СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
METHOD OF PREDICTING INTRAOPERATIONAL NASAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для прогнозирования интраоперационных носовых кровотечений.
Известно, что кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (a. carotis externa) и внутренней (a. carotis interim) сонных артерий. Из наружной сонной артерии кровоснабжение носа происходит за счет основно-небной артерии (a. sphenopalatina). Проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа, она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровенаполнение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают артериальное питание области решетчатого лабиринта, верхних и передних отделов полости носа (Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. - М. «Медицина», 1994. - С.204.)
Известно также три типа строения черепа в зависимости от головного указателя - брахи-, мезо- и долихокефалия (Шевкуненко В.Н., Киселевич A.M. Типовая анатомия человека. - Л, 1935).
- Брахикефалия - (греч. brachys - короткий и греч. kephale - голова) (короткоголовость) - соотношение ширины головы к ее длине более более 80%.
- Мезокефалия - (греч. mesos - средний) градация головного указателя (75.0-80%), характеризующая умеренно длинный и широкий череп.
- Долихокефалия - (греч. dolichos - длинный) (длинноголовость) - соотношение ширины головы к ее длине составляет менее 75%.
Однако широко известные сведения о кровоснабжении полости носа не отвечают на вопрос об особенностях его у пациентов с различным анатомическим типом строения черепа.
Известен прототип - способ проекции верхнего сагиттального синуса и поверхностных мозговых вен парасагиттальной области головного мозга на верхнюю поверхность головы (А.с. №2135084 от 1999.08.27).
Данный прототип имеет недостаток, заключающийся в том, что этот способ позволяет косвенно определить особенности венозного кровообращения полости носа в зависимости от формы черепа, но не является определяющим в появлении травматических, в том числе интраоперационных, кровотечений, где главным компонентом являются артерии, а не вены.
Заявляемый способ прогнозирования интраоперационных носовых кровотечений являются новым и в литературе не описан.
Целью предлагаемого изобретения является снижение частоты и выраженности интра- и послеоперационных носовых кровотечений.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что перед оперативным вмешательством в полости носа у пациента определяют тип строения черепа по головному указателю, при соответствии его брахикефалии прогнозируют кровотечение из задних отделов полости носа; при долихокефалии - кровотечение из передних отделов полости носа или решетчатого лабиринта, а при мезокефалии - возможность кровотечения как из передних, так и задних отделов полости носа.
Головной указатель - это отношение наибольшей ширины головы (поперечный диаметр) к наибольшей ее длине (продольный диаметр), выраженное в процентах. Головной указатель используется в антропологии для суждения о контуре головы в горизонтальной плоскости.
Измерения головного указателя проводятся следующим образом:
- измерение продольного диаметра (длины) черепа от точки Глабелла (glabella) до точки Опистокранион (opisthokranion);
- измерение поперечного диаметра (ширины) черепа между точками Эурион (euryon);
- вычисление отношения поперечного диаметра черепа к продольному, выраженное в процентах.
Глабелла, glabella (g) - наиболее выступающая вперед в медиально-сагиттальном сечении точка на носовом отростке лобной кости, где лобная кость образует более или менее выраженную выпуклость (на детских черепах эта выпуклость отсутствует).
Опистокранион, opisthokranion (op) - наиболее выступающая сзади (наиболее удаленная от глабеллы) точка на затылочной кости, лежащая на наружном затылочном возвышении.
Эурион, euryon (eu) - наиболее выступающая наружу точка боковой поверхности черепа, лежащая чаще всего на теменной кости, реже в верхней части чешуи височной кости.
После определения головного указателя выявляется вариант строения черепа.
Женщины
Мужчины
Градация
Значение
Варианты названия
<75%
<65%
долихокефалия
'длинноголовость'
долихокрания
75% до 80%
65% до 75%
мезокефалия
'среднеголовость'
мезокрания, мезоцефалия
>80%
>75%
брахикефалия
'короткоголовость'
брахикрания
На основании изученных 26 ангиограмм, выполненных на трупах, и 18 ангиограмм больных, находящихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов АМОКБ г.Астрахани, нами проведено изучение вариантов расположения внутриносовых артерий у людей с различными типами строения черепа.
Нами выявлено, что у лиц с брахикефалией наблюдается доминирование ветвей наружной сонной артерии (a. sphenopalatina) - задней носовой латеральной и перегородочной артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающих кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок полости носа (фиг.1).
У лиц с долихокефалией наблюдается доминирование ветвей внутренней сонной артерии, т.е. передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior), которые обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа (фиг.2).
У мезокефалов не отмечено преобладание какого-либо типа артериального кровотока.
Полученные данные позволяют нам предполагать, что хирургическое вмешательство в носовой полости у лиц с брахикефалией может привести к превалированию кровотечения из задних отделов полости носа, что требует активного, в том числе прицельного эндоскопического вмешательства, наложения задней тампонады и по показаниям даже перевязки ветвей наружной сонной артерии. Хирургическое вмешательство у лиц с долихокефалией может нести опасность кровотечения из передних отделов носовой полости, где способом остановки кровотечения является наложение передней тампонады, а также туширование кровоточащего сосуда нитратом серебра или электрокоагуляция. Перевязка сонных артерий у долихоцефалов бесполезна. У лиц с мезокефалией возможно возникновение кровотечения как из передних, так и задних отделов полости носа.
Предложенный способ прогнозирования интраоперационных носовых кровотечений проводится с 2004 года на базе оториноларингологических отделений ГУЗ Александро-Мариинская больница г.Астрахани и республиканской больницы г.Элисты.
Ниже приводится результат апробации.
Пример: Больной К., 1972 г.р., история болезни №20976, поступил в оториноларингологическое отделение АМОКБ 27.06.08 с жалобами на стойкое нарушение носового дыхания. После проведенной риноскопии и выполненной рентгенографии придаточных пазух носа выставлен диагноз: Искривление носовой перегородки. Хронический гипертрофический ринит.
Больному в плановом порядке планировалось выполнение подслизистой резекции перегородки носа и конхотомия. Во время предоперационной подготовки помимо выполнения стандартных клинических и лабораторных методов исследования больному также была произведена краниометрия с определением черепного указателя. Определено, что данный показатель у пациента был равен 81%, что говорит о брахикефалическом типе черепа, при котором возможно возникновение выраженного носового кровотечения из задних отделов полости носа, требующее наложения задней тампонады. Учитывая полученные данные, пациенту решено вместо конхотомии выполнить электроконхотомию. 28.06.08 под местной анестезией больному выполнена подслизистая резекция перегородки носа и электроконхотомия. Во время оперативного лечения у пациента отмечалось умеренное носовое кровотечение, преимущественно из задних отделов полости носа. Носовое кровотечение остановлено применением передней тампонады полости носа. В послеоперационном периоде кровотечение не рецидивировало. Тампоны удалены на 3-и сутки. Послеоперационный период протекал без особенностей. Носовое дыхание восстановлено.
Таким образом, предложенный способ прогнозирования интраоперационных носовых кровотечений позволил предотвратить возникновение выраженного кровотечения из задних отделов полости носа, требующее наложения задней тампонады.
Предлагаемый объект изобретения позволяет достигнуть следующий положительный результат: уменьшить частоту и выраженность интра- и послеоперационных кровотечений из полости носа, что облегчает течение периода реабилитации и позволяет получить лучший функциональный эффект от проведенного хирургического вмешательства.