Фармацевтические аспекты несовместимых сочетаний лекарственных средств в инфузионных растворах

Ежемесячно в медицинском университете на кафедре проводятся заседания "круглого стола". Тематика "круглых столов" по проблемам общественного здоровья и здравоохранения, проведенных кафедрой общественного здоровья и здравоохранения в 2002 г. была представлена следующим образом:

- концептуальные подходы к укреплению здоровья населения и развитию здравоохранения Иркутской области до 2004 г.,

- состояние здоровья населения Иркутской области: динамика, тенденции, прогноз;

- законодательные инициативы в здравоохранении на территориальном уровне;

- анализ финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий обеспечения гражданам бесплатной медицинской помощи и пути оптимизации;

- новые подходы к обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС Иркутской области;

- перспективные способы оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;

- научно-методические подходы к формированию тарифов на медицинскую помощь в условиях ОМС;

- актуальные проблемы стандартизации здравоохранения на региональном уровне;

- организационно-правовые аспекты оказания платных медицинских услуг населению;

- использование инновационных технологий в ЛПУ;

- современные направления оптимизации лекарственного обеспечения населения и ЛПУ;

- взаимосвязь и совместная деятельность клинических кафедр медицинского ВУЗа с базовыми лечебно-профилактическими учреждениями.

Таким образом, значимость и важность совместной деятельности кафедры общественного здоровья и здравоохранения в условиях коренного реформирования отрасли возрастает. Формирование региональной политики здравоохранения и ее реализация в существующих социально-экономических условиях возможно в тесной интеграции медицинской науки и практики.

ROLE AND PLACE OF PUBLIC HEALTH CHAIR AND PUBLIC HEALTH SERVICES OF MEDICAL UNIVERSITY IN IMPLEMENTATION OF REGIONAL POLICY IN THE FIELD OF PUBLIC HEALTH PROTECTION

G.M. Gaidarov. T.I. Alekseevskaya, I.S. Kitsoul

In the article the basis of the role and place of public health chair and public health services in conditions of reforming of the branch is presented. The organizational model of interaction of chair with organs of legislative and executive authority, subjects of system of public health services and medical insurance, formation and science is offered.

О КОВАЛЬСКАЯ Г.Н. -УДК 615.456:615.035.2

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕСОВМЕСТИМЫХ СОЧЕТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРАХ

Г.Н. Ковальская.

Резюме. В настоящей работе представлен анализ частоты назначений и характера фармацевтически несовместимых сочетаний лекарственных средств в инфузионных растворах в отделениях многопрофильного стационара.

Бурный прогресс развития фармакологии и фармации во второй половине XX века привел к появлению огромного числа лекарственных средств (ЛС), которые применяются в настоящее время не только для монотерапии, но и в различных сочетаниях [3]. Комбинированное применение ЛС объясняется стремлением врача получить более высокий и быстрый терапевтический эффект, а в ряде случаев улучшить их переносимость [6,7]. По данным ВОЗ в настоящее время

широко используются более 2000 ЛС. и возможное количество их сочетаний выражается числом 64-101*. В связи с этим, изучение взаимодействий ЛС - это огромный и непочатый край научных исследований [5].

В последние годы участились сообщения о нежелательных эффектах взаимодействия ЛС, описаны случаи возникающих при этом осложнений, иногда даже со смертельным исходом [1,4,5]. В 2001 г. в ВОЗ поступило 3 млн. подобных со-

общений, при этом из России только 3. Частота развития нежелательных реакций зависит от возраста больных, тяжести основного заболевания, наличия сопутствующих болезней, количества и качества применяемых ЛС. Одной из самых важных сторон этого понятия является несовместимость ЛС, и как результат, ослабление, потеря или извращение лечебного эффекта ЛС или усиление их побочного или токсического действия [1,8,9].

Рис. 1. Классификация несовместимых сочетаний лекарственных средств

Основной причиной возникновения несовместимых сочетаний ЛС считается иолиирагмазия. т.е. такой вид терапии, когда для лечения заболевания научно необоснованно используется большое количество ЛС. Так, например, нежелательные последствия лекарственных взаимодействий

развиваются только в 4% случаев при одновременном приеме 2-5 ЛС, а при одновременном применении 16-20 ЛС осложнения наблюдаются у 54% больных [4].

На рисунке 1 представлена классификация несовместимых сочетаний ЛС. Если фармакологическая несовместимость реализуется в организме человека (in vivo), то фармацевтическая несовместимость чаще всего наблюдается в процессе изготовления, хранения, применения ЛС и реализуется вне организма человека (in vitro). Непосредственное физическое, физико-химическое или химическое взаимодействие ЛС происходит экстракорпорально - в лекарственных формах, причем не промышленного, а экстемпорального изготовления [5].

Наибольшее практическое значение этот вопрос имеет при совместном введении ЛС в инфу-знонных растворах, которые обычно приготавливаются медицинским персоналом непосредственно перед введением больному, путем смешивания готовых растворов или растворения порошкообразных ЛС. В результате реакций окисления, восстановления, гидролиза, комилексообразования, а также взаимного понижения растворимости, может происходить изменение терапевтической эффективности или проявление токсических свойств [2].

Целью нашего исследования было проведение анализа частоты назначения и характера несовместимых сочетаний ЛС в инфузионных растворах в условиях многопрофильного стационара.

Таблица 1.

Удельный вес инфузионной терапии в структуре врачебных назначений

№ Отделения Частота встречаемости инфузионной терапии но лечебным подразделениям

Общее кол-во больных Кол-во больных, получающих ннф. терапию Уд. вес инфузионной терапии, в % Общее кол-во инфузнй Кол-во инфузионных растворов на 1 больного

1. Г астрохирургии 82 46 56,1 116 2,52

2. Проктологии 36 13 36,1 27 2,08

3. ЛОР 62 35 59,7 43 1,23

4. Хирургии сосудов 32 24 75,0 38 1,58

5. Экстренной хирургии 57 35 61,4 96 2,74

6. Торакальной хирургии 74 35 61,4 83 2,37

7. Кардиохирургии 47 10 21,3 15 1,50

8. Урологии 111 37 33,3 82 2,22

9. Нейрохирургии 118 35 29,7 72 2,06

10. ПИТиР №2 6 6 100,0 13 2,17

11. ПИТиР №3 12 12 100,0 50 4,17

12. Г инекологии 25 11 44,0 22 2,00

13. Глазное 41 8 19,5 11 1,38

14. Микрохирургии 34 1 2,9 3 3,00

15. Неврологии 46 10 21,7 12 1,20

16. Кардиотераиии 88 41 46,6 45 1,10

17. Г астротераиии 77 11 14,3 14 1,27

18. Пульмотераиии 62 42 67,7 45 1,07

19. Эндокринологии 48 32 66,7 37 1,16

20. Г ематологии 64 35 54,7 73 2,09

Всего: 1122 479 42,7 897 1,87

Материалы и методы В качестве источников информации были использованы ежедневные листы назначений ЛС в 20 отделениях хирургического и терапевтического профиля Иркутской областной клинической больницы. Исследования проводились методом сравнительного анализа врачебных назначений ЛС 1122 стационарным больным различного возраста.

Результаты и обсуждение Из представленных в таблице 1 результатов видно, что в отделениях хирургического профиля инфузионные растворы назначаются больным в 21,3-100%, в отделениях терапевтического профиля в 14,3-67.7% случаев. Наиболее широко инфузионные растворы используются в отделениях интенсивной терапии, экстренной хирургии, хирургии сосудов, эндокринологии, иульмотераиии, гастрохирургии. В среднем инфузионную терапию получают в 43% случаев стационарные больные. Обычно одному больному ежедневно назначают 1-2 ироииси растворов для инфузий, однако в некоторых отделениях их количество доходит до 5 ироиисей (урологическое отделение).

Анализ врачебных назначений показал, что несовместимые сочетания ЛС в инфузионных растворах назначаются во всех отделениях больницы и частота их назначения значительно варьирует в зависимости от профиля отделения (табл.2). Так несовместимые сочетания применялись в неврологическом отделении - в 4,8% случаев комбинирования ЛС; эндокринологическом - 5,7%; а в кардиохирургии - 8,3%; ЛОР - 15,4%; нейрохирургии - 18.2%; то довольно часто в гематологическом - в 23,6%; ЛОР - 27,5%; микрохирургии -

25%; и чрезвычайно высокий уровень их использования был в торакальном, ироктологическом отделениях - 63,8%; гинекологическом - 64,3%; кардиотераиии - 71,4%.

Возникающие взаимодействия при комбинированной терапии чаще всего связаны с использованием ЛС, которые фармацией и рядом формулярных документов [5,10] не рекомендуется вводить в сложную инфузионную смесь или смешивать в одном шприце ни с какими другими ЛС, например, аскорбиновую кислоту, аминофиллин, диазепам, метамизол натрия, магния сульфат, кальция хлорид, фуросемид, диклофенак, а также нерациональным выбором растворителя для ЛС (иентоксифиллин, аскорбиновая кислота, иефлок-сацнн, аминофиллин, инозин, аиротинин, магния сульфат, коргликон, строфантин-К и другие). Условно обозначим их группой 1 и 2, а остальные взаимодействия, возникающие между ЛС нами отнесены в группу 3.

Результатом указанных взаимодействий могут быть различные физические, физико-химические или химические процессы, чаще всего приводящие к образованию малоактивных, неактивных или токсических соединений. Так, например, аскорбиновая кислота в сочетании с раствором глюкозы легко окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты, которая фармакологически малоактивна и соответственно не дает ожидаемого лечебного эффекта. Сердечные гликозиды в растворе глюкозы подвергаются кислотному гидролизу, при этом уменьшается их терапевтическая эффективность. Взаимное понижение растворимости ЛС в растворах также приведет к снижению терапевтической

Таблица 2

Уровень и характер несовместимых сочетаний лекарственных средств в инфузионных растворах

№ Отделения Уровень несовместимых сочетаний, в % Частота применения несовместимых сочетаний ЛС в исследуемых отделениях

Группа 1, в % Группа 2, в % Группа 3,в %

1. Г астрохирургии 44,7 29,4 35,3 35,3

2. Проктологии 63,6 19,0 61,9 19,1

3. ЛОР 15.4 100,0

4. Хирургии сосудов 42,9 33,3 66,7

5. Экстренной хирургии 41,7 86,7 13,3

6. Торакальной хирургии 63,8 33,3 60,0 6,7

7. Кардиохирургии 8,3 100,0

8. Урологии 37,5 33,3 66,7

9. Нейрохирургии 18,2 16,7 83,3

10. ПИТиР №2 61,0 60,0 40,0

11. ПИТиР №3 36,0 55,5 33,3 11,2

12. Г инекологии 64,3 44,4 55,6

13. Глазное 33.3 100,0

14. Микрохирургии 25,0 100,0

15. Неврологии 4,8 100,0

16. Кардиотераиии 71,4 93,3 6,7

17. Г астротераиии 57,1 100,0

18. Пульмотераиии 49.1 14,8 59,3 25,9

19. Эндокринологии 5,7 50,0 50,0

20. Г ематологии 23,6 16,7 83,3

эффективности, например, сочетание растворов дифенгидрамина и тиоиснтала натрия. Химические реакции могут протекать с видимыми изменениями: образование осадков (сочетание растворов димедрола и ианангина), изменение окраски (сочетание растворов аминофиллина и глюкозы), выделение пузырьков газа или это могут быть реакции. не сопровождающиеся видимыми изменениями (растворы аскорбиновой кислоты и кофеина бензоата натрия).

Типичные врачебные ошибки в комбинированной инфузионной терапии связаны с отсутствием необходимых знаний у врачей, а также с тем, что назначение ЛС и выбор растворителя, как правило, проводятся без предварительной консультации со специалистами больничных аптек, без учета требований нормативной документации, рекомендаций справочной литературы [2,10] и

инструкций на лекарственные препараты. Это может привести к нежелательным взаимодействиям ЛС и сделает их применение не только малоэффективным, но и опасным.

Таким образом, результаты наших исследований подтвердили высокую частоту назначения фармацевтически несовместимых сочетаний ЛС при инфузионной терапии в условиях многопрофильного стационара. Отслеживание и предупреждение подобных взаимодействий во всем мире находится в компетенции провизора и относится к одной из наиболее важных задач. Требуется разработка системы согласованных мер между медицинским и фармацевтическим персоналом больниц, позволяющих обеспечить необходимый уровень эффективного и безопасного использования ЛС при инфузионной терапии.

PHARMACEUTICAL ASPECTS OF INCOMPATIBLE COMBINATIONS OF REMEDIES

IN INFUSION SOLUTIONS

G.N. Kovaljckaya

The analysis of prescriptions frequency and feature of pharmaceutically incompatible combinations of remedies in infusion solutions at various departments of a hospital is presented.

Литература

1. Астахова А.В., Столярова О.В., Истратов С.Ю. Нежелательные побочные реакции лекарств. Роль провизора в сборе первичной информации // Новая аптека. -2001. - №4. - С.23.

2. Вопросы совместимости и взаимодействия лекарственных средств: Методические указания к комплексной лекции. - М., 1989. - 53 с.

3. Государственный реестр лекарственных средств. -М.: Фонд фармацевтической информации, 2001. -1503 с.

4. Истратов С.Ю., Важнейшие взаимодействия лекарственных средств // Новая аптека. - 2002. - №1. -С.45-49.

5. Максимович Я.Б., Гайденко А.И. Прописывание, несовместимость и побочное действие лекарственных средств. - Киев, 1987. - 144 с.

6. Машковский М.Д. Лекарства XX века. - М.: Новая волна, 1998. - 320 с.

7. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. 14-е нзд. - М.: Новая Волна, 2000.

8. Технология лекарственных форм / Под ред. Т.С. Кондратьевой: В 2 т. - М.: Медицина, 1991.

9. Ушкалова Е.А., Чельцов В.В., Столярова О.В. Общие проблемы безопасности лекарственных средств // Новая аптека. - 2000. - №4. - С. 10-13.

10. Федеральное руководство для врачей но использованию лекарственных средств (формулярная система): Выи.Ш. -М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. - 936 с.