СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ В НОВООБРАЗОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR THE TREATMENT OF TUMORS OF THE BASE OF THE SKULL INVOLVING THE NEOPLASM OF THE MAIN ARTERIES OF THE BRAIN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и онкологии.
Проблема лечения опухолей наружного и внутреннего основания черепа до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Это объясняется особой сложностью анатомических взаимоотношений и высокой функциональной значимостью сосудистых и нервных структур данной анатомической зоны (Nicolai Р., Bradley P.J. Anterior Skull Base Tumors (Advances in Oto-Rhino-Laryngology). Kindle Edition. P. 453).
Пациенты с опухолями основания черепа прорастающими в магистральные артерии мозга составляют особую группу, в связи с ограниченными возможности радикального удаления новообразования и высоким риском развития смертельных осложнений, как при естественном течении заболевания, так и во время удаления новообразования (Chazono Н., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Carotid artery resection: preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow. Acta Otolaryngol. 2005. V. 125(2). P. 196-200; Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. et al. Management and long-term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective. Neurosurgery. 1996. V. 38(6). P. 1105-12; Lawton M.T., Spetzler R.F. Internal carotid artery sacrifice for radical resection of skull base tumors. Skull Base. 1996. V. 6(2). P. 119-23; Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base. 2005. V. 15(1). P. 71-82; Wolfswinkel E.M., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection:
Current practices and innovations. Journal Surgery Oncology. 2018. V. 118(5). P. 815-825).
Хорошо известно, что при злокачественном характере подобных опухолей инвалидизация и летальный исход в первую очередь связаны с местным ростом и рецидивом опухоли, поскольку, зачастую она удаляется не радикально, либо признается нерезектабельной (Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. et al. Management and long-term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective. Neurosurgery. 1996. V. 38(6). P. 1105-1112; Lawton M.T., Spetzler R.F. Internal carotid artery sacrifice for radical resection of skull base tumors. Skull Base Surgery. 1996. V. 6(2). P. 119-23).
Нередко попытки резекции магистральных артерий мозга без их реконструкции в ходе удаления опухоли сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности даже при условии выполнения в предоперационном периоде баллон-окклюзионных тестов (Chazono Н., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Carotid artery resection: preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow. Acta Otolaryngology. 2005. V. 125(2). P. 196-200; Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery. 2005. V. 15(1). P. 71-82).
Также неудовлетворительными остаются результаты «экстренной реваскуляризации мозга» в случаях спонтанного разрыва или ятрогенного повреждения магистральных артерий мозга в ходе удаления опухоли (Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery. 2005. V. 15(1). P. 71-82; Zhao Z., Huang L., Chen J. et al. Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. V. 10; https://doi.org/10.1177/0194599820963129). Поэтому, поиск оптимального способа реваскуляризации мозга в хирургии опухолей основания черепа ведется на протяжении последних 50 лет и продолжается до настоящего времени (Wolfswinkel Е.М., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection: Current practices and innovations. J Surg Oncol. 2018. V. 118(5). P. 815-825;.Zhao Z., Huang L., Chen J. et al. Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. V. 10; https://doi.org/10.1177/0194599820963129).
Аналогом предлагаемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является способ временной церебральной реваскуляризации с использованием лучевой артерии, предложенный Н. Kamiyama (Kamiyama Н. Bypass with radial artery graft. No Shinkei Geka. 1994. V. 22. P. 911-924). Данный способ лечения заключается в формировании временного экстраинтракраниального шунта между лучевой артерией на предплечье и ветвями второго или третьего порядка средней мозговой артерии с целью выключения сложных внутричерепных аневризм у пациентов с низкой толерантностью к ишемии при проведении окклюзионных тестов. Операция выполняется как минимум из двух операционных доступов: 1) на предплечье - для забора лучевой артерии, 2) на голове - для наложения дистального анастомоза и клипирования аневризмы. В случаях, когда выключение аневризмы осуществляется клипированием шейки с сохранением несущей аневризму артерии, созданный шунт расстыковывается; если аневризма выключалась треппингом (вместе с несущей артерией) выполняется конверсия временного шунта в постоянный высокопоточный анастомоз с наружной сонной артерией после ее выделения из третьего доступа на шее.
К недостаткам указанного способа лечения относятся: 1) Разработан и применяется исключительно при сосудистых заболеваниях головного мозга - у больных со сложными аневризмами внутренней сонной и средней мозговой артерии при выявлении у пациентов низкой толерантности к временной ишемии. Сообщения об использовании в нейроонкологии отсутствуют;
2) В случаях конверсии временного шунта в постоянный не предусмотрена возможность формирования экстраинтракраниальных анастомозов с различным объемным кровотоком;
3) У ряда пациентов пожилого возраста вследствие вынужденного положения руки и наличия индивидуальных анатомических особенностей сближение «донорской» операционной раны на предплечье с «реципиентной» раной на голове, необходимое для создания анастомоза, вызывает трудноустранимое снижение кровотока по донорской лучевой артерии (Ishikawa Т., Kamiyama Н., Kobayashi N. et al. Experience from «double-insurance bypass». Surgical results and additional techniques to achieve complex aneurysm surgery in a safer manner. Surg Neurol. V. 63. P. 485-490);
4) Забор лучевой артерии выполняется на стороне краниотомии, что создает потенциальную возможность развития в послеоперационном периоде нарушений двигательных функций на обеих руках пациента;
5) Забор лучевой артерии выполняется из линейного разреза, что ухудшает косметический эффект операции и повышает риск формирования рубцовых контрактур на предплечье.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является способ лечения сложных краниобазальных опухолей с использованием экстраинтракраниального шунта аутотрансплантатом из лучевой артерии, предложенного S.I. Abdulrauf (Abdulrauf S.I. Extracranial-to-intracranial bypass using radial artery grafting for complex skull base tumors: technical note. Skull Base. 2005. V. 15(3). P. 207-213). Данный способ лечения предполагает создание превентивного высокопоточного экстраинтракраниального шунта между наружной сонной артерией и ветвями второго или третьего порядка средней мозговой артерии с последующим клипированием магистральных артерий, вовлеченных в опухоль. Во всех случаях операция выполняется из трех операционных доступов: 1) на предплечье - для забора лучевой артерии; 2) на голове - для  наложения дистального анастомоза и удаления опухоли (применяется однолоскутная орбитозигоматическая краниотомия); 3) на шее - для создания проксимального анастомоза. Удаление опухоли выполняется сразу после наложения обходного шунта при одноэтапном вмешательстве, либо в ходе повторной операции (в случае многоэтапного лечения). К недостаткам указанного способа лечения относятся:
1) Разработан для лечения рецидивных злокачественных опухолей основания черепа, в связи с чем, не предполагает сохранения вовлеченных в опухоль магистральных мозговых артерий и донорской лучевой артерии на предплечье;
2) Накладываемый в ходе операции экстраинтракраниальный шунт располагается в операционном поле по ходу операционного доступа к новообразованию, что усложняет техническое исполнение основного этапа операции - удаления опухоли;
3) Не предусматривает возможность создания экстраинтракраниальных шунтов с различным объемным кровотоком;
4) Во всех случаях выполняется разрез на шее (открытом участке тела), что снижает эстетичность операции и не позволяет уменьшить объем операционной травмы;
5) Забор лучевой артерии выполняется из линейного разреза, что снижает косметичность операции и повышает риск формирования рубцовых контрактур на предплечье;
6) При возникновении показаний к удалению костного лоскута в ходе ревизионной операции образуется гигантский краниофациальноый дефект черепа.
Задачи:
1) Усовершенствовать технику удаления опухолей основания черепа, вовлекающих в новообразование магистральные артерии головного мозга;
2) Предложить универсальную технологию реваскуляризации головного мозга применимую при как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях основания черепа;
3) Повысить безопасность и облегчить процесс удаления краниобазальных опухолей, вовлекающих в себя магистральные артерии мозга;
4) Разработать методику дифференцированной конверсии временного экстраинтракраниального анастомоза в постоянный, позволяющую в ходе операции создавать шунты с различным объемным кровотоком;
5) Улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения пациентов с краниобазальными опухолями вовлекающими магистральные артерии мозга.
Сущность заявляемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга заключается в использовании экстраинтракраниального шунта аутотрансплантатом из лучевой артерии, отличающийся тем, что забор аутотрансплантата лучевой артерии выполняют на стороне, противоположной основному операционному доступу; проведении первоначального наложения микрососудистого анастомоза «конец-в-бок» между дистальным концом лучевой артерии и средней мозговой артерией на стороне опухолевого поражения с сохранением кровотока по лучевой артерии в проксимальном отделе; формировании постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с регулируемым объемным кровотоком посредством микрососудистого анастомоза между проксимальным концом аутотрансплантата лучевой артерии и реципиентным сосудом по типу «конец-в-конец» (поверхностная височная артерия, наружная, внутренняя сонная артерии), либо по типу «конец-в-бок» (общая сонная артерия, позвоночная артерия); использовании S-образного разреза кожи сгибательной поверхности предплечья и протяженного разреза мягких тканей головы в виде «знака вопроса».
Перед началом операции рука на контралатеральной по отношению к основному операционному доступу стороне, запрокидывается и укладывается на дополнительный подлокотник за головой пациента. После обработки и драпировки операционного поля лучевая артерия полностью мобилизуется на выбранной (запрокинутой) руке, без окончательного пересечения. Далее выполняется краниотомия, обеспечивающая радикальность удаления новообразования и возможность наложения экстраинтракраниального анастомоза между подготовленной лучевой артерией и магистральными ветвями средней мозговой артерией. После вскрытия твердой мозговой оболочки в качестве реципиентной выделяется одна из магистральных ветвей средней мозговой артерии. Затем лучевая артерия пересекается в проксимальной или дистальной трети предплечья и позиционируется в мозговую рану в качестве донорского сосуда. После линейного рассечения стенки реципиентной артерии накладывается страховочный экстраинтракраниальный анастомоз между лучевой и средней мозговой артериями.
Таким образом, выделение и удаление опухоли осуществляется на фоне перфузии церебральных артерий как через вовлеченные в опухоль магистральные сосуды, так и «через руку» - посредством искусственно созданного обходного шунта.
При завершении удаления новообразования в зависимости от морфологических и гистологических особенностей опухоли, а также от сохранности находившихся в опухолевом узле магистральных артерий, принимается решение о методе окончания перфузии мозга через временный шунт. Предлагаемый нами способ лечения предполагает возможность завершения работы временного шунта несколькими способами: путем расстыковки анастомоза с последующей реконструкцией ствола лучевой артерии на предплечье; либо окончательным отсечением лучевой артерии на предплечье и наложением постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с различным объемным кровотоком.
При выполнении проксимального анастомоза с поверхностной височной артерией формируется шунт низкого потока, с верхнечелюстной артерией - среднего и, наконец, с наружной, внутренней, общей сонной или позвоночной артерией на шее - шунт высокого потока. Также возможно выполнение «боннет байпаса» с экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий противоположной стороны.
После расстыковки временного анастомоза или пуска кровотока по обходному кондуиту производится извлечение препарата опухоли; окончательный гемостаз, реконструкция структур основания черепа и донорской зоны; окончательная ревизия, дренирование и ушивание всех операционных ран.
Техническим результатом способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является эффективная профилактика ишемических осложнений, развивающихся в случае интраоперационного повреждения магистральных артерий головного мозга, вовлеченных в доброкачественную или злокачественную опухоль основания черепа. Также предлагаемый способ позволяет осуществлять дифференцированную реваскуляризацию головного мозга посредством экстраинтракраниальных шунтов с различным объемным кровотоком в зависимости от характера мозгового кровообращения до операции, сохранности экстра и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий вовлекаемых в опухоль, до и после удаления новообразования. Использование способа позволяет улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения пациентов с краниобазальными опухолями вовлекающими магистральные артерии мозга.
Способ осуществляют следующим образом: в условиях общего обезболивания, после жесткой фиксации головы в скобе Мэйфилда, руку на контралатеральной по отношению к основному операционному доступу стороне, запрокидывают и укладывают на дополнительный подлокотник за головой пациента. Производят широкую обработку и драпировку операционного поля, что обеспечивает возможность одновременного выполнения операционных доступов к внутреннему и наружному основанию черепа, шее и руке пациента.
Первым этапом производят S-образный разрез кожи сгибательной поверхности предплечья выбранной (запрокинутой) руки. С использованием микрохирургической техники выполняют мобилизацию лучевой артерии из окружающих тканей без ее окончательного пересечения - с сохранением магистрального кровотока.
Вторым этапом производят краниотомию, обеспечивающую радикальность удаления новообразования и возможность наложения экстраинтракраниального анастомоза между выделенной лучевой артерией и магистральными ветвями средней мозговой артерией. Для этого используют протяженный разрез мягких тканей головы в виде «знака вопроса», позволяющий максимально скелетировать кости черепа на стороне краниотомии, мобилизовать на значительном протяжении ветви поверхностной височной артерии, выделять верхнечелюстную артерию в подвисочной ямке, осуществлять забор аутотканей для пластики твердой мозговой оболочки, а при необходимости выполнять декомпрессивную краниотомию без дополнительного рассечения скальпа.
После выполнения краниотомии необходимой конфигурации и минимально достаточного размера, твердую мозговую оболочку дугообразно вскрывают. Препарируют цистерну латеральной щели и в качестве реципиентной выделяют одну из магистральных ветвей средней мозговой артерии. Далее края кожной раны на предплечье подшивают к краям трепанационного окна чрезкостными швами. Лучевую артерию пересекают в дистальной трети предплечья и позиционируют в мозговую рану в качестве донорского сосуда. При выявлении в ходе операции индивидуальных анатомических несоответствий, препятствующих созданию качественного анастомоза с антеградным кровотоком, возможно формирование шунта на реверсивном кровотоке. Для этого лучевую артерию пересекают в проксимальной трети предплечья и, после подтверждения ее хорошего ретроградного заполнения через естественные коллатерали, образованный кондуит легко позиционируют в зону предполагаемого наложения анастомоза. Далее, после линейного рассечения стенки реципиентной артерии, накладывают прямой экстраинтракраниальный анастомоз между лучевой и средней мозговой артерией на антеградном или реверсивном кровотоке. Таким образом, дальнейший ход операции - выделение и удаление опухоли осуществляется на фоне перфузии церебральных артерий как через вовлеченные в опухоль магистральные сосуды, так и «через руку» - посредством искусственно созданного обходного шунта.
Третьим этапом производят диссекцию мягких тканей шеи и лица, остеотомию костей лицевого скелета, если это необходимо для радикального и безопасного удаления новообразования; выделяют экстракраниальные отделы брациоцефальных артерий, проксимальнее опухоли.
Четвертым этапом выполняют собственно выделение и удаление краниобазальной опухоли, по ходу которого в зависимости от морфологических и гистологических особенностей опухоли, установленных во время операции; сохранности находившихся в опухолевом узле магистральных артерий, принимают решение о методе окончания перфузии мозга через временный шунт.
Предлагаемый способ лечения предполагает возможность завершения операции на предплечье несколькими способами: путем расстыковки анастомоза с последующей пластикой и восстановлением кровотока по лучевой артерии на предплечье; окончательным отсечением лучевой артерии в проксимальной трети предплечья и наложением постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с различным объемным кровотоком. При сшивании с поверхностной височной артерией формируется шунт низкого потока, с верхнечелюстной артерией - среднего и, наконец, с наружной, внутренней, общей сонной или позвоночной артерией на шее - шунт высокого потока. Также возможно выполнение «боннет байпаса» с экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий противоположной стороны.
Пятым этапом, после расстыковки временного анастомоза или наложения проксимального анастомоза и пуска кровотока по обходному кондуиту производят окончательную диссекцию и извлечение препарата опухоли; тщательный гемостаз, реконструкцию структур основания черепа и донорской зоны; заключительную ревизию, дренирование и ушивание всех операционных ран.
Данным способом в клинических условиях прооперировано два пациента с вовлечением в просвет опухоли магистральных церебральных артерий.
Пример 1. Пациентка Ю., 36 лет поступила в нейрохиругическое отделение ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 17.01.2021 г. с диагнозом: «Менингиома правого переднего наклоненного отростка» (Фиг. 1). После дообследования и предоперационной подготовки 25.01.2021 г. пациентке выполнена операция: «Расширеннная птериональная краниотомия справа. Удаление менингиомы правого переднего наклоненного отростка с использованием превентивного временного экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза между левой лучевой артерий и М2 сегментом правой средней мозговой артерии. Конверсия временного анастомоза в низкопоточный экстраинтракраниальный шунт между правой поверхностной височной артерией и М2 сегментом правой средней мозговой артерии».
В условиях общего обезболивания, голова пациентке повернута влево и жестко зафиксирована в головодержателе. Левая рука пациентки запрокинута и уложена на дополнительный подлокотник (Фиг. 2). После стандартной обработки и драпировки операционного поля в правой лобно-височно-теменной области произведен разрез мягких тканей в виде «знака вопроса». Выполнена расширенная правостороння птериональная краниотомия с резекцией медиальных отделов крыла основной кости, переднего наклоненного отростка и стенок правой орбиты (Фиг. 3). После коагуляции гипертрофированных артерий, твердая мозговой оболочки вскрыта дугообразно. В хиазмально селлярной области обнаружено больших размеров объемное образование с исходным ростом из твердой мозговой оболочки (ТМО), покрывающей переднего наклоненного отростка и наружную стенки правого кавернозного синуса. В ходе внутрикапсулярного удаления опухоли установлено, что правые внутренняя сонная артерия (ВСА) и средняя мозговая артерия (СМА) на значительно протяжении располагаются внутри опухолевого узла (Фиг. 4). В связи со значительной плотностью опухоли риск интраоперационного повреждения магистральных артерий правого полушария расценен как крайне высокий, в связи с этим решено наложить страховочный экстраинтракраниальный анастомоз. Для этого произведен S-образный разрез мягких тканей сгибательной поверхности левого предплечья в проекции левой лучевой артерии. Края кожной раны на предплечье фиксированы к трепанационному окну чрезкостными швами (Фиг. 5). Остро и тупо ствол правой лучевой артерии выделен и, после проведения пробы Аллена под контролем пульсокосиметрии, лигирован и пресечен в нижней трети предплечья. После наложения временных клипсов на правую темпорополярную артерию, ее «линейной» артериотомии, выполнено наложение микрососудистого анастомоза с левой лучевой артерий по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 6). Далее капсула опухоли поэтапно отделена от хиазмы, правого зрительного и глазодвигательного нервов, правой передней мозговой артерии; правые внутренняя сонная, средняя мозговая, передняя мозговая артерия и их функционально значимые ветви выделены из опухолевого узла. Правая внутренняя сонная артерия после удаления опухоли остается стенозированной в связи с этим принято решение о конверсии временного экатра-интракраниального анастомоза в постоянный. После выделения, лигирования и пересечения теменной ветви правой поверхностной височной артерии ствол левой лучевой артерии лигирован и пересечен в проксимальной трети левого предплечья. Выполнено наложение проксимального анастомоза с аутоартериальным трансплантатом по типу «конец в конец» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 7).
Далее ТМО ушита наглухо при помощи фрагмента апоневроза височной мышцы так, что вокруг анастомоза сформирован рукав, герметизирующий субдуральное пространство. В костном лоскуте выпилено окно для шунта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован к ТМО и краям дефекта. Проведено послойное ушивание всех операционных ран с оставлением вакуумного дренажа по Редону на голове. Рана предплечья ушита послойно без дренирования.
При контрольной МРТ опухоль удалена тотально, церебральный кровоток не скомпрометирован (Фиг. 8). При контрольной церебральной ангиографии кровоток по артериям, ранее вовлеченным в опухолевый узел сохранен; низкопоточный экстраинтракраниальный шунт хорошо функционирует (Фиг. 9).
Пример 2. Пациентка П., 63 лет поступила в хирургическое отделение №3 ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом С-г слизистой левой щечной области (аденокарцинома) pT2N0M0, II St., после комбинированного лечения (2012 г.), Метастазы в лимфатические узлы шеи слева после хирургического лечения, 3 курсов ПХТ (2013 г.), рецидив опухоли II клиническая группа (Фиг. 10). После дообследования и предоперационной подготовки 25.01.2021 г. пациентке выполнена операция: «Расширенная переднелатеральная краниофациальная резекция слева с использованием превентивного временного экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза между правой лучевой артерий и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Конверсия временного анастомоза в высокопоточный экстраинтракраниальный шунт между шейным сегментом левой внутренней сонной артерией и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Экстирпация левого кавернозного синуса. Пластика гигантского дефекта основания передней и средней черепных ямок слева».
В условиях общего обезболивания, голова пациентке повернута вправо и жестко зафиксирована в головодержателе. Правая рука пациентки запрокинута и уложена на дополнительный подлокотник (Фиг. 11). Выполнен S-образный разрез мягких тканей сгибательной поверхности правого предплечья в проекции лучевой артерии. Остро и тупо выделен ствол правой лучевой артерии. При проведении пробы Аллена под контролем пульсоксиметрии установлена возможность ее безопасного лигирования. Далее в левой лобно-височно-теменной области произведен разрез мягких тканей в виде «знака вопроса». Сформированы кожно-апоневротический и надкостнично-фасциальный лоскут височной фации, которые откинуты сагиттально базально. Выполнена больших размеров скуло-орбито-лобно-теменно-височная краниотомия (Фиг. 12). При ревизии обнаружены опухолевые массы белого цвета, распространяющиеся из подвисочной ямки в полость черепа. Опухоль вызывает деструкцию крыла основной кости, латеральной стенки левой орбиты и прорастает ТМО, покрывающую передние отделы средней черепной ямки и крыло основной кости. ТМО вскрыта дугообразным разрезом. Препарированы базальные цистерны. Выделены магистральные артерии основания головного мозга. Идентифицированы: левый зрительный, глазодвигательный, блоковый нервы. После тенториотомии, коагуляции и пересечения верхнего каменистого синуса твердая мозговая оболочка рассечена в области дна средней черепной ямки по границе ее перехода на левый кавернозный синус и далее продлен на передний наклоненный отросток и крышу левой орбиты. Высокооборотной дрелью выполнена резекция левого переднего наклоненного отростка; латеральная и верхняя орбитотомия, остеотомия дна средней черепной ямки слева с резекцией суставной площадки верхнечелюстного сустава и выделением всех ветвей левого тройничного нерва из костных каналов. Выполнена резекция верхней стенки горизонтальной части левого сонного канала. В области верхушки левой орбиты выполнено пересечение левого зрительного нерва, глазной артерии и всех глазных мышц; содержимое левой верхней глазничной щели, а также второй и третей ветвей левого тройничного нерва в области круглого и овального отверстий. Следующим этапом создан превентивный анастомоз между правой лучевой артерий и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Для этого края кожной раны на правом предплечье фиксированы к трепанационному окну чрезкостными швами. Правая лучевая артерия лигирована и пересечена в нижней трети предплечья. После «линейной» артериотомии височного ствола М2 выполнено наложение экстраинтракраниального анастомоза между левой СМА и правой лучевой артерий по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 13).
Далее разрез кожи головы продлен в заушную область с переходом на шею вдоль края нижней челюсти до подбородка с иссечением послеоперацитонного рубца. Кожный лоскут, кровоснабжаемый сосудами контрлатеральной половины лица мобилизован. В области сонного треугольника мобилизованы магистральные сосуды шеи, визуализированы до основания черепа. Выполнена остеотомия нижней челюсти в области парасимфиза слева. Выполнен разрез слизистой оболочки структур полости рта с отступлением от макроскопических краев опухоли не менее 1,5 см. с иссечением комиссуры губ. Выполнена остеотомия верхней челюсти по срединному шву, от носовой кости. Кожа верхнего и нижнего век рассечена суб- и супрацилиарно. Структуры орбиты мобилизованы. Левая околоушная слюнная железа оставлена на препарате. Препарат мобилизован едиными блоком, включающим структуры основания черепа, левую орбиту, левую верхнюю челюсть, левую половину нижней челюсти с левой околоушной слюнной железой, слизистой оболочкой щечной области и дна полости рта слева, окружающими мягкими тканям - удален (Фиг. 14). С целью конверсии временного экстраинтракрнаильаного шунта в постоянный, ствол правой лучевой артерии лигирован и пересечен в проксимальной трети предплечья. После наложения временных клипсов на шейный сегмент левой ВСА выполнено наложение проксимального анастомоза с низведенным субкраниально аутоартериальным «лучевым» трансплантатом по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 15). После запуска шунта левая ВСА лигирована на шее дистальнее наложенного анастомоза, а интракраниально клипирована тремя несъемными клипсами «Aesculap» в супраклиноидном сегменте. Далее после идентификации корешка левого тройничного нерва в месте его входа в Меккелеву полость верхняя стенка левого кавернозного синуса вскрыта на всем его протяжении; корешки III, IV, V и VI нервов пересечены. Левая ВСА пересечена внутрикавернозно в местах входа и выхода из синуса. Далее содержимое левого кавернозного синуса удалено единым блоком вместе с опухолевыми массами. Кровотечение из межкавернозных синусов остановлено тампонадой «Surgicell». На этапе реконструкции твердая мозговая оболочка ушита наглухо при помощи фрагмента апоневроза височной мышцы так, что вокруг анастомоза сформирован рукав, герметизирующий субдуральное пространство, подшита по периметру костного окна. Линия швов герметизирована клеем «DuraSeal». Гигантский дефект основания черепа реконструирован путем аутотрансплантации в зону резекции реваскуляризированного кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки («DIEP-лоскута»), забранного по стандартной методике с выделением основного сосудистого пучка с сохранением перфорантных сосудов, питающих кожу и подкожную жировую клетчатку. После фиксации трансплантированного лоскута в правильном анатомическом положении в костном лоскуте выпилено «окно» для шунта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован к краям дефекта. Послойное ушивание всех операционных ран с оставлением двух вакуумных дренажей по Редону. Рана предплечья ушита послойно, дренирована пассивным дренажом по Пентроузу. При контрольной КТ головного мозга с КТ - ангиографией опухоль удалена тотально; церебральный кровоток не скомпрометирован (Фиг. 17). Высокопоточный экстраинтракраниальный шунт функционирует (Фиг. 18).