СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ЧЕРЕЗ ОДНОПОРТОВЫЙ ДОСТУП С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ 25 G ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СКЛЕРАЛЬНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ
METHOD OF TREATING RETINAL DETACHMENT THROUGH ONE-PORT APPROACH WITH USING 25 G SYSTEM IF SCLERAL FILLING APPEARED TO BE NON-EFFECTIVE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с разрывом в верхнем секторе при неэффективности склерального пломбирования.
Хирургическое лечение отслоек сетчатки делится на экстрасклеральное (прижатие склеры и сосудистой оболочки к сетчатке с помощью пломбы - склеральное или наружное пломбирование) и эндовитреальное (прижатие сетчатки к сосудистой оболочке и склере изнутри с помощью газа, перфторорганического соединения, силиконового масла).
Склеральное пломбирование показано при стадиях пролиферативной витреоретинопатии не более С2 (т.е. показано при стадиях А, В, C1, C2); при разрывах сетчатки не более 70; при прозрачных оптических средах; без выраженных тракционных процессов, швартообразований; не показано при центральных разрывах сетчатки. Эта технология является эффективным методом лечения неосложненных форм регматогенной отслойки сетчатки и наиболее полно описана в работах профессора Ингрид Крейссиг (Практическое руководство. Ingrid Kreissig. Минимальная хирургия отслойки сетчатки. - Том I. - Stuttgard-New York, 2005).
4
2
6
3
8
4
10
6
Из нашей практики и научных источников информации известно, что, применяя склеральное пломбирование, не всегда удается вылечить отслойку сетчатки. В ряде случаев (9-11%) не удается достичь прилегания сетчатки (хотя положение пломбы оценивается как правильное), и требуется повторное вмешательство. Ранее, повторное вмешательство состояло в прокалывании оболочек глаза иглой на шприце (в 4 мм от лимба) и введении в витреальную полость газа (D.R.Worsley, R.H.Grey. Supplemental gas tamponade after conventional scleral buckling surgery - a simple alternative to surgical revision // Br. J.Ophthalmology. - 1991. - Vol.75. - №9. - P.535-537). В качестве газа использовались и используются перфторуглеродные газы (CF; СF; СF; СF) или сульфургексафторид (SF). Однако, используя данный метод, максимальный объем газа, который возможно ввести без угрозы осложнений, связанных с повышением внутриглазного давления (ВГД), составляет 0,3 мл. Этого объема газа, к сожалению, бывает недостаточно, чтобы обеспечить прилегание сетчатки. Это отмечается и в выше названной статье: «41% неприлегания сетчатки после прямого введения газа».
В последние 3-4 года в витреальную хирургию пришли малоинвазивные технологии. Это технологии 23 и 25G, которые позволяют уменьшить операционную травму, снизить риск развития послеоперационных осложнений, выполнить бесшовную витреоретинальную хирургию. В основном применяются трехпортовые доступы с помощью систем 23 и 25G (для заведения витреотома, световода и ирригационной системы).
На сегодняшний день создана малоинвазивная технология интравитреального вмешательства с целью устранения регматогенной отслойки сетчатки через однопортовый доступ с помощью системы 25G. Такая технология была предложена в 2009 году Шкворченко Д.О. с соавторами. Эта технология предусматривает наличие операционного микроскопа Topcon с системой OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System), позволяющего проводить интравитреальные операции без эндоосветителя. Порт для витрэктомии устанавливается в 4 мм от лимба с удобной для подхода к ретинальному разрыву стороны. Проводится локальная витрэктомия вокруг места разрыва, причем главной целью витрэктомии является ликвидация тракций, непосредственно вызывающих разрыв. Выполняется дренаж субретинальной жидкости, который при необходимости чередуется с восполнением объема стекловидного тела физиологическим раствором. Следующим этапом при незначительной гипотонии и сильной склерокомпрессии в области разрыва (так чтобы совместить сетчатку и хориоидею) проводится эндолазеркоагуляция. Операцию заканчивают введением в полость стекловидного тела воздушно-газовой смеси, которая оказывает тампонирующее действие на отслоенную сетчатку, до восстановления нормотонуса (Тезисы из российского сборника Д.О.Шкворченко, В.Л. Тимохов, С.В.Беликова. Техника однопортовой 25G хирургии при различной эндовитреальной патологии// Современные технологии лечения витреоритенальной патологии - 2009. - М., 2009. - С.197-198 - прототип).
Критика. Для использования данной техники (однопортовый доступ) обязательно наличие дорогостоящего оборудования (микроскопа Topcon с системой OFFISS). Операция применяется в качестве первичного вмешательства для лечения отслойки сетчатки, одной из задач является устранение тракций со стороны стекловидного тела, вызывающих разрыв. Если ее применять при повторном вмешательстве, то ряд действий будет неоправданным. Например, локальная витрэктомия вокруг места разрыва, т.к. в нашем случае склеральная пломба остается на месте, занимая правильное положение, это дает основание считать, что тракция со стороны стекловидного тела отсутствует.
Задача изобретения - разработать малоинвазивную надежную технологию лечения отслойки сетчатки с разрывом в верхнем секторе через однопортовый 25G доступ, которую можно применять в широкой врачебной практике после проведенного склерального пломбирования, не обеспечившего прилегания сетчатки, но при правильном расположении пломбы в проекции разрыва, достаточном вдавлении склеры и отсутствии выраженной тракции на края разрыва.
Технический результат - высокий процент прилегания сетчатки, снижается травматичность операции, сокращается время операции, не требуется дорогостоящий микроскоп.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки через однопортовый доступ с помощью системы 25 G путем выполнения локальной витрэктомии с последующей газовой тампонадой сетчатки через тот же доступ и транспупиллярной отграничительной лазеркоагуляцией сетчатки, витрэктомию выполняют в центральной зоне стекловидного тела (СТ), замещая порцию СТ на порцию газа того же объема, который заводят также в центральную зону, используя иглу, подсоединенную к шприцу, при этом разовый обмен составляет 0,3-0,5 мл, а суммарный обмен составляет 1 мл, причем перед каждым последующим удалением порции СТ хирург разворачивает оперируемый глаз от себя на угол 15-20° и, удерживая в таком положении, выполняет витрэктомию, а при каждом последующем заведении порции газа иглу располагают плоскостью среза выходного отверстия вверх. Частными и уточняющими признаками способа являются:
- в качестве газа используют перфторпропан (C3F8),
- ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки выполняют на следующий день после операции.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- витрэктомию выполняют в центральной зоне стекловидного тела (СТ), замещая порцию СТ на порцию газа того же объема,
- газ заводят также в центральную зону, используя иглу, подсоединенную к шприцу,
- при этом разовый обмен составляет 0,3-0,5 мл, а суммарный обмен составляет 1 мл,
- перед каждым последующим удалением порции СТ хирург разворачивает оперируемый глаз от себя на угол 15-20° и, удерживая в таком положении, выполняет витрэктомию,
- при каждом последующем заведении порции газа иглу располагают плоскостью среза выходного отверстия вверх.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Операция выполняется через один порт 25G - малоинвазивная хирургия. Действия хирурга перенесены в центральную зону стекловидного тела. Т.к. нет дорогостоящего микроскопа, позволяющего освещать всю витреальную полость, как в прототипе; нет самостоятельно введенного световода (понадобился бы дополнительный порт), то, перенеся локальную витрэктомию и введение газа в центральную зону СТ, гарантируется атравматичность этих действий, так как эта зона является доступной для визуализации через зрачок при использовании обычного операционного микроскопа с прямым освещением (например, глазное дно, периферия СТ - оказываются недоступными для визуализации при использовании обычного операционного микроскопа).
В отличие от прототипа мы используем газ 100%, а не воздушно-газовую смесь. Чистый газ увеличивается в объеме в 4 раза в течение 3-х дней, создавая необходимую тампонирующую силу. А объема газовой смеси потребуется больше для создания той же тампонирующей силы. Следовательно, в нашем изобретении для создания нужной тампонирующей силы потребуется ввести меньший объем газа, а это означает, что и удалить необходимо меньший объем стекловидного тела.
Обмен «стекловидное тело - газ» производят поэтапно. В сумме замещают 1 мл СТ на 1 мл газа. В зависимости от изначального тонуса глаза обмен происходит в 2 или 3 этапа. При хорошем тонусе можно за один раз заместить 0,5 мл СТ на 0,5 мл газа, затем повторить это действие. При среднем тонусе обмен осуществляют в 3 этапа. В качестве газа предлагается использовать перфторпропан. Перед каждым последующим удалением порции СТ хирург разворачивает оперируемый глаз от себя на угол 15-20° и, удерживая в таком положении, выполняет витрэктомию. Если этого не делать, то вместо СТ будет удаляться ранее заведенный газ. А разворота глаза на угол 15-20° достаточно для того, чтобы ранее заведенный газ, устремляясь вверх, как более легкая субстанция, переместился из центральной зоны СТ, где последует удаление порции стекловидного тела. А при каждом последующем заведении порции газа иглу располагают плоскостью среза выходного отверстия вверх, чтобы порция вновь заводимого газа не дробилась на отдельные пузырьки, а подсоединялась к ранее заведенному газу, создавая один эффективно тампонирующий отслоенную сетчатку газовый пузырь.
Способ осуществляется под местной анестезией, возможно применение субтеноновой анестезии. Необходимый инструмент: проволочный векорасширитель, склеральный пинцет, набор для бесшовной витрэктомии 25G (троакар, порт), шприц с иглой 30G, баллон со стерильным газом, витреотом 25G, аппарат для высокочастотной витрэктомии, операционный микроскоп.
ТЕХНИКА. Производится инстилляция анестетика в конъюнктивальный мешок. Устанавливается векорасширитель. Используется субтеноновая анестезия: делается разрез конъюнктивы в нижне-носовом секторе в 7-10 мм от лимба, через разрез в субтеноново пространство к заднему полюсу глаза с помощью канюли вводится 2 мл 0,5% раствора ропивакаина. При помощи троакара в 4 мм от лимба устанавливается порт для витрэктомии 25G. Через установленный порт вводится наконечник витреотома, и выполняется локальная витрэктомия в центральной зоне стекловидного тела в объеме 0,3-0,5 мл, после чего наконечник витреотома извлекается из полости глаза. Через тот же порт вводится игла 30G на шприце с газом по направлению к центру витреальной полости до ее визуализации. Под визуальным контролем из шприца подается газ в том же объеме, в каком было удалено СТ. При повторных действиях, цель которых удалить общий объем СТ - 1 мл, заместив его газом, например перфторпропаном, также в объеме 1 мл, хирург разворачивает оперируемый глаз от себя на угол 15-20° и, удерживая в таком положении, выполняет витрэктомию, а при каждом последующем заведении порции газа иглу располагают плоскостью среза выходного отверстия вверх.
Применение витрэктомии 25G позволяет не ушивать прокол склеры. Операция завершена. Пациент позиционируется соответственно расположению разрыва сетчатки (так чтобы вершина газового пузыря находилась напротив разрыва). Прилегание разрыва к сосудистой оболочке происходит на следующий день после операции, тогда же и проводится транспупиллярная отграничительная лазеркоагуляция края разрыва для профилактики его разблокирования. Полное рассасывание субретинальной жидкости происходит в сроки от 1 до 3 суток после операции. Полное рассасывание газа, например перфторпропана, происходит через 2 месяца.
Пример 1. Пациентка X., 58 лет, перенесла операцию радиального склерального пломбирования без дренирования субретинальной жидкости по поводу регматогенной отслойки сетчатки протяженностью с 8 до 12 часов с разрывом на 11 часах и частичным гемофтальмом, стадия пролиферативной ретинопатии «В». В послеоперационном периоде, несмотря на соблюдение постельного режима, отмечалась слабая динамика прилегания сетчатки при положении пломбы в проекции разрыва, достаточном вдавлении и отсутствии выраженных тракций со стороны стекловидного тела.
Через 11 дней после склерального пломбирования из-за неполного прилегания сетчатки и угрозы отслойки макулярной области была сделана операция согласно заявляемой технологии через один доступ 25G. Перед операцией острота зрения - 0,6; ВГД - 12 мм рт.ст. Обмен СТ на газ проходил в центральной зоне витреальной полости, было 2 последовательных обмена, каждый происходил в объеме 0,5 мл. Общий объем введенного газа - перфторпропана составил 1 мл.
Сетчатка прилегла полностью на следующий день после эндотампонады, в этот же день была выполнена отграничительная транспупиллярная лазеркоагуляция краев разрыва. Острота зрения на 1-е сутки составляла - 0,01 (газ в полости СТ); величина ВГД - 18 мм рт.ст. Острота зрения через 1 месяц после вмешательства составляла 0,9; величина ВГД - 18,0 мм рт.ст., осложнений не наблюдалось.
После полного рассасывания газа (через 2 месяца) сетчатка прилежит, хрусталик прозрачный. Срок наблюдения составил 3 месяца.
Пример 2. Пациент М., 75 лет, перенес операцию кругового вдавления склеры по поводу субтотальной отслойки сетчатки, протяженностью с 4 до 12 часов с разрывом на 11:30, стадия пролиферативной ретинопатии «С1». При осмотре на следующий день: высота отслойки значительно уменьшилась, вал вдавления склеры находился в проекции разрыва сетчатки. Пациент был выписан домой, назначен постельный режим. При контрольной явке через 14 дней была обнаружена плоская отслойка сетчатки в верхнем секторе с вовлечением макулярной области. Острота зрения составила 0,05; величина ВГД=7 мм рт.ст. Из-за неполного прилегания сетчатки и угрозы прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии была проведена операция согласно заявляемой технологии через один доступ 25G. Обмен СТ на газ проходил в центральной зоне витреальной полости и представлял собой трехкратный обмен, каждый происходил в объеме 0,33 мл. Суммарно был замещен 1 мл стекловидного тела на 1 мл газа перфторпропана. Сетчатка прилегла полностью через 1 день после операции, в этот же день была выполнена отграничительная транспупиллярная лазеркоагуляция краев разрыва.
На первый день после операции ВГД - 13 мм рт.ст., острота зрения 0,01 (связано с наличием газа в полости СТ).
Острота зрения через 1 месяц после вмешательства составляла 0,2; ВГД - 20,0 мм рт.ст., сетчатка прилежит, осложнений не наблюдается.
После полного рассасывания газа (через 2 месяца) сетчатка прилежит, хрусталик прозрачный, острота зрения - 0,4; ВГД - 19 мм рт.ст. Срок наблюдения составил 6 месяцев, осложнений не наблюдалось, сетчатка прилежит.
Заявляемым способом в нашем центре выполнено 11 операций по поводу отслойки сетчатки с разрывом в верхнем секторе после неэффективного склерального пломбирования. Все операции прошли успешно, сетчатка прилегла в 10 случаях. В одном случае не было прилегания ввиду обнаружения еще одного разрыва, ранее не выявленного.
Способ показал себя надежным, атравматичным, простым, занимал мало времени, хорошо осваивался другими витреоретинальными хирургами. Использовался микроскоп, который традиционно используется в офтальмологических операционных на сегодняшний день.