Способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии
METHOD FOR FORMING THE STUMP OF THE MAIN BRONCHUS DURING PNEUMONECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для формирования культи главного бронха при пневмонэктомии.
Известно, что одним из наиболее тяжелых осложнений пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, которая в дальнейшем ведет к формированию бронхоплеврального свища, характеризующегося прохождением воздуха из трахеи и бронхов в плевральную полость на стороне операции и поступлением плеврального экссудата в трахею и бронхи (Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (9):33-36).
Формирование культи главного бронха при пневмонэктомии возможно механическим и ручным швами.
Известен способ формирования культи главного бронха механическим швом, который осуществляют следующим образом. Выполняют боковую торакотомию в четвертом межреберье, выделяют легочную артерию и легочные вены. Затем сосуды корня легкого перевязывают и пересекают. Далее выполняют медиастинальную лимфодиссекцию. После чего выделяют главный бронх, который прошивают аппаратным швом на уровне бифуркации трахеи и затем его пересекают скальпелем по наружной поверхности сшивающего аппарата, после этого легкое удаляют (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса - М. Медицина, 1987. - С. 194-201).
К недостаткам данного способа следует отнести раздавливание браншами сшивающего аппарата бронхиальных хрящей (вследствие конструктивных особенностей сшивающего аппарата), что приводит к нарушению кровоснабжения бронха и к развитию некроза его стенки, а в дальнейшем к несостоятельности культи главного бронха и формированию бронхоплеврального свища.
Также к недостаткам данного способа следует отнести и потерю прочности механического шва, так как на 5-7 сутки после операции происходит снижение прочности культи главного бронха на 40-50%, что и приводит к ее разгерметизации (Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестн. хир. 2009. №2, С. 69-74). Это обусловлено тем, что прочность механического шва снижается быстрее, чем образуется рубцовый каркас в области культи бронха со стороны плевральной полости.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, включающий выполнение боковой торакотомии в 4-м межреберье, двойную перевязку и пересечение легочной артерии, перевязку и пересечение верхней и нижней легочных вен, выделение главного бронха, выполнение лимфодиссекции, прошивание главного бронха на уровне бифуркации трахеи механическим швом, удаление легкого и укрытие культи главного бронха лоскутом медиастинальной плевры, мобилизованного с боковой поверхности перикарда с сохранением кровоснабжения. Лоскут медиастинальной плевры фиксируют непрерывным швом к краям медиастинального дефекта (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса - М. Медицина, 1987. - С. 194-201).
Недостатком данного способа, как и аналогичного, является вероятность формирования несостоятельности культи главного бронха, обусловленная несоответствием сроков образования рубца и снижения прочности шва культи главного бронха.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии.
Техническим результатом является снижение частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и вероятности формирования бронхоплеврального свища, за счет раннего образования дополнительного рубцового каркаса и возникновения сращений между культей бронха, фрагментом полипропиленовой сетки и лоскутом медиастинальной плевры.
Технический результат заявляемого способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, включает выполнение боковой торакотомии в 4-м межреберье, перевязку и пересечение легочной артерии, перевязку и пересечение верхней и нижней легочных вен, выделение главного бронха, выполнение лимфодиссекции, прошивание главного бронха на уровне бифуркации трахеи механическим швом, удаление легкого, укрытие культи главного бронха васкуляризированным лоскутом медиастинальной плевры и его фиксацию к краям медиастинального дефекта непрерывным швом.
Отличительные приемы предлагаемого способа заключается в том, что перед наложением механического шва под верхнюю браншу сшивающего аппарата помещают фрагмент полипропиленовой сетки размером 2,0×5,0 см после чего главный бронх прошивают.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что после прошивания главного бронха его пересекают дистальнее механического шва, после чего легкое удаляют, а излишек пропиленовой сетки отсекают.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины, следовательно, предлагаемый способ является новым и соответствует критерию изобретения «новизна».
Отличительный прием заявляемого способа - помещение фрагмента полипропиленовой сетки под верхнюю браншу сшивающего аппарата перед наложением механического шва обеспечивает дополнительную прочность культи бронха.
Авторами заявляемого способа установлено, что фиксация полипропиленовой сетки к аппаратному шву при формировании культи главного бронха обеспечивает дополнительную прочность культи бронха, вследствие возникновения асептического воспаления в области культи бронха, что стимулирует созревание фиброзной ткани и быстрое формирование дополнительного рубцового каркаса, вследствие возникновения сращений между культей бронха, фрагментом полипропиленовой сетки и лоскутом медиастинальной плевры. Формирование рубцового каркаса, даже в случае несостоятельности бронхиального шва, предотвращает возникновение бронхоплеврального свища.
Известно, что полипропиленовая сетка вызывает асептическое местное воспаление в области ее применения, которое заканчивается образованием фиброзной ткани (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. С. 58)
Размер фрагмента полипропиленовой сетки обусловлен как шириной главного бронха, так и длиной бранши сшивающего аппарата, а также и удобством работы с ним в ране, а именно - фрагмент такой длины удобно подвести под браншу сшивающего аппарата с помощью пинцета и затем отвести в сторону, чтобы беспрепятственно пересечь главный бронх дистальнее механического шва.
Отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известными, позволяют добиться снижения частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и исключить вероятность формирования бронхоплеврального свища, что позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии поясняется фигурами 1-4, на которых показаны этапы формирования культи главного бронха при выполнении левосторонней пневмонэктомии, где: 1 - легочная артерия, 2 - верхняя легочная вена, 3 - нижняя легочная вена, 4 - главный бронх, 5 - механический шов, 6 - фрагмент полипропиленовой сетки, 7 - левое легкое, 8 - лоскут медиастинальной плевры, 9 - непрерывный шов по краю медиастинального дефекта, 10 - культя бронха.
Заявляемый способ формирования культи главного бронха после пневмонэктомии осуществляют следующим образом.
Выполняют боковую торакотомию в 4-м межреберье. Легочную артерию 1, верхнюю легочную вену 2 и нижнюю легочную вену 3 дважды перевязывают и пересекают. Выделяют главный бронх 4. Затем выполняют медиастинальную лимфодиссекцию. Главный бронх 4, на уровне бифуркации трахеи, прошивают механическим швом 5 с одномоментной фиксацией к культе бронха фрагмента полипропиленовой сетки 6 (фиг. 1). Затем главный бронх 4 пересекают дистальнее механического шва 5, легкое 7 удаляют (фиг. 2). Избыток полипропиленовой сетки отсекают (фиг. 3). Лоскут медиастинальной плевры 8 мобилизуют от боковой поверхности перикарда с сохранением кровоснабжения. Мобилизованный лоскут медиастинальной плевры 8 фиксируют непрерывным швом к краю медиастинального дефекта 9, укрывая культю бронха 10 (фиг. 3, фиг. 4).
Предложенный способ поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент Р., 69 л., впервые обратился в Иркутский областной онкологический диспансер (ИООД) 23.09.2019 г. с жалобой на осиплость голоса. При проведении МСКТ органов грудной клетки 06.09.2019 выявлена опухоль верхней доли левого легкого. Направлен в ИООД.
Фибробронхоскопия от 26.09.2019 г.: Левосторонний парез гортани. Карина бифуркации трахеи расширена за счет сдавления извне (бифуркационными лимфоузлами), без признаков поражения слизистой. Устья В - 1+2, В - 3 верхнедолевого бронха левого легкого не визуализируются, полностью перекрыты инфильтрирующей опухолью. Сосудистый рисунок в зоне опухоли значительно усилен, изломан. Опухолевая инфильтрация распространяется на междолевую шпору, окутывает устье нижнедолевого бронха, распространяется на левый главный бронх с визуальной верхней границей на уровне - около 1,5 см от карины бифуркации трахеи. Биопсия и цитология из опухоли в устье верхнедолевого бронха левого легкого.
Цитологическое исследование биоматериала 27.09.19 г.: при просмотре мазков - отпечатков с опухоли в устье верхнедолевого бронха левого легкого цитологическая картина плоскоклеточного рака.
Гистология / биопсия 30.09.2019 г.: в биоптатах из опухоли верхнедолевого бронха слева обнаружен рост плоскоклеточной карциномы без ороговения, в строме воспалительная инфильтрация.
Фиброгастродуоденоскопия 30.09.2019 г.: Парез гортани слева. Смешанный (поверхностный и атрофический антральный) гастрит. Рубцовая деформация антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс.
На основании жалоб, анамнеза, дополнительных методов исследований выставлен диагноз:
Основное заболевание: Плоскоклеточная карцинома верхней доли левого легкого (С34.1, 8070/3) T4N2M0 IIIB стадия, II клиническая группа.
Осложнение основного заболевания: Распад опухоли верхней доли левого легкого.
Сопутствующие заболевания: Облитерирующий эндартериит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая форма. Рубцовая деформация антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс. ИБС, стенокардия напряжения, ФК I. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4 (ИБС). ХСН стадия I, ФК I. Хронический неуточненный бронхит, неполная ремиссия. ДН I степени (SPO2 - 98%). Анемия легкой степени тяжести.
Первым этапом проведено 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии (Доцетаксел 139 мг в/в №1; Цисплатин 139 мг в/в №1). Закончено 10.12.2019 г. После 4-го курса НАПХТ развилась лейкопения 3 степени.
МСКТ органов грудной клетки 21.01.2020 г.: В корне левого легкого определяется образование размерами до 38 мм в поперечнике, ранее до 52 мм в поперечнике. Образование инфильтрирует и суживает левую ветвь легочного ствола, суживает и деформирует верхнедолевой бронх и его сегменты, перибронхиально распространяется на В6. Дистальные отделы верхнедолевых бронхов В1-2, В3 не прослеживаются, определяется полость деструкции размерами 39×35 мм. Определяются лимфоузлы средостения, размерами до 10 мм в диаметре - группы 2R, 2L.
Заключение: Центральный рак верхней доли левого легкого с признаками инвазии в левую легочную артерию, с положительной динамикой на фоне XT.
03.02.2020 г. госпитализирован в онкологическое отделение хирургических методов лечения (торакальной хирургии) ИООД.
05.02.2020 г. Операция - расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда, адвентиции грудной аорты, билатеральной медиастинальной лимфаденэктомией.
Под эндотрахеальным наркозом передне-боковая торакотомия в 4-м межреберье слева. Серозный выпот взят для цитологического исследования. Плевральная полость в верхних отделах облитерирована - пневмолиз. Верхняя доля левого легкого безвоздушная, плотная - проявления параканкрозной пневмонии. В корне левого легкого опухоль до 6,0 см с распространением опухолевой инфильтрацию на медиастинальную плевру, перикард, адвентицию дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Перикард вскрыт. В полости перикарда серозный выпот - взят для цитологического исследования. Экспресс-цитология - при просмотре мазков осадка плевральной жидкости среди элементов воспаления и клеток мезотелия обнаружены одиночные скопления из уплощенных клеток с крупными атипичными ядрами, подозрительные в отношении плоскоклеточного рака; в мазках осадка перикардиальной жидкости обнаружены эритроциты.
Левая легочная артерия внутриперикардиально выделена, перевязана, прошита аппаратом, пересечена. Верхняя и нижняя легочные вены внутриперикардиально выделены, перевязаны, прошиты аппаратом, пересечены. Левый главный бронх выделен. Перед прошиванием бронха механическим швом под верхнюю браншу сшивающего аппарата помещен фрагмент полипропиленовой сетки размером 2,0×5,0 см. Бронх прошит, после чего пересечен дистальнее механического шва. Левое легкое удалено единым блоком с фрагментами перикарда, лимфоузлами корня легкого, аортального «окна», адвентицией дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Излишек пропиленовой сетки отсечен. Выполнена медиастинальная лимфодиссекция. Промывная санация левой плевральной полости. Лоскут медиастинальной плевры с жировой клетчаткой, с сохраненным кровоснабжением мобилизован от боковой поверхности перикарда, ротирован кзади, фиксирован непрерывным швом к краям медиастинального дефекта. Гемостаз. Дренаж в задний реберно-диафрагмальный синус. Счет тампонов операционной сестрой - все. Ушивание операционной раны. Асептические повязки.
Гистология от 25.02.2020: Рак верхней доли правого легкого 8072/3. Лечебный патоморфоз 3-4 степени. R0. Pn0. LV0. (оценка ЛП по классификации Лушникова-Лавниковой).
Неосложненное течение послеоперационного периода. Выписан для продолжения амбулаторного лечения по месту жительства.
Продолжается диспансерное наблюдение. В октябре 2020 года проведено лечение по поводу коронавирусной инфекции. Осмотрен 24.09.2021. Состояние удовлетворительное. Контрольное инструментальное обследование признаков рецидива, прогрессирования онкопроцесса не выявило.
Предложенный способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии был использован в ИООД при лечении 170-ти пациентов, прооперированных по поводу рака легкого в период с 2013 по 2021 годы.
Из них пневмонэктомия слева выполнена 106 пациентам, пневмонэктомия справа - 64 пациентам.
Из 170-ти прооперированных по заявляемому способу пациентов поздняя несостоятельность культи бронха была диагностирована у 2-х (1,18%) пациентов (слева - 1, справа - 1) на 23 и 34 сутки послеоперационного периода, соответственно. Эти пациенты потребовали выполнения реопераций.
При контрольном обследовании, при проведении фибробронхоскопии у других 2-х пациентов были выявлены дефекты культи главного бронха. При этом в области дефектов визуально определялась полипропиленовая сетка (фиг. 5 и фиг. 6, полипропиленовая сетка указана стрелкой). Клинических проявлений бронхоплеврального свища в обоих случаях не было.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать предлагаемый способ формирования культи главного бронха с использованием полипропиленовой сетки и укрытием лоскутом медиастинальной плевры эффективным способом снижения частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и бронхоплеврального свища после пневмонэктомии.