Способ хирургического доступа к костям носа с проведением остеотомии при симультанных операциях с ортогнатическим вмешательством и ринопластикой
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO NASAL BONES WITH OSTEOTOMY IN SIMULTANEOUS OPERATIONS WITH ORTHOGNATHOUS INTERVENTION AND RHINOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, к способу хирургического доступа к костям носа с проведением остеотомии при симультанных операциях с ортогнатическим вмешательством и ринопластикой и может быть использовано в условиях челюстно-лицевого, стоматологического отделения, а также других лечебных заведений.
Известен способ мобилизации верхней челюсти пациента при выполнении ортогнатического вмешательства, включающий определение методом спиральной компьютерной томографии объема и размеров подлежащих хирургическому лечению костных деформаций верхней челюсти пациента и с использованием обзорной скенограммы построение мультипланарных реконструкций изображения верхней челюсти пациента в трех плоскостях - коронарной, фронтальной и сагиттальной, затем, после выполнения эндотрахеального наркоза и антисептической обработки операционной области, осуществление проводниковой и инфильтрационной анестезии в области верхней челюсти, поднятие с натяжением верхней губы пациента кверху, выполнение V-образного разреза слизистой оболочки от мезиальной поверхности первого премоляра к уздечке верхней губы с отступом на 4-5 мм выше прикрепленной десны к середине расстояния между красной каймой верхней губы и местом прикрепления уздечки верхней губы пациента, при этом одним движением рассечение слизистой оболочки, опускающей перегородку носа мышцы, крыльной и поперечной части носовой мышцы, круговой мышцы рта и надкостницы, удержание после разреза и отведение вниз слизисто-мышечного лоскута, обнажение кости верхней челюсти пациента и с помощью распатора отделение от кости верхней челюсти круговой мышцы рта, опускающей перегородку носа мышцы, крыльной и поперечной части носовой мышцы, щечной мышцы и носовой мышцы с обеспечением доступа к кости верхней челюсти пациента и ее визуализации перед выполнением ортогнатического вмешательства, с помощью распатора или реципрокной пилы отделение перегородки носа от кости верхней челюсти пациента, выполнение остеотомии верхней челюсти пациента с отступом на 3-3,5 мм от верхушек корней зубов с использованием реципрокных пил или пьезоножа, начиная с дистального отдела верхней челюсти - скулоальвеолярного гребня в сторону грушевидного отверстия с одной стороны верхней челюсти и затем выполнение остеотомии также с другой стороны верхней челюсти, выполнение полной мобилизации верхней челюсти с использование изогнутого долота и молотка, затем позиционирование верхней челюсти пациента по предварительно изготовленному сплинту и фиксация в заданном положении с использованием минивинтов и минипластин, выполнение коррекции ширины основания крыльев носа накладыванием сближающего крылья носа шва, фиксация носовой перегородки проведением шва через нее и отверстие в области основания передней носовой ости последовательно с обеих сторон в форме «восьмерки», при этом выворачиваниет верхней губы кнаружи большим и указательным пальцами хирурга, размещая указательный палец снаружи в области прикрепления крыла носа, захватывание расположенной под указательным пальцем хирурга латеральной порции мягких тканей в области крыла носа, верхнюю губу отпускают и слегка подтягивают кнутри ее мягкие ткани с оценкой степени смещения крыла носа, причем шов накладывают на фиксированные пинцетом ткани с использованием резорбируемого шовного материала, проводят нить через отверстие в области основания передней носовой ости последовательно с обеих сторон в форме «восьмерки», затягивание шва для сближения крыльев носа с планируемой гиперкоррекцией на 3 мм с учетом прогнозируемого послеоперационного расширения основания носа, ушивание мягких тканей послойно, при этом слизистую сшивают резорбируемым шовным материалом «V-Y»-техникой с обязательным сопоставлением центра (см. «Г.Дж. Нолст Трените. Ринопластика: современные методы, с. 17-26, С. Юга. Декортикационный (наружный) доступ в ринопластике - хирургическая техника, стр. 34-46, Российская ринология, №1, 1996»).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает возможности проведения латеральной остеотомии костей носа пациента,
- необходимость выполнения дополнительных разрезов слизистой полости носа при проведении латеральной остеотомии костей носа,
- не обеспечивает снижение травматизации надкостницы и слизистой полости носа в области проведения латеральной остеотомии костей носа,
- не обеспечивает сокращение интраоперационного времени выполнения симультантной операции,
- не обеспечивает удобства размещения и позиционирования используемого инструмента при выполнении симультантной операции.
- не обеспечивает сокращение времени реабилитации пациента с одновременным повышением качества его жизни.
Задачей изобретения является создание способа хирургического доступа к костям носа с проведением остеотомии при симультанных операциях с ортогнатическим вмешательством и ринопластикой.
Техническим результатом является обеспечение возможности проведения латеральной остеотомии костей носа пациента без выполнения дополнительных разрезов слизистой полости носа при проведении симультантной операции, обеспечение снижения травматизации надкостницы и слизистой полости носа в области проведения латеральной остеотомии костей носа, обеспечение сокращения интраоперационного времени выполнения симультантной операции, обеспечение удобства размещения и позиционирования используемого инструмента при выполнении симультантной операции, а также сокращение времени реабилитации пациента с одновременным повышением качества его жизни.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического доступа к костям носа с проведением остеотомии при симультанных операциях с ортогнатическим вмешательством и ринопластикой, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед выполнением ортогнатического вмешательства определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры подлежащих хирургическому лечению костных деформаций верхней челюсти пациента и с использованием обзорной скенограммы осуществляют построение мультипланарных реконструкций изображения верхней челюсти пациента в трех плоскостях - коронарной, фронтальной и сагиттальной, затем, после выполнения эндотрахеального наркоза и антисептической обработки операционной области, осуществляют проводниковую и инфильтрационную анестезию в области верхней челюсти, поднимают с натяжением верхнюю губу пациента кверху, выполняют V-образный разрез слизистой оболочки от мезиальной поверхности первого премоляра к уздечке верхней губы с отступом на 4-5 мм выше прикрепленной десны к середине расстояния между красной каймой верхней губы и местом прикрепления уздечки верхней губы пациента, при этом одним движением рассекают слизистую оболочку, опускающую перегородку носа мышцу, крыльную и поперечную части носовой мышцы, круговую мышцу рта и надкостницу, слизисто-мышечный лоскут после разреза удерживают и отводят вниз, обнажают кость верхней челюсти пациента и с помощью распатора отделяют от кости верхней челюсти круговую мышцу рта, опускающую перегородку носа мышцу, крыльную и поперечную части носовой мышцы, щечную мышцу и носовую мышцу с обеспечением доступа к кости верхней челюсти пациента и ее визуализацию перед выполнением ортогнатического вмешательства, с помощью распатора или реципрокной пилы отделяют перегородку носа от кости верхней челюсти пациента, выполняют остеотомию верхней челюсти пациента с отступом на 3-3,5 мм от верхушек корней зубов с использованием реципрокных пил или пьезоножа, начиная с дистального отдела верхней челюсти - скулоальвеолярного гребня в сторону грушевидного отверстия с одной стороны верхней челюсти и затем также выполняют остеотомию также с другой стороны верхней челюсти, выполняют мобилизацию верхней челюсти отделением с использованием изогнутого долота и молотка, затем верхнюю челюсть пациента позиционируют по предварительно изготовленному сплинту и фиксируют в заданном положении с использованием минивинтов и минипластин, затем из этого же доступа с помощью распатора выполняют скелетирование костей «пирамиды» носа и с использованием реципрокной пилы или пьезоножа выполняют латеральную остеотомию костей носа, при этом микроостеотом проводят к краю грушевидного отверстия, начиная остеотомию в области восходящего отростка верхней челюсти у места прикрепления нижней носовой раковины, далее для коррекции ширины основания крыльев носа накладывают сближающий крылья носа шов «Cinch suture» и фиксируют носовую перегородку проведением шва через нее и отверстие в области основания передней носовой ости последовательно с обеих сторон с образованием конфигурации шва в форме «восьмерки», при этом для выполнения сближающего крылья носа шва выворачивают верхнюю губу кнаружи большими пальцами, помещая указательный палец снаружи в области прикрепления крыла носа, и при вывернутой губе хирургическим пинцетом захватывают расположенную под указательным пальцем латеральную порцию мягких тканей в области крыла носа, затем верхнюю губу пациента отпускают и слегка подтягивают кнутри мягкие ткани с выполнением контроля степени смещения крыла носа, шов накладывают на фиксированные пинцетом ткани с использованием резорбируемого шовного материала, шов затягивают для сближения крыльев носа с планируемой гиперкоррекцией на 3 мм с учетом прогнозируемого послеоперационного расширения основания носа, разрез мягких тканей ушивают послойно, слизистую сшивают резорбируемым шовным материалом «V-Y»-техникой с обязательным сопоставлением центра.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период перед осуществлением ортогнатического вмешательства определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры подлежащих хирургическому лечению костных деформации верхней челюсти пациента. При этом используют 64 среза за один оборот гентри с толщиной среза 0,625 мм, без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 тА, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1. Затем с использованием обзорной скенограммы осуществляют построение мультипланарных реконструкций изображения верхней челюсти пациента в трех плоскостях - коронарной, фронтальной и сагиттальной.
После эндотрахеального наркоза и антисептической обработки операционной области выполняют проводниковую и инфильтрационную анестезию в области верхней челюсти с использованием 2%-ного раствора ропивакаина с адреналином в концентрации 1:200000.
Поднимают с натяжением верхнюю губу пациента кверху с использованием крючков Лангенбека и выполняют V-образный разрез слизистой оболочки от мезиальной поверхности первого премоляра к уздечке верхней губы с отступом на 4-5 мм выше прикрепленной десны к середине расстояния между красной каймой верхней губы и местом прикрепления уздечки верхней губы пациента. При этом одним движением рассекают слизистую оболочку, опускающую перегородку носа мышцу, крыльную и поперечную части носовой мышцы, круговую мышцу рта и надкостницу.
Слизисто-мышечный лоскут после разреза удерживают и отводят вниз с использованием крючков Лангенбека, обнажают кость верхней челюсти пациента и с помощью распатора отделяют от кости верхней челюсти круговую мышцу рта, опускающую перегородку носа мышцу, крыльную и поперечную части носовой мышцы, щечную мышцу и носовую мышцу с обеспечением доступа к кости верхней челюсти пациента и ее визуализации перед выполнением ортогнатического вмешательства.
С помощью распатора или реципрокной пилы отделяют перегородку носа от кости верхней челюсти пациента, выполняют остеотомию верхней челюсти пациента с отступом на 3-3,5 мм от верхушек корней зубов с использованием реципрокных пил или пьезоножа, начиная с дистального отдела верхней челюсти - скулоальвеолярного гребня в сторону грушевидного отверстия с одной стороны верхней челюсти и затем также выполняют остеотомию с другой стороны верхней челюсти.
Перед выполнением разреза слизистой в области бугров верхней челюсти, в полость рта со стороны верхнего свода преддверия вводят изогнутое долото, располагая его рабочую часть в проекции птеригомаксиллярного соединения. Рассекают слизистую, подслизистую и выполняют остеотомию птеригомаксиллярного соединения и отделяют бугры верхней челюсти от горизонтальных пластинок клиновидной кости в области птеригомаксиллярного шва, выполняют окончательную мобилизацию верхней челюсти с использованием щипцов Rowe.
Верхнюю челюсть пациента позиционируют по предварительно изготовленному сплинту и фиксируют в заданном положении с использованием минивинтов и минипластин.
Затем из этого же доступа с помощью распатора выполняют скелетирование костей «пирамиды» носа и с использованием реципрокной пилы или пьезоножа выполняют латеральную остеотомию костей носа, при этом микроостеотом проводят к краю грушевидного отверстия, начиная остеотомию в области восходящего отростка верхней челюсти у места прикрепления нижней носовой раковины.
Выполняют коррекцию ширины основания крыльев носа накладыванием сближающего крылья носа шва и фиксируют носовую перегородку проведением шва через нее и отверстие в области основания передней носовой ости последовательно с обеих сторон с образованием конфигурации шва в форме «восьмерки». При этом для выполнения сближающего крылья носа шва выворачивают верхнюю губу кнаружи большими пальцами хирурга, помещая указательный палец снаружи в области прикрепления крыла носа, и при вывернутой губе хирургическим пинцетом захватывают расположенную под указательным пальцем латеральную порцию мягких тканей в области крыла носа. Затем верхнюю губу пациента отпускают и слегка подтягивают кнутри мягкие ткани с выполнением контроля степени смещения крыла носа. Шов накладывают на фиксированные пинцетом ткани с использованием резорбируемого шовного материала. Шов затягивают для сближения крыльев носа с планируемой гиперкоррекцией на 3 мм с учетом прогнозируемого послеоперационного расширения основания носа.