Способ прогнозирования результата оперативного лечения невоспалительных перилимфатических фистул окон лабиринта
METHOD FOR PREDICTION OF SURGICAL OUTCOME OF NON-INFLAMMATORY PERILYMPHATIC FISTULAS OF LABYRINTH WINDOWS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для прогнозирования результата оперативного лечения невоспалительных перилимфатических фистул окон ушного лабиринта (ПФОЛ).
Определение высокоинформативных предикторов эффективного хирургического лечения (ПФОЛ) является актуальной проблемой в оториноларингологии.
Так, в уровне техники к прогнозирующим факторам возможного улучшения слуха у пациентов после пластики ПФОЛ относят следующие параметры: степень повышения порогов восприятия звуков по костной проводимости в начале развития болезни; временной интервал между началом заболевания и сроком выполнения хирургического вмешательства; присутствие повреждения структур стремени (Tsubota М et al., Prognosis of inner ear function in pneumolabyrinth: case report and literature review, Am J Otolaryngol, 2009, 30(6), p. 423-426). На эти предикторы неоднократно ссылаются многие исследователи (Joong SL et al., Bilateral Sequential Pneumolabyrinth Resulting from Nose Blowing, J Audiol Otol, 2015, 19(3), p. 182-185; Maxwell DN et al., Delayed Surgical Intervention in the Management of Perilymphatic Fistul, Glob J Oto, 2016, 1(2), p. 1-2). Особое значение придается срокам своевременности хирургического вмешательства, с акцентом на выполнение операции в течение первых 3 дней от момента потери слуха (Toth М. et al., The Role of Fissula Ante Fenestram in Unilateral Sudden Hearing, Loss. Laryngoscope, 126, December 2016, p. 2823-2826; Гаров E.B. и др., Фистула окна улитки, Вестник оториноларингологии, 2017, №4. с. 69-71). Эти особенности, выясняемые в процессе диагностики ПФОЛ, при своем использовании имеет следующие недостатки:
- не обеспечивают высокую степень предсказания результата хирургического лечения ПФОЛ,
- исключают вариант оптимистического прогноза при большой давности заболевания, и даже могут ограничить обоснованный отбор пациентов для оперативного вмешательства.
В 1923 г. Runge Н. выявил отсутствие изменений в длительности восприятия звука камертона, установленного на сосцевидном отростке больного, после заполнения наружного слухового прохода водой при нарушении подвижности стремени в овальном окне (анкилоз стремени). При отсутствии нарушения звукопроведения звук проводится к лабиринту двумя путями: костным и костно-тимпанальным, что ведет к удлинению костной чувствительности (Ермолаев В.Г. и др., Практическая аудиология, «Медицина», Ленинград, 1969, с. 240).
В 2005 г. при опыте Рунге была использована тональная пороговая аудиометрия и авторами опыт был назван как тест введения жидкости в наружный слуховой проход (ТВЖНСП) (Tabuchi К. Et al, Preoperative evaluation of ossicular chain abnormality in patients with conductive deafness without perforation of the tympanic membrane, Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2005, 131(8), p. 686-689). При проведении ТВЖНСП, слуховые пороги на низкие частоты при костном звукопроведении понижались в случаях тугоподвижности цепи слуховых косточек, тогда как при ее разрыве данного эффекта исследователями не отмечено ни в одном случае.
Из уровня техники известен способ прогнозирования результата оперативного лечения ПФОЛ (Кунельская Н.Л. и др., Варианты хирургического лечения и его результаты у больных периферическим головокружением различного генеза, Медицинский совет, 2013, №7, с. 48-51), выбранный нами за прототип. Способ заключается в оценке слуховых порогов при костном и воздушном звукопроведении до оперативного вмешательства с приоритетом определения степени повреждения структур внутреннего уха. Однако четких критериев прогноза в данном способе не представлено, лишь предварительные статистические выкладки.
Таким образом, существует потребность в способе прогнозирования результата оперативного лечения ПФОЛ, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом является повышение степени достоверности прогнозирования положительного эффекта оперативного вмешательства - улучшения кохлеарных функций после пластики ПФОЛ в виде улучшения слуха, купирования приступов головокружения и, в конечном итоге, улучшения качества жизни пациентов, в том числе при значительной длительности заболевания.
Этот технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования результата оперативного лечения ПФОЛ, включающем оценку слуховых порогов при костном и воздушном звукопроведении предлагается при проведении данной оценки использовать тест введения жидкости в наружный слуховой проход, при этом сравнительно оценивают количественные показатели звуковосприятия до и после проведения теста, и при выявлении хотя бы одного из факторов, а именно понижения порогов звуковосприятия по костной проводимости пациента на 15 дБ и более на не менее трех частотах звучания; возникновения звуковосприятия по костной проводимости на новых двух и более частотах звучания; сочетания понижения звуковых порогов по костной проводимости на 10 дБ на не менее трех различных частотах звучания с появлением не менее одной новой частоты звуковосприятия, прогнозируют улучшение кохлеарных функций после проведения оперативного лечения.
Фиг. 1-12 иллюстрируют приведенные ниже клинические примеры.
Способ осуществляют следующим образом.
На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра ЛОР-органов, вестибулометрического и аудиологического обследования выполняют диагностику у пациента предполагаемой ПФОЛ и планируют тактику ее хирургического лечения. После, в звукоизолированной комнате при положении пациента лежа проводят аудиометрический контроль остроты слуха пациента, в процессе которого проверяют исходные пороги звуковосприятия пациента по костной проводимости по всей тон - шкале с использованием клинического аудиометра «Diagnostic Audiometer AD 229b» фирмы «Interacoustics» с телефоном костной проводимости В71 и с персональным компьютером при шаге исследования 5 дБ.
Затем при горизонтальном положении пациента на спине, с поворотом головы на здоровое ухо, заполняют наружный слуховой проход больного уха пациента инертной жидкостью в виде физиологического раствора с температурой тела пациента и повторно определяют пороги слышимости пациента по костной проводимости на различных частотах звучания (ТВЖНСП).
При этом в случае понижения порогов звуковосприятия пациента по костной проводимости на 15 дБ и более на не менее трех (последовательных либо различных) частотах звучания или обнаружения звуковосприятия на новых двух и более частотах звучания, а также сочетания понижения звуковых порогов на 10 дБ на не менее трех различных частотах звучания с появлением новой частоты звуковосприятия, прогнозируют значимое улучшение остроты слуха и уменьшение головокружений, в том числе и при большой продолжительности заболевания.
Среди признаков, характеризующих предложенный способ прогнозирования результата оперативного лечения ПФОЛ, существенными для прогнозирования улучшения кохлеарных функций после проведения оперативного лечения ПФОЛ, в том числе и при большой продолжительности заболевания, является выявление хотя бы одного из факторов, а именно:
- понижении порогов звуковосприятия по костной проводимости пациента на 15 дБ и более на не менее трех частотах звучания;
- возникновении звуковосприятия на новых двух и более частотах звучания;
- сочетании понижения звуковых порогов на 10 дБ на не менее трех различных частотах звучания с появлением новой частоты звуковосприятия.
Эти результаты ТВЖНСП объяснимы состоянием гидродинамики лабиринта, которая всегда нарушена в случаях образования ПФОЛ. Кроме того, на эти результаты влияет парабиотическое состояние слуховых клеток, обусловленное этим процессом, когда функциональные нарушения сенсорного эпителия улитки еще не перешли в органические, и возникновение которого очевидно при всех случаях ПФОЛ, а также других нозологиях, сопровождающихся гидродинамическими внутрилабиринтными отклонениями: вторичная улитковая сенсоневральная тугоухость, кохлеарная форма отосклероза (Корвяков B.C. и др., Секундомирингопексия, Российская оториноларингология, 2017, 6(91), с. 80-88; Диаб Х.М. и др., Кохлеарная имплантация при отосклерозе с IV степенью тугоухости и глухотой, Российская оториноларингология, 2019, 18, 5(102), с. 74-81). По нашим данным, при дифференциальной диагностике ПФОЛ чувствительность ТВЖНСП составляет 100%, специфичность - 83,1%, прогностическая ценность положительного результата оперативного лечения - 81,5%.
Практические исследования предложенного способа прогнозирования результата хирургического лечения ПФОЛ показали его высокую эффективность. Было установлено, что с использованием всех существенных признаков предложенного технического решения обеспечена возможность с высокой степенью достоверности предполагать у пациентов значимое улучшение кохлеарных функций, в том числе и при большой длительности болезни, что позволяет расширить обоснованный отбор пациентов для оперативного вмешательства.
Реализация предложенного способа прогнозирования результата хирургического лечения НПФЛ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная X., 18 лет. При поступлении жалобы на снижение слуха на правое ухо. Больна три года, со слов матери и больной, после акутравмы. Вестибулярные нарушения имели место в первые сутки после внезапного понижения слуха. Неоднократно лечилась и стационарно, и амбулаторно - без эффекта. Диагностировалась полная глухота на правое ухо. При поступлении правым ухом звуки по воздушной проводимости не воспринимает, пороги костного звуковосприятия равны: на 250 Гц - 25 дБ, на 500-1500 Гц - 55-65 дБ и 80 дБ на 3000-4000 Гц. (Фиг. 1). После объективного осмотра ЛОР-органов, вестибулометрического и аудиологического обследования предварительно диагностирована ПФОЛ справа. В звукоизолированной комнате при горизонтальном положении пациентки с повернутой головой на здоровое ухо заполнили наружный слуховой проход больного уха пациентки физиологическим раствором с температурой тела (37°С) и на этом фоне определили факт наличия изменений у пациентки порогов звуковосприятия по костной проводимости, которые в сравнении с исходными порогами звуковосприятия понизились на частотах 500 и 750 Гц на 5 дБ и на частотах 1000, 3000 и 4000 Гц на 10 дБ, также появилось звуковосприятие на частоте 2000 Гц (Фиг. 2). Через 3 недели после вмешательства - зафиксировано восприятие звуков по воздушной проводимости по всей тон-шкале при порогах слышимости до уровня тугоухости 1-2 ст. (на 125-3000 Гц равняются 35-45 дБ, на 6000-8000 Гц - 65 дБ), с костно-воздушным интервалом в 15 дБ на 250, 6000 и 8000 Гц (Фиг. 3).
По результатам выполненного хирургического вмешательства у пациентки отмечено достоверное улучшение остроты слуха. При этом также обеспечена ранняя социальная реабилитация пациентки и повышение качества ее жизни. Пациентка выразила удовлетворенность высокой достоверностью диагностики и достигнутыми результатами выполненного хирургического лечения.
Пример 2. Больной А., 29 лет. При поступлении жалобы на снижение слуха на правое ухо. Со слов больного, болен с детства. Причины тугоухости не знает. Вестибулярные отклонения отрицает. Неоднократно лечился и стационарно, и амбулаторно - без эффекта. Диагностировалась полная глухота на правое ухо. При поступлении правым ухом звуки по воздушной проводимости не воспринимает, пороги костного звуковосприятия равны: на 250 Гц - 45 дБ и на 500 Гц - 60 дБ, на других частотах отсутствуют (Фиг. 4). После объективного осмотра ЛОР-органов, вестибулометрического и аудиологического обследования предварительно диагностирована ПФОЛ справа. В звукоизолированной комнате при горизонтальном положении пациента с повернутой головой на здоровое ухо заполнили наружный слуховой проход больного уха пациента физиологическим раствором с температурой тела (37°С) и на этом фоне определили факт наличия изменений у пациентки порогов звуковосприятия по костной проводимости, которые в сравнении с исходными порогами звуковосприятия понизились на частоте 250 Гц на 5 дБ и на частоте 500 Гц на 10 дБ, также появилось звуковосприятие на частотах 750, 1000 и 1500 Гц (Фиг. 5). Через 4 недели после вмешательства - зафиксировано восприятие звуков по воздушной проводимости по всей тон-шкале при порогах слышимости до уровня тугоухости 1-2 ст. (на 125-750 Гц и 2000-6000 Гц равняются 30-35 дБ, на 1000, 1500 и 8000 Гц - 40 дБ), с костно-воздушным интервалом в 10-20 дБ на 250, 500, 1000, 1500, 2000 и 8000 Гц (Фиг. 6).
По результатам выполненного хирургического вмешательства у пациента отмечено достоверное улучшение остроты слуха. При этом также обеспечена ранняя социальная реабилитация пациента и повышение качества его жизни. Пациент выразил удовлетворенность высокой достоверностью диагностики и достигнутыми результатами выполненного хирургического лечения.
Пример 3. Больная Д., 73 года. При поступлении жалобы на снижение слуха на правое ухо, приступы системного головокружения длительностью 2-3 часа. Причинного фактора не знает. Слух на правое ухо постепенно ухудшается в течение 5 лет. В начале приступы вертиго возникали до 2 раз в неделю, в дальнейшем стали реже - 1 раз в месяц. Острота слуха при головокружении не меняется. Лечение по месту жительства- без эффекта. Диагностировались хроническая правосторонняя сенсоневральная тугоухость, меньероподобный синдром. При поступлении на тональной пороговой аудиограмме: постепенное повышение порогов слышимости, преимущественно по перцептивному типу, от 60 дБ на 500 Гц до 90 дБ на 3000 Гц, после - «обрыв» (Фиг. 7). После объективного осмотра ЛОР-органов, вестибулометрического и аудиологического обследования предварительно диагностирована ПФОЛ справа. В звукоизолированной комнате при горизонтальном положении пациентки с повернутой головой на здоровое ухо заполнили наружный слуховой проход больного уха пациентки физиологическим раствором с температурой тела (37°С) и на этом фоне определили факт наличия изменений у пациентки порогов звуковосприятия по костной проводимости, которые в сравнении с исходными порогами звуковосприятия понизились на частоте 2000 Гц на 05 дБ, на частотах 500, 750, 1500 Гц на 15 дБ, на частоте 1000 Гц на 20 дБ, на частоте 3000 Гц на 25 дБ, также появилось звуковосприятие на частотах 250 и 4000 Гц (Фиг. 8). Через 2 месяца после вмешательства - головокружений нет, пороги слышимости по воздушной проводимости улучшились (с появлением восприятия новых частот) до восприятия звука при громкости в 30-40 дБ на 125-1000 Гц, 45-55 дБ на 1500-4000 Гц, 75 дБ на 6000-8000 Гц, при костно-воздушном интервале в 15-20 дБ на 125-1500 и 8000 Гц (Фиг. 9).
По результатам выполненного хирургического вмешательства у пациентки отмечено достоверное улучшение остроты слуха. При этом также обеспечена ранняя социальная реабилитация пациентки и повышение качества ее жизни. Пациентка выразила удовлетворенность высокой достоверностью диагностики и достигнутыми результатами выполненного хирургического лечения.
Пример 4. Больная К., 33 года. При поступлении жалобы на понижение слуха на левое ухо, постоянный смешанный шум в нем. Больна 7- год, заболевание связывает с психоэмоциональными нагрузками. В начале -кратковременные еженедельные головокружения. Лечилась по месту жительства. Головокружения прошли, но слух продолжал ухудшаться. Диагностировались хроническая левосторонняя сенсоневральная тугоухость. При поступлении на тональной пороговой аудиограмме: повышение порогов слышимости, преимущественно по перцептивному типу, до 100 дБ на 500 Гц и до 90-95 дБ на 750-2000 Гц, на других частотах звуковосприятия нет (Фиг. 10). После объективного осмотра ЛОР-органов, вестибулометрического и аудиологического обследования предварительно диагностирована ПФОЛ слева. В звукоизолированной комнате при горизонтальном положении пациентки с повернутой головой на здоровое ухо заполнили наружный слуховой проход больного уха пациентки физиологическим раствором с температурой тела (37°С) и на этом фоне определили факт наличия изменений у пациентки порогов звуковосприятия по костной проводимости, которые в сравнении с исходными порогами звуковосприятия понизились на частоте 1500 Гц на 5 дБ, на частотах 750 и 1000 Гц на 10 дБ (Фиг. 11). Через 1 месяц - головокружений нет, субъективный ушной шум прошел, пороги слышимости по воздушной проводимости до восприятия звука при громкости равной 75 дБ на 125-250 Гц, 95 дБ на 750 Гц, 80-85 дБ на 1000-2000 Гц, 100 дБ на 3000-4000 Гц, при костно-воздушном интервале в 20-30 дБ на низких и средних частотах (Фиг. 12). Однако, по результатам выполненного оперативного вмешательства пациентка не выразила удовлетворенности достигнутыми результатами выполненного хирургического лечения. Прибавку слуха расценила как незначительную, так как социальный слух изменился мало.
Таким образом, предлагаемый способ прост и доступен, позволяет повысить степень достоверности прогнозирования улучшение кохлеарных функций после пластики ПФОЛ в виде улучшения слуха, купирования приступов головокружения и, в конечном итоге, улучшения качества жизни пациентов, в том числе при значительной длительности заболевания.