УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЛИНЕЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ

Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.
Остеотомия (пересечение кости) является типичной и широко распространенной ортопедической операцией. Целью ее является коррекция осевой, ротационной, укорачивающей или удлиняющей деформации кости, устранение контрактуры и анкилоза сустава в порочном положении конечности, изменение формы, трепанация, удаление деструктивного очага или опухоли кости. Выполняют остеотомию, как правило, с соблюдением биомеханических принципов, т.е. с предварительным планированием и уточнением в математическом и функциональном отношении. Для улучшения техники остеотомии и исключения вероятности ее нежелательного направления, по ее предполагаемой линии можно проделать перфоратором отверстия. Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом. Когда требуется нанести сильные удары на кость, надо держать долото всей ладонью, что называют метакарпальным держанием долота (фиг.1, а). Если необходимо тонкое оформление кости, получение костной стружки и т.д., долото следует держать пальцами руки - дигитальное держание долота (фиг.1, б).
В качестве прототипа нами выбрано обычное хирургическое долото (остеотом), рабочая поверхность которого (острие лезвия) расположена перпендикулярно дпиннику инструмента (Островерхое Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия). Обычно долото устанавливают на кости всею плоскостью его рабочей поверхности
(фиг.2) и выполняют остеотомию ударами молотка по торцу инструмента. Удары молотка передаются через рабочую часть долота на всю контактирующую с ней площадь костной поверхности. При этом, особенно в начальном периоде остеотомии, ее рубящий момент многократно преобладает над режущим, что чревато растрескиванием, фрагментацией или сминанием кости. Вероятность этих осложнений особенно реальна при снижении механической прочности кости, например при ее дегенеративно-дистрофических процессах, остеопорозе, остеомаляции различной этиологии, наличии очагов деструкции, при опухолях, остеомиелите и др. Для снижения рубящего и усиления режущего момента остеотомии нередко приходится устанавливать лезвие долота под углом к поверхности кости (фиг.3). Последнее, в свою очередь, сопряжено с опасностью соскальзывания его с кости, неудобствами для оперирующего хирурга, необходимостью в более широком операционном доступе и больших, чем при традиционном положении долота, размерах операционной раны, уменьшением коэффициента полезного действия (КПД) и нерациональностью остеотомии. Следовательно, устройство-прототип имеет следующие недостатки:
1) Перпендикулярное положение рабочей поверхности долота к его длиннику обуславливает многократное преобладание рубящего момента остеотомии над режущим, что может вызвать сминание или растрескивание кости, особенно при снижении механической прочности последней;
2) Низкий КПД остеотомии;
3) Нередкая вынужденность расположения долота не перпендикулярно, а под углом к кости, что нерационально, неудобно для оперирующего хирурга и сопряжено с необходимостью увеличения операционной раны.
Для предупреждения вышеуказанных недостатков предлагается устройство, представляющее собой плоское долото, отличающееся от традиционного тем, что его рабочая поверхность не перпендикулярна длиннику инструмента, а
скошена под углом 60-75 градусов (фиг.4). Благодаря этой скошенности рабочей поверхности долота при остеотомии снижается вероятность надлома, сминания или растрескивания кости, что особенно важно при снижении ее механической прочности (остеопороз, остеомаляция, дегенеративно-дистрофические процессы, наличие очагов деструкции кости и т.д.). Уменьшение вероятности надлома и сминания кости обусловлено увеличением режущего момента остеотомии с остающимся достаточным рубящим ее моментом. При этом степень увеличения режущего момента остеотомии пропорциональна уменьшению угла скошенности рабочей поверхности долота. Последний может варьировать в диапазоне от 45 до 85 градусов, однако оптимальным углом лезвия долота является угол 60-75 градусов, когда режущий и рубящий моменты остеотомии находятся в относительном равновесии. Для увеличения качества остеотомии, облегчения ее технического выполнения, предупреждения выхода ее линии за намеченные пределы и исключения опасности соскальзывания долота с гладкой костной поверхности, рекомендуется наметить и просверлить поперечные отверстия вначале и в конце линии остеотомии (фиг.5).
В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.
Больной Б., 57 лет, поступил в ортопедическое отделение РОТЦ 15.02.99г.в плановом порядке с диагнозом: Гипопластический ложный сустав нижней трети правой большеберцовой кости.
Из анамнеза: 31 декабря 1996 года в результате ДТП больной получил сочетанную травму, в состав которой, наряду с тяжелой черепно-мозговой травмой и множественным переломом ребер правой половины грудной клетки с малым гемопневмотораксом, вошел открытый оскольчатый перелом обеих костей нижней трети правой и средней трети левой голени. По выведении больного из тяжелого состояния и купировании острого периода травматической
болезни, 12.01.97г. произведен внеочаговый остеосинтез обеих голеней аппаратом Илизарова из 4-х колец (160 мм). В феврале 1997г из-за развившегося нагноения вокруг спиц и потери стабильности фиксации костных отломков аппарат Илизарова справа пришлось демонтировать, а правую нижнюю конечность перевести в окончатую гипсовую повязку. В последующем перелом правой голени не сросся и осложнился посттравматическим остеомиелитом большеберцовой кости (перелом левой голени сросся без осложнений и своевременно). В мае 97г произведена операция: фистуло-секвестрнекрэктомия, налаживание проточного дренирования нижней трети голени. Послеоперационные раны зажили вторично. Остеомиелит был излечен полностью.
При осмотре больного имелось нарушение опороспособности и относительное укорочение правой нижней конечности на 1 см за счет сегмента голени, наличие неспаянных с подлежащими тканями послеоперационных рубцов, патологическая подвижность в нижней трети правой голени в диапазоне 25-30 градусов. Неврологических и ишемических расстройств не отмечалось. Рентгенологически отмечено наличие гипопластического ложного сустава нижней трети большеберцовой кости с замыкательными пластинками на концах ее фрагментов. Щель ложного сустава четкая, без признаков консолидации.
17.02.99г. произведена операция: костная пластика ложного сустава скользящим аутотрансплантатом по Хахутову с репозиционным остеосинтезом фрагментов большеберцовой кости правой голени спицами и винтом. В процессе операции была экспонирована зона ложного сустава со скелетированием передне-внутренней поверхности концов большеберцовой кости. Концы костных фрагментов резецированы на 0,5 см ("освежены") с удалением замыкательных пластинок ложного сустава и восстановлением проходимости облитерированно-го костномозгового канала. На концах предполагаемой остеотомии для получения кортикальных аутотрансплантатов были просверлены отверстия,
диаметром 4мм, в каждое из которых последовательно было установлено острие устройства для линейной остеотомии, представляющего собой долото со скошенной под углом 65 градусов рабочей поверхностью. При этом режущую поверхность долота устанавливали в направлении выполняемой остеотомии (к следующему отверстию или к концу костного фрагмента). Длинник долота хирург удерживал перпендикулярно к костной поверхности, а острие лезвия -располагал к себе. Скошенность рабочей поверхности долота позволила снизить вероятность надлома или растрескивания кости вследствии увеличения режущего момента остеотомии с остающимся достаточным рубящим ее моментом, а предварительно просверленые отверствия выполнены для увеличения качества остеотомии, облегчения технического выполнения и предупреждения выхода ее линии за намеченные пределы с исключением опасности соскальзывания долота с гладкой костной поверхности. Таким образом были получены кортикальные аутотрансплантаты, размерами соответственно 2,0х3,0х0,6 и 2,Oх6,OхO,6 см. Трансплантаты извлекли из своих лож и поменяли местами, и большим из них перекрыли зону ложного сустава. Фиксацию костных фрагментов и аутотрансплантатов осуществили репозиционным остеосинтезом винтом и спицами Киршнера. Была наложена глубокая гипсовая лонгета от верхней трети бедра до пальцев стопы. По заживлении раны и снятии швов лонгета была переведена в циркулярную гипсовую повязку, в которой больной и выписан 2.03.99г на амбулаторное лечение. Больному было предписано, начиная с седьмой недели после операции, ходить на костылях с опорой на правую ногу силою 20-3О кг. Контрольную рентгенографию голени рекомендовано производить каждые 1,5 месяца. На рентгенограммах от 5.09.99г верифицирована адекватная плотная костная мозоль. Ходить без костылей больной начал 15.09.99г. Металлоконструкция (1 кортикальный винт и 3 фрагмента спицы Киршнера) удалена в плановом порядке в марте 2000г. Функция правой нижней конечности восстановлена
полностью. Результат лечения расценен нами как хороший.
Таким образом, отличительными признаками от прототипа и преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:
1) Скошенность рабочей поверхности по отношению к длиннику инструмента под углом 60-75 градусов;
2) Возможность обеспечения прецизионной точности остеотомии, обусловленная исключением соскальзывания лезвия долота с костной поверхности и выхода линии остеотомии за намеченные пределы;
3) Высокий КПД остеотомии, обусловленный оптимальным сочетанием ее рубящего и режущего моментов;
4) Отсутствие необходимости наклонного положения долота при необходимости увеличения режущего момента остеотомии, что делает движения хирурга более четкими и контролируемыми.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет повысить качество линейной остеотомии, а значит и эффективность оперативного лечения ортопедических больных.