СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОХОРД ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD FOR NEOCHORDS FORMATION FOR MITRAL VALVE RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано для реконструкции митрального клапана (МК), причем множественные неохорды могут быть использованы как при дегенеративной патологии МК, так и при ишемическом пролапсе и врожденной недостаточности МК.
В мировой практике в настоящее время используются различные методики создания множественных петель из политетрафторэтилена (ePTFE, PTFE) для реконструкции МК. Одни из них используют регулирование длины неохорд путем тестирования функции МК, другие используют заранее измеренную длину хорд.
Зачастую при обширном миксоматозном поражении, при болезни Barlow невозможно использовать референтный ориентир, который при таких поражениях практически невозможно найти, а определение длины искусственных хорд при тестировании клапана может быть трудоемким и требующим времени, удлиняя тем самым продолжительность оперативного вмешательства и ишемию миокарда.
В качестве прототипа нами выбран способ создания неохорд, предложенный Robert Tam с соавторами (Robert Tam, Pragnesh Joshi and Igor E. Konstantinov. A simple method of preparing artificial chordae for mitral valve repair. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006, 132: 1486-7), который схематично представлен на фиг. 1.
При выполнении известного способа-прототипа МК визуализируется стандартным образом. Оценивается анатомия МК и идентифицируется пролабирующий сегмент. Непролабирующий сегмент МК используется в качестве референтного сегмента. Измеренная длина хорд этого сегмента используется в качестве референтной длины для конструкции неохорд (фиг. 1, А). Для определения длины референтных хорд используется измеритель. Для создания петель вокруг измерителя используется нить ePTFE 4-0 (фиг. 1, B-F). В конце каждой петли (все еще на измерителе) накладываются нескользящие узлы (по 3 узла) (фиг. 1, В-С). После создания необходимого количества петель плечи нити с иглами проводятся через петли и завязываются (фиг. 1, D) - накладываются 3 замыкающих узла. В конце процедуры оба плеча нити с иглами проводятся через прокладку из ePTFE (фиг. 1, Е).
С помощью двух плеч нити ePTFE 4-0 с иглами, из которой создавались петли, и двух прокладок основание неохорд фиксируется к верхушке папиллярной мышцы, петли фиксируются к краю пролабирующей створки митрального клапана нитями ePTFE 5-0 (фиг. 1, F). На фиг. 1, G представлен измеритель, используемый для определения длины референтных хорд.
Недостатки прототипа заключаются в следующем.
1. Поиск референтной зоны МК происходит во время хирургического вмешательства.
2. Измерение длины референтных хорд с помощью измерителя.
3. Затрата времени на вышеприведенные этапы во время основного этапа операции.
4. Технические сложности во время формирования неохорд, обусловленные тем, что петли могут «соскальзывать» с измерителя ввиду их недостаточной фиксации на нем, что может удлинять время операции.
Техническая проблема заключается в создании простого быстрого способа формирования неохорд, обеспечивающего адекватную реконструкцию МК.
Технический результат состоит в упрощении, сокращении времени формирования неохорд при реконструкции МК за счет использования во время вмешательства заранее созданных неохорд, а также использования оригинального приспособления, позволяющего быстро их изготовить.
Нами предложена простая, легко воспроизводимая, не требующая лишних временных затрат методика, которая позволяет реконструировать МК при таких поражениях, при которых ранее требовалась его замена.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для формирования неохорд для реконструкции МК создают петлевую конструкцию из нитей политетрафторэтилена (ePTFE). При этом неохорды формируют на проволочном пружинистом каркасе, имеющем сечение в форме песочных часов с размером перешейка 18-19 мм, закрепляемое нижнее основание, разъемное верхнее основание, боковые стороны с изгибами, образующими перешеек.
Первую петлю из среднего отдела нити с двумя иглами на концах выполняют, обводя ее вокруг перешейка каркаса и завязывая 3-4 узла свободными концами нити в области перешейка, соответствующей изгибу боковой стороны, обеспечивая соприкосновение узлов между собой без деформации структуры нити. Аналогично формируют еще три петли. После чего смещают петли таким образом, чтобы узлы располагались на уровне середины перешейка. Далее формируют основание неохорд, проводя поочередно концы нити вокруг линии узлов в направлении, перпендикулярном длиннику петель, и связывая их между собой с образованием четырех узлов. При этом обеспечивают соприкосновение узлов между собой без деформации структуры нити. Затем снимают петли с каркаса через разъемное основание, а концы нити проводят через прокладку из ePTFE на расстоянии 3-3,5 мм друг от друга.
Способ поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 (A-G) представлена методика формирования неохорд по способу-прототипу.
На фиг. 2 представлен общий вид используемого приспособления при создании неохорд: изолированно, в положении фиксации в держателе.
На фиг. 3 (А-К) представлены этапы формирования неохорд.
На фиг. 4 (А-Е) представлены этапы снятия созданных неохорд с устройства.
Способ осуществляется следующим образом.
Для создания неохорд используется устройство для создания множественных неохорд из нитей ePTFE, представленное на фиг. 2.
Данное устройство для создания множественных неохорд может быть выполнено из тонкого металла (углеродистая сталь, возможно никелированное покрытие). Оно сконструировано определенным образом - в виде - формы несимметричных песочных часов: с широким (нижним) основанием, которое в процессе формирования неохорд фиксируют держателем.
Наиболее узкая средняя часть устройства - перешеек: своеобразная талия конструкции, образованная изгибами боковых частей устройства - место, где формируются множественные петли.
В области меньшей половины песочных часов имеется верхнее основание, разомкнутое в области одного края и цельное с закругленным (безопасным) переходом на боковую сторону в области другого края.
В предпочтительном варианте выполнения дно (нижнее основание) устройства составляет 40 мм; в самой широкой части большей половины песочных часов между боковыми сторонами размер устройства составляет 50 мм; размер в средней части может варьировать в зависимости от деформации устройства по необходимости.
Во время формирования множественных петель фиксированный размер перешейка составляет 19 мм. Верхняя горизонталь - верхнее основание (верхушка устройства) имеет размер около 27-28 мм, самый большой размер верхней части устройства (меньшей половины песочных часов) между боковыми сторонами составляет 30 мм. В области одного из краев верхнего основания имеется разъем.
Толщина металлического остова - 1 мм, поперечный срез металлического остова - круглый, поверхность его гладкая.
Таким образом, используемое приспособление представляет собой проволочный пружинистый каркас, имеющий закрепляемое нижнее основание и разъемное верхнее основание, а также сечение в форме песочных часов, боковые стороны своими изгибами ограничивают перешеек.
Удобство использования оригинального устройства - достаточная упругость при формировании множественных неохорд (петель) из нити ePTFE, достаточная податливость для деформации конструкции устройства без особых усилий при манипуляции с петлями, безопасное формирование множественных неохорд (петель) из-за отсутствия угловатой формы у металлического остова.
Держатель устройства может быть представлен металлическим зажимом с браншами длиной не менее 55-60 мм, например, зажимом типа «Москит», с силиконовыми чехлами, одетыми на бранши (для защиты металлической конструкции устройства от механического повреждения).
Для создания множественных неохорд из нитей ePTFE помимо нитей ePTFE 4-0 и 5-0 используют также тонкие пластины ePTFE размером 6×3 мм.
При создании петлевой конструкции из нитей ePTFE верхнюю часть устройства для создания множественных неохорд деформируют таким образом, чтобы расстояние между боковыми частями (боковыми изгибами) устройства в области перешейка составило 18-19 мм. Основание устройства закрепляют держателем.
Используют нить ePTFE, имеющую две иглы. Начинают формировать петли вокруг перешейка устройства (фиг. 3, А), завязывая их в области бокового изгиба со стороны разъема на краю верхнего основания (фиг. 3, Б, В). Для формирования каждой петли накладывают 3 или 4 простых узла (в зависимости от размера нити), меняя направление вязки после каждого узла. При накладывании узлов избегают сильного натяжения нити, узлы доводят до соприкосновения с предыдущим узлом с минимальным напряжением, не деформируя структуру самой нитки.
Каждую последующую петлю формируют поочередно концами нити ePTFE, обходя перешеек в направлении по часовой или против часовой стрелки и завершая формирование петли завязыванием свободных концов нити с формированием 3-4 простых узлов (фиг. 3, Г-Ж).
После формирования четвертой петли (для стабильности конструкции формируют из одной нити максимум 4 петли), расслабляют держатель, слегка приближая верхние части устройства друг к другу (временно, на момент смещения линии узлов петель). При этом связанные узлы на петлях (расположенные вертикально) можно легко сместить против часовой стрелки, таким образом, чтобы линия узлов оказалась посередине между боковыми изгибами устройства (фиг. 3, З).
Далее формируют основание неохорд, проводя поочередно концы нити вокруг линии узлов в направлении, перпендикулярном длиннику петель, и связывая их между собой с образованием четырех узлов. При этом обходят линию узлов обоими концами нити вертикально и завязывают концы между собой с формированием четырех окончательных замыкательных узлов (с соблюдением вышеописанных правил вязки узлов) (фиг. 3, И, К).
Вновь расслабляют держатель, временно деформируя верхнюю часть устройства и приближая боковые изгибы друг к другу таким образом, чтобы связанные узлы на петлях с замыкательными узлами можно было легко сместить по часовой стрелке. При этом они оказываются в «исходной точке» устройства, то есть там, где они были сформированы.
Петли свободно снимают через верхушку устройства, начиная с безопасной закругленной части верхнего основания (фиг. 4, А-Е). Оба конца нити с иглами проводят через тонкую прокладку из ePTFE (6 мм в длину, 3 мм в ширину) на расстоянии 3-3,5 мм друг от друга, соблюдая равную отдаленность от крайних точек прокладки. С помощью линейки измеряем длину созданных множественных неохорд (петель) (около 20 мм) (фиг. 4, Е).
Преимуществами предлагаемого способа являются оптимальная длина неохорд из нитей ePTFE 4-0 и 5-0 (с учетом нормальной длины нативных хорд нормального интактного МК) - 20 мм.
Множественные петли при этом готовят заранее, исключают этап поиска и измерения референтной длины хорд (не требуется измеритель), требуют минимальных временных затрат (только фиксация основания множественных неохорд (петель) из нитей ePTFE 4-0 и 5-0 на фиброзной части (верхушке головки) или максимум на 3-4 мм ниже фиброзной части (верхушки головки) папиллярной мышцы и фиксация петель нитями ePTFE 4-0 и/или 5-0 (8-образным швом с двумя вколами через створку на расстоянии 2-3 мм друг от друга) к свободному краю соответствующего пролабирующего сегмента створки в проекции шероховатой зоны, как минимум 5 мм от края створки).
При этом не нарушается принцип: крепление неохорд должно соответствовать анатомическому соотношению между папиллярными мышцами и створками (хорды не должны пересекать срединную линию створок).
Наличие четырех петель на одной нити ePTFE обеспечивает устранение пролапса половины створки с надежным распределением напряжения на створку, а минимальное количество вколов на головке папиллярной мышцы и использование небольшого количества прокладок для П-шва, используемого для фиксации основания множественных неохорд (петель), исключают ишемическое повреждение папиллярных мышц.
Клинический пример.
Больной 53 лет поступил в отделение с жалобами на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что в течение последних четырех лет имелась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, купирующаяся медикаментозно. Во время очередной госпитализации при эхокардиографическом исследовании обнаружен порок МК; рекомендовано оперативное лечение.
При обследовании в отделении: общее состояние средней тяжести. Тоны сердца аритмичные. Частота сердечных сокращений - 90 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/70 мм ртутного столба, одинаково на обеих руках. Электрокардиография: фибрилляция предсердий, частота желудочковых сокращений 80-95 в минуту. Рентгенография: увеличение левых отделов сердца. Эхокардиографическое исследование: левое предсердие - 68 мм, левый желудочек: конечно-систолический размер - 56 мм, конечно-диастолический размер - 80 мм, конечно-систолический объем - 152 мл, конечно-диастолический объем - 375 мл, ударный объем - 223 мл, фракция выброса - 58%, фракция укорочения - 34,6%. МК: аннулодилатация (диаметр фиброзного кольца - 54 мм), выраженное миксоматозное изменение створок (створки утолщены, воздушны, избыточны), створки подвижные, движение створок разнонаправленное, пролапс обеих створок, значимое удлинение хордального аппарата, регургитация III-IV ст., расстояние между папиллярными мышцами - 38 мм. Диаметр восходящего отдела аорты - 31 мм. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, патологии нет, диаметр фиброзного кольца - 26 мм. Правые отделы расширены. Расчетное давление в правом желудочке - 50 мм ртутного столба. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, движение разнонаправленное, диаметр фиброзного кольца - 48 мм, регургитация III ст. Толщина межжелудочковой перегородки - 12 мм, задней стенки левого желудочка - 10 мм.
На основании данных обследования поставлен диагноз: миксоматоз. Пролапс МК. Митральный порок - недостаточность IV ст. Легочная гипертензия. Относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст. НК - 2А, ФК - III. Оценка риска по EuroSCORE: 1,51.
Больному выполнена операция - многокомпонентная реконструкция МК с созданием множественных неохорд, изготовленных по предлагаемому способу, аннулопластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
3
На операции: кардиомегалия. Доступ к МК по Гиродону. Визуализация МК: значительная аннулодилатация, выраженный миксоматоз створок, избыточная ткань створок, большая высота задней створки, пролабирование центральной и медиальной частей задней створки, передняя створка пролабирует на всем протяжении, подклапанные структуры (в основном хорды) удлинены, хорды истончены, расстояние между головками папиллярных мышц - около 40 мм. Головки папиллярных мышц сближены с помощью П-образного шва нитью этибонд 2-0 на прокладках из Gore-Tex. Выполнена четырехугольная резекция всей центральной части задней створки МК (ЗМС) и sliding plasty с уменьшением высоты створки, остатки створки сшиты непрерывными швами нитями пролен 5-0, созданы множественные неохорды из 4-х нитей ePTFE 4-0 (всего 16 неохорд), которые были изготовлены по предложенному способу и фиксированы к свободному краю передней створки МК (ПМС) на всем протяжении, к свободному краю ЗМС в области латеральной комиссуры и в сегменте РЗ. На 14 швах (этибонд 2-0) в проекции фиброзного кольца МК имплантировано опорное кольцо Carpentier - Edwards Physio - 34. Гидравлическая проба - створки коаптируют, клапан состоятелен. Ушивание межпредсердной перегородки и купола левого предсердия. Трикуспидальный клапан: выраженная аннулодилатация, створки тонкие, подвижные. Одиннадцатью швами (этибонд 2-0) выполнена аннулопластика трикуспидального клапана на опорном кольце Carpentier-Edwards МС - 34. Ушивание атриотомного разреза правого предсердия. Интраоперационная чрезпищеводная эхокардиография показала хорошую коаптацию створок митрального и трикуспидального клапанов, минимальную незначимую регургитацию на клапанах (пиковый и средне-диастолический градиенты на МК, соответственно, 5,9 мм ртутного столба и 2,9 мм ртутного столба, на трикуспидальном клапане - 3,2 мм ртутного столба и 2,9 мм ртутного столба, соответственно), удовлетворительную сократительную способность обоих желудочков.
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки:
Объективно: состояние удовлетворительное. Артериальное давление - 120/70 мм ртутного столба. Частота сердечных сокращений - 75 ударов в минуту.
Электрокардиография: фибрилляция предсердий, нормоформа. ЧЖС - 70-80 ударов в минуту.
2
2
2
Трансторакальная эхокардиография МК: створки подвижные, виден шов после резекции задней створки, лоцируются искусственные хорды; длина задней створки в систолу составила - 20,6 мм, в диастолу - 19 мм; длина передней створки в систолу составила - 39,4 мм, в диастолу - 35,6 мм; длина задней створки до линии коаптации - 11 мм, длина передней створки до линии коаптации - 19,6 мм; коаптация створок хорошая: глубина коаптации - 4,4 мм, длина коаптации - 9,6 мм; межпапиллярное расстояние в систолу - 8 мм, в диастолу - 16 мм; регургитация - минимальная; площадь эффективного отверстия (ЭПО) МК - 3,7 мм, индексированная ЭПО - 1,76 мм/м; пиковый трансмитральный градиент давления - 4,9 мм ртутного столба, средне-диастолический градиент давления - 2,6 мм ртутного столба.
Результаты обследования через 48 месяцев после операции:
2
2
2
Трансторакальная эхокардиография: левое предсердие - 52 мм, левый желудочек: конечно-систолический размер - 46 мм, конечно-диастолический размер - 60 мм, конечно-систолический объем - 98 мл, конечно-диастолический объем - 182 мл, ударный объем - 84 мл, фракция выброса -52%, фракция укорочения - 26%. Диаметр восходящего отдела аорты - 32 мм. МК: визуализируется опорное кольцо, створки подвижные, искусственные хорды (неохорды) подвижные; длина задней створки в систолу составила 16,0 мм, в диастолу - 16,6 мм; длина передней створки в систолу составила 34,0 мм, в диастолу - 35,8 мм; длина задней створки до линии коаптации - 12 мм, длина передней створки до линии коаптации - 17,7 мм; коаптация створок хорошая: глубина коаптации - 4,4 мм, длина коаптации - 8,6 мм; межпапиллярное расстояние в систолу - 6,8 мм, в диастолу - 10,5 мм; регургитация - минимальная; площадь эффективного отверстия (ЭПО) МК - 3,68 мм, индексированная ЭПО - 1,75 мм/м; пиковый трансмитральный градиент давления - 5,7 мм ртутного столба, средне-диастолический градиент давления - 2,6 мм ртутного столба. Правые отделы незначительно увеличены. Трикуспидальный клапан: визуализируется опорное кольцо, подвижность створок сохранена, регургитация минимальная (до I ст.).
В данном примере представлено успешное реконструктивное вмешательство на МК при его выраженном дегенеративном поражении (болезни Barlow). Непосредственный результат операции - хорошая функция миокарда и прекрасная гемодинамика на МК.
В средне-отдаленном периоде наблюдения сохраняется прекрасный послеоперационный результат многокомпонентной реконструкции МК без признаков отрицательной динамики.
Коррекция пролапса створок МК с помощью множественных искусственных хорд, созданных по предлагаемому способу, была выполнена 120 пациентам.
Средний возраст оперированных пациентов от 16 до 76 лет, женщин было - 44, мужчин - 76.
У четырех пациентов был диагностирован синдром Марфана, еще у четырех пациентов выраженная миксоматозная дегенерация сочеталась со сложной патологией МК врожденного генеза, у двух пациентов имелся ишемический пролапс створок МК.
У одной пациентки имелся инфекционный эндокардит с поражением практически всех составляющих комплекса «митральный клапан - левый желудочек» (множество мелких розовых вегетаций с признаками активности инфекционного процесса на хордах задней митральной створки, на головке задне-медиальной папиллярной мышцы, задней стенке левого желудочка). В одном случае у пациента имелась множественная фиброэластома, поражающая практический весь хордальный аппарат задней митральной створки. У всех пациентов имелся пролапс передней, задней или обеих створок МК. Значимое удлинение или отрыв хорд передней, задней или обеих створок встречалось у 119 пациентов.
Всем пациентам выполнена многокомпонентная реконструкция МК с помощью создания множественных искусственных хорд нитями ePTFE, сформированных по предлагаемому способу.
Госпитальная летальность в данной группе пациентов отсутствовала. В раннем послеоперационном периоде регургитация на митральном клапане в основном была минимальной или небольшой (до I ст.). За 84 месяца послеоперационного наблюдения не отмечалось передне-систолического движения передней митральной створки. В отдаленном периоде возврат значимой регургитации наблюдался у двух пациентов (1,67%): одному пациенту с ишемической недостаточностью митрального выполнена успешная повторная реконструкция митрального клапана, другому - протезирование.
Коррекция недостаточности митрального клапана путем создания множественных неохорд обеспечивает отличные непосредственные и средне-отдаленные результаты с сохранением достаточной длины коаптации створок.