СПОСОБ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF ADHESION PROCESS IN THE ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может применяться для оценки спаечного процесса брюшной полости с целью определения показаний для выполнения оперативного пособия лапароскопическим способом.
Известно несколько способов оценки выраженности спаечного процесса в брюшной полости:
- макроскопический: визуальная оценка хирургом брюшной полости при выполнении ревизии;
- микроскопический: морфологическая оценка и характеристика степени зрелости соединительной ткани;
- комплексный: учитывающий макро- и микроскопические показатели.
Известен способ оценки распространенности спаечного процесса в условных баллах, за основу которого принимается количество анатомических областей брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс [Левчик Е.Ю. Сравнительная оценка способов наружной защиты желудочного и кишечного шва. Автореф. дис. к.м.н. Екатеринбург 1996, 25 с.]. Первая степень - в спаечный процесс вовлечен один орган верхнего этажа, вторая степень - в спаечный процесс вовлечены более одного органа верхнего этажа, третья степень - имеются спайки многих органов верхнего и нижнего этажа, четвертая степень - тотальный спаечный процесс.
Недостатком данного способа, по нашему мнению, является то, что классификация не учитывает спайки, не затрагивающие висцеральные органы, и нет отличий между множественными спайками и тотальным процессом.
Известен способ оценки выраженности спаек у гинекологических больных по пятибалльной системе, основанный на интенсивности вовлечения в спаечный процесс органов малого таза [Мынбаев О.А., Адамян Н.А., Радченко А.В., Решетько А.В. Применение противоспаечного барьера интерсид (ТС7) при гинекологических реконструктивно-пластических операциях. Акушерство и гинекология, 1999. №5. С. 49]. Однако данный способ оценивает спаечный процесс только в малом тазу.
Известен способ оценки спаечного процесса, основанный на распространенности послеоперационных спаек в той или иной анатомической области [Калугин А.С. Еюнопликация, Минск 1976. 143 с.]. Первая степень - единичные спайки, вторая - множественные спайки в пределах одной анатомической области. При третьей степени спаечный процесс выходит за пределы одной анатомической области, когда имеются спайки с образованием конгломератов органов. При четвертой степени спайки занимают всю брюшную полость, образуя обширные спаечные конгломераты во всех анатомических областях.
На распространенности в брюшной полости спаек основан также способ О.И. Блинникова и соавт. [Блинников О.И., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Лапароскопические операции при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Лапароскопическая хирургия. Материалы международного конгресса. М., 1993, С, 82-88], которые выделяют четыре степени выраженности спаечных сращений. Первая степень - отмечается локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца. Вторая степень характеризуется локальным спаечным процессом в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях. При третьей степени спаечный процесс занимает этаж, а при четвертой - две третьих брюшной полости и более. Последние две классификации не учитывают морфологии спаек и не дают объективной оценки спаечного процесса.
Существует шкала макроскопической выраженности адгезивного процесса в брюшной полости в эксперименте [Whang S.H., Astudillo J.A., Sporn Е., et al. In search of the best peritoneal adhesion model: comparison of different techniques in a rat model // J. Surg. Res. - 2001. - Vol. 167. №2. - P. 245-250]: 0-нет спаек; 1-нитеподобные, неваскуляризированные спайки; 2-средней толщины, ограниченное кровоснабжение; 3-плотные и толстые, хорошо васкуляризированные. Количество спаек оценивается по 5-балльной шкале. 0-0% брюшной полости; 1-менее25%; 2-25-49%; 3- 50-74%; 4-75-100% адгезия.
Из современных исследований заслуживает внимание способ оценки выраженности спаечного процесса (таблица 1) Верхулецкого И.Е. с соавт. В ней учитывается количество сращений, длина участка кишки, участвующей в спаечном процессе, строение спаек, распространение спаек по брюшной полости, изменения со стороны пищеварительного тракта [Верхулецкий И.Е., Верхулецкий Е.И. Аспекты морфологии и классификации спаечного процесса органов брюшной полости //Украинский журнал хирургии. - 2009. - №3. - С. 30-33]. Однако указанный способ не учитывает все отделы брюшной полости и выраженность кишечной непроходимости, не предусматривает математического расчета.
Широко применяется способ оценки спаечного процесса предложенный Бебурашвили А.Г. [Бебурашвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Попов И.С. Спаечная болезнь брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. 2003. №1. С. 51-63], основанный на учете количества спаек, морфологической характеристике, протяженности и площади спайки. Вычисляется по следующей формуле -
2
УСП=(X×Y)+Z, где УСП - уровень спаечного процесса, X - количество спаек по местам их локализации в баллах, Y - морфологический тип сращений, Z - протяженность (для дистанционных спаек в см) и площадь (в см) внутрибрюшных сращений.
Широко известен способ оценки спаечного процесса в брюшной полости основанный на определении морфологического типа каждой спайки - тяжевая, плоскостная, нитчатая, пленчатая, паутинная. Для каждого типа спаек определяются размеры, необходимые для расчета их объема. Производится расчет суммарного объема спаек по формуле:
спаек
1тяж
тяж
1нитч
нитч
1паут
паут
Sпленч H пленч
S плоск H плоск
2
2
2
V=∑ π (d/2) + ∑ π (d/2) + ∑ π (d/2) + ∑ + ∑, где V - объем, l - длина спайки, d - диаметр поперечного сечения спайки, s - площадь спайки, Н - толщина спайки. Производится измерение необходимых размеров спаек и рассчитывается их суммарный объем, что позволяет дать точную количественную характеристику послеоперационного спаечного процесса. При значении суммарного объема спаек ниже 0,585 оценивают низкую активность процесса спайкообразования; при значении суммарного объема спаек выше 0,585 оценивают высокую активность процесса спайкообразования [Воробьев А.А., Баринова Е.А., Баринов А.С., Писарев В.Б., Москвичев С.М., Желтобрюхов В.Ф. Способ оценки спаечного процесса, патент на изобретение RU 2001114161 А, от 2003 г.]
Указанный способ не учитывает распространение спаек по отделам брюшной полости, длину участка кишки, участвующей в спаечном процессе, и выраженность кишечной непроходимости. Указанный способ послужил прототипом нашего изобретения.
Цель настоящего изобретения - поиск оптимального способа оценки выраженности спаечного процесса в брюшной полости, учитывая степень кишечной непроходимости, определения показаний для лапароскопического доступа.
Задачей изобретения является разработка объективного способа оценки спаечного процесса в брюшной полости, позволяющего с большей точностью определить его выраженность.
Существенным отличием изобретения от существующих способов заключается в том что, учитывается количество спаек, длина участка кишки, участвующей в спаечном процессе, морфология спаек, выраженность кишечной непроходимости.
Способ осуществляется следующим образом:
Под наркозом производится установка 11 мм троакара открытым способом (по методике Хассона - рассекается кожа, подкожная клетчатка, выделяется апоневроз, последний берется на держалки, рассекается, выделяется предбрюшинная клетчатка и брюшина, последняя вскрывается, устанавливается троакар) вдали от послеоперационных рубцов. Далее выполняется лапароскопическая ревизия всех отделов брюшной полости, ревизия органов брюшной полости, во время которой определяется морфологическая характеристика спаек, распространенность и локализация спаечного процесса, изменения тонкой кишки, выраженность кишечной непроходимости. При этом порты для манипуляционных инструментов устанавливаются в свободные от спаечного процесса места, с учетом угла атаки на интересующую область брюшной полости. Ревизия начинается от илеоцекального угла, просматривается тонкая кишка до уровня непроходимости.
Вся брюшная полость делится на 9 квадрантов (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Соответственно верхний отдел брюшной полости составляют 1-2-3 квадрант, мезогастрие 4-5-6 квадрант, гипогастрие 7-8-9 квадрант. В каждом квадранте брюшной полости оценивается наличие спаек. 0 баллов - нет спаек, 1 балл -есть спайки. Полученные 9 цифр складываются, в результате чего получается суммарный показатель (L) по всем отделам брюшной полости: эпигастрии, мезогастрии и гипогастрии.
общий
Учитывается морфология (Е) имеющихся спаек в каждом квадранте в баллах: морфологическая характеристика спаек по всем отделам брюшной полости: 1 балл - пленчатые спайки, разделяемые тупо; 2 балла - мощные спайки, разделяемые остро; 3 балла - очень мощные спайки, разделяемые остро, с риском повреждения кишки. Полученные баллы суммируются - Е.
общий
Количество сращений (В) оценивается также в баллах: 0,5 балла - количество сращений до 5; от 5 до 10 - 1 балл; свыше 10 - 1,5 балла. Полученные баллы суммируются - В.
Длина участка кишки (С), участвующей в спаечном процессе оценивается следующим образом: 0,4 балла до 10 см; 0,7 балла - 10-50 см, 1 балл - более 50 см. Суммация баллов в данном случае не предусмотрена, так как препятствие в виде спаек, вызывающие явления кишечной непроходимости располагаются в одном участке кишечной трубки.
Оценка выраженности кишечной непроходимости (D) проводится во время лапароскопической ревизии брюшной полости. 1 балл незначительное расширение петель кишки, содержит только газ; 2 балла -кишка раздута до 2х диаметров, содержит жидкость и газ; 3 балла -обнаружение раздутых петель кишки более 2-х диаметров. Расширение более 3-х диаметров встречается сравнительно редко.
Предлагается учитывать выраженность спаечного процесса по следующей формуле:
общий
общий
ВСП=(L×D)+(В × С × Е), где
ВСП - выраженность спаечного процесса
L - суммарный показатель распространения спаечного процесса в баллах
D - показатель кишечной непроходимости
общий
В - количество спаек по всем отделам брюшной полости в баллах
С - длина участка кишки, участвующей в адгезивном процессе
общий
Е - морфологическая характеристика спаек по всем отделам брюшной полости в баллах
Суммарное число баллов (L), полученное в результате оценки распространенности спаечного процесса учитывается при расчете выраженности спаечного процесса в брюшной полости при лапароскопической ревизии, умножается на показатель кишечной непроходимости. Дополнительно учитывается количество сращений, длина участка кишки и морфологическая характеристика спаек. После вычисления показателя принимается решение о возможности устранения кишечной непроходимости лапароскопическим способом, либо произвести конверсию в лапаротомию.
Показатели количества спаек, длина участка кишки, показатель морфологии спаек сопоставляются в формуле, так как являются критериями одного процесса, кишечной непроходимости, в то же время являются разнородными по своим значениям. Характерно, что оценка процесса производится по разным отделам брюшной полости, и расчет идет по единой методике.
Если полученное значение меньше или равно 12 единицам, то проведение лапароскопического вмешательства возможно и безопасно. При значении показателя от 13 до 16 выполнение лапароскопического адгезиолизиса возможно, но сопряжено с техническими затруднениями и вероятностью повреждения кишки. При получении показателя 17 и более проведение лапароскопической операции не целесообразно в виду большой распространенности спаечного процесса, либо наличием мощных спаек, выраженностью кишечной непроходимости. При разделении спаек в таких условиях вряд ли возможно избежать повреждения кишки.
Клинические примеры
1. Больная Т. 43 лет. Поступила в хирургическое отделение ГБУ РО ГК БСМП в экстренном порядке с жалобой на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту несколько раз. Длительность заболевания 12 ч. При поступлении была осмотрена. Обследована. Выполнены общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия брюшной полости. Выявлены рентгенологические признаки спаечной кишечной непроходимости I - II ст. Из анамнеза выявлено, что больная ранее оперирована по поводу острого аппендицита, терапевтической патологии нет, аллергологический анамнез без особенностей. Состояние больной при поступлении ближе к удовлетворительному. В сознании, адекватна. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 86 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт ст. Язык сухой. Чист. Живот мягкий, болезнен в нижних и средних отделах. Умеренно вздут.Симметричен. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Шум плеска не определяется. Стула не было 2 суток. Газы не отходят.
В отделении начаты консервативные мероприятия, инфузионная терапия, спазмолитическая. На фоне лечения состояние больной с положительной динамикой. Боли в животе стихли, тошноты и рвоты не было. Был скудный стул. Контроль рентгеноскопии брюшной полости выявил сохраняющиеся признаки спаечной кишечной непроходимости I ст. Спустя 6 ч у больной резкое усиление болей схваткообразного характера в животе, однократная рвота застойным содержимым. Принято решение в срочном порядке выполнить диагностическую видео лапароскопию. Под общим наркозом произведена видео лапароскопия. Выявлены раздутые петли тонкой кишки до 2-х диаметров, содержащие жидкость и газ. В правой подвздошной ямке обнаружена единичная шнуровидная висцеро-париетальная спайка, перекрывающая просвет тонкой кишки, что и послужило причиной непроходимости. Соответственно ВСП=(1×2)+(0.5×0.7×2). Таким образом показатель ВСП=2.7 Произведено лапароскопическое рассечение спайки. Пассаж восстановлен. Петля кишки признана жизнеспособной. Больная по окончании операции переведена в общехирургическое отделение. Выписана на 5 сутки.
2. Больной Ш. 64 лет. Поступил в хирургическое отделение ГБУ РО ГК БСМП в экстренном порядке с жалобой на боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку стула до 3 суток. При поступлении был осмотрен. Обследован. Общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгеноскопия брюшной полости - признаки спаечной кишечной непроходимости II-III ст. Из анамнеза больного выявлено, что ранее оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости более 20 лет назад. При поступлении состояние средней степени тяжести, в сознании. Адекватен. Кожные покровы бледные. Тургор снижен. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130\90 мм рт ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, Умеренно вздут. Симметричен. Симптомов раздражения брюшины нет. Определяется шум плеска. Перистальтика выслушивается, стула не было 3 суток. Ампула прямой кишки пустая, органической патологии не выявлено. Проводилась консервативная, симптоматическая терапия, направленная на стабилизацию состояния больного. По окончании ее больной взят по срочным показаниям в операционную. Произведена диагностическая видеолапароскопия. В верхних и средних отделах брюшной полости выраженный спаечный процесс, спаечный конгломерат. Характерно наличие светлого выпота, расширенных петель тонкой кишки до 2 диаметров, содержащих жидкость и газ, длинной до 50 см. Количество спаек превышает по отделам брюшной полости от 5 до 10; морфология спаек соответствует мощным, местами очень мощным при разделении которых вероятно повреждение кишки. Соответственно формуле получаем - ВСП=(4×2)+(4×0.7×6). ВСП=24,8. Получили показатель с высоким риском повреждения тонкой кишки. Произведена конверсия. Лапаротомия. Устранение непроходимости. Больной переведен в общехиругическое отделение. Выписан на 12 сутки.
Таким образом, способ оценки выраженности спаечного процесса позволяет объективно оценить его уровень, степень кишечной непроходимости, возможность ее устранения лапароскопическим методом. Способ оценки выраженности спаечного процесса относительно прост в использовании и расчете, уникален и может применяться только в абдоминальной хирургии, дает возможность получить достоверные результаты при сравнении эффективности различных способов разрешения спаечной кишечной непроходимости.