Политравма у детей. Лечение повреждений опорно-двигательной системы

ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

POLYTRAUMA IN CHILDREN. TREATMENT OF ORTHOPEDIC INJURIES

Синица Н.С. Агаджанян В.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Анализируются результаты лечения 74 детей с политравмой в период с 1999 по 2009 годы. Дети поступали со всей области, как в первые часы после травмы, так и в отсроченный период. Были доставлены в течение первых двух часов с момента травмы 39 %. Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток поступили 55,4 % пострадавших, по прошествии одних суток и более - 5,4 %. Среди больных преобладали мальчики - 58,1 %. Средний возраст пострадавших составил 10,4 ± 1 лет. Основную часть пострадавших составили дети в возрасте от 12 до 14 лет - 49,1 %, главным источником возникновения политравмы у детей является ДТП - 81 %. При лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой прооперировано 56,7 % детей, применялись простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждений костной системы. Летальность составила 4 %.

Ключевые слова: дети, опорно-двигательная система, политравма, переломы сегментов.

Sinitsa N.S. Agadzhanyan V.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The results of treatment of 74 children with polytrauma for 1999-2009 were analyzed. The children were admitted from all territory of the region both in the first hours after trauma and in the late period. 39 % were transported during the first two hours after trauma. From the overall amount of the patient hospitalized after two hours, 55,4 % were admitted during the first 24 hours, 5,4 % - after 24 hours or more. Boys took the main proportion of the patients - 58,1 %. The mean age of the patients was 10,4 ± 1. The proportion of the patients was children of 12-14 - 49,1 %. The main source of polytrauma in children is motor vehicle accident - 81 %.

56,7 % of children with polytrauma were operated. The simple and low traumatic methods of reposition and fixation of osseous system were used. The lethality was 4 %.

Key words: children, musculoskeletal system, polytrauma, segmental fractures.

Технический прогресс, который сопровождает человека, увеличение количества транспортных средств и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших детей с политравмой. В последнее десятилетие отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей [1].

По данным отечественных авторов, большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Поэтому прогресс в решении проблемы политравмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной терапии. Большое разнообразие возможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен «взаимного отягощения» предполагают сложности в определении «доминирующего» повреждения. При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть

№ 2 [июнь]

общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме [1-4]

Успехи ранней диагностики повреждений при политравме связаны с использованием современной медицинской техники. Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решают вопрос жизни или смерти больного. В тактике лечения переломов при политравме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу более раннего оперативного лечения [5]. Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны, методов лечения, раскрывают возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата [6]. Однако в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать многоплановую задачу: оценка тяжести состояния пострадавшего, выбор

и ГР"1

оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических манипуляций, подбор наиболее эффективных методов лечения [4].

Множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты функциональной деятельности. Инвалидность вследствие повреждений опорно-двигательной системы и их последствий при множественной и сочетанной травме находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38 % пострадавших. Летальность при политравме достигает 30-40 % [7].

Таким образом, тяжелое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального

метода лечения и высокий процент летальных исходов обуславливают актуальность проблемы, определяют эту проблему в здравоохранении не только как медицинскую, но и социальную.

Цель исследования — улучшить результаты лечения повреждения опорно-двигательной системы у детей с политравмой на основании ретроспективного анализа результатов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе результатов лечения 74 детей, находившихся на лечении по поводу политравмы, а именно детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, которые прошли через отделение реанимации в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого с 1999 по 2009 годы.

Необходимо отметить, что в нашем учреждении, учитывая воз-

растающую потребность в переводе больных с политравмой в специализированное отделение, с 1998 года были организованы лечебно-транспортные бригады постоянной готовности медицины катастроф, осуществляющие один из этапов лечения пострадавших по системе «больница — специализированное многопрофильное учреждение» («клиника — клиника»). Возможности лечебно-транспортной бригады позволили транспортировать пострадавших с политравмой практически из всех регионов нашей области [8]. Так, бригадой постоянной готовности из других районов области доставлены 45 пострадавших из 74 пациентов, что составляет 60,8 %.

В ходе работы были использованы рентгенологический метод исследования, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Характер повреждений в зависимости от возраста представлен в таблице 1.

Из общего количества пострадавших, в условиях моносочетанной травмы опорно-двигательной системы, сочетанная черепно-мозговая травма наблюдалась наиболее часто — 25 детей (33,7 %). Множественные переломы костей конечностей были вторыми по частоте и наблюдались у 23 детей (31 %). Повреждения органов брюшной полости наблюдались у 22 детей (29,7 %).

Переломы позвоночника и костей конечностей наблюдались у 3 детей (4 %). При множественной и со-четанной травме переломы костей таза встречались у 9 пострадавших (12,1 %). Открытые переломы и обширные скальпированные раны наблюдались в 18 случаях (24,3 % среди всех больных).

Были доставлены в наше учреждение в течение первых двух часов с момента травмы 29 детей (39 %). Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток к нам поступили 41 пострадавший

Таблица 1

Множественная и сочетанная травма в разных возрастных группах у детей

Число больных

Вид травмы и локализация повреждений Возраст, годы Итого

1-3 4-7 8-11 12-14 15-17

Множественная травма:

Мономелические переломы конечностей: Верхняя конечность 3 3 6

Нижняя конечность 2 5 7

Димелические переломы конечностей: Верхняя конечность 1 1

Нижняя конечность 1 1 2 4

Переломы позвоночника и конечностей 3 3

Перелом таза и конечностей 2 2

Всего больных: абс. 1 6 16 23

отн. 4,3 26 69,5 31

Моносочетанная травма:

Переломы и раны конечностей и черепно-мозговая травма 1 3 5 10 6 25

Переломы костей таза и черепно-мозговая травма 1 1 2

Переломы костей таза конечностей и черепно-мозговая травма 1 1 2

Черепно-мозговая травма и абдоминальная травма 1 2 1 4

Переломы конечностей, ребер и травма живота 1 1

Переломы костей таза и травма живота 1 3 1 5

Всего больных: абс. 3 6 9 15 6 39

отн. 7,6 15,3 23 38,4 15,3 52,7

Полисочетанная травма: 3 3 3 1 10

Перелом конечностей, черепно-мозговая травма и травма живота

Перелом конечностей, черепно-мозговая травма и травма живота и грудной клетки 1 1

Перелом конечностей, травма живота и грудной клетки 1 1

Всего больных: абс. 1 4 3 3 1 12

отн. 8,3 33,3 25 25 8,3 16,3

Итого больных: абс. 4 11 18 34 7 74

отн. 5,4 14,8 24,4 45,9 9,5 100

14

ПОЛИТРАВМА

(55,4 %), по прошествии одних суток и более — 4 (5,4 %). Это связано с транспортом больных на себя из других лечебных учреждений.

Анализ поступления детей с политравмой в клинику выявил определенную зависимость от времени года. Наиболее высокий уровень госпитализации больных с политравмой приходится на весну и лето. Спад частоты поступления пострадавших приходится на осень и зиму.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Среди больных преобладали мальчики — 58,1 %. Средний возраст пострадавших составил 10,4 ± 1 лет. Основную часть пострадавших составили дети в возрасте от 12 до 14 лет — 34 больных (49,1 %).

Главным источником возникновения политравмы у детей является ДТП, на долю которого приходится 60 случаев (81 %). Второй по частоте причиной является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 4 случаях (5,4 %). В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшаяся у 10 пострадавших (13,5 %). На долю бытовой и спортивной травмы приходится 10,8 %, железнодорожной — 2,7 %. При спортивной травме наблюдалась в основном множественная травма опорно-двигательной системы, в частности, отрыв внутреннего над-мыщелка плечевой кости и перелом костей предплечья. При железнодорожной травме наблюдались отрывы конечностей при крайне тяжелом состоянии всех пострадавших.

Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар (табл. 3).

личных сочетаниях наблюдались у 66,6 % пострадавших, с преимущественным повреждением дисталь-ного отдела (56,9 %). В клинической картине мономелических переломов отмечалась выраженная потеря функции поврежденной конечности. Сложности диагностики мономелических переломов связаны с тем, что болевые ощущения, в большей степени, дети локализуют в области проксимального перелома, особенно когда перелом костей предплечья не сопровождается смещением отломков.

При димелических повреждениях верхних конечностей преобладали повреждения костей предплечья (91,1 %) с подавляющим большинством переломов костей обеих предплечий (64,6 %) и преимущественной локализацией перелома в дистальном отделе (74,2 %). Диме-лические переломы имеют клиническую картину, характерную для изолированных переломов. При переломах костей в области локтевого сустава отмечалась клиника внутрисуставного перелома. Определение метода лечения не представляет сложностей. Более сложен выбор оптимального метода хирургического лечения, связанный с разнообразием сочетаний, исключающих однотипный подход.

В случаях закрытых мономеличе-ских и димелических переломов лечение проводилось с соблюдением единых принципов («от простого

к сложному») в выборе последовательности манипуляций. Все переломы требовали, по возможности, одномоментную и окончательную репозицию отломков с использованием простых и наиболее атравма-тичных способов репозиции и фиксации. Результаты лечения данной группы больных показали высокую эффективность и рациональность применения как консервативных методов (таких как закрытая, одномоментная ручная репозиция с иммобилизацией гипсовой лонгетой), так и хирургических. Нами при переломе костей верхних конечностей лечение начиналось преимущественно с консервативных методов. При мономелических переломах вначале производили репозицию костей дистального сегмента конечности, при димелических — наиболее тяжелого перелома на любом сегменте.

При лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей наиболее рациональным явилось использование простых, щадящих методов фиксации отломков. Однако в случаях мономелических переломов появляется проблема «среднего сегмента», что препятствует удержанию отломков в репозиционном положении, поэтому в этих случаях прибегали к аппаратам внешней фиксации. Стабильный остеосин-тез при мономелическом переломе бедренной кости и костей голени и

Таблица 2 Распределение детей с политравмой по полу и возрасту

Возраст, лет Пол Всего

Мальчики Девочки абс. отн.

0-3 3 1 4 5,4

4-7 6 5 11 14,8

8-11 10 8 18 24,3

12-14 21 13 34 45,9

15-17 3 4 7 9,4

Всего: 43 (58,1 %) 31 (41,9 %) 74 100

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее типичным для моно-мелических повреждений верхних конечностей было сочетание чрез-мыщелковых и диафизарных переломов плечевой кости (38,4 %). Переломы костей предплечья в раз-

Таблица 3

Зависимость состояния пострадавших от вида травмы (в %'

Состояние больного Множественная травма Сочетанная травма

Средней тяжести 20,3 27,4

Тяжелое 70,7 72,6

ИТОГО: 100 100

№ 2 [июнь] 2009

15

при переломе костей обеих голеней и бедра облегчал состояние пострадавшего и уход за ним. Больной становился более мобильным, что позволяло начинать движения в суставах конечностей в раннем периоде заболевания. С восстановлением опороспособности конечности больной меньше нуждался в посторонней помощи, облегчалось самообслуживание. При димелических переломах бедренной кости у детей старше 6 лет методом выбора является закрытый интрамедуллярный остеосинтез напряженными стержнями. Лечение переломов костей верхних и нижних конечностей начинали с репозиции отломков костей верхних конечностей. Исключение составляли открытые переломы костей нижних конечностей, которые требуют лечения в первую очередь (табл. 4).

Открытая репозиция костей проведена у 33 детей (44,5 %), у

остальных (41 чел. или 45,5 %) проводилась закрытая репозиция различными методами фиксации.

Всего в группе больных из 74 детей с политравмой прооперировано 42 ребенка (56,7 %) на 57 сегментах, включая 26 неотложных и 16 отсроченных.

Из 74 детей с политравмой, наблюдавшихся в клинике, погибли 3 (4 %). Острые посттравматические реакции (шок, кровопотеря и т.д.) при повреждениях нескольких анатомических областей определяли критические состояния у погибших.

У двух детей доминировала тяжелая черепно-мозговая травма — ушиб головного мозга со значительным повреждением вещества головного мозга, особенно базаль-ных структур, в сочетании с переломами бедренной кости у одного ребенка, двух бедер у другого больного в сочетании с разрывом

легкого, гемотораксом. У третьего больного доминировали повреждения брюшной полости — разрыв печени и селезенки в сочетании с переломом костей таза, переломом бедра и черепно-мозговой травмой.

ВЫВОДЫ:

1. Сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (81 %).

2.В структуре политравмы сочетан-ные повреждения опорно-двигательной системы с травматическими повреждениями ЦНС составляют 59,4 %.

3.При лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой целесообразны простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждений костной системы в раннем периоде травмы.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств

Оперированные Аппарат внешней Аппарат Аппарат + Аппарат + Пластина Стержень Винт Ампутация

сегменты фиксации + винт стержень пластина

Плечо 1 2 1

Плечо + предплечье 2 1

Таз 2

Бедро 1 4 6 2

Голень 3 2

Таз + бедро + голень 2

Бедро + голень 3 1 1 4

Голень + плечо 2

Пяточная кость 1

Пальцев стопы 1

Всего больных: 16 1 1 4 7 6 4 3

Литература:

1. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей /Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе.

- М., 1999. - 336 с.

2. Политравма /А.А. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск, 2003. - 492 с.

3. Пронских, А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы больных с политравмой /А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47

4. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологи и ортопедии им. Н.И. Пирогова. - 2005.

- № 1. - С. 81-84.

5. Соколов, В.А. Сочетанная травма /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. - 1998. - № 2. - С. 54-65.

ПОЛИТРАВМА

6. Яхьяев, Я.М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук /Я.М. Яхьяев. - М., 2007. - 22 с.

7. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость

- приоритетная медицинская и демографическая проблема: актовая речь на заседании Ученого Совета ЦИТО /С.М. Журавлев.

- М.,1997. - 44 с.

8. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.

Сведения об авторах: Information about authors:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального го- Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal State Medical

сударственного лечебно-профилактического учреждения «Научный Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Prot-

клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнец- ection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

кий, Россия.

Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением детской травма- Sinitsa N.S., MD, head of pediatric traumatology and orthopedics

тологии и ортопедии, Федеральное государственное лечебно-про- department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scient-

филактическое учреждение «Научный клинический центр охраны ific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky,

здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Синица Н.С., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск- Sinitsa N.S., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Insti-

Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 tution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-

8 (38456) 9-55-43 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

E-mail: sinitsadok@yandex.ru 8 (38456) 9-55-43

№ 2 [июнь] 2009