СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATMENT OF OLD LACERATIONS OF EXTENSOR APPARATUS OF KNEE JOINT

Изобретение относиться к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.
Известны способы лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава как в области сухожилия четырехглавой мышцы бедра, так и в области связки надколенника, включающие хирургическое замещение сухожильного дефекта с помощью пластического материала из аутотканей пациента (SU 1097286, 1984; RU 2144800, 2000), аллотканей (Сухоносенко В.М. Диагностика и лечение застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 1978. - Т.121, №7. С.64-69; Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов Н.В. Аллотендопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок // СПб., 1994. - 256 с.), реже синтетических материалов (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М.: «Медицина», 1982 - 416 с.; Левицкий Ф.А., Труфанов И.М. Диагностика и лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов: сб.науч.тр. / НИИТО им. Р.Р.Вредена. - СПб., 1991. - С.116-119).
Однако одномоментное сшивание разошедшихся концов четырехглавой мышцы бедра при застарелой ее травме приводит к формированию разгибательной контрактуры коленного сустава в послеоперационном периоде. Разгибательная контрактура коленного сустава является результатом ретракции четырехглавой мышцы бедра, фибротических изменений в ней и в скользящем аппарате, которые развиваются вследствие отсутствия нормальной функции этой мышцы в течение многих месяцев, а иногда и лет после повреждения. Преодоление разгибательной контрактуры коленного сустава во время восстановительного лечения, как правило, требует значительных усилий и длительного времени, резко увеличивая период послеоперационной реабилитации. Кроме того, при застарелых разрывах четырехглавой мышцы бедра зачастую выражена ретракция и связки надколенника, результатом чего является его низкое стояние. Хирургическое восстановление четырехглавой мышцы бедра при наличии ретракции связки надколенника не ликвидирует его низкое расположение, что обуславливает дисконгруэнтность в бедренно-надколенном суставе. При нарушении взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе любого генеза, как травматического, так и диспластического, в нем развивается деформирующий артроз, что ведет к появлению болей, ограничению движений в коленном суставе, нарушению функции конечности (Сименач Б.И. и соавт. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза (концептуальная модель) // ОТП. - 1985. - №10. - С.18-23; Dejour D. et al. Postoperative low patella. Treatment by lengthening of patellar tendon // Rev.Chir.Orthop. Appar. Mot. 1995 - 81 (4) - P.286-295).
Известен способ лечения застарелых повреждений четырехглавой мышцы бедра (RU 2161925, 2001), путем миолиза мышцы с формированием канала в надколеннике и аутопластики сухожильного дефекта, при этом дополнительно к каналу в надколеннике выше повреждения в прямой мышце формируют поперечный канал, проводят через каналы пластический материал, например аллосухожилие, концы которого сшивают, образуя замкнутую систему в виде овала, четырехглавую мышцу фиксируют к пластическому материалу по его периметру, а боковые головки мышцы предварительно перемещают проксимально. Созданная замкнутая система дополнительно укрепляет воссоединенные культи сухожилия, а фиксация четырехглавой мышцы к пластическому материалу по его периметру повышает прочность воссозданного сухожилия.
Однако реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава по данному способу не обеспечивает анатомическое положение надколенника в случаях ретракции его связки, что приводит к нарушению взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе и развитию деформирующего артроза в нем.
Техническая задача - восстановление конгруэнтности в бедренно-надколенном суставе при сохранении прочности воссозданного сухожилия, решается следующим образом.
В способе лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, включающем мобилизацию боковых головок четырехглавой мышцы бедра, аутопластику сухожильного дефекта, формирование поперечных каналов в надколеннике и в сухожилии прямой мышцы, использование пластического материала, например аллосухожилия для образования замкнутой системы в виде овала, согласно изобретению проводят мобилизацию и удлинение связки надколенника и дополнительно формируют поперечные каналы в бугристости и в верхней трети большеберцовой кости, а пластический материал проводят через каналы с образованием двух замкнутых систем в виде овалов: надколенник-бугристость большеберцовой кости и сухожилие прямой мышцы - верхняя треть большеберцовой кости.
Мобилизация и удлинение связки надколенника позволяет нормализовать положение надколенника и восстановить конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе. Образование двух овальных замкнутых систем обеспечивает надежное дублирование места разрыва (гофрирующего шва) сухожилия и удлиненной связки надколенника аллосухожилием, обеспечивая сохранность анатомического положения надколенника и нормальных взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе.
Таким образом использование предлагаемого способа позволяет восстановить конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе, обеспечить сохранность его нормальной функции, что предупреждает развитие деформирующего артроза.
Способ осуществляется следующим образом.
На Фиг.1 представлена схема реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава.
Хирургический доступ - разрез по передневнутренней поверхности бедра от средней трети его до нижнего края надколенника. Послойно рассекают ткани, отводят кожно-фасциальный лоскут кнаружи, обнажают место поврежденного сухожилия. Производят разделение четырехглавой мышцы бедра на составляющие ее порции, рассекая спайки между ними, мобилизуются боковые головки. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с рубцами в зоне повреждения выделяют, накладывают на них гофрирующий шов, соединяя воедино обе культи сухожилия и рубцовый регенерат. Этот прием восстанавливает целостность сухожилия и ликвидирует дефект. Связку надколенника мобилизуют и производят ее Z-образное удлинение. В центральной части надколенника во фронтальной плоскости формируют сверлом или фрезой канал диаметром 4-5 мм. Затем также в поперечном направлении формируют канал в бугристости большеберцовой кости. Через сформированные каналы проводят любой пластический материал, например аллосухожилие, концы его натягивают и сшивают, при этом образуется замкнутая система овальной формы. Для второй замкнутой системы аналогично формируют поперечные каналы в сухожилии прямой мышцы на 3-4 см выше зоны ее повреждения и верхней трети большеберцовой кости, через которые проводят пластический материал, например аллосухожилие, концы его натягивают и сшивают, при этом образуется замкнутая система овальной формы: сухожилие прямой мышцы - верхняя треть большеберцовой кости. Рану ушивают послойно, наглухо.
Пример. Больная Б., 63 года, поступила в клинику спустя 1 год 5 месяцев после травмы с жалобами на отсутствие активного разгибания левой голени, неустойчивость при ходьбе, ограничение движений в коленном суставе, утомляемость и хромоту.
Диагноз: застарелый полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра. На рентгенограммах определяется низкое положение надколенника: левый надколенник расположен на 2 см ниже, чем правый. Индекс Insall-Salvati ниже нормы.
Выполнена операция: ревизия разгибательного аппарата коленного сустава, выявлен разрыв четырехглавой мышцы бедра, диастаз на протяжении 6 см, заполненный рубцами. Определена ретракция связки надколенника, низкое стояние надколенника.
На Фиг.2 представлена рентгенограмма правого (здорового) коленного сустава; На Фиг.3 - рентгенограмма левого коленного сустава до операции; На Фиг.4 - рентгенограмма левого коленного сустава после операции.
Произведено хирургическое разделение всех порций четырехглавой мышцы бедра. Выполнена мобилизация связки надколенника и ее Z-образное удлинение на 2 см. Сухожилие прямой и промежуточной мышц вместе с рубцовыми тканями, заполняющими область разрыва, низведено к надколеннику. Наложены матрацные швы на концы разорванного сухожилия с гофрированием рубцовой ткани в зоне разрыва. В бугристости большеберцовой кости и верхней трети голени (на расстоянии 3 см), а также в надколеннике сформированы поперечные каналы диаметром 5 мм. Через надколенник и канал в бугристости проведен аллосухожильный трансплантат длиною 29 см, концы его натянуты и сшиты, образуя замкнутую систему в виде овала (внутреннюю). Второй аллотрансплантат (соединенный из двух, 48 см) проведен через канал в верхней трети голени и поперечный канал в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, сформированный выше зоны повреждения. Концы этого аллотрансплантата натянуты и ушиты. Рана ушита наглухо. Гипсовая шина на 4 недели.
Конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе восстановлена. Индекс Insall-Salvati в пределах нормы. Восстановительное лечение после снятия гипса проводилось в течение 4 недель. Функция активного разгибания голени восстановилась через 8 недель, амплитуда движений в коленном суставе 75-165 (активно), 75-180 (пассивно). Опороспособность оперированной конечности восстановлена полностью.
Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава обеспечивает:
- образование единого функционального блока из сухожилия прямой и промежуточной мышц, рубцов и пластического материала;
- надежное дублирование области швов воссозданного сухожилия и связки надколенника;
- восстановление конгруэнтности в бедренно-надколенном суставе.
Это позволяет восстановить целостность разгибательного аппарата коленного сустава, обеспечить функциональную реабилитацию пациента с исключением возможности повторного разрыва разгибательного аппарата коленного сустава, нормализовать взаимоотношения в бедренно-надколенном суставе и предупредить развитие деформирующего артроза в нем.