МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ПРИ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНКА ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
MINIMALLY INVASIVE METHOD OF STABILIZATION IN COMMINUTED FRACTURES OF VERTEBRAS OF THORACOLUMBAR SPINE

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, нейрохирургии и вертебрологии, и может быть использовано для лечения нестабильности позвоночного столба, малоинвазивным путем, при оскольчатых переломах тела позвонка грудо-поясничного отдела.
Уровень техники
При оскольчатых переломах тел позвонков развиваются деформации позвоночного столба и отклонения формы позвоночного столба в сагиттальной и фронтальной плоскостях от нормальной продольной оси позвоночного столба, приводящие к дисбалансу, болям и функциональной несостоятельности позвоночного столба. Для лечения механической нестабильности позвоночного столба, при оскольчатом повреждении тела позвонка грудо-поясничного отдела, известно применение погружных транспедикулярных спинальных систем для остеосинтеза, которые устанавливаются путем хирургического вмешательства с одномоментной инструментарной интраоперационной коррекцией физиологических изгибов позвоночника и смещений позвонков, в том числе при установке системы устраняют клиновидную деформацию, кифотические и сколиотические деформации, восстанавливают баланс. В процессе операции по установке транспедикулярных систем фиксации производят компрессионные и дистракционные маневры, и только после их проведения выполняют фиксацию позвоночника в достигнутом положении.
Известен способ транспедикулярного остеосинтеза при лечении повреждений позвоночника, с использованием съемной репозиционной системы и внутренней транспедикулярной системы [Источник 1 - Афаунов А.А., Усиков В.Д., Афаунов А.И. Возможности транспедикулярного остеосинтеза при лечении травм грудного и поясничного отделов позвоночника / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - №4. - с.68-74]. В этом способе интраоперационно водят костные винты в тела травмированного и двух смежных с ним позвонков. В тела двух смежных позвонков, вышележащего и нижележащего от фиксируемых сегментов, вводят по два винта, на которых монтируют репозиционную систему. Осуществляют репозицию позвонков. После завершения репозиции стабилизируют позвоночный столб транспедикулярной системой, осуществляют внутреннюю фиксацию позвоночно-двигательного сегмента, соединяя костные винты в травмированном и смежных с ним позвонках продольными стержнями. Репозиционную систему и дополнительные винты удаляют.
Однако в данном способе [1], реклинацию позвоночника и репозицию позвонков для устранения деформаций осуществляют одномоментно, инвазивно и интраоперационно. Во время хирургического вмешательства выполняют обширные разрезы мягких тканей, сопровождающиеся значительной кровопотерей. Одномоментная открытая реклинация позвоночника и репозиция позвонков изменяет векторы приложения сил со стороны мышц, стабилизирующих позвоночник, и вызывает их повышенный тонус или спазм. В результате после установки транспедикулярной системы, мышечный аппарат оказывает дополнительную нагрузку на костные винты и стержни транспедикулярной системы, что иногда приводит к выходу ее из строя. Осуществление манипуляций по интраоперационной репозиции позвонков и реклинации позвоночника приводит к увеличению затрат времени на инвазивную операцию, увеличивает кровопотери.
Известен способ моносегментарной транспедикулярной стабилизации переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков [Источник 2 - патент RU 2485904]. В способе [2] для проведения коррекции деформации позвоночника путем репозиции позвонков и для реклинации поврежденного позвонка используют внешнее репозиционное устройство. Для стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента используют внутреннюю транспедикулярную систему. Согласно изобретению [2] сначала через минимальный разрез вводят внутренние транспедикулярные винты в тела поврежденного и вышерасположенного позвонков, затем через проколы кожи в тела позвонков, нижерасположенных от поврежденного позвонка, вводят транспедикулярные резьбовые стержни внешнего репозиционного устройства и монтируют на их свободных концах опорные пластины, которые соединяют между собой винтовыми тягами с возможностью перемещения относительно друг друга. Затем свободный конец внутреннего транспедикулярного винта, введенного в поврежденный позвонок, через удлиняющую штангу, крепят к центральной винтовой тяге внешнего репозиционного устройства и осуществляют коррекцию деформации позвоночника и реклинацию поврежденного позвонка. После этого поврежденный и вышележащий позвонок стабилизируют, соединяя внутренние транспедикулярные винты продольными штангами. Внешнее репозиционное устройство демонтируют и удаляют внешние транспедикулярные резьбовые стержни из тел позвонков, нижерасположенных от поврежденного позвонка.
Однако, в данном способе [2], репозицию позвоночно-двигательных сегментов и реклинацию позвоночника осуществляют одномоментно инвазивно и интраоперационно, во время хирургического вмешательства устанавливают дополнительные транспедикулярные винты и монтируют/демонтируют репозиционное устройство. Одномоментная репозиция позвонков изменяет векторы приложения сил со стороны мышц, стабилизирующих позвоночник, и вызывает их повышенный тонус или спазм. В результате после установки транспедикулярной системы, мышечный и связочный аппарат поврежденного позвоночно-двигательного сегмента оказывает дополнительную нагрузку на транспедикулярные винты и стержни транспедикулярной системы, что может приводить к выходу ее из строя. Интраоперационное осуществление манипуляций по репозиции увеличивает продолжительность хирургического вмешательства и время нахождения пациента на операционном столе, увеличивает кровопотерю.
Известно репозиционно-фиксирующее устройство для малоинвазивного лечения компрессионных переломов позвоночного столба [Источник 3 - патент RU 141722]. Полезная модель [3] может быть использована при малоинвазивном (пункционном) лечении компрессионных переломов грудных и поясничных отделов позвоночного столба. Устройство включает две пары репонирующих втулок, выполненных в виде полых трубок переходящих дистально в конически-заостренный цилиндр, шарниры со стопорами, расположенные на репонирующих втулках и соединенные между собой стержнями репозиции с рукоятками. На стержнях репозиции выполнены разнонаправленные наружные резьбы. Устройство позволяет производить этапы репозиции (дистракция, компрессия) и реклинации раздельно и с разной амплитудой каждого элемента репозиции, дозировано и плавно без резких колебаний и смещений структур позвоночно-двигательных сегментов. На зафиксированные в смежных не поврежденных позвонках транспедикулярные винты фиксируют головки репонирующих втулок, после чего производят репозиционные маневры, состоящие из последовательности дистракции и реклинации (компрессии). Дистракция осуществляется вращением рукояток соответствующих стержней репозиции отдалением друг относительно друга репонирующих втулок, реклинация осуществляется путем сближения друг относительно друга соответствующих репонирующих втулок. После завершения трепозиционных маневров устройство фиксируется стопорами, через полые репонирующие втулки специальным инструментом фиксируют гайки транспедикулярных винтов, далее устройство демонтируют.
В данном аналоге [3], репозицию осуществляют инвазивно и интраоперационно. Реклинация выполняется в процессе хирургического вмешательства путем приложения усилий к головкам транспедикулярных винтов, установленных в телах позвонков. При этом воздействие на транспедикулярные винты с целью изменения положения позвонка приводит к расшатыванию погруженного конца винта и его микроподвижности. В процессе эксплуатации подвижность винта увеличивается, и возможна миграция транспедикулярного винта и потеря стабильности транспедикулярной системы. Интраоперационная репозиция позвонков изменяет векторы приложения сил со стороны мышц, стабилизирующих позвоночник, и вызывает напряжение мышечных волокон. В способе [3] транспедикулярную систему устанавливают сразу после интраоперационной реклинации, напряженные мышцы не успевают адаптироваться и оказывают дополнительную нагрузку на транспедикулярные винты и стержни, что может приводить к миграции винтов и выходу транспедикулярной системы фиксации из строя. Осуществление во время операции манипуляций по реклинации увеличивает продолжительность хирургического вмешательства.
Известен способ оперативного лечения оскольчатых проникающих переломов грудно-поясничного отдела позвоночника [источник 4 - патент Республики Узбекистан на изобретение UZ IAP 02822]. Способ включает предоперационную реклинацию позвоночника, репозицию компрессированного тела позвонка, оперативный доступ к поврежденному и смежным позвонкам, укладку и фиксацию в теле позвонка аутотрансплантата между передней и средней колоннами позвоночника.
Способ [4] не учитывает важный аспект предоперационной реклинации, а именно необходимость снятия напряжения и спазма мышц. Как известно мышечный спазм приводит к дисбалансу сил в системе стабилизации позвоночного столба, и неравномерному распределению нагрузки. Мышца может находиться в состоянии спазма продолжительное время (часто спазм продолжается несколько месяцев, оставаясь незамеченным), и если спазм не устранить будет нарушена работа системы стабилизации позвоночника. В данном способе [4] не обеспечивается надежной послеоперационной стабилизации позвоночного столба, стабилизация в прототипе обеспечивается за счет анкилоза, для образования которого необходима вешняя иммобилизация, компрессия и продолжительное время. При этом пациенту необходимо продолжительное лечение (несколько месяцев), в результате которого анкилоз может и не произойти, что потребует дополнительной операции.
Известен способ лечения компрессионных переломов позвонков у детей [Источник 5 - патент Республики Узбекистан №05898, IAP 2017 0113 от 31.03.2017 «Способ стабилизации позвоночного столба при оскольчатом повреждении тела позвонка грудо-поясничного отдела позвоночника»], который взят за прототип. Перед хирургическим вмешательством осуществляют дозированную неинвазивную реклинацию позвоночного столба с введением миорелаксантов. Далее устанавливают внешнее устройство для реклинации, задний поясничный каркас внешнего устройства, с опорной подушкой, подкладывают под место перелома, соединяют между собой резьбовыми штангами передние каркасы, укладывают передние каркасы на тело пациента спереди. Передние каркасы соединяют резьбовыми штангами с задним каркасом, перемещают каркасы на штангах и располагают передний грудинный каркас над рукояткой грудины, передний лонный каркас над лонным сочленением, задний поясничный над поврежденным отделом позвоночника. Дозировано разгибают позвоночник, фиксируют позвоночник в достигнутом положении внешним устройством. Осуществляют задний доступ к позвоночно-двигательным сегментам, к ножкам поврежденного и смежных позвонков, выполняют разрез мягких тканей над остистыми отростками позвонков. Монтируют погружную транспедикулярную систему в позвонки симметрично с двух сторон, при этом вводят стерильные транспедикулярные винты таким образом, чтобы транспедикулярный винт прошел через ножку позвонка в его тело. Транспедикулярные винты соединяют стержнями и фиксируют зажимами, монтируют два продольных стержня, каждый продольный стержень изгибают по форме позвоночного столба, стержни между собой соединяют поперечной стяжкой. Устанавливают дренажную систему, рану обрабатывают антибиотиками, послойно ушивают рану.
Прототип [5] предполагает внешнюю неинвазивную дозированную реклинацию позвоночного столба, причем разгибают позвоночник только в сагиттальной плоскости, расклинивая поврежденный сегмент до хирургического вмешательства по установке транспедикулярной системы, что позволяет уменьшить продолжительность хирургического вмешательства и уменьшить риск нестабильности системы. Однако хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночного столба в достигнутом положении осуществляют открыто, физиологические изгибы позвоночника до хирургического вмешательства полностью не восстанавливают, что требует инструментарной репозиции позвоночно двигательных сегментов (компрессии, дистракции позвонков) во время установки транспедикулярной системы. В прототипе задний доступ к позвоночно-двигательным сегментам выполняют путем обширного разреза мягких тканей над остистыми отростками позвонков, что приводит к значительной кровопотере и ослабляет пациента. Репозицию позвоночно-двигательных сегментов осуществляют, с использованием специального инструментария, во время установки транспедикулярной системы, что увеличивает продолжительность хирургического вмешательства. В данном способе не устраняют дисбаланс позвоночника во фронтальной плоскости, который часто появляется при переломе тела позвонка. Репозиция, в процессе хирургического вмешательства, путем приложения усилий к головкам транспедикулярных винтов, установленных в телах позвонков, может приводить к нестабильности транспедикулярной системы в послеоперационном периоде. Транспедикулярные винты предназначены для установки и фиксации позвонков, при этом, если после установки винта на него воздействуют, с целью изменения положения позвонка, это приводит к расшатыванию погруженного конца винта и микроподвижности. В процессе эксплуатации микроподвижность винта увеличивается, возможна миграция транспедикулярного винта и потеря стабильности транспедикулярной системы. Во время установки транспедикулярной системы снимают внешнее устройство, и после операции вся нагрузка сразу воспринимается транспедикулярной системой и не восстановившимися мышцами, что может приводить к миграции винтов и выходу транспедикулярной системы фиксации из строя в послеоперационный период.
Таким образом, существующие способы [1-5] требуют коррекции позвоночного столба в процессе хирургического вмешательства, требуют выполнения компрессии или дистракции позвонков во время установки транспедикулярной системы фиксации, это увеличивает кровопотерю и продолжительность установки транспедикулярной системы, повышает риска развития неврологических, инфекционных и иных осложнений, поскольку каждый этап выполняется с использованием хирургического доступа, открывает ткани и нарушает кровоснабжение в зоне доступа. Способы [1-5] не позволяют обеспечить плавное введение транспедикулярной системы фиксации в работу в послеоперационный период, не обеспечивают после операции внешнюю поддержку позвоночного столба в период восстановления пациента.
Задачи, на решение которых направлено изобретение.
Снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение кровопотери и продолжительности хирургической операции по установке транспедикулярной системы фиксации, для устранения механической нестабильности позвоночника и восстановления физиологических изгибов позвоночника, коррекция посттравматической деформации с минимальными рисками развития осложений, обеспечение неинвазивной атравматичной предоперационной коррекции позвоночного столба в двух плоскостях, обеспечение надежной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, снижение послеоперационной нагрузки на транспедикулярную систему в период восстановления после операции.
Заявленный способ позволяет расширить набор приемов применяемых хирургами для лечения пациентов с механической нестабильностью позвоночника при оскольчатом повреждении тела позвонка грудо-поясничного отдела и обеспечивает результат - малоинвазивная коррекция многоплоскостной посттравматической деформации позвоночного столба в двух проекциях и стабилизация позвоночного столба с минимальным риском развития послеоперационных осложнений и уменьшенной кровопотерей с возможностью проводить операции под местным обезболиванием, например под новокаиновой блокадой.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе устранения механической нестабильности позвоночника при оскольчатом повреждении тела позвонка грудо-поясничного отдела, осуществляют внешнюю неинвазивную дозированную реклинацию позвоночного столба. Для этого пациенту, под местной новокаиновой блокадой по Шнеку, устанавливают внешнее устройство, предназначенное для реклинации и репозиции. Подкладывают под место перелома позвонка грудо-поясничного отдела задний поясничный каркас внешнего устройства, с опорной подушкой, соединяют между собой резьбовыми штангами передние грудинный и лонный каркасы устройства. Укладывают соединенные передние каркасы, с опорными подушками, на тело пациента спереди. Соединяют резьбовыми штангами передние каркасы и задний каркас. Перемещают каркасы на штангах и располагают передний грудинный каркас над рукояткой грудины, передний лонный каркас над лонным сочленением, задний поясничный каркас над поврежденным отделом позвоночника. Дозировано разгибают позвоночный столб в сагиттальной плоскости, расклинивая поврежденный сегмент. Временно фиксируют позвоночный столб в достигнутом положении внешним устройством. Осуществляют хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночного столба в достигнутом положении транспедикулярной системой, во время хирургического вмешательства монтируют погружную транспедикулярную систему фиксации. При монтаже транспедикулярной системы в позвонки, вводят транспедикулярные винты, симметрично с двух сторон, таким образом, чтобы транспедикулярный винт прошел через ножку позвонка в его тело. Транспедикулярные винты соединяют стержнями и фиксируют зажимами, монтируют два продольных стержня, каждый продольный стержень изгибают по форме позвоночного столба. Отличается тем, что без хирургического доступа, восстанавливают высоту сломанного позвонка и физиологические изгибы позвоночного столба. Перкутанно, под рентген контролем, выполняют малоинвазивную установку транспедикулярных винтов в позвонки выше и нижележащие от сломанного позвонка, после оценки отсутствия осложнений хирургического вмешательства, без выполнения репозиционных манипуляций по дистракции, компрессии. В послеоперационном периоде вертикализируют пациента.
Это исключает технические сложности интраоперационной репозиции сломанного позвонка, нет необходимости выполнять дистракцию, компрессию или реклинацию непосредственно во время хирургического вмешательства, уменьшается время хирургического вмешательства, и появляется возможность проводить операции под местным обезболиванием, например под новокаиновой блокадой.
При этом авторами предусмотрено, что транспедикулярный винт, может быть оснащен сквозным и поперечными каналами, в которые, используя инъекционную иглу и нагнетатель, производят введение вязкого фибринового клея. Это обеспечивает более качественную фиксацию транспедикулярной системы на позвоночнике.
При переломе тел позвонков отмечается нарушение физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, порочное положение позвонков, так как перелом дестабилизирует позвоночный столб, и мышцы приспосабливаются к новому для них состоянию. При переломе тела позвонка мышечная система, стабилизирующая позвоночный столб, выходит из равновесного положения, нарушается нормальное распределение сил и нагрузок между мышцами, в результате формируется мышечный стереотип, мышцы привыкают к положению, когда позвоночный столб искривлен, силы, действующие на позвоночник, не сбалансированы. В такой ситуации одномоментная реклинация позвоночника и репозиция порочного положения позвоночно-двигательных сегментов в двух плоскостях приводит мышцы в напряженное состояние, мышечные волока стремятся вернуть положение, в котором они находились ранее, и создают дополнительную нагрузку на транспедикулярную систему. Применение в предоперационном периоде заблаговременно внешней неинвазивной дозированной реклинации, и предоперационной неинвазивной дозированной репозиции позвоночно-двигательных сегментов позволяют бескровно восстановить физиологические изгибы позвоночного столба. Использование неинвазивного внешнего устройства для реклинации и репозиции дает возможность осуществить малотравматичную реклинацию и репозицию позвоночно-двигательных сегментов, устранить клиновидную деформацию, исправить положение позвонков, осуществить направленное воздействие в области поврежденного позвоночно-двигательного сегмента на мышечно-связочную систему, позволяет зафиксировать позвоночник в физиологически правильном положении и в последующем осуществить малоинвазивно (через проколы) оперативную стабилизацию поврежденного позвоночного сегмента погружной транспедикулярной системой фиксации, сократив при этом продолжительность операции и снизив операционную и послеоперационную нагрузку на транспедикулярные винты. Предоперационная неинвазивная реклинация и репозиция в двух плоскостях позволяет снизить изгибающие нагрузки со стороны мышц на транспедикулярную систему фиксации. Предоперационная неинвазивная реклинация позвоночника и репозиция позвоночно-двигательных сегментов необходима чтобы максимально снизить продолжительность хирургического вмешательства по установке транспедикулярной системы. В ходе хирургической операции малоинвазивно устанавливают транспедикулярную систему и не осуществляют манипуляций по восстановлению физиологических изгибов, компрессии или дистракции позвонков. Устанавливая позвоночный столб и прилежащие к сломанному позвонку позвоночно-двигательные сегменты в нормальное положение перед хирургическим вмешательством, устраняют необходимость осуществлять эти манипуляции в процессе хирургического вмешательства, установка транспедикулярной системы осуществляется легче и снижается кровопотеря. Сохранение внешнего устройства в ближайшем послеоперационном периоде, снижает вероятность возникновения осложнений в результате чрезмерного нагружения системы. После операции не происходит потеря положения, достигнутого при коррекции.
Описание способа сопровождается следующими графическими материалами:
Фиг. 1 - схема неинвазивного внешнего устройства, которое может быть применено для реклинации позвоночника и репозиции позвонков, общий вид;
Фиг. 2 - схема неинвазивного внешнего устройства, которое может быть применено для реклинации позвоночника и репозиции позвонков, вид спереди;
Фиг. 3 - схема неинвазивного внешнего устройства, которое может быть применено для реклинации позвоночника и репозиции позвонков, вид спереди, грудинный каркас наклонен во фронтальной плоскости;
Фиг. 4 - схема неинвазивного внешнего устройства, которое может быть применено для реклинации позвоночника и репозиции позвонков, показано с позвоночником, вид сзади;
Фиг. 5 - схема неинвазивного внешнего устройства, которое может быть применено для реклинации позвоночника и репозиции позвонков, показано с позвоночником, вид с боку;
Фиг. 6 - фотография, неинвазивное внешнее устройство установлено на пациенте, вид спереди;
Фиг. 7 - фотография, неинвазивное внешнее устройство установлено на пациенте, вид сбоку;
Фиг. 8 - рентгенограмма, показана транспедикулярная система фиксации;
Фиг. 9 - рентгенограмма, видны штанги внешнего устройства в процессе репозиции позвонков;
Фиг. 10 - рентгенограмма, линией показано искривление позвоночного столба при переломе позвонка, приводящее к дисбалансу, вид в сагиттальной плоскости;
Фиг. 11 - рентгенограмма, линией показано искривление позвоночного столба при переломе позвонка, приводящее к дисбалансу, вид в фронтальной плоскости.
Спецификация. На графических материалах обозначено:
1 - грудинный каркас;
2 - лонный каркас;
3 - задний поясничный каркас;
4 - резьбовые штанги;
5 - шарнирные узлы;
6 - гайки;
7 - позвоночный столб;
8 - сломанный позвонок;
9 - транспедикулярный винт;
10 - продольный стержень.
Способ устранения механической нестабильности позвоночника при оскольчатом повреждении тела позвонка грудо-поясничного отдела выполняется следующим образом. Способ характерен тем, что без хирургического доступа, восстанавливают высоту сломанного позвонка и физиологические изгибы позвоночного столба. Перкутанно, под рентген контролем, выполняют малоинвазивную установку транспедикулярных винтов в позвонки выше и нижележащие от сломанного позвонка, после оценки отсутствия осложнений хирургического вмешательства, без выполнения репозиционных манипуляций по дистракции, компрессии. В послеоперационном периоде вертикализируют пациента.
Для осуществления способа на основании данных клинического, рентгенологического и компьютерного обследований определяют область и степень повреждения тела позвонка, производят оценку состояния позвоночного канала.
В качестве первого этапа лечения, осуществляют внешнюю неинвазивную дозированную реклинацию позвоночного столба 7 (расклинивают сломанный позвонок 8). Для этого пациенту, под местной новокаиновой блокадой по Шнеку, устанавливают внешнее устройство, известной конструкции, предназначенное для реклинации и репозиции, например как показано на фиг. 1 или фиг. 6, 7. В частности устанавливают внешнее устройство, предназначенное для реклинации и репозиции, содержащее поясничный каркас 3 выполненный с окном, обеспечивающим свободный доступ к телу в области сломанного позвонка 8 и прилежащих позвоночно-двигательных сегментов. Предполагается, что внешнее устройство, предназначенное для реклинации и репозиции, состоит из переднего грудного каркаса 1, переднего лобкового каркаса 2, заднего поясничного каркаса 3, выполненных в виде изогнутых пластин. Каркасы соединены резьбовыми штангами 4, которые фиксируются гайками 6 в шарнирных узлах 5. Каркасы 1,2,3 имеют прямоугольную форму и вогнутость, направленную в сторону тела, охватывают тело. Резьбовые штанги 4 позволяют взаимно перемещать каркасы 1,2,3, менять их положение относительно друг друга перемещая вверх/вниз, влево/вправо, вперед/назад, устанавливать под углом. Подкладывают под место перелома позвонка грудо-поясничного отдела задний поясничный каркас 3 внешнего устройства, с опорной подушкой. Соединяют между собой резьбовыми штангами 4 передние грудинный 1 и лонный 2 каркасы внешнего устройства. Укладывают соединенные передние каркасы 1,2, с опорными подушками, на тело пациента спереди. Соединяют резьбовыми штангами 4 передние каркасы 1,2 и задний поясничный каркас 3. Перемещают каркасы 1,2 на штангах 4 и располагают передний грудинный каркас 1 над рукояткой грудины, передний лонный каркас 2 над лонным сочленением, задний поясничный каркас 3 над поврежденным отделом позвоночника (позвонок 8). Манипулируя резьбовыми штангами 4 с гайками 6 внешнего устройства, дозировано разгибают позвоночный столб 7 относительно поврежденного позвонка 8 в сагиттальной плоскости, расклинивая поврежденный сегмент. Временно фиксируют позвоночный столб 7 в достигнутом положении внешним устройством.
В качестве второго этапа лечения, осуществляют внешнюю неинвазивную дозированную репозицию позвоночно-двигательных сегментов для восстановления физиологических изгибов позвоночного столба 7, и восстановления баланса. После внешней неинвазивной дозированной реклинации позвоночного столба 7, перед хирургическим вмешательством по установке транспедикулярной системы, на операционном столе, без хирургического доступа, в условиях нейромониторинга, восстанавливают физиологические изгибы позвоночного столба 7 и высоту сломанного позвонка 8. В положении пациента на животе на операционном столе, под местной анестезией, манипулируя резьбовыми штангами 4 с гайками 6 внешнего устройства, перемещая каркасы 1,2,3, проводят репозицию позвоночно-двигательных сегментов прилежащих к сломанному позвонку 8. Между репозиционными маневрами делают паузы позволяющие адаптироваться мягким тканям к новым положениям позвонков. Смещение грудинного 1 и лонного 2 каркаса относительно друг друга и относительно заднего поясничного каркаса 3, опосредовано через мягкие ткани, кости грудной клетки, таза, неповрежденные позвонки, вызывает смещение позвоночно-двигательных сегментов расположенных выше и ниже относительно сломанного позвонка 8. Контроль достигнутого положения и формы позвоночного столба 7 осуществляют рентгенологически. Для реклинации и репозиции возможно использовать внешнее устройство, содержащее поясничный задний каркас 3 с окном (фиг. 1) обеспечивающий свободный доступ к телу пациента в области повреждения, для обеспечения возможности свободной малоинвазивной установки транспедикулярных винтов. Также возможно использовать устройство, показанное на фиг. 6, 7 без окна в поясничном каркасе 3. На операционном столе, под рентген контролем, выполняют дистракцию и компрессию позвонков во фронтальной плоскости, резьбовыми штангами 4 перемещают передние 1,2 и задний 3 каркасы относительно друг друга во фронтальной плоскости вверх и/или вниз и/или влево/вправо и/или наклоняя каркасы 1,2,3. Дистракцию позвоночного столба 7 выполняют по внутренней (вогнутой) стороне изгиба позвоночника, компрессию по наружной (выпуклой) стороне изгиба позвоночника, восстанавливают баланс позвоночника во фронтальной плоскости, восстанавливают высоту сломанного позвонка 8.
Резьбовыми штангами 4 перемещают передние 1,2 и задний 3 каркасы внешнего устройства относительно друг друга во фронтальной плоскости вверх и/или вниз и/или наклоняя каркасы, восстанавливают баланс позвоночного столба 7 во фронтальной плоскости. Резьбовыми штангами 4 перемещают передние 1,2 и задний 3 каркасы внешнего устройства относительно друг друга в сагиттальной плоскости вперед и/или назад и/или наклоняя каркасы, и корректируют баланс позвоночного столба 7 в сагиттальной плоскости, достигая восстановления нормальных физиологических изгибов позвоночного столба 7, восстановления высоты сломанного позвонка 8. Таким образом, обеспечивают фронтальный и сагиттальный баланс позвоночника до установки транспедикулярной системы фиксации. Далее выполняют рентген контроль в двух проекциях.
В качестве третьего этапа лечения, осуществляют малоинвазивное хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночного столба в достигнутом положении погружной транспедикулярной системой фиксации. Под местной новокаиновой блокадой перкутанно, под рентген контролем, выполняют малоинвазивную установку транспедикулярных винтов 9 в позвонки выше и нижележащие от сломанного позвонка 8, без репозиционных манипуляций по дистракции, компрессии. Для этого маркируют уровень сломанного позвонка 8 (оскольчатого повреждения позвонков), обозначают на коже точки введения транспедикулярных винтов 9 в позвоночно-двигательные сегменты. Задний поясничный каркас 3 устройства, может быть, снимают перед установкой транспедикулярной системы, либо в случае если используется устройство, содержащее задний каркас 3 с окном, не снимают его, работая через окно. Обозначают на коже точки введения транспедикулярных винтов 9 и в сломанный позвонок 8, если это необходимо и возможно исходя из его состояния. Выполняют прокол (или мини разрез длинной не более 15мм) мягких тканей в точках введения транспедикулярных винтов 9. Выполняют малоинвазивную установку транспедикулярных винтов 9. Вводят транспедикулярные винты 9, симметрично с двух сторон, таким образом, чтобы транспедикулярный винт 9 прошел через ножку позвонка в его тело. Транспедикулярный винт 9, может быть оснащен сквозным и поперечными каналами, в которые, используя инъекционную иглу и нагнетатель, производят введение вязкого фибринового клея. Выполняют проколы мягких тканей для введения стержней соединяющих транспедикулярные винты. Малоинвазивно, через проколы, монтируют стержни и фиксируют зажимами на головках транспедикулярных винтов 9. Монтируют два продольных стержня 10, каждый продольный стержень 10 изгибают по форме позвоночного столба 7. Обрабатывают проколы. В послеоперационном периоде вертикализируют пациента, и после оценки отсутствия осложнений хирургического вмешательства, через два три дня после первой вертикализации, снимают внешнее устройство.
Пациенту перед установкой внешнего устройства для реклинации вводят лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры для снятия напряжения и спазмов. Производят обезболивание места перелома по Шнеку. Используя внешнее устройство дозировано разгибают позвоночник в течение 4 суток и фиксируют в достигнутом положении до 10 дней, обеспечивая реклинацию. Позвоночнику придают физиологически выгодное положение с сохранением лордоза. Затем проводят операцию по установке транспедикулярной системы перкутанно, без использования открытого хирургического доступа. Используя внешнее устройство неинвазивно дозировано репонируют позвоночный столб 7 на операционном столе, придавая ему физиологические изгибы. Для снижения вероятности последующего спазмирования мышц пациенту перед хирургическим вмешательством вводят лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры. Только после этого проводят хирургическое вмешательство - монтируют погружную транспедикулярную систему. Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. Пациента укладывают на операционный стол в положении на животе. Поясничный отдел позвоночника во внешнем устройстве находится в физиологически выгодном положении. Под грудь и таз укладывают опорные приспособления, например валики или пневматические подушки, обеспечивающие стабильное положение пациента. Внешнее устройство обеспечивает доступ для введения транспедикулярных винтов. Валики и пневматические полушки, а также внешнее устройство (в случае если его не убирают), препятствуют изменению формы позвоночника, достигнутой перед хирургическим вмешательством. Проводят обработку операционного поля растворами антисептиков. Положение транспедикулярных винтов и позвонков контролируют с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП и визуально. В разрушенное тело позвонка 8, как правило, вводят костный транспедикулярный винт, оснащенный сквозным и поперечными каналами, используя инъекционную иглу и нагнетатель, производят введение вязкого фибринового клея (либо вязкого костного цемента на основе полиметилметакрилата и содержанием гентамицина).
При переломе тел позвонков отмечается нарушение физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, порочное положение позвонков, так как перелом дестабилизирует позвоночный столб, и мышцы приспосабливаются к новому для них состоянию. При переломе тела позвонка мышечная система, стабилизирующая позвоночный столб, выходит из равновесного положения, нарушается нормальное распределение сил и нагрузок между мышцами, в результате формируется мышечный стереотип, мышцы привыкают к положению когда позвоночный столб искривлен, силы, действующие на позвоночник не сбалансированы. В такой ситуации одномоментная реклинация позвоночника и репозиция порочного положения позвоночно-двигательных сегментов в двух плоскостях приводит мышцы в напряженное состояние, мышечные волока стремятся вернуть положение, в котором они находились ранее, и создают дополнительную нагрузку на транспедикулярную систему. Применение в предоперационном периоде заблаговременно внешней неинвазивной дозированной реклинации, и предоперационной неинвазивной дозированной репозиции позвоночно-двигательных сегментов, восстановление высоты сломанного позвонка, позволяют бескровно восстановить физиологические изгибы позвоночного столба. Использование неинвазивного внешнего устройства для реклинации и репозиции дает возможность осуществить малотравматичную реклинацию и репозицию позвоночно-двигательных сегментов, восстановить высоту сломанного позвонка, устранить клиновидную деформацию, исправить положение позвонков, осуществить направленное воздействие в области поврежденного позвоночно-двигательного сегмента на мышечно-связочную систему, позволяет зафиксировать позвоночник в физиологически правильном положении и в последующем осуществить малоинвазивно (через проколы) оперативную стабилизацию поврежденного позвоночного сегмента погружной транспедикулярной системой фиксации, сократив при этом продолжительность операции и снизив операционную и послеоперационную нагрузку на транспедикулярные винты 9. Предоперационная неинвазивная реклинация и репозиция в двух плоскостях позволяет снизить изгибающие нагрузки со стороны мышц на транспедикулярную систему фиксации. Предоперационная неинвазивная реклинация позвоночника и репозиция позвоночно-двигательных сегментов необходима чтобы максимально снизить продолжительность хирургического вмешательства по установке транспедикулярной системы. В ходе хирургической операции малоинвазивно устанавливают транспедикулярную систему и не осуществляют манипуляций по восстановлению физиологических изгибов, компрессии или дистракции позвонков. Устанавливая позвоночный столб и прилежащие к сломанному позвонку позвоночно-двигательные сегменты в нормальное положение перед хирургическим вмешательством, устраняют необходимость осуществлять эти манипуляции в процессе хирургического вмешательства, установка транспедикулярной системы осуществляется легче и снижается кровопотеря. Кроме того возможно сохранение внешнего устройства на теле в ближайшем послеоперационном периоде, это снижает вероятность возникновения осложнений в результате чрезмерного нагружения системы. После операции не происходит потеря положения, достигнутого при коррекции.
Заявленный способ применяется авторами при лечении пациентов с оскольчатым повреждением тела позвонка грудо-поясничного отдела позвоночника. Способ исключает технические сложности интраоперационной репозиции сломанного позвонка, нет необходимости выполнять дистракцию, компрессию или реклинацию во время хирургического вмешательства, уменьшается время хирургического вмешательства, и появляется возможность проводить операции под местным обезболиванием.