Способ кохлеарной имплантации пациентов с риском стимуляции лицевого нерва
COCHLEAR IMPLANT METHOD FOR PATIENTS AT RISK OF FACIAL NERVE STIMULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении кохлеарной имплантации у пациентов, страдающих двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой с повышенным риском развития стимуляции лицевого нерва при использовании речевого процессора кохлеарного импланта.
Кохлеарная имплантация в настоящее время является наиболее эффективным методом восстановления слуховой функции у лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью высокой степени (далее - СНТ) и глухотой.
СНТ - это полиэтиологическое заболевание, как правило, не приводящее к структурным изменениям спирального канала улитки. Однако, исходом ряда заболеваний (менингит, травма височной кости, кохлеарная форма отосклероза, и т.д.) может быть СНТ, которая развивается в результате образования новой неорганизованной костной ткани, замещающей здоровую или облитерирующей пространство внутри костного лабиринта, приводя к гибели сосудистой полоски и спирального ганглия.
В следствие этого возникает необходимость применения более высоких порогов во время настройки речевого процессора кохлеарного импланта, что влечет за собой увеличение риска стимуляции лицевого нерва в послеоперационном периоде.
СНТ зачастую является следствием врожденных аномалий развития улитки (неполное разделение I типа, неполное разделение II типа, неполное разделение III типа, общая полость), в результате которого нарушается взаиморасположение улитки и лабиринтного отдела лицевого нерва, изменяется электропроводимость костной ткани лабиринта и электрофизиологические свойства слухового нерва, что предрасполагает к возникновению данного осложнения.
Помимо этого, глухота может быть и последствием прогрессирующей СНТ при нормальной анатомии улитки, однако зачастую стимуляция лицевого нерва при эксплуатации кохлеарного импланта возникает при анатомо-топографической близости канала лицевого нерва и базального завитка улитки. Также данное осложнение может возникать у девочек в пубертатном периоде из-за транзиторного увеличения концентрации половых гормонов (эстроген, пролактин), что изменяет обмен кальция в костной ткани улитки.
Особую важность данной проблеме придает ухудшение качества жизни пациента из-за подергиваний мимической мускулатуры лица различной интенсивности, которое может привести к ограничению возможностей речевого процессора (из-за принудительного отключения стимулирующих электродов во время настройки) вплоть до полного отказа от использования кохлеарного импланта или же необходимости реоперации. Дебют стимуляции лицевого нерва может произойти, как на этапе подключения, так и при повторных курсах реабилитации.
Сложность заключается в том, что на дооперационном этапе нет возможности с точностью предугадать вероятность развития данного осложнения.
Также на послеоперационном этапе затруднительно рассчитать, какие электроды могут оказывать влияние на стимуляцию лицевого нерва (до момента подключения речевого процессора).
Приобретенная патология улитки зачастую может прогрессировать в течение жизни пациента, поскольку нарушается нормальный электролитный обмен в костной ткани, что приводит к изменению электропроводимости.
Зачастую изменения могут затрагивать и близлежащие структуры (пространство между базальным завитком и каналом лицевого нерва, а также сам канал).
Нередки случаи, когда данные компьютерной томографии указывают на отсутствие изменений спирального канала улитки, а во время оперативного вмешательства обнаруживается ее наличие, или интраоперационно выявляется более протяженный участок патологического процесса, который потенциально несет на себе риски вовлечения лицевого нерва на этапе эксплуатации речевого процессора.
Отсутствие четких сроков дебюта стимуляции лицевого нерва у пользователя кохлеарного импланта, а также социальные и экономические последствия данного осложнения обуславливает необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Известен способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза, включающий подготовку протектора из фрагмента стерильного каучукового латекса-диэлектрика (см. Чернушевич И.И., Дьяков И.М., Еремин С.А., Хамгушкеева Н.А. «Способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза», Вестник оториноларингологии, 2019, 84 (2), стр. 23-28).
При осуществлении данного способа силиконовый протектор укладывают на медиальную стенку барабанной полости с целью препятствия рубцовому процессу.
Недостатками данного способа является:
- силиконовый протектор разработан для предотвращения спаечного процесса и не предназначен для изоляции базального завитка улитки от тимпанального отдела лицевого нерва;
- неустойчивость конструкции, что может привести к смещению протектора;
- силикон является веществом с низкой проводимостью, однако он не является полноценным диэлектриком.
Известен также хирургический способ устранения стимуляции лицевого нерва у пользователя кохлеарного импланта путем реимплантации, включающий замену кохлеарного импланта, установленного ранее путем доступа к внутреннему уху через сосцевидный отросток со вскрытием круглого окна улитки (см. Battmer, Rolf; Pesch, Joerg; Stöver, Timo; Lesinski-Schiedat, Anke; Lenarz, Minoo; Lenarz, Thomas «Elimination of Facial Nerve Stimulation by Reimplantation in Cochlear Implant Subjects» Otology & Neurotology: October 2006, Volume 27, Issue 7, p. 918-922).
Авторы считают, что перимодиолярные электродные решетки с контактами, обращенными к модиолусу, имеют ограниченный поток тока к внешней стенке улитки и, следовательно, могут уменьшить частоту возникновения стимуляции лицевого нерва у пользователя кохлеарного импланта.
Недостатками данного способа являются:
необходимость повторного оперативного вмешательства с применением нового кохлеарного импланта
- возможность повторного эпизода стимуляции лицевого нерва при повторных реабилитациях.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ кохлеарной имплантации, включающий выполнение S-образного разреза в заушной области, формирование и отслаивание кожных и мышечно-надкостничных лоскутов, подготовку ложа для корпуса кохлеарного импланта, выполнение борозды для укладки активного электрода, осуществление послойного распиливания сосцевидного отростка вдоль наружного слухового прохода с визуализацией области задней тимпантомии, вскрытие барабанной полости с идентификацией: длинного отростка наковальни; головки и задней ножки стремени; наковальне-стременного сочленения; пирамидального отростка и сухожилия стременной мышцы; навеса окна улитки, затем идентифицируют навес окна улитки, вскрывают мембрану окна улитки, осуществляют крепление корпуса импланта в подготовленном ложе и вводят активный электрод кохлеарного импланта в улитку, после чего выполняют телеметрию импланта и ушивают рану (см. Н. Lacombe, В. Meyer, F. «Chabolle et al. Surgical procedure and implanted material description», Acta Otolaryngol (Stockh), 1984, Suppl. 411, p. 20-24.)
Недостатком данного способа является отсутствие профилактических мер стимуляции лицевого нерва на этапе реабилитации.
Технический результат заявленного решения заключается в повышении качества слухоречевой реабилитации за счет снижения риска стимуляции лицевого нерва при эксплуатации кохлеарного импланта.
Для достижения указанного технического результата в способе кохлеарной имплантации пациентов с риском стимуляции лицевого нерва, включающем S-образный разрез в заушной области, формирование и отслаивание кожных и мышечно-надкостничных лоскутов, затем подготавливают ложе для корпуса кохлеарного импланта, стачивают кортикальный слой в форме борозды для укладки активного электрода, выполняют послойное распиливание сосцевидного отростка вдоль наружного слухового прохода с визуализации области задней тимпантомии, вскрывают барабанную полость с идентификацией длинного отростка наковальни, головки и задней ножки стремени, наковальне-стременного сочленения, пирамидального отростка и сухожилия стременной мышцы, навеса окна улитки, далее идентифицируют навес окна улитки, вскрывают мембрану окна улитки, осуществляют крепление корпуса импланта в подготовленном ложе и вводят активный электрод кохлеарного импланта в улитку, после чего выполняют телеметрию импланта и ушивают рану, согласно изобретению, предварительно перед оперативным вмешательством осуществляют подготовку протектора из фрагмента стерильного каучукового латекса-диэлектрика, а после отслаивания кожных и мышечно-надкостничных лоскутов из краев раны производят забор фрагмента аутожира, перед идентификацией навеса окна улитки осуществляют разъединение наковальне-стременного сочленения, выполняют удаление наковальни, расширяя доступ к тимпанальному отделу лицевого нерва, при этом частично удаляют заднюю стенку аттика над проекцией наковальни и костный мостик в проекции наковальни, обеспечивая визуализацию и возможность выполнения манипуляции в области тимпанального отдела лицевого нерва, затем производят укладку протектора с углом раскрытия 120 градусов в пространстве между тимпанальным отделом лицевого нерва и базальным завитком улитки в месте пересечения анатомических структур друг с другом под указанным углом, при этом в процессе укладки протектора наносят аутожир с двух его сторон перед укладкой и после нее.
Тимпанальный отдел лицевого нерва вплоть до коленчатого ганглия практически вплотную прилегает к базальному завитку улитки.
При кохлеарной имплантации электрод вводят непосредственного в спиральный канал внутреннего уха (улитку), он плотно прилегает к латеральной стенке, на границе с лицевым нервом.
При этом генерируемый электрический ток может передаваться на соседние структуры, вызывая подергивания мимической мускулатуры.
Расширение доступа к пространству между тимпанальным отделом лицевого нерва и базальным завитком улитки, за счет частичного снятия латеральной стенки аттика, удаления наковальни, позволяет создать условия для манипуляции в зоне утечки генерируемого имплантом электрического тока.
Благодаря расширенному доступу появляется возможность для подбора оптимального размера изолирующего материала и его установки с учетом индивидуальных особенностей тимпанального отдела лицевого нерва и базального завитка улитки каждого пациента.
Укладка силиконового протектора с прослойкой из аутожира в пространстве между тимпанальным отделом лицевого нерва вплоть до коленчатого ганглия и базальным завитком улитки позволяет предостеречь утечку тока, производимого электродами кохлеарного импланта
Использование диэлектрика (силикон и аутожир) позволяет создать изоляцию между базальным завитком улитки с электродом внутри и тимпанальным отделом лицевого нерва, предостерегая от утечки тока.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Сущность предложения поясняется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображен силиконовый протектор с наслоением аутожира;
- на фиг. 2 изображена вскрытая барабанная полость со стороны сосцевидного отростка;
- на фиг. 3 изображена вскрытая барабанная полость со стороны сосцевидного отростка после частичного удаления задней стенки аттика, наковальни;
- на фиг. 4 изображена укладка силиконового протектора в область между тимпанальным отделом лицевого нерва и базальным завитком улитки, введение активного электрода импланта.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - силиконовый протектор; 2 - аутожир; 3 - активный электрод; 3 - наковальня; 5 - стремя; 6 - наковальне-стременное сочленение; 7 - стременная мышца; 8 - улитка; 9 - аттик; 10 - тимпанальный отдел лицевого нерва; 11 - базальный завиток улитки 8; 12 - мембрана окна улитки 8.
Способ осуществляют следующим образом.
Заранее вырезают протектор 1, который представляет собой фрагмент стерильного каучукового латекса-диэлектрика размером 5,0 мм × 3,0 мм, который изготовлен по требованиям ГОСТ Р 52238-2004 (ИСО 10282:2002) для хирургических перчаток.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией тканей 0,25% раствором Ропивокаина объемом 10 мл.
Производят S-образный разрез в заушной области. Формируют и отслаивают кожные и мышечно-надкостничные лоскуты.
Из краев раны производят забор фрагмента аутожира 2.
С помощью боров с алмазным напылением диаметром 4,5 мм подготавливают ложе для корпуса импланта, затем режущим бором диаметром 2,7 мм стачивают кортикальный слой в форме борозды для укладки активного электрода 3.
Режущим бором диаметром 6,3 мм выполняют послойное распиливание сосцевидного отростка вдоль наружного слухового прохода с визуализации области задней тимпантомии.
Затем с помощью бора с алмазным напылением диаметром 2,3 мм вскрывают барабанную полость с идентификацией длинного отростка наковальни 4, головки и задней ножки стремени 5, наковальне-стременного сочленения 6, пирамидального отростка и сухожилия стременной мышцы 7, навеса окна улитки 8.
Затем с помощью микрокрючка осуществляют разъединение наковальне-стременного сочленения 6.
Производят удаление наковальни 4 с помощью микрощипцов. Микробором с алмазным напылением диаметром 3,1 мм частично удаляют заднюю стенку аттика 9 над проекцией короткого отростка наковальни 4 и костный мостик в проекции кончика короткого отростка наковальни 4 для обеспечения качественной визуализации всего тимпанального отдела 10 лицевого нерва вплоть до области коленчатого ганглия.
Для возможности расширения доступа к тимпанальному отделу 10 лицевого нерва выполняют удаление наковальни 4, с помощью микробора с алмазным напылением диаметром 3,1 мм. При этом частично удаляют заднюю стенку аттика 9 над проекцией наковальни 4 и костный мостик в проекции наковальни 4 для обеспечения качественной визуализации и возможности выполнения манипуляции в области тимпанального отдела 10 лицевого нерва.
Производят пробную укладку силиконового протектора 1 в форме «полураскрытой книги» в пространстве между тимпанальным отделом 10 лицевого нерва и базальным завитком 11 улитки 8.
Производят пробную укладку силиконового протектора 1 в форме «полураскрытой книги», с углом раскрытия 120 градусов в пространстве между тимпанальным отделом 10 лицевого нерва и базальным завитком 11 улитки 8, в месте пересечения анатомических структур друг с другом под указанным углом.
При несоответствии параметров стандартного протектора 1 и пространства между тимпанальным отделом 10 лицевого нерва и базальным завитком 11 улитки 8 размеры силиконового протектора 1 для плотного прилегания корректируют микроножницами.
Затем выполняют укладку слоя аутожира 2 на внутреннюю поверхность силиконового протектора 1. Далее производят укладку протектора 1 в пространстве между тимпанальным отделом 10 лицевого нерва и базальным завитком 11 улитки 8.
Для лучшей фиксации осуществляют дополнительное укрепление силиконового протектора 1 остатками аутожира 2 на наружной части протектора 1.
Далее идентифицируют навес окна улитки 8, снимают его алмазной фрезой диаметром 2,3 мм, вскрывают мембрану окна улитки 8.
Затем осуществляют крепление корпуса импланта в подготовленном ложе, вводят активный электрод 3 кохлеарного импланта в улитку 8. Выполняют телеметрию импланта. Послойно ушивают рану.
Способ поясняется следующим примером.
Больной Г., 1975 г. р. поступил в клинику отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
Из анамнеза известно, что у пациента кохлеарная форма отосклероза с 20 лет. Был слухопротезирован бинаурально в 30 лет. С 41 года слухопротезирование стало неэффективно.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа умеренно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины I степени, в лакунах чисто, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет.
На тональной пороговой аудиометрии - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени; импедансометрия - тимпанограмма тип А с двух сторон, нарушение по типу звуковосприятия (дв. СНТ); отоаккустическая эмиссия не зарегистрирована с двух сторон; КСВП - пороги КСВП не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 90дБ нПС слева, 100дБ нПС справа.
Компьютерная томография височных костей выполнена за день до госпитализации.
Справа определяется деминерализация костной капсулы лабиринта в области завитков улитки, преддверия лабиринта, общей ножки фронтального и саггитального полукружных каналов. Определяется фрагмент ремоделирования базального завитка спирального канала улитки протяженность 4,0 мм от окна улитки.
Слева определяется деминерализация костной капсулы лабиринта в области завитков улитки, преддверия лабиринта, общей ножки фронтального и саггитального полукружных каналов.
Определяется фрагмент ремоделирования базального завитка спирального канала улитки протяженность 5,0 мм от окна улитки. Выявленные находки соответствуют КТ-признаком кохлеарной формы отосклероза.
На МРТ внутреннего уха протяженности ремоделированного участка справа соответствовал 5,0 мм, слева - 7,0 мм.
Хирургическое вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией тканей 0,25% раствором Ропивокаина объемом 10 мл.
Заранее был заготовлен протектор, который представляет собой фрагмент стериального каучукового латекса-диэлектрика размером 5,0 мм × 3,0 мм.
Производен S-образный разрез в заушной области слева. Были сформированы и отслоены кожные и мышечно-надкостничные лоскуты.
Из краев раны был произведен забор фрагмента аутожира.
С помощью боров с алмазным напылением диаметром 4,5 мм подготовлено ложе для корпуса импланта, затем режущим бором диаметром 2,7 мм был сточен кортикальный слой в форме борозды для укладки активного электрода.
Режущим бором диаметром 6,3 мм выполнено послойное распиливание сосцевидного отростка вдоль наружного слухового прохода с визуализации области задней тимпантомии.
Затем с помощью бора с алмазным напылением диаметром 2,3 мм была вскрыта барабанная полость с идентификацией длинного отростка наковальни, головки и задней ножки стремени, наковальне-стременного сочленения, сухожилия стременной мышцы, навеса окна улитки.
Затем с помощью микрокрючка было разъединено наковальне-стременное сочленение.
Для возможности расширения доступа к тимпанальному отделу лицевого нерва микрощипцами выполнено удаление наковальни.
С помощью микробора с алмазным напылением диаметром 3,1 мм расширен доступ, частично удалена задняя стенка аттика над проекцией наковальни и костный мостик в проекции наковальни для обеспечения качественной визуализации и возможности выполнения манипуляции в области тимпанального отдела лицевого нерва.
Произведена пробная укладка силиконового протектора в пространстве между тимпанальным отделом лицевого нерва и базальным завитком улитки, в месте пересечения анатомических структур друг с другом, при этом протектор согнут в форме «полураскрытой книги» с углом раскрытия 120 градусов.
Из-за несоответствия стандартного размера силиконового протектора с помощью микроножниц была произведена коррекция до 3,0 мм × 2,0 мм для более плотного прилегания протектора.
Произведена укладка слоя аутожира на внутреннюю поверхность протектора, силиконовый протектор уложен в пространстве между тимпанальным отделом лицевого нерва и базальным завитком улитки.
Для дополнительной фиксации на наружную поверхность силиконового протектора были наслоены дополнительные фрагменты аутожира.
С помощью алмазной фрезы диаметром 2,3 мм была вскрыта мембрана окна улитки.
Осуществлено крепление корпуса импланта в подготовленном ложе, затем введен активный электрод кохлеарного импланта в улитку. Выполнена телеметрия импланта. Рана послойно ушита. Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. Эргономичность: для выполнения заявленного способа, не требуются дополнительные инструменты и повышение квалификации хирурга-имплантолога.
2. Доступность: силиконовый протектор, который представляет собой фрагмент стерильного каучукового латекса-диэлектрика, который изготовлен по требованиям ГОСТ Р 52238-2004 (ИСО 10282:2002) для хирургических перчаток и является расходным материалом.
3. Надежность фиксации протектора.