СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТУБЭКТОМИИ ИЛИ АДНЕКСЭКТОМИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC TUBECTOMY OR ADNEXECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно гинекологии, и может быть использовано для выполнения туб- или аднексэктомий с одной и двух сторон с минимальной травмой передней брюшной стенки, в случае трубной беременности без кровотечения, угрожающего жизни пациентки; новообразования придатков матки небольших размеров, требующих выполнения аднексэктомий; перекрута придатков матки, требующих аднексэктомий.
Уровень техники
Из уровня техники известен способ проведения туб- и аднексэктомий с использованием мини-лапароскопической техники. Лапароскоп устанавливается через 2-3,5 мм порт в нижней точке Калька, два рабочих троакара - в подвздошных областях. Диаметр порта в левой подвздошной области - 2 мм, а в правой, в зависимости от размеров удаляемого препарата, 5 или 10 мм. Используются инструменты: зажимы, диссекторы, прямые и изогнутые ножницы, биполярные зажимы. Техника операции аналогична технике лапароскопической туб- и аднексэктомий с использованием биполярных зажимов (Стегний К.В., Сарванов И.А., Мацак В.А., Крекотень А.А..
"Мини-лапароскопия в хирургии органов брюшной полости" Тихоокеанский медицинский журнал, №1 (31), 2008, стр. 77-81).
Из уровня техники известен также способ туб- и аднексэктомий с использованием однопортовой трансумбиликальной лапароскопии. С помощью иглы Veres выполняется пункция брюшной полости через пупочное кольцо и накладывается напряженный карбоксиперитонеум. Транумбиликально устанавливается 5-мм троакар, вводится эндоскоп и осуществляется обзорная лапароскопия. Извлекаются эндоскоп и троакар. Выполняется разрез в брюшной полости длиной 3 см, устанавливается устройство для однопортового вмешательства. Техника операции аналогична технике классической лапароскопической туб- и аднексэктомий. Препарат извлекают через доступ порта. (Маринкин И.О., Одинцов В.А., Шевела А.И., Анищенко В.В. Опыт выполнения субтотальных гистерэктомий из единого доступа. Журнал акушерства и женских болезней, 65 (1), 43-47, 2016 год - прототип). Однако недостаток этой методики, в необходимости разреза длиной 3 см, что позволяет оспорить преимущества данного варианта в сравнении с заявляемой методикой.
Из уровня техники известен способ туб- и аднексэктомий с использованием лапаротомического доступа (Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др.; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп.- 2011. - 432 стр.). При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка. При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил). После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза. При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.
Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва. Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой (Гинекология: учебник / Б.И. Баисова и др.; под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 стр.).
Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитонизацию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (Гинекология: учебник / Б.И. Баисова и др.; под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 стр.). Однако известный способ является значительно более инвазивным, сопровождается более высокими уровнями интраоперационных кровопотерь и высокой вероятностью образования спаечного процесса в брюшной полости.
Раскрытие изобретения
Решаемой технической проблемой является достижение хорошего косметического эффекта при выполнении тубэктомии или аднексэктомий.
Достигаемым техническим результатом является проведение тубэктомии или аднексэктомий с минимальной хирургической травмой, отсутствием значимого болевого синдрома в послеоперационном периоде, хорошим косметическим эффектом, посредством создания экспозиции удаляемого органа при помощи нити вместо третьего инструмента.
Снижение инвазивности вмешательства обусловлено выполнением 2 разрезов 5 мм с промежутком 2 мм по нижнему полюсу пупка и двумя проколами. В отличие от однопортовой лапароскопии, при которой необходимая длина разреза составляет 3 см, малая длина разрезов, позволяет значительно снизить риск образования пупочных грыж.
Кроме того, выполнение разработанного способа не сопровождается значительным повреждением передней брюшной стенки, а также высокими цифрами интраоперационной кровопотери.
Указанные аспекты технического результата обеспечиваются следующей совокупностью существенных признаков:
- осуществляют трансумбиликальный доступ в брюшную полость, выполняя при этом в нижней полуокружности пупка два разреза (оптимальными размера являются -длина 5,0 мм каждый разрез, разрезы выполняются на расстоянии 2 мм друг от друга);
- осуществляют прокол передней брюшной стенки в подвздошной области на стороне поражения, вводя в брюшную полость нить на игле, которой прошивают мезосальпингс на стороне поражения в области дистальной части ампулярного отдела маточной трубы, выполняют выкол иглой на противоположной от поражения стороне, свободные концы нити выводят на кожу по обе стороны, путем подтягивания нити за свободные концы создают экспозицию удаляемого органа;
- мобилизацию и иссечение удаляемого органа выполняют через созданные разрезы трансумбиликального доступа. После иссечения удаляемого препарата упомянутые разрезы соединяют и вводят в брюшную полость через полученный доступ эндоконтейнер. Удаленный препарат укладывают в контейнер и извлекают из брюшной полости.
Способ осуществляют следующим образом.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля с акцентом на пупке по нижнему полюсу пупка, в его внутренней части, выполняют 2 разреза 5 мм с промежутком 2 мм. Устанавливают троакар 5 мм и нагнетают карбоксиперитонеум. Через второй разрез устанавливают троакар 5 мм, пациентку переводят в положение Тренделенбурга, выполняют ревизию органов брюшной полости и малого таза.
После интраоперационного подтверждения диагноза в брюшную полость через переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области вводят нить на встроенной игле большого диаметра. Прошивают мезосальпингс маточной трубы на стороне поражения в проекции дистальной части ампулярного отдела. Завязывают узел. Свободный конец нити с иглой выкалывают в левой подвздошной области. Далее ассистент имеет возможность создавать экспозицию удаляемого органа путем подтягивания за концы нити. При помощи диссектора с подключенной монополярной коагуляцией (в зависимости от предпочтений хирурга возможно переменное использование биполярной коагуляции и ножниц) производят пересечение воронкотазовой связки, собственной связки яичника, мезосальпингса и истмичекого отдела маточной трубы. Удаленный орган остается фиксированным на нити.
Затем извлекают рабочий троакар, кожные разрезы соединяют, в брюшную полость вводят эндоконтейнер и под контролем зрения (троакары устанавливаются обратно) укладывают в позадиматочное пространство.
Удаленный орган укладывают в контейнер и извлекают из брюшной полости.
При необходимости санируют полость малого таза, карбоксиперитонеум удаляют, извлекают троакары. Отдельно ушивают апоневроз и кожу.
Изобретение иллюстрируется фигурами:
Фиг. 1. Схема выполнения двух разрезов в нижней полуокружности пупка длиной 5,0 мм каждый на расстоянии 2 мм друг от друга для установки троакаров.
Фиг. 2. Положение инструментов при проведении операции. Прошивание мезосальпингса маточной трубы на стороне поражения в проекции дистальной части ампулярного отдела.
Фиг. 3. Обеспечение экспозиции удаляемого органа путем подтягивания нити.
Позициями на фигурах обозначены: 1 - трансумбиликальный доступ: два разреза длиной 5 мм на расстоянии 2 мм друг от друга в нижней полуокружности пупка; 2 - яичник; 3 - маточная труба;
4 - матка; 5 - прокол передней брюшной стенки подвздошной области для введения нити на игле в брюшную полость; 6 - нить для прошивания мезосальпингса на стороне поражения в области дистальной части ампулярного отдела маточной трубы, путем подтягивания нити за свободные концы создают экспозицию удаляемого органа; 7 - место прошивания мезосальпингса нитью; 8 - троакары; 9 - лапароскопические инструменты; 10 - мочевой пузырь; 11 - прямая кишка; 12 - задняя стенка полости таза; 13 - наружные подвздошные сосуды.
Разработанным способом выполнено 37 подобных операций. В ходе выполнения операций и в послеоперационном периоде осложнений не зафиксировано. Средняя длительность операций составила для тубэктомий - 30 мин, для аднексэктомий - 40 мин, для двусторонних аднексэктомий - 50 мин. Продолжительность пребывания пациенток в стационаре составила 1-2 дня после операции.
Пример №1.
Пациентка А., 30 лет. Поступила с жалобами на кровянистые выделения на 15 день задержки менструации, мочевой тест на беременность положительный. При УЗИ: в полости матки плодное яйцо не визуализируется, образование смешанной эхогенности рядом с правым яичником размером 20*15 мм, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Бета-ХГЧ - 1010 мМЕ/мл.
Диагноз: трубная беременность справа.
Выполнено: трансумбиликальный доступ в брюшную полость (два разреза в нижней полуокружности пупка длиной 5,0 мм каждый на расстоянии 2 мм друг от друга); прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области, ввод в брюшную полость нити на игле. Прошит мезосальпингс справа в области дистальной части ампулярного отдела маточной трубы, выкол иглы слева. При помощи монополярной коагуляции пересечен мезосальпингс и маточная труба в истмическом отделе и извлечена из брюшной полости в эндоконтейнере.
Послеоперационый период без осложнений, болевой синдром отсутствовал.
Пример №2.
Пациентка Н., 60 лет. Диагноз при поступлении: новообразование правого яичника в менопаузе. При УЗИ: анэхогенное образование правого яичника 30*20 мм, другие органы малого таза без патологии. Гастроскопия, колоноскопия - без особенностей.
Выполнено: трансумбиликальный доступ в брюшную полость (два разреза в нижней полуокружности пупка длиной 5,0 мм каждый на расстоянии 2 мм друг от друга); прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области, ввод в брюшную полость нити на игле. Прошит мезосальпингс справа в области дистальной части ампулярного отдела маточной трубы, выкол иглы слева. Пересечены, воронко-тазовая связка, мезоовар, собственная связка яичника, маточная труба в области перешейка справа. Придатки матки справа удалены из брюшной полости в эндоконтейнере. При гистологическом исследовании: серозная киста правого яичника.
Послеоперационый период без осложнений, болевой синдром отсутствовал.
Пример №3.
Пациентка Н., 58 лет. Диагноз при поступлении: новообразование обоих яичников в менопаузе. При УЗИ: анэхогенное образование правого яичника 30*20 мм, левого яичника - 15*25 мм, другие органы малого таза без патологии. Гастроскопия, колоноскопия - без особенностей.
Выполнено: трансумбиликальный доступ в брюшную полость (два разреза в нижней полуокружности пупка длиной 5,0 мм каждый на расстоянии 2 мм друг от друга); прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области, ввод в брюшную полость нити на игле. Прошит мезосальпингс справа и слева в области дистальной части ампулярного отдела маточной трубы, выкол иглы слева. Пересечены, воронко-тазовая связка, мезоовар, собственная связка яичника, маточная труба в области перешейка с обеих сторон. Придатки матки справа и слева удалены из брюшной полости в эндоконтейнере. При гистологическом исследовании: серозные кисты правого и левого яичников.
Послеоперационный период без осложнений, болевой синдром отсутствовал.