Способ лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей
METHOD OF TREATING CONGENITAL FEMORAL DEFECTS ACCOMPANYING SHORTENING, UNDERDEVELOPMENT OF AN EXTERNAL CONDYLE IN GROWING CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно, - к травматологии и ортопедии и предназначено для лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка, у растущих детей.
Известен способ лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, путем выполнения гемиэпифизиодеза медиальной порции дистальной зоны роста восьмиобразной пластиной [Burghardt RD, Herzenberg JE. Temporary hemiepiphysiodesis with the eight-Plate for angular deformities: mid-term results. J Orthop Sci 2010; 15:699-704 DOI:10.1007/s00776-010-1514-9]. Суть способа заключается в том, что выполняют временную фиксацию медиальной порции дистальной зоны роста, при этом она временно перестает функционировать. В то же время, наружная порция зоны роста продолжает работать, за счет чего происходит коррекция вальгусной деформации во фронтальной плоскости. Преимуществами данного метода является следующие:
- Минимальная травматичность, позволяющая ребенку передвигаться и наступать на прооперированную ногу с первых суток после операции;
- Коррекция деформации осуществляется на уровне дистальной физарной пластинки бедренной кости, что исключает вторичное смещение костных фрагментов по ширине в результате коррекции;
- В результате коррекции наружный мыщелок бедренной кости выравнивается по размерам с внутренним, что ведет к формированию нормальной межмыщелковой выемки, что, в свою очередь, служит препятствием для вывиха надколенника;
Недостатками указанного метода при лечении врожденных деформаций бедренной кости, сопровождающихся укорочением, являются следующие:
- Гемиэпифизиодез медиальной порции дистальной зоны роста бедренной кости позволяет выполнять коррекцию деформации только во фронтальной плоскости, при этом невозможно устранить деформацию в сагиттальной плоскости и торсию, характерных для врожденных пороков бедренной кости;
- Методом гемиэпифизиодеза невозможно выполнить удлинение бедренной кости.
Наиболее близким по технической сущности и решаемой задаче и выбранным в качестве прототипа является способ лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка, у растущих детей по Илизарову [Birch JG, Samchukov ML. Use of the Ilizarov method to correct lower limb deformities in children and adolescents. J Am AcadOrthop Surg. 2004; 12(3):144-154.]. Данный способ заключается в выполнении остеотомии (или кортикотомии в сочетании с остеоклазией) бедренной кости максимально близко к вершине деформации, монтаже циркулярного компрессионно-дистракционного аппарата. В дальнейшем, в послеоперационном периоде выполняют дистракцию и коррекцию деформации при помощи унифицированных узлов, т.н. «илизаровских шарниров» или универсальных узлов, в том числе на базе компьютерной навигации, т.н. гексаподов [Соломин Л.Н. Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто-СУВ» / Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Виленский В.А., Скоморошко П.В., Тюляев Н.В. // Травматология и ортопедия России. - 2011.]. Вершину деформации определяют при предоперационном планировании по рентгенограммам, используя анатомическую или механическую оси и линии суставов [Paley D., Principles of deformity correction. / D. Paley. - New York: Springer-Verlag, 2005. - 806 p.;].
Недостатками данного способа являются:
- при лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка, вершина деформации, определенная предоперационно, по данным передне-задних рентгенограмм, в большинстве случаев располагается на уровне коленного сустава или дистального эпифиза бедра (Фиг. 1, поз. 1). Выполнить остеотомию на данном уровне технически невозможно, т.к. необходимо жестко зафиксировать дистальный фрагмент бедренной кости. При этом проведение чрескостных элементов через функционирующую зону роста запрещено, т.к. они могут травмировать ее, вызвать парциальный или полный синостоз. Выполнение остеотомии вне вершины деформации, в данном случае проксимальнее ее, ведет при коррекции деформации к вторичному смещению костных фрагментов по ширине (фиг. 2, поз. 2), что может негативно сказываться на прочностных свойствах дистракционного регенерата;
- При врожденных пороках бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, в большинстве случаев имеет место наружная торсия бедренной. При устранении торсионного компонента деформации одним из самых частых и серьезных осложнений является вывих надколенника. Оно приводит к нарушению функции коленного сустава. У здорового ребенка нормально развитые мыщелки бедренной кости образуют межмыщелковую выемку, т.н. надколенниковую поверхность, в которой, при сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе, «скользит» надколенник, удерживаемый капсульно-связочным аппаратом. При гипоплазии наружного мыщелка бедренной кости надколенник не встречает «ограничения» с наружной стороны, и устранение наружной торсии ведет к его вывиху;
Задача изобретения состоит в повышении качества лечения детей с врожденными деформациями бедренной кости, сопровождающихся их укорочением.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, включающем: гемиэпифизиодез медиальной порции дистальной зоны роста бедренной кости восьмиобразной пластиной, остеотомию бедренной кости, удлинение и коррекцию деформации бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза, предлагается последовательное использование гемиэпифизиодеза и чрескостного остеосинтеза, при этом, первым этапом выполнение гемиэпифизиодеза, а после устранения вальгусной деформации бедра и выравнивания мыщелков бедренной кости в размерах, выполнение остеотомии бедренной кости, монтаж компрессионно-дистракционного аппарата, удлинение и коррекция торсионного компонента деформации и деформации бедренной кости в сагиттальной плоскости при помощи узлов компрессионно-дистракционного аппарата.
Способ лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, иллюстрируется прилагаемыми графическими материалами, где:
Фиг. 1 Фоторентгенограммы пациента З., которому выполнялось лечение методом чрескостного остеосинтеза, до лечения, где:
поз. 1 - вершина деформации находится на уровне дистального метафиза бедренной кости;
Фиг. 2 Фоторентгенограммы пациента З., которому выполнялось лечение методом чрескостного остеосинтеза, после лечения, где:
поз. 2 - в результате точной коррекции деформации имеет место смещение костных фрагментов по ширине;
Фиг. 3 Схема предлагаемого способа лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, первый этап, где:
поз. 3 - бедренная кость;
поз. 4 - зона роста;
поз. 5 - восьмиобразная пластина;
поз. 6 - винт;
поз. 7 - механическая ось нижней конечности;
поз. 8 - наружный мыщелок бедренной кости;
поз. 9 - внутренний мыщелок бедренной кости;
поз. 10 - межмыщелковая выемка.
Фиг. 4 Схема предлагаемого способа лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, второй этап, где:
поз. 11 - компрессионно-дистракционный аппарат;
поз. 12 - остеотомия;
поз. 13 - дистракционный регенерат;
Фиг. 5 Фоторентгенограммы пациентки П. до оперативного лечения;
Фиг. 6 Фоторентгенограммы пациентки П. до оперативного лечения,
где:
поз. 14: указана механическая ось правой нижней конечности;
Фиг. 7 Фоторентгенограммы пациентки П. до оперативного лечения,
где:
поз. 15 - указана вершина деформации;
Фиг. 8 Фоторентгенограммы пациентки П. после первого этапа оперативного лечения
Фиг. 9 Фотографии и фоторентгенограммы пациентки П. перед вторым этапом оперативного лечения, где:
поз. 16: указана механическая ось правой нижней конечности;
Фиг. 10 Фоторентгенограммы пациентки П. на втором этапе оперативного лечения в процессе дистракции;
Фиг. 11 Фотографии и фоторентгенограммы пациентки П. на втором этапе оперативного лечения, перед коррекцией деформации, где:
поз. 17 - универсальный узел для коррекции деформации, т.н. гексапод;
Фиг. 12 - окно компьютерной программы, прилагаемой к гексаподу, на шаге планирования коррекции, где:
поз. 18 - желтый контур, обозначающий начальное положение дистального костного фрагмента (до коррекции);
поз. 19 - красный контур, обозначающий ожидаемое после коррекции положение дистального костного фрагмента.
Фиг. 13 Фоторентгенограммы пациентки П. на втором этапе оперативного лечения, после коррекции деформации;
Фиг. 14 Фотографии и фоторентгенограммы пациентки П. на втором этапе оперативного лечения, после снятия КДА, где:
поз. 20 - указана механическая ось правой нижней конечности.
Способ лечения врожденных пороков бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка у растущих детей, реализуется следующим образом. Первым этапом выполняют гемиэпифизиодез медиальной порции дистальной зоны роста бедренной кости (фиг. 3). Для этого, из разреза мягких тканей 3 см по внутренней поверхности в нижней трети бедра (фиг. 3, поз. 3), в проекции дистальной зоны роста (фиг. 3, поз. 4) бедренной кости, осуществляют хирургический доступ. Под контролем рентгеноскопии выполняют установку восьмиобразной пластины (фиг. 3, поз. 5) и фиксируют ее винтами (фиг. 3, поз. 6), при этом, один винт располагают над медиальной порцией зоны роста, а второй под ней. Длину винтов выбирают таким образом, чтобы она не превышала 50% ширины метафиза кости. По мере роста ребенка и бедренной кости, соответственно, осуществляют рентгенологический контроль каждые 3 месяца. В результате первого этапа, за счет функционирования латеральной порции зоны роста и «исключения» работы медиальной происходит устранение вальгусной деформации бедренной кости во фронтальной плоскости, нормализуется механическая ось нижней конечности (фиг. 3, поз. 7). Кроме этого, происходит выравнивание в размерах наружного мыщелка бедренной кости (фиг. 3, поз. 8) и внутреннего (фиг. 3, поз. 9). В результате этого, ранее «сглаженная» межмыщелковая выемка (фиг. 3, поз. 10) «углубляется», тем самым нормализуются соотношения между бедренной костью и скользящим аппаратом надколенника, что служит профилактикой вывиха надколенника в дальнейшем. После устранения указанных компонентов деформации восьмиобразную пластину удаляют.
Вторым этаном (фиг. 4), выполняют монтаж компрессионно-дистракционного аппарата (фиг. 4, поз. 11), остеотомию бедренной кости (фиг. 4, поз. 12). Затем осуществляют удлинение бедренной кости, коррекцию торсии и деформации кости в сагиттальной плоскости. Коррекция деформации осуществляется за счет изменения длины телескопических стоек, соединяющих модули аппарата, по расчету, выполненному в программе компьютерной навигации, прилагаемой к гексаподу. Темп дистракции не превышает 1 мм/сутки, темп коррекции деформации не превышает 1 град./сут. После того, как достигнуто желаемое удлинение и устранены все компоненты деформации, дистракцию прекращают и оставляют компрессионно-дистракционный аппарат в качестве внешнего фиксатора. Ежемесячно осуществляют рентгенологический контроль. После появления рентгенологических признаков костной перестройки дистракционного регенерата (фиг. 4, поз. 13), компрессионно-дистракционный аппарат демонтируют.
На фиг. 5 представлена пациентка П., 5 лет, с диагнозом: Врожденный порок развития правой нижней конечности. Укорочение правой нижней конечности 7,0 см. Вальгусно-антекурвационно-торсионная деформация правой бедренной кости. Гипоплазия наружного мыщелка правой бедренной кости.
По данным предоперационных панорамных рентгенограмм отмечается отклонение механической оси правой нижней конечности кнаружи на 22 мм (фиг. 6, поз. 14), вершина деформации расположена на уровне метафиза, на 46 мм проксимальнее суставной поверхности мыщелков бедренной кости (фиг. 7, поз 15). Кроме этого, по данным предоперационной компьютерной томографии выявлено, что правое бедро имеет также торсионный компонент деформации, равный 20 градусам. Также отмечается выраженная гипоплазия (недоразвитие) наружного мыщелка правой бедренной кости. Первым этапом выполнен временный гемиэпифизиодез внутренней порции дистальной зоны роста правой бедренной кости 8-образной пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная нагрузка на ногу была возможна с первых суток после операции. К 5 суткам после операции (моменту выписки ребенка из стационара) отмечалась полная амплитуда движений в коленном суставе. С периодичностью 3 месяца выполнялись рентгенограммы и клиническое наблюдение. Вальгусный компонент деформации по данным панорамных рентгенограмм устранен (фиг. 8). По данным КТ отмечалось также выравнивание мыщелков бедра в размерах. Выполнено удаление пластины. Срок гемиэпифизиодеза составил 380 дней.
Перед вторым этапом оперативного лечения у ребенка отмечалось укорочение бедренной кости, наружная торсия бедренной кости и антекурвация, при этом отклонение механической оси конечности (фиг. 9, поз. 16) было в пределах нормы. Второй этап оперативного лечения начат через 1 месяц после удаления пластины. Выполнен монтаж спице-стержневого циркуллярного компрессионно-дистракционного аппарата на правое бедро, остеотомия правой бедренной кости на границе средней и нижней трети. С 5х суток после операции начата дистракция по соединительным резьбовым стержням. Темп дистракции - 0,25 мм × 3 раза/день. Рентген-контроль осуществляли каждые 10 дней (фиг. 10). После удлинения сегмента на 55 мм, резьбовые стержни, соединяющие чрескостные модули компрессионно-дистракционного аппарата, заменены на универсальный узел на базе компьютерной навигации, т.н. гексапод (фиг. 11, поз 17). В программе компьютерной навигации (фиг. 12), позволяющей визуализировать оси костных фрагментов, их скиаграммы до коррекции деформации (фиг. 12, поз. 18) и их ожидаемое положение после коррекции (фиг. 12, поз. 19), выполнен расчет. Изменяя длины телескопических стоек гексапода согласно расчету, выполнена коррекция торсионного компонента деформации и остаточной деформации в сагиттальной плоскости (фиг. 13). В дальнейшем, ребенок ежемесячно наблюдался амбулаторно. Компрессионно-дистракционный аппарат демонтирован при рентгенологических признаках костной перестройки дистракционного регенерата. Период внешней фиксации составил 227 дней. На панорамных рентгенограммах после снятия отмечалось идеальная коррекция всех компонентов деформации и прохождение механической оси конечности (фиг. 14, поз 20). После снятия аппарата в течение 3 недель достигнута полная амплитуда движений в коленном суставе
Положительным результатом изобретения является повышение качества лечения растущих детей с врожденными пороками бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка, а именно, удлинение и точная коррекция всех компонентов деформации бедренной кости; устранение гипоплазии (недоразвития) наружного мыщелка бедра, его выравнивания в размерах с внутренним и, тем самым, предотвращение вывиха надколенника при устранении наружной торсии бедренной кости.
При лечении детей с врожденными пороками бедренной кости, сопровождающихся укорочением, недоразвитием наружного мыщелка, предлагаемое изобретение будет способствовать снижению уровня детской инвалидности.