Способ радиочастной аблации эхинококковых кист печени
METHOD FOR RADIOFREQUENCY ABLATION OF HEPATIC ECHINOCOCCAL CYSTS

Изобретение относится к медицине, хирургии, паразитологии. Способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные показатели лечения больных с паразитарным поражением печени, а в особенности больных с кистозным эхинококкозом.
Эхинококкоз является одним из самых распространённых паразитарных заболеваний в Российской Федерации [1]. На его долю приходится до 1,2% от всех биогельминтозов. Анализ данных литературы свидетельствует о росте заболеваемости эхинококкозом в Российской Федерации и мире за последние 25 лет более чем в три раза (с 0,1 в 1990 г. до 0,35 на 100 тыс. населения в 2015 г.) [2].
Хирургической метод лечения является основой лечения крупных паразитарных кист, особенно поверхностно расположенных и склонных к разрыву, а также инфицированных кист и кист, находящихся в жизненно важных анатомических местах или оказывающих существенный токсический эффект. Оперативное лечение может быть не достаточно адекватным при наличии множественного поражения или локализации кист в зонах, где вмешательство сопряжено с крайне высоким риском развития осложнений.
Хирургические опции на сегодняшний день включают в себя: перицистэктомию, частичную гепатэктомию или лобэктомию, открытую цистэктомию (с или без оментопластики) или дренирование кист [3].
Исторически открытая эхинококкэктомия занимала свое ведущее место в лечении больных кистозным эхинококкозом печени, однако неуклонный рост количества осложнений, в том числе билиарных фистул, а также неудовлетворительные результаты в плане рецидивов побудили хирургов искать более совершенные методы лечения [4].
Существующие варианты лапаротомных перицистэктомий и резекций печени при высокой эффективности сопряжены с риском тяжелых послеоперационных осложнений [5].
Прямых прототипов предлагаемому нами способу лечения на сегодняшний день нет, однако одним из наиболее современных вариантов миниинвазивного лечения эхинококковых кист печени является PAIR (чрескожная пункция, аспирация, инъекция и реаспирация) - это менее инвазивный подход в лечении эхинококковых кист печени, выполняющий под контролем УЗ-исследования [6]. PAIR применим не для всех типов кист. Предварительное определение количества, стадии развития, наличия дочерних кист имеет решающее значение для успешного лечения с помощью данной методики. Показаниями к PAIR являются кисты по классификации ВОЗ СЕ1 и СЕЗа (однокомпонентные кисты) <5 см, которые плохо реагируют на медикаментозную терапию, и в сочетании с медикаментозной терапией для кист >5 см. Противопоказания для проведения PAIR включают отсутствие чрескожного доступа к кисте, поверхностные субкапсулярные кисты из-за высокого риска разрыва, наличие цистобилиарных свищей, неактивные кисты, и сложные мультисептальные кисты.
Процедура PAIR включает пункцию кисты, аспирацию, инъекцию сколицидного средства и повторную аспирацию содержимого. Жидкость, которая первоначально аспирируется, оценивается на наличие жизнеспособных протосколексов, что подтверждает диагноз эхинококкоза. Также оценивается наличие цисто-билиарного свища путем тестирования на наличие билирубина в жидкости, который также может быть определен перед PAIR с помощью MP-холангиографии. Вводимый гермицид оставляют примерно на 15 минут, после чего происходит отделение зародышевой
мембраны от окружающей кисты. В настоящее время наиболее часто используются три раствора: 70-95% этанол, 15-20% гипертонический физиологический раствор или раствор цетримида. Процедура также включает в себя тщательное наблюдение за пациентом с целью предотвращения развития осложнений по типу анафилаксии. Лечение альбендазолом или мебендазолом за четыре часа до процедуры следует продолжать в течение одного месяца после операции (альбендазол) либо в течение трех месяцев (мебендазол). Такое предварительное и последующее лечение снижает риск рецидива и вторичного внутрибрюшинного отсева. После процедуры PAIR выполняются несколько контрольных УЗИ гепатопанкреатобилиарной области. Хороший ответ определяется присутствием следующих факторов: уменьшение размеров полости, увеличение степени кальцификации стенки, уменьшение жидкостного компонента кисты и повышение эхогенности кисты (что согласуется с появлением псевдомассы). В мета-анализе, в котором сравнивались результаты лечения 769 пациентов, перенесших PAIR в сочетании с терапией мебендазолом или альбендазолом, и 952 пациентов, основным методом лечения которых было хирургическое вмешательство, лучшие результаты наблюдались в группе пациентов, перенесших PAIR в сочетании с медикаментозной терапией. В данной группе отмечены более низкие показатели осложнений, значительно меньшее количество дней госпитализации (2,4 дня против 15 дней) и более низкие показатели рецидива заболевания. Группа больных, перенесших хирургическое лечение, отличалась более высокими показателями осложнений. Несмотря на полученные при данном мета-анализе результаты, следует помнить о том, что PAIR имеет довольно узкие показания к использованию и не применим к большей части кист, при которых проводится хирургическое лечение.
Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения пациентов с кистозным эхинококкозом печени, обуславливают поиск новых вариантов лечения. Мы считаем, что вышеуказанные варианты лечения паразитарных кисты при своей достаточной радикальности не отвечают тенденциям малоинвазивности и органосбережения. Вариант радиочастотной аблации эхинококковых кист печени позволяет достигать лучших непосредственных и отдаленных хирургических показателей.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение возможностей хирургического способа лечения, путем сохранения анатомической целостности органа, использования современного малоинвазивного вмешательства.
Предлагаемый способ лечения. Для улучшения результатов лечения пациентов с эхинококкозом печени в хирургической клинике Боткинской больницы был разработан и внедрён следующий протокол оперативного вмешательства.
Процедура проводилась под общей анестезией в условиях операционной. Положение пациента на операционном столе определялось локализацией кисты и наличием ультразвукового окнадля безопасной траектории пункционной иглы и в последующем электрода. Процедура проводилась аппаратом P4ARadionics Cool-TipAblationSystem с набором электродов. Аппарат состоит из генератора мощностью 200 Вт с частотой колебаний 480 кГц, перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлажденную воду (хладогентом служит заранее приготовленный замороженный физиологический раствор) и электрода-волновода. Нами использовались одиночные электроды. Пункция очага производилась под ультразвуковым контролем (аппарат Logic9, GE, конвексный датчик 3,5 МГц с пункционным адаптером). Параллельно в кисту устанавливался дренаж Resolve (MeritMedical) диаметром 12-14 Fr для эвакуации жидкой части эхинококковой кисты и волновод РЧА. После эвакуации всей жидкой части осуществлялся контроль положения электрода для прецизионного позиционирования в центре эхинококковой кисты. Затем включалась подача жидкости перистальтическим насосом и начиналась работа генератора обычно в импеданс-зависимом режиме, позволяющем автоматически уменьшать мощность при возрастании сопротивления тканей, что способствовало увеличению зоны коагуляционного некроза собственно кисты и прилежащей паренхимы печени. При этом проводились ультразвуковой контроль формирования зоны аблации и наблюдение за окружающими анатомическими структурами. После того, как гиперэхогенная зона полностью охватывала очаг, генератор отключали. Время воздействия составляло 12 минут. После отключения генератора прекращалась подача охлаждающей жидкости и измерялась температура, достигнутая в центре очага. При нормальной работе генератора она составляла 60-70°C. Электрод извлекался из паренхимы печени при работающем в ручном режиме на максимальной мощности генераторе. Таким образом достигалась термообработка пункционного канала, что препятствовало кровотечению и паразитарной диссеминации.
После процедуры больного переводили в палату, через 4 часа после операции проводился лабораторный контроль. В течение нескольких суток проводилась консервативная терапия, включая антибиотикопрофилактику. В течение первых суток выполняли УЗИ и МСКТ/МРТ для определения адекватности РЧА и выявления возможных осложнений вмешательства.
Для подтверждения эффективности предлагаемого способа лечения предлагается анализ результатов его применения.
Пациентам с эхинококкозом печени с 2019 года начали применяться методики физического воздействия на паразитарные кисты. Были оценены следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери, послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo, послеоперационные осложнения по ISGLS, послеоперационный койко-день, рецидив в течение первого года после хирургического вмешательства.
Таким образом, предлагаемый современный способ лечения больных эхинококкозом печени позволяет достигать удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов.
Источники информации
1. Мусаев Г.Х., Фатьянова А.С., Левкин В.В. Принципы и современные тенденции лечения эхинококкоза печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):90-94. https://doi.org/10.17116/hirurgia20171290-94
2. Шабунин А.В. Роль перицистэктомии в лечении больных эхинококкозом печени / А.В. Шабунин, М.М. Тавобилов, А.А. Карпов, П.А. Дроздов, С.С. Лебедев, Д.С. Озерова, О.С. Журавель // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2019. - № 1. - С. 35-40.
3. Tuxun Т. World review of laparoscopic treatment of liver cystic echinococcosis-914 patients / T. Tuxun, J.H. Zhang, J.M. Zhao, Q.W. Tai, M. Abudurexti, H.Z. Ma, H. Wen // International Journal of Infectious Diseases. - 2014. - T. 24. - C. 43-50. doi: 10.1016/j.ijid.2014.01.012
4. Greco S. Complications of hepatic echinococcosis: multimodality imaging approach / S. Greco, R. Cannella, D. Giambelluca, G. Pecoraro, E. Battaglia, M. Midiri, F. Vernuccio // Insights into Imaging. - 2019. - T. 10. - № 1. - C. 113. doi: 10.1186/s13244-019-0805-8.
5. Castillo S. et al., Infected Hepatic Echinococcosis. Clinical, Therapeutic, and Prognostic Aspects. A Systematic Review / S. Castillo, C. Manterola, L. Grande, C. Rojas // Annals of Hepatology. - 2020. - T. 21. - C. 30142-3 PMID: 32835861 doi: 10.1016/j.aohep.2020.07.009
6. Naar L.Management of Cystic Echinococcosis Complications and Dissemination / L. Naar, L. Hatzaras, N. Arkadopoulos // The Surgical Management of Parasitic Diseases. - Springer, Cham, 2020. - C. 209-228. DOI: 10.1007/s00268-009-9982-9