СПОСОБ ДОЗИРОВАНИЯ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF DISPENSING INTRAOCULAR FLUID OUTFLOW IN NON-PENETRATING GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.
Глаукома лидирует среди причин необратимой слепоты, что ставит вопрос о повышении эффективности ее лечения. Отсутствие нормализации внутриглазного давления (ВГД), на фоне инсталляций антиглаукоматозных капель, является показанием к хирургическому вмешательству. Проникающие антиглаукоматозные операции отличаются высоким риском осложнений, связанных с резким падением уровня внутриглазного давления: экспульсивная геморрагия, гипотония, гифема, синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, иридоциклит, субатрофия глазного яблока (Алексеев Б.Н., Писецская С.Ф. О патогенезе цилиохориоидальной отслойки и влиянии ее на результаты антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии. - 1976. - No 6. - С. 8-13; Burney E.N., Quiqley Н.А., Robin A.L. Hypotony and choroidal detachment as late complications of trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 103. - P. 685-688).
Низкий риск гипотонических осложнений обеспечивает непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), предложенная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. с соавторами (Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. // Авт. Свид. SU 1286196 A1 от 11.09.1984) - прототип. Метод выполняется следующим образом: проводится разрез конъюнктивы в 6 мм от лимба длиной 8 мм, отсепаровка поверхностного склерального лоскута 5×5 мм основанием к лимбу, вскрытие шлеммова канала с удалением его наружной стенки на протяжении ширины ложа склерального лоскута, удаление участка глубоких слоев склеры позади дренажной зоны глаза, наложение узловых швов на поверхностный лоскут и узловых швов на конъюнктиву.
Недостатком методики является кратковременный эффект, что связано с постепенным рубцеванием зоны вмешательства (Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. научн. ст. - М., 1997. - С. 50-53). Для более длительного сохранения интрасклеральной полости предлагались разные методики подшивания в склеральном ложе дренажей, однако клинические исследования свидетельствуют о том, что наличие дренажа практически не влияет на эффект непроникающих операций (Фабрикантов О.Л., Белый Ю.А. Сравнительный анализ необходимости повторных антиглаукоматозных операций при первичной открытоугольной глаукоме // Актуальные проблемы современной офтальмологии. - Саратов, 1996. - С. 208-209; Cheng J.W. et al. Systematic overview of the efficacy of nonpenetrating glaucoma surgery in the treatment of open angle glaucoma. // Med Sci Monit, 2011, Jul 17 (7): RA 155-63). Кроме того, при выполнении НГСЭ отсутствует механизм регуляции уровня фильтрации внутриглазной жидкости, что затрудняет прогноз лечения.
В предложенном нами методе решалась задача разработки методики дозирования оттока внутриглазной жидкости при выполнении НГСЭ, обеспечивающей достижение давления цели после выполнения антиглаукоматозной операции.
Техническим результатом является обеспечение плавного и дозированного снижения внутриглазного давления с длительным гипотензивным эффектом.
Указанный результат обусловлен тем, что разработанный метод дозирования оттока внутриглазной жидкости имеет ряд преимуществ.
1) Выполняется НГСЭ, которая дополняется микропунктурой внутренней стенки шлеммова канала. Выполнение 1-10 микроотверстий диаметром по 50 мкм каждое, проникающих в переднюю камеру, позволяет повысить проницаемость трабекулы и увеличить отток внутриглазной жидкости, причем достигается гипотензивный эффект разного уровня, в зависимости от количества микроотверстий. Внесение в методику классической НГСЭ микроперфораций трабекулы позволяет уменьшить размеры склеральных лоскутов на 1-2 мм с минимизацией операционной травмы, при сохранении гипотензивного эффекта, который, в отличие от прототипа, имеет дозируемый характер.
2) Кроме того, в склеральное ложе вводится гелеобразное вещество, предотвращающее быстрое рубцевание интрасклеральной полости (например, гелевый дренаж Heala Flow), которое выполняет функции медленно рассасывающегося дренажа (3-4 месяца) и не требует подшивания. Гель распространяется в интрасклеральных и субконъюнктивальных пространствах, что предотвращает формирование межтканевых синехий на фоне послеоперационной воспалительной реакции, что продлевает гипотензивное действие модифицированного вмешательства по сравнению с классической НГСЭ.
3) С целью обеспечения гипотензивной глиссады, без гипотонических перепадов, в конце операции в переднюю камеру вводится раствор неорганического вискоэластика (например, 2% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы), что позволяет создать нормотонус и предотвратить возникновение гипотонии. Тампонада передней камеры низкомолекулярным вискоэластиком компенсирует гипотонию, возникшую при проверке уровня фильтрации влаги через микроперфорации шлеммова канала. Если в первые сутки после операции, на фоне введения вискоэластика, отмечается гипертонус, то ВГД нормализуется путем дозированного выпускания внутриглазной жидкости с раствором вискоэластика через роговичный парацентез.
Для обеспечения плавной гипотензивной глиссады требуется предоперационная подготовка. При отсутствии компенсации ВГД на фоне консервативного лечения назначается максимальная схема инсталляций антиглаукоматозных капель, с отменой аналогов простагландинов (от 3 и более дней до операции), так как их применение увеличивает риск кровотечения. Если ВГД нормализуется и есть возможность отложить операцию на 1-2 недели, то вмешательство проводится в плановом порядке, если ВГД не нормализуется, то к хирургическому лечению приступают в ускоренном порядке. Предоперационная нормализация офтальмотонуса - это способ уменьшения перепада ВГД до и после операции, что является эффективной профилактикой геморрагических осложнений. Для проведения вмешательства пациент госпитализируется или направляется в дневной стационар, так как для обеспечения гипотензивной глиссады требуется наблюдение пациента в течение нескольких часов в день операции. Офтальмохирургия проводится с анестезиологическим сопровождением с целью контроля уровня артериального давления и исключения риска геморрагических осложнений.
Способ выполняется следующим образом.
Хирургическое вмешательство. Под местным обезболиванием проводится разрез конъюнктивы длиной 4 мм в области фиксации ее к лимбу на 12 часах, затем от правого края разреза выполняется перпендикулярный разрез конъюнктивы длиной 4 мм в сторону верхнего конъюнктивального свода, что позволяет отсепаровать треугольный лоскут конъюнктивы и тенноновой оболочки и обнажить склеру. При необходимости выполняется гемостаз наконечником коагулятора. Затем выкраивается треугольный лоскут склеры на ХА ее толщины, размером 3×3 мм, основанием к лимбу и приподнимается, под ним выкраивается глубокий треугольный лоскут склеры размером 2,5×2,5 мм основанием к лимбу почти на всю глубину склеры с открытием наружной стенки шлеммова канала и периферии десцеметовой мембраны, иссекается глубокий склеральный лоскут у своего лимбального основания вместе с наружной стенкой шлеммова канала, удаляется юкстаканаликулярная ткань склерального синуса. Выполняется роговичный парацентез, затем во внутренней стенке шлеммова канала выполняются микроотверстия (одно или более, но не больше 10) диаметром по 50 мкм с проникновением в переднюю камеру, для чего может быть использована стерильная стальная нить или проволока заданного диаметра, фиксированная в иглодержателе или пинцете. В зависимости от уровня полученной фильтрации, оцениваемой визуально после подсушивания зоны операционной раны (например, тупфером), может быть выполнено от 1 до 10 отдельных микроотверстий, при этом расстояние между отверстиями должно обеспечивать их изолированный характер. После достижения достаточной фильтрации внутриглазной жидкости через зону микроперфораций склеральный лоскут укладывается в склеральное ложе, конъюнктивальным лоскутом с тенноновой оболочкой покрывают зону вмешательства. Через роговичный парацентез в переднюю камеру вводится раствор низкомолекулярного вискоэластика (например, 2%-ный раствор гидроксипропилметилцеллюлозы) до нормализации офтальмотонуса и компенсации гипотонии, возникшей при проверке уровня фильтрации влаги через микроперфорации в шлеммовом канале. Конъюнктиву и теннонову оболочку ушивают непрерывным швом в области вертикальной части разреза, фиксируя в зоне угла Г-образного разреза к интактной конъюнктиве, не затягивая узел. Между свободными петлями непрерывного шва через канюлю вводят 0,1-0,2 мл гелеобразного вещества (например, гелевый рассасывающийся дренаж Heala Flow), направляя его в пространство под и над склеральным лоскутом, заполняя гелем склеральное ложе и субконъюнктивальное пространство. Непрерывный шов затягивают с плотным прилеганием горизонтальной части разреза к лимбу и формированием фильтрационной подушки, заполненной гелем. Избытки гелевого дренажа, вышедшие из зоны операционной раны, удаляют тупфером.
Послеоперационный период. Если в первые сутки после операции отмечается офтальмогипертензия, то ВГД нормализуют путем дозированного выпускания внутриглазной жидкости с раствором вискоэластика через роговичный парацентез. В дальнейшем офтальмотонус регулируется медикаментозно: при гипотонии проводятся инсталляции раствора мидриатика, при гипертензии - раствора ингибитора карбоангидразы и/или миотика, в зависимости от диаметра зрачка. При нормотонии ведение послеоперационного периода стандартное (местно: противовоспалительные стероидные и нестероидные препараты, антибиотики широкого спектра действия).
Пример №1.
Пациентка О., 50 лет, обратилась для хирургического лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы IIb правого глаза (OD) и IIс левого глаза (OS), по поводу которой она проходила консервативное и лазерное (трабекулопластика) лечение обоих глаз в течение последних 3 лет. К моменту предоперационного обследования пациентка закапывала по 3 вида антиглаукоматозных капель в каждый глаз, что не приводило к компенсации ВГД.
Vis OD = 0,9 (sph+0,75)
ВГД OD = 26 мм рт.ст.
Vis OS = 0,85 (sph+0,75)
ВГД OS = 31 мм рт.ст.
Сужение поля зрения OU концентрическое на 15-25 градусов.
При биомикроскопии: глаза спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка атрофична, деструкция пигментной каймы, единичные псевдоэксфолиаты по зрачковому краю, зрачок диаметром 2,8 мм, хрусталик прозрачен, рефлекс глазного дна розовый. Глазное дно OD: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7 глубокая, a/v=1/2, артерии сужены, вены утолщены, полнокровны, ML - без видимой патологии. OS: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7-0,8 глубокая, a/v=1/2, артерии сужены, вены утолщены, полнокровны, ML - рефлексы сглажены, очаговой патологии не выявлено. При гониоскопии OU: угол передней камеры открыт, пигментация 1-2 ст.
Пациентке было выполнено хирургическое вмешательство по разработанной методике на левом глазу, а через 1 день - на правом глазу, причем на OS было выполнено 10 микроотверстий в трабекуле, а на OD - 8. Операции прошли без осложнений. В первые часы после операции пальпаторно отмечался гипертонус OS и OD, по поводу чего однократно выполнялось дозированное выпускание внутриглазной жидкости через парацентез, что привело к нормализации офтальмотонуса. В первые сутки после операции ВГД OD и OS составляло соответственно 13 и 12 мм рт.ст., через 1 месяц офтальмотонус стабилизировался на цифрах 15 и 13 мм рт.ст., через 12 месяцев ВГД оставалось в пределах 14-16 мм рт.ст. без инсталляций антиглакоматозных капель. Острота зрения OD повысилась до 1,0 (sph+0,75), OS - до 0,9 (sph+0,75), поле зрения расширилось на 5-10 градусов.
Пример №2.
Пациент К., 48 лет, обратился для хирургического лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы IIIс OS (OD - здоров). Пациент наблюдался по поводу глаукомы в течение 5 лет и не решался на хирургическое лечение, невзирая на повышение ВГД на фоне максимальной схемы консервативного лечения: инсталляции 3-х видов антиглаукоматозных капель в течение последних 2 лет. При осмотре OS спокоен, оптические среды прозрачны, передняя камера глубокая, радужка атрофична, деструкция пигментной каймы, единичные псевдоэксфолиаты по краю зрачка, хрусталик склерозирован, отмечается легкий факодонез, ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,8, a/v=1/2, ML - рефлексы сглажены. Гониоскопически угол передней камеры открыт, пигментация 2-3 ст. с псевдоэксфолиатами.
Vis OS=0,1 sph-1,0=0,9
ВГД OS=32 мм рт.ст.
Поле зрения OS - концентрически сужено до 25-30 градусов от точки фиксации.
Пациенту было проведено разработанное вмешательство на OS с выполнением 6 микроотверстий в трабекулярной зоне. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первые сутки после операции ВГД OS составило 11-12 мм рт.ст., через 1 месяц - 13-14 мм рт.ст., через 6 месяцев - 14-15 мм рт.ст., через 12 месяцев - 15-16 мм рт.ст. При контроле через 2 года острота зрения левого глаза повысилась до 1,0 (sph - 1,0), поле зрения расширилось на 5-7 градусов, ВГД составляло 13-16 мм рт.ст. и оставалось в диапазоне 12-16 мм в течение последующих 3 лет наблюдения при назначении на ночь 0,25% раствора селективного бетта-блокатора с профилактической целью.