СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ СИМПАТИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR SELECTING PATIENTS SUFFERING FROM DRUG-RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION FOR PERFORMING RENAL SYMPATHETIC DENERVATION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при определении показаний для симпатической денервации почечных артерий у пациентов с медикаментозно-резистентной артериальной гипертензией.
В практике лечения резистентных форм артериальной гипертензии все большее место занимает процедура симпатической денервации почечных артерий [1]. Но до настоящего времени, остается самым актуальным вопрос определения предикторов эффективности процедуры, так как положительный ответ в виде снижения артериального давления получают не у каждого пациента [2]. Ее выполнение предполагает использование инвазивной эндоваскулярной техники воздействия на внутреннюю стенку почечных артерий путем радиочастотной деструкции симпатических окончаний вегетативной нервной системы, локализованных в стенках почечных артерий [3]. При этом, решая вопрос о целесообразности проведения инвазивного вмешательства, врач должен быть уверен, что оно действительно приведет к улучшению состояния конкретного пациента, а именно к снижению устойчивого артериального давления путем подавления симпатической активности у конкретного пациента одного из основных механизмов формирования резистентной гипертензии.
Известен способ, которым врач может руководствоваться при решении вопроса о проведении пациенту с резистентной формой гипертензии процедуры симпатической денервации почечных артерий [4]. Этот способ предполагает использование трехкомпонентной шкалы предикторов симпатической денервации почек. Однако он остается не точным, трудоемким, дорогостоящим и малоприменимым в повседневной практике врача.
Недостатками этого способа являются:
невозможность прогнозировать эффективное снижения активности симпатической нервной системы и, как следствие, артериального давления (АД);
низкая эффективность прогноза при учете: уровней спонтанной чувствительности барорефлекса, значений избыточной массы тела и равновысоком исходном уровне среднесуточного систолического АД;
определение спонтанной чувствительности барорефлекса рутинно не проводится в России и является дорогостоящей и малоприменимой процедурой в повседневной практике, определение среднесуточного систолического АД также является не общедоступным методом.
Таким образом, создание способа, позволяющего проводить отбор пациентов с медикаментозно-резистентной формой артериальной гипертензии для выполнения процедуры радиочастотной симпатической денервации почечных артерий с целью снижения активности симпатической нервной системы и, как следствие, артериального давления, является весьма актуальным.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является разработка способа отбора пациентов с медикаментозно-резистентной формой артериальной гипертензии, у которых проведение процедуры симпатической денервации почечных артерий позволит эффективно снизить артериальное давление.
Поставленную задачу решают следующим образом: в условиях стационара и на фоне оптимально-подобранной полнодозовой комбинированной антигипертензивной терапии пациенту проводят измерение систолического АД. Процедуру измерения выполняют согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии [5], а именно: измерение пациент проводит самостоятельно автоматическим тонометром в тихом помещении, в положении сидя, с опорой на спину и опорой для руки. После 5 минут пребывания в покое, пациент выполняет не менее двух измерений с интервалом между ними в 2 минуты. Сразу же после каждого измерения результаты вносят в стандартный дневник или протокол измерения, а также сохраняют в памяти прибора для контроля врачом, для анализа используют средние значения измерений с руки, где АД было более высоким. Параллельно у пациента утром, натощак берут пробу (2 мл) венозной крови в пластиковую пробирку с К2ЭДТА. В условиях лаборатории в этой пробе крови определяют β-адренореактивность эритроцитарных мембран [6]. Определение проводят, используя набор Бета-АРМ (ООО «Агат-Мед», Москва) в соответствии с описанием к набору. В тех случаях, когда систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст. и более, а исходная β-адренореактивность эритроцитарных мембран 40 условных единицы (усл. ед.) и более, считают проведение радиочастотной симпатической денервации почечных артерий целесообразным, то есть прогнозируют высокую эффективность снижения систолического артериального давления после процедуры, а при значениях систолического артериального давления менее 170 мм рт. ст. и β-адренореактивности эритроцитарных мембран меньше 40 усл. ед. считают, что проведение симпатической денервации почечных артерий нецелесообразно.
Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются повышением тонуса симпатической составляющей вегетативной нервной системы. Длительно сохраняющаяся гиперсимпатикотония является значимым фактором патогенеза развития гипертонической болезни. В этих условиях происходит изменение и рецепторного звена симпатоадреналовой системы, а следовательно и β-адренореактивности организма в целом.
Нами впервые выявлено сопряжение уровня исходной β-адренореактивности мембран эритроцитов периферической крови и определенного уровня ситолического артериального давления с эффективной динамикой снижения ситолического артериального давления у пациентов с резистентной формой артериальной гипертензии. Установлены исходные пороговые значения ситолического артериального давления (170 мм рт. ст. и более) и β-адренореактивности мембран эритроцитов периферической крови (40 усл. ед. и более). У пациентов с медикаментозно-резистентной формой артериальной гипертензии, имеющих превышение этих значений, проведение стандартизованной эффективной симпатической денервации почечных артерий имеет абсолютный позитивный эффект.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении на этапе отбора пациентов с резистентной формой артериальной гипертензии для проведения процедуры радиочастотной симпатической денервации почечных артерий.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту, получающему оптимально переносимую полнодозовую комбинированную антигипертензивную терапию, проводят измерения систолического артериального давления. Процедуру измерения выполняют согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии [5], а именно: измерение пациент проводит самостоятельно автоматическим тонометром в тихом помещении, в положении сидя, с опорой на спину и опорой для руки. После 5 минут пребывания в покое, пациент выполняет не менее двух измерений с интервалом между ними в 2 минуты. Сразу же после каждого измерения результаты вносят в стандартный дневник или протокол измерения, а также сохраняют в памяти прибора для контроля врачом, для анализа используют средние значения измерений с руки, где АД было более высоким. Параллельно у пациента утром, натощак берут пробу (2 мл) венозной крови в пластиковую пробирку с К2ЭДТА. В условиях лаборатории в этой пробе крови определяют β-адренореактивность эритроцитарных мембран [6]. Определение проводят, используя набор Бета-АРМ (ООО «Агат-Мед», Москва) в соответствии с описанием к набору. В тех случаях, когда значения систолического АД составляет 170 мм рт. ст. и более, а β-адренореактивность эритроцитарных мембран 40 усл. ед. и более, считают, что в результате проведения радиочастотной симпатической денервации почечных артерий, будет достигнуто эффективное снижение артериального давления.
Клинический пример 1
Пациентка Щ., 69 лет, поступила в специализированное отделение артериальных гипертоний НИИ кардиологии. Пациентке проведено полное клинико-инструментальное обследование и был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь III, степень 3, резистентная к медикаментозной терапии. В условиях 3-компонентной полнодозовой антигипертензивной терапии (валз 180 мг, диувер 5 мг, конкор 10 мг) пациентка имела значения систолического артериального давления 198 мм рт. ст. По результатам лабораторного исследования, β-адренореактивность эритроцитарных мембран пациентки составила 48,9 условных единицы. Пациентке была выполнена стандартная процедура симпатической денервации путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий. Пациентка успешно перенесла процедуру и была выписана из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 1 и 6 месяцев после процедуры, было отмечено выраженное снижение систолического артериального давления до значений 154 и 135 мм рт. ст., соответственно.
Клинический пример 2
Пациентка А., 62 лет, поступила в специализированное отделение артериальных гипертоний НИИ кардиологии. Пациентке проведено полное клинико-инструментальное обследование и был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь III, степень 3, резистентная к медикаментозной терапии. В условиях 3-х компонентной полнодозовой антигипертензивной терапии (амзаар 10/100 мг, диувер 10 мг, доксазозин 4 мг) пациентка имела значения систолического артериального давления 162 мм рт. ст., а β-адренореактивность эритроцитарных мембран, по результатам лабораторного исследования, составляла 21,9 условных единицы. Пациентке была выполнена стандартная процедура симпатической денервации путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий, которую она успешно перенесла и была выписана из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 1 и 6 месяцев после процедуры, систолическое артериальное давление составляло 158 и 143 мм рт. ст., соответственно. Такой результат нельзя считать успешным и пациентке было предложено перейти на более агрессивную антигипертензивную терапию.
Для подтверждения информативности предлагаемого способа нами проведены наблюдения 23 пациентов, которым была выполнена процедура симпатической денервации почечных артерий путем эндоваскулярной радиочастотной аблации. Всем пациентам проводилось измерение систолического АД и определение значения β-адренореактивности эритроцитарных мембран в пробах венозной крови исходно. По отношению к пороговым значениям систолического АД и β-адренореактивности эритроцитарных мембран пациенты разделились на 3 группы (таблица):
1-я группа (9 пациентов) - со значениями систолического АД и β-адренореактивности эритроцитарных мембран, превышающих 170 мм рт. ст и 40 усл. ед. (соответственно), после симпатической денервации почечных артерий было получено выраженное снижение АД у всех пациентов;
2-я группа (9 пациентов), у которых величины рассматриваемых показателей были ниже пороговых значений, симпатическая денервация почечных артерий не привела к эффективному и устойчивому снижению систолического АД, либо систолическое АД повысилось, а значит процедура была не эффективна;
3-я группа (5 пациентов), где исходное систолическое АД было более 170 мм рт. ст., а значения β-адренореактивности эритроцитарных мембран менее 40 условных единиц, у троих пациентов антигипертензивный эффект был достаточным, а у двоих отсутствовал, эффективность процедуры - труднопредсказуема.
Таким образом, суммарная оценка исходных значений систолического АД и β-адренореактивности эритроцитарных мембран в пробах венозной крови пациентов с медикаментозно-резистентной формой артериальной гипертензии позволяет определить целесообразность проведения процедуры симпатической денервации почечных артерий с целью снижения систолического АД. Предлагаемый способ позволяет оптимизировать подбор пациентов и повышает эффективность применения симпатической денервации почечных артерий при лечении медикаментозно-резистентной формы артериальной гипертензии.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 23 больных и позволяет отбирать пациентов с медикаментозно-резистентной артериальной гипертензии для проведения процедуры симпатической денервации почечных артерий, у которых после этой процедуры будет достигнуто эффективное снижение систолического артериального давления.
Цитируемая литература
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, at al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. // Blood Press. 2014 Feb; 23(1): 3-16.
2. Bauer A. at all, A scoring system for identification of responders to renal sympathetic denervation, Eberhard-Karls University Tubingen, Internal Medicine III, Department of Cardiology - Tubingen - Gennany, European Heart Journal - 2014. - 35, - 1190.
3. Esler M.D., Krum H., Sobotka P.A. et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial // J. Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 1903-1909.
4. Bauer A. at all, A scoring system for identification of responders to renal sympathetic denervation, Eberhard-Karls University Tubingen, Internal Medicine III, Department of Cardiology - Tubingen - Germany, European Heart Journal - 2014. - 35 - 1190.
5. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии ESH. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. // Российский кардиологический журнал №1 - 2014 - с. 18-23.
6. Стрюк, Р.И. Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система. М.: Медицина, 2003. - 160 с.