Способ хирургической реконструкции тазового дна
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF THE PELVIC FLOOR

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, гинекологии и проктологии и может использоваться для хирургической реконструкции тазового дна с целью восстановления нормального функционирования внутренних органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка, а также для профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.
Хирургическая реконструкция тазового дна используется при патологическом опущении внутренних женских половых органов, опущении и дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки. Пролапс тазовых органов (ПТО) обнаруживается у 15-30% женского населения. В постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита частота ПТО достигает 50-78% и сочетается с недержанием мочи у 70,1%, нарушениями дефекации - у 36,5% и диспареунией - у 53,3% пациенток. ПТО - патологии, кардинально снижающие качество жизни, подчас даже в большей степени, чем такие заболевания как ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, нередко приводят к полной социальной дезадаптации пациенток [1].
Операции при опущении тазовых органов можно разделить на вмешательства, выполняемые через брюшную полость и операции, выполняемые влагалищным доступом. Среди трансвагинальных операций условно можно выделить пластики собственными тканями, собственными тканями с использованием точек жесткой фиксации и пластик с использованием эндопротезов, используются также комбинированные операции.
Известен способ реконструкции эндопельвикальной и ректовагинальной фасций [2]. Методика заключается в пликации фасции путем наложения швов на ее наружную поверхность
Недостатками такого способа являются:
- Невозможность контролировать глубину наложения шва, поэтому при его поверхностном наложении высок риск прорезывания лигатур, что повышает риск рецидива (по различным данным 22-55%) [3-6].
- Использование рассасывающейся лигатуры не позволяет сформироваться надежному рубцу в зоне операции.
- В случае более глубокого наложения стежков возрастает риск прошивания мочевого пузыря [5].
Известна система и метод установки имплантата [7]. Система включает в себя сетчатый имплантат и устройство для его установки. Инструмент представляет собой набор, состоящий из проводника с перфорирующим ткани наконечником, канюли и устройства для извлечения с элементом захвата на его дистальном конце. Канал внутри канюли обеспечивает продвижение через него проводника и устройства для извлечения, имея возможность к расширению при продвижении имплантата.
Недостатками такой системы являются:
- Использование полноразмерного сетчатого имплантата повышает риск развития осложнений: эрозий слизистой (3,6%), перфораций мочевого пузыря (1-4,3%), недержания мочи (из-за уменьшения подвижности шейки мочевого пузыря (6,9-13%), диспареунии (15%) [8-9].
- при проведении через сакро-спинальные связки полой пластиковой канюли за счет острого угла изгиба и недостаточной жесткости ее внутренний канал может деформироваться, что затрудняет проведение сетчатого имплантата;
- из-за недостаточной длины канюли проведение ее через сакроспинальные связки сильно затруднено у пациентов с высоким индексом массы тела.
Известен способ реконструкции апикального отдела тазового дна. Методика заключается в фиксации парацервикального кольца нерассасывающимися лигатурами к сакроспинальным связкам с помощью специального прошивающего устройства [10].
Недостатки способа:
- поддержка только апикального отдела повышает риск развития рецидива в непрооперированном компартменте;
- использование специальных прошивающих устройств требует широкой диссекции в зоне сакроспинальных связок, что увеличивает риск развития осложнений (повреждение крупных сосудов и прямой кишки) [11-14].
Известен способ реконструкции пузырновлагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле [15].
Способ включает ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища. Кисетным швом ушивают перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным укреплением синтетическим эндопротезом.
Недостатки:
- швы накладывают на наружную поверхность лобково-шеечной фасции и заднюю стенку мочевого пузыря, что не позволяет контролировать глубину наложения швов. При его поверхностном наложении высок риск прорезывания лигатур, что повышает риск рецидива. В случае более глубокого наложения стежков возрастает риск прошивания стенки мочевого пузыря.
- Использование кисетного шва уменьшает длину передней стенки влагалища, что может приводить к изменению формы влагалища, его подвижности, возникновению болевой симптоматики и нарушению удержания мочи.
- Использование сетчатого имплантата большой площади и его подслизистое расположение увеличивает риск развития имплант-ассоциированных осложнений (эрозий, диспареунии и т.д.).
- Отсутствие апикальной фиксации эндопротеза значительно увеличивает риск рецидива пролапса.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ хирургической реконструкции апикального компартмента тазового дна с применением 8 мм полипропиленового мультифиламентного эндопротеза-ленты [16].
Способ заключается в том, что производят вертикальный разрез задней стенки влагалища непосредственно под шейкой или сводом с диссекцией ректовагинального пространства для освобождения ректо- и энтероцеле от прилегающих тканей. С каждой стороны определяют седалищные ости как ориентирующие точки для проведения IVS туннелера-проводника. Производят два полусантиметровых разреза кожи в перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 3 см латеральнее от последнего. Туннелер-проводник проводят через разрез и плоскость леваторов в седалищно-прямокишечную ямку до уровня седалищных остей. В этой точке туннелер-проводник поворачивают медиально и выводят через вертикальный разрез влагалища, ориентируясь на седалищную ость при выборе плоскости прохождения через ректовагинальную фасцию. Через проводник проводят микропористую полифиламентную эндопротез-ленту шириной 8 мм. Процедуру выполняют с противоположной стороны. Эндопротез-ленту шириной 8 мм фиксируют к культе влагалища или шейке матки двумя одиночными швами рассасыващейся нитью PDS 2/0. На вертикальный разрез влагалища накладывают непрерывный шов викрилом 1/0. При наличии опущения передней стенки влагалища выполняют переднюю кольпоррафию (пластику переднего компартмента тазового дна).
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- использование в качестве доступа только задней стенки влагалища независимо от компартмента, в котором преобладает опущение, то есть передней или задней стенки влагалища;
- отсутствие реконструкции эндопельвикальной фасции, сочетанной с восстановлением апикального компартмента, что повышает риск рецидива пролапса в зоне доступа;
- установка эндопротеза только в мышечно-фасциальных тканях без проведения через прочные, неподвижные структуры тазового дна повышает риск смещения имплантата, и как следствие, рецидива пролапса в апикальном отделе;
- использование эндопротеза-ленты недостаточной ширины не позволяет ей надежно фиксироваться в тканях, что может приводить к смещению сетчатого эндопротеза и развитию рецидива пролапса;
- фиксация эндопротеза двумя швами из рассасывающейся нити не позволяет сформировать надежный рубец в области эндопротеза и увеличивает риск его отрыва от места крепления, что приводит к рецидиву пролапса в апикальном отделе;
- выполнение передней кольпоррафии по традиционной методике с наложением шва на переднюю поверхность эндопельвикальной фасции не позволяет контролировать его глубину, что в случае его поверхностного исполнения, может привести к рецидиву пролапса в переднем отделе, а при более глубоком - повышает риск перфорации мочевого пузыря;
- использование однокомпонентного металлического проводника-туннелера, за счет его жесткости и острого кончика повышает риск повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
- проведение туннелера через кожные разрезы перианальной области на 3 см латеральнее от анального отверстия недостаточно профилактирует риск повреждения прямой кишки;
- использование эндопротеза-ленты с микропористой мультифиламентной структурой повышает риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде;
- изолирование сетчатого эндопротеза от полости влагалища только с помощью шва, наложенного на слизистую, может приводить к экструзии имплантата в случае несостоятельности последнего.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа хирургической реконструкции тазового дна, заключающейся:
- в повышении надежности операции за счет снижения риска рецидивов как в области апикального компартмента тазового дна, так и в зоне доступа, то есть в области задней стенки влагалища;
- в профилактике рецидивов пролапса при опущении переднего компартмента тазового дна;
- в снижении числа повторных оперативных вмешательств;
- в снижении риска таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений как нагноение эндопротеза в тканях, а также эрозии слизистой влагалища;
- в повышении безопасности операции за счет снижения риска повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
Технический результат, достигаемый с помощью изобретения:
- устранение дефекта эндопельвикальной фасции (лобково-шеечной при переднем доступе, ректо-вагинальной - при заднем) в сочетании с восстановлением апикального компартмента;
- повышение надежности фиксации эндопротеза за счет снижения риска его смещения;
- возможность контроля глубины шва при выполнении реконструкции ректо-вагинальной или лобково-шеечной фасции;
- выбор сетчатого эндопротеза-ленты с техническими характеристиками, позволяющими снизить риск такого послеоперационного имплантат-ассоциированного осложнения как нагноение эндопротеза в тканях;
- выбор системы для установки сетчатого эндопротеза-ленты, а также необходимого расстояния проведения туннелера относительно наружного сфинктера прямой кишки, позволяющих снизить риск повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
- возможность изоляции сетчатого эндопротеза-ленты от слизистой влагалища с целью снижения риска ее эрозий.
Технический результат достигается тем, что способ хирургической реконструкции тазового дна заключается во влагалищной установке полипропиленового цельновязанного сетчатого эдопротеза-ленты с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры УроСлинг-1, Линтекс через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента. Проводят указанный эндопротез-ленту через туннелер, представляющий собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром, на 1 мм большим диаметра проводника, и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой. Туннелер проводят через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 ч на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего в седалищно-прямокишечное пространство с прохождением через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с помощью изогнутого металлического проводника, выполненного в виде булавки с выведением в зону произведенного доступа. Дистальные концы вышеуказанного эндопротеза-ленты билатерально выводят на кожные разрезы, ранее выполненные в перианальной области. Затем вышеуказанный эндопротез-ленту фиксируют тремя швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. После чего выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити. В последующем связывают оставленные концы нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту к шейке матки, с нитью кольпоррафического шва. При наложении субфасциального непрерывного шва при истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить.
Способ осуществляют следующим образом:
Пациентку укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз, устанавливают уретральный катетер Фоли 18 или 20 Ch, соединяют его с мочеприемником. Производят гидропрепаровку 0.9% физиологическим раствором натрия хлорида передней (или задней) стенки влагалища. Установку синтетического цельновязанного эндопротеза-ленты с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры УроСлинг-1, Линтекс производят через передний доступ в случае опущения переднего компартмента тазового дна или через задний доступ в случае опущения переднего компартмента. Слизистую влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путем в направлении сакроспинальных связок с каждой стороны. Скальпелем производят разрезы на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 часах на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, на 5 см латеральнее от последнего. Через разрезы снаружи внутрь вводят изогнутый металлический проводник, выполненный в виде булавки с надетым на него туннелером, представляющим собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой.
Проводник вводят в направлении сакроспинальных связок. После перфорации последних дистальный конец туннелера захватывают пальцами, стягивают с проводника и выводят через влагалище в зоне произведенного доступа. Через туннелер изнутри наружу проводят вышеуказанный эндопротез-ленту, затем симметричное действие выполняют с другой стороны. После проведения вышеуказанного эндопротеза-ленты его расправляют и фиксируют к шейке матки 3 швами с помощью нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. После фиксации эндопротеза-ленты выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити. При истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить. Переднюю кольпоррафию выполняют при центральном или парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции, а заднюю - при дефекте ректо-вагинальной фасции. После завершения выполнения субфасциального непрерывного шва, нить указанного шва связывают с оставленными концами нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту, что приводит к фиксации кольпоррафического шва к эндопротезу-ленте, что отражено на Фиг. 1, где 1 - синтетический цельновязанный эндопротез-лента, 2 - кольпоррафический шов, 3 - оставленные концы нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту.
Гемостаз. Шов на рану влагалища рассасывающимся шовным материалом. Затем производят подтягивание эндопротеза за его дистальные концы, за счет чего происходит восстановление анатомического положения отделов влагалища. Контроль просвета прямой кишки - при необходимости выполняют регулировку натяжения эндопротеза. Дистальные концы имплантата срезают.
В качестве нерассасывающейся нити нами была использована биоинертная нить Фторекс. Возможно использовать и другие нерассасывающиеся нити, такие, например, как Этибонд, Синтофил, Полиэстер.
В качестве рассасывающийся нити нами была использована нить ПГА, но возможно использовать и другие рассасывающиеся нити, такие, например, как Ультрасорб или Викрил.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Используют цельновязанный эндопротез-ленту с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры, УроСлинг-1, Линтекс. Сетчатый эндопротез-лента УроСлинг-1, Линтекс применяется для хирургического лечения апикального пролапса. Особенность вязания данного эндопротеза-ленты препятствует избыточному растяжению эндопротеза, а также повышает его прочность. Макропористая структура снижает риск развития инфекционных осложнений, а именно нагноения эндопротеза в тканях.
Использование такого эндопротеза обеспечивает надежную фиксацию в тканях, снижает риск его смещения, а, следовательно, рецидивы пролапса тазовых органов. Атравматичный край указанного эндопротеза-ленты позволяет выполнить безопасную регулировку натяжения эндопротеза в первые часы после операции [17] http://nelaton.ru/surgery/setki-uroginekologiia/urosling-1-linteks].
- Туннелер проводят в седалищно-прямокишечном пространстве через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь", а так как впоследствии через туннелер проводят эндопротез-ленту, то после удаления туннелера эндопротез-лента остается фиксированным в крестцово-остистых связках, являющимися прочными, нерастяжимыми структурами тазового дна. Таким образом, нахождение эндопротеза-ленты в крестцово-остистых связках способствует большему сопротивлению последнего, в результате чего снижается риск его смещения, а, следовательно, рецидива в апикальном компартменте.
Выбранный набор инструментов предполагает проведение туннелера с использованием методики "снаружи-внутрь".
- Устанавливают эндопротез-ленту через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента, то есть эндопротез-ленту устанавливают в зависимости от преобладающего дефекта.
Возможность установки через передний или задний доступы позволяет устранять дефект лобково-шеечной фасции при переднем или ректо-вагинальной фасции при заднем доступе, производя субфасциальную кольпоррафию, в сочетании с восстановлением апикального компартмента, достигаемым фиксацией шейки матки к эндопротезу-ленте, "протезирующему" крестцово-маточные связки.
- Используют комплект инструментов, состоящий из туннелера, представляющего собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром на 1 мм больше диаметра проводника и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой, и изогнутого металлического проводника, выполненного в виде булавки.
Совокупность этих инструментов обеспечивает их безопасное применение в тканях, которое достигается тем, что проводник лишь формирует отверстие в плотных структурах таза, раздвигая ткани, а туннелер после раскрытия фиксирующей рукояти проводника легко снимается и продвигается в сформированном канале, не сгибаясь и не деформируясь за счет выполнения в виде спирали. А его устойчивость к деформациям внутреннего просвета дает возможность свободного прохождения через него эндопротеза-ленты. Все это предотвращает повреждение прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов.
Симметричная однорядная стальная спираль имеет диаметр на 1 мм больше диаметра проводника для того, чтобы проводник возможно было надеть на указанную спираль.
Симметричная однорядная стальная спираль покрыта снаружи полипропиленовой оболочкой, что позволяет беспрепятственно проводить туннелер как в мягких, так и в плотных соединительнотканных структурах.
Выполнение спирали из металла обеспечивает ее упругость, устойчивость к растяжению и перегибам, что позволяет свободно провести в плотных соединительнотканных структурах таза туннелер, а затем через его просвет и эндопротез-ленту.
- Туннелер проводят в седалищно-прямокишечное пространство на 5 см латеральнее от наружного сфинктера анального отверстия, что минимизирует риск повреждения прямой кишки.
- Затем вышеуказанный эндопротез-ленту фиксируют 3 швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся биоинертной нити.
Фиксация эндопротеза-ленты 3 швами к шейке матки, а также использование нерассасывающейся биоинертной нити повышает надежность фиксации эдопротеза-ленты, что, в свою очередь, снижает риск рецидива пролапса, в отличие от способа прототипа, при выполнении которого для этой цели используют рассасывающуюся нить.
- Оставление концов нитей одного из 3-х швов, зафиксировавших эндопротез-ленту с последующим их связыванием с нитью кольпоррафического шва.
Связывание нити кольпоррафического шва с нитями, фиксирующими эндопротез-ленту, обеспечивает дополнительную поддержку эндопельвикальной фасции, а также способствует распространению процесса рубцевания, сопровождающего интеграцию протеза в ткани, на область реконструированной с помощью кольпоррафического шва фасции. В результате создается "единая конструкция", укрепляющая лобково-шеечную или ректо-вагинальную фасцию, что способствует снижению рецидива в соответствующем компартменте.
- После фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, причем при истонченной стенке влагалища используют рассасывающуюся нить.
Выполнение передней кольпоррафии в переднем компартменте позволяет устранить центральный или парацервикальный дефект лобково-шеечной фасции, а выполнение задней кольпоррафии - дефект ректо-вагинальной фасции.
Выполнение субфасциального непрерывного шва позволяет:
- плотно и надежно закрыть дефект поврежденной фасции;
- обеспечить возможность визуального контроля, что, в свою очередь, исключает повреждение мочевого пузыря, прямой кишки и стенок влагалища, а также снижает риск рецидива пролапса;
- обеспечить возможность изоляции сетчатого эндопротеза-ленты от слизистой влагалища с целью снижения риска ее эрозий.
Использование нерассасывающихся нитей при наложении субфасциального непрерывного шва также обеспечивает надежность выполнения кольпоррафии, что снижает риск развития рецидива пролапса.
Использование рассасывающихся нитей при истонченной стенке влагалища, с одной стороны, позволяет наложить надежный шов с захватом максимального объема тканей, с другой - в случае подслизистого расположения нити исключает риск последующей экструзии нити во влагалище, а также снижает риск рецидива пролапса.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет:
- устранять дефект эндопельвикальной фасции (лобково-шеечной при переднем доступе, ректо-вагинальной - при заднем) в сочетании с восстановлением апикального компартмента;
- повысить надежность фиксации эндопротеза за счет снижения риска его смещения;
- контролировать глубину шва при выполнении реконструкции ректо-вагинальной или лобково-шеечной фасции;
- снизить риск такого послеоперационного имплантат-ассоциированного осложнения как нагноение эндопротеза в тканях, а также риск повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
- выбрать сетчатый эндопротез-ленту с техническими характеристиками, позволяющими снизить риск такого послеоперационного имплантат-ассоциированного осложнения как нагноение эндопротеза в тканях;
- выбрать систему для установки сетчатого эндопротеза-ленты, а также необходимое расстояние проведения туннелера относительно наружного сфинктера прямой кишки, позволяющие снизить риск повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
- изолировать сетчатый эндопротез-ленту от слизистой влагалища с целью снижения риска ее эрозий,
что, в свою очередь, повышает эффективность способа хирургической реконструкции тазового дна за счет
- повышения надежности операции за счет снижения риска рецидивов как в области апикального компартмента тазового дна, так и в зоне доступа, то есть в области задней стенки влагалища;
- профилактики рецидивов пролапса при опущении переднего компартмента тазового дна;
- снижения числа повторных оперативных вмешательств;
- снижения риска таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений как нагноение эндопротеза в тканях, а также эрозии слизистой влагалища;
- повышения безопасности операции за счет снижения риска повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов).
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
Пациентка М., 63 лет.
Поступила в плановом порядке 20.04.2015 года в «Санкт-Петербургский Многопрофильный Центр» Минздрава России с диагнозом: «Пролапс тазовых органов. Цистоцеле 3 ст. Апикальный пролапс» для оперативного лечения. Объективно: при осмотре на кресле при натуживании определяется выпячивание передней стенки влагалища и матки на 2/3 за пределы половой щели, что по классификации Baden-Walker соответствует 3 стадии опущения тазовых органов. 21.04.2015, учитывая парацервикальный дефект лобково-шеечной фасции в сочетании с апикальным пролапсом, произведена имплантация эндопротеза Урослинг-1, Линтекс в комбинации с передней субфасциальной кольпоррафией нерассасывающейся биоинерной нитью Фторекс с последующим связыванием оставленных концов нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту к шейке матки с нитью кольпоррафического шва. Это позволило устранить апикальный пролапс, парацервикальный дефект лобково-шеечной фасции, минимизировать риск интраоперационных осложнений в виде перфорации мочевого пузыря и отдаленных осложнений в виде нагноения эндопротеза, а также значительно снизить риск развития рецидива пролапса в переднем и апикальном компартментах тазового дна. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб нет. Мочеиспускание нормальное, удержание мочи достаточное, болей нет. Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняты на 3 сутки после операции. Выписана под наблюдение гинеколога женской консультации. Осмотрена через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после операции. Жалоб не предъявляет. Эрозий слизистой влагалища не выявлено. Рецидива пролапса тазовых органов нет, повторных оперативных вмешательств не производилось. Отмечает значительное улучшение качества жизни.
Пример 2.
Пациентка О., 70 лет.
Поступила в плановом порядке 05.04.2015 г. в «Санкт-Петербургский Многопрофильный Центр» Минздрава России с диагнозом: «Пролапс тазовых органов. Апикальный пролапс. Ректоцеле 3 ст.» для оперативного лечения. Объективно: при осмотре на кресле при натуживании определяется выпячивание задней стенки влагалища и матки на 2/3 за пределы половой щели, что по классификации Baden-Walker соответствует 3 стадии опущения тазовых органов. 06.04.2015, учитывая дефект ректо-вагинальной фасции в сочетании с апикальным пролапсом, произведена имплантация эндопротеза Урослинг-1, Линтекс в комбинации с задней субфасциальной кольпоррафией нерассасывающейся биоинерной нитью Фторекс с последующим связыванием оставленных концов нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту к шейке матки с нитью кольпоррафического шва. Это позволило одновременно устранить апикальный пролапс и дефект ректо-вагинальной фасции, минимизировать риск интраоперационных осложнений в виде перфорации прямой кишки и отдаленных осложнений в виде нагноения эндопротеза, а также значительно снизить риск развития рецидива пролапса в заднем и апикальном компартментах тазового дна. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб нет. Мочеиспускание нормальное, удержание мочи достаточное, болей нет. Нарушений дефекации нет. Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняты на 3 сутки после операции. Выписана под наблюдение гинеколога женской консультации. Осмотрена через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Рецидива пролапса тазовых органов нет, повторных оперативных вмешательств не производилось. Эрозий слизистой влагалища не выявлено. Отмечает значительное улучшение качества жизни. Данные, полученные при апробации заявляемого способа, сравнивались с данными, описанными в способе прототипе. Полученные данные представлены в таблице 1.
Сравнительные данные, приведенные в таблице 1, убедительно доказывают повышение эффективности заявляемого способа, по сравнению с прототипом.
Заявляемый способ успешно прошел апробацию в урологическом и гинекологическом отделениях Санкт-Петербургского Многопрофильного Центра Минздрава Российской Федерации у 186 пациентов.
Таким образом, заявляемый способ реконструкции тазового дна позволяет:
- устранять дефект эндопельвикальной фасции (лобково-шеечной при переднем доступе, ректо-вагинальной - при заднем) в сочетании с восстановлением апикального компартмента;
- повысить надежность фиксации эндопротеза за счет снижения риска его смещения;
- контролировать глубину шва при выполнении реконструкции ректо-вагинальной или лобково-шеечной фасции;
- снизить риск такого послеоперационного имплантат-ассоциированного осложнения как нагноение эндопротеза в тканях, а также риск повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов);
- изолировать сетчатый эндопротез-ленту от слизистой влагалища с целью снижения риска ее эрозий,
что, в свою очередь, повышает эффективность способа хирургической реконструкции тазового дна за счет:
- повысить надежность операции за счет снижения риска рецидивов как в области апикального компартмента тазового дна, так и в зоне доступа, то есть в области задней стенки влагалища;
- проводить профилактику рецидивов пролапса при опущении переднего компартмента тазового дна;
- снизить число повторных оперативных вмешательств;
- снизить риск таких послеоперационных имплантат-ассоциированных осложнений как нагноение эндопротеза в тканях, а также эрозии слизистой влагалища;
- повысить безопасность операции за счет снижения риска повреждения внутренних структур таза (прямой кишки, мочевого пузыря, крупных сосудов).
Список литературы
1. http://medical-diss.com/medicina/hirurgicheskaya-rekonstruktsiya-tazovogo-dna-u-zhenschin-pri-nederzhanii-mochi-i-prolapse-tazovyh-organov#ixzz4B4L1elGD.
2. Pelvic floor prolapse: cystocele and rectocele. In: Walters MD, Karram MM, editors. Clinical urogynecology. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 225-36.
3. Gomelsky A. Vaginal Prolapse Repair Suture Repair Versus Mesh Augmentation: A Urology Perspective. / A. Gomelsky. // Urol Clinics of North America. - 2012. - Vol. 39 (3). - P. 335-342.
4. Choi KH, Hong JY. Management of pelvic organ prolapse. Korean J Urol. 2014; 55(11): 693-702.
5. Weber A.M. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. / A.M. Weber, M.D. Walters, M.R. Piedmonte et al. // Am J Obstet Gynecol. - 2001; Vol. 185. - P. 1299-1306.
6. Delroy CA, Castro Rde A, Dias MM, Feldner PC Jr, Bortolini MA, Girao MJ, et al. The use of transvaginal synthetic mesh for anterior vaginal wall prolapse repair: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J 2013; 24: 1899-907.
7. US 20060058575 A1, 2006
8. Hinoul P. A prospective study to evaluate the anatomic and functional outcome of a transobturator mesh kit (prolift anterior) for symptomatic cystocele repair. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 615-20.
9. de Landsheere L, Ismail S, Lucot JP, et al. Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center study including 524 patients with 3 years' median follow-up. Am J Obstet Gynecol 2012; 206 (1): 83. e1-7.
10. Hefni MA, El-Toukhy ТА. Long-term outcome of vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127: 257-63.
11. Pollak J, Takacs P, Medina C. Complications of three sacro-spinous ligament fixation techniques. Int J Gynaecol Obstet. - 2007 - 99 P. 18-22.
12. Stephen T.J., Kendall В., High risk of complications with a single incision pelvic floor repair kit: results of a retrospective case series. Int Urogynecol J. - 2014 - 25 P. 109-116.
13. Beer M., Kuhn A.. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol - 2005 - 119 P. 144-1555.
14. Pahwa A.K., Arya L.A., Andy U.U. Management of arterial and venous hemorrhage during sacrospinous ligament fixation: cases and review of the literature. Int Urogynecol J. - 2015 - 8 P. 1-5.
15. RU 2240741, 2014.
16. Capobianco G1, Donolo E, Wenger JM, Madonia M, Cosmi E, Antimi L, Dessole M, Cherchi PL. J Efficacy and 9 years' follow-up of posterior intravaginal slingplasty for genital prolapse., Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan; 40(1): 219-23.
17. http://nelaton.ru/surgery/setki-uroginekologiia/urosling-1-linteks.