СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы.
Ведущую роль в уменьшении риска развития и прогрессирования глаукомы играет нормализация уровня офтальмотонуса. В настоящее время наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) - хирургическое лечение, успех которого определяется длительностью гипотензивного эффекта. Однако при рефрактерных формах глаукомы, когда традиционные хирургические вмешательства не позволяют добиться стойкой нормализации ВГД, используют вмешательства с применением дренажей. Выделяют следующие виды дренажей: аутотрансплантаты (из тканей пациента), аллотрансплататы (из тканей донора), ксенотрансплантаты (из тканей животных), эксплантодренажи (из полимерных материалов).
Известны способы хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) с помощью различных микродренажей: в виде пластины из полимерного материала (патент RU 2212215, 20.09.2003), гидрогелевых микротрубочек (патент RU 2192821, 20.11.2002); дренажи, осуществляющие активный отток жидкости из передней камеры (Ahmed, Molteno, Krupin, Ex-PRESS) (Егоров E.A. Глаукома. Национальное руководство / Е.А. Егоров. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - С. 692). Однако большинство из них приводит к ряду осложнений, влияющих на послеоперационное течение. Так, крупные размеры дренажа (Ahmed, Molteno) приводят к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии; закупорке просвета дренажа; его отторжению; обнажению; воспалительной реакции, а также рубцеванию в зоне вновь созданных путей оттока, что в итоге обусловливает неблагоприятный исход хирургического лечения глаукомы и развитие офтальмогипертензии в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ), предусматривающий субсклеральную имплантацию углеродного микродренажа (Степанов А.В., Колычева С.Ю., Гомзаева У.Ш. Первые клинические результаты нового метода микродренирования в лечении вторичной глаукомы // VII РООФ: Сборник научных трудов. - М., 2014. - Т. 1. - С. 360). Углеродный материал не обладает общетоксическим, сенсибилизирующим действием на организм и в достаточной степени является биосовместимым с тканями человека. К недостаткам данного способа относится невысокая сорбционная емкость углеродного волокна, что не обеспечивает должного оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из-за ломкости углеродного волокна, поэтому активное применение данного материала в качестве микродренажа ограничено.
Известен способ хирургического лечения глаукомы с использованием дренажа «Ксенопласт» (Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием нового, стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа // Национальный журнал Глаукома. – М., 2006. - Т. 5. - №2. - С. 51-56). Дренаж коллагеновый антиглаукомный «Ксенопласт» состоит из нерастворимого пористого ксеноколлагена, выделенного из костной ткани сельскохозяйственных животных, выполнен в виде тонкой и узкой полоски. Дренаж биологически инертен, не обладает свойствами аллергена. При применении в ходе антиглаукомных операций не исключается возникновение осложнений, таких как послеоперационное воспаление, отслойка сосудистой или сетчатой оболочки, макулярный отек, осложненная катаракта, блокада зоны оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по созданным путям при неправильной установке дренажа или при несоответствии размера операционного ложа и размера дренажа, что приводит к послеоперационной гипертензии.
Известен способ хирургического лечения глаукомы с применением полностью биодеградирующего дренажа «Глаутекс» (Россия) (патент RU 2535510, 10.12.2014). Имплант «Глаутекс» - это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля. Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют ему полностью рассасываться в течение 4-8 мес, создавая при этом стабильную функциональную зону для оттока ВГЖ и обеспечивая тем самым стабильный гипотензивный эффект. По данным литературы осложнения при применении данного дренажа минимальны.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения глаукомы (патент RU 2181273, 20.04.2002), включающий выкраивание конъюктивального лоскута основанием к лимбу, формирование поверхностного лоскута склеры на 1/2 ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу, зигзагообразное прошивание саморассасывающейся нитью боковых краев склерального ложа, проведение трабекулэктомии, базальной иридэктомии, репозицию склерального лоскута с наложением двух узловых швов и конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. Абсорбция саморассасывающейся нити происходит за 2-3 месяца. Данный способ обеспечивает профилактику склеро-склерального рубцевания в послеоперационном периоде, однако зачастую данная операция осложняется склеро-конъюнктивальным рубцеванием, что приводит к возникновению повторной офтальмогипертензии.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа хирургического лечения глаукомы с обеспечением стабильной дренажной системы для оттока внутриглазной жидкости.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска склеро-склерального и склеро-конъюнктивального рубцевания и, соответственно, получение стойкого гипотензивного эффекта с уменьшением риска повторных операций.
Технический результат достигается за счет использования дренажа из полигликолидной нити в виде сетки, изготовленной путем узелкового плетения по типу макраме, размещенного под поверхностным склеральным лоскутом и выступающим за его границы.
Дренаж сетчатого строения из полигликолидной нити, изготовленный путем узелкового плетения по типу макраме, способствует улучшению оттока ВГЖ, снижает риск послеоперационной гипотонии, а в дальнейшем предотвращает склеро-склеральное и склеро-конъюнктивальное рубцевание за счет разницы размеров дренажной сетки и склерального лоскута. Это обеспечивает получение стойкого гипотензивного эффекта с уменьшением количества повторных операций.
Применение полигликолидных нитей разрешено Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России, протокол 11 от 19.12.1991 г.
Нить полигликолидная крученая (стерилизованная) представляет собой рассасывающийся (биоабсорбируемый) отечественный синтетический шовный материал на основе полимера гликолевой кислоты. Полигликолидная нить является синтетическим шовным материалом, состоящим из сплетенных мононитей. Покрытие нити сделано из поликапролактона и стеарата кальция, сама же нить состоит из филаментов гликолевой кислоты. Данный вид хирургического шовного материала характеризуется тем, что содержащиеся в нити вещества не являются коллагенами, не вызывают аллергическую реакцию, не обладают антигенными свойствами, не токсичны, не вызывают выраженную острую воспалительную реакцию. Полигликолидная нить имеет минимальную реакцию с тканями организма, сохраняет достаточную прочность в заданные сроки времени: 40% прочности теряется через 14 суток, 97% за 21 сутки. Полное рассасывание происходит в течение 60-90 суток за счет гидролиза с образованием воды и углекислого газа, являющихся метаболитами организма.
В самый вероятный для рубцевания ранний послеоперационный период отсутствует прямой контакт между поверхностным лоскутом склеры и склеральным ложем, а также между склерой и конъюнктивой за счет разницы размеров склерального лоскута и дренажной сетки. В результате уменьшается риск склеро-конъюнктивального и склеро-склерального рубцевания. За счет сетчатого строения дренажа происходит плавный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), что уменьшает риск послеоперационной гипотонии.
Оперативное вмешательство по предложенному способу проведено 8 больным (8 глаз) с РГ II-III стадий. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм рт.ст.; через 6-12 месяцев - 16-18 мм рт.ст. (по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждали с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОСТ). В позднем - с помощью УБМ.
Способ осуществляют следующим образом.
Дренаж изготавливают вручную в течение 3-4 минут в стерильных условиях перед операцией. Нити сплетают с помощью узелкового плетения по типу макраме. В результате получается дренажная сетка, которая обладает эластичностью и способностью к моделированию. На Фиг. 1 представлен общий вид дренажа. В верхнем квадранте глазного яблока выкраивают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу и поверхностный прямоугольный лоскут склеры основанием к лимбу, выполняют трабекулэктомию и базальную иридэктомию. Под склеральный лоскут укладывают подготовленную дренажную сетку из полигликолидной нити, выступающий за края склерального лоскута. Края склерального лоскута фиксируют двумя швами. Конъюнктиву ушивают непрерывным швом.
На Фиг. 2 представлена схема операции, где 1 - лоскут склеры, 2 - дренажная сетка из полигликолидной нити.
Клинический пример 1
Пациентка А., возраст 68 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная II «в» глаукома, осложненная начальная катаракта. Данные обследования: глаукома в течение 12 лет, в анамнезе проведена антиглаукомная операция, после которой ВГД не нормализовалось. В настоящее время максимальный гипотензивный режим. При поступлении острота зрения правого глаза 0,4 с коррекцией, внутриглазное давление 46 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение правого глаза с носовой стороны до 25°, с височной стороны до 45°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После изготовления дренажа приступили к оперативному вмешательству. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 2 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен прямоугольный поверхностный лоскут склеры основанием к лимбу и размерами 5×4 мм. Затем у основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, выполнена базальная иридэктомия. Изготовленный дренаж помещен под склеральный лоскут. Его края выступают за границы склерального лоскута. Затем края лоскута фиксированы двумя швами к склере, 8-00. Произведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке: ВГД правого глаза 17 мм рт.ст. Острота зрения 0,4 с коррекцией и диафрагмой. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 2 часах свободна. Через 2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется полость на 2 часах. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотонии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде за счет постепенного рассасывания дренажа и формирования стабильного пути оттока ВГЖ.
Клинический пример 2
Пациент Б., возраст 73 г. Диагноз: правый глаз - артифакия. Левый глаз - вторичная неоваскулярная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта.
Данные обследования: при поступлении острота зрения левого глаза 0,3, не корригирует. ВГД левого глаза - 34 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Гониоскопически угол передней камеры (УПК) закрыт, определяются новообразованный сосуды. Периферическое поле зрение левого глаза сужено с носовой стороны до 15°, с височной - до 45°, имеется парацентральная кольцевидная скотома.
Пациенту проведена операция по предлагаемому способу. После изготовления дренажа приступили к оперативному вмешательству. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен прямоугольный поверхностный лоскут склеры основанием к лимбу и размерами 5×4 мм. Затем у основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, выполнена базальная иридэктомия. Изготовленный дренаж помещен под склеральный лоскут. Затем края лоскута фиксированы двумя швами к склере, 8-00. Произведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке ВГД левого глаза - 14 мм рт.ст. Острота зрения - 0,3, не корригирует. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 3 месяца по данным УБМ определяется полость на 12 часах, что свидетельствует о сформированном пути оттока ВГЖ. Через 5 месяцев после операции все показатели сохранились.
Таким образом, применение данного способа позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде и снизить риск гипотензии в раннем послеоперационном периоде.