Результаты обучения по диагностике и лечению острого коронарного синдрома

Обсуждение. Отмеченные различия в регионах лидерах по бремени болезни и среднему возрасту наступления смерти еще ждут своего детального изучения. Однако, если расширить диапазон на две альтернативные группировки: «благополучные» и «неблагополучные», то общие закономерности будут соблюдены.

Целью исследования было показать возможность и практические аспекты применения метода DALY для оценки производительности региональных служб здравоохранения, их вклад в общую копилку успеха здравоохранения региона и попытку формирования некоторого объективного подхода к оценке деятельности руководителя службы в регионе. Последнее потребовало проводить межрегиональный рейтинг для локализации слабого регионального звена. Последующие усилия будут направлены на разработку дальнейшей локализации слабых мест: рейтинговую оценку отдельных компонентов - кадров, оснащенности, менеджмента. Предложенный подход позволяет более четко ставить задачи по выработке стратегии и тактики организационных форм оказания медицинской помощи внутри отдельной медицинской службы и находится в полном соответствии с требованием Правительства о выработке критериев бюджетно-ориентированных результатов. Конечно, требует своего совершенствования зонирование болезней в таблице С51 по медицинским службам.

Еще раз следует отметить, что данный подход пригоден для общей оценки и динамики большинства классов заболеваний, однако не подходит для тех видов медицинской деятельности, где смерть редко является исходом медицинской деятельности (офтальмология, ЛОР, психиатрия и другие). Для этих сфер требуется разработка оценки масштабов и глубины ограничении функциональных возможностей и инвалидности с помощью Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая позволит оценить количество потерянных лет жизни вследствие инвалидности.

Литература

1. Murray C.J.L. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability - adjusted life years / Global comparative assessments in the health sector. - Geneva - 1994 - P. 3-19.

2. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. 232 с.

3. Ким С.В. Потери лет жизни вследствие преждевременной смертности в Казахстане. Методологические подходы к оценке отдельных служб здравоохранения

Жеке денсаульщ сактаудыц кызметтершщ жумысын багалаудьщ эд1стемел1к жолдары.

Казакстан елкелершдеп ем1р суру жылын жогалту KepceTK^Tepi

Тулегалиева А.Г., Бермагамбетова Г.Н., С.В.Ким

Бапта ем1рдщ са^талган немесе жогалтылган жылдарыньщ саны жэне карама-^айшы дэр^ерлк мамандьщтардьщ ел1мнщ шабуылыныц орташа жас шамасы бойынша айма^тыщ денсаулыщ сактаудыц ^ызметтер1 жэне басты^ олардыц бас штаттан тыс мамандарыныц багасыныц аспабы усыныс жасаган.

Методологические подходы к оценке отдельных служб здравоохранения.

Потери лет жизни в регионах Казахстана

Тулегалиева А.Г., Бермагамбетова Г.Н., С.В.Ким

В статье предложен инструмент оценки региональных служб здравоохранения и возглавляющих их главных внештатных специалистов по количеству сохраненных или потерянных лет жизни и среднему возрасту наступления смерти в разрезе медицинских специальностей.

Methodological approaches to assessing health services.

Global burden of diseases in regions of Kazakhstan

Tulegalieva AG, Bermagambetova GN, Kim SU

This paper proposes an evaluation tool of regional health services using global burden of diseases and the average age of death in the context of medical specialties.

УДК: 616.2 - 07 - 08:331.108.145

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Абсеитова С.Р., Нуразханова Ж. Ш., Баденова А.Н., Ахмадиева К.Е., Бисакаева Г.Е.

АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана

Одним из стратегических направлений реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011 - 2015 годы является создание

конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения и развитие инновационных лечебно-диагностических технологий посредством обучения кадров здравоохранения. В целях снижения смертности от болезней системы кровообращения (БСК) предусмотрено дальнейшее развитие службы интервенционной кардиологии с обеспечением доступности населению высокотехнологичной медицинской помощи при неотложных состояниях для оптимального лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и мозговым инсультом. В центрах, где применяется ранняя реперфузионная стратегия лечения больных с ОКС летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) снижается до 4-1%. Важнейшим условием является внедрение клинических протоколов и стандартов разработанных на основе международных руководств основанных на принципах доказательной медицины в повседневную клиническую практику.

Во исполнение Решения Республиканского штаба «По принятию неотложных мер для снижения смертности от болезней системы кровообращения» от 24 июня 2011 года проведено обучение медицинских кадров по вопросам диагностики и лечения БСК в соответствии с международными стандартами. С июля по ноябрь 2011 года прошли обучение 312 врачей отделений реанимации и интенсивной терапии и интервенционных кардиологов. Обязательным требованиям современных систем менеджмента услуг является изучение обратной связи от потребителей доступными способами. Изучение мнения потребителей дает наиболее полную информацию при применении анонимного, независимого анкетирования. Согласно требованиям интегрированной системы менеджмента, функционирующей в АО «ННМЦ» каждый потребитель услуг вовлекается в процесс анонимного анкетирования. Анкетирование проводят маркетологи для обеспечения независимости потребителя от специалистов предоставляющих услуги. В процессе обучения проведено анкетирование 215 курсантов с последующим анализом уровня оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом в регионах страны.

Установлено, что с областного уровня прошли обучение 18 (8,4%), специалистов, с городских лечебных организаций - 117 (54,4%), из сельского региона 74 (34,4%). Со стажем работы до 5 лет было 49 (22,8%) врачей, до 10 лет - 47 (21,9%), свыше 10 лет - 114 (53%). Не ответили - 5 (2,3%) респондентов. Исходную подготовку по кардиологии имели 29 (13,5%) специалистов, по анестезиологии и реаниматологии - 185 (86%), 29 (13,5%) респондентов не дали ответа. На вопрос будет ли в перспективе работа связана с оказанием неотложной помощи пациентам с ОКС 189 (87,9%) респондентов ответили положительно, отрицательно - 16 (7,4%) и не дали ответ - 7 (3,3%).

Проведен анализ уровня оказания помощи при острых формах ишемической болезни сердца. В частности по диагностике ОКС определение маркеров некроза миокарда тропонинов проводится в 121 (56,3%) случаях, но в основном качественным методом. Не проводится определение тропонина в 84 (39%) случаях и не дали ответа - 10 (4,7%) респондентов. Определение МВ фракции креатинфос-фокиназы (КФК) проводится в 100 (46,5%) случаях, нет - в 91 (42,3 %), нет ответа у 24 (11,1%) респондентов. Из других лабораторных тестов определение проводится: D-димера в 55 (25,6%) случаях; нет - в 127 (59%); не дали ответ 33 (15,4%); определение СРБ в 183 (85,1%) случаях, но в основном рутинным, а не высокочувствительным методом, нет - в 19 (8,8%); нет ответа - 13 (6%); определение креатинина/клиренс креатинина в 200 (93%) случаях; нет - в 8 (3,7%), нет ответа - 7 (3,3%); определение натрийуретических пептидов (BNP, Pro-BNP) в 15 (7%), нет - в 153 (71,2%), не дали ответ - 47 (21,9%); определение АВС / АЧТВ в 169 (78,6%) случаях, нет - в 37 (17,2%), нет дали ответ - 9 (4,2%); определение МНО в 141(65,6%) случае, нет - в 64 (29,8%), не дали ответ - 10 (4,7%) респондентов.

Изучена оснащенность медицинским оборудованием: многоканальный мониторинг ЭКГ проводится в 126 (58,6%) случаях, нет - в 74 (34,4%), не ответили 15 (7%) респондента; неинвазивное определение показателей гемодинамики в 157 (73%), нет - в 42 (19,5%); не ответили - 16 (7,4%); инва-зивное определение показателей гемодинамики проводится в 56 (26%) случаях, нет - в 122 (56,7%), не ответили - 31 (14,4%); перфузоры/инфузоматы имеются в 179 (83,3% случаях, нет - в 25 (11,6%), не ответили - 11 (5,1%) респондентов; внутриаортальным баллонным контрпульсатором оснащены в 40 (18,6%) случаях, нет - в 153 (71,2%), не ответили - 22 (10,2%); электрокардиостимуляторы имеются у 74 (34,4%), нет - 126 (58,6%), не ответили - 15 (7%); дефибрилляторы - у 210 (97,7%), нет - у 2 (0,9%), не ответили - 3 (1,4%); Эхокардиографы - у 114 (53%), нет - у 84 (39%), не ответили - 11 (5,1%); стресс-тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл) проводятся в 76 (35,4%) случаях, нет - в 108 (50,2%), не ответили 24 (11,2%) респондента.

Обеспеченность медикаментами: наркотические анальгетики (морфин) имеются у 174 (80,9%) случаях, нет - у 35 (16,3%), не ответили 6 (2,8%); тромболитики у 191 (88,8%), нет - у 19 (8,8%), не ответили 5 (2,3%); клопидогрел у 132 (61,4%), нет - у 68 (31,6%), не ответили 15 (7%); эноксапарин у 157 (73%), нет - у 40 (18,6%), не ответили 18 (8,4%); фондапаринукс у 91 (42,3%), нет - у 96 (44,7%), не ответили 28 (13%); метопролол тартарат (в ампулах) 65 (30,2%), нет - у 127 (59%), нет ответили 23 (10,7%); нитраты (перлинганит / изокет) у 190 (88,4%), нет - у 17 (7,9%), не ответили 8 (3,7%); допамин у в 208 (96,7%), нет - у 3(1,4%), не ответили 4 (1,9%) респондента.

На вопрос об удовлетворенности циклом обучения ответили все респонденты (в баллах от 0 до 10), средний балл составил 9,6 балла.

Во исполнение приказа № 746 от 28.10.2011г. «Об утверждении мер по усилению ответственности республиканских организаций по снижению смертности от болезней системы кровообращения» и в целях обмена опытом лечебно-диагностических технологий ведения пациентов с острым коронарным синдромом 28 - 29 ноября 2011 года в АО «ННМЦ» проведен мастер-класс «Стратегии лечения

острого коронарного синдрома в свете последних международных рекомендаций» с учетом опыта работы ведущих центров (АО «ННМЦ», ОКЦ ЮКО, ГКЦ г. Алматы, ОКЦ Карагандинской области). В рамках мастер-класса проведен экспертный совет по состоянию интервенционной помощи при остром коронарном синдроме. На основании заключения экспертного совета и результатов обучения врачей реаниматологов по диагностике и лечению ОКС в соответствии с международными рекомендациями сформулированы задачи, требующие неотложного решения для снижения смертности от БСК:

Ввести повсеместное количественное определение тропонинов (56% ЛПУ проводят определение тропонинов, причем преимущественно качественным методом), без этого в принципе невозможно установить диагноз ОКС и его исходы.

Провести регистрацию препаратов крайне необходимых для улучшения исходов ОКС, так как оптимальная медикаментозная терапия является неотъемлемой частью лечения наравне с интервенционной стратегией:

2.1. Тенектеплаза время введения 5-10 секунд, тогда как Актилизе надо вводить 90 минут, для оценки эффективности еще 60- 90 минут, что не дает возможности укладываться во временные стратегии проведения ЧКВ (в первые 2 час).

2.2. Тикагрелор - быстрее наступает эффект 1-2 час, который необходим для проведения ЧКВ, выше эффективность, меньше риск кровотечений (у клопидогрела - 4 час).

2.3. Эптифибатид - во время проведения ЧКВ у пациентов с очень высоким риском и при крупном внутрикоронарном тромбозе.

2.4. Бивалирудин - прямой антикоагулянт может использоваться в качестве монотерапии при проведении ЧКВ, особенно при высоком риске кровотечения, не вызывает тромбоцитопению.

Для лечения жизнеугрожаемых осложнений ИМ (острая сердечная недостаточность, кардио-генный шок) необходимо:

3.1. Оснащение ОРИТ/БИТ внутриаортальным баллонным контрпульсатором (81% не имеют), оборудованием для инвазивного мониторинга гемодинамики (71% не имеют) Эхокардиографами и т.д.;

3.2. Регистрация препаратов - торасемида, добутамина, норадреналина для лечения острой сердечной недостаточности.

Дальнейшее оснащение ангиографических систем - для функциональной оценки стенозов (вну-трисосудистое УЗИ, расчет парциального коронарного резерва) и т. д.

В стационарах практически отсутствуют эхокардиографы (44%), стресс-системы (61%) и следовательно не проводится нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии перед выпиской пациентов с ИМ и нестабильной стенокардией (которым проводилась консервативная стратегия лечения), тем самым не прогнозируется и не предотвращается риск последующих коронарных событий, повторных госпитализаций.

Для мониторинга результатов лечения и реабилитации, а также с целью принятия конкретных управленческих решений необходимо создать Регистр ОКС в Казахстане.

Внести изменения в Алгоритмы ОКС в соответствии с последними рекомендациями: Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011; Руководство по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, 2010.

Жедел коронар синдромыныц диагностикасын жэне емш окыту нэтижелерi

С.Р. Абсеитова, Ж. Ш. Нуразханова, А.Н. Баденова, К.Е. Ахмадиева, Г.Е. Бисакаева

Реанимация мен белсендi терапия жэне интервенциялык кардиология бел1мдершщ 312 д8рiгерлерi 2011 жылдьщ маусым айынан караша айына дешн окытылды. Окыту барысында 215 курсанттан ^аза^стан Республикасы ауылдык жерлершде жедел коронар синдромы бар нау^астарга керсеттетш кемектщ децгеш жайлы сауалдама жYргiзiлдi.

Результаты обучения по диагностике и лечению острого коронарного синдрома

С.Р. Абсеитова, Ж. Ш. Нуразханова, А.Н. Баденова, К.Е. Ахмадиева, Г.Е, Бисакаева

С июля по ноябрь 2011 года прошли обучение 312 врачей отделений реанимации и интенсивной терапии и интервенционных кардиологов, в процессе обучения проведено анкетирование 215 курсантов с последующим анализом уровня оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом в регионах страны.

Diagnostics and cure of the acute coronary syndrome: results of training

S. Abseitova, Zh. Nurazhanova, A. Badenova, K. Ahmadieva, G. Bisakaeva

From July to November 2011 trained 312 doctors' offices intensive care units and interventional cardiologists in training 215 students completed questionnaires with subsequent analysis of the level of care of patients with acute coronary syndrome in the country.