Способ геморроидэктомии с ультразвуковой латеральной диссекцией в режиме "резания" и лигированием сосудистой ножки
METHOD OF HEMORRHOIDECTOMY WITH ULTRASONIC LATERAL DISSECTION IN THE MODE OF "CUTTING" AND LIGATION OF VASCULAR PEDICLE

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных геморроем с целью снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения реабилитации пациентов.
Хирургическое лечение больных геморроем остается одним из актуальных и в тоже время сложных вопросов колопроктологии. В первую очередь, это связано с высокой распространенностью данной патологии, которая составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а ее удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки достигает 41%. Нельзя не отметить, что среди больных геморроем преобладают лица молодого и среднего возраста (средний возраст от 30 до 50 лет), поэтому потеря ими трудоспособности наносит существенный материальный ущерб государству, что придает данной проблеме высокую социально-экономическую значимость. На сегодняшний день оперативное пособие остается основным методом лечения геморроя: в России хирургическое лечение геморроя применяется у 75% больных, обратившихся за медицинской помощью. Несмотря на то, что к настоящему времени предложено более 300 методов лечения данной патологии среди них нет ни одного, который сочетал бы высокую радикальность и минимальную травматичность [1-3].
Несовершенство используемых хирургических пособий подтверждается высокими показателями ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые развиваются в 20-34% случаев. Так, по данным литературы, почти у половины пациентов после радикальной геморроидэктомии возникают интенсивные боли в области послеоперационных ран, задержка мочеиспускания, кровотечения. В отдаленные сроки у 5-10% оперированных больных имеются признаки рубцового стеноза анального канала и недостаточности анального сфинктера. В ряде случаев эти осложнения носят инвалидизирующий характер, требуют сложной хирургической коррекции и длительных дорогостоящих реабилитационных мероприятий. Кроме того, около 4-10% пациентов нуждаются в повторном лечении в связи с рецидивом заболевания. Приведенные показатели свидетельствуют о недостатках используемых в настоящее время способов хирургического лечения данной патологии, поэтому поиск новых методов выполнения геморроидэктомии является актуальной задачей [3-5].
Наиболее часто в рамках оказания хирургической помощи больным геморроем применяется операция Миллигана-Моргана и ее модификации. Несмотря на то, что данное вмешательство было предложено хирургами Е. Milligan и С. Morgan еще в 1937 году, его принципы до сих пор остаются «золотым стандартом» лечения геморроидальной болезни. Классическая геморроидэктомия по Миллигану - Моргану заключается в иссечении снаружи внутрь трех групп внутренних и наружных геморроидальных узлов, с прошиванием и перевязкой их сосудистой ножки у основания. При этом в анальном канале образуется три раны, которые не ушиваются, а остаются открытыми, поэтому операцию Миллигана-Моргана также называют «открытой геморроидэктомией». Данное вмешательство характеризуется высокой радикальностью, однако его недостатками являются: выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также медленное заживление послеоперационных ран [1, 2].
Для улучшения непосредственных результатов геморроидэктомии J.A. Ferguson в 1959 году предложил свой вариант удаления геморроидальных узлов, который также получил широкое распространение и известен как «закрытая геморроидэктомия», или операция Ферпосона. Единственным отличием от операции Миллигана-Моргана является то, что на завершающем этапе вмешательства раны анального канала ушиваются наглухо непрерывным швом. Однако данное хирургическое пособие также не лишено недостатков. Во-первых, в ряде случаев в раннем послеоперационном периоде происходит прорезывание лигатуры, что приводит к раскрытию ран и тем самым нивелирует преимущества метода. Кроме того, ушивание анодермы и слизистой анального канала может сопровождаться его стриктурой, а также повреждением нервных окончаний и мышечных волокон сфинктера, что может приводить к возникновению интенсивных болей, а также развитию таких осложнений, как инконтиненция и парапроктит [2, 5].
На протяжении последних десятилетий как в России, так и за рубежом наблюдается активное внедрение в клиническую практику методов хирургического лечения геморроя с использованием современного высокотехнологичного медицинского оборудования: электрокаутеры, биполярные коагуляционные ножницы Liga Sure, лазерные и ультразвуковые скальпели. Согласно данным ряда авторов, применение этих инструментов позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность болевого синдрома и улучшить реабилитацию пациентов [6-8].
Рассечение тканей с помощью представленных выше высокоэнергетических устройств обеспечивает хороший гемостаз, но в некоторых случаях может сопровождаться образованием большой зоны термического ожога, что негативно влияет на течение раннего послеоперационного периода и сроки регенерации раневой поверхности. При этом, результаты проведенных клинико-морфологических исследований свидетельствуют о преимуществах ультразвукового скальпеля перед другими вариантами энергетического воздействия, за счет меньшего контактного повреждения мягких тканей, сосудов и нервов. Так, при иссечении геморроидального узла ультразвуковым скальпелем в режиме «резания» глубина коагуляции слизистой оболочки, в среднем, составляет всего 75,4±3,1 мкм, тогда как при использовании электрического скальпеля достигает 115,4±6,22 мкм. Однако, следует отметить, что при иссечении геморроидальных узлов ультразвуковым скальпелем в режиме коагуляции дистрофические изменения и дезорганизация элементов более значительны: ширина зоны коагуляции достигает 180±3,4 мкм, что в 2,4 раза больше, чем в режиме «резания». Таким образом, применение ультразвуковой диссекции является весьма актуальным и перспективный направлением в улучшении результатов хирургического лечения геморроя, но ее использование требует обоснованного подхода в том числе к выбору режимов ультразвукового воздействия на ткани [6-9].
Принцип действия ультразвукового гармонического скальпеля основан на колебании рабочей насадки, которые приводят к разрушению водородных соединений в белковых структурах коллагена и их склеиванию. Образующийся коагулят, несмотря на незначительную глубину термического воздействия, надежно обтурирует просвет кровеносных сосудов до 3-5 мм в диаметре. Следует отметить, что в настоящее время отсутствует общепринятая концепция технического выполнения геморроидэктомии с использованием ультразвуковой диссекции. Большинство авторов придерживаются позиции сохранения основных принципов геморроидэктомии по Миллигану-Моргану: после рассечения анодермы и слизистой анального канала вокруг наружного и внутреннего геморроидальных узлов ультразвуковым скальпелем с применением, поочередно, режима коагуляции и резки выполняется иссечение кавернозной ткани. Сосудистая ножка геморроидального узла не прошивается, а пересекается в режиме коагуляции. Тактика в отношении образовавшихся раневых поверхностей остается нерешенной: некоторые авторы производят их ушивание, другие не рекомендуют этого [10-13].
Учитывая отсутствие общепринятой техники выполнения геморроидэктомии с помощью ультразвукового скальпеля, нами предлагается способ геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и лигированием сосудистой ножки, основанный на использовании сочетания щадящего режима ультразвукового воздействия на ткани прямой кишки в ходе мобилизации геморроидального узла и классической методики обработки его сосудистой ножки. Применение данной методики, с одной стороны, позволяет минимизировать травматизацию мягких тканей благодаря использованию ультразвукового скальпеля только в режиме «резания», а, с другой, снижает риск развития послеоперационного кровотечения за счет выполнения прошивания и перевязки сосудистой ножки.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и лигированием сосудистой ножки, включающем выполнение операции с помощью ультразвукового скальпеля ULTRACISION фирмы "Этикон Эндохирургия" (США), путем ультразвуковой диссекции тканей в режиме «резания» производят эллипсовидный разрез перианальной кожи и слизистой анального канала до зубчатой линии вокруг геморроидального узла с его последующей мобилизацией снаружи внутрь до сосудистой ножки, на которую накладывают зажим Бильрота, геморроидальный узел отсекают, сосудистую ножку прошивают и перевязывают рассасывающейся лигатурой, послеоперационные раны не ушивают, в анальный канал вводят тампон с мазью левомеколь.
Так как ультразвуковую диссекцию тканей производят только в режиме «резания», это способствует уменьшению их травматизации. Важным моментом является то, что сосудистую ножку прошивают и перевязывают рассасывающейся лигатурой, а не пересекают путем ультразвуковой диссекции в режиме коагуляции, что обеспечивает надежность данного этапа и также позволяет уменьшить травматизацию тканей,
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлен момент мобилизации геморроидального узла путем латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания»; фиг. 2, где изображен момент наложения зажима Бильрота на сосудистую ножку геморроидального узла; фиг. 3 - показан этап лигирования ножки геморроидального узла после отсечения последнего; фиг. 4, где представлен внешний вид послеоперационных ран на момент окончания оперативного вмешательства; фиг. 5, на которой представлены послеоперационные раны на 7-е сутки послеоперационного периода;
Изобретение осуществляется следующим образом.
Способ геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и лигированием сосудистой ножки выполняется с применением ультразвукового скальпеля ULTRACISION фирмы "Этикон Эндохирургия" (США), используется ультразвуковая диссекция тканей только в режиме «резания», с помощью которой производится эллипсовидный разрез перианальной кожи и слизистой анального канала до зубчатой линии вокруг геморроидального узла с его последующей мобилизацией снаружи внутрь до сосудистой ножки, на которую накладывается зажим Бильрота, геморроидальный узел отсекается, сосудистая ножка прошивается и перевязывается рассасывающейся лигатурой, послеоперационные раны не ушиваются, в анальный канал вводится тампон с мазью левомеколь.
С целью подтверждения эффективности предлагаемого нами способа произведена сравнительная оценка течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших геморроидэктомию с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и лигированием сосудистой ножки (основная группа, n=20) и у больных, которым была выполнена традиционная геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с использованием электрокоагуляции (контрольная группа, n=20). Были установлены существенные различия в интенсивности болевого синдрома и сроках реабилитации пациентов, которые свидетельствуют о преимуществах предлагаемого метода геморроидэктомии (таблица 1). Рецидивов основного заболевания не было выявлено ни в одном клиническом случае при медиане наблюдения 26 месяцев. Таким образом, способ геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и лигированием сосудистой ножки, сочетает преимущества воздействия на ткани современного высокоэнергетического оборудования и испытанные десятилетиями мануальные приемы, что обеспечивает уменьшение травматизации тканей с сохранением высокой радикальности вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Житихин Е.В., Лега Д.Н. Современные способы хирургического лечения хронического комбинированного геморроя. Вестн. Росс. Военно-мед. академии. - 2016. - Т. 44, №4. - С. 209-215.
2. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Геморрой: руководство для практических врачей. 2-е изд. - М.: Литтерра, 2010. - 200 с.
3. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Как улучшить результаты хирургического лечения геморроя. Consilium medicum. Хирургия. - 2006. - №1. - Т. 8. - С. 49-52.
4. Черкасов М.Ф., Иванова А.А., Помазков А.А. Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим комбинированным геморроем с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов. Колопроктология. - 2011. - №2. - С. 33-37.
5. Fergusson J.A. Closed hemorrhoidectomy. Dis. colon rectum. - 1959. - Vol. 2, №2. - P. 176-179
6. Родоман Г.В., Корнев Л.В., Шалаева Т.И., Чернер В.А. Выбор комбинированного малоинвазивного лечения геморроя. Колопрокотология. - 2016. - №2. - С. 12-16.
7. Muzi M.G., Milito G., Nigro С. et al. Randomized clinical trial of Liga Sure and conventional diathermy haemorrhoidectomy. Br. J. Surg. - 2007. - Vol. 94. - P. 937-942.
8. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.C. et al. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the Harmonic Scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 845- 849.
9. Якимова Т.П., Цивенко M.B, Проценко Е.С., Томин М.С. Патоморфоз мягких тканей анодермы при геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем и монополярным электродом. Вестник Харьк. нац. универ. - 2005. - №2. - С. 23-26.
10. Filingeri V, Bellini MI, Gravante G. The role of radiofrequency surgery in the treatment of hemorrhoidal disease. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2012. - Vol. 16, №4. - P. 548-553.
11. Chung, J.P., Ha Y.P. et al. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis. Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45. - P. 789-794.
12. Нуруллин P.O., Гюльалиев Ф.Я., Закирзянов M.X. Опыт геморроидэктомии с использованием ультразвукового скальпеля. Казанский мед. журнал. - 2010. - №3. - Т. 91. - С. 346-348.
13. Armstrong, D.N. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy / D.N. Armstrong [et al.] // Dis. colon rectum. - 2002. - Vol. 45. - P. 354-359.