СПОСОБ ГЕМОСОРБЦИИ У СОБАК
METHOD OF HEMOSORPTION IN DOGS

Изобретение относится к ветеринарии, а именно к эфферентной терапии заболеваний животных, и может быть использовано в комплексном лечении больных собак при эндо- и экзотоксикозах.
Известен способ гемосорбции, применяемый в гуманитарной медицине, описанный Ю.М.Лопухиным и М.Н.Молоденковым (Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция - М., Медицина - 1985. - С.43-46). В данном способе основными вариантами подключения перфузионных колонок к кровеносной системе больного являются: артерио-венозный, маятниковый, портокавальный, артерио-венозный с плазмаферезом, лимфовенозный. При необходимости повторной гемосорбции накладывается артерио-венозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья. Шунт функционирует от 7 до 20 дней. При однократной гемосорбции канюлируют бедренную артерию и большую подкожную вену, заднюю большую берцовую артерию с сопровождающей веной позади медиальной лодыжки или две вены. У тяжелобольных гемосорбцию начинают с внутривенного введения 250-300 мл донорской крови (количество крови зависит от объема перфузионной системы), во время гемосорбции в зависимости от показаний продолжают вливать кровь и кровезамещающие жидкости: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, поляризующую смесь (10% раствор глюкозы и 0,4% раствор калия хлорида), 4% раствор натрия гидрокарбоната. Количество вводимой жидкости зависит от состояния больного (показатели артериального давления, пульса), КЩС и количества крови, оставшейся в перфузионной системе после гемосорбции. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе до гемосорбции внутривенно вводят гепарин в дозе 500 ЕД/кг. Количество тромбоцитов в кровотоке вслед за введением гепарина снижается на 27-30% по отношению к исходному. По окончании гемосорбции действие гепарина нейтрализуют внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1,5 мг на 1 мг гепарина.
Этот способ применяется в практике гуманитарной медицины. Недостатком является большой диапазон предлагаемых режимов гемосорбции без определения четких показаний к выбору оптимального, фиксированная доза гепарина, неполное использование гемосорбента, потери крови в экстракорпоральном контуре и/или массобменнике, высокая степень риска осложнений при использовании данного метода в ветеринарной медицине. Из известных способов наиболее близким по технической сущности к заявленному способу является способ гемосорбции в ветеринарной практике, описанный Н.А.Арсениевым и др. (Арсениев Н.А., Зотаков А.Г., Костиков В.В. Ветеринарная практика, 2000, №1 (18), с.39-45). Гемосорбцию проводят в помещении со строжайшими условиями асептики. Для проведения операции требуется специальная аппаратура. Первым необходимым узлом аппарата является роликовый перфузионный насос с регистрацией объемной скорости кровотока и датчики разрежения давления в контуре. Второй основной частью аппарата является колонка с сорбентом. Это стеклянный флакон емкостью 100, 200 или 400 мл, на 3/4 заполненный активированным углем и залитый физиологическим раствором, закрытый и простерилизованный. Объем колонки зависит от массы животного. Эти колонки одноразовые. Все узлы аппарата и катетеры для подключения к сосудам животного соединены между собой силиконовыми или пластмассовыми трубками в перфузионный контур. Обычно используется комплект стандартных трубок для плазмафереза под аппарат ПФ-05 или ФВ-3,5. Если их нет, достаточно четырех стандартных систем для капельного введения жидкостей. Если насос рассчитан на зажим трубки определенной толщины (сегмент), то он подключается через переходники. Для подключения колонки с сорбентом к роликовому насосу используют специальный щелевой фильтр типа «Baracat», который выполнен из специальной марки стали и является многоразовым. Для плотного контакта стали и стекла используется прокладка из медицинской резины. До начала гемосорбции перфузионный контур отмывают стерильным физиологическим раствором. Это необходимо для удаления из сорбента мелких угольных частиц, которые могут попасть в кровь. Процедуру подготовки заканчивают, пропуская через уголь 5000 ЕД гепарина. Параллельно со сборкой и отмывкой контура животному катетеризируют толстыми катетерами две вены. Авторы используют грудную и тазовую конечности животного. Без хорошего сосудистого доступа выполнить гемосорбцию невозможно. Для проведения гемосорбции требуется медикаментозная подготовка животного. Для этого перед операцией животным проводят капельную инфузию 100-300 мл кристаллоидных плазмозамещающих растворов (на собак средних пород), так как на заполнение контура потребуется значительное количество крови (в зависимости от массы животного и объема колонки с углем). При необходимости вводят и коллоидные плазмозамещающие препараты, антиагреганты. Кровопотерю в контур при гемосорбции рассчитывают по формуле, предложенной Ю.М.Лопухиным
1
2
W=W·K,
1
2
где W - кровопотеря в аппарате, W - масса тела животного, K - допустимая величина кровопотери (8-10 мл/кг массы животного).
Оптимальная емкость колонок с сорбентом для собак массой более 50 кг - 400 мл, 40-50 кг - 250 мл, 30-40 кг - 100 мл.
Для профилактики осложнений - озноба, тремора - перед операцией внутривенно вводят димедрол или преднизолон, а также кальция глюконат (дозы пропорциональны массе животного). При необходимости эти препараты вводят в перфузионный контур во время процедуры (после сорбционной колонки). Сама операция гемосорбции по вено-венозному контуру безболезненна, но во время катетеризации магистральных сосудов животное может испытывать боль. Кроме того, ему приходится длительное время находиться в неудобной позе. Поэтому на момент операции вводят внутримышечно 2% раствор рометара. Поскольку рометар активно биотрансформируется в крови, иногда требуется повторное введение препарата. Для профилактики адгезии форменных элементов крови на сорбент и «тромбоза» колонки проводят гепаринизацию животного из расчета 500-600 ЕД/кг массы животного. По мнению авторов, это количество гепарина надежно защищает кровоток животного и перфузионную систему во время процедуры. После введения гепарина контур подключают к животному и начинают гемосорбцию. На момент заполнения скорость кровотока в контуре составляет 50-60 мл/мин, а во время процедуры - 80-100 мл/мин. Расчет объема, необходимого для получения положительного эффекта, проводят на основании клинических и лабораторных данных. В среднем 1-2 объема циркулирующей крови (ОЦК).
Этот способ практически полностью заимствован из практики гуманитарной медицины, не учитывает особенности физиологии собаки как объекта исследования. Предлагаемые режимы гемосорбции трудно выполнимы на практике, использование повышенных доз гепарина приводит к большому количеству осложнений, связанных с нарушением гемодинамики.
Общие с прототипом признаки:
1) непосредственная премедикация;
2) обеспечение сосудистого доступа;
3) гемодилюция;
4) стабилизация крови;
5) подключение больного животного к экстракорпоральному контору.
Отличительные признаки:
1) скорость кровотока при выполнении гемосорбции с использованием вено-венозного доступа не превышает 30-50 мл/мин;
2) для обеспечения сосудистого доступа катетеризируют яремную и подкожную плечевую вены с использованием катетеров типа вазакан №16-22 или подключичные катетеры диаметром 1,0 мм;
3) для создания оптимального уровня стабилизации крови учитывается индивидуальная чувствительность животного к гепарину с использованием тест-доз;
4) при сборке перфузионного контура в эксфузионную магистраль добавляется флакон со стабилизирующим раствором, содержащим поддерживающую дозу гепарина;
5) премедикация проводится с использованием растворов атропина сульфата в дозе 0,022-0,044 мг/кг внутримышечно или подкожно, димедрола в дозе 2,2 мг/кг, 2% раствора рометара в дозе 0,1 мл/кг.
Целью изобретения является повышение эффективности режима гемосорбции для собак при снижении степени риска осложнений, связанных с нарушением гемодинамики.
Поставленная цель достигается тем, что в способе гемосорбции у собак, включающем премедикацию, гемодилюцию и стабилизацию крови, премедикацию осуществляют введением раствора атропина сульфата в дозе 0,022-0,044 мг/кг, димедрола в дозе 2,2 мг/кг внутримышечно или подкожно, 2% раствора рометара в дозе 0,1 мл/кг внутримышечно, сосудистый доступ обеспечивают катетеризацией яремной и подкожной плечевой вены, дозу гепарина, определяют с учетом индивидуальной чувствительности собак, а скорость кровотока устанавливают на уровне 30-50 мл/мин.
Способ осуществляют следующим образом: операция экстракорпоральной гемокоррекции осуществляется специально обученным ветеринарным врачом и квалифицированным помощником. Она проводится в операционной, оснащенной специальным оборудованием и устройствами для гемосорбции, соответствующим ассортиментом медикаментов и инфузионных сред. При подготовке и проведении экстракорпоральной очистки крови необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровепроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, работает в халатах, шапочках, перчатках и масках.
Премедикацию осуществляют внутривенным введением больной собаке растворов атропина сульфата в дозе 0,022-0,044 мг/кг, димедрола в дозе 2,2 мг/кг внутримышечно или подкожно, рометара в дозе 0,1 мл/кг внутримышечно.
Сосудистый доступ для подключения экстракорпорального контура обеспечивают путем катетеризации яремной и подкожной плечевой вен, причем яремную вену используют для подключения к эксфузионной магистрали экстракорпорального контура, а подкожной плечевой - к реинфузионной.
Для катетеризации вен используют катетеры типа вазакан (Vasofix) №16-22 или подключичный катетер диаметром 1,0 мм.
Гемодилюцию проводят путем внутривенного введения реополиглюкина в дозе 10-20 мл/кг массы тела животного. Скорость инфузии составляет 400-600 мл в час.
Стабилизацию крови проводят с учетом индивидуальной чувствительности собак к гепарину. Для этого перед операцией определяют исходное время свертываемости по Ли-Уайту (Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, Москва, «Медицина», 1975, стр.98-99), а затем внутривенно вводят тест-дозу гепарина из расчета 50 ЕД на 1 кг массы. Через 3 и 15 мин после введения гепарина вновь определяют время свертывания по Ли-Уайту. С учетом полученных данных рассчитывают дозу гепарина для создания уровня свертывания крови, обеспечивающего эффективную гемоперфузию.
Нагрузочную дозу гепарина для создания исходного стартового уровня гепаринизации в 40 мин определяют по формуле
н
1
Д=20·M·100:T,
н
1
где Д - нагрузочная, стартовая доза гепарина; М - масса тела животного, T - время свертывания крови по Ли-Уайту через 3 мин после введения тест-дозы гепарина.
Поддерживающую дозу (часовую) для постоянного непрерывного введения рассчитывают по упрощенной формуле
ч
н
1
2
1
Д=[Д·(T-Т):T]·4.
ч
н
1
где Д - поддерживающая доза гепарина на 1 ч, Д - нагрузочная (стартовая доза гепарина), T - время свертываемости через 3 мин после введения тест-дозы гепарина,
2
Т - время свертываемости крови через 15 мин после введения тест-дозы гепарина. Животным непосредственно перед гемосорбцией внутривенно вводят нагрузочную дозу гепарина для достижения стартового уровня свертывания крови, и с началом гемосорбции начинают непрерывное капельное введение поддерживающей дозы гепарина с помощью дополнительной емкости объемом 50 мл и соединенной с общим экстракорпоральным контуром одноразовой системой для переливания крови. Расчетную дозу гепарина вводят в емкость, заполненную изотоническим раствором натрия хлорида.
Поддерживающие дозы гепарина вводят не внутривенно, а в магистраль забора крови от собаки. Это приводит к созданию более высокой концентрации гепарина в крови, подаваемой в массобменник по сравнению с тем, если бы поддерживающие дозы гепарина вводились в магистраль отведения крови от флакона с углем или внутривенно. Применение приема непрерывного введения поддерживающих доз гепарина в трубку забора и подачи крови создает определенный "запас прочности" для предотвращения тромбирования системы при небольших ошибках в подборе доз гепарина. Определение времени свертываемости крови одновременно в общем кровотоке и в системе гемосорбции показывает, что время свертывания крови в системе ГС в 1,5-2 раза превышает время свертывания в общем кровотоке животного.
Принципиальная схема сборки магистралей для операции экстракорпоральной гемокоррекции основана на сорбционной технологии. Она представлена на чертеже и состоит из магистрали подачи и стабилизации крови (6, 4), массообменного устройства (гемосорбционная колонка) (1), реинфузионной магистрали (8). Магистраль подачи крови в массообменник собирается из силиконовой трубки (d=0,5 мм), через Y-образный переходник (5) соединяется с флаконом для стабилизации крови (3), содержащим поддерживающую дозу гепарина. В качестве массообменного устройства применяют гемосорбционную колонку с гранулированным углеродным материалом (ВНИИТУ - 1), на которой закрепляют специальную перфузионную насадку со щелевидным фильтром (2). Насадка многоразового использования стерилизуется автоклавированием, изготавливается из специальной марки медицинской стали, для плотного контакта с гемосорбционной колонкой используются прокладки из медицинской резины. В качестве реинфузионной магистрали применяют устройство полимерное для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов одноразового применения ПР-21-07-«Синтез» (г.Курган). Для обеспечения принудительной перфузии крови через экстракорпоральный контур применяют роликовый насос типа Унирол-1 (7). После сборки системы магистралей для гемосорбции и ее монтажа эксфузионный (5) и реинфузионный (9) концы экстракорпорального контура асептично погружаются во флакон 400 мл со стерильным раствором 0,9% NaCl для отмывки гемосорбента от микрочастиц угля (режим насоса «на слив»). Во второй флакон 400 мл со стерильным раствором 0,9% NaCl добавляют 5000 ЕД гепарина и в режиме циркуляции гепарикизируют сорбент. Закрепляют флакон вертикально в штативе так, чтобы насадка с фильтром была внизу, и устанавливают штатив с флаконом возле больного животного так, чтобы обеспечить минимальную необходимую длину коммуникаций гемосорбционной системы.
Подключение больного животного к экстракорпоральному контуру начинают с подсоединения эксфузионной магистрали к канюле вазакана или катетера, установки скорости перфузии 10-30 мл в мин. Убедившись в свободной перфузии крови, после контроля на попадание воздуха в экстракорпоральный контур реинфузионную магистраль подключают к реинфузионной канюле или катетеру. Зажимом на магистрали подачи раствора стабилизатора устанавливают оптимальную скорость его подачи в контур (40-60 кап в мин). После заполнения всего экстракорпорального контура кровью устанавливают предельно допустимую рабочую скорость перфузии 30-50 мл/мин.
Длительность гемосорбции определяют объемом перфузии через массообменник и составляет 1,5-2,5 ОЦК. Величина ОЦК в волемически стабильном состоянии животного равняется 0,08 массы тела (для самцов) и 0,07 массы тела (для самок).
Завершение операции экстракорпоральной гемокоррекции состоит в том, что за 10-15 мин до предположительного окончания гемосорбции прекращают подачу стабилизирующего раствора в эксфузионную магистраль. По истечении этого времени отсоединяют эксфузионную магистраль от больного животного. Аппарат работает в режиме «возврата» крови из магистралей экстракорпорального контура больной собаке.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность гемосорбции и снизить степень риска кровотечений и кровоизлияний, исключить тромбирование в системе гемосорбции.