СПОСОБ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ КОРРЕКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ПРИЖИГАЮЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ
METHOD OF ESTIMATING ADEQUACY OF VEGETATIVE HOMEOSTASIS CORRECTION IN PATIENTS WITH ACUTE POISONING WITH CAUTERISING LIQUIDS

Изобретение относится к медицине, а именно к токсикологии.
Отравления прижигающими веществами занимают важное место в структуре экзогенных интоксикаций химической этиологии. По данным Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2004 по 2006 годы они составляли 9,3-11% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность была на уровне 14,7-15,1%, занимая второе место по численности смертельных исходов, первое принадлежит ядам растительного происхождения - грибам (бледной поганке).
В патогенезе токсического действия прижигающих жидкостей отмечается местный деструктивный эффект - коагуляционный (кислоты) и коликвационный (щелочи) некроз эпителия верхнего отдела пищеварительного тракта с развитием ожоговой болезни со всеми присущими ей осложнениями: ожоговый шок, эндотоксикоз, пищеводно-желудочные кровотечения, инфекционные осложнения. Кроме того, резорбтивное действие кислых радикалов вызывает гемолиз крови и гемоглобинурийный нефроз. Это значительно утяжеляет химическую травму вследствие ее многокомпонентности.
Диагностически значимыми, привлекающими большое внимание исследователей в последние годы являются функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г.Сенцов, К.М.Брусин, В.В.Меледин, 1999-2003; В.И.Воробьев, 2005). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах Р.М.Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Такую цифровую оценку состояния гомеостаза и адаптационных реакций организма дает математическая регистрация реакций системы кровообращения, которая тонко и точно реагирует на любое изменение условий внешней среды. Ритм сердца отражает наиболее ранние проявления стрессовой реакции, его изменения опережают во времени колебания вегетативного гомеостаза.
Известен, например, способ диагностики вида и степени выраженности вегетативных нарушений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (патент RU №2199946, опубл. 2003.03.10).
Авторы проводят обработку данных на основе метода вариационной пульсометрии. Рассчитывают индекс активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СИМ), индекс активности парасимпатического отдела (ПАР), индекс напряжения Баевского (ИНБ). При значении СИМ<5, ПАР>20, ИНБ<20 диагностируют избыточную активность парасимпатического отдела; при 15<СИМ>30, ПАР<10, 150<ИНБ>250 - умеренную активность симпатического отдела; при 30<СИМ>220, ПАР<5, 250<ИНБ>5000 - резко выраженную активность симпатического отдела; при СИМ>220, ПАР=0, ИНБ>5000 - запредельную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Способ позволяет получить объективную оценку степени выраженности вегетативных нарушений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Недостатком работы является то, что авторы оценивали лишь состояние при поступлении и не определяли критерии, позволяющие оценить адекватность терапии.
Цель изобретения - разработать критерии количественной оценки адекватности проводимой терапии у больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями на основе неинвазивных методов исследования.
Технический результат достигался путем оценки состояния вегетативной нервной системы на основе использования метода математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M.Баевскому (Баевский P.M., Волков Ю.Н., Нидеккеер И.Г. Статистический и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике. - В книге: Математические методы анализа сердечного ритма. - М.: Наука, 1968, с.51-61). Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора «ЭЛОН-001М2», основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ). В качестве КИ используются R-R интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений.
В результате анализа определялась Мо (мода) - наиболее часто встречавшийся кардиоинтервал (в сек), АМо (амплитуда моды) - удельный вес Мо в ритмограмме (в %), вариационный размах (DX) разница между максимальной и минимальной величиной интервалов R-R (в сек), индекс напряжения (ИН) - интегральный показатель, вычисляемый по формуле: ИН=АМо/(2Мо DX) (усл.ед.). При этом Мо характеризует гуморальное звено регуляции, АМо - состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, DX - уровень активности парасимпатического звена, ИН - напряженность компенсаторных реакций организма или уровень централизации регуляторных механизов.
Первое исследование показателей вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляли при поступлении больного в клинику, затем в 1-е, 3-и и 5-е сутки отравления. Полученные результаты сравнивали с данными КИГ контрольной группы, в которую вошло 15 здоровых человек, и подвергались вариационно-статистической обработке.
Нами было проведено сравнение показателей КИГ у больных, поступивших в Центр отравлений ГУЗ «ВОКБ №1» с диагнозом: отравление прижигающими веществами, в зависимости от факторов, оказывающих влияние на тяжесть состояния: времени с момента отравления до поступления в Центр острых отравлений, наличие гемолиза крови, наличие алкоголя крови, степени ожога верхних отделов ЖКТ, характера отравлений (случайный или преднамеренный).
Нами было установлено, что в первые часы после отравления прижигающими веществами отмечалось нарушение функции ВНС, связанной с развитием гиперсимпатикотонии, обусловленной повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела. Выраженность гиперсимпатикотонии зависила от степени тяжести отравления, а также времени с момента отравления, наличия гемолиза и алкоголя в крови, степени ожога ЖКТ и характера отравлений. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствовало о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе.
Особенно на себя обратила внимание реакция ВНС у больных с отравлениями прижигающими веществами в зависимости от концентрации этанола в крови (табл.1).
В 41-м случае прием токсиканта осуществлялся на фоне алкогольного опьянения, и пациенты были доставлены в первые часы с момента отравления (раннее поступление). В связи с этим были исследованы показатели КИГ зависимости от концентрации этанола в крови.
Из представленной таблицы следует, что при сочетанием приеме прижигающего вещества и алкоголя у больных имела место гиперсимпатикотония, степень выраженности которой находилась в зависимости от уровня алкоголя в крови.
У больных, поступивших в состоянии легкого алкогольного опьянения (алкоголь в крови 0,45*0,03 г/л), явление гиперсимпатикотонии были выше по сравнению со средними показателями в группе пациентов, госпитализированных в ранние сроки. Это характеризовалось незначительным увеличением АМо, ИН и уменьшением ΔХ.
С повышением концентрации этанола в крови до 1,52*0,07 г/л гиперсимпатикотония была наименее выражена, что проявлялось достоверным снижением ИН по сравнению с предыдущей группой. Однако с дальнейшим увеличением концентрации этанола до 2,42*0,1 г/л явления гиперсимпатикотонии постепенно усиливались.
При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60*0,28 г/л) наблюдались явления гиперсимпатикотонии, при которых отмечалось наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов.
Полученные результаты можно объяснить следующим образом. Известно, что алкоголь обладает обезболивающим эффектом. При определенной концентрации этанола возможно его «лечебное», обезболивающее, действие, которое уменьшает активность симпатического отдела ВНС и обладает антистрессорным воздействием. Однако, если концентрация алкоголя превышает 3 г/л, проявляется его токсический эффект, который ухудшает состояние компенсаторных механизмов, приводя их к истощению.
У больных, поступивших с диагнозом острое отравление прижигающими веществами, имела место острая химическая травма, которая могла спровоцировать развитие дерилиозного расстройства сознания алкогольного генеза (учитывая, что из обследованных нами пациентов явлениями хронического алкоголизма страдали 36,2%).
Принимая во внимание результаты исследований о влиянии этилового алкоголя на реакцию ВНС при острых отравлениях прижигающими веществами, мы сделали предложение о применении этилового алкоголя в комплексном лечении больных с данной патологией.
Этиловый алкоголь применяется в токсикологической практике в качестве антидота при отравлениях метиловым спиртом и гликолями (этиленгликоль и др.). Вначале дают 100 мл 30%-ного раствора внутрь, а затем каждые 2 ч по 50 мл 4-5 раз в день, в последующие сутки 2-3 раза по 100 мл каждый день или внутривенно капельно в виде 5-10%-ного раствора (Е.А.Лужников, 1999).
В наркологической практике этиловый алкоголь применяется для профилактики развития делириозного расстройства сознания алкогольного генеза.
Нами были обследованы больные, поступившие в тяжелом состоянии. У больных средней тяжести мы не применяли этиловый алкоголь в связи с тем, что после проведения стандартной комплексной терапии у них нормализовались показатели ВНС. У пациентов с крайне тяжелыми отравлениями данный способ не применялся из-за выраженных расстройств гемодинамических показателей и внутренней среды.
При поступлении этих больных в центр острых отравлений после купирования гемолиза и нормализации кислотно-щелочного состояния (под контролем лабораторных показателей) мы внутривенно капельно вводили этиловый алкоголь в виде 5-10%-ного раствора на 400 мл 5%-ного раствора глюкозы 2-3 раза в сутки. В результате проведенного лечения у больных с отравлением прижигающими жидкостями происходило восстановление вегетативной нервной системы (табл.2).
Из таблицы следует, что уменьшалась гиперсимпатикотония за счет снижения активности симпатического отдела ВНС и повышения тонуса парасимпатичекого. Это характеризовалось у больных, поступивших в тяжелом состоянии, снижением показателей АМо и ИН и увеличением ΔХ, при этом изменение ИН и ΔХ были достоверными. Одновременно с этим уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить также по снижению ИН.
Таблица 2.Изменение показателей КИГ у больных с отравлением прижигающими веществами в зависимости от тяжести и времени с момента отравления после комплексного лечения
Степень тяжести
Показатели
При поступлении
2-е сутки
<sub>Δ</sub> %
Тяжелая степень
Мо, сек
0,723±0,048
0,65±0,01
0,68±0,033
4,61
АМо, %
27,30±8,10
40,88±1,80
34,66±2,65
-15,21
ΔХ, сек
0,153±0,03
0,06±0,05
0,122±0,057*
103,3
ИН, усл.ед.
122,7±26,2
824,57±65,5
391,03±111,1*
-53,58
Примечание: знаком * отмечены достоверные различия между показателями при р<0,05
Проведение вышеуказанной лекарственной терапии позволило в течение 3-5 дней уменьшить или устранить расстройства обменных процессов в сердечной мышце.
Следует отметить, что процент больных с гипертрофией левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, изменениями в задней стенке и снижением кровоснабжения в миокарде оставался прежним, что, по-видимому, связано с наличием сопутствующих заболеваний у конкретных пациентов.
Под воздействием комплексной терапии у больных происходила нормализация общего анализа крови. Это характеризовалось тенденцией к уменьшению количества нейтрофилов как палочкоядерных, так и сегментоядерных и повышением числа лимфоцитов. Помимо этого обращало внимание увеличение числа эозинофилов и моноцитов.
Таблица 3.Характер ЭКГ-изменений у больных с отравлением веществами прижигающего действия тяжелой степени до и после лечения
Показатели
При поступлении
После лечения
Характер изменений на ЭКГ
Синусовый ритм
42,3% (33)
50% (10)
Синусовая тахикардия
55,1% (43)
50% (10)
Синусовая брадикардия
2,6% (2)
Синусовая аритмия
Изменения метаболического характера
Отчетливые
5,1% (4)
Умеренные
30,8% (24)
30% (6)
Неотчетливые
10,2% (8)
25% (5)
Изменений нет
44,9% (35)
45% (9)
Другие показатели
Гипертрофия левого желудочка
9,0% (7)
10% (2)
Блокада левой ножки пучка Гиса
5,1% (4)
5% (1)
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
1,2% (1)
Удлинение систолы желудочков
11,5% (9)
5% (1)
Изменение в задней стенке
5,1% (4)
5% (1)
Снижение кровоснабжения в миокарде
7,7% (7)
10% (2)
Гипокалиемия
2,6% (2)
Желудочковые экстрасистолы (единичные)
1,2% (1)
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (W-P-W)
1,2% (1)
При оценке состояния адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов было выявлено следующее (см. табл.4).
Таблица 4.Состояние адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов у больных с отравлением веществами прижигающего действия тяжелой степени до и после лечения
Срок наблюдения
Реакция стресса
Реакция тренировки
Реакция спокойной активации
Реакция повышенной активации
до лечения (n=56)
96,4% (54)
3,6% (2)
после лечения (n=66)
56,1% (37)
21,2% (14)
13,6% (9)
9,1% (6)
Таким образом, адекватность проведенной терапии и ее клиническая эффективность подтверждается не только методами математической оценки ритма сердца, но и другими клиническими методиками.
Следует отметить, что оцененное по адекватным критериям применение этилового алкоголя у больных с отравлениями прижигающими веществами, кроме нормализации показателей ВНС, способствовало профилактике развития алкогольного делирия и профилактике такого осложнения, как пневмония.
Клинической эффективностью от внедрения разработанного нами метода является снижение летальности при отравлениях прижигающими веществами до 4,6% в 2006-2007 гг. в сравнении с другими временными периодами: 2005 г. - 14,7%, 2004 г. - 15,1%, 2003 г. - 17,9%.
Таким образом, неинвазивный метод кардиоинтервалографии может быть использован для объективной оценки тяжести отравления прижигающими веществами, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза исхода отравления.