Возможности криогенного лечения остаточной опухоли при раке гортани после лучевой терапии

Н. И. Топорова, А. И. Пачес, В. Л. Любаев, Т. Д. Таболиновская, И. Н. Пустынский,

В. Ж. Бржезовский

ВОЗМОЖНОСТИ КРИОГЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ОПУХОЛИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Проблема радикального лечения больных раком гортани, не излеченных лучевым методом, остается по-прежнему актуальной. Традиционное хирургическое лечение в объеме ларингэктомии сопряжено с высоким риском осложнений, что является частой причиной отказа больных от операции. Нами изучены возможности криогенного лечения остаточной опухоли у 122 больных после лучевой терапии. Определены показания и противопоказания, изучены причины осложнений, разработаны оптимальная методика и техника криогенного воздействия на опухоль. Трехлетняя общая выживаемость составила 79,5%, 5-летняя — 67,2%. В результате исследований установлено, что криодеструкция является высокоэффективным радикальным методом лечения при остаточной опухоли гортани после лучевой терапии, позволяет сохранить гортань и ее удовлетворительные функции у 87,7% больных, не ухудшая результаты лечения, повышает качество жизни пациентов.

Ключевые слова: рак гортани, остаточная опухоль, криодеструкция, органосохраняющее лечение.

Проблема радикального лечения остаточной опухоли при раке гортани после лучевой терапии остается по-прежнему актуальной. Традиционное хирургическое лечение этой категории больных сопряжено с высоким риском осложнений. Это связано с лучевыми изменениями в тканях, приводящими к глубокому некрозу тканей, аррозивным кровотечениям и образованию обширных фарингостом в послеоперационном периоде. Лишь в 5—14,4% случаев при остаточной опухоли и продолженном росте опухоли после лучевой терапии возможна органосохраняющая и функционально-щадящая операция. При этом сохранить удовлетворительные голосовую и дыхательную функции, используя дополнительные хирургические или консервативные вмешательства, удается лишь у 58—72% больных [3—7]. Пятилетняя общая выживаемость этих больных составляет 33,1—38,8% [1—3].

Сообщения, посвященные органосохраняющему криогенному лечению остаточной опухоли при раке гортани, единичны. В связи с этим представляют интерес впервые публикуемые результаты криогенного лечения остаточной опухоли у больных раком гортани после лучевой терапии.

Материал и методы

Нами изучены возможности криогенного лечения при остаточной опухоли и продолженном росте опухоли у 122 больных раком гортани, получавших лучевую терапию. Определены показания и противопоказания, изучены причины осложнений, разработаны оптимальная методика и техника криогенного воздействия на опухоль, даны практические рекомендации.

Лучевая терапия на область гортани проводилась всем больным на дистанционных у-терапевтических аппаратах

© Топорова Н. И., Пачес А. И., Любаев В. Л., Таболиновская Т. Д., Пустынский И. Н., Бржезовский В. Ж., 2005 УДК 616.22-006.6-085.849:615.832.97

типа «РОКУС-М» и «АГАТ-Р» с двух противоположных полей. В лечебный объем включалась вся гортань. Размеры полей облучения составляли 5—6 на 6—8 см. Лечение проводилось в разовой очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю по расщепленному курсу до суммарной очаговой дозы 60—70 Гр.

Все больные были мужчинами в возрасте 31—68 лет. Большинство больных были в возрасте 51—60 лет. Плоскоклеточный рак с ороговением наблюдался у 74,6% больных, плоскоклеточный рак без ороговения — у 23,8%, недифференцированный рак — у 1,6%. У всех больных остаточная опухоль после лучевой терапии была подтверждена морфологически до начала криодеструкции. До лучевой терапии рак гортани T2N0M0 был диагностирован у 8 (6,6%) больных, T2N1M0 — у 4 (3,3%), T2N2M0 — у 3 (2,5%), T3N0M0 — у 53 (43,4%), T3N1M0 — у 39 (32,0%) иT3N2M0 — у 15 (12,2%).

Восьмидесяти семи (71,3%) больным лучевая терапия на область гортани проведена в суммарной очаговой дозе 40— 45 Гр. В связи с регрессией опухоли более чем на 50% им была продолжена лучевая терапия. У 35 (28,7%) больных после первой половины курса лучевой терапии регрессия опухоли гортани была менее 50%. Из-за временного улучшения состояния они отказались от ларингэктомии, и им была продолжена лучевая терапия. После лучевой терапии остаточная опухоль гортани соответствовала символу ^ в 43 (35,3%), символу T2 — в 56 (45,9%) и символу T3 — в 23 (18,8%) наблюдениях.

Криодеструкция остаточной опухоли проведена через

1 мес после окончания лучевой терапии 18 (14,7%) больным, через 2 мес — 58 (47,5%), через 3—4 мес — 29 (23,8%), через 5—6 мес — 14 (11,5%), через 6 и более месяцев — 3 (2,5%) больным. Показаниями к криодеструкции были остаточная опухоль гортани и продолженный рост опухоли. Восьмидесяти (65,6%) больным криодеструкция опухоли гортани была проведена одновременно с вмешательством на шейных лим-

фатических узлах. У 61 (50%) больного показанием к этому вмешательству были метастазы в лимфатических узлах шеи, подтвержденные при цитологическом исследовании до начала лучевой терапии. Девятнадцати (15,6%) больным операция выполнена с профилактической целью. Метастазы выявлены у 9 (47,4%) из них.

Криодеструкция остаточной опухоли проводилась по разработанной нами методике криоаппликации через ларинго-фиссуру за 1 сеанс, 2—3 циклами замораживания — оттаивания на каждое поле. Длительность каждого цикла — 1—2 мин. Использован криогенный аппарат «КА-02». В качестве хладагента применяли жидкий азот температурой -196°С.

Результаты

При оценке результатов криогенного лечения при остаточной опухоли гортани после лучевой терапии установлено, что через 4—6 мес после криодеструкции образовавшиеся рубцы имели цвет окружающей слизистой оболочки и были малозаметны. В процессе репарации максимально проявлялись заместительные возможности тканей, в результате чего дефекты в области криовоздействия через 6— 12 мес были незначительны. Вмешательство на шейных лимфатических узлах, проведенное одновременно с криодеструкцией опухоли гортани 80 (65,6%) больным, не усложняло течение послеоперационного периода и не повышало частоту осложнений.

В послеоперационном периоде наблюдали общие и местные осложнения. Среди общих осложнений следует отметить острую сердечно-сосудистую недостаточность в 1 (0,8%) и пневмонию в 24 (19,7%) наблюдениях, среди местных осложнений — лариногостому (46 больных, 37,7%), хондропе-рихондрит щитовидного хряща (33 больных, 27,0%), лигатурный свищ (6 больных, 4,9%). Осложнения устранены консервативными методами в течение 1—8 нед и не повлияли на результаты лечения.

Продолженный рост опухоли гортани диагностирован через 3—6 мес после криодеструкции у 7 (5,7%) больных, рецидив рака гортани через 12—49 мес после криодеструкции — у 8 (6,5%). Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи через 4—18 мес были выявлены в 21 (17,2%) наблюдении, из них в контралатеральные лимфатические узлы — в 10 (47,6%). Хирургическое лечение в объеме ла-рингэктомии выполнено 9 больным, вмешательство на регионарных лимфатических узлах в объеме фасциально-

футлярного иссечения клетчатки шеи — 10, операции Крайла — 8 больным.

Трехлетняя безрецидивная выживаемость в исследуемой группе больных составила 70,5%, 5-летняя — 57,2%. Лечение рецидивов и метастазов позволило довести 3-летнюю общую выживаемость до 79,5%, а 5-летнюю — до 67,2%. Необходимо отметить, что своевременные диагностика и лечение остаточной опухоли при раке гортани существенно влияют на результаты лечения. Так, в группе больных, которым криодеструкция остаточной опухоли гортани проведена через 1 —

2 мес после лучевой терапии, 3-летняя общая выживаемость составила 96,4%, через 3—4 мес — 84,9%, через 5—6 мес — 43,1%, более 6 мес — 21,3%. В результате радикального лечения остаточной опухоли гортань и ее удовлетворительные функции сохранены у 87,7% больных. Возвратились к прежней работе 63% больных трудоспособного возраста.

Выводы

Криодеструкция — высокоэффективный радикальный метод лечения при остаточной опухоли у больных раком гортани после лучевой терапии. Он позволяет сохранить гортань и ее функции у 87,7% больных, не ухудшая результаты лечения, и повышает качество жизни пациентов.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Алферов В. С. Органосохраняющие методы лечения рака гортани: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 350 с.

2. Битюцкий П. Г.Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении больных раком гортани: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1990. — 320 с.

3. Горская З. Ф. Хирургическое лечение остаточной и рецидивной раковой опухоли гортани после лучевой терапии. — М.: Наука, 1990. — 7 с.

4. Дармаков В. В. Клиническая реабилитация больных на этапах хирургического и комбинированного лечения рака гортани: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 250 с.

5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2000. — 479 с.

6. Шахов В. Ю., РылкинА. И., Коченов В. И. Криогенный метод лечения при раке гортани. — Горький: Прогресс, 1984. — 9 с.

7. Шенталь В. В., Таболиновская Т. Д., Пустынский И. Н. Практическая криохирургия. — М.: Нефтяник, 1995. — 100 с.

Поступила 02.02.2004

N. I. Toporova, A. I. Paches, T. D. Tobolinovskaya, V. L. Lyubaev, I. N. Pustynsky,

V. Zh. Brzhezovsky

EFFECT OF CRYDESTRUCTION OF RESIDUAL TUMOR FOLLOWING RADIOTHERAPY IN LARYNGEAL CARCINOMA

Institute of Clinical Oncology, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscowl

Radical treatment for laryngeal cancer not cured by radiotherapy remains a serious problem. Standard laryngectomy is associated with a high risk of complications, and the patients often refuse surgery by this reason. We studied the effect of crydestruction of the residual tumor in 122 patients receiving radiotherapy. The study helped to define indications and contraindications, to find causes of complications, to develop optimal methods and techniques of tumor crydestruction. We achieved a 3-year overall survival of 79.5% and a 5-year survival of 67.2%. The conclusion has been made that cryodestruction is a high-efficacy radical treatment of residual tumors of the larynx following radiotherapy, allows larynx preservation and satisfactory functioning, and improves patients’ quality of life.

Key words: laryngeal cancer, residual tumor, cryodestruction, preservation treatment.