СПОСОБ ТРАХЕОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD OF TRACHEOSTOMY IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении пункционно-дилятационной трахеостомии у кардиохирургических больных в критическом состоянии.
Несмотря на совершенствование современных методов терапии синдрома полиорганной недостаточности, частота длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у этой категории пациентов достигает 70%, а при шоковых состояниях увеличивается до 100%. В настоящее время поддержка адекватного уровня оксигенации, возможности санации трахеобронхиального дерева и интерального питания обеспечивается в основном такими способами, как длительная вентиляция через интубационную трубку, проведение трахеостомии классическим оперативным путем или через пункционно-дилятационную трахеостому.
Известен способ проведения трахеостомии путем оперативного вмешательства, заключающийся в рассечении колец трахеи и формировании канала для установки трахеостомической трубки. Дебаты о правильном времени проведения трахеостомиии у тяжелых больных, находящихся на ИВЛ и требующих продолжения респираторной поддержки, идут длительное время и нет окончательной ясности в этом вопросе. Известный способ описан в статье Rogers S., Puyana I.С. Bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill patient // Internal. Anesth. Clin, 2000. - Vol.38. - P.95-110.
Основным недостатком известного способа является высокая тканевая травматичность и в последующем частота гнойно-септических осложнений со стороны раны и стенотических процессов в трахее. Это доказано применением известного метода трахеостомии в течение более 80 лет со дня первого описания данной хирургической операции.
Наиболее близким к заявляемому является способ пункционно-дилятационного проведения трахеостомы, заключающийся в минимальном рассечении кожи в области установки трахеостомической трубки с последующей пункцией и бужированием трахеи до формирования отверстия, позволяющего установить трубку по методу Сельдингера (Ciaglia P., Firching R.N., Synies С. Elective percutaneous di lational tracheostomy // Chest. 1985. - Vol.87. - P.715-719). Маленький вертикальный разрез выполняется после введения местных анестетиков, а затем между перстневидным и первым трахеальным кольцом вводится по методу Сельдингера тонкая канюля, через которую внедряется гибкий проводник, канюлю удаляют, и тефлоновый катетер надевается на проводник, отверстие в трахее последовательно расширяют дилататорами разного размера, последний из которых используется как направитель трахеостомической трубки.
Недостатком известного способа трахеостомии является необходимость обязательного эндоскопического трахеоскопического контроля за проведением последовательных бужирований трахеи, предварительная установка интубационной трубки выше уровня предполагаемой пункции, что при наличии анатомических особенностей пациентов создает риск непреднамеренной экстубации и гиповентиляции. Наличие бронхоскопа в эндотрахеальной трубке предопределяет длительный период гиповентиляции, что может привести к тяжелой артериальной гипоксемии.
Технической задачей изобретения является снижение осложнений при проведении пункционно-дилятационной трахеостомии у пациентов в критическом состоянии.
Предложен способ трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью, включающий искусственную вентиляцию легких, выполнение ограниченного разреза трахеи между 1 и 2 кольцами, расширение образованного отверстия, установку через него в трахею трахеостомической трубки с помощью проводника по методу Сельдингера и проведение санации трахеобронхиального дерева с последующим удалением трубки.
Отличием является то, что перед началом операционного вмешательства в объеме дилатационно-пункционной трахеостомии производят экстубацию пациента с последующей постановкой ларингеальной маски и проведением через нее искусственной вентиляции легких, а после установки трахеостомической трубки ларингеальную маску удаляют и дальнейшую искусственную вентиляцию проводят через указанную трубку.
Новизна предложенного способа трахеостомии заключается в том, что при выполнении самой ответственной части операции - установке в трахею трахеостомической трубки - искусственную вентиляцию осуществляют через установленную ларингеальную маску, что повышает надежность и эффективность вентиляции. Кроме того, за счет ларингеальной маски сохраняется герметичность дыхательных путей, что способствует профилактике гипоксемии во время установки трубки. Предложенный способ позволяет также проводить пункционно-дилятационную трахеостомию у пациентов гиперстенического телосложения с анатомически короткой шеей.
Согласно способу у пациентов с полиорганной недостаточностью, требующих длительной ИВЛ и нуждающихся в проведении пункционно-дилятационной трахеостомии, перед проведением операции проводится плановая экстубация и установка расчетного размера ларингеальной маски, через которую и осуществляют ИВЛ до момента установки трахеостомической трубки (канюли). Диаметр канала ларингеальной маски не препятствует осуществлению ИВЛ. Проводится санационная фибробронхоскопия через соответствующий патрубок, при необходимости бронхоскоп оставляют в трахее для контроля за проведением трахеостомического бужа. Отсутствие эндотрахеальной интубационной трубки в трахее позволяет проводить пункционно-дилятационную трахеостому и у пациентов с гиперстеническим сложением (с анатомически короткой шеей). После установки трахеостомической трубки ИВЛ осуществляют через нее, а ларингеальная маска удаляется.
Предлагаемый способ трахеостомии поясняется примерами его выполнения в клинике.
Пример 1.
Больная С., история болезни №917, поступила в отделение реанимации клиники 15.02.08 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный коронарокардиосклероз, острый коронарный синдром, кардиогенный шок. Операция: аортокоронарное шунтирование. Осложняющие моменты: ожирение 2-й степени, эутиреоз. Послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью, в том числе синдромом острого повреждения легких, потребовавшего длительной ИВЛ. Несмотря на форсированные режимы вентиляции, сохранялся пограничный газовый состав крови, венозная десатурация, снижение показателей капиллярной сатурации. На 5-е сутки проведена пункционно-дилятационная трахеостомия с использованием ларингеальной маски, длительность процедуры 10 минут, во время процедуры не отмечено изменений капиллярной сатурации, в послеоперационном периоде - улучшение газового состава крови. Дальнейшее течение полиорганной недостаточности с регрессом клиники по всем функциям, перевод на вспомогательные режимы вентиляции на 3-и сутки после трахеостомии, самостоятельное дыхание и деканюляция на 5-е сутки. Перевод в отделение кардиохирургии на 15-е послеоперационные сутки. Заживление трахеостомической раны первичным натяжением, глотание и речевые функции не нарушены, контрольная ларинготрахеоскопия через 20 дней - стенотических изменений не выявлено.
Пример 2.
Больной В., история болезни №2928, поступил в отделение реанимации 07.05.08 с диагнозом: кальцинированный аортальный стеноз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия 2б. Осложняющие моменты: гиперстеническое сложение, вес 110 кг, ожирение 2-3 ст. Операция: протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование. Послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью с преобладанием сердечной недостаточности (кардиогенный шок - интраоперационный инфаркт миокарда) и респираторным дистресс-синдромом. Удовлетворительный газовый состав крови обеспечивался в том числе и проведением постоянной веновенозной ультрафильтрацией, гемодинамика поддерживалась внутриаортальной баллонной контрпульсацией. На 5-е сутки проведена пункционно-дилятационная трахеостомия с использованием ларингеальной маски, длительность процедуры 12 минут, во время процедуры не отмечено изменений капиллярной сатурации, в послеоперационном периоде - стабильный газовый состав крови. Гемостаз раны удовлетворительный, перевод на вспомогательные режимы вентиляции на 7-е сутки после трахеостомии, на 10-е сутки - самостоятельное дыхание и деканюляция. Перевод в кардиохирургию на 28-е сутки послеоперационного периода, заживление трахеостомической раны первичным натяжением без явлений стенотического ларинготрахеита.
Пример 3.
Больной Г., история болезни №2524, поступил в отделение реанимации 18.04.08 с диагнозом: инфекционный эндокардит, недостаточность аортального и митрального клапанов, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный коронарокардиосклероз, прогрессирующая стенокардия. Сопутствующий диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, астматоидный бронхит.
Операция: протезирование аортального и митрального клапанов, маммарокоронарное шунтирование. Послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью с преобладанием синдрома острого повреждения легких, обструктивным гнойно-геморрагическим бронхитом. На 4-е сутки проведена пункционно-дилятационная трахеостомия с использованием ларингеальной маски, длительность процедуры 6 минут, во время процедуры стабильная капиллярная сатурация и газовый состав крови. Перевод на вспомогательные режимы вентиляции на 4-е сутки после трахеостомии, самостоятельное дыхание и деканюляция с 6-х суток. Дальнейшее лечение в отделении кардиохирургии, заживление трахеостомической раны первичным натяжением, без стенотических осложнений.