СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША У ЖЕНЩИН В I ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ
METHOD FOR PREDICTING THREATENED MISCARRIAGE IN WOMEN IN THE I TRIMESTER OF GESTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования угрожающего выкидыша у женщин в I триместре гестации.
Актуальность заявляемого способа определяется тем, что угрожающий выкидыш на ранних сроках гестации является наиболее частым осложнением беременности. Проблема угрожающего выкидыша актуальна, однако стандартные подходы к диагностике и лечению данной патологии не привели к уменьшению ее частоты. Самопроизвольный выкидыш достигает 10-20% среди всех клинически диагностированных беременностей, причем до 80% гестационных потерь приходится на первый триместр [Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения: клинические рекомендации (протокол лечения) / Л.В. Адамян, Н.В. Артемук, Т.Е. Белокриницкая и др. // Проблемы репродукции. - 2017. - Т. 23, №6. - Спец. выпуск. - С. 338-357]. Среди всех пациенток с угрожающим выкидышем в половине случаев беременность прерывается несмотря на проводимую сохраняющую терапию. Известно, что у остальных 50% пациенток данной когорты течение I триместра пролонгированной беременности определяет все плацент-ассоциированные осложнения, поэтому угроза самопроизвольного выкидыша является основным фактором риска неблагополучного течения беременности во II и III триместре.
Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем, который заключается в определении продукции фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, до и после проведения сохраняющей терапии, и при его снижении на 25% и более по сравнению с исходным уровнем прогнозируют досрочное прерывание беременности [Патент №2033607 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / Барсегян О.К., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. - 1995. - №11. - С. 200-201].
Способ имеет недостатки: не указаны сроки беременности, в которых возможно применение данного способа; необходимость обследования пациентки дважды - до и после проведения сохраняющей терапии; определение прогноза исхода беременности отсрочено и осуществляется только после проведения сохраняющей терапии; не указаны точность, чувствительность и специфичность; способ не прогнозирует развитие угрожающего выкидыша при физиологическом течение беременности в I триместре.
Известен способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем, включающий определение содержания альтернативно активированных CD14+CD16++ моноцитов и при его значении равном 6,5% или менее прогнозируют ранний самопроизвольный выкидыш [Патент №2771566 Российская Федерация. Способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем / Борзова Н.Ю., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Фарзалиева А.В.//Изобретения. Полезные модели. - 2022. - №13]
Данный способ имеет ряд недостатков: применим только к беременным с наличием угрожающего выкидыша; не позволяет спрогнозировать развитие симптомов угрожающего выкидыша в I триместре.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин в сроке 6-12 недель беременности, включающий определение в периферической крови относительного содержания CD45RA+CD62L+ лимфоцитов и при его значении, равном или более 46,7%, прогнозируют самопроизвольный выкидыш [Патент №2529788 Российская Федерация. Способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша/Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Панова И.А., Кадырова Л.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2014. - №27].
Данный способ имеет ряд недостатков: является менее специфичным (88,9%) по сравнению с заявляемым; позволяет прогнозировать самопроизвольный выкидыш в более поздние сроки гестации.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала прогностических средств, повышение чувствительности, специфичности и точности прогнозирования развития угрожающего выкидыша с 5 недель гестации, то есть на ранних сроках гестации, возможность применить персонифицированный подход к ведению пациенток с физиологическим течением беременности, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью снижения риска развития угрожающего выкидыша, хорошая воспроизводимость, простота и доступность выполнения и интерпретации результатов, однократное обследование женщины, высокие точность, чувствительность и специфичность.
Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования угрожающего выкидыша у женщин в I триместре гестации путем исследования биологического материала, в котором в периферической венозной крови беременной женщины в сроке 5-13 недель беременности определяют содержание уровня HLA-C (Human leucocyte antigen С) и при значении HLA-C равном 118 мкг/мл или выше прогнозируют угрожающий выкидыш.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые прогнозируют угрожающий самопроизвольный выкидыш у беременных при отсутствие клинических проявлений данной патологии на момент обследования в сроке гестации 5-13 недель по содержанию HLA-C в периферической венозной крови.
Известно, что система HLA I класса (С, Е, G, F) контролирует взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма [Moffett А, Chazara О, Colucci F. Maternal allo-recognition of the fetus. Fertil Steril. 2017 Jun; 107 (6): 1269-1272. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.001.] и определяет распознавание своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуская и реализуя иммунный ответ: при процессе имплантации, при трансплантации чужеродных органов и тканей, при аутоиммунных заболеваниях, при развитии онкологических заболеваний. Независимо от срока беременности, существует уникальная комбинация экспрессии HLA на вневорсинчатых клетках трофобласта (EVT) и материнских лейкоцитах в децидуальной ткани на границе системы «мать-плацента-плод». Клетки вневорсинчатого трофобласта экспрессируют полиморфные неклассические антигены главного комплекса гистосовместимости человека класса I - HLA-E, HLA-F, HLA-G и HLA-C. Из них HLA-C является единственным полиморфным классическим антигеном HLA I, экспрессируемым не только в EVT, но и на клетках трофобласта.
Роль HLA-C-специфических антител еще не изучена, в то время как из законов трансплантации известно, что часть аллоантител вызывает отторжение, в том числе в зависимости от их способности активировать комплемент [Loupy A, Lefaucheur С. Antibody-Mediated Rejection of Solid-Organ Allografts. N Engl J Med. 2018 Sep 20; 379 (12): 1150-1160. doi: 10.1056/NEJMra1802677.]. Активация иммуноглобулин-подобного рецептора и натуральных киллеров (KIR2DS1+uNKs), которые стимулируются плодовыми HLA-C2, могут образовывать растворимые продукты, включая гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, который усиливает миграцию первичных трофобластных клеток [Агнаева А.О., Беспалова О.Н. Ранние эмбриональные потери при HLA совместимости супругов. - СПб, Журнал акушерства и женских болезней. Том 64, №3 (2015) - с. 69-80. doi:10.17816/JOWD64369-80.]. Рядом авторов [Dambaeva SV, Kwak-Kim Jandetc. Am J Reprod Immunol 75: 94-103, 2016] была продемонстрирована связь между совместной экспрессией KIR2DS1 и HLA-C2 и привычным невынашиванием беременности на ранних сроках гестации. В исследовании 2016 года группой ученых было установлено, что у женщин с привычной потерей плода значительно чаще вырабатываются антитела к HLA-C в первом триместре и их уровень достоверно выше по сравнению с беременными без репродуктивных нарушений [Meuleman Т, van Beelen Е, Kaaja RJ, van Lith JM, Claas FH, Bloemenkamp K.W. HLA-C antibodies in women with recurrent miscarriage suggests that antibody mediated rejection is one of the mechanisms leading to recurrent miscarriage. J Reprod Immunol. 2016 Aug; 116:28-34. doi: 10.1016/j.jri.2016.03.003.].
Ранее показатель содержания HLA-C для прогнозирования угрожающего выкидыша не использовался.
Известно, что при неосложненной беременности равновесие между всеми популяциями иммунокомпетентных клеток играют важную роль в пролонгировании беременности за счет регуляции их активности, процесса децидуализации, инвазии трофобласта и ангиогенеза [Yousefzadeh Y, Soltani-Zangbar MS, Hemmatzadeh M, Shomali N, Mahmoodpoor A, Ahmadian Heris J, Yousefi M. Fetomaternal Immune Tolerance: Crucial Mechanisms of Tolerance for Successful Pregnancy in Humans. Immunol Invest. 2022 May; 51 (4): 1108-1125. doi: 10.1080/08820139.2021.1909061.].
Мы предполагаем, что повышение содержания HLA-C в ранние сроки беременности влияет на иммунологический гомеостаз, что приводит к нарушению процесса децидуализации, инвазии трофобласта и ангиогенеза, вследствие чего происходит развитие симптомокомплекса угрожающего самопроизвольного выкидыша.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Содержание человеческого лейкоцитарного антигена С в сыворотке периферической крови определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «Ншпап Leukocyte Antegen С (HLA-C)» фирмы MyBioSource (США).
В лунки микропланшета с иммобилизированным на поверхности полистирола поликлональными антителами к HLA-C вносят одновременно по 50 мкл образцов плазмы пациенток и 100 мкл антител, конъюгированных с пероксидазой хрена. Инкубируют на термошейкере при 37±2°С в течение 1 часа, отмывают 4 раза моющим буфером и добавляют по 100 мкл субстратно-хромогенного раствора, содержащего тетраметилбензидин и перекись водорода. Планшеты инкубируют в течение 15 минут в темноте, ферментативную реакцию останавливают внесением в лунки по 50 мкл «стоп»-реагента. При постановке исследования используют стандартные образцы для построения калибровочной кривой. Учет результатов анализа проводят инструментально путем измерения оптической плотности на автоматическом фотометре для микропланшет серии ELx808 производства BioTek Instruments Inc. (США) при длине волны 450 нм. Результаты исследования оценивают количественным способом с построением 4-х параметрической логической кривой.
При значении HLA-C равном 118 мкг/мл или выше прогнозируют угрожающий самопроизвольный выкидыш раннего срока с точностью 81,5%.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка Н., 34 год, беременность четвертая, желанная, ЭКО (бесплодие, ассоциированное с трубно-перитонеальным фактором), в зарегистрированном браке. В анамнезе 1 поздний выкидыш на сроке 16-17 недель, 1 срочные роды (ЭКО), 1 неразвивающаяся беременность раннего срока (ЭКО). На момент обследования в НИИ АГиР имени Д.О. Отта в сроке 5-6 недель беременности жалоб не предъявляет, клинические признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют.
Было проведено обследование по заявленному способу:
Уровень HLA-C составил 128 мкг/мл, что выше заявляемого уровня (≥118 мкг/мл).
Заключение: прогнозируется развитие угрожающего самопроизвольного аборта.
В сроке 6-7 недель беременности женщина поступила в стационар с клиническими признаками угрожающего самопроизвольного аборта, по данным ультразвуковой диагностики установлена ретрохориальная гематома. Начата сохраняющая терапия. Через 4 дня по данным УЗ-исследования диагностирована неразвивающаяся беременность 6-7 недель.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка А., 29 лет. Беременность вторая, самостоятельная. Брак зарегистрированный. В анамнезе 1 своевременные роды, без осложнений. На момент обследования в НИИ АГиР имени Д.О. Отта в сроке 11-12 недель беременности жалоб не предъявляет, клинические признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют.
Было проведено обследование по заявленному способу: уровень HLA-C составил 25 мкг/мл, что ниже заявляемого уровня (<118 мкг/мл).
Заключение: развитие угрожающего самопроизвольного выкидыша не прогнозируется.
Беременность закончилась своевременными родами в 40-41 неделю гестации. Родился живой доношенный мальчик массой 3550 г, ростом 51 см, оценкой по шкале Апгар 9-9 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка М., 27 лет. Беременность вторая, самостоятельная. В анамнезе 1 неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель. На момент обследования в НИИ АГиР имени Д.О. Отта в сроке 5 недель беременности жалоб не предъявляет, клинические признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют.
Было проведено обследование по заявленному способу: уровень HLA-C составил 442 мкг/мл, что выше заявляемого уровня (≥118 мкг/мл).
Заключение: прогнозируется развитие угрожающего самопроизвольного выкидыша.
На сроке 6-7 недель гестации поступила в стационар, предъявляла жалобы на боли внизу живота, по данным ультразвуковой диагностики определяется отслойка плодного яйца. Проводилась сохраняющая терапия без эффекта, через пять дней по данным УЗ-исследования был установлен диагноз неразвивающаяся беременность 7-8 недель.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 4. Пациентка Ю., 39 лет, беременность первая, желанная, в зарегистрированном браке. На момент обследования в сроке 5-6 недель беременности жалоб не предъявляет, клинические признаки угрожающего выкидыша отсутствуют.
Было проведено обследование по заявленному способу:
Уровень HLA-C составил 118 мкг/мл, что является равным заявляемому уровню (≥118 мкг/мл).
Заключение: прогнозируется развитие угрожающего выкидыша.
В сроке 7-8 недель беременности женщина поступила в стационар с клиническими признаками угрожающего выкидыша, по данным ультразвуковой диагностики установлена ретрохориальная гематома. Начата сохраняющая терапия с положительным эффектом. Через 8 дней пациентка выписана с пролонгирующей беременностью 9/10 недель. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Всего было обследовано 54 женщины в сроке 5-13 недель беременности при отсутствии клинических проявлений угрожающего выкидыша на момент обследования. Способ обладает точностью 81,5% и специфичностью 89,3%.
Результаты исследования представлены в табл.
Заявляемый способ имеет следующие преимущества:
1. Высокие точность - 81,5%, чувствительность 73,1% и специфичность 89,3%.
2. Хорошая воспроизводимость способа.
3. Простота и доступность выполнения методики способа.
4. Простота в интерпретации результатов обследования.
5. Способ предполагает однократное обследование женщины.
6. Позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с физиологическим течением беременности, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью снижения риска развития угрожающего выкидыша.
7. Позволяет прогнозировать развитие угрожающего самопроизвольного выкидыша на ранних сроках гестации.