Способ навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков
METHOD OF NAVIGATION DETORSION IN TESTICULAR TORSION IN YOUNG BOYS AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии-андрологии с ультразвуковой диагностикой заболевания, и может быть использовано при оказании неотложной урологической помощи детям, а также может быть использован и у взрослых пациентов.
Заворот яичка - острое заболевание органов мошонки, при котором происходит поворот яичка вокруг своей оси более чем на 180 градусов, что приводит к нарушению тестикулярного кровотока. Ротационное сдавление сосудов семенного канатика при завороте яичка приводит к прекращению в нем крово- и лимфообращения, развитию необратимых патологических изменений в ткани яичка, а именно некробиоз и некроз. Степень этих изменений зависит от количества вращений яичка и сроков от начала заболевания до выполнения деторсии. Перекрут возможен от 180 до более чем 720 градусов. Чем больше степень заворота, тем больше ишемия яичка.
Быстрое восстановление кровотока к яичку имеет решающее значение при лечении, так деторсия в первые 6 часов дает возможность восстановления жизнеспособности паренхимы яичка до 90%.
Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки. Так, ультразвуковые исследования органов мошонки Григорьевой М.В. (Острые заболевания яичка у детей (хирургическая тактика, специальные методы исследования) афтореф. дисс… канд. мед. наук - М, 2003. - С. 21.), дали возможность определить эхографические симптомы заворота яичка: увеличение яичка в размерах, изменение его формы (чаще округлая), нарушение нормального взаимоотношения структурных единиц мошонки, умеренное скопление жидкости, снижение или отсутствие кровотока в проекции яичка при одновременном усилении в оболочках, спиралевидная деформация семенного канатика.
Дифференцированный подход к лечению детей с заворотом яичка стал возможен с внедрением в клиническую практику современных исследований, определяющих состояние паренхимы яичка - цветного допплеровского картирования, энергетического допплера.
Допплеровское исследование тестикулярного кровотока носит в основном качественный характер, т.к. визуализируется собственно сосудистый рисунок в ткани яичка и в сосудах семенного канатика. При использовании аппаратов экспертного класса отчетливо визуализировать сосудистый рисунок при оптимальном подборе режима сканирования и достаточном опыте врача, удается даже у новорожденных. Допплеровское сонографическое исследование служит объективным доказательством как наличия заворота и возникшей вследствие этого ишемии яичка, так и доказательства реваскуляризации яичка при выполнении консервативной ручной деторсии.
Использование предлагаемого способа навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков позволит повысить эффективность результатов лечения в ранние сроки при завороте яичка.
Известен способ ручной деторсии яичка (Острое заболевание органов мошонки у детей / Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.А., Саховский А.Ф. - М. - 1987. - 144 с.). Деторсию выполняют в положении пациента на спине после установления диагноза. Деторсию яичка проводят в направлении, противоположном завороту яичка. Удобным ориентиром при выборе направления ликвидации заворота яичка является срединный шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают рукой и деротируют на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки. Одновременно производят легкую тракцию яичка вниз. После этого яичко отпускают и вновь повторяют манипуляцию несколько раз. При успешной деторсии исчезают или значительно уменьшаются боли в яичке. Оно становится более подвижным, занимает обычное положение в мошонке. В случае отсутствия эффекта консервативной деторсии в течение 1-2 минут манипуляцию прекращают и больного оперируют.
Однако эффективность способа зависит от опыта врача и ощущений пациента. Отсутствует контроль за состоянием органов мошонки во время деторсии, поэтому «слепые» методы консервативной ручной деторсии не способны абсолютно гарантировать полное восстановление кровотока паренхимы яичка и результатом может быть неполная ликвидация заворота и продолжающаяся ишемия яичка.
Задача изобретения - создание эффективного способа навигационной деторсии яичка с ультразвуковым обследованием органов мошонки, позволяющим оценить местоположение яичка, степень нарушения кровотока яичка, спиралевидный ход элементов семенного канатика до, во время и после деторсии яичка.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности навигационной деторсии яичка в ранние сроки при завороте яичка, за счет ультразвукового контроля этапности деторсии при визуализации ультразвуковых признаков, которые доказывают успешное проведение манипуляции консервативной деторсии яичка и коррелируют с клинической картиной.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков, ультразвуковое исследование проводят перед деторсией для уточнения диагноза, затем во время деторсии для этапной оценки сосудов семенного канатика, для чего установленный датчик смещают в паховую область, в проекцию сосудов семенного канатика, при этом этапная оценка анатомо-функционального состояния сосудов семенного канатика повторяется после каждого деротационного движения яичка на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки с одновременной тракцией яичка вниз, деротационные движения яичка осуществляют до ультразвуковой визуализации восстановления нормального хода сосудов семенного канатика и возвращения яичка в обычное положение в мошонке, при невозможности восстановления нормального хода сосудов деротационные движения прекращают.
Использование ультразвукового обследования позволяет до начала деторсии уточнить диагноз, а во время деторсии осуществлять контроль после каждого деротационного движения яичка, оценивая анатомическое и функциональное состояние органов мошонки по визуализированным ультразвуковым признакам (местоположение яичка, степень нарушения кровотока яичка, спиралевидный ход элементов семенного канатика), Ультразвуковое обследование органов мошонки после деторсии позволяет подтвердить эффективность проведенной деторсии, либо ее неэффективность и установить показания к проведению оперативной деторсии.
Смещение датчика при ведении деторсии в паховую область в проекцию сосудов семенного канатика улучшает при сканировании их обзор.
При ультразвуковом обследовании используют объективные визуализированные ультразвуковые признаки, которые доказывают успешную ликвидацию заворота яичка или невозможность его ликвидации и коррелируют с клинической картиной.
Таким образом, предлагаемый способ навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков позволяет объективно осуществлять контроль этапов консервативной деторсии по визуализированным ультразвуковым показателям, что повышает эффективность способа деторсии на ранних сроках заболевания, на это указывает восстановление нормальной анатомии сосудов семенного канатика, восстановление кровотока в этих сосудах и паренхиме яичка.
Для ультразвукового сканирования используют линейный датчик рабочей частотой 5,0-12,0 МГц и максимальную глубину сканирования 6-7 см. Датчик располагают в области сканирования так, чтобы основную часть экрана занимало изображение паренхимы яичка.
Способ осуществляют следующим образом.
Ребенку для уточнения диагноза по стандартной методике проводят обследование в В-режиме органов мошонки и паховой области, согласно рекомендованной технологии ультразвукового обследования (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. / Ультразвуковая диагностика в детской андрологии и гинекологии. - М., 2008. - 152 с.). При завороте яичка выявляются следующие эхографические симптомы: увеличение в размерах, округлая форма, нарушение нормального взаимоотношения структурных единиц мошонки, умеренное скопление жидкости, снижение или отсутствие кровотока в проекции яичка при одновременном усилении в оболочках, спиралевидная деформация семенного канатика.
В В-режиме до деторсии яичка оценивается: эхоструктура (однородность и эхогенность), состояние (утолщение и контуры) белочной оболочки яичка. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК): наличие и выраженность сосудистого рисунка в паренхиме (последний отсутствует при перекруте); оценивается также сосудистый рисунок в проекции придатка (может прослеживаться в связи с венозным полнокровием в первые часы перекрута). При анализе кровотока в импульсном режиме отмечается отсутствие спектра выше и ниже изолинии (при венозном полнокровии отмечается лишь кровоток венозного типа со сниженными скоростными показателями). Ультразвуковое исследовании органов мошонки в В-режиме двумерной эхографии и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, достаточно объективен и точен в результатах диагностики. Возможно многократное динамическое проведение процедуры, что важно при выполнении деторсии в несколько этапов.
После подтверждения диагноза датчик смещают в паховую область, в проекцию сосудов семенного канатика и начинают деторсию: яичко захватывают с тканями мошонки и деротируют на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки с одновременной тракцией яичка вниз. Производят оценку сосудов семенного канатика установленным датчиком. После этого деротационное движение повторяют (яичко ротируют еще на 180°) и снова оценивают сосуды семенного канатика. Если сонографически сохраняется спиралевидный ход сосудов семенного канатика - деротационное движение повторяют. При исчезновении спиралевидного хода семенных сосудов деротационное движение прекращают. При успешной деторсии исчезают боли в яичке, яичко занимает обычное положение в мошонке. После успешной деторсии отмечается восстановление сосудистого рисунка в паренхиме, в средостении яичка и в проекции придатка яичка. Так же, в режиме импульсного допплера определяется артериальный и венозный спектр кровотока в сосудах соответствующий зон сканирования. При неэффективности деторсии определяют показания к оперативному вмешательству.
Обследование проводится без предварительной подготовки больного. Метод не имеет противопоказаний.
Использование способа навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков может быть проиллюстрировано следующими примерами.
2
Пример 1. Больной Ш., 16 лет. Поступил 02.06.2017 с жалобами на боль в правой половине мошонки. Из анамнеза - в 12:00 появилась резкая боль в правой половине мошонки. Местный статус: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правое яичко болезненно, подтянуто к корню мошонки, отека и гиперемии нет. Для уточнения диагноза проведено УЗИ органов мошонки: правое яичко в мошонке, размеры 44,2*25,9*32 мм, объем 19 см, контуры четкие, ровные, эхогенность обычная, структура однородная. Придаток 11*8,4 мм (головка), 5 мм (тело), контуры четкие, ровные, эхогенность обычная, структура неоднородная, диффузные изменения паренхимы. Количество жидкости в оболочках 0,8 мл. При ЦЦК кровоток в паренхиме яичка определяется, отмечается спиралевидный ход сосудов семенного канатика справа. Проведенное через 5 часов с момента заболевания ультразвуковое обследование органов мошонки подтвердило заворот яичка. Выполнена навигационная деторсия яичка с этапным УЗИ контролем его ротации. Боль в правом яичке уменьшилась, яичко опустилось в мошонку, ось правого яичка вертикальна, пальпация незначительно болезненна.
УЗИ органов мошонки после деторсии: ось правого яичка вертикальная, кровоток в паренхиме правого яичка определяется. Спиралевидного хода сосудов семенного канатика не определяется.
На данном клиническом примере подтверждена эффективность выполненной навигационной деторсии яичка и подтверждена возможность ультразвуковой диагностики для достоверного выявления в ранние сроки (5 часов) заворота яичка и для этапного контроля деторсии яичка.
3
Пример 2. Больной О., 16 лет. Поступил 25.06.17 с жалобами на ноющие боли в левой половине мошонки, рвоту. Из анамнеза: в 05:00 25.06.17 ребенок проснулся от боли в левой половине мошонки. Местный статус: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, мошонка асимметрична за счет уменьшения левой половины, левое яичко болезненно, подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, плотной консистенции. УЗИ органов мошонки: левое яичко в мошонке, размеры 50*28*33 мм, объемом 24 см, контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, структуры неоднородная за счет гипо- и гиперэхогенных участков (дистрофические изменения). Придаток 11*13 мм (головка), 5,5 мм (тело), контуры четкие, ровные, эхогенность обычная, структура однородная. Количество жидкости в оболочках 1,6 мл. При ЦЦК в паренхиме яичка определяется венозный кровоток, отсутствует артериальный, отмечается спиралевидный ход сосудов семенного канатика. Левое яичко увеличено в размерах за счет отека. УЗИ органов мошонки проведено через 11 часов с момента заболевания.
Сразу выполнена навигационная деторсия яичка с этапным УЗИ контролем по предлагаемому способу. Левое яичко опустилось в мошонку, болевой синдром купирован, ось левого яичка вертикальна, пальпация незначительно болезненна.
УЗИ после деторсии: ось левого яичка вертикальная, кровоток в паренхиме левого яичка определяется. Спиралевидного хода сосудов семенного канатика не определяется. В оболочках левого яичка определяется небольшое количество жидкости.
3
На данном клиническом примере подтверждена эффективность выполнения предлагаемой навигационной деторсии яичка и достоверность УЗИ диагностики выявления заворота яичка в сроки - 12 часов. Пример 3. Больной Т., 15 лет. Поступил 11.06.17 с жалобами на боль, отек левой половины мошонки. Из анамнеза: в 17:00 11.06.17 после физической нагрузки появились жалобы на боль в левой половине мошонки. 12.06.17 - болевой синдром усилился, появился отек области мошонки. Местный статус: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. Мошонка асимметрична за счет увеличения левой ее половины вследствие отека. Ось левого яичка горизонтальная, пальпация болезненна, яичко подтянуто к корню мошонки. Выполнена УЗИ диагностика органов мошонки: левое яичко в мошонке, размеры 43,2*22,5*28,1 мм, объемом 14,2 см, контуры четкие, ровные, эхогенность обычная, структуры однородная. Придаток 12,5*9,7 мм (головка), 8,6 мм (тело), контуры четкие, неровные, эхогенность повышена, структура неоднородная. При ЦДК кровоток в паренхиме левого яичка определяется, отмечается спиралевидный ход сосудов семенного канатика слева. Гемодинамических нарушений не выявлено. В оболочках яичка слева определяется небольшое количество жидкости. УЗИ органов мошонки проведено через 1 сутки с момента заболевания.
Выполнена навигационная деторсия яичка под контролем УЗИ: датчик установлен в паховой области, произведена деротация яичка на 360°. Левое яичко опустилось на дно мошонки, болевой синдром купирован, ось левого яичка вертикальна, нет спиралевидного хода семенных сосудов.
УЗИ после деторсии: ось левого яичка не изменена, ход семенного канатика не изменен. При ЦДК кровоток в проекции левого яичка усилен. Увеличение размеров придатка слева.
На данном клиническом примере подтверждена возможность ультразвуковой диагностики и достоверное выявление в сроки - 1 сутки заворота яичка; выполнение навигационной деторсии яичка и подтверждение ее эффективности.
Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого способа навигационной деторсии при завороте яичка у мальчиков и подростков получить подтверждение диагноза в ранние сроки заболевания и при отсутствии выраженных клинических проявлений, получить оптимальное представление о взаимоотношении органов мошонки до проведения деторсии и после, что повышает эффективность деторсии.
Изобретение поясняется иллюстрациями.
Фиг. 1. Направление закрытой мануальной деторсии при завороте яичек.
Фиг. 2. Допплерография больного Н., 13 лет. Заворот правого яичка (до деторсии).
Фиг. 3. Заворот яичка. Спиралевидный ход семенных сосудов.
Фиг. 4. Цветное допплеровское кортирование сосудов яичка.
Фиг. 5. Энергетическое допплеровское кортирование сосудов яичка.
Фиг. 6. Допплерография больного Н., 13 лет. Заворот правого яичка (после деторсии).
Предлагаемый способ уменьшает время ишемии яичка при завороте в ранние сроки, контролирует восстановление кровообращения в яичке после деторсии, что снижает риск развития некроза яичка, это обеспечивает повышение эффективности лечения, предупреждает осложнения и снижает сроки лечения.
По предлагаемому способу в условиях неотложного хирургического отделения МАУ ДГКБ №9 пролечено 38 мальчиков и подростков. После проведения манипуляции мальчики госпитализировались и в отсроченном порядке проводилась оперативная фиксация яичка. У 7 подростков навигационная деторсия после проведенной ультразвуковой диагностики была оценена как неэффективная и установлены показания к проведению оперативной деторсии. Таким образом, предлагаемый способ эффективен в 84,5% случаев.
Реализация предложенного способа в клинической практике в экстренной андрологии детства позволяет выполнить в ранние сроки заворота яичка его деторсию, объективизировать эффективность деторсии, доказать жизнеспособность яичка и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.