Этиологические факторы потери беременности в i триместре

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ

И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, А.В. Романовская

Кафедра акушерства и гинекологии Лечебный факультет Саратовский государственный медицинский университет ул. Хользунова, 19, Саратов, Россия, 410012

На основании комплексного ретроспективного анализа 492 историй болезни женщин с неразвивающейся беременностью выявлены «ведущие» этиологические факторы потери беременности с учетом срока гестации. В I триместре наибольший удельный вес среди причин неразвивающейся беременности составили хромосомные аномалии — 50,6%, внутриутробные инфекции — 28,1% и гиперандрогения — 8,3%. При этом внутриутробное инфицирование, как средовой фактор гибели зародыша, чаще диагностировалось во II—III триместрах беременности (69,5% и 61,2%) (P < 0,01).

Одним из актуальных вопросов в современном акушерстве является проблема невынашивания беременности и, в том числе, несостоявшегося аборта. Несмотря на высокую эффективность различных методов лечения, частота данной патологии колеблется в широких пределах (от 3 до 15%) и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 3, 4]. В каждом случае неразвивающейся беременности (НБ) чрезвычайно важным представляется выяснение эпидемиологических аспектов внутриутробной гибели плода или эмбриона для индивидуального прогнозирования подобных осложнений при последующих беременностях [2].

Нами проведен комплексный ретроспективный анализ 492 историй болезни женщин с неразвивающейся беременностью (основная группа). Контрольную группу составили 136 пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Средний возраст в основной группе соответствовал 26,92 ± 0,21 годам, в контрольной — 25,73 ± 0,51 годам (Р > 0,05). Однако обращает на себя внимание, что удельный вес женщин с НБ в крайние периоды детородного возраста существенно отличался от данного показателя контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по возрастам беременных основной и контрольных групп

Возраст Основная группа

абс. число % абс.число %

16—18 39 7,9 4 2,9 *

19—20 65 13,2 26 19,1

21—30 261 53,2 80 58,7

31—35 58 11,7 16 12,0

36—48 69 14,0 10 7,3 *

Всего 492 100 136 100

Примечание: * — различия достоверны, Р < 0,05

Частота НБ у женщин до 18 лет в основной и контрольной группах составила, соответственно — 7,9% и 2,9%, старше 35 лет — 14,0% и 7,3%. По нашим данным, возраст матери до 18 и старше 35 лет является фактором «риска» в отношении возникновения неразвивающейся беременности.

У женщин основной группы была достоверно больше масса тела (68,50 ± ± 0,41 кг), чем у женщин контрольной группы — 65,81 ± 1,01 кг (Р < 0,01), а рост наоборот несколько ниже — 158,19 ± 0,34 см против 161,02 ± 0,71 см (Р < 0,02). Масса тела женщин с НБ колебалась от 56 до 106 кг, было больше обследованных с избыточным весом. Массо-ростовой индекс Брея в основной группе колебался от 16,2 до 29,7 (24,71 ± 0,11), в группе контроля он был равен 22,90 ± 0,22 (Р < 0,001). Полученные результаты дают основание полагать, что среди беременных с НБ достоверно чаще встречаются женщины с нарушением обмена веществ.

По социальному положению обследованные группы беременных были сопоставимы. Так, удельный вес рабочих соответственно равен 44,2% и 38,2%, студенток — 9,3% и 13,9%, служащих — 24,3% и 22,7%. Количество неработающих женщин было высоким как в группе с НБ, так и в контрольной группе — 22,2% и 25,2%, соответственно. Из числа рабочих и служащих профессиональные вредности имели 40 (8,1%) женщин в основной и 10 (7,3%) — в контрольной группе.

Периодические колебания показателей частоты встречаемости НБ демонстрирует сезонный характер этой патологии (рис. 1). %

35 30

20 15 10

5 0

Осень Зима Весна Лето

Рис. 1. Сезонное варьирование частоты зачатий неразвивающейся беременности

В результате проведенного исследования выявлена четкая связь возникновения неразвивающейся беременности с сезоном зачатия: зима — 131 (26,6%), вес-

на — 114 (23,2%), лето — 152 (30,9%), осень — 95 (19,3%) (РО-Л < 0,05). Максимум встречаемости НБ приходится на периоды, соответствующие зачатиям, происшедшим на «стыках» овуляторных и ановуляторных циклов (т.е. в периоды смены сезонов года). Таким образом, можно значительно сократить количество НБ у женщин, исключив зачатие в сезонные периоды десинхронизации овуляции и процесса созревания яйцеклетки, согласно схеме Р.Н. Jongbloet (1975) (рис. 2).

Овуляция

А

Частота зачатий

и Осень Зима Весна Лето

Ановуляция

Рис. 2. Схема сезонного варьирования частоты ановуляционных циклов ^.К Jongbloet, 1975)

При изучении менструальной функции женщин обеих групп установлено, что факторами риска НБ являются позднее менархе, длительное становление менструального цикла, различные нарушения овариально-менструальной функции.

Патология гениталий достоверно чаще встречалась у женщин основной группы, в сравнении с контрольной, соответственно — 322 (65,4%) и 52 (38,2%) (Р < 0,001). Следует отметить, что более половины женщин основной группы (50,4%) страдали воспалительными заболеваниями гениталий. Кроме того, в группе пациенток с НБ значительно выше частота бесплодия (7,1%), дисфункции яичников (28,8%), генитального инфантилизма (11,8%), фибромиомы матки (4,5%), пороков развития женских половых органов (5,1%), чем в контрольной группе, соответственно — 2,2%; 8,1%; 2,2%; 0,7% и 0,7%. Детородная функция обследуемых женщин представлена следующим образом: первобеременных в основной группе было 193 (39,2%), повторнобеременных — 299 (60,8%); в контрольной группе, соответственно — 71 (52,2%) и 65 (47,8%).

Экстрагенитальные заболевания при наличии НБ отмечены у 261 (53,1%), а при благоприятном течении беременности и родов — у 37 (27,2%) обследуемых женщин. В основной группе достоверно чаще регистрировалась вегетососудистая дистония (10,6% против 5,8%, Р < 0,05), сопровождающаяся изменениями гемодинамики и микроциркуляции, приводящими к нарушению плодово-плацентар-но-маточного кровообращения, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит и др.) — у 75 (15,2%) женщин основной группы, в контрольной группе — у 11,8 (8,1%) беременных (Р < 0,05). Различные заболевания почек отмечены у 48 (9,8%) женщин основной группы и у 8 (5,8%) женщин контрольной группы (Р > 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что хронический пиелонефрит в анамнезе протекал, как правило, без обострения в гестационном перио-

де. Хронический пиелонефрит, как и гестационный, наблюдался с той же частотой, как и в популяции. Частота нейроэндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.), перенесенных женщинами основной и контрольной групп, существенно различалась и составила, соответственно — 4,6% (23) и 1,4% (2) (P < 0,05). Тяжелые формы экстрагени-тальных заболеваний выявлены лишь у женщин основной группы: у 3 беременных — декомпенсированные пороки сердца; у 3 — гипертоническая болезнь II— III ст.; у 2 — гломерулонефрит с развитием хронической почечной недостаточности; у 6 — острый гнойный пиелонефрит; у 6 — декомпенсированная форма сахарного диабета; у 2 — гипотиреоз; у 8 — ожирение III—IV ст.; у 4 — бронхиальная астма; у 2 больных в анамнезе по поводу болезни Иценко-Кушинга выполнена адреналэктомия. Таким образом, декомпенсированные формы экстрагенитальных заболеваний выявлены у 36 (7,3%) женщин в группе больных с НБ.

Анализ анамнестических данных и изучение амбулаторных карт исследуемых пациенток позволили установить предполагаемый генез изучаемой патологии. При этом следует отметить, что НБ зачастую является следствием не одной, а совокупности причин, из которых одни являются «ведущими», а другие «предрасполагающими» или «сопутствующими». В связи с этим, рассматривая генез НБ у исследуемых пациенток, мы учитывали только «ведущие» причины (табл. 2). В зависимости от срока беременности распределение пациенток основной группы произошло следующим образом: I триместр — 338 (68,6%), II — 105 (21,3%), III — 49 (10,1%).

Таблица 2

Причины неразвивающейся беременности

№ Причины Основная группа

п/п I триместр

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Инфекция (цитомегаловирусная, герпетическая, бактериальная) 95 28,1 ** 73 69,5 ** 30 61,2** 198 40,2

2 Генетические причины 171 50,6*** 13 12,4*** 1 2,1*** 185 37,6

3 Нейроэндокринные причины (гипофункция яичников, гиперандрогения, сах. диабет) 43 12,7 * 10 9,5 2 4,1 * 55 11,2

4 Аномалии гениталий 20 5,9 4 3,8 1 2,1 25 5,1

5 Патология беременных 5 1,5 5 4,8 8 16,3 18 3,7

6 Другие 4 1,2 0 0 7 14,2 11 2,2

Всего 338 100 105 100 49 100 492 100

Примечания: * — различия достоверны, Р < 0,05; ** — различия достоверны, Р < 0,01; *** — различия достоверны, Р < 0,001.

В структуре причин гибели плода (эмбриона) у превалирующего большинства женщин основной группы (40,2%) констатировалась внутриутробная инфекция (ВУИ). При этом надо отметить, что внутриутробное инфицирование, как средовой фактор гибели зародыша, чаще отмечалось во II—III триместрах бере-

менности (69,5% и 61,2%), чем в I триместре — 28,1% (Б < 0,01). В нашем исследовании мы использовали результаты бактериологического, гистобактериологи-ческого анализов тканей абортусов и плацент, идентифицирования в материале возбудителя с помощью моноклональных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА), культурального вирусологического метода исследования, определения в крови специфических антител ^ G и ^ M класса. Из других лабораторных тестов у беременных в прогнозировании ВУИ наибольшее значение, по нашим данным, имеет рост среднемолекулярных пептидов до 0,3 у.е. и выше, увеличение в крови обследуемых С-реактивного белка до 4,3 мг/дл [3]. Возбудителями ВУИ являлись бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, паразиты. Мы отдаем себе отчет в том, что фактически почти все случаи внутриутробного инфицирования носили полимикробный характер и вычленение отдельных микроорганизмов носит в некоторой степени условное значение. Но это выделение необходимо для анализа полученных данных. Средняя частота обнаружения у женщин основной группы возбудителей ВУИ составила: цитомегаловирусы — 38,2%, хламидии — 30,9%, микоплазмы — 25,8%, грибы — 25,4%, условно-патогенная группа (эше-рихии, клебсиеллы, протей и др.) — 25,2%, вирусы простого герпеса (I и II типов) — 14,2%, токсоплазмы — 5,3% и др. (рис. 3).

Хромосомные аномалии  Внутриутробное инфицирование

Рис. 3. Частота хромосомных аномалий и внутриутробного инфицирования у женщин с неразвивающейся беременностью

Из общего числа супружеских пар с НБ, прошедших кариологичекое обследование, удельный вес хромосомных аномалий составил 18,6% (хромосомные аберрации — 4,1%, гоносомный мозаицизм — 0,8%, хромосомные варианты — 2,2%, ассоциации коротких плеч хромосом — 11,5%). С учетом пороков развития

зародышевого мешка, общее количество аномалий (37,6%) при Ж по срокам гес-тации распределяется следующим образом: в I триместре — 50,6%, во II — 12,4%, в III — 2,1%.

Среди нейроэндокринных факторов возникновения Ж немаловажное значение имеет гиперандрогения, которая была выявлена у 42 (S,3%) беременных основной группы. Диагноз устанавливался на основании фиксирования высоких значений экскреции 17-КС (более 44,4 мкмоль/сут), увеличения гирсутного числа по шкале Ферримана—Голлвея (12,S7 ± 0,S4) по сравнению с показателями у женщин контрольной группы, соответственно: 25,12 ± 0,45 мкмоль/сут (P < 0,001) и 5,21 ± 0,1S (P < 0,001). Характерной особенностью акушерского статуса у больных с гиперандрогенией было прерывание более половины (52,4%) беременностей в I триместре.

Весьма неблагоприятным моментом в плане возникновения данной патологии является «рецидивирующая» угроза прерывания и наличие длительных кровянистых выделений (Рк < 0,001). У 11S (23,9%) женщин с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) во время беременности отмечены клинические проявления ОРВИ и Herpes z. labialis в средней и тяжелой форме. Большое внимание инфекционному фактору в развитии данной патологии беременности уделяют в своих работах ВЛ. Серов, В.М. Сидельникова, В.Е. Радзинский [1, 3, 4, 5, 6].

Следует отметить, что ни один из факторов в отдельности не объясняет частоты возникновения Ж, так как причина ее, как правило, является многофакторной. Так, два и более фактора риска выявлены у 7S,1% женщин основной группы. Проведенный комплексный ретроспективный анализ позволил выделить «предрасполагающие» факторы неразвивающейся беременности: возраст матери до 1S и старше 35 лет, нарушения обмена веществ, зачатие в периоды смены сезонов года, отягощенный анамнез генитальной и соматической патологией. К «ведущим» этиологическим факторам потери беременности в I триместре, по нашим наблюдениям, можно отнести хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции и ги-перандрогению.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М., 2005. — 44S с.

[2] Салов И.А. ^развивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Дисс. ... д-ра мед. наук. — M., 199S. — 346 с.

[3] Серов В.Н., Манухин И.Б., Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности и плода // Акуш. и гин. — 1997. — № 6. — С. 16—19.

[4] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М., 2005. — 304 с.

[5] Revello M.G., Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection // J. Clin. Virol. — 2004. — Vol. 29. — Р. 71.

[6] Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. — Geneva, World Health Organization. — 2005. — 1S6 р.

[7] Yuan H., Platt R.W., Morin L., Joseph K.S., Kramer M.S. Fetal deaths in the United States, 1997 vs 1991 // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 193. — N 2. — Р. 4S9—495.

ETIOLOGICAL FACTORS OF PREGNANCY LOSS IN I-ST TRIMESTER

I.A. Salov, N.F. Khvorostukhina, A.V. Romanovskaya

Department of Obstetrics and Gynecology Medical faculty Saratov State Medical University Kholzunova str., 19, Saratov, Russia, 410012

Based on complex retrospective analysis of 492 medical records of patient with undeveloped pregnancy the «leading» etiological factors of pregnancy loss were detected considerig the gestation period. It was detected that among causes of pregnancy loss in the I-st trimester the highest specific weight belongs to chromosome abnormalities — 50,6%, intrauterine infections — 28,1% and hyperan-drogenia — 8,3%. At that the intrauterine infection as medium factor of embryo loss was more ofter diagnosed in II—III trimesters of pregnancy (69,5% and 61,2%) (P < 0,01).