Факторы, воздействующие на исход оперативных вмешательств у больных со спинномозговыми грыжами пояснично-крестцовой локализации

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

65

Факторы, воздействующие на исход оперативных вмешательств у больных со спинномозговыми грыжами пояснично-крестцовой локализации

Этибарлы С.А., Набизаде Р.З.

Кафедра нейрохирургии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку

Факторы, воздействующие на исход оперативных вмешательств у больных со спинномозговыми грыжами пояснично- крестцовой локализаци

Этибарлы С.А., Набизаде Р.З.

Кафедра нейрохирургии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку

Данная статья составлена на основе исследований и анализа 80 историй болезни пациентов, лечившихся в период с 1995 по 2007 год в Республиканской нейрохирургической больнице с диагнозом спинномозговая грыжа пояснично крестцовой локализации.

В данной статье предлагается оптимальная хирургическая тактика, зависящая от степени выраженнысти

The factors influence to the results of operation in patients with the myelocele of lumbar-sacral localization

Etibarli S.A., Nabizade R.Z. Chair of Neurosurgery, AMU, Baku.

This article based on the perfect searches and analyses of 80 patient's case histories with the lumbar-sacral localization myelocele applied to the Republican Neurosurgery hospital for the treatment from 1995 to 2007 years. In researched materials 61 patients from 80 with the myelo-

По данным ряда авторов, сочетание врожденных спинномозговых грыж и гидроцефалии встречается в 60-75% случаев (1,2). В связи с тем, что гипертензионно-гидроцефальный синдром отягощает состояние больных с врожденной спинномозговой грыжей, хирургический подход к данной группе больных индивидуален. При проведении оперативного вмешательства у данных пациентов возникает необходимость в, помимо пластики грыжевых ворот, коррекции нарушений ликвороциркуляции (3.4.5). Пластика грыжевых ворот с широким основанием проводится одновременно с теми или иными реконструктивными операциями. Оперативное лечение крупных спинномозговых грыж, сочетающихся с выраженной гидроцефалией, заключается в по возможности минимальных объемах оперативного вмешательства по коррекции нарушения ликвороциркуляции и пластики грыжевых ворот (6,7).

Цель работы

- в выборе оптимальной хирургической тактики у пациентов с крупной пояснично-крестцовой спинномозговой грыжей, сочетающейся с гидроцефалией.

Материалы и методы

В данном исследовании были рассмотрены 80 историй болезни пациентов со врожденными спинномозговыми грыжами. Возраст пациентов колебался от 7 месяцев до 5 лет. Из них 57% - в возрасте до 12 месяцев, 29,4% - от 1 года до 3 лет и 13,6% - пациенты в возрасте от 3 до 6 лет. Из 80 пациентов 43 были женского, 37 мужского пола. До оперативного вмешательства всем пациентам был проведен комплекс исследований. Особое внимание уделялось

гидроцефалии и размеров спинномозговой грыжи. В частности, в случае, если имеется выраженный гидроцефальный синдром с одновременно большими размерами спинномозговой грыжи, адекватным является ликворошунтирующая операция, при слабовыраженном гидроцефальном синдроме и малых размерах грыжи целесообразным считается грыжесечение. Во втором случае при нарастании ликво-родинамических нарушений показано проводить ликворо-шунтирующую операцию

Успешность исхода оперативного вмешательства у больных спинномозговой грыжи зависит от всесторонних радиологических исследований, степени развития гидроцефалии и выбора оптимальной хирургической тактики.

cele of lumbosacral localizaton, postoperation period passed without complications . In 19 patients were happened different stage complications. Different postoperation complication types in patients happened basically at the same time. The results of operation in patients with myelocele of lumbar-sacral localization depend on the neuroradiological examinations application, the stage of hydrocefaly, and choosing of the surgical treatment tactics.

размерам грыже, форме грыжевого хода, а также ликвороциркуляции. В диагностический комплекс нейрохирургических исследований входили: неврологический осмотр, офтальмологические и рентгенологические (краниография, спондилография, энцефалография, КТ и МРТ исследование головного и спинного мозга) исследования.

Из 80 пациентов у 69 дооперационное состояние оценивалось как тяжелое. Из них у 31 больного наблюдался гипертензионно-гидроцефальный , а у 37 - ишь гидроцефальный синдром. Очаговая симптоматика возникала в связи с компрессией корешков конского хвоста. Так, у 7 пациентов наблюдалась параплегия, у 39 парапарез, у 17 задержка мочи, а у 12 больных задержка стула. До операции из 80 пациентов у 16 наблюдалась ликворея из грыжевого мешка.

У пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство различными способами, имелись соответствующие осложнения. К примеру, у 4 пациентов из 10, которым первым этапом проводилось удаление грыжевого мешка, вторым этапом ликворошунтирующая операция, наблюдалась ликворея, расхождение швов и нарастание гидроцефалии. У 23 пациентов, которым первым этапом проводилась ликворошунтирующая операция, а вторым этапом удаление грыжевого мешка, в связи с ликворо-шунтирующей операцией, как осложнение, наблюдался менингоэнцефалит. У 3 больных наблюдалось нагноение операционной раны и ее вторичное заживление, а также менингоэнцефалит. У пациентов, которым одномоментно проводилась ликворошунтирующая операция и удаление грыжевого мешка, осложнений не было.

При спинномозговых грыжах, сочетавшихся с гидроцефалией, использовались различные хирургические под-

66

Вестник хирургии Казахстана №2, 2010

Характер осложнения Вариант оперативного вмешательства

Удаление СМГ двухслойная пластика позвоночного канала Удаление СМГ однослойная пластика позвоночного канала 1-ый этап удаление СМГ, 2-ой этап лик-воршунтируюшая операция 1-ый этап ЛЩО, 2-ой этап удаление СМГ

Некроз краев кожи илиихрасхождения 2 3 2 1

Ликворея либо ликворный свищ - 2 3 -

Нагноение раны 1 3 - 2

Менингоенцефалит 1 2 - 3

Синдр. нараст гипертензии 6 6 4 -

ходы, дающие различные исходы. У 4 пациентов, которым одномоментно было проведено шунтирование и удаление грыжевого мешка, осложнений не наблюдалось. У одного из 10 пациентов, у кого первым этапом было удаление грыжевого мешка, а вторым - ликворощунтирование, наблюдался летальный исход, а 8 пациентов (80%) с улучшением были выписаны домой. Из 23 пациентов, которым первым этапом проводилось вентрикуло-перитонеальное шунтирование, а вторым удаление грыжи, у одного (4,3%) наблюдался летальный исход, у 9 (39%) был неудовлетворительный исход (различные осложнения), а у 13 (56,5%) наблюдалось улучшение.

Результаты и обсуждение

Из 79 прооперированных пациентов у 72 состояние стабилизировалось до выписки из стационара. Два пациентов скончались в разные сроки после операции. Причиной их смерти являлся прогрессирующий послеоперационный менингоэнцефалит. Двум больным были проведены повторные операции в связи с ликвореей, расхождением краев раны и необходимости повторной пластики грыжевых ворот.

При изучении хода операции пациентов с крупной спинномозговой грыжей, сочетающейся с гидроцефалией, стало понятным, что эффективность обычных операций, то есть удаление грыжи и пластика грыжевых ворот, очень низка. После такого рода оперативных вмешательств в той или иной степени возрастает нарушение ликвородинамики (ликворея, гипертензионный синдром, прогрессирующая гидроцефалия). Эти нарушения проходили после ликво-рошунтирующих операций. После такого рода операций у 18 пациентов из 22 наблюдалась стабилизация общего состояния. Лишь у одного пациента наблюдалась ликворея и менингоэнцефалит, приведшие к летальному исходу.

Из 65 пациентов, которым привычными способами было произведено удаление грыжи и пластика грыжевых ворот, у 13 наблюдалась послеоперационная ликворея, у 8 из них возникли инфекционные осложнения. У одного пациента был отмечен летальный исход. После такого рода операций нарушения ликвороциркуляции еще более усугублялись.

Сочетанные пороки развития нервной системы являются основной причиной ухудшения состояния больного и нарастания неврологической симптоматики. Степень поражения спинного мозга и его корешков напрямую зависит от размеров грыжи. Крупные размеры грыжи и гидроцефалия предопределяют тяжелое клиническое течение данного заболевания. Оптимальным методом оперативного лечения в данном случае является одномоментное удаление грыжи с пластикой грыжевых ворот и ликворошунтирующая операция.

В случае наличия тяжелого гипертензионно- гидроце-фального синдрома, самым оптимальным является проведение первым этапом ликворошунтируюшей (вентрику-лоперитонеостомия, вентрикулоатриостомия) операции.

Выводы

У пациентов с крупными спинномозговыми грыжами в сочетании с гидроцефалией характерны тяжесть и выраженность клинических симптомов, а также нарушение структуры спинного мозга, расширение ликворных цистерн, их деформация и нарушение всасывания спинномозговой жидкости.

При сочетании спинномозговых грыж с компенсированной гидроцефалией, только лишь удаление грыжи и пластика ее ворот малоэффективны, так как вмешательство проводится со слабо заживающими и истонченными кожными покровами на фоне нарушенной ликвородинами-ки. После удаления грыжи и пластики грыжевых ворот при нарастании нарушения ликвороциркуляции вторым этапом проводится вентрикулоперитонеостомия.

В случае выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома наиболее оптимальным следует считать одномоментное удаление грыжи с пластикой грыжевых ворот и проведение ликворошунтирующей операции.

В случае сочетания крупных спинномозговых грыж с гидроцефалией при выборе оптимального хирургического вмешательства следует учитывать степень компенсации состояния пациента, размеры грыжевого мешка, состояние кожного покрова над грыжей и степень ликвородинамиче-ских нарушений.

Литература

1. Орлов Ю.А., Плавский Н.В. Спинномозговые грыжи и гидроцефалия. //Вопр. Нейрохирургии. -1993, -№7-8. -с.29-30.

2. Зуев И.В., Молотков А.А. Хирургическое лечение спинномозговых грыж у детей. Сб. «Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста». Ленинград - 1990.- с. 276-278.

3. Гескилл С. и Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. АОЗТ «Антидор», Москва. 1996, 347 с.

4. Гук Н.П. Врожденные спинномозговые грыжи и их хирургическое лечение.: Автореф. дис. ..канд. мед. наук. - Киев, -1964,21 с.

5. George T.M., McLone D.G.: Mechanisms of Mutant Genes in Spina bifida: A Review of implications from animal models.// Pediatric neurosurg.- 1995, -23, -p. 236-245.

6. McLone D.G.: Spina bifida aperta.In"Disordes of the Pediatric Spine", ed. D. Pang., Raven press, N.Y.-1995,-p.137-157.

7. Tulipan N., Herman-Schulman M., Bruner J.P.: Reduced Hindbrain Herniation after Intrauterine Myelomeningocele Repair.// Pediatr. Neurosurg.-1998,-28,-p. 274-278.