Способ лечения острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва
METHOD OF TREATING ACUTE CEREBROVASCULAR RETINA AND OPTIC NERVE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва.
Острые нарушения кровообращения сетчатки и зрительного нерва являются одной из ведущих причин слабовидения и слепоты в мире. Наиболее тяжелой из них является непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей и передняя ишемическая нейропатия. Исходами и осложнениями данных состояний является необратимая и значительная потеря зрительных функций. Вместе с тем эффективных методов лечения на данный момент не существует.
Известен медикаментозный способ лечения острых нарушений кровообращения сетчатки, заключающийся в системном и местном применении препаратов, включающий введение вазоактивиых, фибринолитических, антикоагулянтных препаратов (Елисеева Т.О., Бишеле Н.А. Применение вазоактивиых препаратов для лечения ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8, №1. - С. 16-19).
Однако известный способ является недостаточно эффективным, так как не обеспечивает должного улучшения микроциркуляции в сосудах сетчатки и зрительного нерва.
Известен также комбинированный способ лечения острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва, включающий хирургическое и медикаментозное лечение. Способ заключается в катетеризации поверхностной височной артерии с последующим введением через катетер лекарственных препаратов (Павлюченко К.П., Иващенко С.Е., Ещенко Е.И. Катетеризация поверхностной височной артерии в лечении патологии заднего отдела глаза // Офтальмологический журнал. - 1998. - №4. - С. 291-293).
Известный способ улучшает микроциркуляцию и таким образом уменьшает ишемический отек, тем не менее, недостатком данного способа является непродолжительность полученного эффекта и риск развития послеоперационных осложнений вследствие хирургического вмешательства.
Прототипом заявленного решения является способ лечения острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва путем однократного лазерного воздействия на диск зрительного нерва длиной волны 810 нм, при мощности 400-500 мВт, диаметре пятна  2 мм и экспозиции 1,0-1,5 мин и на пораженный сосуд - мощностью 150-200 мВт, диаметром пятна от 1,2 до 2 мм (Щуко А.Г., Пашковский А.А., Акуленко М.В., Аверьянов Д.А., Михалевич И.М., Малышев В.В. Транспупиллярная термотерапия в лечении сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2010. - С. 24-26).
Известный способ обладает нейропротекторным действием, улучшает региональный кровоток и таким образом повышает остроту зрения в 2 раза. Недостатком данного способа является то, что однократное проведение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва не исключает развития вторичной атрофии зрительного нерва. Кроме того, воздействие только на диск зрительного нерва и пораженный сосуд является недостаточным, так как имеет место ишемическое поражение пограничных зон сетчатки, что приводит к вторичным дистрофическим изменениям и, как следствие, к снижению остроты зрения.
Задачей изобретения является разработка способа лечения острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва, обеспечивающего более стойкое повышение зрительных функций и предупреждение вторичных дистрофических изменений на сетчатке.
Технический результат заключается в повышении эффективности лечения путем дополнительного лазерного воздействия на пораженные пограничные зоны сетчатки, разработки оптимальных режимов и продленного курса лечения.
Предложенная модель лазерного воздействия разработана на основании предварительно проведенного экспериментального исследования на кроликах, в результате которого предложен оптимальный и щадящий режим воздействия на сетчатку, который в свою очередь обеспечивает максимальный нейро-протекторный эффект. Воздействие на пораженные сосуды большей мощностью, а именно 350-450 мВт, в заданном режиме, повышает эффективность лечения.
Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим локальное лазерное воздействие на диск зрительного нерва и пораженные сосуды и, согласно изобретению, дополнительно осуществляют лазерное воздействие на пограничные пораженные зоны сетчатки мощностью излучения 350-450 мВт при экспозиции 60 с и интервалом между зонами воздействия 1 мм. Мощность воздействия на пораженные сосуды составляет 350-450 мВт. Курс лечения предложенным способом составляет 5-7 сеансов через день.
Способ осуществляется следующим образом: предварительно проводят стандартное офтальмологическое исследование. После установления диагноза, на фоне медикаментозного мидриаза и местной анестезии, через контактную линзу Гольдмана, расфокусированным пучком непрерывного инфракрасного лазерного излучения длиной волны 810 нм воздействуют на область диска зрительного нерва и пораженные ретинальные сосуды с мощностью лазерного излучения 350-450 мВт, диаметр светового пятна 2 мм, время экспозиции 60 с. Дополнительно в том же режиме лазерного излучения воздействуют на пограничные пораженные зоны сетчатки с интервалом между зонами воздействия 1 мм. Курс лечения 5-7 сеансов, через день.
Новым в заявленном решении является дополнительное воздействие на пораженные зоны сетчатки, разработка оптимальных режимов и схемы лечения.
Примеры осуществления способа:
Пример 1
Пациент С., 74 года, обратился в КазНИИ глазных болезней в 2011 году с диагнозом: OD Непроходимость верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки. Проведенное стандартное консервативное лечение, включающее фибринолитические, антикоагулянтные, антиоксидантные препараты было не эффективным.
При поступлении: острота зрения правого глаза 0,09 не корригирует. На глазном дне - диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, контуры стушеваны, кровоток по верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки отсутствует. Сетчатка в верхне-височном квадранте и макулярной области бледная, отечная. Периметрия: клиновидное выпадение поля зрения в нижне-носовом квадранте; суммарное поле зрения - 326,1 градусов. Оптическая когерентная томография: толщина сетчатки в макулярной зоне - 280 микрон; гейдельбергская ретинотомография: объем нейроретинального пояска - 0,49 мм. Амплитуда В-волны общей электроретинограммы - 107,7 μV, латентность - 39,76 мс.
Клинический диагноз: OD Острая непроходимость верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки.
Пациенту проведено 5 сеансов (через день) лазерной транспупиллярной термотерапии на правом глазу. Расфокусированным пучком непрерывного инфракрасного лазерного излучения длиной волны 810 нм воздействовали на диск зрительного нерва и пораженную артерию при мощности 350 мВт, диаметре светового пятна 2 мм, времени экспозиции 60 с, дополнительно, при мощности лазерного излучения 350 мВт, диаметре светового пятна 2 мм с интервалом между зонами воздействия 1 мм и времени экспозиции 60 с воздействовали на пораженные зоны сетчатки.
Через две недели после лечения острота зрения 0,3 не корригирует. На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, верхне-височная ветвь центральной артерии сетчатки сужена, отмечается восстановление кровотока.
Сетчатка розовая, признаков ишемии нет, в макулярной области - без патологии. Суммарное поле зрения - 389,18 градусов. Толщина сетчатки в макулярной зоне - 192 микрона; объем нейроретинального пояска - 0,42 мм. Амплитуда В-волны общей электроретинограммы -114,98 μV, латентность - 38,48 мс.
Через шесть месяцев после лечения: острота зрения 0,4 не корригирует. На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, верхне-височная ветвь центральной артерии сетчатки сужена, кровоток восстановлен на всем протяжении. Сетчатка розовая, признаков ишемии нет. Суммарное поле зрения - 450,12 градусов. Толщина сетчатки в макулярной зоне - 182 микрона; объем нейроретинального пояска - 0,34 мм. Амплитуда В-волны общей электроретинограммы - 118,36 μV, латентность - 38,16 мс.
Через 12 месяцев: острота зрения 0,4 не корригирует. На глазном дне - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Сетчатка розовая, признаков ишемии нет. Суммарное поле зрения 480,2 градусов. Толщина сетчатки - 173 микрон; объем нейроретинального пояска - 0,38 мм. Амплитуда В-волны общей электроретинограммы -118,72 μV, латентность - 37,89 мс.
Таким образом, через 6 месяцев отмечалось повышение зрительных функций в 3 раза и сохранялось стабильным в течение всего срока наблюдения (12 месяцев).
Пример 2
Пациентка Б., 56 лет, обратилась в КазНИИ глазных болезней в 2011 году с диагнозом: OD передняя ишемическая нейропатия. До этого получила стандартное фибринолитическое, антикоагулянтное, антиоксидантное лечение по месту жительства, без значительного эффекта.
Диагноз: OD передняя ишемическая нейропатия.
При поступлении острота зрения правого глаза 0,07 не корригирует. На глазном дне - ДЗН монотонный, бледный, границы стушеваны, перипапиллярный отек, артерии резко сужены, извиты, вены расширены. По данным периметрии: выпадение поля зрения в нижне-носовом квадранте; суммарное поля зрения - 319,7; оптическая когерентная томография: толщина сетчатки в макулярной зоне - 294 мк; гейдельбергская ретинотомография: объем нейроретинального пояска - 0,52 мм; электрофизиологические показатели: амплитуда В-волны - 111,35 μV, латентность - 41,18 мс.
Проведено 7 сеансов (через день) лазерной транспупиллярной термотерапии на правом глазу. Расфокусированным пучком непрерывного инфракрасного лазерного излучения длиной волны 810 нм воздействовали на диск зрительного нерва и пораженные артерии при мощности 450 мВт, диаметре светового пятна 2 мм, времени экспозиции 60 с, дополнительно при мощности лазерного излучения 450 мВт, диаметре светового пятна 2 мм с интервалом между зонами воздействия 1 мм и времени экспозиции 60 с воздействовали на сетчатку в зоне поражения.
Через две недели после проведенного лечения острота зрения 0,3 не корригирует. На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены извиты. Толщина сетчатки в макулярной зоне - 201 мк; объем нейроретинального пояска - 0,40 мм; амплитуда В-волны - 119,29 μV, латентность - 36,18 мс; суммарное поле зрения - 375,16 гр.
Через шесть месяцев: острота зрения 0,4 не корригирует. На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Толщина сетчатки в макулярной зоне - 178 мк; объем нейроретинального пояска - 0,38 мм; амплитуда В-волны - 120,05 μV, латентность - 37,47 мс; суммарное поле зрения - 445,1 гр.
Через 12 месяцев: острота зрения 0,4 не корригирует. На глазном дне состояние стабильное - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Толщина сетчатки в макулярной зоне - 176 мк; объем НРП - 0,37 мм; амплитуда В-волны - 122,18 μV, латентность - 37,89 мс; суммарное поле зрения - 469,7 гр.
Таким образом, в течение 12 месяцев отмечалось повышение зрительных функций. К концу срока наблюдения острота зрения повысилась по сравнению с исходной в 4,4 раза.
Под наблюдением находилось 3 больных, которым лечение проведено предлагаемым способом. Обследование проводилось до лечения и в течение года после лечения, что позволило оценить его эффективность. Данные представлены в таблице.
Как видно по данным таблицы, на фоне проведенного лечения наблюдалось повышение остроты зрения в 4,4 раза, расширение суммарного поля зрения до 60%, уменьшение отека в макулярной области в 1,6 раза и стабилизация процесса в течение 12 месяцев.
Острота зрения после лечения по способу прототипа повысилась с 0,27±0,034 до 0,43±0,007, то есть улучшилась в 2 раза, а при лечении предлагаемым способом острота зрения увеличилась с 0,07±0,034 до 0,4±0,018 через 6 месяцев, то есть в 4,4 раза, что в 2 раза больше по сравнению с прототипом, и сохранялась в течение всего периода наблюдения (12 месяцев).
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает стойкое повышение зрительных функций и предупреждает формирование вторичной дегенерации сетчатки, что подтверждается расширением суммарного поля зрения до 60% и уменьшением отека в макулярной области в 1,6 раза.
Способ прост в применении и может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Разработка и внедрение предлагаемого способа направлены на решение задачи, стоящей перед здравоохранением о переносе акцента на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и развитие стационарзамещающих технологий.