Методические подходы к оценке качества реставрации разрушенных зубов

Создавшуюся ситуацию по ВИЧ-инфекции можно назвать критической, так как значительные экономические и людские потери неизбежны.

Для решения данного вопроса необходим дифференцированный подход к обучению медицинских кадров с использованием инновационных методов. Обучение должно быть основано на полидисципли-нарном подходе к данной проблеме и рассчитано на

подготовку специалистов по основным вопросам ВИЧ-инфекции и сопровождающих её оппортунистических заболеваний и опухолей. Вопросы профилактики должны включать навыки дотестового и послете-стового консультирования, навыки клинической и лабораторной диагностики ВИЧ по месту обследования, установление первичного диагноза, а также вопросы первичной профилактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голиусов А.Т. Как жить с ВИЧ в России? //Шаги профессионал. №1, 2008. С.2-9.

2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — М.:ГЭОТАР-МЕД., 2003. — 483 с.

3. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идешь? //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 4-6.

4. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз.// Вопросы вирусологии. —2004. — №3. — С. 31-35.

5. Покровский В.В. Число ВИЧ-инфицированных в нашей

стране может приблизиться к миллиону. //Шаги профессионал. №1, 2008. — С.14-16.

6. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронов Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. — СПб.: ООО «Двадцать первый век», 2004. — 696 с.

7. Редько Н.А. Социально опасная патология как проблема общественного здоровья и здравоохранения. Автореф. дис. док. мед. наук. — М., 2006. — 51 с.

8. Dugar М., Mathai D, Abraham O.C., Thomas K. Pattern of opportunistic infections (OI) in HIV infected individuals / / XV International AIDS Conference, Thailand, July 11-16, 2004. — Abstr. 4693.

Адрес для переписки: Ленок Галина Викторовна — заведующая кафедрой инфекционных болезней Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Телефон мобильный: 8 (914)9267867. E-mail: galena-lenok@mail.ru

© КИЦУЛ И.С., АРУТЮНОВ С.Д., БОКУЧАВА Э.Г., ЗОТОВ П.П., ОНИАШВИЛИ М.Н. — 2009

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА РЕСТАВРАЦИИ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

И.С. Кицул, С.Д. Арутюнов, Э.Г. Бокучава, П.П. Зотов, М.Н. Ониашвили

Резюме. В работе представлены результаты разработки системы оценки качества реставрации разрушенных зубов. Дано обоснование структурным элементам системы, механизмам их взаимодействия для внедрения ее в деятельность стоматологических организаций разных форм собственности.

Ключевые слова: оценка качества, критерии, показатели, разрушенные зубы, реставрация.

THE APPROACHES TO THE EVALUATION OF DESTROYD TEETH RESTORATION

I.S. Kitsul, S.D. Arutyunov, E.G. Bokuchava, P.P. Zotov, M.N.

Summary. The article presents the results of quality assessment of restoration of destroyed teeth. It has been given the basis for structural elements of the system, the mechanisms of their interaction for its inculcation in the activity of stomatological organizations of various forms of property.

Key words: quality assessment, criteria, indices, destroyed teeth, restoration.

Повышение качества медицинского обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли здравоохранения и ее отдельных подотраслей, в том числе и стоматологии. Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стоматологических услуг определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, претензиям и в ряде случаев к судебным разбирательствам. По данным отдельных исследований стоматология находится на первом месте по числу судебных исков. Стремительное развитие рынка стоматологических услуг способствует увеличению числа организаций различных форм собственности, качество оказания услуг в которых существенно разнится между собой. Выраженные различия отмечаются и при гарантиях качества. Это связано с материально-техническими условиями, квалификацией кадров, наличием современных технологий, доступностью услуг и многими другими факторами. Наибольший объем стоматологических

услуг оказывается на терапевтическом приеме при лечении патологии твердых тканей зубов.

Наиболее частой причиной образования дефектов твердых тканей зубов является кариес. Длительное время в стоматологии осуществлялся поиск наиболее эффективных способов восстановления поврежденных и разрушенных тканей зубов с тем, чтобы они удовлетворяли не только клиническим и функциональным, но и эстетическим свойствам. Наиболее распространенным и простым способом восстановления поверхностей зубов являлось пломбирование. Врач-стоматолог при этом преследовал одну главную цель — изоляция дентина и пульпы зуба от воздействия внешних факторов. Организационно-технические основы такой работы не требовали особенных условий, пломбирование зубов могло осуществляться на обычном поликлиническом приеме с использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется и по сей день преимущественно в

Рис. 1. Организационная структура системы экспертизы качества техники прямой эстетической реставрации зубов

государственных и муниципальных стоматологических учреждениях.

Однако современная стоматология стала располагать более прогрессивными методами лечения, которые позволяют восстанавливать анатомическую целостность зуба и воссоздавать вид, максимально приближенный к естественному. Данный метод называется реставрацией, под которой принято понимать восстановление утраченной части зуба искусственными материалами, обеспечивающее функциональную, эстетическую и биологическую интеграцию.

Проведение реставрации зубов является трудозатратным видом деятельности, требующим высокой квалификации врача-стоматолога. Данные работы зачастую носят сугубо индивидуальный характер, где прогнозирование затрат времени не представляется возможным и определяется объемом восстанавливаемого дефекта и применяемой методикой восстановительной терапии. К настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами проведения подобных работ, что создает риск для несоблюдения технологий врачами и отсутствие механизмов оценки качества проведенных работ.

Приходится констатировать и отсутствие клинических руководств по эстетической реставрации, содержащих технологии и материалы, доказавшие свою клиническую эффективность. Отсутствует и опыт разработки систем, позволяющих давать количественную и качественную оценки результатам реставрации зубов.

Вся работа по внедрению в деятельность и обеспечению функционирования системы оценки качества лечения, может быть представлена в виде схемы (рис. 1).

При разработке системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов мы исходили из того, что собственно технология оценки должна базироваться на сопоставлении фактических осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами» и является одной из важнейших функций управления.

Объектом управления в данном случае является процесс — оказание услуг по технике прямой эстетической реставрации зубов, проводимых по определенным технологиям с целью достижения конкретного клинического результата — восстановления эстетической и функциональной целостности зуба(ов).

Данными «эталонами» являются разработанные нами выше алгоритмы проведения реставрации и требования к их соблюдению.

При разработке системы оценки предполагалось, что она должна учитывать основные существующие на сегодняшний день подходы (структурный, процессуальный и основанный на учете конечных результатов) с приоритетом последнего и применением метода сравнительного анализа, экспертных оценок, социологических исследований и нормативного моделирования.

Структурный подход в рамках данной системы предполагает использование для анализа различных факторов, влияющих на выбор медицинских технологий. Процессуальный подход предусматривает оценку соблюдений выбранных технологий проведения реставрации с учетом имеющихся реставрационных материалов, их поколений и способов применения. Подход, основанный на учете конечных результатов, ориентирует на достижение намеченных целей на каждом этапе оказания стоматологической услуги.

Таким образом, разработанная нами система оценки качества позволяет получать необходимую информацию для создания действенных механизмов обеспечения качества проведения техники прямой эстетической реставрации зубов пациентам с патологией твердых тканей зубов, аномалийно расположенных зубов передней группы.

В основе собственно системы оценки качества лежит метод экспертных оценок, результаты применения которого и представляют собой информацию, которая используются для управления с целью улучшения качества оказания стоматологических услуг. Эффективность функционирования данной системы зависит от многих факторов, в том числе от поведения пациентов, их предпочтений и их отношения к выполнению рекомендаций врача-стоматолога, от психологического микроклимата в стоматологической организации при взаимодействии врача-стоматолога и пациента. Поэтому данная система оценки нуждается в достоверной информации для определения проблемных моментов в процессе оказания стоматологических услуг, планирования и принятия управленческих решений по улучшению качества.

Управленческие решения в данном случае предполагают действия, направленные на совершенствование лечебно-диагностического процесса и, соответственно, повышение качества услуг по эстетической реставрации зубов.

В рамках системы оценки качества, разработанной в настоящем исследовании, используется объективная и субъективная информация. Объективная информация

Таблица 1

Перечень корректирующих и предупреждающих действий при дефектах прямой техники эстетической реставрации зубов

Виды несоотвествий Корректирующие и предупреждающие действия

Необоснованное определение показаний к прямой реставрации зубов с применением композиционных материалов Разъяснение пациенту о целесообразности выбора ортопедического метода лечения

При отказе пациента от ортопедического лечения — закрытие дефекта коронки с выведением из окклюзии и обоснованием в медицинской карте стоматологического больного

При переломе корня зуба — его удаление

Нарушение технологии подготовки зуба к реставрации Реставрация скола пломбы

Удаление пломбы и повторное пломбирование с соблюдением всех этапов

Кератопластическое лечение эрозии десны после ожога

Дефекты подбора цвета пломбировочного материала Проведение реставрации при адекватном естественном освещении

Проверка качества цветоощущения у пациента

Привлечение для консультации коллег или проведение консилиума

Замена вида композиционного материала

Проведение частичной или полной замены реставрации с согласия пациента

Нарушение технологии реставрации Сошлифовывание сколов, трещин и пор в реставрации с последующим пломбированием

Повторная реставрация зуба с сипользованием средств его изоляции, матриц, клиньев, ретракционных нитей, с соблюдением технологии внесения и полимеризации пломбировочного материала

Дефекты в формировании окклюзионной поверхности Выявление и устранение гиперконтактов

Повторное моделирование жевательной поверхности, восстановление жевательных бугров и краевых гребней на реставрации

Окклюзионное пришлифовывание всех зубов после проведения большого количества реставраций

Дефекты окончательной обработки реставрации Сошлифовывание измененной поверхности реставрации

Финишная абразивная обработка

Полировка реставрации

собирается на основании данных проводимых экспертиз качества реставрации, объективная — представляет собой результаты социологических опросов пациентов об удовлетворенности результатами стоматологического лечения.

Внедрение системы на основе соответствующих методических подходов предполагало решение практической задачи и создание механизма, основными элементами которого являются:

— сбор информации о качестве услуг;

— принятие на основе анализа полученной информации решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественных услуг;

— контроль реализации принятых решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий.

Данный цикл представляет собой постоянный процесс внесения необходимых изменений с учетом меняющихся условий и на основе информации, получаемой по принципу обратной связи. Согласно действующим концепциям управления данный цикл носит название цикла Шухарта-Деминга или цикла PDCA.

Собственно организационная технология оценки качества реставрации предусматривает следующие структурные компоненты:

— критерии,

— показатели,

— система экспертизы,

— организационное обеспечение.

Система оценки качества в данном

случае выступает в роли источника объективной информации для дальнейшей корректировки и предупреждения каких-либо несоответствий или дефектов в работе врача. В случае их выявления используются механизмы управления качеством. Исходя их этого, предложен классификатор корректирующих и предупреждающих действий на каждый вид несоответствий, возникающих в процессе оказания стоматологических услуг по прямой композитной реставрации зубов.

Таким образом, использование в практике, разработанной в настоящем исследовании системы, позволило

повысить качество прямой реставрации зубов лечения, что нашло свое отражение в соответствующих показателях. Данная система является достаточно достоверным источником информации и адекватным ресурсом управления качеством лечебно-диагностическим процессом.

Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ

© ЛАХМАН О.Л., ПАНКОВ В.А. — 2009

ПРОБЛЕМЫ В ПРОФПАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

О.Л. Лахман, В.А. Панков

(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра гигиены и профпатологии зав. — д.м.н., проф. О.Л. Лахман., Ангарский филиал учреждения Российской академии медицинских наук ВСНЦЭЧ СО РАМН — НИИ медицины труда и экологии человека, директор — член-корр. РАМН, проф., д.м.н. В.С. Рукавишников

Резюме. Мотивацией для написания данной статьи послужили основные проблемы, существующие в профпа-тологии на современном этапе развития общества: это качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих, вопросы ранней диагностики профессиональных заболеваний, экс-