 недель.
Новизна предлагаемого способа хирургического лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости, скобы и имплантата для его осуществления:
1. Створка, формируемая для репозиции костных фрагментов и размещения в дефект пористого имплантата, включает надкостницу, кортикальную пластинку и губчатую кость, что позволяет полноценно укрыть имплантат, исключить вероятность некроза створки, пролежня мягких тканей.
2. Использование роторасширителя с кремальерой для подъема внутрисуставного фрагмента пяточной кости, репозиция по длине и высоте позволяют с помощью разведения уплощенных бранш роторасширителя путем сведения его ручек осуществить точное восстановление суставной фасетки, избежать сминания, раскалывания костных фрагментов при манипуляциях.
3. Введение временных спиц после репозиции через костные фрагменты пяточной кости вдоль суставной фасетки и вдоль подошвенного контура в кости второго ряда предплюсны, а также через пяточный бугор, внутрисуставной костный фрагмент в таранную кость позволяет избежать смещения в процессе пластического замещения костного дефекта и выполнения остеосинтеза скобами.
4. В отличие от одномоментной компрессии между костными фрагментами пяточной кости при их фиксации винтами, пластинами, спицами внутрикостный остеосинтез предлагаемыми Г-образными скобами с эффектом памяти формы обеспечивает динамическую компрессию и шинирование костных отломков пяточной кости, исключая разобщение между отломками в процессе формирования регенерата, и их стабильное положение до сращения.
5. Восьмигранная форма пористого имплантата в отличие от известного цилиндрического, существенно не уменьшая площадь контакта со стенками костного дефекта, снижает подвижность имплантата за счет упора в кость граней имплантата.
6. В отличие от известного имплантата в виде цилиндрического пористого стержня внутри и вдоль предлагаемый имплантат имеет канал, который служит резервуаром для костного трансплантата или остеопластического материала, а в случае необходимости через костные фрагменты и канал возможно проведение дополнительного фиксатора, например спицы или винта.
7. Г-образная скоба для внутрикостного остеосинтеза пяточной кости имеет длинную ножку с дугообразным изгибом, с помощью которой осуществляется продольная фиксация пяточной кости, и короткую ножку, установленную к плечу под углом 45° с крючком на конце, который, упираясь снутри в кортикальную пластинку пяточного бугра, увеличивает степень стабилизации костных фрагментов, за счет чего достигается компрессия.
8. Плечо Г-образной скобы, располагаясь накостно, при удалении конструкции позволяет путем его захвата, например однозубым крючком и тяги, легко извлечь из кости длинную и короткую ножку скобы.
Предлагаемый способ хирургического лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости, скоба и имплантат для его осуществления отличаются тем, что после обнажения поврежденной пяточной кости 1 по линиям перелома срединного подсуставного костного отломка единым блоком, включающим надкостницу, кортикальную пластинку и губчатую кость, снимается створка 2 (Фиг.1). С помощью однозубых крючков устраняется смещение по длине пяточной кости, в щели между костными фрагментами вводятся бранши 3 роторасширителя с кремальерой, при раздвижении которых устраняется смещение по высоте пяточной кости 1, производится коррекция смещения по длине (Фиг.2). После анатомически точной репозиции осуществляется временная фиксация пяточной кости 1 тремя спицами Киршнера 3, 4, 5, одна из которых 3 проводится через отломки вдоль суставной фасетки, другая 4 - вдоль подошвенного контура пяточной кости, а третья 5 - через пяточный бугор 6, внутрисуставной фрагмент в таранную кость 7. В костный дефект укладывается пористый имплантат 8 (Фиг.3). Окончательная стабилизация костных отломков выполняется с помощью двух скоб с памятью формы 9, 10. Для их установки формируют каналы, один из которых выполняют через пяточный бугор 6, внутрисуставной фрагмент с внедрением в таранную кость 7, а второй канал - через пяточный бугор 6 вдоль подошвенного контура пяточной кости в кубовидную кость 11 (Фиг.4).
С целью фиксации и динамической компрессии костных фрагментов пяточной кости из пластины никелида титана, обладающего эффектом памяти формы, создана скоба в виде Г-образной фигуры с длинной ножкой 12, которая посредством плеча 13 переходит в короткую ножку 14. Длинная ножка 12 имеет изгиб 15, дуга которого обращена в сторону короткой ножки 14, а короткая ножка установлена под углом 45° к длинной ножке, и ее конец загнут в виде крючка 16 (Фиг.5). Для замещения костного дефекта создан имплантат из пористого никелида титана в виде восьмигранного стержня, имеющего полое сквозное отверстие 17. Восемь граней 18 имплантата, упираясь в окружающую кость, снижают вероятность его подвижности, значимо не уменьшая площадь контакта имплантата с окружающей костью. Внутренний канал 19, проходящий вдоль пористого имплантата, при необходимости позволяет осуществить дополнительную фиксацию костных фрагментов и имплантатов путем проведения спицы или стержня и использовать канал в качестве контейнера для костного трансплантата или остеопластического материала, таким образом, обеспечиваются максимально благоприятные условия для врастания в поры имплантата костной ткани, исключается вероятность проседания внутрисуставного фрагмента при осевых нагрузках (Фиг.6, Фиг.7).
Пример 1. Больной К., 43 лет, упал с высоты около 6 метров. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение. После осмотра и рентгенологического исследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом левой пяточной кости со смещением отломков (Фиг.8). Под общим обезболиванием выполнена операция: открытая репозиция и остеосинтез левой пяточной кости блокирующей скобой с эффектом памяти формы, пластика костного дефекта пористым имплантатом. В связи с расколом пяточной кости в двух плоскостях блокирующая три спицы скоба проведена вдоль верхнего контура, и укреплен нижний свод. При этом пористый имплантат получил надежную опору. Дренирование раны с активной аспирацией с течением суток. Заживление первичное. Внешняя иммобилизация прекращена спустя 8 недель. Через 4 месяца при осмотре пациент жалоб не предъявляет, ходит, полностью нагружая поврежденную стопу, свод ее восстановлен до нормы (угол Белера пяточной кости равен 40°).