СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТЕРИГИУМА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PTERIGIUM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано в качестве хирургического вмешательства по поводу птеригиума.
Птеригиум представляет собой поверхностную васкуляризированную складку конъюнктивы треугольной формы, нарастающую на роговицу. Птеригиум выявляют преимущественно в солнечных и пыльных регионах мира, он чаще возникает у рабочих, занятых трудом на воздухе. Основной метод лечения птеригиума - хирургический. Существует множество способов удаления птеригиума, однако вероятность рецидива после хирургического лечения птеригиума остается достаточно высокой (до 40%), причем рецидив обычно протекает тяжелее, чем первичный птеригиум [Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди X.П. Офтальмология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. С.440-442]. Для предотвращения рецидива птеригиума предложены методики лучевой терапии, применение антиметаболитов, конъюнктивальные и лимбальные аутотрансплантаты, трансплантация фрагментов амниотической мембраны. Процент рецидивирования при применении амниотических мембран снижается до 5,3-39%, но имеется опасность иммунных реакций. При применении лучевой терапии и митомицина С доля рецидива может быть сокращена до 1,7-12%, но сохраняется риск развития таких серьезных осложнений, как вторичная глаукома, формирование катаракты, склеромаляция, перфорация роговицы [Фокин В. П., Борискина Л.Н., Бугаенко И. А., Джаши Б.Г., Новикова Е.В. Хирургическое лечение птеригиума по методу аутопластики свободным конъюнктивальным лоскутом // Вестник Оренбургского государственного университета. 2004. №38. С.131-132].
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ удаления птеригиума по Мак-Рейнольд су [цит. по Краснов М.Л., Беляев В. С. и др. Руководство по глазной хирургии. М.: Медицина, 2-е изд., 1988. С.116-117], в техническом решении которого фигурируют следующие существенные признаки: 1) головку птеригиума захватывают фиксационным пинцетом и тщательно отделяют от роговицы, тело его отсепаровывают; 2) ножницами надрезают конъюнктиву глазного яблока и отсепаровывают ее книзу до нижнего свода; 3) на головку птеригиума накладывают П-образный шов на двух иглах; 4) головку птеригиума подворачивают в образованный конъюнктивальный карман, при этом оба конца шовной нити проводят через дно кармана, выводят на слизистую оболочку и завязывают. Пересаживаемый лоскут должен быть выкроен с таким расчетом, чтобы его края прилегали к обнаженному лимбу, не покрывая роговицу и не оставляя обнаженной широкую полосу склеры. Если лоскут не укладывается должным образом, то нужно переложить шов так, чтобы лоскут лег, как это требуется.
Однако у данного способа есть недостатки. Первым недостатком ближайшего аналога является выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде и сопутствующее воспаление, лежащее в основе рецидива [Anduze A.L. Pterigium: A Practical Guide to Management. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2009. P.96-98]. Механизм развития данного синдрома связан с неизбежным формированием эрозии при отделении головки птеригиума от роговицы. В результате этого повреждаются терминальные волокна чувствительных нервов, распространяющиеся между эпителиальными клетками роговицы. Суммация болевых импульсов, возникающих в результате контакта эрозированной поверхности роговицы и конъюнктивы хряща век, приводит к включению тригеминально-фациального рефлекса, проявляющегося блефароспазмом Щаниличев В.Ф. Современная офтальмология: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. С.534-536]. Второй недостаток заключается в том, что при сопоставлении травмированных в ходе операции лимба и тела птеригиума не происходит их разобщения и раздельного заживления, слизистая фиксируется к лимбу и может вновь вторгнуться на дефект роговицы, т.е. может произойти рецидив птеригиума.
Таким образом, техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения птеригиума за счет снижения риска рецидива.
В процессе осуществления технического решения предполагается решить две задачи. Первая задача заключается в купировании роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде за счет создания благоприятных условий для быстрой регенерации роговицы, лишенной эпителия в процессе операции. Вторая задача заключается в механическом разобщении между собой ткани птеригиума и травмированных тканей лимба и роговицы на период эпителизации этих поверхностей.
Решение указанных задач осуществляется с помощью следующих существенных признаков заявляемого изобретения.
Первый существенный признак заключается в том, что после фиксации головки птеригиума в конъюнктивальном кармане осуществляют покрытие лимба и роговицы силикон-гидрогелевой длительного срока непрерывного ношения мягкой контактной линзой. Известно, что мягкие контактные линзы показаны к применению при химических и термических ожогах, эпителиально-эндотелиальных дистрофиях, эрозиях роговицы. Механизм лечебного действия мягких контактных линз связан с их способностью покрывать поврежденную роговицу в качестве повязки, защищать раневую поверхность от проникновения инфекции, ускорять процесс репаративной регенерации и, самое главное, купировать роговичный синдром {Даниличев В.Ф. Современная офтальмология: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. С.534-536].
Второй существенный признак заключается в том, что в склеральной части линзы предварительно делают два выреза, расположенные на расстоянии, которое определяют во время операции по протяженности очищенного от ткани птеригиума лимба.
Третий существенный признак заключается в том, что при покрытии склеральную часть линзы, заключенную между вырезами, вводят под тело перемещенного птеригиума, механически разобщая травмированные в ходе операции лимб и конъюнктиву.
Иллюстрациями вышесказанного являются фиг.1 и 2. На фиг.1 схематически показан внешний вид подготовленной к операции удаления птеригиума на правом глазу мягкой контактной линзы. Цифрами обозначены: 1 - фрагмент склеральной части линзы, накладывающийся на интактную часть лимба и прелимбальной зоны конъюнктивы; 2 - фрагмент склеральной части линзы, вводящийся под верхний край перемещенного тела птеригиума, покрывающий освобожденные от ткани птеригиума части лимба и прелимбальной зоны склеры; 3 - вырезы в линзе. На фиг.2 показан финальный этап операции. Контактная линза уложена на роговицу, ее склеральная часть, заключенная между вырезами, введена под перемещенное тело птеригиума. Центровку уложенной линзы осуществляют традиционно по зрачку - 4.
Приводим пример осуществления заявляемого способа.
Больной Ф., 72 лет, госпитализирован с диагнозом: Птеригиум III степени правого глаза, птеригиум IV степени левого глаза. Из анамнеза было установлено, что глаза часто воспалялись, краснели, при объективном осмотре птеригиум на обоих глазах значительно возвышался над поверхностью роговицы, имел выраженную бессосудистую головку, точечные субэпителиальные помутнения впереди нее. Все это указывало на прогрессирующий характер птеригиума. Пациент пролечен по предложенному способу.
Выполнили обычную обработку операционного поля 70% этанолом, анестезию 2% раствором лидокаина эпибульбарно, под тело птеригиума ввели 0,5 мл 2% раствора лидокаина. Головку птеригиума захватили фиксационным пинцетом и тщательно отделили от роговицы, тело его отсепаровали. Затем ножницами надрезали конъюнктиву глазного яблока и отсепаровывали ее микрохирургическим шпателем книзу до нижнего свода. На головку птеригиума наложили П-образный шов на двух иглах, при этом оба конца шовной нити провели через дно кармана, вывели на слизистую оболочку и завязали. Пересаживаемый лоскут был выкроен с таким расчетом, чтобы его края прилегали к обнаженному лимбу, не покрывая роговицу и не оставляя обнаженной широкую полосу склеры. С помощью ножниц в склеральной части мягкой контактной линзы с назальной стороны выполнили два выреза треугольной формы глубиной 2-3 мм на расстоянии, соответствующем протяженности обнаженного лимба. Линзу наложили на роговицу и ввели заключенную между вырезами склеральную часть контактной линзы под верхний край перемещенного тела птеригиума.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Роговичный синдром не отмечался. Через сутки после операции - начальная эпителизация роговицы, конъюнктивальный шов состоятельный, умеренная гиперемия конъюнктивы, край линзы заходит под слизистую, механически отделяя ее от склеры и лимба. Через 5 дней: роговица эпителизирована, имеется остаточная конъюнктивальная инъекция. Контактная линза удалена. Через 1 месяц: роговица прозрачная, незначительное помутнение у лимба, инъекции глазного яблока нет, новообразованных сосудов нет, признаков рецидива не отмечено. Аналогичным образом прооперирован правый глаз. Результат операции идентичен таковому на левом глазу.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики рецидива птеригиума при операции его удаления демонстрирует свою эффективность.