Дифференциально-диагностические признаки и особенности течения цирроза печени при вирусных гепатитах у детей

В. А. Булгакова и ар. Герпетическая инфекция I и II типов v летей с аллергическими болезнями

торным синдромом в возрасте от 3 до 8 лет с явлениями острого стоматита. Таблетку Имудона назначали с рекомендацией рассасывать 8 раз в день в комбинации с комплексной терапией основного заболевания. Оценка эффективности проводилась на основании субъективных данных, динамики эпителизации слизистой полости рта. Нами отмечено улучшение состояния слизистой полости рта у 85% детей — начиная с 3 дня, у 15% — с 4 дня приема препарата. Было выявлено снижение болезненности патологических элементов, уменьшение отечности слизистой, улучшение общего состояния, нормализация аппетита. Иммунологические исследования выявили у больных, получавших Имудон, повышение секреторных иммуноглобулинов А в слюне. Осложнений и побочных действий при использовании Имудона не было. Рецидивов заболевания не отмечено.

Литература:

1. Герпес (этиология, диагностика, лечение) / И. ф. Барин-ский, А. К. Шубладзе, А. А. Каспаров, В. Н. Гребенюк. — М.: Медицина, 1986. — 272 с.

2. Козлова В. И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания. Руководство для врачей / В. И. Козлова, А. ф. Пухнер. — СПб., 2000. — 537 с.

3. Покровский В. И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 17.— С. 7—8.

4. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 810 с.

5. Аллергические болезни у детей / Под редакцией М. Я. Студе-никина, И. И. Балаболкина. — М.: Медицина, 1998. — 352 с.

6. Ермакова М. К. Участие вирусных инфекций в патогенезе аллергодерматозов и дермореспираторного синдрома у детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1987. — 22 с.

7. Булгакова В. А. Влияние герпетической инфекции на течение бронхиальной астмы у детей // Мат. 11-го Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2001. — С. 68.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ У ДЕТЕЙ

С. Б. Чуелов, М. О. Гаспарян, Г. В. Чаплыгина, О. В. Молочкова, Н. А. Гусева, А. Л. Россина, И. Б. Брюсова, В. П. Нажимов, Г. И. Волкова, А. В. Дроздов, Л. М. Карпина, А. Э. Степанов, М. Н. Сухов

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА,

Российская детская клиническая больница, Москва

В работе представлен анализ анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных проявлений цирроза печени (ЦП), развившегося при вирусных гепатитах В, С, О и в у 59 детей с сравнении со 132 больными хроническими вирусными гепатитами (ХГ) В, С, О, не сопровождающимися ЦП. Исследование показало, что при вирусных гепатитах у детей патогенетически выявляется прямая зависимость между выраженностью цирротических изменений печени и степенью активности патологического процесса. Длительные наблюдения за течением ЦП и ХГ в катамнезе показывают, что ЦП при вирусных гепатитах у детей возникает в достаточно ранние сроки от момента инфицирования, а не является исходом хронического гепатита.

Ключевые слова: НВУ, НСУ, НОУ, НСУ, хронический вирусный гепатит, цирроз печени, дети

Цирроз печени (ЦП) — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа с образованием структурно-аномальных узлов-регенератов. С открытием вирусов гепатита В, О, С, С стало ясно, что значительная часть ЦП имеет вирусную природу, а частота формирования цирроза в числе прочего определяется этиологией заболевания [1—3]. Так, по данным разных авторов, частота формирования ЦП при инфекции вирусом гепатита С (НСУ) составляет от 10 до 58% [4, 5], при инфекции вирусом гепатита В (НВУ) достигает 4%, тогда как при сочетанной инфекции НВУ и вирусом гепатита О (НОУ) тяжесть поражения печени возрастает и частота развития цирроза достигает 30% [6, 7]. До 15% случаев так называемых криптогенных ЦП (ни В, ни С, ни О) ассоциируется с вирусом гепатита С (НСУ) [8]. Все это, с учетом частого неблагоприятного течения ЦП, определяет актуальность данной проблемы. Вместе с тем, представленных в литературе работ по клинике, диагностике и течению ЦП при хронических вирусных гепатитах в детском возрасте достаточно

мало, а имеющиеся во многом относятся к периоду, когда не проводилось тестирование на маркеры НСУ-, НСУ- и НОУ-инфекции.

Целью нашего исследования было изучение факторов, способствующих формированию цирроза печени, сроков и темпов развития цирроза, выявление дифференциально-диагностических критериев, особенностей течения и исходов ЦП при вирусных гепатитах (ВГ) различной этиологии у детей.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением, которое проводится на кафедре детских инфекций РГМУ в течение 25 лет, находилось 59 детей, у которых был диагностирован хронический гепатит (ХГ) с циррозом печени, в том числе 29 больных хроническим гепатитом В и О (ХГВ и О), 15 — с хроническим гепатитом С (ХГС), 7 — с хроническим гепатитом В, 4 — с хроническим гепатитом В и С (ХГВ и С), 2 — с хроническим гепатитом С (ХГС) и по 1 — с хроническим гепатитом В и С и хроническим гепатитом В, С и О. Мы сочли целесо-

С. Б. ЧУЕЛОВ И АР. ЛИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-АИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ У ЛЕТЕЙ

образным в дальнейшем разделить наших пациентов на следующие группы: НВУ/НЭУ-ЦП (29 больных с НВУ/НЭУ-инфекцией), НВУ-ЦП (8 человек, включая 7 пациентов с НВ] и 1 с НВУ/НСУ-инфекцией), НСУ-ЦП (20 детей, включая 15 с НСУ-, 4 с НСУ/НВУ- и 1 с НСУ/НВУ/НЭУ-инфекцией) и НСУ-ЦП (2 больных).

Для изучения особенностей течения ЦП при вирусных гепатитах у детей нами была обследована группа больных, у которых хронический вирусный гепатит не сопровождался циррозом. В эту группу сравнения вошло 132 ребенка с длительностью течения инфекции более 5 лет (от 5 до 15 лет), в том числе с ХГС — 53, с ХГВ — 51, с ХГВ и Э — 28.

Обследование больных включало изучение данных анамнеза (в том числе эпидемиологического), клиническое наблюдение, общий и биохимический анализы крови, определение маркеров вирусных гепатитов (В, С, Э, С, ТТ] методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (у части больных тестирование сывороток крови проводилось ретроспективно), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов печени и портальной системы, морфологическое исследование образцов ткани печени, полученных путем пункционной (ПБП) или интраопераци-онной биопсии.

Результаты и их обсуждение

Диагноз цирроза печени, независимо от этиологии заболевания, установлен в возрасте 1 года жизни у 1 ребенка, от 1 до 2 лет — у 2 детей, от 2 до 3 лет — у 6, от 3 до 5 лет — у 10, от 5 до 7 лет — у 5 детей, старше 7 лет — у 35 больных.

При изучении анамнестических и клинико-эпидеми-ологических данных у больных ЦП и у детей с ХГ, не сопровождавшимся формированием ЦП, оказалось, что возраст и способ инфицирования, частота и характер предшествующих и сопутствующих заболеваний в обеих группах, независимо от этиологии заболевания не имели достоверных различий.

При НСУ-инфекции мы определяли генотип вируса гепатита С у 10 детей с НСУ-ЦП и у 31 ребенка с ХГС. Генотип НСУ при НСУ-ЦП был у 8 из 10 обследованных — 1Ь, у 2 — 1а; при ХГС — у 67,7% — 1Ь, у 12,9% — 1а, у 16,1% — 3а, у 3,2% — 2а. Выявленные различия не достоверны (р > 0,05), следовательно, зависимости формирования ЦП от генотипа НСУ в нашем исследовании выявлено не было.

Изучение клинических проявлений у детей с ЦП и детей с ХГ, не сопровождающимся ЦП показало, что независимо от этиологии при компенсированном ЦП с достоверно большей частотой, чем при ХГ, встречаются следующие клинические симптомы: спленомегалия (один из первых обращающих на себя внимание симптомов при ЦП), геморрагический синдром (носовые кровотечения и/или геморрагическая сыпь на коже), внепеченочные знаки (пальмарная эритема и/или те-леангиэктазии), однако, специфических клинических проявлений, отличающих компенсированный ЦП от ХГ, выявлено не было. При декомпенсации ЦП, отмечавшейся у 4 детей с НСУ-ЦП, у 2 больных с НВУ/НЭУ-ЦП и у 2 детей с НВУ-ЦП, возникали такие клиниче-

ские симптомы, как расширение венозной сети на животе, желудочно-пищеводные кровотечения, асцит и энцефалопатия.

При НВУ-ЦП активность патологического процесса, определявшаяся по уровню сывороточных трансами-наз, отсутствовала у 1 ребенка, была низкой у 5 и умеренной — у 2 детей, тогда как у пациентов с ХГВ активность отсутствовала у 30, была минимальной у 18 и низкой — у 3.

При НВУ/НЭУ-ЦП биохимическая активность у 3 детей была минимальной, у 10 низкая, у 15 — умеренная и у 1 — выраженная. В то же время при ХГВ и Э активность процесса отсутствовала у 7 больных, у 6 была минимальной, у 13 — низкой и у 2 — умеренной.

При НСУ-ЦП активность патологического процесса отсутствовала у 2 детей, была минимальной у 3, низкой — у 10, умеренной — у 3, выраженной — у 2. При ХГС активность патологического процесса в основном отсутствовала (у 20 больных) или была минимальной (у 25), а низкой или умеренной была только у 7 и 1 соответственно (все выявленные различия достоверны, р < 0,05).

Таким образом, активность патологического процесса при ЦП, независимо от этиологии достоверно превышала таковую у детей с ХГ, не сопровождающимся циррозом.

Лабораторные проявления ЦП, независимо от этиологии заболевания, в отличие от ХГ характеризовались также гипергаммаглобулинемией, гипопротром-бинемией, гипотромбоцитемией; уровень сывороточного альбумина был на нижней границе нормы; соотношение АсАТ/АлАТ превышало единицу.

В качестве инструментальных методов диагностики цирроза печени использовались УЗИ, УЗ-допплерография сосудов печени и портальной системы и биопсия печени.

УЗИ проводилось 57 детям с ЦП и всем больным с ХГ. При ЦП основными выявляемыми признаками были спленомегалия, неоднородность, выраженное и умеренное повышение эхогенности ткани печени и расширение вен портальной системы. Реже фиксировалось утолщение и уплотнение междолевых перегородок, обеднение сосудистого рисунка по периферии печени и асцит. При ХГ у большинства детей эхогенность печени была нормальной или повышена слабо.

УЗДГ была выполнена у 20 пациентов с ЦП и у 33 больных ХГ различной этиологии и показала наличие признаков внутрипеченочной портальной гипертен-зии у детей с ЦП.

Морфологическое изучение ткани печени проводилось у 49 детей с ЦП и у 38 пациентов с ХГ. Для больных ЦП было характерным разрастание соединительной ткани с образованием септ и формирование ложных долек на фоне лимфогистиоцитарной инфильтрации, дистрофии и некрозов гепатоцитов. При ХГ фиксировалась лимфогистиоцитарная инфильтрация, дистрофия и некрозы гепатоцитов; соединительная ткань в основном определялась в пределах портальных трактов с распространением вглубь печеночных долек единичных соединительнотканных волокон.

Так как диагноз ЦП при вирусных гепатитах выставлялся в основном при обращении больного в нашу клинику, а наблюдение за пациентами от момента пред-

С. Б. Чуелов и ар. Лифференциально-лиагностические признаки и особенности течения цирроза печени при вирусных гепатитах у летей

полагаемого инфицирования по месту жительства не проводилось, нам было трудно решить вопрос о том, когда сформировался ЦП. Однако, тщательно рассмотрев анамнестические, эпидемиологические и кли-нико-лабораторные данные, мы установили, что от момента предполагаемого инфицирования до момента постановки диагноза ЦП прошло в среднем при НВУ-моноинфекции 3,4 ± 1,9 года (в том числе у 4 из 5 больных, у которых представлялось возможным определить источник и возраст инфицирования, диагноз ЦП был поставлен в течение 5 лет, из них у 1 — через год). У больных с НВУ/НОУ-коинфекцией диагноз ЦП устанавливался в среднем через 3,3 ± 1,4 года от момента инфицирования. При суперинфицировании НОУ на НВУ-инфекцию диагноз ЦП выставлялся в среднем через 6,2 ± 2,7 года от инфицирования НВУ и через 3,9 ± 1,9 года от суперинфицирования НОУ. При этом у 16 из 22 больных с НВУ/НОУ-ЦП, у которых можно было установить возраст инфицирования, диагноз ЦП ставился в течение 5 лет от момента коинфекции или суперинфекции НОУ, из них у 4 — в течение 1 года. У 13 из 20 детей с НСУ-ЦП, у которых можно было определить момент инфицирования, до постановки диагноза ЦП проходило в среднем 5,9 ± 2,5 года; в том числе у 6 их 13 детей ЦП был диагностирован в течение 5 лет от момента инфицирования (у 2 — в течение 1 года). В то же время среди детей с ХГВ, ХГВ и О, ХГС, у которых ХГ не сопровождался ЦП, длительность течения инфекции была больше и составила в среднем 9,6 ± 0,8 лет, 8,1 ± 0,7 лет, 8,9 ± 0,7 лет соответственно. Таким образом, независимо от этиологии, ЦП формировался в достаточно ранние сроки от момента инфицирования, а не являлся исходом хронического гепатита.

Динамическое наблюдение проводилось за 7 из 8 больных НВУ-ЦП, 28 из 29 — НВУ/НОУ-ЦП и за 17 из 20 с НСУ-ЦП и за всеми пациентами с ХГ. Как отмечалось ранее, у 8 детей с ЦП произошла декомпенсация процесса и у 5 (3 — с НВУ/НОУ-ЦП, 2 — с НСУ-ЦП) был отмечен летальный исход. Для больных ЦП была характерна постоянная активность патологического процесса, у трети детей — течение с иктерично-стью или желтушными обострениями (не связанными с суперинфекцией НОУ); биохимическая ремиссия была зафиксирована только у 4 больных ЦП. В отличие от них, у 41,7% детей с ХГ была отмечена биохимическая ремиссия процесса, а у остальных пациентов сохраняющаяся активность процесса была, как отмечено ранее, достоверно ниже таковой у больных ЦП. Икте-ричность и желтушные обострения для ХГ не были характерны и фиксировались только у 4 детей с ХГВ и О. Вирусологическая ремиссия при НСУ-ЦП не отмечалась, но была констатирована у 10 (20%) из 50 больных ХГС, у которых проводилось определение РНК НСУ. При НВУ-ЦП вирусологическая ремиссия также отсутствовала, но отмечалась у 33 (66 %) из 50 детей с ХГВ, у которых определялись маркеры репликации вируса гепатита В (ДНК НВУ и/или НВеАд).

Заключение

Проведенное исследование показало, что при вирусных гепатитах у детей, независимо от эти-

ологии, патогенетически выявляется прямая зависимость между выраженностью цирротических изменений печени с одной стороны, и степенью активности цитоли-тических ферментов. Влияния таких факторов, как возраст и способ инфицирования, наличие и характер предшествующих и сопутствующих заболеваний, генотип возбудителя (при HCV-инфекции), длительность течения инфекции на формирование ЦП не установлено.

Наши данные свидетельствуют о том, что цирроз печени у детей при вирусных гепатитах различной этиологии характеризуется в основном сходными эпидемиологическими, клиническими, лабораторными, ультразвуковыми и морфологическими признаками. При компенсированном ЦП с большей частотой, чем при ХГ, нами регистрировались следующие клинические симптомы: спленомегалия, геморрагический синдром, внепече-ночные знаки, однако специфических клинических отличий компенсированного ЦП от ХГ не выявлено. Резидентными методами диагностики ЦП независимо от этиологии являются УЗИ (неоднородность и значительное повышение эхогенности печени, спленомегалия и расширение вен портальной системы), УЗДГ (внутрипе-ченочная портальная гипертензия) и биопсия печени (разрастание соединительной ткани с формированием септ и образованием ложных долек).

Течение ЦП имеет свои особенности и, в отличие от ХГ, характеризуется сохраняющейся длительно репликацией возбудителя и активностью патологического процесса. Клинически при ЦП нередко встречается ик-теричность и желтушные обострения; возможна декомпенсация патологического процесса с развитием печеночно-клеточной недостаточности.

Длительные катамнестические наблюдения за течением ЦП и хронического вирусного гепатита показывают, что ЦП при вирусных гепатитах у детей, независимо от этиологии, возникает в достаточно ранние сроки от момента инфицирования, а не является исходом хронического гепатита.

Литература:

1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 432 с.

2. Учайкин В. ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей /

B. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.

3. Чуелов С. Б. Цирроз печени при вирусных гепатитах /

C. Б. Чуелов, М. О. Гаспарян // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 48—51.

4. Buch N. The histological features of chronic hepatitis С and autoimmune chronic hepatitis: a comparative analysis / N. Buch, S. N. Thung, F. Schaffher // Hepatology. — 1992. — V. 15. — P. 572—577.

5. Sherlock S. Introduction: combination antiviral therapy in chronic hepatitis C // J. Hepatol. — 1995. — V. 23. — P. 1—2.

ó. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.

7. Risk of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma in subjects with hepatitis В and delta virus infection: a study from Pure, Japan / I. Tamura et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1993. — V. 8. — P. 433—43ó.

8. Hepatitis G virus infection before and after liver transplantation / J. Н. Hoofnagle et al. // Liver Transpl. Surg. — 1997. — V. 3. — P. 578—585.