Анализ двух случаев смерти детей из очагов туберкулезной инфекции

Случай из практики

Анализ двух случаев смерти детей из очагов туберкулезной инфекции

О. В. Моисеева, А. Н. Голубев, Ю. П. Чугаев

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия,

ФГУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, Екатеринбург

В статье представлены анализ причин смерти двух детей из очагов туберкулезной инфекции в 2000—2004 г. в Удмуртской республике. Показана актуальность «опасности» очагов туберкулезной инфекции. Причинами прогрессирующего течения туберкулеза у детей являлись: отягощенный преморбидный фон, наличие двойного семейного контакта с бактериовыделителями, неосуществление регламентированных противотуберкулезных мероприятий в очагах в одном случае, в другом случае — перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: очаги туберкулезной инфекции, дети, туберкулезный контакт, бактериовыделители

INFANT MORTALITY RATE RECORDED IN TUBERCULOUS INFECTION FOCI

O. V. Moiseeva, D. N. Golubev, U. P. Chugaev

Izhevsk State Academy of Medicine, Urals Research Institute of Phthisiopulmonology, Ekaterinburg

The article contains data on the causes of deaths of children who resided in the tuberculous infection foci in the Republic of Udmurtiya during the period from 2002 to 2004. The article presents examples in support of the assertion that the tuberculous infection foci are actually a real hazard. Key terms: tuberculous infection foci, tuberculous contact, bacteria excreters

В настоящее время во всем мире и в России наблюдается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, 2].

Очаг туберкулеза, как определяет приказ М3 Рф № 109 от 21.03.03, — место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом.

Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50—60 раз выше, чем в популяции в целом [2, 3, 4]. Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3 6 лет, причем па ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей 11, 5, 6, 7. Дети этого возраста часто получают туберкулезную инфекцию из семейного источника, известного или неизвестного противотуберкулезной службе. Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти от туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах, длящихся 5 и более лет [8]. Нельзя не отметить, что противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инспекции проводятся в неполном объеме, в том числе текущая и заключительная дезинфекция [9]. Но данным многих авторов, осложненное течение туберкулеза развивается у детей, не получивших химио-профилактического лечения, и в тех очагах туберкулеза (12,0—25,0% детей), где не проводились дезинфекционные мероприятия [10]. У детей, не получивших в полном объеме химиопрофилактику, а также в очагах, отягощенных бактериовыделением и алкоголизмом, в 6 раз чаще регистрируется осложненное течение туберкулеза [11]. Прогрессирующие клинические формы туберкулеза в очагах развиваются у детей в условиях прививочного иммунитета при непроведенной химиопрофи-лактике или позднем назначении лечения [1].

Цель исследования: изучить причины смерти детей из очагов туберкулезной инфекции в 2000 2004 гг. в Удмуртской Республике.

Анализ случаев смерти детей из очагов туберкулезной инфекции проведен за 2000—2004 гг. Наблюдалось два случая смерти детей от туберкулеза в 2000—2004 гг.

Клиническое наблюдение № 1.

Больной Г., — житель сельской местности, поступил в Республиканскую клиническую туберкулезную больницу 12.08.02 года в возрасте 8 месяцев переводом из II хирургического отделения 2 городской детской больницы с диагнозом: туберкулезный остит правой большеберцовой кости, туберкулез шейных лимфоузлов, подтвержденный гистологически. Ребенок с рождения был в контакте с отцом, больным фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких ВК (+), с лекарственной устойчивостью к стрептомицину, канамицину, рифампицину. Отец ребенка ранее отбывал наказание в исправительном учреждении. Ребенок привит против туберкулеза вакциной БЦЖ-М в роддоме центральной районной больницы на 6-ой день жизни, выписан из роддома на 7-ой день жизни. На участок сведения о новорожденном не были переданы. Первое посещение новорожденного медсестрой на 13 день жизни ребенка. Изоляция от бациллярного больного туберкулезом не проведена. Мать ребенка состоит на диспансерном учете у психиатра с диагнозом: олигофрения.

Педиатром в первое полугодие жизни ребенок наблюдался нерегулярно. фтизиатром по поводу контакта по туберкулезу не наблюдался, химиопрофилакти-ку по тубконтакту не получал. Через месяц после госпитализации мужа в туберкулезную больницу мать оставляет ребенка у подруги, также больной туберкулезом легких ВК (+). В 2 месяца жизни ребенок перенес: гнойный конъюнктивит, ринит, отит. Лечился ам-булаторно. С 3 месяцев жизни ребенку проведены профилактические прививки: I АКДС и против полиомиелита без контроля анализов крови. С 4 месяцев жизни отмечались периодическое повышение температуры тела до 38"С, кашель, насморк. Госпитализировался в участковую больницу с диатезом: ОРВИ, осложненная обструктивным бронхитом, где лечился в течение 2-х недель. С результатом клинического ана-

О. В. Моисеева и лр. Анализ abvx случаев смерти аетей из очагов туберкулезной инфекции

лиза крови, где СОЭ-15 мм/ч, лейкоцитоз до 13,5 X X 109/л, гемоглобин — 96,5 гр/л, без рентгенконт-роля (не работал аппарат) выписан домой. Через 2 недели ребенку проведены профилактические прививки: II АКДС и против полиомиелита II без контроля клинических анализов крови, мочи. Через 3 недели у ребенка вновь появились повышение температуры тела до 38,5°С, кашель, насморк. Лечился амбулаторно. В возрасте 6 месяцев (05.06.02) кашель усилился. Ребенок терял в весе. Масса ребенка была 6240 гр. Поставлен диагноз: гипотрофия II степени, реконвалесцент ОРВИ. 05.07.02 г. проведены очередные профилактические прививки: III АКДС и прошв полиомиелита III, III вакцинация против гепатита В. В возрасте 7 месяцев (16.07.02 г.) отмечено появление опухолевидного образования в области правого коленного сустава диаметром 2 см (в анамнезе травма правой ножки). Осмотрен педиатром, хирургом и фтизиатром центральной районной больницы — диагносцирован остеомиелит правой боль-шеберцовой кости в нижней трети; направлен в хирургическое отделение II городской больницы. О наличии туберкулезного контакта в направлении не указывалось.

В туберкулезном стационаре проводится проба Манту: с 2 ТЕ — р.7 мм, V разведение — р.2 мм, VI разведение — отрицательная. Начата туберкулос-татическая терапия. В процессе лечения терапию приходилось отменять из-за повышения в сыворотке крови уровня трансаминаз лейкоцитурии. В клиническом анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз до 12 27 X 109/л, ускоренная СОЭ до 32—54 мм/ч.

Методы обследования ребенка: У3И органов брюшной полости — 2 раза, МРТ мозга, проводились консультации невропатолога, уролога, инфекциониста, педиатра. Выявлены: перинатальное поражение центральной нервной системы, врожденная аномалия почек (двусторонняя гидронефротическая трансформация, двусторонний мегауретер), хронический гепатит В, рахит II, анемия I степени тяжести.

На фоне тяжелой общесоматической патологии и иммунодефицитного состояния произошла дальнейшая генерализация туберкулезного процесса в виде лимфогематогенной диссеминации, распада в легочной ткани справа в S?, туберкулезного менингоэнцефа-лита. Генерализации туберкулеза способствовал двойной туберкулезный контакт быстропрогрессирующее течение сопутствующей патологии. Прогрессирование обструктив-ной уропатии привело к почечной недостаточности и уремической интоксикации, атонии мочевого пузыря, нарушению азотовыделительной функции почек. Начиная с 18.11.02 года в возрасте 11 месяцев ребенку проводилась интенсивная и реанимационная терапия, однако состояние больного продолжало ухудшаться. С 21.11.02 г. появились первые признаки менингита, который протекал торпидно. На фоне симптоматической гипертонии с многократными ежедневными гипертоническими кризами до 180/120 мм. рт. ст. нарастали явления отека мозга, появились клинические признаки набухания головного мозга (постоянные клонические и тонические судороги, гипертермия центрального происхождения). С 13.12.02 г. констатировано состояние сопора, а 17.01.03 г. в возрасте 1 года 1 мес. при нарастающих явлениях уремической и мозговой комы наступила остановка дыхания и сердца.

Клинический диагноз: Гематогенный туберкулез. Туберкулезный менингоэнцефалит, диссеминированный туберкулез легких с распадом в S3, правого легкого. Туберкулезный остит дистального отдела правой большеберцовой кости. Туберкулез периферических лимфатических узлов (заднешейная группа). Туберкулез селезенки.

Патологоанатомическое заключение: гематогенный туберкулез. Острый милиарный туберкулез с поражением печени, селезенки, мозга, костей, лимфатических узлов, мочевого пузыря. Бронхолегочный ка-зеозный лимфаденит с двух сторон. Казеозный лимфаденит брыжеечных лимфоузлов. Туберкулезный базальный менингит с васкулитами и очагами некроза мозга. Туберкулезный цистит, уретрит. Гипертрофия мышц мочевого пузыря. Мегауретер. Вторичный гнойный пиелонефрит с нефросклерозом. Абсцедирующий шейный лимфаденит. Токсический реактивный гепатит.

Клиническое наблюдение № 2.

Больная У., — 14.04.04 г. рождения, г. Камбарка.

Девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне гипохромной анемии III степени и курения. Патология беременной: поздняя явка в женскую консультацию, бартолинит, кандидозный кольпит, ранняя половая жизнь, сифилис в 2002 г. (не обследована на другие инфекции, передающиеся половым путем), вирусный гепатит в детстве. Роды в 7 р/доме г. Ижевска. Роды

I срочные в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок родился с массой тела 2760 граммов, ростом 54 см, состояние по шкале Апгар 7—8 баллов. Сразу после рождения вакцинирована против гепатита В; вес при выписке 2675 грамм. ВИЧ отрицательная. Диагноз при выписке из р/дома: внутриутробная гипотрофия

II степени, незрелость II степени, отечный синдром. Ге-мангиома. Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.

С рождения девочка отставала в развитии, была на искусственном вскармливании из-за ВИЧ-инфекции у матери. ВИЧ-инфекция у матери выявлена в период наблюдения в женской консультации. Девочка не вакцинирована от туберкулеза из-за ВИЧ-инфицирования. Педиатром не осматривалась, т. к. жила то в Ижевске, то в Камбарке. В возрасте 1 мес., со слов бабушки, девочка подкашливала. До рождения ребенка 7.04.04 года у отца выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого с распадом и обсеменением IA, ВК (+), Д-j на фоне ВИЧ-инфекции. При обследовании по контакту с гражданским мужем у матери ребенка выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения в оба легкие IA, ВК (+), Д-j на фоне ВИЧ-инфекции. По контакту с родителями в возрасте 3 мес. проведено обследование ребенка в Республиканской клинической туберкулезной больнице. В клиническом анализе крови: гемоглобин — 126 гр/л, лейкоциты — 14 X 109/л, эози-нофилы — 2%, юные — 3%, сегментоядерные — 35%, лимфоциты — 57%, моноциты — 3%, СОЭ — 30 мм/ч. На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 08.07.04 г. патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Назначен 3-х месячный курс профилактического лечения изониазидом по 0,05 г. 1 раз в сутки в свечах на фоне приема витамина В6 в дозе 0,001 г. С 30.07 г. по 20.08.04 г. девочка находилась на стационарном лечении в детском отделении

О. В. Моисеева и ар. Анализ авух случаев смерти летей из очагов туберкулезной инфЕкиии

Камбарской центральной районной больницы с диагнозом: двусторонняя пневмония. В процессе лечения назначались: преднизолон, рибоксин, эуфиллин, виферон, бисептол, амбробене, креон, максипим, лактобакте-рин, вливание глюкозы, альбумина, реополиглюкина.

В возрасте 5 месяцев осуществлена повторная госпитализация в детское отделение Камбарской центральной районной больницы в связи с ухудшением состояния в виде повышения температуры тела, усиления кашля, одышки. Проведена консультация фтизиопеди-атра. Был поставлен диатез: милиарный туберкулез легких. Для уточнения диагноза рекомендовано провести анализ промывных вод желудка на микобакте-рии туберкулеза (люминесцентная микроскопия и посев), анализ ликвора на микобактерии туберкулеза (люминесцентная микроскопия и посев). В Республиканской клинической туберкулезной больнице сделана обзорная рентгенография органов грудной клетки 02.08.04 г. и 08.09.04 г., была обнаружена диссе-минация по всем легочным полям. Клинический анализ крови от 09.09.04 г.: лейкоциты — 8 X 109/л, гемоглобин — 107 гр/л, эритроциты — 3,9 X 1012/л, юные — 3%, палочкоядерные — 69%, сегментоядер-ные — 10%, лимфоциты — 13%, моноциты — 5%, токсическая зернистость нейтрофилов. Реакция Манту с 2ТЕ в возрасте 4 мес. была отрицательная. В возрасте 5 мес. в реанимационном отделении Республиканской клинической больнице наступила смерть ребенка. Результаты дополнительных лабораторных исследований: люминесцентная микроскопия промывных вод желудка на микобактерии туберкулеза от 11.09.04 г. № 9358 (++), от 14.09.04 г. № 9358 (+). Ликвор на микобактерии туберкулеза (люминесцентная микроскопия) от 11.09. № 9570 (+), 14.09.01 № 970 (-). Анализ трупного материала (легкие, селезенка) 14.09.04 г. № 9443 ВК(++++). Вирусологическое исследование соскоба с трахей с результатами: грипп А — отрицательный, на парагрипп положительный.

Диагноз клинический: гематогенный диссеминиро-ванный туберкулез обоих легких. Туберкулезный ме-нингоэнцефалит в активной фазе, ВК (+). ВИЧ-инфекция, терминальная стадия.

Патологоанатомическое заключение: Острый ми-лиарный туберкулез. Туберкулез множественной локализации с выраженной экксудативной реакцией, поражением легких, лимфоузлов шеи, грудной и брюшной полости, печени, селезенки, почек, надпочечников, поджелудочной железы. Перифокальная гнойная деструктивная пневмония. Васкулит сосудов головного мозга. Некротический энцефалит. Серозный менингит. 7з-венный энтероколит. Осложнения фонового заболевания: атрофия тимуса, гепатоспленомегалия, острая язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в лимфоузлы ворот печени. Узелковая дистрофия паренхиматозных органов, жировая дистрофия печени. Врожденная ВИЧ-инфекция? Гипотрофия. Сопутствующий диагноз: цитомегаловирусная инфекция.

Заключение

Результаты анализа первого случая указывают на актуальность «опасности» очагов туберкулезной инфекции, необходимость проведения всего комплек-

са нужных профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. Причинами прогрессирующего течения туберкулезного процесса явились: наличие двойного туберкулезного контакта с бактериовыдели-телями, выявление лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, социальная дезадаптация родителей, непроведенная изоляция ребенка из туб-контакта после вакцинации БЦЖ-М, нерегулярные осмотры ребенка в условиях общей лечебной сети по вине родителей, низкая санитарная грамотность родителей, отсутствие фтизиатрической настороженности педиатров, что привело к поздно начатому лечению. Немаловажную роль сыграло наличие множественной хронической сопутствующей патологии.

Во втором случае причинами генерализации туберкулезной инфекции явились: наличие двойного туберкулезного контакта с родителями-бактериовыделителя-ми, перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции у ребенка, отягощенный преморбидный фон, непроведенная вакцинация против туберкулеза, невыявление кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.

Литература:

1. Чарыкова Г. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в Уральском и Волго-Вятском регионах / Г. П. Чарыкова, Ю. П. Чугаев // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период: Матер. науч. сессии. — Екатеринбург, 1997. — С. 41—42.

2. Довгалюк И. ф. Патоморфоз и диагностика туберкулеза у детей / И. ф. Довгалюк, Л. А. Скворцова // Проблемы туберкулеза. — 2004. — № 1. — С. 31—34.

3. Созонова П. Г. Заболеваемость туберкулезом детей из контактов // Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск, 2002. — Т. 40. — С. 192.

4. Васильева Е. Б. Особенности течения туберкулеза у детей разных возрастных групп / Е. Б. Васильева, Л. В. Клочкова // Туберкулез сегодня: Матер. VII российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 154.

5. Созонова Н. Г. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Удмуртской республике / Н. Г. Созонова, Г. П. Синцова, Е. Е. Подушкина // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 4—5.

6. Мыколышин Л. И. Причины повторного поступления в стационар детей, больных туберкулезом в раннем и дошкольном возрасте // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 2. — С. 20—22.

7. Баранов А. А. Состояние здоровья детей на рубеже веков // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 1. — С. 3—6.

8. Сиренко И. А. факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага / И. А. Си-ренко, С. А. Шматько, О. Ю. Марченко // Проблемы туберкулеза. — 2004. — № 1. — С. 8—11.

9. Аксенова В. А. Проблемы фтизиопедиатрии и пути их решения // Большой целевой журнал о туберкулезе. — 1999. — № 6. — С. 24—26.

10. Чугаев Ю. П. Неотложные мероприятия фтизиопедиатриче-ской службы в сложившейся эпидемической обстановке // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период: Матер. науч. сессии. — Екатеринбург,

1998. — С. 29—30.

11. Поддубная Л. В. Туберкулез у детей из очагов туберкулезной инфекции, отягощенных социальным неблагополучием / Л. В. Поддубная, В. Г. Кононенко // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — М.: Йошкар-Ола,

1999. — С. 146.