Прогнозирование и индивидуальная профилактика кариеса зубов у детей краткое изложение диссертационного исследования Иощенко Е.С.

Прогнозирование и индивидуальная профилактика кариеса зубов у детей

краткое изложение диссертационного исследования Иощенко Е.С.

Иощенко Е.С.

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Росздрава,

г. Екатеринбург

Бимбас Е.С.

научный руководитель,

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург

Козлова С.Н.

научный консультант, д.м.н., профессор, директор Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург

Резюме

Целью нашего исследования было изучение цитоктивого профиля слюны у детей 6-12 лет с различной активностью кариеса. Было исследовано содержание в слюне методом ИФА: a-IFN, y-IFN, TNF-a, IL-4. У детей 6-12 лет г. Екатеринбурга определена высокая распространенность кариеса. Содержание a-IFN слюны является маркером степени активности кариеса зубов у детей. Скорость созревания эмали прорезавшихся зубов коррелирует с уровнем a-IFN слюны. У детей с различным содержанием a-IFN в слюне определена достоверная разница показателей прироста интенсивности кариеса зубов. Формирование диспансерных групп наблюдения детей в зависимости от содержания a-IFN в слюне и применение с индивидуальной кратностью разработанного комплекса профилактических мероприятий повышает эффективность профилактики кариеса зубов.

Ключевые слова: созревание эмали, преждевременное прорезывание премоляров, применение ополаскивателей.

FEATURES OF ENAMEL MATURING PREMATURELY ERUPTED PREMOLARS

Ioshenko E.S., Bimbas E.S., KozlovaS.N.

Summary

Our work is devoted to research of parameters of a profile of saliva from 63 children 6-12 years with varying intensity of caries and interrelationships of cytokines with varying intensity caries process. Investigated the content of the saliva IFA: a-IFN, Y-IFN, TNF-a, IL-4. Content of a-IFN is a marker of saliva activity caries in children. Speed ripening enamel teeth correlates with a-IFN-saliva. In children with various content of a-IFN in saliva is reliable difference caries increment intensity.

Keywords: dental caries, saliva, cytokines

Актуальность работы

В целях повышения эффективности профилактики, представляет большой интерес поиск современных методов прогнозирования кариеса. Перспективным методом донозологической диагностики и прогнозирования кариеса является изучение иммунологического статуса слюны и поиск иммунологического маркера, определение которого будет способствовать прогнозированию развития и течения кариеса зубов у детей.

Особое значение в исследовании взаимосвязи состояния иммунитета полости рта и развития стоматологических заболеваний отводится изучению цитокинов - медиаторов межклеточных взаимодействий, участвующих в формировании

и регуляции защитных реакций организма, поддержании гомеостаза при внедрении патогенов (Кетлинский С.А., 2008). Изучение цитокинового профиля слюны позволит обратить внимание на ранее не изученные аспекты патогенеза стоматологических заболеваний и оценить состояние функциональной активности иммунной системы, факторов врожденного и адаптивного иммунитета. В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся исследования уровня цитокинов слюны и их связи с заболеваниями паро-донта и слизистой оболочки полости рта (Беляева О.В., 2002; Khurshudian A.V., 2003; Михайлова Е.С., 2006; Liu W., 2009; Suh K.I., 2009), однако значимость показателей цитокинов слюны в развитии кариеса зубов не изучена.

Цель работы

На основании изучения цитокинового состава секрета ротовой полости разработать комплекс профилактических технологий кариозного процесса у детей, оценить их эффективность и прогностическую значимость.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА.

I этап - изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, расчет показателей активности течения кариеса, оценка гигиены полости рта у детей 6-12 лет.

II этап - выделение групп детей с различной активностью кариеса зубов. Определение уровня цитокинов слюны у детей с различной степенью активности кариеса методом ИФА: a-IFN, y-IFN, IL-4, TNF-a.

III этап - выделение диспансерных групп детей. Проведение в диспансерных группах электрометрического исследования эмали постоянных зубов после прорезывания и спустя 3, 6 месяцев; определение прироста интенсивности кариеса за 6 месяцев наблюдения.

IV этап - определение в выделенных группах детей прироста интенсивности кариеса зубов через 6 и 12 мес. после назначения разработанного индивидуального комплекса профилактических мероприятий.

V этап - оценка полученных результатов, формулирование выводов исследования и практических рекомендаций.

Результаты клинических исследований

Всего обследовано 159 детей, из них: в возрасте 6-7 лет - 55 человек, 8-9 лет - 51 человек, 10-12 лет -53 человек. Определена распространенность кариеса у детей: в возрастной группе 6-7 лет - 79%, 8-9 лет - 75%, 10-12 лет - 80%.

При исследовании интенсивности кариеса в выделенных возрастных группах получены следующие результаты: в возрасте 6-7 лет индекс интенсивности кариеса составил 5,11±0,70 отн.ед., в возрасте 8-9 лет индекс интенсивности кариеса составил 4,3±0,41 отн.ед., в возрасте 10-12 лет индекс интенсивности кариеса составил 3,7±0,63 отн.ед. Степень активности кариеса определяли по методике, предложенной профессором Т.Ф. Виноградовой (1978). Первая степень активности кариеса зубов (компенсированная форма) у детей 6-7 лет составила 0-5,11 отн.ед., вторая степень активности (субкомпенсированная форма) - 5,11-8,0 отн.ед., третья степень (декомпенсированная форма) - >8,0 отн.ед. В возрасте 8-9 лет первая степень активности составила 0-4,3 отн.ед, вторая степень - 4,3-7,8 отн.ед. и третья степень - >7,8 отн. ед. У детей 10-12 лет первая степень активности кариеса -0-3,7 отн.ед., вторая степень активности - 3,7-7,2 отн.ед. и третья степень - >7,2.

Полученные данные активности характеризуют различную степень компенсации хронического патологического процесса - кариеса зубов и являются основанием к дифференцированному выбору лечебно-профилактических мероприятий у детей.

Оценка гигиенического состояния полости рта проводилась путем определения упрощенного индекса гигиены полости рта - (ИГР-У), (OHI-S), J.C. Green, J.R. Vermillion (1964). В структуре детей с первой степенью активности кариеса зубов хорошая гигиена полости рта составляет 32 %, удовлетворительная - 53%, неудовлетворительная - 13% и плохая - 2% (р<0,05). В группах детей со второй и третьей степенью активности кариеса зубов в структуре гигиенического состояния полости рта наблюдаются изменения, так, во второй группе активности кариеса происходит снижение уровня хорошей гигиены полости рта до 18%, а неудовлетворительной - до 30%, удовлетворительная гигиена составляет 50%, в третьей группе активности индекс гигиены полости рта показывает хорошую гигиену полости рта лишь у 13%, удовлетворительную - у 51%, а плохая вырастает до 33% (р<0,05). Основное изменение структуры гигиены полости рта в группах с различной активностью кариеса происходит в показателях хорошей и неудовлетворительной гигиены полости рта, плохая и удовлетворительная гигиена полости рта в различных группах активности кариеса колеблется без статистически значимых различий (р>0,05).

Очевиден факт зависимости пораженности кариесом зубов от гигиенического состояния полости рта, однако интересным представляется и то, что в группах с субком-пенсированным и декомпенсированным течением кариеса

(2-3 степень активности) находятся дети и с хорошей гигиеной полости рта (от 13% до 18%), и, наоборот, в группе с компенсированным течением кариеса присутствуют дети с неудовлетворительной (13%) и даже плохой (2%) гигиеной полости рта. Проведенное исследование гигиенического статуса полости рта у детей с различной активностью кариеса побуждает к дальнейшему изучению патогенетических механизмов развития кариеса зубов. Наличие только этиологического фактора не может быть определяющим в развитии любого заболевания. Определение состояния мукозального иммунитета будет способствовать повышению эффективности профилактики и лечения кариеса зубов путем индивидуализации патогенетической терапии и возможности прогноза развития кариеса.

Результаты иммунологического исследования

У 63 детей: с компенсированной формой кариеса (20 чел.), с субкомпенсированной формой кариеса (20 чел.) и с декомпенсированной формой кариеса (23 чел.) определили уровень цитокинов слюны: а-ШЫ, у-ШЫ, ТОТ-а, ГЬ-4.

Полученные результаты содержания цитокинов слюны у детей с различной активностью кариеса представлены в табл. 1.

Таблица 1

Уровень цитокинов в слюне у детей в группах с различной активностью кариозного процесса

Цитокины пг/мл Степень активности кариеса (M±m) Р

a-IFN 1 99,6 ±20,98 P1-2 <0,05

2 41,75±18,63 P2-3 >0,05

3 32,24±9,581 P1-3 < 0,05

N & -I 1 7,057±2,865 P1-2 > 0,05

2 4,1±3,77 P2-3 > 0,05

3 1,386±0,95 P1-3 < 0,05

TNF-a 1 9,871±3,55 P1-2 > 0,05

2 3,85±2,43 P2-3 > 0,05

3 2,057±1,71 P1-3 > 0,05

IL-4 1 1,925±1,062 P1-2 > 0,05

2 1,043±0,28 P2-3 > 0,05

3 0,58±0,14 P1-3 > 0,05

Установлена статистическая значимость показателей содержания а-IFN и у-ШЫ в слюне у детей с различной активностью кариеса (Р<0,05). Наиболее высокий уровень исследованных цитокинов в слюне был в группе детей с компенсированной формой кариеса. Содержание a-IFN слюны в границах 78,62 до 120,58 пг/мл принято нами за условную норму. Исследование других цитокинов (Т№-а, ГЬ-4) в группах детей с различными формами течения кариеса показало, что их уровень существенно не отличается (Р> 0,05). Таким образом, установлены статистически значимые различия уровня a-IFN и у-ШЫ в слюне у детей при различной активности кариеса зубов (Р<0,05). Полученные данные дополняют критерии стоматологического здоровья.

Методом непараметрической корреляции Спирмена определена прямая корреляционная связь между а-ШЫ, у-ШЫ, ТОТ-а и ГЬ-4 и обратные корреляционные связи

actual РШШМ ошшшокм WWW.DENTAL-PRESS.COM

43

между а-ГР^ у-ГР^ ТОТ-а, ГЬ-4 и степенью активности кариеса. Корреляционные связи цитокинов слюны представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы, достоверная прямо пропорциональная корреляционная связь показателей установлена между а-ГЕМ и y-IFN (г+0,600), а-ГЕМ и TNF-а (г+0,564), а-IFN и IL-4 (г+0,477); чем больше содержание a-IFN в слюне, тем больше содержание других цитокинов слюны: у-ГР^ ТОТ-а и ГЬ-4. Тем самым изменение содержания макрофагального а-ГР^ характеризующего врожденный иммунный ответ, отражает изменение цитокинов слюны, характеризующих и адаптивный иммунитет: клеточный иммунный ответ 1 типа (у-ГРМ) и клеточный иммунный ответ 2 типа (ГЬ-4).

Таблица 2

Непараметрическая корреляция Спирмена показателей цитокинов слюны

а-№Ы у-т Т№- а И-4 Активность кариеса

а-ГШ ^+0,600, p<0,005 ^+0,564 p<0,005 к+0,477 p<0,005 rs-0,564 p<0,005

у-^ rs+0,593 p<0,005 rs+0,428 p<0,005 к-0,226 p<0,05

ЮТ-а rs+0,439 p<0,0^ rs-0,345 p<0,005

ГЬ-4 rs-0,280 p<0,025

а-ГШ / у-ГШ rs-0,17 p>0,05

а-ГШ / ГЬ-4 rs-0,28 p<0,025

у-ГШ / ГЬ-4 rs-0,23 p<0,05

Известно, что a-IFN способен осуществлять связь естественной резистентности с адаптивным иммунным ответом (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). При индукции продукции а-IFN невирусными агентами (слабые индукторы), к которым можно отнести и кариесогенную микрофлору, происходит увеличение продукции y-ГFN CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитами и индукция ответа ТЫ типа (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). Полученная корреляционная обратно пропорциональная связь между содержанием a-ГFN и активностью кариеса показывает, что чем больше уровень а-ГР^ тем меньше активность кариеса, таким образом подтверждается роль врожденного иммунного ответа (макрофагального звена) в развитии кариеса. Также достоверная обратно пропорциональная корреляционная связь определена между уровнями у-Ш^ ГЬ-4, Т№-а и степенью активности кариеса зубов, что показывает взаимосвязь кариозного процесса от состояния клеточного звена иммунитета ТЫ и №2 типов, а уровень ТОТ-а может характеризовать индукцию цитотоксического

эффекта лимфоцитов в отношении кариесогенных микроорганизмов. Обратно пропорциональная корреляционная связь между соотношениями a-ГРN / ГЬ-4 (г8-0,28) и y-ГРN / ГЬ-4 (г8-0,23) и кариесом зубов показывает зависимость активности кариеса от преобладания макрофагального звена врожденного иммунитета и клеточного иммунного ответа 1 типа над клеточным иммунным ответом 2 типа. Уровень продукции y-ГРN при иммунном ответе в значительной степени определяется доминированием определенной субпопуляции ТЫ или №2. Соотношение a-ГРN / y-ГРN не показало корреляции с кариесом зубов - коэффициент корреляции Спирмена г8-0,17.

В ходе дальнейшего изучения стоматологического статуса у 63 обследованных детей с различной активностью кариеса зубов нами проведено электрометрическое исследование эмали постоянных прорезавшихся моляров и премоляров. Метод непараметрической корреляции Спирмена показал, что электропроводность эмали достоверно обратно коррелирует: с соотношением a-ГРN / ГЬ-4, с соотношением y-ГРN / ГЬ-4, с а-ГЕМ, с у-ГР^ с Т№-а, т.е. чем выше уровень исследованных цитокинов и определенных соотношений, тем ниже показатель электропроводности эмали и выше степень минерализации эмали, которую он характеризует.

Корреляция электропроводности с соотношением а-IFN / у-ГРМ и ГЬ-4 оказалась не достоверна и составила г8-0,207 и г8-0,160 соответственно (р>0,05). Данные корреляции ци-токинов и их соотношений к уровню электропроводности эмали представлены в табл. 3.

На основании полученной наиболее сильной корреляционной связи электропроводности эмали с уровнем a-IFN в слюне г8-0,530 (р<0,005), а также степени активности кариеса зубов с уровнем a-IFN г8-0,564 (р<0,005) и ранее полученных статистически значимых различий уровня a-IFN в слюне у детей с различной активностью кариеса зубов (Р<0,05), нами выделено две группы детей для исследования скорости минерализации прорезавшихся постоянных зубов: 1 группа - 20 человек с содержанием a-IFN в слюне в границах условной нормы - 99,6±20,98(М±т) пг/ мл; 2 группа - 23 человека с низким содержанием a-IFN в слюне - 32,24±9,58 (М±т) пг/мл.

Детям было проведено электрометрическое исследование эмали постоянных зубов после прорезывания и спустя 3 и 6 мес. Данные исходного уровня электропроводности в группе детей с содержанием а-ГРМ в слюне в границах условной нормы (99,6 ±20,98 пг/мл) показывают более высокую степень минерализации эмали (более чем в 2 раза) по сравнению с группой детей с низким содержанием а-ГЕМ в слюне (32,24±9,58 пг/мл) (Р<0,05).

При анализе электрометрических показателей эмали спустя 3 и 6 месяцев мы установили, что у детей с содержанием а-ГРМ в слюне в границах условной нормы минерализация эмали происходит значительно интенсивнее, причем

Таблица 3

Корреляция электропроводности эмали с уровнем цитокинов ротовой жидкости

а-т/у-т а-Ш / И-4 у-т / и-4 а-т у-т Т№- а И-4

Электропроводность эмали гг0,207 ^>>0,05 гг0,311 ^<0,001 Г5-0,216 [Э<0,05 гг0,530 ^<0,005 Г5-0,293 [3<0,01 Г5-0,343 ^<0,005 Г5-0,160 ГЭ>0,05

Что нового для ортодонтов?

Со

rmco

SYBRON DENTAL SPECIALTIES

Новый интернет-магазин

ортодонтической продукции Огтсо

л

КОМПЛЕКС

Продукции

ОЙМСО

ИнуОни!» упрэшинк.ч Лгорптура гнсоуппо Ьссм и фреэд Лаборатории Семинары и иыставки Семтмры Выстдвщ

Клуб ыаподих ортодоч' Оф*е«урс Новости

Спсцпрсдложснии Контакты Карта сайта О компании

ш

Продукция | ОЙМСО Брекеты

Брекеты

DAMOIU

Уникальная система пассивных само лигирующих брекетое 0АМ01\1, позволяет достигать высоких результатов печения при меньшем количестве посещений.

Брекеты Damon Clear набор ( Верхняя челюсть 3-3 v

f

р

р

V У

По умолчанию ес« 6р«к«ты имеют ст*мд*ртно« значение торк». Для изменение пгр&метро» отдельных 6р«*етов осттте комментарий р текстовом полв ми*е.

Цси«: КЫЮруб.

Количество: І 1

Сумма: 6Б00 руб.

ДоЬаи.м». ц корінну

DAMOIU Металлические пассивные самопигирующие брегеты нового поколения. 0

DAMOIU^ Эстетические пассивные самопигирующие брегеты. Прозрачная часть брегета изготовлена из пластика, усиленного керамикой. 0 ©

DAMOR^/^v Металлические пассивные самопигирующие брегеты. 0 ©

- Эстетичеоие прозрачные брегеты из монокристалла сапфира. 0 Q

Spirit MB Эстетические пластиковые брегеты с металлическим пазом і 0 ©

www.dentalcomplex.com

191186, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, д.6

Тел.: (812)324-74-14 www.dentalcomplex.com

официальный дилер корпорации Огтсо в России

наибольшая скорость минерализации отмечается в первые 3 месяца. Показатели электропроводности эмали, демонстрирующие ее минерализацию в группах наблюдения, после прорезывания отличаются в 2 раза, через 3 месяца отличаются в 4 раза, а через 6 месяцев - уже в 6 раз (Р<0,05).

Различную скорость созревания эмали мы связываем с большим влиянием негативного ацидогенного фактора кариесогенных микроорганизмов при угнетении факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа, так, содержание в слюне a-IFN характеризует активность макрофагального звена, а содержание у-]^Ы характеризует клеточный иммунный ответ 1 типа. Полученные данные об уровне резистентности и скорости минерализации эмали в группах детей с различным содержанием а-1КЫ в слюне подтверждают прогностическую значимость изучения а-1КЫ слюны для определения предрасположенности к кариесу зубов.

Для разработки и изучения эффективности профилактических мероприятий в ранее сформированных 2 группах детей 6-12 лет с различным содержанием a-IFN в слюне было проведено исследование прироста интенсивности кариеса через 6 месяцев наблюдения. В группе детей с низким содержанием a-IFN в слюне показатель прироста интенсивности кариеса за 6 месяцев составил 2,1±0,1 усл. ед., что более чем в 3 раза больше по сравнению с группой детей с высоким содержанием a-IFN слюны, где показатель составил 0,65±0,07 усл.ед. (Р<0,05).

Учитывая высокую и статистически достоверную разницу показателей прироста интенсивности кариеса зубов в двух группах детей (Р<0,05), нами был предложен дифференцированный выбор профилактических мероприятий в зависимости от содержания a-IFN в слюне. Детям первой и второй групп рекомендовано использование разработанного средства «Гель для реминерализации эмали зубов» (регистрационный номер заявки на изобретение № 2009139097; авторы Иощенко Е.С., Каминская Л.А., Бимбас Е.С.) и глубокое фторирование эмали («Нитап-chemie»). Детям перовой группы, с высоким содержанием a-IFN слюны, проводились 15 аппликаций в домашних условиях реминерализующего геля и глубокое фторирование эмали у стоматолога каждые 6 месяцев. Детям второй группы, с низким содержанием a-IFN слюны, назначалось 15 аппликаций реминерализующего геля и глубокое фторирование эмали каждые 3 месяца.

— — 1 группа 2 группа

од после проф.

>иятий

Рис. 1. Динамика прироста интенсивности кариеса зубов у дет ей впер вой и в торойгруппах

Через 6 мес. без проф. мероприятий

Через 6 мес. после начала проф. мероприятий

Через 1 г начала мероп

Результаты изменения показателей прироста интенсивности кариеса зубов у детей до и после профилактических мероприятий в обследуемых группах представлены на графике (рис. 1).

Как видно на графике, через 6 месяцев после назначения индивидуальных профилактических мероприятий нами отмечено достоверное снижение показателя прироста интенсивности кариеса зубов на 39% в группе детей с высоким содержанием a-IFN в слюне и на 58% в группе детей с низким содержанием a-IFN в слюне (р<0,05), что свидетельствует о повышении эффективности профилактики кариеса зубов у детей. Полученные данные подтверждают эффективность разработанного профилактического комплекса и целесообразность его назначения в диспансерных группах, выделенных на основании различного содержания альфа-интерферона в слюне у детей.

Выводы

У детей 6-12 лет г. Екатеринбурга определена высокая распространенность кариеса.

Содержание a-IFN слюны является маркером степени активности кариеса зубов у детей.

Скорость созревания эмали прорезавшихся зубов коррелирует с уровнем a-IFN слюны.

У детей с различным содержанием a-IFN в слюне определена достоверная разница показателей прироста интенсивности кариеса зубов.

Формирование диспансерных групп наблюдения детей в зависимости от содержания a-IFN в слюне и применение с индивидуальной кратностью разработанного комплекса профилактических мероприятий повышает эффективность профилактики кариеса зубов.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования прироста интенсивности и формы течения кариеса зубов при первичном обращении ребенка 6-12 лет на стоматологическом приеме рекомендуется проведение забора ротовой жидкости для определения содержания a-IFN в слюне методом иммуноферментного анализа.

2. При содержании a-IFN в слюне в границах 78,62120,58 пг/мл пациент с прогнозом компенсированного течения кариеса и ожидаемым приростом интенсивности 0,65±0,07 каждые 6 месяцев включается в первую группу диспансерного наблюдения.

3. Дети с содержанием a-IFN в слюне в границах 22,6660,38 пг/мл с прогнозом суб- и декомпенсированного течения кариеса и ожидаемым приростом интенсивности 2,1±0,1 каждые 6 месяцев включаются во вторую группу диспансерного наблюдения.

4. С целью повышения эффективности профилактики кариеса детям первой группы диспансерного наблюдения рекомендуется следующая схема профилактических мероприятий: 15 аппликаций реминерализующего геля в домашних условиях и глубокое фторирование эмали у стоматолога каждые 6 месяцев; детям второй группы диспансерного наблюдения рекомендуются: 15 аппликаций реминерализующего геля в домашних условиях и глубокое фторирование эмали у стоматолога каждые 3 месяца.