ТРОАКАР
TROCAR

Изобретение относится к медицине, а именно к инструментам и устройствам, используемым в хирургической практике.
Профилактика послеоперационных вентральных грыж в современной хирургии остается актуальной. Одной из причин образования послеоперационных грыж являются технические ошибки: нерациональный доступ, травматичность вмешательства и др. [Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. - Киев, Здоровье, 1982. - 190 с., Eisner L., Harder F. Incisional hernias // Chirurg. - 1997. - Vol.68, №4. - P.304-309.]. В частности, после лапароскопической холецистэктомии грыжи надпупочной раны встречаются в 0,6% случаев [Сорокин О.С., Алексеев B.C., Сорокина И.И. Анализ причин образования грыж после перенесенной лапароскопической холецистэктомии / В сб.: Матер, юбилейной научно-практ. конф., посв. 55-летию Второй городской больницы. - Чебоксары, изд-во ООО "Полиграф". - 2007. - С.76-77].
Известны устройства и приемы расширения троакарного отверстия при лапароскопических операциях для извлечения из брюшной полости удаляемых фрагментов тканей или органов, например желчного пузыря, превышающих размеры троакарной раны. Для этого используются режущие инструменты (скальпель, ножницы), а также различные расширители (трехлепестковый, цилиндрический с наращиванием диаметра и др.) [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. - С.40-48]. Рассечение апоневроза по белой линии живота по ходу канюли надпупочного троакара малотравматично и наиболее оптимально для заживления послеоперационной раны. Канюли троакаров отечественных производителей: "Эндомедиум", "Медфармсервис", "ППП", "Аксиома", "ЭФА", "Азимут", "Элепс", "Электрон" и др., а также зарубежных фирм: "Karl Storz", "Gimmi", "Auto-Suture", "Ethicon", "Olympus", "Wisap" и др. имеют вид гладкостенной цилиндрической трубки диаметром 5 или 10 мм. Известна конструкция троакара фирмы "Крыло" (г.Воронеж), канюля которого несет дополнительную функцию и выполнена с винтовой резьбой для более прочной фиксации на брюшной стенке. Однако расширение надпупочной троакарной раны путем рассечения скальпелем с упором на гладкую выпуклую поверхность канюли существующих троакаров затруднено. Нередко происходит соскальзывание скальпеля с канюли и изменение направления разреза брюшной стенки с последующим повреждением влагалища прямой мышцы живота или даже самой мышцы. Технические трудности и ошибки в отношении направления разреза возрастают у пациентов с повышенной толщиной подкожной клетчатки, а также в условиях бокового наклона операционного стола в ходе лапароскопической операции. Использование устройств для механического расширения тканей путем растягивания нередко сопровождается травматизацией апоневроза и разрывом тканей. В таких ситуациях после ушивания апоневроза возрастает риск развития послеоперационных вентральных грыж. Ни один из известных и существующих инструментов не позволяет хирургу просто, точно и удобно выполнить расширение троакарной раны строго по белой линии живота.
Задачей изобретения является создание троакара, обеспечивающего точное, малотравматичное, удобное и надежное расширение троакарной раны строго по белой линии живота для извлечения удаляемых тканей из брюшной полости при лапароскопических операциях.
Это достигается с помощью троакара, содержащего канюлю, у которой на внешней поверхности на расстоянии 19-21 мм от ее конца выполнена продольная направляющая для взаимодействия с кончиком скальпеля при расширении троакарной раны, при этом направляющая выполнена в виде желобка размерами глубиной 2 мм, шириной 2 мм и длиной 6-9 см с сохранением внутреннего просвета троакара (диаметром 10 мм для введения лапароскопа и инструментов. Во избежание повреждения тканей, выступающие кромки желобка закруглены и плавно переходят в стенку канюли. При этом размеры и протяженность желобка для свободного скользящего движения по нему кончика скальпеля при рассечении белой линии живота подобраны и обоснованы в экспериментальном порядке.
При глубине желобка 1 мм и менее происходило выскальзывание из него кончика скальпеля при скользящем перемещении последнего. При увеличении глубины желобка до 2 мм и более отмечалось устойчивое скольжение по направляющей кончика скальпеля. Однако увеличение глубины желобка до 3 мм и более сопровождалось тенденцией к утечке по нему газа из брюшной полости. При ширине желобка 1 мм и менее скольжение по нему кончика скальпеля затруднялось. Наблюдались случаи заклинивания. Свободное скольжение кончика скальпеля отмечено при ширине желобка 2 мм. При увеличении ширины желобка до 3 мм и более происходит боковое смещение скальпеля и отклонение его режущей кромки от заданной траектории рассечения апоневроза.
Таким образом, размеры желобка глубиной 2 мм и шириной 2 мм обеспечивали устойчивое положение кончика скальпеля в продольной направляющей и оптимальное скольжение его в строго заданном необходимом направлении.
Клинические испытания также показали, что расположение выступающих кромок желобка на внешней поверхности канюли у самого ее конца затрудняет введение троакара через плотный апоневроз в брюшную полость. Расположение кромок на расстоянии 19-21 мм от ее конца не требует дополнительных усилий при прокалывании апоневроза и введении троакара в брюшную полость. Длина желобка до 6-9 см обеспечивает рассечение апоневроза и расширение троакарной раны даже у пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки, имеющих толщину передней брюшной стенки 4 см и более. Заявленная конструкция троакара позволяет обеспечивать точное и надежное расширение троакарной раны строго по белой линии живота.
На фиг.1 изображен троакар с внутренним диаметром 10 мм с выполненным на наружной выпуклой поверхности канюли желобком 2 длиной 80 мм, шириной 2 мм и глубиной 2 мм для однонаправленного скольжения по нему кончика скальпеля и разрез канюли по плоскости А - А, где 1 - канюля троакара, 2 - желобок (направляющая); на фиг.2 - размещение и положение троакара (до расширения троакарной раны путем рассечения брюшной стенки по белой линии живота (вид сверху), где I - белая линия живота, 3 - крючок Фарабефа, отводящий кожно-подкожный край троакарной раны, II - пупок, III - прямые мышцы живота; на фиг.3 - то же самое (вид сбоку), где показан инструмент, введенный в брюшную полость через троакар, и скальпель.
Троакаром пользуются следующим образом. По окончании лапароскопической операции, например холецистэктомии, через надпупочный троакар в брюшную полость вводится инструмент и захватывается желчный пузырь. Вращательным движением троакара по продольной оси желобок 2 устанавливается по срединной линии строго в сагиттальной плоскости по направлению к мечевидному отростку. Крючком Фарабефа максимально отводится в краниальном направлении верхний кожно-подкожный край раны. Острием скальпеля скользящим движением по направлению сверху вниз и в краниальном направлении по желобку 2 рассекается белая линия живота по срединной линии на необходимую в каждом конкретном случае длину. Из брюшной полости зажимом извлекается удаляемый препарат. Иглой с проведенной через ушко нитью ушивается апоневроз прокалыванием его не менее 0,5 см от края последовательно с обеих сторон. Нити завязываются. Подобным образом накладывается 2-3 шва. Ушивается кожа.
2
Пример конкретного использования троакара. Больная Б., 44 года, № Ист. болезни 1759, поступила в хирургическое отделение 07.04.2009 г. с диагнозом: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Выраженное ожирение. Рост 162 см. Вес 102 кг. Индекс массы тела 40 кг/м. На УЗИ размеры желчного пузыря 95×31 мм, стенка утолщена до 4 мм. Содержимое желчного пузыря неоднородное, 75% его просвета заполнено множеством конкрементов размерами от 8×12 до 12×22 мм.
08.04.2009 г. под общим обезболиванием выполнена операция. Троакар с желобком на канюле введен в брюшную полость через разрез кожи в надпупочной области. Толщина подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки до 4 см. Наложен пневмоперитонеум инсуффляцией углекислого газа до 9 мм рт.ст. Заданное внутрибрюшное давление устойчиво поддерживалось в течение всей операции, выхода газа из брюшной полости в месте желобка троакара не отмечалось. Лапароскопом осмотрена брюшная полость. В стандартных точках введены манипуляционные троакары. Печень не увеличена, умеренный фиброз ее капсулы. Рассечены сращения желчного пузыря с большим сальником. Желчный пузырь размерами 12×3 см, стенка его утолщена за счет отека и инфильтрации. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием и пересечением пузырного протока и одноименной артерии. Желчный пузырь выделен из ложа на печени. Лапароскоп перемещен в троакар эпигастральной области. Через надпупочный троакар в брюшную полость введен когтевой зажим и захвачен заполненный конкрементами желчный пузырь. Для извлечения его из брюшной полости возникла необходимость расширения надпупочной троакарной раны. Больная возвращена в исходное положение. Под визуальным контролем на 2 см дополнительно рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. Используя крючки Фарабефа, верхний кожно-подкожный край раны максимально отведен в краниальном направлении. Вращением троакара по продольной оси желобок канюли фиксирован по серединной линии кверху. Кончик скальпеля, в положении последнего брюшком вверх, установлен в желобок канюли троакара. Скользящим движением по желобку сверху вниз строго по белой линии живота на 2 см скальпелем рассечен апоневроз передней брюшной стенки. Рана надпупочной области расширена до 3 см. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Наложены швы на края рассеченного апоневроза и кожу брюшной стенки. Кожные швы сняты на 5 сутки после операции и 13.04.2009 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у хирурга по месту жительства. Осмотрена через год. Самочувствие хорошее, каких-либо жалоб не предъявляет. Послеоперационные кожные рубцы чистые, нежные. Заживление апоневроза передней брюшной стенки в области бывшей надпупочной раны хорошее, без дефектов.
Заявленный троакар был применен в клинике для рассечения апоневроза и расширения надпупочной троакарной раны при лапароскопической холецистэктомии у 106 больных. Ни в одном случае не было отмечено каких-либо осложнений. До применения данного устройства мы наблюдали раневые осложнения в 3% случаев в виде воспаления, кровотечения, а у 0,6% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию имелись вентральные грыжи в области надпупочной раны. При изучении отдаленных результатов лечения больных с применением предложенного троакара в сроки до 1,5 лет после операции случаев развития послеоперационных вентральных грыж не отмечено.
Таким образом, использование троакара с желобком обеспечивает точное, надежное и малотравматичное расширение троакарной раны строго по белой линии живота, что предохраняет от допущения технических ошибок и обеспечивает оптимальные условия заживления раны, уменьшает вероятность возникновения послеоперационных вентральных грыж.