Восстановительное лечение средствами лечебной физической культуры после ампутаций нижних конечностей

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬ -ТУРЫ ПОСЛЕ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Мятыга Д.С.

Харьковская государственная академия физической культуры

Аннотация. В статье рассмотрены методики лечебной физической культуры после ампутаций нижних конечностей на различных этапах восстановительного лечения. Охарактеризованы двигательные режимы, периоды и этапы восстановительного лечения. Определены задачи и средства лечебной физической культуры в послеоперационном периоде течения болезни. Описаны различные подходы к обучению больных ходьбе на протезах после ампутаций нижних конечностей с использованием общеукрепляющих и специальных упражнений, направленных на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса, а также упражнений для тренировки стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном и постоянном протезах.

Ключевые слова: ампутация нижних конечностей, протезы,

© Мятыга Д.С., 2009

ходьба, физическая реабилитация, восстановительное лечение, методика лечебной гимнастики, специальные упражнения, выносливость и сила мышц.

Анотація. Мятига Д.С. Відновне лікування засобами лікувальної фізичної культури після ампутацій нижніх кінцівок. У статті розглянуті методики лікувальної фізичної культури після ампутацій нижніх кінцівок на різних етапах відновного лікування. Охарактеризовані рухові режими, періоди і етапи відновного лікування. Визначені завдання і засоби лікувальної фізичної культури в післяопераційному періоді перебігу хвороби. Описані різні підходи до навчання хворих ходьбі на протезах після ампутацій нижніх кінцівок з використанням загальнозміцнюючих і спеціальних вправ, направлених на збільшення сили і витривалості м'язів верхнього плечового поясу, а також вправ для тренування стояння і ходьби на лікувально-тренувальному і постійному протезах.

Ключові слова: ампутація нижніх кінцівок, протези, ходьба, фізична реабілітація, відновне лікування, методика лікувальної гімнастики, спеціальні вправи, витривалість і сила м'язів.

Annotation. Myatyga D.S. Restoration treatment by means of medical physical culture after amputations of lower extremities.

In the article the methods of medical physical culture are considered after amputations of lower extremities on the different stages of restoration treatment. The motor modes periods and stages of restoration treatment are described. Tasks and facilities of medical physical culture are determined in the post operation period of illness. Different approaches are described to teaching of patients to walking on prosthetic appliances after amputations of lower extremities with the use of the general health building and special exercises, directed on the increase of power and endurance of muscles of overhead humeral belt and also exercises for training of standing up and walking on medico-training and permanent prosthetic appliances.

Key words: oamputation of lower extremities, prosthetic appliances, walking, physical rehabilitation, restoration treatment, methods of medical gymnastics, special exercises, endurance and myodynamia.

Введение.

По статистик е Всемирной организации здравоохранения, инвалиды составляют в среднем 10% от всего населения планеты. Это связано с усложнением производственных процессов, увеличением транспортных потоков , возникновением военных конфликтов, ухудшением экологической обстановки и другими причинами, в том числе и социальными. По данным ряда авторов, большой процент первичных ампутаций назначается в результате диабета, облитерирующего эндартериита и других сосудистых заболеваний, которые проводятся в экстренном порядке по жизненным показателям [1,5]. Инвалидность изменяет социальное положение больного и ставит перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии). Потеря части тела психиче скитяжело перено ситсябольными, разрушает приобретенный в проце ссежизне деятельно ствдвига-тельный стерео тиц приводит к существенному ограничению двигательной активно сти снижению или потере работоспособно сти. Ампутация нижней конечности резко изменяет мускульный баланс, условия статики и динамики, иначе нагружает опорно-двигательный аппарат тела, что влечет за собой нарушение осанки, асимметрии плечевого пояса и разное напряжение мышц позвоночного столба [4].

Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутаций нижних конечностей решающее значение имеют три фактора: хорошая культя, соответствующий протез и программа реабилитации больного. Эти факторы тесно взаимосвязаны. Отсутствие физи-

ческих нагрузок негативно отражается на уровне тренированности, физической подготовленности и здоровье инвалидов. При этом не только снижается работоспособность, но и теряются специфические навыки, которые были приобретены ранее [5, 6]. В основе различных функциональных расстройств деятельности организма больного лежит наличие постоянно действующих кинестетических раздражений. Особенно это наблюдается у больных с ампутациями нижних конечностей, когда исключается опорная функция и выключается из работы большая мускульная масса.

Главной целью лечебной физической культуры после ампутации нижней конечности является профилактика послеоперационных осложнений, подготовка к протезированию и обучение пользованию протезом.

Для построения эффективной системы физической реабилитации больных после ампутаций нижних конечностей необходим поиск новых средств и методов ее организации, которые активно влияют на улучшение деятельности систем организма и восстановление работоспособности.

Проблема разрабатывается нами согласно темы Сводного плана: «Медико-биологическое обоснование комплексного подхода к физической реабилитации тренированных и нетренированных лиц с заболеваниями разных систем организма с использованием информационного моделирования». Шифр темы: 4.3.3.2.г. Государственный регистрационный номер:01086 и004553.

Цель, задачи работы, материал и методы.

Цель работы - на основании анализа современной научно-методической литературы рассмотреть основные подходы к назначению средств лечебной физической культуры в системе физической реабилитации больных после ампутаций нижних конечностей.

Методы исследования. Анализ литературных источников.

Результаты исследований.

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в настоящее время существуют самые разнообразные методики лечебной гимнастики после ампутаций нижних конечностей.

С.Н. Попов, В. А. Епифанов, В.М. Мухин [2, 3, 4] после ампутаций нижних конечностей в использовании средств лечебной физической культуры (ЛФК) различают три основных периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов); период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза); период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период. Задачами ЛФК в этом периоде являются: 1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); 2) улучшение кровообращения в культе; 3) предупреждение атрофии мышц культи; 4) стимуляция процессов регенерации. Лечебную гимнастику авторы рекомендуют начинать в первые сутки после опера-

ции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем — приподнимание таза, повороты. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.

После ампутации нижней конечности в основном соблюдается постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспо-собности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях.

Период подготовки к протезированию. После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяют формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем — на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2-х минут и доводят до 15 минут и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения. При ампутации нижних конечностей формируется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий лечебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи, с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а

энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Через 3—4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.

Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. Техника ходьбы и методика обучения определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. С.Н. Попов и В.А. Епифанов [2,3] предлагают обучать ходьбе на протезах по трем этапам. На первом этапе необходимо обучать стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором

— осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

С.Ф. Курдыбайло с соавт. [1] на основании многочисленных клинических наблюдений и исследований разработал методические особенности обучения ходьбе больных после ампутации нижних конечностей на различном уровне. Весь период обучения пользованию искусственными конечностями первично протезируемых больных С. Ф Курдыбай-ло [1] условно подразделяет на 4 основных этапа. На 1 этапе больные обучаются одеванию протеза и его креплений, привыкают к воздействию приемной гильзы в положениях сидя, реже - лежа, осваивают приемы вставания. 2 этап. Основной задачей второго этапа является обучение устойчивому стоянию на протезе с сохранением равновесия, координации движений. Упражнения выполняются с опорой у гимнастической стенки. Больные осваивают перенос массы тела с одной конечности на другую, подъем протезированной конечности на ступеньку или нижнюю перекладину гимнастической стенки, шаг протезом или сохраненной конечностью вперед, назад, в сторону. После этого проводится обучение стоянию в брусьях, тренировка вестибулярного аппарата и сохранение равновесия при переносе масса тела с одной конечности на другую, повороты в стороны сначала с опорой на брусья, костыли, затем без опоры.. По мере улучшения равновесия вводятся новые упражнения с поворотами, движениями рук, с закрытыми глазами, с предметами в руках, взятие и перенос предметов, расположенных на разном рас-

стоянии и высоте. При выполнении упражнений акцентируется внимание на сохранении равновесия, правильного положения тела, осанки и т.д. 3 этап характеризуется освоением элементов шага и обучением ходьбе на протезах. Методика обучения зависит от конструкции протеза и уровня ампутации. По рекомендации С.Ф. Курдыбайло [1], занятие по обучению ходьбе строится с учетом дидактических принципов построения процедуры лечебной физической культуры. Проводится контроль частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и показателей артериального давления ежедневно в течение первой недели обучения и по мере необходимости в последующие дни. При появлении признаков выраженного утомления вводятся паузы отдыха в положении сидя. Занятия проводятся в спокойной обстановке, длительность их колеблется от 40 минут до 1,5 часа. Моторная плотность занятия не превышает 40-50 %. Темп ходьбы в начале обучения составляет 64-70 шагов в минуту, затем при освоении навыков - до 80-90 в минуту. Освоение ходьбы автор предлагает проводить по следующей схеме:

1. Освоение элементов шага.

2. Ходьба с опорой на брусья по ровному полу с сохранением темпа и скорости, затем с их изменением, с поворотами, с перешагиванием через невысокие препятствия. Ходьба с опорой на костыли или трости по ровному полу, затем с одной тростью или без опоры, по следовой дорожке, с изменением темпа, направления, под метроном или команду, через препятствия.

3. Ходьба по ступенькам лестницы с перилами, затем без них с дополнительной опорой и без нее. 4. Ходьба по дорожке. В среднем процесс обучения ходьбе у больных со средней степенью двигательной активности составляет 7-10 дней, с низкой

- более 14 дней.

4 этап - закрепление автоматизма движений, выработка плавной и ритмичной походки по различным покрытиям, с различным темпом и скоростью передвижения.

Как указывает В. А. Епифанов [3], усовершенствование способов ампутации и развитие протезирования привели к созданию нового метода первичного протезирования — на операционном столе, или экспресс-протезирование. Основное его преимущество при ампутациях нижних конечностей — сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечебно-тренировочном протезе (первые дни после операции) способствует более быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, положительно влияет на психику. Начало обучения ходьбе на протезе зависит от общего состояния больного, травматичности операции, интенсивности боли и др. Целесообразно начинать обучение передвижению больного на протезе не позднее 3-х суток после операции. Вначале больные передвигаются с помощью костылей, слегка наступая на протез. Постепенно продол-

жительно сть ходьбы и нагрузку на протез увеличивают; к 7-му дню костыли можно заменить на трость. Через 2-3 недели больные уже пользуются постоянным протезом. Восстановительно елече-ние проводитсяпо вышеопис аннойметодике.

Выводы.

1. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в настоящее время существуют самые разнообразные методики лечебной гимнастики после ампутаций нижних конечностей.

2. Определены задачи и средства проведения лечебной физической культуры, а также методика занятий лечебной гимнастикой для больных после ампутаций нижних конечностей.

3. Средства ЛФК и правильно подобранные ком -плексы физических упражнений с учетом уровня ампутации нижней конечности играют ведущую роль, как в формировании культи, так и в подготовке ее к протезированию, в обучении пользованию протезом.

Перспективным является обоснование и разработка программы физической реабилитации для больных после ампутаций нижних конечностей.

Литература:

1. Курдыбайло С.Ф., Яхонтова В.Г Средства повышения двигательных возможностей инвалидов после ампутации конечностей // Травматология и ортопедия России. - 1994. - №1. - С. 16-24.

2. Лечебная физическая культура: учебник для студ. высш. учеб. завед. /[С.Н. Попов, Н.М. Валеев., ТС. Гарасева и др.]; под ред. С.Н. Попова. - 5-е изд., стер. - М.: Издательский центр «Академия», 2008. - 416 с.

3. Лечебная физическая культура: учебное пособие /В. А. Епифанов - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - С. 468 - 475.

4. Мухін В.М. Фізична реабілітація /В.М. Мухін. - Київ: Олімпійська література, 2005. - С. 203-219.

5. Основи реабілітації, фізіотерапії, лікувальної фізичної культури і масажу /За редакцією проф. В.В. Клапчука, проф. О.С. Полянської. - Чернівці: Прут, 2006. - 208 с.

6. ЯзловецькийВ.С., Верич Г.Є., Мухін В. М. Основи фізичної реабілітації: навч. посібник/. - Кіровоград: РВВ КДПУ імені Володимира Винниченка, 2004. - 238 с.

Поступила в редакцию 10.04.2009 г.

dgizfvs-nayka@mail.ru