СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО ПОГРУЖНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF FORMATION OF INTERINTESTINAL SUBMERSIBLE INVAGINATED ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии.
Одной из основных проблем колоректальной хирургии остается довольно высокая частота несостоятельности швов толстокишечных соустий. Тяжелые каловые перитониты, развивающиеся на фоне несостоятельности анастомозов, обусловливают высокие цифры летальности. Одним из путей профилактики является выбор оптимального способа формирования анастомоза в конкретной клинической ситуации. К настоящему времени многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что все межкишечные анастомозы в большей или меньшей степени заживают вторичным натяжением, проходя все стадии реперации гнойной раны. Вместе с тем продолжительность репаративного процесса во многом зависит от вида сформированного соустья (1).
Одно из основных требований, предъявляемых к кишечным швам, - их достаточная герметичность и механическая прочность.
Морфологическое изучение толстой кишки установило существование поверхностных и глубоких пограничных подслизистых сплетений (2), функция которых связана с регуляцией кровотока в слизистой оболочке. Следовательно, при захвате в шов слизистой возникают распространенные и необратимые изменения микроциркуляции по линии анастомоза. В эксперименте подтверждено, что наложение двухрядного анастомоза приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и транскапиллярного обмена тканей в зоне швов соустья, что, в свою очередь, вызывает гипоксию тканей, отек и кровоизлияния, замыкая тем самым порочный круг гемодинамики (3). При двухрядном шве анастомоза воспалительные изменения тканей, некроз кишечной стенки на участках сдавления лигатурой сохраняются длительное время, приводя к проникновению кишечной микрофлоры в брюшную полость. Микрофлора толстой кишки, действуя на тканевые фибробласты, приводит к гипоксии, нарушается обмен коллагена, в результате чего поддерживается воспаление и расстраиваются механизмы регенерации кишечного шва (4). Заживление в зоне анастомоза, сформированного однорядным швом, в большинстве наблюдений протекает по типу первичного натяжения. Это способствует формированию узкого линейного рубца соустья к 7-10 суткам (5).
В литературе известен шов Ламбера (1826) (6). Суть его заключается в том, что вкол и выкол хирургической иглы с длиной стежка нити 3-5 мм, на каждой стороне соединяемых отрезков кишки проводится только через серозную или дополнительно мышечную оболочки, и при завязывании лигатуры достигается широкое сопоставление поверхностей серозных оболочек отрезков кишки.
Известен также однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с двойным прошиванием слоев, описанный А.В.Токаревой (7). Суть его заключается в том, что последовательно выполняется вкол и выкол иглы с нитью с каждой из сторон соустья, захватывая в шов все слои стенки, за исключением слизистой оболочки и завязыванием снаружи. При этом широко сопоставляются серозные оболочки анастомозируемых отрезков кишки.
Описан однорядный сквозной шов L.Gambee (1956) (8), суть которого заключается в том, что при формировании задней губы анастомоза узлы нитей располагаются внутри просвета органа (Альберта-Жоли), а передней - на серозной оболочке. При этом шов передней губы осуществляется с двойным проколом с каждой стороны, проникающие в просвет органа. При этом достигается, прежде всего, широкое сопоставление поверхностей серозных оболочек кишки.
Известен двухрядный шов И.Д.Кирпатовского с раздельным сопоставлением внутреннего (за подслизистую основу) и наружного, серозно-мышечного анатомических футляров кишки (9). Суть его заключается в том, что при закрытых раздавливающими жомами каналах кишечных отрезков прошивается и сопоставляется подслизистая оболочка непрерывными матрацными или отдельными швами, которые завязываются после снятия жомов, герметизируя соустье. Затем накладываются серозно-мышечные швы с сопоставлением серозных оболочек отрезков кишки. Таким образом, достигается сопоставление однородных оболочек кишки - подслизистой, мышечной и серозной.
Однорядный шов G.Krafcsei (1981) (8). Задняя губа анастомоза формируется сквозными узловыми швами, тангенциально проведенными у основания слизистой оболочки, а передняя швами типа Ламбера, но с подхватыванием в шов подслизистой оболочки. Таким образом, достигается широкое сопоставление плоскостей серозных оболочек анастомозируемых отрезков кишки, а по задней губе - подслизистой основы.
Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова-Бира-Матешука (9). Вкол иглы проводится со стороны, захватывая серозную и мышечную оболочки и выходя в срез подслизистой, затем снова вкол через подслизистую - в мышечную и серозную оболочки, с выколом на 3-5 мм от края отрезка кишки, с завязыванием узла на серозной оболочке (шов Пирогова-Бира). Тот же шов, но выполняемый, начиная со вкола иглы в срез подслизистой оболочки и с завязыванием узла со стороны канала органа, предложен В.П.Матешуком (1945, 1952). Таким образом, данный шов при правильной технике его выполнения обеспечивает сопоставление подслизистой, мышечной и серозной оболочек анастомозируемых органов, а также большую скорость прорезывания лигатур за счет узлов, обращенных внутрь канала органа.
Недостатками указанного способа анастомоза является небольшая площадь сопоставления поверхностей серозных оболочек соединяемых отрезков кишки, возможность нарушения адаптации подслизистой оболочки при завязывании нитей, длительная (до 3-х месяцев и более) миграция шовных лигатур в канал органа, вызывающая задержку регенерации соустий, вследствие изъязвлений слизистой оболочки, развитие рубцово-стенотического процесса в зоне анастомоза.
Задача изобретения: восстановить целостность, непрерывность толстой кишки, путем формирования погружного инвагинационного анастомоза.
Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности межкишечного анастомоза в трудных условиях путем увеличения площадей соприкосаемых серозных оболочек, слизистых оболочек (в отводящей петле), формирования манжеты-валика в зоне анастомоза, формирования «сфинктерного аппарата», за счет увеличения количества слоев мышечных клеток, исключения нарушений адаптации краев соединяемых отрезков кишечника, ускорения сроков регенерации слизистых оболочек, уменьшения рубцово-стенотического процесса в соустье, уменьшения количества шовного материала.
Указанная цель достигается тем, что выполняя лапаротомию, мобилизацию толстой кишки, резекцию участка толстой кишки, первый шов накладывают на заднюю стенку, производя на отводящей петле вкол насквозь со стороны серозной оболочки на расстоянии 4 см от просвета кишки. Наметился участок на отводящей петле, который и будет формировать соприкосаемые площади со стороны слизистых и серозных оболочек. Увеличение соприкосновения этих площадей будет вести к тому, что количество слоев мышечных клеток будет увеличиваться, тем самым формируется дополнительный «сфинктерный аппапрат». С этой же нитью выполняют второй вкол в край этой же кишки с той же стороны, без захвата слизистой. Второй вкол в отводящей петле будет приводить к тому, что наметятся соприкосаемые слизистые оболочки 1=2 см, и появится участок серозной оболочки 1=2 см. Третий вкол выполняют на приводящей петле по задней стенке у края кишки, при этом выкалываются подслизисто. Аналогичным образом накладывают остальные швы. И при завязывании происходит соприкосновение серозных поверхностей отрезков кишечника. Важно отметить, что приводящая петля втягивается или погружается в отводящую, формируя валик, манжету. За счет такого шва происходит улучшение адаптации одноименных тканей, ускорение сроков регенерации. Всего накладывается 4 шва (передняя, задняя губа, боковые стороны). Поверх единичные серо-серозные швы. Таким образом, используется минимальное количество шовного материала.
Предлагаемый способ формирования анастомоза на толстой кишке применен на кафедре госпитальной хирургии РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, на базе МУЗ ГК БСМП г.Рязани.
Пример 1
Больная З. 70 лет. Поступила в хирургическое отделение 5.07.2010.
Диагноз заключительный клинический.
Основной: Рак ректосигмоидного отдела 4 ст. Состояние после передней резекции прямой кишки.
Поступила с жалобой на боли в животе, преимущественно в нижних отделах, задержку стула, вздутие.
Больна 3 мес, когда стали беспокоить боли в животе, вздутие, запоры.
При поступлении живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, умеренно болезнен по ходу толстой кишки, больше по левому флангу.
При фиброколоноскопии: на 17 см опухолевидное образование размером 5×4 см с изъязвлением и кровотечением при контакте, суживающее просвет кишки на 2/3. За него эндоскопически пройти удалось с трудом. Биопсия. Цитология.
Результат цитологического исследования: в препарате цитограмма злокачественной эпителиальной опухоли.
Патогистологическое исследование: картина умеренно дифференцированной аденокарциномы.
УЗИ органов брюшной полости: структура печени - однородная, край по реберной дуге. Селезенка не увеличена, однородная. Желчный пузырь отсутствует. Холедох 4 мм. Протоки не расширены. Поджелудочная железа - головка 23 мм, однородная. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Парааортальные лимфоузлы не определяются.
Больная консультирована терапевтом.
OAK от 6.07.
12
Эр. 3,8·10/л, Нв 127 г/л, Лейк. 4,2·10%, П-6%, С-48%, Л-36%, М-10%, СОЭ 34 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 6.07.
Билирубин общ. 13,2 мкм, прямой 4,4, непрямой 8,8.
Общий белок 89 г/л, Амилаза крови 28,3 мг/крах, Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.
20.07.2010. Лапаротомия. Резекция сигмовидной кишки.
Нижнесрединная лапаротомия. Опухоль исходит из верхнеампулярного отдела прямой кишки (ректосигмоидного отдела). Отдаленных метастазов не выявлено. Мобилизация сигмовидной и прямой кишки. Нижнебрыжеечная артерия пересечена в области устья. Лимфодиссекция по ходу абдоминального отдела аорты и в малом тазу. Произведена резекция прямой кишки. Сформирован инвагинационный сигморектоанастомоз капроном 3.0 контроль гемостаза. Дренирование малого таза. Швы на рану.
В послеоперационном периоде больная находилась в палате реанимации, где ей проводилась консервативная, симптоматическая терапия. 21.07. переведена в отделение. Терапия продолжена. 23.07. был стул, стали отходить газы. 26.07. удалены дренажи. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты 4.08. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.
Пример 2
Больная К., 71 год. Поступила в хирургическое отделение с жалобой на повышение температуры тела до 37,2°С по вечерам, похудание на 7 кг, резкую слабость. Осмотрена, обследована.
УЗИ: заключение: признаки умеренных диффузных изменений поджелудочной железы. Объемного образования в правой подвздошной области.
Протокол СКТ исследований органов брюшной полости: в правой подвздошной области выявляется от купола слепой кишки и на протяжении восходящего отдела определяется объемное образование размером 105×60×83 мм циркулярно, неравномерно суживает просвет толстой кишки.
Колоноскопия: заключение C-r слепой кишки.
Патогистологическое исследование: низкодифференцированная аденокарцинома с изъязвлением.
Цитологическое исследование: в мазках клетки низкодифференцированной аденокарциномы.
Общеклинические, биохимические показатели в пределах нормы.
19.08. Лапаротомия. Правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (инвагинационного) конец в конец.
В послеоперационном периоде больная находилась в палате реанимации, проводилась консервативная, симптоматическая терапия; 20.08. больная переведена в отделение, консервативная терапия продолжена. 23.08. удалены дренажи. 24.08. стали отходить газы, был стул. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты 2.09. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение онколога.
Список литературы
1. Годлевский А.И. Шов толстой кишки и пути повышения его герметичности: Автореф. дис…канд. мед. наук. М 1978; 5-7.
2. Васина Е.Н. Морфология сосудисто-тканевых отношений в подслизистой основе ЖКТ в норме и при остром нарушении кровотока: Автореф. дис…канд. мед. наук. M. 1980; 15.
3. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения: Автореф. дис…д-ра мед. наук. Самара 1991; 31.
4. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. М: РМАПО 1997; 71.
5. Клинцевич В.Ю. Экспериментальное изучение факторов надежности кишечного шва. Клин. хир. 1992; 1: 25-27.
6. Г.Е.Островерхов, Д.Н.Лубоцкий, Ю.М.Бомаш. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Мед-на. - 1972. С.574-575.
7. А.В.Токарева. Сравнительная оценка различных видов кишечных швов у новорожденных и детей раннего возраста. // Хир. - 1990. - №8, с.17-20.
8. В.И.Корепанов, С.Х.Степанян, С.М.Погосян. Новые виды кишечного шва (обзор зарубежной литературы) // Хир. - 1991. - №9, с.167-172.
9. И.Д.Кирпаговский. Кишечный шов и его теоретические основы. - М.: Мед-на - 1964. - 174 с.