Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при сочетанной межмышечной флегмоне верхней конечности
METHOD FOR TREATMENT OF ACUTE TISSUE HYPERTENSION SYNDROME WITH COMBINED INTERMUSCULAR PHLEGMON OF THE UPPER EXTREMITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использована при хирургическом лечении сочетанной флегмоны верхней конечности.
Больные с гнойными заболеваниями мягких тканей конечностей составляют 20-30% от общего числа пациентов, обратившихся за хирургической помощью в профильный стационар. Из них более 45% составляют больные с сочетанной флегмоной верхней конечности, когда патологический процесс поражает несколько областей, например кисть и предплечье, плечо и предплечье (Привольнее В.В., Каракулина Е.В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - №3. - С. 214-222).
Проблема совершенствования методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных с межмышечной флегмоной верхней конечности остается актуальной еще и потому, что более 50% составляют больные моложе 40 лет, т.е. трудоспособного возраста. Это указывает на социальный характер заболевания (Липатов К.В., Комарова Е.А., Гурьянов Р.А. Диагностика и лечение у стрептококковой некротизирующей инфекции мягких тканей // Раны и раневая инфекция. Журнал им. Проф. Б.М. Костюченка - 2015 - №1. - с. 6-12). У 60% больных с межмышечной флегмоной конечностей в послеоперационном периоде развиваются болевые триггерные зоны, гипертрофические рубцы, и дисфункция мышц, как следствие острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) (Татьянченко В.К., Красенков Ю.В., Елисеев Г.Д. Клиническая эффективность новых технологий профилактики гипертрофических рубцов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2019 -№2 С. 94-97).
По данным Heemskerk J., Kitslaar P. (Acute compartment syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies // World journal of surgery. - 2003. - T. 27. - №. 6. - C. 744-747.) при патологических процессах связанных со скоплением в фасциальных футлярах крови, гноя и т.д., следует проводить диагностику компартмент-синдрома (острого тканевого гипертензионного синдрома) путем измерения тканевого давления, а по показаниям выполнять декомпрессивную фасциотомию.
Проведенные изучения патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить ряд способов диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при переломах костей верхних конечностей на отдаленных ее сегментах (плечо или предплечье).
Известен способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при травме костей предплечья (Татьянченко В.К. и др. Способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при травме костей предплечья // Патент РФ №2248179 Опубл. 27.07.2004. Бюл. №8). Способ предусматривает регистрацию неинвазавным способов тканевого давления мышц здорового и пораженного предплечья при увеличении давления на 30% и более ставят диагноз острого тканевого гипертензионного синдрома.
Недостатком способа является то, что он используется только для диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при переломе костей одного сегмента конечности. Способ разработан авторами применительно к травме костей. Он не предусматривает выполнения декомпрессивной фасциотомии для снижения тканевого давления.
Известен способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытие перелома плечевой кости путем фасциотомии (Иванов В.И., Татьянченко В.К. и др. Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытом переломе плечевой кости // Патент РФ №2299029. Опубл. 20.05.2007, Бюл. №14). Способ предусматривает измерение тканевого давления в трехглавой мышце здорового и поврежденного отдела плеча, и при его увеличении на 10-15% выполняют широкую фасциотомию футляра трехглавой мышцы плеча, при его увеличении на 16-20% выполняют широкую фасциотомию футляров трехглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы, при его увеличении более 20% из одного разреза выполняют фасциотомию трехглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы.
Недостатки способа заключаются в следующем:
1. Способ предусматривает лечение острого тканевого гипертензионного синдрома только при переломе одного сегмента верхней конечности (плечевой области) и не предусматривает его использования при диагностике и лечения компартмент-синдрома при одновременном и сочетанном поражении нескольких сегментов конечности, например (плечо и предплечье);
2. Способ обладает высокой травматичностью, т.к. лечение острого тканевого гипертензионного синдрома осуществляется путем выполнения широкой линейной фасциотомии из одного разреза по краю трехглавой и плечелучевой мышц. В условиях гнойного процесса это приведет к распространению гноя по клетчаточным пространствам всей конечности;
3. Способ предусматривает измерение величины тканевого давления только трехглавой мышцы плеча. В то же время, фасциотомию авторы рекомендуют выполнять одним разрезом фасции в области трехглавой мышцы и плечелучевой мышцы. При нормальном давлении в области плечелучевой мышцы это слуэит необоснованным этапом операции;
4. Для выполнения декомпрессивной фасциотомии авторы используют длинные разрезы, разной длины, которые не обеспечивают постоянного падания высокого градиента тканевого давления, т.к. края разреза спадаются, что затрудняет отток жидкости.
Таким образом, предлагаемый нами способ не имеет прототипа.
По данным В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - Рипол Классик, 2013, 211 с.) в области плеча собственная фасция дает два отрога к плечевой кости - наружный и внутренний, которые формируют фасциальные узлы. В пределах собственной фасции и межмышечных фасциальных перегородок в области пелча лежат 5 мышц. При этом в формировании фасциальных узлов на плече ведущая роль принадлежит фасциальному футляру трехглавой мышцы плеча, на уровне его средней трети. Такое же строение имеет и фасциальные структуры предплечья. Собственная фасция предплечья является футляром для 14 мышц и отдавая отроги к костям, образует два фасциальных узла. Ведущая роль в формировании этих узлов принадлежит фасциальному футляру плечелучевой мышцы, на уровне ее верхней трети, и длинному лучевому разгибателю запястья, на уровне его верхней трети.
По данным А.П. Сорокина (А.П. Сорокин Фасции конечностей человек и их структура: автореф. дисс докт. Мед. Наук - М., - 1964. - 32 с.) структура фасций правой и левой конечностей идентична. В связи с этим одна конечность может рассматриваться как контрольная (интактная), при поражении другой конечности.
1п.пр.
2п.пр.
3п.пр.
Nп.пр.
1п.пл
2п.пл
3п.пл.
Nп.пл.
1з.пр.
2з.пр.
3з.пр.
Nз.пр.
1з.пл
2з.пл
3з.пл.
Nз.пл
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с сочетанной межмышечной флегмоной верхней конечности. Поставленная цель достигается тем, что синхронно измеряют инвазивным способом тканевое давление в области трех и более мышц области предплечья (Р, Р, Р … P), а также трех и более мышц области плеча (Р, Р, Р … Р) пораженной конечности, а затем трех и более идентичных мышц области предплечья (Р, Р, Р … Р), а также трех и более идентичных мышц области плеча (Р, Р, Р … Р) здоровой конечности, вычисляют процент разницы (R) суммы этих величин по формуле:
и при значении R от 20% и выше выполняют Z-образную фасциотомию в области верхней трети фасциального футляра плечелучевой мышцы, Z-образную фасциотомию в области верхней трети фасциального футляра длинного лучевого разгибателя и Z-образную фасциотомию в области средней трети фасциального футляра трехглавой мышцы плеча пораженной конечности, при длине каждого разреза, составляющего букву «Z», по 3,0 см.
Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет одновременно констатировать параметры тканевого давления на протяжении фасциальных футляров всей верхней конечности, своевременно поставить диагноз острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) и корректировать оперативную тактику ведения больных с сочетанной межмышечной флегмоной верхней конечности. Выполнять не только вскрытие очага, но и по показаниям декомпрессивную фасциотомию. Это улучшает течение раневого процесса и устраняет риск развития послеоперационных осложнений (развитие болевых триггерных зон и дисфункции верхней конечности).
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
1п.пр.
2п.пр.
3п.пр.
Nп.пр.
1п.пл
2п.пл
3п.пл.
Nп.пл.
1з.пр.
2з.пр.
3з.пр.
Nз.пр.
1з.пл
2з.пл
3з.пл.
Nз.пл
Способ осуществляется следующим образом. Игольчатым манометром, например фирмы Stryker REF 295-1 синхронно измеряют инвазивным способом тканевое давление в области трех и более мышц области предплечья (Р, Р, Р … P), а также трех и более мышц области плеча (Р, Р, Р … P) пораженной конечности, а затем трех и более идентичных мышц области предплечья (Р, Р, Р … Р), а также трех и более идентичных мышц области плеча (Р, Р, Р … Р) здоровой конечности вычисляют процент разницы (R) суммы этих величин по формуле:
и при значении R от 20% и выше выполняют Z-образную фасциотомию в области верхней трети фасциального футляра плечелучевой мышцы, Z-образную фасциотомию в области верхней трети фасциального футляра длинного лучевого разгибателя и Z-образную фасциотомию в области средней трети фасциального футляра трехглавой мышцы плеча пораженной конечности, при длине каждого разреза, составляющего букву «Z», по 3,0 см. Сочетанную флегмону верхней конечности вскрывают адекватным разрезом, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают образовавшуюся полость раны раствором антисептиков, устанавливают дренаж.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной П., 43 лет, поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону» через 5 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что получил колотую рану при падении на железную арматуру в области заднего отдела левого плеча (средняя треть) и заднего отдела области левого предплечья (верхняя треть). Лечился самостоятельно, и за медицинской помощью не обращался. В качестве лечения использовал спиртовый компрессы и мазевые повязки. Состояние при поступлении средней тяжести (2 степень по оценочной шкале). Жалобы на боли в области левого плеча и предплечья, иррадиирующие в локтевой сустав, слабость, повышение температуры тела до 38,2 С, онемение пальцев левой кисти.
Объективные данные: температура тела 38,2 С, лейкоцитов 11,4×109 1/л. На уровне средней трети заднего отдела левого плеча определялся участок гиперемии 5×5 см, инфильтрат, резкая болезненность при пальпации. На уровне верхней трети левого предплечья по заднему краю плечелучевой мышцы определялся участок гиперемии 6×5 см, инфильтрат и резкая болезненность при пальпации. При УЗИ выявили участок затемнения в виде полости в области средней трети левого плеча размером 6,0×5,5 см и в области верхней трети левого предплечья размерома 6,5×5,0 см. Манометром «Stryker» произвели синхронное измерение тканевого давления в области длинной, латеральной и медиальной головок трехглавой мышцы левого плеча, а затем идентичных мышц здорового отдела правого плеча. Синхронно измерили манометром «Stryker» тканевое давление в области плече-лучевой мышцы, длинного лучевого разгибателя запястья и лучевого сгибателя запястья пораженного отдела левого предплечья, а затем идентичных мышц здорового отдела правого предплечья. Полученные данные поставили в формулу и высчитали разницу суммы этих величин (R).
Диагноз: Сочетанная межмышечная флегмона левого плеча и левого предплечья (L03.1), осложненная острым тканевым гипертензионным синдромом (компартмент-синдром).
5
Под внутривенным наркозом больному выполнили Z-образную фасциотомию, при длине каждого из разрезов, в 3 см составляющих букву «Z» в области верхней трети фасциального футляра левой плечелучевой мышцы, Z-образную фасциотомию при длине каждого разреза 3 см составляющую букву «Z» фасциального футляра длинного лучевого разгибателя запястья. Z-образную фасциотомию, при длине каждого из разрезов в 3 см, составляющего букву «Z», в области средней трети фасциального футляра трехглавой мышцы левого плеча. Затем больному провели операцию: из разреза 6 см вскрыли флегмону задней области левого плеча и из разреза 5 см вскрыли флегмону задней области левого предплечья. Произвели первичную хирургическую обработку ран. Гнойные и некротические массы удалили. Гнойные полости промыли антисептиком. Провели ультразвуковую обработку полостей в 0,05%-ном растворе хлоргексидина. Взяли материал для бактериологического и цитологического исследований. Операционные раны на плече и предплечье дренировали. Наложили повязки с мазью «Левосин». Назначили антибиотики и анальгетики. На вторые сутки состояние удовлетворительное. Температура 37,8 С. Беспокоили боли в области послеоперационных ран. При осмотре краев ран на левом плече и предплечье были слабо выражены признаки воспаления, отделяемое серозно-гнойное. Пульсация на магистральных сосудах сохранена, объем движений в пальцах сохранен. На 5 сутки лечения состояние больного было с положительной динамикой. Отделяемое из ран серозное, скудное. Провели их ультразвуковую кавитацию в 0,05%-ном растворе хлоргексидина. Температура 36,8 С. На 7 сутки при цитологическом исследовании выявили картину третьей фазы раневого процесса. Обсемененность раны 10 КОЕ/мл. На 9 сутки больного выписали из стационара в удовлетворительном состоянии. При инвазивном измерении манометром «Stryker» тканевого давления установили, что на здоровой стороне правого плеча и пораженной стороне левого плеча в области длинной латеральной и медиальной головок трехглавой мышцы оно составило 8 мм ртутного столба. В области здоровой стороны правого предплечья и пораженной стороны левого предплечья в области плечелучевой мышцы, длинного лучевого разгибателя запястья и лучевого сгибателя запястья оно составило 8 мм рт. ст.(в пределах физиологической нормы). Разница тканевого давления мышц здоровой и пораженной сторон плеча и предплечья верхней конечности составило 0%. Раны в области левого плеча и левого предплечья на месте вскрытия флегмоны зажили первичным натяжением. При осмотре через 6 месяцев после операции больной жалоб не предъявлял. Функции левой верхней конечности были в полном объеме.
На этом клиническом примере показано тактика лечения сочетанной межмышечной флегмоны верхних конечностей, осложнившейся острым тканевым гипертензионным синдромом (компартмент-синдром).
Способ апробирован на 22 больных - добровольцах в отделении гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону». Из них у 10 больных была сочетанная межмышечная флегмона правой верхней конечности,и у 12 больных была сочетанная межмышечная флегмона левой верхней конечности.
Использование способа лечения острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдром) при сочетанной межмышечной флегмоне верхней конечности позволяет своевременно проводит его диагностику и лечение. Значительно улучшается течение раневого процесса в условиях физиологических показателей тканевого давления и функционирования гемомикроциркуляторного русла. Это позволяет значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить результаты реабилитационной терапии. Устраняется угроза развития болевых «триггерных» зон и дисфункции мышц верхней конечности.
Способ улучшает результаты лечения больных с сочетанной межмышечной флегмоной верхних конечностей, прост и доступен для широкого круга врачей-хирургов. Может быть использован в отделении гнойной хирургии.