Способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей
METHOD FOR TREATMENT OF ATTENTION DEFICIT AND HYPERKINETIC BEHAVIOR SYNDROME IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины и касается способа лечения пациентов детского возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Синдром дефицита внимания и гиперактивности представляет собой распространенное заболевание, впервые проявляющееся в детстве, которое ассоциируется с развитием когнитивного и функционального дефицита и коморбидными расстройствами. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность. СДВГ представляет собой тяжелое расстройство, которое при отсутствии лечения может принести тяжелый ущерб функциональным способностям человека и его здоровью, и нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями, в основном в области поведения и психического здоровья. По некоторым данным, оно встречается примерно у 5 - 10% детей школьного возраста.
Медикаментозная терапия назначается по индивидуальным показаниям в случаях, когда нарушения поведения и когнитивных функций не могут быть преодолены немедикаментозными методами. Детям до 5 лет необходимо тщательно оценить риск применения препаратов для коррекции СДВГ. Фактические исследования в группе детей старше 5 лет доказали эффективность медикаментозного лечения, но существует обеспокоенность по поводу рекомендации лекарств для коррекции симптомов СДВГ, в частности неопределенность в отношении долгосрочных побочных эффектов лекарств у растущих детей. Среди препаратов возможно назначение антидепрессантов, психостимуляторов. Однако такое назначение требует особой осторожности.
В России в настоящее время при медикаментозном лечении синдрома дефицита внимания у детей наиболее часто используются препараты ноотропного ряда.
Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, которые в результате стимуляции метаболических процессов и межнейронной передачи в ЦНС улучшают умственную деятельность, внимание, память, способность к воспроизведению информации, снижают потребность нейронов в кислороде при гипоксии, повышают устойчивость ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов.
Наиболее часто из ноотропов при назначении детям используют производные гамма-аминомасляной кислоты (Биохимия, фармакология и клиническое применение производных пантотеновой кислоты (сборник научных статей). - Гродно, 2003, стр. 175-180).

Также получил распространенное использование для лечения детей с СДВГ ноотропный препарат пептидной структуры «Кортексин», представляющий собой комплекс полипептидов, выделяемый из коры головного мозга телят и свиней не старше 12-месячного возраста методом уксуснокислой экстракции. «Кортексин» показал эффект в виде внутримышечных инъекций в дозе 10 мг при лечебном курсе из 10 инъекций (ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ №1 (22) 2014, стр. 35-40).
В данной области предпринимаются попытки использования и некоторых других препаратов данной группы, которые являются достаточно безопасными. Однако убедительных доказательств (уровень доказательности А, В) эффективности такого лечения нет (Практика педиатра, №4, ноябрь-декабрь, 2019).
Таким образом, изучение и поиск новых способов его лечения остается актуальным.
СДВГ относят к категории мультифакториальных расстройств развития, то есть его лечение требует многостороннего воздействия. В плане такого воздействия интерес представляет известный антиоксидантный препарат Мексидол - 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат (этилметилгидроксипиридина сукцинат), синтезированный в ИБХФ РАН; изученный и разработанный в НИИ Фармакологии РАМН и ВНЦ по безопасности биологически активных веществ. Препарат является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Ноотропные свойства Мексидола выражаются в способности улучшать обучение и память, способствовать сохранению памятного следа и противодействовать процессу угасания привитых навыков и рефлексов.
В частности, использование 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината в качестве ноотропного и транквилизирующего средства описано в патенте RU 2065299, 20.08.1996. Показано, что Мексидол при приеме внутрь в течение 60 дней обладал отчетливой способностью улучшать память животных, увеличивая латентное время рефлекса.
Также из уровня техники известен документ ЕА 20800 В1, опубл. 2015.01.30, касающийся фармацевтической композиции для лечения состояний, связанных с нарушением мозгового кровообращения, цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний. Отмечается, что композиция может применяться при профилактике нарушения памяти или для улучшения памяти у лиц молодого возраста. Композиция может применяться перорально при дозе Мексидола 200 мг 2 раза в сутки в виде таблеток или капсул до приема пищи. Продолжительность терапии составляет 14 дней.
Однако в указанных источниках не раскрывается возможность применения композиции у детей до 12 лет с СДВГ.
Несмотря на широкое использование Мексидола в клинической практике при различных показаниях, работ, связанных с исследованиями в области его использования в педиатрии, имеется совсем незначительное количество. Более того, в инструкции на зарегистрированный препарат (ЛСР-002063/07) включен как противопоказание «детский возраст».
В качестве ближайшего аналога может быть указан способ, раскрытый в статье И.С. Потапова и др., Течение школьной адаптации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью на фоне применения Мексидола, Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1. В данном источнике описаны исследования школьной адаптации у пациентов, которые получили комплексное лечение с применением Мексидола и без. Детям 7-9 лет назначали Мексидол ежедневно по 1/2 таблетки 2 раза в день (суточная доза - 0,125 г) в течение 30 дней. Отмечается, что улучшение состояния в адаптационный период было достигнуто у 74% детей.

Задача изобретения - разработать более эффективную схему лечения препаратом Мексидол пациентов детского возраста с СДВГ.
В процессе исследования нами была выявлена возможность повышения эффективности лечения СДВГ у пациентов возраста от 6 до 12 лет включительно с умеренной степенью тяжести заболевания без увеличения дозировки препарата, соответственно, без повышения риска возникновения побочных эффектов, путем изменения режима приема препарата.
Технический результат: преимущество - прием препарата во второй половине дня (двукратно - в обеденное время и вечером) оказывает больший эффект в популяции пациентов с умеренной степенью тяжести СДВГ (4 балла по Шкале оценки общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity - CGI-ADHD-S)).
Этилметилгидроксипиридина сукцинат может быть введен в подходящей для приема орально детям лекарственной форме - порошке, таблетке, капсуле, жидкой форме.
Таким образом, задача решается новым способом лечения СДВГ у пациентов возраста от 6 до 12 лет включительно с умеренной степенью тяжести заболевания, предполагающим пероральное введение этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 125 мг 2 раза в сутки (в обеденное время и вечером) в течение 6-8 недель.
Возможность осуществления изобретения может быть продемонстрирована ниже представленными примерами.

Во всех примерах, описанных ниже, использованы данные субанализа групп и подгрупп, полученные преимущественно в рамках исследования «Многоцентровое двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое в трех параллельных группах клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Мексидол таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 125 мг (ООО «НПК «ФАРМАСОФТ», Россия) в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей 6-12 лет при различных режимах дозирования (МЕГА)».
Пациенты, включенные в дальнейший анализ, были разделены на 3 группы по степени тяжести проявлений симптомов СДВГ:
1. Легкая степень тяжести (Таблица 1) - 3 балла по Шкале оценки общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity - CGI-ADHD-S).
2. Умеренная степень тяжести (Таблица 2) - 4 балла по Шкале оценки общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity - CGI-ADHD-S). Также у данной группы пациентов сумма общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV составляла от 24 до 36 баллов.
3. Выраженная степень тяжести (Таблица 3) - 5 баллов по Шкале оценки общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity - CGI-ADHD-S).
Дополнительно пациенты, включенные в каждую группу, были разделены на 2 подгруппы по режиму применения препарата (утро/обед и обед/вечер):

Подгруппа 1 получала Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 125 мг (ООО «НПК «ФАРМАСОФТ», Россия).
Способ применения: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день утром в 7.00 и в обеденное время в 13.00. Длительность терапии: 6 недель.

Подгруппа 2 получала Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 125 мг (ООО «НПК «ФАРМАСОФТ», Россия).
Способ применения: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в обеденное время 13.00 и вечером в 19.00. Длительность терапии: 6 недель.
Оценка эффективности лечения основывается на первичных и вторичных критериях эффективности:
Первичный критерий эффективности: среднее изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем. Шкала Суонсона, Нолана и Пелхама - SNAP-IV является широко используемым в педиатрической практике инструментом и предназначена для выявления основных симптомов СДВГ у детей (невнимательности, гиперактивности/импульсивности), как это определено критериями диагностического и статистического руководства (DSM-5) для СДВГ. (Swanson J.M. School-based assessments and interventions for ADD students. - Irvine: K.C. Publishing, 1992. - 184 p.; https://chadd.org/adhd-weekly/which-adhd-rating-scales-should-primary-care-physicians-use/).
Вторичные критерии эффективности:
1. Среднее изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем;
2. Среднее изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем;
3. Среднее изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем;
4. Среднее изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса;
5. Среднее изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем;
6. Среднее изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем;
7. Оценка по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем. Шкала оценки тяжести СДВГ (CGI-ADHD-s) предусматривает определение врачом тяжести заболевания по следующей градации, балл: 1 - норма, здоров; 2 - минимальная степень; 3 - легкая степень (некоторое ухудшение в каком-либо одном окружении); 4 - умеренная степень тяжести заболевания (некоторое ухудшение в минимум двух видах окружения, значительные трудности в школе и/или контроле за своим поведением); 5 - выраженная степень тяжести заболевания (ухудшение во всех видах окружения, значительный стресс для других, нарушены социальные связи); 6 - тяжело болен (значительное ухудшение постоянно во всех видах окружения, несостоятельность в учебе/социальном окружении, требуется ежедневный надзор в течение всего дня или большей его части); 7 - самые тяжелые пациенты (Busner J, Targum SD. The Clinical Global Impressions Scale: Applying a Research Tool in Clinical Practice. Psychiatry (Edgmont). 2007; 4(7): 28-37; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880930/).
Полученные результаты приведены в Таблицах 1-3.
Согласно результатам, приведенным в Таблице 1, изменение режима применения Мексидола (утро/обед или обед/вечер) в группе с легкой степенью тяжести СДВГ не оказало значимого влияния на эффективность лечения заболевания.
Согласно результатам, приведенным в Таблице 2, изменение режима применения Мексидола (утро/обед или обед/вечер) в группе с умеренной степенью тяжести СДВГ привело к повышению эффективности лечения заболевания у подруппы, получавшей препарат днем в обеденное время и вечером.
Согласно результатам, приведенным в Таблице 3, изменение режима применения Мексидола (утро/обед или обед/вечер) в группе с выраженной степенью тяжести СДВГ не оказало влияния на эффективность лечения заболевания.
Далее приводятся портреты пациентов с умеренной степенью тяжести СДВГ.
Портреты пациентов Подруппы 1 (утренний и обеденный прием препарата):
Пример 1.
Мальчик 7 лет (утренний и обеденный прием препарата по 125 мг).
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -4
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -2
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -2
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство 0
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -1
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) 0
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -5
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) -1.
Пример 2.
Мальчик 10 лет (утренний и обеденный прием препарата по 125 мг)
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -7
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -3
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -4
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство 0
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -2
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) 0
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -6
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) -1.
Пример 3.
Девочка 9 лет (утренний и обеденный прием препарата по 125 мг)
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -8
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -4
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -4
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство О
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -2
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) 0
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -7
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) - 0.
Портреты пациентов Подруппы 2 (обеденный и вечерний прием препарата):
Пример 4.
Мальчик 9 лет (обеденный и вечерний прием препарата по 125 мг)
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -11
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -5
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -6
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство -1
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -4
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) -2
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -10
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) -2.
Пример 5.
Девочка 8 лет (обеденный и вечерний прием препарата по 125 мг)
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -9
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -4
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -5
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство -2
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -2
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) -1
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -9
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) -2.
Пример 6.
Мальчик 8 лет (обеденный и вечерний прием препарата по 125 мг)
• Изменение суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность /импульсивность» шкалы SNAP-IV через 6 недель терапии по сравнению с исходным уровнем -10
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «невнимательность» -5
• Изменение по субшкале SNAP-IV - «гиперактивность /импульсивность» -5
• Изменение по субшкале SNAP-IV - оппозиционно-вызывающее расстройство -1
• Изменение по субшкале SNAP-IV - индекс Коннерса -3
• Изменение значения по шкале детской тревожности SCAS (Spence children's anxiety scale) -1
• Изменение значения по шкале оценки СДВГ (ADHD Rating Scale-IV) -8
• Среднее изменение по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity, CGI-ADHD-S) -2.
Таким образом, были выявлены различия в эффективности терапии при разных режимах приема препарата у популяции пациентов с умеренной степенью тяжести СДВГ (4 балла по Шкале оценки общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (Clinical Global Impressions-ADHD-Severity - CGI-ADHD-S)).
Эффективность лечения была на 50-100% выше в данной популяции у детей Подгруппы 2 по сравнению с Подгруппой 1 (сравнение изменений показателей по отдельным шкалам/субшкалам между подгруппами). Кроме того, улучшение состояния было достигнуто совокупно у 86% детей Подгруппы 2, что также демонстрирует преимущество описанного способа по сравнению с прототипом. Побочных эффектов, связанных с приемом препарата, во всех исследуемых группах отмечено не было.

Таким образом, предложенная схема лечения препаратом Мексидол (прием препарата 2 раза в сутки в обеденное время и вечером) представляет собой новый, более эффективный метод лечения детей с умеренной степенью тяжести СДВГ, который может быть введен в педиатрическую практику.