Врожденные и приобретенные факторы тромбогенного риска у девушек-подростков — жителей Алтайского края

ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ ТРОМБОГЕННОГО РИСКА У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ -ЖИТЕЛЕЙ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов

Кафедра педиатрии № 2 Алтайский государственный медицинский университет Росздрава пр. Ленина, 40, 656038 Россия, Алтайский край, Барнаул

Г.В. Сердюк, А.П. Момот

Алтайский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр», Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ул. Ляпидевского, 1, 656024 Россия, Алтайский край, Барнаул

М.Л. Филиппенко

Лаборатория фармакогенетики Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск пр. Ленина, 40, 656038 Россия, Алтайский край, Барнаул

В исследование были включены 314 девушек-подростков, 15-16 лет, учениц 9— 11 классов школ Индустриального района г. Барнаула, средний возраст которых составил 15,4 ± 1,9 года. У всех подростков в случайной выборке было изучено носительство полиморфизмов ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа — SERPINE1 (-675 4G/5G), NCBI SNP-rs1799889; протромбина — F2 (20210G/A), NCBI SNP-rs1799963; фактора V Leiden- F5 (Arg506Gln), NCBI SNP-rs6025 и полиморфизма гена метилентетра-гидрофолатредуктазы- MTHFR (Ala222Val), NCBI SNP-rs1801133, обусловливающих склонность к развитию тромбозов. Помимо генетического исследования были проведены клинический осмотр и анкетирование подростков (по установленной в проекте Регистра форме). Установлено, что встречаемость аллельных полиморфизмов в данной выборке у девушек-подростков, проживающих в Алтайском крае, составляет 92,4%, сочетание 2 из них — у 38,2% и 3 — лишь у 2,9% школьниц. С учетом данных анкетирования были определены дополнительные критерии для окончательного отбора в группу высокого тромбо-генного риска. В результате в эту группу были включены 15 девушек-подростков, или 4,8% от числа обследованных. Таким образом, предложенный подход к формированию группы высокого тромбогенного риска с учетом как врожденных, так и приобретенных факторов, может способствовать генетически обоснованной популяционной профилактике тромбозов различной локализации, в том числе при планировании и вынашивании беременности, приеме эстрогенсодержащих препаратов.

Ключевые слова: генетический полиморфизм, тромбофилия, девушки-подростки, первичная профилактика.

Нарушение механизмов, обеспечивающих равновесие в системе гемостаза, при участии врожденных и приобретенных факторов тромбогенного риска, способно привести к развитию тромбозов и тромбоэмболических осложнений, к так называемому состоянию тромбофилии. Под ними, как известно, понимают склонность к раннему формированию и рецидивированию тромбозов различной локализации [1; 3; 8].

В настоящее время выделяют генетически обусловленные (наследственные) и приобретенные формы тромбофилии. К приобретенным формам относят антифосфолипидный синдром (АФС), к наследственным - состояния с установленными генетическими отклонениями. В их число входит ряд мутаций и полиморфизмов генов: ингибитора тканевого активатора плазми-ногена I типа - 8ЕЯРШЕ1 (-675 40/50), КСБ1 8КР-ге1799889; протромбина -Б2 (202100/А), КСБ1 БКР-ге 1799963; фактора V Ье1ёеп-Б5 (Аг§50601п), КСБ1 8ЫР-ге6025, и полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы -МЮТЯ (A1a222Va1), КСБ1 8КР-ге1801133 [6].

Установлена важная роль указанных выше аллельных полиморфизмов в патогенезе многих акушерских осложнений, включая самопроизвольный и привычный аборт, задержку развития и антенатальную смерть плода, преэк-лампсию, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, ИЕЬЬР-синдром и др. [4; 7].

Существует достаточно мало данных в литературе, описывающих роль наследственных факторов риска в развитии тромбозов у детей, хотя проблемы ранних тромботических эпизодов стали встречаться в детском и подростковом возрасте достаточно часто. В то же время достоверные сведения о носительстве тромбогенных полиморфизмов, как в популяции Алтайского края, так и в России, скудны и практически отсутствуют. Исследования распространенности тромбогенных полиморфизмов у девушек-подростков видятся перспективными еще и потому, что в этом возрасте, довольно часто, рекомендуется прием комбинированных оральных контрацептивов, что значительно повышает риск тромботических заболеваний, особенно при наличии врожденных факторов тромбогенного риска [2; 5; 9].

Цель исследования: изучить распространенность врожденных факторов тромбогенного риска у подростков - жителей Алтайского края и с учетом данных анкетирования сформировать критерии отбора в группу высокого тромбогенного риска.

Материал и методы. Проанализированы результаты профилактических осмотров - 314 девушек-подростков, учениц 9-11-х классов школ Индустриального района г. Барнаула, средний возраст которых составил - 15,4 ± 1,9 года.

Диагностика тромбогенных аллельных полиморфизмов осуществлялась в Лаборатории фармакогенетики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН г. Новосибирска. В основе анализа лежал метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Яеа1-

Time PCR) с использованием конкурирующих TaqMan зондов. Исследование выполнялось сотрудниками Алтайского государственного медицинского университета (кафедра педиатрии № 2) и Алтайского филиала Гематологического научного центра.

Помимо генетического обследования были выполнены клинический осмотр и анкетирование подростков (по установленной в проекте Регистра форме), выборка из амбулаторной карты (форма № 112), консультация узких специалистов - педиатра, хирурга, оториноларинголога, гинеколога, кардиолога, окулиста, невролога, эндокринолога, нефролога.

Данный научно-исследовательский проект был утвержден 29.10.2010 (протокол № 12) и соответствовал этическим стандартам локального Биоэтического комитета при Алтайском государственном медицинском университете, разработанными в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. Все лица, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты исследования. Исследование показало, что аллельные полиморфизмы в свободной выборке у подростков 15-16 лет, проживающих в Алтайском крае, распределились следующим образом: полиморфизм MTHFR (Ala222Val), генотип С/Т, встречался - у 138 (43,9%) подростков, а гомозиготная форма Т/Т - у 21 (6,7%) девушек; полиморфизм SERPINE1 (-675 4G/5G), гетерозиготный вариант (4G/5G) - у 148 (47,1%), тогда как генотип 4G/4G - у 98 (31,2%) подростков. При сравнительном анализе частоты встречаемости в свободной выборке генотипов и аллелей по полиморфизмам Arg50Gln гена FV и 20210G/A гена FII значимых отличий не найдено (табл. 1).

Таблица 1

Встречаемость тромбогенных полиморфизмов в свободной выборке у девушек-подростков, проживающих в Алтайском крае

Полиморфизмы

Генотип F II F V MTHFR PAI-1 SERPINE1

(20210G/A) (Arg50Gln) (Ala222Val) (-675 4G/5G),

Гомозигота, частый аллель 303

Гетерозигота 11

Гомозигота, редкий аллель 0 0 21

Всего 314 314 314 314

Среди обследованных 314 подростков аллельные полиморфизмы отсутствовали только у 24 (7,6%) девушек. Установлено, что единичный генетический полиморфизм одного из определяемых генов выявлялся - у 161 (51,3%) подростков, 2 - у 120 (38,2%) и 3 полиморфизма - у 9 (2,8%) (табл. 2). Общая частота аллельных полиморфизмов в группе девушек-подростков составила 92,4%.

Таблица 2

Наличие и число тромбогенных аллельных полиморфизмов в свободной выборке у подростков Алтайского края

Полиморфизм Встречаемость у подростков

n %

1 генетический полиморфизм 161 51,3

2 генетических полиморфизма 120 38,2

3 и > генетических полиморфизма 9 2,9

Гомозигота, частый аллель 24 7,6

Сочетание аллельных полиморфизмов 290 92,4

Нами выявлена, частота сочетаний аллельных полиморфизмов с другими генотипами (табл. 3). Установлено, что наибольшая частота сочетаний -33,1% определялась при носительстве генотипа МТЫБЯ (А1а222Уа1) в гетерозиготной форме С/Т, тогда как полиморфный вариант 8ЕКРШЕ1 (-675 40/50), генотип 40/50, лишь в 25,2% случаев.

Таблица 3

Носительство отдельных аллельных полиморфизмов в свободной выборке у подростков Алтайского края

Аллельный полиморфизм Встречаемость, n

1 2 3

F5 Arg 506 Gln а) гомозигота, редкий аллель

F2 20210 G/A а) гомозигота, редкий аллель

Окончание табл. 3

1 2 3

MTHFR Ala222Val а) гомозигота, редкий аллель

SERPINE1 -675 5G/4G а) гомозигота, редкий аллель

По результатам генетического исследования нами были выделены две подгруппы детей с врожденными факторами тромбогенного риска и определены основные критерии предварительного отбора в эти подгруппы:

- I подгруппа (относительно низкий риск):

а) наличие изолированной мутации F5 (Arg506Gln) (G/A) или F2 (20210G/A) (G/A), или ее комбинация с одним из двух полиморфизмов MTHFR (Ala222Val) (С/Т, Т/Т), SERPINE1 (-675 4G/5G) (5G/4G,4G/4G);

б) носительство полиморфизма MTHFR (Ala222Val) (Т/Т).

- II подгруппа (высокийриск):

а) наличие 3 и более мутаций и полиморфизмов;

б) носительство ассоциации полиморфизмов MTHFR (Ala222Val) (Т/Т), SERPINE1 (-675 4G/5G) (4G/4G).

По представленным выше критериям в обе подгруппы были отобраны 42 девушки-подростка, или 13,4% от числа обследованных. Во вторую подгруппу включены 13 человек (4,2%).

Для окончательного формирования группы высокого тромбогенного риска учитывались не только врожденные предрасполагающие факторы, но и данные анкеты с информацией о личном и семейном тромботическом анамнезе, наличии соматической патологии или других временных факторов риска - курение, занятие игровыми видами спорта, прием эстроген-содержа-щих контрацептивов, хроническая инфекция, полиглобулия и др.

Всем факторам риска при их наличии согласно данным анкеты присваивался 1 балл, а при наличии отягощенного личного или семейного тромботического анамнеза - 2 балла. Подростки из первой подгруппы, у которых были определены 3 балла и более, переводились во вторую или основную подгруппу. В итоге была окончательно обозначена группа высокого тромбогенного риска, требующая повышенного внимания специалистов, лабораторного обследования и диспансерного наблюдения (табл. 4).

Таким образом, предложена и апробирована методология формирования группы высокого тромбогенного риска у девушек-подростков с учетом носительства как врожденных, так и приобретенных факторов риска, что по-

Таблица 4

Уточнение и окончательное формирование группы тромбогенного риска у девушек-подростков пубертатного периода с учетом данных анамнеза, выявленных по результатам анкетирования

Факторы I подгруппа

Всего: 29

- из них с неуправляемыми факторами риска 2

- с управляемыми факторами риска 27

зволит наметить пути к генетически обоснованной первичной тромбопро-

филактике в онтогенезе, включая дачу рекомендаций относительно режима,

приема медикаментов, диеты и образа жизни.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Башмакова Н.В., Путилова Н.В. Рациональная противотромботическая терапия пациенток акушерского профиля с различными формами тромбофилий // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 184-192.

[3] Белеванцева А.В, Лифшиц Г.И., Филипенко М.Л., Воронина Н.И. Генетическая карта здоровья: Методическое руководство для врачей и пациентов. - М.: Новосибирск, 2010.

[4] Галина Т.В., Оразмурадов А.А., Виноградская Ю.Б., Старцева Н.М., Сащенко А.И., Рассадкина Е.В. Тромбоцитарное звено в ранние сроки беременности как прогностические критерии развитии гестоза. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 29-33.

[5] Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста - коренных жительниц Республики Саха. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2008. - № 5. - С. 177-180.

[6] Момот А.П., Ройтман Е.В., Елыкомов В.А., Свирин П.В. Протокол ведения Всероссийского регистра // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - № 3. - С. 30-78.

[7] Репина М.А., Сумская Г.Ф., Лапина Е.Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: Метод. рекомендации для врачей. - М.: Медицина, 2009.

[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[9] Трифонова Е.А., Агаркова Т.А., Габитова Н.А., Габидулина Т.В., Степанов В.А. Мо-лекулярно-генетический анализ факторов наследственной тромбофилии при гестозе // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 4. - С. 34-36.

CONGENITAL AND ACQUIRED THROMBOGENIC RISK FACTORS IN ADOLESCENT GIRLS - TEENAGERS OF ALTAI REGION

L.A. Strozenko, L.N. Klimenov, Y.F. Lobanov

Department of Pediatrics № 2 State comprehensive institutions of higher edu cation (Altai State Medical University) Federal Agency for Healthcare and Social Development

of the Russian Federation (Barnaul) Lenina Ave, 40, 656038 Russia, Altai Region, Barnaul

G.V. Serdyuk, A.P. Momot

Department of Health and Social Development of Russian Federation Altai branch of the Federal State Budget Institution Hematology Research Center Liapidevskogo Str., 1, 656024 Russia, Altai Region, Barnaul

M.L. Filipenko

Laboratory of Pharmacogenetics, Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine, SD RAMS, Novosibirsk Lenina Ave., 40, 656038 Russia, Altai Region, Barnaul

The study included 314 adolescents, aged 15-16, students in grades 9-11 schools Industrial district of Barnaul, whose average age was 15,4 ± 1,9 years. All the teens in the random sample was studied carrier polymorphisms of tissue plasminogen activator inhibitor type-I-SERPINE1 (-675 4G/5G), NCBI SNP-rs1799889; prothrombin-F2 (20210G / A), NCBI SNP-rs1799963; factor V Leiden-F5 (Arg506Gln), NCBI SNP-rs6025, and gene polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase-MTHFR (Ala222Val), NCBI SNP-rs1801133, causing a tendency to develop thrombosis. In addition to genetic studies were carried out clinical examination and questioning teens (as set out in draft form Register). Established that the incidence of allelic polymorphisms in this sample of adolescent girls living in the Altai region is 92,4%, a combination of 2 of them - at 38,2% and 3 - only at 2,9% of schoolgirls. In view of these questionnaires have been determined, additional criteria for final selection at high thrombogenic risk. As a result, this group included 15 adolescent girls, or 4,8% of those surveyed. Thus, the proposed approach to the formation of a high thrombogenic risk taking into account both congenital and acquired factors may contribute to genetic population-based prevention of thrombosis various sites, including the planning and carrying a pregnancy, taking estrogen-containing drugs.

Key words: genetic polymorphisms, thrombophilia, girls-youth, primary prevention.