Способ оперативного лечения боковых послеоперационных грыж живота
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF SIDE POST-OPERATIVE ABDOMINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении боковых послеоперационных грыж.
Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.
Частота возникновения послеоперационных грыж после вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14% (Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В., 2005; Pailler J.L., 1999), а после вмешательств из боковых доступов - до 49% (Белоконев В.И. и соавт., 2002; Брехов Е.И. и соавт., 2009; Ferhi K., 2005). Учитывая большое количество вмешательств, выполняемых из люмботомического доступа, оперативное лечение боковых послеоперационных грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким и развивается у 69% больных при пластике местными тканями, а при использовании сетчатых эндопротезов - у 1,5% больных (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Брехов Е.И. и соавт., 2008; Heniford В.Т. et al., 2000).
Из практики хирургического лечения боковых послеоперационных грыж известно два способа, предложенные В.И. Белоконевым [Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом / В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, С.Ю. Пушкин, А.А. Супильников // Хирургия. - 2002. - №6. - С. 38-40].
При первом способе после широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекали в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. По межфасциальным промежуткам медиальный лоскут мышцы отсепаровывали и, откидывая наружный верхний и нижний его края, подшивали к медиальному участку грыжевого кольца. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивали в виде заплаты полипропиленовый трансплантат.
При втором способе, отступая от грыжевого кольца на 1/2 ширины грыжевых ворот, вкруговую до фасции рассекали наружную косую мышцу живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, но без пересечения спигелевой линии. Аналогичным образом медиальный лоскут мышцы по межфасциальным промежуткам отсепаровывали от внутренней косой мышцы, после чего его подшивали к латеральному лоскуту апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Операцию завершали путем вшивания в дефект между латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза влагалища прямой мышцы живота в виде заплаты полипропиленового трансплантата.
Известен также способ оперативного лечения боковых послеоперационных грыж, предложенный Ю.А. Хрюкиным. Способ заключается в том, что от медиального края грыжевых ворот делается разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота до белой линии. Производится укорочение влагалища прямой мышцы путем создания дубликатуры шириной 3-4 см, при которой верхний листок влагалища накладывается на нижний. Этот прием позволяет мобилизовать боковые мышцы живота с целью их сопоставления без натяжения, уменьшить площадь грыжевого дефекта для последующего эндопротезирования [Хрюкин Ю.А. Хирургическое лечение больных с послеоперационными грыжами боковых отделов живота: автореф. дис. канд. мед. наук: [14.00.27] / Ю.А. Хрюкин. - Воронеж, 2005. - 23 с.].
Недостатки аналогов:
- вследствие нарушения иннервации мышц происходит релаксация мышц боковых стенок живота, вышеописанные способы пластики не актуальны;
- при пластиках местными тканями возможно прорезывание швов с образованием рецидива послеоперационной грыжи боковой стенки живота;
- при пластиках аутотрансплантатом апоневроза прямых мышц живота возможно также прорезывание мышц по линии ауторансплантата и появления слабого места на передней брюшной стенке, которое приводит к появлению послеоперационной вентральной грыжи.
Наиболее близким способом к предлагаемому, является способ реконструкции боковой стенки живота, предложенный Е.И. Бреховым с соавт. Полипропиленовый эндопротез укладывали и фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство - между наружной и внутренней косыми мышцами от спигелевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free» [Особенности диагностики и хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области / Е.И. Брехов, А.В. Юрасов, Ю.П. Трибунов и др. // Хирургия. - 2009. - №10. - С. 10-14.].
Недостатками прототипа являются:
- не исключается возможность миграции эндопротеза ввиду отсутствия в боковых отделах брюшной стенки прочных апоневротических и сухожильных образований, необходимых для фиксации тканей во время операции, что объясняет ненадежность пластики;
- вследствие широкой мобилизации мышц происходит нарушение иннервации мышц, с развитием релаксации мышц боковых стенок живота, данная пластика не всегда устраняет слабость боковой стенки живота, ввиду отсутствия прочной фиксации эндопротеза к анатомически структурам.
Исходя из обзора литературы проблема хирургического лечения больных с послеоперационными боковыми грыжами поясничной локализации практически не освещена. Предлагается новый способ пластики грыж боковой локализации, позволяющий надежно укреплять боковую брюшную стенку с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи.
Предлагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных боковых грыж живота.
Указанный технический результат достигается тем, что после выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки наружной косой мышцы и внутренней косой мышцы и грыжевого мешка производят инвагинацию грыжевого мешка в брюшную стенку без его вскрытия, а выделенную внутреннюю косую мышцу живота ушивают узловыми швами над грыжевыми воротами, затем сверху укладывают смоделированный полипропиленовый эндопротез, в верхней части полипропиленового эндопротеза на равных расстояниях производят два надреза, формируя три лоскута, на 5 мм длиннее ширины ребра, в конце каждого надреза выкраивают ромбовидное отверстие со сторонами 5 мм, затем выделяют и мобилизуют с сохранением сосудисто-нервного пучка одиннадцатое ребро и дистальную часть двенадцатого ребра, средний лоскут полипропиленового эндопротеза заводят под одиннадцатое ребро, а боковые лоскуты полипропиленового эндопротеза располагают над одиннадцатым ребром и фиксируют узловыми швами к надкостнице ребра и к среднему лоскуту в верхней части, затем полипропиленовый эндопротез фиксируют узловыми швами с латерального края к апоневротической части широкой мышцы спины и к надкостнице одиннадцатого ребра и дистальной части надкостницы двенадцатого ребра, причем с медиальной стороны полипропиленовый эндопротез фиксируют к краю прямой мышцы живота, а снизу фиксируют к лигаментарной части внутренней косой мышцы живота, причем поверх полипропиленового эндопротеза ушивают наружную косую мышцу живота, а послеоперационную рану послойно ушивают.
В предлагаемом изобретении эндопротез прочно фиксируется к одиннадцатому и двенадцатому ребру, что обеспечивает надежную фиксацию полипропиленового эндопротеза, исключается возможность миграции эндопротеза. Ввиду фиксации полипропиленового эндопротеза к костным, апоневротическим и сухожильным образованиям исключается развитие релаксации боковой стенки живота. Благодаря тому что поверх полипропиленового эндопротеза ушивается наружная косая мышца живота, исключается соприкосновение эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, что в значительной степени снижает развитие послеоперационных осложнений в виде сером. Отверстие именно ромбовидной формы в конце каждого надреза выкраивается ввиду простоты выполнения, придать круглую форму отверстию небольших размеров сложнее. Отверстия ромбовидной формы со сторонами 5 мм препятствуют ущемлению сосудисто-нервного пучка.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
Фиг. 1 - моделирование полипропиленового эндопротеза;
Фиг. 2 - окончательный вид фиксации полипропиленового эндопротеза
Предлагаемый нами способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД». Ниже приводятся результаты апробации.
Пример. Больная З. 70 лет, поступила в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Послеоперационная грыжа переднебоковой стенки живота.
24.05.2015 года - под эндотрахеальным наркозом произведено грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой по предложенной методике.
Под эндотрахеальным наркозом иссечен старый послеоперационный рубец в переднебоковой стенке живота слева. Подкожно-жировая клетчатка рассечена до наружной косой мышцы живота. Мышечный слой дряблый частично разрушенный, пролабирует. Рассечены мышцы до внутренней косой мышцы живота. Выделен грыжевой мешок размерами 5x6 см, инвагинирован в брюшную полость. Частично мобилизовано одиннадцатое и двенадцатое ребро с сохранение сосудисто-нервного пучка. Сверху грыжевых ворот уложен смоделированный полипропиленовый эндопротез, в верхней части полипропиленового эндопротеза на равных расстояниях произведено два надреза, сформированы три лоскута, на 5 мм длиннее ширины одиннадцатого ребра, в конце каждого надреза выкроены ромбовидные отверстия со сторонами 5 мм (см. фиг 1), средний лоскут полипропиленового эндопротеза заведен под одиннадцатое ребро, а боковые лоскуты полипропиленового эндопротеза расположены над одиннадцатым ребром и фиксированы узловыми швами к надкостнице ребра и к среднему лоскуту в верхней части. Полипропиленовый эндопротез фиксирован узловыми швами с латерального края к апоневротической части широкой мышцы спины и к надкостнице одиннадцатого ребра и дистальной части надкостницы двенадцатого ребра, с медиальной стороны полипропиленовый эндопротез фиксирован к краю прямой мышцы живота, а снизу фиксирован к лигаментарной части внутренней косой мышцы живота (см. фиг. 2). Поверх полипропиленового эндопротеза ушита наружная косая мышца живота. Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки по Редону. Швы на рану. Спиртовая повязка. Пациентка осмотрена через 6 месяцев после выполненной пластики боковой стенки живота, рецидива заболевания нет.
Предлагаемым способом достигается улучшение результатов хирургического лечения, а именно исключается возможность миграции эндопротеза и развитие релаксации мышц боковой стенки живота ввиду достаточно прочной фиксации к анатомическим структурам.