СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБХОДНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УСТЬЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ АРТЕРИИ (анастомоз по типу конец-в-конец)
METHOD FOR PERFORMING BYPASS BRAIN SURGERY USING THE MOUTH OF THE MAXILLARY ARTERY (END-TO-END ANASTOMOSIS)

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно, нейрохирургии и сосудистой хирургии может быть использовано при проведении хирургического лечения пациентов с экстра- и интракраниальным поражением артерий, ишемией головного мозга, сложными церебральными аневризмами, опухолями головы и шеи.
Уровень техники
Известны способы хирургического лечения аневризм и опухолей головного мозга с использованием высокопоточного (широкопросветного, high-flow bypass) шунтирования и сосудистого графта (из лучевой артерии, большой подкожной вены) [1-7]. Выполнение операции в бассейне кровоснабжения внутренней сонной артерии (ВСА) предполагает использование в качестве артерии-донора следующие экстракраниальные ветви общей сонной артерии (ОСА): устье наружной сонной артерии, устье внутренней сонной артерии, верхнюю щитовидную артерию [1-12]. Основным недостатком известных способов является достаточно большая длина графта (шунта) – 18-22 см, что может вызывать риск тромбирования анастомоза, его компрессию мягкими тканями, а также увеличивает вероятность его механической травмы.
Актуальным является разработка способов, уменьшающих длину шунта и облегчающих его выполнение. Известны способы использования ствола верхнечелюстной артерии (a.maxillaris) (ВЧА): 1) в подвисочной ямке, предполагающие резекцию скулового отростка височной кости и выполнение проксимального анастомоза в глубокой узкой ране по типу конец-в-бок [9, 11, 12], 2) в средней черепной ямке, путем рассверливания и освобождения из костного канала ствола интракраниального сегмента верхнечелюстной артерии с последующей тракцией височной доли и выполнением анастомоза по типу конец-в-бок [8, 10]. Указанные способы позволяют уменьшить длину шунта (лучевой артерии) до 8-10 см, однако имеют серьезные недостатки, связанные со сложностью поиска, выделения верхнечелюстной артерии, технически сложным выполнением анастомоза, неполным использованием ресурса объемного кровотока ВЧА (анастомоз конец-в-бок).
В отличие от перечисленных способов, заявляемое изобретение одновременно обеспечивает полное перенаправление кровотока из наружной сонной артерии (анастомоз конец-в-конец), среднюю длину шунта (12-14 см), выполнение анастомоза на небольшой глубине, сопоставимой с глубиной анастомоза в области бифуркации ОСА.
Решаемой технической проблемой является формирование оптимального для потока крови проксимального анастомоза.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность выделения и использования в качестве донора одной из конечных ветвей наружной сонной артерии (устье ВЧА), наиболее близко расположенных к основанию черепа.
Технический результат достигается способом выполнения обходного шунтирования головного мозга с использованием устья верхнечелюстной артерии, согласно которому, верхнечелюстную артерию выделяют из предушного доступа за ветвью нижней челюсти, выполняют резекцию ствола ВЧА от ее устья, устья поверхностной височной артерии,  затем производят транспозицию дистальных отделов наружной сонной артерии с устьем ВЧА из положения медиальнее ветви нижней челюсти в положение латеральнее ветви нижней челюсти для уменьшения глубины хирургической раны, выполняют проксимальный анастомоз (устье ВЧА с лучевой артерией) по типу конец-в-конец, далее лучевую артерию проводят под кожей в скуловой области и осуществляют дистальный анастомоз (лучевая артерия с М2 или М3 сегментами средней мозговой артерии) по типу конец-в-бок.
Использование экстракраниального доступа к устью ВЧА и его транспозиция в операционную рану, позволит сократить длину обходного шунта до 12-14 см и выполнить проксимальный анастомоз по оптимальной методике конец-в-конец с целью перенаправления всего потока крови из ВЧА – интракраниально.
Указанное техническое решение направлено на сокращение времени операции, облегчение выполнения основного этапа операции, снижение риска тромбирования и сдавления шунта, повышение долгосрочности его работы, уменьшение послеоперационных функциональных и геморрагических осложнений.
Перечисленные аспекты технического результата достигаются благодаря тому, что  в ходе операции используется малотравматичный предушный доступ к устью ВЧА, позволяющий выполнить резекцию и транспозицию последней для формирования оптимального проксимального анастомоза обходного шунта. В предлагаемых ранее способах в качестве артерии-донора использовали либо труднодоступные сегменты ВЧА, либо далеко расположенные от основания черепа ветви общей сонной артерии.
Применение разработанного способа позволяет выполнить операцию малотравматично, с получением максимального технического и клинического эффекта в виде выполнения заместительного шунтирования головного мозга у пациентов с опухолями основания черепа, сложными аневризмами и окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется данными предоперационного планирования и интраоперационными фотографиями.
На фиг. 1 представлено предоперационное планирование доступа к устью верхнечелюстной артерии на 3D компьютерной ангиограмме (КТ-АГ). 1 – наружная сонная артерия, 2 – поверхностная височная артерия, 3 – устье верхнечелюстной артерии.
На фиг. 2 представлен предполагаемый графт лучевой артерии 4 от устья верхнечелюстной артерии 3 до М2 сегмента средней мозговой артерии 5.
На фиг. 3 – интраоперационное фото процесса измерения длины шунта (необходимого графта из лучевой артерии).
На фиг. 4  – интраоперационное фото разметки кожных разрезов и доступов.
На фиг. 5 - интраоперационное фото: выделение ветвей наружной сонной артерии 1: затылочной артерии 6, язычной артерии 7, верхней щитовидной артерии 8 от бифуркации общей сонной артерии.
На фиг. 6 А – интраоперационное фото предушного доступа с использованием нейромониторинга ветвей лицевого нерва; фиг. 6 Б – нейрофизиологическая установка для мониторинга ветвей лицевого нерва.
На фиг. 7 – интраоперационное фото этапа предушного доступа.
На фиг. 8 - интраоперационное фото: диссекция латеральной щели, выделение М1, М2, M3 (позиции 9, 5 и 10, соответственно) сегментов средней мозговой артерии, аневризмы 11.
На фиг. 9 – интраоперационное фото: выделение и забор лучевой артерии второй бригадой хирургов.
На фиг. 10 – интраоперационное фото: формирование дистального анастомоза между М3 сегментом средней мозговой артерии 10 и лучевой артерией 4.
На фиг. 11 - интраоперационное фото: проведение лучевой артерии в подкожном туннеле в скуловой области.
На фиг. 12 А, Б - интраоперационное фото: перевязка (фиг. 12А), резекция и транспозиция устья ВЧА и дистальных отделов наружной сонной артерии (фиг. 12Б).
На фиг. 13 - интраоперационное фото:  формирование проксимального анастомоза между устьем ВЧА 3 и лучевой артерии 4 по типу конец-в-конец.
На фиг. 14 А - интраоперационное фото: пуск кровотока по шунту; фиг. 14 Б - анастомоз проходим, измерение линейного кровотока по шунту.
На фиг. 15 - интраоперационное фото: клипсы на аневризме 12, клипса на М2 сегменте СМА 5.
На фиг. 16 – контрольная КТ-ангиография. Шунт между устьем ВЧА и М3 сегментом хорошо функционирует с заполнением ветвей средней мозговой артерии.
Осуществление изобретения
Под ЭТН производят установку центрального венозного катетера (ЦВК) в левую внутреннюю яремную вену под ультразвуковой (УЗИ) навигацией (для контроля центрального венозного давления (ЦВД), интраоперационной инфузии, трансфузии и проведения инотропной поддержки), при необходимости устанавливают катетер в левую лучевую под УЗИ навигацией (для контроля артериального давления (АД), интраоперационного забора крови для контроля кислотно-щелочного состояния). Положение больного на спине, с валиком под испсилатеральным плечом. Жесткая фиксация головы в скобе Мейфилда, поворот головы в противоположную сторону. После вводного наркоза пациента переводят на тотальную внутривенную анестезию без использования миорелаксантов с целью возможности использования нейромониторинга ветвей лицевого нерва, и мониторинга целостности пирамидного тракта (транскраниальная стимуляция). Контроль глубины и адекватности анестезии обеспечивается проведением мониторинга глубины седации посредством мониторинга биспектрального индекса BIS-мониторинга на уровне 50 единиц.
Нейромониторинг лицевого нерва и мониторинг целостности кортико-спинального тракта проводят с использованием транскраниальной электростимуляции или прямой стимуляции коры моторных вызванных потенциалов по классической методике.
Двумя бригадами хирургов выполняют 1) предушный доступ к дистальным отделам наружной сонной артерии под нейрофизиологическим контролем ветвей лицевого нерва (по заявляемому способу) 2) доступ и подготовка к трансплантации лучевой артерии (по существующей методике).
При выполнении предушного доступа кожный разрез производят по естественным складкам, послойно тупым и острым способом рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностный мышечно-апоневротический слой, вскрывают капсулу околоушной слюнной железы, осуществляя интраоперационный нейрофизиологический контроль целостности ствола и ветвей лицевого нерва и избегая их повреждения, последовательно выделяют ствол наружной сонной артерии и все ее ветви. Вдоль дистального сегмента НСА идентифицируют устье ВЧА, поверхностной височной артерии, берут на держалки. Далее вторым этапом выполняют птериональную трепанацию черепа, диссекцию латеральной щели, выделяют и подготавливают к дистальному анастомозу ветвь средней мозговой артерии. Осуществляют дистальный анастомоз (по классической методике) конец-в-бок между М2 или М3 сегментом средней мозговой артерии и лучевой артерией под нейрофизиологическим контролем сохранности кортико-спинального тракта. Выбор ветви и сегмента средней мозговой артерии осуществляют в зависимости от нескольких параметров: диаметра (наиболее сопоставимый с лучевой артерией), глубины залегания артерии, а также отсутствие крупных ветвей на стволе артерии на протяжении 4-5 мм.
Лучевую артерию проводят подкожно к ветвям наружной сонной артерии. Затем выполняют резекцию ствола ВЧА от ее устья, устья поверхностной височной артерии. Следующим этапом производится транспозиция дистальных отделов наружной сонной артерии с устьем ВЧА из положения медиальнее ветви нижней челюсти в положение латеральнее ветви нижней челюсти с целью уменьшения глубины хирургической раны. Производят измерения необходимой для шунтирования длины лучевой артерии и резецируют последнюю до 12-14 см. После чего выполняют анастомоз между устьем ВЧА и лучевой артерией по типу конец-в-конец. Осуществляют пуск кровотока и оценку проходимости шунта. По данным нейрофизиологии оценивают контрольные амплитуды сохранности кортико-спинального тракта. Во время наложения анастомозов поддерживается умеренная гипертензия (на уровне 130-140/80-90 мм. рт. ст). После этого выполняют основной этап операции – выключение необходимого сегмента внутренней сонной артерией вместе с патологическим очагом (аневризмой, опухолью или окклюзией артерии). Гемостаз. Ушивание ран с оставлением дренажа по Редону.
Клинический пример
Пациентка П., 60 лет. В анамнезе перенесла ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от декабря 2020г. По данным КТ-ангиографии головного мозга обнаружена аневризма бифуркации М1 сегмента правой СМА, стеноз М1 сегмента правой СМА. При дообследовании по данным ОФЭКТ с диакарбом выявлены признаки недостаточности кровотока - снижение перфузии в правой лобно-височной области головного мозга. Пациентке запланировано выключение аневризмы для предотвращения кровоизлияния, а также для улучшения кровоснабжения в правой лобно-височной области и профилактики ишемических инсультов реваскуляризация М3 ветви левой СМА. По заявляемому способу произведена костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области справа, клипирование аневризмы бифуркации М1 сегмента правой СМА, создание анастомоза с использование аутопротеза из лучевой артерии между наружной сонной артерией и М3 ветвью правой СМА с нейрофизиологическим и ультразвуковым контролем и использованием нейронавигации.
Под ЭТН произведена установка ЦВК в левую внутреннюю яремную вену под УЗИ навигацией (для контроля ЦВД, интраоперационной инфузии, трансфузии и проведения инотропной поддержки), установлен катетер в левую лучевую под УЗИ навигацией (для контроля АД, интраоперационного забора крови для контроля КЩС). Положение больного на спине, с валиком под испсилатеральным плечом. Жесткая фиксация головы в скобе Мейфилда, поворот головы в противоположную сторону. Установлена нейронавигационная система. Через 30 мин после вводного наркоза пациент переведен на тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) с целью возможности использования нейромониторинга ветвей лицевого нерва, и мониторинга целостности пирамидного тракта (транскраниальная стимуляция). ТВВА с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) проводилось в/в введением раствором Фентанила и внутривенной инфузией раствором Пропофола по целевой концентрации (TCI) 200мкг/кг/мин. Контроль глубины и адекватности анестезии проводилось BIS монитором на уровне 50 единиц. Контроль глубины и адекватности анестезии обеспечивался проведением BIS мониторинга на уровне 50 единиц.
Производится установка нейромониторинга лицевого нерва и мониторинга целостности кортико-спинального тракта методом транскраниальной электростимуляции моторных вызванных потенциалов по классической методике.
Интраоперационно с помощью УЗИ произведена верификации топографии лучевой артерии на предплечье слева и разметка операционного поля. Одной бригадой хирургов из линейного разреза от проекции карпальной связки до локтевого сгиба была мобилизирована мышца brachioradialis и выделена лучевая артерия. Мелкие артериальные к лучевой артерии были коагулированы, перевязаны и пересечены. Таким образом, был выделен аутопротез артерии длинной 19 см.
По данным нейронавигационной системы уточнены границы артерии донора – дистальных отделов наружной сонной артерии. Второй бригадой хирургов из предушного разреза справа, ориентировочно на 1,5 см выше угла нижней челюсти, вдоль ветви нижней челюсти была выделена дистальная часть наружной сонной артерии с устьями ВЧА и ПВА и взята на держалки. Во время доступа к артерии произведен нейромониторинг ветвей лицевого нерва справа в области правой околоушной железы. Ветви лицевого нерва были выделены и сохранены, чрезмерная тракция лицевого нерва не осуществлялась, нижний полюс околоушной слюнной железы был частично рассечен.
Из правого дугообразного разреза в правой лобно-височной области выполнена птериональная краниотомия из двух фрезевых отверстий с дополнительной резекцией крыла основной кости. Твёрдая мозговая оболочка (ТМО) умеренно напряжена, вскрыта дугообразным разрезом и отведена к основанию. Выполнен транссильвиевый доступ к М1 сегменту правой СМА. Отмечаются выраженные постгеморрагические изменения в виде отложения гемосидерина, спаечного процесса. Ретроградно распрепарирован супраклиноидный сегмент правой ВСА. Вдоль М1 сегмента был выполнен доступ к бифуркации, где была обнаружена аневризма. Аневризма около 5 мм в диаметре с широкой шейкой и неровными контурами и несколькими крупными дивертикулами в области тела и пришеечной части с истонченной стенкой. Аневризма плотно спаяна с прилежащей мозговой тканью. Распрепарированы М2 и М3 сегменты правой СМА, аневризма выделена из спаек и отделена от окружающей паренхимы, созданы просветы для браншей клипс. Аневризма выключена двумя стандартными клипсами фирмы Sugita – изогнутый по плоскости и прямой фенестрированный клипс. Аневризма выключена из кровотока, спалась. М2 ветви проходимы, отчетливо пульсируют. М2 сегмент обращенный к височной доле по диаметру больше чем М2 сегмент в лобной доле. М2 сегмент в лобной доле выключен из кровотока прямым стандартным клипсом фирмы Sugita. Дистальнее был создан анастомоз между аутопротезом лучевой артерией и М3 ветвью правой СМА по типу конец-в-бок нитью Prolene 8-0. Анастомоз проходим, функциональность подтверждена проведением теста Акланда.  Временное выключение М3 сегмента составило 40 мин. На момент временного пережатия сосудов амплитуда сигналов с нейрофизиологической установки не уменьшилась. Во время наложения анастомозов гемодинамика поддерживалась (на уровне 130-140/80-90 мм. Рт. ст) в/в введением раствором допамина 0,5 мкг/кг/мин для адекватной перфузии ГМ и адекватного функционирования анастомоз.
Сформирован подкожный тоннель над скуловой дугой из предушной области к области трепанации. Прксимальный конец аутопротеза подведен к наружной сонной артерии. Последняя перевязана и пересечена. Создан анастомоз между аутопротезом лучевой артерии и устьем ВЧА по типу конец-в-конец нитью Prolene 8-0. Анастомоз проходим, функциональность подтверждена проведением теста Акланда.  При УЗ-контроле скорость в области аутопротеза – до 50 см/с. Гемостаз. Рана в предушной области ушита послойно, установлен дренаж для активной аспирации. А/с повязка.
Гемостаз. ТМО ушита, создано окно для проведения графта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован тремя титановыми пластинами. Мягкие ткани ушиты послойно, установлен раневой дренаж для активной аспирации. А/с повязка. Разрез в области предплечья ушит послойно, внутрикожным швом. А/с повязка.
Список литературы
1. Бывальцев А.С., Максимов В.В., Дашьян В.Г., Воробьев А.А., Соловьев М.В., Пасынкова О.О., Трубачев Е.А., Комиссарова Н.В., Максимов К.В., Кобелев А.В., Михайлова Н.А. Первый опыт выполнения шунтирующих операций с использованием широкопросветных экстра-интракраниальных анастомозов для лечения пациентов с ишемическими инсультами при окклюзии внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 2015;(3):20-26.
2. Дубовой А.В., Овсянников К.С., Гужин В.Э., Мойсак Г.И. Использование метода обходного высокопоточного шунтирования в хирургии сложных аневризм бассейнов внутренней сонной и средней мозговой артерий. Нейрохирургия. 2016;(2):24-29.
3. Крылов В.В., Нахабин О.Ю., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А., Винокуров А.Г., Куксова Н.С., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т., Ефременко С.В. Первый опыт выполнения широкопросветных экстра-интракраниальных анастомозов для лечения больных с гигантскими аневризмами внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 2013;(2):25-39.
4. Abdulrauf SI. Extracranial-to-intracranial bypass using radial artery grafting for complex skull base tumors: technical note. Skull Base. 2005 Aug;15(3):207-13. doi: 10.1055/s-2005-872596. PMID: 16175230; PMCID: PMC1214706.
5. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF. Revascularization and aneurysm surgery: current techniques, indications, and outcome. Neurosurgery. 1996 Jan;38(1):83-92; discussion 92-4. doi: 10.1097/00006123-199601000-00020. PMID: 8747955.
6. Sekhar LN, Duff JM, Kalavakonda C, Olding M. Cerebral revascularization using radial artery grafts for the treatment of complex intracranial aneurysms: techniques and outcomes for 17 patients. Neurosurgery. 2001 Sep;49(3):646-58; discussion 658-9. doi: 10.1097/00006123-200109000-00023. PMID: 11523676.
7. Spetzler RF, Fukushima T, Martin N, Zabramski JM. Petrous carotid-to-intradural carotid saphenous vein graft for intracavernous giant aneurysm, tumor, and occlusive cerebrovascular disease. J Neurosurg. 1990 Oct;73(4):496-501. doi: 10.3171/jns.1990.73.4.0496. PMID: 2398379.
8. Abdulrauf SI, Sweeney JM, Mohan YS, Palejwala SK. Short segment internal maxillary artery to middle cerebral artery bypass: a novel technique for extracranial-to-intracranial bypass. Neurosurgery. 2011 Mar;68(3):804-8; discussion 808-9. doi: 10.1227/NEU.0b013e3182093355. PMID: 21206302.
9. Nossek E, Costantino PD, Eisenberg M, Dehdashti AR, Setton A, Chalif DJ, Ortiz RA, Langer DJ. Internal maxillary artery-middle cerebral artery bypass: infratemporal approach for subcranial-intracranial (SC-IC) bypass. Neurosurgery. 2014 Jul;75(1):87-95. doi: 10.1227/NEU.0000000000000340. PMID: 24618804; PMCID: PMC4053591.
10. Ustün ME, Büyükmumcu M, Ulku CH, Cicekcibasi AE, Arbag H. Radial artery graft for bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery: an anatomic and technical study. Neurosurgery. 2004 Mar;54(3):667-70; discussion 670-1. PMID: 15028142.
11. Feng X, Meybodi AT, Rincon-Torroella J, El-Sayed IH, Lawton MT, Benet A. Surgical Technique for High-Flow Internal Maxillary Artery to Middle Cerebral Artery Bypass Using a Superficial Temporal Artery Interposition Graft. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2017 Apr 1;13(2):246-257. doi: 10.1093/ons/opw006. PMID: 28927217.
12. Дубовой А.В., Галактионов Д.М., Нахабин О.Ю., Овсянников К.С. Опыт выполнения обходного шунтирования с использованием верхнечелюстной артерии. Нейрохирургия. 2018;20(1):8-20.