Региональная этиоструктура внебольничных пневмоний у детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей

УДК 616.24-002-03-053

С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева

Региональная этиоструктура внебольничных пневмоний у детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей

В статье отражены особенности этиоструктуры и течения внебольничных пневмоний у детей из многодетных и малодетных семей. Этиоструктура внебольничных пневмоний определялась микробиологическим методом у 163 больных. Бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов с определением чувствительности к антибиотикам проведены на микробиологическом анализаторе WALK AWAY «Siemens Diagnostics». Этиология вирусной и атипичной микрофлоры изучена методами ПЦР и ИФА. Ключевые слова: дети, семья, пневмония, этиология.

S. D. Bokonbaeva, Zh. K. Alieva

Regional etiological structure of not hospital pneumonia in children of an early age from families with a large and small number of children

The article reflects the features of the etiological structure and the course of not hospital pneumonia in children from families with a large and small number of children. The etiological structure was determined by a microbiological method in 163 patients. Bacteriological examination of sputum or tracheobronchial aspirates with determination of sensitivity to antibiotics was carried out on a microbiological analyzer WALK AWAY «Siemens Diagnostics». The etiology of the viral and atypical microflora has been studied by PCR and ELISA

Keywords: children, family, pneumonia, etiology.

Актуальность исследования. Проблема пневмоний у детей раннего возраста остается одной из самых актуальных, являясь основной причиной детской

© Боконбаева С. Д., Алиева Ж. К., 2018

Региональная этиоструктура внебольничных пневмоний 43

у детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей

заболеваемости и смертности. Установлено, что в государствах с низким социально-экономическим уровнем заболеваемость и смертность детей раннего возраста от пневмоний в 3-5 раз выше, чем в развитых странах. Отмечается тенденция к устойчивому росту частоты и тяжести заболевания в странах СНГ. В связи с этим ВОЗ был провозглашён «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)» и сформулирован основной постулат: эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [1].

Общеизвестно, что этиоструктура пневмоний изменчива и имеет явную региональную и возрастную зависимость. На развитие, тяжесть течения и исход заболевания влияют множество экологических факторов риска [2, 3]. Однако нет данных об этиоструктуре внебольничных пневмоний (ВП) у детей из многодетных семей. В то же время у детей раннего возраста диагностическая верификация заболевания затруднена. Лечение зачастую проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», со сменой множества антибиотиков, что экономически затратно, вызывает аллергизацию детей, дисбактериоз, снижение иммунитета и реактивности, развитие антибиотикорезистентности этиотропных патогенов. Поэтому большую важность представляет изучение региональной этиоструктуры заболевания у детей раннего возраста на современном этапе, расширение и совершенствование методов диагностики для разработки направленной эффективной этиотропной терапии.

Целью исследования явилось сравнительное изучение этиоструктуры ВП у детей раннего возраста из многодетных семей и малодетных семей.

Методы исследования. Этиоструктура ВП определялась микробиологическим методом у 163 больных. Из них у 111 детей с ВП из многодетных семей (основная группа) и у 52 детей - из малодетных семей (контрольная группа). Бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов с определением чувствительности к антибиотикам проведены на микробиоло-

44 С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева

гическом анализаторе WALK AWAY «Siemens Diagnostics». Это современный автоматический анализатор, позволяющий проводить идентификацию микроорганизмов за 4 часа и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам за 4-24 часа. Тестируемый спектр включает в себя более 360 микроорганизмов. Анализатор использует современный флуоресцентный метод детекции. Идентификация производится на основе патентованной системы био-типирования микроорганизмов по более 30 реакциям одновременно. Бактериологический посев проводился при поступлении ребенка в стационар до назначения антибиотиков в асептических условиях в заранее подготовленные стерильные пробирки и флаконы. Забор мокроты производился после очистки полости рта стерильной марлевой салфеткой, пропитанной 0,9 % раствором NaCl надавливанием на корень языка, после кашлевого толчка. Смывы с трахеи забирались при лаваже трахеобронхиального дерева стерильным аспирационным катетером. Интервал между взятием материала и его посевом не превышал 2 часов.

Этиология вирусной и атипичной микрофлоры изучена методами ПЦР и ИФА. По каждой методике обследовано по 35 больных детей. Из них по 20 детей основной и по 15 детей контрольной группы. При определении антибиоти-кочувствительности этиотропных микробов изучалась также минимальная ин-гибирующая концентрация (МИК) антибиотика. Чем ниже МИК, тем более силен антибиотик по отношению к выявленным микроорганизмам.

Результаты исследования и их обсуждение. Использование современного флуоресцентного метода детекции, обеспечивающего высокую специфичность и точность результатов, позволило нам получить положительный посев на микрофлору у всех 100 % исследованных больных (табл. 1).

Таблица 1

Этиоструктура ВП в многодетных и малодетных семьях.

Всего 1-ая группа 2-ая группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Флора 163 100 % 111 100 % 52 100 %

Грамположительная 133 81,60 %*** 90 81,08 %*** 43 82,69 %***

Грамотрицательная 9 5,52 6 5,41 % 3 5,77 %

Смешанная 18 11,04 13 11,71 % 5 9,62 %

Кандиды 3 1,84 2 1,8 % 1 1,92 %

Как видно из таблицы, в целом и по группам в этиоструктуре ВП у детей раннего возраста достоверно преобладает грамположительная флора (р<0,001). На остальные пневмотропные патогены (смешанная, грамотрицательная флора, кандиды) приходится только 18,4%. При сравнительном изучении этиострукту-ры основной и контрольной групп больных достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Из грамположительной флоры высеваются стрептококки (57,14%) и стафилококки (42,86 %, р>0,05). Далее по частоте в порядке убывания высевается смешанная флора (11,04 %, р<0,001) и в единичных случаях - грамотрицательная флора и кандиды (табл. 2).

Таблица 2

Результаты бактериологического посева мазков из зева больных детей

Флора 163 100 %

Грамположительная флора 133 81,60 %

Streptococcus 76 57,14 %

Штаммы:

- pneumonia 31 40,79 %

- pyogenes 8 10,53 %

- viridans 37 48,68 %

Staphylococcus 57 42,86 %

Штаммы:

- epidermidis 3 5,26

- aureus 20 35,08

- hemoliticus 34 59,66*

Грамотрицательная флора 9 5,52 %***

Из них:

-Гемофильная палочка 5 55,55 %

- Энтеробактерии 3 33,33 %

- Кишечная палочка 1 11,11 %

Смешанная флора 18 11,04 %***

Кандиды 3 1,84

Следует отметить, что из стрептококков практически в одинаковом проценте случаев (р>0,05) высеваются наиболее патогенный штамм St. pneumonia и нетоксичный, малопатогенный штамм St. Viridians. Гемолитический патогенный штамм St. Pyogenes высевается в единичных случаях.

Из стафилококков достоверно чаще (р<0,05) высевается штамм Staph. Hemoliticus, патогенный, вызывающий гнойно-воспалительные заболевания вплоть до сепсиса. На втором месте по частоте высева стоит Staph.Aureus - высоковирулентный, высокотоксичный штамм, ведущий к тяжёлому течению заболевания вплоть до токсического шока.

Выявляются существенные различия при сравнительном изучении результатов посевов у больных детей основной и контрольной групп (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты бакпосевов основной и контрольной групп детей

В основной группе в 3,8 раз чаще, чем в контрольной, определяется патогенный штамм стрептококка St. Pneumonia. А самый патогенный штамм, дающий гнойные осложнения, St. Pyogenes высевается только у детей основной группы.

Из стафилоккоков наиболее патогенные штаммы (Staph.Hemoliticus и Staph.Aureus) высеваются в обеих группах практически с одинаковой частотой (30,6 % против 35,2 %, р>0,05). Энтеробактерии, гемофильная палочка и кандида высеваются в обеих группах в единичных случаях.

Из 18 больных детей со смешанной инфекцией у 13 (72,22 %) высеваются различные штаммы стрептококков в комбинации со стафилококками, кандидой и энтеробактерией. Только у 4-х больных (22,22 %) отмечаются различные комбинации стафилококковых штаммов, и у 1-го больного (5,56 %) - комбинация стафилококка с энтеробактерией. Следовательно, и при микст-инфекциях превалирует высев стрептококков. Причём микст-инфекции в основной группе отмечаются в 2,6 раза чаще, чем в контрольной группе.

Нами изучена роль вирусной и атипичной микрофлоры в этиологии ВП у детей раннего возраста методами ПЦР и ИФА (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные данные ПЦР и ИФА на вирусную и атипичную

микрофлору

Группа 1-ая группа 2-ая группа

ПЦР ИФА

Chlamydia pneumonia 2(10 %) 2(10 %) - -

Chlamydia trachomatis - - - -

Mycoplasma pneumonia 1(5,0 %) - - -

Mycoplasma hominis - -

CMV 3

HSVI 1

HSVI I - -

Toxoplasma gondii - 3

Ureaplasma сомн.2

Как видно из таблицы, в этиоструктуре ВП роль этих патогенов незначительна. Следует отметить, что молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР) и ИФА дают почти идентичные результаты, что позволяет нам рекомендовать для практического здравоохранения более доступный и менее затратный метод исследования - ИФА.

Резюмируя бактериологические исследования, данные ПЦР и ИФА, следует заключить, что в целом и по группам в этиоструктуре ВП у детей раннего возраста достоверно преобладала грамположительная флора: стрептококки и стафилококки (р>0,05). В основной группе высеваются более патогенные штаммы - St. Pneumonia и St. Pyogenes (р<0,01). А в контрольной группе чаще

высеваются малопатогенные штаммы стрептококков. Маловирулентные штаммы кокковой флоры (81. Ут&аш и 81арЬ.Ер1ёегш1ё1в) определяются в единичных случаях. Но следует отметить, что маловирулентные штаммы и стрептококков, и стафилококков могут обусловить тяжёлые осложнения у лиц с имму-нодефицитным состоянием. В этиологии ВП у детей раннего возраста атипичные пневмопатогенные микроорганизмы малозначимы.

Нами исследована чувствительность к антибиотикам выявленных этио-тропных патогенов (табл. 4).

Таблица 4

Чувствительность этиотропных микроорганизмов к антимикробной терапии

№ ^^^^^Пневмония 1-ая 2-ая МИК

Препараты ^^^^^^^ группа группа

1 Пенициллины:

-ампициллин 24,5 % 24,1 % > 8

-пенициллин - - -

-оксациллин 91 % 94 % <=0.25

-ампициллин+сульбактам 61 % 60,6 % <=8

-амоксициллин+клавулановая 77,5 % 80 % <=4/2

кислота

2 Цефалоспорины:

-цефазалин 68,7 % 71,0 % <=8

-цефотаксим 81,3% 85,7 % <=4

-цефтазидим 89 % 91 % <=1

-цефтриаксон 100 % 100 % <=0.25

Цефалексин 65,4 % 66,1 % <=8

-цефуроксим 87,5 % 86,2 % <=4

-цефепим 92 % 93,4 % <=1

-цефамед 90 % 91 % <=1

3 Аминогликозиды:

-гентамицин 87,5 % 85,2 % <=4

-амикацин 92 % 95 % <=1

-нетилмицин 66,8 % 64 % <=8

4 Макролиды :

-эритромицин 97 % 94 % <=0.5

-рокситромицин 63,8 % 75,5 % <=8

-азитромицин 71,8 % 75,5 % <=8

5 Фторхинолы:

-офлоксацин 89,7 % 89,1 % <=2

-ципрофлоксацин 91 % 92,3 % <=1

левофлоксацин 98 % 97 % <=1

-моксифлоксацин 99 % 99,3 % <=0.5

6 Карбопенемы:

-меропенем 100 % 100 % <=0.25

-имипенем 99,4 % 100 % <=0.25

7 Гликопептиды:

-тейкопланин 91,2 % 90 % <=1

-ванкомицин 94 % 97 % <=2

8 Амфениколы:

-хлорамфеникол 68,4 % 64 % <=8

9 Ингибиторы бета-лактамаз

-тазобактам 86.7 % 87 % <=2

10 Циклический липопептид:

-даптомицин 91 % 90,9 % <=1

11 Рифампицин 89 % 90,9 % <=1

Выявлена высокая резистентность пневмотропных микроорганизмов почти ко всем пенициллинам. Высокая чувствительность сохранена только к оксацил-лину (91-94 %, МИК<=0,25) и средняя - к амоксиклаву (77,7-80 %, МИК<=4/2). Чувствительность микроорганизмов сохраняется: из цефалоспори-нов - к цефтриаксону (100 %, МИК<=0,25), к цефтазидиму, цефепиму и цефа-меду (90-93,4 %, МИК<=1,0); из аминогликозидов - к амикацину (92-95 %, МИК<=1,0); из макролидов - к эритромицину (94-97 %, МИК<=0,5). Практически все фторхинолоны, карбопенемы, гликопептиды, тазобактам, даптомицин, рифампицин высокочувствительны к пневмотропным патогенам.

Выводы

1. Региональной особенностью этиоструктуры ВП у детей раннего возраста является преобладание грамположительной флоры: стрептококков (57,14 %) и стафилококков (42,86 %). У больных из многодетных семей чаще (р<0,01) высеваются патогенные штаммы стрептококка (St. Pneumonia и St.Pyogenes) и в 2,6 раза чаще встречаются микст-инфекции. В этиоструктуре ВП атипичная микрофлора малозначима.

2. Чувствительность пневмотропных патогенов сохранена из пеницилли-нов - к оксациллину и к амоксиклаву, из цефалоспоринов - к цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму и цефамеду, из аминогликозидов - к амикацину, из макролидов - к эритромицину. Высокоэффективны все фторхинолоны, карбо-пенемы, гликопептиды, тазобактам, даптомицин, рифампицин.

3. Идентичные результаты ИФА и ПЦР позволяют рекомендовать для практического здравоохранения более доступный и менее затратный метод исследования - ИФА.

Библиографический список

1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http : //www. who. mt/mediacentre/factsheets/fs331 /ru/index. htm

2. Самсыгина, Г. А., Дудина, Т. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии [Текст] // Consilium Medicum, приложение № 2. - 2002. - С. 12-16.

3. Таточенко, В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение [Текст] / В. К. Таточенко // Современная педиатрия. - 2009. - № 3(25). - С. 10-11.

Bibliograficheskij spisok

1. VOZ, informacionnyj bjulleten', № 331, nojabr' 2012 g. http: //www.who. int/mediacentre/factsheets/fs331 /ru/index.htm

2. Samsygina, G. A., Dudina, T. A. Tjazhelye vnebol'nichnye pnevmonii u detej: osobennosti kliniki i terapii. [Tekst] // Consilium Medicum, prilozhenie № 2. -2002. - S. 12-16.

3. Tatochenko, V. K. Pnevmonija u detej: diagnostika i lechenie [Tekst] / V. K. Tatochenko // Sovremennaja pediatrija. - 2009. - № 3(25). - S. 10-11.