Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика микоплазменной инфекции у детей

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-

эпидемиологическая и лабораторная характеристика микоплазменной инфекции у детей

О.Н. Лесина1, Ж.Н. Карнеева1, Е.О. Шишова2, Н.Л. Кондратюк2, Н.В. Мартынова2

1 ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России

2 ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»

Актуальность проблемы обусловлена ростом заболеваемости внебольничными пневмониями в последние годы в ряде регионов РФ, в том числе в Пензенской области. Лабораторное подтверждение микоплазменной инфекции и определение клинико-эпидемиологических особенностей микоплазменных пневмоний важны для своевременной этиологической диагностики заболевания и адекватной терапевтической тактики. При исследовании методом иммунноферментного анализа 1915 сывороток крови госпитализированных пациентов в 166 (8,7%) образцах выявлены IgM к Mycoplasma pneumoniae, микоплазменная пневмония диагностирована у 92 больных (55,4% от числа серопозитивных). Представлены клинические и лабораторные особенности заболевания у 52 детей с подтвержденным диагнозом внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии.

Ключевые слова:

внебольничная пневмония, микоплазменная инфекция, дети

Clinical, epidemiological and laboritary characteristics of mycoplasma infection for children

O.N. Lesina1, Zh.N. Karneeva1, E.O. Shishova2, N.L. Kondratyuk2, N.V. Martynova2

1 Penza Institute of Advanced Medical

2 Penza Regional Child's Clinical Hospital named after N.F. Filatov

The importance of the problem is due to the increasing incidence of community-acquired pneumonia in lust years in a number of regions of the Russian Federation, including in the Penza Region. Laboratory confirmation of the role of mycoplasma infection and determine the clinical and epidemiological features of mycoplasma pneumonia are important for timely etiological diagnosis of the disease and adequate treatment strategies. In the study of 1915 sera by ELISA hospitalized patients, 166 (8.7%) samples revealed IgM antibodies to Mycoplasma pneumoniae, with mycoplasma pneumonia was diagnosed in 92 patients (55.4% of the number of seropositive). Clinical and laboritary features were studied in 52 children with a confirmed diagnosis of mycoplasma community-acquired pneumonia.

Keywords:

community-acquired pneumonia, mycoplasma infection, children

Острые респираторные инфекции представляют приоритетную социально-экономическую проблему, поскольку занимают лидирующее положение, составляя до 90% всей регистрируемой инфекционной патологии у детей, и ежегодно приносят серьезный экономический ущерб [1, 2]. Возбудители респираторных инфекций поражают различные отделы респираторного тракта, в том числе альвео-

лярный эпителий. Показатель заболеваемости пневмонией, по данным литературы, составляет 2 случая на 100 заболевших острой респираторной инфекцией [3]. Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из основных причин заболеваемости, госпитализации и смертности как в развивающихся, так и в индустриально развитых странах [3-5]. Пневмония становится причиной 15% всех случаев смерти среди

детей до в возрасте 5 лет в мире, что и определило создание всемирными организациями ВОЗ и ЮНИСЕФ в апреле 2013 г. комплексного Глобального плана действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними [5].

Спектр возбудителей респираторных инфекций, в частности пневмоний, разнообразен, он включает респираторные вирусы, пневмотропные бактерии и так называемые атипичные возбудители, среди которых доминируют микоплазмы.

Микоплазмы - группа мелких микроорганизмов, обладающих минимальным геномом, способных к автономному существованию и размножению. Микоплазмы являются условно-патогенными организмами, обитающими в организме человека на мукозных поверхностях урогенитального и респираторного тракта. Они не имеют клеточной стенки, что обусловливает особенности химиотерапии при заболеваниях, вызванных микоплазмами. Размножаются микоплазмы на поверхности клеток и в межклеточных промежутках, они способны к длительной персистенции, в том числе во внутриклеточном пространстве. Человек может являться хозяином 16 видов микоплазм, 4 из них имеют клиническое значение, в том числе M. рпеитоп!йе, которая обладает наибольшей патогенностью и вызывает респираторный микоплазмоз [6-9]. Клинические симптомы инфекции, вызванной M. pneumoniae, можно разделить на 2 группы: респираторные (симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей) и нереспираторные, которые встречаются реже, но являются важными составляющими формирования этиологического диагноза: диспептический синдром, иногда гепатит, панкреатит, миалгия и артралгия, кожная сыпь в виде эритемы различной формы, увеличение лимфатических узлов, сухой конъюнктивит, катаральный отит, встречаются также поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, гемолитическая анемия [6, 8, 10].

M. pneumoniae является частой причиной воспаления легочной паренхимы. По данным исследователей, в различные

%

30 т

Внебольничные пневмонии  Микоплазменные пневмонии

Рис. 1. Динамика госпитализации детей с внебольничными пневмониями и доля микоплазменной инфекции в этиологической структуре пневмоний в ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» за 20102014 гг. и 9 мес 2015 г.

годы в зависимости от возраста на ее долю приходится от 5 до 45% ВП. Микоплазменная пневмония контагиозна, подъем заболеваемости отмечается поздней осенью и в начале зимы, возможны вспышки во вновь организованных коллективах. В крупных городах инфекции, вызванные M. pneumoniae, встречаются на протяжении всего года. Каждые 3-7 лет возникает эпидемический подъем микоплазменной инфекции [4, 6, 9, 11]. Значительный рост заболеваемости и эпидемические вспышки пневмоний, вызванные M. pneumoniae, зарегистрированы среди детей в ряде европейских стран в 2010-2011 гг., а в 2012 г. были зафиксированы 12 вспышек микоплазменной пневмонии на территории РФ [4, 11].

Микоплазменная этиология пневмонии должна подтверждаться лабораторными методами исследования, среди них наиболее актуальным является иммуноферментный анализ (ИФА) с определением специфических иммуноглобулинов класса M (IgM) и полимеразная цепная реакция для выявления антигенемии [7, 8, 12-14].

Цель исследования - изучить роль микоплазменной инфекции в развитии ВП и оценить ее клинические и лабораторные особенности.

Материал и методы

Использованы методы статистического анализа заболеваемости, унифицированные (стандартные) клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Этиологическую верификацию возбудителя осуществляли методом ИФА с определением специфических IgM-антител к M. pneumoniae (тест-система Vector-best). Проанализированы результаты обследования на микоплазменную инфекцию методом ИФА 1915 сывороток крови пациентов, госпитализированных в 2012 г. Исследования проводились в лаборатории ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» (ГБУЗ «ПОД КБ им. Н.Ф. Филатова»). Под наблюдением находилось 52 ребенка с подтвержденным диагнозом ВП микоплазменной этиологии (19 мальчиков и 33 девочки). Средний возраст больных составил 6,7±1,8 года.

Результаты и обсуждение

По данным годовых отчетов за 5 лет (2010-2014 гг.) и 9 мес 2015 г., подготовленных сотрудниками отделений ГБУЗ «ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова», среди респираторных заболеваний выявлена значительная доля пневмоний в структуре госпитализированных больных в 2012-2014 гг.: в 2010 г. - 9,1%, в 2011 г. - 16,5%, в 2012 г. - 23,5%, в 2013 г. - 25,5%, в 2014 г. - 27,5%, в 2015 г. (9 мес) - 15,3%. Резкое увеличение числа госпитализаций детей с ВП отмечено в 2012 г., а в 2015 г. показатели уменьшились и приблизились к уровню 2010-2011 гг. (рис. 1).

Действительно, в октябре-декабре 2012 г. в Пензенской области был отмечен рост заболеваемости острыми ВП. В течение этого периода (с 37-й по 51-ю неделю) наибольшие показатели заболеваемости регистрировались в возрастных группах от 0 до 2 лет - средненедельный показатель заболеваемости составил 44,0 на 100 тыс. детского населения,

с 3 до 6 лет - 41,1 на 100 тыс., а наибольший прирост заболеваемости ВП при сравнении со средненедельными и среднемесячными показателями отмечался среди детей 7-14 лет (в 7,2 раза) и у подростков 15-17 лет (в 3,7 раза) [15].

Ежемесячное увеличение числа детей, госпитализированных в ГБУЗ «ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова» с пневмониями, было зарегистрировано с августа 2012 г. Если в феврале-июле число госпитализаций по поводу острой ВП составляло 25-30 человек в месяц, то к ноябрю-декабрю оно достигло 70 и 96 человек соответственно. Нередко пневмония протекала а виде атипичных форм и антимикробная терапия ß-лактамными антибиотиками не оказывала ожидаемого эффекта. При проведении дополнительного обследования методом ИФА (с целью этиологической верификации ВП) у части госпитализированных детей была выявлена микоплазменная инфекция. По данным лабораторной службы ГБУЗ «ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова», из 1915 сывороток крови, исследованных методом ИФА в 2012 г., в 166 (8,7%) образцах выявлены IgM к M. pneumoniae, при этом микоплазменная пневмония диагностирована у 92 (55,4%) больных с респираторным микоплазмозом. В 2013-2015 гг. объем обследований на микоплазменную инфекцию в среднем составил 846,7+108 сывороток крови в год, IgM к M. pneumoniae в среднем выявлены в 66,3+13,8 образцах в год. Доля микоплазменной инфекции в этиологической структуре ВП также значительно возросла в 2012 г. - 6,9% (в 2010 г. - 1,4%, в 2011 г. - 2,8%) с последующей тенденцией к снижению показателей (в 2013 г. - 2,0%, в 2014 г. - 3,3%, в 2015 г. - 1,7%). Следует учитывать, что среди госпитализированных детей доля пациентов с пневмониями в возрасте до 1 года в среднем составила 24,2%, а детей в возрасте старше 15 лет - 0,8%. Но именно в 2012 г. во время эпидемического подъема микоплазменной инфекции доля пациентов с ВП в возрасте старше 15 лет увеличилась до 2,2% (2011 г. - 0,4%, в 2013 г. - 0,5%, в 2014 г. - 0,2%).

У 52 пациентов изучены клинические особенности микоплазменной пневмонии. Среди госпитализированных преобладали дети от 1 года до 5 лет - 53,8% (28 пациентов) и школьники от 6-15 лет - 40,4% (21 человек). Заболеваемость микоплазменной пневмонией регистрировалась и у детей первого года жизни, но среди госпитализированных число заболевших составило только 5,8% (рис. 2).

Микоплазменная пневмония чаще начиналась остро, с повышения температуры тела и появления навязчивого кашля. Симптомы интоксикации, как правило, не были

6%

40%

54%

ярко выражены, и больные поступали в стационар преимущественно в состоянии средней степени тяжести - 82,7% (43 ребенка). 18 человек (34,6%) были госпитализированы на 1-4-й день болезни, на 5-13-й день - 27 детей (51,9%). У 7 (13,5%) пациентов заболевание развивалось постепенно на фоне нормальной температуры при отсутствии эффекта от традиционной антибактериальной терапии р-лактамными антибиотиками в течение 2-3 нед (рис. 3).

При физикальном исследовании локальные симптомы пневмонии не были выражены. При аускультации выявлялось небольшое количество мелкопузырчатых, среднепу-зырчатых и сухих хрипов с обеих сторон у 35 (67,3%) детей, среднепузырчатых и сухих хрипов - у 14 (26,9%) больных; хрипы в легких отсутствовали у 5,8% пациентов (рис. 4).

Рентгенологически определялось одностороннее поражение нижних долей у 24 (46,2%) детей, двусторонний процесс обнаружен в 26,9% случаев (21 человек), поражение верхней доли отмечалось у 7,7% (4 ребенка). Инфильтратив-ные изменения сопровождались выраженной периваскуляр-ной и перибронхиальной инфильтрацией и реакцией корней легких в 90,4% случаев. Очагово-сливные поражения отмечены у 14 (26,9%) пациентов, из них у 2 (3,8%) детей в процесс вовлекалась плевра. В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз до 10-12 тыс. в 1 мкл обнаружен только у 17 (32,7%) больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево -у 9 (17,3%) детей. Из характерных при микоплазменной инфекции гематологических изменений выявлены эозинофи-лия - у 13 (25%) человек, повышенная СОЭ (20-40 мм/ч) -у 25 (48,1%), анемия I степени - у 11 (21,2%) детей.

У 34,6% больных на фоне лечения цефалоспоринами отмечалась повторная волна заболевания с повышением температуры тела, неярким диспептическим синдромом, интоксикацией и появлением новых пневмонических очагов, обнаруженных при контрольном рентгенологическом исследовании. Эффективными антибактериальными препаратами у больных с респираторным микоплазмозом оказались клари-тромицин, азитромицин. Макролиды вводили перорально в стандартных возрастных дозах, при тяжелом течении пневмонии у 2 школьников комиссионно был решен вопрос о внутривенном введении азитромицина по жизненным показаниям.

В качестве клинического наблюдения приводим случай микоплазменной пневмонии у ребенка М., 14 лет.

Заболевание началось остро с повышения температуры до 38 °С, малопродуктивного кашля, был госпитали-

13%

52%

До 1 года  От 1 года до 5 лет  От 6 до 15 лет

Рис. 2. Возрастная структура больных микоплазменной пневмонией

1-4 дня  5-13 дней Ш2-3 нед

Рис. 3. Продолжительность догоспитального периода у больных микоплазменной пневмонией

6%

Разнокалиберные хрипы

Сухие хрипы

Отсутствие хрипов

Рис. 4. Структура аускультативных изменений в легких у больных микоплазменной пневмонией

зирован в стационар по месту жительства. Фебрильная температура сохранялась в течение 9 дней. Терапия амок-сициллином, затем цефепима гидрохлоридом, не давшая результатов. Ребенок был переведен в ОДКБ им. Н.Ф. Филатова на 9-й день заболевания. Состояние при поступлении тяжелое, отмечались вялость, периоральный и периорбиталь-ный цианоз, смешанная одышка до 28 дыхательных движений в минуту. В анализе крови количество лейкоцитов не превышало 10,6 тыс. в 1 мкл, палочкоядерных форм ней-трофилов - не более 6%, сегментоядерных лейкоцитов -до 62%, эозинофилов - до 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) колебалась в пределах 4-30 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение трансаминаз: АЛТ - 72-156 МЕ/л, АСТ - 136-65 МЕ/л, что свидетельствовало о вовлечении в процесс паренхимы печени (гепатит). На ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости. При обследовании на Myrnplasmapneumonia методом ИФА обнаружены специфические IgM-антитела. Рентгенологически обнаружены признаки двусторонней очаговой (слева - очагово-сливной) пневмонии с выраженной пери-васкулярной, перибронхиальной реакцией; характерные об-лаковидные тени с нечеткими контурами занимали область верхней, средней и нижней доли левого легкого (рис. 5).

При назначении азитромицина (препарат вводили внутривенно с учетом тяжести состояния, обширного поражения легких и по решению консилиума) отмечалось снижение температуры тела в течение суток, улучшение общего состояния и самочувствия на 4-5-й день терапии. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 11-й день с момента госпи-

Рис. 5. Рентгенограмма легких ребенка М., 14 лет, с микоплазменной инфекцией

тализации. Представленный клинический случай заболевания демонстрирует особенности течения ВП микоплазменной этиологии: наличие легочных и внелегочных проявлений болезни (вовлечение в патологический процесс легких, печени, сердца), характерные изменения на рентгенограмме (облаковидные тени) и в клиническом анализе крови (ускоренная СОЭ при отсутствии лейкоцитоза), отсутствие эффекта от антибактериальной терапии амоксициллином и цефалоспоринами.

Выводы

1. В эпидемические сезоны 2012-2013 гг. в Пензенской области зарегистрирован рост заболеваемости пневмониями микоплазменной этиологии. Верификация респираторного микоплазмоза остается необходимым условием обследования больных с пневмониями, особенно при атипичном течении заболевания, нереспираторных проявлениях и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

2. Респираторный микоплазмоз в период максимального подъема заболеваемости (2012 г.) лабораторно подтвержден у 9% детей, госпитализированных в стационар с клиникой инфекции дыхательных путей и обследованных методом ИФА; из них в 55% случаев диагностирована микоплазмен-ная пневмония.

3. Пневмония у детей, вызванная M. pneumoniae, имеет клинико-рентгенологические и лабораторные особенности, не поддается лечению ß-лактамными антибиотиками, что необходимо учитывать при обследовании и лечении таких пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Лесина Ольга Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России Е-таН: oLesinasampe@maiL.ru

Карнеева Жанна Нобатовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России Е-таН: JKerimova@yandex.ru

Шишова Елена Олеговна - заведующая 3-м боксированным отделением ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»

Кондратюк Надежда Львовна - заведующая 2-м боксированным отделением ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»

Мартынова Наталья Сергеевна - врач 2-го боксированного отделения ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»

ЛИТЕРАТУРА

1. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

2. Чеботарева Т.Ф., Мазанкова Л.Н., Хоперскова А.П. и др. Рекуррентные инфекции органов дыхания у детей и программы иммунореа-билитации // Детские инфекции. 2014. № 3. С. 61-64.

3. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день : справочник по диагностике и лечению. М., 2007. 272 с.

4. Инфекции дыхательных путей. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями : методические указания от 10.01.2013. МУ 3.1.2.3047-13. М., 2013. 42 с.

5. Pnumoniae. Bulletin of the World Health Organization No. 331. WHO Media Centre. November, 2014 [Электронный ресурс]. URL: mediainquiries@who.int

6. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Респираторный микоплазмоз у детей // РМЖ. 2004. № 13. С. 778.

7. Хадисова М.К., Феклисова Л.В., Русанова Е.В. и др. Катаральный респираторный синдром у детей с микоплазмозом // Инфекц. болезни. 2012. Т. 10, № 4. С. 85-86.

8. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клин. лаб. диагностика. 2006. № 3. С. 25-32.

9. Waites K.B., Talkington D.F. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen // Clin. Microbiol. Rev. 2004. Vol. 17, N 4. P. 697-728.

10. Батян Г.М., Булдык Е.А., Волкова Н.В. Клинико-лабораторные особенности внереспираторных микоплазмозов у детей // Журнал ин-фектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 53-54.

11. Vervloet L.A., Marguet C., Camargos P.A. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonia // Braz.J. Infect. Dis. 2007. Vol. 11, N 5. P. 507-514.

12. Wang Y., Kong F., Yang Y. et al. A multiplex PCR-based reverse line blot hybridization (mPCR/RLB) assay for detection of bacterial respiratory pathogens in children with pneumonia // Pediatr. Pulmonol. 2007. Vol. 43, N 2. P. 150-159.

13. Welti M., Jaton K., Altwegg M. et al. Development of a multiplex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in respiratory tract secretions // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2003. Vol. 45, N 2. P. 85-95.

14. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей // Официальный сайт Минздрава России. 2012 [Электронный ресурс]. URL: www.rosminzdrav.ru, 2012-12-28.

15. Информация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области «О заболеваемости внебольничными пневмониями в Пензенской области в 2012 году».

REFERENCES

1. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Yu. Infectious diseases: National guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2009: 1056 p.

2. Chebotareva T.F., Mazankova L.N., Khoperskova A. P., et al. Recurrent infections of the respiratory system in children and programs immunorehabilitation. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2014; Vol. 3: 61-4.

3. Tatochenko V.K. Pediatrician for every day: a Handbook for diagnosis and treatment. Moscow, 2007: 272 p.

4. Infection of the respiratory tract. Epidemiological surveillance of community-acquired pneumonia. Guidelines from 10.01.2013 g. MU 3.1.2.304713. Moscow, 2013: 42 p.

5. Pnumoniae. Bulletin of the World Health Organization No. 331. WHO Media Centre. November, 2014 [Electronic resource]. URL: mediainquiries@who.int

6. ZaplatnikovA.L.,KorovinaN.A. Respiratory mycoplasmosis in children. Russkiy medicinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2004; Vol. 13: 778.

7. Khadisova K.M., Feklisova L.V., Rusanova E.V., et al. Catarrhal respiratory syndrome in children with Mycoplasma. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2012; Vol. 10

8. Rakowskaya I.V. Mycoplasma and Mycoplasma human infections. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika [Clinical Laboratory Services]. 2006; Vol. 3: 25-32.

9. Waites K.B., Talkington D.F. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004; Vol. 174: 697-728.

10. Batyan G.M., Buldik E.A., Volkova N.V. Clinical and laboratory features nerespectarii of mycoplasmosis in children. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. App. 2015; Vol. 7

11. Vervloet L.A., Marguet C., Camargos P.A. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonia. Braz J Infect Dis. 2007; Vol. 11 (5): 507-14.

12. Wang Y., Kong F., Yang Y., et al. A multiplex PCR-based reverse line blot hybridization (mPCR/RLB) assay for detection of bacterial respiratory pathogens in children with pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2007; Vol. 43 (2): 150-9.

13. Welti M., Jaton K., Altwegg M., et al. Development of a multiplex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in respiratory tract secretions. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003; Vol. 45 (2): 85-95.

14. Protocols for treatment of community-acquired pneumonia in children. Official website Ministry of health of Russia, 2012 [Electronic resource]. URL: www.rosminzdrav.ru, 2012-12-28.

15. Information of Rospotrebnadzor of the Penza Region «About the incidence of community-acquired pneumonia in the Penza region in 2012».