Лечение переломов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

TREATMENT OF LEG FRACTURES COMPLICATED WITH CHRONIC TRAUMATIC OSTEOMYELITIS

Леонова С.Н.

ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН,

Leonova S.N.

State Institution «Scientific Center of the Reconstructive Surgery» Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian Department of the Russian Academy of the Medical Sciences,

г. Иркутск Irkutsk, Russia

Автор предлагает новый способ лечения больных с хроническим остеомиелитом, заключающийся в аутотрансплантации проксимального мета-физа большеберцовой кости, что позволяет сократить сроки сращения перелома за счет развития коллатерального кровообращения. Образующиеся новые сосуды и коллатерали между ними создают лучшие условия кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей.

Ключевые слова: перелом, хронический травматический остеомиелит.

The author offers a new way for treatment of patients with chronic osteomyelitis which concludes in autotransplantation of proximal tibial me-taphysis that makes possible to reduce the terms of fracture union by means of collateral perfusion development. New appearing vessels and collaterals between them make better conditions for circulation resulting in metabolic process amplification promoting tissue regeneration.

Key words: fracture, chronic traumatic osteomyelitis.

Проблема лечения больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, является одной из актуальных в травматологии и ортопедии. Установлено, что присутствие гнойной инфекции удлиняет сроки сращения перелома кости примерно в два раза. Рецидивы травматического остеомиелита при переломах бедра и голени составляют 22-48 % и часто служат причиной образования ложных суставов и дефектов костей [1].

Проведенный нами ранее анализ результатов исследований больных с переломами костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО), позволил установить, что местное расстройство кровообращения и формирование локальных остеопо-ротических сдвигов являются основным фактором поддержания некротически-гнойного процесса и удлинения сроков сращения переломов.

С целью улучшения кровоснабжения и микроциркуляции в области патологического очага активно используют лазерное или магнито-лазерное излучение, низкочастотный электрический ток, различные медикаментозные препараты [2, 3, 4, 5]. Однако стимуляция местного кровотока носит непродолжительный характер [6], что, вероятно,

способствует рецидивированию некротически-гнойного процесса. С целью стимуляции регенерации используют различные виды костной пластики в зону перелома или дефекта кости, осуществление которой у больных хроническим остеомиелитом грозит опасностью инфицирования трансплантата и обострением остеомиелитического процесса [7, 8].

В связи с этим, возникла необходимость поиска пролонгированного стимулятора минерализации, кровообращения и микроциркуляции зоны перелома кости в условиях остеомиелитического процесса. При этом стимуляция должна иметь внеочаговый характер, т.е. трансплантация вне очага остеомиелита и перелома кости.

Исходя из этого, была поставлена цель — разработать новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, обеспечивающий сращение переломов в более короткие сроки за счет выполнения внеочаговой стимуляции остеогенеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов с медленно срастающимися переломами и ложны-

ми суставами диафизов костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, находящихся на лечении в клинике ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ВСНЦ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

Средний возраст пациентов — 3839 лет (от 20 до 63 лет), 20 мужчин и 7 женщин. Срок поступления больного в клинику после травмы составил от 2 месяцев до 2 лет. Чаще всего хронический остеомиелит являлся осложнением открытых переломов костей голени. Наиболее частой локализацией перелома были средняя (с/з) и нижняя (н/з) трети голени.

У всех пациентов в зоне перелома имелись различные изменения мягких тканей, которые локализовались, в основном, на передней по-

верхности голени. У большинства пациентов функционировали свищи с серозно-гнойным отделяемым (от одного до трех), у остальных были гнойные раны различных размеров (от 2 до 5 см) и инфицированные трофические язвы. У 7 пациентов в области перелома отмечались грубые рубцы кожи, спаянные с подлежащими тканями, трофические расстройства, у 5 — стойкие контрактуры смежных суставов, у 3 — укорочение конечности (от 1 до 5 см), практически у всех больных — мышечная атрофия на пораженной конечности той или иной степени. Остеомиелити-ческий процесс у всех больных локализовался в области перелома и находился в стадии неполной ремиссии. Больные с распространенными формами и обострением остеомиелита в исследование включены не были.

Для достижения поставленной цели был предложен способ лечения переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, включающий проведение аутотрансплантации проксимального метафиза большеберцовой кости поврежденной голени, сущность которого заключается в следующем.

Доступ к перелому или ложному суставу осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции перелома на удалении от сосудисто-нервных пучков или через рану, если таковая имеется, выделяют концы отломков большеберцовой кости, с помощью долот и фрез из зоны перелома удаляют рубцы, грануляции, а также секвестры и плохо кровоснабжаемые участки костной ткани в области концов отломков по границе хорошо кровоточащей костной ткани.

При ложном суставе вскрывают костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рану промывают растворами антисептиков, проводят вакуумную обработку. Концы отломков резецируют в одной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптируют под контролем зрения. Рану повторно промывают растворами антисептиков, устанавливают параоссально дренажную труб-

ку для активного дренирования на всем протяжении раны. Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединяют штангами.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передне-внутренней поверхности пораженной голени в проекции проксимального метафиза осуществляют доступ к большеберцовой кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном, или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм, в косо-поперечном направлении к продольной оси голени (под углом 60-90° к продольной оси кости) формируют канал до противоположной кортикальной пластинки. Рану промывают растворами антисептиков.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передневерхней ости осуществляют доступ к подвздошной кости. Трепаном, или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм, забирают губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 3-4 см, и помещают его в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением в мягких тканях дренажей на 2-3 дня. Асептические повязки (рис. 1).

По предложенному способу проведено лечение 12 больных с медленно срастающимися переломами и ложными суставами голени, осложненными ХТО. У 15 больных с переломами и ложными суставами голени, осложненными ХТО, внеочаговая аутотрансплантация не использовалась. По возрасту, полу, давности травмы и остеомиелита, изменению костной и мягких тканей, выраженности остеомие-литического процесса в группах достоверных различий не было. Кроме оперативного лечения, всем больным проводился курс консервативной терапии (противовос-

палительная, антибактериальная, реологическая, витаминотерапия и т.д.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ клинической картины локальных нарушений в поврежденном сегменте конечности, сроков сращения переломов и купирования некротически-гнойного процесса позволил определить эффективность разработанного способа лечения по сравнению с применением стандартных методов лечения больных с переломами и ложными суставами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом.

После внеочаговой аутотран-сплантации сроки дренирования послеоперационной раны составили 5-7 суток. Больные могли давать полную нагрузку на оперированную конечность с 5-й недели после операции, не испытывая болевых ощущений и не применяя обезболивающих препаратов. Заживление операционных швов происходило без нагноения, в срок до 8-10 дней. Также ни в одном случае не было отмечено воспаления мягких тканей в области выхода чрескостных элементов.

Рис. 1

Схема операции внеочаговой костной аутотрансплантации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1 Больной Г., 1971 года рождения, госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 18 февраля 2003 года. Диагноз: «Ложный сустав на границе средней и нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии». Из анамнеза: травма 15 июня 2002 года, в ДТП получил открытый перелом левой голени. Лечился по месту жительства на скелетном вытяжении, затем — в аппарате внешней фиксации (АВФ). После развития хронического остеомиелита АВФ был демонтирован, проводилось лечение в гипсовой повязке, перелом не сросся, сформировался ложный сустав (рис. 2).

Рис. 2

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, до операции

21 февраля 2003 года выполнена операция: резекция концов отломков левой большеберцовой кости, некрсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосин-тез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости. Аутотрансплантация губчатой костью проксимального метафиза большеберцовой кости левой голени.

Под спинномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линей-

ным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирова-на. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена пара-оссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дисталь-ный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении.

Доступ к большеберцовой кости осуществлен разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передневнутренней поверхности левой голени в проекции проксимального метафиза кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном диаметром 6 мм под углом 80 градусов к продольной оси кости сформирован канал до противоположной кортикальной пластинки. Рана промыта растворами антисептиков.

Доступ к подвздошной кости осуществлен разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передневерхней ости. Трепаном диаметром 6 мм забран губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 4 см, и помещен в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промыты растворами антисептиков, ушиты наглухо с оставлением дренажей в

мягких тканях. Наложены асептические повязки (рис. 3).

Рис. 3

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, после операции

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на седьмые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Выполнялась поддерживающая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15 % от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка — с пятой недели.

Через 117 дней (4 месяца) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 18 июня 2003 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (рис. 4).

Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

При проведении стандартного лечения в послеоперационном периоде сроки дренирования послеоперационной раны у больных составили более 10 суток. Болевой синдром, который купировался лишь медикаментозными препаратами, не позволял больным осуществлять полную

гг

29

нагрузку на оперированную конечность ранее 7-й недели после операции. Заживление операционных швов происходило в те же сроки, что и в первой группе больных. У половины больных было отмечено воспаление мягких тканей в местах выхода чрескостных элементов. Для купирования воспаления в зоне выхода чрескостных элементов АВФ выполнялось повторное проведение чрескостных элементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2

Больной П., 1963 года рождения, госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 30 июня 2001 года. Диагноз: «Ложный сустав нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии». Из анамнеза: травма 6 июля 2000 года, в быту получил открытый перелом обеих костей левой голени. Лечился по месту жительства в аппарате внешней фиксации в течение девяти месяцев. В процессе лечения развился хронический остеомиелит и сформировался ложный сустав, в связи с чем АВФ был демонтирован (рис. 5).

4 июля 2001 года выполнена операция: резекция концов отломков

левой большеберцовой кости, нек-рсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосинтез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости.

Под спинномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линейным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости в нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирована. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена параоссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дисталь-ный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении (рис. 6).

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на десятые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Выполнялась поддерживающая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15 % от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка — с седьмой недели.

Через 240 дней (8 месяцев) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 28 февраля 2001 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (рис. 7).

Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

В результате проведенного по предложенному нами способу лечения 12 пациентов с переломами и ложными суставами голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, сращение перелома наступило в сроки от

Рис. 4

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, после демонтажа аппарата

Рис. 5

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, до операции

Рис. 6

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, после операции

30

ПОЛИТРАВМА

Рис. 7

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, после демонтажа аппарата

3-х до 5-ти месяцев, средний срок составил 4,29 ± 0,2 месяца. Была достигнута стойкая ремиссия гнойного процесса, полное заживление послеоперационных швов.

У 15 пациентов, которым выполнялось традиционное лечение, сращение перелома наступило в сроки более 6-ти месяцев, средний срок составил 10,13 ± 0,72 месяцев. Имелись случаи повторных госпитализаций через 1,5-2 месяца после выписки в связи с воспалением мягких тканей в области выхода чрескостных элементов и появлением свищей в зоне перелома.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проведение аутотрансплантации проксимального метафиза боль-шеберцовой кости необходимо для стимуляции костеобразования, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности, создания оптимальных условий для регенерации и достижения сращения перелома.

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой

кости позволяет сократить сроки сращения перелома за счет развития коллатерального кровообращения. Образующиеся новые сосуды и коллатерали между ними создают лучшие условия кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей [9].

Аутотрансплантат, введенный в проксимальный метафиз большеберцовой кости, является пролонгированным раздражающим фактором. Раздражение метафи-зарного отдела кости стимулирует эпиметафизарные и периостальные источники восстановления кровоснабжения кости, способствует максимальному развитию и включению анастомозирующих сосудов, обеспечивая необходимый уровень метаболических потребностей регенерирующих тканей.

Кроме того, введение аутотран-сплантата в проксимальный мета-физ большеберцовой кости необходимо для стимуляции костеобра-зования. При лечении переломов голени различной локализации отмечается уменьшение количества минеральных веществ в различных участках поврежденного сегмента конечности, наиболее выраженное в зоне перелома и мета-физарных отделах большеберцовой кости. Данные нарушения усиливаются при длительном лечении и отсутствии полноценной нагрузки на поврежденную конечность [10, 11]. Метафизарные отделы костей имеют, в основном, трабекулярное строение. В трабекулярной кости в 8 раз быстрее, чем в компактной, протекают обменные процессы, поэтому нарушение обмена минеральных веществ в скелете наиболее выражено именно в областях с большим количеством трабекулярной кости [12].

Известно также, что наиболее выраженный процесс минерализации костной ткани при различном воздействии происходит в зоне кости с

наименьшей минеральной плотностью — проксимальном метафизе [6]. Исходя из того, что при регенерации минералы поступают в регенерат, в первую очередь из концов отломков, а затем из метафизов, а проксимальный метафиз является наиболее метаболически активной зоной кости, то аутотранспланта-ция проксимальной метафизарной зоны способствует стимуляции регенерации [13].

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой кости обеспечивает устранение нарушения процесса регенерации костной ткани и создание оптимальных условий для его протекания. С первых дней после травмы или операции происходит деминерализация в костях скелета, обусловленная действием паратиреоидного и других гормонов, а также нарушение регионарного кровотока и микроциркуляции [14]. В силу различных местных и общих причин не происходит восстановления минералов и кровотока в поврежденной конечности на должный уровень, то есть нарушается процесс регенерации, и перелом не срастается, или формируется ложный сустав. Стимуляция костеобразования и улучшение микроциркуляции в поврежденной конечности позволяет нормализовать процесс регенерации и сократить сроки сращения перелома голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разработанный новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с переломами и ложными суставами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, позволяет создать оптимальные условия для регенерации и сращения переломов костей голени в более короткие сроки, за счет внеочаговой стимуляции остеогенеза и улучшения кровообращения в поврежденном сегменте конечности.

Литература:

1. Виноградов, В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей /В.Г. Виноградов. - Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 2000. - 188 с.

2. Аранович, А.М. Внеочаговый остеосинтез при лечении больных с остеомиелитом голени и стопы /А.М. Аранович, В.И. Шляхов, В.Н. Тимофеев //Анналы травматологии и ортопедии.

- 1998. - № 1. - С. 72-76.

3. Барабаш, А.П. Методология лечения дефектов костей /А.П. Ба-рабаш, В.А. Труфакин, Ю.А. Барабаш //Guangxi journal of traditional Chinese medicine. - 1995. - С. 47-48.

4. Барабаш, А.П. Реваскуляризация свободного аутотрансплан-тата при замещении обширного дефекта длинной кости методами билокального остеосинтеза по Илизарову /А.П. Барабаш, А.А. Ларионов, А.П. Чиркова //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 12. - С. 6-11.

5. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза /Л.И. Беневоленская, Е.И. Макарова, Л.Я. Рожинская. - М., 1997. - 115 с.

6. Барабаш, Ю.А. Минеральная плотность костной ткани голени кролика в норме и после хронической интоксикации соединениями фтора /Ю.А. Барабаш, А.П. Барабаш, И.В. Барабаш //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - Т. 2, № 1(9). - С. 106-110.

7. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей нижних конечностей /В.В. Агаджанян и др. //Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 2. - С. 10-12.

8. Аутоспонгиопластика остеомиелитических дефектов /Г.А. Оноприенко и др. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2(12).

- С. 52-53.

9. Состояние кровообращения в конечности и плотность минеральных веществ в регенератах при полисегментарном удлинении нижних конечностей у больных с последствиями инфекционных поражений костей /А.В. Попков и др. //Гений ортопедии.

- 2000. - № 3. - С. 10-17.

10. Свешников, А.А. Материалы к разработке комплекса способов корректировки функциональных изменений в органах при чрескостном остеосинтезе /А.А. Свешников //Гений ортопедии.

- 1999. - № 1. - С. 74-81.

11. Результаты денситометрии в процессе оперативного устранения деформаций стопы /А.А. Свешников и др. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер. Респ. науч.-практ. конф.

- Ташкент, 1999. - С. 128-132.

12. Свешников, А.А. Диагностика и профилактика остеопороза /А.А. Свешников //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 4. - С. 65-68.

13. Барабаш, А.А. Минеральная плотность костной ткани при биостимуляции замедленного костеобразования /А.А. Барабаш,

A.П. Барабаш //VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. в 2 томах /под ред. Н.Г. Фомичева. - Новосибирск, 2002.

- Т. 2. - С. 323.

14. Корнилов, Н.В. Результаты оперативного лечения больных с ложными суставами диафиза бедренной кости /Н.В. Корнилов,

B.М. Карпов, К.А. Новоселов //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 12. - С. 25.

т

ПОЛИТРАВМА