К вопросу об организации производства судебно-медицинских экспертиз по так называемым «Врачебным» делам

ДИСКУССИИ

© С.В. Козлов, А.И. Авдеев, Л.В. Солохина, 2010 УДК 340.6:614.255

С.В. Козлов, А.И. Авдеев, Л.В. Солохина К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ТАК НАЗЫВАЕМЫМ «ВРАЧЕБНЫМ» ДЕЛАМ

Кафедра судебной медицины

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

В статье проводится анализ наиболее часто встречающихся недостатков при производстве судебно-медицинских экспертиз связанных с качеством оказания медицинской помощи, обосновывается введение в состав экспертной комиссии специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, более широкого внедрения в практику понятия комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Ключевье слова: неблагоприятные последствия лечения, качество оказания медицинской помощи, комиссионные, комплексные судебно-медицинские экспертизы.

TO THE ORGANIZATION OF FORENSIC EXAMINATIONS ON THE SO-CALLED “MEDICAL" CASES

S.V. Кох1ву, A.I. Avdeev, L.V. Solokhina The article examines the most common deficiencies in the forensic medical examination related to the quality of medical care, justifies the introduction of specialists in public health and health care to the expert committee and the implementation in practice the concept of comprehensive forensic examination.

Key words: adverse effects of treatment, quality of medical care, commission charge, comprehensive forensic examination.

Тема качества медицинской помощи, охраны прав и свобод человека при ее оказании и тесно связанная с этим проблема ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи всегда были и остаются крайне актуальными в обществе и медицине [9]. Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан [3]. Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения обусловили особую актуальность проблемы неблагоприятных исходов медицинской помощи, их судебно-медицинской экспертизы и ответственности медицинского персонала [4]. В то же время, работа в судебно-медицинских комиссиях демонстрирует судебным медикам и врачам клиницистам, что уровень медико-правовых знаний медицинского персонала крайне низок, а правовая подготовка специалистов как важнейшая часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии [1, 11]. Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» №73-Ф3 (ФЗ), новые Уголовный кодекс, Гражданский кодекс, Уголовно-процессуальный кодекс РФ внесли ряд принципиально новых положений в организацию и производство судебно-медицинских экспертиз как по уголовным, так

и по гражданским делам. Введение в действие указанных актов, направленных на соблюдение гарантированных Конституцией РФ прав и свобод граждан, правовых основ государственной экспертной деятельности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, обусловило необходимость приведения в соответствие с требованиями законодательства ведомственных нормативных документов, регламентирующих порядок организации и оформления всех видов судебномедицинских экспертиз. [6].

Производство судебно-медицинских экспертиз, связанных с оценкой качества проводимого лечения по факту неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, является наиболее сложным и трудоемким видом экспертиз. Прежде всего, это связано с вопросами организации экспертной деятельности. Так, при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в состав экспертной комиссии включаются, как правило, штатные сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы. Это могут быть эксперты-танатологи, эксперты-гистологи, химики, биологи и пр., но все вышеперечисленные специалисты имеют общую первичную подготовку по специальности - судебная медицина. Согласно ст. 16 ФЗ эксперт не может производить экспертизу, вопросы которой выходят за пределы специальных познаний. Область специальных познаний судебно-медицинского эксперта определена в таких нормативных документах, как программа обучения

судебно медицины студентов медицинских ВУЗов, последипломного обучения, сертификационного экзамена по судебной медицине, кандидатского экзамена и в данном случае, чаще всего, ответы, на вопросы, поставленные перед экспертами, не выходят за пределы специальных познаний.

Несколько по иному обстоит дело при производстве экспертиз, связанных с оценкой качества оказания медицинской помощи, выявлением дефектов оказания медицинской помощи, так называемых неблагоприятных последствий лечения. В данном случае, оценка правильности оказания медицинской помощи самостоятельно одним экспертом, или комиссией состоящей только из судебно-медицинских экспертов, не имеющих дополнительной профессиональной подготовки, невозможна. Так как данная область знаний, а именно клиническая медицина, не входит в программу обучения судебно-медицинских экспертов, а, следовательно, ответ на данных вопрос выходит за компетенцию судебно-медицинского эксперта. Таким образом, перед руководителем государственного экспертного учреждения встает вопрос о привлечении к производству экспертиз высококвалифицированных узких специалистов, по той или иной клинической специальности, вопросы которой стоят перед экспертной комиссией. Данные специалисты решают сложные клинические вопросы, формулируя свое мнение в виде выводов в заключении эксперта, которое вместе с выводами, в том числе и экспертов-клиницистов, подписывают и судебно-медицинское эксперты, хотя они являются некомпетентными в соответствующей области медицины [2, 6]. Судебно-медицинский эксперт может только разъяснять выводы, сформулированные при совместном их обсуждении в ходе проведения комиссионной судебномедицинской экспертизы [5].

Между тем, выход из этой, на первый взгляд непростой ситуации, очевиден. Ст. 23 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» сформулирована следующим образом: «При производстве комиссионной судебномедицинской экспертизы экспертами разных специальностей (комплексная экспертиза) каждый проводит исследование в пределах своих специальных знаний. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной экспертизы, указываются какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, прописывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении» [10]. Таким образом, для устранения процессуальных и организационных разногласий, экспертизы, связанные с оценкой профессиональной деятельности медицинских работников, необходимо производить в рамках ст. 23 ФЗ, т.е. как комплексные судебно-медицинские экспертизы.

Для производства судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», с целью оценки проведенных лечебных и диагностических мероприятий, привлекаются консультанты из числа наиболее опытных специалистов в той или иной области клинической медицины. Нами было проанализировано 400 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края, по делам связанным с оказанием медицинской помощи. На разрешение экспертной комиссии помимо вопросов, касающихся наличия у потерпевших того или иного заболевания, какие виды медицинской помощи были оказаны и какие должны быть оказаны, наличие дефектов оказания медицинской помощи, своевременность ее оказания и пр., в 270 постановлениях о назначении экспертиз (что составило 67,5%), в той или иной интерпретации, стоял вопрос: «Имелись ли какие-либо недостатки качества оказания медицинской помощи?» Качество оказания медицинской помощи

- это вопрос организации лечебного процесса в ЛПУ назначения лекарственных препаратов, дополнительных исследований, своевременность и последовательность процедур и т.д. Однако ответ на этот вопрос не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Согласно п. 10.5 приказа Министерства здравоохранения РФ №142 от 29.04.1998 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию» и Постановления Правительства Российской Федерации №499 от 04.07.2002

- экспертиза (контроль) качества медицинской помощи выделено в самостоятельный вид экспертной деятельности [7, 8]. Учитывая положения данного приказа, в состав экспертной комиссии, при производстве данного вида судебно-медицинских экспертиз, должен быть, включен врач эксперт-организатор, имеющий базовую подготовку по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и тематическое усовершенствование по программе - экспертиза качества медицинской помощи. В компетенцию данного специалиста будут входить ответы на вопросы, связанные с организацией оказания лечебно-диагностической помощи на всех этапах пребывания больного в лечебном учреждении, а также оценка, в целом, качества проведенных медицинских манипуляций. Тогда с точки зрения действующего законодательства и нормативных актов экспертизы будут выполняться без каких-либо нареканий со сторон - участников процесса.

Поскольку в региональных Бюро судебно-медицинской экспертизы проводится большое количество подобных экспертиз, в среднем 100-120 экспертиз и исследований в год (по данным Хабаровского БСМЭ), считаем целесообразным не привлекать данного врача эксперта-организатора как внештатного консультанта, а подготовить из числа сотрудников Бюро СМЭ имеющих первичную подготовку по специальности - «общественное здоровье и здравоохранение». Таким сотрудником может быть заместитель начальника бюро по экспертной работе, заведующий организационно-методическим отделом, заведующий отделом сложных экспертиз. Нам представляется, введение в состав экспертной комиссии данного специалиста поднимет на более высокий уровень доказательную ценность и качество проводимых экспертиз.

Литература:

1. Александрова О. Ю., Григорьев И. Ю., Тимошенкова Т. В. Правовая основа по оказанию качественной медицинской помощи // Здравоохранение: журнал дляруководителя и главного бухгалтера - 2006. -№10. — С. 117-126.

2. Буромский И. В., Килъдюшов Е. М. Предложения по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказа-ниямедицинской помощи. // Судебно-медицинская экспертиза - 2007. -№3.-С. 17-20.

3. Дьяченко В. Г. Качество в современной медицине. -Хабаровск. Издательство ГОУ ВПОДВГМУ, 2007 - 490 с.

4. Ерофеев С. В., Новоселов В. П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза - 2008. —№1. — С. 35-38.

5. Зороастров О. М., Лоттер М. Г. К оценке компетенции судебно-медицинского эксперта при проведении судебно-медицинской

экспертизы по «врачебному делу» // Судебно-медицинская экспертиза - 2009. —№1. — С. 55-56.

6. Капустин А. В., Исаев А. И. Некоторые актуальные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз // Судебно-медицинская экспертиза - 2004. —№1. — С. 7-10.

7. О лицензировании отдельных видов деятельности: Постановление Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2002 г., № 135 // собрание законодательства РФ, - 2002. —№9 — Ст. 928.

8. Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства Российской Федерации от 4 Июля 2002 г. № 499 // Собрание законодательства РФ. - 2002. —№ 27. - Ст. 2710.

9. Пашинян Г. А., Ившин И. В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. - М.: Медицинская книга, 2006. - 196 с.

10. Российская Е. Р. Комментарий к Федеральному закону «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской

Федерации». - М.: Право и закон; Юрайт-Издат, 2002. - 384 с.

11. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза -1998. —№6. — С. 3-8.

© В.И. Акопов, Е.С. Надтока, 2010 УДК 340.6

В.И. Акопов, Е.С. Надтока

РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УСТАНОВЛЕНИИ СОБЫТИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ,

СВЯЗАННОГО С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА

ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области»;

Кафедра криминалистики ФГОУ ВПО «Ростовский юридический институт МВД России»

В статье показываются значение и недостатки судебно-медицинской экспертизы в установлении события преступления, связанного с причинением вреда здоровью человека, состояние и эффективность этой деятельности на современном этапе, влияние на достижение целей уголовного судопроизводства.

Ключевые слова: правосудие, судебно-медицинская экспертиза, заключение эксперта, событие преступления, орудия, механизм, характер, давность повреждения.

THE ROLE OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION IN AN ESTABLISHMENT OF EVENT OF THE CRIME CONNECTED WITH A TRESPASS TO HEALTH OF THE PERSON V.I. Akopov, E.S. Nadtoka

In article the great value of forensic medical examination in an establishment of event of the crime connected with a trespass to health of the person, a condition and efficiency of this activity at the present stage, influence on achievement of the purposes of criminal legal proceedings is shown.

Key words: justice, a forensic medical examination, the expert’s statement, crime event, tools, the mechanism, character, prescription of damage.

В последнее время в ряде статей нами подчеркивается правовое значение судебно-медицинской экспертизы, которое на наш взгляд, несмотря на большое значение, недооценивается как экспертами, так и следователями. А между тем, для успешной борьбы с преступностью, а также защиты прав и законных интересов граждан необходимо, чтобы по каждому уголовному делу были установлены в точном соответствии с действительностью обстоятельства совершенного деяния. Лишь при этом условии представляется возможным верно разрешить вопросы о наличии в исследуемом событии состава преступления, о виновности конкретного лица в совершении преступления и применить к нему справедливое уголовное наказание.

Согласно ст.73 УПК РФ событие преступления, это совокупность знаний о времени, месте, способе и других обстоятельствах совершения преступления, являющееся важнейшим элементом предмета доказывания, устанавливаемого по каждому уголовному делу. Событие преступления тесно связано с установлением в деянии такого признака состава преступления как объективная сторона преступления, которая представляет собой внешнюю характеристику процесса совершения преступления, наступившие последствия, а также причинную связь между ними. К этим признакам относятся знания о времени, месте, способе, обстановке, орудии и средствах совер-

шения преступления. Установление объективной стороны преступления наряду с тремя элементами (объект, субъект, субъективная сторона) является единственным основанием уголовной ответственности (ст.8 УК РФ).

Проявление тех или иных обстоятельств совершенного преступления, независимо от того, в чем выразилось само событие (в действии или бездействии), отражается во внешней среде в различных формах и на разных уровнях. Понятно, что событие преступления требует многогранного объективного и обоснованного установления посредством собирания и закрепления доказательств. В этом ряду большое значение имеют результаты судебномедицинской экспертизы. Поэтому к доказательствам по делу УПК РФ (часть 2 ст.74) относит, в том числе, заключение эксперта.

Судебно-медицинские эксперты под событием понимают установленные экспертом основные факторы, повлекшие вред здоровью или смерть человека. Наиболее часто имеются в виду наличие объективных признаков предполагаемого преступления: причинения вреда здоровью и степени его тяжести, вид и особенности травмировавшего орудия, механизм действия, давность причинения травмы, решение других вопросов. Всё это помогает следственным органам, наряду с иными доказательствами, использовать данные экспертного