СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DETERMINING SEVERITY OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.
Уровень техники
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. В последние годы все более интенсивно исследуются клеточные и молекулярные механизмы развития бронхиальной астмы. Особенно большое значение придается межклеточным и медиаторным взаимодействиям, обусловливающим возникновение и персистирование воспаления [Болевич С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы (патогенетические, клинические и терапевтические аспекты). - М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2006. - 256 с.]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 5-10% детского населения страдают бронхиальной астмой. Экономически развитые страны выделяют на лечение бронхиальной астмы 1-2% общих расходов на здравоохранение. Несмотря на огромные усилия по улучшению оказания помощи больным бронхиальной астмой, 95% пациентов не имеют полного контроля над заболеванием. Терапия бронхиальной астмы подразумевает ступенчатый подход, при котором уровень терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания. Разработка стратегии улучшения контроля бронхиальной астмы может привести к социально-экономическим выгодам [Чучалин А.Г., Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г.Чучалина: В 2 томах. - М.: Агар, 1997. - 400 с.; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальный институт здоровья США. Пересмотр 2006. Под ред. Чучалина А.Г., М., Издательство «Атмосфера», 2006, 160 с.].
2
Наиболее практичной является классификация бронхиальной астмы по степени ее тяжести, рекомендованная международной педиатрической группой GINA (Global Initiative for Asthma), основанная на частоте приступов затрудненного дыхания и клинической характеристике приступов, количестве применяемых для лечения β-агонистов и оценке функционального состояния легких. Для интерпретации изменений функции легких в зависимости от тяжести бронхиальной астмы наиболее информативным показателем является объем форсированного выдоха за 1 секунду. Классификация определяет решение вопроса лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах. В клинической практике нередкой является ситуация, когда невозможно объективно оценить тяжесть заболевания, используя только анамнестические данные о частоте и характере приступов и показателей функции внешнего дыхания (возраст ребенка менее 5 лет, низкий комплайнс, отсутствие родителей, неправильная оценка ими симптомов заболевания и т.д.). Лабораторные критерии тяжести бронхиальной астмы у детей разработаны недостаточно.
Прототип. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей (патент на изобретение №2355317 от 20.05.2009 - авторы Терещенко С.Ю. и Новицкий И.А.), согласно которому наряду с анализом симптомов и функции легких дополнительно рассчитывают интегральный индекс показателей: уровень общего IgE плазмы крови, эозинофилия в мазке периферической крови, эозинофилия в мазке из полости носа, положительные кожные скарификационные пробы с любым из 6 аллергенов: клещи домашней пыли - 2 вида; клещи библиотечной пыли; плесень; эпидермис животных - кошка, собака, затем полученные показатели оценивают в баллах, где уровень общего IgE: нормальные значения (менее 100 МЕ/мл) оценивают как 1 балл, умеренно увеличенные от 100 до 400 МЕ/мл - 2 балла, эозинофилия в мазке из носа: отсутствие клеток - 1 балл, наличие 1 и более клеток - 2 балла; положительные кожные пробы с любым из 6 аллергенов: выраженность реакции менее чем «++» - 1 балл, выраженность реакции более чем «++» - 2 балла, после чего полученные баллы суммируют и получают значение интегрального индекса сенсибилизации (ИИС), при величине которого от 4 до 6 диагностируют интермиттирующую бронхиальную астму, а при величине от 7 до 9 - персистирующую бронхиальную астму. Данный метод требует дополнительного взятия венозной крови больных и исследования ее дорогостоящей методикой определения уровня общего IgE плазмы крови; взятия и исследования мазков из полости носа на эозинофилию; постановки кожных скарификационных проб с 6 дорогостоящими аллергенами и суммарной количественной оценки баллов этих исследований для расчета интегрального индекса сенсиблизации, что сопряжено с большими трудовыми и финансовыми затратами.
Задачей изобретения является создание информативного лабораторного метода определения степени тяжести бронхиальной астмы у детей, не требующего дополнительного оборудования, дорогостоящих реактивов и доступного в любом лечебном учреждении.
Поставленная задача решается тем, что у больного бронхиальной астмой ребенка в период обострения заболевания в клиническом анализе крови при подсчете лейкоцитарной формулы подсчитывается также количество образованных лейкоцитами ауторозеток.
Осуществление изобретения
Исследования проведены в детской областной клинической больнице г.Твери. Способ определения частоты эндогенного ауторозеткообразования осуществляется следующим образом. У всех обследованных феномен внутрисосудистого розеткообразования изучался по методу, разработанному Д.И.Бельченко (1990). Принимая во внимание возможное взаимодействие клеток на стекле при приготовлении мазка крови, у всех больных проводили забор периферической крови в одинаковых строго стандартных условиях при комнатной температуре (18-23°C). Утром натощак из 4-го пальца левой кисти самотеком кровь забирали в капилляр с использованием одноразовых игл-скарификаторов. Каплю крови наносили на предметное стекло, недалеко от края. Мазок делали шлифовальным стеклом, под углом 45° к предметному стеклу. Подведя стекло к этой капле, ждали, пока кровь расплывется вдоль его ребра, затем легким движением проводили шлифовальное стекло вперед и не отрывали его, пока не иссякнет вся капля. Мазок имел желтоватый цвет, не достигал краев стекла и заканчивался в виде следов («усов»). Фиксация мазков крови проводилась в течение 30 минут в смеси Никифорова, состоящей из равных частей абсолютного этилового 96° спирта и эфира. Окраска мазков проводилась по методу Романовского-Гимза. Рабочий раствор краски готовили из расчета ½-2 капли готовой краски на 1 мл дистиллированной воды. Краску наливали на мазок высоким слоем, длительность окраски составляла 30-35 минут. По истечении этого времени мазки хорошо промывали и высушивали на воздухе.
Подсчет ауторозеток проводили в окрашенных мазках методом прямой световой микроскопии с использованием микроскопа МБИ производства «Биолам-ЛОМО».
За ауторозетку принимали клеточную ассоциацию, образованную лейкоцитом (нейтрофилом, моноцитом, эозинофилом или базофилом) с плотно прилегающими к их поверхности тремя и более эритроцитами.
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке по общепринятым алгоритмам методом Стъюдента. Рассчитывали средние величины, ошибки среднего квадратического отклонения, дисперсии. При оценке достоверности различий и корреляции между признаками использовали параметрические и непараметрические критерии (в частности, критерий Манна-Уитни). Величина Р определялась по таблице Стъюдента. Уровень значимости определялся при р<0,05.
Было обследовано 53 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет с клинически верифицированным диагнозом бронхиальной астмы в период обострения.
Для выделения диагностических порогов был использован метод построения линейных дискриминаторов. Следует отметить, что для диагностики хронических заболеваний человека важно не пропустить более тяжелую форму заболевания (гипердиагностика), чем ошибиться и недооценить тяжесть заболевания (гиподиагностка).
Данные полученные при обследовании 53 детей в возрасте от 3 до 17 лет с клинически верифицированным диагнозом бронхиальной астмы в период обострения были обобщены и проанализированы, результаты анализа могут быть представлены в виде таблицы:
Таблица 1
Содержание общего количества ауторозеток (в %) в периферической крови больных бронхиальной астмой детей в зависимости от степени тяжести заболевания, в период обострения, n=53
Тяжесть течения бронхиальной астмы
Количество ауторозеток в крови обследованных детей
Минимальное значение
Среднее значение
Максимальное значение
Легкая БА, n=10
18,1
19,9
21,7
Средней тяжести БА, n=20
29,6
32,2
34,8
Тяжелая БА, n=23
37,8
40,0
42,2
При проведении диагностической процедуры важно выделить больных с заведомо легкой тяжестью течения БА (лечение минимально) и больных с высокой вероятностью тяжелого течения БА (требуют максимального внимания и лечения). Учитывая, что гипердиагностика принесет меньший вред, чем гиподиагностика, наиболее обоснованным будет введение дискриминатора для выделения больных с максимальной вероятностью легкого течения БА (первый дискриминатор) и дискриминатора для выделения больных даже с минимальной вероятностью тяжелой степени БА (второй дискриминатор).
Как видно из данных, представленных в таблице, область значений от 21,7% и менее соответствует легкой степени БА (другие степени тяжести БА там не встречаются). Следовательно, в качестве дискриминатора для выявления легкой степени БА можно принять значение 21,7%, а после округления - 22% (первый дискриминатор).
В области значений менее и равно 34,8% может встречаться как легкая, так и среднетяжелая БА, в то время как тяжелая БА может быть с определенной долей вероятности в области значений более 34,8% и со значительной долей вероятности в области значений, равной или большей 37,8%. Следовательно, тяжелая степень БА с разной долей вероятности может быть выявлена при значениях более 34,8% (при округлении 35%), что мы и выбрали в качестве второго дискриминатора.
Таким образом:
- при выявлении эндогенных лейкоцитарных ауторозеток менее 22% от числа лейкоцитов диагностируется легкая форма бронхиальной астмы,
- при выявлении эндогенных лейкоцитарных ауторозеток более 35% от числа лейкоцитов диагностируется тяжелая форма бронхиальной астмы,
- в ином случае (при выявлении эндогенных лейкоцитарных ауторозеток от числа лейкоцитов в интервале от 22% до 35% включительно) диагностируется бронхиальная астма средней тяжести.
Технический результат предлагаемого способа:
- лабораторный критерий диагностики тяжести течения бронхиальной астмы у детей, не требующий дополнительного оборудования, дорогостоящих реактивов и доступный в любом лечебном учреждении;
- назначение адекватной терапии бронхиальной астмы.
Клинические примеры:
Пример 1
Ребенок Б, 9 лет.
Общее количество ауторозеток, образованных лейкоцитами из эритроцитов и обнаруженных в мазках периферической крови больного ребенка в период обострения, составляет 21%.
Диагноз: бронхиальная астма легкой степени тяжести.
Данные анамнеза и результаты обследования: Частота приступов - 1 за неделю (ночной), объем форсированного выдоха за 1 секунду равен 84% (течение заболевания и показатель функции внешнего дыхания соответствуют легкой степени тяжести бронхиальной астмы).
Клинический диагноз: бронхиальная астма, легкой степени тяжести, атоническая, персистирующая, период обострения.
Т.о., данные клинического обследования подтверждают поставленный нами диагноз.
Пример 2
Ребенок П, 8 лет.
Общее количество ауторозеток, образованных лейкоцитами из эритроцитов и обнаруженных в мазках периферической крови больного ребенка в период обострения, составляет 37%.
Диагноз: бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести.
Данные анамнеза и результаты обследования: Частота приступов: дневные ежедневные, ночные - 3-4 раза в неделю, что по клинической классификации соответствует тяжелой бронхиальной астме в приступный период. Объем форсированного выдоха за 1 секунду равен 64%.
Клинический диагноз: бронхиальная астма, тяжелой степени, атопическая, неконтролируемая, приступный период.
Т.о., данные клинического обследования подтверждают поставленный нами диагноз.
Пример 3
Ребенок М, 10 лет.
Общее количество ауторозеток, образованных лейкоцитами из эритроцитов и обнаруженных в мазках периферической крови больного ребенка в период обострения, составляет 32%.
Диагноз: бронхиальная астма, средней степени тяжести.
Данные анамнеза и результаты обследования: Частота приступов дневных 2, ночных - 1; объем форсированного выдоха за 1 секунду равен 77% (частота приступов и показатель функции внешнего дыхания соответствуют средней степени тяжести бронхиальной астмы).
Клинический диагноз: бронхиальная астма, средней степени тяжести, атопическая, период обострения.
Т.о., данные клинического обследования подтверждают поставленный нами диагноз.