СПОСОБ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF PATIENTS' MANAGEMENT IN POSTOPERATIVE REGIMEN AFTER POSTERIOR STABILISATION OF LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к вертебрологии.
В настоящее время отмечается неуклонный рост количества стабилизирующих оперативных пособий на поясничном отделе позвоночника из заднего доступа (Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А. и др. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г.Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.) // Нейрохирургия. - 2001. - №1. - С.60-66).
Задняя стабилизация поясничного отдела позвоночного столба подразумевает применение травматичного доступа для установки металлофиксаторов, что приводит к развитию денервации паравертебральных мышц. Травматизация паравертебральных мышц подтверждается повышением ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы (Kawaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Part 2: histologic and histochemical analyses in humans // Spine. - 1994. - Vol.19. - P.2598-2602). Травматизация параверетебральных мышц приводит к атрофии мышечной ткани, развитию рубцового перерождения и может являться причиной стойкого болевого синдрома в отдаленном периоде (Sihvonen Т., Herno A., Paljarva L., et al. Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome // Spine. - 1993. - Vol.18. - P.575-581).
Известный способ послеоперационной реабилитации не учитывает состояние мышечной ткани. Основой является проведение адекватной анальгетической терапии и возрастающая активизация пациента. Укрепление мышечного аппарата начинается в позднем периоде с 6 недели (Slosar P., Scott J. Lumbar spine fusion. In: Maxey L., Magnusson J. Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient. - Mosby, 2001. - P.151-170; White A.H., Brotzman S.B. Low back disorders. Rehabilitation after Disc (HNP) Surgery. In: Handbook of orthopaedic rehabilitation / S.Brent Brotzman, editor - Mosby, 1996. - P.368-369).
Задачей изобретения является создание индивидуального подхода к проведению реабилитационного периода у пациентов, перенесших заднюю стабилизацию поясничного отдела позвоночника, на основании учета динамики изменений паравертебральных мышц. Технический результат изобретения заключается в объективизации состояния паравертебральных мышц.
Поставленная задача решается следующим образом.
До операции оценивают уровень ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы. На 3 сутки после операции определяют степень повышения ферментативной активности. На 7 сутки повторно определяют уровень ферментов крови. Проводят сравнение уровней ферментативной активности на 3 и 7 сутки после операции с исходным значением. Электрофизиологические параметры паравертебральных мышц определяют при помощи игольчатой электромиографии. Электромиографию проводят до операции и на 7 сутки после операции.
Сроки проведения анализа ферментативной активности и электрофизиологических параметров паравертебральных мышц объясняются следующим образом: к 3 суткам проводят активизацию всех пациентов на фоне проведения анальгетической терапии и применения средств внешней иммобилизации (ортопедические корсеты различной жесткости), к 7 суткам решают вопрос об объеме и интенсивности реабилитационного лечения и сроках начала амбулаторного периода лечения.
Повышение ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы после операции отражает развитие и степень асептического воспалительного процесса в паравертебральных мышцах. Изменение электрофизиологических характеристик паравертебральных мышц (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, спонтанная мышечная активность в виде потенциалов фибрилляций) дает информацию как о степени травматизации мышечной ткани, так и о преобладающих механизмах повреждения - денервация, ишемия (Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.49-52).
Таким образом, опыт наблюдения за больными и применение предлагаемого способа позволили выработать следующую тактику реабилитационных мероприятий.
В случаях сохранения повышения уровней ферментативной активности в динамике в сочетании с изменениями электрофизиологических параметров по данным игольчатой электромиографии (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций) полученные данные трактуют как продолжающуюся травматизацию паравертебральных мышц вследствие асептического воспалительного и денервационного процесса. Активизацию пациента следует проводить в минимально допустимом двигательном режиме (полупостельный режим) с использованием жесткого ортопедического корсета, требуется проведение сосудистой, противовоспалительной, нейротропной медикаментозной терапии, физиотерапевтических мероприятий. Занятия лечебной физкультурой противопоказаны.
Восстановление уровня ферментативной активности и наличие признаков спонтанной мышечной активности (потенциалы фибрилляций) трактуют как процесс реинервации паравертебральных мышц. Требуется назначение миорелаксирующих лекарственных препаратов при болевом синдроме. Показано периодическое ношение облегченного ортопедического корсета. Возможно начало курса лечебной физкультуры в изометрическом режиме.
Восстановление уровня ферментативной активности до исходных значений и минимальные изменения по данным электромиографии (единичные потенциалы фибрилляций) позволяют констатировать минимальную травматизацию паравертебральных мышц. Показано проведение активных реабилитационных мероприятий - лечебное плавание, лечебная физкультура в изометрическом режиме. Активизация пациента проводится без средств внешней фиксации.
Способ по изобретению позволяет сократить общий срок реабилитационного периода у пациентов после задней стабилизации позвоночного столба. Преимущество способа заключается в индивидуализированном подходе к выбору объема и интенсивности реабилитационных мероприятий.
Клинические примеры.
По предлагаемому способу пролечено 15 пациентов, перенесших заднюю стабилизацию поясничного отдела позвоночника по поводу дегенеративно-дистрофических поражений.
Всем пациентам перед операцией, на 3 и 7 сутки после операции проведен анализ ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы. Перед операцией и на 7 сутки после операции выполнена игольчатая электромиография паравертебральных мышц.
У 8 пациентов к 7 суткам после операции отмечено сохранение повышенного уровня ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы, по данным игольчатой электромиографии выявлено снижение длительности потенциалов двигательных единиц, множественные потенциалы фибрилляций. Пациентам проведен курс сосудистой, нейротропной, противовоспалительной терапии, физиотерапевтические процедуры, рекомендовано ношение жесткого ортопедического корсета. Все больные выписаны на амбулаторное лечение не раньше 15 дня после операции.
У 3 пациентов отмечено восстановление уровня ферментативной активности до предоперационного уровня, по данным игольчатой электромиографии определены потенциалы фибрилляций, изменений потенциалов двигательных единиц не выявлено. Проведен курс миорелаксирующей терапии до купирования болевого синдрома, продолжена активизация в облегченном ортопедическом корсете, назначен курс лечебной физкультуры в изометрическом режиме. Выписка на амбулаторное лечение произведена на 11 сутки после операции, непосредственно после снятия послеоперационных швов.
В 4 наблюдениях отмечено восстановление уровней ферментативной активности до предоперационного, единичные потенциалы фибрилляций по данным игольчатой электромиографии. Всем пациентам рекомендовано плавание, лечебная физкультура в изометрическом режиме. Выписаны на амбулаторное лечение на 9 сутки после операции.
На момент выписки болевой синдром купирован у всех пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 14 (93,3%) случаях.