Способ хирургического лечения птоза верхнего века средней и тяжелой степени
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PTOSIS OF THE UPPER EYELID OF MODERATE AND SEVERE DEGREE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для устранения птоза верхнего века средней и тяжелой степени.
Птоз верхнего века является одной из ведущих и не до конца изученной патологией в офтальмологии и занимает от 2 до 9% пациентов офтальмологических стационаров. Более 60% - это врожденный птоз, у каждого четвертого из них выявляются отягощенные факторы в виде пальпебрального синдрома, паралича глазодвигательного нерва, синдрома Маркуса-Гунна [Ki-Hwan Choi, Sungeun Kyung, Sei Yuel Oh. The factors influencing visual development in blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome// J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 2006. - Vol. 43. - P. 285-288; Катаев М.Г. Врожденный птоз верхнего века: классическая резекция леватора и нестандартные решения // Детская офтальмология: итоги и перспективы / матер, научно-практ. конф. по детской офтальмологии. - Москва. - 2006. - С. 316].
Коррекция птоза верхнего века составляет до 15-20% хирургических вмешательств, выполняемых в отделе пластической хирургии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» [Филатова И.А., Шеметов С.А. Анализ осложнений из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века// Российская педиатрическая офтальмология. - том 11- №2. - 2016. - 89-92]. Однако около 20% составляют пациенты, обращающиеся повторно для хирургического лечения после неэффективных операций по поводу устранения птоза, выполненных в различных медицинских учреждениях в течение 2-3 лет после первой операции [Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Ободов А.В. Гибридная технология леваторопластики с формирнованием дубликатуры в коррекции врожденных блефароптозов// Отражение - №1. -2017. -С 22-24.].
В настоящее время существует несколько направлений в хирургическом лечении птоза верхнего века в зависимости от его причины и степени: операции на мышце, поднимающей верхнее веко, и ее сухожилии, выполняемые как транскутанным, так и трансконъюнктивальным доступом; операции на тарзальной пластинке; операции «подвешивающего типа». Однако до сих пор наблюдается достаточно высокий процент гипоэффекта от 17% до 40% от общего числа оперированных больных по данным разных авторов [Катаев М.Г., Оруджов Н.З. Новый способ хирургического лечения птоза верхнего века// Российская педиатрическая офтальмология - №3. - 2008. - 34-36]. Неудовлетворительные результаты при лечении осложненного птоза встречаются до 40-44%), что обусловлено причинами различного генеза.
Необходимость операции обусловлена не только косметическим дефектом. Своевременное хирургическое лечение птоза позволяет предупредить развитие обскурационной амблиопии различной степени тяжести, расстройства бинокулярного зрения, ограничения подвижности глаза. Выявляется прямая связь между степенью блефароптоза и выраженностью нарушений зрительной функции вследствие развития обскурационной амблиопии и косоглазия, неоднократно отмеченная в специальной литературе [Филатова И.А., Шеметов С.А. Анализ осложнений из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века. Российская педиатрическая офтальмология. 2016;11(2):89-92.; Катаев М.Г., Захарова М.А. Хирургическая коррекция птоза при синдроме Маркуса Гунна: серия случаев. Практическая медицина. 2017;2(9):99-102.].
За последние годы одним из наиболее перспективных способов лечения блефароптоза является способ непосредственного воздействия на леватор, а именно, резекция леватора [Cates С.А., Tyers A.G. Outcomes of anterior levator resection in congenital blepharoptosis // Eye. - 2001. - Vol. 15. - P. 770-773].
Существуют многочисленные методики операции по укорочению леватора. При этом полное пересечение боковых рогов апоневроза и связки Уитналла не получили широкого распространения [Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла. Вестник офтальмологии, 1996 г., N2, С. 18-22].
При резекции леватора существуют классические рекомендации по дозированию величины резекции при блефароптозе [Iliff С.Е., Iliff W.J. Oculoplastic Surgery. - Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1979.; Beard C. Ptosis. -St. Louise: C.V. Mosby Co, 1976. - 288 p.; Berke R.N. Results of resection of the levator muscle though a skin incision in congenital ptosis // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1958. - Vol. 56. - P. 288.]. Однако согласно этим рекомендациям не всегда получается желаемый функциональный результат.
Одним из классическим вариантом хирургического лечения птоза верхнего века, является резекция леватора через кожу по способу Джонсона в модификации М.Т. Азнабаева. Проводят разрез кожи, выделение круговой мышцы века, у верхнего края хряща вскрывают тарзоорбитальную фасцию, отсепаровывают конец апоневроза леватора и мышцы Мюллера, на них накладывают три П-образных шва. На леватор на 2 мм выше линии предполагаемой резекции накладывают четыре П-образных шелковых шва, леватор резецируют на 2 мм ниже швов. Концы П-образных швов проводят через передние слои хряща и завязывают. Рану кожи зашивают. При резко выраженном птозе швы проводят через хрящ после дополнительной резекции его верхней трети в виде полоски шириной 3-4 мм. [Каллахан А. Хирургия глазных болезней 1963].
Полностью устранить имеющиеся деформации при различных видах птоза не всегда представляется возможным, в связи с этим необходимы реоперации, которые являются наиболее сложными.
Существует значительное количество модификаций операций на леваторе.
Известен способ лечения птоза тяжелой степени путем укрепления и поддержки ослабленного леватора за счет связки Уитналла [Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла// Вестник офтальмологии - №2. - 1996. - 18-22.]. Перед этапом резекции производят укрепление ослабленной связки Уитналла путем создания ее дупликатуры. Перекидывают леватор через укрепленную связку и фиксируют укороченной на 20-30 мм леватор к передней поверхности хряща. Способ позволяет создавать опору для леватора в виде крепкой поперечной связи, а так же позволяет уменьшить величину резекции леватора и повысить эффективность хирургического лечения. Однако способ не используется при слабости и отсутствии связки Уитналла.
При отсутствии связки Уитналла предварительно формируют отсутствующую связку путем отсепаровывания полоски надкостницы вдоль верхнего края орбиты от верхневнутреннего до верхненаружного края. Перед подшиванием леватора к тарзальной пластинке его проводят над искусственно сформированной связкой. Способ позволяет создавать опору для леватора в виде крепкой поперечной связки, даже если связка Уитналла не была обнаружена во время операции, что позволяет повысить эффективность операции при птозе тяжелой степени [Катаев М.Г., Филатова И.А. Способ лечения птоза верхнего века тяжелой степени при отсуствие связки Уитналла. Патент RU 2133600 С1, 27.07.1999]. Однако, данный способ достаточно травматичен и вызывает значительную послеоперационную реакцию в виде выраженного отека тканей, что в свою очередь препятствует оптимальному подъему верхнего века.
Известен способ комбинированного оперативного вмешательства, включающий сочетание укорочения леватора с подвешиванием верхнего века к брови полосками мерсиленовой сетки [Филатова И.А. Способ хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени. Патент RU 2440073, 20.01.2012]. Способ эффективен, однако с учетом выполнения двух операций одномоментно реакция тканей после операции (отек, тяжесть) более выраженная за счет расширения объема вмешательства и увеличения времени операции.
Известен способ лечения птоза верхнего века без отсечения боковых рогов. Его осуществляют путем образования дубликатуры выделенного леватора с тарзоорбитальной фасцией с помощью бранши прямого зажима. Для этого после выделения леватора без отсечения боковых рогов между конъюнктивой и леватором с тарзоорбитальной фасцией заводят одну браншу прямого зажима под леватор, поворачивают зажим на 180°, не ущемляя мышцы. Сформированную складку леватора с тарзоорбитальной фасцией фиксируют одним непрерывным швом в верхнем секторе леватора с переходом в нижний на уровне середины хряща. Вторым швом орбикулярную мышцу и основание кожи подшивают к хрящу на уровне века. На кожу накладывают непрерывный внутрикожный шов. Степень укорочения леватора с тарзоорбитальной фасцией дозируют применением зажимов различной ширины. Высота укорочения равна двойной ширине бранши зажима. Способ направлен на усиление функции леватора при блефароптозе в тех случаях, когда функция мышцы, поднимающей верхнее веко, сохранена. [Мулдашев Э.Р., Булатов Р.Т., Салихов А.Ю. Способ лечения птоза верхнего века Патент SU 1641324 А1, 15.04.1991]. Однако, не учитывается степень тяжести птоза верхнего века, а сам способ эффективен только при незначительном птозе.
Одним из способов хирургического лечения птоза верхнего века при наличии функции леватора верхнего века, предлагаемым Коротких С.А., Захаровой Т.А., Березеным А.В. и Степановой Е.А., является этапность хирургического вмешательства с предварительной предоперационной разметкой, в пределах которой после предварительной мобилизации с помощью шва-держалки производится резекция леватора в необходимом объеме с дальнейшим формированием стабильной пальпебральной складки посредством фиксации претарзальной порции пальпебральной части круговой мышцы глаза к апоневрозу леватора и связке Уитналла с помощью непрерывного шва биодеградируемой нитью 6:00 в пределах хирургического доступа [Коротких С.А., Захарова Т.А., Березен А.В., Степанова Е.А. Способ хирургического лечения птоза верхнего века при сохранной или сниженной функции леватора Патент RU2605657 С1, 27.12.2016]. В данном случае складка верхнего века может получиться завышенной и жесткой.
С целью формирования пальпебральной складки верхнего века, как завершающий этап операции по хирургическому лечению птоза верхнего века, используют тактику накладывания П-образных швов от краев кожного разреза к тарзоорбитальной фасции [Филатова И.А., Шеметов С.А. Применение модифицированного имплантата для устранения птоза верхнего века подвешиванием// Вестник офтальмологии - №6. - 2017. - 69-75.].
Многими авторами было отмечено, что отсутствие эффекта операций, является отсутствие поддержки леватора верхнего века, которая появляется из-за пересечения боковых рогов апоневроза и связки Уитналла, что говорит о необходимости сохранения и использования ее в процессе операции [Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла// Вестник офтальмологии - №2. - 1996. - 18-22.].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ лечения птоза верхнего века путем укорочения леватора с формированием его дупликатуры [Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Ободов А.В. Гибридная технология леваторопластики с формирнованием дубликатуры в коррекции врожденных блефароптозов// Отражение - №1. - 2017. - С 22-24.]. При этом мобилизуют только дистальную часть мышцы, практически в пределах апоневроза и не пересекают боковые рога апневроза леватора. А «дупликатура» леватора, фактически является дупликатурой апоневроза. За счет такой частичной мобилизации мышцы, поднимающей верхнее веко, эффект возможен лишь частичный и при птозах небольшой величины. Операцию производят передним, транскутанным доступом. Иссечение кожной полоски выполняют при всех операциях. Тупым и острым путем разделяют волокна круговой мышцы со скелетированием тарзальной пластинки до ее верхней границы и вскрытием тарзоорбитальной фасции. Затем выполняют сепаровку блока мягких тканей, включая мышцу Мюллера и апоневроз леватора, от конъюнктивы. Сама конъюнктива при этом оставалась интактной. На свободный край апоневроза леватора накладывают зажим типа Берке и выполняют диссекцию передней поверхности апоневроза, которая хорошо дифференцируется по ее белому цвету, с надсечением боковых рогов. Таким образом выполняли мобилизацию леватора до уровня верхней поперечной связки Уитнелл, а это значит что леватор выделяли только в пределах апоневроза, не воздействуя непосредственно на мышцу - леватор. Что так же применимо для птозов легкой степени. На выбранном уровне выполняли рефиксацию леватора к тарзальной пластинке, снимали зажим, свободный край леватора подворачивали и фиксировали поверх подшитой его части, сохраняя таким образом весь имеющийся объем мышечной массы. Далее ушивали круговую мышцу (с захватом волокон леватора), затем кожу. Ушивание круговой мышцы с захватом волокон леватора, выполняемые авторами, может снижать эффективность оперативного вмешательства, поскольку эти две мышцы выполняют совершенно разную функцию.
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшая разработка способа, предусматривающего создание более надежного механизма подъема верхнего века формированием дупликатуры леватора и укрепления его.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение желаемого положения верхнего века с улучшением функции леватора, повышением функционального и косметического эффекта.
Технический результат достигается за счет дополнительного укрепления леватора с помощью подшивания боковых частей отсеченного и развернутого проксимально леватора к боковым рогам апоневроза леватора в сочетании с формированием пальпебральной складки путем захватывания в шов между краями кожной раны волокон оставшейся расправленной в проксимальном направлении части леватора.
По сравнению с гибридной технологией леваторопластики с формированием дубликатуры в коррекции врожденных блефароптозов, предложенной Ободовым В.А., Борзенковой Е.С., Ободовым А.В., в предлагаемом способе, вместо надсечения боковых рогов, производят полное пересечение боковых рогов, что обеспечивает полную мобилизацию мышцы леватора (апоневроз и тело). Полная мобилизация леватора является необходимым при коррекции птоза средней и особенно тяжелой степени.
В связи с этим предлагаемый способ анатомически является более естественным, за счет подшивания проксимальной части леватора к культям боковых рогов и формирования дубликатуры леватора, а не апоневроза, что укрепляет мышцу, ослабленную при птозе тяжелой степени и нередко ранее травмированную предыдущим вмешательством, морфологически измененную, подвергнувшуюся жировому перерождению, при этом создаются условия для улучшения трофики леватора, а, следовательно, для более полноценного функционирования верхнего века с удовлетворительным косметическим эффектом и облегчением осуществления зрительных функций.
Дополнительные швы на кожу с захватом волокон леватора позволяют придать естественную форму верхнему веку за счет формирования физиологичной складки верхнего века (в норме формируемой волокнами апоневроза леватора, вплетающимися в кожу), поскольку при птозе тяжелой степени складки обычно слабо выражены или отсутствуют. Данный способ позволяет сохранить функциональную активность пальпебральной складки во время работы леватора верхнего века, синхронизировать их (при взгляде вверх - складка века углубляется, при взгляде вниз - складка практически полностью исчезает и веко становится гладким). Пальпебральная складка за счет захвата волокон леватора, становится более выраженной и анатомически правильно расположенной. Сочетание в предложенном способе воздействия: на глубокие структуры (пересечение боковых рогов и выделение тела леватора), на средние структуры (укрепление леватора за счет подшивания к культям боковых рогов апоневроза), на наружные структуры (формирование складки за счет подшивания кожи и волокон проксимальной части леватора) в итоге дает выраженный эффект в виде анатомически правильного положения верхнего века, повышения функции леватора и физиологичного контура верхнего века.
Способ иллюстрируется чертежами:
Фиг. 1 - выделение леватора верхнего века и пересечение боковых рогов.
Фиг. 2 - выделение леватора верхнего века, укорочение на необходимом уровне.
Фиг. 3 - наложение фиксирующих швов в дистальной части леватора верхнего века.
Фиг. 4 - сохранение дистальной части леватора верхнего века с распределением и подшиванием к проксимальной части леватора и культям боковых рогов (формирование дубликатуры).
Способ осуществляют следующим образом. После предоперационной подготовки и обработки операционного поля проводят разрез кожи вдоль верхнего века по складке. Разделяют волокна круговой мышцы и вскрывают тарзоорбитальную фасцию. Выделяют и отсекают от тарзальной пластинки апоневроз леватора, пересекают боковые рога и выделяют тело леватора. Укорачивают леватор с наложением фиксирующих швов на мышцу и переднюю поверхность тарзальной пластинки до положения края верхнего века на желаемом уровне. Избыточный дистальный участок леватора расправляют в проксимальном направлении и подшивают в центре к проксимальной оставшейся части леватора, а боковые части леватора расправляют, растягивают и подшивают к культям боковых рогов апоневроза леватора. При ушивании кожи формируют складку верхнего века, захватывая в шов между краями кожной раны волокна оставшейся расправленной в проксимальном направлении части леватора.
Клинические примеры
Больная С.8 лет, диагноз при поступлении: врожденный птоз верхнего века левого глаза тяжелой степени. Состояние до операции: величина птоза 4 мм, подвижность верхнего века правого глаза 15 мм, левого глаза - 5 мм, складка верхнего века ослаблена, подвижность глазного яблока не ограничена, синкинеза нет.
Проведена операция по предлагаемому способу. OS - Конъюнктивальная полость и веки санированы струйным промыванием раствором антисептика (мирамистин 0,01%), инсталляции антибиотика (глазные капли флоксал 0,3%). Под общей анестезией разрез кожи вдоль верхнего века в 9 мм от линии ресниц (по линии предполагаемой складки). Тупым и острым путем разделены волокна круговой мышцы, обнажена тарзальная пластинка. Выделен леватор, выполнена резекция леватора с наложением фиксирующих швов на мышцу и переднюю поверхность тарзальной пластинки до положения края верхнего века на желаемом уровне. Оставшийся дистальный участок мышцы леватора не отсечен, а расправлен в проксимальном направлении и подшит дистальной частью леватора к проксимальной оставшейся части леватора в центре по бокам к культям боковых рогов. При ушивании кожи сформирована складка верхнего века с захватом в шов между краями кожной раны волокон оставшейся расправленной в проксимальном направлении части леватора. Рана ушита непрерывным швом (викрил 6.0). Обработка зеленкой, мазью (флоксал 0,03%), наклейка.
При осмотре через месяц: птоза нет, край века расположен на 1 мм ниже верхнего лимба, подвижность века 5 мм, складка правильной формы.
При осмотре через 6 месяцев после операции: птоза нет, край века расположен на 1,5 мм ниже верхнего лимба, подвижность века 6 мм, складка верхнего века ровная, поверхность века имеет правильный контур, симметричный правой стороне.
Отмечено увеличение подвижности верхнего века после операции, что можно объяснить укреплением мышцы за счет дистальной части леватора.
Пациент М. 24 года, поступил в отделение с диагнозом: OD - Врожденный птоз верхнего века, миопический астигматизм. OS - здоров. Состояние до операции: Ширина глазных щелей OD=8 мм, OS=10 мм, подвижность верхних век OD=9, OS=15, подвижность глаз кверху в полном объеме.
Проведена операция по предлагаемому способу на OD. Санация струйным промыванием раствором антисептиков (пиклоксидин 0,05%), инсталляции антибиотика (флоксал 0.3%). Разрез кожи вдоль верхнего века в 10 мм от линии ресниц по линии ослабленной складки. Тупым и острым путем разделены волокна круговой мышцы и рубцы, обнажена тарзальная пластинка. Леватор мобилизован (неэластичен, малоподвижный с жировым перерождением), выделен, пересечены боковые «рога». Выполнена резекция леватора с наложением фиксирующих швов на мышцу и переднюю поверхность тарзальной пластинки до положения края верхнего века на желаемом уровне. Оставшийся дистальный участок мышцы леватора не отсечен, а расправлен в проксимальном направлении и подшит дистальной частью леватора к его проксимальной оставшейся части и культям боковых рогов. При ушивании кожи сформирована складка верхнего века захватывая в шов между краями кожной раны, волокна оставшейся расправленной в проксимальном направлении части леватора. Рана ушита непрерывным швом (викрил 6.0). Инъекция гентамицин 0,3 мл + дексазон 0,3 мл. Обработка мазью (флоксал 0,3%). Наклейка.
При осмотре через месяц: птоза нет, край века расположен на 1 мм ниже верхнего лимба, подвижность века 7 мм, складка правильной формы.
При осмотре через 6 месяцев после операции: птоза нет, край века расположен на 1,5 мм ниже верхнего лимба, подвижность века 11-12 мм, складка верхнего века ровная, поверхность века имеет правильный контур, симметричный левой стороне.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает хороший функциональный и косметический эффект, особенно в случаях высоких степеней птоза, при ослабленной складке верхнего века и при морфологических изменениях леватора.