Современный подход к лечению рака шейки матки и яичников

Современный подход к лечению рака шейки матки и яичников

Онкогинекология

Екатерина Туквадзе

Акушер-гинеколог, онкогинеколог. Заведующая отделением онкогинекологии поликлиники Московской городской онкологической больницы №62. К.м.н.

Камиль Бахтияров:

В эфире авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Сегодня мы обсуждаем очень серьёзную тему, насущную тему онкогинекологии. В гостях у меня заведующая отделением онкогинекологии больницы №62 Екатерина Туквадзе.

Екатерина, давайте, обсудим эту сложную, во многом спорную проблему. Хотелось бы от вас, как от специалиста высокого уровня, услышать для начала некие статистические данные по основным заболеваниям, таким как рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников. Какова последовательность этих заболеваний в частоте встречаемости среди женщин в России?

Екатерина Туквадзе:

Для осознания масштаба проблемы злокачественных опухолей существует и используется масса статистических методов. Мы остановимся на самых информативных, которые будут понятны нашим слушателям, они достаточно наглядны. Следует отметить, что в России ежегодно регистрируется 500 - 550 тысяч случаев новых, первичных злокачественных заболеваний. За последнее 10-летие наблюдается тенденция к росту частоты выявления злокачественных заболеваний. Безусловно, это связано и с развитием цивилизации, возникновением новых факторов, которые влияют на развитие злокачественных заболеваний, и прогрессом в диагностике, то есть выявляемостью. Выявляемость достаточно высокая.

Согласно статистике, из всех первичных больных 54 – 55 % это женское население, достаточно высокий процент в сравнении с мужской популяцией. Но следует отметить, что и выживаемость среди женского населения при онкогинекологических случаях рака выше, чем у мужчин. Что касается распространения заболевания, то на 1-м месте рак молочной железы, на 2-м месте рак тела матки, 3-е место занимает рак шейки матки, и на последнем месте рак яичников. В данную группу, исключая онкогинекологические случаи, можно добавить достаточно высокую распространенность у женщин рака кожи и рака желудочно-кишечного тракта, это рак желудка и рак ободочной кишки – самые частые случаи раков в женской популяции. Статистика смертности тоже, в принципе, самая высокая среди случаев по раку молочной железы, по раку яичников на 2-м месте, на 3-м месте рак шейки матки, и на последнем – рак тела матки, что достаточно благоприятный вариант из злокачественных опухолей.

Камиль Бахтияров:

Не спорю со статистикой, но по моим наблюдениям рак яичников более агрессивный. Он никак не проявляется, а потом вдруг у женщины асцит, мы отводим её к специалисту, а там уже 3-я стадия. А вы говорите рак молочной железы.

Екатерина Туквадзе:

Вы правы. Но рак молочной железы и по распространению имеет достаточно большое количество случаев, поэтому, соответственно и случаев смерти больше. Просто из-за большего количества. Если судить по агрессивности течения заболевания – безусловно, рак яичников.

Камиль Бахтияров:

Да, все, и гинекологи, и онкогинекологи, мне кажется, этого заболевания даже немного побаиваются, потому что непредсказуемое, молниеносное течение.

Екатерина Туквадзе:

Вообще прогноз зависит от стадии заболевания. Это приводит нас к вопросам профилактики, к вопросам ранней диагностики и также к вопросам, что бы хотелось отметить в первую очередь, ранней обращаемости. Мы сталкиваемся с проблемой не только диагностики, когда пациент обращается и мы начинаем работать с ним, но пациент приходят на достаточно запущенной стадии. Причин для этого много, возможно, возникает страх обращения к врачу, в первую очередь. Поэтому мы, к сожалению, видим достаточно большое количество пациентов, которые к нам обращаются уже на поздних стадиях.

Камиль Бахтияров:

В одной из моих передач у меня было интервью с очень известным доктором онкологом-маммологом Аллой Фёдоровной Карташовой. Потом по моей просьбе она прочитала лекцию моим студентам. У меня стоит одна из первых её фотографий, когда она давала статистику обращаемости. Была совершенно ужасная фотография женщины. Потом выяснилось, что она к тому же и доктор. Сильные изъязвления были на молочной железе. Говорит, когда она пришла на прием, последовал вопрос: «Что же вы себя запустили до такого состояния?» Она отвечает: «Я думала, у меня экзема». Понимаете? О чём можно говорить среди нашего населения, если даже сами врачи доводят себя до такого состояния? Поэтому, я считаю, что одна из наших с вами основных задач – донести до наших дорогих женщин, чтобы они вовремя ходили к врачу, чтобы обращались, не боялись, и в принципе, на ранней стадии рака и прогноз лучше. Я по статистике смотрел, во многих случаях и 85 %, и 90 %, и 95 %. Давайте, поговорим о диагностике, о скрининге. С какого рака начнём?

Екатерина Туквадзе:

Давайте, начнём с рака шейки матки, поскольку скрининг данной патологии наиболее эффективно развит. Давайте, поговорим о раке шейки матки. Рак шейки матки на 5-м месте среди злокачественных онкогинекологических опухолей. При этом в последнее 10-летие наметилась тенденция к увеличению случаев рака среди женщин репродуктивного периода, до 45 лет. Мы видим также достаточное количество нерожавших пациенток 22 – 23 лет с диспластическими предраковыми изменениями и с раковыми изменениями. Эта проблема приобретает большое значение, и в какой-то степени, возможно, требует корректировки существующих скрининговых программ. По поводу скрининга хотелось бы начать с факторов риска.

Камиль Бахтияров:

Насколько я понимаю, рак шейки матки немного стоит в стороне от всех гормонозависимых раков женской половой системы, таких как рак яичников, рак молочной железы, рак матки. Говорят, рак шейки матки чаще всего проявляется у женщин, у которых было раннее начало половой жизни, у которых большое количество инфекций. Остальные виды рака больше гормонозависимы. Если я неправ, вы меня поправьте.

Екатерина Туквадзе:

Да, хотелось бы отметить, что рак шейки матки не является гормонозависимым и не принадлежит, по последним данным, к наследственным формам. Основные этиологические причины возникновения – экзогенные. К основным факторам можно отнести ранее начало половой жизни, большое количество, частая смена половых партнёров, отказ от барьерной контрацепции. Но неоспоримым и самым главным фактором риска развития рака шейки матки в настоящее время является генитальная папилломавирусная инфекция. Вирус достаточно изучен, его участие в развитии рака шейки матки доказано. В принципе, достаточно управляемый, можно сказать так, потому что программы по скринингу рака шейки матки, по скринингу вируса папилломы человека достаточно просты и проводятся на достаточно эффективном уровне.

Неоспоримым и самым главным фактором риска развития рака шейки матки является генитальная папилломавирусная инфекция.

Камиль Бахтияров:

Сейчас какой-то бум пошёл с папилломавирусами, 16-ый, 18-ый тип высокоонкогенные. На приеме через одного пациентов диагностируют. Но, наверное, мы должны заострить внимание наших слушателей на том, что наличие вируса — это не приговор для пациента.

Екатерина Туквадзе:

Безусловно. Пациентов следует информировать о том, что вирус не является синонимом рака шейки матки, поскольку обращается большое количество женщин именно с жалобой на наличие вируса. Синонимом рака шейки матки наличие вируса не является. Потом, все-таки, следует разделять носительство вируса папилломы человека, персистенция вируса. Существуют различные виды проявления данной инфекции, насколько вирус активен в организме. Существуют простые методы для определения и активности вируса, и состояния шейки матки, достаточно эффективные программы скрининга. Организация скрининга происходит в амбулаторном звене путём забора онкоцитологических мазков по Папаниколау. Я думаю, что данный тест у наших слушателей на слуху. Он абсолютно безболезненный для пациентов, прост для проведения в амбулаторных условиях и достаточно информативен.

Камиль Бахтияров:

Как вы относитесь к жидкостной онкоцитологии?

Екатерина Туквадзе:

К жидкостной цитологии я отношусь положительно. Жидкостная цитология несёт в себе улучшение качества скрининга, потому что результаты жидкостной цитологии 99 – 100 % в отличие от определённых ложноположительных результатов или ложноотрицательных, которые мы получаем при ПАП-тестах. Экономически метод жидкостной цитологии лидирует по стоимости.

Камиль Бахтияров:

Экономически – да. Экономически метод дорогой, в несколько раз дороже, чем ПАП-тест.

Екатерина Туквадзе:

Но по информативности он значительно превосходит ПАП-тест.

Камиль Бахтияров:

Вернёмся к вопросам профилактики. На ваш взгляд, что нужно сделать женщине, чтобы, если не избежать, то хотя бы вовремя диагностировать данную патологию?

Екатерина Туквадзе:

Наверное, надо сказать, что существуют первичная профилактика и вторичная профилактика. Онкоцитологические мазки, ПАП-тесты, жидкостная цитология – это все вторичная профилактика. Хотелось бы немного акцентировать внимание на сроках проведения забора вторичной профилактики, потому что существует много мнений. Мнения немного расходятся, потому что, опять-таки, это вопрос омоложения рака шейки матки. По стандартам скрининговая программа начинается у женщин с 25-летнего возраста. С 25 лет до 49 лет скрининговый забор онкоцитологии проводится 1 раз в 3 года, после 49 лет, с 50-ти до 64-65 лет 1 раз в 5 лет. В разных странах программы разные, в некоторых странах скрининг оканчивается в 65 лет, в некоторых странах в 70 лет, хотя это не исключает развития рака шейки матки после 70 лет.

Скрининговая программа рака шейки матки начинается у женщин с 25-летнего возраста.

Камиль Бахтияров:

В качестве скрининга – да, но, все равно, наши женщины должны помнить про это и, несмотря на все программы, в любом случае обращаться к гинекологу после 65 лет хотя бы раз в год, ежегодно брать анализ.

Екатерина Туквадзе:

Ежегодно, безусловно. Однако, есть ещё некий момент. Если женщина начинает вести половую жизнь с 18-летнего возраста, а мы начинаем забор онкоцитологии и ведём скрининговую программу с 25-летнего возраста, то возникает некий люфт, в течение которого мы не видим, практически, 7-летний период женщины

Камиль Бахтияров:

Да, как быть в этой ситуации?

Екатерина Туквадзе:

В данной ситуации существует достаточно с моей точки зрения грамотная рекомендация начинать забор онкоциотологии скрининговой программы через 2 года после начала половой жизни. Этому есть рациональное объяснение. Связано с тем, что наиболее высокий риск выявления вируса папилломы человека как раз в первые несколько лет после начала половой жизни. Мы видим максимальную концентрацию вируса и максимальную выявляемость в это время. Это, наверное, самый объективный период. Либо достижение 25-летнего возраста, либо через 2 года после начала половой жизни.

Камиль Бахтияров:

Часто задают вопрос про вакцинацию от вируса папилломы человека. Насколько мне известно, в России существует 2-хвалентная вакцина, 4-хвалентная вакцина, в мире существует еще 9-валентная вакцина, она в России пока не зарегистрирована. Как вы относитесь к вакцинации? Заострите, пожалуйста, внимание для наших слушателей, в каком возрасте это наиболее эффективно. Хотелось бы услышать ваше мнение как онколога.

Екатерина Туквадзе:

Профилактика вируса папилломы человека – это первичная профилактика. Мы ранее говорили о вторичной профилактике, вакцинация является первичной, она профилактическая. Существует вакцина 2-хвалентная, 4-хвалентная, они достаточно эффективны, и существует определённый календарь ведения прививок. Наиболее эффективно проведение вакцинации в подростковом возрасте, и есть в показаниях к данной вакцине, у девочек с 12-13-летнего возраста и до начала половой жизни. В подростковом возрасте достигается наиболее стойкий иммунитет после проведения вакцинации, он позволяет сохранить защиту на достаточно длительное время. Данная вакцинация является профилактической, не является лечебной. Пациенты с уже предраковым заболеванием на шейке матки, с диспластическими изменениями, обращаются с вопросами о возможности проведения вакцинации в качестве лечения диспластических изменений. Это в корне неверно. Дисплазия, предраковое состояние вакцинацией не лечится.

Между онкогинекологами есть достаточно спорные мнения о том, возможно ли проведение вакцинации после начала половой жизни. Здесь достаточно тонкий вопрос, потому что не всякая женщина, живущая половой жизнью, имеет вирус папилломы человека. Поэтому провести грамотное обследование и исключить носителя вируса папилломы человека, это может быть не 12-летний возраст, а репродуктивный возраст. Но надо понимать, что иммунитет уже не будет таким стойким, как до начала половой жизни.

Камиль Бахтияров:

Где-то в литературе фигурирует срок 25-26 лет.

Екатерина Туквадзе:

Можно вакцинироваться и в 28, и в 29, и в 30 лет, если женщина не вирусоноситель. Но надо понимать, что иммунитет будет менее стойкий и эффективность вакцины будет ниже.

Камиль Бахтияров:

Хотелось бы ещё поговорить про дисплазию. К сожалению, среди врачей акушеров-гинекологов существует в каком-то смысле агрессия. При дисплазии 1-ой степени рекомендуют нерожавшей женщине достаточно серьёзную манипуляцию, как конизация шейки матки. Хотелось бы услышать ваше мнение.

Екатерина Туквадзе:

Вопрос дисплазии достаточно актуален. Диспластические изменения, дисплазия 1-ой, 2-ой степени находится в ведении гинеколога, дисплазией 3-ей степени уже занимаются онкологи. Тоже спорный вопрос, поскольку все дисплазии направляют к онкологу, от 1-ой до 3-ей степени. Что касается дисплазии 1-ой степени, предлагается достаточно агрессивный подход к лечению данной патологии, что абсолютно необоснованно, потому что существует достаточно большое количество и ложноположительных результатов. Забор мазков ведется на фоне воспалительных изменений, без обследования на инфекции, передающиеся половым путём, что увеличивает риск ложноположительных результатов. Кроме того, при диспластических изменениях 1-ой степени достаточно высока вероятность самоизлечения. Поэтому при первичном выявлении дисплазии 1-ой степени у нас выжидательная тактика, особенно для нерожавших женщин с интактной шейкой, без эктопии, без различных травм, без цервицитов шейки матки, без фоновых заболеваний. Мы ведём выжидательную тактику, проводим противовоспалительное лечение, в динамике проводим забор онкоцитологических мазков.

Камиль Бахтияров:

Какова частота взятия онкоцитологических мазков при дисплазии 1-ой степени?

Екатерина Туквадзе:

Каждые 3 месяца. Мониторинг проводится каждые 3 месяца. Ещё бы хотелось отметить онкопротеин Р16, если говорить о новых методах. При диспластических изменениях мы берем онкоцитологию, ПАП-тест либо жидкостная цитология. Мы проводим обследование на вирус папилломы человека, и при выявлении вируса папилломы человека возможно обследование на онкобелки. Онкобелок – это своеобразный маркёр проникновения вируса папилломы в ДНК клетки, что является 100-процентным маркёром уже поражения вирусом папилломы человека и достаточно негативным прогнозом. В случае выявления белка мы склоняемся к различным методам лечения.

Камиль Бахтияров:

Сейчас у меня вопрос, который, я думаю, занимает очень многих наших слушателей. Если допустим, приходит молодая женщина, у которой начальные стадии рака шейки матки. К сожалению, у неё нет детей. Какие мы варианты предлагаем? Понятно, что мы стараемся в первую очередь спасти человеку жизнь. Но, насколько я знаю, есть операции, которые позволяют сохранить детородный орган. Эти операции спорные, они только внедряются, но они есть. Не могли бы вы про них рассказать?

Екатерина Туквадзе:

У нас в онкогинекологии развито применение органосохраняющих хирургических методов. Они используются достаточно эффективно именно при патологиях рака шейки матки. Мы наблюдаем достаточно большую группу пациентов, которым сохранили репродуктивную функцию и уже видим детей данных пациентов. Есть определённый критерий. Начиная с дисплазии 3-ей степени, которая требует обязательного хирургического лечения, до рака шейки матки 1А стадии мы применяем либо ампутацию шейки матки, либо трахелэктомию. То есть разновидности органосохраняющих операций, когда удаляется часть органа. Она позволяет сохранить репродуктивную функцию, позволяет выносить в дальнейшем плод. Большинство беременностей завершается путём кесарева сечения, но всё зависит и от течения беременности, и от риска. Мы рекомендуем с онкологической точки зрения в дальнейшем родоразрешение путем кесарева сечения, но рак шейки матки до 1А стадии приговором не является. Мы не удаляем матку, мы сохраняем. Мы удаляем часть шейки, сохраняя репродуктивную функцию женщины с очень хорошими прогнозами.

Камиль Бахтияров:

Давайте, приступим к такому заболеванию как рак тела матки. Насколько я понимаю, профилактики этого заболевания не существует.

Екатерина Туквадзе:

К сожалению, да.

Камиль Бахтияров:

Но есть предрасполагающие факторы к возникновению данной патологии. Какие это предрасполагающие факторы?

Екатерина Туквадзе:

Наверное, надо начать с того, что в структуре заболеваемости рак тела матки занимает 2-ое место, одна из самых частых патологий среди онкогинекологического рака. Чаще данная патология встречается в перименопаузе и в постменопаузе. Факторами риска развития данного заболевания является бесплодие, ановуляторные циклы, то есть дисфункция у женщин, поздняя менопауза и соматическая патология – нарушение жирового обмена, метаболический синдром, сахарный диабет, то есть осложнённая соматика. Конечно же, рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии, которые являются своеобразным фоном и предраковыми изменениями, приводящими в дальнейшем к возникновению рака. Они достаточно прогнозируемы.

Камиль Бахтияров:

Современная ультразвуковая диагностика достаточно хорошо нам помогает диагностировать гиперпластические процессы в эндометрии. Но мне хотелось бы поговорить про тактику и ведение пациентов с атипической гиперплазией. Это, фактически, предрак. Что мы предлагаем женщине? Когда женщина осуществила свою репродуктивную функцию, понятно, что мы, наверное, предложим ей органоуносящую операцию. Какие варианты есть у женщины репродуктивного возраста? Как нам попытаться сохранить ей репродуктивную функцию? Что вы можете сказать?

Екатерина Туквадзе:

Долгие годы тактика ведения атипической гиперплазии эндометрия была достаточно спорным вопросом среди онкогинекологов, гинекологов. В какой-то степени это связано и со старой классификацией, которую применяли гистологи: 1-я, 2-я, 3-я степень, аденоматоз. Была большая путаница, невозможно было правильно классифицировать данное заболевание. В настоящее время, согласно новой классификации любая атипическая гиперплазия делится на простую и сложную: с атипией, либо без атипии. С точки зрения онколога, с точки зрения онкогинеколога любая атипичная гиперплазия с признаками атипии, сложная атипическая гиперплазия, подлежит хирургическому лечению, поскольку данный вид атипической гиперплазии является предраком. С моей точки зрения это «нулевая» стадия рака тела матки, для простоты понимания. Поэтому при атипической гиперплазии в перименопаузальный и в постменопаузальный период, когда женщина свою репродуктивную функцию выполнила, мы рекомендуем органоуносящее хирургическое лечение. Что касается атипической гиперплазии у женщин репродуктивного периода, у женщин, планирующих беременность, здесь зависит от нескольких факторов. Это и соматика женщины, фон, есть ли гиперэстрогения, есть ли факторы риска, которые могут в дальнейшем привести к перерождению.

Камиль Бахтияров:

Метаболический синдром, наверное, будет отягощающим фактором?

Екатерина Туквадзе:

Это отягощающий, который даёт нам некий плюс за хирургическое лечение.

Простые формы атипической гиперплазии не требуют хирургического лечения. Они достаточно хорошо поддаются гормональной терапии. Причем, гормональная терапия может быть и стандартной, прогестинами, может проводиться и антиэстрогенами. Единственный момент, надо понимать, что длительное применение гормонотерапии может привести к вторичной резистентности. Есть случаи, когда длительно, годами лечат гормонопрепаратами. Безусловно, это совершенно неверная тактика, но такие случаи есть. В настоящее время достаточно широко используется внутриматочная гормоносодержащая спираль, и замечательный метод – аблация эндометрия, который также является органосохраняющим лечением. Проведение аблации эндометрия с дальнейшим введением внутриматочных гормоносодержащих систем даёт очень хороший результат.

Простые формы атипической гиперплазии достаточно хорошо поддаются гормональной терапии.

Камиль Бахтияров:

Мы знаем, что существует гормонозависимый рак и гормононезависимый рак. На гормонозависимый рак приходится примерно 70 – 80 %, где-то 20 – 25 % приходится на гормононезависимый рак, более агрессивный, более низкодифференцированный. Как нам быть с этой группой пациентов? Когда мы знаем, что женщина страдает ожирением, сахарным диабетом, эндокринными нарушениями, мы как бы насторожены, а что нам делать с группой пациентов, которые могут нас «подвести»? Я своим студентам всегда говорю, что, если у вас в постменопаузе возникают кровянистые выделения, обязательно показания к внутриматочному вмешательству, к взятию биопсии, потому что рак может быть и на фоне атрофии. Чаще всего он возникает, как раз, в области трубных углов.

Екатерина Туквадзе:

Золотым стандартом в диагностике при атипической гиперплазии, гиперпластических процессах, является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. В процессе лечения гиперпластических процессов мы можем использовать аспирационную методику, аспирационную биопсию эндометрия в качестве контроля, поскольку любая гормонотерапия бесконтрольно нами не проводится. Существуют определённые сроки, в течение которых мы контролируем наши действия, наше лечение, но начинать диагностику надо с гистероскопии, с раздельного диагностического выскабливания, что также позволяет нам получить гистологический материал для правильной классификации и гистологической верификации процесса.

Камиль Бахтияров:

Недавно в Интернете на одном из сайтов я нашёл рекламу процедуры аспирации эндометрия. Автором сайта было сказано, что гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием отходит на второй план, а аспирация содержимого полости матки — это чуть ли не золотой стандарт. Когда я увидел показания к аспирату, там был в том числе эндометриоз. Я, как человек, который занимается этим каждый день, подумал: а какой диагноз, что они найдут при эндометриозе у данной пациентки? Поэтому то, что вы мне сказали, меня порадовало.

Екатерина Туквадзе:

Наверное, стоит сказать в защиту метода несколько слов. Метод достаточно хорош, он экономически выгоден для клиники, но существуют строгие показания. Например, если мы подозреваем рак тела матки, рак эндометрия у пациентки, у нас есть ультразвуковые признаки, достаточно высокий слой эндометрия, высокое М-эхо, мы можем себе позволить провести аспирационную биопсию в качестве диагностики. Для дальнейшего планирования лечения нам достаточно получить небольшое количество материала и получить клетки уже аденокарциномы, гистологический рак, и совершенно нет необходимости в дальнейшем проводить гистероскопию с выскабливанием. Метод хорош, обоснован, но, безусловно, для каждого метода существуют свои показания.

Камиль Бахтияров:

Очень приятно слышать, что у нас с вами мышление идет в одну сторону. По поводу лечения рака тела матки что можете сказать? В большинстве случаев это экстирпация матки?

Екатерина Туквадзе:

Да, в большинстве случаев это экстирпация матки с придатками. Ранее при 1-ой, 2-ой, 3-ей стадиях рака тела матки проводилась экстирпация с придатками без лимфаденэктомии. В последнее время, в течение последних 10-летий мы вышли на уровень, что мы проводим не просто удаление матки с придатками, но и дополняем тазовыми лимфаденэктомиями. При ревизии определённой группы лимфаденузлов возможны показания к лимфаденэктомии. Что очень хорошо, данные хирургические вмешательства стали проводить лапароскопическим методом, который минимизирует реабилитационный период, ускоряет проведение 2-го этапа. Проведение тазовых лимфаденэктомий, и в принципе лимфаденэктомии, достаточно эффективно и для прогнозов, и для выбора тактики 2-го этапа лечения пациентки, будь то лучевая терапия, химиотерапия. В принципе, хорошо для прогнозов, потому что, удалив матку с придатками, проведя тазовую лимфаденэктомию и не получив гистологически изменённых, раковых лимфоузлов, мы можем себе позволить даже не проводить 2-ой этап лечения. То есть это прогностически значимые варианты.

Камиль Бахтияров:

Теперь хотелось бы коснуться самого, на мой взгляд, молниеносного рака, это рака яичника, самого загадочного. Меня всегда спрашивают пациенты: почему он такой молниеносный? Я всегда говорю, что яичник сам по себе очень интересный орган, состоит из 3-х зародышевых листков. Даже будучи преподавателем, я, наверное, на память не воспроизведу всю классификацию рака яичников, которая существует. Огромное количество вариантов, в том числе, не дифференцированных опухолей. Здесь в первую очередь мне хотелось рассмотреть вопросы диагностики и то, что мы немного упустили в первых 2-х случаях, это онкомаркеры. Наши пациенты все грамотные, все обращаются в интернет, и не всегда информация, к сожалению, соответствует действительности. Поговорим про диагностику, про онкомаркеры, это известные СА 125, HЕ4. Ваше мнение как онколога, как вы ориентируетесь на эти показатели?

Екатерина Туквадзе:

Действительно, рак яичников достаточно коварный вариант из всех заболеваний, из всех онкогинекологических раков. Опять-таки, в структуре заболеваемости он на 6-м месте, но при этом он служит основной причиной летальных исходов от злокачественных заболеваний. Большинство случаев диагностируются поздно, и для этого есть ряд причин. Во-первых, связано с большой вариабельностью, вы правильно сказали, опухоли яичников, их множественности. Это связано с неспецифическими проявлениями, с неспецифичностью симптомов, с неспецифической клинической картиной, с поздним проявлением симптоматики рака яичников, практически, бессимптомным течением ранних стадий рака яичников. Поэтому здесь, наверное, скрининг в какой-то степени важен, но именно специфического, легкого скрининга, как при раке шейки матки, не существует. При проведении ультразвукового исследования, да, мы видим структуру, видим объём яичников, мы можем видеть косвенные изменения, которые указывают на усиленный кровоток, мы видим только косвенные признаки, но провести чёткую диагностику доброкачественного и злокачественного заболевания методами ультразвука в качестве скрининга мы не можем.

Что касается онкомаркёров. Онкомаркёры не являются, даже в сочетании с ультразвуковыми методами исследования, прогностически значимыми, поскольку онкомаркёры СА125, НЕ4 достаточно мало чувствительны. Они являются дополняющим методом в случае обнаружения уже неких образований в области придатков, но, сделав анализ на онкомаркер, мы не можем определить, есть риск развития у пациентки рака или нет. Поэтому в качестве скрининга они не применимы.

Рак яичников – достаточно коварная патология, он служит основной причиной летальных исходов от злокачественных заболеваний.

Камиль Бахтияров:

Наверное, есть заболевания, при которых иногда онкомаркер, тот же самый СА125, в 10 раз может быть выше, небольшая эндометриоидная киста.

Екатерина Туквадзе:

Безусловно, но они не специфичны. Повышение онкомаркёров мы видим при овуляции, при месячных, при эндометриозе, причём, они могут быть повышены до 600-700, достаточно значимых показателей. Мы видим повышение онкомаркёров при обострении различных хронических заболеваний. Таких случаев достаточно много, когда пациенты сдают в качестве скрининга онкомаркёры при обострении кашля, ОРВИ так далее. Приходят достаточно высокие показатели, женщина напугана.

Камиль Бахтияров:

Мне тоже такие ситуации приходилось встречать, они более показательны в постменопаузе. Что вы можете сказать?

Екатерина Туквадзе:

В качестве скрининга не зависит от возраста и не зависит от периода жизни женщины. Оценивать онкомаркеры стоит в совокупности с другими факторами: с ультразвуком, при подозрении – МРТ малого таза в совокупности с онкомаркерами. Но сами по себе, изолированно, они прогностически, все-таки, не значимы.

Камиль Бахтияров:

Когда приходит пациентка, даёшь ей список необходимых обследований. Очень многим пациенткам не нравится, что мы назначаем гастро- и колоноскопию. Хотелось бы от вас услышать в эфире, для чего это делается и почему это является стандартом.

Екатерина Туквадзе:

Обследование желудочно-кишечного тракта, гастроскопия, колоноскопия являются стандартом при диагностике и подготовке к лечению пациента с выявленными новообразованиями в области придатков, поскольку есть большая вероятность связи образований яичников с опухолями желудочно-кишечного тракта.

Камиль Бахтияров:

Опухоли могут быть вторичные.

Екатерина Туквадзе:

Да, опухоль может быть вторична. Это может быть метастазированием опухоли рака желудка, опухоли кишечника, метастаз Крукенберга так называемый. Полное комплексное обследование пациентки улучшает диагностику и дальнейший прогноз лечения пациентки. Поэтому обследование желудочно-кишечного тракта является обязательным.

Камиль Бахтияров:

Когда мы рекомендуем пациентке органоуносящую операцию, то проводим обязательно удаление большого сальника, потому что метастазирование идёт в большой сальник.

Екатерина Туквадзе:

Объём операции при опухоли яичников, радикальный объём операции, это удаление матки с придатками и обязательно удаление, оментэктомия, резекция, экстирпация большого сальника, поскольку наиболее частый орган метастазирования в дальнейшем – это сальник. Поэтому операция, проведённая без удаления большого сальника, в онкогинекологии считается нерадикальной.

Камиль Бахтияров:

Очень много интересных тем мы сегодня коснулись. Задаю свой, классический вопрос: у вас есть мечта?

Екатерина Туквадзе:

У меня есть мечта. Я, наверное, перефразирую академика Капицу: если бы миллиарды тратились не на вооружение, а шли миллионы на науку и образование, безусловно, мир был бы впереди и не было бы терроризма, не было бы войн. Я очень хочу, чтоб мы жили в мире, в созидательном мире, где на определённом, адекватном уровне будет развита и наука, и образование, и, все-таки, мы будем созидать, а не разрушать. Это моя мечта. Чтобы наши будущие поколения были нам благодарны, имели шанс развиваться дальше, делать новые открытия, и жили счастливо.

Камиль Бахтияров:

Мне лично тоже всегда очень обидно, когда ты понимаешь, что огромные средства тратятся на вооружение, какие-то другие расходы. Я сразу начинаю прикидывать, скольким больным мы могли бы помочь.

Я хочу вас поблагодарить за столь интересное интервью! Надеюсь, что оно не последнее, мы с вами проведём ещё ряд передач. Большое вам спасибо!