СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ОРТО-СУВ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS BY ORTHO-SUV APPARATUS IN CASE OF DEFORMATIONS OF MIDFOOT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для коррекции деформаций среднего отдела стопы.
Известен способ остеосинтеза аппаратом Илизарова при коррекции деформаций среднего отдела стопы (Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р. // Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. // Руководство для врачей. - Издательство «Медицина», 2008. - 360 с.) (фиг.1).
Согласно этому способу на поврежденный сегмент конечности (кости стопы) и дистальный отдел голени накладывают аппарат Илизарова, состоящий из внешних опор, соединенных между собой унифицированными узлами для устранения деформации.
Унифицированные узлы для устранения деформации любой степени сложности детально разработаны в РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова. Однако их использование является достаточно сложным и трудоемким процессом, требующим навыков и большого опыта хирурга. Поэтому недостатками применения данного аппарата являются:
1. Необходимость частичных перемонтажей аппарата при устранении многоплоскостных многокомпонентных деформаций, что связано с необходимостью замены унифицированных узлов (Виленский В.А. Разработка основ новой технологии лечения пациентов с диафизарными повреждениями длинных костей на базе чрескостного аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации: дис. … канд. мед. Наук / Виленский Виктор Александрович. - СПб., 2009. - 284 с.; Paley D. Principles of deformity correction. / D. Paley. - New York: Springer-Verlag, 2005. - 806 p.). Это повышает трудозатраты, увеличивает время пребывания больного в стационаре или количество амбулаторных визитов.
2. При устранении каждого компонента деформации необходим рентгенологический контроль, что повышает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
Наиболее близким к предлагаемому является аппарат Орто-СУВ, работающий на основе компьютерной навигации (Соломин Л.Н., Виленский В.А., Утехин А.И. Орто-СУВ - новый чрескостный аппарат на основе компьютерной навигации. // Российский конгресс ASAMI. - Курган, 2009. - С.129-130) (фиг.2).
Согласно способу применения этого аппарата при коррекции деформаций длинных трубчатых костей, проксимальный и дистальный чрескостный модули (которые фиксируют, соответственно, проксимальный и дистальный костные фрагменты) соединяют шестью телескопическими стержнями оригинальной конструкции - стратами. Изменение длин каждой из страт обеспечивает перемещение одной опоры относительно другой (и, соответственно, дистального фрагмента относительно проксимального) в шести степенях свободы. Необходимое для коррекции деформации изменение длин каждой из страт определяет специальная компьютерная программа. Однако использовать подобную компоновку аппарата Орто-СУВ (способ остеосинтеза) при деформации стопы невозможно:
1. Базовая опора на голени и базовая опора на уровне плюсны при коррекции деформации стоп располагаются практически перпендикулярно по отношению друг к другу. Это делает невозможным фиксацию страт только к базовым опорам: часть страт должна была бы пройти "сквозь" дистальный отдел голени и стопу.
2. При коррекции деформации стопы нецелесообразно использовать все базовые опоры замкнутыми (кольцевыми): это увеличивает громоздкость аппарата, исключает функцию опоры после коррекции деформации, а зачастую просто невозможно по анатомическим причинам.
Техническим результатом изобретения является обеспечение максимальных репозиционных возможностей аппарата Орто-СУВ (коррекция деформации любой степени сложности в один этап по «интегральной» траектории) при сохранении минимальных габаритов конструкции на протяжении периода фиксации.
Результат изобретения достигается тем, что проксимальный базовый модуль состоит из двух опор: кольцевой на уровне дистального метадиафиза голени и опоры, составляющей 2/3-3/4 кольца, фиксированной к пяточной кости. Дополнительно к "пяточной" опоре сверху во фронтальной плоскости фиксируют по две консольные приставки, а снизу в этой же плоскости крепят полукольцо. Дистальную базовую опору, составляющую 2/3-3/4 кольца, фиксируют к плюсневым костям и к ней и дистальнее от нее при помощи резьбовых стержней крепят опору, составляющую 2/3-3/4 кольца. При этом страты №1 и №5 крепят к консольным приставкам опоры, фиксированной на пяточной кости, страту №3 крепят в центре дополнительного полукольца "пяточной" опоры. Страты №2 и №4 крепят к краям "выносной" опоры, фиксированной на плюсневых костях. Страту №6 крепят в центре этой же опоры. При этом страты №2, №4 и №6 фиксируют к опорам при помощи Z-образных платиков (Фиг.3 и 4). После коррекции деформации выполняют модульную трансформацию аппарата: проксимальный модуль, состоящий из опоры, фиксирующей голень и опоры, фиксирующей пяточную кость, соединяют стержнями или шарнирами с опорой, фиксирующей плюсневые кости. Консольные приставки и полукольцо, фиксированные к "пяточной" опоре, и "выносную" опору, соединенную с опорой, фиксирующей плюсневые кости, демонтируют. Это позволяет уменьшить громоздкость конструкции и обеспечить возможность опоры на стопу (Фиг.5).
Для обоснования способа проведено 30 стендовых исследований (по 5 моделей для каждого испытываемого варианта компоновки). Исследовали различные варианты крепления страт и монтажа опор для возможности направленного перемещения дистального (дистальнее остеотомии) отдела стопы в направлениях:
- тыльное сгибание
- подошвенное сгибание
- супинация
- пронация
- отведение
- приведение.
Результаты исследований позволяют установить, что предлагаемая компоновка (фиг.3 и 4) обладает возможностью производить наибольшую амплитуду перемещений в большинстве используемых тестов. Использование для крепления страт №2, №4 и №6 Z-образных платиков исключает возможность контакта страт с кожей (и давления страт на кожу) при максимально возможной амплитуде коррекции деформации.
На фигурах изображено:
Фиг.1 - аппарат Илизарова для коррекции деформаций на уровне среднего отдела стопы.
Фиг.2 - аппарат Орто-СУВ.
Фиг.3 - оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне среднего отдела стопы, вид спереди.
Фиг.4 - оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне среднего отдела стопы, вид сбоку.
Фиг.5 - вид аппарата после модульной трансформации.
Фиг.6 - фотография больного до коррекции деформации.
Фиг.7 - фоторентгенограмма больного до коррекции деформации в прямой проекции и боковой проекции.
Фиг.8 - фотография стопы в аппарате Орто-СУВ до коррекции, вид спереди и сбоку.
Фиг.9 - фотография боковой рентгенограммы с определением угла коррекции.
Фиг.10 - обозначение страт на прямой и боковой рентгенограммах в программе навигации.
Фиг.11 - фотография больного в процессе коррекции, вид спереди и сбоку.
Фиг.12 - фоторентгенограмма больного в процессе коррекции деформации в боковой проекции.
Фиг.13 - фотография больного в конце коррекции, модульная трансформация аппарата - страты заменены на шарниры, вид спереди и сбоку.
Фиг.14 - фотография стопы в аппарате Илизарова после коррекции крупным планом, вид сбоку.
Фиг.15 - фотография больного после коррекции, вид спереди и сбоку.
Фиг.16 - фоторентгенограммы стопы после коррекции.
Способ осуществляют следующим образом. На уровне дистального метадиафиза голени проводят чрескостные элементы (спицы, стержни-шурупы) и фиксируют к ним кольцевую опору. Через пяточную кость проводят чрескостные элементы и фиксируют к ним опору, составляющую 2/3-3/4 кольца. К проксимальной поверхности опоры, фиксирующей пяточную кость, во фронтальной плоскости фиксируют две консольные приставки; к нижней поверхности этой же опоры фиксируют полукольцо. Через плюсневые кости проводят чрескостные элементы и фиксируют к ним опору, составляющую 2/3 - 3/4 кольца и к ней и дистальнее от нее при помощи резьбовых стержней крепят опору, составляющую 2/3-3/4 кольца. При этом чрескостные элементы проводят только в проекции "Рекомендуемых позиций" (Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. / Л.Н. Соломин. - СПб.: «Морсар АВ», 2005. - 544 с.; Solomm L.N., Fomin N.F., Toropov S. S., Maikov S.V. The atlas of "Foot Reference Positions" for transosseous element insertion // 5th Meeting of the ASAMI International. Program and Abstract Book. - St.Petersburg, 2008. - P.154). Это позволяет уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и избежать повреждения магистральных сосудов или нервов. Страты №1 и №5 крепят к консольным приставкам опоры, фиксированной на пяточной кости, страту №3 крепят в центре дополнительного полукольца "пяточной" опоры. Страты №2 и №4 крепят к краям "выносной" опоры, фиксированной на плюсневых костях. Страту №6 крепят в центре этой же опоры. При этом страты №2, №4 и №6 фиксируют к опорам при помощи Z-образных платиков. После коррекции деформации выполняют модульную трансформацию аппарата: проксимальный модуль, состоящий из опоры, фиксирующей голень и опоры, фиксирующей пяточную кость, соединяют стержнями или шарнирами с опорой, фиксирующей плюсневые кости. Консольные приставки и полукольцо, фиксированные к "пяточной" опоре, и "выносную" опору, соединенную с опорой, фиксирующей плюсневые кости, демонтируют.
Клинический пример
Больной П., 24 года госпитализирован 13.02.2010 в клинику РНИИТО им. P.P. Вредена с диагнозом: Невропатия левого малоберцового нерва, невропатическая эквинусная деформация среднего отдела стопы. В 2008 г.получил травму в результате ДТП - открытый перелом костей левой голени в области н/3, повреждение малоберцового нерва. Лечился оперативно: АВФ, пластика дефекта несвободным кожно-мышечным лоскутом (10.2009 г). 20.02.2010 произведена операция: монтаж аппарата Орто-СУВ на голень и стопу (фиг.8). Произведена коррекция эквинусной деформации стопы в аппарате Орто-СУВ в течение 28 суток (фиг.9-12). После коррекции деформации страты аппарата Орто-СУВ заменены на шарнирные соединения (фиг.13-14). Через 1,5 мес аппарат демонтирован (фиг.15-16).