Антигены системы HLA как генетические маркеры стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой

Медицинская Иммунология 2003, Т. 5, № 5-6, стр 519-528 © 2003, СПб РО РААКИ

Оригинальные статьи

АНТИГЕНЫ СИСТЕМЫ HLA КАК ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СГЕРОИДРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Шапорова Н.Л.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Резюме. Изучали частоту встречаемости антигенов системы HLA и их сочетаний у кортикочувствительных и стероидрезистентных больных гормонозависимой бронхиальной астмой (БА) по сравнению со здоровыми лицами. Обследовали 34 пациента с БА: 16 больных преимущественно аллергической и 18 -преимущественно гормонозависимой БА. Среди последних было 13 кортикочувствительных и 5 стероидрезистентных пациентов. У всех больных определяли антигены системы HLA микролимфоцитотоксичес-ким методом. Показали, что повышенная частота встречаемости антигенов А10, В41 в сочетании с антигеном В35 высоко достоверно ассоциирована как с признаком стероидрезистентности, так и с наличием осложнений глюкокортикоидной терапии per os. Сделан вывод о целесообразности выполнения HLA-типи-рования у больных гормонозависимой Б А тяжелого течения с целью прогноза риска развития стероидрезистентности и осложнений глюкокортикоидной терапии.

Ключевые слова: бронхиальная астма, глюкокортикоидные гормоны, стероидрезистеитность, HLA антигены.

Shaporova N.

HLA ANTIGENS AS GENETIC MARKERS OF STEROID-RESISTANCE

IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Abstract. We investigated HLA antigens and their combinations in steroid-sensitive and steroid-resistant asthmatics comparing with healthy persons. 34 patients with bronchial asthma

Введение

В клинической практике стероидрезистентными считают больных гормонозависимой бронхиальной астмой (БА), у которых после 7-дневного курса лечения предпизолоном в дозе не менее 20 мг в сутки не удается достичь стабилизации состояния, а ОФВ увеличивается менее, чем на 15 % по сравнению с исходным [8, 9]. Согласно современным взглядам, существует, по крайней мере, два типа стероидрези-

Адрес для переписки:

197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8. С-Петербургский Государственный Медицинский Университет, кафедра госпитальной терапии, доценту Шапоровой Н.Л., телефон (раб) 234-54-51.

стентности при БА (рис.1) [18]. Стероидрезистент-ность 2 типа иначе называется первичной. У таких пациентов изначально имеет место резкое снижение количества глюкокортикоидных рецепторов в моно-нуклеарах периферической крови, нарушения в функционировании глюкокортикоидных рецепторов являются необратимыми, и практически не бывает побочных эффектов в ответ на назначение больших доз глюкокортикоидных препаратов. Стероидрези-стентность 1 типа развивается вследствие длительного воздействия различных факторов воспаления, то есть является вторичной. Нарушения функционирования глюкокортикоидных рецепторов в моно-нуклеарах периферической крови у пациентов со стероидрезистентностью 1 типа являются обратимы-

ми, а в ответ на назначение высоких доз глюкокор-тикоидных гормонов у этих больных могут развиваться различные побочные эффекты [15, 16, 18] (рис.1).

Механизмы развития стероидрезистентности 1 типа до конца не ясны и продолжают уточняться. Доказано, что при стероидрезистентности 1 типа имеет место повышенная исходная активность активатора протеина - 1 (АР-1) в мононуклеарах периферической крови, что может приводить к сокращению числа глюкокортикоид-рецепторных комплексов, доступных для связывания с соответствующими участками ДНК из-за взаимодействия с активированными факторами транскрипции [15]. Многие провоспалительные цитокины, включая 1Ь-1(3, 1Ь-6, ТЫБа, активируют АР-1 и ОТ-кВ в клетках бронхолегочной системы астматиков и лимфоцитах периферической крови. Эти активированные факто-

ры транскрипции могут вступать в прямые взаимодействия по принципу протеин - протеин с активированными комплексами глюкокортикоид-рецептор, как в цитоплазме, так и в ядре клетки, таким образом сокращая число эффективных глюкокортикоид-рецепторных комплексов, доступных связыванию с глюкокортикоид-рецепторными элементами на ДНК (СИЕ). Повышенная активация факторов транскрипции происходит только в месте воспаления, где продуцируются цитокины, т.е. в дыхательных путях при бронхиальной астме [10]. Это позволяет объяснить, почему пациенты со стероидрезистентной астмой не резистентны к эндокринным и метаболическим эффектам глюкокортикоидов, и у них развиваются многочисленные побочные эффекты глюкокор-тикоидной терапии [10].

Глюкокортикоидные гормоны регулируют различные процессы в клетках разного типа через еди-

Рис.1. Типы стероидрезистентности. ГР - глюкокортикоидный рецептор, ГК - глюкокортикоиды.

с сн

*

, DC с

V

Рис.2. Структура глюкокортикоидного рецептора. (J.W.BIoom New insights into the molecular basis of glucocorticoid action //J. Immunology and Allergy Clinics of North America. - 1999. - Vol. 19, № 4. - P.655). Рисунок приводится no первоисточнику (дана ссылка).

Рецептор состоит из 3 доменов:

- Amino-terminus - активирующий транскрипцию домен, имеющий концевую аминогруппу,

- AF-1 - активирующий фактор 1, осуществляющий функцию лиганд-независимой активации транскрипции,

- DBD - ДНК связывающий домен,

- Hormone-binding - лиганд-связывающий домен, имеющий концевую карбоксильную группу,

- AF-2 - активирующий фактор 2, осуществляющий функцию лиганд-зависимой активации транскрипции.

ный глюкокортикоидный рецептор, который входит в большую семью ядерных рецепторов к стероидным гормонам. Ген глюкокортикоидного рецептора локализован в 5 хромосоме в локусе 5я31-ц32 [12]. Интересно, что этот локус включает большое число генов, которые играют важную роль в иммунном воспалении в целом и в патогенезе бронхиальной астмы в частности, включая гены рецепторов к ІЬ-3, 1Ь-4, ІЬ-5, ІЬ-9,1Ь-13, ЄМ-СЗБ и |3 -адренорецептору. Геномная структура гена глюкокортикоидного рецептора включает в себя 9 экзонов. Глюкокортикоидный рецептор имеет модульную структуру, при которой отдельные функции выполняются различными доменами (областями) внутри рецепторного белка (рис.2) [12]. Основными доменами являются:

- лиганд-связывающий домен, содержащий концевую карбоксильную группу,

- активирующий транскрипцию домен, имеющий окончание в виде аминогруппы,

- маленький центральный ДНК-связывающий домен, включающий в себя 2 белковые последовательности, называемые цинковыми пальцами.

Имеется несколько подтипов глюкокортикоид-ных рецепторов с различной связывающей способностью к глюкокортикоидным гормонам [10, 12]. В настоящее время показано, что у больных стеро-идрезистентной БА преобладают рецепторы типа |3, отличающиеся от а-рецепторов аминокислотными последовательностями в структурах, кодируемых 9 экзоном гена глюкокортикоидного рецептора (5ц). Нарушения возникают на этапе сплайсинга - процесса вырезания последовательностей из молекулы первичного РНК-транскриптора. Альтернативный сплайсинг приводит к синтезу глюкокортикоидных рецепторов - [3, имеющих усеченный карбоксильный терминал в лиганд-связывающем домене [12]. Глю-кокортикоидные рецепторы - Р не связываются с глюкокортикоидами, но являются антагонистами активности классических глюкокортикоидных рецепторов - а, что может привести к стероидрезистен-тности [12].

Поскольку феномен стероидрезистентности в значительной степени обусловлен активностью иммунного воспаления [10], оправданы попытки прогноза развития резистентности к действию глюкокортикоидных гормонов не только путем изучения полиморфизма и особенностей глюкокортикоидного рецептора на 5ц хромосоме, но и с помощью исследования генов, ответственных за иммунный ответ. В качестве важного иммунологического маркера рассматриваются, в частности, антигены системы НЬА. Гены, детерминирующие эти специфические антигены, являются главным комплексом гистосовместимости и локализованы на коротком плече 6 хромосомы (6р21.3) [3]. Антигены главного комплекса гистосовместимости участвуют в регуляции иммунного ответа организма, в поддержании иммун-

ного гомеостаза и некоторых метаболических функций [3, 5]. Изучение результатов исследований за последние 20 лет позволяет очертить определенный круг антигенов HLA, связанных с формированием бронхиальной астмы и особенностями ее течения [2, И]. Исследования ряда авторов показали наличие в фенотипе больных с наиболее тяжелым течением болезни таких антигенов 1 класса главного комплекса гистосовместимости, как В35 и В40 [6]. Изучение антигенов II класса позволило выявить, что тяжелое течение бронхиальной астмы отмечали у носителей антигена DR3 [1]. В ряде работ имеются указания на возможность использования антигенов системы HLA в качестве маркеров для превентивной оценки эффективности отдельных видов терапии [1, 6]. Поэтому задачей настоящего исследования было изучить возможности использования антигенов 1 класса главного комплекса гистосовместимости для оценки риска развития резистентности к терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов у больных БА и осложнений этой терапии.

Материалы и методы

Нами было обследовано 34 больных бронхиальной астмой: 22 женщины и 12 мужчин. Средний возраст обследованных составил 41,7±2,4 года, средняя продолжительность заболевания равнялась 10,9+1,3 года. У 16 пациентов наблюдали преимущественно аллергическую (атопическую) БА и у 18 - преимущественно гормонозависимую БА. Больные атопической БА получали обычную противовоспалительную и бронхолитическую терапию согласно международным стандартам, гормонозависимым больным в комплексную терапию БА дополнительно были включены препараты глюкокортикоидных гормонов per os. Среди больных гормонозависимой БА было 13 кортикочувствительных (БАКЧ) и 5 стероидре-зистентных (БАСР) пациентов. Максимальная доза пероральных глюкокортикоидов у кортикочувствительных больных составила в среднем 13,8±2,0 мг в пересчете на преднизолон в сутки, средняя поддерживающая доза равнялась 9,3± 1,1 мг в пересчете на преднизолон в сутки. Максимальная доза препаратов глюкокортикоидных гормонов per os у стероид-резистентных пациентов оказалась в среднем равна 33,0±4,4 мг в пресчете на преднизолон в сутки, а средняя поддерживающая доза у больных этой группы равнялась 21,0±1,0 мг в пересчете на преднизолон в сутки. У 13 из 18 обследованных пациентов с гормонозависимой БА (0,72) наблюдали различные осложнения гормональной терапии (остеопороз, стероидную язву желудка, стероидный диабет и/или вторичную артериальную гипертонию). Только у 5 из 18 больных (0,28), получавших терапию препаратами глюкокортикоидных гормонов per os, отсутствовали осложнения от этой терапии.

Определение антигенов системы НЬА проводилось в лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова с помощью наборов гистотипирующих сывороток в микролим-фоцитотоксической реакции. Все расчеты выполнялись в соответствии с рекомендациями Л.А. Певниц-кого [4]. С учетом малых выборок критерий %2 рассчитывался с поправкой Йетса, чтобы избежать ошибочного заключения о наличии ассоциаций, полученное значение р корригировалось по специальным таблицам Хокинса [13] с учетом числа анализируемых антигенов и их сочетаний; также рассчитывали величину относительного риска (1111) и этиологическую фракцию (ЕР) [4].

Результаты

Анализ частоты встречаемости антигенов НЬА и их сочетаний у больных преимущественно атопической БА выявил большую частоту встречаемости антигена В18 у пациентов данной группы по сравнению со здоровыми лицами. Анализ фено- и гапло-типных сочетаний позволил включить в число значимых антигенов также антигены А10, В7, В13, В27. Это фенотипы В7В18, В13В27, гаплотипы А10В7, А10В18 (табл.1).

Больные гормонозависимой бронхиальной астмой достоверно отличались от здоровых лиц анти-

генами В16, В35, причем наиболее существенно В35 (Х2==18,81; р<0,001, р <0,001). Анализ фено- и гап-лотипных сочетаний позволил включить в число значимых антигенов также антигены А2, А10, АН, В16, В21, В35, В41. Это фенотипы А1А28, В16В21 и В35В41, гаплотипы А2В35, А10В35 и А11В35 (табл.1). Все перечисленные антигенные сочетания достоверно отличались по частоте встречаемости у больных гормонозависимой бронхиальной астмой и после корригирования значения р с учетом числа анализируемых антигенов и их сочетаний по таблице Хокинса (табл.1). Указанные антигены и их сочетания также имели высокую и достоверную величину относительного риска (R-R) (во всех случаях R-R выше 10, во всех случаях р <0,05) (табл.2).

сог

Анализ частоты встречаемости антигенов систе-мы HLA и их сочетаний у больных гормонозависимой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к терапии препаратами глюкокортикоид-ных гормонов per os по сравнению со здоровыми лицами выявил существенные различия у кортикочувствительных и стероидрезистентных пациентов (табл.1, рис.З).

Кортикочувствительные больные отличались от здоровых лиц антигенами В16, В35, а анализ фено-и гаплотипных сочетаний позволил включить в число значимых антигенов также антигены Al, А2, All, В13, В16, В21. Это фенотипы А1А28 и В16В21, гап-

группы обследованных

[М ^ II) СЧ О О

< т- СО < < 1— 1—

m m < <

группы обследованных

здоровые ВБАКЧ

здоровые ВБАСР

Рис. 3. Частота встречаемости антигенов системы Н1А и антигенных сочетаний у кортикочувствительных и стероидрезистентных больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами. По оси ординат отложена частота встречаемости антигенов системы ША и их сочетаний в %. По оси абсцисс обозначены конкретные антигены и их сочетания у различных групп обследованных лиц:

БАКЧ - кортикочувствительные больные гормонозависимой бронхиальной астмой; БАСР - стероидрезистентные больные гормонозависимой бронхиальной астмой

Табл. 1. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ Н1А И АНТИГЕННЫХ СОЧЕТАНИЙ, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ У БОЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП ОТ НОРМАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ.

Г руппы обследованных Антигены HLA и их сочетания Частота встречаемости в % х2 Р Рсогг

Здоровые п=845 Больные

В18 10,5 31,2 4,96 <0,05

БАА В7В18 2,4 18,7 9,91 <0,01

п=16 В13В27 0,1 6,2 5,88 <0,02

А10В7 4,4 25,0 10,34 <0,01

А10В18 4,4 25,0 10,34 <0,01

В16 5,9 22,2 5,45 <0,02

В35 12,3 50,0 18,81 <0,001 <0,001

А1А28 0,4 11.1 15,53 <0,001 <0,005

В16В21 0,1 11,1 33,84 <0,001 <0,001

В35В41 0,2 11,1 24,67 <0,001 <0,001

БАГЗ А2В16 4,0 22,2 9,77 <0,01

п=18 А2В35 4,2 33,3 25,77 <0,001 <0,0001

А10В35 3,0 27,7 24,5 <0,001 <0,001

А10В41 0,8 11,1 8,75 <0,01

А11В13 0,8 11,1 8,75 <0,01

А11В35 2,0 22,2 22,06 <0,001 <0,001

А28В14 1,1 11,1 6,69 <0,01

В16 5,9 30,7 9,52 <0,01

В35 12,3 38,4 5,71 <0,02

А1А28 0,4 15,3 22,33 <0,001 <0,001

БАКЧ В16В21 0,1 15,3 47,42 <0,001 <0,001

п=13 А2В16 4,0 30,7 15,61 <0,001 <0,025

А9В21 1,1 15,3 10,15 <0,01

А11В13 0,8 15,3 12,99 <0,001 <0,05

А11В35 2,0 23,0 16,34 <0,001 <0,01

А28В14 1,1 15,3 10,15 <0,01

А10 19,6 80,0 7,85 <0,01

В35 12,3 80,0 14,88 <0,001 <0,005

В41 5,5 40,0 5,43 <0,02

А2А10 5,6 60,0 17,26 <0,001 <0,0025

В14В35 0,3 20,0 9,75 <0,01

БАСР В35В41 0,2 40,0 93,63 <0,001 <0,001

п=5 А2В35 4,2 60,0 23,41 <0,001 <0,00025

А2В41 2,2 40,0 15,56 <0,001 <0,025

А10В35 3,0 80,0 65,7 <0,001 <0,0001

А10В41 0,8 40,0 37,61 <0,001 <0,0001

Примечание: БАА - атопическая бронхиальная астма, БАГЗ - гормонозависимая бронхиальная астма, БАКЧ - кортикочувствительная бронхиальная астма, БАСР - стероидрезистентная бронхиальная астма.

лотипы А2В16, А11В13 и А11В35. Как видно из таблицы 1, в этой группе больных наиболее значимыми оказались отличия от здоровых лиц именно антигенных сочетаний, которые достоверно отличались от здоровых лиц по частоте встречаемости и после корригирования значения р по таблице Хокинса (табл.1). Расчет величины относительного риска (R-R) показал наличие сильных и достоверных ассоциаций (во всех случаях: R-R > 7, р <0,05) признака

сог

кортикочувствительности с указанными антигенны-ми сочетаниями, а также с антигеном В16 (табл.2).

Стероидрезистентные пациенты отличались от здоровых лиц антигенами А2, А10, В35, В41. Это фенотипы А2А10 и В35В41, гаплотипы А2В35, А2В41, А10В35 и А10В41 (табл.1). Причем отличия по антигену В35 и всем указанным антигенным сочетаниям оставались высоко достоверными и после

корригирования значения р с учетом числа анализируемых антигенов и их сочетаний по таблице Хокинса (табл.1). Расчет величины относительного риска (И^) показал наличие сильных и высоко достоверных ассоциаций (во всех случаях: R-R >12, р <0,05) признака стероидрезистентности с антигенами В35, В41 и всеми перечисленными выше антигенными сочетаниями (табл.2).

Обращает на себя внимание тот факт, что по частоте встречаемости антигенов А2 и В35 и их сочетаний от здоровых лиц отличались больные обеих клинических групп. Антигены АН, В16, В21 и их сочетания были значимы только для пациентов с кортикочувствительной Б А. Антигены А10, В41 встречались достоверно чаще только у пациентов, демонстрировавших резистентность к терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов через рот

Анализ частоты встречаемости антигенов HLA и их сочетаний у больных гормонозависимой бронхиальной астмой в зависимости от наличия осложнений глюкокортикоидной терапии по сравнению со здоровыми лицами выявил существенные различия между пациентами с наличием и отсутствием осложнений (табл.З, рис. 4).

Больные гормонозависимой БА без осложнений гормональной терапии отличались от здоровых лиц антигенами All, В35, а анализ фено- и гаплотипных сочетаний позволил включить в число значимых антигенов также антигены А2, В8, ВІЗ, В16, В21. Это фенотипы А2А11, В8В35, В13В35 и В16В21, гапло-типы А2В35, А11В8 и А11В35. Как видно из таблицы 3, у больных без осложнений глюкокортикоидной терапии наиболее значимыми оказались отличия от здоровых лиц именно антигенных сочетаний В8В35, В13В35, В16В21, А11В8 и А11В35, которые достоверно отличались от здоровых лиц по частоте встречаемости и после корригирования значения р по таблице Хокинса (табл.З). Расчет величины относительного риска (R-R) показал наличие сильных и высоко достоверных ассоциаций (во всех случаях: R-R > 38, р <0,0025) между отсутствием осложне-

сог

нии глюкокортикоиднои терапии и наличием указанных антигенных сочетаний (табл.4).

Больные гормонозависимой БА с осложнениями гормональной терапии отличались от здоровых лиц антигеном В35, а анализ фено- и гаплотипных сочетаний позволил включить в число значимых антигенов также антигены А2, А10 и В41. Это фенотипы А2А10 и В35В41, гаплотипы А2В35, А10В35 и А10В41. Как видно из таблицы 3, у больных с осложнениями глюкокортикоидной терапии все указанные антигенные сочетания, кроме А2А10, оказались значимыми и после корригирования значения р по таблице Хокинса (табл.З). Расчет величины относительного риска (R-R) показал наличие сильных и высоко достоверных ассоциаций (во всех случаях: R-R >

6, р <0,0025) между наличием осложнений глюкокортикоидной терапии и присутствием антигена В35 и указанных антигенных сочетаний (табл.4).

Подводя итог сказанному выше, необходимо отметить, что у пациентов, демонстрировавших осложнения глюкокортикоидной терапии, присутствовали А2, А10, В35, В41, причем А10 и В41 не были значимы для пациентов без осложнений терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов per OS (рис.4).

Таким образом, антигены А10 и В35, В41 и их сочетания значимы в плане ассоциации не только с признаком наличия стероидрезистентности, но и с

70

60

* 50 и

0

1 40

7

О

о.

5 зо

а

га

£ 20 о

ГО

у

10

- —

- - f г г г л

і-Ют-ІЛЮт-ІПСОїЛ

Т-СОТ-С5СОСЧСОС0СО

<ш<шттшг-т

СЧ СО СО СО <4 Т- т-

< Ш J- г- < < г-

ш ш <

группы обследованных

ю со о 1— if) ю

СО CN ч— ГҐ со со rt

ш < < ffl CQ GQ Ш

ся ю см О О

< < со < т— у—

Ш < <

группы обследованных

ЗД

IБАГЗ без осл

ЗД

I БАГЗ с осл

Рис.4. Частота встречаемости антигенов системы HLA и антигенных сочетаний у гормонозависимых больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия осложнений глюкокортикоидной терапии. По оси ординат отложена частота встречаемости антигенов системы HLA и их сочетаний в %. По оси абсцисс обозначены конкретные антигены и их сочетания у различных групп обследованных лиц: БАГЗ без осл - больные гормонозависимой бронхиальной астмой без осложнений терапии глюкокортикоидными гормонами peros\

БАГЗ с осл - больные гормонозависимой бронхиальной астмой с осложнениями терапии глюкокортикоидными гормонами per os.

риском развития осложнений глюкокортикоидной терапии (рис.4).

Обсуждение

Согласно современной точке зрения в основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, возникающее у предрасположенных лиц [7]. Это означает, что наследственная предрасположенность рассматривается как основополагающий фактор формирования бронхиальной астмы, что подтверждено большим числом генетико-эпидемиологических исследований [5,19]. При этом подчеркивается, что невозможно связать патогенез воспалительных изменений при БА, даже в случае конкретной нозологической формы с каким-то одним генным дефектом [19, 20]. В карту значимых для Б А

хромосомных локусов в настоящее время включены 19 регионов, локализованных на 2р, 2q, 4q, 5р, 5ц, 6р, 7р,7д,9р, 11р, 1^, 12q, 13q, 17с[, 19qи21qxpoмo-сомах [14,17]. Большинство значимых для развития БА генов ответственны за характер и выраженность иммунного воспаления. К таким генам, в частности, относятся кластер цитокиновых генов, идентифицированный в 31 локусе длинного плеча 5 хромосомы ^31), и антигены главного комплекса гистосовместимости, расположенные в 21 локусе короткого плеча 6 хромосомы (6р21) [14]. При этом многие авторы подчеркивают перспективность изучения взаимосвязи заболеваний с антигенами системы НЬА, так как они являются сравнительно легко определяемыми генетическими маркерами [5] и в функциональном отношении представляют собой центральный генетический аппарат для функционирования им-

Табл. 2. ВЕЛИЧИНА ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ФРАКЦИЯ АНТИГЕНОВ Н1А И АНТИГЕННЫХ СОЧЕТАНИЙ У БОЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

Группы обследо- ванных Антигены HLA и их сочетания Величина относительного риска х2 Р Рсогг

В18 4,04 7,42 <0,01

В7В18 9,94 14,32 <0,001 <0,025

БАА В13В27 54,48 15,02 <0,001 <0,025

А10В7 7,69 13,59 <0,001 <0,05

А10В18 7,69 13,59 <0,001 <0,05

В16 4,88 8,73 <0,01

В35 7,09 18,19 <0,001 <0,0005

А1А28 28,33 18,84 <0,001 <0,001

В16В21 85,30 22,12 <0,001 <0,0005

В35В41 51,12 21,29 <0,001 <0,001

БАГЗ А2В16 7,27 13,19 <0,001 <0,05

А2В35 11,44 23,78 <0,001 <0,00025

А10В35 12,79 23,24 <0,001 <0,00025

А10В41 15,88 14,74 <0,001 <0,025

А11В13 15,88 14,74 <0,001 <0,025

А11В35 14,62 22,01 <0,001 <0,0005

А28В14 12,51 12,93 <0,001

В16 7,46 12,58 <0,001 <0,010

В35 4,59 8,04 <0,01

А1А28 40,65 22,21 <0,001 <0,0001

В16В21 122,39 25,17 <0,001 <0,0001

БАКЧ А2В16 11,09 17,45 <0,001 <0,005

А9В21 17,95 16,09 <0,001 <0,010

А11В13 22,79 18,00 <0,001 <0,005

А11В35 15,70 18,90 <0,001 <0,0025

А28В14 17,95 16,09 <0,001 <0,010

А10 12,24 8,86 <0,01

В35 21,28 13,15 <0,001 <0,010

В41 12,00 10,19 <0,01 <0,05

А2А10 23,02 16,25 <0,001 <0,0025

БАСР В14В35 80,23 20,21 <0,001 <0,001

В35В41 241,00 32,77 <0,001 <0,0001

А2В35 30,82 19,16 <0,001 <0,0025

А2В41 29,94 18,13 <0,001 <0,005

А10В35 94,22 27,87 <0,001 <0,0001

А10В41 74,90 26,25 <0,001 <0,0001

Примечание: БАА - атопическая бронхиальная астма, БАГЗ - гормонозависимая бронхиальная астма, БАКЧ - кортикочувствительная бронхиальная астма, БАСР - стероидрезистентная бронхиальная астма.

мунной системы человека и осуществления некоторых обменных процессов как в норме, так и при различных заболеваниях [3]. Как было показано выше, одним из возможных механизмов развития стероид-резистентности 1 типа в настоящее время считают повышенную активность иммунологического воспаления, которая приводит к избыточной активации факторов транскрипции и связыванию ими активированных глюкокортикоид-рецепторных комплексов в результате прямого взаимодействия [10, 15]. Следовательно, гены, ответственные за характер и выраженность иммунного ответа, могут быть значи-

мыми и для формирования стероидрезистентности. Это предположение подтверждается полученными ранее другими исследователями данными об ассоциациях НЬА-фенотипов с предрасположенностью к бронхиальной астме, обусловленной дисгормональ-ными нарушениями [1, 6]. Было показано, что при бронхиальной астме, связанной с глюкокортикоид-ной недостаточностью, достоверно чаще выявляются антигены В27 и В35. Ряд исследователей выявили наличие ассоциации антигена В35 с тяжестью течения бронхиальной астмы [6]. Поскольку все больные гормонозависимой БА: и кортикочувствитель-

Табл. 3. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ НЬА И АНТИГЕННЫХ СОЧЕТАНИЙ, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ У БОЛЬНЫХ ГОРМОНОЗАВИСИМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ОТ НОРМАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ,

С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Группы обследованных Антигены системы НЬА и их сочетания Частота встречаемости в % х2 Р Рсогг

Здоровые N=845 Больные

А11 16,3 60,0 4,05 <0,05

БАГЗ без В35 12,3 60,0 6,39 <0,02

осложнений А2А11 6,2 40,0 4,60 <0,05

гормональной В8В35 1,5 40,0 23,13 <0,001 <0,00025

терапии В13В35 0,1 20,0 20,42 <0,001 <0,001

п=5 В16В21 0,1 20,0 20,42 <0,001 <0,001

А2В35 4,2 40,0 7,58 <0,01

А11В8 1,7 40,0 20,06 <0,001 <0,001

А11В35 2,0 60,0 49,08 <0,001 <0,0001

В35 12,3 46,1 10,26 <0,01 <0,05

БАГЗ с А1А28 0,4 15,3 22,33 <0,001 <0,0001

осложнениями А2А10 5,6 23,0 4,16 <0,05

гормональной В35В41 0,2 15,3 34,87 <0,001 <0,0001

терапии А2В35 4,2 30,7 14,5 <0,001 <0,025

п=13 А10В35 3,0 30,7 21,66 <0,001 <0,001

А10В41 0,8 15,3 12,99 <0,001 <0,05

БАГЗ - гормонозависимая бронхиальная астма.

Табл.4. ВЕЛИЧИНА ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ФРАКЦИЯ АНТИГЕНОВ НЬА И АНТИГЕННЫХ СОЧЕТАНИЙ У БОЛЬНЫХ ГОРМОНОЗАВИСИМОЙ БА С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Группы обследованных Антигены Н1_А и их сочетания Величина относительного риска ЯЯ х2 Р Рсогг

БАГЗ без осложнений гормональной терапии А11 В35 А2А11 В8В35 В13В35 В16В21 А2В35 А11В8 А11В35 7,15 9,93 10,58 44,04 187.66 187.66 15,72 38,39 65,96 6,53 8,86 9,22 21,84 22,81 22,81 12,37 20,43 27,27 <0,02 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,0005 <0,00025 <0,00025 <0,001 <0,0001

БАГЗ с осложнениями гормональной терапии В35 А1А28 А2А10 В35В41 А2В35 А10В35 А10В41 6,14 40,65 5,48 73,34 10,42 14,87 22,79 11,81 22,21 7,98 24,55 16,65 21,34 18,00 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,025 <0,0001 <0,00025 «0,01 <0,001 <0,005

БАГЗ - гормонозависимая бронхиальная астма.

ные, и стероидрезистентные - согласно современной точке зрения являются больными с тяжелым течением болезни [7], достоверно более высокая частота встречаемости антигена В35 у пациентов обеих групп является абсолютно оправданной. Интересными и имеющими большое значение для практической работы являются полученные нами различия по антигенному составу стероидрезистентных и кортикочувствительных пациентов. Анализ с использованием всех рекомендованных для исключения ложных ассоциаций между выявляемыми антигенами и патологическими процессами поправок [4] показал, что антигены А10, В41 в сочетании с антигеном В35, и особенно фенотип В35В41 и гаплоти-пы А10В35, А10В41, высоко ассоциированы с риском развития стероидрезистентности у больных БА, а также с риском развития осложнений гормональной терапии. Общность антигенов, находящихся в ассоциации с обоими признаками, понятна, так как показано, что осложнения глюкокор-тикоидной терапии являются дозозависимыми [8], а резистентность к действию глюкокортикоидных гормонов требует назначения очень высоких доз пероральных кортикостероидов [9]. Прогнозирование стероидрезистентного состояния у больных БА чрезвычайно важно для решения вопроса о выборе лечебной тактики пациентов [16]. В частности, у таких больных активно обсуждаются стратегии, направленные на уменьшение либо продукции цитокинов, либо на непосредственную блокаду факторов транскрипции [15, 16]. Так циклоспорин А блокирует цитоплазматический компонент нуклеарного фактора (ЫР-АТ) и небольшие дозы циклоспорина А могут позволить преодолеть стероидрезистентность путем предотвращения прямых взаимодействий протеин-протеин [12]. Обсуждается также возможность использования метотрексата, в/в иммуноглобулина, лейкотриено-вых антагонистов (монтелукаста) и анти-иммуно-глобулина Е в комплексной терапии стероидрези-стентной астмы [10, 15, 16].

Таким образом, полученные нами результаты показывают целесообразность определения антигенов системы НЬА у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, нуждающихся в назначении пероральной глюкокортикоидной терапии для стабилизации состояния, с целью прогнозирования риска развития стероидрезистентного состояния и осложнений данной терапии. Значимость полученных результатов определяется еще и тем, что своевременная диагностика нечувствительности больных гормонозависимой БА к глюкокортикоидным гормонам и риска развития осложнений этой терапии позволит включить в комплексное лечение таких пациентов дополнительные корригирующие методы с целью уменьшения дозы пероральных глюкокортико-идов.

Благодарности

Автор выражает благодарность коллективу лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (руководитель - д.м.н. А.А.Тотолян; заведующая - к.м.н. Л.А.Алешина), сотрудникам кафедры госпитальной терапии д.м.н. М.А.Петровой и врачу Ю.В.Лобановой за помощь в определение антигенов системы НБА.

Список литературы

1. Барабанова Е.Н. HLA-антигены и иммунокорригирующая терапия больных бронхиальной астмой: Автореф.дис.... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 24 с.

2. Бондаренко А.Л. Некоторые показатели иммунного статуса и антигены HLA при бронхиальной астме // Антигены гистосовместимости и заболевания. -СПб. - 1991.-С. 82 -86.

3. Литвин С.Д., Спарк Р., Уинн Д. и др. Иммуногенетика человека. Основные принципы и клиническое значение // перевод с англ. / под ред. Апта А.С.

- М: «Мир». - 1994. - Т.1. - 491 с.

4. Певницкий Л.А Статистическая оценка ассоциаций HLA-антигенов с заболеваниями // Вестник АМН СССР. - 1988. - №7. - С. 48 - 51.

5. Петрова М.А., Линцов А.Е. Генетические факторы, участвующие в формировании воспаления // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / под ред. Г.Б.Федосеева. - СПб: «Нормед-издат», 1998. - С. 562 - 579.

6. Услонцев Б.М. Основы индивидуализированной иммуномодулирующей терапии больных бронхиальной астмой: Автореф.... докт. мед. наук. - СПб., 1990. - 39 с.

7. Федосеев Г.Б. Определение, классификация и этапы развития бронхиальной астмы // Библиотека врача общей практики. Том 2. Бронхиальная астма / под ред. Г.Б.Федосеева. -1996. - С. 16 - 23.

8. Шмушкович Б.И. Клиническая эффективность и механизмы противовоспалительного действия глюкокортикоидных гормонов в лечении больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма / Под ред. А.Г.Чучалина. - 1997. - Т.2. - С.224-253.

9. Шмушкович Б.И. Кортикозависимая бронхиальная астма (вопросы клиники, патогенеза и лечения) // Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - 1995. -31с.

10. Adcock I.M. Molecular mechanisms of glucocorticosteroid action // Pulmonary Pharmacology and Therapeutics - 2000. - Vol. 13, №3.

- P. 734-748.

11. Apostolakis J., Toumbis М., Konstantopoulos K. et al HLA antigens and asthma in Greeks // Resp.Medicine. - 1996. - Vol. 90, № 4. - P.201 -204.

12. Bloom J.W. New insights into the molecular basis of glucocorticoid action // Immunology and Allergy Clinics of North America - 1999. - Vol. 19, № 4. - P. 653 - 670.

13. Hawkins B.R. Table of critical oxi2 Various for investigations involving multiple comparison // Tissue Antigens. - 1981. - Vol.17. - P. 243 - 244.

14. Howard T.D., Meyers D.A., Bleecker E.R. Mapping susceptibility genes for asthma and allergy // J. of Allergy and Clinical Immunology. - 2000. - Vol. 105, №2.-8 p.

15. Leung D.Y.M., Szefler S. J. Corticosteroid-insensitive asthma // Immunology and Allergy Clinics of North America - 1999. - Vol. 19, № 4. - P. 837 -853.

16. Leung D.Y.M., Szefler S. J. Diagnosis and management of steroid-resistant asthma //J.Clinics in Chest Medicine. - 1997. - Vol. 18, N. 3. - P. 611-624

17. Olber C., Moffatt M.F. The Genetic of asthma // Clinics in Chest Medicine. - 2000. - Vol. 21, № 2,-23 p.

18. Spahn J. D., Covar R. Steroid-resistant asthma // Immunology and Allergy Clinics of North America

- 2001. - Vol. 21, № 3. - P. 653 - 670.

19. Standford A., Wein Т., Pare P. The genetic of asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. -Vol.153, № 5. - P. 1749 - 1765.

20. Wilkinson F., Holgate S.T. Candidate gene loci in asthmatic and allergic inflammation // Thorax. -1996.-Vol. 51. P. 3-8.

поступила в редакцию 10.04.2002 отправлена на доработку 08.05.2002 принята к печати 26.06.2003