СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛОНГАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ОПУЩЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА И ЦИСТОЦЕЛЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UTERUS NECK ELONGATION IN COMBINATION WITH COLPOPTOSIS OF ANTERIOR VAGINAL WALL AND CYSTOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле, когда отсутствуют показания к удалению матки (без влагалищной экстирпации матки).
Известен способ восстановления шейки матки по Эммету (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.221). Операция по Эммету применяется при старых боковых разрывах шейки матки. Края старого бокового разрыва срезаются скальпелем, сближаются одиночными узловыми кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы сформировать наружный зев шейки матки.
Известен способ хирургического лечения при элонгации и выпадении шейки матки у женщин различной возрастной группы без учета состояния репродуктивной функции - ампутация шейки матки по Штурмдорфу. Способ осуществляется следующим образом: скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше пораженного участка. Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани на 1,5-2 см. В виде конуса иссекают часть пораженной шейки. Затем путем натягивания отсепарованной слизистой производится покрытие раневой поверхности мышечной части шейки матки (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.225).
Известен способ хирургического лечения при эрозированных эктропионах, элонгации и деформации шейки матки по Шредеру (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.223). При этой операции производится клиновидная ампутация шейки матки в поперечном направлении через цервикальный канал. Швы накладываются в радиальном направлении через цервикальный канал, толщу шейки матки и оставшуюся часть слизистой наружной поверхности шейки сначала на переднюю, затем на заднюю части иссеченной шейки.
Известна операция по Ельцову-Стрелкову (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.226), которая выполняется при деформации шейки матки. При операции по Ельцову-Стрелкову производится расслоение шейки матки на наружный и внутренний лоскуты, иссечение рубцово-измененных тканей на месте старых боковых разрывов. Иссеченные края внутреннего лоскута соединяют единичными кетгутовыми швами, узлы погружают в просвет канала. Радиальными швами соединяют внутренний и наружный лоскуты. Затем накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного наружного лоскута влагалищной части шейки матки. Для восстановления влагалища и тазового дна применяется передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.287-294).
Недостатки известных способов:
- рубцовая деформация шейки матки в послеоперационном периоде;
- сужение, вплоть до развития стриктуры цервикального канала;
- укорочение шейки матки у женщин репродуктивного возраста (менее 2-3 см);
- слабый косметический эффект.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является «манчестерская» операция, классическая или в виде модификаций, которая заключается в клиновидном разрезе слизистой передней стенки влагалища, верхний угол которого расположен на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры с переходом в циркулярный разрез вокруг шейки матки на 3-4 см выше уровня наружного маточного зева, отсепаровки мочевого пузыря, пересечении, перевязки и прошивания кардинальных связок с последующей их фиксацией к передней поверхности шейки матки глубокими швами после ее клиновидной ампутации, укреплении фасции мочевого пузыря, типичной кольпоперинеоррафии (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов. Влагалищная хирургия. Атлас. - М.: ОСЛН, 2008. - С.250-256).
Недостатки:
- данный метод не позволяет сформировать макроскопически здоровую шейку матки;
- сужение цервикального канала и укорочение шейки матки у женщин репродуктивного возраста;
- рубцовые изменения шейки матки в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле, который позволит не только устранить патологические изменения шейки матки у женщин репродуктивного возраста, но и восстановить физиологическую структуру шейки матки, обеспечивая свободную проходимость цервикального канала после операции и физиологическое расположение эктоцервикса. Это сохранит возможность наступления беременности, а также позволит свободно, не травмируя цервикальный канал, проводить при необходимости манипуляции посредством свободного расширения шейки матки.
Технический результат заключается в формировании макроскопически здоровой шейки матки, исключении сужения цервикального канала, укорочения шейки матки, рубцовых изменений шейки матки в послеоперационном периоде при оперативном лечении элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле, за счет частичного смещения стенок влагалища в цервикальный канал.
Таким образом, предлагаемый способ лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле не приводит к деформации шейки матки, позволяет восстановить ее физиологическую, анатомическую и функциональную структуру, обеспечивая свободную проходимость цервикального канала после операции.
Сущность изобретения
Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле включает выкраивание полуовального лоскута из передней стенки влагалища с продолжением разреза циркулярно вокруг шейки матки, укорочение шейки матки, фиксацию кардинальных связок к шейке матки и ушивание стенки влагалища. При этом укорочение шейки матки выполняют следующим образом. После расширения цервикального канала рассекают шейку матки на две губы: переднюю и заднюю, оставив длину нерассеченной шейки матки 3-3,5 см. Ампутируют переднюю губу шейки матки. После чего фиксируют кардинальные связки к переднебоковым поверхностям шейки матки. Затем накладывают непрерывный шов снизу вверх на один из краев влагалищной стенки, образованный после выкраивания полуовального лоскута, оставляя первый конец нити свободным. При этом иглу вкалывают в стенку влагалища снаружи внутрь, до границы между нижней и средней третями прошиваемого края стенки, где выкалывают иглу изнутри кнаружи, переходят на второй край влагалищной стенки и прошивают его аналогично, начиная от границы между нижней и средней его третями. Второй конец нити оставляют свободным. Затем первый конец нити проводят через наружный зев цервикального канала, шейку матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и первый край стенки на границе между нижней и средней его третями. Второй конец нити также проводят через наружный зев цервикального канала, шейку матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и второй край стенки влагалища на границе между его нижней и средней третями. Затем связывают первый и второй концы нити между собой, подворачивая края стенки влагалища внутрь цервикального канала. Ампутируют заднюю губу шейки матки. На край влагалищной стенки, отсепарованный от задней поверхности шейки матки, накладывают непрерывный шов. Каждый конец нити шва поочередно проводят через наружный зев цервикального канала, заднюю губу шейки матки на 1,5 см выше ее ампутированного края и заднюю стенку влагалища. Затем концы нити связывают между собой на задней стенке влагалища, подворачивая край стенки влагалища внутрь цервикального канала. Завершают операцию ушиванием оставшегося дефекта стенки влагалища, восстанавливая его целостность.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое лечение элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле включает укорочение шейки матки, фиксацию кардинальных связок к шейке матки и ушивание стенок влагалища. Укорочение и дальнейшее восстановление шейки матки выполняют следующим образом. Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №12. Ножницами разрезают шейку матки по боковым ее поверхностям на две губы: переднюю и заднюю, оставив нетронутой проксимальную часть шейки матки длиной 3-3,5 см.
Ампутируют переднюю часть шейки матки, при этом фиксацию кардинальных связок осуществляют к переднебоковым поверхностям передней части шейки матки после ее ампутации.
На край передней стенки влагалища накладывают шов рассасывающейся нитью, оставляя концы нити свободными. Начинают с правого края отсепарованной от шейки матки влагалищной стенки, на уровне верхнего угла бокового разреза шейки матки, вкалывая иглу снаружи внутрь, накладывают частый шов (отступя от края не более 1-2 мм) снизу вверх до нижней трети стенки выкроенного полуовального лоскута, где выкалывают иглу изнутри кнаружи с переходом на левый край влагалищной стенки в аналогичной области, продолжая шов по левому краю влагалищной стенки сверху вниз до уровня верхнего угла бокового разреза шейки матки слева.
Правый конец нити проводят с помощью иглы через наружный зев цервикального канала с выколом в переднюю часть шейки матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и на 1,0 см правее от средней линии, проводя иглу далее через правый край стенки влагалища на 1 см выше его центра и на 1 см отступя от края. Аналогично проводят левый конец нити через наружный зев цервикального канала с выколом в переднюю часть шейки матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и на 1,0 см левее от средней линии, проводя иглу далее через левый край стенки влагалища на 1 см выше его центра и на 1 см отступя от края.
Затем, взяв оба конца нити, постепенно затягивают шов и завязывают на передней стенке влагалища, при этом края стенки влагалища заворачиваются внутрь цервикального канала.
Передняя губа шейки матки сформирована.
Ампутируют заднюю половину шейки матки.
На край влагалищной стенки, отсепарованной от задней поверхности шейки матки, справа налево, накладывают шов (отступя от края не более 1-2 мм) рассасывающейся нитью, оставляя концы нити свободными. Оба конца нити поочередно с помощью иглы проводят через наружный зев цервикального канала с выколом в заднюю часть шейки матки на 1,5 см выше ее ампутированного края, проводя иглу далее через стенку влагалища на 1 см в одноименную сторону от средней линии и на 1 см отступя от края.
Затем, взяв оба конца нити, постепенно затягивают шов и завязывают на задней стенке влагалища, при этом края стенки влагалища заворачиваются внутрь цервикального канала.
Задняя губа шейки матки сформирована.
Завершают операцию ушиванием оставшегося дефекта стенки влагалища, восстанавливая его целостность.
Для доказательств достижения указанного назначения и указанного технического результата приводятся примеры.
Больная Г., 55 лет, в 2005 г. поступила в гинекологическое отделение ГКБ №33.
Диагноз: элонгация шейки матки, опущение передней стенки влагалища, цистоцеле.
Проведено оперативное лечение по предложенному способу.
В мочевой пузырь введен постоянный катетер Фолея.
Влагалище обнажено в зеркалах. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят.
После гидропрепаровки, отступя 1,5-2 см от наружного отверстия уретры, на переднюю стенку влагалища накладывают зажим. Из передней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают полуовальный лоскут. На образовавшихся после отсепаровки полуовального лоскута краях передней стенки влагалища, с двух сторон, в нижней трети между верхним и нижним углом раны, отмечают ориентиры для дальнейших манипуляций. Стенки влагалища отсепаровывают в стороны за шейку матки. Мочевой пузырь с фасцией отсепаровывают от шейки матки вверх обычным способом.
Накладывают зажимы на кардинальные связки и пересекают их, оставляя на зажимах. Накладывают зажимы, пересекают и прошивают восходящие ветви маточных артерий и вен с двух сторон.
На фасцию мочевого пузыря накладывают кисетный шов, таким образом, мочевой пузырь смещается вверх.
Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №12. Ножницами разрезают шейку матки по боковым ее поверхностям на две губы: переднюю и заднюю, оставив не тронутой проксимальную часть шейки матки длиной 3-3,5 см.
Ампутируют переднюю часть шейки матки, при этом фиксацию кардинальных связок осуществляют к переднебоковым поверхностям передней части шейки матки после ее ампутации.
На край передней стенки влагалища накладывают шов рассасывающейся нитью, оставляя концы нити свободными. Начинают с правого края отсепарованной от шейки матки влагалищной стенки, на уровне верхнего угла бокового разреза шейки матки, вкалывая иглу снаружи внутрь, накладывают частый шов (отступя от края не более 1-2 мм) снизу вверх до нижней трети стенки выкроенного полуовального лоскута, где выкалывают иглу изнутри кнаружи с переходом на левый край влагалищной стенки в аналогичной области, продолжая шов по левому краю влагалищной стенки сверху вниз до уровня верхнего угла бокового разреза шейки матки слева. Правый конец нити проводят с помощью иглы через наружный зев цервикального канала с выколом в переднюю часть шейки матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и на 1,0 см правее от средней линии, проводя иглу далее через правый край стенки влагалища на 1 см выше его центра и на 1 см отступя от края. Аналогично проводят левый конец нити через наружный зев цервикального канала с выколом в переднюю часть шейки матки между кардинальными связками на 1,5 см выше ее ампутированного края и на 1,0 см левее от средней линии, проводя иглу далее через левый край стенки влагалища на 1 см выше его центра и на 1 см отступя от края.
Затем, взяв оба конца нити, постепенно затягивают шов и завязывают на передней стенке влагалища, при этом края стенки влагалища заворачиваются внутрь цервикального канала.
Передняя губа шейки матки сформирована.
Ампутируют заднюю половину шейки матки.
На край влагалищной стенки, отсепарованной от задней поверхности шейки матки, справа налево, накладывают шов (отступя от края не более 1-2 мм) рассасывающейся нитью, оставляя концы нити свободными. Правый и левый концы нити поочередно с помощью иглы проводят через наружный зев цервикального канала с выколом в заднюю губу шейки матки на 1,5 см выше ее ампутированного края, проводя иглу далее через стенку влагалища на 1 см в одноименную сторону от средней линии и на 1 см отступя от края.
Затем, взяв оба конца нити, постепенно затягивают шов и завязывают на задней стенке влагалища, при этом края стенки влагалища заворачиваются внутрь цервикального канала.
Задняя губа шейки матки сформирована.
Завершают операцию ушиванием оставшегося дефекта стенки влагалища, восстанавливая его целостность.
При осмотре пациентки через 5 лет после операции не отмечено опущение стенок влагалища, отсутствует деформация и элонгация шейки матки. При расширенной кольпоскопии влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. При УЗИ органов малого таза выявлен полип эндометрия. Пациентке произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки. При расширении цервикального канала не возникло затруднений. Канал свободно проходим, не деформирован.
Больная Б., 35 лет, в 2006 г. поступила в гинекологическое отделение МСЧ №33.
Диагноз: Элонгация шейки матки, опущение передней стенки влагалища, цистоцеле.
Проведено оперативное лечение по предложенному способу.
При наблюдении в течение 2-х лет опущения стенок влагалища, элонгации шейки матки не отмечено, шейка матки не деформирована, физиологического строения. В 2008 г. пациентка поступила в гинекологическое отделение МСЧ №33 с диагнозом: беременность 6-7 недель для прерывания беременности. Произведено инструментальное удаление плодного яйца обычным способом после расширения цервикального канала расширителями Гегара. Отмечена свободная проходимость и отсутствие деформации цервикального канала. Наблюдение продолжается.
Таким образом, по заявленному способу прооперировано 40 женщин с диагнозом элонгация шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле. При наблюдении в течение 2-5 лет отсутствует элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле. Шейка матки не деформирована. Рубцовых изменений на шейке матки не отмечено.