Результаты повторных реконструктивных операций при доброкачественных стриктурах желчных протоков

Э. Г. Топузов, Я. В. Колосовский, В. К. Балашов, Ш. И. Галеев

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава

В связи с большим количеством операций, выполняемых по поводу калькулезного холецистита, проблема рубцовых стриктур желчных протоков, возникающих вследствие прямого или косвенного их повреждения (ожоги, клипирование) при лапароскопической или открытой холецистэктомиях, с каждым годом становится актуальнее [1-4]. Повреждения при видеоэндоскопических холецистэктомиях, как правило, носят более сложный характер, чем при традиционных открытых [5, 6].

Реконструктивные операции при рубцовых стриктурах желчных протоков (после травмы протоков во время холецистэктомии) — сложные хирургические вмешательства со значительным числом послеоперационных осложнений и достаточно высокой послеоперационной летальностью. При этом данные операции дают отличные отдаленные результаты в руках специалистов, при условии соблюдения ими устоявшихся технических приемов [7, 8]. Обязательными требованиями, предъявляемыми к первичной реконструктивной операции, являются: достаточная экспозиция зоны повреждения протока; достаточный отступ от зоны термического или механического повреждения протока; выполнение контрольной интраоперационной холангиографии; тщательное сопоставление слизистых оболочек желчных протоков и тонкой кишки узловыми швами рассасывающимся шовным материалом; использование микрохирургической техники [9-11]. Соблюдение этих требований возможно лишь тогда, когда реконструктивные операции (в том числе первичные) выполняются врачом, имеющим специализацию в области гепатобилиарной хирургии. Так, по данным Hugh T. B., пациенты, которым реконструкции выполняли общие хирурги, повредившие проток, имели повышенный риск летального исхода в течение последующих 9 лет [12]. Реконструктивные операции, выполняемые хирургом, повредившим проток, оказываются успешными лишь в 17% случаев в отличие от таковых, выполняемых гепатобилиарным хирургом в специализированном центре, — 94% [13]. Каждая безуспешная попытка реконструкции билиодигестивных анастомозов приводит к дополнительной потере ткани протока, заставляя выполнять все более и более сложные повторные вмешательства, порой в условиях разобщения правого и левого долевых протоков [14-16]. Повторные неэффективные операции негативно сказываются на здоровье больных, так как чреваты возникновением длительного периода холестаза в связи с плохим дренированием желчного дерева. Длительный билиарный блок может приводить к прогрессирующим необратимым изменениям паренхимы печени и вторичному портальному циррозу печени [17, 18].

Упомянутые выше положения подчеркивают актуальность работ, нацеленных на выявление факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом реконструктивных вмешательств.

© Э. Г. Топузов, Я. В. Колосовский, В. К. Балашов, Ш. И. Галеев, 2011

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 49 пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы (годы) 25-44 45-64 65 и старше

Число пациентов, п

Распределение по полу женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины

4 3 14 7 18 3

п — число пациентов.

В числе оперированных больных преобладали пациенты в возрасте от 45 до 64 лет и старше 65 лет. 53,1% (26 человек) из обследованных имели место работы, 30,6% (15 человек) были инвалидами I и II групп.

Причиной возникновения стриктур у всех пациентов была интраоперационная травма желчных протоков. Пациенты с повреждениями протоков, классифицируемыми как А, В, С, D согласно S. Зй^Ье^, 1995 [4], в число исследуемых включены не были. Стриктуры возникли после повреждения желчного дерева во время лапароскопической холецистэктомии у 46 пациентов (93,9%) и после традиционной холецистэктомии у 3 (6,1%). Средний возраст пациентов составил 59,3±11,7 лет.

При поступлении в стационар больные были разделены на группы в зависимости от тяжести первичного повреждения желчных протоков, согласно классификации ЗйаЬе^: Е 1 (стриктура располагается более чем на 2 см дистальнее конфлюенса) — 7 пациентов (14,3%); Е 2 (стриктура располагается менее чем на 2 см дистальнее конфлюенса) — 25 пациентов (51,0%); Е 3 (сохранена крыша конфлюенса) — 16 пациентов (32,7%); Е 4 (конфлюенс не сохранен, долевые протоки разобщены) — 1 пациент (2,0%); всего — 49 пациентов (100%) (рис. 1) .

В упомянутых выше группах пациентов преобладали стриктуры класса Е 2 и Е 3.

В семиотике, подвергнутой анализу группы больных, ведущими синдромами были обтурацион-ная желтуха и холангит. Так, при осмотре кожных покровов и слизистых оболочек желтуха выявлена в 45 случаях (91,9%). Жалобы на боли в верхних отделах живота при появлении желтухи предъявляли 97,8% пациентов. Другие субъективные симптомы, как-то: жалобы на общий дискомфорт, вздутие живо-

Тип стриктуры

25

16

1

п — число пациентов.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от класса стриктуры по 81га8Ьещ, 1995

та, одышку встретились в 48,3% случаев. При поступлении лихорадка до 38,5°С была у 17 пациентов (34,7%).

Основные клинико-патоморфологические характеристики заболевания на момент госпитализации приведены в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-патоморфологические признаки стриктур желчных протоков

Признаки п

обтурационной желтухи 45

холангита 18

наружного желчного свища 4

гепато-дуоденального свища 2

цирроза печени 4

портальной гипертензии 9

конкрементов желчных протоков 13

п — число пациентов.

Таким образом, у поступающих в клинику пациентов со стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов ведущим клинико-патоморфологическим синдромом явилась обтурационная желтуха, сочетающаяся с холангитом.

До поступления либо перевода в хирургическую клинику СПбГМА имени И. И. Мечникова пациенты были оперированы: гепатикоеюностомия и бигепатикоею-ностомия были выполнены — 27 пациентам (55,1%); дренирование подпеченочного пространства — 9 (18,4%); чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева — 6 (12,2%); несколько неэффективных реконструктивных операций — 7 (14,3%). Первичные вмешательства выполнялись в среднем на 108,3 сутки с момента повреждения желчных протоков.

18 пациентам (36,7%) первичные операции были выполнены через месяц и более после повреждения желчных протоков. 14-и из них (77,8%) были выполнены гепати-коеюностомия и бигепатикоеюностомия; 4-м (22,2%) — чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева.

В раннем послеоперационном периоде (в первые трое суток) операциям подверглись 12 пациентов (24,5%). Им были сформированы: гепатикоеюно- и бигепатикое-юноанастомозы в 9 случаях (75%), дренирование подпеченочного пространства было произведено в 3 случаях (25%).

Выполненные в клинике повторные и реконструктивные операции в зависимости от принципиального выбора хирургической техники были разделены на группы, которые представлены на рис. 2.

СТД — сменные транспеченочные дренажи.

Рис. 2. Выполненные в клинике реконструктивные вмешательства.

Как видно из рисунка, более чем в половине случаев выполнялись гепатико- и ре-гепатикоеюностомии традиционным способом.

Результаты исследования и обсуждение. Были оценены ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств. В ближайшем послеоперационном периоде результаты предстали в благоприятном свете. Так, летальных исходов в течение госпитального периода не было. Средний койко-день составил 45,9±22,4 (40 (3158)) дней. Тем не менее, послеоперационные осложнения развились у 20 пациентов (40,8%).

Структура послеоперационных осложнений приведена в табл. 3.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения п

Абсцессы брюшной полости 16

Кишечные свищи 15

Пневмония 12

Сепсис 6

Перитонит 2

Почечная дисфункция 2

Печеночная дисфункция 2

Инфаркт миокарда 1

Эвентрация 1

п — число пациентов.

В структуре осложнений преобладали септические процессы. Наиболее часто встречались абсцессы брюшной полости, кишечные свищи и пневмонии. Осложнения возникали у наиболее тяжелых больных, как правило, на момент операции имевших

признаки печеночной недостаточности и длительно существующий холангит. Нередко, различные септические осложнения сочетались у одного больного. Наиболее частым вариантом сочетанных осложнений оказался следующий: кишечный свищ + абсцессы брюшной полости + пневмония.

Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у всех 49 пациентов в течение от 1,5 до 5 лет. Под хорошим отдаленным результатом понимали отсутствие у пациентов клинических проявлений холангита, билиарного цирроза печени и рестриктур. В течение среднего периода наблюдения в 25,3 месяца холангит и рестриктуры развились у 25 пациентов (51%). Средние сроки возникновения рестриктуры после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 16,6±10,2 месяца. Средние сроки возникновения билиарного цирроза печени после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 48,1±28,5 месяца. В отдаленном периоде из прооперированных пациентов скончалось 9 человек (18,4%).

При анализе причин неудовлетворительных отдаленных результатов была установлена статистически достоверная связь между неудовлетворительным результатом реконструктивной операции и классом стриктуры по S. Strasberg Е3, Е4 (р<0,01) рис. 3, а также собственно вариантом выполненной реконструктивной операции (р<0,05) (табл. 4).

Неудовлетворительные результаты значительно преобладали в группе пациентов, имеющих стриктуры класса Е 3.

Categorized НуэЮ^ат: Е х ОЦТСОМЕ

Е: 1

Е: 2

Е: 3

Хороший Плохой

Е: 4

Хороший Плохой

Рис. 3. Отдаленные результаты повторных реконструктивных операций у пациентов, имеющих различный исходный класс стриктуры по классификации Strasberg.

Таблица 4. Зависимость отдаленных результатов лечения от техники повторного хирургического

вмешательства

Вариант хирургического вмешательства Исход

хороший неудовлет- воритель- ный

Гепатикоеюностомия и регепатикоеюностомия 16 18

Гепатикоеюностомия и регепатикоеюностомия на СТД 3 7

Регепатикоеюностомия с применением хирургической техники по Нерр 5 0

Итого 24 25

СТД — сменные транспеченочные дренажи.

В исследуемых группах пациентов, перенесших реконструктивные операции по поводу стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов, неудовлетворительные результаты преобладали при поражении желчных протоков типа Е 3 по классификации Б. Б^азЬещ (1995).

Ретроспективный анализ выполненных в клинике реконструктивных оперативных вмешательств по поводу рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов показал: неудовлетворительных результатов было меньше при формировании регепатикоеюноанастомозов с применением хирургической техники, предусматривающей широкое (до 1,5 см) выделение долевых протоков по Нерр и Couinad. Пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде возникали септические осложнения (перитонит, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости), чаще имели неудовлетворительные отдаленные результаты лечения. Зависимости отдаленного результата лечения от возраста оперированных пациентов (р = 0,57) и сроков хирургического лечения (р = 0,88) выявлено не было.

Обобщая результаты проведенного исследования и данные литературы, можно придти к выводу, что с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов связаны: во-первых, тяжесть повреждения желчного дерева при холецистэктомии (Б. Б^азЬещ Е 3, Е 4) и, во-вторых, характер выполненного реконструктивного вмешательства. Высокая стриктура желчных протоков вынуждает хирурга формировать широкое билиодиге-стивное соустье в воротах печени с обнажением элементов глиссоновой капсулы. В нашей группе больных лучшие отдаленные результаты получены в случаях применения техники, описанной Нерр и Couinad [18, 21]. Последняя предусматривает широкий доступ к левому печеночному протоку. Целесообразность этой техники объясняется тем, что последний, как правило, не входит в зону прямой хирургической агрессии во время выполнения холецистэктомии. При образовавшейся посттравматической стриктуре слизистая оболочка левого долевого протока на достаточном протяжении остается интактной, обусловливая отсутствие вторичного стенозирования при его анастомозировании с тощей кишкой. Кроме того, левый печеночный проток чаще всего имеет горизонтальное направление и его калибр больше правого. На значительном

протяжении левый долевой проток располагается вне печени, пролегая между хвостатой и квадратной ее долями. Такое анатомическое расположение протока определяет доступ к нему, известный как низведение хилиарной пластинки (рис. 4).

Рис. 4. Хилиарная пластинка ворот печени (отмечена штриховкой) (по Henri Bismuth, Pietro E. Majno, 2001).

1 — желчный пузырь; 2 — общий печеночный проток; 3 — левый долевой проток;

4 — правый долевой проток; 5 — круглая связка печени (зона «sinus Rexi»); 6 — левая печеночная артерия; 7 — правая печеночная артерия; 8 — воротная вена; 9 — хилиарная пластинка в зоне ложа желчного пузыря.

Упомянутая техника была применена корифеем гепатобилиарной хирургии — Steven M. Strasberg у 23 пациентов, имеющих повреждения типа Е 3, Е 4, причем, с блестящими результатами. За период наблюдения от 8 месяцев до 7 лет (медиана 3 года) упомянутый автор ни в одном случае не наблюдал рестриктур, ни один из его пациентов не потребовал инвазивных процедур и реопераций [4].

Таким образом, стриктуры желчных протоков остаются сложной проблемой клинической хирургии и сопряжены с необходимостью выполнения операций высокой сложности. Успехи реконструктивных хирургических вмешательств при доброкачественных стриктурах желчных протоков зависят от тяжести повреждения протоков и варианта произведенной реконструкции. Для предотвращения рестриктур анастомозов после первичного вмешательства целесообразно использование хирургической техники, предусматривающей достаточное выделение долевых протоков для прецизионного формирования билиодигистивных анастомозов. Залогом успеха повторных реконструктивных операций в нашей практике стали диагностика протяженности стриктур на дооперационном этапе, внедрение операций типа Hepp и Strasberg с использованием современного шовного материала (PDS II 6/0 — 7/0), осветителей и увеличительных линз.

Литература

1. Sicklick J. K., Camp M. S., Lillemoe K. D. et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients // Ann Surg. 2005; 241. P. 786-795.

2. Deziel D. J., Millikan K. W., Economou S. G. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases // Am J Surg. 1993; 165. P. 9-14.

3. Richardson M. C., Bell G., Fullarton G. M. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases / West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group // Br. J. Surg. 1996; 83. P. 1356-1360.

4. Strasberg S. M., Heertl M., Soper N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 1995; 180. P. 101-125.

5. Johnson S. R., Koehler A., Pennington L. K., Hanto D. W. Long term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy // Surgery. 2000; 128:668-677

6. Archer S. B., Brown D. W., Smith C. D., Branum G. D., Hunter J. G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a National Survey // Ann Surg. 2001;234. P. 549-559.

7. Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Baltimore. P. Williams & Wilkins; 1997 / Surgery of the biliary tract. P. 222-290.

8. Pelligrini C. A., Thomas M. J., Way L. W. Recurrent biliary stricture. P. pattern of recurrence and outcome of surgical therapy // Am. J. Surg. 1984; 147. P. 175-180.

9. Ahrendt S. A., Pitt H. A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract // World J. Surg. 2001; 25. P. 1360-1365.

10. Buell J. F., Cronin D. C., Funaki B. et al. Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy // Arch. Surg. 2002; 137. P. 703-708.

11. Wu J. S., Mao X. H., Liao C. J. et al. Clinical analysis of iatrogenic bile duct injury on 101 cases // Chin. J. Hepatobil. Surg 2001; 7. P. 606-608.

12. Hugh T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injuries-surgeons can learn from pilots // Surgery. 2002; 132. P. 826-835

13. Sanjay Misra, Genevieve B. Melton, Geschwind J. F. et al. Percutaneous management of bile duct stricture and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy. P. a decade of experience // Am. Coll. Surg. 2004; 198. P. 218-226.

14. Yang F. Q., Dai X. W., Wang L., Yu Y. Iatrogenic extrahepatic bile duct injury in 182 patients. P. causes and management // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002; 1. P. 265-269.

15. Chaudhary A., Chandra A., Negi S. S., Sachdev A. Reoperative surgery for postcholecystectomy bile duct injuries // Dig. Surg. 2002; 19. P. 22-27.

16. Sanjay Singh Negi, Sakhyja P., Malhotra V. et al. Factors predicting advanced hepatic fibrosis in patients with post-cholecystectomy bile duct stricture // Arch. Surg. 2004; 139. P. 299-303.

17. Steven M. Strasberg, Daniel D. Picus, Jeffrey A. Drebin. Results of a New Strategy for Reconstruction of Biliary Injuries Having an Isolated Right-Sided Component // Journal of Gastrointest. Surg. 2001. Vol. 5, No 3. P. 266-274.

18. Henri Bismuth, Pietro E. Majno. Biliary Strictures. P. Classification Based on the Principles of Surgical Treatment // World J. Surg. 2001, 25. P. 1241-1244.

19. Rauws E. A., Gouma D. J. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004; 18. P. 829-846.

20. Kaman L., Behera A., Singh R., Katariya R. N. Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 2004; 18. P. 1196-1199.

21. Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions. P. the French connection // World J. Surg. 1995; 9. P. 5-11.

22. Khadzhibaev A. M., Atadzhanov Sh. K., Khoshimov M. M. Endoscopic surgery for calculous cholecystitis in combination with non-malignant affection of extra-hepatic bilious ducts // Source Khirurgiia (Mosk). 2009; (2). P. 40-43.

23. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В., Биктагиров Ю. И. Эндоскопическое транспапиллярное введение эндопротезов в желчные и панкреатические протоки // Анналы НЦХ РАМН. 1993. Вып. 2. С. 55-59.

24. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. 1998. № 1. С. 5-7.

25. Karvonen J., Gullichsen R., Laine S. et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. P. primary and long-term results from a single institution // Surg. Endosc. 2007; 21(7). P. 1069-73.

26. Parmeggiani D., Cimmino G., Cerbone D. et al. Source Biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy. P. three case reports and literature review // G. Chir. 2010; 31(1-2). P. 16-19.

27. Назаренко Н. А., Олисов О. Д., Вишневский В. А. Резекции печени в лечении посттравма-тических рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей / Матер. XII междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепа-тологии. 2005. Т. 10, № 2. С. 210.

28. Скумс А. В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. 1999. № 11. С. 10-13.

29. Akaraviputh T., Boonnuch W., Lohsiriwat V. et al. Long-term results of large diameter hepatico-jejunostomy for treatment of Bile Duct Injuries following cholecystectomy // J. Med. Assoc. Thai. 2006; 89(5). P. 657-62.

30. Ozturk E., Can M. F., Yagci G. et al. Management and mid- to long-term results of early referred bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. 2009; 56(89). P. 17-25.

31. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Олисов О. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур печеночных протоков / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 3. С. 95.

32. Тимошин А. Д., Мовчун А. А., Ратникова Н. П. Диагностика и лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 2. С. 79-87.

33. Koch M., Garden O. J., Padbury R. et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery. P. A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery // Surgery. 2011; 149(5). P. 680-688.

Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.