СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF FORMING ANTI-REFLUX INVAGINATED SMALL-LARGE-INTESTINE ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных, которым выполняется резекция тонкой и толстой кишок.
Существует способ формирования инвагинационного тонко-тостокишечного анастомоза конец-в конец с применением челночного шва (Мусулманбеков К.Ж., Тургунов М.Б., Сирота В.Б. Способ формирования инвагинационного тонко-тостокишечного анастомоза конец-в конец с применением челночного шва. Хирургия. 1989. №2. С.106-108).
Однако при данном способе антирефлюксные способности анастомоза ограничены из-за небольшой манжетки, а также возможно развитие несостоятельности швов. Причинами несостоятельности швов анастомоза являются инфицирование тканей в области соприкосновения анастомозированных отделов, развитие ишемии, а затем некроза тканей в области шовной полосы по внутреннему ряду швов вследствие их сдавления и деформации шовным материалом при наложении челночного шва.
Технический результат заключается в создании анастомоза с наиболее полноценными антирефлюксными характеристиками, а также создание асептических условий во время формирования соустья, минимального травмирования и деформации тканей в области шовного валика анастомоза.
Сущность заключается в том, что концы тонкой и толстой кишок захватывают полипотомными петлями, совмещают таким образом, чтобы брыжейки обоих кишок располагались по отношению друг к другу под углом 45° и между ними по периметру накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов. Затем полипотомные петли разворачивают в одном направлении с ориентацией культей в сторону толстой кишки и по периметру последовательно накладывают следующие три ряда узловых серозно-мышечных швов, которыми производится инвагинация культи тонкой кишки в просвет толстой кишки. Затем производят электрохирургическое отсечение культей обеих кишок, захваченных полипотомными петлями.
Способ осуществляется следующим образом.
После мобилизации кишечника перед резекцией тонкой и толстой кишок культи органов по линии предполагаемой резекции захватываются полипотомными петлями (рис.1). Осуществляется резекция участка кишечника. Анастомозируемые отрезки кишок мобилизуются на протяжении 1,5-2,0 см. Концы анастомозируемых кишок, захваченные полипотомными петлями, совмещаются так, чтобы брыжейки кишок располагались по отношению друг друга под углом 45°, и между ними по периметру накладываются узловые серозно-мышечные швы в количестве 6-8. Полипотомные петли разворачиваются в одном направлении с ориентацией культей в сторону толстой кишки (рис.2). Затем по периметру последовательно накладываем еще 3 ряда редких узловых серозно-мышечных швов. Во время этого производится инвагинация культи тонкой кишки в толстую (рис.3). Далее производится электроампутация культей толстой и тонкой кишок путем подключения электроножа (рис.4). Полипотомные петли извлекаются. Инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз формирован (рис.5).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет формировать полноценную инвагинацию культи тонкой кишки в толстую с формированием полноценного антирефлюксного механизма, а также создать оптимальные условия для регенерирующих структур анастомозированных отрезков кишечника, предотвратить возможность кровотечения из интрамуральных сосудов в просвет кишечника, при этом обеспечиваются максимальные асептические условия при анастомозировании, в силу отсутствия резкой деформации анастомозированных отрезков кишечника минимизируются расстройства трофики тканей стенок кишок.
Апробация способа проведена в начале на трупном материале (9 случаев). В этих исследованиях отработаны наиболее адекватные приемы формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, используя предлагаемый способ. В экспериментальных исследованиях на 18 собаках исследован характер репаративного процесса в области шовного валика аннастомозированных отделов при тонко-толстокишечном анастомозировании при помощи указанного способа. Получены положительные результаты. Животным после мобилизации отрезка тонкой и толстой кишок в объеме планируемой резекции, по линии предполагаемой резекции захватывались полипотомными петлями. Осуществляется резекция участка кишечника. Анастомозируемые отрезки кишок мобилизовались на протяжении 1,5-2,0 см. Концы анастомозируемых кишок, захваченные полипотомными петлями, совмещались так, чтобы брыжейки кишок располагались по отношению друг друга под углом 45°, и между ними по периметру накладывались редкие узловые серозно-мышечные швы в количестве 6-8. Полипотомные петли разворачивали в одном направлении с ориентацией, захваченных культей в сторону толстой кишки. Затем по периметру последовательно накладывали еще 3 ряда редких узловых серозно-мышечных швов. Во время этого производилась инвагинация культи тонкой кишки в толстую. Далее производилась электроампутация культей толстой и тонкой кишки путем подключения электроножа. Полипотомные петли извлекались.
2
Макро-микроскопические исследования, а также изучение биохимических и биофизических показателей позволили оценить тканевый гомеостаз и характер репаративного процесса, тем самым определить преимущества предложенного антирефлюксного инвагинационного тонко-толстокишечного способа формирования анастомоза. Установлена быстрая регенерация тканей в области шовного валика. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде установлена минимальное нарушение трофики тканей в области швов, что зарегистрировано путем исследования редокс-потенциала (окислительно-восстановительного потенциала) в тканях (табл.), захваченных швом интенсивности свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов (по содержанию в тканевых структурах шва ТБК-активных продуктов) и активности фосфолипазы A (в тканевых структурах шва). Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. При исследовании тканей зоны операции через 30 суток патологических образований не выявлено. Отмечено восстановление пластичности структур кишки в области раны. Выявлено наличие антирефлюксного механизма в виде клапана, состоящего из стенок тонкой и толстой кишки и ориентированного в направлении толстой кишки.
В контрольной группе (традиционный инвагинационный анастомоз) в раннем послеоперационном периоде (первые трое суток) редокс-потенциал, уровень ТБК-активных продуктов, активность фосфолипазы А2 были существенно выше, чем в опытной группе (разработанный способ). При исследовании силы биологической консолидации установлено, что при разработанном способе она была достаточной и не уступала таковой при двухрядном шве.
Предложенный способ был успешно апробирован у 26 больных раком слепой кишки (3) или восходящего отдела ободочной кишки (13) в возрасте от 49 до 82 лет. Больным выполнена правосторонняя гемиколонэктомия с формированием антирефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза.
При анализе непосредственных и отдаленных результатов у больных, оперированных с применением антирефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза со сроком наблюдения до 10 лет, установлена высокая эффективность способа. Во всех наблюдениях был получен положительный результат. Несостоятельности швов, инфильтрации тканей и гнойников в области анастомоза не было. Установлено быстрое восстановление функции кишечника. Все больные выписаны из стационара с выздоровлением. При эндоскопическом и/или рентгенологическом контроле в динамике (через 1 месяц - 10 лет) антирефлюксный эффект был удовлетворительным.
Пример. Больная К. (1949 года рождения, и.б. №412) поступила в больницу по поводу острой кишечной непроходимости, развившейся вследствие обтурации просвета восходящего отдела толстой кишки опухолью. Из анамнеза: больна в течение 3-х суток. В последние месяцы потеря аппетита и веса. При обследовании: в брюшной полости по ходу левого бокового канала пальпируется опухолевидное образование. При рентгенологическом исследовании: признаки кишечной непроходимости. После предоперационной подготовки больная под наркозом оперирована по поводу острой кишечной непроходимости, развившейся на фоне опухоли толстой кишки. Интраоперационно: опухоль восходящего отдела толстой кишки почти полностью обтурирующая просвет органа, острая кишечная непроходимость. Выполнена гемиколонэктомия справа с формированием разработанного антирефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Через 10 суток после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение 6 лет. Осложнений не выявлено. При фиброколоноскопии и/или ирригографии (через 3 месяца, 1 год и 6 лет) отмечена достаточная антирефлюксная способность разработанного анастомоза.