СПОСОБ ПАХОВОЙ АУТОГЕРНИОПЛАСТИКИ
METHOD OF INGUINAL AUTOHERNIOPLASTY

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен для пластики первичных и рецидивных паховых грыж у пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста с сохраненным апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Около 5% населения нашей планеты являются грыженосителями, что обусловливает актуальность исследований, направленных на поиск новых способов герниопластики. Наибольшая распространенность паховых грыж среди лиц мужского пола связана с анатомо-физиологическими особенностями пахового промежутка, физическими нагрузками у пациентов трудоспособного возраста и трофическими изменениями у пациентов пожилого и старческого возраста. Выраженные трофические изменения с разрушением не только задней стенки пахового канала, но и разволокнением апоневроза наружной косой мышцы живота не дает возможности выполнить герниопластику надежно за счет собственных тканей, склоняя хирурга к протезирующей пластике. Использование синтетических эндопротезов может быть сопряжено с развитием осложнений, ассоциированных с протезом, частота которых составляет 1% и выше [1]. Исходя из этого, становится очевидным определенное преимущество пластики собственными тканями.
Все способы герниопластики собственными тканями подразумевают большее, или меньшее натяжение сшиваемых тканей, однако несмотря на это многие из них дают хорошие результаты.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ герниопластики собственными тканями с укреплением задней стенки пахового канала без натяжения, который предложил индийский хирург Мохан Десарда [2], согласно которому осуществляют пластику задней стенки пахового канала за счет рассеченного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, который фиксируют к паховой связке и внутренней косой мышце живота, моделируя так называемое «переднее» расположение эндопротеза, как это бывает при протезирующей герниопластике. Сам автор называет данный способ пластики физиологичным, а проведенные исследования по сравнению данного способа пластики с результатами операции Лихтенштейна показали, что в плане эффективности и надежности, касательно формирования рецидива, эти два способа являются эффективными в одинаковой степени [3].
При пластике по способу Десарда имеются определенные недостатки.
- при слабом апоневрозе и разрушенной поперечной фасции вновь сформированная задняя стенка представлена только этими двумя образованиями и представляется не очень надежной защитой от рецидива;
- фиксация пластинки апоневроза по медиальному краю к внутренней косой мышце живота является ненадежной вследствие возможного прорезывания мышечных волокон и формирования несостоятельного рубца из-за сшивания неоднородных тканей;
- при слабом апоневрозе и высоком паховом промежутке при пластике по способу Десарда высока вероятность «нижнего рецидива» вследствие прорезывания швов в зоне фиксации пластинки апоневроза к паховой связке;
- при высоком паховом промежутке создается большее натяжение при наложении первого ряда швов между апоневрозом наружной косой мышцы живота и паховой связкой, а также при сшивании свободных краев апоневроза в конце операции.
Вышеуказанные недостатки побудили нас разработать способ пластики паховых грыж с укреплением задней стенки пахового канала, в основе которого лежит использование для укрепления задней стенки пахового канала перемещенного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при паховой аутогерниопластике, основанной на укреплении задней стенки пахового канала за счет транспозиции апоневротического лоскута наружной косой мышцы живота, согласно предлагаемому изобретению первым этапом производится сшивание апоневротической дуги поперечной мышцы живота с подвздошно-лонным трактом, что обеспечивает низведение верхней стенки пахового канала, создавая условия для фиксации верхнего края перемещаемого лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к апоневротической части внутренней косой мышцы живота.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет, во-первых, укрепить заднюю стенку пахового канала за счет собственных тканей, дополнительным слоем, используя наиболее физиологичное сопоставление соединительнотканных структур, которые, соприкасаясь, образуют основу задней стенки пахового канала и являются первым рубежом защиты от возникновения грыжи в норме; во-вторых, уменьшить натяжение на последующие, основные швы пластики за счет уменьшения пахового промежутка и низведения верхней стенки пахового канала; в-третьих, сшить верхний край апоневротической пластинки с апоневротической частью внутренней косой мышцы живота, создав тем самым дозированное натяжение и однородность сшиваемых тканей по всему периметру пластики.
Предлагаемый способ безнатяжной паховой аутогерниопластики иллюстрируется чертежами.
На фиг.1 показана схема пахового канала с местом рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота: 1 - паховая связка; 2 - семенной канатик; 3 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 - место рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - внутренняя косая мышца живота; 6 - апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота; 7 - поперечная мышца живота; 8 - поперечная фасция; 9 - апоневротическая дуга поперечной мышцы живота; 10 - подвздошно-лонный тракт.
На фиг.2 показана схема фиксации апоневротической дуги поперечной мышцы живота к подвздошно-лонному тракту: 11 - шов, фиксирующий апоневротическую арку поперечной мышцы живота к подвздошно-лонному тракту.
На фиг.3 показана схема фиксации апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и формирования апоневротического лоскута из наружной косой мышцы живота: 12 - шов, фиксирующий апоневроз наружной косой мышцы живота к паховой связке; 13 - место рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота для формирования апоневротического лоскута.
На фиг.4 показана схема укрепления задней стенки пахового канала за счет лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота: 14 - шов, фиксирующий лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к сухожильной части внутренней косой мышцы живота; 15 - лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 16 - шов на апоневроз наружной косой мышцы живота.
На фиг.5 показана окончательная схема операции.
Способ паховой аутогерниопластики осуществляется следующим образом. Доступ: разрез кожи длиной 8-10 см производят на 2 см выше и параллельно паховой связке. Паховый канал вскрывают, рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота параллельно паховой связке по верхнему краю наружного отверстия пахового канала. Выделяют семенной канатик. Грыжевой мешок обрабатывают классически. После завершения манипуляций с грыжевым мешком верифицируют и выделяют две наиболее важные структуры задней стенки пахового канала - апоневротическую дугу поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт и производят сшивание этих структур непрерывным швом, начиная от их медиального края до внутреннего отверстия пахового канала, что обеспечивает низведение внутренней косой мышцы живота ближе к паховой связке. Далее фиксируют верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота позади семенного канатика к паховой связке, формируя внутреннее отверстие пахового канала. После этого производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота на всю длину пахового канала, отступя от полутора до двух сантиметров от линии предыдущего шва, формируя при этом апоневротический лоскут, который будет использован для укрепления пахового канала. Указанный разрез проходит через дефект в апоневрозе, соответствующий месту выхода подвздошно-пахового нерва. При этом в отличие от методики Десарда, после рассечения апоневроза обнажается не мышечная, а апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота, к которой производят фиксацию верхнего края образовавшегося апоневротического лоскута отдельными узловыми швами. Над канатиком сшивают оставшиеся свободными края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Первая операция по описанному способу выполнена 21.12.2009 года. В плановом порядке оперирован больной М., 56 лет (хирургическое отделение №2 МУЗ городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г.Пенза, история болезни №2683), с диагнозом прямая паховая грыжа слева, 3А тип по классификации L.M.Nyhus. Послеоперационное течение без осложнений, активизирован в первые сутки после операции. Пациент вернулся к привычной деятельности в течение 21 дня после операции. Наблюдение в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев после операции: дискомфорта в зоне вмешательства не отмечает, яичко на стороне вмешательства без признаков атрофии, рецидива грыжи нет.
С 21.12.2009 по 31.12.2010 по описанному способу оперированы 28 больных с паховыми грыжами. Осложнений в раннем периоде после операции и в сроки до 12 месяцев наблюдения не выявлено.
Источники информации
1. Amid Р.К. Surgical treatment of postherniorraphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemporary Surgery. 2003. 6: 276-5.
2. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients). Hernia. 2006; 10: 143-4.
3. Mitura K., Romanczuk M. Comparison between two methods of inguinal hernia surgery - Lichtenstein and Desarda. Pol Merkur Lekarski. 2008 May; 24(143): 392-5.