СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH GONARTHROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к ревматологии и восстановительной медицине, а именно лечению больных с дегенеративными заболеваниями суставов и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.
Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суставов - является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности и более важным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, гипертензия и диабет. В структуре заболеваемости ОА значительное место занимают больные с гонартрозом (ГА) - поражением коленного сустава. Ведущим патогенетическим фактором при гонартрозе является дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающаяся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность и его способностью сопротивляться этой нагрузке. В последние годы концепция ОА как дегенеративного поражения хряща дополнена новыми данными о роли хронического воспаления в его формировании и прогрессировании.
Активное внедрение в лечебную практику препаратов с хондропротективными свойствами, способных останавливать структурные изменения хряща, и селективных нестероидных препаратов, обладающих противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, существенно улучшили прогноз больных ГА [Алексеева Л.И. - Ревматология. Национальное руководство. - М., 2008. - С.573-589]. Тем не менее, поиск новых эффективных и безопасных методов лечения остается актуальным.
Известны способы лечения больных гонартрозом физическими факторами, например, используются синусоидальные модулированные токи, инфракрасное лазерное излучение, постоянное и импульсное магнитное поле, ультразвуковая терапия, сероводородные ванны, криотерапия [Учебник по восстановительной медицине под ред. Разумова А.Н., Москва, 2009, с.421-444].
Однако ни один из указанных методов полностью не удовлетворяет принципам лечения гонартроза: уменьшению боли и вторичных воспалительных явлений, улучшению функциональной способности суставов, замедлению прогрессирования дегенеративного процесса, улучшению качества жизни пациентов, снижению риска обострений.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных гонартрозом является способ магнитотерапии. Суть низкочастотной магнитотерапии заключается в формировании в тканях индуцированных электрических токов (по закону электромагнитной индукции Фарадея), плотность которых определяется частотой и амплитудой магнитного поля. Эти токи наводятся в тканях при воздействии на них низкочастотным магнитным полем с частотою 50 Гц и магнитной индукцией 50 мТл посредством цилиндрических индукторов продолжительностью 15-20 минут [Практическая физиотерапия. Под ред. Ушакова А.А. - М.: Медицинское Информационное Агенство, 2009, с.133]. Недостатки прототипа заключаются в том, что магнитотерапия оказывая существенное влияние на скорость кровотока, количество циркулирующей крови и венозный отток (противоотечное действие), оказывая трофическое и определенное обезболивающее действие, не меняет функциональные свойства термомеханочувствительных структур сухожилий и связок, не способствует уменьшению мышечного спазма и ослаблению контрактур, не оказывает существенное влияния на активность воспалительного процесса в суставах и не имеет достаточного анальгетического влияния.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных гонартрозом является уменьшение активности воспалительного процесса, купирование болевого синдрома, восстановление функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, возрастание повседневной активности, повышение эффективности лечения.
Указанный технический результат достигается тем, что после равномерного нанесения на область пораженного сустава нативного нафталана, предварительно подогретого в водяной бане до 36-37°С, сустав обертывают одноразовой непромокаемой салфеткой, на эту же область накладывают цилиндрические индукторы от аппарата «Полюс-2» и без временного интервала осуществляют воздействие пульсирующим магнитным полем частотой 50 Гц, индукцией 50-75 мТл, продолжительностью воздействия 15-20 минут на каждый сустав, процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур.
По данным проведенных исследований, такой режим воздействия является оптимальным для сочетанного воздействия магнитного поля и нафталановых аппликаций. Вызываемое магнитотерапией улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях дополняется противовоспалительным и обезболивающим действием нафталана, что усиливает и потенцирует их лечебные эффекты.
Описание способа лечения:
Способ осуществляется следующим образом: в положении лежа на коленные суставы с помощью кисточки наносят предварительно подогретый в водяной бане до температуры 37-38°С нафталан. После чего сустав обертывают одноразовой непромокаемой салфеткой, накладывают цилиндрические индукторы от аппарата «Полюс-2» (рег. №29/06020302/3836-02 от 28 июня 2002 г., завод «ВНИИМП-ВИТА», г.Москва) и осуществляется воздействие пульсирующим магнитным полем частотою 50 Гц, интенсивностью 50-75 мТл. Длительность магнитотерапии составляет 15-20 минут на каждый сустав. Процедуры проводят ежедневно, на курс назначают 10-12 процедур.
Пример осуществления способа. Больная А., 55 лет, преподаватель, поступила в клинику с диагнозом остеоартроз коленных суставов, двусторонний гонартроз, стадия II-III, хронический гастрит. При поступлении жалобы на боли механического характера в коленных суставах, ограничение движений, снижение повседневной активности. Боли усиливались после физических нагрузок, ношения тяжести, при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Кроме того, имели место стартовые боли в коленных суставах, появляющиеся после долгого сидения при попытке подниматься со стула или кресла, ограничение сгибания на 15-20°. Считает себя больной более 8 лет, когда впервые появились кратковременные боли в правом коленном суставе после долгого стояния перед доской в классе, длительной ходьбы, которые проходили после небольшого отдыха. Впоследствии боли стали появляться с большей частотой и интенсивностью и купировались только с помощью анальгетиков. Спустя 2 года после начала заболевания боли стали возникать и прогрессировать в левом коленном суставе. При динамическом рентгенологическом исследовании коленных суставов на протяжении последних трех лет отмечается нарастание костных изменений. Около 3-х месяцев назад появилась утренняя скованность в коленных суставах продолжительностью до 20 минут. Для купирования болевого синдрома и нормализации повседневной физической активности постоянно, краткими курсами принимает нестероидные противовоспалительные (НПВП) препараты (диклофенак по 100-150 мг/сут.). В связи с появлением признаков НПВП-гастропатии в последние месяцы пользуется препаратом мелоксикам, в суточной дозе 15 мг, который лучше переносится. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 19 в мин. Тоны сердца средней силы, соотношение правильное. АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 78 уд. в мин, ритмичный. При пальпации печень не увеличена, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Вес 87 кг при росте 170 см.
Status lokalis: Отмечается симметричная деформация и дефигурация обоих коленных суставов. Пальпаторная болезненность в коленных суставах по ходу суставной щели, особенно на медиальной поверхности, наиболее выраженная с правой стороны, а также в области bursa anserine с двух сторон. Наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, небольшая крепитация в коленных суставах, сгибательная контрактура (мышечно-сухожильная) справа на 20°, слева на 15°.
При анализе результатов проведенных клинических и биохимических исследований крови и мочи патологических отклонений не было выявлено. При рентгенографии коленных суставов наблюдалось сужение суставной щели, субхондральной остеосклероз, остеофитоз. При объективном физикальном исследовании клинических показателей было установлено, что выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) равнялась 6 баллам, количество пораженных суставов - 2, суставной индекс составлял 14 баллов, индекс Womac - 127 баллов, индекс Lequesne - 20 баллов. Утренняя скованность в коленных суставах продолжалось до 20 минут. Величина таких показателей, как недомогание и оценка общего состояния пациентом, измеряемые по ВАШ, составляли соответственно 6 и 5 баллов. В момент поступления, в течение последних 7 дней ежедневно принимала 15 мг мелоксикама (мовалис).
Проводилось воздействие нафталанотерапией в сочетании с магнитотерапией аппарата «Полюс-2» на коленные суставы. Воздействия осуществлялись аппликацией области коленных суставов с захватом окружающих тканей на 8 см выше и ниже сустава. Последовательно, без временного интервала, на область коленных суставов проводилась магнитотерапия через цилиндрические индукторы в пульсирующем режиме с частотою 50 Гц, индукцией 50-75 мТл (3-4 ступень), продолжительность воздействия 15 мин на каждый сустав. Курс лечения составил 10 процедур.
После лечения заявленным способом наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 43% и суставного индекса на 31%. Существенное сокращение величины индекса Womaс (на 39%) и индекса Lequesne (на 35%) свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациентов и восстановлении локомоторной функции. По завершении курса лечения удалось снизить дозу принимаемого препарата (мелоксикама) на 50%.
Пример 2. Больная Б., 59 лет, пенсионер. Поступила с диагнозом:
Двусторонний гонартроз, рентгенологическая стадия III, распространенный остеохондроз. При поступлении основные жалобы предъявляла на боли в коленных суставах, поясничного отделов позвоночника, утреннюю скованность в течение 30 минут, ограничение объема движений в коленных суставах и позвоночнике, хруст. Отмечает усиление болей при физической нагрузке и их стихание в покое. Считает себя больной более 15 лет. Причиной заболевания, вероятно, стали избыточный вес, наследственные факторы. Несмотря на проводимую фармакотерапию (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты) наблюдалось прогрессирование заболевания в течение последних 5 лет, появление болей, ограничения движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Для купирования болевого синдрома принимает до 4 г в день ацетаминофена, при недостаточности обезболивающего действия - до 400 мг целебрекса. Более трех лет систематично получает хондропротекторы (структум, алфлутоп). При рентгенологическом обследовании на момент поступления в клинику выявлено умеренное сужение суставной щели в коленных суставах, множественные остеофиты.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, соотношение правильное. АД 140/100 мм рт.ст. Пульс ритмичный 84 уд. в мин. Печень не увеличена, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Вес 95 кг, при росте 173 см.
Status lokalis: При осмотре определяется варусная деформация коленных суставов, пальпаторная болезненность в коленных суставах по ходу суставной щели, сгибательная контрактура до 30°. Пальпация паравертебральных точек по ходу позвоночника болезненна в шейном и поясничном отделах. При клиническом обследовании выраженность боли по визуальной аналоговой шкале составила 8 баллов, суставной индекс - 16 баллов, индекс Womac - 138 баллов, индекс Lequesne - 22 баллов. Утренняя скованность в пораженных суставах продолжалось в среднем до 30 минут. Величина таких показателей, как недомогание и оценка общего состояния пациентом, измеряемые по ВАШ, составляли соответственно 8 и 6 баллов. При анализе данных лабораторных исследований патологических отклонений не было выявлено. При рентгенографии пораженных суставов наблюдалось умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты, что соответствовало III стадии остеартроза по Kellgren и Lawrence. При поступлении в клинику принимала медикаментозную терапию (целебрекс 200 мг), доза которой в период лечения оставалась неизменной.
Проводилось воздействие нафталанотерапией в сочетании с низкочастотной магнитотерапией от аппарата «Полюс-2» на коленные суставы. Воздействие осуществлялось аппликацией области коленных суставов с захватом окружающих тканей на 10 см выше и ниже сустава. Последовательно, без временного интервала, на область коленных суставов проводилась магнитотерапия через цилиндрические индукторы в пульсирующем режиме с частотою 50 Гц, индукцией 50-75 мТл (3-4 ступень), продолжительность воздействия 20 мин на каждый сустав. Курс лечения составил 10 процедур.
Курс проведенного лечения вызвал клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижение интенсивности боли (по ВАШ) на 35% и суставного индекса на 38%. Отмечалось значительное уменьшение индекса Womaс (на 41%) и индекса Lequesne (на 37%).
Таким образом, после лечения заявленным способом имела место нормализация функциональных нарушений локомоторного аппарата, повышение повседневной физической активности, снижение интенсивности суставной боли, регрессирование местных признаков воспалительной реакции.
Предлагаемый способ лечения гонартроза был апробирован в артрологическом отделении РНЦ Восстановительной Медицины и Курортологии Россздрава на 50 пациентах с артрозом коленных суставов, среди которых преобладали женщины (88%). Средний возраст обследуемых составил 55,3±2,4 лет. Среди больных гонартрозом в 48% наблюдении было зарегистрировано одностороннее поражение, в остальных - двустороннее.
Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании жалоб больных, данных анамнеза и по результатам непосредственного обследования суставов. Для оценки эффективности терапии до и после курса лечения оценивали следующие клинические показатели: боль по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), продолжительность утренней скованности в суставах - оцениваемая в минутах, общая оценка своего состояния пациентом по ВАШ; недомогание, оцениваемое по ВАШ; индекс Lequesne, включающий оценку боли в покое и при ходьбе, максимально проходимого расстояния и повседневной активности; индекс Womac, предназначенный для самостоятельной оценки (по ВАШ) пациентом выраженности боли (в покое и при ходьбе), скованности (длительность и выраженность) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности.
Основные жалобы предъявлялись на боли механического характера в пораженных суставах, утреннюю скованность продолжительностью не более 30 минут, ограничение активных и пассивных движений, припухлость сустава за счет небольшого выпота. При объективном исследовании определялись пальпаторная болезненность суставов, их дефигурация и деформация, сокращение гониометрических показателей. У 48,3% пациентов наблюдались разгибательные контрактуры. В 18,3% случаев был зарегистрирован синовит коленных суставов.
После проведенного лечения предлагаемым способом у больных с гонартрозом отмечалось уменьшение периода утренней скованности в 22 случаях из 25, снижение интенсивности боли в 44 из 50 случаев, возрастание объема движений в суставах в 40 из 45 случаев, устранение контрактур у 27 пациентов из 31. Результаты повторных тестов выявили достоверную позитивную динамику индекса Womac и индекса Lequesne, свидетельствующих о снижении степени тяжести остеоартроза и повышении функциональной активности опорно-двигательного аппарата.
На основании вышеизложенного следует отметить, что предлагаемый способ является клинически высокоэффективным, обоснованным и безопасным методом лечения больных гонартрозом, так как он способствует улучшению клинического течения заболевания, а именно обеспечивает купирование болевого синдрома, сокращение периода утренней скованности, устранение контрактур, восстановление функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, повышение повседневной активности пациентов, снижение тяжести патологической реакции. Заявленный способ благоприятно воздействует на общее самочувствие, улучшает прогноз заболевания; способ прост в выполнении, может быть осуществлен в условиях стационара, поликлиники, санатория, реабилитационного центра.