Способ позиционирования торической интраокулярной линзы при имплантации
METHOD FOR POSITIONING THE TORIC INTRAOCULAR LENS DURING IMPLANTATION

Изобретение относится к офтальмохирургии, и может быть использовано для позиционирования торической интраокулярной линзы.
В настоящее время целью хирургии катаракты является не только удаление мутного хрусталика, но и коррекция разных видов аметропий, включая астигматизм, что обеспечивает пациентам в послеоперационном периоде большую свободу от необходимости использования различных приспособлений для коррекции остроты зрения.
Одним из основных способов коррекции астигматизма при хирургии катаракты является имплантация торических ИОЛ. Вопрос об одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма привел к созданию и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ (Малюгин Б.Э., Филлипов В.О. Первый опыт коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью сфероцилиндрической ИОЛ // Новое в офтальмологии. - 2001. - №1. - С. 15-16; Horn J.D. Status of toric intraocular lenses // Current Opinion in Ophthalmology. - 2007. - Vol. 18. - P. 58-61).
Торические ИОЛ являются монолитными двояковыпуклыми сферическими линзами из акрилата и отличаются наличием на задней поверхности торического компонента. Оптическая часть линзы маркирована точками либо полосками с двух противоположных сторон, которые указывают на положение цилиндрического компонента ИОЛ, при помощи которых линза позиционируется в капсулярном мешке в соответствии с положением сильного роговичного меридиана.
Даже небольшое отклонение цилиндрического меридиана торической ИОЛ от рассчитанной оси может привести к значительному уменьшению астигматической коррекции. Так, отклонение всего в 10 градусов минимизирует потенциальную коррекцию до 35%, что приводит к существенному снижению остроты зрения пациента (Jos J. Rozema, Gobin L., Verbruggen K., Tassignon M.J., Changes in rotation after implantation of a bag-in-the-lens intraocular lens // Journal of Cataract and Refraction Surgery. - 2009. - Vol. 35 - P. 1385-1388).
Таким образом, для правильного позиционирования ИОЛ и получения высоких функциональных результатов требуется точная разметка оси астигматизма.
Известен способ позиционирования торической ИОЛ с использованием предоперационных изображений. Для выполнения способа собирают предоперационную биометрическую информацию, связанную с глазом, в который должна быть имплантирована интраокулярная линза (ИОЛ), и вычисляют оптическую силу торической линзы и ориентацию оси торической линзы в глазу, вычисляют ориентацию оси торической линзы из входных данных, используемых для определения центра глаза. Передают упомянутую информацию программе расчета ИОЛ, вычисляют положение и ориентацию ИОЛ в глазу и генерируют установочный направитель, содержащий изображение глаза, которое получено в ходе предоперационных исследований. Модуль обработки выполнен с возможностью исполнять программу расчета ИОЛ, выполненную с возможностью вычислять положение и ориентацию ИОЛ в глазу и генерировать установочный направитель (RU 2489121, 10.08.13). Однако данный способ требует использования сложного программного обеспечения и имеет существенные недостатки, касающиеся возникновения хемоза во время оперативного вмешательства, например при проведении субтеноновой анестезии, так как отек слизистой оболочки приводит к изменению внешнего вида глаза и невозможности точно позиционировать направитель.
Известен способ позиционирования торической ИОЛ с помощью разметки роговицы. При этом разметку проводят в два этапа. Первый этап - разметка горизонтального меридиана роговицы - проводится в положении пациента сидя. При помощи маркера проводят разметку горизонтального меридиана в виде двух точек по наружному и внутреннему краю роговицы (0 и 180°).
Второй этап - разметка рассчитанной ранее оси роговицы, с которой впоследствии будет сопоставляться цилиндрический компонент ИОЛ, - проводится непосредственно перед проведением операции, в положении лежа, под микроскопом. При помощи разметчика, выполненного в виде металлического кольца с нанесенной градуировкой по градусам, ориентируясь на положение горизонтального меридиана, размечают ось расположения цилиндрического компонента ИОЛ (www.bck-m.ru/rayner-iol/iol-tflex.html; Graether J.M. Simplified system of marking the cornea for a toric intraocular lens // Journal of Cataract & Refractive Surgery. - 2009. - Vol. 35, Issue 9, Pages 1498-1500; Шилова Т.Ю., Анисимова С.Ю. Метод интраокулярной коррекции афакии астигматическими линзами Acrysof Tone / Сборник научных статей «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009» / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2009. - С. 232).
Однако нанесенные на роговицу метки красящими веществами, обозначающими горизонтальный меридиан, за время подготовки пациента к операции зачастую стираются; после операции разметка пропадает и для проверки правильности положения ИОЛ необходимо повторять всю двухэтапную процедуру разметки, что приводит к дополнительной травматизации глазного яблока, которое и в первый, и во второй раз удерживают пинцетом, так как пациент совершает непроизвольные движения глазом. При выполнении разметки оси интраоперационно возможен эффект циклоторсии, который может привести к отклонению торической оси на 10-15 градусов.
Независимо от вида красителя, он удерживается в области лимба не более 20 минут. При смывании красителя с поверхности роговицы при прокрашивании с помощью маркера горизонтальной оси затруднено позиционирование ИОЛ по заданной торической оси.
Этот нюанс требует проведения разметки непосредственно перед операцией. В случаях, когда планируется имплантировать нескольким пациентам торические линзы, необходим специально подготовленный сотрудник, обеспечивающий работу операционной бригады.
Известен способ позиционирования торической ИОЛ перед ее имплантацией, заключающийся в том, что в предоперационном периоде предварительно на лимб в бессосудистой зоне с помощью коагулирующего лазера с длиной волны зеленого диапазона наносят лазерный коагулят, который является контрольным ориентиром. Затем определяют сильную ось астигматизма, для чего проводят кератотопографию с получением кератотопограммы, на которой зафиксировано изображение лазерного коагулята. После получения кератотопограммы предоперационно делают расчет угла положения сильной оси астигматизма от зафиксированного изображения лазерного коагулянта. Выполняют операцию по имплантации торической интраокулярной линзы, во время которой, поворачивая линзу, устанавливают ее в свое окончательное положение, ориентированное размещением сильной оси астигматизма интраокулярной линзы под тем же углом к контрольному ориентиру в виде лазерного коагулята, что и величина расчетного угла положения сильной оси астигматизма от зафиксированного изображения лазерного коагулянта на кератотопограмме (RU 2500368, 10.12.13). Однако интраоперационное позиционирование положения торической линзы под определенным углом к ориентиру при условии интраоперационного проведения стандартной разметки с помощью маркера торической оси и горизонтальной оси (с лазеркоагулятами), ориентация по топографической картине увеличивают погрешность положения торической оси относительно заданного ориентира. Кроме того, требуется наличие дорогостоящего оборудования - лазера с длиной волны 532 нм.
Данный способ принят за ближайший аналог.
Задача предлагаемого изобретения заключается в разработке эффективного и одновременно простого способа позиционирования торической ИОЛ перед ее имплантацией.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является упрощение способа, снижение травматичности и экономичность при соблюдении точности позиционирования.
Технический результат достигается за счет определения заданной оси астигматизма, устанавки щели осветителя в соответствии с заданной осью и маркировки ее путем нанесения точечных скарификатов с окрашиванием по краям этой оси в точках пересечения с лимбом.
Преимущества способа состоят в том, что, с одной стороны, разметка с помощью скарификации и окрашивания в двух точках на лимбе в соответствии с осью астигматизма не требует специальных приспособлений, что упрощает способ, а краситель, попадающий в слои ткани, длительно сохраняется на роговице. С другой стороны, способ позволяет разметить положение торической интраокулярной линзы перед имплантацией, при этом отсутствует необходимость в проведении интраоперационной разметки. Кроме того, маркировка торической оси сохраняется на протяжении длительного промежутка времени, что позволяет хирургам самостоятельно выполнить разметку всем пациентам, которым будет имплантирована торическая ИОЛ, до начала операционного дня. В то же время способ обеспечивает достаточно точное позиционирование при простоте выполнения, что доказывают наблюдения в послеоперационном периоде.
Предложенным способом выполнена имплантация торических ИОЛ - 52 пациентам. Во всех случаях положение торической оси ИОЛ находилось в пределах не более 3 градусов от заданной торической оси. Получены высокие функциональные результаты.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента, которому показана имплантация торической ИОЛ, перед операцией проводят расчет положения торической интраокулярной линзы, затем определяют заданную ось астигматизма. Устанавливают щель осветителя в соответствии с заданной осью и маркируют ее путем нанесения точечных скарификатов с окрашиванием по краям этой оси в точках пересечения с лимбом. Во время операции позиционируют линзу в капсульном мешке в соответствии с маркированной осью.
Клинические примеры
Пример 1
Пациент К., 53 лет, поступил в клинику с диагнозом: Начальная катаракта обоих глаз.
При поступлении:
Vis OD = 0,6 sph +1,25 = 0,9
Vis OS = 0,3 sph +1,75 = 0,9
ВГД OD = 20 mmHg
ВГД OS = 21 mmHg
В ходе обследования было выявлено наличие у пациента роговичного астигматизма на правом глазу. Данные кератометрии по IOL-Master
Ks = 40.42 ах 172
Kf = 42.03 ах 82
По данным кератотопографии было выявлено наличие регулярного астигматизма, величиной 1.68дптр по оси 0. Так как пациент предъявлял высокие требования к зрению вдаль, ему показана имплантация торической ИОЛ.
По данным IOL-Master, с помощью on-line калькулятора www.acrysoftoriccalculator.com, пациенту был выполнен расчет положения торической оси ИОЛ. По расчетам торическая ось - 79 градусов, ИОЛ AcrySof Toric IQ SN6AT4 +25.5дптр.
До начала операции пациенту за щелевой лампой была выполнена разметка торической оси по предложенному способу: установили щель осветителя в соответствии с заданной осью 79 градусов и маркировали ее путем нанесения точечных скарификатов с окрашиванием по краям этой оси в точках пересечения с лимбом красителем метиленовым синим.
При проведении операции - имплантирована ИОЛ заданных параметров, которая ориентирована по размеченной ранее торической оси. Операция выполнялась через 3 часа после проведения разметки. Позиционировали линзу в капсульном мешке в соответствии с маркированной осью. Ось разметки отлично визуализировалась интраоперационно.
Первый день после операции - глаз реактивно раздражен, роговица - гладкая, прозрачная, скарификаты по лимбу по оси 79 градусов полностью эпителизированы, краситель не визуализируется, влага передней камеры прозрачная, зрачок правильной формы, круглый, реакция на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, ось разметки ИОЛ совпадает с осью рассчитанной торической оси.
Проверку положения торической оси оценивали с помощью осветителя щелевой лампы. Установлена узкая горизонтальная щель, откалибрована и затем развернута под углом 79 градусов. Метки торической оси на ИОЛ совпадают с лучом осветителя.
Vis OD = 1,0
ВГД OD = 18 mmHg
По данным авторефрактометрии
Sph = 0.00
Cyl = 0.00
Седьмой день после операции - глаз спокоен, роговица - гладкая, прозрачная, влага передней камеры прозрачная, зрачок правильной формы, круглый, реакция на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, ось разметки ИОЛ совпадает с осью рассчитанной торической оси.
Vis OD = 1,0
ВГД OD = 17 mmHg
Таким образом, в послеоперационном периоде имеет место правильное сопоставление оси ИОЛ и расчетной торической оси.
Пример 2
Пациенка О., 68 лет, поступила в клинику с диагнозом: Незрелая катаракта OS, Незрелая катаракта ОД. При поступлении:
Vis OD = 0,2 н/к
Vis OS = 0,05 н/к
ВГД OD = 19 mmHg
ВГД OS = 17 mmHg
В ходе обследования было выявлено наличие у пациента роговичного астигматизма на левом глазу. Данные кератометрии по IOL-Master
Ks = 43.32 ах 23
Kf = 47.01 ах 113
По данным кератотопографии было выявлено наличие регулярного роговичного астигматизма левого глаза. Наличие роговичного астигматизма величиной 3.69дптр является показанием для имплантации торической ИОЛ.
По данным IOL-Master, с помощью on-line калькулятора www.acrysoftoriccalculator.com, пациенту был выполнен расчет положения торической оси ИОЛ. По расчетам торическая ось 112 градусов, ИОЛ AcrySof Toric IQ SN6AT7 +23.5дптр.
До начала операции пациенту за щелевой лампой была выполнена разметка торической оси по предложенному способу: установили щель осветителя в соответствии с заданной осью 112 градусов и маркировали ее путем нанесения точечных скарификатов с окрашиванием по краям этой оси в точках пересечения с лимбом красителем метиленовым синим.
При проведении операции имплантирована ИОЛ заданных параметров, и ориентирована по размеченной ранее торической оси. Операция выполнялась через 2 часа после проведения разметки. Ось разметки отлично визуализировалась интраоперационно.
Первый день после операции - глаз реактивно раздражен, роговица - гладкая, прозрачная, скарификаты по лимбу по оси 112 градусов полностью эпителизированы, краситель не визуализируется, влага передней камеры прозрачная, зрачок правильной формы, круглый, реакция на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, ось разметки ИОЛ совпадает с осью рассчитанной торической оси.
Проверку положения торической оси оценивали с помощью осветителя щелевой лампы. Установлена узкая горизонтальная щель, откалибрована и затем развернута под углом 112 градусов. Метки торической оси на ИОЛ совпадают с лучом осветителя.
Vis OD = 0,7 н/к
ВГД OD = 18 mmHg
Седьмой день после операции глаз спокоен, роговица - гладкая, прозрачная, влага передней камеры прозрачная, зрачок правильной формы, круглый, реакция на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, ось разметки ИОЛ совпадает с осью рассчитанной торической оси.
Vis OD = 0,8 н/к
ВГД OD = 17 mmHg
В послеоперационном периоде имеет место правильное сопоставление оси ИОЛ и расчетной торической оси.
Таким образом, предложенный способ является простым, атравматичным способом позиционирования ИОЛ при имплантации и обеспечивает при этом точное позиционирование торической линзы в капсульном мешке.