СПОСОБ РАСЧЕТА ПРОГРАДИЕНТНОГО НАРАЩИВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD FOR CALCULATION OF PROGRADIENT INCREASE OF ENTERAL NUTRITION IN PREMATURE CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для расчета питания у недоношенных новорожденных на различных видах вскармливания. Изобретение представляет собой способ увеличения объема каждого кормления на равную величину в течение суток, который позволит достичь полного объема энтерального питания быстрее у недоношенных детей, как наиболее уязвимой для непереносимости энтеральной нагрузки и развития некротизирующего энтероколита категории новорожденных.
Вскармливание недоношенных детей остается важнейшим вопросом неонатологии, поскольку энтеральное питание глубоко недоношенных новорожденных является одним из необходимых условий достижения оптимальных конечных результатов их выхаживания, адекватного постнатального роста и нервно-психического развития.
Многие работы последних десятилетий посвящены разработке унифицированной тактики энтерального вскармливания недоношенных детей экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая смогла бы, с одной стороны, соответствовать темпам развития тканей и систем организма этой категории новорожденных, а с другой стороны была бы безопасна для анатомически и функционально незрелого желудочно-кишечного тракта глубоко недоношенного новорожденного [1, 2].
В настоящее время неоспоримым является приоритет грудного вскармливания [3-5], безопасность раннего начала энтерального кормления [6], а также необходимость наиболее быстрого достижения полного объема энтерального и уменьшение длительности парентерального питания, что позволить сократить продолжительность пребывания в стационаре [7], свести к минимуму риск развития сопутствующих осложнений, таких как катетер-ассоциированные инфекции [8], гиперлипидемия, холестаз, печеночная недостаточность [9].
Тем не менее, по-прежнему остаются дискутабельными такие вопросы энтерального питания, как продолжительность периода трофического питания, темпы увеличения ЭП. На наш взгляд клиническое значение может иметь не только суточное увеличение объема энтеральной нагрузки, но и кратность увеличения разового объема в течение суток. Во внутреннем протоколе ЭП, принятом в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных им проф. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, для новорожденных гестационного возраста 32 недели и менее регламентировано двухэтапное увеличение объема [10], в то время как в клинических рекомендациях, утвержденных Общероссийской общественной организацией содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» (РОН) (2015 года) обозначено однократное увеличение объема энтеральной нагрузки в сутки [11].
Тактика проградиентного наращивания объемов энтеральной нагрузки имеет довольно редкое упоминание в современной литературе и нашла отражение в протоколах ЭП отдельных стационаров в Великобритании [12], Канады [13], Турции [14]. Указанные публикации не позволяют оценить изолированный вклад данной технологии на нутритивный статус новорожденных.
Отличительной особенностью предлагаемого нами способа проградиентного наращивания ЭП является не только увеличение объема энтерального питания в каждое кормление (а не каждые 2-3 кормления как в протоколе WRHA [13], Celen R. [14], каждые 4 кормления - Leaf А. [12], 6-12 часов - SIFT 2016 [1]), но и возможность расширять суточный объем энтерального питания от 10 до 30 мл/кг/сут, адаптируя программу к имеющейся клинической ситуации и индивидуальной переносимости энтеральной нагрузки.
Методика проградиентного наращивания заключается в увеличении объема каждого кормления на равную величину в течение суток. При этом объем разового увеличения кормления рассчитывается по формуле:
1
V - Объем разового увеличения (мл)
V - Объем суточного увеличения (мл/кг/сут)
m - Масса тела (кг)
n - Количество кормлений в сутки.
Нами разработана программа, которая позволяет одномоментно получить суточный план вскармливания ребенка с указанным объемом разового кормления: для расчета лечащему врачу необходимо ввести фактическую массу тела недоношенного ребенка и стартовый суточный объем кормления (фигура 1).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
1. Ребенок Р. гестационного возраста 31/5 недель массой тела при рождении 1770 г. с диагнозом: «Врожденная пневмония. Недоношенность 31 неделя 5 дней». Энтеральное питание начато в возрасте 6 часов жизни (ч/ж) в трофическом объеме 15 мл/кг/сут. Со вторых суток жизни (с/ж) расчет энтерального питания проводился с помощью проградиентного способа с увеличением на 30 мл/кг/сут.
Объем разового увеличения объема кормления рассчитан по формуле:
1
V - Объем разового увеличения (мл)
V - Объем суточного увеличения (мл/кг/сут)
m - Масса тела (кг)
n - Количество кормлений в сутки.
Объем разового увеличения объема кормления на вторые с/ж при массе тела 1770 г, кормлении 8 раз в сутки и объеме суточного увеличения 30 мл/кг/сут составил:
1
V=30*0,125*1,77/8=0,83 мл (≈0,8 мл).
Стартовый объем кормления составил 3,3 мл, далее объем кормления с увеличением на 0,8 мл в 9.00 - 4,2 мл, 12.00 - 5,0 мл, в 15.00 - 5,8 мл, 18.00 - 6,6 мл, 21.00 - 7,5 мл, 00.00 - 8,3 мл, 3.00 - 9,1 мл, 6.00 - 10 мл. Таким образом, за сутки достигалось плавное увеличение объема кормления.
Аналогично рассчитан план кормления на последующие дни с учетом фактической массы тела и клинического состояния ребенка (фигура 2).
Признаков интолерантности к энтеральной нагрузке у ребенка Р. не отмечалось. Объем энтерального питания 100 мл/кг/сут достигнут на 4 с/ж, полный объем энтерального питания 160 мл/кг/сут на 6 с/ж. На 10 с/ж в стабильном состоянии был переведен из отделения реанимации новорожденных в отделении патологии новорожденных. На 35 с/ж ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. При выписке массо-ростовые показатели соответствовали нормативным.
2. Ребенок Б. гестационного возраста 27/2 недель массой тела при рождении 1150 г. с диагнозом: «Врожденная пневмония. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки. Очень низкая масса тела. Недоношенность 27 недель 2 дня». Энтеральное питание начато в возрасте 6 ч.ж в трофическом объеме 10 мл/кг/сут. Со 2-х с/ж расчет энтерального питания проводился с помощью проградиентного способа с увеличением на 20 мл/кг/сут.
Объем разового увеличения объема кормления рассчитан по формуле:
1
V - Объем разового увеличения (мл)
V - Объем суточного увеличения (мл/кг/сут)
m - Масса тела (кг)
n - Количество кормлений в сутки.
Объем разового увеличения объема кормления на 2 с/ж при массе тела 1150 г, кормлении 8 раз в сутки и объеме суточного увеличения 20 мл/кг/сут составил:
1
V=20*0,125*1,15/8=0,36 (≈0,4 мл).
Стартовый объем кормления составил 1,4 мл, далее объем кормления с увеличением на 0,4 мл в 9.00 - 1,8 мл, 12.00 - 2,2 мл, в 15.00 - 2,5 мл, 18.00 - 2,9 мл, 21.00 - 3,2 мл, 00.00 - 3,6 мл, 3.00 - 3,9 мл, 6.00 - 4,3 мл. Таким образом, за сутки достигнуто плавное увеличение объема кормления.
Аналогично рассчитан план кормления на последующие дни с учетом фактической массы тела и клинического состояния ребенка (фигура 3).
Признаков интолерантности к энтеральной нагрузке у ребенка Б. не отмечалось. Объем энтерального питания 100 мл/кг/сут достигнут на 6 с/ж, полный объем энтерального питания 160 мл/кг/сут на 9 с/ж. На 21 с/ж в стабильном состоянии был переведен из отделения реанимации новорожденных в отделении патологии новорожденных. На 61 с/ж ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. При выписке массо-ростовые показатели соответствовали нормативным.
3. Ребенок К. гестационного возраста 29/0 недель массой тела при рождении 1320 г с диагнозом: «Врожденная пневмония. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Очень низкая масса тела. Недоношенность 29 недель». Энтеральное питание начато в возрасте 6 ч.ж в трофическом объеме 10 мл/кг/сут. Далее, учитывая массивную кардиотоническую терапию, объем энтрального кормления не увеличивался до 3 с/ж. С 4 с/ж расчет энтерального питания проводился с помощью проградиентного способа с увеличением на 10 мл/кг/сут, далее с 6 с/ж - на 20 мл/кг/сут, с 8 с/ж - на 30 мл/кг/сут, учитывая стабилизацию состояния.
Объем разового увеличения объема кормления рассчитан по формуле:
1
V - Объем разового увеличения (мл)
V - Объем суточного увеличения (мл/кг/сут)
m - Масса тела (кг)
n - Количество кормлений в сутки
Объем разового увеличения объема кормления на 4 с/ж при массе тела 1300 г, кормлении 8 раз в сутки и объеме суточного увеличения 10 мл/кг/сут составил:
1
V=10*0,125*1,3/8=0,2 мл.
Стартовый объем кормления составил 1,6 мл, далее объем кормления с увеличением на 0,2 мл в 9.00 - 1,8 мл, 12.00 - 2,0 мл, в 15.00 - 2,2 мл, 18.00 - 2,4 мл, 21.00 - 2,6 мл, 00.00 - 2,8 мл, 3.00 - 3,0 мл, 6.00 - 3,2 мл. Таким образом, за сутки достигалось плавное увеличение объема кормления.
Аналогично рассчитан план кормления на последующие дни с учетом фактической массы тела и клинического состояния ребенка (фигура 4).
Признаков интолерантности к энтеральной нагрузке у ребенка К. не отмечалось. Объем энтерального питания 100 мл/кг/сут достигнут на 8 с/ж, полный объем энтерального питания 160 мл/кг/сут на 10 с/ж. На 24 с/ж в стабильном состоянии был переведен из отделения реанимации новорожденных в отделении патологии новорожденных. На 49 с/ж ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. При выписке массо-ростовые показатели соответствовали нормативным.
Фигура 1. Суточный план кормления ребенка с проградиентным наращиванием
Фигура 2. План кормления ребенка Р.
Фигура 3. План кормления ребенка Б.
Фигура 4. План кормления ребенка К.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Dorling J. et al. Controlled Trial of Two Incremental Milk-Feeding Rates in Preterm Infants // New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society, 2019. Vol. 381, №15. P. 1434-1443.
2. Kwok T.C., Dorling J., Gale C. Early enteral feeding in preterm infants // Seminars in Perinatology. W.B. Saunders, 2019. Vol. 43, №7.
3. Quigley M., Embleton N.D., McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd, 2019. Vol. 2019, №7.
4. Altobelli E. et al. The impact of human milk on necrotizing enterocolitis: A systematic review and meta-analysis // Nutrients. MDPI AG, 2020. Vol. 12, №5. P. 1-13.
5. Miller J. et al. A systematic review and meta-analysis of human milk feeding and morbidity in very low birth weight infants // Nutrients. MDPI AG, 2018. Vol. 10, №6.
6. Morgan J., Bombell S., Mcguire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd, 2013. Vol. 2013, №3.
7. de Waard M. et al. Time to Full Enteral Feeding for Very Low-Birth-Weight Infants Varies Markedly Among Hospitals Worldwide But May Not Be Associated With Incidence of Necrotizing Enterocolitis: The NEOMUNE-NeoNutriNet Cohort Study // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. John Wiley and Sons Inc., 2019. Vol. 43, №5. P. 658-667.
8. el Manouni El Hassani S. et al. Risk factors for late-onset sepsis in preterm infants: A multicenter case-control study // Neonatology. S. Karger AG, 2019. Vol. 116, №1. P. 42-51.
9. Patel P., Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. W.B. Saunders Ltd, 2017. Vol. 22, №1. P. 2-7.
10. Ионов OB, Балашова EH, Ленюшкина AA, Киртбая АР, Кухарцева MB, Зубков ВВ. Сравнение двух стартовых схем - быстрого и медленного увеличения объема энтерального питания у новорожденных с очень низкой массой тела в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2015; 4 (10):73-81
11. Трошева Е.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А., Нароган М.В., Рюмина И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. В кн.: Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии. СПб.: Информ-Навигатор, 2016. стр. 252-70.
12. Leaf A. Introducing enteral feeds in the high-risk preterm infant // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2013. Vol. 18, №3. P. 150-154.
13. NEONATAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Title: Enteral Nutrition for the Preterm and High Risk Neonate.
14. Celen R., Tas Arslan F., Soylu H. Effect of SINC Feeding Protocol on Weight Gain, Transition to Oral Feeding, and the Length of Hospitalization in Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. John Wiley and Sons Inc, 2021. Vol. 45, №3. P. 567-577.