СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ С УСИЛЕНИЕМ МЕТОДОМ КОМПРЕССИИ
METHOD OF PLASTY OF EXTRAOCULAR MUSCLES WITH ENHANCEMENT BY COMPRESSION METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для применения при хирургическом лечении косоглазия.
Известно, что при хирургическом лечении косоглазия один из его этапов предполагает усиление действия экстраокулярных мышц. Для этого применяется метод резекции, при котором мышца укорачивается посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивается к этому месту (Руководство по глазной хирургии. Под. ред. проф. М.Л. Краснова и проф. B.C. Беляева. М., Медицина, 1988, - с.435-437).
Недостатками резекции являются ее травматичность, нарушение анатомо-морфологической структуры и иннервации мышц, создаваемые при их рассечении и удалении части мышц, множество осложнений, многоэтапность с наложением швов на каждом этапе.
Существует способ усиления действия мышц - прорафия, при котором для усиления прямых мышц их сухожилие перемещается кпереди, и косых- кзади.
Однако прорафия дает незначительный эффект, т.к. необычное прикрепление натянутой прямой мышцы может сопровождаться вертикальным отклонением глаз.
Пересаженный кпереди участок мышцы срастается со склерой на всем протяжении от нового до прежнего места прикрепления, и прорафия практически превращается в операцию резекции. Близкое расположение мышц к роговице создает трудности с наложением эписклеральных швов и ведет к образованию у лимба под конъюнктивой заметного валика (Руководство по глазной хирургии. Под. ред. проф. М.Л. Краснова и проф. B.C. Беляева. М., Медицина, 1988, - с.435).
Известен способ тенорафии, при котором усиление действия мышцы достигается ее укорочением посредством формирования мышечной складки у места ее прикрепления (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие, М., Медицина, 1977,- с.280).
К недостаткам этого способа относятся расхождение швов, узловатое утолщение под конъюнктивой, сложность укрепления складки швами, нарушение архитектоники мышцы, ее морфо-функциональные изменения. Тенорофия применима только для усиления косых мышц.
Менее травматичным и более простым, а также исключающим ряд осложнений, вызываемых вышеуказанными способами, является способ усиления экстраокулярной прямой мышцы, при котором отмечается место соответствующее величине укорочения мышцы. Мышца делится на два пучка, в отмеченных местах оба пучка мышц прошивают с завязыванием узла.
Каждый пучок подтягивается к месту прикрепления сухожилия и отводится в сторону таким образом, чтобы узел, наложенный на пучок, находился на месте прикрепления сухожилия. В соответствии с углом исправления косоглазия узел фиксируется к складке спереди или сзади линии прикрепления (Тайгузин Р.Ш., Канюков В.Н. Оптимизация методики хирургического лечения косоглазия.// «Федоровские чтения - 2009». Сб. науч. ст. М., 2009. - С.191.).
Однако в этом случае нарушается архитектоника мышц в местах прошивания пучков, что создает предпосылки окклюзии части сосудов.
Задачи изобретения состоят в том, чтобы разработать способ усиления экстраокулярных мышц при хирургическом лечении косоглазия, более простой по технике исполнения, менее травматичный, обеспечивающий сохранение их архитектоники и морфо-функциональных характеристик.
По ряду существенных признаков к заявленному изобретению наиболее близким является способ устранения косоглазия (RU 2302843 С1, 20.07.2007). В ходе операции выделяют прямую мышцу, планируемую для усиления, отсепаровывают ее, с помощью пинцета освобождают среднюю продольную часть мышцы (1/3 ее ширины) от передних цилиарных артерий, прошивают ее в 4-7 мм от места прикрепления и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов в 0,5 - 2 мм перед мышцей, подтягивают за нить и прошитый участок мышцы кпереди к месту прикрепления мышцы, формируют две боковые мышечные складки, нить завязывают тремя узлами и отсекают.
Травматичность операции снижается за счет того, что мышца не подвергается резекции, а выделяемая средняя продольная часть освобождается от передних цилиарных артерий.
Однако прошивание только средней части мышцы, перемещение ее в сторону прикрепления создает дополнительную нагрузку на эту часть мышцы, что вызывает ее дополнительную деформацию и снижает степень соответствия величины смещения мышцы углу исправления косоглазия.
Кроме того, фиксация натянутой части мышцы к склере создает риск ее перфорации, что вызывает осложнения в виде отслойки сосудов цилиарного тела, отслойки сетчатки, гемофтальма.
Решаемая задача и ожидаемый технический результат достигаются с помощью заявляемого способа пластики экстракапсулярных мышц с усилением методом компрессии, который выполняется следующей последовательностью операций.
1. Проводят подготовку операционного поля, анестезию и акинезию.
2. Производят конъюнктивальный разрез, выделяют прямую глазодвигательную мышцу, намеченную для усиления.
3. Участок мышцы, подвергаемый пластике, выводят в операционное поле и отсепаровывают.
4. Выполняют разметку величины укорочения мышцы на 1 мм больше расчетной.
5. Край сухожилия мышцы у места ее прикрепления фиксируют узлом шовного материала викрил 6/0.
6. Иглу с нитью проводят от края мышцы вдоль линии ее прикрепления до середины сухожилия.
7. От середины сухожилия мышцу прошивают зигзагообразнми стежками с шагом 1,5 мм до отметки укорочения, а нить выводят через край.
8. Противоположный край мышцы фиксируют швом у места прикрепления аналогично П.5 и выполняют манипуляции по П.6 и 7.
9. Обе нити натягивают в направлении к месту прикрепления до образования в результате сжатия компрессионного участка мышцы длиной 1 мм.
10. Обе нити связывают с начальными узлами по краям мышц у места прикрепления.
11. Накладывают шов на конъюнктиву.
При выполнении пластики экстраокулярных мышц заявленным способом полностью исключается рассечение и пересечение волокон и сосудов мышцы, нарушение их иннервации. Симметричное расположение вдоль краев мышцы зигзагообразных стежков обеспечивает равномерное натяжение швов, исключает вертикально-горизонтальную поперечную деформацию мышцы, обеспечивает надежную фиксацию компрессионного участка, равномерность его длины по всей линии прикрепления. Кроме того, склера не подвергается воздействию.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает сохранение архитектоники экстраокулярных мышц, их морфо-функциональные и анатомо-топографические характеристики, а также исключает образование утолщения под конъюнктивой у лимба.
Это характеризуется практическим применением метода.
Пример 1.
Пациент Р. 8 лет, DS: Содружественное альтернирующее сходящееся косоглазие OS - угол девиации +20°.
После анестезии в медиальном отделе левого глаза произвели разрез конъюнктивы, выделили внутреннюю прямую мышцу, ослабляют ее по щадящей методике (RU 2113200 C1, 21.09.1995 г.). Далее провели разрез конъюнктивы с другой стороны, выделили и отсепаровали наружную прямую мышцу. Бриллиантовой зеленью у верхнего и нижнего края мышцы отметили величину укорочения мышцы, которая в соответствии с таблицей и с учетом длины компрессионного участка составили 8+1 мм. Затем на месте прикрепления мышц верхний и нижний края сухожилия мышцы зафиксировали узлами нитью викрил 6/0 ,обе нити провели вдоль линии прикрепления от краев до середины сухожилия, после чего прошили мышцу зигзагообразными стежками от сухожилия до отметок величины укорочения, натягивая нити в сторону места прикрепления, стянули мышцу с образованием компрессионного участка, нити связали с первоначальным узлом, отсекли, наложили сплошной шов на конъюнктиву. Осложнений в ходе операции и в послеоперационный период не отмечалось.
В первые сутки после операции угол косоглазия 0°. Орфтофория сохранялась весь послеоперационный период, а также в течение 6 месяцев наблюдения. Утолщение под конъюнктивой у лимба не отмечалось.
Пример 2.
Пациент Ф. 12 лет. DS: Содружественное косоглазие OD - угол девиации +15°. Проведена рецессия внутренней прямой мышцы по вышеописанной методике.
Усиление наружной прямой мышцы выполнено заявленным способом. Компрессии подвергся участок мышцы 7 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. В 1-е сутки после операции отмечается ортофория.
В период шестимесячного наблюдения результат сохранен.
Всего заявленным способом прооперировано 16 человек с хорошим функциональным результатом и косметическим эффектом.