Оптимизация прегестационной подготовки пациенток группы высокого риска по внутриутробным инфекциям

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕГЕСТАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФЕКЦИЯМ

М.Г. Газазян, И.Н. Мазепкина, С.В. Пономарева

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Россия, 305033, Курск, ул. К. Маркса, 3

Установлена высокая частота неразвивающейся беременности в анамнезе пациенток, родивших детей с внутриутробной пневмонией. Разработан комплекс реабилитационных мероприятий после перенесенной неразвивающейся беременности, включающий внутриматочное введение отечественного препарата Мезогель. Проведено клинико-лабораторное и морфологическое обоснование необходимости использования предложенной методики реабилитации пациенток после неразвивающейся беременности. Доказано снижение воспалительных изменений в эндометрии и улучшение регенеративных процессов в нем. Проведен сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов и исходов для новорожденных у пациенток с прегес-тационной подготовкой, включающей предложенную методику, и без таковой. Доказана эффективность разработанной комплексной прегестационной подготовки пациенток после неразвивающейся беременности для профилактики внутриутробных инфекций новорожденных.

Ключевые слова: внутриутробная инфекция, неразвивающаяся беременность, прегеста-ционная подготовка.

Уровень перинатальной смертности в России за последние годы существенно не меняется и остается на цифрах 7,1-9,1%о, однако отмечается постоянный прирост ранней неонатальной заболеваемости [1, 2]. В структуре перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности внутриутробная инфекция (ВУИ) стабильно занимает одно из главных мест [6, 7]. Ранняя неонаталь-ная заболеваемость при ВУИ достигает 27,4%, а мертворождаемость - 16,8% [11]. Одну из ведущих доказанных ролей в патогенезе ВУИ играет хронический эндометрит, при котором в основе патоморфологических изменений лежит неполноценная регенерация эндометрия после предшествующих потерь беременностей [3, 5, 10]. При этом нарушаются процессы имплантации, плацентации, реализуются восходящий и гематогенный пути инфицирования [4, 7, 8, 9].

Для обеспечения успешной беременности, завершающейся срочными родами здоровым плодом, необходимо восстановление эндометрия, которое возможно только на прегестационном этапе.

Целью исследования явилась разработка метода профилактики внутриутробных инфекций путем восстановления эндометрия после неразвивающейся беременности и оценка эффективности предложенного метода.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в три этапа.

На I этапе исследования проведен ретроспективный анализ диспансерных карт и историй родов 132 пациенток, новорожденные которых имели

клинические и рентгенологические признаки внутриутробной инфекции, а именно пневмонии, возникшей в течение 72 часов после рождения. Клинико-анамнестическое обследование этих пациенток выявило, что у 53 из них (40,1%) предшествующая беременность была неразвивающейся, по поводу чего производилось выскабливание полости матки. Всем пациенткам проводились реабилитационные мероприятия, включающие только назначение комбинированных оральных контрацептивов на 3-6 месяцев и обследование на сексуально-трансмиссивные инфекции.

На II этапе проведено проспективное исследование 74 пациенток с неразвивающейся беременностью (НБ). Целью II этапа исследования стала разработка метода улучшения состояния эндометрия после НБ, который включал антибактериальные средства, эфферентные методы лечения, иммунотерапию и местное лечение для профилактики адгезивных и воспалительных процессов, повреждающих эндометрий. Для местного лечения использовался отечественный препарат Мезогель, экспериментальное обоснование применения которого получено в опытах in vivo с использованием разработанной модели внутриматочной адгезии и экспериментального внутриматочного введения препарата [2].

Пациентки II этапа разделены на 2 клинические группы. В основную группу включено 39 женщин с неразвивающейся беременностью, которым проводились комплексные реабилитационные мероприятия, включая внутриматочное введение 5 мл Мезогеля сразу после инструментального опорожнения полости матки. В группу сравнения вошло 35 женщин с неразвивающейся беременностью с традиционным ведением без применения внутриматочных средств.

Использовали клинико-анамнестический метод, для оценки выраженности эндогенной интоксикации определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), для оценки состояния эндометрия использовали неинвазивные методы: УЗИ и пайпель-биопсия эндометрия на 3-4-е и 7-8-е сутки после выскабливания полости матки. Разработаны критерии регенерации эндометрия, по которым решали вопрос о необходимости дальнейшей активной прегестационной подготовки, включающей физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

На III этапе для оценки эффективности предложенной схемы проведено проспективное исследование особенностей течения последующей беременности, родов и исходов для новорожденных у пациенток основной группы и группы сравнения. Использованы методы оценки выраженности эндогенной интоксикации (уровень СРБ), бактериологическое исследование для определения степени и характера инфицированности беременных и ультразвуковое исследование для определения степени тяжести поражения фетоплацентарного комплекса с дифференцировкой на поражение только амниона, плаценты и амниона и сочетанного поражения плаценты, амниона и систем и органов плода. Обследование новорожденных включало

общеклиническое исследование и рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям).

Статистическая обработка полученных материалов проводилась с учетом формы распределения изучаемого показателя с использованием параметрических и непараметрических методов на компьютере IBM PC с помощью прикладных программ «BioStat 2009 Professional». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Клинико-анамнестическая характеристика женщин, перенесших НБ, состояла в следующем: в обеих группах (основной и сравнения) отмечена высокая частота (43,2%) соматической патологии с преобладанием инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих и дыхательных путей; частые воспалительные заболевания органов малого таза (у 52,3%); потери беременности, в том числе привычные. Комбинация данных факторов делает репродуктивный прогноз у данных женщин сомнительным без полноценной реабилитации.

Первородящими были 33 пациентки основной группы (74,6%) и 30 пациенток группы сравнения (75,8%). Статистически значимой разницы в частоте ар-тифициальных абортов (24,5% в основной группе и 25% в группе сравнения) и самопроизвольных выкидышей (22,7% в основной группе и 27% в группе сравнения) в изучаемых группах не выявлено (р>0,05). Первобеременными были только по 14% пациенток сравниваемых групп.

Средний срок гестации при поступлении в стационар по поводу НБ в основной группе составил 9,1±1,9 недель, в группе сравнения - 9,2±1,3 недель. В обеих группах диагноз неразвивающейся беременности был выставлен на основании несоответствия размеров матки предполагаемому сроку беременности и был подтвержден путем УЗИ.

Степень выраженности эндотоксикации на момент госпитализации у пациенток основной группы и группы сравнения достоверно не отличалась: уровень СРБ в основной группе составил 0,72±0,1, в группе сравнения - 0,73±0,12 (р>0,05); ЛИИ в основной группе составил 1,6±0,2, в группе сравнения -1,85±0,1 (р>0,05). Динамика описываемых показателей на третьи сутки послеоперационного периода была более выражена в группе с предложенной нами комплексной реабилитацией. Так, в основной группе уровень СРБ уменьшился в 2,7 раза (с 0,72±0,1 до 0,27±0,07), в группе с традиционным ведением послеоперационного периода - в 1,8 раза (с 0,7±0,19 до 0,4±0,06), р<0.05. ЛИИ в основной группе снизился в 2,6 раза до 0,6±0,02, а в группе сравнения существенного снижения ЛИИ не произошло, на третьи сутки послеоперационного периода он составлял 1,1±0,08.

В послеоперационном периоде в основной группе инволюция матки протекала быстрее, чем в группе с традиционным ведением. Так, к 5-м суткам объем матки в основной группе составлял 0,515±0,04x105 мм, в то время как в группе сравнения - 0,734±0,03x1004x105 мм (p<0,05).

При патогистологическом исследовании на 3-4-е сутки после выскабливания полости матки в обеих сравниваемых группах в аспирате преобладали некротически-десквамативные и альтеративно-экссудативные проявления.

На 7-8-е сутки после операции в группе сравнения в аспирате имело место дальнейшее прогрессирование альтеративно-некротических и экссудативных изменений, наблюдалась деградация тканевых фрагментов. В основной группе (табл. 1) выраженность альтеративно-экссудативных проявлений была значительно ниже по сравнению с группой сравнения. На фоне завершения некротически-десквамативных процессов умеренной степени выраженности в эндометрии в большинстве случаев имели место начальные признаки репаративно-пролиферативных изменений, обнаруживались участки стромы и эндометрия с железистым эпителием с признаками регенерации.

Таблица 1

Показатели, характеризующие альтеративно-экссудативные и репаративные изменения эндометрия на 7-8-е сутки после выскабливания матки после НБ

№ п/п Группы/показател и Группа сравнения

1 Объем аспирата 1,8±1,10 1,8±0,72

2 Тканевые фрагменты 2,2±0,45 1,3±0,52*

3 Кровоизлияния 2,2±0,84 1,7±0,82

4 % полиморфноядерных лейкоцитов 80,86±5,128 70,50±2,576**

5 % лимфо- и моноцитов 19,16±5,123 29,50±2,578**

6 Лейкоцитарный индекс 4,57± 1,789 2,42±0,296**

Примечание: * - коэффициент статистической значимости р 0,05; ** - коэффициент статистической значимости р 0,01; п - размер выборки

Таким образом, использование предложенной методики комплексной ранней реабилитации после неразвивающейся беременности способствует улучшению регенерации, снижению воспалительных процессов эндометрия и является основным этапом полноценной прегравидарной подготовки.

У всех пациенток основной группы и группы сравнения последующая беременность наступила через 4-12 месяцев после дальнейшей реабилитации с использованием комбинированных оральных контрацептивов, физио- и санаторно-курортного лечения.

Течение беременности у пациенток группы сравнения отличалось перси-стирующей угрозой прерывания, которая выявлена у 33 женщин (94,3%), в то время как в основной группе угроза прерывания беременности отмечена в 2 раза реже - у 19 (48,7%) пациенток (р<0,0001). Статистически значимых различий по частоте ФПН, гестоза, анемии в основной группе и в группе сравнения не выявлено (р>0,05).

На сроке 24-26 недель беременности у пациенток основной группы уровень СРБ составил 0,21±0,02, что было существенно ниже, чем в группе сравнения, где средний уровень СРБ составил 0,67±0,07 (р<0,05).

При бактериологическом исследовании микрофлоры цервикального канала у 30 пациенток основной группы (76,9%) выделены стафилококки и кишечная

палочка в клинически незначимых количествах до 105 КОЕ/мл, относящиеся к экосистеме влагалища здоровых женщин. У 5 беременных основной группы (12,8%) выявлен рост микроорганизмов с колонизацией более 105 КОЕ/мл. В отличие от предыдущей группы у пациенток группы сравнения в 11 случаях (31,4%) выявлен обильный рост микрофлоры со степенью колонизации 1012 - 1014КОЕ/мл, свидетельствующей об истинном инфицировании. У каждой пятой беременной группы сравнения выделены ассоциации 2-3 микроорганизмов.

Ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования выявлены у 17 беременных группы сравнения (48,6%) на сроке 24-26 недель. При этом у 13 пациенток (37,1%) на описываемом сроке выявлены признаки одновременного поражения амниона (многоводие, патологические примеси в околоплодных водах) и плаценты (увеличение ее толщины, отек, расширение межворсинчатых пространств). У 4 беременных группы сравнения (11,4%) уже на сроке 24-26 недель беременности выявлены признаки сочетанного поражения амниона, плаценты и органов плода (вентрикуломегалия, пиелэктазия). На сроке 30-32 недели уже у 32 пациенток данной группы (91,4%) выявлены эхографи-ческие маркеры внутриутробного инфицирования, причем в половине случаев отмечено сочетанное поражения амниона, плаценты и органов плода.

В основной группе эхографические признаки внутриутробного инфицирования на сроке 24-26 недель выявлены в 3,2 раза реже у 6 беременных (15,3%, р<0,0001), при этом отмечены только патологические примеси в водах. На сроке 30-32 недели в основной группе увеличение толщины плаценты и патологические примеси в водах выявлены у 14 пациенток (35,9%), что в 2,5 раза реже, чем в группе сравнения (р<0,0001). Признаки инфицирования плода, мало- и многоводие в основной группе не встречались.

Роды произошли преждевременно на сроке 28-36 недель у 13 пациенток (37,1%) группы сравнения и 3 (7,7%) в основной группе, что в 4,8 раза реже (р<0,0001). У 18 пациенток группы сравнения (51,4%) роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод, в то время как в основной группе данное осложнение встречалось у 8 пациенток (20,5%), р<0,0001. Достоверных различий по частоте аномалий родовой деятельности и оперативного родоразреше-ния в изучаемых группах не выявлено (р>0,05).

Обследование новорожденных показало, что в основной группе 29 новорожденных (74,3%) родились здоровыми, у 10 детей (25,7%) выявлены признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС, клинических проявлений ВУИ у новорожденных основной группы не выявлено. В группе сравнения каждый третий ребенок (37,1%) родился недоношенным. В первые 72 часа жизни внутриутробная инфекция (пневмония, подтвержденная рентгенологически) была выявлена у каждого третьего ребенка группы сравнения (в 12 случаях (34,3%). Гипоксически-ишемические поражения ЦНС выявлены у 10 новорожденных (28,5%) группы сравнения, что не отличается достоверно от основной группы (р>0,05).

Выводы.

1. Разработана методика комплексной реабилитации пациенток после неразвивающейся беременности, способствующая полноценной регенерации эндометрия с отсутствием воспалительных процессов в нем.

2. Течение последующей беременности после проведенного комплекса мероприятий характеризуется меньшей частотой угрозы прерывания, низкой выраженностью эндотоксикации, меньшей степенью инфицированности внутренних половых органов, уменьшает частоту и тяжесть внутриутробного инфицирования фетоплацентарной системы при последующей беременности.

3. Использование предложенного комплекса реабилитационных мероприятий способствует профилактике ВУИ новорожденных и снижению частоты преждевременных родов в 4,8 раза.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,

B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Газазян М.Г., Пономарева С.В., Липатов В.А., Пугачева А.П. Экспериментальное обоснование препарата Мезогель для профилактики внутриматочной адгезии // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2012. - № 1. -

C. 61-64.

[3] Газазян М.Г., Пономарева Н.А., Мазепкина И.Н., Иванова О.Ю., Степаненко И.В. Выраженность синдрома системного воспалительного ответа в I триместре как маркер поздних осложнении беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 60-66.

[4] Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Р.И. Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность Тромбофилические и клинико-иммунологические факторы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 133 с.

[5] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 196 с.

[6] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Ящик пандоры российской статистики // 81а1шРгае8еш. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. - 2010. - № 2(4). - С. 14-16.

[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[8] Радзинский В.Е., Князев С.А. Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009.

[9] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[10] Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М. Перинатальные инфекции: практическое пособие. М.: МИА, 2005. - С. 8.

[11] Сидорова И.С. Внутриутробная инфекция: ведение беременности, родов и послеродового периода. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - С. 4-5.

ra3a3HH M.r. u dp. Оптнмнзацн» nperec^HOHHOH nogroTOBKH пацненток.

OPTIMIZATION OF PREGESTATIONAL PREPARATION OF PATIENTS WITH HIGH RISK OF INTRAUTERINE INFECTIONS

M.G. Gazazyan, I.N. Mazepkina, S.V. Ponomareva

Department of Obstetrics and Gynecology Kursk State Medical University 3, K. Marks str., Kursk, 305033, Russia

High incidence of missed abortions in the past history of patients with intrauterine infection of their newborns was found. A range of rehabilitation measures after previous missed abortion was developed. Such measures included intrauterine introduction of Russian medicine Mezogel. Clinical, laboratory and morphological substations of necessity of the proposed method of rehabilitation of the patients after missed abortion were found. The study proved decrease of inflammatory changes in endometrium and improvement of the endometrial regeneration.A comparable analysis of peculiarities of subsequent pregnancies, labors and neonatal outcomes with and without proposed progestational preparation was carried out. It had been proved, that the progestational preparation of the patients after previous missed abortion by developed range of measures is highly effective for the prevention of neonatal infections in subsequent pregnancy and labor.

Key words: an intrauterine infection, missed abortion, pregestational preparation.