СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ СУХОЖИЛИЙ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF MASSIVE OLD RUPTURES OF ROTATORY CUFF TENDONS

Изобретение относится к медицинской ортопедической технике.
Плечевой сустав обеспечивает максимальную подвижность и разнообразие функциональных возможностей верхней конечности. Любые повреждения опорных, стабилизирующих или двигательных элементов сустава приводят к заметному ущербу работоспособности человека, а в крайних случаях - к инвалидизации. Задача восстановления сухожильного фрагмента суставного аппарата усугубляется впечатляющей, с инженерной точки зрения, механической прочностью сухожилий - малорастяжимых, относительно тонких в поперечном сечении волокнистых образований. Ротаторные сухожилия плеча способны выдержать «на рывок» растяжение силой до 300 кг, что по удельной прочности превосходит самые современные искусственные материалы. При таких исходных данных восстановление сухожилий, разорванных или оторванных от мест их прикрепления к костям, в их былой прочности составляет трудную хирургическую задачу. Сложность возрастает до практической невозможности восстановления для «застарелых» разрывов, когда задержка лечения превосходит 2 месяца. За этот срок оторванное сухожилие деградирует, необратимо сокращается в длину и становится неоперабельным. В таких случаях образовавшийся ущерб верхнего сектора ротаторной манжеты компенсируют за счет менее функционально напряженных сухожилий нижнего комплекса. Хирургию таких осложненных патологий функционально обособляют: разрыв одновременно более двух сухожилий условно относят к «массивным». Главной трудностью таких операций является прикрепление транспонированного сухожилия к кости в новом месте (инсерция) с достаточной прочностью. Предписаны также максимальная скрытность соединительных швов для предупреждения раздражения окружающих тканей, обеспечение нормального кровоснабжения и репаративности тканей. Разработаны различные, по набору хирургических действий, способы лечения, приспособленные к тяжести повреждения, срокам задержки лечения, возрасту пострадавших.
Известен способ хирургического лечения массивных застарелых разрывов сухожилий ротаторной манжеты плеча [Cofield R.H. Subscapsular musche transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg. Gynecol. Obstef. 1982. 154(5). P.667-672]. Он включает мобилизацию, разделение, прошивание и транспозицию сухожилия подлопаточной мышцы вверх, латерально, подшивания его чрескостными швами к большому бугорку головки плечевой кости. Местное разорванное сухожилие подшивают к транспонированному для некоторого повышения прочности образованного комплекса.
Недостатки способа, кроме неизбежной травматизации донорского участка манжеты, следующие:
1. Невозможность совместного подшивания двух и более разорванных сухожилий.
2. Низкая адаптационная способность прошитых сухожилий и состоятельность всей операции.
Известна модификация предыдущего аналога [Puavolainen P. Teres minor transfer. Jn: Burkhead Wzjn., ed Rotator cuff Disorders, Baltimore, M.D.: Williams and Wilkins, 1966; p.342-348], заключающаяся в отделении и транспозиции сухожильно-костного блока малой круглой мышцы, перемещения точек опоры кнаружи и фиксации костного фрагмента блока винтом. Считают, что интеграция кость-к-кости более успешна, прочна и долговечна по сравнению с интеграцией сухожилие-к-кости. Очевидные недостатки данного способа связаны с дополнительной травматизацией костной ткани (на донорском участке и участке винтовой фиксации), длительный - до 1,5 лет - период реабилитации и необходимость реоперации для удаления винта, возможность резорбции костного блока и последующего нарушения стабильности сустава.
Известен принятый за прототип способ хирургического лечения массивных застарелых разрывов сухожилий ротаторной манжеты плеча [Mura N., O'Driscoll and all Biomechanical effect of a patch graft for large rotator cuff tears: a cadaver stady. Clin Orthop Relat Res, 2003: 415: 131-138], модифицированный относительно вышеприведенных аналогов в части фиксации сформированного пакета к головке плечевой кости.
Трансплантированные на место дефекта концы сохранившихся сухожилий прикрепляют к головке плечевой кости посредством биологического или синтетического имплантата, выполненного в виде трапецевидной перфорированной пластины (платформы). К широкому основанию трапеции прикрепляют репонированные концы сухожилий. Узкий конец имплантата подшивают к головке плечевой кости у основания большого бугорка. Опосредованное, через пластину, прикрепление сухожилия считают более надежным, чем непосредственное. Низкая биосовместимость биологических и полимерных материалов приводит к снижению качества инсерции и состоятельности всей восстановительной операции.
Технический результат предлагаемого изобретения - повышение качества инсерции, состоятельности операции.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения массивных застарелых разрывов сухожилий ротаторной манжеты плеча, включающем осуществление доступа в зону дефекта ротаторной манжеты, отделение замещающих сухожилий из состава сохранившихся, транспозицию концов отделенных сухожилий в зону дефекта и группирование их в пакет совместно с крепежной платформой, выполненной из биосовместимого материала, размещение и фиксацию образованного пакета к головке плечевой кости, осуществляют расширенный трансакромиальный доступ, в образованный пакет вовлекают часть сухожилий малой круглой и подлопаточной мышц путем их поперечного и продольного отсечения, в качестве крепежной платформы используют трапецевидный лоскут никелид-титановой сетки. Для фиксации образованного пакета в головке плечевой кости выполняют щелеобразное ложе, ориентированное в направлении нормали к поверхности, в которое погружают конец образованного пакета и фиксируют чрескостно шовным материалом и накостно скобами. Остеотомированный акромиальный отросток восстанавливают путем репозиции отделенного фрагмента и фиксирования его крепежными элементами из никелида титана для обеспечения ускоренной остеоинтеграции.
Предпочтительно использование никелида титана в качестве шовного и крепежного материала накостных скоб.
Доминантный признак, обеспечивающий достижимость технического результата - пакетирование перемещаемых сухожилий совместно с сетчатой платформой из никелид-титановой проволоки. Сетка играет роль прочностного базиса и повышает качество инсерции благодаря свойствам материала, сетчатой структуре и рациональной расположенности (в ряд) концов сухожилий. Распределение точек шовной фиксации концов сухожилий по периметру контактных пятен снижает механическое напряжение на ткань, склонную в силу своей разволокненности к прорезыванию шовной нитью. В костном ложе происходит дифференцированная интеграция сухожильной ткани с сеткой и сетки с костной тканью. Таким образом, благодаря универсальной и высокой биосовместимости никелида титана, сетка играет роль промежуточного звена и матрикса интеграции сухожилия с костью. Высокая механическая прочность никелида титана обуславливает необходимый компонент инсерции - прочность и надежность фиксации. Сходной обусловленности подчинено использование никелида титана как материала шовной нити и накостных крепежных скоб.
Относительная простота хирургических манипуляций при инсерции предлагаемым способом позволяет осуществлять трансакромиальный доступ, т.е. сохранять целостность акромиально-ключичной связки и дельтовидной мышцы, страдающих при штатном доступе, и тем самым предотвратить постоперационный конфликт скользящего аппарата субакромиального сустава. Скорейшей репарации резецированного акромиального отростка способствует его фиксирование крепежными элементами из никелида титана. Выбор транспонируемых сухожилий обусловлен стремлением сбалансировать усилия ротаторного аппарата и подвижности плечевого сустава.
Повышение качества инсерции приводит к более раннему восстановлению функции плечевого сустава и реабилитации больного.
Используемый комплекс предлагаемого способа является оригинальным в мировой практике по достигнутому техническому результату и его связи со свойствами отдельных признаков, что должно свидетельствовать о соответствии предложения критерию «изобретательский уровень».
На иллюстрациях представлено:
Фиг.1 - Схема перемещения замещающих сухожилий:
1 - головка плечевой кости, 2 - костное ложе, 3 - перемещаемые концы сухожилий
Фиг.2 - Костное ложе и ориентированный к нему сформированный пакет сухожилий на платформе: 4 - сформированный пакет, 5 - нити для чрескостного прошивания.
Фиг.3 - Схема фиксации образованного пакета: 6 - сетчатая платформа, 7 - крепежная скоба.
Фиг.4 - Внешний вид больного после конвалесценции.
Достижимость технического результата подтверждена конкретными примерами клинического применения способа в клинике травматологии и ортопедии ГИДУВа.
Пример
Больной К., 55 лет поступил в клинику травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВа 05.02.2008 г. (история болезни №1357/89) с диагнозом: застарелый (более 3-х месяцев) массивный разрыв сухожилий ротаторов плеча, газ в поддельтовидном пространстве, инконгруэнтность суставной щели, узурация у основания большого бугорка.
Больному проведена операция предлагаемым способом, осуществленная следующим образом.
Под проводниковым обезболиванием трансакромиальным расширенным доступом обнажен субакромиальный сустав. Обнаружено сужение субакромиального пространства, уплотнение связки, обнажение поверхности большого бугорка, костная ниша с размерами 1,5×1 см - следы чрескостного разрыва вблизи анатомической шейки. Концы оторванных сухожилий погружены далее визуальной доступности.
Для пластики указанного дефекта концы сухожилий 3 малой круглой и половины подлопаточной мышцы мобилизованы, отсечены, транспонированы вверх (фиг.1), уложены в ряд на крепежную платформу 6 (фиг.3), подшиты по периметру контактных пятен к сетке платформы и, для прочности и уплотнения, прошиты через толщу образованного пакета 4 (фиг.2) никелид-титановой нитью.
В головке плечевой кости 1 у основания большого бугорка, через объем костной ниши выполнено щелеобразное костное ложе 2 (фиг.2, 3), корреспондированное по размерам (25×5×10 мм) дистальному концу сформированного пакета. В него свободно погружен конец пакета, зафиксирован чрескостными швами и крепежной накостной скобой 7 (фиг.3). Фрагмент остеотомированного акромиона репонирован и зафиксирован крепежными штифтами и скобами из никелида титана. Рана дренирована, послойно ушита. Конечность фиксирована отводящей клиновидной подушкой.
Через 6 месяцев гладкого послеоперационного периода удалены штифты и скобы из акромиона. Рентгенологически установлена состоятельность лучевого сустава; через 1 год - восстановление функций в объеме движений (фиг.4). Полученные результаты и экспертная оценка свидетельствуют о повышении качества инсерции, прочностной надежности и сохранности объема движений в суставе. Сопутствующим положительным фактором также является снижение риска и трудоемкости операции, сохранение сроков госпитализации конвалесценции больного.
По степени готовности технического состава и отработанности методики операции предлагаемый способ соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».