СПОСОБ ПОСМЕРТНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ПЕРИОДА ЖИЗНИ ПОСЛЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПРИВЕДШЕГО К СМЕРТИ, У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR POSTMORTAL DETERMINATION OF LIFE PERIOD AVAILABILITY AFTER INITIATION OF MYOCARDIAL INFARCTION THAT LEAD TO DEATH, IN PERSONS OF SENIOR AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к судебной медицине, и может быть использовано для посмертного определения наличия периода жизни после инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста в случаях, когда причиной смерти явился инфаркт миокарда
В пожилом и старческом возрасте наиболее частыми причинами скоропостижной смерти является инфаркт миокарда. Это связано с увеличением в данной возрастной группе частоты и тяжести атеросклеротического процесса, а также со сдвигами в системе свертывания крови, иммунной и эндокринной системах, нарушении липидного и углеводного обменов. (4)
Согласно статистическим данным в настоящее время имеет место многократное диспропорциональное превышение смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. (7) Учитывая вышеизложенное, особую актуальность в настоящее время приобретает вопрос качества оказания медицинской помощи при указанной патологии. В этой связи при исследовании трупа при скоропостижной смерти судебно-следственными органами перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос, «жил ли человек, после наступления острого инфаркта миокарда, приведшего к смерти, то есть, имелся ли период времени, в который он мог совершать активные действия и ему должна была оказываться медицинская помощь или смерть наступила мгновенно».
При определении причины смерти и наличия периода жизни после инфаркта до настоящего времени использовали способы, описанные в руководствах Г.В. Шора 1925. B.C. Житкова 1969, А.Т. Хазанова, А.И. Чалисова 1976. Способы заключаются в том, что после вскрытия трупа исследуют органы грудной и брюшной полости с последующим анализом макроскопических изменений (визуальный способ) и результатов гистологических исследований.
При визуальном способе исследования макроскопически картина инфаркта миокарда начинает выявляться только через 18-24 ч от начала острого периода. Очаг некроза выглядит бледным и отечным, а через 48 ч зона некроза приобретает серый оттенок и становится дряблой. Это является существенным недостатком данного способа. Кроме того, визуальный способ не позволяет определить четких границ очага острого инфаркта миокарда и в достаточной степени субъективен, а главное, не отвечает на основной поставленный нами вопрос: «жил человек после наступления острого инфаркта миокарда, приведшего к смерти?».
Известен способ гистологического исследования кусочков органа (миокарда), включающий световую и электронную микроскопию. Данный способ исследования предполагает приготовление гистологических препаратов с последующим их изучением с помощью светового или электронного микроскопа. Гистологические препараты представляют собой мазки, отпечатки органов, тонкие срезы кусочков органов, возможно, окрашенные специальным красителем, помещенные на предметное стекло микроскопа, заключенные в консервирующую среду и покрытые покровным стеклом. Это требует приготовление гистологического препарата. После забора материала выполняется его подготовка к исследованию, включающая в себя ряд этапов: (1. Фиксация - фрагмент ткани обрабатывают с помощью жидкости-фиксатора, в роли которого чаще всего выступает формалин, 2. Проводка - процесс дегидратации (обезвоживания) фрагмента ткани и пропитки его парафином. 3. Заливка - процесс создания блока, достаточно твердого, чтобы быть пригодным для резки. 4. Резка, или микротомирование, представляет собой изготовление тонких срезов на специальном приборе-микротоме 5. Окрашивание срезов позволяет выявить структуру ткани за счет неодинакового химического сродства различных элементов ткани к гистологическим красителям. 6. Заключение срезов - представляет собой помещение окрашенного среза, монтированного на предметном стекле, под покровное стекло с использованием среды для заключения).
В дальнейшем производится изучение и описание препаратов. При гистологическом исследовании область инфаркта представляет собой некротизированную ткань, в которой периваскулярно сохраняются «островки» неизмененного миокарда. Данный способ наиболее информативен при определении наличия периода жизни после инфаркта миокарда, приведшего к смерти, однако не лишен существенных недостатков, и основные из них - длительность подготовки объекта для исследования, необходимость наличия дорогостоящего оборудования и расходных материалов (микроскоп, микротом, термостат, реактивы), большая трудоемкость осуществления этих методов, значительные затраты времени на их проведение. Кроме того, существенным недостатком гистологического метода исследования является тот факт, что при использовании световой микроскопии первые изменения в очаге инфаркта миокарда обнаруживаются только через 12-18 часов от начала инфаркта. Наблюдается расширение капилляров, отек мышечных волокон. Через 24 часа выявляется фрагментация мышечных волокон и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Самые ранние морфологические изменения в сердечной мышце при инфаркте миокарда можно выявить только при использовании электронной микроскопии. Через 60 мин после прекращения коронарного кровообращения выявляется необратимое ишемическое повреждение клетки. Однако существенным недостатком гистологического исследования является тот факт, что не всегда удается достоверно установить наличие периода жизни лиц пожилого и старческого возраста после перенесенного инфаркта миокарда. Это происходит по ряду причин. Во-первых, в силу наличия и выявления возможных хронических заболеваний с нарушениями, которые могли привести к смерти лиц данной возрастной группы. В этой связи часто возникает спор между тем, учитывать или нет данные гистологического исследования. Во-вторых, при заборе материала для гистологического исследования возможен выбор не поврежденного участка и неизменных тканей миокарда, а гистологическая диагностика инфаркта миокарда зависит от правильного выбора подозрительного на ишемию участка миокарда.
Перечисленные недостатки сужают сферу применения, снижают эффективность и точность посмертного определения наличия периода жизни после перенесенного инфаркта миокарда, явившегося причиной смерти у лиц пожилого и старческого возраста.
Техническим результатом является расширение сферы применения, повышение эффективности и точности посмертного определения наличия периода жизни после перенесенного инфаркта миокарда, явившегося причиной смерти у лиц пожилого и старческого возраста.
Предложенный результат заявленного изобретения достигается тем, что от трупа производится изъятие образца мочи в количестве 10 мл, с последующим определением в ней содержание веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНСММ). Это осуществляется с помощью метода М.Я. Малаховой, в модификации Т.В. Копытовой (4). Метод основан на осаждении белков биологических жидкостей раствором 15% трихлоруксусной кислоты, в результате чего они подвергаются денатурации. В надосадочной жидкости остаются ВНСММ, которые исследуют на длинах волн 239-298 нм с шагом 4 нм.
Молекулы средней массы (МСМ) - физиологические активные компоненты с токсическими свойствами, по молекулярной массе занимающие промежуточное положение между пулом белков и аминокислотами.
МСМ подразделяют на две группы: вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) - соединения небелковой природы с молекулярной массой от 300 до 5000 Да и олигопептиды - пептиды с молекулярной массой не более 10 кДа (Фиг. 1). В небольшой концентрации МСМ присутствуют в крови здоровых людей (содержание ВНСММ в моче в норме у живых лиц составляет 14,6±1,34 условных единиц). Однако, при развитии эндогенной интоксикации их содержание значительно возрастает. Основная масса МСМ удаляется из организма путем гломерулярной фильтрации в почках.
На Фиг. 1 изображен состав молекул средней массы (МСМ).
Определение МСМ в различных биологических жидкостях находит применение в судебно-медицинской экспертизе. (1, 3) Однако оценивается только суммарное значение среднемолекулярных пептидов в различных биологических средах, что дает представление только о степени эндогенной интоксикации организма (2, 6). Нами проведено исследование спектрограмм ВНСММ, когда фиксируется оптическая плотность при различных длинах волн. Такой подход позволяет оценить содержание конкретных соединений, так как любому продукту метаболизма соответствует свой максимум поглощения (2). В настоящее время нет сведений о возможности посмертного определения наличия периода жизни у лиц пожилого и старческого возраста при инфаркте миокарда с помощью показателей ВНСММ.
Способ осуществляют следующим образом.
От трупа производится изъятие образца мочи в количестве 10 мл с последующим определением в ней содержания веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНСММ). Изучение спектрограмм ВНСММ мочи при длинах волн с 230 до 298 нм показало, что если человек после наступления инфаркта миокарда живет от нескольких минут до нескольких часов в профиле ВНСММ мочи появляется пик на длинах волн 274-278 нм. Так как именно в этот период жизни после разрушения кардиомиоцитов функционирующие почки выводят с мочой продукты деструкции, и эти низкомолекулярные продукты проявляются в моче пиком на длине волн 274-278 нм. При мгновенной смерти фильтрация почек прекращается, и продукты некротической деструкции кардиомиоцитов не обнаруживаются в моче и соответственно пика на длинах волн 274-278 нм в профиле ВНСММ не выявляется.
Это позволяет определить, что человек после инфаркта миокарда умер не сразу, а продолжал жить какое-то время уже на начальных этапах судебно-медицинской экспертизы. Причем регистрируется даже кратковременный промежуток продолжительности жизни, что невозможно осуществить никакими из известных методов. Предлагаемый способ прост в исполнении, не препятствует проведению других лабораторных исследований. Особенностью данного способа является то, что исследование не требует длительной подготовки материала, результат может быть получен в пределах 1 часа от начала исследования, что позволяет ответить на ряд поставленных перед судебно-медицинским экспертом вопросов даже перед этапом секционного исследования, и может установить наличие периода жизни (даже короткий интервал - менее 1 часа) у лиц пожилого и старческого возраста с момента острого инфаркта миокарда, явившегося причиной смерти.
Приведем пример.
1. При судебно-медицинской экспертизе трупа мужчины Н., 76 лет, скоропостижно скончавшегося, причиной смерти установлен Острый инфаркт миокарда. Согласно следственным данным, указанным в сопроводительных документах, - мужчина умер не сразу, а жил в течение 2-х часов после наступления инфаркта миокарда.
От трупа на биохимический анализ была взята моча в количестве 10 мл.
При исследовании профиля ВНСММ мочи выявлен пик на длине волн 274 нм (Фиг. 2), что обусловлено наличием продуктов некроза кардиомиоцитов в моче, и позволяет установить, что после наступления острого состояния, был промежуток времени до наступления смерти, явившейся причиной Острого инфаркта миокарда. В этот промежуток времени продолжалась фильтрация почек, и продукты некроза кардиомиоцитов попали в мочу.
На Фиг. 2 изображена спектрограмма ВНСММ мочи трупа мужчины, погибшего вследствие инфаркта миокарда, случившегося за несколько часов до наступления смерти.
С учетом данных гистологического исследования поставлен диагноз: инфаркт миокарда.
Что же касается случаев скоропостижной (мгновенной) смерти лиц пожилого и старческого возраста вследствие инфаркта миокарда сразу после возникновения острого состояния - пика в профиле ВНСММ при длинах волн 274-278 нм не обнаруживается.
Приведем пример.
2. При судебно-медицинской экспертизе трупа мужчины В., 72 лет установлена причина смерти - Острый инфаркт миокарда. В сопроводительных документах указано, что человек умер мгновенно.
От трупа на биохимический анализ была взята моча в количестве 10 мл. При исследовании профиля ВНСММ не выявлен пик на длине волны 274-278 нм (Фиг. 3), что свидетельствует об отсутствии в моче продуктов некроза кардиомиоцитов, из-за прекратившейся фильтрационной способности почек вследствие мгновенной смерти.
На Фиг. 3 изображена спектрограмма ВНСММ мочи трупа мужчины, погибшего мгновенно вследствие инфаркта миокарда.
С учетом данных гистологического исследования поставлен диагноз: острый инфаркт миокарда.
Согласно следственным данными, указанным в сопроводительных документах, - мужчина умер сразу. Этот пример иллюстрирует тот факт, что в случаях скоропостижной смерти лиц пожилого и старческого возраста вследствие инфаркта миокарда сразу после возникновения острого состояния - фильтрация почек прекращается, и пика в профиле ВНСММ при длинах волн 274-278 нм не определяется, что позволяет утверждать, что смерть наступила практически мгновенно.
Таким образом, предложенный способ анализа спектрограмм ВНСММ мочи может служить для посмертного определения наличия периода жизни при наступлении острого инфаркта миокарда, для повышения точности и обоснованности результатов судебно-медицинской экспертизы и снижения экономических затрат на осуществление более сложных дополнительных исследований. Особую актуальность это имеет у лиц пожилого и старческого возраста.
Предложенный способ за счет выделения в отдельные отчетные группы пациентов старческого возраста и определения ВНСММ мочи позволяет избежать дополнительных экономически затратных для проведения углубленных гистологических и биохимических исследований, подтвердить диагноз инфаркт миокарда в данной возрастной группе лиц, имеющей сопутствующую патологию, ускорить проведение судебно-медицинского исследования, ответить на ряд вопросов судебно-следственных органов сразу (до проведения судебно-медицинского вскрытия), увеличить количество исследованных трупов в бюро судебно-медицинской экспертизы, повысить эффективность и точность посмертного определения наличия периода жизни у лиц пожилого и старческого возраста при инфаркте миокарда, а также сократить время установки предварительной причины смерти, что имеет большое судебно-следственное значение.
1. Васильева Е.В, Морозов Ю.Е., Зарубин В.В., Лопаткин О.Н. Определение тяжести эндогенной интоксикации по уровню среднемолекулярных пептидов. Судебно-медицинская экспертиза. 2004; 4:18-20.
2. Добротина Н.А., Копытова Т.В. Эндоинтоксикация организма человека: методологические и методические аспекты. - Н. Новгород; 2004.
3. Ермаков А.В. Результаты исследования посмертных изменений уровня среднемолекулярных соединений в различных биологических жидкостях организма при некоторых патологических состояниях. Проблемы экспертизы в медицине. 2004: 4 (16): 23-24.
4. Карабаева А.И. Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
5. Копытова Т.В., Добротина Н.А., Химкина Л.Н., Ларина Т.Н. Некоторые подходы к лабораторной диагностике эндоинтоксикации при хронических дерматозах. Клиническая лабораторная диагнотика. 2000; 1: 18-20.
6. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Синдром эндогенной интоксикации. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М.: Медицина, 2002: 193-211.
7. Франк Г.А., Заратьянц О.В., Шпектор А.В. [и др.] Формулировка патологоанатомического диагноза при ишемической болезни сердца (класс IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10): Клинические рекомендации / М., 2015. - 35 с.