Лихорадка: патогенетические аспекты и терапевтическая тактика (сообщение 1)

боту, председатель Ученого Совета предложил ему продемонстрировать гастроскопию, т.к. в институте это диагностическое исследование не применялось. Константин Рафаилович показал принцип метода и провел исследование пациента с заболеванием желудка. В 1948 г. К.Р.Седов блестяще защитил кандидатскую диссертацию на тему «Гастроскопическая характеристика хронического гастрита». Диплом кандидата медицинских наук он получил 24 марта 1950 г.

В 1958 году Министерством здравоохранения РСФСР К.Р. Седову было предложено работать в Иркутском государственном медицинском институте. В этом же году он избран по конкурсу на должность заведующего кафедрой госпитальной терапии. 30 апреля 1960 г. К.Р.Седову было присвоено ученое звание доцента. В 1967 г. в Ученом совете АМН СССР Константином Рафаиловичем защищена докторская диссертация «Эпидемиология и патология коронарного атеросклероза в Иркутской области». Диплом доктора медицинских наук датирован 23 декабря 1967 г. Данные о распространенности ишемической болезни и коронарного атеросклероза получены при обследовании 21098

жителей старше 15 лет и морфологическом изучении материалов 4000 аутопсий.

В 1974 г. (28 февраля) на XXXV сессии общего собрания АМН СССР К.Р. Седов избран членом-корреспондентом АМН СССР, а 14 февраля 1980 г. — действительным членом (академиком) АМН СССР, а через два года ему была присуждена Государственная премия СССР. Он стал кавалером орденов Ленина, Октябрьской Революции, Трудового Красного Знамени, Красной Звезды и Отечественной войны 1 степени.

Константин Рафаилович Седов умер в Иркутске 19 июля 1999 г.

Выдающиеся волевые качества, сила и мужество, острый аналитический ум, умение подчинить обстоятельства, направить их на службу выполнения, на первый взгляд, абсолютно невыполнимых задач, столь ярко проявленные во время пребывания в фашистском плену, были нравственной основой всей жизни и плодотворной лечебной, научной и педагогической деятельности удивительного человека — академика К.Р. Седова. Совершенный им подвиг достоин памяти новых и новых поколений людей.

LITTLE-KNOWN PAGES OF THE BIOGRAPHY OF ACADEMICIAN K.R. SEDOV

Yu.V. Zobnin

A historical sketch about antifascist underground activity in torture chambers of concentration camp " Stalag 363 " within Great Patriotic war managing faculty ofhospital therapy ISMI in 1958-1986, the doctor of medical sciences, the full member of Russian Academy ofMedical Science, professor Konstantin Rafailovich Sedov (1918-1999) is presented.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богданов Л. Мужество милосердия // Вост.-Сиб. правда. — 2000. — 23 марта.

2. Бройдо С., Прохоров С. Убежденность // Вост.-Сиб. — 1964. — 21 февраля.

3. Евсикова И. Тайна Холодной горы // Медицинская газета. — 1991. — 21 июня.

4. Куклина О. Красное знамя над концлагерем // СМ Номер один. — 1998. — 22 мая.

5. Мещанинов А.И. Долг врача // В боях за Харьковщину: Воспоминания участников Великой Отечественной войны. - Харьков, 1963. - С.147-150.

6. Седов К.Р. Возвращая к жизни // Сквозь годы боевые: Воспоминания иркутян - участников Великой Отечественной / Сост. А.А.Казаковцев, С.В.Калинина, В.А.Карпов. - Иркутск, 2000. - С.341-343.

7. Седов К.Р. Под страхом смертной казни // В боях за Харьковщину: Воспоминания участников Великой Отечественной войны. - Харьков, 1963. - С.141-143.

8. Седова А.Н. Фронтовая любовь // Сквозь годы боевые: Воспоминания иркутян - участников Великой Отечественной / Сост. А.А.Казаковцев, С.В.Калинина, В.А.Карпов. - Иркутск, 2000. - С.344-345.

ЛЕКЦИИ

© БАЛАБИНА Н.М. - 2006

ЛИХОРАДКА: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Н.М. Балабина

Резюме. Лихорадка является одним из наиболее частых и сложных в тактическом плане симптомов в практике врача любой специальности, результат неспецифической защитно-приспособительной реакции организма, могущий привести к ряду негативных последствий и требующий от врача незамедлительного решения о необходимости медикаментозной коррекции лихорадки. Ключевые слова. Лихорадка, патогенез, терапия.

Одним из наиболее частых симптомов, с которым приходится встречаться любому практикующему врачу, является симптом лихорадки [1,2,3,7]. Этот симптом сложен не только в плане его своевременной расшифровки, но и выборе тактики ведения пациента с лихорадкой еще до верификации ее причины [6,8,16]. Поэтому необходимо знать патогенетические механизмы возникновения лихорадки и ее возможные негативные последствия для пациента [9,14,15,21].

Известно, что лихорадка — это повышение температуры тела относительно нормальных суточных величин, обусловленное изменениями в терморегуляторном центре [17,20,26]. Этот центр расположен в передней гипоталамической области и обеспечивает постоянство температуры тела, поддерживая равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей. Нейроны преоптичес-кого поля и задней гипоталамической области получают информацию от тепловых и холодовых рецепторов кожи, а также о температуре крови, омывающей гипоталамус [2,4,24]. Терморегуляторный центр обрабатывает эту информацию и поддерживает нормальную температуру тела. Лихорадка развивается в результате неспецифической защитно-приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей [5,21,34]. Выделяют лихорадку инфекционно—воспалительного (вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты) и неинфекционного генеза (аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена веществ, применение некоторых препаратов и др.) [38,40,43]. Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины и др.), которые при попадании в организм стимулируют выработку клетками крови эндогенных пирогенов [7,23,27]. В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих пирогенной активностью, наиболее важными из которых являются ин-терлейкины — ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли — а (ФНО-а) [10]. Эндогенные пирогены продуцируются стимулированными моноцитами и макрофагами [22,25]. Свойствами пирогенов обладают также а-, в- и у-интерфероны. ИЛ-1 и ФНО-а транспортируются с током крови к клеткам-мишеням, несущим специфические рецепторы к этим цитокинам, и воздействуют на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса через усиление синтеза простаглан-дина (ПГ) Е2 и F2а из арахидоновой кислоты. Точный механизм «переключения» центра терморегуляции под действием ПГ до настоящего времени не установлен [22,24,25]. Не исключается непосредственное влияние цитокинов на нервную ткань. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличение выработки антител, интерферона, повышение хемотаксиса, фагоцитарной и бактерицидной активности ней-трофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток [32,36,37]. ИЛ-1 и ФНО-а способны усиливать иммунный ответ за счет активации Т-клеток и стимуляции выработки ИЛ-2. Под действием ИЛ-1 усиливается пролиферация В-кле-ток, что сопровождается увеличением антителообразо-вания [33,48,51]. Наиболее интенсивно эти процессы

протекают при температуре 39°С. Под действием эндогенных пирогенов стимулируется синтез печенью белков «острой фазы» (фибриноген, С-реактивный белок, фракции комплемента В, С3-4, а-гликопротеин, сывороточный амилоид А, ингибиторы протеиназ), играющих важную роль в специфической и неспецифической защите [27,28]. Гипертермия сопровождается снижением в сыворотке крови уровня железа, цинка и меди, что тормозит рост и размножение микроорганизмов [10,29,31].

При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы или периоды — продромальный период [18,19,35], период подъема температуры, период относительной стабильности, период снижения температуры тела [39,52]. Для каждого из этих периодов характерны изменения, связанные с непосредственным повреждающим действием лихорадки: тахикардия (повышение температуры на 1°С приводит к учащению сердечных сокращений на 10-15 ударов в минуту); нарушения ритма, чаще экстрасистолия (что обусловлено как непосредственным токсическим действием бактерий и вирусов [41,42], так и активацией симпато-адреналовой системы под влиянием цитокинов); возможно повышение АД в фазе подъема температуры; повышенная потеря жидкости (при достижении максимальной температуры тела значительно возрастает процесс потоотделения — до 1 литра пота за сутки, это может способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с патологией сердечно-сосудистой системы); нарушение двигательной и абсорбционной активности различных отделов желудка и кишечника [47]; нарушения со стороны ЦНС (изменение сознания от незначительного до развития делириозного состояния связывают с высвобождением Ь—эндорфинов под влиянием ФНО-а и ИЛ-1); резкое усиление обменных процессов в клетках (при повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает приблизительно на 10%, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, растет потребление кислорода); повышение уровня глюкозы в крови; повышение катаболизма белка (возможна потеря белка до 300-400 г/сутки); снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к развитию метаболического ацидоза; активация латентной герпес-вирусной инфекции; возможно транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина [50,60].

В большинстве случаев больные с лихорадкой жалуются на наличие слабости и недомогания, головной боли, болей в мышцах и суставах, «познабливание» или повышенную потливость, что «подталкивает» врача к немедленному снижению температуры тела [11,12,32]. В первую очередь необходимо использовать немедикаментозные способы снижения температуры: обтирание тела слабым раствором уксусной кислоты, прикладывание холода на область крупных артерий, влажное обертывание, теплая ванна, клизма с водой комнатной температуры [30,46,49]. Обязательно соблюдать адекватный питьевой режим, щадящую диету, проветривание помещения, запрещать «укутывать» больного, так как последнее препятствует теплоотдаче [43]. Вопрос о назначении жаропонижающих препаратах должен решаться у каждого больного строго индивидуально [42,44]. Установлено, что повышение температуры тела

в пределах 3°С не оказывает повреждающего действия на организм человека, однако ее повышение более 42,2°С приводит к необратимым изменениям в структурах головного мозга, что является состоянием, несовместимым с жизнью [45]. Следует помнить, что показаниями к назначению жаропонижающих средств являются не столько высокие значения температуры тела, сколько ее плохая переносимость и риск возможного негативного влияния высокой температуры на различные органы и системы у больных с сопутствующей патологией и факторами риска [31,44]. Так как повышение температуры тела происходит под воздействием эндогенных пиро-генов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), которые воздействуют на нейроны переднего гипоталамуса посредством усиления синтеза ПГ из арахидоновой кислоты, для купирования лихорадки или ослабления ее проявлений следует применять препараты, тормозящие синтез ПГ [12,40,55]. Из них наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Подобная терапия в данной ситуации носит исключительно симптоматический характер (если назначение НПВП не имеет целью достижение противовоспалительного эффекта, например, при артритах различного происхождения). При выборе НПВПважно учитывать жаропонижающий и анальгетический эффект препарата (поскольку болевые ощущения: головные боли, миалгии, артралгии и др. нередко сопутствуют

лихорадке); безопасность препарата (в том числе риск ульцерогенного эффекта, гепатотоксичность, цитопе-ническое действие, нефротоксичность); возможность взаимодействия с другими медикаментами; фармако-кинетику препарата (длительность полувыведения, связь с белками, биодоступность и др.) [53,57]. При выборе пути введения НПВП необходимо знать, что различные их побочные эффекты, в том числе и со стороны желудка, обусловлены не местным воздействием препарата, а ингибицией ЦОГ-1 независимо от способов введения их больному [56,58]. И все же предпочтение следует отдавать применению НПВП в виде ректальных суппозиториев (абсорбция лекарственного препарата через кровеносную и лимфатическую систему; уменьшение риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки; отсутствие влияния пищи и других медикаментов на биодоступность НПВП; высокая биодоступность, сравнимая с таковой при внутримышечном введении). Среди различных НПВП с целью жаропонижающего действия используются ректальные суппозитории диклофенака, кетопро-фена, индометацина, напроксена (Цефекон Н) [59,60]. Продолжительность непрерывного использования це-фекона Н, как и всех комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, не должна превышать 6 дней [13,54].

FEVER: PATHOGENETIC ASPECTS AND THERAPEUTIC TACTICS

N.M. Balabina

The fever is one of the most frequent and complex symptoms in the tactical plan in practice of the doctor of any speciality. The presented review of the literature testifies, that fever is a result of nonspecific protectively-adaptive reaction of the organism, able to lead to a number of negative consequences and demanding from the doctor the immediate decision on necessity of medicamentous correction of a fever.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виноградова О.М., Тареев Е.М, Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухолей // Тер. арх. — 1985. - № 6. - С.199—124.

2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера и др. -"М.: Практика-Мак-Гроу-Хилл, 2002. - Т.1. - С.98-103.

3. ВоробьевА.И., Бриллиант М.Д. Гипертермия во внутренней клинике"// "Тер. арх. - 1981. - № 10. - С.4-14.

4. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. - Минск: Юнипресс, 2001. - 249 с.

5. Горячев Д.В. Возможности использования ректальных суппозиториев с НПВП // РМЖ - 2003. - Т 11, № 7. -С.387-389.

6. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. - М., 1997.

7. Дворецкий Л.И., Марачева А.А. Тихомирова А.Ю. Лихорадочная маска феохромоцитомы // Клин. геронтол. -1998. - № 1. - С.56-58.

8. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме // Мат-лы VIII "Всерос. Съезда хирургов. - Краснодар, 1995. -

9. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. О лихорадках неясного генеза в практике терапевта // Сов. мед. - 1980. - № 9. - С.65-70.

10. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. - М., 2001. - 158 с.

11. Лучшева Ю. Простуда. Как с ней бороться. Эффективность препаратов симптоматической терапии при ОРВИ // Фармацевтический вестник. - 2001. - Т 236, № 37.

12. Михеев С.М. Преимущества и перспективы применения суппозиториев нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 23. - С.1051-1053.

13. НПВП: роль ректальных суппозиториев // РМЖ. — 2002. - Т 10, № 21. - С.982-986.

14. Перспективы и преимущества суппозиториев с дикло-фенаком: дикловит // РМЖ. - 2002. - Т1 0, № 22. -С.1006-1008.

15. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990. - С.110-118.

16. Соринсон С.Н. Сепсис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия. - Н. Новгород: НГМА, 2000. - 62 с.

17. СучковА.В., СавельевА.И., ФумкинаЕ.И. Вопросы дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней // Тер. арх. - 1981. - № 7.- С.58-61.

18. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. - М.: Медицина, 1992. -С.95-115.

19. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней.Пер. с нем. - М., 1997. - С.121-126.

20. Ярилин А.А. Основы иммунологии. - М.: Медицина, 1999. - С.163-168.

21. Aksoylar S, et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children / / Acta Paediatrica Japonica. - 1997. - Vol. 39. - P.215-217.

22. Avsic-Zupanc T, Toney A., Anderson K., Chu Y.K., Schmaljohn C. Genetic and antigenic properties of Dobrava virus: a unique member of the Hantavirus genus, family Bunyaviri-dae // J. Gen. Virol. - 1995. - Vol. 76. - P.2801-8.

23. Autret E, et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. - 1997. - Vol. 51. - P. 367-371.

24. Bertin L., Pons G, et al. Randomized, double-blind, multi-cenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms ofton-sillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. - 1991. -Vol. 119, № 5. - 1.811-4.

25. Brostof F.J, Seadding G.K., Male D, Roit T.J. Clinical Immunology. - London, New York,1991.

26. Bruce Beutler, Steven M.Beutler. The Pathogenesis of Fever