Способ прогнозирования результатов лечения эмбриональных опухолей
METHOD FOR PREDICTING TREATMENT RESULTS OF EMBRYONIC TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и может быть применено для прогнозирования эффективности лечения у детей эмбриональных опухолей (нейробластома, нефробластома и рабдомиосаркома) в зависимости от уровня Ki-67.
Большинство онкологических заболеваний у детей демонстрируют различное биологическое поведение по сравнению с опухолями у взрослых. Есть некоторые солидные опухоли, которые встречаются почти исключительно у детей, среди которых выделяются солидные опухоли эмбриона. Этими видами опухолей являются нейробластома, нефробластома (опухоли Вильмса), ретинобластома и гепатобластома, а также опухоли центральной нервной системы (ЦНС). Эмбриональные солидные опухоли представляют собой гетерогенную группу онкологических заболеваний, предположительно происходящих из недифференцированных клеток, с гистологическими признаками, которые напоминают ткани происхождения во время эмбриогенеза (с. Quintero Escobar, М., Maschietto, М, Krepischi, А., Avramovic, N., & Tasic, L. (2019). Insights into the Chemical Biology of Childhood Embryonal Solid Tumors by NMR-Based Metabolomics. Biomolecules, 9 (12), 843. https://doi.org/10.3390/biom9120843).
Нейробластома (NB) является одним из наиболее распространенных видов опухолей у детей, причем пациенты в основном дети пяти лет и младше. Это гетерогенное заболевание, поражающее различные области тела, и вероятность излечения варьируется в зависимости от возраста на момент постановки диагноза, стадии заболевания и биологии опухоли. Нейробластома возникает в результате развития нервного гребня - NC во время развития симпатической нервной системы - SNS (см. Marshall G.M., Carter D.R., Cheung В.В., Liu Т., Mateos M.K., Meyerowitz J.G., Weiss W.A. The prenatal origins of cancer. Nat. Rev. Cancer. 2014; 14:277-289. doi: 10.1038/nrc3679. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]; см. , C, , M.A., Pardal, R., & Vega, F.M. (2019). Hypoxia in the Initiation and Progression of Neuroblastoma Tumours. International journal of molecular sciences, 21(1), 39. https://doi.org/10.3390/ijms21010039).
NC представляет собой популяцию мигрирующих и мультипотентных эмбриональных клеток, которая, помимо других тканей, вызывает SNS (см. Cheung N.K.V., Dyer М.А. Neuroblastoma: Developmental biology, cancer genomics and immunotherapy. Nat. Rev. Cancer. 2013; 13:397-411. doi: 10.1038/nrc3526. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). Несмотря на свою низкую частоту, NB является наиболее распространенной злокачественной экстракраниальной солидной опухолью у детей и является причиной 10% всех случаев смерти от рака у детей (см. Smith М.А., Seibel N.L., Altekruse S.F., Ries L.A.G., Melbert D.L., O'Leary M., Smith F.O., Reaman G.H. Outcomes for Children and Adolescents With Cancer: Challenges for the Twenty-First Century. J. Clin. Oncol. 2010; 28:2625-2634. doi: 10.1200/JCO.2009.27.0421. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar).
Нейробластома характеризуется большой гетерогенностью, включая некоторые очень агрессивные метастатические опухоли, которые плохо реагируют на традиционную терапию (см. Matthay K.K., Maris J.M., Schleiermacher G., Nakagawara A., Mackall C.L., Diller L., Weiss W.A. Neuroblastoma. Nat. Rev. Dis. Prim. 2016; 2:16078. doi: 10.1038/nrdp.2016.78. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]).
Пациенты с NB обычно делятся на группы низкого и высокого риска, при этом более 90% пациентов выживают в группе низкого риска, в то время как для пациентов с высоким риском заболевания можно излечить только менее 50%. Поскольку среди пациентов группы высокого риска присутствуют пациенты с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, необходимо установить более тонкую стратификацию, чтобы обеспечить возможность персонализированного плана лечения для пациентов с худшими результатами, тогда как пациенты с лучшим прогнозом могут избежать ненужного чрезмерного лечения (см. Han, Y., Ye, X., Wang, С, Liu, Y., Zhang, S., Feng, W., Huang, K., & Zhang, J. (2019). Integration of molecular features with clinical information for predicting outcomes for neuroblastoma patients. Biology direct, 14(1), 16. https://doi.org/10.1186/s13062-019-0244-y).
Опухоль Вильмса - нефробластома возникает из примитивной метанефрогенной бластемы и составляет от 6% до 8% детских злокачественных новообразований (см, Marshall G.M., Carter D.R., Cheung В,В., Liu Т., Mateos М.K., Meyerowitz J.G., Weiss W.A. The prenatal origins of cancer. Nat. Rev. Cancer. 2014; 14:277-289. doi: 10.1038/nrc3679. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]; см. Quintero Escobar, M., Maschietto, M., Krepischi, A., Avramovic, N., & Tasic, L. (2019). Insights into the Chemical Biology of Childhood Embryonal Solid Tumors by NMR-Based Metabolomics. Biomolecules, 9(12), 843. https://doi.org/10.3390/biom9120843).
Опухоль имеет трехфазную морфологию, состоящую из эпителия, бластемы и мезенхимы. Последний компонент состоит из эмбриональной незрелой мезенхимы и некоторых других структур, таких как жировая ткань и скелетные мышцы. Бластема богата недифференцированными маленькими синими круглыми клетками, а ее эпителий образован также незрелыми структурами, такими как канальцы и гломерулоидные тела (см. Aminzadeh S., Vidali S., Sperl W., Kofler В., Feichtinger R.G. Energy metabolism in neuroblastoma and Wilms tumor. Trans. Pediatr. 2015; 4:20-32. doi: 10.3978/j.issn.2224-4336.2015.01.04. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]; см. Cresswell G.D., Apps J.R., Chagtai Т., Mifsud В., Bentley C.C., Maschietto M., Popov S.D., Weeks M.E., Olsen O.E., Sebire N.J., et al. Intra-tumor genetic heterogeneity in Wilms tumor: Clonal evolution and clinical implications. EBioMedicine. 2016;9:120-129).
Эта неоднородность также отражается в профилях экспрессии генов и изменениях генома, что влияет на стратификацию риска и реакцию на лечение (см. Brok J., Treger T.D., Gooskens S.L., van den Heuvel-Eibrink M.M., Pritchard-Jones K. Biology and treatment of renal tumours in childhood. Eur. J. Cancer. 2016;68:179-195. doi: 10.1016/j.ejca.2016.09.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). Пациенты с опухолью Вильмса характеризуются высокой частотой излечения около 95%, лечение таких пациентов включается в себя хирургической, химиотерапевтической и, зачастую, радиотерапевтический этапы. Однако у ряда пациентов с нефробластомой наблюдаются рецидивы заболевания. Понимание злокачественности нефробластомы было улучшено благодаря исследованиям, в которых изучались генетические и молекулярные аспекты, обеспечивающие набор опухолевых маркеров, связанных с секрецией гормонов (эритропоэтина и ренина), а также гиалуроновой кислотой и карциноэмбриональным антигеном. Обнаружение измененных метаболитов в нефробластоме, особенно тех, которые дифференцируют резистентные к терапии бластемальные клетки, было бы крайне важно для прогностических целей, чтобы идентифицировать присутствие очень агрессивной бластемы, которая не реагирует на известную химиотерапию (см. Lopes R.I., Lorenzo A. Recent advances in the management of Wilms' tumor. F1000Research. 2017; 6:1-11. doi: 10.12688/f1000research.10760.1.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]).
Рабдомиосаркома (RMS) является наиболее распространенной саркомой мягких тканей у детей, на долю которой приходится 4,5% всех случаев рака у детей с ежегодной заболеваемостью 4,5 случая на 1 миллион детей (см. Dasgupta R, Fuchs J, Rodeberg D. Rhabdomyosarcoma. Semin Pediatr Surg. (2016) 25:276-83. 10.1053/j.sempedsurg.2016.09.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). Клетки RMS напоминают клетки-предшественники скелетных мышц, хотя они могут происходить из не скелетных тканей (см. Drummond CJ, Hatley ME. A Case of mistaken identity: rhabdomyosarcoma development from endothelial progenitor cells. Mol Cell Oncol. (2018) 5:el448246. 10.1080/23723556.2018.1448246 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). RMS исторически классифицируется на основе гистопатологических признаков на различные клинические подтипы - эмбриональная RMS (ERMS), альвеолярная RMS (ARMS), плеоморфная и веретенообразная клеточная и склерозирующая RMS (ssRMS) (см. Whittle SB, Hicks MJ, Roy A, Vasudevan SA, Reddy K, Venkatramani R. Congenital spindle cell rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer. (2019) 66:e27935. 10.1002/pbc.27935 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]), ERMS представляет большинство случаев и ассоциируется с благоприятным прогнозом, в то время как ARMS является более клинически агрессивным из-за склонности к метастазированию и рецидивам (см. Chen, С, Dorado Garcia, Н., Scheer, М., & Henssen, A.G. (2019). Current and Future Treatment Strategies for Rhabdomyosarcoma. Frontiers in oncology, 9, 1458. https://doi.org/10.3389/fonc.2019.01458).
Восемьдесят процентов опухолей ERMS характеризуются потерей гетерозиготности в локусе 11р15, и они обычно представляют собой более биологически гетерогенную группу опухолей по сравнению с ARMS. Недавно признанный RMS подтипа, веретенообразных клеток и склерозирующих клеток является редким вариантом RMS, характеризующимся повторяющимися слияниями VGLL2 или NOCA2, и имеет благоприятный прогноз, поэтому его лечат без агрессивных мультимодальных схем лечения, используемых для лечения ARMS и ERMS (см. Whittle SB, Hicks MJ, Roy A, Vasudevan SA, Reddy K, Venkatramani R. Congenital spindle cell rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer. (2019) 66:e27935. 10.1002/pbc.27935 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). Более 90% пациентов с локализованным заболеванием низкого риска можно вылечить с помощью мультимодальной терапии, но общая выживаемость пациентов с метастатическим или рецидивирующим заболеванием остается неудовлетворительной - 21% и 30% соответственно (см. Dantonello ТМ, Int-Veen С, Schuck A, Seitz G, Leuschner I, Nathrath M, et al.. Survival following disease recurrence of primary localized alveolar rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer. (2013) 60:1267-73.10.1002/pbc.24488 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]).
В последние десятилетия была выявлена новая группа биомаркеров, предоставляющая прогностическую информацию для эффективности лечения рака. Ki-67 является одним из наиболее перспективных маркеров, представляющий собой белок, экспрессируемый в ядре клеток во время различных фаз клеточного цикла, за исключением состояния покоя GO. Ki-67 является широко используемым антигеном пролиферации опухолевых клеток путем иммуногистохимического исследования (IHC), когда-то он был предложен в качестве меры для количественной оценки пролиферации клеток в образцах рака молочной железы (см. Andre F, Arnedos М, Goubar А, Ghouadni A, Delaloge S. Ki67-No Evidence for its Use in Node-Positive Breast Cancer. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2015; 12:296-301. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.46. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]). В целом, высокие уровни экспрессии Ki-67 в ткани рака сильно коррелируют с более стойкой пролиферацией и плохим прогнозом (см. Zhu, X., Chen, L., Huang, В., Wang, Y., Ji, L., Wu, J., Di, G., Liu, G., Yu, K., Shao, Z., & Wang, Z. (2020). The prognostic and predictive potential of Ki-67 in triple-negative breast cancer. Scientific reports, 10(1), 225. https://doi.org/10.1038/s41598-019-5 7094-3).
Ki-67 широко используется для оценки эффективности лечения рака у всрослых (см. Sarafoleanu D, Postelnicu V, Iosif С, Manea С, Sarafoleanu С. The role of p53, PCNA and Ki-67 as outcome predictors in the treatment of laryngeal cancer. J Med Life. 2009;2(2):219-226.; см. Fluge, Gravdal K, Сarisen E, et al. Expression of EZH2 and Ki-67 in colorectal cancer and associations with treatment response and prognosis. Br J Cancer. 2009; 101(8):1282-1289. doi:10.1038/sj.bjc.6605333; Andrade NR, Oshima CT, Gomes TS, Neto RA, Forones NM. Imunoexpression of Ki-67 and p53 in rectal cancer tissue after treatment with neoadjuvant chemoradiation. J Gastrointest Cancer. 2011; 42(1):34-39. doi: 10.1007/s12029-010-9225-1; см. Ahadi M, Moradi A, Musavinejad L, Movafagh A, Moradi A. The Expression of p53, CD44, Ki-67, and HER-2/neu Markers in Gastric Cancer and Its Association with Histopathological Indicators: A Retrospective Study. Asian Рас J Cancer Prev. 2020; 21(6): 1607-1614. Published 2020 Jun 1.)
Известен способ прогноза при остеосаркомах у детей с помощью моноклональных антител Ki-67 (см. Петросян А.С. и соавт. Прогностические факторы остеосарком у детей. «Детская онкология», 2003, №2, с. 40), выбранный в качестве прототипа. Авторы исследования установили, что при саркомах костей индекс связывания указанных антител составляет в среднем 9,7%, статистически достоверно превышая аналогичный показатель при доброкачественных опухолях костной ткани. Одновременно было показано, что экспрессия данного антигена коррелировала со степенью биологической агрессивности опухоли и с клиническим течением заболевания. В отношении данного способа прогноза отсутствуют соответствующие исследования по вопросу о возможности его использования для индивидуальной оценки особенности течения злокачественности процесса у больных детей, что не позволяет применять его с подобной целью.
Однако, этот маркер не используется для прогноза эффективности лечения у при эмбриональных опухолях у детей.
Техническим результатом настоящего изобретения явилось прогнозирование эффективности лечения у детей с нейробластомой, нефробластомой и рабдомиосаркомой в зависимости от уровня Ki-67.
Технический результат достигается тем, что на этапе верификации процесса, до проведения специального лечения и после проведения неоадъювантной полихимиотерапии в опухолевой ткани определяют уровень Ki-67 согласно протоколам лечения и при уровне Ki-67 в послеоперационной ткани меньше, чем в дооперационной ткани прогнозируют эффективный результат лечения.
Изобретение «Способ прогнозирования результатов лечения эмбриональных опухолей» является новым, так как использование настоящего метода в детской онкологии не было связано с его прогностической значимостью в ответе на лечение эмбриональных опухолей.
Новизна изобретения заключается в том, что определение уровня Ki-67 в тканях эмбриональных опухолей, таких как нейробластома, нефробластома и рабдомиосаркома, является прогностическим фактором в оценке эффективности проводимого лечения. И позволяет наряду с оценкой степени посттерапевтического опухолевого патоморфоза, рандомизировать пациентов детского и подросткового возраста на последующее лечение в соответствии с группами риска.
Изобретение «Способ прогнозирования результатов лечения эмбриональных опухолей» является промышленно применимым и может быть многократно воспроизведено в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного профиля для лечения онкологических больных с данными видами злокачественного процесса.
Способ «Способ прогнозирования результатов лечения эмбриональных опухолей» выполняется следующим образом.
Проведено иммуногистохимическое исследование тканей первичных опухолей нейробластомы, нефробластомы и рабдомиосаркомы на этапе верификации опухолевого процесса и на этапе после проведения неоадъювантного лечения (этап оперативного лечения) у 16 пациентов с диагнозом нейробластома, 20 пациентов с диагнозом нефробластома и 6 пациентов с диагнозом рабдомиосаркома, с различными формами распространенности опухолевого процесса.
В группе пациентов с нейробластомой (n=16), часть пациентов имела пониженный уровень Ki-67 в опухолевой ткани после проведения специального лечения = 6,0±0,51%, при n=10, в то время как другая часть пациентов из данной группы, имели сравнительно высокие уровни Ki-67 (83,4±7,41% при n=6). Наряду с этим, у пациентов с нейробластомой, имевших высокие уровни Ki-67 (n=6) после проведения неоадъювантного лечения, была отмечена генерализация опухолевого с формированием отдаленных метастатических очагов с момента хирургического лечения в составе комплексной и комбинированной терапии.
В группе пациентов с нефробластомой (n=20), подавляющее большинство пациентов имели пониженный уровень Ki-67 в опухолевой ткани после проведения специального лечения = 18,8±1,71%, при n=16, в то время как часть пациентов из данной группы, имели сравнительно высокие уровни Ki-67 (90±8,61% при n=2) и часть не имели отличий уровня Ki-67 в тканях опухоли до и после проведения неоадъювантного лечения. Зарегистрировано, что у пациентов с нефробластомой, имевших высокие или неизменные уровни Ki-67 (n=4) после проведения неоадъювантного лечения, отмечалась генерализация опухолевого с формированием местнораспространенных и отдаленных метастатических очагов с момента хирургического лечения в составе комплексной и комбинированной терапии.
В группе пациентов с рабдомиосаркомой (n=6), большая часть пациентов имели пониженный уровень Ki-67 в опухолевой ткани после проведения специального лечения = 23,3±2,11%, при n=5, в то время как один пациент из данной группы, имел резкое повышение уровня Ki-67 (85,2±8,31%).
Зафиксировано, что у пациента с рабдомиосаркомой, имевшего резкое повышение уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения, отмечалась генерализация опухолевого с формированием местнораспространенных и отдаленных метастатических очагов с момента хирургического лечения в составе комплексной и комбинированной терапии.
Использовался материал первичной опухолевой ткани нейробластомы, нефробластомы и рабдомиосаркомы, полученный на этапе верификации опухолевого процесса путем мягкотканой трепанбиопсии и материал, полученный на этапе хирургического лечения после завершения неоадъювантной полихимиотерапии. Для фиксации материала использовался 10% раствор нейтрального забуференного формалина с последующей стандартной проводкой полученных препаратов. Далее из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной не более 3-5 мкм и проводили гистологическое окрашивание с гематоксилином.
Иммуногистохимическое исследование проводили на срезах с парафиновых блоков опухолей по стандартной методике. В работе, в качестве специфического реагента использовались первичные моноклональные антитела. Использованные в данной работе материалы и их разведение указаны в таблице 1 из расчета на 1 исследование.
Оценка результатов иммуногистохимической реакции была произведена с применением светового микроскопа «Leica» или «AxioLab.A1» (Германия) под увеличением ×10, ×20, ×40.
Экспрессия маркера была полуколичественно проанализирована в соответствии с процентным соотношением клеток, демонстрирующих положительность.
При снижении уровня экспрессии Ki-67 после проведенного специального лечения отмечается благоприятный прогноз течения опухолевого процесса, в то время как при увеличении данного уровня отмечается развитие прогрессирования опухолевого процесса в виде появления местнораспространенных и отдаленных очагов метастазирования.
В качестве примера приводим данные историй болезни пациентов.
Клинический пример 1.
Пациент В., 17.07.2014 г. р., 4 года.
Впервые поступил в отделение детской онкологии №2 09.01.2019 г. Жалобы при поступлении: на увеличение размеров живота, наличие пальпируемой опухоли в правом подреберье. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное основным заболеванием, самочувствие значительно не нарушено. При наружном осмотре живот асимметричен, увеличен в размерах, окружность - 66,7 см, за счет образования больших размеров в области правого подреберья. При пальпации определяется безболезненное опухолевое образование плотной консистенции, с нечеткими контурами, неподвижное, ориентировочным размером 15×12 см, исходящее из забрюшинного пространства, вероятнее всего из правой почки. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча с/ж цвета, без патологических примесей, диурез адекватный.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, и малого таза с в/в контрастированием. Почки: опухоль верхнего и среднего сегментов правой почки 13,8×9,0×9,8 см неоднородной структуры, с включениями кальция, оттесняет правую долю печени. В левой почке конкременты до 0,4 см. Выделительная функция справа и слева не изменена. Забрюшинные л/у - парааортальные, паракавальные и вокруг чревного ствола в едином конгломерате до 5,3×5,0 см, окутывают аорту, нижнюю полую вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию. В проекции органов грудной клетки и малого таза патологический изменений не выявлено.
11.01.2019 г. - выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
ИГХ исследование от 17.01.2019 г. - морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток в объеме трепанбиопсии соответствуют нефробластоме, преимущественно бластемного типа с элементами эпителиального типа, индекс пролиферативной активности Ki-67 позитивен в 50% клеток.
Реносцинтиграфия от 21.01.2019 г. - сцинтиграфические признаки двухсторонних (симметричных, более выраженных слева) диффузных изменений почек. С замедлением фильтрационных функций и нарушением выделительных функций.
По данным комплексного обследования выставлен клинический диагноз: (С64) Нефробластома справа. T2bN1M0, St. III. Состояние после трепанбиопсии опухоли (11.01.2019). Клиническая группа 2.
С 24.01.2019 г. по 14.02.2019 г. проведены 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии согласно протокола лечения нефробластом.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза в/в контрастным усилением от 18.02.2019 г. Многоузловой солидно-кистозный t-r правой почки 14×9×7 см. Забрюшинные л/у - конгломерат паракавальных и парааортальных л/у 7×4,5×4 см.
2
2
06.03.2019 г. проведен консилиум врачей ОДО №2, заключение: учитывая отсутствие клинического эффекта от проведенного лечения (отсутствие уменьшения в динамике размеров опухолевого процесса, и увеличение конгломерата забрюшинных лимфатических узлов, на фоне проведенного лечения (4 недели НАПХТ), рекомендовано проведение 2 неоадъювантного курса ПХТ сроком 5 недель (винкристин - 1,5 мг/м в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни, дактиномицин - 45 мкг/кг в 1, 15, 29 дни, доксорубицин - 50 мг/м в 1 и 29 дни).
С 06.03.2019 г. по 03.04.2019 г. проведены 5 недель 2 курса неоадъювантной ПХТ.
СРКТ органов брюшной полости и малого таза с болюсным усилением от 10.04.2019 г. Многоузловая опухоль правой почки 11,8×8,5×9,1 см, деформирует правую долю печени. Конкремент левой почки 0,7 см. Забрюшинные л/у - парааортальные и паракавальные в конгломерате до 5,1×5,9×8,5 см, полностью окутывают нижнюю полую вену на всем протяжении, брюшную аорту на 2/3 окружности, прорастает правую почечную артерию, неотделимы от поджелудочной железы. Оттесняет левую почечную вену кверху, правая почечная вена не визуализируется.
Развитие выраженного коллатерального кровообращения правой почечной вены. Сосудистая аномалия - бифуркация аорты расположена на уровне L2 позвонка. Определяется отхождение аномальной коллатеральной вены краниальнее места слияния общих подвздошных, выраженная грыжа, содержимое на 1,5 см, с ее впадением в нижнюю полую вену на уровне L2.
16.05.2019 г. - лапаротомия, правосторонняя нефроадреналэктомия с опухолью, забрюшинная лимфаденэктомия.
ИГХ исследования от 17.06.2019 г, - морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (panCK+, WT1-, р53 - 80%, Ki-67 - 90%) соответствует нефробластоме, с преобладанием эпителиального типа строения, с потерей экспрессии антигена WT1 (F-H2).
После чего ребенку были проведены: ДГТ на правую половину брюшной полости (ложе удаленной опухоли, лимфоколлектор, РОД - 1,8 Гр, СОД - 25 изоГр), 4 курса адъювантной ПХТ, на фоне которых по данным СРКТ - СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с болюсным усилением от 08.08.2019 г. - с обеих сторон множественные мтс очаги до 0,6 см. забрюшинные лимфоузлы - паракавальные 3,4×2,2×5,4 см.
На основании полученного исследования принято решение о проведении противорецидивной терапии по схеме ICE. Ребенку были проведены 2 курса противорецидивной терапии, на фоне лечения появились жалобы на боли в спине (область грудного отдела позвоночника).
МРТ грудного отдела позвоночника, с контрастным усилением 24.09.2019 г. В теле Th7 позвонка инфильтрация костного мозга без четких контуров. Диффузное снижение MP-сигнала в ИП: Т1 от костного мозга тел С3-Th9 позвонков. В правых межпозвонковых отверстиях на уровне Th6-Th8, в левом межпозвонковом отверстии на уровне Th7-Th8 сегмента выявлен инфильтрация, максимальными размерами справа до 10×15 мм, слева - до 6×11 мм. Данная инфильтрация сдавливает боковые и передние отделы спинного мозга и его корешки на соответствующих уровнях. После в/в усиления патологическая инфильтрация активного гетерогенно копит контраст. На уровне Тh10, Тh11 позвонков отмечается прилежание мтс в легком к переднему и правому контурам тел позвонков. На краю поля зрения в паренхиме легких выявлены разнокалиберные мтс, размерами до 27×10 мм, прилежащие к плевре.
2
2
16.10.2019 г. проведен консилиум врачей в составе врачей ОДО №2, учитывая прогрессию опухолевого процесса, на фоне проведения 2 курсов противорецидивной терапии по схеме ICE (легкие, забрюшинные л/у, Тh7 позвонок, брюшина), отсутствие сдавления спинного мозга, рекомендовано -проведение курса 3-линии ПХТ (винкристин 1,5 мг/м 1 день, иринотекан 50 мг/м 1-5 дни, на фоне профилактики иринотекан-ассоциированной диареи. Интервал между курсами 21-28 дней. Максимальное количество курсов 12.
С 17.10.2019 г. по 21.10.2019 г. проведен 1 курс противорецидивной ПХТ 3-й линии. Ребенок отпущен на перерыв в лечении, во время которого появились болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетическими препаратами, начальные проявления тазовых расстройств по типу задержи мочеиспускания.
МРТ грудного отдела позвоночника от 07.11.2019 г. по м/ж - MP картина метастатического поражения Th6-Th8 позвонков (1,0×0,8 см, 1,7×0,8 см) с распространением в просвет позвоночного канала на уровне Th5-Th9 (2,7×1,5×6,1 см), спинной мозг на данном уровне деформирован, канцероматоза оболочек спинного мозга, мр-картина метастатического поражения обоих легких, забрюшинного пространства, перитонеального канцероматоза.
11.11.2019 г. пересмотр МТР дисков в условиях ФГБУ «РНИОИ» - мр-признаки массивного генерализованного процесса с метастатическим поражением тел позвонков, легких, лимфатических узлов средостения, забрюшинного коллектора, диафрагмы, перикарда.
Таким образом на фоне повышения уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациента отмечалась генерализация опухолевого процесса.
Клинический пример 2.
Пациент В., 03.07.2014 г. р., 3 года.
Впервые поступил в ОДО №2 05.06.2018 г. Жалобы при поступлении: на наличие увеличения размеров живота, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
При наружном осмотре: живот увеличен в размерах, окружность - 54,5 см. Живот асимметричен за счет образования брюшной полости слева больших размеров, при пальпации безболезненное, плотно-эластической консистенции, с четкими ровными контурами, неподвижное, ориентировочным размером 15×12 см, вероятнее всего исходящее из левой почки.
01.06.2018 выполнен пересмотр CD дисков СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с в/в контрастированием от 29.05.2018 г. - В «легочном» электронном окне множественные мтс-очаги в обоих легких до 2,5 см. Многоузловая опухоль левой почки с поражением всех сегментов неоднородной кистозно-солидной структуры, занимает практически всю половину брюшной полости слева, 15×13,2×8,5 см, неотделима от петель тонкого кишечника, селезенки, желудка и поджелудочной железы. Выделительная функция почек не изменена. Забрюшинные л/у не увеличены, без признаков патологических изменений.
07.06.2018 - выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
ИГХ исследования от 14.06.2018 - морфологическая картина и иммунофенотип (Ki-67 - позитивная ядерная реакция в 95% клеток опухоли) в объеме исследованного материала соответствуют нефробластоме, преимущественно бластемный вариант.
На основании полученного обследования выставлен клинический диагноз: (С64) Нефробластома слева с метастатическим поражением легких, бластемный вариант. Группа высокого риска. T2bN0M1, St. IV. Состояние после трепанбиопсии опухоли. Клиническая группа 2.
С 15.06.2018 г. по 20.07.2018 г. - проведены 6 недель курса неоадъювантной ПХТ.
СРКТ 21.06.2018 - В «легочном» электронном окне множественные мтс-очаги в обоих легких до 1,5 см. Многоузловая опухоль левой почки с поражением всех ее сегментов 12,4×7,9×13,0 см, прорастает поясничную мышцу слева, левый надпочечник, оттесняет желудок, петли кишечника, селезенку, тесно прилежит к брюшной аорте. Забрюшинные л/у не увеличены, без признаков патологических изменений.
30.07.2018 г. - лапаротомия, левосторонняя нефрадреналэктомия.
ИГХ от 13.08.2018 - Нефробластома (Ki-67 - позитивная ядерная реакция в 30% клеток опухоли), преимущественно бластемный вариант, вовлекающая околопочечную клетчатку, клетчатку ворот почки, параадренальнуто клетчатку, стенку почечной лоханки, прилежащую поперечно-полосатую мышечную ткань, с обширными очагами некроза (около 20%), фиброза (около 10%) с очаговой петрификацией, оссификацией, участками кровоизлияний, гемосидероза, хронического воспаления.
В последующем ребенку проведены: ДГТ на область удаленной опухоли (СОД - 25,2 Гр), тотального облучения легких (СОД - 12,6 Гр), 12 курсов адъювантной полихимиотерапии.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 22.04.2019 г. - в «легочном» электронном окне слева в нижней доле солитарный мтс-очаг 0,3 см. положительная динамика с 11.02.2019. Почки: состояние после нефрэктомии слева. Выделительная функция правой почки не изменена. В ложе удаленной почки без патологии, справа объемных образований, кист, конкрементов в чашечках и лоханках не определяется. Забрюшинные л/у не увеличены, без признаков патологических изменений.
Таким образом на фоне пониженного уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациента местнораспространенного и отдаленного метастатического поражения после комплексного лечения выявлено не было.
Клинический пример 3.
Пациент С, 05.08.2010 г. р., 8 лет.
Поступил в отделение детский онкологии №2 08.02.2019 г. Жалобы при поступлении: сниженный аппетит» слабость, вялость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение массы тела (7 кг за 4 месяца).
При наружном осмотре живот симметричен, не увеличен в размерах, при пальпации мягкий, патологические образования четко не определяются. Печень на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
УЗИ органов брюшной полости, почек от 04.02.2019 г.: в проекции верхнего полюса левой почки лоцируется объемное образование округлой формы, смешанной структуры, размерами 94×81 мм. В режиме ЦДК прослеживается единичный смешанный кровоток. Со стороны правого подреберья, ближе к воротам правой почки, визуализируется идентичное по структуре образование, размерами 61×34 мм. В проекции этого образования лимфатический узел, средней эхогенности, размером до 10 мм в диаметре.
МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства нативно и с внутривенным контрастированием от 05.02.2019 г.: на уровне Th9-L4 позвонков определяется больших размеров многоузловое гетерогенное образование неоднородной структуры с паравертебральным распространением, частично проникающее в межпозвонковое отверстие, размерами 117×147×92,4 мм. Образование компримирует правую почку и смещает ее латерально вниз. Грудо-поясничный отдел позвоночника в зоне поражения деформирован, смещен вправо, образование компримирует и смещает вправо нижнюю полую вену, брюшной отдел аорты, смещает поджелудочную железу кпереди, компримирует селезенку и смещает ее вверх и кпереди. После внутривенного введения контрастного вещества определится неоднородное накопление контраста объемным образованием.
NSE от 09.02.2020 г. > 370,0 нг/мл (0-16,3).
12.02.2019 г. - выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
Цитологическое исследование от 13.02.19 №3491-92 - нейробластома, 3499-3504- метастазы нейробластомы.
ИГХ от 06.03.2019 г.: NSE - позитивная цитоплазматическая экспрессия в опухолевых клетках. Маркер пролиферативной активности Ki-67 позитивен в ядрах опухолевых клеток (Ki-67 - 40%).
На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: (С48.0) Нейробластома забрюшинного пространства слева. Метастатическое поражение костного мозга. Стадия IV по INSS. Группа высокого риска. Состояние после трепанбиопсии опухоли. Клиническая группа 2.
С 20.02.2019 г. проведены 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии согласно протокола NB 2004 цикл N5/N6.
03.09.2019 г. - Лапаротомия, адреналэктомия с опухолью слева удаление парааортального лимфоузла.
ИГХ - недиференцированная нейробластома с обширными очагами некроза (около 80%), Ki-67 - 75%.
С 16.09.2019 по 05.11.2019 г. проведены 3 курса адъювантной полихимиотерапии по протоколу NB 2004 цикл N7.
NSE от 26.11.2019 г. - 285,5 нг/мл (0-16,3)
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 29.11.2019 г. (ээд 2,0 мзв): В «легочном» электронном окне: с обеих сторон участки инфильтрации легочной ткани до 1,8 см, ранее (28.08.2019 г. ) не определялись. Надключичные лимфоузлы слева 1,7 см. Забрюшинные лимфоузлы: парааортальные до 5,4×5,6 см, под ножками диафрагмы до 3,4 см. Рост с 28.08.19. Патологических объемных образований в полости малого таза нет.
МРТ забрюшинного пространства от 02.12.2019 г.: Левый надпочечник четко не визуализирован на фоне опухолевых узлов. В центральных и левых отделах забрюшинного пространства, определяется солидное образование, состоящее из многочисленных узлов, размерами до 6,7×6,4×12,5 см. Образование циркулярно охватывает сосуды левой почки, брюшную аорту с сужением ее просвета, верхнюю брыжеечную артерию, полуциркулярно окружает нижнюю полую вену с деформацией и сужением ее просвета. Опухоль не отделима от стенок чревного ствола и селезеночной артерии. Узлы опухоли расположены вдоль ножек диафрагмы, идут по ходу забрюшинных лимфатических коллекторов. Структура узлов неоднородна. На уровне Th9-Th12 распространение опухоли в просвет межпозвонковых отверстий слева, без признаков интраканального роста. На краю поля зрения в нижней доле правого легкого участки инфильтрации, размером до 8×14 мм. Под капсульный очаг в S6 (5×6 мм). В S8 очаг, размером 7×8 мм. Диффузное и мелкоочаговое поражения костного мозга тел позвонков, костей таза.
Цитологическое исследование костного мозга от 29.11.2019 г.; 5 стекол - справа Mts нейробластомы, 2 стекла-слева. Одиночные клетки нейробластомы среди костномозговых элементов. Клеточные элементы костного мозга, детрит.
Таким образом на фоне повышения уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациента отмечалась генерализация опухолевого процесса.
Клинический пример 4.
Пациентка П., 25.03.2011 г. р., 8 лет.
Поступила в отделение детский онкологии №2 22.10.2019 г. Жалобы при поступлении: на наличие увеличения размеров живота, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
При наружном осмотре живот симметричен, увеличен в размерах, окружность - 60 см, за счет образования в области гипогастрия. При пальпации определяется опухолевое образование плотной консистенции, с нечеткими контурами, неподвижное, ориентировочным размером 10×5 см, безболезненное.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастным усилением; очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В малом тазу по срединной линии определяется массивное объемное образование 73*113*78 мм, с достаточно ровными четкими контурами, однородной структуры, мягкотканной плотности, образование тесно прилежит к m.psoas с обеих сторон, мочевому пузырю (выраженно компримирует), расширенным мочеточникам с обеих сторон, к костям таза, однако границы между ними четкие.
NSE 278,8 нг/мл (0-16,3).
24.10.2019 г. выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
29.10.2019: морфологическая картина соответствует нейробластоме, с высокой пролиферативной активностью (Ki-67 - 50%).
На основании подученных данных выставлен клинический диагноз: (С49.5) Нейробластома малого таза с метастатическим поражением парааортальных лимфоузлов. T2bN 1 Мх, стадия П. Состояние после трепанбиопсии опухоли. Клиническая группа 2.
С 18.11.2019 г. по 07.02.2020 г. проведены 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии согласно протокола NB 2004 циклы №5/№6.
23.03.2020 г. - Лапаротомия, аднексэктомия слева, резекция большого сальника, резекция правого яичника.
ИГХ- морфологическая картина в ткани яичника характерна для нейробластомы, индекс пролиферативной активности Ki-67 - 20%.
С 6.04.2020 г. по 17.06.2020 г. проведены 4 курсов химиотерапии по протоколу NB 2004 (блок N7).
СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости - без патологических изменений.
Таким образом на фоне пониженного уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациентки местнораспространенного и отдаленного метастатического поражения после проведения комплексного лечения выявлено не было. Клинический пример 5.
Пациент С, 19.02.2016 г. р., 2 года.
Поступил в отделение детский онкологии №2 26.03.2018 г. Жалобы при поступлении: На наличие новообразования мягких тканей верхней трети левого предплечья.
При наружном осмотре в области мягких тканях верхней трети левого предплечья по его медиальной поверхности пальпируется опухолевое образование плотно-эластической консистенции, малоподвижное, без четких контуров примерным размером 6,0×3,0 см, кожа над ним не изменена, при пальпации безболезненное, движения в локтевом суставе в полном объеме, определяется увеличенный подкрыльцовый л/у слева до 3 см.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 28.03.2018 г. - надключичные л/у слева до 1,0 см, аксиллярные л/у слева до 2,6 см. Опухоль мягких тканей внутренней поверхности левого предплечья 5,0×4,0 см без признаков инвазии в костные структуры. Патологических изменений со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства не выявлено.
28.03.2018 г. выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
Цитологический анализ от 28.03.2018 г. - низкодифференцированная мезенхимальная опухоль, вероятно, рабдомиосаркома альвеолярного типа. Высокий митотический индекс. В костном мозге метастазов опухоли нет.29.10.2019
ИГХ от 30.03.2018 г. - морфологическая картина и иммунофенотип в трепан биоптате соответствует альвеолярной рабдомиосаркоме. Ki-67 - 80%.
На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: (С49.1) Альвеолярная рабдомиосаркома мягких тканей левого предплечья. T2N1M0, группа IRS III. Группа очень высокого риска. Состояние после трепанбиопсии опухоли. Клиническая группа 2.
С 04.04.2018 г. проведены 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии по протоколу CWS 2009.
29.06.2018 г. - удаление остаточной опухоли мягких тканей левого предплечья, подкрыльцовая лимфаденэктомия.
ИГХ- альвеолярная рабдомиосаркома с очагами гнойного воспаления, в лимфатическом узле метастаз опухоли аналогичного строения, индекс пролиферативной активности Ki-67 - 95%.
С 09.07.2018 г. по 11.10.2018 г. проведены 5 курсов адъювантной химиотерапии по протоколу CWS 2009.
С 23.10.2018 г. по 22.11.2018 г., проведен курс конформной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли и левую аксиллярную область, РОД - 1,8 Гр, СОД - 41,4 изоГр. Лечение перенес удовлетворительно.
СРКТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, левого предплечья от 21.11.18 (ээд 3,7 мзв): патологические образования не определяются.
Со слов матери, 05.04.2019 г. отметили появление образования мягких тканей левого плеча.
СРКТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, левого предплечья от 18.04.2019 г. (ээд 3,1 мзв): Очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. В «легочном» электронном окне участков повышения плотности легочной ткани по типу «матового стекла», по типу консолидации, объемных образований не определяется. Рецидив опухоли мягких тканей внутренней поверхности левого плеча 1,8*1,9*2,2 см, оттесняет плечевую вену, окутывает полностью плечевую артерию на протяжении до 1,3 см.
12.04.2019 г. выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
Цитологическое заключение - альвеолярная рабдомиосаркома. В препаратах костного мозга клетки с признаками злокачественности не обнаружены.
Таким образом на фоне повышения уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациента в первые полгода после окончания лечения отмечался продолженный рост опухоли.
Клинический пример 6.
Пациент Ч., 05.08.2010 г. р., 7 лет.
Поступил в отделение детский онкологии №2 13.04.2018 г. Жалобы при поступлении: на наличие новообразования в проекции мягких тканей левого бедра.
При наружном осмотре по передней поверхности в области мягких тканей левого бедра на границе средней и нижней трети пальпируется образование, овальной формы, плотной консистенции, неспаянное с кожей, размером 5,0×3,0 см, безболезненное при пальпации, кожа над образованием не изменена.
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, бедер от 17.04.2018 г. - объемное образование мягких тканей передней поверхности левого бедра 7,2×3,3×2,3 см без признаков инвазии в бедренную кость.
17.04.2018 г. выполнена трепанбиопсия опухоли, пункционная биопсия костного мозга.
Цитологический анализ от 18.04.2018 - цитограмма соответствует альвеолярной саркоме мягких тканей, клеточный состав костного мозга умеренный. Опухолевые клетки не обнаружены.
ИГХ от 28.04.2018 г. - морфологическая картина и иммунофенотип в трепан биоптате соответствует альвеолярной рабдомиосаркоме. Ki-67 - 50%.
На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: (С49.2) Альвеолярная рабдомиосаркома мягких тканей левого бедра с метастатическим поражением легких. T2aNxM1 St IV Состояние после трепанбиопсии. Клиническая группа 2.
С 08.05.2018 г. проведены 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии по протоколу CWS 2009.
02.08.2018 г. - удаление мягкотканной опухоли левого бедра.
ИГХ - альвеолярная рабдомиосаркома с индуцированным посттерапевтическим патоморфозом I степени, индекс пролиферативной активности Ki-67 - 5%.
С 11.08.2018 г. по 02.11.2018 г. проведены 5 курсов адъювантной химиотерапии по протоколу CWS 2009.
СРКТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, бедер от 07.11.2018 г.: в проекции исследуемых органов патологических очагов не определяется.
Таким образом на фоне пониженного уровня Ki-67 после проведения неоадъювантного лечения по данным обследования у пациентки местнораспространенного и отдаленного метастатического поражения после проведения комплексного лечения выявлено не было,
Технико-эконмическая эффективноть способа заключается в том, что его применение позволяет прогнозировать эффективность лечения детей с нейробластомой, нефробластомой и рабдомиосаркомой в зависимости от уровня Ki-67.