Современные неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца и роль стресс-эхокардиографии в оценке патологии сердца

Методы исследований

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12067

Современные неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца и роль стресс-эхокардиографии в оценке патологии сердца

1, 2

^ С.А. Бедрицкий1, Г.Е. Гендлин2, И.Г. Никитин

1 ФГАУ"Лечебно-реабилитационный центр "МЗ РФ, Москва

2 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета

ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

Проблема ишемической болезни сердца на сегодняшний день остается одной из главных в медицине. В статье представлен обзор современных методов визуализации, используемых в диагностике ишемической болезни сердца, рассмотрены основные их преимущества и ограничения. Подробно описаны особенности применения стресс-эхокардиографии, включая ее проведение при некоронарогенных заболеваниях сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, визуализация, стресс-эхокардиография.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является частой причиной смерти и ограничения трудоспособности, в связи с чем роль методов своевременной диагностики тяжести поражения коронарного русла представляется критически важной. В настоящее время "золотым стандартом" является коронароангиография — метод, применяемый для диагностики ИБС, определения анатомии пораженных коронарных артерий, выработки дальнейшей тактики хирургического лечения и т.д. Несмотря на достигнутую на сегодняшний день широкую распространенность и доступность этого метода исследования, неинвазивные методы диагностики ИБС по-прежнему имеют важное значение. Более того, оценка функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ), кровоснабжение которого осуществляется из соответствующих коронарных артерий, необходима для определения целесообразности, последовательности и сроков вмешательства [1].

Контактная информация: Гендлин Геннадий Ефимович, rgmugt2@mail.ru

Документальное подтверждение ишемии при помощи неинвазивных визуализирующих методов в соответствии с современными рекомендациями является предпочтительным подходом при реваскуляризации миокарда [1]. К таким методам относятся различные варианты нагрузочных тестов с использованием электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радиоизотопных исследований: однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), радиоизотопной вентри-кулографии. В качестве провоцирующих агентов используются пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и тред мил -тест), медикаментозные пробы (добута-мин, дипиридамол, аденозин, эрготамин), электрическая стимуляция в качестве провоцирующего агента [2]. Каждый из предложенных методов обладает своими преимуществами и ограничениями.

Исторически самым ранним вариантом является нагрузочный ЭКГ-тест. Будучи наиболее распространенным и доступным,

Стпесс-эхокапдногпафня

тест имеет существенные ограничения, объясняющиеся отсутствием возможности визуализации структур сердца, что приводит к большому количеству как ложно-положительных, так и ложноотрицатель-ных результатов. Это связано с невысокой специфичностью изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, меньшей чувствительностью по сравнению с визуализирующими методами, а также с трудностью (а часто невозможностью) выявления ЭКГ-изменений. Последнее особенно характерно для случаев с нарушением внутрижелуд очко вой проводи -мости, наличием гипертрофии миокарда ЛЖ, дисметаболических ЭКГ-изменений, приемом сердечных гликозидов. Особенно это характерно для женщин, что приводит у них к 40—50% ложноположительных результатов проб, выполняемых с целью диагностики ИБС [3, 4].

Метод МРТ основан на измерении электромагнитного отклика атомных ядер, чаще всего ядер атомов водорода, на воздействие переменного магнитного поля [3]. К преимуществам МРТ можно отнести высокое качество получаемого изображения, четкую визуализацию рубцовых изменений и предоставление данных как о сократимости, так и о перфузии миокарда, возможность оценки анатомии коронарного русла (хотя дополнительные временные затраты на это не компенсируются значительным повышением информативности теста), отсутствие лучевой нагрузки [4]. При МРТ возможно получить данные обо всех камерах сердца, что позволяет оценивать функцию правого желудочка, а также определять иные функции, не связанные с ИБС. Существенными недостатками метода являются малая доступность, высокая стоимость (в том числе контрастных препаратов), ограниченный диапазон рабочей частоты сердечных сокращений (ЧСС), возможность использования только фармакологической нагрузки. Относительными недостатками также можно считать невозможность выполнения исследования при

наличии металлических имплантатов, клаустрофобии, выраженном ожирении, что, впрочем, касается и остальных методов.

Использование радиоизотопных методов возможно за счет регистрации радиоактивного излучения изотопов. В случае ОФЭКТ, сцинтиграфии, радиоизотопной вентрикулографии наиболее часто используются таллий-201 или технеций-99 (иногда их сочетание), излучающие у-кванты. Для ПЭТ обычно используется фтор-18 с позитронным излучением. Получаемые при проведении ОФЭКТ и ПЭТ данные позволяют судить о перфузии миокарда (оценивается накопление изотопа кардио-миоцитами), в то время как радиоизотопная вентрикулография позволяет оценить нарушение кинетики миокарда.

Доказана высокая информативность радиоизотопных методов. В настоящее время в Северной Америке ОФЭКТ остается основным методом оценки перфузии миокарда. Радиоизотопная вентрикулография также продемонстрировала крайне высокую точность в определении фракции выброса ЛЖ, превышающую таковую ЭхоКГ. Использование различных изотопов позволяет выявлять не только дефекты перфузии, но и признаки воспаления миокарда (галлий-67), а также повреждения нервной системы сердца (йод-131).

К сожалению, радиоизотопные методы в Российской Федерации имеют ограни -ченное применение. Так, возникает необходимость в наличии генератора изотопов, своевременность доставки которых связана с расположением источников. Требуется обеспечение получения, доставки, хранения изотопов в соответствии со сроками распада. Недостатком является и довольно большая длительность исследования (от нескольких часов до 2 дней в зависимости от протокола), что не позволяет оперативно получить результаты. Как и в случае с МРТ, ограничением может служить высокая стоимость исследования. Кроме того, к проблемам методов сцинти-графии/ОФЭКТ относятся неравномерное

Методы исследований

ослабление излучения вследствие анатомических особенностей (молочные железы у женщин, содержимое брюшной полости) и возможность получения ложных данных о наличии дефекта перфузии, невысокое пространственное разрешение [4]. Ограничением служит также наличие источника ионизирующего излучения.

Наиболее доступным среди методов визуализации ишемии миокарда является стресс-ЭхоКГ, которая располагает широчайшими возможностями для диагностики ИБС, определения бассейна поражения, оценки проводимого лечения, а также нарушений, не связанных с коронарной патологией. Оборудование для проведения исследования широко распространено и в сравнении с остальными методами недорогое, имеется достаточное количество подготовленного персонала. Учитывая ограниченный набор противопоказаний, исследование может многократно проводиться у одного и того же пациента не только для диагностики первичных нарушений, но и для динамического наблюдения после пластики сосудов. Основным параметром, оцениваемым при стресс-ЭхоКГ, является движение миокарда ЛЖ. Методика позволяет выявлять локальные нарушения сократимости, обусловленные недостаточностью кровоснабжения в бассейне пораженного сосуда. В этом отношении стресс-ЭхоКГ аналогична радиоизотопной вентрикуло-графии. В то же время стресс-ЭхоКГ позволяет проводить оценку перфузии миокарда (резерв коронарного кровотока) [5].

В качестве нагрузочных агентов при проведении стресс-ЭхоКГ могут использоваться [6]:

1) фармакологический тест с добутами-ном, аденозином, дипиридамолом, а также вазоспастический тест с эргометрином;

2) дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, тредмил-тест;

3) электрическая стимуляция сердца: чреспищеводная электрическая стимуляция (ЧПЭС) или использование возможностей

имплантированного электрокардиостимулятора [4].

Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и ограничения. При использовании фармакологических агентов реализуются разные механизмы провокации ишемии. Добутамин, как и физическая нагрузка, оказывает выраженные инотроп-ный и хронотропный эффекты, вызывая увеличение потребления кислорода кар-диомиоцитами. Для оценки коронарной недостаточности (в отличие от исследований других функций) при тесте с добутами-ном или аденозином используется высоко-дозовый протокол, обеспечивающий чувствительность, сравнимую с максимальной физической нагрузкой [6]. Стандартным методом является введение добутами-на с начальной скоростью 10 мкг/кг/мин (при оценке жизнеспособности миокарда — 5 мкг/кг/мин) с последующим увеличением на 10 мкг/кг/мин каждые 3 мин до достижения максимальной скорости 40 мкг/кг/мин. Если необходимой ЧСС достичь не удается, то далее вводится атропин по 0,25 мг каждую минуту до максимальной суммарной дозы 1 мг.

При применении аденозина и дипирида-мола основной эффект достигается за счет расширения коронарных сосудов и развития синдрома обкрадывания в пораженных бассейнах. Также в пораженных участках возникает эффект вертикального обкрадывания — снижение перфузии субэндокарди-альных участков даже при гиперперфузии субэпикардиальных участков [6]. Дополнительным преимуществом вазодилататорных тестов является отсутствие значимого хро-нотропного эффекта, что облегчает анализ полученных изображений, а в случае применения методов количественной оценки увеличивает временное разрешение (количество кадров на кардиоцикл). При тесте с эргометрином гипоперфузия развивается за счет спазма коронарных артерий.

Преимуществами фармакологических тестов являются возможность постоянного ультразвукового контроля за сердечной

Стпесс-эхокапдногпафня

сократимостью и отсутствие ограничений, связанных с физическим состоянием пациента. Положительный инотропный эффект добутамина в малых дозах позволяет определить гибернированный миокард [7].

Из недостатков следует отметить наличие проаритмогенного эффекта применяемых препаратов, необходимость катетеризации периферической вены, не-физиологичность нагрузки. При использовании добутамина нередко (до 20% случаев) наблюдается развитие динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ и внут-рижелудочковой обструкции даже при небольшой его гипертрофии [8]. Также добу-тамин (как и физическая нагрузка) может значительно повышать артериальное давление, что ограничивает его применение у пациентов с артериальной гипертонией. При применении агонистов аденозиновых рецепторов (аденозин, дипиридамол) этот эффект отсутствует, поэтому они могут использоваться как альтернатива добутамину у таких пациентов. Однако агонисты аде-нозиновых рецепторов обладают известным бронхоконстрикторным эффектом, что следует принимать во внимание у пациентов с бронхиальной астмой.

Наибольшее распространение среди фармакологических тестов получили пробы с добутамином и дипиридамолом, обладающие сходными показателями чувствительности и специфичности, несмотря на различные механизмы действия [6].

Дозированная физическая нагрузка является наиболее физиологичным из используемых агентов, она позволяет воспроизвести естественные для человека нагрузки с задействованием не только сердца, но и остальных систем. Также этот способ наиболее прост технически и понятен для пациента. Немаловажно и отсутствие необходимости внутривенного введения препаратов. Выполнение физической нагрузки приводит к повышению потребления кислорода кардиомиоцитами и в случае ограничения его доставки, что происходит при

стенозе коронарных сосудов, — к развитию ишемии миокарда.

Варианты физической нагрузки, применяемой для проведения стресс-ЭхоКГ, могут различаться. Основными методиками являются велоэргометрия и ходьба на беговой дорожке (тредмил-тест). Велоэр-гометрия может проводиться с использованием обычного (вертикального) и лежачего (горизонтального) эргометров. Последний способ обладает значительным преимуществом — возможностью постоянного ультразвукового наблюдения за сердцем. Также иногда используется вариант с ручным эргометром.

Для выполнения нагрузочного теста существуют различные протоколы нагрузки. Для проведения велоэргометрии рекомендован протокол Всемирной организации здравоохранения: начальная нагрузка 25 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 2 мин [9]. Для тредмил-теста общеупотребительным является протокол Bruce. Оба варианта нагрузки в большинстве случаев позволяют достичь достаточного увеличения работы сердца без развития выраженной усталости, препятствующей дальнейшему выполнению исследования, обеспечивая возможность оценки толерантности к физической нагрузке и, соответственно, функционального класса стенокардии, что недоступно при использовании других вариантов тестов. У ослабленных пациентов могут проводиться более мягкие варианты нагрузки.

Помимо стандартных критериев прекращения нагрузки, применяемых при нагрузочном ЭКГ-тесте, при стресс-ЭхоКГ причиной ее прекращения может служить развитие нарушений сократимости миокарда и нарушений внутрисердечной гемодинамики (в частности, возникновение динамической обструкции выносящего тракта, появление/увеличение степени клапанной недостаточности). Это повышает как информативность теста, так и его безопасность.

Важным моментом при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой является то, что возникающие изменения

Методы исследований

сократимости могут существовать непродолжительное время, поэтому необходима быстрая запись изображений, в течение 1 мин после окончания нагрузки.

К недостаткам стресс-ЭхоКГ следует отнести ограничения, связанные с физическим состоянием пациента (нарушения опорно-двигательного аппарата, неспособность выполнять нагрузку), невозможность оценки сократимости миокарда в процессе нагрузки при использовании беговой дорожки или стандартного велоэргометра. Кроме того, физическая нагрузка ухудшает качество визуализации за счет увеличенного движения грудной клетки.

При электрической стимуляции ишемия провоцируется исключительно за счет увеличения ЧСС, без инотропного эффекта, характерного для предыдущих вариантов. Метод ЧПЭС часто негативно воспринимается пациентами: помещение зонда в носо-и ротоглотку дискомфортно для пациента, в ряде случаев введение электрода в пищевод оказывается невозможным вследствие выраженного рвотного рефлекса. Также к недостаткам относится ограничение максимальной частоты стимуляции вследствие развития атриовентрикулярной блокады при ЧПЭС или достижения максимальной частоты проведения при использовании электрокардиостимулятора, хотя в случае ЧПЭС это ограничение может быть преодолено путем введения атропина [10]. Тем не менее обычно оказывается возможным достичь частоты сокращения желудочков 130—140 в 1 мин, что, как правило, достаточно для достоверной оценки значимости поражения коронарного русла. Еще одним негативным фактором при использовании имплантированного стимулятора может быть асинхронное сокращение ЛЖ, затрудняющее оценку локальной сократимости.

Наиболее часто применяемыми вариантами стресс-ЭхоКГ являются тест с физической нагрузкой (оптимально с использованием лежачего велоэргометра) и фармакологический тест с добутамином, доказавшие свою информативность и безЛечебное дело 4.2018-

опасность. Использование того или иного варианта определяется задачами исследования, техническими возможностями клиники и физическим состоянием пациента. Не следует забывать и об экономической эффективности теста. С точки зрения чувствительности, специфичности и безопасности значимых различий между вариантами стресс-ЭхоКГ нет. Оптимально наличие возможности проведения всех видов тестов и выбора лучшего в каждой конкретной ситуации. Например, в случае нарушений опорно-двигательного аппарата основным вариантом остается фармакологический тест. При наличии нарушений локальной сократимости в покое для определения жизнеспособности миокарда имеет смысл применять добутаминовый стресс-тест [7]. Вместе с тем использование лежачего ве-лоэргометра, позволяющего оценивать сократимость миокарда в течение всего времени исследования, дает возможность применять и тест с физической нагрузкой для определения жизнеспособности миокарда. В остальных случаях применение обоих методов в равной степени обоснованно, хотя технически более простым (и соответственно, более широко применяемым) является тест с физической нагрузкой.

Возможности метода не ограничиваются выявлением признаков ишемии миокарда, стресс-ЭхоКГ позволяет оценить следующие параметры.

1. Функциональное состояние клапанного аппарата. Например, тест позволяет выявить вариант аортального стеноза типа low flow — low gradient (малый поток — малый градиент). Более того, при аортальном стенозе этого типа стресс-ЭхоКГ дает возможность не только выяснить истинную степень тяжести, но и дифференцировать характер патологии. В одном случае низкая скорость потока на клапане может быть вызвана первичным снижением сократительной способности миокарда, когда потока, создаваемого сокращением ЛЖ, недостаточно для полного открытия клапана. В другом случае систолическая дисфункция ЛЖ может яв-

Стпесс-эхокапдногпафня

ляться следствием стеноза. В обоих случаях измеренное планиметрически и функционально отверстие будет уменьшено. Разделение этих состояний принципиально важно, потому что в первом случае замена клапана не приведет к значительному улучшению систолической функции, тогда как во втором ("истинный стеноз") уменьшение постнагрузки после хирургического лечения позволяет добиться нормализации систолической функции ЛЖ [11]. Важно также выявление относительной недостаточности клапанов, в том числе связанной с преходящей ишемией миокарда (дисфункция папиллярных мышц).

2. Состояние внутрисердечной гемодинамики, например динамическую обструкцию выносящего тракта при гипертрофии ЛЖ, прежде всего при гипертрофической кардиомиопатии. В этом случае при использовании добутаминового теста есть риск гипердиагностики, когда обструкция выносящего тракта вследствие выраженного инотропного действия добутамина возникает даже при небольшой гипертрофии ЛЖ (а нередко и без нее), при том что она не будет возникать в условиях реальных повседневных нагрузок пациента. Поэтому для оценки с этой целью оптимальным является стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

3. Значимость нарушений диастоличе-ской функции ЛЖ [12]. Нарушение диа-столической функции ЛЖ имеет особое значение, так как служит одним из ранних признаков поражения сердца, прежде всего при гипертонической болезни, ИБС и гипертрофической кардиомиопатии. У многих таких пациентов в состоянии покоя показатели, характеризующие диастоличе-скую функцию, могут мало отличаться от показателей здоровых людей. Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (не с добутамином, который не может имитировать повседневный физиологический стресс) позволяет выявить такие ранние проявления. При диастолической дисфункции в первую очередь увеличиваются такие показатели, как отношение E/e' и

систолическое давление в легочной артерии, в то время как у здоровых людей они изменяются незначительно. Исследование диастолической функции может быть выполнено в процессе обычной стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС — протоколы нагрузки не различаются, а изменения параметров диастолической функции сохраняются в течение более длительного периода (до 5 мин) после нагрузки, что позволяет произвести измерения после записи изображений для оценки сократимости [13]. Такое дополнение важно, поскольку систолическая и диастолическая дисфункции имеют общее проявление — одышку при физической нагрузке, и при отрицательном тесте одышка может не получить объяснения.

4. Резерв сократимости при сердечной недостаточности различной этиологии [14]. Отсутствие резерва сократимости является негативным прогностическим признаком, поэтому такая оценка важна для определения прогноза заболевания и выбора соответствующей тактики лечения.

К сожалению, метод стресс-ЭхоКГ также обладает рядом следующих ограничений.

1. Для выявления нарушений локальной сократимости используется визуальная оценка, что приводит к субъективности в интерпретации полученных данных и зависимости от квалификации исследователя. Тем не менее в последнее время развиваются способы количественной оценки сократимости, что позволяет снизить количество ложных интерпретаций. К подобным методам относятся прежде всего тканевая мио-кардиальная допплерография, основанная на анализе скорости движения миокарда, и метод недопплеровской оценки деформации на основе анализа движения элементов естественной неоднородности миокарда (speckle tracking) [15, 16].

Правда, эти технологии также имеют ограничения: оба метода требуют достаточно высокого качества изображения. Помимо этого тканевая миокардиальная допплерография зависит от угла сканирования, поэтому ее применение возможно

Методы исследований

лишь в строго апикальной позиции и в основном на уровне базальных и средних сегментов. В свою очередь, при недопплеров-ской оценке деформации для точного расчета необходимо получение изображений с высокой частотой кадров, поэтому надо уменьшать размер сектора и глубину сканирования. Более того, при высокой ЧСС уменьшается количество кадров, приходящихся на 1 сокращение, что также снижает возможность правильного построения карты деформации.

В дополнение к этому на данный момент определенные нормативы разработаны лишь для продольной деформации миокарда. Радиальная и циркулярная деформация имеют большую погрешность, связанную со смещением плоскости сканирования вследствие сокращения сердца и движения сердца в грудной клетке.

2. Ограничения, связанные с трудностями визуализации, обусловлены как конституциональными особенностями пациента (ожирение, патология легких), так и особенностями метода. В отличие от объемных изображений, получаемых методами томографии (МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ), при ультразвуковом сканировании используется двухмерный срез. Далеко не всегда удается получить изображение достаточного качества, захватывающее все сегменты миокарда и позволяющее точно определить границы эндокарда. Более того, использование двухмерного изображения может приводить к ошибкам, связанным с неправильно установленной плоскостью сканирования. Как правило, для получения изображений используется область, ограниченная ЛЖ. Исследование правого желудочка при двухмерном сканировании малоинформативно в связи с его более сложной анатомией. Для улучшения ситуации предложено использовать контрастные препараты и трехмерную визуализацию [17, 18].

Применение контрастных препаратов позволяет точно определить границу эндокарда, в том числе в сложной для визуализации области верхушки. Кроме того,

использование контрастных препаратов позволяет оценить не только сократимость миокарда, но и его перфузию. Однако их применение значительно повышает стоимость исследования, а трехмерная визуализация ограничена небольшим временным и пространственным разрешением и малым распространением соответствующего оборудования.

3. Меньшая чувствительность метода в сравнении с МРТ и ОФЭКТ/ПЭТ. В соответствии с ишемическим каскадом нарушения перфузии, которые оценивают при помощи МРТ и ОФЭКТ, происходят раньше, чем нарушения сократимости миокарда, которые оценивают при помощи ЭхоКГ [6]. Одним из возможных способов преодоления этого ограничения, как указано выше, является использование контрастных агентов [17]. Тем не менее даже в этом случае визуализация нарушений перфузии доступна в основном в верхушечных и средних сегментах и менее информативна в базальных отделах.

4. В случаях нарушения внутрижелудоч-кового проведения изменение движения миокарда, вызванное его асинхронным сокращением, может имитировать снижение сократимости (без развития ишемии миокарда) или, напротив, маскировать развивающиеся нарушения.

В целом возможности стресс-ЭхоКГ позволяют ей занять важнейшее место среди прочих визуализирующих методов, благодаря чему она получила широкое распространение в клинической практике. Из всех видов визуализирующих тестов стресс-ЭхоКГ на сегодняшний день обладает оптимальным сочетанием доступности, стоимости, безопасности и информативности. Дальнейшее совершенствование метода, появление новых технологий позволят расширить диагностические возможности стресс-ЭхоКГ.

В качестве примера использования стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС с применением современных технологий количественного анализа сократимости мио-

Стресс-шарднографня

карда представляем два клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Б., 70 лет. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса; гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Обратился с жалобами на давящие боли в области сердца, как правило связанные с повышением артериального давления. Была проведена стресс-ЭхоКГ, проба оказалась положительной (рис. 1, см. цветную вкладку на стр. 87). На снимках представлены срезы в апикальной четырехкамерной позиции в систолу и наложение цветного картирования движения стенок с использованием технологии speckle tracking.

Видно снижение сократимости боковых сегментов на всем протяжении, что свидетельствует о поражении в бассейне огибающей артерии.

Было принято решение о проведении плановой коронароангиографии. Получены следующие данные: правый тип коронарного кровоснабжения, стеноз ствола левой коронарной артерии 40%, передняя межжелудочковая ветвь без значимых сужений, стеноз в устье диагональной ветви 50%, стеноз в проксимальном сегменте огибающей артерии 60%, стеноз в устье ветви тупого края 90%, диаметр менее 2 мм, стеноз в проксимальной трети правой коронарной артерии 50%. Таким образом, выявленный стеноз огибающей артерии, кровоснаб-

жающей боковую стенку, имел пограничное значение, но стресс-ЭхоКГ позволила установить, что он является гемодинами-чески значимым и нуждается в коррекции.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Р., 48 лет. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения I функционального класса. Жалобы на дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке выше повседневной. Обратился после проведения коронароангиографии, при которой был выявлен изолированный пограничный стеноз передней межжелудочковой ветви 60%. Направлен на проведение стресс-ЭхоКГ для определения гемодинамической значимости поражения (рис. 2, см. цветную вкладку на стр. 88).

На снимках представлены срезы в апикальной четырехкамерной позиции в систолу и цветное картирование продольной деформации миокарда ЛЖ с использованием технологии speckle tracking. По результатам исследования отмечено развитие гипо-кинеза среднего и верхушечного сегментов межжелудочковой перегородки (бассейн передней межжелудочковой ветви), что свидетельствовало о функциональной значимости стеноза. Была назначена оптимальная терапия для лечения стенокардии и принято решение об установке стента в этот сосуд при ее неэффективности.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Modern Non-invasive Methods for the Diagnosis of Coronary Artery Disease and the Role of Stress Echocardiography in the Assessment of Heart Diseases S.A. Bedritsky, G.E. Gendlin, and I.G. Nikitin

At the present time coronary artery disease remains one of the main problems of modern medicine. The article presents an overview of modern imaging techniques for the diagnosis of coronary artery disease, their main advantages and limitations. The role of stress echocardiography is discussed in details, including non-coronary heart diseases. Key words: coronary artery disease, visualization, stress echocardiography.