СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR PREDICTING THE ACUTE PANCREATITIS OUTCOME

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике и лечению острого панкреатита, и может быть использовано для определения лечебной тактики при данном заболевании.
Острый панкреатит - фазово-протекающее тяжелое хирургическое заболевание, имеющее в своей основе некроз клеток поджелудочной железы, запускающий каскад системных расстройств, воспалительных реакций и их осложнений [Кукош М.В., 2008; Кузнецов Н.А., 2009; Мерзликин Н.В., 2009]. Некроз относится к универсальным феноменам, наблюдающимся во всех органах и тканях. Но лишь некротический панкреатит приводит к столь разным и тяжелым изменениям в организме [Винокуров М.М., 2009; Uhl W., 2002; Banks P.A., 2006].
По данным литературы, панкреонекроз развивается в первые 36 часов заболевания, далее тяжесть состояния больного уже обусловлена не столько наличием некротизированных участков паренхимы железы, сколько развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушением работы почек, явлениями печеночной недостаточности, патологией метаболизма, гемокоагуляции и других [Толстой А.Д., 1997]. Первостепенную важность приобретает выделение среди всех лиц с острым панкреатитом категории больных, у которых развитие указанных осложнений наиболее вероятно [Винокуров М.М., 2009]. При поступлении тяжесть состояния больного, данные лабораторных и инструментальных методов обследования не всегда позволяют однозначно судить о дальнейшем течении заболевания. В то же время доказано, что немедленно начатая адекватная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации достоверно снижает количество осложнений и летальность в указанной категории лиц [Кузнецов А.Б., 2007].
Для выделения группы больных с тяжелым панкреатитом отечественные и зарубежные авторы рекомендуют применение шкал Ranson, APACHE II, SOFA [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003, 2004; Banks P.A., 2006; Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2009]. Высокобальный счет по шкале APACHE II при поступлении коррелирует с высокими показателями смертности [Blum Т. et al., 2001; Johnson C.D. et al., 2004; Malangoni M.A. et al., 2005], однако в этот временной интервал ее применение с целью прогнозирования течения острого панкреатита имеет ограничения. Так данная шкала в первые сутки болезни имеет положительную прогнозирующую ценность только 43% и отрицательную прогнозирующую ценность 86% для тяжелого острого панкреатита, также низка ее диагностическая ценность в дифференцировании интерстициального и некротического панкреатита [Lankisch P.G. al., 2002; Chatzicostas С. et al., 2002]. Для полной оценки по шкале Ranson требуется 48 часов. Вышеперечисленные системы оценки тяжести пациента обеспечивают приемлемую точность около 80% только через 48 часов от начала заболевания, а до этого времени они малоинформативные, их прогностическое значение небольшое [Лысенко М.В. и соавт., 2010]. Возможности иных шкал, отражающих явления полиорганной недостаточности, также ограничены и требуют проведения специальных исследований [Чаленко В.В., 1998; Кузнецов А.Б., 2007]. Следующие важнейшие показатели, которые исследуют с целью прогнозирования течения острого панкреатита, - лабораторные маркеры воспалительного ответа и повреждения поджелудочной железы. В качестве маркеров воспаления используют повышение уровня интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15), ТНФ-α, фосфолипазы-А2, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего пептида, С-реактивного белка [CRP], сывороточного амилоида А и др. [Brivet F.G. et al., 1999; Pooran N. et al., 2003; Ueda Т. et al., 2007; Gross V. et al., 1990; Neoptolemos J.P. et al., 2000]. Определение уровня вышеперечисленных цитокинов требует наличия специальной оснащенной лаборатории, дорогостоящих реактивов и не является широкодоступным. В рутинной практике используется только исследование С-реактивного белка. Другим часто применяемым методом является способ определения молекул средней массы [МСМ] [Чадаев А.П., 2004]. Однако данное исследование требует применения специального оборудования и обученного персонала. Уровень молекул средней массы отражает степень эндотоксикоза. Для прогнозирования следует многократно проводить исследование и оценивать в течение многих дней динамику МСМ. Применение методов лучевой диагностики и шкалы Balthazar рекомендуется с 3 суток заболевания, это помогает оценить распространенность некроза и характер изменений в железе и парапанкреатической клетчатке, которые только в определенной степени коррелируют с частотой фатальных осложнений. Таким образом, полученные методами лучевой визуализации данные не могут являться средством прогноза [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2009]. Прокальцитониновый тест [РСТ] подтверждает факт инфицирования панкреонекроза, что имеет значение в прогнозе [Белобородова Н.В., Попова Д.А., 2006; Rau В., Steinbach G., 2000; Forsmark C.E., 2005]. Однако 10% тяжелого панкреатита не относится к деструктивным формам, кроме того, не только инфицированный панкреонекроз приводит к летальности. С целью оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом применяется определение лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа или Островского [Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Островский В.К., 2007]. Для вычисления указанного показателя необходимо исследование лейкоцитарной формулы, что не всегда возможно при поступлении больного в вечернее и ночное время. С помощью названного индекса нельзя оценить степень выраженности синдрома полиорганной недостаточности, которая является наиболее опасным осложнением при остром панкреатите. Сдвиг в лейкоцитарной формуле - комплексная реакция организма на воспаление, гипоксию, альтерацию, боль, развивающаяся при обязательном участии нервной системы [Торгунаков А.П., 2008]. Применение указанного теста для определения прогноза течения острого панкреатита не является логически и патогенетически обоснованным. Вышеперечисленные недостатки делают невозможным применять указанный метод для прогнозирования исхода острого панкреатита.
На сегодняшний день не представляется возможным непосредственно при поступлении выделить из больных с острым панкреатитом группу пациентов с тяжелым, агрессивным течением заболевания. Кроме того, не существует достоверных критериев прогноза исхода данного заболевания, позволяющих среди лиц с тяжелым панкреатитом выявить больных с максимальным риском осложнений и летального исхода.
За прототип изобретения взят способ определения концентрации С-реактивного белка с целью прогноза течения острого панкреатита. С-реактивный белок является белком острой фазы воспаления. Данный пептид синтезируется клетками печени под воздействием стимулирующего влияния ИЛ-1 и ИЛ-6. Пиковая концентрация в плазме крови достигается через 72 часа [Triester S.L. et al., 2002; Barauskas G. et al., 2004], что отражает формирование очага некроза в поджелудочной железе и его распространенность. Уровень С-реактивного белка в плазме крови, больший чем 150 мг/л, выявляемый в первые 3 суток заболевания, коррелирует с наличием некротического панкреатита с чувствительностью и специфичностью >80% [Banks P.A., 2006]. Однако, учитывая то, что пик концентрации С-реактивного белка в плазме достигается к 3-м суткам болезни, данный показатель не может быть использован при поступлении для прогноза исхода острого панкреатита [Weber C.K. et al., 2001; Hedstrom J. et al., 2001; Mayer J.M. et al., 2002].
Известен способ исследования морфологии биологических жидкостей - метод клиновидной дегидратации по Шабалину и Шатохиной [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1997, 2001]. Он заключается в следующем. Каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле, затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом. Указанный способ применяется, например, для оценки гиперпарапротеинемии [Потехина Ю.П., Котова О.В., Нистратова М.П. Способ диагностики гиперпарапротеинемии. - Патент РФ на изобретение №2273026 от 27.03.2006]. Предложен «Способ оценки состояния гомеостаза» [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Шабалин В.В. Способ оценки состояния гомеостаза. - Патент РФ на изобретение №2147124 С1], в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое, а также как устойчивое или неустойчивое. Однако в доступной нам литературе мы не нашли упоминания о возможности применения метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей для прогнозирования исхода острого панкреатита.
Цель изобретения - разработать способ прогнозирования исхода острого панкреатита на основе метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей. Задачей предлагаемого изобретения является максимально раннее выделение среди больных острым панкреатитом группы лиц с тяжелым, агрессивным течением заболевания и серьезным прогнозом.
Поставленная задача в способе прогнозирования исхода острого панкреатита по результатам исследования плазмы крови достигается тем, что пациенту при госпитализации исследуют сыворотку крови методом клиновидной дегидратации, при этом каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле и затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом, и при наличии сочетания двух признаков - сети трещин в периферической зоне фации и кристаллов в виде дендритов, ветвящихся под углом 60 или 90 градусов, в центральной зоне либо при наличии феномена «двойной фации» делают заключение о том, что вероятность летального исхода максимальна. Необходимое оборудование:
1) предметные стекла,
2) пипеточный микродозатор,
3) световой микроскоп.
Предполагаемый способ прост, сравнительно дешев и может осуществляться в любом медико-профилактическом учреждении, в котором есть лаборатория для исследования крови.
Способ выполняют следующим образом.
Больному с острым панкреатитом при поступлении в стационар берут кровь из периферической вены, получают из нее плазму. Каплю плазмы высушивают на предметном стекле. Далее анализируют структуру полученной фации под микроскопом. На Фиг.1 показана микрофотография фации плазмы крови больного острым панкреатитом алкогольной этиологии, который умер на 4-е сутки заболевания от прогрессирующей полиорганной недостаточности с преобладанием острой сосудистой и острой дыхательной недостаточности. Фация имеет периферическую зону 1 и центральную зону 2. При обнаружении сочетания двух признаков - сети трещин 3 в периферической зоне фации и в центральной зоне кристаллов в виде дендритов 4, ветвящихся под углом 60 или 90 градусов, делают заключение о том, что вероятность летального исхода максимальна. На Фиг.2 представлена микрофотография фации плазмы крови больного острым панкреатитом, который умер на 5-е сутки болезни от некупирующейся полиорганной недостаточности с преобладанием почечной и дыхательной недостаточности [на аутопсии - субтотальный некроз поджелудочной железы]. Она состоит как бы из двух фаций 5 и 6, наложенных одна на другую. При обнаружении феномена "двойной фации" делают заключение о том, что вероятность летального исхода максимальна.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
1. За счет максимально раннего выделения среди лиц с острым тяжелым панкреатитом группы пациентов с наиболее серьезным прогнозом и максимальной вероятностью летального исхода, их немедленной госпитализации в отделение реанимации и начала адекватной комплексной терапии снизить количество осложнений и летальность.
2. Путем дифференцированного подхода в лечении больных с острым панкреатитом снизить затраты и повысить эффективность проводимой терапии.
Считаем, что на основе имеющихся научных данных возможно применить данный метод с целью прогнозирования исхода ОП.
Патогенез ОП сложен и недостаточно изучен, особенно на молекулярном уровне. Выброс панкреатических ферментов в межуточную ткань и кровеносное русло с последующей активацией калликреин-кининовой, тромбиновой, плазминовой и других систем запускает каскад цитокиновых реакций [Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С., 2000; Демин Д.Б. и соавт., 2009; Pini M. et al., 2009]. Последние способствуют вьфаботке полиморфно-ядерными лейкоцитами веществ, обладающих прямым повреждающим действием на клеточные мембраны не только в поджелудочной железе, но и в других органах [Kusske A.M. et al., 1996; Logsdon C.D., 2000; Paszkowski A.S. et al., 2002; Dufher A., 2006]. В системный кровоток попадают продукты разрушения клеток, про- и антивоспалительные медиаторы, недоокисленные компоненты липидного обмена [Власов А.П. и соавт., 2009]. Все вышеперечисленное, а также развивающаяся гипоксия, ацидоз, энергетический дефицит приводит к глубоким нарушениям гомеостаза организма. Это находит свое отражение в специфическом структуропостроении плазмы крови. При ОП происходит нарушение физико-химических свойств белков, в частности альбуминов, что выражается в снижении его эффективной концентрации [Родоман Г.В., 1999; Грызунов Ю.А., 2003; Чадаев А.П., 2004]. Ранее проведенными исследованиями было показано, что при клиновидной дегидратации капли плазмы альбумины локализуются в периферической зоне. Конформация альбуминов приводит к изменению количества трещин фации, утрате ими равномерного радиального расположения и правильной аркообразной формы [Обухова Л.М., 2010]. Мелкая периферическая сеть трещин у больных с крайне тяжелым течением панкреонекроза и летальным исходом может свидетельствовать о грубом нарушении структуры и функции альбуминов в результате развившегося выраженного эндотоксикоза. Другим аспектом изменений межмолекулярных связей в плазме является образование кристаллических структур в центральной зоне. Известно, что форма кристалла определяется не только самим кристаллообразующим элементом, но и стуктурами окружающей среды, т.е. другими растворенными неорганическими и органическими веществами. Шабалиным В.Н. и Шатохиной С.Н. (2001) было доказано, что характер кристаллизации химических соединений, растворенных в сыворотке крови, четко коррелирует с тяжестью патологии. Этими же авторами были описаны основные морфотипы кристаллов у здоровых людей, наблюдаемые при поляризационной микроскопии или в темном поле при увеличении ×100. Выявленные нами кристаллические структуры крупные (до 0,5 мм), отчетливо различимые уже при увеличении ×25, а в ряде случаев их структуру можно было оценить визуально. Рассматриваем это как свидетельство нарушения равновесия между солевыми и органическими составляющими плазмы крови при ОП, особенно выраженное при его тяжелых некротических формах. Феномен появления древовидных кристаллических структур в центральной зоне фации описан при остром холецистите в фации желчи [Потехина Ю.П., 2005; Фирсова В.Г., 2005]. Также описано его появление совместно с сетью трещин в периферической зоне фации плазмы крови крыс-опухоленосителей [перевиваемая лимфосаркома Плисса] в терминальной стадии [Потехина Ю.П., Щербатюк Т.Г. Свободно-радикальные и морфологические особенности плазмы крови животных-опухоленосителей // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - №1-2. - С.83-85]. Феномен "двойной фации" описан в литературе [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001] как признак глубоких метаболических нарушений в организме. При этом фация плазмы крови состоит как бы из двух фаций, наложенных друг на друга. Однако прогностическое значение этих феноменов при остром панкреатите до настоящего времени никем не было определено.
Способ использован на базе МЛПУ «Городская больница №35» г.Нижнего Новгорода у 51 пациента. Среди них выделили группу лиц (n=26) с тяжелым панкреатитом и с легким (n=25) согласно критериям Атланты. Всем пациентам проводили комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи, выполняли по показаниям хирургические вмешательства. Каждому пациенту производили исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации с последующим анализом структуры полученной фации под микроскопом. Во всех случаях крайне тяжелого некротического панкреатита с летальным исходом (n=4) мы наблюдали появление мелкой сети трещин в периферической зоне фации, а у двух из этих больных выявили феномен "двойной фации". Признаки присутствовали уже в 1-е сутки развития болезни и сохранялись вплоть до смерти пациента, несмотря на массивную многокомпонентную инфузионную терапию. При некротическом панкреатите как с явлениями ПОН, так и без таковых, в центральной зоне отмечали наличие кристаллов в виде дендритов, ветвящихся под углом 60° или 90°. По наличию данного феномена 1-я и 2-я группы достоверно отличались (р=0,00029 по Mann-Whitney).
Таким образом, в ходе исследования морфологии плазмы крови больных острым панкреатитом обнаружили ряд феноменов, имеющих прогностическое значение. Все пациенты, у которых наблюдали стойкое сочетание периферической сети трещин и кристаллов в центральной зоне в виде дендритов, ветвящихся под углом 60° или 90°, либо "двойную фацию", погибли. Больные, у которых однократно отмечали появление кристаллов в центральной зоне в виде дендритов, ветвящихся под углом 60° или 90°, имели очень тяжелое течение заболевания, ряд жизнеугрожающих осложнений, были неоднократно оперированы. Все пациенты, у которых не было отмечено указанных признаков, выздоровели.
Среди лиц с некротическим панкреатитом (n=26), в группе умерших пациентов (n=4) стойкое сочетание периферической сети трещин и кристаллов в центральной зоне в виде дендритов, ветвящихся под углом 60° или 90°, отметили в 4 случаях, в группе выздоровевших (n=22) - не было отмечено ни разу (р=0,000001 по Mann-Whitney). Феномен "двойной фации" в группе умерших (n=4) выявили в двух случаях, а в группе выздоровевших - ни у одного из пациентов (р=0,000712 по Mann-Whitney).
В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики.
9
Клинический пример №1. Больная К., 63 года. Поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке с желчно-каменной болезнью, осложненной острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, острым билиарным панкреатитом. Начало приступа болей - 10 часов назад. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы иктеричны, язык сухой. Дыхание везикулярное, одышка до 22 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области, меньше в правом подреберье. В верхних отделах - умеренно выраженное мышечное напряжение. Желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - Le 10,6×10/л, Hb 132 г/л, Ht 42%. Реакция на желчные пигменты в моче резко положительная, диастаза 128 ЕД. УЗИ - желчный пузырь 94×32 мм, стенка 3,5 мм, в просвете множественные конкременты. Холедох 12 мм. Поджелудочная железа визуализируется плохо. Контур нечеткий, размеры умеренно увеличены. После непродолжительной предоперационной подготовки больная оперирована. На операции - острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Поджелудочная железа диффузно увеличена, отечна, по брыжейке поперечно-ободочной кишки - жировые некрозы. При исследовании плазмы крови, взятой до операции, методом клиновидной дегидратации выявлен феномен «двойной фации». В послеоперационном периоде, несмотря на комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации, у больной прогрессировали явления полиорганной недостаточности, и на 4-е сутки наступил летальный исход. В случае адекватной дооперационной оценки тяжести и прогноза течения панкреатита у данной больной тактика ведения могла быть изменена в сторону усиления консервативного лечения и отказа от значительной по объему операции.
9
Клинический пример №2. Больной П., 42 года поступил в хирургическое отделение через 20 часов от начала болезни с жалобами на боли в верхних отделах живота, сухость во рту, многократную рвоту. Заболевание связывает с употреблением жирной пищи. Приступ первый. Общее состояние расценено как средней тяжести. Температура тела нормальная. Язык суховат. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс 92 удара в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм рт.ст. Живот незначительно вздут, болезненный в верхних отделах. Инфильтратов, симптомов раздражения брюшины не определяется. В анализе крови - Le 12,2×10/л, Hb 140 г/л, Ht 40%. Реакция на желчные пигменты в моче отрицательная, диастаза 256 ЕД. УЗИ - эхопризнаки отека поджелудочной железы, патологии билиарной системы не выявлено. Клинически общее состояние расценено как средней тяжести. В плазме крови, взятой при поступлении, наблюдали сочетание двух признаков - сети трещин в периферической зоне фации и в центральной зоне фации кристаллы в виде дендритов, ветвящихся под углом 60 или 90 градусов. По данным, полученным при исследовании плазмы крови методом клиновидной дегидратации, острый панкреатит отнесен к категории тяжелого с возможным неблагоприятным исходом. Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 7 дней проводилось многокомпонентное лечение, направленное на купирование полиорганной недостаточности, предупреждение инфицирования очагов некроза в поджелудочной железе. Исход заболевания у данного больного благоприятный - сформировалась постнекротическая киста хвоста поджелудочной железы, по поводу которой пациент был успешно прооперирован через 6 месяцев. Своевременное прогнозирование течения острого панкреатита в описанном случае позволило максимально рано начать комплексное лечение и избежать развития фатальных осложнений.