Способ улучшения визуализации хирургического поля во время эндоскопической эндоназальной операции у пациентов с полипозным риносинуситом
METHOD FOR IMPROVING VISUALIZATION OF A SURGICAL FIELD DURING ENDOSCOPIC ENDONASAL SURGERY IN PATIENTS WITH POLYPOUS RHINOSINUSITIS

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической эндоназальной хирургии и может найти применение в качестве метода обеспечения визуализации хирургического поля во время операции у пациентов с полипозным риносинуситом в условиях, угрожающих ее дальнейшему безопасному проведению, с целью повышения ее функционального результата.
Уровень техники.
Степень визуализации хирургического поля определяет безопасность и функциональный результат эндоскопической эндоназальной операции. Визуализация хирургического поля зависит от множества факторов, в частности - от контроля уровня кровоточивости тканей. Существуют различные подходы к уменьшению кровоточивости, используемые хирургом и анестезиологом как до, так и во время операции. В ходе эндоскопической эндоназальной операции по поводу полипозного риносинусита для улучшения визуализации хирургического поля возможны: инъекция вазоконстриктора и/или аппликации с раствором вазоконстриктора в соответствующие зоны (Higgins TS и др.), ирригация полости носа теплым физиологическим раствором (Stangerup SE и др.), коагуляция источника кровотечения (Traboulsi Н. и др.). Mortuaire G. и др. установили прямую связь между высоким индексом по шкале Lund-Mackay и повышенной интраоперационной кровоточивостью в ходе эндоназальной эндоскопической операции у пациентов с полипозным риносинуситом. Эффективность предпринимаемых мер улучшения визуализации хирургического поля оценивается хирургом по существующим шкалам. Общепринятыми являются шкалы, предложенные Boezaart и Wormald.
Учитывая анатомические особенности кровоснабжения полости носа, еще одним потенциальным аналогом может являться эндоскопическая эндоназальная коагуляция передней решетчатой артерии. Проводится эндоскопическая этмоидэктомия ипсилатерально стороне коагуляции, визуализируется лобный карман. Прослеживается ход этмоидального сегмента передней решетчатой артерии до перехода в переднее основание черепа. Если артерия располагается в костном канале, канал вскрывается, не травмируя артерию. Биполярным коагулятором пересекается этмоидальный сегмент передней решетчатой артерии в медиальной точке, предотвращая интраорбитальную ретракцию артерии. Проводя диссекцию, Floreani S. и соавторам удалось лигировать переднюю решетчатую артерию только в 20% случаев. Также к недостаткам относится возможность ретракции передней решетчатой артерии в орбиту с образованием ретробульбарной гематомы, угрожающей зрению. По данным Dallan I. и др. эндоскопический эндоназальный доступ не всегда является эффективным при ретробульбарной гематоме, что требует перехода на наружный доступ.В случае прохождения этмоидального сегмента передней решетчатой артерии в непосредственной близости от переднего основания черепа и/или распространения в передний решетчатый канал твердой мозговой оболочки (2 случая из 44 по данным диссекции Floreani S. и др.) во время коагуляции артерии возможно развитие назальной ликвореи.
Эндоскопическая эндоназальная коагуляция клиновидно-небной артерии была впервые описана Budrovich and Saetti в 1992 году и является высокоэффективным методом остановки задних носовых кровотечений. По данным обзора Traboulsi Н. положительный результат удается достичь в 95-100% случаев. В исследовании Cassano М. и др. у пациентов с полипозным риносинуситом коагуляция клиновидно-небной артерии проводилась с целью одномоментного пересечения заднего носового нерва и оценивалось влияние денервации на выраженность заложенности полости носа, секреции, вторичного роста полипозной ткани в послеоперационном периоде. Cassano М. и др. в вышеупомянутой работе не анализировали влияние коагуляции клиновидно-небной артерии у пациентов с полипозным риносинуситом на визуализацию хирургического поля. При адекватном анестезиологическом пособии и предоперационной подготовке у пациентов с полипозным риносинуситом, в отсутствии локализованного источника кровотечения, когда ирригация полости носа теплым физиологическим раствором и аппликация вазоконстриктором соответствующих зон неэффективны, представляется целесообразным проводить эндоскопическую эндоназальную коагуляцию клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей для улучшения визуализации хирургического поля. Существуют различные определения клиновидно-небной артерии. На основании результатов собственной кадаверной диссекции и данных исследования Zhang X., Fernandez-Miranda JC и др. клиновидно-небная артерия представляет собой терминальный сегмент верхнечелюстной артерии, в месте бифуркации верхнечелюстной артерии на нисходящие небные артерии и клиновидно-небную артерию. Также различные авторы (Schwartzbauer HR и др., Gras-Cabrerizo JR и др., Padua FG и др., Simmen DB и др., Zhang X. и др.) отмечают вариабельный паттерн ветвления клиновидно-небной артерии.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ обеспечения визуализации хирургического поля во время эндоскопической эндоназальной операции у пациентов с полипозным риносинуситом коагуляцией четко определяемых источников повышенной кровоточивости, в том числе и клиновидно-небной артерии (Harshita Pant, Hemostasis in Endoscopic Sinus Surgery, Hemostasis in Head and Neck Surgery, Clinics Review Articles, June, 2016, p. 665-668). Недостатком данного способа является использование коагуляции клиновидно-небной артерии лишь как одного из вариантов гемостаза на усмотрение оперирующего хирурга и анестезиолога, не рассматривая его как один из этапов проведения операции, не основываясь на объективных критериях визуализации операционного поля.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ обеспечения визуализации хирургического поля во время эндоскопической эндоназальной операции у пациентов с полипозным риносинуситом, заключающийся в том, что во время проведения операции при возникновении кровотечения проводят регулярную ирригацию полости носа теплым физиологическим раствором, оценивается уровень визуализации хирургического поля, при установленной неэффективности ирригации, проводят аппликацию слизистой оболочки раствором вазоконстриктора, повторно оценивают уровень визуализации хирургического поля, при неэффективности указанных действий и снижении степени визуализации операционного поля не менее 8 по шкале Wormald проводят коагуляцию клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей ипсилатерально стороне с повышенной кровоточивостью, для чего трансназально под контролем эндоскопа после визуализации задней стенки верхнечелюстной пазухи распатором отсепаровывают мукопериост в проекции восходящего отростка небной кости по направлению к передней стенке клиновидной пазухи, находят клиновидно-небное отверстие и выходящую/выходящие из него клиновидно-небную артерию/ ветви клиновидно-небной артерии и проводят ее/их коагуляцию, если в латеральной стенке полости носа отмечено дополнительное отверстие, через которое выходит клиновидно-небная артерия, осуществляют ее коагуляцию, после достижения гемостаза оценивают уровень визуализации хирургического поля, и при визуализации по шкале Wormald - 5-6 отсепарованный мукопериост укладывают обратно и продолжают проведение эндоскопической эндоназальной полисинусотомии.
Технический результат изобретения заключается в следующем. В предлагаемом способе коагуляция клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей представлена как один из этапов эндоскопической эндоназальной операции по поводу полипозного риносинусита, что приводит к получению хорошего функционального результата за счет обеспечения адекватной визуализации хирургического поля в течение всей операции.
Представленный алгоритм интеграции коагуляции клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей в операцию по поводу полипозного риносинусита для обеспечения хорошей визуализации хирургического поля основывается на объективных критериях визуализации хирургического поля по шкалам Boezaart и Wormald.
Эмпирическим путем было установлено, что визуализация хирургического поля по Wormald 5-6 баллов является границей, выше которой продолжение операции без проведения остановки кровотечения невозможно в связи с плохой видимостью в области операционного поля.
Применение указанной коагуляции не увеличивает травматичность операции в целом, так как сохраняется васкуляризация слизистой оболочки за счет ветвей решетчатых артерий и лицевой артерии.
Коагуляция клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей также позволяет получить качественную визуализацию хирургического поля в условиях диффузной кровоточивости. В отличие от коагуляции передней решетчатой артерии, по данным мировой литературы коагуляция клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей является более безопасной и эффективной.
Способ иллюстрируется следующими фигурами:
Фиг 1. Алгоритм интеграции коагуляции клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей в операцию по поводу полипозного риносинусита.
Фиг. 2. Отсепаровка мукопериоста в проекции восходящего отростка небной кости.
1 - Задняя стенка верхнечелюстной пазухи.
2 - Отсепарованный мукопериост.
6- Средняя носовая раковина.
Фиг. 3. Выделение клиновидно-небной артерии и ее ветвей.
1 - Задняя стенка верхнечелюстной пазухи.
2 - Мукопериост.
3 - Решетчатый гребень.
4 - Проекция клиновидно-небной артерии.
5 - Ветви клиновидно-небной артерии.
Фиг. 4. Коагуляция клиновидно-небной артерии и ее ветвей.
1 - Задняя стенка верхнечелюстной пазухи.
7 - Клиновидно-небная артерия.
3 - Решетчатый гребень.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит в условиях общего обезболивания. Проводится эндоскопическая эндоназальная полисинусотомия с удалением полипозной ткани, включающая идентификацию естественного соустья верхнечелюстной пазухи, удаление крючковидного отростка, формирование антростомы среднего носового хода, вскрытие передней и задней группы клеток решетчатого лабиринта, визуализацию сфеноэтмоидального кармана, идентификацию естественного соустья клиновидной пазухи, расширение естественного соустья клиновидной пазухи, при наличии клетки agger nasi и фронтоэтмоидальных клеток, препятствующих дренажу лобной пазухи, они удаляются эндоскопическими инструментами. При ухудшении визуализации хирургического поля предпринимаются попытки визуализации возможного источника повышенной кровоточивости. В отсутствии ограниченной зоны повышенной кровоточивости, кровоточивость расценивается как диффузная. Проводится регулярная ирригация полости носа теплым физиологическим раствором. Оценивается уровень визуализации хирургического поля по существующему протоколу (Athanasiadis Т и др.). При установленной неэффективности ирригации, проводится аппликация слизистой оболочки с раствором вазоконстриктора. Повторно оценивается уровень визуализации хирургического поля. При неэффективности анемизации слизистой оболочки и ирригации теплым физиологическим раствором и снижении степени визуализации операционного поля до 5-6 баллов по шкале Wormald, принимается решение о коагуляции клиновидно-небной артерии и/или ее ветвей ипсилатерально стороне с повышенной кровоточивостью. После визуализации задней стенки верхнечелюстной пазухи распатором отсепаровывается мукопериост по направлению от восходящего отростка небной кости к передней стенке клиновидной пазухи, при этом определяются орбитальный и клиновидный отростки небной кости, решетчатый гребень, клиновидно-небное отверстие, сосудисто-неврональный пучок, выходящий через клиновидно-небное отверстие. Выраженный решетчатый гребень служит хорошим ориентиром для последующей идентификации клиновидно-небного отверстия и выходящей/выходящих из него артерии/ артерий. Если из клиновидно-небного отверстия выходит ствол одноименной артерии, от которого дистально отходят задняя септальная артерия и артерия латеральной стенки полости носа, то коагулируются клиновидно-небная артерия и ее ветви. Если из клиновидно-небного отверстия выходят ветви клиновидно-небной артерии, проводится коагуляция ветвей. Если в латеральной стенке полости носа отмечено дополнительное отверстие, через которое выходит артерия, осуществляется ее коагуляция. Оценивается уровень визуализации хирургического поля. После достижения гемостаза мукопериост укладывается обратно. Продолжается эндоскопическая эндоназальная полисинусотомия. Алгоритм проведения операции представлен на фиг. 1.
Осуществление изобретения.
Пример 1.
Пациент Д., 1950 г.р. поступил в ЛОР-отделение с диагнозом «Двусторонний полипозный риносинусит. Вазомоторный ринит». При поступлении жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение заложенности в полости носа, стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки. Со слов пациента около 10 лет назад дважды проводились петлевые полипотомии с кратковременным положительным эффектом. Перманентно использует деконгестанты в течение нескольких лет. Проходил курс лечения ИГКС без выраженного положительного эффекта. Объективно: носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа умеренно искривлена в нижнем отделе вправо. В общих носовых ходах визуализируется полипозная ткань. Нижние носовые раковины отечные, после анемизации сокращаются. Патологического отделяемого в полости носа нет. Предоперационный индекс по шкале Lund-Mackay - 18. Пациенту выполнена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия. Визуализация хирургического поля в ходе эндоскопической полисинусотомии справа по шкале Wormald - 8, по шкале Boezaart - 3. Анемизация слизистой оболочки и ирригации теплым физиологическим раствором неэффективны. Плохая визуализация хирургического поля представляла угрозу безопасности операции. Принято решение улучшить визуализацию хирургического поля предложенным способом. Проведена коагуляция клиновидно-небной артерии и ее ветвей справа. Визуализация хирургического поля в ходе эндоскопической полисинусотомии справа по шкале Wormald - 6, по шкале Boezaart - 3. Предложенный способ позволил безопасно выполнить весь объем запланированного хирургического вмешательства. На фоне лечения пациент отметил улучшение носового дыхания. Через месяц полость носа и околоносовые пазухи осмотрены ригидным эндоскопом. Расширенные естественные соустья в/ч пазух, клиновидной пазухи, лобные карманы, решетчатые лабиринты проходимы наконечником аспиратора, мукопериост в проекции восходящего отростка небной кости справа стабилен, признаки некроза слизистой оболочки полости носа не отмечены. Пример осуществления способа №2. Пациентка С, 1982 г.р. поступила в ЛОР-отделение с диагнозом «Двусторонний полипозный риносинусит.Аллергический ринит, персистирующая форма». При поступлении жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение заложенности в полости носа, стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки, снижение обоняния, головная боль. Со слов пациентки в январе 2017 года проведена петлевая полипотомия с кратковременным положительным эффектом. Проходила курс лечения ИГКС и ситемными ГКС без выраженного положительного эффекта. Периодически использует деконгестанты. Объективно: носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа существенно не искривлена. Общие носовые ходы обтурированы полипозной тканью. Нижние носовые раковины отечные, после анемизации сокращаются. Патологического отделяемого в полости носа нет.Предоперационный индекс по шкале Lund-Mackay - 24. Пациентке выполнена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия. Визуализация хирургического поля в ходе эндоскопической полисинусотомии справа по шкале Wormald - 8, по шкале Boezaart - 3. Анемизация слизистой оболочки и ирригации теплым физиологическим раствором неэффективны. Плохая визуализация хирургического поля представляла угрозу безопасности операции. Принято решение улучшить визуализацию хирургического поля предложенным способом. Проведена коагуляция клиновидно-небной артерии и ее ветвей справа. Визуализация хирургического поля в ходе эндоскопической полисинусотомии справа по шкале Wormald - 5, по шкале Boezaart - 3. Предложенный способ визуализации хирургического поля во время эндоскопической эндоназальной операции у пациентки с полипозным риносинуситом позволил безопасно выполнить весь объем запланированного хирургического вмешательства. На фоне лечения пациентка отметила улучшение носового дыхания. Через месяц полость носа и околоносовые пазухи осмотрены ригидным эндоскопом. Расширенные естественные соустья в/ч пазух, клиновидной пазухи, лобные карманы, решетчатые лабиринты проходимы наконечником аспиратора, мукопериост в проекции восходящего отростка небной кости справа стабилен, признаки некроза слизистой оболочки полости носа не отмечены.
Нами прооперировано четыре пациента с полипозным риносинуситом, у которых степень визуализации хирургического поля угрожала безопасности эндоскопической эндоназальной операции. Для обеспечения визуализации хирургического поля был успешно использован предложенный метод. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений.