СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
METHOD OF TREATING PULMONARY TUBERCULOSIS IN HIV-INFECTION PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция в значительной степени взаимосвязаны. ВИЧ-инфекция является важнейшим фактором, способствующим развитию эпидемии туберкулеза в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Проблема сочетанной патологии - ВИЧ-инфекция и туберкулез приобретает особую актуальность на современном этапе. Оба заболевания поражают преимущественно молодое, трудоспособное население нашей страны и вследствие этого являются социально-значимыми, ведущими к снижению трудового потенциала. За последние 3 года в нашей стране отмечен существенный рост количества больных с сочетанной патологией. Кумулятивный показатель числа зарегистрированных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией за период 2005-2007 гг. вырос в 2 раза с 9713 в 2005 г. до 19782 человек в 2007 г.
Ведущим методом в лечении туберкулеза является антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (приказ МЗ РФ от 21.03.03 г. №109). Во многих случаях противотуберкулезная терапия оказывается малоэффективной. Особенно низкой является эффективность лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. У лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, в частности, страдает функция CD4-лимфоцитов, именно тех клеток, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза. В связи с этим продолжаются поиски различных методов патогенетического воздействия, повышающих эффективность противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией.
Проведенными исследованиями научно-медицинской и патентной литературы выявлены различные способы лечения туберкулеза легких.
Так в работе Л.А.Иванова и П.М.Чужовой «Новые аспекты в лечении прогрессирующего туберкулеза легких» (Материалы научно-практической конференции «Современная фармакотерапия: цитокины», Минск, 2000 г.) описан способ лечения туберкулеза легких с включением в комплексную терапию ронколейкина.
В работе В.В.Ерохина и В.Ю.Мишина «Лейкинферон в комплексной терапии остропрогрессирующего туберкулеза легких» (журнал "Проблемы туберкулеза", 2004 г., №10, стр.10-15) описан способ лечения туберкулеза с применением в комплексной терапии лейкинферона.
В работе Г.Ю.Васильевой и Г.С.Баласанянц «Опыт применения бестима в комплексном лечении инфильтративный деструктивных форм туберкулеза легких» (журнал "Семейный врач", 2003 г., №3, стр.17-19) описан способ лечения туберкулеза легких, включающий в комплексное лечение иммуномодулятора бестима.
Недостатком указанных методов является низкая эффективность по показателю закрытия полостей распада.
Патентом РФ №2242222 (БИПМ №35, 2004 г.) защищен «Способ лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких», предусматривающий дополнительное введение в курс лечения амиксина в дозе 0,125 г в течение 36 дней.
Патентом РФ №2217137 (БИПМ №33, 2003 г.) защищен «Способ ограничения осложнений и побочных реакций при лечении туберкулеза легких», предусматривающий включение в комплексное лечение сульфата закиси железа в терапевтических дозах.
Недостатком указанных методов является низкая эффективность по показателю закрытия полостей распада.
Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ лечения туберкулеза, предусмотренный приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которым определены стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, состоящие из 2 фаз с разными задачами:
1. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;
2. фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.
Недостатком данного способа лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией является его низкая эффективность в отношении закрытия полостей распада и абациллирования, длительность курса терапии, которая приводит к формированию лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией за счет сокращения сроков абациллирования и закрытия полостей распада, а также исчезновения клинических проявлений болезни и сокращения продолжительности стационарного лечения.
Эта цель достигается путем назначения противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам с дополнительным включением 15 инъекций галавита по 100 мг внутримышечно, один раз в три дня.
Способ осуществляется следующим образом:
больному, после обследования и установления диагноза, назначают противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам. Одновременно в лечение туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией с первого дня включают 15 инъекций галавита по 100 мг внутримышечно, один раз в три дня. Перед введением препарат разводят в 2 мл воды для инъекций или 0,9% физиологического раствора.
Галавит (регистрационный номер 97.91.3) представляет собой производное аминофталгидрозида (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль) и является иммуномодулятором с противовоспалительными свойствами. Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов, избыточный синтез активных форм кислорода и противовоспалительных цитокинов, определяющих выраженность интоксикации. Одновременно галавит стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз.
Галавит, воздействуя на моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета, регулирует синтез цитокинов, пролиферативную функцию Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток, влияет на синтез антител, обладает антиоксидантным действием, стимулирует синтез интерферона и улучает репаративные процессы в тканях, уменьшает образование фиброзной ткани при заживлении.
Способность галавита воздействовать на моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета дает нам возможность использовать его в патогенетической терапии туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией и добиваться ускорения репаративных процессов в легочной ткани при деструктивных формах. Учитывая развитие иммунодефицитного состояния при распространенных туберкулезных поражениях на фоне ВИЧ-инфекции, галавит используют с целью повышения иммунологической реактивности организма. Галавит повышает функциональную активность макрофагов и фагоцитарную активность клеток.
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики:
Пример 1: больной А., 27 лет, история болезни №237/54, поступил на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза S1,2 левого легкого в фазе распада, МБТ (микобактерии туберкулеза)+. Из анамнеза известно, что у больного выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия, получает антиретровирусную терапию. Состояние больного при поступлении - не вполне удовлетворительное, кожные покровы бледные, питание пониженное. Аускультативно в легких прослушивается везикулярное дыхание, слева в верхних отделах - единичные сухие хрипы. ЧДД - 22 в 1 минуту. АД - 100/70 мм рт.ст. ЧП - 78 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
R-грамма и Т-граммы - в S1,2 левого легкого неоднородная инфильтрация легочной ткани размеров до 4×5 см с деструкциями легочной ткани, с широкой сосудистой "дорожкой" к корню легкого.
12
9
Анализ крови - НВ - 122 г/л. Эр - 3,6×10/л, Л - 9,6×10л, Э - 2, П - 7, С - 70, Л - 18, М - 3, СОЭ - 28 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) найдены (2-4 в поле зрения).
Посев мокроты дал рост 5 колоний МБТ (микобактерии туберкулеза).
Проба Манту с 2 ТЕ - 4 мм.
Иммунограмма - CD4 - 18,8% (238 клеток/мл), CD8 - 42,4% (644 клеток/мл), ИРИ (иммунорегуляторный индекс) - 0,36.
Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу: противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, этамбутол 1,2 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6 и, одновременно, к лечению было добавлено 15 инъекций галавита по 100 мг внутримышечно, один раз в три дня.
Данные рентгенологического обследования через 2 месяца:
R-грамма и Т-граммы - в S1-2 левого легкого участок инфильтрации легочной ткани размером около 3 см, полость распада не определяется.
Данные контрольного обследования через 4 месяца:
R-грамма и Т-граммы - в S1-2 левого легкого единичные четко контурированные очаги, средней плотности.
12
9
Анализ крови - НВ - 134 г/л, Эр - 4,1×10/л, Л - 5,8×10/л, Э - 1, П - 3, С - 68, Л - 25, М - 5, СОЭ - 11 мм.
Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МБТ дал отрицательный результат.
Иммунограмма - CD4 - 28,2% (292 клетки/мл), CD8 - 31,8% (384 клеток/мл), ИРИ - 0,76.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование, за время лечения прибавил в весе 2,5 кг, в легких катаральные явления не прослушивались. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень CD4-лимфоцитов и снизился уровень CD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 142 койко-дня.
Пример 2: больной Б., 32 лет, история болезни №126/98 поступил на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (микобактерии туберкулеза)+. Из анамнеза известно, что у больного выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия, получает антиретровирусную терапию. Состояние больного при поступлении - средней тяжести, выражены явления туберкулезной интоксикации, кожные покровы бледные, питание пониженное. Аускультативно в легких прослушивается везикулярное дыхание, справа в верхней доле сухие хрипы. ЧДД - 22-23 в 1 минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. ЧП - 82 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
R-грамма и Т-граммы - в верхней доле правого легкого неоднородная инфильтрация легочной ткани очаговой структуры, с полостью распада до 2,0 см в диаметре, с полиморфными очагами вокруг, с широкой бронхо-сосудистой "дорожкой" к корню легкого.
12
9
Анализ крови - НВ - 110 г/л. Эр - 3,2×10/л, Л - 7,2×10/л, Э - 2, П - 11, С - 66, Л - 16, М - 5, СОЭ - 29 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) найдены (3-5 в поле зрения).
Посев мокроты дал рост 10 колоний МБТ (микобактерии туберкулеза).
Проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.
Иммунограмма - CD4 - 13,1% (182 клетки/мл), CD8 - 63,2% (615 клеток/мл), ИРИ (иммунорегуляторный индекс) - 0,29.
Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу:
противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, этамбутол 1,2 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В 6 и, одновременно, к лечению было добавлено 15 инъекций галавита по 100 мг внутримышечно, один раз в три дня.
Данные рентгенологического обследования через 2 месяца:
R-грамма и Т-граммы - в верхней доле правого инфильтрация легочной ткани уменьшилась в размерах, сохраняются очаги обсеменения, бронхососудистая дорожка к корню, полость распада уменьшилась до 0,8×0,9 мм.
Данные контрольного обследования через 4 месяца:
R-грамма и Т-граммы - в верхней доле правого легкого пневмосклероз, очаги средней плотности с четкими контурами, полость распада не определяется.
12
9
Анализ крови - НВ - 138 г/л, Эр - 3,7×10/л, Л - 4,8×10/л, Э - 2, П - 4, С - 65, Л - 26, М - 3, СОЭ - 9 мм.
Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МБТ дал отрицательный результат. Иммунограмма - CD4 - 25,4% (326 клеток/мл), CD8 - 61,2% (673 клетки/мл), ИРИ - 0,48.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование, за время лечения прибавил в весе 3,0 кг, в легких катаральные явления не прослушивались. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень CD4-лимфоцитов и снизился уровень СВ8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 151 койко-день.
Под нашим наблюдением находились 12 больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией. Из них 6 человек получали противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам (контрольная группа). Вторая группа состояла из 6 человек (основная группа), у этой группы больных в курс лечения туберкулеза совместно с противотуберкулезной терапией с первого дня был включен галавит по 100 мг внутримышечно, один раз в три дня, на курс 15 инъекций. Результаты лечения представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1Динамика клинических проявлений туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии инъекций препарата галавит.
Клинические проявления
Основная группа (n=6) абс./%
Группа сравнения (n-6) абс./%
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Слабость
6 чел./100%
1 чел./16,7%
6чел./91,7%
4 чел./66,7%
Повышение t°
5 чел./83,3%
1 чел./16,7%
6 чел./83,3%
3 чел./50,0%
Дефицит массы
5 чел./83,3%
1 чел./16,7%
4 чел./83,3%
2 чел./33,3%
Кашель
6 чел./100,0%
2 чел./33,3%
6 чел./100,0%
4 чел./66,7%
Наличие мокроты
3 чел./50,0%
1 чел./16,7%
4 чел./66,7%
2 чел./33,3%
Одышка
4 чел./66,7%
1 чел./16,7%
3 чел./50,0%
2 чел./33,3%
Как видно из таблицы 1, у большей части больных основной группы через 4 месяца лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, исчезли клинические проявления туберкулеза легких, тогда как у большей части больных группы сравнения клинические симптомы туберкулеза сохранялись.
Таблица 2Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии инъекций препарата галавит.
Показатели
Основная группа (n=6) абс./%
Контрольная группа (n=6) абс./%
Закрытие полостей распада
2 чел./ 33,3%
1 чел./16,7%
Абациллирование
3 чел./50,0%
2 чел./ 33,3%
Рассасывание инфильтрации
2 чел./33,3%
1 чел./ 16,7%
Средний койко-день
127
174
Как видно из таблицы 2, в результате лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, в основной группе выявлено повышение эффективности лечения: закрытие полостей выше в 1,9 раза, абациллирование в 1,5 раза, рассасывание инфильтрации легочной ткани - в 1,9 раза, сокращение сроков стационарного лечения в 1,37 раза.
Таким образом, по сравнению с противотуберкулезной терапией согласно стандартным режимам, предлагаемый способ лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения показателей закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративных изменений в легких, абациллирования; а также ускоряет исчезновение клинических проявлений заболевания, улучшает общее состояние больных и дает возможность сократить срок их пребывания в стационаре.