Способ оперативного лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH PLANO-VALGUS DEFORMITY OF THE FEET

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и может быть использовано при оперативном лечении детей с плоско-вальгусной деформацией стоп.
Из уровня техники, Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Тенилин Н.А., Власов М.В., Введенский П.С., Пермяков М.В., Шлякова Е.Ю., Крупко А.В. Хирургическое лечение детей с патологией опорно-двигательного аппарата // Медицинский альманах. 2010. № 2 (11). С. 201-204, известен способ лечения плоско-вальгусной деформации стоп, заключающийся в транспозиции и тенодезе сухожилия передней большеберцовой кости в расщеп ладьевидной кости.
Но данный способ малоэффективен для детей средней возрастной группы, поскольку с возрастом деформация становится более ригидной, а стопа теряет гипермобильность и эластичность. Так же данный вид оперативного лечения исправляет только деформацию среднего отдела стопы, тем самым зачастую не достигается должного эффекта и возникают рецидивы деформации.
Из уровня техники, патент №2576789 с приоритетом от 08.04.2015 г., известен способ выбора оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы включающий выполнение клинического осмотра, плантографии, рентгенографии, отличающийся тем, что при осмотре выявляют наличие симптома «подглядывающих пальцев», измеряют угол ротации голени и угол пронации пятки, по рентгенограмме определяют таранно-I-плюсневый угол, угол наклона пяточной кости, угол таранно-ладьевидного соотношения, дополнительно определяют положение бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса, выполняют тест Джека, тест «стойка на носках», на основании полученной совокупности данных определяют необходимый объем операции для устранения деформации:при выявлении на плантограмме гиперпронированного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительных тестах Джека и «стойка на носках», умеренной пронации пяточной кости до 10°, отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 13-15°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8°, угол наклона пяточной кости в пределах 18-20°, угол таранно-ладьевидного соотношения менее 4°, выполняют операцию подтаранный артроэрез; при выявлении на плантограмме уплощенного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, слабоположительном тесте «стойка на носках», отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле пронации пяточной кости до 10° и угле ротации голени 8-13°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8°, угол наклона пяточной кости 17-14°, угол таранно-ладьевидного соотношения до 4°, выполняют операцию подтаранный артроэрез с пластикой подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ); при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15°, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», слабо-положительном тесте «стойка на носках», отрицательном тесте Джека, при угле ротации голени 4-8°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол боковая проекция 9-20°, угол наклона пяточной кости 13-11°, угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°, выполняют подтаранный артроэрез с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость и сшивание с СЗББМ; при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка, бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15°, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», отрицательных тестах «стойка на носках» и Джека, при угле ротации голени, равном или меньше 4°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол боковая проекция 20-25°, угол наклона пяточной кости 13-11°, угол таранно-ладьевидного соотношения более 15°, выполняют операцию таранно-ладьевидный артродез; при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки в пределах 10-15°, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4° или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25°, угол наклона пяточной кости до 10°, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20°, выполняют операцию трехсуставной артродез;при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки более 15°, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4° или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25°, угол наклона пяточной кости отрицательный, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20°, выполняют операцию трехсуставной артродез с остеотомией пяточной кости.
Основными недостатками способа является коррекция исключительно заднего отдела стопы, что не исправляет основные биомеханические показатели опороспособности стопы.
Самым близким по своей технической сущности является  способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, известный из патента № 2543853 с приоритетом от 10.01.2014 г. и включающий Z-образное удлинение ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, отсечение передней большеберцовой мышцы от места прикрепления, вскрытие таранно-пяточного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов, репозицию таранной и ладьевидной костей, отличающийся тем, что при моделировании свода стопы осуществляют фиксацию пяточной и таранной кости спицей к большеберцовой кости, проводят вторую спицу через первый палец стопы по продольной оси 1-й плюсневой, 1-й клиновидной, ладьевидной, таранной и пяточной кости, отсеченный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы проводят под сухожилием задней большеберцовой мышцы, огибают его петлей, натягивают сухожилие задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы», фиксируют отсеченный сухожильный конец к медиальной поверхности таранной и ладьевидной кости в варусном положении стопы.
Но данный способ не позволяет скорректировать многокомпонентную деформацию стопы в переднем ее отделе и в полной мере скорректировать её деформацию в среднем отделе стопы. Кроме того, данный способ не позволяет точно определить необходимое количество миллиметров низведения 1 плюсневой кости, и определить необходимый размер трансплантата.
Техническим результатом заявленного изобретения является обеспечение щадящего способа оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы за счет точного определения необходимого количества миллиметров низведения 1 плюсневой кости, и определение необходимого размера трансплантата.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что способ оперативного лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп, включающий предоперационную подготовку пациента и оперативное вмешательство, включающее в себя выполнение сухожильно-мышечной пластики, подтаранный артроэрез, остеотомию с забором аутотрансплантата из малоберцовой кости, отличающийся тем, что выполняют разрез, рассекая мягкие ткани по боковой поверхности стопы, обнажают медиальную клиновидную кость, затем, после определения положения, под визуальным контролем в проксимальный и дистальный фрагменты медиальной клиновидной кости вводят спицы поперечно медиальной поверхности кости, производят остеотомию медиальной клиновидной кости, для разведения фрагментов кости используют дистрактор в виде зажима с шарнирно соединенными  браншами, одна из которых снабжена дугообразной линейкой, а вторая механизмом по типу «трещотки» позволяющая смещать и фиксировать в необходимом месте рукоятку второй бранши, фиксирующие спицы, расположенные на противолежащих концах браншей, устанавливают в дистальный и проксимальный отломок кости, и хирург в зоне остеотомии разводит фрагменты медиальной клиновидной кости тем самым низводя 1 плюсневую кость путем расклинивания медиальной клиновидной кости на необходимое количество миллиметров, а на линейке дистрактора отмечает численный показатель миллиметров которому должна соответствовать толщина трансплантата, при этом фиксируют необходимое расстояние разведения фрагментов кости, затем производят забор аутотрансплантата необходимого и определенного ранее размера из малоберцовой кости этой же конечности на границе средней и нижней трети, полученный фрагмент кости освобождают от мягких тканей, из него формируют аутотрансплантат клиновидной формы и размера соответствующего расстоянию разведения фрагментов кости,  после чего выполняют введение трансплантата в зону остеотомии медиальной клиновидной кости, дистрактор удаляют и производят ревизию и ушивание мягких тканей с последующим наложением гипсовой повязки в положении коррекции на шесть недель. Перед выполнением остеотомии на медиальную клиновидную кость выполняют монтирование дистрактора, для разведения фрагментов медиальной кости представляющим собой инструмент с двумя браншами фиксирующими спицы, которые устанавливаются в дистальный и проксимальный отломок кости. Для разведения фрагментов костей  используют дистрактор в виде зажима с шарнирно соединенными  браншами, одна из рукояток которых снабжена дугообразной линейкой, а вторая механизмом по типу «трещотки» позволяющий смещать и фиксировать в необходимом месте рукоятку второй бранши, фиксирующие спицы, расположенные на противолежащих концах браншей устанавливают в дистальный и проксимальный отломок кости. Наличие приспособления в виде дугообразной линейки и «трещотки» позволяющего выставить и зафиксировать необходимое расстояние разведения фрагментов кости, необходимый для создания оптимальной опоры переднего отдела стопы. Шарообразный механизм в месте соединения браншей позволяет манипулировать инструментом, что исключает случайное смещение фрагментов кости и предупреждает возможные операционные осложнения. Хирург в зоне остеотомии дистрактором разводит фрагменты медиальной клиновидной кости для изменения угла их соприкосновения на заранее определенное количество миллиметров, создавая щель в форме буквы «V», тем самым низводя 1 плюсневую кость. Дистрактор удерживает щель открытой до необходимых размеров до момента введения в него трансплантата. После установки аутотрансплантата дистрактор извлекается.
Способ иллюстрируется графическим материалом, где на фигуре. 1 показаны элементы дистрактора, установленные на медиальную клиновидную кость. На фигуре 1 изображена бранша 1, рукоятка 2, дугообразная линейка 3, механизм по типу «трещотки» 4, шарообразный механизм 5, спица Киршнера 6, винтообразный фиксатор 7, медиальная клиновидная кость 8, зона остеотомии 9.
Выполняют операцию следующим образом: пациент находится в положении лежа на спине, вмешательство выполняют на одной или обеих конечностях в зависимости от их поражения. На среднюю треть бедер накладывают пневможгуты, после обработки операционного поля и стерильной укладки. Оперативное вмешательство включает в себя три этапа: элементы сухожильно-мышечной пластики, вмешательство на синусе таранно-пяточном сустава, вмешательство на костях предплюсны с использованием аутопластики.
Первым этапом выполняют элемент сухожильно-мышечной пластики - частичная ахиллотомия по Байеру при помощи ахиллотома. Первый разрез латеральной порции ахиллова сухожилия производят на 3 мм выше крепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, 2 разрез на 3-5 см выше по медиальной поверхности ближе к переходу в мышечное брюшко в зависимости от конституционных особенностей пациента. Производят редрессацию с мануальным разведением волокон ахиллова сухожилия на нужный интервал для частичного устранения эквино-вальгусной установки пяточной кости. Качество коррекции определяют визуально.
Второй этап - вмешательство на подтаранном синусе с использованием техники артроэреза. По латеральной поверхности в проекции подтаранного синуса выполняют разрез длинной до 2 см, синус освобождают от мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки с визуализацией зоны подтаранного сустава. Заранее подготовленными бужами производят замер синуса, мануально проверяют сопротивление пяточной кости. Мануальная коррекция считается достигнутой, когда пяточная кость под достаточным давлением не отклоняется до угла вальгуса более 2 гр. В зависимости от размера подобранного бужа, подбирают имплант - расклинивающий винт, по форме и размерам соответствующий синусу. Затем в подтаранный синус вводят, с помощью специальной отвертки имплант на 1,5-2 см вглубь до мягко-эластичного сопротивления под ЭОП-контролем. Край винта должен заходить за край таранной кости на 1-3 мм. Далее, завершая этап сухожильно-мышечной пластики выполняют операцию, направленную на формирование и укрепление продольного свода. Эффективным элементом пластики является вмешательство, представляющее собой транспозицию и тенодез сухожилия передней большеберцовой мышцы в расщеп ладьевидной кости. По медиальной стороне стопы в проекции ладьевидной кости выполняют дугообразный разрез до 8 см. Мягкие ткани послойно рассекают, окаймляют ладьевидная кость, путем рассечения ее капсулы, подготавливая ложе для транспозиции сухожилия. Далее сухожилие передней большеберцовой мышцы освобождают от мягкотканных структур и переносят в подготовленное ложе. Фиксацию осуществляют 3-4 траноссальными швами, путем ушивания капсулы. За счет натяжения данного сухожилия, «его стремления вернуться в исходное положение» формируется и укрепляется продольный свод. Затем проверяют стабильность и производят послойное ушивание тканей.
Третий этап включает в себя вмешательство на переднем отделе предплюсны.  Выполняют разрез, рассекая мягкие ткани по боковой поверхности стопы, обнажают медиальную клиновидную кость. Затем, после определения положения, под визуальным контролем в проксимальный и дистальный фрагменты медиальной клиновидной кости вводят спицы Киршнера 6 поперечно медиальной поверхности кости. Производят остеотомию медиальной клиновидной кости. Для разведения фрагментов костей используют дистрактор в виде зажима с шарнирно соединенными браншами 1, где одна из рукояток 2 снабжена дугообразной линейкой 3, а вторая механизмом по типу «трещотки» 4, позволяющий смещать и фиксировать в необходимом месте рукоятку 2 второй бранши 1, фиксирующие спицы 6, расположенные на противолежащих концах браншей 1 устанавливают в дистальный и проксимальный отломок кости 8. Данный дистрактор имеет специальные фиксаторы 7 для спиц 6, позволяющие их жесткую фиксацию в нужных пределах. Дистрактор позволяет выставить и зафиксировать необходимое расстояние разведения фрагментов кости, необходимый для создания оптимальной опоры переднего отдела стопы. Дистрактором хирург в зоне остеотомии 9 разводит фрагменты медиальной клиновидной кости 8 для изменения расстояния их соприкосновения, создавая щель в форме буквы «V», при этом точно определяя необходимое количество миллиметров низведения 1 плюсневой кости, и определяя необходимый размер трансплантата. Дистрактор удерживает щель «открытой» до необходимых размеров в полоть до момента введения в него трансплантата. Далее производят забор аутотрансплантата нужного размера из малоберцовой кости этой же конечности на границе средней и нижней трети. Полученный фрагмент кости освобождают от мягких тканей, из него формируют аутотрансплантат клиновидной формы соответствующего ширины размера щели. Затем выполняют введение трансплантата в зону остеотомии медиальной клиновидной кости. Стабилизация press fit. Дистрактор удаляют. Производят ревизию и ушивание мягких тканей с последующим наложением гипсовой повязки в положении коррекции на 6 недель. Преимущества данного способа заключаются в возможности точного изменения расстояния низведения 1 плюсневой кости за счет жесткой фиксации дистрактора и возможности его манипуляции без потери коррекции расположения отломков. Благодаря монтированию на фрагменты кости дистрактора, в конструкции которого предусмотрена градуированная линейка 3, по ней возможно точно отслеживать необходимое для коррекции расстояние разведения костных элементов (отломков). Наличие специальных фиксаторов 7 для спиц 6 и шарообразного механизма 5 в месте соединения браншей 1 позволяет манипулировать инструментом исключая случайное смещение фрагментов и потери коррекции расположения отломков. Установка спиц 6 при выполнении способа является малотравматичной, все элементы после проведения манипуляции легко извлекаются из кости.
Клинический пример:
Больной К., 12 лет поступил в Клиники СамГМУ с диагнозом: Плоско-вальгусная деформация стоп 3 степени. Проведена операция – сухожильно-мышечная пластика, подтаранный артроэрез и остеотомия Коттона по предложенному способу. Интраоперационно никаких осложнений не возникло – без труда были установлены элементы дистрактора, была осуществлена точная остеотомия медиальной клиновидной кости с дальнейшим разведением отломков и установкой аутотрансплантата без потери коррекции, удалены элементы дистрактора. Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, активные движения во всех суставах левой стопы в полном объеме. Положение стопы правильное, гиперпронации 1 пальца стопы нет, рентгенологические показатели в пределах нормы, на фотоплантограмме-положение стопы и голеностопного сустава в норме.
Данный метод возможно и целесообразно использовать в травматологических и ортопедических стационарах.