Инфекции в детской практике

Инфекции в детской практике

Педиатрия

Анастасия Селезнева

Детский инфекционист, педиатр

Е. Ликунов:

В эфире “МедиаДоктор”, прием ведет врач-педиатр Ликунов. Сегодня у нас в гостях Анастасия Анатольевна Селезнева – детский инфекционист. Сегодня мы будем разговаривать о детских инфекционных болезнях. Анастасия Анатольевна нам расскажет о самых распространенных болезнях, которые она встречает в своей практике.

На пороге еще лето. Какими болезнями дети болеют летом?

А. Селезнёва:

Добрый вечер. В наше время сезонность выражена далеко не всегда. Поэтому летом мы можем столкнуться с респираторными вирусными инфекциями, с кишечными инфекциями, потому что сейчас продолжается жаркий период: лето, отдых, отъезды за границу, возвращение домой. В основном это воздушно-капельные инфекции и инфекции, возбудители которых мы можем получить через пищу, еду, которая может быть либо испорчена в связи с жаркой ситуацией, либо через воду зараженную, либо при контакте друг с другом.

Е. Ликунов:

Преимущество летом – это респираторные инфекции или кишечные?

А. Селезнёва:

Кишечные инфекции занимают большой процент, но респираторные инфекции сейчас на достаточно высоком уровне, потому что все отделения стационара нашего города заполнены.

Е. Ликунов:

А что касается ангин?

А. Селезнёва:

Ангины мы можем рассматривать несколько. Можно рассматривать ангину как самостоятельное заболевание, бактериальную инфекцию. Можно рассматривать ангину как часть симптомокомплекса инфекционного мононуклеоза. Сейчас у нас наблюдается и бактериальная инфекция, которая является ангиной в чистом виде, и инфекционный мононуклеоз, который является вызванным вирусом заболеванием.

Е. Ликунов:

Ангина летом протекает летом тяжелее?

А. Селезнёва:

Это зависит от индивидуальных особенностей самого ребенка плюс и от процесса заболевания: чистая инфекция либо сочетоинфекция с другими возбудителями. Например, с энтеровирусной инфекцией, которая сейчас находится на высоком уровне заболеваемости.

Е. Ликунов:

Сейчас лето, многие уезжают на дачи, и часто детей и взрослых кусают клещи. Что при этом нужно делать, куда бежать?

А. Селезнёва:

Если вас укусил клещ, и вы находитесь за городом его нужно удалить как можно быстрее. Есть несколько способов. Желательно сохранить клеща, чтобы сдать на лабораторные исследования. После того, как вы удалили клеща, место укуса нужно местно обработать любым антисептиком либо спиртсодержащим раствором. Нужно запомнить место укуса. Клеща отдаем на анализ как можно быстрее. Едем с ребенком к инфекционисту. Обязательно начинать профилактический курс антибактериальной терапии. Любой опытный педиатр и детский инфекционист, к которому вы попадете, обязательно назначит профилактический курс антибактериальной терапии.

Е. Ликунов:

Куда нужно вести клеща на исследования?

А. Селезнёва:

На Графском переулке находится основное учреждение Роспотребнадзора, которое берет на анализ клещей. В дальнейшем там можно сдать анализы ребенку и взрослому.

Е. Ликунов:

Большое ли количество пациентов, которых кусали клещи, заболевало клещевым энцефалитом или боррелиозом?

А. Селезнёва:

Московская область не эндемична клещевому энцефалиту. Если говорить про боррелиоз, то несколько районов Подмосковья эндемичны по распространению данного заболевания. Это Дмитровский и Талдомский район. Там очень большой процент клещей являются носителями боррелей. Пациенты заболевают не всегда. Может, это связано с тем, что у нас обязательна антибактериальная профилактика, когда вы обращаетесь к доктору после установления укуса клеща.

Е. Ликунов:

Как прошла работа инфекционистов этой зимой? Было много случаев гриппа или других специфических сезонных респираторных диагнозов? А. Селезнёва:

Эта зима для Москвы инфекционных стационаров была очень тяжелой. Все инфекционные отделения работали с перегрузом в 1,5-2 раза. Больший процент занимал парагрипп и РС-вирус – респираторно-синцитиальный вирус. Наибольшее количество осложнений было именно после респираторных инфекций, которые за собой тянули бактерию. Инфекция становилась вирусно-бактериальной, протекала более тяжело.

Огромное количество пневмонии было именно после парагриппа. Это была микст-инфекция. Парагрипп утяжелял течение заболевания. Ослаблялась иммунная система, происходило изменение легочной ткани под воздействием вируса. Бактерия просто ложилась на измененную легочную ткань, и заболевание развивалось значительно стремительнее. На 2-3 сутки болезни развивалась пневмония.

Е. Ликунов:

Что такое кишечная инфекция? Как её избежать?

А. Селезнёва:

У нас 2 основных вида диарей: бактериальный вид и вирусный. Вирусная диарея занимает больший процент по всей структуре заболеваемости. Из них главенствует ротавирус и норовирус. Бактериальные инфекции: сальмонеллез, дизентерия – более редки. Но они тоже имеют место быть. Ротавирусная, норовирусная инфекции и практически все вирусные диареи вызываются возбудителями, которые передаются через воздух, в том числе. Не только через испорченную пищу, воду, а еще и через воздух, при контакте с носителем либо болеющим человеком.

Основная профилактика – это соблюдение правил гигиены. Мыть руки, мыть овощи, фрукты. Если вы находитесь за границей, то употреблять воду только бутилированную. А специфической профилактики не существует. Ротавирусная и норовирусная инфекции в течение лета не покидают наших детей.

Е. Ликунов:

Если привить ребенка на первом году жизни вакциной против ротовируса, есть ли иммунитет в будущем?

А. Селезнёва:

Есть иммунитет к конкретному виду, который был в вакцине. Учитывая, что с течением времени происходит мутация вирусов, и ротавирус, который был год назад, будет не таким в будущем. Поэтому вероятности, что ребенок никогда не заболеет, нет, но это может быть легкая форма.

Е. Ликунов:

Чем болеют дети в детскому саду? Какова основная работа врача дошкольного учреждения по выявлению заболеваний?

А. Селезнёва:

Если говорить об организованных коллективах: детский сад, школа, раньше у нас все было четко. Была советская модель медицины, когда в школах и в детских садах была медсестра, врач, которая принимала все справки и осматривала детей. В школьных коллективах могут распространяться респираторно вирусные, кишечные инфекции, потому что дети контактируют между собой. Это могут быть более неприятные инфекции: чесотка, педикулез, которые передаются при близком контакте, при пользовании одинаковыми предметами быта. Сейчас до сих пор в садах и в школах фиксируются чесотка и педикулез. Родители в основной массе часто отказываются от прививок, и ребенок, вступая в коллектив, привит не полностью, открыт для определенных инфекций.

Е. Ликунов:

Сейчас снова эпидемия кори и краснухи?

А. Селезнёва:

Эпидемии нет, но локальные вспышки в Москве и других городах России сейчас есть. Потому что накапливается контингент непривитых детей. Дети, которые не были привиты 5-6 лет назад, идут в школу, вырастают, заболевают.

Е. Ликунов:

Дифтерия сейчас встречается?

А. Селезнёва:

Крайне редко, потому, что у нас максимальный обхват вакцинации населения против дифтерии. Сказать, что ее совсем нет, мы не можем. Единичные случаи по России до сих пор выявляются, у нас есть непривитые.

Е. Ликунов:

Что такое вирус Коксаки? Как его диагностировать и лечить?

А. Селезнёва:

Вирус Коксаки относится к семейству энтеровирусов, он не единственный из них. К ним относится еще ECHO (эховирус) – вирус вызывающий бостонскую лихорадку. Коксаки наиболее часто встречающийся вирус. У детей он протекает типично: высокая интоксикация, лихорадка, характерная сыпь на коже и слизистых, это называют синдром «рот, руки, ноги». Мелкопузырьковая сыпь локализуется вокруг рта, кистей, предплечий, голеней, стоп. Когда заканчивается появление новых элементов, он должен обезлихорадиться. После этого начинается выздоровление.

Специфической терапии не существует. Это общие принципы: отпаивание ребенка для восстановления потерянной жидкости, поддержка иммуномодуляторами, но далеко не всегда. В любом случае мы лечим не анализы и не заболевание, а конкретного ребенка. Бояться не надо, вирус распространен не только в Турции. Он живет и в городах нашей страны. Лето – это основной временной промежуток, когда можно столкнуться с энтеровирусами. За этим надо следить и вовремя обращаться к врачу, чтобы не было осложнений и последствий.

Е. Ликунов:

Как разграничить ангину, инфекционный мононуклеоз и скарлатину? Как их правильно лечить?

А. Селезнёва:

Ангина как самостоятельное заболевание – это бактериальная инфекция. Там будут характерные изменения ротоглотки, характерные налеты и изменения в крови. Будут отсутствовать другие симптомы, не будет сыпи. Не всегда будет сопровождаться увеличением лимфоузлов. Это локальное воспаление в ротоглотке с наличием налетов в миндалинах.

Если появляется сыпь с этапностью, определенно выглядящая, тогда мы можем говорить о скарлатине. Диагноз будет ставить доктор. Если говорить об инфекционном мононуклиозе, там все сложнее, потому что это вирусная инфекция, но очень быстро идет присоединение бактериальной инфекции. Инфекционный мононуклиоз вызывается вирусом Эпштейна-Барра. Иногда бывает сочетовирус – Эпштейна-Барр плюс цитомегаловирус. Это заболевание, вызываемое вирусами группы герпес. Герпесы в настоящее время – это бич. Это высоко распространенное среди детей и взрослых, не всегда диагностируемое заболевание. Еще несколько лет назад инфекционный мононуклеоз протекал в стертых атипичных формах не так, как это написано в учебниках, как это представляют доктора, поэтому огромное количество детей было пропущено. Диагноз был не выставлен, дети не наблюдались, не получили лечения. Поэтому за последние 3-4 года появилась хроническая рецидивирующая Эпштейн-Барр-инфекция. Раньше ребенок болел инфекционным мононуклеозом один раз, и об этом забывали. Сейчас идет хронизация с рецидивами и обострениями. Это другое лечение, идет угнетение иммунитета со всеми последствиями. Здесь очень важна настороженность доктора.

В среднем дети с инфекционным мононуклеозом после заболевания должны наблюдаться около 2 лет. Они должны наблюдаться желательно у инфекциониста. Далеко не все педиатры знают, что делать с этим заболеванием, как его нужно наблюдать, какие анализы сдавать, в какие сроки сдавать контрольные анализы.

Е. Ликунов:

Я слышал, что по-другому стала течь ветрянка, ветряная оспа. Есть ли какие-то особенности за последние несколько лет?

А. Селезнёва:

Локальные вспышки ветряной оспы в нашей стране встречаются. Огромное количество деток прививают родители с тех пор, как появились вакцины против ветряной оспы. Но атипичные формы без характерной сыпи имеют место быть. Привитые дети болеют легче.

Плюс в наше время имеют место повторные случаи заболеваемости ветряной оспой. Если раньше ребенок болел ветряной оспой однократно, и был пожизненный иммунитет, то сейчас регистрируются повторные случаи заболевания ветряной оспой. Видимо, это связано с индивидуальными особенностями иммунитета ребенка.

Е. Ликунов:

Осложнения в виде поражения центральной нервной системы встречаются при ветряной оспе?

А. Селезнёва:

Крайне редко. Самые тяжелые осложнения, которые могут быть при вирусных заболеваниях, ветряной оспе, кори и краснухе – это энцефалиты. Они очень тяжелые, они трудно поддаются лечению. Это единичные случаи.

Е. Ликунов:

Как госпитализировать ребенка с кишечной инфекцией? Какие четкие признаки госпитализации в стационар?

А. Селезнёва:

Это однозначно ранний возраст. Маленький ребенок не скажет, где у него болит, насколько болит, его трудно отпоить, мама не справляется, нужно обращаться к врачу стационара. Если доктор назначает лечение, но в течение суток-двух нет динамики, то нужно обращаться в стационар. Если мама ребенка более старшего возраста понимает, что у нее не получается отпоить его, чтобы восполнить объем потери жидкости, который происходит во время кишечной инфекции во время диареи и рвоты, нужно обращаться в стационар. Не нужно ждать, что ребенок откажется от еды, будет очень выраженная интоксикация, сильно выраженное обезвоживание. Тогда сроки нахождения в стационаре и прогнозы будут значительно хуже. Вирусная или бактериальная диарея протекают по-разному и с разной интоксикацией, с разным характером стула. Бактериальные диареи чаще протекают тяжелее. С этим родитель дома не справится.

Доктор должен дифференцировать, какая это кишечная инфекция: вирусная или бактериальная. Если инфекция бактериальная, и есть выраженные изменения в стуле: прожилки крови, то это обязательно госпитализация. Если родитель видит прожилки крови в стуле у ребенка любого возраста, обязательно нужно обращаться в стационар. Задержка мочи – это одно из проявлений интоксикации.

Е. Ликунов:

В Вашей практике были случаи, когда незначительная кишечная инфекция с небольшим количеством диареи, рвоты, заканчивалась госпитализацией в стационар, ребенок был с очень большой интоксикацией?

А. Селезнёва:

Ротавирусная инфекция иногда протекает очень тяжело, и мама не может справиться с ротавирусной инфекцией. Ротавирусная и норовирусная инфекции могут протекать с большим обезвоживанием.

Е. Ликунов:

Что такое герпес-вирус, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус? Какая у них взаимосвязь? Большое ли количество населения инфицировано этими вирусами?

А. Селезнёва:

Герпес – это бич нашего времени, в основном все знают первый и второй тип. Это обычный лабиальный герпес, который в простонародье называется простудой. Ветряная оспа, опоясывающий герпес – тоже герпес. Инфекционный мононуклеоз – это гамма герпес-вирус. Есть цитомегаловирусное заболевание, оно бывает острое и хроническое – его относят к семейству герпесов.

Сейчас герпесы очень распространены среди взрослых и детей. В последние годы появились хронические формы. Инфекционный мононуклеоз в классике протекает с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, которая плохо уходит, с наличием налетов в ротоглотке, с ангинами, с увеличением лимфоузлов. Нужно обращать внимание на поднижнечелюстные лимфа и на лимфоузлы шейной группы – это основные лимфоузлы, которые увеличиваются при данном заболевании. Может быть сыпь при инфекционном мононуклеозе, но она мгновенная, проходящая в течение суток-двух. Скорее нужно обращаться в стационар, потому что не всегда амбулаторно доктора могут справиться с этой инфекцией. Если есть детский инфекционист, то можете обратиться к нему амбулаторно. Лабораторная база позволяет идентифицировать вирусы группы герпес. Есть ПЦР-диагностика, ИФА-диагностика, определение антител. Для этого используются кровь и слюна. Есть определенные принципы терапии, которые должны соблюдаться, чтобы инфекция не перешла в хроническую. В дальнейшем с определенной очередностью должны сдаваться анализы. Ребенок должен наблюдаться в течение двух лет и сдавать контрольные анализы.

Детям и взрослым с наличием вируса Эпштейна-Барра противопоказаны антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Если ребенок 2-3 года назад переболел этим заболеванием, антибиотики пенициллинового ряда строго запрещены. В связи с возможным развитием токсико-аллергических реакций, с которыми справиться можно только в рамках стационара.

Е. Ликунов:

Нужно ли лечить носителей цитомегаловируса или таких пациентов можно наблюдать?

А. Селезнёва:

В зависимости от того, какой уровень антител и результаты ПЦР-диагностики, наличия жалоб. Герпесы и их сочетание вызывают синдром хронической усталости чаще у взрослых. Если уровень антител высокий, даже при отрицательном ПЦР на цитомегаловирус, то лечение нужно, потому что, как правило, идет симптомокомплекс: повышенная слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение сна, работоспособности. Даже взрослые, которые занимаются в спортзале, замечают, что у них останавливаются спортивные достижения. Обращаются к доктору, его направляют к инфекционисту, начинают обследование, а там уровень антител иммуноглобулина G 1600, например. Это цифры, которые мы не можем оставить без лечения.

Е. Ликунов:

С какими заболеваниями мы сейчас не встречаемся в России?

А. Селезнёва:

Если говорить о туляремии, она есть и сейчас. Эти заболевания не на слуху, они лечатся в стационаре и не попадают в амбулаторное звено. Люди, которые приезжают в страну и выезжают из страны, обмениваются флорой, которой они привезли откуда-то. Всевозможные лихорадки. У нас есть институт особо опасных инфекций, институт паразитологии в Москве.

Е. Ликунов:

Как защитить себя в период эпидемии гриппа?

А. Селезнёва:

Есть определенный контингент детей и взрослых, которых нужно вакцинировать обязательно. Это люди, у которых есть сопутствующая патология, изначально ослабленный организм. Часто болеющих детей тоже стоит привить против гриппа, потому что хотя бы этот вирус мы можем исключить из ряда заболеваний, которые может подхватить ребенок. Грипп – это инфекция, с которой обычный здоровый ребенок справится сам.

Е. Ликунов:

Ваше мнение, как инфекциониста: нужно ли делать прививки?

А. Селезнёва:

Я за вакцинацию. Вакцинация – это способ справиться с инфекциями, которыми мы можем управлять. Это корь, краснуха, дифтерия, гепатит В, коклюш, полиомиелит, ветряная оспа. Если мы можем исключить эти заболевания из жизни ребенка, это нужно сделать. Почему у нас почти нет гепатита В? Потому что у нас уже много лет идет поголовная обязательная вакцинация против гепатита В. Почему нет дифтерии? Опять же исходя из этих позиций.

Если говорить о вакцинации, ребенок в этот момент должен быть здоров, осмотрен врачом: желательно сдать общий анализ мочи, чтобы понимать, насколько хорошо ребенок перенесет вакцинацию. У нас есть национальный календарь прививок, в который входят обязательные вакцины. Есть альтернативная вакцинация, в которую можно добавить, например, прививку против пневмококка. Пневмококк является самым распространенным возбудителем температурно-вирусных инфекций. Если выбирать между тем, что ребенок заболеет пневмонией, вызванной пневмококком или не заболеет, лучше выбрать последнее.

Е. Ликунов:

Сейчас идет тенденция, что прививки – это зло. Что они дают проблемы по неврологии, аутизм и так далее. Они придуманы грамотными инфекционистами, эпидемиологами, иммунологами. Но это работает.

А. Селезнёва:

Мировой опыт. Сейчас доказывают необходимость этого. Европа славится очень демократичным отношением к вакцинации, там родитель мог спокойно отказаться от любой прививки, не было ограничение доступа в коллектив, в школы, в сады. В итоге они пришли к тому, что сейчас Европа пылает в кори. В Италии недавно приняли закон, по которому, родителей, отказавшихся от вакцинации, штрафуют. Они приняли этот закон, потому что у них огромное количество тяжелых случаев.

Е. Ликунов:

А в США есть такие случаи? Или там все в порядке?

А. Селезнёва:

Там вакцинация более распространена, как и у нас. У них это более выражено движение антипрививочников, но у них есть обязательная вакцинация, они заботятся о своем здоровье. Это происходит в рамках страховой медицины, есть определенные стандарты, если им доктор говорит, что это нужно сделать, то они с доктором не спорят.

Е. Ликунов:

В Австралии вообще нет этих заболеваний, это связано с климатическими особенностями. Но там очень жестко с вакцинацией. Это входит в рамках страховой медицины. Если ты не выполнил прививки, возникают санкции по отношению к родителям, они не могут попасть в организованные коллективы, не могут выехать за границу. В развитых странах вопрос с вакцинацией решается строго: делать прививки.

А. Селезнёва:

У нас сейчас родители приходят к доктору и советуются на предмет вакцинации. У меня тоже есть такие пациенты в клинике, когда они приходят и говорят: «Доктор, я пришла, чтобы поговорить о вакцинации. О плюсах и минусах, чтобы решить, нужно ли мне прививать ребенка».

Е. Ликунов:

Где лучше проводить вакцинацию? На дому или в клинике, в институте иммунопрофилактики или в районной поликлинике?

А. Селезнёва:

Я думаю, что в большинстве случаев это равноценно, если этим занимаются квалифицированные специалисты.

Е. Ликунов:

Что бы Вы порекомендовали, чтобы дети болели реже инфекционными заболеваниями?

А. Селезнёва:

Нужно вести правильный и здоровый образ жизни. Должно быть закаливание, занятие физической культурой, возможные секции. Это может быть сезонная витаминопрофилактика. Важно вовремя обратиться к врачу.

Если вы беспокоитесь, очень сильно боитесь инфекций, то избегайте большого количества людей и детей.

Е. Ликунов:

Спасибо большое, у нас сегодня в студии Анастасия Анатольевна Селезнева, детский инфекционист. Мы обсуждали детские болезни инфекционной природы в педиатрии.

А. Селезнёва:

Спасибо.