Состояние и перспективы финансового обеспечения российского здравоохранения: краткий статистический обзор

Максимова Т.Г., Антохин Ю.Н.

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КРАТКИЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Аннотация. Проведен сравнительные анализ динамики государственных и частных расходов на здравоохранение по данным Всемирной организации здравоохранения, Министерства здравоохранения, Министерства финансов РФ и Федеральной службы государственной статистики. Проанализированы основные макроэкономические показатели и выявлены тенденции финансового обеспечения российского здравоохранения. Продемонстрирована необходимость совершенствования учета расходов на здравоохранение.

Ключевые слова. Здравоохранение, обязательное медицинское страхование, платные медицинские услуги, федеральный бюджет.

Maximova T.G., Antokhin Yu.N.

SITUATION AND FUTURE PROSPECTS OF HEALTH CARE FINANCING IN RUSSIA: STATISTICAL ABSTRACT

Abstract. A comparative analysis of the dynamics of public and private expenditure on health was fulfilled according to data of the World Health Organization, the Ministry of Health, Ministry of Finance and the Federal State Statistics Service. Key macroeconomic indicators and tendencies of financial support Russian health care were analyzed. It demonstrated the need to improve accounting in health care costs.

Keywords. Health care, compulsory health insurance, paid medical services, the federal budget.

О бюджете здравоохранения на 2017-2019 годы.

В условиях действия сильных экономических вызовов возрастает актуальность обеспечения социально-экономической результативности системы здравоохранения за счет оптимизации структуры расходов. Прошедший третье чтение в Государственной Думе проект федерального бюджета на 2017-2019 гг. предполагает сокращение федеральных расходов на здравоохранение более чем на 20% по сравнению с 479,8 млрд руб. в 2016 году. В то же время, как указывается в выступлении Министра здравоохранения России [8], в 2017 году консолидированный бюджет на здравоохранение будет увеличен на 5,9% по сравнению с бюджетом 2016 года и составит 3035,4 млрд рублей. Этот рост в значительной степени планируется за счет повышения нагрузки на региональные бюджеты.

ГРНТИ 06.71.47

© Максимова Т.Г., Антохин Ю.Н., 2017

Татьяна Геннадьевна Максимова - доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой финансовой стратегии Санкт-Петербургского национального исследовательского университета информационных технологий, механики и оптики.

Юрий Николаевич Антохин - кандидат экономических наук, начальник планово-производственного отдела Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Контактные данные для связи с авторами (Максимова Т.Г.): 197101, Санкт-Петербург, Кронверкский пр., 49 (Russia, St. Petersburg, Kronverksky av., 49). Тел.: +7 812 232-97-04. Е-mail: dfsifmo@mail.ru.

В настоящее время существуют противоречивые данные о финансовом обеспечении здравоохранения. Примером является решение агентства Блумберг о 55-м месте России в рейтинге эффективности систем здравоохранения [5]. По данным рейтинга расходы на здравоохранение составляют в России 7,07% ВВП, в то время как по данным Минздрава они не превышают 5,7% ВВП [5].

На сегодняшний день в России сформировалась достаточно непрозрачная структура финансирования здравоохранения, порожденная одновременным существованием трех моделей здравоохранения -рыночной, страховой и бюджетной (см, например, [2, 4, 7]). Исходя из сказанного, очевидна актуальность статистического описания состояния и перспектив финансового обеспечения российского здравоохранения. Такое описание послужит развитию информационных основ оптимизации структуры расходов на здравоохранение в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Макропоказатели финансового обеспечения здравоохранения - Россия и мир (по данным Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ).

Макроэкономические данные ВОЗ позволяют провести сравнительный статистический анализ состояния и динамики финансирования здравоохранения стран - участников ВОЗ [10]. Основными статистическими показателями являются суммарные расходы на здравоохранение в процентах от ВВП и в среднем на душу населения по паритету покупательной способности (III 1С ) в долларах США. Дополнительными показателями являются среднедушевые расходы государства на здравоохранение; соотношение частных и государственных расходов в суммарных расходах на здравоохранение; доля средств добровольного медицинского страхования в частных расходах на здравоохранение. Нами проанализирована динамика указанных показателей с 2005 по 2014 гг. для России, стран Восточной и Западной Европы, США и Японии (табл. 1).

Таблица 1

Динамика суммарных расходов на здравоохранение [10]

Страны Суммарные расходы на здравоохранение

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Российская Федерация, % ВВП 5.2 5.3 5.4 6.2 7.4 6.8 6.6 6.9 7.1 7.1

в том числе

государственные расходы, % ВВП 3.2 3.4 3.5 3.5 4.2 3.7 3.6 3.8 3.7 3.7

в среднем на душу населения по ППС в долларах США 616 790 893 1252 1440 1397 1490 1654 1777 1836

Страны Восточной Европы, % ВВП 7.0 7.0 7.0 7.1 7.6 7.5 7.3 7.4 7.4 7.4

в среднем на душу населения по ППС в долларах США 928 1037 1143 1281 1333 1344 1390 1437 1466 1510

Страны Западной Европы, % ВВП 8.5 8.4 8.3 8.6 9.2 9.2 9.2 9.3 9.5 9.3

в среднем на душу населения по ППС в долларах США 3069 3286 3444 3701 3844 3889 4039 4140 4288 4339

Япония, % ВВП 8.2 8.2 8.2 8.6 9.5 9.6 10.1 10.2 10.2 10.2

в среднем на душу населения по ППС в долларах США 2491 2604 2747 2880 3031 3232 3457 3622 3713 3727

США, % ВВП 15.2 15.3 15.6 16.0 17.0 17.0 17.1 17.0 16.9 17.1

в среднем на душу населения по ППС в долларах США 6741 7122 7512 7786 8023 8269 8524 8790 8988 9403

Отмечается неуклонный рост среднедушевых расходов на здравоохранение в России (почти в 3 раза за 10 лет). Доля расходов на здравоохранение с 2013 года составляет более 7% ВВП. Оба эти показателя в России выше, чем в странах Восточной Европы. Следует отметить, что для стран Западной Европы, Японии и США значения указанных показателей еще больше. Государственные расходы на здравоохранение по данным ВОЗ составили в России к 2016 году 3.7% ВВП, т.е. частные расходы в общих расходах на здравоохранение составляют более половины.

Государственные расходы на здравоохранение в России (данные Минфина и Росстата).

Государственные расходы на здравоохранение в России обеспечиваются их 3-х основных источников: государственных внебюджетных фондов (Федерального фонда обязательного медицинского

страхования - ФФОМС), федерального бюджета, консолидированного бюджета субъектов РФ. Суммарные денежные расходы из этих трех источников существенно превышают государственные расходы на здравоохранение. Указанный факт объясняется, в частности, тем, что в консолидированных бюджетах субъектов РФ учитываются средства, передаваемые территориальным фондам ОМС (ТФОМС) в качестве взносов за неработающее население. Дополнительно из бюджетов субъектов РФ могут передаваться средства для оказания медицинской помощи населению сверх нормативов базовой программы обязательного медицинского страхования [3] (таблица 2).

Таблица 2

Динамика бюджетных расходов на здравоохранение, млрд руб.

Источник 2011 2012 2013 2014 2015

Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов [3] 1933,1 2283,3 2318,0 2532,7 2861,0

в том числе:

федеральный бюджет [3] 499,6 613,8 502,0 535,5 516,0

бюджеты государственных внебюджетных фондов [6] 310,4 932,2 1048,7 1268,7 1638,8

консолидированные бюджеты субъектов РФ [6] 1193,1 1358,4 1250,9 1316,2 1355,8

бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов [6] 721,9 868,1 1196,8 1393,2 н/д

В свою очередь, ФФОМС и ТФОМС могут перечислять средства на мероприятия в сфере охраны здоровья населения в соответствии с нормативными актами федеральной исполнительной власти [9]. Средства, выделяемые для выполнения территориальной программ оказания населению субъектов РФ бесплатной медицинской помощи, аккумулируются территориальными фондами в результате субвенций из ФФОМС и регионального консолидированного бюджета. Для выполнения территориальных программ также привлекаются средства субъектов РФ, главным образом, для лечения и профилактики заболеваний.

Финансирование территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (данные Росстата).

Анализ динамики структуры расходов на здравоохранение по источникам поступления средств показывает увеличение доли фактических расходов на выполнение территориальных программ и доли платных медицинских и санаторно-оздоровительных услуг в общих расходах на здравоохранение. Анализ таблицы 3 показывает, что данные Минфина и Росстата, публикуемые в открытом доступе [6, 3], не позволяют детально оценить эффективность расходования средств на здравоохранение, в частности, не представляется возможным оценить расходы ФФОМС и ТФОМС на управление и ведение дел по ОМС страховыми медицинскими организациями в соответствии со статьей 28 Федерального закона 326-ФЗ [3]. Соотношение средств ФФОМС и территориальных программ в 2015 году косвенно свидетельствует о высоких расходах на управление и деятельность страховых организаций. Возрастает дефицит финансового обеспечения территориальной программы.

Таблица 3

Динамика структуры расходов на здравоохранение по источникам поступления средств

Источник средств 2011 2012 2013 2014 2015

Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов [3], млрд руб. 1933,1 2283,3 2318,0 2532,7 2861,0

Бюджеты государственных внебюджетных фондов [6], млрд руб. 310,4 932,2 1048,7 1268,7 1638,8

доля государственных внебюджетных фондов (ФФОМС) в консолидированном бюджете, % 16.1 40.8 45.2 50.1 57.3

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов [6], млрд руб. 721,9 868,1 1196,8 1393,2 н/д

Фактическая стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования (на 1 января) [6], млрд руб. 1039 1194 1308 1168 1327

Окончание табл. 3

Источник средств 2011 2012 2013 2014 2015

Доля фактической стоимости территориальной программы в консолидированном бюджете, % 61.7 57.3 50.4 52.4 51.6

Дефицит финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам (на 1 января), % -18.9 13.1 26.9 32.9 38.7

Платные медицинские услуги и теневые платежи населения (данные Росстата и ВОЗ).

Данные Росстата о частных расходах на здравоохранение плохо согласуются с данными ВОЗ. Если объемы государственных расходов на здравоохранение в обоих источниках совпадают, то частные расходы на здравоохранение по данным ВОЗ в несколько раз выше, чем объемы платных услуг по данным Росстата. Например, 2014 году частные расходы на здравоохранение составляли 47,8% по данным ВОЗ [10] от общих расходов на здравоохранение. Как следствие, отличаются и оценки общих расходов на здравоохранение в процентах от ВВП, например, в 2014 году по данным Росстата - 3,98% (табл. 4), не более 5,7% в соответствии с данными Минздрава и 7,07% по данным ВОЗ [100] (см. табл. 1).

Таблица 4

Динамика структуры государственных и частных расходов на здравоохранение

Расходы 2011 2012 2013 2014 2015

Суммарные расходы на здравоохранение, млрд руб. [3] 2219.2 2617.2 2734.2 3007.2 3389.3

Суммарные расходы на здравоохранение, % ВВП 3.83 4.02 3.97 3.98 4.33

в том числе

государственные расходы (консолидированный бюджет) [3], млрд руб. 1933,1 2283,3 2318,0 2532,7 2861,0

государственные расходы (консолидированный бюджет), % ВВП 3.24 3.41 3.26 3.25 3.54

объем платных медицинских и санаторно-оздоровительных услуг населению [3], млрд руб. 355 410 499 567 639

в том числе

объем платных медицинских услуг [3], млрд руб. 286,1 333,9 416,2 474,4 528,3

объем платных санаторно-оздоровительных услуг [3], млрд руб. 68,5 75,6 82,4 92,3 110,5

Доля медицинских услуг в общем объеме медицинских и сана-торно-оздоровительных услуг, % 80.7 81.5 83.5 83.7 82.7

Как следует из материалов по оценке рынка медицинских услуг в России, представленных ООО «Бизнес Статистика» [1], в 2012 году рынок платных медицинских услуг составлял 311,41 млрд руб., что примерно согласуется с данными Росстата, рынок теневых услуг -109,25 млрд руб. Однако, с учетом оценки теневого рынка, доля частных расходов на здравоохранение составит для 2012 года около 19% от общих расходов, в то время как ВОЗ приводит для 2012 года оценку в 44,8%.

Таблица 5

Динамика подушевых расходов на здравоохранение из государственных и частных средств (данные Минфина [6], Росстата [3]), руб./чел./год

Расходы 2011 2012 2013 2014 2015

в текущих ценах

Расходы консолидированного бюджета 13 522 15 945 16 152 17 337 19 541

Фактическая стоимость территориальной программы ОМС (на 1 января) 8349 9131 8138 9082 10076

Платные медицинские услуги 2 001 2 332 2 900 3 248 3 609

Платные санаторно-оздоровительные услуги 479.30 528.08 574.49 631.80 754.84

в ценах 2011 года

Расходы консолидированного бюджета 13 522 14 723 14 235 14 334 15 003

Окончание табл. 5

Расходы 2011 2012 2013 2014 2015

Фактическая стоимость территориальной программы ОМС (на 1 января) 8 349 8 431 7 172 7 509 7 736

Платные медицинские услуги 2 001 2 153 2 556 2 685 2 771

Платные санаторно-оздоровительные услуги 479 488 506 522 580

Динамика подушевых расходов на здравоохранение.

Динамика подушевых расходов на здравоохранение консолидированного бюджета, обязательного медицинского страхования, платных медицинских и санаторно-курортных услуг свидетельствует об их росте в денежном выражении, в текущих ценах и в ценах 2011 года (табл. 5), а также по паритету покупательной способности в долларах США (см. табл. 1). Наблюдается устойчивый рост подушевых расходов на платные медицинские услуги.

Финансирование государственных программ, ведомственной медицины (данные Минфина).

Анализ структуры расходов федерального бюджета на здравоохранение в 2016 году (табл. 6) показывает, что большая часть средств (72%) распределяется в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения...», при этом средства программы в основном используются для финансирования текущей деятельности учреждений здравоохранения. В частности, на оказание стационарной помощи - 50,2% от расходов федерального бюджета, в том числе на высокотехнологичную помощь -20,2%. Данные, приведенные в табл. 6, свидетельствуют о значительных объемах средств (около одной трети расходов федерального бюджета на здравоохранение), выделяемых для финансирования ведомственной медицины.

Таблица 6

Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение в 2016 г.

Расходы тыс. руб. %

Расходы федерального бюджета на здравоохранение 479 847 538 100

в т.ч. Государственная программа «Развитие здравоохранения.» 345 284 160 72,0

в т.ч. по целевым подпрограммам

развитие стационарной помощи 240 697 591 50,2

развитие амбулаторно-поликлинической помощи 77 322 173 16,1

развитие скорой медицинской помощи 315 526 0,1

развитие санаторно-оздоровительных услуг 39 145 931 8,2

развитие высокотехнологичной медицинской помощи 96 931 762 20,2

в т.ч. по распорядителям средств

ФАНО 10 912 401 2,3

Минздрав России 274 782 277 57,3

Росзравнадзор 3 108 278 0,6

Министерство обороны РФ 54 376 731 11,3

МВД РФ 27 866 612 5,8

Управление Делами Президента 26 066 898 5,4

ФСИН 16 499 431 3,4

ФМБА России 33 083 388 6,9

Выводы.

Неотъемлемыми элементами системы здравоохранения России являются как государственные внебюджетные фонды (федеральный и территориальные), так и страховые организации. Дублирование функций в избыточных звеньях распределения денежных средств снижает результативность расходов на здравоохранение. Вместе с тем, имеющиеся в открытом доступе официальные статистические данные не позволяют точно оценить расходы на управление фондами и на деятельность страховых организаций. В интересах оценки эффективности национальной системы здравоохранения целесообразно дополнительно анализировать данные об этих управленческих расходах, а также совершенствовать учет платных медицинских услуг и расходов на ведомственную медицину. Следует

учитывать, что преобладающая часть средств программы развития здравоохранения расходуется на текущую деятельность по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению населения. Необходимо более точно оценивать объемы денежных средств, направляемых на инновационное развитие здравоохранения. Отмеченная тенденция увеличения доли частных расходов на здравоохранение при сокращении реальных доходов населения может иметь следствием снижение доступности медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ рынка медицинских услуг в России в 2008-2012 гг., прогноз на 2013-2017 гг. М.: ООО «Бизнес Статистика», 2013. 219 с.

2. Верзилин Д.Н., Кустов О.М. Взаимообусловленность общественного здоровья и экономической безопасности в системе здравоохранения // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: материалы международного научно-практического конгресса. СПб.: Человек, 2016. С. 47-48.

3. Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.fedstat.ru (дата обращения 09.11.2016).

4. Ковач А. С., Плотников В.А. Эффективность использования бюджетных средств, выделяемых на обязательное медицинское страхование // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2015. № 4 (26). С. 10-14.

5. Минздрав нашел серьезные ошибки в рейтинге Bloomberg по здравоохранению. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://ria.ru/society/20160929/1478150933.html (дата обращения 09.11.2016).

6. Минфин России. Статистика. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://minfin.ru/ru/statistics (дата обращения 09.11.2016).

7. Сигов В.И., Верзилин Д.Н., Верзилин С.Д. Программно-целевое управление социальной безопасностью: концептуальный подход к оцениванию результативности // Журнал правовых и экономических исследований. 2015. № 4. С. 162-168.

8. Скворцова В.И. Консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2017 году, будет увеличен. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen (дата обращения 05.12.2016).

9. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://base.garant.ru/12180688/5/#friends (дата обращения 16.11.2016).

10. WHO. Global Health Observatory data repository. Health financing. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://apps.who.int/gho/data/node.main.484 (дата обращения 16.11.2016).