СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD FOR INDIVIDUAL SELECTION OF DRUG PREPARATIONS IN THERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, в частности клинической фармакологии и кардиологии, и может быть использовано для достижения целевого уровня артериального давления (АД), рекомендованного Всероссийским научным обществом кардиологов у пациентов с артериальной гипертензией.
В клинической практике для достижения целевого, то есть составляющего менее 140/90 мм рт. ст., уровня АД существуют две стратегии начальной терапии артериальной гипертензии (АГ): монотерапия и комбинированная терапия [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С.68-72, 100-108]. Монотерапия предполагает поиск оптимального для больного антигипертензивного препарата, что требует назначения лекарственных средств различных фармакологических групп. Недостатком монотерапии является необходимость частой смены препаратов и режимов дозирования, что снижает приверженность пациентов к лечению, особенно в случае АГ невысокой степени, когда больные не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы на лечение.
Комбинированная терапия предполагает использование комбинации препаратов с разным механизмом действия уже на начальном этапе лечения, что обеспечивает в большинстве случаев достижение целевого АД. Недостатком комбинированной терапии является возможность назначения «лишнего» препарата и повышение риска побочного действия фармакотерапии.
Известен способ определения индивидуального выбора антигипертензивных препаратов, который учитывает наличие абсолютных показаний и противопоказаний [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), Москва, 2010, табл.10-11, с.18]. В разработанных клинических рекомендациях предложен набор критериев, определяющих выбор классов антигипертензивных препаратов в зависимости от патологии сердечно-сосудистой системы: наличия ИБС, сердечной недостаточности, нарушения ритма; наличия сопутствующих заболеваний: диабетическая нефропатия, недиабетическая нефропатия, глаукома; наличия состояний: метаболический синдром, пожилой возраст, беременность.
Недостатком данного способа является ограниченность его использования у больных, страдающих АГ невысокой степени, когда вышеперечисленные критерии могут отсутствовать.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, основанный на применении активной ортостатической пробы для оценки индивидуальной чувствительности к антигипертензивным препаратам [Влияние антигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования / Е.А.Праскурничий [и др.] // Кардиология 2008. - №4 - С.18-24]. При использовании способа определяют показатели сердечно-сосудистой системы при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное - активный ортостаз. По характеру индивидуальной реакции, а именно изменениям АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), дифференцированно назначают препараты, подавляющие активность ренинангиотензин-альдостероновой системы. Недостатком способа является отсутствие возможности дифференцированного выбора между монотерапией либо комбинированной антигипертензивной терапией.
Цель изобретения - разработка способа, позволяющего осуществлять индивидуальный выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД у больных АГ 1-й - 2-й степени при назначении монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента либо комбинацией двух препаратов, включая ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокатор.
Для разработки данного способа под наблюдением находились 86 пациентов, страдающих артериальной гипертензией 1-2 степени, у которых до начала приема антигипертензивных препаратов проводилась пассивная ортостатическая проба на ортостоле с приподнятым на 40-70° головным концом и определением показателей систолического артериального давления (САД) в горизонтальном положении, на 1-й, 5-й, 10-й и 15-й минутах ортостаза.
Полученные результаты позволили выделить два типа реагирования сердечно-сосудистой системы: при 1-м типе реакции у больных при выполнении ортопробы САД снижалось, при 2-м типе реакции - во время ортопробы САД повышалось или сохранялось на уровне, отмеченном в горизонтальном положении. Это наблюдение позволило разработать формулу для расчета нового диагностического критерия - индекса реагирования (ИР)
где САДисх - показатели в горизонтальном положении;
САД1 - показатели на 1-й минуте пассивной ортостатической пробы;
САД5 - показатели на 5-й минуте пассивной ортостатической пробы;
САД10 - показатели на 10-й минуте пассивной ортостатической пробы;
САД15 - показатели на 15-й минуте пассивной ортостатической пробы.
В зависимости от характера реакции сердечно-сосудистой системы на пассивную ортостатическую пробу величина расчетного показателя ИР может иметь либо положительное, либо отрицательное значение.
При первом типе реагирования, когда происходит снижение АД при пассивной ортостатической пробе, ИР имеет отрицательное значение. При втором типе реагирования, когда наблюдают повышение АД во время пассивной ортостатической пробы или стабилизацию на уровне, отмеченном в горизонтальном положении, расчетный показатель ИР равен или более нуля.
Информативность нового диагностического критерия была изучена в клинических условиях у 86 больных, страдающих артериальной гипертензией 1-2 степени, у которых первый тип реагирования сердечно-сосудистой системы на пассивную ортостатическую пробу выявлен в 55,8% случаев (n=48). Второй тип реагирования - у 44,2% пациентов (n=38). Последующее наблюдение выявило особенности динамики показателей АД в зависимости от исходного типа реагирования на ортопробу и характера проводимой фармакотерапии.
У больных АГ с исходным первым типом реакции на пассивную ортостатическую пробу, величина ИР у которых составила в среднем минус 8,5 до начала фармакотерапии, прием препарата группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла позволил через 4 недели достигнуть целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. на 90 мм рт.ст. у 19 больных (82,6%). При этом профиль реакции сердечно-сосудистой системы на пассивную ортопробу сохранялся неизменным и характеризовался снижением САД.
У больных АГ с исходным первым типом реакции на пассивную ортостатическую пробу до начала фармакотерапии, величина ИР у которых составила в среднем минус 11,6, прием препарата группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла также позволил через 4 недели достигнуть целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. на 90 мм рт.ст. у 20 больных (80%).
Назначение ингибитора АПФ эналаприла у 22 больных АГ и лизиноприла у 16 больных со вторым типом реакции, средняя величина ИР у которых составила плюс 6,2, через 4 недели фармакотерапии приводило к достижению целевого уровня АД только у 8 пациентов (36%), получавших эналаприл, и у 6 пациентов (37,5%), принимавших лизиноприл. У остальных больных этой группы гипотензивный эффект был недостаточным и не сопровождался снижением АД до целевого уровня.
Назначение комбинированной терапии в составе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента зофеноприла и β1-адреноблокатора небиволола у 14 пациентов со 2-м типом реакции позволило через 4 недели терапии снизить САД на 15 мм рт.ст. и ДАД на 9 мм рт.ст. с достижением целевого уровня АД у 9 больных (64%).
Полученные результаты наблюдения у больных АГ 1-2 степени позволили разработать способ индивидуального выбора стартовой антигипертензивной терапии - у пациентов, имеющих отрицательные значения ИР, рекомендуется монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента; для больных с нулевым или положительными значениями ИР показана комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента зофеноприлом (зокардис) и бета-адреноблокатором небивололом (небилет).
Возможности применения разработанного нового диагностического критерия для индивидуального выбора антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью иллюстрируется следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больной М.А.А., диагноз - Гипертоническая болезнь 1-й степени. При обращении (21.02.07) показатели ДАД составляет 150 мм рт.ст., ДАД 85 мм рт.ст.
До начала терапии показатели пассивной ортостатической пробы: в горизонтальном положении САД равно 150 мм рт.ст. на 1 минуте ортопробы - САД1 равно 145 мм рт.ст., на 5 минуте - САД5 равно 130 мм рт.ст., на 10 минуте - САД 10 равно 130 мм рт.ст., на 15 минуте - САД 15 равно 130 мм рт.ст. Величина диагностического критерия
ИР равен минус 16,3, указывает на первый тип реакции, на пассивную ортостатическую пробу, что позволило предположить благоприятный прогноз лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Пациенту назначена терапия препаратом лизиноприл (диротон) 10 мг/сут, через 4 недели терапии - показатели АД равны 130/85 мм рт.ст.
Таким образом, применение лизиноприла позволило получить гипотензивный эффект в течение 4 недель терапии с достижением целевого уровня.
Пример 2.
Больная М.Т.В., 45 лет, диагноз: гипертоническая болезнь 2-й степени, ухудшение. При обращении (29.03.07) у больной АД составляет 150/90 мм рт.ст.
До начала фармакотерапии в горизонтальном положении САДисх=150 мм рт.ст. При выполнении пассивной ортостатической пробы на 1 минуте САД1 равно 155 мм рт.ст., на 5 минуте - САД5 равно 160 мм рт.ст., на 10 минуте - САД10 равно 155 мм рт.ст., на 15 минуте САД15 равно 150 мм рт.ст. Величина расчетного диагностического критерия:
ИР равен плюс пять, то есть прогноз применения препаратов группы ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента неблагоприятный. Это было подтверждено последующим наблюдением. Больная получала лизиноприл (диротон) в дозе 20 мг/сут. Контроль фармакотерапии (26.04.07) через 4 недели приема препарата выявил уровень АД, равный 160/100 мм рт.ст. Таким образом, несмотря на использование лизиноприла в высокой суточной дозе, клинический эффект с достижением целевого уровня АД отсутствовал, что потребовало у больной смены антигипертензивной терапии.
Положительный эффект предлагаемого способа заключается в повышении эффективности лечения больных гипертонической болезни 1-2 степени за счет стартовой антигипертензивной терапии, возможности определения индивидуального набора препаратов в режиме монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента либо комбинированной терапии, включая назначение ингибитора антиотензинпревращающего фермента (зофеноприл) и бета-адреноблокатора (небиволол).
Методика выполнения пассивной ортостатической пробы не превышает 20 минут, расчет диагностического критерия ИР занимает 5-7 минут, что делает индивидуальный выбор терапии у больных гипертонической болезнью непродолжительным по времени и доступным в лечебно-профилактических учреждениях.
Техническим результатом изобретения является достижение целевого уровня АД менее 140 мм рт. ст. на 90 мм рт. ст. через 4 недели терапии у 80% пациентов с первым типом реакции на пассивную ортопробу и 64% пациентов со вторым типом реакции на пассивную ортопробу на основе индивидуального выбора стартового препарата, тогда как в условиях существующей клинической практики при проведении антигипертензивной терапии контроль АД на целевом уровне отмечается только у 23,2% пациентов [Артериальная гипертензия и приверженность терапии / Шальнова С.А. и соавт. // Врач - 2009. - №12. - С.39-42].