Особенности течения хронического цистита у детей в современных условиях

Щ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

К.В. Митрофанов, Л.А. Кривцова

Омская государственная медицинская академия, Кафедра детских болезней №1

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

В статье приведена структура возбудителей хронического цистита и чувствительность к антибактериальным препаратам, изучены клинические особенности и современное течение этого заболевания у детей в Омской области за последние 2 года. Показана взаимосвязь хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, пу-зырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита у детей как единого патогенеза хронической уроренальной инфекции. Оценена эффективность внутритканевого электрофореза в лечении обострения хронического цистита у детей. Показана необходимость более углубленного обследования детей с изолированным патологическим мочевым синдромом в условиях стационара и при выявлении хронического цистита -полного урологического обследования.

Инфекция мочевых путей занимает ведущее место среди заболеваний детского возраста после острой респираторной вирусной инфекции [6]. В структуре нефро- и уропатий у детей эта патология занимает первое место. Так, по данным Коровиной H.A. и соавт., в структуре почечной патологии у детей микробно-воспалитель-ные заболевания мочевой системы составляют 75,6 % [1]. За последние 5 лет отмечается рост этой патологии в детской популяции. Цистит является одним из наиболее частых проявлений инфекции мочевой системы. Частота изолированных циститов у детей достаточна велика, и позднее проведение цистоскопии является одной из причин гипердиагностики пиелонефрита [9]. В последние годы отмечается возрастание интереса к этой проблеме, так как признается ведущая роль восходящей уроренальной инфекции в генезе пиелонефритов у детей [3]. Выяснение особенностей течения хронического цистита у детей на современном этапе представляется весьма важным для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения этой патологии.

Цель исследования: Изучить особенности клинической картины и течения хронического цистита у детей в современных условиях для оптимизации диагностики и лечения этого заболевания.

МАТЕРИАЛЫ

В гастронефрологическом отделении Областной детской больницы г. Омска с 1999 по 2000 гг. было обследовано 100 детей с хроническим циститом в возрасте от 2 до 15 лет. Всем пациентам проводились общеклиническое, лабораторное и инструментальное исследования, бактериологический посев мочи и определение чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Оценка достоверности

полученных данных проводилась по методу Фишера [8]. Детям с обострением хронического цистита (20 человек) проведено лечение по методике внутритканевого электрофореза с гентамицином и оценена эффективность этого метода лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 100 детей 98 % составляли девочки и 2 % мальчики. Высокая частота циститов у девочек обусловлена анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и гинекологическими заболеваниями (вульвиты и вульвовагиниты, обусловленные гормональными и иммунологическими нарушениями у растущего женского организма) [3, 4, 5, 6, 7]. Так, у 58,8 % девочек диагностированы рецидивирующие вульвиты и вульвовагиниты. Дебют заболевания в дошкольном возрасте (до 7 лет) отмечался у 77 %, в школьном возрасте (после 7 лет) — у 23 % больных. Длительность заболевания до 2 лет была у 38 %, от 2 до 5 лет — у 41 %, свыше 5 лет — у 21 % детей. Рецидивирующее течение наблюдалось у 49 %, латентное — у 51 % больных. При латентном течении цистит являлся случайной находкой при исследовании анализов мочи по какому-либо другому поводу, и в дальнейшем обострения заболевания протекали в виде мочевого синдрома. У 59 % детей отмечались редкие (2 раза и менее в год), у 41 % - частые обострения заболевания (более 2 раз в год). При поступлении жалобы предъявляли 48 % больных, у 52 % - жалоб не было. Ночной энурез отмечен у 24 % детей; дневное недержание мочи — у 10 %; частые мочеиспускания малыми порциями (поллакиурия) — у 29 %; редкие мочеиспускания большими порциями (олакизурия) — у 3 % больных. У 23 (23 %) детей отмечались боли в животе (в 11 %

4(5) апрель 2001 С;4(?гъ и^тя Bc7jy36acce

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

случаев — в надлобковой области, в 12 % - без определенной локализации); в 8 % случаев — болезненное мочеиспускание (странгурия); в 3 % - болезненные позывы на мочеиспускание. Жалобы на боли после мочеиспускания предъявлял 1 ребенок. Болезненность над лоном при глубокой пальпации живота отмечена у 26 % больных, признаки интоксикации — у 22 %.

Мочевой синдром наблюдался у половины больных, причем в 14 % случаев он выявлялся только в анализе мочи по Адиссу-Каковскому. Лейкоцитурия отмечена у 50 % детей (умеренная

— у 35 %, выраженная до степени пиурии — у 15 %); эритроцитурия — у 15 % (микрогематурия

— у 13 %, макрогематурия — у 2 %); наличие плоского и переходного эпителия — у 50 %, слизи в умеренном или большом количестве — у 21 % пациентов. Минимальная протеинурия (сотые-десятые г/л) отмечена у 7 % больных — во всех случаях сочетания хронического цистита и пиелонефрита. В пробе Зимницкого гипоизосте-нурия была определена у 7 % детей.

При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря у 5 % обследованных выявлены изменения в виде утолщения, слоистости стенки органа, содержимое было с хлопьями. Эти изменения отмечались у детей с длительным течением заболевания и свидетельствуют о выраженных склеротических процессах в стенке органа.

При эндоскопическом исследовании катаральный цистит отмечался у 67 % детей, гранулярный

— у 29 %, буллезный — у 4 % больных. Таким образом, наиболее часто при эндоскопии обнаруживался катаральный цистит, характеризующийся гиперемией слизистой оболочки различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявлялись реже. При гранулярном цистите, при нерезко выраженной гиперемии, имелись мелкие высыпания в виде лимфоидных фолликулов. Самой редкой эндоскопической формой был буллезный цистит, при котором на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря, на фоне застойной гиперемии, определялись буллы различной величины. Другие эндоскопические формы хронического цистита мы не наблюдали. Диффузный цистит выявлен у 91 %, очаговый (тригонит) — у 9 % больных. Очагового шеечного цистита мы не наблюдали. Устья мочеточников располагались в обычном месте, чаще имели ще-левидную или полулунную форму, сокращались активно и плотно смыкались. Реже отмечались овальная, округлая, кратерооб-разная формы устьев мочеточников, края их были подрыты, в виде выступающих валиков, сокращались вяло и полностью не смыкались. Эти данные свиде-

тельствовали об имеющейся недостаточности пу-зырно-мочеточникового соустья.

Всем детям проводился бактериологический посев мочи. Из них, положительных высевов было 34, следовательно, высеваемость составила 34 %. Основная причина такой низкой высеваемо-сти была связана с использованием антибактериальных препаратов на этапе центральной районной больницы. Нами была проанализирована частота высевов при хроническом цистите у детей в зависимости от распространенности поражения слизистой. Отмечено, что все высевы наблюдались при диффузной форме заболевания. При гранулярном цистите был 21 высев (61,8 %), при катаральном цистите — 10 (29,4 %), при буллез-ном цистите — 3 (8,8 %).

Наиболее высокая высеваемость наблюдалась при более тяжелых формах заболевания (при гранулярном и буллезном циститах), чем при катаральном цистите (рф < 0,01) (табл. 1). Это связано с длительностью заболевания, глубиной поражения, большей степенью обсемененности и меньшей эффективностью лечения.

Из мочи больных было выделено 7 видов возбудителей

Таблица 1

Высеваемость при хроническом цистите у детей в зависимости от эндоскопической характеристики заболевания

Эндоскопическая форма цистита Количество больных Количество высевов Высеваемость,

Катаральный 67 10 15

Гранулярный и буллезный 33 24 72,7

Итого 100 34 34

Таблица 2

Структура возбудителей хронического цистита у детей в Омской области за 1999-2000 гг.

Возбудитель Частота абс. %

Escherichia coli 20 58,8 %

Klebsiela pneumoniae 8 23,5 %

Enterococcus faecalis 2 5,9 %

Enterobacter aerogenes 1 2,95 %

Staphylococcus epidermidis 1 2,95 %

Enterococcus faecalis + Staphylococcus saprophytics 1 2,95 %

Enterococcus durans + Staphylococcus epidermidis 1 2,95 %

Итого 34 100 %

(У^яьи^Ьявс7^узбассе D4(5) апрель 2001

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Таблица 3

Чувствительность и резистентность основных возбудителей хронического цистита к антибактериальным препаратам

Антибактериальный _^coli_Kl. pneumoniae

препарат Чувств. Резист. Чувств. Резист.

Е. соН высевалась чаще (у 16 детей), чем К1. рпеишошае (у 4 детей). При катаральном цистите Е. соН и К1. рпеишошае высевались с одинаковой частотой: каждый возбудитель выявлен у 4 детей.

Чувствительность и резистентность наиболее частых возбудителей к антибактериальным препаратам показана в таблице 3. При анализе данной таблицы мы отметили высокую чувствительность основных возбудителей заболевания к гентамицину, тобрамицину, канамицину, цефаклору, фу-рагину и низкую чувствительность к ампициллину и карбенициллину.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) диагностирована у 42 детей. Гиперрефлекторный мочевой пузырь выявлен у 29 больных (адаптированный — у 16, неадаптированный

— у 10, постуральный адаптированный — у 1, по-стуральный неадаптированный — у 2), гипоре-флекторный — у 13 детей (адаптированный — у 12, неадаптированный — у 1). Таким образом, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу выявлялась в 2 раза чаще, чем по гипорефлекторному типу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) диагностирован у 43 детей (активный — у 15, активно-пассивный — у 28, двусторонний — у 20, слева

— у 12, справа — у 11 пациентов). ПМР 1-й степени отмечался у 12, 11-й степени — у 20, 111-й степени — у 8, 1У-й степени — у 1 больного.

Частота ПМР, в зависимости от наличия или отсутствия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у детей с хроническим циститом представлена в таблице 4. Частота ПМР при вторичном цистите (на фоне НДМП) была достоверно выше, чем при цистите без нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и составила, соответственно, 54,8 % и 34,5 % (рф < 0,05). Эти данные свидетельствуют об этиопатогенетической роли нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в ге-незе ПМР у детей.

Пиелонефрит диагностирован у 26 детей. Частота пиелонефрита в зависимости от наличия или отсутствия ПМР у больных с хроническим цисти-

Таблица 4

Частота ПМР в зависимости от наличия НДМП у детей с хроническим циститом

Группы больных Число Число детей с ПМР

больных -

абс. %

Цистит с НДМП 42 23 54,8 %

Цистит без НДМП 58 20 34,5 %

Всего 100 43 43 %

20 (100 %) - 8 (100 %) -

20 (100 %) 8 (100 %) -

19

19

17

17

9

5

том представлена в таблице 5. Как видно из таблицы, пиелонефрит у детей с хроническим циститом с ПМР встречался достоверно чаще, чем при хроническом цистите без ПМР. Частота составила, соответственно, 53,4 % и 5,2 % (рф < 0,01). Эти данные подчеркивают огромную роль ПМР в генезе пиелонефрита у детей. Наряду с пороком развития пузырно-мочеточникового сегмента, огромную роль в генезе ПМР большинство исследователей отводят хроническому воспалительному процессу в стенке мочевого пузыря и терминального отдела мочеточника. Хронический цистит, распространяясь на интрамуральную и предпу-зырную части мочеточников, может привести к вторичному осложнению в виде пузырно-мочеточ-никового рефлюкса и пиелонефрита у детей [7].

Нами проанализирована частота пиелонефрита в зависимости от степени ПМР у больных с хроническим циститом, что отражено в таблице 6. Частота пиелонефрита возрастает с увеличением степени ПМР. Пиелонефрит при ПМР II степени встречался достоверно чаще, чем при ПМР I степени (рф < 0,05); при ПМР Ш—1У степени — чаще, чем при ПМР II степени (рф < 0,01). Это связано с повышением вероятности повреждения и инфицирования почечной ткани рефлюксирую-щей мочой с нарастанием степени пузырно-моче-точникового рефлюкса.

Исходя из результатов исследования, у 20 больных с хроническим гранулярным циститом в периоде обострения заболевания мы применяли внутритканевой электрофорез с гентамицином по методике Возианова А.Ф. в модификации [2]. В течение 5 дней препарат вводился однократно внутривенно в дозе 2-3 мг/кг в 100 мл физиологического раствора, через 30 минут проводилась гальванизация надлобковой области. После проведенного лечения в 100 % случаев мы отметили положительный терапевтический эффект в виде купирования или уменьшения болевого синдрома, исчезновения или уменьшения дизурических расстройств, быстрой нормализации общего анализа мочи. Контрольный бактериологический посев

Гентамицин

Тобрамицин

Каномицин

Фурагин

Цефаклор

Полимиксин

Карбенициллин

Ампициллин

4(5) апрель 2001 и^тя Bc7jy36acce

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Щ

Таблица 5

Частота пиелонефрита в зависимости от наличия ПМР у детей с хроническим циститом

Группы больных Число детей Число детей с пиелонефритом

абс. %

Цистит с ПМР 43 23 53,4 %

Цистит без ПМР 57 3 5,2 %

Всего 100 26 26 %

Таблица 6

Частота пиелонефрита в зависимости от степени ПМР у детей с хроническим циститом

Число Число детей с

Степень ПМР больных с пиелонефритом

ПМР абс. %

I степень 12 2 16,7 %

II степень 20 13 65 %

III- IV степень 9 8 88,9 %

Всего 43 23 53,4 %

мочи был стерилен у 90 % детей. В последующем этим детям назначались инстилляции с колларголом и облепиховым маслом, фурагин в суточной дозе 8-10 мг/кг в 4 приема в течение 2-х недель, затем в дозе 2 мг/кг однократно на ночь, длительно. Параллельно проводилось лечение нейро-генной дисфункции мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ:

1. Основное место в этиологии хронических циститов у детей принадлежит граммотрицатель-ной флоре. В Омской области на первом месте фигурирует Е. соН (58,8 %), на втором — К1. рпеишошае (23,5 %).

2. У 51 % детей наблюдается латентное течение заболевания, что требует углубленного обследования ребенка с патологическим мочевым синдромом в условиях стационара с обязательным проведением цистоскопии для исключения хронического цистита.

3. Учитывая высокую встречаемость ПМР и НДМП у детей с хроническим циститом, та-

ким детям необходимо в стационарных условиях проводить полное урологическое обследование с целью раннего выявления этой патологии, адекватного лечения хронического цистита и предупреждения развития хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии.

4. Высокая чувствительность основных возбудителей заболевания к аминогликозидам, цефак-лору и фурагину позволяет рекомендовать именно эти препараты для лечения больных.

5. Применение методики внутритканевого электрофореза с гентамицином может быть рекомендовано при лечении обострений хронического цистита у детей на этапе стационара. Фурагин может использоваться длительно, в поддерживающей дозе, на амбулаторном этапе.

6. Из-за низкой чувствительности основных возбудителей к ампициллину и карбенициллину, эти препараты не следует использовать для лечения хронического цистита у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей: Руководство для врачей /Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, А.Л. Заплатни-ков. - М., 1998. - 63 с.

2. Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуранов У. Болезни мочевого пузыря у детей. — Киев, 1992.

- 216 с.

3. Коровина Н.А., Мумладзе Э.Б., Захарова И.Н. Циститы у детей: Учебное пособие. - М., 1998. - 26 с.

4. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. — М., 1986. — 496 с.

5. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Цистит. — Киев, 1988. — 174 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей.

— СПб, 1997. — 718 с.

7. Пугачев А.Г., Ешмухамбетов С.Н. Хронический цистит у детей. — Алма-Ата, 1983. — 152 с.

8. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М., 2000. — 256 с.

9. Теблоева Л.Т., Кириллов В.И. Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей //Мат-лы I конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». — М., 1998. — С. 119.

ВОЗ и ЮНИСЕФ считают, что из многих факторов, которые влияют на нормальное начало и продолжение грудного вскармливания, практические мероприятия медико-санитарной помощи, особенно связанные с уходом за матерями и новорожденными, являются наиболее перспективным средством увеличения распространенности и длительности практики грудного вскармливания.

¡-/((рьк^тъ^^збассе П4(5) апрель 2001