Способ комбинированной лазерной фотодеструкции пиогенной гранулемы кожи у детей
METHOD FOR COMBINED LASER PHOTODESTRUCTION OF PYOGENIC GRANULOMA OF THE SKIN IN CHILDREN

Изобретение относится к клинической медицине и может быть использовано для лечения патологических сосудистых образований кожи, конкретно пиогенной гранулемы.
Пиогенная гранулема (ПГ) (лобулярная гемангиома или ботриомикома) - это приобретенная доброкачественная сосудистая опухоль кожи или слизистой оболочки. ПГ имеет выступающую над окружающей кожей красно-коричневого цвета относительно небольшого размера округлую часть с более узким основанием, переходящим во внутрикожную его часть, где расположены вертикально ориентированные, один или несколько при более широком основании, расширенные сосуды, участвующие в кровоснабжении ПГ. Она чаще имеет локализацию в области лица и в верхних отделах туловища, для нее характерен быстрый рост. В настоящее время для лечения ПГ используют различные методы терапевтического медикаментозного воздействия, локально - аппликационные мазями и растворами, и общие терапевтические, в частности b-адреноблокаторами, а также многочисленные хирургические способы удаление данного сосудистого образования. Недостатком всех аппликационных медикаментозных способов является длительность применения и малая эффективность, обусловленные ограниченностью глубины проникновения препарата, что не обеспечивает радикальное удаление данного сосудистого образования.
Хирургические способы удаления: иссечение, электрокоагуляция, криодеструкция, аппликационная лазерная фотодеструкция, склерозирование и другие в 15-20% случаев не позволяют достичь хорошего клинического и эстетического результата лечения. В связи с тем, что при этих способах не удаляются базальные сосуды пиогенной гранулемы, а также не исключено значительное повреждение окружающих тканей и в последующем ее рубцовая деформация.
Известен способ общего медикаментозного лечения гемангиом селективным бета-адреноблокатором атенолол (Патент РФ 2617516). Он предполагает длительное в течение нескольких месяцев применение лекарственного препарата, воздействующего на весь организм ребенка, что может привести к различным осложнениям, а также не гарантирует радикального результата лечения.
Известен способ комбинированной криодеструкции с применением циклов «замораживание/оттаивание» жидким азотом (Патент РФ 2438613). Недостатком способа является непрогнозируемая глубина и ширина воздействия, что может приводить к образованию грубых рубцов.
Известен способ лечения ангиодисплазий кожи методом микросклеротерапии в последовательном сочетании с коагуляцией лазерным излучением с длиной волны 578 нм, мощностью 0,7 Вт элементов телеангиоэктазии (Патент РФ №2317120).Недостатками метода является длительность и болезненность процедуры, не всегда приносящий положительный результат.
2
Известен способ лечения гемангиом, согласно которому коагуляцию гемангиомы осуществляют диодным лазером с длиной волны 1060 нм в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 0,03 и 0,05 с, с паузами 0,21 и 0,25 с. Средняя мощность излучения 1,34-1,95 Вт и плотность энергии от 65 до 450 Дж/см (Патент РФ 2290228). Недостатком способа является невозможность достоверно определить глубину воздействия на сосудистую опухоль, оставлением ее подкожных структур.
На сегодняшний день все известные инвазивные хирургические способы удаления сосудистых образований, не ориентированы на особенности строения пиогенной гранулемы с наличием участвующих в ее гемодинамике базальных сосудов, что не обеспечивает эффективности радикального лечения.
Наиболее перспективным и эффективным прецизионным способом хирургического лечения различных форм сосудистых образований кожи и подкожной клетчатки является фотодеструкция лазерным излучением в диапазоне длин волн селективных к гемоглобину и воде, которые преобладают в сосудистых структурах по сравнению с окружающими тканями.
Известен способ лечения кавернозных форм гемангиом у детей, согласно которому проводят ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием с определением размеров гемангиомы и ее кровенаполнения для установления необходимой глубины введения пункционного манипулятора и наличия региональных сосудов. Затем на ткань сосудистой опухоли одновременно осуществляют воздействие лазерным излучением двух длин волн 0,97 мкм и 1,56 мкм, при суммарной мощности от 4 Вт до 10 Вт, в соотношении мощностей используемых длин волн 2 к 1, соответственно. Сначала лазерным излучением с заданными параметрами, локально осуществляют фотодеструкцию кожи или слизистой на поверхности образования в нескольких точечных зонах, 3-5 мм в диаметре. Через обработанные на поверхности сосудистого образования зоны в ткань сосудистого образования вводят оконечную часть держателя волокна - пункционный манипулятор с нанесенной градуированной шкалой для определения глубины его внутритканевого введения. Осуществляют интерстициальную селективную лазерную фотодеструкцию тканей гемангиомы, при толщине образования до 5,0 мм используют лазерное излучение мощностью от 4,0 Вт до 6,0 Вт. При толщине образования от 5,0 мм до 10,0 мм используют лазерное излучение мощностью от 6,0 Вт до 8,0 Вт. При толщине образования более 10,0 мм используют лазерное излучение от 8,0 Вт до 10,0 Вт. Способ обеспечивает радикальное контролируемое деструктивное воздействие на патологическую сосудистую ткань, включая глубоко расположенную зону наибольшей пролиферативной активности. (Патент РФ 2629802).
Недостатком способа является то, что способ не учитывает особенности строения пиогенной гранулемы: наличие выступающей части с преобладанием грануляционной ткани, а также подкожных базальных сосудов. Не разработана оперативная техника фотодеструкции для этих двух частей образования.
Способ взят нами в качестве прототипа настоящего изобретения.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа комбинированной лазерной фотодеструкции пиогенной гранулемы кожи у детей.
Технический результат, получаемый в результате осуществления поставленной задачи, заключается в прецизионном и радикальном удалении всех сосудистых структур ПГ, включая базальные, что обеспечивает достижение хороших клинических и эстетических результатов лечения.
Сущность способа комбинированной лазерной фотодеструкции пиогенной гранулемы кожи заключается в двухэтапном, первом - дистанционно-аппликационном и втором - интерстициальном, радикальном и прецизионном удалении всей ткани ПГ, включая выступающую ее часть и базальные сосудистые структуры.
Схематический рисунок строения пиогенной гранулемы представлен на Фиг. 1, где 1 - грануляционная ткань ПГ, 2 - базальные сосуды ПГ, 3 - эпителий, 4 - подкожно-жировая клетчатка.
Способ осуществляется следующим образом.
Для реализации способа используют хирургический аппарат: лазерный скальпель, программируемый, модель ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (Россия), а также ультразвуковой сканер HD11 ХЕ, датчик линейный L12-3, режим цветового допплеровского картирования, фирма PHILIPS (USA). Для фотодеструкции пиогенной гранулемы используют монохромное лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм, в диапазоне мощности от 3 до 6 Вт. Лазерное излучение 0,97 мкм имеет высокий коэффициент поглощения гемоглобин содержащими тканями, в данном случае грануляционными и сосудистыми, что минимизирует повреждение окружающих тканевых структур при фотодеструкции ПГ. Лазерный аппарат снабжен волоконной системой доставки излучения к объекту воздействия с оконечным устройством в виде пункционного манипулятора, через который выводят конец кварцевого волокна на 1,5±0,25 мм и фиксируют его в этом положении.
Перед выполнением фотодеструкции ПГ проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) для определения размеров выступающей части, направления и глубины локализации ее базальных сосудов, а также гемодинамических особенностей. На основании результатов УЗИ с ЦДК осуществляют выбор параметров режимов воздействия используемого лазерного излучения для реализации дистанционно-аппликационного и интерстициального этапов фотодеструкции всех тканей ПГ.
Способ комбинированной лазерной фотодеструкции пиогенной гранулемы включает два этапа: дистанционно - аппликационный и интерстициальный этапы фотодеструкции ПГ.
2
2
На первом этапе осуществляют дистанционно - аппликационной техникой фотодеструкцию всей до основания выступающей над окружающей кожей, содержащую грануляционную ткань, часть ПГ. Лазерным излучением с длиной волны 0,97 мкм на расстоянии от конца манипулятора до поверхности 0,75±0,25 см, в режиме сканирования со скоростью 1±0,25 см/сек, осуществляют последовательную фотодеструкцию, коагуляцию, от поверхности до основания всех тканей экзофитной части ПГ. Затем эта часть самостоятельно или механическим путем с помощью хирургического инструмента свободно отделяется от основания ПГ, выполненного коагуляционной тканью, без геморрагических проявлений. Режимы дистанционно - аппликационной техники фотодеструкции лазерным излучением 0,97 мкм: в случае гемодинамической скорости 20±5,0 см/сек применяют плотность мощности 20±5 Дж/см, при более интенсивном кровотоке 30±5,0 см/сек, используют среднюю плотность мощности 30±5,0 Дж/см.
Схематический рисунок первого этапа комбинированной лазерной фотодеструкции представлен на Фиг. 2, где 1 - ткань ПГ, 2 - базальные сосуды, 3 - эпителий, 4 - подкожно-жировая клетчатка, 5 - манипулятор, 6 - участок фотодеструкции, коагуляционной ткани, выступающей части ПГ, 7 - лазерное излучение.
На втором этапе выполняют фотодеструкцию подкожных базальных сосудистых структур ПГ интерстициальной прецизионной техникой. Для этого через коагулированную ткань основания ПГ вводят пункционный манипулятор с одновременной генерацией лазерного излучения с заданными параметрами. Введение пункционного манипулятора осуществляют линейной техникой по направлению и на глубину 1,0 мм±0,5 мм по направлению локализации базальных сосудов ПГ. Режимы интерстициальной техники прецизионной фотодеструкции лазерным излучением 0,97 мкм: в случае гемодинамической скорости до 20±5,0 см/сек. используют суммарную мощность 4,0±1,0 Вт, при более интенсивном кровотоке 30±5,0 см/сек. применяют суммарную мощность 5,0±1,0 Вт.
Схематический рисунок второго этапа комбинированной лазерной фотодеструкции представлен на Фиг. 3, где, 1 - участок фотодеструкции, коагуляционной ткани, основания ПГ, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - эпителий, 4 - лазерное излучение, 5 - манипулятор, 6 - базальные сосуды.
Примеры клинического осуществления способа.
2
Пример 1. Пациент Р., 1 год 6 мес. Диагноз: Пиогенная гранулема правой щеки, осложненная кровотечением. В возрасте 1 год 6 мес. у ребенка была обнаружена маленькая красная точка на правой щеке, которая впоследствии увеличилась в размере и приобрела вид выпуклого красного цвета округлого образования. Через месяц ребенок травмировал образование игрушкой, было отмечено сильное кровотечение. Родители обратились в «НИИ НДХиТ». Вид пиогенной гранулемы, осложненной кровотечением, до операции представлен на Фиг. 4. До операции выполнено УЗИ с ЦДК сосудистого образования, определены его размеры 10,0 мм на 12,0 мм и отмечен выраженный кровоток в эпидермальной части, наличие единичных субдермальных расширенных сосудов, а также скорость кровотока 15 см/с (Фиг. 5). Через час после обращения выполнено удаление пиогенной гранулемы правой щеки способом комбинированной лазерной фотодеструкции с использованием монохромного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм. Фотодеструкция экзофитной части осуществлена дистанционно – аппликационной техникой с использованием  плотности мощности 15 Дж/см, на расстоянии от конца манипулятора до поверхности 1,0 см, в режиме сканирования со скоростью 0,75 см/сек. Фотодеструкция подкожных сосудистых структур осуществлена интерстициальной техникой на глубину 0,5 мм лазерным излучением мощностью 4,0 Вт.  Послеоперационный период без особенностей. Хороший клинический и эстетический результат лечения через три месяца, представлен на Фиг. 6. Результат подтвержден контрольным УЗИ с ЦДК исследованием: отмечено наличие точечного плоского, не более 1,5 мм на 0,25 мм участка рубцовой ткани, сосудистые структуры не определяются (Фиг. 7).
2
Пример 2. Пациентка Р., 9 мес. Диагноз: Пиогенная гранулема левой щеки, состояние после осложнения кровотечением. Родители заметили образование на левой щеке в виде маленькой красной точки, затем оно быстро, в течение двух месяцев, увеличилось и превратилось в выпуклое красного цвета округлое образование. Ребенок травмировал данное образование с сильным кровотечением. Родители в срочном порядке обратились в «НИИ НДХиТ». Вид пиогенной гранулемы до операции представлен на Фиг. 8. Перед операцией выполнено УЗИ с ЦДК: в выступающей части образования отмечен ярко выраженный кровоток со скоростью 25 см/с и подходящий снизу расширенный до 0,2 мм капилляр, представлено на Фиг. 9. Оперативное лечение было выполнено через 14 часов после обращения, способом комбинированной лазерной фотодеструкции с использованием монохромного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм. Фотодеструкция экзофитной части осуществлена дистанционно – аппликационной техникой с использованием  плотности мощности 25 Дж/см, на расстоянии от конца манипулятора до поверхности 0,75 см, в режиме сканирования со скоростью 1 см/сек. Фотодеструкция подкожных сосудистых структур осуществлена интерстициальной техникой на глубину 0,5 мм лазерным излучением мощностью 5,0 Вт.  Послеоперационный период протекал без особенностей. В катамнезе, через 1 год, отмечен очень хороший клинический и эстетический результат лечения, послеоперационная зона представлена небольшим почти незаметным точечным участком кожи (Фиг. 10). Результат подтвержден УЗИ с ЦДК исследованием: отмечено наличие фрагмента рубцовой ткани толщиной до 2,0 мм, патологические сосудистые структуры не определяются (Фиг. 11).
2
Пример 3. Пациентка В., 11 лет. Диагноз: Пиогенная гранулема в области нижней трети правого предплечья, состояние после осложнения кровотечением. Девочка 2 месяца назад заметила красного цвета точечное образование размером не более 1 мм на наружной поверхности нижней трети правого предплечья. После травмы неоднократно было отмечено кровотечение из образования. Затем оно стало быстро увеличиваться в размерах и выступать над поверхностью окружающей кожи. Обратились в поликлинику и были направлены на консультацию в НИИ НДХиТ. Вид пиогенной гранулемы с последствиями неоднократного кровотечения до операции представлен на Фиг. 12. До операции выполнено УЗИ с ЦДК: определены размеры сосудистого образования: 10,0 мм на 4,5 мм, в артериальном сосуде отмечена гемодинамическая скорость 30 см/сек (Фиг. 13). Пациентке выполнено удаление ПГ способом комбинированной лазерной фотодеструкции с использованием монохромного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм. Фотодеструкция экзофитной части осуществлена дистанционно – аппликационной техникой с использованием  плотности мощности 30 Дж/см, на расстоянии от конца манипулятора до поверхности 0,5 см, в режиме сканирования со скоростью 1,25 см/сек. Фотодеструкция подкожных сосудистых структур осуществлена интерстициальной техникой на глубину 1 мм лазерным излучением мощностью 6,0 Вт.  Послеоперационный период протекал без особенностей. В отдаленном периоде, через 7 месяцев, отмечен очень хороший клинический и эстетический результат лечения, послеоперационная зона представлена небольшим слегка розоватым участком на коже (Фиг. 14). Результат подтвержден УЗИ с ЦДК исследованием: отмечен плоский тонкий, толщиной менее 0,5 мм, участок рубцовой ткани, патологические сосуды не определяются (Фиг. 15).
Эффективность предлагаемого способа комбинированной лазерной фотодеструкции, была подтверждена в НИИ НДХиТ клиническими результатами и данными контрольного УЗИ с ЦДК исследования при лечении 25 детей с пиогенной гранулемой. Рецидивов сосудистого образования или наличие его остаточных элементов ни в одном случае выявлено не было. Зоны фотодеструкции были представлены ровными, не деформирующими кожный покров и еле заметными точечными участками на коже.
Способ комбинированной лазерной фотодеструкции пиогенной гранулемы обеспечивает последовательную, прецизионную, контролируемую радикальную фотодеструкцию всех патологических структур ПГ, а именно экзофитной части и базальных сосудов, участвующих в ее гемодинамики, при сохранении жизнеспособности окружающих тканей.
Из уровня техники не известен способ лечения ПГ, характеризующиеся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, указанный способ соответствует критерию «новизна».