Особенности проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области у пациентов, нуждающихся в длительном приеме оральных антикоагулянтов

Оригинальные исследования

Особенности проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области у пациентов, нуждающихся в длительном приеме оральных антикоагулянтов

Д.Ю. Крючков, О.Н. Крючкова, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей, С.М. Горобец

Features of surgical interventions in the maxillofacial area in patients requiring long-term oral anticoagulants

D.Y. Kryuchkov, O.N. Kryuchkova, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley, S.M. Gorobets

Кафедра стоматологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь

Ключевые слова: оральные антикоагулянты, геморрагический риск, хирургические вмешательства, челюстно-лицевая область.

Резюме

Особенности проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области у пациентов, нуждающихся в длительном приеме оральных антикоагулянтов

Д.Ю. Крючков, О.Н. Крючкова, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей, С.М. Горобец

Сердечно-сосудистые заболевания, по-прежнему, занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности в большинстве стран, и в Российской Федерации в том числе. С целью улучшения кардиоваскулярного прогноза длительно используются препараты, обладающие анти-тромботическими эффектами. Большинство больных с венозными тромбоэмболиями, фибрилляцией предсердий, а также с имплантированными механическими протезами клапанов сердца нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Проведение хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области требует принятия индивидуального решения о тактике изменения

Крючков Дмитрий Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральныйуниверситет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: dmitri.kryuchkov@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Романенко Инесса Геннадьевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральныйуниверситет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: romanenko-inessa@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Джерелей Андрей Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: andru2605@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Горобец Светлана Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральныйуниверситет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: gorobets0869@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

-Крымский терапевтический журнал-

периоперационного режима антикоагулянтной терапии. Вмешательство стоматолога-хирурга, не обладающего достаточными знаниями по проблемам оценки безопасности антикоагулянтной терапии, может привести к развитию кровотечения, угрожающего жизни пациента. Тактика ведения пациента, получающего оральный антикоагулянт, при планировании хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области определяется объемом предстоящей операции, а также наличием у пациента факторов риска геморрагических осложнений и их сочетанием. Малые стоматологические вмешательства, вскрытие абсцессов на фоне длительной антикоагулянтной терапии отнесены к категории операций с низким риском геморрагических осложнений; реконструктивные пластические операции, хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области рассматриваются как ситуации с высоким риском кровотечений. Деление оперативных вмешательств на операции низкого, умеренного или высокого риска геморрагических осложнений является условным, т.к. у пациента могут быть другие выраженные или сочетанные факторы геморрагического риска. Необходимо учитывать уровень артериального давления, одновременный прием дезагреганта или нестероидного противовоспалительного препарата, пожилой возраст, указание на перенесенный инсульт, большое кровотечение, снижение функции печени, почек, уровень гемоглобина.

При планировании стоматологического вмешательства с низким риском кровотечений отмены орального антикоагулянта не требуется. В случае приема варфарина необходим контроль МНО и коррекция дозы препарата до достижения безопасного диапазона МНО - 2-2,5. В случае предстоящей операции умеренного или высокого риска кровотечений оральные антикоагулянты необходимо отменить на определенный промежуток времени, с учетом периода полувыведения препарата и состояния функции почек пациента.

Все пациенты, получающие длительную терапию оральными антикоагулянтами, подлежат тщательному наблюдению в день проводимого вмешательства и обязательно на следующий день. С целью профилактики кровотечения проводятся местные гемостатические мероприятия, возможно использование таблетированных форм транексама, дицинона, этамзилата, применение гемо-статической губки.

Ключевые слова: оральные антикоагулянты, геморрагический риск, хирургические вмешательства, челюстно-лицевая область.

Abstract

Features of surgical interventions in the maxillofacial area in patients requiring long-term oral anticoagulants

D.YKryuchkov, O.N. Kryuchkova, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley, S.M. Gorobets

Cardiovascular diseases still occupy a leading place in the structure of morbidity and mortality in most countries, including the Russian Federation. In order to improve cardiovascular prognosis, drugs with antithrombotic effects are used for a long time. Most patients with venous thromboembolism, atrial fibrillation, as well as implanted mechanical prosthetic heart valves need long-term anticoagulant therapy. Surgical interventions in the maxillofacial area require an individual decision on the tactics of changing the perioperative anticoagulant therapy. The intervention of a surgeon dentist who does not have sufficient knowledge of the problems of assessing the safety of anticoagulant therapy can lead to the development of bleeding that threatens the patient's life.

The management tactics of a patient receiving an oral anticoagulant when planning a surgical intervention in the maxillofacial area is determined by the volume of the forthcoming operation, as well as the patient's risk factors for hemorrhagic complications and their combination. Small dental interventions, dissection of abscesses on the background of long-term anticoagulant therapy are categorized as operations with a low risk of hemorrhagic complications, reconstructive plastic surgeries, surgical procedures for malignant tumors of the maxillofacial area are considered as situations with a high risk of bleeding. The division of surgical interventions into operations of low, moderate or high risk of hemorrhagic complications is conditional, since the patient may have other pronounced or combined hemorrhagic risk factors. It is necessary to take into account the level of arterial pressure, simultaneous intake of a disaggregants or nonsteroidal anti-inflammatory drugs, old age, an indication of a stroke, high hemorrhage, reduced liver function, kidney, and hemoglobin level.

When planning dental intervention, a low risk of bleeding canceling the oral anticoagulant is not required. In the case of receiving warfarin, monitoring of INR is necessary and the dose adjustment of the drug to achieve a safe range of INR is 2-2.5. In the case of the upcoming operation of moderate or high risk, oral anticoagulants should be canceled for a certain period of time, taking into account the half-life of the drug and the state of the renal function of the patient.

All patients receiving long-term therapy with oral anticoagulants should be closely monitored on the day of the intervention and always the next day. In order to prevent bleeding, local hemostatic measures are carried out, it is possible to use tableted forms of tranexam, ditsinone, etamzilat, the use of a hemostatic sponge.

Key words: oral anticoagulants, hemorrhagic risk, surgical interventions, maxillofacial area.

Сердечно-сосудистые заболевания, по-прежнему, занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности в большинстве стран, и в Российской Федерации в том числе. При большинстве таких заболеваний длительно используются препараты, обладающие антитромботическими эффектами. Наиболее часто во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний применяются антитромбоцитарные агенты, прием которых пациентами, подвергающимися стоматологическим хирургическим вмешательствам, не сопровождается значительным повышением риска геморрагических осложнений и не требует отмены препарата [1].

Но в ряде клинических ситуаций необходима длительная терапия оральными антикоагулянтами, которые в сравнении с антитромбоцитарными лекарственными средствами обладают более активным и выраженным действием на свертывающую систему крови и при проведении хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области требуют принятия индивидуального решения о тактике изменения периоперационного режима антикоагу-лянтной терапии. Вмешательство стоматолога-хирурга, не обладающего достаточными знаниями по проблемам оценки безопасности антикоагулянтной терапии, может привести к развитию кровотечения, угрожающего жизни пациента [2].

Основными группами пациентов, которым необходим длительный и постоянный прием оральных антикоагулянтов является большинство больных с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией); пациенты, перенесшие венозные тромбоэмболии (ВТЭ); а также больные с имплантированными механическими протезами клапанов сердца. Причем, все эти категории клинических состояний имеют тенденцию к значительному увеличению распространенности [3, 4, 5].

Наиболее вероятной причиной для назначения длительной терапии оральными коагулянтами является фибрилляция предсердий, одна из наиболее распространенных аритмий, частота которой значительно возрастает в старших возрастных группах [3, 6]. Венозная тромбоэмболия, которая наиболее часто проявляется тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии, в настоящее время занимает уже третье место по распространенности среди сердечно-сосудистых заболеваний, уступая только ишемической болезни сердца и мозговому инсульту [5]. Значительно за последние десятилетия увеличилась частота дегенеративного поражения аортального клапана с развитием аортального стеноза, требующего протезирования аортального клапана [4].

Тактика ведения пациента, получающего оральный антикоагулянт, при планировании хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области определяется объемом предстоящей операции, а также наличием у пациента факторов риска геморрагических осложнений и их сочетанием [2].

В согласительном документе по особенностям оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим оральные антикоагулянты, который в 2018 г. предложен междисциплинарной группой российских экспертов, приведена классификация возможных оперативных вмешательств у таких пациентов. В соответствии с данной классификацией малые стоматологические вмешательства, вскрытие абсцессов на фоне длительной антикоагулянтной терапии отнесены к категории операций с низким риском геморрагических осложнений. А возможные реконструктивные пластические операции, хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области рассматриваются как ситуации с высоким риском кровотечений в случае приема оральных антикоагулянтов [7].

Однако деление оперативных вмешательств на операции низкого, умеренного или высокого риска геморрагических осложнений является условным, т.к. у пациента могут быть другие выраженные или сочетанные факторы геморрагического риска, влияние которых и при малых стоматологических вмешательствах, при условии продолжающегося приема оральных антикоагулянтов может привести к развитию кровотечения [7, 8].

К модифицируемым факторам риска, которые должны учитываться и корригироваться в такой ситуации относится высокое артериальное давление, одновременный прием орального антикоагулянта и дезагреганта или нестероидного противовоспалительного препарата, прием алкоголя.

Кроме того необходимо учитывать, что риск кровотечений даже при малых стоматологических вмешательствах, при условии продолжающегося приема оральных антикоагулянтов, резко возрастает у пациентов старше 65 лет, при нарушении функции печени, почек, низком уровне гемоглобина, нарушении количества или функции тромбоцитов. У пациентов с наличием в анамнезе малигнизации, перенесенных больших кровотечений, инсульта вероятность кровотечения так же значительно увеличивается [3]. Наличие вышеперечисленных факторов геморрагического риска, особенно нескольких из них, даже при малоинвазивном вмешательстве рассматривается как клиническая ситуация, минимум, умеренного риска развития кровотечений.

У пациентов, получающих длительную терапию антикоагулянтами, очень важно тщательно собрать анамнез. Необходимо выяснить все принимаемые препараты, дозу и время последнего приема орального антикоагулянта, в случае использования вар-фарина - последний показатель международного нормализованного отношения (МНО) и дату его определения. Анализируя сопутствующие факторы геморрагического риска, особое внимание необходимо обратить на состояние функции почек, снижение которой замедляет время выведения оральных антикоагулянтов из организма [3, 7, 8].

Наиболее часто используемым оральным анти-

коагулянтом, по-прежнему, остается варфарин, относящийся к группе антагонистов витамина К. Эффективность и безопасность приема варфарина оценивается регулярным, не реже 1 раза в месяц, контролем МНО. На фоне приема варфарина этот показатель должен находиться в диапазоне 2-3 ед. Если пациенту предстоит малое стоматологическое вмешательство, вскрытие абсцессов челюстно-ли-цевой области и нет серьезных сопутствующих факторов геморрагического риска, в большинстве случаев отмена варфарина перед операцией не требуется. Но, если при последнем определении МНО, этот показатель был 3 и более единиц, у пациента даже без проводимого хирургического вмешательства нахождение в состоянии гипокоагуляции может осложниться кровотечением любой локализации. В данном случае плановое хирургическое вмешательство лучше отложить, посоветовать пациенту под наблюдением кардиолога снизить дозу варфарина и при достижении безопасного уровня МНО (2-2,5) выполнить необходимую стоматологическую операцию [3, 9].

При выполнении хирургических вмешательств и процедур, ассоциированных с умеренным и высоким геморрагическим риском, рекомендуется перед вмешательством отменить варфарин. При этом, в подавляющем большинстве случаев мост с помощью парентеральных антикоагулянтов не требуется. В случае варфарина, учитывая, что он имеет длительный период выведения, МНО снижается в среднем через 3-6 дней после прекращения приема препарата. Наиболее правильной тактикой у пациентов умеренного или высокого геморрагического риска является контрольное определение МНО в день вмешательства, операция может быть безопасно выполнена при МНО не более 2 ед [7].

В настоящее время все более широкое распространение получает использование у пациентов с фибрилляцией предсердий или перенесенными венозными тромбоэмболиями новых поколений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). К ним относятся прямой ингибитор тромбина - дабигатрана этексилат и прямые ингибиторы Ха фактора - рива-роксабан, апиксабан и пока не зарегистрированный в Российской Федерации эдоксабан. Эти оральные антикоагулянты не связаны с метаболизмом витамина К, характеризуются, в сравнении с варфари-ном, более стабильной фармакокинетикой и фар-макодинамикой, а также лучшим соотношением эффективности и безопасности. Существенным отличием ПОАК от варфарина является и то, что их прием не требует лабораторного контроля, что с одной стороны удобно для пациента, но с другой стороны при планируемом хирургическом вмешательстве создает определенные трудности. Лабораторные параметры, которые при длительном приеме ПОАК позволяют объективно оценить, в какой степени выраженности гипокоагуляции находится пациент, отсутствуют, в связи с чем, прогнозировать вероятность геморрагических осложнений сложно. Только

в случае приема дабигатрана показатель активированного частичного тромбопластинового времени позволяет косвенно судить о выраженности гипо-коагуляции [3, 7, 10].

Согласительный документ российских экспертов при использовании ПОАК также предлагает ориентироваться на уровень геморрагического риска, ассоциированный с конкретным вмешательством и сопутствующими факторами риска развития кровотечения. У пациентов, которым предстоит стоматологическое вмешательство низкого геморрагического риска, перерыв в приеме или отмена ПОАК не требуется. В случае предстоящей операции умеренного или высокого риска эти препараты необходимо отменить на определенный промежуток времени. В отличие от варфарина, ПОАК обладают значительно более коротким периодом полувыведения и более быстрым окончанием действия, в связи с чем требуют отмены всего за несколько часов до вмешательства. У пациентов умеренного риска ПОАК рекомендуется отменить за 24 часа до вмешательства, при высоком геморрагическом риске - за 48 часов. У пациентов со сниженной функцией почек период полувыведения ПОАК удлиняется, поэтому сроки отмены этих антикоагулянтов увеличиваются до 36 и 72 часов, соответственно [7].

Пациенты, которым было проведено даже малое стоматологическое вмешательство низкого геморрагического риска, подлежат тщательному наблюдению. Амбулаторный пациент, например, после операции удаления зуба остается под наблюдением не менее часа и отпускается домой только в случае отсутствия кровотечения из лунки зуба. Рекомендуется осмотр пациента на следующий день после вмешательства. С целью профилактики кровотечения проводятся местные гемостатиче-ские мероприятия - плотное тампонирование лунки, возможно, применение гемостатической губки, возможно, использование с профилактической целью таблетированных форм транексама, дицино-на, этамзилата. Вмешательства умеренного или высокого геморрагического риска целесообразно проводить в условиях стационара с привлечением анестезиологов-реаниматологов, кардиологов [2, 7]. В качестве превентивной меры нами успешно используется внутривенное болюсное введение за час до операции и после ее окончания 5 мл транексама.

Если пациентам перед хирургическим вмешательством в челюстно-лицевой области было принято решение об отмене орального антикоагулянта, сроки возобновления антикоагулянтной терапии определяются достижением эффективного гемостаза.

У пациентов с продолжающимся кровотечением дальнейшая тактика ведения определяется его выраженностью. При малых, не угрожающих жизни кровотечениях рекомендуется использовать механическую компрессию, например кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов. При продолжающемся кровотечении также рекомендуется

пропуск очередной дозы антикоагулянта или более длительный временный перерыв в его приеме, контроль и нормализация уровня артериального давления. Если кровотечение имеет значительную выраженность, пациент должен быть экстренно госпитализирован с целью достижения гемостаза, восполнения объема циркулирующей крови и клеточного дефицита [7].

Литература

1. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (6): 7-122.

2. Кайгородов В.А. Ведение стоматологических пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Пермский медицинский журнал.2016; 3: 115-118.

3. ESC Guidelines for the management of atrialfibrilation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016; 37 (38)): 2893-2962.

4. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2017; 38: 2739-2791.

5. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35: 3033-3080.

6. Шляхто ЕВ, Ежов, А.В., Зенин, СА. c соавторами. Клинический портрет пациента с фибрилляцией предсердий в Российской Федерации. Данные глобального регистра Gloria AF. Российский кардиологический журнал. 2017;149: 17-21

7. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и др. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты. Согласительный документ междисциплинарной группы экспертов. Вестник аритмологии. 2018; 92: 59-72.

8. Mar PL, Familtsev D, Ezekowitz MD, et al. Periprocedural management of anticoagulation in patients taking novel oral anticoagulants: Review of

the literature and recommendations for specifi c populations andprocedures. International journal of cardiology.

9. Данковцева ЕН, Зотова, И.В., Затейщиков, ДА. Лабораторный контроль эффективности и безопасности антикоагулянтов. Кардиология:. 2014;54:88-96

10. Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK, et al. Management of patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting: a scientifi c statementfrom the American Heart Association. Circulation.2017;135:604-633.

11. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castel-

la, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas.