Способ диагностики гипоксии плода при сомнительных вариантах кардиотокограмм
METHOD FOR THE DIAGNOSIS OF FETAL HYPOXIA WITH DOUBTFUL VARIANTS OF CARDIOTOGRAM

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для оценки состояния плода в III триместре беременности.
Гипоксия плода, являясь универсальным повреждающим фактором, оказывает значимое отрицательное влияние на внутриутробное состояние плода, обуславливает неблагоприятное последующее развитие ребенка и становление всех его жизненных функций (Захарова Л.И. Амбулаторная неонатология. Формирование здоровья ребенка первого года жизни: практическое руководство для врачей-педиатров первичного звена здравоохранения, врачей общей практики, семейных врачей. Самара: ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, 2014. - 254 с). Только у 20-30% новорожденных своевременно начатое лечение постгипоксических изменений головного мозга гарантирует полное выздоровление. (Линева О.И. Романова О.И., Михальченко С.В., Оксидативный стресс и гипергомоцистеинемия: профилактика гестационных осложнений. // Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика» Сборник тезисов. - М., 2016. - С. 86-87. 2016; Gascoin G, Flamant С.Long-termoutcome in context of intra uterine growth restriction and/or small for gestational age newborns / G. Gascoin, // J. Gynecol Obstet Biol Reprod. - 2013. - Vol. 42(8). - P. 911-920.2013). У детей, перенесших гипоксию, могут формироваться нервно - психические расстройства, девиантные формы поведения, снижение интеллекта (Levine Т.А., Grunau R.E., Mcauliffe F.M., Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction a systematic review, // Pediatrics. - Vol. 135 (1). - P. 126-141. 2015), Нарушения полового созревания (Ярыгина Т.В., Формирование репродуктивного потенциала у девочек с задержкой внутриутробного развития при рождении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - Т. 13, №4. - С. 63-69. 2014), что влечет за собой социальную дезадаптацию (Мазур Л.И. Мониторинг показателей физического развития и заболеваемости детей первого года жизни {Электронный ресурс}, // Современные проблемы науки и образования. №2. 2016 URL:http: // www.science-education.ru\ru\article\view id=24. - Загл. с экрана, Bale L., Baram T.Z., Brown A. Early life programming and neurodevelopmental disorders, // Biol. Psychiatry. - Vol. 68, №4. - P. 314-319 2010).
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении многих осложнений беременности терапия гипоксии плода во время беременности, и в родах неэффективна, не проводится, что трактует необходимость немедленного родоразрешения при доношенной беременности в интересах плода.
В настоящее время существуют различные способы диагностики гипоксии плода: УЗИ (А.И. Гус, О.Р. Баев, Н.В. Александрова, О.В. Еремина // Ультразвуковые методы в оценке состояния фето - плацентарного комплекса при беременности высокого риска, // Ультразвуковая функциональная диагносика. - 2011 - №4. - с. 62), допплерометрия кровотока в артерии пуповины, маточных артериях (Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинга при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы. // Медицинские аспекты здоровья женщины. №8 (84), с-5-16 2014) и средней мозговой артерии (Jose Morales-Rosello. Doppler Sonography of Normal Fetal vertebral and Internal Carotid Arteries during Pregnancy.// J. of clinical ultrasound. June 2002:257-263), оценка биофизического профиля плода (Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the non stress test //Am Journal Obstetrics and Gynecology. March; 156 (3):709-12.1987.), оценка двигательной активности плода, кардиотокография плода (В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, О.Ю. Огай, Л.Н. Цидвинцева Автоматизированная антенатальная иинтранатальная кардиотокография. // Здравоохранение и медицнская техника. - 2005. - №9. - с 52-53)
Несмотря на существование множества способов диагностики, гипоксия плода своевременно диагностируется лишь у 60-80% беременных (Тезиков, Ю.В., Липатов И.С., Санталова Г.В. Антенатальная диагностика и постнатальная оценка состояния здоровья детей при плацентарной недостаточности, 2015).
С 1970 кардиотокография (КТГ) плода является традиционным методом диагностики гипоксии плода во время беременности и в родах. Она хорошо изучена, безопасна, повсеместно внедрена, проста в выполнении, способна показать угрозу внутриутробной гибели плода при появлении претерминального паттерна.
В зависимости от исходов беременностей кардиотокографические сердечные ритмы плода подразделяются на физиологические ритмы сердцебиений плода, которые сопутствуют удовлетворительному состоянию плода во время беременности и родов, патологические ритмы сердцебиений плода, отражающие неудовлетворительное состояние плода (Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Доплерометрия. Биофизический профиль., М: Книжный дом, 2004, - 304 с). Диагностика физиологических и патологических ритмов сердцебиений плода, как правило, легко осуществляется, они хорошо известны и достаточно просто диагностируются.
В то же время, между явной нормой и выраженной патологией существует множество неоднозначно трактуемых клинических вариантов -сомнительные варианты КТГ.
При сомнительных вариантах КТГ общая частота ошибочного диагноза варьирует от 34 до 75% (Roger K. Freeman, Thomas J. Garite, Michael P. Nageotte, Lisa A. Miller/ Fetal Heart Rate Monitoring, 2012 Edition: 4th. Language: en. Pages: 279).
Обнаружение этих ритмов может быть результатом сна плода, следствием медикаментозной терапии, нарушения методики исследования. Во многих ситуациях они являются предвестниками или симптомами гипоксии плода.
По данным FIGO к антенатальным сомнительным вариантам КТГ относят: тахикардию 160-170 уд/мин, брадикардию 100-110 уд/мин, вариабельность меньше 5 ударов в минуту или более 25 в течение 40-60 минут, отсутствие акцелераций в течение 60 минут наблюдения.
Сомнительные варианты КТГ не являются самостоятельным показанием к экстренному родоразрешению. Они отражают состояния плода, которые на основании одной единственной записи, не могут быть однозначно отнесены ни к нормальным, ни к патологическим. Поэтому для профилактики неблагоприятных исходов беременности при сомнительных вариантах КТГ и отсутствии дополнительных клинических данных в первую очередь рассматривается вопрос о возможной гипоксии плода.
Сомнительные варианты КТГ являются побудительным мотивом к динамической оценке состояния плода, к повторной кардиотокографии, допплерометрическому исследованию. В то же время, проведение динамической КТГ, допплерометрии не гарантирует правильную оценку адаптационно - компенсаторных возможностей плода, прогнозирования гипоксии плода для выбора акушерской тактики.
Известно, что для оценки устойчивости человека к гипоксии активно используют пробы с задержкой дыхания у беременных.
В качестве прототипа выбран способ оценки устойчивости плода к гипоксии путем регистрации времени от начала задержки дыхания беременной до дыхательной экскурсии ребер плода (Уракова Н.А., Гаускнехт М.Ю. Гипоксия плода: новые возможности диагностики. Status Praesens. - 2012. - №3 (9). - С. 70-73).
В известном способе диагностика хронической гипоксии плода осуществляется при проведении ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса. Определяют время от начала задержки беременной дыхания до дыхательной экскурсии грудной клетки плода и при показателе времени менее 15 сек результат теста трактуют как «сниженная устойчивость плода к гипоксии».
Недостатком известного способа является возможность получения ложноположительных результатов в результате длительного положения беременной на спине даже при отсутствии клинических проявлений синдрома нижней полой вены при производстве УЗИ, необходимость использования специального оборудования (УЗИ аппарата), наличие обученного медицинского персонала.
Целью изобретения является повышение точности и упрощение диагностики гипоксии плода при сомнительных вариантах КТГ путем проведения пробы с задержкой дыхания у беременной.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии по данным КТГ тахикардии 160-170 уд/мин, либо брадикардии 100-110 уд/мин, либо сниженной или повышенной вариабельности (меньше 5 или свыше 25 ударов в минуту) в течение 40-60 минут, либо при отсутствии акцелераций в течение 60 минут при кардиотокографии, проводилась повторная запись КТГ. Во время проведения повторной КТГ плода беременной предлагали задержать дыхание на вдохе на 15-20 секунд не менее трех раз с интервалом 5 минут.В период задержки дыхания в интервалах между ними осуществлялась запись КТГ с последующим анализом.
При нормальном состоянии плода наблюдается отсутствие изменения частоты сердцебиения плода на фоне задержки дыхания или уменьшение частоты сердцебиения плода на не более чем на 10 ударов в минуту с последующим восстановлением сердцебиения до первоначального ритма или появление учащения частоты сердцебиения плода на 15 и более уд/мин после восстановления дыхания.
Критерием гипоксии внутриутробного плода является уменьшение сердцебиения плода более чем на 10 ударов минуту и сохранение или появление брадикардии после восстановления дыхания.
Предполагаемое изобретение поясняется примерами.
Пример I
Пациентка М, 35 год. При взятии на учет Ds: Беременность III, 8 недель. В анамнезе срочные роды, медицинский аборт. Течение беременности: железодефицитная анемия легкой степени, угрожающие преждевременные роды вначале третьего триместра, ЗРП I степени.
КТГ в III триместре на сроках 32, 34, 36, 38, 39 недель.
На сроке 38 недель - сомнительный вариант КТГ за счет снижения вариабельности до 4 при БЧСС 144. Проведена проба с задержкой дыхания. На фоне задержек дыхания БЧСС 135-137 уд в мин, после восстановления дыхания - БЧСС 156 уд в мин.
Вывод: отсутствие гипоксии у плода (нормальный вариант КТГ)
Заключительный Ds.: Беременность 39 недель. Роды II срочные, быстрые. ЗРП I степени. Хроническая артериальная гипертензия. Новорожденный массой 2860 г. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.
Пример II.
Пациентка С., 32 года.
При взятии на учет Ds: Беременность 7 недель. Отягощенный акушерский анамнез (4 медицинских аборта). Бессимптомная бактериурия. Течение беременности: бактериальный вагиноз, ОРВИ без подъема температуры в III триместре.
КТГ в III триместре на сроках 34, 37, 38, 39 недель.
На сроке 37 недель - сомнительный тип КТГ за счет отсутствия акцелераций в течение 60 мин при БЧСС 158. Проведена проба с задержкой дыхания. На фоне задержек дыхания отмечено отсутствие изменения БЧСС, с последующим учащением БЧСС до 166 уд в мин. Назначена повторная КТГ. В 38 недель нормальный вариант КТГ.
На сроке 39 недель в связи со снижением шевелений плода осуществлена КТГ. По КТГ - сомнительный вариант КТГ за счет тахикардии 166 уд/мин. Проведена проба с задержкой дыхания. На фоне 3 задержек дыхания отмечено урежение БЧСС до 113-114 уд/мин. После восстановления дыхания БЧСС - 112-113. Беременной назначена ингаляция кислородом, после чего вновь осуществлена контрольная КТГ. Контрольная КТГ с аналогичными характеристиками БЧСС. Произведено экстренное кесарево сечение.
+1
Заключительный Ds.: Беременность 40 недель. Срочные роды III оперативные. Внутриутробная гипоксия плода. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову. Новорожденный массой 3100 по шкале Апгар 5-6 баллов. Мекониальное окрашивание околоплодных вод.
При повторном КТГ женщинам предлагали задержать дыхание на 15-20 секунд. Более длительную задержку дыхания не допускали. Проба осуществлялась 3 раза во время записи КТГ.
Оказалось, что в период задержки дыхания состояние плода может оставаться компенсированным и он может адекватно реагировать на искусственно созданную кратковременную гипоксию. При отсутствии гипоксии плода на фоне пробы с задержкой дыхания и после возобновления дыхания беременными женщинами, параметры КТГ плода не изменялись или наблюдалось уменьшении частоты сердцебиения плода не более чем на 10 уд/мин. на фоне задержки дыхания с последующим восстановлением частоты сердцебиения до первоначального ритма. Кроме того, в ряде случаев после кратковременной задержки дыхания наблюдалось повышение БЧСС на 15 и более уд /мин. в течение 15 секунд (появление акцелераций). При этом вариабельность не изменялась. Появление акцелераций свидетельствовало о том, что плод здоров и адекватно реагирует на стресс.
При наличии гипоксии плода на фоне задержки дыхания наблюдалось снижение базальной частоты сердцебиения плода (БЧСС) более чем на 10 уд/мин (со 166 до 113 уд/мин в клиническом примере), которое не восстанавливалась после задержки дыхания. При этом вариабельность не изменялась.
Известно, что снижение БЧСС относится к начальным признакам гипоксии плода, которое требуют адекватной акушерской реакции на изменения клинической ситуации. Прогрессирующая реакция сердцебиения плода, выражавшаяся в снижении БЧСС на задержку дыхания матери свидетельствовала о наличии гипоксии плода.
Таким образом, проба с задержкой дыхания позволяла выявить начальные этапы гипоксии плода, свидетельствовала о том, что здоровый плод не реагирует на кратковременную гипоксию.
При появлении, тем более сохранении отрицательной динамики изменений кардиотокографических показателей целесообразно досрочное родоразрешение в интересах плода.
Преимуществом данного изобретения, по сравнению с прототипом, является простота, доступность способа, дешевизна, легкость в интерпретации, возможность применения в стационарах любого уровня в любое время суток.