Способ пластики ротационным мышечным лоскутом дефектов рукоятки грудины и грудинного конца ключицы при стерномедиастините
METHOD OF PLASTY OF A ROTATIONAL MUSCULAR FLAP OF DEFECTS OF A MANUBRIUM OF STERNUM AND A STERNAL EXTREMITY OF CLAVICLE AT A STERNO-MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной, пластической и эстетической хирургии.
Реконструктивно-восстановительный этап в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита грудинно-ключичного сочленения предусматривает использование кожно-мышечного лоскута, выполненного из подкожной мышцы шеи на центральной ножке [патент RU 2333726]. Суть способа заключается в заборе полнослойных кожно-мышечных лоскутов на основе подкожной мышцы шеи на центральной ножке и заполнении костного дефекта ключицы, образовавшегося при радикальной хирургической обработке, путём вворачивания в него свободного конца лоскута с последующей фиксацией с помощью подшивания к оставшейся части подкожной мышцы шеи в месте разреза.
Недостатком применения методики является высокая трудоемкость, необходимость использования иммобилизации гипсовой лангетой, что в свою очередь существенно удлиняет срок госпитализации пациента. При отсутствии адекватной иммобилизации возможен отрыв лоскута в зоне дефекта. Возможно развитие таких осложнений, как краевые некрозы с формированием грубого втянутого рубца, возникающие из-за несоответствия размеров лоскута и остеомиелитического дефекта. Использование данного лоскута анатомически обоснованно при локализации дефекта в области тела ключицы, применение же его при локализации остеомиелитического дефекта в области грудинно-ключичного сочленения несомненно приведёт к нарушению анатомического строения шеи.
Известен способ оментопластики при формировании дефектов в области грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины [А.В.Касатов, И.Н.Щеткина, Р.А.Артмеладзе. Хирургическая тактика при нагноительных заболеваниях грудинно- ключичного сочленения и остеомиелите рукоятки грудины. Пермский медицинский журнал. 2006 г. Том XXIII&1]. Суть его заключается в использовании в качестве пластического материала аутоткани - большого сальника, сформированный лоскут которого сохраняет кровоснабжение из правой желудочно-сальниковой артерии. После иссечения нежизнеспособных участков рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения лоскут сальника проводится через ретростернальный тоннель к дефекту грудной стенки, тампонирует дефект и фиксируется несколькими швами с сохранившимися участками рёбер и грудины. С целью предотвращения деформации выходного отдела желудка сальниковую ножку проводят ретрогастрально. Далее производят фиксацию грудинно-ключично-сосцевидных мышц к межреберным, с целью ликвидации флотации переднего фрагмента грудной стенки.
Недостатком данной методики является необходимость вмешательства в брюшную полость, что усложняет анестезиологическое пособие. Сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать. Созданный тоннель может служить морфологической основой для контактного распространения инфекции в полость брюшины. К недостаткам способа следует отнести и возможность возникновения послеоперационной вентральной грыжи, частота развития которой достигает 21% [Matros E, Disa JJ Uncommon   flaps for chest wall reconstruction. In Seminars in plastic surgery. Thieme Medical Publishers, 2011,Feb.] Оментопластика явно недостаточна в случае с полнослойными костно-мягкоткаными дефектами, даже, несмотря на дополнительную фиксацию грудинно-ключично-сосцевидными мышцами, так как все равно остаётся необходимость дополнительной стабилизации грудной стенки для предотвращения возникновения парадоксального дыхания.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ пластики кожно-мышечным лоскутом на основе большой грудной мышцы [А.Н.Ячменев. Диагностика и лечение остеомиелита ключицы. Автореферат диссертации. СПб. 2007 г.], заключающийся в мобилизации части мышечных волокон большой грудной мышцы, непосредственно прилегающих к сформированному в результате радикальной хирургической обработки дефекту грудной стенки в области рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения. После чего мышечный лоскут, сформированный из ключичной части большой грудной мышцы, фиксируется подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Операция заканчивается иммобилизацией гипсовой повязкой  Смирнова-Вайнштейна.
Недостатком этого способа является использование мышечных волокон, непосредственно прилегающих к области остеомиелитического дефекта, что не позволяет полноценно восстановить кровоснабжение проблемной зоны. Размеры лоскута планируются при данной методике только интраоперационно, что приводит к развитию избыточного натяжения лоскута в месте фиксации, частичному или даже полному отрыву волокон большой грудной мышцы. Способ не предусматривает фиксацию лоскута ко дну раны, что не позволяет полноценно тампонировать дефект грудинно-ключичного сочленения и многократно повышает риск рецидива остеомиелита.
Технический результат изобретения - купирование гнойного воспаления участка грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, устранение парадоксального дыхания и проявляющегося на его фоне болевого синдрома, устранения глубоких дефектов грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии, устранение рецидива остеомиелита.
о
Технический результат достигают резекцией деформированных и пораженных остеомиелитическим процессом участков грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, обработкой краев раны раствором антисептиков. Устранение сформированного дефекта производят при помощи пластики ротационным лоскутом большой грудной мышцы, выкроенным из ключичной части большой грудной мышцы, с учётом анатомии основных кровоснабжающих сосудов – межреберных ветвей внутренней грудной артерии, перенесенным под углом 120, а дефицит мышечной ткани, образовавшийся в месте забора лоскута устраняют путём смещения к ключице грудинно-рёберной части большой грудной мышцы с последующей фиксацией к ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis). Размер мышечного лоскута определяют путём пробной тампонады дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, окончательную тампонаду раневого дефекта производят путём фиксации свободного края лоскута к надкостнице, расположенной по краям дефекта. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны.
Детальное описание способа пластики ротационным лоскутом большой грудной мышцы проиллюстрировано на Фиг.1-4.  Подробное описание этапов выполнения приведено ниже.
На передней поверхности грудной стенки производят резекцию деформированных и поражённых остеомиелитическим процессом участков рукоятки грудины (1) и грудинного конца ключицы (2) и их обработку раствором антисептиков. Устранение образовавшегося дефекта осуществляют при помощи пластики лоскутом большой грудной мышцы (4), выкроенным из ключичной части большой грудной мышцы.
о
Выкраивание лоскута (Фиг.2) из большой грудной мышцы (3) производят с учетом анатомии основных снабжающих сосудов, а именно межреберных ветвей  внутренней грудной артерии (ramus intercostales a. thoracica interna), размер  мобилизуемого мышечного лоскута определяют интраоперационно. Далее производят ротацию лоскута (Фиг.3) на угол не менее 120с целью пробной тампонады раневого дефекта сформированным свободным краем лоскута (4) с одновременным контролем натяжения и кровообращения лоскута у его основания. Дефицит мышечной ткани, образовавшегося в месте выкраивания лоскута, ликвидируют путём смешения к ключице (5) грудинно-рёберной части большой грудной мышцы с последующей ее фиксацией узловыми швами (7) к ключично-грудной фасции (6). Проводят дренирование операционной раны через контрапертуры силиконовыми трубками в режиме вакуумной аспирации или в режиме приточно-отточного дренирования. Затем часть лоскута, находящуюся за пределами тампонируемого дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, дополнительно фиксируют узловыми швами к участку ключично-грудной фасции (6), расположенному рядом с дефектами задней поверхности пораженных остемиелитом участков грудины (1) и ключицы  (2). Далее выполняют окончательную тампонаду раневого дефекта свободным краем лоскута (4) ключичной части большой грудной мышцы с его фиксацией узловыми швами (7) к надкостнице, расположенной по краям дефекта рукоятки грудины (1) и грудинного конца ключицы (2).
Операцию завершают наложением шва на кожу, визуальным контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания, иммобилизацией плечевого сустава ортезной повязкой по типу Дезо. Обязательным условием является купирование острого периода стерномедиастинита и явлений обострения комплексом остеотропных антимикробных химиопрепаратов с учётом чувствительности на основании микробиологического исследования отделяемого из раны и свищевых ходов.  В случае хронизации процесса выполняют хирургическую  санацию  очагов гнойно-септической инфекции с  созданием условий для оттока отделяемого. Выполняют  интра- и экстракорпоральную детоксикацию и иммуностимуляцию, коррекцию констант внутренней среды, временную  стабилизацию грудины при помощи эластического каркаса. Определяют границы патологического процесса, например, множественные очаги гнойного воспаления с выраженной инфильтрацией тканей грудной стенки и наличием гнойных извилистых свищей.
Такое выполнение операции позволило купировать гнойное воспаление участка грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, устранить парадоксальное дыхание и проявляющегося на его фоне болевого синдрома, устранить глубокие дефекты грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии.
Клинический пример выполнения. Больной М., 60 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко торакального отделения Областной клинической больницы №1 г. Воронежа 29.11.2018 г. с жалобами на боль в области послеоперационной раны, чувство удушья, нарастающую слабость, повышение температуры тела. Диагноз при поступлении: стерномедиастинит, вторичный остеомиелит грудинно-ключичного сочленения, свищевая форма, стадия секвестрации. Дефект мягких тканей грудной клетки. Состояние после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в сентябре 2018 года. Кардиосклероз постинфарктный.
Болен в течение 2 месяцев. В 2018 г. перенес АКШ по поводу ИБС, после которого развился вторично-хронический остеомиелит, свищевая форма, стадия секвестрации.  Проходил курс стационарного лечения в ноябре 2018 г.
3.12.18 г. произведена операция по удалению металлических лигатур. Выполнялась местно хирургическая обработка гнойного очага, проводилась медикаментозная антибактериальная терапия с учетом бакпосевов отделяемого из раны, местного лечения с применением антибактериальных мазей. В ходе лечения достичь стойкой ремиссии не удавалось. При обследовании больного послеоперационный рубец воспалён с наличием патологических грануляций. Диастаз между краями кожи более сантиметра. Выполненные в ходе обследования дополнительные методы исследования в виде МРТ и РКТ подтвердили площадь процесса гнойной деструкции мягкотканого и костного компонентов  грудинно-ключичного сочленения слева.
10.12.18 г. после выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с резекцией подверженных деструкции участков грудинно-ключичного сочленения, иссечения свищей и свищевого хода, обработки резецированных участков растворами антисептика, тщательного гемостаза дно раны представлено ключично-грудной фасцией, сегментом левого легкого.  Дефект рукоятки грудины и грудинного конца ключицы с учетом резекции составил 4,5х2 см. В ходе предоперационного планирования и самой операции с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроен лоскут из  ключичной части большой грудной мышцы.
о
Выкроенный лоскут ротирован на 120в область дефекта грудинно-ключичного сочленения, и фиксирован своей задней поверхностью швами к ключично-грудной фасции и к надкостнице свободным краем лоскута.
К месту операции через 2 отдельных разреза подведена трубка из поливинилхлоридного пластиката с целью активной аспирации в послеоперационном периоде. Операция выполнена 10.12.18 г., активный дренаж удален через четверо суток, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, болевой синдром купирован, парадоксальное дыхание устранено, выписан 21.12.18 г. в удовлетворительном состоянии. При контрольных РКТ-исследованиях через 1 и 3 месяцев после операции деструктивного процесса не выявлено. Кожно-мышечный лоскут, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы полноценный, послеоперационный рубец белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.
Описание к фигурам.
Фиг. 1. Участок грудной клетки с остеомиелитическим процессом рукоятки грудины и грудинного конца ключицы.
1 – поражённые остеомиелитическим процессом участки рукоятки грудины
2 – поражённые остеомиелитическим процессом участки грудинного конца ключицы
3 – большая грудная мышца
Фиг. 2 Выкроенный лоскут на сосудистой ножке ключичной части большой грудной мышцы.
4 – лоскут, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы
3 – большая грудная мышца
Фиг. 3 Ротация лоскута на место дефекта, образованного в результате резекции, с пробной тампонадой раневого дефекта.
3 – большая грудная мышца
4 – лоскут, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы
5 – ключица
Фиг. 4 Конечный результат пластики ротационным лоскутом большой грудной мышцы, выкроенным из ключичной части большой грудной мышцы дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы.
3 – большая грудная мышца
4 – лоскут, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы
6 – ключично-грудинная фасция
7 –  узловые швы, фиксирующие  лоскут к надкостнице