Комплексная опенка здоровья детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую внутриутробную инфешию

Комплексная оценка здоровья детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую внутриутробную инфекцию

М. Ю. Новиков1, И. И. Львова1, И. Б. Яковлев2

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава1, ГОУ ВПО ПГФА Росздрава2, Пермь

Проведена комплексная оценка здоровья детей к трехлетнему возрасту, перенесших тяжелую внутриутробную инфекцию: 55 доношенных и 38 недоношенных, в сравнении с детьми с оппортунистическими инфекциями, вызванными возбудителями TORCH-комплекса (42), а также со здоровыми детьми крупного промышленного района. Каждый третий отстает в физическом развитии, при недоношенности — в 52,6% случаев, что достоверно отличает обследуемую когорту от общей популяции (3,9%). Грубые отклонения в нервно-психическом развитии имеют место у недоношенных — в 26,3% и у доношенных — в 12,7% без статистически значимых различий. ДЦП и эпилепсия — у каждого пятого ребенка, при недоношенности — у 31,8%. Это является обоснованием необходимости диспансерного наблюдения в течение 3 лет с адекватной диагностикой, фармацевтической профилактикой и лечением.

Ключевые слова: внутриутробная инфекция, комплексная оценка здоровья, ранний возраст

CompLex HeaLth Assessment of ChiLdren Who have Suffered from Severe Intrauterine Infection by the Age of Three

M. Y. Novikov1, I. I. LvovA1, I. B. Yakovlev2

Perm State Medical Academy1, Perm State Pharmaceutical Academy

A complex assessment of children's health by the age three was carried out in children who had suffered from severe intrauterine infection. 55 full-term and 38 preterm children were compared with children with opportunistic infections caused by pathogens of TORCH-complex (42), as well as with healthy children from a large industrial area. Every third lags in physical development, with prematurity this figure amounts to 52,6%. This measure is significantly different for the general population (3,9%). Gross abnormalities in neuropsychological development occur both in preterm — 26,3% and in full-term children — 12,7% with no statistically significant difference. Cerebral infantile paralysis and epilepsy were registered in every fifth child while as in the case of prematurity in 31,8% of cases. This fact is the rationale for regular medical check-ups during first 3 years with adequate diagnostics, pharmaceutical prevention and treatment. Key words: intrauterine infection, complex health assessment, early age

Контактная информация: Новиков Максим Юрьевич — аспирант каф. детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава; 614010, г. Пермь, ул. Соловьева, 9а, ГДИКБ; 8 (342) 244-05-35; maxy4-mnv@rambler.ru

УДК 616:618.53

Высокая летальность, ранняя инвалидность и поли-органность поражений с хроническим рецидивирующим течением инфекционного процесса при отсутствии адекватных лечебно-диагностических мероприятий определяют актуальность проблемы внутриутробных инфекций (ВУИ). Широкая распространенность доказывается тем, что инфекционные заболевания выявляются у 70% недоношенных, у 50—60% госпитализированных доношенных и являются основной причиной смерти новорожденных в 37,5% случаев [1]. При этом расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, различные поражения бронхолегоч-ной системы (в том числе врожденные пневмонии), геморрагические и гематологические нарушения (в том числе внутри-желудочковые кровоизлияния (ВЖК)) рассматриваются как проявление, следствие или осложнение врожденной инфекционной болезни плода [2]. По данным краевой детской инфекционной больницы г. Перми, за последние три года доля детей, умерших в течение первого года жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии с наличием в диагнозе ВУИ, составила 64,3%. По данным отделения реанимации и анестезиологии новорожденных (ОРАН) МУЗ ДГКБ № 1, этот показатель, с учетом доли врожденных пневмоний, сепсиса и врожденных аномалий — 79,5%. По данным официального отчета отделения недоношенных той же многопрофильной больницы за 2007—2009 годы, отмечается достоверный рост ВУИ по основному и сопутствующему диагнозу с 49 до 56%; среди госпитализированных доношенных с 37 до 57% (р < 0,001).

Внутриутробные инфекции с манифестными проявлениями в периоде новорожденности могут протекать в даль-

нейшем в латентной или хронической форме с периодами активации и реактивации при развитии вторичной иммунной недостаточности, что позволяет рассматривать их как оппортунистические. Среди заболеваний, с которыми приходится иметь дело врачу-педиатру в повседневной работе, герпесвирусные инфекции занимают ведущую позицию, уступая по частоте лишь ОРВИ [3]. В связи с этим появился целый ряд работ, посвященных влиянию ВУИ на формирование различных видов патологии: ЦНС [4—6], печени [7], системы иммунитета [8], сердечно-сосудистой системы [9, 10], пороков развития (ВПР) [1 1, 12]. Однако исследования по комплексной оценке здоровья детей раннего возраста, перенесших тяжелые формы ВУИ, практически отсутствуют.

Цель исследования: дать комплексную оценку здоровья детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую форму

ВУИ.

Материалы и методы исследования

Использован описательно-оценочный метод ретроспективного рандомизированного клинико-эпидемиологи-ческого исследования первичной медицинской документации детей, родившихся в родовспомогательных учреждениях г. Перми в 2003—2007 годах и переведенных в ОРАН МУЗ ДГКБ№ 1 в возрасте 0—14 суток жизни, где была верифицирована тяжелая форма внутриутробной инфекции. Путем случайной выборки было отобрано по 60 историй болезни доношенных (группа 1а) и недоношенных (группа 1б) детей, достигших к маю 201 0 года трехлетнего возраста. Критериями исключения были: тяжелые ВПР, потребовавшие хирурги-

Таблица 1. Нервно-психическое развитие (НПР) детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую ВУИ и активацию оппортунистических инфекций

ческого вмешательства в течение первого месяца жизни — 5 (2 доношенных и 3 недоношенных); тяжесть состояния по шкале NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, Gray J.E. et al., 1992) менее 21 или более 28 баллов — 18 (3 доношенных и 1 5 недоношенных); экстремально низкая масса тела при рождении — 4 ребенка. Таким образом, объем исследования — 93 истории (Ia — 55, 1б — 38). Для сопоставления динамики здоровья доношенных детей с верифицированной тяжелой формой ВУИ была создана группа сравнения (II) из 42 историй развития доношенных детей, рожденных «практически здоровыми», но в первые 6 месяцев жизни с установленным диагнозом оппортунистических инфекций TORCH-комплекса.

Этиологический диагноз был установлен на основании клинико-эпидемиологических данных с подтверждением иммуноферментным анализом — титр и индекс авид-ности IgG в динамике, IgM и полимеразной цепной реакцией. Во всех случаях была выявлена инфекция герпесвирусной группы. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГИ), — в ОРАН у доношенных и недоношенных — в 85,5—84,2% против 35,7% в группе сравнения (р|а_м. I6-w = 0,002); цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — в 70,9—78,9% соответственно, и в 97,6% — при активации в первом полугодии жизни (p < 0,02). Моновирусная инфекция (чаще ЦМВИ) у амбулаторных пациентов встречалась в половине случаев достоверно чаще, чем у реанимационных больных (38,2—31,6%) (p < 0,05). Микст-инфекция регистрировалась в 61,6—68,4% в основных группах Ia, I6 и в 50% в группе сравнения II (p < 0,05). Сочетания ВПГИ, ЦМВИ с хламидиозом и с токсоплазмо-зом носили единичный характер.

По данным истории развития ребенка (ф. 1 12-у) нами была проведена комплексная оценка здоровья в динамике в первые три года жизни в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003. Физическое и нервно-психическое развитие доношенных и недоношенных детей оценивалось общепринятыми методами. Уровень резистентности определялся по индексу частоты острых заболеваний (!оз) по формуле: !оз = количество перенесенных острых

заболеваний/число месяцев наблюдения. Низким считался показатель менее 0,5. Полученные результаты были дополнительно проанализированы в сравнении с данными официальной статистики детских поликлиник крупного промышленного Свердловского района г. Перми в отношении здоровья детей трехлетнего возраста, посещающих детские дошкольные общеобразовательные учреждения (ДДОУ).

Статистическая обработка материалов проводилась с использованием пакета программ SPSS for Windows v.13.0 в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. При n < 30 для расчета относительных величин использовалась поправка Ван дер Вардена. Вывод считался статистически достоверным при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ показал, что средняя масса тела доношенных детей при рождении составила 3484,5 + 539,3 г. (массу более 4000 грамм имели 1 6,4%, причем один ребенок весил 5578 грамм); средняя масса недоношенных — 1688,2 + ± 428,3 г, из них 1000—1499 г — 14 (36,8%), 1500—1999 — 16 (42,1%) и более 2000 грамм — 8 (21,1%); в группе сравнения — 3347,5 + 325,6 г. При оценке физического развития детей к трехлетнему возрасту, перенесших тяжелую ВУИ, было выявлено, что отклонения встречались достоверно чаще в группе недоношенных (I6) — 20 (52,6%), чем среди доношенных (Ia) — 7 (12,7%) и в группе сравнения — 5 (1 1,9%) (Яб-ш = 0,005). Они были представлены только дефицитом массы тела, который встречался при очень низкой массе при рождении (1000—1499 г) в 68,8 против 38,9% в группе с массой 1500— 1999 г (p = 0,005). Среди доношенных детей дефицит массы тела имел место в 10,9% случаев и у одного ребенка (1,9%) наблюдался низкий рост. Достоверной разницы с группой сравнения не получено. По данным официальной статистики, дефицит массы среди 1 039 детей трехлетнего возраста, посещающих ДДОУ в 2010 году, зарегистрирован у 41 (3,9%), что достоверно меньше, чем в трех исследуемых группах (p < 0,05).

Отклонения в нервно-психическом развитии (III—V группа НПР) встречались только у детей, перенесших тяжелые формы ВУИ, без достоверных различий у недоношенных — 10 (26,3%) и у доношенных — 7 (12,7%) (p = 0,1) (табл. 1).

К трехлетнему возрасту детский церебральный паралич (III—V группа НПР) встречался достоверно чаще в группе I6 — 10 (26,3%), чем в группе Ia — 6 (10,9%) (p = 0,005). Эпилепсия в этих группах регистрировалась с одинаковой частой: 3/38 (5,5%) и 1/55 (2,6%) соответственно. По данным официальной статистики, в группах III—V под наблюдением детей из ДДОУ не было, во II группе НПР наблюдались 6% (62/1039), что также подтверждает влия-

Таблица 2. Уровень резистентности детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую ВУИ и активацию оппортунистических инфекций

Уровень резистентности

1 год 3 года 1 год 3 года 1 год 3 года

Хорошая

Сниженная

Низкая

* - p <0,05

Группа НПР Ia

I 39

II 9

III 4 (7,3%) 6 (15,8%) —

IV 2 (3,6%) 4 (10,5%) —

V 1 (1,8%) — —

ние именно тяжелых форм ВУИ на нервно-психическое развитие и формирование органических поражений ЦНС.

За первые 6 месяцев жизни острые респираторные инфекции (ОРИ) перенесли 27,3% доношенных детей и 52,6% недоношенных (р|а_|б = 0,001). Оказалось, что показатель в группе сравнения статистически соответствует таковому в группе 1б — 57,1% (24/42), из них у каждого второго (54,2%) кратность инфекций составила 4—6 раз, что и послужило причиной дополнительного клинико-лабора-торного обследования и установления диагноза активации оппортунистической инфекции внутриутробного происхождения. Бактериальные наслоения, свидетельствующие об углублении вторичной иммунной недостаточности (ВИН), встречались с одинаковой частотой: в Ia группе — 20 (36,4%), в 1б — 16 (42,1%) и во II — 19 (45,2%). Активация оппортунистической инфекции была выявлена в первом полугодии жизни у 32,7% доношенных и у 86,8% недоношенных (p = 0,001). Вот почему достоверные групповые различия уровня резистентности были выявлены только для детей первого года жизни (табл. 2), когда каждый второй ребенок II группы и каждый пятый 1б группы имели низкую резистентность.

К трехлетнему возрасту показатели сниженной и низкой резистентности составили 41,8, 36,9, 45,3% соответственно, без статистически значимых различий. Однако, по данным официальной статистики (в общей популяции), этот негативный показатель встречался только у 40 из 1 039 детей (3,8%), что достоверно меньше (p < 0,01), чем в исследуемых группах: 18,2, 21,1, 16,7%.

Доля детей с аллергическим синдромом составила среди доношенных детей 30,9%, недоношенных — 47,4%, в группе сравнения — 47,6%. Наиболее часто встречался атопический дерматит: 73,7, 100, 77,2%, соответственно. Рецидивирующий обструктивный бронхит был зарегистрирован в Ia и II группе (по 3 случая), как и единичные указания на поллиноз и кожную лекарственную реакцию.

В результате исследования была проведена групповая оценка здоровья (ГЗ) (табл. 3). Детей I группы здоровья среди анализируемых контингентов не было. Достоверно чаще ГЗ III—V имела место в отношении недоношенных детей — 57,9% против 16,4% доношенных и 2,4% в группе сравнения, (p|a-|| = 0,01, p|6-|| |а_|б = 0,001). Наиболее частой причиной включения детей в III—V ГЗ была патология нервной системы (эпилепсия, детский церебральный паралич), в Ia — 6 и в I6 — 10 детей. На II ранговом месте в группе I6 была патология глаз (ретинопатия недоношенных) и органов дыхания (бронхо-легочная дисплазия); в группе Ia — болезни органов дыхания (рецидивирующий обструктив-ный бронхит). В группе сравнения к III ГЗ относился только 1 ребенок с нарушением ритма сердца. Показатель III ГЗ по данным официальной статистики — 112/1039 (10,8%).

Заключение

В результате ретроспективного рандомизированного клинико-эпидемиологического исследования первичной медицинской документации детей, перенесших тяжелую форму ВУИ, дана комплексная оценка здоровья этих детей к трехлетнему возрасту. Каждый третий ребенок

Таблица 3. Групповая оценка здоровья детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую ВУИ и активацию оппортунистических инфекций

Группа здоровья Ia

II 46

III 4

IV 4 (7,3%) 6 (15,8%) -

V 1 (1,8%) - -

встречаются у недоношенных (26,3%) и у доношенных (12,7%) без статистически значимых различий. Подтверждением значимого патологического влияния на ЦНС тяжелых форм ВУИ являются ДЦП и эпилепсия в раннем возрасте у каждого пятого ребенка (18,3%), при недоношенности этот показатель увеличивается до 31,8%. Почти каждый второй имеет клинические проявления нарушения противоинфекци-онной защиты (39,8%) с активацией оппортунистической инфекции в первом полугодии жизни у 32,7% доношенных, у 86,8% недоношенных, а также аллергический синдром (40,7%). Низкая резистентность в 1 9,4% случаев (общепопу-ляционный показатель — 3,8%) не зависит от степени зрелости новорожденного. III—V ГЗ соответствует каждый третий ребенок, преимущественно за счет поражения ЦНС; при недоношенности показатель увеличивается до 57,9%, достоверно превышая данные официальной статистики (10,8%). Негативный характер ведущих клинических показателей здоровья является обоснованием необходимости диспансерного наблюдения детей, перенесших тяжелую внутриутробную инфекцию, детским инфекционистом, неврологом и другими специалистами в течение первых трех лет жизни с адекватной диагностикой, фармацевтической профилактикой и комплексным лечением.

Литература:

1. Профилактика и лечение внутриутробных инфекций: Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и общества акушеров-гинекологов. — М., 2007. — 58 с.

2. Герпесвирусная инфекция и особенности противовирусного иммунитета / Р.Р. Маматказина и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 4. — С. 13 — 17.

3. Герпетическая инфекция у детей / В.В. Фомин, А.У. Сабитов, С.А. Царькова, Я.Б. Бейкин. — Екатеринбург: УГМА, 2008. — 184 с.

4. О повреждении мозга плода и новорожденного при цитомега-ловирусной инфекции / Н.И. Кудашов, И.В. Орловская, О.Е. Озерова, Е.Н. Калинина // Трудный пациент. — 2008. — № 1. — С. 13 — 17.

5. Выявление структурных изменений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста при врожденной герпетической инфекции с помощью лучевой диагностики / Н.Н. Володин и др. // Вопр. практической педиатрии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 43—46.

6. Диагностическая ценность нейросонографии при латентных прогредиентных формах врожденной цитомегаловирусной инфекции / О.В. Юрлова и др. // Мат. V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перина-тология: организация, технологии и качество». — М., 2010. — С. 96.

7. Исходы неонатальных гепатитов различной этиологии / Л.Г. Горячева и др. // Мат. IX Общероссийского конгресса детских

инфекционистов. — 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.

8. Левкович А.Ю. Показатели иммунного статуса у детей раннего возраста из группы высокого инфекционного риска / А.Ю. Левкович, А.А. Афонин // Мат. V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатоло-гия: организация, технологии и качество». — М., 2010. — С. 40.

9. Состояние сердечно-сосудистой системы при врожденной ци-томегаловирусной инфекции / Н.В. Шевченко, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова // Неоложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия: мат. конференции. — С-Пб., 2008. — 108 с.

10. Кабулова М.А. Пороки развития у детей с врожденной цитоме-галовирусной (ВЦМВИ) и токсоплазменной (ВТ) инфекциями / М.А. Кабулова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Мат. IX Об-

щероссийского конгресса детских инфекционистов. 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.

11. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекции — фактор риска рождения ребенка с аномалиями дыхательной системы / Д.М. Дементьева, С.М. Безроднова, О.С. Заводнова, А.Ф. Юров // Мат. VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопро-филактики у детей». — М., Ассоциация педиатров-инфекционистов. — 2009. — С. 42.

12. Дементьева Д.М. Внутриутробные инфекции как причина рождения ребенка с пороками губы и неба в Ставропольском крае / Д.М. Дементьева, С.М. Безроднова, О.Ю. Хорев // Мат. IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.

Течение острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани

С. Н. ОРЛОВА, С. А. МАШИН

ГОУ ВПО ИвГМА МинздрАвсоцрАЗвития России, Иваново

В статье описывается влияние выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на тяжесть острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от одного года до девяти лет. Определено, что тяжесть острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции находится в прямой зависимости от выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, острая Эпштейна-Барр вирусная инфекция, дисплазия соединительной ткани

CunicaL Course of Acute Epstein-Barr Virus Infection

on the Background of Undifferentiated Connective Tissue Dysplasia Syndrome

s. n. orlova, s. a. mashin

Ivanov State Medical Academy

This article describes the influence of the severity of undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome on the severity of clinical course of acute Epstein-Barr virus infection in a group of children from one up to nine years old. We have determined that the severity of acute Epstein-Barr virus infection is directly dependent on the severity of the symptoms of undifferentiated connective tissue dysplasia.

Key words: infectious mononucleosis, acute Epstein-Barr virus infection, connective tissue dysplasia

Контактная информация: Машин Сергей Александрович — ассистент каф. инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии ИвГМА; 153000, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, д. 7, кв. 76; 8 (4932) 38-43-44

УДК 616.9:578.825.11-08

Острая Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ОЭБВИ) является лимфопролиферативным заболеванием и относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека [1]. Антитела к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80—100% взрослых [2]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15— 25% лиц после ОЭБВИ. Установлена роль вируса Эпш-тейна-Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) представляют собой неоднородную по механизмам возникновения и по клинической значимости группу изме-

нений соединительной ткани. Недифференцированные синдромы ДСТ наиболее часто встречаются в детском возрасте, они представлены морфологическими изменениями, приводящими к нарушению адаптации организма к изменяющимся условиям окружающей среды, а с возрастом — к патологическим процессам, развивающимися в диспластически измененных органах и системах [4, 7].

Целью работы явилось определение влияния недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) на течение ОЭБВИ у детей.

Материалы и методы исследования

Обследовано 1 27 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 9 лет, находящихся на лечении в инфекционном отделении № 3 МУЗ ГКБ № 1 г. Иваново, с анализом амбулаторных карт этих пациентов. Преимущественно заболевание