СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У ДЕВОЧЕК
METHOD FOR PREDICTION OF UNFAVOURABLE CLINICAL COURSE OF NONSPECIFIC VULVOVAGINITIS IN GIRLS

Изобретение относится в области медицины и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного течения неспецифических вульвовагинитов (НВ) у девочек.
Дисплазия соединительной ткани (НФДСТ) - это врожденное, генетически детерминированное и наследуемое заболевание, в основе которого лежат мутации генов, отвечающих за синтез коллагена. В результате этого образуются дефекты компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, эластина, гликопротеидов, гликозаминогликанов) и ферментов, участвующих в биосинтезе этих компонентов. Это приводит к нарушению функции многих Компонентов соединительной ткани (опорной, трофической, защитной, структурообразовательной), в число которых входит иммунная система [7].
НФДСТ является довольно распространенным заболеванием, достигая 20% в популяции человека. Генетическая диагностика НФДСТ затруднена, так как для этого заболевания характерно гетерогенное поражение различных генов, кодирующих разные типы коллагена. В связи с этим НФДСТ диагностируется при помощи клинического исследования и функциональных тестов по методике В.М.Яковлева [1, 10].
Сегодня установлено, что у лиц с НФДСТ имеется нарушение в иммунной системе по типу врожденного иммунодефицита, поэтому большинство исследователей относят «диспластиков» к категории часто болеющих людей. Логично предположить, что у девочек с НФДСТ течение НВ будет носить более тяжелый характер, что потребует коррекции лечения. Однако диагностика НФДСТ до пубертатного периода не проводится - интенсивный обмен коллагена у растущего организма исключает биохимическое исследование маркеров его деградации; большинство фенотипических проявлений НФДСТ формируются в подростковый период по окончании ростового скачка, что не позволяет использовать клиническое исследование.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возрастах [4]. Способ основывается на исследовании иммунитета у девочек с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии, при этом у больной проводится забор крови из локтевой вены с последующим исследованием иммунограммы 2 уровня, позволяющей выявить нарушения в системе иммунитета и таким образом спрогнозировать неблагоприятное клиническое течение НВ [3]. Снижение у девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии показателей клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+) в сочетании с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, ФИ и НСТст - теста), свидетельствует неблагоприятном течении заболевания.
Однако этот метод прогнозирования касается только лишь специфического вульвовагинта у девочек, к тому же он инвазивен, дорог и не позволяет быстро получить прогноз заболевания, поэтому не подходит в качестве скрининга на первичном амбулаторном приеме пациентов.
Новая техническая задача - повышение точности, информативности и расширение области применения способа при его упрощении и снижении травматизации.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования течения неспецифических вульвовагинитов (НВ) у девочек, заключающемся в исследовании пациента, дополнительно исследуют матерей девочек с НВ, при котором проводят клиническую оценку и подсчет фенотипических проявлений неспецифической дисплазии соединительной ткани (НФДСТ) по методике В.М.Яковлева и при наличии у матери 5 и более стигм дизэмбриогенеза прогнозируют неблагоприятное течение неспецифического вульвовагинита (НВ) у девочки.
Способ осуществляют следующим образом.
Наряду с обследованием девочки с НВ, проводят исследование ее матери, выявляют стигмы дизэмбриогенеза по методике, предложенной В.М.Яковлевым (1994) [10].
При этом выявляются следующие стигмы дизэмбриогенеза:
ЧЕРЕП: форма черепа брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков.
- ЛИЦО: прямая линия скошенного лба и носа, монголоидный разрез глаз, антимонголоидный разрез глаз, гипотелоризм, седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос, асимметрия лица, микрогнатия, прогнатия, прогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
- ГЛАЗА: эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца, дистихиаз, колобома, гетерохромия радужки, неправильная форма зрачков, экзофтальм, энофтальм, голубые склеры, нарушение рефракции.
- УШИ: большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, мятые ушные раковины, аномалии развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей, добавочные козелки.
- РОТ: микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, высокое уплощенное небо, аркообразное небо, уздечка верхней губы, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык, диастема, неправильный рост зубов, дополнительные зубы, неправильный прикус.
- ШЕЯ: короткая, длинная, кривошея, птеригоидеум, избыточные складки кожи.
- ТУЛОВИЩЕ: длинное, короткое, типертелоризм, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная) 1-2-3 степени, астеническая грудная клетка.
- ЖИВОТ: низкое стояние пупка, вентральные грыжи, диастаз прямых мышц живота, расширение пупочного кольца.
- КИСТИ: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, полидактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый пятый палец, искривление всех пальцев.
- СТОПЫ: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, захождение пальцев друг на друга, второй палец стопы больше первого, Х-образные конечности, 0-образные конечности, поперечное плоскостопие, продольное плоскостопие, полая стопа.
- КОЖА: депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы, атрофические стрии, дряблая, вялая, тонкая, просвечивающая кожа, заживление кожи в виде папиросной бумаги, гиперрастяжимая кожа, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрагические проявления на коже.
- ПОЗВОНОЧНИК: синдром прямой спины, сколиоз, гиперкифоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела.
- МЫШЦЫ: гипотрофия мышц, гипотония мышц.
- СУСТАВЫ: вывихи, гипермобильность суставов.
При объективном осмотре проводят антропометрическое обследование, при котором массу тела определяют с помощью медицинских весов с точностью до 0,05 кг; длина тела измеряют ростомером с точностью до 0,01 м; оценивают пропорциональность длины и массы тела [10].
При объективном осмотре оценивают состояние кожных покровов, при этом определяют растяжимость кожи на тыле кисти и внешнем конце ключицы. Безболезненное растягивание кожи более 3 см расценивается как гиперэластичность. Тщательно выявляют наличие атрофических белых стрий, участков гипер- и депигментации, геморрагии, гипертрихоза, телеангиоэктазий, заживления кожи в виде папиросной бумаги - частых спутников ДСТ [2]. В случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи она оценивается как «дряблая». У пациенток с видимой сосудистой сетью на груди, спине и конечностях кожа расценивается как тонкая, «просвечивающая».
Астенический тип телосложения определяется по критериям А.А.Богомольца при помощи соматоскопии, в случае преимутцественного роста в длину, преобладания конечностей над туловищем, преобладания грудной клетки над животом, преобладания продольных размеров над поперечными [3, 10]. Астеническая форма грудной клетки выявляется по уменьшению поперечного размера, острому эпигастральному углу, полувертикальному и вертикальному ходу ребер, узким межреберным промежуткам, крыловидным лопаткам. Степень воронкообразной деформации оценивают по критериям В.К.Урмонаса, Н.И.Кондрашина (1983) [10] и индексу Gizycka [7, 9]. Патологию позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, сглаженность физиологических лордозов, «прямая спина») выявляют при объективном осмотре. Степень сколиоза оценивают по В.Д.Чаклину [8]. Клинически и при помощи плантографии выявляют наличие, степень и характер плоскостопия, наличие сандалевидной щели (расстояние между 1 и 2 пальцами стопы равно или больше ширины второго пальца), преобладание длины второго пальца стопы над первым. Оценивают внешние признаки диспластических изменений скелета. Арахнодактилию диагностируют при помощи теста большого пальца и теста запястья. Гипермобильность суставов оценивают по критериям, предложенным W.Davis (1970): приведение первого пальца кпереди, тыльное сгибание пятого пальца более 90°, переразгибание локтевого сустава более 10°, переразгибание коленного сустава более 10°, касание ладонями пола при наклоне вперед. Максимальная величина теста 9 баллов, при этом за 1 балл считается патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Значение 0-2 интерпретируется как физиологический вариант, 3-5 - как умеренная гипермобильность суставов, 6-9 - как выраженная гипермобильность суставов [8]. Плоскостопие диагностируют при помощи плантографии и с помощью метода Фрилянда - определения подометрического индекса = высота стопы (расстояние измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм) × 100 / длину стопы (расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки, мм). Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29; индекс 29-25 указывает на пониженный свод; индекс ниже 25 указывает на значительное плоскостопие. Нарушение рефракции в результате миопии, гиперметропии, астигматизма, дистопии хрусталика выявляют при опросе. Варикозное расширение вен нижних конечностей диагностируют при объективном исследовании и при наличии не менее чем 5 стигм дисэмбриогенеза прогнозируют неблагоприятное течение вулвовагинитов у девочек.
Так как НФДСТ - это наследуемое заболевание, то определение НФДСТ у матери может служить предиктором иммунодефицита у девочки с неспецифическим вульвовагинитом и, видимо, может быть маркером его неблагоприятного течения.
Пример 1: Больная М., 5 лет, обратилась на консультативный прием к детскому гинекологу в КЦОРЗ 10.02.2011 г. с жалобами на зуд и неприятные ощущения в области наружных половых органов, покраснение и наличие выделений из половых путей в течение 4 дней.
По данным анамнеза:
- наличие у девочки хр. пиелонефрита;
- аллергоанамнез не отягощен;
- девочка рождена от первой беременности, которая протекала без особенностей;
- роды в сроке на 39 нед., самостоятельные, без осложнений;
- вскармливание смешанное;
- перенесенные заболевания до 1 года: ОРЗ.
По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen полулунной формы. Вульва и преддверие влагалища ярко гиперемированы с переходом на аногенитальаую область. Выделения из половых путей умеренные, серозные.
Было проведено комплексное исследование:
- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков количество лейкоцитов колебалось от 10 до 20 в поле зрения), преобладала кокковая флора.
- При бактериологическом исследовании (посев) выявлен стафилококк эпидермальный 10*3 КОЕ.
- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.
Был поставлен диагноз - острый неспецифический бактериальный вульвовагинит, нетяжелое течение.
Учитывая нетяжелое течение заболевания, назначено стандартное амбулаторное лечение:
1. общее лечение:
- личная гигиена;
- диетотерапия (ограничение углеводов, раздражающих веществ - пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов, увеличение в рационе овощей и фруктов);
- достаточный питьевой режим;
2. местное лечение:
- сидячие ванночки с отваром листьев шалфея (15 грамм) 1 раз в день по 15 минут, t воды 37,5 градуса 7 дней;
В течение 5 дней на фоне лечения отмечалась положительная динамика, в виде уменьшения интенсивности симптомов заболевания, однако после прекращения лечения вновь наступил рецидив вульвовагинита.
16.02.2011 пациентка вновь обратилась к детскому гинекологу в КЦОРЗ с указанной выше симптоматикой.
С целью выяснения прогноза течения НВ дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу:
- с использованием методики В.М.Яковлева [10] у матери было диагностировано более 5 стигм дисэмбриогенеза: искривленный нос, варикозное расширение вен нижних конечностей, диастема, гиперрастяжимая кожа, гипермобильность суставов, колобома, стрии, в результате чего у девочки с НВ выявлено присутствие предиктора неблагоприятного течения НВ.
Это дало показанием для того, чтобы усилить терапию рецидива НВ антибактериальными препаратами:
1. общее лечение:
- личная гигиена;
- диетотерапия (ограничение углеводов, раздражающих веществ - пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов, увеличение в рационе овощей и фруктов);
- достаточный питьевой режим.
2. антибактериальное лечение: per os
- метронидазол 250 мг по 125 мг × 2 раза в день 7 дней после еды.
3. местное лечение:
- орошение гениталий раствором антисептика: 0,05%-м раствором Гексикона;
- вагинально 2% клиндамицин крем 1 раз в день 6 дней.
4. на заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинального дисбиоза и коррекции местного иммунитета назначались пробиотики местно и энтерально:
- свечи вагинальные «Ацилакт» по 1 свече на ночь 10 дней;
- аципол по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней;
5. иммунокорригирующая терапия:
- свечи ректальные «Виферон 2» по 1 свече × 2 раза в день 10 дней.
После 6 дней терапии у девочки был отмечен положительный клинический эффект: наблюдалось полное отсутствие имевшихся ранее жалоб и признаков воспаления с патологическими выделениями. Результат лечения дал стойкую ремиссию у данной пациентки.
Пример 2: Больная В., 7 лет, обратилась на консультативный прием к детскому гинекологу в КЦОРЗ 16.04.2009 г. с жалобами на неприятные ощущения в области наружных половых органов, покраснение и наличие выделений из половых путей в течение 7 дней.
По данным анамнеза:
- наличие у девочки хр.тонзиллита;
- аллергоанамнез не отягощен;
- данная беременность - 2, протекала с токсикозом в I триместре;
- роды - 2, в сроке 38 нед., самостоятельные, без осложнений;
- вскармливание смешанное;
- перенесенные заболевания до 1 года: ОРЗ, дисбактериоз.
По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen полулунной формы. Вульва и преддверие влагалища ярко гиперемированы с переходом на аногенитальную область. Выделения умеренные, серозные.
Было проведено комплексное исследование:
- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков количество лейкоцитов колебалось от 17 до 40 в поле зрения), преобладала кокковая флора.
- При бактериологическом исследовании (посев) выявлен стафилококк эпидермальный.
- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.
Поставлен диагноз: острый вульвовагинит.
С целью прогнозирования течения НВ было проведено обследование согласно предлагаемому способу:
- у матери было диагностировано менее 5 стигм дисэмбриогенеза: искривленный нос, варикозное расширение вен нижних конечностей.
У девочки с НВ отсутствовал предиктор неблагоприятного течения НВ, так как у ее матери не выявлено НФДСТ. Это дало основание не использовать в лечении НВ антибактериальную терапию, а применить только местное лечение:
1. общее лечение:
- личная гигиена;
- диетотерапия (ограничение углеводов, раздражающих веществ - пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов, увеличение в рационе овощей и фруктов);
- достаточный питьевой режим.
2. местное лечение:
- сидячие ванночки с отваром листьев шалфея (15 грамм) 1 раз в день по 15 минут, t воды 37,5 градуса 7 дней;
- детский суппозиторий Гексикон Д, на ночь per vaginum no 1 свече 10 дней;
- гексикон-гель - утром наносили тонким слоем на слизистую наружных половых органов (длина столбика - 2 см).
3. пробиотики энтерально:
- аципол по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней.
После 5 дней терапии у данной пациентки наблюдалось благоприятное течение заболевания - имело место улучшение с отсутствием жалоб и выраженных признаков воспаления.
Приведенные примеры подтверждают осуществимость предлагаемого метода в определении прогноза течения НВ у девочек и оптимизации их лечения.
Приведенные примеры подтверждают осуществимость предлагаемого метода в определении прогноза течения НВ у девочек и оптимизации их лечения.
Способ основан на анализе данных клинических наблюдений. Было обследовано 111 девочек с НВ и их матери. Диагностика НВ проводилась на основании клинической оценки (наличие белей, зуда и гиперемия в области гениталий); гинекологического осмотра; бактериоскопии мазка из преддверья влагалища на флору; посева выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам; ПЦР из влагалища для исключения ИППП.
У всех девочек и их матерей проводился забор венозной крови из локтевой вены после чего на проточных цитометрах FACScan (Becton Dickinson) и FC-500 (Becman-Coulter) у девочек и их матерей выполнена иммунограмма первого уровня с определением общего количества лимфоцитов и лейкоцитов; абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов методом иммунофлюоресценции; проводилось количественное определение иммуноглобулинов класса A-G-M в сыворотке крови методом преципитации в геле; определялась фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ), система СН-50 комплемента, количество циркулирующих иммунных комплексов [5].
У матерей девочек с НВ проводилась клиническая оценка фенотипических проявлений НФДСТ по методике В.М.Яковлева [10] с последующим подсчетом их количества. В соответствие с Российским национальными рекомендациями «Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани» клинически значимым критерием НФДСТ считалось наличие 5 и более фенотипических проявлений этой патологии у конкретного пациента.
Девочки с НВ, у матерей которых было выявлено более 5 фенотипических проявлений НФДСТ, составили основную группу - 57 человек. Девочки, у матерей которых было выявлено менее 5 фенотипических проявлений НФДСТ, составили группу сравнения - 54 человека.
Всем девочкам проводилось лечение НВ по стандартной методике, включающее в себя местные антибактериальные препараты и ангисептики в стандартных дозировках.
2
Статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи критерия Вилкоксона; проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия χ [11].
Полученные результаты показали, что у девочек основной группы клинически отмечалось более тяжелое течение НВ: чаще встречались жалобы на зуд (47,3% в основной и 22,2% в группе сравнения, р=0,005), патологические бели (98,2% и 74,1% соответственно, р=0,002), которые чаще носили гнойный характер (52,6% и 5,5% соответственно, р=0,0001).
При гинекологическом исследовании у девочек с НВ основной группы чаще выявляясь гиперемия (89,4% и 59,2% соответственно, р=0,0002) и отек (10,5% и 1,8% соответственно, р=0,05) наружных гениталий; бели (91,2% и 53,7% соответственно, р=0,0001), которые чаще были гнойные (29,8% и 1,8% соответственно, р=0,0002), желтые (28% и 0% соответственно, р=0,0001), обильными (56,1% и 37% соответственно, р=0,043) и имели неприятный запах (36,8% и 16,6% соответственно, р=0,003).
При оценке иммунограммы матерей девочек с НВ в основной группе преобладали нарушения в клеточном звене иммунитета:
- снижение относительного количества лимфоцитов (19,2±11,3% и 46,5±6,5% соответственно, р=0,0003);
- снижение абсолютного (0,83±0,4 тысяч и 1,69±0,4 тысяч соответственно, р=0,0001) и относительного (36,5±10,1% и 75,6±16,9% соответственно, р=0,0001) количества Т-лимфоцитов;
- снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (0,16±0,1 и 0,41±0,18 соответственно, р=0,002);
- снижение СН-50 комплемента (26,05±94 и 67,8±22,2 соответственно, р=0,0003).
У девочек с НВ в основной группе были выявлены более глубокие нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета:
- снижение IgA (0,9±0,3 г/л и 1,4±0,9 г/л соответственно, р=0,011), IgG (5,4±2,8 г/л и 8,9±3,8 г/л соответственно, р=0,001) и IgM (0,5±0,2 г/л и 1,6±0,3 г/л соответственно, р=0,0004).
- Снижение относительного количества лимфоцитов (30,6±11,1% и 49,5±8,4% соответственно, р=0,0003);
- снижение абсолютного (1,0±0,4 тысяч и 1,7±0,65 тысяч соответственно, р=0,0001) и относительного (39,4±9,8% и 64,3±13,1% соответственно, р=0,0001) количества Т-лимфоцитов;
- снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (0,22±0,1 и 0,36±0,18 соответственно, р=0,002);
- снижение СН-50 комплемента (15,6±6,4 и 19,4±5,5 соответственно, р=0,0027).
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что наличие у матерей девочек с НВ пяти и более неспецифических проявлений НФДСТ является предиктором нарушений в иммунной системе, как матери, так и ее девочки. Это проявляется в более тяжелом клиническом течении НВ и более худших показателях гуморального и клеточного иммунитета
Таким образом, предлагаемый метод позволяет быстро и неинвазивно с достаточной точностью прогнозировать наличие нарушений в иммунной системе у девочки, что является ведущим фактором неблагоприятного течения НВ и, таким образом, своевременно скорректировать лечение и реабилитацию девочек с НВ.
Источники информации
1. Алексеев А.А., Ларионова И.С., Дудина Н.А. Системная медицина (от чего погибнет человечество). - М.: УРСС, 2000.
2. Головский Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача. // Рос. семейный врач. №4. 2000. С.52-55.
3. Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М., 1987. 21 с.
4. Гизатуллина Д.Н. Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста. - Автореферат канд. мед наук. - М, 2007. (прототип).
5. Колб В.Г., Камышников B.C. Клиническая биохимия. - Минск, 1976. С.145-146.
6. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. - М., 2009. - 66 с.
7. Минаева Т.А., Мозес В.Г., Нагорная Н.Д. и др. Прогнозирование, диагностика, профилактика прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста (15-20 лет). - Кемерово, 2005. С.4-7.
8. Савельев B.C., Алекперова Т.В., Адрияшкин В.В. и др. Флебология. - М.: Медицина, 2001. С.257-584.
9. Старцева Н.В. Дифференцированная терапия больных эндометриозом с учетом клинико-гормонально-иммунологического аспектов: Автореф. дис.… д-ра мед. наук. - СПб, 1994. 34 с.
10. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. - Омск, 1994.
11. Медико-биологическая статистика./ И. Гланц, 1998.