Пульсоксиметрия как метод раннего неонатального скрининга на наличие критических пороков сердца у детей

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пульсоксиметрия как метод раннего неонатального скрининга на наличие критических пороков сердиа у детей

А.Л. Карпова1, Е.М. Спивак1, А.Н. Пыханцева2, Е.Л. Бокерия3, Н.Ю. Карпов1, Н.Н. Кондакова2, Л.Н.Третьякова4

ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр», Ярославль

' ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирурги им. А.Н. Бакулева», Москва ' Медицинский центр «Семья XXI века», Ярославль

Цель исследования - оценка информативности пульсоксиметрии как метода неонатального скрининга на наличие критических пороков сердца у условно здоровых доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы. Всего были обследованы 544 ребенка. У всех новорожденных сатурация гемоглобина крови кислородом оценивалась в возрасте 3-72 ч жизни пульсоксиметрическим методом. Эхокардиография была выполнена 226 новорожденным. В первую очередь она проводилась в случае положительного результата скрининга сатурации крови кислородом, во вторую - при отрицательном результате теста методом случайной выборки.

Результаты. Критический врожденный порок сердца (транспозиция магистральных сосудов) был обнаружен у 1 новорожденного. Частота положительных результатов скрининга сатурации крови кислородом, выполненного в первые 24 ч жизни, составила 5,15%, в 63-72 ч жизни - 0,73%.

Заключение. Более позднее проведение пульсоксиметрии в целях выявления критических врожденных пороков сердца позволяет уменьшить количество ложноположительных результатов. Незначительная, но статистически значимая взаимосвязь установлена между частотой положительного результата теста и уровнем гемоглобина (для SpO2 менее 90%), а также фракцией выброса (для SpO2 менее 95%).

Ключевые слова:

новорожденный, врожденные пороки сердца, сатурация крови кислородом

Pulse oximetry as a method of early neonatal screening for critical heart diseases in children

A.L. Karpova1, E.M. Spivak1, A.N. Pykhantseva2, E.L. Bokeriya3, N.Yu. Karpov1, N.N. Kondakova2, L.N. Tretyakova4

1 Yaroslavl State Medical University

2 Regional Perinatal Center, Yaroslavl

3 Bakoulev Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow

4 Medical Center «The family of the 21st century», Yaroslavl

The aim of this study was to evaluate the informativeness of pulse oximetry as a method of neonatal screening for the presence of critical heart defects in apparently healthy full term newborn infants during the early neonatal period. Total 544 term infants were examined.

For all neonates oxygen saturation was assessed at the age of 3-72 hours of life. Echocardiography was performed 226 newborns. Primarily it was carried out with a positive result of the screening of blood oxygen saturation, the second - with a negative test result by random sampling.

A critical congenital heart disease (transposition of the great vessels) has been found in one of the newborn. The frequency of positive results of screening of blood oxygen saturation was 5.15%, if the test was performed within the first 24 hours of life, and 0.73% if the test is carried out at 63-72 hours of life.

Keywords:

newborn, congenital heart diseases, oxygen saturation

Later carrying out pulse oximetry to detect critical congenital heart diseases can reduce the number of false positive results. A small but statistically significant correlation between the frequency of positive screening test result and hemoglobin level (for SpO2 less than 90%), and ejection fraction (for SpO2 less than 95%) was found.

В последние годы во многих странах мира в программу неонатального скрининга сердечно-сосудистых заболеваний внедряется пульсоксиметрия, поскольку чувствительность данного метода в отношении выявления врожденных пороков сердца (ВПС), по данным многих авторов, варьирует от 62,1 [8] до 93,2% [16], а специфичность достигает 99,9% [17]. Американская академия педиатрии (ААР) рекомендует эту простую, неинвазивную и безболезненную методику для оценки величины сатурации крови кислородом ^р02) в целях раннего выделения группы новорожденных, подлежащих углубленному кардиологическому обследованию, в частности эхокардиографии (ЭхоКГ) [10]. Специалисты ААР разработали методологию пульсоксимет-рии в неонатологии, согласно которой сатурацию крови кислородом необходимо измерять на правой руке и одной ноге в первые 24-72 ч после рождения [6, 8, 10, 13, 17].

Отечественные публикации, посвященные проведению скрининга сатурации крови кислородом у новорожденных, крайне малочисленны [2, 3]. Однако интерес к данному вопросу растет, обсуждаются нормативы SpO2 и диагностическая значимость пульсоксиметрии у новорожденных детей [1-3].

Цель исследования - оценка информативности пульсоксиметрии как метод неонатального скрининга на наличие критических пороков сердца у условно здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы

Проспективно обследованы 544 доношенных условно здоровых новорожденных, которые были рождены в ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» (Ярославль) в 2011-2012 гг. и на момент проведения скрининга находились в удовлетворительном состоянии. Средняя масса тела при рождении составила 3467,51+490,02 г, средний срок гестации - 39,53+1,08 нед. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты в среднем соответствовала 8,25+1,05 балла, в конце 5-й минуты - 8,83+0,45 балла. Средняя частота дыхания составила 41,30+2,20 в минуту, частота сердечных сокращений - 140,40+5,60 в минуту.

Из исследования исключались дети с дыхательными нарушениями, с заведомо известной (верифицированной внутриутробно) патологией сердечно-сосудистой системы, с врожденными пороками развития, с задержкой внутриутробного развития, с внутриутробными инфекциями, с гемолитической болезнью новорожденного и асфиксией.

Оценка сатурации гемоглобина крови кислородом у всех детей выполнялся с помощью пульсоксиметров с технологией Masimo [5]. Первое измерение сатурации гемоглобина крови кислородом выполнялось в возрасте 3-12, повторное - в возрасте 63-72 ч жизни. Каждое измерение проводилось на обеих руках и ногах последовательно не менее 30 мин на

каждой конечности при соблюдении следующих условий: 1) спокойное состояние ребенка (сон или спокойное бодрствование); 2) ребенок адекватно согрет (ножки равномерно теплые); 3) оценка и фиксация показателей осуществлялась при наличии стабильной, непрерывной пульсовой кривой.

При оценке результатов учитывалось, что в норме SpO2 должна быть >95%, а разница показателей между конечностями <3% [6, 8, 10, 13, 16]. В этих случаях регистрации нормальных показателей SpO2 скрининг считался успешно пройденным. Если же в результате любого измерения SpO2 было менее 90%, или SpO2 = 90-95% на правой руке и левой ноге, или разница SpO2 на правой руке и левой ноге превышала 3%, тогда скрининг считался положительным и такому ребенку проводили ЭхоКГ в течение 12 ч после теста независимо от клинической оценки состояния.

За ложноположительные принимались те результаты скрининга, при которых в ходе проведения ЭхоКГ в случае положительного теста не выявлен критический ВПС. За лож-ноотрицательные - те результаты, при которых тест был расценен как отрицательный, но при проведении ЭхоКГ был выявлен критический ВПС. Оценка обсуждаемых показателей выполнялась в группе детей (226 человек), где наличие или исключение ВПС подтверждалось путем проведения ЭхоКГ.

Отбор новорожденных с отрицательным результатом теста, выполненным в 1-е сутки жизни, на ЭхоКГ в целях выявления ложноотрицательных результатов скрининга осуществлялся случайным образом. Исследование проводилось в течение 12 ч после эхокардиографического обследования с использованием ультразвукового диагностического прибора «Sonosite MicroMax» (США) по стандартному протоколу.

Все результаты измерений фиксировали в истории развития новорожденного в специально разработанную и утвержденную руководителем учреждения унифицированную форму ведения медицинской документации.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программных средств пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

У условно здоровых доношенных новорожденных средние показатели сатурации крови кислородом в первые 12-24 ч жизни на всех конечностях составили 97,47+2,03% (Me 98,00; 95% доверительный интервал [ДИ] 97,29-97,64), что соответствует опубликованным ранее данным, согласно которым SpO2 у таких детей равна 97,3+1,3% [9]. Устойчивая регистрация сатурации крови кислородом в течение всего периода ее мониторирования менее 95% на правой руке определялась у 23 (4,2%) новорожденных, что также перекликается с результатами исследования D.M. Sendelbach и соавт. (2008), где снижение сатурации крови кислородом

<95% отмечено в 4,5% случаев [15], и в меньшей степени с данными А.С. Сенаторовой и соавт. (2013), где подобные изменения отмечены в 9 (2,4%) случаях [4].

У 1 из 23 новорожденных был выявлен дуктус-зависимый врожденный порок сердца - транспозиция магистральных сосудов. У остальных к концу 1-х суток и на 3-и сутки жизни сатурация нормализовалась и в среднем на правой руке составляла 98,89+1,21%.

Среднее различие SpO2 между верхними и нижними конечностями у здоровых новорожденных не превышало 1%, что перекликается с данными T.R. Hoke (2002) [7]. Градиент SpO2 между правой рукой и левой ногой >3% был зарегистрирован у 5 (0,9%) новорожденных. Критических ВПС со стороны сердечно-сосудистой системы у этих детей не выявлено.

Таким образом, результаты скрининга SpO2 были расценены как подозрительные (SpO2 менее 95% и/или градиент между правой рукой и левой ногой более 3%) и потребовали проведения ЭхоКГ в 5,15% (28 детей), что практически сопоставимо с данными, опубликованными в 2015 г. A.A. Zuppa и соавт., где частота подобных ситуаций составляла 5,2% [17]. Только в одном случае положительного результата теста была выявлена транспозиция магистральных сосудов, а следовательно, частота ложноположительных ответов (не выявлены критические ВПС) была получена в 3,57% случаев (у 1 ребенка из 28).

Измерение SpO2 после 24 ч жизни показало, что частота положительных результатов была почти в 7 раз меньше по сравнениию с показателями теста, проведенного в первые 24 ч жизни, и составила 0,73% (4 ребенка). Критических ВПС со стороны сердечно-сосудистой системы у этих детей не выявлено. Полученные результаты соответствуют большинству исследований, посвященных

скринингу сатурации крови кислородом, и подтверждают мнение о том, что более позднее проведение теста позволяет уменьшить количество ложноположительных результатов [8, 10].

В рамках данного исследования ЭхоКГ всего была выполнена 226 новорожденным (в том числе 28 детям с положительным результатом теста, из них 1 с критическим ВПС). Частота регистрации тех или иных структурных особенностей строения сердца и крупных сосудов, включая малые аномалия развития, у новорожденных без критического ВПС (128 из 225 детей) составила 56,8%.

Характеристика основных находок, выявленных при проведении ЭхоКГ, представлена в табл. 1. Критические ВПС не выявлены. Все остальные обнаруженные изменения не оказывали клинически выраженного влияния на гемодинамику и не приводили к нарушению состояния детей в раннем неонатальном периоде. Таким образом, можно констатировать, что в выделенной группе детей с отрицательным тестом (198 новорожденных) ложноотрицательных результатов не выявлено.

Из 225 обследованных новорожденных более детальный анализ центральной гемодинамики был выполнен в группе, состоящей из 152 доношенных детей. Отбор новорожденных в эту группу осуществлялся методом случайной выборки. Результаты представлены в табл. 2.

В целях оценки взаимосвязей между сатурацией крови кислородом и клинико-лабораторными данными (табл. 3), а также с основными гемодинамическими показателями нами выполнен корреляционный анализ.

По результатам корреляционного анализа обнаружена статистически значимая взаимосвязь сатурации крови кислородом с акроцианозом. При градиенте >3% между правой рукой и левыми конечностями отмечался

Таблица 1. Частота встречаемости различных находок, выявленных по данным ЭхоКГ, у условно здоровых новорожденных в первые сутки жизни

I Показатель I n=225 1 Средний размер 1

Открытый артериальный проток, абс. (%) 117 (52,0) 1,73±0,68

Открытое овальное окно, абс. (%) 213 (94,6) 2,36±0,46

Дефект межжелудочковой перегородки, абс. (%) 10 (4,4) 2,82±0,86

Добавочные хорды в полости левого желудочка, абс. (%) 150 (66,6) -

Таблица 2. Основные показатели гемодинамики

Показатель I n=152 I Ме I 95 % ДИ

Конечный систолический размер, мм (М±вО) 8,55±0,98 8,50 8,39-8,71

Конечный диастолический размер, мм (М±БО) 15,32±1,16 15,00 15,13-15,51

Ударный объем, мл/мин (М±БО) 5,10±1,03 5,00 4,94-5,27

Фракция выброса, % (М±Эй) 77,62±4,47 78,00 76,91-78,34

Размеры левого предсердия, мм (М±БО) 10,47±0,96 10,00 10,31-10,62

Размеры правого желудочка, мм (М±БО) 6,92±0,66 7,00 6,81-7,03

Митральный клапан, см/с (М±БО) 8,68±0,86 9,00 8,54-8,82

Трикуспидальный клапан, см/с (М±БО) 10,21±1,17 10,00 10,01-10,39

Аортальный клапан, см/с (М±БО) 8,33±0,76 8,30 8,21-8,45

Клапан легочной артерии, см/с (М±БО) 6,59±0,66 6,50 6,49-6,69

Регургитация клапана легочной артерии, абс. (%) 150 (98,7) - -

Регургитация трикуспидального клапана, абс. (%) 151 (99,3) - -

Межжелудочковая перегородка, мм (М±БО) 3,89±0,87 3,80 3,75-4,04

Таблица 3. Статистически значимые параллели между сатурацией крови кислородом и уровнем гемоглобина

Показатели r p

SpO2 на правой руке в 1-е сутки жизни - уровень гемоглобина в периферической крови -0,263 0,014

SpO2 <90% на правой руке в 1-е сутки жизни - уровень гемоглобина в периферической крови 0,239 0,026

более выраженный периферический цианоз (г=0,495, p=0,000).

Параллели между показателями SpO2 и уровнем гемоглобина представлены в табл. 3. Средний уровень гемоглобина у обследованных детей в 1-е сутки жизни составил 189,31+23,59 г/л.

Оказалось, что чем выше уровень гемоглобина, тем выше риск более низких показателей сатурации крови кислородом и тем выше частота регистрации SpO2 <90%, т.е. можно предположить, что неонатальная полицитемия при отсутствии у новорожденного критического ВПС предрасполагает к развитию гипоксемии. Данное обстоятельство объясняется тем, что при увеличении вязкости крови, которое присутствует при развитии полицитемии [14], существенно уменьшается органный кровоток, т.е. развивается циркуляторная гипоксия [11]. Также в работах D.J. Murphy и соавт. (1985) было показано, что у новорожденных с полицитемией регистрируется повышение системного сосудистого сопротивления и резистентности легочных сосудов, что может способствовать развитию выраженной дисфункции миокарда и приводить к снижению фракции выброса [12].

Также нами обнаружена нерезко выраженная, но статистически значимая взаимосвязь между частотой положительного результата теста (для SpO2 менее 95%) и фракцией выброса (г=-0,229, р=0,004).

Заключение

Таким образом, использование пульсоксиметрии у клинически здоровых новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде - доступный и безопасный метод скрининга на наличие критических пороков сердца у детей. Более позднее проведение пульсоксиметрии в целях выявления критических врожденных пороков сердца позволяет уменьшить количество ложноположительных результатов.

Также можно предположить, что на показатели сатурации гемоглобина крови кислородом в 1-е сутки жизни у доношенных новорожденных без критических ВПС могут оказывать влияние уровень гемоглобина и сократительная способность миокарда. Однако в данном направлении требуется проведение дальнейших исследований.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Е-таН: anna1409@maiL.ru

Спивак Евгений Маркович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России Пыханцева Анна Николаевна - врач-методист ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль Е-таН: pyhanceva@maiL.ru

Бокерия Екатерина Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва E-maiL: e-bockeria@maiL.ru

Карпов Николай Юрьевич - врач акушер-гинеколог Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России E-maiL: karnik1965@gmaiL.com.

Кондакова Наталья Николаевна - заместитель главного врача по педиатрической помощи новорожденных ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль E-maiL: neo_nataLya@maiL.ru

Третьякова Любовь Николаевна - врач функциональной диагностики, Медицинский центр «Семья XXI века», Ярославль

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А.Г., Рындин А.Ю. Транскутанный мониторинг газов крови: Клиническое руководство / под ред. Е.Н. Байбариной. М., 2010. 24 с.

2. Карпова А.Л., Спивак Е.М., Пыханцева А.Н. Диагностическое значение определения величины сатурации кислорода у доношенных

новорожденных // Пермский медицинский журнал. 2014. Т. 33, № 5. С. 6-10.

3. Неонатальный скрининг с целью выявления критических врожденных пороков сердца: методические рекомендации (№ 12) / Сост.:

Школьникова М.А., Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ильин В.Н., Шары-кин Е.С. М.: ООО «М-Арт», 2012. 36 с.

4. Сенаторова А.С., Гончарь М.А., Пугачева Е.А. Роль пульсоксиметрии как скринингового метода выявления кардиальной патологии у новорожденных // Материалы науч.-практ. конф. «Современная кардиология и кардиохирургия - путь от проблем к решению». Судак, 2013. 246 с.

5. Barker S.J. «Motion-Resistant» pulse oximetry: a comparison of new and old models // Anesth Analg. 2002. Vol. 95, N 4. P. 967-972.

6. Ewer A.K., Middleton L.J., Furmston A.T., Bhoyar A. et al. Pulse Oximetry Screening for Congenital Heart Defects in Newborn Infants (Pulseox): a test accuracy study // Lancet. 2011. Vol. 378, N 9793. Р. 785-794.

7. Hoke T.R., Donohue P.K., Bawa P.K., Mitchell R.D. et al. Oxygen saturation asa screening test for critical congenital heart disease: a preliminary study // Pediatr Cardiol. 2002. Vol. 23. P. 403-409.

8. Kemper A.R., Mahle W.T., Martin G.R., Cooley W.C. et al. Strategies for implement screening for critical congenital heart disease // Pediatrics.

2011. Vol. 128. e1258-1268.

9. Levesque B.M., Pollack P., Griffin B.E., Nielsen H.C. Pulse oximetry: what's normal in the newborn nursery? // Pediatr. Pulmonol. 2000. Vol. 30. P. 406-412.

10. Mahle W.T., Martin G.R., Beekman R.H. III, Morrow W.R. et al. Endorsement of health and human services recommendation for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease // Pediatrics.

2012. Vol. 129. P. 190-193.

11. Mimouni F.B., Merlob P., Dollberg S., Mandel D. Neonatal polycythaemia: critical review and a consensus statement of the Israeli Neonatology Association // Acta Paediatrica. 2011. Vol. 100. P. 1290-1296.

12. Murphy D.J., Reller M.D., Meyer R.A., Kaplan S. Effects of neonatal polycythemia and partial exchange transfusion on cardiac function: an echocardiographic study // Pediatrics. 1985. Vol. 76. P. 909-913.

13. Roberts T.E., Barton P.M., Auguste P.E., Middleton L.J. , Furmston A.T., Ewer A.K. Pulse oximetry as a screening test for congenital heart defects in newborn infants: a cost-effectiveness analysis // Arch. Dis. Child. 2012. P. 1-6.

14. Rosenkrantz T.S. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn // Semin. Thromb. Hemost. 2003. Vol. 29, № 5. P. 515-527.

15. Sendelbach D.M., Lai S., Jackson G.J., Fixler D. et al. Pulse oximetry (POx) screening of term and late preterm neonates at 4 hours postnatal (PN) to detect cyanotic congenital heart disease (CCHD). Presented at: Pediatric Academic Societics; Honolulu, Hawaii; May 2-6, 2008. Abstract E-PAS2008:5896.2.

16. Zhao Q., Ma X., Ge X, Liu F. et al. Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in china: a prospective study. The neonatal congenital heart disease screening group // The Lancet. 2014. Vol. 384, N 9945. P. 747-54.

17. Zuppa A.A., Riccardi R., Catenazzi P., D'Andrea V. et al. Clinical examination and pulse oximetry as screening for congenital heart disease in low-risk newborn // J. Matern Fetal Neonatal Med. 2015. Vol. 28. P. 7-11.

REFERENCES

1. Antonov A.G., Ryndin A.Yu. Transcutaneous Blood Gas Monitoring: Clinical guidelines / edited by E.N. Baibarina. Moscow, 2010: 24 p.

2. Karpova A.L., Spivak E.M., Pykhantseva A.N. Diagnostic value of oxygen saturation values determination for term infants. Permskiy meditsin-skiy zhurnal [Perm Medical Journal]. 2014; Vol. 33

3. Neonatal screening for critical congenital heart defects detection: methodological recommendations

4. Senatorova A.S., Gonchar' M.A., Pugacheva E.A. Role of pulse oximetry as a screening method to identify heart defects in newborns. Materials of scientific and practical conference «Modern Cardiology and cardiosurgery - path from problems to solutions». Sudak, 2013: 246 p.

5. Barker S.J. «Motion-Resistant» pulse oximetry: a comparison of new and old models. Anesth Analg. 2002; Vol. 95 (4): 967-72.

6. Ewer A.K., Middleton L.J., Furmston A.T., Bhoyar A. et al. Pulse Oximetry Screening for Congenital Heart Defects in Newborn Infants (Pulseox): a test accuracy study. Lancet. 2011; Vol. 378 (9793): 785-94.

7. Hoke T.R., Donohue P.K., Bawa P.K., Mitchell R.D. et al. Oxygen saturation asa screening test for critical congenital heart disease: a preliminary study. Pediatr Cardiol. 2002; Vol. 23: 403-9.

8. Kemper A.R., Mahle W.T., Martin G.R., Cooley W.C. et al. Strategies for implement screening for critical congenital heart disease. Pediatrics. 2011; Vol. 128: e1258-68.

9. Levesque B.M., Pollack P., Griffin B.E., Nielsen H.C. Pulse oximetry: what's normal in the newborn nursery? Pediatr Pulmonol. 2000; Vol. 30: 406-12.

10. Mahle W.T., Martin G.R., Beekman R.H. III, Morrow W.R. et al. Endorsement of health and human services recommendation for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease. Pediatrics. 2012; Vol. 129: 190-3.

11. Mimouni F.B., Merlob P., Dollberg S., Mandel D. Neonatal polycythaemia: critical review and a consensus statement of the Israeli Neonatology Association. Acta Paediatrica. 2011; Vol. 100: 1290-6.

12. Murphy D.J., Reller M.D., Meyer R.A., Kaplan S. Effects of neonatal polycythemia and partial exchange transfusion on cardiac function: an echocardiographic study. Pediatrics. 1985; Vol. 76: 909-13.

13. Roberts T.E., Barton P.M., Auguste P.E., Middleton L.J. et al. Pulse oximetry as a screening test for congenital heart defects in newborn infants: a cost-effectiveness analysis. Arch Dis Child. 2012: 1-6.

14. Rosenkrantz T.S. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost. 2003; Vol. 29 (5): 515-27.

15. Sendelbach D.M., Lai S., Jackson G.J., Fixler D. et al. Pulse oximetry (POx) screening of term and late preterm neonates at 4 hours postnatal (PN) to detect cyanotic congenital heart disease (CCHD). Presented at: Pediatric Academic Societics; Honolulu, Hawaii; May 2-6, 2008. Abstract E-PAS2008:5896.2.

16. Zhao Q., Ma X., Ge X, Liu F. et al. Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in china: a prospective study. The neonatal congenital heart disease screening group. The Lancet. 2014; Vol. 384 (9945): 747-54.

17. Zuppa A.A., Riccardi R., Catenazzi P., D'Andrea V. et al. Clinical examination and pulse oximetry as screening for congenital heart disease in low-risk newborn. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; Vol. 28: 7-11.