Способ хирургического лечения набухающей катаракты с использованием фемтосекундного лазера
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SWELLING CATARACTS USING A FEMTOSECOND LASER

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии может быть использовано при хирургическом лечении набухающей катаракты с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ).
Набухающая катаракта - это катаракта, характеризующаяся наличием слоя жидких хрусталиковых масс в переднем и заднем отделе хрусталиковой сумки, плотным ядром и повышенным давлением в хрусталике по отношению к другим отделам глаза.
Поскольку при набухающей катаракте разница давлений в хрусталиковой сумке и в передней камере значительна, возможен разрыв передней капсулы при ее перфорации и выполнении капсулорексиса.
Известно поддержание объема передней камеры с помощью высокомолекулярного вискоэластика при хирургическом лечении набухающей катаракты (Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Клинический случай факоэмульсификации набухающей катаракты у пациента после передней радиальной кератотомии. // Уфа, Материалы научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад. Точка зрения», 2014, №1, с. 76). Однако введение вискоэластика с высокой молекулярной массой не предотвращает радиальный разрыв передней капсулы при выполнении переднего капсулорексиса и связанные с этим осложнения.
В последние годы получает все большее распространение факоэмульсификация катаракты с помощью ФСЛ из-за ряда преимуществ по сравнению с мануальной техникой выполнения операции (Mayer W., Klaproth О., Hengerer F., Kohnen Т. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol., 2014, Vol. 157, p. 426-432). Данная техника выполнения операции взята за прототип.
При выполнении фемтоэтапа капсулорексис формируется точечно, и при выполнении первых насечек у пациентов с набухающей катарактой из-за существенной разницы давлений в хрусталиковой сумке и передней камере в переднюю камеру начинают выходить разжиженные хрусталиковые массы, которые затрудняют визуализацию и зачастую делают невозможным дальнейшее выполнение капсулорексиса с помощью ФСЛ. При этом происходит частичное разрушение передней капсулы хрусталика в участке прорыва, что приводит к движению капсульного листка под текущим фокусом лазера к не прорезанным областям, что также препятствует дальнейшему выполнению капсулорексиса и создает предпосылки для неконтролируемых радиальных разрывов.
Поскольку в данном случае применение ФСЛ при формировании переднего капсулорексиса может спровоцировать серьезные интраоперационные осложнения, набухающая катаракта является относительным противопоказанием для проведения фемтоэтапа в хирургии катаракты.
Повышенное давление в хрусталиковой сумке при набухающей катаракте компенсируется суммой внутриглазного давления и эластическим сопротивлением растяжению капсульного мешка. Поэтому при выполнении вскрытия передней капсулы для предотвращения ее спонтанного разрыва необходимо, чтобы давление в передней камере было выше или равно давлению в хрусталиковой сумке.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: в условиях операционной перед проведением фемтоэтапа выполняют два парацентеза 1,2 мм, и в переднюю камеру вводят высокомолекулярный вискоэластик до достижения давления в передней камере 30-32 мм рт.ст. На парацентезы накладывают узловые швы 10:0, после чего выполняют фемтоэтап без риска неконтролируемого разрыва передней капсулы. Причем именно достижение давления в передней камере 30-32 мм рт.ст. позволяет достичь примерное равновесие давлений и обеспечивает безопасное выполнение фемтоэтапа, стабилизируя положение передней капсулы и предотвращая выход разжиженных хрусталиковых масс в зону выполнения капсулорексиса в месте начального рассечения передней капсулы фемтолазером. Как было установлено эмпирическим путем, давление в передней камере менее 30 мм рт.ст. не останавливает движение жидких хрусталиковых масс в переднюю камеру, а давление более 32 мм рт.ст. вызывает повышение ВГД, нежелательное для внутриглазных структур.
Технический результат от использования изобретения заключается в возможности безопасного выполнения переднего кругового капсулорексиса при проведении фемтоэтапа в хирургии набухающей катаракты за счет исключения риска неконтролируемого разрыва передней капсулы хрусталика и возможности формирования переднего капсулорексиса с точно заданными параметрами.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
В условиях операционной выполняют два роговичных парацентеза размером 1,2 мм и производят окраску передней капсулы красителем. Затем переднюю камеру заполняют высокомолекулярным вискоэластиком, например, дисковиском, до повышения внутриглазного давления (ВГД) до 30-32 мм рт.ст. ВГД измеряют на операционном столе тонометром Маклакова. После этого осуществляют этап стыковки вакуумного кольца с интерфейсом лазерной установки и выполняют разметку границ, формирование переднего капсулорексиса, основного разреза и факофрагментацию ядра хрусталика. Далее вскрывают основной разрез, производят удаление швов, наложенных на парацентезы, удаляют лоскут передней капсулы и выполняют факоэмульсификацию хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы по обычной методике.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Ф., 1940 г.р. Поступила с диагнозом: осложненная зрелая набухающая катаракта обоих глаз.
Vis OD - pr 1 certa
Vis OS - pr 1 certa
o
o
ВГД до операции: OD P = 14,6 мм рт.ст.; OS P = 16,3 мм рт.ст.
Данные обследования биомикроскопии: роговица обоих глаз прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, атрофия радужки I степени. Хрусталик мутный, набухает. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Пациентке проведена факоэмульсификация зрелой набухающей катаракты с помощью ФСЛ на OD.
Перед проведением фемтоэтапа на операционном столе выполнены два роговичных парацентеза 1,2 мм на 10 и 14 часах, произведена окраска передней капсулы трипановым синим. После выведения красителя передняя камера была заполнена дисковиском до создания ВГД 32 мм рт.ст. Величину ВГД контролировали на операционном столе тонометром Маклакова. На парацентезы накладывали два узловых шва. После этого пациентка была переложена на стол фемтосекундного лазера Lens X для выполнения фемтоэтапа. Выполнен докинг и предоперационная разметка параметров.
У данной пациентки диаметр капсулорексиса составил 5,4 мм, глубина реза капсулы 1000 микрон, энергия капсулорексиса 5 мкДж, количество Паттернов - 4. На фемто ОСТ у пациентки визуализировалась задняя капсула.
Состояние переднего кругового капсулорексиса после выполнения фемтоэтапа хирургии катаракты. «Мостики» переднего капсулорексиса отсутствовали, наблюдалась небольшая адгезия листка переднего капсулорексиса к веществу хрусталика, разрез произошел по всем 360°, выхода хрусталиковых масс не наблюдалось, разрыва передней капсулы не было.
После удаления листка передней капсулы операция выполнялась по стандартной технологии факоэмульсификации катаракты с фемтосопровождением.
o
При выписке: Vis OD = 0,6; ВГД P = 15,6 мм рт.ст.
На глазном дне - сухая форма возрастной макулярной дегенерации
Пример 2. Пациентка Ц., 1948 г.р.
При поступлении был поставлен диагноз: осложненная набухающая катаракта, подвывих I степени OS, осложненная катаракта OD, ПЭС OU.
Vis OD - 0,25 н.к.
Vis OS - pr 1 certa
o
o
ВГД до операции: OD P = 17,4 мм рт.ст.; OS P = 17,4 мм рт.ст.
Данные обследования биомикроскопии: OS - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, дистрофия стромы радужки I ст., пигментная кайма сохранена, зрачок диаметром 3 мм ригидный, хрусталик диффузно мутный. По данным ультразвуковой биомикроскопии: OS - лизис связок хрусталика на большом протяжении.
Пациентке проведена факоэмульсификация набухающей катаракты + имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) «Acrysof S. Р» на OS с помощью ФСЛ.
Перед проведением фемтоэтапа на операционном столе выполнены два роговичных парацентеза 1,2 мм на 10 и 14 часах, произведена окраска передней капсулы трипановым синим. После выведения красителя передняя камера была заполнена дисковиском до создания ВГД 32 мм рт.ст. Величину ВГД контролировали на операционном столе тонометром Маклакова. На парацентезы накладывали два узловых шва. После этого пациентка была переложена на стол фемтосекундного лазера Lens X для выполнения фемтоэтапа. Выполнен докинг и предоперационная разметка параметров.
Диаметр капсулорексиса в связи с ригидным зрачком у данной пациентки выполнен 4,2 мм, глубина реза капсулы - 600 микрон, энергия капсулорексиса 5 мкДж, энергия дробления ядра - 10 мкДж, количество Паттернов - 4. У данной пациентки задняя капсула на фемто ОСТ не визуализируется.
После выполнения фемтоэтапа наблюдались единичные мостики между листком капсулорексиса и передней капсулой на протяжении 180°, которые были устранены капсульным пинцетом. Адгезии передней капсулы к веществу хрусталика не наблюдалось, выхода хрусталиковых масс в переднюю камеру не было, разрывов передней и задней капсулы не наблюдалось.
После выполнения фемтоэтапа и удаления листка передней капсулы капсульный мешок был стабилизирован четырьмя иридокапсулярными ретракторами. После факоэмульсификации ядра и удаления хрусталиковых масс имплантировалось капсульное кольцо и ИОЛ «Acrysof S. Р».
При выписке: Vis OD = 0,25; Vis OS = 0,4 sph - 1,0=0,55.
o
ВГД OD P = 14,6 мм рт.ст.
o
ВГД OS P = 15,6 мм рт.ст.
Роговица OS прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области - единичные друзы.