Способ оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке
METHOD OF OPERATIVE DELIVERY OF PATIENTS WITH INGROWN PLACENTA IN UTERUS SCAR

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для выполнения органосохраняющего оперативного родоразрешения у женщин с патологией врастания плаценты.
Проблема врастания плаценты в рубец на матке весьма актуальна и далеко еще не разрешена. С начала века эта проблема приобрела характер эпидемии, что связано с увеличением количества кесаревых сечений.
В США к 2020 г. прогнозируется 4000 врастаний в год и 130 материнских смертей, связанных с этой патологией. За рубежом в настоящее время, по данным FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) при оперативном лечении врастания плаценты в 90% случаях выполняется гистерэктомия.
Следует отметить, данная операция морально устарела. Женщина лишается детородного органа, что приводит к возникновению постгистерэктомического синдрома, а также повышается риск тромбоэмболических осложнений. Кроме того, сохранение репродуктивной функции у женщин является актуальным для России и других стран, где наиболее остро стоит демографический вопрос.
В настоящее время при выполнении операций у пациенток с врастанием плаценты широко используются рентгено-интервенционные эндоваскулярные методики. Данные методики требуют наличия дорогостоящего оборудования, а также наличия врачей соответствующего профиля (сосудистого хирурга).
Известен способ родоразрешения пациенток с врастанием плаценты (RU 2578183, С1), который предполагает извлечение плода через продольный разрез в теле матки, зашивание разреза двухрядным швом без отделения плаценты, пунктирование общих бедренных артерий с двух сторон с последующей установкой и раздуванием баллонов в общих подвздошных артериях, иссечение истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой после достижения окклюзии общих подвздошных артерий, остальную часть плаценты удаляют рукой, на плацентарное ложе со стороны полости матки накладывают гемостатические швы, разрез матки в нижнем сегменте ушивают двухрядным швом, затем на нижний сегмент передней стенки матки дополнительно накладывают один-два восьмиобразных гемостатических шва.
Однако данная методика является достаточно сложной, требует наличия дорогостоящего оборудования, а также врачей соответствующего профиля (сосудистого хирурга). Прекращение кровотока по общим подвздошным артериям сопровождается ишемией других органов малого таза, нижних конечностей. Вместе с тем достигаемый гемостаз нельзя назвать адекватным, так как, например, яичниковая артерия, участвующая в кровоснабжении матки, принадлежит другому сосудистому бассейну, отличному от бассейна общей подвздошной артерии.
В качестве прототипа нами выбран способ двухуровневого гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты (RU 2626984, С1).
Способ-прототип предполагает выполнение донного кесарева сечения, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты, иссечение несостоятельной стенки матки с зоной врастания плаценты, ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивание полученного дефекта с использованием турникетного гемостаза и наложения прямых сосудистых зажимов на общие подвздошные артерии (после их выделения) максимально близко к месту отхождения от бифуркации аорты. При этом турникетный гемостаз заключается в наложении трех турникетов после формирования «окон» в широких связках матки, два из которых располагают слева и справа вдоль ребра матки, а третий турникет накладывают вокруг шейки матки. На протяжении всей операции осуществляют контроль оксигенации тканей нижних конечностей с помощью пульсоксиметра, расположенного на большом пальце стопы, после снятия зажимов определяют пульсацию на задней большеберцовой артерии и передней артерии стопы.
Однако выполнение оперативного вмешательства по способу-прототипу является достаточно сложным: требуется рассечение брюшины в месте отхождения общих подвздошных артерий, обнажение с помощью диссектора и биполярного коагулятора их передних и боковых стенок; обязательное дополнительное формирование «окон» в широких связках матки для проведения трех турникетов. Указанное обстоятельство удлиняет время операции, может привести к развитию интраоперационных осложнений, связанных с повреждением магистральных сосудов в зоне вмешательства.
Кроме того, возможны осложнения, обусловленные нарушением кровотока по нижним конечностям, контроль его состояния является необходимой составляющей оперативного родоразрешения по способу-прототипу.
Прекращение кровотока по общим подвздошным артериям сопровождается ишемией других органов малого таза, нижних конечностей.
Вместе с тем достигаемый гемостаз также нельзя назвать адекватным, так как, например, яичниковая артерия, участвующая в кровоснабжении матки принадлежит другому сосудистому бассейну, отличному от бассейна общей подвздошной артерии.
При этом не уделяется особое внимание нижнему маточному сегменту, который при проведении данных операций не сокращается, что приводит к массивной кровопотере за счет обильного кровотечения из бассейнов влагалищных ветвей маточных артерий, срамных артерий.
Техническая проблема заключается в разработке простого, доступного, надежного гемостаза при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке, предполагающем выполнение органосохраняющей операции.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в одновременном обеспечении
- простоты, доступности выполнения гемостаза за счет исключения приема, направленного на прекращение кровотока в общих подвздошных артериях (пережатие), и использования технических приемов турникетного гемостаза без дополнительной мобилизации окружающих тканей (формирование окон в широких связках матки);
- кровесберегающего характера вмешательства за счет повышения надежности гемостаза путем временного прекращения кровотока в магистральных артериальных и венозных сосудах различных сосудистых бассейнов, кровоснабжающих матку, а именно, в маточных артериях, яичниковых артериях, восходящих ветвях маточных артерий, влагалищных ветвях маточных артерий, срамных артериях, а также в соответствующих им венах;
а также в профилактике осложнений, обусловленных нарушением кровотока в органах, кровоснабжаемых общими подвздошными артериями.
Предлагаемый способ может быть выполнен акушером-гинекологом без привлечения сосудистого хирурга.
Таким образом, предлагаемый оригинальный турникетный гемостаз у пациенток с врастанием плаценты позволяет выполнять органосохраняющую операцию и тем самым сохранить репродуктивную функцию. Кроме этого, резко снижается объем кровопотери. Между двумя турникетами возникает зона ишемизации, что позволяет хирургу работать практически на «сухом» операционном поле. Установка влагалищного баллона позволяет дополнительно пережать влагалищные ветви маточных артерий и срамные артерии. Снижение объема кровопотери приводит к более быстрой реабилитации женщин и более ранней выписке из стационара.
Использование турникетного гемостаза в сочетании с баллонной тампонадой влагалища позволяет снизить объем кровопотери за счет пережатия максимального числа сосудов, кровоснабжающих матку.
Введение влагалищного баллона позволяет уже саму процедуру турникетного гемостаза, мобилизацию мочевого пузыря проводить в более благоприятных условиях, сопровождающихся снижением кровопотери на данных этапах оперативного родоразрешения.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке выполняют донное кесарево сечение, извлекают плод через разрез матки. Далее перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Ушивают разрез матки без извлечения плаценты. Иссекают несостоятельную стенку матки, включающую маточную аневризму с участком вросшей плаценты в пределах здоровых тканей, выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивают полученный дефект.
При этом после ушивания разреза матки без извлечения плаценты во влагалище устанавливают баллон и раздувают его, пережимая влагалищные ветви маточных артерий и срамные артерии. Проводят турникетный гемостаз. При этом пережимают восходящие ветви маточных артерий и яичниковые артерии, для чего накладывают первый турникет на уровне верхнего края маточной аневризмы (грыжевого выпячивания истонченной стенки матки в зоне рубца от предыдущего кесарева сечения) вокруг тела матки, захватывая с двух сторон единым блоком широкие связки матки с маточными трубами. После отделения матки от мочевого пузыря до нижнего края маточной аневризмы пережимают маточные артерии, для чего накладывают второй турникет вокруг матки на уровне нижнего края маточной аневризмы. После иссечения несостоятельной стенки матки, включающей маточную аневризму с участком вросшей плаценты, ушивания полученного дефекта стенки матки турникеты удаляют. Влагалищный баллон удаляют через 4-6 часов после операции.
Для раздувания баллона в него может быть введено 180-200 мл физиологического раствора.
Могут быть использованы турникеты из эластичной резиновой трубки, концы которой после затягивания турникета связывают между собой.
Второй турникет может быть проведен вокруг матки, захватывая с двух сторон единым блоком широкие связки матки (без предварительного формирования в них «окон»).
Второй турникет может быть проведен через «окна», сформированные в широких связках матки.
Разрез матки и ее дефект после иссечения несостоятельной стенки матки с участком вросшей плаценты может быть ушит двумя рядами отдельных викриловых швов.
Способ осуществляется следующим образом.
Беременным с диагнозом врастание плаценты в рубец на матке (после кесарева сечения), выставленным на основании инструментальных методов исследования и подтвержденным интраоперационно, выполняют донное кесарево сечение, метропластику с использованием маточных турникетов в соответствии с предлагаемым способом. Объем кровопотери, возникший интраоперационно, измеряют гравиметрическим методом.
При анализе результатов оперативного родоразрешения учитывали следующие параметры: интраоперационный объем кровопотери, анестезиологические осложнения, тромботические осложнения (тромбозы и тромбоэмболии), ранение смежных органов, гнойно-септические осложнения (сепсис, эндометрит, нагноение послеоперационной раны), частоту гистерэктомии, измерение общего времени оперативного пособия, а также длительность пребывания пациентки в стационаре после операции.
После клинико-лабораторного обследования, получения информированного согласия пациентки на операцию выполняют нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Затем выполняют донное кесарево сечение. Плод извлекают из полости матки, пересекают пуповину. Плаценту не отделяют. Пуповину перевязывают и погружают в матку. Разрез на матке зашивают в 2 ряда отдельными викриловыми швами.
Затем во влагалище устанавливают влагалищный баллон. В качестве влагалищного баллона может быть использован влагалищный модуль баллона Жуковского. После раздувания баллона пережимаются влагалищные ветви маточных артерий и срамные артерии. Для раздувания баллона в него вводят 180-200 мл физиологического раствора, обеспечивая пережатие (тампонаду) влагалищных ветвей маточных артерий и срамных артерий.
По верхнему краю маточной аневризмы вокруг матки накладывают первый маточный турникет, захватывая с двух сторон единым блоком широкие связки матки с маточными трубами. Рассекают брюшину пузырно-маточной складки. Крупные сосуды перевязывают и пересекают, мелкие сосуды коагулируют. Мобилизацию мочевого пузыря проводят до границы здоровой ткани матки (до нижнего края маточной аневризмы). Крупные абберантные сосуды перевязываются и пересекаются. Мелкие сосуды коагулируются. Накладывают второй маточный турникет вокруг матки на уровне нижнего края маточной аневризмы единым блоком с захватом широких маточных связок. Второй маточный турникет может быть проведен через «окна», предварительно сформированные в широких связках матки слева и справа на уровне перешейка.
При наложении первого маточного турникета пережимают восходящие ветви маточных артерий и яичниковые артерии. При наложении второго турникета пережимают маточные артерии. Могут быть использованы турникеты из эластичной резиновой трубки, концы которой после затягивания турникета связывают между собой, осуществляя при этом фиксацию турникета. Фиксация турникета может быть осуществлена путем наложения зажима.
Далее производят иссечение несостоятельной стенки матки, включающей маточную аневризму с участком вросшей плаценты в пределах здоровых тканей. Выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты. Затем проводят зашивание нижнего маточного сегмента в два ряда отдельными викриловыми швами. Турникеты удаляют. Хирургическая пауза от 15 до 30 минут. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Накладывают асептическую повязку. Влагалищный баллон удаляют через 4-6 часов после его установки.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного медико-технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка С. 35 лет, поступила в клинику с диагнозом: Беременность 30 недель. Угроза преждевременных родов. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Врастание плаценты. Предлежание плаценты. Осложненный акушерский анамнез. Анемия легкой степени.
В отделении проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. На этапе подготовке к операции проведено 3 заготовки аутоплазмы.
В 37 недель в плановом порядке под длительной эпидуральной анестезией произведена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Метропластика с использованием маточных турникетов, баллонная тампонада влагалища в соответствии с предлагаемым способом.
Интраоперационно: В рану предлежит беременная матка. Нижнематочный сегмент перерастянут, представляет собой маточную аневризму 15×20 см с выраженной сосудистой сетью. Матка вскрыта продольным разрезом в дне. За ягодицы на 5 минуте без затруднений извлечена живая, доношенная девочка массой 2900 грамм, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов.
Послед не отделен, пуповина перевязана и погружена в матку. Донный разрез зашит в 2 ряда - отдельными викриловыми швами. Во влагалище установлен баллон (влагалищный модуль баллона Жуковского), заполнен 180 мл физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом тело матки перевязано маточным турникетом (жгутом) выше маточной аневризмы. Проведена мобилизация мочевого пузыря. Ниже маточной аневризмы наложен второй маточный турникет. Маточная аневризма иссечена с участком вросшей плаценты. Плацентарная площадка прошита отдельными викриловыми швами. Матка ушита в 2 ряда отдельными викриловыми швами. Турникеты удалены.
Хирургическая пауза 15 минут. Матка плотная. Гемостаз полный. Послойное ушивание хирургической раны.
Кровопотеря 502 мл. Диурез 100 мл. Влагалищный баллон удален через 4 часа после установки.
На 4 сутки с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога женской консультации.
Клинический пример 2.
Пациентка Ш. 26 лет, поступила в клинику с диагнозом: Беременность 36 недель и 3 дня. Рубец на матке после двух операций кесарево сечение. Врастание плаценты в область рубца на матке. Предлежание плаценты. Осложненный акушерский анамнез. Гестационный сахарный диабет, диетотерапия. Анемия легкой степени. Нарушение жирового обмена 1 степени. В отделении обследована, подготовлена на плановую операцию.
В 36 недель и 6 дней в плановом порядке под длительной эпидуральной анестезией произведена: Нижне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Метропластика с использованием маточных турникетов и баллонная тампонада влагалища в соответствии с предлагаемым способом. Интраоперационная реинфузия аутокрови аппаратом Cell-Saver.
Интраоперационно: В рану предлежит беременная матка. Нижнематочный сегмент перерастянут, представляет собой маточную аневризму 17×18 см с выраженной сосудистой сетью. Матка вскрыта продольным разрезом в дне. За ножки на 9 минуте без затруднений извлечен живой, недоношенный мальчик массой 2650 грамм, длиной 48 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.
Послед не отделен, пуповина перевязана и погружена в матку. Донный разрез зашит в 2 ряда - отдельными викриловыми швами. Во влагалище установлен баллон (влагалищный модуль баллона Жуковского), заполнен 200 мл физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом тело матки перевязано маточным турникетом (жгутом) выше маточной аневризмы. Проведена мобилизация мочевого пузыря. Ниже маточной аневризмы наложен второй маточный турникет. Маточная аневризма иссечена с участком вросшей плаценты. Плацентарная площадка прошита отдельными викриловыми швами. Матка ушита в 2 ряда отдельными викриловыми швами. Турникеты удалены.
Хирургическая пауза 18 минут. Матка плотная. Гемостаз полный. Послойное ушивание хирургической раны.
Кровопотеря 1167 мл. Диурез 200 мл. Влагалищный баллон удален через 6 часов после установки.
На 5 сутки выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации.
Предлагаемый способ был использован при оперативном родоразрешении 20 беременных с врастанием плаценты в рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Продолжительность операции составила в среднем 1 час 48 минут. Средняя кровопотеря - 1407 мл. Длительность пребывания в стационаре - 4-5 дней.
Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде анестезиологических осложнений, тромботических осложнений (тромбозы и тромбоэмболии), ранений смежных органов, гнойно-септических осложнений не наблюдалось. Ни в одном случае не потребовалось выполнение гистерэктомии.
Предлагаемый способ позволяет выполнить органосохраняющее родоразрешение у беременных с врастанием плаценты с возможностью реализации репродуктивной функции в последующем. Он направлен на снижение кровопотери и сохранение органов репродуктивной системы при операции кесарева сечения в случаях, где планируется массивная кровопотеря - при врастании плаценты.