СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОРРОЕМ III - IV СТАДИИ
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEMORRHOIDS OF STAGE III - IV

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии.
Известно, что показанием к проведению хирургического способа лечения хронического геморроя является его III и IV стадии (Milligan Е.Т., Morgan C.N., Jones L.E. Surgical anatomy of the anal canal the operative theat-ment of hemorrhoids // Lancet. 1937. Vol. 2. P. 119-124).
Известен способ лечения больных хроническим геморроем II - IV стадий, включающий дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, мукопексию и лифтинг слизистой (Е.А. Загрядский. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: «ИПК «Дом книги», 2014. С. 151-163).
Выполнение известного способа состоит из следующих этапов. Больного укладывают в положение «лежа на спине» с разведенными на специальных приставках ногами, согнутыми под углом 90 градусов в коленных и тазобедренных суставах. После обработки кожи антисептиком и обезболивания сфинктера прямой кишки в задний проход вводят аноскоп с ультразвуковым датчиком, по звуковому сигналу которого обнаруживают артерии геморроидального узла. После чего проводят прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки. Все обнаруженные артерии прошивают 8-бразными швами. Далее осуществляют лифтинг слизистой путем наложения непрерывного шва только на три основных геморроидальных узла.
К недостаткам данного способа следует отнести частое прорезывание нити на слизистой, что приводит к быстрой реканализации и рецидиву заболевания. Так известно, что при III стадии рецидив наблюдают в 30,8% случаев и в 28,6% при IV стадии хронического геморроя (Комяк К.Н. Сравнительная оценка шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии и циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки при лечении хронического геморроя. Автореферат. Санкт-Петербург. 2008 с. 17). У каждого третьего пациента отмечен рецидив заболевания.
Также к недостаткам известного способа следует отнести то, что при лечении III-IV стадии не учитывают наличие границ и размеры внутренних геморроидальных узлов, что и является причиной рецидивов заболевания.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения больных хроническим геморроем III-IV стадий, включающий установление границ между наружными и внутренними узлами и проведение дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с последующей мукопексией и геморрои-дэктомию (Титов А.Ю., Абрицова М.В. Допплерконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия. М. Колопроктология. №1 (51)2015. стр. 47-48). Эффективность лечения больных по этому способу (через 6 месяцев) составляет 86,2%.
К недостаткам известного способа следует отнести рецидив заболевания в 13,8% случаев.
По мнению авторов заявляемого способа то, что в известном способе не учитывают размеры внутренних геморроидальных узлов и оказывает влияние на отдаленные результаты лечения - рецидивы заболевания.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии с крупными внутренними узлами (основание более 4 см в диаметре) и при отсутствии границ между наружным и внутренним узлами при любом размере внутреннего геморроидального узла.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение риска рецидива заболевания хроническим геморроем III-IV стадии за счет одномоментного проведения мини-инвазивного и хирургического вмешательств.
Технический результат предлагаемого способа лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии включает установление границ между наружными и внутренними узлами, проведение дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с лифтингом и мукопексией.
Отличительные приемы заявляемого способа лечения заключаются в том, что определяют ширину основания внутреннего геморроидального узла (ГУ). При его ширине более 4 см и при наличии границ между наружным и внутренним узлами или при любой ширине основания внутреннего ГУ и при отсутствии границ между наружным и внутренними узлами вначале проводят прошивание геморроидальной артерии, при этом концы нитей оставляют. Далее проводят лифтинг слизистой путем наложения непрерывного шва на ножку геморроидального узла той же нитью, что осталась после прошивания геморроидальной артерии, швы затягивают. Затем проводят мобилизацию наружной части выпавшего ГУ, для этого ГУ подрезают по подслизистому слою от верхушки до лифтинговых швов выше зубчатой линии, далее мобилизованную часть ГУ перевязывают оставленными концами нитей, после чего эти нити и мобилизованную часть ГУ отсекают.
Проведенный сопоставительный анализ заявляемых технических решений с прототипом показал, что они отличаются от известного указанными приемами и, следовательно, соответствуют критерию изобретения «новизна».
Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в колопроктологии не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от известных.
На основании полученных клинических данных, авторами заявляемого способа установлено, что при ширине основания внутреннего ГУ более 4 см при наличии границ между наружным и внутренними узлами, либо размер внутреннего ГУ может быть любым при отсутствии границ между наружным и внутренними узлами эффективным приемом лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии является одномоментное проведение мини-инвазивного и хирургического вмешательств. При этом сначала проводят дезартеризацию и лифтинг, а затем - мобилизацию наружной части геморроидального узла, в то время как общепринятым показанием лечения поздней стадии геморроя является его хирургическое удаление - геморроидэктомия.
Авторами заявляемого способа установлено, что при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами ткань внутреннего геморроидального узла через анодерму смещена к наружному геморроидальному сплетению, что снижает эффективность дезартеризации и лифтинга геморроидальной артерии, а также ведет к увеличению послеоперационных осложнений в виде тромбоза наружных геморроидальных узлов, либо к тромбозу всего геморроидального комплекса с прорезыванием лигатур и смещением узла в исходное положение.
К преимуществам предлагаемого способа лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии авторы относят мобилизацию наружной части геморроидального узла. Этим приемом достигается свободное перемещение всего геморроидального узла в проксимальном направлении и возможность его полного удаления.
Клиническими исследованиями авторов предлагаемого способа установлено, что предлагаемое техническое решение может быть выполнено при поздних стадиях хронического геморроя, при этом достигнуто снижение ранних и поздних послеоперационных осложнений до 8%, а хорошие результаты получены у 98% больных хроническим геморроем.
Сокращение рецидива заболевания достигается за счет прекращения кровоснабжения из верхней прямокишечной артерии и ее трансмышечных ветвей и возможного кровотока из средней и нижней прямокишечной артерии, а также за счет сокращения слизистой геморроидального узла и удаления ее избытка. Свободное перемещение геморроидального узла в проксимальном направлении позволяет надежно и без натяжения удерживать геморроидальный узел в нормальном физиологическом расположении.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения  критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами. Заявляемый способ расширяет показания для выполнения малоинвазивных методик при поздних стадиях геморроя; позволяет снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений до 8%, и главное  сократить рецидив заболевания до 2%. При осуществлении заявляемого способа реабилитация пациента составляет 14-20 дней. Предлагаемая тактика вмешательства позволяет выполнять ее в стационаре одного дня под местным обезболиванием. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ лечения больных осуществляют следующим образом. Больного располагают на гинекологическом кресле. Кожу промежности обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Для обезболивания в 4 точки сфинктера вводят 2% раствор лидокаина, по 2 мл в каждую точку. Затем в задний проход вводят аноскоп (датчик RAR Prode) с ультразвуковым датчиком A.M.I HAL-Doppler Sestem 2 (Австрия), смазанный гелем для ультразвуковых исследований.
При медленном повороте аноскопа с датчиком проводят обнаружение артерий как визуально по шкале, так и по звуковому сигналу. После выявления отчетливого звукового сигнала слизистую прямой кишки прошивают с захватом подлежащего мышечного слоя. В основном это соответствует 3,7,11 часам условного циферблата, лежа на спине. При этом используют атравматическую иглу длиной 27 мм с нитью «викрил». Прошивание геморроидальной артерии проводят 8-образное. Перевязывают только три основные артерии на 3, 7, 11 часах.
Далее проводят лифтинг слизистой путем наложения непрерывного шва на ножку геморроидального узла той же нитью, что осталась после прошивания геморроидальной артерии. Швы затягивают. Далее игольчатым электродом электроскальпеля коагулятора подсекают кожу основания наружного геморроидального узла. Мобилизацию наружной части геморроидального узла проводят до лифтинговых швов выше зубчатой линии, подрезая по подслизистому слою от верхушки с одновременным проведением тщательного гемостаза. Далее верхушку геморроидального узла захватывают зажимом Алиса, перемещают в проксимальном направлении и мобилизованную часть ГУ перевязывают оставленными концами нитей. После чего отсекают эти нити и мобилизованную часть геморроидального узла. Аналогичным образом проводят манипуляцию на 7 и 11 часах условного циферблата.
Предложенный способ лечения поясняется примером конкретного выполнения.
Больная Б., 55 лет, 12.05.15 г. поступила на амбулаторное лечение в медицинский центр г. Ангарска с жалобами на постоянное выпадение геморроидальных узлов, неэффективность ручного вправления. Болеет около 20 лет, когда впервые обнаружила появление алой крови из прямой кишки при дефекации. Лечилась консервативно. При поступлении отмечала постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала. Состояние удовлетворительное.
При наружном осмотре перианальная область не изменена. Анус сомкнут.На 3, 7, 11 часах по циферблату определены внутренние и наружные геморроидальные узлы, с выпадением внутренних. При пальцевом исследовании - тонус анального сфинктера в норме. Границ между наружными и внутренними узлами не определяется.
Проведена ректроманоскопия, фиброколоноскопия: без патологии. Диагноз: хронический комбинированный геморрой IY стадия. Учитывая полученные данные, пациентке показано одномоментное проведение миниинвазивного и хирургического вмешательств по предлагаемому способу.
Миниинвазивное лечение по заявляемому способу включало определение границ и размеров геморроидального узла и мобилизация геморроидального узла. Для этого был использован электроскальпель - биполярный коагулятор ЭХВЧ-400 ск «НИКОР» с функцией ЛИГАШУ (РУ 2009/04870).
12.05.15 г. под местной анестезией (Sol. Lidocaini 2%-10 ml.) была выполнена дезартеризация геморроидальных артерий с мукопексией, лифтингом в сочетании с мобилизацией геморроидальных узлов лигирующим инструментом LS1037 (РУ 20011/10146). Проводили мобилизацию наружной части ГУ, для этого ГУ подрезали по подслизистому слою от верхушки до лифтинговых швов выше зубчатой линии, далее мобилизованную часть ГУ перевязывали оставленными концами нитей, после чего эти нити и мобилизованную часть ГУ отсекли.
Лечение хронического геморроя пациентке Б. было проведено в стационаре одного дня. Через 2 часа после операции - нормальная гемодинамика, отсутствие боли, мочеиспускание свободное, больная в сопровождении родных отпущена домой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Реабилитация пациентки Б. составила 14 дней.
Пациентка Б. осмотрена через 1 год после операции: жалоб не предъявляет, дефекация безболезненная, регулярная - 1 раз в 2 суток, кал оформленный, выделений нет. Перианальная область не изменена, тонус сфинктера удовлетворительный.
На настоящее время по заявляемому способу проведено лечение 198 пациентов с III-IV стадией заболевания. У этих пациентов либо ширина основания внутренних узлов превышала 4 см, либо отсутствовали границы между наружным и внутренними узлами. Сроки наблюдения составили от года до 3 лет. Все вмешательства выполнены в условиях дневного стационара под местным обезболиванием.
После операции прослежены все 198 больных, средний срок наблюдения составил 36±4 месяца.При сравнительном анализе раннего послеоперационного периода у больных контролировали болевой синдром, дизурические расстройства, кровотечение (см. Табл. 1).
Наркотические анальгетики не были применены ни в одном случае. Выраженный болевой синдром отмечен у 7 (3,6%) пациентов, который снимался препаратами НПВС (т. Кетопрофен 100 мг). Острая задержка мочеиспускания отмечена у 9-ти пациентов (4,6%). Кровотечений не было отмечено ни в одном случае.
Средний срок пребывания больных на листке нетрудоспособности составил 14±2,3 дня.
В настоящее время предлагаемый способ выполняют амбулаторно или стационаре одного дня.
Проанализированы отдаленные результаты проведенного лечения как по предлагаемому способу, так и по традиционной геморроидэктомии, которые оценивались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».
Хорошему результату соответствовало выздоровление - отсутствие жалоб; пальцевое исследование прямой кишки - безболезненно; при физиологических исследованиях отмечено восстановление нормальной функции мышц анального канала.
Удовлетворительный результат - при обследовании в анальном канале выявлены невыраженные внутренние геморроидальные узлы.
Неудовлетворительный результат - рецидив, стриктура, анальное недержание.
Так, из 198 пациентов, пролеченных по заявляемому способу, хорошие результаты были получены у 194 (98,2%), удовлетворительные - у 4-х (1,8%) пациентов неудовлетворительных результатов лечения не было (см. Табл. 2).
4 Пациентам с удовлетворительными результатами лечения было проведено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Полученные результаты свидетельствует о высокой эффективности лечения по предлагаемому способу.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии позволяет в 98,2% случаев добиться излечения геморроя III-IV стадии в амбулаторных условиях.
К преимуществам предлагаемого технического решения по сравнению с известными следует отнести сокращение рецидивов заболевания до 2%, малую травматичность, низкий риск ранних послеоперационных осложнений при высокой эффективности лечения поздних стадий геморроя, более короткий период реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией (14±2,3 дня против 45±4,3 дней) и возможность его выполнения в стационаре одного дня.