Способ прогнозирования развития поздней анемии недоношенных
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING LATE ANAEMIA OF PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, педиатрии и гематологии, и может быть использовано для прогнозирования развития поздней анемии недоношенных в три месяца жизни у глубоконедоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г.
Актуальность разработки способа определяется высокой распространенностью развития поздней анемии недоношенных у детей, родившихся с массой тела менее 1500 г., частота которой по данным разных авторов колеблется от 16,5-91,5%. Критерием диагностики поздней анемии недоношенных является снижение концентрации гемоглобина менее 110 г/л. Развитие у ребенка данной патологии приводит к снижению качества жизни, что обусловлено ухудшением показателей физического и интеллектуального развития [Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Анемия недоношенных детей: патогенез, диагностика, лечение, профилактика // Медицинский совет. - 2015. - №6. - С. 10-16]. Анемия недоношенных (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) Р 61.2) по времени возникновения делится на раннюю анемию недоношенных, возникающую на 3-8 неделе жизни, и позднюю анемию недоношенных, развивающуюся на 3-4 месяце жизни [Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ранней анемии недоношенных детей. - М., 2014. - 19 с.; Жетишев Р.А., Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Анемии новорожденных диагностика, профилактика, лечение: клинические рекомендации. - М., 2015. - 34 с.; Ранняя анемия недоношенных: оптимизация стратегии терапии / В.Г. Демихов, А.В. Дмитриев, О.А. Шокер, Е.В. Демихова // Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2015. - №1. - С. 81-87; Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Анемия недоношенных детей: патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Медицинский совет. - 2015. - №6. - С. 10-16]. Ранняя и поздняя анемия недоношенных различаются не только по времени манифестации, но и по патогенезу, и, соответственно, принципам лечения. Большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной возникновения ранней анемии недоношенных является незавершение к моменту рождения ребенка онтогенеза системы кроветворения [Levitt G., Harvey D., Cooke R. Practical perinatal care. The baby under 1000 g. // Butterworth & Heinemann. - 1999. - P. 144-152; Сахарова E.C., Кешишян E.C., Алямовская Г.А. Анемия недоношенных детей: патогенез, диагностика, лечение, профилактика // Медицинский совет. - 2015. - №6. - С. 10-16]. Развитие ранней анемии связывают с неадекватно низкой продукцией эритропоэтина - гликопротеина, принадлежащего к семейству цитокинов, основная функция которого состоит в контроле пролиферации и дифференцировки клеток предшественников эритроидного ряда [Decreased response of plasma immunoreactive erythropoietin to available oxygen in anemia of prematurity / M.S. Brown, J.F. Garcia, R.H. Phibbs, P.R. Dallman // J. Pediatr. - 1984. - Vol. 105, №5. - P. 793-798; Stockman J.A., Pochedly C. Developmental and neonatal hematology. - New-York: RavenPress, 1988. - 336 p.; Борисова И.П., Дмитриев А.В., Морщакова Е.Ф. Ранняя анемия недоношенных: профилактика и лечение // Вопросы гематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2004. - Т. 3, №1. - С. 27-31]. Образование эритропоэтина у недоношенных детей происходит в печени, а не в почках. Печень по сравнению с почками менее чувствительна к гипоксии тканей, то есть у недоношенных младенцев выработка эритропоэтина начинается при более низких концентрациях гемоглобина по сравнению с доношенными детьми, у которых основное место продукции эритропоэтина - почки. Время переключения выработки эритропоэтина от печени к почкам в качестве основного места для его производства устанавливается к гестационному возрасту доношенной беременности и не ускоряется, если ребенок родился преждевременно [Strauss R.G. Anaemia of prematurity: Pathophysiology and treatment // Blood Reviews. - 2010. - Vol. 24. - P. 221-225]. Флеботомические потери крови, в связи с большей необходимостью лабораторного контроля состояния недоношенных детей также играют важную роль в развитии ранней анемии недоношенных [Жетишев Р.А. Анемии новорожденных: клинико-лабораторные варианты, дифференцированная лечебная тактика: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2002. - 28 с.; Widness J.A. Pathophysiology of anemia during the neonatal period, including anemia of prematurity // NeoReviews. - 2008. - Vol. 9. - P. 31-35]. Ранняя анемия недоношенных является нормоцитарной, нормохромной, гипорегенераторной анемией.
Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных в период развития поздней анемии недоношенных, начинают проявляться симптомы дефицита железа. Поздняя анемия недоношенных развивается с 3 месяца жизни, по сути, являясь железодефицитной анемией [Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Анемия недоношенных детей: патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Медицинский совет. - 2015. - №6. - С. 10-16]. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому у недоношенных запасы железа в 1,5-3 раза меньше по сравнению с доношенными, а темпы постнатального роста - гораздо выше. В лабораторных показателях отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия - с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга [Лечение железодефицитной анемии. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов, 2000 г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - №1. - С. 40-41; Чернов В.М., Тарасова И.С. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей. - М., 2013. - 28 с.].
Разработка способа прогнозирования развития поздней анемии недоношенных позволит своевременно проводить профилактические мероприятия и предотвратить формирование данной патологии, что улучшит показатели здоровья и качества жизни глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500 г.
Известен способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных без операции заменного переливания крови путем определения веса новорожденного, количества тромбоцитов в периферической крови и среднего объема эритроцитов (MCV) в возрасте 12-14 суток жизни с последующим расчетом прогностического индекса D по формуле:
9
3
А1×0,00153+А2×0,00857+A3×0,04053-12,9658, где А1 - вес новорожденного (в граммах), А2 - количество тромбоцитов в возрасте 12-14 суток жизни (в 10 /л), A3 - MCV (средний объем эритроцитов) в возрасте 12-14 суток жизни (в фл или мкм). При D≤0 прогнозируют длительное течение анемии до 6 месяцев жизни, а при D>0 - отсутствие анемии к возрасту 6 месяцев [Патент №2441239 Российская Федерация. Способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных без операции заменного переливания крови / Касаткина Е.В., Якорнова Г.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2012. - №3].
Недостатки способа:
1. Способ позволяет прогнозировать развитие анемии только у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, механизм развития которой связан с изоиммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам, и не позволяет прогнозировать позднюю анемию недоношенных, механизм которой связан с незавершением к моменту рождения ребенка онтогенеза системы кроветворения, неадекватно низкой продукцией эритропоэтина и дефицитом железа.
2. Способ не позволяет прогнозировать анемию в три месяца жизни.
3. Способ предназначен для прогнозирования анемии только у доношенных детей.
Известен способ прогнозирования развития ранней анемии недоношенных в первый месяц жизни у глубоконедоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г [Патент №2699657 Российская Федерация. Способ прогнозирования развития ранней анемии недоношенных / Матвеева Е.А., Иваненкова Ю.А., Малышкина А.И., Харламова Н.В., Кузьменко Г.Н., Филькина О.М., Назаров С.Б., Чаша Т.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2019. - №25]. Способ заключается в том, что в периферической венозной крови глубоконедоношенного новорожденного с массой тела при рождении менее 1500 г в возрасте 3-5 дней определяют содержание белка-3, связывающего инсулиноподобный фактор роста, и при его значении менее или равном 0,766 мкг/мл прогнозируют развитие ранней анемии недоношенных в первый месяц жизни.
Существенным недостатком способа является то, что он не позволяет прогнозировать развитие поздней анемии недоношенных в 3 месяца жизни.
Таким образом, в доступной литературе отсутствуют сведения о способах прогнозирования развития поздней анемии недоношенных, родившихся с массой тела менее 1500 г.
Техническим решением заявляемого способа является прогнозирование развития поздней анемии недоношенных в три месяца жизни у глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г.
Технический результат достигается путем определения в периферической венозной крови новорожденного на 3-5 сутки жизни абсолютного числа ретикулоцитов (RET#), среднего объема ретикулоцитов (MCVr), коэффициента насыщения трансферрина железом, содержания ферритина и сывороточного железа с последующим расчетом прогностического индекса D по формуле:
D=6,071-0,0055×А1+0,0607×А2+0,0033×A3-0,7626×А4+0,2325×А5, где:
9
А1 - абсолютное число ретикулоцитов (RET#), ×10 /л;
А2 - средний объем ретикулоцитов (MCVr), fl;
A3 - ферритин, мкг/л;
А4 - сывороточное железо, мкмоль/л;
А5 - коэффициент насыщения трансферрина железом %,
6,071 - CONSTANT
и при D более 0 прогнозируют развитие в три месяца жизни поздней анемии недоношенных, а при D менее 0 прогнозируют отсутствие развития в три месяца жизни поздней анемии недоношенных.
Способ осуществляется следующим образом:
Венозную кровь, взятую для планового биохимического исследования на 3-5-е сутки жизни новорожденного после образования сгустка центрифугируют при 3000 g (1500 об/мин) в течение 10 минут, затем отбирают сыворотку в количестве 0,25 мл. Уровни сывороточного железа, трансферрина и ферритина определяют на биохимическом анализаторе AU480 (Beckman Coulter США) с использованием реактивов той же фирмы. Коэффициент насыщения трансферрина железом определяют как отношение железа в сыворотке в мкг/дл к количеству трансферрина в г/л)×100.
Венозную кровь, взятую на 3-5-е сутки жизни новорожденного для планового исследования клинического анализа крови в пластиковые одноразовые пробирки для венозной крови с К2ЭДТА (объемом 0,5 мл фирмы GreinerBio-One, Австрия), анализируют на автоматическом гематологическом анализаторе экспертного класса ADVIA 2120i Siemens Healthcare Diagnostics Inc Tarrytown, NY, USA, в ручном режиме, используя 135 мкл образцов цельной венозной крови. Одновременно с измерением эритроцитарных показателей, которые планово определяются у ребенка, регистрируют ретикулоцитарные показатели: RET# - абсолютное количество ретикулоцитов (×109 /л) и MCVr - средний объем ретикулоцитов (фл).
На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа определяют прогностический индекс D по формуле:
D=6,071-0,0055×А1+0,0607×А2+0,0033×А3-0,7626×А4+0,2325×А5, где:
9
А1 - абсолютное число ретикулоцитов (RET#), ×10 /л;
А2 - средний объем ретикулоцитов (MCVr), fl;
A3 - ферритин, мкг/л;
А4 - сывороточное железо, мкмоль/л;
А5 - коэффициент насыщения трансферрина железом %,
6,071 - CONSTANT
и при D более 0 прогнозируют развитие в три месяца жизни поздней анемии недоношенных, а при D менее 0 прогнозируют отсутствие развития в три месяца жизни поздней анемии недоношенных.
Новизна способа:
Впервые предлагается прогнозировать развитие поздней анемии недоношенных в три месяца жизни у глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г по определению в периферической венозной крови абсолютного числа ретикулоцитов (RET#), среднего объема ретикулоцитов (MCVr), содержания ферритина и сывороточного железа, вычисления коэффициента насыщения трансферрина железом.
Отличительные признаки способа:
У глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500 г определяют на 3-5 сутки жизни в периферической венозной крови абсолютное число ретикулоцитов (RET#), средний объем ретикулоцитов (MCVr), коэффициент насыщения трансферрина железом, содержание ферритина и сывороточного железа с последующим расчетом прогностического индекса D по формуле:
D=6,071-0,0055×А1+0,0607×А2+0,0033×A3-0,7626×А4+0,2325×А5, где:
9
А1 - абсолютное число ретикулоцитов (RET#), ×10 /л;
А2 - средний объем ретикулоцитов (MCVr), fl;
A3 - ферритин, мкг/л;
А4 - сывороточное железо, мкмоль/л;
А5 - коэффициент насыщения трансферрина железом %,
6,071 - CONSTANT
и при D более 0 прогнозируют развитие в три месяца жизни поздней анемии недоношенных, а при D менее 0 прогнозируют отсутствие развития в три месяца жизни поздней анемии недоношенных.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
9
Ребенок Л., мужского пола от 8 беременности (в анамнезе 3 медицинских аборта и 2 самопроизвольных выкидыша), 3 оперативных родов в сроке 28 недель. Беременности протекала на фоне угрозы прерывания, хронической фетоплпцентарной недостаточности. При рождении масса тела 890 г., рост 36 см, окружность головы 27 см. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов, по шкале Сильверман - 6 баллов. Состояние с рождения тяжелое, ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. На 3 сутки жизни взята периферическая венозная кровь и определены уровни ферритина - 13,4 мкг/л, железа - 27,23 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом - 88,4%, абсолютное количество ретикулоцитов - 143,4×10 /л, объем ретикулоцитов - 120,1 fl.
Прогностический индекс D составил:
D=-6,071-0,0055×143,4+0,0607×120,1+0,0033×13,40-0,7626×27,23+0,2325×88,4=0,261992, то есть D>0, что указывает на вероятное наличие поздней анемии недоношенных в 3 месяца жизни.
В общем анализе периферической крови в 3 месяца жизни содержание гемоглобина составило 100 г/л. Диагноз: поздняя анемия недоношенных. Диагноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 2.
9
Ребенок Б., мужского пола, от 2 беременности, 2 оперативных родов в срок 30 недель. Беременность протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза. У матери хронический цистит. Беременность была отягощена плацентарной недостаточностью. При рождении: масса тела 1340 гр., длина тела - 35 см, окружность головы - 26 см, окружность груди - 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4/6 баллов. Оценка по шкале Сильверман - 5 балов. Состояние ребенка при рождении тяжелое по дыхательной недостаточности, выраженности признаков незрелости. Из родовой ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. На 5 сутки жизни взята венозная кровь и определены уровни ферритина - 129 мкг/л, железа - 20,22 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом - 49,1%, абсолютное количество ретикулоцитов - 230×10 /л, объем ретикулоцитов - 106,2 fl.
Прогностический индекс D составил:
D=-6,071-0,0055×230+0,0607×106,2+0,0033×129-0,7626×20,22+0,2325×49,1=-4,46798, то есть D<0, что указывает на вероятное отсутствие поздней анемии недоношенных в 3 месяца жизни.
В общем анализе периферической крови в 3 месяца жизни содержание гемоглобина составило 115 г/л.
Диагноз по заявленному способу подтвердился.
Результаты исследования приведены в таблице №1
Преимущества способа:
1. Способ может использоваться как скрининговый, так как прост в исполнении и не требует больших временных затрат.
2. Способ предполагает исследование небольшого количества крови, что снижает риск ятрогенных воздействий.
3. Для выполнения способа используются показатели, входящие в стандарты оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным, что исключает дополнительный забор крови у этих детей и минимизирует риск ятрогенного влияния.
4. Использование показателей, входящих в стандарты оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным, обеспечивает доступность использования предлагаемого способа.
5. Имеет высокую точность - 90%, чувствительность - 80% и специфичность - 95%.