СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСТАЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
METHOD FOR DIAGNOSIS OF DISTAL POLYNEUROPATHY OF UPPER EXTREMITIES IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, более точно к неврологии, и может быть использовано при дифференциальной диагностике полиневропатий. Основными симптомами диабетической полиневропатии являются парестезия, онемение, зябкость и боли в нижних конечностях, а также кистях. Отмечаются симметричные нарушения всех видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной и вибрационной) в так называемой зоне «носков» и «перчаток». У ряда больных данные проявления могут быть выражены слабо. В тяжелых случаях характерны усиливающиеся по ночам парестезии, боли, чувство жжения стоп и кистей.
В 1998 г. в Сан-Антонио был предложен консенсус стандартизированных методов диагностики диабетической полиневропатии, который рекомендует проводить следующие мероприятия.
1. Выявление клинических симптомов.
2. Клиническое обследование: морфологический и биохимический анализ.
3. Электродиагностическое исследование: определение скорости проведения импульса по нерву.
4. Количественные сенсорные тесты.
5. Автономные функциональные пробы.
Часто для выявления диабетической полиневропатии используют шкалу симптомов - НСС (Neuropathy Symptom Score) и шкалу признаков - НДС (Neuropathy Dysability Score). Для клинической практики ст. «Диабетическая полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению», напечатанная в журнале "Медицинская панорама" в 2003 году.
Однако этот известный способ недостаточно специфичен для диагностики диабетической полиневропатии в начальных стадиях болезни, когда изменения в нервах имеют субклинический характер, и не позволяет дифференцировать диагноз дистальной полиневропатии при наличии сочетанной дистальной полиневропатии и фокальной невропатии
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наиболее близким к заявленному является Патент №RU 2361509 С1. СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ ВИБРАЦИОННОГО ГЕНЕЗА И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ. С помощью этого способа рассчитываются следующие показатели: (A - показатель альгезиметрии на 2-ой фаланге 2-го пальца правой руки, А - амплитуда сенсорного ответа большеберцового нерва, А - амплитуда сенсорного ответа локтевого нерва, А - моторная скорость на участке запястье-локоть локтевого нерва, А - наличие или отсутствие низкоамплитудной ЭЭГ при записи (слуховых вызванных потенциалов) СВП, А - сенсорная скорость большеберцового нерва, А - показатель амплитуды ДСВП (P2-N2) в правых височных отведениях, А - показатель дельта-активности при регистрации ДСВП, А - наличие или отсутствие левосторонней асимметрии в тетта-поддиапазоне в лобных отведениях, А - показатель амплитуды ДСВП (P2-N2) в левых височных отведениях).
1
2
1
2
1
2
Рассчитывают диагностические коэффициенты F и F, и при F, большем или равном F, диагностируют полиневропатию вследствие вибрационного воздействия, а при F меньше F диагностируют диабетическую полиневропатию.
F1 и F2 рассчитываются по следующим формулам:
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F=-5,40+3,63·A+1,67·A-5,89·A-1,33·A+0,31·A-0,57·A+0,39·A+0,5·A+0,73·A-0,61·A;
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F2=-15,53-5,39·A-12,32·A+5,69·A-8,98·A-1,69·A+4,97·A+2,09·A+1,32·A-0,91·A+0,76-A.
Недостатком этого метода является громоздкость исследований, вычисление множества показателей. С помощью этого метода невозможно определить характер поражения периферических нервов при диабетической полиневропатии (фокальная или дистальная полиневропатия) и также нельзя установить конкретное место поражения: верхние или нижние конечности.
Техническим результатом заявленного способа является повышение достоверности диагностики дистальной полиневропатии верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа, за счет исключения скрытых форм карпального или кубитального синдромов, а также упрощение способа за счет исключения электроэнцефалографических исследований и уменьшения количества вычисляемых показателей.
Этот технический результат достигается тем, что в известном способе диагностики дистальной полиневропатии верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа, включающем определение амплитуды М-ответа и скорости проведения импульсов по нервам верхних и нижних конечностей, амплитуду М-ответа и скорость проведения импульсов определяют по моторным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых сгибов и в дистальных отделах срединного, локтевого и малоберцового нервов, дополнительно определяют резидуальную латентность срединных нервов, также определяют те же показатели у здоровых лиц; вычисляют процентное отношение полученных значений у конкретного пациента к соответствующим показателям нормальных лиц и в том случае, если резидуальная латентность срединных нервов у обследуемого в норме, при нормальной скорости проведения импульсов по моторным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых сгибов, при процентном отношении амплитуды М-ответа дистальных отделов срединного, локтевого и малоберцового нервов к показателям здоровых лиц ниже нормы, а также если процентные отношения амплитуды М-ответа дистальных отделов срединных и локтевых нервов не превышают процентное отношение амплитуды М-ответа в дистальных отделах малоберцового нерва к норме, диагностируют дистальную полиневропатию верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа.
Способ осуществляют следующим образом:
1) определяют резидуальную латентность срединных нервов по методу Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, детально описанному в работах Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, 2004 г., Аль-Замиль M.X., 2013;
2) скорость проведения импульсов по моторным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых сгибов, по методу Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, описанному в работах Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, 2004 г., Аль-Замиль M.X., 2013;
3) амплитуду M-ответа в дистальных отделах срединного, локтевого и малоберцового нервов по методу Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, описанному в работах Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, 2000 г., Аль-Замиль M.X., 2013;
4) и/или скорость проведения импульсов в дистальных отделах срединного, локтевого и малоберцового нервов по методу Hang J. Lee, Joel A. DeLis, детально описанному в работах Hang J. Lee, Joel A. DeLisa, 2000 г., Аль-Замиль M.X., 2013,
- Hang J. Lee, Joel A. DeLisa. Manual of Nerve Conduction Study and Surface. 2004, th edition Williams & Wilkins pp. 294;
- M.X. Аль-Замиль. Общая характеристика электронейромиографических показателей при исследовании моторных волокон срединного, локтевого, малоберцового и большеберцового нервов у здорового населения. Научно-практический журнал рецензируемый журнал Вестник медицинского стоматологического института 2013, №2(25). С. 39-51;
5) определяют соответствующие показатели для здоровых лиц;
6) вычисляют процентное отношение полученных значений у конкретного пациента к соответствующим показателям нормальных лиц, на основании которых выносят суждение о наличии или отсутствии дистальной полиневропатии верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа.
Результаты клинических наблюдений
Под наблюдением с 2004 по 2014 гг. в городских поликлиниках №11 УЗ ЮЗАО и №158 УЗ ЗАО г. Москвы, Эндокринологическом Центре УЗ ЮЗАО г. Москвы и в Клинике Мозга и Позвоночника г. Подольска) находились 650 пациентов (472 женщины и 178 мужчин) с диагнозом СД 2 типа, страдающих клиническими проявлениями ДПНК. Диагноз СД 2 типа был установлен на основании анамнеза, клинического осмотра и результатов лабораторных анализов исследование гликемического профиля и определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c).
Тактильная чувствительность была тестирована с помощью монофиламента (Semmens-wienstien NCM серии 5,07, США). Температурная чувствительность была изучена с помощью теотерма «Thio-Therm» (NeueMedizintechnic GMBH, Германия).
Болевая чувствительность исследовалась с помощью нейротеста.
Исследование чувствительности проводилось от проксимального отдела нижней конечности до дистального. Начиналось исследование с участка кожи, где пациент хорошо различал соприкосновение монофиламента при исследовании тактильной чувствительности, четко отличал холодное от теплого при исследовании температурной чувствительности и отчетливо дифференцировал острый конец иглы от тупого при исследовании болевой чувствительности. Ошибки восприятия различий при исследовании каждой из этих чувствительностей принимались как признак нарушения исследуемой чувствительности. Выраженность каждого из нарушений тактильной, температурной и болевой чувствительности определялась по 5-балльной шкале в зависимости от уровня начала сенсорного нарушения, отмеченного на исследованной конечности. Снижение чувствительности на уровне дистального отдела пальцев стопы соответствовало 1 баллу, на уровне середины стопы - 2 баллам, на уровне голеностопного сустава - 3 баллам, на уровне середины голени - 4 баллам и на уровне коленного сустава - 5 баллам (Фиг. 1).
На Фиг. 1 указаны верхние границы поражения по балльной системе
Вибрационная чувствительность проверялась с помощью градуированного камертона «Riedel-Siefert» («Kicher + Wilhelm», Германия) 128 Гц. Исследование проводилось на кончиках больших пальцев стоп и на медиальной поверхности пяточных костей.
Выраженность вибрационной чувствительности определялась по 8-балльной шкале, отмеченной на кончиках камертона.
Исследование моторной сферы:
Сила в конечностях проверялась во всех суставах по 5-балльной шкале во всех направлениях: при сгибании и разгибании, отведении, приведении и ротации.
Нарушение сухожильных рефлексов на нижних конечностях определяли с помощью вызова ахиллова и коленного рефлексов. Снижение каждого рефлекса оценивали в 1 балл, а отсутствие каждого из них в 2 балла.
ЭМГ исследование:
Всем пациентам проведены ЭМГ исследования малоберцового, большеберцового, срединного, локтевого и икроножного нервов. Стимуляция нервов проводилась в 3-х точках с определением скорости проведения импульсов в проксимальном отделе (V2) и в дистальном отделе (V1) и амплитуды мышечного ответа в точках стимуляции (М-ответ).
За единицу измерения для V, V1, V2 мы применяли метр в секунду (м/с), для амплитуды М-ответа и потенциала действия - милливольт (мВ), и для латентности - миллисекунду (мс).
ЭМГ обследование проводили на ЭМГ аппаратном комплексе - «Нейромиовок» фирмы МБН. Фиксацию электродов производили по стандартным для каждого нерва ЭМГ точкам (16, 17, 18, 19), как указано в таблице №1. Нормальные величины ЭМГ показателей для каждого нерва определены согласно таблице №2.
Цифрами в таблице №2 обозначено следующее: Р: Резидуальная латентность. А: амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальном отделе: С1: Скорость проведения импульсов в дистальном отделе. С2: Скорость проведения импульсов на уровне локтевого изгиба. С3: Скорость проведения импульсов на уровне фибулярного канала. N: Нормальная величина.
Результаты и их обсуждение:
При исследовании 650 пациентов с клиническими признаками дистальной полиневропатии нижних конечностей были исследованы периферические нервы верхних и нижних конечностей с помощью электромиографии. Выявлено следующее.
1. Клинические признаки боли и онемения в области верхних конечностей развивались у 50,9% исследованных пациентов.
2. Характерным для дистальной полиневропатии нижних конечностей является снижение амплитуды М-ответа и/или скорость проведения импульсов в дистальных отделах малоберцового и большеберцового нервов по отношению к проксимальным отделам этих нервов.
3. Было выявлено, что ЭМГ признаками дистальной полиневропатии нижних конечностей являются дистальная аксонопатия и/или миелинопатия длинных периферических нервов нижних конечностей.
4. Из этого можно прийти к выводу, что при дистальной полиневроатии нижних конечностей постепенно развиваются длинно-зависимые аксонопатическое и миелинопатическое нарушения. Эти изменения развиваются в самих длинных нервах с постепенным распространением на более короткие.
5. Дистальная полиневропатия верхних конечностей при отсутствии карпального и кубитального синдромов развиваются позже дистальной полиневропатии нижних конечностей и менее выражены по клиническим и электромиографическим признакам, чем дистальная полиневропатия нижних конечностей.
6. Дистальная аксонопатия и миелинопатия срединного нерва на фоне карпального синдрома и локтевого нерва на фоне кубитального синдрома имеют более выраженный характер, превышающие изменения в малоберцовых нервах клинически и электромиографически.
Таким образом мы пришли к выводу, что клинико-электромиографические признаки дистальной полиневропатии верхних конечностей развиваются реже, позже и имеют менее выраженный характер по сравнению с дистальной полиневропатией верхних конечностей.
Прежде чем установить диагноз дистальная полиневропатия верхних конечностей, необходимо исключить диагноз карпальный или кубитальный синдром.
Учитывая, что ЭМГ признаки карпального синдрома являются удлинением резидуальной латентности срединного нерва, и ЭМГ признаки кубитального синдрома являются снижением с проведения импульсов по моторным волокнам нерва на уровне локтевого изгиба, необходимо исключить пациентов с удлиненной резидуальной латентностью и со снижением скорости проведения импульсов по локтевому нерву на уровне локтевого изгиба из группы пациентов с подозрением на наличие дистальной полиневропатии верхних конечностей. Далее проверяем соотношения патологических изменений в дистальных отделах верхних конечностей с патологическими изменениями в малоберцовых нервах. При дистальной полиневропатии верхних конечностей и эти изменения должны быть менее выраженные в срединных и локтевых нервах, чем в малоберцовых.
Учитывая то, что нормативы срединного, локтевого и малоберцового нервов имеют различный характер, для удобства статистической обработки мы решили относить те показатели которые ниже нижней границы диапазона нормы к величине нижней границы диапазона нормы. И сравнивали полученные результаты между собой.
В результате этого сравнения мы выявили, что миелинопатические и аксонопатические нарушения имеют более выраженный характер при фокальной невропатии, чем при дистальной полиневропатии верхних конечностей, и аксонопатические изменения при карпальном канале больше, чем аксонопатические изменения при дистальной полиневропатии малоберцовых нервов.
ПРИМЕР 1.
Пациентка П., 48 лет, была направлена на консультацию в кабинет нейропатии эндокринологического центра УЗ ЮЗАО г. Москвы для исключения карпального синдрома.
В анамнезе страдает сахарным диабетом 2-го типа около 6 лет.
В последнее время пациентка стала жаловаться на онемение и покалывание в пальцах кисти и неловкость движения при выполнении тонких работ.
В неврологическом статусе:
На нижних конечностях: нарушения со стороны моторной и сенсорной функций нижних конечностей нет.
На верхних конечностях:
Отмечается онемение в области кистей с двух сторон. Слабость при сгибании кисти 4 балла слева и 4,5 балла справа (Из 5 баллов).
Сухожильные рефлексы в норме.
Подозрения на наличие дистальной полиневропатии верхних конечностей.
Для уточнения диагноза проводилась ЭМГ исследование
Результаты ЭМГ представлены в таблице №3 и получены следующие результаты пациента в примере №1:
- резидуальная латентность срединных нервов в норме (1,6 и 1,5 при норме N≤1,8);
- скорости проведения импульсов по моторным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых сгибов в норме (65 и 74 при N≥54);
- процентное отношение амплитуды М-ответа дистальных отделов срединного нерва меньше нормы (65% и 37% по отношению к 100% нормы или в абсолютных значениях 2,1 и 1,6 при N≥4,3);
- процентное отношение амплитуды М-ответа дистальных отделов локтевого нерва меньше нормы (55 и 51% от 100% нормы или в абсолютных значениях 3 и 2,8 при N≥5,5);
- процентные отношения амплитуды М-ответа дистальных отделов срединных и локтевых нервов не превышают процентное отношение сниженной амплитуды М-ответа в дистальных отделах малоберцового нерва к норме (у пациента процентное отношение амплитуды М-ответа при стимуляции дистальных отделов срединных нервов составляет 65% и 37% от нормы и при стимуляции дистальных отделов локтевых нервов 55% и 51% от нормы, что не превышает процентное отношение сниженной амплитуды М-ответа в дистальных отделах малоберцового нерва 94% и 91% от нормы).
Это позволяет диагностировать дистальную полиневропатию верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа.
Пример 2
Пациентка И., 65 лет, была направлена на консультацию в кабинет нейропатий эндокринологического центра УЗ ЮЗАО г. Москвы для исключения наличия карпального синдрома с диагнозом: диабетическая дистальная полиневропатия верхних конечностей.
В анамнезе страдает сахарным диабетом 2-го типа около 20 лет.
В последнее время пациентка стала жаловаться на онемение и покалывание в пальцах кисти и неловкость движения при выполнении тонких работ. Страдает дистальной полиневропатией нижних конечностей около 10 лет.
В неврологическом статусе:
на нижних конечностях:
парезов нет. Снижение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности. Выпадение ахиллов рефлексов. Что характерно для клинических признаков дистальной полиневропатии нижних конечностей.
Проведены ЭМГ исследования, представленные в таблице №4. Согласно представленным результатам получены следующие ЭМГ показатели:
- резидуальная латентность срединных нервов в норме (1,7 и 1,9 при норме N≤1,8);
- скорости проведения импульсов по моторным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых сгибов в норме (62 и 68 при N≥54);
- процентное отношение амплитуды М-ответа дистальных отделов срединного нерва меньше нормы (72% и 79% от нормы или в абсолютных значениях 3,1 и 3,4 при N≥4,3);
- процентное отношение амплитуды М-ответа дистальных отделов локтевого нерва меньше нормы (58% и 51% от нормы или в абсолютных значениях 3,2 и 2,8 при N≥5,5);
- процентные отношения М-ответа дистальных отделов срединных и локтевых нервов не превышают процентное отношение сниженной амплитуды М-ответа в дистальных отделах малоберцового нерва к норме (у пациента процентное отношение амплитуды М-ответа при стимуляции срединных нервов составляет 72 и 79%, и при стимуляции локтевых нервов 58 и 51%, что не превышает процентное отношение амплитуды М-ответа в дистальных отделах малоберцового нерва 94 и 91%).
Это позволяет подтвердить диагноз дистальной полиневропатии верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа и исключить наличие карпального синдрома.
Выводы:
- Поражение периферических нервов верхних конечностей развивается у половины пациентов с ДПНК. При этом невропатия срединного нерва в карпальном канале занимает первое место среди всех невропатий верхних конечностей. По сравнению с ЭМГ нарушениями, развивающимся при ДПВК, ЭМГ нарушения при карпальном синдроме или при сочетании карпального синдрома с ДПВК имеют более выраженный характер. Двухстороннее поражение выявляется у большинства пациентов.
- Дистальная полиневропатия нижних конечностей развивается раньше, чем дистальная полиневропатия верхних конечностей и имеет более выраженные клинико-электромиографические нарушения. При этом корреляции между дистальной полиневропатией верхних конечностей и дистальной полиневропатией нижних конечностей по выраженности клинико-электромиографических нарушений и частоты поражения имеет очень слабый характер. По нашему мнению имеется различие по порогам развития дегенеративного процесса в периферических нервах нижних конечностей и периферических нервах верхних конечностей. Такая закономерность скорее всего связана с длиной периферического нерва. Чем длиннее нерв, тем ниже порог патологического процесса. В результате накопления продуктов нарушенного метаболизма при СД замедляется скорость двухстороннего внутриаксонального транспорта периферических нервов и уменьшается эффективность внутриаксональных регенерирующих белковых комплексов и в том числе фактора роста. В связи с чем регенеративные процессы в отдаленных точках от клеточных ядер протекают медленнее и менее эффективно. В результате неравномерного дисбаланса между регенеративными и дегенеративными процессами с преимущественным поражением дистальных отделов дегенеративные изменения постепенно вызывают аксонопатические и миелинопатические нарушения в дистальных отделах периферических нервов верхних и нижних конечностей, подчиняясь закону длинно-зависимых дегенеративных порогов. Чем длиннее нерв, тем ниже его дегенеративный порог для патогенетических механизмов с распространением патологического процесса из дистального в проксимальное направление. Повышение дегенеративного порога для нервов верхних конечностей удлиняет латентного периода и уменьшает выраженность клинико-электромиографических нарушений дистальной полиневропатии верхних конечностей по сравнению с дистальной полиневропатией нижних конечностей. Однако дегенеративный процесс в периферических нервах верхних конечностей при достижении порогового уровня протекает быстрее, чем в периферических нервах нижних конечностей. Так как в каждом нерве имеется определенное количество нервных волокон, и чем больше патологически измененных волокон, тем меньше здоровых волокон, которые могут реагировать на новые патогенетические факторы.