Способ одномоментного изготовления направляющего хирургического шаблона для установки дентальных имплантатов и индивидуальных постоянных абатментов
METHOD FOR SINGLE-STEP MANUFACTURING OF GUIDE SURGICAL TEMPLATE FOR INSTALLATION OF DENTAL IMPLANTS AND INDIVIDUAL PERMANENT ABUTMENTS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедической и хирургической стоматологии.
Исследования целого ряда авторов (Berglundh Т. Dimensions of the periimplant mucosa. Biological width revisited /T. Berglundh, J. Lindhe// J Clin Periodontol. - 1996. - №23. - P 971-973. Размеры слизистой оболочки в области имплантата. Биологическая ширина - новый взгляд, Buhler-Frey С. Evidenz fur die Bedeutung mastikatorisher Mukosa um enossale Implantate - eine kritische Literaturubersicht / C. Buhler-Frey, R. Burkhardt // Implantologie. - 2008. - №16. - P 155-169. Доказательства важности слизистой оболочки вокруг внутрикостных имплантатов - обзор литературы) показали, что толщина мягких тканей вокруг имплантатов влияет на интенсивность костной резорбции. Для достижения стабильного уровня кости вокруг платформы имплантата толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять 2 мм и больше, в то время как ширина зоны прикрепленной десны или слизистой вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм (Палаччи П., Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197).
Для профилактики резорбции костной ткани прилежащей к имплантатам необходимо создать в области выхода супраструктур имплантатов (в периимплантной зоне) так называемый тканевой барьер - неподвижные мягкие ткани достаточной толщины для формирования биологической ширины в коронарном направлении. Этот комплекс тканей называют мягкотканной буферной зоной, которая является важной защитной системой организма. Так же необходимо обеспечить условия, при которых не возникает необходимость извлечения супрастуктуры из имплантата на этапе протезирования и тем самым предотвратить повреждение мягкотканной буферной зоны.
Существующие на сегодняшний день способы восстановления зубных рядов с помощью имплантатов предполагают многократное извлечение супраструктр из имплататов на этапе изготовления ортопедической конструкции. Однако повторное извлечение ортопедических супраструктур ведет к повреждению мягкотканной буферной зоны и, как следствие, воспалительным процессам в мягких тканях, что в свою очередь приводит к резорбции костной ткани в периимплантатной зоне и развитию осложнений имплантологического лечения. (Abrahamsson I, Berlundh Т, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997; 24:568-572).
Известен способ изготовления направляющего шаблона для установки зубных имплантатов (патент №2400178, А61С 8/00, 27.09.,2010) заключающийся в том, что проводят компьютерную томографию (КТ) челюстей или челюсти, на которой будет осуществляться имплантация, на основании полученных данных создают трехмерную виртуальную модель челюстей или челюсти, проводят оптическое сканирование зубного ряда, или зубных рядов, либо их гипсовых моделей, получая виртуальные модели зубных рядов и десен. Полученные по результатам томографии и оптического сканирования модели совмещают в виртуальном пространстве, полученную модель дополняют проекцией расположения будущих искусственных зубов протеза, для чего используют банк данных искусственных зубов либо используют рентгеноконтрастные прототипы зубных протезов, которые устанавливаются в полости рта перед проведением КТ. На основании таким образом полученной модели выполняют проектирование положения в кости имплантата, затем с учетом спроектированного положения имплантата, а также данных сканирования зубных рядов и десен осуществляют проектирование деталей направляющего шаблона, который состоит из направляющих шахт, соединяющей их балки и опорных элементов, после чего изготавливают шаблон. Направляющая шахта может непосредственно опираться на кость, располагаться на уровне десны, либо внедряться в нее на некоторую, произвольно заданную глубину.
Однако, отсутствует возможность позиционирования имплантата по глубине, а также возможность позиционирования внутреннего антиротационного элемента имплантата в строго заданном положении относительно его вертикальной оси достигнутом при виртуальном планировании операции, кроме того с использованием данного шаблона имеется возможность только трансгимгивального сверлении, что влечет за собой опасность увлечения мягких тканей в зону сопряжения имплантата с костью и может создавать проблемы при его приживлении.
Известен способ изготовления направляющего шаблона (патент №2574575, А61С 8/00, 10.06.2015), заключающийся в получении цифрового изображения челюсти пациента с протезным ложем и цифрового изображения зубного ряда и десен пациента в области протезного ложа, совмещении полученных изображений в виртуальном пространстве с получением трехмерной виртуальной модели зубо-челюстной системы, с последующим формированием в виртуальном пространстве полученной модели зубочелюстной системы виртуальной модели направляющего шаблона, включающего опорную часть и, по крайней мере, одну направляющую шахту. Для этого в пространстве челюстной кости зубо-челюстной системы сначала размещают, по крайней мере, один виртуальный имплантат, имеющий геометрические размеры, аналогичные устанавливаемому, при этом проектирование направляющей шахты осуществляют с учетом пространственного положения головки стоматологического наконечника со сверлом, имеющим фиксированную длину, при котором обеспечивают расположение сверла на одной оси и на одной глубине с виртуальным имплантатом, а внутреннюю поверхность направляющей шахты выполняют с обеспечением возвратно-поступательного перемещения в ней головки стоматологического наконечника, затем проектируют опорную часть в виде объемной детали, повторяющей рельеф части протезного ложа, предназначенной для беспрепятственной установки на нее шаблона, после чего по полученной виртуальной модели направляющего шаблона изготавливают оригинальный образец для последующего использования при проведении операции по установке имплантатов.
В качестве недостатков можно отметить отсутствие возможности установить имплантат, так, чтобы его внутренний антиротационный элемент был расположен в строго заданном положении относительно его вертикальной оси достигнутом при виртуальном планировании операции. Многократное повторное извлечение ортопедических супраструктур ведет к повреждению мягкотканной буферной зоны, и, как следствие развитию осложнений имплантологического лечения.
Известен способ изготовления хирургического шаблона и индивидуального абатмента, изложенный в статье «Использование индивидуального абатмента авторской конструкции как формирователя десны при имплантации с немедленной нагрузкой» (Жолудев С.Е., 2017, Проблемы стоматологии Т. 13 №1, стр. 104-108 Екатеринбург, УГМУ), целью которого является обеспечение возможности создания в процессе формирования десны герметизирующей структуры, препятствующей проникновению в альвеолярный отросток инфекции, вызывающей возникновение и развитие патологических процессов.
Способ заключается в следующем. Пациенту проводят компьютерную томографию, получают силиконовые оттиски верхней и нижней челюстей и изготавливают гипсовые модели, которые затем сканируют в оптическом сканере и получают цифровые модели. Выполняют совмещение цифровых моделей с компьютерной томограммой по контрольным точкам. Данная манипуляция позволяет в программе планирования имплантации видеть на мониторе компьютера не только костную ткань, но и четкий рельеф слизистой оболочки полости рта. Цифровое планирование операции имплантации проводят с помощью компьютерной программы и выбирают наиболее оптимальную конструкцию имплантата, т.е. выполняют виртуальное планирование операции.
После его виртуальной установки в костную ткань изготавливают хирургический шаблон. Одновременно с этим этапом в программе CAD-моделирования с учетом выбранного имплантата проводят моделирование индивидуального абатмента в форме замещаемого зуба. При этом на боковой поверхности абатмента в области шейки выполняют круговой желобок. Посадочное место абатмента, взаимодействующее с имплантатом, в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата, но с отсутствием антиротационных элементов, по аналогии со стандартными абатментами.
На момент операции врач стоматолог-хирург получает хирургический шаблон и индивидуальный абатмент. Хирургический шаблон позволяет установить в костной ткани имплантат строго в запланированном положении. Нижний конец зуба выполняют с возможностью жесткого закрепления на имплантате. Для чего с торца выполнено посадочное место в форме площадки, пересекающей вертикальную ось абатмента под прямым углом.
После постановки имплантата к нему прикручивают индивидуальный абатмент посредством фиксирующего винта. Момент затяжки винта составляет 15 нМ, что обеспечивает фиксацию абатмента в строго определенном положении без вращения вокруг собственной оси, несмотря на отсутствие в посадочном месте абатмента антиротационных элементов.
После операции производят ушивание мягких тканей вокруг абатмента таким образом, чтобы смоделированный в абатменте желобок был заполнен мягкими тканями слизистой оболочки десны, образуя защитный барьер для имплантата и костной ткани от внешней среды.
Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.
В качестве недостатков можно отметить, что из-за отсутствия в посадочном месте абатмента антиротационных элементов, данный абатмент с большой долей вероятности будет расфиксировываться в процессе его эксплуатации, что приведет к травмированию сформированной мягкотканной буферной зоны и, тем самым, создаются предпосылки к возникновению воспалительной реакции в мягкотканой буферной зоне, что в последствии приводит к резорбции костной ткани в области платформы дентального имплантата, а комбинация этих факторов в свою очередь может привести к такому осложнению имплантологического лечения как переимплантит. Дополнительным фактором риска, приводящим к расфиксированию абатмента, служит низкий показатель момента затяжки фиксирующего винта 15 н/см. Кроме того, неплотная фиксация абатмента к имплантату вызывает во время функционирования перегрузку на фиксирующем винте и это может привести к перелому винта, и, как следствие, разрушению ортопедической конструкции.
Задача изобретения - обеспечение возможности фиксации индивидуального постоянного абатмента одномоментно с установкой дентального имплантата, предусматривющая отсутствие необходимости его извлечения на этапе изготовления постоянной ортопедичекой конструкции, что обеспечивает создание условия для профилактики осложнений в процессе имплантологического лечения путем создания стабильных переимплантатных тканей твердых и мягких, за счет формирования мягкотканной буферной зоны в области сочленения имплантата и абатмента.
Технический результат изобретения - создание стабильных переимплантатных тканей, формирование мягкотканной буферной зоны и исключение манипуляций, вызывающих ее травмирование, надежность ортопедической конструкции, повышение долгосрочности ее эксплуатации, достижение высокого эстетического результата имплантологического лечения, снижение дискомфорта пациента во время лечения.
Поставленный технический результат достигается тем, что проводят компьютерную томографию челюстей или челюсти, изготовливают гипсовые модели, сканируют их в оптическом сканере и получают цифровые модели, совмещают их с компьютерной томограммой по контрольным точкам, что позволяет в программе планирования имплантации видеть на мониторе компьютера костную ткань и четкий рельеф слизистой оболочки полости рта. Проводят виртуальное проектироване операции имплантации с помощью компьютерной программы, при этом выбирают оптимальный размер имплантата с антиротационным элементом по длине и диаметру и виртуально устанавливают его в костную ткань с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Изготавливают направляющий хирургический шаблон, одновременно с этим в программе CAD-моделирования с учетом выбранного имплантата проводят моделирование индивидуального постоянного абатмента. На момент операции врач стоматолог-хирург получает направляющий хирургический шаблон и индивидуальный постоянный абатмент, причем его посадочное место, взаимодействующее с имплантатом, в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата. При этом, во время виртуального проектирования направляющего хирургического шаблона на нем проектируют локационные элементы в виде меток, проектируют индивидуальный постоянный абатмент с антиротационными элементами, посадочное место которого должно соответствовать интерфейсу запланированного имплантата с учетом его антиротационных элементов. Изготавливают направляющий хирургический шаблон с локационными элементами, дающими возможность установить имплантат в запланированном положении по глубине и по ориентации его антиротационных элементов, изготавливают постоянный индивидуальный абатмент с антиротационными элементами, посадочное место которого в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата с учетом его антиротационных элементов, при этом во время операции используют имплантатоввод с метками, предназначенными для совмещения с метками локационных элементов направляющего хирургического шаблона, при совмещении которых дентальный имплантат устанавливают в запланированном положении по глубине погружения в костную ткань и ориентации антиротационных элементов относительно вертикальной оси имплантата, После установки имплантата к нему посредством фиксирующего винта прикручивают постоянный индивидуальный абатмент с моментом затяжки порядка 35 н/см, а после операции производят ушивание мягких тканей вокруг постоянного индивидуального абатмента.
На фигурах, иллюстрирующих заявляемый способ, представлены этапы планирования, подготовки и проведения операции, где:
Фиг. 1 - специальная ложка-кондуктор, предназначенная для объединения STL-файлов с DICOM-файлами;
Фиг. 2 - виртуальная 3-D модель зубов и слизистой в формате STL файлов;
Фиг. 3 - трехмерная модель твердых тканей челюстей в формате DICOM-файлов;
Фиг. 4 - объединенная трехмерная модель;
Фиг. 5 - трехмерное моделирование будущей ортопедической конструкции и виртуальная установка дентального имплантата;
Фиг. 6 - визуализация специальной программы для определения плотности костной ткани;
Фиг. 7 - хирургический шаблон, распечатанный на 3D принтере;
Фиг. 8 - постоянный индивидуальны абатмент;
Фиг. 9 - виртуальный слепок с виртуально установленного имплантата;
Фиг. 10 - препарирование костной ткани для создания ложа под дентальный имплантат по индивидуальному протоколу сверления, полученному на этапе планирования;
Фиг. 11 - установка дентального имплантата в строго заданном трехмерном положении с применением специального имплантатоввода;
Фиг. 12 - позиционирование имплантата по высоте и положению антиротационных элементов относительно вертикальной оси имплантата путем сопоставления специальных меток на имплантоводе с метками локационных элементов хирургического шаблона;
Фиг. 13 - фиксация заранее изготовленного постоянного, индивидуального абатмента;
Фиг. 14-35 н/см усилие, достигаемое при вкручивании имплантата в костную ткань пациента;
Фиг. 15 - получение, адаптация в донорской зоне и фиксация свободного соединительнотканного аутотрансплантата;
Фиг. 16 - общий вид после ушивания раны и фиксации на постоянный индивидуальный абатмент временной ортопедической реставрации;
Фиг. 17 - рентгеновский снимок после установки имплантата и постоянного индивидуального абатмента;
Фиг. 18 - снятие цифрового слепка с помощью интраорального сканера;
Фиг. 19 - зафиксированная коронка;
Фиг. 20 - рентгеновский снимок, сделанный через 6 месяцев после фиксации коронки к абатменту, демонстрирующий стабильность переимплантантной костной ткани.
На практике способ осуществляют следующим образом.
Перед началом хирургических манипуляций выполняют планирование и специальную подготовку к операции. С помощью слепочной массы к челюсти, на которой планируется оперативное вмешательство, адаптируют специальную рентгеноконтрастную ложку-кондуктор (Фиг. 1), производят цифровое сканирование челюсти и ложки-кондуктора в четырех позициях (верхняя челюсть, нижняя челюсть, обе челюсти в прикусе, оперируемая челюсть с адаптированной к ней ложкой-кондуктором). Для этого используют интраооральный сканер для сканирования непосредственно полости рта или лабораторный сканер для сканирования гипсовых моделей зубов и слизистой полости рта пациента, тем самым, получая виртуальную 3-D модель зубов и слизистой оболочки (Фиг. 2) в формате STL файлов, а так же 3-D модель оперируемой челюсти с адаптированной к ней ложкой-кондуктором. Затем пациенту выполняют компьютерную томографию той области зубочелюстной системы, где планируют выполнить операцию, причем исследование проводят с той же ложкой-кондуктором, которую использовали при получении STL файлов, адаптированной и зафиксированной к оперируемой челюсти пациента с помощью того же слепочного материала. В результате этого получают трехмерную модель твердых тканей челюстей и рентгеноконтрастной ложки-кондуктора в формате DICOM-файлов (Фиг. 3). Затем, с помощью компьютерной программы, сопоставляя контуры рентгеноконтрастной ложки-кондуктора, производят объединение трехмерных моделей поверхностных контуров слизистой и зубов (STL файлов) и твердых тканей оперируемого участка зубочелюстной системы (DICOM-файлов) в объединенную трехмерную модель (Фиг. 4), отображающую истинное положение твердых и мягких тканей исследуемых участков зубочелюстной системы. В случае отсутствия в полости рта пациента ортопедических реставраций, дающих фоновые помехи при компьютерной томографиии и, как следствие, нечеткость контуров зубов, а так же наличия достаточного количества зубов, объединение файлов можно выполнить по контурам зубов без применения рентгеноконтрастной ложки-кондуктора. Затем, имея четкую визуализацию объема и контуров мягких и твердых тканей, а так же визуализацию важных анатомических образований, с помощью компьютерной программы выполняют трехмерное моделирование будущей ортопедической конструкции (Фиг. 5). Учитывая все вышеперечисленные обстоятельства и планируемое положение коронки, производят виртуальную операцию по установке виртуального дентального имплантата с применением специальной программы для определения плотности костной ткани (Фиг. 6) в клинически обоснованном положении с учетом анатомических особенностей и физиологических требований будущей ортопедической конструкции. На данном этапе определяют характеристики имплантата: его длину и диаметр. Используя компьютерную программу создают индивидуальный протокол сверления, с целью получения оптимального усилия порядка 35 н/см, достигаемого при установке имплантанта в костную ткань. Полученную трехмерную виртуальную навигационную модель будущей операции используют для создания двух вещей.
Во-первых, изготавливают направляющий хирургический шаблон, с помощью которого хирург может установить дентальный имплантат точно в такое же положение, как при виртуальном планировании. Для этого в компьютерной программе проектируют трехмерную модель направляющего хирургического шаблона, которую распечатывают с помощью 3-D принтера (Фиг 7). Во-вторых, изготавливают постоянный индивидуальный цирконевый абатмент (Фиг. 8) следующим способом: с помощью компьютерной программы выполняют виртуальный слепок с виртуально установленного имплантата (Фиг. 9), в итоге получают файл в формате STL отображающий контуры зубов и слизистой оболочки, а так же контуры слепочного трансфера (сканбоди), с помощью которого можно определить точное положение имплантата, а так же ориентацию его антиротационных элементов, являющегося важной частью системы фиксации супраструктуры к имплантату. Полученный файл отправляют в любую зуботехническую лабораторию, использующую в своей деятельности цифровые технологии. В лаборатории известным способом изготавливают постоянный индивидуальный абатмент зафиксированный на титановой платформе и ортопедическую конструкцию, фиксируемую к абатменту в виде временной коронки или защитного колпачка в зависимости от поставленных задач.
Таким образом, после завершения этапа планирования и подготовки, еще до оперативного лечения подготовлены следующие материалы:
- направляющий хирургический шаблон с локационными элементами и метками для точного позиционирования имплантата в запроектированной позиции по глубине погружения в костную ткань и ориентации антиротационных элементов относительно его вертикальной оси;
- протокол установки дентального имплантата с описанием последовательности этапов операции;
- постоянный индивидуальный абатмент с антиротационными элементами, посадочное место которого в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата с учетом его антиротационных элементов;
- временная супраструктура в виде временной коронки или защитного колпачка;
- индивидуальный протокол подготовки костного ложа под имплантат (протокол засверливания);
- имплантат определенного диаметра и длины.
Проведение операции выполняют следующим образом. С помощью заранее изготовленного направляющего хирургического шаблона используя специальный набор фрез, производят препарирование костной ткани для создания ложа под дентальный имплантат по индивидуальному протоколу сверления, полученному на этапе планирования. С помощью того же направляющего хирургического шаблона производят установку дентального имплантата (Фиг. 11) в строго заданном трехмерном положении за счет того, что во время операции используют имплантовод с метками, предназначенными для совмещения с метками локационных элементов направляющего хирургического шаблона. При совмещении вышеуказанных меток (Фиг. 12) производят установку дентального имплантата в запланированном положении по глубине погружения в костную ткань и ориентации антиротационных элементов относительно вертикальной оси имплантата. Следующим этапом к имплантату специальным винтом фиксируют заранее изготовленный постоянный индивидуальный абатмент (Фиг. 13), с усилием 35 н/см (Фиг. 14), подразумевая, что фиксация производится один раз и больше абатмент из имплантата не будет извлекается, что является необходимым условием для формирования стабильной мягкотканной буферной зоны в корональном направлении и, как следствие, обеспечение стабильности переимплантатных тканей в близлежащей и долгосрочной перспективе.
Затем из донорской зоны, расположенной на небе или в ретромолярной области верхней челюсти пациента, берут свободный соединительнотканный аутотрансплантат. В зависимости от клинической ситуации трансплантат тем или иным образом адаптируют в области расположенной ниже границы уступа постоянного индивидуального абатмента и области платформы имплантата и фиксируют швами, тем самым создают необходимый объем мягких тканей для формирования буферной зоны в корональном направлении (Фиг. 15). После чего рану ушивают по известной методике, на абатмент фиксируют заранее изготовленную временную реставрацию в виде временной коронки или защитного колпачка.
По истечении 2-4 месяцев приступают к изготовлению постоянной реставрации с уровня постоянного индивидуального абатмента. При этом, снимают цифровой слепок с помощью интраорального сканера (Фиг. 18), тем самым избегая рисков возникающих при снятии слепков традиционным способом с помощью слепочных материалов, а именно компрессионного воздействия на сформированную буферную зону и риска отрыва слепочного материала в пространстве между абатментом и слизистой оболочкой, что может привести к переимплантиту (воспалительной реакции в указанной зоне и, как следствие резорбции костной ткани в области платформы имплантата). После получения виртуального оттиска в формате СТЛ, его направляют в любую цифровую лабораторию, в которой по известной методике изготавливают постоянную ортопедическую реставрацию, после чего ее фиксируют к постоянному индивидуальному абатменту (Фиг. 19).
Предлагаемый авторами способ позволяет использовать протокол лечения, предусматривающий установку постоянного индивидуального абатмента в день операции и больше не извлекать его, тем самым не травмируя сформированную после операции мягкотканную буферную зону и в дальнейшем проводить протезирование с уровня абатмента. При этом достигается создание стабильных переимплантатных мягкой и костной (Фиг. 20) тканей за счет формирования мягкотканной буферной зоны и исключения вероятности ее травмирования в процессе последующего ортопедического лечения из-за отсутствия необходимости извлечения постоянного индивидуального абатмента.
Достигается высокая надежность ортопедической конструкции за счет плотного соединения имплантат/абатмент. Благодаря этому достигается долгосрочный, стабильный, эстетический и функциональный результат имплантологического лечения.
Уменьшается количество манипуляций и визитов, необходимых для достижения планируемого результата ортопедической реабилитации, вследствие чего снижается дискомфорт пациента во время лечения и его финансовые затраты.
Клинический пример 1.
Пациентка Ш, обратилась в стоматологическую клинику Медицинского Университета «Реавиз» с жалобами на возникновение боли на верхней челюсти слева при жевании. Объективно: коронковая часть 2.6 зуба восстановлена композитной реставрацией, занимающей более 70% жевательной поверхности зуба. Небная стенка зуба мобилизованна. При прицельном рентгенологическом обследовании выяснилось, что зуб был ранее эндодонтически пролечен. При исследовании подвижной стенки зуба обнаружено, что линия перелома распространяется в направлении трифуркации и углубляется явно ниже уровня кости. Таким образом, был диагносцирован вертикальный перелом 2.6 зуба. Пациентке был предложен план лечения, предусматривающий удаление зуба, одномоментную установку дентального имплантата в лунку удаленного зуба, фиксацию постоянного индивидуального абатмента к только что поставленному имплантату, фиксацию на абатменте заранее изготвленной временной коронки. Через три месяца после операции было запланировано протезирование с уровня абатмента, изготовление и фиксация к абатменту постоянной цельнокерамической коронки.
На предоперационном этапе лечения пациентке выполнили исследование с помощью конусно лучевого компьютерного томографа, сняли слепки, изготовили гипсовые модели и выполнили их сканирование в оптическом лабораторном сканере, таким образом, получили цифровые модели костной ткани, контуров слизистой оболочки и зубов пациентки. В компьютерной программе выполнили совмещение цифровых моделей по контрольным точкам, причем для более точного совмещения применялась специальная рентгеноконтрастная ложка-кондуктор, находившаяся в полости рта пациента во время получения цифровых моделей. Следующим этапом выполнили подбор размера и виртуальную установку имплантата с антиротационными элементами с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Учитывая полученные данные о планируемом положении имплантата, спроектировали направляющий хирургический шаблон с локационными элементами, дающими возможность во время операции установить имплантат пациенту в запланированном положении по глубине и по ориентации его антиротационных элементов и распечатали его на 3D принтере. Затем, с помощью компьютерной программы получили виртуальный слепок с виртуально установленного имплантата и отправили его в формате STL-файла в цифровую зуботехническую лабораторию. В лаборатории, используя CAD/САМ технологию, изготовили постоянный индивидуальный абатмент, посадочное место которого в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата с учетом его антиротационных элементов и временную коронку на него.
На момент операции врач стоматолог-хирург получил направляющий хирургический шаблон, постоянный индивидуальный абатмент, временную коронку и дентальный имплантат запланированного размера. Под местной анестезией пациентке удалили 2.6 зуб, затем с помощью направляющего хирургического шаблона с локационными элементами в виде меток и имплантовода со специальными метками, предназначенными для совмещения с локационными элементами шаблона, установили дентальный имплантат в строго запланированном положении по глубине и ориентации его антиротационных элементов, после чего прикрутили к имплантату постоянный индивидуальный абатмент фиксирующим винтом с усилием 35 н/см. Следующим этапом выполнили аугментацю мягких тканей в области платформы имплантата, используя субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат. После наложения швов, на абатмент с помощью временного цемента зафиксировали временную коронку. Послеоперационный период проходил без особенностей. Через три месяца приступили к протезированию. С помощью интраорального сканера был снят слепок с уровня абатмента, при этом абатмент ни разу не извлекался из имплантата, что предотвратило травмирование сформированной периимплантатной мягкотканной буферной зоны. С применением CAD/САМ технологии, в лаборатории была изготовлена цельнокерамическая коронка. Затем коронку зафиксировали на постоянный индивидуальный абатмент с помощью постоянного цемента. Пациентке регулярно проводятся клинические осмотры и рентгенологические исследования, при этом выявляются стабильные периимплантатные ткани, резорбция костной ткани в области платформы дентального имплантата отсутствует. На данный момент пациентка чувствует себя хорошо, никаких жалоб не предъявляет, довольна качеством и комфортом выполненного лечения.
Клинический пример 2.
Пациент К, обратился в стоматологическую клинику Медицинского Университета «Реавиз» с жалобами на затрудненный прием пищи из-за частичного отсутствия зубов на верхней челюсти, эстетическую неудовлетворенность. Объективно на верхней челюсти присутствует 7 зубов (17, 15, 13, 23, 25, 26, 27), ранее изготовленные ортопедические конструкции, эстетически и функционально несостоятельные. В области зубов отмечаются рецессии, подвижность зубов третей степени, глубина парадонтальных карманов более 4 мм. Пациента обследовали с помощью конусно лучевой компьютерной томографии. В результате клинических и рентгенологических методов обследования был поставлен диагноз - хронический генерализованный пародонтит. Предложенный план лечения предусматривал, после подготовительного этапа, произвести удаление зубов верхней челюсти, одномоментную установку восьми дентальных имплантатов в позиции 17, 15, 13, 11, 21, 23, 25, 27 зубов, фиксацию к имплантатам заранее изготовленных постоянных индивидуальных абатментов, фиксацию к абатментам на временный цемент заранее изготовленного мостовидного временного протеза. Через четыре месяца после операции было запланировано протезирование с уровня абатментов, изготовление и фиксация к абатментам постоянных цельнокерамических мостовидных протезов.
Предоперационный этап проходил в точности так же, как описано в первом клиническом случае, с той лишь разницей, что виртуальное планирование дентальной имплантации выполняли для позиционирования не одного, а восьми имплантатов. При проектировании направляющего хирургического шаблона, ввиду отсутствия возможности его позиционирования на зубы, была предусмотрена возможность его фиксации непосредственно к альвеолярному отростку специальными пинами. В цифровой зуботехнической лаборатории, изготовили постоянные индивидуальные абатменты, посадочные места котороых в точности соответствовали интерфейсу запланированных имплантатов с учетом их антиротационных элементов. Так же в лаборатории с помощью CAD/САМ технологии изготовили временный мостовидный протез.
На момент операции врач стоматолог-хирург получил направляющий хирургический шаблон, восемь постоянных индивидуальных абатментов, временный мостовидный протез и дентальные имплантаты запланированного размера. Под местной анестезией пациенту удалили зубы, зафиксировали на верхней челюсти с помощью специальных пинов направляющий хирургический шаблон, затем с помощью этого шаблона имеющего локационные элементы в виде меток и имплантовода со специальными метками, предназначенными для совмещения с локационными элементами шаблона, установили дентальные имплантаты в строго запланированном положении по глубине и ориентации их антиротационных элементов, после чего прикрутили к имплантатам постоянные индивидуальные абатменты фиксирующими винтами с усилием порядка 35 н/см. Следующим этапом выполнили аугментацю мягких тканей в области платформ имплантатов, используя субэпителиальные соединительнотканные свободные аутотрансплантат и трансплантаты на питающей ножке. После наложения швов, на абатменты с помощью временного цемента зафиксировали временный мостовидный протез. Послеоперационный период проходил без особенностей. Постоянное протезирование выполняли так же, как и в клиническом примере 1 с уровня абатментов, цифровые модели получали с помощью интраорального сканера. Изготовили три мостовидных протеза с каркасом из диоксида циркония, которые зафиксировали на абатменты с помощью постоянного цемента. Пациент доволен результатом лечения, регулярно приходит на плановые профилактические приемы.