Высокотехнологичная медицинская помощь при травмах

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

HIGH-TECHNOLOGY MEDICAL AID IN POLYTRAUMA

Агаджанян В.В. Пронских А.А.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

В статье детально рассмотрен алгоритм этапного лечения больных с политравмой (от неотложной помощи на месте происшествия до оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи), который разработан и внедрен в ФГЛПУ «НКЦОЗШ». Рассмотрены достаточные и необходимые условия для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Комплексное решение проблемы лечения больных с политравмой позволило снизить летальность у больных с политравмой до 15,36 %, с доминирующей скелетной травмой - до 8,3 %, уменьшить сроки пребывания в стационаре на 18-26 дней при травмах опорно-двигательной системы. Положительные функциональные результаты при повреждениях опорно-двигательной системы получены в 90 % случаев. Ключевые слова: политравма, высокотехнологичная медицинская помощь, летальность.

Agadzhanyan V.V. Pronskikh A.A.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The article reviews in details the algorithm of staged treatment for patients with polytrauma (from emergency aid on the accident site to giving high-technology specialized medical aid) which developed and implemented in the clinical center of miners' health protection. The sufficient and necessary conditions for administration of high technology medical aid are reviewed. Complex decision of problem with polytrauma treatment allowed reducing lethality in polytraumatized patients to 15,36 %, with dominating skeletal trauma, to reduce terms of hospital stay by 18-26 days in musculoskeletal system injuries. The positive functional results after musculoskeletal system injuries were achieved in 90 % of cases.

Key words: polytrauma, high-technology medical aid, lethality.

Проблема травм, отравлений остается одной из актуальных в современном обществе, так как занимает первое место в структуре причин смертности и инвалидности молодых людей. Это характерно для всех стран, но для России этот вопрос наиболее острый. Данные государственного доклада о состоянии здоровья Российской Федерации за 2005 год говорят о том, что в стране регистрируется сверхсмертность населения, которая во многом обусловлена динамикой

преждевременно умерших граждан трудоспособного возраста. Почти треть всех умерших в 2005 году (740 тыс.) — это люди трудоспособного возраста (табл. 1).

Хотя в последнее время несколько снизилось число погибших от несчастных случаев, травм и отравлений, это пока не имеет характера тенденции и не оказывает значительного влияния на общие показатели смертности. Всего же за период с 2000 по 2005 гг. распространенность травм, отравле-

ний и других несчастных случаев в целом по стране увеличилась на 3,8 % (табл. 2).

Большую роль в этом играют травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Из обращения Президента РФ к гражданам России: «Происходящее на дорогах — это угроза национальной безопасности. ...Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к наиболее активной трудоспособной части населения. Это абсолютно невос-

Таблица 1 Динамика смертности населения в 2000-2005 гг.

Показатель 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Общее число умерших, тыс. чел. На 1000 2225,3 15,3 2254,9 15,6 2332,2 16,2 2365,8 16,4 2295,4 16,0 2303,9 16,1

В трудоспособном возрасте На 1000 631,0 7,3 649,5 7,4 679,2 7,7 717,6 8,0 720,9 8,0 739,9 8,2

Внешние причины смерти 219,0 228,8 235,3 233,6 227,5 220,7

Все виды транспортных травм 27,2 28,1 28,9 30,3 29,1 28,1

Таблица 2

Динамика травматизма в 2000-2005 гг.

Показатель травматизма 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Абс. число 12736141 12885627 13036331 13096397 13096397 13023244

На 100000 8813,9 8962,7 9078,6 9129,4 9153,9 9149,9

№ 4 [декабрь] 2008

полнимые потери для будущего страны. Погибли почти 35 тысяч и ранены 250 тысяч человек — это не цифры сводок с войны, а результат 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий за прошедший год» («Российская газета», 24 ноября 2005 г., № 264).

Кроме прямых демографических потерь проблема травматизма заключается и в высоком уровне инвалидности. В настоящее время в стране 10,3 млн. инвалидов, в том числе 4,1 млн. (39,8 %) трудоспособного возраста. Среди них 470,3 тыс. человек стали инвалидами вследствие бытовых травм, отравлений и внешних воздействий, а 200,5 тыс. человек — вследствие производственных травм. Печально, что инвалидами становятся люди молодого трудоспособного возраста (18-44 лет).

Наибольший вклад в структуре инвалидности вносят последствия травм опорно-двигательной системы (54,5 %) и головы (36,2 %) (табл. 3).

цией, способствующей увеличению тяжелого производственного и бытового травматизма, с увеличением количества транспорта, крупных катастроф, с постоянно возникающими военными конфликтами, в которых используются современные виды оружия.

Эффективное лечение таких тяжелых больных возможно в клиниках, оснащенных современным оборудованием и укомплектованных квалифицированными кадрами. В ФГЛПУ «НКЦОЗШ» разработана и внедрена в практику система этапного оказания специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми множественными и сочетанными травмами. Основой этой системы являются два направления работы:

- использование высококвалифицированных врачебных консультативно-транспортных бригад, позволяющих максимально приблизить специализированную медицинскую помощь. Оснащение подобной службы специально

сочетанными травмами, ни в одном случае не было получено ухудшения состояния во время транспортировки.

В лечении больных с политравмой должны быть использованы самые современные технологии. Несмотря на то, что помощь таким пострадавшим носит характер реанимационной с самых первых моментов лечения, все же можно выделить определенные этапы.

А. Диагностический. На этом этапе потеря времени может оказаться фатальной, поэтому необходимо быстро получить нужную информацию в кратчайший срок. Для этого используются современные методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ), эндоскопические способы (лапароскопия, торакоскопия), которые позволяют не только ускорить начало оказания специализированной помощи, но также являются и лечебными процедурами.

Б. Хирургический. Этап назван условно, исходя из того, что, как

Год Всего В том числе

Травмы головы Травмы ОДС Ожоги Прочие

абс. % абс. % абс. % абс. %

2001 54972 19991 36,4 29594 53,8 3388 6,2 1999 3,6

2002 51624 19071 36,9 27928 54,1 2883 5,6 1742 3,4

2003 49581 17763 35,8 26432 53,2 4131 8,3 1355 2,7

2004 45461 16109 35,4 25667 56,5 2610 5,7 1075 2,4

2005 42019 15280 36,3 23182 55,2 2733 6,5 824 2,0

Всего: 243757 88214 36,2 132803 54,5 15745 6,4 6995 2,9

Понятно, что подобная ситуация требует серьезных действий, направленных и на снижение травматизма, и на улучшение качества лечения. И, если на первую часть медики не могут влиять непосредственно, то вторая — полностью медицинская проблема. Для решения этой задачи необходима организация доступной квалифицированной помощи и внедрение новых современных методов лечения.

Нам представляется возможным разделить проблему лечения травм на ряд направлений, каждое из которых требует своего решения.

Проблема политравмы является, пожалуй, наиболее острой в современной травматологии. Это связано с возрастающей индустриализа-

укомплектованными комфортабельными реанимобилями дает возможность транспортировки в клинику практически любых по тяжести состояния пострадавших;

- рациональная организация работы и внедрение современных технологий лечения на стационарном этапе.

Врачами клиники разработаны алгоритмы транспортировки тяжелых пациентов, определены показания, противопоказания и условия для транспортировки. В настоящее время очень изменилось понятие «нетранспортабельность». Реанимобилями НКЦОЗШ в клинику доставлено более 2 тысяч пострадавших с множественными и

правило, полученные повреждения в большинстве случаев можно восстановить лишь хирургическими методами. Не всегда из-за тяжести состояния возможно выполнить все необходимые операции, поэтому важен момент определения сроков, объема вмешательств. В настоящее время наиболее эффективна стратегия, получившая название как «Damage control», т.е. контроль повреждений. Эта стратегия лечения повреждений привела к разработке алгоритмов лечения повреждений разных анатомических областей и предполагает определение последовательности выполнения оперативных вмешательств. Определены также критерии, которые позволяют выявить ситуации, когда

ПОЛИТРАВМА

оперативные вмешательства нельзя проводить. Приоритет в хирургическом лечении отдается малоин-вазивным методикам: интрамедул-лярный блокируемый остеосинтез длинных трубчатых костей, остео-синтез переломов таза аппаратами внешней фиксации, эндокранио-скопия для удаления внутричерепных гематом, лапароскопия в лечении внутрибрюшных повреждений. Внедрение «Damage control» и ма-лоинвазивных хирургических методик позволило снизить количество осложнений, которые могли быть вызваны неоправданной хирургической агрессией. Особенно это касается детей, оперативное лечение которых зачастую невозможно из-за тяжести состояния, а промедление с операцией может привести к неправильному сращению переломов конечностей. С этой целью разработаны методы эластичного внутрикостного стабильного остео-синтеза, позволяющие с минимальной травматичностью проводить фиксацию переломов.

В. Этап интенсивной терапии На этом этапе важнейшей задачей является профилактика осложнений, которые могут привести к полиорганной недостаточности. Особенно характерны респираторные осложнения. С этой целью необходимо использование современных дыхательных аппаратов, многократных бронхоскопий для санации бронхиального дерева, проведение ИВЛ в положении на животе. Основой профилактики осложнений является тщательный уход за пациентами в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Г. Этап реабилитации. На этом этапе проводятся те оперативные вмешательства, которые были отложены из-за тяжести состояния, но проведение которых значительно повышает функциональные результаты. Этот период может продолжаться довольно длительное время, и оперативные вмешательства проводятся этапно, с использованием современных методов лечения. Хотелось бы остановиться на некоторых из них.

Повреждения позвоночника и спинного мозга являются одной из самых тяжелых травм. Около 80 % пострадавших получают травму в

№ 4 [декабрь]

наиболее трудоспособном возрасте, до 40 лет, при этом на долю глубоких неврологических расстройств в виде пара- или тетраплегии приходится более 50 % случаев, а у 38,8 % травмированных они сопровождаются спинальным шоком. Позвоночно-спинномозговая травма нередко не только приводит к фатальным нарушениям функции позвоночника и периферических двигательных сегментов, но и угрожает непосредственно жизни пациента.

По данным разных авторов, летальность при тяжелой позвоночно-спинномозговой травме достигала 72-80 %. Однако, с внедрением современных методов реанимации, интенсивной терапии и новых методов хирургического лечения данной категории пострадавших, летальность на современном этапе среди взрослых пострадавших снизилась до 10,5 %, но около 80 % больных, выживших после тяжелой спинномозговой травмы, остаются прикованными к инвалидной коляске в течение всей жизни и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Поэтому вполне объясним повышенный интерес врачей различных специальностей к проблеме лечения пострадавших с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Одним из перспективных направлений лечения больных с по-звоночно-спинномозговой травмой является разработка и внедрение в арсенал врачей-вертебрологов и нейрохирургов микрохирургических реконструктивно-пластиче-ских операций на спинном мозге, как в острый период травмы, так и при последствиях повреждения позвоночника. После проведения переднего спондилодеза выполняют транспедикулярную фиксацию, расширенную ляминэктомию. С использованием оптического увеличения проводят ревизию спинного мозга, менингомиелорадикулолиз. При наличии повреждения или дефекта спинного мозга выполняют пластику мозга сосудисто-невраль-ным трансплантатом и восстанавливают целостность твердой мозговой оболочки с использованием аутовенозного трансплантата.

Лечение больных с повреждениями крупных суставов. Основ— Г!

ным принципом восстановления функции суставов является точное восстановление суставных поверхностей. Для этого используются специальные металлические конструкции, применяются методы костно-хрящевой аутопластики. Однако далеко не всегда удается восстановить разрушенные суставные поверхности. В таких случаях используются искусственные суставы. Эндопротезирование суставов позволяет вновь восстановить безболезненные движения. Опыт эндопротезирования в клинике составляет более 2,5 тысяч операций.

Современная восстановительная и реконструктивная травматология и ортопедия немыслимы без микрохирургической техники и микрохирургических технологий, которые позволили получать более значимые результаты наряду с использованием классических методик. Реплантации конечностей возможны при любом механизме и уровне отрыва верхней конечности.

Использование микрохирургических методик позволяет пересаживать комплексы тканей для пластики различных дефектов, проводить пластику сосудов, нервов. На сегодняшний день возможны такие реконструкции, как трансплантации рук от доноров. В результате использования современных микрохирургических технологий удалось решить вопросы качества жизни более чем у 600 пострадавших в остром и отдаленном периодах травм, а также восстановить функции сегментов при врожденных аномалиях и пороках развития.

Важным моментом является экзопротезирование утраченных конечностей. Использование современных технологий протезирования позволяет значительно улучшить качество жизни тяжело травмированным пациентам. Тот момент, что отделение протезирования находится в едином лечебном комплексе, позволяет в максимально короткие сроки проводить протезирование сегментов, что значительно уменьшает психологическую травму, снимает «комплекс неполноценности» у пострадавших. Кроме того, изготовление различных туторов, ортезов, фиксаторов из легких прочных мате-

риалов по индивидуальным меркам позволяет проводить фиксацию сегментов в тех случаях, когда оперативное вмешательство по ряду причин невозможно. Такое комплексное решение проблемы

лечения больных с политравмой позволило снизить летальность у больных с политравмой до 15,36 %, с доминирующей скелетной травмой — до 8,3 %, уменьшить сроки пребывания в стационаре на 18-

26 дней при травмах опорно-двигательной системы. Положительные функциональные результаты при повреждениях опорно-двигательной системы получены в 90 % случаев.

Сведения об авторах: Information about authors:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального госу- Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal State Medical

дарственного лечебно-профилактического учреждения «Научно- Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health

клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнец- Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

кий, Россия. Pronskikh A.A., PhD, deputy director of surgical aid, Federal State Medi-

Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической cal Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health

помощи, Федеральное государственное лечебно-профилактическое Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахте- Adress for correspondence:

ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Agadzhanyan V.V., the 7 district, 9,

Адрес для переписки: Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of

Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia,

нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 652509

Тел. 8 (38456) 3-40-00 Tel. 8 (38456) 3-40-00

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

а

ПОЛИТРАВМА