Влияние эмпаглифлозина на контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ишемической болезнью сердца перед плановым чрескожным коронарным вмешательством

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние эмпаглифлозина на контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ишемической болезнью сердца перед плановым чрескожным коронарным вмешательством

Хорлампенко А.А.1, Кочергина А.М.1, 2, Игнатова Ю.С.2

1 ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний», Кемерово

2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сахарный диабет (СД) - это опасное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и смертности. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при СД характеризуется многососудистым быстропрогрессирующим поражением коронарного русла со склонностью к вовлечению дистальных сегментов коронарных артерий. Широкое внедрение в клиническую практику чрескожных коронарных вмешательств позволило улучшить отдаленный прогноз ИБС. В то же время у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2 после коронарной реваскуляризации повышен риск развития рестенозов и проведения повторных эндова-скулярных вмешательств. Назначение эмпаглифлозина в дополнение к стандартной сахароснижающей терапии может привести к улучшению результатов реваскуляризации у пациентов с сопутствующим СД типа 2. Изучали эффективность гликемического контроля при использовании эмпаглифлозина у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2, направленных на плановое чрескожное коронарное вмешательство. Приведены промежуточные результаты проспективного исследования.

Большинство пациентов с СД типа 2, направляемых на плановую эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, имеют неудовлетворительный контроль гликемии (по данным НЬА1с).

Кратковременное назначение эмпаглифлозина (10 мг/сут) в дополнение к основной гипогликемической терапии уже в течение 1 мес увеличивает количество пациентов с адекватным гликемическим контролем.

Ключевые слова:

сахарный диабет типа 2, ишемическая болезнь сердца, чрескожные коронарные вмешательства, эмпаглифлозин, гликемический контроль

Impact empagliflozin on glycemic control in patients with diabetes mellitus type 2 with ischemic heart disease prior to elective percutaneous coronary intervention

Khorlamenko A.A.1, Kochergina A.M.1'2, Ignatova Yu.S.2

1 Research Institute for complex issues of cardiovascular diseases, Kemerovo

2 Kemerovo State Medical University

Diabetes mellitus (DM) is a dangerous disease with the development of severe complications leading to early disability and mortality. Coronary heart disease (CHD) in diabetes is characterized by rapidly progressive multi-vessel lesion of coronary arteries with a tendency to involvement of the distal segments of the coronary arteries. The widespread introduction into clinical practice of percutaneous coronary intervention have improved long-term prognosis of coronary heart disease. At the same time, patients with CHD in combination with diabetes mellitus type 2 after coronary revascularization are at increased risk of restenosis, and repeated endovascular interventions. Appointment ampiciplin in addition to standard antidiabetic therapy may lead to improved outcomes of revascularization in patients with concomitant diabetes mellitus type 2. Studied the effectiveness of glycemic control when using ampiciplin in patients with CHD in combination with diabetes mellitus type 2, to elective percutaneous coronary intervention. Given the interim results of a prospective study.

The majority of patients with diabetes mellitus type 2, directed to the planned endovascular revascularization of the myocardium have poor glycemic control (according to HbA1c).

Short-term appointment empagliflozin (10 mg/day) in addition to the basic hypoglycemic therapy for 1 month increases the number of patients with adequate glycemic control.

Keywords:

diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, percutaneous coronary intervention, ampiciplin, glycemic control

Сахарный диабет (СД) - это опасное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и смертности. По данным экспертов, число пациентов с СД типа 2 (СД2) в России приближается к 4 млн [1], но, учитывая длительное бессимптомное течение заболевания, его истинная распространенность в 3-4 раза выше [2]. СД в настоящее время рассматривает-

ся как эквивалент сердечно-сосудистой патологии. Большинство пациентов с СД2 задолго до постановки диагноза имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: избыточную массу тела или ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию, а также курение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при СД характеризуется многососудистым быстропрогрессирующим

Хорлампенко А.А., Кочергина А.М., Игнатова Ю.С. ВЛИЯНИЕ ЭМПАГЛИФЛОЗИНА НА КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПЕРЕД ПЛАНОВЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ

поражением коронарного русла со склонностью к вовлечению дистальных сегментов коронарных артерий. Широкое внедрение в клиническую практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) позволило улучшить отдаленный прогноз ИБС. В то же время у пациентов с ИБС в сочетании с СД2 после коронарной реваскуляризации имеется повышенный риск развития рестенозов и проведения повторных эндоваскулярных вмешательств [3]. Во многих исследованиях СД являлся независимым фактором риска развития неблагоприятных клинических событий после успешно проведенной чрескожной реваскуляризации миокарда. Результаты исследований как с голометаллическими стентами, так и со стентами с лекарственным покрытием свидетельствуют о том, что строгий контроль уровня гликемии как до, так и в течение 6 мес после стентирования коронарных артерий приводит к улучшению клинических исходов после процедуры реваскуляризации. Под строгим контролем понимается достижение уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) <7%. Уровень НЬА1с>7% повышает риск повторных коронарных вмешательств, а также возврата клинической картины стенокардии среди пациентов, успешно перенесших ЧКВ [4-5].

Отрицательное прогностическое влияние СД на исходы эндоваскулярных вмешательств определяет необходимость разработки мер по управлению рисками. Известно, что применение эмпаглифлозина (ингибитор SGLT-2) в дополнение к стандартной терапии СД приводит не только к более значимому снижению уровня НЬА1с, но и воздействует на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающие снижение массы тела, достижение целевых цифр артериального давления, что способствует уменьшению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Вышеописанные результаты дают основание предполагать, что назначение эмпаглифлозина в дополнение к стандартной сахароснижающей терапии может привести к улучшению результатов реваскуляризации у пациентов с сопутствующим СД2 [6].

Цель работы - изучить эффективность гликемичес-кого контроля при использовании эмпаглифлозина у пациентов с ИБС в сочетании с СД2, направленных на плановое ЧКВ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Приведены промежуточные результаты проспективного исследования, проведенного на базе ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово).

Критерии включения пациентов в проспективное исследование: верифицированная стабильная ИБС в сочетании с СД2, отсутствие любой коронарной реваскуляризации ранее, планируемое ЧКВ.

В исследование были последовательно включены 14 пациентов: 8 (57,2%) мужчин, 6 (42,8%) женщин в возрасте от 55 до 72 лет. За 1 мес до плановой госпитализации у пациентов оценивали критерии включения и уро-

вень НЬА1с. Участников методом простой рандомизации разделили на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, стажу СД. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в таблице.

В 1-й группе пациентов (7 человек) проводилось лечение эмпаглифлозином (10 мг/сут) в дополнение к основной сахароснижающей терапии в течение 1 мес перед проведением ЧКВ. Во 2-й группе (7 человек) дополнительную гипогликемическую терапию не назначали. У всех участников исследования перед процедурой коронарной реваскуляризации оценивали уровень НЬА1с.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех пациентов обеих групп имелись факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: преобладали мужчины с избыточной массой тела или ожирением (индекс массы тела выше нормы был у 94% участников), артериальная гипертензия отмечалась у всех пациентов. По данным коронароангиографии, однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 42,8% пациентов, двух-сосудистое - у 21,4%, трехсосудистое - у 35,8%. Хронические окклюзии были визуализированы в 28,8% случаев. Стенты с лекарственным покрытием были имплантированы 85,7% пациентам.

В 1-й группе до включения в исследование комбинированную сахароснижающую терапию, включающую инсулин, получали 42,8%, остальным назначали терапию перораль-ными гипогликемическими препаратами. Во 2-й группе 85,6% участников принимали пероральную сахароснижаю-щую терапию, 14,4% находились на инсулинотерапии.

Исходно в обеих группах 57,2% пациентов не достигали уровня целевого НЬА1с, несмотря на активную терапию СД. Во 2-й группе к моменту плановой госпитализации неудовлетворительный контроль гликемии сохранялся на прежнем уровне. В 1-й группе через 1 мес приема эмпаглифлозина число пациентов с достигнутым уровнем целевого НЬА1с составило 85,6%.

Неблагоприятные сердечно-сосудистые события среди пациентов обеих групп зарегистрированы в 3 случаях в течение 3-месячного периода наблюдения. 1 пациент

Клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Мужчины, п (%) 4 (57,2) 4 (57,2) -

Возраст, лет 62,1±6,2 62,7±4,7 0,84

ИМТ, кг/м2 32,1±6,6 32,2±3,6 0,97

Артериальная гипертензия, п

Длительность анамнеза ИБС, лет 3,8±4,4 4,3±5,8 0,85

Длительность анамнеза СД2, лет 7,3±4,2 7,0±3,9 0,89

ИЬЛ1с до рандомизации 7,4±1,9 7,3±1,3 0,91

е

ь

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

из 1-й группы перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Данному пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия. Стоит добавить, что в проведенных клинических исследованиях по изучению влияния эмпаглифлозина на конечные точки отмечено отсутствие снижения частоты инсульта по сравнению с плацебо. Во 2-й группе зарегистрированы 1 случай пе-риоперационного осложнения (диссекция коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда) и 1 случай госпитализации с прогрессирующей стенокардией. В данный момент говорить о статистической достоверности и связи этих событий с приемом препарата рано.

Наличие глюкозы в моче создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной микрофлоры и повышает риск развития генитальных микотических инфекций, в меньшей степени инфекций мочевыводящих путей. В нашем исследовании у 28,8% пациентов, прини-

мавших эмпаглифлозин, отмечено появление инфекции половых путей. 1 пациентка прекратила прием препарата по поводу данного осложнения, во втором случае инфекционный процесс купирован.

Эпизодов гипогликемии в группе эмпаглифлозина не зарегистрировано.

ВЫВОДЫ

Большинство пациентов с СД2, направляемых на плановую эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, по данным НЬА1с, имеет неудовлетворительный контроль гликемии.

Кратковременное назначение эмпаглифлозина (10 мг/сут) в дополнение к основной гипогликемической терапии уже в течение 1 мес увеличивает количество пациентов с адекватным гликемическим контролем.

Целевой НЬА1с: [7,5-8,5%]

До рандомизации Через 1 мес приема

препарата

Достижение  Недостижение Контроль гликемии у пациентов в группе эмпаглифлозина

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Хорлампенко Алина Альбертовна - ординатор ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово

E-mail: alina.khorlampenko@gmail.com

Кочергина Анастасия Михайловна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и сердечнососудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: noony88@mail.ru

Игнатова Юлия Сергеевна - очный аспирант кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: julia-smolina@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 1. С. 13-41.

2. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.

3. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M., Amoroso N., Kirtane A.J. et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials // BMJ. 2012. N 345.

4. Kassaian S.E., Goodarzynejad H., Boroumand M.A., Salarifar M. et al. Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels and clinical outcomes in diabetic patients following coronary artery stenting // Cardiovasc. Diabetology. 2012. N 11. P. 82.

5. Ueda H., Mitsusada N., Harimoto K., Miyawaki M. et al. Glycosylated hemoglobin is a predictor of major adverse cardiac events after drug-eluting stent implantation in patients with diabetes mellitus // Cardiology. 2010. N 116 (1). P. 51-7.

6. Шестакова М.В., Бойцов С.А., Драпкина О.М и др. Резолюция промежуточного совещания экспертного совета по результатам Исследования EMPA-REG OUTCOME // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. Т. 12, № 2. С. 186-190.

Хорлампенко А.А., Кочергина А.М., Игнатова Ю.С. ВЛИЯНИЕ ЭМПАГЛИФЛОЗИНА НА КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПЕРЕД ПЛАНОВЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ

REFERENCES

1. Dedov 1.1., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in the Russian Federation: the clinical-statistical report according to the Federal register of diabetes. Sakharnyy diabet [Diabetes]. 2017; 20

2. Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., Kazakov I.V. Epidemiology of diabetes mellitus and prognosis of its prevalence in the Russian Federation. Sakharnyy diabet [Diabetes]. 2011; 1: 15-8.

3. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M., Amoroso N., Kirtane A.J., et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ. 2012; 345.

4. Kassaian S.E., Goodarzynejad H., Boroumand M.A., Salarifar M., et al. Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels and clinical outcomes in diabetic patients following coronary artery stenting. Cardiovasc. Diabetology. 2012; 11: 82.

5. Ueda H., Mitsusada N., Harimoto K., Miyawaki M. et al. Glycosylated hemoglobin is a predictor of major adverse cardiac events after drug-eluting stent implantation in patients with diabetes mellitus. Cardiology. 2010; 116 (1): 51-7.

6. Shestakova M.V., Boytsov S.A., Drapkina O.M., et al. Intermediate resolution of the meeting of the expert Council of the research results of the EMPA-REG OUTCOME. Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2016; 12