Способ дренирования протоков поджелудочной железы
METHOD OF DRAINING PANCREATIC DUCTS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может применяться для дренирования протоков поджелудочной железы, когда возникает необходимость дренирования как панкреатического (Вирсунгова), так и добавочного (Санториниева) протока при протоковой гипертензии, обусловленной стриктурами протоков или литиазом и проявляющейся рецидивами хронического панкреатита.
Известен способ эндоскопического ретроградного дренирования панкреатических протоков через большой или малый дуоденальные сосочки [1].
Главным недостатком этого способа является невозможность его выполнения при наличии анатомических изменений в области большого или малого дуоденальных сосочков (после ранее перенесенных операций, при наличии проксимальных стриктур панкреатического протока, опухолей).
Ближайшим к заявляемому является способ чрескожного антеградного наружно-внутреннего дренирования добавочного (Санториниева) или панкреатического (Вирсунгова) протока [2]. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем осуществляется чрескожная пункция и наружно-внутреннее антеградное дренирование панкреатического или добавочного протока поджелудочной железы.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что дренируется либо только панкреатический (Вирсунгов), либо только добавочный (Санториниев) проток. Однако у некоторых пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в патологический процесс вовлекаются как Вирсунгов, так и Санториниев протоки, которые могут быть обтурированы стриктурой или камнем, что обуславливает сохранение протоковой гипертензии в не дренированном протоке. Эта гипертензия способствует повторным обострениям хронического панкреатита, несмотря на проведенное дренирование одного из протоков.
Задачей настоящего изобретения является предупреждение рецидивов хронического панкреатита путем ликвидации протоковой гипертензии как в панкреатическом, так и в добавочном протоках поджелудочной железы.
Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в способе дренирования протоков поджелудочной железы, включающем антеградное проведение дренажа через Вирсунгов либо Санториниев проток в двенадцатиперстную кишку, из единого кожного доступа антеградно проводят второй дренаж через второй ранее не дренированный проток в двенадцатиперстную кишку.
Отличием данного способа является раздельное дренирование панкреатического (Вирсунгова) и добавочного (Санториниева) протоков из единого кожного доступа. Такой прием, ликвидируя протоковую гипертензию в обоих протоках поджелудочной железы, позволяет избежать повторных обострений хронического панкреатита в случае неэффективности дренирования только одного протока. Кроме того, проведение второго дренажа из ранее сформированного доступа позволяет минимизировать дополнительные затраты времени и травматизацию, к которым бы привело дренирование из дополнительного доступа.
Способ осуществляется следующим образом. В асептических условиях, в операционной, под общей анестезией в начале осуществляется чрескожная пункция и антеградное наружно-внутреннее дренирование либо панкреатического (Вирсунгова), либо добавочного (Санториниева) протока под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При необходимости проводится бужирование протока и литоэкстракция. При сохранении гипертензии в не дренированном протоке и возникновении рецидива хронического панкреатита производят установку второго дренажа во второй ранее не дренированный проток. Методика осуществляется следующим образом: через ранее установленный в один из протоков наружно-внутренний дренаж антеградно проводится проводник в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж удаляется. Через наружный свищ, параллельно проведенному проводнику, осуществляется пункция панкреатического протока. Через иглу заводится проводник, который проводится во второй, ранее не дренированный проток и далее в просвет двенадцатиперстной кишки. При необходимости можно использовать второй способ проведения проводника в просвет панкреатического протока, а именно: после удаления первого наружно-внутреннего дренажа, по проводнику устанавливается интрадюссер диаметром 8F, через просвет которого проводится второй проводник. При необходимости проводится его бужирование и литоэкстракция. По проводникам антеградно устанавливают наружно-внутренние дренажи через панкреатический (Вирсунгов) и добавочный (Санториниев) протоки в просвет двенадцатиперстной кишки.
Пример. Больной С., 25 л., госпитализирован в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга 18.01.16 г. с диагнозом: Хронический калькулезный панкреатит с панкреатической гипертензией. Вирсунголитиаз. Операция: лапаротомия, внутреннее дренирование Вирсунгова протока, цистеюноанастомоз от 2005 г. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения.
При ультразвуковом исследовании выявлено расширение панкреатического и добавочного протоков до 5 мм, в области тела и хвоста поджелудочной железы визуализируется анастомозированная кишка. В терминальном отделе Вирсунгова и Санториниева протоков определяются конкременты до 5-6 мм в диаметре. При контрастировании выявлено, что анастомоз Вирсунгова протока с тощей кишкой не функционирует.
Проведено чрескожное наружно-внутреннее антеградное дренирование добавочного (Санториниева) протока. При контрастировании контрастное вещество свободно поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, затеков нет. Дренаж фиксирован.
Через 9 мес. пациент повторно госпитализирован с обострением хронического панкреатита. При контрастировании через ранее установленный наружновнутренний дренаж выявлено, что дренаж в Санториниевом протоке функционирует, а в Вирсунговом протоке сохраняется протоковая гипертензия.
Выполнено чрескожное наружно-внутреннее антеградное раздельное дренирование Вирсунгова и Санториниева протоков из единого кожного доступа по заявляемому способу. При контрастировании контрастное вещество через оба дренажа свободно поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.
Явления протоковой гипертензии и болевой синдром купировались, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ дренирования панкреатических протоков позволяет избежать повторных обострений хронического панкреатита, обусловленных наличием протоковой гипертензии в обоих протоках поджелудочной железы в случаях, когда неэффективным оказывается ранее проведенное дренирование одного из протоков.
Проведение дополнительного дренажа во второй не дренированный проток из ранее сформированного чрескожного доступа позволяет минимизировать дополнительные затраты времени и травматизацию, к которым бы привело дренирование из дополнительного доступа.
Источники информации
1. Kawaguchi et al., Strategy of Endoscopic Pancreatic Duct Drainage for Recurrent Chronic Pancreatitis, Pancreatic Disorders & Therapy 2013, S3.
2. Michel Kahaleh, Therapeutic and Advanced ERCP, An Issue of Gastrointestinal Endoscopy Clinics Elsevier Health Sciences, 2011 г.