СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВУСТВОЛЬНОЙ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ
METHOD OF FORMING DOUBLE-BARRELLED LOOP COLOSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при формировании петлевых колостом.
Совершенствование способа формирования двуствольной петлевой колостомы является актуальной проблемой в связи с частой необходимостью в ее наложении не только в экстренной, но и в плановой хирургии, где она регулярно применяется с превентивной (протективной) целью. Несмотря на оптимизацию хирургической техники, частота развития осложнений после колостомии остается довольно высокой и по данным ряда авторов колеблется от 1% до 74% (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002). Таким образом, улучшение результатов данного вида операций является одной из важных задач современной хирургии.
Известен способ формирования двуствольной петлевой колостомы (Литтманн И., 1982; Дробни Ш., 1983). Через срединный лапаротомный доступ мобилизуют петлю ободочной кишки. Брыжейка этого отрезка рядом с кишкой прокалывается инструментом, через полученное отверстие протягивается резиновая или стеклянная трубка и с ее помощью кишка приподнимается и выводится в апертуру, сформированную для колостомы. Противолежащие (под трубкой) стенки кишки сшиваются 2-3 швами в виде двустволки. Далее осуществляется подшивание выведенной кишки к краям раны (апертуры) одиночными швами, при этом в каждый шов захватывается пристеночная брюшина, стенка кишки и кожа. Подведенная под петлю кишки резиновая трубка (необходимая для ее удержания и формирования «неподатливой шпоры») фиксируется на поверхности кожи отдельными швами. Для защиты брюшной полости от попадания в нее инфицированного кишечного содержимого к краям колостомы фиксируют марлевый тампон или покрывают эту зону специальным пластуболовым аэрозолем. Кишку рекомендуется вскрывать только через 2-3 дня после операции.
Наиболее близким по техническому исполнению и положительному эффекту аналогом является способ формирования петлевой колостомы (Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные колостомы. Челябинская государственная медицинская академия, 2011). Способ заключается в том, что после мобилизации свободной петли ободочной кишки в ее брыжейке тупым путем с помощью зажима делается отверстие, через которое проводится тесьма-держалка. После этого формируют отверстие в передней брюшной стенке (апертуру для колостомы). В заранее отмеченном месте зажимом захватывают кожу и выполняют круговой разрез диаметром около 3-4 см. Вместе с участком кожи иссекается и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Апоневроз рассекается крестообразным разрезом, соответствующим диаметру выводимой кишки. Далее рассекается париетальная брюшина, и петля кишки за тесьму извлекается из брюшной полости. Тесьму удаляют из толщи брыжейки и в образованное отверстие вводят специальную жесткую трубку-ретрактор (удерживающую палочку) для фиксации петли на поверхности кожи брюшной стенки. Далее подшивают кишку к коже. Вскрытие просвета кишки может осуществляться интраоперационно, после чего края кишки сразу же подшиваются отдельными швами к коже. Воробьев Г.И., Царьков П.В., предпочитают делать это отсроченно. В конце операции вокруг колостомы располагают марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского, которую фиксируют кетгутовыми швами. Кишку, как правило, вскрывают в два этапа: сначала небольшим разрезом 1-1,5 см, а через 7-8 дней расширяют колостомическое отверстие до необходимого диаметра. На 10-12 сутки удаляется накожный фиксатор кишки (поддерживающая палочка).
Однако данный способ имеет недостатки.
1) Применение накожного фиксатора (ретрактора) колостомы не позволяет подшить края колотомического отверстия к коже по всей окружности и достичь тем самым полного сопоставления стенки выведенной кишки и краев кожи, а следовательно, не обеспечивается герметичность конструкции. В результате инфицированное кишечное содержимое (особенно в случае раннего вскрытия просвета кишки) может проникать в подкожно-жировую клетчатку через пространство между ретрактором и стенкой кишки, что может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений.
2) Наличие накожного ретрактора колостомы препятствует фиксации калоприемника, что затрудняет реабилитацию больных в раннем послеоперационном периоде.
Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является формирование двуствольной плоской петлевой колостомы с полноценной адаптацией краев отверстия выведенной кишки к коже и возможностью незамедлительного применения калоприемника, что позволяет, во-первых, снизить риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, а, во-вторых, оптимизировать и ускорить реабилитацию пациентов.
Поставленная задача достигается применением способа формирования двуствольной петлевой колостомы, который включает: мобилизацию петли ободочной кишки, после чего через прокол в бессосудистом участке ее брыжейки проводят резиновую трубку-ретрактор, формируют апертуру передней брюшной стенки с последующим выведением через нее с помощью ретрактора мобилизованной кишечной петли, в 4 см от апертуры передней брюшной стенки, сформированной для колостомы, по обе ее стороны и в поперечном направлении по отношению к оси выведенной кишечной петли производят два миниразреза кожи протяженностью до 0,5 см, в подкожно-жировой клетчатке формируют два тоннеля, соединяющие миниразрезы с апертурой для колостомы, концы резиновой трубки-ретрактора проводят через сформированные подкожные тоннели, после чего фиксируют их к коже в области миниразрезов отдельными узловыми швами, избыток трубки-ретрактора отсекают.
Способ реализуется следующим образом. После выполнения срединной лапаротомии мобилизуют петлю ободочной кишки. С помощью зажима делают прокол в бессосудистом участке брыжейки кишки, после чего через полученное отверстие проводят резиновую трубку-ретрактор. Далее в заранее намеченной для выведения колостомы области передней брюшной стенки формируют апертуру, для чего захватывают кожу зажимом Алиса и выполняют циркулярный разрез диаметром 3-4 см. Вместе с кожей иссекается и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза, который рассекается крестообразным разрезом. Париетальная брюшина также рассекается и через сформированную апертуру передней брюшной стенки кишка с помощью трубки-ретрактора аккуратно выводится из брюшной полости. После этого в 4 см от данной апертуры, по обе ее стороны и в поперечном направлении по отношению к оси выведенной кишечной петли производятся два миниразреза кожи протяженностью не более 0,5 см. Тупым путем, используя зажим типа Бильрота, в подкожно-жировой клетчатке формируются два тоннеля, соединяющие миниразрезы с апертурой для колостомы. Концы резиновой трубки-ретрактора проводятся через сформированные подкожные тоннели, после чего фиксируются к коже в области миниразрезов отдельными узловыми швами. Избыток трубки-ретрактора отсекается ножницами. Выведенная петля ободочной кишки вскрывается и по всей окружности образованного отверстия стенка кишки подшивается к коже. Через 10-12 дней (период времени, необходимый для образования «неподатливой шпоры») производят удаление подкожно проведенного ретрактора колостомы.
Новым в изобретении является то, что для фиксации кишки и формирования неподатливой шпоры используется подкожный ретрактор: после мобилизации петли ободочной кишки через прокол в бессосудистом участке ее брыжейки проводят резиновую трубку-ретрактор, формируют апертуру передней брюшной стенки с последующим выведением через нее с помощью ретрактора мобилизованной кишечной петли, в 4 см от апертуры передней брюшной стенки, сформированной для колостомы, по обе ее стороны и в поперечном направлении по отношению к оси выведенной кишечной петли производят два миниразреза кожи протяженностью до 0,5 см, в подкожно-жировой клетчатке формируют два тоннеля, соединяющие миниразрезы с апертурой для колостомы, концы резиновой трубки-ретрактора проводят через сформированные подкожные тоннели, после чего фиксируют их к коже в области миниразрезов отдельными узловыми швами, избыток трубки-ретрактора отсекают.
Применение подкожного ретрактора двуствольной колостомы позволяет полноценно адаптировать края кишки после ее вскрытия к краям кожного отверстия, добиться тем самым герметичности конструкции и снижения риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Подкожное проведение фиксирующего элемента (удерживающей трубки) позволяет освободить площадку вокруг колостомы для незамедлительного использования калоприемника, что улучшает реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Способ формирования петлевой колостомы с использованием подкожного ретрактора разработан и внедрен в клиническую практику для хирургического лечения пациентов с разнообразной патологией толстой кишки. Он успешно применялся в ходе плановых оперативных вмешательств по поводу колоректального рака, где использовался для наложения превентивной колостомы. Кроме того, данный способ применялся с целью формирования разгрузочной колостомы у пациентов с острой хирургической патологией: при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, перфорациях толстой кишки. Во всех клинических случаях благодаря герметичности конструкции колостомы удалось избежать развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде. Незамедлительная (в операционной) фиксация калоприемника позволила значительно ускорить и оптимизировать реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде.