Способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне
METHOD FOR PREVENTING DEVELOPMENT OF CICATRICAL-ADHESIVE PROCESS IN EPIDURAL SPACE AFTER REMOVAL OF INTERVERTEBRAL DISC HERNIA ON LUMBAR LEVEL

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника.
Представляет собой интерламинарный доступ в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника, включающий частичное иссечение желтой связки в медиальных отделах над дуральным мешком, сохранение ее целостности над корешком в латеральных отделах позвоночного канала. Сохранение эпидуральной жировой клетчатки с питающими ее сосудами. Послойное заполнение противоспаечным гелем эпидурального пространства вокруг невральных структур.
Несмотря на широкое внедрение минимально-инвазивных и высокотехнологичных методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, количество повторно оперируемых пациентов остается высоким и составляет от 2,5% до 22%. В литературе встречаются сведения о том, что 40% оперированных больных, отмечают периодические боли в позвоночнике и нижних конечностях. Неудовлетворительные клинические результаты в послеоперационном периоде принято называть в литературе как синдром неудачно оперированного позвоночника или синдром оперированного позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS). Одной из причин рецидива болевого синдрома является развитие послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве с «конфликтом» фиброзной ткани и невральных структур.
Известен способ лечения секвестрированной грыжи диска (Патент РФ №2549014, МПК А61В 17/00, публ. 2015), включающий интерламинэктомию при помощи высокооборотной дрели, освобождая при этом желтую связку от места ее прикрепления, вскрывают желтую связку по типу «фартука» и отводят основанием к межостистой связке. После удаления грыжи диска в полость диска вводят троакар 18 G и по нему лазерный световод, проводя вапоризацию диска. Затем эпидурально-перирадикулярно-сублигаментозно заполняют пространство гелем "Oxiplex" не выходя за пределы отведенной желтой связки, после этого желтую связку возвращают на место и фиксируют к окружающим тканям. В случае сомнительного гемостаза над желтой связкой устанавливают активный дренаж, лежащий на дужках оперированного уровня.
Недостатком этого способа является: высокая травматичность, которая повышает риск образования рубцовой ткани; применение способа возможно только при секвестрированных грыжах диска, с наличием широкого междужкового промежутка; есть риск смещения лоскута желтой связки, который может привести к компрессии невральных структур; высока вероятность миграции противоспаечного геля при активном дренировании раны. Что снижает эффективность его применения.
Наиболее близким является способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (Патент РФ №2243727, МПК А61В 17/00, публ. 2005), включающий интерламинарное удаление грыжи, укрывание дорзальной поверхности корешка и дурального мешка фрагментом подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке. Кроме того, на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-Комба.
Недостатком предложенного способа является: высокая травматичность; вероятность ущемления питающей ножки, с нарушением кровоснабжения подкожно-жирового лоскута; фибротизация подкожно-жирового лоскута с замещением его рубцовой тканью и компрессией невральных структур.
Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности профилактики рубцово-спаечного процесса за счет уменьшения травматизации остеолигаментарных и дуральных структур эпидурального пространства на уровне операции; сохранение барьерных функций естественных анатомических образований в комбинации с применением противоспаечных материалов.
Поставленная задача достигается тем, что в предлагаемом способе, включающем интерламинарное удаление грыжи, подведение на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмента жировой клетчатки на питающей ножке, предложено проводить частичное удаление желтой связки в медиальной части междужкового промежутка над дуральным мешком, с сохранением целостности желтой связки и надкостницы в латеральных отделах над корешком. При этом в качестве фрагмента жировой клетчатки используют фрагмент эпидурального жира, осуществляют его смещение в каудальном или краниальном направлении с сохранением сосудов с питающими ножками. После удаления грыжи межпозвонкового диска заполняют эпидуральное пространство вокруг корешка и дурального мешка противоспаечным гелем в объеме 2-3 мл, после чего фрагмент эпидуральной жировой клетчатки расправляют и заполняют дефект желтой связки, а также дорзальную поверхность корешка и дурального мешка. Затем наносят второй слой противоспаечного геля на эпидуральный фрагмент жировой клетчатки над дефектом желтой связки в объеме 1 -2 мл, ограничивая мышечную ткань.
Данный метод оперативного вмешательства является малоинвазивным, что позволяет повысить противоспаечный эффект за счет уменьшения хирургической травматизации тканей, снижения адгезивных свойств твердой мозговой оболочки за счет сохранения эпидуральной жировой клетчатки с питающими ее сосудами и применения противоспаечного геля. Противоспаечный эффект геля связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, разделяя поверхности на период их заживления. Гель прилипает, не растекаясь, к анатомическим поверхностям и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Являясь биодеградируемым материалом гель разделяет поверхности на период критической фазы раневого заживления, заполняя свободный объем эпидурального пространства, препятствуя развитию фиброзной ткани, не влияя на нормально протекающие процессы регенерации.
На фиг. 1 схематично показано частичное удаление желтой связки, с сохранением фрагмента эпидуральной жировой клетчатки на питающей ножке (1 - остистый отросток, 2 - дужка вышележащего позвонка, 3 - дужка нижележащего позвонка, 4 - желтая связка, 5 - эпидуральная жировая клетчатка).
на фиг. 2 - то же, операционное фото, пример 1;
на фиг. 3 - представлен смещенный фрагмент эпидуральной жировой клетчатки, невральные структуры, сдавленные грыжей межпозвонкового диска (5 - фрагмент эпидуральной жировой клетчатки, 6 - грыжа диска, 7 - невральный корешок, 8 - дуральный мешок);
на фиг. 4 - то же, операционное фото пример 1;
на фиг. 5 - заполнение эпидурального пространства вокруг корешка и дурального мешка противоспаечным гелем (9 - эпидуральное пространство, 10 противоспаечный гель, 11 - наконечник шприца с противоспаечным гелем);
на фиг. 6 - расправление фрагмента эпидуральной жировой клетчатки в пределах дефекта желтой связки, нанесение второго слоя противоспаечного геля на эпидуральную жировую клетчатку (12 - пинцет).
Способ осуществляется следующим образом.
Необходимо наличие микрохирургического инструментария, увеличительной техники (операционный микроскоп или бинокулярная лупа). Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Положение пациента на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу ногами, под бок укладывается небольших размеров валик для максимального разведения междужкового промежутка. Хирург находится в положении сидя за спиной пациента. Проводится разрез кожи длиной 3-4 см в области проекции остистых отростков соответствующих позвонков. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция со стороны предполагаемого доступа. После чего при помощи ранорасширителя обнажается междужковый промежуток, используя пуговчатый зонд, производится вскрытие желтой связки 4 над дуральным мешком 8 в медиальных отделах междужкового промежутка и ее частичное удаление при помощи пистолетных кусачек, сохраняется целостность латерального участка желтой связки 4 прикрывающей невральный корешок 7 и ограничивающий надкостницу медиального отростка межпозвонкового сустава, сохраняя ее целостность. При необходимости производится краевая резекция медиального отростка межпозвонкового сустава и выше и нижележащих дуг позвонков. Фрагмент эпидуральной жировой клетчатки 5 смещается в каудальном или краниальном направлениях с сохранением сосудов с питающими ножками. Используя микрохирургический инструментарий, производится интерламинарное удаление грыжи диска. Осуществляется гемостаз, эпидуральное пространство вокруг корешка и дурального мешка со всех сторон заполняется противоспаечным гелем при помощи шприца 11 в объеме 2-3 мл. После этого фрагмент эпидуральной клетчатки 5 расправляется в образовавшемся интерламинэктомическом окне, укрывая дорзальную поверхность неврального корешка 7 и дурального мешка 8 и заполняет собой дефект желтой связки. Междужковый промежуток заполняется вторым слоем противоспаечного геля поверх фрагмента эпидуральной клетчатки 5 в объеме 1-2 мл над дефектом желтой связки, ограничивая мышечную ткань от эпидурального пространства. Это позволяет препятствовать поступлению крови из мышечной ткани, которая впоследствии может способствовать развитию рубцовой ткани. Рана послойно ушивается наглухо. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка. Активизация пациента происходит на следующие сутки.
Пример 1.
Больной З., 42 года. При поступлении жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Боли в спине беспокоят на протяжении 7 лет. Вышеперечисленные жалобы в течении 3 месяцев. Консервативная терапия без эффекта. Диагноз: Остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L4-L5 справа.
Выполнена операция по предлагаемому способу. Интерламинэктомия L4-L5 справа, удаление грыжи диска.
Согласно заявляемому способу произведена интерламинэктомия L4-L5 справа с частичной резекцией желтой связки 4, сохранением ее в латеральных отделах позвоночного канала. Костная резекция не производилась, междужковый промежуток широкий. Эпидуральная жировая клетчатка 5 значительно выбухает в интерламинэктомическое окно, произведено ее смещение в краниальном направлении. После чего корешок 7 отведен медиально, обнаружена секвестрированная грыжа диска 6, которая после выделения удалена большими фрагментами. Корешок 7 и дуральный мешок 8 освобождены во всех направлениях. Произведено заполнение эпидурального пространства 9 барьерным противоспаечным гелем 10 «Антиадгезин» в объеме 2 мл. Эпидуральная жировая клетчатка 5 расправлена в пределах интерламинэктомического окна, и покрыта сверху вторым слоем противоспаечного геля 10 в объеме 1 мл. Рана послойно ушита наглухо. Операция выполнена с использованием микрохирургической техники под увеличением бинокулярной лупы 4,5Х.
Послеоперационный период протекал благоприятно, по данным контрольной МРТ поясничного отдела позвоночника, выполненной через 5 и 7 месяцев после операции, признаков рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве не отмечено.
Пример 2.
Больной А., 28 лет. При поступлении жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по боковой поверхности левой ноги, чувство онемения мизинца и подошвенной поверхности левой стопы. Боли в ноге на протяжении месяца. Консервативная терапия без эффекта. Диагноз: Остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева.
Выполнена операция по предлагаемому способу. Интерламинэктомия L5-S1 слева, удаление грыжи диска.
Согласно заявляемому способу произведена операция по вышеописанной схеме. Было выявлено подсвязочное расположение грыжи диска, что потребовало рассечения задней продольной связки. Кроме того, в эпидуральное пространство было введено 3 мл противоспаечного геля ADCON-L gel, а вторым слоем 2 мл.
Послеоперационный период протекал благоприятно, по данным контрольной МРТ поясничного отдела позвоночника, выполненной через 6 месяцев после операции, признаков рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве не отмечено.
Заявляемый способ хирургического лечения межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника использован при лечении 30 пациентов. У всех пациентов был достигнут хороший клинический результат лечения. А по данным контрольных МРТ исследований через 4-9 месяцев после операции, значительного развития эпидуральных рубцов не отмечено. Катамнез наблюдения в среднем составил 2,5 года.
Применение данного способа профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне позволяет повысить лечебный эффект операции, снизить риск послеоперационных осложнений, уменьшить сроки реабилитационного периода, снизить инвалидизацию пациентов.