СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БАЗАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИИ СЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING DEFICIENCY IN BASAL LACHRYMAL SECRETION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с дефицитом базальной секреции слезы.
Неуклонное увеличение числа пациентов с синдромом «сухого глаза» (ССГ) и отсутствие эффективного лечения обусловливают высокую актуальность данной проблемы. Рост заболеваемости при ССГ приобретает особое значение в связи с использованием современных достижений научно-технического прогресса (работа с мониторами телевизионных и компьютерных систем, кондиционирование воздуха рабочих и жилых помещений, присутствие системы климат-контроля в автомобилях, ношение мягких контактных линз, использование некачественной косметики, присутствие смога и испарений химических веществ в атмосфере). Существуют также ятрогенные причины развития ССГ (кераторефракционные операции, антиглаукоматозные глазные капли, системные препараты). Совокупность этих факторов на фоне сниженного общего уровня здоровья населения, вредных привычек, вирусных инфекций дает неблагоприятный прогноз распространения ССГ и ставит актуальные вопросы лечения данной патологии.
Современные способы лечения ССГ включают заместительную терапию, стимуляцию регенерации эпителия роговицы (метаболические препараты), десенсибилизирующую и иммуннокоррегирующую терапию. Кроме того, в литературе описаны случаи лечения ССГ инсталляциями и инъекциями аутоплазмы, задержкой эвакуации слезы с поверхности глаза, созданием препятствий к испарению слезы. [В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов «Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение)» Сантк-Петербург, 2003 г.]
Одним из направлений в лечении ССГ является стимуляция собственной слезопродукции. Эффективность лечения ССГ на основе стимуляции выработки слезы значительно выше заместительной терапии, продолжительность эффекта больше, лечение не сопряжено с риском возникновения аллергических реакций.
Известны различные способы стимуляции базальной слезопродукции: лекарственные, физические и биологические. [Лабиди Амира «Современные возможности биометрии слезного мениска в диагностике и лечении нарушений базальной секреции слезы» Автореферат канд. дисс. 2006 г., с.19-20].
Известен способ лазерстимуляции слезопродукции при синдроме сухого глаза, основанный на терапевтическом действии излучения гелий-неонового (He-Ne) лазера [Kecik Т, Switca-Wieclawacka I, Portaha L, Ciewaka J. The effect of laser stimulation of lacrimal gland in the treatment of dry eye syndrome.// In: III Congress of Internal Society of Dacriology. - Madrid. - 1993. - P.11]. Способ предназначен для стимуляции работы слезной железы. Лечение выполняется поверхностным чрескожным облучением орбитальной области в проекции слезной железы на одном глазу (второй глаз не вовлекался в процедуру с целью осуществления контроля). Количество ежедневных процедур 10, длина волны 630 нм, мощность излучения 0,1-0,15 Вт. Недостатком лечения является неточная индивидуальная фокусировка излучения, которая зависит от положения глазного яблока, века и головы. Лазерному облучению подвергается только малая пальпебральная часть железы. (До орбитальной части лазерное излучение не доходит, т.к. она располагается под верхней стенкой орбиты.).
В норме стабильность прекорнеальной пленки обеспечивается в основном (достаточной базальной) секрецией добавочных слезных желез (glandulae accessories железы Краузе, Вульфринга). Авторами не выполнена попытка стимуляции добавочных желез в нижнем и в верхнем сводах. Кроме того, процедура требует участия не только среднего медицинского персонала, но и врача.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ лазерной стимуляции He-Ne лазером добавочных слезных желез верхнего конъюнктивального свода [Лабиди Амира «Современные возможности биометрии слезного мениска в диагностике и лечении нарушений базальной секреции слезы» Автореферат 2006 г., с 19-20]. При помощи векоподъемника осуществляется двойной выворот верхнего века. Верхний конъюнктивальный свод облучается при помощи специального световода. Эффект излучения заключается в улучшении микроциркуляции в локальной зоне, антиоксидантном и антигипоксическом воздействии лазерного излучения на ткани параорбитальной области. В результате улучшались функции добавочных слезных желез и, как следствие, повышалась продукция базальной слезы. Однако данный способ стимуляции слезопродукции сопровождается неприятной для пациента манипуляцией двойного выворота верхнего века, при этом голова пациента находится в связанном с этим затрудненном запрокинутом положении, что также вызывает дискомфорт и боли в области шеи. Воздействие оказывается только на железы верхнего конъюнктивального свода. Данная процедура обязательно выполняется только врачом. Выполнение манипуляции предусматриает перемещение световода от внутреннего угла глаза к наружному и в обратном направлении в течение 2 мин, что приводит к быстрому утомлению врача и пациента и нестабильному (неточному) дозированию.
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа лазерстимуляции слезопродукции при ССГ.
Предлагаемый способ стимуляции базальной секреции слезы основан на физическом воздействии на ткани излучения He-Ne лазера и направлен на усиление активности микроциркуляторного русла, обеспечивающего питание добавочных слезных желез обоих конъюнктивальных сводов. Биологическим ответом на улучшение микроциркуляторной гемодинамики является повышение работоспособности небольших по размеру glandulae accessories и соответствующее увеличение базальной слезопродукции. За счет воздействия импульсного лазерного излучения на оба свода эффект достигается значительно быстрее (в 2 раза).
Техническим результатом предлагаемого изобретения является быстрое нарастание слезопродукции с длительным сохранением эффекта, уменьшение дискомфорта со стороны пациента при проведении облучения и упрощение техники проведения процедуры со стороны врача.
Технический результат достигается за счет использования чрескожного импульсного лазерного облучения в определенном режиме одновременно всей зоны проекции анатомического расположения добавочных слезных желез, причем как верхнего, так и нижнего века.
Увеличение количества слезы в прекорнеальной пленке улучшает питание роговицы, нормализует обменные процессы в ней, усиливает защитную регенераторную способность эпителия роговицы, что в итоге приводит к улучшению субъективных ощущений пациента и уменьшению симптомов ССГ.
В предложенном нами способе облучению подвергаются добавочные слезные железы, расположенные как в верхнем, так и в нижнем сводах, вырабатывающие слезу в состоянии покоя. Удлиненная элипсовидная форма зоны облучения соответствует по ширине и высоте топографическому расположению сводов конъюнктивальной полости. Форма излучения моделируется специальными фильтрами, ограничивающими поток энергии лазера в нужном направлении, таким образом осуществляется проекции всей площади каждого конъюнктивального свода.
В нашем исследовании при облучении He-Ne лазером были отработаны параметры с учетом воздействия терапевтической активности чрескожного излучения и с эффектом потери мощности при поглощении мягкими тканям орбитальной области (кожа и мышечный слой в проекции сводов конъюнктивальной полости составляют анатомический слой толщиной 1-1,5 мм).
Чрескожное облучение позволяет выполнять стимуляцию бесконтактным способом и без обременительного и дискомфортного выворота верхнего века. Фиксированное положение зонда излучения и головы пациента во время процедуры позволяет надежно стабилизировать поток излучения одновременно на всей территории воздействия.
Упрощение процедуры облучения облегчает стандартизацию условий физиотерапевнического лечения, позволяет выполнять его без присутствия и участия врача, ограничиваясь участием среднего медицинского персонала, что обеспечивает дополнительнительный экономический эффект.
2
Способ осуществляется следующим образом: проводят чрескожное облучение He-Ne лазером поочередно области верхнего и нижнего века в проекции конъюнктивальных сводов. Время излучения на каждый свод составляет 2 мин, мощность импульса излучения 1,2 мВт, плотность потока мощности 0,513 мВт/ см. Поток излучения подается импульсно с интервалом в 1 сек с частотой в 1 Гц. Процедура выполняется амбулаторно. Пациент сидит с закрытыми глазами перед установкой, голова пациента и световод фиксированы, поток излучения проецируется в начале на область верхнего конъюнктивального свода, а затем нижнего конъюнктивального свода. Процедуры выполняются ежедневно.
Курс лечения состоит из 5-10 процедур, так как именно это количество сеансов достаточно для проявления кумулятивного эффекта лазерного излучения. Топография воздействия в области верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов обусловлена наибольшей плотностью расположения glandulae accessories именно в этих зонах. Мощность облучения 1,2 мВт определена с учетом поглощения энергии вышележащими тканями. Избыток подведенной энергии может привести не к улучшению, а к подавлению имеющихся функций клеток (закон Арндта-Шульца).
Всего выполнено нами стимулирующее лечение He-Ne лазером 8 пациентов положительный эффект наблюдался во всех случаях. Физическая стимуляция слезопродуцирующего аппарата начинается сразу же после первой лечебной процедуры. Пациенты субъективно ощущают уменьшение проявлений ССГ. Эффект субъективного улучшения нарастает по мере продолжения лечения. Контроль эффективности лечения ССГ проводился по показателям слезного мениска, пробе Ширмера, показателям микроциркуляции, импрессионной цитологии, конфокальной биомикроскопии в сроки непосредственно после курса лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.
При проведении лазерной доплеровской флоуметрии мягких тканей орбитальной области после лечения у всех пациентов отмечалась нормализация микроциркуляторного кровообращения, исчезновение или уменьшение патологических признаков дисциркуляции: сосудистого спазма, рефлюксов, антеградного кровотока.
Импрессионно-цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализацию их размеров, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы.
По данным конфокальной биомикроскопии, после проведенного лечения отмечается улучшение состояния эпительального слоя роговицы, уменьшение количества десквамированных клеток, в передних слоях стромы отмечается снижение количества активных кератоцитов.
Таким образом, местная стимуляция слезопродукции He-Ne лазером приводит к улучшению работы слезопродуцирующего аппарата глаза и улучшению трофики переднего отрезка глаза, что является потдверждением патогенетической ориентации лечения ССГ и усиления защиты переднего отрезка глаза от патологических воздействий. При данном способе пациент не испытывает дискомфорта, участие врача во время процедуры не требуется.
Предлагаемый способ лечения иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка Ф. направлена в клинику глазных болезней из института ревматологии, где она наблюдается по поводу утверждения (опровержения) болезни Бехтерева. При проведении исследований в глазной клинике до лечения больную беспокоило чувство «инородного тела, песка» в глазах, а также дискомфорт на ветру, периодическое покраснение глаз и век. Рефракция обоих глаз была миопической 1,75 D, visus с коррекцией составил 1,0 на оба глаза. При биомикроскопии переднего отрезка глаза выявлено: снижение высоты нижнего слезного мениска до ½ N на оба глаза, что составило 100-150 мкм. При этом реактивность слезного ручья оставалась высокой, что свидетельствует о сохранности рефлекторного компонента слезопродукции при дефиците базального. Тест Ширмера на OD составил 7 мм, на OS-5 мм. При импрессионной цитологии клеток конъюнктивы выявлены признаки уменьшения числа бокаловидных клеток и их компенсаторную гипертрофию. При проведении конфокальной биомикроскопии OU выявлено незначительное увеличение десквамации эпителиоцитов, одиночные депозиты в базальных и поверхностных слоях, единичные дефекты эпителия проявлялись в виде гиперрефлексных зон. Строма структурирована, в передних слоях единичные депозиты, небольшая складчатость десцеметовой оболочки, имеются гиперрефлектирующие кератоциты. Задний эпителий роговицы умеренно полиморфичен.
2
Пациентке было проведено стимулирующее лечение ССГ с целью улучшения работы добавочных слезных желез и повышения уровня базальной слезопродукции. Чрескожно облучали He-Ne лазером поочередно области верхнего и нижнего века в проекции конъюнктивальных сводов. Время излучения на каждый свод 2 мин, мощность импульса излучения 1,2 мВт, плотность потока мощности 0,513 мВт/см, с частотой 1 Гц. Всего было выполнено 5 процедур ежедневно и амбулаторно.
После второй процедуры у больной уменьшились жалобы на чувство «песка» в глазах, а к концу курса лечения исчезли вовсе. При биомикроскопии мениска слезного ручья его высота составила N на OU, что соответствовало 200-250 мкм. Тест Ширмера на OD составил 12 мм, на OS-10 мм. Контрольное цитологическое исследование клеток конъюнктивы век показало увеличение числа бокаловидных клеток, нормализацию их размера. При проведении контрольной конфокальной биомикроскопии после лечения отмечалось следующее: передний эпителий без четкой динамики, в строме незначительная складчатость десцеметовой оболочки и уменьшение выраженности рефлектирующих кератоцитов, задний эпителий - без изменений. При исследовании через 3 месяца отмечалось: повышение чувствительности роговицы, в эпителии уменьшение десквамации и количества дефектов в поверхностных слоях; строма-рефлективность - в норме, незначительная складчатость, в остальном - без изменений. Это свидетельствовало о том, что эффект от предложенного способа лазерстимуляции является длительным и обеспечивает стабильную и длительную слезопродукцию.
Пример 2
Пациент В. обратился в клинику глазных болезней с жалобами на «сухость», чувство песка, жжение, слезотечение, светобоязнь и покраснение в OU. Перечисленные жалобы появились впервые 2 года назад, но в меньшем объеме и интенсивности. Пациент долгое время проводит за компьютером в офисе. Периодически пользуется каплями Визин 1-2 раза в день. При проведении исследований в глазной клинике выявлено: рефракция обоих глаз была миопической 0,5 D, visus с коррекцией составил 1,0 на оба глаза. При биомикроскопии переднего отрезка глаза выявлена рефлекторная гиперсекреция слезы в обоих глазах. Тест Ширмера на OD составил 17 мм, на OS-15 мм. При цитологическом исследовании конъюнктивы OU пациента выявлены участки средней степени дистрофии эпителиальных клеток с практически полной потерей бокаловидных клеток и наличием бесклеточных зон. В препарате OS обнаружено много десквамирующих эпителиоцитов, слизистых нитей, отдельных эозинофилов, скопления полиморфных лейкоцитов. Признаков инфицирования не обнаружено. Воспалительная реакция аллергического характера.
При проведении конфокальной биомикроскопии OU выявлено незначительное увеличение десквамации эпителиоцитов. В задних слоях стромы единичные депозиты, небольшая складчатость десцеметовой оболочки, множество гиперрефлектирующих кератоцитов. Задний эпителий роговицы - незначительный полиморфизм.
2
Пациенту было проведено стимулирующее лечение ССГ с целью улучшения работы добавочных слезных желез и повышения уровня базальной слезопродукции. Чрескожно облучали He-Ne лазером поочередно области верхнего и нижнего века в проекции конъюнктивальных сводов. Время излучения на каждый свод 2 мин, мощность импульса излучения 1,2 мВт, плотность потока мощности 0,513 мВт/см, с частотой 1 Гц. Всего было выполнено 6 процедур ежедневно и амбулаторно.
После третьей процедуры у больного уменьшились жалобы на чувство «песка» и «сухость» в глазах. При биомикроскопии мениска слезного ручья его высота составила N на OU, что соответствовало 200-250 мкм. Конрольное цитологическое исследование клеток конъюнктивы век показало появление нескольких бокаловидных клеток. При проведении контрольнаой конфокальной биомикроскопии после лечения отмечалось следующее: передний эпителий с незначительной деквамацией, базальный слой эпителиоцитов сохранен, структурирован. В строме единичные активные кератоциты. Полученные результаты свидетельствуют об усилении регенераторных процессов в поверхностных слоях роговицы и значительном снижении патологически измененных клеток в строме роговицы.
Таким образом стимуляция тканей придаточного аппарата глаза методом He-Ne лазерстимуляции предложенным способом является эффективным, доступным, неинвазивным и безболезненным способом лечения ССГ. У наблюдавшихся после лечения пациентов при различных методах контроля выявлено: улучшение микроциркуляции, увеличение муцинового слоя, усиление трофики роговицы.