Лечение пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, преимущества инкретинов - ситаглиптина и клинические аспекты его применения

наблюдали у больных АДЭ II стадии, однако у больных АДЭ III стадией в старческом возрасте данные изменения происходили на фоне очень низких значений показателя общей мощности спектра (TOTAL = 346 ± 50). Это свидетельствует о неадекватном расходовании симпатической энергии и быстром истощении организма, а точнее о декомпенсации патологического процесса, что в итоге может привести к срыву регуляторных механизмов и летальному исходу. Таким образом, по данным проведенного анализа функционального состояния ВНС у обследованных больных можно отметить зависимость изменений показателей КИГ при тилт тесте от стадии патологического процесса и возраста пациента. Исходя из полученных результатов, можно предположить, что больные АДЭ II стадии находятся на этапе субкомпенсации патологического процесса, а больные АДЭ III стадии на этапе декомпенсации. Однако мы знаем, что срыв регуляции, развитие острого нарушения мозгового кровообращения [8,9] может развиться на любой из стадий АДЭ, это объясняется муль-тифакторностью заболевания и подтверждает значимость влияния экзогенных факторов на течение и исход болезни. Полученные данные могут свидетельствовать, что старение и развитие АДЭ протекают далеко не всегда параллельно, ошибочно в клинической практике ставить знак равенства между ними. Выводы:

1. У больных АДЭ II стадии в пожилом возрасте реакция на тилт-тест адекватная, а в старческом отмечается достоверное уменьшение ее выраженности. Данные изменения происходят на фоне «жесткости ритма» - отсутствия разницы между утренними и вечерними значениями КИГ в обеих возрастных группах и умеренного напряжения регуляторных механизмов в старческом возрасте.

2. У больных АДЭ III стадии в пожилом возрасте при проведении тилт-теста обнаружены ареактивность и пародоксальные реакци-ии, а в старческом возрасте, кроме перечисленного, выявлено выраженное увеличение показателей АМо, ИН, LF/HF, свидетельствующие о симпатической активности, на фоне снижения TOTAL power. Данные изменения происходят на фоне активации симпатической регуляции и значительного напряжения регуляторных структур.

ЛИТЕРАТУРА

1. Холостова Е.И., Рубцов А.В. Социальная геронтология: Уч. пособие. М.: Изд. торговая Корпорация «Дашков и К», 2005.

2. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 237 с.

3. Гурин В.Н., Дмитриев А.С., Голуб Д.М. и др. Вегетативная нервная система в регуляции функций. МН. 1989; 269.

4. Атаханов Ш.Э., Робертсон Д. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификации). Кардиология. 1995; 3: 41-50.

5. Баевский Р.М., Казначеев В.П. Диагноз донозологический. М., БМЭ, 1978, т. 7, с. 253-255.

6. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. М.: Медицина, 2000. 295 с.

7. Андрианова Е.В., Рекаева М.И., Лупинская З.А., Шлейфер С.Г., Мурзалиев А.М. Адаптационные возможности системной гемодинамики у людей различного возраста в условиях низкогорья Кыргызской Республики. Центрально-Азиатский медицинский журнал, Бишкек. 2010. С. 143-145.

8. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М.: Медицина, 1971. 207с.

9. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Москва. 2000. 749 с.

10. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. «Болезни нервной системы», 2003 г.

11. Schatz I.I. Orthostatic Hypotension. II. Clinical Diagnosis, Testing and Treatment. Arch. intern, med. 1984. 144: 5: 1037-1044. Сведения об авторе:

Мусабекова Тынар Обосбековна - канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. 720000 г. Бишкек, ул. Киевская, 44. Тел.: 996777182929. E-mail: aev.ar.81@mail.ru

ЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА, ПРЕИМУЩЕСТВА ИНКРЕТИНОВ - СИТАГЛИПТИНА И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

И.И. Нуралиев, Д.К. Нажмутдинова, Д.А. Урунбаева, Н.Г. Содыкова

Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан Кафедра подготовки ВОП с эндокринологией по специальности Эндокринология

Нами было обследовано 80 пожилых больных сахарным диабетом типа 2 в эндокринологическом отделении № 3 клиники ТМА. Средний возраст обследованных больных был 59 ± 3,15 лет, с длительностью сахарного диабета 3,59 ± 1,54 лет. Обследованные нами больные были распределены на две группы. Первую группу составили 40 пациентов в лечении которых были использованы ингибиторы ДПП-4 (Ситаглиптин) и бигуаниды (Метформин). Во вторую группу вошли 40 больных, которые получали глимепирид (амарил) с метформином. Больные, включенные в 1-ю и 2-ю группу наблюдения были сопоставимы по возрасту, полу и по длительности, тяжести, частоте поздних осложнений СД, также по сопутствующим заболеваниям. Было исследовано у данных больных сахар крови натощак и после еды, гликированный гемоглобин, биохимические исследования до и после лечения. При применении инкретинов в комбинации с бигуанидами у больных СД 2 типа, наблюдалась достоверная положительная динамика в субъективных данных, т.е. снижение жалоб на 48,5%. Инкретины достоверно снизили гликемию натощак, постпрандиальную гликемию. Применение инкретинов в комбинации с бигуанидами привело к снижению уровня гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходными значениями, а также с группой сравнения терапии сахарного диабета типа 2. Влияния на функцию печени и почек при применении инкретинов не было выявлено.

Ключевые слова: сахарным диабет пожилых,, инкретин, ингибиторы ДПП-4, ситаглиптин, бигуаниды

THE TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES, SITAGLIPTIN BENEFITS AND CLINICAL ASPECTS OF ITS APPLICATION

I.I. Nuraliyev, D.K. Najmutdinova, D.A. Urinbaveva, N.G. Sadikova

Internal Diseases for GP with the Endocrinology course of the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan.

We examined 80 elderly patients with type 2 diabetes in the endocrinology department of clinic № 3 TMA. The median age of patients was examined 59 ± 3,15 years, duration of diabetes 3.59 ± 1.54 years. Surveyed patients were divided into two groups. The first group consisted of 40 patients in which treatment was used DPP-4 inhibitors (Sitagliptin) and a biguanide (metformin). The second group included 40 patients who received glimepiride (Amaryl) with metformin. Patients included in the 1st and 2nd groups were comparable in age, sex and duration, severity, frequency of late complications of diabetes, also comorbidities. It has been studied in these patients, and fasting blood sugar after a meal, glycated hemoglobin, biochemical studies before and after treatment. In the application of incretins in combination with a biguanide in patients with type 2 diabetes, there was a significant positive trend in the subjective data, ie decrease in complaints of 48.5%. Incretins significantly reduced fasting glucose, postprandial glycemia. Application of incretins in combination with a biguanide led to a reduction in glycosylated hemoglobin from baseline values, as well as a comparison group therapy of diabetes. Effects on liver and kidney function in the application of incretins were not revealed.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus elderly, incretins, DPP-4 inhibitors, sitagliptin, biguanide

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

Сахарный диабет (СД) 2 типа является острейшей медико-социальной проблемой. Уже сейчас в мире насчитывается более 347 млн. больных. При этом необходимо отметить, что этот вариант сахарного диабета характеризуется неуклонным прогрессированием [1,2]. Известно, что наибольшее количество пациентов с наиболее распространенным типом СД (2-й тип) составляют люди пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований ФГУ ЭНЦ, распространенность СД 2-го типа увеличивается с возрастом и составляет 8% у лиц старше 60 лет [3].

Не вызывает сомнений, что речь идет о тяжелом и прогрессирующем заболевании, связанном с развитием как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений диабета. Достаточно тревожным является тот факт, что СД 2-го типа занимает 3-е место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, которые также наиболее часто встречаются у людей среднего и старшего возраста. По статистическим данным, каждые 6-7 пациентов из 10 погибают от макроангиопатических осложнений диабета. Причем наряду с распространенностью СД нарастают и социально-экономические потери, связанные с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений. Однако хорошо известно, что лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2-го типа занимают все же именно макрососудистые осложнения [4]. Так, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) при СД 2-го типа возрастает в 2-5 раз, а риск развития мозговых инсультов - в 3-4 раза, смертность от ИБС, по данным разных источников, - в 3-6 раз, а от цереброваскулярных заболеваний в 2-3 раза превышает аналогичные показатели в общей популяции [4]. Помимо этого, при СД 2-го типа имеет место и высокая распространенность микрососудистых осложнений. Риск развития терминальной нефропатии с хронической почечной недостаточностью (ХПН) при СД возрастает в 15-20 раз, потери зрения вследствие пролифе-ративной ретинопатии - в 10-25 раз, гангрены - в 15 раз [5-7]. Диабетология сегодня развивается быстрыми шагами, и сегодня разработка и внедрение в клиническую практику терапевтических подходов основанных на применения инкретины открывает уникальную и новую возможность выбора. Инкретины - это гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. История открытия инкретинов уходит в прошлое более чем на 100 лет. Местом его синтеза являются К-клетки слизистой кишечника, в основном - 12-перстной и тощей кишки [8,9]. Этот гормон увеличивает плазменный уровень инсулина вслед за приемом пищи посредством нескольких механизмов, и этот процесс получил название «инкретинового эффекта». Так, увеличенная секреция инсулина наблюдается после пероральной нагрузки глюкозой и отвечает за 80% выроботки инсулина после приема глюкозы [10].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности ингибитора ДПП-4 (ситаглиптин) в лечении больных сахарным диабетом типа 2.

Материалы и методы: Нами было обследовано 80 больных сахарным диабетом типа 2 в эндокринологическом отделении № 3 клиники ТМА. Средний возраст обследованных больных был 59 ± 3,15 лет, с длительностью сахарного диабета 3,59 ± 1,54 лет. Обследованные нами больные были распределены на две группы. Первую группу составили 40 пациентов в лечении которых были использованы ингибиторы ДПП-4 (Ситаглиптин) и бигуаниды (Метформин), до назначения которых больные получали только один сахароснижа-ющий препарат (метформин). Во вторую группу вошли 40 больных, которые получали глимепирид (амарил) с метформином. Необходимо подчеркнуть, что больные, включенные в 1-ю и 2-ю группу наблюдения были сопоставимы повозрасту, полу и по длительности, тяжести, частоте поздних осложнений СД, также по сопутствующим заболеваниям.

Система наблюдения за больными обеих групп включала в себя: сбор жалоб, анамнеза, физикальное и общеклиническое обследования, определения состояния углеводного обмена(глюкозы крови натощак, постпрандиальной глюкозы крови, гликозилированный гемоглобин), с целью определения безопасности сахароснижающих препаратов были исследованы уровни АЛТ, АСТ, креатинин, мочевины в крови до и через 3 месяца терапии. Жалобы пациентов, такие как сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание, зуд кожи и слизистых были оценены по балльной оценки: 0- признак отсутствует, 1 балл - незначительная, 2 - умеренная, 3 - выраженная.

Результаты и их обсуждение: показатели углеводного обмена такие как глюкоза крови натощак, постпрандиальная гликемия, гликозилированный гемоглобин в 1 группе после лечения инкретином снизились достоверно по отношению к исходным данным, т.е. на 15,5%; 20,15%; 16,95%, соответственно. Во второй группе эти показатели снизились следующим образом: гликемия натощак на 12,1%, постпрандиальная гликемия на 11,7%, гликозилированный гемоглобин на 13,9%. Показатель индекса массы тела в динамике уменши-лась на 4,76% в группе леченных инкретины с метформином, а в группе сравнения отмечалось увеличение ИМТ на 3,44% на фоне лечения. Субъективные данные оценивались по жалобам пациентов и отмечались по баллам. Как показали результаты исследования жалобы больных в первой группе снизились на фоне инкретинов на 48,5% против 28,9% в группе сравнения. Следует отметить, что на фоне терапии инкретинами не наблюдались случаев гипогликемии. В группе сравнения отмечали случаев легкой гипогликемии 2, 3 раза в месяц. Также на фоне терапии инкретинами нами не выявлено особых отклонений со стороны ферментов печени и креатинина и мочевины крови.

Таким образом, инкретины являются эффективными и безопасными сахароснижающими препаратами в лечении больных сахарным диабетом типа 2 особенно в сочетании метформином. Выводы:

1. При применении инкретинов в комбинации с бигуанидами у больных СД 2 типа, наблюдается достоверная положительная динамика в субъективных данных, т.е. снижение жалоб на 48,5%.

2ю Инкретины достоверно снизили гликемию натощак, постпрандиальную гликемию.

3. Применение инкретинов в комбинации с бигуанидами привело к снижение уровня гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходными значениями, а также с группой сравнения, что безусловно, свидетельствует о высокой клинической эффективности использования инкретинов в терапии сахарного диабета типа 2.

4. Влияния на функцию печени и почек при применении инкретинов не было выявлено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии. М., 2003. С. 10-12.

2. Аметов А.С., Мельник А.В., Демидова Т.Ю., и др. Роль и место комбинированной терапии в управлении сахарным диабетом 2 типа. Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 28. С. 19-48.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение. Практическое руководство для врачей. Москва. - 2011.

4. Niskanen L., Turpeinen A., Penttila I., Uusitupa M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care 1998; 21 (11):1861-1869.

5. Stratton J.M., Adler A.I., Neil A.W. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study. BMJ.2000; 321: 405-412.

6. Stratton JM, Adler AI, Neil AW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study. BMJ.2000; 321:405-412.

7. Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет. М., Универсум Паблишинг, 2003г., с. 231-242; 244-256; 263-267, 282-289.

8. Internal Calculations based on IMS Midas Quantum data May 2012.

9. Novo Nordisk data on file.

10. Nauck MA, Homberger E, Siegel EG et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492-498.

Сведения об авторах:

Нуралиев Икромжон Иброхимжон-огли - магистрант кафедры подготовки ВОП с эндокринологией Ташкентской медицинской академии. 100109, г. Ташкент, Узбекистан, ул. Фараби 2. Тел. +998911855074. E-mail. Ikromjonnuraliyev@gmail.com

Нажмутдинова Дилором Камардиновна - д-р мед. наук, профессор кафедры подготовки ВОП с эндокринологией Ташкентской медицинской академии. E-mail. Dlorom.najmuddinova@tma.uz. Тел. + 998946824761

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ:

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова

ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень

Наличие коморбидной патологии значительно ухудшает качество жизни (КЖ) гериатрических пациентов, приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. Обследованы 40 женщин и 41 мужчина старческого возраста с артериальной гипертензией (АГ) 2-3 степени и ИБС (стенокардией напряжения 2-3 ФК). Для мужчин и женщин старше 80 лет характерно проживание в браке, отсутствие существенных миграций на протяжении жизни и вредных привычек. У женщин чаще отмечается кризовый характер АГ, высокое пульсовое АД и абдоминальное ожирение. В отличие от женщин, у мужчин чаще отмечается наличие сердечно-сосудистых осложнений. Показатели КЖ у больных старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют гендерные различия: мужчины имеют более высокие показатели в сравнении с женщинами. Выраженная разница наблюдается по физическому компоненту КЖ в сравнении с его психологическим компонентом.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, старческий возраст, качество жизни

MEDICO-SOCIAL CHARACTERISTICS OF AGED PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE: GENDER FEATURES

N.S. Okoneсn¡kova, T.V. Bolotnova

Tyumen State Medical University, Russia, Tyumen

The presence of co-morbid pathology significantly affects the quality of life geriatric patients, leads to the development of cardiovascular complications, including fatal. Surveyed 40 women and 41 male senile patients with arterial hypertension and coronary heart. For men and women over the age of 80 years characterized by accommodation in marriage, no significant migrations throughout the life and bad habits. Women have increasingly concentrated nature of high pulse pressure and abdominal obesity. Unlike women, men often noted the presence of cardiovascular complications. Quality of life in patients with senile patients with cardiovascular disease have gender differences: men have higher rates compared with women. Expressed the difference is observed in the physical component compared to its psychological component.

Key words: arterial hypertension, ischemic heart disease, old age, quality of life

Сердечно-сосудистые заболевания и в XXI веке остаются ведущей причиной смертности, унося в год около 1 млн жизней в РФ [1]. Коррекция поведенческих факторов риска является значимым ресурсом снижения смертности в российской популяции [2]. Старение организма сопровождается увеличением распространенности артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Течение данных заболеваний в пожилом и старческом возрасте имеет свои особенности [3,4]. Наличие коморбидной патологии значительно ухудшает качество жизни (КЖ) гериатрических пациентов [5], приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [6]. КЖ в гериатрическом периоде неизменно снижается, как ввиду появления многочисленных хронических заболеваний, так и ввиду особенностей психологического статуса пожилого человека.

Цель и задачи исследования: установить гендерные особенности в характере течения АГ, структуре факторов риска и сердечнососудистых осложнений. Оценить показатели КЖ у больных старческого возраста в зависимости от пола.

Маткриалы и методы: проведен детальный расспрос, изучение медицинской документации и общеклиническое обследование 81 пациента старческого возраста с АГ 2-3 степени и ИБС (стенокардия напряжения 2-3 ФК): 40 женщин (средний возраст - 82,5 лет) и 41 мужчины (средний возраст - 82,7 лет). При проведении расспроса изучали условия жизни пациента, характер течения АГ, наличие факторов риска и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. КЖ определяли с помощью опросника SF-36 (SF-36 Health Status Survey). Расчет критериев КЖ по 8 шкалам (физический и психологический компоненты здоровья) производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах (большее количество баллов соответствует более высокому КЖ).

Результаты исследования: при изучении условий жизни пациентов установили, что 65% женщин и 67% мужчин являются городскими жителями, остальные - постоянно проживают в сельской местности (35% женщин и 33% мужчин). Обращает на себя внимание отсутствие значительных миграций у пациентов обоего пола в течение жизни. Все обследованные пациенты состояли в браке. На сегодняшний день в браке состоят 52% мужчин и всего 25% женщин старше 80 лет. Большинство женщин (75%) является вдовами, в повторный брак они не вступают. В отличие от женщин, почти у половины мужчин отмечаются повторные браки. Все обследованные женщины никогда в жизни не курили и в настоящее время практически не принимают алкоголь. Все обследованные мужчины в настоящее время не курят, четверть из них - никогда не курили. В отличие от женщин умеренно употребляют алкоголь 33% мужчин старше 80 лет.

Наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям отметили 40% женщин и всего 10% мужчин. Длительность АГ составила 21,4 года у женщин и 20,2 лет у мужчин, длительность ИБС - 15,3 и 16,1 год соответственно. Большинство мужчин и женщин имели 3 степень повышения АД (71% и 65%) и стенокардию 2ФК (76% и 60%). Более тяжелая стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН) - 2а стадия - чаще выявлялась у женщин (75%) в сравнении с мужчинами (67%). Кризовое течение АГ отмечено у 76% мужчин и почти у всех женщин (95%). При этом подавляющее большинство женщин с кризовым течением АГ проживают в городе. У мужчин перенесенный инсульт отмечался в 19% случаев (у женщин - в 15%), а инфаркт миокарда - в 38% случаев (у женщин - в 15%). При изучении антропометрических показателей было установлено, что ИМТ у мужчин и женщин старше 80 лет практически не отличался и составил 28,6 и 29,4 кг/см2 соответственно. Абдоминальное ожирение имели 90% женщин и всего 71 % мужчин. Более высокий уровень ПАД был зарегистрирован у женщин в сравнении с мужчинами (62,5 и 57,9 мм рт.ст. соответственно). Высокое ПАД (60 мм рт. ст. и более) зарегистрировано у 55% женщин и всего у 48% мужчин.

При оценке физического компонента КЖ более низкие показатели по всем 4 шкалам получены у женщин в сравнении с мужчинами. Так показатель физического функционирования у женщин (толерантность к физическим нагрузкам, возможность выполнения различных нагрузок - от бытовых до занятий физической культурой) был почти в 2 раза ниже, чем у мужчин (31,8 и 61,2 балла соответственно). Степень ограничения обычной активности в связи с болью (ВР) была более выражена у женщин и составила 33,0 балла (у мужчин -50,0 баллов). Показатель ролевого физического функционирования (возможность выполнения типичной для данного возраста домашней работы) был также ниже у женщин и составил всего 10,0 баллов (у мужчин - 16,7 баллов). Общее восприятие здоровья (самооцен-