СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ПОЛОСТИ РТА РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЕЙ
METHOD FOR DIFFERENTIATED TREATMENT OF PATIENTS WITH ORAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA BY RADIOFREQUENCY THERMAL DESTRUCTION

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении больных с первичным и рецидивным плоскоклеточным раком полости рта (губы, щеки, язык, дно полости рта), как самостоятельное лечение, так и в составе комбинированного лечения. Кроме того, предлагаемый способ может быть использован при воздействии на рецидивные и остаточные опухоли после радикального лучевого лечения.
В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20% (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина. 2000. 480 с.). Известно, что количество больных плоскоклеточным раком головы и шеи постоянно увеличивается с каждым годом. При этом увеличивается количество больных пожилого и старческого возраста, которым сложно предложить традиционные методы лечения из-за их длительности (лучевая терапия) и травматичности при соматически отягощенном состоянии больного.
Основными методами лечения больных плоскоклеточным раком, к которым относится и рак полости рта, являются традиционные методы - хирургический, лучевой и химиотерапевтический, которые проводятся самостоятельно или в комбинации.
Хирургическое лечение практически всегда связано с удалением части органа и необходимостью его восстановления для нормализации его функции. При этом не всегда возможно первичное заживление раны, так как в полости рта и, особенно, в опухоли, определяется патогенная флора, которая является причиной воспаления и нагноения в ране, что увеличивает стационарный период, требует дополнительных лекарственных препаратов и, в конечном счете» рана заживает с образованием рубцовой деформации, которая впоследствии может потребовать реконструктивной операции.
Лучевая терапия - длительное лечение, рассчитанное на несколько месяцев и часто связанное с пребыванием больного в стационаре. При этом при проведении облучения требуется оценивать эффект от лечения на каждой дозе. Это обусловлено тем, что нередко опухоли оказываются радиорезистентными и определить чувствительность опухоли до облучения невозможно. Кроме того, местные и общие осложнения при проведении лучевой терапии являются существенным сдерживающим фактором при определении тактики лечения.
Химиотерапия - один из основных традиционных методов лечения плоскоклеточного рака. При этом данный метод практически не применяется самостоятельно, а является компонентом комбинированного и комплексного лечения при лечении плоскоклеточного рака. Однако, как правило, больные пожилого и старческого возраста с множеством сопутствующих заболеваний, находящих на постоянном медикаментозном лечении, химиотерапии не подлежат.
Малоинвазивные способы лечения, включающие криодеструкцию, лазерное испарение и фотодинамическую терапию, также имеют свои возможности, показания и противопоказания, связанные с наличием аппаратуры в медицинском учреждении, локализацией и морфологической верификацией, желанием больного и врача использовать тот или иной метод, стоимостью лечения и преимуществами метода перед другими малоинвазивными вмешательствами.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ лечения рака языка, включающий проведение высокочастотной гипертермии и последующего удаления опухолевого очага (патент РФ №2009116837, 10.10.2009). Основным недостатком известного метода является необходимость выполнения хирургического удаления опухолевого очага, что не позволяет сохранить полноценную функцию органа.
Задачей, решаемой в предлагаемом способе, является разработка метода лечения больных плоскоклеточным раком полости рта, использование которого показано при наличии у больных противопоказаний к проведению стандартных методов лечения (например, химиотерапии), а именно: комплекса сопутствующих хронических заболеваний, пожилого и старческого возраста, а также при отказе больного от радикальных методов лечения.
Техническим результатом является выполнение органосохраняющего лечения, обеспечивающего сохранение полноценной функции органа, снижение травматичности и количества осложнений, а также оптимальные косметические результаты. Указанные результаты достигаются за счет разработанного дифференцированного подхода к выбору режимов воздействия. Так, в результате клинических исследований нами было выявлено, что снижение травматичности и количества осложнений обусловлено взаимосвязью диаметра опухоли и скоростью подачи изотонического раствора. Причем, отклонение от предлагаемых режимов приводит к неадекватному распространению высокой температуры на окружающие ткани, а также закупориванию игольчатого электрода частичками ткани, вследствие чего развиваются нежелательные осложнения. Использование разработанной нами взаимосвязи диаметр опухоли - длина электрода - мощность воздействия - температура, позволяет максимизировать объем деструкции и добиться гарантированной гибели опухолевых клеток при минимизации риска развития осложнений. Применение игольчатого электрода обеспечивает доступ к новообразованию, без повреждения близлежащих сосудов и тканей.
Способ осуществляется следующим образом.
Игольчатый электрод (ИЭ) вводят:
- справа или слева от опухоли, отступя от края опухоли на 0,5 см под углом 30-45 градусов - при диаметре опухоли 0,5-1,0 см;
- с двух сторон от опухоли, отступя от края опухоли на 0,5 см под углом 30-45 градусов - при опухолях более 1,0 см.
- только спереди или используют боковое введение - при опухолях локализованных в задних отделах языка и дна полости рта, причем величина угла введения зависит от возможностей открывания рта, наличия зубов или беззубой челюсти, а также адентии.
Термовоздействие на опухоль выполняют с использованием аппарата (например, аппарата фирмы Berchold Elektrotom Hitt 106 с рабочей частотой 375 кГц), имеющего инфузоматор для подачи жидкости в электрод. Используемый игольчатый электрод представляет собой полую длинную металлическую трубку с острым наконечником на конце. Вся поверхность электрода до рабочей, активной части закрыта тефлоновым покрытием, не проводящим электрический ток.
К телу больного приклеивается нейтральный электрод. При этом больной становится составной частью цепи высокочастотного тока, энергия которого превращается в тепловую в зоне воздействия (опухоли). Изотонический раствор (NaCl 0,9%) через игольчатый электрод передает высокочастотную энергию, преобразованную в тепловую в области опухоли, центр которой нагревается до необходимой температуры, в результате чего происходи деструкция опухоли и необходимого объема прилежащих тканей. Во время работы высокочастотного генератора через отверстия в электроде изотонический раствор проникает в область передачи высокочастотной энергии, увеличивая электрическую проводимость высокочастотного поля и тока. За счет этого происходит нагрев изотонического раствора до 100°C и его перфузия в опухоль и окружающие ткани.
В активной части игольчатого электрода имеются отверстия, через которые подаваемая жидкость подается в ткани. В инфузоматоре есть поршневой насос, который продвигает жидкость по мере ее уменьшения в емкости. Изотонический раствор также предотвращает высыхание биоматерии и залипания электрода во время процедуры.
Для дозированного нагрева раствора до максимальной температуры необходимо соблюдать оптимальное соотношение параметров скорости его подачи и количества рассеиваемой высокочастотной мощности. Все это контролируется по данным компьютерного обеспечения аппарата. Мощность воздействия определяет скорость вытекания жидкости. Температура в области вмешательства контролируется температурным датчиком и выводится на панель прибора.
Лечение проводится под местной проводниково-инфильтрационной анестезией.
Нами было установлено, что на достигаемый результат оказывает влияние взаимосвязь размеров опухоли со следующими параметрами воздействия:
1. При диаметре опухоли до 1,5 см, включительно, деструкцию следует осуществлять при следующих режимах: мощности 40 ватт, температуре по всей поверхности деструкции 99°C, экспозиции 3 мин, скорости инфузии изотонического раствора 80 мл/час. Причем следует использовать ИЭ с длиной активной части электрода 10 мм при общей его длине 10 см и диаметре 1,2 мм.
2. При диаметре опухоли от 1,5 до 2.0 см, деструкцию следует осуществлять при следующих режимах: мощности 50 ватт, температуре по всей поверхности деструкции 90-99°C, экспозиции 3-4 мин, скорости инфузии 100 мл/час. Причем следует использовать ИЭ с длиной активной части электрода 15 мм при общей его длине 15 см и диметре 1,6 мм.
3. При диаметре опухоли от 2,1 см до 2,5 см деструкцию следует осуществлять при следующих режимах: мощности 55 ватт, температуре по всей поверхности деструкции 90-99°C, экспозиции 4-5 мин, скорости инфузии 110 мл/час. Причем следует использовать ИЭ с длиной активной части электрода 15 мм при общей его длине 20 см и диаметром 1,6 мм.
4. При диаметре опухоли более 2,5 см деструкцию следует осуществлять при следующих режимах: мощности 60 ватт, температуре по всей поверхности деструкции 90-99°C, экспозиции 5-6 мин, скорости инфузии 120 мл/час. Причем следует использовать ИЭ с длиной активной части электрода 20 мм при общей его длине 15-20 см и диаметром 2,0 мм.
Через 7-10 дней после выполнения деструкции происходит демаркация некротизированных тканей от здоровых и через 2-3 недели рана очищается от некроза. Контрольная биопсия для исключения продолженного роста опухоли берется из нескольких мест гранулирующей раны. Примерно через 4 недели рана рубцуется.
Пример №1. Больной Р, 64 г., рецидив рака слизистой оболочки левой щеки языка. Диаметр опухоли 1,0 см. Выполнена радиочастотная термодеструкция опухоли с использованием игольчатого электрода с длиной активной части электрода 10 мм при общей его длине 10 см. Игольчатый электрод был введен справа от опухоли, отступя от края опухоли на 0,5 см под углом 30-45 градусов. При проведении деструкции были использованы следующие режимы: мощность 40 ватт, температура по всей поверхности деструкции поддерживалась на уровне 99°C, экспозиция составила 3 мин, скорость инфузии изотонического раствора 80 мл/час.
Через 8 дней после выполнения деструкции произошла демаркация некротизированных тканей от здоровых, а через 3 недели рана очистилась от некроза. Была взята контрольная биопсия из гранулирующей раны, которая показала наличие грануляций и воспаления. Через 4 недели рана зарубцевалась. В настоящее время больной наблюдается 3 года - без рецидива и метастазов. У больного сохранена комиссура угла рта, полноценное смыкание губ, хороший функциональный и косметический результат.
Пример №2. Больная А, 82 г., плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы T2N0M0. Диаметр опухоли 3,0 см. Выполнена радиочастотная термодеструкция опухоли с использованием игольчатого электрода с длиной активной части электрода 20 мм при общей его длине 20 см. Игольчатый электрод вводился с двух сторон от опухоли, отступя от края опухоли на 0,5 см под углом 30-45 градусов. При проведении деструкции были использованы следующие режимы: мощность 60 ватт, температура по всей поверхности деструкции поддерживалась на уровне 99°C, экспозиция составила 6 мин, скорость инфузии изотонического раствора 120 мл/час.
Через 10 дней после выполнения деструкции произошла демаркация некротизированных тканей от здоровых, а через 3 недели рана очистилась от некроза. Была взята контрольная биопсия из гранулирующей раны, которая показала разрастание грануляционной ткани и воспаления. Через 4 недели рана зарубцевалась. При осмотре через месяц смыкание губ полноценное, функция губы удовлетворительная, хороший косметический результат. Срок наблюдения 3 года.