Способ одномоментного устранения рецессии десны III класса и вестибулопластики
METHOD FOR ONE-STAGE ELIMINATION OF CLASS III GINGIVAL RECESSION AND VESTIBULOPLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии, пластической хирургии пародонта.
В литературе широко описаны методики устранения рецессий десны такие как, корональное смещения лоскута, туннельная техника устранения рецессии, техники с пересадкой различных видов соединительнотканных трансплнататов, методика двойного сосочкового лоскута, модификации этих методик, применение этих техник при устранении единичных и множественных рецессий. Все эти техники хорошо работают при устранении рецессий десны I и II класса по Миллеру, когда успех лечения составляет 100%, когда мы еще на этапе постановки диагноза и планирования лечения можем гарантировать пациенту, что перекрытие получится и рецидива не будет, так как при этих рецессиях не выражены изменения в костной ткани и нет обширной убыли мягких тканей. В силу своих особенностей, таких как деструктивные изменения в костной ткани, потеря мягких тканей вплоть до оголения корня зуба в пределах или ниже слизисто-десневого соединения и убыль межзубного сосочка, устранения рецессии десны III класса не может быть так хорошо прогнозируемо и успех лечения не может быть достигнут менее чем в 50% случаев (L. Chambrone. Evidence-BAsed periodontal and peri-implant plastic surgery. - Brazil, Springer. 2015. - p. 54).
Устранение рецессии десны в условиях мелкого преддверия полости рта и других анатомических особенностей является более сложной задачей, чем лечение этих патологий по отдельности.
Ранее описаны методики устранения рецессии десны условиях мелкого преддверия полости рта по двухэтапной методике (Дж. Зуккелли. Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. - М.: Азбука стоматолога. 2014. - 403-414 с.):
1) углубление преддверия полости рта за счет увеличения зона прикрепленной кератинизированной десны;
2) устранение рецессии десны за счет коронарного смещения расщепленного лоскута.
Более удобным для врача и пациента является проведение одномоментной операции, так как сокращается количество оперативных вмешательств; снижается риск получения дополнительного объема рубцовых изменений; отпадает необходимость в дополнительном заборе и пересадке соединительнотканного трансплантата, взятого с неба, а также, что немаловажно для пациента - снижение стоимости манипуляции.
Стоит отметить, что в литературе не встречается описание методик устранения рецессий десны III класса по Миллеру (за исключением рассмотрения отдельных клинических случаев), и тем более нет описания методик устранения таких рецессий у пациентов с мелким преддверием полости рта.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны (Патент RU 2014118011 опубл. 10.01.16), включающий в себя забор трансплантата из неба пациента на расстоянии 2 мм ± 0,2 мм от края десны с его последующим перемещением в зону рецессии, отличающийся тем, что забор трансплантата осуществляют в зоне твердого неба от бокового резца до дистальной поверхности коронки третьего моляра, и проводят его моделирование вне полости рта путем деэпителизации. При этом производят забор трансплантата толщиной 2 мм ± 0,2 мм. Данный способ является примером методики устранения рецессии десны и пересадкой деэпителизированного свободного десенного трансплантата с неба туннельным способом без вертикальных разрезов. Преимуществами данного способа являются хорошо прогнозируемый результат, а также высокоэстетичный результат без рубцевания. Однако данный способ подходит для устранения неглубоких рецессий I и II класса по Миллеру, но не показан для устранения рецессий десны III класса по Миллеру, также в способе не предусмотрено углубление преддверия полости рта.
Известен также способ устранения рецессии десны (Патент RU №2421166 опубл. 20.06.2011.), заключающийся в том, что проводят разрез слизистой оболочки полости рта от моляров левой стороны до моляров правой стороны, отступая от мукогингивального соединения на 8-12 мм, в области зубов с рецессиями проводят внутрибороздковые разрезы. Отделяют слизистую оболочку полости рта от круговой мышцы, подслизистые ткани. Смещают надкостницу в апикальном направлении. Скелетируют зону дигисценции альвеолярного отростка. Далее проводят забор костного трансплантата с зоны внутриротовой локализации размером 15-25 мм × 8-15 мм. Формируют из кортикального слоя трансплантата пластинки толщиной 1-1.5 мм по ширине на 2-4 мм больше размера дигисценции, которыми ее закрывают, фиксируя пластинки с помощью мини-винтов. Готовят из губчатого слоя трансплантата костную крошку, которую распределяют между пластинками. Способ позволяет снизить риск рецидива рецессии десны, обеспечить долгосрочный результат лечения. Недостатками данного способа являются травматичность операции, значительный объем оперативного вмешательства, наличие очага заживления вторичным натяжением; а также то, что методика также не рассчитана для устранения рецессий десны III класса по Миллеру.
Известен способ вестибулопластики (Патент RU №2455953 опубл. 20.07.2012.) заключающийся в том, что проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта, далее следует диссекция лоскута параллельно надкостнице, лоскут и мышцы смещают в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, иссекают мышечные волокна и тяжи на надкостнице, деэпителизация субмаргинальной кератинизированной, проводят забор свободного десневого трансплантата и его проводят экспозицию в препарате «Перфторан» в течение одной минуты, затем следуют фиксация трансплантата и инъекция препарата.
Достоинства способа являются улучшение функционального результата и снижение количества послеоперационных осложнений. Способ направлен на устранение условий мелкого преддверия полости рта, предусмотрено увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны, при этом препарат «Перфторан» помогает улучшить кровоснабжение в послеоперационной области. Данный способ также не предусматривает устранение рецессии десны, в частности рецессии III класса по Миллеру.
На этапе постановки диагноза и планирования оперативного вмешательства необходимо провести измерения глубины рецессии (ий), ширины рецессии (ий), потерю пародонтального прикрепления; измерить глубину преддверия полости рта (мелким считается менее 5 мм), отметить наличие дополнительных тяжей и уздечек; оценить уровень, на котором находится вершина межзубного сосочка; необходимо направить пациента на конусно-лучевую компьютерную томограмму, чтобы получить достоверную информацию о состоянии костной ткани межзубных перегородок.
Таким образом, на этапе диагностики максимально должны быть получены данные об уровне мягких тканей в области рецессии десны, о наличии усложняющих анатомических особенностей; о состоянии твердых тканей: об уровне вестибулярной кортикальной пластинки, и о состоянии межзубных костных перегородок в области рецессии десны.
На основании полученных данных можно поставить диагноз рецессия десны (с уточнением класса по классификации Миллера) и мелкое преддверие полости рта.
При наличии описанных выше симптомов (рецессия десны, потеря пародонтального прикрепления, и убыль костной ткани, резорбция кортикальной пластинки, недостаточная зона прикрепленной десны) основным диагнозом у пациента, как правило, является хронический пародонтит (локализованный или генерализованный). Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо провести лечение воспалительных проявлений пародонтита: провести скейлинг и рутпленинг, назначить местную медикаментозную противовоспалительную терапию, обучить пациента правильной гигиене полости рта. Через 21-30 дней можно назначать операцию. Дополнительной предварительной медикаментозной терапии не требуется.
Задачей данного изобретение является проведении операции устранения рецессии десны III класса условиях мелкого преддверия полости рта с одномоментной вестибулопластикой с пересадкой свободного десенного трансплантата с неба.
Для лечения пациентов с рецессией десны III класса по Миллеру и с мелким преддверием полости рта предоставляется методика одномоментной операции.
Протокол операции:
1) ротовая ванночка с 0.05%-м раствором хлоргексидина;
2) проведение инфильтрационной анестезии в области рецессии десны и в области забора соединительнотканного трансплантата с неба;
3) обработка кюретами Грейси поверхностей корней зубов с рецессиями десны, аппликация 17%-го раствора ЭДТА на 2 мин; ирригация 0.9%-раствора хлорида натрия (рис. 1);
4) глазным скальпелем проводится туннельный доступ (растепление десневого лоскута) в области рецессии десны и у двух соседних зубов с медиальной и дистальной сторон (рис. 2);
5) скальпелем 15-С проводится разрез на 1,5-2 мм ниже слизисто-десневого соединения на всю длину недостаточной зоны кератинизированной десны;
6) отслаивается слизистый лоскут в коронарном направлении как при вестибулопластике с пересадкой свободного десневого трансплнатата, взятого с неба;
7) к заранее подготовленным композитным «мостикам», или обвивными швами Полипропилен 6-0, десневой лоскут фиксируется в корональном направлении таким образом, чтобы перекрыть рецессию десны (рис. 3);
8) с неба производится забор свободного десневого трансплнтата соответствующего размера принимющему ложу в области планируемой вестибулопластики;
9) трансплантат деэпителизируют;
10) трансплантат фиксируют к надкостнице в области подготовленного принимающего ложа в области планируемой вестибулопластики узловыми, перекрестными матрасными швами Полипропилен 6-0 или 7-0 (рис. 4);
11) холод местно, обезболивающее.
Рекомендации для пациента в послеоперационном периоде:
• обезболивающее при необходимости;
• в первый день: холод местно по 1 мин через час;
• ограничение физической активности;
• ограничение температурного режима;
• пища не грубая, негорячая, нераздражающая;
• ограничение речевой активности;
• запрещается «демонстрировать швы»;
• в день операции в области операции четы не чистить, со второго дня - ирригация из шприца со сломанной иглой раствором антисептика.
Швы снимают на 14-е сутки после операции.
Технический результат данного изобретения - получение перекрытия рецессии десны, углубление преддверия полости рта за счет увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.
Клинический пример 1
Пациентка С., 35 лет, обратилась в пародонтологическое отделение центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на оголение корней зубов, на повышенную чувствительность зубов, кровоточивость десны и неприятный запах изо рта. Ортодонтическое лечение проводилось более 10 лет назад. На основании проведенного клинического обследования (десна гиперемирована отечна, при зондировании кровоточит, пародонтальные карманы 3.5-5 мм, наличие над- и поддесневых зубных отложений; количество рецессий десны в области нижних фронтальных зубов - 4, глубина рецессий 4.2-5 мм. 4.1-6 мм, 3.1-3 мм, 3.2 - 2 мм; глубина преддверия - 2 мм) (Фиг. 5) и данных дополнительных рентгенологических методов исследования (Фиг. 6) (уровень воспалительной резорбции костной ткани межзубных перегородок до 1/3 длины корней зубов) поставлен диагноз: К05.31 (хронический генерализованный пародонтит) и К06.0 (рецессия десны) III класса по Миллеру.
Проведено лечение:
1) комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта по схеме: местная медикаментозная противовоспалительная терапия, обучение индивидуальной гигиене полости рта, скейлинг и рутпленинг в области всех зубов;
2) период наблюдения около 3 месяцев;
3) операция одномоментного устранения рецессий десны вестибулопластикой (Фиг. 7), снятие швов через 14 дней (Фиг. 8);
4) динамическое наблюдение через 1 и 3 месяца (Фиг. 9).
Клинический пример 2
Пациентка К., 20 лет, обратилась в пародонтологическое отделение центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на оголение корней зубов, на повышенную чувствительность зубов, кровоточивость десны и неприятный запах изо рта в области нижних передних зубов (Фиг. 10). На основании проведенного клинического обследования (десна гиперемирована отечна, при зондировании кровоточит, пародонтальные карманы 3.5-5 мм, наличие над- и поддесневых зубных отложений; количество рецессий десны в области нижних фронтальных зубов - 2, глубина рецессий 4.1 - 3.5 мм, 3.1 - 1.5 мм; глубина преддверия - 1 мм, измерения проводились после проведения курса противовспалительной терапии) (Фиг. 11) и данных дополнительных рентгенологических методов исследования (Фиг. 12) (уровень воспалительной резорбции костной ткани межзубных перегородок до 1/3 длины корней зубов) поставлен диагноз: К05.31 (хронический генерализованный пародонтит) и К06.0 (рецессия десны) III класса по Миллеру. Проведено лечение:
1) комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта по схеме: местная медикаментозная противовоспалительная терапия, обучение индивидуальной гигиене полости рта, скейлинг и рутпленинг в области всех зубов) (Фиг. 11);
2) период наблюдения около 1,5 месяцев (Фиг. 13);
3) операция одномоментного устранения рецессий десны с вестибулопластикой (Фиг. 14), снятие швов через 14 дней (Фиг. 15);
4) динамическое наблюдение через 1 и 3 месяца (Фиг. 16).
Краткое описание фигур.
На Фиг. 1. показана механическая обработка оголенных поверхностей зубов каретами Грейси и химическая обработка в виде аппликации на 2 минуты 17%-го раствора ЭДТА.
На Фиг. 2. показано создание расщепленного десневого лоскута туннельным доступом с использованием глазного скальпеля.
На Фиг. 3. показано проведение разреза ниже слизисто-десневого соединения на 1,5-2 мм и формирование ложа для пересадки трансплантата как при вестибулопластике; фиксация расщепленного лоскута накидными и парусными швами к композитным мостикам.
На Фиг. 4. показана фиксация деэпителизированного свободного десневого трансплантата соответствующего размера на подготовленное реципиентное ложе узловыми и матрасными швами.
На Фиг 5. представлен клинический пример 1: сходная ситуация; количество рецессий десны в области нижних фронтальных зубов - 4, глубина рецессий 4.2 - 5 мм. 4.1-6 мм, 3.1-3 мм, 3.2 - 2 мм; глубина преддверия - 2 мм
На Фиг. 6. представлен клинический пример 1: данные внутриротвой контактной рентгенографии: резобрция костной ткани межзубных костных перегородок до 1/3 длины корней зубов.
На Фиг. 7. представлен клинический пример 1: вид пациента непосредственно после проведения операции одномоментного устранения рецессий десны с вестибулопластикой.
На Фиг. 8. представлен клинический пример 1: вид через 14 дней на момент снятия швов.
На Фиг. 9. представлен Клинический пример 1: через 30 дней после операции.
На Фиг. 10. представлен клинический пример 2: исходная клиническая ситуация - признаки воспаления десны, такие как кровоточивость при зондировании, отечность, гиперемия, обильные поддесневые зубные отложения; патологическое высокое прикрепление уздечки нижней губы.
На Фиг. 11. представлен клинический пример 2: вид пациента через 30 дней после проведенного курса противовоспалительной терапии: количество рецессий десны в области нижних фронтальных зубов - 2, глубина рецессий 4.1 - 3.5 мм, 3.1 - 1.5 мм; глубина преддверия - 1 мм.
На Фиг. 12. представлен клинический пример 2: на конусно-лучевой компьютерной томографии - уровень воспалительной резорбции костной ткани межзубных перегородок до 1/3 длины корней зубов.
На Фиг. 13. представлен клинический пример 2: вид пациентов непосредственно перед операций - десна бледная и плотная, без признаков воспаления.
На Фиг. 14. представлен клинический пример 2: вид пациента непосредственно после проведения операции одномоментного устранения рецессий десны с вестибулопластикой.
На Фиг. 15. представлен клинический пример 2: вид пациента через 14 дней на момент снятия швов.
На Фиг. 16. представлен клинический пример 2: вид пациента через 30 дней после операции.