Способ определения границ резекции задней стенки внутреннего слухового канала в хирургии неврином вестибуло-кохлеарного нерва
METHOD FOR DETERMINING RESECTION LIMITS OF POSTERIOR WALL OF INTERNAL AUDITORY CANAL IN VESTIBULOCOCHLEAR NERVE SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для увеличения радикальности удалении опухолей вестибуло-кохлеарного нерва посредством ретросигмовидного доступа.
В хирургии опухолей вестибуло-кохлеарного нерва одним из основных этапов операции является удаление интрамиатальной части опухоли, что обеспечивает радикальность удаления и служит средством профилактики рецидива. Для обеспечения этого этапа операции выполняется резекция задней стенки внутреннего слухового канала (ВСК) при помощи высокоскоростного бора. Основной задачей оптимизации данного этапа доступа является определение объема резекция структур внутреннего слухового прохода. Это продиктовано необходимостью сохранения целостности проходящих в нем черепных нервов (в зависимости от степени сохранности их функций), а также структур внутреннего уха, расположенных в непосредственной близости от зоны резекции ВСК.
Одним из способов адекватной резекции задней стенки ВСК является применение краниометрически обоснованной, ориентируемой на индивидуальные анатомические особенности строения пирамиды височной кости пациента, методики определения направления и объема резекции.
Уровень техники.
Решением данной задачи является определение фиксированных анатомических ориентиров, позволяющих осуществить полноценное планирование и реализацию резекции задней стенки ВСК.
В работах авторов (Neurocirurgia 2003 - UrculoE., AlfaroR., ArrazolaM., RejasG., ProanoJ.,IgarturaJ.) существуют указания на необходимость полного открытия слухового канала до его дна. Из их серии пациентов (20) сделаны выводы об отсутствии возможности использования каких-либо фиксированных интраоперационных ориентиров для локации структур пирамиды в проекции резекции бором, за исключением тех, которые выработаны собственным опытом хирурга.
Gupta T., Gupta S.K. (ClinAnat. 2009) описали безопасную зону резекции бором слухового канала с позиций предупреждения ранения эндолимфатического мешочка и луковицы яремной вены, при этом, за фиксированный костный ориентир они взяли само отверстие ВСК. В своем описании они указывают на наличие безопасной зоны резекции равной 5 мм от задней губы ВСК. При этом все же существуют указания на важность предоперационного планирования на сериях КТ-изображений с целью исключения крайних вариантов анатомической изменчивости. Существенным недостатком предложения является невозможность определения максимально допустимых объемов резекции.
Savardekar A., Nagata T., Kiatsoontorn K., Terakawa Y., Ishibashi K., Goto T., Ohata K. (World Neurosurg., 2014) предлагают метод сохранения структур лабиринта при дриллинге бором ВСК используя его заднюю губу как фиксированный костный ориентир. При этом данной группой исследователей отмечена важность, как предоперационного планирования, так и интраоперационной навигации за счет использования фиксированного ориентира. Работа бором осуществлена под углом к задней поверхности пирамиды и на глубину слухового канала определенные на этапе планирования доступа перед операцией. Однако не предложена унифицированная схема расчета угла дриллинга и не указана зона безопасности дриллинга в глубину, а выбор схемы операции зависит от накопленного опыта оперирующего хирурга, что является неоспоримым недостатком предложения.
В ряде работ последнего времени появляются предложения по использованию эндоскопической техники и нейронавигационной установки для осуществления планирования резекции задней стенки ВСК.
Важность применения эндоскопической техники подчеркнута в работе YaoX., ZhangS., DingX., ZhangG., ZhangY. (ZhonghuaYiXueZaZhi, 2014). При этом, авторами предложена методика сохранения слуха исключительно базирующаяся, на интраоперационной визуализации содержимого слухового канала. В качестве стандартной модели операции кроме использования эндоскопической техники предлагается использование нейрофизиологического мониторинга: регистрация вызванных потенциалов ствола, электрокохлеография. План операции базируется исключительно на навыках использования эндоскопической техники, методом объективизации является нейрофизиологический мониторинг, однако прямой визуальный контроль не является методом сохранения целостности содержимого слухового канала, а наличие нейромониторинга не делает безопасным дриллинг в аспекте повреждения невозбудимых тканей внутреннего уха.
YaoX., JiH., ZhangS., DingX., ZhangG., ZhangY. (ZhonghuaYiXueZaZhi, 2014) провели сравнительный анализ применения методики эндоскопической ассистенции при операциях и микрохирургического удаления малых акустических неврином. В исследование включены 42 пациента. Внутренних слуховой проход резецирован до 3 мм у 12 пациентов, у остальных резекция не выполнялась вообще. При этом сделан важный вывод: эндоскопическая ассистенция является предпочтительной в сравнении с применением оптического увеличения за счет уменьшения угла резекции слухового канала. При этом отсутствуют указания на четкие критерии дриллинга (его угла и объемов), что является также недостатком, препятствующим безопасной работе в процессе расширения слухового канала при опухолях, имеющих интраканальный рост.
Andre Giacomelli Leal, Erasmo Barrosda SilvaJr, Ricardo Ramina (ArqNeuropsiquiatr 2015; 73(5): 425-430) в своей работе делают акцент на сохранение целостности структур лабиринта и содержимого слухового канала, при этом указывая на отсутствие каких либо ориентиров для интраоперационной идентификации расположения лабиринтных структур. По этой причине хирурги не рискуют открывать в процессе работы бором слуховой канал до его дна.
В свою серию исследований авторы включили 30 пациентов. За день до операции всем проводились измерения на 0.6 мм КТ-сканах внутреннего слухового прохода. Интраоперационные измерения проводились калиброванным 3-х миллиметровым крючком. Во всех 30 случаях ошибки пред- и постоперационных измерений составили не более 0,8 мм, при этом повреждений лабиринтных структур не получено ни у одного пациента. Авторы показали, что использование нейронавигационной станции на основе предоперационных КТ-сканов высокого разрешения в процессе дриллинга слухового канала совместно с эндоскопической ассистенцией в процессе резекции латеральных его отделов позволяет выполнить максимально допустимую резекцию всего слухового канала до его дна без повреждения лабиринтных структур при использовании стандартной субокципитальной ретросигмовидной краниотомии. Недостатком данного предложения является отсутствие указаний на пространственные измерения при определении направления резекции костных структур, в частности угла резекции задней стенки слухового прохода. Измерение данного угла позволяет стандартизировать ход оперативного вмешательства для конкретного пациента с помощью составления математической модели в предоперационном периоде. Последнее, в свою очередь, позволяет спланировать объемы допустимой тракции мозжечка, либо сразу выполнить частичную резекцию полушария мозжечка, ход же оперативного вмешательства при составлении математической модели доступа становится независимым от состоятельности нейронавигационной аппаратуры, имеющей вариабельные, подчас недопустимые, величины ошибок совмещения.
Прототип
Наиболее близкой к предлагаемой методике является способ, предложенный PillaiP., SammetS., AmmiratiM. (Neurosurgery, 2009). Было проведено исследование по изучению возможности применения нейронавигации и эндоскопии для расширения ВСК и его дна без повреждения лабиринта при выполнении ретросигмовидной краниотомии. Ретросигмовидный доступ был выполнен на 10 кадаверных головах - произведена резекция задней стенки ВСК. Авторами указана ошибка регистрации во время процедуры - от 0,28 до 0,82 мм; угол дриллинга был 43,3 +/- 6,0 градусов; длина резецируемой задней стенки ВСК без повреждения целостности лабиринта - 7,2 +/-0,9 мм. Хирургические манипуляции на сохраненной части ВСК, включая дно, выполнялись с применением угловой оптики. Рамочная навигация, использующая КТ сканы высокого разрешения, и костные ориентиры могут обеспечить траекторию максимально безопасного хирургического расширения внутреннего слухового канала без повреждения лабиринта с достаточной резекцией латеральной части ВСК. Дальнейшее расширение и хирургические манипуляции на этом сегменте, включая дно, без дополнительной тракции мозжечка и повреждения лабиринта могут быть достигнуты посредством использования эндоскопической техники. Недостатком предлагаемой методики является наличие ошибок регистрации, что при измеряемых миллиметрами объемов резекции задней стенки слухового канала являются существенными. Необходимость же использования сложной техники предполагает обладание достаточными навыками работы с ней, при наличии же сбоев в работе нейронавигационной установки хирург остается обезоружен. Значительным недостатком метода является ограничение контроля во время выполнения процедуры.
Задача изобретения
Снижение вероятности повреждения структур внутреннего уха при соблюдении необходимого объема резекции задней стенки ВСК при удалении опухолей вестибуло-кохлеарного нерва.
Новизна изобретения заключается в применении для определения границ и угла резекции ВСК анатомически обоснованного способа индивидуального планирования и интраоперационной навигации без применения сложной техники.
Раскрытие изобретения заключается в том, что определение границы резекции (3) задней стенки внутреннего слухового канала (ВСК) выполняют на компьютерной томограмме пациента во фронтальной проекции в костном окне (фиг. 1), измеряя расстояние от средней точки заднего края внутреннего слухового прохода (2) до границ лабиринта (1), прибавляя расстояние безопасности 1 мм, на компьютерной томограмме в аксиальной проекции на уровне середины внутреннего слухового прохода (фиг. 2) отмеряют полученное расстояние от его заднего края на задней стенке ВСК и отмечают точку (А1) и на задней грани пирамиды височной кости (А), соединив которые определяют ось бурения (1), расположение точки входа оси бурения на задней грани пирамиды височной кости (b) фиксируют от наружного края трепанационного окна (a), которую располагают на линии между точками «АСТЕРИОН» (As) и задним основанием сосцевидного отростка (oCO), точку выхода оси бурения на поверхность затылочной кости определяют в системе координат относительно срединной линии (m) в сагиттальной плоскости и линии проведенной от точки «АСТЕРИОН» в аксиальной плоскости, медиальную границу трепанационного окна (с) определяют от точки выхода оси бурения (b), прибавив расстояние рабочей части бора (фиг. 3).
Технический результат достигается тем, что при выполнении дриллинга задней стенки ВСК учитываются индивидуальные краниометрические данные внутреннего слухового прохода и особенности его расположения, при этом выполняется оптимальный объем резекции части внутреннего слухового канала. Увеличение точности и снижение травматичности в предлагаемом способе достигается путем предоперационного планирования границ резекции и возможности интраоперационного контроля процесса резекции задней стенки ВСК. Это позволяет максимально увеличить зону доступности приблизить границы резекции задней стенки ВСК к структурам лабиринта, снизив риск повреждения последнего, максимально обнажить нтрамиатальную часть опухоли и увеличить радикальность ее удаления.
Способ осуществления предложения
На операционном столе укладывают пациента на бок, противоположный локализации опухоли, голову несколько наклоняют к груди, поворачивают на 15-20 град. к полу и жестко фиксируют в скобе Мейфилда. Верхнее плечо оттягивают вниз. Пальпаторно определяют заднее основание сосцевидного отростка и область точки «АСТЕРИОН», отмечают линию кожного разреза с учетом надежного обнажения этих точек. После выполнения разреза кожи и скелетирования кости визуализируют точки As (АСТЕРИОН) и оСО (заднего основания сосцевидного отростка). Между этими точками строят линию, определяющую латеральную границу трепанационного окна. Точку выхода оси дриллинга b на поверхность затылочной кости определяют, измеряя расстояние от линии As-oCO и от линии, проведенной перпендикулярно от точки As к средней линии m. Медиальную границу трепанационного окна определяют, отступив от точки b на расстояние, соответствующее размерам основания рукоятки бора. Выполняют краниотомию с четким соблюдением отмеченных границ. После выполнения тракции полушария мозжечка, обнажения задней грани пирамиды височной кости определяют расположение точки А на задней грани пирамиды на уровне середины внутреннего прохода, измеряя расстояние aA от латеральной границы трепанационного окна на уровне точки b. В области точки А скелетируют пирамиду, устанавливают бор в намеченную точку бурения и упираясь краем бора на медиальный край трепанационного окна на уровне точки b, достигают запланированной оси бурения и осуществляют дриллинг задней стенки ВСК.
Примеры использования
Описанный способ использовали у 3-х пациентов, оперированных в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» по поводу невриномы слухового нерва. Использование предложенного способа планирования и осуществления дриллинга ВСК позволило во всех случаях достичь адекватного обнажения интрамиатальной части опухоли с возможностью визуализации лицевого нерва.
Применение способа в нейрохирургической практике позволило значительно снизить риск повреждения структур лабиринта и лицевого нерва при дриллинге ВСК во время удаления невриномы слухового нерва, при этом увеличить радикальность удаления опухоли.
Предложенный способ определения границ резекции задней стенки ВСК при удалении неврином слухового нерва прост в исполнении и доступен для применения в нейрохирургических отделениях городских, областных и краевых больниц, занимающихся хирургическим лечением невриномы слухового нерва.
Литература, принятая во внимание:
1. Leal A.G., Silva E.B., Ramina R. Surgical exposure of the internal auditory canal through the retrosigmoid approach with semicircular canals anatomical preservation. Arq Neuropsiquiatr. 2015 Apr 17:0.
2. Chen S.C., Wang M.C., Wang W.H., Lee C.C., Yang T.F., Lin C.F., Wang J.T., Liao C.H., Chang C.C., Chen M.H., Shih Y.H., Hsu S.P. Fluorescence-assisted visualization of facial nerve during mastoidectomy: A novel technique for preventing iatrogenic facial paralysis. Auris Nasus Larynx. 2015 Apr; 42(2):113-8.
3. Chen L., Chen L.H., Ling F., Liu Y.S., Samii M., Samii A. Removal of vestibular schwannoma and facial nerve preservation using small suboccipital retrosigmoid craniotomy. Chin Med J (Engl). 2010 Feb 5; 123(3):274-80.
4. Gupta T., Gupta S.K. Anatomical delineation of a safety zone for drilling the internal acoustic meatus during surgery for vestibular schwanomma by retrosigmoid suboccipital approach. Clin Anat. 2009 Oct; 22(7):794-9.
5. Low W.K. Enhancing hearing preservation in endoscopic-assisted excision of acoustic neuroma via the retrosigmoid approach. J Laryngol Otol. 1999 Nov; 113(11):973-7.
6. Zador Z., Carpentier J. Comparative Analysis of Transpetrosal Approaches to the Internal Acoustic Meatus Using Three-Dimensional Radio-Anatomical Models. J Neurol Surg B Skull Base. 2015 Aug; 76(4):310-5.
7. Urculo E., Alfaro R., Arrazola M., Rejas G., Proaño J., Igartua J. Anatomical landmarks and surgical limits in the suboccipital transmeatal approach to the acoustic neuroma. Neurocirugia (Astur). 2003 Apr; 14(2):107-15.
8. Pillai P., Sammet S., Ammirati M. Image-guided, endoscopic-assisted drilling and exposure of the whole length of the internal auditory canal and its fundus with preservation of the integrity of the labyrinth using a retrosigmoid approach: a laboratory investigation. Neurosurgery. 2009 Dec; 65(6 Suppl):53-9.
9. Shimizu S., Tanaka R., Oka H., Fujii K. Risk of damage to the endolymphatic sac and duct during removal of the posterior meatal wall: an anatomic study. Neurosurgery. 2006 Oct; 59(4 Suppl 2):ONS435-9.
10. Savardekar A., Nagata T., Kiatsoontorn K., Terakawa Y., Ishibashi K., Goto T., Ohata K. Preservation of labyrinthine structures while drilling the posterior wall of the internal auditory canal in surgery of vestibular schwannomas via the retrosigmoid suboccipital approach. World Neurosurg. 2014 Sep-Oct; 82(3-4):474-9. doi: 10.1016/j.wneu.2014.02.029. Epub 2014 Feb 19.
11. Yang S.M., Yu L.M., Yu L.M., Han D.Y. Technique of hearing preservation during acoustic neuroma surgery. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2008 Aug; 43(8):564-9.
12. Yao X., Ji H., Zhang S., Ding X., Zhang G., Zhang Y. Comparative analysis of neuroendoscope-assisted microsurgery and microscope treatment for small acoustic neuroma. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014 Sep 23; 94(35):2757-9.
13. Пошатаев В.К. Применение эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мостомозжечкового угла / В.К. Пошатаев, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин [и др.] // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 2014. - № 4. - С. 42-49.