КАКАЯ МОДЕЛЬ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛУЧШЕ: БЮДЖЕТНАЯ ИЛИ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ? О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ?

ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2021*67

Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '

05.03.2020 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-9

Потапчик Е.Г.

КАКАЯ МОДЕЛЬ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛУЧШЕ: БЮДЖЕТНАЯ ИЛИ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ? О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ?

ФГАОУВО «Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики"», Москва, Россия

Резюме

В России не утихают споры о необходимости отказа от системы ОМС и возвращения к бюджетной системе финансирования отрасли. В настоящее время, после высказывания Президента РФ В. Путина о возможности создания государственной корпорации в здравоохранении, дискуссии о необходимости отказа вновь обострились.

Цель. Проведение сопоставительной оценки влияния двух моделей государственного финансирования здравоохранения на доступность и структурные характеристики оказания медицинской помощи в странах с развитой экономикой.

Материал и методы. Оценка потенциального влияния моделей государственного финансирования на показатели функционирования систем здравоохранения осуществляется методом анализа вариаций основных показателей финансовой доступности, потребления медицинской помощи и состояния здоровья населения, достигаемых в группах стран с развитой экономикой и применяющих разные модели финансирования.

Результаты. Расходы на здравоохранение в странах с ОМС выше, чем в странах с бюджетной системой. В странах с ОМС доля административных рас-

ходов несколько выше, чем в странах с бюджетной системой. Доля расходов на профилактическую помощь незначительно выше в странах с бюджетной системой. В странах с бюджетной системой наблюдается несколько более низкий уровень потребления амбулаторной и стационарной помощи. Уровень преждевременной смертности в странах с ОМС незначительно ниже, чем в странах с бюджетной системой.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии значимых различий в доступности и структурных характеристиках оказания медицинской помощи в системе здравоохранения развитых стран, применяющих разные модели финансирования. Основным отличием остается уровень финансирования здравоохранения. В странах со страховой моделью уровень финансирования отрасли выше, чем в странах с бюджетной системой, что объясняется в большей степени наличием отдельного источника финансирования Уровень административных расходов в странах с ОМС также выше, чем в странах с бюджетной моделью.

Ключевые слова: бюджетная модель; обязательное медицинское страхование

Контактная информация: Потапчик Елена Георгиевна, email: epotapchik@hse.ru

Финансирование. В статье представлены результаты, полученные в рамках Программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Потапчик Е.Г. Какая модель финансирования здравоохранения лучше: бюджетная или социального страхования? О чем свидетельствует международный опыт? Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(1):9. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1235/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-9

Potapchik E.G.

WHICH HEALTH FINANCING MODEL IS BETTER: TAX-FINANCED OR SOCIAL HEALTH INSURANCE? WHAT DOES INTERNATIONAL EXPERIENCE PROVE?

National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russia

Abstract

In Russia disputes on the need to abandon Compulsory Health Insurance (CHI) and return to the tax-based financing are yet to subside. At present, after the statement of the President of the Russian Federation V. Putin about the possibility to establish a state health care corporation, discussions on the issue have only escalated.

Purpose. To conduct a comparative assessment of the public health financing model impact on the access and structural characteristics of health care delivery in the developed countries.

Material and methods. Assessment of the potential impact of public funding models on the health system performance is carried out by analyzing variations in the main indicators of financial access, health care uptake and health status of the population, achieved in the developed countries with different health financing models.

Results. Health care expenditures in countries with CHI are higher than in countries with the tax-based financing model. In countries with CHI the share of administrative expenses is slightly higher than in countries with the tax-based financing system. The share of spending on preventive care is slightly higher in countries with the tax-based financing system. There is a slightly lower level of outpatient and inpatient care uptake in countries with the tax-based financing system compared to countries with CHI. The premature mortality rate in countries with CHI is slightly lower than in countries with the tax-based system.

Conclusion. The obtained data indicate that there are no significant differences in the access and structural characteristics of medical care in the health care system of the developed countries with different financing models. The main difference remains the level of health expenditures. In countries with CHI, the level of health expenditures is higher than in countries with the tax-based financing, which is largely due to the existence of a separate source of funding. The level of administrative costs in countries with CHI is also higher than in countries with the tax-based system.

Keywords: tax-based financing model; compulsory health insurance

Corresponding author: Elena G. Potapchik, email: epotapchik@hse.ru Information about authors:

Potapchik E.G., https://orcid.org/0000-0001-7004-3100 Acknowledgments. The study was conducted within the framework of the Basic Research Program of the National Research University, Higher School of Economics Conflict of interests. The author declares no conflict of interest. For citation: Potapchik E.G. Which health financing model is better: tax-financed or social health insurance? What does international experience prove? Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(1):9. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1235/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-9. (In Rus).

Введение

Начиная с 1993 года, когда в РФ было введено в полном объеме обязательное медицинское страхование (ОМС), почти сразу стали предприниматься попытки реформирования системы и до сих пор постоянно вводятся изменения как в сам закон об ОМС, так и нормативные акты, регулирующие функционирование системы ОМС. В конце октября 2020 года Государственная Дума приняла в первом чтении новый законопроект о внесении изменений в действующий закон об ОМС.

Помимо постоянного реформирования системы ОМС не утихают споры о необходимости отказа от системы ОМС и возвращения к бюджетной системе финансирования отрасли. В настоящее время, после высказывания Президента РФ В. Путина о возможности создания государственной корпорации в здравоохранении, дискуссии о необходимости отказа вновь обострились. Первый зампред комитета Госдумы по экономической политике С.Калашников считает, что в России необходимо ввести личное социальное страхование, при котором граждане смогут сами выбирать страховые случаи, а также упразднить Фонд обязательного медицинского страхования и установить прямое финансирование медучреждений [1]. За отмену системы ОМС и переходу к прямому государственному бюджетному финансированию здравоохранения также высказался руководитель партии и парламентской фракции "Справедливая Россия" С. Миронов [2]. Как показал недавно проведенный опрос, единого мнения у врачебного сообщества по поводу систем финансирования отрасли нет. Чуть более половины (52%) опрошенных врачей считает, что ОМС является тормозом в развитии отрасли, оставшиеся (48%) полагают, что здравоохранение может развиваться в рамках системы ОМС [3].

Учитывая острые и постоянные дискуссии по этому поводу, возникают вопросы: Какая из моделей лучше? Влияет ли модель финансирования на результирующие показатели функционирования системы оказания медицинской помощи?

Целью проведения данного исследования является сопоставительная оценка влияния двух моделей государственного финансирования здравоохранения на доступность и структурные характеристики оказания медицинской помощи в странах с развитой экономикой.

Материал и методы

Оценка потенциального влияния моделей государственного финансирования на показатели функционирования систем здравоохранения осуществляется

методом анализа вариаций основных показателей финансовой доступности, потребления медицинской помощи и состояния здоровья населения.

Эмпирической базой исследования являются общедоступные электронные базы данных международных организаций: Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Всемирного банка, Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), а также публикации этих организаций по вопросам внедрения разных моделей финансирования здравоохранения. Результаты

Модели финансирования: определения, их отличия и их трансформация

По определению ВОЗ, «модель социального медицинского страхования» (модель Бисмарка) - форма финансирования и управления системой предоставления медицинской помощи, основанная на объединении рисков. Модель социального страхования, с одной стороны, объединяет связанные со здоровьем риски людей, и объединяет взносы индивидуумов, домохозяйств, организаций и правительств, с другой стороны.» [4].

Бюджетная модель предусматривает финансирование здравоохранения из системы общих налогов или бюджета (модель Бевериджа). В классическом виде в рамках этой модели медицинская помощь оказывается медицинскими организациями, подчиненными государственным органам управления и финансируемыми по сметному принципу.

Однако, в настоящее время в абсолютном большинстве развитых стран бюджетная модель в ее классическом понимании уже не встречается. В последние годы модель бюджетного финансирования претерпевает существенные изменения, направленные на изменение институциональных и организационных механизмов взаимодействия покупателей и поставщиков медицинских услуг.

Одним из первых в мире внедряемых новшеств в бюджетной системе был, так называемый, Новый хозяйственный механизм, который внедрялся с 1987 года в трех регионах РСФСР. К 1989 г. эксперимент охватил многие терри-

тории СССР. В рамках этого эксперимента основная часть бюджетных средств передавалась городам и районам по подушевому нормативу. Для территорий планировались показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья проживающего на ней населения. Получаемый территорией бюджет передавался в поликлинику на основе подушевого норматива, учитывавшего половозрастную структуру прикрепленного населения. Поликлиникам также устанавливались результирующие показатели состояния здоровья прикрепленного населения. Поликлиники выступали «держателями бюджета» и оплачивали предоставляемые в других учреждениях прикрепленному к ней населению услуги. Предусматривалось существенное расширение прав медицинских организаций по самоуправлению, включая вопросы формирования штатного расписания, оплаты труда сотрудников и т.д. Получаемая прибыль по результатам деятельности медицинских организаций (включая нормированное предоставление платных медицинских услуг), оставалась в их распоряжении и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития организации.

В развитых странах с бюджетной моделью финансирования происходили и происходят существенные институциональные трансформации. Во многих развитых странах с этой моделью финансирования здравоохранения проводилась существенная децентрализация власти, направленная на расширение прав медицинских организаций, и, прежде всего, стационаров. Существенное расширение прав стационаров и снижение уровня контроля за ними со стороны органов управления происходило в Норвегии в 2002 году[5], в Дании - в 2007 году[6].

В настоящее время в большинстве развитых стран с бюджетной моделью медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями разных форм собственности, работающими по контракту с органами управления здравоохранением. Например, в Англии, Дании, Норвегии (с 2002 г.) и Швеции

большая часть врачей общей практики (ВОП) являются частными врачами, оказывающими услуги в рамках контракта [7]. В Англии, начиная с 1990-х годов, многие плановые хирургические вмешательства в стационарах оказываются в рамках контрактов с органами управления [8]. Все чаще в странах с бюджетной моделью заключаются контракты на оказание медицинских услуг с частными организациями. Примерами тому является практика таких стран, как Дания и Норвегия, где предусматривается включение частных стационаров в финансируемые государством программы оказания стационарной помощи [7].

В странах с бюджетной системой финансирования все чаще применяются методы оплаты оказанных услуг, предусматривающие оплату по результатам. Например, в Великобритании для оплаты услуг ВОП используются комбинированные схемы оплаты, предусматривающие сочетание подушевой оплаты с оплатой по количеству и качеству оказанных услуг [9]. При этом новые условия оплаты труда ВОП предусматривают введение таких ее прогрессивных видов, как дополнительные выплаты за снижение предотвращаемых посещений отделений неотложной помощи в стационарах, госпитализаций и отсроченных выписок из стационара [10]. В Канаде (в провинции Онтарио) и в Португалии для оплаты врачей первичного звена используются схема оплаты, предусматривающие оплату по результату [10].

Другим ярким примером введения прогрессивных форм оплаты медицинских услуг является Швеция. Для оплаты помощи узких специалистов в

»-» т-» и

этой стране используются схемы оплаты за результаты деятельности. В этой стране для отдельных заболеваний и состояний используются схемы так называемых «пакетных платежей», направленных на создание экономических стимулов для улучшения интеграционных процессов в системе оказания помощи населению и повышение качества оказываемых по всему спектру услуг [11]. Для оплаты стационаров во многих регионах Швеции используется система кли-нико-статистических групп (КСГ).

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что в последнее время во многом стираются различия между моделями финансирования здравоохранения. В основном остается только фундаментальное различие - различие в схеме сбора средств в систему оказания медицинской помощи.

В большинстве стран существуют смешанные системы, сочетающие обе модели финансирования здравоохранения. Например, в Финляндии ОМС покрывает лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, стоимость обусловленной медицинскими проблемами транспортировки, пособия по временной потере трудоспособности в результате заболевания и семейные пособия, субсидирует страхование по несчастному случаю на производстве, амбулаторную помощь, оказываемую в частных медицинских организациях. Вся остальная медицинская помощь предоставляется гражданам в рамках бюджетной системы [12]. В странах со страховой моделью зачастую встречаются элементы бюджетной системы, охватывающие финансируемое за счет средств бюджета лечение отдельных категорий населения. Например, схема для малоимущих -схема «дополнительного универсального охвата населения медицинской помощью» во Франции [13]. Поэтому здесь и далее к странам с той или иной моделью финансирования относятся страны с преобладанием (более высокой долей расходов) одной из двух основных моделей.

Краткий исторический экскурс внедрения моделей финансирования здравоохранения в развитых странах

В XX веке в развитых странах постоянно происходили изменения применяемых в этих странах моделей финансирования здравоохранения. За период 1967-1986 гг. часть стран ОЭСР отказалась от ОМС, вернувшись к бюджетной системе финансирования. В противоположность этому, в 1990-х годах четыре новых члена ОЭСР из центральной Европы перешли от бюджетной модели к финансированию здравоохранения по модели ОМС.

В целом страны-члены ОЭСР, с точки зрения истории внедрения моделей финансирования, можно подразделить на следующие группы [14]:

• группа стран, которые придерживались и придерживаются преимущественно ОМС. К этой группе относятся такие страны, как Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Япония, Республика Корея, Мексика, Нидерланды, Швейцария и Турция;

• группа стран, которые придерживались и придерживаются преимущественно бюджетной системы. К этой группе относятся такие страны, Австралия, Канада, Финляндия, Ирландия, Новая Зеландия, Великобритания.

• группа стран, которые преимущественно применяли ОМС, но с 1960-х годов перешли на финансирование по бюджетной системе. К этой группе относятся такие страны, как Дания, Греция, Исландия, Италия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция.

• группа стран центральной Европы, которые до конца 1940-х годов имели системы ОМС, начиная с 1950-х годов, перешли к бюджетной системе финансирования, а в 1990-х годах - вновь вернулись к финансированию здравоохранения по страховой модели. К этой группе стран относятся Венгрия, Польша и Словакия.

Краткий обзор опубликованных зарубежных исследований

Одно из первых исследований, посвященных сравнению двух моделей финансирования, рассматривало только вопросы влияния моделей финансирования на административные расходы здравоохранения. Исследование показало, что в странах со страховой моделью финансирования здравоохранения административные расходы заметно выше, чем в странах с бюджетной моделью[15].

Опубликованное несколько лет позже исследование рассматривало влияние моделей финансирования на расходы и на показатели результативности деятельности систем здравоохранения [16]. В рамках исследования проводился со-

поставительный анализ 17 западноевропейских стран, имевших разные модели финансирования здравоохранения. Анализируемый период охватывал 30 лет (с 1970 год по 2003 год). Результаты исследования продемонстрировали следующее влияние моделей финансирования на функционирование систем здравоохранения:

• общая смертность в странах с системой ОМС была незначительно ниже (на 5%), чем в странах с бюджетной системой;

• ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в странах с системой ОМС была незначительно выше (в среднем на 0,5 лет), чем в странах с бюджетной системой;

• уровень младенческой смертности не различался по обеим группам стран;

• в 2003 г. общие расходы на здравоохранение по группе стран с ОМС составляли в среднем 10% ВВП, по странам с бюджетной системой - 8% ВВП.

Позже были опубликованы еще два исследования, выполненные по единой методике с применением ряда эконометрических методов и охватывающие разные группы стран. Первым было исследование по оценке влияния моделей финансирования на расходы системы здравоохранения и показатели общей смертности [17]. В этом исследовании рассматривалось 28 постсоветских стран за период 1990-2003 годов. Исследование продемонстрировало следующие результаты:

• в странах с ОМС подушевые расходы на здравоохранение были в среднем на 11% выше, чем в странах с бюджетной системой;

• общая смертность в обеих группах была на одинаковом уровне.

Второе исследование было посвящено оценке результативности внедрения системы ОМС в странах ОЭСР [18]. В этом исследовании отмечалось, что в странах с бюджетной и страховой моделями финансирования здравоохранения

зачастую используются одинаковые механизмы и инструменты. Анализ по двум группам стран с бюджетной и страховой моделями (всего рассматривалось 29 стран) охватывал показатели объемов финансирования и показатель преждевременной смертности за период 1960-2006 годов. Результаты анализа были аналогичны результатам первого исследования:

• в странах с ОМС подушевые расходы на здравоохранение были незначительно (на 3-4%) выше, чем в странах с бюджетной системой;

• уровень преждевременной смертности в обеих группах был одинаков.

Как видно из приведенного выше краткого анализа опубликованных исследований, все исследования сходятся в одном - в странах с системой ОМС расходы на здравоохранение выше, чем в странах с бюджетной системой. Этот факт объясняется наличием в системе ОМС собственного источника финансирования - обязательных целевых взносов в систему (работодателей, работников, взносов из бюджетов за отдельные группы населения). Оценка влияния моделей финансирования здравоохранения на основные показатели результативности деятельности системы остается противоречивой: в одних исследованиях отмечается наличие связи с показателями смертности, в других - отсутствие такой связи.

Критерии выбора стран. Для проведения анализа влияния моделей финансирования здравоохранения на результирующие показатели функционирования отрасли были выбраны страны отвечающие одновременно двум критериям: вхождение в группу стран с высокими доходами (по классификации Всемирного банка) [19] и вхождение в ОЭСР. В результате применения этих критериев в группу сравнения стран с разными моделями финансирования здравоохранения вошла 31 страна, включая 14 стран с бюджетной моделью и 17 стран с системой ОМС.

Потенциальное влияние моделей финансирования на показатели функционирования отрасли. Страны с ОМС выделяют более высокую долю своего ВВП на финансирование здравоохранения. В группе стран с ОМС общие (государственные и частные) и государственные расходы на здравоохранение выше, чем в странах с бюджетной системой. Общие расходы в странах с ОМС колеблются от 6,3% до 11,9%. В странах с бюджетной системой эти расходы составляют от 6,2% до 10,9%. Государственные расходы на здравоохранение варьируют в странах с бюджетной системой от 3,7% до 9,3%, в странах с ОМС - от 4,4% до 9,7% (Таблица 1).

Таблица 1

Общие и государственные расходы на здравоохранение, 2018 г.

Страны с бюджетной системой Расходы на здравоохранение, % от ВВП Страны с ОМС Расходы на здравоохранение, % от ВВП

Общие Го сударственные Общие Государственные

Латвия 6,2 3,7 Польша 6,3 4,5

Ирландия 6,9 5,1 Литва 6,6 4,4

Исландия 8,5 7,0 Эстония 6,7 4,9

Италия 8,7 6,4 Словацкая Республика 6,7 5,4

Испания 9,0 6,3 Венгрия 6,7 4,7

Финляндия 9,0 7 Израиль 7,5 4,9

Новая Зеландия 9,2 7,3 Республика Корея 7,6 4,5

Австралия 9,3 6,2 Чешская Республика 7,6 6,3

Португалия 9,4 5,8 Греция 7,7 4,5

Великобритания 10,0 7,8 Словения 8,3 6,1

Норвегия 10,0 8,6 Нидерланды 10,0 8,2

Дания 10,1 8,5 Австрия 10,3 7,7

Канада 10,8 7,6 Бельгия 10,3 7,8

Швеция 10,9 9,3 Япония 11,0 9,2

Франция 11,3 9,4

Германия 11,5 9,7

Швейцария 11,9 7,6

Доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение по обеим группам стран одинакова и колеблется по странам с бюджетной системой

от 60% до 85%, по странам с ОМС - от 59% до 85% (Таблица 2). В обеих группах стран в структуре частных расходов преобладают личные расходы граждан, к которым в соответствии с классификацией ВОЗ относится оплата гражданами медицинской помощи за счет личных средств в момент получения медицинской помощи. В целом доля добровольного медицинского страхования (ДМС) значительно ниже доли личных расходов граждан. Исключением в данном случае являются всего три страны - Канада, Ирландия и Словения, в которых доля ДМС в частных расходах либо равна (Канада), либо превышает долю личных расходов.

Таблица 2

Структура расходов на здравоохранение по источникам финансирования, 2018 г.

Доля по источникам финансирования

Государственные расходы Частные расходы в т.ч.

ДМС Личные расходы

Страны с бюджетной системой

Латвия 60% 40% 1% 39%

Португалия 62% 38% 9% 29%

Австралия 67% 33% 15% 18%

Канада 70% 30% 15% 15%

Испания 70% 30% 8% 22%

Италия 74% 26% 2% 24%

Ирландия 74% 26% 14% 12%

Финляндия 77% 23% 5% 18%

Великобритания 78% 22% 5% 17%

Новая Зеландия 79% 21% 8% 13%

Исландия 82% 18% 2% 16%

Дания 84% 16% 2% 14%

Швеция 85% 15% 1% 14%

Норвегия 85% 15% 1% 14%

Страны с ОМС

Греция 59% 41% 5% 36%

Республика Корея 60% 40% 7% 33%

Швейцария 64% 36% 8% 28%

Израиль 65% 35% 13% 22%

Литва 67% 33% 1% 32%

Венгрия 69% 31% 4% 27%

Польша 71% 29% 9% 20%

Словения 73% 27% 15% 12%

Эстония 74% 26% 1% 25%

Австрия 75% 25% 7% 18%

Бельгия 76% 24% 5% 19%

Словацкая Республика 80% 20% 1% 19%

Нидерланды 82% 18% 7% 11%

Чешская Республика 83% 17% 3% 14%

Франция 84% 16% 7% 9%

Япония 84% 16% 3% 13%

Германия 85% 15% 3% 12%

В целом существенных различий в структуре государственных расходов по функциям между группами стран с разными моделями не наблюдается. Ожидаемо, в странах с ОМС доля административных расходов несколько выше, чем в странах с бюджетной системой. В странах с ОМС административные расходы колеблются от 2% до 5% государственных расходов на здравоохранение, в то время как в странах с бюджетной системой эти расходы составляют 1-3% (Таблица 3). Доля расходов на профилактическую помощь несколько выше в странах с бюджетной системой здравоохранения. Доля расходов, направляемых на профилактическую помощь, в общих государственных расходах на здравоохранение составляет в странах с бюджетной системой 1-8%, в странах с системой ОМС - 1-5%.

Таблица 3

Структура государственных расходов на здравоохранения по основным функциям, 2018 г.

Амбулаторные услуги при оказании оперативной и реабилитационной помощи Стационарные услуги при оказании оперативной и реабилитационной помощи Профилактическая помощь Административные расходы Прочие

Страны с бюджетной системой

Австралия 34% 28% 3% 3% 32%

Канада 26% 21% 8% 2% 43%

Дания 29% 27% 3% 3% 38%

Финляндия 34% 27% 3% 1% 35%

Исландия 23% 34% 3% 1% 39%

Ирландия 20% 25% 2% 1% 52%

Италия 19% 35% 5% 1% 40%

Латвия 19% 30% 4% 2% 45%

Норвегия 18% 30% 2% 2% 48%

Португалия 37% 23% 1% 1% 38%

Испания 26% 31% 3% 2% 38%

Швеция 27% 23% 3% 2% 45%

Великобритания 28% 28% 5% 1% 38%

Страны с ОМС

Австрия 25% 38% 2% 3% 32%

Бельгия 17% 27% 2% 3% 51%

Чешская Республика 29% 28% 3% 3% 37%

Эстония 27% 30% 3% 2% 38%

Франция 17% 31% 1% 5% 46%

Германия 21% 30% 3% 5% 41%

Греция 14% 46% 2% 2% 36%

Венгрия 18% 37% 3% 3% 39%

Израиль 35% 37% 1% 2% 25%

Япония 26% 29% 2% 2% 41%

Республика Корея 27% 28% 5% 4% 36%

Литва 21% 39% 3% 2% 35%

Нидерланды 24% 21% 3% 4% 48%

Польша 26% 44% 2% 3% 25%

Словацкая Республика 27% 32% 1% 5% 35%

Словения 29% 33% 3% 3% 32%

Швейцария 23% 32% 2% 4% 39%

Примечания: Для некоторых стран данные представлены не за 2018 год, а

за последний доступный год. Новая Зеландия не представляет информации по этому разделу базы данных

Источники: OECD data, https://stats.oecd.org/

Как показывает анализ, уровень потребления амбулаторной помощи значительно варьирует как по странам с бюджетной системой, так и системой ОМС (Таблица 4). По странам с бюджетной системой подушевое число врачеб-

ных посещений колеблется от 2,7 посещений в Швеции до 7,8 посещений в Австралии. По странам с ОМС подушевое число врачебных посещений колеблется от 3,3 посещений в Греции до 16,9 посещений Республике Корея. Можно заметить, что в странах с бюджетной системой наблюдаются несколько более низкие показатели потребления амбулаторной помощи.

Таблица 4

Потребление амбулаторной помощи, 2018 г.

Страны с бюджетной системой Подушевое число врачебных посещений Страны с ОМС Подушевое число врачебных посещений

Швеция 2,7 Греция 3,3

Дания 3,8 Швейцария 4,3

Новая Зеландия 3,8 Эстония 5,6

Португалия 4,1 Франция 5,9

Финляндия 4,4 Израиль 6,2

Норвегия 4,5 Австрия 6,6

Ирландия 5,0 Словения 6,6

Великобритания 5,0 Бельгия 7,2

Исландия 5,9 Польша 7,6

Латвия 6,0 Чешская Республика 8,2

Канада 6,7 Нидерланды 9,0

Италия 6,8 Германия 9,9

Испания 7,3 Литва 9,9

Австралия 7,8 Венгрия 10,7

Словацкая Республика 10,9

Япония 12,6

Республика Корея 16,9

Потребление стационарной помощи, измеряемое числом выписанных из стационаров пациентов на 1 000 населения, значительно колеблется. В странах с бюджетной системой этот показатель варьирует от 109,7 выписанных больных в Португалии до 186,5 в Латвии; в странах с ОМС - от 116,5 в Нидерландах до 254,8 выписанных больных в Германии. В целом можно отметить, что уровень потребления стационарной помощи несколько ниже в странах с бюджетной системой, чем в странах с ОМС.

Потребление стационарной помощи, 2018 г.

Страны с бюджетной системой Число выписанных из стационаров пациентов на 1000 населения Страны с ОМС Число выписанных из стационаров пациентов на 1000 населения

Португалия 109,7 Нидерланды 116,5

Исландия 110,4 Япония 129,5

Италия 114,1 Греция 139,4

Испания 115,2 Израиль 153,0

Великобритания 131,2 Эстония 162,0

Ирландия 136,3 Бельгия 165,5

Швеция 139,8 Швейцария 169,6

Дания 140,0 Республика Корея 171,6

Новая Зеландия 141,7 Польша 173,0

Норвегия 159,4 Словения 175,0

Финляндия 161,6 Франция 186,7

Австралия 179,1 Словацкая Республика 190,9

Латвия 186,5 Венгрия 192,5

Чешская Республика 195,9

Литва 222,4

Австрия 247,0

Германия 254,8

В международной практике к основным показателям, измеряющим объем профилактических мероприятий, относятся уровень иммунизации и охват целевых групп населения системой скрининга на отдельные заболевания.

К отчетным данным по уровню иммунизации относятся охват детского населения прививками АКДС (дифтерия, столбняк, коклюш), от кори и от гепатита В, и охват населения в возрасте старше 65 лет прививками от гриппа.

Среди рассматриваемых групп стран не наблюдается значительного разброса по показателям детской иммунизации. В обеих группах охват детского населения прививкой АКДС колеблется от 91,0% в Канаде и Финляндии до 99,9% в Венгрии. Исключение составляет Австрия, где наблюдается самый низкий среди всех рассматриваемых стран показатель охвата этим видом иммунизации

(всего 85%) (Табл. 6). По иммунизации детей по кори между странами с разными моделями финансирования также не наблюдается значительных расхождений в уровне охвата детей этой прививкой. Как в группе стран с бюджетной системой, так и в группе стран с ОМС уровень охвата детей прививкой от кори колеблется от 90% в Канаде и Франции до 100% в Венгрии. Исключение составляет только Эстония, где этот показатель является самым низким и находится на уровне 87%. В целом по всем рассматриваемым странам уровень иммунизация детей по гепатиту В несколько ниже, чем по другим программам иммунизации. Среди 24 стран в пяти странах уровень охвата детей прививками от гепатита В составляет менее 90%, включая 1 страну из группы бюджетного финансирования (Канада) и 4 страны из группы стран с ОМС (Швейцария, Австрия, Германия и Словения). Как видно, система финансирования не оказывает существенного влияния на оказание этого вида профилактической помощи.

Таблица 6

Охват детского населения прививками АКДС, корь и гепатит В, 2018 г.

Страны с бюджетной системой % привитых детей Страны с ОМС % п ривитых детей

АКДС Корь Гепатит В АКДС Корь Гепатит В

Канада 91,0 90,0 71,0 Австрия 85,0 94,0 85,0

Финляндия 91,0 96,0 Эстония 91,9 87,0 93,0

Исландия 91,0 93,0 Литва 92,3 92,0 93,0

Новая Зеландия 92,6 92,0 93,0 Германия 93,0 97,0 87,0

Испания 93,4 97,0 94,0 Словения 93,0 93,0 87,0

Великобритания 94,0 92,0 Нидерланды 93,5 93,0 92,0

Ирландия 94,5 92,0 94,0 Польша 95,2 93,0 91,0

Австралия 94,6 95,0 95,0 Швейцария 95,9 96,0 72,0

Италия 95,1 93,0 95,0 Чешская Республика 96,0 96,0 94,0

Дания 96,0 94,0 Франция 96,3 90,0 91,0

Латвия 96,0 98,0 96,0 Словацкая Республика 96,5 96,0 97,0

Норвегия 96,0 96,0 Республика Корея 97,5 98,0 98,0

Швеция 97,0 97,0 92,0 Израиль 97,6 98,0 96,0

Португалия 99,0 99,0 98,0 Бельгия 98,0 96,0 97,0

Греция 99,0 97,0 96,0

Япония 99,0 97,0

Венгрия 99,9 100,0

Программа иммунизации среди населения старших возрастных групп (65 и более лет) по гриппу лучше осуществляется в странах с бюджетной системой. В этой группе практически во всех странах (за исключением Латвии, где наблюдается наименьший уровень охвата 7,7%) уровень охвата составляет более 40% и достигает одного из самых высоких показателей среди всех рассматриваемых странах (Австралия - 74,6%) (Таблица 7). В группе стран с ОМС в более чем половине стран уровень охвата находится на уровне ниже 40%.

Таблица 7

Иммунизация по гриппу, 2018 г.

Страны с бюджетной системой % привитых людей в возрасте 65+ лет Страны с ОМС % привитых людей в возрасте 65+ лет

Латвия 7,7 Польша 9,7

Норвегия 38,2 Эстония 10,2

Исландия 49,4 Словацкая Республика 12,5

Финляндия 49,5 Словения 12,9

Дания 52,0 Литва 14,8

Швеция 52,2 Австрия 20,3

Италия 52,7 Чешская Республика 21,5

Испания 54,3 Венгрия 24,1

Канада 59,0 Германия 34,8

Португалия 60,8 Швейцария 46,0

Новая Зеландия 65,0 Япония 48,0

Ирландия 68,5 Франция 51,0

Великобритания 72,0 Греция 56,2

Австралия 74,6 Израиль 58,2

Бельгия 59,1

Нидерланды 62,7

Республика Корея 85,1

Как показывает статистика, в странах с бюджетной системой финансирования здравоохранения профилактические мероприятия, измеряемые уровнем охвата соответствующих групп населения программами скрининга на отдельные виды онкологических заболеваний, имеют несколько более широкое внедрение (Таблица 8).

Охват целевой группы населения (женщины в возрасте 50-69 лет) по программе скрининга рака молочной железы в странах с бюджетной системой составляет от 39,1% в Латвии до 83,6% в Финляндии. В группе стран с ОМС этот показатель колеблется от 30,4% в Словацкой Республике до 77,0% в Нидерландах. Охват скринингом на рак шейки матки в странах с бюджетной системой незначительно выше, чем в странах с системой ОМС. Доля женщин в возрасте 20-69 лет, прошедших исследования на рак шейки матки, в странах с бюджетной системой колеблется от 39,6% в Италии до 77,8 % в Ирландии; в странах с ОМС - от 32,2% в Венгрии до 75,8% в Республике Чехия.

Таблица 8

Охват целевых групп населения программами скрининга на отдельные онкологические заболевания, 2018 г.

Страны с бюджетной системой % женщин 5069 лет, прошедших скрининг на рак молочной % женщин 2069 лет, прошедших скрининг на рак шейки Страны с ОМС % женщин 5069 лет, прошедших скрининг на рак молочной % женщин 2069 лет, прошедших скрининг на рак шейки

железы матки железы матки

Латвия 39,1 43,8 Словацкая Республика 30,4 45,6

Австралия 55,0 55,4 Венгрия 40,0 32,2

Италия 60,5 39,6 Германия 49,4 55,9

Исландия 61,0 66,0 Литва 50,0 51,0

Канада 61,8 61,1 Франция 50,2 58,7

Новая Зеландия 71,5 72,1 Эстония 52,8 45,3

Ирландия 74,3 77,8 Чешская Республика 60,9 75,8

Норвегия 74,5 76,3 Бельгия 61,0 53,8

Великобритания 75,2 74,8 Республика Корея 69,6 59,9

Дания 83,2 62,0 Израиль 72,5 51,5

Финляндия 83,6 71,4 Словения 76,8 72,0

Нидерланды 77,0 57,6

Существенных различий в уровне общей смертности от всех причин между странами с рассматриваемыми системами финансирования здравоохранения не наблюдается. В странах с бюджетной системой стандартизированный коэф-

фициент смертности (СКС) на 100 000 населения, колеблется от 634,4 смертей в Австралии до 1149,9 смертей в Латвии, в странах с ОМС - от 630,0 смертей в Швейцарии до 1142,8 в Венгрии. Единственной страной, выбивающейся из общего ряда значений уровня смертности, является Япония. В этой стране уровень общей смертности является минимальным среди всех рассматриваемых стран. В Японии уровень смертности на 11% ниже, чем в ближайшей по этому показателю к ней стране (Швейцария) (Табл. 9).

Таблица 9

Стандартизированные коэффициенты общей смертности, 2017 г.

Страны с бюджетной системой СКС на 100 000 нас. Страны с ОМС СКС на 100 000 нас.

Австралия 634,4 Япония 562,0

Испания 648,5 Швейцария 630,0

Италия 649,1 Республика Корея 635,9

Канада 668,6 Франция 659,4

Исландия 689,3 Израиль 664,5

Норвегия 701,2 Нидерланды 740,5

Швеция 707,0 Бельгия 740,7

Новая Зеландия 721,2 Австрия 741,4

Финляндия 729,1 Греция 746,2

Португалия 746,6 Словения 777,7

Великобритания 762,6 Германия 780,5

Ирландия 769,1 Эстония 918,5

Дания 799,1 Чешская Республика 929,2

Латвия 1149,9 Польша 958,9

Словацкая Республика 1054,2

Литва 1100,8

Венгрия 1142,8

Доля преждевременной смертности (смертность в возрасте до 75 лет) в общей смертности несколько выше в странах с бюджетной системой. В этой группе доля преждевременной смертности колеблется от 20% до 37%. По странам с ОМС этот показатель варьирует от 19% до 35% (Табл. 10).

Доля преждевременной смертности в общей смертности, 2017 г.

Страны с бюджетной системой Доля преждевременной смертности

Швеция 20% Израиль 19%

Исландия 20% Нидерланды 19%

Норвегия 20% Швейцария 20%

Италия 21% Бельгия 23%

Испания 22% Франция 23%

Австралия 22% Германия 23%

Ирландия 22% Республика Корея 23%

Дания 23% Австрия 23%

Португалия 23% Япония 23%

Новая Зеландия 24% Словения 25%

Финляндия 24% Греция 25%

Великобритания 25% Чешская Республика 26%

Канада 25% Польша 28%

Латвия 37% Словацкая Республика 31%

Эстония 32%

Венгрия 34%

Литва 35%

Показатель младенческой смертности в странах с бюджетной системой здравоохранения незначительно выше, чем в странах с системой ОМС. В этой группе стран показатель младенческой смертности варьирует от 1,7 смертей в Исландии до 4,7 смертей в Канаде; в странах ОМС - от 1,6 смертей в Эстонии до 3,8 в Польше. Исключением в данном случае является Словацкая Республика, где уровень младенческой смертности является максимальным из всех рассматриваемых стран и на 6% превосходит следующий по величине показатель среди всех стран (Табл. 11).

Младенческая смертность, 2018 г.

Страны с бюджетной системой Число смертей детей до года на 1 000 живорожденных Страны с ОМС Число смертей детей до года на 1 000 живорожденных

Исландия 1,7 Эстония 1,6

Швеция 2,0 Словения 1,7

Финляндия 2,1 Япония 1,9

Норвегия 2,3 Чешская Республика 2,6

Испания 2,7 Австрия 2,7

Италия 2,8 Республика Корея 2,8

Ирландия 2,9 Израиль 3,0

Австралия 3,1 Германия 3,2

Латвия 3,2 Венгрия 3,3

Португалия 3,3 Швейцария 3,3

Дания 3,7 Литва 3,4

Великобритания 3,9 Греция 3,5

Новая Зеландия 4,2 Нидерланды 3,5

Канада 4,7 Бельгия 3,8

Франция 3,8

Польша 3,8

Словацкая Республика 5,0

Обсуждение

К полученным в рамках данного анализа оценкам влияния моделей финансирования здравоохранения на результирующие показатели функционирования отрасли нужно относиться с определенной осторожностью. Это объясняется рядом факторов. Во-первых, несмотря на использование единых для стран ОЭСР руководств по сбору данных по рассматриваемому кругу показателей, зачастую представленные в базе данных показатели для отдельных стран все еще рассчитываются по методике отдельной страны, не совпадающей с единой рекомендуемой методикой. Во-вторых, в базе данных ОЭСР в случаях отсутствия отчетных данных зачастую используются оценочные показатели. Расширение применения единой методики сбора и обработки информации будет способство-

вать повышению уровня сопоставимости данных по странам. В-третьих, финансирование здравоохранения и применяемые его модели являются важным факторов, влияющим на результативность функционирования отрасли, но лишь одним из многочисленных и разнообразных факторов. Учет комплексного влияния всех факторов с выделением значимости каждого из них является сложной задачей с теоретической и практической точек зрения. В силу этих обстоятельств в мировой практике отсутствует единый консенсус о влиянии моделей финансирования на результативность деятельности здравоохранения.

Выводы

Опубликованные зарубежные исследования показывают, что со временем влияние разных моделей на основные результирующие показатели функционирования систем здравоохранения снижается. В значительной мере это может объясняться стиранием различий в применяемых в рамках обеих моделей организационных, административных и финансовых механизмах. Полученные в результате настоящего анализа данные также свидетельствуют об отсутствии значимых различий в доступности и структурных характеристиках оказания медицинской помощи. Основные характеристики функционирования систем здравоохранения, использующих разные модели финансирования, лишь незначительно различаются: по одним характеристикам - страны с бюджетной системой функционируют незначительно лучше (например, распространенность отдельных видов профилактики), по другим - незначительно хуже (например, несколько более высокая доля преждевременной смертности в общей смертности). Основным отличием остается уровень финансирования здравоохранения. В странах со страховой моделью уровень финансирования отрасли выше, чем в странах с бюджетной системой, что объясняется в большей степени наличием отдельного самостоятельного источника финансирования Уровень административных расходов в странах с ОМС также выше, чем в странах с бюджетной моделью. Ответом на поставленный в названии статьи вопрос может быть: лучшей

модели государственного финансирования нет; каждая модель обладает своими преимуществами и недостатками; и бюджетная, и страховая модель может быть лучшей для конкретной страны, исходя из сложившихся в этой стране реалий.

Библиография

1. Татьяна Замахина. В России предлагают ввести личное социальное страхование. Российская газета, № 83001. 29 октября 2020. С. 4

2. Заявление Президиума Центрального совета Политической партии Справедливая Россия по вопросу: «Российское здравоохранение: уроки пандемического кризиса и назревшие перемены в интересах людей», 7 июля 2020 г., [Интернет]. https://spravedlivo.ru/10376110

3. Егор Губернаторов. Врачи назвали главные недостатки системы ОМС. РБК, 30 июня 2020 г.; [Интернет]. https://www.rbc.ru/society/ 30/06/2020/5ef9ffcb9a7947326fd659b9.

4. Social Health Insurance: Report of a Regional Expert Group Meeting". World Health Organization. New Delhi, India, 2003

5. Ringard A, Sagan A, Saunes I, Lindahl A. Norway: health system review, health systems in transition. European Observatory on Health Systems and Policies: Brussels; 2013

6. Oljaz M, Nielsen A, Rudkjobing A, Birk H, Krasnik A, Hernandez-Quevedo C. Denmark: health system review. Health systems in transition. European Observatory on Health Systems and System Policies: Brussels; 2012

7. Saltman RB. Structural effects of the information revolution on tax-funded European health systems and some potential policy responses. Isr J Health Policy Res. 2019;8(1):8. Published 2019 Jan 9. doi:10.1186/s13584-018-0284-2

8. Richmond C. NHS waiting list have been a boon for private medicine in the UK. CMAJ. 1996;154(3):378-381

9. Models for paying providers of NHS services, [cited 2020 Dec 5] Available from: https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-delivery-and-workforce/funding/models-for-paying-providers-of-nhs-services

10.Focus on better ways to pay for health care. June 2016, OECD. [cited 2020 Dec 3]. Available from:https://www.oecd.org/els/health-systems/Better-ways-to-pay-for-health-care-FOCUS.pdf

11.SVEUS - National collaboration for value-based reimbursement and monitoring of health care in Sweden. OECD Expert group meeting on payment systems 2014-04-07. [cited 2020 Dec 3]. Available from: http:// www.oecd.org/els/health-systems/Item7a_SVEUS-National-collaboration-for-value-based-reimbursement-and-monitoring-of-health-care-in-Sweden_Wohlin.pdf

12.Vuorenkoski L, Mladovsky P and Mossialos E. Finland: Health system review. Health Systems in Transition. 2008; 10(4): 1-168

13.Chevreul K, Berg Brigham K, Durand-Zaleski I, Hernandez-Quevedo C. France: Health system review. Health Systems in Transition, 2015; 17(3): 1218

14.A. Wagstaff Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems —Evidence from the OECD. Policy Research Working Paper 4821. World Bank, 2009

15.Saltman R.B., Busse R., Figueras J. (2004) Social health insurance systems in Western Europe. Maidenhead, Open University Press, 2004

16.Van der Zee J., Kroneman M.W. Bismark or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs, BMS Health Services Research, 2007, Vol.7, pp. 1-11

17.Wagstaff A., Moreno-Serra R. Europe and Central Asia's great post-communist social insurance experiment: impacts on health sector outcomes. Journal of Health Economics, 2008, Vol. 28(2), pp. 322-40

18.WagstaffA. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems -Evidence from OECD. Policy Research Working Paper 4821, the World Bank, 2009

19.GNI per capita, Atlas method (current US$) - High income. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=XD

References

1. Tat'yana Zamakhina. V Rossii predlagayut vvesti lichnoe sotsial'noe strakhovanie [It is proposed to introduce personal social health insurance in Russia]. Rossiyskaya gazeta 29.10.2020. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from: https://rg.ru/2020/10/29/v-rossii-predlagaiut-vvesti-lichnoe-socialnoe-strahovanie.html (In Russian).

2. Zayavlenie Prezidiuma Tsentral'nogo Soveta Politicheskoy partii Spravedlivaya Rossiya po voprosu: «Rossiyskoe zdravookhranenie: uroki pandemicheskogo krizisa i nazrevshie peremeny v interesakh lyudey» [The Statement of the Presidium of the Central Counsel of the Political Party "Fare Russia" on the issue: Russian healthcare: the lessons of the pandemic crisis and urgent changes in the interests of people]. 7 July 2020. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from: https://spravedlivo.ru/10376110 (In Russian).

3. Vrachi nazvali glavnye nedostatki sistemy OMS [The doctors named the main disadvantages of the MHI system]. RBK, 30 June 2020. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from:

https://www.rbc.ru/society/30/06/2020/5ef9ffcb9a7947326fd659b9 (In Russian).

4. Social Health Insurance: Report of a Regional Expert Group Meeting". World Health Organization. New Delhi, India, 2003

5. Ringard A, Sagan A, Saunes I, Lindahl A. Norway: health system review, health systems in transition. European Observatory on Health Systems and Policies: Brussels; 2013

6. Oljaz M, Nielsen A, Rudkjobing A, Birk H, Krasnik A, Hernandez-Quevedo C. Denmark: health system review. Health systems in transition. European Observatory on Health Systems and System Policies: Brussels; 2012

7. Saltman RB. Structural effects of the information revolution on tax-funded European health systems and some potential policy responses. Isr J Health Policy Res. 2019;8(1):8. Published 2019 Jan 9. doi:10.1186/s13584-018-0284-2

8. Richmond C. NHS waiting list have been a boon for private medicine in the UK. CMAJ. 1996;154(3):378-381

9. Models for paying providers of NHS services, [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from: https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-delivery-and-workforce/funding/models-for-paying-providers-of-nhs-services

10.Focus on better ways to pay for health care. June 2016, OECD. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from: https://www.oecd.org/els/health-systems/Better-ways-to-pay-for-health-care-FOCUS.pdf

11.SVEUS - National collaboration for value-based reimbursement and monitoring of health care in Sweden. OECD Expert group meeting on payment systems 2014-04-07. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from: http:// www.oecd.org/els/health-systems/Item7a_SVEUS-National-collaboration-for-value-based-reimbursement-and-monitoring-of-health-care-in-Sweden_Wohlin.pdf

12.Vuorenkoski L, Mladovsky P and Mossialos E. Finland: Health system review. Health Systems in Transition 2008; 10(4): 1-168

13.Chevreul K, Berg Brigham K, Durand-Zaleski I, Hernandez-Quevedo C. France: Health system review. Health Systems in Transition, 2015; 17(3): 1218

14.A. Wagstaff Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems —Evidence from the OECD. Policy Research Working Paper 4821. World Bank, 2009

15.Saltman R.B., Busse R., Figueras J. (2004) Social health insurance systems in Western Europe. Maidenhead, Open University Press, 2004

16.Van der Zee J., Kroneman M.W. Bismark or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs, BMS Health Services Research 2007; (7): 1-11

17.Wagstaff A., Moreno-Serra R. Europe and Central Asia's great post-communist social insurance experiment: impacts on health sector outcomes. Journal of Health Economics 2008; 28(2): 322-40

18.WagstaffA. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems -Evidence from OECD. Policy Research Working Paper 4821, the World Bank, 2009

19.GNI per capita, Atlas method (current US$_ - High income. [Online] [cited 2020 Oct 14]. Available from

https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=XD Дата поступления: 13.11.2020