Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

occlusive in the carotid system arteries. The pathogenetic grounding of the suggested methods of the surgery has been based on the PET data base. The operation of applying an extra-intracranial microvascular anastomosis and autotansplantation of the free fragment of the greater omentum to the microanastomoses with the superficial temporal artery and the vein in the ischemic foci of the brain are effective methods of reha-

bilitation of neurosurgical patients after ischemic stroke. Emphasis is laid on individual approach to the indications for surgery: localization, the nature and extent of the occlusive process, clinical manifestations and collateral blood supply of the brain, the timing of the operation.

Key words: ischemic stroke, transplantation of the omentum, microarterial bypass operations.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.133-005.6:612.123

М. Л. Поспелова, О. Д. Барнаулов, В. А. Сорокоумов, Л. А. Белякова

СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБООККЛЮЗИРУ-ЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И БЕЗ ТАКОВЫХ

Городской консультативно-диагностический центр № 1, Санкт-Петербург; Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышенный риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и других проявлений атеросклеротического поражения сосудов связан с увеличением содержания холестерина в крови и наиболее атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [9]. Известно, что корреляция между частотой развития инсультов и уровнем холестерина отсутствует. В последние годы проблема, связанная с изучением роли гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии как этиологического фактора развития деменции и мозгового инсульта, активно изучается [4]. Встречаются работы, посвященные первичной [2] и вторичной [5, 7] профилактике инсультов с применением ста-тинов, которые приводят противоречивые результаты. Поэтому целью нашей работы была оценка взаимосвязи липидного обмена и степени гемоди-намически и/или клинически значимого стенозиро-вания брахиоцефальных артерий (БЦА).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено открытое сравнительное исследование липидного спектра крови у 58 пациентов, разделенных на две однородные группы по возрасту (разнородные по полу): 31 пациент (средний

возраст — 64,7 года, мужчин — 22) со стенооокклю-зирующим поражением БЦА; 27 больных с гипертонической энцефалопатией (ГЭ) (средний возраст — 65,1 года, мужчин — 5) без стеноза БЦА и перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Группу пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями дополнительно разделили на подгруппы: 1) группа больных с симптомным течением атеросклероза БЦА (16 человек); 2) группа с окк-люзиями и субоокклюзиями ВСА (17 человек). В группу пациентов с симптомным течением атеро-склеротического процесса вошли 11 больных с окклюзиями и субокклюзиями и 5 больных со стенозами БЦА 70-90 %.

Исходно в группе с хроническим нарушением мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия), без перенесенных ОНМК и без ге-модинамически значимого стенозирования БЦА пациенты не принимали липидоснижающие препараты. В группе со стеноокклюзирующим поражением БЦА пациенты постоянно принимали ста-тины в низких и средних дозах (5-20 мг в сутки).

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицери-дов (ТГ), холестерина ЛПНП, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) были измерены стандартным автоматическим методом (автоанализатор ADVIA-1650 и Diasis (Bayer) и рассчитаны по формуле Фрайдевальда [3]. Определяли холестериновый индекс атерогенности (ИА) [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из данных таблицы, уровень ОХС крови во всех группах превышал нормальные значения, в том числе в группе пациентов со стено-окклюзирующим поражением БЦА, принимающих статины. Во всех группах уровни ТГ, холестерина ЛПОНП и ИА были в пределах нормы, значения холестерина ЛПНП были повышены, без значимых отличий в разных группах.

Данные таблицы показывают. что уровень общего холестерина крови у пациентов без значимого атеросклеротического стенозирования артерий шеи и перенесенных ОНМК был достоверно выше,

Показатели липидного спектра крови у пациентов с наличием тромбоокклюзирующего поражения БЦА и без такового

Показатель Все пациенты со стенозирующим процессом БЦА более 70 % (п = 31) Окклюзии и субокклюзии (стенозы более 90 %) (п = 17) Стенозы 70-90 % (п=14) Симптомное течение ( + ОНМ ) (п = 16) Асимптомное течение (-ОНМ ) (п=15) ХНМ без стеноза БЦА (п = 27) Норма

ОХС, ммоль/л 5,63±0,21* 5,38±0,27* 5,95±0,33 5,33±0,27* 5,95±0,31 6,51±0,32 3,39-5,20

ТГ, ммоль/л 1,46±0,13 1,52±0,23 1,37±0,10 1,62±0,22 1,28±0,13 1,73±0,18 0,40-2,30

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,58±0,11 1,37±0,09 1,81±0,18~ 1,20±0,06 1,93±0,1# 1,54±0,08 1,15-2,50

Холестерин ЛПНП, ммоль /л 3,41±0,19 3,34±0,27 3,49±0,27 3,41±0,27 3,41±0,27 4,19±0,28 2,59-3,37

Холестерин ЛПОНП, ммоль /л 0,64±0,06 0,65±0,11 0,63±0,05 0,69±0,10 0,59±0,06 0,76±0,08 0,30-1,00

ИА 2,86±0,24 3,12±0,37 2,53±0,28 3,52±0,31 2,25±0,2# 3,50±0,39 0,0-4,0

* - различия с группой 6 значимы по критерию и (Манна-Уитни) при р<0,05; - различие между группами 2 и 3 значимы по критерию и при р<0,05; # - различия между группами 4 и 5 значимы по критерию и при р<0,05.

чем в группах пациентов с тромбоокклюзирующи-ми поражениями БЦА, пациентов с окклюзими и субокклюзиями БЦА и пациентов, перенесших ОНМК. Это, скорее всего, связано с гиполипиде-мическим лечением (статины) пациентов со значимыми атеросклеротическими поражениями БЦА.

Уровни триглицеридов и холестерина ЛПОНП были во всех группах примерно равные и не выходили за рамки нормальных значений. При этом содержание триглицеридов в целом в группе с тромбо-окклюзирующими поражениями БЦА напрямую коррелировало с уровнем 8-фактора свертывания крови (г = 0,52), что демонстрирует взаимосвязь нарушений в липидном обмене и прокоагулянтного сдвига в свертывающей системе крови у этих больных и находит частичное подтверждение в работе японских исследователей, показавших прямую корреляцию между уровнем ТГ и 7- и 10-факторами свертывания крови [8].

Содержание холестерина ЛПНП во всех группах превышало норму, без значимых отличий меж-

Распределение значений холестерина ЛПВП в группах с разной степенью стеноза БЦА

ду группами. Содержание холестерина ЛПВП исходно во всех группах было в пределах нормы. Нами отмечено значимое различие содержания холестерина ЛПВП между группами пациентов с асимп-томным течением атеросклероза (более высокое) и симптомным течением его. Вероятно, резервные возможности мобилизации противоатерогенной защиты у первой группы выше, чем у второй, что соответствует тяжести течения заболевания. Отмечено значимое различие концентрации холестерина ЛПВП при сравнении двух групп пациентов со стенозами БЦА 70 — 90 % и со стенозами БЦА более 90 %. У пациентов с меньшим уровнем стеноза содержание ЛПВП было выше, что также соответствует тяжести течения заболевания, как и в предыдущем случае. На рисунке показано распределение значений холестерина ЛПВП в группах больных с разной степенью стеноза БЦА.

Исходно показатели ИА во всех исследованных группах не выходили за рамки нормальных значений. Отмечено достоверное отличие в показателях ИА в группах с асимтомным и симптомным течением атеросклероза БЦА. Он был ниже в группе с асимптомным течением, что вполне согласуется с приведенными нами данными относительно мобилизации противоатерогенной аутозащи-ты - ЛПВП.

В целом в группе пациентов с тромбо-окклюзирующими поражениями БЦА отмечалась прямая взаимосвязь между вчСРБ и индексом атерогенности (г = 0,51) и обратная с холестерином ЛПВП (г = -0,54). Воспалительный процесс более выражен у пациентов с повышенным атероматозом и менее при мобилизации ЛПВП — противоатерогенной защиты.

Таким образом, на фоне проводимой гиполипидемической терапии в группе пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА (дозы статинов — 5 — 20 мг/ сутки) и у пациентов с гипертонической энцефалопатией уровень общего холес-

больных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

терина, холестерина ЛПНП превышал нормы, но показатели атерогенного индекса, триглицеридов и холестерина ЛПВП были в пределах нормальных значений. В целом эти изменения в липидном спектре характерны для дислипидемий 2а- и 2б-типа по Фредериксону [6].

В группе пациентов с гипертонической энцефалопатией отмечен значимо более высокий уровень общего холестерина. Представляло интерес сравнить наши данные с результатами исследования липидного спектра у больных ИБС, не принимающих статины, по данным литературы [1]. У 79 больных с ИБС уровень общего холестерина был 6,48± 0,16 ммоль/л, холестеринаЛПНП — 4,23±0,25 ммоль/л), т. е. они были выше, чем в группе пациентов с тром-боокклюзирующими поражениями, но не отличались от таковых в группе больных ГЭ, также не принимающих гиполипидемические препараты. Концентрации триглицеридов (2,56±0,18 ммоль/л) и ИА (5,41±0,21) в группе больных с ИБС были значимо выше, чем в группах больных ангионевроло-гического профиля, а уровень ЛПВП был достоверно ниже (1,05±0,06 ммоль/л), чем в группах больных цереброваскулярной болезнью. Таким образом, дислипидемические нарушения более выражены при ИБС, что выражалось в низком уровне собственной антиатерогенной защиты и значительном росте атерогенных фракции холестерина.

ВЫВОДЫ

1. В нашем исследовании в группах больных как без тромбоокклюзирующего поражения брахиоце-фальных артерий, так с их тромбоокклюзирующим поражением, принимающих гиполипидемические препараты, отмечен повышенный уровень общего холестерина крови и холестерина липопротеидов низкой плотности, что указывает на недостаточное лечение нарушений в обмене холестерина.

2. У больных с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий выявлены значимо более высокие показатели холестерина ЛПВП в случае асимптомного течения атеросклероза в сравнении с группой больных, перенесших ише-мический инсульт, что, возможно, указывает на более высокие резервные возможности мобилизации противоатерогенной защиты у первой группы.

3. В группе больных с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий обнаружен значимо более высокий уровень холестерина ЛПВП у пациентов со стенозами БЦА 70 — 90 %, в отличие от больных со стенозами более 90 %, что соответствует тяжести течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барнаулова, С. О. Фитотерапия в комплексном лечении больных ишемической боленью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. О. Барнаулова. — СПб., 2004. — 24 с.

2. Виленский, Б. С. Европейская «Инсульт-инициатива» — рекомендации по ведению больных — 2003 (по материалам журн. «Cerebrovascular Disaeses». 2003. 16, Р. 311 — 317) / Б. С. Виленский, А. Н. Кузнецов // Невролог. журн. — 2004. — Т. 9. - № 3. - С. 55-61.

3. Климов, А. Н. Липопротеиды плазмы крови / А. Н. Климов // Липиды: структура, биосинтез, превращения и функции. - М., 1977. - С. 57-80.

4. Скворцова, В. И. Вторичная профилактика инсульта / В. И. Скворцова, И. Е. Чазова, Л. В. Стаховская. - М.: ПАГ-РИ, 2002. - 120 с.

5. Суслина, З. А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 352 с.

6. Fredrickson, D. Aphysician's guide to hyperlipidemia / D. Fredrickson // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. - 1972. -Vol. 41. - P. 31-36.

7. Marenco, P. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose ator-vastatin after stroke or transient ischemic attack / P. Marenco [et al] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 549-559.

8. Ohni, M. Serum triglycerides and blood coagulation factors VII and X, and plasminogen activator inhibitor-1 / M. Ohni [et al] // J. Atheroscler.Thromb. - 1995. - Vol. 2. - № 1. - P. 41-46.

9. Vigna, G. B. Lipids and other risk factors selected by discriminant analisis in symptomatic pathints with supra-aortic and peripheral atherosclerosis / G. B. Vigna [et al] //Circulation. -1992. - Vol. 85. - № 6. - P. 2205-2211.

РЕЗЮМЕ

М. Л. Поспелова, О. Д. Барнаулов, В. А. Сороко-умов, Л. А. Белякова

Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых

Проведено исследование липидного спектра крови в разных группах больных ангионеврологического профиля -с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых. Отмечен повышенный уровень содержания общего холестерина крови и холестерина ли-попротеидов низкой плотности во всех группах больных вне зависимости от приема гиполипидемических препаратов. Проанализированы особенности обмена холестерина в зависимости от степени гемодинамически значимого стенозирования и его клинического течения. Показано, что при асимтомном течении атеросклероза брахиоцефальных артерий уровень собственной противоатерогенной защиты выше (холестерин липопротеидов высокой плотности). Выявлен значимо более высокий уровень холестерина липо-протеидов высокой плотности при менее грубых поражениях брахиоцефальных артерий (стенозы 70-90 %), в отличие от уровня их стенозирования более 90 %. В целом указанные изменения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности могут являться показателями тяжести течения атеросклеротического процесса.

Ключевые слова: липидный обмен, стенозы брахиоцефальных артерий.

SUMMARY

M. L. Pospelova, O. D. Barnaulov, V. Л. Soroko-umov, L. Л. Belyakova

State of lipid metabolism in the patients with and without high-grade brachiocephalic arteries stenosis

Lipid profile was studied in different groups of cerebrovascular patients: with high-grade brachiocephalic artery stenoses and without them. Increased levels of total cholesterol blood LDL cholesterol were found in all patients irrespective of any lipid-lowering medicine administration. The features of cholesterol, depending on the degree of hemodynamically significant stenosis and its clinical course were analysed. Asymtomatic course of brachiocephalic artery atherosclerosis

was accompanied by a higher level of high-density lipoproteins. A significantly higher level of HDL cholesterol was found in less gross lesions of the brachiocephalic arteries (stenosis of 70-90%) in contrast to the level of stenosis greater than 90%. Overall, these changes in the level of HDL cholesterol may be indicators of the atherosclerotic process severity.

Key words: lipid metabolism, stenosis of the brachiocephalic arteries.

© И. С. Моисеев, Б. В. Афанасьев, 2012 г. УДК 616.36-08:612.119-089.843-07:616.151.55

И. С. Моисеев, Б. В. Афанасьев

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНТИТРОМБИНА III ПРИ ВЕНО-ОККЛЮ-ЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕ-СКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Институт детской гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачёвой, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Вено-окклюзионная болезнь (ВОБ) печени — осложнение аллогенной трансплантации гемопо-этических стволовых клеток (аллоТГСК). По данным Европейской ассоцииации трансплантации костного мозга (ЕВМТ), на основании анализа более 2000 аллогенных трансплантаций костного мозга было установлено, что частота развития ВОБ составила 8,9 %. Летальность в группе больных с ВОБ составила 18 %, причем в группе тяжелой ВОБ — 67 % [3]. В последние годы отмечается снижение частоты возникновения ВОБ, связанное с использованием режимов кондиционирования со сниженной токсичностью. Также с появлением дефибротида улучшился и прогноз пациентов с ВОБ, тем не менее даже на фоне терапии дефибротидом летальность при тяжелой ВОБ составляет 25 % [4]. Таким образом, несмотря на то, что ВОБ встречается достаточно редко, она вносит достаточно большой вклад в структуру летальности, связанной с трансплантацией. Причем наилучший результат от терапии наблюдается при начале лечения в первые двое суток, после появления клинических проявлений [14—16]. ВОБ связывают с токсическим действием режима кондиционирования на эндотелий центральных венул и синусоид печени. Патогенез этой патологии до конца не исследован, но известно, что

ВОБ сопровождается тромбозом печеночных синусоид и венул и, как следствие, портальной гипер-тензией, асцитом, изолированной гипербилируби-немией [22].

Известно, что важным моментом патогенеза ВОБ является истощение антикоагуляционной системы гемостаза. В нескольких исследованиях было показано достоверное снижение уровня протеина С, протеина S, антитромбина III (ATIII) у больных с ВОБ [20]. При этом исследование стандартных коагуло-гических параметров, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, оказалось малоинформативными, так как их изменение, во-первых, не является специфичным и встречается при инфекционных осложнениях, явлениях печеночной недостаточности, а во-вторых, отмечалось на более позних стадиях развития ВОБ [10].

Учитывая, что диагноз ВОБ является исключительно клиническим, основанным на критериях, которые по отдельности не являются специфическими для ВОБ, ранняя диагностика этой патологии может быть затруднительной. По нашим данным, диагноз ВОБ устанавливается в первые двое суток только у 50 % больных. Также до сих пор отсутствуют четкие лабораторные критерии, позволяющие подтвердить наличие ВОБ и спрогнозировать развитие степень ее тяжести. Исходя из патогена ВОБ, наиболее ранним лабораторным признаком ВОБ должен быть высокий уровень тромбинемии и, следовательно, потребление естественных антикоагулянтов. Учитывая, что ATIII является важным компонентом антикоагуляционно-го звена и играет большую физиологическую роль в клинической эффективности гепарина, нами предпринята попытка оценить дагностическую значимость изменения данного показателя у больных с различной степенью тяжести ВОБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены взрослые 69 пациентов, 32 женщины и 37 мужчин, которым выполнялась аллогенная трансплантация гемопоэти-ческих стволовых клеток в Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачёвой