СПОСОБ АРТРОПЛАСТИКИ КИСТЕВОГО СУСТАВА ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПОРАЖЕНИИ МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF ARTHROPLASTY OF HAND JOINT IN CASE OF TUMOUR DESTRUCTIVE AFFECTION OF RADIAL BONE EPIMETAPHYSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии-ортопедии и онкологии, и может быть использовано при лечении травматических дефектов, остеодеструктивных заболеваний и опухолей, локализующихся в метаэпифизарных отделах костей.
Известен способ хирургического лечения опухолей метаэпифизарных отделов костей путем проведения сегментарной резекции кости до субхондрального слоя и замещения дефекта костным цементом, при необходимости армированным металлоконструкцией - метод «субхондрального эндопротезирования» (В.А.Неверов, В.А.Шильников, И.П.Соболев, А.В.Климов, А.Б.Байбородов «Обоснование и результаты использования метода субхондрального эндопротезирования при опухолевых поражениях метаэпифизов костей», сборник научных трудов «Ортопедия сегодня», Н.Новгород, 2006, стр.70-72).
Однако этот способ не обеспечивает стабильной фиксации цементной конструкции в костном дефекте, что приводит к постепенному ее расшатыванию, и может быть использован лишь как временная имплантируемая система. Кроме того, способ показан в тех случаях, когда опухолевый процесс не поражает субхондральную пластинку.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ, заключающийся в установке в пострезекционный дефект спейсера из костного цемента с последующим его удалением и реэндопротезированием пораженного сустава (В.А.Соколовский, Д.В.Нисиченко, С.А.Сараванан, М.Н.Орехов, П.С.Сергеев, М.Д.Алиев «Двухэтапное реэндопротезирование как метод лечения инфекции ложа эндопротеза у онкологических больных», материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», Москва, 2008, стр.262-263).
Однако известный способ не предусматривает создание запаса мягких тканей для укрытия онкологического протеза, что в условиях их дефицита ведет к повышению травматичности операции и риску инфекции ложа эндопротеза. Локальное воздействие на ткани костного цемента в последующем часто приводит к асептическому некрозу кости, нестабильности протеза, что значительно ухудшает функциональный результат.
Задача предлагаемого технического решения - профилактика инфекции ложа эндопротеза, нестабильности, пролабирования его компонентов и вывиха, а также улучшения результатов оперативного лечения больных с опухолями дистального отдела лучевой кости.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем замещение пострезекционного дефекта спейсером из костного цемента, последующее его удаление и эндопротезирование пораженного сустава, формируют на первом этапе спейсер, объемом равным всему удаленному опухолевому блоку, выполняют изоляцию костей запястья от установленного костного цемента биологической прокладкой, на втором этапе создают стабилизирующую кистевой сустав тыльную связку из лавсановой ленты, проведенной под основания 2-4 пястных костей и через отверстие лучевого компонента протеза с перекрестом на его тыльной поверхности, мобилизуют края соединительнотканной капсулы, образовавшейся вокруг спейсера, и ушивают ее над протезом и связкой.
Способ артропластики кистевого сустава при опухолевом деструктивном поражении метаэпифиза лучевой кости осуществляют следующим образом: по ладонной поверхности кисти и предплечья с уровня проксимальной ладонной складки до проекции проксимальной границы опухоли производят волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Рассекают поперечную связку запястья, выполняют невролиз срединного нерва. Сухожилия сгибателей пальцев отводят в локтевую сторону и рассекают капсулу лучезапястного сустава. При помощи осцилляторной пилы производят остеотомию лучевой кости в проксимальном отделе в пределах неизмененной костной ткани и удаляют ее дистальный отдел единым блоком с капсулой, квадратным пронатором и мышцами, инфильтрированными опухолью. Измеряют реальный размер костного дефекта, диаметр костно-мозгового канала и диафиза лучевой кости. Кисть фиксируют спицами Киршнера, введенными в костномозговой канал лучевой кости. Изолируют проксимальный ряд костей запястья аллотрансплантатом из твердой мозговой оболочки или аллонервом. Заполняют пострезекционный дефект вокруг спиц костным цементом, объемом равным всему удаленному опухолевому блоку, моделируя дистальный метаэпифиз лучевой кости. Рану ушивают, конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой. В послеоперационном периоде по индивидуальным размерам костного дефекта изготавливают онкологический однополюсный или тотальный протез лучезапястного сустава, с наличием сквозного отверстия в лучевом компоненте проксимальнее оси вращения и ножкой-стержнем. При отсутствии рецидива опухоли, но не ранее чем через шесть месяцев, вторым этапом по тыльной поверхности предплечья в проекции резекционного дефекта лучевой кости производят волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Сухожилия разгибателей пальцев отводят в сторону и продольно рассекают соединительнотканную капсулу, образовавшуюся вокруг костного цемента. Удаляют армированный спейсер и прокладку, выполняют эндопротезирование лучезапястного сустава. Через отверстие, сформированное в лучевой части протеза, во фронтальной плоскости проводят лавсановую ленту шириной 5 мм и толщиной 1 мм, выводят концы на тыльную поверхность, перекрещивают, и один из концов проводят под основаниями 2-4 пястных костей. Придают кисти функциональное положение, натягивают концы ленты и завязывают на выходе из канала протеза. Мобилизуют края соединительнотканной капсулы и ушивают ее над протезом и лентой с помощью рассасывающего шовного материала. Рану ушивают, конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой до снятия швов.
Клинический пример. Больной Ш., и/б №227883 находился в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: остеобластокластома дистального метаэпифиза левой лучевой кости с активным ростом.
При поступлении дистальная треть левого предплечья увеличена в объеме (+6 см), движения в лучезапястном суставе болезненны и ограничены: S 20°/0°/40°, F 5°/0°. При рентгенографии - данные за остеобластокластому литического типа с активным ростом.
Проведена операция - сегментарная резекция левой лучевой кости, замещение дефекта костным цементом с армированием. Под внутривенным обезболиванием выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по ладонной поверхности дистальной трети левого предплечья с переходом на кисть. Рассечена утолщенная поперечная связка запястья, выделен срединный нерв и лучевая артерия. Сухожилия сгибателей пальцев отведены в локтевую сторону. Выполнена остеотомия лучевой кости отступя 2 см от проксимальной границы опухоли. Дистальный конец лучевой кости удален единым блоком с квадратным пронатором и частью капсулы лучезапястного сустава. Дефект лучевой кости составил 80 мм, диаметр костномозгового канала - 5 мм, диафиза лучевой кости - 15 мм. Кисть фиксирована спицей Киршнера в виде распорки, проведенной через 3 пястную кость, головчатую, полулунную кости в костномозговой канал лучевой кости. Проксимальный ряд костей запястья укрыт аллотрансплантатом - фрагментом седалищного нерва. Пострезекционный дефект заполнен вокруг спицы костным цементом с антибиотиком, объемом равным объему всех удаленных тканей. Рентген контроль. Шов кожной раны. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных обследованиях в течение 6 месяцев клинических и рентгенологических данных за рецидив опухоли не выявлено. Изготовлен индивидуальный онкологический тотальный протез лучезапястного сустава. Выполнен второй этап оперативного лечения - эндопротезирование лучезапястного сустава и дистального отдела левой лучевой кости. Под внутривенным обезболиванием выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по тыльной поверхности дистальной трети левого предплечья с переходом на кисть. Сухожилия разгибателей пальцев отведены в сторону. Спейсер окружен соединительнотканной капсулой толщиной 3 мм. Последняя рассечена продольно, края ее мобилизованы, армированный костный цемент и прокладка удалены. Проксимальный ряд костей запястья имеет хрящевой покров, визуально они не изменены. Запястная часть протеза фиксирована двумя винтами, проведенными во 2 и 4 пястные кости. Ножка лучевого компонента блокирована двумя винтами в костномозговом канале лучевой кости. Компоненты протеза соединены. Сформирована стабилизирующая тыльная связка из лавсановой ленты, концы которой проведены через отверстие лучевой части протеза и под основания 2-4 пястных костей с перекрестом на тыле. Протез и лавсановая петля полностью укрыты соединительнотканной капсулой. Имеющийся избыток мягких тканей в результате внедрения на первом этапе временного цементного спейсера большего объема позволил ушить рану без натяжения. Объем пассивных движений: S 40°/0°/50°. Рентген-контроль: положение протеза правильное. Выпускники, асептическая повязка, гипсовая лонгета.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных обследованиях данных за рецидив опухоли не выявлено, болевой синдром не беспокоит, активные движения в лучезапястном суставе: S 30°/0°/35°.
Таким образом, использование спейсера большего объема, чем последующий эндопротез, позволяет создать избыток мягких тканей для его укрытия, предотвращает натяжение краев раны. Изоляция костей запястья биологической прокладкой от костного цемента обеспечивает профилактику их асептического некроза и расшатывания кистевого компонента протеза. Сформировавшаяся вокруг спейсера соединительнотканная капсула и ушитая над протезом надежно укрывает его и лавсановую ленту, чем достигается профилактика инфекционных осложнений. Созданная тыльная связка обеспечивает стабильность кистевого сустава и профилактику вывиха эндопротеза. Второй этап операции выполняется в условиях достоверного отсутствия рецидива опухоли, что минимизирует вероятность удаления протеза. Применение способа позволяет выполнить радикальное удаление опухоли блоком, адекватно заместить пострезекционный костный дефект с достижением удовлетворительного функционального результата.