Особенности значимых отношений и поведения мужчин с первыми приступами шизофрении

УДК 159.922.1:616.895.87

А. В. Ханько, Т. Н. Кондюхова

Особенности значимых отношений и поведения мужчин с первыми приступами шизофрении

В исследовании показано, что имеются принципиальные особенности в структуре отношения к болезни, защитном поведении, отношениях к основным сферам жизнедеятельности, к себе и своим возможностям у мужчин с первыми приступами шизофрении, отличные от соответствующих характеристик у женщин с первыми приступами и мужчин с длительным стажем заболевания.

The research shows that men in the first episode of schizophrenia, have fundamental differences from women in the first episode of schizophrenia and men with long duration of this mental disorder in the structure of attitude to illness, defense mechanisms and their attitude to main spheres of life, to themselves and their abilities.

Ключевые слова: пол, первые приступы шизофрении, внутренняя картина болезни, психологические защиты, локус контроля, уровень самооценки и притязаний.

Key words: sex, first episode of schizophrenia, internal picture of disorder, psychological defenses, locus of control, self-attitude and aspiration.

В настоящее время все большее внимание ученых уделяется улучшению качества оказания медико-психологической помощи больным шизофренией на начальных этапах заболевания. В этой связи актуальной представляется идея о специализации процесса лечения и профилактики первых психотических эпизодов в соответствии с необходимостью учета половой принадлежности пациентов.

Этому, в свою очередь, есть ряд причин. Во-первых, доказано, что фактор пола и связанные с ним механизмы социальной адаптации определяют различия в клинических проявлениях шизофрении и типах её течения, а также взаимосвязаны с объективными показателями психологической адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов [5, 10, 11, 13]. Во-вторых, усиление влияния гендерного фактора считается одним из признаков современного па-томорфоза шизофрении [6]. В-третьих, исследовательская работа в данном направлении признается учеными весьма ценной парадигмой для понимания взаимодействия биологических и социальных факторов не только в отношении терапевтических подходов, но и патогенетических механизмов [14]. Наконец, современные условия по оказанию психиатрической помощи в России и многих других странах мира определяют разделение отделений в психиатрических стационарах на мужские и женские, что предполагает качественно различные подходы к лечению и реабилитации пациентов.

Современная биопсихосоциальная модель шизофрении объясняет развитие эндогенного психоза как следствие «прорыва барьеров адаптации» [1] под воздействием стрессоров и спровоцированную этим реакцию мозга при наличии факторов уязвимости, психопатологического диатеза и недостаточности адаптивных механизмов [4]. То есть в возникновении и течении шизофрении, наравне с биологическим фактором, подчеркивается важная роль социального и психологического, связанных с представлением о личности и комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма.

В понимании В.Н. Мясищева, личность характеризуется как система отношений человека к окружающей действительности: к явлениям природы или миру вещей, к людям, общественным явлениям и к самому себе [7]. При этом отношения субъекта занимают центральное место в структуре личностно-средового взаимодействия и определяют характер интегрированной психической деятельности [2], а также специфику психической адаптации.

Пол, в свою очередь, выступает в качестве одной из характеристик преморбидного адаптационного потенциала [4]. В научной литературе имеются данные о том, что мужчины и женщины по-разному реагируют на болезнь как стрессовую ситуацию, а также по-разному адаптируются в обществе [3, 5, 8, 12]. Однако особенности внутренней картины болезни и защитных механизмов у мужчин и женщин с первыми приступами шизофрении на данный момент не изучены [9].

Поэтому актуальным представляется изучение роли психологических ресурсов личности в развитии и течении заболевания, изучение механизмов регуляции поведения в условиях начинающегося заболевания с учетом фактора пола. Получив такие сведения, врачи и психологи, занимающиеся ресоциализацией пациентов, смогут влиять на их защитные механизмы, личностные ресурсы и внутреннюю картину болезни, т. е. отношение пациента к болезни в целом, возможностям и перспективам возвращения в нормальную жизнь, к проводимому лечению и окружающим.

Целью настоящего исследования было выявление особенностей значимых отношений и поведения мужчин с первыми тремя психотическими эпизодами шизофрении. В работе были поставлены следующие задачи: 1) определить ведущие типы отношения к болезни (ТОБ) пациентов; 2) исследовать особенности их отношений в основных сферах жизнедеятельности; 3) исследовать отношение пациентов к себе и своим возможностям; 4) выявить преобладающие механизмы психологической защиты (МПЗ).

Предмет исследования - внутренняя картина болезни (ВКБ), психологические защиты, уровень субъективного контроля (УСК), самооценки и притязаний больных шизофренией с разным стажем заболевания.

Объектом исследования выступили больные шизофренией мужчины в возрасте 25,64±0,67 лет с длительностью заболевания не более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более трех психотических приступов, находящиеся на лечении в мужском отделении «первого психотического эпизода» психиатрического стационара в количестве 50 человек. Контрольные группы составили 50 больных шизофренией женщин в возрасте 31,32±1,09 лет, находящихся на лечении в женском отделении «первого психотического эпизода» психиатрического стационара и 30 больных шизофренией мужчин в возрасте 46,7±1,68 лет, имеющих длительный стаж заболевания (более 5 лет), находящихся на лечении в отделении «общего» типа психиатрического стационара. Все пациенты на момент обследования выведены из острого психотического состояния. Общее количество обследованных - 130 человек.

Исследование выполнено в 2007-2010 гг. на кафедре психофизиологии и клинической психологии ЛГУ им. А.С. Пушкина, обследование больных осуществлялось на базе СПб ГУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» и ГУЗ «Дружносельская психиатрическая больница».

В соответствии с поставленными в работе задачами использовались следующие методики: психологическая диагностика типов отношения к болезни (Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс); «Индекс жизненного стиля» (адаптация Л. И. Вассермана, О. Ф. Ярышева, Е. Б. Клубовой); диагностики уровня субъективного контроля Дж. Роттера (адаптация Е.Ф. Бажина, С.А. Голынкиной, А.М. Эткинда); исследование самооценки по методике Дембо-Рубинштейн (в модификации А.М. Прихожан).

Кроме вышеперечисленных методик в протокол исследования были включены вопросы, касающиеся особенностей анамнеза обследованных. При статистической обработке результатов применялся сравнительный анализ по t-критерию Стьюдента и корреляционный анализ.

Результаты данного исследования показали, что в структуре ВКБ мужчин и женщин с первыми тремя приступами шизофрении преобладают эргопатический (17,42±2,31) и сенситивный (16,9±1,6) ТОБ. Пациенты проявляют чрезмерную озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни, и стремятся во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве. При этом «уход в работу» сопровождается у мужчин повышением активности (r=0,556; p<0,001), подъемом самооценки (r=0,384; p<0,01) и ростом уровня притязаний (r=0,298; p<0,05).

По сравнению с женщинами, для них более свойственна удрученность болезнью, неверие в успех лечения, пессимистический взгляд на все вокруг (8,72±1,31; t=1,985; р<0,05) и менее характерно поведение по типу «раздражительной слабости» (6,48±0,88; t=-2,104; р<0,05), связанное у последних с действием МПЗ по типу регрессии (г=0,570; р<0,001) и замещения (г=0,636; р<0,001).

В отличие от мужчин с длительным стажем заболевания, в структуре ВКБ которых преобладает анозогнозический ТОБ (20,3±1,8), у мужчин с первыми приступами шизофрении в большей степени выявляется беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни (8,2±1,2; t=2,887; р<0,01), подозрительность к лекарствам и процедурам (4,9±0,7; t=2,064; р<0,05), боязнь неблагожелательного отношения со стороны окружающих (16,9±1,6; t=3,309; р<0,01) и «уход от болезни в работу» (17,42±2,31; t=2,089; р<0,05). При этом для них менее характерна анозогнозия (12,58±2,61; t=-2,401; р<0,05), а также утрата интереса к своей судьбе и исходу болезни (6,02±0,97; t=-2,435; р<0,05).

В структуре защитного поведения у мужчин с первыми приступами шизофрении выявляется доминирование МПЗ по типу интеллектуализации (69,3 %), действие которого заключается в пресечении личностью переживаний, вызванных неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций и взаимосвязано с улучшением представления пациентов о себе (г=0,329; р<0,05). Они чаще, чем женщины, используют эту защиту в преодолении фрустрирующих обстоятельств ^=2,938; р<0,01). При этом у них в меньшей степени, по сравнению с женщинами, представлены механизмы отрицания ^=-2,712; р<0,01) и реактивных образований ^=-4,720; р<0,001), занимающие у последних главенствующее место в иерархии МПЗ (76,8; 76,3 % соотв.).

В отличие от мужчин с длительным стажем заболевания, у которых в структуре защитного поведения преобладают реактивные образования ^=-5,663; р<0,001), мужчины с первыми приступами шизофрении реже прибегают к проекции ^=-2,737; р<0,01), препятствующей осознанию проявлений заболевания (г=-0,289; р<0,05) посредством локализации неприемлемых для личности чувств и мыслей вовне.

Компенсация, связанная у последних с выставлением напоказ близким своих страданий и переживаний с целью завладеть их вниманием (г=0,298; р<0,05), имеет у всех обследованных мужчин тенденцию к снижению выраженности с увеличением возраста (у пациентов с первыми приступами г=-0,360, р<0,05; у пациентов с длительным стажем г=-0,392; р<0,05), что может быть связано с нарастанием аутизма и сужением круга межличностных отношений больных шизофренией.

Исследование УСК у больных шизофренией, независимо от их половой принадлежности и стажа заболевания, обнаруживает общий экстернальный локус контроля (4,54±0,26 - у мужчин с первыми приступами; 4,3±0,25 - у женщин с первыми приступами; 4,53±0,23 - у мужчин с длительным стажем).

У мужчин с первыми приступами шизофрении экстернальность отмечается в области достижений (5,24±0,31), неудач (4,66±0,36), семейных (4,92±0,26) и производственных (4,4±0,26) отношений, а интернальность - в области межличностных отношений (5,76±0,28) и здоровья (5,76±0,26). Низкий общий показатель субъективного контроля связан с действием МПЗ отрицания (г=0,383, р<0,01) и сопровождается уменьшением значимости заболевания (г=0,430, р<0,01) и улучшением представлений о себе (г=0,345, р<0,05).

У женщин с первыми приступами шизофрении интернальность отмечается в области межличностных отношений (6,04±0,23) и достижений (5,82±0,26), а у мужчин с длительным стажем заболевания локус контроля во всех сферах жизнедеятельности экстернален.

Однако мужчины с первыми приступами шизофрении, по сравнению с женщинами и мужчинами с длительным стажем заболевания, более ответственно относятся к своему здоровью ^=3,454; р<0,001 и t=4,084; р<0,001 соотв.), занимая при этом более активную позицию в межличностных отношениях ^=3,087; р<0,01), по сравнению с длительно болеющими пациентами.

Исследование уровня самооценки и притязаний у мужчин с первыми приступами шизофрении обнаруживает преобладание низкой (40 % пациентов) и средней (30 % пациентов) самооценки при высоком (34 % пациентов) и очень высоком (32 % пациентов) уровне притязаний. При этом наиболее высоко из собственных личных качеств они оценивают умственные способности (58,2±2,83), а наибольшие притязания имеют в отношении здоровья (86,8±2,12).

Рост уровня самооценки у них связан с действием МПЗ отрицания (г=0,303, р<0,05) и интеллектуализации (г=0,329, р<0,05). С одной стороны, он сопровождается снижением апатии (г=-0,395, р<0,01), стремлением продолжить трудовую деятельность (г=0,384, р<0,01) и ростом локуса контроля в области достижений (г=0,427, р<0,01). С другой стороны, он связан с переоценкой своего состояния (г=0,380, р<0,01), сопровождающейся ослаблением сосредоточенности на субъективных болезненных ощущениях (г=-0,330, р<0,05) и снижением удрученности болезнью (г=-0,464, р<0,001).

У женщин преобладает высокая (48 % пациентов) самооценка и высокий (62 % пациентов) уровень притязаний. Они высоко оценивают свой характер (64,6±2,79), а наибольшие притязания, как и мужчины, имеют в отношении здоровья (87,3±1,84).

Все пациенты с первыми приступами шизофрении дают низкие оценки собственному авторитету у сверстников (41,2±3,04 - у мужчин и 57,9±3,03 - у женщин), в отношении которого у них отмечаются наименьшие притязания (71,6±3,6 - у мужчин и 75,5±2,53 - у женщин).

По сравнению с женщинами, общий уровень самооценки у мужчин с первыми приступами шизофрении ниже (49,266±2,499; t=-3,616; р<0,001). В частности, они дают более низкие оценки своему характеру (49±2,83; t=-3,917; р<0,001), внешности (49,6±3,47; t=-2,440; р<0,05), авторитету у сверстников (41,2±3,04; t=-3,882; р<0,001), умениям (46,2±3,82; t=-2,779; р<0,01) и уверенности в себе (46,4±3,38; t=-2,698; р<0,01). У женщин выше уровень притязаний в отношении характера (85,1±2,2; t=2,175; р<0,05).

У мужчин с длительным стажем заболевания преобладает средняя (40 % пациентов) и высокая (33 % пациентов) самооценка и очень высокий уровень притязаний (57 % пациентов). Наиболее высоко из личных качеств они оценивают свое здоровье (68,766±3,409), в отношении которого имеют наибольшие притязания (92,666±2,709). Наименьшие оценки они присуждают умению что-либо делать собственными руками (58,833±3,892), а наименьшие притязания имеют в отношении внешности (85±3,17). В отличие от них, мужчины с первыми приступами шизофрении имеют более негативное представление о себе (49,266±2,499; t=-4,188; р<0,001) и своих возможностях (78,769±2,316; t=-2,735; р<0,01), проявляющееся в отношении всех личных качеств.

Учитывая всё вышеизложенное, можно констатировать, что для мужчин с первыми приступами шизофрении, как и для женщин, характерны эргопатический и сенситивный ТОБ, что может быть связано с явлением самостигматизации. Опасаясь из-за болезни потерять расположение окружающих, они активизируются и стремятся как можно быстрее продолжить работу, воспринимая ее как «спасительный островок», позволяющий сохранить их и без того довольно шаткое положение в обществе, а также, несмотря на тяжесть заболевания, не утратить полноценность в собственных глазах.

В отличие от женщин, они не склонны к вспышкам раздражения и более терпеливы к болезненным ощущениям, однако для них более характерен пессимистический взгляд на жизненные события с активными депрессивными высказываниями в связи с болезнью, вплоть до суицидальных мыслей. По сравнению с мужчинами с длительным стажем заболевания, у них в большей степени выявляется беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, подозрительность к лекарствам и процедурам, боязнь неблагожелательного отношения со стороны окружающих и стремление продолжить трудовую деятельность. При этом для них менее характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание проявлений заболевания и утрата интереса к своей судьбе и результатам лечения.

В структуре защитного поведения у мужчин с первыми приступами шизофрении выявляется доминирование МПЗ по типу интеллектуализации, действие которого заключается в пресечении личностью переживаний, вызванных неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций и взаимосвязано с улучшением представления пациентов о себе. По сравнению с женщинами, они склонны чаще использовать данный МПЗ в преодолении фрустрирующих обстоятельств, однако реже прибегают к отрицанию тревожащей информации и предотвращению выражения неприемлемых мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. В отличие от мужчин с длительным стажем заболевания, для них в меньшей степени характерна проекция неосознаваемых и неприемлемых чувств вовне, препятствующая осознанию проявлений заболевания. При этом все обследованные мужчины с увеличением возраста реже прибегают к механизму компенсации, что может быть связано с нарастанием аутизма и сужением круга межличностных отношений.

Мужчины с первыми приступами шизофрении склонны видеть источник управления своей жизнью преимущественно во внешней среде. Им свойственно приписывать свои успехи и неудачи судьбе, везению и другим внешним факторам, считать не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций в семейных отношениях, отдавать приоритет в производственных отношениях руководству и коллегам по работе. В отличие от мужчин с длительным стажем заболевания, они субъективно считают себя в силах контролировать свои неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение и симпатию, а также, в отличие от больных контрольных групп, проявлять ответственность за свое здоровье, полагая, что выздоровление во многом зависит от них.

Исследование уровня самооценки и притязаний у мужчин с первыми приступами шизофрении обнаруживает преобладание низкой и средней самооценки при высоком и очень высоком уровне притязаний, что свидетельствует о противоречивости отношения пациентов к самим себе, проявляющейся неуверенностью в себе, с одной стороны, и нереалистичным, некритичным отношением к собственным возможностям, с другой. По сравнению с женщинами, у мужчин с первыми приступами шизофрении ниже общий уровень самооценки, негативнее представление о своем характере, внешности, авторитете у сверстников, умениях и уверенности в себе, а также ниже уровень притязаний по отношению к собственному характеру. У мужчин с длительным стажем заболевания уровень самооценки и притязаний в отношении всех личных качеств более высоки, что свидетельствует о снижении критичности, реалистичности и адекватности в отношении к себе и своим возможностям.

Результаты данного исследования дают основания утверждать, что у мужчин с первыми приступами шизофрении, в отличие от жен-

щин с первыми приступами и мужчин с длительным стажем заболевания, имеются принципиальные различия в защитном поведении, в отношении к болезни, к основным сферам жизнедеятельности, а также к себе и своим возможностям. Поэтому при составлении программ психологического сопровождения и проведении психотерапевтических мероприятий необходимо учитывать связанные с полом особенности внутренней картины болезни данных пациентов, накладывающие отпечаток на их поведение и связанные с изменениями личностных характеристик.

Список литературы

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Наука, 1976. - 272 с.

2. Беребин М.А. Концепция отношений В.Н. Мясищева и теория психической адаптации личности // Вестн. ЮУрГУ. - 2008. - Сер. Психология. - Вып. 3. -№33. - С. 18-25.

3. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. - Л.: Медицина, 1964. - 216 с.

4. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость - диатез - стресс - заболевание. - СПб.: Гиппократ +, 2004. - 336 с.

5. Митрофанова О.И. Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 24 с.

6. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: основные итоги и новые рубежи // Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М., 2002.

- С. 47-81.

7. Мясищев В.Н. Психология отношений / под ред. А.А. Бодалева. - М.: Изд-во «Институт практической психологии», Воронеж: МОДЭК, 1995. - 356 с.

8. Семке А.В. Эпидемиология, систематика, патодинамические основы и средовые условия нарушений социальной адаптации при шизофрении: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 1995. - 50 с.

9. Ханько А.В., Кондюхова Т.Н. Гендерный подход в исследовании внутренней картины болезни пациентов с первым эпизодом шизофрении / Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы: сб. материалов всерос. науч.-практ. конф. с межд. участием, 27-28 апр. - СПб.: АЙСИНГ, 2010. - 504 с. - С. 188-193.

10. Flor-Henry P. Influence of gender in schizophrenia as related to other psy-chopathological syndromes // Schizophrenia Bulletin. - 1990. - V. 16. - P. 211-227.

11. Foerster A. Pre-morbid adjustment and personality in psychosis. Effects of sex and diagnosis / A. Foerster, S. Lewis, M. Owen // British Journal of Psychiatry. -1991. - V. 158. - P. 171-176.

12. Hafner H. Gender differences in schizophrenia // Psychoneuroendocrinology.

- 2003. - Suppl. 2. - P. 17-54.

13. McGlashan T. H. Gender differences in affective, schizoaffective and schizophrenic disorders / T. H. McGlashan, K.K. Bardenstein // Schizophrenia Bulletin. -1990. - V. 16. - P. 319-326.

14. Riecher Rossler A. Gender aspects in schizophrenia: bridging the border between social and biological psychiatry / A. Riecher Rossler, H. Hafner // Act. Psychiatr. Scand. Suppl. - 2000. - V. 102. - P. 58-62.