К вопросу о состоянии ортопедо-травматологической помощи населению и перспективах ее развития

Реформирование здравоохранения

О.А. Каплунов,

д.м.н., заведующий отделением ортопедии МУЗ «Городская клиническая больница №3», г. Волгоград

К ВОПРОСУ о состоянии ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ПЕРСПЕКТИВАХ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Предшествующие наши публикации касались общих вопросов состояния отечественного здравоохранения и возможных путей реформирования его в ряде аспектов с точки зрения врача-прак-тика. Сформулированные в них предложения, имеющие, безусловно, личностный оттенок, вероятнее всего, спорны, но представляются нам рациональными в современных условиях для повышения эффективности реформ системы здравоохранения (СЗ). Настоящее сообщение, инициированное редакционной коллегией, касается более узкого вопроса, близкого автору в силу своей специализации и наличия определенного опыта работы в ортопедо-травматологической службе (ОТС) региона. Однако ряд концептуальных моментов и некоторые проблемы в рассматриваемом вопросе, несмотря на его специфичность, имеют много схожего с теми, что были изложены в первых двух работах. И это закономерно, поскольку ОТС — неотъемлемая часть всей СЗ. Чтобы не повторяться, по ходу изложения позволю себе адресовать читателя к их содержанию.

Рассмотрение вопроса предварим некоторыми статистическими сведениями. По данным ВОЗ (2005), Российская Федерация переживает эпидемию травматизма. Наиболее значительная причина избыточной смертности в стране по сравнению со средними показателями Евр-В+С (Евросоюз, страны Восточной Европы и СНГ) — преднамеренные и непреднамеренные травмы [1]. В 2003 г.

суммарный уровень смертности от этих причин в 1,6 раза превышал средние значения для Евр-В+С и был в 5,6 раза выше, чем в странах Евр-А (10 ведущих стран Евросоюза).

Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности, или, как принято в терминологии ВОЗ, в структуре бремени болезней в РФ травматизм (преднамеренный и непреднамеренный) и болезни костно-мышечной системы составляют для мужчин 33,9%, для женщин — 17,9%, в среднем достигая 25,8% и занимая второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. Весьма высокой является удельная стоимость лечения по поводу травм [1]. Так, например, средний показатель госпитализации в связи с травматизмом составляет 1,6 на 100 человек в год, будучи третьей по величине причиной госпитализации после сердечно-сосудистых заболеваний (2,2 на 100 человек) и заболеваний ЖКТ (1,9 на 100 человек).

Обстановка в последние несколько лет усугубляется существенным увеличением автотранспорта на дорогах страны при снижении дисциплины вождения и порядка перемещения транспортных потоков. Среднегодовое число ДТП, последствиями которых стали травмы, составляет 340 на 100 тыс. населения. Рост экономики вновь актуализировал производственный травматизм. Значимым фактором негативной тенденции прироста травм является процесс старения нации. Несмотря на относительно невысокую продолжительность жизни россиян, доля лиц пожи-

© О.А. Каплунов, 2007 г.

Реформирование здравоохранения

лого возраста достигла 14% населения. Это сказывается на показателях заболеваемости по таким нозологиям, как деформирующий остеартроз, периартропатии, синильные остеопатии, а также на уровне бытового и транспортного травматизма.

Названные процессы определяют высокие требования к работе профильного звена отечественного здравоохранения — ОТС. Отвечает ли служба на всех уровнях растущим потребностям в оказании медицинской помощи? Каковы причины имеющихся проблем и возможные пути их решения? Имеются ли резервы сил и средств службы для повышения качества услуг населению? Попытка рассмотреть перечисленные вопросы по существу и дать на них ответ с позиции практического врача является целью настоящего сообщения.

Итак, о соответствии потребностям. Формально говоря, с учетом зарубежных показателей обеспеченности врачами, средним медперсоналом и коечными мощностями в пересчете на 100 тыс. населения в России констатируется избыток ресурсов. Так, по числу врачей-травматологов мы опережаем среднеевропейский показатель на треть, а по коечному фонду и того более — почти в два раза [1]. Казалось бы, все в порядке. Однако при рассмотрении эффективности и характеристики результатов лечения профильных пациентов картина отнюдь не впечатляет. Так, например, статистика Европейского (шведского) регистра эндопротезирования крупных суставов свидетельствует, что доля грозных осложнений и неудач там не превышает 3% общего числа оперированных [2], притом в Европе в год замещают дегенеративно измененные суставы более чем полумиллиону пациентов. Отечественная специальность даже при общем объеме около 30 тыс. операций в год не может, к сожалению, похвастать аналогичными данными.

Сравнение обзоров мультицентровых исследований Кокрановского сотрудничества и отечественных литературных источников по

лечению переломов длинных костей также не в пользу российской ОТС [3]. Малооптимистичным оказывается сравнительный анализ масштабов и темпов внедрения высоких технологий в практику ортопедии и травматологии в РФ и странах ЕС. В этом вопросе наше отставание по ряду позиций превышает 10-15 лет. Лишь в отдельных аспектах, в частности, в проблеме удлинения конечностей и коррекции роста пациентов, российские специалисты сохраняют лидирующие позиции.

Можно было бы привести немало других данных, свидетельствующих о малой эффективности нашей «раздутой» ОТС, но эта тема и без того кулуарная притча во языцех съездов, конференций и других собраний специалистов. Справедливости ради необходимо отметить, что в последнее десятилетие отмечается определенный прогресс в рассматриваемом аспекте проблемы. Расширение коммуникативных возможностей, развитие профессиональных связей с зарубежными коллегами, внедрение совместных образовательных программ, другие позитивные факторы, обусловленные социально-экономическими преобразованиями в стране, положительно сказались на развитии службы. Однако, судя по приведенным данным, а также по реакции основного потребителя наших услуг — пациентов практически каждого из регионов страны, до успокоения еще очень далеко. В этой связи особенно важно проанализировать причины создавшейся ситуации. С точки зрения практика, работающего в муниципальном звене СЗ и неплохо знакомого с ситуацией на всех уровнях службы, причины видятся в следующем.

Наиболее очевидная и многократно повторяемая с советских времен — недостаточное финансирование. Несмотря на критичность этого фактора для функционирования медицинской отрасли в целом и службы в том числе, на этом вопросе останавливаться не станем. Его «хроническая недостаточность» вошла в плоть и кровь отечественного социоменталитета, и большинству медиков со ста-

Реформирование здравоохранения

жем представляется неизлечимой. Несколько смягчила ситуацию попытка реализации нацпроекта «Здоровье», однако и здесь вопросов больше, чем ответов. Кто, например, планировал его организационно, медики или финансисты? Если финансисты, тогда идея очевидна — массированное вливание денежных средств в медицину по представлению обывателя, пусть и наделенного высокими полномочиями, должно радикально улучшить ситуацию с объемом и качеством медпомощи. Но специалистам, особенно со стажем, хорошо известно, что уровень оказываемой помощи, ее квалификация определяются тремя факторами: кадрами, оснащением и организацией труда в соотношении, соответственно, 1 : 1 : 0,75. Об этом свидетельствуют и последние исследования экспертов Европейского бюро ВОЗ (2005) [4].

Несомненно, эта формула весьма приблизительна и варьирует в зависимости от конкретной специальности. Тем не менее, для достижения максимального эффекта от вложений средства, выделенные на реализацию национального проекта, следовало бы распределять примерно в указанном соотношении, а не вкладывать 95% сумм в приобретение оборудования. Непродуманность такого подхода стала явной для многих специалистов уже сегодня — значительная часть оборудования, поставленного в медучреждения, особенно муниципального звена, не находит применения. Причина тривиальна — неподготовленность персонала, отсутствие необходимой квалификации для работы с полученной техникой. Безусловно, дробление трансферов нацпроекта на три доли несколько снизило бы темпы оснащения СЗ техническими новинками. Однако при столь длительном их отсутствии решают ли что-либо дополнительные 2-3 года, необходимые для подготовки персонала и реорганизации его работы? Выиграли в скорости, поступившись более качественным показателем инвестирования — эффективностью. О подобной «быстрой езде» после долгих сборов речь ранее уже шла.

Итак, недофинансирование — проблема отрасли в целом и ОТС как ее фрагмента. Ее решение представляется скорее политическим процессом, обусловленным волей и настроением властей предержащих, нежели компетенцией медиков, даже на ведомственном уровне. В этой связи более перспективной является оценка иных причин нелучшего положения дел в службе и путей их устранения. Среди них очевидными и в известной мере решаемыми видятся организационные (внутри службы и в смежных отраслях) и кадровые. Причем, естественно, они тесно взаимосвязаны.

Начну с общего устройства и структуры ОТС. Как известно, первым, амбулаторно-поликлиническим, звеном она имеет травматологические пункты. Практика их создания сложилась в 50-60-е годы прошлого века и была тогда вполне оправдана. Травматология как специальность выделялась в те годы из хирургии (ортопедия, кстати, в силу своей специфики сделала это намного ранее). Травматологических отделений не хватало, и травмопункты, взяв на себя наименее сложную и в то же время кропотливую часть их работы, явились серьезным подспорьем в обеспечении населения квалифицированной помощью.

Сегодня ситуация изменилась. Как указывалось, потребность в стационарном фонде более чем обеспечена, и в целом существование травмопунктов как ургентных подразделений стало далеко не столь актуальным. Тем не менее, спешить с их ликвидацией, на наш взгляд, не стоит. Современные тенденции сокращения инвазивности хирургической, в том числе и ортопедо-травматологической помощи, приводят к тому, что за рубежом многие вмешательства на опорно-двигательной системе проводятся амбулаторно. В первую очередь это касается артроскопических пособий, малых операций на костях кисти и стопы и некоторых видов сухожильно-мышечной пластики. Будем надеяться, что подобная практика найдет распространение и в России, и тогда востребованность травмопунктов как амбулаторных планово-функциони-

1енеджер

здравоохранения

Реформирование здравоохранения

рующих микро- и малоинвазивных хирургических подразделений существенно возрастет. Не потеряет значения и их работа в качестве реабилитационных центров долечивания пациентов, оперированных в стационаре.

Значительно больше вопросов по стационарному звену службы. Не стану возвращаться к общему для отрасли вопросу о недостаточных штатном расписании и укомплектованности отделений кадрами, обусловливающих перегрузку врачей, особенно на фоне роста канцелярской нагрузки на каждого из них. Начну с того, что у нас первоначально сложилась организация совместной ортопедо-травматологической формы оказания медпомощи в стационаре. Подобного устройства нет ни в одной развитой стране мира. Повсеместно раздельно существуют отделения травматологии, или хирургии повреждений и несчастных случаев, и отделения ортопедии. В этом заложен вполне очевидный смысл. Будучи более 20 лет сотрудником ортопедического отделения муниципальной больницы с функциями областного центра, мне довелось им глубоко проникнуться. Специализация видов помощи, с каждым годом наращивающей объем знаний и методов лечения, становится со временем все углубленнее и дискретнее. Совмещение оказания разных видов помощи, пусть даже родственных, приводит к снижению ее уровня для каждого из них. Иными словами, нельзя объять необъятное. В большинстве своем доктора наших ортопедо-травматологических отделений в силу специфики их работы (скоропомощной характер, высокий оборот койки и т.п.) на 90% выполняют травматологические виды лечебных методик. И лишь за отсутствием более чем в половине регионов специализированных ортопедических служб пытаются несистемно осуществлять те или иные реконструктивно-восстановительные оперативные пособия с тем или иным успехом. Это обстоятельство, на наш взгляд, является немаловажным фактором и причиной недостаточного, не отвечающего современ-

ным требованиям уровня работы ОТС, особенно в региональном и муниципальном сегментах СЗ. Приведу конкретные примеры.

В Европе и Северной Америке эндопротезированием занимаются следующие службы: специализированные центры эндопротезирования, артрологические центры (отделения), ортопедические отделения. Насыщенность этими службами весьма высока. В частности, в Бельгии с населением чуть более 10 млн. человек 13 центров эндопротезирования. Согласно принятого разделения служб и контингентов больных, травматологи выполняют подобные вмешательства только в ургентной практике: в 90% случаев при переломе шейки бедра у пожилых пациентов. Одновременно ортопеды производят остеосинтез костей конечностей только по поводу реконструктивно-восстановительных вмешательств, никогда не оперируя пациентов с травмой в срочном порядке. Относительно узкая направленность и очерченность действий позволяют специалистам каждой из служб достигать лучших показателей в решении стоящих перед ними лечебных задач.

Что же у нас? У нас свой путь. Эндопротезированием, отнесенным к высокотехнологичным видам помощи, сегодня не занимается только ленивый. И это несмотря на ряд методических писем Российского центра эндопротезирования на базе РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, в которых четко определены условия и перечислены службы и подразделения для организации и проведения вмешательств (список служб в них практически не отличается от вышеупомянутого для развитых стран), и несмотря также на принимаемые резолюции многочисленных конференций и съездов, посвященных этому вопросу. Практически в каждом или большинстве отделений областных центров и крупных региональных городов эти вмешательства производятся от случая к случаю на завозимом на каждую операцию оборудовании. Нетрудно представить, столь неутешительны при подобном подходе получаемые результаты.

Менеджер

здравоохранения .'

Реформирование здравоохранения

В этом разделе работы нашей специальности принято считать, что класс специалиста поддерживается на достаточном уровне в том случае, если он выполняет не менее 25 операций в год (то есть 2-3 в месяц). Класс подразделения для обеспечения надлежащего уровня результатов поддерживается при производстве более 100 вмешательств в год. Названным требованиям соответствует, возможно, пятая или шестая часть заявляющих о проведении эндопротезирования отделений. Это уже не говоря о том, что в большинстве из них подобная абсолютно «чистая» операция проводится в операционной, где проходит хирургическая обработка ран, санация осте-миелитических очагов и прочие «гнойные» операции. Боксирования палат для больных после замещения суставов, предусмотренного регламентирующими документами, в абсолютном большинстве подобных отделений произвести технически невозможно.

Подобным образом выглядит и ряд других конкретных моментов. Например, доктора ортопедо-травматологических отделений от случая к случаю проводят реконструктивные вмешательства по исправлению оси конечностей, деформированной по врожденным или приобретенным причинам, либо по их удлинению с применением чрескостного остеосинтеза. В отсутствие постоянной практики и школы подобные попытки нередко заканчиваются неудовлетворительно. Столь же мало впечатляет применение аппарата Илизарова для ликвидации псевдоартрозов и особенно дефектов на протяжении длинных костей конечностей при несистематическом подходе. Это, наряду с удручающими результатами для пациентов, долгие годы невыразительно характеризовало метод в целом, на деле дискредитируя его. В последние годы ситуация несколько улучшилась, но, к сожалению, нерадикально.

О чем свидетельствуют приведенные примеры? Отнюдь не о «головотяпстве» наших коллег-травматологов, нисколько. Большинство из них вынуждены заниматься этим в силу невозможности направить больного в

специализированную службу по причине ее отсутствия. Практически по причине депрофилирования ОТС, отказа от ее общепринятого разделения ортопедической и травматологической практики. Есть ли выход из положения? По-моему он очевиден и находится в ведении главного специалиста региона и региональных органов управления здравоохранением. В каждом областном центре имеются 3-5 и более ортопедо-травматологических отделений. В частности, в миллионном Волгограде их 8. Есть смысл, оценив возможности, оснащенность и кадровую укомплектованность каждого из них, реорганизовать 1, 2 или 3 отделения (в зависимости от населения региона) в сугубо ортопедические. Именно на их базе в плановом порядке необходимо в дальнейшем проводить реконструктивно-восстановительные пособия и реабилитацию больных с ортопедической патологией и последствиями травм. Остальным службам продолжать оказание травматологической помощи без ее распространения на смежные (ортопедические) состояния.

В составе ортопедических возможно выделение отделений/центров артрологии, где будут планово проводиться операции замещения суставов и артроскопические лечебно-диагностические пособия. Как показывает практика последних лет, очевидно, назрела необходимость организации в областных центрах (либо одного на две-три соседних области) отделений кисти/кисти и стопы. В каждом регионе может быть реализована своя программа целенаправленной и продуманной специализации и профилирования отделений. В ряде областей подобные специализированные стационарные подразделения имеются, но незагружены в силу рассредоточения пациентов по другим отделениям. В любом случае предлагаемая реорганизация, как представляется, окажется полезной и положительно отразится на показателях работы каждого из стационаров и ОТС в целом. Отделения будут загружены работой в прежнем объеме,

Реформирование здравоохранения

помощь будет оказана прежнему, а при должной организации и большему числу пациентов, однако эффективность, уровень и качество работы несомненно возрастут.

Безусловно, это необходимо делать наряду с другими организационными мерами. Потребуется переориентация служб скорой медицинской помощи по транспортировке пациентов. Обязательным видится четкое ознакомление поликлинических служб, в первую очередь хирургов, ревматологов и, безусловно, травматологов поликлиник и травмопунктов, с новым построением работы региональной службы. Это позволит правильно направлять потоки плановых больных. На проводимые преобразования следует обратить внимание и страховщиков, поскольку эксперты страховых компаний должны будут пересмотреть некоторые требования к работе отделений, а также соответствующим образом участвовать в реабилитации сложных профильных пациентов с большими сроками лечения.

Несомненно, в связи с перепрофилированием необходимы дополнительное обучение сотрудников отделений в соответствии с их новой спецификой и направленностью работы, а также дооснащение этих отделений соответствующей аппаратурой и оборудованием. Да, определенное дополнительное финансирование потребуется. Хотя, как упоминалось в прежних публикациях, одновременно возможен к проведению ряд мер, косвенно снижающих затраты на предлагаемую реорганизацию. Это в первую очередь сокращение коечного фонда каждого из отделений при сохранении штатного расписания и интенсификации на этой основе оборота коечного фонда. Тем не менее, прямых дополнительных расходов на обучение персонала и дооснащение отделений не избежать. Но, возвращаясь к нацпроекту «Здоровье», может быть пришло время несколько пересмотреть его статьи расходов? Думаю, что со мною согласятся многие доктора нашей и других специальностей.

С названной проблемой профилирования подразделений ОТС перекликаются некоторые другие организационные вопросы, существенные для ее функционирования и в нынешнем виде. Во-первых, почти полная потеря преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев. Дезинтеграция их после реформирования больнично-поликлинических объединений, не компенсированная каким-либо замещающим механизмом, привела к полной независимости и «самостийности» травмопунктов. К сожалению, в условиях известного кадрового и квалификационного дефицита это в немалом числе случаев служит причиной частичной или полной потери результата, достигнутого на этапе стационарного лечения.

Слаженному взаимодействию поликлинического и стационарного звеньев ОТС не способствовала также приостановка либо полный паралич в работе региональных орто-педо-травматологичесикх обществ или ассоциаций. С возникновением необходимости их юридической регистрации и финансового функционирования во многих областях произошел длительный перерыв организации заседаний. Нарушилась координация работы звеньев, стало практически стихийным распределение потоков больных, особенно из районов и районных центров областей. В итоге ряд стационаров, располагающих высококвалифицированным кадровым и достаточным материальным потенциалом, оказался недогруженным, в то время как другие отделения, порой менее результативно функционирующие, но лучше привязанные к транспортным потокам, оказались перегружены.

При наличии ортопедических отделений в структуре областных ОТС попадание в них пациентов носит нередко хаотичный порядок. Доходит до абсурда. Так, одна из оперированных нами пациенток с ложным суставом шейки бедра попала в руководимое мною отделение по направлению ... таксиста, с которым она случайно разговорилась по пути и который в свою очередь был наслышан о нас от своих знакомых. Можно было

Менеджер

здравоохранения .'

Реформирование здравоохранения

бы улыбнуться, если бы речь шла не о судьбе относительно молодой женщины и если отвлечься от факта существования системы и органов управления здравоохранением миллионного города. А также вспомнить о наличии субъекта обязательной системы страхования — страховой компании, где пациентка была застрахована работодателем.

Это еще один из вопросов улучшения работы практически любой из служб СЗ, в том числе и ОТС. За ведением финансирования расходов на лечение застрахованных граждан, за контролем работы стационаров в рамках ОМС, весьма формальным, как упоминалось, совершенно забылась еще одна немаловажная функция страховщика от здравоохранения — отслеживание результатов лечения застрахованных. Речь не идет об интерактивном взаимодействии со страхователем или конкретным застрахованным, что является непременным условием работы страховщика в любом другом секторе этого бизнеса. В отечественной системе ОМС не существует страховых агентов, да и в целом она, по-видимому, на это не ориентирована. Но об отслеживании случаев длительного, многократно превышающего средние сроки лечения своих застрахованных каждой страховой компании следовало бы позаботиться, хотя бы из соображений более рационального расходования финансовых ресурсов. Таким пациентам, как правило, со сложной, неоднозначной клинической ситуацией можно было бы рекомендовать обращение в то или иное лечебное учреждение, известное успешным лечением имеющейся у них патологии. Такова практика работы страховщиков на цивилизованном рынке медицинских страховых услуг. При этом следует, конечно, понимать, что подобные ситуации не столь часты, что это не решит кардинально проблему преемственности и направленности потоков больных. Но для государства, как звучит в нашей Конституции, важны и ценны судьба и здоровье каждого гражданина, а медицинские страховые компании работают

в системе государственного обязательного медицинского страхования.

Что хотелось бы отметить в отношении перспектив улучшения уровня и качества оказываемой помощи отечественной ОТС, помимо сказанного. Очевидно, слабым звеном в ее работе, как и у других служб, остаются вопросы повышения квалификации кадров. О причинах этого и возможном преодолении проблемы довольно подробно излагалось ранее, интересующихся деталями адресую к прежним публикациям. Повторюсь, однако, что нарастающий, как снежный ком, поток информации в каждом из разделов медицинских знаний требует постоянного самосовершенствования специалиста, стимулируемого как внутренней дисциплиной, так и рядом внешних, большей частью организационных факторов. Среди последних одним из значимых является доступность постдипломного образования. Здесь хотелось бы подробнее отметить проблему развития сети факультетов усовершенствования врачей и медсестер в региональных медицинских ВУЗах.

Существовавшая в советские годы их структура утрачена во многом в связи с сохранившимся с прежних времен регламентом их функционирования. Кафедра или курс ФУВа любой специальности должны в обязательном порядке обеспечить подготовку четко нормированного числа курсантов за цикл, квартал, год и т.д. Раньше выполнить этот норматив было возможно в связи с меньшим удельным количеством ВУЗов в стране, включавшей 15 республик. В ряде из них имелся всего один мединститут, и врачи оттуда ездили на усовершенствование в другие высшие учебные заведения. К тому же расходы на обучение и командировку финансировалась из бюджета Минздрава соответствующего уровня.

Сегодня положение дел принципиально иное. В РФ после распада СССР насыщенность медицинскими ВУЗами регионов намного превосходит этот показатель по Советскому Союзу. Поэтому, с одной стороны, казалось бы, возможность пройти усовершен-

1енеджер

здравоохранения

Реформирование здравоохранения

ствование возросла. Однако с введением оплаты за обучение и невозможностью медучреждений финансировать командировочные расходы докторов поток курсантов в подразделениях ФУВов существенно снизился. И начался процесс их расформирования. Стали редеть преподавательские кадры. Усовершенствование врачей в большинстве ВУЗов ведется на кафедрах, обучающих студентов. Это, безусловно, сказывается на уровне постдипломного преподавания и подготовки. Важным элементом решения этой ситуации представляется отказ от советских нормативов нагрузок на сотрудников подразделений ФУВов, более гибкая политика в этом вопросе. Уже такая мера, упростив организацию учебных структур для переподготовки врачей, значимо повысила бы и доступность, и уровень постдипломного образования.

Наконец, рассуждая об улучшении качества лечения и реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы, нельзя не упомянуть и о социальном аспекте проблемы. Среди причин инвалидности травмы и болезни костно-мышечной системы вышли на второе место, что требует принятия более эффективных мер по возвращению ортопедотравматологической группы больных в социум, к общественно-полезной деятельности. В этом ракурсе возрастает роль служб МСЭ и соцзащиты, их активности по взаимодействию с ОТС. Объединение ведомств здравоохранения и социальной защиты под крышей одного

министерства пока не вызвало развития подобной активности, если не сказать обратного. Опыт же европейских стран показывает, что деятельный и взаимозависимый тандем этих ведомств на всех уровнях весьма позитивно воздействует на показатели первичной и особенно накопленной инвалидности, существенно снижая затраты общества на выплаты социальных пособий. К этому, безусловно, следует стремиться и нам.

В заключение еще раз отметим, что ортопедо-травматологическая служба как звено системы здравоохранения страны не лишена характерных общих для отрасли проблем и, естественно, имеет некоторые специфические нерешенные вопросы. Ряда из них мы коснулись в настоящей публикации. Необходимо их осмысление и выработка мер и программ по постепенному, но радикальному преодолению накопившихся сложностей. Однако без поддержки законодательной и исполнительной ветвей власти продвижение к более высокому уровню состояния медицинской службы в целом и отдельных ее составляющих невозможно. При планировании долгосрочных государственных программ и выборе приоритетов реформ следует, наверное, помнить, что в теории государственного строительства существует представление о «статусных специальностях», составляющих часть национальной безопасности. Медики входят в их список на равных с судьями и военными.

1. Европейская база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ (версия от января 2005 n)//European health for all database (HFA-DB). Online version

2. ArnoldP. Uberblick und Ergebnisse der ARO-Multicenterstudie/Eds. P. Arnold

B. Schule, H. Schroeder-Boersch, L. Jani//Orthopade. — 1998. — B. 27. — S. 324-332.

3. Станица Российского отделения Кокрановского сотрудничества//www.сochrane.ru

4. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы/Ред. Э. Мос-сиалос, А. Диксон, Ж. Фигерас, Д. Кутцин/Пер. с англ. — М: Издательство «Весь Мир», 2002. — 352 с.

Менеджер

здравоохранения .'