Радикальная роботическая цистэктомия у больных пожилого и старческого возраста

У больных всех трех групп после YAG-лазерной коррекции осложнений антиглаукоматозных операций: воспалительные явления и признаки пролиферации исчезали, ВГД нормализовалось в 93 % случаев, а улучшение функций глаза отмечалось у всех больных. Осложнения, возникающие в результате лечения лазером - малочисленны. В случаях рецидива болезни возможно повторное применение той или иной методики предлагаемого лазерного воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лазерное лечение фибринозного синдрома по предложенным авторским методикам, выполняемое, обычно, в амбулаторных условиях с использованием YAG-лазера «Оптимум» дает высокую клиническую эффективность. Оно мало травматично, не инвазивно, что определяет возможность значительно сократить сроки лечения, следовательно, и затраты на него. Тем самым подтверждая перспективность рекомендуемых методик в обеспечении улучшения качества жизни больных глаукомой у лиц пожилых возрастов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамов В.Г., Жердецкий А.С., Курашова Н.И. Состояние хрусталика у больных, оперированных, но поводу открытоугольной глаукомы. Оф-тальмол. журн. 1993; 2: 70-73.

2. Кремкова Е.В., Новодережкин В.В., Рабаданова М.Г. Лазерная коррекция фибринозного синдрома после проведения антиглаукоматозных операций. Новости глаукомы. 2018; 1 (45): 60-64.

3. Лапочкин В.И., Новодережкин В.В. Лечение солитарных субконъюнктивальных кист фильтрационной подушечки после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1998; 2: 21-23.

4. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Мединформ, 2008. 360 с.

5. Новодережкин В.В. Лазерная фибринозного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты. Клиническая офтальмология. 2001; 2 (3): 114-117.

6. Cohn Н.С., Whalen W.R., Aron-Rosa D. YAG-laser treatment in a series of failed trabeculectomies. Am. J. Ophthalmol. 1989; 108: 395-403.

REFERENCES

1. Abramov V.G., Zherdetsky A.S., Kurashova N.I. The condition of the lens in patients operated on, but about open-angle glaucoma. Ophthalmol. Journ. 1993; 2: 70-73. (In Russ.).

2. Kremkova E.V., Novoderezhkin V.V., Rabadanova M.G. Laser correction fibrinous syndrome after conducting antiglaucomatous operations. Glaucoma news. 2018; 1 (45): 60-64. (In Russ.).

3. Lapochkin V.I., Novoderezhkin V.V. Treatment of solitary subconjunctival cysts of the filtration pad after fistulizing antiglaucomatous operations. Bulletin of ophthalmology. 1998; 2: 21-23. (In Russ.).

4. Nesterov A.P. Glaucoma. M.: MedInform, 2008. 360 p. (In Russ.).

5. Novoderezhkin V.V. Laser fibrinous syndrome in the postoperative period after cataract extraction. Clinical ophthalmology. 2001; 2 (3): 114-117. (In Russ.).

6. Cohn N.C., Whalen W.R., Aron-Rosa D. YAG-laser treatment in a series of failed trabeculectomies. Am J Ophthalmol. 1989; 108: 395-403. (In Russ.). Сведения об авторах:

Кремкова Елена Витальевна - профессор кафедры, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра офтальмологии им. академика А.П. Нестерова, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Тел. 8-916-503-21-95. E-mail: ekremkova@yandex.ru

Новодережкин Владимир Владимирович - врач окулист, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, Городская клиническая больница № 15, 111539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23. Тел. + 7-910-409-96-28. E-mail: lazer_vv@mail.ru

Рабаданова Мадина Гусейновна - ассистент кафедры, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра офтальмологии им. академика А.П. Нестерова, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Тел. 8-917-531-97-90. E-mail: m.rabadanova@mail.ru

About the authors:

Kremkova Elena V. - Professor, doctor of Russian National Research Medical University named after Pirogov N.I., Department of ophthalmology named after academician A.P Nesterov, 117997, Moscow, Ostrovityanova, 1. Phone: 8-916-503-21-95. E-mail: ekremkova@yandex.ru

Novoderezhkin Vladimir V. - ophthalmologist, candidate of medical Sciences, doctor of highest category of City clinical hospital № 15, 111539, Moscow, Veshnyakovskaya 23. Phone: + 7-910-409-96-28. E-mail: lazer_vv@mail.ru

Rabadanova Madina G. - assistant of Russian National Research Medical University named after Pirogov N.I., Department of ophthalmology named after academician A.P. Nesterov, 117997, Moscow, Ostrovityanova, 1. Phone: 8-917-531-97-90. E-mail: m.rabadanova@mail.ru

РАДИКАЛЬНАЯ РОБОТИЧЕСКАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.А. Лахно, М.Б. Зингеренко

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы, Россия

Цель исследования. Оценка безопасности и эффективности выполнения робот-ассистированной радикальной цистэкто-мии (РАРЦ), в сочетании с различными методами отведения мочи у пациентов пожилого и старческого возраста

Материал и методы. В урологическом отделении МКНЦ в период с сентября 2014 г. по май 2018 г. выполнено 20 радикальных робот-ассистированных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Средний возраст пациентов варьировал от 50 до 79 лет (в среднем 67,8 лет). Необходимо отметить, что только 2 (10%) пациента из исследуемой группы были младше 60 лет, а основную когорту составили пациенты пожилого - 15(75%) и старческого возраста - 3 (15%).

Результаты. Среднее время операции с интракорпоральным формированием илеокондуита составило 388 мин, а в случае интракорпорального формирования артифициального мочевого пузыря время варьировало от 600 (первая операция) до 425 мин. Средний койко-день составил 11 к/д. Осложнения в первые 30 суток после РАРЦ развились у 7 (35%) пациентов.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что РАРЦ- эффективный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря, позволяющий достичь функциональных и онкологических результатов сопоставимых с открытой цистэктомией, но позволяющий снизить травматичность операции, кровопотерю и сроки реабилитации, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная робот-ассистированная цистэктомия, артифициальный мочевой пузырь, илеокондуит.

RADICAL ROBOT-ASSISTED CYSTECTOMY IN ELDERLY AND OLD PATIENTS D.A. Lakhno, M.B. Zingerenko

Moscow clinical scientific practical center. A.S. Loginova DZM of Moscow, Russia

Objective. Assessment of the safety and efficacy of performing robot-assisted radical cystectomy (RARC), in combination with various methods of urine diversion in old and elderly patients.

Material and methods. In the urological department of the MCSC from September 2014 to May 2018 20 radical robot-assisted cystectomies for invasive bladder cancer were performed. The average age of patients varied from 50 to 79 years (an average of 67.8 years).

XXIII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

It should be noted that only 2 (10%) of patients in the study group were younger than 60 years old, and the main cohort consisted of patients of elderly - 15 (75%) and old age - Э (15%).

Results. The average time of operation with intracorporal formation of ileoconduit was Э88 minutes, and in the case of intracorpore-al formation of an artificial bladder, the time varied from 600 (the first operation) to 425 minutes. The average hospitalization was 11 day. Complications in the first Э0 days after RAPC developed in 7 (Э5%) patients.

Conclusion. The obtained data show that RARC is an effective method of treatment of invasive bladder cancer, which allows achieving functional and oncological results comparable to open cystectomy, but allowing to reduce trauma, blood loss and rehabilitation time, which is especially important in elderly and senile patients.

Key words: bladder cancer, radical robot-assisted cystectomy, neobladder, ileoconduit.

В настоящий момент радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения, неметастатического, мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста [1].

Стандартный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин; и матки с придатками и уретры - у женщин, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции.

На протяжении многих лет радикальная цистэктомия характеризовалась значительной периоперационной смертностью - 5%-10% и высоким уровнем осложнений 30-60% и оставалась доступной для единичных учреждений. Однако, улучшения в хирургической технике, эволюция интенсивной терапии и появление новых антибиотиков и шовных материалов сделали радикальную цистэктомию рутинной в крупных медицинских центрах и снизили послеоперационную летальность до, примерно 1%-2% [2]. Не последнюю роль в этом сыграло появление возможности выполнения операции из малоинвазивного доступа. И, хотя открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) до сих пор является стандартным подходом, лапароскопическая и роботизированная цистэктомия позволяют достигнуть аналогичных онкологических результатов, но снизить травматичность вмешательства и болевой синдром, кровопотерю и сроки госпитализации [3].

Новый импульс развития операция получила после появления роботизированного хирургического комплекса Da Vinci™ (Intuitive Surgical Inc.) в 2001 году. Сообщение о выполнение серии робот-ассистированных радикальных цистэктомий (РАРЦ) с применением Da Vinci™ с экстракорпоральным формированием илеокондуита, опубликовано в 2003 году Menon et al. [4]. Накопление опыта роботичес-кой хирургии позволило перейти к интракорпоральному формированию кондуита. Первая задокументированная РАРЦ с интракорпо-ральным формированием кондуита была выполнена в Германии в 2003 году [5]. А с 2004 по 2010 г. количество цистэктомий выполняемых роботически возросло с 0,6% до 12,8% [6]. Данные по всем аспектам цистэктомии и деривации мочи были систематизированы международной группой экспертов ОРЦ и РАРЦ в мае 2014 года, в Пасадене, штат Калифорния, и в Центре рака города Хоуп, Дуарте, Калифорния, США, и известны под названием Рекомендаций Пасаденского Консенсуса [7]. В частности, что касается кривой обучения, то исследования показали, что для достижения оперативного времени в 6,5 часов хирургу требуется выполнить 20 операций, при этом 30 операций выполняются для достижения количества удаленных лимфатических узлов более 20 [8].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В урологическом отделении МКНЦ в период с сентября 2014 г. по май 2018 г. выполнено 20 радикальных робот-ассистированных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Необходимо отметить, что, приступая к освоению операции, хирург имел опыт выполнения более 50 робот-ассистированных радикальных простатэктомий.

Средний возраст пациентов варьировал от 50 до 79 лет (в среднем 67,8 лет), женщин - 4, мужчин - 16. Необходимо отметить, что только 2 (10%) пациента из исследуемой группы были младше 60 лет, а основную когорту составили пациенты пожилого - 15 (75%) и старческого возраста - 3 (15%). В настоящий момент 3 способа деривации мочи после РАРЦ применяются чаще всего: инконтинетная кожная деривация (уретерокутанеоилеостомия), формирование ортотопического мочевого пузыря (методики Studer и Hautmann) и кон-тинентное кожное отведение (методика Indiana pouch). Большинство выполняемых цистэктомий, как открытых, так и роботических завершается формированием илеокондуита [9]. Мы выполнили экстракорпоральное формирование илеокондуита у 3 пациентов, на начальном этапе освоения операции, интракорпоральное формирование илеокондуита у 10 пациентов, в том числе у 4-х женщин, уретерокута-неостомия выполнена у 2-х пациентов, а интракорпоральное формирование артифициального мочевого пузыря по Studer выполнено у 5 мужчин.

Подготовка к операции. В предоперационном периоде проводилась коррекция анемии и гипоальбуминемии. За несколько дней до операции пациентам назначалась безшлаковая диета. Необходимость механической подготовки кишечника в настоящий момент активно дискутируется в литературе, и многие центры отказались от нее отказались, из-за того, что препараты для подготовки кишечника приводят к обезвоживанию и вызывают электролитные сдвиги [10]. Мы все же предпочитаем очистить кишечник от каловой нагрузки и применяем осмотические слабительные на основе макрогола для подготовки пациентов. После подготовки кишечника необходимо проведение компенсации потерь жидкости парентерально. Проводится стандартная для операций на малом тазу профилактика тромбоэм-болических осложнений, заключающаяся в применение компрессионного трикотажа и низкомолекулярных гепаринов накануне операции. Интраоперационно осуществляется антибактериальная профилактика, заключающаяся, как правило, в парентеральном введение цефалоспоринов 3 поколения в дозе 2 г.

Пациент располагается на столе в положение Тренделенбурга, под углом в 30°. Крайне важно обеспечить физиологичное положение больного, мягкую, но надежную фиксацию, и не допустить компрессию нервных стволов во время длительной операции. Операция выполняется под общей комбинированной анестезией, обязательно устанавливается эпидуральный катетер для проведения продленного обезболивания в послеоперационном периоде. Производится катетеризация центральной вены и/или артерии. Проведение анестезии при радикальной робот-ассистированной цистэктомии у пациентов пожилого и страческого возраста - непростая задача для анестезиолога с учетом длительного нахождения пациента в позиции Тренделенбурга, пневмоперитонеума, высокого риска тромбоэм-болических осложнений и риска массивной кровопотери из магистральных сосудов.

Техника операции. Мы применяем 5 или 6 троакаров. Камера расположена в 12 мм троакаре на 4-5 см над пупком. Троакар для 1 роботической руки располагается справа от пупка, на линии, проведенной между пупком и верхней передней подвздошной остью, на расстоянии 1/3 расстояния от ости. Ассистентский троакар 12 мм располагается справа от пупка, параректально, чуть выше этой линии. Иногда возникает необходимость для установки второго ассистентского троакара 5 мм в правой подвздошной области. Слева от пупка в 10 и 20 см от пупка, соответственно, устанавливаются троакары для 2 и 3 роботической рук, причем специальный роботический троакар для 3 руки проводится в 12 мм троакар, это необходимо в дальнейшем для интракорпорального формирования кондуита. После дедо-кинга роботической руки через 12 мм троакар проводится аппарат Endo GIA™.

Мы начинаем операцию с выполнения лимфаденэктомии, это важнейший этап операции. Лимфаденэктомия позволяет улучшить безрецидивную выживаемость и необходима для точного стадирования онкологического процесса, и, соответственно, определения показаний к проведению адъювантной терапии. По литературным данным поражение л/у выявляется у 20-25% пациентов после цистэктомии [11]. Границы стандартной лимфаденэктомии: бедрено-половой нерв латерально, стенка мочевого пузыря медиально, узел Клок-вета дистально, и бифуркация общей подвздошной артерии проксимально и запирательный нерв книзу. Многие хирурги предпочитают расширять границы лимфодиссекции краниально до бифуркации аорты и даже до нижней брыжеечной артерии. Не было достигнуто консенсуса и не существует рекомендаций относительно минимального количества удаленных лимфатических узлов и верхних границ роботической лимфодиссекции. Мы считаем оптимальным расширенную лимфодиссекцию с верхней границей - бифуркацией аорты. Затем производится удаление органного комплекса. При клипировании ветвей внутренней подвздошной артерии применяются клипсы

Hem-o-Loc (Weck Surgical Instruments, Teleflex Médical, Research Triangle Park, NC), а для диссекции паравезикальных тканей аппарат LigasureTM (Valleylab, Boulder, CO, USA). Перед отсечением мочевого пузыря клипсами Hem-o-Loc c фиксированными на них лигатурами клипируются и отсекаются мочеточники, а край резекции мочеточников отправляется для срочного гистологического исследования. Левый мочеточник проводится направо через окно в брыжейке сигмовидной кишки.

Удаленный органный комплекс помещается в контейнер. У женщин возможно (если позволяет объем органного комплекса) немедленное удаление контейнера через культю влагалища. У мужчин контейнер извлекается в конце операции из разреза 7 см передней брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее время операции с интракорпоральным формированием илеокондуита составило 388 мин, а в случае интракорпорального формирования артифициального мочевого пузыря время варьировало от 600 (первая операция) до 425 мин. Средняя интраоперацион-ная кровопотеря составила 375 мл (800-150 мл). Распределение по стадиям по данным анализа гистологического заключения: pT1-2 (10%); pT2a-3 (15%); pT2b-6 (30%); pT3a-2 (10%); pT3b-2 (10%); pT4a-5 (25%)пациентов. Метастатическое поражение л/у выявлено у 3 (15%) пациентов. Положительный край не выявлен ни у одного пациента. В первые 30 суток после РАРЦ осложнения развились у 7 (35%) пациентов (табл. 1). У 2-х (10%) пациентов диагностирован острый пиелонефрит, что потребовало смены антибактериальной терапии. С серьезными осложнениями мы столкнулись у 5 пациентов (25%). У 4 (20%) пациентов потребовалось выполнение релапаро-томии (осложнение по Клавьен-Диндо 111в), причиной чего стала острая тонкокишечная непроходимость, вызванная ранним спаечным процессом в брюшной полости в одном случае, и несостоятельность кишечно-мочеточниковых анастомозов и развитие перитонита в 2-х случаях, а также эвентрация, резвившаяся на 8 сутки после операции. У 1 пациента на 4-ые сутки после операции диагностирована ТЭЛА (осложнение по Клавьен-Диндо IV), что послужило причиной перевода пациента в реанимационное отделение.

Таблица

Классификация осложнений по Clavien-Dindo

Степень Количество осложнений

I 2

II —

Ilia —

lllb 4

IV 1

V —

Средний койко-день составил 11 к/д. При формировании кондуита мочеточниковые стенты удалялись на 10-12 сутки, а катетер из сформированного мочевого пузыря на 13-14. При продолженном наблюдении: у 2 (10%) пациентов в сроки 6 и 12 мес. после операции выявлен односторонний гидронефроз, обусловленный стриктурой уретеро-кишечного анастомоза, что потребовало выполнение чрес-кожной нефростомии, а в дальнейшем проведение реконструкции анастомоза. У 3-х пациентов с артифициальным мочевым пузырем, после удаления катетера отмечено недержание мочи в ночное время.

3 пациентам с выявленным метастатическим поражением л/у проводилась адьювантная химиотерапия препаратами платины, но, несмотря на проведенную комбинированную терапию у 1 пациента через 15 мес. диагностирована генерализация онкопроцесса, приведшая к смерти пациента. Также через 1 год скончалась пациентка с выявленным после операции метастатическим поражением печени. У других пациентов в настоящий момент (сроки наблюдения от 6 мес. до 3-х лет) рецидива онкопроцесса не выявлено.

РАРЦ - эффективный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря, позволяющий достичь функциональных и онкологических результатов сопоставимых с открытой цистэктомией, но позволяющий снизить травматичность операции, кровопотерю и сроки реабилитации, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста. С учетом особенностей операции (длительное нахождение пациента в позиции Тренделенбурга с наложенным пневмоперитонеумом) подготовка пожилых пациентов требует мультидисциплинар-ного подхода с привлечением кардиолога, реаниматолога и выполнением функциональных и нагрузочных тестов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 666-75.

2. Quek M.L., Stein J.P., Daneshmand S., Miranda G., Thangathurai D., Roffey P. A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy. J. Urol. 2006 Mar. 175 (3 Pt 1): 886-9; discussion 889-90.

3. Haber G., Crouzet S., Gill I.S. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur. Urol. 2008; 54: 54-62.

4. Menon M., Hemal A.K., Tewari A., et al. Nerve-sparing robot assisted radical cysto-prostatectomy and urinary ?diversion. BJU Int. 2003; 92: 232-6.

5. Beeken W.D., Wolfram M., Engl T., et al. Robotic- assisted laparoscopic radical cystectomy and intra- abdominal formation of an orthotopic ileal neob-ladder. Eur. Urol. 2003; 44: 337-9.

6. Leow J.J., Reese S.W., Jiang W. et al. Propensity-matched comparison of morbidity and costs of open and robot-assisted radical cystectomies: a contemporary population-based analysis in the United States. Eur. Urol. 2014; 66: 569-576.

7. T.G. Wilson, K. Guru, R.C. Rosen, P. Wiklund, M. Annerstedt et al. Best Practices in Robot-assisted Radical Cystectomy and Urinary Reconstruction: Recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur. Urol. 2015 Mar; 67 (3): 363-75. doi: 10.1016/j.eururo.2014.12.009.

8. Marshall S.J., Hayn M.H., Stegemann A.P., Agarwal P.K., Badani K.K. et al. Impact of surgeon and volume on extended lymphadenectomy at the time of robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium (IRCC). BJU Int. 2013 Jun; 111 (7): 1075-80. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11583.x. Epub 2013 Feb 26.

9. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Davidsson T. et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: urinary diversion. Eur. Urol. 2013; 63: 67-80.

10. Raynor M.C., Lavien G., Nielsen M., Wallen E.M., Pruthi R.S. Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion. Urol Oncol. 2013; 31: 32-5.

11. Hurle R., Naspro R. Pelvic lymphadenectomy during radical cystectomy: a review of the literature. Surg Oncol. 2010; 19: 208.

Сведения об авторах:

Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: + 7-495-304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Лахно Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, врач уролог МКНЦ им. А.С. Логинова. 111123, Москва, Шоссе Энтузиастов, дом 85. Тел. 8 (903) 724-34-86. E-mail: d.lakhno@mknc.ru

About the authors:

Zingerenko Maxim B. - Doctor of Medical Sciences., head of the urology department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: + 7-495-304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Lakhno Dmitry A. - Candidate of Medical Sciences, urologist at the mcrpc them. A.S. Loginov. 111123, Moscow, Shosse Entuziastov, house 85. Phone: 8 (903) 724-34-86. E-mail: d.lakhno@mknc.ru