Структура и распространенность воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода

СТРУКТУРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

STRUCTURE AND INCIDENCE OF INFLAMMATORY DEGENERATIVE DISEASES OF ESOPHAGUS

Фролов П.А. Frolov P.A.

Заикин С.И. Zaikin S.I.

Первов Е.А. Pervov E.A.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. В настоящем исследовании проведен анализ фиброэзофагоскопий у 8881 пациента в возрасте от 15 до 92 лет, проходивших обследование в отделении эндоскопии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого за период с января 2006 года по июнь 2009 года. Средний возраст составил 53 ± 12,8 лет. Мужчин - 4799 (54 %), женщин - 4082 (46 %). Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы: 1-я - до 20 лет, 2-я - 20-39 лет, 3-я - 40-59 лет, 4-я - старше 60 лет. Патологические изменения в пищеводе обнаружены у 5270 пациентов, 60,9 % составили мужчины, 39,1 % - женщины. Эндоскопически позитивные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречались почти у 60 % пациентов, подвергнутых фиброэзофагоскопии. Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода составляет 22,5 %, а с катаральными изменениями - 76,9 %. Нарушения запирательной функции кардии в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или недостаточности кардии встречаются с частотой 16,6 % при данной патологии. Частота выявляемости таких серьезных патологических изменений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, повышается при использовании дополнительных методов исследования, достигая 0,3 %.

Ключевые слова: пищевод; рефлюкс-эзофагит; фиброэзофагоскопия; хромоскопия.

The problem of gastroesophageal reflux disease attracts attention of scientists and practicing physicians from many countries during last time. The study presents the analysis of fibroesophagoscopy in 8881 patients at the age of 15-92, examined in the endoscopy department of Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection» from January, 2006 to June, 2009. The mean age was 53 ± 12,8, men - 4799 (54 %), women - 4082 (46 %). All patients were divided into 4 age groups: the first - under 20, the second - 20-39, the third - 40-59, the fourth - older than 60. The pathologic changes in esophagus were identified in 5270 patients (60,9 % - men, 39,1 % - women). The endoscopically positive forms of gastroesophageal reflux disease were in almost 60 % of patients after fibroesophagoscopy. The frequency of gastroesophageal reflux disease with erosive ulcerous lesions in mucous coat of esophagus was 22,5 %, with catarrhal changes - 76,9 %. The disturbances of cardia obturative function in the view of esophageal hiatus hernia and/or cardia failure meet with 16,6 % frequency in this pathology. The detectability frequency of such serious pathologic changes as Barrett esophagus and adenocarcinoma of esophagus increases with using the additional examination methods and reaches 0,3 %.

Key words: esophagus; reflux esophagitis; fibroesophagoscopy; chromo-scopy.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, а также продолжительностью консервативной терапии и, в ряде случаев, неизбежностью хирургического вмешательства [1, 2]. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, так как в последние годы просле-

живается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ [3]. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран достигает 20-40 %.

Все существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования по оценке распространенности ГЭРБ базируются на изучении основного клинического симптома — изжоги и/или, реже, результатов эзофагогастродуоде-носкопии (ЭГДС) с выявлением рефлюкс-эзофагита (РЭ) [1, 3, 4]. Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ являет-

ся эндоскопическое исследование, визуальные изменения слизистой оболочки пищевода у 35-60 % больных с клиникой ГЭРБ обнаружить не удается, это так называемая «эндоскопически негативная ГЭРБ» [5, 6, 7, 8].

При эндоскопии выделяют негативную и позитивную формы ГЭРБ. Последняя характеризуется симптомами РЭ, макро- и микроскопическими изменениями слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Эндоскопически негативная форма не имеет морфологических проявлений и диагностируется на основании клинических, рентгенологических данных, суточного мониторинга манометрии

1

№ 4 [декабрь] 2009

и рН-метрии содержимого желудка [5, 6, 9].

Результаты эпидемиологических исследований, отражающих эндоскопические признаки ГЭРБ, показывают, что при проведении всех ЭГДС рефлюкс-эзофагит выявляется у 12-16 % лиц [1, 2, 4]. В России частота ГЭРБ с эрозивно-язвенны-ми поражениями слизистой оболочки пищевода, по данным различных эндоскопистов, составляет около 5 %, с катаральными изменениями — до 24 % [1, 3]. Важную роль в патогенезе ГЭРБ отводят нарушению антирефлюксного механизма (барьера) пищевода, в основном это обусловлено снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и хиатальной грыжей [1, 2]. Комбинированная хромоско-пия — эффективный метод, общедоступный для эндоскопистов, позволяющий улучшить визуализацию и уменьшить число ошибок, а также позволяющий улучшить качество диагностики пищевода Барретта [10]. По данным многих авторов, пищевод Барретта встречается у 8-20 % пациентов с реф-люкс-эзофагитом и приводит к развитию аденокарциномы пищевода [1, 5, 9].

Цель исследования — изучить структуру и распространенность воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода у пациентов разных возрастных групп путем использования фиброэзофагоско-пии и хромоскопии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование является проспективным клиническим и основано на результатах эзофагога-

стродуоденоскопнн у 8881 пациента в возрасте от 15 до 92 лет, проходивших обследование в отделении эндоскопии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого за период с января 2006 года по июнь 2009 года. Средний возраст составил 53 ± 12,8 лет. Мужчин - 4799 (54 %), женщин — 4082 (46 %). Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы: 1-я — до 20 лет, 2-я

— 20-39 лет, 3-я — 40-59 лет, 4-я

— старше 60 лет. Эзофагогастроду-оденоскопия (ЭГДС) выполнялась по общепринятой методике гибкими эндоскопами «Олимпус». В большинстве случаев использовалась местная анестезия — орошение ротоглотки 10 % раствором лидока-ина гидрохлорида или другим доступным анестетиком. У тяжелых больных, а также у больных с недостаточностью кардии (НК), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и тяжелой индивидуальной непереносимостью, для адекватного осмотра и выполнения лечебных манипуляций исследование было проведено под прикрытием барбитуратов или внутривенной анестезии.

Для гистологического подтверждения выявленной патологии использовалась щипцовая биопсия. В качестве дополнительного метода диагностики у пациентов с пищеводом Барретта применялась хромо-скопия с 1 % раствором уксусной кислоты, 1 % раствором Люголя и 1 % раствора метиленовой сини.

Мы использовали в своей работе наиболее популярную эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагитов M. Savary и G. Miller (1978).

Статистические расчеты проводили на персональном компьютере IBM «Pentium-4» с использованием программного пакета «STATI-STICA», vers. 6,0. Для сравнения непараметрических данных использован критерий х2 (df = 1), рассчитанный с использованием таблиц сопряженности. Различия считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным эндоскопического исследования 8881 пациента, воспалительно-дегенеративные заболевания пищевода чаще встречались у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет и от 40 до 59 лет (в сумме более 55 %), у женщин в возрастной группе старше 60 лет (около 10 %), р < 0,05 (табл. 1).

Патологические изменения в пищеводе обнаружены у 5270 пациентов, 60,9 % составили мужчины, а 39,1 % — женщины (табл. 2). Пациенты с рефлюкс-эзофагитом I степени встречались более чем в двух трети всех случаев. Наши данные примерно в 3 раза превышают показатели, которые встречаются у отечественных авторов [1, 3]. Эрозивный эзофагит (наличие эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода) встречается у 20-37 % от общего числа больных ГЭРБ в мире [3]. По нашим данным, более 20 % составили пациенты обоего пола с рефлюкс-эзофагитом II-VI степени, которые требуют пристального внимания не только со стороны терапевтов, но и хирургов. Воспалительные изменения пищевода (РЭ

Таблица 1

Частота выявления воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода в возрастных группах пациентов

Возраст, лет Мужчины

Всего пациентов в группе Пациенты с патологией Всего пациентов в группе Пациенты с патологией

абс. % абс. %

До 20 619 239 5,0 436 152 3,7

20-39 1395 1068* 22,3 883 418 10,2

40-59 2183 1575* 32,8 1952 1114 27,3

Более 60 602 325 6,8 811 379* 9,3

Итого: 4799 3207 66,9* 4082 2063 50,5

Примечание: * p < 0,05 по сравнению с соответствующим показателем противоположного пола в строке.

ПОЛИТРАВМА

1-^ степени) чаще выявлялись у мужчин (р < 0,05), что объясняется большим числом предрасполагающих факторов и некоторыми патогенетическими механизмами. По литературным данным, частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет 2-3 : 1 [2, 3].

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта является основным методом диагностики пищевода Барретта, так как позволяет заподозрить пищевод Барретта и, самое главное, взять материал для проведения гистологического, гистохимического и других исследований [9]. Пищевод Барретта в нашем исследовании встречался в 0,3 % случаев во всех возрастных группах, что коррелирует с данными большинства авторов (достоверных различий по полу не отмечалось, р > 0,05). Метод хромоскопии и гистологическая верификация существенно увеличивают частоту диагностики не только пищевода Барретта, но и аденокарциномы пищевода [7, 9]. Диагностировано 13 злокачественных гистологически подтвержденных опухолей пищево-

да в возрастных группах 40-59 лет и старше 60 лет, что составило 0,3 % (достоверных различий по полу не было, р > 0,05). Из них около 80 % (10 случаев) составлял ранний рак, выявленный при использовании комбинированной хромоскопии и прицельной биопсии. Доказано, что в основе патогенеза ГЭРБ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс), а одним из главных предрасполагающих факторов является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [1, 5, 9].

Во всех возрастных группах отмечали сочетание воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода с недостаточностью карди-ального жома (НК) и/или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в общем количестве 16,6 % из 5270 пациентов (876 наблюдений). У мужчин НК и/или ГПОД встречали в 64 % случаях, у женщин — в 36 % (табл. 3). В возрастных группах у мужчин от 20 до 39 лет и у женщин старше 60 лет данная патология выявлялась чаще (р < 0,05).

ВЫВОДЫ:

1. Эндоскопически позитивные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречались почти у 60 % пациентов, подвергнутых фиброэзофагоскопии.

2.Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода составляет 22,5 %, а с катаральными изменениями — 76,9 %.

3.Нарушения запирательной функции кардии в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или недостаточности кардии, играющие важную роль в патогенезе гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, встречаются с частотой 16,6 % при данной патологии.

4.Частота выявляемости таких серьезных патологических изменений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, повышается при использовании дополнительных методов исследования и остается на высоком уровне, достигая 0,3 %. Комбинированная хромоскопия позволила диагностировать рак пищевода на ранних стадиях в 78 %.

Таблица 2

Частота выявления воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода в зависимости от пола пациентов

Патологические изменения Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

РЭ I степени 2293* 43,5 1761 33,4 4054 76,9

РЭ II степени 585* 11,1 211 4,0 796 15,1

РЭ III степени 230* 4,4 62 1,1 292 5,5

РЭ IV степени 79* 1,5 24 0,4 103 1,9

Пищевод Барретта 9 0,2 3 0,1 12 0,3

Рак пищевода 11 0,2 2 0,1 13 0,3

Итого: 3207 60,9 2063 39,1 5270 100

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с женщинами.

Таблица 3

Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или недостаточности кардии в возрастных группах

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

До 20 9 1 10 1 19 2

20-39 209* 23,9 58 6,7 267 30,6

40-59 284 32,4 180 20,6 464 53

Более 60 56 6,4 70* 8 126 14,4

Итого: 558 63,7 318 36,3 876 100

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с соответствующим показателем противоположного пола в строке.

15

№ 4 [декабрь] 2009

Литература:

2.

3

4.

1. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода /В.Т. Ивашкин, А.С. Трухма-нов. - М.: Триада-Х, 2000. - 179 с.

Калинин, А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /А.В. Калинин. - М., 2004. - 40 с.

Маев, И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь 21 века /И.В. Маев //Лечащий врач. - 2004. - № 4. - С. 10-14. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: A systematic review /J. Dent, H.B. El-Serag, M.A. Wallander [et al.] //Gut. - 2005.

- Vol. 54. - P. 710-717.

5. Циммерман, Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение /Я.С. Циммерман //Клиническая медицина. - 2005. - Т. 83, № 9. - С. 16-24.

6. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофа-геального рефлюкса /М.М. Абакумов, Т.П. Пинчук, И.Е. Галан-кина [и др.] //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - №6.

- С. 11-16.

7. DeVault, K.R. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease /K.R. DeVault, D.O. Castell //Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100. - P. 190-200.

8. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus /N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas [et al.] //Am. J. Gastroenterol. - 2006.

- Vol. 101. - P. 1900-1920.

9. Патогенез и патологическая анатомия гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни /А.Ю. Сисенкова, Л.С. Ходасевич, О.А. Гольдберг, Т.И. Лелявина //Архив патологии. - 2008.

- № 3. - С. 53-58.

10. Короткевич, А.Г. Эндоскопия в диагностике пищевода Барретта /А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Е.В. Серебренникова //Медицина в Кузбассе. - 2008. - №3. - С. 23-29.

Сведения об авторах:

Фролов П.А., врач-эндоскопист отделения эндоскопии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Заикин С.И., заведующий отделением эндоскопии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Первов Е.А., врач-эндоскопист отделения эндоскопии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Фролов П.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (38456) 9-54-29

Information about authors:

Frolov P.A., endoscopist of endoscopy department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Zaikin S.I., head of endoscopy department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Pervov E.A., endoscopist of endoscopy department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Frolov P.A., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuz-netsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (38456) 9-54-29

m

i6

ПОЛИТРАВМА