Современный подход к сестринскому ведению больных с инсультом

УДК 614.253.52:616.831-005.1

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К СЕСТРИНСКОМУ ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ

О.Г.Кашина

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия THE MODERN APPROACH TO NURSING STROKE PATIENTS

O.G.Kashina

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© О.Г.Кашина, 2005

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. Современный подход к сестринскому ведению больных с инсультом, ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение, а также организация помощи на дому позволяют уменьшить количество осложнений, степень бытовой зависимости и улучшить качество жизни пациентов.

Ключевые слова: инсульт, сестринский уход, ранняя реабилитация, профилактика.

Stroke is a major medical-social problem. A nursing service for patients after stroke is the modern approach. Early rehabilitation, outpatient observation and home care assistance will decrease complications of stroke, increase social independence and improve quality of life.

Keywords: stroke, nursing, early rehabilitation, prophylactic measures.

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойкими мозговыми и очаговыми симптомами, сохраняющимися более 24 часов и развивающимися вследствие гибели вещества мозга. По данным Всемирной организации здравоохранения, это одна из ведущих причин смертности в европейских странах, в структуре же общей смертности в России занимает 2-е место после заболеваний сердца. Заболеваемость инсультом в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 7,6 на 1000 населения, особенно в крупных административных центрах. Это связано с увеличением продолжительности жизни и удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в популяции. Крайне важно, что среди выживших больных 75-80% становятся инвалидами, причем 1/з из них полностью зависит от помощи окружающих и нуждается в длительной, дорогостоящей медико-социальной реабилитации. Частота возникновения инсульта увеличивается с возрастом. Так, по мировым данным, ежегодный показатель заболеваемости в возрасте 40-49 лет составляет 2,1 случая на 1000 населения, в возрасте 50-59 лет — 8,3, старше 60 лет — 15,4. Негативная роль инсультов заключается в ухудшении качества жизни пожилых людей, и, как следствие, возникает необходимость в помощи им со стороны родственников, медицинских и социальных работников из-за развития двигательных и психических нарушений.

Классификация. Инсульты подразделяют на следующие виды.

1. По степени тяжести:

— малый инсульт — регресс симптомов наступает в сроки до 3-х недель;

— легкой и средней тяжести — без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики;

— тяжелый инсульт — с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем.

2. По локализации очага:

— левополушарный — нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях;

— правополушарный — нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях;

— стволовой — нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

3. По характеру изменений мозга:

— ишемический — возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротиче-ской бляшкой;

— геморрагический — возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);

— сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Причины заболевания и их профилактика. Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма.

Факторы риска развития инсульта делят на регулируемые, то есть поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

К регулируемым факторам риска относятся:

1) артериальная гипертензия,

2) гиперхолестеринемия и атеросклеротичес-кое поражение артерий,

3) сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца;

4) повышение свертываемости крови и поли-цитемия,

5) сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрес-сированию атеросклероза;

6) избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД;

7) курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм;

8) гиподинамия, приводящая к повышению массы тела;

9) неблагоприятные жилищно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертен-зии. Решение этих проблем — задача государственной политики.

К нерегулируемым факторам риска относятся:

1) Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин.

2) Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных факторов: в возрасте 20-59 лет — 1,6 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше — 20 на 1000 населения.

3) Наследственность. По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т.д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту. Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.

Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с регулируемыми факторами риска (первичная профилактика), подразумевают массовую стратегию, включающую широкую са-нитарно-просветительскую работу, направленную на ознакомление населения с факторами риска и борьбу с ними. Основную нагрузку в этой работе несут семейные медицинские сестры. Важнейшее значение имеет контроль уровня АД и обучение методике его измерения. Понизить его можно сочетанием гигиенических мероприятий (отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, дозированная физическая нагрузка) и систематическим приемом лекарственных препаратов. Однако у пожилых людей резкое снижение АД приводит к ухудшению кровоснабжения мозга, поэтому четко должны соблюдаться режим приема и дозы препарата. Здоровое сба-

лансированное питание позволяет поддерживать постоянную массу тела, бороться с повышенным уровнем холестерина. Пища должна быть легкоусвояемой, обогащенной витаминами и растительными жирами. Оптимален четырехкратный прием пищи, последний прием не позже 19 ч. Животные жиры из рациона изымают и заменяют растительными, мясо — рыбой, при необходимости применяют специальные препараты, понижающие уровень холестерина, исключают соль, увеличивают количество свежих овощей и фруктов, богатых растительной клетчаткой. Медикаментозные профилактические мероприятия заключаются в гипотензивной терапии, приеме средств, регулирующих липидный обмен, дезаг-регантов по назначению врача.

Необходимо обучить пациента принципам самопомощи при гипертоническом кризе. Следует прилечь с приподнятой головой в хорошо проветриваемой комнате, выключить телевизор и радио, дышать глубоко, в медленном темпе через нос). Рекомендован прием гипотензивных препаратов короткого действия под язык, таких как капотен или коринфар под контролем АД. Следует избегать беспорядочного приема в короткое время различных лекарственных препаратов, что может привести к резкому снижению АД и потере сознания. При гипертоническом кризе обязателен вызов неотложной помощи.

Клиника. Симптоматика инсульта обширна и многообразна. Целесообразно разделять симптомы на общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, различные расстройства сознания) и очаговые (нарушение движений, чувствительности, речи). Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1. Синдром нарушенного сознания

Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные.

К продуктивным относятся: бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.

К непродуктивным относятся: оглушение, сопор и кома.

Оглушение характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится повторять по несколько раз, произносить их громче обычного.

Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители.

Кома характеризуется «неразбудимостью», отсутствием открывания глаз на раздражители,

отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль); в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений

При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела (ге-миплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапарез).

По тяжести двигательных расстройств выделяют:

— паралич (плегию) — полная утрата функции конечности;

— парез — частичная утрата функции конечности.

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» — сгибание в локтевом и лучеза-пястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройства чувствительности

Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с той же стороны (гипестезия). Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений

Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем: синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента в острый период инсульта являются:

— боль (головная боль, боль в парализованных конечностях);

— снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза);

— затруднение в общении из-за речевых расстройств;

— психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

Течение различных видов инсульта имеют некоторые особенности.

Ишемический инсульт — его также называют инфарктом мозга — развивается при значительном уменьшении мозгового кровотока, вследствие атеросклеротического или тромботи-ческого поражения сосуда. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, но наиболее часто он возникает в ночные и утренние часы. Для него характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при обширных полушарных инфарктах, сопровождающихся выраженным отеком мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения. Очаговые симптомы зависят от локализации мозгового инфаркта, что зависит от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Часто ишемическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Нередко наблюдается его развитие при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Возникает чаще нерезкая головная боль, головокружение, появляется неловкость, слабость, онемение в одной половине туловища или в лице. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (суб-арахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникает на фоне резкого подъема АД, характеризуется внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температурой тела. При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менинге-альные (оболочечные) симптомы: напряжение заднешейных мышц, усиление головной боли при сгибании головы, свето- и звукобоязнь, симптом Кернига. Более чем в 2/з случаев при кровоизлиянии в мозг наступает летальный исход вследствие отека мозга и ущемления мозгового ствола.

Осложнения инсульта. Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются

пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания; задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов. В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.

Помощь при инсульте. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения обязательна госпитализация в неврологический стационар (при отсутствии противопоказаний к транспортировке). Основные принципы лечения больных инсультом:

— экстренный характер — медицинская помощь в так называемое «терапевтическое окно» (первые 3-6 ч от начала заболевания) позволяют уменьшить количество осложнений, улучшить результат лечения;

— интенсивность — первое время больные находятся в блоке интенсивной терапии;

— направленность на все причины, приведшие к развитию инсульта;

— комплексность — лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного; профилактика осложнений, ранняя реабилитация;

— этапность — условно ведение больных разделяют на следующие этапы: догоспитальный, стационарный, реабилитационный.

До приезда неотложной помощи больного укладывают так, чтобы голова оказалась под углом в 30 градусов к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник, ослабить завязки, застежки, пояс — одежда не должна мешать дыханию. Обязательно удаляют вставные челюсти. По рекомендациям Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, при сопутствующем инсульту резком повышении АД больному можно дать привычные препараты, снижающие давление, не допуская резкого и чрезмерного его снижения (чтобы не вызвать быстрого роста очага инсульта и поражения обширных областей мозга). Давление нужно стабилизировать в диапазоне на 10-15 мм выше нормального уровня.

В неврологическом стационаре решаются следующие задачи:

— диагностика (тип инсульта, причины его развития), по результатам которой определяется выбор медикаментозной терапии;

— коррекция основных функций организма, терапия неврологических расстройств;

— профилактика осложнений острого периода инсульта;

— ранняя реабилитация.

Сестринский уход. В обязанности медицинской сестры входят:

— первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений;

— составление плана сестринского ведения больного;

— мониторинг состояния больного и факторов риска осложнений.

В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, определение неврологического дефицита и, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Основное место отводится профилактике застойных явлений. Для этого необходимо поворачивать больного в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожные покровы, проводить дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Обязательно использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза вен нижних конечностей; индивидуально решают вопрос о назначении антикоагулянтов. При сохраненном сознании для кормления больного используют полужидкую пищу, питание дробное, богатое витаминами и микроэлементами, с ограничением соли, исключением пряной, копченой пищи. При нарушенном сознании и/или глотании происходит обезвоживание организма, приводящее к усугублению нарушения кровообращения в мозге. В среднем в сутки человеку необходимо около 2 л жидкости (при повышенной температуре, учащенном дыхании — больше). Жидкость должна поступать или через зонд, или внутривенно капельно.

Одной из основных проблем лежачих больных является запор. В свою очередь чрезмерное на-туживание при дефекации может приводить к повторному инсульту. Решение этой проблемы состоит в диетотерапии, достаточном поступлении жидкости, создании комфортных условий для осуществления дефекации, при необходимости используют слабительные средства. В остром периоде инсульта может развиться задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Для контроля этой функции необходим учет вводимой и выводимой жидкости, при необходимости — катетеризация мочевого пузыря. При непроизвольном мочеиспускании и/или дефекации необходим тщательный уход за кожными покровами, обработка наружных половых органов, своевременная смена белья или памперсов.

В этот период инсульта медсестра должна уделять внимание динамике нарушения сознания у больного, что имеет значение для определения тяжести состояния и составления правильного плана медицинских вмешательств.

При продуктивных расстройствах сознания медсестра должна обеспечить пациенту покой, обезопасить его от возможных повреждений; больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом, из которой должны быть удалены опасные предметы; с пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или социально значимый человек; для консультации экстренно вызывают психиатра и в дальнейшем выполняют его назначения.

Медсестре необходимо различать виды непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. При непродуктивных расстройствах сознания медсестра должна осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, АД, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику осложнений.

В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезиотерапии — пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии; массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, электромиостимуляцию.

При координаторных расстройствах проводят тренировку мелкой моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами и т.д.).

При вестибулопатиях медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила «безопасного дома».

При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры.

Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой). Пациентам с афазией показаны логопедические занятия (сначала индивидуальные, за-

тем групповые), активное участие родственников в выполнении заданий логопеда. Цель логопедических занятий — восстановление речевой функции и обучение больного общению путем использования невербальных методик (использование карточек с надписями, жестов, пения).

Большое внимание уделяют психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.

Если по каким-то причинам больной с острым инсультом не был госпитализирован, патронажная медицинская сестра должна организовать и научить обеспечить: безопасное нахождение больного дома, тщательное выполнения врачебных назначений, осуществлять мероприятия по уходу за пациентом и обучение родственников навыкам ухода за лежачим пациентом.

Реабилитация. Основными принципами реабилитации являются: раннее начало (сразу после коррекции основных показателей жизнедеятельности — АД, дыхания, температуры), комплексность (использование различных методик восстановительного лечения), этапность и систематичность занятий, активное привлечение родственников (социально значимых людей) и самих пациентов к совместной деятельности. Реабилитация начинается в неврологическом стационаре. Для рационализации реабилитационной программы полезно выделение задач по этапам в соответствии с динамикой течения заболевания. После решения проблем острого периода и при необходимости продолжения восстановительного лечения больного переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа. Условиями продолжения амбулаторной реабилитации являются стабильная гемодинамика, способность к передвижению, отсутствие выраженного когнитивного дефицита.

В дальнейшем больного выписывают под наблюдение районного невролога с рекомендациями продолжать реабилитационные мероприятия на дому или в санатории неврологического профиля. Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в первые 6-12 мес. после возникновения инсульта, и чем раньше их начинают, тем лучших результатов удается добиться. Поскольку инсульт более часто развивается в старшей возрастной группе, нельзя не учитывать возрастные изменения нервной системы, служащие фоном для реабилитационных мероприятий, при проведении которых необходимо принимать во внимание замедленность, инертность высших мозговых функций, возрастной когнитивный дефицит, нарушения слуха, предшествующие психоэмоциональные расстройства. Во время любых занятий полезно повышать мотивацию больного к лечению, предпочитая групповые занятия, поэтапно обсуждать проводимые мероприятия с разъяснением их цели, разговаривать с больным в медленном темпе с контролем понимания

и запоминания сказанного, при наличии тревоги и депрессии отдавать предпочтение психотерапии, обучению пациента методам релаксации, нежели применять медикаментозную коррекцию.

К задачам амбулаторного этапа восстановительного лечения относятся:

— лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;

— профилактика повторного инсульта;

— коррекция психоэмоциональных расстройств.

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио-, кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями. Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипаре-зом и формированием патологической позы; боль, связанная с повышением мышечного тонуса; головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями; депрессивное состояние. Цель лечения на данном этапе — максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра. В ее задачи входят:

— активный патронаж постинсультных больных на дому,

— самостоятельный прием в поликлинике,

— ведение школ постинсультных больных,

— организация стационара на дому (для не-госпитализированных больных или нуждающихся в продолжении лечения после стационарного этапа).

Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей:

— полноценное питание и физическую активность,

— борьбу с факторами риска,

— регулярное посещение врача,

— ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).

Диспансеризация. В профилактике инсультов (как впервые возникших, так и повторных) важнейшую роль занимает диспансеризация больных. На диспансерном приеме медицинская сестра проводит:

— контроль АД, пульса, при необходимости регистрирует ЭКГ;

— проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием,

— помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;

— следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов;

— проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.

Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения.

1) Группа общего наблюдения — пациенты, имеющие 1-2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра. Задачи медицинской сестры — проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием.

2) Группа высокого риска развития инсульта — больные, имеющие более двух факторов риска развития инсульта, они должны наблюдаться у семейного врача и консультируются неврологом 1 раз в полгода. Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школе сахарного диабета, школе больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому.

3) Группа больных, перенесших инсульт, наблюдающихся у семейного врача и направляемых на осмотр к неврологу 1 раз в 3 месяца или при ухудшении состояния. В этой группе активно проводят мероприятия вторичной профилактики, ведут занятия в школе постинсультных больных.

Особый аспект вторичной профилактики инсультов — ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.

Медицинская сестра осуществляет:

— отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

— проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имею-

щихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;

— читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

— при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;

— вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу;

— ведет медицинскую документацию.

Больным, перенесшим инсульт, уход и забота

близких будут требоваться в течение многих лет, особенно пациентам, ставшим «узниками» своей квартиры или комнаты. Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему подопечному, что пострадавший от инсульта способен не только совершенствовать двигательные и речевые навыки, но и расширять сферу самообслуживания, выполнять несложную самостоятельную работу.

Нужно постоянно подбадривать больного, расширять его функциональные возможности, вселять в больного веру, что он сможет хотя бы частично обслуживать себя и не быть в тягость своей семье. Дома больному необходимо обеспечить благоприятные условия для жизни. Желательно

выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать коврики, телефонные провода с пола для предотвращения травм; расставить мебель так, чтобы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее. Подобрать небьющуюся посуду. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным. Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник). Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.

Таким образом, современный подход к сестринскому ведению больных с инсультом, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих, максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой инвалидизации и улучшить качество жизни пациентов.

Рекомендуемая литература

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация.— М.: Антидор, 2003.— 736 с.

2. Бортникова С.М. Зубахина Т.В. Сестринское дело в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии.— Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.— 448 с.

3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.— СПб., 1999.— 336 с.

4. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение.— СПб., 2000.— 127 с.

5. Губачев Ю.М. Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины.— СПб., 2001.— 78 с.

6. Кадыков А.С. Жизнь после инсульта.— М., 2002.— 46 с.

7. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Том 1 / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук.— М.: Медицина, 1995.— С. 152-230.

8. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Том 2 / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук.— М.: Медицина, 1995.— С. 465-473.

9. Козлова Л.В. Основы реабилитации.— Ростов-на-Дону, 2003.— 480 с.

Адрес для контакта: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 148, кафедра сестринского дела и социальной работы, тел (812) 251-91-08.