УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАПАСА КОЖИ НА ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ОБШИРНЫХ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

Область техники.
Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в хирургии, травматологии и ортопедии для кожно-пластической реконструкции обширных дефектов кожных покровов.
Свойство кожи удлиняться под влиянием постоянного натяжения известно и используется при дермотензии, когда кожу вытягивают, создают необходимый запас кожи, для закрытия обширных дефектов кожного покрова, полученных в результате механических, термических, трофических повреждений, пролежней и свищей.
Восстановление целостности кожного покрова на подошвенной поверхности стопы имеет большое значение, так как стопа выполняет опорную функцию и обеспечивает способность человека к движению.
Известен способ аутодермопластики (Источник [1]: патент SU 1147363) выполняемый путем наложения на конечность компрессионно-дистракционного аппарата, фиксации кожи к тягам, закрепления тяг на подвижных регулируемых опорах компрессионно-дистракционного аппарата, растягивания кожи и перемещения ее в сторону кожного дефекта с последующим его замещением. С целью замещения обширных кожных дефектов и предупреждения мацерации и трофических изменений в зоне донорского участка кожи, вводят в подкожную клетчатку имплантат, ось которого совмещают с осью сегмента конечности, фиксируют его тягой и перемещают в перпендикулярном продольной оси конечности направлении, затем после необходимого удлинения кожи производят два полуциркулярных и параллельных друг другу разреза соответственно величине дефекта. Для фиксации кожи к тягам используют имплантат, например, резецированный сегмент ребра, малоберцовой кости, пластмассовый брусок, выполненный продолговатой формы, в виде бруска круглого или овального поперечного сечения со сквозными отверстиями. Биотрансплантат имеет гладкую поверхность, ровные края, округлую или эллипсоидную форму, оптимальное поперечное сечение в 10…15 мм. Длина его должна соответствовать протяженности удлиняемого участка кожи. В отверстия проводят металлические спицы зафиксированный на компрессионно дистракционном аппарате с возможностью дозированного перемещения.
Однако спицы применяемый в качестве тяг значительно травмируют кожу. При растягивании кожи и ее перемещении в сторону кожного дефекта в местах наибольшего давления введенного под кожу имплантата высок риск образования зон ишемии и некроза, из-за формы имплантата. Имплантата в форме бруска (продолговатой формы поперечное сечение в 10…15 мм) не возможно использовать на стопе, из-за толщины кожного покрова и прилежащих тканей.
Известен способ аппаратной дермотензии при обширных рубцовых дефектах на конечностях (Источник [2]: патент RU 2449754). После наложения аппарата внешней фиксации вблизи рубцового дефекта проводят спицы в подкожно-жировой слой, чрескожно вокруг спиц проводится прочный шовный материал, который закрепляют в аппарате с возможностью поочередного перемещения его в разных направлениях, и с помощью дозированной дистракции за этот шовный материал проводят растяжение и выращивание кожи, затем аппарат снимают, спицы и шовный материал удаляют и проводят кожную пластику местными выращенными тканями.
Однако спицы, применяемые в качестве имплантата, имеют малую опорную поверхность и при растягивании кожи и ее перемещении в сторону кожного дефекта в местах наибольшего давления вызывают образование зон ишемии и некроза. Кожный покров на подошвенной поверхности стопы хотя и имеет общую с остальным кожным покровом структуру (эпидермис, дерма, гиподерма) но обладает существенными отличиями от других участков тела. На стопе наблюдается большая толщина эпидермального слоя до 0,9 мм, дерма имеет наибольшую толщину до 5 мм, в подошвенной коже расположены ноцирецепторы с низким порогом восприятия. Эти отличия позволяют кожному покрову подошвенной поверхности стопы выдерживать высокие физические нагрузки, и при этом для дермотензии необходимо прикладывать большие тяговые усилия в сравнении с дермотензией других участков кожного покрова тела человека. Спицы имеют малую опорную поверхность и в зоне контакта их с мягкими тканями возникают высокие механические напряжения, приводящие к гибели клеток.
Известно устройство для дермотензии при обширных дефектах мягких тканей на теле человека (Источник [3]: патент RU 2563364). Устройство содержит корсет с подкладкой, закрепленный с обеих сторон на теле больного, края которого расположены вдоль рубцовой раны, на краях корсета установлены и закреплены пластины с ребрами, имеются узлы натяжения, включающие винты, установленные в отверстия, выполненные в ребрах, гайки-барашки, навинченные на винты с одной и другой сторон ребер и нити, один конец которых закреплен на конце винта, второй - за кожу, на противоположной стороне раны.
В устройстве для тяги используются нити, которые напрямую фиксируются к коже. Нити имеют малую опорную поверхность и способны прорезать кожу при увеличении тяговых усилий. Фиксации кожи нитями не приемлема для подошвенной поверхности стопы, кожа прорезается, так как для растяжения кожи необходимы значительные усилия.
Известно устройство для дермотензии (Источник [4]: патент RU 27473) содержащее соединенные между собой посредством резьбовых стержней и балок с отверстиями и резьбовыми хвостовиками опоры, снабженные отверстиями, выполненными по их периметру, закрепленные на опорах спицы, а также фиксаторы кожи, кронштейны, планки и элементы крепления, отличающееся тем, что фиксаторы кожи выполнены в виде стержней, снабженных на одном конце резьбовой нарезкой и крючкообразным захватом - на рабочем конце, закрепленных с возможностью осевого смещения в отверстиях балок и одной из опор, причем последняя имеет размеры и форму, соответствующие периметру торца культи конечности.
Фиксаторы кожи с крючкообразным захватом способны прорезать кожу при приложении усилий необходимых для ее растяжения и не приемлемы для дермотензии подошвенной поверхности стопы.
Известно устройство для кожной пластики (Источник [5]: патент RU 517417) содержащее внешнюю опору с элементами фиксации кости, связанные с опорой тракционные узлы с крючкообразными фиксаторами кожи, соединительные и крепежные элементы, отличающееся тем, что тракционные узлы выполнены в виде установленных во взаимоперпендикулярных плоскостях стержней с рукояткой, резьбовой нарезкой на конце и у основания рукоятки, рифленой рабочей частью, а крючкообразные фиксаторы кожи снабжены гибкими тягами, закрепленными на рабочей части стержней.
Крючкообразные фиксаторы кожи способны прорезать кожу при приложении усилий необходимых для ее растяжения и не применимы на подошвенной поверхности стопы.
Известен способ замещения обширного дефекта кожного покрова расположенной вблизи кожей, которая была предварительно растянута с помощью экспандера (экспандерная дермотензия, Skin expansion). (Источник [6]: «Выращивание кожи: расширение ткани при реконструкции детского лба». Александр М. Золнер, Адриан Буганза Тепол, Арун К. Госаин, Эллен Кухл. Журнал Биомеханика и моделирование в механобиологии. 2012 июль; 11 (6): 855-867. Опубликовано онлайн 2011 ноябрь 4. doi: 10.1007 / si0237-011-0357-4/ Growing skin: Tissue expansion in pediatric forehead reconstruction. Alexander M. Zollner, Adrian Buganza Tepole, Arun K. Gosain, Ellen Kuhl. Biomech Model Mechanobiol. 2012 Jul; 11(6): 855-867. Published online 2011 Nov 4. doi: 10.1007/s10237-011-0357-4). (Источник [7]: «Расширение ткани: концепции, методы и неблагоприятные результаты» Милинд С. Ваг, Варун Диксит. Индийский J Plast Surg. 2013 май-август; 46 (2): 333-348. doi: 10.4103 / 0970-0358.118612. «Tissue expansion: Concepts, techniques and unfavourable results» Milind S. Wagh, Varan Dixit. Indian J Plast Surg. 2013 May-Aug; 46(2): 333-348. doi: 10.4103/0970-0358.118612). Предварительно выбирают зону имплантации и вид экспандера. Перед операцией намечают границы расположения экспандера. Выполняют разрез или прокол для имплантации экспандера вне зоны растяжения тканей. Формируют ложе для экспандера. Формируют тоннель для расположения клапанной трубки экспандера. Для расправления экспандера в полость экспандера через инъекционную иглу вводят физиологический раствор. Экспандер растягивает кожу, которая в последствии используется для пластики.
Данный способ [6; 7] практически не применяется для подошвенной поверхности стопы из-за толщины кожи. Для кожи подошвенной поверхности стопы высок риск развития ишемии формируемого лоскута, экспандер (баллон) растягивая кожу опирается на прилежащие ткани и сдавливает их, лишает кровоснабжения и нарушает трофику.
Таким образом, существующие устройства не позволяют безопасно осуществить дозированное растяжение кожи на подошвенной поверхности стопы и обеспечить необходимый запас кожи для пластики дефекта.
Сущность технического решения.
Задачей, решаемая настоящей полезной моделью заключается, в обеспечении дозированного растяжения кожи подошвенной поверхности стопы.
Технический результат проявляется при использовании устройства и заключается в снижении травматизации кожи.
Технический результат достигается тем, что устройство для формирования запаса кожи на подошвенной поверхности стопы для закрытия обширных раневых дефектов, выполнено в виде круглой пластины, из титанового сплава, с четырьмя сквозными отверстиями, выполненными на поверхности пластины, предназначенными для проведения и фиксации тянущей нити, и округлыми краями.
Указанный технический результат, снижении травматизации кожи подошвенной поверхности стопы при осуществлении дозированного растяжения обеспечивается, проявляется за счет того что круглая форма пластины обеспечивает равномерное распределение дистракционной нагрузки от тянущей нити по поверхности прилежащей к пластине кожи, а четыре отверстия в пластине позволяют передавать, усилия от аппарата внешней фиксации к пластине через гибкую и тонкую нить, проходящую через кожу. Таким образом нагрузка проходит через тонкие нити и распределяется по большой площади с внутренней стороны кожи, не вызывая прорезывания кожи или губительного сжатия прилежащих мягких тканей.
Техническое решение поясняется следующими графическими материалами:
Фиг. 1 - фотография, устройство, общий вид;
Фиг. 2 - фотография, три устройства, установленное на подошвенной поверхности стопы и соединены тяговыми нитями с аппаратом внешней фиксации.
Осуществление полезной модели.
Устройство (фиг. 1) для формирования запаса кожи на подошвенной поверхности стопы для закрытия обширных раневых дефектов, выполнено в виде круглой пластины, из титанового сплава, диаметром 10 мм, толщиной 2 мм, с четырьмя сквозными отверстиями 1 (фиг. 1), выполненными на поверхности пластины, предназначенными для проведения и фиксации тянущей нити, и округлыми краями. Шереховатость поверхности пластины не должна превышать 0,63 Ra. Острые кромки отсутствуют. Диаметр отверстий может быть в диапазоне от 2 до 4 мм.
Использование полезной модели.
Для имплантации устройства, на удалении от кожного дефекта не менее 1 см., между подошвенным апоневрозом и подкожно-жировой клетчаткой формируется ложе. Имплантированное устройство соединяется с помощью прочной хирургической тяговой нити 2 (фиг. 2) с базой аппарата Илизарова 3 (фиг. 2) на стопе. Нити 2 проводят в отверстия на опоре аппарата и закрепляют за дистракционный стрежень-тягу. В послеоперационном периоде, на 5-7 сутки, используя аппарат Илизарова, начинают дозированную дистракцию кожного покрова в дистальном направлении в режиме, позволяющем растягивать кожу до получения некоторого избытка в зоне локализации патологического процесса. При осуществлении дозированного растяжения, за счет того что круглая форма пластины обеспечивается равномерное распределение дистракционной нагрузки от тянущей нити по поверхности прилежащей к пластине кожи, а четыре отверстия в пластине позволяют передавать, усилия от аппарата внешней фиксации к пластине через гибкую и тонкую нить, проходящую через кожу. Таким образом нагрузка проходит через тонкие нити и распределяется по большой площади с внутренней стороны кожи, не вызывая прорезывания кожи или губительного сжатия прилежащих мягких тканей. Для дополнительной фиксации устройства его подшивают к коже хирургическими нитями, проведенными через отверстия 3. В зоне создаваемых дистракционных усилий формируется избыток покровных тканей. Устройство может быть установлено малоинвазивно, через один разрез размером в 10 мм, при этом для растяжения большого по размерам лоскута кожи может быть установлено в один ряд два, три, четыре и более устройств, также через один разрез длиной в 10 мм. Установка двух, трех, четырех и более устройств позволяет создать дозированные дистракционные усилия для формировании необходимого запаса кожного покрова на подошвенной поверхности стопы, для ушивания большого кожного дефекта.
Предложенное устройство реализовано авторами, выполнен опытный образец, который применяется в Центре Илизарова, г. Курган, при осуществлении двойной укорачивающей остеотомии бедра.