СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА
METHOD OF TREATING GANGLIONS OF UPPER AND MIDDLE ONE-THIRD OF HUMERUS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления структуры костной ткани при лечении костных кист, опухолей и опухолеподобных заболеваний с обширными участками поражения.
Наиболее близким аналогом является аппаратный способ лечения кистозных образований длинных трубчатых костей (Андреев П.С., Скворцов А.П., патент РФ №2307611 от 21.11.2005).
Недостатки способа: способ недостаточно эффективен или неэффективен при обширных поражениях кости, сохранение кортикальной стенки может привести к рецидиву и не обеспечивает достаточной радикальности при удалении кистозных образований, особенно возникших в результате опухолевого или опухолеподобного процесса. Значительная одномоментное укорочение сегмента при осуществлении данной технологии при обширных дефектах может привести к декомпенсации кровотока. При данной технологии в случае больших участков поражения возможны проблемы при образовании костного регенерата, при этом позитивная роль сохраненной кортикальной стенки может оказаться сомнительной.
В основу изобретения положена задача разработать радикальный способ лечения обширных, достигающих до 1/2-2/3 протяженности длины сегмента, кист, опухолей и опухолеподобных заболеваний при помощи компрессионно-дистракционного аппарата за счет использования аутотрансплантата из того же сегмента кости, взятого в пределах здоровых тканей. Сомнительные участки опухоли при этом подлежат радикальному удалению, что исключает возможность рецидивов.
Технический результат: повышение эффективности способа, улучшение функциональных исходов, восстановление полноценной структуры кости после обширных резекций кист, опухолей и опухолеподобных заболеваний.
При выполнении предлагаемого способа достигают наиболее полного и полноценного ремоделирования кости, восстановления длины сегмента при сохранении функции смежных суставов.
Это достигается путем проведения спиц Киршнера в поперечном направлении через эпифиз (головку) и дистальную треть плеча с фиксацией соответственно в полукольце и кольце аппарата для чрескостного остеосинтеза, соединенных стержнями с сохранением свободы движений в локтевом и плечевом суставе, продольного латерального разреза кожи с полным циркулярным удалением кисты или костной опухоли, при этом образуется цилиндрическая полость, края которой представлены надкостницей, создания ложа в виде углубления в проксимальном отломке плеча, проведения через проксимальный край дистального сохраненного участка кости 2 спиц с напаем или фиксации его через поперечные отверстия в кортикальной стенке загибами на спицах в виде крючка, выведения в проксимальном направлении по оси резецированного плеча свободных концов спиц через подготовленное углубление латерально над большим бугорком, фиксации их с целью последующей продольной тракции к винтовым стержням-тягункам по типу «спиц-вожжей», предназначенных для продольной тракции относительно верхнего полукольца, выполнения узким остеотомом компактотомии плечевой кости в поперечном направлении, отступая от свободного края дистального отломка плеча не менее 2 см с сохранением связи мобилизованного отломка с надкостницей и мягкими тканями, зашивания раны, проведения в послеоперационном периоде, начиная с 7-10 дня, дистракции дистального мобилизованного отломка в проксимальном направлении с нарастающим дозированным темпом от 1 мм в течение первых 2 недель и далее до 3-5 мм в сутки до полного замещения образовавшегося дефекта, фиксации перемещенного отломка в проксимальном отделе плеча до полной костной перестройки регенерата, последующей дистракции в обычном режиме до восстановления длины сегмента.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят спицы с перекрестом через головку и нижнюю треть плеча, фиксируют в соединенных между собой соответственно полукольцевой и кольцевых опорах аппарата наружной фиксации. Осуществляют наружный линейный доступ по длине сегмента на всем протяжении пораженного участка и дистальнее его, в глубине раны поперечно в пределах здоровых тканей рассекают плечевую кость, полностью удаляя пораженный участок, при этом сохраняют надкостницу в виде футляра с образованием полости цилиндрической формы. В проксимальном отломке плеча после удаления опухоли создают ложе в виде углубления. Через проксимальный край дистального сохраненного здорового участка кости проводят 2 спицы с напаем или загибом в виде крючка, в проксимальном направлении по оси резецированного плеча выводят свободные концы спиц через подготовленное углубление латерально над большим бугорком, где фиксируют с целью последующей продольной тракции к винтовым стержням-тягункам, закрепленным к верхнему полукольцу. Выполняют узким остеотомом компактотомию плечевой кости в поперечном направлении, отступая от свободного края дистального отломка плеча не менее 2 см, сохраняют связь мобилизованного отломка с надкостницей и мягкими тканями, рану зашивают. В послеоперационном периоде, начиная с 7-10 дня, проводят дистракцию дистального мобилизованного отломка в проксимальном направлении с нарастающим дозированным темпом от 1 мм в течение первых 2 недель и далее до 3-5 мм в сутки до полного замещения образовавшегося дефекта, затем перемещенный отломок фиксируют в проксимальном отделе плеча до полной костной перестройки регенерата. Для удобства больного обычно тракционные спицы удаляют, а фиксацию отломка осуществляют при перемонтаже аппарата спицами, проведенными в поперечном направлении через перемещенный проксимально отломок и закрепленными на кронштейнах к проксимальному полукольцу. При наличии укорочения проводят на необходимую величину дистракцию в обычном режиме до восстановления длины сегмента.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Б-й В., 14 лет. История болезни №147. Поступил в клинику с диагнозом остеобластокластома левого плеча. Больной оперирован по разработанному способу. Проведены по 3 спицы с перекрестом через головку и нижнюю треть плеча, фиксировали в соединенных между собой соответственно полукольцевой и кольцевых опорах аппарата наружной фиксации, при этом кольцевая опора в дистальном отделе плеча установлена в надмыщелковой области плеча для свободы движений в локтевом суставе, а дистально проведенные спицы фиксированы на кронштейнах. Осуществили продольный наружный линейный доступ на всем протяжении пораженного участка и дистальнее его на 4 см. В глубине раны пилкой Джигли, остеотомом и частично кусачками Листона поперечно в пределах здоровых тканей рассекли плечевую кость, полностью удален пораженный участок в виде костного цилиндра, при этом надкостница сохранена в виде футляра с образованием полости цилиндрической формы. Проксимально опухоль проникала в зону роста. Препарат взят на гистологическое исследование с последующей верификацией диагноза остеобластокластомы плеча. В проксимальном отломке плеча после удаления опухоли создали ложе в виде углубления. Через проксимальный край дистального сохраненного здорового участка кости провели 2 спицы с напаем, свободные концы спиц вывели в проксимальном направлении по оси резецированного плеча через подготовленное углубление латерально над большим бугорком, не вступая в конфликт с акромиальным отростком лопатки. Концы спиц фиксированы с целью последующей продольной тракции к винтовым стержням-тягункам, закрепленным к верхнему полукольцу с помощью стержней и вынесенной проксимально планкой с отверстиями. Выполнили узким остеотомом по периметру рассечение плотного кортикального отдела - компактотомию - плечевой кости в поперечном направлении, отступив от свободного края дистального отломка плеча на 3 см дистальнее, сохранив при этом связь мобилизованного отломка с надкостницей и мягкими тканями. Для мобилизации отломка использовали костодержатель, который позволил завершить осторожными ротационными и раскачивающими движениями надлом кортикального отдела кости по линии воздействия остеотома. Рана зашита. В послеоперационном периоде, начиная с 7 дня, начали дистракцию дистального мобилизованного отломка в проксимальном направлении по 1 мм в течение первых 2 недель с последующим постепенно нарастающим дозированным темпом 3 до 5 мм в сутки до полного замещения образовавшегося дефекта. Затем выполнили перемонтаж аппарата с фиксацией перемещенного отломка в проксимальном отделе плеча 2 спицами, проведенными в поперечном направлении через перемещенный отломок, дана дозированная дистракция в стандартном режиме (1 мм в сутки) с компенсацией укорочения до 2 см, аппарат стабилизирован до полной костной перестройки регенерата. Общая величина замещенного фрагмента кости составила 14 см. Демонтаж аппарата провели через 5 месяцев после операции, достигнута полное ремоделирование кости. С профилактической целью больной пользовался съемным ортезом еще в течение 4 месяцев. Движения в плечевом и локтевом суставах полностью восстановлены. Больной осмотрен через 4 года. Рецидива опухоли нет. Движения в смежных суставах без ограничений, укорочения оперированного плеча нет.
Пример 2. Больная Ч., 9 лет. История болезни №1654. Поступила с диагнозом Аневризмальная киста левого плеча. Ранее лечилась методом промывания, проведено 2 этапа, улучшения не наступило, отмечено прогрессирование кисты. Длина плечевых костей с обеих сторон одинаковая. Оперирована по разработанному способу. Проведены спицы с перекрестом через головку и дистальный отдел плеча с фиксацией в полукольцевой и кольцевой опорах аппарата наружной фиксации. Продольным наружным линейным доступом на всем протяжении пораженного участка и дистальнее его на 2,5 см обнажена пораженная вздутая плечевая кость. Плечевая кость по границе кисты в проксимальном и дистальном отделе поперечно рассечена с радикальным удалением всего пораженного участка цилиндрической (или, условно говоря, усеченно конической) формы, при этом надкостница сохранена в виде футляра. Препарат взят на гистологическое исследование с последующей верификацией дооперационного диагноза. В проксимальном отломке плеча после удаления опухоли создали ложе в виде углубления, в центральной части основанием которого явилась зона роста. Через проксимальный край дистального сохраненного здорового участка плечевой кости провели 2 спицы с загибом в виде крючка, при этом загнутые части крючков сформировали зацеп при проведении в отверстия, поперечно просверленные через край кортикальной части дистального отмломка, отверстия при этом располагались на противоположных стенках. Свободные концы спиц вывели в проксимальном направлении по оси резецированного плеча через подготовленное углубление тотчас над большим бугорком латерально. Концы спиц фиксированы с целью последующей продольной тракции к винтовым стержням-тягункам, закрепленным к верхнему полукольцу на кронштейнах. Узким остеотомом выполнили, отступив от свободного края дистального отломка плеча на 2 см дистальнее, рассечение по периметру плотного кортикального отдела плечевой кости (компактотомию) в поперечном направлении с последующим надломом образовавшегося цилиндрического участка кости. При этом сохранена связь мобилизованного отломка с надкостницей и мягкими тканями, а сам он оставлен на своем месте. Рана зашита. В послеоперационном периоде, начиная с 10 дня, начали дистракцию дистального мобилизованного отломка в проксимальном направлении по 1 мм в течение первых 2 недель с последующим постепенно нарастающим дозированным темпом от 3 до 5 мм в сутки до полного замещения образовавшегося дефекта, дополнительная дистракция не потребовалась. Больная выписана на амбулаторное лечение. При поступлении в стационар через 1 месяц амбулаторного лечения спицы-тягунки удалены, при этом фиксации проксимально перемещенного отломка не потребовалось ввиду наступившей консолидации. Общая величина замещенного фрагмента кости составила 9 см. Демонтаж аппарата провели через 4,5 месяца после операции, достигнута полное ремоделирование кости. Использовала съемный ортез на время посещения школы в течение 3 месяцев. Осмотрена через 3 года после операции. Движения в плечевом и локтевом суставах полностью восстановлены, укорочение сегмента не превышает 0,5 см, рецидива кисты нет, в структуре кости четко прослеживается компактный слой и костно-мозговой канал. Результат оценен как отличный.
Пример 3. Б-й К., 7 лет. История болезни №1181. Поступил в клинику с диагнозом фиброзная дисплазия правого плеча. Проведены спицы с перекрестом через проксимальный эпифиз и дистальный метафиз плеча, фиксированы в соединенных между собой стержнями полукольцевой и кольцевых опорах аппарата наружной фиксации. Наружным линейным доступом от шейки до надмыщелковой области плеча поперечно в пределах здоровых тканей рассечена плечевая кость и полностью удален пораженный участок плеча цилиндрической формы с истонченными стенками длиной 11 см, при этом образовалась полость, стенки которой представлены надкостницей в виде футляра. В проксимальном отломке плеча сформировано ложе в виде углубления. Через проксимальный край дистального сохраненного здорового участка кости проведены 2 спицы с загибом в виде крючка, в проксимальном направлении по оси резецированного плеча выведены свободные концы спиц через подготовленное углубление латерально над большим бугорком, где фиксированы к винтовым стержням-тягункам, закрепленным к верхнему полукольцу. Выполнена узким остеотомом компактотомия плечевой кости в поперечном направлении, отступая от свободного края дистального отломка плеча на 2,5 см, при этом сохранена связь мобилизованного отломка с надкостницей и мягкими тканями, рана зашита. В послеоперационном периоде с 8 дня начата дистракция дистального мобилизованного отломка в проксимальном направлении дозированным темпом от 1 мм в течение первых 2 недель и далее в нарастающем темпе до 3-5 мм в сутки. На 40-й день ввиду нарушения технологии тракции с незаконченным заполнением дефекта выявлено прорезывание спиц, тянущих отломок. Выполнен перемонтаж аппарата с проведением закрыто 2 спиц в напаем в необходимом направлении, что стало возможным технически из-за уже достигнутого перемещения отломка. Тракция перемещаемого фрагмента продолжена до полного замещения образовавшегося дефекта, отломок фиксирован в проксимальном отделе плеча до полной костной перестройки регенерата с компенсацией укорочения до 1,5 см. Аппарат демонтирован через 5 месяцев после операции при полном восстановлении структуры кости. Осмотрен через 3,5 года после операции. Движения в плечевом и локтевом суставе со стороны операции полностью сохранены, рецидива патологического процесса нет, структура кости полноценная, укорочения нет.
Всего выполнено 7 операций по предложенному методу.
Во всех случаях достигнуто полное ремоделирование плечевой кости с восстановлением нормальной ее структуры, образованием компактного слоя и костно-мозгового канала. Ни в одном случае рецидива заболевания не наступило. Лишь в 2 случаях отмечено укорочение, не превышающее 1 см. У всех больных полностью восстановлены движения в локтевых и плечевых суставах на оперированной конечности.
Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет радикально удалить обширные костные кисты и новообразования кости, заместить костный дефект несвободной полноценной костной тканью из этого же функционального сегмента. Способ эффективен при активно протекающих дистрофических, аневризмальных кистах, костной деструкции в результате фиброзной дисплазии, остеобластокластомы. При применении способа не требуются дополнительные доступы для взятия значительных запасов аутотрансплантатов, которые в этом случае остаются все-таки свободными, что удлиняет сроки их перестройки, а сохранение стенок опухоли даже после их соответствующей обработки оставляет возможность рецидивирования. При предлагаемом способе снимается риск от применения аллотрансплантатов. Данный способ является функциональным, движения в смежных суставах возможны сразу же после операции.