Пролапс митрального клапана: диагностика, стратификация факторов риска, первичная профилактика

Пролапс митрального клапана: диагностика, стратификация факторов риска, первичная профилактика

Л.Т.Пименов1, М.Ю.Сметанин2, С.Ю.Андреев3

'Ижевская государственная медицинская академия; 2Клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмурдской республики; 3МУЗ Городская больница №3, Ижевск

Резюме. На основании анализа современных данных литературы представлены сведения о диагностических критериях пролапса митрального клапана, являющегося проявлением дисплазии соединительной ткани. Приведена современная классификация пролапса митрального клапана, учитывающая выраженность миксоматозной дегенерации и наличие митральной недостаточности. Подробно освещены рекомендации по ранней диагностике осложнений при пролапсе митрального клапана, профилактике инфекционного эндокардита, а также методы терапевтической коррекции. Ключевые слова: пролапс митрального клапана, миксоматозная дегенерация, митральная регургитация, инфекционный эндокардит, лечение, профилактика.

Mitral valve prolapse: Diagnosis, stratification of risk factors, primary prevention

L.T.Pimenov1, M.Yu.Smetanin2, S.Yu.Andreyev3 'Izhevsk State Medical Academy;

2Clinical Diagnostic Center, Ministry of Health of Udmurt Republic

Summary. Analysis of the current literature has provided information on the diagnostic criteria for mitral valve prolapse that is a manifestation of connective tissue dysplasia. The present mitral valve prolapse classification allowing for the degree of myxomatous degeneration and the presence of mitral insufficiency is given. Recommendations for the early diagnosis of complications due to mitral valve prolapse, for the prevention of infective endocarditis, and methods for therapeutic correction are described in detail.

Key words: mitral valve prolapse, myxomatous degeneration, mitral regurgitation, infective endocarditis, treatment, prevention.

Сведения об авторах

Пименов Леонид Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ИГМА. Тел.: 8 (3412) 66-11-33.

Сметанин Михаил Юрьевич - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики клинико-диагностического центра Министерства здравоохранения УР. E-mail: Misha1977@rambler.ru

Андреев Сергей Юрьевич - врач-терапевт МУЗ ГБ №3. E-mail: Varezhka@e-izhevsk.ru

Пролапс митрального клапана (ПМК) определяется как систолический прогиб на 2 мм и более одной или обеих створок митрального клапана (МК) в левое предсердие (ЛП) выше плоскости митрального кольца в парастернальном доступе по длинной оси или из другого доступа с или без митральной регургитации (МР) [1].

История. Феномен систолического щелчка и позднесистолического шума был известен клиницистам уже в XIX в., однако предполагалось, что подобная аускультативная картина имеет экстракардиаль-ное происхождение и связана с наличием плевро-кардиальных спаек. ПМК был впервые описан в 1963 г. J.Barlow и D.Pockock, продемонстрировавшими при коронароангиографии систолическое провисание митральных створок в полость ЛП, совпадающее по времени с зарегистрированным на фоно-кардиограмме у данного пациента дополнительным высокочастотным звуком. Термин ПМК предложен J.Griley и соавт. в 1966 г. [2; 3].

Актуальность данной проблемы обусловлена широкой распространенностью ПМК, представляющего самую частую форму сердечной патологии - от 3 до 17% в разных популяциях [3; 4]. По данным исследований, пациенты с ПМК составляют 21-30% кардиологических больных в стационаре [5].

Определение. Первичный (идиопатический) ПМК представляет собой самостоятельный наследственный синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, сформировавшийся в результате врожденного нарушения фибриллогенеза [6]. В классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов он включен в группу изолированных аномалий, обусловленных врожденным нарушением соединительной ткани [3]. Молекулярно-генетическими исследованиями идентифицирован ген аутосомно-до-минантного миксоматозного ПМК (157 700), локализованный на коротком плече 16-й хромосомы -16р11,2-12,1 [7]. При вторичных формах ПМК про-лабирование развивается на фоне других заболеваний сердца - дисфункции папиллярных мышц и прилегающих отделов миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС), уменьшении размеров левого желудочка (ЛЖ) при гипертрофической кардиомио-патии, дефекте межпредсердной перегородки, гипо-волемии [1]. У пациентов с ИБС, по данным эхокар-диографии (ЭхоКГ), ПМК выявляется в 16-32% случаев, что, вероятно, связано с дисфункцией папиллярных мышц, асинергией миокарда и дилатацией ат-риовентрикулярных колец [2; 8; 9].

Распространенность. Ранние исследования распространенности показывали результаты 5-15%

встречаемости ПМК с большей распространенностью у женщин и у лиц молодого возраста. Очевидно, полученные данные были завышены из-за использования неоднородных и неспецифических критериев ЭхоКГ-диагностики. На столь высокую частоту встречаемости оказывала влияние седловидная форма митрального кольца в апикальном доступе, что принималось за ПМК [10]. Применение более специфичного парастернального доступа по длинной оси показало распространенность ПМК в пределах 1,6-2,4% в общей взрослой популяции [11]. При использовании более специфичных критериев в диагностике ПМК не было выявлено половых или возрастных различий в распространенности заболевания [11]. Тем не менее считается, что ПМК с увеличенной частотой встречается при синдроме Марфана и других болезнях соединительных тканей, а также при дефектах грудной клетки [12].

Классификация. Единой классификации ПМК в настоящее время не существует. О.А.Мутафьян и Т.И.Кадурина предлагают следующую рабочую классификацию [7; 13]. Этиология: первичный пролапс -семейный, несемейный, синдром Марфана и другие наследственные заболевания соединительных тканей; вторичный пролапс - ревматизм, кардиомиопа-тии, врожденные пороки сердца, ИБС, инфаркт миокарда.

Локализация пролабирования: передняя, задняя, обе створки.

Степень пролабирования: 1-я степень - 3-6 мм, 2-я степень - 6-9 мм, 3-я степень - более 9 мм. Степень МР: 1 -я степень - регургитационный поток менее 4 см2 или проникает в полость ЛП более чем на 20 мм; 2-я степень - регургитационный поток от 4 до 8 см2 или проникает не более чем на 1 /2 длины ЛП; 3-я степень - регургитационный поток более 8 см2 или проникает более чем на 1 /2 длины ЛП, но не достигает его «крыши»; 4-я степень - регургита-ционный поток достигает задней стенки, заходит за ушко ЛП или в легочные вены. Осложнения: нарушения ритма сердца, синкопальные состояния, инфекционный эндокардит (ИЭ), разрыв хорды или перфорация створки клапана, прогрессирующая МР и трансформация в недостаточность МК, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть.

Патогенез. ПМК может быть обусловлен миксома-тозным изменением и разрыхлением соединительнотканных структур клапана и их неполноценностью. Гистологическими и гистохимическими исследованиями у 1/2 больных с ПМК выявлено миксо-матозное перерождение не только клапанных структур сердца, но и внутрисердечных нервных волокон проводящей системы сердца [2; 7]. Миксоматозная дегенерация (МД) проявляется диффузным поражением фиброзного слоя, деструкцией и фрагментацией коллагеновых волокон, усиленным накоплением гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе, а в пораженных створках обнаруживают избыточное накопление коллагена 3-го типа. Все это приводит к значительному снижению плотности миксоматозно измененной ткани. Макроскопически створки клапана увеличены, утолщены и соединены с фрагментарно утолщенными (с участками надрывов) и часто удлиненными хордами [7; 14; 15].

Определенную роль в развитии ПМК играют электролитные нарушения, в частности, внутритканевый дефицит магния, выраженность которого коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Внутритка-невый дефицит магния, вероятно, способствует выра-

ботке фибробластами неполноценного коллагена в створках МК. Эту концепцию подтверждает благоприятный клинико-морфологический и функциональный эффект лечения ПМК солями магния [16].

Степень МД может быть самой вариабельной в разных сегментах митральных створок, однако даже при минимальных проявлениях в конечном итоге общее увеличение площади створок и удлинение хорд может приводить к неравномерному распределению гемодинамической нагрузки, дальнейшему их растяжению с последующим увеличением степени пролабирования и даже к разрывам хорд [10].

Клиника и диагностика. Клинические проявления ПМК весьма вариабельны и включают как клинику вегетососудистой дистонии с астенодепрессивным и тревожно-депрессивным синдромом, так и клинику развернутой сердечной недостаточности, преходящих нарушений мозгового кровообращения, нарушений ритма сердца (НРС) и даже внезапной смерти у лиц с манифестными формами заболевания [10].

Большинство больных с ПМК предъявляют многочисленные жалобы неврогенного характера, связанные с вегетативной астенией и сосудистой дистони-ей. Это прежде всего жалобы на головные боли, головокружение, слабость и снижение толерантности к физической нагрузке, ощущение сердцебиения и нехватки воздуха, одышку, склонность к возникновению обморочных состояний, эпизоды снижения артериального давления, связанного с приемом вертикального положения, а также разные жалобы астено-невротического характера. Одной из ведущих считается жалоба на боли в сердце. Боли, как правило, колющего, реже - сжимающего характера, локализуются в области соска, не иррадиируют, усиливаются при вдохе, кратковременные (от нескольких секунд до 2-5 мин), рецидивируют по нескольку раз в сутки, появляются преимущественно днем в периоды психоэмоционального напряжения [7]. Тем не менее столь широкий спектр и выраженность жалоб никак не связаны с клапанными нарушениями и долгосрочным прогнозом [10].

Первичная диагностика ПМК основана на характерных аускультативных признаках, выявляемых при объективном осмотре. Основная аускультативная особенность ПМК - средне- или позднесистоличе-ский щелчок, представляющий высокочастотный звук короткой продолжительности. Щелчки являются следствием внезапного натяжения клапанного аппарата во время систолы желудочков. Среднесисто-лический щелчок может сопровождаться позднеси-столическим шумом, который лучше всего выслушивается в области верхушки сердца. Характер и интенсивность шума также изменяются при определенных состояниях - от слабого и почти неслышимого к го-лосистолическому и громкому. В этой связи динамическая аускультация часто полезна в диагностике синдрома ПМК. С другой стороны, ПМК может иметь место и в отсутствие этих классических аускульта-тивных признаков [10; 12].

Из объективных методов диагностики можно отметить появление на электрокардиограмме неспецифичных изменений сегмента 57, инверсии зубца Т, отчетливых зубцов Q и удлинения интервала QT, в то же время нередко электрокардиограмма у пациентов с ПМК остается нормальной. Холтеровское монито-рирование (ХМ) может быть полезным для выявления аритмий у лиц с жалобами на сердцебиение и не показано как рутинный тест у бессимптомных пациентов. В большинстве случаев выявленные аритмии

не угрожают жизни, с другой стороны, пациенты часто жалуются на чувство сердцебиения, тогда как ХМ показывает отсутствие патологии [10].

Начиная с первой половины 70-х годов двухмерная ЭхоКГ и допплеровское исследование остаются самыми полезными неинвазивными тестами для диагностики ПМК. При этом предпочтение должно отдаваться парастернальному доступу по длинной оси. Надежность только апикального доступа в диагностике ПМК может быть сомнительной. Дело в том, что в этой плоскости естественная форма МК сходна с седловиной, поэтому возможна гипердиагностика заболевания [10; 12]. За плоскость клапанного кольца в парастернальном доступе по длинной оси принято считать линию, соединяющую точки прикрепления створок [11]. Помимо двухмерного режима, оценка пролабирования может быть произведена с помощью М-режима.

Следующим этапом в диагностике ПМК является определение наличия или отсутствия МД. Оценку МД производят в парастернальном доступе по длинной оси по толщине передней створки МК в самой толстой части, исключая фокальные области утолщения и хорды в фазе диастазиса [11].

Г.И.Сторожаков (2001 г.) предложил следующую эхокардиографическую классификацию МД:

• МД 0 - признаки миксоматозного поражения клапанного аппарата отсутствуют.

• МД 1-й степени - минимально выраженная МД: небольшое утолщение створок (от 3 до 5 мм), аркообразная деформация митрального отверстия в пределах 1-2 сегментов, смыкание створок, как правило, не нарушено.

• МД 2-й степени - умеренно выраженная МД: значительное утолщение (5-8 мм) и удлинение створок, деформация контура митрального отверстия на протяжении нескольких сегментов, имеются признаки растяжения хорд, реже - их единичные разрывы. Возможно умеренное растяжение митрального кольца, нарушение смыкания створок.

• МД 3-й степени - резко выраженная МД: митральные створки утолщены (более 8 мм) и удлинены, отмечается максимальная глубина пролабирова-ния, имеются множественные разрывы хорд, значительное расширение митрального кольца, смыкание створок отсутствует, отмечается их значительная систолическая сепарация, возможны также многоклапанное пролабирование и дилата-ция корня аорты. Наличие МД 2-3-й степени практически всегда сопровождается развитием умеренной или выраженной МР [1].

После оценки степени пролабирования и наличия МД необходимо оценить функцию МК по степени регургитации, определить размеры левых отделов и оценить функцию ЛЖ [10].

Прогностическая оценка. Прогноз бессимптомного ПМК является гетерогенным. Хотя у большинства пациентов с ПМК прогноз остается доброкачественным, возможны неблагоприятные исходы с существенной заболеваемостью и смертностью [10]. Легкое пролабирование морфологически нормальных створок можно расценивать как вариант нормального развития, потому что риск их осложнений не отличается от общей популяции. Так, связанная с возрастом частота выживания и для мужчин, и для женщин с ПМК в целом сходна с выживаемостью для общей популяции лиц, не имеющих заболевания [12].

По данным Г.И.Сторожакова (2001 г.), результаты клинико-эхокардиографического обследования при

ПМК и анализ развития наиболее частых его осложнений позволяют выделить следующие факторы риска:

• возраст старше 45 лет;

• наличие позднего систолического шума и выявляемых при ЭхоКГ признаков МР;

• увеличение камер сердца при клиническом и ЭхоКГ-исследовании, снижение параметров сократимости, мерцательная аритмия (МА);

• глубина ПМК более 10 мм;

• наличие МД 2-3-й степени;

• ЭхоКГ-признаки разрыва сухожильных хорд;

• артериальная гипертензия (АГ);

• транзиторные ишемические атаки, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);

• наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, полости рта [1].

С возрастом постепенное увеличение МР может привести к прогрессивному расширению ЛП, что в свою очередь влияет на степень митральной недостаточности и в конечном счете может привести к систолической дисфункции ЛЖ и застойной сердечной недостаточности. Учитывая изложенные аргументы, самыми надежными предикторами сердечнососудистой заболеваемости и смертности являются умеренная/выраженная МР и реже - систолическая дисфункция ЛЖ с фракцией выброса менее 50%. Наличие МД при утолщении створок на 5 мм или более также предсказывает осложнения, связанные с ПМК. В некоторых случаях после первоначально длительного бессимптомного интервала процесс декомпенсации может пойти ускоренным темпом в результате дисфункции и фиброза Лп [12]. Кроме этого, независимыми показателями кардиоваскулярной смертности у лиц с ПМК являются возраст 50 лет, диаметр ЛП 40 мм, наличие «молотящей створки» и МА [17].

С целью стратификации пациентов с ПМК по степени риска осложнений и рекомендуемым терапевтическим мероприятиям Г.И.Сторожаков предлагает выделить следующие группы больных:

• Группа низкого риска - пациенты с наличием изолированного систолического щелчка, глубина ПМК менее 10 мм, клинические проявления отсутствуют или являются проявлениями синдрома психовегетативной дисфункции. Ожидаемая продолжительность жизни у них соответствует таковой в общей популяции. Рекомендуется проведение рациональной психотерапии, разъяснение доброкачественного характера имеющейся патологии, санация очагов хронической инфекции, активный образ жизни с регулярными аэробными нагрузками, уменьшающими выраженность проявлений вегетативной дисфункции. Профилактический осмотр -1 раз в 3-5 лет. Повторное ЭхоКГ-исследование не показано.

• Группа среднего риска - пациенты с наличием изолированного систолического щелчка, глубина ПМК более 10 мм, МД 1-2-й -степени по ЭхоКГ, возраст старше 45 лет, наличие АГ, очагов хронической инфекции, мигрени. Рекомендуется проведение анти-биотикопрофилактики ИЭ при малых хирургических вмешательствах, динамическое наблюдение, включающее ЭхоКГ-контроль каждые 3-5 лет. Показано тщательное лечение сопутствующей патологии (АГ, санация очагов хронической инфекции).

• Группа высокого риска - пациенты с наличием систолического щелчка и позднего систолического шума, глубина ПМК более 12 мм, МД 2-3-й степени, МР 2-3-й степени, возраст старше 50 лет, наличие

МА, АГ. Имеется умеренная дилатация полостей сердца без снижения сократимости, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не выше II функционального класса (ФК). Рекомендуются умеренное ограничение физической активности (тяжелая физическая работа, участие в соревнованиях), проведение профилактики ИЭ и тромбоэмболических осложнений, лечение ХСН, клинико-эхокардиогра-фическое обследование не реже 1 раза в год. • Группа очень высокого риска — пациенты с наличием систолического щелчка и позднего систолического шума/изолированного систолического шума, МД 3-й степени, МР 3-й степени. Наличие клинической картины острой митральной недостаточности и ЭхоКГ-признаков разрыва хорд, МА, увеличение камер сердца, ХСН IlI—IV ФК, снижение сократительной функции миокарда, транзиторная ише-мическая атака или перенесенное ОНМК, перенесенный ИЭ или признаки текущего эндокардита. Рекомендуется профилактика ИЭ и тромбоэмболи-ческих осложнений, включая при необходимости прием непрямых антикоагулянтов, клинико-эхо-кардиографическое обследование не реже 1 раза в год. При наличии показаний — активное лечение ИЭ, тромбоэмболических осложнений, гемодина-мических расстройств, включая хирургические методы (клапансохраняющие пластические операции и протезирование МК) [1].

Осложнения. Одним из грозных осложнений течения ПМК и МД является разрыв хорд с развитием «молотящего митрального клапана» (flail mitral valve) и развитием тяжелой МР. «Молотящий митральный клапан» определяется как отсутствие смыкания кончиков створок с быстрым систолическим движением пораженной створки в ЛП [18]. Как правило, при разрыве хорд поражается задняя створка — в 82% случаев, в 16% — передняя створка и в 2% — обе створки МК [19]. Клиническая картина складывается из появления интенсивного голосистолического шума и признаков острой МР. Феномен «молотящего митрального клапана» сопровождается эксцентрично направленной в противоположную от пораженной створки сторону струей регургитации при цветном доппле-ровском исследовании. При этом при разрыве хорд задней створки систолический шум проводится в аортальную зону и на сосуды шеи, а при разрыве передней — в аксиллярную область и на спину. Поступление дополнительно объема регургитирующей крови в неувеличенное ЛП с ригидными стенками приводит к значительному подъему давления в легочных венах. Выраженность острой митральной недостаточности может быть от незначительной регургита-ции с отсутствием существенных клинических проявлений до тяжелого отека легких и в большинстве случаев требует оперативного лечения. Обычно разрыв хорд возникает в зрелом возрасте. Предрасполагающим фактором может явиться тупая травма грудной клетки или чрезмерная физическая нагрузка [1].

Другим грозным осложнением ПМК является развитие ИЭ. Поскольку абсолютная частота ИЭ является чрезвычайно низкой для популяции лиц с ПМК, существуют определенные противоречия в оценке степени риска. Тем не менее профилактика антибиотиками для предотвращения ИЭ во время процедур, связанных с бактериемией, рекомендуется для большинства пациентов с определенным диагнозом ПМК, при наличии МР или МД, а также с расширением левых отделов [1; 10]. Экспертами Европейского общества кардиологов предложено выделять три ка-

тегории риска развития ИЭ, связанных с интракар-диальными причинами. ПМК с регургитацией и/или с МД створок относится к категории умеренного (промежуточного) риска, без регургитации - к категории минимального риска. Профилактика ИЭ показана только для пациентов, имеющих высокую или среднюю степень риска. Стандартная схема антибио-тикопрофилактики ИЭ при ПМК заключается в назначении амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 ч до предполагаемого вмешательства, при невозможности приема внутрь ту же дозу препарата следует ввести внутримышечно за 30 мин до процедуры [20].

Внезапная смерть является редким осложнением ПМК. Вероятная причина внезапной смерти - желудочковые тахиаритмии, принимая во внимание наличие сложных желудочковых эктопий на ХМ у лиц с ПМК, у которых впоследствии наблюдалась внезапная смерть [21]. Кроме того, факторами риска внезапной смерти у пациентов с пМк являются наличие выраженной МР и систолической дисфункции ЛЖ [12]. К сожалению, до сих пор остается неясным, влияет ли хирургическое вмешательство в МК на риск внезапной смерти.

Лечение. Учитывая в целом благоприятный прогноз, психотерапия является главной составляющей в ведении пациентов с ПМК. Большинству пациентов с ПМК показаны обычный образ жизни и регулярные физические тренировки. В особенности это относится к пациентам, у которых ПМК не сопровождается клинической симптоматикой. Ограничение больших физических нагрузок или занятий соревновательным спортом рекомендовано при наличии умеренной дилатации ЛЖ, его дисфункции, неконтролируемой тахиаритмии, удлинении интервала QT, син-копальных состояниях, расширении корня аорты [22]. Пациенты с ПМК и сердцебиением, связанным с умеренной тахиаритмией и болью в грудной клетке, часто хорошо реагируют на терапию р-адреноблока-торами [10]. Прием ацетилсалициловой кислоты (75-325 мг/сут) рекомендуется для пациентов с ПМК, имеющих синусовый ритм и зарегистрированные преходящие неврологические нарушения. Такие пациенты также должны избегать курения и приема гормональных контрацептивов. Пациентам, перенесшим ОНМК и имеющим ПМК с МР, МА или тромбозом ЛП, рекомендуется длительная терапия антикоагулянтами с международным нормализованным отношением в пределах 2,0-3,0. Кроме того, варфа-рин также рекомендуется пациентам с ПМК и МД створок, перенесшим ОНМК или транзиторную ише-мическую атаку, несмотря на терапию ацетилсалициловой кислотой [10]. Необходимо отметить, что в настоящее время нет никакой известной терапии, которая благоприятно влияла бы на ткань створки при МД [23]. С учетом этого следует принимать во внимание, что возможное клиническое улучшение на фоне проводимой терапии никак не влияет на состояние створок и дальнейший прогноз [10].

Таким образом, ПМК является актуальной проблемой в повседневной практике ввиду его высокой распространенности, особенно у молодых людей, которых призывают в армию, и женщин фертильного возраста. Наличие ПМК указывает на необходимость углубленного клинико-инструментального обследования пациентов с целью определения ведущих симптомокомплексов, определяющих качество жизни и прогноз. Диагностика ПМК должна базироваться на четких стандартизированных ЭхоКГ-крите-риях.

Прогноз у пациентов с ПМК в подавляющем большинстве случаев благоприятный, однако у части из них могут развиваться такие осложнения, как выраженная МР, требующая хирургической коррекции, ИЭ, церебральные эмболические катастрофы, НРС. Рациональная тактика курации пациентов с ПМК заключается в проведении длительного динамического наблюдения с целью установления риска, предотвращения и своевременного выявления перечисленных осложнений. В случае развития последних требуется проведение адекватных лечебных мероприятий.

Литература

1. Сторожаков ГИ, Верещагина Г.С., Малышева НВ. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана. Сердечная недостаточность. 2001; 1 (6): 23-31.

2. Романова ЕН, Говорин АВ. Малые аномалии сердца: диагностика и клиническое течение. Забайкальский медицинский вестник. 2009;2:64-70.

3. Наследственные нарушения соединительной ткани. Проект Российских рекомендаций (разработан комитетом экспертов ВНОК, секция «Дисплазия соединительной ткани»). М., 2009.

4. Ansary A Syndrome of mitral valve prolapsed: current perspectives. Prog Cardiovasc Dis 1999; 32:31-72.

5. Zuppiroli A RinaldiM, Kramer-Fox R et al. Natural history of mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1995; 75:1028-32.

6. Pellerin D, Brecker S, Veyrat C. Degenerative mitral valve disease with emphasis on mitral valve prolapse. Heart2002; 88:20-8.

7. Кадурина ТИ, Горбунова ВН.Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ, 2009.

8. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Предпосылки и причинные факто-рыразвития пролапса митрального клапана. Клин. медицина. 2003; 3:4-8.

9. Мартынов А.И., Степура ОБ,, Остроумова ОД. Дисплазия соединительной ткани при идиопатическом пролапсе митрального клапана. Клин. медицина. 1998; 1:17-22.

10. КужельДА, Матюшин Г.В., Шульман ВА и др. Пролапс митрального клапана. Медэксперт. 2009; 3 (5): 9-15.

11. Freed LA, Levy D, Levine RA et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N EnglJ Med 1999; 341:1-7.

12. Bonow RO. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114: e84-e231.

13. Мутафьян ОА Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. СПб.: СПбМАПО, 2005.

14. Трисветова ЕЛ., Юдина ОА Анатомия малых аномалий сердца. Минск: Белпринт, 2006.

15. Филиппенко П.С., МалоокаяЮ.С. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана. Клин. медицина. 2006; 12:13-9.

16. Клеменов АВ. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: клинические проявления, возможности диагностики и патогенетического лечения. М.: Информтех, 2005.

17. Sutton M, Weyman AE. Mitral valve prolapse prevalence and complications. Circulation 2002; 106:1305.

18. Рыбакова МК, Алехин МН, Митьков ВВ. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Видар-М, 2008.

19. LingLH, Enriquez-Sarano M, Seward JB et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. New EnglJ of Med 1996; 335: 417-23.

2 0. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Guidelines-Documents/guidelines-IE-FTpdf Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis 2009; 30:2369-413.

21. Martini B, Basso C, Thiene G. Sudden death in mitral valve prolapse with Holter monitoring-documented ventricular fibrillation: evidence of coexisting arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy. IntJ Cardiol 1995; 49:2 74-8.

22. Викторова ИА Методология курации пациентов с диспла-зией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти.Дис.... д-ра мед. наук. Омск, 2004.

23. Otto CV. Timing of surgery in mitral regurgitation. Heart2003; 89: 100-5.

*