METHOD OF TREATING PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED MALIGNANT TUMORS OF ORAL CAVITY AND TONGUE
Способ лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями полости рта и языка

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с местно-распространенными злокачественными опухолями полости рта и языка.
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации злокачественные опухоли полости рта составляют 26,7% на 100.000 человек (см. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ« НМИРЦ» Минздрава России, 2016. -илл. - 236 с. ISBN 978-5-85502-226-1). Рак языка среди злокачественных опухолей полости рта занимает 1-е место (см. Т.Д. Таболиновская, И.Н. Пустынский, «Анализ эффективности криогенного метода лечения рака языка», 2014 г.
http://ogsh.abvpress.ru/jour/article/viewFile/101/l 15).
Несмотря на доступность клиническому осмотру и хорошую визуализацию этой области, большая часть (70-80%) пациентов поступают на лечение в III и IV стадии заболевания. Поздняя диагностика обусловливает высокий процент развития рецидивов, практически при каждом втором случае, что повышает показатель смертности в течение 1-го года, с момента установления диагноза злокачественного новообразования языка (см. Давыдов М.И., Аксель Е.М, «Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ»,2012. г http://www.oncology.ru/service/statistics/malignant_tumors/2012.pdf).
В настоящее время согласно практическим рекомендациям RUSSCO, NCCN стандартным подходом лечения местно-распространенных форм рака языка является: Хирургическое лечение, лучевая терапия и/или химиотерапия (см. «Онкология. Клинические рекомендации/ под ред. М.И. Давыдова. М.: Д13 Издательская группа РОНЦ,2015.-680 с, htp://ronc.ru).
Лечение местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи, заключающееся в использовании хирургического, лучевого методов, химиотерапии и их комбинаций, представляет собой чрезвычайно сложную и ответственную задачу. Основным этапом в комбинированном и комплексном лечении рака органов головы и шеи является хирургический. Поиски путей улучшения результатов лечения больных со злокачественными опухолями органов головы и шеи привели к использованию на различных этапах лечебного процесса лекарственных противоопухолевых средств.
В течение последних 30 лет в мировую клиническую практику были внедрены различные методы рентгеноэндоваскулярной диагностики, а в последние годы и лечения (см. «Возможности рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи», Mueller P.R., Addam А, 2012, http://www.vipstd.ru/nauteh/index.php/----etn 16-01/2018-а).
В настоящее время рентгеноэндоваскулярная хирургия представляет собой один из наиболее перспективных и динамически развивающихся разделов современной медицины, в основе которой лежат различные способы механического или фармацевтического воздействия на сосуды, участвующие в кровоснабжении пораженных органов организма человека, чем и обеспечивается необходимый лечебный эффект.При этом пропорционально техническому прогрессу в медицинской промышленности, разрабатывающей новые технические устройства для внутрисосудистого применения, расширяется и разнообразие рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
В свою очередь, рентгеноэндоваскулярные вмешательства могут использоваться как часть противоопухолевого лечения, на предоперационном этапе лечения опухолей головы и шеи (см. «Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в комбинированном лечении местнораспространенных опухолей головы и шеи», Benazzo М., Caracciolo G, Bertino Gatti Р 2007, https://elibrary.ru/item.asp?id=11685966).
Из литературных источников известно, что существует способ лечения злокачественных опухолей внутриартериальной инфузией химиопрепаратов заключающийся в катетеризации регионарной артерии, кровоснабжающей пораженный опухолью орган, с введением через катетер химиопрепаратов, что обеспечивает непосредственный контакт химиопрепаратов с опухолевыми клетками (см. С.А. Гаспарян, Г.Е. Островерхое, Н.Н. Трапезников. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. М., Медицина, 1970 г. стр. 109).
Так же, известен способ регионарной внутриартериальной химиотерапии, заключающаяся в инфузии противоопухолевых препаратов в магистральную артерию, кровоснабжающую область опухолевого поражения. При этом сосудистый катетер устанавливают в магистральную артерию проксимально ко всем приносящим сосудам (см. Трапезников Н.Н. и др. Опухоли костей. М., Медицина, 1986 г.; см. Валлас С.и др. Транскатетерное лечение опухолей костей. Мат-лы IX симпозиума «Новые технологии в рентгенохирургии». М., 1989 г., с. 136-139).
Из тех же источников известен способ лечения больных с местнораспространенными формами плоскоклеточного рака с локализацией в области слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки. Проводят 2 курса химиотерапии, включающего введение цисплатины и 5-фторурацила внутриартериально с последующим оперативным лечением, при этом после выполнения интраоперационно проводят болюсное депонирование 5-фторурацила в области первичного очага через соответствующую ветвь наружной сонной артерии перед удалением этого очага. Повторно производят депонирование 5-фторурацила в ложе удаленной опухоли и одномоментно проводят пластику послеоперационного дефекта (см. патент на изобретение RU №2240117 С1, опубл. 20.11.2004, Бюл. №32).
Существенными недостатками данных способов является необходимость выполнения технически сложной процедуры катетеризации наружной сонной артерии или ее ветвей, которая может привести к различным осложнениям, кроме того, бассейны кровоснабжения этими сосудами значительно более обширны, чем зона, пораженная опухолевым процессом, в связи с чем химиопрепараты доставляются не только к опухоли, но и к здоровым тканям, что приводит к развитию различных системных осложнений (угнетение кроветворения, гастроинтестинальный синдром и др.).
Из патентных источников известен «Способ химиоэмболизации при первичных злокачественных и метастатических опухолях (см. патент RU №2138204, А61В 17/00, А61М 5/00, опубл. 27.09.1999 г. ). Сущностью этого изобретения является то, что применяют сочетанное воздействие на опухолевое поражение с артериальной дистальной эмболизацией и суперселективной внутриартериальной химиотерапией, при этом проводят эмболизацию опухолевых новообразованных сосудов.
Эмболизации подвергают все обнаруживаемые новообразованные опухолевые артерии с целью тотальной деваскуляризации опухоли. Этого достигают использованием широкого спектра эмболизирующих веществ, в качестве которых могут применять калиброванные эмболы (тефлон, ивалон, поролон), специальные приспособления (металлические спирали, клипсы), различные склерозирующие вещества (абсолютный этанол, 60% раствор глюкозы). Одновременно в эмболизируемую артерию инфузируют противоопухолевой препарат. Однако, недостатками данного изобретения, на наш взгляд, является то, что применение способа ограничено в зонах интенсивного кровообращения, в частности языка и полости рта, так как достигаемая тотальная деваскуляризация и некроз опухолевых клеток неминуемо приведет к развитию тяжелого проявления постэмболизационного синдрома - массивного кровотечения из распадающейся опухоли данной локализации, а также то, для предотвращения кровотечения из опухоли с массивным кровоснабжением при одномоментном проведении эмболизации и перфузии необходимо выполнять операцию по удалению опухоли не позже, чем через 72 часа - до развития некротических изменений в опухоли, распада и кровотечения, минимизируя время для реализации эффекта химиотерапии.
Технический результат предлагаемого нами способа заключается в улучшении результатов лечения местно - распространенного рака полости рта и языка за счет использования двухэтапной суперселективной химиоэмболизации в качестве подготовительного этапа хирургического лечения.
Технический результат достигается тем, что после предварительного ангиографического исследования и выявления «целевых» сосудов, кровоснабжающих опухоль, на первом этапе лечения проводят суперселективную внутриартериальную химиотерапию, максимально насыщая зону опухоли химиопрепаратом, через 7 дней осуществляют второй этап - эмболизацию всех обнаруживаемых новообразованных артерий опухоли, достигая тотальной деваскуляризации опухоли, на следующий день выполняют операцию в объеме адекватном распространенности опухолевого процесса.
Таким образом, операция выполняется после достижения деваскуляризации опухоли, но до развития тяжелых проявлений постэмболизационного синдрома.
Заявляемое техническое решение является новым, так как предлагаемый способ оригинален, неизвестен и явным образом не следует из уровня развития медицины и имеющих отношение к онкологии смежных областей знания.
Новизна изобретения заключается в том, что авторы применяют новый двухэтапный подход к сочетанному воздействию на опухоль с использованием временного интервала между суперселективной внутриартериальной химиотерапией и эмболизацией опухолевых сосудов в качестве компонента, оптимизирующего лечебный эффект каждого этапа, применяемый в качестве подготовительного этапа хирургического лечения злокачественных опухолей языка и полости рта.
За счет проведения суперселективной внутриартериальной химиотерапии снижается пролиферативная активность опухоли, достигается регрессия опухоли различной степени выраженности, расширяются показания к органосохраняющим операциям. Улучшаются показатели эффективности лечения, так как становится возможным удалять местно-распространенные опухоли языка и полости рта на «сухом» операционном поле, под хорошим визуальным контролем границ опухоли. Минимизируется кровопотеря во время удаления хорошо васкуляризированных опухолей языка и полости рта, что особо актуально у пациентов с исходными явлениями анемии, за счет чего сокращаются сроки реабилитации и повышается качество жизни пациентов.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста оно явным образом не следует из уровня современных знаний в области онкологии.
Заявляемый способ не очевиден, не известен в медицинской литературе и клинической практике ни в России, ни в СНГ, ни за рубежом.
Сопоставительный анализ предлагаемого способа с литературными и патентными источниками позволяет сделать вывод о том, что совокупность признаков заявляемого технического решения имеет существенные отличия в подходе к достижению цели:
• использование временного интервала между суперселективной внутриартериальной химиотерапией и эмболизацией опухолевых сосудов, позволяет максимально реализовать эффекты каждого воздействия. Увеличение временного интервала между внутриартериальной химиотерапией и операцией позволяет добиться наиболее полной реализации эффектов химиотерапии. Сокращение временного интервала между эмболизацией опухолевых сосудов и хирургическим лечением позволяет достичь эффекта деваскуляризации опухоли, предотвратив развитие тяжелых проявлений постэмболизационного синдрома;
использование временного фактора, как дополнительного компонента лечения, оптимизирующего лечебное действие каждого этапа разработанного способа лечения;
объем внутриартериальной инфузии не ограничен объемом опухоли, возможно проведение химиотерапии в стандартных дозах. При одновременном проведении внутриартериальной инфузии химиопрепаратов и дистальной артериальной эмболизации количество вводимого химиопрепарата лимитировано объемом опухолевого кровотока, что диктует необходимость уменьшения объема и дозы химиопрепарата и неминуемо приводит к снижению ожидаемого эффекта химиотерапии.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении при лечении больных местно-распространенными злокачественными опухолями полости рта и языка. Способ осуществляется следующим образом.
В асептических условиях рентгеноперационной выполняют пункцию бедренной артерии в типичном месте. Артерию катетеризируют по Сельдингеру. Диагностический катетер последовательно проводят в наружную, общую подвздошные артерии, брюшную, грудную аорту. На гидрофильном проводнике катетеризируется общая сонная артерия. Селективно катетеризируется наружная сонная артерия, выполняется ангиография. Кончик катетера устанавливают в устье язычной артерии. Микрокатетером на микропроводнике, выполняется суперселективная катетеризация язычной артерии и всех обнаруживаемых новообразованных артерий опухоли с последующей инфузией противоопухолевых препаратов в стандартных дозах в масляном контрастном препарате - липиодоле (3-5 мл). Могут использоваться препараты платины: цисплатин 100 мг/м2, карбоплатин (AUC х (клиренс креатинина + 25)).
Через 7 дней проводят суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов. В качестве эмболов используют различные эмболизирующие вещества, в качестве которых могут применять калиброванные эмболы (тефлон, ивалон, поролон), специальные приспособления (металлические спирали, клипсы, гемостатическая губка), различные склерозирующие вещества (абсолютный этанол, 60% раствор глюкозы).
На следующий день выполняют операцию в объеме адекватном распространенности опухолевого процесса.
Приводим клинический пример применения способа.
Больная К., 68 лет, поступила в клинику РНИОИ с жалобами на наличие образования на языке справа, боли в области языка, усиливающиеся при приеме пищи, нарушение внятности речи, неприятный запах изо рта.
Установлен диагноз: (С02.0) рак языка, ст. III, T3N0MO, кл. гр. 2. Г.А. - «плоскоклеточный рак ».
Объективно: при осмотре полости рта на боковой поверхности языка справа в средней трети определяется опухоль смешанного типа роста общим размером до 5,5 см, без четких границ, с изъязвлением в центре до 3-х см, язык фиксирован, опухоль не распространяется за среднюю линию языка. Ихорозный запах изо рта.
30.10.2017 г. выполнен I этап суперселективной эмболизации: суперселективная внутриартериальная химиоперфузия правой язычной артерии и новообразованных артерий опухоли (карбоплатин в дозе 755 мг).
После проведения I этапа лечения больная отметила улучшение общего состояния, уменьшение болей в языке, в том числе при приеме пищи, стала лучше питаться, улучшение внятности речи.
Локальный статус через 7 дней после проведения I этапа суперселективной эмболизации: при осмотре полости рта определяется уменьшение опухоли в размерах до 4,0 см, зоны изъязвления до 1,5 см, обозначилась граница опухоли, дно язвы эпителизировалось, появилась подвижность языка. Уменьшился ихорозный запах изо рта.
Через 7 дней выполнен II этап суперселективной эмболизации: суперселективная эмболизация правой язычной, правой наружной сонной артерии.
На следующий день выполнена операция: шейная лимфаденэктомия справа, гемирезекция языка, дна полости рта, трахеостомия.
В процессе удаления опухоли отмечена незначительная кровоточивость тканей языка и дна полости рта. Операция проводилась практически на "сухом" операционном поле. Общая кровопотеря составила 100 мл. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Технико-экономическая эффективность «Способа лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями полости рта и языка» заключается в улучшении результатов лечения местно - распространенного рака полости рта и языка за счет использования двухэтапной суперселективной химиоэмболизации в качестве подготовительного этапа хирургического лечения, улучшении качества жизни больных с местно-распространенным раком полости рта и языка за счет уменьшения сроков реабилитационного периода, расширения показаний к органосохраняющим операциям.