Способ лечения морфометрических изменений макулярной области при полиморбидных соматических состояниях
METHOD FOR MACULAR AREA MORPHOMETRIC CHANGES TREATMENT IN CASE OF POLYMORBIDE SOMATIC CONDITIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть предназначено для лечения глаукомной нейропатии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме на фоне полиморбидных заболеваний артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, дисциркуляторной энцефалопатии с использованием фармацевтических препаратов.
Известен содержащий g-csf агент для предупреждения и лечения диабетической периферической нейропатии, включающего в качестве активного ингредиента гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (g-csf) [Патент №2448726 RU. Опубл. 27.04.2012 г.].
Известен способ лечения открытоугольной глаукомы, в котором в стандартный комплекс фармакотерапии включают нейропротекторы. При этом в качестве последних используют 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат в дозе 300 мг/сутки и пикамилон в дозе 150 мг/сутки [Патент №2494707 RU. Опубл. 10.10.2013 г.].
Известен способ лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, в котором вводят кортексин по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа. После этого проводят сеанс транскраниальной магнитотерапии в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье», охватывающей височные и затылочные области головы. Процедуру проводят ежедневно в течение 10 дней [Патент №2447864 RU. Опубл. 20.04.2012 г.].
Известен способ комбинированного лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий выполнение синусотрабекулэктомии и введение лекарственного препарата цитиколина (цераксона). Цитиколин вводят в зависимости от структурных и функциональных нарушений глаза после синусотрабекулэктомии дифференцированно, сочетая внутривенное введение цитиколина с приемом внутрь. Больным I-II ст. глаукомы цитиколин вводят внутривенно, капельно по 500 мг ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней. Больным III ст. глаукомы цитиколин вводят внутривенно капельно по 1000 мг ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 15 дней (Патент №2472475 RU. Опубл. 20.01.2013 г.).
Известен способ лечения люэтической оптической нейропатии, включающий введение цефазолин 0,3-0,5 мг под конъюнктиву, кроме того, внутримышечное введение препаратов глиатилин 2,0-4,0 мл, глутоксим 1-3% 2,0 мл и мильгамму 1,0-2,0 мл, парабульбарное вводение дексазона 0,5 мл. При этом препараты вводят один раз в день в течение 10 дней, дополнительно, начиная с первого дня терапии, проводят 10 сеансов чрезкожной транскраниальной магнитостимуляции зрительных нервов ежедневно [Патент №2494775RU. Опубл. 10.10.2013 г.].
Известны значения морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа, для выявления которых используют диагностический метод оптической когерентной томографии структур изменений макулярной области, позволяющий обнаружить минимальные утолщения сетчатки (менее 10 мкм) [Сорокин Е.Л., Пшеничников М.В. Значения морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа // Офтальмология №3. - 2008. - С. 18-19].
Однако в известных способах проводится лечение либо диагностика отдельно взятых заболеваний: глаукомы, диабета 2 типа, люэтической изменений оптической нейропатии, и не предлагается комплексного терапевтического воздействия системного (посредством приема лекарственных препаратов внутрь) и локального (эпибульбарно в виде капель).
Известно прогнозирование формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты посредством системы раннего прогнозирования высокого риска формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты, способствующей своевременному его выявлению (Руденко В.А. Прогнозирование формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты. Электронный ресурс: http://www.mntk.ru/files/upload/dissertacia-rudenko..pdf).
Однако в известном способе проводится диагностика прогнозирования уже оперированных пациентов, имеющих в анамнезе зрелую катаракту, и он не относится к способам лечения офтальмологических изменений при полиморбидных состояниях у одного пациента (глаукоме, дисциркуляторной энцефалопатии и сахарном диабете 2 типа), не получавших хирургическое лечение катаракты.
Известен способ лечения глаукомной нейропатии зрительного нерва, включающий лекарственную терапию, исследуют показатель истинного внутриглазного давления (ВГД), состояние полей зрения, офтальмоскопическую характеристику экскавации диска зрительного нерва и при повышении истинного ВГД выше 23 мм рт.ст., сужении поля зрения с носовой стороны на 10 градусов и наличии степени экскавации диска зрительного нерва более 0,3 назначают лечение винпоцетином в таблетированной форме по 5 мг 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 400 мг 3 раза в день до еды, детралексом - в дозировке 500 мг в сутки в таблетированной форме, при этом одну таблетку детралекса пациент принимает в середине дня и одну таблетку - вечером, во время приема пищи, лечение проводят в течение 3 месяцев [Патент №2578953 RU].
Однако в известном способе отсутствует возможность комплексной диагностики эпиретинальной мембраны, ее стабилизации и предупреждения регресса заболевания витреомакулярного интерфейса с компенсацией ВГД посредством назначения местно (эпибульбарно) препарата, обладающего противоотечным эффектом (дорзопт 2%), которое подтверждается осмотром в динамике с использованием оптической когерентной томографии макулярной области сетчатки.
Задачей настоящего изобретения является обеспечение комплексного воздействия на все составляющие изменения витреомакулярного интерфейса у пациентов с диабетическим макулярным отеком, коморбидными заболеваниями при некомпенсированной глаукоме путем повышения эффективности проводимого лечения. Результат решения проявляется в улучшении состояния витреомакулярного интерфейса, уменьшении отека макулярной области сетчатки, кроме того снижается риск витреомакулярных осложнений, увеличивается острота зрения
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения морфометрических изменений макулярной области при полиморбидных соматических состояниях, включающем исследование внутриглазного давления, сужение поля зрения, степень экскавации диска зрительного нерва, назначение лечения лекарственной терапии, а именно: винпоцетином в таблетированной форме по 5 мг 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 400 мг 3 раза в день до еды, детралексом - в дозировке 500 мг в сутки в таблетированной форме по следующей схеме - одна таблетка в середине дня и одна таблетка - вечером, во время приема пищи, лечение проводят в течение 3 месяцев, для исследований используют оптическую когерентную томографию сетчатки, затем при уплощении рельефа макулярной области и увеличении средней центральной толщины сетчатки в фовеа свыше 300 мкм диагностируют диабетический макулярный отек, при наличие кистозных полостей в ядерных и плексиформных слоях сетчатки макулярной области диагностируют кистозный макулярный отек, после чего назначают лечение 2,0% раствором дорзопта по схеме утром и вечером в глаз непрерывно, при наличии неравномерных контуров сетчатки и складок сетчатки неправильной формы дополнительно диагностируют эпиретинальность мембраны и дополнительно назначают лечение 0,1% раствором диклофенака по схеме три раза в день в исследуемый глаз в течение месяца капать, затем отдыхать в течение месяца и повторять лечение раствором диклофенака, по описанной выше схеме до окончания жизни, повторно курс препаратами: винпоцетином, пирацетамом, детралексом повторяют через 6 месяцев.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническими примерами и оптическими томограммами макулярной области сетчатки в динамике, на которых:
Фиг. 1 характеризует динамику оптических томограмм макулярной области сетчатки (уплощение рельефа макулярной области, увеличение средней центральной толщины сетчатки в фовеа до 709 мкм, наличие кистозных полостей в ядерных и плексиформных слоях сетчатки, неравномерные контуры сетчатки на первой оптической томограмме - диагностируется эпиретинальная мембрана макулярной области и кистозный макулярный отек 3 ст., положительная динамика за период наблюдения - уменьшение макулярного отека на 387 мкм - кистозный макулярный отек 1 ст., нет прогрессирования эпиретинальной мембраны);
Фиг. 2 характеризует динамику оптических томограмм макулярной области сетчатки (изменение рельефа макулярной области, увеличение средней центральной толщины сетчатки в фовеа до - 824 мкм, наличие кистозных полостей в ядерных и плексиформных слоях сетчатки - диагностируется кистозный макулярный отек 3 ст., в динамике уплощение рельефа макулярной области до 411 мкм, уменьшение кистозных полостей в ядерных и плексиформных слоях сетчатки - диагностируется кистозный макулярный отек 1 ст.).
Способ лечения морфометрических изменений макулярной области при полиморбидных соматических состояниях осуществляют следующим образом.
До лечения осуществляют комплексное обследование проблемного органа зрительной системы пациента. Для этого используют следующие методы обследования:
- сбор анамнеза, включающий изучение сопутствующих заболеваний и сроки их возникновения;
динамика а) остроты зрения с максимальной коррекцией (ОЗСК), б) поля зрения (ПЗ), в) истинного ВГД (Р0) на фоне лечения, г) офтальмоскопия с линзой Reichel Mainstr 1× Retina; д) оптическая когерентная томография макулярной области сетчатки.
Способ лечения глаукомной нейропатии зрительного нерва осуществляют следующим образом.
Выявляют анамнестические данные, а именно: наличие синтропных заболеваний в течение 3 лет - гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, дисциркуляторная энцефалопатия и открытоугольная глаукома. Для этого используют общепринятые офтальмологические методики исследования: визометрия, периметрия, офтальмотонометрия по Маклакову, офтальмоскопия с линзой Reichel Mainstr 1× Retina и оптическая когерентная томография макулярной области сетчатки.
Кроме того, исследуют: показатель истинного внутриглазного давления (ВГД), состояние полей зрения, офтальмоскопическую характеристику экскавации диска зрительного нерва, морфометрические показатели изменения макулярной области сетчатки.
После постановки диагноза и при наличии анамнестических данных (наличие синтропных заболеваний в течение 3 лет гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, дисциркуляторная энцефалопатия), повышении ВГД выше 23 мм рт.ст., сужении поля зрения с носовой стороны на 10 градусов и наличии степени экскавации диска зрительного нерва более 0,3 и патологии макулярной области по данным оптической когерентной томографии сетчатки и при уплощении рельефа макулярной области и увеличении средней центральной толщины сетчатки в фовеа свыше 300 мкм диагностируют диабетический макулярный отек. При наличии кистозных полостей в ядерных и плексиформных слоях сетчатки макулярной области диагностируют кистозный макулярный отек. Назначают лечение, включающее в том числе следующую схему применения комбинации твердых форм лекарственных препаратов: винпоцитин в таблетированной форме по 5 мг принимают 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 400 мг 3 раза в день - до еды, детралекс - в дозировке 500 мг сутки в таблетированной форме принимают одну (1) таблетку в середине дня и одну таблетку (1) - вечером, во время приема пищи. Лекарственную терапию проводят в течение 3 месяцев.
Кроме того, используют лекарственную терапию, назначая раствор дорзопта 2,0% утром и вечером в обследованный глаз постоянно длительно до подъема ВГД выше 25 мм рт.ст. Диагностируя наличие неравномерных контуров сетчатки и складок сетчатки неправильной формы эпиретинальной мембраны, дополнительно назначают лечение 0,1% раствором диклофенака, используя следующую схему: капать в обследованный глаз три раза в день в течение месяца. Затем месяц отдыхать, данную схему применять до нормализации витреомакулярного интерфейса по данным оптической когкрентной томографии. Курс лекарственными препаратами в твердой форме повторяют через 6 месяцев.
Для подтверждения эффективности данного метода лечения проводят контроль показателей: а) острота зрения с коррекцией (ОЗСК), б) поле зрения (ПЗ), в) порог электрической чувствительности глаза (ПЭЧГ), г) электролабильность зрительного нерва (ЭЛЗН), д) ВГД на фоне лечения, д) оптическая когерентная томография сетчатки, известными методами.
Клинические примеры
Больная Ш.Ю.И., обратилась к окулисту 25.04.2011 года с жалобами на зрительный дискомфорт, снижение зрения постепенное в течение 10 лет. В анамнезе сахарный диабет 2 типа в течение 22 лет, гипертоническая болезнь в течение 22 лет, дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени в течение 10 лет. Наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная глаукома 1 а-б ст., принимает р-р латанопроста 0,05% на ночь.
Объективно при обращении: Vis OD 0,1 н/к OS, 0,3 sph н/к cyl-3,0=0,4 ВГД(Р0)=21/24 мм рт.ст. ПЕЧ - 180/200 (МkА); ЭЛ-43/42 (Hz). Поле зрения: сужение поля зрения с носовой стороны - 15 градусов по периферии, с височной стороны - 80 градусов на обоих глазах. При осмотре - OU - передний отрезок без особенности. Биомикроскопически: OU - очаговые изменения в хрусталике. Гониоскопия - отмечено наличие широкого открытого угла, со средним положением шлемового канала, пигментация смешанного характера, симметричная с обеих сторон. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,3, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 1:3, в макулярной области стушеван рефлекс, OS-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,3, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 1:3, в макулярной области стушеван рефлекс. Больному назначено ОКТ, по результатам исследования - выявлено уплощение рельефа макулярной области и увеличение средней центральной толщины сетчатки в фовеа ОД - 612,12 мкм, OS -501,02 мкм. Диагноз: OU - Открытоугольная глаукома 1 б степени, начальная возрастная катаракта, диабетический макулярный отек ОД - 3 ст.; OS - 2 ст. (по классификации Балашевича Л.И., 2009 г.).
Больному проведена коррекция лечения местно - назначен р-р дорзопта 2,0% утро, вечер в оба глаза постоянно и назначено лечение винпоцетином в таблетированной форме по 5 мг 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 400 мг 3 раза в день до еды, детралексом в дозировке 500 мг, в таблетированной форме: 1 таблетка - в середине дня и 1 таблетка - вечером, во время приема пищи в течение до 3 месяцев курс повторить через 6 месяцев.
При динамическом наблюдении в течение года сохраняются зрительные функции. 08.05.2012 г жалоб активно не наблюдает, отмечает уменьшение зрительного дискомфорта. Vis OD 0,09 sph + 1,0 cyl-2,0 = 0,15 OS 0,3 sph н/к cyl - 1,5 = 0,4 ВГД (P0) = 21/21,0 мм рт.ст. ПЕЧ - 175/180 (MkA); ЭЛ-51/50 (Hz). Поле зрения: сужение поля зрения с носовой стороны - 10 градусов по перифирии, с височной стороны - 85 градусов на обоих глазах. При осмотре - OU - передний отрезок без особенности. Биомикроскопически: OU - очаговые изменения в хрусталике. Гониоскопия - отмечено наличие широкого открытого угла, со средним положением шлемового канала, пигментация смешанного характера, симметричная с обеих сторон. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,3, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 2:3, в макулярной области диссоциация пигмента, OS-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,3, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 2:3, в макулярной области диссоциация пигмента. Больному назначено ОКТ, по результатам исследования - выявлено OU - уплощение рельефа макулярной области и уменьшение средней центральной толщины сетчатки в фовеа OD - 410,09 мкм, OS -385,11 мкм- макулярный отек сетчатки уменьшился.
Диагноз: OU - Открытоугольная глаукома 1 а степени, начальная возрастная катаракта, диабетический макулярный отек 1 степени, стабилизация процесса, положительная динамика.
Данный клинический пример показывает, что на фоне проведенного локального и комплексного лечения отмечается положительная динамика - повышение остроты зрения на правом глазу, нормализация показателей ВГД на левом глазу, улучшение витреомакулярного интерфейса, стабилизация глаукомной нейрооптикопатии (показатели АЭЧГ, ЭЛЗН).
Больной Ш.Л.А., обратилась к окулисту 05.12.2013 года с жалобами на слезотечение, «мушки» перед глазами. В анамнезе сахарный диабет 2 типа в течение 7 лет, гипертоническая болезнь в течение 11 лет, дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени в течение 4 лет. Наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная глаукома 1 а-б ст., принимает р-р латанопроста 0,05% на ночь.
Объективно при обращении: Vis OD 0,04 н/к OS 0,09 н/к. ВГД(Р0)=33,0/24,0 мм рт.ст. ПЕЧ - 185/195 (MkA); ЭЛ-43/42 (Hz). Поле зрения: сужение поля зрения с носовой стороны - 15 градусов по периферии, с височной стороны 85 градусов. При осмотре - OU - передний отрезок без особенности. Биомикроскопически: OU - очаговые изменения в хрусталике. Гониоскопия - отмечено наличие широкого открытого угла, со средним положением шлемового канала, пигментация смешанного характера, симметричная с обеих сторон. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,8, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 1:3, в макулярной области «целофановая макула», OS-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,8, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 1:3, в макулярной области отсутствие рефлекса. Больной назначено дообследование ОКТ, по результатам которого выявлено наличие неравномерных контуров сетчатки и складок сетчатки неправильной формы на ОД толщины сетчатки в фовеа 289 мкм, на ОС выявлено уплощение рельефа макулярной области и увеличение средней центральной толщины сетчатки в фовеа 765,74 мкм - диагностируется диабетический макулярный отек.
Выставлен диагноз: OU - Открытоугольная глаукома 2 б, начальная катаракта, гиперметропия слабой степени, ОД - эпиретинальная мембрана, OS - диабетический макулярный отек 3 степени левого глаза.
Назначена коррекция лечения назначен р-р диклофенака 0,1% утро, вечер в ОД по схеме: месяц капать, месяц отдыхать постоянно, OU - р-р дорзопта 2,0% утро, вечер постоянно, назначено лечение винпоцетином в таблетированной форме по 5 мг 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 400 мг 3 раза в день до еды, детралексом в дозировке 500 мг, в таблетированной форме: 1 таблетка - в середине дня и 1 таблетка - вечером, во время приема пищи в течение до 3 месяцев, курс повторить через 6 месяцев.
При динамическом наблюдении через 8 месяцев 18.01.2014 года жалоб активно не предъявляет.Vis OD 0,08 н/к OS ОД н/к ВГД(Р0) = 23,0/21,0 мм рт.ст. ПЕЧ - 165/179 (MkA); ЭЛ-48/49 (Hz). Поле зрения: сужение поля зрения с носовой стороны - 10 градусов по периферии, с височной стороны 90 градусов. При осмотре - OU - передний отрезок без особенности. Биомикроскопически: OU - очаговые изменения в хрусталике. Гониоскопия - отмечено наличие широкого открытого угла, со средним положением шлемового канала, пигментация смешанного характера, симметричная с обеих сторон. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,8, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, Соотношение 2:3, в макулярной области «целофановая макула», OS-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, степени экскавации диска зрительного нерва 0,8, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, соотношение 2:3, в макулярной области сглаженность рефлекса. Больной назначено дообследование ОКТ по результатам которого на ОД выявлено сохранение наличия неравномерных контуров сетчатки и складок сетчатки неправильной формы, толщины сетчатки в фовеа 276 мкм, на OS выявлено уплощение рельефа макулярной области и увеличение средней центральной толщины сетчатки в фовеа 395,54 мкм - диагностируется положительная динамика диабетического макулярного отека.
Диагноз: OU - Открытоугольная глаукома 2 а, начальная катаракта, гиперметропия слабой степени, OD - эпиретинальная мембрана стабилизация процесса, OS-диабетический макулярный отек 1 степени, положительная динамика.
Данный пример показывает, что на фоне проведенного локального и комплексного лечения отмечается положительная динамика - повышение остроты зрения, нормализация показателей ВГД на OU, улучшение витреомакулярного интерфейса, стабилизация эпиретинальной мембраны OD, регресс диабетического макулярного отека на OS, стабилизация глаукомной нейрооптикопатии (показатели ПЭЧГ, ЭЛЗН).
Клинические наблюдения выявили преимущество предложенного способа лечения морфометрических изменений макулярной области, в том числе и глаукомной нейропатии зрительного нерва при полиморбидных соматических состояниях в зависимости от состояния макулярной области (витреомакулярного интерфейса) и наличия синтропных заболеваний по сравнению с аналогичными комплексными подходами к лечению коррекции внутриглазного давления.
Предложенный способ позволяет осуществить комплексную диагностику эпиретинальная мембраны путем выявления неравномерности контура сетчатки и складок сетчатки неправильной формы.
Предложенный способ позволяет подобрать комбинацию лекарственных средств для стабилизации эпиретинальной мембраны, скорректировать внутриглазное давление и предупредить прогрессирование диабетического макулярного отека.
При этом предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения, улучшить состояние витреомакулярного интерфейса, снизить риск витреомакулярных осложнений, увеличить остроту зрения.
Кроме того, предложенный способ повышает зрительные функции контингента больных, страдающих открытоугольной глаукой на фоне полиморбидных заболеваний артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, дисциркуляторной энцефалопатии, за счет проведения комплексной терапии, позволяет улучшить состояние витреомакулярного интерфейса, снизить риск витреомакулярных осложнений, увеличить остроту зрения, добиться длительной ремиссии офтальмологических изменений и стабилизации глаукомного процесса.
Предложенный способ используют в Тюменском филиале Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза», на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменского ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.