Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с неврологическими нарушениями

брюшной полости и как следствие снижение риска возможных абдоминальных осложнений, что особенно актуально для пациентов, являющихся носителями вентрикулоперитонеальных шунтов или имеющих в анамнезе спаечную кишечную непроходимость, которым соответственно операции трансперитонеальным доступом противопоказаны. Кроме того, этот метод дает хорошие косметические результаты и сокращает длительность пребывания больного в клинике.

Заключение

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности эндовидеохирурги-ческих ретроперитонеальных операций при заболеваниях верхних мочевых путей у детей. Ретропери-тонеоскопический доступ может расцениваться как малотравматичный, обеспечивающий хорошие результаты оперативного лечения и является перспективным методом в детской хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bartel M. Die retroperitonoskopie. Eineendoscopiche method zurinspectionunt-bioptischenuntersuchung des retroperitonealenraumes. Zbl. Chir. 1969; 94: 377.

2. Wickham J.E.A., Miller R.A. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Wickham J.E.A., ed. Urinary Calculus Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979: 45-198.

3. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a newdevice. J. Urol. 1992; 148: 1137-9.

4. Jordan G.H., Winslow B.H. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J. Urol. 1993; 150: 840-943.

5. Цырьяк А.Г. Видеоретроперитонеоскопическое лечение простых кист почек у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. Уфа; 2008.

6. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.

7. Borer J.G., Cisek L.J., Atala A., Diamond D.A., Retik A.B., Peters C.A. Pedi-atric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2 mm instrumentation J. Urol. 1999; 162: 1725-30.

8. Borzi P.A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. B. J. Urol. Int. 2001; 87 (6): 517-20.

9. Anju Goyal, SupulHennayake. Prone retroperitoneoscopic approach for hemi-nephrectomy: Specific advantages relating to access to vascular pedicle. J. Pediatr. Urol. 2010; 6: 153-6.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

10. Leclair M.D., Vidal I., Suply E., Podevin G., Heloury Y. Retroperitoneallapa-roscopicheminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year

experience. Eur. Urol. 2009; 56 (2): 385-9.

11. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Кирюхин А.П., Руненко В.И., Панкратенко Т.Е., Генералов Г.А. и др. Эндовидеохирургические методы предтран-сплатнационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Детская хирургия. 2015; 1: 8-11.

12. Mohan K. Abraham, Viswanath N., Bindu S., Ramakrishnan P. Retroperitoneoscopic Surgery in Children - An Overview. International Medical Sciences Academy. 2014; 27 (2): 108-10.

13. Кадыров З.А. Лапароскопические ретроперитонеальные операции в урологии. М.: Бином; 2011.

REFERENCES

1. Bartel M. Die retroperitonoskopie. Eineendoscopiche method zurinspectionunt-bioptischenuntersuchung des retroperitonealenraumes. Zbl. Chir. 1969; 94: 377.

2. Wickham J.E.A., Miller R.A. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Wickham J.E.A., ed. Urinary Calculus Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979: 45-198.

3. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a newdevice. J. Urol. 1992; 148: 1137-9.

4. Jordan G.H., Winslow B.H. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J. Urol. 1993; 150: 840-943.

5. Cyr'yak A.G. Retroperitoneoscopic Treatment of Simple Renalcystin a Children: Diss. Ufa; 2008.

6. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.

7. Borer J.G., Cisek L.J., Atala A., Diamond D.A., Retik A.B., Peters C.A. Pedi-atric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2 mm instrumentation. J. Urol. 1999; 162: 1725-30.

8. Borzi P.A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. B. J. Urol.

Int. 2001; 87 (6): 517-20.

9. Anju Goyal, SupulHennayake. Prone retroperitoneoscopic approach for hemi-nephrectomy: Specific advantages relating to access to vascular pedicle. J. Pediatr. Urol. 2010; 6: 153-6.

10. Leclair M.D., Vidal I., Suply E., Podevin G., Heloury Y. Retroperitoneallapa-roscopicheminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year experience. Eur Urol. 2009; 56 (2): 385-9.

11. Sokolov Yu.Yu., Zverev D.V., Kiryukhin A.P., Runenko V.I., Pankratenko T.E., Generalova G.A. et al. Endosurgical methods of pre-transplantation nephrectomy in children with terminal stage of chronic renal insufficiency. Detskaya khirurgiya. 2015; 1: 8-11.

12. Mohan K. Abraham, Viswanath N., Bindu S., Ramakrishnan P. Retroperito-neoscopic Surgery in Children - An Overview. International Medical Sci-encesAcademy. 2014; 27 (2): 108-10.

13. Kadyrov Z.A. Retroperitoneal Laparoscopic Surgery in Urology. [Laparoskopi-cheskie retroperitoneal'nye operatsii v urologii]. Moscow: Binom; 2011.

Поступила 16.08.15

УДК 616.33-008.17-032:611.329]-06:616.831]-053.2-07 Ахпаров Н.Н.1, Каган А.В.2, Немилова Т.К.2, Сулейманова С.Б.1

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

1Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК, 050040 , Aлматы; 2ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Сулейманова Сауле Бахтьяровна, saule_suleiman@mail.ru

В настоящее время большое внимание уделяется гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей с нарушениями центральной нервной системы (ЦНС). В отделении хирургии НЦП и ДХ с 2008 по 2014 г. на стационарном лечении находилось 98 пациентов с ГЭРБ, из них 22 детей с неврологическими нарушениями, в основном с нарушениями функции глотания и аспирацией на фоне глубоких поражений ЦНС. Неврологические нарушения при ГЭРБ чаще всего сочетались с другими клиническими проявлениями рефлюкса, сопровождающимися повышенным риском неблагоприятных осложнений, возвратом симптомов рефлюкса, а при определенных осложнениях являлись одной из причин смерти детей. Это послужило основой для детального изучения данной проблемы и совершенствования методов паллиативного лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс; рвота; неврология; дети.

Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 23-27.

Akhparov N.N., Kagan A.V., Nemilova T.K., Suleimanova S.B.

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN CHILDREN WITH NEUROLOGIC DISORDERS

Research Centre of Pediatrics and Pediatric Surgery, Kazakh Ministry of Health, Almaty, 050040; I.P.Pavlov First Sankt-Peterburg State Medical University, Sankt-Peterburg, 197022

Much attention is currently given to gastroesophageal reflux disease (GERD) in children with disorders of the central nervous system. 98 such patients with were treated in the Surgical Department of the Research Centre ofPediatrics and Pediatric Surgery from 2008 to 2014. 22 of them had neurologic disorders, largely in the form of compromised swallowing function and aspiration concurrent with serious changes in CNS. Neurologic disorders associated with GERD most often occurred in combination with other clinical manifestations of reflux accompanied by increased risk of complications and relapse of reflux symptoms some of which resulted in the death of the patients. This situation necessitated the in-depth investigation of the problem for the improvement of methods ofpalliative treatment.

Key words: gastroesophageal reflux disease, vomiting, neurology, children.

Введение

Среди гастроэнтерологических заболеваний га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) признана распространенной патологией с агрессивно воздействующими на организм ребенка факторами и создающей серьезную угрозу больному возможными осложнениями [1-5]. Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще встречается у детей с неврологическими нарушениями, чем в остальной детской популяции, и в наибольшей мере требует антирефлюксных процедур.

На сегодняшний день антирефлюксная операция является третьим по распространенности, наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством у большинства детей во всех педиатрических хирургических службах Европы и США. Данные национального исследования в США показывают, что 45% анти-рефлюксных процедур выполняется в возрасте до 1 года [6]. Контингент пациентов этой возрастной группы состоит в основном из младенцев с нарушениями глотания и аспирацией на фоне поражения нервной системы, а также новорожденных с предшествующей историей атрезии пищевода, гастрошизиса, диафраг-мальной грыжи, омфалоцеле [7-9]. Риск развития га-строэзофагеального рефлюкса у таких пациентов обусловлен патологической моторикой желудочно-кишечного тракта, увеличением внутрибрюшного давления и аномалиями желудочно-пищеводного соединения.

Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при постоянной рвоте и аспирационном синдроме с одномоментным наложением гастростомы для кормления [10-14]. В работе E.W. Fonkalstrud, A.G. Coran и K.W. Ashcraft (1998) до 40% фундопликаций производят у детей с нарушениями нервной системы. У этих больных чаще встречается гастроэзофагеальный рефлюкс, который сопровождается повышенным риском неблагоприятных осложнений, возврата симптомов рефлюкса и смерти.

Материалы и методы

В Научном центре педиатрии и детской хирургии МЗСР РК (Алматы) с 2008 по 2014 г. на стационарном лечении в отделении хирургии находилось 98 пациентов с ГЭРБ, из них 22 ребенка с проявлениями гастрроэзофагеального рефлюкса в структуре патологии центральной нервной системы (ЦНС), 19 из которых оперированы. Среди них было 5 (23%) детей в возрасте от 2 мес до 1 года, 8 (36%) - от 1 года до 3 лет, 9 (14%) - старше 3 лет. В этой группе были дети с родовой травмой - 9 (41%), детским церебральным параличом - 13 (59%), псевдобульбарными нарушениями - 14 (64%), нейро-генной дисфункцией пищевода - 8 (36%) детей, находящихся на диспансерном наблюдении у невропатологов.

У грудных детей ведущими симптомами нарушения питания наряду с клиническими проявлениями псевдобуль-

For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 23-27. (In Russ.) For correspondence: Suleymanova Saule, saule_suleiman@mail.ru

Received 27.05.15

барных нарушений функции заглатывания (гиперсаливация, микроаспирация слюной) наблюдалась рвота, которая появилась с первых дней жизни и наступала во время кормления или вскоре после него. В рвотных массах обычно содержалось створоженное молоко - 12 (55%), но иногда, если рвота возникала во время или сразу после кормления, молоко могло быть неизмененным - 9 (41%).

В последующие месяцы жизни в 19 (86%) случаях тенденция к уменьшению рвоты отсутствовала, отмечалось отставание в массе тела. Так, гипотрофия I степени наблюдалась у 6 (27%) детей, гипотрофия II степени -у 11 (50%), дефицит массы тела III степени - у 5 (23%). У 16 (73%) детей преобладали хронические запоры, большинство из них в течение длительного времени безуспешно лечились у гастроэнтерологов, 14 (64%) детям с нарушениями функции глотания для кормления установлены желудочные зонды.

У всех детей с неврологической патологией наряду с клиническими симптомами нарушения питания преобладали респираторные осложнения. Длительное стационарное лечение в отделениях пульмонологии по поводу затяжного течения рефлюксиндуцированной пневмонии получили 16 (73%) пациентов, обструктивного бронхита - 18 (82%), проявлений ночного кашля - 19 (86%) пациентов, в большинстве случаев отмечалось сочетание этих симптомов. У 12 (54%) детей в анамнезе зафиксированы приступы апноэ.

Учитывая полиморфность клинических симптомов сопутствующей ГЭРБ у детей с неврологической патологией, провели комплексную диагностику, включающую рентгенологическое исследование, фиброэндоскопию с щипковой биопсией слизистой оболочки пищевода, ультрасонографию желудка, рН-метрию.

Основным этапом диагностического алгоритма является контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта с взвесью сульфата бария. Во время исследования оценивали проходимость пищевода, его расположение и рельеф слизистой оболочки, величину и положение желудка, взаимоотношение элементов желудочно-пищеводного перехода, эвакуа-торную способность пищевода, желудка, наличие пищевод-но-желудочного рефлюкса (рис. 1).

При предложенном нами способе диагностики ГЭРБ у детей (АС № 2012/0614.1) дополнительно к существующим рентгенологическим симптомам гастроэзофагеального рефлюкса необходимо обращать внимание на повышенное газонаполнение в полости пищевода. При наличии множества неоднородных полиморфных пузырьков газа в составе контраста при заполнении пищеводной трубки предполагается патологический пневматоз пищевода.

Пневматоз пищевода выявлен у 16 (72%) обследуемых больных и, по нашему мнению, является патогномоничным для верификации диагноза ГЭРБ у детей.

В ходе рентгенокотрастного исследования в положении Тренделенбурга конфигурация желудочно-пищеводного перехода, характе-ризующая степень заброса контрастного вещества (гастроэзофагеального рефлюкса) в просвет пищевода в виде симптома «ревущего слона», в разной степени заброса диагностирована у всех 22 детей.

Рис. 1. Эзофагография с контрастированием.

1 - расширение отделов пищевода (вторичный мегаэзофагум); 2 - угол Гиса 110о.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики как осложнений гастроэзофагеального рефлюкса (пеп-тической стриктуры пищевода), так и сочетанных поражений органов желудочно-пищеводного тракта (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Формирующийся пептический стеноз пищевода (рис. 2) - это следствие длительного контакта слизистой оболочки пищевода с компонентами желудочного и дуоденального содержимого, который определялся с предшествующей зоной супрастено-тического расширения просвета пищевода.

Высокая частота одновременного вовлечения в патологический процесс пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с неврологической патологией обязывало исследовать эти три органа при подозрении на заболевание одного из них. В результате рентгенологического исследования обнаружены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, одним из признаков которых является увеличение размеров желудка. В наших наблюдениях оно выявлено у 14 (64%) детей и было обусловлено функциональным пилороспазмом.

Эзофагогастроскопия позволила верифицировать рефлюкс-эзофагит и недостаточность кардии (рис. 3 на вклейке): в 3 (14%) случаях грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностическими критериями наличия эзофагеальной грыжи были такие эндоскопические признаки, как эктопия слизистой оболочки желудка в дистальную часть пищевода, отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне пищеводного отверстия, уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода и эзофагит. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в наших наблюдениях чаще всего отмечали эрозивный эзофагит, который впоследствии имел осложнения у 2 (9%) пациентов в виде формирующегося пеп-тического стеноза (рис. 4 на вклейке). При оценке степени тяжести эзофагита на фоне гастроэзофагеального рефлюкса использовали классификацию Savary-MШer.

В нашей работе у всех детей с неврологической патологией выполнена биопсия слизистой оболочки пищевода. Патоморфоз изученных биоптатов был представлен альтерацией тканей, микроциркуляторными нарушениями и иммуно-клеточной инфильтрацией разной степени выраженности. В 19 (86%) случаях, осложненных рефлюкс-эзофагитом, определялись отек тканей, отслойка эпителия, паретическая дилатация капилляров, инфильтрация тканей лимфоцитами разной степени. У 6 (27%) больных с эрозивным эзофагитом в прилегающем эпителии и собственном слое появлялась лейкоцитарная инфильтрация с большим числом эозинофилов, отеком стро-мы, полнокровием сосудов, наличием отдельных лейкоцитов, плазмоцитов и макрофагов.

Ультрасонография гастроэзофагеальной зоны состояла из 2 этапов: оценки исследуемой зоны натощак и оценки после заполнения жидкостью (молочной взвесью). В результате исследования установлено, что наиболее частой причиной сры-гивания и рвоты была дисфункция пищеводно-же-лудочного перехода. Ультразвуковым признаком недостаточности кардии являлось непрерывное перемещение молочной адаптированной взвеси из пищевода в желудок без образования обычной эпифренальной ампулы, кардия смыкалась неполно, периодически, в конце исследования при заполнении 2/3 объема желудка происходил желудочно-пищеводный рефлюкс. Определялись

утолщенность стенок дистального отдела пищевода, его деформация, свидетельствующая о рефлюкс-эзофагите, просвет пищевода зиял даже вне кормления ребенка. Патологические изменения функционального характера в области пилориче-ского отдела желудка выражались в его спазме или недостаточности. Ультразвуковые признаки пилороспазма следующие: пищевод и кардия свободно проходимы, в желудке натощак содержится жидкость, желудок умеренно увеличен или нормальных размеров, периодически может визуализироваться сегментирующая перистальтика. Пилорус не утолщен и не удлинен, эвакуация из желудка задерживается до 20-30 мин.

Рис. 2. Эзофагография с контрастированием. ГЭРБ, осложненнная пепти-ческим стенозом пищевода.

1 - зона пептического пищевода; 2 - расширенные дистальные отделы пищевода, пнев-матоз; 3 - сглаженность угла Гиса до 110о.

Во время рН-метрии у 9 (41%) детей в нижнегрудном и кардиальном отделах пищевода выявлены изменения среды в кислую сторону, что косвенно свидетельствовало о наличии пищеводно-желудочного рефлюкса.

Комплексный подход к диагностике сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса у детей с неврологической патологией позволило во всех случаях дифференцировать ГЭРБ, уточнить и индивидуализировать показания к паллиативной тактике оперативного вмешательства.

Тактика хирургического лечения зависела от характера осложнения рефлюкса, наличия псевдобульбарных нарушений, сопутствующих функциональных расстройств пилори-ческого отдела.

Результаты и обсуждение

По результатам рентгенологического исследования нарушение соотношения элементов пищеводно-желудочного перехода, изменения кардиофундаль-ного угла Гиса диагностировано в 17 (77%) случаев. Исследование в положении Тренделенбурга выявило рефлюкс-заброс I степени у 3 (14%) детей, у 10 (45%) детей определен заброс II степени и у 9 (41%) детей - рефлюкс-заброс III степени. Рентгенологическая картина вторичного мегаэзофагуса наблюдалась у 15 (68%) детей. Эвакуация из желудка была замедлена в разной степени выраженности у 18 (82%) больных. Формирующийся пептический стеноз пищевода выявлен в 2 (9%) случаях.

Эндоскопическая картина, отражающая степень тяжести эзофагита по классификации Savary-Miller, показала следы эрозии, соответствующей эзофагиту II степени, у 2 (9%) детей. У 4 (18%) детей слизистая оболочка пищевода представлена фибринозно-эро-зивным эзофагитом, отечная, шероховатая с наложениями на стенках налета фибрина, соответствовала эзофагиту III степени, IV степень - наличие пептиче-ской стриктуры диагностирована у 2 (9%) больных.

При ультразвуковом исследовании патологические изменения функционального характера в области пи-лорического отдела желудка (пилороспазма) выявлены в 14 (64%) случаях. В 18 (82%) случаях определена утолщенная стенка пищевода, ее деформация, свидетельствующая о рефлюкс-эзофагите

После установления диагноза ГЭРБ всем больным с неврологическими нарушениями проведена комплексная консервативная антирефлюксная терапия. После окончания лечения положительная динамика отмечена у 3 (14%) детей. Оперированы 19 (86%) детей.

Всем пациентам выполнена эзофагофундопли-кация по методике Nissen, из них 17 (89%) детям в сочетании с наложением гастростомии по методике Штамма-Кадера, в 14 (74%) случаях в сочетании с пилоропластикой по Микуличу.

В послеоперационном периоде бужирование проводили 2 (9%) детям с пептической стриктурой пищевода. В условиях нашей клиники мы применяли эндоскопическое пособие - бужирование по струне-проводнику программным курсом лечебно-калибровочного бужирования с использованием бужей с наружным диаметром от 5 до 14 мм в соответствии с возрастом ребенка.

Нами проанализированы результаты хирургического лечения у всех 19 пациентов в ранний период (7-14 дней) после оперативного вмешательства. Ос-

ложнение в виде желудочного дистресс-синдрома выявлено у 2 (11%) пациентов, которым не проводилась пилоропластика, что потребовало дополнительной операции, дренирующей желудок. Рецидив ГЭРБ отмечен у 1 (5%) пациента, который повторно оперирован. Послеоперационный период протекал удовлетворительно в 16 (84%) случаях. Рана зажила первичным натяжением. Кормление осуществляли по гастросто-мической трубке.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 мес до 3 лет. Жалоб нет. Дети развиваются удовлетворительно. У всех детей в отдаленном периоде выполняли контрольное рентгенологическое исследование, фиброэндоскопию, рН-метрию. Результаты лечения удовлетворительные при отсутствии клинических проявлений рефлюкса, купирования рефлюкс-эзофагита.

Известно, что дети с заболеваниями ЦНС подвержены высокому риску развития ГЭРБ. У неврологически ослабленных младенцев наблюдается снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, предрасполагающее не только к рефлюксу, но и к рецидивирующим респираторным инфекциям. Проблемы глотания в результате бульбарных расстройств приводят к прямой аспирации пищи из рото- и гортаноглотки и являются причиной хронических респираторных инфекций. Сниженный или отсутствующий кашлевой рефлекс также провоцирует попадание содержимого полости рта и глотки в легкие [15]. Понимание потенциальных расстройств моторики желудочно-кишечного тракта, связанных с ГЭРБ у этих пациентов, необходимо для реалистичной оценки ожиданий хирурга, участкового врача и семьи больного. В большинстве случаев у детей с неврологическими нарушениями присутствует элемент глотательной дисфункции, что может привести к орофарингеальной аспирации. Эти пациенты могут аспирировать желудочное содержимое вместе со слюной во время кормления. За исключением случаев, когда рвотный рефлекс отсутствует, у большинства детей возникают эпизоды тошноты и удушья с частыми эпизодами аспирационной пневмонии. Даже если ГЭРБ вносит вклад в развитие респираторных симптомов, маловероятно, что все эти симптомы будут вылечены антирефлюксной операцией. Наилучшая возможность предотвратить дыхательные расстройства нередко означает избегание перо-рального кормления (например, через гастростому), а также антирефлюксную операцию. Перистальтика пищевода и клиренс заброшенной в пищевод желудочной кислоты также может быть неадекватной у детей с заболеваниями ЦНС. Это состояние приводит к хроническим респираторным заболеваниям вследствие аспирации, сходным с осложнениями глотательной дисфункции. Опорожнение желудка у детей с неврологическими нарушениями скорее всего будет несогласованным со значениями медленными или быстрыми. В результате у этих пациентов более вероятно возникновение тошноты и рвоты, связанное со скоплением газов или симптомами демпинга после антирефлюксной операции. Процедура желудочного дренажа полезна у подвергающихся антирефлюксной операции детей старше 1 года с замедленным опорожнением желудка, выявленным до операции. Эта процедура может уменьшить тошноту и рвоту, вы-

званные скоплением газов. Появление симптомов после антирефлюксной операции у младенцев и детей с неврологическими нарушениями представляется непосредственно связанным с прогрессированием или персистенцией расстройств моторики желудочно-кишечного тракта, связанных с поражением ЦНС, при которых ГЭРБ является лишь одним из компонентов.

Хроническая тошнота и рвота, ассоциированные с нарушениями моторики пищеварительного тракта вследствие заболевания ЦНС в детском возрасте, являются вероятной причиной повышения частоты осложнений, таких как рецидивирующая ГЭРБ и параэзофагеальная грыжа после антирефлюксной операции.

Заключение

Антирефлюксные операции могут быть в значительной степени приспособлены к состоянию конкретного ребенка, что предусматривает сочетание клинических симптомов, результатов объективных и инструментальных тестов на ГЭРБ и нарушений моторики пищевого тракта. Своевременный выбор оперативного вмешательства у детей с патологией ЦНС способствует адаптации к социальной сфере и позволяет предотвратить развитие различных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1: 12-6.

2. Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. М.; 2000.

3. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9.

4. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003; 123: 1008.

5. Mattioli G., Sacco O., Repetto P. et al. Necessity for surgery in children with gastrooesophageal reflux and supraoe-sophageal symptoms. Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14: 7.

6. Lasser M.S., Liao J.G., Burd R.S. National trends in the use of antireflux procedures for children. Pediatrics. 2006; 118: 1828-35.

7. Koivusalo A., Rintala R., Lindahl H. Gastroesophageal reflux in children with a congenital abdominal wall defect. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 1127-9.

8. Kamiyama M., Kawahara H., Okuyama H. et al. Gastroesophageal reflux after repair of congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1681-4.

9. Little D.C., Rescoria F.J., Grosfeld J.L. et al. bmg-term analysis of children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 852.

10. Pimpalwar A., Najmaldin A. Results of laparoscopic antireflux procedures in neurologically impaired children. Semin. Laparosc. Surg. 2002; 9: 190-6.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

11. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et al. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically impaired children. Michigan J. Pediatr. Surg. 2004; 39 (3): 287-91.

12. Novotny N., Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 173-7.

13. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 2373-6.

14. Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8.

15. Morton R.E., Wheatley R., Minford J. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration in with severe neurodisability. Dev. Med. Child. Neurol. 1999; 41: 329-34.

REFERENCES

1. Baranov A.A., Shcherbakov P.L. Topical issues of pediatric gastroenterology. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2002; 1: 12-6.

2. Stepanov E.A., Krasovskaya T.V., Kucherov Y.I. Children Gastro-esophageal Reflux Disease. Lectures on Pediatric Topical Subjects. [Gastroezofageal'nyy reflyuks u detey: Lektsiipo aktual'nym temam pediatrii] / Eds V.F. Demina, S.O. Klyuchnikova. Moscow; 2000.

3. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysi-ology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9.

4. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003; 123: 1008.

5. Mattioli G., Sacco O., Repetto P. et al. Necessity for surgery in children with gastrooesophageal reflux and supraoe-sophageal symptoms. Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14: 7.

6. Lasser M.S., Liao J.G., Burd R.S. National trends in the use of antireflux procedures for children. Pediatrics. 2006; 118: 1828-35.

7. Koivusalo A., Rintala R., Lindahl H. Gastroesophageal reflux in children with a congenital abdominal wall defect. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 1127-9.

8. Kamiyama M., Kawahara H., Okuyama H. et al. Gastroesophageal reflux after repair of congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1681-4.

9. Little D.C., Rescoria F.J., Grosfeld J.L. et al. bmg-term analysis of children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 852.

10. Pimpalwar A., Najmaldin A. Results of laparoscopic antireflux procedures in neurologically impaired children. Semin. Laparosc. Surg. 2002; 9: 190-6.

11. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et al. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically impaired children. Michigan J. Pediatr. Surg. 2004; 39 (3): 287-91.

12. Novotny N., Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 173-7.

13. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 2373-6.

14. Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8.

15. Morton R.E., Wheatley R., Minford J. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration in with severe neurodisability. Dev. Med. Child. Neurol. 1999; 41: 329-34.

Поступила 27.05.15

УДК 616.27-006.03-053.2-089 Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г., Лейга А.В.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. - проф. Г.И. Чепурной) Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия

Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, chepur@rambler.ru

В клинике за период с 1982 по 2014 г. находилось на лечении 23 ребенка в возрасте от 4 мес до 7лет с доброкачественными опухолями средостения: невриномой (11), тератодермоидом (9) и лимфангиомой (3). Тератодермоиды и лимфангиомы располагались в переднем средостении, невриномы - в заднем. Диагностика заболевания основывалась на данных рентгенологического и компьютерно-томографического обследования. Авторы придают большое значение топографо-анатомическим