Оперативное лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, А.Е.ЭД1ЛОВА, А.Б. МУСЛИМОВА, М.М. АЛТАЙ, Т.К. КУРМАНБЕКОВ, F.А. НАУРЫЗБАЙ, А.Ц. НYСmАK;ЫНОВ

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии

УДК 616.381 - 002 - 089

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения (М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов и соавт., 2005; M.Henderson, 1997;J.Y.Kang et al., 2006). Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (П.Я.Григорьев, 1997). Одним из грозных осложнений язвенной болезни является прободение язвы, частота которой составляет 4 - 30% (Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004). В настоящее время на долю прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 0,1% среди хирургических заболеваний, а при острой хирургической патологии органов брюшной полости она составляет 1,5-2,6% (В.Н.Сацукевич, 2001). Летальность при прободных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003 Б.Д. Комаров, 2004). Целью данной клинической работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения прободных язв желудка и 12-ти перстной кишки. Ключевые слова:ушивание, иссечение язвы, резекция желудка

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения (М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов и соавт., 2005; M.Henderson, 1997; J.Y.Kang et al., 2006). Прободение язв желудка и соответственно двенадцатиперстной кишки, среди острых болезней брюшной полости составляет около 1,5%. При исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы составляет 4 -30%. В литературе перфорация среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6%). Имеются сведения, что язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины (9:1) возрасте от 30 до 55 лет, у этих больных диагноз значительно облегчается. Некоторые хирурги утверждают, что прободение язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет, в старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Другие - чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12 % больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв. В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 0,1% среди хирургических заболеваний. При острой хирургической патологии органов брюшной полости перфорации язвы составляет 1,5-2,6% (В.Н. Санукевич, 2001).По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость

проблемы (П.Я.Григорьев, 1997). Прободение обычно наступает у людей, много лет страдавших язвенной болезнью, значительно реже встречается прободение остро развившихся язв (от 2 до 10%). Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. Способствующими факторами являются довольно часто какое-нибудь внешнее воздействие: нервное переживание, переполнение желудка едой, прием алкоголя, физическое напряжение и травма, переутомление и другие неблагоприятные факторы. Перфорация возникает как в старых, так и в глубоких свежих язвах. Перфорацией осложняются чаще язвы, расположенные на передней поверхности 12-типерстной кишки, малой кривизны желудка и превратника, реже всего — язвы кардии. Следует различать 3 вида перфорации: 1) в свободную полость брюшины; 2) прикрытые перфорации; 3) перфорации в малый сальник и забрюшинную клетчатку. Исходом перфорации в брюшную полость является разлитой гнойный перитонит, причем экссудат, который опускается по правому боковому каналу за счет силы тяжести, часто вызывает развитие перитонита в малом тазу и подвздошной ямке. Это является поводом для установления ошибочного диагноза — «аппендицит»: перфорация в забрюшинное пространство или сальник может закончиться развитием забрюшинной флегмоны либо осумкованного перитонита (абсцесса).

Величина перфорационного отверстия варьирует от 1-го до 5-ти мм в диаметре, его края сероватого цвета, несколько утолщены и ломки, особенно при каллезных язвах.

Глубокопроникающие язвы задней стенки человеческого желудка и двенадцатиперстной кишки чаще заканчиваются пенетрацией в один из подлежащих органов (печень, поджелудочная железа, связочный аппарат), благодаря чему перитонит не возникает.

Наиболее распространенной операцией является ушивание перфорационного отверстия двухрядными

швами в направлении, поперечном к оси желудка или двенадцатиперстной кишки, с последующим укреплением линии швов, подведенным сальником на ножке. Операцию следует закончить отсасыванием остатков содержимого из полости брюшины, введением антибиотиков и оставлением на 2-3 суток капиллярного резинового или поливинилового дренажа для введения антибиотиков в смеси с новокаином.

Более радикальной является первичная резекция желудка. Однако для производства этой операции требуются следующие условия: 1) относительно удовлетворительное состояние больного; 2) давность перфорации не больше 6-10 ч; 3) отсутствие выраженного перитонита; 4) соответствующий опыт и квалификация хирурга. У лиц молодого возраста, при коротком язвенном анамнезе, резекцию производить не следует, так как ушивание язвы с последующим консервативным лечением может привести к стойкому выздоровлению. При перфорации каллезных язв или язв, располагающихся в узких местах желудка, предпочтительнее делать резекцию. При возникновении после сшивания прободного отверстия сужения непосредственно до полного закрытия просвета, а так же невозможности произвести резекцию (крайняя мера) операцию заканчивают обычно наложением

гастроэнтероанастомоза. Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004). Оперативное лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва - абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Целью нашей клинической работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения прободных язв желудка и 12-ти перстной кишки.

В отделении экстренной хирургии ГКБ №7 за 2015 год по поводу прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки прооперировано 40 больных. Мужчин было 36 (90%), женщин - 4 (10%), в соотношении 9:1, в возрасте от 20 до 82 лет (Рисунок 1).

Пациенты В Мужчины н Женщины

Рисунок 1

Наибольшая частота перфораций отмечена в возрасте от 20-40 лет - 23 (57,5%) больных, наименьшая в

группе старше 40 лет - 13 (32,5%) больных и до 20 лет - 4 (10%) и (Рисунок 2).

Рисунок 2

Большинство больных - 24 (60%) поступили до 6 часов от начала заболевания. В сроки от 6 до 12 часов госпитализированы - 8 (20%) пациентов, от 12 до 24

часов - 3 (7,5%), через сутки и позже - 5 (12,5%) больной. (Рисунок 3 ). Время поступления

Рисунок 3

Язвенный анамнез наблюдался у 38 (95%) больных, у 2 (5%) возникли острые язвы с перфорацией, из них у 1 (2,5%) передней стенки луковицы

двенадцатиперстной кишки и у 1 (2,5%) передней стенки пилорического отдела желудка. (Рисунок 4).

Язвенный анамнез

Рисунок 4

При оперативном лечении мы применяли два варианта операции: ушивание перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, резекция 2/3 желудка. 1. Операции при прободной дуоденальной язве: А) ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами или сальником на ножке по Поликарпову производится при:

• обнаружении распространенного перитонита, развивающегося обычно, если с момента перфорации прошло более 6 часов;

• наличии большого воспалительного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия;

• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; особенно у больных пожилого и старческого возраста;

• отсутствии язвенного анамнеза у больных моложе 20 лет;

• отсутствии условий для выполнения более сложной операции.

2.Операции при прободной язве желудка: Б) Резекция 2/3 желудка показана при хронической каллезной язве тела желудка, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы на фоне диффузного серозного перитонита.

В клинике ГКБ №7 производились операции: ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки произведена у 37 (92,5%) больных и 3 (7,5%) больным с хроническими каллезными язвами тела желудка, осложненных перфорацией, пенетрацией в головку поджелудочной железы на фоне диффузного серозного перитонита выполнена резекция 2/3желудка.

Нижеуказанные рисунки отображают различные виды перитонита от распространенности и характера выпота, наблюдаемых у наших 40 пациентов

Перитонит

Местный 2,5%

Разлитой 5%

Рисунок 5 -39-

Рисунок 6

Нижеуказанная таблица отражает в экстренной хирургии оперативное лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, другие осложнения, раскрывает размеры перфоративных

Таблица 1

отверстий с воспалительным валом, указывает количество больных, пролеченных в экстренной хирургии ГКБ №7 (Таблица 1).

Перфорация язвы Другие осложнения Диаметр перфоративного отверстия с восп. валом Операции Число больных

Язва ДПК 0,2х0,2 см, 1. Ушивание

0,3 см. перфоративной 92,5%

0,4х0,5 см, язвы, санация и

1,0 см дренирование брюшной полости 2. Резекция желудка

1,6 х 0,8 см,

1,0 7,5 %

Хроническая Пенетрация в

каллезная язва головку

тела желудка поджелудочной железы

Лечение больных в послеоперационном периоде проводилось с учетом тяжести состояния и варианта перенесенной операции. Наиболее тяжелую группу составили больные, у которых ограничились ушиванием перфорации. Тяжесть их состояния обычно была обусловлена распространенным гнойным перитонитом, а у больных пожилого возраста еще и тяжелой сопутствующей патологией. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 3 (7,5%) больных: гнойные осложнения - 2 (5%); моторно-эвакуаторные нарушения - 1 (2,5%). Осложнения возникали в результате прогрессирования перитонита, сочетания двух и

более осложнений язвенной болезни, у больных пожилого и старческого возраста из-за наличия у них сопутствующих заболеваний. Из 40 человек с перфоративными язвами умер 1 (2,5%) больной. Больному 82 лет была произведена операция - лапаротомия, ушивание

перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости по поводу перфоративной хронической язвы передней стенки пилорического отдела желудка с пенетрацией в головку поджелудочной железы в стадии обострения, осложненной разлитым фибринозно - гнойным

? и

перитонитом, в терминальной фазе, абдоминальным сепсисом.

Сопутствующие заболевания: Рак печени-холангиокарцинома высокодифференцированная, узловая форма. Внебольничная застойная 2-х стороняя н/долевая пневмония. Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, в стадии декомпенсации, тяжелое течение. ИБС, стенокардия напряжения ФК 3. Мерцательная апритмия, тахисистолическая форма. ХСН 2Б. Интоксикация. Гиповолемический шок 2 степени. На 5-ые сутки умер от инфекционно-токсического шока. Таким образом, нижеперечисленные выводы способствуют улучшению хирургического лечения прободных язв желудка и 12-ти перстной кишки. Выводы:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Репин В.Н. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.// Вестник хирургии им. Грекова. - 1999. - Т. 158. - № 3. - С. 61 - 63.

2 Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24 - 27.

3 Афендулов С.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 48 - 51.

4 Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы всероссийской конференции хирургов. - Саратов: 2003. - С.72-76.

5 Артмеладзе М.С. Радикальные операции перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: 2004. - С.328-329.

6 Хирургическая тактика при перфоративных пилородуоденальных язвах // Пермский медицинский журнал. -2006. - №3. - С. 29-33.

7 Репин В.Н. Выбор и отдаленные результаты операций при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.С. Артмеладзе // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск: 2006. - №6. - С.48-50.

1. Большинство больных - 60% поступили до 6 часов от начала заболевания.

2. Методом выбора является наиболее распространенная операция - ушивание перфорационного отверстия при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 92,5%.

3. Более радикальная операция - первичная резекция 2/3 желудка - 7,5%.

4. Летальность после операций с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составила 2,5%больной.

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, А.Е.ЭД1ЛОВА, А.Б. МУСЛИМОВА, М.М. АЛТАЙ, Т.К. КУРМАНБЕКОВ,

F.A. НАУРЫЗБАЙ, АД. ^СШАЦЫНОВ

АСКДЗАН МЕН ОН ЕК1 ЕЛ1 1ШЕКТ1Н, ТЕС1ЛГЕН ОЙЫК; ЖАРАСЫНЫН, ОПЕРАТИВТ1 ЕМ1

Тушн: Ас;азан мен он ею елi ¡шектщ ойы; жарасы K33ipri кезде денсаулы; са;тау саласынын, ен, езект мэселеа болып табылады (М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов и соавт., 2005; M.Henderson, 1997; J.Y.Kang et al., 2006). Мэселенщ мацыздылыгы мынада: аурумен жиi ецбекке ;абшетп, белсендi жастагы адамдар ауырады (П.Я.Григорьев, 1997).Ойы; жара ауруынын, ;аушт ас;ынуларына 4-30 % жишкте кездесетiн жаранын, теск^ жатады (Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004). К^рп кезде ас;азан мен он ею елi шектщ ойы; жарасы барлы; хирургиялы; аурулардын, 0,1%, ал ш куысынын жедел хирургиялы; патологиясы кезшде 1,5-2,6 % курайды (В.Н.Сацукевич, 2001).0йы; жаранын тесiлуi кезiндегi елiмшiлдiк керсетк^ жогары жэне 5-15% курайды (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003 Б.Д. Комаров, 2004) .Осы клиникалы; зерттеудщ ма;саты - ас;азан мен он ею елi шектщ ойы; жарасы тесшушщ хирургиялы; емiнде жина;талган тэжiрибенi багалау мацыздылыгы. ТYЙiндi сездер: №у, ойы; жараны кесу, ас;азан резекциясы

N.KH. MUSAAEV, E.M. IMANTAEV, A.E. ADILOVA, A.B. MUSLIMOVA, M.M. ALTAI, T.K. KURMANBEKOV,

G.A. NAURYZBAY, A.K. NUSIPAKYNOV

STOMACH AND DUODENAL PERFORATED ULCER OPERATIVE TREATMENT

Resume: Gastric ulcer and duodenal ulcer (DU) to date remains one of the most important health problems (M.I Kuzin, 2001; CHernousov A.F et al, 2001 G.K Zherlov et al, 2005;.. M .Henderson, 1997; J.Y Kang et al, 2006).. The disease most often affects people the most active and working age, which makes the social significance of the problem (P.Ya. Grigorev, 1997). One of the serious complications of peptic ulcer is an ulcer perforation, the frequency of which is 4 - 30% (N.A Maystrenko, Movchan K.N, 2000; O.Ch. Hajiyev et al, 2001; I.I Belov 2004. ). Currently, the 0.1% share of the perforated gastric and duodenal ulcers falls among surgical diseases and in acute surgical diseases of the abdominal cavity, it is 1.5-2.6% (V.N. Satsukevich, 2001). Mortality in perforated ulcers remains high and is 5 - 15% (A.A Kurygin et al, 2001;. A.P Borisov et al 2003 B.D Komarov., 2004). The purpose of this clinical work is the need to assess the lessons learned to improve the surgical treatment of perforated gastric ulcers and 12 duodenal ulcer. Keywords: Closure, excision of the ulcer, gastric resection.