Паранеопластические дерматологические синдромы – как распознать?

ЛИТЕРАТУРА

Рис. 3. Оценка отдельных случаев зуда по валидированной визуальной аналоговой шкале (PVAS) до и после кормления каждым опытным кормом

PVAS. Из результатов исследования следует, что при кормлении собак с пищевой аллергией на мясо курицы продуктом RoyaL Canin Anallergenic отсутствовали обострения зуда, в то время как в 40% случаев применения другого аналогичного по назначению корма оценка зуда по PVAS составляла £5 баллов (рис. 3).

По мнению авторов исследования, такая эффективность продукта Royal Canin Anallergenic может быть обусловлена высокой степенью гидролиза белка или белковым составом источника гидролизатов [2].

1. Biourge V.C., Fontaine J., Vroom M.W. Diagnosis of adverse reactions to food in dogs: efficacy af a soy-isolate hydrolyzate-based diet. J Nutr. 2004; 134 (8): 2062-2064.

2. Bizikova P., Olivry T. A randomized, double blinded crossover trial testing the benefit of two hydrolysed poultry based commercial diets for dogs with spontaneous pruritic chicken allergy. Vet Dermatol. 2016; 27: 289-e70.

3. Foster A.P., Knowles T.G., Moore A.H. et al. Serum IgE and IgG responses to food antigens in normal and atopic dogs, and dogs with gastrointestinal disease. Vet ImmunolImmunopathol. 2003; 92 (3-4): 113-124.

4. Jackson H.A., Hammerberg B. Evalution of a spontaneous canine model of immunoglobulin E - mediated food hypersensitivity: Dynamic changes in serum and fecal allergen-specific immunoglobulin

E values relative to dietary change. Comp Med. 2002; 52 (4): 316-321.

5. Jackson H.A., Jackson M.W., Coblentz L. et al. Evaluation of the clinical and allergen specific serum immunoglobu-lin E responses to oral challenge with

cornstarch, corn, soy and a soy hydro-lysate diet in dogs with spontaneous food allergy. Vet Dermatol. 2003; 14 (4): 181-187.

6. Johanson S.G.O., Hourihane O.B., Bousquet J. A revised nomenclature for allergy: an EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001; 56: 813-824.

7. Loefler A., Lloyd D.H., Bond R. et al. Dietary trials with a commercial chicken hydrolysate diet in 63 pruritic dogs. Vet Rec. 2004; 154 (17): 519-522.

8. Martin A., Sierra M.P., Gonzalez J.L. et al. Identification of allergens responsible for canine cutaneous adverse food reactions to lamb, beef and cow's milk. Vet Dermatol. 2004; 15 (6): 349-56.

9. Prelaud P. Allergologie canine. Paris: Masson, 1999.

10. Prelaud P., Olivry T. Etiopathogenie de la dermatiteatopique canine. Prat Med ChirAnim Comp. 1998; 33: 315-329.

11. Rosser EJ. Diagnosis of food allergy in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1993; 203: 259-262.

12. Wilhelm S., Favrot C. Futtermittelhyper-sensitivitats - Dermatitis beimHund: Moglichkeiten der Diagnose. Schweiz Arch Tierheilkd. 2005; 147 (4): 165-71.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ - КАК РАСПОЗНАТЬ?

Н.А. ИГНАТЕНКО, к.в.н., Киев Резидент ECVIM-CA отделения онкологии МТК Людвиг Максимилианс университета, Мюнхен

Паранеопластические синдромы (неспецифические синдромы опухолевого роста, ПНС) -клинически-лабораторные проявления опухоли, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Этиология возникновения ПНС не всегда известна. Многие ПНС вызываются биологически активными веществами, такими, как, например, пептидные гормоны, факторы роста, цитокины, интерлейки-ны и т.д.

ПНС могут быть следствием ответа иммунной системы на опухоль.

Общие признаки, характерные для ПНС:

• встречаются преимущественно при злокачественных новообразованиях;

• устойчивы к терапии, исчезают после успешного лечения опухоли, вторичное появление можно расценивать как признак рецидива новообразования до проявления основных признаков;

• часто это первые клинические проявления заболевания, что спо-

собствует более ранней диагностике и лучшему прогнозу;

• оба состояния (опухолевый процесс и паранеопластический синдром) развиваются параллельно в одно и то же время;

• определенные опухоли ассоциированы с определенными ПНС (например, эксфолиативный дерматит кошек с тимомой). Некоторые ПНС могут сопровождать различные злокачественные процессы (паранеопластический пемфигус может наблюдаться при лимфоме, гемангиосаркоме и некоторых других новообразованиях).

Несмотря на то, что дерматологические ПНС - крайне редкое явление в ежедневной практике врача, умение их распознать позволяет предположить опухолевый процесс раньше, чем появятся его клинические проявления и, при возможности, принять меры по его устранению.

Синдром феминизации встречается у собак и, крайне редко, - у котов. Это один из наиболее часто встречаемых дерматологических ПНС у кобелей, вызванный новообразованием семенников. Более чем в 50% случаев речь идет об опухолях клеток Сертоли, в некоторых случаях может наблюдаться при лейдигиомах. Характерен для со-

бак среднего и пожилого возраста. У кобелей-крипторхов новообразования семенников встречаются в 15 раз чаще, чем у кобелей с опустившимися в мошонку семенниками.

Клинические симптомы: привлекательность для других кобелей, гинекомастия, опущенный препуций, сквамозная гиперплазия простаты, медленно развивающаяся прогрессирующая симметричная невоспалительная алопеция. Может также наблюдаться линейный препуци-альный дерматоз. Участки алопеции со временем становятся гиперпиг-ментированными. Гистологические исследования кожи, как правило, неинформативны. Диагностика проводится на основании нахождения опухоли путем пальпации семенников или их ультразвукового исследования. Не у всех животных с новообразованиями семенников наблюдается повышение уровня эстрадиола, но у многих животных существенно снижается соотношение тестостеронэстрадиол; в редких случаях может наблюдаться угрожающая для жизни анемия, вызванная токсическим действием эстрадиола на костный мозг. При ее выявлении прогноз неблагоприятный. Опухоли семенников метастазируют в 1014% случаев. Терапия заключается в билатеральной кастрации. Обяза-

тельно гистологическое (возможно, цитологическое - корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями около 99%) исследование. Прогноз при отсутствии метастазов - благоприятный. При наличии метастазов описано применение химиотерапии циспла-тином.

«Блестящая алопеция», или панкреатическая паранеопластическая алопеция, - редкий паранеопластический синдром, который характерен для кошек среднего и пожилого возраста. Описан в ассоциации с карциномой поджелудочной железы, в редких случаях - карциномой желчевыводящих путей. Для этого состояния характерны: невоспалительная прогрессирующая алопеция, волосы легко выдергиваются, блестящая кожа, могут поражаться конечности, выражены системные проявления, особенно исхудание. Вторично может наблюдаться поражение малассезией. Из системных симптомов, кроме перечисленных дерматологических, могут наблюдаться анорексия, кахексия, летаргия и диарея. Гистологическая картина измененной кожи выражена отсутствием рогового слоя эпидермиса, телогенизацией и атрофией фолликулов. Предполагается, что атрофия волосяных фолликулов вы-

фото 1, 2. Кобель с новообразованием семенников до и после кастрации

звана токсическим действием цито-кинов. Для диагностики используется ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления первичной опухоли и метастазов. Прогноз неблагоприятный. Описан клинический случай успешного разрешения блестящей алопеции после удаления карциномы поджелудочной железы (Tasker S.).

Эксфолиативный дерматит, ассоциированный с тимомой,описан только у пожилых кошек. Предполагается аутоиммунный характер возникновения этого ПНС, однако точная природа до сих пор не известна. Пожилые коты поступают с обширным эксфолиативным дерматитом в области шеи и головы, с выраженной гиперемией и без зуда. По мере прогрессии заболевания прогрессируют также дерматологические признаки. Из системных могут наблюдаться кашель, диспноэ, летаргия, исхудание. Тимомы - эпителиальные опухоли, растущие из редуцированного тимуса в области краниального средостения. Гистологически в эпителиальной ткани тимомы наблюдается большое количество зрелых Т-лимфоцитов. В редких случаях у кошек может наблюдаться кис-тозная форма тимомы. В дифференциальной диагностике у котов важно дифференцировать тимому и медиастинальную формы лим-фомы. Кошки с медиастинальной формой лимфомы, как правило, более молодые, часто позитивны по вирусной лейкемии кошек. Для визуализации новообразования используют рентгенологический, ультразвуковой методы исследования средостения, а также КТ с помощью контраста. Для дифференциальной диагностики (цито и гисто) пробы, как правило, отбираются под контролем УЗИ. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики тимомы и лимфомы используются иммуногистохимические методы.

ТАБлИцА 1: TUREK ММ: Кожные паранеопластические синдромы

Паранеопластический Наиболее часто Клинические

синдром встречаемая онкологи- проявления

ческая патология

Синдром феминизации

Опухоль семенников

Билатеральная симметричная алопеция,линейный

препуциальный дерматоз, обвисший препуций, миелосуп-рессия, изменение поведения

Кошачья

паранеопластическая

алопеция

Карцинома поджелудочной железы, карцинома печени

Невоспалительная прогрессирующая алопеция, волосы легко выдергиваются, блестящая кожа, могут поражаться конечности, выражены системные проявления, особенно исхудание

Эксфолиативный Тимома Прогрессирующая

дерматит, связанный невоспалительная

с тимомой у кошек, эритема и шелушение,

описан только алопеция, восковой

у пожилых котов дебрис в межпальцевом

пространстве и области когтевого ложа

Нодулярный Цистаденома Множественные

дерматофиброз или узелковые пораже-

цистаденокарцинома ния, располагающиеся почек в дерме и подкожной

клетчатке размером от нескольких мм до 4 см, без зуда, поверхность узелков с участками

алопеции, может изъязвляться, встречаются чаще всего на конечностях, голове, в области ушных раковин

Паранеопластический Лимфома, Тяжелый эрозивный

пемфигус саркома селезенки стоматит с поражением

у собак пищеварительной системы и верхних дыхательных путей, поражения в форме эритемы, везикул и булл в области головы, туловища и конечностей, респираторные нарушения были описаны у людей

Поверхностный Глюкагонома Гиперкератоз

некролитический подушечек лап,

дерматит алопеции и эрозии

(синонимы: синдром с корочкой мест

глюкагономы, сдавления, поражения

гепато-кожный в области слизисто-

синдром, кожной каймы,

некролитическая в области промежности

мигрирующая эритема) и в паху

Гистопатологические изменения

Диагностические тесты

Комментарии

Эпидермальное истончение, фолликулярный кератоз и атрофия, атрофия сальных желез

Клиническое исследование, пальпация семенников, УЗИ, общий анализ крови, биопсия кожи

В случае заболевания, не осложненного миелосупрессией,

билатеральная орхидэктомия приводит к росту шерсти в течение месяца. Также есть сообщения о том, что к гиперэстрогенизму в редких случаях могут приводить семиномы и опухоли из интерстициальных клеток семенника

Невоспалительная алопеция с фолликулярной телогенизацией, миниатюризацией и атрофией

Биопсия кожи, УЗИ брюшной полости, диагностическая лапаротомия

Встречается на поздних стадиях заболевания, в случае осложнения малассезией - выраженный зуд, удаление опухоли может приводить к исчезновению дерматологических проявлений

Бедный клетками Биопсия кожи, рентген грудной Удаление опухоли может приводить

гидропический дерматит клетки и УЗИ грудной клетки к исчезновению дерматологических

проявлений,дифференциальная диагностика должна исключать медикаментозную аллергию, гиперадренокортицизм и начальную стадию многочисленных дерматозов

Наличие хорошо дифференцированного коллагена в дерме или подкожной клетчатке без жесткой демаркации (отделения) от окружающей соединительной ткани

УЗИ брюшной полости, контрастная рентгенография, биопсия кожи, анализ мочи и биохимия крови

Предрасположены немецкие овчарки (может встречаться у пойнтеров, голден ретриверов), обычно ассоциирован с общими клиническими проявлениями, у сук может наблюдаться лейомиома матки, нет разработанного эффективного лечения

Супрабазальный акантолитический

дискератоз или кератиноциты в состоянии некроза на всех слоях эпидермиса, базальная вакуолизация, интенсивный эпидермальный экзоцитоз или воспалительные клетки

Биопсия кожи, прямая и непрямая иммунопреципитации на специфические антитела, общеклинический поиск новообразования, общий анализ крови и биохимия, общий анализ мочи, рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости, если необходимо

Два документированных случая у собак с медиастинальной формой лимфомы

«французский флаг»: красный, белый и голубой, гиперплазия базальных клеток, паракератоз, отек и вакуолизация кератиноцитов

Биопсия кожи, биохимия крови, определение уровня желчных кислот натощак и после еды, УЗИ брюшной

полости. Печень - «швейцарский сыр», диагностическая лапаротомия, определение уровней глюкагона и аминокислот в сыворотке крови

Удаление новообразования может привести к исчезновению дерматоза, в качестве паллиативной терапии назначаются: восполнение цинка и аминокислот, высокобелковая диета (3-6 яиц в день), терапия вторичного инфицирования, стероиды, октреотид, часто метастазируют, средняя продолжительность жизни 6 месяцев

Более 80% тимоцитов позитивны по СД4 и СД8, в то время как лим-фомы состоят преимущественно из моноклональных лимфоцитов. Медиастинальная форма лимфомы не вызывает паранеопластическо-го эксфолиативного дерматита, лечится полихимиотерапией. Тимома у кошек может вызывать этот ПНС, который проходит после хирургического удаления тимомы. Тимомы редко метастазируют, однако могут быть инвазивными по характеру роста, что делает операцию невозможной.

Описан клинический случай мультиформной эритемы у лабрадора, ассоциированной с тимомой (Террег). Клинически кожные проявления выражались в депигментации носового зеркала, чешуйках, множественных эрозиях и язвах, которые изначально были в области препуция, позже прогрессировали на вентральную стенку живота и спину. Гистологически была подтверждена мультиформная эритема. Удаленная медиастинальная масса гистологически оказалась тимомой. Спустя 4 месяца после ее удаления наблюдалось излечение дерматологических симптомов без дополнительного лечения.

Автор этого доклада столкнулся с клиническим случаем быстро прогрессирующей гиперемии с зудом 9 из 10 у 10-летней кошки, которая клинически поражала сначала уши, затем околоушную область, а также вентральную стенку живота. В связи со стремительно ухудшающимся состоянием животного по просьбе владельцев была проведена эвтаназия. Вскрытие показало новообразование в краниальном средостении, гистологически - тимома. Гистологическая картина кожных поражений соответствовала тимоме.

Нодулярный дерматофиброз -паранеопластический синдром, который описан преимущественно у немецких овчарок и ассоциирован

Рис 3. Паранеопластические поражения в области вентральной стенки живота у кошки с тимомой

с почечной аденомой либо адено-карциномой, также иногда с новообразованием матки у сук. Причиной являются генетические мутации. Дерматологические проявления заключаются в появлении множественных хорошо ограниченных различных по размеру подкожных узелков. В большинстве случаев эпидермис не поврежден, хотя иногда может наблюдаться алопеция и гиперпигментация, в редких случаях - изъязвления. Узелки располагаются преимущественно на коже конечностей. Гистологическая картина узелков соответствует нормальной соединительной ткани и не является информативной. Для диагностики используется УЗИ почек, в некоторых случаях - контрастная нефрография, КТ. На данный момент нет эффективных методов лечения, заболевание прогрессирует медленно, средняя выживаемость после постановки диагноза - 2,5 года, прогноз - неблагоприятный.

Паранеопластический пемфигус - редкий паранеопластический процесс, который может сопровождать различные онкологические заболевания: гемангиосаркому селезенки, лимфому и др. у собак. Патогенез его развития по-прежнему остается не ясным. Дерматологический синдром проявляется тяжелыми язвенными поражениями кожи, слизисто-кожных переходов, ротовой полости. Гистологически наблюдается комбинация мульти-формной эритемы и вульгарной

пузырчатки. Прогноз неблагоприятный, животные, у которых регистрировали паранеопластический пемфигус, не выживали.

Поверхностный неполитический дерматит. Синонимы - гепато-кожный синдром, некролитическая мигрирующая эритема, метаболический эпидермальный некролиз. Этот ПНС ассоциирован с новообразованием поджелудочной железы, секретирующей глюкагон. Кожные проявления выражаются утолщением и множественными трещинами на подушечках лап, слизисто-кожной кайме и в ротовой полости. Часто возникает вторичная пиодерма с малассезиоз-ным дерматитом. По мере прогрес-сирования заболевания наблюдаются отсутствие аппетита, потеря веса, болезненность пораженных участков кожи. Диагностика заключается в поиске первичного поражения. В УЗИ наблюдаются достаточно характерные изменения печени, которая содержит множество гипоэхогенных включений и имеет вид «швейцарского сыра». А гистологические изменения кожи называют «французским флагом» из-за выраженного эпидермального па-ракератоза, внутри- и межклеточного отека и гиперпластических клеток базального слоя эпидермиса. Для поиска новообразования поджелудочной железы в некоторых случаях требуются МРТ и КТ диагностика, диагностическая лапаротомия. Для поддерживающей терапии назначается питание, богатое аминокислотами. Прогноз неблагоприятный, средняя выживаемость - 6 месяцев от момента постановки диагноза.

В заключение приведен перевод таблицы из публикации доктора Turek, с суммарной информацией, касающейся дерматологических паранеопластических синдромов, которая может быть полезна для практического применения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Turek M.M. Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the Literature. Veterinary Dermatology. 2003; 14: 279-296.

2. Scott D., Yager J., Johnston K. Exfoliative dermatitis in association with thymoma in three cats. Feline Practice. 1995; 23, 8-13.

3. Forster-Van Hijfte M., Curtis C., White R. Resolution of exfoliative dermatitis and Malassezia pachydermatis overgrowth in

a cat after surgical thymoma resection. Journal of Small Animal Practice. 1997; 38: 451-454.

4. Tasker S., Griffon D., Nuttall T., et al. Resolution of paraneoplastic alopecia following surgical removal of a pancreatic carcinoma in a cat. Journal of Small Animal Practice. 1999; 40: 16-19.

5. Lium B., Moe L. Hereditary multifocal renal cystadenocarci-

nomas and nodular dermatofi-brosis in the German shepherd dog: macroscopic and histo-pathologic changes. Veterinary Pathology. 1997; 22: 447-455.

6. Lingaas F., Comstock K., Kirk-ness E., et al. A mutation in the canine BHD gene is associated with hereditary multifocal renal cystadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis in the German Shepherd dog. Human Molecular Genetics. 2003; 12: 3043-3053.

7. Vercelli A., Bellone G., Abate O., et al. Expression of transforming growth factor-beta isoforms in the skin, kidney, pancreas and bladder in a German shepherd dog affected by renal cystadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis. Journal of Veterinary Medicine, A, Physiology, Pathology, Clinical Medicine. 2003; 50: 506-510.

8. Olivry T., Linder K. Dermatoses affecting desmosomes in animals: a mechanistic review

of acanthoLytic blistering skin diseases. Veterinary Dermatology. 2009; 20: 313-26.

9. Elmore S., Basseches J., Anhalt G., et al. Paraneoplastic pemphigus in a dog with splenic hematopoietic neopla-sia. Veterinary Pathology. 2003; 40: 609 (abstract).

10.Lemmens P., de Bruin A., De Meulemeester J., et al. Paraneoplastic pemphigus in a dog. Veterinary Dermatology. 1998; 9: 127-134.

ll.Stannard A., Gribble D., Baker B. A mucocutaneous disease in the dog, resembling pemphigus vulgaris in man. Journal of the American Veterinary Medicine Association. 1975; 166: 575582.

12.Tepper L.C. et al. Diagnosis of erythema multiforme associated with thymoma in a dog and treated with thymectomy. Journal of the American Animal Hospital Association. 2011; 47: 19-2.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОЖИ МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

Н.В. МИТРОХИНА, к.в.н.,

Ветеринарный центр патоморфологии и лабораторной диагностики доктора Митрохиной

Среди новообразований у животных опухоли кожи по частоте встречаемости находятся на первом месте. Причиной этого является весьма сложная структурная организация этого органа.

Этиология, ПАТОГЕНЕЗ

К факторам, способствующим возникновению рака кожи,отно-

сят местное воздействие различных групп химических соединений и ионизирующее излучение. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск возникновения новообразований кожи.

Злокачественное новообразование развивается в результате накопления генетических нарушений в одной клетке при участии промоции разных факторов. Рак возникает в результате соматических мутаций, которые происходят либо из-за ошибок при репликации ДНК, либо под действием канцерогенов.

Единичного генетического повреждения, как правило, недоста-