Способ оперативного лечения посттравматической сгибательной контрактуры пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC FLEXION CONTRACTURE OF THE FINGER AT THE LEVEL OF THE PROXIMAL INTERPHALANGEAL JOINT

Изобретение относится к медицине, конкретно - к хирургии кисти, и применяется при оперативном лечении сгибательных контрактур на уровне проксимального межфалангового сустава.
Существует множество причин формирования сгибательных контрактур на уровне проксимального межфалангового сустава (ПМФС), однако, обычно, причиной являются патологии ладонной пластины и ее боковых отростков, в норме предотвращающие гиперэкстензию сустава. Общеизвестно, что проксимальные межфаланговые суставы склонны к формированию сгибателных контрактур. Наиболее часто сгибательные контрактуры ПМФС при повреждениях ладонной пластины возникают после иммобилизации в согнутом положении, вправления вывихов, или при наличии переломов в области ПМФС.
Известен способ лечения посттравматических контрактур пальцев кисти на уровне проксимального межфалангового сустава [патент РФ №2138218 А61В 17/56, 1999 г.], включающий несколько этапов. Производят наложение аппарата внешней фиксации, и на 2-3 день, после стихания болей, начинают дистракцию в медленном режиме по 1 мм в сутки до устранения сгибательной контрактуры, и далее на величину 2πR⋅d/360°. Пациент, с целью профилактики рубцевания сухожилия глубокого сгибателя с ладонной пластинкой в процессе дистракции, выполняет активно-пассивные движения с нагрузкой в ПМФС, направленные на сгибание ногтевой фаланги. В растянутом состоянии палец фиксируют в аппарате в течение 12-21 дня, аппарат снимают, и осуществляют интенсивную разработку движений в пораженном суставе. Больной продолжает заниматься активно-пассивной гимнастикой, направленной на максимальное сгибание ногтевой фаланги. После снятия аппарата осуществляют интенсивную разработку движений в пораженном суставе.
Недостатками данного способа являются:
1. выраженный болевой синдром;
2. наличие аппарата внешней фиксации, и длительное его ношение, необходимость перевязок. Риски спицевой инфекции тем выше, чем дольше используется аппарат внешней фиксации;
3. ограничение физической активности пациента в течение нескольких месяцев;
4. послеоперационные осложнения, нагноение спиц, рецидив контрактуры
Наиболее близким, по своему техническому решению, является принятый нами за прототип способ оперативного лечения сгибательных контрактур пальцев кисти на уровне ПМФС [The treatment of chronic flexion contractures of the proximal interphalangeal joint G. Abbiati, G. Delaria, E. Saporiti, M. Petrolati and C. Tremolada Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 1995) 20B: 3:385-389]. Из бокового доступа, на уровне ПМФС, производят рассечение дополнительных коллатеральных связок, оболочек сухожилия сгибателя, иссечение ладонной пластинки, и ее боковых отростков. Далее производят редрессацию поврежденного пальца. Для сохранения достигнутого положения сустав фиксируют функциональной шиной. Данный способ широко применяется при лечении сгибательных контрактур, но результаты лечения остаются неудовлетворительными в 42% случаев. Недостатком данного способ является повторное (рецидивирующее) рубцевание глубокого сгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава из-за образования дефекта на месте иссеченной ладонной пластины, требующего повторных операций в 31% случаев. [Long-term results of surgical management of proximal interphalangeal joint contracture Sean D Ghidella 1, Keith A Segalman, Mary Schuler Murphey J Hand Surg Am. 2002 Sep; 27(5):799-805. doi: 10.1053/jhsu.2002.3530].
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в увеличении объема движений поврежденного пальца кисти, уменьшении сроков иммобилизации пальца, предупреждении рецидива сгибательных контрактур, при сокращении сроков лечения.
Сущность способа оперативного лечения посттравматической сгибательной контрактуры пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава включает доступ к ладонной пластинке, редрессацию поврежденного пальца, и фиксацию ПМФС шиной. Выполняют П-образный доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделяют, и поднимают, кожно-жировой лоскут. Выделяют сосудисто-нервный пучок, сдвигают его. Выделяют ладонную пластинку, дифференцируют ее связки, находящиеся на 3 мм проксимальнее ПМФС. Ориентируясь на поперечную пальцевую артерию, рассекают ладонную пластинку на уровне ее связок, производят редрессацию ПМФС с устранением контрактуры. Идентифицируют ветви, отходящие от пальцевой артерии к жировой клетчатке ладонной поверхности поврежденного пальца. Выделяют васкуляризированный жировой лоскут, проводят его под сухожилием глубокого сгибателя в дефекте ладонной пластинки, и фиксируют в реципиентной зоне П-образными швами. Рану ушивают, проксимальный межфаланговый сустав на 2 недели фиксируют шиной.
При сохранении контрактуры выполняют тенолиз сгибателей с рассечением коллатеральных связок.
Применение П-образного доступа по ладонной поверхности основной и средней фаланг позволяет улучшить визуализацию ПМФС.
Выделение, и поднятие до противоположной стороны, кожно-жирового лоскут, обеспечивает возможность получения широкого доступа к ПМФС и определения сосудов, имеющихся в жировой ткани, что позволяет выделить кровоснабжаемый жировой лоскут.
Выделение сосудисто-нервного пучка, и сдвиг его, обеспечивает сохранность этого пучка при манипуляциях.
Выделение ладонной пластинки, дифференциация ее связок, находящихся на 3 мм проксимальнее ПМФС, с ориентацией на наличие поперечной пальцевой артерии, позволяет избежать повреждения артерии, и убедиться в том, что мы на уровне перехода пластинки к ее связкам.
Рассечение ладонной пластинки на уровне ее связок с последующей редрессацией сустава позволяет устранить контрактуру.
Идентификация ветвей, отходящих от пальцевой артерии к жировой клетчатке ладонной поверхности поврежденного пальца, и выделение васкуляризированного жирового лоскута, позволяет сохранить кровоснабжение жировой ткани, улучшить ее приживляемость, предотвратить ее некроз и рубцовое перерождение.
Проведение лоскута под сухожилием глубокого сгибателя в дефекте ладонной пластинки, и фиксация его в реципиентной зоне П-образными швами, позволяет устранить провисание сухожилия глубокого сгибателя над зоной дефекта, устранить хаотичное рубцевание области сформировавшегося дефекта, исключает срастание сухожилия сгибателя с капсулой сустава, предотвращая рецидив контрактуры.
Фиксация шиной проксимального межфалангового сустава на 2 недели обеспечивает сохранение функции в суставе до полного заживления ран, обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений: несостоятельности швов, некроза жирового лоскута.
Выполнение тенолиза сгибателей с рассечением коллатеральных связок позволяет устранить теногенную контрактуру.
Способ иллюстрируют интраоперационные фото к клиническому примеру, где:
На фиг. 1 - фото кисти пациента X. до операции;
На фиг. 2 - П- образный доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг пальца, с выделением кожно-жирового лоскута;
На фиг. 3 - рассеченная ладонная пластинка;
На фиг. 4 - выделение васкуляризированного жирового лоскута;
На фиг. 5 - проведение жирового лоскута под сухожилием глубокого сгибателя в дефекте ладонной пластинки;
На фиг. 6-а, фиг. 6-б - ушитая рана.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной анестезией выполняют П-образный доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделяют, и поднимают, кожно-жировой лоскут. Выделяют сосудисто-нервный пучок, сдвигают его. Выделяют ладонную пластинку, дифференцируют ее связки, находящиеся на 3 мм проксимальнее ПМФС, ориентируясь на поперечную пальцевую артерию. Рассекают ладонную пластинку на уровне ее связок, производят редрессацию ПМФС с устранением контрактуры. Идентифицируют ветви, отходящие от пальцевой артерии к жировой клетчатке ладонной поверхности поврежденного пальца, выделяют васкуляризированный жировой лоскут, проводят его под сухожилием глубокого сгибателя в дефекте ладонной пластинки, и фиксируют в реципиентной зоне П-образными швами. Рану ушивают, проксимальный межфаланговый сустав на 2 недели фиксируют шиной.
При сохранении контрактуры выполняют тенолиз сгибателей с рассечением коллатеральных связок.
Клинический пример.
Пациент X., 60 лет, обратился с жалобами на ограничение разгибания 4 пальца левой кисти. Травму получил за 4 месяца до обращения в результате падения на руку тяжелого предмета. Лечился консервативно в травмпункте по месту жительства, где ему была выполнена рентгенография, гипсовая иммобилизация на 10 дней. После прекращения иммобилизации отметил уменьшение отека, сохранение незначительных болей, при этом постепенно развилась сгибательная контрактура. Получал физиотерапевтическое лечение, безуспешно.
При осмотре выявлено наличие сгибательной контрактуры ПМФС 4 пальца, активные и пассивные движения: сгибание 90°, разгибание 120°. Нестабильности в ПМФС не выявлено. Движения в пястно-фаланговом и дистальном межфаланговом суставе в полном объеме. Сосудистого и неврологического дефицита не выявлено.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 степени. Системные заболевания соединительной ткани не выявлены. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Работает слесарем.
Пациенту X. выполнена операция по вышеописанной методике. Под местной анестезией, П-образным доступом по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделили, и подняли, кожно-жировой лоскут. Выделили и сдвинули сосудисто-нервный пучок. Выделили ладонную пластинку, дифференцируя ее связки, находящиеся на 3 мм проксимальнее ПМФС, ориентируясь на поперечную пальцевую артерию. Рассекли ладонную пластинку на уровне ее связок, произвели редрессацию ПМФС с устранением контрактуры. Идентифицировали ветви, отходящие от пальцевой артерии к жировой клетчатке ладонной поверхности поврежденного пальца, выделили васкуляризированный жировой лоскут, провели его под сухожилием глубокого сгибателя в дефекте ладонной пластинки, и зафиксировали в реципиентной зоне П-образными швами. Рану ушили, проксимальный межфаланговый сустав на 2 недели зафиксировали шиной.
После операции пациент получал перевязки. Начаты дозированные движения в шине. На сроке 2 недели иммобилизация прекращена, далее получал физиотерапевтическое лечение, занимался лечебной физкультурой. На сроке 5 недель, с полным объемом активных и пассивных движений, пациент вернулся к труду.