УСТРОЙСТВО ДЛЯ СВЕДЕНИЯ И ФИКСАЦИИ КРАЕВ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ
DEVICE FOR BRINGING TOGETHER AND FIXATION OF LAPAROTOMIC WOUND

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии - хирургическим инструментам для сведения и фиксации краев раны, и может быть применено для проведения плановых санаций брюшной полости при гнойном перитоните, ушивания лапаротомной раны при кишечной непроходимости, когда на фоне повышения внутрибрюшного давления имеется опасность развития местных гнойно-воспалительных осложнений и несостоятельности накладываемых швов.
Известные устройства для сведения краев раны, содержащие спицы и струны (Авторское свидетельство СССР №1387999 от 05.05.86; опубл. БИ №14, 1988. - С.27; Авторское свидетельство СССР №1131501 от 16.09.83, опубл. БИ №48, 1984. - С.6), в отличие от рутинного шва, позволяют сблизить края раны при помощи прямых спиц, а также уменьшить давление нити хирургического шва на неповрежденную ткань в области краев ушиваемой раны.
Однако данные устройства имеют следующие недостатки:
- повышение риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений за счет фитильных свойств шовных нитей;
- нестабильность положения спиц относительно краев раны при длительном использовании устройства способствует травматизации неповрежденной ткани и повышает риск попадания патогенной микрофлоры с поверхности кожи вглубь тканей через раневой канал спицы;
- большая масса и громоздкость конструкции вызывают неудобства в работе и вероятность развития пролежня от устройства;
- возможное расслабление винтовых фиксаторов дополнительных пластин и их расхождение ввиду гладкой поверхности прорезей во время сокращений мышц передней брюшной стенки и движений больного;
- трудности осмотра и ревизии раны при повторных разведениях и сближениях спиц вследствие образования «решетки» из направляющих спиц при использовании устройства с перпендикулярным проведением спиц.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому устройству является известное устройство для сведения краев раны, взятое нами за прототип (С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов. Новые технологии в хирургии ран: Монография. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - С.111-113), которое лишено части вышеуказанных недостатков.
Устройство содержит полые титановые пластины-протекторы, надетые на бранши и имеющие поперечные сквозные отверстия для проведения швов. Для иммобилизации пластин-протекторов и краев раны используется комплект фиксаторов-пружин (скоб) различных типоразмеров. Бранши реечно-винтового привода имеют равномерную поверхность, что позволяет легко двигать ими в просвете полых пластин. Изготовление бранш комбинированными значительно упрощает конструкцию и позволяет регулировать их длину. После надевания на бранши пластин-протекторов края раны прокалывают спицами в поперечном направлении и под них проводят комбинированные бранши и, если спицы удаляют, ткани (через всю толщу или кожу) прошивают с проводкой нитей через отверстия в пластинах-потекторах или обвивными швами с дополнительным закреплением пластин-протекторов пружинными фиксаторами (скобами), введенными в их торцы. При оставлении спиц предварительно пластины-протекторы также крепят пружинными фиксаторами (скобами), а реечно-винтовой привод убирают. При повторной ревизии раны из пластин-протекторов вынимают пружинные фиксаторы (скобы), устанавливают реечно-винтовой привод с браншами и края раны разводят.
Однако данное устройство имеет следующие недостатки:
- повышение риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений за счет фитильных свойств шовных нитей и избыточного повреждения нитями, проведенными под пластинами-протекторами;
- нестабильность положения спиц относительно пластин-протекторов и краев раны способствует травматизации неповрежденной ткани и повышает риск попадания патогенной микрофлоры с поверхности кожи вглубь тканей краев раны;
- ограниченные функциональные возможности направляющих спиц, использующихся только для сведения краев раны;
- низкая мобильность устройства и длительность установки за счет фиксации устройства к краям раны обвивными швами или с проводкой нитей через отверстия в пластинах-протекторах.
Целью предлагаемого устройства является снижение риска послеоперационных осложнений и травматизации тканей со стороны лапаротомной раны, повышение удобства и надежности при работе с устройством.
Поставленная цель достигается тем, что устройство имеет полые титановые пластины-протекторы, надетые на бранши и имеющие поперечные сквозные отверстия для проведения дугообразно изогнутых спиц, с комплектом скоб различных типоразмеров, спицы имеют змеевидные изгибы в дистальных третях длины, бранши реечно-винтового привода выполнены с клиновидной прорезью в дистальной части, фиксация пластин-протекторов производится М-образными изгибами скобы, а полость пластин-протекторов заполнена поролоном, пропитанным антисептиком с подачей раствора через полихлорвиниловую трубку, заведенную в пластину-протектор так, что перфорации на трубке совпадали с перфорациями на пластине-протекторе.
Выполнение змеевидных изгибов в дистальных третях длины на спицах с фиксацией в полости пластины-протектора, М-образных изгибов скоб, клиновидной прорези в дистальной части бранши реечно-винтового привода укрепляет фиксацию спиц в отверстиях полой пластины-протектора во время манипуляций с устройством, дыхательных движений и поворотов тела пациента, тем самым уменьшая травматизацию тканей со стороны лапаротомной раны во время манипуляций с устройством, дыхательных движений и поворотов тела пациента и снижая риск инфицирования и распространения инфекции по ходу раневого канала спицы, что предупреждает несостоятельность накладываемых швов и улучшает косметические характеристики послеоперационного рубца.
Выполнение полости пластин-протекторов заполненными поролоном, пропитанным антисептиком с подачей раствора через полихлорвиниловую трубку, обеспечивает механическую очистку спицы и выдавливание раствора антисептика из поролона на отверстия раневого канала спицы в моменты установки и снятия устройства, постоянное омывание раствором антисептика тканей, прилежащих к отверстию раневого канала, и препятствие формированию депо микробных агентов в полости пластин-протекторов уменьшает риск попадания микроорганизмов с поверхности кожи и установленных спиц в глубоколежащие ткани, что снижает опасность развития гнойно-воспалительных осложнений и в итоге предупреждает несостоятельность накладываемых швов. В качестве средства для пропитывания поролона возможно использование различных антисептических препаратов (нами был использован 10% раствор ксимедона, обладающий помимо антибактериального противовоспалительным, репаративным, иммунокоррегирующим воздействием). В результате использования этих особенностей конструкции устройства уменьшается риск попадания микроорганизмов с поверхности кожи в глубжележащие ткани.
Сущность изобретения поясняется графическим материалом, где представлено: фиг.1 - общий вид устройства; фиг.2 - пластина-протектор, продольный срез; фиг.3 - вид устройства, наложенного на рану, продольный срез через пластину-протектор; фиг.4 - реечно-винтовой привод с клиновидными браншами; фиг.5 - система фиксации спицы внутри пластины-протектора, заведение скобы в пластину-протектор; фиг.6 - схема обжима спицы М-образным изгибом в полости пластины-протектора.
Наложение устройства на лапаротомную рану проводят следующим образом. На дистальном конце полихлорвиниловой трубки 4 диаметром 0,5 см ножницами вырезают ромбовидные отверстия 16 в проекции перфораций 3 титановой пластины-протектора 1 размером в треть диаметра катетера. Полоску поролона 2 вместе с дистальным концом трубки 4 заводят в пластину-протектор 1 таким образом, чтобы перфорации 16 на трубке 4 совпадали с перфорациями 3 в пластине-протекторе 1, излишки поролона 2 отсекают. Спицу 5 изгибают дугой так, чтобы заостренные концы были параллельны друг другу и находились на ширине шага (2 см) перфорационных отверстий 3 пластины-протектора 1. Проводят спицы 5 параллельно длине раны 10 в 2-4 см от края раны с захватом кожи и подкожной жировой клетчатки 7, апоневроза прямой мышцы живота 8, без захвата брюшины 9. При помощи корнцанга создают змеевидные изгибы, содержащие по четыре простых изгиба в дистальных третях длины спицы. Проводят концы дугообразно изогнутых спиц 5 через перфорационные отверстия 3 пластин-протекторов 1 и фиксируют в полости пластины-протектора змеевидным изгибом. Спицы фиксируют браншами 12, 13 с клиновидными вырезами 15 реечно-винтового привода 14. Сводят рану 10 при помощи реечно-винтового привода 14 до необходимого диастаза. Подбирают две скобы 11 одинаковой длины с М-образными изгибами 6 в зависимости от диастаза раны 10. Соединяют дистальные от реечно-винтового привода 14 концы пластин-протекторов 1 скобой 11. Отсоединяют реечно-винтовой привод 14 и фиксируют проксимальные, затем дистальные концы пластин-протекторов 1 скобой 11. При необходимости излишки длины спицы 5 скусывают стерильными кусачками или надевают на концы спицы 5 полихлорвиниловые трубки.
Изменение диастаза лапаротомной раны проводят следующим образом. Сначала удаляют одну из скоб 11. Бранши 12, 13 вставляют в краевые отверстия пластин-протекторов 1 до упора клиновидной прорезью 6 в спицу, затем удаляют вторую скобу 11. Изменяют диастаз лапаротомной раны 10 до необходимого размера и фиксируют аппарат поочередно скобами 11 необходимой длины.
Снятие устройства производят следующим образом. Поочередно снимают скобы 11, снимают пластины-протекторы 1 и извлекают спицы 5.
Предлагаемое устройство использовано для ведения раны у 5 больных острой кишечной непроходимостью с резекцией кишки, для проведения плановых санаций у 13 больных с гнойным перитонитом и у 9 больных с панкреонекрозом.
Применение устройства показало, что уменьшаются раневые осложнения, сокращаются сроки закрытия раневых дефектов и пребывания больных в стационаре, улучшаются косметические характеристики послеоперационного рубца, облегчается проведение плановых санаций и ведение лапаротомной раны.