СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА С СОПУТСТВУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ
METHOD OF TREATING LUMBAR OSTEOCHONDROSIS WITH ACCOMPANYING OSTEOARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для восстановительного лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов у лиц зрелого и пожилого возраста.
Одним из важных аспектов саногенетических механизмов остеохондроза позвоночника и остеоартроза является функциональная активность сосудов в пораженном регионе. Нейрососудистые нарушения не только занимают существенное место среди клинических проявлений остеохондроза, но и являются одним из основных патогенетических механизмов формирования корешковых болей - к этому приводят отек в тканях, окружающих корешок, венозный стаз (особенно в области кольца дуральных вен и в месте прохождения корешка через твердую мозговую оболочку), ишемия корешка в результате спазма сосудов, питающих его [1, 2, 3]. Наряду с этим региональные нейрососудистые нарушения влияют на течение дистрофического процесса в сухожильно-связочном аппарате позвоночника и суставов конечностей (суставном хряще, периартикулярных тканях), могут приводить к его прогрессированию [4].
Известны способы лечения поясничного остеохондроза с применением механических колебаний, ручного массажа, предполагающие воздействие на мышцы позвоночника и конечностей, суставов пораженных сегментов позвоночника [5, 6]. Основным недостатком вышеуказанных способов является то, что они направлены на купирование только нейроортопедических и мышечно-тонических нарушений и не учитывают наличия нейрососудистых расстройств, которые влияют на выраженность основных клинических симптомов, течение заболевания и восстановительного периода после стадии обострения.
Известен способ лечения остеохондроза позвоночника методом вибропунктуры на мышечно-сухожильные болевые зоны [7]. На определенные пальпаторно локальные мышечные гипертонусы проводился точечный вибрационный массаж с частотой 35 Гц в течение 8-12 мин с предварительным воздействием лазерным излучением на те же зоны при одновременном использовании красного и инфракрасного диапазонов (λ=0,66 и 0,89 мкм). Способ применения вибромассажа в комплексе с лазеротерапией позволяет получить хороший терапевтический эффект у больных с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями остеохондроза позвоночника, но при наличии большого количества активных локальных мышечных гипертонусов имеет ограничения к применению - за одну процедуру можно оказать влияние только на определенное количество зон, для воздействия на все измененные участки необходимо предусматривать чередование зон облучения, что приведет либо к значительному увеличению продолжительности процедуры, либо к малому в течение курса количеству воздействий на каждый локальный мышечный гипертонус. Кроме этого, формирование активных локальных мышечных гипертонусов (миогенных триггеров), как правило, сопровождается развитием региональных либо общих вегетативно-сосудистых нарушений. Местное воздействие на измененные нейромышечные структуры не позволит оказать влияние на региональную и общую гемодинамическую ситуацию, повлиять на развитие нейрососудистых расстройств и их последствия.
Известен также способ лечения поясничного остеохондроза с применением точечного вибрационного массажа на биологически активные точки [8]. Согласно этому способу зонами воздействия являлись БАТ, которые подбирались в соответствии с принципами рефлексотерапии по системе Su Jok (современная корейская акупунктура). Подбор точек проводился в соответствии с клиническими проявлениями заболевания по 5-ступенчатой системе и предусматривал воздействия на точки соответствия пораженному сегменту позвоночника, а также выше и ниже лежащим сегментам, мягким тканям паравертебральной области, органам, имеющим иннервацию из пораженного сегмента спинного мозга. К недостаткам этого способа можно отнести трудность дозирования вибрации при воздействии на точки, расположенные в области периостальных и периартикулярных зон (на стопах), вследствие высокой костной проводимости энергии механических колебаний и отсутствие направленности подбора параметров фактора (частоты, амплитуды вибрации, продолжительности воздействия) в зависимости от наличия и степени выраженности нейрососудистых расстройств.
Существуют также методы лечения поясничного остеохондроза при сопутствующем остеоартрозе, предполагающие использование лечебной физкультуры, КВЧ-волн [9, 10]. Но каждый из этих методов предполагает воздействие только на определенные патогенетические звенья - на костно-мышечный аппарат либо на кожные рецепторы с реакцией нервно-сосудистых структур, не предусматривает воздействия на глубоко расположенные мягкие ткани позвоночника и суставов ног, максимально вовлеченные в дистрофический процесс, стимуляции системы антиоксидантной защиты, не обладает антигипоксическим действием, имеющем большое значение в реализации противоспалительного и трофического эффектов восстановительной терапии.
Известен также способ лечения поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом путем комплексного применения импульсного магнитного поля, ультразвуковой терапии и грязелечения [11], который существенно влияет на ортопедическую ситуацию в регионе, двигательную активность поясничного отдела позвоночника и суставов нижних конечностей, позволяет получить анальгезирующий эффект. Однако ежедневное применение ультразвука, грязелечения и магнитотерапии может быть нагрузочным для пациентов со сниженными функциональными резервами, в том числе для лиц пожилого возраста.
1
1
1
1
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения поясничного остеохондроза, включающий вибромассаж биологически активных точек (БАТ), расположенных в области сегментов L-S (V 22-26, 51-54), при частоте 25 Гц в течение 2 минут на каждую точку при дополнительном применении электропунктуры в те же биологически активные точки, при силе тока 200-300 мкА и в дни, свободные от вибромассажа и электропунктуры, проводят введение озоно-кислородной смеси при концентрации озона 5 мг/л в 4-6 паравертебральных точек симметрично на уровне L-S позвонков, курс состоит из 7 сеансов каждого воздействия, при этом процедуры проводятся через день в течение 14-16 дней [12]. Сочетанное применение точечного вибромассажа и воздействия импульсного электрического тока на биологически активные точки при дополнительном применении озонотерапии способствует устранению мышечного спазма, улучшению периферической гемодинамики, уменьшает степень нейродистрофических нарушений, ослабляет поток патологической импульсации из пораженного сегмента позвоночника. Однако применение известного способа предполагает знание специалистом основ рефлексотерапии, что ограничивает использование способа в практическом здравоохранении. Наряду с этим способ не позволяет оказать значимого влияния на другие звенья опорно-двигательного аппарата - суставы ног, от состояние которых зависит ортопедическая ситуация в регионе: позвоночник и крупные суставы ног совместно реализуют опорную функцию тела, изменения в одном звене (коленных или тазобедренных суставов) приводит к дисбалансу в других звеньях (формирование косого положения таза, деформаций позвоночника, снижение функциональной активности дугоотростчатых суставов и позвоночника в целом). Наряду с этим проведение процедур через день удлиняет курс лечения, а в настоящее время актуальными и социально востребованными являются укороченные сроки санаторно-курортного и восстановительного лечения.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом за счет получения устойчивого лечебного эффекта в более короткие сроки, расширение области применения способа для лиц пожилого возраста.
4
1
4
1
Для решения поставленной задачи в способе лечения поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом, включающем вибромассаж и введение озоно-кислородной смеси при концентрации озона 5 мг/л, проводят вибромассаж общего разгибателя спины с обеих сторон при частоте 40 Гц в течение 2-3 минут одновременно на обе стороны при дополнительном воздействии точечного вибромассажа на область проекции дугоотростчатых суставов позвонков L-S по 30 сек на каждую из 6 точек и зонального вибромассажа области тазобедренных и коленных суставов по 2-3 мин на каждый сустав, причем через 20-30 минут после вибромассажа проводят введение озоно-кислородной смеси в 4-6 паравертебральных точек симметрично на уровне L-S позвонков и 4-6 периартикулярных точек пораженных тазобедренных и/или коленных суставов, курс состоит из 8-10 ежедневных сеансов каждого воздействия.
4
1
Способ осуществляют следующим образом. Вибромассаж (частота вибрации 40 Гц) общего разгибателя спины с обеих сторон проводят по контактной лабильной методике (при помощи сферического аппликатора, состоящего из двух жестких каучуковых полусфер) в течение 2-3-х минут одновременно на правую и левую стороны, затем применяют точечный вибромассаж (осуществляется конусным аппликатором с жестким каучуковым наконечником диаметром 1,27 мм) по контактной стабильной методике на область проекции дугоотростчатых суставов позвонков L-S (по 30 с на каждую из 6 точек) и зональный вибромассаж пораженных крупных суставов ног (тазобедренных либо коленных), на которые воздействуют круглым губчатым полиуретановым аппликатором диаметром 9,5 см (по 3 мин на каждый сустав), при этом при поражении тазобедренных суставов воздействие осуществляется по стабильной методике на область передней поверхности сустава, при поражении коленных суставов - на область задней его поверхности. При таком расположении аппликаторов воздействие проводится не только на периартикулярные ткани сустава, но и на область нервно-сосудистого пучка, имеющего наименьшую глубину залегания на этих участках (паховая область, подколенная ямка), что позволяет не только уменьшать степень нейро-дистрофических нарушений, но и улучшать региональную гемодинамическую ситуацию. В течение одной процедуры воздействию подвергаются 2 паравертебральные поля (3 мин), 6 точек (3 мин) и 1-2 сустава (3-6 мин) при суммарном времени процедуры 9-12 мин. Такой порядок работы позволяет улучшить кровообращение в периферических сосудах, снять спазм мышц позвоночного столба, уменьшить вертебральный и суставной болевой синдром, создать условия для уменьшения степени трофических нарушений в области болевых мышечно-сухожильных зон.
Через 20-30 минут после вибромассажа проводят введение озоно-кислородной смеси, которую готовят на аппарате УОТА 060-01 «Медозон» [13]. Шприцем объемом 20 мл из озонатора извлекается подготовленная озоно-кислородная смесь при концентрации озона 5 мг/л (на 1 сеанс используется до 20 мл смеси), с соблюдением правил антисептики проводится парентеральное подкожное введение смеси. За один сеанс используются 8-12 точек (4-6 паравертебральных и 4-6 периартикулярных), в каждую вводится по 1,0-2,0 мл смеси на глубину 2-3 см. Используются следующие периартикулярные точки пораженных суставов:
- по передне-наружной поверхности в верхней трети бедра (в области проекции сухожилия мышцы, натягивающей фасцию бедра, и в области проекции большого вертела;
- по задней поверхности тазобедренного сустава в верхненаружном квадранте ягодицы в области сухожилия средней ягодичной мышцы;
- по передней поверхности в нижней трети бедра (в области проекции супрапателлярной сумки коленного сустава);
- по задней поверхности голени в верхней трети (в области расположения подколенной сумки коленного сустава);
- в область расположения мышечно-сухожильных болевых зон (проекции наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости, внутреннего мыщелка большеберцовой кости, наружного мыщелка малоберцовой кости).
После введения озона проводится легкий релаксирующий массаж области сустава в течение 3-5 минут (для равномерного распределения газа), который сочетается с классическим массажем рефлексогенной зоны - поясничного отдела позвоночника.
На курс 8-10 процедур, проводимых ежедневно. Клинико-экспериментальными исследованиями выявлено, что изменения в зоне воздействия (реактивная вазодилятация, изменение зональной температуры, повышенная продукция простагландинов Е и F, повышенный синтез энкефалинов и эндорфинов), а также клинические эффекты кумулируются, достигая максимума к 7 процедуре [14, 15].
В настоящее время большинство исследователей признают, что клинические проявления поясничного остеохондроза зависят не столько от степени дегенеративно-дистрофических изменений в дисках и размеров грыжевых выпячиваний, сколько от вовлечения в процесс различных анатомических образований в позвоночном канале. Синдромы поясничного остеохондроза разделяют на вертебральные и экстравертебральные. Клиническая картина вертебрального синдрома определяется поражением элементов, входящих в состав заднего комплекса позвоночного сегмента (связочного аппарата, позвоночных суставов, мышц), и представлена мышечно-тоническими реакциями в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента [1]. В ответ на патологию включаются две основные саногенетические реакции, цель которых - купировать действие локального и общего факторов: биомеханическая (способствует обездвиженности пораженного позвоночного двигательного сегмента, т.е. купирует локальные перегрузки) и микроциркуляторная (усиливает трофические процессы в заинтересованном диске и тканях, вовлеченных в процесс) [2]. Если выраженность саногенетических реакций оказывается недостаточной, то развивается неврологический дефицит в виде экстравертебральных синдромов [1, 2]. Экстравертебральные синдромы проявляются вне позвоночника и подразделяются на мышечные, невральные и нейрососудистые.
Нейрососудистые и мышечные синдромы взаимно усиливают друг друга - в спазмированной мышце развивается локальная ишемия, что вызывает вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и еще больше усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмированные мышцы становятся источником дополнительной импульсации в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации повышает активность передних рогов спинного мозга, что ведет к еще большему спазму мышц [1, 4]. Наряду с этим нарушение локального тканевого кровообращения приводит к патобиохимическим изменениям в мышцах. В условиях тканевой гипоксии возможно накопление биологически активных веществ, в частности кининов, которые вызывают воспалительный процесс, сопровождающийся отеком и выделением тучными клетками гистамина, что способствует фиброзному перерождению ткани и, как следствие, усилению нарушения периферической гемодинамики [2, 3, 4].
Развитие экстравертебральных синдромов поясничного остеохондроза также определяется взаимоотношениями периферической гемодинамики и нервной системы. Сопоставление состояния сосудов нижних конечностей с характером тонуса вегетативной нервной системы выявило следующие закономерности: при алгической фазе отмечается преобладание функционального спазма артерий и артериол, а также запустевание капилляров нижних конечностей с симпатической направленностью вегетативного тонуса. Это обусловлено тем, что боль приводит к рефлекторному спазму сосудов нижних конечностей и нарушению регуляции тонуса сосудов за счет вовлечения в процесс сегментарных образований спинного мозга [4].
Нейрососудистые нарушения приводят к развитию дистрофического процесса в костно-хрящевых и мышечно-связочных образованиях не только позвоночника, но и крупных суставов нижних конечностей, имеющих общие периферические элементы управления состоянием и работой опорно-двигательного аппарата, общее звено патогенеза (дистрофический процесс в межпозвонковом диске и суставном хряще) и оказывающих взаимное структурно-функциональное влияние. Наряду с этим тяжесть и темп развития патологического дистрофического процесса нередко определяют тяжесть и темп развития связанного с ним неврологического синдрома; в свою очередь, поражение нервных элементов влияет на течение патологического процесса в костно-связочном аппарате (нарушение трофической функции периферических нервов приводит к усугублению дистрофического суставного процесса, что особенно значимо для лиц зрелого и пожилого возраста с сопутствующим остеоартрозом).
При лечении поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом терапевтические мероприятия должны предполагать воздействия на все основные уровни патогенетического процесса:
- на вызывающие факторы - дистрофические процессы в диске, суставном хряще как результат наличия явлений дисфункции в системах, управляющих двигательным стереотипом, и локальных перегрузок позвоночно-двигательного сегмента и заинтересованных суставов конечностей;
- на способствующие факторы - сопутствующие заболевания (например, остеоартроз), при которых очаги поражения прямо или опосредованно связаны с центрами, регулирующими сосудистый или мышечный тонус конечностей;
- на реализующие факторы, приводящие к локализации симптомов нарушения в определенной области, которые зависят от преморбидного состояния мышц и сосудов конечностей [5, 16].
Механические колебания завоевали прочные позиции в ряду факторов, применяемых для терапии нервно-мышечных расстройств. Особое значение имело выявление влияния вибрационного воздействия на нейротрофическую роль периферических нервов, состояние мышечного кровотока, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, брадитрофных тканей позвоночника, максимально вовлеченных в дегенеративный процесс - надкостницу, диск, суставной хрящ, сочленения и связки позвоночника и конечностей [17, 18].
2
В механизме лечебного действия озонотерапии можно выделить ряд аспектов. Во-первых, это противогипоксический эффект - один из наиболее мощных системных эффектов озонотерапии. Он реализуется по двум направлениям: через улучшение кислородного транспорта и за счет положительного влияния на процессы утилизации кислорода. Активация транспорта кислорода к тканям на фоне озонотерапии связана с возрастанием его парциального давления (pO) в артериальной и венозной крови, с повышением деформабельности эритроцитов, способных проникать в более мелкие капилляры, и, наконец, с уменьшением связи гемоглобина с кислородом. Последнее обстоятельство сопряжено с активацией в эритроцитах процесса гликолиза и 2,3-дифосфоглицерата - соединения, повышающего отдачу гемоглобином кислорода тканям. К составляющим противогипоксического действия озона можно отнести развивающуюся вазодилятацию, касающуюся, в первую очередь, артериол и посткапиллярных венул. Вазодилятирующий эффект озона связан с выделением эндотелиоцитами так называемых «эндотелиальных факторов расслабления сосудов», к которым относится оксид азота. Не менее значимыми являются прерывание цикла образования простагландинов за счет окисления арахидоновой кислоты и восстановления нормального рН и электролитного баланса в очаге воспаления, уменьшение степени тканевой гипоксии, лежащие в основе противовоспалительного действия озонотерапии. Озон обладает выраженным обезболивающим действием. При этом уменьшение интенсивности острой боли обусловлено непосредственным окислением алгопептидов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС. В купировании хронических болевых синдромов большая роль отводится восстановлению баланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также активации антиноцицептивных медиаторных систем [13]. Озонотерапия позволяет также получать иммуномодулирующий эффект, который реализуется через влияние на мембрану макрофагов и лейкоцитов при помощи вторичных цитокинов и лимфокинов, принимающих непосредственное участие в регуляции активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [19, 20].
Противогипоксический эффект - один из наиболее мощных системных эффектов озонотерапии. Он реализуется по двум направлениям: через улучшение кислородного транспорта к тканям (возрастает его парциальное давление в артериальной и венозной крови, повышается деформабельность эритроцитов, способных проникать в более мелкие капилляры, уменьшаются связи гемоглобина с кислородом) и за счет положительного влияния на процессы утилизации кислорода (активация в эритроцитах процесса гликолиза и 2,3-дифосфоглицерата повышает отдачу гемоглобином кислорода тканям). К составляющим противогипоксического действия озона можно отнести развивающуюся вазодилятацию артериол и посткапиллярных венул (оксид азота относится к так называемым «эндотелиальным факторам расслабления сосудов»). Не менее значимым является противовоспалительное действие озонотерапии (в его основе лежат прерывание цикла образования простагландинов, восстановление рН и электролитного баланса в очаге воспаления, уменьшение степени тканевой гипоксии). Озон обладает выраженным обезболивающим действием. Уменьшение интенсивности острой боли обусловлено непосредственным окислением алгопептидов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС. В купировании хронических болевых синдромов большая роль отводится восстановлению баланса в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также активации антиноцицептивных систем. Озонотерапия позволяет также получать иммуномодулирующий эффект, который реализуется через влияние на мембрану макрофагов и лейкоцитов при помощи вторичных цитокинов и лимфокинов, принимающих непосредственное участие в регуляции активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [13, 19]. Достаточно высокая активность подкожных инъекций озона подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями при лечении больных с фурункулезом, ожоговой болезнью, а также в травматологии [13, 20, 21], что проявлялось быстрым и длительным болеутоляющим эффектом, трофическим влиянием на окружающие ткани (озон, вступая в контакт с подкожной жировой клетчаткой, окисляет жирные кислоты и образует депо озонидов, являющихся биологически активными веществами, стимулирует местное кровообращение). Наряду с местным эффектом при подкожном введении озона отмечалась положительная динамика общего состояния пациентов, выражавшаяся в улучшении самочувствия, повышении работоспособности. Наличие противогипоксического, иммуномодулирующего и вазоактивного эффектов озонотерапии может быть положено в основу методик лечения остеохондроза и остеоартроза, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, так как у пожилых серьезным возрастным изменениям подвергаются внутренние органы, значительно изменяется гемодинамика, сердечная деятельность, кровоток в органах и тканях, ухудшается транскапиллярный обмен и кислородное обеспечение [22]. Наряду с этим в пожилом возрасте ослаблена регулирующая деятельность центральной нервной системы, снижены подвижность процессов возбуждения и торможения, активность периферических отделов нервной системы, затруднена выработка условных рефлексов. В связи с чем использование интенсивных воздействий физическими факторами неприемлемо у лиц пожилого возраста [22].
Таким образом, комплексное применение вибротерапии и озонотерапии, влияющих на все звенья патогенетического процесса, может улучшать гемодинамическую ситуацию в пораженном регионе, за счет противогипоксического и местного противовоспалительного действия купировать болевой синдром, устранять мышечно-тонические, нейротрофические нарушения в области позвоночника и суставов конечностей и связанные с ними нейроваскулярные расстройства.
Пример 1.
4
5
5
Больной Б., 45 лет, водитель. Диагноз: поясничный остеохондроз, грыжа диска L-L с компрессией корешка L слева, стадия неполной ремиссии; остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, II рентгенологическая стадия процесса, умеренное нарушение функции сустава (ФНС 1).
Боли беспокоят пациента в поясничной области и левой ноге (по наружной поверхности бедра и голени), а также боли в области левого тазобедренного сустава, особенно после пребывания в положении сидя, резких движениях, парастезии в левой стопе. Заболевание возникло после подъема тяжести 7 лет назад. Обострения поясничного остеохондроза ежегодно по 7-15 дней. Через 4 года от начала заболевания присоединились боли в левом тазобедренном суставе. Частота обострений увеличилась до 2-3 раз в год. Вертебральный синдром представлен выпрямлением поясничного лордоза, напряжением паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника, поясничной и средней ягодичной мышц слева, синдром ипсалатерального напряжения многораздельных мышц (СИН) справа - 1 балл, слева - 2,0 балла, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (проба Шобера 4,2 см), умеренно выраженное ограничение объема активных движений левого тазобедренного сустава слева (отведение 30°, приведение 26°). Коэффициент вертебрального синдрома (КВС) составлял 6,5 отн. ед.: коэффициент сгибания позвоночника (КСП) 2,0 + коэффициент разгибания позвоночника (КРП) 2,0 + коэффициент наклона позвоночника в здоровую сторону (КНПз) 1,0 + коэффициент наклона позвоночника в больную сторону (КНПб) 1,5). У здоровых людей КВС равен 4 отн. единицам. Степень болевых ощущений (СБО) = 2,0 балла. Таким образом, у больного до лечения выявлено наличие умеренно выраженного вертебрального синдрома и незначительно выраженного суставного синдрома.
5
4
5
Экстравертебральный синдром проявлялся легкой гипотонией мышц бедра слева, гипестезией в области иннервации корешка L слева. Симптом Ласега вызывался слева под углом 76°. Индекс альготонуса - 7,0 баллов (средняя степень). Магниторезонансная томография выявила наличие грыжевого выпячивания L-L 5 мм.
Нейрососудистые расстройства проявлялись умеренным гипергидрозом левой стопы. Показатель выраженности нейрососудистых нарушений (ПВНСС) был равен 3,1 отн.ед. Коэффициент реактивной гиперемии 3,8 отн.ед. На реовазограммах (РВГ) отмечалось снижение кровотока в области бедра, голени и повышение тонуса сосудов, об этом свидетельствуют уменьшение амплитуды РВГ и увеличение индекса периферического сопротивления (α=0,073 с, А=0,08 Ом, ИПС=53,8%). Результаты дуплексного сканирования задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы больного Б. свидетельствуют о снижении пиковой систолической скорости (ПСС) и конечной диастолической скорости (КДС) в исследуемых бассейнах (ПСС D=49,4 см/с, S=35,7 см/с; КДС D=12,3 см/с, S=8,5 см/с; IR D=0,74 ед., S=0,75 ед.). Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больного до лечения на фоне умеренного вертебрального и экстравертебрального синдромов имелись существенные нарушения периферического кровотока в левой нижней конечности.
Пациенту проведено 10 ежедневных сеансов комплексного лечения согласно предлагаемому способу, включающего вибромассаж и озонотерапию паравертебральных зон и области левого тазобедренного сустава, при этом вибромассаж проводился в течение 3-х мин на каждую зону, введение озоно-кислородной смеси осуществлялось в 6 паравертебральных точек и 6 периартикулярных точек через 20 мин после вибромассажа.
После лечения исчезли боли в поясничной области и левом тазобедренном суставе (КВС снизился до 4,0 отн. ед., ПБО - 0 баллов), восстановился полный объем активных движений позвоночника (проба Шобера 5,5 см) и тазобедренных суставов, уменьшилась степень гипотонии мышц бедра слева, гипестезия слева исчезла, симптом Ласега отрицательный, индекс альготонуса = 5,0 баллов, что объективно подтверждает исчезновение вертебрального, экстравертебрального и суставного синдромов. Нейрососудистые расстройства клинически не выявляются (гипергидроз левой стопы исчез, парестезии нет). Показатель выраженности нейрососудистых нарушений (ПВНСС) после лечения 2,5 отн. ед. Коэффициент реактивной гиперемии 2,3 отн. ед. Показатели реовазограмм приближались к показаниям здоровых лиц (α=0,09 с, α/Т=10,5%, А=0,14 Ом, ИПС=46,8%). Восстановился кровоток в тыльной артерии на больной стороне (ПСС S=47,3 см/с, КДС S=13,6 см/с, IR S=0,78 ед.).
Пример 2.
Больная С., 67 лет, пенсионерка. Диагноз: поясничный остеохондроз, люмбалгия, стадия неполной ремиссии; остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, III рентгенологическая стадия процесса, выраженное нарушение функции суставов (ФНС 2).
Боли беспокоят пациентку в поясничной области, больше при наклонах вперед, а также боли в области коленных суставов, резко усиливающиеся при спуске по лестнице. Заболевание возникло 23 года назад, развивалось постепенно. Частота обострений до 4-5 раз в год. Вертебральный синдром представлен гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, напряжением многораздельных мышц (синдром ипсалатерального напряжения многораздельных мышц (СИН) справа и слева 2 балла, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника умеренно выражено (проба Шобера 4,5 см), значительное ограничение объема активных движений коленных суставов (сгибание 98° и 102°). Визуально и пальпаторно выявлялся умеренно выраженных отек в области коленных суставов, выраженная болезненность периариткулярных тканей. Коэффициент вертебрального синдрома (КВС) составлял 5,0 отн.ед. Степень вертебральных болевых ощущений (СБО) = 1,0 балл, суставной болевой синдром - 2 балла в покое, 3 балла при движениях в коленных суставах. Таким образом, у больной до лечения выявлено наличие не выраженного вертебрального синдрома и значительно выраженного суставного синдрома. Экстравертебральный синдром проявлялся легкой гипотонией мышц бедер и голеней. Симптом Ласега отрицательный. Индекс альготонуса - 7,0 баллов (средняя степень).
Нейрососудистые расстройства проявлялись умеренным цианозом, пастозностью стоп. Показатель выраженности нейрососудистых нарушений (ПВНСС) 3,8 отн.ед. На реовазограммах (РВГ) отмечалось снижение кровотока в обеих ногах и повышение тонуса сосудов (α=0,081 с, А=0,07 Ом, ИПС=64,7%). Результаты дуплексного сканирования артерий тыла стоп свидетельствуют о снижении пиковой систолической скорости (ПСС) и конечной диастолической скорости (КДС) в исследуемых бассейнах (ПСС D=37,6 см/с, S=34,9 см/с; КДС D=9,5 см/с, S=8,7 см/с). Таким образом, у больной до лечения на фоне не выраженных вертебрального и экстравертебрального синдромов, выраженного суставного синдрома имелись существенные нарушения периферического кровотока в нижних конечностях.
5
1
Пациентке проведено 8 ежедневных сеансов комплексного лечения согласно предлагаемому способу, включающего вибромассаж и озонотерапию паравертебральных зон и области коленных суставов, при этом вибромассаж проводился в течение 2-х мин на каждую зону, введение озоно-кислородной смеси осуществлялось в 4 паравертебральные точки на уровне L-S и в 4 периартикулярные точки через 30 мин после вибромассажа.
После лечения исчезли боли в поясничной области и значительно уменьшились боли в области коленных суставов (КВС снизился до 4,0 отн.ед., ПБО - 0 баллов), восстановился полный объем активных движений позвоночника, уменьшилась степень функциональных нарушений в коленных суставах (ФНС 1) и гипотонии мышц ног, знасительно уменьшлся отек и болезненность периартикулярных тканей в области коленных суставов, индекс альготонуса = 5,5 баллов (вертебральный и экстравертебральный синдромы практически исчезли, суставной - уменьшился). Степень нейрососудистых расстройств незначительная (отеки незначительные, цианоза нет). Показатель выраженности нейрососудистых нарушений (ПВНСС) после лечения 2,1 отн.ед. Улучшились показатели реовазограмм (α=0,89 с, А=0,11 Ом, ИПС=56,7%) и кровоток в тыльных артериях стоп (ПСС=39-42,3 см/с, КДС=10,1-9,8 см/с).
Лечение в соответствии с заявляемым способом получили 96 пациентов с неврологическим проявлениями поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом в возрасте от 41 до 68 лет (первая группа). Контрольную (вторую) группу составили 42 человека с аналогичными клиническими проявлениями, получающие только вибромассаж без дополнительного применения озонотерапии.
У 62% больных отмечены явления реактивного синовита. У 65% больных обнаружена II рентгенологическая стадия остеоартроза, у 15% больных - III и у 20% - I. Выраженные нарушения функции суставов (ФНС 2) выявлены у 17% пациентов, умеренные (ФНС 1) - у 70% пациентов. При поступлении на лечение все пациенты предъявляли жалобы на умеренные и выраженные боли в суставах, 66% больных - в позвоночнике при движении, у 63% больных отмечено наличие болевых ощущений в суставах в покое, у 92% обследованных - при пальпации, 77% лиц имели анталгическое ограничение объема движений в суставах конечностей и позвоночника, у всех больных выявлялся хруст в суставах при движениях, мышечная слабость - у 57% больных. В 64% случаев определялась деформация суставов в виде узелков Гебердена, Бушара, вальгусной девиации первых плюснефаланговых суставов стоп.
Эхографическое исследование позволило регистрировать при II стадии остеоартроза умеренно выраженный отек мягких тканей суставов, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, проявляющиеся в виде равномерного либо ворсинчатого утолщения до 2 мм. У 61% больных с воспалительными изменениями синовиальной оболочки в ее толще и в подсиновиальном пространстве визуализировались расширенные сосуды, однородный выпот в 1-2 синовиальных сумках объемом до 6-8 мл и выпот в суставной полости в незначительном количестве. Суставной хрящ, как правило, был истончен (до 1,0-1,4 мм), эхогенность его повышена. Суставные поверхности значительно деформированы, с множественными остеофитами. При III стадии заболевания отек периартикулярных тканей был выражен значительно, синовиальная оболочка утолщена до 3,0 мм, выпот выявлялся в 2-х и более сумках, а также в суставной полости, суставной хрящ был значительно истончен (менее 1,0 мм), нередко дефрагментирован, суставные поверхности значительно деформированы, визуализировались грубые массивные костные разрастания.
Критериями оценки эффективности были: вертеброневрологический статус и уровень болевого синдрома, степень выраженности нейрососудистых расстройств, региональная гемодинамика по данным реовазографии и ультразвукового сканирования, скоростные параметры периферических нервов. Отдаленные результаты изучались анкетным методом и оценивались при повторных обследованиях через 1 и 2 года.
Вертеброневрологическое обследование (по методике Веселовского В.П., 1990), проведенное до лечения, выявило, что у больных обеих групп вертебральный синдром был умеренно выражен. KBС является суммой ряда коэффициентов (КСП+КРП+КНПб+КНПз), которые вычисляются по соответствующим формулам:
и ,
где НП - угол наклона позвоночника в сторону (в норме 15°);
НПб - угол наклона позвоночника в больную сторону;
НПз - угол наклона позвоночника в здоровую сторону.
Коэффициент сгибания позвоночника (КСП) и коэффициент разгибания позвоночника (КРП) по формулам
и ,
где СП - сгибание позвоночника (в норме 30 мм по курвиметру);
СПх - сгибание позвоночника у исследуемого;
РП - разгибание позвоночника (в норме 12 мм по курвиметру);
РПх - разгибание позвоночника у исследуемого.
У пациентов имелось напряжение многораздельных мышц, о чем свидетельствовал синдром ипсалатерального напряжения (СИН), который был равен 2,0 балла.
Различия показателей СИН и КВС больных основной и контрольной групп после лечения оказались статистически достоверными. Показатели вертеброневрологического исследования больных первой группы после лечения: СБО составлял 0,7 балла, СИН - 0,4 балла, КВС - 4,3 отн.ед. У больных контрольной группы степень болевых ощущений (СБО) снизился до 1,2 балла, у этих пациентов сохранилось напряжение многораздельной мышцы - СИН был равен 1,85 балла, что способствовало сохранению коэффициента вертебрального синдрома (КВС) на уровне 5,9 отн.ед.
До лечения у пациентов обеих групп ПБО соответствовал средней степени и составлял 1,8±0,16 балла. После лечения у пациентов второй группы он снизился до 1,2 балла, у пациентов первой группы - до 0,4 балла. Индекс альготонуса до лечения был равен 8,3±0,6 балла, после лечения во второй группе он снизился до 5,6±0,4 балла и в первой - до 2,4±0,2 балла. Динамика показателя болевых ощущений и порога болевой чувствительности в мышечно-сухожильных зонах представлена на чертеже (Примечание к чертежу: * Динамика спонтанного болевого (СБ) синдрома (по ВАШ); ПБЧ - порог болевой чувствительности в мышечно-сухожильных зонах; * - достоверность различия в группе по сравнению с данными до лечения, где р<0,05).
Динамика клинических симптомов у больных поясничным остеохондрозом с сопутствующим остеоартрозом представлена в таблице 1 (Примечание: достоверность различия в группе: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,00; ^ - достоверность различия между группами, р<0,05). Динамика суставного синдрома под влиянием комплексного применения озонотерапии была наглядной - после лечения у пациентов I группы он составлял 2,2±0,3 балла, у ряда больных (35%) болевой синдром исчез. У больных II группы он снизился до 4,5±0,6 балла. Кроме того, об эффективности лечения свидетельствовало повышение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах (см. чертеж).
Динамика эхографической картины наблюдалась у 84% обследованных больных группы I и проявлялась уменьшением степени отека мягких тканей, утолщения синовиальной оболочки и объема внутрисуставной жидкости на 30-40%. У больных контрольной группы ультрасонографическая картина существенно не менялась.
Показатель выраженности нейрососудистого синдрома (ПВНСС) равен сумме коэффициента (КАД) артериального давления (измерялось в подколенной области), являющейся частным от деления значения систолического артериального давления до и после нагрузки (нагрузкой служат 10 приседаний) и коэффициента реактивной гиперемии (КРГ). КАД у здоровых испытуемых составляет 1,0 отн.ед. За увеличение САД после нагрузки на каждые 5 мм ртутного столба по сравнению с исходным добавлялось 0,1 балла. Определение КРГ: после искусственного прерывания кровообращения в конечности на несколько секунд в ней возникает резкое расширение артериол и капилляров, это проявляется гиперемией периферических отделов конечностей. В норме гиперемия появляется на пальцах стопы через 10 секунд (ПВНСС здоровых лиц 2,0 отн.ед). До лечения ПВНСС у больных обеих групп составляет 3,6±0,2 отн.ед. После лечения у больных второй группы он снизился до 2,6±0,3 отн.ед., в первой группе нейроваскулярные расстройства исчезли.
Следовательно, применение вибромассажа и озонотерапии у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом способствовало регрессу не только клинических проявлений вертебрального, экстравертебрального и суставного синдромов, но и нейроваскулярных расстройств.
Динамика электромиографических показателей представлена в таблице 2 (Примечание: * - достоверность различия в группе, p<0,05, ^ - достоверность различия межу группами, p<0,05). По данным электронейромиографии у пациентов, получавших озонотерапию и вибромассаж, происходило достоверное увеличение амплитудных параметров ЭМГ произвольного сокращения мышц, обеспечивающих движения в пораженных суставах. В то же время у больных контрольной группы сохранились признаки функциональных нарушений в исследуемых мышцах. Наряду с этим улучшалось состояние периферических нервов ног: до лечения у больных обеих групп имелось достоверное снижение скорости распространения возбуждения по малоберцовым и большеберцовым нервам (38,3±4,4 м/с и 34,4±4,2 м/с соответственно). После лечения происходило достоверное увеличение СРВ (до 50,5±4,5 м/с в I группе и до 42,2±4,1 м/с - во II).
Динамика показателей реовазограмм голеней представлена в таблице 3 (Примечание: А - суммарный кровоток; α/T - тонус сосудистой стенки; ИПС - индекс периферического сопротивления; * - достоверность различий показателей между группами после лечения, где р<0,05). Анализ значений показателей реовазограмм до лечения свидетельствовал о снижении суммарного кровотока с одновременным возрастанием тонуса сосудов. Комплексное применение озонотерапии (группа I) устраняло региональные нейроваскулярные расстройства (табл.3). После лечения у пациентов контрольной группы сохранилось статистически достоверное снижение амплитуды РВГ и повышение значений индекса периферического сопротивления. Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием является наиболее современной и информативной методикой, позволяющей получать объективную информацию о состоянии структуры крупных, средних и мелких сосудов и их функции. С учетом поставленных задач определялись пиковая систолическая скорость (ПСС) -максимальная линейная скорость кровотока в систолу; конечная диастолическая скорость (КДС) - линейная скорость кровотока в диастолу; индекс резистентности (IR) - вычисляется по формуле
До лечения регистрировалось снижение ПСС и КДС в дистальных отделах нижних конечностей, после лечения у больных первой группы отмечалось увеличение ПСС (57,8±5,7 см/с - задняя большеберцовая артерия; 49,6±5,5 см/с - тыльная артерия стопы) и КДС (16,7±1,8 см/с - задняя большеберцовая артерия; 12,6±1,2 см/с - тыльная артерия стопы), во второй группе динамика показателей была недостоверной.
Непосредственные результаты применения вибромассажа и озонотерапии: значительное улучшение и улучшение достигнуто у 95% больных. У пациентов контрольной группы этот показатель составил 68%. Катамнез изучен у 70% пациентов: сохранение терапевтического эффекта в течение 2-х лет выявлено у 87% больных первой группы и у 42% пациентов второй группы. Отдаленные результаты лечения в % представлены в таблице 4 (Примечание: ^ - достоверность различия между группами I и II, р<0,05). Анализ отдаленных результатов лечения выявил, что средняя продолжительность сохраняемости лечебного эффекта при комплексном применении озонотерапии составила 7,14±1,02 месяцев, в контрольной группе - 4,63±0,57 месяца (р<0,05) (табл.4).
Полученные результаты свидетельствуют, что комплексное лечение, проводимое в соответствии с новым способом лечения, является адекватным возможностям организма больных, в том числе лиц пожилого возраста, и позволяет получить значимый терапевтический эффект, приводит к расширению функциональных возможностей, повышает социально-бытовую активность пациентов в ближайшие и отдаленные сроки.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Новиков О.В. Дорсалгии. / О.В.Новиков - Уфа, 2004. - 185 с.
2. Хабиров Ф.А. Неврально-мышечные трофические нарушения при вертеброгенных заболеваниях нервной системы // Вертеброневрология. - 1998. - №1-2. - С.8-13.
3. Кипервас И.П. Периферический нейроваскулярный синдром. - М.: Медицина, 1985. - 175 с.
4. Шеметов Д.А. Дорсопатии, осложненные болью в нижней части спины. Клинико-гемодинамические сопоставления. / Д.А.Шеметов, Э.С.Мач, А.Б.Ситель // Мануальная терапия. - 2004. - №2. - С.7-9.
5. Гусарова С.А. Особенности влияния точечного и классического массажа на гемодинамику больных, перенесших транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне. / С.А.Гусарова, О.Ф.Кузнецов, Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская // Вопр. курортол. - 1998. - №5. - С.7-9.
6. Валькова Т.И. Мануально-терапевтические резервы купирования гиперальгических вариантов неблагоприятно текущей вертеброгенно-корешковой компрессии // Вертеброневрология. - 1998. - №1. - С.70-72.
7. Мирютова Н.Ф. Электромагнитные и механические колебания в терапии миофасциальных болей. / Н.Ф.Мирютова, Е.Ф.Левицкий, Н.Г.Абдулкина // Вопр. курортол. - 2000. - №1. - С.14-16.
8. Левицкий Е.Ф. Пунктурная физиотерапия в реабилитации больных с осложненными формами остеохондроза позвоночника. / Е.Ф.Левицкий, Н.Ф.Мирютова, И.Ф.Удалый, Л.В.Капилевич // Вопросы курортол. - 1996. - №4. - С.13-15.
9. Корниенко Л.В. Лечебная гимнастика с использованием статического волевого растяжения в комплексном лечении сочетанной патологии опорно-двигательного аппарата. / Л.В. Корниенко: Автореф. дисс…канд. мед. Наук. - Томск, 2007. - 22 с.
10. Патент на изобретение №2264240. Опубл. 20.11.05. Бюлл. №32.
11. Патент на изобретение №2344847. Опубл. 27.01.09. Бюлл. №3.
12. Олейников А.А. Реабилитация больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии. / А.А.Олейников: Автореф. дисс…канд. мед. Наук. - Томск, 2006. - 25 с.
13. Густов А.В. Озонотерапия в неврологии. / А.В.Густов, С.А.Котов, К.Н.Конторщикова, Ю.П.Потехина. - Н.Новгород: «Литера», 1999. - 179 с.
14. Улащик B.C. Физиотерапевтический эксперимент, его задачи, особенности проведения и перспективы использования // Вопр. курортол. - 1994. - №1. - C.38-42.
15. Ohshire Т., Galderhaedd R.J. Low lever laser therapy: A practical introduction // Chichester - New York, "John Willy and Sons". - 1988. - 137 p.
16. Фролов В.А. Капилляроскопия в диагностике патологии позвоночника и оценке эффективности его мануально-терапевтического лечения (клинико-инструментальные исследования). / В.А.Фролов // Мануальная терапия. - 2004. - №1. - С.32-43.
17. Креймер А.Я. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. - Изд-во Томского университета. - 1988. - 319 с.
18. Романов С.Н. Биологическое действие механических колебаний. - Л.: Наука, 1983. - 208 с.
19. Bocci V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonetherapy today. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agenst. 1997, v.10, no 2/3. P.31-53.
20. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия. Клинические и экспериментальные аспекты. - Н. Новгород, 2003. - 239 с.
21. Медицинская технология «Применение кислородно-озоновой смеси в травматологии» [авторы Перетягин С.П., Воробьев А.В., Смирнов С. В. и др.] // №ФС-2007/029-у от 28.02.07. - 23 с.
22. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с болями в костях, суставах и мышцах. / Л.И.Дворецкий // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т.15. - №28. - С.2113-2117.
Таблица 1.
Симптомы
I группа
II группа
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Боль в суставах при движении (баллы)
6,47±0,14
2,03±0,09***
6,09±0,24
2,84±0,20*^
Боль в суставах в покое (баллы)
2,50±0,09
0,76±0,09***
3,19±0,16
1,51±0,12*
Болезненность суставов при пальпации (баллы)
1,48±0,14
0,52±0,12***
1,29±0,24
0,69±0,12*
Боль в позвоночнике (баллы)
4,16±0,09
1,40±0,09**
3,49±0,24
1,83±0,26
Реактивный синовит (баллы)
2,24±0,32
0,61±0,14***
2,31±0,18
1,65±0,11*^
Асимметрия окружности коленных суставов (см)
2,48±0,25
0,44±0,12***
2,38±0,15
1,78±0,26*^
Объем движений (сгибания) в коленных суставах (градусы), (норма-135-150°)
108,2±5,3
138,6±4,7**
104,3±11,3
119,8±5,72^
Объем движений в тазобедренных суставах (градусы):
- сгибание (норма-120°)
72,8±5,7
96,2±7,7*
87,3±9,4
100,4±8,7
- отведение (норма-45°)
21,2±3,4
41,3±9,4*
29,4±7,3
38,6±9,1
- приведение (норма-30-40°)
27,8±2,2
37,1±2,8**
25,2±5,2
33,2±2,7
Таблица 2.
Группа
Амплитуда средняя интерференционной ЭМГ (мкВ)
До лечения
После лечения
I
130,95±16,50
153,90±14,42*
II
128,55±9,60
134,25±13,05^
Таблица 3.
Показатели РВГ
(М±m)
До лечения
После лечения
I группа
II группа
α/Т (%)
14,6±1,3
10,5±1,1
13,8±1,3*
А (Ом)
0,08±0,01
0,16±0,03
0,09±0,02*
ИПС (%)
78,7±5,8
58,7±5,8
75,6±7,6*
Таблица 4.
Сохраняемость лечебного эффекта
I группа
II группа
До 3-х месяцев
72
40
До 6 месяцев
61
20
До 9 месяцев
23
5
До 12 месяцев
7
0
Свыше 12 месяцев
0
0
Средняя продолжительность сохранения лечебного эффекта (в месяцах)
6,72±0,43
2,40±0,18^