Способ лечения тяжелой травмы печени с посттравматической коагулопатией
METHOD FOR TREATMENT OF HEAVY LIVER LESION WITH POSTTRAUMATIC COAGULOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для лечения тяжелой травмы печени с развивающейся посттравматической коагулопатией. Современная тактика лечения такой травмы базируется на принципе контроля повреждения и включает в себя лапаротомию с выполнением перипеченочной тампонады марлевыми или другими гемостатическими салфетками с дальнейшей стабилизацией пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Посттравматическая коагулопатия увеличивает как досуточную, так и послесуточную летальность в 4-6 раз, поэтому остается актуальным модернизация имеющихся и разработка новых способов лечения.
Известные способы лечения тяжелой травмы печени с развивающейся посттравматической коагулопатией.
1. Способ гемостаза во время операций на печени и при ее травмах / Пархисенко Ю.А., Пархисенко В.Ю., Воронцов А.К., Калашник Р.С., Богушев Б.Г., Цимбалюк Н.В. / заявка на изобретение RU 2014146795 A / от 10.06.2016. Бюл. №16 /
http://www1.fips.ru/wps/portal/IPS_Ru#docNumber=1&docId=9537843876527c15359fd0a5542ce5ca
Способ подразумевает нанесение препарата «Полигемостат» на раневую поверхность печени, гемостатический эффект которого реализуется за счет входящего в его состав препарата ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты, коагуляционного действия на белки плазмы экстракта коры дуба, сорбции крови и создания необходимого уровня ионов кальция альгинатом кальция. Общим с предложенной нами методикой можно считать использование ингибитора фибринолиза, но не местно в ране, а при введении в портальную венозную систему. Недостатком предложенной методики является отсутствие воздействия на ключевые звенья посттравматической коагулопатии при травме печени, такие как тромбоцитарная дисфункция, снижение уровня фибриногена, гиперфибринолиз в сосудистом русле и нарушение синтеза факторов свертывания, противосвертывания в печени за счет нарушения в ней кровообращения, и, как следствие, возможное повторное кровотечение в зоне травмы.
2. Способ лечения обширных повреждений печени у больных с сочетанной травмой / Кузбасский научно-исследовательский институт травматологии и реабилитации / заявка на изобретение RU 96113399 A / от 27.10.1998.
http://www1.fips.ru/wps/portal/IPS_Ru#docNumber=7&docId=370322784c82db39970741332b8931a3
Способ представляет собой тугую тампонаду обширной раневой поверхности печени сальником, гофрированным ранее нитью, за счет его фиксации к тканям задней стенки брюшной полости после прошивания концевыми нитями через дно раны всей толщи печени. Недостатком предложенной методики является отсутствие воздействия на ключевые звенья посттравматической коагулопатии при травме печени, такие как тромбоцитарная дисфункция, снижение уровня фибриногена, гиперфибринолиз и нарушение синтеза факторов свертывания, противосвертывания в печени за счет нарушения в ней кровообращения, и, как следствие, возможное повторное кровотечение в зоне травмы.
3. Способ перипеченочной тампонады, наиболее близкий к предлагаемому нами способу лечения.
http://ac.els-cdn.com/S1008127516300505/1-s2.0-S1008127516300505main.pdf?_tid=2e7e78c8-a8c2-11e6-ad1e-00000aacb35e&acdnat=1478946443_1a3601f8a101ab8731a8085d568a0ab7 и http://sjs.sagepub.com/content/91/1/92.full.pdf
Суть методики заключается в механическом сдавлении кровоточащих множественных ран паренхимы печени между передней, боковой и задней внутренней стенкой брюшной полости за счет расположения вокруг печени больших марлевых или других гемостатических салфеток, с оставлением их на 48-72 часа до стабилизации общего состояния пациента и купирования посттравматической коагулопатии в отделении интенсивной терапии и реанимации. Недостатком предложенной методики является отсутствие воздействия на ключевые звенья посттравматической коагулопатии при травме печени, такие как тромбоцитарная дисфункция, снижение уровня фибриногена, гиперфибринолиз и нарушение синтеза факторов свертывания, противосвертывания в печени за счет нарушения в ней кровообращения, и, как следствие, возможное повторное кровотечение в зоне травмы.
Техническая задача: разработать способ лечения тяжелой травмы печени с развивающейся посттравматической коагулопатией. Поставленная задача решается следующим способом.
Верификация тяжелой травмы печени (III-V степени по классификации E. Moore) происходит после срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, также дополнительно выявляется сопутствующая травма-шок коагулопатия по снижению плотности тромба на 10-й, 15-й минуте и гиперфибринолизу при выполнении ротационной тромбоэластометрии или низкочастотной пьезотромбоэластографии, по удлинению MHO, ПВ, АЧТВ, по дисфункции тромбоцитов при выполнении агрегатометрии и по снижению уровня фибриногена https://ccforum.biomedcentral.com/articles/1 0.1186/сс12685. После верификации диагноза выполняется перипеченочная тампонада большими марлевыми или другими гемостатическими салфетками, благодаря чему достигается временный хирургический гемостаз в зоне повреждения печени, далее выделяется и катетеризуется правая желудочно-сальниковая вена, через которую осуществляется трансфузия в воротную венозную систему свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов в соотношении 1:1 или свежей плазмы, богатой тромбоцитами, с дополнительным введением 1 г транексамовой кислоты в течение 10 минут и дальнейшим введением каждые 8 часов по 1 г до купирования гиперфибринолиза. Катетер фиксируется несколькими лигатурами на венозном сосуде, подшивается к передней стенке желудка и выводится через отдельный прокол передней брюшной стенки наружу, где также несколькими лигатурами фиксируется к коже. Доза и скорость трансфузии плазмы и тромбоцитарного концентрата определяется индивидуально под контролем тромбоэластографии, агрегатометрии и перечисленным выше лабораторным показателям. Таким образом, местный хирургический гемостаз подкрепляется воздействием в очаге повреждения и в целом организме на ключевые звенья посттравматической коагулопатии, такие как тромбоцитарная дисфункция, снижение уровня фибриногена, усиление фибринолиза, нарушение кровообращения в поврежденной печени за счет продолжающейся кровопотери, нарушение синтеза и обезвреживания про- и антикоагулянтных факторов в печени, что в итоге будет способствовать на раннем этапе после травмы уменьшению кровопотери из ран печени, а в отдаленном периоде - снижению риска гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности. Через 48-72 часов, когда пациент стабилизирован и купирована коагулопатия, во время релапаротомии катетер удаляется, правая желудочно-сальниковая вена перевязывается, выполняется эвакуация тампонирующих салфеток и окончательная обработка ран печени.
Технический результат: разработан способ лечения тяжелой травмы печени с развивающейся посттравматической коагулопатией.