ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ НАРУЖНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Настоящая полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к лечению переломов наружного надмыщелка плечевой кости.
Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата. По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности. Составляя незначительную часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее, требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных - большинство из них находится в трудоспособном возрасте, так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67%.
К лечению переломов данной локализации предъявляются довольно жесткие требования: необходима точная репозиция, для восстановления нормальной анатомии кости; фиксатор должен быть компактного размера, позволяющий постепенно возвращаться к повседневным действиям в послеоперационном периоде; стабильный остеосинтез, позволяющий проводить разработку амплитуды движений в локтевом суставе в раннем послеоперационном периоде.
Устройства для остеосинтеза известны, разнообразны и широко применяются при лечении переломов костей и костных операциях. Наиболее широкое применение получили погружные (внутритканевые) фиксаторы костей (спицы, винты, пластины, стержни и др.).
Известны устройства для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости, включающие осевые стержни, периферические спицы, а также крепежные и пружинные элементы в виде шайб, втулок и гаек. Такова, например, конструкция аппарата для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости (пат. РФ №2045939). Устройство состоит из рамы в виде резьбовых стержней с расположенными на них спицедержателями с пазами и установленными в них спицами, а также угловых фиксаторов. Спицедержатели выполнены из двух пластин трапециевидной формы с пазами под углом 35° один к другому под спицы и отверстиями под стержень и болт для фиксации спиц в пазах пластин, а одна из рам незамкнута. В данной конструкции фиксатора для остеосинтеза апофизов плечевой кости, крепежными элементами являются: пластина, костные стержни, ориентирующий и натяжной узлы.
Известен аппарат для чрескостного остеосинтеза (пат. РФ №2201167). Аппарат содержит раму с прорезями на ее боковых стенках и узлы репозиции со стержнями-фиксаторами. Рама в плоскости боковых стенок выполнена крючкообразной из последовательно расположенных удлиненной прямолинейной части, дуговой части с углом 180° и укороченной прямолинейной части, причем прорези на удлиненной части и на середине дуговой части выполнены с перемычками, в зоне дуговой части рамы введены узлы репозиции со спицами, каждый из которых выполнен в виде распорной резьбовой втулки, закрепленной в прорезях рамы посредством стяжного болта, ползуна с поворотным кронштейном, закрепленного на распорной резьбовой втулке, и натяжного винта с поперечным отверстием на гладкой части под спицу, закрепленного в отверстии кронштейна посредством гайки.
Известно устройство для лечения переломов дистального отдела плечевой кости (пат. РФ №2208413), содержащее соединенные штангами дуговые опоры для фиксации плечевой кости в проксимальном и дистальном отломке и для фиксации локтевой кости, установленные с возможностью отклонения и фиксации на шарнирах, элементы крепления к кости и разгрузочный блок.
Известно устройство для лечения переломов плечевой кости (пат. РФ на ПМ №85812). Устройство содержит проксимальную и дистальную опоры с отверстиями, соединенные с возможностью сближения или отдаления, спицу, спицефиксаторы, кронштейны, резьбовые чрескостные стержни, установленные в отверстиях проксимальной опорной пластины с резьбовым концом, и узел репозиции в виде ползуна с отверстиями, оси которых взаимно перпендикулярны. Проксимальная опорная пластина выполнена изогнутой, а отверстия на ней выполнены на уровне верхней трети диафиза по наружной поверхности плеча и нижней трети диафиза по задней поверхности плеча напротив безопасных с точки зрения повреждения сосудисто-нервных периферических образований зон для введения чрескостных резьбовых стержней.
У всех вышеперечисленных аппаратов наружной фиксации, несмотря на ряд преимуществ, существует множество недостатков, таких как: высокий риск инфицирования вследствие наружного расположения крепежных элементов; громоздкость и сложность конструкций, приводящая к трудностям при монтаже аппаратов, неудобства пациентов в периоде реабилитации, а также, сложность достижения точной репозиции закрытым способом.
Известен способ остеосинтеза при переломах надмыщелков плечевой кости (пат. РФ №2344784). Способ заключается в том что, что производят доступ к месту перелома, выполняют репозицию костных фрагментов с последующей фиксацией их спицами Киршнера. При этом, из спиц изготавливают конструкции с волнообразными ветвями:: V-образную с петлеобразным упором на вершине угла, образуемого ее ветвями, и Г-образную, представляющую собой одну волнообразную ветвь с Г-образным упором на конце. Затем формируют каналы в костной ткани: для последующей установки V-образной конструкции формируют один канал в косопоперечном направлении, снизу вверх, второй канал - в поперечном направлении, для последующей установки Г-образной конструкции формируют канал параллельно поперечному каналу. Далее устанавливают V-образную и Г-образную конструкции таким образом, чтобы Г-образный упор прижимал основание петлеобразного упора V-образной конструкции к кости. К недостаткам данного метода можно отнести недостаточно стабильный остеосинтез, и как следствие невозможность начать раннюю разработку движений в локтевом суставе в послеоперационном периоде.
Известна вильчатая пластинка для остеосинтеза эпиметафизарных переломов (пат. РФ №2266719). Данное устройство содержит накостную пластинку с отверстиями и фиксирующий узел в виде вилки с зубцами и отверстий под винт, при этом накостная часть зубцов, веерообразно расходясь, огибает метафиз, а погружаемые части зубцов параллельны между собой. Зубцы выполнены в поперечном сечении круглыми, пластинка содержит изгиб по форме края мыщелка плечевой кости, а накостная часть зубцов снабжена перемычкой для возможности фиксации винтами.
Известна пластина и способ проведения остеосинтеза при переломах нижней трети плечевой кости (пат. РФ №2334483). Пластина выполнена L-образной формы с клинковой частью для введения в надмыщелки и накостной частью. При этом, накостная часть пластины имеет две боковые полки с выступами и арочными выемками и три ребра жесткости, а одно из последних расположено посередине в продольном направлении. Клинковая часть имеет две полки с антимиграционными выступами и ребро жесткости.
Недостатками двух последних пластин, упомянутых выше, являются: сложность сохранения репозиции при введении клинковых частей пластин в оскольчатый перелом надмыщелков; риск развития нестабильности остеосинтеза при одноплоскостной фиксации, влекущий за собой риск миграции фиксатора при реабилитации, а также риск дополнительной фрагментации перелома при введении клинковой части имплантата.
Известен способ остеосинтеза наружного надмыщелка плечевой кости, когда отломки фиксируют спонгиозными винтами (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу: Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), AdMarginem, Москва, 1996). К недостаткам данного метода можно отнести недостаточную стабильность остеосинтеза, особенно при оскольчатых переломах.
Наиболее близким техническим решением к заявляемой полезной модели относится фиксатор, который обеспечивает накостную фиксацию переломов наружного надмыщелка плечевой кости - LCP posterolateral distal humerus plate фирмы «Synthes» (фиг. 4). Фиксатор представляет собой пластину, которая имеет диафизарную и метафизарную части, в последней имеется одно боковое ушко для введения двух дополнительных винтов в дистальный метаэпифиз плечевой кости. При остеосинтезе винты блокируются в пластине, благодаря нарезке в отверстиях, что обеспечивает более стабильный остеосинтез, и предоставляет возможность применения данного фиксатора у больных остеопорозом и в пожилом возрасте. Недостатками данного фиксатора являются необходимость дополнительного моделирования, отсутствие достаточного количества отверстий для фиксации оскольчатых переломов, отсутствие направленных отверстий для введения стягивающих винтов при фрагментации мыщелка (блока) плечевой кости, отсутствие отверстий для введения спиц Киршнера, обеспечивающих стабильность субхондральной площадки.
Новое направление в конструировании устройств для остеосинтеза, обладающих достаточной механической прочностью и обеспечивающих постоянный уровень компрессии, на протяжении всего срока лечения перелома при ограниченном контакте с костью, связано с широким использованием биоинертных материалов. Для этого предварительно отмоделированная пластина изготавливается из сплава титана, обладающего биоинертными свойствами.
Целью полезной модели является более стабильная в выполнении интраоперационная фиксация репонированных костных отломков в трех плоскостях.
Это достигается благодаря использованию фиксатора для остеосинтеза переломов наружного надмыщелка плечевой кости в виде пластины, имеющей диафизарную и метаэпифизарную части с отверстиями для фиксации. При этом пластина полностью повторяет анатомию дистальной латеральной части плечевой кости, отверстия в диафизарной части предназначены для введения кортикальных винтов с угловой стабильностью, отверстия в метаэпифизарной части - для введения субхондральных винтов с угловой стабильностью и спиц Киршнера для фиксации мелких фрагментов суставной площадки, при этом фиксирующие элементы проводят в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях, пластина дополнительно содержит репонирующие шипы, при этом по периферии диафизарной части пластины выполнены краевые вырезки для регулирования длины пластины.
Конструкция фиксатора для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости (наружного надмыщелка и блока плечевой кости) представлена на фиг. 1 - вид спереди, фиг 2 - вид снизу, фиг. 3 - вид сзади, где: 1 - диафизарная часть; 2 - метаэпифизарная часть; 3 - отверстия для введения кортикальных винтов с угловой стабильностью; 4 - отверстия для введения субхондральных винтов с угловой стабильностью; 5 - отверстия для введения спиц Киршнера; 6 - краевые вырезки; 7 - репонирующие шипы; стрелками показаны направления введения фиксирующих винтов.
Пластина сконструирована по 3D скану дистальной части плечевой кости.
Разработана для левой и правой плечевой кости. Пластина (фиг.1, 2) полностью повторяет анатомию дистальной латеральной части плечевой кости, в связи с этим не возникает необходимость дополнительного моделирования фиксатора после репозиции костных отломков. Данная пластина разработана для левой и правой плечевой кости, благодаря чему хирургу предоставляется выбор, в зависимости от стороны повреждения. Фиксатор имеет 2 части: диафизарную (1) и метаэпифизарную (2). Диафизарная часть (1) предназначена для введения кортикальных винтов 3,5 мм с угловой стабильностью (3). Метаэпифизарная часть (2) имеет отверстия для введения субхондральных винтов 2,5 мм с угловой стабильностью (4) и спиц Киршнера, диаметром 2,0 мм (5), для фиксации мелких фрагментов суставной площадки. При этом, фиксирующие элементы: кортикальные винты (3), субхондральные винты (4), спицы Киршнера (5), - проводят в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях (X, Y, Z), благодаря изогнутой по форме кости пластине и разнонаправлено ориентированным отверстиям. Длина пластины универсальная и может быть уменьшена благодаря краевым вырезкам (6), позволяющим при необходимости произвести укорочение пластины путем ее скусывания на уровне краевых вырезок. Пластина жестко фиксируется на кости благодаря репонирующим шипам (7). Наличие данного элемента фиксации обеспечивает минимальный контакт пластины с костью, что сохраняет важное для репарации периостальное кровообращение.
Фиксатор применяется следующим образом.
На ортопедическом столе под общим наркозом или под проводниковой анестезией в положении больного на спине верхнюю конечность укладывают на приставной столик. Наружно-боковым доступом остро и тупо открывают место перелома, производят ревизию, удаляют межотломковую гематому, проводят мобилизацию отломков. Далее, после удаления костной ложечкой фиброзных тканей, производят адаптацию и репозицию отломков. Пластину укладывают по латеральной поверхности, как показано на фиг.1. В зависимости от характера перелома пластину можно скусить на необходимом уровне благодаря краевым вырезкам (6). Сверление каналов для винтов осуществляется с помощью направителей, которые завинчивается в пластину. Также в метаэпифизарной части имеются отверстия (5) для введения спиц. Пластина жестко фиксируется на кости благодаря репонирующим шипам (7). Винты шляпками блокируются в пластине, что обеспечивает стабильный остеосинтез. Рану промывают, послойно ушивают. Со второго дня после операции приступают к разработке амплитуды движений в локтевом суставе.
Достоинством предлагаемой полезной модели по сравнению с известными конструкциями является сочетание простоты имплантации с высокой стабильностью фиксации при минимизации контактной поверхности фиксатора с костью. Конструкция позволяет восстановить целостность кости и максимально сохранить естественные условия кровоснабжения кости и прилегающих мягких тканей, а также совместить период консолидации перелома с периодом реабилитации пациента, значительно сокращая период нетрудоспособности.
Промышленная применимость полезной модели определяется тем, что при использовании приведенного описания и чертежей, фиксатор может быть изготовлен из известных в практике ортопедии материалов по известной технологии и использован по прямому назначению для накостного остеосинтеза переломов дистального латерального отдела плечевой кости.