СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR DIAGNOSIS OF RISK OF COMBINED COURSE OF ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHAEMIA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для ранней диагностики сочетанного течения атеросклероза у больных хронической ишемией нижних конечностей.
Известен способ диагностики атеросклероза магистральных артерий с помощью ангиографии [Современные диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Майстренко Д.Н. и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2009. - №2. - С. 41-46].
Согласно современным представлениям целью лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей является не только уменьшение симптоматики, связанной с заболеванием, но и увеличение продолжительности жизни и уменьшение риска развития осложнений - острой ишемии нижних конечностей. Контрастная ангиография является «золотым стандартом» диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, используется для стратификации больных перед интервенционными вмешательствами. При исследовании определяется зона поражения, пути притока и оттока, что является отправной точкой для выбора метода оперативного вмешательства.
Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, это риск, как при любом инвазивном методе, который прежде всего связан с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда), во-вторых, риск развития аллергических реакций на контрастное вещество, развитие контрастной нефропатии. С осторожностью следует данный метод использовать относительно больных с проявлениями застойной сердечной недостаточности, а также больных в тяжелом состоянии, связанном с критической ишемией нижних конечностей, другими известными причинами. Недостатками ангиографии являются высокая себестоимость, необходимость длительной подготовки высокоспециализированного специалиста.
Прототипом способа является дуплексное сканирование магистральных артерий. [Современные диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Майстренко Д.Н. и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2009. - №2. - С. 41-46].
Основными ограничениями и недостатками дуплексного ультразвукового сканирования артерий являются: зависимость получаемых данных от опыта оператора в связи с субъективным характером полученной ультразвуковой картины, а также разрешающей способности ультразвукового сканера и анатомо-конституционных особенностей пациента.
Технический результат: повышение точности и объективности способа.
Для решения поставленной задачи предлагается исследование супернатантной жидкости 3-суточной смешанной культуры лейкоцитов венозной крови больных с определением общего количества холестерина. Известно, что холестерин присутствует в водном растворе в комплексе с белками, синтезируемыми нейтрофилами в условиях тесного межклеточного контакта культуры клеток (или в тканях). Среди известных белков, синтезируемых нейтрофилами больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, описаны С-реактивный белок, фактор Виллебрандта и другие [Липидвысвобождающая способность лейкоцитов и провоспалительные биомаркеры у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности / В.Ю. Мишланов, В.Е. Владимирский, Л.И. Сыромятникова и др. // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - №1. - С. 12. http://fh-21.perm.ru/download/2012-1-12.pdf (15.08.2013)]. В случае определения концентрации общего холестерина, связанного с белками в надосадочной жидкости, более 0,163 ммоль/л диагностируют высокий риск сочетанного течения атеросклероза и направляют больного на дополнительные методы исследования различных сосудистых бассейнов.
Способ осуществляют следующим образом. Из венозной крови больного хронической ишемией нижних конечностей в стерильных условиях выделяют лейкоцитарную взвесь, используя метод отстаивания в центрифужных пробирках смеси венозной крови и раствора полиглюкина в соотношении 5:3. Суспензию лейкоцитов тщательно отмывают от полиглюкина путем ресуспендирования в физиологическом растворе хлорида натрия 1 раз с последующим центрифугированием для осаждения клеток, 2-й раз отмывку производят в питательной среде «Игла» (Фарм-группа, Россия). После производят количественный подсчет выделенных клеток в камере Горячева и готовят взвесь, содержащую 50000 лейкоцитов в 1 мкл среды. Соотношение лейкоцитов в выделенной суспензии должно соответствовать таковому в цельной крови, т.е. необходимо преобладание нейтрофилов (60-80%). Концентрацию лейкоцитов доводят до 50000 в 1 мкл и, после строгого количественного учета 400 мкл суспензии лейкоцитов культивируют при 37°С в течение 3 суток в неполной питательной среде в стерильных пенициллиновых флаконах. Через 3 суток определяют в культуральной среде содержание общего холестерина холестериноксидазным методом. Для этого с целью повышения чувствительности метода при определении малых концентраций общего холестерина, изменяют соотношение исследуемой биологической жидкости (надосадочной жидкости культуры лейкоцитов) и рабочего раствора реактива, указанного в описании метода фирмой производителем (Human, Германия), до соотношения 1:10 и выполняют расчет содержания общего холестерина как соотношения величин оптической плотности опытной пробы и стандартного образца, умноженного на коэффициент 0,517. Полученная в результате концентрация общего холестерина является величиной липидвысвобождающей способности лейкоцитов. Высокий риск сочетанного течения атеросклероза диагностируют при увеличении концентрации общего холестерина более 0,163 ммоль/л.
Пример 1
Б-ой П., 67 лет, пенсионер. Поступил с жалобами на боли в ногах, возникающие при ходьбе через 150 м и исчезающие в покое, симптом перемежающейся хромоты, зябкость стоп, периодически головные боли, головокружения. Считает себя больным 11 лет. Год назад прооперирован в сосудистом отделении, выполнена каротидная эндартерэктомия слева.
При объективном осмотре в стационаре: состояние удовлетворительное. Отмечено снижение локальной температуры нижних конечностей, бледность кожных покровов, мышечная гипотрофия, истончение кожи, выпадения волос на ногах, отсутствие пульсации в берцовых и подколенных артериях, при аускультации выслушивался систолический шум над общими бедренными артериями.
12
9
9
В общем анализе крови: эр. - 4,2·10/л, гемоглобин - 122 г/л, тромбоциты 258·10/л, лейкоциты - 4,1·10/л, СОЭ - 8 мм/ч. В биохимическом анализе крови: ОХС 5,8 ммоль/л.
Определение концентрации общего холестерина в надосадочной жидкости 0,178 ммоль/л.
При инструментальных исследованиях оценивали периферическое кровообращение и степень стеноза с помощью дуплексного сканирования артерий, определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей отмечено снижение скорости кровотока по бедренным артериям, окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ЛПИ равен справа 0,6; слева 0,5. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий отмечено снижение скорости кровотока, наличие атеросклеротических бляшек в общих сонных артериях (ОСА) по задней стенке с переходом на внутреннюю сонную артерию. Справа стеноз 55%, слева стеноз до 20%. КИМ ОСА справа равен 1,1 мм, слева - 1,2 мм.
Диагноз: Атеросклероз. Сочетанное поражение. Стенозы ВСА с обеих сторон. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева. ХНМК 2 ст. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. ХАН 2 Б ст.
Вывод. Определение концентрации общего холестерина позволило говорить о том, что у больного диагностировано наличие сочетанного атеросклероза.
Пример 2
Б-ой С., 64 года, пенсионер. Поступил с жалобами на боли в ногах, возникающие при ходьбе через 100 м и исчезающие в покое, симптом перемежающейся хромоты, зябкость и онемение стоп, периодически головные боли, головокружения, шум в голове. Считает себя больным 6 лет. Год назад прооперирован в сосудистом отделении, выполнена каротидная эндартерэктомия слева.
При объективном осмотре в стационаре: состояние удовлетворительное. Отмечено снижение локальной температуры нижних конечностей, бледность кожных покровов, мышечная гипотрофия, истончение кожи, выпадения волос на ногах, отсутствие пульсации в берцовых и подколенных артериях, при аускультации выслушивался систолический шум над общими бедренными артериями.
12
9
9
В общем анализе крови: эр. - 4,1·10/л, гемоглобин - 118 г/л, тромбоциты 242·10/л, лейкоциты - 4,2·10/л, СОЭ - 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: ОХС 5,9 ммоль/л.
Определение концентрации общего холестерина в надосадочной жидкости 0,172 ммоль/л.
При инструментальных исследованиях оценивали периферическое кровообращение и степень стеноза с помощью дуплексного сканирования артерий, определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей отмечено снижение скорости кровотока по бедренным артериям, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, критический стеноз более 70% слева. ЛПИ равен справа 0,5; слева 0,7. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий отмечено снижение скорости кровотока, наличие атеросклеротических бляшек в общих сонных артериях (ОСА) по задней стенке с переходом на внутреннюю сонную артерию. Справа стеноз 50%, слева стеноз до 20%. КИМ ОСА справа равен 1,1 мм, слева - 1,1 мм.
Диагноз: Атеросклероз. Сочетанное поражение. Стенозы ВСА с обеих сторон. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева. ХНМК 2 ст. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, критический стеноз поверхностной бедренной артерии слева. ХАН 2 Б ст.
Вывод. Определение концентрации общего холестерина позволило говорить о том, что у больного диагностировано наличие сочетанного атеросклероза.
Пример 3
Б-ой В., 61 год, пенсионер. Поступил с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 200 м и исчезающие в покое, симптом перемежающейся хромоты, зябкость стоп. Считает себя больным 4 года.
При объективном осмотре в стационаре: состояние удовлетворительное. Отмечено снижение локальной температуры нижних конечностей, мышечная гипотрофия, отсутствие пульсации в берцовых и подколенной артериях справа, при аускультации выслушивался систолический шум над общими бедренными артериями.
12
9
9
В общем анализе крови: эр. - 4,0·10/л, гемоглобин - 127 г/л, тромбоциты 278·10/л, лейкоциты - 5,3·10/л, СОЭ - 5 мм/ч. В биохимическом анализе крови: ОХС 5,7 ммоль/л.
Определение концентрации общего холестерина в надосадочной жидкости 0,162 ммоль/л.
При инструментальных исследованиях оценивали периферическое кровообращение и степень стеноза с помощью дуплексного сканирования артерий, определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей отмечено снижение скорости кровотока по бедренным артериям справа, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. ЛПИ равен справа 0,5; слева 0,9.
Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. ХАН 2 Б ст.
Вывод. Определение концентрации общего холестерина позволило говорить о том, что у больного сочетанного атеросклероза не диагностировано.
Всего обследовано 72 больных хронической ишемией нижних конечностей, которые готовились к проведению сосудистых операций. У них на дооперационном этапе выполняли ангиографическое исследование артерий нижних конечностей, дуплексное исследование брахеоцефального ствола, каротидных, позвоночных, подключичных артерий, а также ЭКГ и по показаниям суточное мониторирование ЭКГ, тред-мил тест и коронароангиографию. Определяли липидвысвобождающую способность лейкоцитов. Установлено, что повышение концентрации общего холестерина более 0,163 ммоль/л увеличивало выявление сочетанного течения атеросклероза в 4,1 раза, чем у пациентов со значением концентрации общего холестерина менее 0,163 ммоль/л.
Предлагаемый способ отличается от известного следующими признаками. В предлагаемом способе используется определение липидвысвобождающей способности лейкоцитов путем выделения из венозной крови и 3-суточного культивирования лейкоцитов в неполной питательной среде с последующей оценкой концентрации общего холестерина в надосадочной жидкости культуры клеток холестериноксидазным методом с помощью набора фирмы Human. Высокий риск сочетанного течения атеросклероза у больных хронической ишемией нижних конечностей диагностируют в случае увеличения показателя более 0,163 ммоль/л.