Способ пластики хирургического дефекта после субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости
METHOD OF PLASTICS OF SURGICAL DEFECT AFTER SUBTOTAL BLOCK RESECTION OF THE TEMPORARY BONE PYRAMID

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с опухолями основания черепа, преимущественно его латерального отдела с инвазивным характером роста и значительным интракраниальным распространением.
Адекватное закрытие хирургического дефекта является обязательным условием выполнения блок-резекции пирамиды височной кости (Hanasono ММ, Bacciu A, Essig GF, Но В). Выбор метода пластики зависит как от объема удаленных тканей, так и от ряда сопутствующих факторов - наличие жизнеспособных местных тканей, перенесенные вмешательства в указанной области, общее состояние больного. С целью пластики дефекта после субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости в настоящее время широко используются перемещенные лоскуты на питающей ножке (Rosenthal EL).
Однако данная методика сопряжена с увеличением длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, а также с рисками послеоперационных осложнений (некроз лоскута, инфицирование раны в донорской зоне).
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики
хирургического дефекта после латеральной блок-резекции пирамиды височной кости (Moore MG, Lin DT, Mikulec AA, McKenna MJ, Varvares MA. The occipital flap for reconstruction after lateral temporal bone resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jun; 134(6):587-91), заключающийся в заборе кожно-апоневротического лоскута в заушной области с его ротацией и последующим укрытием дефекта зоны резекции.
Недостатками этого способа являются относительно малый объем перемещаемых тканей, не позволяющий использовать указанный способ в целях пластики обширных дефектов, а также формирование косметического дефекта в области забора лоскута с необходимостью пластики дефекта донорской зоны свободным кожным лоскутом, что ведет к неудовлетворительному косметическому результату.
Технической задачей заявляемого изобретения является разработка способа пластики хирургического дефекта после субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости, обеспечивающего устранение вышеописанных недостатков.
Технический результат заключается в в сокращении объема интраоперационной кровопотери, в уменьшении рисков послеоперационных осложнений, таких, как некроз лоскута, инфицирование раны в донорской зоне, в расширении объема перемещаемых тканей, позволяющим использовать для пластики обширных дефектов и косметического дефекта в области донорской зоны, а также в сокращении длительности операции.
Решение поставленной технической задачи достигается тем, что после забора и транслокации надкостнично-затылочного лоскута на питающей ножке, выполняют разрез кожи в заушной области с заходом на шею до средней ее трети и волосистую часть головы до коронарного шва, рассекают вертикально апоневроз в проекции заднего края височной линии и путем отсепаровки от кожи и апоневроза в затылочной области формируют костно-мышечный лоскут на основе височной мышцы с сохранением прикрепления к кости черепа в височной области, выполняют трепанацию черепа в височной области с
сохранением места прикрепления височной мышцы, костно-мышечный лоскут на височной мышце отводят кпереди, производят субтотальную блок-резекцию пирамиды височной кости, после завершения основного этапа удаления опухоли, в ложе ее укладывают ротированный надкостнично-затылочный лоскут, поверх которого ротируют костно-мышечный лоскут и фиксируют его системой для крепления костей.
В отличие от аналогов, в заявленном способе, кроме забора надкостнично-затылочного лоскута на питающем сосуде в затылочно-заушной области, дополнительно формируют второй костно-мышечный лоскут на основе височной мышцы с сохранением прикрепления к кости черепа в височной области. Особенностью использования костно-мышечного лоскута является то, что, с одной стороны, он является достаточным для пластики обширных дефектов, а с другой, кожа и апоневроз в зоне забора лоскута остаются интактны, что позволяет избежать косметического дефекта. Устранение ранее описанных недостатков достигается за счет мобилизации, ротирования и фиксации лоскута на месте хирургического дефекта. Полученный эффект идентичен таковому как при способе пластики с использованием перемещенных лоскутов с других зон (торако-дорзальный, пекторальный, субмеатальный), однако при этом снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных повреждением ножки лоскута в связи с ее протяженностью, а также воспалительными процессами в донорской зоне.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи в заушной области с заходом на шею до средней ее трети, а также на волосистую часть головы до коронарного шва. Далее апоневроз в проекции заднего края височной линии рассекают вертикально, путем отсепаровки от кожи и апоневроза в затылочной области формируют надкостнично-затылочный лоскут, состоящий из надкостницы (с сохраненным кровоснабжением за счет мышечных сосудов) и мобилизованной кивательной мышцы. Рассекают вертикально апоневроз в проекции заднего края височной
линии и путем отсепаровки от кожи и апоневроза в затылочной области формируют костно-мышечный лоскут на основе височной мышцы с сохранением прикрепления к кости черепа в височной области. Выполняют трепанацию черепа в височной области с сохранением места прикрепления височной мышцы. Костно-мышечный лоскут на височной мышце отводят кпереди и производят субтотальную блок-резекцию пирамиды височной кости. После завершения основного этапа удаления опухоли, в ложе ее укладывают ротированный надкостнично-затылочный лоскут, при этом фрагменты надкостницы затылочного лоскута могут быть использованы для пластики дефектов твердой мозговой оболочки (ТМО), в случае их возникновения в процессе удаления опухоли. Далее, поверх надкостнично-затылочного лоскута ротируют костно-мышечный лоскут и фиксируют его системой для крепления костей, например, микропластинами, тем самым обеспечив пластику костного дефекта пирамиды и чешки височной кости, причем костный фрагмент может быть смоделирован по форме дефекта.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения №5 НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 4 больных.
Приводим клинический пример.
Выписка из истории болезни: Больная Б., 52 года. Диагноз: Параганглиома правого яремного отверстия.
МРТ головного мозга от 14.02.17: опухоль в области правого яремного отверстия, разрушающая часть пирамиды височной кости, с выраженным интракраниальным компонентом.
Учитывая наличие опухоли, ее экспансивный рост с разрушением структур основания черепа, прогрессирующую клиническую симптоматику, 22.03.17 выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме субтотальной блок-резекции пирамиды правой височной кости, удаления опухоли, пластики дефекта согласно заявляемому способу: первым этапом выполнено формирование надкостнично-мышечного лоскут, трепанация черепа
в правой височной области с сохранением места крепления височной мышцы. Далее выполнена субтотальная блок-резекция пирамиды височной кости, удаление опухоли. Пластика дефекта пирамиды выполнена перемещенным надкостнично-мышечным лоскутом (надкостница с сохранением питания, кивательная мышца), костный дефект закрыт смоделированным фрагментом костно-мышечного лоскута из височной области. Рана ушита наглухо.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 1 сутки после операции больная вертикализирована, швы сняты на 8 сутки, заживление раны первичным натяжением. На контрольных КТ головного мозга подтверждено тотальное удаление опухоли. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде косметический дефект мягких тканей в височной области минимален, признаков некроза лоскута, ликвореи нет.
Таким образом использование предложенного способа пластики хирургического дефекта после субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости позволяет добиться адекватного закрытия хирургической раны, при этом снизив риски послеоперационных местных осложнений за счет сокращения протяженности питающей ножки лоскута, приемлемого косметического результата, а также сократить продолжительность операции и снизить объем интраоперационной кровопотери.