Великий клиницист

Великий клиницист

135 лет назад ушел из жизни доктор Боткин

Сегодня память о нем сохранилась в названиях известных больниц в обеих столицах, названиях улиц в двух десятках российских городов, сотнях названий различных медицинских учреждений и обществ, одной аптеки в Ялте и названии болезни Боткина (катаральной желтухи, а ныне вирусного гепатита А), которая, кстати, получила это название в 1939 году на московской терапевтической конференции, посвященной 50-летию со дня смерти великого клинициста Сергея Петровича Боткина, а ее вирусная природа окончательно была подтверждена комитетом экспертов ВОЗ только в 1953 году.

Портрет Сергея Боткина

Фото: Фотоархив журнала «Огонёк» / Коммерсантъ

Критерии величия в науке

Как образно выразился один из историков медицины уже в нашем веке, в отечественной терапевтической науке Сергей Петрович Боткин — такое же «наше все», как Пушкин в литературе. А спустя несколько лет после этого другой историк медицины — профессор Владимир Иосифович Бородулин, один из самых известных и самых уважаемых специалистов по истории медицины, опубликовал статью «Как мы исследуем историю медицины, или О методических требованиях к историку». Адресована она была его коллегам по Российскому обществу историков медицины (РОИМ), но почитать ее полезно также блогерам, специализирующимся по истории науки, она свободно доступна в интернете. Нас же в данном случае интересует только ее начало.

«Исследователю-историку приходится пользоваться “штампованными” определениями — “великий”, “выдающийся” и т. д., признавать кого-либо “основоположником” чего-то, подчеркивать приоритет указанием “впервые”. Как надо относиться к таким словам-“штампам”? — пишет профессор Бородулин.— Делить деятелей прошлого на великих, выдающихся, знаменитых, крупных, видных и т. п.— дело крайне неблагодарное: никто еще не создал удовлетворительной классификации такого рода, а подобные подписи при “парадах портретов” (например, по ходу парадной лестницы) производят впечатление уже прямо из области комического. И авторская субъективность при этом, как правило, зашкаливает».

«Если контекст обязывает ввести какое-то определение,— продолжает он,— лучше пользоваться нейтральными “видный”, “крупный”. Великими оставим только тех, кто велик очевидно для всех: в медицине это хирург Н. И. Пирогов, терапевт С. П. Боткин, физиологи И. М. Сеченов и И. П. Павлов и еще, может быть, несколько имен, если говорить о России. Хирурги И. В. Буяльский, Н. В. Склифосовский и С. П. Федоров, терапевты А. А. Остроумов, В. П. Образцов и Д. Д. Плетнев, неврологи А. Я. Кожевников и В. М. Бехтерев, психиатр С. С. Корсаков, педиатр Н. Ф. Филатов, гинеколог В. Ф. Снегирев и т. д., конечно, блестящие врачи и выдающиеся исследователи, но не будем делать список “великих” бесконечным. И тем более не будем превращать каждого члена академии наук и даже каждого профессора, вполне успешно заведующего своей кафедрой, в “выдающегося” ученого: надо сохранить такое определение только для тех, кто опережал общий фронт исследований, чьи работы были приоритетными, шли вразрез с господствовавшим в то время взглядом».

Далее выясняется, что доктор Боткин также укладывается в категорию «основоположников», каковыми можно называть только тех, кто предложил нечто новое: направление, метод, школу. «Популярнейший в свое время врач профессор Мудров (Московский университет) не создал научной терапевтической школы; при всех его общеизвестных заслугах он не может считаться основателем отечественной клиники внутренних болезней, поскольку только с приходом на кафедры С. П. Боткина и Г. А. Захарьина, то есть во второй половине XIX века, началась научная терапия в России… История медицины свидетельствует, что научные школы сыграли большую положительную роль в решении узловых проблем науки и в подготовке высококвалифицированных, творчески работающих кадров. Создание обширной научной клинической школы — выдающаяся заслуга С. П. Боткина. Академик М. А. Лаврентьев утверждал, что помочь талантливому человеку войти в науку — это для ученого более важное и почетное дело, чем даже крупный собственный научный результат».

Историки подсчитали, что за 29 лет профессорской деятельности Боткин подготовил 103 ординатора, 85 из которых защитили диссертации на степень доктора медицины (кандидата медицинских наук по-современному). Более 40 его ученикам было присвоено звание профессора. Сам Боткин выступил 66 раз в качестве официального оппонента, в том числе и по диссертации будущего лауреата Нобелевской премии Ивана Петровича Павлова, дав, кстати, отрицательный отзыв. А всего из клиники С. П. Боткина вышло 420 научных работников. К этому можно лишь добавить слова современника Боткина Ильи Ильича Мечникова: «Сергей Петрович Боткин явился основателем школы русских клиницистов, и его влияние сохранится на все времена».

Два генерала

Историки медицины любят сравнивать Боткина с другим «великим врачом» — Николаем Пироговым. Это сравнение просто просится, потому что путь в медицину только что окончившего медицинский факультет Московского университета «лекаря с отличием» Боткина начался в 1855 году в бахчисарайском военном госпитале под руководством хирурга Пирогова, окончившего тот же факультет на четверть века раньше со званием лекаря, но без отличия. Оба они родились в многодетных семьях. Пирогов был 13-м по счету ребенком, а Боткин — 11-м. Разница была только том, что отец Пирогова был отставным майором и его семья постоянно нуждалась, а отец Боткина, купец первой гильдии и владелец компании «П. Боткин и сыновья», занимавшейся оптовой торговлей китайским чаем, имевшей ткацкую фабрику и сахарные заводы, был одним из самых богатых людей в Российской империи того времени.

Оба стали рано профессорами: Пирогов в 27 лет, Боткин в 29 лет. Оба были, как говорится, докторами от Бога, но каждый в своей области. Во время Крымской войны в бахчисарайском лазарете и потом в симферопольском военном госпитале ординатор Боткин ассистировал хирургу Пирогову при сортировке поступающих из Севастополя раненых и отвечал за их послеоперационное ведение. Путь в хирургию был ему закрыт из-за близорукости и астигматизма, зато слышал болезни он хорошо, еще студентом поражая своих профессоров даром к перкуссии (простукиванию) и аускультации (выслушиванию). В научном плане в Крыму он сосредоточился на том, что назвал «неврозом сердца», а сейчас называется нейроциркуляторной дистонией (плохой переносимостью стрессов и физических нагрузок). Также он описал терапевтическую патологию, которую потом назвали «волынской (окопной) лихорадкой» и которая, как оказалось, имела инфекционную природу и передавалась вшами.

Оба после Крымской войны побывали еще на русско-турецкой войне 1877–1878 годов. Оба служили в Императорской медико-хирургической академии. Оба дослужились до чина тайного советника (статского генерал-лейтенанта), только Пирогов им и остался, а Боткин стал действительным тайным советником (полным генералом). Пирогов в итоге был уволен со службы (поводом была жалоба на него австрийского правительства). Боткин был «пожалован в лейб-медики Двора Его Императорского Величества с назначением состоять при Ее Императорском Величестве Государыне Императрице с оставлением при занимаемых им ныне должностях».

Должностей и званий у Боткина к тому времени было уже немало. А кроме того, он был в Петербурге весьма известным практикующим врачом-терапевтом, домашним доктором Некрасова и Салтыкова-Щедрина, лечил Достоевского (а заодно князя Мышкина из «Идиота» и Порфирия Петровича из «Преступления и наказания», который рассказывал Раскольникову, что «поехал намедни к Б-ну,— каждого больного minimum по получасу осматривает; так даже рассмеялся, на меня глядя: и стукал, и слушал,— вам, говорит, между прочим, табак не годится; легкие расширены...»). А простукал и прослушал доктор Боткин, пожалуй, всю столичную творческую интеллигенцию своего времени: А. К. Толстого (Л. Н. Толстой от осмотра уклонился, но на приеме у Боткина был), Тютчева, Надсона, Крамского, Репина, Шишкина, Антокольского, Балакирева, Бородина, Эртеля, Кони, и этот список можно продолжить. Климат в Северной столице всегда был отвратительный, располагал к легочным заболеваниям.

Излечение императрицы

В начале 1872 года у доктора Боткина появился еще один пациент, точнее пациентка — жена Александра II императрица Мария Александровна Романова (в девичестве Мария Гессенская), которую он в марте того же 1872 года увез в Крым. Историки медицины нашли в дневнике статс-секретаря и члена Госсовета Валуева запись об этом событии: «О свойстве и степени болезни трудно иметь точное понятие при множестве разноречивых толков. Кажется однако же, что легкие действительно поражены и что доктор Гартман (лейб-медик Карл Гартман был личным врачом Марии Александровны.— Прим. ред.) не заметил зла своевременно и его запустил. Доктор Боткин определил болезнь, и поездка в Крым предпринята по его личному настоянию»

Дворец Романовых в Ливадии был уже десять лет как построен, но Боткин распорядился в спешном порядке обустроить дачу Чаир-Эриклик в 5 км выше в горах: больной требовался не морской, а горный воздух. Уже 11 апреля 1872 года Боткин пишет министру императорского двора Адлербергу: «Здоровье императрицы с каждым днем заметно улучшается; кашель становится все слабее и слабее… конечно, хрипы еще слышны, но их, может быть, в десять раз меньше, сравнивая с тем количеством, которое было в начале нашего переезда в Крым, ночь проходит теперь совсем без кашля, и днем Ее Величество может говорить и даже смеяться, не платя за каждый раз кашлем, как это бывало прежде… Прогулка без поддержки под руку была несколько затруднительна, теперь же императрица прогуливается без помощи довольно свободно».

На даче Чаир-Эриклик («Сливовый сад» по-русски, ныне поселок Горное в Большой Ялте) он провел с императрицей восемь месяцев. Надо ли говорить, что вернулся в столицу доктор Боткин с совершенно иными административными возможностями, которыми он воспользовался, чтобы начать выстраивать новую модель российского здравоохранения. Первым делом в том же 1872 году были открыты женские врачебные курсы в Петербурге. Боткин становится заместителем председателя, а потом председателем Комиссии общественного здоровья. Под его руководством в Санкт-Петербурге был введен школьно-санитарный надзор, построена бесплатная Александровская городская барачная больница, ныне Клиническая инфекционная больница Санкт-Петербурга имени С. П. Боткина.

В 1886 году при Медицинском совете МВД была создана Комиссия по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшении смертности в России во главе с Боткиным. Комиссия пришла к заключению, что причинами высокой смертности являются недостаток врачебной помощи, антисанитарные условия жизни населения и непрекращающиеся эпидемии. По ее мнению, основное внимание следовало сосредоточить на проведении санитарно-оздоровительных мероприятий, а также создать Главное управление по делам здравия на правах министерства, которому бы подчинялись все местные правительственные и общественные санитарные учреждения: земские, городские, фабрично-заводские и прочие.

Реализовать эту программу не удалось, и не потому, что главный ее идеолог доктор Боткин сравнительно рано умер (в 1889 году в возрасте 57 лет), и не потому, что Россия по-прежнему была экономически отсталой аграрной державой. Боткин мог предложить, что надо делать, а сделать это могла только власть. Потребовалась другая власть, чтобы довести программу здравоохранения Боткина до реальности,— советская. И, конечно же, для этого нужно было время.

Ошибка доктора Боткина

Историки медицины довольно подробно изучили причину смерти Боткина и часто пишут об этом как о «единственной ошибке» клинициста такого класса, причем в собственном диагнозе. Прекрасный разбор этого случая дан в статье «Скорбный лист доктора Боткина» профессора Леонида Ивановича Дворецкого, заведующего кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, она доступна в интернете и помимо прочего интересна описанными в ней правилами ведения истории болезни в то время.

Если же совсем коротко, то в 25-летнем возрасте у Боткина впервые проявились симптомы желчнокаменной болезни (ЖКБ), которой он страдал всю оставшуюся жизнь. В 1882 году «на фоне полного здоровья, выкурив вторую утреннюю сигару» (обычно выкуривал две сигары), он внезапно почувствовал «жестокое стеснение в груди и удушье и только с помощью домашних добрался до кабинета». Осмотревший его профессор Военно-медицинской академии Нил Иванович Соколов обнаружил тахикардию, а спустя три дня после приступа — шум трения перикарда, который выслушивался на протяжении двух дней.

Это был инфаркт миокарда, выражаясь современным медицинским языком. Несогласным с этим диагнозом оставался лишь сам пациент, доктор Боткин. Он приписывал собственный приступ «временному нервному расстройству сердца под влиянием присутствия камней в желчном пузыре и думал легко поправить свое нездоровье на свободе во время летнего отдыха». И студентам в своих лекциях, изданных потом многотомным изданием, он говорил то же самое: «Нередко cholelithiasis (ЖКБ.— Прим. ред.) выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца… В особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus (протоке желчного пузыря.— Прим. ред.). Вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т. п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с явными изменениями его функции, картиной стенокардии».

В тот раз Боткин, как только отпустило сердце, тотчас поехал в клинику. Но, что бы он потом ни рассказывал студентам, сокровенной мыслью о своей болезни он поделился только с другом юности доктором Белоголовым, тогда уже оставившим практику и жившим в Швейцарии: «Ведь это моя единственная зацепка; если у меня самостоятельная болезнь сердца, то ведь я пропал; если же оно функциональное, отраженное от желчного пузыря, то я могу еще выкарабкаться». Проще говоря, доктор Боткин, как любой его пациент, гнал прочь от себя мысль о том, что он болен более тяжело, чем ему кажется. Умер Сергей Петрович Боткин в Ментоне в 1889 году от прогрессирующей сердечной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии.

Сейчас для большинства из нас доктор Боткин — глубокая история, вызывающая ассоциации разве что с болезнями. И это правильная ассоциация, лечат нас разные доктора, хорошие и не очень. Доктор Боткин был хорошим врачом и воспитал целое поколение хороших терапевтов-клиницистов, а те, в свою очередь, следующее поколение хороших докторов. Последним даже «ошибка» доктора Боткина пошла на пользу в страшную зиму и весну 1942 года в блокадном Ленинграде, когда алиментарная дистрофия у людей накладывалась на их хронические недуги.

При всем этом доктор Боткин, хоть и работал «по 40 часов в сутки», как он писал брату, не был фанатиком науки, а был обычным живым человеком. Был дважды женат, вырастил и воспитал пять сыновей и семь дочерей. Каждый день обязательно выкраивал время поиграть на виолончели, курил, как паровоз, иногда мог и выпить, и каждую субботу, когда был в Петербурге, по субботам устраивал у себя дома «званые дни», где кроме его коллег-врачей присутствовали видные деятели культуры, персоны из высшего света и обязательно его студенты по очереди.