Способ обеспечения доступов в сальниковую сумку и забрюшинное пространство при гнойно-некротическом парапанкреатите
METHOD FOR PROVIDING ACCESS TO THE STUFFING BAG AND RETROPERITONEAL SPACE IN CASE OF PURULENT-NECROTIC PARAPANCREATITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении гнойно-некротического парапанкреатита.
Хирургическое лечение местных осложнений панкреонскроза остается актуальной проблемой, в связи с неудовлетворительными результатами лечения и высокой летальностью, достигающей 40% (В.М. Русинов соавт., 2016; P.P. Рахимов и соавт., 2017; Э.Л. Галлямов и соавт., 2020).
Стремление хирургов к снижению операционной травмы, ранней активизации пациентов привело к развитию минимально инвазивных технологий лечения гнойно-некротического парапанкреатита (В.В. Дарвин и соавт., 2018; Э.Л. Галлямов и соавт., 2020). Основные задачи хирургического лечения сводятся к удалению патологического экссудата и некротической ткани (В.Р. Гольцов и соавт., 2015; Л.В. Шабунин и соавт., 2018; Э.Л. Галлямов и соавт., 2020). Применение технологии пункционио-дренирующих вмешательств показало высокую эффективность па первом пане лечения, направленном на удаление патологического экссудата (K.D. Horvath et all, 2001), в то время как возможность полноценного удаления секвестров при использовании данных способов у многих авторов вызывает сомнения (B.P. Гольцов и соавт., 2015; Л.В. Шабунин и соавт., 2018; Э.Л. Галлямов и соавт., 2020).
Основные задачи минимально инвазивных способов лечения сводятся к планированию и созданию доступов в сальниковую сумку и забрюшинное пространство таким образом, чтобы они создавали условия для адекватного оттока экссудата и возможности последующего проведения инструментальной секвестрэктомии (Л.В. Андреев и соавт., 2015).
В качестве ближайшего аналога принят способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях па органах забрюшинного пространства, предложенный Филимоновым В.Б., Пучковым К.В., Васиным Р.В. (RU 2338481 МПК А61В 17/94). Принципы определения мест установки манипуляционных троакаров, которые являются доступами к органам забрюшинного пространства, могут быть использованы для проведения хирургических вмешательств при гнойно-некротическом парапанкреатите.
Располагают метку на параумбиликальной области, соответствующей месту введения лапароскопа. Через центр метки проводят две взаимно перпендикулярные линии с условием, что одна из линий проходит через остистые отростки позвонков. Через условный центр наибольшего операционного действия также проводят две перпендикулярные линии. Одна из линий параллельна указанной выше одной из линий. Измеряют отрезки, образованные между пересечением проведенных линий. Выполняют разметку па передней брюшной стенке, откладывая упомянутые отрезки и определяя проекцию на кожу передней брюшной стенки условного центра наибольшего операционного действия. Проекцию условного центра принимают за центр условного круга. Радиус круга определяют следующим образом. В предоперационном периоде выстраивают условно внутри туловища прямоугольный треугольник. Гипотенуза треугольника равна глубине операционного действия инструмента. Один из катетов равен расстоянию от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия, измеренной до операции. Второй катет треугольника равен искомому радиусу. Определяют три варианта величины радиуса при величинах угла между гипотенузой и катетом 45, 60 и 75°. Выбирают размер искомого радиуса из полученных значений с учетом размеров передней брюшной стенки. Параумбиликальную область принимают за центр второго условного круга с радиусом, равным половине длины используемого лапароскопического инструмента. Троакары для лапароскопического инструментария устанавливают но окружности первого круга под углом 45° по отношению друг к другу вне зоны второго круга. Способ позволяет повысить точность расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при операциях па органах забрюшинного пространства и сальниковой сумки.
Недостатки способа:
- способ предполагает проведение трудоемких математических расчетов для определения мест введения и определения углов постановки троакаров, что может приводить к техническим ошибкам в расчетах;
- пациенты имеют конституциональные и топографо-анатомические особенности и различия, поэтому точность применения стандартизированных математических расчетов точек вкола и углов их введения является сомнительной;
- осуществление доступа в забрюшинное пространство производя трансперитонеально, что может привести к поступлению биологических жидкостей в свободную брюшную полость во время проведения оперативного вмешательства;
- осуществление доступов в забрюшинное пространство через свободную брюшную полость увеличивает риск повреждения органов брюшной полости и формирования спаек;
- создаваемый пневмоперитонеум в ходе проведения лапароскопического вмешательства повышает внутрибрюшное давление, что может приводить к прогрессированию явлений дыхательной и сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Задачи:
- создание доступов в сальниковую сумку и параколон справа и слева с учетом конституциональных и тонографоанатомических особенностей пациента;
- сокращение периода дискомфортности пациента в послеоперационном периоде;
- исключение контакта со свободной брюшной полостью;
- минимизция операционной травмы;
- создание доступов по принципу триангуляции, повышение эффективности инструментальной видеоскопической некрсеквестрэктомии, купирование гнойно-некротического процесса и снижение летальности.
Сущностью способа является то, что производят ультразвуковое исследование конвексным датчиком параллельно основанию "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой, отступив кверху 3-4 см, измеряют толщину подкожно-жировой клетчатки и продольный размер жидкостного скопления в сальниковой сумке и при продольном размере жидкостного скопления, равном и больше 15 см отмечают на поверхности кожи три равноудаленные точки вкола на расстоянии не менее 5-8 см друг от друга, при размере жидкостного скопления равном и меньше 14 см, отмечают 2 точки вкола, отступив от краев реберных дуг 2-3 см, располагая ультразвуковой датчик в крайних точках в косом направлении и параллельно в средней точке по отношению к срединной линии тела определяют угол вкола иглы для первичного доступа; при толщине подкожно-жировой клетчатки равной и меньше 10 см угол вкола составляет 30-50° к поверхности кожи живота, при толщине равной и больше 11 см - 55-70°, осуществляют чрескожную пункцию полости сальниковой сумки к патологической зоне через желудочно-ободочную связку, с последующим проведением через иглы 2-3-х жестких проводников, формируя "треугольник" таким образом, чтобы вершина его была направлена в полость сальниковой сумки, а боковые стороны охватывали на всем протяжении жидкостное скопление, при формировании трех точек доступа средняя точка доступа с проведенным проводником является биссектрисой угла вершины условно формируемого "треугольника", производят бужирование пункционных каналов и вводят 2-3 биоинертные трубки диаметром 28-32 френч, расположив ультразвуковой конвексный датчик в продольном направлении по средней или задней подмышечной линии, от ступив 2-3 см от гребня подвздошной кости, измеряют толщину подкожно-жировой клетчатки и определяю) первую точку, вторую точку доступа определяют на середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по средней или задней подмышечной линии - угол вкола иглы для первичного доступа определяют по толщине подкожно-жировой клетчатки вышеуказанным способом, под УЗ-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшиинного пространства к жидкостному скоплению с последующим проведением через иглы 2-х жестких проводников, формируя треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону хвоста поджелудочной железы в параколоп слева и в сторону головки поджелудочной железы в параколоп справа, затем производят бужирование пункционных каналов и вводят 2 биоинертные трубки диаметром 28-32 френч.
Способ апробирован в течение 10 лет на 347 пациентах.
Технический результат: создание доступов в сальниковую сумку и забрюшинное пространство - параколоп справа и слева с учетом конституциональных и тонографо-анатомических особенностей пациента, в параколоп справа и слева без контакта со свободной брюшной полостью, под постоянным ультразвуковым контролем, расположение дренажей по средней и задней подмышечной линии приводит к минимизации операционной травмы и позволяет пациенту находиться в комфортном положении па спине, соблюдение принципа триангуляции позволяет эффективно проводить инструментальную видеоскопическую некрсеквестрэктомию и купировать гнойно-некротический процесс, что приводит к снижению летальности.
Апробация способа позволила снизить летальность с 48 до 16,7%.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят ультразвуковое исследование конвексным датчиком параллельно относительно основания "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой и отступив кверху 3-4 см, измеряют толщину подкожно-жировой клетчатки и продольный размер жидкостного скопления в сальниковой сумке и при продольном размере жидкостного скопления, равном и больше 15 см отмечают на поверхности кожи три равноудаленные точки вкола па расстоянии не менее 5-8 см друг от друга, при размере жидкостного скопления меньше 14 см, отмечают 2 точки вкола, отступив от краев реберных дуг 2-3 см, располагая ультразвуковой датчик в крайних точках в косом направлении и параллельно в средней точке по отношению к срединной линии тела определяют угол вкола иглы для первичного доступа; при толщине подкожно-жировой клетчатки равной и меньше 10 см угол вкола составляет 30-50° к поверхности кожи живота, при толщине равной и больше 11 см - 55-70°, осуществляют чрескожную пункцию полости сальниковой сумки к патологической зоне через желудочно-ободочную связку, с последующим проведением через иглы 2-3-х жестких проводников, формируя "треугольник" таким образом, чтобы вершина его была направлена в полость сальниковой сумки, а боковые стороны охватывали па всем протяжении жидкостное скопление, при формировании трех точек доступа средняя точка доступа с проведенным проводником является биссектрисой угла вершины условно формируемого "треугольника", производят бужирование пункционных каналов и вводят 2-3 биоинертные трубки диаметром 28-32 френч, расположив ультразвуковой конвексный датчик в продольном направлении по средней или задней подмышечной линии, отступив 2-3 см от гребня подвздошной кости, измеряют толщину подкожно-жировой клетчатки и определяют первую точку, вторую точку доступа определяют па середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по средней или задней подмышечной линии - угол вкола иглы для первичного доступа определяют по толщине подкожно-жировой клетчатки вышеуказанным способом, под УЗ-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшиинного пространства к жидкостному скоплению с последующим проведением через иглы 2-х жестких проводников, формируя треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону хвоста поджелудочной железы в параколон слева и в сторону головки поджелудочной железы в параколоп справа, затем производят бужирование пункционных каналов и вводят 2 биоинертные трубки диаметром 28-32 френч.
В последующем в течение 7-10 суток формируются каналы в месте установленных чрескожно дренажных трубок, через один канал вводят гибкий эндоскоп, через другой - лапароскопический зажим; через третий капал (при его наличии) вводят силиконовую дренажную трубку, соединенную с электроаспиратором и проводят инструментальную видеоскопическую некрсеквестрэктомию.
Клинический пример 1. Пациентка И., 42 года, диагноз: «Инфицированный панкреонекроз. Гнойно-некротический парапанкреатит: оментобурсит, флегмона забрюшинного пространства слева». Операция 12.04.2014: «Дренирование сальниковой сумки, параколон слева под УЗ-контролем». Произведено ультразвуковое исследование конвексным датчиком параллельно и отступив кверху 3 см относительно основания "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой, выявлено острое некротическое скопление в сальниковой сумке с продольным размером больше 15 см, толщина подкожно-жировой клетчатки меньше 10 см. На поверхности кожи отмечены три точки вкола на расстоянии 5 см друг от друга, ультразвуковой датчик последовательно установлен в правой и левой точке в косом направлении к срединной линии тела, иглой для первичного доступа произведена пункция под углом 50°, введены жесткие проводники, далее датчик установлен в средней точке параллельно срединной линии тела под углом 50° произведен вкол, введен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина направлена в полость сальниковой сумки, а боковые стороны охватывали на всем протяжении жидкостное скопление. Произведено бужирование пункционных каналов, введено 3 биоинертные трубки диаметром 32 френч. Ультразвуковой конвексный датчик расположен в продольном направлении по задней подмышечной линии в боковой области слева отступив 3 см от гребня подвздошной кости, отмечена первая точка доступа. Толщина подкожно-жировой клетчатки меньше 10 см угол наклона иглы 30°, произведен вкол иглой для первичного доступа, введен жесткий проводник, вторая точка доступа отмечена на середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по задней подмышечной линии угол вкола иглы составил 50°, произведена пункция, через иглу заведен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону хвоста поджелудочной железы в параколон слева, произведено бужирование пункционных каналов и введено 2 биоинертные трубки диаметром 32 френч.
В послеоперационном периоде осуществляли промывание полостей через дренажи водными растворами антисептиков каждые шесть часов до достижения визуально чистых промывных вод. Через 10 суток, 22.04.2014 выполнена повторная операция: «Оментобурсоскопия, ретронеритонесоскопия, чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия». В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния. 29.04.2014, 06.05.2014, 13.05.2014, 20.05.2014 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки и забрюшинного пространства под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией лабораторных показателей, 04.06.2014 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
01.07.2014 Больная Б. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологических полостей; дренажи удалены.
Клинический пример 2. Пациентка Д., 54 года, переведена из ЦРБ 3.06.2016 в ККБ №2 с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит: оментобурсит, флегмона забрюшинного пространства справа». Операция 03.06.2016 «Дренирование сальниковой сумки, параколон справа под УЗ-контролем». Произведено ультразвуковое исследование конвексным датчиком параллельно и отступив кверху 4 см относительно основания "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой, выявлено острое некротическое скопление в сальниковой сумке протяженностью меньше 14 см, толщина подкожно-жировой клетчатки больше 11 см. Па поверхности кожи отмечены две точки вкола, отступив от краев реберных дуг 3 см, ультразвуковой датчик последовательно установлен в правой и левой точке в косом направлении к срединной линии тела, иглой для первичного доступа произведена пункция под углом 70°, введены жесткие проводники. Произведено бужирование пункционных каналов, введено 2 биоинертные трубки диаметром 28 френч. Ультразвуковой конвексный датчик расположен в продольном направлении по средней подмышечной линии в боковой области слева отступив 2 см от гребня подвздошной кости, отмечена первая точка доступа. Толщина подкожно-жировой клетчатки больше 11 см угол наклона иглы 55°, произведен вкол иглы для первичного доступа, введен жесткий проводник, вторая точка Доступа отмечена па середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по средней подмышечной линии угол вкола иглы составил 70°, произведена пункция, через иглу заведен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону головки поджелудочной железы в параколон справа, произведено бужирование пункционных каналов и введено 2 биоинертные трубки диаметром 28 френч.
В послеоперационном периоде осуществляли промывание полостей через дренажи водными растворами антисептиков каждые шесть часов до достижения визуально чистых промывных вод. Через 7 суток после первой операции, 10.06.2016 выполнена: «Оментобурсоскопия, ретронеритонсоскопия, чресфистульная видеососкопическая некрсеквестрэктомия». В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния. 17.06.2016, 24.06.2016, 1.07.2016, 8.07.2016, 15.07.2016 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки и забрюшинного пространства под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией лабораторных показателей, 21.07.2016 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
15.08.2016 Больная Д. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого но дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологических полостей; дренажи удалены.
Клинический пример 3. Пациентка Ж., 36 лет., диагноз: «Инфицированный панкреонекроз. Гнойно-некротический парапанкреатит: оментобурсит, флегмона забрюшинного пространства слева». Операция 01.06.2019: «Дренирование сальниковой сумки, параколон слева под УЗ-контролем». Произведено ультразвуковое исследование конвексным датчиком параллельно и отступив кверху 3 см относительно основания "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой, выявлено острое некротическое скопление в сальниковой сумке с продольным размером больше 15 см, толщина подкожно-жировой клетчатки меньше 10 см. Па поверхности кожи отмечены три точки вкола на расстоянии 8 см друг от друга, ультразвуковой датчик последовательно установлен в правой и левой точке в косом направлении к срединной линии тела, иглой для первичного доступа произведена пункция под углом 50°, введены жесткие проводники, далее датчик установлен в средней точке параллельно срединной линии тела под углом 50° произведен и кол, введен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина направлена в полость сальниковой сумки, а боковые стороны охватывали на всем протяжении жидкостное скопление. Произведено бужирование пункционных каналов, введено 3 биоинертные трубки диаметром 32 френч. Ультразвуковой конвексный датчик расположен в продольном направлении но задней подмышечной линии в боковой области слева отступив 3 см от гребня подвздошной кости, отмечена первая точка доступа. Толщина подкожно-жировой клетчатки меньше 10 см угол наклона иглы 30°, произведен вкол иглой для первичного доступа, введен жесткий проводник, вторая точка доступа отмечена па середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по задней подмышечной линии угол вкола иглы составил 50°, произведена пункция, через иглу заведен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону хвоста поджелудочной железы в параколон слева, произведено бужирование пункционых каналов и введено 2 биоинертные т рубки диаметром 32 френч.
В послеоперационном периоде осуществляли промывание полостей через дренажи водными растворами антисептиков каждые шесть часов до достижения визуально чистых промывных вод. Через 10 суток, 11.06.2019 выполнена повторная операция: «Оментобурсоскоиия, ретроперитонеоскопия, чресфистульная видеоскопическая пекрсеквестрэктомия». В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния. 18.06.2019, 25.06.2019, 01.07.2019 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки и забрюшинного пространства под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией лабораторных показателей, 12.07.2019 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
01.08.2019 Больная Ж. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологических полостей; дренажи удалены.
Клинический пример 4. Пациентка З., 28 года, переведена из ЦРБ 05.10.2018 в ККБ №2 с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит: оментобурсит, флегмона забрюшинного пространства справа». Операция 05.10.2018 «Дренирование сальниковой сумки, параколоп справа под УЗ-контролем». Произведено ультразвуковое исследование конвнксным датчиком параллельно и отступи и кверху 4 см относительно основания "треугольника", условно ограниченного реберными дугами и поперечно-ободочной кишкой, выявлено острое некротическое скопление в сальниковой сумке протяженностью меньше 14 см, толщина подкожно-жировой клетчатки больше 11 см. Па поверхности кожи отмечены две точки вкола, отступив от краев реберных дуг 2 см, ультразвуковой датчик последовательно установлен в правой и левой точке в косом направлении к срединной линии тела, иглой для первичного доступа произведена пункция под углом 70°, введены жесткие проводники. Произведено бужирование пункционых каналов, введено 2 биоинертные трубки диаметром 28 френч. Ультразвуковой конвексный датчик расположен в продольном направлении но средней подмышечной линии в боковой области слева отступив 2 см от гребня подвздошной кости, отмечена первая точка доступа. Толщина подкожно-жировой клетчатки больше 11 см угол наклона иглы 55°, произведен вкол иглы для первичного доступа, введен жесткий проводник, вторая точка доступа отмечена на середине расстояния от гребня подвздошной кости и реберной дуги по средней подмышечной линии угол вкола иглы составил 70°, произведена пункция, через иглу заведен жесткий проводник, сформирован треугольник таким образом, чтобы вершина была направлена в сторону головки поджелудочной железы в параколон справа, произведено бужироваиие пункционных каналов и введено 2 биоинертные трубки диаметром 28 френч.
В послеоперационном периоде осуществляли промывание полостей через дренажи водными растворами антисептиков каждые шесть часов до достижения визуально чистых промывных вод. Через 7 суток после первой операции, 12.10.2018 выполнена: «Оментобурсоскоиия, ретроперитопсоскопия, чресфистульная видеоскопическая пекрсеквестрэктомия». В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния. 19.10.2018, 26.10.2018, 03.11.2018 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки и забрюшинного пространства под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией лабораторных показателей, 17.11.2018 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
13.01.2019 Больная 3. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологических полостей; дренажи удалены.