СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА
METHOD FOR INVESTIGATION OF BLOOD CIRCULATION OF ANTERIOR EYE SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Известен способ исследования кровообращения глаза путем внутривенного введения флюоресцеина натрия и последующей фотосъемки с установленными на снимающей аппаратуре светофильтрами (возбуждающим флюоресценцию и барьерным). Способ называется флюоресцентной ангиографией (ФАГ). С его помощью можно исследовать кровообращение в различных отделах глазного яблока, в том числе и в переднем сегменте глаза (ПСГ), в частности в бульбарной конъюнктиве (С.Н.Федоров, В.Я.Кишкина, А.Д.Семенов. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии. - М., 1993. - 302 с.).
Однако у этого способа имеются недостатки. Во-первых, введение флюоресцеина в общее кровяное русло организма позволяет отнести способ к инвазивным. С этим связаны возможные осложнения, возникающие в процессе исследования: аллергические реакции вплоть до шока, сердечно-сосудистые нарушения, тошнота, рвота и т.д. Кроме того, при исследовании ПСГ практически одномоментное поступление флюоресцеина в сосудистое русло глаза вызывает эффект «наслаивания» светящихся сосудов бульбарной конъюнктивы и эписклеры друг на друга, что затрудняет интерпретацию результатов. Было бы крайне желательно раздельное исследование сосудов, происходящих из разных источников. Однако в данном способе такая возможность не реализуется.
Наиболее близким к заявляемому изобретению аналогом является способ исследования кровообращения ПСГ, названный локальной неинвазивной ФАГ (Петраевский А.В. Исследование кровообращения переднего сегмента глаза, его клиническое значение: Дисс.… д-ра мед. наук. - Волгоград, 2003. - С.70-71). Одним из вариантов данного способа является аппликационный. При этом раствор флюоресциена натрия вводят в капилляры конъюнктивы глазного яблока путем продолжающейся во время всего исследования аппликации смоченного этим веществом ватного микротампона, укрепленного на металлическом зонде. Биомикроскопию и фоторегистрацию прохождения флюоресцеина по сосудам бульбарной конъюнктивы ведут с помощью фотощелевой лампы при установленных на ней светофильтрах, применяемых для ФАГ.
Однако у этого способа есть недостатки. Необходимость удерживать рукой зонд на поверхности глазного яблока с фиксированным на нем пропитанным флюоресцеином микротампоном во время всего исследования неизбежно приводит к компрессии как ткани самой конъюнктивы глазного яблока, так и кровеносных сосудов, в первую очередь капилляров, проходящих в ней. Это, в свою очередь, нарушает транскапиллярный обмен, в частности один из его механизмов, а именно «ультрафильтрацию-абсорбцию». Известно, что существенным фактором, обуславливающим переход жидкости из капилляров в ткань и обратно, является разность гидростатического и коллоидно-осмотического давлений по обе стороны капиллярной стенки (А.Я.Бунин, Л.А.Кацнельсон, А.А.Яковлев. Микроциркуляция глаза. - М.: Медицина, 1984. - С.12). Есть основания считать, что механическая компрессия ткани конъюнктивы и капилляров, находящихся в ней, изменяет эти параметры, искажая результаты исследования в целом.
Другим недостатком ближайшего аналога является «фоновая» флюоресценция бульбарной конъюнктивы, образующаяся вокруг тампона-аппликатора и значительно превышающая по площади зону соприкосновения аппликатора с поверхностью глазного яблока. Это вызвано несколькими причинами. Во-первых, отмеченная выше компрессия аппликатором конъюнктивальной ткани вызывает проникновение флюоресцеина под конъюнктиву, где его распространение идет достаточно широко во всех направлениях. Это создает довольно обширную область флюоресценции поверхности глазного яблока. На этом фоне теряется флюоресценция части поверхностных кровеносных сосудов, которые по сути дела и являются объектом наблюдения. Кроме того, аппликация жидкого флюоресцеина приводит к достаточно быстрому смешению его со слезной жидкостью и растеканию по поверхности глазного яблока. Это также усиливает отмеченный выше эффект фоновой флюоресценции. Третьим моментом, могущим исказить результаты исследования, являются непроизвольные мигательные движения век исследуемого. Помощник, удерживающий веки, не всегда может противостоять этим движениям. В результате флюоресцеин, смешанный со слезой, еще больше растекается по поверхности глазного яблока, резко искажая результаты исследования.
Еще одним из недостатков ближайшего аналога является недостаточно обширная по площади поверхность бульбарной конъюнктивы, подлежащая исследованию. Как известно бульбарная конъюнктива простирается до верхней и нижней переходных складок (сводов), вместе с тем попытки осуществить максимальное открытие глазной щели самим пациентом и даже усилие помощника, раскрывающего пальцами глазную щель, не дают достаточный по площади обзор поверхности обследуемой конъюнктивы, значительная часть которой при этом скрыта верхним веком. Соответственно скрыты и кровеносные сосуды этой части бульбарной конъюнктивы. Это снижает информативность исследования, в первую очередь верхнего отдела бульбарной конъюнктивы, а также назального и темпорального отделов.
Таким образом, техническим результатом заявляемого изобретения является введение флюоресцеина в капилляры бульбарной конъюнктивы в условиях не измененного внешним воздействием транскапиллярного обмена с четкой визуализацией прохождения флюоресцеина по кровеносным сосудам максимально возможной по площади поверхности бульбарной конъюнктивы.
Существенные признаки способа, являющегося ближайшим аналогом, не дают возможности достичь желаемого результата по указанным выше причинам.
Таким образом, задача заявляемого изобретения состоит в устранении факторов, ухудшающих результаты исследования: компрессии аппликатором бульбарной конъюнктивы и сосудов, проходящих в ней, значительной по площади фоновой флюоресценции поверхности глазного яблока с одновременным увеличением площади исследуемой поверхности бульбарной конъюнктивы. Этим предполагается достичь вышеуказанного технического результата - введения флюоресцеина в капилляры бульбарной конъюнктивы в условиях не измененного внешним воздействием транскапиллярного обмена с четкой визуализацией прохождения флюоресцеина по кровеносным сосудам максимально возможной по площади поверхности бульбарной конъюнктивы.
В решении указанной задачи используются следующие существенные признаки, отличительные от наиболее близкого аналога.
Первый из них заключается в том, что аппликацию флюоресцеина натрия проводят с помощью свободно уложенного на поверхность конъюнктивы глазного яблока аппликатора, вырезанного из фильтровальной бумаги и предварительно пропитанного флюоресцеином, а затем высушенного. Фиксация аппликатора к глазному яблоку происходит за счет его адгезии к влажной поверхности конъюнктивы. Данный существенный признак - использование вышеуказанного аппликатора - позволяет исключить компрессионное воздействие на конъюнктивальную ткань и проходящие в ней микрососуды, то есть проводить исследования в условиях не измененного внешними факторами транскапиллярного обмена. Отсутствие компрессии конъюнктивы исключает проникновение флюоресцеина в субконъюнктивальное пространство. Кроме того, пропитанный жидким флюоресцеином и высушенный затем аппликатор исключает растекание флюоресцеина за пределы зоны аппликации. Выполненный из фильтровальной бумаги, он одновременно с аппликацией флюоресцеина выполняет функцию «губки», адсорбируя затекающую под него слезную жидкость, тем самым предотвращается растекание флюоресцеина за пределы аппликатора по поверхности глазного яблока.
Другим существенным признаком, влияющим на технический результат заявляемого изобретения, является то, что непосредственно перед аппликацией верхнее веко исследуемого поднимают векоподъемником, который удерживают во время всего исследования. Данный существенный признак устраняет такой недостаток наиболее близкого способа-аналога, как возможность мигательных движений век, способных резко нарушить процесс аппликации флюресцеина. Кроме того, при исследовании верхнего, а также темпорального и назального отделов бульбарной конъюнктивы использование векоподъемника способствует созданию достаточно обширного по площади поля обзора с включением в исследование максимально возможного количества кровеносных сосудов.
Приводим пример осуществления заявляемого изобретения. Пациенту выполняют местную инстилляционную анестезию исследуемого глаза любым пригодным анестетиком (дикаин, лидокаин, инокаин и т.д.). После этого пациента усаживают за фотощелевую лампу и проводят биомикроскопию, выбирая подлежащий исследованию фрагмент микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы. После этого помощник поднимает верхнее веко пациента векоподъемником, а врач, ведущий исследование, укладывает с помощью микропинцета аппликатор флюоресцеина на интересующий его участок капиллярной сети. Аппликатор представляет собой фрагмент фильтровальной бумаги любой геометрической формы (прямоугольник, квадрат, круг и т.д.) площадью 5-7 мм, предварительно пропитанный стандартным раствором флюоресцеина натрия для внутривенного введения, а затем высушенный. Пациент продолжает сидеть за щелевой лампой, фиксируя лоб и подбородок к имеющимся на ней установам. После укладки аппликатора врач вводит в оптическую систему фотощелевой лампы возбуждающий флюоресценцию и барьерный светофильтры. Затем он, продолжая наблюдение, ведет фотосъемку, фиксируя появление красителя в кровеносных сосудах, динамику его распространения по ним, состояние проницаемости сосудистой стенки. Съемку прекращают после максимального заполнения флюоресцеином сосудов исследуемого фрагмента поверхности глазного яблока. Дальнейший анализ данных флюоресцентной ангиографии производится по полученным снимкам. Прилагаемые фотографии иллюстрируют вышеизложенное. Они выполнены с помощью фотощелевой лампы, снабженной светофильтрами для флюоресцентной ангиографии. На фиг.1 виден верхний отдел бульбарной конъюнктивы глазного яблока исследуемого. Максимально возможное раскрытие глазной щели при этом осуществляется пальцами помощника. На фиг.2 для раскрытия глазной щели используется векоподъемник. Площадь конъюнктивы, подлежащей исследованию, значительно увеличилась. На фиг.3 виден прямоугольной формы аппликатор, вырезанный из фильтровальной бумаги, пропитанный флюоресцеином, а затем высушенный и уложенный на поверхность бульбарной конъюнктивы. Он достаточно прочно фиксирован к ней за счет сил адгезии. На фиг.4 видно начало распространения флюоресцеина по кровеносным сосудам, выходящим из зоны аппликации. Кайма распространения флюоресцеина по поверхности конъюнктивы за пределы аппликатора незначительна. На следующей фотографии видно продолжающееся распространение флюоресцеина по кровеносным сосудам и признаки нарушения проницаемости части сосудов по отношению к флюоресцеину (фиг.5). Фотосъемка, выполненная с большим увеличением, демонстрирует более четкое воспроизведение мелких кровеносных сосудов, заполненных флюоресцеином (фиг.6).
Заявляемым способом было проведено исследование 35 пациентов с различными глазными заболеваниями (конъюнктивиты, кератиты, иридоциклиты, птеригиум). У всех них удалось получить информативную картину локальной неинвазивной аппликационной ФАГ с последующим анализом динамики поступления красителя в сосуды, особенностей его распространения по ним, состояния сосудистой проницаемости.