СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРМЕТРОПИИ И ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА НА ТОНКОЙ РОГОВИЦЕ У ДЕТЕЙ С АНИЗОМЕТРОПИЕЙ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF HYPERMETROPIA AND HYPERMETROPIC ASTIGMIA ON THIN CORNEA IN CHILDREN WITH ANISOMETROPIA

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией.
На сегодняшний день в кераторефракционной хирургии большое значение имеет качество зрения. Гиперметропия и анизометропия, возникающие первично в ходе рефрактогенеза, редко не ощущаются детьми и, как правило, не проходят для них бесследно. Гиперметропия в сочетании с анизометропией вызывают прежде всего разное зрение каждого глаза вблизи и вдаль и нарушение бинокулярного зрения. Несвоевременное лечение данного рефракционного нарушения приводит к ограничению в выборе профессии и снижению социального статуса детей в будущем.
Все рефракционные операции, применяемые для коррекции гиперметропии на сегодняшний день, сталкиваются с проблемой получения хороших рефракционных результатов, хотя бы немного приближенных к результатам коррекции миопии. Для уменьшения рефракции роговицы при коррекции миопии затрагивается центральная оптическая зона и поэтому все изменения рефракции после лазерной рефракционной операции происходят в центре роговицы, то есть они первичны. Для усиления же рефракции при коррекции гиперметропии затрагивается парацентральная зона роговицы, и чем она периферийнее и больше, тем лучше результаты. Однако все изменения в центральной зоне роговице, определяющие рефракционный эффект операции, будут уже вторичными, поэтому результаты лечения гиперметропии ниже, чем миопии. Помимо этого для роговицы при гиперметропии характерна большая ригидность, которая прямо пропорциональна степени рефракционного нарушения, поэтому для усиления рефракционного эффекта требуется приложить больше энергетической нагрузки, чем при миопии. Все эти факторы затрудняют получение высоких рефракционных результатов в лечении гиперметропии и гиперметропического астигматизма особенно у детей, возрастные особенности детской роговицы еще более снижают эффект операции. Аметропии высокой степени и анизометропия являются причиной незрелости зрительного анализатора и дезадаптации к рефракционным нарушениям, таким как содружественное косоглазие и нарушение бинокулярного зрения в 10% случаев у детей в возрасте 6 лет. Лечение анизометропии и астигматизма более 3-4 дптр традиционными консервативными способами неэффективно. По последним данным, вовремя нелеченная анизометропия и связанная с ней амблиопия вызывают необратимые органические изменения в центральной зоне сетчатки.
Известен способ хирургической коррекции гиперметропии высокой степени методом лазерного эпителиального кератомилеза - LASEK, описанным в статье Алексеевой Л.И. с соавт. (Лазерный эпителиальный кератомилез у пациентов с аметропиями высокой степени. 2-я Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Москва, 2007, С.168-170). LASEK имеет преимущество в плане безопасности и отрицательного влияния на биомеханические свойства роговицы перед широко применяемым в настоящее время лазерным in situ кератомилезом (LASIK), а именно - нет процедуры срезания роговичного клапана и связанных с ним осложнений, прежде всего индуцированных аберраций высшего порядка, влияющих на качество зрения. При LASIK есть возможность во время рефракционной операции увеличить диаметр оптической зоны абляции и уменьшить возможные аберрации, но далеко не всегда есть возможность выполнить операцию в полном объеме из-за небольшой толщины роговицы. LASEK как правило не ограничен исходными данными толщины роговицы и не вызывает характерные для LASIK оптические аберрации высшего порядка, ухудшающие качество зрения, но LASEK имеет один существенный недостаток - токсическое действие спирта на эпителий и роговицу во время формирования эпителиального клапана, что приводит к повреждению эпителия на уровне базальной мембраны и к часто встречаемому осложнению субэпителиальной фиброплазии или субэпителиальному флеру роговицы. Сформированный клапан нежизнеспособен, и хотя он служит защитой от инфекции и покрывает роговицу как контактная линза, реэпителизация идет только по лимбу роговицы. Токсическое действие спирта, нежизнеспособность эпителиального клапана и повреждение базального слоя эпителия часто вызывают неадекватное воспаление в ответ на лазерное воздействие, что приводит в итоге к субэпителиальной фиброплазии на периферии роговицы в месте абляции. Это практически не отражается на корригированной остроте зрения, так как центральная оптическая зона остается прозрачной, но сильно снижает рефракционный эффект операции. По мнению самих авторов, выраженный субэпителиальный флер в 1,5 балла, снижающий остроту и качество зрения, характерен именно для коррекции высокой гиперметропии. Авторы также отмечают, что чем выше степень аметропии, тем ниже эффект рассасывающей терапии, а значит и эффект операции. Поэтому поиск новых методов лечения гиперметропии и астигматизма у детей с анизометропией достаточно актуален.
Задачей изобретения является разработка безопасного, высоко прогнозируемого, стабильного и эффективного способа лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией.
Техническим результатом изобретения является достижение высокого и качественного зрения в обоих глазах, а также восстановление бинокулярного характера зрения у детей с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом при анизометропии.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией, согласно изобретению, выполняют поверхностную абляцию с учетом возрастных особенностей детской роговицы по методике оптимизированного гиперметропического эпителиального лазерного кератомилеза - OHELK (optimum hyperopia epithelial laser keratomileusis), при этом формируют клапан из эпителия роговицы с помощью эпи-кератома, затем после поднятия эпителиального клапана производят лазерную абляцию с учетом данных рефракции в условиях циклоплегии, с диаметром оптической зоны 7,0 мм и регулируемой переходной зоной, затем промывают ложе роговицы антиоксидантами и эпителиальный клапан укладывают на место, высушивают и фиксируют мягкой контактной линзой, после этого для ускорения регенерации роговицы с первого дня проводят последовательно магнитостимуляцию и лазерстимуляцию ежедневно до полной реэпителизации, после чего контактную линзу снимают, затем в позднем послеоперационном периоде используют иммуномодуляторы и слезозамещающие препараты до полного восстановления изначальных свойств роговицы.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.
OHELK выполняют по усовершенствованной методике с учетом возрастных особенностей детской роговицы на отечественной эксимерлазерной сканирующей установке «Микроскан» с диаметром абляции 0,70 мм и частотой следования импульсов 200 Гц. Данные параметры обеспечивают высокую гладкость формируемой абляционной поверхности, исключают нежелательное воздействие лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции, что является очень важным для достижения хорошего рефракционного результата и является одним из доказательств безопасности применения данной установки в хирургии роговицы у детей и подростков. Под наркозом после наложения вакуумного кольца эпителиальный клапан формируют с помощью автоматического продольного эпи-кератома Epi-K (Moria), снабженного одноразовой пластиковой головкой с аппланационной пластиной. Металлическое лезвие вмонтировано в головку таким образом, что эпителий рассекается, а не разрезается. Эпи-кератом как бы отсепаровывает эпителий вместе с базальным слоем, не повреждая при этом Боуменову мембрану и глубже лежащие слои роговицы. Сохранение базального слоя и жизнеспособности эпителиального клапана при данной поверхностной абляции, в отличие от технологии LASEK, играет огромную роль в профилактике апоптоза клеток на границе с зоной лазерного воздействия и является ведущим фактором в профилактике помутнений роговицы (субэпителиальной фиброплазии) после операции. Формирование жизнеспособного клапана, являющегося естественной контактной линзой, обеспечивает более быстрое и качественное заживление роговицы по всей поверхности после лазерного воздействия, что особенно важно у детей. Толщина эпителия в среднем составляет 50 мкм и срезание эпителиального клапана происходит с высокой точностью без повреждения глубже лежащих слоев роговицы. Для лазерного вмешательства остается в среднем 140-150 мкм с учетом остаточной толщины роговицы не менее 280-300 мкм. Поэтому даже на изначально тонкой роговице толщиной 500-470 мкм возможно проведение лазерного воздействия практически в полном объеме. Отсутствие разрезания волокон стромы микрокератомом, как во время процедуры LASIK, говорит о безопасности операции, так как не ослабляются биомеханические свойства роговицы, не перерезаются нервные волокна роговицы и отсутствуют индуцированные аберрации, связанные с интрастромальным клапаном. Далее производят абляцию роговицы согласно алгоритму операции с учетом данных рефракции в условиях циклоплегии. Учитывая большое содержание воды в детской роговице и всегда имеющийся небольшой регресс рефракционного эффекта через 1-2 месяца после операции за счет естественной реакции гиперплазии эпителия, в параметры операции закладываются данные рефракции в условиях циклоплегии. Это дает временную миопическую рефракцию, особенно выраженную у детей, так как у них хорошая аккомодация, но необходимую для компенсации временной регрессии эффекта операции. У взрослых пациентов со значительно меньшей аккомодацией по сравнению с детьми и большим содержанием коллагена в роговице в расчете на эмметропию закладывается обычно на 10-15% меньше от исходных данных рефракции в условиях циклоплегии с целью профилактики гиперэффекта, который имеет место во время выполнения поверхностных абляций. Диаметр оптической зоны абляции 7,0 мм. Большой диаметр оптической зоны 7,0 мм, в отличие от максимально возможных при выполнении методики LASIK 6,25-6,5 мм, обусловлен возможностью формирования с помощью эпи-кератома большого размера эпителиального клапана 10,0-10,5 мм. Диаметр оптической зоны 7,0 мм является одним из важных факторов снижения риска децентрации абляции, отсутствия индуцированных аберраций и высокого качества зрения у детей в послеоперационном периоде. Диаметр переходной зоны варьирует от 2,5-3,0 мм в зависимости от размера эпителиального клапана. При этом чем шире и качественнее переходная зона, тем выше и стабильнее рефракционный эффект операции, так как это позволяет избежать резкого изменения в периферической крутизне после абляции, которое стимулируют сильную эпителиальную гиперплазию и регресс эффекта операции. Большая оптическая зона 7,0 мм и широкая переходная зона 2,5-3,0 мм позволяют получить большой диаметр всей абляции, что также усиливает стабильность результата операции, так как уменьшает размер незатронутой периферийной зоны, которая в ответ на лазерное воздействие отвечает расслаблением и утолщением роговицы на крайней периферии. А это сглаживает сложный профиль гиперметропической абляции и уменьшает рефракционный эффект операции. Поэтому чем больше общий диаметр абляции, тем эффективнее функциональная оптическая зона и стабильнее результаты гиперметропической коррекции. После завершения абляции ложе роговицы промывают раствором BSS и Эмоксипином для удаления и нейтрализации продуктов метаболического распада и свободных радикалов.
В раннем послеоперационном периоде назначают Тобрекс и Индоколлир для профилактики инфекции, форсированное закапывание регенерирующего препарата Баларпан в течение 1 часа через 10 минут 2 раза в день и 0,5% раствора Новокаина в том же режиме. Новокаин, помимо обезболивающего действия, улучшает трофику и чувствительность роговицы в зоне лазерного воздействия, что способствует быстрой эпителизации роговицы.
Учитывая особенности иммунного статуса детей для ускорения процессов регенерации в тканях роговицы после операции с 1 дня назначают последовательно сначала магнитостимуляцию и затем лазерстимуляцию ежедневно на аппарате «Yag Green-5» (С.В.Кругов). Аппарат при низкой подводимой мощности работает в инфракрасном диапазоне, а при достаточной подводимой мощности он работает в диапазоне зеленого света с длиной волны 530 nm. Для усиления эффекта светового воздействия в состав конструкции инструмента светового излучения введено устройство, которое создает слабое электромагнитное поле, свободно проникающее в ткани глаза на 2-3 см от поверхности. При магнитостимуляции в клетках роговицы накапливается кислород, создавая кислородное депо, обеспечивающее оксигенацию ткани. Затем воздействуют на роговицу слабым импульсным светом, что заставляет накопившийся в клетках кислород освобождаться, это вызывает развитие регенерационных процессов в зоне лазерного воздействия. При проведении магнитных воздействий на роговицу после операции применяют смену позиций частоты модуляции от 1 до 8, мощность 90%, красный свет, время экспозиции - 9 минут. При проведении лазерстимуляции применяют смену позиций частоты модуляции от 1 до 8, мощность 50%, время экспозиции - 9 минут.
Мягкую контактную линзу снимают на 4-5-й день после полной эпителизации роговицы. Местно назначают Макситрол по схеме на 6 недель: 1-2-я неделя 6 раз в день, 3-я - 5 раз в день, 4-я - 4 раза в день, 5-я - 3 раза в день, 4-я - 2 раза в день, 5-6-я неделя - 1 раз в день. При необходимости схему повторяют через 1 месяц, начиная с 4-й недели. Тимолол назначается однократно в день на ночь во время всей гормональной схемы. Препараты искусственной слезы (Офтагель, Корнерегель) назначают на 2 месяца. Слезная пленка, ее целостность и состоятельность играют огромную роль в поддержании прозрачности роговицы. После операции временно нарушается трофика роговицы и продукция слезы, восстановление которой происходит в течение 2-3 месяцев после операции. Хотя у детей как правило регенераторные возможности хорошие, временные послеоперационные проблемы со слезной пленкой могут привести к эпителиопатии и вызвать помутнение роговицы в парацентральной зоне лазерного воздействия и снизить рефракционный эффект. Поэтому Корнерегель и Офтагель необходимо применять постоянно не менее 2 месяцев после операции с целью профилактики субэпителиальной фиброплазии роговицы. Принимая во внимание несовершенство иммунной системы у детей и длительное восстановление изначальных свойств роговицы после любой поверхностной эксимерлазерной абляции, для повышения местного иммунитета и более быстрого восстановления нервных волокон в зоне лазерного воздействия назначают иммунномодулятор Деринат на 2 месяца после операции. Помимо иммуномодулирующего действия Деринат обладает антиоксидантным, противовоспалительным и регенераторным действием. Внутрь - препараты черники (Стрикс), витамины группы В и С.
После операции OHELK стабилизация рефракции наступает к 3-4-ому месяцу. В первый месяц обязательно присутствует временная миопическая чрезмерная коррекция, необходимая в дальнейшем для компенсации регрессии, имеющей место впервые 2-3 месяца после операции. Зрительные функции восстанавливаются в течение 4-8 недель после операции. Рефракционный эффект после OHELK возможен до 6,0 дптр у детей. За счет большой 7,0 мм оптической зоны после OHELK практически не увеличиваются аберрации высшего порядка. По данным топографического исследования роговицы с помощью автоматизированного кератотопографа TMS-3 «Tomey» аберрации высшего порядка по индексу Фурье до операции составляли в 3,0 мм зрачковой зоне 0,09±0,01 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,13±0,04 дптр, через 6 месяцев после OHELK в 3,0 мм зрачковой зоне 0,10±0,07 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,15±0,08 дптр, то есть практически не изменялись. В 98% случаев методика обеспечивает прозрачное заживление роговицы в месте лазерного воздействия. Адекватность параметров лазерного воздействия, безопасность конструкционных и технических параметров используемой эксимерлазерной установки и медикаментозные схемы лечения подтверждены экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и апробацией на взрослых пациентах. При исходной остроте зрения менее 0,3-0,4 через 3 месяца после операции при стабилизации рефракции проводится традиционное консервативное лечение амблиопии.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной М., 13 лет. Диагноз: ОИ - Анизометропия. ОД - Гиперметропия слабой степени. ОС - Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.
Острота зрения правого глаза 1,0.
2
Острота зрения левого глаза 0,3 sph+3,5 cyl -2,0 ах 175°=0,4; РОЗ=0,6, кератометрия: 45,05 ах 87°, 43,25, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +4,5 cyl -2,00 ах 177°, длина правого глаза - 22,6 мм. Толщина роговицы в центре 500 мкм. ПЭК=2550 клеток/мм. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,06 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,10 дптр.
Характер зрения одновременный.
Пациенту под наркозом на установке «Микроскан» проведен OHELK на ОС по заданной технологии с центральной оптической зоной абляции 7,0 мм, переходной - 2,5 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 318 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местно применяли - Тобрекс, Индоколлир, Баларпан, магнито- и лазерстимуляцию. Контактная линза снята на 4-й день, назначен Макситрол по схеме на 6 недель, Тимолол на ночь во время гормональной схемы, Офтагель и Деринат на 2 месяца, Баларпан на 1 месяц, витамины В и С.
2
При выписке острота зрения левого глаза 0,4 с sph -1,5 дптр=0,5; кератометрия 47,75 ах 69°, 46,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75 cyl -0,5 ах 4°. Через 3 месяца после операции проведен курс лечения амблиопии. После консервативного лечения острота зрения левого глаза 0,6; РОЗ 0,7. Через 6 мес. после операции острота зрения ОС=0,4-0,5; кератометрия 47,25 дптр 75°, 46,00. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,5 cyl -0,75 ах 1°. Характер зрения бинокулярный. При биомикроскопии - роговица прозрачная, глубже лежащие среды не изменены. ПЭК=2530 клеток/мм (потеря 0,8%). Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,09 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,11 дптр. Через 1 год после операции зрение ОС без изменений.
Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,3 до 0,6, восстановлен бинокулярный характер зрения и полностью устранена анизометропия - корригированы сферический (4,5 дптр) и астигматический (2,0 дптр) компоненты исходной рефракции глаза без изменения аберраций высшего порядка по данным топограммы (индекс Фурье) после операции в 3,0 и в 6,0 мм зрачковой зонах.
Пример 2. Больной Б., 11 лет. Диагноз: ОИ - Анизометропия. ОД - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой степени. ОС - здоров. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и плеоптическое лечение.
Острота зрения левого глаза 1,0.
2
Острота зрения ОД 0,05 sph+5,5 cyl -2,0 ах 158°=0,2; РОЗ=0,6, кератометрия: 46,05 ах 53°, 43,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+6,75 cyl -2,75 ах 157°, длина правого глаза - 21,39 мм. Толщина роговицы в центре 490 мкм. ПЭК=2750 клеток/мм. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,09 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,14 дптр.
Характер зрения монокулярный.
Пациенту под наркозом на установке «Микроскан» был выполнен OHELK на ОД по установленной технологии с центральной оптической зоной абляции 7,0 мм, переходной 3,0 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 290 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местно применяли - Тобрекс, Индоколлир, Баларпан, магнито- и лазерстимуляцию. Контактная линза снята на 5-й день, назначен макситрол по схеме на 6 недель, Тимолол на ночь, Офтагель и Деринат на 2 месяца, Баларпан на 1 месяц, витамины В и С. Учитывая исходную высокую степень гиперметропии, гормональная схема повторена через 1 месяц с 4-й недели.
2
При выписке острота зрения правого глаза 0,1 с sph -1,5дптр=0,2; кератометрия 51,50 ах 51°, 49,00, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75 cyl -0,5 ах 72°. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,3 с sph -0,5 дптр=0,4; кератометрия 49,50 ах 51°, 47,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,75 cyl -1,0 ах 72°. Проведено консервативное лечение амблиопии. Через 12 месяцев после операции острота зрения ОД 0,4 sph+0,5 cyl -0,5 ах 1°=0,6, кератометрия 49,20 ах 51°, 48,25. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,0 cyl -0,75 ах 1°. Характер зрения одновременный. При биомикроскопии - роговица прозрачная, глубже лежащие среды не изменены. ПЭК=2730 клеток/мм (потеря 0,6%). Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,10 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,14 дптр.
Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,05 до 0,4, монокулярный характер зрения переведен в одновременный, устранена анизометропия высокой степени - корригированы сферический (5,75 дптр) и астигматический (2,0 дптр) компоненты исходной рефракции глаза без значимых изменений аберраций высшего порядка по данным топограммы (индекс Фурье) в 3,0 и 6,0 мм зрачковой зонах.
Таким образом, предлагаемый способ хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией по методике OHELK на установке «Микроскан» является безопасным и эффективным. OHELK обеспечивает стабильный рефракционный эффект до 6,0 дптр и высокое качество зрения. По сравнению с LASEK отличается жизнеспособностью сформированного клапана роговицы и большей безопасностью в профилактике помутнений роговицы после операции, а по сравнению с LASIK - отсутствием ослабления биомеханических свойств роговицы и индуцированных аберраций высшего порядка, а также возможностью полностью корригировать гиперметропию и гиперметропический астигматизм на изначально тонкой роговице. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации детей.