Способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки
TREATMENT METHOD OF RUPTURED DIVERTICULUM OF SIGMOID COLON

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь (шифр по МКБ-10 К 57) - это заболевание, характеризующееся наличием единичных или множественных истонченных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) за пределы кишечной стенки [Пособие для врачей «Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение». М., 2011].
Дивертикулярная болезнь толстой кишки до настоящего времени остается «недооцененной нозологической единицей» (В. Круис, 2005). Дивертикулит - воспаление дивертикула - является наиболее часто встречающимся осложнением дивертикулеза, прогрессирование которого может привести к таким грозным осложнениям, как абсцесс, паракишечный инфильтрат, перфорация. Учитывая вышеуказанное, немалое значение в профилактике осложнений дивертикулярной болезни имеет своевременная санация дивертикулов, особенно дивертикулов с узким устьем.
Перфорация дивертикула является самым тяжелым осложнением дивертикулярной болезни и встречается, по данным литературы, у 7-10% больных девиртикулярной болезнью. Исходами заболевания является образование инфильтрата брюшной полости или перитонита. Нарастание симптомов заболевания - клиника перитонита на фоне проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, является показанием для оперативного лечения, при этом в большинстве случаев операция заканчивается наложением временной колостомы, что в последующем требует выполнения тяжелой реконструктивный операции через 2-4 месяца. Данная тактика является общепризнанной и приводит ко временной инвалидизации больных, утрате трудоспособности, наносит серьезную психологическую травму пациенту. В послеоперационном периоде после наложения колостомы в связи с перфорацией дивертикула отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений, таких как образование внутрибрюшинных абсцессов, параколостомических воспалительных осложнений, нагноений послеоперационных ран.
Перечисленные проблемы требуют разработки новых способов лечения этого тяжелого осложнения дивертикулярной болезни.
В медицинской и патентной литературе упоминается ряд способов лечения перфорации дивертикулов.
В клинической практике успешно применяются различные методики лечения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки через эндоскоп, такие как лазеротерапия, которая показала высокую эффективность местного лечения в комплексном лечении больных при осложненных формах дивертикулеза толстой кишки [Хасанов, А.Г. Эндоскопическая лазеротерапия в лечении осложненного дивертикулеза / А.Г. Хасанов И.М. Уразбахтин, Д.И. Мехдиев // Дивертикулез толстой кишки: тез. регион. научно-практ. конф. - Куйбышев, 1990. - С. 44-46].
Помимо комплексного традиционного лечения описано проведение эндоскопической санации дивертикулов. Для этого через инструментальный канал проводился катетер «Endo-Flex» длиной не менее 1,8 м с конусовидной концевой частью, позволяющей избегать микротравматизацию дивертикулов. Кончик катетера вводился через устье в полость дивертикула. Вначале оценивалось состояние слизистой оболочки в области устья дивертикулов, содержимое дивертикулов на наличие каловых камней и гноя. При помощи шприца по катетеру осторожно вводился физиологический раствор для промывания его полости, небольшое количество содержимого отсасывалось обратно для забора промывных вод и их бактериологического исследования. Промывание дивертикулов проводилось до полного освобождения от каловых камней. Далее дивертикулы орошали раствором антисептика (использовался 0,3% раствор колларгола, подогретый до температуры 37°C). На санацию одного дивертикула расходовалось 10-15 мл раствора. Лечебную фиброколоноскопию заканчивали введением в полость дивертикулов подогретой на водяной бане до 37°C мази «Левомеколь» в объеме 0,5-2 мл. Фиброколоноскопия с санацией проводилась пациентам 1 раз в 4 дня 3-кратно (Н.М. Галимов, И.И. Хидиятов, И.Р. Ибрагимова, P.M. Субхангулов, О.Т. Нугаев. Эндоскопическая санация дивертикулов в комплексном лечении осложненных форм дивертикулеза толстой кишки).
Недостатком данного метода является то, что используемая автором методика неприменима при осложнениях дивертикулита - перфорации.
Описана методика проведения лапаротомий, во время которых пациентам с острым дивертикулитом выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом, наложение трансверзостомы. Определение мест пересечения толстого кишечника (ТК) выше и ниже последних дивертикулов производилось на основании комплексного предоперационного обследования, включавшего ирригоскопию и ирригографию с двойным контрастированием, фиброколоноскопию, УЗД и КТ. В отдельных случаях для выявления внутрипросветной органической патологии ободочной кишки применяли интраоперационную колоноскопию. При наложении анастомозов «конец в конец» учитывали локализацию сфинктеров ТК. Средний предоперационный койко-день составил 5,9, послеоперационный койко-день - 13,9. Летальных исходов не было. Имела место несостоятельность анастомоза после левосторонней гемиколэктомии у 1 пациента с наложенной ранее траснверзостомой, что потребовало временного выведения илеостомы. Для определения объема резекции толстой кишки и мест ее пересечения целесообразно использовать данные предоперационного обследования (ирригоскопия с двойным контрастированием, фиброколоноскопия, УЗД, КТ). Во время оперативных вмешательств возможно применение интраоперационной фиброколоноскопии, трансиллюминации раздутой воздухом толстой кишки (И.В. Гапонов. Особенности диагностики и лечения острого дивертикулита толстой кишки. // Новости хирургии. - Том 22. - №6 - 2014. - С. 687-691).
Недостатком данного метода является то, что при использовании данной тактики и используемых технических приемов в случае перфорации дивертикула в большинстве случаев приходится накладывать колостомы на 2-4 месяца, что инвалидизирует больного, приводит к длительной утрате трудоспособности, повышает уровень параколостомических осложнений.
Данная методика наиболее близка к заявляемому изобретению и принята нами за прототип.
6
10
Известно изобретение - способ хирургического лечения дивертикулярной болезни толстой кишки (патент №2248756, 27.03.2005), включающий серозотомию, отличающийся тем, что на кишечную стенку вдоль брыжеечного края кишки воздействуют радиочастотными электромагнитными волнами частотой 3⋅10-3⋅10 Гц, плотностью потока мощности 20-30 кВт/см в режиме резания и коагуляции.
Известен способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки (патент №2127550, 20.03.1999) путем проникновения в брюшную полость и проведения серозомиотомии на толстой кишке с сохранением слизистой, отличающийся тем, что проникновение в полость производят через проколы брюшной стенки, в один из которых вводят лапароскоп с видеокамерой, а в другой - скальпель с заданной глубиной рассечения, причем операцию производят после заполнения толстой кишки воздухом.
Известен способ лечения дивертикулярной болезни толстой кишки (патент РФ №2228146, 10.05.2004), включающий серозомиотомию, отличающийся тем, что серозомиотомию проводят до снижения величины тканевого давления в стенке толстой кишки на 15% от исходного.
К их недостаткам относится выполнение травматичной операции, сопряженной с высоким риском гнойно-септических осложнений, стомированием больного, длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пациента.
Таким образом, известные способы лечения перфорации дивертикулов предусматривают выполнение травматичной операции, сопряженной с высоким риском гнойно-септических осложнений, стомированием больного, длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пациента.
Наиболее близкой является методика, описанная в источнике И.В. Гапонов // Особенности диагностики и лечения острого дивертикулита толстой кишки [Новости хирургии. - Том 22. - №6 - 2014. - С. 687-691].
Предлагаемый нами способ лишен недостатков прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивного лечения перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки с осложненным течением, позволяющего избежать лапаротомии и наложения колостомы.
Поставленная задача решается тем, что заявлен способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки, предусматривающий лапароскопическую санацию брюшной полости раствором антисептика и интраоперационную колоноскопию, при этом под двойным колоно- и лапароскопическим контролем определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, в зависимости от этого осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине и затем через колоноскоп выше зоны перефокального воспаления над местом перфорации проводят проводник саморасширяющегося колоректального стента, а затем по нему устанавливают стент таким образом, чтобы его центр располагался в зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны, лапароскопически зону перфорации дивертикула герметизируют адгезивной пластиной Тахокомб, послеоперационно устанавливают страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз.
Техническим результатом является то, что благодаря предлагаемому способу устраняется необходимость экстренной лапаротомии, резекции толстой кишки, наложения колостомы, а плановая операция может быть выполнена через 8-12 недель после стихания воспаления в зоне перфоративного дивертикула, что уменьшает риск послеоперационных и септических осложнений. Таким образом, снижается риск временной инвалидизации, утраты трудоспособности и нанесения серьезной психологической травмы пациенту.
Согласно многочисленным дефинициям, дивертикулярная болезнь - это различные симптомы и синдромы, ассоциированные с наличием у больного дивертикулов. Однако, как показывает практика, не решен вопрос о предикторах ее осложненного течения. Не разработаны принципы патогенетической терапии и малоинвазивного лечения перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки с осложненным течением, позволяющего избежать лапаротомии и наложения колостомы.
В разработанной нами методике интраоперационное выполнение колоноскопии (во время лапароскопии) позволяет определить с высокой точностью границы перефокального воспаления и зону перфорации дивертикула. Таким образом, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине: если зона воспаления до 30 мм, выбирают стент 60 мм, а если более 30 мм, выбирают стент 80 мм. Использование самораскрывающегося колоректального нитинолового стента определенной длины, а также установка стента выше зоны перефокального воспаления над местом перфорации таким образом, чтобы его центр располагался в зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны, в сочетании с использованием адгезивной пластины Тахокомб 4,8×4,8×0,5 см или 9,5×4,8×0,5 см позволяет герметично укрыть место перфорации дивертикула толстого кишечника, что предотвращает развитие перитонита, способствует нормализации пассажа кишечного содержимого по толстому кишечнику и позволяет избежать попадания кишечного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого калового перитонита.
Установка страхового дренажа к месту перфорации и в малый таз уменьшает риск послеоперационных и септических осложнений.
Развитие местного перитонита и инфильтрата брюшной полости, резистентного к антибактериальной и дезинтаксикационной терапии, служит показанием к экстренной лапаротомии, которая в большинстве случаев заканчивается наложением колостомы. Заявляемый способ позволяет избежать открытой операции и стомирования больного, снизить количество септических и послеоперационных осложнений.
Подробное описание способа и пример его клинического использования
У больного с подозрением на перфорацию при наличии клиники местного перитонита либо инфильтрата с выраженным болевым синдромом, резистентного к антибактериальной терапии, принимается решение о необходимости хирургического лечения. Наличие перфорации или инфильтрата должно быть подтверждено такими исследованиями, как УЗИ органов брюшной полости, рентгенография ОБП или КТ ОБП, и лабораторными анализами.
Пациенту в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполняют обзорную лапароскопию, санацию брюшной полости раствором антисептика (раствор хлорамина и физ. раствор до 6 литров), далее выполняется колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, при которой выявляют место перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстого кишечника и зону перефокального воспаления, определяют длину саморасширяющегося стента. Далее выполняют толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки стента 10 Fr.
Предварительно, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем, определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине: если зона воспаления до 30 мм, выбирают стент длиной 60 мм, а если более 30 мм, выбирают стент 80 или 90 мм. По эндоскопу через операционный канал выше места перфорации вводят специальный проводник системы доставки стента. Эндоскоп извлекают. Затем, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем, по проводнику проводят саморасширяющися нитиноловый, покрытый колоректальный стент длиной 60 мм или 80 мм диаметром 22 мм в зависимости от распространенности зоны перифокального воспаления. Позиционируют стент и устанавливают его, так чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны. После раскрытия стента доставочное устройство и проводник извлекают.
После этого производят лапароскопическое укрытие места прободения с изоляцией дивертикула адгезивной пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см (Производитель Никомед Австрия ГмбХ, Австрия. Ст. Петерштрассе, 25, А-4020, Линц, Австрия).
Через троакар в подвздошной области слева устанавливают страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическую лапароскопию и санацию брюшной полости осуществляют стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
9
Больная К-ва, 61 год, поступила в первое хирургическое отделение с предварительным диагнозом острый живот, предположительно перфорация полого органа. В анамнезе отмечает наличие дивертикулов сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование. Отмечалось наличие болезненности в нижних отделах живота, выраженной болезненности и положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области, лихорадка до 38°C, 2-кратная рвота. Длительность заболевания около 3-х суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 19⋅10, палочкоядерный сдвиг до 11%, ускорение СОЭ до 32 мм в час. Компьютерная томография органов брюшной полости: признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишки, что подтвердило клинический диагноз: дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением (МКБ X - K57.2).
20.08.13 в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине произведен разрез кожи длиной 1 см, на 1 см выше пупка по средней линии. Выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. При обзорной лапароскопии: петли тонкого кишечника умеренно раздуты, определяется до 300 мл мутного выпота. Брюшная полость, с санационно-детоксикационной целью, промыта 6 литрами антисептиков (0,5% раствор хлорамина 3 литра, физиологический раствор 3 литра). К воспалительно-измененному участку толстой кишки в области ректосигмоидного изгиба припаяны петли подвздошной кишки, которые были тупо отделены. Затем выполнена интраоперационная колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии. При двойном лапаро- и колоноскопическом контроле установлено, что в средней трети сигмовидной кишки на протяжении до 50 мм имеет место выраженное перифокальное воспаление. Выполнено толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки 10 Fr. Для этого через операционный канал провели специальный проводник системы доставки стента выше места перфорации, затем по проводнику провели саморасширяющися нитиноловый, покрытый колоректальный стент Hanarostent длиной 90 мм, диаметром 22 мм с диаметром доставочного устройства 8 мм и длинной доставочного устройства 700 мм, установили его под визуальным колоно- и лапароскопическим контролем так, чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, от которой он распространялся дистальнее и проксимальнее на приблизительно равные расстояния. Колоноскоп удален. Лапароскопически область перфорированного дивертикула изолирована пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см и прикрыта прядью большого сальника. Через троакар в подвздошной области слева установлен страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическая лапароскопия и санация брюшной полости осуществлялись стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.
Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после операции на зондовом столе, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализация лабораторных показателей. Больная выписана из стационара на 6-е сутки.
Пример 2
9
Больной З-ов А.В, 69 лет, поступил в первое хирургическое отделение с предварительным диагнозом острый живот: предположительно перфорация полого органа. В анамнезе отмечает наличие множественных дивертикулов сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клиническими и инструментальными обследованиями. При осмотре: наличие болезненности в нижних отделах живота, выраженной болезненности и положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,5°C, 1-кратная рвота. Анамнез заболевания около 2-суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 16⋅10, палочкоядерный сдвиг до 12%, ускорение СОЭ до 34 мм в час. При компьютерной томографии органов брюшной полости - признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишки, что подтвердило клинический диагноз: дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением (МКБ X - K57.2).
03.07.14 в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине произведен разрез кожи длиной 1 см, на 1 см выше пупка по средней линии. Выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. При обзорной лапароскопии в брюшной полости петли тонкого кишечника умеренно раздуты, определяется до 250 мл мутного выпота. Брюшная полость с санационно-детоксикационной целью промыта 6 литрами антисептиков (0,5% раствор хлорамина 3 литра, физиологический раствор 3 литра). К воспалительно-измененному участку толстой кишки припаяны петли подвздошной кишки, инфильтрат тупым путем разделен. Выполнена интраоперационная колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии. При двойном колоно- и лапароскопическом контроле установлено, что протяженность перефокального воспаления в средней трети сигмовидной кишки составляет около 30 мм. Затем выполнено толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки 10 Fr. Для этого через операционный канал провели специальный проводник системы доставки стента выше места перфорации, по проводнику провели саморасширяющийся нитиноловый, покрытый колоректальный стент Hanarostent длиной 60 мм, диаметром 22 мм с доставочным устройством, диаметр которого 8 мм, длина 700 мм, и установили его под визуальным колоно- и лапароскопическим контролем так, чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, от которой он распространялся дистальнее и проксимальнее на приблизительно равные расстояния. Колоноскоп удален. Лапарокопически область перфорированного дивертикула изолирована пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см и прикрыта прядью большого сальника. Через троакар в подвздошной области слева установлен страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическая лапароскопия и санация брюшной полости осуществлялись стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.
Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после операции на зондовом столе, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализации лабораторных показателей. Больной выписан из стационара на 6-е сутки.
В исследование не включались больные с новообразованиями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Способ был апробирован у 14 больных, осложнений не наблюдалось. Для оценки достоверности различий средних показателей использовались непараметрические критерии: для взаимосвязанных выборок - критерий Вилкоксона (W), для несвязанных выборок - критерий Манна-Уитни (U). Для оценки связей между признаками проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (ρ). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного продукта STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc) и Excel-2010.
Преимущества заявленного метода:
- лечение может проводиться лапароскопически;
- исключаются тяжелые послеоперационные осложнения;
- профилактика рецидивов данного заболевания.
Заявленный способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки успешно апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.