СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМ ПОЗИЦИОННЫМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКРУЖНОГО КАНАЛА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL DIZZINESS WITH INJURY OF FRONT SEMICIRCULAR DUCT

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и неврологии, и может использоваться при лечении больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением переднего полукружного канала.
Известны способы лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением:
- Способы позиционного маневрирования Epley, Semont, Lempert (Тупе М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. - Париж: БофурИПСЕН. - 2002. - 36 с., С.4).
- Способы вестибулярной гимнастики Cawthorne и F. Cooksey и Brandt Т. (Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo // Arch. Otolaryngol. - 1980. - p.106. - P.484-485.; Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. // J. Chartered Soc. Physiother. - 1944. - N.30. - P.106-107).
- Способы хирургического лечения: вестибулярная нейрэктомия, лабиринтэктомии, лазеродеструкция рецепторов лабиринта (Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С. Лазеродеструкция рецепторов лабиринта как способ лечения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении и отолитовых нарушениях // Вестн. оторинолар. - 2007. - №1. - С.8-10).
Маневры Epley и Semont разрабатывались для поражения заднего полукружного канала (встречающегося в 90% случаев), а маневр Lempert - для поражения латерального полукружного канала (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с). В доступной литературе мы не обнаружили данных об эффективности данных способов при поражении передних полукружных каналов.
Упражнения вестибулярной гимнастики выполняются пациентом самостоятельно, по указанной врачом программе, и требуют продолжительного использования (до нескольких недель). Кроме того, способы вестибулярной гимнастики сопровождаются весьма неприятными ощущениями за счет провоцирования приступа головокружения, что приводит к отказу пациента от их выполнения. (Замерград М.В. Вестибулярное головокружение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №1. - С.14-18). По данным зарубежных авторов частота рецидивов при лечении такого рода составляет 50% (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с).
Способы хирургического лечения, применяемые при поражении переднего полукружного канала и в отсутствие эффекта после позиционного маневрирования при поражении других каналов, обладают недостаточно высокой эффективностью. По литературным данным в течение 7-14 дней после операции у 100% больных наблюдались такие осложнения как головокружение, качание и неустойчивость при ходьбе. Рецидивы головокружения наблюдались у 13 из 32 прооперированных больных (40%), из них изменение характера головокружения вследствие попадания отолитов в другой полукружный канал отмечено у 8 больных. Временное снижение слуха - у 12 из 32 больных (36%), снижение калорической активности лабиринта - у 7 больных из 32 прооперированных (22%) (Brantberg К., Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. // Acta Oto-Laryngologica. - 2002. - vol. 122. - issue 1. - P. 28; Lessons learned from the surgical management of benign paroxysmal positional vertigo: the University Health Network experience with posterior semicircular canal occlusion surgery (1988-2006) / Kisilevsky V. [et al]. // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Apr; 38(2):212-21). Нельзя не учитывать, что подобное оперативное вмешательство может быть выполнено только хирургом высочайшей квалификации. Послеоперационный период занимает от двух недель и требует от медперсонала постоянного ухода за больным. В большинстве случаев приходится прибегать к поддерживающей антибиотикотерапии, что также пагубно сказывается на пациенте.
Кроме этого, хирургическое вмешательство достаточно травматично и требует применения дорогостоящего специализированного оборудования, такого как операционный микроскоп, бор машина, а также стандартный набор инструментов для операций на ухе.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ вестибулярной гимнастики Brandt-Daroff у больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, в том числе с поражением переднего полукружного канала. Способ заключается в изменении положения тела относительно силы тяжести. Пациенту необходимо сесть посередине кровати, свесив ноги вниз. Затем следует лечь на правый или левый бок с повернутой на 45° кверху головой и находиться в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее пациент возвращается в исходное положение (сидя на постели) и находится в нем на протяжении 30 с. После этого пациент ложится на противоположный бок с повернутой на 45° кверху головой и находится в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее возвращается в исходное положение. (Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo // Arch. Otolaryngol. - 1980. - 106. - P.484-485).
К недостаткам прототипа можно отнести недостаточно высокую эффективность способа, длительность лечения и частоту рецидивов. По литературным данным, после выполнения вестибулярной гимнастики в течение недели эффективность составила 24%, после 3 месяцев лечения положительный эффект наблюдался у 62% пациентов (Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver / Soto Varela A. [et al] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) - 2001. - 122:179-83). Рецидивы головокружения наблюдались у 50% пролеченных больных (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с.).:
Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально: упражнения продолжают делать до тех пор, пока не исчезнет головокружение и еще 2-3 дня после его прекращения (Замерград М.В. Вестибулярное головокружение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №1. - С.14-18). В среднем, продолжительность лечения составляет 3 месяца (Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo / Bhattacharyya N. [et al]. // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2008. - №139. - S47-S81). Нельзя не учитывать, что подобный метод лечения может быть применен только у мотивированных больных, т.к. необходимо соблюдать регулярность выполнения гимнастики: это упражнение пациент должен повторять 5 раз три раза в день (утром, днем и вечером). Кроме этого, каждый раз, выполняя упражнение, больной ощущает мучительный приступ головокружения, что может привести к отказу от лечения.
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является повышение эффективности лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением переднего полукружного канала, снижение риска рецидивов, сокращение сроков лечения и упрощение проведения способа.
Технический результат изобретения достигается тем, что больным доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением переднего полукружного канала проводят позиционный маневр, заключающийся в том, что из положения сидя пациента быстрым движением укладывают на спину, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов назад, и удерживают пациента в этом положении до окончания возникшего вертикального ротаторного нистагма и головокружения, после чего наклоняют голову пациента на 60 градусов вперед и, не менее чем через минуту после возникновения ротаторного нистагма, пациента усаживают в исходное положение.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением лечебного маневра осуществляют диагностический тест Холпайка для проведения топической диагностики пораженного канала. Тест осуществляют следующим образом. Пациент сидит на кушетке с головой, повернутой на 45° в сторону здорового уха, затем врач быстро укладывает больного в положение лежа на стороне пораженного уха. В этом положении у пациента должно появляться головокружение с нистагмом, направленным к пораженному уху. После затухания нистагма пациента усаживают в исходное положение и проводят тест для второго уха.
При поражении переднего полукружного канала диагностически значимым является появление вертикального ротаторного нистагма, направленного в сторону пораженного лабиринта.
Пациент сидит на кушетке, врач быстрым движением укладывает его на спину, при этом запрокидывая ему голову на 30 градусов назад. В этом положении у пациента должно появляться головокружение с вертикальным ротаторным нистагмом, направленным к пораженному уху. Удерживая пациента в этом положении до окончания возникшего вертикального ротаторного нистагма и головокружения, врач наклоняет голову пациента на 60 градусов вперед и не менее чем через минуту после возникновения вертикального ротаторного нистагма усаживает в исходное положение.
После выполнения позиционного маневра повторно выполняют тест Холпайка для оценки эффективности маневра. При успешно выполненном маневре нистагм не возникает. Продолжительность выполнения приемов 10-15 минут.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Из положения сидя пациента быстрым движением укладывают на спину.
Быстрое движение, используемое врачом для укладывания пациента на спину из положения сидя, придает фрагментам отолитовой мембраны кинетическую энергию, что создает большую инерцию выхода отолитов из полукружного канала. Или - из переднего полукружного канала?
- При этом запрокидывают голову пациента на 30 градусов назад и удерживают пациента в этом положении до окончания возникшего вертикального нистагма и головокружения.
Движения в плоскости полукружного канала должны осуществляться медленно и поэтапно, так как состояние позвоночника пациента не всегда позволяет осуществить движение в большем объеме, для этого сначала запрокидывают голову пациента на 30 градусов. Данное движение провоцирует движение отоконий в переднем полукружном канале в полость утрикулюса и, как следствие, пациент испытывает приступ головокружения, а также возникает вертикальный ротаторный нистагм. Только после окончания приступа головокружения (тягостно ощущаемого пациентом) и истощения нистагма возможно дальнейшее продолжение маневра.
- После этого наклоняют голову пациента на 60 градусов вперед и, не менее чем через минуту после возникновения ротаторного нистагма усаживают его в исходное положение.
При совершении наклона головы пациента на 60 градусов вперед должен возникнуть ротаторный нистагм, менее выраженный, чем при совершении первого этапа маневра, направленный в противоположную сторону от патологического процесса, который говорит о том, что отолит вышел из переднего полукружного канала.
Для того чтобы отдельные отоконии превратились в единый сгусток, а также для более прочного вклинения отолитов в гелеобразную субстанцию эллиптического мешочка не менее чем через минуту после возникновения вертикального ротаторного нистагма пациента усаживают в исходное положение.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой, так как в доступной литературе нами не обнаружено сведений о лечении больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением с поражением переднего полукружного канала с использованием предлагаемого нами позиционного маневра. Данный способ является простым, эффективным, не требует длительного и многократного применения, в отличие от способа лечения Brandt-Daroff, выбранного нами в качестве прототипа. При апробации заявляемого способа рецидивов не наблюдалось.
Клинические примеры использования способа:
Пример 1. Амбулаторный прием. Пациент Е., 46 лет был прооперирован в клинике НИИ ЛОР по поводу отосклероза (стапедопластика). В послеоперационном периоде пациент отметил появление головокружения, возникающего при поворотах в постели и при доставании высоко расположенных предметов. Головокружение начиналось спустя 20-30 секунд после изменения положения головы. Для консультации больной был направлен в клинику оториноларингологии больницы Петра Великого. На основании данных анамнеза и жалоб был заподозрен каналолитиаз. При проведении теста Дикса-Холпайка (справа) после латентного периода продолжительностью 30 секунд пациент отметил появление головокружения и был зарегистрирован вертикальный нистагм. Головокружение и нистагм продолжались 20 секунд. На основании полученных данных был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Правосторонний каналолитиаз переднего полукружного канала. После чего был выполнен предлагаемый нами позиционный маневр с положительным эффектом: при поворотах головы и изменении положения тела головокружение не возникало.
Пример 2. Амбулаторный прием. Пациентка К., 67 лет длительное время страдала приступами головокружения, во время которых отмечала направление движения предметов по горизонтали вокруг себя. Данные приступы возникали при поворотах головы, носили мучительный характер и мешали повседневной деятельности. С данными жалобами пациентка обратилась в частную клинику, где ей был произведен позиционный маневр. После его проведения характер головокружения изменился, появилось движение предметов по вертикали, качание при ходьбе. Пациентка К. обратилась в клинику оториноларингологии больницы Петра Великого. На основании данных анамнеза и жалоб был заподозрен каналолитиаз. При проведении теста Дикса-Холпайка (слева) после латентного периода продолжительностью 20 секунд пациентка отметила появление головокружения и был зарегистрирован вертикальный нистагм. Головокружение и нистагм продолжались 35 секунд. На основании полученных данных был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Левосторонний каналолитиаз переднего полукружного канала. После чего был выполнен предлагаемый нами позиционный маневр с положительным эффектом: при поворотах головы и изменении положения тела головокружение не возникало, исчезло качание и неустойчивость при ходьбе.
Способ прошел апробацию у 7 больных. Поражение переднего полукружного канала наблюдается в 2% случаев всех заболеваний доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением и является редкой патологией (Occurrence of semicircular canal involvement in Benign Paroxysmal Positional Vertigo / Korres S. [et al] // Otol. Neurotol. - 2002. - №23. - P.926-932).
У всех 7 больных был поставлен диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Каналолитиаз переднего полукружного канала. После проведенного лечения заявляемым способом получен положительный результат: при поворотах головы и изменении положения тела головокружение не возникало, исчезло качание и неустойчивость при ходьбе. После проведения приема для оценки его эффективности выполнялся диагностический тест Дикса-Холпайка, при необходимости - видеонистагмография, которая является более объективным исследованием (на экране монитора размер глаза больше, чем при визуальном контроле, заметны более мелкие движения глаз).
Способ прототип в клинике оториноларингологии больницы Петра Великого не применялся.:
Как уже было отмечено выше, по литературным данным, после выполнения вестибулярной гимнастики в течение недели эффективность лечения составила 24%, после 3 месяцев лечения положительный эффект наблюдался в 62% случаев (Benign paroxysmal vertigo: а comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver/Soto Varela A. [et al] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) - 2001. - 122:179-83). При апробации заявляемого способа положительный результат получен у всех 7 больных.
Рецидивы головокружения при использовании способа прототипа наблюдались у 50% пролеченных больных (Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. - 200 с.). При апробации заявляемого способа рецидивов не наблюдалось.
Длительность лечения с применением способа-прототипа составляет, в среднем, 4 недели (Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo/ Bhattacharyya N. [et al]. // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2008. - №139. - S47-S81). Предлагаемый способ выполняется в течение 10-15 минут.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением по сравнению со способом, выбранным в качестве прототипа, повышает эффективность лечения, в том числе снижает риск рецидивов и значительно упрощает проведение способа, а также снижает длительность лечения.