СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОДНОПОРТОВОГО ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ
METHOD OF SURGICAL SINGLE-PORT VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC ACCESS TO PLEURAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологической торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении хирургического однопортового видеоторакоскопического доступа в плевральную полость.
К настоящему времени описаны четыре основных доступа при выполнении видеоторакоскопических операции (video assisted thoracic surgery; VATS-операций): задний, передний, ретростернальный и однопортовый.
Известен способ хирургического однопортового видеоторакоскопического доступа в плевральную полость, при котором производят разрез длиной 3-5 см в 4 или 5 межреберье перед передней порцией широчайшей мышцы спины в переднем положении пациента, при этом хирург с ассистентом располагаются спереди от пациента, то есть со стороны живота (Rocco G., Martin-Ucar A., Passera Е. Uni-portal VATS wedge pulmonary resections // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - 77 (2). - P. 726-728).
Этот способ и его усовершенствованная модификация (Gonzalez D., Delgado М., Paradela М. et al. Uni-incisional video-assisted thoracoscopic left lower lobectomy in a patient with an incomplete fissure // Innovations. - 2011. - 6 (8). - P. 45-47) являются ближайшим аналогом.
Недостатком ближайшего аналога является геометрически менее удобное расположении инструментов, затрудняющее манипуляции на органах грудной полости, особенно при выполнении систематических лимфодиссекций, а при необходимости реализации билатерального варианта зачастую такая возможность отсутствует. Максимальный угол для манипуляций составляет 90°.
Техническим результатом изобретения является минимально травматичный доступ без существенного повреждения мягких тканей и каркасности грудной стенки; уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений в послеоперационной ране; бескисетная герметизация плевральной полости после постановки дренажа в конце операции с оптимальным косметическим эффектом; увеличение угла манипуляций в грудной полости до 120°-135° с быстрым и безопасным выполнением лимфодиссекции, в том числе билатеральной; удобное расположение персонала: хирурга - со стороны разреза (со спины), а ассистента - напротив (со стороны живота), что позволяет избежать скованности движений, взаимных помех при манипуляциях и наблюдении за мониторами, а также преждевременной утомляемости.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического однопортового видеоторакоскопического доступа в плевральную полость, включающем выполнение разреза длиной 3-5 см в 4 или 5 межреберьях, в котором разрез производят из бокового положения пациента со стороны спины над передней порцией широчайшей мышцы спины между передней и средней подмышечными линиями, при этом передний край широчайшей мышцы мобилизуют по фасции и с помощью лигатуры отводят подкожно в наружный угол раны, передние зубчатые мышцы обнажают и без рассечения тупо разводят между зубцами в проекции соответствующего межреберья, а в конце операции край широчайшей мышцы высвобождают и возвращают на место, после постановки дренажа герметизируют операционную рану без наложения кисетного шва, причем при осуществлении доступа хирург находится со стороны спины пациента, а ассистент - со стороны живота.
Разрез длиной 3-5 см производят в 4-5 межреберьях из бокового положения не кпереди от края широчайшей мышцы спины, как в прототипе, а сразу над передней ее порцией.
Чрезвычайно важен тот факт, что наложение торакопорта между передней и средней подмышечными линиями увеличивает угол манипуляций в грудной полости с 90° до 120°-135°. Это позволяет быстро и безопасно выполнять лимфодиссекцию, в том числе билатеральную.
Помимо щадящего отношения к тканям преимущества заявляемого доступа заключаются в том, что после постановки дренажа в конце операции край широчайшей мышцы высвобождают и возвращают на свое место, герметизируя операционную рану. При этом отсутствует необходимость дополнительной фиксации дренажа кисетным швом, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде и не приводит к косметическим дефектам в области разреза.
Расстановка персонала и аппаратуры отличается от классической. Хирург располагается со стороны разреза (со спины), а ассистент - напротив (со стороны живота), для каждого устанавливается свой монитор, что позволяет избежать скованности движений, взаимных помех при манипуляциях и наблюдении за мониторами, а также преждевременной утомляемости.
Способ иллюстрируется фиг. 1-3, на которых представлена схема заявляемого способа, где:
на фиг. 1 представлен разрез в 4-5 межреберьях из бокового положения над широчайшей мышцей спины;
на фиг. 2 - передний край широчайшей мышцы атравматично мобилизуется по фасции и с помощью лигатуры отводится подкожно в наружный край раны;
на фиг. 3 - наложение торакопорта между передней и средней подмышечными линиями, увеличивающее угол манипуляций в грудной полости до 120°-135°, для правой и левой плевральных полостей.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При осуществлении доступа хирург находится со стороны спины пациента (со стороны разреза), а ассистент - со стороны живота. Для каждого из них установлен свой монитор.
Из бокового положения пациента со стороны спины над передней порцией широчайшей мышцы 1 спины между передней и средней подмышечными линиями производят разрез длиной 3-5 см в 4 или 5 межреберьях. Передний край широчайшей мышцы 1 атравматично мобилизуют по фасции и с помощью лигатуры 2 отводят подкожно в наружный край 3 раны. Передние зубчатые мышцы обнажают, но не рассекают, а тупо разводят между зубцами в проекции соответствующего межреберья.
В конце операции край широчайшей мышцы 1 высвобождают и возвращают на место, после постановки дренажа герметизируют операционную рану без наложения кисетного шва.
Способ применен у 96 больных (63 мужчины и 33 женщины) со злокачественными опухолевыми поражениями органов грудной полости. У 72 больных выполнены VATS-лобэктомии, у 8 - удаления новообразований средостения, у 12 - опухолей плевры и у 4 пациентов - VATS-резекции пищевода. Средний возраст больных составил 60,7 (от 39 до 78 лет).
Среднее время операции при использовании заявляемого способа хирургического однопортового видеоторакоскопического доступа в плевральную полость составило 90,3 минуты (от 55 до 170 мин.). Предельная нескорректированная разница средней продолжительности однопортовой VATS ЛЭ предлагаемым способом была меньше, чем при традиционных VATS доступах на 36 мин (95% СI; 95СI:17-75), а кривая обучения продемонстрировала статистически значимое уменьшение необходимого времени с каждым последующим эндоскопическим вмешательством (р=0,03). Болевой синдром в группе больных, у которых использовался заявляемый способ, был минимальным, и, как правило, не привлекал внимания больных уже на 2-3 сутки. По сравнению с альтернативными доступами отмечено статистически значимое снижение необходимости использования как наркотических HR=0,6 (95% СI; 0,38-0,96), так и ненаркотических анальгетиков - HR=0,12 (95% СI; 0,07; 0,22). Пациенты были готовы к выписке под амбулаторное наблюдение уже на 3-8 сутки (в среднем 5,8±0,45).
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной К.Т.С., 56 лет. Жалобы при поступлении на одышку при физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38°С.Клинический диагноз: периферический рак левого верхнедолевого бронха с метастазами в лимфоузлах средостения и по плевре pT2N3Ml; IV стадия. Операция диагностическая и лечебная видеоторакоскопия из модифицированного однопортового доступа. Из бокового положения пациента со стороны спины над передней порцией широчайшей мышцы спины между передней и средней подмышечными линиями произведен разрез длиной 3 см в 4 межреберье. Передний край широчайшей мышцы атравматично мобилизован по фасции и с помощью лигатуры отведен подкожно в наружный край раны. Передние зубчатые мышцы обнажены, но не рассечены, тупо разведены между зубцами в проекции 4 межреберья. В конце операции край широчайшей мышцы высвобожден и возвращен на место, после постановки дренажа осуществлена герметизация операционной раны без наложения кисетного шва.
Биопсия плевры: при морфологическом исследовании -плоскоклеточный рак. Комбинированный плевродез (аргоноплазменный и фотодинамический). Продолжительность операции - 35 минут. В послеоперационном периоде небольшой болевой синдром. Использовались ненаркотические анальгетики в 1-2 сутки. Выписан из стационара на 4 сутки.
Пример 2. Больной Д.С.П., 67 лет. Жалоб при поступлении не было. При профилактической флюорографии выявлены изменения в правом легком. Клинический диагноз: Периферический рак нижней доли правого легкого pTINOMO; IA стадия. При морфологическом исследовании - высокодифференцированная аденокарцинома. Выполнена операция VATS нижняя лобэктомия справа из заявляемого однопортового видеоторакоскопического доступа. Из бокового положения пациента со стороны спины над передней порцией широчайшей мышцы спины между передней и средней подмышечными линиями произведен разрез длиной 5 см в 5 межреберье. Предварительно передний край широчайшей мышцы атравматично мобилизован по фасции и с помощью лигатуры отведен подкожно в наружный край раны. Передние зубчатые мышцы обнажены, но не рассечены, тупо разведены между зубцами в проекции 5 межреберья. В конце операции край широчайшей мышцы высвобожден и возвращен на место, после постановки дренажа осуществлена герметизация операционной раны без наложения кисетного шва.
Продолжительность операции - 65 минут. В послеоперационном периоде умеренный болевой синдром. Использовались наркотические анальгетики в 1 сутки и ненаркотические анальгетики во 2-3 сутки. Выписан из стационара на 6 сутки.
Пример 3. Больной Д.Д.Л., 58 лет. Жалобы при поступлении на тяжесть в грудной клетке справа. Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли левого легкого pT2bN0M0; IIА стадия. При морфологическом исследовании - плоскоклеточный рак. Операция VATS верхняя лобэктомия из предлагаемого однопортового видеоторакоскопического доступа. Из бокового положения пациента со стороны спины над передней порцией широчайшей мышцы спины между передней и средней подмышечными линиями произведен разрез длиной 4 см в 5 межреберье. Передний край широчайшей мышцы атравматично мобилизован по фасции и с помощью лигатуры отведен подкожно в наружный край раны. Передние зубчатые мышцы обнажены, но не рассечены, тупо разведены между зубцами в проекции 5 межреберья. В конце операции край широчайшей мышцы высвобожден и возвращен на место, после постановки дренажа осуществлена герметизация операционной раны без наложения кисетного шва.
Продолжительность операции - 90 минут. В послеоперационном периоде небольшой болевой синдром. Анальгетики не использовались. Выписан из стационара на 5 сутки.
Таким образом, заявляемый способ хирургического однопортового видеоторакоскопического доступа в плевральную полость позволяет у больных, которым планируется видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, избежать существенного повреждения мягких тканей и каркасности грудной стенки, уменьшить болевой синдром и воспалительные явления в послеоперационной ране, бескисетно герметизировать плевральную полость после постановки дренажа с оптимальным косметическим эффектом, увеличить углы манипуляций в грудной полости до 120°-135° с быстрым и безопасным выполнением лимфодиссекции, в том числе билатеральной; удобно расположить хирурга и ассистента, избегая взаимных помех при манипуляциях.