Академик Смулевич о шизофрении

Академик Смулевич о шизофрении

Психиатрия

Анатолий Смулевич

Психиатр. Заведующий кафедрой Психиатрии и психосоматики ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор.

Виктория Читлова:

Передача «Пси-Лекторий» и я, её ведущая, Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. Сегодня очередной, но крайне необыкновенный эфир, потому что он пройдёт с замечательным психиатром, легендой российской психиатрии, моим дорогим учителем, академиком Российской Академии наук, профессором, заведующим клиникой НЦПЗ и заведующим кафедрой психиатрии, психосоматики в Первом меде, Анатолием Болеславовичем Смулевичем.

Сегодня наша тема коснётся вопросов шизофрении. Ранее в своих передачах этой тематики я ещё не касалась. Анатолий Болеславович решил нам рассказать и поделиться, как выглядит шизофрения, что с ней происходит, с какими проблемами сталкиваются учёные-психиатры в современном мире.

На самом деле, вопрос большой, потому что человечество развивается семимильными шагами. Знания, буквально, обрушиваются на людей, но они настолько хаотичны, что люди путаются. Я думаю, некие моменты просветительства нужно внести. Как Вы смотрите на то, чтобы люди были осведомлены, что такое шизофрения?

Анатолий Смулевич:

Да, я думаю, что на всякого мудреца довольно простоты. Поэтому можно это объяснить.

Виктория Читлова:

Давайте тогда обсудим, что такое шизофрения, как она выглядит, что из себя представляет это заболевание?

Анатолий Смулевич:

Я думаю, что этот вопрос довольно общий. Основатель названия Эйжен Блейлер, он говорил о группе шизофрении, это был 1911 г. И не ошибся, потому что, действительно, я думаю, что в этом понятии объединена группа расстройств, которые имеют некие общие свойства, на что и указывал один из основоположников учения, Эмиль Крепелин. Надо сказать, что в настоящее время такое понятие, как шизофрения является предметом серьёзной дискуссии, и на Западе, и у нас. Потому что тут много неясного. Во-первых, есть тенденция вообще её ликвидировать, есть одно из направлений.

Фактически, понятие существует, будем считать, с начала XX века, следовательно, немножко более 100 лет. Прошло 100 лет, и появились тенденции к ликвидации понятия. На чем это основывается? Дело всё в том, что шизофрения сейчас считается одним из основных психических расстройств. Из группы эндогенных заболеваний одно из наиболее серьёзных и плохо заканчивающихся в ряде случаев.

Виктория Читлова:

Вкратце, что относили классики к основным симптомам шизофрении?

Анатолий Смулевич:

Классики относили к основным симптомам, скажем так, бредовые психозы, кататонические психозы, далее – простую шизофрению, которая протекает, вроде беспсихозно, но быстро заканчивается дефектом.

Виктория Читлова:

Какие варианты бредовых форм шизофрении?

Анатолий Смулевич:

Если подходить с современных позиций, то вариантов бредовых форм очень много. Большая часть их теперь рассматривается вне пределов шизофрении. Сейчас пересматриваются границы понятия. Основная тенденция - несколько сузить границы шизофрении. Я с этим согласен. Я не согласен с другим.

Суть дела сводится сейчас к тому, что целый ряд патофизиологических, генетических и других исследований не подтверждают единство этого заболевания. Это значит, что теоретики этих дисциплин, часть из них считают, что это комплекс различных синдромов, а не единое заболевание. К ним примыкает часть клиницистов на Западе. Но проблема сводится к тому, что кроме теоретических соображений есть ещё и клиника. Клиника сводится к проявлениям, которые, собственно, есть то, с чем сталкивается врач ежедневно. Не только врач, но это и проблема социального обеспечения, поскольку инвалидность, проблема судебно-психиатрическая и т.д, тут много всего. Если исходить только из этих соображений, то ликвидировать шизофрению крайне опасно, потому что эпидемиологические исследования показывают, что во всех странах то, что называют шизофренией, встречается приблизительно в 1 % случаев, и всё одинаково по распространённости. Значит, это, всё-таки, некое клиническое единство. Кроме того, симптоматика в целом ряде имеет много общего. Поэтому, даже если основываться только на теоретических соображениях и данных биологических исследований, всё равно ликвидировать это понятие сейчас, по крайней мере, преждевременно. Хотя, в общем, во всех западных систематиках, в американской и в готовящейся европейской систематике, CD-11, то есть МКБ-11, они значительно сужают рамки этого заболевания.

Вообще, приблизительно с момента возникновения, формулирования этого понятия, сразу возник целый ряд противоречий. Была куча противников, в том числе, в отечественной психиатрии. Было понятие вялотекущей шизофрении или мягкой шизофрении, введенное немецким психиатром Кронфельдом, по-моему, в 1920-х годах. Особенность её сводилась к тому, что проявления мягкой шизофрении действительно были более мягкие, чем психозов. Это было более благоприятное течение, но, так или иначе, обнаруживались признаки прогредиентности. Это приводило к некоторому дефекту и к социальной дезадаптации. Было много форм на этот счёт и очень много споров.

В России концепция мягкой, или вялотекущей, или малопрогредиентной шизофрении имела очень большое распространение, надо сказать. Несколько раз это кончалась неким, условно говоря, скандалом. Например, в 1935-м году главный психиатр Красной армии Виктор Петрович Осипов опубликовал статью о том, что приверженцы концепции мягкой шизофрении, в общем, снижают обороноспособность страны. Поскольку, как только поставлен диагноз шизофрении той или иной, этот человек не годен для службы в армии. Это было первое направление против этой концепции. Потом, как Вы знаете, уже в конце XX века были со стороны, в основном, американской психиатрии, или даже не только психиатрии, нападки на эту форму, когда считалось, что Советская власть устраняет диссидентов с помощью этого диагноза.

Виктория Читлова:

Было ли это действительно так, Анатолий Болеславович? Вы предупреждаете все мои вопросы.

Анатолий Смулевич:

Я никогда не был судебным психиатром, поэтому я могу судить только по тому, что видел сам, а не о том, что писали другие. Я работал с академиком А.В. Снежневским, выдающимся психиатром. Люди, которых я видел, конечно, по тем диагностическим критериям, которые были в то время, не вполне соответствовали диагнозу. Тех, кого я видел; тех, кого я не видел, судить не могу. В общем, к чему всё пришло и за рубежом, и у нас? Пришло к тому, что благоприятно протекающие формы, которые называют себя вялотекущей, мягкой, вывели, и справедливо вывели за пределы прогредиентной шизофрении. Сейчас это диагностируется приблизительно, как шизотипическое расстройство, как нечто промежуточное между расстройством личности, то есть психопатией, и пограничными формами.

Виктория Читлова:

Расстройства личности, это патология характера.

Анатолий Смулевич:

Да, это характер. Это правильно, потому что эти люди не нуждаются в социальных ограничениях, которые возникают, когда имеешь дело с психозами – там другие закономерности совершенно. Это то, что касается границ и споров в отношениях.

Виктория Читлова:

Можно, мы немного раскроем завесу тайны, Анатолий Болеславович, по поводу самой симптоматики, уж если говорим о манифестных формах? Вы говорили о бреде и галлюцинациях, и о дефекте. Что это такое, как это выглядит?

Анатолий Смулевич:

Симптоматика, на самом деле, не ограничивается бредом и галлюцинацией. Но бред и галлюцинации считались симптомами первого ранга, то есть наиболее предпочтительными для этого заболевания. Теперь часть бредовых психозов вывели за пределы шизофрении. Более благоприятные формы, или аффективно бредовые расстройства числятся, как бредовое расстройство.

Виктория Читлова:

Это не считается шизофренией, верно?

Анатолий Смулевич:

Не считается, но, смотря у кого. Я думаю, что в отечественной психиатрии это до сих пор считается, и не без оснований, так скажем. Но это то, что касается бредовых форм, тем более, галлюцинаторных.

Что касается дефекта. Дефект – это особая песня. На дефекте Эмиль Крепелин построил всю концепцию шизофрении. Он объединил существующие до него учения о кататонии, бредовых психозах и так далее, на основе того, что все они кончаются, как он считал, дефектом. Они могут начинаться с разных концов, то есть разные начала. Допустим, один начинается с бреда, другой начинается с аффективных расстройств, а заканчивается всё дефектом. Деменция, раннее слабоумие – это основа, объединяющая разные психозы в одно, что они кончаются одним похожим, сходным дефектом. Это была, скажем так, романтическая, в каком-то смысле, концепция начала XX века.

Сейчас учение о дефекте продвинулось довольно здорово и на Западе, и у нас. Ясно, что это совершенно не единая группа расстройств, они разные. Но, всё-таки, шизофренический дефект существует, его ещё никто пока не ликвидировал. Более того, выделена концепция специальной отдельной формы шизофрении, так называемая, негативная шизофрения, которая сама по себе и проявляется дефектом. Эта форма, как раз, на Западе признаётся почти всеми, как основной вариант шизофрении. Это, как они говорят, болезнь в синдроме, или что-то в таком виде.

Негативная шизофрения проявляется рядом симптомов: утомляемость, социопатия, прекращение контактов, когнитивные нарушения.

Виктория Читлова:

Какие симптомы дефекта?

Анатолий Смулевич:

Симптомы этого дефекта, они очень разные, но, если говорить простыми словами, первое – это то, что у нас называется РЭП, редукция энергетического потенциала, то есть падение психической активности.

Виктория Читлова:

Человек чувствует себя слабым, без энергии.

Анатолий Смулевич:

Слабость не самая главная беда, у него падает работоспособность и умственные возможности, когнитивные, это первое. Кроме того, то, что Вы говорите, возникает явление, так называемого, астенического дефекта, то есть быстрая утомляемость. У одних превалирует физическая утомляемость, у других чаще умственная утомляемость. У обычных людей утомляемость возникает в конце рабочего дня, допустим, а у больных это может возникнуть, когда он только проснулся: уже чувствует, что он уже устал, уже не работоспособен. Кроме того, выделяется целый ряд других вариантов дефекта, которые проявляются в аутизме, в постепенном устранении от жизни, превращении в затворника. Это одно из типичных проявлений шизофренического дефекта. Эмоциональное уплощение, потеря аффективного резонанса, теряются эмоциональные связи, прежде всего, с родственниками, с друзьями и так далее. Дальше апатия, целый ряд других расстройств. Отдельно выступают когнитивное нарушения, которые появляются в целом ряде расстройств. Например, ощущение пустоты, отсутствие мыслей в голове, или наплывы мыслей, или путаница мыслей, или разрывы мыслей, так называемые шперрунги и т.д., очень много вариантов этих расстройств. Расстройства концентрации внимания, памяти и так далее.

Виктория Читлова:

Анатолий Болеславович, мы про бред с галлюцинациями и, вообще, про детали симптоматики при шизофрении будем говорить подробнее в следующих эфирах. Сегодня мы освещаем основные вехи этого учения и того, что сейчас с этими знаниями происходит. У меня к Вам, Анатолий Болеславович, такой вопрос. Возможно ли остановить шизофренический процесс либо его предотвратить?

Анатолий Смулевич:

Да, хороший вопрос. До середины прошлого века, если точнее, до 1953-го года, вообще говоря, серьёзных методов лечения почти не было. Были методы лечения шизофрении только внутрибольничные. Это инсулинотерапия, метод довольно суровый, скажем так. Суть его сводилась к тому, что вводили инсулин, человека вводили в кому, держали некоторое время. Время определялось, в основном, выдержкой того, кто наблюдал. Я этим занимался в молодости. Потом надо было попасть в вену, ввести глюкозу, если не удавалось – надо было развести сахар в тёплой воде и попытаться напоить больного, и тому подобное. Таких шоков иногда делали больше 10. Смысл шоков был в том, что после них в ряде случаев, всё-таки, наступала ремиссия, исчезали психопатологические расстройства.

Виктория Читлова:

То есть симптомы пропадали. Но какой ценой для организма!

Анатолий Смулевич:

Это в каком-то смысле брутальный метод, сейчас он ни на Западе, ни у нас не применяется. Находятся, конечно, любители, но никто из серьёзных психиатров этим больше не занимается.

Виктория Читлова:

Вы всё это видели, сами осуществляли. Нет ли чувства грусти, какие эмоции по поводу тех вариантов лечения, которые были?

Анатолий Смулевич:

Это не единственный метод. Был электрошок, который до сих пор сохранился, до сих пор существует. Ещё много разных способов, например, сульфозин-терапия, вводили раствор серы внутримышечно, возникала гипертермия. Ягодицы вспухали, температура, это тоже определённым образом сбивало накал страстей. Это все, скажем так, в прошлом.

Виктория Читлова:

Проявления шизофрении существовали задолго до того, как было придумано название шизофрении. Мы прошли через три этапа подходов к лечению. Сначала людей изолировали от общества, потом, что застал Анатолий Болеславович, врачи занимались купированием, прерыванием психоза. Сейчас мы подошли, наконец, к вопросам лечения и даже превентивным мерам, к предотвращению.

Анатолий Болеславович, что Вы имеете нам сказать по поводу современных подходов к терапии?

Анатолий Смулевич:

Всё продолжалось до начала пятидесятых годов прошлого века. Потом началась эра психофармакологии. Всё началось с хлорпромазина или то, что сейчас называется аминазин. Потом количество психотропных средств умножилось совершенно невероятно, я думаю, сейчас существует 500 или более названий, это не только родственники аминазина. Там нейролептики или антипсихотики, как называют, теперь ещё есть антидепрессанты, транквилизаторы, то есть противотревожные средства и так далее. Поначалу, надо сказать, в 1950-х годах все психиатры были очень окрылены, в том числе, потому что получили в руки средства, которые превратили психиатрию в одного из равноправных членов медицинского сообщества. Все остальные, гастроэнтерологи, онкологи, все имели в руках лекарства, которыми они могли лечить, а у психиатров не было ничего, собственно говоря. Психотропные средства, во-первых, ликвидировали резко выраженные психозы, возбуждения и т.д. Для психиатров, которые работали до этой эры, было довольно серьёзное испытание, когда идёшь по отделению, вокруг возбуждённые больные, он сзади тебя или спереди, неизвестно, что будет сейчас. Сейчас такого уже нет. Но, самое главное не это.

Виктория Читлова:

Сейчас их нет, потому что мы препараты назначаем, картина меняется.

Анатолий Смулевич:

Сейчас произошёл патоморфоз, то есть они есть, но их значительно меньше, скажем так. Знаменитый, очень известный психиатр, академик О.В. Кербиков говорил, что амбулаторное лечение психических больных – это синяя птица, то есть нечем лечить. С 50-х годов появилась возможность амбулаторного лечения психических больных, что намного облегчило ситуацию. Во-первых, описываешь больного и можешь его лечить и дальше, а не ждать, когда будет обострение. Во-вторых, отпала необходимость госпитализировать часть больных с более-менее благоприятно протекающим заболеванием, он мог лечиться амбулаторно.

Виктория Читлова:

Что мы имеем сейчас?

Анатолий Смулевич:

Сейчас мы всё это и имеем, о чем я говорил. Но я понимаю, о чём Вы сейчас говорили, что сейчас ещё эра социальной адаптации, и так далее. Всё верно, никто не отрицает. Но, к сожалению, дело обстоит так, что больных сейчас, я думаю, и в будущем, приходится не только социально адаптировать, но, прежде всего, лечить. Это важный вопрос. Я понимаю, что профилактическое направление, это всё очень важно, и адаптация людей в обществе и т.д. Но первостепенным значением для врачей, всё-таки, остаётся не только купирование, но и лечение, и поддерживающая терапия. С моей точки зрения, очень важный вопрос – это своевременное начало лечения, своевременное выявление начальных психических расстройств. Второе, что является несколько спорным до настоящего времени, это то, что их надо начинать лечить чем раньше, тем лучше, не ждать начала психоза.

Виктория Читлова:

Анатолий Болеславович, как психиатр понимает, что это шизофренический процесс? Обязательно должны быть изначально острые проявления? Как психиатры ориентируются?

Анатолий Смулевич:

Чтобы психиатр сумел разобраться в этом деле, ему надо поработать несколько лет в клинике и поучиться, а не только изучать теоретические проблемы психиатрии. Это первое. Во-вторых, есть целый ряд, может быть, малоспецифических проявлений. В этом весь вопрос, что признаки начала заболевания малоспецифичны. Это может быть расстройство поведения, это может быть нерезко выраженное аффективное расстройство, некоторое падение способности, проявления не свойственных данной социальной группе интересов и так далее. Это является, как раз, спорной проблемой. Некоторые считают, что на этом, на инициальном этапе, или пронормальном этапе неизвестно, чем дело кончится. Может быть, дальше болезнь не будет развиваться, и тогда, если я уже его начал лечить, то выходит, что я создаю ситуацию стигматизации. То есть я ему зря даю, он считает себя больным, а на самом деле он не больной. Это вопрос спорный до сих пор. Но, целый ряд психиатров, в том числе и я, исходят из того, что, по крайней мере, в половине случаев начальные проявления заболевания далее начинают прогрессировать. Возникает состояние, которое сейчас называется предшествующий период, который прошёл до начала психоза, DUP, так называемый, duration untreated psychosis период. Чем он короче, чем раньше пациента начали лечить, тем лучше лечится. Всё-таки, мы можем определённым образом влиять, я в этом убеждён, на дальнейшее течение. Если мы вовремя начали лечить, мы можем влиять на дальнейшее течение заболевания.

Признаки начала заболевания малоспецифичны, что затрудняет своевременную диагностику.

Виктория Читлова:

Буквально выражаясь, хороший специалист должен быть хорошим специалистом, быть клиницистом с оформленным, я бы сказала, прокачанным клиническим мышлением. Анатолий Болеславович, как психиатру стать хорошим специалистом, есть советы?

Анатолий Смулевич:

Я уже сказал: хороший специалист, это человек, который хотя бы несколько лет проработал в более-менее приличной психиатрической клинике. Не только занимался наукой, но практически работал, со старшими товарищами воспринимал всё. Конечно, надо всё читать и т.д. Другого способа я не знаю. Здесь так же, как в хирургии, никто же не может оперировать в теории. В психиатрии то же самое.

Виктория Читлова:

Концепция шизофрении меняется. Есть много разных спорных вопросов, которых Вы уже коснулись. Как Вы относитесь к понятию recovery, то есть полного выздоровления при шизофрении? Либо просто был неверно поставленный диагноз?

Анатолий Смулевич:

Нет, вопрос правильный, к этому есть разные подходы. Эйжен Блейлер, один из основоположников учения о шизофрении, считал, что человек, который констатировал выздоровление, или у него не было времени, или он малоквалифицированный, или то и другое вместе. Но Блейлер работал, когда не было психотропных средств, ничего. Сейчас, конечно, исходы шизофрении намного лучше, благоприятнее, чем в прошлые времена, потому что есть психотропные средства, есть целый ряд социальных мероприятий, адаптирующих и так далее. С моей точки зрения, понятие recovery, как социальное понятие, то есть человек вернулся в общество и может быть полноценным членом общества – да, с этим я согласен. Но при этом есть некая оговорка, что это понятие выздоровления с точки зрения клиники. Это понятия не совпадающие. Есть ещё один момент, что возможны рецидивы. Понятие recovery их не учитывает, вне этого понятия, вот о чём речь идёт.

Виктория Читлова:

Что, если есть психозы, а нарастания дефекта нет? Расскажите про такую форму. Это относится к шизофрении?

Анатолий Смулевич:

Если считать психозом бредовые психозы, то я таких не видел. Аффективные – да, конечно, аффективных сколько угодно. Аффективный – то, что раньше считалось маниакально-депрессивными психозами, или циклотимиями, люди в течение многих лет сохраняли.

Виктория Читлова:

В том числе, биполярное аффективное расстройство.

Анатолий Смулевич:

Насчёт биполярных не знаю, но это регулярные депрессии, и циклотимии, это совершенно другой вопрос.

Виктория Читлова:

Хорошо, давайте поговорим том, что предрасполагает, какие есть предпосылки для возникновения шизофрении? Прежде всего, что известно и что Вы считаете по поводу наследственности, Анатолий Болеславович?

Анатолий Смулевич:

Что я буду считать насчёт наследственности, когда всё рассчитано генетиками? Известно, что если однозиготные, монозиготные близнецы, то 50 % вероятность заболевания, что верно. Всё очень хорошо рассчитано, по-моему. Минимум, 50 % установлен вклад генетических факторов в заболевание. Так что тут нечего гадать, это всё известно.

Виктория Читлова:

Сейчас множество исследований, именно генетических, эпигенетических посвящены этому, и обнаружено, что не один какой-то ген копирует шизофрению, что это полиморфное наследование.

Анатолий Смулевич:

Поэтому и говорят, что это не единое заболевание, а несколько заболеваний.

Виктория Читлова:

Кстати, с похожей картиной.

Анатолий Смулевич:

Да, верно. Но, кроме этого, конечно, и внешнее влияние тоже. Разные стрессовые факторы, они все, очевидно, имеют некое значение. Это всё не установлено, не просчитано, но по опыту имеет некоторый смысл.

Виктория Читлова:

Что Вы думаете насчёт того, что задействован иммунитет? Вообще, мы говорим о патологии мозга, которая влечёт возникновение симптомов, похожих на шизофрению, поскольку за то, что мы считаем шизофренией, отвечают воспалительные иммунные процессы.

Анатолий Смулевич:

Это верно. Но весь вопрос в том, что воспалительные процессы, о которых Вы говорите, совсем не то воспаление, которое бытует, это не воспаление на коже и так далее. Это совершенно другой патофизиологический механизм, его общее название. Да, сейчас установлено, что воспаление лежит не только в основе шизофрении, но и в основе депрессии и так далее.

Установлено, что в основе шизофрении и депрессии лежит воспаление.

Виктория Читлова:

Что можно сказать о наиболее предрасположенных типах характера людей?

Анатолий Смулевич:

Да, это верно, что есть – то есть. Этот вопрос смыкается с вопросом, с проблемой расстройств личности. Расстройств личности очень много, есть и истерическое расстройство, расстройство пограничное, параноидное, зависимое, тревожно-мнительное и так далее, их очень много. Фактически, заболеть может человек с любым типом характера. Но наибольшая вероятность, наибольшая тяжесть лежит на, так называемом, кластере А. То есть шизоидные расстройства личности, шизотипический характер, это уже пограничное состояние между расстройством личности.

Виктория Читлова:

Не путать с пограничной личностью, друзья!

Анатолий Смулевич:

Да. Мы их называем расстройство личности с явлением психопатологического диатеза, основной акцент и основная опасность у этого контингента. Это не значит, что они должны заболеть, но вероятность заболевания у них выше, чем при других расстройствах личности. Параноидные, шизоидные.

Виктория Читлова:

И шизотипические.

Анатолий Смулевич:

Зависимые расстройства личности. Но, ещё раз говорю, что заболеть может человек с любым устройством характера.

Виктория Читлова:

Анатолий Болеславович, очень интересно людям: отличаются ли российский подход в диагностике и лечении шизофрении от зарубежных?

Анатолий Смулевич:

Да, весьма. Надо сказать, что каждая национальна школа имеет свои особенности. Французы, немцы, хотя сейчас всё некоторым образом постепенно унифицируют, но, тем не менее, наша психиатрия имеет собственное направление.

Виктория Читлова:

Должны ли мы иметь собственную классификацию?

Анатолий Смулевич:

Нет, направление и классификация – это разные вещи. У нас замечательное клиническое направление, школы, начиная с С.Корсакова, совершенно замечательная школа П.Ганнушкина, у которой много последователей, школа А.Снежневского и так далее. Это наше клиническое направление, его никто не отменял, его надо сохранять. Что касается классификации, по-моему, этот вопрос технический. Если кто-то из отечественных психиатров может и хочет ее создать – пожалуйста!

Виктория Читлова:

Замечательный ответ, Анатолий Болеславович! Такой вопрос. Сейчас во всем мире детально изучается работа головного мозга, и психиатрия испытывает, практически, стагнацию, если говорить про развитие клинической психиатрии. То ли мы уточняем то, что уже понаблюдали, классифицировали, то ли мы поймем и обнаружим что-то новое. Какой Ваш взгляд?

Анатолий Смулевич:

Да, идут исследования, и патофизиологические, и другие. Но, к сожалению, до сих пор напрямую экстраполировать данные патофизиологических исследований в клинику не всегда удаётся.

Виктория Читлова:

То есть, соединить картину болезни и то, что мы видим в мозге.

Анатолий Смулевич:

Это дело будущего. Но, клиническая психиатрия сама по себе является самостоятельным направлением, она, конечно, имеет перспективы. И у нас, и на Западе есть целый ряд очень перспективных направлений, именно клинических.

Виктория Читлова:

Это действительно так. Довелось поездить, за рубежом современные коллеги относятся к нашей школе, к мышлению, и, вообще, к российскому клиническому подходу очень хорошо. Я считаю, наш уровень, что мы знаем и умеем, действительно, помогает людям справляться с недугом.

Я благодарю Анатолия Болеславович за то, что он сегодня с нами, так подробно и с таким хорошим, добрым подходом, предупреждая большинство моих вопросов, рассказал нам про шизофрению. Анатолий Болеславович, спасибо Вам!

Анатолий Смулевич:

Спасибо!