Хроническая травматическая энцефалопатия

ОБЗОРЫ

© Г.В. Недугов, В.В. Недугова, 2016 УДК 616.8: 340.6

Г.В. Недугов, В.В. Недугова ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - д.м.н., доц. А.П. Ардашкин) С 1920-х годов было известно, что повторные эпизоды черепно-мозговой травмы у боксеров могут приводить к развитию прогрессирующей неврологической патологии, первоначально названной термином «демен-ция боксеров», а затем хронической травматической энцефалопатией (ХТЭ). Клинически ХТЭ проявляется расстройствами памяти, поведенческими изменениями, паркинсонизмом, расстройствами речи и походки. Морфологически ХТЭ представляет собой таупатию с образованием в головном мозге нейрофибриллярных и астроцитарных клубков и поражением нейропиля. ХТЭ является самостоятельной патологией, проявляющейся прогрессирующей таупатией и имеющей собственную этиологию. Нейрофибриллярная дегенерация при ХТЭ отличается от таковой при таупатиях другой этиологии.

Ключевые слова: хроническая травматическая энцефалопатия, сотрясение головного мозга, нейродегенера-ция, таупатия, черепно-мозговая травма.

CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY G.V. Nedugov, V.V. Nedugova Since the 1920s, it has been known that the repetitive brain trauma associated with boxing may produce a progressive neurological deterioration, originally termed "dementia pugilistica" and more recently, chronic traumatic encephalopathy (CTE). Clinically, CTE is associated with memory disturbances, behavioral changes, Parkinsonism, and speech and gait abnormalities. Neuropathologically, CTE is characterized by extensive tau-immunoreactive neurofibrillary tangles, astrocytic tangles, and neurites throughout the brain. CTE is a neuropathologically distinct, slowly progressive tauopathy with a clear environmental etiology. The neurofibrillary degeneration of CTE is distinguished from other tauopathies.

Key words: chronic traumatic encephalopathy, concussion, neurodegeneration, tauopathy, traumatic brain injury.

Сотрясение головного мозга (СГМ) является самой легкой и одновременно наиболее частой клинической формой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), составляя 75% в ее общей структуре [7]. До недавнего времени считалось, что СГМ сопровождается преимущественно краткосрочными неврологическими расстройствами и характеризуется отсутствием морфологического субстрата повреждения мозга даже в случаях развития пост-коммоционного синдрома [28]. Однако в последние годы были получены убедительные свидетельства наличия кумулятивного эффекта у повторных СГМ и причинной связи между неоднократными СГМ и отсроченной тяжелой нейродегенеративной патологией, получившей статус нозологической формы и именуемой хронической травматической энцефалопатией (ХТЭ) [21].

В настоящее время ХТЭ представляет собой один из актуальных и интенсивно изучаемых научно-практических аспектов ЧМТ, полное понимание которого способно повлиять на существующие представления о периодизации ЧМТ, ее последствиях и осложнениях, а также об оценке тяжести вреда, причиненного здоровью. Несмотря на значимость ХТЭ, сведения о ней в отечественной литературе не только судебно-медицинской, но

и клинической тематики скудны или вовсе отсутствуют. В этой связи целью настоящего сообщения явилось краткое литературное обобщение сведений об истории изучения ХТЭ, современных представлений о сущности и классификационных схемах данной патологии и методах ее судебно-медицинской диагностики.

Впервые наличие причинно-следственной связи между неоднократными эпизодами легкой ЧМТ и развивающимися спустя много лет прогрессирующими нейродеге-неративными изменениями предположил американский судебно-медицинский эксперт Н.8. МагЙап^ который в 1928 г., опираясь на слова промоутеров, представил 23 неподтвержденных случая развития характерного для ХТЭ симптомокомплекса у бывших боксеров [25]. Помимо непроверенных наблюдений Н.8. Martland привел одно подробное клиническое описание развития нейродеге-неративных расстройств у 38-летнего боксера, начавшего свою спортивную карьеру в возрасте 16 лет и продолжавшего выступать на ринге в течение последующих 7 лет. За время своей карьеры боксер перенес два нокаута, один из которых сопровождался нарушением сознания длительностью 1 ч. Клиническое обследование, проведенное спустя 20 лет после появления первых симптомов,

установило наличие при сохраненном интеллекте таких неврологических расстройств, как тремор, атаксическая походка и дисфункция пирамидной системы, которые были расценены как болезнь Паркинсона. Пытаясь выявить морфологический субстрат психоневрологических расстройств, H.S. Martland назвал комплекс указанных симптомов синдромом «пьяного драчуна» [25]. Впоследствии указанный феномен прогрессирующей нейродене-нерации у боксеров был многократно подтвержден клинически другими исследователями, использовавшими для описания данного синдромокомплекса и другие термины: «деменция боксеров», «травматическая энцефалопатия», «травматический энцефалит», «хроническая травма мозга» [5,6,34]. Термин ХТЭ, подчеркивавший возможность развития нейродегенерации не только у боксеров, но и при любых многократных травмах головы, был впервые использован для обозначения указанных неврологических расстройств M. Critchley в 1949 г. [цит. по 31].

Активный поиск морфологического субстрата ХТЭ начался с работы J.A. Corsellis, C.J. Bruton и D. FreemanBrowne, которые в 1973 г., опираясь на результаты посмертного нейропатологического исследования 15 наблюдений ХТЭ у бывших боксеров, выделили комплекс характерных макро- и микроскопических проявлений ХТЭ [4]. В последующем данный комплекс с рядом дополнений был отнесен к проявлениям классической ХТЭ, характеризующейся прогрессирующим развитием в головном мозге комплекса разнообразных атрофических и рубцовых процессов [10].

Наиболее постоянными макроскопическими патологическими изменениями при классической ХТЭ считаются снижение массы головного мозга, расширение боковых и третьего желудочков и наличие полости прозрачной перегородки с ее фенестрацией [4,27,31]. На микроскопическом уровне при использовании рутинных гистологических методов при классической ХТЭ обнаруживаются лишь нейронные выпадения и глиоз, наиболее часто регистрируемые в коре большого мозга, миндалинах мозжечка и гиппокампе [27,31]. Атрофические изменения сопровождаются истончением и разрежением мозолистого тела, регистрируемыми даже на макроскопическом уровне [27].

Помимо макро- и микроскопического описания головного мозга при ХТЭ группа J.A. Corsellis установила сходство данной патологии с болезнью Альцгеймера (БА), заключавшееся в обнаружении при ХТЭ нейрофибрил-лярных клубков и амилоидных бляшек, характерных для БА [4]. Однако в то время указанные изменения могли быть обнаружены только методами импрегнации серебром и окрашивания конго красным. В этой связи G.W. Roberts, D. Allsop и C. Bruton в 1990 г. повторно исследовали архивные материалы образцов височных долей 14 из 15 наблюдений ХТЭ у бывших боксеров, описанных группой J.A. Corsellis, добавив к ним еще объекты мозга от 6 боксеров профессионалов и любителей (один из которых умер на ринге), с использованием на этот раз иммуноги-стохического метода выявления депозитов ^-амилоида [40]. В качестве группы контроля G.W. Roberts с соавторами изучили схожие объекты 20 пациентов с БА. В 19 из 20 наборов объектов от боксеров авторы обнаружили в коре височных долей диффузные отложения ^-амилоида. Отложения ^-амилоида не были обнаружены только у одного 22-летнего боксера, проведшего за свою недолгую карьеру профессионала всего 3 боя [40]. В дальнейшем использование иммуногистохимических методов показало еще большее сходство нейродегенеративных изменений при ХТЭ и БА, выразившееся в наличии т-депозитов и

схожести генотипов по аполипопротеину Е [16].

Уже начиная с исследований групп J.A. Corsellis и G.W. Roberts, стало понятно, что развивающиеся при ХТЭ изменения не присущи исключительно данной патологии, являясь также основным или дополнительным проявлением нейродегенеративных заболеваний, в первую очередь, БА. В настоящее время термин «таупатия» объединяет группу из 25 нейродегенеративных заболеваний, основным патогенетическим механизмом которых является прогрессирующее гиперфосфорилирование т-белка, в норме стимулирующего сборку микротрубочек в нейронах и нейроглии головного мозга, путем образования поперечных сшивок между субъединицами тубулина [8,12,20]. Введение в молекулу т-белка остатка фосфорной кислоты сопровождается изменениями его конформации, переводом в нерастворимую форму с последующей агрегацией и формированием в тканях мозга нейрофибриллярных клубков [22,23,41,44]. Помимо нейрофибриллярных также обнаруживаются астроцитарные клубки (т-позитивные фибриллярные астроциты) и т-позитивное окрашивание нейропиля [27].

Наличие общих механизмов развития с группой таупатий и амилоидной патологией сделало актуальным поиск схожести и различий патогенетических аспектов ХТЭ с другими нейродегенеративными заболеваниями [9,45]. С помощью иммуногистохимических методов в тканях мозга у потерпевших с ХТЭ были обнаружены депозиты а-синуклеина и таким образом показана связь ХТЭ с болезнью Паркинсона [27]. Еще более важным явилось подтверждение сходства ХТЭ с такими заболеваниями, как фронтотемпоральная лобарная дегенерация и боковой амиотрофический склероз, в патогенезе которых важное значение имеет нарушение метаболизма ДНК/ РНК-связывающего ядерного белка TDP-43, которое диагностируется путем выявления TDP-43-реактивных убиквитинированных патогистологических включений в материале пораженных отделов нервной системы [11,15]. Именно такие включения и были обнаружены в мозге у потерпевших с ХТЭ [17,48], причем частота обнаружения TDP-43-протеинопатии при ХТЭ по данным ряда авторов превысила 80% [29].

Начиная с 2005 г. в литературе стали накапливаться описания ХТЭ, отличавшейся своими клинико-морфо-логическими характеристиками от относительно хорошо изученных к тому времени наблюдений классической ХТЭ. Первое описание новой формы ХТЭ принадлежит американскому судебно-медицинскому эксперту B. Omalu, сообщившему вместе с соавторами результаты собственного исследования трупа 50-летнего игрока национальной футбольной лиги, умершего от ишемической болезни сердца спустя 12 лет после прекращения карьеры американского футболиста [38]. Данный атлет за время своих спортивных выступлений перенес множество ударных воздействий по голове, впоследствии у него развились когнитивные нарушения, расстройства настроения и синдром паркинсонизма. При исследовании трупа было отмечено отсутствие каких-либо постконтузионных остаточных изменений мозга или церебральных кровоизлияний, а также всех макроскопических критериев классической ХТЭ, обнаружилось лишь выпадение нейронов черной субстанции и коры лобных, теменных и височных долей. Иммуногистохимическое исследование выявило многочисленные амилоидные бляшки, нейрофибрил-лярные клубки и т -позитивное окрашивание нейропиля в коре указанных долей при отсутствии амилоидных и т-депозитов в базальных ганглиях, гиппокампе и в стволе

мозга [38]. Также в исследованных образцах мозга отсутствовали тельца Леви, генотип по аполипопротеину Е был установлен как E3/E3.

Впоследствии группой В. Omalu было опубликовано описание посмертных исследований головного мозга еще 5 спортсменов (4 американских футболиста, 1 рестлер), совершивших суицид или парасуицид [37]. В каждом случае также отсутствовала какая-либо макроскопическая патология, в т.ч. и признаки церебральной атрофии. Однако во всех случаях была обнаружена т-патология аналогичного характера. Итоги проведенных В. Omalu и другими авторами исследований послужили причиной классификационного разделения единой на тот момент ХТЭ на две формы: классическую и современную, отличавшихся своей морфологией, клинической картиной, возрастом клинической манифестации и даже количеством перенесенных эпизодов СГМ, необходимых для развития ХТЭ [10]. В частности, современная форма ХТЭ отличалась началом развития и наступлением смерти в более молодом возрасте, меньшим количеством необходимых для ее развития эпизодов легкой ЧМТ, отсутствием генетической предрасположенности и отсутствием возможности прижизненного выявления по клинической симптоматике и методами прижизненной нейровизуали-зации [4,10,16,37,40].

Затем A.C. McKee и др. разработали стадийную классификацию современной ХТЭ, подчеркивая тем самым прогрессирующее развитие нейродегенеративных изменений [32]. В противоположность этому мнению, группа B. Omalu предложила свою гистопатологическую классификацию современной ХТЭ [36], предполагавшую выделение не стадий, а фенотипов ХТЭ (табл. 1).

Таблица 1

Нейропатологическая классификация современной ХТЭ

А.С. МсКее и др. [32] В. Ота1и и др. [36]

Стадия I: нормальная масса мозга, очаговые скопления нейрофибриллярных и астроцитарных клубков в коре выпуклых поверхностей лобных долей, с преимущественной локализацией вокруг мелких сосудов в глубине борозд Фенотип 1: редкие или множественные нейрофибриллярные и астроцитарные клубки в коре и стволе мозга, с необязательным поражением базальных ядер, отсутствие т-патологии в мозжечке и амилоидных бляшек в коре

Стадия II: нормальная масса мозга, множественные очаговые т-депозиты в глубине борозд с распространением в поверхностные слои коры, гиппокамп и энторинальная кора свободны от нейрофибриллярной т-патологии Фенотип 2: редкие или множественные нейрофибриллярные и астроцитарные клубки в коре и стволе мозга, с необязательным поражением базальных ядер, отсутствие т-патологии в мозжечке, амилоидные бляшки в коре

Стадия III: небольшое снижение массы мозга, расширение боковых и третьего желудочков, т-дегенерация лобных, островковых, височных и теменных долей с наибольшей выраженностью в глубине борозд в лобных и височных долях, с поражением миндалевидного тела и энторинальной коры Фенотип 3: редкие или множественные нейрофибриллярные и астроцитарные клубки в ядрах ствола мозга, отсутствие нейрофибриллярной патологии в коре мозга и мозжечке, отсутствие амилоидных бляшек в коре мозга

Стадия IV: выраженное снижение массы мозга с атрофией коры и тяжелой т-патологией, затрагивающей большинство областей коры, базальные ганглии, ствол и спинной мозг, с сохранением шпорной борозды (кроме самых тяжелых случаев) Фенотип 4: отсутствие т-патологии или редкие нейрофибриллярные и астроцитарные клубки в коре и стволе мозга с начальным поражением базальных ганглиев, отсутствие т-патологии в мозжечке и амилоидных бляшек в коре мозга

Основные возражения против существования ХТЭ сводятся к положению, что гиперфосфорилирование т-белка присуще нормальному старению. Так, H. Braak и др. при проведении неселективных аутопсий 2332 трупов лиц, умерших в возрасте от 1 года до 100 лет, обнаружили церебральную т-патологию различных степеней выра-

женности более чем в 20% случаев у лиц в возрасте до 10 лет, у 90% лиц в возрасте 10-20 лет и у всех лиц старше 30 лет [3]. В этом же исследовании в головном мозге у лиц в возрасте 40-100 лет были обнаружены и экстра-целлюлярные депозиты в-амилоида, причем доля лиц с наличием амилоидных включений нарастала по мере увеличения возраста от 5 до 70% [3]. Тго'апоэдзк и др. обнаружили гиперфосфорилирование т-белка в нейритах ольфакторного эпителия во всех 11 случаях БА, в 11 из 14 случаях других нейродегенеративных заболеваний и у 6 из 8 взрослых группы контроля [46].

Часть исследователей, опираясь на данные о превышении частоты и объема т-патологии и в-амилоидоза у лиц с хронической наркотической интоксикацией, в качестве причины нейродегенеративных изменений у спортсменов рассматривают не повторные травмы головы, а употребление опиоидов [1,24,39].

Тем не менее, различные аспекты нейродегенерации при ХТЭ были воспроизведены и уточнены на животных моделях [19,35,47]. Исследования выявили ХТЭ не только у боксеров и американских футболистов, но и у атлетов, занимавшихся иными видами спорта: ударными и смешанными единоборствами, рестлингом, борьбой, регби, хоккеем, футболом [2,28,42,43], а также доказали развитие ХТЭ у военнослужащих вследствие воздействия взрывов, жертв физического насилия и лиц, страдающих эпилепсией [13,30], в т.ч. и после однократной ЧМТ [14]. В последних работах были открыты отдельные аспекты остававшегося непонятным механизма запуска нейроде-генерации при ХТЭ [18].

Учитывая, что присущие ХТЭ изменения могут наблюдаться как при широкой группе самостоятельных нейродегенеративных заболеваний, так и при нормальном старении, национальными институтами неврологических расстройств и инсульта (№N08) и биомедицинской визуализации и биоинженерии (№В1В) США были подготовлены консенсусные рекомендации по патоморфоло-гической диагностике ХТЭ [26,33]. Согласно указанным рекомендациям, при патоморфологической диагностике ХТЭ забор образцов мозга следует осуществлять из рекомендованных экспертами NIND8/NIBIB регионов головного мозга (табл. 2).

Таблица 2

Области мозга, рекомендуемые NINDS для изучения при диагностике ХТЭ [26]

Область головного мозга Иммуногистохимический маркер

Средняя лобная извилина* рт pTDP-43 Aß

Верхняя и средняя височные извилины* рт - -

Нижняя теменная долька* рт - Aß

Гиппокамп и энторинальная кора рт pTDP-43 Aß

Миндалевидное тело рт pTDP-43 -

Таламус рт - -

Базальные ганглии, включая базальное ядро Мейнерта рт - -

Средний мозг, в т.ч. черная субстанция рт - -

Мост, включая голубое пятно рт - -

Продолговатый мозг, включая дорсальное ядро блуждающего нерва рт - -

Кора мозжечка и зубчатое ядро рт - -

Верхняя лобная извилина** рт - -

Височный полюс** рт pTDP-43 -

Гипоталамус, включая сосцевидное тело** рт - -

Примечание: * - регионы, наиболее ценные для диагностики ХТЭ; ** - регионы для дополнительного изучения в сомнительных случаях; рт - т-протеин; рТОР-43 - протеин ТОР-43; Ар - р-амилоид.

При наличии парных анатомических структур, исследованию подлежит каждая из них. Для выявления т-депо-

зитов эксперты рекомендуют антитела к т-белку АТ8 или их эквиваленты (CP-13 или PHF-1). Использование для диагностики ХТЭ гистохимических методик выявления амилоида, повреждений нейропиля и нейрофибрилляр-ных клубков (окрашивание тиофлавином, импрегнация серебром) экспертами NINDS/NIBIB не рекомендуется.

Основным критерием NINDS/NIBIB патоморфоло-гической диагностики ХТЭ являются патогмоничные повреждения, заключающиеся в наличии т-агрегатов в нейронах и астроцитах с их нерегулярным расположением вокруг мелких сосудов в глубине борозд [26]. При этом аномальные т-депозиты и нейрофибриллярные клубки локализуются во II-III слоях церебральной коры, а не в III и V, как при БА. Кроме коры аномальную нейрональную и астроцитарную т-иммунореактивность имеют субкортикальные ядра, включая сосцевидные тела и другие ядра гипоталамуса, миндалевидное тело, прилежащее ядро, та-ламус, покрышку среднего мозга, базальное ядро Мейерта, ядра шва, черную субстанцию и голубое пятно [26]. Также в качестве критериев ХТЭ, не связанных с т-патологией, выделены макроскопические изменения (непропорциональная дилатация третьего желудочка, септальные аномалии, атрофия сосцевидных тел, остаточные изменения после перенесенных церебральных ушибов или иных форм ЧМТ) и TDP-43-иммунореактивные нейрональные

цитоплазматические включения в гиппокампе, передне-медиальной височной коре и миндалевидном теле [26].

Эксперты №М08/№В1В в своих рекомендациях охарактеризовали и возможную возрастную т-астрогли-опатию, присущую нормальному старению, которая не должна расцениваться как ХТЭ: очажки т-иммунореак-тивных астроцитов в субкортикальном белом веществе, перивентрикулярных регионах, миндалевидном теле или гиппокампе [26].

Таким образом, ХТЭ представляет собой прогрессирующий нейродегенеративный процесс, вызываемый причинением повторных СГМ или множественными субклиническими ударными воздействиями по голове, характеризующийся накоплением аномального т-протеина и ^-амилоида в тканях головного мозга. Существование ХТЭ показывает, что СГМ не является кратковременным расстройством, обязательно заканчивающимся полным восстановлением здоровья, а может в сочетании с повторными травмами мозга любой тяжести приводить к отсроченным тяжелым неврологическим последствиям. Данное обстоятельство вызывает необходимость дальнейшего изучения природы ХТЭ, причин и механизмов ее развития, разработки критериев ее дифференциальной диагностики с иными нейродегенеративными заболеваниями.

Литература:

1. Anthony I.C., Norrby K.E., Dingwall T. et al Predisposition to accelerated Alzheimer-related changes in the brains of human immunodeficiency virus negative opiate abusers //Brain. — 2010. - Vol. 133 (Pt12). — P. 685-698.

2. Bernick C., Banks S. What boxing tells us about repetitive head trauma and the brain //Alzheimers Res. Ther. — 2013. - Vol. 5, № 3. — P. 23.

3. Braak H., Thai D.R., Ghebremedhin E., Del Tredici K. Stages of the pathologic process in Alzheimer disease: age categories from 1 to 100

years // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2011. - Vol. 70, № 11. — P. 960-969.

4. Corsellis J.A., Bruton C.J., Freeman-Browne D. The aftermath of boxing //Psychol. Med. — 1973. - Vol. 3, № 3. — P. 270-303.

5. Costanza A., Weber K., Gandy S. et al. Review: Contact sport-related chronic traumatic encephalopathy in the elderly: clinical expression

and structural substrates //Neuropathol. Appl. Neurobiol. — 2011. - Vol. 37, № 6. — P. 570-584.

6. Critchley M. Medical aspects of boxing, particularly from a neurological standpoint //Br. Med. J. — 1957. - Vol. 1, № 5015. — P. 357-362.

7. Daneshvar D.H., Riley D.O., Nowinski C.J. et al. Long-term consequences: effects on normal development profile after concussion // Phys.

Med. Rehabil. Clin. N. Am. — 2011. - Vol. 22, № 4. — P. 683-700, ix.

8. Davis G.A., Castellani R.J., McCrory P. Neurodegeneration and sport // Neurosurgery. — 2015. - Vol. 76, № 6. — P. 643-655.

9. Faden A.I., Loane D.J. Chronic neurodegeneration after traumatic brain injury: Alzheimer disease, chronic traumatic encephalopathy, or

persistent neuroinflammation? //Neurotherapeutics. — 2015. - Vol. 12, № 1. — P. 143-150.

10. Gardner A., Iverson G.L., McCrory P. Chronic traumatic encephalopathy in sport: a systematic review // Br. J. Sports Med. — 2014. - Vol. 48, № 2. — P. 84-90.

11. Geser F., Martinez-Lage M., KwongL.K. et al. Amyotrophic lateral sclerosis, frontotemporal dementia and beyond: the TDP-43 diseases // J. Neurol. — 2009. - Vol. 256, № 8. — P. 1205-1214.

12. Goedert M., Spillantini M.G. Pathogenesis of the tauopathies // J. Mol. Neurosci. — 2011. - Vol. 45, № 3. — P. 425-431.

13. Goldstein L.E., Fisher A.M., Tagge C.A. et al. Chronic traumatic encephalopathy in blast-exposed military veterans and a blast neurotrauma mouse model // Sci. Transl. Med. — 2012. - Vol. 4, № 134. — P. 134ra60.

14. Johnson V.E., Stewart W., Smith D.H. Widespread t and amyloid-в pathology many years after a single traumatic brain injury in humans //Brain Pathol. — 2012. - Vol. 22, № 2. — P. 142-149.

15. Johnson VE., Stewart W., Trojanowski J.Q., Smith D.H. Acute and chronically increased immunoreactivity tophosphorylation-independent but not pathological TDP-43 after a single traumatic brain injury in humans // Acta Neuropathol. — 2011. - Vol. 122, № 6. — P. 715-726.

16. Jordan B.D., Relkin N.R., Ravdin L.D. et al. Apolipoprotein E epsilon4 associated with chronic traumatic brain injury in boxing// JAMA. — 1997. - Vol. 278, № 2. — P. 136-140.

17. King A., Sweeney F., Bodi I. et al. Abnormal TDP-43 expression is identified in the neocortex in cases ofdementia pugilistica, but is mainly confined to the limbic system when identified in high and moderate stages of Alzheimer's disease // Neuropathology. — 2010. - Vol. 30, № 4. — P. 408-419.

18. Kondo A., ShahpasandK., Mannix R. et al. Antibody against early driver of neurodegeneration cis P-tau blocks brain injury and tauopathy // Nature. — 2015. - Vol. 523, № 7561. — P. 431-436.

19. Le M.N., Kim W., Lee S. et al. Multiple mechanisms of extracellular tau spreading in a non-transgenic tauopathy model // Am. J. Neurodegener. Dis. — 2012. - Vol. 1, № 3. — P. 316-333.

20. Lee G., Leugers C.J. Tau and tauopathies // Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. — 2012. - Vol. 107. — P. 263-293.

21. Lehman E.J. Epidemiology of neurodegeneration in American-style professional football players // Alzheimers Res. Ther. — 2013. - Vol. 5, № 4. — P. 34.

22. Liu M.C., Kobeissy F., Zheng W. et al. Dual vulnerability oftau to calpains and caspase-3 proteolysis under neurotoxic and neurodegenerative conditions //ASNNeuro. — 2011. - Vol. 3, № 1. — P. e00051.

23. Lucke-WoldB.P., Turner R.C., Logsdon A.F. et al. Linking traumatic brain injury to chronic traumatic encephalopathy: identification of potential mechanisms leading to neurofibrillary tangle development // J. Neurotrauma. — 2014. - Vol. 31, № 13. — P. 1129-1138.

24. Maroon J.C., Winkelman R., Bost J. et al. Chronic traumatic encephalopathy in contact sports: a systematic review of all reported pathological cases //PLoS One. — 2015. - Vol. 10, № 2. — P. e0117338.

25. MartlandH.S. Punch-drunk// JAMA. — 1928. - Vol. 91, № 15. — P. 1103-1107.

26. McKee A.C., Cairns N.J., Dickson D.W et at. The first NINDS/NIBIB consensus meeting to define neuropathological criteria for the diagnosis of chronic traumatic encephalopathy // Acta Neuropathol. - 2016. - Vol. 131, № 1. - P. 75-86.

27. McKee A.C., Cantu R.C., Nowinski C.J. et at. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2009. - Vol. 68, № 7. - P. 709-735.

28. McKee A.C., Daneshvar D.H., Alvarez V.E., Stein T.D. The neuropathology of sport //Acta Neuropathol. - 2014. - Vol. 127, № 1. - P. 2951.

29. McKee A.C., Gavett B.E., Stern R.A. et al TDP-43 proteinopathy and motor neuron di.sea.se in chronic traumatic encephalopathy // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2010. - Vol. 69, № 9. - P. 918-929.

30. McKee A.C., Robinson M.E. Military-related traumatic brain injury and neurodegeneration //Alzheimers Dement. - 2014. - Vol. 10 (3 Suppl.). - P. S242-S253.

31. McKee A.C., Stein T.D., Kiernan P.T., Alvarez VE. The neuropathology of chronic traumatic encephalopathy //Brain Pathol. - 2015. - Vol. 25, № 3. - P. 350-364.

32. McKee A.C., Stern R.A., Nowinski C.J. et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy // Brain. - 2013. - Vol. 136 (Pt 1). - P. 43-64.

33. Mez J., Solomon T.M., Daneshvar D.H. et al Assessing clinicopathological correlation in chronic traumatic encephalopathy: rationale and methods for the UNITE study // Alzheimers Res. Ther. - 2015. - Vol. 7, № 1. - P. 62.

34. Millspaugh J.A. Dementia Pugilistica // U.S. Nav. Med. Bull. - 1937. - Vol. 35. - P. 297-303.

35. Ojo J.O., Mouzon B., Greenberg M.B. et al. Repetitive mild traumatic brain injury augments taupathology and glial activation in aged hTau mice // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2013. - Vol. 72, № 2. - P. 137-151.

36. Omalu B., Bailes J., Hamilton R.L. et al. Emerging histomorphologic phenotypes of chronic traumatic encephalopathy in American athletes // Neurosurgery. - 2011. - Vol. 69, № 1. - P. 173-183.

37. Omalu B.I., Bailes J., Hammers J.L., Fitzsimmons R.P. Chronic traumatic encephalopathy, suicides andparasuicides in professional American athletes: the role of the forensic pathologist //Am. J. Forensic Med. Pathol. - 2010. - Vol. 31, № 2. - P. 130-132.

38. Omalu B.I., DeKosky S.T., Minster R.L. et al. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 57, № 1. - P. 128-134.

39. Ramage S.N., Anthony I.C., Carnie F.W. et al. Hyperphosphorylated tau and amyloid precursor protein deposition is increased in the brains of young drug abusers // Neuropathol. Appl. Neurobiol. - 2005. - Vol. 31, № 4. - P. 439-448.

40. Roberts G.W., Allsop D., Bruton C. The occult aftermath ofboxing //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1990. - Vol. 53, № 5. - P. 373-378.

41. Sendek A., Fuller H.R., Hayre N.R. et al. Simulated cytoskeletal collapse via tau degradation //PLoS One. - 2014. - Vol. 9, № 8. - P. e104965.

42. Stein T.D., Alvarez VE., McKee A.C. Chronic traumatic encephalopathy: a spectrum of neuropathological changes following repetitive brain trauma in athletes and military personnel //Alzheimers Res. Ther. - 2014. - Vol. 6, № 1. - P. 4.

43. Stein T.D., Alvarez VE., McKee A.C. Concussion in Chronic Traumatic Encephalopathy //Curr. Pain Headache Rep. - 2015. - Vol. 19, № 10. - P. 47.

44. Sundman M., Doraiswamy P.M., Morey RA. Neuroimaging assessment of early and late neurobiological sequelae of traumatic brain injury: implications for CTE // Front. Neurosci. - 2015. - Vol. 9. - P. 334.

45. Tartaglia M.C., Hazrati L.N., Davis K.D. et al Chronic traumatic encephalopathy and other neurodegenerative proteinopathies // Front. Hum. Neurosci. - 2014. - Vol. 8. - P. 30.

46. Trojanowski J.Q., Newman P.D., Hill W.D., Lee VM. Human olfactory epithelium in normal aging, Alzheimer's disease, and other neurodegenerative disorders // J. Comp. Neurol. - 1991. - Vol. 310, № 3. - P. 365-376.

47. Turner R.C., Lucke-Wold B.P., Logsdon A.F. et al Modeling Chronic Traumatic Encephalopathy: The Way Forwardfor Future Discovery //Front. Neurol. - 2015. - Vol. 6. - P. 223.

48. YangZ., Lin F., Robertson C.S., Wang K.K. Dual vulnerability of TDP-43 to calpain and caspase-3 proteolysis after neurotoxic conditions and traumatic brain injury // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2014. - Vol. 34, № 9. - P. 1444-1452.

© А.С. Димов, 2016 УДК 340.6

А.С. Димов

СТАТУС ВРАЧА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА, КРИТИКА И ПРЕДЛОЖЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ ОПЫТА ХХ ВЕКА

Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - проф. Н.И. Максимов) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ На основании анализа большого количества литературных данных автор демонстрирует современные тенденции развития общества в плане отношения его к врачу и проблемы взаимодействия врача с пациентом. Ключевые слова: общество, статус врача, пациент, взаимодействие.

THE STATUS OF THE DOCTOR: THE THEORY AND PRACTICE, CRITICISM AND OFFERS BASED ON XX-th CENTURY EXPERIENCE A.S. Dimov

Based on the analysis of a considerable quantity of literary data the author shows modern lines of development of a society in respect of its relation to the doctor and problems of interaction of the doctor with the patient. Key words: a society, the status of the doctor, the patient, interaction.

Одной из задач медицины и её раздела - социологии медицины является оценка ориентации врача как социальной фигуры в социуме, что сформулировано как статус врача и его социальная роль (Решетников А.В., 2007, 2013). В этой проблеме сложился ряд противоречий,

которые в целом можно рассматривать как диссоциацию её методологических и прикладных аспектов. С одной стороны, в социологии медицины «ощущается нехватка теоретических концепций» (Решетников А.В., 2012), а с другой - в здравоохранении накоплен значительный