Хронический билиарный панкреатит: некоторые патогенетические механизмы расстройства кишечного пищеварения

1

SSM

в коррекции свободнорадикального окисления и профилактики развития окислительного стресса, препятствует развитию в поджелудочной железе существенных функциональных и структурных изменений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kamisawa T., Amemiya K., Tu Y. et al. Clinical significance of a long common channel. Pancreatology. 2002. № 2. Р. 122-128.

2. Takada T., Yasuda H., Hanyu F. Pathophysiologic mechanisms in patients with cholangitis or obstructive jaundice: Results of a cholangiography study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 1996. Vol. 3. Issue 1. Р. 17-22.

3. Pain J. Pathophysiology of Obstructive Jaundice. Pancreatic Disease. 1991. Р. 3-17.

4. Беляев А.Н., Костин С.В., Беляев С.А., Захватов А.Н. Влияние озона на процессы свободнорадикального окисления при остром обтурационном холестазе. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. № 141 (5). С. 39-42.

Belyaev A.N., Kostin S.V., Belyaev S.A., Zakhvatov A.N. Vliyanie ozona na protsessy svobodnoradikal'nogo okisleniya pri ostrom obturatsionnom kholestaze. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2017. № 141 (5). S. 39-42.

5. Беляев А.Н., Беляев С.А., Костин С.В. и др. Патогенетическая коррекция нарушений гемостаза при остром обтурационном холестазе. Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 136-140.

Belyaev A.N., Belyaev S.A., Kostin S.V. i dr. Patogeneticheskaya korrektsiya narusheniy gemostaza pri ostrom obturatsionnom kholestaze. Meditsinskiy al'manakh. 2010. № 1. S. 136-140.

6. Ермаченко И.А. Ранняя диагностика, профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 1995. 19 с.

Ermachenko I.A. Rannyaya diagnostika, profilaktika i lechenie pechenochnoj nedostatochnosti u bol'nyh s mekhanicheskoj zheltuhoj: avtoref. diss.... kand. med. nauk. - Krasnodar, 1995. 19 s.

7. Бильченко С.В. Применение озонотерапии при лечении больных с механической желтухой: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2003. 17 с.

Bil'chenko S.V. Primenenie ozonoterapii pri lechenii bol'nyh s mekhanicheskoj zheltuhoj: avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - Voronezh, 2003. 17 s.

8. Gurleyik E. Prostaglandin el maintains structural integrity of intestinal mucosa and prevents bacterial translocation during experimental obstructive jaundice. J. Invest. Surg. 2006. Vol. 19 (5). P. 283-289.

9. Howard T.J. Influence of bactibilia after preoperative biliary stenting on postoperative infectious complications. J. Gastrointest. Surg. 2006. Vol. 10 (4). P. 523-531.

10. Zor'kina A.V., Makedonskaya O.G., Byakin S.P. Effects of 2-ethyl-6-me-thyl-3-hydroxypyridine succinate on lipid peroxidation and antioxidant defense in erythrocytes during storage of donor erythrocyte mass. Human Physiology. 2009. Vol. 35. Issue 5. Р. 647-649.

УДК: 616379-002.1/2:61633-008-092

Код специальности ВАК: 14.01.04; 14.03.03

хроническим билиарныи панкреатит: некоторые патогенетические механизмы расстройства кишечного пишеварения

О.А. Строкова,

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Медицинский институт, г. Саранск

Дата поступления 12.01.2018

Строкова Ольга Александровна - e-maii: strokovaoa@rambler.ru

Введение. Значимой клинической проблемой большинства больных хроническим билиарным панкреатитом (ХБП) являются симптомы нарушенного кишечного пищеварения, патогенетические механизмы которых многогранны и до конца не раскрыты. Цель: изучить состояние кишечного пищеварения у больных ХБП. Материалы и методы. Состояние кишечного гидролиза изучено у 69 больных ХБП на основании исследований амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), определения активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения и их регуляторной функции, содержания белка в СОТК. У 32 больных изучена ультраструктура кишечного эпителия. Результаты и обсуждение. У обследованных больных наблюдалось нарушение полостного и мембранного этапов кишечного пищеварения. Последнее сочеталось с низкой белковой обеспеченностью СОТК, ослаблением регуляторной функции кишечных ферментов и поражением элементов щеточной каемки. Заключение. Развитие и прогрессирование симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных ХБП может быть обусловлено нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения.

Ключевые слова: хронический, билиарный, панкреатит, кишечные ферменты, пищеварение.

Introduction. A significant clinical problem for the majority of patients with chronic biliary pancreatitis are the symptoms of impaired intestinal digestion, the pathogenetic mechanisms of which are multifaceted and not fully disclosed. Aim. To study the state of intestinal digestion in patients with chronic biliary pancreatitis. Materials and methods. The state of intestinal hydrolysis was studied in 69 patients with chronic biliary pancreatitis on the basis of studies of amylolytic activity of the small intestine mucosa, determination of the enzyme activity of the membrane stage of intestinal digestion and their regulatory function, protein content in small intestine mucosa. In 32 patients, the ultrastructure of the intestinal epithelium was studied. Results and discussion. In the patients examined, there was a violation of the cavitary and membrane stages of intestinal digestion. The latter was combined with the low protein content of small intestine mucosa, the weakening of the regulatory function of intestinal enzymes and the damage to the brush border elements. Conclusion. The development and progression of symptoms of exocrine pancreatic insufficiency in patients with chronic biliary pancreatitis can be caused by a violation of both intracavitary and membrane stages of intestinal digestion.

Key words: chronic, biliary, pancreatitis, intestinal enzymes, digestion.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

В настоящее время термином хронический панкреатит обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся фа-зово-прогрессирующими диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы; атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе железы и нарушением пассажа секрета; различной степенью нарушений эк-зокринной и эндокринной функций органа [1-7].

Актуальность хронического панкреатита (ХП) определяется не только растущей распространенностью, но и утяжелением течения вследствие увеличения числа серьезных осложнений, таких как панкреатогенный сахарный диабет, трофологическая недостаточность, рак поджелудочной железы [8-10]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что за последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных панкреатитом. Так, в США частота выявления ХП близка к 10 на 100 тысяч населения, в Европе - 25 случаев на 100 тысяч, в России распространенность данного заболевания составляет 27,4-50,0 случаев на 100 тысяч населения. Драматичность ситуации в России обуславливает и рост распространенности заболевания среди подростков и лиц молодого возраста [4, 11].

Наиболее частой причиной развития как острого, так и ХП является билиарная патология [2, 3]. Поражение билиарно-го тракта и сфинктера Одди как этиологическая причина панкреатита выявляется в 35-56% случаев. В европейских странах желчнокаменная болезнь является причиной развития приступов острого панкреатита в 30-50% случаев. На фоне холедохолитиаза панкреатит развивается в 25-90% случаев [2]. Частота выявления билиарного сладжа у больных идиопатическим панкреатитом составляет 33-75% [12].

Существует несколько механизмов, приводящих к развитию ХП у больных с билиарной патологией. Заброс и задержка желчи в протоках ПЖ, которая взаимодействует с панкреатическими ферментами и бактериями, ведут к высвобождению связанных желчных кислот и активации про-теолитических ферментов в протоковой системе железы [2].

Пусковым механизмом развития хронического билиарного панкреатита (ХБП) является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, сужения в конечном отделе общего желчного протока, стенозирующий паппиллит).

Билиарные дисфункции, являющиеся неотъемлемым атрибутом желчнокаменной болезни (ЖКБ), в сочетании с дисфункцией сфинктера Одди способствуют развитию били-арно-панкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках [2, 4].

Билиарный сладж (БС) либо конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут быть причиной развития ХБП в связи с созданием препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета. Постоянный пассаж БС по желче-выводящим путям приводит к повреждению слизистой оболочки микролитами и развитию вторичной дисфункции

сфинктера Одди с последующим формированием стенози-рующего папиллита.

Важным фактором патогенеза ХБП являются и патологические изменения самой желчи. Проникновение в панкреатический проток литогенной желчи является механизмом, поддерживающим процесс воспаления паренхимы ПЖ [2]. А гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди способствуют персистенции БС.

Повышает риск возникновения ХБП наличие анатомических особенностей ПЖ (высокое панкреато- билиарное соустье, аномалии слияния общего желчного и панкреатического протоков). Значительно чаще ХБП развивается у больных с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дис-тального отдела главного панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке [12].

Возможно участие в развитии билиарного панкреатита и наследственных факторов. В 2-4 раза возрастает риск образования желчных камней у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. У больных острым и хроническим панкреатитом, развившемся на фоне холедохолитиаза, отмечается высокая выявляемость антигена HLA В35 и снижение частоты антигенов HLA В27 и Сw3 [4].

Серьезной клинической проблемой у большинства больных ХБП является синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ). Развитие его связано, прежде всего, с уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы вследствие ее атрофии или фиброза, а также нарушением оттока панкреатического секрета в 12-перстную кишку. Обуславливают ее развитие и нарушения активации панкреатических ферментов в кишечнике вследствие закисления дуоденального содержимого; нарушения моторики 12-перстной кишки; синдрома избыточного бактериального роста; изменения состава, хаотичного и недостаточного для процессов пищеварения поступления желчи в 12-перстную кишку и др. [13].

Но главной особенностью ХБП является сочетание ВСНПЖ с хронической билиарной недостаточностью, что неблагоприятно отражается на качестве пищеварительного процесса. Несмотря на несомненные успехи в изучении ХБП, современная комплексная терапия не всегда способствует адекватной коррекции нарушенного кишечного пищеварения и улучшению функций ПЖ. Это, безусловно, требует детализации патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. В этой связи представляется актуальным углубленное изучение у больных ХБП механизмов, лежащих в основе развития и прогрессирования симптомов ВСНПЖ.

Цель исследования: изучить состояние кишечного пищеварения у больных хроническим билиарным панкреатитом.

Материал и методы

Обследовано 69 больных ХБП, из них 28 мужчин и 41 женщина. Все проходили обследование и лечение в медицинских учреждениях города Саранска и подписали информированное согласие на включение в исследование. Средний возраст больных составил 40,2±2,2 года. Длительность течения панкреатита, согласно данным анамнеза, составляла от 3 до 19 лет. Сопутствующая или фоновая патология была представлена хроническим холециститом - у 24 больных, ЖКБ - у 27, дисфункциональными расстройствами билиарной системы -у 33, хроническим гастродуоденитом - у 19 и у 7 больных ранее

Al

ЭдУД

была произведена холецистэктомия по поводу ЖКБ. Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей из числа добровольцев в возрасте от 20 до 38 лет. Пациенты с язвенной болезнью, постинфекционным энтеритом, целиаки-ей, патологией печени и билиарного тракта, воспалительными заболеваниями кишечника в исследование не включались.

Для верификации диагноза ХП использовались общеклинические методы исследования с выяснением жалоб, характеризующих состояние пищеварительных органов; детальное изучение анамнеза; объективные основные и дополнительные исследования. Особое внимание уделялось выявлению у больных симптомов ВСНПЖ. Всем больным проводилось ко-прологическое исследование, определение эластазы 1 в кале, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки. У части больных (n=12) для уточнения диагноза проводились компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы, мультиспиральная КТ и КТ с контрастированием.

Состояние кишечного гидролиза изучено на основании исследований амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) - активности полостной или панкреатической а-амилазы и ее адсорбированных на СОТК фракций, определения активности собственно кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз основных пищевых нутриентов: дисахаридаз (у-амилазы, сахаразы, мальтазы), щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы и дипептидаз (глициллейциндипептидазы; глицилвалиндипептидазы, гли-цилфенилаланиндипептидазы), в гомогенате СОТК, полученном путем взятия биопсии во время проведения эндоскопического обследования из начального отдела тощей кишки. Регу-ляторные свойства кишечных ферментов изучены на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина. Содержание белка в гомогенате СОТК определялось методом O.H. Lowry. Эта часть работы проведена в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН в г. Санкт-Петербурге, под руководством профессора Н.М. Тимофеевой, по методикам, разработанным сотрудниками лаборатории. У 32 больных ХБП проведено исследование биоптатов СОТК методами световой и электронной микроскопии в лаборатории Мордовского госуниверситета (под руководством профессора П.П. Круглякова).

Статистическая обработка материала проведена с использованием Microsoft Excel. Данные в таблицах представлены в виде «Среднее арифметическое ± стандартная ошибка». Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента и критерия соответствия х2. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Согласно полученным результатам обследования, у 82,6% обследованных больных выявлялись признаки ВСНПЖ. Наиболее характерным для больных ХБП было наличие неустойчивого стула с преобладанием запоров. Светлый «жирный» кал со зловонным запахом отмечали 47,8% обследованных. С увеличением длительности заболевания возрастала частота симптомов, ассоциированных с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки. Так, запоры сменялись частым жидким жирным стулом, сочетающимся с метеоризмом и

ТАБЛИЦА 1.

Распространенность клинических симптомов у больных ХБП с учетом длительности заболевания

№ Клинические симптомы Длительность ХБП р

менее 5 лет

1. Запоры 25 24,3

2. Диарея 9,3 32** p< 0,01

3. Неустойчивый стул 21,9 40,5

4. Метеоризм 34,4 51,2

5. Урчание в животе 31,3 59,5* p< 0,05

6. Похудание 34,4 51,4

7. Чувство тяжести в надчревной области 50 62,2

8. Трофические расстройства 12,5 37,8* p< 0,05

9. Полигиповитаминозы 18,8 35,1

10. Слабость, быстрая утомляемость 46,8 62,2

11. Светлый (серый) жирный кал 31,3 56,8* p< 0,05

ТАБЛИЦА 2.

Показатели амилолитической активности (мкг/мин/г) тонкой кишки у больных билиарным ХП

Показатели Контрольная группа (n=14) Больные ХБП р

Полостная а-амилаза (n=69) 7,0 ± 0,5* р<0,001

Легкодесорбируемая фракция а-амилазы 12,3 ± 2,0 8,8 ± 0,7

Среднедесорбируемая фракция а-амилазы 11,4 ± 1,3 9,4 ± 0,5

Труднодесорбируемая фракция а-амилазы 9,3 ± 1,6 6,1 ± 0,5

Мембраносвязанная у-амилаза 14,8 ± 1,9 8,5 ± 0,7* р<0,001

Сумма десорбируемых фракций а-амилазы 32,6 ± 2,5 24,7 ± 1,2* р<0,001

Амилолитическая активность в зоне мембранного пищеварения 55,8 ± 3,6 33,4 ± 2,0* р<0,001

Адсорбционные свойства СОТК 2,4 ± 0,7 3,2 ± 0,4

Отношение активности общего мембранного пищеварения к полостному 3,8 ± 0,9 4,5 ± 0,8

Отношение собственно мембранного пищеварения к полостному 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,2

Общая амилолитическая активность СОТК 68,7 ± 4,1 42,1 ± 2,9* р<0,001

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

урчанием в животе, а также возрастала частота трофических расстройств у обследованных больных (таблица 1).

У больных ХБП отмечено угнетение полостного пищеварения, о чем свидетельствовало заметное уменьшение активности полостной а-амилазы, а также снижение амилоли-тической активности в зоне мембранного пищеварения, происходившее как за счет связанной с кишечной мембраной у-амилазы, так и за счет уменьшения активности суммы адсорбированных на СОТК фракций панкреатической а-амилазы (таблица 2).

Низкая активность адсорбированных на СОТК фракций а-амилазы и мембраносвязанной у-амилазы в сочетании с низкими показателями амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения характеризовали существенные нарушения мембранных гидролитических процессов у обследованных больных. Одновременно отмечалось снижение активности и других кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов в СОТК, в частности щелочной фосфатазы (р<0,001), сахаразы (р<0,001) и аланинаминопептидазы (р<0,001). Активность мембрано-цитозольных дипептидаз в СОТК у больных ХБП изменялась в меньшей степени. Из трех изученных дипептидаз (глицил-валиндипептидаза, глицилфенилаланиндипептидаза, гли-циллейциндипептидаза) достоверно значимых различий, по сравнению с контрольной группой, получено не было.

Нарушения мембранных гидролитических процессов характеризовались и изменением регуляторных свойств кишечных ферментов (изучены на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии ее конкурентного ингибитора). Повышение ингибирующего влияния трибути-рина на щелочную фосфатазу (на 57,3% (р<0,001)) свидетельствовало о нарушении адаптации ферментативных реакций тонкой кишки в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Нарушению ферментсинтетических процессов в тонкой кишке и усугублению уже имеющихся фермен-топатий способствовала и низкая обеспеченность белком СОТК, ответственная за ослабление резистентности слизистой оболочки и нарушение ее регенерации [14].

Структурную основу нарушения мембранных гидролитических процессов, способствующих ВСНПЖ у больных ХБП, представляли патоморфологические изменения СОТК по типу хронического еюнита (в 46,7%) и еюнита с элементами атрофии (в 53,3%). Отмечалось утолщение кишечных ворсинок, разнообразие их высоты и формы, отек собственной пластинки СОТК, ее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

Ультраструктурные изменения кишечного эпителия ворсинок (на уровне средней, функционально активной части) заключались в истончении или исчезновении гликокаликса, деформации, фрагментации, разрежении кишечных микроворсинок, уменьшении числа микроворсинок, нарушении координации пролиферации и дифференцировки эн-тероцитов, появлении в них ранних инволютивных признаков. По-видимому, поражение элементов щеточной каемки обуславливало снижение активности собственно кишечных ферментов и ослабление сорбционных свойств тонкокишечного эпителия. Отмечались дистрофические изменения в энтероцитах, характеризовавшиеся уменьшением количества и деструкцией крист митохондрий (рис. 1А), расширением и фрагментацией цистерн шероховатого эндоплазма-тического ретикулума, значительным числом миелинопо-

добных структур и аутофагосом (рис. 1Б), свидетельствующих об интенсивности внутриклеточного катаболизма.

Заключение

Развитие и прогрессирование симптомов внешнесекретор-ной недостаточности поджелудочной железы у больных ХБП обусловлено нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения. Последнее характеризуется снижением активности мембрансвязанных кишечных ферментов (у-амилазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы), амилолитической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения в сочетании с низкой обеспеченностью СОТК белком и ослаблением регу-ляторной функции собственно кишечных ферментов. В основе данных нарушений лежит редукция гликокаликса, ведущая к рассогласованности, как полостного пищеварения, так и мембранного, а также деформация, фрагментация, разрежение кишечных микроворсинок и дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокологии. 2014. № 4. С. 70-97.

Ivashkin V.T., MayevI.V., OkhlobystinA.V., Kucheryavyy Yu.A., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. i dr. Rekomendatsii Rossiyskoy gastroenterologicheskoy assot-siatsiipo diagnostike ilecheniyu khronicheskogo pankreatita. Rossiyskiyzhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloprokologii. 2014. № 4. S. 70-97.

2. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит. Русский медицинский журнал.

2012. № 15. С. 803-808.

Il'chenko A.A. Biliarnyy pankreatit. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2012. № 15. S. 803-808.

3.МаевИ.В., КучерявыйЮ.А.,АндреевД.Н., ДичеваД.Т.,Гуртовенко И.Ю., Баева Т.А. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: ФКУЗ «ГКГ МВД России», 2014. 32 с.

Mayev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Andreyev D.N., Dicheva D.T., Gurtovenko I.YU., Bayeva T.A. Khronicheskiypankreatit: novyyepodkhody kdiagnostike i terapii. Uchebno-metodicheskoye posobiye dlya vrachey. M.: FKUZ «GKG MVD Rossii», 2014.32 s.

4. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Коррекция нарушений пищеварения при хроническом билиарном панкреатите клиническая фармакология. № 4.

2013. С. 74-80.

Trukhan D.I., Tarasova L.V. Korrektsiya narusheniy pishchevareniya pri khronicheskom biliarnom pankreatite klinicheskaya farmakologiya. № 4. 2013. S. 74-80.

5. Kleeff J., Whitcomb D.C., Shimosegawa T., Esposito I., Lerch M.M. et al. Nat. Rev. Dis. Primers. 2017. № 3.P. 17060. D0I:10.1038/nrdp.2017.60

6. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C., Buchler M.W., Bufler P., Dathe K. et al. S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative. Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z. Gastroenterol. 2012. Vol. 50. № 11. Р. 1176-1224.

7. Nikfarjam M., Wilson J.S., Smith R.C. Diagnosis and management of pancreatic exocrine insufficiency. Australasian Pancreatic Club Pancreatic Enzyme Replacement Therapy Guidelines Working Group. Med. J. 2017. Vol.207. № 4. Р.161-165.

8. Levy P., Dominguez-Munoz E., Imrie C., Lohr M., Maisonneuve P. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol. J. 2014. № 2. Р. 345-354.

1

SSM

9. Rashid S., Singh N., Gupta S., Rashid S., Nalika N., Sachdev V. et al. Progression of chronic pancreatitis to pancreatic cancer: is there a role of gene mutations as a screening tool? Pancreas. 2018. Vol. 47. № 2. Р. 227-232.

10. Yadav D., Lowenfels A.B. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013. Vol. 144. Р. 1252-1261.

11. Калинин А.В. Хронический панкреатит: недостаточность внешнесекре-торной функции поджелудочной железы, нарушения полостного пищеварения и заместительная терапия панкреатическими ферментами. Лечащий врач. 2012. № 4. http://www.lvrach.ru/2012/04/15435401/

KalininA.V. Khronicheskiypankreatit:nedostatochnost'vneshnesekretornoy funktsii podzheludochnoy zhelezy, narusheniya polostnogo pishchevareniya i zamestitel'naya terapiya pankreaticheskimi fermentami. Lechashchiy vrach. 2012. № 4r. http://www.lvrach.ru/2012/04/15435401/

12. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcristals in idiopathicacute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology. Arg. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. № 2. Р. 93-101.

13. Ильченко А.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция. Русский медицинский журнал. 2013. № 13. С. 741. http://rmj.ru/

Il'chenko A.A. Vneshnesekretornaya nedostatochnost' podzheludochnoy zhelezy i yeye korrektsiya. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2013. № 13. S. 741. http://rmj.ru/

14. Еремина Е.Ю., Строкова О.А. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом. Lambert Academic Publishing. 2012. 100 с.

Yeremina Ye.Yu., Strokova O.A. Sostoyaniye kishechnogo pishchevareniya u bol'nykh khronicheskim pankreatitom. Lambertskoye akademicheskoye izda-tel'stvo. 2012. 100 s.

УДК: 616.379-008.64:616.85+616.366-085.234 Код специальности ВАК: 14.01.04

динамика формирования диабетической автономной нейропатии и заболеваний желчного пузыря у больных сахарным диабетом 2-го типа

Е.В. Жукова, М.А. Куницына, Е.И. Кашкина, Т.М. Семикина,

ФГБОУ Во «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Дата поступления 26.01.2018

Жукова Елена Викторовна - e-mail: zhukova1981@mail.ru Введение. Исследование посвящено анализу клинико-диагностических параллелей в динамике формирования диабетической автономной нейропатии и заболеваний желчного пузыря у больных с сахарным диабетом второго типа. Материал и методы. Проведено обследование 256 больных с верифицированным диагнозом сахарного диабета второго типа в возрасте 42-67 лет. Дисфункция желчного пузыря была зарегистрирована у 26 пациентов с сахарным диабетом второго типа, бескаменный холецистит - в 82 случаях, у 96 больных обнаруживался калькулезный холецистит и у 52 заболеваний билиарного тракта не наблюдалось. В ходе исследования оценивались тонус вегетативной нервной системы, вегетативное обеспечение деятельности, вегетативная реактивность и лабильность вегетативной нервной системы. Результаты. Установлено, что в первые три года после манифестации сахарного диабета второго типа у больных наблюдается преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышение ее реактивности на фоне нормальных показателей вегетативного обеспечения деятельности. В период с 3 по 10 год болезни симпатикотония сменяется ваготонией на фоне снижения вегетативного обеспечения деятельности и существенного повышения лабильности вегетативной нервной системы. Выводы. В целом, повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижение вегетативного обеспечения в сочетании с повышением лабильности в значительной мере ассоциировано с уменьшением числа случаев дисфункции желчного пузыря и ростом частоты встречаемости хронических холециститов, как бескаменного, так и калькулезного, что указывает на влияние данных факторов на риск развития различных заболеваний желчного пузыря у больных сахарным диабетом второго типа

Ключевые слова: сахарный диабет второго типа, заболевания желчного пузыря,

вегетативная нервная система.

Introduction. The research is devoted to analysis of clinical and diagnostic parallel trends in diabetic autonomic neuropathy and gallbladder diseases forming in patients suffering from the 2nd type diabetes mellitus. Materials and methods. 256 patients at the age of 42-67 suffering verified 2nd type diabetes mellitus have been examined. Gallbladder dysfunction have been registered in 26 patients suffering the 2nd type diabetes mellitus; acalculous cholecystitis - in 82 patients; calculous cholecystitis - in 96 patients; no billiard tract diseases have been observed in 52 patients. During the research, the vegetative tone, vegetative regulation, vegetative reactivity, and vegetative nervous system lability was estimated. Results. It has been found out that during the first three years since manifestation of the 2nd type diabetes mellitus, predominance of tone of sympathetic part of vegetative nervous system is observed, as well as increase of its reactivity against normal readings of vegetative regulation. From the 3rd to the 10th years of disease, sympathicotonia becomes replaced by vagotonia against decrease of vegetative regulation and significant increase in vegetative nervous system lability. Conclusion. In whole, increase of activity of parasympathetic part of vegetative nervous system, decrease of vegetative regulation combined with increased vegetative nervous system lability is considerably associated with decrease in number of cases of gallbladder dysfunction and increase of incidences of both acalculous and calculous chronic cholecystitis, which denotes influence of the factors above on the risk of developing various gallbladder diseases for patients suffering from 2nd type diabetes mellitus.

Key words: 2nd type diabetes mellitus, gallbladder diseases, vegetative nervous system.