СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОКАРБОНОВОГО ИМПЛАНТАТА
METHOD FOR LAPAROSCOPIC PLASTICS OF LARGE AND GIANT HERNIA OF ESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM USING BIOCARBON IMPLANT

Способ относится к медицине и может быть использован в хирургии при проведении оперативного вмешательства по удалению больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением полезной модели биокарбонового сетчатого двухслойного имплантата.
Первый слой данного имплантата частично рассасывается и состоит из полигликолида («PGA Rapid 10»), а второй слой представлен биокарбоновой пленкой на основе карбита. Второй слой разработан с использованием медицинского биокарбона, который после его изобретения [1] впервые будет использован в хирургии грыж. Медицинский биокарбон ранее использовался в хирургии только для изготовления каркасных имплантатов в травматологии.
Применение особой техники проведения операции при использовании биокарбонового имплантата призвано решить ряд трудностей, которые возникают при выполнении лапароскопической пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а также в послеоперационный период за счет предотвращения развития анатомических рецидивов и рубцовых стриктур пищевода. Это достигается благодаря оптимизированной схеме и технологии фиксации имплантата.
Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ лапароскопической ненатяжной пластики пищеводного отверстия диафрагмы [3] и способ лапароскопической пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы [2]. Их использование учитывает только особую технику проведения хирургической операции, когда к краям ножек диафрагмы узловыми швами фиксируется полипропиленовая / композитная [3] или облегченная каркасная политетрафлюоретиленовая сетка в 3-5 точках.
Недостатками таких способов являются:
1) Высокий риск рецидива за счет возможности образования грыжевого дефекта между пищеводом и верхним краем имплантата.
2) Имплантат не рассасывается и может травмировать пищевод с развитием рубцовой и другой ткани.
3) Надежная фиксация сетки указанным способом требует наложения от 3-х до 5 швов и исключает возможность индивидуального четкого сопоставления имплантата с грыжевым дефектом.
4) Расположение сетки можно проконтролировать только рентгенологически при проведении рентгеноскопии пищевода в послеоперационном периоде, однако, нерассасывающийся металлический элемент значительно повышает риск отторжения имплантата [2].
Автором предлагается концепция методики при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы двухслойной фиксационной аллогерниопластики частично рассасывающимся облегченным сетчатым имплантатом, снижающим риск анатомических рецидивов, осложнений, а также болевого синдрома, что способствует повышению уровня жизни пациентов по сравнению с бесфиксационными методами пластики.
Под биофиксацией понимается использование внутреннего непосредственно касающегося к ткани пациента биокарбонового слоя. Автор использует достижения российских ученых и впервые применяет их для хирургического лечения больших и в основном гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Разработана новая методика лапароскопической двухслойной аллогерниопластики пищеводного отверстия диафрагмы облегченным сетчатым двухслойным имплантатом: первый слой частично рассасывается, второй слой - биокарбоновая пленка на основе карбита. Второй слой разработан с использованием медицинского биокарбона, который после его изобретения впервые будет использован в хирургии грыж [1, 3]. Эти преимущества влияют на значительное снижение осложнений и рисков анатомических рецидивов.
Задачей нашего способа является достижение отсутствия «пилящего» эффекта при дыхательных движениях диафрагмы, поскольку при классической методике «onlay» герниопластики предусматривается использование стандартной или облегченной сетки с фиксацией ее поверх сшитых ножек диафрагмы. При этом формируется грубая рубцовая ткань, происходит значительное сморщивание сетки, сохраняется контакт имплантата с пищеводом, что приводит к развитию анатомических рецидивов.
Поставленная задача решается тем, что в соответствии с полезной моделью, пластику больших и гигантских грыж пищеводного отверстия выполняют путем фиксации сетки к ножкам диафрагмы со стороны брюшной полости лишь в двух точках, расположенных в углах имплантата на специальной подложке с возможностью равномерного растяжения сетки.
Автором предложен оригинальный способ двухслойной аллогерниопластики медицинским биокарбоном с фиксацией сетки позади ножек диафрагмы в комбинации с крурорафией (фигуры 1-3).
На фигуре 1 представлена фиксация протеза (сетки) к правой и левой ножке диафрагмы одним швом, где находится пищеводное отверстие.
На фигуре 2 представлена фиксация сетки к основанию ножек диафрагмы (2), где находится пищевод (1).
На фигуре 3 показан оригинальный способ двухслойной аллогерниопластики медицинским биокарбоном с фиксацией сетки позади ножек диафрагмы в комбинации с крурорафией по 2 точкам с использованием биокарбонового имплантата.
На фигуре 4 представлен вид и структура биокарбонового имплантата.
Таким образом, двухшовный универсальный метод проведения операций является обоснованным и может быть использован как для операций спереди, так и позади ножек диафрагмы в зависимости от индивидуальных показателей пациента. Это дает возможность выбора данного способа для лечения больных с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы без вариативного компонента (выбора во время операции альтернативных вариантов / имплантатов). Это достигается благодаря эффекту «in-time» при приращивании имплантата к тканям пациента благодаря использованию биокарбона.
Данный способ выполняется следующим образом:
1) После выделения краев пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнить пластику этого дефекта. Двухслойный частично рассасывающийся имплантат из биокарбона длиной от 3-х до 9 см, шириной от 3-х до 7 см сгибают биокарбоновым слоем вовнутрь, вводят в брюшную полость через троакар, где он самостоятельно расправляется за счет упругости биокарбона.
2) Имплантат с помощью зажима размещают таким образом, чтобы верхняя его часть была расположена около пищевода, боковые стороны - у ножек диафрагмы, а нижняя часть размещена у основания ножек диафрагмы. То есть, сетка полностью повторяет форму пищеводного отверстия диафрагмы и позволяет легко, без натяжения тканей, выполнить его пластику. При этом сетка благодаря биокарбону не сморщивается и может изменить свои параметры по горизонтали за счет гибкости биокарбона.
3) Далее накладываются два шва: один сквозной через правую и левую ножку диафрагмы, а второй на их основание. При этом используются только рассасывающиеся нити.
4) После этого имплантат максимально растягивают по горизонтали, благодаря чему достигается наибольшая площадь соприкосновения конструкции с биологической тканью.
5) В послеоперационном периоде в течение 3 дней биокарбон принимает контуры ткани и через один месяц после рассасывания полигликолидного слоя образуется нанопленка в месте проведения пластики, удерживающая ткани в нужном положении, то есть, защищающая от развития анатомического рецидива.
С помощью предложенного способа было проведено 52 лапароскопические пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы с положительным результатом, без осложнений, которые возможны при использовании ненатяжной двухшовной пластики двухслойным биокарбоновым имплантатом.
К преимуществу данного способа относится то, что предложенное техническое решение при выполнении пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы повышает надежность операции благодаря использованию биокарбона, который формирует нанослой, что позволяет сократить количество послеоперационных осложнений благодаря его фиксации к ножкам диафрагмы лишь в двух точках.
Список используемой литературы:
1. Адамян А.А. Биокарбон, способ его получения и устройство для его осуществления / А.А. Адамян, В.Г. Бабаев, М.Б. Гусева и др. // Патент на изобретение №2095464. - Опубликован 1997.
2. Грубник В.В. Способ лапароскопической пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Грубник, К.О. Воротынцева, А.М Малиновский // Патент ГСИСУ №66399. - Опубликован 26.12.2011.
3. Фомин П.Д. Неопухолевые заболевания пищевода / П.Д. Фомин, В.В. Грубник, В.И. Никишаев, А.В. Малиновский. - Киев: «Бизнес-интеллект», 2008. - С. 153-160.