СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
METHOD FOR COMBINED INGUINAL HERNIOPLASTY

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен для пластики первичных и рецидивных паховых грыж у пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста.
Среди хирургической патологии грыжи занимают третье место, а по количеству операций находятся на втором месте после аппендэктомии и составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств, причем подавляющее большинство (до 75%) составляют именно паховые.
Выраженные трофические изменения с разрушением структур пахового канала не дают возможности выполнить герниопластику надежно за счет собственных тканей, склоняя хирурга к протезирующей пластике. Благодаря широкому внедрению протезирующих операций при грыжах частота рецидивов заметно снизилась, однако появились специфические проблемы, обусловленные применением эндопротеза - протез-ассоциированные осложнения, частота которых составляет более 1% [1, 2]. И все же, в определенных ситуациях, протезирующая пластика является единственно надежным способом, обеспечивающим прочность брюшной стенки. Исходя из сказанного выше становится очевидной необходимость минимизировать вероятность развития протез-ассоциированных осложнений, при этом сохранить все ее положительные качества и сделать более надежной от рецидива.
Наиболее часто в качестве эндопротеза для пластики паховых грыж используется полипропиленовый (проленовый) сетчатый эндопротез. Полипропилен был предложен для пластики грыж F.C. Usher в 1958 году [6], однако только в 90-х годах XX века, благодаря работам Ирвинга Лихтенштейна и его учеников, протезирующая паховая герниопластика была признана «золотым стандартом» [4]. По мере накопления опыта выяснилось, что контакт элементов семенного канатика с протезом приводит не только к техническим трудностям в случае операции по поводу рецидива заболевания, но и к осложнениям, возникающим в результате деформации в перипротезном рубце трубчатых структур семенного канатика. К таким осложнениям относят варикоцеле, гидроцеле, атрофию яичка с исходом в бесплодие [3]. Р. Witkowski и Е. Trabucco как и D. Shin с соавторами небезосновательно считают, что одной из основных причин нарушения фертильности является контакт семенного канатика с эндопротезом. Исследования, проведенные ими, показали развитие вокруг полипропиленового эндопротеза фибропластического процесса. В результате формирующегося перипротезного фиброза происходит вовлечение в рубец тестикулярных сосудов и семявыносящего протока, что приводит сначала к их деформации, а в тяжелых случаях - облитерации [5, 7, 8]. Для снижения риска возможных осложнений авторы, как и некоторые отечественные герниологи (В.И. Белоконев), предлагают анатомически отграничивать сетку от семенного канатика, за счет сшивания над протезом апоневроза наружной косой мышцы живота, выводя тем самым семенной канатик под кожу. Такое расположение семенного канатика по сравнению с классической операцией Лихтенштейна улучшает фертильность, но не восстанавливает паховый канал и его замыкательный механизм, который играет не последнюю роль в возникновении рецидива заболевания.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ герниопластики без натяжения, который предложил Ирвинг Лихтенштейн, согласно которому осуществляют пластику задней стенки пахового канала за счет использования полипропиленового эндопротеза для укрепления задней стенки пахового канала, который фиксируют к паховой связке и внутренней косой мышце живота [4].
При пластике по способу Лихтенштейна имеются определенные недостатки:
- фиксация верхнего края эндопротеза к внутренней косой мышце живота является ненадежной и может привести к прорезыванию шва, вследствие частично сохранившегося замыкательного механизма пахового канала и смещению внутренней косой мышцы при различных функциональных состояниях брюшной стенки, например при напряжении брюшного пресса. В противном случае, данный вариант фиксации, при формировании плотного фиброзного процесса, может привести к потере замыкательного механизма, что делает пластику менее физиологичной;
- при высоком паховом промежутке, особенно при разрушенной поперечной фасции, возникает ситуация, когда вновь сформированная задняя стенка пахового канала представлена только эндопротезом и не включает собственные ткани, аналогично «in lay» расположению эндопротеза при пластике грыж срединной и боковой локализации со всеми его известными недостатками. При этом установлено, что даже несмотря на натяжение сшиваемых тканей при герниопластике с расположением эндопротеза «sub lay», благодаря укреплению зоны пластики собственными тканями, и что особенно важно, более надежной фиксации протеза за счет его подапоневротического расположения, достигаются лучшие результаты с меньшим числом рецидивов в сравнении с «in lay» пластикой;
- расположение семенного канатика на сетке неизбежно приводит к изменениям в трубчатых структурах семенного канатика и связанным с этим осложнениям. В случае выполнения повторных операциях при рецидиве заболевания возникают сложности с выделением семенного канатика, что приводит порой к невозможности дифференцировать семявыносящий проток и выделить его без повреждения.
Вышеуказанные недостатки побудили нас разработать комбинированный способ пластики паховых грыж с укреплением задней стенки пахового канала, в основе которого лежит использование перемещенного апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала и отграничения семенного канатика от эндопротеза.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при комбинированной паховой герниопластике, основанной на укреплении задней стенки пахового канала эндопротезом и апоневротическим лоскутом наружной косой мышцы живота, согласно предлагаемому изобретению, первым этапом производится фиксация нижнего края эндопротеза к подвздошно-лонному тракту и глубоким слоям паховой связки, верхнего - к месту соединения апоневрозов наружной косой и внутренней косых мышц живота. Вторым этапом производится выделение и перемещение лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота с фиксацией нижнего края последнего к глубоким слоям паховой связки, а верхнего - к подлежащему эндопротезу.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет, во-первых, обеспечить более надежную фиксацию верхнего края эндопротеза и сохранить функцию замыкательного механизма пахового канала. Во-вторых, укрепить заднюю стенку пахового канала за счет собственных тканей дополнительным слоем, используя наиболее плотную соединительнотканную структуру пахового канала. В-третьих, повысить надежность фиксации эндопротеза по типу подапоневротического расположения. В-четвертых, отграничить эндопротез от семенного канатика, сохранив при этом анатомию пахового канала и его клапанную функцию за счет сшивания над семенным канатиком свободных краев апоневроза наружной косой мышцы живота.
Предлагаемый способ комбинированной паховой аутогерниопластики иллюстрируется чертежами. На фиг.1 показана схема размещения эндопротеза и формирования лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота: 1 - паховая связка; 2 - семенной канатик; 3 - эндопротез; 4 - лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - место дополнительного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - глубокие слои паховой связки и подвздошно-лонный тракт. На фиг.2 показана схема фиксации лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к эндопротезу. На фиг.3 показана окончательная схема операции.
Способ комбинированной паховой герниопластики осуществляют следующим образом. Доступ: разрез кожи длиной 8-10 см производят на 2 см выше и параллельно паховой связке. Паховый канал вскрывают, выполняя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота от верхнего края наружного отверстия пахового канала параллельно паховой связке. Выделяют семенной канатик. Для формирования апоневротического лоскута с целью дополнительного укрепления задней стенки пахового канала и отграничения семенного канатика от протеза выполняют второй разрез апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно первому разрезу и на 2 см выше. Эндопротез моделируют по форме пахового промежутка и фиксируют его нижний край позади семенного канатика к подвздошно-лонному тракту и глубоким слоям паховой связки, формируя при этом внутреннее отверстие пахового канала по нижнему краю эндопротеза в виде арки с таким расчетом, чтобы диаметр арки превосходил диаметр семенного канатика на 2-3 мм. Верхний край эндопротеза фиксируют к объединенному апоневрозу наружной и внутренней косых мышц живота, переходящему в передний листок влагалища прямой мышцы. Апоневротический лоскут, сформированный из апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывают позади семенного канатика на эндопротез. Производят фиксацию нижнего края апоневротического лоскута к глубоким слоям паховой связки, формируя отверстие для семенного канатика в соответствии с его диаметром. Верхний край апоневротического лоскута подшивают к подлежащему эндопротезу. Семенной канатик располагают на апоневротическом лоскуте, после чего сшивают свободные края апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, формируя наружное отверстие пахового канала диаметром до 1,5 см. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны.
Первая операция в клинике выполнена 23.01.2014 пациенту М., 64 лет, с диагнозом рецидивная пахово-мошоночная грыжа справа (Nyhus 3b). В качестве эндопротеза использован полипропиленовый эндопротез «Эсфил-стандарт», производства ООО «Линтекс» (С.-Петербург, Россия). Послеоперационное течение без осложнений. Активный режим через 12 часов после операции. Болевой синдром не выражен. Выписан на 5-е сутки. Повторные осмотры 6.02.2014 и 20.02.2014. Жалоб нет, пациент вернулся к привычной деятельности. При осмотре шов на коже состоятельный. Воспалительных изменений в зоне пластики нет. Отека яичка не отмечено.
Источники информации
1. Amid P.K. Surgical treatment of postherniorraphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemporary Surgery. 2003. 6:276-5.
2. Amid P.K. Radiologic images of meshoma: a new phenomenon causing chronic pain after prosthetic repair of abdominal wall hernias // Arch Surg. - 2004. - 139 - P.p.1297-1298.
3. Homonnai Z.T., Fainman N., Paz G.F., David M.P. Testicular function after herniotomy. Herniotomy and fertility // Andrologia. - 1980. - 12. - P.p.115-120.
4. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: a personal experience with 6321 cases // American Journal of Surgery. - 1987. - Jun.153 (6). - Pp.553-562.
5. Shin D., Lipshultz L.I., Goldstein М. et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia // Ann Surg. - 2005 - 241(4). - P.p.553-558.
6. Usher F.C., Ochsner J., Tuttle L.I. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias // The American Surgeon. - 1958. - Dec.24 (12). - Pp.969-974.
7. Witkowski P. What Can We Do To Decrease the Risk of Vas Deferens Injury due to Inguinal Hernioplasty? In: Volker Schumpelick, Robert J. Fitzgibbons (Eds.) New York: Hernia Repair Sequelae 2010; 49-57.
8. Witkowski P., Trabucco E.E. Is there an increased risk of vas deferens occlusion after mesh inguinal hernioplasty and what we can do about it? // Ann Surg. - 2007. - 245 (1) - P.p. 153-154.