СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
METHOD FOR SURGICAL OCCLUSION OF THE LEFT ATRIUM ANUMA

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно - к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способам хирургической профилактики кардиоэмболических нарушений мозгового кровообращения при устранении фибрилляции предсердий путем окклюзии ушка левого предсердия.
Уровень техники
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее часто встречающихся аритмий с отягощенным прогнозом, встречающаяся у 60-70% больных, подвергшихся операциям на митральном клапане, примерно у 8-10% пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, у 30% больных кардиомиопатиями [Wilke T. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace. 2013; 15 (4):486-93. DOI: 10.1093/europace/eus333].
Основными осложнениями являются риск развития инсульта и системных тромбоэмболий (5%) [Reddy V.Y. et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology).J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (25): 2551-6. OI:10.1016/j.jacc.2013.03.035].
При отсутствии механической систолы предсердий при ФП создаются условия для тромбообразования - до 90% тромбов локализуются в ушке левого предсердия (УЛП, ЛП) [Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 50 (5): e1-88. DOI:10.1093/ejcts/ezw313].
Кардиохирургические методы закрытия УЛП делятся на две группы - окклюзионные и резекционные. Все методы могут быть применены при стернотомии или из мини-инвазивного доступа (мини-торакотомия, торакоскопия). Тем не менее полное закрытие УЛП достигается примерно только в 45% случаев, у остальных больных присутствовало остаточное или вновь возникшее сообщение с УЛП [Healey J.S et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am. Heart J. 2005; 150 (2): 288-93. DOI: 10.1016/j.ahj.2004.09.054].
Необходима хирургическая изоляция УЛП как можно ближе к его основанию - культя длиной более 1 см способствует риску тромбоэмболических осложнений [Cox J.L. Mechanical closure of the left atrial appendage: is it time to be more aggressive? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146 (5): 1018-27e2. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.07.011]. Факторы, предопределяющие риск несостоятельности окклюзии, складываются из нескольких причин: 1) сложные анатомические формы и конфигурации УЛП 2) тонкая стенка основания ушка и близость расположения огибающей артерии лимитирует возможность манипуляций с окружающими ушко тканями 3) устье УЛП находится близко к фиброзному кольцу митрального клапана - сложности при наложении швов из-за дефицита предсердной ткани 4) эндокард длительно препятствует образованию стойкого рубца в зоне наложения швов, что способствует отсроченной реканализации входа в УЛП [Lee R., et al, A randomized, prospective pilot comparison of 3 atrial appendage elimination techniques: internal ligation,stapled excision, and surgical excision. J. Thorac. Cardiovasc.Surg. 2016; 152 (4): 1075-80. DOI: 10.1016/j.jtcvs. 2016.06.009.] Все это определяет интерес к поиску новых надежных и легковоспроизводимых способов изоляции ушка левого предсердия.
Известен способ, представляющийся в современной литературе наиболее перспективным, с использованием устройства AtriClip (AtriCure Corp., США) [Page S/ et al, Left Atrial Appendage Exclusion Using the AtriClip Device: A Case Series. Heart Lung Circ. 2019 Mar;28(3):430-435. doi: 10.1016/j.hlc.2017. 12.006. Epub 2017 Dec 22. PMID: 29402693]. Недостатками способа являются отсутствие регистрации в Российской Федерации; крайне высокая стоимость устройства, превышающая стоимость самого вмешательства; необходимость подбора размера относительно размера отделов сердца конкретного пациента (а, следовательно, и необходимость иметь в операционной всю линейку размеров устройства - аккумулирование значительных средств); способ нельзя назвать легковоспроизводимым вследствие длительного периода обучения персонала; поскольку клипса состоит из титана, то ограничиваются способы послеоперационной визуализации при помощи КТ и МРТ.
Известен способ использования хирургического степлера для ушивания УЛП [Park JH, et al, Safety and Efficacy of Left Atrial Appendage Excision Using a Vascular Stapler. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jun 5;53(3):127-131. doi: 10.5090/kjtcs.2020.53.3.127. PMID: 32551293; PMCID: PMC7287222.]. Недостатками способа являются невозможность полной окклюзии при сложной форме устья ушка (степлер прямой, ушко может иметь изгибы самой различной конфигурации), что может формировать остаточные полости («стампы»), которые будут способствовать в дальнейшем эмболическим событиям.
Известен способ хирургической ампутации УЛП [Aoyagi S. et al, Intra-Atrial Excision of the Left Atrial Appendage: A Simple and Easy Technique. Heart Lung Circ. 2017 Apr;26(4):413-415. doi: 10.1016/ j.hlc.2016.08.001. Epub 2016 Sep 9. PMID: 27769756.]. Недостатками способа являются значительное увеличение длительности вмешательства; времени искусственного кровообращения и ишемии миокарда; увеличение риска кровотечений;
Известен способ, когда ушко левого предсердия вворачивается внутрь и фиксируется в своем устье изнутри предсердия с помощью обвивного шва и, таким образом, внутри левого ушка не остается свободной полости, как субстрата для образования тромботических масс в будущем [Shket A.Р. et al, New technique for surgical left atrial appendage closure during mitral valve, Surgery emergency cardiology and cardiovascular risks Vol. 3 №2 2019 р. 739-42]. Недостатками способа является то, что выполнение способа требует пережатия аорты и вскрытия полости левого предсердия, что требует применения искусственного кровообращения (ИК) и значительно увеличивает длительность и травматичность вмешательства.
Известен способ хирургической изоляции УЛП, путем перевязки лигатурой УЛП [Enginoev S. Et al, Ligation of Left Atrial Appendage during Off-Pump Coronary Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Dec;68(8):695-699. doi: 10.1055/s-0039-1695758. Epub 2019 Sep 10. PMID: 31505691.]. Недостатками способа являются смещение лигатуры при восстановлении правильного сердечного ритма, что также создает риски формирования полостей с возможностью реканализации ушка и, соответственно, повышает риск кардиоэмболических осложнений.
Наиболее близким аналогом является способ хирургической окклюзии УЛП, в ходе которого выполняют стернотомию и осуществляют наложение двух лигатур. При этом первую лигатуру накладывают у основания УЛП, а вторую - с отступом от первой на 5 мм [Farhad Bakhtiary, MD et al, Simplified technique for surgical ligation of the left atrial appendage in high-risk patients, J. Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:430-431]. Недостатками способа являются смещение лигатур при восстановлении правильного сердечного ритма, что также создает риски формирования полостей с возможностью реканализации ушка и, соответственно, высокий риск кардиоэмболических осложнений.
Технической задачей, на решение которой направлено изобретение, является профилактика реканализации УЛП при его хирургической окклюзии и, как следствие, профилактика кардиоэмболических осложнений.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат заявленного изобретения состоит в предотвращении реканализации и возникновения остаточных полостей УЛП, исключении восстановления спонтанных сокращений в УЛП, а также в профилактике кардиоэмболических осложнений.
Указанный технический результат реализуется за счет выполнения следующих приемов.
Выполняют стернотомию. Осуществляют наложение первой лигатуры у основания УЛП. Затем рассекают верхушку УЛП, удаляют кровь из полости УЛП. Выполняют формирование из УЛП «скрутки» по длинной оси и фиксируют второй лигатурой на расстоянии 5-7 мм от первой. Затем между лигатурами накладывают электроды и проводят радиочастотную аблацию.
Осуществление изобретения
Выполняют стернотомию. После визуализации ушка на его основание накладывают лигатуру из лавсановой нити. Далее верхушку ушка вскрывают ножницами и из полости ушка удаляют всю кровь. Еще одну лигатуру накладывают на расстоянии 5-7 мм от ранее наложенной таким образом, чтобы в пространство между лигатурами уместились бранши биполярного электрода для аблации. На этом этапе ушко приобретает форму «скатки шинели». После опорожнения крови из полости ушка оно становится более податливым для хирургических манипуляций, ткани его компактно скручивают и фиксируют лигатурой по длинной оси, при этом вся сформированная образовавшаяся структура полностью остается вне полости левого предсердия (снаружи). После чего в зоне между 1 и 2-й лигатурами проводят аблацию до появления сигнала с генератора РЧА о достижении трансмуральности повреждения, позволяя исключить восстановление спонтанных сокращений в УЛП, что препятствует смещению лигатур, а также предотвращает возможность возникновения остаточных полостей в ушке левого предсердия «стампов».
По окончании процедуры поводят основной этап вмешательства - коронарное шунтирование или коррекцию клапанного порока по стандартным методикам.
Заявленный способ может быть выполнен как с искусственным кровообращением, так и на параллельном ИК, либо вообще без использования ИК.
Клинический пример 1.
Пациент Ж., мужского пола, возраст 62 года. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий.
Срединная стернотомия. После этапа канюляции аорты и раздельной канюляции полых вен начато искусственное кровообращение. На параллельном ИК первым этапом выполнен левосторонний этап хирургического лечения нарушений ритма сердца (операция «Лабиринт V»). Далее выполнено двухкратное лигирование ушка левого предсердия с наложением первой лигатуры у основания ушка, вторая лигатура нанесена на 5 мм дистальнее первой. Между лигатурами расположен биполярный радиочастотный аблатор, выполнено 3 пликации до достижения трансмуральности. На момент выполнения 3-ей аблации самостоятельное восстановление синусового ритма. Далее выполнен правый этап операции «Лабиринт V», пережата аорта, выполнен коронарный этап операции. На момент окончания операции ритм синусовый. Интраоперационная оценка зоны лигирования ушка по чреспищеводному ЭХОКГ: отсутствие потоков по доплеровскому режиму, ампулярная часть размерами 1х7 мм.
Пациент выписан на 7 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
Контроль эхокардиографии через 3,6,12 месяцев - кровоток в ушке ЛП не регистрируется, реканализация отсутствует.
Клинический пример 2
Пациентка Н., 58 лет. Диагноз: Приобретенный порок сердца, недостаточность митрального клапана 3 степени. Нарушения ритма сердца, длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий.
Срединная стернотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме восходящая аорта, раздельная канюляция полых вен. Начало искусственного кровообращения. Окклюзия аорты, пассаж кардиоплегии, асистолия. Выполнен доступ к митральному клапану через борозду «Ватерстоуна», выполнен этап шовной пластики митрального клапана. Аритмологический этап операции «Лабиринт». Выполнено двухэтапное лигирование ушка левого предсердия, по вышеописанной технике, между лигатурами выполнено радиочастотное воздействие при помощи биполярного зажима до достижения трансмуральности. Ушивание левого предсердия. Правопредсердный этап операции «Лабиринт». Стандартное завершение операции.
Интраоперационный чреспищеводный контроль на момент окончания операции: потоков в ушке левого предсердия, в доплеровском режиме, не регистрируется.
Пациентка выписана на 9 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
Плановый контроль эхокардиографии через 3,6,12 месяцев - кровоток в ушке левого предсердия не регистрируется, реканализация отсутствует.