Комбинированный метод лазерного лечения передней ишемической нейрооптикопатии
COMBINED METHOD OF LASER TREATMENT OF ANTERIOR ISCHEMIC NEUROOPTICOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения передней ишемической нейрооптикопатии.
Передняя ишемическая нейрооптикопатия (ПИН) характеризуется внезапным или постепенным снижением зрительных функций в результате острого или хронического нарушения кровообращения в системе артерий, питающих зрительный нерв. Исходом сосудистых поражений зрительного нерва является развитие его атрофии. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. -М.: Медицина, 1985. - 577 с.
Распространенность неартериитной формы ишемической нейрооптикопатии составляет 1:1000 в общей популяции. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Острый ишемический процесс, как правило, развивается на одном глазу, но в течение следующих 5 лет в большинстве случаев происходит поражение парного глаза. В последние десятилетия отмечается явная тенденция к росту сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва у молодых пациентов трудоспособного возраста. Ишемическая нейрооптикопатия представляет собой полиэтиологичное заболевание, основными факторами риска развития которого являются атеросклероз, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна/ Под ред. А.Г Щуко. -М.: Изд-во «Офтальмология», 2014. - 256 стр., ил., Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. - М.: Медицина, 1985. - 577 с.
Ведущим патогенетическим механизмом, лежащим в основе формирования ПИН, является атеросклеротическое изменение сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв. К другим факторам, влияющим на нарушение регионарной гемодинамики в системе зрительного нерва, относят: друзы диска зрительного нерва (ДЗН), гипоплазию ДЗН, малые размеры диска, что обуславливает неблагоприятное положение центральной артерии и вены сетчатки в месте выхода из ДЗН. Нарушение гемодинамики и коагуляционных свойств крови на фоне атеросклероза приводит к повреждению сосудистой стенки и пристеночному тромбообразованию, что в дальнейшем сопровождается постепенным закрытием просвета сосуда, ухудшением питания зрительного нерва. Антонова А.И. Причины, терминология и классификация нарушений кровообращения в сосудах зрительного нерва // Вест. офтальмол. 1991. -№6.
На сегодняшний день не существует достаточно эффективных методов лечения ишемической нейрооптикопатии. Лечение ишемической нейрооптикопатии является совместной задачей офтальмологов, кардиологов, эндокринологов, сосудистых хирургов.
В первую очередь, лечение должно быть направлено на коррекцию системных сосудистых нарушений (стабилизация артериального давления, улучшение реологических свойств крови, восстановление основного и коллатерального кровотока). Также системное применение стероидов снижает проницаемость эндотелия капилляров, улучшает микроциркуляцию, что приводит к ускорению резорбции макулярного отека и повышению остроты зрения.
В последнее время достаточно успешно в лечении ПИН применяются лазерные методы: барраж диска зрительного нерва, транспупиллярная термотерапия ДЗН. Точный механизм действия барража диска зрительного нерва неизвестен. Одна из теорий объясняет положительный эффект созданием новых каналов для диффузии кислорода из хориокапилляров не только во внешние, как это происходит обычно, но и во внутренние слои сетчатки, что позволяет уменьшить тканевую гипоксию. Предположительно, такой эффект вызван разрушением мембраны Бруха и пигментного эпителия. Все это позволяет в острой фазе патологического процесса, ускорить процесс резорбции перипапиллярного и макулярного ишемического отека. Другая теория предполагает, что при воздействии на пигментный эпителий лазеркоагуляция стимулирует выработку цитокинов, противодействующих VEGF фактору.
Транспупиллярная термотерапия заключается в локальном лазерном воздействии на диск зрительного нерва с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм (OcuLight IRIDEX) в режиме транспупиллярной термотерапии. Механизм действия основывается на том, что при воздействии диодного лазера с длиной волны 810 нм в режиме транспупиллярной термотерапии на ДЗН происходит активация теплошоковых протеинов Hsp 27 и Hsp 70, обладающих нейропротекторным действием, что сопровождается активацией окислительно-восстановительных процессов, улучшением реологии, микроциркуляции и трофики тканей. Kang S.H., Kim М., Park K.Н. ТТТ induces small heat shock protein and Hsp 70 in optic nerve head // World Glaucoma Congress: Abstract book. - Vienna, 2005. - P. 123. Способ лечения острого нарушения кровообращения в сетчатой оболочке глаза: Пат. 2294719 Рос. Федерация: МПК A61F 9/00, A61N 5/067 / Пашковский А.А.; Патентообладатель ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии. -М 2005115205/14: Заявл. 19.05.2005 г.; Опубл. 10.03.2007 г. Бюл. №7.
Учитывая тяжесть прогноза для зрения и возраст пациентов, лечение и реабилитация их является не только актуальной проблемой офтальмологии, но и значимой социальной проблемой. Pisit P., Bruce В.В., Newman N.J. et al. Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Younger than 50 Years //Am. J. Ophthalmol. -2007. - Vol. 144. - P. 953-960.
Задача изобретения - разработка комбинированного метода лазерного лечения передней ишемической нейрооптикопатии.
Техническим результатом предлагаемого способа является разработка комбинированного метода лазерного лечения передней ишемической нейрооптикопатии для получения лучших функциональных результатов в более короткие сроки.
Новым в достижении технического результата является применение комбинированного лазерного метода лечения передней ишемической нейрооптикопатии.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом проводим барраж ДЗН под местной инстилляционной анестезией 0,4% раствором инокаина. Обязательным условием проведения барража ДЗН является наличие медикаментозного мидриаза, который достигается трехкратными инсталляциями 1% раствора мидриацила. Для выполнения лазерной операции в настоящее время применяют коагулирующие лазеры длиной волны 532-810 нм, контактные линзы Mainster 90° или Goldmann. Коагуляты наносят с носовой стороны в 4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра коагулята друг от друга. Диаметр пятна составляет 200 мкм, длительность импульса -0,1 с, мощность излучения составляет 170 мВт, получаем коагулят средней интенсивности (2-й степени по L'Esperance).
Вторым этапом проводим транспупиллярную термотерапию диска зрительного нерва с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм (OcuLight IRIDEX). Параметры воздействия: мощность 400 мВт, экспозиция 60 сек. Диаметр пятна излучения не должен превышать диаметр диска зрительного нерва и составляет 1, 0 мм.
Временной промежуток между лазерными методами лечения составляет от 5 до 14 дней.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент К., 36 лет обратился с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза в течение 7 дней. Из анамнеза выяснено, что периодически возникают подъемы АД до 200/100 мм.рт.ст., регулярно гипотензивную терапию не принимает. При поступлении:
Vis OD=0,9 н.к.
Vis OS=0,04 н.к.
ВГД 12/14 мм рт.ст.
ЭФИ- OD: Фосфен 100, Лабильность 34, КЧСМ 28
OS Фосфен 180, Лабильность 31, КЧСМ 25
Придаточный аппарат: без особенностей. Положение глаз: правильное, подвижность глазных яблок в полном объеме.
Конъюнктива: розовая, блестящая. Отделяемое отсутствует.
При офтальмоскопии OS: ДЗН гиперемирован, отечен, границы смазаны, перипапиллярный отек. Вены резко расширены, артерии сужены, микрогеморрагии. Макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией (Фиг. 1).
Выставлен диагноз передняя ишемическая нейрооптикопатия левого глаза. Проведен барраж ДЗН левого глаза. Параметры лазерного воздействия: мощность - 170 мВт, экспозиция - 0,1 сек., диаметр метки - 200 мкн, количество коагулятов -154.
Через пять дней после лазеркоагуляции острота зрения Vis OS=0,1 н.к. При офтальмоскопии ДЗН неравномерной окраски, бледноват с височной стороны, отек уменьшился, границы стушеваны. Лазерные коагуляты в виде подковы частично пигментированные. Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией после проведения барража ДЗН (Фиг. 2).
Проведена транспупиллярная термотерапия ДЗН левого глаза. Параметры воздействия: мощность - 400 мВт, экспозиция 60 сек, метка 1,0 мм.
Через 2 месяца после комбинированного лечения Vis OS=0,8 н.к. При офтальмоскопии ДЗН бледный с височной стороны, отека нет, граница четкие. Коагуляты пигментированные. Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией после комбинированного лазерного лечения (Фиг. 3).
Клинический пример 2.
Пациент П., 46 лет обратился в Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на резкое снижение зрения в утренние часы правого глаза 2 недели назад. По месту жительства выставлен диагноз ПИН левого глаза и направлен на лечение в больницу №6. После проведенного лечения положительной динамики не отмечает. В анамнезе сахарный диабет II типа, повышение АД до 180\90 мм.рт.ст.
Vis OD=0, 55 -1,75 cyl - 1,5 ах 80=0,7
Vis OS=0,015 эксц
ВГД 15/13 мм рт. ст.
ЭФИ OD: Фосфен 130, Лабильность 38, КЧСМ 32
OS Фосфен 270, Лабильность 31, КЧСМ 18
Придаточный аппарат: без особенностей. Положение глаз: правильное, подвижность глазных яблок в полном объеме
Конъюнктива: розовая, блестящая. Отделяемое отсутствует.
Локальный статус:
OS - глаз спокойный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок 3,5 мм, реакция 1-2, медикаментозный мидриаз до 6,0 мм, реакция на свет 0. Помутнения в коре хрусталика. Глазное дно: ДЗН отечный, границы нечеткие, стушеванные. В макулярной области рефлексы сглажены. Вены слегка расширены, извиты, артерии сужены, симптом Салюса I степени.
Выставлен диагноз: Передняя ишемическая нейрооптикопатия левого глаза, неполная осложненная катаракта, гипертоническая ретинопатия OU.
Проведена фокальная лазерная коагуляция глазного дна в области ДЗН в виде «подковы» открытой к ДЗН диодным лазером длиной волны 577 нм, количество коагулятов 108, мощность 170 мВт, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятна 200 мкм.
Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией (Фиг. 4).
Через 14 дней после лазеркоагуляции острота зрения Vis OS=0,04 н.к. При офтальмоскопии ДЗН бледный, отек уменьшился, границы слегка стушеваны. Лазерные коагуляты в виде подковы частично пигментированные Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией после проведения барража ДЗН (Фиг. 5).
Проведена транспупиллярная термотерапия ДЗН диодным лазером 810 нм, мощностью 400 мВт, экспозицией 60 секунд, диаметром пятна 1,0 мм.
Через месяц после операции острота зрения составила:
Vis OS=0,15 sph - 0,75 Д=0,2
При офтальмоскопии OS - ДЗН бледный, отека нет, граница четкие. Коагуляты пигментированные. Картина глазного дна пациента с передней ишемической нейрооптикопатией после комбинированного лазерного лечения (Фиг. 6).
Таким образом, использование комбинированного метода (барраж ДЗН в сочетании с транспупиллярной терапией ДЗН) у больных с передней ишемической нейрооптикопатией позволяет улучшить остроту зрения пациентов, несмотря на общепринятые неблагоприятные прогнозы в отношении восстановления зрительных функций при данной патологии. Разработанный метод лечения ПИН является эффективным и может успешно применяться в клинической практике.