СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ИНТОКСИКАЦИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ГРУППЫ ОПИАТОВ
METHOD OF DIAGNOSING CAUSE OF DEATH FROM INTOXICATION BY NARCOTIC SUBSTANCES OF GROUP OF OPIATES

Изобретение относится к области медицины, а именно к судебной медицине.
В настоящее время одной из актуальных задач судебно-медицинской науки и практики остается диагностика смертельных отравлений наркотическими веществами и этиловым алкоголем. Проблеме разработки различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные работы.
В литературе имеются некоторые работы, в которых предлагаются методики диагностики причины смерти от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов: работы Кригера О.В. (2001), Богомолова Д.В. (2001), Солохина Е.Ю. (2002), Павленко Е.Ю. с соавт (2003), (Шигеева С.В. (2002) (2-6).
О.В.Кригер и соавторы (2001) приводят следующие морфологические критерии острой интоксикации при злоупотреблении наркотиками - отек мозга, дистрофические изменения в миокардиоцитах, признаки хронического гепатита, гиперплазия фолликулов селезенки, очаговый склероз, продуктивные васкулиты в дерме. Авторы считают, что при “непонятной” для эксперта причине смерти после проведения исследования трупа ориентирующими показаниями для взятия материала на наличие наркотических веществ следует считать: молодой возраст, любые проявления длительной экзогенной интоксикации, следы инъекций [3]. Однако, без результатов судебно-химического исследования поставить окончательный судебно-медицинский диагноз не представляется возможным.
Д.В.Богомолов (2001) считает, что отравление наркотическими веществами вызывает комплекс морфологических изменений, которые в своей совокупности носят черты специфичности именно для данного вида отравлений и могут быть использованы в судебно-медицинской диагностике. По мнению указанного автора острое отравление наркотиками морфологически отличается от хронической наркомании явлениями острого первичного поражения субкортикальных структур головного мозга с последующей его ишемизацией и острыми дисциркуляторными нарушениями [2]. Результаты работы достаточно сложны и представляется довольно проблематичным применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы.
В работе Солохина Е.В., с соавторами (2002) представлены результаты проведенного анализа секционного материала умерших в течение 1998-1999 гг. в результате отравления наркотиками. Полученные результаты свидетельствуют, что отравление наркотическими препаратами связано с применением опиатов или их комбинацией с другими веществами (в первую очередь с этиловым спиртом). Смертность мужчин превышает смертность женщин в соотношении 3:1. Выявляемая концентрация морфина/героина в крови и моче пострадавших различна и колеблется в очень широких пределах. Развитие острой почечной недостаточности, миоглобулинурийного нефроза и синдрома сдавления не характерно для случаев острого отравления наркотическими препаратами [5]. Данные, полученные автором, могут быть использованы лишь как дополнительные критерии при дифференциальной диагностике смерти от наркотической интоксикации. Таким образом, получить четкого ответа на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным.
Павленко Е.Ю. с соавт. (2003) изучены морфологические изменения в органах и тканях в случаях смерти от острого отравления наркотическими веществами, структурная основа острой дыхательной недостаточности при скоропостижной "героиновой" смерти и смерти в более поздние сроки интоксикации. Авторы выявили закономерность патологических изменений во всех группах. У умерших на догоспитальном этапе наиболее характерными признаками являлись следы уколов на коже, циркуляторные расстройства в органах, умеренный отек легких на фоне тяжелых соматических изменений, грубые изменения в миокарде. Спектральное исследование в случаях отравления наркотиками было применено впервые для изучения кожи и мягких тканей из зоны инъекций и показало повышение концентрации железа, кремния, алюминия, свинца, серебра, а также титана и хрома, которые обычно в норме в коже у человека не определяются. При исследовании кожи из мест инъекций умерших от других причин повышенное содержание каких-либо элементов не выявлено [4]. Однако полученные результаты не позволяют дифференцировать собственно причину смерти от интоксикации нароктическими веществами, указывая лишь на употребление таких препаратов.
С.В.Шигеевым (2002) был разработан комплекс критериев для судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений веществами из группы опиатов на основе обстоятельств и условий наступления смерти, данных макро и микроскопических исследований, эпидемиологических и лабораторных данных и был создан алгоритм судебно-медицинского исследования погибших в этих случаях. Диагностические критерии были разделены на ориентирующие - мужской пол; молодой возраст; смерть вечером или ночью; смерть в подъезде жилого дома; наличие на месте обнаружения трупа инъекционных приспособлений; данные катамнеза, - и определяющие - положительный результат при использовании тест-полосок для определения наркотиков в моче; “инъекционные” повреждения на коже погибшего; развернутая картина выраженных гемодинамических нарушений; комплекс признаков хронического токсического поражения внутренних органов. Обнаружение в тканях и органах погибшего токсической концентрации метаболитов опиатов в сочетании с описанными признаками свидетельствует о наличии острого отравления [прототип-6].
Однако, традиционные методы определения наркотиков в крови при проведении судебно-медицинской экспертизы требуют пробоподготовки образца, а также значительных временных и материальных затрат.
Таким образом, основными направлениями в посмертной диагностике наркотической интоксикации являются морфологическое (стандартное секционное и гистологическое исследования (морфометрические методы)), химическое и биохимическое. Причем, биохимические методы исследования являются в ракурсе решения данной задачи наиболее выгодными с точки зрения временных и экономических затрат. При наркотической и алкогольной интоксикации исследуют показатели почечно-печеночной недостаточности, активность некоторых ферментов, однако, в настоящее время нет достоверных биохимических критериев, характерных для летальных интоксикаций. Тем не менее, есть данные о достоверном изменении содержания миоглобина при отравлениях наркотическими веществами группы опиатов (1).
В связи с изложенным выше задачей предлагаемого решения явилась разработка качественно нового способа дифференциальной диагностики смерти от наркотической интоксикации опиатами.
Для решения актуальной задачи судебно-медицинской практики мы предлагаем использовать комплексную оценку содержания миоглобина в крови, моче, скелетной мышце и миокарде.
Достигаемым при решении поставленной задачи техническим результатом является повышение точности диагностики смерти вследствие наркотической интоксикации опиатами, без использования дорогостоящих химических исследований.
Повышение точности достигается за счет использования результатов определения совокупности исследуемого показателя в 6 различных биообъектах, а именно:
1 этап - определение концентрации миоглобина в крови и моче. В случаях смертельной наркотической интоксикации отмечается повышение этого показателя, что при учете патоморфологических изменений дает основание для дальнейшего назначения судебно-химической экспертизы.
Уровень миоглобина в цельной крови при передозировке наркотиков группы опиатов был в 19 раз больше чем в группе сравнения (умершие от сердечно-сосудистых заболеваний). Более показательным является концентрация миоглобина в сыворотке крови. При отравлении наркотиками концентрация возросла в 376 раз относительно группы сравнения. Уровень миоглобина в моче в этой группе был в 8 раз больше чем в группе сравнения (табл.1).
Таблица 1
Концентрации миоглобина в крови, сыворотке крови и моче при смертельном отравлении наркотиками опиатной группы (нг/мл)
Показатель
Группа сравнения
Смертельная опиатная интоксикация
МГ (цельная кровь), нг/мл
8965±331
169913±2458***
МГ (сыворотка крови), нг/мл
45,5±2,7
15975±1241***
МГ (моча), нг/мл
38±15
304±47***
*** - достоверные различия смертельной наркотической интоксикации от группы сравнения р<0.001
2 этап - определение содержания миоглобина в 3-х фрагментах миокарда и скелетной мышце.
Показатели концентрации миоглобина в миокарде и скелетной мышце приведены в таблице 2.
Таблица 2
Концентрация миоглобина в миокарде и скелетной мышце при смертельном отравлении наркотиками опиатной группы (мкг/мг)
Группа
Правый желудочек
Левый желудочек
Межжелудочковая перегородка
Скелетная мышца
Сравнения
14,4±0,4
13,8±0,3
12,4±0,4
16,4±0,4
Смертельная интоксикация
8,1±1,2*
30,4±1,8*
35,1±1,4*
38,8±2,1*
*- достоверные различия смертельной наркотической интоксикации от группы сравнения р<0.05
Как видно из таблицы 2 в правом желудочке сердца выявлено достоверное снижение уровня миоглобина в 1,8 раза относительно группы сравнения. При этом в левом желудочке сердца у наркоманов обнаружено достоверное увеличение в 2,2 раза концентрации показателя относительно группы сравнения. Подобное достоверное повышение уровня миоглобина наблюдалось и в межжелудочковой перегородке. Это повышение относительно группы сравнения составило 2,8 раза. При оценке концентрации миоглобина при передозировке наркотиков в скелетной мышце было обнаружено достоверно увеличение в 2,4 раза относительно группы сравнения.
Диагностика смертельной наркотической интоксикации по содержанию миоглобина.
Содержание миоглобина
Биообъект
Условная норма
Смертельная интоксикация опиатами
Кровь
До 10000 нг/мл
Выше не менее чем в 10 раз
Моча
До 160 нг/мл
Выше не менее чем в 2 раза
Миокард правого желудочка
14-14,8 мкг/мг ткани
Ниже не менее чем в 1,8 раза
Миокард левого желудочка
12,8-14,1 мкг/мг ткани
Выше не менее чем в 2 раза
Межжелудочковая перегородка
12-12,8 мкг/мг ткани
Выше не менее чем в 2 раза
Скелетная мышца
16-16,8 мкг/мг ткани
Выше не менее чем в 2 раза
ПРИМЕР 1. Для исследования доставлены кровь из бедренной вены, миокард правого, левого желудочка, скелетной мышцы из трупа гражданки N,36 лет. Цель исследования - «содержание миоглобина». Обстоятельства дела - «труп обнаружен в квартире».
Результаты лабораторных исследований:
Биохимический показатель
Объект исследования
Концентрация
Ориентировочная норма
Миоглобин
Кровь
122880 нг/мл
До 10 тыс. нг/мл
Моча
307 нг/мл
До 160 нг/мл
Миокард ПЖ
6 мкг/мг
14-14,8 мкг/мг ткани
Миокард ЛЖ
32 мкг/мг
12,8-14,1 мкг/мг ткани
МЖП
37 мкг/мг
12-12,8 мкг/мг ткани
Скелетная мышца
41 мкг/мг
16-16,8 мкг/мг ткани
Заключение.
Повышение концентрации миоглобина более чем в 10 раз в крови, в 2 раза в моче, более чем в 2 раза в миокарде левого желудочка и скелетной мышце, а также в МЖП, снижение содержания миоглобина более чем в 2 раза в миокарде правого желудочка указывает на наличие наркотической интоксикации со смертельным исходом. Рекомендовано судебно-химическое исследование.
Выводы.
Судебно-химическое исследование выявило наличие летальной концентрации морфина у потерпевшего.
ПРИМЕР 2. Для исследования доставлены кровь, моча, миокард правого, левого желудочка, скелетной мышцы из трупа гражданина N, 68 лет. Цель исследования - «содержание миоглобина». Обстоятельства дела - «труп обнаружен на остановке».
Результаты лабораторных исследований:
Биохимический показатель
Объект исследования
Концентрация
Ориентировочная норма
Миоглобин
Кровь
245760 нг/мл
До 10 тыс. нг/мл
Моча
Не выявлен
До 160 нг/мл
Миокард ПЖ
14 мкг/мг
14-14,8 мкг/мг ткани
Миокард ЛЖ
13 мкг/мг
12,8-14,1 мкг/мг ткани
МЖП
12 мкг/мг
12-12,8 мкг/мг ткани
Скелетная мышца
38 мкг/мг
16-16,8 мкг/мг ткани
Заключение.
Повышение концентрации миоглобина более чем в 10 раз в крови, более чем в 2 раза в скелетной мышце. В моче миоглобин не выявлен. В миокарде левого и правого желудочка, а также в МЖП, в пределах условной нормы.
Выводы.
Согласно результатам исследования отравления опиатами нет. Результаты химического исследования подтвердили отсутствие опиатов у потерпевшего.
Полученная высокая точность определения причины смерти подтверждена на данных сравнительного исследования:
- сравнивалась точность определения причины смерти предлагаемым способом (группа 1, 34 трупа) и способом, описанным в прототипе (группа 2, 29 объектов исследования).
Результаты лабораторных исследований:
Объект исследования
Концентрация миоглобина
Концентрация морфина
Кровь
245760 нг/мл
3,5 мг/л (летальная доза)
Моча
7680 нг/мл
-
Миокард ПЖ
6,5 мкг/мг
-
Миокард ЛЖ
34 мкг/мг
-
МЖП
39 мкг/мг
-
Скелетная мышца
45 мкг/мг
-
Таким образом, результаты, полученные предлагаемым способом, равнозначно традиционному способу определения концентрации морфина в крови, позволяют определить причину смерти (достоверность полученных результатов соответствует р>0,05, вывод о причинах смерти, полученный по результатам исследования предлагаемым методом, в 93% совпадал с данными исследования традиционным методом).
Список литературы:
1. Асташкина О.Г. «Исследование биохимических показателей трупного материала при наркотической интоксикации» // «Проблемы экспертизы в медицине», Ижевск, 2004, Т.4, №3, с.15-17.
2. Богомолов Д.В. Судебно-медицинская диагностика наркотической интоксикации по морфологическим данным. Автореф. дис… д.м.н. / Российский Центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ. - 2001. - 32 с.
3. Кригер О.В. с соавт. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №2. - С.9-14.
4. Павленко Е.Ю. с соавт. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами // Судебно-медицинская экспертиза - 2003. - №3. - с.10-14.
5. Солохин Е.В. С соавт. Отравление опиатами (анализ секционного материала) // Судебно-медицинская экспертиза. - 2002. - №2. - С.32.
6. Шигеев С.В. Судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений препаратами опия (комплексное морфологическое, лабораторное и медико-статистическое исследование): Автореф. дис… к.м.н. / Московский государственный медико-стоматологический университет. - 2002. - 23 с.