СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ
METHOD OF PRE-OPERATION EXAMINATION OF PATIENT WITH PATHOLOGY OF CORONARY VESSELS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к радиодиагностике, и может быть использовано для оценки состояния коронарного русла перед выполнением операции коронарного стентирования или шунтирования и выбора дальнейшей тактики лечения.
Коронарная или ишемическая болезнь сердца (ИБС) - наиболее распространенное заболевание, которое является частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном обществе. Смертность от этого заболевания в России достигла катастрофических значений - 54,6% (см. Л.А.Бокерия. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тезисы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1999, стр.3-6). Вышеуказанные цифры определяют актуальность разработки новых современных способов диагностики ИБС.
В основе ИБС лежит стенозирующий атеросклероз венечных артерий, в связи с этим одним из перспективных направлений лечения ИБС явилась возможность хирургической реперфузии миокарда. Восстановление кровотока по артериям сердца, пораженным атеросклерозом, возможно при помощи трех способов хирургической реперфузии сердечной мышцы: аортокоронарного шунтирования, коронарной баллонной ангиопластики и стентирования. Выбор того или иного способа хирургической коррекции коронарной болезни сердца напрямую зависит от результатов, полученных в ходе предоперационной оценки состояния коронарного русла.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ предоперационного обследования больного с патологией коронарных сосудов путем проведения селективной коронарографии (СКГ), включающий введение больному рентгеноконтрастного вещества, установку рентгеновской трубки под определенным углом к телу пациента и проведение съемки в первой стандартной и четвертой стандартной проекциях (см. Ю.С.Петросян, Б.Е.Шахов. Коронарное русло у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца. Горький, 1983, 72 стр.).
Известный способ осуществляют следующим образом. Пунктируют бедренную или лучевую артерию пациента иглой Сельдингера. С помощью внутрисосудистых катетеров вводят контрастное вещество в коронарные артерии. Для введения контрастного вещества и получения оптимального изображения при проведении коронарографии требуется селективная катетеризация устьев левой и правой коронарных артерий по методике Джадкинса. Операцию выполняют под контролем рентгенотелевидения. Выполняют съемку заполненных контрастным веществом артерий сердца (на выполнение одной СКГ требуется дробное введение до 100 мл контрастного вещества). В ходе СКГ выполняют съемку левой коронарной артерии в шести проекциях и правой коронарной артерии в трех проекциях. Для выполнения каждой ангиографической проекции рентгеновскую трубку поворачивают относительно тела пациента на определенный угол (см. табл.1).
Таблица 1
Характеристика ангиографических проекций.
Стандартные проекции
LAO (латеральная ангуляция - т.е. трубка смещена латерально влево) /в градусах/
CRA (краниальная ангуляция - т.е. трубка смещена к голове) /в градусах/
RAO (латеральная ангуляция - т.е. трубка смещена латерально вправо) /в градусах/
CAU (каудальная ангуляция - т.е. трубка смещена к ногам) /в градусах/
1
0°
0°
30°
30°
2
0°
10°
40°
0°
3
0°
30°
0°
0°
4
45°
30°
0°
0°
5
35°
0°
0°
35°
6
90°
0°
0°
0°
7
60°
0°
0°
0°
8
15°
30°
0°
0°
9
0°
0°
30°
0°
В результате проведения селективной коронарографии изображение артерий сердца фиксируется в девяти стандартных проекциях на цифровых носителях, что позволяет хирургу досконально оценить степень поражения сосудистого русла, при этом длительность пребывания пациента в сфере ионизирующего излучения колеблется от 15 до 25 минут.
При проведении анализа поражения коронарных сосудов обращают внимание на особенности анатомического хода и степень сужения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой. Атеросклеротическое поражение сосудистого русла сердца характеризуется как патология одного, двух, трех сосудов или основного ствола левой коронарной артерии. По степени сужения просвета артерии атеросклеротической бляшкой выделяют следующие варианты поражения венечных артерий (см. Ю.С.Петросян, А.С.Зингерман. Коронарография, Москва: Медицина, 1974, стр.71):
0 - без сужения просвета;
I - умеренное (до 50%);
II - выраженное (до 75%);
III - резкое (более 75%);
IV - окклюзия.
Данная классификация стенозов является наиболее часто употребляемой в практической медицине. О наличии серьезного поражения коронарного русла свидетельствует присутствие стеноза с уменьшением диаметра более 70%. Коронарные поражения, которые приводят к уменьшению диаметра просвета менее чем на 50%, считаются гемодинамически незначимыми (см. Международная шкала ангиографической оценки сложности поражении коронарных артерий SYNTAX, 2006). Они могут не проявляться клинически длительное время, но со временем способны прогрессировать и существенно нарушать нормальный коронарный кровоток, вызывая снижение качества жизни пациентов.
Анатомия коронарного русла чрезвычайно разнообразна. Для ее описания и отражения степени распространенности заболевания применяют различные номенклатуры. В настоящее время наиболее широкое распространение получила номенклатура, описанная в Исследовании по хирургии коронарной артерии (Coronary Artery Surgery Study - CASS), недавно модифицированная группой исследователей в ходе Исследований реваскуляризации методом ангиопластики (Bupass Angioplasty Revascularization Investigation - BARI). В ней признается наличие трех основных коронарных артерий: передней нисходящей, огибающей и правой коронарной артерии с преобладающим правым, сбалансированным или левым типом коронарного кровообращения. В этой номенклатуре коронарное древо подразделяется на 29 сегментов с учетом особенностей анатомического хода коронарных артерий и их ветвей.
Изучение анатомического хода венечных артерий в ходе проведения СКГ, конечно, позволяет хирургу выявить больных с различными коронарными аномалиями, хотя частота их встречаемости не превышает 3%. Знание наиболее часто встречающихся аномалий кровоснабжения сердца позволяет избежать некоторых технических трудностей при проведении стентирования и баллонной ангиопластики и, следовательно, уже на этапе проведения СКГ подобрать соответствующую тактику предстоящего вмешательства. Так относительно часто встречающимися коронарными аномалиями, усложняющими процесс оперативного вмешательства, являются аномалии числа и отхождения устьев венечных сосудов сердца, которые, как правило, связаны друг с другом (см. В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия Сердечно-сосудистая хирургия, Москва: Медицина, 1989, стр.339-346). Выделяют следующие варианты непатологического отхождения венечных сосудов от «луковицы» аорты: отхождение правой коронарной артерии (ПКА) от левой (ЛКА), и наоборот; отхождение передней нисходящей (ПНА) артерии от ПКА; отхождение ПКА или ЛКА от некоронарного синуса; отхождение ПНА и огибающей артерии (ОА) отдельными устьями под разными углами к аорте.
В зависимости от анатомических особенностей строения венечных артерий и модели ангиографической установки рентгенохирург нередко вынужден увеличивать число ангиографических проекций, тем самым, повышая дозовую нагрузку и объем вводимого пациенту контрастного вещества для возможности лучшего обзора поражения и выбора тактики оперативного вмешательства. Кроме того, при длительной попытке катетеризации устьев таких венечных сосудов сердца у пациентов нередко возникает выраженный спазм артерий и боли за грудиной, фибрилляция желудочков, тошнота и рвота (в связи с введением больших доз контрастного вещества). Хирург при этом лишается возможности полностью провести СКГ и получить качественное изображение одной из аномально отходящих ветвей сосудистого русла сердца, которая может быть значительно поражена атеросклерозом и может требовать срочного оперативного вмешательства.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности оценки, сокращение времени обследования, сокращение количества вводимого пациенту рентгеноконтрастного вещества и сокращение осложнений, вызванных проведением исследования.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе предоперационного обследования больного с патологией коронарных сосудов путем проведения селективной коронарографии, включающей введение больному рентгеноконтрастного вещества, установку рентгеновской трубки под определенным углом к телу пациента и проведение съемки в первой стандартной и четвертой стандартной проекциях, дополнительно при аномально расположенных коронарных артериях перед проведением последующих съемок, с учетом полученных первых двух снимков с помощью ЭВМ восстанавливают пространственную структуру коронарного русла, путем построения трехмерной модели коронарного русла в зоне интереса - устьев венечных артерий и/или луковицы аорты в момент наибольшего контрастирования венечных сосудов, поворачивают трехмерную модель на угол, позволяющий получить наилучший обзор места сужения и определить особенности анатомического хода венечных сосудов, при этом определяют угол дополнительного поворота рентгеновской трубки к телу пациента, затем устанавливают рентгеновскую трубку в первую стандартную проекцию, дополнительно поворачивают ее к телу пациента на угол, равный углу поворота трехмерной модели, который при съемке венечных артерий равен RAO=40°, CAU=30°, при исследовании луковицы аорты в четвертой стандартной проекции рентгеновскую трубку дополнительно поворачивают к телу пациента на угол, равный углу поворота трехмерной модели - LAO=160°, CAU=24°.
Предлагаемый способ отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники патентной и научно-технической информации, порочащие новизну способа.
Существенными признаками предлагаемого способа являются:
- при аномально расположенных коронарных артериях, на основе полученных первых двух снимков в первой и четвертой стандартной проекциях восстанавливают пространственную структуру коронарного русла сердца путем построения трехмерной модели в зоне интереса - устьев венечных артерий и/или луковицы аорты в момент наибольшего контрастирования венечных сосудов;
- трехмерную модель поворачивают на угол, позволяющий получить наилучший обзор места сужения и определения особенностей анатомического хода венечных сосудов;
- при этом определяют угол поворота рентгеновской трубки в плоскостях OX, OY и OZ;
- последующие съемки проводят поворачивая рентгеновскую трубку относительно тела пациента на дополнительный угол, равный углу поворота трехмерной модели;
- при съемке венечных артерий в первой стандартной проекции рентгеновскую трубку дополнительно поворачивают на угол RAO=40°, CAU=30°, при исследовании луковицы аорты в четвертой стандартной проекции трубку дополнительно поворачивают на угол LAO=160°, CAU=24°.
Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий положительный эффект.
Предлагаемый способ апробирован на 11 больных, находящихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице №5 г.Нижнего Новгорода, у которых, по данным селективной коронарографии, наблюдалось аномальное отхождение венечных сосудов и наличие атеросклеротического поражения хотя бы в одном из них.
Мужчин было восемь человек, женщин - трое. Средний возраст больных составил 54,1±0,9 лет (от 38 до 75 лет). Все пациенты имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, 7 человек ранее перенесли инфаркт миокарда различной локализации.
Клиническая картина ишемической болезни сердца до поступления в стационар чаще всего была представлена приступами стенокардии. У 9 пациентов отмечалась сопутствующая артериальная гипертензия.
Всем 11 больным в связи с ухудшением их состояния не удавалось произвести селективную коронарографию в полном объеме (выполнить съемки сосудистого русла сердца в 9 стандартных проекциях). Длительные попытки катетеризации устьев венечных сосудов приводили к возникновению резкого спазма артерий, формированию аритмии и фибрилляции сердца. Приходилось откладывать операцию на время, необходимое пациенту, прежде всего для восстановления приемлемого самочувствия. Следующее предоперационное обследование больного, включающее СКГ, выполняли с помощью предлагаемого способа. Перед повторным вмешательством считалось целесообразным подготовиться не только к проведению СКГ, но и к выполнению экстренного стентирования, что становилось возможным при применении предлагаемого способа.
Применение предлагаемого способа позволяет повысить точность дооперационного обследования и объективизировать оценку состояния коронарного русла у группы больных с аномальным отхождением венечных сосудов. Восстановление пространственной структуры коронарного русла сердца, используя трехмерное изображение зоны интереса, дает рентгенохирургу возможность получить качественное объемное изображение, что облегчает визуальный обзор имеющихся атеросклеротических поражений сосудов. Вращение трехмерной модели обеспечивает быстрое (в течение 5 минут) нахождение необходимых углов поворота рентгеновской трубки в трех плоскостях - это позволяет точно установить ее под необходимым углом к телу пациента и получить наилучший обзор места сужения или определить особенности анатомического хода венечных сосудов. Способ может быть также использован во время операции для лучшего обзора коронарного русла. Способ позволяет существенно снизить время проведения диагностической селективной коронарографии у «кандидатов» на дальнейшее рентгенохирургическое лечение, что значительно сокращает время нахождения пациента и врача в зоне ионизирующего излучения. Применение способа делает возможным определиться с выбором тактики хирургического вмешательства, выбрать тип коронарного катетера, проводника и т.д. и обеспечить возможность прогнозирования различных технических трудностей как при проведении оперативного вмешательства, так и после его выполнения, а также подготовить средства для их предотвращения еще на предоперационном этапе. Способ существенно снижает количество вводимого контрастного вещества, используемого для визуализации венечных артерий, что является экономически выгодным для клиники и благоприятным для пациентов, особенно при наличии у них аллергических реакций на контрастное вещество.
Для моделирования трехмерного изображения коронарного русла необходим тщательный подбор проекций коронарного русла, чтобы получить более точное и корректное ангиографическое изображение.
При выборе проекций учитывалось следующее:
1. При трехмерном моделировании устьев коронарных артерий необходим выбор проекций, в которых наиболее отчетливо происходит контрастирование контуров устьев венечных артерий, дающих представление о дальнейшем ходе коронарных сосудов и особенностях их открытия в коронарные синусы аорты - первая стандартная проекция.
2. Необходим выбор проекций, в которых максимально возможно контрастируется луковица аорты при сбросе контрастного вещества из просвета венечных сосудов, что также необходимо для формирования представления о форме устьев, особенностях их открытия в коронарные синусы и для возможности оценки анатомического строения восходящего отдела аорты - четвертая стандартная проекция.
3. При моделировании проксимальных, средних и дистальных сегментов пораженных артерий необходим выбор проекции с оптимальным обзором анатомических особенностей хода моделируемого сосуда и отходящих от него ветвей - четвертая стандартная проекция.
4. Для моделирования трехмерного изображения необходимо использовать отдельные и неподвижные кадры ангиографической съемки, на которых фиксируется момент наибольшего контрастирования венечных сосудов - наиболее контрастное изображение, определяется в промежутке со 120 по 160 кадры.
5. Для трехмерной реконструкции коронарного русла необходим расчет коэффициента увеличения трехмерной модели, что необходимо для оценки степени увеличения смоделированной объемной фигуры относительно реальных венечных сосудов сердца.
Съемку коронарных артерий выполняют в двух принципиально важных для формирования трехмерного изображения проекциях - первой стандартной и четырехкамерной (табл.1).
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Во время выполнения СКГ коронарный катетер располагают как можно ближе к той коронарной артерии, катетеризация которой затруднена, и выполняют введение 10-15 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак 320» (Nycomed, США) со скоростью 7,5 мл за 4 секунды (доза контрастного вещества на 1 съемку). Последовательно производят съемку венечных артерий в первой и четвертой стандартных проекциях. Производят цифровую запись видеоизображения коронарных сосудов. Одна видеосъемка сосудистого русла сердца состоит в среднем из 250 кадров и длится в течение 10 секунд (≈24 кадра в 1 секунду). Каждый отдельный кадр имеет разрешение 96 точек на дюйм и размеры 512×512 пикселей. С учетом клинических данных и полученных двух ангиограмм моделируют трехмерное изображение коронарного русла в зоне интереса в момент наибольшего контрастирования венечных артерий. Далее, с помощью ЭВМ восстанавливают пространственную структуру коронарного русла путем построения трехмерной модели коронарного русла в зоне интереса - устьев венечных артерий и/или луковицы аорты в момент наибольшего контрастирования венечных сосудов. Затем поворачивают трехмерную модель на угол, позволяющий получить наилучший обзор места сужения и определить особенности анатомического хода венечных сосудов. При этом определяют дополнительный угол поворота рентгеновской трубки относительно тела пациента. Устанавливают рентгеновскую трубку в первую стандартную проекцию, дополнительно поворачивают ее к телу пациента на угол, равный углу поворота трехмерной модели, который при съемке венечных артерий равен RAO=40°, CAU=30°. При исследовании луковицы аорты в четвертой стандартной проекции рентгеновскую трубку дополнительно поворачивают к телу пациента на угол, равный углу поворота трехмерной модели - LAO=160°, CAU-24°.
Авторы считают необходимым подробно описать построение трехмерной модели. Вначале проводят построение каркаса трехмерной модели, при этом руководствуются следующим.
Просвет венечных артерий в норме и при патологии (например, поражение атеросклерозом) значительно отличается от идеально круглого. Однако авторы рассматривали коронарное русло как совокупность трубок различных диаметров с идеально округлым просветом. По ангиограмме очень сложно определить реальный диаметр коронарной артерии, так как видно лишь контрастирование внутреннего просвета венечного русла. Не представляется возможным определить и форму кровотока в месте сужения коронарной артерии. Поэтому авторы допустили считать ангиографическое изображение венечных сосудов как совокупность идеально округлых просветов с разными диаметрами. Это позволяет произвести моделирование трехмерного изображения не только некоторого сегмента артерии по уже выполненной по всем правилам коронарографии, но и устьев коронарных артерий, что бывает необходимым для проведения селективной ангиографии или стентирования. Этот прием позволяет хирургу определить зоны значительного сужения, пре- и постстенотического расширения и определить процент сужения коронарной артерии. Далее располагают смоделированные просветы различных диаметров в плоскостях OX, OY и OZ под различными углами, определяющими особенности хода коронарных артерий и их ветвей на полученной ангиограмме.
Далее выполняют полное пространственное восстановление структуры коронарного русла. Проводят визуальное определение места впадения коронарных артерий в аорту (устьев венечных сосудов) в первой стандартной проекции. Выполняют обработку изображения (первая стандартная проекция) и обведение диаметров просветов устьев и проксимальных отделов венечных сосудов в первой стандартной проекции. По ходу коронарных артерий проводят оси, которые разделяют венечные сосуды в продольном направлении на две равные части. Определяют углы между проведенными осями для определения взаимного расположения плоскостей, в которых находятся устья и проксимальные сегменты венечных артерий. Выполняют обработку изображения. Затем выполняют формирование диаметров просветов устьев и проксимальных отделов венечных сосудов в первой стандартной проекции: в полном соответствии с обведенными диаметрами просветов устьев и проксимальных отделов венечных сосудов. Расположение диаметров просветов устьев и проксимальных отделов венечных сосудов осуществляется строго по проведенным осям. Регулировка взаимного расположения плоскостей, в которых находятся сформированные диаметры просветов устьев и проксимальных отделов коронарных артерий, осуществляется по первой стандартной и четвертой стандартной проекциям. После чего моделируют луковицу аорты в четвертой стандартной проекции. Модель формируют на основании ангиографической картины сброса контрастного вещества из просвета коронарных артерий в аорту. Далее производится создание окончательной трехмерной модели устьев и проксимальных отделов венечных сосудов по первой стандартной и четвертой стандартной проекциям.
Проводят плоскости через сформированные устья трехмерной модели с позиции первой стандартной проекции и определяют углы между проведенными плоскостями для возможности анализа расположения устьев коронарных артерий относительно друг друга и решения вопроса о выборе типа коронарного катетера. Далее определяют угол поворота рентгеновской трубки для возможности лучшего обзора анатомических особенностей и поражений коронарного русла. Выполняют поворот трехмерной модели на определенный угол, определяемый в процессе ее вращения и являющийся оптимальным для возможности катетеризации интересующего хирурга коронарного устья. Угол поворота определяют между проведенными через сформированные устья трехмерной модели плоскостями путем постепенного вращения трехмерной модели в плоскости OZ и по часовой стрелке в плоскости OY до оптимального обзора интересующего рентгенохирурга устья венечного сосуда. Угол поворота и является тем углом, на который необходимо дополнительно повернуть рентгеновскую трубку (при условии нахождения ее в первой стандартной проекции), чтобы лучше увидеть устье венечного сосуда.
Для расчета коэффициента увеличения трехмерной модели (К) авторами был создан макет коронарного русла, состоящий из четырех рентгеноконтрастных трубок, отходящих от одной центральной и расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях. Верхняя и нижняя (ортогональный ход) располагались под углом 90° в плоскостях ОХ и OZ соответственно. Две другие трубки находились под углами в 45° в плоскостях OY и OZ. Макет коронарных артерий был погружен в парафин, с d=8,3 см; r=4,15 см; L=4,5 см.
При проведении экспериментальных съемок макета венечных артерий сердца в различных ангиографических проекциях был установлен ангиографический диаметр каждой рентгеноконтрастной трубки. Ангиографический диаметр рассчитывался в 9 эмпирически взятых точках. В результате повторения значений ангиографических диаметров в 3 из 9 точек оценка диаметров производилась только по 6 точкам (табл.2 дана в приложении).
1-6
Зная реальный диаметр каждой из рентгенонегативных трубок макета, становится возможным подсчитать, во сколько раз ангиографическое изображение больше нормы. Так как размеры восстановленной пространственной модели сосудистого русла полностью соответствуют размерам ангиографического изображения, следовательно, становится возможным определить и коэффициент увеличения трехмерной модели для каждой трубки макета в отдельности (K). Расчет каждого из шести коэффициентов проводится по формуле:
;
n
a
r
где К - коэффициент увеличения трехмерного изображения для каждой из 6 точек макета; d - диаметр ангиографический, рассчитанный при помощи программы eFilm Workstation 2.1; d - диаметр реальный, известный заранее.
Используя полученные результаты производим расчет коэффициента увеличения трехмерной модели (К) по формуле:
;
1
2
n
где К - коэффициент увеличения трехмерной модели; K; К; К - коэффициенты увеличения для каждой точки макета; n - количество точек, в которых производился расчет коэффициента искажения.
В результате проведенных расчетов были получены следующие результаты (табл.3):
Таблица 3
Расчет коэффициентов К<sub>n</sub> и К.
K<sub>n</sub>
К
K<sub>1</sub>=1,53
K<sub>2</sub>=1,76
К<sub>3</sub>=1,63
К≈2
К<sub>4</sub>=1,76
К<sub>5</sub>=2,8
К<sub>6</sub>=3,2
Из данной таблицы видно, что полученное ангиографическое изображение увеличено приблизительно в 2 раза, соответственно трехмерная модель, построенная по данной ангиограмме, также будет увеличена в 2 раза. Этот момент необходимо учитывать во время расчетов диаметров сужения, производимых при анализе трехмерной модели.
Подобные расчеты были произведены применительно к девяти стандартным проекциям, в том числе к первой стандартной и четвертой стандартной, используемым в данной работе - коэффициент увеличения трехмерной модели в этих двух проекциях был равен 2.
Необходимым условием построения трехмерной модели коронарных артерий является проведение съемки сосудистого русла без дополнительного цифрового увеличения для большей достоверности данных.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной К., 60 лет, номер истории болезни 7446/1148, поступил в рентгенохирургическое отделение городской клинической больницы №5 с диагнозом: «ИБС. Обширный передний не Q инфаркт миокарда, Н I. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4».
При проведении селективной коронарографии было обнаружено отхождение передней нисходящей и огибающей венечных артерий отдельными устьями от левого коронарного синуса.
Коронарный катетер успешно входил в устье огибающей артерии, в которой располагалась атеросклеротическая бляшка, значительно суживающая просвет сосуда. Попытки попасть в устье передней нисходящей артерии не увенчались успехом. Было решено выполнить съемку огибающей артерии в первой стандартной и четвертой стандартной проекциях с соответствующими углами поворота рентгеновской трубки.
После замены коронарного катетера была предпринята повторная попытка катетеризации устья передней нисходящей артерии, которая неожиданно завершилась развитием фибрилляции желудочков сердца. После проведения неотложных реанимационных мероприятий больной был переведен в палату интенсивной терапии. После улучшения состояния пациента была запланирована повторная СКГ с возможностью проведения экстренного стентирования.
Для определения оптимальной точки обзора интересующей коронарной артерии, для выявления анатомических особенностей отхождения коронарных артерий, для планирования тактики возможного оперативного вмешательства больной был обследован с помощью предлагаемого способа. По первым двум выполненным ангиографическим снимкам было смоделировано трехмерное изображение устьев левой коронарной артерии (фигура 1). Выполнялось восстановление пространственной структуры луковицы аорты, устьев и проксимальных сегментов коронарных артерий (фигура 2). Были рассчитаны углы, под которыми венечные сосуды открывались в просвет аорты. Выполнялось проведение расчетов оптимальных углов поворота рентгеновской трубки относительно пациента, что являлось необходимым для выбора тактики хирургического вмешательства и рентгенохирургического инструментария.
В результате проведенного трехмерного моделирования было установлено, что для проведения катетеризации устья передней нисходящей артерии требуется повернуть рентгеновскую трубку следующим образом: на угол RAO=40°; CAU=30° для лучшей визуализации устьев венечных артерий (при условии нахождения рентгеновской трубки в первой стандартной проекции) и на угол LAO=160°; CAU=24° для лучшей визуализации луковицы аорты (при условии нахождения рентгеновской трубки в четвертой стандартной проекции).
Исходя из анатомических особенностей строения устья передней нисходящей артерии, определенных в ходе трехмерного моделирования, для катетеризации венечного сосуда был выбран коронарный катетер AL.75 (5F) (Cordis, США).
После успешной катетеризации устья передней нисходящей артерии в среднем сегменте ее было обнаружено значительное сужение, которое было ликвидировано посредством имплантации стента Cypher 3,0×23 мм (Cordis, США).
Вторым этапом было проведено стентирование огибающей артерии - стент Cypher 3,0×30 мм (Cordis, США).