СПОСОБ МИКРОДИАТЕРМОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ
MICRODIATHERMOPLASTY TECHNIQUE FOR TREATING INFECTIOUS CORNEAL ULCERS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения инфекционных язв роговицы. Поражения роговицы протекают в 70% в виде язв. Изъязвления роговой оболочки, вызванные вирусом простого герпеса, составляют по некоторым данным до 55.4% от всех язвенных поражений роговицы. Показаниями для проведения предлагаемого способа являются поверхностные и глубокие поражения с изъязвлением, а также герпетические язвы с гнойной инфильтрацией (наслоение суперинфекции) в качестве ургентного вмешательства ввиду серьезной опасности для глаза и при локальных дистрофических и некротических изменениях в поверхностных слоях стромы, не сопровождающихся изъязвлением, но препятствующих выздоровлению.
Известен способ лечения травматических кератитов инфекционной природы с помощью гидромониторной инфузии, заключающийся в подаче на роговицу ирригационной жидкости (гемодез + гентамицин 4%), находящейся под заранее заданным давлением из шприца (Шангичева И.В., Авторефеферат канд. диссерт., 1995, стр.7-9). Недостатком данного способа является поверхностное воздействие на ткани без воздействия на глубже лежащие отделы роговицы (строма). Таким образом, терапевтический эффект достигается в пределах эпителия и боуменовой мембраны.
Известен способ лечения поверхностных кератитов с помощью криоапликации криоапликатором типа КГП или КГ 65-20 охлажденным снегом углекислоты из баллона - 45-50 градусов. Аппликации наносят на дефект роговицы, окрашенный флюоресцеином, наконечником диаметром 1-1,5 мм на 3-5 сек, с интервалом 3-5 сек, до полного оттаивания замороженного участка. Сеансы повторяют через 3-4 дня, до полной эпителизации дефекта роговицы, не более трех (Варенко О.А. Автореферат канд. диссерт., 1980, стр.2). Недостатком способа является необходимость неоднократного воздействия на пораженный участок, что может привести к изменениям в структуре здоровой части роговицы.
Криообдувание осуществляется съемными наконечниками криоманипуляторами с диаметрами площадки 4-6-8 мм (в зависимости от размера патологического очага), без применения анестезии; наконечник подносится к роговице (до 2-3 мм) на 15-20 сек.; ежедневно или через день; 3-10 сеансов на курс лечения (Варенко О.А., Автореферат канд. диссерт., 1980, стр.3). Недостатки те же, что и в способе, приведенном выше, а также только поверхностное его воздействие.
Известно использование аргоновой лазеркоагуляции при поверхностных кератитах проводилось после предварительного окрашивания изъязвленных участков 1% раствором соответствующего фотоингибитора. Аппликации лазерной энергии проводили строго в пределах пораженной зоны с экспозициями 0,1-0,2 сек. Диаметр светового пятна выбирали произвольно (от 50 до 500 мкм) в зависимости от площади пораженного участка. При этом использовали соответствующие мощности излучения. Методика нанесения лазерных аппликаций зависела от характера поражений. В случае поверхностных или неглубоких (не более 1/3 толщины роговицы) стромальных язв коагуляты наносили плотно один к другому, покрывая ими всю изъязвленную поверхность. При наличии глубоких (более 30% толщины стромы) стромальных язв коагулируют исключительно краевые отделы последних. Количество аппликаций вирирует от 10 до 130 на каждый сеанс. Всего проводят от 1 до 3 сеансов лазерной коагуляции (Большунов А.В. Автореферат канд. диссерт., 1976, стр.10-11). Недостатком данного способа является невозможность коагуляции язвенных дефектов глубиной не более 30% толщины роговицы.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в послойной кератопластике, с использованием щадящей микрохирургической техники, обеспечивающей радикальное иссечение очага воспаления с последующей бесшовной или шовно-клеевой методикой укрепления жизнеспособного трансплантата (А.А.Каспаров. Офтальмогерпес. М., 1994, с.178-179). При этом при помощи роговичного трепана иссекают патологический очаг на нужную глубину в пределах здоровых тканей. Из роговицы свежего донорского глаза выкраивают послойный трансплантат аналогичной формы, укладывают на подготовленное ложе в роговице реципиента и фиксируют непрерывным швом или биологическим клеем.
Недостатками данного способа являются обязательное наличие свежего, пригодного к использованию донорского материала - глаз, риск отторжения донорской роговицы, анестезиологический риск, связанный с анестезией, наличие операционной.
Задачей предлагаемого способа является разработка усовершенствованного способа ургентного лечения инфекционных язв роговицы.
Техническим результатом предлагаемого способа является быстрое купирование острого глубокого процесса с ускорением регенерации поврежденного участка роговицы в условиях обычной амбулатории.
Технический результат достигается за счет микродиатермопластики в виде коагуляции и механического удаления патологически измененных тканей роговицы с раневой поверхности.
Предлагаемый способ лечения начальных проявлений инфекционных язв роговицы с помощью микродиатермопластики направлен на ургентное лечение глубоких очагов инфекции и ускоренную регенерацию раны.
Идея микродиатермопластики заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, после чего рабочей частью того же электрода диатермокоагулятора механически очищают образовавшуюся раневую поверхность от коагулированных тканей.
После этого в конъюнктивальную полость производят инстилляции дезинфицирующих капель, закладывание улучшающего регенерацию геля и антибактериальной глазной мази. Через 2-3 дня отмечается эпителизация раневой поверхности. В более отдаленном послеоперационном периоде (2-3 недели) отмечается восполнение утраченного объема полупрозрачной соединительной тканью.
Способ осуществляется следующим образом: после трехкратной инстилляции в конъюнктивальную полость 1% раствора дикаина (или другого глазного анестетика) производят установку векорасширителя и усаживают пациента за щелевую лампу. Далее под визуальным контролем посредством наконечника, вставленного в ручку микродиатермокоагулятора, например, ЭХВЧ МТУСИ 20-01, с одновременной подачей на него энергии производят коагуляцию поверхности язвы, ее стенок и дна в пределах видимо здоровых тканей, затем рабочей частью того же электрода диатермокоагулятора механически очищают образовавшуюся раневую поверхность от коагулированных тканей. Вся манипуляция в целом может быть обозначена как микродиатермопластика.
Далее в конъюнктивальную полость закапывают антибактериальные капли, закладывают глазную мазь и заклеивают глаз при сомкнутых веках на 24 часа.
Клинические примеры
Пациент Р. 34 лет обратился в отделение реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза НИИ ГБ РАМН с жалобами на сильное покраснение, слезотечение, боли, светобоязнь, ощущение инородного тела в левом глазу. Из анамнеза: в течение 2 недель наблюдался у офтальмолога с явлениями конъюнктивита. Получал инстилляционную антибактериальную терапию без выраженного положительного эффекта. При обращении объективно: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. На роговице в области верхнего лимба с 10 до 2 часов имеется белый инфильтрат с желтоватым оттенком шириной 1.0-2.0 мм и глубиной на 1/3 толщины роговицы.
Под трехкратной инстилляционной анестезией произведена микродиатермокоагуляция инфильтрата с одновременным удалением расплавленных гноем тканей до плотных слоев роговицы в пределах видимо здоровых тканей. Образовавшийся на месте патологического очага струп удален механически рабочей частью того же электрода диатермокоагулятора. Субконъюнктивально введена смесь аутокрови с полуданом. В конъюнктивальную полость закапан раствор антибиотика, раствор мидриатика, заложена тетрациклиновая мазь. Парабульбарная инъекция раствора антибиотика. Заклейка с тетрациклиновой мазью на 24 часа.
Через 3 дня пациент отметил улучшение состояния в виде уменьшения роговичного синдрома. Через 18 дней отмечена полная эпителизация раневого дефекта с восстановлением объема роговицы в зоне микродиатермопластики с формированием полупрозрачного помутнения.
Пациент Ф. 45 лет обратился в отделение реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза НИИ ГБ РАМН с жалобами на покраснение, слезотечение, боли, светобоязнь, снижение зрения на правом глазу. Из анамнеза пациент лечился по месту жительства антибактериальными и противовоспалительными каплями от кератита. При обращении объективно: слезотечение, светобоязнь. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Парацентрально в толще роговицы (на 1/2 ее толщины) имеется бело-желтый инфильтрат размерами 3 на 3 мм, покрытый некротизированным эпителием. Произведена коагуляция гнойного инфильтрата, после чего рабочей частью того же электрода диатермокоагулятора механически очищена образовавшаяся раневая поверхность от коагулированных тканей. В конъюнктивальную полость закапан раствор антибиотика, раствор мидриатика, заложена тетрациклиновая мазь, парабульбарная инъекция раствора антибиотика. Заклейка с тетрациклиновой мазью на 24 часа. Через 4 дня пациент отметил улучшение состояния в виде купирования болей, уменьшение слезотечения и светобоязни. Через 7 дней после микродиатермопластики отмечена полная эпителизация дефекта роговицы. Через 3 недели после процедуры отмечено формирование фасетки с полупрозрачным помутнением. Повышение остроты зрения.
Таким образом, предлагаемый способ ургентного лечения позволяет эффективно воздействовать на поверхность инфекционной язвы роговицы и добиться удовлетворительных функциональных результатов без использования донорской роговицы. Способ может быть рекомендован для применения в амбулаторных условиях.