Современное состояние методов оценки качества медицинской помощи

УДК 61:34

© 2012 Н.М. Полховская, Ю.Л. Минаев

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Статья посвящена проблеме повышения качества оказания медицинской помощи населению на территории Российской Федерации. Приведены результаты анализа методов оценки качества медицинских услуг.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, экспертиза, автоматизированная технология.

На современном этапе развития здравоохранения РФ повышение качества оказания медицинской помощи населению является одной из важнейших проблем здравоохранения. В Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года рассматривается вопрос повышения качества медицинской помощи (КМП), в том числе и стоматологической. (Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24.10.1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» определяет необходимость разработки системы организации и порядка контроля качества медицинской помощи) [8] .

В настоящее время на рынке медицинских услуг присутствует как государственная, так и частная стоматологическая помощь, и развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появилась возможность выбора обращения в государственное стоматологическое учреждение или в частную стоматологическую клинику [6] .

Начиная с 90-х годов, возросло число жалоб, судебных исков, претензий на некачественную медицинскую помощь, в том числе и стоматологическую. Такой факт можно объяснить как развитием частного сектора и рыночных отношений в здравоохранении, высокой стоимостью стоматологических услуг, ростом числа пациентов, получивших стоматологическую помощь на платной основе, так и формированием правовых отношений в системе пациент -медицинская организация и повышением юридической грамотности населения [2].

В данных условиях единственной защитой врача от необоснованных исков со стороны пациентов, а последних от некачественной стоматологической помощи, могут послужить высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация, оценка которых должна осуществляться с использованием адекватных методов исследования качества медицинской помощи (КМП) и при наличии критериев стандартов качества [6].

Под качеством медицинской помощи подразумевают степень соответствия медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и правилам, потребностям и ожиданиям пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения.

Наиболее полным и в то же время конкретным, на наш взгляд, является определение, разработанное ФГУ Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, которое целесообразно использовать как основное: «Качество медицинской помощи (health care quality) - это совокупность характеристик, подтверждающих соответ-

ствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии» [7].

КМП является характеристикой, отражающей степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональных стандартов. В этом определении «медицинские технологии» представляют собой совокупность выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и иных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов, а термин «профессиональные стандарты» обозначает правила выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или иную технологию [2].

Качество медицинской помощи может быть определено рядом объективных, так называемых качественных и количественных показателей медицинской помощи. Современное состояние медицинской науки и практики, исходя из этого, дает возможность измерить КМП числовыми величинами.

Можно выделить следующие характеристики качества медицинской помощи: адекватность, доступность, преемственность, безопасность, своевременность, эффективность (в том числе экономическая), ориентированность на пациента, т. е. способность удовлетворить его нужды и ожидания, непрерывность, удобство, результативность, и др. Для каждого критерия разрабатываются показатели (индикаторы), по которым оценивается качество. Для каждого показателя устанавливают целевое значение, например, с учетом лучшего значения, достигнутого в стране/регионе, или запланированного правительством.

Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения). Осуществляемые меры по контролю за качеством медицинской помощи следует рассматривать также из трех компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов [2].

Из существующих подходов к оценке КМП (по процессу, по результату, по структуре, по удовлетворенности пациентов) наиболее полную информацию о качестве профессиональной деятельности врачей, лечебных подразделений и учреждений предоставляет процессный подход, являющийся необходимой составляющей современной концепции всеобщего управления качеством (Total Quality Management - TQM). Во всех случаях, требующих осуществления оценки профессиональной деятельности специалистов, признанным способом получения информации является экспертиза, то есть, исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), основанное на специальных (профессиональных) знаниях, с применением специальных методов, имеющих целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения.

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы их можно сгруппировать в зависимости от основного механизма исследования [5].

В соответствии с общей структурой экспертизы для реализации экспертного исследования КМП необходимо наличие основных элементов: эксперта, обладающего специальными знаниями, и метода исследования КМП для получения промежуточных фактических данных, профессиональная оценка которых становится основой мотивированного экспертного заключения. Получаемые на основе метода промежуточные фактические данные должны быть

пригодны для решения основных задач экспертизы: диагностики, прогнозирования состояния КМП и планирования его улучшений. Возможность получения объективных, мотивированных экспертных заключений определяется соответствием метода следующим признакам [5]:

1) адекватность (соответствие) метода исследуемому объекту - качеству процесса медицинской помощи;

2) соответствие метода требованию проверяемости;

3) фактические данные, полученные при исследовании отдельного случая оказания помощи, могут служить основой для диагностики состояния КМП;

4) факты, полученные при исследовании совокупности случаев оказания помощи, могут служить основой для:

- диагностики состояния КМП;

- прогнозирования ситуации;

- планирования улучшений.

Анализ опубликованных данных показывает, что все существующие и используемые в практике методы исследования качества процесса медицинской помощи берут свое начало от анализа отдельных случаев оказания помощи клиницистами без применения метода (технологии) исследования. Квалифицированный врач, опираясь на клинический опыт и профессиональные знания, оценивал качество работы другого врача и представлял результаты в виде заключений, выводов, характеристик КМП и т.п. При отсутствии специальных знаний по КМП и особого метода исследования, такого врача лишь условно можно назвать экспертом, а вид его деятельности - экспертным анализом. Форма представления и содержание результатов экспертного анализа всегда имели четкую зависимость от области его применения. Обобщение опубликованных данных целого ряда экспертных исследований качества профессиональной деятельности врачей, проводимых в рамках клинической, судебной медицины, системы страхования граждан [3], показывает, что в практике экспертный анализ применяется для решения самых разных задач, включая следующие:

- оценить правильность выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей конкретного пациента, его заболевания и условий оказания помощи;

- установить характер и причины врачебных ошибок;

- установить связь врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения, в том числе, социально значимыми;

- установить правильность использования лечебно-диагностических ресурсов.

То есть путем экспертного анализа дается субъективная, несистематизированная оценка состояния отдельных компонентов КМП. При отсутствии технологии исследования и известных критериев оценки обоснованность экспертных выводов и заключений обеспечивается исключительно профессиональным уровнем, репутацией эксперта и доверием к нему врачей лечебного учреждения [3]. В связи с трудностями обобщения неформализованных экспертных заключений экспертный анализ, как правило, применяется для исследования отдельных случаев оказания помощи.

Для преодоления недостатков экспертного анализа последующая эволюция методов исследования КМП определялась главным образом задачами объективизации способа оценки и обеспечения возможности получения информации о КМП в совокупности случаев. Для ре-

шения первой задачи требовалось «раскрыть черный ящик» экспертизы путем создания механизма исследования КМП. Вторая задача предполагала решение проблемы фиксирования результатов оценки для их математической обработки и получения количественных показателей КМП. В той или иной степени указанные задачи решались в рамках всех разрабатываемых подходов, которые можно разделить на несколько групп в соответствии с преобладающим механизмом исследования, базирующимся на основе [5]:

1) перечня критериев качества для отдельного заболевания;

2) индикаторов качества для отдельного заболевания;

3) перечня элементов врачебного процесса;

4) непосредственной количественной оценки;

5) оценки связи процесса и отрицательного результата медицинской помощи;

6) алгоритма исследования КМП при отдельном заболевании;

7) формализации экспертных суждений;

8) интеграции разных подходов к исследованию КМП.

Оценка качества процесса медицинской помощи на основе перечня критериев для отдельного заболевания. Основу данного подхода составляет предварительное согласование и разработка группой клиницистов подробного перечня критериев качества врачебного процесса для отдельного заболевания. Механизм оценки сводится к сопоставлению описанных в медицинском документе действий врача с перечнем критериев, который может включать 100 и более признаков. Структуризация и четкая формулировка критериев качества позволяют использовать для проверки медицинских документов и кодировки признаков (соответствие или несоответствие) работу неклиницистов. Результаты исследования по отдельному случаю выражаются балльной характеристикой КМП, соответствующей общему числу «набранных» критериев. Для совокупности случаев рассчитываются показатели частоты выполнения отдельных критериев и их комбинаций, а также средний балл качества.

Оценка качества процесса медицинской помощи на основе индикаторов качества. Данный подход получил развитие в связи с процессом стандартизации медицинской помощи, появлением в зарубежном здравоохранении официально утвержденных руководств по клинической практике (clinical practice guidelines), внедрением принципов доказательной медицины. В виде критериев оценки выступают индикаторы качества врачебного процесса, в число которых, как правило, включаются наиболее значимые с точки зрения ближайших и отдаленных результатов медицинской помощи стандарты лечения. Механизм оценки сводится к проверке соответствия врачебного процесса индикаторам качества.

Оценка качества процесса медицинской помощи в соответствии с перечнем его элементов. Данный подход, применяемый в США с целью установления размера оплаты визита пациента к врачу амбулатории или стационара в системе Medicare, скорее относится к категории финансового аудита. Вместе с тем, многие представители медицинской общественности расценивают его как «неудачную попытку количественного измерения процесса клинических решений врача», то есть, качества его профессиональной деятельности.

Сущность данного подхода состоит в сопоставлении действий врача, описанных в медицинском документе (или предварительно закодированных), с детализированным перечнем элементов расспроса, физикального исследования отдельных систем и органов тела, ведения

медицинской документации, не ориентированной на конкретное заболевание. Результатом первого этапа проверки является арифметическая сумма выполненных элементов врачебного процесса. Дальнейшая процедура оценки осуществляется на основе комплекса таблиц, позволяющих учесть уровень сложности медицинского решения, количество диагностических и тактических действий, риск осложнений. Окончательным результатом оценки случая, определяющим объем его оплаты, может быть, например, заключение: «амбулаторный визит нового пациента, сопровождающийся всесторонним обследованием» [5].

Методы непосредственной количественной оценки качества процесса медицинской помощи. В основе данного подхода лежит один из квалиметрических методов, суть которого состоит в непосредственной количественной оценке качества экспертами [3]. Методы оценки качества, вошедшие в данную группу, предполагают обязательную структуризацию врачебного процесса на блоки сбора информации, диагноза, лечения и в ряде случаев - обеспечения преемственности. Например, сбор информации делится на подблоки расспроса, физикально-го исследования, лабораторной, инструментальной диагностики, консультаций специалистов. Механизм оценки заключается в балльном выражении субъективного мнения эксперта о качестве выполнения каждого подблока врачебных действий в соответствии с принятой шкалой оценок (например, 0 - 0,5 - 1), расчете среднеарифметического значения для каждого блока и интегрированного показателя для всего случая оказания помощи.

Разработанные в рамках данного подхода методы: методика интегрированной оценки качества (МИОК), оценка уровня качества лечения (УКЛ), оценка уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ) и другие модификации - различаются числом оцениваемых блоков (подблоков) врачебного процесса, правилами количественной оценки; принципами расчета интегрированных показателей и ранжирования КМП. В некоторых методиках предполагается необходимость экспертных комментариев в виде описания в экспертных картах ошибок, послуживших причиной снижения балльной оценки. Такого рода комментарии могут служить основой для обобщения данных о допущенных ошибках врачебного процесса [5].

Оценка качества лечебно-диагностического процесса по его связи с отрицательными результатами медицинской помощи. Основу данного подхода составляет выявление ошибок врачебного процесса, имеющих непосредственную связь с отрицательными результатами лечения. Механизм оценки сводится к предварительному согласованию группой клиницистов критериев разделения неудовлетворительных результатов лечения (летальные исходы, осложнения диагностических процедур и лечебных мероприятий) на непредотвратимые и предотвратимые и установлению в ходе экспертного анализа медицинской документации ошибок врачебного процесса, явившихся причиной предотвратимых неблагоприятных исходов.

Методы оценки качества процесса медицинской помощи на основе алгоритмов исследования. Согласно опубликованным данным, попытки создания алгоритмов исследования качества врачебного процесса реализовывались путем разработки разного рода экспертных карт, ориентированных на определенное заболевание. Структурное построение экспертных карт обеспечивало соблюдение определенного алгоритма анализа, требующего специальных знаний по клинической специальности. Эксперт при заполнении карты мог учитывать особенности конкретного случая оказания помощи и высказывать суждения, которые, однако, при отсутствии известных критериев, носили субъективный характер.

В определенной степени данный подход имеет сходство с логическими системами оценки по критериям («логическое дерево») для отдельного заболевания, однако при использовании экспертных карт экспертное мнение не ограничивается заранее заданным перечнем критериев (и соответственно, ошибок). Вместе с тем, суждения эксперта не могут выйти за рамки установленных вопросов экспертной карты.

Экспертиза качества процесса медицинской помощи с применением формализованных способов описания экспертных суждений. В основе данного подхода лежит предварительная формализация возможных вариантов описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных последствиях. Эксперт, осуществляющий исследование, «переводит» свои суждения на язык формализованных терминов, которые затем подвергаются математической обработке. Впервые и в наиболее полной мере идея формализации экспертных суждений была реализована в формализованном языке Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ), другие немногочисленные методы являются в определенной степени вторичными. Вместе с тем, учитывая, что в последние годы на региональном уровне все чаще появляются методики, в которых механизм оценки целиком строится на основе кодировки ошибок, они выделены в самостоятельную группу.

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи как метод, интегрирующий разные механизмы исследования. Основу АТЭ составляют понятийный аппарат КМП (определения КМП, врачебной ошибки, врачебного процесса, надлежащего и ненадлежащего КМП и др.), формализованный язык описания и обоснования врачебных ошибок, программные средства [1, 4]. Так же, как и при традиционном экспертном анализе, эксперт-криминалист, обладающий необходимыми теоретическими знаниями, способный учесть специфику случая, особенности больного и его заболевания, условия оказания помощи, строит исследование КМП с применением АТЭ на принципах индивидуального анализа клинической ситуации. Однако порядок познавательной деятельности эксперта четко определен в соответствии с правилами логического доказательства и представлен в виде вопросно-ответной формы алгоритмов, а также принципов обоснования врачебных ошибок. Разработанные алгоритмы анализа содержат вопросы, ориентированные на взаимосвязанные элементы врачебного процесса без привязки к конкретному заболеванию, что придает им универсальный характер.

Заключение. Проведенный анализ методов оценки качества процесса медицинской помощи показал, что для решения задач экспертизы КМП в наибольшей степени пригодна АТЭ, как метод, интегрирующий в себе различные механизмы исследования (критерии, стандарты, алгоритмы, структуризацию врачебного процесса, возможность регистрации и анализа как конкретных ошибок при отдельных заболеваниях, так и общих нарушений выполнения элементов врачебного процесса), и включающий в систему анализа методы статистического управления качеством (аналоги контрольных карт с определением статистической стабильности систем, стратификация по факторному и результативному признакам, диаграмма Парето, диаграмма Исикавы). Результаты исследования КМП, полученные с применением АТЭ и методов статистического управления качеством, позволяют осуществлять диагностику состояния КМП, прогнозировать его изменения, планировать мероприятия по его улучшению [3].

Область применения других методов ограничена возможностью решения частных задач. Ряд методов (по индикаторам, критериям, по связи ошибок с результатами медицинской помощи) может применяться для предварительного анализа ситуации с целью выявления потенциальных проблем КМП и постановки экспертных задач, а также для мониторинга состояния КМП и промежуточного контроля эффективности принятых управленческих решений.

Методы, ориентированные на получение информации о врачебных ошибках при конкретных заболеваниях (критерии, алгоритмы), могут применяться для решения указанной задачи с ограничениями, в число которых входит невозможность учета негативных следствий врачебных ошибок для состояния компонентов КМП и невозможность исследования КМП в сложных системах (например, клиническое подразделение, учреждение, где необходимы сопоставимые показатели КМП при разных заболеваниях).

Применение методов непосредственной количественной оценки КМП в современных условиях нельзя считать оправданным, поскольку их разработка приходится на период, когда механизмы измерения КМП путем регистрации врачебных ошибок и их негативных следствий не были четко определены, что и явилось основанием для использования квалиметриче-ской методики, предназначенной для количественного выражения неизмеряемых величин.

Разработка методик, построенных на формализации экспертного мнения, с использованием различных кодификаторов и классификаторов, не целесообразна, учитывая наличие АТЭ. В то же время, при определенных условиях такого рода карты могут служить промежуточным звеном для перевода экспертного мнения в компьютерную технологию (АТЭ).

Существующие нормативные документы (Законы, законодательные акты РФ, ведомственные нормативно-правовые акты, включая приказы МЗ, ФФ ОМС, межведомственные нормативные документы), регламентирующие вопросы контроля и обеспечения КМП, определяют необходимость проведения экспертизы КМП без конкретизации метода, применяемого экспертом. В 2001 году ФФ ОМС издал методическое пособие «Выбор метода вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС на территориальном уровне», где представлены правила и порядок проведения конкурсного отбора метода. Однако в практике такой отбор осуществляется, как правило, спонтанно. В ЛПУ, ФОМС, СМО применяется множество методик оценки КМП, разработанных без каких-либо теоретических обоснований, что приводит к некачественной экспертизе качества медицинской помощи [2, 9].

Таким образом, проблема оценки качества медицинской помощи остается нерешенной и требует большого внимания со стороны отечественного здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: пособие для врачей/ Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. [и др.].-С.Пб., 1998. - 30 с.

2. Бутова В.Г., Ковальский В.Л., Ананьева Н.Г., Абаев З.М., Петров О.К., Кузьмичева Г.И., Маскилейсон И.Б., Экспертиза качества стоматоогической помощи. Практическое руководство. - М.: Издательский дом 5ТВООК, 2005. - 189 с.

3. Гайдаров Г.М. Оценка качества лечебно- диагностического процесса и его результативности как составная часть лицензирования и аккредитации ЛПУ // Проблема оценки КМП. Вып. 2.: сборник научных работ; под ред. проф. Н.И.Вишнякова и Н.П. Куликовой.- СПб, 1998. - С. 221-227.

4. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Левый Д.О., Чавпецов В.Ф. Статистический контроль качества процесса медицинской помощи в лечебном учреждении на основе применения автоматизированной технологии экспер-

тизы // Развитие через качество - теория и практика: сборник докладов V междунар. конф. - Тольятти: Изд-во фонда «Развитие через образование», 2001. - С. 303-313.

З. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Левый Д.О., Чавпецов В.Ф. Методы оценки качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности. Аналитический обзор. - СПб, 2003. - 30 с.

6. Любова О. Ю. Экспертные критерии оценки эффективности применения стандартов при оказании стоматологической помощи населению Архангельской области : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 200В. - 23 с.

7. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть III. Экономика и управление здравоохранением. - М.: Медицина, 2003. - С. 292 - З1З.

В. Приказ МИНЗДРАВА РФ N ЗбЗ, ФФОМС N 77 ОТ 24.10.9б О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации.

9. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика; под ред. Чавпецова В.Ф., Перепеча Н.Б., Милякова В.П. - С.-Пб.: Прогресс-погода, 1997. - 320 с.