СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD FOR RISK EVALUATION OF FATAL OUTCOME IN MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Известен способ определения повышенного риска летального исхода инфаркта миокарда по регистрации уровня тропонина I выше 2 ng/ml, причем определяется корреляция роста риска летального исхода с повышением уровня тропонина I (Шамсеев М.Р., Бондарева З.Г., Аронов Е.А. и др. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и кардиоспецифических ферментов. Бюллетень СО РАМН №3 (109), 2003 г.). Недостатком указанного способа является отсутствие числовой информации об уровне риска летального исхода, что затрудняет процесс принятия правильной тактики в лечебном процессе.
Также известен способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда, в котором по данным первых суток протекания инфаркта миокарда с учетом самого неблагоприятного признака, артериальной гипотонии, а также инсульта в анамнезе, одышки в 1-е сутки при частоте дыхания до 2-х в мин, менее или более 26 дыханий в мин, с учетом развития полной атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады в 1-е сутки инфаркта миокарда, средней элевации сегмента ST после тромболитической терапии и величины постоянного члена регрессионного уравнения, проводится анализ на персональном компьютере (патент РФ №2197173). Причем, если при решении полученных дискриминантных уравнений, достоверность или общий процент корректности которых составил 95,6%, значение первого уравнения для выживших пациентов будет больше, то с вероятностью 96,8% определяют, что данный больной переживет острый период заболевания, а если будет больше значение второго уравнения, то с вероятностью 78,6% прогнозируют, что наступит летальный исход в остром периоде инфаркта миокарда. Недостатками указанного способа являются необходимость использования компьютерной техники, специального программного обеспечения и навыков работы с программой, а также то, что способ количественно не оценивает риск развития летального исхода, а однозначно, с возможностью ошибки в 25% констатирует летальный исход без указания времени его наступления.
В качестве прототипа авторы предлагают способ прогнозирования риска внезапной смерти после инфаркта миокарда, в котором проводится оценка вариабельности сердечного ритма по 5-ти минутным записям ЭКГ в положении пациента лежа на спине при произвольном дыхании, во время активной ортостатической пробы, а также в положении пациента лежа при выполнении пробы с глубоким дыханием (патент РФ №2217044). При этом оценивается по динамике суммы долей высокой и низкой частот в общей мощности спектра (%SF=%LF+%HF) парасимпатический тонус вегетативной нервной системы. Прогноз риска внезапной смерти осуществляют по формуле: ПИВС=-0,03·X1-0,23·Х2+3·Х3+1,44·Х4+4,65·Х5+5,05·Х6,
где X1 - dRR - вариационный размах в положении лежа при произвольном дыхании;
Х2 - SD - стандартное отклонение в положении лежа при произвольном дыхании;
Х3 - RMSSD (АОП) - среднеквадратичное отклонение при проведении активной ортостатической пробы, 1 - при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 - при уменьшении;
Х4 - %VLF(AOП) - доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении активной ортостатической пробы, 1 - при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 - при уменьшении;
Х5 - %VLF(ПГД) - доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении пробы с глубоким дыханием, 1 - при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 - при уменьшении;
Х6 - %SF(ПГД) - доля суммарной частоты в общей мощности спектра при проведении активной ортостатической пробы, 1 - при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 - при уменьшении.
При значении ПИВС>11,47 прогнозируют высокий риск внезапной смерти.
Недостатками прототипа являются невозможность его применения в случае нарушения сердечного ритма и отсутствие количественных параметров, демонстрирующих абсолютный риск развития летального исхода.
3
Авторы предлагают способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда на основании определения трех показателей периферической крови: концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов в 1 мм и скорости оседания эритроцитов; и двух биохимических показателей: активности аспартатаминотрасферазы и активности аланинаминотрасферазы.
Методика проведения исследования: определение уровня гемоглобина производится гемихромным методом по Пупковой В.И. и соавт.(1998); определение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови - унифицированным методом подсчета в автоматическом счетчике, скорость оседания эритроцитов - капиллярным унифицированным микрометодом Панченкова (1972). Для определения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы пользовались колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом исследования активности аминотрасфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957).
С помощью ПЭВМ проведен анализ 7 показателей клинического анализа крови и 11 биохимических показателей на момент поступления у 232 пациентов, которым по результатам динамического наблюдения и стандартной, 12 канальной электрокардиографии, в последующем был установлен диагноз крупноочагового инфаркта миокарда, и 95 пациентов, умерших от осложнений крупноочагового инфаркта миокарда, диагноз которым установлен при аутопсии. Выделены наиболее отличающиеся у больных инфарктом миокарда и у погибших от осложнений инфаркта миокарда показатели. Их средние значения и средние ошибки средних величин представлены в табл.1.
Таблица 1
Средние значения и средние ошибки средних величин наиболее отличающихся на момент поступления в стационар показателей больных инфарктом миокарда и погибших от осложнений инфаркта миокарда
Показатель
Острый инфаркт миокарда
Летальный исход
Среднее значение
Средняя ошибка
Среднее значение
Средняя ошибка
Гемоглобин (г/л)
136,8
1,22
124,8
2,17
Лейкоциты × 10<sup>9</sup>/л
8240
0,17
9960
0,37
СОЭ (мм/ч)
18,9
0,84
23,3
1,6
ACT (ммоль/ч·л)
0,86
0,038
1,23
0,095
АЛТ (ммоль/ч·л)
0,91
0,043
1,23
0,097
Далее числовые ряды аналогичных показателей, средние величины которых представлены в табл.1, были объединены между собой, выявлены минимальные и максимальные числовые величины в числовых рядах и определены числовые значения четырех границ, делящих каждый числовой массив на 5 равных интервалов (см. табл.2).
Таблица 2
Числовые значения минимальных и максимальных величин параметров и границ, делящих числовые ряды результатов измерений на 5 равных интервалов
Гемоглобин в г/л
Лейкоциты в 1 мм<sup>3</sup>
СОЭ мм в час
ACT ммоль/ч·л
АЛТ ммоль/ч·л
Минимальное значение
54
3600
1
0,1
0,13
Первая граница
79,2
7560
14
1,15
0,98
Вторая граница
104,4
11520
27
2,2
1,84
Третья граница
129,6
15480
40
3,25
2,69
Четвертая граница
154,8
19440
53
4,3
3,55
Максимальное значение
180
23400
66
5,35
4,4
Соответственно границам каждый параметр разбивался на 5 одинаковых, равных в числовом выражении интервалов, представленных в табл.3.
Таблица 3
Интервалы для стратификации исследуемых показателей
Наименование интервала
Гемоглобин в г/л
Лейкоциты в 1 мм<sup>3</sup>
СОЭ мм в час
ACT ммоль/ч·л
АЛТ ммоль/ч·л
Первый
<54-79,2
<3600-7560
<1-14
<0,1-1,15
<0,13-0,98
Второй
>79,2-104,4
>7560-11520
>14-27
>1,15-2,2
>0,98-1,84
Третий
>104,4-129,6
>11520-15480
>27-40
>2,2-3,25
>1,84-2,69
Четвертый
>129,6-154,8
>15480-19440
>40-53
>3,25-4,3
>2,69-3,55
Пятый
>154,8->180
>19440->23400
>53->66
>4,3->5,35
>3,55->4,4
Далее проводился подсчет числа случаев умерших от осложнений инфаркта миокарда и перенесших благополучно инфаркт миокарда в каждом интервале. Учитывая максимально разрешенную в медицине ошибку в 5%, вместо числа случаев 0 подставлялось число 0,05. Используя число случаев умерших от осложнений инфаркта миокарда и больных инфарктом миокарда в каждом интервале, по таблице сопряженности «2 на 2» во всех интервалах рассчитывались относительные риски развития летального исхода по сравнению с интервалами минимальных значений, в последних относительный риск принимался равным 1 (см. табл.4).
Таблица 4
Величины относительных рисков развития летального исхода по сравнению с первым интервалом, объединяющим минимальные значения параметров
Гемоглобин
Лейкоциты
СОЭ
ACT
АЛТ
Интервал параметров с минимальными значениями
1
1
1
1
1
Второй интервал
0,772
1,875
1,563
1,226
1,266
Третий интервал
0,46
2,393
1,267
2,611
1,971
Четвертый интервал
0,39
4,048
1,935
3,027
3,45
Интервал параметров с максимальными значениями
0,116
2,833
3,01
3,844
2,07
Используя табл.3 и 4 у каждого конкретного пациента можно найти относительные риски летального исхода по каждому из 5 показателей и, суммируя их, определить суммарный относительный риск, принимающий значения от 4,116 до 15,352. Нами рассчитывались суммарные относительные риски у всех больных инфарктом миокарда (средняя величина - 5,31±0,063) и у всех погибших от осложнений инфаркта миокарда (средняя величина - 6,49±0,15).
Расчет доверительного коэффициента достоверности разности (t) доказывает увеличение достоверности суммарного показателя по сравнению с каждым из использованных в оценке состояния больного инфарктом миокарда методов: доверительный коэффициент достоверности разности t между живыми и умершими для уровня гемоглобина - 4,8; для содержания лейкоцитов - 4,2, для СОЭ - 2,46, для ACT - 3,7, для АЛТ - 3,0, для суммарного показателя - 7,3.
Если число не совпадающих в числовом значении параметров у умерших и живых пациентов составило для содержания гемоглобина - 2 случая, для концентрации лейкоцитов - 4 случая, для скорости оседания эритроцитов - 2 случая, для активности аспартатаминотрасферазы - 4 случая и для активности аланинаминотрасферазы - 3 случая, то число несовпадающих в своем цифровом выражении показателей суммарного относительного риска составило 27 случаев.
Начиная с величины суммарного относительного риска 9,5, следует констатировать высокий риск развития летального исхода (по нашим данным, при уровне суммарного относительного риска 5,6 гибнет каждый пятый больной крупноочаговым инфарктом миокарда, при уровне суммарного относительного риска 6,25 гибнет каждый четвертый больной; каждый второй пациент, имеющий суммарный относительный риск 9,5, погибает; при суммарном относительном риске 11,4 - погибают два из трех больных крупноочаговым инфарктом миокарда).
Пример 1. Больная В., 61 лет. При наблюдении в кардиологическом отделении и последующей аутопсии (смерть наступила на 5 сутки) у больной выявлен трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, осложненный фибрилляцией желудочков.
На момент поступления у исследуемой:
уровень гемоглобина - 138 г/л (4 интервал);
3
содержание лейкоцитов - 11000 в 1 мм (2 интервал);
скорость оседания эритроцитов - 27 мм/ч (3 интервал);
активность аспартатаминотрасферазы - 1,30 ммоль/ч·л (1 интервал);
активность аланинаминотрасферазы - 1,05 ммоль/ч·л (2 интервал).
Суммарный относительный риск равняется 0,39+1,875+1,267+1+1,266=5,798.
Пример 2. Больная П., 62 лет. При наблюдении в кардиологическом отделении и последующей аутопсии (смерть наступила на 4 сутки) у больной выявлен трансмуральный инфаркт миокарда передней, задней и боковой стенки левого желудочка, осложненный перикардитом и фибрилляцией желудочков.
На момент поступления у исследуемой:
уровень гемоглобина - 113 г/л (3 интервал);
3
содержание лейкоцитов - 9400 в 1 мм (2 интервал);
скорость оседания эритроцитов - 12 мм/ч (1 интервал);
активность аспартатаминотрасферазы - 0,87 ммоль/ч·л (1 интервал);
активность аланинаминотрасферазы - 2,3 ммоль/ч·л (3 интервал).
Суммарный относительный риск равняется 0,46+1,875+1+1+1,971=6,306.
Пример 3. Больной И., 51 год. При наблюдении в кардиологическом отделении и последующей аутопсии (смерть наступила на 6 сутки) у больного выявлен трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, осложненный перикардитом, тромбозом правой коронарной артерии и фибрилляцией желудочков.
На момент поступления у исследуемого:
уровень гемоглобина - 123 г/л (3 интервал);
3
содержание лейкоцитов - 13200 в 1 мм (3 интервал);
скорость оседания эритроцитов - 59 мм/ч (5 интервал);
активность аспартатаминотрасферазы - 2,55 ммоль/ч·л (3 интервал);
активность аланинаминотрасферазы - 2,1 ммоль/ч·л (3 интервал).
Суммарный относительный риск летального исхода равняется 0,46+2,393+3,01+2,611+1,971=10,445.
Таким образом, по сравнению с прототипом заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ позволяет количественно оценить риск развития летального исхода инфаркта миокарда.
2. Способ представляет свои результаты единственным числом, чем облегчается стратификация обследуемых контингентов.
3. Использование суммарного относительного риска снижает процент ошибок в оценке результатов лабораторного исследования.