Эволюция алкогольной болезни печени

При ориентации локальных переломов в меридиональном направлении, а также при образовании аналогичных повреждений при воздействии предмета с ограниченной травмирующей поверхностью, на протяжении их обнаруживаются только две зоны - зона зарождения, берущая начало из области удара и зона распространения перелома.

Локальные и конструкционные повреждения могут соединяться между собой. В месте их соединения появляется уступ костной ткани, а иногда свободнолежащий костный фрагмент, как следствие несовпадения траекторий излома.

Специфичными для детского возраста являются повреждения костей свода черепа в экваториальном направлении, отличающихся от аналогичных повреждений у взрослых тем, что они механизмом образования не связаны с меридиональными переломами и могут возникать изолировано от них. Данные повреждения возникают на отдалении от места травматического воздействия. В генезе их лежит конструкционный изгиб кости, вследствие которого на наружной костной пластинке образуются дугообразные трещины, с ровными краями, вогнутой стороной обращенных к месту травматического воздействия. По мере распространения разрушения в направлении к внутренней поверхности кости, в генезе его начинает преобладать касательные напряжения. Повреждения внутренней костной пластинки мы наблюдали в различных стадиях развития: валикообразное вспучивание костной ткани, без ее макроскопического разрушения; следующим этапом является образование коротких трещин в области валико-

Литература:

1. ЖуковВ.Ф. Судебно-медицинкая диагностика особенностей переломов свода черепа при травме тупыми предметами.-Автореф. дисс. ... канд. Мед. Наук. - Барнаул, 1974.

2. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. - М.: Фолиум, 1995. - 232 с.

3. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травмау детей. -М. -Л.: Медицина, 1982. - 288 с.

4. Плаксин В.О. Судебно-медицинская оценкамеханизмовмножественных переломов свода черепа при травме тупыми предмета-ми:Дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1996. -204 с.

5. Сальников Ю.К. Особенности повреждений костей свода черепа у детей при травме тупыми предметами. -Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1986. - 151 с.

6. Шадымов А.Б. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 48 с.

образного вспучивания, расположенных под некоторым углом, по отношению к траектории образующегося излома. Конечным этапом является соединение указанных трещин с образованием излома в экваториальном направлении. Края на внутренней костной пластинке приобретают крупноволнистый характер, свидетельствующий о деформации сдвига. Необходимо отметить, что формирование валикообразного вспучивания, образование в области него коротких трещин, а также соединение их, начинается в проекции центральной части дугообразной трещины наружной костной пластинки.

Помимо единичных экваториальных переломов и трещин, характерно образование нескольких, параллельно расположенных переломов, часть их которых может соединяться между собой.

Края некоторых экваториальных переломов, на внутренней поверхности кости имеют форму своеобразного козырька. Плоскость излома обращена в противоположную сторону от места приложения травмирующей силы. Чем дальше расположен перелом от места травматизации, тем в большей степени выражен указанный признак.

Таким образом, повреждения костей свода черепа у детей имеют свою специфику и отличаются от переломов черепа возникших при аналогичных условиях у взрослых. Эти различия обусловлены биомеханическими особенностями разрушения незрелой кости, что находит свое отражение в своеобразии локализации и траектории переломов.

© С.А. Фрисс, Н. Ю. Дрожжилова, Е.Ф.Костин, 2010 УДК 340.6

С.А. Фрисс1, Н. Ю. Дрожжилова2, Е.Ф.Костин1 ЭВОЛЮЦИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

1ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - к.м.н. Е.Ф. Швед);

2Кафедра внутренних болезней и эндокринологии

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Проведены клинико-анатомический анализ и гистологическое исследование материала от 64 больных и 78 умерших с алкогольной болезнью печени. Изучены формы алкогольной болезни печени, выявлены особенности ее течения и исхода.

Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, цирроз.

EVOLUTION OF ALCOHOLIC LIVER DISEASE

S.A. Friss, N.U. Drozhzhilova, E.F. Kostin Clinico-anatomical analysis and histological examination of material from 64 patients and 78 deceased with alcoholic liver disease were performed. Forms of alcoholic liver disease were studied, peculiarities its course and issue were revealed.

Key words: alcoholic liver disease, cirrhosis.

Непосредственная связь между систематическим ввели понятие «алкогольная болезнь печени». Под ним

употреблением алкогольных напитков и поражением подразумевали прогрессирующее нарушение структуры и

печени впервые выявлена в XVI веке [3]. Приоритет в функциональной способности печени вследствие длитель-

морфологическом описании алкогольной жировой дис- ного и систематического - на протяжении не менее двух лет

трофии печени был закреплен за К. Рокитанским, труды - употребления спиртных напитков в дозах, превышающих

которого переведены на русский язык в 1850 году Д. Ми- нижний токсический порог для печени (более 40-60 г.

ном и А. Циммерманом [4]. Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999) чистого алкоголя в сутки) [6]. Зарубежные исследователи

не принимали во внимание социальные факторы, качество спиртных напитков. Почти исключительно повреждающее действие алкоголя на печень связывалось с содержанием в нем этанола, а также длительностью, систематичностью приёма и суточной дозой алкоголя [7].

В Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (1995) приведены формы алкогольной болезни печени: алкогольная жировая дистрофия печени; алкогольный гепатит (острый и хронический); алкогольный склероз и фиброз печени; алкогольный цирроз печени. По последним литературным данным, даже при полном прекращении употребления алкоголя, цирроз развивался у 8-20% больных с хронической алкогольной интоксикацией [1].

Отечественные ученые установили, что в последнее десятилетие алкогольные циррозы печени по общей численности больных и проценту летальных исходов среди всех этиологических групп цирроза печени вышли на первое место, опередив циррозы вирусной этиологии [5].

Цель данной работы заключалась в изучении форм (стадий), особенностей течения и исходов алкогольной болезни печени у жителей города Челябинска.

Материалы и методы исследования: сбор анамнестических данных; анкетирование больных; использование адаптированного для российского населения опросника «CAGE», теста «Идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя». Выявление эпизодов повторной госпитализации. Изучение жалоб, результатов диагностического стандартизованного обследования и лечения 66 пациентов с алкогольной болезнью печени, наблюдавшихся в гастроэнтерологическом отделении городской клинической больницы №10 в период с 2007 по 2009 годы, а также ретроспективных данных историй болезни. Анализ смертельных осложнений с привлечением данных вскрытий, проводившихся на базе Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в 78 случаях алкогольного цирроза печени. Результаты обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (ц), стандартной ошибки средней арифметической (m) и критерия Стъюдента (t) [2].

Результаты исследования: за трехлетний период в гастроэнтерологическом отделении было обследовано 64 пациента с алкогольной болезнью печени в возрасте от 22-х до 77 лет. Средний возраст больных равнялся 49,3±9,4 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 72% и 28% соответственно.

Согласно формам (стадиям) алкогольной болезни пациенты распределились следующим образом: алкогольный стеатоз (стеатогепатит) - 5 (8%) человек, острый алкогольный гепатит - 5 (8%) лиц, хронический алкогольный гепатит

- 6 (9%) больных, алкогольный цирроз печени - 48 (75%) пациентов. У большинства (3/4) обследованных больных был выявлен алкогольный цирроз печени. Установлено, что в 69% случаев диагноз алкогольной болезни печени в форме цирроза печени был выставлен впервые. При этом у одного больного цирроз выявлен в терминальной стадии. Несмотря на известие о наличии цирроза, только 12 (25%) лиц отказались от приема спиртных напитков, остальные продолжали употреблять алкоголь в больших количествах.

При анализе архивных данных историй болезни выявлено, что 18 человек госпитализировались неоднократно.

Из них трое не соблюдали лекарственных назначений и не выполняли врачебных рекомендаций. В 15 случаях отмечалось тяжелое течение цирроза печени, приведшее у одного из больных к летальному исходу.

За период курации в стационаре умер один человек. При оценке печеночно-клеточной функции по Чайлду-Пью в настоящую госпитализацию группу А составили

- 8 (17%), группу В - 35 (73%), группу С - 5(10%) больных. Печеночная энцефалопатия имела место в 44 (91,6%), асцит

- в 39 (81,3%) случаях, при этом лапароцентез был выполнен у троих больных.

Циррозы смешанной этиологии (алкоголь + вирус) наблюдались у 28 (58,3%) больных. Алкогольный цирроз в сочетании с вирусным гепатитом В - в 18 (37,5%) случаях, с вирусным гепатитом С - у 10 (20,8%) лиц.

При использовании критерия Стьюдента и попарном сравнении групп достоверности различий у больных с различными формами алкогольной болезни печени не получено. Анализ показателей общего анализа крови и функциональных проб печени выявил их отличие более, чем на одно стандартное отклонение от среднего значения по совокупности. Эти результаты, скорее всего, обусловлены наличием ряда инфекционных осложнений, синдромом хо-лестаза и цитолиза, гипербилирубинемии у части больных. Дальнейшее исследование требует привлечения других методов медико-биологической статистики, увеличения объема выборок.

Только за 2009 год в Челябинском областном бюро судебно-медицинской экспертизы было исследовано 78 случаев смерти с выявлением признаков цирроза печени и его осложнений. При этом в больнице умерло 8 пациентов, остальные 70 (89,7%) человек скончались на дому. Среди них было 53(68%) мужчины и 25(32%) женщин в возрасте от 28 до 88 лет. Средний возраст женщин составил 53,1±16,1 лет; мужчин - 51,5± 12,7 лет. Для установления диагноза использовались морфологические (макроскопические) и гистологические критерии. Наиболее часто у больных регистрировался мелкоузловой цирроз печени (49 лиц

- 62,8%). Признаки активности цирроза наблюдались у 64 (82%) человек, сочетались с жировой и белковой дистрофией гепатоцитов, холестазом, расстройствами кровообращения. Помимо общеизвестных осложнений - кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, пневмонии, асцита, следует отметить отек головного мозга и легких в 68 (87,5%) случаях. При клиническом и морфологическом исследованиях во всех случаях цирроза печени выявлены признаки поражения других органов или алкогольной поливисцеропатии.

Заключение.

•Большинство пациентов с алкогольной болезнью печени поздно или, вероятно, вообще не обращается за медицинской помощью.

•Алкогольная болезнь печени впервые выявляется на стадии алкогольного цирроза, что отражает эволюционное развитие болезни и отрицательный патоморфоз.

•Показатель летальности на дому по циррозу печени и его осложнениям в несколько раз выше, чем в многопрофильном стационаре. Различие предложенных классификаций и диагностических подходов в большинстве случаев позволяет проводить только клинико-морфологические сопоставления.

Литература:

1. Верткин А.Л, Зайратъянц О.В., Воек Е.И. Окончательный диагноз. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. - М., Практика, 1999.

3. Логинов A.C., Джалалов К.Д., Блок Ю.Е. Патогенез, диагностика и лечение алкогольного поражения печени. - М.: Медицина, 1985.

4. Судебно-медицинская диагностика отравлений спиртами /подред. Ю.И.Пиголкина. - М.: ООО «МИА», 2006.

5. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов С.В., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005): распространенность и исходы // Росс. Жур. Гастроэн-терол., гепатол., колопроктол. -2007. -№2. - С. 19-27.

6. Шерлок Ш.,ДулиДж. Заболевания печени и желчевыводящих путей: пер. с англ. - М., ГЭОТАР-Медицина, 1999.

7. Sherlock S. Alcoholic liver disease. Lancet 1995; 345:227.

© С.А. Фрисс, А.Н. Карауловский, Д.Н. Косарев, Е.Ф. Костин, И.В. Мильченко,

К.А. Сапрыкин, А.Н. Оришич, М.Г. Сорокин, М.В. Тарабцев, А.Г. Трифонов, 2010 УДК 340.6

С.А. Фрисс, А.Н. Карауловский, Д.Н. Косарев, Е.Ф. Костин, И.В. Мильченко,

К.А. Сапрыкин, А.Н. Оришич, М.Г. Сорокин, М.В. Тарабцев, А.Г. Трифонов ЭЛЕКТРОННОМИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОК КУПФЕРА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ ПОЛИГЕКСАМЕТИЛЕНГУАНИДИНА ГИДРОХЛОРИДА

ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

В работе представлено патоморфологическое, электронномикроскопическое исследование клеток Купфера в печени погибшего от отравления суррогатным алкоголем на биополимерной основе. Выявлены гиперпластические изменения клеток мононуклеарно-макрофагального типа, нарушение функции лизосом, накопление в лизосомах и фаголизосомах труднометаболизируемого материала неоднородной высокой электронной плотности. Отражена информативность субклеточных методов морфологического исследования.

Ключевые слова: отравление, суррогатный алкоголь, клетки Купфера, электронная микроскопия.

THE ELECTRONIC-MICROSCOPIC RESEARCH OF KUPHER’S CELLS AT THE POISONING SPIRIT SOLUTION OF THE POLYHEXAMETHYLENGUANIDINE HYDROCHLORIDE

S.A. Friss, A.N. Karaulovsky, D.N. Kosarev, E.F. Kostin, I.V. Milchenko, K.A. Saprykin,

A.N. Orishich, M.G. Sorokin, M.V. Tarabtsev, A.G. Trifonov In work it is presented pathomorphological, electronic-microscopic research of Kupher’s cells in a liver of the victim from a poisoning with substitute alcohol on a biopolymeric basis. Hyperplastic changes of macrophages and mononuclear cells are revealed. It is reflected the subcellular methods of morphological research.

Key words: a poisoning, substitute alcohol, Kupher’s cells, electronic microscopy.

Известно, что судебная медицина является отраслью науки с собственными задачами и методами исследования, направленными на диагностику расстройства здоровья и смерти от различных внешних причин. Знание основ судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) необходимо для того, чтобы определять ее возможности при исследовании конкретных объектов.

С прогрессированием науки и техники неразрывно связано использование новых методов судебно-медицинской экспертизы, таких как электронная микроскопия, газовая и жидкостная хроматография, экспериментальное и математическое моделирование, и т.д. [1, 6, 7, 8].

Расширение спектра диагностических методов сталкивается с определёнными ограничениями их применения. В условиях практической работы Бюро СМЭ на информативность различных уровней морфологической диагностики влияют посмертные изменения органов и тканей трупа, условия хранения и фиксации материала, материально -техническое оснащение различных подразделений. Нужно отметить, что иммуногистохимическое и электронномикроскопическое исследования тканей по сей день не находят своего применения в практике судебной медицины в связи с высокой себестоимостью этих методов [7].

Ранее мы уже рассказали об особенностях морфологической картины отравления суррогатным алкоголем на биополимерной основе, развившегося у населения Челябинской области в 2006 году [13, 14]. Потерпевшие употребляли внутрь спиртсодержащие жидкости для наружного применения, в состав которых входил БиоПАГ

- полигексаметиленгуанидина гидрохлорид [5]. Выделить его из органов и тканей пострадавших при судебнохимической экспертизе не удалось. Однако при этом отравлении нами были установлены макроскопические и

микроскопические особенности изменения внутренних органов с преимущественным поражением печени и почек, развитие желтушного синдрома на 8-9 сутки после приема суррогатного алкоголя [14]. Печень носила грязно-зеленый оттенок. Гистологическая картина токсического гепатита отражалась альтеративно-продуктивными процессами, локализующимися преимущественно в 3-й зоне ацинусов. Повреждение клеточных структур сопровождалось своеобразием внутрипеченочного интралобулярного холестаза. Преобладало внеклеточное формирование желчных цилиндров с перифокальными пролиферативно-клеточными и реактивными процессами. При иммуногистохимическом исследовании с применением моноклональных антител к СД68 выявлено следующее. Скопления желчных пигментов, пигментных масс желтого, коричневого, зеленого цветов располагались в центрах долек вокург печеночных вен и были окружены макрофагами, клетками с пенистой цитоплазмой, гемосидерофагами, клетками типа Ито с примесью нейтрофилов. Отмечены гиперплазия клеток мононукле-арно-макрофагального звена и формирование клеточных скоплений, узелков из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов вокруг желчных цилиндров, вокруг накапливающих желчь гепатоцитов. В цитоплазме макрофагов - клеток Купфера также содержались пигментированные включения [12].

Целью данной работы стало изучение ультраструктур-ных изменений в клетках Купфера при отравлении спиртовым раствором полигексаметиленгуанидина гидрохлорида (ПГМТ-ГХ).

Материалы и методы исследования: во время судебномедицинского исследования массовых отравлений в 2006 году был отобран один из случаев смерти, наступившей за 3,5 часа до вскрытия. Потерпевший Л., 52 лет, скончался на дому в присутствии родственников. Из предварительных