СПОСОБ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ИЗНОСА ЗУБНЫХ ПЛОМБ
METHOD OF CLINICAL ESTIMATION OF DEGREE OF DENTAL FILLING WEAR

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для клинической оценки степени износа зубных пломб после терапевтического лечения больных с различными формами неосложненного и осложненного кариеса зубов.
Известен единственный способ оценки состояния реставраций зубов на основании клинических критериев, разработанных G.Ryge (1980), включающих определение цветовых характеристик пломб, их краевой адаптации, анатомической формы, наличия вторичного кариеса и тестовую систему их оценки, выраженную в буквенном эквиваленте: A (Alfa), В (Bravo), С (Charlie), D (Delta), H (Hotel), О (Oscar) по каждому из критериев. В соответствии с этим все пломбы делили на четыре категории:
1. Превосходные - R (Romeo);
2. Приемлемые, которые имеют небольшие отклонения от идеала - S (Sierra);
3. Требующие замены из профилактических соображений для предотвращения будущего повреждения - Т (Tango);
4. Требующие немедленной замены - V (Victor). (Ryge G. Клинические критерии / G.Ryge // Клиническая стоматология. - 1998. - №3. - С.40-46).
К недостаткам известного способа относятся низкая эргономичность методики проведения исследования, отсутствие систематизации клинических критериев по степени значимости в методологии исследования, отсутствие допустимых диапазонов в интерпретации результатов исследования, характеризующих оценку состояния зубных реставраций, определяющих показания к выбору метода и тактики лечения, а также то, что в процессе клинической оценки реставраций не учитывается субъективное мнение пациента об исследуемой пломбе.
Задачей предлагаемого способа клинической оценки степени износа зубных пломб является повышение достоверности и объективности определения состояния реставраций.
Поставленная задача достигается тем, что в клиническом способе оценки степени износа зубных пломб, включающем объективную оценку состояния реставраций врачом-стоматологом по таким параметрам, как соответствие цвета пломбы тканям зуба, поверхность, конфигурация, краевое прилегание пломбы, изменение цвета между пломбой и стенкой зуба, наличие вторичного (рецидивирующего) кариеса, новым является то, что параметры клинического исследования, проводимого врачом-стоматологом, и дополнительное субъективное мнение пациента о степени износа зубных пломб выражены в количественном эквиваленте, причем каждый последующий параметр состояния реставрации вторичен от предыдущего по клинической значимости и расположен в возрастающем порядке в зависимости от повышения уровня дефектности зубной пломбы, за исключением первых критериев оценки каждого из параметров, которым присвоен 1 балл, соответствующий идеальному состоянию пломбы для данного параметра, математическое вычисление коэффициента износа зубной пломбы, выраженного в процентах, осуществляют по формуле:
общ
W=[V×k/84]×100%,
где W - коэффициент степени износа зубной пломбы (%);
общ
V - сумма баллов критериев объективной оценки зубной пломбы;
k - коэффициент мнения пациента об исследуемой пломбе;
84 - максимальная сумма баллов, характеризующая полный износ зубной пломбы,
а анализ результатов осуществляют на основании процентных диапазонов допустимых значений степени износа зубных пломб, определяющих тактику лечения больного, таким образом, получение коэффициента степени износа зубных пломб в значении до 11,9% свидетельствует об удовлетворительном состоянии реставрации, не требующем каких-либо терапевтических вмешательств и имеющем благоприятный прогноз, при значении полученного коэффициента от 12 до 38% рекомендована замена части пломбы с целью устранения незначительного дефекта, проявляющегося в виде шероховатостей, небольших сколов, ямок, не нарушающих конфигурацию реставрации, замена всей пломбы с ревизией кариозной полости показана при получении коэффициента от 38,1 до 89,1% с дальнейшим ее динамическим наблюдением, и если коэффициент степени износа зубных пломб достигает 89,2% и более рекомендовано полное удаление пломбы с восстановлением ее анатомической формы с помощью ортопедических конструкций.
Анализ эстетического и клинического состояния реставраций в полости рта с точки зрения не только объективного исследования врачом-стоматологом, но и субъективного мнения пациента, повышает точность оценки степени износа зубной пломбы, а выражение параметров состояния реставрации и критериев их оценки в возрастающем порядке в зависимости от повышения уровня дефектности зубной пломбы в количественном эквиваленте позволяет рассчитать и получить числовые диапазоны, определяющие показания к выбору тактики дальнейшего лечения в конкретной клинической ситуации, что в совокупности повышает объективность и достоверность исследования.
Способ осуществляют следующим образом. Клиническую объективную оценку степени износа проводят в разные сроки динамического наблюдения после терапевтического лечения с использованием стоматологического зеркала и инструментально с помощью стоматологического зонда путем скольжения острия инструмента перпендикулярно поверхности пломбы. Обращают внимание на цвет, форму реставрированных участков и клинических коронок зубов, состояние пломб и твердых тканей зуба, наличие в области границы «полость-пломба» ретенционных пунктов или щелей, проникновения и задержки в них зонда, с последующей необходимостью приложения усилий для его извлечения. Отмечают наличие меловидной окраски (очагов деминерализации) краев полости, размягченного дентина, сколов части пломб и их подвижности, отломов стенок зубов. В соответствии с таблицей 1 фиксируют параметры состояния зубной пломбы: соответствие цвета тканям зуба, поверхность реставрации, ее конфигурация, краевое прилегание, изменение цвета между пломбой и стенкой зуба, наличие вторичного кариеса, а также субъективное мнение пациента об исследуемой пломбе. Каждый последующий параметр состояния реставрации и критерий его оценки вторичен от предыдущего по клинической значимости и расположен в возрастающем порядке в зависимости от повышения уровня дефектности зубной пломбы, за исключением первых критериев оценки каждого из параметров, которым присвоен 1 балл, соответствующий идеальному состоянию пломбы для данного параметра.
Далее осуществляют математическое вычисление коэффициента износа зубной пломбы, выраженного в процентах, по формуле:
общ
W=[V×k/84]×100%,
где W - коэффициент степени износа зубной пломбы (%);
общ
V - сумма баллов критериев объективной оценки зубной пломбы;
k - коэффициент мнения пациента об исследуемой пломбе;
84 - максимальная сумма баллов, характеризующая полный износ зубной пломбы.
Анализ результатов осуществляют на основании теоретического расчета процентных диапазонов допустимых значений степени износа зубных пломб, определяющих тактику лечения больного (таблица 2).
Получение коэффициента степени износа зубной пломбы в значении до 11,9% свидетельствует об удовлетворительном состоянии реставрации, не требующем каких-либо терапевтических вмешательств и имеющем благоприятный прогноз.
При значении полученного коэффициента от 12 до 38% рекомендована замена части пломбы с целью устранения незначительного дефекта, проявляющегося в виде шероховатостей, небольших сколов, ямок, не нарушающих конфигурацию реставрации.
Замена всей пломбы с ревизией кариозной полости показана при получении коэффициента от 38,1 до 89,1% с дальнейшим ее динамическим наблюдением.
В случае, если коэффициент степени износа зубных пломб достигает 89,2% и более, рекомендовано полное удаление пломбы с восстановлением ее анатомической формы с помощью ортопедической конструкции (культовая штифтовая вкладка, коронка).
Данные исследования повторяют через определенные промежутки времени в соответствии с задачами исследования и подвергают сравнительной оценке.
Предлагаемый способ клинической оценки степени износа зубных пломб апробирован для анализа эффективности терапевтического лечения у 60 больных в возрасте от 18 до 45 лет, которые были разделены на 2 группы.
В первую группу включено 30 пациентов, которым осуществляли терапевтическое лечение зубов по поводу среднего, глубокого кариеса, пульпита или периодонтита и для восстановления анатомической формы зубов применяли композит светового отверждения (Charisma).
Вторую группу обследованных составили 30 больных, у которых для этих целей использовали компомер (Dyrect Extra). Всего вылечено 136 зубов. Их распределение в зависимости от нозологии представлено в таблице 3. Вылеченные зубы по групповой принадлежности относились к жевательным, а сформированные полости согласно топографо-анатомической классификации соответствовали I классу по Блэку.
Препарирование полостей осуществляли алмазными борами под инфильтрационной либо проводниковой анестезией согласно принципу «профилактического препарирования». При восстановлении анатомической формы зубов применялась линейная техника с наложением лечебной и/или изолирующей прокладок. Пломбировочный материал вносили в полость порциями толщиной не более 2 мм и полимеризовали галогеновой лампой в течение 40 сек. Окончательным этапом пломбирования являлось шлифование и полирование реставраций. Оценку степени износа зубных пломб с использованием разработанного способа осуществляли в сроки 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после лечения.
Результаты анализа проведенного терапевтического лечения зубов позволили выявить критерии износа исследуемых пломб, определить сроки их появления, а также рассчитать в процентном эквиваленте степень износа реставраций с целью определения тактики лечения больного (таблица 4).
При использовании в качестве пломбировочного материала композитов светового отверждения состояние реставраций в течение 12 месяцев динамического наблюдения во всех клинических случаях оставалось удовлетворительным. В ходе дальнейшего обследования удельный вес пломб, не требующих каких-либо терапевтических вмешательств, постепенно уменьшался и достигал к 60 месяцам наблюдений 53%. Замена части пломбы с целью устранения незначительных дефектов в первой исследуемой группе к 24 месяцам была показана в 9% случаев. В ходе динамического наблюдения количество данных реставраций увеличивалось и к 60 месяцам достигало 34,4%. В полной замене с ревизией кариозной полости нуждалось 6,2% реставраций, выполненных фотокомпозитами, к 48 месяцам клинических наблюдений, а к 60 месяцам количество пломб, степень износа которых соответствовала данному диапазону, увеличилось до 8,4%. Ортопедическое лечение было рекомендовано пациентам в первой исследуемой группе в 6,2% клинических случаев.
При применении компомеров с целью лечения неосложненных и осложненных форм кариеса процентное количество пломб, не требующих каких-либо терапевтических вмешательств, в среднем было выше, чем в первой группе и через 60 месяцев динамических наблюдений достигало 58,1%. В течение всего периода обследований количество реставраций, нуждающихся в частичной замене, составляло от 9,7 до 29%. Замена всей пломбы с ревизией полости была показана во второй исследуемой группе в 129% клинических случаев, что превышает аналогичный показатель в первой группе. В ходе диспансерного клинического обследования больных второй группы не выявлено случаев, нуждающихся в ортопедическом лечении.
Техническим результатом изобретения является повышение достоверности оценки и объективности определения степени износа зубных пломб, что позволяет характеризовать качественные результаты терапевтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки, определять показания к выбору метода лечения патологии твердых тканей зубов, а также тактику их лечения. Способ высоко информативен, прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала, что дает возможность использовать его в условиях амбулаторного приема, без дополнительных временных затрат врача на его осуществление.
Таблица 1
Критерии оценки зубных пломб
№
При визуальном и инструментальном исследовании зубной пломбы отмечено, что:
V*
k**
Параметры состояния зубной пломбы
Критерии оценки параметров состояния зубной пломбы
1
Соответствие цвета пломбы тканям зуба
пломба не отличается от окружающих тканей зуба по цвету и прозрачности
1
имеется несоответствие в цвете или прозрачности, но в пределах их обычной вариабельности
2
пломба не соответствует по цвету и прозрачности твердым тканям зуба
3
2
Поверхность пломбы
поверхность пломбы гладкая
1
на поверхности пломбы имеются шероховатые участки, выявляемые при зондировании как более грубые
4
на поверхности пломбы имеются ямки, сколы
5
3
Конфигурация пломбы
пломба восстанавливает анатомическую форму зуба
1
пломба имеет стертость поверхности, но без обнажения дентина или изолирующей прокладки
6
пломба имеет существенную стертость поверхности с обнажением дентина или изолирующей прокладки
7
4
Краевое прилегание пломбы
видимой щели нет, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии
1
имеется видимая щель, зонд при движении задерживается, однако дентин и изолирующая прокладка не обнаруживаются
8
зонд проникает в щель на такую глубину, что достигает дентин или изолирующую прокладку
9
имеется скол части пломбы или стенки зуба, но пломба неподвижна
10
Пломба подвижна
11
имеется отлом стенки зуба
12
5
Изменение цвета между пломбой и стенкой зуба
изменение цвета между пломбой и стенкой полости по всему периметру края пломбы отсутствует
1
имеется локальное изменение цвета между пломбой и краем полости
13
имеется диффузное изменение цвета между пломбой и краем полости, что косвенно свидетельствует о прогрессировании патологического процесса вглубь твердых тканей зуба
14
6
Вторичный (рецидивирующий) кариес
отсутствие вторичного кариеса на границе с пломбой
1
наличие вторичного кариеса
15
7
Мнение пациента об исследуемой пломбе
Удовлетворительное
1
Неудовлетворительное
1,5
* - Критерии объективной оценки врачом, определяемые в строках 1-6.
** - Критерии субъективной оценки пациентом, определяемые в строке 7.
Таблица 2
Диапазоны допустимых значений степени износа зубных пломб и соответствующая им тактика ведения больного
Диапазоны допустимых значений степени износа зубных пломб (W), %
Тактика лечения больного
До 11,9
Состояние реставрации удовлетворительное, не требующее каких-либо терапевтических вмешательств
12-38
Замена части пломбы с целью устранения незначительных дефектов
38,1-89,1
Замена всей пломбы с ревизией полости
89,2 и более
Рекомендовано ортопедическое лечение
Таблица 3
Распределение вылеченных зубов в зависимости от нозологии (n=136)
Нозологическая форма
I группа (n=68)
II группа (n=68)
Всего
Неосложненные формы кариеса
Средний кариес
16 (11,8%)
16 (11,8%)
32 (23,6%)
Глубокий кариес
20 (14,7%)
21 (15,4%)
41 (30,1%)
Осложненные формы кариеса
Пульпит
22 (16,2%)
23 (16,9%)
45 (33,1%)
Периодонтит
10 (7,3%)
8 (5,9%)
18 (13,2%)
Итого:
68 (50%)
68 (50%)
136 (100%)