СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
CENTRIC RELATION RESTORATION TECHNIQUE WITH PERFORMANCE OF PROSTHETIC REPAIR IN PATIENTS WITH COMPLETE DENTURE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для восстановления центрального соотношения челюстей при протезировании пациентов с полными съемными протезами.
Восстановление центрального соотношения челюстей является одной из основных и трудных задач, стоящей перед врачами на этапе ортопедического лечения пациентов с помощью полных съемных протезов. Она заключается в правильном определении положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверсальной), что в конечном итоге обеспечивает функциональный и эстетический эффект протезирования. Правильность выполнения этапа восстановления центрального соотношения челюстей позволяет создать: оптимальные условия статики протезов; оптимальное функционирование ВНЧС и жевательной мускулатуры; субъективное ощущение комфортности протезов; косметический эффект гармоничности лица; повышения тонуса мимической мускулатуры
Известен функционально-физиологический способ определения центрального соотношения челюстей при полной утрате зубов, при нефиксированном прикусе, а также при выборе прикуса при его снижении. Способ позволяет определить центральное соотношение челюстей в условиях функционирования зубочелюстной системы. Недостаток известного способа состоит в том, что этот способ предполагает изготовление и использование специального устройства для определения центрального соотношения челюстей (патент РФ №2093108, патент РФ №2103947), что его усложняет.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления пространственного расположения нижней челюсти в процессе ортопедического лечения пациентов с нарушением окклюзии, снижением высоты нижней трети лица, включающий применение временных зубных протезов. В способе изготавливают временные съемные пластмассовые протезы, добиваются с их помощью требуемых окклюзионных взаимоотношений челюстей и далее используют их в качестве матриц для получения рабочих оттисков. В соответствии со способом пациенту надевают временные пластмассовые протезы и под контролем электромиографии жевательных мышц проводят многократную коррекцию окклюзионных взаимоотношений челюстей до достижения центральной окклюзии. После этого протезы оставляют в ротовой полости пациента. Неточности окклюзионных взаимоотношений при саггитальных и транверсальных движениях нижней челюсти (блокирующие моменты) неоднократно корректируют в процессе адаптации пациента к временным протезам до полного привыкания к ним. Затем фиксируют достигнутое взаимоотношения челюстей на постоянных зубных протезах. Для чего получают двухслойные слепки силиконовой оттискной массой одномоментным способом. Временные пластмассовые протезы используют в качестве матрицы, в которую вносят коррегирующую пасту силиконовой оттискной массы. Оттиск выводят вместе с временными конструкциями и отливают рабочие модели протезов, которые затем устанавливают и фиксируют в артикуляторе в положении полученной центральной окклюзии (патент РФ №2221520, А61С 9/00, 20.01.2004).
Недостаток известного способа заключается в том, что многократную коррекцию окклюзионных взаимоотношений челюстей до достижения центральной окклюзии проводят под контролем электромиографии жевательных мышц. При этом жевательно-режущие поверхности искусственных зубов временных протезов челюстей полностью моделированы. Однако максимальная биоэлектрическая активность жевательных мышц не находится в прямой связи с усилием сжатия в момент бугоркового контакта. Отсюда следует возможность незамеченного смещения нижней челюсти в передне-заднем и боковом направлениях. Кроме того, как следует из описания изобретения, многократную коррекцию окклюзионных взаимоотношений челюстей до достижения центральной окклюзии выполняют общеизвестными способами, например с помощью прикусных валиков. При этом надкусывание валиков сопровождается максимальным напряжением жевательных мышц с одновременным выдвижением нижней челюсти. В этом случае возможна регистрация передней окклюзии, а не центрального соотношения челюстей. При этом, исказить настоящую картину при двух-трехкратном определении центрального соотношения челюстей может усталость жевательных мышц. В результате снижается физиологичность известного способа и точность определения центрального соотношения челюстей. Кроме того, способ требует специальных навыков в использовании электромиографа, точности в установке датчиков на область жевательных мыщц, что усложняет его, а так же снижает точность определения центрального соотношения челюстей.
Предлагаемый способ восстановления центрального соотношения челюстей при протезировании пациентов с полными съемными протезами решает задачу создания соответствующего способа, осуществление которого позволяет достичь технического результата, заключающегося в повышении физиологичности способа, в повышении точности определения центрального соотношения челюстей, в упрощении способа.
Сущность заявленного способа заключается в том, что в способе восстановления центрального соотношения челюстей при протезировании пациентов с полными съемными протезами, в соответствии с которым используют временные зубные протезы, новым является то, что, независимо от способа фиксации будущих протезов, изготавливают полные съемные временные протезы на обе челюсти с двусторонней сбалансированной окклюзией и постановкой передних зубов в любом соотношении, но без перекрытия режущих поверхностей, а жевательных - с постановкой в ортогнатическом соотношении и без бугров на жевательных поверхностях (одноплоскостная окклюзия - monoplane occlusion), при этом прикус завышают от 1 до 2 мм, при этом окклюзионная плоскость в дистальных отделах должна быть ниже протетической, затем, готовые временные протезы накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют в нем круглосуточно на время, по прошествии которого происходит окончательное уплотнение слизистой оболочки и оптимальное прилегание базиса протезов, после чего проводят внутриротовую коррекцию окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности, а также выполняют проверку правильности определения высоты прикуса, после этого протезы вновь накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют круглосуточно на время, по прошествии которого нижняя челюсть занимает положение, при котором мыщелок находится у основания ската и не сдавливает ткани биламинарной зоны, после чего полученное состояние функционального центрального соотношения челюстей фиксируют с помощью любого регистрата, передают в лабораторию, гипсуют в артикулятор, после чего выполняют ремоделирование жевательно-режущей поверхности искусственных зубов.
Заявленный технический результат достигается следующим образом.
В основе предлагаемого способа восстановления центрального соотношения челюстей при протезировании пациентов с полными съемными протезами лежит концепция, заключающаяся в том, что височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), если он еще не сильно поврежден, имеет способность самоцентрироваться, при условии его «не подчинения» существующей окклюзии и как следствие - он займет свое наиболее «комфортное положение» (Leder, S.: Probleme mit Craniomandibularen Dysfunktionen (CMD). Seminarunter-lagen. Freier Verband Deytcher Zahnarzte e. V. Institut fur Okonomische Praxisfuhrung 2001). Данный факт подтверждается теорией нейромышечного позиционирования нижней челюсти («миоцентрическая позиция» Schottl, Ft.: Neue Horizonte bei der TENS-Terapie. In: Schottl, Ft., Losert-Bruggner, В.: ICCMO-Kompendium 2004. International College of Cranio-Mandibular Ortopedics, Sektion Deutschland, e. V. 2004, 25-45, Rastatt о. J.).
В заявленном способе изготавливают полные съемные временные протезы на обе челюсти с двусторонней сбалансированной окклюзией и постановкой передних зубов в любом соотношении, но без перекрытия режущих поверхностей, а жевательных - с постановкой в ортогнатическом соотношении и без бугров на жевательных поверхностях, т.е. изготавливают протезы с одноплоскостной окклюзией - monoplane occlusion). Благодаря использованию одноплоскостной окклюзии улучшается стабилизация протезов из-за отсутствия бугорково-фиссурных «замков» при боковой и передней, и задней окклюзии, что повышает физиологичность заявленного способа. Одновременно, одноплоскостная окклюзия позволяет исключить блокирующие моменты между зубами антагонистами при жевательных нагрузках, а именно: исключается несоответствие между усилием жевательных мышц и усилием сжатия в момент бугоркового контакта, а следовательно, исключается возможность смещения нижней челюсти в передне-заднем и боковом направлениях. В результате, использование одноплоскостной окклюзии при изготовлении временных протезов способствует гармоничной работе жевательных мышц, а значит и гармоничной работе ВНЧС (принцип нейромышечной сбалансированности), способствуя их физиологичной самоцентрации и принятию наиболее физиологичного для данного пациента положения. Это, в свою очередь, обеспечивает восстановление центрального соотношения челюстей, физиологичного именно для данного пациента. Кроме того, отсутствие бугров не допускает возможности пациенту в период адаптации принимать жесткую пищу, прием которой на начальном периоде адаптации может ухудшать стабилизацию протезов в силу отсутствия соотвествующих навыков у пациента, а следовательно, может внести погрешность в результаты восстановления центрального соотношения челюстей.
При использовании моноокклюзии на начальном этапе при протезировании перекрывающими протезами значительно уменьшается дестабилизирующий фактор. В результате чего протезы более стабильно лежат на протезном ложе, а значит и уменьшается расшатывающий момент для опорных оставшихся корней с внутрикорневыми замками или мини-/остеоинтегрированными имплантатами. Данный факт способствует их более благоприятному долговременному прогнозу и повышает физиологичность заявленного способа.
Завышение прикуса на 1-2 мм обеспечивает возможность учета дальнейших коррекций окклюзионной и компрессионной поверхностей, что обеспечивает физиологичность будущего протеза точность восстановления центрального соотношения челюстей.
Выполнение окклюзионной плоскости в дистальных отделах ниже протетической способствует улучшению стабилизации протезов, что повышает как физиологичность заявленного способа, так и точность восстановления центрального соотношения челюстей.
В заявленном способе готовый временный протез накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют в нем круглосуточно на время, по прошествии которого происходит окончательное уплотнение слизистой оболочки и оптимальное прилегание базиса протеза. В результате обеспечивается надежная стабилизация протеза в полости рта пациента. Только после этого проводят внутриротовую коррекцию окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности, а также выполняют проверку правильности определения высоты прикуса. В итоге, учитывают индивидуальные особенности организма пациента к адаптации к протезам, что повышает физиологичность заявленного способа и точность восстановления центрального соотношения челюстей. Кроме того, выполнение внутриротовой коррекции после окончательного уплотнения слизистой и набухания базиса протеза, т.е. когда обеспечивается надежная стабилизация протеза, позволяет выполнить эту операцию одноэтапно. В результате упрощается выполнение заявленного способа, а также повышается его физиологичность за счет сокращения количества процедур, некомфортных для пациента.
Благодаря тому, что протез после внутриротовой коррекции окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности вновь накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют круглосуточно, повышается тонус жевательных мышц и ВНЧС, с обеих сторон, за счет регулярных динамических «тренировок» во время сна и приема пищи, что способствует их гармоничной работе и повышает физиологичность способа и точность восстановления центрального соотношения челюстей.
Положение нижней челюсти под действием жевательных мышц, при котором мыщелок находится у основания ската и не сдавливает ткани биламинарной зоны, является физиологичным для ВНЧС, при котором обеспечивается физиологичное движение нижней челюсти как для выполнения жевательной функции, так и для артикуляционной функции. На основании этого данное положение нижней челюсти принимают как достоверное для восстановления центрального соотношения челюстей, функционального для данного пациента. В результате полученное состояние функционального центрального соотношения челюстей фиксируют с помощью любого регистрата, передают в лабораторию, гипсуют в артикулятор и таким образом получают физиологичную для данного пациента рабочую модель его будущих протезов. При этом одноплоскостная окклюзия, при которой бугры на поверхности жевательных зубов верхней и нижней челюстей отсутствуют, гарантирует беспрепятственный переход из одной окклюзии в другую, благодаря чему на рабочей модели выполняют ремоделирование жевательно-режущей поверхности искусственных зубов. В результате восстанавливают форму зубов, физиологичную для данного пациента.
Таким образом, в заявленном способе центральную окклюзию выставляет сам пациент, протезированный временными полными съемными протезами. Это происходит благодаря тому, что в процессе адаптации пациента к временному протезу височно-нижнечелюстной сустав самоцентрируется. При этом благодаря тому, что временные протезы изготавливают с моноплоскостной окклюзией, обеспечиваются условия для гармоничной работы ВНЧС и жевательных мышц, с обеих сторон, а также повышение их тонуса, за счет регулярных динамических «тренировок» во время сна и приема пищи. Кроме того, поскольку внутриротовую коррекцию окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности, а также проверку правильности определения высоты прикуса проводят после окончательного уплотнения слизистой оболочки и оптимального прилегания базиса протеза, это обеспечивает надежную стабилизацию протезов. В результате вышеизложенного, ВНЧС занимает свое наиболее «комфортное положение», физиологичное для данного пациента, а нижняя челюсть устанавливается в положение, соответствующее центральной окклюзии, физиологичной для данного пациента, что обеспечивает восстановление центрального соотношения челюстей пациентов с полными съемными протезами. При этом использование временных протезов, независимо от способа фиксации будущих протезов, упрощает реализацию способа.
На чертеже изображены полные съемные протезы на обе челюсти с физиологичной (а) и одноплоскостной (b) окклюзией.
Заявленный способ восстановления центрального соотношения челюстей при протезировании пациентов с полными съемными протезами осуществляют следующим образом.
Независимо от способа фиксации будущих протезов изготавливают полные съемные протезы на обе челюсти с двусторонней сбалансированной окклюзией и постановкой передних зубов в любом соотношении, но без перекрытия режущих поверхностей, а жевательных - с постановкой в ортогнатическом соотношении и без бугров на жевательных поверхностях (одноплоскостная окклюзия - monoplane occlusion). Прикус завышают на 1-2 мм. При этом окклюзионная плоскость в дистальных отделах должна быть ниже протетической. Затем готовый временный протез накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют в нем круглосуточно на время, по прошествии которого происходит окончательное уплотнение слизистой оболочки и оптимальное прилегание базиса протеза. После чего проводят внутриротовую коррекцию окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности, а также выполняют проверку правильности определения высоты прикуса. После этого протез вновь накладывают на протезное ложе в полости рта пациента и оставляют круглосуточно на время, по прошествии которого нижняя челюсть под действием жевательных мышц занимает положение, при котором мыщелок находится у основания ската и не сдавливает ткани биламинарной зоны. После чего полученное состояние функционального центрального соотношения челюстей фиксируют с помощью любого регистрата, передают в лабораторию, гипсуют в артикулятор, после чего выполняют ремоделирование жевательно-режущей поверхности искусственных зубов.
Независимо от способа фиксации (функционально-присасывающийся, перекрывающие протезы с опорой на внутрикорневые замки, мини- или остеоинтегрированные имплантаты …) изготавливают полные съемные протезы на обе челюсти по традиционной методике с двусторонней сбалансированной окклюзией и постановкой передних зубов в любом соотношении, но без перекрытия режущих поверхностей, а жевательных - в ортогнатическом соотношении. При этом бугры на поверхности жевательных зубов верхней и нижней челюстей убирают (одноплоскостная окклюзия - monoplane occlusion). Данная процедура гарантирует беспрепятственный переход из одной окклюзии в другую. С учетом дальнейших коррекций окклюзионной и компрессионной поверхностей прикус завышают на 1-2 мм.
При изготовлении частичных пластиночных протезов с кламмерной фиксацией у пациентов со значительным отсутствием зубов полностью закрывают фиссуры оставшихся зубов (бугры не должны визуализироваться) аналогично плоским искусственным зубам. Для этих целей можно использовать пластмассы или композиты на период до 3 недель.
С целью улучшения стабилизации идеальным вариантом является создание окклюзионной плоскости на уровне 2/3 слизистых бугорков нижней челюсти, так как окклюзионная плоскость должна быть в дистальных отделах ниже протетической (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., Брагин Е.А. Руководство по ортопедической стоматологии протезирование при полном отсутствии зубов. М., 2008, с 368).
Через две недели, в течение которых происходит уплотнение слизистой оболочки и оптимальное прилегание базиса протеза (Лауритцен) и наступает третья адаптационная стадия «полного торможения» (по Курлянскому В.Ю.), проводится внутриротовая коррекция окклюзионных соотношений и компрессионной поверхности с помощью «силиконового теста», а также проверка правильности определения высоты прикуса фонетическими пробами.
Еще через одну неделю, в течение которой происходит дальнейшая адаптация к съемным протезам, нижняя челюсть под действием сбалансированных жевательных мышц занимает такое положение, при котором мыщелок находится у основания ската и не сдавливает ткани биламинарной зоны.
После чего данное соотношение фиксируют с помощью любого регистрата, передают в лабораторию, гипсуют в артикулятор (при этом лучше использовать лицевую дугу) и после чего проводят ремоделирование жевательно-режущей поверхности искусственных зубов, например, путем установки новых зубов, гравированием жевательных поверхностей или их созданием с помощью композитных материалов.
При наличие своих зубов пломбировочный материал убирают из фиссур и решают вопрос о необходимости пришлифовки имеющихся бугров или закрытии зуба искусственной коронкой.
Готовые протезы передают пациенту для дальнейшего пользования с обязательным диспансерным наблюдением.
Особенно эффективна данная методика у пациентов при повторном протезировании и одностороннем типе жевания. Если у пациента уже имеются съемные протезы, то после их клинической перебазировки (с целью улучшения стабилизации и уменьшения воспаления тканей протезного ложа) нужно создать одноплоскостную окклюзию путем ремоделирования окклюзионной поверхности путем стачивания бугров на одной челюсти и нанесения самотвердеющего материала на окклюзионные поверхности другой. Дальнейшие этапы совпадают с описанными выше. Изготовленные таким способом протезы используются в качестве регистраторов прикуса с обязательной коррекцией компрессионной поверхности силиконовой массой низкой вязкости (по типу восковых валиков на жестких базисах) и для дальнейшей загипсовки моделей в артикулятор.