Способ коррекции реперфузионно-ишемического повреждения при резекции почки по поводу локализованного рака в условиях тепловой ишемии
METHOD OF CORRECTION OF REPERFUSION ISCHEMIC INJURY IN PARTIAL NEPHRECTOMY FOR LOCALIZED CANCER IN CONDITIONS OF THERMAL ISCHEMIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и может быть использовано в онкоурологии в целях предупреждения развития и прогрессирования острого повреждения почек после резекции почки в условиях перенесенной тепловой ишемии почки (ТИП).
Острое повреждение почек (ОПП) - прогрессивное нарастание почечной дисфункции с последующим нарушением системного гомеостаза, реализующееся за счет ренальных и экстраренальных факторов. ОПП определяется как состояние, сопровождающееся увеличением креатинина сыворотки крови в ≥ 1,5 раза от исходных значений в течение 7 дней, и/или снижением диуреза до <0,5 мл/кг/час в течение 6 часов на фоне нормоволемии (см. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2018).
Осложнения, реализующиеся по причине развития ОПП, ассоциированы с высокой летальностью, что подчеркивает необходимость своевременного начала комплекса лечебных мероприятий по коррекции ОПП. Возможность осуществления последних напрямую зависит от своевременности и точности проведенных диагностических мероприятий. Используемая в современной практике диагностика ОПП, реализуемая путем определения креатинина сыворотки крови, позволяет выявить развитие ОПП только через 48-72 часа от момента окончания оперативного вмешательства. В литературе описан способ, при помощи которого ОПП можно диагностировать уже через 16 часов после операции путем определения методом ИФА концентрации ранних маркеров ОПП (цистатин С, L-FABP и NGAL) в сыворотке крови больного (см. О.И. Кит, С.Н. Димитриади, Е.М. Франциянц, Н.Д. Ушакова. Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки. Медицинский вестник Северного Кавказа; 2018;9(3):77-83).
Основными патогенетическими механизмами формирования ОПП после резекции почки с применением методики тотальной ТИП являются ишемическое и реперфузионное повреждения. Длительно сохраняющаяся ишемия приводит к воспалительным реакциям, индуцирующим синтез профибротических цитокинов, таких как TGF-1 (transforming growth factor-1), вызывающих трансформацию ренальных эпителиальных и эндотелиальных клеток в миофибробласты с формированием тубулоинтерстициального фиброза и атрофии. В условиях гипоксии усиливается формирование гипоксантина из аденозинмонофосфата, что вызывает генерацию активных форм кислорода.
Кроме того, восстановление почечного кровотока при снятии зажима с почечной ножки приводит к активному поступлению кислорода к ишемизированным тканям почки, что способствует интенсификации процессов перекисного окисления липидов, ухудшению гемоциркуляции и нарастанию эндотоксемии. При этом наблюдается усиление лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий, основная роль в которых принадлежит циркулирующим факторам, таким как хемокины, цитокины и молекулы адгезии (ICAM-1, Р- и Е-селектины, В7-1), регулирующим проникновение нейтрофилов и макрофагов из эндотелия в гликокаликс поврежденного органа. Вместе с тем при формировании ОПП повышается концентрация ионов натрия, которые оказывают воздействие на клетки плотного пятна, вызывая артериальную вазоконстрикцию, результатом чего является снижение СКФ (см. Ю.А. Морозов, Т.В. Марченко. Патофизиологические аспекты острого почечного повреждения. Почки; 2012; 2:72-77).
Лечебный плазмаферез - метод экстракорпоральной детоксикации, заключающийся в отделении форменных элементов крови от плазмы, содержащей токсины и аутоантитела, с последующим возвращением клеток крови в кровоток и утилизацией плазмы. Данный метод оказывает ряд положительных эффектов, таких как детоксикационный (удаление токсинов, ксенобиотиков, биологически активных веществ, элиминация экзо- и эндотоксинов из клетки, деблокирование биологических систем детоксикации), реокорригирующий (снижение динамической вязкости крови при помощи удаления фибриногена, парапротеинов, глобулинов, грубодисперсных белков), иммунокоррегирующий (механическое удаление из кровяного русла аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, оптимизация моноцитарно-макрофагальной системы).
Принимая во внимание оказываемые положительные эффекты лечебного плазмафереза, применение его у больных после органосохраняющего хирургического лечения рака почки в целях предупреждения прогрессирования нарушений функционального состояния почек и связанных с ними жизнеугрожающих осложнений (гиперкалиемия, выраженный ацидоз, перегрузка жидкостью или анемия) является патогенетически обоснованным.
Технический результат данного изобретения - разработать способ коррекции реперфузионно-ишемического повреждения почек у больных после резекции почки по поводу локализованного рака почки в условиях тотальной ТИП с целью профилактики развития и прогрессирования острого повреждения почек.
Технический результат достигается тем, что на предоперационном этапе в сыворотке крови определяют концентрацию цистатина С (обозначается символом Z), а также концентрации L-FABP и NGAL, интраоперационно фиксируют продолжительность тепловой ишемии почки (ТИП, обозначается символом Y), через 16 часов после операции определяют скорость диуреза больного (обозначается символом а), концентрацию цистатина С (обозначается символом b), концентрации NGAL (обозначается символом с) и L-FABP (обозначается символом d) в венозной крови. Символом X обозначают сумму произведений а, b, с и d на соответствующие весовые коэффициенты, затем для каждого из показателей (X, Y, Z) вычисляют условное числовое значение в баллах от 0 до 1, затем по формуле α=X+Y+Z рассчитывают сумму баллов (а), где X=a*0,4+b*0,2+с*0,2+d*0,2, 0,4; 0,2; - весовые коэффициенты,
а=0, если через 16 часов после операции диурез будет составлять ≥ 70 мл/час; а=1, если через 16 часов после операции диурез будет составлять <70 мл/час;
b=0, если через 16 часов после операции прирост концентрации цистатина С крови составит <10%, b=1, если через 16 часов после операции прирост концентрации цистатина С крови составит ≥ 10%;
с=0, если через 16 часов после операции прирост концентрации NGAL крови составит <10%, с=1, если через 16 часов после операции прирост концентрации NGAL крови составит ≥ 10%;
d=0, если через 16 часов после операции прирост концентрации L-FABP крови составит <10%, d=1, если через 16 часов после операции прирост концентрации L-FABP крови составит ≥ 10%;
Y=0, если продолжительность ТИП<15 мин; Y=1, если продолжительность ТИП=15-21 мин;
Z=0, если концентрация цистатина С крови до операции составила менее чем 1000 нг/мл, Z=1, если концентрация цистатина С крови до операции составила более чем 1000 нг/мл, при значении α<3 у больного отсутствует риск развития острого повреждения почек и соответственно не требует проведения дополнительной терапии, при значении α=3 проводят инфузионную нефропротективную терапию, направленную на коррекцию объема циркулирующей крови, анемии, белково-энергетической недостаточности, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также антиоксидантную терапию, через 24 часа после хирургического лечения производят повторную оценку концентраций ранних маркеров ОПП (цистатина С, L-FABP и NGAL) в сыворотке крови, при сохранении прироста более 10% от предоперационных значений L-FABP или NGAL (также, как через 16 часов после хирургического лечения) вне зависимости от показателей цистатина С - проводят сеанс лечебного плазмафереза с использованием аппарата MCS+«Haemonetics» (США) по протоколу ТРЕ со скоростью перфузии 40-60 мл/мин, V=4800 об/мин; плазмозамещение проводят путем внутривенных инфузий растворов гелофузина, 5% альбумина, сбалансированных кристаллоидных растворов в суммарном объеме, превышающем количество эксфузированной плазмы в 2 раза в соотношении 1:1 или 2:1 в зависимости от величины гематокрита и уровня общего белка крови в режиме предиллюции, при этом объем плазмоэкстракции составляет 800-1200 мл, стабилизация крови - 4% цитрат натрия в соотношении антикоагулянт/кровь - от 1:8.
Новизна изобретения заключается в том, что своевременная диагностика реперфузионно-ишемического повреждения почек, которое по своей сути является преклинической стадией ОПП и проведение лечебного плазмафереза через 24 часа после хирургического лечения, позволяют предупредить дальнейшее развитие реперфузионно-ишемического повреждения почек с переходом в клиническую стадию ОПП и в значительной мере сократить период госпитализации и реабилитации пациента.
Изобретение «Способ коррекции реперфузионно-ишемического повреждения почек у больных после резекции почки по поводу локализованного рака в условиях тотальной тепловой ишемии почки» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях онкологического профиля, онкодиспансерах, научно-исследовательских институтах, онкологических центрах.
Данный способ был апробирован на 50 больных (29 мужчин и 21 женщина) в возрасте 62,4±5,7 лет, проходивших лечение в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ с 2018 по 2019 годы по поводу локализованного рака почки. Всем больным была выполнена лапароскопическая резекция почки с использованием стандартной методики тотальной ТИП. У 15 больных (9 мужчин и 6 женщин) выявлена преклиническая стадия ОПП, диагностированная на основании примененной предикторной модели ОПП (при α=3), 6-м из которых в послеоперационном периоде проведен лечебный плазмаферез. У всех 6 больных, после проведения лечебного плазмафереза данные за развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде отсутствовали. У 6 из 9 больных, которым лечебный плазмаферез не проводился, в течение 72 часа после оперативного вмешательства развилось ОПП.
Приводим клинические примеры использования данного изобретения:
Пример 1.
Больной Б., 1956 г.р., поступил в отделение онкоурологии РНИОИ 04.04.2019 г. с жалобами на периодические боли тупого характера в поясничной области преимущественно слева, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
При СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости от 02.04.2019 -опухоль верхне-среднего сегмента левой почки 3,3×2,7 см, активно накапливает контрастное вещество; данных за распространение опухолевого процесса не выявлено.
После проведенного обследования установлен диагноз: (С64) Рак левой почки cT1aN0M0, кл. гр. 2.
2
9
9
Лабораторные данные за 1 час до оперативного лечения: 1. Общий анализ крови от 05.04.2019: гемоглобин - 148 г/л; эритроциты - 5,13*10/л; лейкоциты - 4,57*10/л; тромбоциты - 232*10/л; СОЭ - 3 мм/час; п/яд - 8%; с/яд - 49%, моноциты - 10%; эозинофилы - 4%, лимфоциты - 29%. 2. Биохимический анализ крови от 05.04.2019: глюкоза - 6,08 ммоль/л; общий белок - 78,3 г/л; билирубин общий - 15,8 ммоль/л, мочевина 3,75 ммоль/л, креатинин 87,1 мкмоль/л.
Концентрация цистатина С крови за 1 час до операции составила 1016,8 нг/мл, концентрация NGAL - 2,4 нг/мл, концентрация L-FABP - 369,3 пг/мл.
05.04.2019 больному выполнена лапароскопическая резекция левой почки. Продолжительность ТИП: 18 минут.
Концентрация цистатина С крови через 16 часов после операции составила 1196,3 нг/мл, концентрация NGAL - 4,1 нг/мл, концентрация L-FABP - 420,4 пг/мл.
2
9
9
+
Лабораторные данные через 16 часов после операции: 1. Общий анализ крови от 06.04.2019: гемоглобин - 90 г/л; эритроциты - 4,15*10/л; лейкоциты - 6,53*10/л; тромбоциты - 322*10/л; СОЭ - 15 мм/час; п/яд - 9%; с/яд - 48%, моноциты - 8%; эозинофилы - 2%, лимфоциты - 29%. 2. Биохимический анализ крови от 06.04.2019: глюкоза - 5,6 ммоль/л; общий белок - 62,3 г/л; билирубин общий - 15,8 ммоль/л, мочевина 6,23 ммоль/л, креатинин 107,8 мкмоль/л. Концентрация ионов К от 06.04.2019 - 4,5 ммоль/л.
Произведен подсчет показателя а:
Скорость диуреза через 16 часов после операции составила 45 мл/час (45<70), следовательно а=1; прирост маркеров (цистатин С, NGAL, L-FABP) через 16 часов после операции >10%, следовательно: b=1, с=1, d=1.Х=1*0,4+1*0,2+1*0,2+1*0,2=1
Продолжительность ТИП=18 (18>15), следовательно Y=1;
Концентрация цистатина С за час до операции составила 1016,8 нг/мл (1016,8>1000), следовательно Z=1.
α=1+1+1=3
Больному начали проведение нефропротективной терапии: Альбумин 20% 100 мл в/в капельно, Монофер 500 мг +0,9% NaCl 400,0 в/в струйно, Кальция хлорид 10% 1000 мл+Инсулин 3 ЕД+Глюкоза 40% 20 мл в/в капельно, Мексидол 500 мг в/в струйно, Стерофундин 1000 мл в/в капельно.
Через 24 часа после оперативного лечения выполнен повторный забор 10 мл крови из периферической вены, определены концентрации маркеров ОПП. Концентрация цистатина С крови через 24 часа после операции составила 1231,2 нг/мл, концентрация NGAL - 4,2 нг/мл, концентрация L-FABP - 432,2 пг/мл.
2
9
9
+
Лабораторные данные через 24 часа после оперативного лечения: 1. Общий анализ крови: гемоглобин - 102 г/л; эритроциты - 4,4*10/л; лейкоциты - 7,62*10/л; тромбоциты - 308*10/л; СОЭ - 18 мм/час; п/яд - 9%; с/яд - 50%, моноциты - 9%; эозинофилы - 4%, лимфоциты - 28%. 2. Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,8 ммоль/л; общий белок - 68,7 г/л; билирубин общий - 14,2 ммоль/л, мочевина 5,45 ммоль/л, креатинин 100,7 мкмоль/л. Концентрация ионов К - 5,0 ммоль/л.
Учитывая прирост концентрации маркеров ОПП больному проведен лечебный плазмаферез по протоколу ТРЕ со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин, в качестве плазмозамещения в режиме предиллюции внутривенно капельно введено: раствор гелофузина 500 мл, раствор альбумина 5% 500 мл, стерофундин изотонический 1000 мл, объем плазмоэкстракции при этом составил 1000 мл.
По результатам ежедневного мониторинга в течение 7 дней после проведения лечебного плазмафереза клинических признаков ОПП не выявили. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки после операции.
Пример 2.
Больная Ш., 1954 г. р., поступила в отделение онкоурологии РНИОИ 26.03.2019 г. с жалобами на частое мочеиспускание, ноктурию до 3-4 раз за ночь.
При обследовании при МРТ органов брюшной полости забрюшинного пространства от 14.03.2019 - в среднем сегменте правой почки выявлена опухоль, размерами 37×28×30 мм, с распространением в периренальную клетчатку на глубину 7-8 мм; данных за распространение опухолевого процесса не выявлено.
После проведенного обследования установлен диагноз: (С64) Рак правой почки T1aN0M0, кл. гр. 2.
Лабораторные данные за час до оперативного лечения: 1. Общий
2
9
9
анализ крови от 27.03.2019: гемоглобин - 131 г/л; эритроциты - 4,82*10/л; лейкоциты - 7,63*10/л; тромбоциты - 321*10/л; СОЭ - 15 мм/час; п/яд - 6%; с/яд - 59%, моноциты - 7%; эозинофилы - 2%, лимфоциты - 26%. 2. Биохимический анализ крови от 27.03.2019: глюкоза - 5,0 ммоль/л; общий белок - 81,1 г/л; билирубин общий - 10,2 ммоль/л, мочевина 5,89 ммоль/л, креатинин 51,2 мкмоль/л.
Концентрация цистатина С крови за 1 час до операции составила 1007,6 нг/мл, концентрация NGAL - 2,5 нг/мл, концентрация L-FABP - 367,2 пг/мл.
27.03.2019 больной выполнена лапароскопическая резекция правой почки. Продолжительность ТИП: 19 минут.
Концентрация цистатина С крови через 16 часов после операции составила 1109,5 нг/мл, концентрация NGAL - 4,3 нг/мл, концентрация L-FABP-473,1 пг/мл.
2
9
9
+
Лабораторные данные через 16 часов после операции: 1. Общий анализ крови от 28.03.2019: гемоглобин - 102 г/л; эритроциты - 4,35*10/л; лейкоциты - 8,54*10/л; тромбоциты - 328*10/л; СОЭ - 19 мм/час; п/яд - 10%; с/яд - 47%, моноциты - 10%; эозинофилы - 2%, лимфоциты - 31%. 2. Биохимический анализ крови от 28.03.2019: глюкоза - 5,5 ммоль/л; общий белок - 66,3 г/л; билирубин общий - 14,2 ммоль/л, мочевина 7,32 ммоль/л, креатинин 67,3 мкмоль/л. Концентрация ионов К от 28.03.2019-5,3 ммоль/л
Произведен подсчет показателя а:
Скорость диуреза через 16 часов после операции составила 50 мл/час (50<70), следовательно а=1; прирост маркеров цистатина С, L-FABP и NGAL через 16 часов после операции >10%, следовательно: b=1, с=1, d=1.Х=1*0,4+1*0,2+1*0,2+1*0,2=1
Продолжительность ТИП=19 (19>15), следовательно Y=1;
Концентрация цистатина С за 1 час до операции составила 1007,6 нг/мл (1007,6>1000), следовательно Z=1.
α=1+1+1=3
Больной начали проведение нефропротективной терапии: Альбумин 20% 100 мл в/в капельно, Монофер 500 мг +0,9% NaCl 400,0 в/в струйно, Кальция хлорид 10% 1000 мл + Инсулин 3 ЕД + Глюкоза 40% 20 мл в/в капельно, Мексидол 500 мг в/в струйно, Стерофундин 1000 мл в/в капельно.
Через 24 часа после оперативного лечения (28.03.19) выполнен повторный забор 10 мл крови из периферической вены, определены концентрации маркеров ОПП. Концентрация цистатина С крови через 24 часа после операции составила 998,6 нг/мл, концентрация NGAL - 4,0 нг/мл, концентрация L-FABP - 360,3 пг/мл.
2
9
9
Лабораторные данные через 24 часа после оперативного лечения: 1. Общий анализ крови от 28.03.2019: гемоглобин - 102 г/л; эритроциты -5,4*10/л; лейкоциты - 6,82*10/л; тромбоциты - 302*10/л; СОЭ - 17 мм/час; п/яд - 7%; с/яд - 52%, моноциты - 6%; эозинофилы - 4%, лимфоциты - 31%. 2. Биохимический анализ крови от 28.03.2019: глюкоза - 5,5 ммоль/л; общий белок - 73,8 г/л; билирубин общий - 14,2 ммоль/л, мочевина 6,35 ммоль/л, креатинин 100,2 мкмоль/л. Концентрация ионов К+ от 28.03.2019-5,5 ммоль/л.
В комплекс лечения послеоперационного периода у данного больного плазмаферез включен не был. На 3 сутки после оперативного вмешательства диагностировали рост уровня креатинина крови более, чем на 50% (дооперационная концентрация креатинина сыворотки крови - 51,2 мкмоль/л, концентрация креатинина сыворотки крови на третьи сутки послеоперационного периода - 168,6 мкмоль/л), что указывало на развитие клинической стадии ОПП и потребовало более длительного консервативного лечения данного осложнения и, соответственно, более длительного лечения в условиях стационара. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан на 20 сутки после операции.
Пример 3.
Больной С, 1950 г. р., поступил в отделение онкоурологии РНИОИ 06.11.2018 г. с жалобами на периодические боли тупого характера в поясничной области слева.
При СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости от 05.11.2018 -опухоль среднего сегмента левой почки 4,6×3,2 см, активно накапливает контрастное вещество; данных за распространение опухолевого процесса не выявлено.
После проведенного обследования установлен диагноз: (С64) Рак левой почки cT1bN0M0, кл. гр. 2.
Лабораторные данные за 1 час до оперативного лечения: 1. Общий анализ крови от 07.11.2018: гемоглобин - 126 г/л; эритроциты - 4,93*102/л; лейкоциты - 5,58*109/л; тромбоциты - 236*109/л; СОЭ - 10 мм/час; п/яд -11%; с/яд - 46%, моноциты - 9%; эозинофилы - 5%, лимфоциты - 29%. 2. Биохимический анализ крови от 07.11.2018: глюкоза - 6,3 ммоль/л; общий белок - 72,3 г/л; билирубин общий - 14,2 ммоль/л, мочевина 4,15 ммоль/л, креатинин 106,1 мкмоль/л.
Концентрация цистатина С крови за 1 час до операции составила 1024,3 нг/мл, концентрация NGAL - 2,8 нг/мл, концентрация L-FABP - 679,6 пг/мл.
07.11.2018 больному выполнена лапароскопическая резекция левой почки. Продолжительность ТИП: 20 минут.
Концентрация цистатина С крови через 16 часов после операции составила 1391,5 нг/мл, концентрация NGAL - 5,1 нг/мл, концентрация L-FABP - 832,6 пг/мл.
Лабораторные данные через 16 часов после операции: 1. Общий анализ крови от 07.11.2018: гемоглобин - 106 г/л; эритроциты - 4,10*102/л; лейкоциты - 8,73*109/л; тромбоциты - 340*109/л; СОЭ - 20 мм/час; п/яд -11%; с/яд - 49%, моноциты - 8%; эозинофилы - 2%, лимфоциты - 30%. 2. Биохимический анализ крови от 07.11.2018: глюкоза - 5,7 ммоль/л; общий белок - 60,3 г/л; билирубин общий - 15,8 ммоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин 118,8 мкмоль/л. Концентрация ионов К+ от 07.11.2018 - 4,4 ммоль/л
Произведен подсчет показателя а:
Скорость диуреза через 16 часов после операции составила 50 мл/час (50<70), следовательно а=1; прирост маркеров (цистатин С, NGAL, L-FABP) через 16 часов после операции>10%, следовательно: b=1, с=1, d= 1. Х=1*0,4+1*0,2+1*0,2+1*0,2=1
Продолжительность ТИП=20 (20>15), следовательно Y=1; Концентрация цистатина С за час до операции составила 1024,3 нг/мл (1024,3>1000), следовательно Z=1. α=1+1+1=3
Больному начали проведение нефропротективной терапии: Альбумин 20% 100 мл в/в капельно, Монофер 500 мг + 0,9% NaCl 400,0 в/в струйно, Кальция хлорид 10% 1000 мл + Инсулин 3 ЕД + Глюкоза 40% 20 мл в/в капельно, Мексидол 500 мг в/в струйно, Стерофундин 1000 мл в/в капельно.
Через 24 часа после оперативного лечения выполнен повторный забор 10 мл крови из периферической вены, определены концентрации маркеров ОПП. Концентрация цистатина С крови через 24 часа после операции составила 1036,4 нг/мл, концентрация NGAL - 3,1 нг/мл, концентрация L-FABP - 685,4 пг/мл.
Лабораторные данные через 24 часа после оперативного лечения: 1. Общий анализ крови от 08.11.2018: гемоглобин - 104 г/л; эритроциты -4,2*102/л; лейкоциты - 7,6*109/л; тромбоциты - 315*109/л; СОЭ - 19 мм/час; п/яд - 12%; с/яд - 47%, моноциты - 9%; эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%.
2. Биохимический анализ крови от 08.11.2018: глюкоза - 5,9 ммоль/л; общий белок - 64,7 г/л; билирубин общий - 14,2 ммоль/л, мочевина 8,35 ммоль/л, креатинин 120,8 мкмоль/л. Концентрация ионов К+ от 08.11.2018 - 5,0 ммоль/л.
Учитывая незначительный прирост маркеров L-FABP и NGAL (менее 10% от предоперационных значений) через 24 часа после операции в комплекс лечения послеоперационного периода у данного больного плазмаферез включен не был. По результатам ежедневного мониторинга в течение 7 дней после хирургического лечения клинических признаков ОПП не выявили. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 9 сутки после операции.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет своевременно диагностировать развивающееся осложнение в виде острого повреждения почек у больных после резекции почки по поводу локализованного рака почки в условиях тотальной ТИП, своевременно провести патогенетическую терапию, связанную с ОПП и в значительной мере сократить период госпитализации и реабилитации.