Способ зондирования слезоотводящих путей при непроходимости устья носослезного протока
METHOD FOR PROBING THE LACHRYMAL PASSAGES WITH OBSTRUCTION OF THE MOUTH OF THE NASOLACRIMAL DUCT

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для зондирования слезоотводящих путей при непроходимости устья носослезного протока.
Слезоотводящие пути представляют собой систему, обеспечивающую отведение слезной жидкости с глазной поверхности в полость носа. Слезоотводящие пути состоят из горизонтального и вертикального отделов, при этом непроходимость может формироваться в любом из отделов. Относительно часто такая непроходимость формируется в дистальных отделах слезоотводящих путей, в частности, в области устья носослезного протока. Такой вариант непроходимости встречается как при первичных облитерациях, в частности, является преобладающим анатомическим вариантом непроходимости при врожденной облитерации слезоотводящих путей и дакриоцистите новорожденного, а также может встречаться как специфическое осложнение лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний, включая терапию радиоактивным йодом, формироваться вследствие рубцевания в области нижнего носового хода после оториноларингологических оперативных вмешательств.
Наиболее распространенным и адекватным с точки зрения прогностической эффективности и степени инвазивности способом лечения пациентов с непроходимостью устья носослезного потока является зондирование слезоотводящих путей. В классическом варианте такое зондирование проводят антеградно. Описание этой операции многократно приводится в литературе (Шатверян Г.О., Чиненов И.М. О новом способе восстановления проходимости слезных канальцев у детей. // Вестник офтальмологии. 1989.5:14; Маркова Е.Ю., Валявская М.Е. Современные аспекты зондирования носослезного протока при его врожденом стенозе // Российская детская офтальмология. 2017;2:20-26; Школьник С.Ф., Школьник Г.С. Тактика лечения детских дакриостенозов и их осложнений. // Российская детская офтальмология. 2018;3:5-8; Ярцев В.Д., Атькова Е.Л. Осложнения антеградного зондирования при врожденной непроходимости носослезного протока // Офтальмология. Восточная Европа. 2018;8(2):233-239). Хирургическая процедура заключается в том, что в верхний или нижний слезный каналец вводят тупоконечный прямой зонд для зондирования слезоотводящих путей, проводят его сначала горизонтально вплоть до латеральной стенки слезного мешка, а затем, меняя направление движения на вертикальное, проводят зонд по носослезному протоку вплоть до его устья, выводя в нижний носовой ход. Этот способ характеризуется достаточной эффективностью при условии корректного осуществления методики, а также в условиях малого отклонения анатомического строения слезоотводящих путей и окружающих структур от условно нормального строения: поскольку методика осуществляется "вслепую" и контролируется только тактильными ощущениями хирурга, не во всех случаях возможно атравматично провести зонд по всей длине носослезного протока. При формировании в процессе зондирования "ложного хода", что, по данным литературы, может наблюдаться в четверти случаев, не только не достигается проходимости слезоотводящих путей, но и создаются условия для формирования вторичного фиброза носослезного протока. Отклонение зонда от направления носослезного протока при проведении вмешательства может приводить к непреднамеренному созданию соустья с верхнечелюстной пазухой или клетками решетчатого лабиринта, что зачастую при этом остается незамеченным хирургом. Кроме того, такое зондирование может сопровождаться кровотечением различной степени выраженности.
Для повышения эффективности процедуры зондирования были предложены некоторые усовершенствования, в частности, предложено осуществлять зондирование под эндоскопическим контролем. Известен способ зондирования слезоотводящих путей, осуществляемый под эндоскопическим контролем (Kouri AS, Tsakanikos М, Linardos Е, Nikolaidou G, Psarommatis I. Results of endoscopic assisted probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(6):891-6. doi: 10.1016/j.ijporl.2008.02.024). При этом в условиях общей анестезии пациенту проводят эндоскопическую ревизию нижнего носового хода, после чего проводят классическое зондирование по способу, описанному выше, контролируя положение зонда в устье носослезного протока при помощи введенного в нижний носовой ход эндоскопа. Этот способ позволяет визуально определить положение зонда и таким образом достоверно констатировать факт формирования "ложного хода" при его формировании, однако не всегда позволяет предотвратить его формирование, поскольку визуализируется только дистальная часть слезоотводящих путей, в то время, как при нарушении техники проведения зондирования, а также в условиях измененной анатомии возможна перфорация слезоотводящих путей и в проксимальных отделах, в частности, на уровне слезного мешка и носослезного протока. Таким образом, для этого способа характерны те же недостатки, что и для описанного выше способа зондирования слезоотводящих путей с тем отличием, что эндоскопическая верификация положения зонда позволяет в части случаев избежать формирования "ложного хода", а в других случаях дает возможность лишь определить факт его формирования.
Вариацией этого способа является способ зондирования слезоотводящих путей с двойным эндоскопическим контролем (RU 2734628, 13.03.2020), который подразумевает не только эндоназальный эндоскопический контроль, но и дополнительный эндоскопический контроль, осуществляемый через специальный эндоскоп малого диаметра, введенного в слезоотводящие пути. Непосредственная визуализация просвета слезоотводящих путей при проведении их зондирования повышает прецизионность действий хирурга по сравнению со способом, при котором зондирование проводят обыкновенным зондом. В то же время это не исключает формирования "ложного хода" и возможности развития связанных с этим осложнений. Кроме того, даже атравматичное проведение эндоскопа малого диаметра приводит к десквамации эпителия носослезного протока, что объясняет риск вторичной фибротизации слезоотводящих путей после процедуры: очевидно, поэтому способ подразумевает одновременную интубацию слезоотводящих путей при помощи имплантата, натянутого на вводимую в слезоотводящие пути часть эндоскопа, при этом предлагается использовать в качестве имплантата трубку диаметром 18 G (1,3 мм): обычно для интубации слезоотводящих путей используют более тонкие имплантаты диаметром около 0,6 мм, что снижает возможную травматизацию связанную с установкой и ретенцией имплантата в просвете слезоотводящих путей. Введение более тонкого имплантата указанным способом невозможно, т.к. подразумевается его натягивание на эндоскоп, возможности по уменьшению диаметра которого также ограничены ввиду необходимости размещения в нем оптической системы. Безопасное введение в слезоотводящие пути конструкции большого диаметра может быть затруднено или даже невозможно у некоторых пациентов (в частности, при коррекции непроходимости устья носослезного протока у новорожденных), а следовательно, сужены границы показаний для проведения вмешательства указанным способом. Необходимость для реализации способа пользоваться двумя эндоскопами объясняет необходимость подготавливать для проведения процедуры две эндоскопические системы, что не только сопряжено с организационными трудностями, но и повышает стоимость осуществляемой процедуры.
В описанных выше способах непосредственно перфорация устья носослезного протока, осуществляемая для реканализации слезоотводящих путей, проводится введенным через все слезоотводящие пути зондом. При таком доступе к области операции затруднена прецизионность действий хирурга, а возможности для манипулирования физически ограничены тканями пациента. В связи с этим, предложены способы, связанные с ретроградной, т.е. проводимой трансназально, перфорацией устья носослезного протока. Так, известен способ коррекции врожденной непроходимости слезоотводящих путей (Keilani С, Keller Р, Piaton JM. Incision of Hasner's valve under endoscopic intranasal surgery for the treatment of nasolacrimal duct obstruction in children // J Laryngol Otol. 2020;134(1):56-62. doi: 10.1017/S0022215119002597), подразумевающий эндоскопически контролируемую медиапозицию нижней носовой раковины с ревизией нижнего носового хода, классическое антеградное зондирование слезоотводящих путей вплоть до устья носослезного протока, но не включающий перфорацию мембраны, дополненной проколом указанной мембраны при помощи трансназально введенного скальпеля. При этом достигается относительная свобода движений непосредственно в области операции, однако перфорация, проводимая скальпелем, может быть сопряжена с кровотечением, что может сказываться на безопасности вмешательства, а также объясняет необходимость высокого уровня подготовки хирурга. Для того, чтобы повысить точность разреза необходимо провести "выпячивание" стенки носослезного протока, что достигается авторами при помощи антеградно введенного зонда, однако, такое введение зонда сопряжено с возможными осложнениями, подробно описанными выше, а потому нежелательно.
Возможность избежать антеградного зондирования при проведении зондирования при непроходимости устья носослезного протока предусматривается другим способом (Kosaka М, Matsuzawa Y, Kamiishi Н. "Retrograde probing": novel method for the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction utilizing a round-tipped needle // Plast Reconstr Surg. 2005; 115(2):665-667. doi: 10.1097/01.prs.0000149094.91067.b7). Его применяют при врожденной непроходимости, и он включает в себя неконтролируемое визуально введение изогнутого аспиратора с оливообразным концом в область устья носослезного протока. При этом перфорация осуществляется только в области устья носослезного протока, поэтому отсутствует риск развития связанных с антеградным зондированием осложнений. Однако при неконтролируемом визуально введении аспиратора в нижний носовой ход и, в дальнейшем, ретроградном зондировании возможна травматизация структур полости носа, в частности, нижней носовой раковины. Кроме того, при таком способе зондирования попадание оливообразного конца аспиратора в устье носослезного протока может быть затруднено, а хирург может оценить технических успех процедуры только при наличии положительного клинического исхода, т.к. возможно мнимое ощущение корректности ретроградного зондирования, в то время как конец аспиратора может находится не в устье носослезного протока, как это кажется в процессе операции, а, например, в вершине нижнего носового хода или в складках слизистой оболочки, что особенно актуально при коррекции именно врожденной непроходимости устья носослезного протока.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения (Dzhambazov KB, Gyulev IA, Traikova NI, Yovchev IP. Endonasal treatment of postsaccal stenoses of lacrimal ducts: intranasal retrograde probing in congenital stenosis. Folia Med (Plovdiv). 2005;47(3-4):28-32), состоящий в ретроградном зондировании устья носослезного протока с последующим ретроградным же промыванием слезоотводящих путей, при котором жидкость вводят при помощи трансназально введенной в устье носослезного протока канюли. Осуществив такое промывание, возможно убедиться, что проходимость слезоотводящих путей восстановлена. Вместе с тем способ не лишен некоторых недостатков, которые ограничивают возможности его применения. Его осуществление не предусматривает эндоскопический контроль, а потому при проведении вмешательства хирург может опираться только на свои тактильные ощущения, вследствие чего затруднено проведение операции при анатомически сложных вариантах строения полости носа и слезоотводящих путей. Вероятно, в связи с этим область применения этого способа ограничена врожденной непроходимостью. Несмотря на то, что ретроградное промывание слезоотводящих путей дает объективные данные о наличии проходимости слезоотводящих путей, способ опасен в плане возможного заброса содержимого полости носа в слезоотводящие пути, что объясняет риск индукции инфекционного воспалительного процесса в слезоотводящих путях, который может, в свою очередь, привести к хронизации воспалительного процесса и дальнейшему рестенозированию слезоотводящих путей. Наконец, при этом способе достигается только перфорация мембраны в области устья носослезного протока, но не осуществляется профилактика ее повторного образования, что не актуально при врожденной непроходимости, но имеет большое значение при приобретенной непроходимости устья носослезного протока, включая вторичную непроходимость, вызванную травматизацией области нижнего носового хода, а также случаи вторичной непроходимости, вызванной воздействием радиоактивного йода.
Задачей предлагаемого способа является восстановление проходимости устья носослезного протока у пациентов с непроходимостью этого отдела слезоотводящих путей вне зависимости от патогенеза непроходимости.
Техническим результатом предлагаемого способа является осуществление перфорации устья носослезного протока с минимальной травматизацией окружающих структур, а также создание условий, препятствующих последующему рестенозированию.
Технический результат достигается за счет антеградного введения через верхнюю слезную точку офтальмологического вискоэластичного раствора, определения положения устья носослезного протока по пролабированию слизистой оболочки, расширения нижнего носового хода и перфорации изогнутым зондом с шаровидным окончанием ткани в области максимального пролабирования.
В предлагаемом способе имеет место сочетание нескольких хирургических приемов. При проведении зонда его вводят только в дистальную часть слезоотводящих путей, т.е. только в ту область, где имеется непроходимость. При этом исключается возможность травмирования проксимальных отделов слезоотводящих путей, в частности, слезных канальцев и слезного мешка, отсутствует риск формирования "ложного хода" с непреднамеренным созданием соустья с окружающими слезоотводящие пути структурами, включая верхнечелюстную пазуху, а также клетки решетчатого лабиринта. Все этапы ретроградного зондирования слезоотводящих путей разработанным способом проводят под контролем эндоскопа, благодаря чему достигается высокая безопасность процедуры, а также повышаются возможности осуществления процедуры при анатомически сложных вариантах строения полости носа и слезоотводящих путей: например, при хроническом рините, при гипертрофии нижней носовой раковины, при наличии рубцовых изменений и деформаций нижнего носового хода, а также при гипертрофии слизистой оболочки устья носослезного протока и при его заднем положении. Это объясняет возможность осуществления способа не только при врожденной непроходимости устья носослезного протока, но и при других первичных и вторичных обструкциях слезоотводящих путей на указанном уровне. Перед поведением ретроградного зондирования в слезоотводящие пути антеградно через верхнюю слезную точку вводят офтальмологический вискоэластичный раствор (http://www.am-medical.ru/viscoelastic.html), что обеспечивает не только пролабирование ткани в области устья носослезного протока, что облегчает визуализацию устья носослезного протока, а также проведение перфорации мембраны, но и позволяет объективизировать факт восстановления проходимости слезоотводящих путей. Введение вискоэластичного раствора также обеспечивает пролонгированный диастаз ткани в области перфорации, что предотвращает потенциальное рестенозирование. При осуществлении доступа к нижнему носовому ходу в рамках разработанного способа проводят смещение нижней носовой раковины медиально, благодаря этому достигается увеличение физических размеров нижнего носового хода, что приводит к облегчению пассажа слезной жидкости по слезоотводящим путям, а поэтому осуществляется профилактика рестенозирования слезоотводящих путей.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят ретроградное зондирование устья носослезного протока с последующим ретроградным промыванием слезоотводящих путей. Предварительно антеградно через верхнюю слезную точку вводят офтальмологический вискоэластичный раствор в количестве, обеспечивающем его эвакуацию через нижнюю слезную точку. Под эндоскопическим контролем с одновременной компрессией области слезного мешка определяют положение устья носослезного протока по пролабированию слизистой оболочки. Расширяют нижний носовой ход отодвиганием переднего конца нижней носовой раковины медиально. Перфорируют изогнутым зондом с шаровидным окончанием ткань в области максимального пролабирования.
Клинический пример 1.
В клинику обратился пациент Я. со вторичной непроходимостью устья левого носослезного протока, связанной с терапией радиоактивным йодом. В условиях медикаментозной седации после анемизации слизистой оболочки полости носа при помощи жесткого эндоскопа диаметром 4 мм проведена ревизия нижнего носового хода. При компрессии слезного мешка определяется выпячивание устья носослезного протока. При контрольном промывании слезоотводящих путей подтвержден факт их непроходимости. Через верхнюю слезную точку введено 2 мл офтальмологического вискоэластичного раствора. Закончили его введение в тот момент, когда он начал эвакуироваться через нижнюю слезную точку. В нижний носовой ход ввели эндоскоп, осуществили ревизию нижнего носового хода, определяя положение устья носослезного протока по пролабированию ткани, возникающему при компрессии области слезного мешка. После этого в нижний носовой ход ввели изогнутый зонд с шаровидным концом, отодвигая передний конец нижней носовой раковины медиально и расширили таким образом нижний носовой ход. Упомянутый зонд подвели к области устья носослезного протока, сохраняя компрессию слезного мешка, ввели зонд в область максимального пролабирования ткани устья носослезного протока, перфорируя его. После этого зонд удалили из полости носа. При этом из просвета слезоотводящих путей вытекло слизисто-гнойное отделяемое, частично эвакуировался ранее введенный через слезную точку вискоэластический раствор. Промывание прекратили, когда достиглась свободная проходимость слезоотводящих путей, а промывная жидкость имела прозрачный цвет.
Клинический пример 2.
В клинику направлен Г., в возрасте 8 месяцев с врожденной непроходимостью устья правого носослезного протока. Ранее проводилось консервативное лечение без клинического эффекта. В условиях общей анестезии, под эндотрахеальным наркозом, через верхнюю слезную точку введен офтальмологический вискэластичный раствор вплоть до его эвакуации через нижнюю слезную точку (1 мл), проведена анемизация слизистой оболочки полости носа, в частности, в области нижнего носового хода, осуществлена ревизия нижнего носового хода. При этом локализовано устье носослезного протока, определяемого как область пролабирования ткани, подвижной при компрессии слезного мешка. При введении зонда для верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход с одномоментной медиальной репозицией нижней носовой раковины и сохраняющейся компрессией слезного мешка осуществлена перфорация ткани в области устья носослезного протока. Получено полупорозрачное слизистой отделяемое.
Таким образом, использование предложенного изобретения позволяет с наименьшей травматичностью и риском рестенозирования осуществить зондирование устья носослезного протока у пациентов различных возрастных групп.