Способ лечения хронического риносинусита
METHOD FOR TREATING CHRONIC RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к отоларингологии, а именно к способу лечения хронического риносинусита.
Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхательных путей. По данным многих авторов, они составляют 25-30% стационарной ЛОР-патологии. Многие исследователи отмечают и устойчивую тенденцию к рецидивированию острого процесса и переходу острых экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы.  Лечение обострения хронического процесса требует назначения антибактериальных препаратов максимально широкого спектра действия, эффективных в первую очередь в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Однако, учитывая рост антибиоткорезистентности основных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, эффективность их лечения значительно снижается, что ведет к поиску новых методов антибактериального воздействия. Одним из таких методов является фотодинамическая терапия. Под действием лазерного облучения, фотосенседилизатор, генерирует активные формы кислорода, которые являются высокотоксичными соединениями, обуславливающими фармакодинамическое действие способа. Метод фотодинамической терапии был адаптирован к лечению воспалительных заболеваний, вызванных бактериальной флорой. Также стоит учитывать способность бактериальных популяций к образованию специфически организованных, биопленок. Способность формировать биопленки является составной частью жизненного цикла большинства микроорганизмов и успешной стратегией защиты бактерий от неблагоприятных факторов среды (Хмель И.А. Биопленки бактерий и связанные с ними трудности медицинской практики, ИМГ РАН, 2014 г.). Таким образом, преждевременное формирование мимбранообразующих механизмов активными лактобактериями, является благоприятным фактором, способствующим повышению эффективности лечения пациентов с данной патологией (ХРС).
Известен способ фотодинамического лечения острого и хронического гнойного гайморита (Наседкин А.А., Решетников А.В. и др.) патент № 2228775 от 01.10.02.,заключающийся в пункции верхнечелюстной пазухи с последующим введением в ее полость раствора фотосенсибилизатора - хлорина Е6 в концентрации 0,035 %, облучении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи путем введения световода лазерного аппарата через иглу Куликовского. Длина волны 660 нм, мощность 1,0 Вт.
Недостатком данного способа является относительно низкая эффективность лечения, обусловленная отсутствием использования компонентов, способствующих созданию активных биопленок. Кроме того, предлагаемый для использования фотосенсибилизатор хлорин E6 является малодоступным.
Известен способ лечения острых верхнечелюстных синуситов, предложенный Пискуновым Г.З. и Пискуновым С.З. (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов. «Клиническая ринология». М.: «МИК-ЛОШ». - 2002. - С.245, 247), который заключается в пункции пораженной пазухи в типичном месте под нижней носовой раковиной иглой Куликовского под аппликационной анестезией. Затем через иглу Куликовского пазуха промывается физиологическим раствором, содержимое из пазухи берется в стерильную пробирку для бактериологического исследования. Через пункционную иглу вводится проводник-леска. После пункционная игла удаляется, а через образованное при пункции отверстие по проводнику вводится катетер, после чего проводник также удаляется. Конец катетера фиксируется лейкопластырем к щеке. Далее пазуха промывается раствором фурациллина, дистиллированной водой, серебряной водой, объемом 300-500 мл, после этого полость пазухи продувается воздухом для удаления остатков жидкости и нормализации физиологических процессов слизистой оболочки. Эти процедуры выполняются ежедневно с интервалом 9-10 часов. Контролем для прекращения промывания служит достоверное отсутствие гноя в пазухе, восстановление дренажной функции ее соустья, исчезновение общих и местных признаков воспаления. Дренаж в пазухе находится 6-8 дней. Параллельно пациенту проводится общая антибиотикотерапия.
К недостаткам данного метода можно отнести: во-первых, отсутствие влияния проводимого лечения на мембранодеструирующие и окислительные процессы слизистой оболочки, так как не применяются препараты, образующие активные биопленки. Во-вторых, недостаточную стерилизацию слизистых околоносовых пазух, что обусловлено низкой проникающей способностью предлагаемого раствора.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения хронического синусита (Еременко Ю. Е. и др. инструкция «Алгоритм лечения отитов и синуситов, вызванных пленкообразующими бактериями» URL: http://www.belriem.by/images/docs/instruction_main/035-0520_04.06.2020.pdf, дата обращения – 08.07.2021), в ходе которого осуществляют антибактериальную терапию, ирригационную терапию, используют назальные глюкокортикоиды (десенсибилизирующая терапия), применяют системно пробиотики, содержащие молочно-кислые бактерии, а также осуществляют фотодинамическую терапию в полость носа и околоносовые синусы. При этом антибактериальная терапию применение кларитомицина 250 мг два раза в сутки в течение 90 дней перорально при умеренно выраженных симптомах и внутривенно при резко выраженных симптомах. Ирригационная терапия включает в себя промывание носа 0,9% раствором хлорида натрия в количестве не менее 250 мл. В качестве назальных глюкокортикоидов используют назальный спрей мометазона фуроат по 50 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. Пробиотики применяют в течение 3 месяцев. Параметры фотодинамической терапии в полость носа и околоносовые синусы - максимальная мощность излучения выносных излучателей - 50 мВт; максимальная потребляемая мощность - 30 В·А; рабочее напряжение - 230 ± 23 В; максимальная плотность мощности лазерного излучения - 10 мВт/см – 10 сеансов по 5 минут. Данный способ принят за прототип.
К недостаткам прототипа можно отнести низкие показатели безрецидивного периода, более длительные сроки относительно низкая эффективность лечения. Это обусловлено рядом факторов.
Во-первых, не используется системная противовоспалительная и десенседилизирующая терапия, обеспечивающие общее противоотечное воздействие. Во-вторых, не используется мукоактивная терапия, применяемая в целях нормализации функции мукоцилиарного клиренса. В-третьих, для нормализации микробиологического пейзажа слизистой околоносовых пазух (ОНП), используется системное применение активных лактобактерий (пробиотиков), которое в комбинации с ФДТ обладает менее выраженным мембранообразующим эффектом в сравнении с их местным применением. В-четвертых, не используется местное применение топических деконгестантов. В-пятых, не используется разгрузочная терапия, включающая в себя пункцию пораженного синуса. Дренирование ОНП приводит к улучшению санации и естественного оттока патогенного содержимого пораженных ОНП.
Технической проблемой является необходимость разработки способа лечения хронического риносинусита, лишенного вышеприведенных недостатков.
Технический результат состоит в повышении эффективности лечения хронического риносинусита, а также в улучшении показателей безрецидивного периода и в снижении сроков лечения.
согласно изобретению
Технический результат достигается тем, что в способе лечения хронического риносинусита, включающий проведение системной медикаментозной терапии, в которую входит антибактериальная терапия и применение лактобактерий, местной медикаментозной терапии, в которую входит ирригационная терапия и применение назальных глюкокортикоидов, и фотодинамической терапии,  в дополнение к антибактериальной терапии применяют мукоактивную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапии, при этом дополнительно к ирригационной терапии и топическим глюкокортикоидам применяют топические деконгестанты, а лактобактерии применяют местно в околоносовых пазухах, причем фотодинамическую терапию проводят со следующими параметрами: длина волны 660 нм, мощность 500 мВт, длительность излучения 10 мин, при этом дополнительно назначают разгрузочную терапию (пункцию/дренирование пораженного синуса).
Предложенный способ лечения хронического синусита позволяет повысить эффективность лечения, улучшить показатели безрецидивного периода и снизить сроки лечения. В частности, применение лактобактерий местно в носовой полости и пазухах обеспечивает формирование защитных биопленок, препятствующих поражению слизистых патогенными микроорганизмами. Проведение пункции пораженных околоносовых пазух обеспечивает улучшение санации и естественного оттока патогенного содержимого пораженных ОНП, а также формирует доступ для дальнейшего воздействия ФДТ и применения активных лактобактерий. Использование системной мукоактивной терапии нормализует мукоцилиарный клиренс, стабилизирует реологию выделяемого клетками секрета, а использование системной противовоспалительной терапии и десенсибилизирующей терапии, обеспечивают общее противоотечное воздействие и способствуют повышению эффективности применения местной терапии. Местное применение топических деконгестантов обеспечивает быстрое эффективное противоотечное воздействие на слизистую полости носа, обеспечивающее улучшению доступности проводимой местной терапии, фотодинамической терапии, последующим применением активных лактобактерий. Кроме того, приведенные параметры увеличение времени лазерного воздействия с 5 до 10 мин фотодинамической терапии обеспечивают стерилизацию слизистых полости носа и ОНП, усиливает эффективность системного применения антибактериальной терапии в том числе при повышенной резистентности организма к различным группам антибиотиков. При этом эффективного лечения хронического риносинусита возможно добиться с использованием всех указанных аспектов заявляемого изобретения в совокупности.
В наиболее предпочтительном варианте реализации в качестве активных лактобактерий используют 230 мг препарата Витафлор в виде порошка, растворенного в 5 мл. физиологического раствора, а в качестве фотосенсибилизатора используют 20 мл метиленового синего в концентрации 15 мкг/мл.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом:
Пациенту с хроническим риносинуситом проводят системную медикаментозную терапию, включающую в себя:
- антибактериальную терапию из трех основных групп (респираторные фторхинолоны, цефалоспорины 2 или 3 поколения, полусинтетические пенициллины с ингибитором бета-лактамаз. Выбор антибиотика в зависимости от результатов посева, отделяемого из околоносовых пазух на флору и чувствительность к антибиотикам;
- мукоактивная терапия - секретомоторные и муколитические препараты системного действия;
- системная противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, в том числе короткие курсы системных глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов;
Местная медикаментозная терапия, включающая в себя:
- ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническими растворами);
- топические деконгестанты;
- топические глюкокортикоиды;
Разгрузочная терапия, включающая в себя пункцию пораженных околоносовых пазух, в том числе основных, и трепанопункцию лобных пазух.
В дополнение к стандартной комплексной терапии хронического риносинусита проводиться фотодинамическая терапия, путем введения  в пазуху(и) фотосенсибилизатора «Метиленого синий» (раствор 20 мл в концентрации 15 мкг/мл) при проведении разгрузочных пункций околоносовых пазух через проводник (игла Куликовского или другой проводник) и последующего облучения слизистой носа и околоносовых пазух носа терапевтическим лазером со следующими параметрами: длина волны 660 нм, мощность 500 мВт, длительность излучения 10 мин. Облучение слизистой оболочки пазухи осуществляют лазером через рассеивающий световод, введенный в пазуху через проводник (игла Куликовского или другой) и обеспечивающий объемное круговое воздействие рассеянного лазерного излучения на всю поверхность зоны воздействия.
Сразу после медикаментозной и фотодинамической стерилизации околоносовых пазух носа в рамках одной процедуры проводится колонизация пораженных синусов активными лактобактериями Витафлор (порошок 230 мг растворенный в 5 мл физиологического раствора). После введения лактобактерий проводник (игла Куликовского или другой) удаляется.
Фотодинамическую терапию с последующим введением лактобактерий на фоне стандартной медикаментозной терапии, проводят курсами в 1й, 3й и 7й дни лечения.
Посев на бактериальную флору из околоносовых пазух носа, проводят перед началом фотодинамической терапии с последующим введением лактобактерий, а также на 1й, 3й, 7й и 10й дни лечения.
Спиральную компьютерную томографию околоносовых пазух носа проводят перед началом лечения и на 12й день лечения.
Клинический пример 1.
Пациентка А., 1981 г.р., обратилась в ГБ №40 с жалобами на чувство распирания и болезненность в области верхнечелюстных пазух, ощущение стекания по задней стенке глотки, головную боль в области лицевого скелета при наклоне головы вниз и постоянную заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, подъем температуры тела до 37,8°С. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 1 недели. Ранее верхнечелюстными синуситами страдала, пункций верхнечелюстных пазух выполнялись.
На компьютерной томографии околоносовых пазух носа до лечения - уровни жидкости до ½ объема верхнечелюстных пазух с двух сторон.
При осмотре:
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, перегородка носа незначительно искривлена вправо, нижние носовые раковины отечны, гипертрофированы, плохо сокращаются после анемизации, в среднем и нижнем носовых ходе с двух сторон - гнойное отделяемое.
Фарингоскопия: стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки.
Диагноз: Обострение хронического двустороннего верхнечелюстного синусита.
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Выполнена пункция обеих верхнечелюстных пазух носа иглой Куликовского по стандартной методике. Получено до 3 мл гнойного отделяемого с двух сторон. Из полученного материала взяты смывы для определения вида патогенной микрофлоры, титра и чувствительности к антибактериальным препаратам. Определена чувствительность к фторхинолонам и цефалоспоринам 2 и 3го поколений. Выявлены возбудители  и  в обеих верхнечелюстных пазухах.
Пазуха промыта р-ом NaCl 0,9%, далее через иглу Куликовского выполнено орошение пазух носа фотосенсибилизатором «Метиленого синим». После чего пациентка находилась в положении «лежа» по 20 мин на правом и левом боку. Далее выполнен курс фотодинамическо терапии обеих верхнечелюстных пазух рассеивающим световодом введенный через иглу Куликовского (длина волны 660 нм, мощность 500 мВт, длительность излучения 10 мин). Следующим этапом выполнено введение активных лактобактерий препарата Витафлор (порошок 230 мг растворенный в 5 мл физиологического раствора). После введения лактобактерий игла Куликовского удалена.
Назначен курс системной медикаметозной терапии Т. Левофлоксацин 500мг 1 таб. 1 раз в день 10 дней, Раствор Цефтриаксона в/м, 0,5г каждые 12 часов. Таб. Синупрет 2 таб. 3 раза в день 10 дней. Р-ор Дексометазона в/м 8мг 3 дня. Таб. Супрастин 25мг таб. 1 раз в день. Также назначена местная медикаментозная терапия, включающая в себя: ирригационную терапию – промывание полости носа р-ом NaCl 0,9% 100мг, 2 раза в день, с добавлением сусп. Гидрокортизон-Рихтер 25мг+5мг/мл и р-ра Мезатон 10мг применяя метод «Перемещение лекарственных средств по Проетцу».
После курса лечения, взяты контрольные смывы из верхнечелюстных пазух на 3е, 7е, 10е сутки лечения.
На первые сутки пациентка отмечала усиление заложенности носа, обильное слизистое отделяемое из носа, ощущение распирания в области верхнечелюстных пазух. На вторые сутки лечения отмечала выраженное улучшение в виде уменьшения температуры тела, уменьшение головной боли, периодическое улучшение носового дыхания.
При передней риноскопии: после лечения слизистая полости носа умеренно гиперемирована, нижние носовые раковины умеренно гипертрофированы, патологического отделяемого нет.
Начиная со вторых суток после сеанса предлагаемого лечения, выявлена тенденция к купированию симптоматики, улучшению состояния пациентки.
На 3е сутки, роста патогенной флоры не выявлено.
Температура тела на 1е сутки лечения- 37.3°, на 3е – 36,9°, 4е-36,7°, далее не превышала 36,7°.
Микробиологическое исследование после проведенного лечения выявили полную элиминацию патологичной микрофлоры.
По результатам компьютерной томографии на 10е сутки лечения – без признаков воспалительной патологии.
К десятому дню после проведенного лечения состояние пациентки считалось удовлетворительным и все жалобы, предъявляемые пациенткой при поступлении, были купированы.
В результате наблюдения у данной пациентки в течение 12 месяцев рецидивов не возникало.
Клинический пример 2.
Пациент В., 1979 г.р., обратился в ГБ №40 с жалобами на чувство дискомфорта в полости носа, ощущение стекания по задней стенке глотки, постоянную заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, подъем температуры тела до 37,6°С. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 10 дней. Ранее риносинуситами страдал, пункций околоносовых пазух не выполнялись.
На компьютерной томографии околоносовых пазух носа до лечения – тотальное затемнение правой основной пазухи.
При осмотре:
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, перегородка носа незначительно искривлена влево, нижние носовые раковины отечны, гипертрофированы, плохо сокращаются после анемизации, в среднем и нижнем носовых ходе с двух сторон - гнойное отделяемое.
Фарингоскопия: стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки.
Диагноз: Обострение хронического правостороннего сфеноидита.
Staphylococcus aureus
Выполнена пункция правой основной пазухи пункционной иглой по стандартной методике. Получено до 2 мл гнойного отделяемого. Из полученного материала взяты смывы для определения вида патогенной микрофлоры, титра и чувствительности к антибактериальным препаратам. Определена чувствительность к фторхинолонам и цефалоспоринам 2 и 3го поколений. Выявлены возбудители . Пазуха промыта р-ом NaCl 0,9%, далее через пункционную иглу выполнено орошение правой клиновидной пазухи фотосенсибилизатором «Метиленого синим». После чего пациент находился в положении «лежа» по 20 мин на правом и левом боку. Далее выполнен курс фотодинамической терапии на правую основную пазуху, рассеивающим световодом введенный через пункционную иглу (длина волны 660 нм, мощность 500 мВт, длительность излучения 10 мин). Следующим этапом выполнено введение активных лактобактерий препарата Витафлор (порошок 230 мг растворенный в 5 мл физиологического раствора). После введения лактобактерий пункционная игла удалена.
Назначен курс системной медикаметозной терапии Т. Левофлоксацин 500мг 1 таб. 1 раз в день 10 дней, Раствор Цефтриаксона в/м, 0,5г каждые 12 часов. Таб. Синупрет 2 таб. 3 раза в день 10 дней. Р-ор Дексометазона в/м 8мг 3 дня. Таб. Супрастин 25мг таб. 1 раз в день. Также назначена местная медикаментозная терапия, включающая в себя: ирригационную терапию – промывание полости носа р-ом NaCl 0,9% 100мг, 2 раза в день, с добавлением сусп. Гидрокортизон-Рихтер 25мг+5мг/мл и р-ра Мезатон 10мг применяя метод «Перемещение лекарственных средств по Проетцу».
После курса лечения, взяты контрольные смывы из верхнечелюстных пазух на 3е, 7е, 10е сутки лечения.
На первые сутки пациент отмечал усиление заложенности носа, обильное слизистое отделяемое из носа. На вторые сутки лечения отмечал выраженное улучшение в виде уменьшения температуры тела, уменьшение дискомфорта в полости носа, периодическое улучшение носового дыхания.
При передней риноскопии: после лечения слизистая полости носа умеренно гиперемирована, нижние носовые раковины умеренно гипертрофированы, патологического отделяемого нет.
Фарингоскопия: без патологии
Начиная со вторых суток после сеанса предлагаемого лечения, выявлена тенденция к купированию симптоматики, улучшению состояния пациента.
На 3е сутки лечения, роста патогенной флоры не выявлено.
Температура тела на 1е сутки лечения- 37.4°, на 3е – 37,0°, 4е-36,6°, далее не превышала 36,7°.
По результатам компьютерной томографии на 10е сутки лечения – без признаков воспалительной патологии.
Микробиологическое исследование после проведенного лечения выявили полную элиминацию патологичной микрофлоры.
К десятому дню после проведенного лечения состояние пациента считалось удовлетворительным и все жалобы, предъявляемые пациентом при поступлении, были купированы.
В результате наблюдения у данного пациента в течение 12 месяцев рецидивов не возникало.