Способ профилактики рубцово-спаечного процесса лучевого нерва после остеосинтеза переломов плечевой кости
METHOD FOR PREVENTING THE CICATRICAL ADHESION OF THE RADIAL NERVE AFTER OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF THE HUMERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, предназначено для профилактики образования рубцово-спаечного процесса лучевого нерва после остеосинтеза переломов плеча пластинами различных модификаций.
После остеосинтеза и в процессе регенерации и сращения костных отломков в результате выделения лучевого нерва образуется рубцово-спаечный процесс, который вызывает трудности удаления металлоконструкции после консолидации перелома и может привести к посттравматической нейропатии лучевого нерва.
Известен способ профилактики рубцовой компрессии нерва, травматических периферических параличей и парезов, включающий интраоперационное введение экспериментальному животному стерильного гидрогеля полимера натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в количестве двух миллилитров в область травматического повреждения нерва таким образом, чтобы создать «барьер» между нервом и травмированными тканями [Патент РФ №2379040, 20.01.2010]. Недостатками метода являются: экспериментальное использование, у пациента введение геля может вызвать аллергическую реакцию в связи с индивидуальными особенностями организма, кроме этого, введение геля в нерв способствует гидравлической травме поврежденного нерва.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, характеризующийся тем, что проводят частичное удаление желтой связки в медиальной части между дужкового промежутка над дуральным мешком с сохранением целостности желтой связки и надкостницы в латеральных отделах над корешком. При этом в качестве фрагмента жировой клетчатки используют фрагмент эпидурального жира, осуществляют его смещение в каудальном и краниальном направлениях с сохранением сосудов с питающими ножками. После удаления грыжи межпозвонкового диска заполняют эпидуральное пространство вокруг корешка и дурального мешка противоспаечным гелем в объеме 2-3 мл. Затем фрагмент эпидуральной жировой клетчатки расправляют и заполняют дефект желтой связки, а также дорзальную поверхность корешка и дурального мешка. Затем наносят второй слой противоспаечного геля на эпидуральный фрагмент жировой клетчатки над дефектом желтой связки в объеме 1-2 мл, ограничивая мышечную ткань [Патент РФ №2709248 от 17.12.2019]. Недостатками прототипа являются: высокий риск образования рубцово-спаечного процесса и вероятность миграции спаечного геля при активном дренировании раны, имеется также риск смещения лоскута желтой связки, который может привести к компрессии нерва.
Задачей изобретения является профилактика образования рубцово-спаечного процесса лучевого нерва при накостном остеосинтезе плечевой кости.
Технический результат при использовании изобретения - повышение лечебного эффекта за счет образования между лучевым нервом и плечевой костью прослойки из коллагеновой ткани, которая предотвращает плотное сращение лучевого нерва и окружающих кость мягких тканей, уменьшение риска развития осложнений.
Сущность изобретения иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен разрез кожи, где: 1 - линия перелома плечевой кости, 2 - плечевая кость; на фиг. 2 - мобилизация и выделение лучевого нерва, где: 3 - мобилизованный лучевой нерв на держалке; на фиг. 3 - накостный остеосинтез пластиной, где: 4 - накостная пластина; на фиг. 4 - укладывание заменителя твердой мозговой оболочки, где: 5 - заменитель твердой мозговой оболочки.
Предлагаемый способ профилактики образования рубцово-спаечного процесса лучевого нерва после остеосинтеза плечевой кости осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи передненаружным или задним доступом (фиг. 1). Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его травматизация. Перед основным этапом операции выполняют поиск и визуализацию лучевого нерва в ране, осторожно выделяют лучевой нерв вместе с сопровождающими сосудами. С помощью диссектора проводят резиновые полоски-держалки, которые помогают следить за нервом, и по ходу операции удерживают нерв в нужном положении (фиг. 2). Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. Проводят репозицию костных отломков, стабилизацию и накостный остеосинтез пластиной, которая обеспечивает стабильно-функциональный остеосинтез (фиг. 3). Для остеосинтеза диафизарных переломов плеча наиболее часто используются широкие прямые пластины и узкие прямые пластины. Для надежной фиксации диафизарного перелома плеча необходимы пластины с 7-8-9 отверстиями. В конце операции перед закрытием раны для профилактики рубцово-спаечного процесса вокруг выделенного лучевого нерва и во избежание дополнительной травмы нерва, между выделенным лучевым нервом и костными отломками плечевой кости укладывают заменитель твердой мозговой оболочки, например, Lyoplant, Neuro-Patch, Duraform и др. Вырезают лоскут заменителя твердой мозговой оболочки необходимой формы, по длине выделенного лучевого нерва и накладывают гладкой стороной к нерву, перед этим лоскут смачивают стерильным физиологическим раствором (фиг. 4). Для фиксации лоскута используют атравматичный шовный материал без натяжения для предотвращения разрывания заменителя твердой мозговой оболочки. После накладывают послойные швы на рану, резиновый дренаж и асептическую повязку. В процессе регенерации уложенный заменитель твердой мозговой оболочки препятствует образованию рубцово-спаечного процесса вокруг выделенного лучевого нерва и костной ткани с пластиной.
Осуществление изобретения поясняется следующими примерами.
Клинический пример 1.
Пациентка Б. 27 лет, доставлена машиной скорой помощи в ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы после падения на улице с жалобами на боль, деформацию, крепитацию отломков в средней трети левого плеча. Проведено обследование, осмотр дежурным травматологом, выполнена рентгенография в прямой и боковой проекции. На рентгенограмме отмечается поперечный перелом левой плечевой кости со смещением отломков. После клинического разбора и соответствующей подготовки пациентке проведена операция: накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью на 8 отверстий. Произведен передненаружный доступ, послойный разрез, выделен лучевой нерв, который отведен в сторону для лучшей визуализации места перелома. Имеется поперечный перелом левой плечевой кости со смещением и интерпозицией отломков мягкими тканями. Отломки освежены, сопоставлены и фиксированы костной пластиной с угловой стабильностью на 8 отверстий. Пластина фиксирована 4 кортикальными и 4 винтами с угловой стабильностью. Произведен функционально-стабильный остеосинтез. Вырезан лоскут заменителя твердой мозговой оболочки Lyoplant по длине выделенного лучевого нерва, смочен стерильным физраствором и наложен гладкой стороной к нерву. Лоскут фиксирован швами к мягким тканям. Выполнен контроль на электронно-оптическом преобразователе (ЭОП). На контроле репозиция достигнута, остеосинтез стабилен. После наложены послойные швы на рану, резиновый дренаж, асептическая повязка. После заживления раны через 10 дней выписана на амбулаторное долечивание в поликлинику к травматологу. Повторно обратилась через 1 год на удаление металлоконструкции. На рентгенограмме через 1 год: консолидированный перелом с наличием металлоконструкции. Функция левой верхней конечности в полном объеме. В плановом порядке произведено оперативное лечение: удаление металлоконструкции под проводниковой анестезией. На операции выявлено, что рубцово-спаечного процесса вокруг лучевого нерва нет. Лучевой нерв легко выделился во время мобилизации лучевого нерва. Произведено удаление пластины и повторно между лучевым нервом и плечевой костью уложен заменитель твердой мозговой оболочки. Послойные швы на рану, асептическая повязка. Рана зажила первичным натяжением и пациентка выписана с выздоровление. Осложнений не наблюдалось. Получен хороший функциональный результат и полная социальная и медицинская реабилитация.
Клинический пример 2.
Пациент П. 56 лет, доставлен машиной скорой помощи в ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы после ДТП, был сбит легковой автомашиной во время перехода улицы. Проведено обследование, осмотр дежурным травматологом, выполнена рентгенография в прямой и боковой проекции. На рентгенограмме отмечается оскольчатый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением отломков. После клинического разбора и соответствующей подготовки пациенту проведена операция: накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью на 10 отверстий. Произведен передненаружный доступ, послойный разрез, выделен лучевой нерв, который отведен в сторону для лучшей визуализации место перелома. Имеется оскольчатый перелом правой плечевой кости со смещением и интерпозицией отломков мягкими тканями. Отломки освежены, сопоставлены и фиксированы костной пластиной с угловой стабильностью на 10 отверстий. Пластина фиксирована 4 кортикальными и 5 винтами с угловой стабильностью. Произведен функционально-стабильный остеосинтез. Вырезан лоскут заменителя твердой мозговой оболочки Neuro-Patch по длине выделенного лучевого нерва, смочен стерильным физраствором и наложен гладкой стороной к нерву. Лоскут фиксирован швами к мягким тканям. Выполнен контроль на ЭОП. На контроле репозиция достигнута, остеосинтез стабилен. После наложены послойные швы на рану, резиновый дренаж, асептическая повязка. После заживления раны через 10 дней выписан на амбулаторное долечивание в поликлинику к травматологу. Повторно обратился через 1,5 год на удаление металлоконструкции. На рентгенограмме через 1,5 года: консолидированный перелом правого с наличием металлоконструкции. Функция правой верхней конечности в полном объеме. В плановом порядке произведено оперативное лечение: удаление металлоконструкции под проводниковой анестезией. На операции выявлено, что рубцово-спаечного процесса вокруг лучевого нерва нет. Лучевой нерв легко выделился во время мобилизации лучевого нерва. Произведено удаление пластины и повторно между лучевым нервом и плечевой костью уложен заменитель твердой мозговой оболочки. Послойные швы на рану, асептическая повязка. Рана зажила первичным натяжением и пациент выписан с выздоровление, осложнений не наблюдалось. Получен хороший функциональный результат и полная социальная и медицинская реабилитация.
Клинический пример 3.
Пациентка Б. 36 лет, доставлена машиной скорой помощи в ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы после падения с высоты 2 метров. Травма производственная упала со стремянки. Жалобы на боль, деформацию, крепитацию отломков в средней трети левого плеча, невозможность поднять левую кисть, онемение левой кисти. Проведено обследование, осмотр дежурным травматологом, нейрохирургом, выполнена рентгенография в прямой и боковой проекции. На рентгенограмме отмечается оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков в средней трети. Выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков в средней трети, осложненный посттравматической нейропатией лучевого нерва. После клинического разбора и соответствующей подготовки пациентке проведена операция: накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью на 10 отверстий. Произведен передненаружный доступ, послойный разрез, имеется поперечный перелом левой плечевой кости со смещением и интерпозицией отломков мягкими тканями и лучевым нервом. Лучевой выделен нерв, который отведен в сторону для лучшей визуализации место перелома. Отломки освежены, сопоставлены и фиксированы кости пластиной с угловой стабильностью на 10 отверстий. Пластина фиксирована 4 кортикальными и 5 винтами с угловой стабильностью. Выполнен контроль на ЭОП. На контроле репозиция достигнута, остеосинтез стабилен. Вырезан лоскут заменителя твердой мозговой оболочки Duraform по длине выделенного лучевого нерва, смочен стерильным физраствором и наложен гладкой стороной к нерву. Лоскут фиксирован швами к мягким тканям. Наложены послойные швы на рану, резиновый дренаж, асептическая повязка. После заживления раны через 10 дней выписана на амбулаторное долечивание в поликлинику к травматологу и неврологу. На рентгенограмме через 1 год: консолидированный перелом с наличием металлоконструкции. Функция левой верхней конечности в полном объеме, признаки нейропатии лучевого нерва купировались. Неврологической симптоматики нет. Получен хороший функциональный результат и полная социальная и медицинская реабилитация.
Таким образом, укладывание заменителя твердой мозговой оболочки между выделенным лучевым нервом и костными отломками плечевой кости предотвращает образование рубцов и спаек в процессе регенерации мягких тканей и консолидации перелома плечевой кости. Образовавшаяся между лучевым нервом и плечевой костью прослойка из коллагеновой ткани препятствует плотному сращению лучевого нерва и окружающих кость мягких тканей, уменьшает вероятность развития осложнений, способствует наиболее быстро восстановлению двигательной функции конечности.