СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИМФОРЕИ ИЗ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА
SURGERY TECHNIQUE FOR POSTTRAUMATIC LYMPHORRHEA IN THORACIC DUCT FLOW

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.
Развитие хилоторакса в результате (вследствие) повреждения грудного лимфатического протока относится к числу жизнеугрожающих осложнений после операций на легких, пищеводе, сердце и средостении. Массивная лимфопотеря сопровождается глубокими респираторными, обменными и иммунологическими нарушениями (Углов Ф.Г., Пуглеева В.П., Яковлева A.M. Осложнения при внутригрудных операциях // Изд-во «Медицина» Ленинградское отделение, 1966, 442 с.) и становится причиной высокой летальности, достигающей по данным ряда авторов до 50%.
Комплексное лечение лимфарреи, направленное на восстановление нарушений обмена веществ, прежде всего белков, назначение диеты, богатой белками, витаминами, и исключение из пищи молочных продуктов, жиров на 6-7 дней с целью снижения продуцирования лимфы, не всегда позволяет добиться излечения.
Непрекращающаяся обильная лимфоррея, неэффективность консервативных мероприятий, прогрессирующее ухудшение состояния пациента на фоне нарушений обмена веществ являются жизненными показаниями для хирургического вмешательства с целью устранения лимфарреи.
Известны способы наложения плевроперитонеального шунта, плевродеза, наложения анастомоза между лимфатическим протоком и v.azygos для лечения лимфарреи (Баландина Н.А., Беляева И.Д., Степаненко С.М., Жиркова Ю.В. ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, Кафедра детской хирургии).
Прототипом изобретения является способ лечения лимфарреи путем перевязки грудного лимфатического протока (Жданов Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища. Горький, 1945; Русанов А.А., Ващенко К.А. Вестник хирургии, 1964, 8, 33).
Технические трудности проведения хирургического вмешательства на грудном лимфатическом протоке при повторных вмешательствах, связанные со спаянностью плевры в зоне повреждения грудного лимфатического протока с окружающими тканями, наличие инфильтративных изменений окружающих тканей, повреждаемость тонкой стенки протока при попытке выделения существенно ограничивают возможности хирургической мобилизации лимфатического протока и эффективной герметизации. Этим обстоятельством обусловлены высокая частота рецидива хилоторакса после хирургического вмешательства с использованием известных методов.
Технический результат - надежный лимфостаз путем герметизации участка повреждения грудного лимфатического протока.
Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом. Путем левосторонней торакотомии выделяют место повреждения лимфатического протока. При помощи больших круглых атравматичных игл (Этибонд, 25 мм) в зоне повреждения протока накладывают 2-4 П-образных шва с использованием больших фетровых прокладок размерами 20×15 мм. Швы накладывают проколом через плевру. Для обеспечения дополнительной герметизации до завязывания нитей на место повреждения протока наносят порошок цефазолина натриевой соли в количестве от 0,5 до 1 грамма. После смачивания порошка вытекающей лимфой с формированием густой клейкообразной массы приступают к последовательному стягиванию П-образных швов. Узлы завязывают с дозированным усилием натяжения нитей до плотного соприкосновения прокладок, добиваясь полного закрытия зоны повреждения протока прокладками.
Рана на стенке лимфатического протока при этом закрывается благодаря встречному смещению краев раны вместе с прилегающей плеврой. Дополнительная герметизация места повреждения лимфатического протока достигается клееобразной массой из порошка цефазолина натриевой соли, сверху покрытой (прижатой) плотно пластинами из фетровых прокладок.
Дополнительная герметизация с использованием клееобразующих свойств антибиотика цефазолина натриевой соли (который при контакте с лимфой превращается в густую клейкообразную массу) путем пропитывания им фетровой прокладки обеспечивает устранение проницаемости для лимфатической жидкости. Формирование данной непроницаемой пластины из фетра, пропитанной желеобразным порошком цефазолина натриевой соли, обеспечивает прекращение потока лимфы, вытекающего под незначительным давлением.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
Больная И., 16 лет (история болезни №5850), перенесла оперативное вмешательство по поводу врожденного порока, открытого артериального протока, осложненного легочной гипертензией 2 степени. В раннем послеоперационном периоде отмечено обильное поступление по дренажу из левой плевральной полости лимфатической жидкости.
С третьих суток после операции стало эвакуироваться более 1000 мл лимфы ежедневно. Проводилось интенсивное лечение, направленное на коррекцию нарушений обмена веществ, гипопротеиноемии, диетотерапия с включением пищи богатой белками, витаминами. Из питания были исключены молочные продукты, жиры. Однако добиться снижения поступления лимфы не удалось. В анализах регистрировались явления гипопротеинемии со снижением общего белка до 32 г/л, проявились выраженные водно-электролитные нарушения в виде гиперкалиемии в плазме 8,77 ммоль/л, гипонатриемии 105,8 ммоль/л. На ЭКГ обнаруживались признаки внутриклеточной гипокалиемии на фоне диффузных изменений миокарда.
На фоне массивной потери лимфы указанные нарушения, несмотря на большой объем инфузионной терапии, трудно было корригировать.
Отсутствие тенденции к уменьшению лимфарреи явилось показанием к хирургическому вмешательству, на 16 сутки выполнено повторное вмешательство. Под общим обезболиванием произведена реторакотомия по старому доступу в 4 межреберье. В плевральной полости умеренное количество выпота, фибрин. Легкое в области старого доступа интимно спаяно в области межреберного доступа. Легкое мобилизовано. В области швов на медиастинальной плевре в проекции перевязанного открытого артериального протока отмечается незначительное поступление лимфы. С плевры сняты швы. Визуализировано место поступления лимфы. Однако выделить лимфатический проток с целью лигирования из-за выраженных инфильтративных изменений тканей не представляется возможным. С целью герметизации места повреждения протока наложено 2 П-образных шва при помощи хирургической нити Викрил 3/00 с иглой 25 мм с использованием фетровых прокладок размерами 20×15 мм на медиастинальную плевру. После проведения лигатур, до затягивания нитей, на область повреждения протока нанесен порошок антибиотика цефазалина натриевой соли в количестве 1 грамм. Нити затянуты дозированно до плотного соприкосновения прокладок над раной лимфатического протока. Поступление хилезной жидкости прекратилось на операционном столе. Дренирование плевральной полости. Ушивание торакотомной раны. После операции поступления лимфы по дренажу не отмечено. Дренаж удален на 5 сутки. Выздоровление.
Предлагаемый способ использовался при лечении 3 больных. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.