СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ НОРМАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF NORMAL PRESSURE GLAUCOMA

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для неинвазивной ранней диагностики глаукомы нормального давления.
На протяжении многих лет глаукома остается одним из наиболее распространенных глазных заболеваний, которое приводит к серьезным необратимым изменениям структур глаза и к значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты. По прогнозу зарубежных исследователей, опубликованному более 10 лет назад, предполагалось, что к 2010 г. количество глаукомных больных в мире достигнет 60,5 млн., к 2020 г. - 79,6 млн., а к 2040 г. вырастет до 111,8 млн. Однако по данным ВОЗ распространенность глаукомы на 2019 г. уже составила 105 млн. человек, и в ближайшие 10 лет ожидается прирост еще на 10 млн. По данным Министерства здравоохранения в 2017 г. в Российской Федерации зарегистрировано 1 348 748 случаев данного заболевания. Слепота вследствие глаукомы приводит к инвалидизации — работоспособного населения. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) среди населения европеоидной расы составляет от 1,1% до 2,1%, в зависимости от популяционных различий и методологии подсчета статистических данных (Chen MJ. Etal. 2020).
Как известно, диагностика глаукомы — основана на — анализе тонометрических, периметрических и морфометрических данных. Однако существование такой нозологической формы как глаукома нормального давления (ГНД), а также ошибок методов тонометрических исследовании, не учитывающих вязко-эластические свойства роговицы, центральную толщину роговицы и другие факторы, приводят к тому, что внутриглазное давление (ВГД) расценивается как важный, но не основной фактор риска развития и прогрессирования глаукомы (Волков В.В. 2001; Armaly M. F., 1980; CaprioliJ., 1997; SammerA. etal. 1979, 1991). Распространенность ГНД среди ПОУГ для белого населения составляет от 30% до 39,0%, (Klenetal 1992, Dielemansetal 1994,  Bonomietal 1998). Наибольшая распространенность ГНД в азиатских странах. ПОУГ в азиатском населении составляет от 1,0 % до 3,9 %, а доля ГНД составляли большинство случаев открытоугольной глаукомы — от 46,9 % до 92,3 % (Iwaseetal 2004, Kimatal 2011, Yamamotoetal 2014). В исследовании Egna-Neumarkt для африканского населения распространенность ПОУГ составила 2,7% с долей NTG на уровне 57% в Зулуленде (Chen MJ Etal 2020). В Российской Федерации эпидемиологических исследований, определяющих долю пациентов с ГНД не проводилось.
В ранней диагностике глаукомы нормального давления определяющими являются структурно-функциональные параметры. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что именно на ранней стадии глаукомы имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, в связи с чем периметрические данные уступают первостепенное значение в диагностике глаукомы данным, полученным при исследовании структуры диска зрительного нерва (ДЗН) (International Glaucoma Review, 2005, Vol. 6.- №. 3.- Р. 2-3).
Поиск подходов к оценке ДЗН связан с совершенствованием современного  офтальмологического оборудования и возможностью получения объективных инструментальных данных о состоянии структур глазного дна (слоя нервных волокон сетчатки, слоя ганглиозных клеток сетчатки,  решетчатой пластинки (РП)). Оптическая — когерентная томография (ОКТ) — это современный неинвазивный диагностическийметод визуализации. Появление оптической когерентной томографии (ОКТ) несомненно улучшило возможность визуализировать решетчатую пластинку в естественных условиях, что вызвало значительный интерес к ее изучению у пациентов с глаукомой.
Одним из ведущих признаков глаукомной оптической нейропатии является формирование экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) на фоне патологического изменения состояния решетчатой пластинки склеры (РПС) (Иомдина Е.Н. и соавт. 2018). Сторонники механической теории патогенеза глаукомной о оптиконейропатии считают, что ВГД оказывает прямое повреждающее действие на структуры зрительного нерва, а уменьшение его толерантности к офтальмотонусу обусловлено первичной слабостью решетчатой пластинки РП (Волков В.В.и соавт. 2001).
Так, в недавних исследованиях с применением ОКТ анализировались различные параметры ДЗН. Важным параметром, характеризующим РП, являлась степень её смещения кзади, приводящая при ПОУГ к формированию патологической экскавации ДЗН. В литературе данный параметр обозначается как «глубина решетчатой пластинки (ГРП)».
Глубина решетчатой пластинки — это расстояние определяющиеся как перпендикуляр, опущенный от центра линии, соединяющей конечные точки мембраны Бруха, до передней поверхности РП (Иомдина Е.Н. и соавт. 2018). По данным зарубежных и отечественных исследователей глубина РПС у здоровых лиц может значительно варьировать и в среднем составлять 402,06 + 101,46 мкм SeoJ Hetal 2014), 367,31+87,00мкм (Волков В.В.и соавт. 2020), 336.4 + 57.9 мкм (Naranjo Bonilla P atal 2017), а диапазон колебаний составлял от 193,08 до 826,81 мкм.
Park K H etal (2016) сравнили глубину РП в зависимости от стадии глаукомы и подтвердили, что смещение РП происходило на ранней стадии глаукомы, но статистически значимых различий между глубиной РП легкой, умеренной и тяжелой глауком не было. Так же авторами был предложен параметр индекса кривизны РП, значения которого были увеличены в глазах с ПОУГ по сравнению со здоровыми глазами, но не показали статистически значимых различий между легкой, умеренной. И при использовании метода ОКТ. А также суточные колебания могут влиять на результаты измерения толщины РП, что указывает на необходимость измерения глубины РП в одно и то же время суток. Pedro Naranjo-Bonilla etal (2014) изучали не только глубину решетчатой пластинки, но и толщину преламинарной ткани до и после непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Они предполагают, что важное значение имеет такой параметр как преламинарная ткань, которая при высоком ВГД сжимается, то есть становится тоньше и наоборот утолщается при послеоперационном снижении ВГД, таким образом, она работает подобно буферу при колебаниях ВГД.
В статье Арутюнян Л.Л. и соавт. 2021 анализировали изучение морфометрических параметров РП (в том числе параметр толщины преламинарного слоя нервных волокон (ПСНВ)) пациентов с уже установленным диагнозом ПОУГ в зависимости от стадии глаукомного процесса. Изученные параметры толщины ПСНВ коррелировали с другими структурными изменениями диска зрительного нерва, что позволило говорить об их диагностической значимости. Стоит отметить, что в статье не предлагается использовать анализ морфометрических параметров РП для ранней диагностики глаукомы и не определены критериальные значения толщины ПСНВ для диагностики различных клинических форм глаукомы. Также не описано использование данного способа для диагностики глаукомы нормального давления.
Таким образом диагностическая ценность параметра толщины ПСНВ при ГНД не изучалась.
Предлагаемое изобретение решает задачу раннего выявления структурных изменений преламинарного слоя нервных — волокон диагностике глаукомы нормального давления. В основе предлагаемого способа диагностики глаукомы нормального давления лежит оценка толщины преламинарного слоя нервных волокон ДЗН.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение качества диагностики глаукомы с выявлением заболевания на ранних стадиях у пациентов с нормотензивной глаукомой.
Технический результат достигается за счет измерения толщины преламинарного слоя нервных волокон с определением критериальных значений этого параметра для диагностики глаукомы нормального давления.
Для оценки толщины ПСНВ ДЗН проводилось сравнение данного параметра у 87 пациентов в возрасте 71,4-9,7 лет, разделенных на три группы:
1-ая группа —26 пациентов с первой (начальной) стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ));
2-ая —18 пациентов с первой стадией глаукомы нормального давления (САД);
3-я группа контроля составили 43 пациента без офтальмопатологии, у которых разброс значений определялся от 119 мкм до 661 мкм, медиана составила 309 мкм.
У пациентов с ПОУГ разброс значений толщины преламинарного слоя нервных волокон составил от 92 мкм до 490 мкм, медиана 193 мкм. У пациентов с ГНД разброс значений толщины преламинарного слоя нервных волокон составил от 33 мкм до 313 мкм, медиана 140 мкм.
Способ осуществляется следующим образом. На приборе OptopolRevo 60 OCT («Optopoltechnology» Poland) в режиме DiskRaster, на вертикальных сканах, которые располагаются наиболее близко к центру диска зрительного нерва и не включают никаких основных сосудов (центральная артерия или вена сетчатки) от передней поверхности опускают вертикальную линию под прямым углом к передней поверхности решетчатой пластинки, таким образом измеряя толщину ПСНВ диска зрительного нерва. Данный прибор обеспечивает высокое разрешение микрососудистых изображений сетчатки и сосудистой оболочки с помощью 60 000 а-сканирований в секунду при длине волны 850 нм. Для получения чётких изображений через прозрачную среду исключаются изображения с уровнем сигнала < 8.
Авторами выявлено что у пациентов на ранней стадией глаукомы нормального давления происходит истончение толщины ПСНВ.
Выявление истончения ПСНВ является актуальной задачей и позволяет своевременно диагностировать начальную стадию глаукомы нормального давления и назначить гипотензивную терапию для достижения индивидуального толерантного уровня ВГД.
На Фиг. 1 представлен оптический когерентный томограф OptopolRevo 60 OCT («Optopoltechnology» Poland), на котором — проводились исследования;
На Фиг. 2 представлена визуализация решетчатой пластинки и толщины ПСНВ в центральном вертикальном скане в режиме О15ККазег.
На Фиг. 3 представлены плоскость открытия мембраны Бруха и границы измерения толщины ПСНВ в центральном скане, которая составила 211 мкм у пациентов без диагноза глаукомы.
На Фиг. 4 представлены плоскость открытия мембраны Бруха и границы измерения толщины ПСНВ ткани в центральном скане, которая составила 166 мкм у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
На Фиг. 5 представлены плоскость открытия мембраны Бруха и границы измерения толщины ПСНВ в центральном скане, которая составила 1З0 мкм у пациентов с глаукомой нормального давления.
Способ поясняется клиническими примерами:
Пример 1.
Пациент К., 68 лет, с диагнозом ОS Глаукома нормального давления. Начальная катаракта. ОD Начальная катаракта.
ВГД OD=13.9 мм рт.ст., ВГД OS= 16.6 мм рт.ст. В левый глаз инстилляционный режим гипотензивных капель.
Пациенту выполнена автоматизированная компьютерная периметрия OD MD =1,82, PSD=1,7. OS MD =-3,09 PSD =2,67
По данным OKT ODRNFL нарушено правило ISNT, но толщина находится в пределах возрастной нормы OSRNFL: истончение в нижнем и верхнем секторах.
При определении толщины ПСНВ: на OD=130 мкм; OS = 140 мкм, что позволяет сделать вывод о наличии глаукомы и на правом глазу, и требует назначения гипотензивной терапии.