Современные подходы в психотерапии расстройств депрессивного спектра (аналитический обзор)

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© С.А. Игумнов, В.А. Жебентяев, 2011 УДК 616.89-008.454

Для корреспонденции

Игумнов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья Министерства здравоохранения Республики Беларусь» Адрес: 220053, г. Минск, Долгиновский тракт, д. 152 Телефон: (375-17) 289-80-48 E-mail: sigumnov67@gmail.com

С.А. Игумнов1, В.А. Жебентяев2

Современные подходы в психотерапии расстройств депрессивного спектра

1 ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья Министерства здравоохранения Республики Беларусь», Минск, Беларусь

2 УО «Витебский государственный медицинский университет», Беларусь

1 Republican Research and Practical Centre for Mental Health, Minsk, Belarus

2 Vitebsk State Medical University, Belarus

Current approaches to therapy of depressive spectrum disorders

S.A. Igumnov1, V.A. Zhebentyaev2

This literature review presents current trends in psychotherapy of depressive spectrum disorders such as psychodynamic psychotherapy, psychoeducation, interpersonal psychotherapy, cognitive-behavioral psychotherapy, existential psychotherapy, multimodal psychotherapy and also outlines the results of research into the efficacy of these methods. Key words: depressive spectrum disorders, psychotherapy, multimodal approach

В обзоре рассмотрены современные направления в психотерапии расстройств депрессивного спектра (психодинамическая психотерапия, психообразование, интерперсональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, экзистенциальная психотерапия, мультимодальная психотерапия), а также приведены результаты исследования эффективности указанных методов. Ключевые слова: расстройства депрессивного спектра,

психотерапия, мультимодальный подход

Расстройства депрессивного спектра в настоящее время вызывают повышенный интерес со стороны исследователей и специалистов в области психического здоровья в связи с рядом причин:

- широкая распространенность депрессии среди всех возрастных групп населения;

- депрессия приводит к выраженным нарушениям в социальной и семейной адаптации;

- существенные экономические затраты в связи с утратой трудоспособности депрессивными пациентами и их лечением (более 30 млрд долл. в год [1]);

- нередко возникающие трагические последствия, такие, как суициды, зависимость от психоактивных веществ;

- депрессия осложняет течение ишемической болезни сердца, инсульта, диабета и злокачественных новообразований [1].

В то же время расстройства депрессивного спектра при назначении правильного лечения, как правило, включающего фармакотерапию, психотерапию или их сочетание, в значительном проценте случаев поддаются эффективному лечению [58]. В настоящее время проведено огромное количество исследований, убедительно

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

доказывающих эффективность антидепрессантов при лечении различных форм депрессивных расстройств [9]. Однако в случае фармакологического лечения антидепрессантами и другими препаратами никакой специфической работы с феноменами психической реальности не подразумевается. Исключение составляют дозированное психообразование в области биологических теорий депрессии и возможностей медикаментозного лечения данного вида психопатологии, а также информирования о том, что от сотрудничества с врачом в части тщательного соблюдения врачебных рекомендаций в существенной степени зависит исход лечения. В связи с этим пациент не вырабатывает конструктивные способы преодоления депрессии, распознавания ее приближения, а психологически остается с депрессивными представлениями о том, что от него самого ничего не зависит, ему помочь может только антидепрессант.

Целью данного обзора литературы является анализ роли и эффективности современных направлений психотерапии в лечении расстройств депрессивного спектра.

В настоящее время существует множество теорий о предпосылках развития депрессии, однако «данные многих исследований, посвященных возникновению очерченных депрессивных эпизодов у взрослых, позволяют утверждать, что большинство эпизодов провоцируются жизненными событиями или существующими проблемами; причем роль событий считается наиболее важной... Исследования показали, что около 66-90% эпизодов депрессии последовали после тяжелых жизненных событий, происшедших за полгода или менее до этого эпизода. Большинство из этих событий в той или иной степени связаны с утратой близкого человека.» [1, 16, 25, 61].

В связи с вышеуказанным применение психотерапии в лечении расстройств депрессивного спектра, отдельно и в сочетании с фармакотерапией (в зависимости от тяжести симптомов и применяемого метода), обоснованно и перспективно. По данным ряда исследований [13, 46], эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию. Психотерапия имеет различные цели, включая улучшение эффекта медикаментозной терапии, редукцию симптома или неспособности к какому-либо действию (например, улучшение брачного/профессионального функционирования), предотвращение рецидивов или прогрессии депрессивных состояний [11, 13, 46]. Согласно данным ряда исследований [19, 26, 37, 41-43, 55, 66], психотерапия приводит к изменени-

ям не только на психологическом, но и на нейробио-логическом уровне.

Первые модели депрессии, на основании которых разрабатывались подходы к психотерапии, были предложены в психоаналитическом подходе З. Фрейдом [14], К. Абрахамом [18], М. Кляйн [44]. Затем в психоаналитической литературе появилось множество публикаций, посвященных психодинамике депрессии и техническим подходам для ее лечения [8, 12, 21, 24, 36, 40]. Каждая психодинамическая теория делает акцент на разные аспекты: вытесненную враждебность [18], регрессию на оральную [14, 18, 44] или анальную фазу [21] психосексуального развития, неспособность к психологической сепарации от заботящегося объекта [64], жесткое карающее супер-Эго («совесть») [14, 44], состояние, возникающее вследствие напряжения между идеальными представлениями и действительностью [21], нарциссические дефициты (дефициты в сфере регуляции самоуважения) в «Я» пациента [48] и др.

В ряде работ указывается, что классический психоанализ при выраженной депрессии не показан [13, 23]. Для лечения депрессии предлагаются модели экспрессивно-поддерживающей психоаналитической психотерапии [27], психодинамически-межперсональной психотерапии [10, 60] и др.

Исследования эффективности психодинамической психотерапии (ПДП) дают неоднозначные результаты [23, 28, 32, 50, 62], хотя в целом эффективность ПДП депрессий доказана [32, 50]. Клинико-катамнестическое изучение не находит особых различий в эффективности краткосрочной ПДП, когнитивно-поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, лечения амитрип-тилином [28]. В обзоре, посвященном ПДП, H. Conte [28] считает, что в наиболее эффективных психотерапевтических интервенциях всегда имеет место взаимодействие психодинамического инсайт-ориентированного и поддерживающего направлений, несмотря на то что их первоначальные цели и фокус различны. Поддерживающая психотерапия в основном фокусируется на облегчении симптомов и изменении поведения через поддержку и активацию адаптивных механизмов пациента и ресурсов социального окружения. При этом не ставится целью изменение личности в целом или разрешение бессознательных конфликтов. В последние годы возрастает число контролируемых исследований, посвященных этому активному, проблемно-фокусируемому и структурированному психотерапевтическому подходу [23].

Во многих психоаналитических работах указывается на необходимость различать 2 типа депрессии, что определяет различную психотерапевтическую тактику [22].

1 тип - анаклитическая (зависимая) депрессия -характеризуется чувством одиночества, бес-

52

С.А. Игумнов, В.А. Жебентяев

помощности и слабости. У этих людей присутствует чрезмерный хронический страх быть брошенным, незащищенным и остаться без заботы. Сепарация от других и потеря объекта создают ощутимый страх и мрачные представления и часто выражаются примитивными способами, такими как отказ и/или отчаянный поиск объекта. Депрессивные чувства в данном случае происходят от разрушения межличностных отношений и включают чувство потери, заброшенности, беспомощности и одиночества, желание быть близким, родственным и зависимым от других и чрезмерно беспокоиться о других, чтобы не ранить, не обидеть из-за страха потери зависимой удовлетворенности [22]. Коллаборативная исследовательская программа лечения депрессии (TDCRP), спонсируемая Национальным институтом психического здоровья (NIMH) США, показала, что пациенты с указанным типом депрессии хорошо реагируют на краткосрочные виды психотерапии (интерперсональная, когнитивно-поведенческая) [34].

2-й тип - интроектная (самокритическая) депрессия - характеризуется чувством бесполезности, неудачи и вины. Эти люди занимаются постоянным и суровым самоисследованием, у них хронический страх критики и потери своей значимости в глазах других. Они стремятся к чрезмерным достижениям и совершенству. Через гиперкомпенсацию они стремятся получить одобрение и узнавание. Депрессивные чувства в данном случае более внутренне направлены и сфокусированы на разрушении самоопределения и самоуважения, выражаются в беспокойстве из-за чувства вины, пустоты, безнадежности, неудовлетворения, опасности, самокритики, амбивалентности по отношению к себе и другим, недостатке чувства автономии и полноценности, из-за неудачи получить ожидаемое и стандартное, а также в чувстве давления ответственности и угрозы перемен [22]. Результаты нескольких независимых исследований терапевтических изменений показывают, что в лечении пациентов с ин-троектной депрессией, как правило, мало эффективны краткосрочные методы психотерапии, при которых проводится интенсивное инвестирование в самоподдержку, самоконтроль и самооценку [22]. Однако во время длительной интенсивной, психоди-намически направленной терапии как в амбулаторных, так и в стационарных условиях у данных пациентов наблюдаются хорошие результаты лечения [37]. Повторный анализ Меннингерского психотерапевтического исследовательского проекта [22], который сравнивает эффективность длительной ПДП и интенсивного психоанализа (5 сессий в неделю) выявил, что более значительные терапевтические результаты для пациентов с интроектной депрессией показаны в интенсивном психоанализе по сравнению с длительной ПДП (2 сессии в неделю).

Психообразование - это обеспечение пациента информацией относительно депрессии, механизмов ее развития и существующих методов лечения. Показано, что у пациентов, прошедших такое информирование, отмечается более выраженная приверженность как к медикаментозному лечению, так и к психотерапии, чем у неинформированных. Психообразование также улучшает отношение к болезни или лечению, продолжающемуся даже в 5-месячном периоде, независимо от диагноза [52].

Одно из наиболее практичных и эффективных направлений психообразования - это библиотерапия. И клинически, и статистически достоверно большое количество симптомов уменьшается в связи с когнитивной библиотерапией [58]. Ознакомление пациента с психообразовательными материалами может быть одним из первых шагов лечения, а также спутником в ходе всего лечения.

Согласно данным ряда исследований [40], психообразование:

- содействует повышению уровня знаний о болезни, что ведет к своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов;

- способствует повышению комплайенса, т.е. сотрудничества пациента с врачом, приверженности пациента лечению;

- помогает пациенту в процессе самонаблюдения и понимания причин своих расстройств, что позволяет уменьшить влияние факторов, способствующих ухудшению состояния и затягиванию течения расстройства;

- помогает выработать критичное отношение к заболеванию, что улучшает работу вышепре-численных психотерапевтических процессов и позволяет ограничить влияние заболевания на другие сферы жизни, помогая управлять заболеванием и давая больше возможностей управлять своей жизнью, несмотря на депрессию;

- обеспечивает психосоциальную поддержку, особенно когда психообразование проводится в группе, которая является постоянным источником поддержки и терапевтической средой [31].

Интерперсональная психотерапия (ИПТ) [1, 67] -прагматическая, стратегическая, ограниченная во времени психотерапия, которая основана на представлениях о том, что центральными в развитии депрессии являются межличностные и семейные факторы. ИПТ сосредоточена на текущих взаимоотношениях пациента и направлена на помощь пациенту в выявлении и изменении неадаптивных межличностных взаимодействий. Психотерапевт, занимающийся ИПТ, играет активную, поддерживающую роль в процессе вмешательства. ИПТ проводится по определенной методике, и, для того чтобы ИПТ была эффективной, психотерапевту необходимо строго придерживаться конкретных стратегий вмешательства. В фокусе вмешательства ИПТ -

53

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

патологическая печаль (скорбь), межличностные конфликты, смена ролей и дефицит навыков межличностного общения. Первый этап психотерапии наряду с диагностикой и составлением плана психотерапии состоит в уточнении основной межличностной проблемы; в соответствии с этим строятся средний и заключительный этапы вмешательства. Психотерапевтические задания на среднем этапе включают предоставление поддержки, прояснение когнитивно-аффективных маркеров, предшествующих межличностным проблемам и часто их усугубляющих, активное решение межличностных проблем. Заключительный этап посвящен интеграции основных межличностных аспектов, которые обсуждались на начальных сессиях, особое внимание уделяется обнаружению и поддержанию новых стратегий межличностного общения. Стандартная ИПТ включает 12-16 сессий. В литературе имеется множество обзоров и метаисследований, касающихся эффективности интерперсональной терапии [29, 45, 46, 59, 63, 68]. R.B. Jarrett, A.J. Rush [58], например, отмечают, что интерперсональная психотерапия не имеет никаких различий по эффективности с медикаментозной терапией антидепрессантами и значительно превосходит плацебо. В исследованиях I. Elkin и соавт. [34] показана высокая эффективность ИПТ, сравнимая с лечением имипрамином. Ее успешность в терапии депрессии быстро привела к тому, что она стала применяться и в других областях (семейной и групповой терапии, телефонном консультировании, руководствах по самопомощи), быстро распространяться за пределы США. В проекте D. Shapiro сравнивались когнитивная терапия и психодинамическая интерперсональная терапия (аналог ИПТ) [60]. Оба вида терапии были одинаково эффективны, каждая вызывала в равной степени быструю реакцию.

Когнитивная психотерапия или когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) - ограниченная временем (16-20 сессий, 12-16 нед), директивная и четко структурированная психотерапия, предназначенная для того, чтобы уменьшить симптомы, связанные с отрицательным представлением пациентов о самих себе, окружающем мире и будущем, а также предотвращать рецидивы путем изменения когнитивных схем [4]. КПТ включает поэтапное, направленное на симптомы-мишени, применение поведенческих (составление распорядка дня, оценка мастерства и удовольствия, техника градуированных заданий, когнитивная репетиция, тренинг ассертивности и ролевые игры, домашние задания и др.) и когнитивных (техника реатрибуции, протокол дисфункциональных мыслей, выявление и модификация дисфункциональных убеждений) методик, позволяющих скорректировать когнитивные искажения пациента и, в конечном счете, способствующих ослаблению депрессивных симп-

томов. Согласно когнитивной модели депрессии, убеждения, поведение и биохимические процессы тесно взаимосвязаны. Изменение депрессивных убеждений приводит к изменению преобладающего настроения, поведения и, по некоторым данным, биохимии депрессии. Модель КПТ получена из поведенческих и психоаналитических источников. В процессе психотерапии вначале пациенты сосредоточиваются на идентификации и проверке действительности отрицательных автоматических мыслей (используя или когнитивные, или поведенческие задачи). Затем пациенты учатся контролировать и переосмысливать логические ошибки и рассматривать альтернативные представления. КПТ была подвергнута многим большим рандомизированным клиническим исследованиям [20], так же как и нескольким метаисследованиям [30, 56, 57], которые показали хороший результат ее применения. Например, L.A. Robinson и соавт. [57] нашли, что применение КПТ при лечении депрессий оказывает выраженный клинический результат. Заслуживает внимания индивидуальное исследование A.J. Rush и соавт., в котором обнаружено, что КПТ превосходит по эффективности имипрамин у амбулаторных пациентов [58]. Сведения о меньшей эффективности КПТ, как полагают авторы, связаны с тем, что не все психотерапевты в состоянии адекватно использовать ее, и степень неадекватности нарастает по мере увеличения тяжести депрессии.

Данные о лечении по выходе из острой фазы и поддерживающем лечении показывают, что КПТ, ИПТ и психофармакотерапия одинаково эффективны. Эти данные получены в том числе и при лечении пациентов со склонностью к повторным обострениям депрессии. Частота обострений депрессии по прекращении КПТ в 2 раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КПТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии [35].

Экзистенциальная психотерапия разработана для коррекции ценностно-смысловой сферы, как правило, нарушенной при депрессии [33]. Фокус внимания в данном подходе сосредоточен на выявлении основной депрессогенной ценностно-смысловой дисгармонии, прояснении иерархии ценностей, смыслов и целей пациента, целенаправленном воздействии на ценностно-смысловой конфликт, помощи пациенту в открытии новых и переоценке известных ему смыслов существования [55]. На 1-м этапе психотерапия включает помощь пациенту в изложении первичного субъективного представления о своих проблемах и экзистенциальной ситуации. На 2-м этапе проводится построение терапевтического альянса с фокусом внимания на экзистенциальных проблемах. На 3-м этапе проводится фокальный экзистенциальный анализ, который включает: а) конфронтацию пациента с проявлениями нарушений его смысловой потребности; б) про-

54

С.А. Игумнов, В.А. Жебентяев

яснение составляющих депрессогенных ценностно-смысловых дисгармоний; в) проработку основной ценностно-смысловой дисгармонии пациента. На 4-м, завершающем, этапе осуществляется помощь пациенту в принятии решений, ответственности за них, а также реализации ценностных установок. Экзистенциальная психотерапия предпочтительна при терапии депрессивных состояний, развившихся в результате или на фоне возрастных кризисов, кризисов, связанных со сменой стереотипов, утратой социального статуса, значимыми потерями и утратами близких, одиночеством, внезапными психологическими травмами [2, 17, 27, 38, 49, 53, 65, 69]. M.S. Towse [53], И. Ялом [17] пишут об эффективности экзистенциальной психотерапии депрессивных реакций, вызываемых утратами. Из работ L. Miller можно сделать вывод об эффективности экзистенциальных стратегий терапии депрессивных реакций «кризиса середины жизни» [54]. Включение принципов и практик экзистенциальной психотерапии в традиционные модели лечения, а также использование экзистенциальных концепций как основы для интеграции методик применяется при терапии пролонгированных депрессивных реакций, невротических депрессий и дистимий; использование врачом подходов феноменологического анализа улучшает понимание происходящего с пациентом и повышает эффективность терапии [2].

Интегративные методы психотерапии, в отличие от эклектических, также использующих сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагают концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии [10]. Однако разработка интегративных моделей психотерапии в ряде случаев затрудняется значительными различиями теоретических подходов [3, 15]. А.Б. Холмогорова [15] отмечает, что традиционное противостояние классических моделей психоанализа, бихевиоризма и экзистенциальной психологии в настоящее время сменяется инте-гративными тенденциями в представлениях о структурно-динамических характеристиках психики в норме и патологии: 1) все большее значение придается анализу дисфункций родительской семьи и травматическому опыту ранних интерперсональных отношений как фактору формирования уязвимости к расстройствам аффективного спектра; 2) механистические причинно-следственные связи (травма-симптом; неадекватное научение-симптом) или полное отрицание принципа детерминизма заменяются сложными системными представлениями о внутренних негативных репрезентациях себя и мира и системе негативных искажений внешней и внутренней реальности как факторах личностной уязвимости к расстройствам депрессивного спектра [15].

В странах постсоветского пространства интегративные подходы в психотерапии зачастую явля-

ются дальнейшим развитием личностно-ориенти-рованной (реконструктивной) психотерапии, включающей оправдавшие себя на практике приемы динамической, поведенческой, гуманистической и когнитивной психотерапии [5]. Задачи индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, по сути дела, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осознание к изменению - коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов [5].

Мультимодальная психотерапия. Как утверждает разработчик мультимодальной психотерапии А. Лазарус [6], многие психотерапевтические подходы используют три модальности: эмоции (affect), поведение (behavior), познание (Cognition). Мультимодальный подход к психотерапии непсихотических депрессий предоставляет врачам комплексный набор методик, суть которого состоит в индивидуальном подборе психотерапевтических вмешательств, направленных на различные измерения (модальности) депрессии: behavior - поведение, affect - эмоции, sensation - ощущения, imagery -представления, Cognition - установки, ценности, убеждения, interpersonal - межличностные отношения, drugs - лекарства/биология. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когни-ции,исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Проведенные исследования подтверждают эффективность данной модели психотерапии в лечении дистимий и непсихотических депрессий [6, 10, 39, 51].

Преимущества мультимодальной психотерапии перед интегративной в краткосрочном лечений депрессий связаны с возможностью ее применения специалистом любой теоретической ориентации в психотерапии без намерений интегрировать разные, зачастую противоречащие друг другу концепции. В данном случае поддерживается подход методологического эклектизма, когда применяются техники, а понимание пациента и отбор методик базируется на клинических и психологических данных, полученных от пациентов в рамках той теории, которую использует для понимания пациентов тот или иной специалист.

Подбор метода психотерапии. В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной ориентацией. Однако рядом авторов [6] подчеркивается, что произвольное сочетание различных техник недопустимо. Так, например, A. Kazdin предупреждал, что «необду-

55

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

манная интеграция специальных принципов, которые не имеют должного подтверждения, может в большей степени препятствовать прогрессу» (цит. по [6]). G. Wilson указывал на необходимость соответствующего руководствующего принципа, без которого выбор техник может основываться на довольно непостоянном, случайном и субъективном критерии (цит. по [6]).

Следует отметить, что без крепкого терапевтического альянса психотерапия расстройств депрессивного спектра с использованием любого метода не может быть эффективной. Формирование терапевтического альянса важно для любой модели психотерапии. В этой связи интерперсональный, когнитивно-поведенческий и экзистенциальный подходы предлагают лучший способ установления терапевтического альянса в начальной фазе психотерапии. Психоаналитический подход становится полезен, когда составлен контракт и пациент понимает свою роль в лечении.

Результаты исследований психотерапии расстройств депрессивного спектра показывают необходимость психообразования, применения поддер-

живающих психодинамических подходов, включения когнитивных и специфических поведенческих техник, в ряде случаев - применения методик интерперсональной психотерапия, направленных на развитие коммуникативных способностей и гармонизацию межличностных отношений, а также методик, направленных на работу на экзистенциальном уровне (с ценностными и смысложизненными ориентация-ми). Мультимодальный подход к психотерапии расстройств депрессивного спектра является одним из наиболее предпочтительных в связи с широким полем инструментов для понимания пациента и психотерапевтической коррекции механизмов депрессии. Однако, как указывалось выше, необдуманная интеграция психотерапевтических подходов может препятствовать прогрессу в лечении. Психотерапия депрессии - это прежде всего психотерапия индивидуальности человека, оказавшегося уязвимым к депрессии, в связи с чем существенное внимание должно быть уделено созданию сотрудничающего терапевтического альянса и дифференцированному подбору индивидуализированных психотерапевтических вмешательств.

Сведения об авторах

Игумнов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья Министерства здравоохранения Республики Беларусь» (Минск, Беларусь) E-mail: sigumnov67@gmail.com

Жебентяев Виталий Александрович - ассистент кафедры психиатрии и наркологии УО «Витебский государственный медицинский университет» (Беларусь) E-mail: vitaliyzh@mail.ru

Литература

1. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам: 3-е изд. - СПб.: Питер, 2008. - 912 с.

2. Борисов И.В. Экзистенциальная психотерапия (логоте-рапия) депрессивных реакций на стресс и дистимий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 19 с.

3. ГаранянН.Г.,ХолмогороваА.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств // Моск. психотер. журн. - 1996. - № 3. - С. 112-140.

4. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. - М.: Когито-Центр, 2003.

5. Карвасарский Б.Д. и др. Групповая психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского, С. Ледера. - М.: Медицина, 1990. -С. 307-309.

6. ЛазарусА. Краткосрочная мультимодальная психотерапия -СПб.: Речь, 2001. - 256 с.

7. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. - М.: Когито-Центр, 2003. - 256 с.

8. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе: Пер. с англ. - М.: Класс, 2001. - 480 с.

56

9. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. - 564 с.

10. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Для консультантов, психотерапевтов и психологов. -СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. - 383 с.

11. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. - СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 2003. - 328 с.

12. Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г. Аффективные расстройства / Под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. - 234 с.

13. Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. - М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003. - 367 с.

14. ФрейдЗ. Печаль и меланхолия. Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. - М.: Изд-во МГУ, 1984. - 222 с.

15. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.18. -М., 2006 - 44 с.

Российский психиатрический журнал № 4, 2011

С.А. Игумнов, В.А. Жебентяев

16. Шоу Б и др. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - 304 с.

17. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. - СПб.: Питер, 2000. - 640 с.

18. Abraham K. Ansätze zur psychoanalytischen Erfor-schung und Behandlung des manisch-depressiven Irreseins und verwandter Zustande. - B: Psychoanal. Studich, Frankfurt/M.: Fischer, 1971 - T. II.

19. Baxter L.R. et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder // Arch. Gen. Psychiatry. - 1992. - Vol. 49, N 9. -P. 681-689.

20. Beck A.T. et al. Treatment of depression with cognitive therapy and amitriptyline // Arch. Gen. Psychiatry. - 1985. - Vol. 42. -P. 142-148.

21. Bibring E. Das Problem der Depression // Psyche. - 1952. -N 4. - P. 81-101.

22. Blatt S. The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis on anaclitic and introjective patients: The Menninger Psychotherapy Research Project Revisited // J. Am. Psychoanal. Assoc. - 1992. - Vol. 40. - P. 672-691.

23. Blatt S.J., Shahar G. Psychoanalysis--with whom, for what, and how? Comparisons with psychotherapy // J. Am. Psychoanal. Assoc. - 2004. - Vol. 52. - P. 393-447.

24. Brocher T. Psychoanalytische Aspekte der Depression // Wege zum Menschen. - 1966. - N 18. - Р. 267-283.

25. Brown G.W. Onset and course of depressive disorders: Summary of a research program // Interpersonal Factors in the Origin and Course of Affective Disorders / C. Mundt et al. -London: Gaskell/Royal College of Psychiatrists. - P. 151-167.

26. Chatterjee U., Poddar A, Ameen S. Evidence-based psychotherapy // Mental Health Reviews [Electronic resourse]. -2005. - Mode of access: http://www.psyplexus.com/mhr/ evidence_based_psychotherapy.html. Date of access: 10.10. 2006.

27. Chung M.C. Reviewing Frankl's Will to meaning and its implications for psychotherapy dealing with post-traumatic stress disorder // Med. War. - 1995. - Vol. 11, N 1. - P. 45-55.

28. Conte H.R. Review of research in supportive psychotherapy: an update // Am. J. Psychother. - 1994. - Vol. 48, N 4. -P. 494-504.

29. Depression Guideline Panel. Clinical practice guideline. Depression in primary care: volumes 1-4. Publications No. 93-0550-0553. - Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1993.

30. Dobson K.S., Backs-Dermott B., Dozois D. Cognitive and cognitive-behavioral therapies // Handbook of Psychological Change: Psychotherapy Processes and Practices for the 21st Century / R. Ingram, C. R. Snyder. - New York: Wiley, 2000. -P. 409-428.

31. Donker T. et al. Psychoeducation for depression, anxiety and psychological distress: a meta-analysis // BMC Med. - 2009. -Vol. 16, N 7. - P. 79.

32. Driessen E. et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis // Clin. Psychol. Rev. - 2010, Feb. - Vol. 30, N 1. - P. 25-36.

33. DuRant R.H. Exposure to violence and victimization and depression, hopelessness, and purpose in life among adolescents living in and around public housing // Dev. Behav. Pediatr. -1995. - Vol. 16. - P. 233-237.

34. Elkin I. et al. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program: general effectiveness of treatments // Arch. Gen. Psychiatry. - 1989. -Vol. 46. - P. 971-982.

35. Fava G.A. et al. Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression // Am. J. Psychiatry. -2004. - Vol. 161, N 10. - P. 1872-1876.

36. GabbardG. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV Edition. - Washington: American Psychiatric Press, 1994. - Sec. 2, Ch. 12. - P. 177-198.

37. Gabbard G. The Impact of Psychotherapy on the Brain// Psychiatr. Times. - 1998. - Vol. XV, N 9. - P. 90-99.

38. Gerwood J.B. The finesse of logotherapy reply to Kovacs (1999) // Psychol. Rep. - 2000. - Vol. 86, N 2. - P. 414.

39. Hцgberg G., Hflllst^m T. Active multimodal psychotherapy in children and adolescents with suicidality: description, evaluation and clinical profile // Clin. Child Psychol. Psychiatry. -2008. - Vol. 13, N 3. - P. 435-448.

40. Jacobson E. Psychoanalytic Conflict and Reality. - New York: Int. Univ. Press, 1967.

41. Kandel E.R. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. - P. 505-524.

42. Kandel E.R. Cellular mechanisms of learning and the biological basis of individuality // Principles of Neural Science / Eds E.R. Kandel, J.H. Schwartz, T.M. Jessell. 4th ed. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P. 1247-1279.

43. Kandel E.R. Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought on neurobiological research // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 2001. - Vol. 13. - P. 290-300.

44. Klein M. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states' in The Writings of Melanie Klein. Vol. 1. - London: Hogarth Press, 1975. - P. 262-289.

45. Klerman G.L., Weissman M.M. New applications of interpersonal psychotherapy / G.L. Klerman. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. - 259 p.

46. Klerman G.L. Treatment of depression by drugs and psychotherapy / G.L. Klerman // Am. J. Psychiatry. - 1974. - Vol. 131. -P. 186-191.

47. Klerman G.L. Treatment of depression by drugs and psychotherapy / G.L. Klerman // Am. J. Psychiatry. - 1974. - Vol. 131. -P. 186-191.

48. Kohut H. The Analysis of the Self. - New York: Int. Univ. Press, 1971.

49. Laub D., Peskin H., Auerhahn N.C. The second Holocaust: life is threatening // Psyche (Stuttg.). - 1995. - Vol. 49, N 1. -P. 18-40.

50. Leichsenring F., Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy. A meta-analysis // JAMA. - 2008. -Vol. 300, N 13. - P. 1551-1565.

51. Little S.A. et al. Multimodal mind/body group therapy for chronic depression: a pilot study // Explore (N.Y.). - 2009. -Vol. 5, N 6. - P. 330-337.

57

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

52. Mairi S. et al. Precursors of compliance with lithium treatment in affective disorders // Psychiatr. Bull. - 2001. - Vol. 25. -P. 183-186.

53. Mayor A. Life cycle and existential crises // Med. Suisse Romande. - 1988. - Vol. 108, N 4. - P. 327-339.

54. MillerL. Critical incident stress debriefing: clinical applications and new directions // Int. J. Emerg. Ment. Health. - 1999. -Vol. 1, N 4. - P. 253-265.

55. Nemeroff C.B. The neurobiology of depression // Sci. Am. -1998. - Vol. 278. - P. 42-49.

56. Netzel M.T. et al. A meta-analysis of the effectiveness of cognitive therapy for depression // J. Consult. Clin. Psychol. - 1989. -Vol. 57. - P. 414-419.

57. Robinson L.A., Berman J.S., Neimeyer R.A. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research // Psychol. Bull. - 1990. - Vol. 108, N 1. - P. 30-49.

58. Rush A.J., Thase M.E. Psychotherapies for depressive disorders: a review // Depressive Disorders / Eds. M. Maj, N. Sartorius. - New York: John Wiley, 1999. - P. 161-206.

59. Schulberg H.C. et al. Applications of interpersonal psychotherapy to depression in primary care practice // New Applications of Interpersonal Psychotherapy / Eds G.L. Klerman, M.M. Weissman. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. - P. 265-291.

60. Shapiro D.A., et al. Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic interpersonal psycho-

therapy // J. Consult. Clin. Psychol. - 1994. - Vol. 62. -P. 522-534.

61. Shatzberg Alan F. Major depression: Causes or Effects? // Am. J. Psychiatry. -2002. - Vol. 159. - P. 1077-1079.

62. Sifneos P.V. Psychodynamic psychotherapy in the treatment of mood disorders // Curr. Opin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 19, N 1. - P. 40-43.

63. Sloane R.B., Stapes F.R., Schneider L.S. Interpersonal therapy versus nortriptyline for depression in the elderly // Clinical and Pharmacological Studies in Psychiatric Disorders / G.D. Burrows, T.R. Norman, L. Dennerstein. - London: John Libbey, 1985. - P. 344-346.

64. Spitz R.A. Anaclitic depression // Psa. Study of the Child. -1946. - N 2. - P. 313-342.

65. Towse M.S. «To be or not to be» - anxiety following bereavement // Br. J. Med. Psychol. - 1986. - Vol. 59, Pt. 2. - P. 149-156.

66. Viinameki H. et al. Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: A case-control study // Nord J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 52. - P. 39-44.

67. Weissman M.M., Markowitz J.C., Klerman G.L. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. - New York: Basic Books, 1999. - 367 p.

68. Weissman M.M. et al. Depressed outpatients: results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy // Arch. Gen. Psychiatry. - 1981. - Vol. 38. - P. 52-55.

69. Wurst E. The «troubled» child from the existential analysis viewpoint // Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. - 1998. -Vol. 47, N 7. - P. 511-523.

58