Способ повышения эффективности лечения больных туберкулезом
METHOD OF INCREASING THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для повышения эффективности лечения больного туберкулезом.
Соблюдение принципа отечественной медицины лечить больного, а не болезнь, отражает объективно существующую связь между психоэмоциональным статусом больного и его заболеванием. В эпоху химиотерапии при лечении больных туберкулезом главное внимание уделяется медикаментозным методам, личностные же и индивидуальные психоэмоциональные факторы в построении стратегии лечения и реабилитации учитываются существенно в меньшей степени. В единичных исследованиях установлена связь между состоянием психоэмоциональной сферы больного туберкулезом и течением заболевания [Стрельцов В.А., Баранова В.Г., Столбун Ю.В. Необходимость оценки психологического статуса больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №5. - С. 176-177; Филиппова Т.П. Патогенетически направленная коррекция адаптационных реакций организма в лечении впервые выявленных больных с вторичными формами туберкулеза легких. Автореф. дис. доктор. - М. - 2008. 28 с.]. Между тем специфическая антибактериальная терапия не всегда является залогом успеха в лечении больных туберкулезом [Шилова М.В. Организация противотуберкулезной помощи в России и пути модернизации организационно-методического управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом в современных эпидемических и социально-экономических условиях // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С. 236-237]. Низкую эффективность лечения трудно объяснить только формированием лекарственной устойчивости возбудителя или неправильной терапией. Значительное влияние при этом имеет нарушение больными режима лечения вследствие отсутствия у них приверженности лечению. Истинные причины низкой приверженности остаются нераспознанными и нередко опровергают современные терапевтические методики. В частности остаются неясными психологические мотивы отказа больных от лечения.
Приверженность лечению или степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями рассматривается очень часто в современной медицине как проблема комплаенса (от англ. patient compliance) и является одним из основных принципов лечения в настоящее время. Многие больные туберкулезом не всегда выполняют непонятные им рекомендации на протяжении длительного времени, что ведет к нарушению режимов лечения, и тем самым, снижению его эффективности [Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. - М.: Нью-Терра. - 2011. - 216 с.]. На формирование приверженности лечению оказывают влияние факторы, связанные с психологическими особенностями личности больного, клинической картиной заболевания (форма, длительность осложнения, рецидивы заболевания), характером отношений с родными и близкими, результатами лечения, уровнем компетентности медицинского персонала и организации оказания медицинской помощи. Известно, что при повышении приверженности эффективность лечения больных возрастает на 30-40% [Кравченко С.С. Проблема повышения комплаентности пациентов во фтизиатрии, 20.01.11. URL: www.spellsystems.ru].
В связи с этим является актуальным внедрение во фтизиатрическую практику методов коррекции режима химиотерапии с учетом состояния приверженности больного лечению с целью повышения сотрудничества с медицинским персоналом, что в конечном итоге усиливает контроль лечения и повышает эффективность реабилитации.
Известны методы определения комплаенса, такие как метод рибофлавинового маркера, когда к исследуемому препарату и к плацебо добавляли рибофлавин и проводили экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым осуществляли контроль приема назначенных препаратов [Крупицкий Е.М., Борцов А.В. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии // Обозрение психиатр. и мед. психол. 2005; 2 (1)]. У больных шизофренией использовали шкалу установки на лечение DAI (Disease Attitude Inventory) [Hogan T et al. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity // Psychol. Med. - 1983. - №13. - P. 177-183].
За прототип взят способ повышения эффективности лечения в зависимости от уровня и методов информационно-образовательной работы среди больных туберкулезом [Пьянзова Т.В. Влияние информационно-образовательной работы с впервые выявленными больными туберкулезом на эффективность лечения // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №10. - С. 32-36]. Исследовали психологический статус стандартизированным методом исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981], представляющий собой модификацию Миннесотского многоаспектного личностного опросника (ММР1) [Собчик Л.Н., 2001] и выявляли усредненный профиль по Уэлшу, затем по специальной системе определяли уровень потенциала преодоления болезни у больных впервые выявленным туберкулезом легких. В зависимости от уровня потенциала выявляли лиц с высокой и низкой приверженностью лечению еще до начала химиотерапии и с целью повышения эффективности лечения применяли систему информационно-образовательного воздействия.
Недостатком известного способа является то, что, во-первых, известный способ технически сложный, содержит сложные вопросы, ответы на которые требуют достаточно высокого уровня интеллекта, отсутствующего у большинства обездоленных, социально-дезадаптированных больных туберкулезом.
Во-вторых, способ рекомендован и апробирован только для больных впервые выявленным туберкулезом легких.
В-третьих, известный способ предусматривает применение для повышения эффективности лечения путем повышения приверженности только систему информационно-образовательного воздействия.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения больных туберкулезом, за счет определения степени приверженности больного лечению с целью дальнейшей коррекции лечения.
Технический результат достигается тем, что определяют степень приверженности больного лечению, путем его анкетирования, которое проводят в начале основного курса лечения, путем определения стена, прогнозируют состояние приверженности и при неблагоприятном прогнозе проводят коррекцию режима химиотерапии путем изменения методов введения этиотропных препаратов с назначением преимущественно парентерального и ингаляционного способа, назначения иммуномодулятора Циклоферон и методов психотерапевтического воздействия.
В начале основного курса химиотерапии проводится определение степени приверженности лечению путем использования тест-анкеты из 80 вопросов, подсчета баллов по положительным ответам из указанных 35 и по отрицательным ответам из 30 указанных вопросов, перевода суммы «сырых» баллов в стены с последующим прогнозированием состояния приверженности больного. При неблагоприятном прогнозе проводится коррекция режима химиотерапии путем изменения методов введения этиотропных препаратов с назначением преимущественно парентерального и ингаляционного способа с целью усиления контроля лечения и повышения мотивации пациента, назначения иммуномодулятора Циклоферон и методов психотерапевтического воздействия.
Изначально проводится опрос по разработанной анкете (Приложение 1), которая составлена таким образом, чтобы выявить не только объективные факторы, мешающие лечению, например, побочное действие лекарств, или не сложившийся профессиональный контакт с медперсоналом, но и дать оценку субъективным факторам, которые препятствуют лечению, таким как стресс, фрустрация, стигматизация, внушаемость, пристрастие к алкоголю. Анкета содержит 80 вопросов, предназначена для самостоятельного заполнения больными при их добровольном согласии на тестирование. Вначале анкеты в кратком вступлении больной вводится в ситуацию опроса и стимулируется его интерес к общению. Вопросы простые и доступные по смыслу и технике заполнения. К середине опроса вместе с активизацией внимания и интереса респондентов увеличивается сложность и острота вопросов, используются психологические приемы, активизирующие внимание больного.
Язык анкеты свободен от частых клише, газетных штампов, стереотипных оборотов, приближен к разговорной речи больных туберкулезом, учитывает преобладание социально-дезадаптированных лиц и оперирует ситуациями, достаточно близкими и понятными респондентам. Респондент не решает в ходе анкетирования сложных задач, отнимающих у него много времени, поэтому количество вопросов ограничено - 80, а ответы на них требуют не более 20-25 минут.
При оценке результатов опроса изначально анализируется искренность, или достоверность ответов респондентов, их установка на сотрудничество с медицинским персоналом. 15 вопросов анкеты составляют шкалу искренности пациентов и в случае набора 10 и более баллов по этой шкале результаты не учитываются и с больным проводятся отдельные беседы-тренинги. В остальных случаях далее определяется степень приверженности лечению, включающая 35 вопросов анкеты с положительными и 30 вопросов с отрицательными ответами, составляющие «сырые» баллы, по которым выделяют стены. При сумме от 35 и выше баллов - 1 и 2 стены, отмечается неудовлетворительная приверженность лечению; склонность к частым нарушениям больничного режима, отсутствие эффекта лечения, частые рецидивы и обострения. При сумме 16-34 баллов - 3-5 стены, отмечается удовлетворительная приверженность лечению; в экстремальных ситуациях умеренные нарушения больничного режима, плохие результаты терапии, редкие рецидивы и обострения. При сумме 4-15 баллов - 6-8 стены, определяется хорошая приверженность лечению; возможны единичные кратковременные нарушения больничного режима в экстремальных ситуациях, низкая вероятность рецидивов и обострений. При сумме до 3 баллов - 9-10 стены, отмечается высокая приверженность к лечению; низкая вероятность нарушений больничного режима, высокая эффективность лечения.
Следующим этапом является диагностика факторов: стресс, фрустрация, внушаемость, пристрастие к алкоголю, социально-психологический статус, побочные реакции на лечение, отсутствие эффекта лечения, не сложившиеся взаимоотношения с мед. персоналом и экономическое неблагополучие. Для определения данных факторов выделены 10 шкал вопросов с положительными или отрицательными ответами.
В процессе анкетирования и последующих бесед реализуется «сценарий», представляющий собой своеобразный психофизиологический тренинг больного. Известно, что согласно закону апперцепции, понимание испытуемым вопросов происходит опосредованно, путем пропускания их сквозь призму личного опыта, вызывающего индивидуальные ответные реакции и их дифференциальные различия, учитывается влияние социокультурного фактора и социально-психологические особенности пациента. Таким образом, отношение больного к себе и своему лечению может изменяться, что влияет на степень его приверженности.
На заключительном этапе определяется прогноз приверженности лечению с учетом стенов. При неблагоприятном прогнозе (1-5 стен) проводится коррекция режима химиотерапии путем изменения методов введения этиотропных препаратов с назначением преимущественно парентерального и ингаляционного способа с целью усиления контроля лечения и повышения мотивации пациента, назначения иммуномодулятора Циклоферон и методов психотерапевтического воздействия.
Примеры клинического использования.
Пример 1. Мужчина 24 лет, студент, поступил в клинику с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом в нижней доле левого легкого в фазе распада, МБТ+. После установления диагноза и назначения лечения выполнена оценка степени приверженности лечению согласно предлагаемой методике, которая оказалась в пределах 20 баллов - 5 стен. Установлена удовлетворительная приверженность и прогнозированы в экстремальных ситуациях умеренные нарушений больничного режима, плохие результаты терапии. Дальнейший анализ анкеты показал, что на снижение приверженности лечению влияют такие факторы как фрустрация и легкая внушаемость: 5 и 6 баллов соответственно. С целью психологической и медикаментозной коррекции проведены беседы, назначены седативные средства, инъекционное введение основных противотуберкулезных препаратов: изониазида и рифампицина и курс иммуномодулирующей терапии препаратом циклоферон. Повторная оценка степени приверженности лечению через 6 недель показала результаты в пределах 9 баллов - 7 стен и был установлен благоприятный прогноз с возможными единичными и кратковременными нарушениями больничного режима в экстремальных ситуациях и низкой вероятностью рецидивов и обострений. Неблагоприятные факторы приверженности больного лечению обнаружены по шкалам фрустрации и социально-экономического положения. В беседах выяснено, что студент боится быть «отчисленным» и потеряет год, что неблагоприятно скажется на экономическом положении его семьи. Беседа с родителями позволила уменьшить действие этих неблагоприятных факторов. К моменту окончания интенсивной фазы лечения зарубцевалась полость распада и прекратилось бактериовыделение. Больной выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Санаторное лечение перенесено на летний период.
Пример 2. Мужчина, 45 лет, поступил в стационар с диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Ранее неоднократно лечился по поводу туберкулеза, однако ввиду пристрастия к алкоголю прерывал курсы химиотерапии. При поступлении проведена оценка степени приверженности лечению, согласно разработанной методике (37 баллов - 2 стен). Установлен неблагоприятный прогноз. Анализ анкеты показал, что на снижение приверженности влияют такие факторы как фрустрация и пристрастие к алкоголю: 7 и 8 баллов соответственно. С целью повышения эффективности лечения в режиме 2Б осуществлялось инъекционное введение рифампицина, курс санационных бронхоскопий с эндобронхиальным введением изониазида и капреомицина, курс иммуномодулирующей терапии препаратом циклоферон и проведены беседы психотерапевтической направленности с привлечением психолога и нарколога. Повторная оценка приверженности лечению через 6 недель показала результаты: сумма «сырых» баллов 13-6 стен и изменен прогноз. При обследовании отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания очагов и уменьшения компонента инфильтрации, уменьшение размеров полости распада. Больной выписан с положительным результатом через 6 месяцев после прекращения бактериовыделения и рубцевания полости.
Таким образом, диагностика степени и прогноза приверженности лечению позволят своевременно назначить необходимую корригирующую медикаментозную и психотерапию, сократить длительность лечения и повысить его эффективность. Это уменьшит сроки рубцевания мелких каверн, а значит и сроки пребывания больных в стационере, предупредит образование кавернозных форм туберкулеза легких и улучшит эпидемиологическую ситуацию в регионе.
Приложение 1
Оценка приверженности по шкалам
80 пунктов опросника сгруппированы в десять шкал: стресс, фрустрация, стигматизация, внушаемость, пристрастие к алкоголю, социально-психологический статус, побочные реакции на лечение, отсутствие эффекта лечения, взаимоотношения с медперсоналом, экономическое неблагополучие. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 10, где 0 представляет высокий комплаенс по данной шкале. Все шкалы формируют два показателя: субъективные и объективные факторы, влияющие на комплаенс.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по каждой из 10 шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более низкий уровень комплаенса. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Стресс, неадекватная адаптация пациентов, обусловленная индивидуально-типовыми различиями, ведет к изменениям психофизиологических показателей и самооценок, объективно отражающих их общее психическое состояние в новых условиях противотуберкулезного стационара, ограничивает выполнение ими врачебных назначений (уклонение от приема препаратов, нарушения режима, упор на нетрадиционные методы лечения, злоупотребление алкоголем), затрудняет процесс излечения и ухудшает здоровье.
2. Фрустрация возникает у больных в стационаре и проявляется в ряде, таких эмоциональных процессов, как разочарование, тревога, раздражение, отчаяние при отсутствии быстрого наступления положительного эффекта лечения, и, хотя в состоянии фрустрации могут продолжать борьбу за получение желаемого, но, если они не знают точно, что нужно сделать для достижения успеха, фрустрация может переходить в агрессию, направленную внутрь или вовне организма.
3. Стигматизация - это процесс выделения больных туберкулезом среди других индивидов на основании их эпидемиологической опасности и дискриминация по отношению к ним, нарушающая привычные социальные связи, дружеские и семейные взаимоотношения, которые могут стать стойким препятствием на пути излечения таких пациентов.
4. Внушаемость - повышенная податливость по отношению к побуждениям, которые спровоцированы домочадцами, "бывалыми" соседями по палате, недоброжелателями, некритическая готовность подчиниться, склонность заражаться чужими настроениями и перенимать привычки. Повышенная внушаемость характеризует больных с относительно низким уровнем интеллектуального развития и несформированным логическим мышлением, входящим в структуру критичности. Определенные условия, такие как заболевания, стресс, дефицит времени, недостаток компетентности и групповое давление, могут провоцировать повышение степени индивидуальной внушаемости.
5. Пристрастие к алкоголю, заболевание, разновидность токсикомании, характеризующееся болезненным пристрастием к алкоголю (этиловому спирту), с психической и физической зависимостью от него и негативными последствиями, которые могут выражаться психическими и физическими расстройствами, а также нарушениями социальных отношений пациента, страдающего этим заболеванием.
6. Социально-психологический статус подразумевает личность больного не только как индивидуальность, но и как определенный социально-психологический тип, который характеризуют ментальность, социальная активность, ценностные ориентации, позиции, определяющие линию поведения в условиях конкретной социально-психологической среды противотуберкулезного стационара, в которой внешние социальные воздействия и связи трансформируются во внутренние мотивы и отношения самой личности.
7. Побочные реакции на лечение, установленные при предварительном испытании и известные уже при выпуске лекарств, не охватывают всех возможных проявлений их токсического действия и при их использовании возможны неизвестные побочные эффекты способные оказать неблагоприятное действие на комплаенс.
8. Отсутствие эффекта лечения характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий низкий показатель положительных эмоций. Его показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
9. Несложившиеся взаимоотношения с медперсоналом: когда доверие перестает быть основой отношений между врачом и больным, построенным на сотрудничестве, включающем поддержку, понимание, уважение и сочувствие.
10. Экономическое неблагополучие - это низкий социальный статус больного, не позволяющий справляться с функциями в какой-либо из сфер жизнедеятельности или нескольких одновременно. Адаптивные способности экономически неблагополучной семьи существенно снижены, процесс излечения заболевших протекает с большими трудностями.
Шкалы группируются в два показателя «субъективные факторы комплаенса» и «объективные факторы комплаенса»:
1. Субъективные факторы комплаенса
Составляющие шкалы:
- Стресс
- Фрустрация
- Стигматизация
- Внушаемость
- Пристрастие к алкоголю
2. Объективные факторы комплаенса
Составляющие шкалы:
- Социально-психологический статус
- Побочные реакции на лечение
- Отсутствие эффекта лечения
- Несложившиеся взаимоотношения с медперсоналом
- Экономическое неблагополучие
Каждый положительный или отрицательный ответ, совпадающий с ответом в таблице, соответствует 1 баллу. Преобладающие суммы баллов указывают на субъективные или объективные факторы низкого комплаенса и направления, в которых предполагается психологическая или медикаментозная помощь.