Способ реконструкции гортани и глотки при местно-распространенных опухолях
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF LARYNX AND PHARYNX IN LOCALLY ADVANCED TUMOURS

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-пластическим операциям при опухолях гортани и глотки.
В общемировой практике известны несколько основных способов органосохраняющих операций на гортаноглотке.
Резекция задней стенки глотки по методу Погосова-Антонива (Атлас оперативной оториноларингологии. / под ред. Проф. B.C. Погосова.-М.: Медицина, 1983, стр 321). При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют надподъязычную или подподъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка становится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микроскоп.
Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некоторое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно получить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% раствора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания новокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции.
Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5-2 см. Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке. Возможно два варианта: с использованием свободного лоскута предплечья или кожно-мышечного лоскута на большой грудной мышце, который используют гораздо реже ввиду его размеров.
В этом случае возникает необходимость формирования боковой фарингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуществляют через носопищеводный зонд.
Недостатками метода является то, что эта операция показана в случае опухолей, ограниченных задней или нижней стенки глотки без распространения в грушевидный синус или гортань.
Известна операция при поражении наружной поверхности черпалонадгортанной складки (Атлас оперативной оториноларингологии. / под ред. Проф. B.C. Погосова. - М.: Медицина, 1983, стр 321-322)
При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации допустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибулярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухолевому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показания, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.
Недостатки - операция показана при раке, ограниченном медиальной стенкой грушевидного синуса.
Известен способ операции - резекции задней стенки глотки по Зейферту (Seiffert). (Portmann G. Traite de technique operatoire oto-rhino-laryngologique, P., 1931). При ограниченной опухоли в области задней стенки глотки производится изолированная резекция глотки без удаления гортани. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов:
Первый этап - подготовительный - сводится к пересадке после отделения задней стенки глотки в заглоточное пространство кожного лоскута. После проведения лимфаденэктомии на шее, на стороне поражения тупо расслаивают ткани и проникают в заглоточное пространство, где при помощи пальца или распатора отслаивают заднюю стенку глотки от превертебральной фасции, которую покрывают по способу Тирша (Thiersch) лоскутом кожи, взятым с бедра. Формируют фарингостому. Лоскут фиксируют в приданном положении тампоном, который приживается в течение 7-10 дней; после этого приступают ко второму этапу операции.
Второй этап - вскрытие глотки и удаление новообразования - начинают с удаления тампона, вскрытия вертикальным разрезом боковой стенки глотки. Образованному дефекту глотки соответствует пересаженный и уже прижившийся лоскут. Рану оставляют открытой. Появляющиеся выделения проходят через сформированную при первой операции фарингостому и канал в мягких тканях. Они не представляют собой опасности для инфицирования мягких тканей в силу наличия уже сформированного грануляционного вала в операционной ране.
Недостатками способа является возможность его применения только у пациентов с локализованными формами опухолей гортаноглотки, многоэтапность операции, а также существенная продолжительность лечения с последующей реабилитацией.
Прототипом предлагаемого изобретения является близкий по технической сущности способ комбинированной резекции грушевидного синуса с одномоментной реконструкцией (Е.И. Трофимов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов. Хирургическое лечение. / Рак гортаноглотки. М., 2005. - 300 с.) Ход операции: нижняя трахеостомия, эндотрахеальный наркоз. После отсепаровки тканей производят выделение и легирование верхнего гортанного сосудисто-нервного пучка. Пересекают сжиматели глотки и обнажают ее подслизистый слой. Просвет гортаноглотки вскрывают в области язычной валекулы, наиболее отдаленной от опухоли точке. Выполняют резекцию грушевидного синуса, пораженного опухолью, вместе с задне-верхним фрагментом щитовидного хряща, обеспечивая тем самым доступ к дну грушевидного синуса и нижней границе опухолевого поражения. Большой рог подъязычной кости резецируют. Острым путем выделяют заднюю стенку грушевидного синуса от элементов гортани. Резецируют часть черпаловидного хряща, черпало и глоточно-надгортанные складки, отступя от края опухоли на 0,5-1,5 см. Восстановление медиальной стенки грушевидного синуса производят за счет лопаточно-подъязычной мышцы с сохранением ее фиксации с подъязычной костью. Последнюю перемещают в ложе черпало-надгортанной складки. К ложу черпаловидного хряща фиксируют сухожильную часть лопаточно-подъязычной мышцы вместе с частью дистальной ножки. За счет мобильной слизистой оболочки позадичерпаловидной области и медиальной стенки пищевода производят окончательное формирование резецированной стенки с объемным замещением частично удаленного черпаловидного хряща. Для восстановления дна, передней и наружной стенок грушевидного синуса смещают слизистую оболочку задней стенки гортаноглотки и боковой - противоположного грушевидного синуса, а также мобилизуют слизистую оболочку ротоглотки и пищевода. Перемещенные ткани после введения носо-пищеводного зонда ушивают двухрядным швом. Затем мобилизуют грудино-подъязычную мышцу, смещают ее книзу под прямым углом и фиксируют к щитоподъязычной мышце с подхватыванием тканей ушитой гортаноглотки, за счет чего формируют дно и стенки (переднюю и боковую) воссоздаваемого грушевидного синуса. Проксимальный отдел грудино-подъязычной мышцы сшивают с внутренним краем мышцы в плоскости резецированной пластины щитовидного хряща. В просвет гортани на 10-14 суток вводят стент. Носо-пищеводный зонд удаляют на 14-20-е сутки послеоперационного периода. Акт глотания восстанавливается на 30-60-е сутки. Вопрос о сроках удаления трахеотомической трубки решается индивидуально.
Недостатками прототипа является возможность его применения только у пациентов с распространенностью опухолей гортаноглотки I или II стадии, техническая сложность выполнения вмешательства и не совсем удовлетворительная реабилитация пациентов. Так по данным авторов в сроки от 1 до 3 месяцев деканюлировано только 58% больных. Пищепроводная функция гортаноглотки восстановилась у 90% пациентов.
Технический результат предлагаемого решения заключается в сохранении такого социально-значимого органа как гортань, и особенно ее разделительной функции, тогда как стандартом современного лечения этой категории больных является операция в объеме ларингфаринэктомии, т.е. полное удаление гортани и гортаноглотки.
Сущность предлагаемого способа включает три этапа. На первом этапе осуществляют общий наркоз, накладывают нижнюю трахеостому, проводят разрез кожи шеи от сосцевидного отростка на пораженной стороне до проекции верхнего полюса щитовидной железы на противоположной стороне, кожные лоскуты разводят в стороны, выполняют лимфаденэктомию, проводят боковую фаринготомию и разрезают передние мышцы шеи справа - грудино-подъязычную и грудино-щитовидную, с помощью электрокоагулятора выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща, выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости, выделяют и отсекают верхний рог щитовидного хряща, обнажают заднюю стенку гортаноглотки и поднимают гортань и корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки отсепаровывают от предпозвоночной фасции, после вскрытия глотки под прямой визуализацией удаляют опухоль единым блоком, отступая 1 см от видимой границы в гортаноглотке и 0,5 см в гортани.
Второй этап. Измеряют поперечный и продольный размер дефекта образовавшегося в гортаноглотке и гортани. В соответствии с размером дефекта производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы. Поперечный и продольный размер кожного лоскута должен превышать размер дефекта в гортаноглотке как минимум на 1 см. Мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с большой грудной мышцей по общепринятой методике и протягивают через кожный тоннель в область послеоперационной раны - дефекта гортаноглотки. В ране на груди осуществляют тщательный гемостаз. Рану ушивают с оставлением аспирационного дренажа.
Третий этап. Формируют внутреннюю выстилку гортаноглотки. Кожно-мышечный лоскут ротируют почти на 180 градусов. Вводят носо-пищеводный зонд. Подшивают кожу к оставшейся слизистой оболочке по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала. Шов должен быть герметичный. Кожа должна быть повернута в просвет гортаноглотки и замещать удаленную часть гортани. Мышечную порцию лоскута подшивают к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и заполняя объем образовавшегося дефекта мягких тканей шеи после лимфаденэктомии. Ушивают рану с оставлением аспирационного дренажа.
Перечень фигур.
Фиг. 1: вид с сзади область опухолевого поражения: 1 - край надгортанника, 2 - черпалонадгортанная складка, 3 - вестибулярный отдел гортани, 4 - грушевидный синус, 5 - задне-боковая стенки глотки.
Фиг. 2: вид сверху: 1 - край надгортанника, 2 - черпалонадгортанная складка, 3 - вестибулярный отдел гортани, 4 - грушевидный синус, 5 - задне-боковая стенки глотки.
Фиг. 3. Положение трансплантата на месте удаленной опухоли: 6 - трансплантат, 7 - надгортанник, 8 - черпал, 9 - корень языка, 10 - пищевод, 11 – трахея.
Фиг. 4. Положение перемещенного трансплантата: 6 - трансплантат, 7 - надгортанник, 8 - черпал, 9 - корень языка.
Порядок реализации способа.
Показания к операции: опухоль гортаноглотки распространенностью IVa стадии с поражением вестибулярного или вестибулярно-срединного отдела гортани, боковой и задней стенки гортаноглотки, корня языка при условии отсутствия поражения и полным сохранением подвижности противоположной половины гортани. С помощью электрокоагулятора
Операция состоит из трех этапов.
Первый этап. Осуществляют общий наркоз. Накладывают нижнюю трахеостому по стандартной методике. Проводят J-образный разрез кожи шеи от сосцевидного отростка на пораженной стороне до проекции верхнего полюса щитовидной железы на противоположной стороне. Кожные лоскуты разводят в стороны. Выполняют лимфаденэктомию (различные варианты) по стандартной методике. Проводят боковую фаринготомию и разрезают передние мышцы шеи справа (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной). С помощью электрокоагулятора выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща. Выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости. Выделяют и отсекают верхний рожок щитовидного хряща и край хряща (до 2/3). Обнажают заднюю стенку гортаноглотки и для адекватной визуализации операционного поля поднимают гортань и корень языка. Слизистую оболочку задней стенки глотки отсепаровывают от предпозвоночной фасции. После вскрытия глотки под прямой визуализацией удаляют опухоль единым блоком, отступая 1 см от видимой границы в гортаноглотке и 0,5 см в гортани.
Второй этап. Измеряют поперечный и продольный размер образовавшегося в гортаноглотке и гортани дефекта. Соответственно этим размерам производится разметка участка кожи в проекции большой грудной мышцы. Поперечный и продольный размер кожного лоскута должен превышать размер дефекта в гортаноглотке как минимум на 1 см. С помощью электрокоагулятора мобилизуется размеченный кожный лоскут вместе с большой грудной мышцей по общепринятой методике и протягивается через кожный тоннель в область послеоперационной раны - дефекта гортаноглотки. В ране на груди осуществляется тщательный гемостаз. Рана ушивается с оставлением аспирационного дренажа.
Третий этап. Формируется внутренняя выстилка гортаноглотки. Кожно-мышечный лоскут ротируется почти на 180 градусов. Вводится носо-пищеводный зонд. Кожа подшивается к оставшейся слизистой оболочке по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала. Шов должен быть герметичный. Кожа должна быть повернута в просвет гортаноглотки и замещать удаленную часть гортани. Мышечная порция лоскута подшивается к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и выполняя объем образовавшегося дефекта мягких тканей шеи после лимфаденэктомии. Рана ушивается с оставлением аспирационного дренажа.
Носо-пищеводный зонд в случае благоприятного течения послеоперационного периода удаляется через 16 суток после операции.
После полного заживления раны на шее, проводится послеоперационная лучевая терапия. Деканюлируется больной через месяц после окончания лучевого лечения.
Клинический пример.
Пациент К, 1981 г.р.
Основное заболевание: рак гортаноглотки cT4aN2M0. IV А стадия.
Гистологическое исследование №11971/17 от 24.11.2017: в готовых препаратах фрагменты слизистой оболочки с ростом плоскоклеточного ороговевающего рака.
Цитологическое исследование узлов справа и слева №2017/18660 28.11.2017 1,2 Цитограмма метастаза плоскоклеточного рака в лимфатический узел.
История настоящего заболевания: болен с июля 2017 г. По месту жительства выявлена опухоль гортаноглотки, выполнена биопсия диагноз верифицирован. Самостоятельно обратился в МРНЦ и был дообследован.
СКТ шеи с в/в контрастированием от 14.12.2017 г. на шее слева, располагаясь к наружи от сонной артерии, определяется лимфатический узел неоднородной структуры и плотности, до 14 мм. На уровне нижней трети шеи прилегая к яремной вене, определяется аналогичный лимфоузел 20.15.25 мм.
УЗИ шеи 21.11.2017 г. - справа по ходу сосудистого пучка шеи цепочка лимфоузлов до 23 мм. Слева по ходу сосудистого пучка цепочка узлов до 19 мм. Двухсторонняя лимфаденопатия шейных узлов.
На первом этапе, учитывая распространенность заболевания показано хирургическое лечение.
13.12.2017 г. выполнена операция: расширенная радикальная лимфаденэктомия на шее обеих сторон с реконструктивно пластическим компонентом, резекция гортани, глотки с пластикой дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом из большой грудной мышцы.
Гистология п/о материала 13217/17 от 22.12.17 г.
1. клетчатка шеи справа - в 4 из 33 лимфатических узлов жировой клетчатки метастазы плоскоклеточного рака;
2. клетчатка шеи слева - в 1 из 22 лимфатических узлов жировой клетчатки метастаз рака аналогичного строения;
3. опухоль - в области макроскопически описанного экзофитного образования инвазивньтй рост ороговевающего плоскоклеточного рака на глубину 9 мм.
Status localis первично: опухоль поражает правую боковую стенку глотки, вестибулярный отдел гортани справа, надгортанник справа. На шее с обеих сторон уровень IIа-III, цепочка увеличенных узлов справа до 3 см, слева до 2 см, смещаемые.
Описание удобной операции: U-образный (или J-образный) разрез кожи шеи. Отсепарованы кожные лоскуты и взяты на держалки. Мобилизован передний край кивателъной мышцы справа обнажен сосудисто-нервный пучок. При ревизии в верхней трети шеи выявлены паравазальные измененные узлы. В области венозного угла метастатически измененный лимфоузел до 2х см. С помощью электрокоагулятора мобилизованы и удалены паравазальная клетчатка от венозного угла до основания черепа, бокового треугольника шеи с вышеописанными узлами с (уровень I-V). Гемостаз по ходу операции. Мобилизован передний край кивательной мышцы слева обнажен сосудисто-нервный пучок. При ревизии в области венозного угла метастатически измененный лимфоузел до 2х см. Острым и тупым путем мобилизованы и удалены паравазальная клетчатка от венозного угла до основания черепа боковой поверхности шеи с вышеописанными узлами (уровень I-V). Гемостаз по ходу операции.
Боковая фаринготомия. Остро и тупо выделена подъязычная кость и край щитовидного хряща слева. Выделен и отсечен большой рожок подъязычной кости. Выделен и отсечен верхний рожок щитовидного хряща и край хряща около 0,5 см. Вскрыта глотка. Опухоль поражает правую боковую стенку глотки, вестибулярный отдел гортани справа, надгортанник справа. Намечены границы резекции, отступя 0,5 см от видимого края опухоли. Препарат удален. Мобилизован кожно-мышечный лоскут с включением волокон большой грудной мышцы по принятой методике, в туннеле перемещен на шею, кожно-мышечный лоскут распластан по образовавшейся раневой поверхности, тем самым сформирована внутренняя выстилка г лотки и укрыты оставшиеся элементы гортани. Послойные швы на рану с оставлением 3х ПХВ дренажей. Асептическая повязка.
Послеоперационный период прошел без особенностей, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12е сутки. При ларингоскопии перемещенный лоскут жизнеспособен, голосовая щель широкая.
На втором этапе с 12.01.2018 г. по 07.03.2018 г. проведен послеоперационный курс лучевой терапии по 2 Гр., 5 р/нед., СОД 50 Гр.
Деканюлирован через месяц после завершения лучевой терапии. Пациент наблюлcя каждые 3 месяца. Разделительная функция гортани восстановлена полностью, речи удовлетворительная. Последний осмотр в январе 2019, данных за прогрессирование заболевания не получено.
Подтверждение достижения технического результата
Положительный эффект изобретения обусловливает возможность сохранения жизненно важного и социально-значимого органа как гортань при распространенном поражении - Т4а. Изложенные данные, заявляемого решения подтверждают достижение запланированного технического результата. При реализации способа не требуется специальное оборудование. Перемещенный кожно-мышечный лоскут способствует быстрой эпителизации послеоперационной раны и уменьшению количества послеоперационных осложнений. Способ является весьма экономичным.