ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К ЛАТЕРАЛЬНОМУ МЫЩЕЛКУ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИЙ С ОСТЕОТОМИЕЙ БУГОРКА ЖЕРДИ
SURGICAL ACCESS TO THE LATERAL CURVE OF THE LARGE-CURVED BONE FASSIOPLASTIC WITH OSTEOTOMY OF ZHERDI TUBERCULE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к травматологии и ортопедии, предназначено для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов в области латерального мыщелка большеберцовой кости. Внутрисуставные оскольчатые переломы латерального мыщелка большеберцовой кости преобладают над переломами медиального мыщелка и составляют до 90% среди всех внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Данный вид травмы часто сопровождается импрессией субхондральной кости, что приводит к структурному дефекту и дисконгруэнтности в коленном суставе. Общепризнанным методом лечения подобных переломов является хирургический, который заключается в открытой репозиции, проведении остеопластики и ригидной фиксации перелома опорными пластинами.
Известен оперативный доступ при лечении перелома латерального мыщелка большеберцовой кости, в котором, используя положение больного на спине, проводят разрез кожи длиною 7-8 см в направлении сверху вниз, начиная около 1,5 см медиальнее головки малоберцовой кости и на 1 см дистальнее подколенной складки. Подкожную клетчатку и подколенную фасцию рассекают в острой манере. Рассекают капсулу сустава и вскрывают полость коленного сустава (Liu GY, Xiao BP, Luo CF, Zhuang YQ, Xu RM, Ma WH. Results of a modified posterolateral approach for the isolated posterolateral tibial plateau fracture. Indian J Orthop. 2016 Mar-Apr; 50(2):117-22. doi: 10.4103/0019-5413.177578).
Однако данный доступ не обеспечивает достаточного обзора наружного мыщелка на протяжении, сопряжен с диссекцией задненаружных структур, что может привести к повреждению общего малоберцового нерва. Также при выполнении данного доступа представляется затруднительным адекватное позиционирование накостного металлофиксатора ввиду близости расположения проксимального сегмента малоберцовой кости.
Известен также переднелатеральный бедренно-большеберцовый хирургический доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости, включающий проведение линейного разреза от наружного надмыщелка бедренной кости к бугристости большеберцовой кости. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, включая подвздошно-большеберцовый тракт. Далее доступ предполагает проведение стандартной подменисковой артротомии сустава (S. Hoppenfeld, P. deBoer. Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. Philadelphia. - 2003. - P. 211-213).
Однако этот доступ не обеспечивает достаточного обзора наружного мыщелка большеберцовой кости на протяжении, сопряжен с диссекцией наружных капсульно-связочных структур, в результате чего накостный металлофиксатор в проксимальной части остается укрытым только слоем подкожно-жировой клетчатки. Также в результате диссекции наружных капсульно-связочных структур последующее их восстановление на уровне суставной щели представляется сложным.
Известен латеральный оперативный доступ к коленному суставу, состоящий из продольного рассечения кожи и мягких тканей по наружной поверхности коленного сустава; доступ начинают от наружного надмыщелка бедренной кости и продолжают до бугристости большеберцовой кости (R. Bauer, F. Kerschbaumer. Operative approaches in orthopedic surgery and traumatology. New York, 1987, p. 156-157). Однако такой продольный разрез приводит к образованию болезненных послеоперационных рубцов, ограничивающих движения в коленном суставе.
Известен хирургический доступ к латеральному мыщелку большеберцовой кости при переломах последнего, который заключается в Г-образном рассечении кожи на уровне суставной щели и формировании единого кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута (патент РФ №2525211). Однако при данном доступе пересекаются кожные ветви бедренного и латерального кожного нерва икры, что может приводить к длительным расстройствам чувствительности по латеральной поверхности голени.
Известен расширенный латеральный хирургический доступ по Tscherne-Johnson (Tscherne-Johnson Extensile Approach for Tibial Plateau Fractures. Eric E. Johnson MD, Step. Clin Orthop Relat Res (2013) 471:2760-2767 DOI 10.1007/s11999-013-2962-2). Доступ включает проведение кожного разреза в стандартной бедренно-большеберцовой манере от надмыщелка бедренной кости по направлению к бугристости большеберцовой кости. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Далее проводят остеотомию передненаружной части латерального мыщелка таким образом, что последний вместе с подвздошно-большеберцовым трактом остается интактным и отводится кзади.
Однако этот доступ предполагает остеотомию целого наружного мыщелка и, даже при сохраненном подвздошно-большеберцовом тракте, является высокотравматичным вмешательством. Также у доступа отсутствует классическая подменисковая артротомия, что исключает полноценную ревизию наружной части плато большеберцовой кости, особенно его дорзальных отделов. После проведения репозиции и установки пластины, последняя в проксимальной части остается укрытой только слоем подкожно-жировой клетчатки, что может обусловить длительное заживление послеоперационной раны.
Технический результат изобретения - улучшить условия для операций на коленном суставе, создать достаточно просторный и безопасный доступ к наружному мыщелку коленного сустава, который позволяет укрыть металлофиксатор глубокой фасцией голени, при этом не нарушая фасциально-связочный аппарат коленного сустава в латеральном его отделе.
Заявленный технический результат достигается тем, что в хирургическом доступе при внутрисуставных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости, включающем разрез мягких тканей в виде половины параболы: кожи и подкожной клетчатки, разрез проводят по латеральной поверхности области коленного сустава от латерального надмыщелка бедренной кости дистально по направлению к бугристости большеберцовой кости, не доходя до последней 2 см. Далее острым путем выкраивают кожно-подкожный лоскут, который отводят кзади, таким образом, что обнажается собственная фасция и контурирующий через фасцию бугорок Жерди. Далее производят L-образный разрез собственной фасции, который начинают на 3 см проксимальнее суставной щели от уровня латеральной коллатеральной связки. Разрез ведут параллельно суставной щели до связки надколенника, после чего поворачивают перпендикулярно и ведут в дистальном направлении до уровня бугристости большеберцовой кости. Полученный фасциальный лоскут острым путем отслаивают от подлежащей капсулы сустава, при этом производят остеотомию бугорка Жерди, что значительно облегчает отделение лоскута. Сформированный лоскут отводят в дорзальном направлении. Проводят подменисковую артротомию коленного сустава, выполняют репозицию перелома и остеопластику. Окончательная фиксация осуществляется опорной пластиной. После остеосинтеза перелома в правильном его положении, восстанавливают непрерывность фасциально-связочного аппарата коленного сустава путем наложения отдельного обвивного непрерывного шва на фасциальный лоскут сначала в проксимальной его части (для предупреждения дефицита ткани), затем в дистальной, под фасцию устанавливают активный дренаж. Кожно-подкожный лоскут ушивают отдельными узловыми швами.
Изобретение поясняется чертежами.
На Фиг. 1 представлена копия рентгенограммы правого коленного сустава в прямой проекции.
На Фиг. 2 представлена копия рентгенограммы правого коленного сустава в боковой проекции.
На Фиг. 3 представлена копия КТ правого коленного во фронтальном срезе.
На Фиг. 4 представлена копия фотографии из операционной, на которой пунктиром намечена линия кожного разреза.
На Фиг. 5 представлена копия фотографии из операционной, на которой сформирован кожно-подкожный лоскут, который отведен кзади.
На Фиг. 6 представлена копия фотографии из операционной, на которой коагулятором намечена L-образная линия разреза фасции.
На Фиг. 7 представлена копия фотографии из операционной, на которой сформирован L-образный фасциальный лоскут (при этом капсула сустава интактна), который пинцетом отведен кзади.
На Фиг. 8 представлена копия фотографии из операционной, на которой остеотом установлен на наружный кортикальный слой бугорка Жерди.
На Фиг. 9 представлена копия фотографии из операционной, на которой полнослойный фасциальный лоскут с фрагментом бугорка Жерди отведен кзади, на которой отображена линия разреза и хирургический доступ к поврежденному мыщелку большеберцовой кости правой голени.
На Фиг. 10 представлена копия рентгенограммы правого коленного сустава в прямой проекции после операции.
На Фиг. 11 представлена копия рентгенограммы правого коленного сустава в боковой проекции после операции.
На Фиг. 12-13 - копии фотографий, демонстрирующих функции правого коленного сустава при сгибании и разгибании голени через 12 месяцев после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют кожный разрез в виде фигуры половины параболы по латеральной поверхности области коленного сустава. Разрез начинают от наружного надмыщелка бедренной кости и направляют его плавно в дистальном направлении к бугристости большеберцовой кости, не доходя до последней 2 см. Далее острым путем выкраивают кожно-подкожный лоскут, который отводят кзади, таким образом, что обнажается собственная фасция и контурирующий через фасцию бугорок Жерди на наружном мыщелке большеберцовой кости. Далее производят L-образный разрез собственной фасции, который начинают на 3 см проксимальнее суставной щели от уровня латеральной коллатеральной связки. Разрез ведут параллельно суставной щели до связки надколенника, после чего поворачивают перпендикулярно и ведут в дистальном направлении до уровня бугристости большеберцовой кости. Общий малоберцовый нерв проходит позади сухожилия двуглавой мышцы бедра, что исключает опасность его повреждения. Полученный фасциальный лоскут острым путем отслаивают от подлежащей капсулы сустава, при этом производят скользящую остеотомию бугорка Жерди, срубают лишь его наружный кортикальный слой, производят субпериостальную ретракцию передней группы мышц голени. Сформированный лоскут отводят в дорзальном направлении. Проводят подменисковую артротомию коленного сустава, далее в условиях улучшенной визуализации суставной поверхности выполняют репозицию перелома и остеопластику при необходимости, при этом окончательная фиксация осуществляется опорной пластиной. После остеосинтеза перелома в правильном его положении (контроль осуществляют интраоперационно при помощи электронного оптического преобразователя) восстанавливают непрерывность фасциально-связочного аппарата коленного сустава путем наложения отдельного обвивного непрерывного шва на фасциальный лоскут сначала в проксимальной его части (для предупреждения дефицита ткани), затем в дистальной; под фасцию устанавливают активный дренаж. Кожно-подкожный лоскут ушивают отдельными узловыми швами в стандартной манере. Внешняя иммобилизация не применяется, при этом через 24 часа начинают лечебную физкультуру голени.
Пример выполнения способа
Больная К., 41 год. Травма получена 04.07.2016 г. в результате падения со стременной лестницы с упором на выпрямленную голень. Госпитализирована в травматологическое отделение №1 МАУ ЦГКБ №24 с диагнозом: «Импрессионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости» (Фиг. 1-2). Определяется зона импрессионного повреждения в области наружного мыщелка большеберцовой кости.
На десятые сутки после уменьшения отека и частичного рассасывания подкожной гематомы выполнена операция через предложенный фасциопластический доступ (Фиг. 4-9).
Фотографии этапов операции больной К., 41 год: пунктиром намечена линия кожного разреза (Фиг. 4), сформирован кожно-подкожный лоскут, который отведен кзади (Фиг. 5); коагулятором намечена L-образная линия разреза фасции (Фиг. 6); сформирован L-образный фасциальный лоскут (при этом капсула сустава интактна), который пинцетом отведен кзади (Фиг. 7) остеотом установлен на наружный кортикальный слой бугорка Жерди (Фиг. 8); полнослойный фасциальный лоскут с фрагментом бугорка Жерди отведен кзади (Фиг. 9).
Для репозиции отломков выполнена элевация наружного мыщелка, после которой в области проксимального метафиза большеберцовой кости сформировался дефект костной ткани; для коррекции последнего выполнена аутопластика из участка гребня подвздошной кости. Для окончательной фиксации перелома использована L-образная опорная пластина (Фиг. 10-11). Дополнительная фиксация проведена субхондральными спицами Киршнера. Конгруэнтность правого коленного сустава восстановлена. Достигнуто восстановление анатомии коленного сустава и конгруэнтность его суставных поверхностей, движения в суставе свободные, дискомфорт при выполнении реабилитационной программы минимальный. Через 12 месяцев на контрольном осмотре движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненные (фиг. 12-13).
Предложенный хирургический доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости для остеосинтеза при переломах позволяет увеличить обзорность раны, доступ позволяет полноценно укрыть металлофиксатор прочным фасциальным лоскутом, что позволяет избежать проблем с заживлением послеоперационной раны. Кроме того, предложенный хирургический доступ позволяет восстановить необходимый анатомический баланс фасциально-связочного аппарата коленного сустава на наружном его отделе, что позволяет избежать развития нестабильности сустава и, тем самым, профилактировать развитие посттравматического гонартроза. При этом предложенный доступ обеспечивает необходимую визуализацию раны, достаточно широко обнажает место перелома, увеличивает поле действия хирурга, что важно для точной репозиции отломков латерального мыщелка. Предлагаемый хирургический доступ прост в освоении, что позволяет широко его использовать в повседневной практике оперативной травматологии и ортопедии.