СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно восстановительному лечению и медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой, и может быть использовано в учреждениях практического здравоохранения: стационар, поликлиника, санаторий.
Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее значимым проблемам медицины и является одним из самых частых хронических заболеваний органов дыхания. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА в разных странах составляет 8-10% среди взрослой популяции и напрямую зависит от состояния окружающей среды и антропогенной нагрузки. Медицинская и социально-экономическая актуальность проблемы определяется дальнейшим ростом заболеваемости, трудностями контроля над течением процесса, повышением смертности больных, высоким материальным ущербом, наносимым обществу (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2007; Л.М.Огородова; А.Г.Чучалин, Н.Г.Халтаев, В.Н.Амбросимов и др., 2010).
2
Известно, что лечение больных БА включает применение базисных препаратов (стероидных гормонов, бронхолитиков длительного действия, антилейкотриеновых препаратов) и симптоматических средств. Несмотря на широкое внедрение в практику документов, регламентирующих принципы лечения и профилактики БА, более чем у 80% лиц отмечается недостаточный или плохой контроль заболевания, регистрируются клинические симптомы и потребность в β-агонистах короткого действия. Кроме того, часто наблюдается отказ больных от использования гормональных препаратов. До сих пор лидерами продаж на фармацевтическом рынке уверенно остаются препараты скорой помощи, а не базисной терапии (Л.М.Огородова, А.С.Белевский, Е.С.Куликов и др., 2009; Барнас Н., 2009; Chapman K.R., Boulet L.P., Rea R.M. et all., 2008).
Приведенные аргументы служат основанием для включения дополнительных, в частности, немедикаментозных средств, способных оказать влияние на основные клинические проявления заболевания для повышения эффективности лечения такого рода больных и уменьшения лекарственной нагрузки.
Известно лечение больных бронхиальной астмой с применением аппаратной физиотерапии, методов бальнеотерапии (Немедикаментозные методы в лечении и медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой /А.Г.Малявин// Пособие для врачей/под ред. А.Г.Чучалина. - М., 2004 - 35 с.). Наиболее близким аналогом является способ лечения больных бронхиальной астмой, заключающийся в применении микроклимата сильвинитовой спелеотерапии, основным действующим фактором которой является сильвинит - порода, образованная взаимным прорастанием галита (натрия хлорида) и сильвина (калия хлорида), суммарное содержание которых в пластах соли составляет в среднем 97-98%, в небольшом количестве присутствуют соли магния.
Курс лечения в сильвинитовой спелеоклиматической камере состоит из 10 процедур, курсом 5 дней подряд два дня перерыв, продолжительностью 90 мин (Роль и место физических факторов в комплексной терапии больных бронхиальной астмой: автореф. дис. …д-ра мед. наук/ А.Г.Малявин. - М., 2004. - 41 с.). Согласно данным, приведенным в литературе, микроклимат сильвинитовой спелеокамеры у больных с различными бронхолегочными заболеваниями оказывает в той или иной мере выраженности бронходилятирующее, противовоспалительное, противоаллергическое, психорелаксирующее действие (А.Г.Малявин // Реабилитация больных с поражением бронхолегочной системы//Медицинская реабилитация (руководство) в 3 т./под ред. академика РАМН, проф. В.М.Боголюбова - 2-е изд. Доп. - М., 2007. - Т.3. - С.217-278).
Недостатками данного способа лечения являются:
1. Недостаточно активное влияние на процессы воспаления в тканях грудной клетки и болевую чувствительность.
2. Отсутствие анальгезирующего, миорелаксирующего, противоотечного, репаративного действия, что ограничивает применение метода у пациентов с сопутствующими поражениями кожи аллергического генеза, болевыми синдромами при поражениях опорно-двигательного аппарата.
3. Недостаточно выраженное иммунокорригирующее влияние на организм больного.
Давно замечено, что для достижения терапевтического эффекта в большинстве случаев оказывается недостаточным применение одного физического метода. Блокируя какое-либо звено (пусть даже центральное) патогенетической цепи, трудно достигнуть успеха. Наиболее высокую терапевтическую активность следует ожидать от использования методов, действующих на патогенетическую мишень не только высокоэффективно, но и достаточно широко, захватывая многие ключевые звенья. Поскольку действие каждого отдельного фактора нельзя значительно усилить, не вызывая повреждающего действия, достигнуть желаемого результата можно комплексным воздействием, которое считают одним из важнейших принципов физиотерапии (Медицинская реабилитация /Под ред. академика РАМН, проф. В.М.Боголюбова // Москва - изд. «Медицина». - 2007).
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с бронхиальной астмой являются противовоспалительный, бронхолитический, противоотечный, противоаллергический, иммунокорригирующий, анальгезирующий, психорелаксирующий эффекты, что способствует замедлению прогрессирования заболевания и улучшает результаты лечения, приводит к улучшению качества жизни пациентов при более длительной ремиссии заболевания, уменьшении частоты обострений, снижении медикаментозной нагрузки на организм, а также возможность применения способа у больных с сопутствующими заболеваниями.
2
6
2
6
Указанный технический результат достигается тем, что больному на фоне базисных и симптоматических медикаментозных средств проводят воздействия микроклиматом сильвинитовой спелеотерапии в первой половине дня, продолжительностью 60-90 минут ежедневно; во второй половине дня больному последовательно проводят криомассаж грудной клетки криопакетом объемом 300-500 мл, который охлаждают в морозильной камере до температуры от -21° до -23°С; 1-ю процедуру начинают в исходном положении больного лежа на спине - в области верхней половины грудной клетки до уровня молочных желез, а у мужчин - до уровня сосков: сначала осуществляют поглаживание, затем кратковременные аппликации в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, в конце второго цикла присоединяют продольное растирание грудины в течение 3-5 секунд; затем в исходном положении пациента лежа на животе проводят криомассаж паравертебральных зон на уровне T-T продольно и нижних отделов спины и поясницы, начиная от углов лопаток - поперечно, в виде поглаживания и кратковременных аппликаций в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, после процедуры больной отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут; 2-ю процедуру криомассажа начинают в исходном положении пациента лежа на спине; сначала проводят поглаживание, затем кратковременные аппликации в области грудины продольно, и поперечно - нижних отделов грудной клетки, верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги в два цикла по 3-5 минут, с двухминутным перерывом; далее - в исходном положении лежа на животе, больному осуществляют криомассаж области надплечий и паравертебральных зон на уровне Т-Т в виде поглаживания и кратковременных аппликаций, также в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, после процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут; 3-я процедура аналогична первой, 4-я - второй и т.д., чередуя; на курс лечения 10-12 ежедневных процедур.
Материально-техническое обеспечение способа лечения больных бронхиальной астмой: Сильвинитовая спелеотерапия - Регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 20.02.2007 г. Сильвинитовые блоки калийно-магниевых солей и дробленая порода. Гигиенический сертификат №59.55.03.571.П.001757.06.03. Санитарно-эпидемиологическое заключение №59.55.19.211.П.002219.08.09 от 04.08.2009 г. Природный материал сильвинит для спелеолечебниц и спелеотерапевтических конструкций изготовлен в соответствии с ТУ 5714-011-0577-2001.
Устройство для криотерапии. Патент на изобретение №2074680 от 10.03.1997 г. Можно использовать пакеты охлаждающие/согревающие со специальным гелем для тепловой терапии или криопроцедур. Фирма ЗМ, ЗМ Deutschland GmbH (США, ФРГ). Регистрационный №200/759.
Отличительной особенностью данного способа лечения является возможность комплексного последовательного воздействия факторов на организм пациента микроклимата сильвинитовой спелеотерапии, оказывающей многофакторное действие за счет стабильного температурно-влажностного режима, высокой ионизации воздуха, временной изоляции пациента от «агрессивной» внешней среды, элиминации аллергенов и воздействие криомассажа, основанное на отведении тепла из тканей организма с целью достижения миорелаксирующего, противоотечного и, как следствие, усиление противовоспалительного, обезболивающего действия.
В первой половине дня проводились сеансы микроклимата сильвинитовой спелеотерапии. Лечебное действие метода заключалось в воссоздании оптимальных температурно-влажностных характеристик воздуха, его чистоте, отсутствии аллергенов, чрезвычайно низком содержанием микрофлоры, ингаляционным воздействии мелкодисперсного аэрозоля, высокой ионизации воздуха. Существенная роль в ионизации воздуха принадлежит неустойчивому изотопу калия-40, который при распаде испускает β-частицы (электроны). В результате присоединения последних к внешним оболочкам атомов и молекул воздуха образуются отрицательно заряженные аэроионы на всем пути свободного пробега частиц - до 1.7 м в сухом воздухе. Спелеоклиматическая камера выполнена из соленых сильвинитовых блоков и укомплектована дополнительным объемом дробленой сильвинитовой породы, вентилятором, кондиционером. Пол оформлен комбинацией дробленных и цельных соленых пластов, потолок выполнен из дерева и стекла, напыленных сильвинитом. Воздух из внешней среды с помощью вентилятора и кондиционера пропускают через сменные объемы дробленной соляной горной породы; при этом происходит его очищение и насыщение легкими солеными аэроионами. Очищенный от пыли, аллергенов, аэрополлютантов и насыщенный электрическими заряженными аэрозолями воздух поступает в камеру. Избыточный воздух через каналы удаляется в атмосферу. Пульт управления спелеокамеры оборудован за пределами лечебного помещения, на рабочем месте медицинской сестры. Воздухоподающий вентилятор включают за 15 мин до входа больных в спелеокамеру. Естественные блоки и технические приспособления обеспечивают формирование и поддержание в лечебной камере следующих микроклиматических параметров:
а) температура воздуха 18-21°С;
б) относительная влажность воздуха 57-78%;
в) подвижность воздуха 0,05-0,1 м/с;
3
г) содержание отрицательных легких аэроионов от 600 до 2500 е/см;
3
д) содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) не более 100 КОЕ/м;
3
е) содержание респирабельной фракции соленых аэрозольных частиц, размеры которых в 80-90% не превышают 3-5 мг/м;
ж) уровни β- и γ-излучения с поверхностей не превышают уровней естественного фона;
з) уровни α-излучения дочерних продуктов распада радона не превышают норм для жилых помещений.
2
6
2
6
Всех пациентов обеспечивали комплектом одежды (хлопчатобумажный костюм, шапочка, бахилы, салфетка), покрывалом. Поскольку оптимальные сочетания лечебных факторов создаются в периферической зоне камеры, кресла, изготовленные из деревянных конструкций, размещают так, чтобы пациенты находились лицом к стенам, выполненным из сильвинитовых блоков. Длительность воздействия сильвинитовой спелеотерапии составляет 60-90 минут, общим курсом ежедневных 10-12 процедур. Во второй половине дня последовательно проводили сеансы криомассажа. Криомассаж проводят криопакетом, объемом 300-500 мл, который охлаждают в морозильной камере до температуры от -21° до - 23°С; 1-ю процедуру начинают в исходном положении больного лежа на спине - в области верхней половины грудной клетки до уровня молочных желез, а у мужчин - до уровня сосков. Сначала осуществляют поглаживание, затем кратковременные аппликации в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом. В конце второго цикла присоединяют продольное растирание грудины в течение 3-5 секунд. Затем в исходном положении пациента лежа на животе проводят криомассаж паравертебральных зон на уровне Т-Т продольно и нижних отделов спины и поясницы, начиная от углов лопаток - поперечно, в виде поглаживания и кратковременных аппликаций в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут. 2-ю процедуру криомассажа начинают в исходном положении пациента лежа на спине; сначала проводят поглаживание, затем кратковременные аппликации в области грудины продольно, и поперечно - нижних отделов грудной клетки, верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги в два цикла по 3-5 минут, с двухминутным перерывом; далее - в исходном положении лежа на животе, больному осуществляют криомассаж области надплечий и паравертебральных зон на уровне Т-Т в виде поглаживания и кратковременных аппликаций, также в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут. 3-я процедура аналогична первой, 4-я - второй и т.д., чередуя. На курс лечения 10-12 ежедневных процедур. Целью лечения криомассажем явилось достижение миорелаксирующего, противоотечного, обезболивающего, а также усилению противовоспалительного действия. Влияние холода на организм имеет сходство с действием глюкокортикоидов, т.к. сопровождается уменьшением содержания и активности тучных, биогенных аминов, снижении проницаемости капилляров (В.Д.Григорьева, Д.В.Суздальский, 1991; А.В.Максимов, В.В.Кирьянова 2000; А.Г.Малявин 2004; О.Ф.Кузнецов, В.Д.Сидоров, М.А.Хан, Е.Л.Вахова, 2004; В.В.Портнов, 2007).
Выбранный температурный режим и экспозиция времени криомассажа было эффективным при сопутствующих дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательной системы, кожной патологии, оказало анальгезирующее действие и усилило противовоспалительный и противоаллергический эффекты. С целью достижения высокой эффективности, необходимо проводить не менее 10-12 процедур на курс лечения. Выбор сочетания методик лечения был обусловлен синдромно-патогенетическим подходом и строился на основе ряда принципов (Медицинская реабилитация//Под. ред. академика РАМН В.М.Боголюбова, изд. «Смоленская областная типография им. В.И.Смирнова», Москва, 2007), основным из них явился принцип синергизма однонаправлено действующих факторов, причем наблюдалось потенцирование действия одного фактора другим, а также тем, что одна методика усиливала действие другой, а последовательность назначений была с возрастающей интенсивностью. Целесообразно выделить схему последовательных направлений в следующем контексте. Снижение вязкости мокроты, увеличение бронхиальной проходимости, за счет ликвидации воспалительного отека слизистой - многофакторное действие микроклимата сильвинитовой спелеотерапии - 1-я половина дня, увеличение подвижности мокроты и ее эвакуации как продолжение эффект последействия спелеотерапии и усиление его воздействие криомассажем (механический, холодовой эффекты) - 2-я половина дня. Разработанный комплекс лечения больных с помощью применения сильвинитовой спелеотерапии и криомассажа грудной клетки был применен впервые.
Описание способа лечения
Предлагаемый способ проведен у 127 больных с экзогенной аллергической (34,6%) и эндогенной неаллергической (65,3%) бронхиальной астмой. В целом по группе легкая персистирующая бронхиальная астма определялась у 44 (34,6%), среднетяжелая персистирующая - у 83 (65,4%) пациентов, при этом контролируемое у 107 (84,2%) обследованных. У 48 (37,8%) лиц установлено развитие дыхательной недостаточности 1 степени. Среди обследованных мужчин было 49, женщин - 78 в возрасте от 24 до 63 лет; почти у половины пациентов (41,7%) длительность заболевания превышала 10 лет. Достаточно часто бронхиальная астма сочеталась с хронической обструктивной болезнью легких (23,6%), заболеваниями верхних дыхательных путей аллергического и инфекционного генеза: ринитом, риносинусопатией, поллинозом, хроническим тонзиллитом, фарингитом (37,8%). У ряда больных выявляли сопутствующую патологию костно-мышечной и периферической нервной системы (30,7%), органов кровообращения (27,5%), желудочно-кишечного тракта (21,2%), щитовидной железы (15,7%).
В числе основных клинических проявлений был кашель (92,1%), преимущественно приступообразного характера (86,6%); при этом у 16,5% больных кашель был сухим, у 60,6% - сопровождался выделением слизистой, у 23,6% - слизисто-гнойной мокроты, чаще - (79,5%) - вязкой консистенции. Большинство больных предъявляли жалобы на одышку (78,2%) при физической нагрузке, затруднения вдоха, появление дистанционных хрипов, ощущение нехватки воздуха. Как правило (84,2%) пациенты обращали внимание на ухудшение самочувствия, настроения, снижение двигательной активности, появление раздражительности, утомляемости.
Наряду с общеклиническими исследованиями (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки) использовали специальные диагностические методы исследования. О наличии активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе судили на основании изменений показателей морфологической картины периферической крови, биохимических тестов (С-реактивного белка, фибриногена), иммунологических (клеточные и гуморальные факторы) показателей крови, оценки активности перекисного окисления липидов (ПОЛ). Изменение физической толерантности проанализировали с помощью 6-минутного шагового теста. Динамика функционального состояния бронхолегочной системы контролировалась посредством метода спирометрии с регистрацией кривой - объем максимального выдоха. Изучение кардиодинамики осуществляли с помощью реопульмонографии. Степень выраженности психологической дезадаптации оценивали с использованием теста самооценки Самочувствия, Активность, Настроение (САН).
Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
Исходные нарушения клинико-функционального состояния больных бронхиальной астмой заключались в снижении бронхиальной проходимости и жизненной емкости легких, нарушении легочной гемодинамики, изменении деятельности клеточного и гуморального иммунитета, наличии вялотекущего воспалительного процесса в бронхолегочной системе, снижении физической толерантности и психологической адаптации.
2
В зависимости от реабилитационного метода все обследованные были распределены на 4 сопоставимые группы. Больные 1-й группы (32 чел.) получали криомассаж грудной клетки, 2-й (31 чел.) - сильвинитовую спелеотерапию, 3-й (35 чел.) - комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовую спелеотерапию. Больным 4-й группы - контрольной (29 чел.) назначали лекарственные средства, аналогичные тем, которые получали пациенты основных групп (без применения реабилитационных методов). Немедикаментозное лечение включало средства базисной и симптоматической терапии (ингаляционные стероиды, β-агонисты длительного и короткого действия), объем которой соответствовал тяжести течения заболевания.
Положительная динамика клинических симптомов у больных бронхиальной астмы характеризовалась исчезновением или уменьшением кратности и степени выраженности приступов экспираторного диспноэ, дыхательного дискомфорта, устранением или уменьшением выраженности кашля, одышки, снижением продукции и улучшением характера бронхиального секрета, повышением физической активности, улучшением самочувствия и настроения. Благоприятные изменения физикальных данных проявлялись улучшением характера дыхания, исчезновением или уменьшением количества сухих хрипов, укорочением фазы выдоха, улучшением звучности тонов сердца.
с
х
х
с
ср.
с
д
м
1
25,50,75
После лечения у пациентов 1-й группы, получавших криомассаж грудной клетки, отмечено снижение уровней эозинофилов (р<0,05), исходно увеличенных показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ), маланового диальдегида (МДА) (0,05<р<0,1) и повышение содержания кортизола в крови (р<0,05). Вместе с тем, у 4-х пациентов отмечено увеличение уровня лейкоцитов, фибриногена, у 2-х скорости оседания эритроцитов, еще у 2-х - С-реактивного белка (СРБ). Лечебно-реабилитационные воздействия у больных 1-й группы способствовали улучшению деятельности иммунной системы, преимущественно клеточного звена. Об этом судили на основании повышения сниженного до лечения абсолютного и относительного содержания тимусзависимой популяции лимфоцитов (Т-л) и Т-лимфоцитов, обладающими свойствами супресоров/цитотоксических клеток (Т), снижения уровня субпопуляции Т-лимфоцитов, обладающими свойствами хелперов/индукторов (Т) (р<0,02) и уменьшения иммунорегуляторного индекса (Т/Т - (0,05<р<0,1). Количественные изменения факторов клеточного иммунитета сопровождались улучшением функционального состояния тимоцитов: наблюдалось увеличение митогениндуцированного фитогемагглютинина (ФГА) бластной трансформации лимфоцитов и индекса стимуляции (р<0,05). Изменения показателей гуморального иммунитета характеризовались уменьшением избыточного содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)(р<0,02) и иммуноглобулина класса А (IgA)(p<0,05). Однократные криовоздействия у больных 1-й группы сопровождались снижением спазма легочных сосудов (уменьшением фазы медленного изгнания - ФМИ, р<0,05; увеличение средней скорости медленного изгнания(V) (р<0,02)) и стимуляцией венозного оттока (увеличение систоло-диастолического коэффициента - А/А, р<0,05) из сосудов малого круга кровообращения. Наряду с этим, достоверное укорочение фазы быстрого изгнания (ФБИ) (р<0,05), рост исходно сниженной максимальной скорости быстрого изгнания (V)(р<0,02) служили подтверждением увеличения контрактильной способности миокарда правого желудочка. В результате курсового применения криомассажа грудной клетки направленность положительных сдвигов гемодинамических параметров и фазовой структуры систолы правого желудочка, приведенных выше, сохранялась, а степень их выраженности стала выше (р<0,05-0,01 - по разным показателям). Следствием однократных процедур криомассажа грудной клетки у больных 1 группы служило повышение значений показателей функции внешнего дыхания - Объема форсированного выдоха за 1 секунду (OФB)(p<0.05) и индекса Тиффно (0,05<р<0,1). Детализированный анализ позволил констатировать, что увеличение интегральных показателей, характеризующих состояние бронхиальной проходимости, обусловлено уменьшением спазма бронхов крупного и среднего калибров (увеличение мгновенной скорости выдоха на уровне 25,50). 75% (МОС) от форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)(р<0,05).
Кроме того, у троих больных отмечено обострение сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, а у одной пациентки развился острый бронхит, что послужило причиной отмены реабилитационного метода. Приведенные данные свидетельствуют о способности криомассажа подавлять аллергическое воспаление и возможность вызывать стимуляцию банального инфекционного процесса.
cp
с
д
1
25,50
75
В результате курсового проведения сильвинитовой спелеотерапии (2-я группа) у больных бронхиальной астмой наряду со снижением эозинофильного лейкоцитоза и повышенной до лечения СОЭ наблюдалось уменьшение избыточного уровня лейкоцитов, палочкоядерных гранулоцитов, СРБ, фибриногена (р<0,05), сочетающееся однонаправленной динамикой МДА (р<0,05). Курс сильвинитовой спелеотерапии оказал основное действие на гуморальное звено иммунитета, что проявлялось в уменьшении исходно повышенной популяции костномозговых лимфоцитов (р<0,05), концентрации IgA (p<0,02), классов G,M(p<0,05), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)(р<0,05). Уменьшение уровня бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ)(р<0,05) позволило судить об уменьшении антигенной нагрузки у данной группы больных. Однократные процедуры сильвинитовой спелеотерапии у больных 2-й группы не оказали влияние на состояние регионарной кардиогемодинамики (р<0,05). После курсового пребывания в условиях микроклимата спелеокамеры выявлено уменьшение артериолярного сопротивления (уменьшение ФМИ, увеличение V, p<0,05), улучшение венозного оттока (повышение А/А, р<0,05). Улучшение регионарной гемодинамики у больных этой группы в процессе лечения обусловлено уменьшением воспалительной инфильтрации, улучшением дренажной и вентиляционной функции респираторной системы. После однократных спелеопроцедур динамики показателей функции внешнего дыхания не выявлено (р<0,5). Курсовое лечение у больных 2-й группы сопровождалось повышением значения абсолютного (OOB, p<0,05) и относительного (индекс Тиффно, р<0,05) интегральных показателей бронхиальной проходимости, а анализ параметров кривой поток-объем максимального выдоха свидетельствовал об улучшении проходимости крупных, средних (увеличение МОС, р<0,05) и мелких (повышение МОС, 0,05<р<0,1) дыхательных путей. Наряду с этим, наблюдалось повышение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)(р<0,05). Оценка полученных данных у больных 2-й группы доказывает, что улучшение проходимости бронхов и повышение ЖЕЛ, проявившиеся при курсовом воздействии, явились следствием уменьшения воспалительного отека слизистой бронхов и улучшением эвакуаторной функции бронхов.
с
х
х
c
1
После последовательного применения физических методов лечения (3-я группа) выявлялась положительная динамика показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов, характеризующих активность эозинофильного и нейтрофильного воспаления, была достоверно более значимой (р<0,02 - 0.001 - по разным показателям), сопровождалась снижением активности перекисного окисления липидов (уменьшение содержания МДА, (р<0,05)) и отчетливым повышением концентрации кортизола в крови (р<0,01). Наблюдались положительные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета у данной группы больных. Абсолютное и процентное увеличение общего содержания тимоцитов (р<0,02) и субпопуляции Т(р<0,02), уменьшение уровня фракции Т (p<0,01) сопровождались снижением Т/Т - (р<0,05) и улучшением функционального состояния тимоцитов. Свидетельством последнего служило уменьшение выраженности спонтанной БТЛ (р<0,01), повышение пролиферативной способности тимусозависимых лимфоцитов (р<0,02) и индекса стимуляции (р<0,01). Последовательное применение криомассажа на область грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии способствовало уменьшению деятельности гуморального звена иммунитета. Это проявлялось уменьшением исходно повышенного уровня популяции костномозговых лимфоцитов (В-л)(р<0,01), IgA (p<0,01), IgG(p<0,02), IgM(p<0,05), содержания ЦИК(р<0,01). В 3-й группе отмечено наиболее отчетливое снижение сопротивления и спазма легочных сосудов, венозного застоя (р<0,02 - 0,001 - по разным параметрам) в системе малого круга кровообращения, что сочеталось с повышением сократительной функции миокарда правого желудочка (р<0,05 - 0,02). После курсового лечения у больных 3-й группы, получавших комплексную технологию, выявлено достоверно более значимое, по сравнению с таковыми при применении монофакторов, улучшение проходимости дыхательных путей (повышение ОФВ, индекса Тиффно, р<0.02). Улучшение вентиляционной функции бронхов подтверждалось и отчетливым увеличением ЖЕЛ (р<0,02).
х
Медикаментозное лечение (4-я группа) обусловило снижение СОЭ (р<0,05) и тенденцию к уменьшению эозинофилии (0,05<р<0,1). У больных контрольной группы наблюдалась тенденция с снижению содержанию субпопуляции Т (0,05<р<0,05). В данной группе достоверных изменений показателей реопульмонограммы не выявлено. В контрольной группе изменения ФВД ограничивались тенденцией к снижению обструкции центральных дыхательных путей (Увеличение пиковой скорости выдоха (ПСВ, 0,05<р<0,1)).
Курсовое лечение способствовало повышению физической толерантности больных бронхиальной астмой. При сравнительном анализе результатов 6-минутного шагового теста у больных 1-й и 2-й групп выявлено, что увеличение дистанции, а соответственно, физической выносливости, в группе больных, получавших криомассаж грудной клетки, было выше, чем при применении сильвинитовой спелеотерапии. Наиболее высокий прирост пройденного расстояния за фиксированный промежуток времени (р<0,001) зарегистрирован у больных 3-й группы. Курсовое медикаментозное лечение (4-группа) не оказало влияния на двигательную активность пациентов (р>0,5).
Лечебно-реабилитационные мероприятия сопровождались позититвными изменениями психоэмоционального состояния пациентов. Согласно данным теста Самочувствия Активность Настроение (САН), улучшение самочувствия, активности и настроения в группах больных, получавших в качестве реабилитационных методов криомассаж грудной клетки и сильвинитовую спелеотерапию, было сопоставимым по степени выраженности (увеличение параметров С, А, Н, р<0.05). Более высокие результаты дифференцированной самооценки, полученные при применении комплексного метода (р<0,1), подтверждают его преимущество. В контрольной группе динамики показателей психологического теста не выявлено (р>0,5).
2
Клиническая эффективность лечения составила 71,9% при проведении криомассажа грудной клетки, 80,6% - при применении сильвинитовой спелеотерапии. В результате комплексного применения, включающего сильвинитовую спелеотерапию и криомассаж грудной клетки, непосредственные результаты лечения оказались значительно выше - 91,5%. В частности, значительное улучшение состояния больных в 3-й группе регистрировали в 4,2 раза чаще, чем при применении криомассажа в качестве монофактора и в 2,1 раза чаще, чем при использовании только спелеотерапии. Ухудшение течения заболевания и отсутствие позитивных изменений наблюдалось в 3 гр. в 4,3; в 2,2 раза и в 2,2; в 1,7 раза реже, чем при проведении криомассажа грудной клетки и спелеотерапии в виде монофакторов, соответственно. Кроме того, выявлено снижение числа приступов экспираторного диспноэ в 2,2; в 3, в 4,2 раза и уменьшение дозы β - агонистов короткого действия в 2; 2,7; 3,8 раза у больных 1-й, 2-й, 3-й групп соответственно.
По данным катамнеза, прослеженным у 76,5% пациентов, положительные клинические результаты сохранялись в течение 6 месяцев у 41,7% больных 1-й, 54,2% - 2-й и 77,8% - 3-й групп. Через год улучшение сохранялось у больных 1-й, 2-й, 3-й групп в 8,3; 20,8; 40,7 случаев соответственно. Отдаленные результаты в контрольной группе не оценивали, т.к. после периода наблюдения и обследования большинству пациентов этой группы проводили медикаментозную коррекцию и назначали реабилитационные методики.
Приведенные данные позволяют судить о более стойком результате лечения пациентов, получавших коплексную медицинскую реабилитацию - сильвинитовую спелеотерапию и криомассаж грудной клетки.
Примеры осуществления способа лечения.
9
1
Пример 1. Больной Б., 48 лет, работает строителем, поступил в отделение реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания после стационарного лечения с диагнозом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, средней степени тяжести. Сопутствующая патология: Хроническая обструктивная болезнь легких, легкого течения, в фазе неполной ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 1-2 степени. Жалобы при поступлении на: приступы удушья, возникающие самопроизвольно, при физической нагрузке, а также при вдыхании резких запахов краски, пыли, кашель с вязкой трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой до 20-50 мл в сутки, одышку при физической нагрузке, общую слабость, потливость, сниженное настроение, плохой сон. Из анамнеза известно, что пациент болен частыми простудными заболеваниями с детского возраста, неоднократно переносил пневмонию, страдает хронической обструктивной болезнью легких в течение 10 лет. Обострения 2-3 раза в год, в основном связанные с переохлаждениями. Курит в течение 25 лет до 1 пачки сигарет в день. Работа имеет профессиональную вредность и связана с частыми переохлаждениями. Систематически медикаментозную ингаляционную терапию не принимает. Эпизодически пользовался индивидуальным ингалятором «Беродуалом» по 2 вдх. 2-3 раза в день. Объективно: при поступлении состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Перкуторно над легкими определяется притупление легочного звука, ограничение подвижности нижнего края легких до 2-х см с обеих сторон. При аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивалось множественные сухие свистящие экспираторные хрипы, единичные, преходящие, влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 20 р. в минуту. АД 145/95 мм рт.см., тоны сердца приглушены, ритмичные. Симптом «поколачивания» отрицательный. Физиологические отправления регулярные. При лабораторном исследовании выявлено: лейкоцитоз до 9,6×10 л, эозинофилия до 15%, ускорение СОЭ до 23 мм/ч, повышение уровня фибриногена до 7,4 г/л, СРБ+. При исследовании мокроты выявлялся гнойный ее характер, большое количество лейкоцитов, представленные нейтрофилами и альвеолярными макрофагами, большое количество эпителия, смешанная бактериальная флора, наличие дрожжевого грибка. Изменение гуморального звена иммунитета заключалось в повышенном содержании иммуноглобулина А, ЦИК, малонового диальдегида и кортизола. При рентгенографии органов грудной клетки отмечалось увеличение прозрачности легочных полей, деформация и усиление легочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы. Исследование ФВД заключалось: ЖЕЛ 62%, ФЖЕЛ 64%, ОФВ 53%, генерализованное снижение бронхиальной проходимости. Выявлена низкая толерантность к физической нагрузке (335 м - расстояние проходимое за 6 минут). По проведенным психологическим тестам выявлен «ипохондрический» тип профиля, демонстрирующий высокий уровень тревоги, мнительности, с фиксированным вниманием на своих ощущениях, со сниженным качеством жизни.
2
6
2
6
После проведенного обследования на 3-й день пребывания на фоне симптоматической медикаментозной терапии больному был назначен комплекс медицинской реабилитации, заключающийся в следующем: ежедневно проводили сеансы микроклимата сильвинитовой спелеотерапией, продолжительностью 60 мин, в первой половине дня, общим курсом 12 дней и криомассаж грудной клетки во второй половине дня курсом 12 ежедневных процедур; 1-ю процедуру криомассажа начинали в исходном положении больного лежа на спине в области верхней половине грудной клетки до уровня молочных желез, а у мужчин - до уровня сосков: сначала осуществляют поглаживание, затем кратковременные аппликации в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, в конце второго цикла присоединяют продольное растирание грудины в течение 3-5 секунд; затем в исходном положении пациента лежа на животе проводят криомассаж паравертебральных зон на уровне Т-Т продольно и нижних отделов спины и поясницы, начиная от углов лопаток - поперечно, в виде поглаживания и кратковременных аппликаций в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, после процедуры больной отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут. 2-ю процедуру криомассажа начинают в исходном положении пациента лежа на спине; сначала проводят поглаживание, затем кратковременные аппликации в области грудины продольно, и поперечно-нижних отделов грудной клетки, верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги в два цикла по 3-5 минут, с двухминутным перерывом; далее - в исходном положении лежа на животе, больному осуществляют криомассаж области надплечий и паравертебральных зон на уровне Т-Т в виде поглаживания и кратковременных аппликаций также в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом; после процедуры пациент отдыхал, укрытый одеялом в течение 20-30 минут; 3-я процедура проводилась аналогично первой, 4-я -второй и т.д., чередуя; на курс лечения 10-12 ежедневных процедур.
После 3-го дня начала назначенного комплексного лечения прекратились приступы удушья, значительно уменьшилась интенсивность кашля, отмечалось облегчение отхождение мокроты; после 5-го дня лечения пациентом отмечено улучшение общего самочувствия, кашель беспокоил эпизодически, прекратились приступы диспноэ, уменьшилась одышка, нормализовался сон, настроение. При объективном исследовании: уменьшение количества хрипов отмечено после 3-ей процедуры, а их ликвидация после 8-й процедуры. При контрольном клинико-лабораторном обследовании на 14 день пребывания в клинике отмечено значительное улучшение общего самочувствия больного. Прекратились приступы удушья, значительно уменьшилась интенсивность кашля и объем отделяемой мокроты, произошло изменение ее цвета - из зеленоватого она стала светлого вида, уменьшилась ее вязкость, одышка при физической нагрузке стала незначительная, нормализовался сон, настроение. В контрольных лабораторных исследованиях отмечено нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, отсутствие СРБ. В результате лечения произошла нормализация иммунологических параметров, ЦИК, малонового диальдегида (МДА). При спирографическом контрольном исследовании выявлен прирост показателей ЖЕЛ на 14%, ФЖЕЛ - на 9%, ОФВ1 - на 15%, а также по бронхам крупного, среднего и мелкого калибров соответственно на 14, 18, 10%. В результате лечения отмечены положительные сдвиги гемодинамических параметров и фазовой систолы правого желудочка. Отмечен существенный прирост мощности выполняемой нагрузки, что привело к существенному приросту в 23,5%, или на 83,3 метра расстояния, проходимого больным при выполнении функциональной 6-минутной шаговой пробы. Исследования отдаленных результатов выявило, что состояние больного оставалось стабильно удовлетворительным в течение 6 месяцев, трудоспособность не нарушалась, пациент уменьшил количество выкуриваемых сигарет вдвое. Клинико-функциональные показатели в течение года после курса лечения оставались стабильными.
Пример 2. Пациентка Е., 42 г., бухгалтер. Поступила в отделение реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания с диагнозом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, персистирующего течения. Сопутствующая патология: Поллиноз. Атопический дерматит. Климактерический синдром. При поступлении предъявляла жалобы на приступы удушья, возникающие самопроизвольно при вдыхании резких запахов, физическом, нервно-эмоциаональном напряжении, купируемые ингаляцией «Серетида» 500 мкг (Суточная доза 1000 мкг/с), приступообразный кашель со скудной мокротой, диспноэ, одышку при физической нагрузке, затрудненное носовое дыхание, покраснение и зуд кожи, быструю смену настроения, «приливы», чувство «жара», плохой сон, плаксивость. Из анамнеза известно, что пациентка больна бронхиальной астмой с детства. Объективно, при поступлении состояние относительно удовлетворительное. Нормостенический тип телосложения. Рост 165 см, вес 72 кг. Осмотр дерматолога: Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, в периорбитальной области легкая инфильтрация и выраженное шелушение, красная кайма губ сухая, отмечено крупно пластинчатое шелушение на коже шеи, значительно в меньшей степени в местах локтевых и коленных сгибов, выраженная инфильтрация, лихенификация и мелкопапулезные высыпания, многочисленные экскориации, стойкий белый дермографизм. Ногтевые пластинки кистей в дистальном отделе отпалированы.
2
6
2
6
Грудная клетка - цилиндрическая. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно над легкими выслушивалось жесткое дыхание, единичные экспираторные сухие хрипы. ЧД 16 р. в мин. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 62 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При лабораторном исследовании выявлено в клиническом анализе крови увеличение эозинофильных лейкоцитов до 17%, СОЭ до 19 мм/ч, в биохимических тестах определялось увеличение уровня фибриногена до 5.1 г/л. При исследовании мокроты выявлялся слизисто-гнойный характер, присутствие эозинофилов, смешанной флорой и наличия мицелия грибка. Иммунологическое исследование выявило напряженность гуморального звена иммунитета, в идее увеличения иммуноглобулинов класса А, М. При рентгенографии органов грудной клетки в стандартных проекциях легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных теней. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. По данным ФВД отмечено снижение ЖЕЛ до 74%, ФЖЕЛ до 78%, ОВФ1 до 78%, а также признаки генерализованной бронхообструкции на основании кривой «поток-объем». Проходимое расстояние больной при выполнении 6-минутной шаговой пробы составило 420 м. По тесту САН выявлялось снижение самочувствия, активности и настроения. После запланированного обследования на 3-й день пребывания пациентке был назначен комплекс - сеансы микроклимата сильвинитовой спелеотерапии, продолжительностью последовательно сеансы сильвинитовой спелеотерапии длительностью 90 мин в первой половине дня, курсом №10, а во второй половине дня последовательно криомассаж грудной клетки, 1-ю процедуру криомассажа начинали в исходном положении больной лежа на спине в области верхней половине грудной клетки до уровня молочных желез; сначала осуществляли поглаживание, затем, кратковременные аппликации (3-5 секундные) в два цикла по 3-5 минут, каждый с двухминутным перерывом; в конце второго цикла присоединяют продольное растирание грудины в течение 3-5 секунд; затем в исходном положении пациента лежа на животе проводят криомассаж паравертебральных зон на уровне Т-Т продольно и нижних отделов спины и поясницы, начиная от углов лопаток - поперечно, в виде поглаживания и кратковременных аппликаций в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, после процедуры больной отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут; 2-ю процедуру криомассажа начинают в исходном положении пациента лежа на спине; сначала проводят поглаживание, затем кратковременные аппликации в области грудины продольно, и поперечно-нижних отделов грудной клетки, верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги в два цикла по 3-5 минут, с двухминутным перерывом; далее - в исходном положении лежа на животе, больному осуществляют криомассаж области надплечий и паравертебральных зон на уровне T-T в виде поглаживания и кратковременных аппликаций, также в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом, после процедуры пациентка отдыхала, укрытая одеялом в течение 20-30 минут; 3-я процедура аналогична первой, 4-я - второй и т.д., чередуя; на курс лечения 10-12 ежедневных процедур. Переносимость процедур была хорошей. Положительная динамика отмечена после 3-4 дня лечения, в виде улучшения общего самочувствия, прекращения приступов удушья, уменьшения интенсивности кашля, одышки, ликвидации диспноэ, улучшение носового дыхания, уменьшения зуда кожи, нормализации настроения, улучшения сна. Объективная картина в виде исчезновения жесткого дыхания и ликвидация хрипов отмечено после 6-7 процедур. После 7-8 дня комплексного лечения отсутствие новых элементов кожных высыпаний, уменьшении инфильтрации, отека, после 10 процедуры отмечено отсутствие кожного зуда, нормализация сна, прекращение кашля и как следствие отсутствие выделения мокроты. Проведенные контрольные исследования клинического анализа крови выявило нормальное содержание эозинофилов, СОЭ. Зарегистрирована положительная динамика исходно измененных показателей иммунного статуса. Достоверно возросли показатели ФВД. Увеличилась толерантность к физической нагрузке по данным 6-минутного шагового теста (на 101 м). После лечения пациентка была выписана к труду. Обследование, проведенное через 6-12 месяцев, показало стабильное клинико-функциональное состояние, рецидивов заболевания не возникало.
Предлагаемый способ лечения был применен в отделение реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания ФГУ «РНЦВМ и К РОСЗДРАВА» у 127 больных с экзогенной аллергической (34,6%) и эндогенной (65,30%) неаллергической бронхиальной астмой. В целом по группе легкая персистирующая бронхиальная астма определялась у 44 (34,6%), среднетяжелая персистирующая - у 83 (65,4%) пациентов, при этом контролируемое у 107 (84,2%) обследованных. У 48 (37,8%) лиц установлено развитие дыхательной недостаточности 1 степени. Среди обследованных мужчин было 49, женщин - 78 в возрасте от 24 до 63 лет; почти у половины пациентов (41,7%) длительность заболевания превышала 10 лет.
К концу курса лечения отмечена выраженная положительная динамика. Наблюдалось прекращение приступов удушья, значительное уменьшение или отсутствие кашля, количества мокроты, изменение ее характера, а у части больных ликвидация ее, уменьшение одышки, диспноэ. Полученные клинические результаты подтверждались положительной динамикой клинического состояния пациентов, данных физикального обследования, а также положительной динамикой клинических и биохимических тестов, иммунологических показателей крови, оценки активности реакции ПОЛ, улучшением физической толерантности по данным 6-минутного шагового теста, улучшением функционального состояния бронхолегочной системы посредством данных спирографии, показателей легочной гемодинамики, с помощью реопульмонографии. Уменьшением степени выраженности дезаптации, что подтверждалось тестом САН.
Установлено, что улучшение клинического течения заболевания, повышения бронхиальной проходимости обусловлено подавлением аллергического воспаления в респираторной системе, уменьшением венозного застоя и легочно-артериолярного сопротивления в малом круге кровообращения, коррекцией нарушений клеточного и гуморального иммунитета, повышением физической активности и психоэмоционального состояния пациентов.
Таким образом, предложенный способ лечения больных бронхиальной астмой оказал выраженное противовоспалительное и провоаллергическое действие и как следствие способствовал восстановлению мукоцилиарного клиренса, бронхиальной проходимости, а также иммунокорригирующее, анальгезирующее, психорелаксирующее действие, снизил прогрессирование дыхательной недостаточности и улучшил качество жизни пациентов. Способ лечения оказался эффективен у больных с сопутствующей патологией. Катамнестические наблюдения, проведенные в сроках 6-12 месяцев после лечения, свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта, что позволило практическим всем пациентам избежать инвалидности. Таким образом, предложенный способ лечения больных бронхиальной астмой позволяет снизить медикаментозную нагрузку, избежать нежелательных побочных эффектов, замедляет прогрессирование заболевания, удлиняет периоды ремиссии, в течение которого становится возможным структурное и функциональное восстановление слизистой бронхов и клинико-функциональных параметров и, как следствие, снижает дыхательную недостаточность, что дает возможность уменьшить осложнения и замедляет прогрессирование заболевания, повышает физическую активность и улучшает социальную адаптацию больных, а также предупреждает выход пациентов на инвалидность.