СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОЗДНИХ РЕТИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ РУБЦОВОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ
METHOD FOR PREDICTING DEVELOPMENT OF LATE RETINAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIFFERENT STAGES OF CICATRICIAL RETINOPATHY OF PREMATURITY BASED ON FLUORESCENCE ANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для прогнозирования развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных вследствие самопроизвольного регресса заболевания на основании данных флюоресцентной ангиографии.
Ретинопатия недоношенных (РН) - это вазопролиферативное заболевание сетчатки, развивающееся у глубоко недоношенных новорожденных и занимающее одно из лидирующих позиций в структуре глазной патологии, приводящей к слепоте и слабовидению в раннем детском возрасте. В России заболевание встречается у 6,9-37,4% недоношенных новорожденных из группы риска, родившихся с массой тела менее 2500 граммов и в сроки до 35 недель гестации.
РН в своем течении проходит три фазы. Активная фаза заболевания, продолжительность которой в среднем составляет от двух до пяти месяцев, переходит в фазу регресса. Регресс РН может быть самопроизвольным, при естественном течении патологического процесса, и индуцированным, в результате проведенного лечения (лазерного, хирургического, антиVEGF-терапии). Фаза регресса продолжается от одного до четырех месяцев и сменяется рубцовой, которая длится пожизненно [Рудник А.Ю., Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н. Результаты динамического наблюдения за состоянием сетчатки у детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных // Офтальмол. журнал. - 2005. - №3 (II). - С. 124-126. Сидоренко Е.И., Хаценко И.Е., Асташева И.Б. и др. Электрофизиологические методы исследования в обследовании недоношенных детей и диагностике РН // Вестн. офтальмологии. - 2002. - №1. - С. 35-38.].
Для рубцовой фазы характерны изменения задней и периферической частей сетчатки и сосудов. При этом, чем тяжелее стадия заболевания в активной фазе, тем больше вероятность развития серьезных остаточных изменений в рубцовой фазе.
Следует обратить особое внимание на то, что, несмотря на развитие и совершенствование офтальмологической помощи недоношенным детям, процент пациентов с самопроизвольным регрессом РН остается по-прежнему высоким вследствие несвоевременного, позднего выявления патологического процесса, особенно в отдаленных регионах РФ.
Тяжесть осложнений в отдаленном периоде определяется характером и степенью рубцовых остаточных изменений, ведущая роль среди которых принадлежит сосудистым и дистрофическим нарушениям [Рябцев Д.И., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Изменения ретинальных сосудов при III и IV степени рубцовой ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №1. - С. 32-35].
Следует отметить, наиболее информативным при изучении сосудистых изменений является метод флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
До недавнего времени ФАГ не находила широкого применения в диагностике РН, несмотря на то, что первые работы в этом направлении появились еще в 70-е гг. прошлого столетия [Cantolino S., O'Grady G., Herrera J. et al. Ophthalmoscopic monitoring of oxygen therapy in premature infants. Fluorescein angiography in acute retrolental fibroplasia // Am J Ophthalmol. 1971 Aug; 72(2):322-331. Flynn J., Cassady J., Essner D. et al. Fluorescein angiography in retrolental fibroplasia: experience from 1969-1977 // Ophthalmology. 1979 Oct; 86(10):1700-1723]. До 2006 г. в литературе встречались единичные публикации, посвященные данному вопросу. В первую очередь, это было связано с необходимостью введения недоношенным младенцам контрастного вещества, что вызывало опасение в плане возможных побочных эффектов и осложнений. Кроме того, в клинической практике стала широко применяться цифровая ретиноскопия на ретинальной педиатрической системе «RetCam», результаты которой, по мнению многих специалистов, являются достаточными для качественной диагностики и определения тактики лечения пациентов с РН.
Однако к настоящему моменту, учитывая патогенез заболевания и наличие современных ретинальных видеосистем со встроенным блоком для ФАГ, этот метод при РН используют все чаще, поскольку он позволяет визуализировать сосудистые изменения, не доступные другим прижизненным исследованиям.
Guagliano R. и др. (2013) по результатам проведенного исследования пришли к выводу, что данные ФАГ при РН легче интерпретируются, чем изображения «RetCam», как экспертами, так и неспециалистами [Guagliano R.,  D., Bertone С. Fluorescein angiography-based diagnosis for retinopathy of prematurity: expert-non expert comparison // Eur J Ophthalmol. 2013 Nov-Dec; 23(6):881-886].
Изучению изменений сетчатки и ретинальных сосудов в рубцовом периоде РН посвящены публикации как отечественных, так и зарубежных специалистов. Однако существуют лишь единичные работы, где приведены ограниченные данные флюоресцентной ангиографии (ФАГ) у пациентов с рубцовой РН [Lee K., Kim J., Yu Y. Idiopathic maculopathy in eyes with regressed retinopathy of prematurity // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2010. - Vol. 248. - N. 8. - P. 1097-1103. Mintz-Hittner H., Kretzer F. Postnatal retinal vascularization in former preterm infants with retinopathy of prematurity // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101. - N. 3. - P. 548-558], не несущие прогностической значимости. При этом именно флюоресцентно-ангиографические исследования обладают наибольшей информативностью и диагностической ценностью для прогнозирования развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных, поскольку ФАГ демонстрирует изменения, не видимые офтальмоскопически.
Выявление патологических феноменов флюоресценции, позволяющих прогнозировать риск развития поздних ретинальных осложнений, будет способствовать своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий и сохранению зрительных функций у пациентов с различными стадиями рубцовой РН.
Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа прогнозирования развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой РН на основании данных флюоресцентной ангиографии.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой РН на основании данных флюоресцентной ангиографии.
Техническим результатом заявляемого способа является достоверный прогноз развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных, основанный на выявлении патологических феноменов флюоресценции при отсутствии офтальмоскопических признаков или неясной офтальмоскопической картине.
Технический результат достигается тем, что выполняют флюоресцентно-ангиографическое исследование и при выявлении на 1-2 Рубцовых стадиях РН, произошедших вследствие самопроизвольного регресса заболевания, отсутствия флюоресценции во 2-й и 3-й зонах глазного дна в сочетании с обеднением микроциркуляторного русла в васкуляризированной сетчатке, нарушения физиологичного хода сосудов перед аваскулярной зоной прогнозируют риск развития позднего осложнения - решетчатой дистрофии сетчатки с последующим формирование ее разрывов; при выявлении на 3-4 рубцовых стадиях РН, произошедших вследствие самопроизвольного регресса заболевания, в артериовенозной фазе исследования локальных участков экстраретинальной пролиферации с массивным ликеджем, расположенных на границе с аваскулярной сетчаткой и в зонах, отдаленных от основного конгломерата экстраретинальной ткани; в поздней фазе исследования накопления флюоресцеина под сетчаткой в зонах отложения твердого экссудата, контрастирования новообразованных сосудов сетчатки в проекции ее тракционной отслойки прогнозируют риск развития позднего осложнения - прогрессирования отслойки сетчатки вплоть до тотальной.
Технический результат достигается того, что флюоресцентно-ангиографическое исследование позволяет выявить патологические изменения, которые позволяют достоверно прогнозировать развитие поздних осложнений, при отсутствии офтальмоскопических признаков или неясной офтальмоскопической картине.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят флюоресцентно-ангиографическое исследование пациентам с Рубцовыми стадиями РН. Обследование выполняют на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме RetCam-3 со встроенным блоком для ФАГ. В зависимости от возраста пациентов исследование осуществляют или под аппаратно-масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога или без наркоза.
При выявлении на 1-2 рубцовых стадиях РН, произошедших вследствие самопроизвольного регресса заболевания, отсутствия флюоресценции во 2-й и 3-й зонах глазного дна в сочетании с обеднением микроциркуляторного русла в васкуляризированной сетчатке, нарушения физиологичного хода сосудов перед аваскулярной зоной прогнозируют риск развития позднего осложнения - решетчатой дистрофии сетчатки с последующим формирование ее разрывов; при выявлении на 3-4 рубцовых стадиях РН, произошедших вследствие самопроизвольного регресса заболевания, в артериовенозной фазе исследования локальных участков экстраретинальной пролиферации с массивным ликеджем, расположенных на границе с аваскулярной сетчаткой и в зонах, отдаленных от основного конгломерата экстраретинальной ткани; в поздней фазе исследования накопления флюоресцеина под сетчаткой в зонах отложения твердого экссудата, контрастирования новообразованных сосудов сетчатки в проекции ее тракционной отслойки прогнозируют риск развития позднего осложнения - прогрессировать отслойки сетчатки вплоть до тотальной.
Изобретение поясняется фигурами 1 и 2.
На фиг. 1 показана флюоресцентная ангиограмма (артериовенозная фаза) при 2 рубцовой стадии РН, на которой отчетливо визуализируется обширная аваскулярная зона сетчатки, в васкуляризированной сетчатке обеднение микроциркуляторного русла и множественные мелкие шунты.
На фиг. 2 показана флюоресцентная ангиограмма (поздняя фаза) при 4 рубцовой стадии РН, на которой отчетливо визуализируется выраженное накопление флюоресцеина над диском зрительного нерва и вокруг него, флюоресценция под сетчаткой в зонах отложения твердого экссудата.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
За период 2013-2016 гг. флюоресцентно-ангиографические исследования проведены 93 детям с 1-4 Рубцовыми стадиями РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания в возрасте от 6 мес. до 15 лет.
В ходе динамического мониторинга было отмечено, что на 1-2 Рубцовых стадиях РН при выявлении таких флюоресцентно-ангиографических признаков, как отсутствие флюоресценции во 2-й и 3-й зонах глазного дна в сочетании с обеднением микроциркуляторного русла в васкуляризированной сетчатке, нарушение физиологичного хода сосудов перед аваскулярной зоной в дальнейшем наблюдается развитие позднего осложнения - решетчатой дистрофии сетчатки с последующим формирование ее разрывов. Офтальмоскопически у данных пациентов не выявлялось ни отсутствия микроциркуляторного русла, ни нарушения хода мелких сосудов, что не позволяло предположить развития осложнения. Во избежание неблагоприятных исходов, во всех случаях выполнена отграничительная лазерная коагуляция сетчатки.
У пациентов с 1-2 Рубцовыми стадиями РН, у которых не были выявлены вышеперечисленные флюоресцентно-ангиографические признаки, развития решетчатой дистрофии сетчатки с последующим формирование ее разрывов не наблюдалось, что позволяет говорить об отсутствии дальнейшего риска ее возникновения.
Также в ходе динамического мониторинга было установлено, что на 3-4 рубцовых стадиях РН при выявлении в артериовенозной фазе исследования локальных участков экстраретинальной пролиферации с массивным ликеджем, расположенных на границе с аваскулярной сетчаткой и в зонах, отдаленных от основного конгломерата экстраретинальной ткани; в поздней фазе исследования накопления флюоресцеина под сетчаткой в зонах отложения твердого экссудата, контрастирования новообразованных сосудов сетчатки в проекции ее тракционной отслойки в последующем наблюдается развитие позднего осложнения - прогрессирования отслойки сетчатки вплоть до тотальной. Офтальмоскопически у данных пациентов выявлялась лишь пролиферативная ткань серого цвета, которая препятствовала визуализации и оценке состояния ретинальных сосудов, а также визуализации твердого экссудата, что не позволяло предположить развития осложнения. Во избежание неблагоприятных исходов, во всех случаях выполнена тотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости заместителями стекловидного тела либо без тампонады.
У пациентов с 3-4 Рубцовыми стадиями РН, у которых не были выявлены вышеперечисленные флюоресцентно-ангиографические признаки, развития прогрессирования отслойки сетчатки вплоть до тотальной не наблюдалось, что позволяет говорить об отсутствии дальнейшего риска ее возникновения.
Таким образом, заявляемый способ позволяет достоверно прогнозировать развитие поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных на основе выявления патологических феноменов флюоресценции при отсутствии офтальмоскопических признаков или неясной офтальмоскопической картине.