СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЛИЖАЙШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ПИЩЕВОДА ПО ПОВОДУ РАКА
METHOD OF PREDICTING NEAREST POSTOPERATIVE CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY COMPLICATIONS IN OLDER PATIENTS AFTER OESOPHAGEAL CANCER RESECTION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, кардиологии и функциональной диагностике, и может применяться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.
Известен способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде путем анализа клинико-инструментальных и лабораторных факторов риска с построением шкал, таких как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II и др. Для подсчета суммарных составляющих этих шкал существуют калькуляционные системы [Ю.М. Гаин, Г.Я. Хулуп, Н.В. Завада, С.А. Алексеев и др. // Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии // Минск, БелМАПО, 2005; L. Fleisber, K. Eagl // Cardiac risk in noncardiak surgery // Ann. Intern. Med. 1996. Vol. 124; P. 771].
Недостатками этого способа являются как временная, так и аппаратная трудоемкость в определении клинико-лабораторных и функциональных показателей, а также отсутствие достаточной информативности в прогнозе развития осложнений. Еще одним недостатком является необходимость сложного и дорогостоящего оборудования. Более того, данный способ не имеет четких количественных критериев и не учитывает особенностей возрастных нормативов функциональных показателей, особенно у пациентов старших возрастных групп.
Ближайшим к заявляемому является способ определения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) для оценки клинико-функционального статуса больных с предстоящей операцией в грудной полости и прогнозирования возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с раком пищевода [А. Рид, Дж. Каплан // Клинические случаи в анестезиологии // Пер. с англ. - М., Медицина, 1995; с.63-81; М.И. Давыдов, И.С. Стилиди // Рак пищевода. - 3-е изд., испр. и доп. // М., Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007; с.295-297, J.L. Benumof // Anestesia for Thoracic Surgery // W.B., Saunders Company, 1987; P. 521].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что количественные показатели, полученные в результате измерения ФВД, не всегда адекватно прогнозируют развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. В то же время, определение параметров ФВД зачастую не представляется возможным или является неинформативным ввиду тяжести общего состояния пациентов и выраженного болевого синдрома.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака, на основании оценки факторов риска хирургического вмешательства и показателей функции внешнего дыхания, в предоперационном периоде на 1-е и 10-е сутки после операции выполняют допплерэхокардиографию и при величине среднего расчетного давления в легочной артерии выше 22 мм рт.ст. прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений в малом круге кровообращения.
Выполнение допплерэхокардиографии и определение величины среднего расчетного давления в легочной артерии в предоперационном периоде служит исходным критерием для оценки послеоперационной динамики данного показателя. Регистрация среднего расчетного давления в легочной артерии в 1-сутки после операции необходима потому, что повышение указанного критерия выше 22 мм рт.ст. свидетельствует о развитии легочной гипертензии, что позволяет повысить точность прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака. Определение величины среднего расчетного давления в легочной артерии на 10-11-е сутки после операции объясняется тем, что в этот период происходит нормализация гемодинамических показателей малого круга кровообращения, благодаря чему создается возможность сопоставления клинических данных восстановления организма и адекватности проводимой терапии. Это приводит к повышению точности прогноза осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде, а также на 1-е и 10-11-е сутки после операции выполняют допплерэхокардиографию. При визуализации внутрисердечных структур трансторакально по короткой оси на уровне корня легочной артерии в режиме импульсной допплерографии контрольный объем проецируют в выходном отделе правого желудочка. Измеряют временные отрезки ускорения потока и всей фазы изгнания с расчетом среднего расчетного давления. Динамика уменьшения этого соотношения указывает на увеличение давления в легочной артерии, и при достижении среднего расчетного давления в легочной артерии выше 22 мм рт.ст. прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений в малом круге кровообращения.
Пример №1. Больная Ч., 71 года (ист. бол. №22643). При обследовании в 6 хирургическом отделение Мариинской больницы Санкт-Петербурга выявлен рак средней и нижней трети пищевода T3NxMx. Спирометрические показатели ОВД не были определены в виду резкого ухудшения состояния больной во время исследования. При допплерэхокардиографии отмечалось снижение фракции выброса до 44% и повышение среднего расчетного давления в легочной артерии до 38 мм рт.ст., что соответствовало выраженной легочной гипертензии и позволяло прогнозировать выраженный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. После проведенной предоперационной кардиотропной фармакотерапии среднее расчетное давление в легочной артерии снизилось до 27 мм рт.ст., что соответствовало умеренному риску послеоперационных осложнений. С учетом жизненных показаний выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом и двухуровневая лимфодиссекция в объеме D2. В 1-е сутки после операции была выполнена допплерэхокардиография, при которой отмечалось значительное повышение среднего расчетного давления в легочной артерии до 45 мм рт.ст. Сделан прогноз развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. На 3-й сутки после операции, несмотря на проводимую превентивную терапию, диагностирована немассивная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, подтвердившая прогноз, основанный на расчете и анализе среднего давления в легочной артерии. На 10-е сутки послеоперационного периода выявлено снижение среднего расчетного давления в легочной артерии до 21 мм рт.ст., что позволило сделать благоприятный прогноз. Больная в соответствии с прогностическими данными выписана на 18 сутки после операции.
Пример №2. Пациент Л., 71 года (ист. болезни №27549) поступил 11.06.2009 г. в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы Санкт-Петербурга. При обследовании у больного выявлен рак средней трети пищевода T4NxMx. До операции был обследован. Выполнена спирометрия, определены показатели ФВД: ЖЕЛдолжн.<50%, ОФВ1<65, индекс Тиффно<55. Данные изменения могли свидетельствовать о субкомпенсации клинического состояния пациента, что является основанием отказа от радикального хирургического вмешательства. При допплерэхокардиографии выявлено повышение среднего расчетного давления в легочной артерии до 40 мм рт.ст., что соответствовало выраженной легочной гипертензии. Сделан прогноз значительного риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. Через 8 дней предоперационной кардиотропной фармакологической подготовки при контрольной допплерэхокардиографии отмечено снижение среднего расчетного давления в легочной артерии до 18 мм рт.ст. Основные показатели ФВД не изменились. 24.06.2009 г. больному выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трасплантатом. Регистрация среднего расчетного давления в легочной артерии в 1-сутки после операции на уровне 20 мм рт.ст. свидетельствовала об отсутствии легочной гипертензии. Спрогнозирован минимальный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. Допплерографический контроль на 11-е после операции подтвердил данный прогноз. Среднее расчетное давление в легочной артерии составило 16 мм рт.ст. Не прогнозировалось развития осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 14-е сутки после операции.
Заявляемый способ является простым, неинвазивным, информативным и высоко воспроизводимым в определении скрытых гемодинамических нарушений. Он позволяет эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака. Способ доступен врачам любой специальности, не требует дорогостоящего оборудования и проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований.
Выполнение заявляемого способа дает возможность не только эффективно прогнозировать указанные осложнения, а также предупреждать их развитие, тем самым расширяя показания к радикальному хирургическому вмешательству у больных старшей возрастной группы, страдающих раком пищевода.