СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ШЕЙНОГО ЭЗОФАГОКОЛОАНАСТОМОЗА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR FORMING CERVICAL OESOPHAGOCOLOANASTOMOSIS IN OESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей с большим диастазом между сшиваемыми органами.
Основным контингентом больных с большим диастазом между сшиваемыми пищеводом и толстокишечным трансплантатом являются дети, родившиеся с атрезией пищевода, и пациенты с Рубцовым стенозом пищевода (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. Искусственный пищевод у детей. Хирургия. - 2003. - №7. - С.6). Большой диастаз - более 2 см, между концами пищевода и толстой кишки на шее может возникнуть первично, когда выкроить достаточной длины трансплантат не представляется возможным из-за неблагоприятной брыжеечной ангиоархитектоники толстой кишки, или вторично, когда развивается после операции частичный некроз трансплантата, в основном его проксимального конца. Попытка сшить концы пищевода и толстой кишки, преодолев такое большое расстояние между ними за счет тщательной мобилизации и натяжения этих органов, как правило, заканчивается прорезыванием швов анастомоза. В последующем формируются свищи, которые в конечном итоге приводят к рубцовому стенозу анастомоза и дополнительным реконструктивным операциям. Нередко несостоятельность швов анастомоза заканчивается более серьезными осложнениями: гнилостной флегмоной зоны хирургического вмешательства с возможным распространением гноя в загрудинное пространство с развитием гнойного медиастинита, септического состояния ребенка, в возникновении которого главную роль играет вирулентная толстокишечная микробная флора.
Поэтому разработка щадящих способов, улучшающих условия наложения эзофагоколоанастомоза на шее при толстокишечной эзофагопластике у детей, и снижающих возможность развития послеоперационных осложнений, является актуальной проблемой современной торакоабдоминальной хирургии детского возраста.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы наложения шейного эзофагоколоанастомоза при большом диастазе между концами шейного сегмента пищевода и толстой кишки.
В работе L. Wullstem «Zur plastischen Bildung eines neuen Oesophagus» (Zbl. f. Chir., 1908, №8, S.222) описан способ формирования шейного эзофагоколоанастомоза путем выкраивания трубки из кожи грудной стенки в промежутке между концами пищевода и толстой кишки, концы которой сшивают с концами этих органов. Развитие большого количества свищей, возникающих при этой операции, ограничивает ее применение в настоящее время.
В другой работе (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Завершение эзофагопластики путем ремобилизации трансплантата. Хирургия. - 2005. - №8. - С.71-75) описан способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при большом диастазе между пищеводом и толстой кишкой путем удлинения кишки трансплантата, которое достигается продольным рассечением грудины, выделением кишки из загрудинного пространства, рассечением многочисленных спаек, устранением кишечных изгибов.
Недостатком этого способа является высокая травматичность и сложность выполнения хирургического вмешательства, большой риск развития всевозможных интра- и послеоперационных осложнений.
Существует методика, изложенная в статье Немиловой Т.К., Баирова В.Г., Кагана А.В. и др. «Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге» (Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.14-16), в которой авторы у детей с атрезией пищевода для наложения анастомоза между концами пищевода с большим диастазом используют способ эзофагомиотомии. Во время операции выделяют проксимальный отрезок пищевода, через рот вводят в него эластичный зонд и по нему спиралью рассекали только мышечный слой пищевода до подслизистого слоя, сохраняя проходящие в нем магистральные сосуды.
Недостатками этого технического решения являются: 1) ограниченные функциональные возможности, связанные с его использованием только для наложения анастомоза между концами пищевода с большим диастазом при атрезии пищевода; 2) развитие большого количества осложнений как во время операции, так и в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода: дивертикулы, ограничение перистальтической активности, стриктуры анастомоза, несостоятельность швов анастомоза и др.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ на изобретение №2438606 (опубликован 10.01.2012) «Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей», предназначенный для использования при большом диастазе между сшиваемыми органами.
Выполняют спиралевидную эзофагомиотомию. Отсекают от рукоятки грудины сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Создают загрудинный туннель. Отсекают рукоятку грудины. Проводят толстокишечный трансплантат на шею через загрудинный туннель. Накладывают между шейным отрезком пищевода и толстокишечным трансплантатом анастомоз конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность данного способа, обусловленная его травматичностью, возникающей из-за того, что техника выполнения прототипа всегда предусматривает удаление участка рукоятки грудины на всем протяжении рукоятки вследствие отсутствия индивидуального подхода к определению уровня резекции рукоятки грудины.
Техника выполнения прототипа во всех случаях предусматривает резекцию рукоятки грудины на всем протяжении от яремной вырезки грудины до нижней точки рукоятки. Вместе с тем проходимость загрудинного туннеля в значительной мере зависит от величины внутреннего угла между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела, значение которого индивидуально и может колебаться в значительных пределах. Если внутренний угол между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела близок к развернутому, это означает что рукоятка незначительно смещена кзади от тела грудины. И поэтому в этом случае можно ограничиться резекцией меньшего участка рукоятки по сравнению со случаем, когда значительно смещенная кзади рукоятка на всем своем протяжении существенно суживает загрудинный туннель. Поэтому рассматриваемый прототип, не предусматривающий индивидуальной оценки объема резекции рукоятки, травматичен и чреват развитием осложнений, так как всегда предусматривает удаление нижних отделов рукоятки грудины, в которых по данным Морозова И.А. и соавт. «Морфологическое обоснование участков и техники получения костного мозга из грудины» (Архив Анатомии гистологии и эмбриологии. - 1973. - вып.11. - С.107) находится большое количество красного костного мозга.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа наложения шейного эзофагоколоноанастомоза при пластике пищевода у детей с большим диастазом между сшиваемыми органами.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение его травматичности за счет индивидуального подхода к определению объема резекции рукоятки грудины.
Технический результат достигается тем, что предварительно перед операцией пациенту с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) определяют величину внутреннего угла (α) между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела. Интраоперационно выполняют спиралевидную эзофагомиотомию. Отсекают от рукоятки грудины сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Создают загрудинный туннель. При α<165° рукоятку грудины отсекают на уровне нижнего края второго ребра, а при α>165° рукоятку грудины отсекают на уровне нижнего края первого ребра. Затем проводят толстокишечный трансплантат на шею через загрудинный туннель и между шейным отрезком пищевода и толстокишечным трансплантатом накладывают анастомоз конец в конец.
Подробное описание способа.
До операции ребенку с помощью УЗИ (например, при помощи аппарата Samsung Medison модель Accuvixx V20) определяют величину внутреннего угла (α) между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела. В зависимости от величины индивидуально определенного внутреннего угла между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела ребенку выполняют различный объем резекции рукоятки грудины.
Интраоперационно выполняют спиралевидную эзофагомиотомию. После этого скальпелем отсекают от передней поверхности рукоятки грудины сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Создают загрудинный туннель, который формируют с помощью торакальных ножниц. Осуществляют отсечение рукоятки грудины. Для этого двумя вертикальными разрезами по границам грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленений, не повреждая суставных структур, производят рассечение рукоятки грудины стернотомом, заводя лапку инструмента под кость через вырезку грудины и продвигая вниз сначала с одной стороны, затем - с другой. Длина левого и правого вертикальных разрезов зависит от величины внутреннего угла (α) между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела. При α<165° левый и правый вертикальные разрезы рукоятки грудины оканчивают на уровне нижнего края второго ребра, а при α>165° левый и правый вертикальные разрезы рукоятки грудины оканчивают на уровне нижнего края первого ребра. Левый и правый вертикальные разрезы соединяют поперечным сечением кости костным ножом. Это поперечное сечение выполняют следующим образом: при α<165° рукоятку грудины отсекают на уровне нижнего края второго ребра, а при α>165° рукоятку грудины отсекают на уровне нижнего края первого ребра и нижняя часть рукоятки грудины сохраняется. Таким образом, создают «окно» в верхней части грудины для свободного проведения толстокишечного трансплантата.
Через сформированный загрудинный туннель проводят на шею толстокишечный трансплантат. Далее обнажают проксимальный конец толстокишечного трансплантата в «окне», образовавшемся после резекции рукоятки грудины. Бережно обращаясь с тканями кишечной стенки, выделяют кишечный просвет и по периметру освежают кишечный край. Сопоставляют концы пищевода и толстокишечного трансплантата, накладывая анастомоз между ними по типу конец в конец с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного шва нерассасывающимся шовным материалом.
Таким образом, дооперационное определение с помощью УЗИ величины внутреннего угла между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела снижает травматичность оперативного пособия и уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений за счет осуществления индивидуального подхода в определении объема резекции рукоятки грудины.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: больная К., 2 лет, (история болезни №484/94), поступила в клинику детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с жалобами на затрудненное проглатывание даже кашицеообразной по консистенции пищи. Из анамнеза: в годовалом возрасте случайно выпила глоток чистящего средства «Крот», после чего развился химический ожог пищевода, закончившийся Рубцовым сужением органа. В связи с этим больной К. была наложена гастростома для питания и выполнена шейная эзофагостомия путем пересечения пищевода на уровне вырезки грудины с ушиванием дистального конца пищевода.
При прохождении предоперационного обследования ей было выполнено при помощи аппарата Samsung Medison модель Accuvixx V20 УЗИ с определением величины внутреннего угла (α) между задними поверхностями рукоятки и тела грудины. Этот угол составил 171°.
В клинике детской хирургии РостГМУ согласно предлагаемому способу больной К. было произведено наложение шейного эзофагоколоанастомоза. Во время выполнения толстокишечной эзофагопластики из-за неблагоприятной архитектоники брыжеечных сосудов удалось выкроить толстокишечный трансплантат, доходящий только до вырезки грудины. Диастаз между сшиваемыми органами составил 3 см. Выполнили спиралевидную эзофагомиотомию. После этого скальпелем отсекли от передней поверхности рукоятки грудины сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Создали загрудинный туннель с помощью торакальных ножниц. От задней поверхности рукоятки грудины отсекли грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы. Осуществили отсечение рукоятки грудины. Для этого с помощью стернотома, подводя его через вырезку грудины, двумя вертикальными разрезами по границе грудино-ключичных и первых грудино-реберных сочленений рассекли рукоятку грудины. Поскольку у больной К. величина α=171°, что превышает 165°, рукоятку грудины отсекли на уровне нижнего края первого ребра, произведя соединение вертикальных разрезов горизонтальным сечением кости. Резецированный костный фрагмент удалили. В результате такого отсечения нижняя часть рукоятки грудины была сохранена, что снизило травматичность способа. Через загрудинный туннель свободно протянули толстокишечный трансплантат на шею, где его проксимальный конец сшили с концом пищевода, образовав пищеводно-толстокишечное соустье однорядным непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью. Операцию закончили типично, создав толстокишечно-желудочное соустье и восстановив непрерывность толстой кишки межкишечным анастомозом конец в конец.
Послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана зажила первичным натяжением. На 7-е сутки после операции ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании больной К. в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что она принимает самую разнообразную по консистенции пищу, задержки ее при проглатывании не ощущает, никаких дивертикулообразных выпячиваний кишки на шее не определяется. Рентгенологически: бариевая взвесь свободно проходит пищеводно-толстокишечное соустье на шее и загрудинную часть толстокишечного искусственного пищевода, никаких задержек контрастного вещества в этой зоне не отмечено.
Пример 2: больной X, (история болезни №5158/1433) 1 год 11 мес., поступил в клинику детской хирургии РостГМУ для выполнения второго этапа хирургического лечения с диагнозом: рубцовый стеноз пищевода, состояние после наложения гастростомии. Из анамнеза известно, что три месяца назад данный ребенок проглотил неизвестное количество щелочесодержащего средства «крот». Рентгенологическое исследование, выявило стенотическое сужение просвета пищевода протяженностью от 2-го физиологического сужения до пищеводного отверстия диафрагмы, а ЭФГДС установила рубцовое сужение просвета пищевода до 3 мм в диаметре. Больной X., перенес наложение гастростомы по способу Depage - Janeway.
В клинике детской хирургии РостГМУ больному X., при помощи аппарата Samsung Medison модель Accuvixx V20, было выполнено УЗИ, установившее величину внутреннего угла (α) между задними поверхностями рукоятки грудины и ее тела, равную 162°. После проведения предоперационной подготовки больному X было согласно предлагаемому способу произведено наложение шейного эзофагоколоанастомоза. Во время выполнения операции в результате неблагоприятной брыжеечной ангиоархитектоники удалось выкроить недостаточно длинный трансплантат из поперечно-ободочной кишки. Диастаз между сшиваемыми органами составил 3 см. Была произведена спиралевидная эзофагомиотомия.
Отсекли от переднего края рукоятки грудины сухожилия грудинных ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. С помощью торакальных ножниц был создан загрудинный туннель. От заднего края рукоятки грудины отсекли грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы. С помощью стернотома произведено отсечение рукоятки грудины двумя вертикальными разрезами по границам грудино-ключичных и первых двух грудино-реберных сочленений до уровня нижнего края второго ребра. Поскольку у больного X., величина α=162°, что меньше 165°, рукоятку грудины отсекли на уровне нижнего края второго ребра, произведя соединение вертикальных разрезов горизонтальным сечением кости. Толстокишечный трансплантат был проведен в загрудинном туннеле на шею. В «окне» грудины, созданном после отсечения рукоятки, вскрыли просвет толстой кишки путем удаления кисетного шва с ее конца и наложили анастомоз между удлиненным отрезком пищевода и толстокишечным трансплантатом конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0).
Послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана зажила первичным натяжением. На 8-е сутки после операции ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании больного X., в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что он принимает самую разнообразную по консистенции пищу, задержки ее при проглатывании не ощущает, никаких дивертикулообразных выпячиваний кишки на шее не определяется. Рентгенологически: бариевая взвесь свободно проходит пищеводно-толстокишечное соустье на шее и загрудинную часть толстокишечного искусственного пищевода, никаких задержек контрастного вещества в этой зоне не отмечено.
Согласно заявленному способу в клинике детской хирургии РостГМУ было прооперировано шестеро больных. Трое пациентов из этого числа имело α<165°, поэтому им во время операции произведено отсечение рукоятки грудины на уровне нижнего края второго ребра. Еще у троих больных, из этого числа, имевших α≥165° во время операции было произведено отсечение рукоятки грудины на уровне нижнего края первого ребра, что позволило сохранить нижнюю часть рукоятки грудины и из-за этого снизить травматичность оперативного вмешательства. У всех детей в отдаленные сроки послеоперационного периода не было зарегистрировано никаких осложнений.
Таким образом, предлагаемый «Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей» позволяет снизить травматичность операции и уменьшить возможность развития послеоперационных осложнений за счет осуществления индивидуального подхода в определении объема резекции рукоятки грудины у детей.