Сахарный диабет и остеопороз

association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis C // Nat Genet. - 2009. - Vol. 41. №10. - P.1105-1109.

64. Thomas D.L., Thio C.L., Martin M.P., et al. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus // Nature. - 2009. - Vol. 461. №7265. - P.798-801.

65. Thompson A.J., Muir A.J., Sulkowski M.S., et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus // Gastroenterology. - 2010. - Vol. 139. №1. -P.120-129.

66. Thong V.D. Akkarathamrongsin S., Poovorawan K., et al. Hepatitis C virus genotype 6: virology, epidemiology, genetic variation and clinical implication // World journal of gastroenterology. - 2014. - Vol. 20. №11. - P.2927-2940.

67. Tolmane I., Rozentale B., Keiss J., et al. Interleukin 28B gene

polymorphism and association with chronic hepatitis C therapy results in Latvia // Hepatitis research and treatment. - 2012. - Vol. 2012. - ID 324090.

68. Tsukada H., Ochi H., Maekawa T., et al. A polymorphism in MAPKAPK3 affects response to interferon therapy for chronic hepatitis C // Gastroenterology. - 2009. - Vol. 136. №5. - P.1796-1805.

69. Zheng H., Li M., Chi B, et al. IL28B rs12979860 variant as a predictor of sustained virologic response to pegylated-interferon and ribavirin in chronic hepatitis C patients: A systematic review and meta-analysis // Clinics and research in hepatology and gastroenterology. - 2015. (Epub ahead of print) doi: 10.1016/j. clinre.2015.01.009.

70. Zhou H., Wang L., Li X., et al. Interferon-y +874 A/T polymorphism and hepatocellular carcinoma risk: a meta-analysis // Medical science monitor. - 2015. - Vol. 21. - P.689-693.

Информация об авторе:

Малов Сергей Игоревич - аспирант, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1, e-mail: lynx2000@mail.ru

Information About the Author:

Malov Sergey I. - postgraduate student, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, e-mail: lynx2000@mail.ru

© МИСТЯКОВ М.в., БАРДЫМОВА Т.П., ЦЫРЕТОРОВА С.С. - 2015 УДК 616.319-008.64:616.71-007.234

сахарный диабет и остеопороз

Максим Викторович Мистяков, Татьяна Прокопьевна Бардымова, Сэсэг Самбуевна Цыреторова

Резюме. В последние годы отмечается высокая распространенность сахарного диабета как в нашей стране, так и за рубежом. Рост заболеваемости обусловлен за счет пациентов с сахарным диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет. Заболевание характеризуется микро- и макрососудистыми осложнениями. В то же время все чаще обращается внимание на нарушения фосфорно-кальциевого обмена при сахарном диабете. Диабетическое повреждение костной ткани сочетается с протекающими в ней остеопоротическими процессами. В обзоре представлены данные о метаболических нарушениях у больных сахарным диабетом и остеопорозом с учетом гендерных характеристик и возрастных особенностей.

Ключевые слова: сахарный диабет, остеопороз, показатели минеральной плотности костной ткани, риск переломов.

DIABETES MELLITuS AND OSTEOPOROSIS

M.V. Mistyakov, T.P. Bardimova, S.S. Tsyretorova

Summary. Recent years there has been a high prevalence of diabetes both in our country and abroad. The increase in morbidity was caused by patients with type 2 diabetes over the age of 40 years. The disease is characterized by micro-and macrovascular complications. At the same time, more and more attention is paid to violations of calcium-phosphorus metabolism in diabetes mellitus. Diabetic damage of bone tissue is combined with osteoporotic processes. The survey provides data on metabolic disorders in patients with diabetes mellitus and osteoporosis taking into account gender and age characteristics.

Key words: diabetes mellitus, osteoporosis, indices of bone mineral density, fracture risk.

Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний, занимающих четвертое место среди лидирующих причин смертности в большинстве стран [4]. Количество больных СД постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни. В мире по данным International Diabetes Federation (IDF) насчитывается 387 млн больных СД, к 2035 году их число достигнет 591,9 млн. человек [26].

Вопросы, связанные с СД во всем мире, в том числе и России, представляют собой тяжелое экономическое бремя для национальных систем здравоохранения. По предварительным данным только прямые расходы на обеспечение медицинской помощью больных диабетом в России могут составлять более 8,5 млн долларов США в год [8].

Рост числа больных диабетом наблюдается за счет

пациентов с СД 2 типа старше 40-50 лет, в основном, женщин. Диабет характеризуется широкой распространенностью микро- и макрососудистых осложнений, которые приводят к высокой летальности. Вместе с тем, в последние годы все большее внимание уделяется вопросам изучения механизмов развития заболевания, дизре-гуляторных и адаптационных нарушений, в том числе связанных с изменениями фосфорно-кальциевого обмена. Это обусловлено тем, что подавляющее большинство случаев остеопороза касается женщин, находящихся в периоде постменопаузы, которые и составляют группу риска по СД. При этом диабетическое повреждение костной ткани наслаивается на состояние постменопаузы, когда костные потери ускоряются. Соответственно, в клиническом и прогностическом плане важны особенности влияния на костную ткань нарушений углеводного обмена, стартовавших до менопаузы, с последующей динамикой процесса в постменопаузе.

Социальная значимость остеопороза определяется не только высокой распространенностью, но и его последствиями - переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности и большие материальные затраты в области здравоохранения [6,7]. Так, остеопороз является причиной 8,9 млн переломов, происходящих в мире ежегодно. Риск в течение жизни сломать предплечье, бедро или позвоночник составляет 30-40%, что соответствует риску ишемической болезни сердца.

По данным экспертов ВОЗ, для остеопороза характерна высокая распространенность в различных популяциях, в большинстве стран. Так, среди белого населения Северной Америки и Западной Европы в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн человек [54].

Важно также, что остеопороз занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, приводящих к обездвиженности, инвалидности и смерти [32]. Согласно данным статистики, в Российской Федерации 14 млн человек (10% населения страны) страдают остеопорозом, еще 20 млн имеют остеопению. Таким образом, в России в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% жителей. При этом каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут - перелом шейки бедра [5].

В виду значимости проблемы, СД 2 типа внесен в клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу как фактор риска остеопоретических переломов шейки бедра с уровнем доказательности А [7].

Последние годы все активнее обсуждаются особенности остеопатий при СД 2 типа. Актуальность этой проблемы во многом обусловлена ростом коморбид-ности на фоне увеличения продолжительности жизни. Отмечается тенденция к омоложению диабета, хотя еще недавно дебют заболевания регистрировался в возрасте 65 лет. Однако, по последним данным IDF наибольшее количество больных СД 2 типа зафиксировано в возрасте 40-59 лет [26].

Рассматриваются взаимосвязи между СД 2 типа и остеопорозом, имеются противоречивые сообщения, касающиеся развития остеопороза в зависимости от пола, возраста и национальной принадлежности.

В настоящее время существуют убедительные доказательства, свидетельствующие о снижения минеральной плотности костной ткани (МПК) у детей, подростков, а также взрослых с СД 1 типа, что может сопровождаться снижением пика костной массы и увеличением риска развития остеопороза и связанных с ним осложнений в дальнейшем [36]. Установлено, что снижение МПК наблюдается как у пациентов СД 1 типа, так и СД 2 типа [28]. Некоторые авторы сообщают о повышении МПК у пациентов с СД 2 типа [27]. Наряду с этим имеются работы, в которых отклонения МПК от нормы выявлены не были [57].

В качестве механизмов, обуславливающих связь СД с остеопорозом, рассматриваются не только прямые патофизиологические эффекты самого диабета, но также другие состояния, которые участвуют в развитии процесса [29].

Forsen и соавт. показали, что частота переломов у пациентов с СД 2 типа выше по сравнению с лицами без диабета, однако имеются противоречащие сведения [20,53]. Другое крупное проспективное исследование также установило, что у пожилых женщин с СД 2 типа чаще наблюдались переломы на уровне бедра, плечевой кости и стопы по сравнению с женщинами без диабета [47]. Обсуждается связь между риском переломов и СД 2 типа в связи с влиянием разных разнонаправленных факторов, таких как влияние МПК, возраста, индекса массы тела (ИМТ), расы, пола и других компонентов. В исследовании, включавшем около 1000 пациентов с СД, Heath и соавт. сообщали о снижении частоты перело-

мов независимо от гендерных особенностей при СД по сравнению с контрольной группой. Однако, авторами не сделана поправка на часто встречающееся ожирение у пациентов с СД 2 типа [22]. По мнению Ottenbacher и соавт., установленный повышенный риск переломов на фоне СД 2 типа в других исследованиях обусловлен учетом поправки на наличие ожирения у пациентов [43]. Другое исследование показало, что у женщин с СД

1 типа риск переломов шейки бедра был максимальным по сравнению с контрольной группой, а у женщин с СД

2 риск переломов шейки бедра оставался высоким относительно контрольной группы, но был ниже, чем при СД 1 типа [41].

СД 2 типа ассоциирован с нормальными или увеличенными значениями МПК [58]. Ряд авторов считают, что стабильность показателей МПК, вероятно, связана с механической нагрузкой и изменениями уровней инсулина, эстрогена и лептина [1,51].

Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о низкой частоте остеопений и повышении костной массы у пожилых женщин с СД. Meema и соавт. сообщили о значимом увеличении толщины кортикального слоя лучевой кости у 63 пожилых женщин с СД по сравнению с 133 женщин без диабета [40]. Kao и соавт. показали, что в постменопаузальном периоде у женщин с СД 2 типа наблюдаются более высокие уровни МПК по сравнению с группой контроля [33]. В то же время, Sosa и соавт. не обнаружили изменений по МПК и уровням биохимических маркеров костного метаболизма у пожилых женщин СД 2 типа [49].

Как известно, низкий ИМТ связан со снижением МПК, повышенным риском развития остеопороза и переломов. Мета-анализ, проведенный Vestergaard, показал, что повышение ИМТ является важным предиктором увеличения МПК при СД 2 типа [55].

Показано, что азиаты с достаточно низким ИМТ имели относительно высокий процент жировой ткани, причем в большей степени за счет подкожно- жировой клетчатки [18]. Исследование, в котором участвовало более 13 тыс. китайских мужчин и женщин со средним ИМТ 21 кг/м2, показало, что процент жировой ткани был обратно пропорционален МПК позвоночника [25].

До последнего времени проблеме остеопороза у мужчин уделялось гораздо меньше внимания по сравнению с женщинами [48]. Показано, что переломы бедра и позвоночника у мужчин менее ассоциированы с инвалидизацией и смертностью относительно женщин [16]. Однако, установлено, что распространенность переломов позвоночника у мужчин аналогична или даже выше, чем у женщин [30]. Исследования костной массы у мужчин с СД показывают связь снижения показателя МПК и неудовлетворительного гликемического контроля при остеопорозе [50]. Bridges и соавт. провели анализ уровней МПК у мужчин, больных СД 1 и 2 типа, по сравнению с контрольной группой и не обнаружили взаимосвязи костной массы и диабета. Наряду с этим, не выявлено корреляции между МПК и гликозилирован-ным гемоглобином, длительностью СД и имеющимися диабетическими осложнениями [14]. Роттердамское исследование показало увеличение МПК у больных с СД 2 типа не зависимо от пола, однако продемонстрировано повышение МПК с низкой частотой внепозвоночных переломов у женщин с диабетом [53]. Barrett-Connor и соавт. установили повышение МПК у пожилых женщин с СД 2 типа относительно контрольной группы, а у мужчин с диабетом повышение МПК отсутствовало [10].

Позже Oz и соавт. обнаружили связь между СД 2 типа и повышением МПК у мужчин и женщин с СД 2 типа в возрасте 41-64 лет, что может свидетельствовать о низкой выраженности процессов резорбции костной ткани при диабете. Сниженная скорость ремоделирова-ния костной ткани может замедлить процессы потери костной массы и приводить к повышению МПК [44].

Определение показателей МПК у больных СД с це-

лью прогнозирования риска патологических переломов может ограничиваться факторами, включающими снижение качества костной ткани и высоким риском падений. На качество костной ткани могут оказывать влияние микрососудистые осложнения при СД [56].

Пациенты с СД 2 типа часто имеют повышенный риск падений из-за наличия периферической нейро-патии, гипогликемий, никтурии и нарушений зрения. Необходимо учитывать, что пациенты с диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение и, как следствие, - малоподвижный образ жизни. Чувство равновесия и координация, которые помогли бы при падении, у больных СД часто нарушены. Следовательно, пациенты с СД 2 типа и ожирением на фоне относительно высокой костной массы имеют высокий риск переломов и интерпретация нормальных значений МПК часто необъективна и малоинформативна.

Механизмы влияния на костную ткань при СД продолжают изучаться. Результаты некоторых работ демонстрируют, что появление активированных Т-клеток оказывает негативное влияние на остеогенез посредством активации системы RANKL и наблюдается до манифестации СД 1 типа [35]. Снижение минерализации костной ткани в эксперименте доказывает, что инсулин важен для костной ткани как анаболический фактор [19]. Выявление остеопении и остеопороза у молодых пациентов с дебютом СД 1 типа подтверждает анаболический эффект инсулина на костную ткань [52]. СД 1 типа развивается в молодом возрасте и дефицит инсулина подтверждает его роль на формирование пика костной массы. В другом исследовании показано, что при СД наблюдалось снижение уровня инсулиноподоб-ного фактора роста 1 (ИФР-1), числа рецепторов к нему и рецепторов к инсулину в костной ткани на фоне нарушений костеобразования и задержки роста. Следует отметить, что инсулинотерапия способствовала нормализации числа рецепторов к инсулину, но количество рецепторов к ИФР-1 не восстанавливалось [38].

В экспериментах на животных продемонстрировано, что ИФР-1 оказывает разнонаправленные эффекты как на кортикальную, так и губчатую костные ткани, а действие зависит от его системного повышения или локально в костной ткани [31]. В исследованиях выявлена ассоциация низкой концентрации ИФР-1 с остеопени-ей у пациентов с СД 1 типа [34]. Работа, проведенная Bouillon и соавт. среди детей и взрослых молодого возраста с СД 1 типа, свидетельствует о том, что уровни ИФР-1 и биохимические маркеры остеогенеза ниже у пациентов с СД 1 типа по сравнению со здоровыми [13]. Кроме того, показана положительная корреляция уровня ИФР-1 с пропептидом проколлагена 1 типа, щелочной фосфатазой, остеокальцином у пациентов с СД 1 типа. Campos и соавт. установили, что при длительной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 типа МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости оставалась неизменной и уровень тартрат-резистентной кислой фосфатазы снижался на 38% [15].

Гиперинсулинемия при СД 2 типа может способствовать формированию костной ткани [44]. Снижение же уровня инсулина при прогрессировании СД 2 типа может приводить к снижению МПК. Majima и соавт. показали, что у пожилых японцев с СД 2 типа наблюдалась потеря кортикального слоя кости и положительная корреляция между уровнями секреции инсулина и МПК. Кроме того, поддержание хорошего гликемического контроля является ключевым моментом для предотвращения потери костной ткани при СД 2 типа [37].

Гипергликемия, способствующая гликозилирова-нию коллагена, приводит к нарушению взаимодействия с клетками и другими компонентами межклеточного матрикса с образованием глюкозо-зависимых межмолекулярных связей [59]. Сами процессы негативно отражаются на прочности кости и приводят к развитию остеопороза, а конечные продукты гликозилиро-

вания могут стимулировать апоптоз остеобластов [9]. Продемонстрировано, что более выраженное снижение МПК наблюдалось у больных с плохо контролируемым СД 2 типа, а улучшение гликемического статуса снижало потери костной массы в течение короткого периода. Следовательно, удовлетворительный гликемический контроль может защитить больных СД 2 типа от потери костной массы [42]. Другим эффектом гипергликемии является глюкозурия, которая способствуя гиперкаль-циурии, ведет к мобилизации кальция из костного депо и снижению МПК [21].

Амилин секретируется ^-клетками поджелудочной железы и оказывает позитивное влияние на костную ткань, сохраняя костную массу, снижая биохимические маркеры остеорезорбции, приводит к повышению биохимических маркеров остеогенеза [24]. В другом исследовании при дефиците амилина продемонстрирована высокая частота остеопений, повышение маркеров остеорезорбции, а использование амилина снижало остеокластогенез (in vitro) [17].

В исследовании продемонстрировано, что дефицит витамина D способствует нарушению синтеза и секреции инсулина, увеличивая риск развития СД у животных [60]. Связь между дефицитом витамина D с риском развития СД 1 типа продемонстрирована Mathieu и соавт. [39]. В проведенном мета-анализе Pittas и соавт. показали корреляцию дефицита витамина D с риском развития СД 2 типа, а также диабета в сочетании с осте-опенией [45].

Обсуждается влияние на метаболизм костной ткани панкреатических и кишечных гормонов. Так, рецепторы к глюкагоно-подобному полипептиду 2 (ГПП-2) обнаружены на остеокластах и введение физиологических доз ГПП-2 приводило к снижению костной резорбции [23]. Показано, что активация рецепторов к глюкозозависи-мому инсулинотропному полипептиду (ГИП), расположенных на остеобластах, сопровождалась повышением щелочной фосфатазы и коллагена I типа, снижением потери костной массы [11,12]. Диабетические микрососудистые осложнения сопровождаются нарушением микроциркуляции в костной ткани и способствуют снижению массы и прочности самой костной ткани [56]. Campos-Pastor и соавт. показали, что остеопения и остеопороз наблюдались у 72% больных СД 1 типа с ретинопатией, а у больных без ретинопатии - у 53% [15].

Таким образом, в последние годы наблюдается рост числа больных СД, который как ни одно заболевание характеризуется высокой распространенностью осложнений. Тем не менее, с каждым годом с внедрением новых технологий и методов лечения продолжительность жизни больных с диабетом увеличивается. Возрастает значение определения факторов риска, программ профилактики и разработки новых, более информативных методов диагностики и лечения метаболических нарушений, в том числе нарушений фосфорно-кальциевого обмена с развитием остеопороза у больных СД. Продолжаются исследования, направленные на уточнение механизмов формирования нарушений у больных СД и остеопоро-зом, которые будут полезны при составлении программ реабилитации при сочетанной патологии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 11.05.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Березина М.В., Михалева О.Г., Бардымова Т.П. Ожирение: механизмы развития // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - №7. - С.15-18.

2. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения больных с сахарным диабетом (сообщение 17) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 80. №5. - С.93-99.

3. Калягин А.Н. Медицинская экспертиза больных сахарным диабетом // Заместитель главного врача. - 2012. - №7.

- С.30-41.

4. Колесниченко Л.С., Кулинский В.И., Шпрах В.В. и др. Система глутатиона крови при цереброваскулярных заболеваниях и коррекция ее нарушений альфа-липоевой кислотой // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Прил. «Инсульт». - 2008. - №9. - С.68-73.

5. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации // Профилактическая медицина. -2011. - №2. - С.7-10.

6. Меньшикова Л.В., Варавко Ю.О. Оценка факторов риска переломов позвоночника по инструменту FRAX у женщин старше 50 лет // Современные проблемы ревматологии.

- 2014. - Вып. 5. - С.99-101.

7. Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской.

- 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 272 с.

8. Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Государственный регистр больных сахарным диабетом - основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование // Сахарный диабет.

- 2005. - №2. - С.2-5.

9. Alikhani M., Alikhani Z., Boyd C., et al. Advanced glycation end products stimulate osteoblast apoptosis via the MAP kinase and cytosolic apoptotic pathways // Bone. - 2007. - Vol. 2. -P.345-353.

10. Barrett-Connor E., Holbrook T. Sex differences in osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus // JAMA. - 1992. - Vol. 23. - P.3333-3337.

11. Bollag R.J., Zhong Q., Ding K.H., et al. Glucose-dependent insulinotropic peptide is an integrative hormone with osteotropic effects // Mol Cell Endocrinol. - 2001. - Vol. 177. - P.35-41.

12. Bollag R.J., Zhong Q., Phillips P., et al. Osteoblast-derived cells express functional glucose-dependent insulinotropic peptide receptors // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P.1228-1235.

13. Bouillon R., Bex M., van Herck E., et al. Influence of age, sex, and insulin on osteoblast function: Osteoblast dysfunction in diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab. - 1995. - Vol. 80. -P.1194-1202.

14. Bridges M., Moochhala S., Barbour J., Kelly C. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study // Acta Diabetol. - 2005. - Vol. 2. - P.82-86.

15. Campos-Pastor M.M., Lopez-Ibarra P.J., Escobar-Jimenez F., et al. Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes mellitus: A prospective study // Osteoporos Int. -2000. - Vol. 11. - P.455-459.

16. Center J., Nguyen T., Schneider D., et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study // Lancet. - 1999. - Vol. 9156. - P.878-882.

17. Dacquin R., Davey R.A., Laplace C., et al. Amylin inhibits bone resorption while the calcitonin receptor controls bone formation in vivo // J Cell Bio. - 2004. - Vol. 164. - P.509-514.

18. DeurenbergP., Yap M., van Staveren W.A. Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups // Int J Obes. - 1998. - Vol. 12. - P.1164-1171.

19. Einhorn T.A., Boskey A.L., GundbergC.M., et al. The mineral and mechanical properties of bone in chronic experimental diabetes // J Orthop Res. - 1988. - Vol. 6. - P.317-323.

20. Forsen L., Meyer H., Midthjell K., Edna T. Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Tmndelag Health Survey // Diabetologia. - 1999. - Vol. 8. - P.920-925.

21. Gregorio F., Cristallini S., Santeusanio F., et al. Osteopenia associated with non-insulin-dependent diabetes mellitus: what are the causes? // Diabetes Res Clin Pract. - 1994. - Vol. 1. - P.43-54.

22. Heath H., Melton L., Chu C. Diabetes mellitus and risk of skeletal fracture // N Engl J Med. - 1980. - Vol. 10. - P.567-570.

23. Henriksen D.B., Alexandersen P., Bjarnason N.H., et al. Role of gastrointestinal hormones in postprandial reduction of bone resorption // J Bone Miner Res. - 2003. - Vol. 18. - P.2180-2189.

24. Horcajada-Molteni M.N., Chanteranne B., Lebecque P., et al. Amylin and bone metabolism in streptozotocin-induced diabetic rats // J Bone Miner Res. - 2011. - Vol. 16. - P.958-965.

25. Hsu Y., Chen C., Feng F., et al. Major determinants of bone mineral density (BMD) at multiple skeletal sites in Chinese // J Bone Miner Res. - 2004. - Vol. 19. - P.421.

26. IDF. // DIABETES ATLAS [Электронный ресурс]. -Режим доступа: URL: http://www.idf.org/sites/defaUlt/files/ attachments/Atlas-poster-RU.pdf (дата обращения: 01.06.2015).

27. Isaia G., Ardissone P., Di Stefano M., et al. Bone metabolism in type 2 diabetes mellitus // Acta Diabetol. - 1999. - Vol. 1. -P.35-38.

28. Ishida H., Seino Y., Matsukura S., et al. Diabetic osteopenia and circulating levels of vitamin D metabolites in type 2 (noninsulin-dependent) diabetes // Metabolism. - 1985. - Vol. 9. - P.797-801.

29. Izaolaa M., Escuderoe E., Herrerose V. Effects of dietary intake and life style on bone density in patients with diabetes mellitus type 2 // Ann Nutr Metab. - 2004. - Vol. 48. - P.141-145.

30. Jackson S., Tenenhouse A., Robertson L. Vertebral fracture definition from population-based data: preliminary results from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos) // Osteoporos Int. - 2000. - Vol. 8. - P.680-687.

31. Jiang J., Lichtler A.C., Gronowicz G.A., et al. Transgenic mice with osteoblast-targeted insulin-like growth factor-I show increased bone remodeling // Bone. - 2006. - Vol. 39. - P.494-504.

32. Kanis J.A. On behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health-care level, World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. - University of Sheffield. -UK. Technical Report, 2007.

33. Kao W.H., Kammerer C., Schneider J., et al. Type 2 diabetes is associated with increased bone mineral density in Mexican-American women // Arch Med Res. - 2003. - Vol. 5. - P.399-406.

34. Kemink S.A., Hermus A.R., Swinkels L.M., et al. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus: Prevalence and aspects of pathophysiology // Endocrinol Invest. - 2000. - Vol. 23. - P.295-303.

35. Kong Y.Y., Boyle W.J., Penninger J.M. Osteoprotegerin ligand: A regulator of immune responses and bone physiology // Immunol Today. - 2000. - Vol. 21. - P.495-502.

36. Lettgen B., Hauffa B., Möhlmann C., et al. Bone mineral density in children and adolescents with juvenile diabetes: selective measurement of bone mineral density of trabecular and cortical bone using peripheral quantitative computed tomography // Horm Res. - 2013. - Vol. 5. - P.173-175.

37. Majima T., Komatsu Y., Yamada T., et al. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients // Osteoporos Int. - 2005. - Vol. 168. - P.907-913.

38. MaorG., KarnieliE. The insulin-sensitive glucose transporter (GLUT4) is involved in early bone growth in control and diabetic mice, but is regulated through the insulin-like growth factor I receptor // Endocrinology. - 1999. - Vol. 140. - P.1841-1851.

39. Mathieu C., Gysemans C., Giulietti A., et al. Vitamin D and diabetes // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48. - P.1247-1257.

40. Meema H., Meema S. The relationship of diabetes mellitus and body weight to osteoporosis in elderly females // Can Med Assoc J. - 1967. - Vol. 3. - P.132-139.

41. Nicodemus K., Folsom A. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 7. - P.1192-1197.

42. Okazaki R., Totsuka Y., Hamano K., et al. Metabolic improvement of poorly controlled noninsulin-dependent diabetes mellitus decreases bone turnover // J Clin Endocrinol Metab. -1997. - Vol. 9. - P.2915-2920.

43. Ottenbacher K., Ostir G., Peek M., et al. Diabetes mellitus as a risk factor for hip fracture in Mexican American older adults // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. - 2002. - Vol. 10. - P.648-653.

44. Oz S., Guven G., Kilicarslan A., et al. Evaluation of bone metabolism and bone mass in patients with type-2 diabetes mellitus // J Natl Med Assoc. - 2006. - Vol. 10. - P.1598-1604.

45. Pittas A.G., Lau J., Hu F.B., et al. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. a systematic review and meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 6. - P.2017-2029.

46. Reid I., Evans M., Cooper G., et al. Circulating insulin levels

are related to bone density in normal postmenopausal women // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 1993. - Vol. 4. - P.655-659.

47. Schwartz A., Sellmeyer D., Ensrud K., et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study // Clin Endocrinol Metab. - 2001. - Vol. 1. - P.32-38.

48. Seeman E. Osteoporosis in men: epidemiology, pathophysiology, and treatment possibilities // Am J Med. - 1993. - Vol. 5. - P.522-528.

49. Sosa M., Dominguez M., Navarro M., et al. Bone mineral metabolism is normal in non-insulin-dependent diabetes mellitus // J Diabetes Complicat. - 1996. - Vol. 4. - P.201-205.

50. Takizawa M., Suzuki K., Matsubayashi T., et al. Increased bone resorption may play a crucial role in the occurrence of osteopenia in patients with type 2 diabetes: possible involvement of accelerated polyol pathway in its pathogenesis // Diabetes Res Clin Pract. - 2008. - Vol. 1. - P.119-126.

51. Thomas T., Burguera B., Melton L.J., et al. Role of serum leptin, insulin, and estrogen levels as potential mediators of the relationship between fat mass and bone mineral density in men versus women // Bone. - 2001. - Vol. 2. - P.114-120.

52. Thrailkill K.M., Lumpkin C.K., Bunn R.C., et al. Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2005. - Vol. 289. - P.735-745.

53. van Daele P., Stolk R., Burger H., et al. Bone density in non-insulin-dependent diabetes mellitus: the Rotterdam Study // Ann

Intern Med. - 1995. - Vol. 6. - P.409-414.

54. Varenna M., Binelli L., Zucchi F., et al. Prevalence of osteoporosis by educational level in a cohort of postmenopausal women // Osteoporos Int. - 1999. - Vol. 9. - P.236-241.

55. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes - a meta-analysis // Osteoporos Int. - 2007. - Vol. 4. - P.427-444.

56. Vogt M.T., Cauley J.A., Kuller L.H., Nevitt M.C. Bone mineral density and blood flow to the lower extremities: the study of osteoporotic fractures // J Bone Miner Res. - 1997. - Vol. 2. -P.283-289.

57. Wakasugi M., Wakao R., Tawata M., et al. Bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // Bone. -1993. - Vol. 1. - P.29-33.

58. Wang M., Bachrach L., Van Loan M., et al. The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in young women // Bone. - 2005. - Vol. 4. - P.474-481.

59. Yamagishi S., Nakamura K., Inoue H. Possible participation of advanced glycation end products in the pathogenesis of osteoporosis in diabetic patients // Med Hypotheses. - 2005. -Vol. 6. - P.1013-1015.

60. Zeitz U., Weber K., Soegiarto D.W., et al. Impaired insulin secretory capacity in mice lacking a functional vitamin D receptor // FASEB J. - 2003. - Vol. 17. - P.509-511.

REFERENCES

1. Berezina М.V., Mikhaleva O.G., Bardymova T.P. Obesity: mechanisms of development // Sibirskij Medicinskij Zurnal

2. Kalyagin A.N. Chronic heart failure: modern understanding of the problem. Features of patients with diabetes mellitus

3. Kalyagin A.N. Medical examination ofpatients with diabetes mellitus// Zamestitel Glavnogo Vracha. - 2012. - №7. - P.30-41.

4. Kolesnichenko L.S., Kulinsky V.I., Shprakh V.V., et al. System of glutathione of blood at the zerebrovaskulyarnykh diseases and correction of its violations by alpha lipoic acid // Zhurnal Neurologii I Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. Prilogenie "Insult".

- 2008. - №9. - P.68-73.

5. Lesniak O.M. An audit of the problem of osteoporosis in the Russian Federation // Profilakticheskaya Meditsina. - 2011. - №2.

- P.7-10.

6. MenshikovaL.V., Varavko Y.O. Assessment of risk factors for spine fractures FRAX tool in women over 50 years // Sovremennie Problemy Reumatologii. - 2014. - Is. 5. - P.99-101.

7. Osteoporosis / Ed. O.M. Lesniak, L.I. Benevolensky. - 2nd ed. - Moscow: GEOTAR Media, 2012. - 272 p.

8. Suntsov Y.I., Dedov I.I. State Register of diabetics - State Register of patients with diabetes - the main information system for calculating the economic cost of the state for diabetes and forecasting // Sakharnij Diabet. - 2005. - № 2. - P.2-5.

9. Alikhani M., Alikhani Z., Boyd C., et al. Advanced glycation end products stimulate osteoblast apoptosis via the MAP kinase and cytosolic apoptotic pathways // Bone. - 2007. - Vol. 2. -P.345-353.

10. Barrett-Connor E., Holbrook T. Sex differences in osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus // JAMA. - 1992. - Vol. 23. - P.3333-3337.

11. BollagR.J., Zhong Q., Ding K.H., et al. Glucose-dependent insulinotropic peptide is an integrative hormone with osteotropic effects // Mol Cell Endocrinol. - 2001. - Vol. 177. - P.35-41.

12. Bollag R.J., Zhong Q., Phillips P., et al. Osteoblast-derived cells express functional glucose-dependent insulinotropic peptide receptors // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P.1228-1235.

13. Bouillon R., Bex M., van Herck E., et al. Influence of age, sex, and insulin on osteoblast function: Osteoblast dysfunction in diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab. - 1995. - Vol. 80. -P.1194-1202.

14. Bridges M., Moochhala S., Barbour J., Kelly C. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study // Acta Diabetol. - 2005. - Vol. 2. - P.82-86.

15. Campos-Pastor M.M., Lopez-Ibarra P.J., Escobar-Jimenez F., et al. Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes mellitus: A prospective study // Osteoporos Int. -

2000. - Vol. 11. - P.455-459.

16. Center J., Nguyen T., Schneider D., et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study // Lancet. - 1999. - Vol. 9156. - P.878-882.

17. Dacquin R., Davey R.A., Laplace C., et al. Amylin inhibits bone resorption while the calcitonin receptor controls bone formation in vivo // J Cell Bio. - 2004. - Vol. 164. - P.509-514.

18. DeurenbergP., Yap M., van Staveren W.A. Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups // Int J Obes. - 1998. - Vol. 12. - P.1164-1171.

19. Einhorn T.A., Boskey A.L., Gundberg C.M., et al. The mineral and mechanical properties of bone in chronic experimental diabetes // J Orthop Res. - 1988. - Vol. 6. - P.317-323.

20. Forsen L., Meyer H., Midthjell K., Edna T. Diabetes mellitus and the incidence ofhip fracture: results from the Nord-Trmndelag Health Survey // Diabetologia. - 1999. - Vol. 8. - P.920-925.

21. Gregorio F., Cristallini S., Santeusanio F., et al. Osteopenia associated with non-insulin-dependent diabetes mellitus: what are the causes? // Diabetes Res Clin Pract. - 1994. - Vol. 1. - P.43-54.

22. Heath H., Melton L., Chu C. Diabetes mellitus and risk of skeletal fracture // N Engl J Med. - 1980. - Vol. 10. - P.567-570.

23. Henriksen D.B., Alexandersen P., Bjarnason N.H., et al. Role of gastrointestinal hormones in postprandial reduction of bone resorption // J Bone Miner Res. - 2003. - Vol. 18. - P.2180-2189.

24. Horcajada-Molteni M.N., Chanteranne B., Lebecque P., et al. Amylin and bone metabolism in streptozotocin-induced diabetic rats // J Bone Miner Res. - 2011. - Vol. 16. - P.958-965.

25. Hsu Y., Chen C., Feng F., et al. Major determinants of bone mineral density (BMD) at multiple skeletal sites in Chinese // J Bone Miner Res. - 2004. - Vol. 19. - P. 421.

26. IDF. // DIABETES ATLAS [Электронный ресурс]. -Режим доступа: URL: http://www.idf.org/sites/default/files/ attachments/Atlas-poster-RU.pdf (дата обращения: 01.06.2015).

27. Isaia G., Ardissone P., Di Stefano M., et al. Bone metabolism in type 2 diabetes mellitus // Acta Diabetol. - 1999. - Vol. 1. -P.35-38.

28. Ishida H., Seino Y., Matsukura S., et al. Diabetic osteopenia and circulating levels of vitamin D metabolites in type 2 (noninsulin-dependent) diabetes // Metabolism. - 1985. - Vol. 9. - P.797-801.

29. Izaolaa M., Escuderoe E., Herrerose V. Effects of dietary intake and life style on bone density in patients with diabetes mellitus type 2 // Ann Nutr Metab. - 2004. - Vol. 48. - P.141-145.

30. Jackson S., Tenenhouse A., Robertson L. Vertebral fracture definition from population-based data: preliminary results from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos) // Osteoporos Int. - 2000. - Vol. 8. - P.680-687.

31. JiangJ., Lichtler A.C., Gronowicz G.A., et al. Transgenic mice with osteoblast-targeted insulin-like growth factor-I show increased bone remodeling // Bone. - 2006. - Vol. 39. - P.494-504.

32. Kanis J.A. On behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health-care level, World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. - University of Sheffield. -UK. Technical Report, 2007.

33. Kao W.H., Kammerer C., Schneider J., et al. Type 2 diabetes is associated with increased bone mineral density in Mexican-American women // Arch Med Res. - 2003. - Vol. 5. - P.399-406.

34. Kemink S.A., Hermus A.R., Swinkels L.M., et al. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus: Prevalence and aspects of pathophysiology // Endocrinol Invest. - 2000. - Vol. 23. - P.295-303.

35. Kong Y.Y., Boyle W.J., Penninger J.M. Osteoprotegerin ligand: A regulator of immune responses and bone physiology // Immunol Today. - 2000. - Vol. 21. - P.495-502.

36. Lettgen B., Hauffa B., Möhlmann C., et al. Bone mineral density in children and adolescents with juvenile diabetes: selective measurement of bone mineral density of trabecular and cortical bone using peripheral quantitative computed tomography // Horm Res. - 2013. - Vol. 5. - P.173-175.

37. Majima T., Komatsu Y., Yamada T., et al. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients // Osteoporos Int. - 2005. - Vol. 168. - P.907-913.

38. MaorG., KarnieliE. The insulin-sensitive glucose transporter (GLUT4) is involved in early bone growth in control and diabetic mice, but is regulated through the insulin-like growth factor I receptor // Endocrinology. - 1999. - Vol. 140. - P.1841-1851.

39. Mathieu C., Gysemans C., Giulietti A., et al. Vitamin D and diabetes // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48. - P. 1247-1257.

40. Meema H., Meema S. The relationship of diabetes mellitus and body weight to osteoporosis in elderly females // Can Med Assoc J. - 1967. - Vol. 3. - P.132-139.

41. Nicodemus K., Folsom A. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 7. - P.1192-1197.

42. Okazaki R., Totsuka Y., Hamano K., et al. Metabolic improvement of poorly controlled noninsulin-dependent diabetes mellitus decreases bone turnover // J Clin Endocrinol Metab. -1997. - Vol. 9. - P.2915-2920.

43. Ottenbacher K., Ostir G., Peek M., et al. Diabetes mellitus as a risk factor for hip fracture in Mexican American older adults // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. - 2002. - Vol. 10. - P.648-653.

44. Oz S., Guven G., Kilicarslan A., et al. Evaluation of bone metabolism and bone mass in patients with type-2 diabetes mellitus // J Natl Med Assoc. - 2006. - Vol. 10. - P.1598-1604.

45. Pittas A.G., Lau J., Hu F.B., et al. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. a systematic review and meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 6. - P.2017-2029.

46. Reid I., Evans M., Cooper G., et al. Circulating insulin levels

are related to bone density in normal postmenopausal women // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 1993. - Vol. 4. - P.655-659.

47. Schwartz A., Sellmeyer D., Ensrud K., et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study // Clin Endocrinol Metab. - 2001. - Vol. 1. - P.32-38.

48. Seeman E. Osteoporosis in men: epidemiology, pathophysiology, and treatment possibilities // Am J Med. - 1993. - Vol. 5. - P.522-528.

49. Sosa M., Dominguez M., Navarro M., et al. Bone mineral metabolism is normal in non-insulin-dependent diabetes mellitus // J Diabetes Complicat. - 1996. - Vol. 4. - P.201-205.

50. Takizawa M., Suzuki K., Matsubayashi T., et al. Increased bone resorption may play a crucial role in the occurrence of osteopenia in patients with type 2 diabetes: possible involvement of accelerated polyol pathway in its pathogenesis // Diabetes Res Clin Pract. - 2008. - Vol. 1. - P.119-126.

51. Thomas T., Burguera B., Melton L.J., et al. Role of serum leptin, insulin, and estrogen levels as potential mediators of the relationship between fat mass and bone mineral density in men versus women // Bone. - 2001. - Vol. 2. - P.114-120.

52. Thrailkill K.M., Lumpkin C.K., Bunn R.C., et al. Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2005. - Vol. 289. - P.735-745.

53. van Daele P., Stolk R., Burger H., et al. Bone density in non-insulin-dependent diabetes mellitus: the Rotterdam Study // Ann Intern Med. - 1995. - Vol. 6. - P.409-414.

54. Varenna M., Binelli L., Zucchi F., et al. Prevalence of osteoporosis by educational level in a cohort of postmenopausal women // Osteoporos Int. - 1999. - Vol. 9. - P.236-241.

55. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes - a meta-analysis // Osteoporos Int. - 2007. - Vol. 4. - P.427-444.

56. Vogt M.T., Cauley J.A., Kuller L.H., Nevitt M.C. Bone mineral density and blood flow to the lower extremities: the study of osteoporotic fractures // J Bone Miner Res. - 1997. - Vol. 2. -P.283-289.

57. Wakasugi M., Wakao R., Tawata M., et al. Bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // Bone. -1993. - Vol. 1. - P.29-33.

58. Wang M., Bachrach L., Van Loan M., et al. The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in young women // Bone. - 2005. - Vol. 4. - P.474-481.

59. Yamagishi S., Nakamura K., Inoue H. Possible participation of advanced glycation end products in the pathogenesis of osteoporosis in diabetic patients // Med Hypotheses. - 2005. -Vol. 6. - P.1013-1015.

60. Zeitz U., Weber K., Soegiarto D.W., et al. Impaired insulin secretory capacity in mice lacking a functional vitamin D receptor // FASEB J. - 2003. - Vol. 17. - P.509-511.

Информация об авторах:

Мистяков Максим Викторович - аспирант, e-mail: mrdrx@front.ru; Бардымова Татьяна Прокопьевна - заведующая кафедрой эндокринологии, доктор медицинских наук, профессор, 664049, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, е-mail: igiuv.endo@mail.ru; Цыреторова Сэсэг Самбуевна - ординатор кафедры эндокринологии.

Information About the Authors:

Mistyakov Maksim V. - postgraduate student, e-mail: mrdrx@front.ru; Bardymova Tatyana P. - MD, PhD, Professor, Head of Department; Tsyretorova Seseg S. - resident, 664049, Russia, Irkutsk, mkr. Yubileinyi, 100, e-mail: igiuv.endo@mail.ru.

© ПИНСКИЙ С.Б., БЕЛОБОРОДОВ В.А., БАТОРОЕВ Ю.К., ДВОРНИЧЕНКО В.В. - 2015 УДК 616.37-006.4

гормонально-активные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Семен Борисович Пинский1, Владимир Анатольевич Белобородов1, Юрий Климентьевич Батороев2, Виктория Владимировна Дворниченко1,2

Резюме. В представленной статье описаны современные литературные данные относительно заболеваемости нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы. Описаны известные клинические проявления, возможности современных методов лабораторной и топической диагностики при инсулиномах и гастриномах. Кроме того,