СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОЙ РАССТАНОВКИ ТРОАКАРОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ
METHOD FOR DETERMINATION OF OPTIMAL TROCAR ARRANGEMENT DURING LAPAROSCOPIC OPERATIONS ON ABDOMINAL AORTA AND ITS BRANCHES

Способ относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использован для выполнения лапароскопических операций у пациентов с заболеваниями брюшного отдела аорты и ее ветвей.
Неоспоримым фактом является прогрессирующее распространения лапароскопических операций в гинекологии, абдоминальной хирургии, урологии, ортопедии. Yves Marie Dion в 1998 г. совершил переворот в развитии сосудистой хирургии, сообщив о первом выполнении тотального лапароскопического аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, с использованием разработанного им доступа [4]. По данным мультицентрового рандомизированного исследования, опубликованном в 2012 г. J. Tiek, P. Remy, T. Sabbe и соавт., сравнивающего результаты открытого и лапароскопического аорто-бифеморального шунтирования, у больных, перенесших лапароскопическую реконструкцию имеются более ранняя послеоперационная реабилитация, переход на обычную диету, меньший срок пребывания в стационаре [5]. В последующем времени, на фоне растущего интереса к лапароскопическим реконструктивным операциям на аорте и формирования «кривой обучения», появились публикации по тотальной лапароскопической резекции аневризмы брюшного отдела аорты с протезированием, декомпрессии чревного ствола, протезирования почечной артерии и др. Основными недостатками лапароскопического доступа являются продолжительность оперативного вмешательства за счет времени пережатия аорты, наложения проксимального анастомоза [5]. А.А. Бондарев выделил критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии [1]. Количественные значения были опубликованы О.Г. Устиновым по результатам экспериментального исследования [3]. Обобщенные данные по терминологии, количественным и качественным характеристикам эндоскопического доступа описаны А.Н. Тарасовым [2].
Известен способ обеспечения эндоскопического доступа (Патент №2188587). После определения точки введения эндоскопа и инсуфляции газа в полость (обеспечения операционного пространства в полости), исходя из индивидуального расположения оперируемого органа, под визуальным контролем определяют оптимальные точки введения всех инструментальных троакаров с проецированием их на поверхность тела. При этом адекватным для выполнения манипуляций внутри полости и оптимальным для эргономики движений рук хирурга вне ее является проведение инструментов таким образом, чтобы угол между ними был близок к 90 градусам. Это условие обеспечивается формированием на поверхности тела пациента квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагаются эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров. Построение на стенке полости квадрата обеспечивается посредством использования замкнутой и сложенной вдвое полоски из гибкого материала, которую в сложенном виде растягивают между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства, а затем растягивают в перпендикулярном положении с формированием квадрата. С точки зрения обеспечения оптимального эндохирургического доступа и визуального контроля за проведением операции достигают одновременного совпадения направлений оптической оси троакаров, глаз хирурга, видеомонитора и диагонали квадрата для двух главных инструментальных троакаров.
Основным недостатком данного способа является отсутствие учета глубины расположения объекта вмешательства в полости. Автором указывается, что перемещение «угла квадрата», соответствующее проекции объекта вмешательства, в глубину раны не изменяет угол операционного действия, сохраняя его равным 90°, и позволяет производить эргономичные манипуляции с инструментами. В то же время следует отметить, что при увеличении расстояния до объекта вмешательства увеличивается внутриполостное плечо, образованное местом фиксации инструментального порта в стенке полости, тем самым требуя большего усилия рук хирурга при движении инструмента и затрудняя визуальный контроль его рабочей части.
Наиболее близким к описываемому способу является способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки операционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (Патент №2002107077/20/007286). В предоперационном периоде выполняется экскреторная урография с меткой, представленной монетой, расположенной в параумбиликальной области. Проводятся две перпендикулярные линии через метку (M1 и М2), одна из которых (M1) проводится через центр остистых отростков позвонков. Через условный центр предполагаемого объекта вмешательства также проводятся две перпендикулярные линии (О1 и О2), одна из которых перпендикулярна M1. На пересечении линий О2 с линиями О1 и М2 получаем отрезок Л1, а на пересечении линий М2 с линиями О2 и M1 - отрезок Л2. Производится измерение отрезков и проецирование на переднюю брюшную стенку пациента. В дальнейшем внутри условного эллипса, характеризующего рабочее пространство в сагиттальной плоскости, выстраиваем прямоугольный треугольник ABC, в котором гипотенуза АС - расстояние между местом введения гильзы троакара и объектом вмешательства, угол С - угол подъема, равный в идеале 60°, катет АВ - глубина раны, измеренная с помощью УЗИ. Согласно правилу соотношения сторон и углов в равнобедренном треугольнике вычисляется длина катета ВС. Затем место проекции на переднюю брюшную стенку объекта вмешательства принимаем за центр окружности №1 с радиусом, равным длине катета ВС. Параумбиликальная область принимается за центр окружности №2, с радиусом, равным половине длины используемого инструмента (лапароскопа). Точки введения троакаров располагаются по окружности №1 под углом 45° по отношению друг к другу вне зоны окружности №2. Вектор введения оптики и инструментов направлен в центр окружности №1.
Недостатком приведенного способа является ограничение его использования исключительно для урологических операций, сложность методики, сопровождающаяся использованием различных методов инструментальной диагностики (экскреторной урографии, ультразвукового исследования), использование многоэтапных измерительных манипуляций и математических расчетов.
Отличием предлагаемого способа является то, что пациенту в предоперационном периоде проводится КТ-аортография. С помощью программного обеспечения для просмотра результата исследования на персональном компьютере производится построение двух основных инструментальных осей (ножницы, зажимы, иглодержатели) (Фиг.1, №1), оптической оси лапароскопа (Фиг. 1, №2), вектор которых направлен к условной плоскости объекта вмешательства (инфраренальный отдел аорты, чревный ствол и др.) (Фиг. 1, №3). Оценивается локализация и степень кальциноза аорты и ее ветвей с целью определения зоны пережатия аорты и направления дополнительных инструментальных осей для эндоскопических сосудистых зажимов, инструментов ассистента (отсоса, ретрактора). Необходимый угол между основными инструментальными осями должен быть равен 45° (Фиг. 1, №4), угол между оптической осью и плоскостью операционного действия должен составлять 90° (Фиг. 1, №5), угол между основными инструментальными осями и оптической осью должен быть более 10° (Фиг. 1, №6), угол между основными осями инструментов и плоскостью объекта вмешательства 60° (Фиг. 1, №7). Фиксируется точка пересечения оси с кожей передней брюшной стенки, являющейся точкой введения инструментального троакара (Фиг. 1, №8). Расстояние между точками введения троакаров должно быть не менее половины длины используемого инструмента (Фиг. 2, №9). Длина отрезка оси от точки пересечения с кожей передней брюшной стенки до объекта вмешательства не должна превышать 2/3 длины используемого инструмента. Через мечевидный отросток проводится вертикальная линия (Фиг. 2, №10), через ости подвздошных костей - горизонтальная линия (Фиг. 2, №11), служащие осями абсцисс и ординат для формирования координатной плоскости на передней брюшной стенке. Используя полученные координаты, производится проецирование точек (Фиг. 2, №12) введения троакаров на переднюю брюшную стенку пациента.
Литература
1. Бондарев Α.Α., Мясников Α.Α., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии. Эндоскопическая хируругия. 2003; 4; 47.
2. Тарасов A.M. Стереометрия эндоскопического доступа. Эндоскопическая хирургия 2005; 6:32.
3. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия 2003; 1:39.
4. Dion YM, Gracia CR, Estakhri M, Demalsy JC, Douville Y, Piccinini E, et al. Totally laparoscopic aortobifemoral bypass: a reviewof 10 patients. SurgLaparosc Endose 1998; 8:165-70.
5. Tiek J, Remy P, Sabbe T, D'hont S, Houthoofd S, Daenens K, Fourneau I. Laparoscopic versus Open Approach for Aortobifemoral Bypass for Severe Aorto-iliac Occlusive DiseaseeA Multicentre Randomised Controlled Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 43 (2012) 711-715.