Способ противомикробной обработки дентина корня зуба при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита
METHOD FOR ANTIMICROBIAL TREATMENT OF DENTIN OF A TOOTH ROOT IN ENDODONTIC TREATMENT OF PULPITIS AND PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для эндодонтического лечения пульпита и апикального периодонтита с целью повышения эффективности такого лечения в отдаленные сроки и сохранения зубов.
Ежегодно в России к стоматологам для лечения осложненного кариеса зубов - пульпита и апикального периодонтита - обращаются более 5 миллионов человек. Распространенность таких эндодонтических поражений зубов у лиц в возрасте 18-70 лет по данным обследования 900 человек составляет 79,4%. При обследовании 20 724 зубов оказались леченными эндодонтически 13,8%. Число лиц, не имеющих эндодонтических поражений зубов составляет среди мужчин всего 21,7%, а среди женщин - 19,6%. При изучении причин удаления зубов соотношение между ними следующее: на 1 зуб, удаленный по причине травмы, приходится 7 зубов, удаленных из-за развития воспалительных заболеваний пародонта (пародонтит) и 23 зуба, удаленных по причине некачественного эндодонтического лечения. В связи с этим потребность в перелечивании таких зубов превышает потребность в первичном эндодонтическом лечении в 2,5 раза (Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Горева Л.А., Адкина Г.В. Распространенность эндодонтической патологии / II Международный пародонтологический конвент «Пародонтология: от науки к практике» (Материалы конвента) // Под. ред. профессора В.А. Румянцева.- Тверь: РИЦ ТГМУ, 2019. - 40 с., С. 32-34).
То есть, эффективность традиционного лечения пульпита и апикального периодонтита, согласно клиническим рекомендациям, в отдаленные сроки не превышает 40% для однокорневых и 20% для многокорневых зубов (Митронин А.В., Герасимова М.М. Эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта: применение гидроксида кальция в эндодонтии. - Эндодонтия today, 2012, №4, С. 3-7). Некачественно эндодонтически вылеченные зубы со временем становятся очагами хронической одонтогенной инфекции. Известно, что эти, часто бессимптомные очаги, провоцируют развитие атеросклероза сосудов, а значит - инфаркта миокарда, инсульта, хронических заболеваний почек и легких, ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний, угрожающих жизни. В лучшем случае такие зубы подлежат перелечиванию или удалению.
Основная причина неудач заключается в том, что современные мощные антисептики, ультразвуковая активация, применение лазерного излучения и холодной плазмы не способны уничтожить микрофлору в дополнительных каналах зуба, дентинных лакунах и в глубине дентинных трубочек. Последних насчитывается до 80000 на 1 кв. мм. Их диаметр в среднем - всего 500 нм и это препятствует проникновению в них антисептиков. А, как показало открытие академика В.К. Леонтьева (2011), патогенная микрофлора даже при пульпите, не сопровождающемся распадом пульпы зуба, обнаруживается в глубине дентинных трубочек на расстоянии 300 - 1500 мкм от стенки корневого канала.
Действующие в России протоколы лечения при диагнозе болезни пери-апикальных тканей включают следующие этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов зубов:
- проведение местной анестезии по показаниям;
- создание доступа к полости зуба;
- раскрытие полости зуба;
- создание прямого доступа к корневым каналам;
- прохождение канала или его распломбирование в ранее эндодонтически леченных зубах;
- определение рабочей длины корневого канала;
- обработка корневых каналов (механическая и медикаментозная);
- применение физических методов (по потребности);
- пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами;
- рентгенологический контроль на этапах лечения и в конце его для оценки качества пломбирования каналов.
При этом пломбирование корневых каналов проводят с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а также пасты для пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчевых штифтов (Клинические рекомендации /протоколы лечения/ при диагнозе болезни периапикальных тканей. Утверждены Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014. Интернет-доступ: http://кксп.рф/docs/Normativ_docs/Protokol%20vedeniya%20boln%20bolezni%20pulpi%20zuba.pdf).
Попытки повысить качество эндодонтического лечения предпринимаются постоянно. В качестве аналогов заявляемого способа могут выступать следующие методы деконтаминации системы корневых каналов зубов:
1. Использование временного заполнения корневых каналов зубов пастами на основе противомикробных препаратов (повязки). Такими пастами заполняют магистральный корневой канал и зуб закрывают временной пломбой. Повязку оставляют на срок от 1 до 14 суток, после чего корневые каналы пломбируют и ставят постоянную пломбу (Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология /Учебное пособие/, М. - Медпресс-информ, 2010, 924 с., С. 716-724).
2. Ультразвуковая активация антисептических растворов и паст, применяемых для медикаментозной обработки корневых каналов (Адамчик А. А. с соавт. (2017) Способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов. Патент РФ №2624166; Снегирев М.В., Рабинович И.М. (2015) Способ комплексной медикаментозной обработки корневого канала зуба. Патент РФ №2540512).
3. Применение эндодонтических адгезивов с предварительной кислотной обработкой стенок корневых каналов и последующим нанесением на них бонд-агента. Такие эндоадгезивы способствуют обтурации отверстий дентинных трубочек, открывающихся в просвет корневого канала (Кунин А. А. (2004) Способ обработки, герметизации и пломбирования каналов корня зуба (варианты). Патент РФ №2224479)).
4. Обтурация дентинных трубочек, открывающихся в просвет корневого канала с помощью специального дентин-герметизирующего ликвида (Румянцев В.А. с соавт. (2007) Способ эндодонтического лечения пульпита и периодонтита зубов. Патент РФ №2297232).
Эффективность перечисленных способов недостаточна, поскольку при их реализации используемые противомикробные препараты слабо или совсем не проникают в дентинные трубочки и не инактивируют в их глубине патогенную микрофлору. Кроме того, они либо длительны, либо требуют применения дополнительной аппаратуры (ультразвуковых активаторов).
5. Проведение трансканального электрофореза ионизированных форм противомикробных препаратов (Когина Э.Н. с соавт. (2017) Способ лечения хронических апикальных периодонтитов. Патент РФ №2624131).
6. Применение для противомикробной обработки стенок корневых каналов лазерного излучения, в том числе с использованием фотосенсибилизаторов микрофлоры (PAD-технология) и методов тканевой иммунокоррекции (Герасимова Л.П. с соавт. (2019) Способ лечения хронического апикального периодонтита с использованием высокоинтенсивного лазерного облучения системы корневых каналов и инъекционного введения тромбоцитарной аутоплазмы. Патент РФ №2695070).
Использование физических методов воздействия на микрофлору или ее инактивации требует специальной подготовки медицинского персонала и наличия приборов для их реализации. Электрофорез противомикробных препаратов недостаточно эффективен, поскольку степень их проникновения в дентин корня зуба определяется электропроводностью дентина, различающейся в разных участках корня.
Таким образом, известные методы деконтаминации системы корневых каналов зубов не позволяют осуществить достаточную для положительного прогноза лечения противомикробную обработку дентина корня зуба, что и обуславливает в дальнейшем развитие осложнений или рецидива заболевания. Основным недостатком этих способов является то, что они не позволяют устранить патогенную микрофлору в глубине дентинных трубочек корня зуба и обтурировать последние.
В качестве прототипа заявляемого способа может быть использован следующий, наиболее близкий к нему по своей сути:
Метод гальванофоретической наноимпрегнации дентина корня зуба (Румянцев В.А. Наностоматология, М., МИА, 2010, 185 с., С. 104 - 133). Он заключается в том, что в процессе эндодонтического лечения после инструментальной обработки корневых каналов зуба в них вводят пасту гидроксида меди-кальция, представляющую собой метастабилизированную систему трех ионов: гидроксила, ионов коллоидной гидроокиси меди и гидроксокупрата. Затем в каналы помещают гальванические штифты на срок от 1 суток до 2 месяцев в зависимости от клинической формы заболевания. Такие штифты представляют собой устройства, состоящие из внутрикорневой и внекорневой частей (патент на полезную модель РФ №151210 (2015); патент РФ №2619874 (2017)). Внутрикорневая часть выполнена в виде гибкой иглы, а внекорневая часть представляет собой головку округлой или конической формы. Обе части изготовлены из разных металлов (например: медь и цинк), что обеспечивает создание гальванической пары. В результате в корневом канале зуба возникает гальванический ток силой около 0,3 мА и напряжением до 0,4 В. Под действием этого тока ионы препарата перемещаются в дополнительные каналы, рукава и дентинные трубочки корня зуба. Обладая выраженным противомикробным действием, эти ионы инактивируют микрофлору во всех недоступных для других методов деконтаминации участках корня зуба. Кроме того, соединяясь с дентинной или тканевой жидкостью на поверхности корня, ионы гидроксида меди-кальция образуют нерастворимое соединение двуокиси меди, которое надежно обтурирует пространства корня. После окончания сеанса гальванофореза проходимые части корневых каналов пломбируют традиционными способами с применением жидких пломбировочных материалов (силеров) и гуттаперчевых штифтов (филеров).
Эта методика позволяет существенно, до 95%, повысить эффективность эндодонтического лечения пульпита и периодонтита в отдаленные сроки наблюдения (свыше 5-15 лет).
Недостатками прототипа являются следующие:
1. Многосеансность и длительность лечения. Для его реализации требуется от 1 суток до 2 месяцев, а также от 2 до 4 - 6 посещений врача.
2. Необходимость использования специальных устройств (гальванических штифтов) для осуществления гальванофореза лекарственного вещества.
3. Расход стоматологических материалов на временные пломбы в период лечения, а также жидких пломбировочных материалов при пломбировке корневых каналов зубов по окончании гальванофореза.
Для устранения перечисленных недостатков известных способов с целью существенного упрощения, сокращения сроков лечения и экономии стоматологических материалов при одновременном сохранении высокого качества лечения в отдаленные сроки наблюдения предлагается новый способ противомикробной обработки дентина корня зуба при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита.
Этот способ реализуется в один этап - одно посещение больным стоматолога. Он включает в себя также, как аналоги и прототип, такие этапы, как:
- проведение местной анестезии по показаниям;
- создание доступа к полости зуба;
- раскрытие полости зуба;
- создание прямого доступа к корневым каналам;
- прохождение канала или его распломбирование в ранее депульпированных зубах;
- механическая обработка корневых каналов.
При этом не обязательно расширять узкие или искривленные корневые каналы до верхушки корня зуба (что часто вызывает затруднения у врача, приводит к осложнениям или вообще невозможно в силу индивидуальных анатомических особенностей строения системы корневых каналов). Достаточно расширить корневой канал в пределах его прямой части до №30 по ISO. Далее проводят традиционную (в соответствии с протоколом лечения) медикаментозную обработку пройденной части канала, которая в качестве завершающего этапа включает обработку стенок канала хелатором (например, раствором этилендиаминтетраацетата - ЭДТА) для устранения «смазанного слоя и обнажения отверстий дентинных трубочек). После этого проходимую часть корневого канала, или полностью, его пломбируют без использования жидкого пломбировочного материала (силера) специально подготовленными (импрегнированными наночастицами металла) гуттаперчевыми штифтами методом горячей конденсации. В случае расширения канала до апикального отверстия, последнее предварительно обтурируют с помощью узкой части обычного, неимпрегнированного наночастицами, гуттаперчевого штифта. Импрегнированные гуттаперчевые штифты по очереди вводят в корневой канал и уплотняют в нем с помощью подогретого до 60° с плаггера или с помощью приборов для горячей обтурации корневых каналов (например, «BeeFil», WDV, Германия). После заполнения всего корневого канала гуттаперчей дополнительно изолируют его устьевую часть стеклополиалкенатным цементом и восстанавливают коронку зуба с помощью постоянной пломбы. При этом не требуется проведения поэтапного и финишного рентгенологического контроля, поскольку полнота заполнения корневого канала гуттаперчей не сказывается на результате лечения из-за высокой проникающей способности наночастиц и их выраженных противомикробных свойств.
Специальная подготовка гуттаперчевых штифтов заключается в следующем:
Стандартные гуттаперчевые штифты для обтурации корневых каналов зубов (например, «Gutta Percha Points», «Медента», Россия) разных размеров предварительно (не ранее, чем за сутки) импрегнируют гидрозолем наночастиц одного из металлов: меди, железа, серебра, титана или тантала. Для этого штифты высыпают в стерильную чашку Петри и заливают гидрозолем так, чтобы все они были погружены в гидрозоль. Далее чашку со штифтами оставляют в темноте при комнатной температуре до полного испарения воды. В процессе такой обработки наночастицы металла по градиенту концентрации проникают в гуттаперчу, импрегнируя ее до максимально возможного насыщения (испарение воды длится около 2-3 часов). В дальнейшем при лечении больных штифты с помощью пинцета берут из чашки Петри. Активность наночастиц в гуттаперче при условии хранения штифтов при комнатной температуре в темноте сохраняется более года.
Получение гидрозоля наночастиц металлов проводят с помощью метода конденсации низкотемпературной плазмы в искровом разряде в жидкой среде. Для этого используется специальная установка, позволяющая получать гидрозоль наночастиц с крайне низкой себестоимостью (Фиг. 1). Для реализации способа могут использоваться наночастицы меди, железа, титана, серебра и тантала, обладающие сопоставимыми противомикробными свойствами.
Импрегнированные наночастицами металла гуттаперчевые штифты при их введении в корневой канал становятся депо этих наночастиц в корне зуба, откуда они по градиенту концентрации с примерной скоростью 300 мкм в сутки проникают в дентинные трубочки. Обладая высокой энергией, наночастицы металла оказывают выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие в пространствах корня зуба в отношении всех известных патогенных микроорганизмов. Экспериментальные исследования (Фиг. 2 и 3) показали, что скорость перемещения наночастиц в пространствах корня по мере насыщения ими дентина, снижается, стремясь к нулю через 4-6 суток. При этом глубина проникновения наночастиц в дентин корня составляет 1500-1800 мкм. Далее перемещение наночастиц из-за выравнивания градиента концентрации прекращается, и они не выходят на поверхность корня, то есть не попадают в цемент, периодонтальную связку и кровеносное русло, оставаясь на неопределенное время в дентине корня зуба. При этом в корневом канале корневая пломба из импрегнированной наночастицами меди гуттаперчи является депо этих частиц (депонаноимпрегнация). Таким образом, осуществляется наноимпрегнация дентина корня с пролонгированным противомикробным действием наночастиц металла. Благодаря своему малому размеру (2-3 нм) наночастицы металла проникают в самые недоступные для врача участки системы корневых каналов зубов и дентинные трубочки. Если корневой канал расширен до апикального отверстия, то предварительная обтурация апикальной части корневого канала не импрегнированной гуттаперчей блокирует проникновение наночастиц из корневой пломбы через апикальное отверстие в периодонт. Насыщение пространств дентина корня наночастицами металла способствует прекращению роста патогенной микрофлоры, что предупреждает развитие инфекции как в апикальном, так и в краевом участках периодонта зуба.
Техническим результатом способа является глубокая, длительная и надежная импрегнация дентина корня зуба обладающими противомикробным действием наночастицами металла, что приводит к деконтаминации корня и предупреждению развития микробного воспаления в тканях периодонта.
Для оценки эффективности предлагаемого способа были проведены две серии исследований по изучению степени проникновения активных противомикробных препаратов в дентинные трубочки корней зубов. В первой серии исследований участвовали 10 добровольцев, которым требовалось удаление интактных зубов по ортодонтическим или ортопедическим показаниям. Перед их удалением провели депульпирование зубов методом витальной экстирпации. Но перед пломбированием корневых каналов осуществили гальванофорез в области дентина корней с гидроксидом меди-кальция в течение 7 суток (прототип).
Во второй серии исследований у 14 добровольцев также провели депульпирование интактных зубов методом витальной экстирпации в один сеанс с использованием предлагаемого Способа противомикробной обработки дентина корня зуба при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита.
По окончании лечения зубы удалили и сделали по 5 поперечных спилов в области средней трети корней зубов, которые в дальнейшем подвергли оценке диффузии микрочастиц гидроксида меди-кальция и наночастиц меди с помощью рентгеновского аналитического микрозонда - микроскопа «РАМ 30 - μ» и растрового электронного микроскопа «Tescan» «Vega 3SB» с энергодисперсионным анализатором «10mm2 SDD Detector - X-Act».
Рентгеновский аналитический микрозонд - микроскоп «РАМ 30 - μ» предназначен для исследования объектов методами оптической микроскопии, рентгенографии и локального рентгенофлуоресцентного элементного микроанализа с возможностью элементного микрокартирования атомов кальция и меди. С помощью этого прибора была проведена оценка диффузии микрочастиц гидроксида меди-кальция и наночастиц дисперсной фазы, содержащей химический элемент - медь. Исследованию были подвергнуты все образцы фрагментов зубов из первой и второй серий исследований. На фиг. 2 представлены результаты сравнительного элементного микрокартирования в спилах корней зубов при проведении гальванофореза гидроксида меди-кальция и с помощью предложенного способа. Из графиков следует, что при использовании способа противомикробной обработки дентина корня зуба при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита интенсивность диффузии в дентин корней зубов наночастиц меди превышает интенсивность диффузии микрочастиц гидроксида меди-кальция, что свидетельствует о не меньшей эффективности нового способа в сравнении с прототипом в плане интенсивности диффузии меди в ткани корня зуба.
На фиг. 3 представлен пример сравнительного локального рентгенофлуоресцентного элементного микроанализа на медь спила корня зуба при реализации методов гальванофореза гидроксида меди-кальция (прототип) и предложенного нового способа. Сравнение полученных данных показывает, что интенсивность импрегнации дентина корня зуба соединениями или частицами меди с помощью нового способа сопоставима с таковой при проведении гальванофореза гидроксида меди-кальция (прототип).
Положительный эффект лечения предлагаемым способом обусловлен высокой проникающей способностью наночастиц металла и их выраженным противомикробным действием. Преимуществами указанного способа в сравнении с аналогами и прототипом являются:
1. Более быстрое получение положительного результата лечения за счет его односеансности. Для его реализации требуется только одно посещение врача больным.
2. Лечение осуществляется более просто. Отсутствует необходимость использования специальных устройств, инструментов или приборов для полной инструментальной и противомикробной обработки корневых каналов, проведения этапного и финишного рентгенологического контроля.
4. Удешевление лечения за счет его односеансности, экономии стоматологических материалов на временные пломбы в период лечения, а также жидких пломбировочных материалов при пломбировке корневых каналов зубов.
ПРИМЕР
Больная К.Е.Б., 36 лет обратилась к стоматологу с жалобами на периодически возникающие боли в области зуба 4.6. Зуб был три года назад вылечен эндодонтически методом витальной экстирпации по поводу хронического фиброзного пульпита согласно клиническим рекомендациям по лечению воспалительных заболеваний пульпы зубов. Корневые каналы запломбированы жидким пломбировочным материалом и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. При обследовании на внутриротовой рентгенограмме (Фиг. 4) обнаружена пломбировка трех корневых каналов рентгеноконтрастным материалом до верхушек корней. Резорбция костной ткани в периапикальных участках медиального и дистального корней зуба округлой формы с нечеткими границами, резорбция участков верхушек обеих корней. Перкуссия зуба болезненна.
Поставлен диагноз: Обострение хронического гранулематозного апикального периодонтита зуба 4.6.
Проведено следующее лечение. Удалена пломба с зуба 4.6, распломбированы корневые каналы. Проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы высушены и запломбированы: апикальные участки - фрагментами обычных гуттаперчевых штифтов №20 по ISO длиной 3 мм, остальные участки корневых каналов - гуттаперчевыми штифтами №20 по ISO, предварительно импрегнированными гидрозолем наночастиц меди (2-3 нм) методом вертикальной горячей конденсации гуттаперчи.
Для импрегнации стандартные гуттаперчевые штифты за сутки перед лечением поместили в стерильную чашку Петри и залили гидрозолем так, чтобы все они были погружены в гидрозоль. Далее чашку со штифтами оставили в темноте при комнатной температуре до полного испарения воды. Штифты извлекли из чашки непосредственно перед их применением для обтурации корневых каналов зуба у больной.
По окончании пломбировки корневых каналов поставили пломбу из светотвердеющего композитного материала. Спустя 2 месяца больная явилась на контрольный прием к врачу. При этом жалоб не предъявляла. При объективном обследовании выявлено, что зуб находится под пломбой, перкуссия безболезненна. На внутриротовой рентгенограмме (Фиг. 5) корневые каналы запломбированы рентгеноконтрастным материалом, отмечается образование костной ткани в периапикальной области обеих корней. То есть, очаги хронической одонтогенной инфекции в области корней зубов ликвидированы, происходит ремоделирование костной ткани нижней челюсти. Повторное эндодонтическое лечение зуба 4.6 предложенным методом позволило получить положительный результат с сохранением функционирующего зуба и ликвидацией хронических очагов одонтогенной инфекции.