Способ определения риска макулярной дисфункции, ассоциированной с массивной лазеркоагуляцией сетчатки при периферической витреохориоретинальной дистрофии
METHOD FOR DETERMINING RISK OF MACULAR DYSFUNCTION ASSOCIATED WITH MASSIVE LASER COAGULATION OF RETINA IN PERIPHERAL VITREOCHORIORETINAL DYSTROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для оценки риска осложнений в макулярной области и потери зрительных функций у больных ПВХРД при массивной лазеркоагуляции на периферии сетчатки.
Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются основной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [Algvere P.V., Jahnberg P., Textorius О. The Swedish Retinal Detachment Register, I: a database for epidemiological and clinical studies. Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1999. 237: 37-44; Mitry D., Charteris D.G., Yorston D. et al. The epidemiology and socioeconomic associations of retinal detachment in Scotland: a two-year prospective population-based study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010. 51 (10): 4963-4968].
Лазерную коагуляцию ПВХРД проводят для предотвращения развития РОС. Терапевтическая эффективность лазеркоагуляции, как профилактического метода при разрывах сетчатки, варьирует от 75 до 100% [Большунов А.В. Вопросы лазерной офтальмологии. М.: 2013. - 316 с; Bloome М.А. Garcia С.A. Manual of retina and choroidal dystrophies. New York; Appleton Centary Crofts, 1982]. Однако актуальной остается проблема осложнений при проведении массивной лазерной коагуляции сетчатки [Периферические дистрофии сетчатки. Оптическая когерентная томография. Лазерная коагуляция сетчатки: атлас / под ред. А.В. Шаимовой. - Санкт-Петербург, 2015. 230-233 с], несмотря на постоянное совершенствование методов подбора адекватных параметров лазеркоагуляции [патент RU 2700539, 17.09.2019].
Уровень техники
При изучении функциональных признаков прогрессирования ПВХРД ранее нами было отмечено, что у пациентов с перенесенной операцией на одном глазу по поводу РОС лазеркоагуляция ПВХРД на парном глазу может усугублять угнетение функции макулярной области сетчатки этого глаза [Нероев В.В., Цапенко И.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П., Зуева М.В. Изменение макулярной функции парного глаза у больных с регматогенной отслойкой сетчатки и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями после проведения лазерной коагуляции сетчатки. Бюллетень СО РАМН. 2014. Т. 34, №3. с 76-80; Цапенко И.В., Зуева М.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П. Картирование макулярной функции в глазах с периферической витреохориоретинальной дистрофией после лазерной коагуляции сетчатки. Сборник научных трудов. IX Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ). М., 2016, Т. 1, с. 253-256].
Однако эти наблюдения говорят только о снижении функции макулярной области после лазеркоагуляции, которое специфически связано с осложненным течением прогрессирующей ПВХРД (на парных глазах с оперированной РОС), но не с массивностью самой лазеркоагуляции.
Существенно, что в этой работе на парных глазах у больных с РОС еще до лазеркоагуляции ПВХРД было выявлено статистически значимое снижение плотности Р1 мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ) в центральном гексагене (1-е кольцо) при сохранности Р1 в остальных кольцах мфЭРГ, которое свидетельствовало о тяжести патологического процесса. С другой стороны, через 1-3 месяца после лазеркоагуляции происходило резкое угнетение Р1. (более, чем в 2 раза), причем сразу во всех кольцах мультифокального ответа.
Последующие наши исследования пациентов с ПВХРД, не осложненной разрывами сетчатки и РОС, показали, что исходно, до лазеркоагуляции, как правило, у них не нарушена макулярная функция. Более того, при адекватно проведенной профилактической лазеркоагуляции сетчатки нередко происходит даже временное возрастание активности в центральной сетчатке, но никогда не выявлялось снижение мфЭРГ.
Однако для прогноза зрительных функций и выбора тактики лечения пациента важно объективно оценивать риск макулярных осложнений, связанных с проведением массивной лазеркоагуляции на периферии сетчатки. Кроме того, объем и режим проведенной лазеркоагуляции ПВХРД нередко бывают избыточными, неадекватными состоянию глазного дна. Документируемые признаки неадекватно проведенной лазерной коагуляции сетчатки включают гиперэффект со сливными пигментированными лазеркоагулятами большого размера, очень большое количество коагулятов при минимальных изменениях в сетчатке и массивную лазеркоагуляцию при нормальном глазном дне.
Известно, что после лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки при макулярной патологии, например, у больных диабетом и возрастной макулярной дегенерацией, осложнения для макулы подозревают при жалобах больного на ухудшение зрения и определяют путем проведения офтальмоскопии, ретинофотографии, микропериметрии и других исследованиях. Однако при лазеркоагуляции зон при ПВХРД на периферии сетчатки жалобы на снижение зрения отсутствуют, и изменения на глазном дне не визуализируются.
Известен способ объективной оценки макулярной дисфункции у больных с подозрением на нее или с диагностированной патологией макулярной области путем проведения мультифокальной электроретинографии, рекомендуемый стандартами международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [Hood D.C., Bach M., Brigell М., Keating D., Kondo M., Lyons J.S., Marmor M.F., McCulloch D.L. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011 edition). Doc. Ophthalmol. 2012; 124: 1-13]. Однако ПВХРД не относится к макулярной патологии. Поэтому при проведении массивной лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки при ПВХРД до настоящего времени отсутствовали рекомендации по регистрации мфЭРГ, учитывая, что нет ни субъективных ни объективных признаков вовлечения макулярной области в патологический процесс при отсутствии разрывов или отслойки сетчатки.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является объективная функциональная оценка риска развития изменений в макулярной области после массивной лазеркоагуляции в периферических отделах сетчатки.
Техническим результатом заявляемого способа является прогнозирование снижения зрительных функций и адекватный выбор тактики лечения больного.
Технический результат достигается за счет выявления макулярной дисфункции с помощью электрофизиологических исследований.
Способ осуществляют следующим образом
Пациенту с ПВХРД после перенесенной массивной лазеркоагуляции в любой отрезок времени, прошедший после нее проводят регистрацию ганцфельд ЭРГ и мфЭРГ. При снижении амплитуды а- и b-волн ганцфельд максимальной ЭРГ и/или второй волны осцилляторных потенциалов на 30% и более и при угнетении амплитуды или плотности компонента Р1 мфЭРГ в 1-3-ем кольцах на 30% и более по сравнению с нормой определяют риск макулярной дисфункции, ассоциированной с массивной лазеркоагуляцией.
Наши наблюдения показывают, что после проведения массивной лазеркоагуляции изменения макулярной функции могут выявляться при отсутствии субъективных жалоб на снижение центрального зрения и в отсутствие видимых изменений на глазном дне при офтальмоскопии или ретинофотографии. Были проведены электрофизиологические исследования, которые показали наличие определенных изменений ганцфельд ЭРГ и мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ) у больных ПВХРД, перенесших массивную лазеркоагуляцию. Было выявлено, что функциональные изменения касаются макулярной области, в которой лазеркоагуляты отсутствуют. В дальнейшем эти изменения могут привести к существенным нарушениям зрительных функций. В соответствии с этим выявление макулярной дисфункции при отсутствии видимой симптоматики у пациентов с ПВХРД после проведения массивной лазеркоагуляции требует проведения соответствующей адекватной лечебной тактики.
Установленный нами факт, что проведенная на периферии сетчатки лазеркоагуляция может приводить к ухудшению функционального состояния ее центральной зоны, имеет большое клиническое значение, так как функциональная сохранность макулы необходима для предотвращения потери зрительных функций.
Примеры осуществления заявляемого изобретения:
Пример 1. Пациентка Р. 1986 г.р. обратилась в Институт с жалобами на «сверкание» в правом глазу. В анамнезе: в 2010 г. по м/ж при профилактическом осмотре выявлены 2 зоны ПВХРД на правом глазу, после чего проведена периферическая лазеркоагуляция сетчатки. При обследовании в Институте: Vis OD=0.8 cyl - 0,5д ах 175°=1.0; OS=0.8 cyl - 0,5д ах 5°=1.0. ВГД OD/OS 16/17 мм. рт. ст. OU - спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглой формы, фотореакция живая, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле нитчатая деструкция. Глазное дно: OD ДЗН бледно-розовый, границы четкие. На периферии соответственно 7 и 8 часам имеются 2 зоны дистрофии по типу «след улитки» с разрывами и субклинической отслойкой сетчатки (Фиг. 1. Глазное дно OD: лазеркоагуляция сетчатки с гиперэффектом, со сливными пигментированными лазеркоагулятами большого размера. При наличии маленькой зоны дистрофии по типу «след улитки» большие пигментированные лазеркоагуляты в несколько рядов занимали весь нижненаружный квадрант глазного дна). Дистрофия соответственно 7 часам блокирована множественными пигментированными лазеркоагулятами большого размера, располагающимися в несколько рядов, в то время как зона дистрофии с разрывом соответственно 8 часам не была блокирована лазеркоагулятами.
При проведении электроретинографии по стандартам международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV), в максимальной ганцфельд ЭРГ амплитуды а- и b-волн и второй волны осцилляторных потенциалов снижены до 90%, 70% и 66%, соответственно, от значений контрольной группы. Плотность Р1 мфЭРГ снижена в центральном гексагоне до 70%, во 2ом и 3ем кольцах мультифокального ЭРГ-ответа - до 70% и 68% от показателей контроля (Фиг. 2. МфЭРГ на OD - плотность ответа по кольцам снижена).
По данным ЭФИ имеется умеренное снижение функциональной активности в макулярной области. Значительное снижение амплитуды b-волны ганцфельд максимальной ЭРГ и осцилляторных потенциалов свидетельствуют об изменении функции периферических отделов сетчатки, что, параллельно с угнетением мфЭРГ повышает также риск прогрессирования изменений в макулярной области, ассоциированных с массивной лазеркоагуляцией на периферии сетчатки. В связи с этим рекомендовано контрольное ЭФИ через 6 месяцев для оценки динамики функциональной активности сетчатки после проведенного курса лечения.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные ЭФИ, а также для уменьшения риска развития макулярных изменений, необходимо рекомендовать повторные курсы препаратов, улучшающих микроциркуляцию и метаболические процессы в сетчатке, а также реологические свойства крови. Больной рекомендован курс лечения: 1. Тауфон (таурин) в инсталляциях по 2 капли 4 раза утром и 4 раза вечером в течение 2 недель, 3. Вазобрал (дигидроэргокриптин + кофеин) внутрь 1 таблетка 2 раза в день в течение 2-х месяцев.
Пример 2. Пациентка Ч. 1971 г.р. обратилась в Институт с жалобами на снижение зрения OU. В анамнезе миопия высокой степени, врожденная. В 2008 г по м/ж на обоих глазах проведена лазеркоагуляция сетчатки: на правом глазу 7 сеансов, на левом глазу 5 сеансов. При обследовании в Институте: Vis OD=0.1 с-4,5д cyl -1.0д ах 10°=0.8; OS=0.1 с-3.5д cyl - 1.0д ах 80°=0.7. ВГД OD/OS 16/17 мм рт ст. OU - спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглой формы. OD глазное дно: ДЗН бледно-розовый, миопическая стафилома. На периферии циркулярно расположены пигментированные лазеркоагуляты большого размера, располагающиеся в несколько рядов без видимых клинически зон дистрофии. OS глазное дно: ДЗН бледно-розовый, миопическая стафилома. На периферии обширные зоны коагуляции, особенно в нижне-наружном и верхне-внутреннем квадрантах. Лазеркоагуляты большого размера с грубой пигментацией, сливаются между собой в некоторых зонах сетчатки (Фиг. 3. Глазное дно OD: на периферии циркулярно расположены пигментированные лазеркоагуляты большого размера, располагающиеся в несколько рядов без видимых клинически зон дистрофии).
При электроретинографии выявлено угнетение амплитуды а- и b-волн ганцфельд максимальной ЭРГ до 48, 50% и снижение амплитуды второй волны осцилляторных потенциалов до 54% от значений контроля. В мфЭРГ плотность Р1-компонента в первом (центральный гексагон), втором и третьем кольцах снижена, соответственно, до 40, 48, и 70% значений возрастной нормы (Фиг. 4. МфЭРГ пациента: плотность ответа от центрального и 2 кольца снижена более чем в 2 раза относительно нормы, что свидетельствует о дисфункции сетчатки в макулярной области).
По данным ЭФИ, имеется выраженная макулярная дисфункция на фоне существенной потери функции периферической сетчатки. Резкое угнетение осцилляторных потенциалов (ОП2) говорит об ишемизации сетчатки, что в комплексе с данными ЭРГ и мфЭРГ указывает на высокий риск дальнейшего прогрессирования изменений в макулярной области, ассоциированных с массивной лазеркоагуляцией на периферии сетчатки, и риске снижения зрительных функций. Рекомендовано проведение ЭФИ в динамике через 3 месяца после проведенного курса лечения.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные ЭФИ, а также для уменьшения риска развития макулярных изменений больной рекомендован курс лечения: 1. Эмоксипин (метилэтилперидинол) в инсталляциях по 2 капли 3 раза в день в течение месяца. 2. Предуктал NB (триметазидин) внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев.
Пример 3. Пациентка И. 1995 г.р. обратилась в Институт с жалобами на плохое зрение в темноте обоих глаза, снижение зрения на правом глазу. В анамнезе по м/ж в феврале 2014 г. проведена лазеркоагуляция сетчатки (лазерный циркляж) на OD. В сентябре 2014 г. на левом глазу проведено 3 сеанса лазеркоагуляции сетчатки по поводу ретиношизиса. При обследовании в Институте: Vis OD=0,1 cyl -2,75д ах27 = 0,3; OS=0,7 cyl - 1,5д ах 170=0,9-1.0. ВГД OD/OS 10/10 мм рт ст. OU спокойные, роговица прозрачная, п/к средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый, живо реагирует на свет. OU глазное дно: ДЗН бледно розовый, границы четкие, в макулярной области без патологических изменений. OS - на периферии циркулярно в несколько рядов пигментированные гиперлазеркоагуляты без видимых клинически дистрофических изменений сетчатки (Фиг. 5 - Глазное дно пациента: циркулярно в несколько рядов пигментированные гиперлазеркоагуляты без видимых клинически дистрофических изменений сетчатки).
При электроретинографии по стандартам ISCEV: в ганцфельд максимальной ЭРГ резко снижена амплитуда а- и b-волн - до 26 и 35% значений нормы. В осцилляторных потенциалах волна 2 снижена умеренно - до 90%. Плотность Р1-компонента в первом «кольце» (центральный гексагон), 2 и 3 кольцах мфЭРГ снижена до 51, 58 и 60% от нормы, соответственно (Фиг. 6. МфЭРГ: выраженная макулярная дисфункция).
По данным ЭФИ, имеется выраженная макулярная дисфункция. Осцилляторные потенциалы снижены незначительно. Однако, учитывая резкое угнетение функциональной активности периферических отделов сетчатки (по амплитуде а- и b-волн ганцфельд максимальной ЭРГ), имеется высокий риск прогрессирования изменений в макулярной области, ассоциированных с массивной лазеркоагуляцией на периферии сетчатки, и потери зрительных функций. Рекомендовано проведение ЭФИ в динамике через 3 месяца на фоне лечения.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные ЭФИ, а также для уменьшения риска развития макулярных изменений больной рекомендован курс лечения: 1. Тауфон (таурин) в инсталляциях по 2 капли 4 раза утром и 4 раза вечером в течение 2 недель, 2. Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) внутримышечно по 2 мл 2 раза в день в течение 10 дней, 3. Танакан (гинкго двухлопастного листьев экстракт) внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев.
Таким образом, массивная лазерная коагуляция сетчатки у больных с ПВХРД приводит к существенному изменению функциональной активности фоторецепторов и нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки не только в зонах ее проведения, но и в макулярной области, приводя к развитию макулярных осложнений, в том числе, в более поздние сроки. Отмеченные нарушения при видимых изменениях на глазном дне следует рассматривать как осложнения лазеркоагуляции, диагностику которых позволяет осуществлять регистрация и анализ изменений ганцфельд ЭРГ и мфЭРГ. При отсутствии видимых изменений на глазном дне и субъективных жалоб больного, выявленные изменения ганцфельд ЭРГ и мфЭРГ позволяют определить риск макулярной дисфункции с возможной последующей манифестацией осложнений при офтальмоскопическом обследовании.