Синдром диабетической стопы: междисциплинарный подход к ведению больных

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Синдром диабетической стопы: междисциплинарный подход к ведению больных

Комелягина Е.Ю., ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента

АНцИфероВ М.Б. здравоохранения г. Москвы

В статье рассматриваются вопросы, связанные с синдромом диабетической стопы, его экономические и социальные аспекты. Особое внимание уделено междисциплинарному подходу при ведении пациентов с этим осложнением, истории его формирования, анализу эффективности внедрения данного подхода на стационарном и амбулаторном этапах оказания помощи.

Ключевые слова:

сахарный диабет, синдром диабетической стопы, междисциплинарный подход

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 26-32.

Статья поступила в редакцию: 20.11.2017. Принята в печать: 29.11.2017.

Diabetic foot syndrome: interdisciplinary approach to disease management

Komelyagina E.Yu., Antsiferov M.B. Endocrinology Dispensary Health Department of Moscow

The diabetic foot problems are discussed in the manuscript: definition, economic and social burden. The history of a team approach to management of the diabetic foot and effectiveness of its implementation on inpatient and outpatient care are analyzed.

Keywords:

diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, multidisciplinary team approach

Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (4): 26-32.

Received: 20.11.2017. Accepted: 29.11.2017.

Сахарный диабет (СД) является хроническим заболеванием с тенденцией к неуклонному росту числа больных. По оценке экспертов, распространенность СД вырастет с 2,2% в 2000 г. до 4,4% в 2030 г., что соответствует 171 млн и 366 млн пациентов соответственно [1]. По прогнозам, к 2035 г. общее количество больных СД достигнет 592 млн человек [2]. В Российской Федерации, по данным исследования NATION, количество пациентов с СД составляет около 6 млн человек [3]. В настоящее время особую актуальность приобретает проблема поздних осложнений этого заболевания: ретинопатии, нефропатии, синдрома диабетической стопы (СДС). При СДС характерно развитие инфекции, язвы или разрушение глубоких структур стопы, связанное с нейропатией и/или нарушением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей [4]. СДС является ведущей причиной высоких ампутаций нижних

конечностей. Больным СД в 15-40 раз чаще выполняются высокие ампутации по сравнению с лицами без СД. Кроме того, 45-80% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных СД. Частота нетравматических ампутаций у больных СД составляет 3,83 случая на 1000 пациентов СД в год, тогда как среди лиц без СД эта цифра в 10 раз меньше: 0,38 случаев на 1000 человек в год [5-7].

Высокие ампутации значительно увеличивают затраты на лечение больных СД. Стоимость ампутаций существенно отличается в разных странах, возрастает с каждым годом, зависит от уровня ампутации и наличия сопутствующих заболеваний. В нашей стране при выполнении малой ампутации затраты составляют 33,8 тыс. руб., а при большой многократно увеличиваются, достигая 174,3 тыс. руб. (данные 2013 г.) [8]. В Новой Зеландии стоимость ампутации

одной конечности составляет 11 тыс. долл., в Нидерландах -15 тыс. долл., а в Швеции - 43-65 тыс. долл. [4]. В США ежегодные затраты, связанные с выполнением высоких ампутаций нижних конечностей, превышают 1,6 млрд долл. Если суммировать эти данные со стоимостью лечения язвенных дефектов у больных СД в амбулаторных условиях, общая цифра затрат превысит 6,5 млрд долл. [5]. При этом следует учитывать и непрямые затраты, обусловленные ампутацией, которые включают затраты, связанные со стойкой утратой трудоспособности, услуги социальных служб, длительную реабилитацию. Например, в Великобритании суммарные затраты с учетом ампутации конечности и постампутационным уходом превышают 600 млн фунтов стерлингов [9]. Кроме того, сам факт ампутации конечности для многих больных является мощным стрессом и фактором, снижающим качество жизни.

Таким образом, СДС является не только медико-социальной, но и значительной экономической проблемой, существенно влияющей на бюджет здравоохранения, особенно при выполнении высоких ампутаций.

Подходы к ведению больных с синдромом диабетической стопы: история проблемы

С конца XX в. отмечен значительный интерес специалистов к подходам лечения данного осложнения и организации помощи пациентам. В лечении и профилактике СДС была выявлена и подчеркнута особая роль координированной работы нескольких специалистов, так называемой междисциплинарной команды. Одна из первых статей об этом была опубликована в Великобритании. В ней был описан дифференцированный подход к ведению больных с разными формами СДС и предложено совместное ведение таких пациентов разными специалистами (подиатр, специалист по изготовлению обуви, медицинская сестра, терапевт и хирург). При совместном подходе удалось достичь заживления нейропатических язвенных дефектов в 86% случаев, а ишемических в 72%. Количество ежегодно выполняемых высоких ампутаций снизилось с 11-12 до 7-7,5 случаев от общего количества госпитализированных пациентов [10]. Стало очевидно, что выполнение высоких ампутаций у больных СД можно и нужно предотвращать. В этой связи одной из задач Сент-Винсентской декларации (1989 г.) было снижение на 50% количества высоких ампутаций у больных СД за 5 лет [11]. С 1991 г. регулярно (1 раз в 4 года) стали проводить международные симпозиумы по проблемам диабетической стопы. Однако в этот период отсутствовали единые стандарты в терминологии и лечении поражений нижних конечностей у больных СД, что приводило к большому разнообразию в трактовке результатов лечения и эффективности применяемых лечебных мероприятий.

С целью разработки научно обоснованных алгоритмов ведения больных СД с осложнениями нижних конечностей в 1998 г. была создана рабочая группа по изучению проблем, связанных с диабетической стопой (DFSG) при Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). В 1999 г. рабочая группа при участии независимых экспертов издала Между-

народное соглашение по диабетической стопе (МС), переведенное в 2000 г. на русский язык. В 2015 г. вышло и было переведено на русский язык последнее издание этого согласительного документа. В МС указаны следующие основные принципы ведения больных с СДС:

междисциплинарный подход к ведению пациентов;

выявление пациентов с высоким риском образования язвенных дефектов;

раннее обращение за специализированной помощью;

разгрузка конечности;

восстановление магистрального кровотока нижних конечностей;

борьба с инфекцией.

Следует отметить, что в силу отсутствия доказательной базы, основанной на популяционных рандомизированных исследованиях, большинство рекомендаций сформировано на основании мнения экспертов [12]. В этой связи особую актуальность приобретают сведения об эффективности предлагаемых мероприятий в реальной клинической практике. В данном аспекте эффективность внедрения программы прежде всего оценивается по количеству высоких ампутаций нижних конечностей у больных СД. Также могут быть проанализированы сроки заживления язвенных дефектов и частота их рецидивов. В опубликованной в 1999 г. работе, выполненной в Литве, в проспективном 2-летнем исследовании практически в 2 раза снизилось количество рецидивов язвенных дефектов стоп в группе пациентов, получающих помощь с учетом рекомендаций МС: 58,4% уб 30,4% [13]. Междисциплинарная команда была представлена врачом, медицинской сестрой и подиатром. В этот анализ были включены пациенты без нарушения кровотока. В том же году исследователи из США привели данные об эффективности совместной работы сосудистых хирургов и подиатров в группе пациентов с высоким риском выполнения высоких ампутаций. Сохранить конечность удалось в 86,5% случаев в течение 3 лет такого сотрудничества и в 83% случаев в течение 5 лет [14]. Следует отметить, что первоначально междисциплинарный подход для лечения больных с СДС был внедрен в работу стационаров. После революционной публикации F.W. Logerfo и D. СоАтап 1984 г., опровергающей теорию окклюзии микрососудистого русла у больных СД, стало понятно, что у больных с СДС восстановить магистральный кровоток можно хирургическим путем. Первые команды состояли из сосудистых хирургов и подиатров [15].

Анализ эффективности внедрения междисциплинарного подхода для лечения больных с синдромом диабетической стопы

За прошедший период времени в литературе было накоплено достаточно данных по снижению количества высоких ампутаций в результате внедрения рекомендаций МС. Между тем в обзорных статьях отмечается, что из большого количества публикаций, посвященных эффективности междисциплинарного подхода, анализировать можно лишь несколько работ. Так, в одном из недавних систематических обзоров

авторы ставили целью выбрать публикации, содержание которых соответствует следующим критериями: данные представлены как работа специализированной междисциплинарной клиники; в качестве основного параметра оценки использовали частоту ампутаций; лечебно-профилактические мероприятия проводили в амбулаторном режиме. В конечном итоге из 3248 статей, названия которых соответствовали заявленной теме, было отобрано только 12 публикаций [16]. Основные сложности связаны с неоднородностью анализируемых параметров и большим разнообразием в дизайне самих исследований. Например, в публикации испанских авторов был проанализирован большой массив данных с 1998 по 2012 г. Авторы сравнили частоту выполнения ампутаций до и после внедрения междисциплинарного подхода. При этом в 1998-2000 гг. пациентов лечили традиционно (группа А), в 2001-2005 гг. лечение проводили с учетом рекомендаций МС (группа В), а в 2006-2012 гг. в клинике использовали междисциплинарный подход (группа С). В результате анализа количество высоких ампутаций в группе А было достоверно выше, чем в группах В и С (24,7% уб 18% уб 13%, р<0,001) [17]. В недавно опубликованной работе из Турции (2017 г.) приводится единственный случай успешного комплексного лечения пациентки в возрасте 51 года с осложненной формой СДС [18].

Как указывалось выше, изначально опыт междисциплинарного подхода появился в стационарах. В настоящее время большинство работ по оценке междисциплинарного подхода основано на нем. Как правило, пациентов госпитализируют в связи с ухудшением течения заболевания и реальной угрозой потери конечности. Например, причинами госпитализаций больных с СДС в один из госпиталей Таиланда были неконтролируемая инфекция (38,9%), нарушение магистрального кровотока (17,6%), выраженная гипергликемия (15,4%), ухудшение функции почек (14,3%), сопутствующие заболевания (12,2%). В клинике пациентов лечили согласно принципам междисциплинарного подхода, с учетом формы поражения и тяжести инфекции. В результате с 2009 по 2013 г. удалось сохранить конечности более чем в 90% случаев и достигнуть полного заживления ран за время госпитализации более чем в 80% случаев [19]. В одном из госпиталей Мадрида внедрение междисциплинарного подхода в условиях клиники позволило достоверно снизить количество высоких ампутаций (6,1 на 100 тыс. населения до внедрения уб 4,0 на 100 тыс. населения после внедрения, p=0,02). При этом количество малых ампутаций (до голеностопного сустава) не изменилось, как и общее количество ампутаций у больных СД и без него [20].

О снижении общего количества ампутаций после внедрения междисциплинарного подхода сообщили врачи из Турции (39,4% до внедрения уб 21,6% после). Авторы отмечают, что единственным фактором риска ампутации является гангрена. Нарушение магистрального кровотока, гипертония, периферическая нейропатия, остеомиелит и возраст не являются факторами риска ампутации конечности [21]. В наиболее продолжительном (15 лет) проспективном исследовании по анализу количества высоких ампутаций в Испании было зафиксировано не только его снижение на 32%

после внедрения междисциплинарного подхода, но и поддержание этого снижения в дальнейшем. Авторы отмечают: такой длительный период наблюдения показал, что снизить количество ампутаций не получалось до тех пор, пока в работу клиники не был окончательно внедрен междисциплинарный подход. В период становления новой системы в течение 5 лет количество высоких ампутаций оставалось на прежнем уровне [17].

Нет сомнений, что оптимальная модель оказания помощи пациентам с СДС базируется на скоординированной работе команды специалистов в условиях многопрофильного стационара. Между тем большинство пациентов получают помощь в амбулаторном режиме. Кроме того, во всех странах независимо от местных особенностей организации медицинской помощи пациент с СДС первоначально обращается в амбулаторное учреждение. Поэтому от того, как организована помощь на догоспитальном этапе будет зависеть и количество экстренных госпитализаций с запущенными клиническими случаями, и количество ампутаций. Однако работ, оценивающих эффективность оказания помощи больным с СДС в амбулаторных условиях, мало. Контингент больных, получающих помощь в амбулаторных и стационарных условиях, различается. Поэтому задачи, стоящие перед амбулаторной и стационарной службами, также различные. Если для стационаров ведущим показателем является количество высоких ампутаций и его динамика, то при оценке эффективности амбулаторной службы наряду с количеством ампутаций анализируют частоту рецидивов язвенных дефектов и сроки их заживления. Так, при анализе эффективности работы одного из кабинетов «Диабетическая стопа» г. Москвы (ГБУЗ «Городская поликлиника № 22») были получены следующие цифры: за 3, 6 и 12 мес заживают 34%, 51% и 65% язвенных дефектов соответственно. За год была выполнена 1 (1%) ампутация голени и 6 (8%) ампутаций в пределах стопы [22]. По данным отделения «Диабетическая стопа» ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» за год удалось достичь заживления в 77,8% случаев в общей группе. В группе пациентов с нейропатической формой СДС за год заживление было достигнуто в 84% случаев, с нейроишемической формой СДС - в 60% случаев. Ампутации были проведены в 13 (2,9%) случаях, из них в пределах стопы - в 7 (1,6%) случаях, на уровне голени - в 2 (0,4%) случаях, на уровне бедра - у 4 (0,9%) пациентов. Все ампутации выше голеностопного сустава были выполнены у пациентов с нейроишемической формой СДС [23]. Эти данные сопоставимы с зарубежными. Так, в Ноттингеме за 6 и 12 мес наблюдения заживление наступило в 52 и 59% соответственно, ампутации (без указания уровня) за год выполнены у 8% пациентов [24]. В исследовании Еи1^Ж по оценке эффективности оказания помощи в различных странах Европы получены суммарные данные о том, что язвенные дефекты заживают в 77% случаев за год, включая заживление после малых ампутаций, высокие ампутации выполняются в 5% случаев [25]. В Дании проанализировали эффективность работы амбулаторного центра по лечению пациентов с СДС и пришли к выводу, что у пациентов, не посещавших амбулаторный центр, высокие ампутации выполнялись значительно чаще ^<0,05), чем в группе пациентов, лечившихся в нем [26].

На показатели эффективности оказания помощи больным с СДС в амбулаторном режиме непосредственное влияние оказывает соблюдение основных принципов лечения, указанных в МС: раннее обращение за специализированной помощью, разгрузка пораженной конечности, контроль инфекции, восстановление кровотока в артериях нижних конечностей. Для анализа того, как выполняют рекомендации в реальной практике, было проведено уже цитировавшееся выше исследование EURODIAL. В исследовании приняли участие 14 центров, специализирующихся на оказании помощи больным с СДС из 10 стран Европы. Включенные центры имели отличия в связи с особенностями организации местной системы здравоохранения, но общим и обязательным для всех было следование рекомендациям МС. Однако проведенный анализ выявил, что в реальной клинической практике рекомендации выполняются далеко не всегда. Например, в 77% случаев пациентам не назначали адекватный режим разгрузки пораженной конечности. Обращает на себя внимание большой разброс данных: от 0% в отдельных центрах Германии до 68% в Нидерландах и Бельгии. Исследование магистрального кровотока нижних конечностей у пациентов с его выявленным нарушением выполнялось в среднем в 56% случаев: от 14% в Словении до 86% в Германии. Поздняя обращаемость отмечена в 27% случаев. Наименьший процент зафиксирован в Великобритании (6%), наибольший - в Германии (55%). Учитывая полученные результаты, авторы сделали вывод о том, что существующие рекомендации носят слишком общий характер и не выполняются в полном объеме в ряде стран в силу особенностей системы организации медицинской помощи и предпочтений врачей. В связи с этим необходимо предпринимать соответствующие действия для преодоления существующих барьеров с целью оказания адекватной помощи указанной категории больных [25].

Данные, полученные в исследовании EURODIAL, демонстрируют важность соблюдения рекомендаций по оказанию помощи больным с СДС. Если пациент поздно обратился в специализированное учреждение, если ему не назначен необходимый режим разгрузки конечности или не исследован (при необходимости) магистральный кровоток, шансы заживления язвы крайне низки, а риск госпитализации высок. Если ситуация не очень запущена, а больного госпитализируют в стационар, где применяется междисциплинарный подход, прогноз в отношении течения раневого процесса может быть благоприятным. В противном случае высоки шансы выполнения высокой ампутации. Возможно, из-за отсутствия координации между амбулаторным и стационарным звеньями оказания помощи ситуация в целом не меняется. Например, в Великобритании с 2004 по 2008 г. количество ампутаций среди больных СД увеличилось, тогда как в популяции сопоставимых по возрасту людей без СД, напротив, сократилось [27]. В этой связи большую ценность имеют когортные исследования, анализирующие количество ампутаций при внедрении междисциплинарного подхода на уровне как амбулаторного, так и стационарного звена медицинской помощи. Одна из таких работ посвящена анализу количества ампутаций в г. Ипсвич (Ipswich, Великобритания). Благодаря внедрению междисциплинарного

подхода на амбулаторном и стационарном уровнях количество высоких ампутаций с 1995 по 2005 г. снизилось на 82% (с 36,4 до 6,7 на 10 тыс. пациентов с СД) [28]. Крупнейшее популяционное исследование по анализу количества ампутаций в Австралии с 2005 до 2010 г. выявило значительное снижение количества высоких ампутаций у больных СД во всех возрастных группах. Причины такого снижения авторы видят в хорошо организованной системе раннего выявления пациентов групп риска, обучении, междисциплинарном и дифференцированном подходе к ведению этих больных [29].

Самый высокий риск ампутации имеют пациенты с ишемией нижних конечностей. Поэтому в ряде клиник при оказании специализированной помощи таким пациентам выполняют трансфеморальную ангиографию и ангиопластику в амбулаторном режиме. Например, в Королевском госпитале Лондона накоплен 10-летний опыт ангиопластики в амбулаторных условиях. Такой подход используется у пациентов с ишемической и нейрошемической формами СДС на фоне хорошего контроля углеводного обмена. Больным разрешают ходить через 2-4 ч после вмешательства. Риск осложнений невысок: при выполнении ангиографии он составляет 2,1%, ангиопластики - 5,8%. Безусловно, выполнение такой процедуры в амбулаторном режиме возможно только в условиях применения междисциплинарного подхода, при котором достигается компенсация основного и сопутствующих заболеваний [30]. В том же Королевском госпитале предложено использовать дневной стационар с междисциплинарным подходом для оказания помощи пациентам с СДС в ургентном режиме, с проведением всех необходимых процедур и исследований в день обращения. При этом дневной стационар имеет тесные связи с сосудистыми и пластическими хирургами, ортопедами и остальными участниками междисциплинарной команды, работающими в других клиниках. К особенностям организации помощи пациентам с СДС в Великобритании следует отнести наличие специализированных клиник для лечения трофических язвенных дефектов и центров для наложения индивидуальных разгрузочных повязок. В таком модифицированном дневном стационаре за 6 нед было зафиксировано 1076 посещений, из них экстренные визиты составили 10,4%. В 18% случаев потребовалось направление в клинику с отделением сосудистой хирургии, в 9% -в центры ортопедии и пластической хирургии. В 53% случаев пациенты были направлены в специализированные клиники по лечению трофических язвенных дефектов, а в 9% - в центры по наложению индивидуальных разгрузочных повязок. 45% пациентам были назначены антибактериальные средства, включая внутривенные и внутримышечные инъекции. Лишь 2% от числа обратившихся были госпитализированы. При этом 98% пациентов дали положительную оценку трансформации клиники в дневной стационар [31]. Учитывая возрастающую потребность в использовании в рутинной практике стационарсберега-ющих технологий, опыт британских коллег можно считать достаточно перспективным.

Следует отметить, что в России наложение индивидуальных разгрузочных повязок и лечение трофических язвенных

дефектов у больных СД проводит один и тот же специалист: эндокринолог или хирург, прошедший специальное обучение по ведению больных с СДС.

Одним из важных аспектов использования междисциплинарного подхода на амбулаторном и на стационарном этапах является состав команды. Первоначально в нее входили диабетологи и подиатры [10, 15]. Подиатр - это специалист со средним медицинским образованием по уходу за стопами. Уход за стопами включает не только очищение и перевязки раневых дефектов, но и лечение вросших ногтей, профессиональную аппаратную обработку стоп, консультации по подбору стелек и т.д. При этом помощь оказывают не только больным с СД. Термином «подиатр» в 1957 г. в США заменили существовавший ранее термин «хиропо-дист» [15]. Однако сертифицированная специальность «подиатр» есть только в 20 странах [32]. Во всех остальных, включая Россию, большинство стран Восточной Европы и Юго-Восточной Азии, уход за ранами выполняют обученные врачи или медицинские сестры. Практически во всех странах мира обязательным участником команды является сосудистый хирург. Участие других специалистов зависит от местных особенностей организации системы здравоохранения и уровня ее оказания. Например, польские коллеги считают оптимальным следующий состав специалистов: диабетолог, специалист по изготовлению обуви, ортопед, хирурги (общий и сосудистый), рентгенолог, подиатр, микробиолог, специалист по обучению, медицинская сестра, реабилитолог, психолог [32]. Однако следует отметить, что указанные специалисты оказывают помощь пациенту не одномоментно, а каждый на своем этапе. И если такие специалисты, как диабетолог или общий и сосудистый хирург, являются участниками междисциплинарной команды практически всегда (во всех странах), то наличие в команде реабилитолога и психолога в реальной клинической прак-

тике трудно выполнимо. Между тем ирландские специалисты подчеркивают, что система реабилитации таких пациентов должна учитывать не только их физическое, но и психологическое состояние [33]. Британские доктора выделяют особую роль специалиста по рентгеноваскулярной хирургии и считают его наличие в команде обязательным [30]. Следует отметить роль ортопеда в междисциплинарной команде. Как правило, ортопед указывается в качестве консультанта. Между тем его роль как специалиста, способного восстановить опорную функцию стопы, особенно при нейроостеоар-тропатии (стопа Шарко), не стоит недооценивать.

Заключение

СДС является серьезной медико-социальной проблемой. В настоящее время внедрение в работу междисциплинарного подхода как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения приводит к значительному снижению количества высоких ампутаций нижних конечностей у больных СД. Состав специалистов, входящих в междисциплинарную команду в разных странах отличается и зависит от особенностей организации здравоохранения. В состав команды амбулаторного отделения диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы входят эндокринологи, обученные правилам ведения больных с СДС, сосудистый хирург (внешний консультант), гнойный хирург и ортопед (работают в городских стационарах), медицинские сестры. Независимо от состава команды и формы взаимодействия специалистов (догоспитальный или госпитальный этапы оказания помощи) внедрение междисциплинарного подхода не требует значительных финансовых затрат и способствует снижению частоты высоких ампутаций нижних конечностей.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Комелягина Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: elenakomel@gmail.com

Анциферов Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы

ЛИТЕРАТУРА

1. Wild S., Roglic G., Green A, Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. Vol. 27, N 5. P. 1047-1053.

2. Guariguata L., Whiting D.R., Hambleton I., Beagley J., et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 // Diabetes Res. Clin. Pract. 2014. Vol. 103, N 2. P. 137-149. doi: 10.1016/j. diabres.2013.11.002.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование Nation) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 2. С. 104-112.

4. Руководство и документы международной рабочей группы по диабетической стопе 2015 г. по профилактике и лечению заболеваний

стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия) // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2016. Т. 3. № 2. С. 59-70.

5. Frykberg R.G. Diabetic foot disorders: a clinical practical guidelines // J. Foot Ankle Surg. 2006. Vol. 45, suppl. 5. P. 2-66.

6. Green M.F., Alibadi Z. et al. Diabetic Foot: Evaluation and management // South Med. J. Vol. 95, N 1. P. 95-101

7. Wrobel J.S., Mayfield J.A., Reiber G.E. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population // Diabetes Care. 2001. Vol. 24, N 5. P. 860-864.

8. Игнатьева В.И., Авксентьева М.В., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В., Бреговский В.Б. Моделирование клинико-экономических аспектов ока-

зания медицинской помощи больных с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014. № 4. С. 46-59.

9. Diabetic Foot Problems: Prevention and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015, Aug. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines.

10. Edmonds M.E., Blundell M.E., Maelor Thomas L.T., Watkins P.J. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialised foot clinic // QJM. 1986. Vol.60, Is. 2. P. 763-771.

11. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent Declaration // Diabet. Med. 1990. Vol. 7. P. 360.

12. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J. et al. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale Study, a prospective study // Diabet. Med. 2008. Vol. 25, N 6. P. 700-707.

13. Dargis V., Panteleeva O., Jonushaite A., Vileikyte L., Boulton A.J. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 9. P. 1428-1431.

14. Van Gils C.C., et al. Amputation prevention by vascular surgery and podiatry collaboration in high-risk diabetic and nondiabetic patients. The Operation Desert Foot Experience // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 5. P. 678-683.

15. Sanders L.J., Robbins M., Edminds M.E. History of the team approach to amputation prevention: pioneers and milestones // J. Vasc. Surg. 2010. Vol. 52. P. 3S-16S.

16. Quinlivan E., Jones S., Causby R., Brown D. Reduction of amputation rates in multidisciplinary foot clinics - a systematic review // Wound Practice and Research. 2014. Vol. 22, N 3. P. 155-162.

17. Martinez-Gomez D., Moreno-Carrillo M.A., Campillo-Soto A. et al. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work // Rev. Esp. Quimioyer. 2014. Vol. 27, N 3. P. 170-179.

18. Gunes A.E., Cimsit M. Can amputation be prevented in diabetic foot? Interdisciplinary approach to diabetic foot: a case report // Undersea Hyperb. Med. 2017. Vol. 44, N 2. P. 157-160.

19. Thewjitcharoen Y., Krittiyawong S., Porramatikul S. et al. Outcomes of hospitalized diabetic foot patients in a multi-disciplinary team setting: Thailand's experience // J. Clin. Transl. Endocrinol. 2014. Vol. 1, Is. 4. P. 187-191.

20. Rubio JA., Aragon-Sanchez J., Jimenez S.et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot // Int. J. Low Extrem. Wounds. 2014. Vol. 13, N 1. P. 22-26.

21. Aydin K., Islidak M., Karakaya J., Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach // Endocrine. 2010. Vol. 38, 1. P. 87-92.

22. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета «Диабетическая стопа»: когортное исследование // Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 107-112.

23. Комелягина Е.Ю., Волковой А.К., Сабанчиева Н.И., Зайчи-кова М.Ф. и др. Междисциплинарный подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторной практике // Клин. мед. 2016. № 2. С. 127-133.

24. Jeffcoat W., Chipchase S., Ince P., Game F. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures // Diabetes Care. 2006. Vol. 29, N 8. P. 17841787.

25. Prompers L., Schaper N., Apelqvist J., Edmonds M. et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the different between individuals with and without peripheral arterial disease. The EIRODIALE Study // Diabetologia. 2008. Vol. 51, N 5. P. 747-755.

26. Hedetoft C., Rasmussen A., Fabrin J., Kolendorf K. Four-fold increase in foot ulcers in type 2 diabetic subjects without an increase in major amputations by a multidisciplinary setting // Diabetes Res. Clin. Pract. 2009. Vol. 83, N 3. P. 353-357.

27. Vamos E.P., Bottle A., Edmonds M.E. et al. Changes in the incidence of lower extremity amputations in Individuals with and without diabetes in England between 2004 and 2008 // Diabetes Care. 2010. Vol. 33, N 12. P. 2592-2597.

28. Krishan S., Nash F., Baker N., Fowler D., Rayman G. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population // Diabetes Care. 2008. Vol. 31, N 1. P. 99-101.

29. Lazzarini P.A., O'Rourke S.R., Russel W.A., Derhy P.H., Kamp M.C. Reduction incidence of foot-related hospitalization and amputation amongst persons with diabetes in Queensland, Australia // PLOS One. 2015. Vol. 10, N 6. P. e0130609 pg.

30. Huang D., Rashid H.I., Vas P., Sidhu P. The diabetic foot: the importance of coordinated care // Semin. Intervent. Radiol. 2014. Vol. 31, N 4. P. 307-312.

31. Manu C.A., Mustafa O.G., Bates M. Transformation of the multidisciplinary diabetic foot clinic into a multidisciplinary foot day unit. Int J Low Extrem Wounds. 2014. Vol. 13, Is. 3. P. 173179.

32. Korzon-Burakowska A., Dziemidok P. Diabetic foot - the need for comprehensive multidisciplinary approach // Ann. Agric. Environ. Med. 2011. Vol. 18, N 2. P. 314-317.

33. Delea S., Buckley C., Hanrahan A. Management of diabetic foot disease and amputation in the Irish health system: a qualitative study of patients' attitudes and experiences with health services // BMC Health Services Research. 2015. Vol. 15. P. 251.

REFERENCES

1. Wild S., Roglic G., Green A, Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27 (5): 1047-53.

2. Guariguata L., Whiting D.R., Hambleton I., Beagley J., et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 103 (2): 137-49. doi: 10.1016/ j.diabres.2013.11.002.

3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study).

Sakharni diabet [Diabetes Mellitus]. 2016; 19

4. Manual and documents of International Working Group on the Diabetic Foot 2015 for prevention and treatment of diabetic foot diseases: the achievement of argumentative consensus

5. Frykberg R.G. Diabetic foot disorders: a clinical practical guidelines. J Foot Ankle Surg. 2006; 45 ((suppl. 5): S2-66.

6. Green M.F., Alibadi Z., et al. Diabetic Foot: Evaluation and management. South Med J 95(1): 95-101, 2002

7. Wrobel J.S., Mayfield J.A., Reiber G.E. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care. 20010; 24 (5): 860-4.

8. Ignat'eva V.I., Avksent'eva M.V., Galstyan G.R., Udovichenko O.V., Bregovskiy V.B. Modelling of clinical and economical aspects of medical care of patients with diabetic foot in the Russian Federation. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor [Medical Technologies. Evaluation and Selection]. 2014;

9. Diabetic Foot Problems: Prevention and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Aug. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines.

10. Edmonds M.E., Blundell M.E., Maelor Thomas L.T., Watkins P.J. Improved Survival of the Diabetic Foot: The Role of a Specialised Foot Clinic. QJM. 1986; 60 (2): 763-71.

11. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent Declaration. Diabet Med. 1990; 7: 360.

12. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J., et al. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale Study, a prospective study. Diabet Med. 2008; 25 (6): 700-7.

13. Dargis V., Panteleeva O., Jonushaite A., Vileikyte L., Boulton A.J. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care. 1999; 22 (9):1428-31.

14. VanGils C.C., et al. Amputation prevention by vascular surgery and podiatry collaboration in high-risk diabetic and nondiabetic patients. The operation desert foot experience. Fiabetes Care. 1999; 22 (5): 678-83.

15. Sanders L.J., Robbins M., Edminds M.E. History of the team approach to amputation prevention: pioneers and milestones. J Vasc Surg. 2010; 52: 3S-16S.

16. Quinlivan E., Jones S., Causby R., Brown D. Reduction of amputation rates in multidisciplinary foot clinics- a systematic review. Wound Practice and Research. 2014; 22 (3): 155-62.

17. Martinez-Gomez D., Moreno-Carrillo M.A., Campillo-Soto A. et al. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work. Rev Esp Quimioyer. 2014; 27 (3): 170-9.

18. Gunes AE, Cimsit M. Can amputation be prevented in diabetic foot? Interdisciplinary approach to diabetic foot: a case report. Undersea Hyperb Med. 2017; 44 (2): 157-60.

19. Thewjitcharoen Y., Krittiyawong S., Porramatikul S., et al. Outcomes of hospitalized diabetic foot patients in a multi-disciplinary team setting: Thailand's experience. J Clin Transl Endocrinol. 2014; 1 (4): 187-91.

20. Rubio JA., Aragon-Sanchez J., Jimenez S., et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary

team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2014; 13 (1): 22-6.

21. Aydin K., Islidak M., Karakaya J., Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine. 2010; 38 (1): 87-92.

22. Udovichenko O.V., Berseneva E.A. Efficacy of routine diabetic foot treatments at an outpatient clinic: a cohort study. Sakharni diabet [Diabetes Mellitus]. 2014

23. Komelyagina E.Yu., Volkovoy A.K., Sabanchieva N.I., Zaychi-kova M.F., et al. Multidisciplinary team approach for diabetic foot patients in an out-patient clinic. Klinicheskaya Meditsina [Clinical Medicine]. 2016;

24. Jeffcoat W., Chipchase S., Ince P., Game F. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care. 2006; 29 (8): 1784-7.

25. Prompers L., Schaper N., Apelqvist J., Edmonds M., et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the different between individuals with and without peripheral arterial disease. The EIRODIALE Study. Diabetologia. 2008; 51: 747-55.

26. Hedetoft C., Rasmussen A., Fabrin J., Kolendorf K. Four-fold increase in foot ulcers in type 2 diabetic subjects without an increase in major amputations by a multidisciplinary setting. Diabetes Res Clin Pract. 2009; 83 (3): 353-7.

27. Vamos E.P., Bottle A., Edmonds M.E., et al. Changes in the incidence of lower extremity amputations in individuals with and without diabetes in England between 2004 and 2008. Diabetes Care. 2010; 33 (12): 2592-7.

28. Krishan S., Nash F., Baker N., Fowler D., Rayman G. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population. Diabetes Care. 2008; 31: 99-101.

29. Lazzarini P.A., O'Rourke S.R., Russel W.A., Derhy P.H., Kamp M.C. Reduction incidence of foot-related hospitalization and amputation amongst persons with diabetes in Queensland, Australia. PLOS One. 2015; 10 (6): e0130609 pg.

30. Huang D., Rashid H.I., Vas P., Sidhu P. The diabetic foot: the importance of coordinated care. Semin Intervent Radiol. 2014; 31 (4): 307-12.

31. Manu C.A., Mustafa O.G., Bates M. Transformation of the multidisciplinary diabetic foot clinic into a multidisciplinary foot day unit. Int J Low Extrem Wounds. 2014; 13 (3): 173-9.

32. Korzon-Burakowska A., Dziemidok P. Diabetic foot- the need for comprehensive multidisciplinary approach. Ann Agric Environ Med. 2011; 18 (2): 314-7.

33. Delea S., Buckley C., Hanrahan A. Management of diabetic foot disease and amputation in the Irish health system: a qualitative study of patients' attitudes and experiences with health services. BMC Health Services Research. 2015; 15: 251.