УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ МЕЖСТВОРЧАТЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
DEVICE FOR MEASUREMENT OF INTERFLAP TRIANGLES OF AORTIC VALVE

Предлагаемое устройство относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для выполнения реконструктивных операций на аортальном клапане (АК), восходящем отделе аорты путем интраоперационного измерения размера межстворчатых треугольников АК.
Хирургическая коррекция аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой аорты и расслоением восходящей части аорты и дуги до сих пор остается актуальной проблемой (1). При наличии данной патологии створки АК до 85% остаются сохранными, т.е. хорошего качества (2). Учитывая это, интерес к клапансберегающим операциям растет с каждым годом. Эти операции сопровождаются относительно невысоким риском и дают хорошие отдаленные результаты (3). Согласно современным исследованиям в области хирургии восходящей аорты, помимо уже известных причин развития аортальной регургитации, таких как расширение синотубулярного гребня, потеря опоры комиссур, расширение межстворчатых треугольников является одной из главных причин неполного смыкания створок АК и увеличения диаметра фиброзного кольца (ФК) АК, что влечет за собой клинику хронической сердечной недостаточности (ХСН): одышку, отеки, учащенное сердцебиение (тахикардия), быструю утомляемость. При выполнении реконструкции корня аорты с сохранением АК созрела необходимость учитывать углы межстворчатых треугольников, расположенных у вершины между двумя створками АК, которые в норме имеют строго определенные размеры и пропорции (4). На сегодняшний день не существует критериев, регламентирующих тактику выбора и технику проведения операции реимплантации с учетом наличия расширения ФК АК, недостаточности АК, расширения межстворчатых треугольников.
Заявителями аналогов, относящихся к измерению межстворчатых треугольников АК, не выявлено.
Задачи:
Обеспечение четкого инструментального интраоперационного измерения углов межстворчатых треугольников АК с целью определения дальнейшей тактики хирургической коррекции диаметра ФК АК при наличии его расширения; воссоздание достаточной площади соприкосновения всех створок АК с целью устранения регургитации на АК во время смыкания за счет точного определения степени увеличения диаметра ФК АК; устранение симптомов сердечной недостаточности.
Сущностью предлагаемого изобретения является то, что для измерения углов межстворчатых треугольников АК предложены два равнобедренных треугольника с рабочими углами у вершин соответственно 60° и 90° и размерами боковых сторон соответственно 1,0 см, имеющими толщину 1,0-2,0 мм, причем сторона треугольника, обращенная своей рабочей поверхностью к поверхности межстворчатых треугольников АК, вогнута под углом 15° для более плотного прилегания к стенкам выводного тракта левого желудочка. Все грани треугольников заовалены. Треугольники жестко закреплены на стержнях длиной 2-3 см и расположены с противоположных сторон заодно с ними выполненной рифленой ручки, причем стержни изогнуты под острым углом относительно продольной оси ручки в противоположном относительно друг друга направлении. Устройство выполнено из биоинертного материала.
Согласно последним исследованиям для выполнения успешной клапансберегающей операции выявлены две категории расширения ФК АК. При наличии угла у вершин межстворчатых треугольников АК 60° и меньше ФК АК не является расширенным и не требует вмешательства непосредственно на ФК АК. В случае умеренного расширения межстворчатых треугольников АК, а именно с углом у вершины от 60° до 90°, необходимо выполнение вмешательства на ФК АК с целью уменьшения его диаметра. При наличии угла у вершины больше 90° рекомендован отказ от вмешательства на ФК АК в связи с выраженным расширением ФК АК. В последней ситуации рекомендована только клапанзаменяющая операция в связи с запущенностью заболевания. Весь вышеперечисленный алгоритм с использованием предлагаемого устройства позволяет быстро и четко дифференцировать пациентов в зависимости от того, кому требуется и не требуется вмешательство на ФК АК (4). При этом необходимо учитывать то, что измерение межстворчатых треугольников выполняют во время основного этапа операции, а именно в момент консервации сердца, где временной фактор приобретает особое значение на принятие решения.
Технический результат заключается в обеспечении сужения диаметра ФК АК, устранении регургитации на АК, минимизации клинических симптомов ХСН за счет того, что устройство позволяет интраоперационно измерить точные углы у вершин межстворчатых треугольников и обоснованно подобрать размер сосудистого протеза.
Для лучшего понимания сущности устройство схематически представлено на фиг. 1 - общий вид устройства для измерения межстворчатых треугольников аортального клапана, где 1 - треугольники: а) с углом у вершины 60°, б) с углом у вершины 90°, 2 - стержни к треугольникам, 3 - рифленая ручка (длиной 8-10 см).
Применяют устройство следующим образом: выполняют доступ к АК. Далее, держа за ручку 3, погружают рабочую часть устройства (треугольник 1) с углом у вершины 60° на стержне 2 в полость корня аорты между двумя смежными створками АК, чтобы обеспечить плотное прилегание устройства к межстворчатым треугольникам. В случае соответствия углов у вершин, а следовательно, и полного соответствия граней измерителя со сторонами межстворчатых треугольников, выполняют реконструктивную операцию, при которой проксимальную часть протеза выбирают того же диаметра, что и ФК АК. Если угол у вершин межстворчатых треугольников АК больше заданного угла измерителя, во-первых, производят замену на другой треугольник, а именно на равнобедренный треугольник с углом у вершины 90°, во-вторых, используют сосудистый протез по формуле «диаметр ФК АК минус 2 мм». Если же угол у вершин межстворчатых треугольников больше 90° - отказ от клапансберегающей операции в пользу клапанзаменяющей.
Устройство апробировано на 27 пациентах (16 мужчинах, 11 женщинах, средний возраст 49±14 лет), которые были подвергнуты реимплантации АК в течение 2 лет.
Пример 1. Больной А., 61 год, поступил с жалобами на одышку при выполнении минимальной физической нагрузки. Из анамнеза известно, что болеет около 6 лет. На эхокардиографии отмечается аневризма корня аорты, увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия. Размер аорты на уровне синусов Вальсальвы 55 мм, выраженная недостаточность АК, размер ФК АК 26 мм. Интраоперационно: выделили корень аорты, иссекли синусы Вальсальвы, восходящую аорту. Далее завели устройство для измерения межстворчатых треугольников аортального клапана в полость корня аорты между двумя смежными створками АК той рабочей частью, на стержне которой закреплен равнобедренный треугольник с углом у вершины 60°. Произвели измерение всех углов у вершин межстворчатых треугольников при плотном прикладывании треугольника к ним - углы сопоставимы. Далее измерили ФК АК путем введения устройства для интраоперационного измерения диаметра фиброзного кольца аортального клапана и формирования проксимальной части сосудистого протеза для выполнения реконструкции корня аорты (патент №2554222 от 27 мая 2015 года, далее «Измеритель») в выводной тракт левого желудочка на уровне ФК АК при условии плотного прилегания последнего к ФК АК. Размер измерителя соответствует 26 мм. Затем взяли сосудистый протез, соответствующий измеренному диаметру ФК АК у данного пациента. ФК АК изнутри кнаружи прошили П-образными нитями из полиэстера для фиксации проксимальной части сосудистого протеза диаметром 26 мм к основанию корня аорты. Далее зафиксировали АК внутри сосудистого протеза. После операции на эхокардиографии функция АК удовлетворительная, регургитации нет. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Отдаленный результат - пациент осмотрен через год после операции, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, АК работает удовлетворительно, регургитации нет.
Пример 2. Больной Н., 64 года, поступил с жалобами на одышку при выполнении минимальной физической нагрузки. Из анамнеза известно, что болеет около 3 лет. На эхокардиографии отмечается увеличение размеров левого желудочка, левого предсердия, аневризма корня аорты. Размер аорты на уровне синусов Вальсальвы 60 мм, выраженная недостаточность АК, размер ФК АК 29 мм. Интраоперационно: выделили корень аорты, иссекли синусы Вальсальвы, восходящую аорту. Далее завели устройство для измерения межстворчатых треугольников АК в полость корня аорты между двумя смежными створками АК той рабочей частью, на стержне которой закреплен равнобедренный треугольник с углом у вершины 60°. Произвели измерение всех углов у вершин межстворчатых треугольников при плотном прикладывании треугольника к ним - углы несопоставимы. Далее ввели для измерения второй равнобедренный треугольник с углом у вершины 90° - углы сопоставимы, таким образом, из типовых размеров треугольников подобрали тот, который точно соответствует углам у вершин всех межстворчатых треугольников. Далее измерили ФК АК путем введения измерителя в выводной тракт левого желудочка на уровне ФК АК при условии плотного прилегания последнего к ФК АК. Затем взяли сосудистый протез и прошили его проксимальную часть нитью из полиэстера в горизонтальном направлении, при этом на измерители размером 27 мм сузили проксимальную часть сосудистого протеза до 27 мм (на 2 мм меньше измеренного размера диаметра ФК АК у данного пациента). ФК АК изнутри кнаружи прошили П-образными нитями из полиэстера для фиксации проксимальной части сосудистого протеза к основанию корня аорты. Далее зафиксировали АК внутри сосудистого протеза. Таким образом, получили присборивание ФК АК. После операции на эхокардиографии функция АК удовлетворительная, регургитации нет, размер левого желудочка уменьшился. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Отдаленный результат - пациент осмотрен через полгода после операции, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. Функция АК удовлетворительная, регургитации нет.
Сссылки
1. Erbel R, Aboyans V, Boileau С, Bossone Е, Di Bartolomeo R, Evangelista A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. Eur Heart J. 2014; 35: 2873-926.
2. David ТЕ, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617-621.
3. David ТЕ, Feindel CM, Webb GD. et al. Aortic Valve Preservation in Patients With Aortic Root Aneurysm: Results of the Reimplantation Technique Ann Thorac Surg 2007; 83: 732-735.
4. Contino M, Mangini A, Lemma MG, Romagnoni C, Zerbi P, Gelpi G et al. A geometric approach to aortic root surgical anatomy. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Feb 26.