СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖТКАНЕВЫХ СРАЩЕНИЙ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ ФИЛЬТРУЮЩЕГО ТИПА
METHOD FOR PREVENTION OF INTER-TISSUE ADHESIONS AFTER FILTRATING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATION

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для профилактики формирования межтканевых сращений в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа.
Основной причиной снижения эффективности АГО фильтрующего типа по общепринятому мнению является формирование межтканевых сращений в зоне хирургического вмешательства (Хватова А.В. с соавт., 2000, 2003). Риск развития межтканевых сращений особенно высок в ранние сроки после операции и зависит от особенностей течения послеоперационного периода. Наиболее склонны к гиперпластическому процессу репарации больные, страдающие различными формами вторичной глаукомы, а также дети. Многие авторы отмечают негативное влияние на процесс послеоперационной репарации распространенного осложнения раннего послеоперационного периода АГО - отека и отслойки сосудистой оболочки (Паштаев Н.П., Скворцов В.В. и др., 2006). Гипотония, сопутствующая отеку и отслойке сосудистой оболочки (ОСО), приводит к бездействию хирургически сформированного пути оттока (ХСПО). В этих условиях возникает благоприятная ситуация для активного развития межтканевых сращений в наружной зоне хирургического вмешательства. После купирования патологии сосудистой оболочки сформировавшиеся сращения блокируют отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), приводя к рецидиву офтальмогипертензии и вызывая необходимость повторных антиглаукоматозных операций у значительной части больных. Таким образом, развитие межтканевых сращений после АГО фильтрующего типа носит многофакторный характер.
Известен способ профилактики формирования межтканевых сращений после АГО фильтрующего типа, заключающийся в интраоперационном применении препарата цитостатического действия - митамицина С (ММС). Цитостатик используют в виде субконъюнктивальной и интрасклеральной аппликации, как правило, на губке-носителе. Данный способ применения ММС способствует подавлению гиперпластического репаративного процесса (Зелянина Е.В. Применение митомицина С в хирургии рефракторной глаукомы у детей: Дис.… к.м.н. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2004. - 152 с.).
Однако указанный способ недостаточно эффективен в случаях глаукоматозного процесса определенной этиологии, молодого и особенно детского возраста больного, сопутствующего внутриглазного воспаления, а также при послеоперационной гипотонии, связанной с длительно существующей ОСО. Из-за присутствия межтканевого контакта вышеперечисленные факторы риска способны активизировать пластический процесс, спровоцировать развитие слипчатого воспаления в хирургически сформированной дренажной системе и привести к органической блокаде наружной части фистулы. Помимо того, применение цитостатика ММС не исключает возможности его негативного воздействия на ткани глаза.
Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа профилактики формирования межтканевых сращений, обеспечивающего пролонгирование гипотензивного эффекта операции, за счет снижения длительности послеоперационной ОСО и сопутствующей ей гипотонии глазного яблока, послеоперационной фармакологической профилактики гиперпластического процесса репарации и механической активации функции ХСПО.
Техническим результатом является предотвращение развития межтканевых сращений в зоне антиглаукоматозного хирургического вмешательства и, соответственно, снижение риска рецидива офтальмогипертензии, а также экономический эффект, связанный со снижением частоты повторных хирургических вмешательств и последующего пребывания больного в стационаре, ускорение реабилитации пациента и его психологический комфорт.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики формирования межтканевых сращений после АГО фильтрующего типа, согласно изобретению, в ходе АГО после вскрытия передней камеры глаза при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекуло-десцеметовой мембраны в случаях проведения операций непроникающего типа выполняют сквозной прокол склеральной капсулы глаза в проекции плоской части цилиарного тела. Прокол осуществляют инъекционной иглой, через которую в полость стекловидного тела вводят воздушно-газовую смесь (ВГС), например, перфторциклобутана. Различное соотношение компонентов ВГС создает возможность контроля над длительностью ее рассасывания, что обеспечивает желаемую, соответствующую различным клиническим ситуациям, длительность пребывания ВГС в полости стекловидного тела. ВГС вводят в объеме, обеспечивающем уровень внутриглазного давления (ВГД) в пределах 24-25 мм рт.ст. После завершения хирургического вмешательства в полость стекловидного тела повторно вводят ВГС, поддерживая ВГД на необходимом уровне (24-25 мм рт.ст.). Через 2-3 дня после операции начинают комплексную энзимотерапию. Процедура включает ионофорез с раствором коллализина (который получают непосредственно перед использованием за счет разведения 50 КЕ коллализина в 10 мл воды для инъекций), а затем через 20-30 минут инъекцию под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки 0,2-0,3 мл раствора химотрипсина, который получают непосредственно перед использованием за счет соединения 10 мг химотрипсина с 10 мл физиологического раствора и 10 мл 2% раствора новокаина. Введение раствора химотрипсина непосредственно в зоне хирургического вмешательства (в область фильтрационной подушки) осуществляют с целью механической активации ХСПО. Инъекцию выполняют иглой на инсулиновом шприце с лекарственным средством. Иглу в месте инъекции располагают по касательной к поверхности глазного яблока во избежание расширения входного отверстия и частичного истечения вводимого препарата. Ионофорез с раствором коллализина и последующее субконъюнктивальное введение раствора химотрипсина осуществляют раз в два дня в количестве 5-6 процедур.
У пациентов с тяжелыми формами глаукомы, формирующих группу риска развития неуправляемого гиперпластического процесса, профилактическое лечение дополняют курсом субконъюнктивальных инъекций антиметаболита 5-фторурацила (5-ФУ), проводимым через 3-5 месяцев после операции и включающим 5 инъекций, выполняемых с интервалом в 2-3 дня.
Технический результат достигается за счет того, что:
1. Введение ВГС в ходе АГО обеспечивает интраоперационную нормотонию, что устраняет интраоперационный перепад ВГД, являющийся пусковым фактором возникновения ОСО.
2. В послеоперационном периоде ВГС, находящаяся в полости стекловидного тела, препятствует развитию послеоперационной ОСО (и сопутствующей ей гипотонии) за счет механического давления на сосудистую оболочку.
3. Отсутствие ранней послеоперационной гипотонии создает возможность безопасного (с первых дней после АГО) проведения субконъюнктивальных инъекций раствора химотрипсина в зоне хирургического вмешательства.
4. Нормотония, присутствующая с первых дней после операции, обеспечивает секрецию ВГЖ цилиарным телом, способствуя беспрерывной функции ХСПО. При этом введение под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки раствора химотрипсина позволяет активировать отток ВГЖ по хирургически сформированной дренажной системе и, в случае появления межтканевых адгезий, разделять их за счет механического действия лекарственного средства, поступающего под напором в наружную зону операции.
5. Активный отток ВГЖ по сформированному дренажному пути с первых дней после операции препятствует соприкосновению структур дренажного пути и, таким образом, служит профилактикой развития межтканевых сращений в раннем послеоперационном периоде, характеризующимся максимальным риском развития гиперпластического процесса.
6. Использование препарата коллализина в комбинации с химотрипсином оказывает протеолитическое воздействие и, соответственно, профилактику формирования межтканевых сращений. Максимальный эффект протеолитического действия ферментов обеспечивается за счет последовательности их применения. Коллализин расщепляет коллаген на два фрагмента, что облегчает их последующий гидролиз до низкомолекулярных пептидов вторым ферментом - химотрипсином.
7. Подключение ионофореза оказывает терапевтическое воздействие и способствует более активному проникновению фермента в структуры глаза.
8. Включение в курс лечения профилактических инъекций под конъюнктиву 5-фторурацила через 3-5 месяцев после проведения АГО обеспечивает, за счет цитостатического действия, профилактику формирования межтканевых сращений, функционирование фистулы и стабильное ВГД.
Способ осуществляется следующим образом. После проведения основных этапов АГО - формирования конъюнктивального, поверхностного склерального и глубокого склерального лоскутов, глубокий склеральный лоскут иссекают. Введение в полость стекловидного тела ВГС осуществляют либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекуло-десцеметовой мембраны (в случаях проведения операций непроникающего типа), либо после вскрытия передней камеры (при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств). Через прокол склеральной капсулы глаза и плоской части цилиарного тела инъекционной иглой, соединенной со шприцом, в полость стекловидного тела вводят ВГС, добиваясь повышения ВГД до 24-25 мм рт.ст. Иглу вводят сначала перпендикулярно поверхности глазного яблока, а после проникновения в полость глаза изменяют угол наклона иглы на острый во избежание травматизации хрусталика. После введения ВГС заканчивают запланированное хирургическое вмешательство. В случаях чрезмерной гипотонии, возникшей в процессе хирургических манипуляций, через ранее произведенный прокол в плоской части цилиарного тела добавляют необходимое количество ВГС, поддерживая ВГД на уровне 24-25 мм рт.ст.
В послеоперационном периоде, начиная со 2-го - 3-го дня проводят ионофорез с коллализином и через 20-30 минут после ионофореза вводят под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки 0,2-0,3 мл раствора химотрипсина. Инъекцию проводят в свете щелевой лампы. После местной инстилляционной анестезии больного просят посмотреть в нужном направлении таким образом, чтобы обеспечить максимальный доступ к фильтрационной подушке в зоне хирургического вмешательства. Иглу для инъекций диаметром 0,4 мм, длиной 12 мм проводят через конъюнктиву к склере. Шприц с иглой в месте инъекции располагают по касательной к поверхности глазного яблока. При этом отсутствует натяжение конъюнктивы и расширение входного отверстия инъекции, что предохраняет от частичного истечения вводимого препарата наружу и уменьшению напора раствора. Препарат вводят поступательным движением иглы, добиваясь распределения раствора по всей зоне фильтрационной подушки. Инъекцию заканчивают и выводят иглу. Курс профилактического лечения включает 5-6 процедур ионофореза с коллализином, дополненных инъекциями под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки раствора химотрипсина, проводимых с частотой раз в два дня.
У пациентов с тяжелыми формами глаукомы, входящих в группу риска развития неуправляемого гиперпластического процесса, профилактическое лечение дополняют курсом субконъюнктивальных инъекций антиметаболита 5-фторурацила (5-ФУ), проводимым через 3-5 месяцев после операции и включающим 5 инъекций, выполняемых с интервалом в 2-3 дня.
Изобретение поясняется следующим примерами.
Пример 1. Больная Г., 14 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная травматическая глаукома. Вторичная катаракта. Правый глаз - здоров.
Травма левого глаза в возрасте 12 лет. Первичная хирургическая обработка и удаление травматической катаракты в день травмы по месту жительства. Диагноз вторичной (посттравматической) глаукомы поставлен 1 год назад, через 6 месяцев по месту жительства больной была произведена антиглаукоматозная операция фильтрующего типа. Длительность нормализации ВГД в послеоперационном периоде составила 3 месяца. Ранний послеоперационный период был осложнен длительно существующей ОСО. При осмотре левого глаза - корнеосклеральный травматический рубец роговицы на 6 часах, спаянный с радужкой. Глубина передней камеры в центре 2,5 мм, в области передних синехий передняя камера мелкая (0,3 мм). Зрачок 2,5 мм, в форме косого овала с направлением длинной оси и смещением в сторону рубца. Неравномерная реакция на свет, обусловленная наличием локальных задних синехий по зрачковому краю. Афакия. Фиброз задней капсулы III ст. Глубжележащие среды за густым флером, детали стекловидного тела и глазного дна просмотреть не представляется возможным. При гониоскопии видны гониосинехии, занимающие 1/3 окружности угла передней камеры.
Острота зрения левого глаза - 0,01, не корригирует. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 25, 2 мм. ВГД - 32 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.
Больная госпитализирована в детское отделение МНТК «МГ» для хирургического лечения. Больной на левом глазу произведено лечение по предложенному способу. Во время операции (глубокая склерэктомия) в полость стекловидного тела была введена ВГС следующего состава - 30% перфторциклобутана и 70% стерильного воздуха. Операция прошла без осложнений и особенностей. В раннем послеоперационном периоде лечение включало комплексную энзимотерапию (ионофорез с коллализином, инъекции под конъюнктиву раствора химотрипсина) и механическую активацию хирургически созданных путей оттока за счет введения химотрипсина под конъюнктиву непосредственно в зоне фильтрационной подушки.
Послеоперационный период протекал неосложненно. Проведение ультразвукового В-сканирования выявило отсутствие послеоперационной реакции сосудистой оболочки. С первых дней после операции в наружной зоне операции присутствовала плоская слабо васкуляризованная фильтрационная подушка. Через 2 дня после операции больной было назначено 5 процедур ионофореза с коллализином, дополненных введением под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки раствора химотрипсина (через 20-30 минут после завершения ионофореза). Процедуры выполняли раз в 2 дня. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 23-24 мм рт.ст., составив при выписке (после частичного рассасывания ВГС в полости стекловидного тела) 18 мм рт.ст.
К моменту выписки (14-ый день после операции) воздушно-газовый пузырь занимал 1/3 объема полости стекловидного тела, в наружной зоне хирургического вмешательства сформировалась разлитая слабо васкуляризованная фильтрационная подушка, ВГД составило 17 мм рт.ст. Полное рассасывание газа диагностировано через 3 недели после операции при амбулаторном обследовании. Динамические осмотры больной в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 19 мм рт.ст., без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства сохранялась разлитая слабо васкуляризованная ФП. Динамики в показателях длины передне-задней оси глазного яблока не выявлено.
Пример 2. Пример 2. Больная Ш., 31 год. Диагноз: правый глаз - вторичная афакическая глаукома. Афакия. Левый глаз - здоров.
Диагноз вторичной глаукомы поставлен 6 лет тому назад. За этот период больной трижды были проведены антиглаукоматозные операции, каждый раз осложняющиеся ОСО в послеоперационном периоде и кратковременным гипотензивным эффектом (не более 6 месяцев). Последнее хирургическое вмешательство выполнено пять месяцев назад (глубокая склерэктомия). Через два месяца после операции (три месяца назад) по месту жительства выявлен рецидив офтальмогипертензии с повышением ВГД до 30 мм рт.ст. Назначение режима гипотензивных инстилляций не привело к снижению ВГД, и больная была направлена на консультацию по месту проведения хирургического вмешательства - в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».
При осмотре правого глаза - фильтрационная подушка отсутствует, конъюнктива в зоне предшествующего хирургического вмешательства гиперемирована. Гониоскопически определяется открытая зона внутренней фистулы, видны гониосинехии, занимающие 1/4 окружности угла передней камеры. В остальном офтальмостатус соответствует предоперационному состоянию.
Учитывая, что повышение ВГД произошло на фоне открытой внутренней части фистулы, а угол передней камеры оказался свободным от гониосинехии на % окружности, методом выбора повторного хирургического вмешательства стала непроникающая глубокая склерэктомия. Больной было проведено лечение правого глаза по предложенному способу. Во время операции в полость стекловидного тела была введена ВГС следующего состава - 40% перфторциклобутана и 60% стерильного воздуха. Операция протекала без осложнений. В раннем послеоперационном периоде лечение включало комплексную энзимотерапию (ионофорез с коллализином, инъекции под конъюнктиву раствора химотрипсина) и механическую активацию хирургически созданных путей оттока за счет введения химотрипсина под конъюнктиву непосредственно в зоне фильтрационной подушки.
Послеоперационный период протекал неосложненно. Проведение ультразвукового В-сканирования выявило отсутствие послеоперационной отслойки сосудистой оболочки. С первых дней после операции сформировалась плоская слабо васкуляризованная фильтрационная подушка. Через 3 дня после хирургического вмешательства была начата комплексная энзимотерапия, назначено 5 процедур ионофореза с коллализином и введение под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушки раствора химотрипсина (через 20-30 минут после завершения ионофореза). Процедуры выполняли раз в 2 дня. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 24-25 мм рт.ст., составив при выписке (после частичного рассасывания ВГС в полости стекловидного тела) 19 мм рт.ст.
На 14-й день после операции воздушно-газовый пузырь занимал 1/2 объема полости стекловидного тела. В наружной зоне хирургического вмешательства сформировалась разлитая слабо васкуляризованная фильтрационная подушка, ВГД находилось на уровне 17-18 мм рт.ст. Полное рассасывание газа диагностировано через 5 недель после операции при амбулаторном обследовании.
Через 4 месяца после проведенного лечения, учитывая рефрактерный характер глаукомы, несмотря на сохранение фильтрационной подушки в зоне хирургического вмешательства и нормальные значения ВГД (до 18 мм рт.ст), больной был проведен профилактический курс субконъюнктивальных инъекций 5% раствора 5-фторурацила в количестве 4-х инъекций, с интервалом между инъекциями 1-2 дня.
Стабильность состояния правого глаза подтверждена данными динамических осмотров больной в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции. ВГД - 17 мм рт.ст., без применения дополнительных гипотензивных препаратов и без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства сохранялась разлитая слабо васкуляризованная ФП.
Использование предложенного способа обеспечивает раннее становление и последующую стабилизацию гипотензивного эффекта АГО, служит надежной профилактикой развития послеоперационной ОСО и связанной с ней гипотонии глазного яблока, препятствует формированию межтканевых сращений, блокирующих отток внутриглазной жидкости по хирургически сформированной дренажной системе. Способ технически прост и доступен, не требует специальных хирургических навыков.
По предложенному способу проведена профилактика формирования межтканевых сращений после АГО фильтрующего типа у 18 больных с тяжелыми формами глаукомы. Во всех случаях после проведения лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.).