СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КОНЕЧНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF DIABETIC OSTEOARTHROPATHY ACCOMPANIED BY TOTAL LOSS OF EXTREMITY SUPPORT ABILITY CAUSED BY SUPPURATIVE COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения диабетической остеоартропатии (ДОАП) в случаях полной потери опороспособности конечности вследствие гнойных осложнений (тотальный гнойно-деструктивный остеоартрит голеностопного сустава, панфлегмона с вовлечением скелета среднего и заднего отделов стопы).
Сахарный диабет является ведущей причиной всех нетравматических высоких ампутаций, выполняемых в мире. Несмотря на развитие медицинской науки и хирургии в частности, прибегать к ампутациям при синдроме диабетической стопы приходится достаточно часто, особенно когда дело касается пациентов с обширным гнойно-деструктивным поражением тканей пораженной конечности. Такие пациенты поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с декомпенсацией сахарного диабета и соматических заболеваний. Наличие обширного гнойного очага на стопе вызывает развитие реактивного отека, распространяющегося зачастую на всю голень с развитием индуративных изменений в коже голени. Такое поражение является абсолютным показанием к выполнению высокой ампутации пораженной конечности по срочным показаниям в течение первых 6 часов после поступления в стационар (см., например: Стряпухин В.В. Хирургическое лечение диабетической стопы. Хирургия, 2011, №2, с.74 - прототип) из-за крайне высокого риска генерализации инфекции и сепсиса. Традиционно при выборе уровня ампутации хирурги ориентируются на состояние тканей и степень сосудистого поражения. При диабетической остеоартропатии нарушений макрогемодинамики, как правило, не обнаруживается, а деструктивные изменения в тканях имеют неинфекционный характер (гнойный процесс носит вторичный характер и развивается после нарушения целостности кожных покровов вследствие прогрессирующей деформации и деструкции скелета стопы). Вместе с тем при наличии выраженного отека и индурации кожи голени единственно возможным уровнем ампутации является бедро. Летальность после выполнения ампутаций на уровне бедра у больных сахарным диабетом достигает 39-68% (Гаибов А.Д. и соавт., 2004; Ploeg AJ. et al., 2005). Причинами столь высокой летальности является тяжелое состояние больных при поступлении, а также невозможность подготовить пациентов к длительному и травматичному хирургическому вмешательству, каким является высокая ампутация.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности адекватного вмешательства у больных диабетической остеоартропатией (ДОАП) любой стадии при полной потере опороспособности конечности вследствие гнойных осложнений (тотального гнойно-деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, панфлегмоны стопы с вовлечением скелета среднего и заднего отделов стопы) с одновременным снижением летальности и уменьшением уровня ампутации (сохранение коленного сустава).
Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в снижении уровня усечения конечности при абсолютных показаниях к высокой ампутации и сокращении послеоперационной летальности за счет выполнения на первом этапе лечения гильотиной ампутации на уровне нижней трети голени, обеспечивающей радикальное, полное и одномоментное удаление гнойного очага, являющегося причиной интоксикации и тяжести состояния больного; быстрое купирование отека голени и создание условий для реампутации с сохранением коленного сустава, а также снижение кровопотери и «энергетических» потерь через рану в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат достигается за счет использования способа, включающего проведение двух этапов:
- на первом этапе осуществляют одномоментную круговую (гильотинную) ампутацию на уровне нижней трети голени;
- на втором этапе (после стихания воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного) выполняется реампутация нижней конечности на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного в стационар после непродолжительной предоперационной подготовки, включающей мониторинг и коррекцию уровня гликемии препаратами инсулина, мониторинг и коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, симптоматическую терапию, под проводниковой анестезией с блокадой седалищного и бедренного нервов выполняют круговую одномоментную (гильотинную) ампутацию в нижней трети голени.
В послеоперационном периоде осуществляют антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, местное лечение раны мазями на полиэтиленгликолевой основе (Левомеколь, Офломелид).
Через 7-14 суток после первой операции в плановом порядке выполняют реампутацию голени на границе средней и верхней трети фасциомиопластическим способом с формированием пригодной для протезирования культи.
Объективными признаками, свидетельствующими о возможности выполнить реампутацию, являются: отсутствие лихорадки, нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле крови, нормальные уровни креатинина, мочевины, трансаминаз, общего белка и его фракций, нормализация гликемического профиля.
Возможность реализации заявленного назначения, а также достижения указанного технического результата подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной П., 54 лет, поступил 24.07.12 в 10.15 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.
Диабетическая остеоартропатия слева, хроническая стадия. Гнойно-некротическая рана пяточной области левой стопы (Wagner 3). Гнойно-деструктивный остеоартрит левого голеностопного сустава. Дистальная диабетическая полинейропатия 3 ст. Диабетическая нефропатия на стадии протеинурии.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4.
9
12
При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 38,2°С, кожные покровы бледные, сухие. Больной в сознании, несколько дезориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 18,4 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 11,3%), гипопротеинемия (58 г/л), гипоальбуминемия (23,4 г/л), лейкоцитоз (11,7×10/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, анемия средней степени тяжести (гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,2×10/л), нарастание уровня креатинина (146 мкмоль/л) и мочевины (8,76 ммоль/л) крови, С-реактивного белка (216 мг/л), миоглобина (450 нг/мл). Гиперфибриногенемия (6,6 г/л) и гиперкоагуляция 2 степени с признаками тромбофилии (снижение фибринолитической активности, снижение протромбинового индекса и уровня антитромбина - III).
В местном статусе: выраженный отек стопы, распространяющийся до н/3 бедра, обильное гноетечение из ран левой стопы (рис. 1). По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей магистрально-измененный. По данным лучевых методов исследования диагностировали наличие деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, патологический перелом пяточной кости с диастазом фрагментов до 3 см, деструктивные изменения в суставах среднего отдела стопы.
12
9
9
Обширность гнойно-некротического процесса на стопе, затрагивающего мягкие ткани и скелет, а также полная деструкция голеностопного сустава обусловливают невозможность сохранение стопы. Больному предложено выполнение высокой ампутации, однако из-за тяжести общего состояния, наличия выраженного отека тканей выполнять одноэтапную ампутацию пораженной конечности на уровне голени нецелесообразно в виду крайне высокого риска развития несостоятельности культи, а также непереносимости больным длительного и травматичного хирургического вмешательства. В связи с чем, после предоперационной подготовки (Стол №5а (без сахара) + Глюцерна 1 р/д, Инсулинотерапия: Протафан 22.00 - 6 Ед., Актрапид 9.00 - 5 Ед., 13.00-4 Ед., 18.00 - 4 Ед., Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, Альбумин чел. 20% - 100,0 × 1 р/д в/в кап, Амписид 3,0×2 р/д в/в кап, Метронидазол 500 мг × 3 р/д внутрь, Дифлюкан 200 мг × 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, HAES 6% - 500,0 в/в кап, Аспаркам 400,0 в/в кап, Тиогамма 600 мг × 1 р/д в/в кап, Вессел Дуэ Φ 1200 ЛЕ × 1 р/д в/в кап, Клексан 0,4×1 р/д и/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 кап × 1 р/д), 24.07.12 в 16.50 под проводниковой анестезией выполнена круговая одномоментная ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети голени (длительность операции 7 мин, интраоперационная кровопотеря 20 мл). В 17.05 больной переведен для дальнейшего лечения в палату интенсивной терапии, где продолжена инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия в прежнем объеме. На следующий день после операции отек левой нижней конечности купирован, ткани на уровне ампутации жизнеспособны, подъемов температуры до фебрильных цифр не наблюдалось, гликемический профиль: 6,7-5,9-7,1-5,6 ммоль/л. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, продолжена антибактериальная и симптоматическая терапия в прежнем объеме в условиях общей палаты, местное лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (Офломелид). Через 9 суток после операции отмечается нормализация лабораторных показателей: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты 4,1×10/л, лейкоциты - 6,5×10/л, СОЭ - 10 мм/ч, тромбоциты 169×10/л, глюкоза 6,34 ммоль/л, мочевина 6,07 ммоль/л, креатинин 79 мкмоль/л, холестерин 4,22 ммоль/л, белок общий 74 г/л, Na 141 ммоль/л, К 4,7 ммоль/л. Рана после гильотинной ампутации выполнена грануляционной тканью, наблюдаются явления краевой эпителизации, отека культи нет (рис. 2). Это позволило на 12 сутки после первого этапа произвести реампутацию культи левой голени на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом с формированием пригодной к протезированию культи (рис. 3, 4). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (Ципрофлоксацин в/в кап, 10 дней), симптоматическая терапия, местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, пациент выписан на амбулаторное долечивание. Протезирование через 6 месяцев после окончания лечения, через 12 месяцев пациент пользуется протезом, в костылях и трости не нуждается, качество жизни оценивает как хорошее.
Пример 2
Больной С., 62 лет, поступил 02.10.12 в 14.22 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.
Конкурирующий: Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. ИБС: Постинфарктный каодиосклероз (неизвестной давности). Безболевая ишемия миокарда.
Осложнение: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая остеоартропатия слева, подострая стадия. Гнойно-деструктивный остеоартрит голеностопного, подтаранного, плюснепредплюсневого суставов слева, свищевая форма. Параартикулярная флегмона. Дистальная диабетическая полинейропатия 3 ст. Диабетическая нефропатия, на стадии хронической почечной недостаточности (программный гемодиализ с 2010 г.). Диабетическая ретинопатия OU, пролиферативная стадия. Хроническая сердечная недостаточность II В. Двухсторонний гидроторакс.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 ст., 3 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4. Анемия смешанного генеза тяжелой степени.
9
12
При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные, сухие. Больной в сознании, на самостоятельном дыхании, ориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 13,5 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 10,1%), гипопротеинемия (56 г/л), гипоальбуминемия (28,6 г/л), лейкоцитоз (19,6 × 10/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, выраженная анемия (гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,9 × 10/л), нарастание уровня креатинина (503 мкмоль/л) и мочевины (17,02 ммоль/л) крови, С-реактивного белка (350 мг/л), миоглобина (588 нг/мл), гиперфибриногенемия (7,6 г/л) и гиперкоагуляция 2-3 степени с признаками тромбофилии.
В местном статусе обращает внимание выраженный отек левой стопы и голени, распространяющийся до н/3 бедра, гнойное отделяемое из свищевого хода по медиальной поверхности левой стопы.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей с признаками начальных атеросклеротических изменений, гемодинамически значимых нарушений проходимости нет.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выявило атеросклероз сонных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии 30%. Стеноз левой каротидной бифуркации и устья внутренней сонной артерии 25%. Стеноз левой подключичной артерии в 1 сегменте 75%. Переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания слева.
По данным лучевых методов исследования диагностировано наличие деструктивного остеоартрита поперечного сустава стопы с распространением на подтаранный сустав, выраженная нестабильность суставов среднего и заднего отделов стопы с нарушением опороспособности стопы.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС=66 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Недостаточность коронарного кровоснабжения миокарда переднеперегородочной, задней и верхушечнобоковой зон гипертрофированного левого желудочка.
По данным эхокардиографии: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипокинезия средних и верхушечных, переднеперегородочного, переднего и бокового сегментов левого желудочка. Клапаны интактны. Сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка резко снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Митральная регургитация 2 степени. Значительно расширена нижняя полая вена, мало коллабирует при глубоком дыхании. Фракция выброса: 29%.
УЗИ плевральных полостей: В правой плевральной полости определяется жидкость в объеме 150 мл, в левой плевральной полости определяется жидкость в объеме 200 мл.
Учитывая тяжесть общего состояния больного и обширность гнойного процесса на пораженной конечности - органосохраняющее лечение признано невозможным. Больному показано выполнение высокой ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра, однако из-за тяжести состояния больного выполнить одномоментную ампутацию невозможно, так как данное вмешательство сопряжено с крайне высоким риском летального исхода. В связи с чем после инфузионно-трансфузионной и симптоматической предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации по жизненным показаниям больному выполнена одномоментная ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети голени (длительность операции 5 мин, интраоперационная кровопотеря 10 мл). После операции больной переведен в отделение реанимации, где продолжена проводимая терапия (Стол №9, Инсулинотерапия: Лантус 9:00 - 20 Ед.; Апидра 9:00-10 Ед., 13:00 - 10 Ед., 18:00 - 8 Ед. Ципрофлоксацин 400 мг × 2 р/д в/в кап, Дифлюкан 200 мг × 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, HAES 6% - 500,0 в/в кап, Аспаркам 400,0 в/в кап, Клексан 0,4×1 р/д п/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 капс × 1 р/д, Гемодиализ 3 р/нед, Эритропоэтин 2000 п/к × 2 р/нед).
12
9
9
Через двое суток после операции отек левой нижней конечности купирован, ткани на уровне ампутации жизнеспособны, подъемов температуры до фебрильных цифр не наблюдается, гликемический профиль: 6,9-7,2-7,4-8,3 ммоль/л. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, продолжена антибактериальная и симптоматическая терапия в общей палате, местное лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (мазь Левомеколь). Через 11 суток после операции отмечается нормализация лабораторных показателей: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты 3,7×10/л, лейкоциты - 8,2×10 л, СОЭ - 9 мм/ч, тромбоциты 227×10/л, глюкоза 5,27 ммоль/л, мочевина 8,9 ммоль/л, креатинин 124 мкмоль/л, холестерин 2,17 ммоль/л, белок общий 70 г/л, Na 136 ммоль/л, К 4,6 ммоль/л. Рана после гильотинной ампутации выполнена грануляционной тканью на всей площади, отека культи нет. Это позволило на 14-е сутки после первого этапа произвести реампутацию культи левой голени на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом с формированием пригодной к протезированию культи. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (Амписид), симптоматическая терапия, местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, пациент выписан на амбулаторное долечивание. Протезирование через 6 месяцев после окончания лечения, через 12 месяцев пациент пользуется протезом, в костылях и трости не нуждается, качество жизни оценивает как хорошее.
Для подтверждения преимуществ предложенного способа по сравнению с принятой тактикой ведения таких больных ниже приведен пример выполнения первичной высокой ампутации:
Пример 3
Больной Α., 49 лет, поступил 18.04.12 в 09.07 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.
Диабетическая остеоартропатия справа, подострая стадия. Флегмона подошвенной поверхности правой стопы. Деструктивный остеоартрит правого голеностопного сустава. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия.
9
При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 38,6°С. Больной в сознании, несколько дезориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 16,5 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 12,5%), лейкоцитоз (11,5×10/л), гипопротеинемия (60 г/л), гипоальбуминемия (35,4 г/л), нарастание уровня С-реактивного белка (82 мг/л), миоглобина (185 нг/мл), гиперфибриногенемия (8,4 г/л) и гиперкоагуляция 3 степени, тромбофилия.
В местном статусе обращает внимание выраженный отек пораженной стопы, распространяющийся до н/3 бедра, гиперемия стопы до голеностопного сустава, положительный симптом флюктуации на подошвенной поверхности и наличие фликтен на тыльной поверхности правой стопы.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей магистрально-измененный. По данным лучевых методов исследования диагностировано наличие деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, параартикулярной флегмоны, распространяющейся на стопу.
В виду обширности гнойно-некротического процесса на стопе, затрагивающего мягкие ткани и скелет, а также полной деструкции голеностопного сустава сохранение стопы признано невозможным, больному предложено выполнение высокой ампутации пораженной конечности в два этапа с попыткой сохранения коленного сустава. От предложенной тактики больной отказался, в связи с чем, на фоне предоперационной подготовки (Стол №9, Инсулинотерапия: Протафан 9:00 - 10 Ед., 22.00 - 8 Ед.; Актрапид 9:00 - 6 Ед., 13:00 - 6 Ед., 18:00 - 8 Ед. Метрогил 500 мг × 2 р/д в/в кап, Ванкомицин 1,0×2 р/д в/в кап.Дифлюкан 200 мг χ 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, Стерофундин - 500,0 в/в кап, Клексан 0,4 × 1 р/д п/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 капс × 1 р/д, по жизненным показаниям выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра фасциомиопластическим способом. Операция прошла без технических трудностей, длительность вмешательства 1 ч 20 мин, объем интраоперационной кровопотери 300 мл. После операции для продолжения лечения больной переведен в отделение реанимации, где проводилась антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, симптоматическая терапия в прежнем объеме и местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь) в течение 5 суток, далее больной переведен в общую палату. Культя зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Больной выписан на амбулаторное долечивание. Через год: не протезирован (отказался), передвигается в кресле-каталке, качество жизни и возможность самообслуживания оценивает как неудовлетворительное.
Таким образом, благодаря осуществлению предложенного способа у больных удается предотвратить развитие генерализации инфекции и летального исхода, сохранить коленный сустав, уменьшить сроки реабилитации и значительно улучшить качество жизни. Указанного технического результата удается достичь благодаря проведению на первом этапе гильотинной ампутации в нижней трети голени, позволяющий радикально, полно и быстро (в течение 5-7 минут) удалить гнойный очаг, вызывающий сильнейшую интоксикацию у больных и определяющего, в частности, тяжесть их состояния; значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и «энергетические потери» через рану в послеоперационном периоде (небольшой размер раны при гильотинной ампутации), что приводит к быстрому восстановлению в послеоперационном периоде; в кратчайшие сроки купировать отек голени и создать условия для реампутации с сохранением коленного сустава.