СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH DAMAGES AND CONSEQUENCES OF DAMAGE TO THE ACETABULUM

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использовано при оперативном лечении больных с повреждениями и последствиями повреждений вертлужной впадины.
Уровень техники.
Травмы тазобедренного сустава, при переломах костей таза, являются одной из ведущих причин развития тяжелых заболеваний, ведущих к инвалидности. На данный момент известны способы лечения повреждений вертлужной впадины их последствий. Представлены способы чрескостного, накостного и комбинированного остеосинтеза, а также эндопротезирования тазобедренного сустава.
Известен способ лечения повреждений вертлужной впадины ([1], патент RU 2138215). Способ предполагает использование чрескостной фиксации костных отломков аппаратом внешней фиксации до их полного сращения. Стержни и спицы при внешней фиксации устанавливают в области крыльев подвздошных костей, вертельной зоне и области диафиза бедра поврежденной стороны, в качестве фиксаторов используют расходящиеся пучки перекрещивающихся спиц, а для обеспечения вытяжения по оси конечности и шейки бедра используют демпферы. Известен способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины ([2], патент RU 2157669) путем репозиции костных отломков и их фиксации. Используют устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей, содержащее тазовый и бедренные узлы фиксации, соединенные телескопическими стержнями, вертельный и репозиционные узлы с резьбовыми стержнями, осуществляют раздельную репозицию отломков тазовых костей через резьбовые стержни, при этом в каждый костный отломок вводят хотя бы один резьбовой стержень и закрепляют раздельно на внешних опорах устройства, причем в тело крестца резьбовые стержни вводят через основание боковых гребней, а из смещенного костного фрагмента вертлужной впадины и головки бедренной кости формируют единый блок с помощью спиц, который перемещают в нужном направлении, а перелом через прокол в коже фиксируют компрессирующим винтом или стержнем, введенным перпендикулярно линии излома.
Однако данные способы [1; 2] при их осуществлении, даже при точном выполнении всех дополнительных рекомендаций при проведении операций, таких как точная репозиция костных отломков при их смещении, послеоперационное наблюдение и корректировка положения костных фрагментов при вторичном смещении, стабильная фиксация, малоинвазивность вмешательства, имеют неудовлетворительные результаты лечения. Отдаленными последствиями при неудовлетворительной репозиции и ненадежной фиксации отломков являются коксартроз, гетеротопическая оссификация, асептический некроз головки бедренной кости. После чего единственным, существующим на сегодня, методом лечения данной группы больных является частичное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
При посттравматической деформации вертлужной впадины в некоторых случаях возможно проведение первичной имплантации тазового компонента эндопротеза (бесцементной чашки), но часто для имплантации тазового компонента эндопротеза обязательно требуется применение костной пластики, аугментов и ревизионных опорных колец. Известен способ пластики дна вертлужной впадины ([3], патент RU 2157669), включающий отсечение головки бедренной кости, освобождение ее и вертлужной впадины от хрящевого слоя, отсечение проксимальной части головки, причем диаметр плоскости сечения фрагмента должен превышать диаметр дефекта дна вертлужной впадины. В последующем сформированный трансплантат вводят в вертлужную впадину, плоскостью сечения прижимая к дефекту со стороны суставной впадины. После чего во впадине и выступающей в нее части головки округлой фрезой диаметром, меньшим диаметра вертлужной впадины, формируют ложе для чашки эндопротеза. Известен способ эндопротезирования вертлужной впадины при дефекте ее дна ([4], патент RU 2474394), включающий удаление головки бедренной кости, обработку вертлужной впадины, отсечение части головки с последующим формированием из нее трансплантата, причем диаметр плоскости сечения фрагмента должен превышать диаметр дефекта дна вертлужной впадины, помещение сформированного трансплантата в дефект дна вертлужной впадины. Из дефекта дна вертлужной впадины формируют многогранник с максимально возможным количеством граней, затем из половины трансплантата со стороны его выпуклой поверхности формируют многогранник таким образом, чтобы форма и размеры формируемого многогранника соответствовали форме и размерам многогранника в дне вертлужной впадины, а при помещении сформированного трансплантата в дефект дна вертлужной впадины совмещают оба многогранника.
Недостаток данных способов [3; 4] заключается в том, что не обеспечена достаточно прочная фиксация трансплантата к дефекту вертлужной впадины. Тазовый компонент при установке проявляет тенденцию к расшатыванию, эндопротез становится нестабильным и возникает необходимость в реконструктивном эндопротезировании.
Разработка обоснованных методов комбинированного лечения больных с повреждениями и последствиями повреждений вертлужной впадины, с использованием как внешней фиксации, так и тотального эндопротезирования, является актуальной задачей современной травматологии, так как способов, удовлетворяющих всем потребностям практического здравоохранения, нет. Существуют способы которые предполагают решение существующих проблем путем проведения лечения в несколько этапов. Известен способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава ([5], патент RU 2171643), который предполагает применение внешней фиксации костных отломков и последующую имплантацию компонентов эндопротеза. Первым этапом производится низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины с последующей фиксацией. Вторым этапом выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Однако способ [5] адаптирован для лечения больных со смещением головки бедренной кости в проксимальном направлении относительно вертлужной впадины. Ввиду большой вариативности повреждений тазобедренного сустава данный метод неприменим к подавляющей части больных с повреждениями и последствиями повреждений вертлужной впадины. Используемая компоновка аппарата внешней фиксации не позволяет в полной мере обеспечить стабильную фиксацию тазового кольца. В результате трудно добиться прочного сращения костей таза, которое необходимо для сохранения стабильности имплантированного протеза тазобедренного сустава. Стабильное положение костей таза, фрагментов вертлужной впадины является необходимым условием для последующей стабильной имплантации протеза тазобедренного сустава.
Сущность изобретения.
Задача изобретения заключаются в необходимости расширения набора существующих способов лечения больных с повреждениями вертлужной впадины и их отдаленными последствиями (коксартроз, гетеротопическая оссификация, асептический некроз головки бедренной кости) с целью повышения качества и эффективности лечения посттравматических деформаций вертлужной впадины. Обеспечивается выживаемость эндопротеза тазобедренного сустава и предотвращает его нестабильность.
Технический результат заключается в решении поставленной задачи. Техническое решение обеспечивает снижение риска появления нестабильности тазового компонента эндопротеза после его имплантации.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения больных с повреждениями и последствиями повреждений вертлужной впадины осуществляют двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе проводят компьютерную томографию таза, определяют по снимкам расположение костных отломков, осуществляют репозицию костных отломков, выполняют чрескостный остеосинтез костных отломков аппаратом внешней фиксации, в бедренную кость проводят перекрещивающиеся спицы, фиксируют их на бедренной опоре аппарата внешней фиксации, через тазовую кость и костные отломки проводят спицы и фиксируют их на тазовой опоре аппарата внешней фиксации, соединяют тазовую и бедренные опоры аппарата внешней фиксации, аппаратом внешней фиксации разгружают тазобедренный сустав, после прочного сращения костных отломков снимают аппарат внешней фиксации. На втором этапе проводят компьютерную томографию тазобедренного сустава, определяют по снимкам наличие признаков повреждений вертлужной впадины в виде дефомирующего коксартроза, и/или гетеротопической оссификации, и/или гетеротопических оссификатов, и/или неправильно сросшегося перелома вертлужной впадины, определяют наличие клинически выраженного болевого синдрома, определяют снижение функции тазобедренного сустава, выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава на втором этапе лечения, после достижения прочного сращения костных отломков в области вертлужной впадины, обеспечивает стабильную установку тазового компонента эндопротеза, снижает микроподвижность тазового компонента эндопротеза, повышает выживаемость эндопротеза и снижает вероятность необходимости ревизионного эндопротезирования.
Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
фиг. 1 - копия рентгенограмм левого тазобедренного сустава пациента до лечения, с нагрузкой;
фиг. 2 - копия рентгенограммы таза пациента на первом этапе лечения, установлен аппарат внешней фиксации на тазовые кости;
фиг. 3 - копия рентгенограммы таза пациента на втором этапе лечения, после установки эндопротеза левого тазобедренного сустава.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ лечения применяется для больных с повреждениями и последствиями повреждений вертлужной впадины при наличии клинически выраженного болевого синдрома и снижении функции тазобедренного сустава. Осуществляют двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе лечения проводят компьютерную томографию таза. По снимкам с компьютерного томографа определяют расположение костных отломков тазовой кости, вертлужной впадины. Планируют ход оперативного вмешательства. Под наркозом обрабатывают операционное поле. Осуществляют закрытую репозицию костных отломков. Добиваются нормализации геометрической формы вертлужной впадины, перемещая костные отломки. Для этого под контролем электронно-оптического преобразователя проводят манипуляции с конечностью, вращают бедро в тазобедренном суставе, обеспечивая смещение в требуемое положение костных отломков в области тазобедренного сустава, а также делают проколы в мягких тканях для перемещения отломков с помощью хирургического инструмента. Выполняют чрескостный остеосинтез костных отломков аппаратом внешней фиксации. В нижней трети бедренной кости проводят 3 перекрещивающиеся спицы, фиксируют их на бедренной опоре аппарата внешней фиксации, выполненной в форме кольца. Через тазовую кость и костные отломки проводят спицы и фиксируют их на тазовой опоре аппарата внешней фиксации, выполненной в форме соединенных между собой дуг (фиг. 2, видны опоры аппарата внешней фиксации). Соединяют тазовую и бедренные опоры аппарата внешней фиксации в единую стабильную систему. Аппаратом внешней фиксации разгружают тазобедренный сустав, давая дистракцию на бедренную опору. Ожидают прочного сращения костных отломков. Снимают аппарат внешней фиксации. На втором этапе лечения проводят компьютерную томографию тазобедренного сустава, определяют по снимкам наличие признаков повреждений вертлужной впадины в виде деформирующего коксартроза, и/или гетеротопической оссификации, и/или гетеротопических оссификатов, и/или неправильно сросшегося перелома вертлужной впадины, определяют наличие клинически выраженного болевого синдрома, определяют снижение функции тазобедренного сустава, выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава на втором этапе лечения, после достижения прочного сращения костных отломков в области вертлужной впадины, обеспечивает стабильную установку тазового компонента эндопротеза, снижает микроподвижность тазового компонента эндопротеза, повышает выживаемость эндопротеза и снижает вероятность необходимости ревизионного эндопротезирования. Двухэтапное лечение легче переносится пациентом. При этом значительно повышается выживаемость эндопротеза и снижается вероятность необходимости ревизионного эндопротезирования, так как тазовый компонент эндопротеза устанавливается в полностью стабильную вертлужную впадину, костные отломки которой прочно срослись. Способ лечения больных с повреждениями вертлужной впадины и их отдаленными последствиями расширяет оперативный набор хирурга и позволяет повысить качество и эффективности лечения посттравматических деформаций вертлужной впадины.
Клинический пример. Больной Ч.
В анамнезе, ДТП в 2006 году, перелом таза, переломы в области вертлужной впадины, представлена рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациента при нагрузке (фиг. 1), на которой видна линия перелома (не обозначена). По месту жительства после ДТП осуществлялось лечение скелетным вытяжением в течение 3 месяцев. После лечения по месту жительства в ходе осмотра отмечено наличие болей, неопорность левой нижней конечности, снижение функции тазобедренного сустава. Диагноз: несросшийся чрезацетабулярный перелом левой подвздошной кости, левосторонний посттравматический коксартроз III стадии с болевым синдромом и нарушением функции левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности 1,0 см.
На первом этапе лечения провели компьютерную томографию таза. По снимкам с компьютерного томографа определили расположение костных отломков тазовой кости в области вертлужной впадины. Спланировали ход оперативного вмешательства. В операционной пациенту под наркозом после обработки операционного поля осуществили закрытую репозицию костных отломков, перемещая костные отломки, добились нормализации геометрической формы вертлужной впадины. Для этого под контролем электронно-оптического преобразователя провели манипуляции с конечностью, обеспечивая смещение в требуемое положение костных отломков в области тазобедренного сустава. Для перемещения костных отломков сделали проколы в мягких тканях с помощью хирургического инструмента. Для улучшения остеогенеза осуществлено механическое воздействие на патологически измененные склерозированные костные ткани с целью уменьшения их объема в сочетании с локальным стимулирующим воздействием путем укладывания в зону ложного сустава стерильного гидроксиапатит-коллагенового композита. Механическое воздействие осуществлено в виде частичной, адаптирующей резекций («освежения») контактирующих концов костных отломков и точного плотного их сопоставления. Выполнили операцию - закрытый чрескостный остеосинтез таза аппаратом Илизарова со стимуляцией процессов остеогенеза в зоне несросшихся костных фрагментов (ложный сустав). Наложили аппарат внешней фиксации - компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова (на схемах не обозначен, виден на фиг. 2). В нижней трети бедренной кости провели 3 перекрещивающиеся спицы, зафиксировали их на бедренной опоре аппарата Илизарова. Через тазовую кость и костные отломки, провели спицы и зафиксировали их на тазовой опоре аппарата Илизарова, выполненной в форме двух дуг, соединенных между собой стержнями с кронштейнами и гайками (фиг. 2, видны опоры аппарата внешней фиксации). В подвздошные кости ввели по 3 стержня-шурупа и зафиксировали в дугах. В надацетабулярной области через зону несращения (ложный сустав) проведены семь спиц с гидроксиапатитным покрытием с целью дополнительной фиксации и стимуляции процессов остеогенеза. Спицы зафиксировали на планке к тазовой опоре аппарата Илизарова. Соединили тазовую и бедренную опоры аппарата Илизарова дистракционными резьбовыми стержнями. Осуществили дистракцию на бедренную опору, разгрузив тазобедренный сустав. Ждали прочного сращения костных отломков. Аппарат Илизарова демонтирован через 4 месяца, достигнуто полное сращение костных отломков их прочная консолидация.
На втором этапе лечения провели компьютерную томографию тазобедренного сустава. Определили по снимкам наличие признаков дефомирующего коксартроза III степени и гетеротопической оссификации. При осмотре пациента определили наличие боли в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений в тазобедренном суставе. После предоперационной подготовки, под наркозом, в условиях операционной после обработки операционного поля растворами антисептиков выполнили тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава (фиг. 3, виден эндопротез левого тазобедренного сустава). Для этого в положении пациента на правом боку, по переднебоковой поверхности в области тазобедренного сустава переднебоковым разрезом обнажили проксимальную часть бедренной кости. Сохранили капсулу тазобедренного сустава. Произвели остеотомию бедренной кости у основания шейки и резекцию патологически измененных тканей. Обработали хирургическим инструментом вертлужную впадину. Уложили тазовый компонент (чашку) эндопротеза в вертлужную впадину и зафиксировали к тазовой кости винтами. В тазовый компонент эндопротеза поместили вкладыш. Обработали хирургическим инструментом проксимальный отдел бедренной кости. Ножку бедренного компонента эндопротеза внедрили в бедренную кость. Головку бедренного компонента установили в тазовый компонент (чашку) эндопротеза. Капсулу и другие ткани послойно ушили наглухо установив дренажную систему. В послеоперационном периоде провели курс восстановительного лечения. Снимали постоперационные отеки и боль путем воздействия оптическим излучением длиной волны 540 нм, контактно лабильно в области оперированного тазобедренного сустава в течение 10 минут, 10 процедур. Проводили занятия лечебной физкультурой. На контрольном осмотре, через год, пациент жалоб не предъявляет, болевой синдром отсутствует, объем движений и мышечная сила достаточные, эндопротез находится в стабильном состоянии.
Двухэтапное лечение, когда имплантация эндопротеза тазобедренного сустава происходит на втором этапе лечения, после репозиции и достижения прочного сращения костных отломков в области вертлужной впадины, обеспечивает стабильную установку тазового компонента эндопротеза, повышает выживаемость эндопротеза и снижает вероятность необходимости ревизионного эндопротезирования. Способ лечения больных с повреждениями вертлужной впадины и их отдаленными последствиями расширяет оперативный набор хирурга и позволяет повысить качество и эффективность лечения посттравматических деформаций вертлужной впадины. Способ применяется авторами в ФГБУ «РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова» Минздрава России.