Замещение обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, с использованием комбинации внешней и внутренней фиксации (клиническое наблюдение)

Статья поступила в редакцию 06.06.2018 г.

ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНАЦИИ ВНЕШНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ

REPLACEMENT OF THE LARGE KNEE JOINT BONE DEFECT USING COMBINATION OF EXTERNAL AND INTERNAL FIXATION

Соломин Л.Н. Solomin L.N.

Щепкина Е.А. Shchepkina E.A.

Корчагин К.Л. Korchagin K.L.

Сабиров Ф.К. Sabirov F.K.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Vreden Russian Research Institute of Traumatology

Санкт-Петербургский государственный университет, and Orthopedics,

медицинский факультет, St. Petersburg State University, Medical Faculty,

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Pavlov First Saint Petersburg

Минздрава России, State Medical University,

г. Санкт-Петербург, Россия St. Petersburg, Russia

Одной из причин обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, является удаление нежизнеспособных костных фрагментов при первичной хирургической обработке открытых переломов или радикальной хирургической обработке очага остеомиелита. Для восстановления опороспособности конечности таким пациентам показано многоэтапное оперативное лечение: выполнение реконструктивных операций с замещением дефекта по Илизарову либо с использованием комбинированных методик.

Цель - привести пример успешного лечения пациентки с посттравматическим дефектом костей, образующих коленный сустав, 25 см. Материалы и методы. Пациентка Д. 1993 г.р. в результате ДТП получила сочетанную травму, в том числе открытый перелом костей левой нижней конечности. В результате повторных хирургических обработок сформировался дефект дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени с дефектом мягких тканей. В ходе этапного оперативного лечения с использованием методик замещения дефекта поверх гвоздя и удлинения поверх гвоздя в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» дефект замещен, восстановлена функция опороспособности нижней конечности.

Результаты. Общий срок лечения пациентки составил 42 месяца (3,5 года). Совокупный период чрескостного остеосинтеза составил 292 дня (9,7 месяцев). В целом больная провела в стационаре 197 дней (6,5 месяцев). Возникшие осложнения не повлияли на длительность и результат лечения.

Заключение. Использование методик удлинения поверх гвоздя и замещения дефекта поверх гвоздя позволяет в значительной мере уменьшить период чрескостного остеосинтеза и тем самым снизить количество осложнений, связанных с «гиперпродолжительным» использованием внешней фиксации по Илизарову. Использование укорочения контралатеральной ноги может являться обоснованным методом выбора при устранении неравенства длин конечностей. Ключевые слова: коленный сустав; дефект кости; артродез коленного сустава; замещение дефекта поверх гвоздя; удлинение поверх гвоздя.

One of the causes of large knee joint bone defects (LKJBD) is resection of non-viable bone fragments during debridement of open fractures or radical surgical intervention in focus of osteomyelitis. For weight-bearing restoration, these patients are recommended to receive multi-staged surgical treatment: reconstructive surgeries with Ilizarov bone transfer, or using combined methods.

Objective - to present a case report of successful treatment of a female patient with 25 cm knee joint bone defect. Materials and methods. A female patient was born in 1993, had polytrauma and opened fracture of distal femur as a result of a traffic accident. After multiple debridement, a large defect of distal femur, proximal tibia and defect of soft tissues appeared. Multi-stage operative treatment using bone transport over the nail and lengthening over the nail were used.

Results. The total period of treatment was 42 months (3.5 years). The total period of external fixation was 292 days (9.7 months). The patient had spent 197 days (6.5 months) in the hospital. The complications that arose didn't affect the duration and outcome of treatment.

Conclusion. The use of lengthening over the nail and bone transport over the nail techniques can significantly reduce the external fixation period and, thus, reduce the number of complications associated with the «hyper-prolonged» use of external fixation by Ilizarov. The use of a shortening of the contralateral extremity can be a valid method of choice when treatment of limb lengths discrepancy.

Key words: knee joint; bone defect; knee joint fusion; bone transport over the nail; lengthening over the nail.

j6h BUBO   I

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

Сложные открытые переломы костей, образующих коленный сустав, могут привести к формированию обширных дефектов вследствие удаления нежизнеспособных фрагментов при первичной хирургической обработке открытых повреждений или радикальной хирургической обработки очага остеомиелита. Посттравматический дефект костей, образующих коленный сустав, как правило, сочетается с дефектом мягких тканей, отсутствием разгибательного аппарата, хроническим инфекционным процессом, что не позволяет выполнить эндопротезирование. Поэтому данным пациентам в качестве альтернативы ампутации показано выполнение реконструктивных операций с замещением дефекта по Илизарову [1—5] либо с использованием комбинированных методик [6—8]. К комбинированным методам лечения обширных дефектов длинных трубчатых костей относится замещение дефекта поверх гвоздя (ЗДПГ) [6, 8] и удлинение поверх гвоздя (УПГ) [7]. При этом для того, чтобы избежать контакта внутрикостного стержня и чрескостных элементов, используют экстракортикальные фиксаторы [9, 10]. Приводим клиническое наблюдение, в котором обширный дефект костей, образующих коленный сустав (ДОКС), был замещен с использованием комбинированных методик.

Имеется письменное добровольное согласие пациентки на публикацию данных в открытой печати. Исследование соответствовало действующим стандартам лечения и соответствовало этическим нормам.

КЛИНИЧЕСКОЕ

НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка Д. 1993 г.р. в июне 2012 г. в результате ДТП получила сочетанную травму, в том числе открытый перелом костей левой нижней конечности. В результате повторных хирургических обработок сформировался дефект дистально-го отдела бедра и проксимального отдела костей голени с дефектом мягких тканей.

В октябре 2012 г. пациентка обратилась в ФГБУ «РНИИТО им Р.Р. Вредена». В отделении ми-

poly-trauma.ru

крохирургии выполнена пластика дефекта мягких тканей области левого коленного сустава рева-скуляризированным торакодор-зальным лоскутом, стабилизация конечности при помощи аппарата внешней фиксации. В феврале 2013 г. пациентка поступила в отделение № 7 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» с диагнозом: «Посттравматический дефект костей, образующих левый коленный сустав, 14 см, укорочение левой нижней конечности 11 см» (рис. 1).

Первым этапом 05.03.2013 г. выполнена операция: демонтаж фиксационного аппарата, моделирующая резекция дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей, интра-медуллярный остеосинтез левой нижней конечности «длинным» стержнем ЦИТО с максимально возможным сближением на нем концов костных фрагментов. После этого стержень был с двух сторон блокирован по статической схеме. Затем «поверх гвоздя» был наложен чрескостный аппарат, в компоновке которого были использованы экстракортикальные фиксаторы. Выполнены остеотомии бедренной и большеберцовой костей для билокального замещения ДОКС. При этом для премещения костных фрагментов были использованы проволочные тяги (рис. 2).

Тракция на уровне остеотомий бедренной и большеберцовой костей начата на 7-е сутки после операции в темпе 0,75-1 мм/сутки кратно за 4 приема.

После достижения контакта перемещаемых фрагментов бедренной и большеберцовой костей 19.08.2013 г. выполнены открытая адаптация костных фрагментов, костная аутопластика зоны контакта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, накостный остеосинтез. Сразу после этого аппарат был демонтирован. На этот момент период чрескостного осте-осинтеза составил 166 дней; были сформированы дистракционные регенераты бедренной кости 7 см и большеберцовой кости 5 см. Остаточное укорочение левой нижней конечности после завершения первого этапа замещения дефекта составило 13 см (рис. 3).

02.07.2014 г. для частичного устранения укорочения левой нижней конечности был выполнен следующий этап оперативного вмешательства: удаление дистальных блокирующих винтов, чрескостный остеосинтез левой бедренной кости и костей голени, остеотомия левой бедренной кости с последующим удлинением во времени «поверх» интрамедуллярного стержня. Дис-тракция на уровне остеотомии начата на 6-е сутки после операции в

Рисунок 1

Фото и рентгенограммы пациентки с ДОКС при поступлении Figure 1

A photo and X-ray image of the patient with knee joint defect

62

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

Рисунок 2

Фото и рентгенограммы пациентки во время 1-го этапа лечения: а) концы фрагментов с заведенными проволочными тягами и вид конечности после ушивания раны; b) фото и рентгенограммы пациентки после операции; c, d) фото и рентгенограммы после достижения стыковки перемещаемых фрагментов. Стрелкой указан экстракортикальный фиксатор Figure 2

A photo and X-ray of the patient during the first stage of the treatment: a) the ends of fragments with inserted cables, and the view of the limb after closing the wound; b) a photo and X-ray images of the patient after surgery; c, d) a photo and X-ray images at the end of the bone transport. The arrow indicates the extracortical clamp device

Рисунок 3

Фото и рентгенограммы пациентки при завершении 1-го этапа лечения: a) фотография места открытой адаптации костных фрагментов; b) фото и рентгенограммы после операции Figure 3

A photo and X-ray images of the patient after completion of the first stage of treatment: a) the photo after docking site procedure; b) a photo and X-ray images after surgery

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

63

poly-trauma.ru

темпе 1 мм в сутки за 4 приема. По достижении величины регенерата 5 см темп дистракции был уменьшен до 0,5 мм в сутки. В результате был формирован дистракцион-ный регенерат левой бедренной кости длиной 7 см. 05.11.2014 г. выполнены дистальное блокирование стержня по статической схеме и демонтаж аппарата внешней фиксации. Период чрескостного остео-синтеза для этого этапа составил 126 дней. Остаточное укорочение левой нижней конечности к этому моменту сократилось до 6 см (рис. 4).

В октябре 2016 г. больная вновь была госпитализирована для устранения остаточного укорочения левой нижней конечности. С пациенткой обсуждено 2 варианта оперативного вмешательства: повторное удлинение левой ноги поверх интрамедуллярного стержня или укорочение правой голени с интра-медуллярной фиксацией. Пациентка настояла на втором варианте. 17.10.2016 г. выполнена резекция обеих костей голени на протяжении 4,5 см с интрамедуллярной фиксацией (рис. 5). Остаточное укорочение 1,5 см оставлено намеренно, для улучшения походки пациентки [11].

Общий срок лечения пациентки составил 42 месяца (3,5 года). Совокупный период чрескостно-го остеосинтеза составил 292 дня (9,7 месяца). В целом больная провела в стационаре 197 дней (6,5 месяца).

За весь период лечения дважды возникало воспаление мягких тканей, окружающих чрескостные элементы. Данный тип осложнений купировался перевязками с местным применением антибактериальных препаратов (1 категория осложнений по Caton) [12, 13]. Один раз, ввиду нестабильности из-за выраженного остеопороза, потребовалась переустановка экстракортикального фиксатора (2 категория осложнений по Caton). Данные осложнения не повлияли на окончательный результат лечения.

Отдаленный результат оценен в августе 2017, спустя 10 месяцев с момента последней операции (рис. 6). Пациентка ходит без дополнительных средств опоры. Функция

опоропособности левой нижней конечности полностью восстановлена, нарушений кровообращения и иннервации нет. Механическая ось левой нижней конечности правильная. Пациентка водит автомобиль с автоматической коробкой передач, работает по специальности бухгалтером.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что применение комбинированных методов (ЗДПГ и УПГ) позволяет значительно уменьшить период чрескостного остеосинтеза и связанных с ним осложнений [8]. Вследствие этого методики УПГ и ЗДПГ становятся все более актуальными при лечении пациентов с укорочениями и дефектами длинных костей [6—8]. Однако специфика и технические сложности использования комбинированных методик у пациентов с ДОКС ограничивают их более широкое применение. Так, при анализе литературы, посвященной лечению пациентов с ДОКС, можно увидеть, что большинство публикаций посвящено замещению обширных дефектов с использованием метода Илизарова [1—5,14—16]. Rozbгuch

a

et а1. (2005) сообщают о 4 случаях замещения посттравматических дефектов костей, образующих коленный сустав со средней величиной дефекта 7,5 см (от 4 до 14 см). Период чрескостного остеосинтеза составил от 6 до 17 месяцев. Во всех случаях дефекты замещались билокально. В двух случаях после состоявшегося артродеза коленного сустава выполнялась повторная остеотомия с целью последующего удлинения. Остаточное укорочение после окончания лечения составило в среднем 1,8 см (от 0,6 до 3,7 см). У всех пациентов в результате лечения возникали осложнения, характерные для чрескостного остео-синтеза: воспаления в области мест выходов чрескостных элементов. В одном случае отмечена эквинусная деформация стопы, от оперативной коррекции которой пациент отказался, ограничившись использованием ортопедической обуви.

Ва^шк et а1. (2013) также сообщают о 4 случаях лечения пациентов с посттравматическими обширными дефектами костей, образующих коленный сустав от 6 до 10 см. Период чрескостного остеосинтеза в среднем составил 17 месяцев (от

Рисунок 4

Фото и рентгенограммы пациентки на 2-м этапе оперативного лечения:

a) после повторного наложения АВФ, дистального разблокирования интрамедуллярного стержня и остеотомии бедренной кости для УПГ;

b) после удлинения, дистального блокирования стержня и демонтажа АВФ

Figure 4

A photo and X-ray images of the patient at 2nd stage of surgical treatment: a) after frame assembly, distal unlocking of the nail, and femoral bone osteotomy; b) after lengthening over the nail, nail locking and frame removal

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

ВННВ '4

Рисунок 5

Фото и рентгенограммы пациентки во время 3-го этапа лечения: a) до операции; b) после операции Figure 5

A photo and X-ray images of the patient during 3rd stage of treatment: a) before surgery; b) after surgery

13 до 24 месяцев). В двух случаях удлинение конечности выполнялось после состоявшегося артродеза на сроке 4-6 месяцев в связи с необходимостью заживления мягких тканей. Остаточное укорочение после окончания лечения составило в среднем 3 см. Во всех случаях описывались осложнения, характерные для использования чрескостного остеосинтеза: воспаления в местах выходов чрескостных элементов. В трех случаях отмечен тромбоз глубоких вен нижней конечности. Двоим пациентам выполнялось оперативное лечение по поводу экви-нусной деформации стопы.

Остальные публикации по замещению обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, посвящены замещению дефектов либо после удаления онкологических протезов [8, 15, 16], либо после удаления ревизионных эндопротезов [1, 2, 17].

Нами найдена только одна публикация, описывающая случай замещения поверх стержня дефекта протяженностью 11 см у пациента после удаления онкологического протеза коленного сустава [8]. Дефект замещен за 4 месяца, после достижения контакта концов костных фрагментов выполнен накостный остеосинтез пластиной. Остаточное укорочение составило 2 см, осложнения в данной публикации не описаны.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокий

потенциал комбинированного использования внешней и внутренней фиксации при лечении этой сложной группы больных. Использование экстракортикальных фиксаторов в компоновке аппарата и кабельной техники при перемещении костных фрагментов позволило минимизировать опасность возможных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Категорический отказ пациента с обширным ДОКС от ампутации, его желание активно сотрудничать с врачом, понимание

всех сложностей, связанных с особенностями и длительностью лечения, являются основой для принятия решение о реконструктивной операции. Использование методик удлинения поверх гвоздя и замещения дефекта поверх гвоздя позволяет в значительной мере устранить проблемы, связанные с "гиперпродолжительным" использованием внешней фиксации. Использование укорочения контра-латеральной ноги может являться обоснованным методом выбора при устранении неравенства длин конечностей.

Рисунок 6

Фото и рентгенограммы пациентки через 10 месяцев после окончания

лечения

Figure 6

A photo and X-ray images of the patient 10 months after treatment

65

poly-trauma.ru

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Klyushin NM, Shlyakhov VI, Chakushin BE, Zlobin AV, Burnashov SI, Ababkov YuV et al. Transosseous osteosynthesis in treatment of patients with chronic osteomyelitis after large joint endoprosthetics. Genius of Orthopedics. 2010;

2. Klyushin NM, Ababkov YuV, Burnashov SI, Ermakov AM. The result of the knee arthroplasty after septic arthritis using the technique of bilocal compression-distraction osteosynthesis according to Ilizarov and osteoplasty with the patella

3. Barwick TW, Montgomery RJ. Knee arthrodesis with lengthening: Experience of using Ilizarov techniques to salvage large asymmetric defects following infected peri-articular fractures. Injury. 2013; 44(8): 1043-1048.

4. Hatzokos I, Stavridis SI, Iosifidou E, Petsatodis G, Christodoulou A. Distraction osteogenesis as a salvage method in infected knee megaprostheses. Knee. 2011; 18(6): 470-473.

5. Kuchinad R, Fourman MS, Fragomen AT, Rozbruch SR. Knee ar-throdesis as limb salvage for complex failures of total knee arthro-plasty. J. Arthroplasty. 2014; 29(11): 2150-2155.

6. Conway JD, Mont MA, Bezwada HP. Arthrodesis of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 2004; 86-A(4): 835-848.

7. Kim HJ, Fragomen AT, Reinhardt K, Hutson JJ, Rozbruch SR. Lengthening of the femur over an existing intramedullary nail. J. Orthop. Trauma. 2011; 25(11): 681-684.

8. Kühne CA, Taeger G, Nast-Kolb D, Ruchholtz S. Knee arthrodesis after infected tumor mega prosthesis of the knee using an intra-medullary nail for callus distraction. Langenbecks Arch. Surg. 2003; 388(1): 56-59.

9. Solomin LN, Sabirov FK. Complications after use of extracortical clamp device in combined and consecutive external and internal fixation of femoral bone. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2015;

10. Sabirov FK, Solomin LN. The stiffness of first-order and second-order modules assembled with extracortical clamp devices. Trau-matology and Orthopedics of Russia. 2015;

11. Parvizi J, Rothman RH, Wiesel SW. Operative techniques in adult reconstruction surgery. 2012. 336 p.

poly-trauma.ru

^ 66

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018

12. Lascombes P, Popkov D, Huber H, Haumont T, Journeau P. Classification of complications after progressive long bone lengthening: proposal for a new classification. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012; 98(6): 629-637.

13. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990; (250): 81-104.

14. Rozbruch SR, Ilizarov S, Blyakher A. Knee arthrodesis with simultaneous lengthening using the Ilizarov method. J. Orthop. Trauma. 2005; 19(3): 171-179.

15. Kinik H. Knee arthrodesis with Ilizarov's bone transport method for large infected periarticular defects: a report of three cases. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care. 2009; 67(6): E213-E219.

16. Tokizaki T, Abe S, Tateishi A, Hirose M, Matsushita T. Distraction osteogenesis for knee arthrodesis in infected tumor prostheses. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004; (424): 166-172.

17. Manzotti A, Pullen C, Deromedis B, Catagni MA. Knee arthrodesis after infected total knee arthroplasty using the Ilizarov method. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001; 8(389): 143-149.

Сведения об авторах:

Соломин Л.Н., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; профессор кафедры общей хирургии, Санкт-Петербургский Государственный Университет, г. Санкт-Петербург, Россия.

Щепкина Е.А., к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; доцент кафедры ОВП и кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Корчагин К.Л., лаборант-исследователь, отделение лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Сабиров Ф.К., к.м.н., ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБУ «РНИИТО» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Корчагин К.Л., Ул. Ак. Байкова, д. 8, г. Санкт-Петербург, Россия, 195427

Тел: +7 (921) 332-79-36

E-mail: korchagin.konstantin@gmail.com

Information about authors:

Solomin L.N., MD, PhD, professor, leading researcher, department of injuries and their consequences treatment, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics; professor of general surgery chair, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia.

Shchepkina E.A., candidate of medical sciences, docent, senior researcher, department of injuries and their consequences treatment, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, docent of chair of general practice and chair of traumatology and orthopedics, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia.

Korchagin K.L., laboratory researcher, department of injuries and their consequences treatment, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russia.

Sabirov F.K., candidate of medical sciences, assistant of traumatology and orthopedics chair, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Korchagin K.L., Ak. Baykova St., 8, Saint Petersburg, Russia, 195427

Tel: +7 (921) 332-79-36

E-mail: korchagin.konstantin@gmail.com

poly-trauma.ru

ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2018