Способ защиты головного мозга от ишемии при пережатии внутренней сонной артерии во время каротидной эндартерэктомии
METHOD FOR PROTECTING THE BRAIN FROM ISCHEMIA DURING COMPRESSION OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY DURING CAROTID ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться для защиты головного мозга от ишемии при пережатии внутренней сонной артерии (ВСА) во время каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).
(Казанцев А. Н., Виноградов Р. А., Чернявский М. А., Кравчук, В. Н., Матусевич В. В., Черных К. П., Шабаев А. Р., Шукуров И. Х., Багдавадзе Г. Ш., Луценко В. А., Султанов Р. В., Вайман Е. Ф., Порханов В. А., Хубулава Г. Г. Многоцентровое исследование: каротидная эндартерэктомия в первые часы после ишемического инсульта. Российский кардиологический журнал. 2021)
Известно несколько способов защиты головного мозга. Одним из самых распространенных является управляемая гипертензия . В статье описано, что перед пережатием ВСА внутривенно пациенту вводят вазопрессорные препараты. Таким образом выполняют фармакологическое повышение артериального давления (АД) до 180-200/90-100 мм.рт.ст. За счет коллатералей Виллизиева круга происходит компенсация кровотока в ипсилатеральном полушарии головного мозга.
Недостатком данного способа является то, что при наличии ишемического очага в головном мозге повышенное артериальное давление может привести к геморрагическому инсульту. По окончании исследования было получено 10,9% подобных осложнений в госпитальном послеоперационном периоде. Развитие последнего сопровождается тяжелой инвалидизацией и высоким риском развития летального исхода.
(Казанцев А.Н., Шабаев А.Р., Медведева Е.А., Щербинин А.В., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Экстренный экстра-интракраниальный микроанастомоз после каротидной эндартерэктомии, осложненной тромбозом внутренней сонной артерии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020)
Известен способ защиты головного мозга, в котором описано выполнение экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) . При недостаточности ипсилатерального кровотока в головном мозге предлагается реализовывать краниотомию с последующим сосудистым анастомозом «конец-в-бок» между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией. Такая манипуляция создает дополнительный ход крови, что скомпенсирует гемодинамическую недостаточность в ипсилатеральном полушарии головного мозга.
Однако данный способ имеет недостатки. Во-первых, для выполнения ЭИКМА требуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией, с изучением показателей перфузии головного мозга. Данное исследование не входит в стандарты подготовки пациента к КЭЭ и требует дополнительных финансовых затрат. Во-вторых, введение контрастного вещества может вызвать контрастиндуцированную нефропатию, что также потребует дополнительного интенсивного лечения и переноса сроков операции. В-третьих, выполнение краниотомии является агрессивным хирургическим доступом к головному мозгу и может в последующем сопровождаться инфицированием раны с развитием менингита и риском летального исхода. В-четвертых, перераспределение кровотока из поверхностной височной артерии в среднюю мозговую артерию может привести к недостаточности кровотока по височной мышце, что приведет к ее некрозу с дальнейшей необходимостью резекции тканей.
Наиболее близким к заявляемому способу является
(Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. - М: «Де Ново» 2000)
способ, в котором выделяют общую сонную артерию (ОСА), наружную сонную артерию (НСА) и внутреннюю сонную артерию (ВСА) . Производят пережатие артерий сосудистыми зажимами. Далее выполняют продольную артериотомию ОСА с переходом на ВСА. После этого в ОСА и ВСА устанавливают временный шунт (ВШ):
1. Снимают зажим с ВСА и в ее просвет погружают дистальный конец ВШ. Данный конец фиксируют в просвете артерии, раздувая на его конце баллончик.
2. Затем снимают зажим с ОСА и в ее просвет погружают проксимальный конец ВШ. Данный конец фиксируют в просвете артерии, раздувая на его конце баллончик. Таким образом, кровоток, минуя просвет артерий, над которым выполнена артериотомия, устремляется из ОСА во ВСА и далее в ипсилатеральное полушарие головного мозга. Далее хирург выполняет основной этап операции - эндартерэктомию из ОСА, ВСА, НСА с последующей пластикой зоны реконструкции заплатой. Перед тем как выполнить последний стежек сосудистого анастомоза между заплатой и артерией, ОСА, ВСА снова пережимают сосудистыми зажимами и ВШ удаляют. Затем производят последний стежек, завершают анастомоз и запускают кровоток из ОСА во ВСА.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является:
Раздувание баллончика на конце шунта может индуцировать диссекцию ВСА, отслойку интимы во ВСА, что приведет к тромбозу ВСА, дистальной эмболии. Данные состояния вызывают развитие ишемического инсульта с высоким риском инвалидизации и летального исхода.
Техническая проблема
заключается в необходимости разработки способа защиты головного мозга, обеспечивающего снижение риска развития ишемического инсульта при пережатии ВСА во время КЭЭ.
Технический результат
состоит всоздании пути для поступления кровотока из ОСА во ВСА в обход зоны артериотомии ОСА и ВСА.
Технический результат достигается тем, что способ защиты головного мозга от ишемии при пережатии ВСА во время КЭЭ заключается в том, что выделяют ОСА, ВСА, НСА. Одновременно с этим выделяют большую подкожную вену (БПВ) пациента на 15 см от уровня медиальной лодыжки в дистальном направлении. Концы БПВ лигируют, и БПВ отсекают, извлекая из раны. После этого в ее проксимальный конец погружают металлическую канюлю, через которую с помощью шприца вводят физиологический раствор натрия хлорида комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, визуализируя притоки БПВ, причем физиологический раствор натрия хлорида получают добавлением 5000 ЕД нефракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора. После этого перевязывают притоки БПВ. Далее выполняют боковое отжатие ОСА сосудистым зажимом на 2 см проксимальнее стеноза так, что кровоток из ОСА во ВСА не прекращается. Скальпелем вырезают артериотомное отверстие диаметром 5 мм в ее отжатой стенке. Выполняют анастомоз «конец-в-бок» между проксимальным концом БПВ и данным артериотомным отверстием. Затем выполняют боковое отжатие ВСА сосудистым зажимом на 2 см дистальнее стеноза так, что кровоток из ОСА во ВСА не прекращается. Скальпелем вырезают артериотомное отверстие диаметром 5 мм в ее отжатой стенке. Выполняют анастомоз «конец-в-бок» между дистальным концом БПВ и данным артериотомным отверстием. Перед наложением последнего стежка этого анастомоза снимают зажим с ОСА, запускают кровоток в БПВ, промывая ее. Затем выполняют последний стежок, завершая анастомоз, и снимают зажим с ВСА. Кровоток устремляется из ОСА в БПВ и далее во ВСА.
Способ осуществляется следующим образом:
Выделяют ОСА, ВСА, НСА. Одновременно с этим выделяют БПВ пациента на 15 см от уровня медиальной лодыжки в дистальном направлении. Концы БПВ лигируют, и БПВ отсекают, извлекая из раны. После этого в ее проксимальный конец погружают металлическую канюлю, через которую с помощью шприца вводят физиологический раствор натрия хлорида комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, визуализируя притоки БПВ, причем физиологический раствор натрия хлорида получают добавлением 5000 ЕД нефракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора. После этого перевязывают притоки БПВ. Далее выполняют боковое отжатие ОСА сосудистым зажимом на 2 см проксимальнее стеноза так, что кровоток из ОСА во ВСА не прекращается. Скальпелем вырезают артериотомное отверстие диаметром 5 мм в ее отжатой стенке. Выполняют анастомоз «конец-в-бок» между проксимальным концом БПВ и данным артериотомным отверстием. Затем выполняют боковое отжатие ВСА на 2 см дистальнее стеноза сосудистым зажимом так, что кровоток из ОСА во ВСА не прекращается. Скальпелем вырезают артериотомное отверстие диаметром 5 мм в ее отжатой стенке. Выполняют анастомоз «конец-в-бок» между дистальным концом БПВ и данным артериотомным отверстием. Перед наложением последнего стежка этого анастомоза снимают зажим с ОСА, запускают кровоток в БПВ, промывая ее. Затем выполняют последний стежок, завершая анастомоз, и снимают зажим с ВСА. Кровоток устремляется из ОСА в БПВ и далее во ВСА. Следующим этапом сосудистым зажимом пережимают НСА на 2 см дистальнее ее устья. Затем ОСА пережимают на 1 см дистальнее анастомоза между ОСА и БПВ так, что до стеноза остается еще 1 см. Далее ВСА пережимают на 1 см проксимальнее анастомоза между ВСА и БПВ так, что до стеноза остается еще 1 см. Выполнают артериотомию ОСА с переходом на ВСА. Артериотомию начинают на 0,5 см дистальнее сосудистого зажима, наложенного на ОСА и заканчивают на 0,5 см проксимальнее сосудистого зажима, наложенного на ВСА. Затем производят эндартерэктомию из просвета ОСА, НСА, ВСА. После этого производят пластику артерий заплатой. Далее, завершив анастомоз между заплатой и артериотомным отверстием, удаляют зажим с ВСА, наполняют просвет артерий кровью. Затем ВСА снова пережимают сосудистым зажимом. После этого снимают сосудистые зажимы с НСА и ОСА. Кровь устремляется из ОСА в НСА. Затем снимают зажим с ВСА. Кровь устремляется из ОСА в ВСА и далее в ипсилатеральное полушарие головного мозга. Далее производят боковое отжатие сосудистым зажимом ОСА в зоне сосудистого анастомоза между ОСА и БПВ с последующим боковым отжатием сосудистым зажимом ВСА в зоне сосудистого анастомоза между ВСА и БПВ. Кровь по БПВ перестает циркулировать. Анастомозы пересекают скальпелем, БПВ удаляют. Артериотомное отверстие в ОСА ушивают полипропиленовой нитью размером 7/0, создавая первичный шов без создания рестеноза. Затем артериотомное отверстие во ВСА ушивают полипропиленовой нитью размером 7/0, создавая первичный шов без создания рестеноза. Зажимы с ОСА и ВСА удаляют.
Следует отметить, что при реализации заявляемого способа учитывают следующее:
• БПВ выделяют на 15 см, и извлекают ее из раны на выделенную длину. 15 см достаточно для формирования анастомозов с артериями. Если выделить БПВ на длину меньше 15 см, возникнет ее натяжение после формирования анастомозов, что приведет к тромбозу БПВ. Если выделить БПВ на длину больше 15 см, возникнет ее извитость после формирования анастомозов, что приведет к ее тромбозу.
• Боковое отжатие ОСА выполняют на 2 см проксимальнее стеноза для того, чтобы дистальнее анастомоза между ОСА и БПВ, а также проксимальнее стеноза можно было наложить сосудистый зажим. Если отжатие ОСА выполнить на меньшее расстоянее проксимальнее стеноза (1,9 см, 1,8 см и т.д.), то участка для наложения зажима дистальнее анастомоза между ОСА и БПВ, а также проксимальнее стеноза будет недостаточно и пережать ОСА, а также выполнить операцию окажется невозможным. Если отжатие ОСА выполнить на большее расстояние проксимальнее стеноза (2,1 см, 2,2 см и т.д.), потребуется выполнять более длинный разрез тканей для выделения ОСА, что увеличит травматичность операции и косметический дефект.
• Боковое отжатие ВСА выполняют на 2 см дистальнее стеноза для того, чтобы проксимальнее анастомоза между ВСА и БПВ, а также дистальнее стеноза можно было наложить сосудистый зажим. Если отжатие ВСА выполнить на меньшее расстоянее дистальнее стеноза (1,9 см, 1,8 см и т.д.), то участка для наложения зажима проксимальнее анастомоза между ВСА и БПВ, а также дистальнее стеноза будет недостаточно и пережать ВСА, а также выполнить операцию окажется невозможным. Если отжатие ВСА выполнить на большее расстояние дистальнее стеноза (2,1 см, 2,2 см и т.д.), потребуется выполнять более длинный разрез тканей для выделения ВСА, что увеличит травматичность операции и косметический дефект.
• В проксимальный конец БПВ вводят металлическую канюлю, через которую с помощью шприца вводят физиологический раствор натрия хлорида комнатной температуры с не фракционированным гепарином имитируя кровоток, и проверяют качество проведенной вальвулотомии, причем физиологический раствор натрия хлорида получают добавлением 5000 ЕД не фракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора.
• Боковое отжатие ОСА и ВСА необходимо для того, чтобы кровоток непрерывно поступал в головной мозг, что не приведет к недостаточности ипсилатерального кровообращения и развитию ишемического инсульта.
• Артериотомное отверстие в ОСА и затем во ВСА выполняют диаметром 5 мм ввиду того, что данный размер соответствует диаметру просвета БПВ, что необходимо для выполнения анастомозов между артериями и БПВ.
• Перед наложением последнего стежка анастомоза между БПВ и ВСА снимают зажим с ОСА, запускают кровоток в БПВ, промывая ее. Это необходимо для профилактики воздушной и материальной эмболии.
• Следующим этапом сосудистым зажимом пережимают НСА на 2 см дистальнее ее устья. Данное расстояние необходимо для выполнения эндартерэктомии из устья НСА.
• Артериотомию начинают на 0,5 см дистальнее сосудистого зажима, наложенного на ОСА и заканчивают на 0,5 см проксимальнее сосудистого зажима, наложенного на ВСА. Это расстояние необходимо для выполнения полного удаления атеросклеротической бляшки из просвета артерий до участков неизмененной артериальной стенки.
• Завершив анастомоз между заплатой и артериотомным отверстием, удаляют зажим с ВСА, наполняют просвет артерий кровью. Данная манипуляция необходима для профилактики воздушной эмболии.
• Затем ВСА снова пережимают сосудистым зажимом. После этого снимают сосудистые зажимы с НСА и ОСА. Кровь устремляется из ОСА в НСА. Затем снимают зажим с ВСА. Такая последовательность необходима для профилактики дистальной эмболии из ОСА во ВСА и далее в головной мозг, что может спровоцировать развитие ишемического инсульта.
• Для удаления БПВ выполняют боковое отжатие ОСА и ВСА для того, чтобы кровоток из ОСА во ВСА не прекращался, что профилактирует развитие ишемического инсульта.
• Удаление БПВ необходимо для профилактики развития конкурентного кровотока из ОСА во ВСА, а также из ОСА в БПВ и далее во ВСА. Конкурентный кровоток по обоим путям может привести к тромбозу зоны реконструкции, дистальной эмболии и развитию ишемического инсульта.
• Артериотомное отверстие в ОСА и во ВСА после удаления БПВ ушивают полипропиленовой нитью размером 7/0, что не приведет к развитию рестеноза данной области.
Заявляемое изобретение поясняется примерами:
Пример 1.
Пациент У., 72 года.
Выполнена КЭЭ с защитой головного мозга согласно заявленному способу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из учреждения на 7 сутки после операции.
Пример 2.
Пациент А., 69 лет.
Выполнена КЭЭ с установкой ВШ. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился неврологический дефицит с уровнем сознания - кома I. По данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга выявлен ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии ипсилатерального полушария головного мозга. По данным цветного дуплексного сканирования выявлена диссекция и тромбоз ВСА в зоне, где был раздут баллончик на конце ВШ. Пациент транспортирован в операционную, где ему выполнена тромбэктомия с резекцией ВСА в зоне диссекции и протезированием ВСА. В послеоперационном периоде неврологический дефицит не регрессировал. На 5 сутки после операции развился летальный исход.
Пример 3.
Пациент О., 66 лет.
Выполнена КЭЭ слева с установкой ВШ. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился неврологический дефицит в виде слабости в правых конечностях, речевыми нарушениями. По данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга выявлен ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева. По данным цветного дуплексного сканирования зона реконструкции проходима, данных за тромбоз, диссекцию ВСА нет. Причиной ишемического инсульта стала дистальная эмболия в результате отслойки участка интимы во ВСА, в зоне, где был раздут баллончик на конце ВШ. На 14 сутки после операции неврологический дефицит на фоне медикаментозной терапии регрессировал, пациент выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии.
Пример 4.
Пациент Д., 74 года.
Выполнена КЭЭ с предварительным наложением ЭИКМА. На 2 сутки после операции у пациента развился некроз височной мышцы в зоне выделения поверхностной височной артерии, потребовавший резекции тканей этой области. Для заживления раны потребовалось 35 суток, после чего пациент был выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии.
Пример 5.
Пациент К., 70 лет.
Выполнена КЭЭ с фармакологическим повышением АД до 180-200/90-100 мм рт.ст. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился неврологический дефицит с уровнем сознания - кома II. По данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга выявлен геморрагический инсульт в ипсилатеральном полушарии головного мозга. По данным цветного дуплексного сканирования зона реконструкции проходима, данных за тромбоз, диссекцию ВСА нет. Пациент транспортирован в операционную, где ему выполнена краниотомия с удалением гематомы головного мозга. В послеоперационном периоде неврологический дефицит не регрессировал. На 3 сутки после операции развился летальный исход.
Пример 6.
Статистический анализ эффективности заявляемого способа.
За период с 1.11.2018 по 1.11.2021 гг.  выполнено 1784 КЭЭ.
В зависимости от способа защиты головного мозга сформировано 4 группы:
В 1 группу вошло 46 пациентов, которым применялся заявленный способ.
Во 2 группу вошло 440 пациентов, которым применялся способ, в котором выделяют ОСА, НСА и ВСА.
В 3 группу вошло 1274 пациента, которым применялся способ с фармакологическим повышением АД до 180-200/90-100 мм.рт.ст.
В 4 группу вошло 24 пациента, которым применялся способ ЭИКМА.
Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.
В Таблице 1 показаны результаты проводимых исследований, в том числе с наблюдаемыми осложнениями в группах 2, 3, 4.
Таблица 1. Результаты проводимых исследований
<b>Показатель</b>
<b>Группа 1</b>
<b>Группа 2</b>
<b>Группа 3</b>
<b>Группа 4</b>
<b>р</b>
n = 46
n = 440
n = 1274
n = 24
Диссекция ВСА, n (%)
0
16 (3,6)
0
0
< 0,0001
Тромбоз ВСА, n (%)
0
28 (6,4)
0
0
< 0,0001
Отслойка интимы, n (%)
0
24 (5,4)
0
0
< 0,0001
Ишемический инсульт, n (%)
0
52 (11,8)
0
0
< 0,0001
Геморрагический инсульт, n (%)
0
0
17 (1,3)
0
0,07
Некроз поверхностной височной мышцы, n (%)
0
0
0
3 (12,5)
< 0,0001
Менингит, n (%)
0
0
0
1 (4,2)
< 0,0001
Контрастиндуцированная нефропатия, n (%)
0
0
0
1 (4,2)
< 0,0001
Данные Таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 1, в которой апробировался заявляемый способ, осложнения не диагностировались, в отличие от группы 2, в которой использовался способ-прототип, а также групп 3 и 4, в которых использовались способы аналоги.