Способ эндопротезирования коленного сустава при ревматоидном артрите
METHOD FOR KNEE REPLACEMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, травматологии и ревматологии, может быть использовано для лечения пациентов с ревматоидным артритом (РА) и поражением коленного сустава.
По данным исследований вторичный артроз коленного сустава (гонартроз) при РА развивается у 90% больных, а в 70% случаев процесс носит двусторонний характер [Sharath K.R., Suraj HP, Sivakanthan A, et al. Evaluation of primary total knee arthroplasty in rheumatoid knee. MOJ Orthop Rheumatol. 2018;10(3):191‒194.].
В случае неэффективности фармакотерапии, позднем обращении пациента за медицинской помощью происходит разрушение суставных поверхностей, что является показанием к выполнению ортопедических вмешательств. Одной из самых часто выполняемых операций у данной группы больных является тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС).
Концепция лечения РА на современном этапе включает два основных принципа: 1) проведение ранней агрессивной консервативной терапии и 2) контроль активности системного заболевания. Данные положения применимы и к хирургическому лечению. Контроль уровня активности РА после ТЭКС необходим для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, улучшения качества жизни и функционального состояния пациента, а также снижения частоты осложнений [Ахтямов И.Ф., Лапшина С.А., Гильмутдинов И.Ш., Мясоутова Л.И. / Влияние терапии ревматоидного артрита на результаты артропластики крупных суставов (предварительное сообщение) // Травматология и ортопедия России. – 2015. – № 1 (75). – С. 51–57.].
Известен «Способ лечения одностороннего ревматоидного поражения тазобедренного и коленного суставов» (Патент RU №2332947 C1, МПК А 61В 17/58 -  10.09.2008, Бюл. № 25), включающий одноэтапное поочередное тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, отличающийся тем, что замену пораженных суставов на искусственный выполняют в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе, поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава, и тем, что одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов, хирургически санируя очаги аутоиммунного воспаления. Техническим результатом является: полноценное восстановление функции одновременно тазобедренного и коленного сустава одной и той же конечности при их ревматоидном поражении, полное устранение деформаций пораженных суставов и порочного положения конечности в целом с восстановлением ее длины, что положительно влияет на биомеханику походки и выработку нового стереотипа ходьбы, полноценное восстановление опороспособности оперированной конечности с ранней ее нагрузкой, устранение болевого синдрома и избежание рецидивов контрактур, механическое санирование очагов аутоиммунного воспаления, что предотвращает возникновение синовитов в послеоперационном периоде и тем самым улучшает эффективность реабилитационного лечения.
Недостатками изобретения являются:
- большой объем хирургической травмы;
- высокая вероятность повышения активности системного заболевания в послеоперационном периоде;
- в случае развития перипротезной инфекции, высокий риск вовлечения в процесс двух суставов.
Также известен «Способ лечения ревматоидных поражений крупных суставов конечностей у больных с высокой активностью аутоиммунного процесса» (Заявка на патент RU №2006123871/14 C1, МПК А61В 17/58 -  20.01.2008, Бюл. №2), включающий их тотальное эндопротезирование, отличающийся тем, что первоначально перед операцией проводят одну процедуру плазмафереза, на вторые сутки после которой выполняют тотальное эндопротезирование в сочетании с синовэктомией пораженного сустава с первично стабильной фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, затем через 5 дней после операции проводят вторую процедуру плазмафереза.
К недостаткам способа относятся:
- необходимость проведения дополнительных инвазивных процедур (плазмаферез);
- обязательное наличие специального оборудования для проведения процедуры плазмафереза;
Известен «Способ лечения ревматоидного поражения крупных суставов II-III стадии» (Патент SU №1202571 A1, МПК A61B 17/56 - 01.07.1986г.), включающий выполнение дугообразного разреза по внутренней поверхности коленного сустава, начиная на 4-5 см выше верхнего полюса надколенника с вершиной дуги над внутренней боковой связкой и оканчивая разрез над бугристостью большеберцовой кости, рассекают мягкие ткани до мышечно-апоневротического слоя, не рассекая капсулы сустава. Разрезом, параллельным внутренней боковой связке и кпереди от нее, рассекают апоневроз и фиброзный слой капсулы и отсепаровывают синовиальную ткань во всех направлениях. Далее надколенник смещают кнаружи и сгибают коленный сустав под прямым углом. Производят удаление всей синовиальной оболочки из передне-боковых отделов сустава и часть измененной капсулы, удаляют мениски. С помощью долота удаляют краевые костно-хрящевые разрастания с мыщелков бедра, голени и надколенника. Надколенник вправляют на место. Далее производят разрез капсулы кзади от боковой связки и параллельно ей. После сгибания голени производят синовэктомию заднего отдела и при необходимости частичную капсулэктомию. С помощью долота удаляют остеофиты, резко выраженные по задней поверхности суставных концов бедренной и большеберцовой костей, являющиеся препятствием для движений в суставе. Далее послойно ушивают рану с подведением на сутки дренажа.
Недостатками данного способа являются:
- способ не предполагает замещение суставных поверхностей при их выраженном поражении;
- большой объем хирургической травмы;
- неэффективность способа при деструкции хряща;
Задачей заявляемого изобретения является снижение травматичности вмешательства и риска развития осложнений эндопротезирования коленного сустава.
Техническим результатом заявленного способа снижения активности РА является:
- снижение частоты синовитов коленного сустава;
- снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что пациентам с ревматоидным артритом с выраженной деструкцией коленного сустава, которым показано ТЭКС, в ходе хирургического вмешательства выполняют срединный медиальный парапателлярный доступ к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей, фигурную резекцию дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей с установкой компонентов эндопротеза коленного сустава на костном цементе, максимально полную синовэктомию с использованием электрокоагулятора, особенность заключается в том, что дополнительно производят производят максимально возможное иссечение синовиальной оболочки коленного сустава электрическим коагулятором, выполняют термическую обработку области синовэктомии мягких тканей по периметру надколенника, бедренного и большеберцового компонентов.
Указанные процедуры в сочетании с высокой температурой полимеризации костного цемента (около 60 градусов Цельсия) создают условия для полноценного удаления синовиальной ткани, как источника активности ревматического процесса, и денервации костных опилов, что снижает послеоперационный болевой синдром.
Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является:
- снижение активности РА;
- окращение сроков реабилитации.
Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:
Фиг. 1 – схема коленного сустава в боковой проекции с установленными компонентами эндопротеза.
Фиг.2 – схема коленного сустава в прямой проекции.
На фигурах цифрами обозначены следующие позиции:
1 – область термокоагуляции бедренной кости, 2 – область термокоагуляции большеберцовой кости, 3 – область термокоагуляции надколенника.
Способ осуществляется следующим образом:
В операционной, после обезболивания пациента, производят медиальный парапателлярный разрез по передней поверхности коленного сустава, стандартный доступ к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей, с использованием набора инструментов выполняют резекцию дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости, электрическим коагулятором производят максимально возможное иссечение синовиальной оболочки коленного сустава и выполняют термическую обработку области синовэктомии по всей её поверхности, после чего на костном цементе устанавливают компоненты эндопротеза коленного сустава, а для денервации по периметру бедренного, большеберцового компонентов и надколенника производят термокоагуляцию.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 47 пациентов с РА с применением предлагаемого способа эндопротезирования коленного сустава. Всем пациентам было выполнено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава, средний возраст в исследуемой группе составил 51,25±14,73 лет.
Все пациенты до операции получали нестероидные противовоспалительные препараты в необходимых дозировках. Глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг/сутки в пересчете на преднизолон 28 (59,6%) человек. Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид) 32 (68,0%) пациента. Медикаментозная терапия проводилась как до операции, так и после ее проведения.
Для оценки выраженность болевого синдрома применяли шкалу ВАШ, определения уровня активности РА по индексу DAS28, для оценки качества жизни - опросник HAQ. Результаты оценивали до операции, по окончании стационарного лечения, через 6 и 12 месяцев после операции.
Интенсивность болевого синдрома в суставах по ВАШ снизилась уже в первый месяц после операции, а через 6 месяцев – в 1,5 раза до 48,0±10,9 мм (р<0,05), через 12 месяцев – до 30,1±10,0 мм (р<0,05). Отмечена положительная динамика по опроснику HAQ: через 6 месяцев – 1,22±0,28 (р<0,05), через 1 год – 1,03±0,18 балла (р<0,05). К 6 месяцу после ТЭКС получено достоверное (р<0,05) снижение активности РА по DAS28 с 5,51±1,63 до 3,83±0,55. Через 1 год после операции уровень DAS28 составил 3,26±0,62. Полученные данные свидетельствуют о снижении уровня активности системного процесса и интенсивности болевого синдрома в течение всего периода наблюдения после ТЭКС при сохранении/уменьшении объема послеоперационной консервативной терапии.
Клинический пример.
Пациентка H., 1968г.р., находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении с диагнозом: Двусторонний вторичный гонартроз IV ст. ФНС 2ст. Смешанная контрактура коленных суставов. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя клиническая стадия, активность 2 степени.
Считает себя больной около 15 лет, находится под наблюдением ревматолога. В течение последних 5 лет регулярно принимает метипред в суточной дозе 4 мг. Функциональная оценка по опроснику KSS (Кnee Society Scores) до операции составила 25 баллов, индекс активности РА по DAS28 (Disease Activity Score) – 3,7, интенсивность болевого синдрома по ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) – 85 баллов. Движения в правом коленном суставе болезненные, а их объем значительно ограничен - разгибание/сгибание 0-5-95. После проведения предоперационного обследования, пациентка была подготовлена к хирургическому лечению. В операционной, под спиноэпидуральной анестезией, произведен разрез по передней поверхности правого коленного сустава, из передне-медиального доступа, выполнена артротомия коленного сустава, выполнен опил бедренной кости по стандартной методике. С применением электрического коагулятора произведено иссечение синовиальной оболочки коленного сустава, а также, термическая обработка области синовэктомии и мягких тканей по периметру надколенника. После подготовки поверхности костных опилов на костном цементе установлены компоненты эндопротеза коленного сустава. С целью денервации по периметру кости в области бедренного и большеберцового компонентов выполнена термическая коагуляция.
Послеоперационная рана промыта растворами антисептиков, наложены послойные швы. Пациентка активизирована на 1-е сутки после хирургического вмешательства, разрешена ходьба с дополнительными средствами опоры, с ограниченной нагрузкой на правую нижнюю конечность. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При контрольном осмотре через 6 месяцев. Пациентка реабилитирована, передвигается с тростью в связи с болевым синдромом в противоположном коленном суставе. Функциональная оценка по опроснику KSS составила 63 балла, индекс активности РА по DAS28 – 2,9 интенсивность болевого синдрома по ВАШ в оперированном коленном суставе – 40 баллов. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, симптом баллотации надколенника отрицательный. Движения в суставе безболезненные. На контрольной рентгенограмме – признаков нестабильности компонентов эндопротеза не выявлено, положение имплантатов правильное.