Способ хирургического лечения птоза верхнего века при плохой или отсутствии функции леватора
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UPPER EYELID PTOSIS WITH POOR OR NO LEVATOR FUNCTION

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения птоза верхнего века при плохой или отсутствующей функции леватора.
Подвешивающий тип операции является предпочтительной хирургической техникой у пациентов с птозом верхнего века при плохой (менее 4 мм) или отсутствующей функции леватора (Beard С. Ptosis. 3rd. ed., St. Louis: C.V. Mosby, 1981: p. 84-144, Каллахан А. Хирургия глазных болезней // перевод с английского. - М.: Госуд. Издательство медицинской литературы - 1963 - С. 20-46, Fox S.A. Surgery of ptosis // Baltimore/London - Williams & Wilkins - 1980 - p. 165). Суть метода заключается в создании нерастяжимой связи между тарзальной пластинкой и лобной мышцей с помощью аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и синтетических материалов.
Требования к операциям подвешивающего типа остаются неизменными: надежность, минимальная хирургическая травма, эстетический результат, минимизация послеоперационных осложнений. К сожалению, ни один из применяемых на сегодняшних день вариантов подвешивающих операций при птозе не гарантирует пожизненный результат. Поэтому минимизация хирургической травмы во время операции играет существенную роль для простого и неосложненного проведения повторных операций при необходимости. Кроме того, самым частым осложнением при использовании синтетических материалов в качестве подвешивающего материала является их обнажение и нагноение. Удаление инфицированных подвесок может быть затруднено из-за их прорастания, что требует более широкого хирургического доступа во время повторного вмешательства (Катаев М.Г., Бирюкова Ю.Е. Исходы операций подвешивающего типа при птозе верхнего века с использованием различных материалов. Современные технологии в офтальмологии №3 2016. С. 102-105). Актуальным моментом остается эстетический результат данного вида операций, который может быть неудовлетворительным за счет отсутствия верхней пальпебральной складки прооперированного века, неестественным ее контуром (локальные втянутые рубцы, слабо выраженная рельефность) и изменением контура верхнего века в виде «домика» или «трапеции».
Известен способ хирургического лечения птоза верхнего века при плохой или отсутствующей функции леватора, который заключается в проведении сухожильного имплантата (широкая фасция бедра) в виде двух треугольников (Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1956; 60:672-8.). Для взятия сухожильного имплантата необходимо выполнить дополнительный разрез на бедре пациента. Способ осуществляется следующим образом: выполняют три прокола на верхнем веке и три прокола над бровью. Причем центральный надбровный прокол располагается выше боковых. Затем с помощью специальной шпательной иглы (ширина наконечника 2 мм) проводят подвешивающий материал в виде треугольника между центральным и височным проколами на веке, концы сухожильного имплантат выводят через височный прокол над бровью, так же в виде треугольника проводят еще один сухожильный имплантат уже между назальным и центральным проколами на веке и выводят его концы через назальный прокол над бровью. Натяжение сухожильных имплантатов регулируется для придания надлежащего контура и высоты века, затем концы подвесок завязывают и прошивают нерассасывающейся нитью 4:0. По одному концу сухожильного имплантата из назального и височного проколов выводят (другой конец отрезают) в центральный разрез с помощью шпательной иглы. Концы имплантатов также завязываются, а узел прошивается нерассасывающейся нитью для его надежной фиксации.
Недостатками данного способа являются травматичность операции за счет дополнительного разреза на бедре для взятия сухожильного имплантата, использование широкой шпательной иглы для проведения имплантата, которая наносит дополнительную хирургическую травму, сложность проведения такого этапа операции как выравнивание контура века из-за необходимости манипуляций на двух независимых участках подвески, фиксация узла сухожилия увеличивают длительность операции, применение объемного подвешивающего материала (сухожильный аутоимплантат) изменяет рельеф век, прорастание аутотрансплантата приводит к дополнительным разрезам и рубцеванию в тканях век при необходимости корректирующих операций или его удаления при обнажении.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения врожденного птоза верхнего века с отсутствием функции леватора - «фронтальная повязка», с использованием одноразовой иглы 18G, применяемой для спинномозговой анестезии, и подвешивающей нити (2:00 полипропилен). Способ осуществляется следующим образом: через проколы на коже (по два в области века и надбровной области, один в центральной зоне лба) последовательно формируют тоннели с использованием одноразовой иглы 18G для спинномозговой анестезии и проводят полипропиленовую нить в виде пятиугольника. Нить проходит под круговой мышцей и по передней поверхности тарзальной пластинки, а затем по ходу леватора. Далее концы подвешивающего материала фиксируют к лобной мышце (Патент РФ на изобретение №2553944).
Недостатками данного способа является то, что имеется всего две точки фиксации на верхнем веке. Это ограничивает возможности получения ровного контура верхнего века и увеличивает риск деформации контура верхнего века в виде «домика». С этим же обстоятельством связано наличии деформации верхней пальпебральной складки. В данном способе используется полипропиленовая нить 2:0 и соответствующая игла 18G для спинномозговой анестезии для ее проведения. Нить такой толщины излишне ригидная, узел, формирующийся при связывании концов нити, имеет большой объем, а концы обрезанной нити в силу своей упругости могут прорезаться сквозь кожу и провоцировать обнажение подвески с необходимостью повторной операции.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа устранения птоза верхнего века при плохой или отсутствующей функции леватора.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является упрощение выравнивания контура века и формирование симметрии пальпебральных складок, уменьшение хирургической травмы и времени операции, минимизация рубцевания после операции, легкость и минимальная травма при необходимости удаления подвески, надежная фиксация подвешивающего материала в тканях верхнего века.
Технический результат достигается за счет использования более тонкого подвешивающего материала - полипропиленовой нити 4:0, которая проводится в тканях верхнего века и надбровья в виде горизонтально расположенной восьмерки, что исключает необходимость кропотливого выравнивания контура верхнего века за счет беспрепятственного скольжения нити в тканях и самовыравнивания контура века, использование инъекционной иглы 23 G уменьшает хирургическую травму за счет незначительных ее размеров, сокращение времени операции достигается за счет простого проведения нити в тканях и отсутствия корректирующих манипуляций по выравниванию контура верхнего века, проведение нити через шесть проколов обеспечивает ее надежную фиксацию в тканях века, отсутствие прорастание тонкой полипропиленовой нити обеспечивает ее легкое удаление или замену при необходимости без осложнений, дополнительных рубцов и разрезов.
Изобретение поясняется фигурами 1-10, на которых последовательно изображено проведение нити через проколы. Позицией 1 обозначен первый назальный прокол на веке, 2 - центральный прокол на верхнем веке, 3 - височный прокол на веке, 4 - назальный прокол над бровью, 5 - центральный прокол на брови, 6 - височный прокол над бровью.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно наносят маркировку шести проколов длиной 1-2 мм: три прокола на верхнем веке и три прокола над бровью (фиг. 1). Высота расположения проколов на верхнем веке определяется при поддавливании кончиком лезвия вдоль планируемой пальпебральной складки. Место центрального прокола 2 на верхнем веке располагается на 2 мм латеральнее центра зрачка. Височный прокол 3 на веке располагают латеральнее уровня наружного лимба на 1-2 мм в проекции девяти часов, назальный прокол 1 - на уровне медиального лимба в проекции трех часов. Три прокола: назальный - 4, центральный - 5, височный - 6, выполняют в 5-7 мм над бровью по одной линии на расстоянии 10-12 мм друг от друга.
Одноразовая инъекционная игла калибра 23 G используется для атравматичного проведения полипропиленовой нити 4:0 в тканях верхнего века и надбровья: под круговой мышцей глаза вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки; между веком и надбровьем - под круговой мышцей глаза, с захватом тарзоорбитальной фасции; между проколами над бровью с захватом дермы и лобной мышцы. Ход полипропиленовой нити в тканях века и над бровью представляет собой знак бесконечности или горизонтально расположенной восьмерки. Этапы проведения полипропиленовой нити могут осуществляться в различной последовательности, но так чтобы в конечном итоге оба конца нити были выведены в центральный надбровный прокол, а расположение нити в тканях века и надбровья представляло собой знак бесконечности или горизонтально расположенной восьмерки.
За счет такого хода нити в виде знака бесконечности или горизонтально расположенной восьмерки нет необходимости идеального выравнивании контура верхнего при завязывании узла, поскольку его легко поправить благодаря движению нити в тканях, при этом сокращается время операции за счет уменьшения количества корректирующих манипуляций. Возможное неравномерное действие лобной мышцы автоматически нивелируется подвижностью нити, контур века остается ровным. Фиксация нити на веке в трех точках позволяет сформировать косметически полноценную форму и складку верхнего века, а также сохраняет стабильность результата. Риск прорезывания, инфицирование нити или шовной гранулемы после операции значительно снижается за счет глубокого погружения узла под кожу брови и ушивания проколов.
Клинический пример 1.
Пациент С. 5 лет, поступил с диагнозом: врожденный птоз верхнего века справа тяжелой степени.
Предоперационный осмотр: вынужденное положение головы.
OD MRD1 0 мм, подвижность верхнего века 2-3 мм. Пальпебральная складка двойная, высота 6 мм. Сила леватора мануально резко ослаблена. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно - розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
OS MRD1 +4,0 мм, подвижность верхнего века 12 мм. Пальпебральная складка 4 мм. Сила леватора мануально удовлетворительная. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно - розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
Операция. Предварительно наносят маркировку и выполняют шесть проколов: три прокола на верхнем веке и три прокола над бровью (фиг. 1).
Проведение полипропиленовой нити 4:0 в тканях века и надбровья с помощью одноразовой инъекционной иглы 23 G осуществлялось в следующем порядке:
- в пятый прокол вводят инъекционную иглу 23 G без нити под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, и выводят иглу через второй прокол, в просвет иглы заводят один конец полипропиленовой нити 4:0 и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, один конец нити, выведенный через этот прокол, оставляют снаружи до завязывания узла, другой конец нити используют для дальнейшего проведения;
- далее иглу без нити вводят в первый прокол и выводят во второй, иглу проводят под круговой мышцей вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через первый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через первый прокол;
- затем иглу без нити вводят в четвертый прокол и выводят в первый, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через четвертый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через четвертый прокол;
- следующим этапом иглу без нити вводят в пятый прокол и выводят в четвертый, захватывая дерму и лобную мышцу, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через пятый прокол;
- далее иглу без нити вводят во второй прокол и выводят в пятый, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через второй прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через второй прокол;
- затем иглу без нити вводят в третий прокол и выводят во второй, иглу проводят под круговой мышцей вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через третий прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через третий прокол;
- следующим этапом иглу без нити вводят в шестой прокол и выводят в третий, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через шестой прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через шестой прокол;
- затем иглу без нити вводят в пятый прокол и выводят в шестой, захватывая дерму и лобную мышцу, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через пятый прокол;
- оба конца полипропиленовой нити, выведенные в пятый прокол, связывают одним оборотом узла и затягивают, контролируя контур и положение верхнего века, затем первый узел закрепляют вторым, затем третьим, четвертым узлом, узлы нити погружают глубоко под кожу брови, ранки кожи закрывают узловыми швами.
Послеоперационное лечение включало туалет послеоперационной раны в виде дезинфицирующих капель и растворов, антибактериальной мази на швы.
Результат через 6 месяцев после операции: OD MRD1 +4,0 мм при напряжении брови. Пальпебральная складка 4 мм, выражена четко. Брови напряжены. Лагофтальма нет. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно - розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
Клинический пример 2.
Пациент Р. 3 года, поступил с диагнозом: врожденный птоз верхнего века слева тяжелой степени.
Предоперационный осмотр: вынужденное положение головы.
OD MRD1 +3,0 мм, подвижность верхнего века 10 мм. Пальпебральная складка 5 мм. Сила леватора мануально удовлетворительная. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
OS MRD1 -1,0 мм, подвижность верхнего века 2-3 мм. Пальпебральная складка сглажена. Сила леватора мануально резко ослаблена. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно - розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
Операция. Предварительно наносили маркировку и выполняли шесть проколов: три прокола на верхнем веке и три прокола над бровью (фиг. 1).
Проведение полипропиленовой нити 4:0 в тканях века и надбровья с помощью одноразовой инъекционной иглы 23 G осуществлялось в следующем порядке:
- в пятый прокол вводят инъекционную иглу 23 G без нити под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, и выводят иглу через второй прокол, в просвет иглы заводят один конец полипропиленовой нити 4:0 и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, один конец нити, выведенный через этот прокол, оставляют снаружи до завязывания узла, другой конец нити используют для дальнейшего проведения;
- далее иглу без нити вводят в третий прокол и выводят во второй, иглу проводят под круговой мышцей вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через третий прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через третий прокол;
- затем иглу без нити вводят в шестой прокол и выводят в третий, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через шестой прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через шестой прокол;
- следующим этапом иглу без нити вводят в пятый прокол и выводят в шестой, захватывая дерму и лобную мышцу, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через пятый прокол;
- далее иглу без нити вводят во второй прокол и выводят в пятый, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через второй прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через второй прокол;
- затем иглу без нити вводят в первый прокол и выводят во второй, иглу проводят под круговой мышцей вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через первый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через первый прокол;
- следующим этапом иглу без нити вводят в четвертый прокол и выводят в первый, иглу проводят под круговой мышцей и с захватом тарзоорбитальной фасции, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через четвертый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через четвертый прокол;
- затем иглу без нити вводят в пятый прокол и выводят в четвертый, захватывая дерму и лобную мышцу, в просвет иглы вводят нить и ретроградно выводят иглу с нитью через пятый прокол, инъекционную иглу удаляют, конец нити остается выведенным через пятый прокол;
- оба конца полипропиленовой нити, выведенные в пятый прокол, связывают одним оборотом узла и затягивают, контролируя контур и положение верхнего века, затем первый узел закрепляют вторым, затем третьим, четвертым узлом, узлы нити погружают глубоко под кожу брови, ранки кожи закрывают узловыми швами.
Послеоперационное лечение включало туалет послеоперационной раны в виде дезинфицирующих капель и растворов, антибактериальной мази на швы.
Результат через 6 месяцев после операции: OS MRD1 +3,0 мм при напряжении брови. Пальпебральная складка 5 мм, выражена четко. Брови напряжены. Лагофтальма нет. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
Предложенным способом было прооперировано 23 ребенка с врожденным птозом верхнего века и плохой или отсутствующей функции леватора. Во всех случая сокращалось время операции, использование инъекционной иглы 23 G и полипропиленовой нити 4:0 уменьшало хирургическую травму за счет незначительных размеров применяемых инструментов и малых проколов. Косметический и функциональный результат в виде открытия зрительных осей, ровного контура века и симметрии складок был достигнут во всех случаях. В течение срока наблюдения ни у одного пациента не были диагностированы такие осложнения как обнажение нити или гранулемы в зонах расположения имплантационного материала. В одном случае у пациента через 8 месяцев после операции развился рецидив птоза верхнего века. В этом случае была выполнена повторная операция по предложенному способу. Удаление предыдущей нити было легким и не потребовало дополнительных разрезов.