СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МАССОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
METHOD OF CLINICAL ESTIMATION OF LONG-TERM RESULTS OF MASS PREVENTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN OF SCHOOL AGE

Артериальная гипертензия (АГ) у детей не является редкостью. По данным разных авторов частота встречаемости АГ у детей и подростков составляет от 2,4 до 18% в популяции. По нашим данным распространенность АГ у мальчиков в возрасте 12-13 лет составляет 2,5-3%, а к 19-20 годам достигает 18% [1]. АГ как болезнь начинает формироваться в детском возрасте, и этому способствуют такие факторы риска (ФР), как: повышенное артериальное давление (ПАД), избыточная масса тела (МТизб), в том числе и ожирение, низкая физическая активность, курение, дислипидемия, отягощенная наследственность, повышенный уровень глюкозы в крови и так далее. По данным канадских авторов [2] основными ФР сердечно-сосудистых заболеваний у мальчиков и девочек школьного возраста являются: ожирение, плохие привычки в питании, сидячий образ жизни и курение.
Имеющиеся на данный момент способы оценки результатов массовой профилактики АГ среди детей школьного возраста [3,4,5] основаны на изучении изменения данных о распространенности и средних величинах ФР гипертонической болезни. Например, do Prado с соавт. [3], который занимался лечением школьников с тяжелой формой ожирения, сравнивал средние значения индекса массы тела (ИМТ) у мальчиков и девочек 15-16 лет до и после вмешательства; D. Angelopoulos с соавт.[4] сопоставлял изменения в диете, физической активности и антропометрических параметрах у двух групп школьников 15 лет до и после вмешательства и изучал их влияние на ИМТ и артериальное давление (АД); R. МсMurray с соавт.[5] поделил школьников среднего возраста с ПАД, ожирением, повышенными уровнями липидов в крови и низким уровнем физической активности на 3 группы, в которых применялись различные методики профилактического вмешательства и сопоставлял средние величины уровней АД, ранжированные по полу и возрасту (по таблице Falkner с сооавт.), между группами до и после начала вмешательства.
Однако ни один из имеющихся на данный момент способов не позволяет количественно оценивать отдаленные результаты профилактики АГ у детей школьного возраста. В заявляемом изобретении оценка изменений эпидемиологической ситуации в популяции детей школьного возраста, происходящих под влиянием профилактического вмешательства, выражается в одной величине, учитывающей риск развития АГ у детей и подростков школьного возраста, как с ФР АГ, так и без них. Именно это дает возможность оценивать отдаленные результаты профилактического вмешательства. Технический результат заявленного изобретения - проведение количественной оценки изменений эпидемиологической ситуации в популяции детей школьного возраста, происходящих под влиянием профилактического вмешательства, и выражение ее в одной величине с использованием стандартизированных показателей группового и интегрального риска (ИР) развития АГ. Кроме того, оценка риска развития АГ в молодом взрослом возрасте (34-35 лет) до начала профилактического вмешательства и в процессе его проведения позволяет точно отслеживать адекватность проводимых среди школьников профилактических мероприятий.
Цель - создание такого инструмента оценки отдаленных результатов массовой профилактики АГ в популяции детей школьного возраста, который позволил бы не только получать информацию об ИР развития АГ во взрослом состоянии для всего контингента школьников, но и об изменениях реальной эпидемиологической ситуации, происходящих под влиянием профилактического вмешательства.
С этой целью был использован материал собственного 22-летнего проспективного наблюдения за когортой школьников 7-17 лет до достижения ими 34-35 лет [1, 6, 7, 8, 9]. В процессе исследования было установлено, что оптимальным для оценки отдаленных результатов профилактических мероприятий в отношении развития АГ среди школьников является возраст 12-13 лет. Именно в этом возрасте АД отличается большей устойчивостью, чем в предшествующем возрастном диапазоне (7-11 лет) и в последующем пубертатном периоде. Это позволяет использовать указанные показатели у школьников 12-13 лет в качестве индикаторов степени эпидемиологического неблагополучия по АГ у школьного контингента в целом и для оценки риска развития у них АГ во взрослом состоянии. В процессе 22-летнего проспективного наблюдения было обследовано 3413 школьников обоего пола, начиная с 7 лет. Им измерялись - АД, масса тела (МТ), антропометрические параметры, кожные складки над трицепсом, под лопаткой и на животе, липидный спектр крови, уровни глюкозы и мочевой кислоты в крови, регистрировались ЭКГ, РЭГ (реоэнцефалограмма), проводилось УЗИ (ультразвуковое исследование) сердца, щитовидной железы и почек. Собирался наследственный анамнез, анамнез по курению и потреблению алкоголя, данные о физической активности, диете, качестве жизни. По этой методике обследование проводилось 9 раз в течение 22-х лет вплоть до достижения испытуемыми 34-35 лет.
изб
В результате анализа данных 22-летнего исследования было установлено, что из множества ФР, выявленных при скрининговом обследовании школьников 7-17 лет, прогностическое значение в отношении развития АГ в возрасте 34-35 лет имеют только ПАД и МТ, в т.ч. и ожирение.
Анализ данных 22-летнего исследования позволил разработать стандартные показатели группового риска развития АГ во взрослом состоянии для разных групп риска мальчиков и девочек.
изб
изб
изб
гр1
гр2
АГ
Заявленный способ количественной оценки отдаленных результатов массовой профилактики АГ у детей школьного возраста заключается в том, что у детей 7-17 лет измеряют МТ и АД, и у детей с МТ и ПАД проводят мероприятия, направленные на профилактику АГ. Формируют из школьного контингента 12-13 лет две группы: 1-ая группа - без МТ и ПАД; 2-ая группа - с МТ и/или ПАД. Для каждой группы вычисляют их доли (d и d) в процентах среди обследованного контингента школьников 12-13 лет. Оценивают отдаленные результаты массовой профилактики АГ (ПОРП) в школьном возрасте по формуле
,
АГ1
АГ2
АГ1
АГ2
где ИР - величина интегрального риска развития АГ в возрасте 34-35 лет, рассчитанная по результатам 1-го, исходного, скринингового обследования школьников 12-13 лет до начала массовой профилактики, а ИР - величина интегрального риска развития АГ в молодом взрослом возрасте, рассчитанная по результатам 2-го скринингового обследования новой группы школьников 12-13 лет, сформированной из предшествующих возрастных групп (7-17 лет) того же школьного контингента в процессе профилактического вмешательства. При этом величины ИР и ИР рассчитывают по формуле
,
гр1(d)
гр2(d)
где P и P - показатели группового риска, которые рассчитываются с учетом доли каждой группы риска среди обследованного контингента школьников 12-13 лет по формуле
и
гр1
гр2
где Р и Р - показатели группового риска развития АГ во взрослом состоянии для 1-ой и 2-ой групп риска, которые составляют соответственно 32,8% и 59,8% для мальчиков и 7,6% и 21,5% для девочек.
Способ выполняется следующим образом.
изб
изб
изб
2
2
1. Определение распространенности МТ, ожирения и ПАД в группах школьников. Информация о распространенности каждого из ФР необходима для планирования объема и выбора организационно-технологической модели профилактического вмешательства. За МТ и ожирение у детей 7-17 лет принимаются значения индекса Кетле, соответствующие критериям МТ (25 кг/м) и ожирения (30 кг/м) у взрослых [10]. За ПАД у детей 7-17 лет принимаются средние из трех измерений значения систолического и диастолического АД, равные или превышающие значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и процентиля роста.
изб
изб
АГ
изб
2. Формирование из школьного контингента 12-13 лет двух групп риска: 1-ая группа - школьники без МТ и ПАД; 2-ая группа - школьники с МТ и/или ПАД. Распределение контингента школьников на указанные группы необходимо: а) для осуществления более дифференцированного подхода при планировании и осуществлении профилактики АГ; б) для расчета показателя ИР в возрасте 34-35 лет. Школьникам с МТ и ПАД проводили мероприятия, направленные на профилактику АГ по стандартной схеме, включающей: лекции и семинары для школьников по правильному питанию, нормам физической активности, о вреде курения и способам отказа от него; лекции и групповые занятия для учителей и родителей по питанию, физической активности, вредным привычкам, липидному спектру крови, АД. Давались методические материалы по диете, отказу от вредных привычек, нормализации липидного спектра и физической активности [1].
гр1
гр2
3. Расчет доли каждой группы риска (d и d) в процентах среди обследованного контингента школьников 12-13 лет по формулам
и
1
изб
2
изб
где n - количество школьников 12-13 лет из отобранного контингента без МТ и ПАД; n - количество школьников 12-13 лет из отобранного контингента с МТ и/или ПАД; N - общее количество школьников 12-13 лет отобранного контингента.
гр1
гр2
4. Значения показателей группового риска развития АГ (P и P) в молодом взрослом возрасте были рассчитаны для каждой группы риска на основе результатов 22-летнего проспективного наблюдения за контингентом школьников 12-13 лет по формуле
,
гр
АГ
где Р(%) - показатель группового риска, n - количество школьников 12-13 лет из отобранного контингента, у которых сформировалась АГ к молодому взрослому возрасту; N - общее количество школьников 12-13 лет отобранного контингента. Показатели группового риска развития АГ во взрослом состоянии для 1-ой и 2-ой групп риска составляют соответственно 32,8% и 59,8% для мальчиков и 7,6% и 21,5% для девочек. Показатели группового риска формирования АГ необходимы: а) для их практического использования организаторами детского здравоохранения, применительно к «своим» данным для расчета показателя группового и интегрального (совокупного) риска развития АГ в возрасте 34-35 лет; б) для оптимизации организационно-технологической модели профилактики на основе стратегии высокого риска.
гр1(d)
гр2(d)
5. Вычисление фактических показателей группового риска (Р и Р) для каждой группы с учетом доли каждой группы среди обследованного контингента школьников 12-13 лет по формулам
и ,
гр1
гр2
1
2
где Р и Р - показатели группового риска развития АГ во взрослом состоянии для первой и второй групп, которые составляют соответственно 32,8% и 59,8% для мальчиков и 7,6% и 21,5% для девочек, d и d - доли групп риска среди всего обследованного контингента мальчиков (или девочек) 12-13 лет (в процентах).
АГ
6. Затем вычисляется показатель интегрального риска развития АГ (ИР) в молодом взрослом возрасте для всего контингента школьников 12-13 лет, относящихся к 1-ой и 2-ой группам риска по формуле
,
гр1(d)
гp2(d)
АГ
где P и P - показатели группового риска развития АГ во взрослом состоянии у мальчиков (или девочек) 12-13 лет (в процентах). Показатель ИР необходим для оценки эпидемиологической ситуации по предикторам АГ у школьников в отношении риска развития АГ в возрасте 34-35 лет.
Среди детей 7-17 лет проводятся профилактические мероприятия по стандартной схеме (лекции и групповые занятия для школьников, учителей и родителей), направленные на рационализацию питания, оптимизацию физической активности и отказ от курения [11, 12].
АГ
7. На различных этапах массовой профилактики АГ у детей школьного возраста (7-17 лет) рассчитывается показатель отдаленных ее результатов (ПОРП), по формуле
,
АГ
АГ1
АГ2
АГ1
АГ2
где ПОРП - показатель отдаленных результатов профилактики АГ в школьном возрасте; ИР и ИР - величины интегрального риска развития АГ в возрасте 34-35 лет, рассчитываются по формулам, представленным выше, по результатам 1-го, исходного, скринингового обследования школьников 12-13 лет до начала массовой профилактики (ИР) и по результатам 2-го такого обследования новой группы школьников 12-13 лет (ИР), сформированной из предшествующих возрастных групп (7-17 лет) того же школьного контингента в процессе профилактического вмешательства. Этот показатель позволяет оценить отдаленные результаты проводимой массовой профилактики АГ среди школьников по степени изменения эпидемиологической ситуации и в случае необходимости (при недостаточной ее эффективности) внести соответствующие коррективы в технологию профилактического вмешательства.
АГ
гр1
гр2
Для оценки степени изменения эпидемиологической ситуации должны сравниваться показатели ИР до начала такой массовой профилактики АГ и в процессе ее выполнения. При этом кроме представленных в табл.1 и 2 величин показателей группового риска, рассчитанных на основании результатов 22-летнего проспективного исследования школьников 12-13 лет, должны быть сведения о распределении школьников 12-13 лет на указанные выше (п.2) группы риска (группы 1 и 2) с определением доли каждой группы (d и d) в процентах до начала такой профилактики и в процессе ее выполнения по результатам скринингового обследования каждый раз новых групп школьников 12-13 лет, непрерывно формирующихся из предшествующих возрастных групп данного школьного контингента (7-17 лет), т.е. по данным классического мониторинга такого распределения. Обследование каждый раз новых групп школьников 12-13 лет, непрерывно формирующихся из предшествующих возрастных групп данного школьного контингента, означает, что через год от начала проводимого профилактического вмешательства 12-13-летними будут школьники, которые до начала профилактики учились в 4-м классе, через 2 года профилактического вмешательства 12-13-летними будут школьники, которые до начала профилактики учились в 3-м классе, и т.д.
Примеры конкретного осуществления способа представлены в таблицах 1-4.
АГ
В таблицах 1, 2 представлена оценка в популяции школьников ИР развития АГ во взрослом состоянии и оценка отдаленных результатов массовой профилактики АГ среди школьников 7-17 лет по изменению ИР в процессе профилактического вмешательства. Как видно из представленных таблиц, ИР развития АГ во взрослом состоянии в результате профилактического вмешательства, проведенного в выборке школьников 7-17 лет, уменьшился соответственно на 12% (табл.1) и на 13,3% (табл.2).
изб
изб
Таблицы 3, 4 демонстрируют анализ эпидемиологической ситуации при повторном (через 1 год) обследовании популяционной выборки мальчиков 12-13 лет. Как видно из табл.3, ИР развития АГ во взрослом состоянии в популяционной выборке мальчиков 12-13 лет одного из районов г.Москвы в результате годичного профилактического вмешательства снизился с 38,5% до 37,0% (ПОРП=-4,7%) за счет уменьшения доли лиц с факторами риска (с ПАД и/или МТ) - с 21,2% до 15,6%. В то же время в контрольной группе, где профилактическое вмешательство не проводилось, ИР развития АГ в возрасте 34-35 лет повысился с 36,2% до 37,4% (ПОРП=3,3%) за счет увеличения доли лиц с факторами риска (с ПАД и/или МТ) - с 12,5% до 16,8% (табл.4).
Таким образом, заявленное изобретение позволяет оценить риск развития артериальной гипертензии в возрасте 34-35 лет до начала профилактического вмешательства и в процессе его проведения, оценить адекватность проводимых среди школьников профилактических мероприятий, провести количественную оценку изменений эпидемиологической ситуации в популяции детей школьного возраста, происходящих под влиянием профилактического вмешательства.
Источники информации
1. Розанов В.Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства. Автореферат докторской диссертации. М., 2007.
2. Pilote L., Dasgupta К., Guru V. et al. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ 2007; 176(6).
3. Prado W.L., Siegfried A., Damaso A.R., Carnier G. et al. Effects of long-term multidisciplinary inpatient therapy on body composition of severely obese adolescents. J Pediat 2009; 85(3):243-248.
4. Angelopoulos PD, Milionis HJ, Grammatikaki E, Moschonis G, Manios Y. Changes in BMI and blood pressure after a school based intervention: the CHILDREN study. Eur J Public Health. 2009; 19(3):319-25.
5. Mcmurray RG, Harrell JS, Bangdiwala SI, Bradley CB, Deng S, Levine A. A school-based intervention can reduce body fat and blood pressure in young adolescents. J Adolesc Health. 2002; 31(2): 125-32.
6. Александров А.А, Розанов В.Б., Пугоева X.C., Зволинская Е.Ю., Шугаева Е.Н. и др. Результаты 22-летнего проспективного наблюдения за детьми с нормальным и повышенным артериальным давлением. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003;5:16-23.
7. Розанов В.Б., Александров А.А., Шугаева Е.Н., Зволинская Е.Ю, Пугоева Х.С. Результаты 22-летнего проспективного наблюдения за динамикой уровней артериального давления у лиц мужского и женского пола, начиная с детского возраста. Всероссийский Конгресс "Детская кардиология 2004", Москва (24-26 мая): Тез. докл. - М, 2004: 35-6.
8. Zvolinskaya E.J., Alexandrov A.A., Rozanov V.B., Shugaeva E.N. Results of 22-year prospective study in children with normal and elevated blood pressure. World Congress of Cardiology 2006, Barselona: Spain (2-6 September). Abstracts. Eur Heart J 2006; 27 (Abstr. Suppl): P1563.
9. Розанов В.Б., Александров А.А., Перова Н.В., Шугаева Е.Н., Зволинская Е.Ю. Устойчивость и прогностическое значение нарушений липидного спектра крови в подростковом возрасте: 22-летнее проспективное наблюдение. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007: 6(5):85-93.
10. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishihg a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1-6.
11. Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности. Кардиология 1995; 7:4-8.
12. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 4 (Приложение 1):1-32.
13. Alexandrov AA, Maslennikova GY, Kulikov SM, Propirnij GA, Perova NV. Primary prevention of cardiovascular disease: 3-year intervention results in boys of 12 years of age. Prev. Med. 1992; 21:53-62.