К вопросу оценки рациональности и безопасности фармакотерапии у пациентов пожилого возраста - критерии stopp/start

УДК 615.7:612.67

К ВОПРОСУ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА - КРИТЕРИИ STOPP/START

Н.А. Воробьева, А.А. Щапков

ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, Россия

ФГБУ Северный филиал Гематологического научного центра МЗ РФ, г. Архангельск, Россия

Цель исследования. Оценить качество фармакотерапии пожилых пациентов на основе использования STOPP/START-критериев редакции 2008 г. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов пожилого и старческого возраста, получавщих лекарственную терапию в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (ПГКБ) г. Архангельска в период с 1 июня по 1 июля 2016 г. с использованием качества проводимой фармакотерапии STOPP/START-критериев редакции 2008 г. Всего проанализировано 55 историй болезни пациентов, из них 19 мужчин и 36 женщин. Средний возраст составил 69,8 года.

Результаты. За изучаемый период мы проанализировали 55 историй болезни и амбулаторных карт. Среднее количество применяемых лекарственных препаратов составило 4,55 на 1 пациента. Установлено, что 31 пожилой пациент получал более 5 лекарственных средств, что является фактором риска нежелательных лекарственных реакций. Во всех случаях были проанализированы START-критерии назначения фармакотерапии, ассоциированной с пользой для пожилого пациента. Заключение. В проведенном исследовании установлено, что среди пациентов пожилого возраста, получающих лекарственную терапию, полипрагмазия и назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов, согласно STOPP/START-критериям встречались с частотой 56,4 и 25,5% общего числа проанализированных медицинских карт. Установлена также средняя частота неназначения антисекреторных препаратов типа ингибиторов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов в 9,1%. Подобная ситуация требует индивидуального подхода к каждому пациенту пожилого возраста с оценкой риска и пользы всех назначаемых лекарственных средств. Для оптимизации лекарственной терапии у пожилых людей могут быть использованы STOPP/START-критерии, которые способствуют снижению частоты развития нежелательных лекарственных реакций. Ключевые слова — геронтология, геронтофармакология, фармакотерапия, нежелательные побочные реакции, фармакоэкономический анализ, пожилые пациенты, клиническая фармакология, БТОРР/БТАИТ-критерии

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

TO THE QUESTION OF EVALUATION OF THE RATIONALITY AND SAFETY OF PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS -CRITERIA STOPP/START N.A. Vorobyeva, A.A. Schapkov

Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia

Northern Branch of Hematology Research Center of the RF Ministry of Health,

Arkhangelsk, Russia

Objective. To evaluate the quality of pharmacotherapy of elderly patients on the basis of using STOPP/START-2008 criteria.

Material and methods. A retrospective analysis of the case histories of elderly and senile patients receiving drug therapy in the Primary Healthcare Institution of the First City Clinical Hospital named after E.E. Volosevich» (PGKB) in Arkhangelsk in the period from June 1 to July 1, 2016, using the quality of the ongoing pharmacotherapy STOPP/START-criteria of the 2008 edition. In all, 55 cases of histories of patients were analyzed, including 19 men and 36 women. The average age was 69.8 years. Results. During the study period, we analyzed 55 case histories and outpatient charts. The average number of medications used was 4.55 per 1 patient. It was found that 31 elderly patients received more than 5 drugs, which is a risk factor for unwanted drug reactions. In all cases, the «START» criteria for prescribing pharmacotherapy associated with benefit for an elderly patient were analyzed.

Conclusion. In the study, it was found that among elderly patients receiving drug therapy, simultaneous administration of multiple, potentially non-recommended drugs according to STOPP/START-criteria were met with a frequency of 56.4 and 25.5% of the total number of analyzed medical records. The average frequency of nonassignment of antisecretory drugs such as proton pump inhibitors or H2-histaminoblockers was also established — it was 9.1%. A similar situation requires an individual approach to each elderly patient, assessing the risk and benefits of all prescribed medicines. To optimize drug therapy in the elderly, STOPP/START criteria can be used as they help to reduce the incidence of unwanted drug reactions.

Key words: gerontology, gerontopharmacology, pharmacotherapy, undesirable side reactions, pharmacoeconomic analysis, elderly patients, clinical pharmacology, STOPP/START

В настоящее время в Российской Федерации сложилась демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста [1,2]. Так, по отдельным данным, численность пожилых людей составляет до 15% общей популяции в странах Европы и 20% в России [3-5]. Численность пенсионеров достигает 30 млн человек — пятую часть всех граждан Российской Федерации, из них 3,2 млн человек — в возрасте 80 лет и старше. Наиболее ярко процесс старения населения выражен в европейской части России, где лица пожилого и старческого возраста составляют более 23% [1,2]. При этом необходимо отметить, что заболевания людей пожилого и старческого возраста стали одной из актуальных и ведущих проблем как для теоретической, так и для клинической медицины [3,4]. Фармако-эпидемиологические исследования убедительно демонстрируют, что на 1 пожилого пациента приходится в среднем 2—4 заболевания, в связи с чем они получают большее количество лекарственных препаратов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста [6-7].

Одной из особенностей фармакотерапии пожилого возраста является изменение фармако-

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

динамики и фармакокинетики лекарственных препаратов. Установлено, что качество терапии, а также НПР и эффективность терапии в пожилом возрасте зависят не только от самого лекарственного препарата, но и от функционального состояния клеток, тканей, органа-мишени, от рецепторов, через которые опосредуются эффекты фармацевтических препаратов [3]. В связи с этим чаще возникают осложнения фармакотерапии на фоне полипрагмазии [7], поэтому пожилые пациенты, как правило, нуждаются в персонализации фармакотерапии для улучшения ее эффективности и безопасности [7,8].

В РФ частота нежелательных побочных реакций (НПР) на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи составляет от 10 до 20%, а на госпитальном этапе — 17—30%. В группе пожилых пациентов частота НПР превышает 20% всех случаев фармакотерапии. Один из путей снижения частоты побочных реакций — раннее выявление использования потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов и их комбинаций, которые не следует применять у пожилых пациентов. Известно, что назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов у пожилых пациентов варьирует от

5,8 до 41,9% в амбулаторной практике и достигает 50% в стационаре [7—9].

Для снижения частоты НПР у пожилых пациентов и оптимизации лекарственной терапии существуют различные методы, одним из них является набор критериев STOPP/START. Впервые критерии STOPP (Screening Toolof Older Person's Potentionall yinappropriatePrescriptions) и START (Screening Tool Alert Doctorstothe Right Treatment) были опубликованы в 2008 г. [10]. Данные критерии включали 65 STOPP-пунктов — потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов и клинических ситуаций в популяции пожилых пациентов, при которых риск применения лекарственных препаратов достоверно превышает пользу, а также 22 START-критерия, ассоциированных с пользой при использовании у пожилых пациентов [11]. В 2014 г. указанные выше критерии были пересмотрены и в результате их количество увеличилось до 80 STOPP-критериев и 34 START-критериев [12].

По мнению экспертов в области фармако-геронтологии, STOPP/START-критерии имеют большую практическую ценность, так как их использование в течение 72 ч после госпитализации может значительно уменьшить риск нежелательных лекарственных реакций на 9,3% и длительность госпитализации на 3-е суток у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острой патологии [10].

Цель работы — оценить качество фармакотерапии пожилых пациентов на основе использования STOPP/START-критериев редакции 2008 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов пожилого и старческого возраста, полу-чавщих лекарственную терапию в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосе-вич» (ПГКБ) г. Архангельска в период с 1 июня по 1 июля 2016 г. с использованием качества проводимой фармакотерапии по STOPP/START-критериям редакции 2008 г. Всего проанализировано 55 историй болезни пациентов, из них 19 мужчин и 36 женщин.

Критерии включения в ретроспективный анализ: пациенты старше 60 лет; пациенты, получавщие лекарственную терапию в стационаре или в поликлиническом отделении на базе ГБУЗ АО ПГКБ им. Во-лосевич г. Архангельска.

Средний возраст пациентов составил (Me) 69,8 года. Среднее число получаемых ЛС на одного пациента (Me) 4,55. У пациентов на время включения в исследование диагностированы: фибрилляция предсердий, персистирующая или постоянная форма (n = 25), склеродегенеративный порок сердца, протезированный клапан сердца (митральный или аортальный) «Medtronic» (n = 10); бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза (n = 6); хроническая обструктивная болезнь легких (n = 2); сахарный диабет типа 2 (n = 9); артериальная ги-пертензия II—III стадии, риск 3—4 (n = 49); деформирующий остеоартроз суставов кистей рук множественный (n = 2); ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II—III ФК (n = 16); постинфарктный кардиосклероз (n = 5); хроническая сердечная недостаточность II—III ФК (n = 35); тромбоз глубоких вен левой нижней конечности ( n = 2). Следует отметить, что в 54% случаев у пациентов была сопутствующая патология, т.е. присутствовало от 2 до 4 представленных выше диагнозов. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За изучаемый период проанализировано 55 историй болезни и амбулаторных карт. Среднее количество применяемых лекарственных препаратов составило 4,55 на 1 пациента. Установлено, что 31 пожилой пациент получал более 5 лекарственных средств, что является фактором риска нежелательных лекарственных реакций [7,8].

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Характеристика n

Всего 55

Мужчины 19

Женщины 36

Средний возраст, годы 69,8

Среднее число назначенных лекарственных 4,55

препаратов

Количество случаев назначенных

лекарственных препаратов:

Более 5 31

Менее 5 24

Распределение пациентов по отделениям:

1-е терапевтическое 11

2-е терапевтическое 3

4-е терапевтическое 7

Кардиохирургическое 14

Аритмологическое 1

Сосудистая хирургия 1

1-е хирургическое 1

Поликлиническое 17

Таблица 2 Частота назначений препаратов по критериям «START» (2008) [10]

Таблица 3 Частота назначения препаратов по STOPP-критериям 2008 г.

Во всех случаях проанализированы START -критерии фармакотерапии, ассоциированной с пользой для пожилого пациента (табл. 2).

При анализе фармакотерапии в 10 случаях (18,2%) отмечено назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных средств и наличие клинических ситуаций у пожилых пациентов, при которых риск применения лекарственных препаратов достоверно превышал пользу, согласно критериям STOPP [10]. Характеристика данных критериев представлена в табл. 3.

ВЫВОДЫ

В проведенном исследовании установлено, что среди пациентов пожилого возраста, получавших лекарственную терапию, полипраг-мазия и назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов, согласно STOPP/START-критериям, встречались с частотой 56,4 и 25,5% общего числа проанализированных медицинских карт. Установлена также средняя частота не назначения антисекреторных препаратов типа ингибиторов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов — 9,1%.

Подобная ситуация требует индивидуального подхода к каждому пациенту пожилого возраста с оценкой риска и пользы всех назначаемых лекарственных средств. Для оптимизации лекарственной терапии у пожилых людей могут быть использованы STOPP/START-критерии, которые способствуют снижению частоты нежелательных лекарственных реакций. Приступая к лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста, врач должен иметь четкое представление о влиянии старения на эффективность фармакотерапии, о принципах дозирования лекарственных препаратов в гериатрии, побочных эффектах лекарственных средств, взаимодействии лекарственных средств у пациентов пожилого и старческого возраста, путях повышения устойчивости организма к нежелательному воздействию лекарственных средств.

Результаты проведенного исследования были обсуждены с лечащими врачами и на Всероссийской научной конференции «Серебряный возраст — проблемы геронтологии при проживании в условиях приарктического региона» в сентябре 2016 г. в г. Архангельске (грант РГНФ № 16-16-29502 г(р).

БТОРР-критерии Частота назна-

чения, n

Аспирин или варфарин без назначения 5

ингибиторов протонной помпы/^-гиста-

миноблокаторов

НПВС у пациентов с умеренной/тяжелой 3

артериальной гипертензией

НПВС при хронической сердечной недо- 3

статочности

Антагонисты кальция у пациента с запором 1

Ипратропия бромид при глаукоме 1

Петлевые диуретики только для лечения 1

отеков

Итого: назначение потенциально не реко- 14

мендованных лекарственных препаратов

или не назначение нужного лекарственно-

го средства

START-критерии

Частота назначения, n

Варфарин при персистирующей/постоян- 25 (45,5) ной форме фибрилляции предсердий Аспирин/клопидогрел при коронарном, це- 30 (54,5) ребральном или периферическом поражении сосудов

Антигипертензивная терапия при систоличе- 49 (89) ском АД более 160 мм рт. ст.

Статины при коронарном, церебральном или 24

периферическом поражении сосудов

ИАПФ/БРА при хронической сердечной не- 35

достаточности или перенесенном инфаркте

миокарда

Р-блокаторы при стабильной стенокардии 16

напряжения

Р2~агонисты или антихолинергические пре- 6 (10,9) параты при легкой, умеренной степени тяжести бронхиальной астмы/ХОБЛ Ингаляционные глюкокортикостероиды при 5 (9,1) умеренной, тяжелой бронхиальной астме/ХОБЛ

Продленная кислородотерапия при дыха- 3

тельной недостаточности I или II типа Ингибиторы протонной помпы при хрониче- 1 (1,8) ской тяжелой ГЭРБ или пептической стриктуре пищевода, требующей дилатации Кальций и витамин D3 при подтвержденном 2 (3,6) остеопорозе

Метформин при сахарном диабете типа 2 8

± метаболический синдром (исключая случаи, когда креатинин > 200 мкмоль/л) ИАПФ/БРА при диабетической нефропатии 3 (5,5) и ХБП

Аспирин при сахарном диабете и хорошо 4

контролируемом АД

Статины при сахарном диабете, когда холес- 3 (5,5) терин >5 ммоль/л или наличие дополнительного сердечно-сосудистого риска

ЛИТЕРАТУРА

1. Барсуков В.Н. К вопросу о причинах и последствиях демографического старения населения. Альманах современной науки и образования. 2014; 7 (85): 31-34.

2. Башкирева А.С. Демографические и профессиональные риски депопуляции работающего населения в России (аналитический обзор). Успехи геронтологии. 2010; 23(1): 30-39.

3. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология: Избранные лекции. М.: Медицинское информационное агентство; 2008: 256.

4. Медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста в Республике Татарстан: Информ. Материалы М-ва здравоохранения Респ. Татарстан. Сост.: Н.И. Галиуллин, А.К. Ро-зенцвейг, Ф.Ф. Яркаева, В.Г. Шерпутовский. Казань: Медицина; 2002: 24.

5. Руководство по геронтологии и гериатрии в 4 т. Под ред. В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. т. III Клиническая гериатрия. 896: 4.

6. Парахонский А.П., Цыганок С.С. Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте. Фундаментальные исследования. 2005; 7: 78-78.

7. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения. Под ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП «Профессия»; 2016: 224; ил. 148-169.

8. Юргель Н.В., Кукес В.Г. Профилактика неблагоприятных побочных реакций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 450 с.

9. Cruz-Jentoft A.J. New therapies for an ageing. Europe: 2011 EUGMS Malaga Congress.European Geriatric Medicine. 2011; 2: 128.

10. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. STOPP (Screening Tool of Older Person's Potentionally inappropriate Prescriptions) and START (Screening Tool Alert to doctors to the Right Treatment). Consensus validation. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2008; 46(2): 72-83.

11. Fromm M.F., Maas R., Tumens Th. Potentially inappropriate medications in a large cohort of patients in geriatric units: association with clinical and functional characteristics. Europ. Journ Clin. Pharmacol. 2013; 69: 975-984.

12. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. STOPP/START criteria for potentionally inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2014; 2: 1-6.

Поступила 26.09.2016 Принята к опубликованию 02.12.2016

REFERENSES

1. Barsukov V.N. To the question about the causes and consequences of demographic aging. Almanac of modern science and education. 2014; 7(85): 31-34. (In Russ.).

2. Bashkireva A.S. Demographic and occupational risks of depopulation of the working population in Russia (analytical review). The successes of gerontology. 2010; 23(1): 30-39. (In Russ.).

3. Denisova T.P., Malinova L.I. Clinical Gerontology: Selected lectures. M.: Medical News Agency; 2008: 256. (In Russ.).

4. Medical care and drug coverage elderly persons in the Republic of Tatarstan: Inform. Materials Health M Island Rep. Tatarstan. Comp.: N.I. Galiullin, A.K. Rozentsveyg, F.F. Yarkaeva, V.G. Sherputovsky. Kazan: Medicine; 2002: 24. (In Russ).

5. Guidelines for Gerontology and Geriatrics in 4 volumes. Ed. V.N. Yarygina, A.S. Melentyeva. M.: GEOTAR Media; 2007. Vol. III Clinical Geriatrics. 896: 4. (In Russ.).

6. Parakhonsky A.P. Tsiganok S.S. Osobennosti pharmaco-therapy in old age. Basic research. 2005; 7: 78-78. (In Russ.).

7. Polypragmasy in clinical practice: problems and solutions. Ed. D.A. Sychev. SPb.: CSC «Profession»; 2016: 224; il. 148-169. (In Russ.).

8. Yurhel N.V., Kukes V.G. Preventing adverse drug reactions. M.: GEOTAR Media; 2009: 450. (In Russ.).

9. Cruz-Jentoft A.J. New therapies for an ageing. Europe: 2011 EUGMS Malaga Congress. European Geriatric Medicine. 2011; 2: 128.

10. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. STOPP (Screening Tool of Older Person's Potentionally inappropriate Prescriptions) and START (Screening Tool Alert to doctors to the Right Treatment). Consensus validation. Clin. Pharmacol. Therap. 2008; 46(2): 72-83.

11. Fromm M.F., Maas R., Tumens Th. Potentially inappropriate medications in a large cohort of patients in geriatric units: association with clinical and functional characteristics. Europ. Journ. Clin. Pharmacol. 2013; 69: 975-984.

12. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. STOPP/START criteria for potentionally inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2014; 2: 1-6.

Received 26.09.2016 Accepted 02.12.2016

Сведения об авторах

Воробьева Надежда Александровна, д-р мед наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБУ ВО Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск, директор ФГБУ Северного филиала Гематологического научного центра МЗ РФ. Тел.: (8182) 28-59-47. E-mail: nadejdav0@gmail.com.

Щапков Алексей Андреевич, клинический ординатор ФГБУ ВО Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск. Тел.: (8182)28-59-47. E-mail: support@querycom. ru.

About the authors

Vorobyeva N., MD, Professor, Head of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy Northern State Medical University, Arkhangelsk, director Northern Branch of Hematology Research Center of the RF Ministry of Health. Tel.: (8182)28-59-47. E-mail: nadejdav0@gmail.com.

Schapkov A., clinical intern Northern State Medical University, Arkhangelsk. Tel.: (8182)28-59-47. E-mail: support@querycom.ru.