Способ одномоментной пластики передней крестообразной и латеральной передне-боковой связок коленного сустава у пациентов с комбинированной нестабильностью коленного сустава
METHOD OF SIMULTANEOUS PLASTY OF ANTERIOR CRUCIATE AND LATERAL ANTEROLATERAL LIGAMENT OF KNEE JOINT IN PATIENTS WITH COMBINED INSTABILITY OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, может быть использована для хирургического, артроскопически ассоциированного лечения комбинированной нестабильности коленного сустава.
По частоте повреждений связочного аппарата коленного сустава нарушение целостности передней крестообразной связки занимает первое место. По данным BollenS.l у лиц, занимающихся спортом данная травма встречается чаще повреждений менисков коленного сустава. Механизм травмы чаще заключается в вальгусном отклонении голени с одновременной ее пронацией. Чаще такие повреждения присущи спортсменам, что одинаково характерно для контактных и игровых видов спорта.
Анатомически передняя крестообразная связка представляет собой два пучка волокон (переднемедиального и заднелатерального), начинающихся от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходящих через межмыщелковую вырезку вниз и крепящихся к переднему межмыщелковому возвышению на плато большеберцовой кости. Чаще всего повреждение ПКС обусловлено ее отрывом от точки бедренного прикрепления (Footprint). Существует несколько методик пластики передней крестообразной связки: транстибиальная, анатомичная, однопучковая, двухпучковая и др.
Зачастую, после удачно проведенного восстановления ПКС у пациентов с предварительно выраженным положительным Pivot-Shift тестом сохраняются жалобы на ротационную нестабильность в коленном суставе, что не позволяет вернуться к привычному уровню физической активности и спорту. По результатам исследований было выявлено, что повреждение ПКС может сочетаться с повреждением латеральной переднебоковой связки коленного сустава, но восстановление ее целостности не производится, что и приводит к сохранению ротационной передневнутренней нестабильности при устраненной передненаружной.
В настоящий момент существует несколько вариантов пластики латеральной передне-боковой связки коленного сустава.
Восстановление латеральной передне-боковой связки путем пластики несвободным лоскутом из илиотибиального тракта, выкроенным от бугорка Сегонда и его фиксации биодеградируемым интерферентным винтом к точке нативного прикрепления - наружному надмыщелку бедра. (https://www.vumedi.com/video/the-antwerp-monoloop-for-reconstruction-of-the-anterolateral-ligament-all/). Недостатком данной методики является необходимость формирования дополнительного канала для фиксации трансплантата в непосредственной близи от наружной коллатеральной связки.
Пластика латеральной передне-боковой связки путем фиксации сухожилия задней группы мышц бедра к месту анатомической фиксации с помощью биоинтегрируемых фиксаторов. (http://www.vumedi.com/video/extra-articular-augmentation-for-the-failed-acl-acl-revision-with-all-reconstruction/). Недостатком данной методики является то, что не всегда интраоперационно удается получить необходимое количество аутосухожилий для формирования из них передней крестообразной связки и латеральной передне-боковой связки.
Экстраартикулярный способ стабилизации наружного мыщелка голени относительно мыщелка бедра за счет создания напряжения в изометрической связи между проксимальным бедренным местом прикрепления илиотибиального тракта и бугорком Жерди (заявка на патент РФ №2001113359/14; приоритет от 07.05.2001). (Хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава: Плаксейчук Ю.А., Кудрявцев А.И. Хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава // Казанский мед.ж.. 2002. №6). Данный способ не может использоваться у пациентов с выраженной варусной деформацией конечности с имеющимся дефицитом передней крестообразной связки, приводящему к вторичному дефициту задне-наружного угла коленного сустава.
Для пациентов, с выраженной передней и ротационной нестабильностью предложена однопучковая анатомичная пластика ПКС с использованием аутосухожилий Хамстринг, усиленных полиэстеровым аугментом, и пластика латеральной переднебоковой связки продолжением того же полиэстерового аугмента.
Техническим результатом разработанной методики является улучшение качества лечения пациентов с комбинированными повреждениями передней крестообразной и наружной передне-боковой связок, одномоментное восстановление целостности вышеперечисленных, снижение сроков послеоперационной реабилитации, профилактика развития и прогрессирования артрозных изменений в поврежденном коленном суставе.
Описание этапов хирургического лечения комбинированной нестабильность коленного сустава с использование предложенного изобретенного метода.
На догоспитальном этапе необходимо посредством физикального (осмотр, пальпация) и инструментальных (МРТ, видеофиксация походки) методик необходимо выявить наличие комбинированной нестабильности в коленном суставе (повреждение передней крестообразной связки и латеральной передне-боковой связок коленного сустава).
1 Этап: Стандартная укладка пациента на операционном столе: положение больного на спине, на верхнюю треть бедра поврежденной нижней конечности накладывается манжета пневмотурникета и фиксируется в специальном кольцевом держателе. Выполняется сначала стандартный нижний передне-латеральный доступ для введения шахты артроскопа и санационно-диагностической артроскопии на стерильном физиологическом растворе, после чего устанавливается отточная канюля в области верхне-наружного заворота коленного сустава для более эффективного промывания сустава и выполняется нижний передне-медиальный порт для введения артроскопических инструментов. В процессе выполнения артроскопии хирург убеждается в отсутствии передней крестообразной связки в точке ее прикрепления к бедру или плато большеберцовой кости (наличии повреждения ПКС), оценивает дополнительные повреждениях хрящевых поверхностей костей и нарушение целостности менисков, производится зачистка плато большеберцовой кости от остаткой нативной передней крестообразной связки, обработка имеющихся повреждений хряща и резекция имеющихся повреждений менисков.
Затем, после удаление артроскопического инструментария из полости коленного сустава, производится сначала компрессия отжимным жгутом от пальцев стопы до верхней трети голени, а затем нагнетение пневмотурникета до 260 мм.рт.ст., после чего выполняется стандартный доступ к сухожилиям задней группы мышц бедра (Hamstring) на передне-медиальной поверхности верхней трети голени. Тупо и остро выделяются сухожилия нежной и полусухожильной мышц, специальным стриптором производится их забор для формирования аутотрансплантата передней крестообразной и наружней передне-боковой связок.
2 этап: производится обработка полученных сухожилий нежной и полусухожильной мышц и формирование из них аутотрансплантата с использованием синтетического полиэстерового аугмента-усилителя (фото 1). Данную методику отличает от других подобных то, что при изготовлении трансплантата, после вшивания в него полиэстерового усилителя, оставляется удлиненный участок последнего для дальнейшего его проведения из канала бедра к точке нативного прикрепления наружной передне-боковой связки, которая располагается на середине расстояния между бугорком Сегунда и головкой малоберцовой кости. Проксимальная часть аутотрансплантата прошивается нитью на протяжении 2,5 см от края с целью дальнейшего контроля глубины погружения трансплантата в бедренный канал.
3 этап: производится формирование каналов в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости для проведения ранее сформированного аутотрансплантата в качестве передней крестообразной связки. Под артроскопическим контролем с помощью направителей формируется канал в большеберцовой кости, проходящий через точку нативного прикрепления передней крестообразной связки, диаметр канала выбирается в соответствии с диаметром заготовленного аутотрансплантата. Затем, дополнительным разрезом на бедре, так же под контролем оптики, формируется канал, внутреннее отверстие которого располагается перед гребнем наружного мыщелка бедра на высоте 1,5 см от нижнего края мыщелка. Производится проведение трансплантата по методике снаружи-внутрь с погружением в бедренном канале до ранее прошитой отметки (2,5 см), фиксация сухожильной части трансплантата в бедре производится биокомпозитным винтом, затем, после артроскопического контроля изометричности сформированной связки, производится фиксация ее дистально с помощью гильзы и биоинтегрируемого винта.
4 этап: оперируемая нижняя конечность фиксируется в положении 60 градусов сгибания в коленном суставе. Находится точка нативного прикрепления наружной передне-боковой связки, находящаяся на середине расстояния между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости, где производится дополнительный разрез около 1,0 см длиной, тупо и остро обнажается кортикальная пластинка. Оставшийся свободный, непрошитый конец трансплантата, состоящий только из полиэстерового аугмента, проводится подкожно с помощью зажима в область дополнительного разреза на наружней поверхности большеберцовой кости. Для проверки изометричности проведенного трансплантата используется спица Киршнера, фиксированная монокортикально в точке нативного крепления наружной передне-боковой связки, находящейся на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди, вокруг которой оборачивают имеющийся трансплантат и придерживая проверяют степень натяжения, а так же оценивают степень нивелирования передне-внутренней ротации, определив при этом необходимую длину полиэстерового аугмента, размер которого помечают с помощью прошивания нитью. Засверливание спицы Киршнера, используемой в качестве направляющей для формирования канала в котором будет произведена фиксация наружной передне-боковой связки, производится перпендикулярно по отношению к большеберцовой кости под углом 100-110 градусов по отношению к горизонательной плоскости и 30 градусов по отношению к вертикальной оси большеберцовой кости. После этого, по проведенной спице-направителю формируется канал в бедренной кости глубиной 25 мм, а диаметром соответсвующий диаметру фиксирующего винта. Трансплантат прочно фиксируется в точке нативного прикрепления, оставшаяся часть полиэстерового аугмента отсекается. Рана послойно ушивается, в полость коленного сустава устанавливается дренажная трубка, оперированную нижнюю конечность бинтуют эластичным бинтом, коленный сустав фиксируется ортезом. Дальнейшее реабилитационное пособие оказывается в соответствии с методическими рекомендациями для пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки: нагрузка на оперированную нижнюю конечность разрешается через 5 дней с момента операции, ходьба с дополнительной опорой на трость - до 8 недель с момента операции, сгибание в коленном суставе допускается только в шарниром ортезе - первые 4 недели сгибание до 90 градусов, затем полный объем сгибательных движений - до 8 недель с момента операции.
Использование вышеописанного метода одномоментного восстановления передней крестообразной и наружной передне-боковой связок коленного сустава, заключающийся в использовании артроскопически ассоциированной техники проведения аутотрансплантата, усиленного полиэстеровым аугментом, обеспечивает достижение стабильности в коленном суставе, что приводит к уменьшению травматизации сустава в процессе дальнейшей жизни пациента, ускоренной реабилитации после операции и возвращение к привычному уровню активности, профилактике быстрого развития остеоартроза поврежденного коленного сустава, что играет немаловажную роль в связи с тем, что основная часть пациентов является лицами молодого возраста, активно занимающихся спортом и имеет высокие требования к послеоперационным результатам. Кроме того данный метод позволяет провести всю манипуляцию одноэтапно (в ходе одной операции), при условии своевременного обнаружения повреждений наружной передне-боковой связки с помощью использования современных методов диагностики и забора аутосухожилий для формирования трансплантата.
Пример 1. Пациентка N, 22 года. Из анамнеза: Первичная травма левого коленного сустава получена в ноябре 2012 года в результате ДТП - была сбита автомобилем. В районном травмопункте оказана первая медицинская помощь - осмотр, рентгенография, по результатам которой данных за костно-травматическую патологию не выявлено. При пальпации коленного сустава выявлен положительный симптом баллотирования надколенника, выполнена диагностическая пункция - эвакуировано 80 мл крови без примеси жира, наложена глубокая задняя гипсовая лонгетная повязка от в/3 бедра до н/3 голени, рекомендован постельный режим и иммобилизация до 3х недель с момента травмы, прием НПВС в таблетированной форме, затем курс ЛФК, ФЗТ. На фоне проводимой терапии отметила улучшение, но при активной физической нагрузке появилось чувство нестабильности в правом коленном суставе. В марте 2017 года получила повторную травму правого коленного сустава в результате падения на улице, зацепившись ногой за бортик, после чего нестабильность в коленном суставе, со слов пациентки, усилилась, нога постоянно подворачивалась, ходьба без фиксации коленного сустава ортезом была затруднительна. Консервативное лечение без положительного эффекта. После выполнения рентгенографии, МРТ-исследования правого коленного сустава диагностировано повреждение передней крестообразной связки, наружной передне-боковой связки коленного сустава, повреждение менисков. При пальпации определяется избыточная девиация правой голени в положении сгибания коленного сустава в 30, 60 и 90 градусов (при сравнении со здоровой конечностью). Нагрузочные вальгус/варус стресс-тесты отрицательные. Симптом баллотирования надколенника
слабоположительный, определяется умеренное количество свободной жидкости в области верхнего заворота. Симптом переднего выдвижного ящика, Lachman-тест положительные, симптом Pivot-Shift положительный ++++. Пальцы правой стопы теплые, движения и чувствительность сохранены. 30.09.2016 Пациентка поступила для хирургического лечения в объеме артроскопической пластики передней крестообразной и наружной передне-боковой связок коленного сустава.
31.09.2016 г выполнено оперативное вмешательство: под спинальной анестезией, на водной среде нижнелатеральным доступом выполнена артроскопия левого коленного сустава. Выявлено: хондромаляции наружного мыщелка бедра 1-2 ст., полное поперечное повреждение ПКС, вертикальный разрыв тела наружного мениска, вертикальный разрыв тела внутреннего мениска. Произведено: резекция поврежденных участков менисков; остатки ПКС удалены, арка бедра обработана шейверной фрезой, буром, вапором. Разрез верхней трети голени. Тупо и остро выделены сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Трансплантат обработан и прошит с использованием синтетического полиэстерового аугмента с оставлением свободного непрошитого конца трансплантата. При помощи гайдов -направитилей произведен канал в эпифизе большеберцовой кости, диаметром 8 мм и слепой канал в латеральном мыщелке бедра, диаметром 7 мм. С помощью спицы-направителя в каналы проведен трансплантат, и фиксирован в мыщелке бедра биополимерным винтом BIORCI, в мыщелке большеберцовой кости биополимерным фиксатором BIOINTRAFIXo. Фиксация стабильная.
Дополнительный разрезом L=2cм в области нативного прикрепления наружной передне-боковой связки, распологающимся на середине расстояния межде бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости, тупо и остро выполнен доступ к кортикальной пластинке. Монокортикально проведена спица Киршнера в данной точке, подкожно выведен непрошитый участок полиэстерового усилителя. По тому же спиценаправителю произведен канал диаметром 8 мм на глубину 25 мм. После проверки изометрии полиэстеровый аугмент зафиксирован в канале интерферентным винтом SwiveLock Tenodesis BioComposite. Фиксация стабильная. Рана промыта растворами антисептиков, тщательный гемостаз электрокоагулятором. Послойно швы на рану с оставлением дренажа в полость сустава, йод, ас. повязки, тутор. Компрессия конечности эластичным бинтом.
Пациентка была выписана из стационара на 4-е сутки после операции со стандартными рекомендациями. По результатам осмотра через 6 месяцев после операции: Пациентка передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Визуально область правого коленного сустава не дефигурирована, кожные покровы не повреждены. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Симптом переднего выдвижного ящика отрицательный, Lachman-тест отрицательный, Pivot-Shift тест отрицательный. Пальцы стопы теплые, движения и чувствительность сохранены. Активно жалоб не предъявляет. Пациентка продолжает активно заниматься спортом.