Морфологическое исследование миометрия в послеродовом периоде

Сибирский медииинский журнал. 2006. № 7 © БОРОДАШКИН В.В., САМЧУК П.М., ЗАЙЦЕВА Л.В. — 2006

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИОМЕТРИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В.В. Бородашкин. П.М. Самчук. Л.В. Зайщва (Иркутский Государственный медицинский университет ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав. — д.м.н., проф. Н.В. Протопопова, кафедра патологической анатомии, зав. — к.м.н. Л.П. Гришина).

Резюме. Разработана методика прижизненной биопсии миометрия в послеродовом периоде, изучены морфологические и морфометрические особенности миометрия при физиологическом течении послеродового периода, субинволюции матки, эндометрите. По результатам исследования определены морфометрические критерии субинволюции матки, которыми являлись толщина волокон миоцитов и соотношение мышечной и соединительной ткани на 4-9 сутки послеродового периода. Высказано предположение, что в основе нарушения сократительной способности матки лежит функциональная неполноценность миоцитов.

Ключевые слова: биопсия, субинволюция, эндометрит, миометрий, гистероскопия, морфометрия.

До настоящего времени, гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве, сохраняют свою актуальность в послеродовом периоде. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции, имеющим большое медицинское, социальное, демографическое и экономическое значение, является послеродовый эндометрит.

W. Chaim, A. Bashiri et al. (2000) выявили частоту эндометрита после самопроизвольных родов — 0,17%, после кесарева сечения — 2,63%, инфекция послеоперационной раны возникала в 3,97%.

По данным О.Г. Ковтун, Н.В. Орджоникидзе (2003) частота эндометрита составляет 40-50% от всех послеродовых инфекционных заболеваний и колеблется от 2 до 5% после родов через естественные родовые пути, и от 20 до 45,7% — после операции кесарева сечения. В структуре основных послеродовых осложнений, лохио-метра встречается в 57,2% — 74, 5%, субинволюция матки в 22,8% — 25,5%, эндометрит в 20,0% случаев [2, 6].

С целью оценки инволюции матки в послеродовом и послеоперационном периодах наиболее часто применяется ультразвуковая диагностика, так как данный метод является достаточно информативным, безопасным, а также дает возможность динамического наблюдения [1, 3, 5].

Одним из ранних клинических проявлений патологического течения послеродового периода является замедление процесса обратного развития матки. В настоящее время основное значение в развитии субинволюции матки отводится сохранению в просвете отдельных маточно-плацентарных артерий клеток цитотрофобласта [9]. По данным Е.В. Голицыной и со-авт. (2000) у 77,2% родильниц причиной субинволюции матки явилось наличие внутриутробной инфекции во время беременности и в родах и задержка частей плаценты в матке. Согласно данным В.В. Рывняк (2001) послеродовая инволюция матки зависит от интенсивности резорбции коллагена в миометрии. По данным Е.В. Колпаковой, Л.И. Коха (2005) инволюция матки зависит от особенностей ее строения, в частности — строения надсосудистого слоя миометрия.

Однако, несмотря на проводимые исследования, клинические диагностические критерии позволяющие дифференцировать субинволюцию матки и послеродовый эндометрит, на сегодняшний день отсутствуют [11]. Н.И. Фадеева, Е.В. Поженко (2004) считают, что эффективность комплексной терапии субинволюции матки в послеродовом периоде составляет 63%, а только утеротонической — 16% случаев. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что дальнейшее изучение механизмов развития субинволюции матки и профилактики развития эндометрита при этом состоянии, является актуальной проблемой.

Целью нашего исследования явилось определения морфологических и морфометрических особенностей миометрия при нарушении обратного развития матки в послеродовом периоде.

Материалы и методы

В настоящее время с целью диагностики осложнений после родов применяются клинико-лабораторные исследования, влагалищное исследование, цитология лохий, ультразвуковое сканирование, гистероскопия, микробиологическое и микроскопическое исследование содержимого влагалища и полости матки.

Морфологическому исследованию в послеродовом периоде широко доступны аспират и соскоб стенок полости матки, а также материал, полученный только после удаления матки вследствие определенных причин. На основании этих данных не всегда возможно прижизненно судить о глубине проникновения воспалительного процесса в стенку матки, и тем самым провести дифференциальную диагностику между субинволюцией и эндомиометритом.

С целью изучения состояния матки нами проведено морфологическое и морфометрическое исследование миометрия в послеродовом периоде. Для получения материала, применялся метод пункционной биопсии. Данная методика по анализу доступной литературы, ранее в акушерстве не применялась.

Пункционной биопсии предшествовало проведение клинико-лабораторных исследований, влагалищного осмотра, ультразвукового сканирования. Биопсия проводилась под контролем гистероскопа. Были разработаны условия и противопоказания для проведения биопсии миометрия, которые не отличались от противопоказаний для гистероскопии.

Условием для проведения биопсии являлся хороший обзор полости матки при гистероскопии, толщина стенки матки в области предполагаемой биопсии не менее 2 см, а также отсутствие крупных сосудов в области проведения биопсии по данным ультразвукового сканирования. Оптимальный угол биопсии по нашим данным, составил 45° по отношению к стенке матки.

Противопоказанием к проведению биопсии являлись: нарастающая во времени гипертермия выше 37,6 °С; маточное кровотечение на момент осмотра; пельвиоперитонит, перитонит.

Для забора материала использовалась одноразовая автоматическая биопсийная игла ивЬіорву (США). Длина иглы 200 мм, выброс рабочей части 15 мм, диаметр 0,9 мм.

При проведении биопсии в манипуляционный канал гистероскопа вводилась автоматическая биопсийная игла (рис. 1). Манипуляция выполнялась при завершении гистероскопии.

Материал при данном способе забора представил собой «столбик» миометрия длиной 1-1,2 см, диаметром 0,9 мм, который подвергался морфологическому исследованию.

Место проведения биопсии при повторном осмотре через 1 мин не визуализировалось, кровотечения из ме-

Рис. 1. Введение автоматической биопсийной иглы в стенку матки.

ста пункции не отмечалось, что связано со скоростью «выстрела» и небольшим диаметром иглы, а также сокращением миометрия и смещением волокон относительно друг друга.

С целью проведения морфометрического исследования миоцитов нами выполнено 28 биопсий на 4-5 и 7-9 сутки после родов у женщин с неосложненным послеродовым периодом, эндометритом и субинволюцией матки. Исследование проводилось при первичной диагностике осложнений до начала комплексного лечения.

Биопсийный материал окрашивался гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону, оценка данных проводилась с применением компьютерной программы РЬо1:о М, версия 1.2.12.2000.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета программ 51а15оЙ 51аИ8Йса 6.0, применялись критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез Р<0,05.

Результаты и обсуждение

При данном методе исследования, морфометрическому изучению подвергались клетки миометрия, соединительная ткань, сосуды миометрия, эндометриальные железы миометрия. Мы исследовали соотношение мышечной и соединительной ткани, диаметр мышечных волокон (миоцитов).

При субинволюции матки в материале выявлены гипертрофированные гладкомышечные волокна со слабовыраженными соединительнотканными прослойками, малокровными сосудами. В артериолах имелись явления склероза стенки, гиалиноз и эндотелиоз. Визуализировались фрагменты децидуальной ткани с дистрофическим изменением клеток, умеренной реактивной нейтрофильной инфильтрацией.

При послеродовом эндометрите также выявлялись гипертрофированные гладкомышечные волокна с соединительнотканными прослойками. Особенностью исследования явилось расширение вен миометрия. В артериолах определялись явления эндотелиоза. Признаков воспаления миометрия не выявлено, что объясняется отсутствием на момент забора материала (4-5 сутки послеродового периода) воспалительных изменений в миометрии.

При неосложненном течении диаметр мышечного волокна на 5 сутки после родов составил 13,06±0,81 мкм, при субинволюции матки диаметр 17,49±2,37 мкм, при эндометрите — 12,6±2,60 мкм (Р<0,05). На 7-9 сутки диаметр волокна в норме составил 12,37±1,78 мкм, при

субинволюции матки 11,76±1,726 мкм(Р>0,05).

Нами выявлено, что диаметр мышечного волокна при нормальном течении послеродовой инволюции не изменяется с 4 по 9 сутки послеродового периода, а также отсутствует статистическая разница в диаметре миоцитов на 4-5 сутки при эндометрите и диаметре миоцитов при неосложненном течении послеродового периода.

В отличие от эндометрита, при субинволюции матки на 4-5 сутки диаметр волокон значительно больше — 17,50±2,37 мкм (Р<0,001), чем в норме, а к 7-9 суткам толщина миоцита при субинволюции уменьшается до 11,76±1,73 мкм (Р>0,05).

При определении площади мышечной ткани в препарате, выявлено, что на 4-5 сутки при нормальной инволюции матки, мышечная ткань составила 88,11±7,0%, при эндометрите 75,85%, при субинволюции матки 83,21±1,88%, остальную площадь занимала соединительная ткань 11,88%, 24,15% и 16,79% соответственно. При этом определялась статистически достоверная разница в площади мышечной ткани в норме и при субинволюции матки, по сравнению с эндометритом, где отмечено увеличение объема соединительной ткани. Учитывая идентичный диаметр волокон миоцитов в норме и при эндометрите, увеличение объема соединительной ткани при эндометрите, вероятно связано с ее реактивным отеком при воспалении.

При субинволюции матки имеется относительное снижение объема мышечной ткани при больших размерах волокон, что свидетельствует о сниженном количестве миоцитов на единицу измеряемой площади ткани.

На 7-9 сутки одновременно со снижением диаметра волокон при субинволюции матки происходит снижение объема мышечной массы до 73,53±3,82%, по сравнению с нормой, где обьем сохраняется на уровне 88,79% (Р<0,05).

При субинволюции матки отмечается более низкое количественное содержание миоцитов на единицу площади исследуемой ткани на 5 сутки, а высокий объем мышечной ткани после родов при субинволюции по сравнению с нормой, обусловлен большим диаметром миоцитов. При нормальном течении послеродового периода соотношение диаметра и площади миоцитов остается на прежнем уровне до 9-х суток после родов, а при субинволюции происходит уменьшение толщины волокон и площади мышечной ткани.

На основании выше изложенного можно высказать предположение о функциональной неполноценности миоцитов при субинволюции, что лежит в основе нарушения сократительной способности матки в послеродовом периоде.

Таким образом, учитывая, что одной из причин развития субинволюции матки в послеродовом периоде, является функциональная неполноценность миоцитов,

Таблииа 1

Морфометрические показатели миометрия на 4-5 и 7-9 сутки послеродового периода

Течение послеродового периода Сутки после родов Площадь мышечной ткани, % Диаметр миоцитов, мкм

Эндометрит (п=4) 4-5 75,85 12,6±2,59

Субинволюция матки (п=5) 4-5 83,2±1,88 17,49±2,01

Физиологическое течение (п=б) 4-5 88,11±7,00 13,06±1,20

Субинволюция матки (п=7) 7-9 73,52±3,82 11,81±0,91

Физиологическое течение (п=б) 7-9 88,79 12,14±2,05

применение массивной утеротонической терапии с целью ее профилактики, следует рассматривать как малоэффективную.

Использование санационной гистероскопии при

субинволюции, позволяет уменьшить бактериальную обсемененность, удалить морфологический субстрат из полости матки, и тем самым снизить риск развития послеродового эндометрита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баев О.Р Комплексная эхографическая оценка послеродовой инволюции матки // Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии. М., 1986. — С. 16-25.

2. Басиладзе Е.Н. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 27.

3. Белоцерковцева Л.Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита: дисс... канд. мед. наук. — М., 1996. — 135 с.

4. Голицына Е.В., Крюковский С.Б.. Майорова И.М., Кульков В.Н., Парменов Р.В. Анализ причин субинволюции матки после родов// Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 35.

5. Гус А.И., Бабичева Т.В. Инволюция матки при неосложненном течении пуэрперия. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С. 62.

6. Ковтун О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита (ретроспективный анализ). // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2005. с. 98-99.

7. Ковтун О.Г., Орджоникидзе Н.В. Послеродовый эндоме-

трит в современном акушерстве // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. — С. 25-45.

8. Колпакова Е.В.. КохЛ.И. Инволюция матки после различных методов родоразрешения. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 102 — 103.

9. Милованов А.П. Патология системы мать — после родов плацента — плод, 1999 с.

10. Рывняк В.В. Механизмы резорбции коллагена при послеродовой инволюции матки // Архив патологии. — 2001. — № 1. — С. 32-35.

11. Стрижова Н. В.. Кутеко А. Н.. Гавриленко А. С. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита. // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 1.

12. Фадеева Н.И.. Поженко Е.В. Субинволюция матки в пуэрперии и дифференцированный подход к ее лечению. //Всероссийская научно-практическая конференция «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии». Волгоград, 2004. — С. 179-180.

13. Chaim W.. Bashiri A.. Bar-David J. et al. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection//Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2000; — Vol. 8 (2). — P.

77-82.

MORPHOLOGICAL RESEARCH OF MYOMETRY IN THE POSTNATAL PERIOD

V.V. Borodashkin, P.M. Samchuk, L.V. Zajtseva

tte technique lifetime biopsy of myometry in postpartum period is developed, are studied morphological and mor-phometrical features of myometry at physiological corerse of the postnatal period, subinvolution at uterus, endometritis. Punctional biopsy it was conducted by an automatic needle «Usbiopsy» (USA) at postpartum women during 4-5 and 7-9 day after sorts under the control hysteroscopy (Olympus), ultrasonic diagnostics (Aloka-5000). By results of research is certain morphometrical criteria subinvolution at uterus which was thickness of fibres myocytis and a parity of a muscular and connecting fabric for 4-9 day of the postnatal period. It is stated assumption that in a basis of infringement reduction abilities of a uterus is functional inferiority ef myocytes.