Сравнительная характеристика результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

Левчук А.Л.1, Абдуллаев А.Э.2 УДК: 616.83/.342-002.45-08-039.001.53

1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

2 ГКБ скорой помощи, Владимир

Резюме

Проанализированы результаты лечения 112 больных с перфоративной га-стродуоденальной язвой. В контрольной группе у 60 (53,5%) пациентов выполнено традиционное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы. В основной группе у 52 (46,4%) больных выполнено видеоассистированное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа. 28 больным выполнена резекция желудка, 15 - ваготомия с пилоропластикой. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что простое ушивание язвы с последующей противоязвенной терапией дает рецидивы в 8,9% случаев и требует повторных хирургических вмешательств в 5,3% случаев. После выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией, постваготомические расстройства диагностированы в 17,3% случаев. Сравнение отдаленных результатов по Visik показало, что после комбинированного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы преобладают отличный (64%) и хорошие (25,8%) результаты. В группе пациентов, перенесших традиционное ушивание преобладали удовлетворительные результаты (41,6%), и отмечался ряд неудовлетворительных результатов. При перфорации острой гастродуоденальной язвы и отсутствии распространенного перитонита, показано ушивание прободного отверстия двухрядным швом с использованием миниинвазивных технологий: лапароскопии и методики «мини-доступа».

Ключевые слова: перфоративная гастродуоденальная язва, ушивание перфоративной язвы из мини-доступа, резекция желудка, видеолапароскопия, ваготомия.

COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH PERFORATIVE GASTRODUADENAL ULCERS

Levchuk A.L., Abdullaev A.E.

In this work we analyzed treatment results in 112 patients with perforative gastrodu-adenal ulcer. In control group on 60 (53,5%) patients was performed traditional suturing of pervorative ulcer. In base group on 52 (46,4%) patients was performed videoassistent suturing of perforative gastroduadenal ulcer from mini-site. On 28 patients was performed stomach resection, on 15 - vagotomy with pyloroplasty. Comperative analysis of long-term treatment results has shown, that simple ulcer suturing with futher anti-ucer treatment brings recurrence of disease in 8.9% and requires repeated operations in 5.3% of cases. After performance of vagotomy with stomach draining operation, postvagotomic complications were observed in 17.3% of cases. Comparison of long-term results based on Vasik has shown, that after performing combine serration of perforative gastroduadenal ulcer prevails excellent (64%) and good (25,8%) results. In group of patients, who suffered traditional serration prevails acceptable (41,6%), and some unsatisfying results. In cases of acute perforative gastroduadenal ulcer and with no sings of diffused peritonitis, is recommended serration of perforative hole by double-row suture , using miniinvasive technology: Laparoscopy and mini-site method.

Keywords: perforative gastroduadenal ulcer, serration of perforative gastroduadenal ulcer from mini-site, stomach resection, videolaparoscopy, vagotomy.

Прободные гастродуоденальные язвы относятся к неотложным состояниям, требующие хирургических вмешательств, и сопровождаются смертностью до 30% и осложнениями до 50% [21]. Перфоративная язва в структуре осложнений язвенной болезни находится на втором месте после кровотечения [14, 22]. Несмотря на неоспоримые успехи клинической фармакологии и внедрение в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии, язвенная болезнь остается распространенной патологией пищеварительной системы [7]. Выбор оперативного пособия при язвенной болезни остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии [17]. За последние 15 лет частота перфоративных язв составила около 5% всех острых хирургических заболеваний [23].

В России перфоративная гастродуоденальная язва встречается в 12,5 наблюдений на 100 тыс.населения [10], летальность в среднем составляет 6-8% [2], при госпитализации позже суток возрастает в 3-4 раза, а у пожилых больных может достигать 30% [20].

Несмотря на значительный технический прогресс в медицине, диагностика перфоративных гастродуоденаль-ных язв требует дальнейшего усовершенствования [3, 4, 5]. Примерно в 25-28% случаев при отчетливой клинике перфорации отсутствуют такие объективные данные,

как наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях [4, 6, 18].

Большинство хирургов считают, что операцией выбора является простое ушивание язвы [8, 9, 11, 15]. Однако непосредственные и тем более отдаленные результаты таких операций оставляют желать лучшего [3, 12, 19]. По данным Ромащенко Н.А. и соавт. (1910) стволовая ваготомия с пилоропластикой целесообразна при сочетании перфорации с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки (ДПК) или язвенным кровотечением, диаметре перфорации более 1 см, ширине зоны перифокальной язвенной инфильтрации более 0,5 см, а так же ASA I—III, Мангеймский индекс перитонита (МИП) < 12 баллов и прогнозируемой летальности 0-1 балл по шкале J. Boey [16]. Сторонники экстренных радикальных операций при перфоратив-ной гастродуоденальной язве считают показаниями к резекции желудка сочетание её с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом или язвенным кровотечением, а также наличие «зеркальных» язв ДПК, техническую невозможность ушивания или иссечение язв [5]. Следует констатировать тот факт, что в силу известных социально-экономических причин более 80% больных с язвенной болезнью не могут позволить себе адекватное

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

медикаментозное, санаторно-курортное лечение и диетотерапию [1, 2, 12, 13].

Материалы и методы

В исследование вошли материалы лечения 112 пациентов (средний возраст 38,3 ± 1,7 лет) с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Для удобства оценки качества и эффективности лечения все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида операции:

1 группа-пациенты, которым выполнено ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа (п-52). По полу больные разделились следующим образом: 48 (92,3%) мужчин и 4(7,6%) женщин. Язвенный анамнез присутствовал у 32 (61,5%) больных. МИП 11,5 ± 0,8 баллов.

2 группа-пациенты, которым выполнено традиционное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы (п-60). По полу больные разделились следующим образом: 52 (86,6%) мужчин, и 8 (13,3%) женщин. Язвенный анамнез присутствовал у 30 (50%) больных. МИП 10,8 ± 0,6 баллов.

3 группа-пациенты, которым выполнена резекция желудка по Бильрот-П (п-28). Больные разделились по возрасту следующим образом: 20-40 лет - 16 (57,1%); 40-60 лет - 9 (32,1%); 60 и старше - 3 (10,7%) человека. У 19 (67,8%) человек язва располагалась на передней стенке луковице ДПК, у 9 (32,1%) - в антральном отделе желудка. Проведено сравнение больных по степени распространенности перитонита: местный перитонит - 7 (25%); диффузный перитонит - 16 (57,1%); распространенный перитонит - 4 (14,2%) больных.

4 группа-пациенты, которым выполнена ваготомия с пилоропластикой (п-15). По возрасту больные разделились следующим образом: 40-60 лет - 2 (13,3%); 60-70 лет - 8 (53,3%); 60 и старше - 5 (33,3%) пациентов. По времени от начала заболевания больные распределились: до 6 часов - 5 пациентов (33,3%), от 12 до 24 часов - 3 пациента (20%), более 24 часов - 7 пациентов (46,6%). Локализация язвы диагностирована: у 12 (80%) - в луковице ДПК, у 3 (20%) имелись залуковичные язвы. По степени распространенности: местный перитонит - 1 пациент (6,6%), диффузный перитонит - 5 пациентов (33,3%), распространенный перитонит - 9 пациентов (60%). Диагностический алгоритм включал лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методики исследования.

Результаты исследования и обсуждение

Присутствие свободного газа на рентгенограммах органов брюшной полости отмечено у 88 больных

свободная жидкость визуализировалась в пределах одной анатомической области, у 42 больных (37,5%) свободная жидкость располагалась в пределах 2-3 анатомических областей и у 8 больных (7,1%) свободная жидкость располагалась во всех отделах брюшной полости. Эзофаго-гастродуоденоскопию выполняли 24 больным (21,4%). У 110 больных (98,2%) определялась перфоративная язва передней стенки луковицы ДПК. У 1 больного была выявлены «зеркальные» язвы на задней стенке луковицы ДПК с признаками продолжающегося кровотечения и прободения на передней стенке луковицы ДПК.

Средняя продолжительность комбинированного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа составляла 45-50 минут.

Длительность операций, выполняемых традиционным способом была равна 30-70 минут, средняя продолжительность составила 60 минут.

Наркотические анальгетики больным, которым выполняли комбинированное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, назначались в среднем 1 раз за все время госпитализации. У пациентов, перенесших традиционное ушивание перфоративной гастродуоде-нальной язвы, необходимость назначения наркотических анальгетиков составила до 3 раз в день. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка у больных начиналось не ранее, чем на 2-4 сутки после операции. После ушивания язвы из мини-доступа перистальтика появлялась через 6-12 часов. При традиционном ушивании швы снимались на 9-10 сутки, в то время как после комбинированного ушивания перфоративной гастроду-оденальной язвы на 6-7 сутки.

Наибольшее количество осложнений наблюдалось после резекции желудка по Бильрот-П-7 (25%). В целом после резекции желудка осложнения развились у 8 (28,5%) больных. Абсцесс брюшной полости - у 2 (27,1%) больных. Частичное нагноение раны у 2 (7,1%) пациентов. Несостоятельность гастроэнтероана-стомоза наблюдали у 1 (3,5%) больного. Тромбоэмболия диагностирована у 1 больного (3,5%). Летальность в данной группе составила 2 (7,1%) случая (таб. 1).

При анализе результатов лечения больных с пер-форативной гастродуоденальной язвой, которым была выполнена органосохраняющая операция (ваготомия с различными видами пилоропластик), осложнения развились у 5 (33,3%) пациентов. Абсцесс брюшной полости наблюдался у 2 (13,3%) больных. Несостоятельность швов диагностированы у 1 (6,6%) больного, после выполнения пилоропластики по Джабулею. Нагноение раны отмечено у 1 (6,6%) пациента. Тромбоэмболию наблюдали у 1 больного (6,6%). Летальность в данной группе составила 1 (6,6%) случай (таб. 2).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 91 (81,2%) пациента: больные, перенесшие комбинированное ушивание перфоративной гастродуоде-нальной язвы, 31 человек (34%), больные, перенесшие традиционное ушивание перфоративной гастродуо-

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

Табл. 1. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида резекции

Осложнения Операция Всего

РЖ по Бильрот-I РЖ по Бильрот-II

Абсцесс бр.полости - 2 (7,1%) 2

Несостоятельность - 1 (3,5%) 1

Нагноение раны - 2 (7,1%) 2

О.панкреатит 1 (3,5%) 1 (3,5%) 2

ТЭЛА - 1 (3,5%) 1

Табл. 2. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида операции

Осложнения Операции Всего

Селективная Стволовая Стволовая

ваготомия ваготомия ваготомия

с пилоро- с пилоро- с пилороду-

пластикои пластикои оденальным

по Гейнеке- по Финнею анастомозом

Микуличу по Джабулею

Абсцесс бр.полости 1 - 1 2

Несостоятельность 1 - - 1

Нагноение раны - 1 - 1

ТЭЛА 1 - - 1

Всего 3 1 1 5

%

100

80 _

60 _

40 _

20 _

0

PF

RP ОГ

BP

I I КГ

GH

денальной язвы, 60 человек (65,9%). Всем выполнена оценка качества жизни по шкале MOS SF-36. Сроки от момента операции от 1 до 5 лет. Все показатели качества жизни оказались выше у пациентов основной группы. Показатель физического здоровья в основной группе составил 78%, против 68% у пациентов контрольной группы (рис. 1). Показатель психологического здоровья у пациентов основной группы составил 56,21%, у пациентов контрольной группы - 51,45% (рис. 2).

Показатели физического компонента здоровья были достоверно выше у пациентов после ушивания перфо-ративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа: физическое функционирование (PF) t-7,0, р < 0,05; роль физических проблем (RP) t-5,2, p, р<0,05; общее здоровье (GH) t-5,8, р < 0,05; энергичность (VT) t-2,8, р < 0,05; социальная роль (SF) t-3,5, р < 0,05; роль эмоциональных проблем (RE) t-5,0, р < 0,05; психологическое здоровье (МН) t-3,0, р < 0,05;

При сравнении отдаленных результатов по шкале Visick установлено, что в группе пациентов, перенесших комбинированное ушивание перфоративной гастродуо-денальной язвы, отличные результаты получены у 64,5% больных, и 25,8% человек с хорошим результатом, ни одного случая неудовлетворительного результата зафиксировано не было. В группе пациентов, перенесших традиционное ушивание перфоративной гастродуоденаль-ной язвы, преобладали удовлетворительные результаты (41,6%). Неудовлетворительный результат наблюдали у 16,6% больных (таб. 3).

При традиционном ушивании язвы у 4 (6,6%) больных рецидив возник в течение первого года, у 3 (5%) реци-

Рис. 1. Соотношение физического компонента здоровья пациентов, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы

% 100 ^

80 _ 60 _ 40 _ 20 _ 0

VT

SF ОГ

RE

I I КГ

МН

Рис. 2. Соотношение психологического компонента здоровья пациентов, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы

Табл. 3. Структура отдаленных результатов по Visick в основной группе и группе сравнения

Результат 1-я группа 2-я группа

Пациенты % Пациенты %

Отличный результат 20 64,5 10 16,6

Хороший результат 8 25,8 15 25

Удовлетворительный результат 3 9,6 25 41,6

Неудовлетворительный результат 0 0 10 16,6

Итого 31 100 60 100

див возник через 3 года, и у 3 (5%) рецидив возник через 5 лет после перенесенных оперативных вмешательств. У 4 (6,6%) пациентов возникла повторная перфорация гастродуоденальной язвы, потребовавшая повторного радикального вмешательства. У 2 (3,3%) пациентов были эпизоды обострения язвенной болезни с клиникой язвенного кровотечения. После проведенного комплекса противоязвенного лечения, оперативное вмешательство не потребовалось. У 3 (5%) пациентов возникла клиническая картина стеноза выходного отдела желудка разной степени компенсации ввиду неполноценного противояз-

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

венного эрадикационного лечения в послеоперационном периоде. Периодический болевой синдром в эпигастрии отмечался у 42 (70%) человек, причем у 12 (20%) был связан с приемом пищи. Лишь 13 (21,6%) человек получали противоязвенную эрадикационную терапию в послеоперационном периоде. Больные, перенесшие традиционное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, смогли приступить к труду лишь через 1-3 месяца. Преимуществом комбинированного ушивания перфора-тивной гастродуоденальной язвы перед традиционным являлось: рецидив язвенной болезни в 12,5 раз меньше, трудоспособность у больных, перенесших комбинированное ушивание, восстанавливается в 3 раза чаще, чем у пациентов, перенесших традиционное ушивание.

Отдаленные результаты после радикальных операций прослежены у 30 больных, 20 человека после резекции желудка, 10 человек после ваготомии с дренирующей желудок операцией.

Отличными (Visik I) признаны результаты лечения у 4 (40%) больных, после ваготомии с дренирующей желудок операцией. Хорошими (Visik II) признаны результаты лечения у 3 (30%) больных после ваготомии с дренирующей желудок операцией. У 1 (10%) больных мы наблюдали удовлетворительный результат лечения (Visik III), после ваготомии с дренирующей желудок операцией. Неудовлетворительные результаты (Visik IV), получены у 2 (20%) обследованных, после ваготомии с пилоропластикой.

После резекции желудка в различных модификациях у 2 (10%) пациентов при анкетировании выявлен отличный результат, хороший результат выявлен у 11 (55%) человек, удовлетворительный результат - у 6 (30%) больных, неудовлетворительный - у 1 (10%) пациента.

При помощи опросника MOS SF-36 было оценено качество жизни пациентов в отдаленном периоде: их физическое и психологическое здоровье. Все показатели качества жизни оказались выше у пациентов, которым проводилась противоязвенная эрадикационная терапия. Показатель физического здоровья в группе с проведенным противоязвенным лечением составил 78%, против 68% у пациентов без консервативного лечения. Показатель психологического здоровья у пациентов после противоязвенной терапией составил 56,21%, у пациентов, без соответствующего противоязвенного лечения - 51,45%.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения между больными, которым была выполнена либо паллиативная, либо радикальная операция показал, что простое ушивание язвы с последующей консервативной терапией дает рецидивы в 8,9% случаев и требует повторных хирургических вмешательств в 5,3% случаев. После выполненной ваготомии с дренирующей желудок операцией постваготомические расстройства диагностированы в 17,3% случаев.

При сравнении отдаленных результатов по шкале Visik выявлено, что у пациентов, перенесших комбинированное ушивание перфоративной гастродуоденальной

язвы, преобладают отличный (64%) и хороший (25,8%) результат, при отсутствии неудовлетворительного и минимального количества удовлетворительного результата. В группе пациентов, перенесших традиционное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, преобладают удовлетворительные результаты (41,6%), и отмечается ряд неудовлетворительных результатов, потребовавших повторных оперативных вмешательств. Миниинвазив-ные вмешательства являются достойной альтернативой традиционным операциям, сочетают минимальный объем вмешательства с минимальным доступом, дают значительный экономический эффект при лечении и реабилитации больных этой группы, но при условии проведения современной противоязвенной терапии.

Таким образом, миниинвазивные способы ушивания прободных язв не могут и не должны противопоставляться традиционному лапаротомному вмешательству. Их необходимо выполнять с учетом показаний и противопоказаний каждого из них.

Заключение

Основой диагностической программы при перфора-тивной гастродуоденальной язве является клинико-анам-нестические данные, а также результаты лабароторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследования, успешно дополняющие друг друга. Эффективность их сочетанного использования высока и достигает 95,7%. Комбинированное использование интраоперационной фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии является высокоинформативным методом исследования и окончательным этапом диагностической программы при перфорации гастродуоденальной язвы. Эти методы позволяют не только дифференцировать форму, локализацию перфоративной язвы и степень распространенности перитонита, но и верифицировать способ оперативного лечения. При перфорации острой гастродуоденальной язвы и отсутствии распространенного перитонита, показано ушивание прободного отверстия двухрядным швом с использованием ми-ниинвазивных технологий: лапароскопии и методики «мини-доступа». При перфорации хронической язвы с коротким промежутком времени, прошедшим с момента перфорации (до 6 часов), предпочтение следует отдавать более радикальным методам хирургического лечения: при дуоденальной локализации-иссечение язвы с пило-ропластикой по Джадду, в сочетании со стволовой или селективно-проксимальной ваготомией, при желудочной локализации-резекция желудка (предпочтительно по Бильрот-I), с обязательным гистологическим исследованием, с целью исключения онкологического процесса. В случаях распространенного перитонита, источником которого явилась перфорация гастродуоденальной язвы и длительным (более 6 часов) сроком догоспитального периода, операцией выбора должна быть лапаротомия с ушиванием перфоративного отверстия, декомпрессией желудочно-кишечного тракта, тщательной санацией и

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

дренирование брюшной полости. Ушивание перфоратив-ной гастродуоденальной язвы с использованием мини-инвазивных технологий, в комплексе с современной послеоперационной противоязвенной терапией, приводит к хорошим клиническим результатам и безрецидивному течению язвенной болезни в 86% случаях.

Литература

1. Артмеладзе М.С. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Пермь, 2007. - 19 с.

2. Борисов А.Е. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки./Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П. - С-Петербург: Человек. 2002. - С. 97-104.

3. Борисов А.Е., Веселов Ю.Е., Руруа К.Д. Постульцерорафический синдром, причины развития и патогенетические формы // Вестн.хир. - 2010. - №3.

- С. 25-28.

4. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложненных дуоденальных язв и дуоденопла-стика.-Харьков: Прапор, 2005. -81 с.

5. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. - 2009. - №3. - С. 10-16.

6. Гринберг А.А, Гришко С.Г., Стоярова Д.Х., Канарейцева Т.Д. Регионарный кровоток и секреторная функция желудка у больных с дуоденальной язвой // Клин.мед.-1987. - №4. - С. 72-74.

7. Исламова Е.А. Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста: Авто-реф.дис..д-ра мед.наук. Волгоград, 2010. - 42 с.

8. Комаров Н.В., Маслагин А.С., Комаров Р.Н. Хирургическое лечение больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях районной больницы. Вестн. хир. 2001. - Т. I, С. 104-106.

9. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. СПб: Питер 2001. - 206 с.

10. Лобанков В.М. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни. / Ло-банков В.М. // Здравоохранение, 2005. - №7. - С. 25-29.

11. Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия 2003. - №3.

- С. 43-49.

12. Поташов Л.В., Морозов В.П., Дид-Зурабова Е.С. Патофизиологические особенности ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах // Вестн.хир.

- 1997. -№3. - С. 17-19.

13. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Смирницкий В.В. и др. Нужна ли вагото-мия при прободных язвах? // Вестник хир.им. И. И. Грекова. 1995. - № 4-6.

- С. 118-123.

14. Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов. 2003. Хирургия 2004. - С. 86-87.

15. Розанов В.Е. Современные возможности в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. // Воен-мед журн 2002. - №3. - С. 47-49.

16. Ромащенко Н.А., Майстренко Н.А., Коровин А.Е., Сибирев С.А., Сидор-чук П.А. Новые подходы в лечении больных с перфоративной дуоденальной язвой // Вестн.хир. - 2013. - №3. - С. 42-50.

17. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп. хир. 1999. - №3. - С. 16-21.

18. Стрижелецкий В.В., Избасаров Р.Ш. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв // Вестн.хир.-2009. - №3. - С. 79-82.

19. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Хирургия. - 2005. - №12. - С. 14-51.

20. Ishikawa S. Characteristics of serious complicated gastroduodenal ulcers in Japan. / Ishikawa S., Inaba T., Mizuno M. et al. // Hepatogastroenterology. - 2012. - N59.

- P. 147-154.

21. Moller M.H. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation./Moller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W. et al. // Br.J.Surg., 2011. - N98. - P. 802-810.

22. Wang Y.R., Richter J.E., Dempsey D.T. Trends and outcomes of hospitalizatios for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006. Annals of Surgery 2010.

- N251. - Р. 51-58.

23. Warren Oliver, Kinross James, Paraskeva Paraskevas et al. Emergency lap-aroscopy - current best practice. World Journal of Emergency Surgery 2006. - N1.

- P. 24-29.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru