Способ профилактики макулярного разрыва у больных с витреомакулярным тракционным синдромом 1а-1б стадии при наличии макулярного разрыва на парном глазу
METHOD FOR PREVENTION OF MACULAR RUPTURE IN PATIENTS WITH VITREOMACULAR TRACTION SYNDROME 1A-1B STAGE IN PRESENCE OF A MACULAR RUPTURE IN THE PAIRED EYE

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики развития макулярного разрыва у больных с витреомакулярным тракционным синдромом (ВМТС), при наличии имеющегося макулярного разрыва на парном глазу.
Большое влияние на патогенез заболеваний макулярной зоны оказывают патологические процессы, развивающиеся в области контакта внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и задних кортикальных слоев стекловидного тела (Machemer R., Parel J М., Buetter Н.A new concept for vitreous surgery. Instrumentation // Am. J. Ophthalmol. - 1972. - Vol. 73. - P. 1-7).
Прочность витреоретинального соединения определяется, с одной стороны, проникновением витреальных фибрилл во ВПМ сетчатки, а, с другой стороны, наличием фибронектина и ламинина, которые являются основными адгезивными гликопротеинами экстрацеллюлярного матрикса. Клинически и патоморфологически установлено, что наибольшую прочность витреоретинальное соединение приобретает в областях истончения ВПМ: основание стекловидного тела (СТ), область диска зрительного нерва (ДЗН), по ходу ретинальных сосудов и в макулярной области [Kishi S., Demaria С., Shimizu K. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment. // Int. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 9. - Р. 253-260]. При возникновении отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в местах ее плотной адгезии с ВПМ формируется витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС), который характеризуется появлением тракций в макулярной зоне, развитием отека и возможным образованием макулярного разрыва.
Прочность фиксации ЗГМ и направление тракционных усилии по отношению к плоскости сетчатки определяют клинические проявления заболевания и прогноз зрительных функции. Выделяют несколько вариантов направления тракционного компонента: передне-задний и тангенциальный (Gass J.D.M. Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - N.5. - P. 629-639). Механизм формирования передне-заднего тракционного компонента характеризуется переносом статических и динамических тракционных воздействий на макулярную область, возникающих из-за возрастных изменений СТ - задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Тангенциальный компонент образуется за счет формирования пролиферативно-дистрофического процесса во внутренних слоях сетчатки и витреомакулярном интерфейсе с формированием на поверхности сетчатки соединительно тканой структуры, обладающей контрактильными свойствами - эпиретинальной мембраны (ЭРМ).
J.D. Gass была разработана наиболее используемая в настоящее время классификация макулярных разрывов с разделением на 4 стадии: стадия 1а характеризуется появлением желтого пятна в фовеоле с уменьшением глубины центральной ямки; стадия 1б проявляется образованием желтого кольца в фовеоле с исчезновением нормального фовеолярного рефлекса; стадия 2 характеризуется формированием сквозного дефекта сетчатки диаметром менее 400 мкм с прикреплением задней гиалоидной мембраны к поверхности сетчатки; при стадии 3 сквозной дефект сетчатки увеличивается в диаметре и становится более 400 мкм, прикрепление задней гиалоидной мембраны сохраняется; стадия 4 - это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 мкм с полностью отслоившейся от поверхности сетчатки задней гиалоидной мембраной (Gass J.D.M. Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - N.5. - P. 629-639).
Макулярный разрыв характеризуется снижением центрального зрения, возникновением метаморфопсий и центральной скотомы.
До 2013 года пациентов с витреомакулярной патологией, включая витреомакулярную адгезию (ВМА), витреомакулярнную тракцию и макулярные разрывы (MP) через все слои сетчатки, обычно наблюдали в динамике или выполняли хирургическую операцию. Однако согласно современным данным зарубежных исследований, риск возникновения макулярного разрыва в парном глазу в течение последующих 5 лет составляет 15%. В связи с этим, необходимо разработать профилактику развития макулярного разрыва на более ранних стадиях - 1а и 1б.
Ближайшим аналогом профилактики развития макулярного разрыва является интравитреальное введение высокоспецифического протеолитического фермента - коллагеназы, которая расщепляет коллагеновые волокна стекловидного тела, обеспечивающие патологическую витреомакулярную связь. В дополнение, коллагеназа воздействует на основную составную часть эпиретинальных мембран - коллагеновые волокна. Доставка препарата осуществляется интравитреально непосредственно в лентико-макулярный канал, по которому естественный ток внутриглазной жидкости и доставляет лекарственный препарат в макулярную область, обеспечивая тем самым более высокую прицельность воздействия, а следственно, повышая его эффективность. (Патент РФ на изобретение №2619991).
Недостаткам способа является то, что он относится к хирургическим манипуляциям, требующим соблюдения стерильных условий (до, во время и после вмешательства) для профилактики развития воспалительных осложнений, таких как эндофтальмит, конъюнктивит и так далее.
Задачей, решаемой изобретением, является создание наиболее эффективного и безопасного способа профилактики развития макулярного разрыва при ВМТС 1а-1б стадии на одном глазу при наличии макулярного разрыва на парном глазу.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является стабилизация максимально корригированной остроты зрения и светочувствительности сетчатки.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики макулярного разрыва у больных с витреомакулярным тракционным синдромом (ВМТС) 1а-1б стадии, при наличии имеющегося макулярного разрыва на парном глазу, согласно изобретению, лазерные коагуляты наносят в макулярной зоне, отступя от края аваскулярной зоны 200 мкм, по окружности с центром в фовеа, при следующих режимах: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03-0,05 сек, диаметр коагулята 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм, при этом количество коагулятов составляет от 10 до 12.
Использование низких энергетических режимов - с длиной волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. В то же время, излучение данной волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки. Стимулирующее действие лазерной энергии позволяет получить хориоретинальную спайку, обеспечивающую поддержание каркасной функции клеток Мюллера и, тем самым, обеспечить целостность архитектоники сетчатки, что позволит стабилизировать максимально корригированную остроту зрения и светочувствительность сетчатки.
Проведение лазерного лечения для профилактики макулярного разрыва при ВМТС 1а-1б стадий осуществляется следующим образом: после достижения максимального медикаментозного мидриаза и инсталляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливается контактная линза Гольдмана. Лечение производится на лазерной установке IRIDEX IQ 577 нм (IRIDEX IQ 577, Corporation, Mountain, USA) лазерные коагуляты наносят в макулярной зоне, отступя от края аваскулярной зоны 200 мкм, по окружности с центром в фовеа, при следующих режимах: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03-0,05 сек, диаметр коагулята 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациент К., 52 лет. Диагноз: OD Витреомакулярный тракционный синдром. Неполная задняя отслойка стекловидного тела (с фиксацией в макулярной области). OS Ламеллярный разрыв макулярной области. Полная задняя отслойка стекловидного тела. Жалобы на искривление предметов, «блики» перед правым глазом. Острота зрения OD = 0,8 cyl + 0,75 Д = 1,0; OS = 0,3 не корригирует.
При офтальмоскопии OD с трехзеркальной линзой Гольдмана выявлена стушеванность фовеолярного рефлекса с образованием желтого кольца.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) OD в макулярной зоне выявлена задняя отслойка стекловидного тела, частично адгезированная к внутренней пограничной мембране в фовеа; фовеолярный профиль сглажен, толщина сетчатки в центральной зоне 286 мкм (передне-задний тракционный компонент). Средняя величина светочувствительности сетчатки 25,3 дБ.
Проанализировав данные анамнеза OS - возникновение ламеллярного разрыва (при наличии витреоретинальной тракции) в результате задней отслойки стекловидного тела, неблагоприятного клинического исхода - снижения зрительных функций, а также данных зарубежных исследований (риск возникновения макулярного разрыва в парном глазу в течение последующих 5 лет составляет 15%) мы предположили развитие аналогичной картины на парном (OD) глазу.
С целью профилактики макулярного разрыва и сохранения зрительных функций пациенту было проведено лазерное лечение согласно изобретению, при этом нанесено 10 коагулятов.
При контрольном осмотре через 1 месяц зрительные функции сохранены, острота зрения OD = 0,8 cyl + 0,75 Д = 1,0. При офтальмоскопии в макулярной зоне в 200 мкм от фовеа отмечались слабопигментированные лазеркоагуляты, фовеолярный рефлекс стушеван. По данным ОКТ OD фовеолярный профиль сглажен, толщина сетчатки в центральной зоне 284 мкм. ЗГМ фиксирована в фовеа, прогрессирование тракционного компонента не отмечалось. Средняя величина светочувствительности 25,5 дБ.
При динамическом (ежегодном) осмотре в течение 3 лет зрительные функции сохранены, острота зрения OD = 0,8 cyl + 0,25 Д = 1,0. Жалобы отсутствуют. При офтальмоскопии в макулярной зоне в 200 мкм от фовеа отмечались слабопигментированные лазеркоагуляты, фовеолярный рефлекс сохранен.
По данным ОКТ OD фовеолярный профиль в пределах нормы (сохранен), толщина сетчатки в центральной зоне составила 279 мкм. Полная задняя отслойка стекловидного тела произошла без нарушения целостности сетчатки макулярной области и ухудшения зрительных функций (остроты и качества зрения). Тракционный компонент отсутствует. Средняя величина светочувствительности сетчатки 26,2 дБ.
Пример 2. Пациент А., 63 лет. Диагноз OS Эпиретинальный фиброз. Витреомакулярный тракционный синдром. Артифакия. OD Макулярный разрыв. Эпиретинальный фиброз. Жалобы на снижение остроты зрения левого глаза, "искажение" предметов. Острота зрения OS = 0,6 не коррегирует. OD = 0,2 не коррегирует.
При офтальмоскопии OS с трехзеркальной линзой Гольдмана в парафовеолярной зоне с верхне-носовой стороны обнаружен участок «целлофановой» макулы, отсутствие фовеолярного рефлекса.
По данным ОКТ OS в парафовеолярной зоне с верхне-носовой стороны определялась полоса гиперрефлективности (соответствующая эпиретинальной мембране), частично адгезированная с ВМП, при этом фовеолярный профиль отсутствует, толщина сетчатки в центральной зоне 301 мкм (тангенциальный тракционный компонент), в плексиформном слое сетчатки определяются псевдокистозные полости. Средняя величина светочувствительности сетчатки составила 22,8 дБ.
Проанализировав данные анамнеза OD - возникновение макулярного разрыва в связи с наличием эпиретинального фиброза (тангенциальный тракционный синдром), неблагоприятного клинического исхода - снижения остроты зрения, а также данных зарубежных исследований (риск возникновения макулярного разрыва в парном глазу в течение последующих 5 лет составляет 15%) мы предположили развитие аналогичной картины на парном (OS) глазу.
С целью профилактики макулярного разрыва и сохранения зрительных функций пациенту было проведено лазерное лечение согласно изобретению, при этом нанесено 12 коагулятов.
При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OS = 0,6 не коррегирует. При офтальмоскопии в парафовеолярной зоне с верхне-носовой стороны сохранялся участок «целофановой» макулы, фовеолярный рефлекс стушеван. По данным ОКТ OS толщина сетчатки в центральной зоне составила 287 мкм, фовеолярный профиль сглажен, псевдокистозные полости в плексиформном слое сетчатки уменьшились. Тракционный компонент не прогрессировал, средняя величина светочувствительности составила 23,1 дБ.
При динамическом (ежегодном) осмотре в течение 5 лет острота зрения OS = 0,6 не корригирует. При офтальмоскопии наблюдается стабилизация процесса. Новых очагов «целлофановой» макулы не выявлено. По данным ОКТ OS толщина сетчатки в центральной зоне составила 256 мкм, фовеолярный профиль сглажен, псевдокистозные полости отсутствуют. Тракционный компонент не прогрессирует. Средняя величина светочувствительности составила 24,0 дБ.
Таким образом, на основе представленных клинических примеров мы можем сделать выводы, что профилактика развития макулярного разрыва на одном глазу при витреомакулярном тракционном синдроме на парном глазу, позволяет получить стабилизацию максимально корригированной остроты зрения и светочувствительности сетчатки.