СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА ФУНКЦИИ СПИННОГО МОЗГА
METHOD OF ANAESTHETIC MANAGEMENT OF INTRAOPERATIVE MONITORING OF SPINAL FUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для запланированного управляемого пробуждения больного при интраоперационном мониторинге функции спинного мозга во время хирургической коррекции тяжелых сколиотических деформаций позвоночника с высоким риском развития неврологических осложнений.
Известны способы анестезиологического обеспечения, позволяющие реализовывать запланированное управляемое пробуждение больного путем применения различных вариантов тотальной внутривенной анестезии (Кралин А.Б. «Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника металлоконструкциями у больных сколиозом». Автореферат дис. … к-та мед. наук. Москва. 2002. 24 с.; Yilmazlar A., Aydinli U., Korfali G., et al. Intra operative awakening during spine surgery with propofol and alfentanil // Proceedings of 11-th GICD Congress, Neurological Complications of Spine Surgery. Arcachon, France. 1994, р.122 - 124; Rodola F., D'Avolio S., Chierichini A., et al. Wake-up test during major spinal surgery under remifentanil balanced anesthesia // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000, 4: 67-70; Yao W.L., Wang X.R., Li B.L., et al. Application of A-line autoregressive model with exogenous input index during the wake-up test in spinal surgery under propofol-remifentanil anesthesia // Chin. Med. J. 2007, 120, (11): 1013-1016; Blussé van Oud-Alblas HJ, Peters JW, de Leeuw T.G. et al. A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential index and bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intraoperative wake-up test // Anesth Analg 2008, 107(5): 1683-8).
Данные способы анестезиологического обеспечения запланированного управляемого пробуждения больного позволяют реализовать задачу проведения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга, но не вполне отвечают особым требованиям, предъявляемым к компонентам анестезиологического обеспечения в данной клинической ситуации. Предложенные варианты анестезиологического обеспечения запланированного пробуждения больного не являются в достаточной степени легкоуправляемыми и не обеспечивают достаточного уровня безопасности. Использование гипнотика пропофола, обладающего коротким действием, недостаточно эффективно для реализации задачи срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции, т.е. тотчас после завершения корригирующих мероприятий, а применение одного наркотического анальгетика не обеспечивает достаточного уровня аналгезии. Кроме того, использование пропофола, обладающего кардиодепрессивным действием, не исключает нежелательных эффектов со стороны гемодинамики (брадикардия, гипотония). После применения пропофола часто отмечаются послеоперационная тошнота и рвота.
Наиболее близким к заявляемому является способ анестезиологического обеспечения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга, при котором состояние медикаментозного сна достигается внутривенным введением гипнотика пропофола, аналгезия - анальгетика фентанила, а миорелаксация введением нимбекса. Мониторинг функции спинного мозга проводят при восстановлении сознания и нервно-мышечной проводимости, которые определяются только по клиническим признакам глубины анестезии (Патент RU №2228205).
Способ заключается в следующем: за 30 минут до операции проводят премедикацию, включающую реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно. Индукцию в анестезию осуществляют фентанилом в дозе 0,002 мг/кг и пропофолом в дозе 4-5 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения нимбекса в дозе 0,15 мг/кг. Поддержание анестезии проводят непрерывной инфузией пропофола первые 30 минут в дозе 6-8 мг/кг/ч, далее 4-5 мг/кг/ч. Миоплегию поддерживают непрерывной инфузией нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 минут анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч. Анальгезию осуществляют болюсными введениями фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее в дозе 0,002 мг/кг/ч. Последнее введение фентанила проводят за 30 минут до пробуждения. За 20 минут до пробуждения дозы пропофола и нимбекса уменьшают в 2 раза. За 5 минут до пробуждения подачу их прекращают. После проведения мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 4 мг/кг и нимбекс в дозе 0,1 мг/кг. Далее переходят на непрерывную инфузию пропофола в дозе 4-5 мг/кг/ч, нимбекса в дозе 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч. Мониторинг спинного мозга проводят при восстановлении сознания и нервно-мышечной проводимости. Момент пробуждения определяют по клиническим признакам глубины анестезии.
Данный способ анестезиологического обеспечения позволяет реализовывать интраоперационный мониторинг функции спинного мозга путем пробуждения больного после коррекции деформации позвоночника. Однако использование на этапе поддержания анестезии гипнотика пропофола, обладающего коротким действием, недостаточно эффективно для минимизации времени, требующегося для срочного пробуждения больного после завершения основных корригирующих мероприятий. Использование для обеспечения антиноцицептивной защиты одного наркотического анальгетика - фентанила не может полностью гарантировать эффективного уровня анальгетической защиты больного от мощного потока болевой импульсации, которая может явиться шокогенным фактором в момент пробуждения. Кроме того, глубина анестезии и момент пробуждения больного оцениваются только по клиническим признакам.
Задачей изобретения является разработка способа анестезиологического обеспечения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга путем многокомпонентной анестезиологической защиты и мониторинга глубины анестезии для обеспечения высокой управляемости анестезии и эффективного уровня антиноцицептивной защиты при интраоперационном пробуждении больного.
2
2
2
2
Поставленная задача решается за счет того, что за 30 минут до операции проводят премедикацию, включающую дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; осуществляют индукцию анестезии фентанилом в дозе 0,002 мг/кг, пропофолом в дозе 2,5 мг/кг; после введения нимбекса в дозе 0,1 мг/кг производят интубацию трахеи; после интубации трахеи и перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) вводят одновременно нагрузочные дозы клофелина 0,004 мкг/кг и кетамина 0,25 мг/кг; начинают подачу севорана в концентрации 4 об.% тотчас после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ с газотоком кислородно-воздушной смеси 4-5 л/мин и проводят до достижения концентрации севорана на выдохе не менее 2,6 об.% (1,04 минимальной альвеолярной концентрации); снижают поток кислородно-воздушной смеси до 1 л/мин; искусственную вентиляцию легких осуществляют наркозным аппаратом, предназначенным для использования севорана в режиме принудительной вентиляции легких с низким потоком свежего газа 1 л/мин с минутным объемом дыхания, обеспечивающим уровень концентрации углекислого газа на выдохе в пределах 32-37 мм рт.ст., концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси 40%; обязательный мониторинг безопасности включает регистрацию артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограммы (ЭКГ), насыщения кислородом артериальной крови (SaO), концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO), концентрацию углекислого газа на выдохе (ETCO), концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (FiSev), концентрацию севорана на выдохе (ETSev), углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (FiCO) и биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии (BIS); и поддержание анестезии достигают ингаляцией севорана 3-1,5 об.% (1,2-0,6 минимальной альвеолярной концентрации), болюсными введениями фентанила 0,004±0,001 мг/кг/ч, непрерывной инфузией клофелина 0,004 мкг/кг/ч, кетамина 0,25 мг/кг/ч и нимбекса в поддерживающей дозе 0,05-0,03 мг/кг/ч; за 30 минут до пробуждения больного дозу севорана поддерживают на уровне 1,0-0,8 об.%; за 20 минут прекращают введение нимбекса; за 15 минут до пробуждения прекращают подачу севорана; введение фентанила прерывают за 30 минут до пробуждения; введение клофелина и кетамина не прекращают; мониторинг функции спинного мозга проводят под контролем биспектрального индекса электроэнцефалограммы и нервно-мышечной проводимости на основе данных электромиографии; определяют возможность контакта с больным при показателях биспектрального индекса электроэнцефалограммы не менее 75-78% и степени остаточного нейромышечного блока не более 20%; тотчас после получения результатов мониторинга функции спинного мозга возобновляют болюсное введение фентанила в дозе 0,002 мг/кг, нимбекса в дозе 0,1 мг/кг, начинают подачу севорана в концентрации 4 об.%, далее продолжают подачу севорана в концентрации 3-1,5 об.% (1,2-0,6 минимальной альвеолярной концентрации) и продолжают инфузию клофелина и кетамина в прежних дозах.
Решение поставленной задачи позволяет адекватно защитить больного на этапах хирургической операции, в нужный момент и в минимальные сроки реализовать запланированное пробуждение больного, безопасно провести интраоперационный мониторинг функционального состояния спинного мозга и предупредить возникновение осложнений, связанных с таким пробуждением больного.
Технический результат достигается за счет многокомпонентности программы анестезиологического обеспечения и интраоперационного мониторинга глубины анестезии. Высокая управляемость анестезии достигается использованием ингаляционного анестетика севорана в комбинации с миорелаксантом нимбексом, обеспечивающих быстрое восстановление сознания и нервно-мышечной активности для проведения неврологического теста с пробуждением сразу после завершения основных корригирующих мероприятий у больных с тяжелыми деформациями позвоночника. Надежный уровень антиноцицептивной защиты при интраоперационном пробуждении больного достигается комбинацией фентанила, клофелина и кетамина, которые действуют на различных уровнях блокады болевой импульсации. Фармакологические эффекты дормикума (вводимого на этапе премедикации) и кетамина (вводимого на этапе поддержания анестезии) позволяют вызвать ретроградную амнезию и тем самым гарантированно предупредить развития острых психических расстройств в послеоперационном периоде, связанных с интраоперационным пробуждением больного. Оценка глубины анестезии путем регистрации биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии (BIS мониторинг) позволяет поддерживать уровень анестезии, адекватный степени травматичности этапов хирургической операции, и объективизировать момент пробуждения больного.
2
2
Способ осуществляется следующим образом: за 30 минут до операции проводят премедикацию, включающую внутримышечное введение дормикума 0,1 мг/кг и димедрола 0,4 мг/кг. Индукцию анестезии осуществляют атропином 0,02 мг/кг, фентанилом в дозе 0,002 мг/кг и пропофолом в дозе 2,5 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения нимбекса 0,1 мг/кг. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ одновременно вводят нагрузочные дозы клофелина 0,004 мкг/кг и кетамина 0,25 мг/кг. Тотчас после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ с газотоком кислородно-воздушной смеси (4-5 л/мин) начинают подачу севорана в концентрации 4 объемных процентов (об.%) и проводят до достижения концентрации севорана на выдохе не менее 2,6 об.% (1,04 минимальной альвеолярной концентрации (МАК)). Далее снижают поток кислородно-воздушной смеси до 1 л/мин. Искусственную вентиляцию легких осуществляют наркозным аппаратом, предназначенным для использования севорана в режиме принудительной вентиляции легких с низким потоком свежего газа (1 л/мин) с минутным объемом дыхания, обеспечивающим уровень ETCO в пределах 32-37 мм рт.ст. при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 40%. Поддержание анестезии достигается ингаляцией севорана 3-1,5 об.% (1,2-0,6 МАК) в кислородно-воздушной смеси (FiO - 40%), болюсными введениями фентанила (0,004±0,001 мг/кг/ч), непрерывной инфузией клофелина (0,004 мкг/кг/ч), кетамина (0,25 мг/кг/ч) и нимбекса. Миорелаксирующий эффект севорана определяет возможность уменьшения поддерживающей дозы нимбекса до 0,05-0,03 мг/кг/ч. Выбор эффективной концентрации севорана и поддерживающей дозы миорелаксанта проводится в соответствии с оценкой клинической эффективности анестезии и биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии. За 30 минут до пробуждения больного доза севорана составляет не более 1,0-0,8 об.%, за 20 минут прекращают введение нимбекса. За 15 минут до пробуждения прекращают подачу севорана. Последнее введение фентанила проводят за 30 минут до пробуждения, введение клофелина и кетамина не прекращают. При показаниях BIS не менее 75-78% и степени остаточного нейромышечного блока не более 20% у больных отмечаются признаки восстановления сознания и нейромышечной проводимости. Больной должен выполнить команды, поступающие от анестезиолога для подтверждения сохранности двигательной функции в нижних конечностях. Тотчас после получения результатов мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, нимбекс в дозе 0,1 мг/кг, начинают подачу севорана в концентрации 4 об.%. Далее продолжают подачу севорана в концентрации 3-1,5 об.% (1,2-0,6 МАК) с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч и продолжающейся инфузией клофелина и кетамина. Обязательный мониторинг безопасности включает регистрацию артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщение кислородом артериальной крови, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа на выдохе, концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, концентрацию севорана на выдохе и углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии.