Способ минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE RETINAL DETACHMENT SURGERY BY TEMPORAL BALLOONING

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении свежей регматогенной отслойки сетчатки, то есть отслойки с разрывом, путем экстрасклерального временного баллонирования склеры.
Баллонирование склеры при свежей отслойке сетчатки достигается путем временной установки в субтеноновое пространство, в зоне проекции разрыва, специального баллона катетера, при накачивании которого физраствором возникает эффект вала вдавления склеры, и в результате происходит рассасывание субретинальной жидкости, сетчатка прилегает. Затем выполняется отграничительная лазеркоагуляция сетчатки. Такая технология называется - минимально инвазивная хирургия.
Профессор из Германии Ингрид Крейссиг посвятила минимально инвазивной хирургии сетчатки несколько книг, в одной из которых она описывает технологию экстрасклерального баллонирования (Ingrid Kreissig. Минимальная хирургия отслойки сетчатки // Практическое руководство (пер. с англ.). - М. - 2005. - том №2. - С. 2-18 - ПРОТОТИП). Основные этапы этой технологии: формирование тоннеля в субтеноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение сдутого баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры. Далее, на первые сутки после операции, проводят на лазерной установке отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана, которая устанавливается на глаз. На 7 сутки, после формирования хориоретинальных спаек, баллон плавно сдувают и выводят наружу.
Недостаток технологии. На практике встречаются случаи, когда обнаруживается, что после установки баллона нет полного прилегания сетчатки на первые сутки, а также на вторые и третьи, т.е. вал вдавления создан, но его объема недостаточно, так как сохраняется отслойка сетчатки со слабоположительной динамикой прилегания. Увеличивать объем баллона более 2,0 мл для увеличения площади его действия на глазном дне - опасно, в связи с высоким риском пережатия сосудов ДЗН и, как следствие, снижением остроты зрения (max допустимый объем раздутого баллона - 2,0 мл, известно из источников литературы). Также в условиях, когда пациенту установлен баллон, нельзя вести речь о дополнительной установке экстрасклеральной пломбы (губки), так как, исходя из смысла этой операции, губка должна располагаться строго в проекции разрыва, а это место уже занято баллоном. Переход же к более радикальным методам лечения, как витрэктомия, и введение тампонирующего вещества в витреальную полость, теоретически возможен, однако это нивелирует все положительные эффекты операции баллонирования: минимальная инвазивность, максимальный лечебный эффект, экономическая целесообразность.
Задача изобретения - используя минимально инвазивную хирургию, повысить эффективность экстрасклерального баллонирования путем введения газа в витреальную полость.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, - полное прилегание сетчатки к подлежащим тканям, блокирование разрыва, быстрое восстановление зрительных функций, микроинвазивность технологии в целом.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования, включающем формирование тоннеля в субтеноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры, далее, после прилегания сетчатки, усаживают пациента за лазерную установку и проводят отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва, а на 7 день после блокирования края разрыва баллон плавно сдувают и выводят наружу, согласно изобретению при отсутствии полного прилегания сетчатки на 1-й и затем на 2-й день после установки баллона, на 2-й день осуществляют интравитреальное введение газа 100%-ной концентрации через pars plana, в объеме 0,3 мл, используя инсулиновый шприц с иглой 29-31G, причем при отслойке сетчатки с протяженностью разрыва с 10 до 2-х часов вводят газ SF6, а при отслойке с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8, при этом отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на следующий день после введения газа.
Частные случаи выполнения и уточняющие признаки:
- при обнаружении на следующий день после введения газа повышенного внутриглазного давления, перед выполнением отграничительной лазеркоагуляции сетчатки снижают давление путем оперативного выпускания физраствора из баллона в объеме 0,1-0,3 мл,
- вместо газа C3F8 можно использовать газ C2F6.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- при отсутствии полного прилегания сетчатки на 1-й и затем на 2-й день после установки баллона, на 2-й день осуществляют интравитреальное введение газа;
- газ 100%-ной концентрации вводят через pars plana, в объеме 0,3 мл, используя инсулиновый шприц с иглой 29-31G;
- причем при отслойке сетчатки с протяженностью разрыва с 10 до 2-х часов вводят газ SF6;
- а при отслойке с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8;
- отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на следующий день после введения газа.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Когда хирург после установки баллона в субтеноновое пространство наблюдает неполное прилегание сетчатки: сохраняется отслойка сетчатки со слабоположительной динамикой прилегания и в 1-е, и во 2-е сутки, то в такой ситуации на 2-е сутки через pars plana в витреальную полость вводят 0,3 мл газа 100%-ной концентрации. Газ используют 100%-ной концентрации, так как именно про газ 100%-ной концентрации известны характеристики: увеличение в объеме, время достижения максимального объема, период полувыведения.
Максимальный объем вводимого газа составляет 0,3 мл (наша практика) - этот объем безопасен в плане резкого повышения ВГД. После введения газ увеличивается в объеме и занимает всю полость. Происходит максимальная тампонада всех структур в самом начале, обеспечивается полное прилегание сетчатки в зоне вала вдавления, и это то условие, которое необходимо для выполнения качественной лазерной коагуляции сетчатки вокруг разрыва. К периоду полувыведения газа адекватная хириоретинальная спайка вокруг разрыва уже оказывается сформированной (спайка формируется в среднем за 7-12 суток). Лечебный эффект достигнут. Газ со временем рассасывается. Поэтому для ситуации простой отслойки (протяженность разрыва с 10 до 2-х часов - верхняя зона) используется газ SF6, у которого период полувыведения - 6-7 суток. Газ всегда поднимается кверху, и хотя в нижних зонах со временем его уже не будет (он частично рассосался), но это и не важно, так как разрыв расположен в верхнем секторе и оставшегося газа, который располагается вверху, хватит, чтобы тампонада продолжала быть, и, в результате, была сформирована качественная спайка и устранен разрыв. При сложной отслойке (боковая): с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8, его время достижения максимального объема и период полувыведения больше, чем у газа SF8. Характеристики этого газа или газа C2F6, который может быть использован наравне с C3F8, обеспечат тампонаду сетчатки пролонгированно. И вновь необходимые условия для лазерной коагуляции будут созданы. Следует отметить, что при отслойке в нижнем секторе, данную технологию не используют, необходимой тампонады с помощью газа получить не удастся.
Способ осуществляется следующим образом.
В операционной под местной анестезией выполняют экстрасклеральное баллонирование на глазу со свежей отслойкой. Баллон-катетер (изготовлен по ТУ 9398-001-99696001-2010, ООО «Виктор МедФарм») вводится в субтеноновое пространство через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 1-2 мм и располагается на склере по месту локализации разрыва сетчатки. Затем баллон-катетер наполняют физиологическим раствором до 1,5-2,0 мл под визуальным контролем, наблюдая за появлением вала вдавления и состоянием центральной артерии сетчатки (введение в баллон более 2 мл физиологического раствора недопустимо, т.к. может привести к непроходимости центральной артерии сетчатки).
При осмотре в первый день после операции: разрыв находится на валу вдавления склеры, количество субретинальной жидкости уменьшилось, однако полного прилегания сетчатки не произошло. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике. На второй день после операции баллонирования при осмотре глазного дна положительной динамики в прилегании сетчатки вновь не наблюдается.
Далее осуществляют следующие действия. Вводят в витреальную полость через pars plana 0,3 мл газа SF6 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 31G. Этот газ вводят при расположении разрыва с 10 до 2-х часов, а при расположении разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8 или C2F6 (они равноценные). Определяют внутриглазное давление. Если внутриглазное давление чуть завышено (21 мм рт.ст. и более) - назначают гипотензивные капли. Явку пациенту после введения газа назначают на следующий день.
В 95% случаев ВГД в норме и пациенту на следующий день после введения газа за лазерной установкой выполняют отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва. Через 7 дней после блокирования края разрыва баллон сдувают и выводят наружу. Операция завершена.
В ситуации, когда после введения газа ВГД было повышено, причем осталось повышенным на гипотензивных каплях и к следующему дню - более 21 мм рт.ст. (единичные 2 случая), то перед выполнением отграничительной лазеркоагуляции сетчатки снижают давление путем оперативного выпускания физраствора из баллона в объеме 0,1-0,3 мл. Через 7 дней после этой процедуры баллон сдувают и выводят наружу.
Пример 1. Пациент К., 52 года, обратился 12.01.2016 с жалобами на ухудшение остроты зрения правого глаза, выпадение поля зрения в нижнем секторе.
При осмотре: Передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 10 до 1:30 часов, с разрывом на 12 часах. Острота зрения правого глаза = 0,45 н/к; ВГД (Pi)=18 mm Hg.
Острота зрения левого глаза = 1,0; ВГД (Pi)=19 mm Hg.
Диагноз: Свежая субтотальная отслойка сетчатки правого глаза.
Через 2 дня после обращения была выполнена операция по предложенной методике путем баллонирования.
При осмотре в первый день после операции: разрыв находится на валу вдавления склеры, количество субретинальной жидкости уменьшилось, полного прилегания сетчатки не произошло. Наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,3; ВГД (Pi)=16 mm Hg. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике.
На второй день после операции баллонирования при осмотре глазного дна положительной динамики в прилегании сетчатки не было отмечено.
Было принято решение ввести через pars plana 0,3 мл газа SF6 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 31G. При осмотре через час после введения газа наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,05; ВГД (Pi)=17 mm Hg.
При осмотре на следующий день после введения газа: разрыв блокирован, находится на валу вдавления, сетчатка прилежит, в витреальной полости определяется газовый пузырь. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,05; ВГД (Pi)=18 mm Hg. За лазерной установкой в этот же день была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки по краю разрыва.
На 7 день после проведения отграничительной лазеркоагуляции пациент прибыл в клинику на повторный осмотр и удаление баллона. При осмотре глазного дна - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, находится на валу вдавления, окружен пигментированными коагулятами, остатки газа в полости стекловидного тела. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,3; ВГД (Pi)=17 mm Hg. Выполнено удаление баллона, пациент отпущен домой.
При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, окружен пигментированными коагулятами, газ в витреальной полости отсутствует. Активных жалоб со стороны пациента нет. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,95; ВГД (Pi)=15 mm Hg.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Пример 2. Пациент Т., 41 год, обратился 18.02.2016 с жалобами на ухудшение остроты зрения левого глаза, «вспышки» перед левым глазом, появившиеся 1 неделю назад.
При осмотре: передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 2 до 4 часов, с разрывом на 2:30 часах. Наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,2; ВГД (Pi)=17 mm Hg.
Острота зрения правого глаза 0,4 sph-4,0=1,0; ВГД (Pi)=19 mm Hg.
Диагноз: Свежая отслойка сетчатки левого глаза. Миопия второй степени правого глаза.
Было принято решение о немедленном проведении операции баллонирования по описанной выше методике.
При осмотре в первый день после операции - разрыв находится в проекции вала вдавления склеры, полного прилегания сетчатки не произошло. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,25; ВГД (Pi)=18 mm Hg.
Учитывая отсутствие полного прилегания сетчатки, хирургом было принято решение о введении через pars plana 0,3 мл газа C3F8 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 29G. При осмотре через час после введения газа наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,08; ВГД (Pi)=29 mm Hg. Учитывая подъем внутриглазного давления, были назначены гипотензивные капли (Комбиган) с целью снижения ВГД. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике.
При осмотре на следующий день после введения газа: разрыв блокирован, находится на валу вдавления, сетчатка прилежит, в витреальной полости определяется газовый пузырь. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,08; ВГД (Pi)=26 mm Hg. В связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления хирургом было принято решение об удалении 0,2 мл физиологического раствора из баллона. Через два часа после выполнения данной манипуляции ВГД (Pi)=15 mm Hg. После чего за лазерной установкой в этот же день была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки по краю разрыва.
Пациент был выписан домой.
При осмотре на 7 день после проведения ограничительной лазеркоагуляции пациент прибыл в клинику на повторный осмотр и удаление баллона. При осмотре глазного дна - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, находится на валу вдавления, окружен слабопигментированными коагулятами, газ в полости стекловидного тела. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,09; ВГД (Pi)=17 mm Hg. Произведено удаление баллона, пациент отпущен домой.
При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, окружен пигментированными коагулятами, остатки газа в полости стекловидного тела. Активные жалобы со стороны пациента отсутствуют. Объективно острота зрения 0,3 sph-3,5=0,8; ВГД (Pi)=16 mm Hg.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Данным способом в Екатеринбургском Центре выполнено 8 операций, все они прошли успешно. В результате было получено полное прилегание сетчатки, блокирован разрыв и получена высокая острота зрения. В отдаленный период сетчатка прилежит, зрение стабильное. Технология относится к минимальной хирургии отслойки сетчатки.