Нерешенные вопросы патогенеза воспалительных заболеваний кишечника у детей. Роль пристеночной микрофлоры кишечника

Обзор литературы

П.В. Шумилов

Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

Нерешенные вопросы патогенеза воспалительных заболеваний кишечника у детей. Роль пристеночной микрофлоры кишечника

Контактная информация:

Шумилов Петр Валентинович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 2 Российского государственного медицинского

университета им. Н.И. Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: (495) 254-77-46, e-mail: peter_shumilov@mail.ru Статья поступила: 03.04.2010 г., принята к печати: 14.09.2010 г.

Воспалительные заболевания кишечника — одна из актуальных проблем современной педиатрии. В статье обсуждаются особенности генетической предрасположенности и иммунных механизмов данной патологии, а также влияние кишечной микрофлоры на развитие и прогрессирование воспалительных заболеваний кишечника у детей. Представлены современные взгляды на патогенез болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Подробно описан механизм функционирования местной иммунной системы пищеварительного тракта и функции ее отдельных компонентов. Объяснен феномен пищевой толерантности. Приведены результаты современных исследований и перспективы дальнейшего изучения проблемы.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, патогенез, микрофлора кишечника, дети.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются хроническими, рецидивирующими, иммунологически опосредованными болезнями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неизвестной этиологии [1].

На сегодняшний день считается, что болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК) являются многофакторными заболеваниями. Многие исследователи пришли к единому мнению, что в основе патогенеза ВЗК лежит взаимодействие генетической предрасположенности, иммунорегуляторных механизмов, факторов внешней среды и кишечной микрофлоры [2].

К внешним факторам риска ВЗК относят курение, характер питания (диета), пищевые антигены, повышенную проницаемость кишечной стенки, прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты), проведение профилактических прививок, стрессы, кишечные и детские инфекции, метаболиты микрофлоры кишечника, ранний перевод на искусственное вскармливание [2, 3].

За последние несколько лет к этому списку не были добавлены какие-либо новые существенные факторы риска. Но различные исследования подтвердили предыдущие наблюдения. Так, канадские ученые выявили, что

P.V. Shumilov

The Russian State Medical University of Russia's Healthcare Agency, Moscow

Pending issues of pathogenesis in children's inflammatory intestinal diseases. The role of intestinal parietal microflora

Inflammatory intestinal diseases are among the critical issues in modern pediatrics. The article discusses the specific nature of genetic predisposition and immune mechanisms of this pathology, as well as the impact of intestinal microflora on the development and evolution of inflammatory intestinal diseases in children. It outlines current views on pathogenesis of Crohn’s disease and non-specific ulcerative colitis. It describes in detail the local immune system functioning mechanism of the digestive tract system and functions of its individual components. It explains the phenomenon of food tolerance. It demonstrates the results of modern research and further problem study prospects.

Key words: inflammatory intestinal diseases, non-specific ulcerative colitis, Crohn’s disease, pathogenesis, intestinal microflora, children.

дети первого полугодия жизни, перенесшие кишечную инфекцию в возрасте 5-10 месяцев, имели риск развития БК [4]. Эти результаты были подтверждены масштабным исследованием, проведенным в Великобритании среди взрослого населения, в котором отмечалось повышение риска развития ВЗК среди людей, перенесших острые гастроэнтериты [2].

В многочисленных исследованиях показана важная роль генетических факторов в предрасположенности к развитию ВЗК. Риск развития воспалительного заболевания кишечника увеличивается в 4-20 раз при первой линии родства по сравнению с общей популяцией. При этом абсолютный риск среди родственников первой линии составляет около 7%. Значительно выше конкордантность болезни у монозиготных близнецов в отличие от дизигот-ных, особенно при БК [5].

В последние годы появились доказательства, что ответственным за предрасположенность к БК является ген NOD2, расположенный на длинном плече 16-й хромосомы в пределах локуса IBD1. Позже название гена NOD2 было изменено на CARD15, поэтому в настоящее время в литературе встречается аббревиатура NOD2/CARD15. Белок NOD2 способен распознавать компоненты клеточной стенки бактерий и активировать сигнальный провоспали-тельный каскад и продукцию цитокинов [6].

Доказано, что иммунный ответ слизистой оболочки пищеварительного тракта обусловлен распознаванием микробных компонентов, известных как патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs) специфическими паттерн-распознающими рецепторами (PRR) [6, 7]. К PAMPs относятся липополисахариды (ЛПС), капсульные полисахариды (Зимозан), тейхоевые кислоты, пептидогликаны, липопротеины, липиды, поверхностные белки (флагеллины), одноцепочечные молекулы ДНК, неметилированные CpG повторы. PRR идентифицированы на антиген-презентирующих клетках (интестинальные эпителиальные клетки (IEC), клетки Панета, макрофаги, дендритные клетки и моноциты). Двумя главными системами паттерн-распознающих рецепторов, способных распознавать патогенные и непатогенные бактерии, являются семейство Toll-подобных рецепторов (TLR) и молекулы NOD. Изучено несколько путей передачи сигнала, индуцированных этими рецепторами и описаны ответы эффекторов. Белки TLR и NOD в кишечнике играют ключевую роль во взаимодействии бактерий и организма-хозяина. В исследовании у мышей с дефектными TLR отмечались замедленная пролиферация энтероцитов и сниженный уровень факторов-цитопротекторов [8].

К компонентам иммунной системы ЖКТ также относят мукозный слой (муцин), прокрывающий эпителиальные клетки. Секреты бокаловидных клеток — слизистые гликопротеиды и интестинальный трилистный фактор (ITF, intestinal trefoil factor) образуют слизистый гель, который служит серьезной преградой для микроорганизмов. Антимикробные пептиды и протеины, секретируемые клетками Панета, также представлены в муцине. Клетки Панета имеют большое значение в иммунной защите слизистой оболочки кишки. Это специализированные эпителиальные клетки, расположенные в основании мелких интестинальных крипт, контролирующие просвет кишечника. Клетки Панета способствуют защите организма и поддержанию гастроинтестинального барьера посредством секреции в просвет кишечника ряда антибактериальных белков (дефенсинов, лизоцима и секреторной фосфо-липазы А2) [9], которые защищают близлежащие клетки и контролируют плотность микроорганизмов. В норме эти клетки присутствуют только в тонкой кишке, но при ВЗК могут обнаруживаться в толстой кишке как результат

индукции стволовых клеток толстой кишки для повышения противомикробной защиты пораженного органа [10]. Кишечный эпителий выполняет барьерную функцию с одновременным обеспечением поступления в организм нутриентов, воды и электролитов. Селективность кишечного барьера, ограничивающая поступление в организм бактерий и их продуктов, например липополисахари-дов (ЛПС), обусловлена регулируемым взаимодействием эпителиоцитов с образованием «плотных контактов». «Плотность» эпителия влияет на проницаемость кишечной стенки, которая регулируется секрецией трансформирующего фактора роста р (TGF р) субэпителиальными миофибробластами. В свою очередь секреция воспалительных цитокинов (интерферона у (IFN у) и фактора некроза опухоли a (TNF а)) увеличивает проницаемость эпителия, обеспечивая доступ различным бактериальным продуктам. Повышение кишечной проницаемости у больных с ВЗК может быть обусловлено как повышенной секрецией IFN у и TNF а Т клетками и макрофагами собственной пластинки, так и прямым повреждением эпителия [11]. Важность плотных эпителиальных контактов в поддержании функции эпителиального барьера и слизистого гомеостаза была продемонстрирована у генетически измененных линий лабораторных грызунов, у которых разрушение этих межклеточных комплексов путем инактивации гена адгезивных молекул вызывало кишечное воспаление, напоминающее БК [12].

Местная иммунная интестинальная система представлена лимфоидной тканью кишечника (GALT, gut-associated lymphoid tissue), которая включает различные клетки или скопления клеток, расположенных как в эпителии, собственной пластинке слизистой оболочки, так и в подслизи-стом слое. Необходимо отметить, что суммарное количество зрелых праймированных антителопродуцирующих В клеток в собственной пластинке превышает их содержание в других органах и тканях иммунной системы, таких как красный костный мозг, селезенка и лимфатические узлы. Иммунокомпетентные клетки, обладающие различной функциональной активностью, располагаются или диффузно в толще слизистой оболочки или в виде скоплений — соли-тарных лимфоидных фолликулов. Присутствие лимфоидных фолликулов, объединенных в крупные кластеры (пейеровы бляшки), является характерным признаком GALT тонкой кишки. Лимфоидные образования толстой кишки преимущественно представлены солитарными фолликулами. Эффективность работы GALT-системы зависит от заселения кишечника индигенной микрофлорой. M клетки, которые расположены в слизистой оболочке кишечника, путем эндоцитоза осуществляют доставку микробных антигенов из просвета кишечника в лимфоидную ткань с последующей презентацией этого антигена лимфоцитам. После презентации антигенов Т хелперам и макрофагам происходит трансформация Th0 клеток в Th1 или в Th2. Трансформация в Th1 сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов: интерлейкинов (IL) 1, 2, 6, 8, 12, TNF а и IFN у, активацией фагоцитоза, миграцией нейтрофилов, усилением окислительных реакций и синтезом IgA. Все эти реакции направлены на элиминацию антигена. Дифференцировка в Th2 способствует выработке противовоспалительных цитокинов: IL 4, IL 10, IL 13, IL 17, трансформирующего фактора роста р (TGF р) [13, 14]. Данный механизм осуществляет контролируемое противостояние чужеродному для организма антигенному материалу и одновременное сосуществование с собственной микрофлорой.

Цитокиновая продукция Th1 и Th2 клеток взаимно ингибирует дифференцировку и эффекторные функции друг друга. Изменения числа или функций любого типа клеток,

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Обзор литературы

особенно местное высвобождение растворимых медиаторов, может привести к «неконтролируемому воспалению», повреждающему ткани.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют, что иммунопатогенез БК и НЯК отличаются между собой уровнем дифференциров-ки и активации Т-клеточного звена иммунитета, однако точные механизмы этого процесса до сих пор не известны. При обоих заболеваниях идет активация Т клеток, но патологические Т клетки при БК преимущественно продуцируют IFN 7, TNF а и IL 23, в то время как при НЯК отмечается гиперпродукция IL 5 и IL 13 [15].

Следует подчеркнуть, что механизмам иммунорегуляции принадлежит ключевая роль в формировании иммунной системы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поддержании оптимального баланса при взаимодействии с микрофлорой. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о значимости дисрегуляции иммунного ответа к эндогенным бактериям желудочно-кишечного тракта. Известно, что нормальная слизистая оболочка кишечника человека представляет собой механический и функциональный барьер, который контактирует с огромным количеством бактерий, вирусов и антигенами пищи. Такая массивная антигенная стимуляция приводит к выраженной инфильтрации мононуклеарными клетками нормальной слизистой оболочки, то есть к состоянию локальной иммунореактивности [16].

Первая линия иммунной защиты направлена на недопущение проникновения антигенов в слизистую оболочку и элиминацию чужеродных антигенов с последующей активацией антиген-специфического иммунного ответа. Но даже в физиологических условиях незначительная, но иммунологически важная часть антигенов обходит этот защитный барьер. Следовательно, иммунная система кишечника должна уметь распознать непатогенные антигены от потенциально опасных антигенов и микроорганизмов. В норме встреча иммунной системы с антигенами пищи не сопровождается иммунным ответом. Этот феномен обозначен, как пищевая толерантность [17]. Антигены индигенной (облигатной) микрофлоры в большей или меньшей степени можно рассматривать как аутоантигены. Поэтому организму необходимо предотвращать развитие иммунного ответа к этим антигенам, так же как и к собственным аутоантигенам. Однако установить точно, лежит ли дефект пищевой толерантности в основе патогенеза ВЗК, представляется сложным, так как исследований у пациентов с ВЗК до манифестации у них болезни не проводилось. Следовательно, нарушение пищевой толерантности может быть вторично, в связи с хроническим воспалением в кишечнике.

Таким образом, одним из наиболее важных и перспективных исследовательских направлений является изучение пристеночной микрофлоры при ВЗК и выяснение ее роли в развитии воспаления.

Известно, что площадь поверхности слизистой оболочки кишечника, контактирующей с микроорганизмами, составляет более 300 м2, а биомасса микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт взрослого человека, составляет 2,5-3 кг и включает до 450-500 различных видов бактерий [18].

Научные достижения и клинические наблюдения в изучении микрофлоры убедительно свидетельствуют, что микробиоценоз хозяина является его интегральной частью, своеобразным экстракорпоральным органом, играющим важную роль в физиологии человека и животных. Связь с хозяином настолько специфична, что любое изменение в балансе между микрофлорой и организмом может привести к болезни.

Установлено, что нормальная микрофлора кишечника выполняет несколько чрезвычайно важных для организма функций. Одна из них связана с формированием колонизационной резистентности в кишечнике, предотвращающей его заселение экзогенными микроорганизмами и их избыточное размножение. Это, в конечном итоге, обеспечивает устойчивость человека к инфекциям, вызываемым различными патогенными микроорганизмами [19]. Представители нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта обеспечивают защиту от экзогенных инфекционных агентов за счет синтеза различных веществ, подавляющих рост и размножение патогенов, а также при помощи успешной конкуренции с ними за места прикрепления на поверхности слизистой оболочки кишечника и источники питания. Другой механизм обеспечения колонизационной резистентности представителей нормальной микрофлоры кишечника связан с их способностью вызывать значимую неспецифическую стимуляцию гуморального и клеточного иммунитета [20]. В результате многочисленных исследований на животных, выращенных в стерильных условиях — гнотобионтах, было выявлено, что постоянное стимулирование иммунной системы кишечника нормальной микрофлорой крайне важно для созревания и нормального функционирования иммунитета, а также для формирования иммунной толерантности к антигенам индигенной микрофлоры и пищи. В условиях гнотобио-логической изоляции у безмикробных животных отмечалось низкое количество пейеровых бляшек и более чем 10-кратное снижение числа В лимфоцитов, продуцирующих IgA. Так же у этих животных было снижено количество гранулоцитов, а имеющиеся клетки были не способны к фагоцитозу. Лимфоидные структуры организма оставались рудиментарными, была нарушена или снижена реакция гиперчувствительности замедленного типа Т клеток [21]. Но после трансплантации стерильным животным представителей нормальной кишечной микрофлоры (лактобацилл, бифидобактерий и энтерококков) у них происходило развитие иммунных структур GALT. Таким образом, иммунная система кишечника созревает в результате взаимодействия с кишечной микрофлорой. Микрофлора кишечника обладает высокой метаболической активностью. Одну из важнейших функций кишечной микробиоты представляет синтез короткоцепочечных жирных кислот: уксусная, пропионовая, масляная, валериановая, капроновая кислоты и их изомеры. Эти вещества играют особую роль как в регуляции кишечного микробиоценоза, так и в поддержании гомеостаза организма. Распад короткоцепочечных жирных кислот обеспечивает кишечный эпителий дополнительной автономной энергией и является важным фактором регуляции пролиферации и дифференцировки клеток толстой кишки. В результате усиления энергетических процессов в кишечном эпителии усиливается всасывание некоторых ионов, например, кальция, магния, железа. Нормальная микрофлора кишечника подразделяется на индигенную (облигатную) и факультативную (транзи-торную). К индигенной относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры и играющие важную роль в метаболизме организма-хозяина и защите его от возбудителей инфекций. Представители факультативной микрофлоры часто встречаются у здоровых людей, но состав их непостоянен. Возможны межвидовые замещения. Микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре кишечника, колонизируют как просвет кишечного тракта, так и поверхность слизистой оболочки кишки, формируя при этом пристеночную (мукозную) и полостную микрофлору [22].

Нормальная микрофлора кишечника на 92-95% состоит из строго анаэробных видов, а все аэробы и факультативные анаэробы составляют 1-5%. Количественные соотношения между различными микробными популяциями характеризуются определенной стабильностью.

В пищеварительном тракте существует проксимальнодистальный градиент бактерий в просвете кишечника со сменой аэробов или микроаэрофилов на анаэробы. Если в проксимальных отделах тонкой кишки у здоровых людей обычно число микроорганизмов колеблется в пределах 103-105 КОЕ/г кишечного содержимого, то в просвете дистального отдела толстой кишки их число резко увеличивается, достигая 1012-1013 КОЕ/г исследуемого материала [23].

В клинических исследованиях у больных с ВЗК интестинальная микрофлора претерпевает изменения. Отмечается высокая сосредоточенность бактерий в мукозном слое как в воспаленных, так и невоспаленных участках кишки [24], что обусловлено воздействием триггеров окружающей среды (транзиторные инфекции или токсические продукты) и/или генетически детерминированными дефектами. Повреждение тканей или изъязвление является результатом деструкции матрикса и гибели клеток, индуцированных продуктами активированных бактериями макрофагов, нейтрофилов, Т лимфоцитов, В клеток, мезенхимальных клеток и биохимических каскадов (комплемента, калликреин-кинина). Вторичное поражение изъязвленных тканей жизнеспособными бактериями способно поддерживать локальный воспалительный ответ и приводить к септическим осложнениям [25].

Поскольку слизистая оболочка кишечника находится в тесном контакте с высокой концентрацией просветной микрофлоры, то многие микробные патогены могут быть этиологическим фактором ВЗК. Долгое время этиологическим возбудителем БК считалась Mycobacterium avium, подвид paratuberculosis (МАР), в связи со сходством гранулематозного илеоколита с туберкулезом кишечника. Многие исследователи сообщали о повышенном выделении МАР из биоптатов кишки у пациентов с БК. Но в контролируемых клинических исследованиях назначение противотуберкулезной терапии (кларитромицин, рифабу-тин, клофазамин) в течение 2-х лет у пациентов с БК не подтвердило эффективность данной терапии [26]. Одним из аргументов против персистирующей МАР-инфекции, как причины БК, является также полученный клинический опыт по применению антител к TNF а. Терапевтическая блокада TNF а существенно снижает резистентность организма к инфекции, вызванной микобактериями, но это не приводит к диссеминации МАР у больных с ВЗК [27]. Вероятно, МАР не является возбудителем болезни Крона, а лишь избирательно колонизирует на изъязвленную слизистую оболочку кишки у пациентов с БК.

В качестве потенциального патогена ВЗК был изучен адгезивно-инвазивный штамм E. coli (AIEC), который был обнаружен в аномально большом количестве в мукозной оболочке подвздошной кишки, брыжеечных лимфатических узлах у пациентов с БК. Однако, этот патоген также был выявлен и при биопсии подвздошной кишки в контрольной группе. По разным литературным данным, высокие титры антител к внешнему мембранному белку C (Omp-C) E. coli были выявлены у 37-55% пациентов с БК и в 5% случаев в контрольной группе [28]. Исходя из выше сказанного, остается неясным, является ли адгезивно-инвазивный штамм E. coli непосредственной причиной БК, или он внедряется уже в поврежденную слизистую оболочку.

В качестве инфекционного агента также изучались: Mycobacterium kansasii, Diplostreptococcus spp., вирус

кори, Lysteria monocytogenes, Fusobacterium necrophorum, Chlamydia spp., Listeria monocytogenes, Pseudomonas maltophilia и Helicobacter hepaticus [29, 30]. Длительный поиск не выявил специфического инфекционного агента, однако уже накоплено достаточно доказательств о роли комменсальной (не вызывающей болезней) микрофлоры и ее продуктов в качестве триггеров ВЗК. В многочисленных исследованиях на экспериментальных моделях ВЗК у животных было выявлено, что в стерильных условиях симптомы воспаления у них носят слабовыраженный характер [31-34], а типичные проявления экспериментального колита проявляются только после экспозиции обычным микробным сообществом [31]. Аналогичные данные были получены у людей с ВЗК: при пассаже фекальных масс по кишечнику усиливается воспаление вовлеченных тканей [35, 36]. Так, у 95% пациентов с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке отмечается клиническое улучшение после хирургического отвода пассажа кала через илеостому. Восстановление пассажа кала по кишечнику приводило к рецидиву заболевания.

Результаты современных исследований композиционных изменений микрофлоры желудочно-кишечного тракта у пациентов с ВЗК противоречивы. Это обусловлено тем, что традиционные методы выделения микроорганизмов в культуре дают неполную картину состава микрофлоры кишечника вследствие того, что одни виды бактерий, обитающих в ЖКТ, лучше поддаются культивированию, чем другие. В результате искажается состав кишечной микрофлоры, что приводит к недооценке роли отдельных микроорганизмов и целых бактериальных групп у здоровых детей и при патологических процессах. Также в большинстве исследований изучалась преимущественно фекальная микрофлора, которая по составу существенно отличается от микрофлоры слизистой оболочки ЖКТ [37]. Доминирующая часть пристеночной микрофлоры, в которой в значительной степени преобладают некультивируе-мые анаэробы, остается мало изученной.

В настоящее время для изучения микрофлоры стали использовать современные молекулярные методы, такие как гибридизация РНК и ДНК, полимеразную цепную реакцию (в том числе количественную) в режиме реального времени. Данные методы обладают высокой специфичностью, универсальностью, скоростью, возможностью диагностики хронических и латентных инфекций и прямым определением возбудителя. В настоящее время описано большое количество праймеров, специфичных в отношении 16s рРНК различных таксономических групп бактерий, что позволяет с помощью амплификации и идентификации выявить большую часть бактериальных филотипов микробного сообщества [38-40].

Анализ результатов исследования микрофлоры молекулярными методами также неоднозначен. Возможно, причиной является отсутствие нормативов биоценоза и единых методологических подходов: изучение в качестве источника микробов различных материалов (фекалии, слизистая оболочка кишки), взятие биоптатов из разных отделов ЖКТ, отсутствие единого подхода к терапии. Несмотря на то, что для детей, страдающих ВЗК, характерно непрерывное или часто рецидивирующее течение, более обширные и тяжелые поражения, высокая частота внекишечных проявлений, задержка полового развития [41], нами не было найдено работ по исследованию пристеночной микрофлоры у данной группы пациентов. Изучение микрофлоры кишечника у детей, страдающих ВЗК, имеет крайне важное значение и потому, что примерно у 1/3 пациентов манифестация ВЗК происходит до достижения 18 лет [42].

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Обзор литературы

Этиология ВЗК до настоящего времени остается неизвестной. С современных позиций патогенез данной патологии рассматривают как генетически детерминированную дисрегуляцию иммунной системы хозяина на патоген-ассоциированные молекулы, в том числе индигенную микрофлору кишечника и антигены пищи. Механизмы этой иммунной дисрегуляции многогранны и включают нарушения, как приобретенного (нарушение дифференцировки, регуляции и активности Т клеток и т. д.), так и врожденного (дефекты рецепторного аппара-

та, функций регуляторных клеток, нарушение продукции медиаторов воспаления и т. д.) иммунитета. Изучение этих сложных механизмов в комплексе с оценкой особенностей состава индигенной пристеночной микрофлоры кишечника, особенно у детей с ВЗК, позволит пролить свет на возможные причины развития системных имму-новоспалительных и аутоиммунных болезней, в том числе БК и НЯК. Это может стать основой для разработки новых диагностических подходов и безопасных методов лечения пациентов с данной патологией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Packey C. D., Sartor R. B. Interplay of commensal and pathogenic bacteria, genetic mutations, and immunoregulatory defects in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases // Journal of Internal Medicine. — 2008; 263: 597-606.

2. Scaldaferri F., Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: Progress and current concepts of etiopathogenesis // Journal of Digestive Diseases. — 2007; 8: 171-178.

3. Bairead E., Harmon D. L., Curtis A. M. et al. Association of NOD2 with Crohn's disease in a homogenous Irish population // Eur. J. Hum. Genet. — 2003; 11: 237-244.

4. Aranda R., Sydora B. C., McAllister P. L. et al. Analysis of intestinal lymphocytes in mouse colitis mediated by transfer of CD4+, CD45RBhigh T cells to SCID recipients // J. Immunol. — 1997; 158: 3464-3473.

5. Daniel K., Podolsky M. D. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. — 2002; 347: 417-429.

6. Inohara N., Chamaillard M. et al. NOD-LRR proteins: role in host-microbial interactions and inflammatory disease // Annu Rev. Biochem. — 2005; 74: 355-383.

7. Abreu M. T., Fukata M., Arditi M. TLR signaling in the gut in health and disease // J. Immunol. — 2005; 174: 4453-4460.

8. Rakoff-Nahoum S., Paglino J., Eslami-Varzaneh F. et al. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis // Cell. — 2004; 118: 229-241.

9. Elphick D. A., Mahida Y. R. Paneth cells: their role in innate immunity and inflammatory disease // Gut. — 2005; 54: 1802-1809.

10. Kamal M., Wakelin D., Ouellete A. J. et al. Mucosal T-cells regulate Paneth and intermediate cell numbers in the small intestine of Trichinella spiralis-infected mice // Clin. Exp. Immunol. — 2001; 126 (1): 117-125.

11. Mahida Y. R. Mechanisms of host protection and inflаmmаtion in the gastrointestinal тгай // J. R. Со11. Phys. L. — 1997; 31 (5): 493-497.

12. Hermiston M. L., Gordon J. I. Inflammatory bowel disease and adenomas in mice expressing а dominat negative N-cadherin // Sсiеnсе. — 1995; 270: 1203-1207.

13. Кетлинский С. А., Симбирцев А. С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы. — СПб., 1992. — 255 с.

14. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. — 2002; 1: 3-8.

15. Huibregtse I. L., Lent A. U., Deventer S. J. Immunopathogenesis of IBD: insufficient suppressor function in the gut? // Gut. — 2007; 56: 584-592.

16. Sartor R. B. lntestinal microflora in human and experimental inflammatory bowel disease // ^rr. Opin. Gastroenterol. — 2001; 17: 324-330.

17. Spiekermann G. M., Walker W. A. Oral tolerance and its role in clinical disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001; 32: 237-255.

18. Пинегин Б. В., Мальцев В. Н., Коршунов В. М. Дисбактериозы кишечника. — М.: Медицина, 1984. — 143 с.

19. Waaij D. Colonization pattern of the digestive tract by potentially pathogenic microorganisms: Colonization controlling mechanisms and consequences for antibiotic treatment // Infection. — 1983; 11: 90-92.

20. Elmer G. W., Farland L. W., Surawicz C. M. Biotherapeutic Agents and Infection Diseases // Human Press. — 1999: 316.

21. MacDonald T. T., Carter P. B. Requirement for a bacterial flora before mice generate cells capable of mediating the delayed hypersensitivity reaction to sheep red blood cells // J. Immunol. — 1979; 122: 2624-2629.

22. Ефимов Б. А. Микроэкология кишечника человека, коррекция микрофлоры при дисбиотических состояниях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 2004. — 48 с.

23. Stephen A., Cummings G. The microbial contribution to human fecal mass // J. Med. Microbiol. — 1980; 13: 45-51.

24. Swidsinski A., Weber J., Loening-Baucke V. et al. Spatial organization and composition of the mucosal flora in patients with inflammatory bowel disease // J. Clin. Microbiol. — 2005; 7: 3380-3389.

25. Meddings J. B. Intestinal permeability in Crohn's disease // Aliment Pharmacol. Ther. — l997; 1: 47-53.

26. Selby W., Pavli P, Crotty B. et al. Two year combination antibiotic therapy with clarithromycin, rifabutin, and clofazimine for Crohn's disease // Gastroenterology. — 2007; 132: 2313-2319.

27. Shanahan F., O'Mahony J. The mycobacteria story in Crohn's disease // Am. J. Gastroenterol. — 2005; 100: 1537-1538.

28. Tabaqchali S., O'Donoghue D. P., Bettelheim K. A. Escherichia coli antibodies in patients with inflammatory bowel disease // Gut. — 1978; 19: 108-113.

29. Liu Y. Kruiningen, H. J., West A. B. et al. Immunocytochemical evidence of Listeria, Escherichia coli, and Streptococcus antigens in Crohn's disease // Gastroenterology. — 1995; 108: 1396-1404.

30. Franklin C. L., Riley L. K., Livingston R. S. et al. Enteric lesions in SCID mice infected with 'Helicobacter typhlonicus,' a novel urease-negative Helicobacter species // Lab. Anim. Scince. — 1999; 49: 496-505.

31. Rath H. C., Herfarth H. H., Ikeda J. S. et al. Normal luminal bacteria, especially Bacteroides species, mediate chronic colitis, gastritis, and arthritis in HLA-B27 human beta2 microglobulin transgenic rats // J. Clin. Investig. — 1996; 98: 945-953.

32. Rennick D. M., Fort M. M. Lessons From Genetically Engineered Animal Models: XII. IL-10-deficient (IL-10-/-) mice and intestinal inflammation // Am. J. Physiol. Gastrointest. — 2002; 278: 829-833.

33. Taurog J. D., Maika S. D., Simmons W. A. et al. Susceptibility to inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rat lines correlates with the level of B27 expression // J. Immunol. — 1993; 150: 4168-4178.

34. Taurog J.D., Richardson J.A., Croft J. T. et al. The germfree state prevents development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats // J. Exp. Med. — 1994; 180: 2359-2364.

35. Harper P H., Lee E. C., Kettlewell M. G. et al. Role of the faecal stream in the maintenance of Crohn's colitis // Gut. — 1985; 26: 279-284.

36. Rutgeerts P. K., Goboes M. et al. Effect of faecal stream diversion on recurrence of Crohn's disease in the neoterminal ileum // Lancet. — 1991; 338:771-774.

37. Eckburg P B., Bik E. M., Bernstein C. N. et al. Diversity of the human intestinal microbiol flora // Science. — 2005; 308: 1635-1638.

38. Matsuki T., Watanabe K., Fujimoto L. et al. Development of 16S rRNA-gene-targeted group-specific primers for the detection and identification of predominant bacteria in human feces // Appl. Environ. Microbiol. — 2002; 68: 5445-5451.

39. Matsuki T., Watanabe K., Fujimoto L. et al. Use of 16S rRNA gene-targeted group-specific primers for real-time PCR analysis of predominant bacteria in human feces // Appl. Environ. Microbiol. — 2004; 70: 7220-7228.

40. Miyamoto Y., Watanabe K., Tanaka R. et al. Distribution analysis of six predominant Bacteroides species in normal human feces using 16S rDNA-targeted species-specific primers // Microb. Ecol. Health Dis. — 2002; 14: 133-136.

41. Nicholas D. B., Otley A., Smith C. Challenges and strategies of children and adolescents with inflammatory bowel disease: a qualitative examination // Health Qual Outcomes. — 2007; 25 (5): 28.

42. Langholz E., Munkholm P, Krasilnikoff P A. et al. Inflammatory bowel diseases with onset in childhood. Clinical features, morbidity, and mortality in a regional cohort // Scand. J. Gastroenterol. — 1997; 32 (2): 139-147.