Дефицит массы тела и репродуктивное здоровье женщин: взгляд на проблему

ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Э.Ш. Пуршаева, М.Б. Хамошина, Р.З. Омарова, А.В Тигиева, М.И. Вахабова, С.Д. Медведкина

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Россия, Москва

Охрана репродуктивного здоровья женщин остается важной проблемой государства и общества. Одним из путей ее решения является выделение контингентов риска заболеваний и нарушений функции репродуктивной системы с последующей активной профилактикой их возникновения. В статье представлен обзор литературы, посвященной влиянию дефицита массы тела на репродуктивное здоровье женщин. Обозначены грани проблемы и пути ее решения, намечены основные направления деятельности по предупреждению развития репродуктивных нарушений у молодых женщин с учетом предстоящего им материнства.

Ключевые слова: женщины, дефицит массы тела, репродуктивное здоровье.

Состояние здоровья женщин детородного возраста остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем РФ. Ее приоритет и чрезвычайное значение для развития государства и общества нашли свое отражение в «Концепции демографического развития России до 2015 г.», которая определила охрану репродуктивного здоровья населения как основное направление государственной политики и национальной безопасности [46].

Согласно определению ВОЗ (Каир, 1994), под термином «репродуктивное здоровье» принято понимать «состояние полного физического, умственного и социального благополучия... во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи» [24]. На фоне неустойчивого развития экономики и незавершенного реформирования здравоохранения к нарушению функции репродуктивной системы предрасполагают многочисленные социально-гигиенические, медико-биологические и медико-организационные факторы, суммарное неблагополучное влияние которых у женщин в значительной степени отражает масса тела [1; 3; 32].

Традиционно внимание исследователей при изучении влияния массы тела на становление и реализацию функции женской репродуктивной системы привлекает ожирение [39; 42]. Между тем среди современных подростков и молодых женщин значительно более распространен дефицит массы

тела (ДМТ), частота которого, по данным различных авторов, достигает 1520% [2; 26]. Количество жировой ткани признается одним из главных физиологических факторов, определяющих появление вторичных половых признаков и становление менструальной функции [12; 38]. Известно, что менархе наступает при достижении массы тела в среднем 47,8 кг и при отношении жировой ткани к общей массе тела не менее 17%. Для поддержания нормальной функции репродуктивной системы этот показатель должен составлять 22% [17]. Если содержание жировой ткани в организме женщины меньше, то активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены снижается, вследствие чего нарушается обратная связь в системе гипоталамус-гипофиз-яичники [12]. При уменьшении жировых депо и «тощей» массы до субтотального уровня снижаются энергетические запасы, необходимые для поддержания функции размножения. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что недоедание и резкое снижение массы тела сопровождается снижением импульсной секрецией ЛГ до препубертатного уровня и эпизодическими импульсами ЛГ в период сна [4]. Поэтому масса тела служит важным оценочным показателем физического развития (ФР) девочки, нарушение которого является одним из основных маркеров неблагополучного течения пубертатного периода [18; 25]. Девушек-подростков с ДМТ отличает высокая частота дисгармоничности ФР. У каждой третьей в возрасте 15-18 лет наблюдается задержка формирования вторичных половых признаков, клинические проявления синдрома гиперандрогении. В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладают классы болезней, активно участвующих в процессе обеспечения становления репродуктивной системы (органы пищеварения - 22,6%, мочеполовой системы - 15,0%, органов дыхания - 14,8%, системы кровообращения -13,9%) [2; 8; 20; 32].

ДМТ оказывает существенное негативное влияние на становление менструальной функции у девушек, прежде всего, на возраст менархе, темпы становления менструального цикла и его характер [31]. В структуре гинекологических заболеваний у подростков этой когорты преобладают дисмено-рея и нарушения менструального цикла, что обусловлено удлинением периода его становления [2].

Многие девушки-подростки и молодые женщины критически относятся к собственной внешности, неадекватно оценивают свой вес и принимают различные меры по его снижению, что угрожает формированием ДМТ, вплоть до развития анорексии [4]. Умеренная нагрузка, связанная с небольшой потерей массы тела, не воздействует на расстройство менструального цикла, в то время как энергетический дефицит, ассоциированный с резким похуданием, является более высоким предиктором в снижении эстрогенов [44]. Современная концепция развития ДМТ основана на ведущей роли лептина - белкового гормоноподобного вещества, вырабатываемого клетка-

ми жировой ткани. При избыточном увеличении жировой ткани уровень лептина возрастает, его высокая концентрация способствует подавлению продукции нейропептида У и увеличению продукции липолитических факторов гипоталамуса. При потере жира происходит резкое снижение продукции лептина, увеличение продукции липосинтетических факторов и уменьшение выделения факторов липолиза [40; 45].

Наличие причинно-следственной связи между массой тела, количеством потребляемой пищи, физической нагрузкой и нейроэндокринной функцией яичников убедительно демонстрируют исследования, проведенные в популяции бушменов Южной Америки, где существуют сезонные колебания уровня питания, массы тела, физической нагрузки и максимальной рождаемости. С декабря по март, в связи с пищевым дефицитом и повышенной физической нагрузкой (женщины с детьми на руках проходят до 50 км в день в поисках пищи), у женщин бушменов резко снижается масса тела и наблюдается подавление овуляции, нарушение лютеиновой фазы цикла. Период повышенной рождаемости начинается через 9 месяцев после восстановления питания, снижения физической нагрузки и достижения оптимальной массы тела [4].

Низкая масса тела у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия [2; 21; 33]. ДМТ ассоциируется с развитием целого ряда акушерских осложнений [13; 29; 34] и гинекологических заболеваний, в том числе сексуальной дисфункции и расстройств менструации, частота которых во всех возрастных группах женщин, по данным МЗ СР РФ, за последние 5 лет увеличилась в 1,2 раза [9; 23]. Однако совокупное влияние ДМТ и других факторов, в частности, условий и образа жизни женщин, на их репродуктивное поведение и гинекологическую заболеваемость изучены недостаточно. Между тем образ жизни тесно связан с характером и стереотипом питания. По данным ВОЗ, питание является одним из важнейших факторов, определяющих состояние здоровья человека, продолжительность и качество его жизни [27]. Обращает внимание, что целый ряд исследований последних лет свидетельствует о негативных тенденциях образа жизни девушек-подростков и молодых женщин, для которых типичны высокая распространенность вредных привычек, нерегулярное и недостаточное питание, низкая физическая активность, несоблюдение режима труда и отдыха, создающих предпосылки к снижению репродуктивного потенциала [2; 20; 26; 32].

Как известно, основной обмен зависит от пола, возраста, массы и длины тела. Женщина среднего роста с массой тела 60 кг в возрасте 19-40 лет должна получать в день 1850-2000 ккал [28; 30]. Анализ публикаций последних лет показывает, что, независимо от благосостояния семьи, дефицит по калорийности питания у женщин достигает 12%, а ежедневный рацион свидетельствует об отсутствии сбалансированного рациона с набором необ-

ходимых продуктов, содержавших полноценные протеины животного происхождения. Предпочтение в повседневном питании отдается хлебобулочным, макаронным изделиям и картофелю [11; 32]. Между тем неполноценность рациона служит причиной развития рахита, гипотрофии и генитально-го инфантилизма, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, невынашиванию беременности [7; 11].

В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки к беременности и в период гестации рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности [5;19]. Еще в середине прошлого века было показано, что при плохом или недостаточном питании матери во время беременности средняя масса плода при срочных родах составляла 2637 г [22]. На протяжении последних 20 лет исследования в области коррекции недостаточного или несбалансированного питания в период преконцепции показывают, что сила его влияния значительно выше генетических факторов и даже активных химико-фармацевтических воздействий. Аддитивный эффект нутриентных дефицитов, токси-генных факторов среды и эссенциальных компонентов обязательно приводит к включению их в метаболизм организма плода как экотоксикантов. При этом проблемы, связанные с питанием, потенциально более решаемы и управляемы, чем генетический, токсикологический и даже инфекционный мониторинг.

Задачами питания в период, предшествующий зачатию, являются, прежде всего, компенсация исходной недостаточности питания, ликвидация проявлений парциальных нарушений питания. В питании будущих родителей важно соблюдение принципов энергетической адекватности, сбалансированности рациона, их нарушение несет в себе существенно больший риск для здоровья ребенка, чем даже более значительные дефекты питания в последующей жизни после его рождения [14]. У беременных женщин происходит возрастание основного обмена, поэтому считается, что энергетическая потребность в первой половине беременности составляет 2500 ккал, во второй половине беременности - 2800-3000 ккал [28]. Среднесуточный рацион в первом триместре должен включать 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов, во втором и третьем триместрах - 120, 85 и 400 г соответственно [6; 15].

Несбалансированное на макро- и микроуровнях питание беременных женщин с ДМТ приобретает особое значение, так как масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсаций неблагоприятных воздействий [7; 16]. Течение беременности и родов у женщин с ДМТ по сравнению с нормовесными характеризуется более высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений, по всей видимости, опосредованных дефицитом и дисбалансом микро- и макронутриентов [36; 37]. Среди них преобладают анемия, ранний токсикоз, гестоз, преждевременные роды, аномалии развития плода, рождение ребенка с низкой массой тела [13; 22; 35; 41; 43].

В настоящее время не подлежит сомнению многофакторность конечного результата в формировании уровня репродуктивного здоровья женщин, при этом все еще нет полных данных о связи развития гинекологических заболеваний и нарушений и наличия ДМТ у женщин, а также возможности их прогнозирования. Сведения о влиянии отклонений массы тела беременной от нормы на течение периода гестации и перинатальные исходы разноречивы. Работы, посвященные изучению здоровья женщин с ДМТ, в том числе репродуктивного, носят единичный характер.

В разрезе демографических проблем современной России, где естественная убыль населения в последнее десятилетие составила 290 тысяч человек в год, здоровье каждой будущей матери поистине не имеет цены. Несмотря на то, что масса тела относится к управляемым медико-биологическим факторам, традиционный подход к ведению женщин с ДМТ в практическом здравоохранении не предусматривает патогенетически обоснованной диспансеризации с учетом предстоящего материнства, необходимой для сохранения репродуктивного здоровья в современных условиях. Проведенный анализ литературы позволяет выделить нормализацию питания и коррекцию массы тела у женщин с ДМТ как одно из направлений профилактики среди них репродуктивных нарушений и оптимизации перинатальных исходов с учетом предстоящего материнства. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на оценку приемлемости и эффективности методов коррекции гинекологических заболеваний и нарушений у женщин при ДМТ, а также разработка алгоритма их дифференцированной диспансеризации в зависимости от степени риска репродуктивных нарушений морфо-функционального становления репродуктивной системы [10].

ЛИТЕРАТУРА

[1] Абдуллаева Р.Г., Хамошина М.Б., Радзинская Е.В. Условия и образ жизни как факторы риска нарушений репродуктивного здоровья у учащихся девушек 15-18 лет с дефицитом массы тела // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологической науки и практического здравоохранения: Сб. мат-лов конф. с международным участием. - Судак, 2009. - С. 3-6.

[2] Абдуллаева Р.Г. Особенности формирования репродуктивного здоровья у девушек-подростков с дефицитом массы тела: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2009.

[3] Алиева Н.А. Особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков с ожирением различного генеза: Автореф. дис. ... к.м.н. - Волгоград, 2007.

[4] Андреева В. О. Состояние репродуктивной системы у девочек-подростков при нервной анорексии: Автореф. дис. ... д.м.н. - Ростов-на-Дону, 2008.

[5] Ахмина П.И. Антенальное формирование здоровья детей. - М.: МЕДпресс-информ, 2005.

[6] Барановский А.Ю. Основы питания россиян: справочник. - СПб, 2007.

[7] Байкова А.Д. Современные медико-биологические требования к питанию беременных женщин // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 27-31.

[8] Борисова З.К., Рыжова Н.К., Гаревская Ю.А. Заболеваемость девушек-подростков, связанная с репродуктивным здоровьем // Медицинский альманах. - 2009. - № 4. -С. 111-114.

[9] Вострикова Т.В. Особенности репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения девушек-подростков в современных экологических и социально-экономиче-ских условиях республики Мордовия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 7. - С. 388-392.

[10] Головченко О.В. Беременность и роды у женщин с низкой и избыточной массой тела в Белгородской области: Автореф. дис. .. .к.м.н. - М., 2010.

[11] Горбачева Л.Ю., Могеладзе Н.О., Щуров В.А. Зависимость питания женщин с угро-

зой потери беременности от уровня их благосостояния // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 10. - С. 38-39.

[12] Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и пато-

логия. - М.: Колор ИТ Студио, 2002.

[13] Еникеев Б.В. Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб, 2009.

[14] Жижин К.С., Тульчинская В.Д., Педиатрические проблемы пищевого статуса жен-

щин // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 12. - С. 7-13.

[15] Зайцева С.М. Питание при беременности. - М: Лабиринт Пресс, 2006.

[16] Кирсанова Л.А. Сбалансированное питание: для беременных и кормящих. - М: Центр-

полиграф, 2007.

[17] Кулаков В.И., Богданова Е.А. Руководство по гинекологии детей и подростков. -М.: Триада-Х, 2005.

[18] Кантаева Д.К. Половое созревание девушек-подростков Дагестана // Мат-лы

IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 372-337.

[19] Кахиари М.И., Луфт В.М., Беженарь В.Ф. Особенности состояния трофологиче-ского статуса и фактического рациона питания у беременных женщин // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. - 2008. - № 4. - Т. LVII. - С. 22-30.

[20] Лебедева М.Г. Медико-социальные и социально-географические особенности формирования репродуктивного здоровья девушек-подросток: Автореф. дис. ... к.м.н. -М., 2010.

[21] Мамаева С.М. Особенности физического развития у девушек-подростков с анемией //

Мат-лы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008.

[22] Низамова А.Ф. Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и нороворжденного. Методы коррекции: Автореф. дис. ... к.м.н. - Уфа, 2007.

[23] Орлова В.С., Калашникова И.В. Частота характеристик нарушений менструальной функции у девушек-подростков // Мат-лы IV съезда акушеров-гинекологов России. -М., 2008.

[24] Радзинский В.Е., Духин О.В., Костин И.Н. Репродуктивное здоровье после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акуш. и гинек. - 2006. - Т. 2. -№ 4. - С. 51-54.

[25] Седая Л.В., Хамошина М.Б., Ульянова И.Л., Напольских Е.Ю. Роль физического развития в становлении менструальной функции // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Сб. тезисов докл.

V Тихоокеан. научно-практ. конференции студентов и молодых ученых-медиков с международным участием. - Владивосток, 2004.

[26] Семятов С.М. Репродуктивное здоровье девушек-подростков московского метрополитена в современных социально-экономических и экологических условиях: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2009.

[27] Серов В.Н., Жаров Е.В. Рациональная фармакотерапия и профилактика микроэле-ментоза у беременных и родильниц // Журн. Рос. об-ва акушеров-гинекологов. -2006. - № 4. - С. 13-16.

[28] Спиричев В.Б. Медико-биологические подходы к разработке специализированных продуктов питания для беременных и кормящих женщин // Вопросы детской диетологии. - 2005. - № 3. - C. 41-58.

[29] Cтепанова Р.Н., Тарасова Л.П. Факторы, ассоциированные с повышенным риском развития эклампсии // Мат-лы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. -С. 243-244.

[30] Углева Т.Н. Состояние здоровья, адаптация и стратегия реабилитации детей от женщин с измененной массой тела: Автореф. дис. ... д.м.н. - СПб, 2005. - С. 5-7.

[31] Хамошина М.Б., Абдуллаева Р.Г., Хасханова Л.С., Шишкин Е.А. Особенности ста-

новления менструальной функции девушек-подростков при дефиците массы тела // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. -С.116-122.

[32] Хамошина М.Б. Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-

подростков Приморского края: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2005.

[33] Шевченко Г.А. Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков на фоне хронической гастродуоденальной патологии: Автореф. дис. ... к.м.н. - Ростов-на-Дону, 2006.

[34] Яковлева О.В., Музурова Л.В. Факторы, предрасполагающие к возникновению угрозы преждевременных родов в третьем триместре, у женщин различных соматоти-пов // Мат-лы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 296-297.

[35] Andersen A.E., Ryan G.L. Eating disorders in the obstetric and gynecologic patient popu-

lation // Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 116. - № 5. - P. 1224-1228.

[36] Berbel P. Iodine supplementation during pregnancy: a public health challenge // Trends Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 18. - № 9. - P. 338-343.

[37] Fall C.H., Yajnik C.S., Rao S. et al. Micronutrients and fetal growth // J. Nutr. - 2003. -Vol. 133. - № 2. - P. 1747-1756.

[38] Kilin H.E., Muller J. The biological aspects of puberty // Pediatr. rev. - 1996. - № 17 (3). -

P. 75-86.

[39] Kilin H.E., Bourguignon J.P. True or central precocious puberty // Сшт. Ther. Endocrinol. Metab. - 1994. - № 5. - P. 7-11.

[40] Klok M., Jakobsdottir S., Drent M. The role of leptin and ghrelin in the regulation of foodintake and body weight in humans: a review // Obesity Reviews. - 2006. - Vol. 8. -№ 1. - Р. 21-34.

[41] Koumba S., Hallstrom T., Lindhold C., Linden A. Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women With Eating Disorders // The American College of Obstetricians and Gynecologists. - 2005. - Vol. 105. - № 2. - P. 255-260.

[42] Potau N., Ibanez L., Rique S., Carrascosa A. Pubertal changes in insulin secretion and peripheral insulin sensitivity // Horm. Res. - 1997. - № 48 (5). - P. 219-226.

[43] Sukchan P., Liabsuetrakul T., Chongsuvivatwong V., Songwathana P., Sornsrivichai V., Kuning M. Inadequacy of nutrients intake among pregnant women in the Deep South of Thailand // BMC Public Health. - 2010. - Vol. 10. - P. 572.

[44] Williams N., Reed J., Leidy H., Legro R., De Souza M. Estrogen and progesterone exposure is reduced in response to energy deficiency in women aged 25-40 years // Hum Re-prod. - 2010. - № 25. Vol. 9. - P. 2328-2339.

[45] Zeinoaldi S., Swarts J.J., Van de Heijning B.J. A signaling role for leptin in puberty onset in female rats // J. Pediatr Endocrinol Metab. - 2006. - Vol. 10. № 19. - P. 12391247.

[46] Электронный еженедельник «Демоскоп Weekly» // http://demoscope.ru/weekly/knigi/ koncepciya/koncepiya.html.

UNDERWEIGHT AND REPRODUCTIVE WOMEN'S HEALTH: VIEW OF THE PROBLEM

E.Sh. Purshaeva, M.B. Hamoshina, R.Z. Omarova A.V. Tigieva, M.I. Vakhabova, S.D. Medvedkina

Department of Obstetrics and Gynecology, with a course of Perinatology Russian University of Peoples' Friendship Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical faculty, 117198 Russia, Moscow

Reproductive health of women remains a major problem of the state and society. One of the ways to solve selection is contingent risk of disease and dysfunction of the reproductive system, followed by the active prevention of their occurrence. This paper reviews the literature on the impact of shortages of body weight on women's reproductive health. Marked the verge of the problem and its solution, outlines the main activities for prevention of reproductive disorders among young women in anticipation of his mother.

Key words: women, decreased body mass and reproductive health.