СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF ESOPHAGEAL-GASTRIC ANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Может быть использовано при пластике пищевода по поводу послеожоговых стриктур пищевода и при хирургическом лечении рака пищевода.
Известна методика формирования пищеводно-желудочного анастомоза (Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Алипов В.В., 1999 г., патент РФ №2143849). Формируют желудочный трансплантат из большой кривизны желудка. Мобилизуют пищевод. Резецируют пищевод. На дистальном отделе культи пищевода формируют мышечный жом, отсепаровывают при этом мышечную оболочку шириной 10-12 мм. Заворачивают оболочку кверху. Подводят желудочный трансплантат к пищеводу. Располагают линию швов по малой кривизне трансплантата на середине передней полуокружности анастомоза. Формируют клапан инвагинацией избытка слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата в просвет трансплантата. Накладывают два ряда швов между культей пищевода и желудочным трансплантатом.
Недостатком данного способа является укорочение желудочного трансплантата (за счет циркулярного иссечения серозно-мышечного слоя на 20 мм дистальнее линии резекции) и пищевода (за счет отворачивания и подшивания кверху свободного края мышечной оболочки), что не позволяет использовать этот способ в условиях дефицита пластического материала. Высокий риск развития некроза инвагинационного клапана. Анастомоз не укрывается серозно-мышечным слоем, в результате чего повышается вероятность развития несостоятельности анастомоза.
Наиболее близкой является методика формирования пищеводно-желудочного анастомоза по Мортону и Фойеру, при которой после формирования желудочного трансплантата у вершины его в верхней части рассекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку и перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1-2 см. Накладывают соустья между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Серозно-мышечную манжетку вправляют и пришивают к пищеводу. Таким образом, анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжеткой из стенки культи желудка (А.А.Шалимов, В.Ф. Саенко, С.А. Шалимов. Хирургия пищевода. М.: Медицина. 1975 г. С.258-259). Недостатком данного способа является то, что приходится иссекать участок серозно-мышечного слоя и, как следствие, происходит укорочение трансплантата. Высота серозно-мышечной манжеты небольшая и составляет всего 1-2 см и не позволяет создать достаточную прочность сформированного эзофагогастроанастомоза. Образование полости между серозно-мышечной манжетой желудка и стенкой пищевода способствует развитию анастомозита и повышению риска несостоятельности анастомоза.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, сокращение длительности лечения больных за счет уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде, сохранение физиологического пассажа по пищеварительному тракту, уменьшение частоты возникновения стриктур анастомоза в позднем послеоперационном периоде.
Для этого в способе формирования пищеводно-желудочного анастомоза, включающем формирование желудочного трансплантата, рассечение серозно-мышечного слоя, отсепаровывание слизистой оболочки с образованием серозно-мышечной манжетки, выворачивание ее кнаружи, наложение соустья между пищеводом и желудком, укрытие анастомоза серозно-мышечной манжеткой, предложено рассечение серозно-мышечного слоя осуществлять по линии формирования трансплантата, начиная с его вершины, на длину диаметра пищевода. При наложении соустья между пищеводом и желудком сначала рекомендуется сшивать их слизистые, затем совмещать мышечный слой пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка в области соустья, сшивать их через все слои дупликатуры.
То что рассечение серозно-мышечного слоя осуществляют по линии формирования трансплантата, начиная с его вершины, а также экономное иссечение слизистой до появления просвета, равного просвету пищевода, не приводит к укорочению желудочного стебля, что способствует формированию эзофагогастроанастомоза без натяжения тканей и предотвращает его несостоятельность. Это способствует значительному сокращению койко-дня, более ранней реабилитации больных и уменьшению количества осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов.
То что при наложении соустья между пищеводом и желудком сначала сшивают их слизистые, затем совмещают мышечный слой пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка, значительно укрепляет линию анастомоза, препятствует формированию полостей вокруг линии шва и, как следствие, уменьшает вероятность развития анастомозита и несостоятельности анастомоза.
То что эзофагогастроанастомоз укрывается высокой серозно-мышечной манжеткой, способствует еще большему укреплению анастомоза. Формирование косой серозно-мышечной манжетки способствует более тщательному укрытию латеральной стенки анастомоза.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общей анестезией выполняется верхняя срединная лапаротомия. Желудок мобилизуют по большой и малой кривизне, резецируют большой сальник с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. С помощью аппаратов линейного шва путем резекции кардии и малой кривизны формируют из большой кривизны (изо- или антиперистальтический) желудочный трансплантат шириной не менее 3 см. Линия механического шва укрывается узловыми серо-серозными швами, при этом оставляют не укрытым дистальный участок желудочного трансплантата длиной, равной диаметру пищевода, обычно 3-4 см. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. Правую ножку диафрагмы прошивают, перевязывают, пересекают. Через пищеводное отверстие диафрагмы мобилизуют как можно выше грудной отдел пищевода. Абдоминальный этап операции завершают дренированием брюшной полости, послойным ушиванием операционной раны.
Выполняют переднебоковую торакотомию в 5 межреберье справа. Рассекают медиастинальную плевру над пищеводом от диафрагмы до купола гемиторакса. Резецируют дугу непарной вены. Тупым и острым путем выделяют и пересекают как можно более проксимально грудной отдел пищевода. Сформированный желудочный стебель перемещают в заднее средостение в ложе резецированного пищевода. Торакальный этап операции завершают дренированием плевральной полости и послойным ушиванием торакотомной раны.
Выполняют коллотомию по переднему краю левой кивательной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки грудины. Рассекают поверхностную фасцию и m.platysma, параллельно внутреннему краю кивательной мышцы пересекают короткие мышцы шеи, при этом обнажается щитовидная железа и сосудисто-нервный пучок шеи. Фасцию сосудисто-нервного пучка рассекают параллельно и кнутри от наружной сонной артерии, перевязывают верхние щитовидные сосуды. Сосудисто-нервный пучок отводят в сторону, при этом визуализируются трахея и пищевод. Выполняют дополнительную мобилизацию верхнегрудного отдела пищевода тупым путем. На оральный конец пищевода накладывают Г-образный зажим, каудальный конец пищевода прошивают при помощи аппарата линейного шва. Пищевод пересекают между зажимом и аппаратом. Желудочный трансплантат выводят в рану на шее. На вершине стебля рассекают серозно-мышечный слой на длину диаметра пищевода по линии формирования стебля, затем отсепаровывают серозно-мышечную стенку желудка от слизистой на протяжении минимум 15-25 мм. Серозно-мышечный слой желудка выворачивается, тем самым формируется дупликатура. В дальнейшем рассекают слизистую до появления просвета в ней диаметром, примерно равным внутреннему диаметру пищевода. Формируют анастомоз между дистальным концом пересеченного пищевода и проксимальным концом желудочного трансплантата по типу «конец в конец». Вначале накладывают узловые швы между дупликатурой задней стенки серозно-мышечной оболочки желудка с задней стенкой мышечной оболочки пищевода. В дальнейшем формируют второй ряд эзофагогастроанастомоза путем наложения узловых швов между слизистой оболочкой желудка и слизистой пищевода по задней и передней стенке. Затем накладывают узловые швы между передними стенками пищевода и через все слои дупликатуры серозно-мышечного слоя желудка. Серозно-мышечную оболочку дупликатуры вправляют, а затем фиксируют узловыми швами выше линии анастомоза.
Пример 1.
Больная Т., 1960 г.р., и/б №3185, поступила в торакальное хирургическое отделение МОНИКИ с диагнозом: Послеожоговая протяженная рубцовая стриктура пищевода 26.02.06 г. 15 января 2006 г. по ошибке выпила жидкость Крот. После предоперационной подготовки 26.03.06 г. выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в верхних отделах брюшной полости спаечный процесс. Кардиальный отдел желудка определяется на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Тупым и острым путем выделен и взят на держалку абдоминальный сегмент пищевода. Выполнена сагиттальная диафрагмотомия по Савиных. Правая ножка диафрагмы прошита, перевязана, пересечена. Через пищеводное отверстие диафрагмы мобилизован нижнегрудной отдел пищевода. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов и правых желудочных сосудов. Пересечены левые сосуды желудка. Далее операция производится по вышеописанной методике.
Гладкое течение послеоперационного периода. Начала самостоятельно питаться на 7 сутки после операции. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после оперативного вмешательства.
По предлагаемому способу прооперировано 5 больных, выявлены следующие положительные моменты: отсутствие несостоятельности анастомозов, в связи с чем сокращение койко-дня, более быстрая реабилитация больных, отсутствие стенозов анастомоза в отдаленном периоде.
Предлагаемый способ позволяет сократить длительность лечения больных за счет уменьшения операционной травмы и отсутствия возможных осложнений, сохранить физиологический пассаж по пищеварительному тракту, улучшить качество жизни больного и ускорить его реабилитацию.