Опыт диагностики карциномы кожи из клеток Меркеля в патологоанатомическом отделении окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации

18.Montie, JE, el Ammar, R, Pontes, JE, et al. Renal carcinoma with inferior vena cava thrombi. Surg Gynecol Obstet 1991;173:107-15.

19.Nesbitt, J.C., Soltero, E.R., Dinney, C.P. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.

20.Neves, R.J., Zinck, H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br Urol 1987; 59: 390-395.

21.Novick, A.C., Kaye, M.C., Cosgrove, D.M., et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann Surg. Oct 1990; 212: 472-476.

22.Okita, Y., Takamoto, S., Ando, M., et al. Mortality and cerebral outcome in patients who underwent aortic arch operations using deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion: no relation of early death, stroke, and delirium to the duration of circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 1998; 115: 129-138.

23.Pouliot, F., Shuch, B., Larochelle, J., et al. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol 2010;184: 833-841; quiz 1235.

24.Reese, A., Whitson, J. and Meng, M. Natural history of untreated renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013; 31: 1305-1309.

25.Skinner, DG, Pritchett, TR, Lieskovsky, G, B., et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989; 210: 387-94.

26.Slaton, J.W, Balbay, M.D., Levy, D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patient with metastatic renal cell carcinoma. Urology 1997; 50: 673-677.

27.Sosa, RE, Muecke, EC, Vaughan, ED Jr., et al. Renal cell carcinoma extending into the inferior vena cava: the prognostic significance of the level of vena caval involvement. J Urol 1984;132:1097-100.

28.Svensson, L.G., Crawford, E.S., Hess, K.R., et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac cardiovasc Surg. Jul 1993; 106: 19-28.

29.Sweeney, P, Wood, CG, Pisters, LL, et al. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena caval thrombi Urol Oncol. 2003 Sep-Oct; 21(5):327-33.

30.Swierzewski, DJ, Swierzewski, MJ, Libertino, JA. Radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma with venous, vena caval, and atrial extension. Am J Surg 1994; 168: 205-9.

31.Wagner, B, Patard, JJ, Méjean, A, et al. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55:452-9.

32.Whitson, J., Reese, A. and Meng, M. Population based analysis of survival in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013;31: 259-263.

33.Yamashita, C., Ataka, K., Azami, T., et al. Usefulness of cardiopulmonary bypass in reconstruction of inferior vena cava occupied by renal cell carcinoma tumor thrombus. Angiology. Jan 1999; 50: 47-53.

© С.А. Стефанов, Ж.Б. Дандарова, Е.В. Кочетков, А.В. Папинен, Д.П. Кислицин, Е.Д. Хадиева, П.Ю. Показаньев, С.А. Меснянкин, 2016

УДК 616.006

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ КАРЦИНОМЫ КОЖИ ИЗ КЛЕТОК МЕРКЕЛЯ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ОКРУЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ, Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСК

Хадиева Е.Д.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Целищева П.В.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Рассохина И.В.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Калинникова М.О.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Ходыкин Г.П.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Бухтояров А.Б.,

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Представлены два случая диагностики редкого злокачественного новообразования кожи с агрессивным течением и неблагоприятным клиническим прогнозом при запоздалой диагностике - карциномы из клеток Меркеля; отражены основные принципы патоморфологической диагностики, в том числе, применение метода иммуногистохимического исследования.

Ключевые слова: карцинома Меркеля, нейроэндокринный рак кожи, морфологическая диагностика, иммуногистохимические маркеры

Карцинома из клеток Меркеля является редкой злокачественной агрессивной первичной опухолью кожи нейроэндокринного происхождения [1]. Впервые описана Toker C. в 1972 году как трабекулярный рак кожи. В 1978 году Tang C. и Toker С. на основании обнаружения в опухолевых клетках электронно-плотных гранул предположили в качестве источника опухоли клетки Меркеля [2].

В настоящее время, в последней редакции WHO опухолей кожи 2009 года, данная опухоль выделена в самостоятельную позицию карциномы из клеток Меркеля (ККМ), в группе нейроэндокринных опухолей кожи, с кодом In ternationalClassificationofDiseasesforOncology — ICD-Ocode 8247/3 [5].

Заболеваемость ККМ в последние годы увеличивается и составляет 0,6 случаев на 100 тыс. населения в 2006 г (для сравнения: 0,15 случаев на 100 тыс. в 1986 г.) с преобладанием мужчин (около 60%, по данным базы SEER). В течение 15-летнего периода (1986—2001гг) заболеваемость статистически увеличилась на 8%, в то время как при меланоме кожи — на 3%. Большинство пациентов с ККМ — в возрасте старше 65 лет, только 5% пациентов — моложе 50 лет. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 69 лет [2].

Важно отметить, что имеется взаимосвязь между иммуносупрессией и ККМ. Пациенты, имеющие хроническую иммуносупрессию, в 15 раз чаще заболевают ККМ по сравнению со здоровой популяцией [2].

Обычно ККМ представлена в виде единичного безболезненного однородного неизъяз-вленного красно-фиолетового узла, который чаще располагается на подверженных УФ-об-лучению участках кожи (голова и шея, конеч-ности)[3].

Определение стадии болезни для ККМ является важным прогностическим признаком. Система стадирования для ККМ была принята для использования во всем мире в 2010 г. Это модифицированная система, которая позволяет определять распространенность по микроскопически (р) и клинически (с) измененным/ неизмененным лимфатическим узлам с формированием различных подгрупп для I—Ш стадий болезни. Для IV стадии подгруппы не выделяются (табл. 1). При стадировании ККМ гистологически определяемая степень злокачественности не используется. Кроме того, в этой классификации приведены данные о 1-, 3- и 5-летней выживаемости в зависимости от стадии болезни (табл. 2) [2].

Таблица 1

Группировка по стадиям болезни

Стадия T N M

0 Tis NO MO

IA T1 < 2 см pNO MO

IB T1 < 2 см cNO MO

IIA Т2-3 > 2 см pNO MO

IIB Т2-3 > 2 см cNO MO

IIC Т4 инвазия за пределы кожи NO MO

IIIA Т любое N1 a микро MO

IIIB Т любое N1b/N2 макро in transit MO

IV Т любое N любое М1

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации

Таблица 2

Данные о 1-, 3- и 5- летней выживаемости в зависимости от стадии болезни

Стадия Выживаемость

1-летняя 3-летняя 5-летняя

0 нет данных нет данных нет данных

1А 100 86 79

1В 90 70 60

11А 90 64 58

11В 81 58 49

11С 72 55 47

111А 76 50 42

111В 70 34 26

IV 44 20 18

На материале патологоанатомического отделения г. Ханты-Мансийска в течение года были диагностированы 2 случая ККМ.

Наблюдение №1. Женщина 74 лет обратилась в поликлинику онкоцентра с жалобами на наличие образования в левой подмышечной области. Локально — в надключичной области послеоперационный рубец до 3 см., без изменений. Левая подмышечная область инфильтрирована опухолью до 10 см в диаметре с гиперемией кожи, неподвижна, края большой грудной мышцы, жировой клетчатки подмышечной впадины инфильтрированы опухолью.

Из анамнеза известно также, что 2 месяца назад в надключичной области было иссечено образование кожи, гистологическое заключение по месту жительства — базально-клеточный рак. Также была проведена диагностическая биопсия опухоли подмышечной области и дано гистологическое заключение — анапласти-ческая лимфома.

В наше отделение на консультативный пересмотр направлены парафиновые блоки и микропрепараты образования кожи надключичной области и конгломерата лимфоузлов подмышечной области слева. При гистологическом исследовании обнаружено следующее. Образование кожи покрыто эпидермисом. Опухоль трабекулярного, солидного строения из клеток среднего размера со скудным ободком цитоплазмы, крупными округло-овальными ядрами с мелкодисперным хроматином, плохо различимыми ядрышками, многочисленными

фигурами митозов (до 5-6 на поле зрения при ув.х400) (рис.1). При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки экспрессиру-ют в цитоплазме цитокератин 20 (рис.2), неравномерно выраженна экспрессия хромогранина А, синаптофизина, мембранно-цитоплазмати-ческая экспрессия CD56.

Рис.1 Образование кожи надключичной области. Окраска г-э, ув.х200.

Рис.2 Диффузная экспрессия цитокератина 20 в опухоли кожи.

Картина строения лимфоузла полностью нарушена за счет диффузного роста опухолевых клеток среднего размера с узким, плохо различимым ободком цитоплазмы, округлыми ядрами с нежным хроматином (рис.За). В опухоли обширные очаги некрозов. При ИГХ-ис-

следовании опухолевые клетки экспрессируют в цитоплазме цитокератин 20 (рис.Зб), хромо-гранин А (рис.43), синаптофизин (рис.Зг). Экспрессии цитокератина 7, не обнаружено (исключен метастаз мелкоклеточного рака легкого).

Рис.За — окраска гематоксилином и эозином, ув.х200, 3б,в,г — иммунопероксидазныйметод с докраской гематоксилином, ув.х200. а -диффузный опухолевый инфильтрат, полностью замещающий структуру лимфоузла. б — точечная экспрессия цитокератина 20 в опухолевых клетках, в — слабовыраженная экспрессия хромогранина в цитоплазме опухолевых клеток, г — экспрессия синаптофизина

в опухолевых клетках

При клинико-морфологическом анализе был установлен следующий диагноз: Рак Меркеля (нейроэндокринный рак) кожи надключичной области с метастазом в лимфоузлы подмышечной области. Пациентка была госпитализирована в отделение радиотерапии для проведения лучевой терапии, наблюдалась слабоположительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома. В течение госпитализации развилась нижняя параплегия, при обследовании выявлено множественное метастатическое поражение позвоночника с патологическим компрессионным переломом ТЫ2 со сдавлением спинного мозга. В дальнейшем показана симптоматическая терапия в IV группе. По данным катамнеза в течение 3-х месяцев наступил летальный исход.

Наблюдение №2. Женщина, 56 лет, обратилась в поликлинику онкоцентра с жалобами на наличие образования на щеке. Впервые заметила красноватое пятно 4 месяца назад, отмечала быстрый рост. В анамнезе операция мастэктомии справа по поводу рака молочной железы с последующим проведением химиотерапии. Локально на коже правой щеки экзо-фитная опухоль до 12 мм в диаметре, розоватая, эластичная, на поверхности с инъекцией сосудов и участками кровоизлияний. Произведено иссечение образования, в направлении на пато-гистологическое исследование указан клинический диагноз: «подозрение на рак кожи правой щеки». При исследовании полученного операционного материала макроскопически опреде-

ляется округлое образование диаметром 12 мм, без прилежащей кожи, на разрезе серо-розового цвета, дольчатой структуры. При микроскопическом исследовании опухоль располагается субэпидермально, эпидермис истончен, опухоль представлена крупными компактными гнездами из клеток среднего размера со скудной эозинофильной цитоплазмой, с округлыми везикулярными ядрами с мелкими ядрышками, мелкодисперсной структурой хроматина, разделенные тонкими фибро-васкулярными тяжами (рис.4).

При ИГХ-исследовании опухолевые клетки с умеренно-выраженной цитоплазмати-ческой экспрессией нейрон-специфической энолазы (NSE), гранулярной цитоплазматиче-ской экспрессией цитокератина 20, мембран-но-цитоплазматической экспрессией эпителиального мембранного антигена (EMA), высоким индексом пролиферативной активности

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации

Рис.4 Образование кожи надключичной области. Окраска г-э, ув.х200

К167 — около 70% (рис.5 а,б,в,г). Проведено исследование с антителами к цитокератину 7, Melanosomespecificantigen (НМВ45) и тиреоид-ному фактору транскрипции-1 (ПГ-1), результат отрицательный, что исключает метастатическое поражение рака молочной железы, легкого, а также беспигментную меланому [4].

Рис.5. иммунопероксидазный метод с докраской гематоксилином, ув.х200; а — диффузная выраженная цитоплазматическая экспрессия ЕМА; б — экспрессия №Е в цитоплазме опухолевых клеток;; в — точечная экспрессия цитокератина 20 в опухолевых клетках; г — макрер пролиферативной активности Ш67.

После получения гистологического заключения пациентке произведено широкое иссечение послеоперационного рубца. Проведены инструментальные методы исследования: метастатического поражения лимфоузлов и вну-

тренних органов не обнаружено. Выставлен клинический диагноз: карцинома из клеток Меркеля кожи правой щеки, Т1Ы0М0, стадия 1В. Назначено лучевое лечение.

Заключение: данные научных исследований ККМ и два продемонстрированных наблюдения из собственной практики иллюстрируют тенденцию увеличения представленной нозологической формы в структуре онкологических заболеваний, особенно у лиц с иммуносу-прессией, а также подверженных повышенному УФ-воздействию (в томчисле, ПУВА-терапии). В этой связи, считаем необходимым уделить внимание и повысить настороженность в отношении карциномы из клеток Меркеля как врачей клинических специальностей, так и врачей-патологоанатомов, а также чаще включать данную патологию в круг дифференциальной диагностики опухолей кожи.

УДК 618.19-006

Список литературы

1. Галил-Оглы, Г.А., Молочков, В.А., Сергеев, Ю.В. // Дерматоонкология — М.: Медицина для всех,

2005. - с.798-802.

2. Орел, Н.Ф., Сельчук, В.Ю., Демидов, Л.В. и др. Карцинома Меркеля // Российский медицинский журнал. — 2012. — №2. — с.26.

3. Хайрутдинов, В.Р. Рак из клеток Меркеля// Практическая онкология — 2012. — №2. — с.107-113.

4. David, Dabbs// Diagnostic Immunohistochemistry — Philadelphia, 2010 — р.327-328.

5. Philip, E. LeBoit, GunterBurg, David Weedon., et al. // Pathology and Genetics of Skin Tumors — Lyon,

2006. — p.272-274.

© Е.Д. Хадиева, П.В. Целищева, И.В. Рассохина, М.О. Калинникова, Г.П. Ходыкин, А.Б. Бухтояров,

2016

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - ПУТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Федоров Н.М.,

к.м.н., доцент кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО «ТюмГМУ» Минздрава России, г. Тюмень

Павлова В.И., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Зуев В.Ю., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Царев О.Н., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Подгальная Е.Б., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень

Проанализированы результаты работы маммологических центров и Тюменского областного онкологического диспансера за последние 5 лет. Изучены результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Тюменской области в период с 2010 по 2014 гг. Показана важность организации оптимальной маршрутизации пациенток с подозрением на онкопатологию молочной железы.

Ключевые слова: злокачественные опухоли молочной железы, вторичная профилактика, маммографический скрининг, маммологические центры.

Актуальность: Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по распространенности и онкологической смертности женского населения во всем мире, включая нашу страну. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2013 г. составил 47,05 на 100 тыс. женского населения. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6% [1].

Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2010-2014 гг. вырос с 31,88 до 51,57% (в РФ - с 25,8 до 33,2 %). Количество пациенток первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 69,17 до 70,56 % (в РФ — с 63,6 до 68,2%), третьей и четвертой — осталась на прежнем уровне 29,17-29,44%, (в РФ — снизилась с 35,8 до 30,0 %). Смертность от ЗО мо-