СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ АРТЕРИЙ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF ARTERY REMODELLING IN CASE OF ARTERIAL HYPERTENSION FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для ранней диагностики ремоделирования артерий при формировании артериальной гипертонии.
Артериальная гипертония (АГ) остается актуальной научно-практической проблемой вследствие большой частоты тяжелых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности), определяющих высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для профилактики этих осложнений у больных АГ важна ранняя диагностика поражения органов-мишеней - сердца, мозга, почек, а также сосудов. Состояние сосудистой стенки при АГ привлекает все большее внимание исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф [7], что определяет актуальность исследований в этой области.
Термин «ремоделирование» пришел на смену понятиям гипертрофии левого желудочка и гипертрофии сосудистой стенки [10]. При ремоделировании наблюдаются процессы гипертрофии и дилатации левого желудочка, которые приводят к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функций [1]. По мнению ряда авторов, ремоделирование миокарда - это генетически детерминированная молекулярная, клеточная и интерстициальная перестройка сердца с уменьшением количества кардиомиоцитов, проявляющаяся клинически значимыми изменениями размеров, формы и функции органа и возникающей вследствие его гемодинамической нагрузки или повреждения. Ремоделирование сердца при АГ обязательно включает развитие фиброза миокарда, которое сопровождается диастолической дисфункцией. Одним из логичных объяснений возникновения диастолической дисфункции у больных АГ в молодом возрасте при нормальной геометрии ЛЖ может служить развитие фиброза миокарда, что было показано во многих экспериментальных исследованиях. Данные исследований подтверждают отсутствие строгого параллелизма в развитии гипертрофии и фиброза миокарда левого желудочка, несмотря на то, что оба процесса регулируются сходными механизмами. Это дает основание предполагать наличие генетической предрасположенности не только к развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, что уже можно считать доказанным, но и к развитию фиброза, определяющего повышение жесткости стенок сердца [11].
Аналогичные процессы происходят и при ремоделировании сосудов. Главными последствиями ремоделирования сосудов являются увеличение постнагрузки на левый желудочек и нарушение коронарной перфузии. Постнагрузку составляют периферическое сопротивление и эластические свойства крупных сосудов, в данном случае ригидность артерий, увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Перегрузка объемом и давлением создает условия для ремоделирования артерий. Прогностическое значение СРПВ наиболее важно в начальной стадии АГ [5]. Для изучения состояния сосудистой стенки и эластических свойств артерий используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования. При сравнении диагностической значимости и достоверности данных диагностических методов различий между ними выявлено не было, в связи с чем использование менее травматичных неинвазивных методик является наиболее целесообразным [9].
Для диагностики сердечно-сосудистого ремоделирования в клинической практике широко используются такие неинвазивные методы, как эхокардиография, дуплексное сканирование сонных артерий, измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ).
2
2
Для оценки структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) при АГ наиболее распространен метод эхокардиографии (ЭхоКГ). С его помощью можно диагностировать гипертрофию миокарда ЛЖ (при индексе миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)≥125 г/м у мужчин и ≥110 г/м у женщин) [2, 3]. Согласно классификации A.Ganau выделяют нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическую и концентрическую гипертрофии ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивают при исследовании трансмитрального кровотока в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции.
При дуплексном сканировании общей сонной артерии согласно рекомендациям Американского общества сердца (AHA), при толщине комплекса интима-медиа (КИМ) более 0,9 мм состояние расценивается как ремоделирование сосудов [2, 3].
Измерение СРПВ позволяет оценить степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов. Пораженные сосуды становятся более жесткими, а по более жестким артериям пульсовая волна проходит быстрее, чем в норме. Определяемое с помощью СРПВ повышение сосудистой жесткости является не только интегральным показателем сосудистого ремоделирования, но и важным фактором, способствующим прогрессированию АГ, развитию ее осложнений и ухудшению прогноза [5].
Измерение СРПВ центральных артерий абсолютно показано при разных стадиях АГ независимо от ее этиологии. Увеличение СРПВ позволяет максимально рано выявить дополнительную группу риска в исследуемой популяции, а также среди здоровых лиц без использования дорогостоящих инвазивных методов [7].
Подавляющее большинство исследователей использует увеличение показателя СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) как диагностический признак сосудистого ремоделирования [2, 3, 5, 6, 9].
Наиболее близким по технической сущности является способ диагностики ремоделирования артерий, согласно которому измеряют скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа (СРПВэ) и при значениях этого показателя больше или равном 12 м/с диагностируют ремоделирование артерий [2, 3].
Недостаток этого метода состоит в том, что уровень СРПВэ, больше или равный 12 м/с, не может быть абсолютным критерием ремоделирования артерий. Это мнение основано на том, что в большинстве случаев увеличение скорости распространения пульсовой волны на ранних стадиях АГ обусловлено не органическим поражением сосудистой стенки (жесткостью), а функциональным характером этих изменений.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики поражения органов-мишеней (ремоделирования артерий) при формировании артериальной гипертонии.
Поставленная задача решается тем, что в способе ранней диагностики ремоделирования артерий при формировании артериальной гипертонии, включающем определение скорости распространения пульсовой волны на участке сосудистого русла между сонной и бедренной артериями, при значении скорости распространения пульсовой волны, больше или равной 12 м/с, диагностируют наличие сосудистого ремоделирования согласно изобретению после определения исходного значения скорости распространения пульсовой волны, дополнительно проводят функциональную пробу с периферическим вазодилататором и вновь измеряют скорость распространения пульсовой волны на том же участке, если после функциональной пробы скорость распространения пульсовой волны снизилась или нормализовалась, то диагностируют отсутствие процессов ремоделирования, если скорость распространения пульсовой волны не изменилась или увеличилась, то диагностируют наличие сосудистого ремоделирования.
Общими с прототипом являются следующие признаки:
- определение скорости распространения пульсовой волны на участке сосудистого русла между сонной и бедренной артериями,
- диагностика сосудистого ремоделирования при значении скорости распространения пульсовой волны больше или равной 12 м/с.
Отличие от прототипа состоит в том, что скорость распространения пульсовой волны измеряют поэтапно:
- сначала определяют ее исходное значение,
- затем дополнительно проводят функциональную пробу с периферическим вазодилататором,
- вновь измеряют скорость распространения пульсовой волны на том же участке сосудистого русла,
- если после функциональной пробы скорость распространения пульсовой волны снизилась или нормализовалась, то диагностируют отсутствие процессов ремоделирования,
- если скорость распространения пульсовой волны не изменилась или увеличилась, то диагностируют наличие сосудистого ремоделирования.
Согласно известному мнению [2, 3] значение СРПВэ ≥12 м/с свидетельствует о субклиническом поражении сосудистого русла (ремоделировании артерий) и соответствует артериальной гипертонии II стадии. Повышение СРПВ коррелирует с наличием гипертрофии левого желудочка, что обосновывает его информативность для выявления сердечнососудистого ремоделирования.
Одновременно метод определения скорости распространения пульсовой волны является более доступным, а его использование - экономически целесообразным.
На основании вышеизложенного, а также используя возможности оценки СРПВ как способа ранней диагностики ремоделирования артерий на ранних стадиях АГ, авторами впервые предложено дополнительное проведение функциональной пробы с периферическим вазодилататором (например, нитроглицерин) с целью дифференциальной диагностики функциональных и органических поражений артерий, для стратификации пациентов по риску развития сердечно-сосудистых осложнений, проведения профилактических мероприятий и определения тактики лечения пациентов.
Для обоснования заявленного способа ранней диагностики ремоделирования артерий при формировании артериальной гипертонии в клинике НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения (г.Владивосток) проведено обследование 156 мужчин с эссенциальной АГ I стадии, средний возраст 38,7±2,6 лет. Выбор контингента обследуемых обоснован тем, что в отличие от женщин, количество мужчин с ранними, доклиническими стадиями АГ составляют около 70% [8]. Кроме этого мужской пол является самостоятельным фактором риска развития АГ. Пациенты не получали антигипертензивной терапии. Контрольную группу составили 25 практически здоровых молодых мужчин того же возраста. Из исследования исключили пациентов с сопутствующей патологией, способной повлиять на результаты работы.
Эластические свойства сосудов оценивали методом определения СРПВ с помощью сфигмографической приставки аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» (ООО «Нейрософт», г. Иваново). Обследование проводили в стандартных условиях. Исследовали СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) и СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм). Для определения СРПВэ производили синхронную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерии, СРПВм - сонной и лучевой артерии. СРПВэ и СРПВм рассчитывали как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла.
Полученные результаты обследования представлены в таблице.
Таблица
Показатели эластических свойств артерий у мужчин с эссенциальной АГ I стадии
Показатели
Контрольная группа n=25
АГ I стадии n=156
СРПВм, м/с
7,4±0,3
10,1±1,2*
СРПВэ, м/с
6,2±0,2
7,7±0,6*
СРПВм/СРПВэ
1,2±0,04
1,7±0,3
Примечание: достоверность рассчитана в сравнении с группой контроля ∗ - р<0,05.
В результате проведенного исследования у пациентов с АГ I стадии выявлены достоверно значимые увеличения СРПВ как для артерий мышечного, так и эластического типов. При этом более выраженные изменения эластических свойств были выявлены в артериях мышечного типа. Так показатель СРПВм увеличился на 36% (р<0,05) и СРПВэ - на 24% (р<0,05) по сравнению с группой контроля.
С целью дифференциального диагноза между органическим и функциональным поражением артерий при увеличенной скорости распространения пульсовой волны мы дополнительно проводили пробу с нитроглицерином по общепринятой методике. Результаты исследования оценивали следующим образом. При снижении или нормализации показателей СРПВ после приема нитроглицерина проба расценивалась как положительная, а характер поражения артерий как функциональный. При отсутствии изменений или увеличении показателей СРПВ после приема нитроглицерина проба расценивалась как отрицательная, а поражение артерий - органического характера.
Из 156 обследуемых у 19,2% мужчин СРПВ по артериям эластического типа было выше 12 м/с, что согласно Российских рекомендаций 2008 года [2] и Европейских рекомендаций 2007 года [3] свидетельствует о поражении органов-мишеней. Однако при дополнительном проведении пробы с нитроглицерином у 60% пациентов данной группы реакция была положительная, что свидетельствовало о функциональном характере поражения артерий. У остальных 40% поражение артерий имело органический характер и было расценено как признак ремоделирования артерий.
К основным достоинствам метода определения скорости распространения пульсовой волны с проведением функциональных проб относится его высокая диагностическая информативность, неинвазивность и безболезненность для обследуемых, доступность, экономическая целесообразность, что позволяет использовать предложенный метод в качестве скринингового в клинической практике у пациентов на ранних стадиях АГ с целью ранней диагностики поражения органов-мишеней.
Данная методика показывает, что при СРПВэ ≥12 м/с целесообразно проводить пробу с нитроглицерином, так как у большинства пациентов на ранних стадиях АГ увеличение СРПВ на участке между сонной и бедренной артериями обусловлено функциональным характером изменений артерий и не может быть расценено как поражение органов-мишеней. Такие пациенты нуждаются в проведении профилактических мероприятий, направленных на устранение имеющихся факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Только отрицательная проба с нитроглицерином при СРПВэ ≥12 м/с у пациентов на ранних стадиях АГ свидетельствует о ремоделировании артерий, а это является дополнительным фактором субклинического поражения органов-мишеней, что характеризует высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и требует проведения уже медикаментозной антигипертензивной терапии.
Сущность заявленного изобретения поясняется клиническими примерами.
Пример 1.
Больной К., 48 лет, поступил в клинику НИИ МКВЛ с предварительным диагнозом: Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия I степени, риск II (ожирение I степени). ХСН I стадии, I ф. кл.
2
Повышенные значения АД до 150 и 90 мм рт.ст. отмечаются в течение 2 лет, связывает с психо-эмоциональной нагрузкой, постоянной антигипертензивной терапии не получал. При осмотре: АД 140 и 90 мм рт.ст., индекс массы тела 30,7 кг/м. В биохимическом анализе крови содержание ОХС - 5,1 ммоль/л, ТГ - 1,12 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л. ЭКГ: Ритм синусовый 65 в 1 мин. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. ЭХОКГ: Полости сердца и толщина стенок не расширены. Клапаны не изменены. Глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная. Диастолической дисфункции ЛЖ нет.
По данным СРПВ: СРПВэ 12,1 м/с до пробы с нитроглицерином, 8,3 м/с - после пробы. Проба с нитроглицерином положительная.
Заключение: Положительная проба с нитроглицерином (восстановление показателя СРПВэ до нормальных значений) свидетельствует об отсутствии ремоделирования артерий, а поражение артерий имеет функциональный характер.
Окончательный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия I степени, риск II (ожирение I степени). ХСН I стадии, I ф. кл.
Даны рекомендации по контролю за АД, коррекции образа жизни, соблюдению режима дня, рациональному питанию, повышению физической активности, снижению массы тела. Контрольный осмотр для оценки степени сердечно-сосудистого риска и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения через 3 месяца.
Пример 2.
Больной Д., 50 лет, поступил в клинику НИИ МКВЛ с предварительным диагнозом: Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия I степени, риск II (ожирение I степени). ХСН I стадии, I ф. кл.
2
Повышенные цифры АД до 140-150 и 90 мм рт.ст. отмечаются в течение 3 лет, постоянной антигипертензивной терапии не получал. При осмотре: АД 150 и 90 мм рт.ст., индекс массы тела 33,6 кг/м. В биохимическом анализе крови содержание ОХС - 5,6 ммоль/л, ТГ - 1,26 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,94 ммоль/л.
ЭКГ: Ритм синусовый 68 в 1 мин. Умеренные диффузные изменения миокарда.
ЭХОКГ: Полости сердца и толщина стенок не расширены. Клапаны не изменены. Глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная. Диастолической дисфункции ЛЖ нет.
По данным СРПВ: СРПВэ - 12,2 м/с до пробы с нитроглицерином, после пробы - 12,6 м/с. Проба с нитроглицерином отрицательная.
Заключение: Отрицательная проба с нитроглицерином (увеличение показателя СРПВэ) свидетельствует о наличии сосудистого ремоделирования, а поражение артерий - органического характера.
Окончательный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия I степени, риск III (ожирение I степени, дислипидемия, ремоделирование артерий). ХСН I стадии, I ф. кл.
Рекомендовано: 1. Диспансерное наблюдение у кардиолога.
2. Контроль за АД, соблюдение режима дня, рациональное питание, регулярные дозированные физические нагрузки, снижение массы тела.
3. Гиполипидемическая терапия: Витрум кардио Омега-3 по 2 капс./сут.
4. Гипотензивная терапия: Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки под контролем АД.
5. Контроль СРПВ, липидного спектра крови через 3 месяца.
Таким образом, изучение структурно-функциональных особенностей стенки артерий у больных АГ путем определения СРПВ является высокоинформативным диагностическим методом, особенно на ранних стадиях АГ, и может служить совершенствованию диагностики и прогнозирования поражения органов-мишеней. Особенно ценным этот метод может оказаться на амбулаторном этапе, где массовое проведение таких дорогостоящих методов исследования, как эхокардиография и дуплексное сканирование сонных артерий, в настоящее время затруднительно.
Изобретение может найти применение в качестве скринингового метода диагностики ремоделирования артерий на ранних стадиях АГ.
Источники информации
1. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А.Васюк // Сердечная недостаточность. - 2003. - №4(2) - С.107-110.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (третий пересмотр). М., 2008. 32 с.
3. Европейские рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии, 79 с.
4. Кобалава Ж.Д. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II / Ж.Д.Кобалава, Л.М.Гудков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №2. - С.4-15.
5. Кочкина М.С. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение / М.С.Кочкина, Д.А.Затейщиков, Б.А.Сидоренко // Кардиология - 2005. - №1 - С.63-71.
6. Лопатин Ю.М. Контроль жесткости сосудов. Клиническое значение и способы коррекции / Ю.М.Лопатин, О.В.Илюхин // Сердце - 2007. - Т. 6, №3. - С.128-132.
7. Масленникова О.М. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки при артериальной гипертонии, диагностика и коррекция их нарушений. Автореферат диссертации на соиск. уч.ст. д.м.н., Иваново, 2008. 34 с.
8. Небиеридзе Д.В. Мягкая артериальная гипертония: гетерогенность и необходимость дифференциальной диагностики / Д.В.Небиеридзе, Г.С.Жуковский, А.Н.Бритов // Кардиология. - 1996. - №3. - С.63-67.
9. Никитин Ю.П. Артериальная жесткость: показатели, методы определения и методологические трудности / Ю.П.Никитин, И.В.Лапицкая // Кардиология - 2005. - №11. - С.113-120.
10. Шляхто Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В.Шляхто, А.О.Конради // Сердце - 2002. - Т. 1, №5. - С.232-234.
11. Шляхто Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.В.Шляхто, А.О.Конради, Д.В.Захаров, О.Г.Рудоманов // Кардиология. - 1999. - №2. - С.49-55.