СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА
METHOD FOR EARLY DIAGNOSTICS OF NEONATAL SEPSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к способу ранней диагностики и прогнозирования неблагоприятного течения неонатального сепсиса. Предложенный способ может быть применен, в том числе, для новорожденных с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).
Уровень техники
Известны способы диагностики неонатального сепсиса, которые используют различные методы для постановки диагноза: микробиологические, лабораторные, инструментальные. Некоторые из них описаны в патентах РФ на изобретения: № 2613297, кл. МПК G01N 33/50, C12Q 1/68, опубл. 15.03.2017; №2180119, кл. МПК G01N 33/68, G01N 33/573, опубл. 27.02.2002; №2374646, кл. МПК G01N 33/48, опубл. 27.11.2009; №1681260, кл. МПК G01N33/53, опубл. 30.09.1991.
Известны «традиционные» способы диагностики сепсиса с использованием маркеров воспаления: прокальцитонин (ПКТ), С-реактивный белок (СРБ) (патент РФ на изобретение №2319967, кл. МПК G01N 33/50, G01N 33/68, опубл. 20.03.2008) и расчетных индексов: Нейтрофильный индекс (НИ), Лейкоцитарный Индекс Интоксикации (ЛИИ).
Недостатками известных способов являются значительные временные затраты на их проведение, а также недостаточная достоверность полученных результатов из-за возможных ошибок оператора во время расчета.
Наиболее близким по технической сущности является способ доклинической диагностики сепсиса у новорожденных с дыхательными расстройствами и перинатальным поражением ЦНС (патент РФ на изобретение №2185628, кл. МПК G01N 33/53, G01N 33/52, опубл. 20.07.2002), который проводят путем серологического анализа крови, при этом в сыворотке крови у новорожденных определяют уровень полифункционального цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6) и при его концентрации 40 пг/мл и выше диагностируют начало септического процесса.
Недостатком известного способа является недостаточная точность и чувствительность при диагностике сепсиса, относительно большое время проведения исследования, а также высокая вероятность получения ложноположительных результатов.
Раскрытие изобретения
Технический результат - повышение точности и чувствительности диагностики, уменьшение времени проведения исследования, а также снижение количества полученных ложноположительных результатов.
Указанный технический результат достигается с помощью способа ранней диагностики неонатального сепсиса, включающего следующие этапы: проводят забор биологического материала у новорожденного, затем с помощью технологии иммуноферментного анализа в биологическом материале определяют уровень следующих маркеров воспаления: Пресепсин (S-CD14), Интерлейкин-18 (IL-18) и Сывороточный амилоид-А (SAA), и при концентрации Интерлейкина-18 свыше 60 пг/мл, а Пресепсина и Сывороточного амилоида-А (SAA) свыше 600 пг/мл диагностируют начало септического процесса.
Для определения Пресепсина (S-CD14), Интерлейкина-18 (IL-18) и Сывороточного амилоида-А (SAA) в качестве биологического материала может быть использована кровь. Для определения Интерлейкина-18 (IL-18) и Сывороточного амилоида-А (SAA) в качестве биологического материала может быть использована моча.
Определение маркеров может быть проведено сразу после рождения и затем через 24 и 72 часа после рождения. Для оценки эффективности лечения определение маркеров воспаления может быть проведено в процессе проводимой антибактериальной терапии.
Осуществление изобретения
Сущность предложенного способа заключается в следующем.
В способе ранней диагностики неонатального сепсиса используется комбинация из «новых» маркеров воспаления: Пресепсин (S-CD14), Интерлейкин-18 (IL-18) и Сывороточный амилоид-А (SAA).
Данные маркеры могут быть обнаружены у детей, рожденных от матерей с генитальной и экстрагенитальной патологией инфекционного генеза, сразу после рождения (первый час), в то время как прокальцитониновый тест (ПКТ) и Ц-реактивный белок (СРБ) могут быть отрицательными (период «светлого окна» и нарастают к концу первых, начало вторых суток), а так же использованы для оценки в динамике для контроля проводимой терапии.
Данные маркеры воспаления являются острофазными, более чувствительными и специфичными (исключены ложноположительные результаты при стресс-реакции организма без реализации инфекционного процесса) маркерами воспаления в сравнении с «традиционными» (ПКТ, СРБ) и расчетными (НИ, ЛИИ), требующими дополнительных временных затрат и не исключающих ошибок оператора во время расчета. Данные маркеры определяются с помощью технологии иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме того, ИЛ-18 и Сывороточный амилод-А могут быть определены в моче, что является неоспоримым преимуществом в диагностике раннего неонатального сепсиса у новорожденных с экстремально низкой массы тела (менее 1000 г).
Данные маркеры исследуются сразу после рождения (определение исходного уровня да назначения эмпирической антибактериальной терапии), через 24 и 72 часа (для оценки эффективности проводимой терапии пока проводится микробиологическое исследование для обнаружения возбудителя), что поможет скорректировать терапию.
Способ ранней диагностики неонатального сепсиса включает следующие этапы: проводят забор биологического материала у новорожденного, затем с помощью технологии иммуноферментного анализа в биологическом материале определяют уровень следующих маркеров воспаления: Пресепсин (S-CD14), Интерлейкин-18 (IL-18) и Сывороточный амилоид-А (SAA), и при концентрации Интерлейкина-18 свыше 60 пг/мл, а Пресепсина и Сывороточного амилоида-А (SAA) свыше 600 пг/мл диагностируют начало септического процесса.
Для определения Пресепсина (S-CD14), Интерлейкина-18 (IL-18) и Сывороточного амилоида-А (SAA) в качестве биологического материала может быть использована кровь. Для определения Интерлейкина-18 (IL-18) и Сывороточного амилоида-А (SAA) в качестве биологического материала также может быть использована моча.
Определение маркеров может быть проведено сразу после рождения и затем через 24 и 72 часа после рождения. Для оценки эффективности лечения определение маркеров воспаления может быть проведено в процессе проводимой антибактериальной терапии.
Клинический пример
Ребенок И., Роды 10.12.2020.
Группа крови и Rh-фактор ребенка: 0 (I) Rh + (положительная)
Родился в ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1», находился на обследовании и лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (1 этап).
Диагноз основной:
Инфекция специфичная для перинатального периода: врожденная двусторонняя пневмония, гепатит, некротический энтероколит 1Б, ДН 3 степени Р39.9. Дистрибутивный шок (в анамнезе) Р60.
Сопутствующий:
Перинатальное гипоксически-ишемически - геморрагическое поражение ЦНС, тяжелой степени, острый период, ВЖК 3 ст. 2х сторон. Синдром угнетения ЦНС, вегето-висцеральный синдром Р91.4. Респираторный дистресс-синдром новорожденного Р22.0. Геморрагический синдром: гематемезис Р54.5. Анемия недоношенного Р61.2.
Анамнез беременности и родов:
от 1 беременности, протекавшей в I триместре без осложнений. II триместр: на сроке 15 недель беременности - гестационный пиелонефрит, обострение. Кандидозный кольпит, санация. Гестационный сахарный диабет, диетотерапия.
III триместр: в 26 недель отметила отсутствие обоняния, вкуса, появление сухого кашля, слабости. Вышеперечисленные симптомы отмечала в течение 3-х дней. Самостоятельно сдала мазок на ПЦР на COVID-19. Результат - положительный (со слов). По назначению участкового терапевта принимала Арбидол, Мукалтин с положительным эффектом (со слов, мед. документации не предоставлено). Последующие контрольные мазки на COVID-19 от 12.11.2020, 14.11.2020 - отрицательные.
24.11.2020 по данным УЗИ выявлены признаки укорочения шейки матки. Госпитализирована в АОПБ СККПЦ №1 с диагнозом: «Угроза ранних преждевременных родов». В отделении было проведено лечение: профилактика СДР плода: Дексаметазон, токолитическая терапия, гормональная поддержка беременности Утрожестан по 1т. 1 р/д. Учитывая отсутствие жалоб, удовлетворительное состояние беременной и плода (результаты УЗ-, КТГ исследований), отсутствие маточной активности по результатам КТГ, прогрессирующих структурных изменений шейки матки - выписана из акушерского стационара под динамическое наблюдение врачом ЖК, в удовлетворительном состоянии.
09.12.2020 обратилась в женскую консультацию по поводу тянущей боли внизу живота в течении последних 4-х дней, откуда была направлена на госпитализацию в СККПЦ 1 с угрозой преждевременных родов. Роды 1, преждевременные, спонтанные, в 33 недели 2 дня. Головное предлежание плода. Поперечно суженный таз. Плацентарная недостаточность, компенсация. ДЭА. Разрыв шейки матки 1 степени с двух сторон-ушит.
Течение раннего неонатального периода в ОРИТН:
2
Состояние ребенка с рождения тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью 2 степени (по шкале Сильверман 4 баллов). После оказанных реанимационных мероприятий в операционной по протоколу ребенок доставлен в ОРИТН 1 этап в транспортном кувезе на СРАР. В возрасте 2 часов, учитывая сохраняющуюся ДН, потребность в высокой концентрации О до 45%, данные R-графии ОГП, в асептических условиях, методом LISA, введен сурфактант (Куросурф) в дозе 200 мг/кг.
2
2
В возрасте 3 часа жизни отмечается нестабильность гемодинамики, после волюм экспандерной нагрузки в терапию добавлен 0,5% Допамин 5 мкг/кг/мин. К концу первых суток жизни - состояние с отрицательной динамикой за счет нарастания дыхательной недостаточности до III cт (по шкале Сильверман 6 баллов), требуется ужесточение параметров СРАР. Оксигенируется на СРАР неадекватно - SaО снижается до 75%, требуется дотация доп О до 50%. На рентгенограмме ОГП - пневматизация сохранена, бронхо-сосудистый рисунок усилен, переведен на респираторную поддержку ИВЛ с коррекцией параметров по КОС, рентгенологической картине, с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ использовался 0,005% Фентанил. Гемодинамика продолжала прогрессивно ухудшаться в терапию были добавлены 1,25% Добутамин 5 мкг/кг/мин, 0,1% Адреналин 0,5 мкг/кг/мин, гормональная терапия. У ребенка отмечалась кислородная потребность до 60%. 12.12.2020 г. учитывая сохраняющуюся потребность в высоких цифрах кислорода, лабильность сатурации, учитывая данные рентгенологической картины, ребенок переведен на респираторную поддержку ВЧО ИВЛ.
Инотропная поддержка отменена на 4 сутки в виду восстановления гемодинамики. У ребенка по данным нейросонографии двусторонее ВЖК 3 степени. Проводилась инфузионная терапия, антибактериальная терапия, полное парентеральное питание, неспецифическая иммунокоррекция пентаглобином. Нарастали признаки интоксикационного синдрома (гепатомегалия, мраморность кожных покровов с серым колоритом, на рентгенографии ОГП, ОБП признаки двусторонней пневмонии). 15.12.2020 г отрицательная динамика за счет клинико-лабораторных данных некротического энтероколита, проводилась голодная пауза, режим декомпресии ЖКТ, кормление начато 20.12.2020 г в трофическом объеме смесью на основе гидролизата. Учитывая течение беременности и бак посевы матери из плаценты (Streptococcus agalactiae обильный рост, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis) произведена смена а/б на Меронем 40 мг/кг каждые 8 часов, Ванкомицин 10 мг/кг каждые 8 часов, динамика положительная. Учитывая тяжесть состояния назначен Дифлюкан в лечебной дозе. 17.12.2020 г. снят с респираторной поддержки ИВЛ на самостоятельное дыхание с дополнительной оксигенацией, отмечается кислородная зависимость. Приступов цианоза и апноэ не давал.
Данные дополнительных исследований:
НСГ:
УЗИ-признаки двустороннего внутрижелудочкового кровоизлияния 2-3 степени, через 2 недели - выраженная реактивная дилатация боковых желудочков, без отрицательной динамики за время наблюдения.
УЗИ органов брюшной полости:
На третьи сутки
патологии органов брюшной полости не выявлено.  - УЗ-признаки экссудативного процесса в брюшной полости (утолщение стенок петель кишечника), данных за свободный воздух не выявлено, пятые сутки - УЗ-признаки экссудативного процесса в брюшной полости (динамика положительная).
УЗИ органов мочевыделительной системы:
патологии не выявлено.
Общий анализ крови:
первые часы после рождения:
RBC - 3,16; Hb - 134; Ht - 48,5; WBC - 45,23; э - 3; п/я - 8; с/я - 41; л - 41; м - 7; PLT - 312;
первые сутки:
RBC - 3,02; Hb -128; Ht - 40,8; WBC - 18,56; э - 2; п/я - 7; с/я - 69; л - 15; м - 7; PLT - 195;
третьи сутки:
RBC - 3,89; Hb - 145; Ht - 45,0; WBC - 44,27; э - 1; п/я - 16; с/я - 66; л - 12; м - 5; PLT - 195;
Биохимический анализ крови
первые часы после рождения:
общий билирубин - 35,8 мкмоль/л, непрямой 30,2 мкмоль/л, прямой - 5,6 мкмоль/л, АсАТ 37,35 ед/л, АлАТ 4,23 ед/л, общий белок 32,6 г/л, мочевина 2,61 ммоль/л, креатинин 52,64 мкмоль/л, СРБ - 5,5 мг/мл, ПКТ 6,8 нг/мл, ПСП - 1110 пг/мл, SAА - 856 нг/мл, ИЛ-18 - 90,44 пг/мл;
первые сутки:
общий билирубин - 110,5 мкмоль/л, непрямой 105,3 мкмоль/л, прямой - 5,2 мкмоль/л, АсАТ 75,2 ед/л, АлАТ 11,3 ед/л, общий белок 49,5 г/л, мочевина 7,77 ммоль/л, креатинин 89,23 мкмоль/л, СРБ - 16,6 мг/мл, ПКТ 7,4 нг/мл, ПСП - 816 пг/мл, SAА - 644 нг/мл, ИЛ-18 - 66,31 пг/мл;
третьи сутки:
общий билирубин - 85,2 мкмоль/л, непрямой 75,3 мкмоль/л, прямой - 9,9 мкмоль/л, АсАТ - 58,3 ед/л, АлАТ - 10,4 ед/л, общий белок - 54,3 г/л, мочевина - 5,23 ммоль/л, креатинин - 49,01 мкмоль/л, СРБ 21,6 мг/мл, ПКТ 5,8 нг/мл, ПСП - 623 пг/мл, SAА - 413,9 нг/мл, ИЛ-18 - 50,19 пг/мл.
Общий анализ мочи:
патологии не выявлено.
Молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмы, вирус краснухи (ПЦР) -
не обнаружены;
антител к вирусу гепатита С и гепатита В -
не обнаружено.
Трехкратное микробиологическое исследование крови и мочи на стерильность -
рост микроорганизмов не обнаружен.
Трехкратное микробиологическое исследование отделяемого полости рта (зев) наружного уха -
рост микроорганизмов не обнаружен.
Микробиологическое исследование катетера, эндотрахеальной трубки на стерильность -
рост микроорганизмов не обнаружен.
Проведенная терапия в ОРИТН:
:
АБ-терапияАмпициллин+Сульбактам (Сультасин) 75 мг/кг/сут каждые 12 ч + Нетилмицин 3мг/кг каждые 12 ч; Цефаперазон+Сульбактам (Бакперазон) 40 мг/кг каждые 12 часов + Ванкомицин 15 мг/кг/сут - 10 мг/кг каждые12 часов; Меронем 40 мг/кг каждые 8 часов = Ванкомицин 10 мг/кг каждые 8 часов.
Пентаглобин в/в кап 250 мг/кг - 6 дней, Гемостатическая терапия: 1% Викасол 1 мг/кг/сут №3, 12,5% Этамзилат натрия - 10 мг/кг каждые 6-12 часов - 5 дней, Антифунгицидная профилактика: Дифлюкан 6 мг/кг/сут каждые 72 часа; Профилактика БЛД: 20% Кофеин бензоат 20-10 мг/кг/сут.; Коррекция метаболических нарушений: Цитофлавин 2 мл/кг/сут, Цитохром С - 1,5 мг/кг/сут.; ППП: 10% Аминовен, 20% Липофундин, 4% KCl, 0,9% NaCl, Виталипид, Солувит; Вазпрессорная и инотропная поддержка: 0,5% Допамин, 1,25% Добутамин, 0,1% Адреналин, Дексаметазон; НВС: 0,005% Фентанил 5 мкг/кг/час.
Как следует из клинического примера, течение настоящей беременности у матери характеризовалась экстрагенитальной патологией (обострением гестационного пиелонефрита, гестационным сахарным диабетом), наличием кандидозного кольпита, угрозой прерывания беременности, что создало предпосылки для преждевременных родов и развития инфицирования новорожденного. Определение в первые часы и сутки после рождения недоношенного новорожденного маркеров воспаления, наряду с традиционными - СРБ, ПКТ, современных маркеров, таких как ПСП, сывороточный белок А, ИЛ-18, позволило поставить диагноз сепсис в первые сутки заболевания, своевременно назначить антибактериальную терапию, произвести замену антибиотиков, несмотря на то, что при микробиологическом исследовании крови и мочи на стерильность, отделяемого полости рта (зев) наружного уха, из катетера, эндотрахеальной трубки рост микроорганизмов не обнаружен.
Снижение уровня пресепсина может служить прогностически благоприятным показателем исхода заболевания, или надежным маркером эффективности проводимой антибактериальной терапии (р>0,01), так как при мониторинге терапии неонатального сепсиса он отражает степень ее эффективности быстрее и надежнее, чем СРБ и ПКТ. Снижение показателей SAA и ИЛ-18 при назначении эффективной антибактериальной терапии было менее значимо (р>0,05).
Таким образом, заявленный способ обеспечивает повышение точности и чувствительности ранней диагностики неонатального сепсиса, уменьшение времени проведения исследования, а также снижение количества полученных ложноположительных результатов.
Проведенный анализ уровня техники показал, что заявленная совокупность существенных признаков, изложенная в формуле изобретения, неизвестна. Это позволяет сделать вывод о соответствии заявленного технического решения условию патентоспособности «новизна».
Сравнительный анализ показал, что в уровне техники не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками заявленного изобретения, а также не подтверждена известность влияния этих признаков на технический результат. Таким образом, заявленное техническое решение удовлетворяет условию патентоспособности «изобретательский уровень».
Приведенные сведения подтверждают возможность применения заявленного технического решения для ранней диагностики сепсиса у новорожденных, и поэтому соответствует условию патентоспособности «Промышленная применимость».