Эктопированная щитовидная железа: обзор литературы и анализ клинического наблюдения

Эктопированная щитовидная железа: обзор литературы и анализ клинического наблюдения

Различные варианты эктопии щитовидной железы (ЩЖ) редко встречаются в рутинной клинической практике и связаны с дефектом тиреоидного эмбриогенеза на ранних его этапах. Симптомы зависят от локализации и размеров эктопированной ЩЖ, ее функции и морфологической структуры. Диагностика основана на лучевых методах исследования. Выбор метода лечения: гормональная супрессия, радиойодабляция, хирургия.

Ключевые слова: тиреоидная эктопия, симптомы, диагностика, лечение

Ectopic thyroid: review of the literature and analysis of the clinical observation

А. Z. Almyashev

N.P. Ogarev Mordovia State University, Saransk

Different variants of the ectopic thyroid are rarely encountered in routine clinical practice and associated with a defect in thyroid embryogenesis at its early stages. The symptoms depend on the site and sizes of the ectopic thyroid, its function and morphological structure. Its diagnosis is based on radiologic studies. Hormone suppression, radioiodine ablation, and surgery are treatment choices.

Key words: ectopic thyroid, symptoms, diagnosis, treatment

Введение

Спектр врожденных аномалий или дисгенезий (dysgenesis — неполное развитие, нарушение развития) щитовидной железы (ЩЖ) достаточно широк: агенезия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие). Среди тирео-идной дисгенезии наиболее частой формой (48—61 %) является тиреоидная эктопия (от греч. ektopos — смещенный) — смещение органа в соседние структуры в результате порока развития, травмы [1]. Существуют и другие смысловые аналоги, мало (не) употребляемые в специальной эндокринологической литературе: 1) аберрантный (от лат. aberrans, aberrantis — отклоняющийся от нормального строения, расположения или состояния), термин в основном ассоциируется с нервно-сосудистой аномалией; 2) дистопия (от греч. dys + topos — расположение органа или ткани в необычном для них месте); 3) аллотопия (от греч. alios + topos — аномальное расположение органа, ткани, структуры); 4) malposition — неправильное расположение, англоязычный термин, получивший распространение в акушерстве (неправильное расположение головки плода).

Распространенность в популяции тиреоидной эктопии составляет 1 случай на 100—300 тыс. человек (1 случай на 4—8 тыс. пациентов с тиреоидной патологией) [2]. Асимптомные формы тиреоидной эктопии при аутопсии выявляют у 7—10 % взрослых. В 1869 г.

Hickman первым сообщил о случае эктопированной ЩЖ в корень языка, смещавшей надгортанник и гортань вниз, что, вероятно, послужило причиной смерти ребенка от асфиксии через 16 ч после рождения. С 1869 по 1969 г., т. е. за 100 лет с момента описания данной патологии, в мировой литературе опубликовано 373 случая струмы корня языка. В англоязычной литературе было опубликовано всего около 440—500 случаев тиреоидной эктопии: в Европе, Азии (преимущественно) и Америке, небольшое число наблюдений из Африки [1]. Среди заболевших 65—80 % составляют женщины.

ЩЖ у плода развивается приблизительно к 24-му дню беременности: пролиферируют эпителиальные клетки эндодермы первичной кишки в области глотки. Смещение тиреоидной ткани связывают с нарушением эмбриологического процесса формирования и миграции (неполный, незавершенный акт) по тиреоглос-сальному пути: корень языка (foramen ceacum) — подъязычная кость — гортань — трахея. В норме опускание тиреоидной ткани ниже тела подъязычной кости с финальной позицией по передней поверхности трахеи от 2 до 5 ее колец завершается к 7-й неделе гестации. Нарушенный тиреоидный морфогенез и тиреоидная дисгенезия могут быть связаны с поломкой молекулярных механизмов регуляции экспрессии генов: соматические мутации тиреоидных транскрипцион-

ных факторов ТПТ1 (КЕХ2.1), FOXE1 (TITF2), генная транслокация факторов РАХ8 (что было показано на модели экспериментальных животных, у человека данные о конкретных молекулярных механизмах тиреоид-ной дисгенезии пока отсутствуют [3—6]; механизмы миграции ЩЖ, например в брюшную полость или малый таз, тем более непонятны) [7].

Лингвальная (язычная) ЩЖ является наиболее частой формой тиреоидной эктопии — 90 % всех случаев, сублингвальная форма встречается гораздо реже: интраларинготрахеальная локализация ЩЖ встречается в 7 % случаев [8—11]. Выделяют супрахиоидные и инфрахиоидные варианты: в зависимости от уровня локализации процесса по отношению к подъязычной кости. У 70—75 % пациентов с лингвальной эктопиро-ванной ЩЖ отмечается отсутствие тиреоидной ткани в обычном месте. Возраст пациентов колеблется от 5 мес до 85 лет, средний — 40,5 года.

Локализация эктопированной ЩЖ в области головы и шеи разнообразна и может включать в себя: трахею, боковую поверхность шеи, поднижнечелюст-ную область, небные миндалины, каротидную бифуркацию, радужную оболочку глаза, гипофиз [12—14].

Казуистические случаи эктопированной ЩЖ описаны в подмышечной впадине, полости сердца, стенке восходящей аорты, тимусе, пищеводе, дуоденуме, желчном пузыре, желудке, поджелудочной железе, брыжейке тонкой кишки, воротах печени, надпочечнике, яичниках, фаллопиевых трубах, матке, влагалище [15—28]. Наличие 2 и более фокусов (очагов) эктопированной ткани ЩЖ является еще более редкой аномалией (в литературе описано около 27 случаев 2 очагов эктопированной ткани ЩЖ) [29, 30].

Эктопированная ЩЖ может быть представлена паренхиматозным зобным узлом с гипо- (гипотиреоз выявляют у 33 % пациентов с эктопированной ЩЖ, из них в 70 % случаев диагностируют субклинический гипотиреоз, в 25—30 % — клинический) или гиперфункцией (значительно реже — описаны лишь единичные случаи болезни Грейвса с локализацией эктопированной ЩЖ в корне языка, средостении, поднижнечелюстной области, боковой поверхности шеи и брыжейке тонкой кишки, в том числе и с офтальмопатией) [31—35]. Эктопированная ЩЖ является одной из основных причин врожденного гипотиреоза у детей [36, 37]. Редко в эктопированной ткани ЩЖ выявляют доброкачественные, злокачественные опухоли или тиреоидит Хашимото [38, 39]. Злокачественные опухоли в эктопированной ЩЖ представлены фолликулярной (преимущественно), папиллярной (23 %), смешанной, гюртлекле-точной и медуллярной (очень редко) карциномами [40—43]. Частота рака в эктопированной в корень языка ЩЖ составляет примерно 1 случай на 100 больных, соотношение мужчин и женщин варьирует от 1:3 до 1:8. Описаны единичные случаи незрелых тератом, В-кле-

точных лимфом в эктопированной ЩЖ [44, 45]. Симптомы обычно связаны с локализацией эктопированной ЩЖ и ее эндокринной дисфункцией.

Лингвальная ЩЖ клинически манифестирует в возрасте от 12,5 до 50 лет (пик — 40 лет). Общие симптомы: кашель, цервикальная боль, дисфагия, дисфония, диспноэ, кровотечение [46]. Большие размеры опухоли могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, особенно у детей [47]. У 30 % пациентов симптоматика обусловлена степенью тяжести гипотиреоза. Апноэ во сне описано у взрослых пациентов с лингвальной локализацией эктопированной ЩЖ [48]. При внешнем осмотре цвет эктопированной ЩЖ может варьировать от красноватого до белесоватого, поверхность от гладкой до неровной, могут быть изъязвления, кровоизлияния и кровотечение. При сублингвальной локализации процесса в плане дифференциальной диагностики нужно помнить, что патологический процесс на шее может быть представлен метастазами рака органов головы и шеи, эпидермоидной кистой, лимфаденопатией, липомой, лимфангиомой, гигромой, дермоидной кистой, атеромой, бранхиогенной кистой, амилоидозом, эхино-коккозом и др. [49].

Диагностика основана преимущественно на лучевых методах исследования: ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радиойоддиагностике с 123I, 99mTc, тонкоигольной пун-кционной аспирационной биопсии (в 95—97 % случаев позволяет установить правильный диагноз), иммуно-ферментном анализе уровня тиреоидных гормонов (ТГ) (тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3)), антител к тиреоидной перокси-дазе (АТ-ТПО) и др. [33, 40, 50-57].

Асимптомный пациент с эктопированной ЩЖ обычно не требует специального лечения и может наблюдаться в динамике. Лечение симптомных больных связано с размерами эктопированной ЩЖ, ее локализацией, доминантными симптомами и данными морфологической структуры узла. Пациентам с язычной, сублингвальной и локализацией эктопированной ЩЖ на боковой поверхности шеи, с интратрахеальной дистопией и гипотиреозом показано назначение синтетических аналогов ТГ (эутирокс) в супрессивной дозе с целью редукции размеров ЩЖ. Пациентов в эути-реозе, но с симптомами обструкции также переводят на супрессивную терапию ТГ. Хирургическое лечение рекомендуется в случае неэффективности консервативной терапии, при нарастании симптомов обструкции, изъязвлении и кровотечении, кистозной дегенерации и злокачественной трансформации (частота малигни-зации эктопированной ЩЖ низка - не более 1 %, преобладают женщины) [58, 59]. В ряде случаев с успехом применяют малоинвазивные технологии: лазерную и радиочастотную абляцию (РЧА), эндоскопическую

хирургию, в том числе роботизированную, аутотранс-плантацию ткани ЩЖ [60—64]. После удаления экто-пированной ЩЖ при отсутствии тиреоидной ткани в обычном месте развивается послеоперационный гипотиреоз (гипопаратиреоз), требующий заместительной терапии ТГ. Радиойодабляция 1311 может стать альтернативой хирургическому лечению.

Клиническое наблюдение

Больная С. 1963 г. р., жительница г. Саранска Республики Мордовия (РМ), Приволжский федеральный округ, обратилась в ГБУЗ РМ«Республиканский онкологический диспансер» 21 мая 2013 г. с жалобами на затрудненное глотание и боли при приеме твердой пищи, изменение тембра голоса. Больна около полугода. Ранее на диспансерном учете с патологией ЩЖ не состояла, не наблюдалась и не лечилась.

При осмотре: повышенного питания, вес — 120кг, рост — 168см, индекс массы тела — 42,5 (ожирение 3-й степени). Шея толстая, короткая, осмотр и пальпация передней поверхности шеи из-за избыточного развития подкожной жировой клетчатки затруднены и малоинформативны: в проекции подъязычной кости нечетко определяется плотная малосмещаемая, безболезненная опухоль 5 х 4 см, кожа над ней не изменена. В полости рта, в области корня языка, в толще определяется опухоль 5 х 6см, резко суживающая просвет глотки, слизистая над ней не изменена, гладкая, блестящая.

При пункционной биопсии опухоли 21.05.2013 на передней поверхности шеи получен коллоид, пролифериру-ющие клетки фолликулярного эпителия. УЗИ шеи: тире-оидная ткань в нормальном месте отсутствует: выше и ниже подъязычной кости имеется новообразование повышенной эхогенности, неоднородной структуры, характерное для тиреоидной ткани с явлениями тиреоиди-та, размером 6 см в диаметре.

При РКТголовы и шеи без контраста выявлено: в области корня языка по средней линии имеется дополнительное гиперденсное образование округлой формы, с неровными, четкими контурами, негомогенной структуры, с наличием очагов обызвествления, размерами 58,7 х 50,9 х 56,4мм, плотность при РКТ40—80ед. Ни, деформирующее и суживающее просвет ротоглотки, оттесняющее надгортанник. ЩЖ в обычном месте нет. Подъязычная кость не изменена. Увеличенных шейных лимфатических узлов не выявлено (рисунок).

Осмотрена ЛОР-онкологом, эндокринологом, челюст-но-лицевым хирургом, оториноларингологом Мордовской республиканской клинической больницы. ТТГ — 7,9 мкМЕ/мл (норма 0,2—3,2, субклинический гипотиреоз), Т4свободный в норме, АТ-ТПО не увеличены. Для исключения новообразования корня языка рекомендована прицельная пункционная биопсия и МРТголовы и шеи. Ввиду отказа пациентки от инвазивных вмешательств назначена супрессивная терапия: эутирокс 200 мкг/сут.

Через 1 мес дала согласие на операцию: осложнений не было. Гистология: эктопированная ткань ЩЖ.

РКТ головы и шеи пациентки С., 50 лет. Сагиттальная (а) и фронтальная (б) реконструкция: супрахиоидная эктопированная ЩЖ

Заключение

Эктопированная ЩЖ редко встречается в повседневной клинической практике, заболевание малоизвестно среди практических врачей — эндокринологов, хирургов и онкологов. Хотя конкретные молекулярно-биологические механизмы тиреоидной дисгенезии пока точно не установлены, генетические факторы, несомненно, ассоциируются с аномалией миграции ЩЖ в эмбриогенезе.

В эктопированной ЩЖ диагностируют разнообразные патологические процессы, идентичные тем, что выявляются в обычно расположенном органе. Большинство клинических наблюдений эктопии ЩЖ небольших размеров протекают бессимптомно и выявляются случайно. Симптоматика может появиться в период полового созревания, беременности, стресса. При нарастании обструкции верхних дыхательных путей ситуация может быть близка к ургентной, а иногда и критической.

Лучевые методы исследования играют ключевую роль в оценке распространенности процесса, морфологическая верификация и оценка функции эктопи-рованной тиреоидной ткани позволяют выбрать оптимальный метод лечения. С успехом используют супрессивную гормональную терапию, радиойодабля-цию, хирургия является методом выбора (включая малоинвазивные технологии: РЧА, эндоскопическую хирургию, в том числе роботизированную).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ibrahim N.A., Fadeyibi I.O. Ectopic thyroid: etiology, pathology and management. Hormones 2011;10(4):261-9.

2. Larochelle D., Arcand P., Belzile M., Gagnon N.B. Ectopic thyroid tissue — a review of the literature. J Otolaryngol 1979;8:523-30.

3. Felice M.D., Lauro R.D. Thyroid development and its disorders: genetic and molecular mechanisms. Endocrine Reviews 2004;25:722-46.

4. Gillam M.P., Kopp P. Genetic regulation of thyroid development. Curr Opin Pediatr 2001;13:358-63.

5. Nitsch R., Di Dato V., di Gennaro A. et al. Comparative genomics reveals a functional thyroid-specific element in the far upstream region of the PAX8 gene. BMC Genomics 2010;11:306.

6. Silberschmidt D., Rodriguez-Mallon A., Mithboakar P. et al. In vivo role of different domains and of phosphorylation in the transcription factor Nkx2-1. BMC Dev Biol 2011;11:9.

7. Evuboglu E., Kapan M., Ipek T. et al. Ectopic thyroid in the abdomen: report of a case. Surg Today 1999;29:472-4.

8. Kalan A., Tariq M. Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat J 1999;78:340-1, 345-9.

9. Kansal P., Sakati N., Rifai A., Woodhouse N. Lingual thyroid. Diagnosis and treatment. Arch Intern Med 1987;147:2046-8.

10. Sung Y.M., Lee K.S., Han J., Cho E.Y. Intratracheal ectopic thyroid tissue with adenomatous hyperplasia in a pregnant woman. Am J Roentgenol 2008;190:161-3.

11. Wong R.J., Cunningham M.J., Curtin H.D. Cervical ectopic thyroid. Am J Otolaryngol 1998;19:397-400.

12. Ibrahim N.A., Oludara M.A. Lateral cervical ectopic thyroid masses with eutopic multinodular goiter: an unusual presentation. Hormones (Athens) 2009;8:150-3.

13. Malone Q., Conn J., Gonzales M. et al. Ectopic pituitary fossa thyroid tissue. J Clin Neurosci 1997;4:360-3.

14. Tiberti A., Damato B., Hiscott P., Vora J. Iris ectopic thyroid tissue: report of

a case. Arch Ophthalmol 2006;124:1497-500.

15. Cicek Y., Tasci H., Gokdogan C. et al. Intra-abdominal ectopic thyroid. Br J Surg 1993;80:316.

16. Comajuan S.M., Ayerbe J.L., Ferrer B.R. et al. An intracardiac ectopic thyroid mass. Eur J Echocardiogr 2009;10:704-6.

17. Ghanem N., Bley Y., Altehoefer C. et al. Ectopic thyroid gland in the Porta Hepatis and Lingua. Thyroid 2003;13:503-7.

18. Hagiuda J., Kuroda I., Tsukamoto T. Ectopic thyroid in an adrenal mass: a case report. BMC Urol 2006;6:18.

19. Harach H.R. Ectopic thyroid tissue adjacent to the gallbladder. Histopathology 1998;32:90-1.

20. Hoda S.A., Huvos A.G. Struma salpingis associated with struma ovarii. Am J Surg Pathol 1993;17:1187-9.

21. Kuffner H.A., McCook B.M., Swaminatha R. et al. Controversial ectopic thyroid: a case report of thyroid tissue in the axilla and benign total thyroidectomy. Thyroid 2005;15:1095-7.

22. Liang K., Liu J.F., Wang Y.H. et al. Ectopic thyroid presenting as a gallbladder mass. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:4-6.

23. Ozpolat B., Dogan O.V., Gokaslan G.

et al. Ectopic thyroid gland on the ascending aorta with a partial pericardial defect: report of a case. Surg Today 2007;37:486-8.

24. Roth L.M., Miller A.W., Talerman A.M. Typical thyroid-type carcinoma arising in struma ovarii: a report of 4 cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol 2008;27:496-506.

25. Salam M.A. Ectopic thyroid mass adherent to the oesophagus. J Laryngol Otol 1992;106:746-7.

26. Shah B.C., Ravichand C.S., Juluri S. et al. Ectopic thyroid cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007;13:122-4.

27. Spinner R.J., Moor K.L., Gottfried M.R. et al. Thoracic intrathymic thyroid. Ann Surg 1994;220:91-6.

28. Takahashi T., Ishikura H., Kato H. et al. Ectopic thyroid follicles in the submucosa of

the duodenum. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;418:547-50.

29. Huang T.S., Chen H.Y. Dual thyroid ectopia with a normally located pretracheal thyroid gland: case report and literature review. Head Neck 2007;29:885-8.

30. Misaki T., Koh T., Shimbo S. et al. Dual-site thyroid ectopy in a mother and son. Thyroid 1992;2:325-7.

31. Basaria S., Cooper D.S. Graves' disease and recurrent ectopic thyroid tissue. Thyroid 1999;9:1261-4.

32. Gunqor B., Kebat T., Ozaslan C., Akilli S. Intraabdominal ectopic thyroid presenting with hyperthyroidism: report of a case. Surg Today 2002;32:148-50.

33. Intenzo C.M., dePapp A.E., Jabbour S. et al. Scintigraphic manifestations

of thyrotoxicosis. Radiographics 2003;23:857-69.

34. Kamijo K. Lingual thyroid associated with Graves' disease graves' ophtalmopathy. Thyroid 2005;15:1407-8.

35. Kumar R., Gupta R., Bal C.S. et al. Thyrotoxicosis in a patient with submandibu-lar thyroid. Thyroid 2000;10:363-5.

36. Rahbar R., Yoon M.J., Connolly L.P.

et al. Lingual thyroid in children: a rare clinical entity. Laryngoscope 2008;118:1174-9.

37. Tojo K. Lingual thyroid presenting as acquired hypothyroidism in the adulthood. Inter Med 1998;37:381-4.

38. Shakir K.M. Lingual thyroid associated with hypothyroidism and lymphomatous thy-roiditis: a case report. Mil Med 1982;147:591.

39. Wein R.O., Norante J.D. Hashimoto's thyroiditis within ectopic thyroid gland mimicking the presentation of thyroglossal duct cyst. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:274-6.

40. Mishriki Y.Y., Lane B.P., Lozowski M.S., Epstein H. Hurthle cell tumour arising in the mediastinal ectopic thyroid and diagnosed by fine needle aspiration: light microscopic and ultrastructural features. Acta Cytol 1983;27:188-92.

41. Tucci J., Rulli F. Follicular carcinoma in ectopic thyroid gland. A case report. G Chir 1999;20:97-9.

42. Wang Y.J., Chu P.Y., Tai S.K. Ectopic thyroid papillary carcinoma presenting

as bilateral neck masses. J Chin Med Assoc 2010;73:219-21.

43. Yaday S., Singh I., Singh J., Aggarwal N. Medullary carcinoma in a lingual thyroid. Singapore Med J 2008;49:251-3.

44. Demirag F., Cakir E., Aydin E. et al. Ectopic primary B cell lymphoma of the thyroid presenting as an anterior mediastinal mass.

A case report. Acta Chir Belg 2009;109:802-4.

45. Ranaldi R., Morichetti D., Goteri D., Martino A. Immature teratoma of the mediastinum arising in ectopic thyroid tissue; a case report. Anal Quant Cytol Histol 2009;31:233-8.

46. Toso A., Colombani F., Averono G. et al. Lingual thyroid causing

dysphagia and dyspnoea. Case reports and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29:213-7.

47. Koch C.A., Picken C., Clement S.C.

et al. Ectopic lingual thyroid: an otolaryngo-logic emergency beyond childhood. Thyroid 2000;10:511-4.

48. Barnes T.W, Olsen K.D., Morgenthaler T.I. Obstructive lingual thyroid causing sleep apnoea: a case report and review of the literature. Sleep Med 2004;5:605-7.

49. Choi J.Y., Kim J.H. Case of an ectopic thyroid gland at the lateral neck masquerading as a metastatic papillary thyroid carcinoma.

J Korean Med Sci 2008;23:548-50.

50. Aklotun C., Demir H., Berk F., Metin K.K. Diagnosis of complete ectopic lingual thyroid with Tc-99m pertechnetate scintigraphy. Clin Nucl Med 2001;26:933-5.

51. Al-Jurayyan N.A., El-Desouki M.I. Transient iodine organification defect

in infants with ectopic thyroid glands. Clin Nucl Med 1997;22:13-16.

52. Sood A., Kumar R. The ectopic thyroid gland and the role of nuclear medicine techniques in its diagnosis and management. Hell J Nucl Med 2008;11(3):168-71.

53. Djemli A., Fillion M., Belgoudi J. et al. Twenty years later: a re-evaluation of the contribution of plasma thyroglobulin to the diagnosis of thyroid dysgenesis in infants with congenital hypothyroidism. Clin Biochem 2004;37:818-22.

54. El-Desouki M., Al-Jurayyan N., Al-Nuaim A. et al. Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Eur J Nucl Med 1995;22:1005-8.

55. Iglesias P., Olmos-García R., Riva B., Díez J.J. Iodine 131 and lingual thyroid.

J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4198-9.

56. Lim-Dunham J.E., Feinstein K.A., Yousefzadeh D.K., Ben-Ami T. Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst. Am J Roentgenol 1995;164:1489-91.

57. Ohnishi H., Sato H., Noda H. et al. Color Doppler ultrasonography: diagnosis

of ectopic thyroid gland in patients with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5145-9.

58. Hari C.K., Kumar M., Abo-Khatwa M.M. et al. Follicular variant of papillary carcinoma arising from lingual thyroid. Ear Nose Throat J 2009;88:E7.

59. Mussak E.N., Kacker A. Surgical and medical management of midline ectopic thyroid. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:870-2.

60. Al-Samarrai A.Y., Crankson S.J., Al-Jobori A. Autotransplantation

of lingual thyroid into the neck. Br J Surg 1988;75:287.

61. Bodner J., Fish J., Lottersberger A. C.

et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15:249-51.

62. Hafidh M.A., Sheahan P., Khan N.A.

et al. Role of CO2 laser in the management of obstructive ectopic lingual thyroids. J Laryngol Otol 2004;118:807-9.

63. Rojananin S., Ungkanont K. Transposition of the lingual thyroid: a new alternative technique. Head Neck 1999;21:480-3.

64. Terris D.J., Seybt M.W., Vaughters R.B. A new minimally invasive lingual thyroidectomy technique. Thyroid 2010;20:1367-9.