СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ ЧАСТОТНО-АДАПТИВНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЗАДЕРЖКИ В ДВУХКАМЕРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАХ
METHOD OF OPTIMISATION OF FREQUENCY-ADAPTIVE ATRIOVENTRICULAR DELAY IN DOUNLE-CHAMBER ELECTRIC CARDIOSTIMULATORS

Изобретение относится к медицине, а именно к аритмологии, и может быть использовано при программировании двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС) для быстрого и точного индивидуального подбора частотно-адаптивной (или динамической) атриовентрикулярной задержки у больных с сохраненным спонтанным атриовентрикулярным проведением.
Двухкамерные стимуляторы за счет последовательного нанесения электрических импульсов на предсердный и желудочковый миокард позволяют проводить синхронизированную физиологическую стимуляцию. Одним из основных параметров таких ЭКС является атриовентрикулярная задержка (АВЗ), представляющая собой время между нанесением импульсов на предсердие и желудочек. АВЗ - программируемый параметр и может изменяться врачом в диапазоне от 50 мс до 400 мс. Общепризнано, что определение индивидуальной АВЗ и ее программирование позволяет не только синхронизировать работу камер сердца, но и улучшить внутрисердечную гемодинамику. Важным показателем является так называемая частотно-адаптивная АВЗ (ЧАВЗ), то есть меняющаяся в зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС), что позволяет адаптировать предсердно-желудочковую синхронизацию к физической и эмоциональной нагрузке.
Известен способ оптимизации частотно-адаптивной атриовентрикулярной задержки в двухкамерных электрокардиостимуляторах на основе математического алгоритма [1].
При этом у пациента с имплантированным двухкамерным электрокардиостимулятором путем чрескожного программирования производят введение функции ЧАВЗ, затем программируют базовую (нижнюю) частоту ритмовождения, базовую АВЗ (то есть АВЗ на базовой частоте). После внесения данных корректировок, электрокардиостимулятор автоматически изменяет значение АВЗ, действуя по математическому алгоритму
AVDx=(AVDp-38,4-VLRL/8)+X/8,
где
AVDx - атриовентрикулярная задержка при настоящей частоте сердечных сокращений, в мс;
AVDp - базовая АВЗ, в мс;
VLRL - временной интервал (в мс), соответствующий базовой частоте;
Х - временной интервал (в мс), соответствующий настоящей частоте.
Например, у пациента с базовой частотой 60 импульсов в минуту (VLRL=1000 мс) и базовой АВЗ 180 мс частотно-адаптивная АВЗ составит
при ЧСС=100 в минуту (X=600 мс)
AVD100=(180-38,4-1000/8)+600/8=92 мс,
при ЧСС=120 в минуту (X=500 мс)
AVD120=(180-38,4-1000/8)+500/8=79 мс.
Таким образом, при увеличении ЧСС электрокардиостимулятор автоматически уменьшает АВЗ по математическому алгоритму, введенному в него производителем. Данный способ отличает простота в использовании, поскольку врач программирует лишь два параметра и включает функцию ЧАВЗ, а ее изменение на каждой частое происходит автоматически.
Однако данный способ обладает существенным недостатком в отношении пациентов с сохраненным атриовентрикулярным проведением (при изолированной дисфункции синусового узла, преходящей атриовентрикулярной блокаде). В состоянии покоя предсердно-желудочковое проведение у этих пациентов осуществляется через атриовентрикулярный узел. Однако при физической нагрузке (во время увеличения ЧСС) происходит автоматическое частотно-адаптивное уменьшение АВЗ. В результате значение ЧАВЗ становится меньше спонтанной (естественной) АВЗ и начинается электростимуляция правого желудочка.
Фиг.1 иллюстрирует данное явление на примере одного пациента. Фиг.1 (3) отражает момент начала физической нагрузки, что сопровождается увеличением ЧСС. Однако скорость уменьшения автоматической ЧАВЗ (фиг.1, (1)) превышает скорость уменьшения естественной АВЗ (то есть интервала St-QRS; фиг.1, (2)). Это приводит к стимуляции правого желудочка, которая начинается на частоте 80 импульсов в минуту, то есть с момента пересечения графиков (фиг.1, (4)).
Данный процесс сопровождается утратой физиологического возбуждения и сокращения правого желудочка, возникновением межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии, что приводит к запаздыванию левого желудочка по отношению к правому желудочку. Это явление ведет к тахи-опосредованной диссинхронии и ухудшает толерантность пациента к физическим нагрузкам, вызывая ряд неприятных ощущений.
Целью данного изобретения является повышение эффективности оптимизации частотно-адаптивной АВЗ у больных с сохраненным атриовентрикулярным проведением.
Поставленная цель достигается тем, что на основании учащающей электростимуляции правого предсердия предварительно проводится анализ собственного атриовентрикулярного (АВ) проведения, после чего проводится программирование большей по величине ЧАВЗ с целью максимально обеспечить собственное АВ проведение при физической нагрузке и минимизировать электростимуляцию правого желудочка.
Способ осуществляется следующим образом:
имплантированный в тело пациента двухкамерный электростимулятор программируют на режим предсердной стимуляции (AAI),
под контролем поверхностной электрокардиограммы выполняют учащающую предсердную электростимуляцию, начиная с частоты, на 10 импульсов в минуту превышающей частоту спонтанного синусового ритма, и увеличивают частоту электростимуляции с шагом 10 импульсов в минуту до достижения тахи-зависимой атриовентрикулярной блокады второй степени,
исходно и затем на каждом шаге электростимуляции проводят измерение интервала St-QRS, то есть интервала от спайка электрокардиостимулятора до начала спонтанного комплекса QRS (фиг.2, (2)),
к измеренному значению St-QRS прибавляют 20-30 мс и получают оптимальное значение ЧАВЗ для каждой частоты (фиг.2, (1)),
электрокардиостимулятор перепрограммируют в режим двухкамерной стимуляции и в его программу для каждой частоты вносят соответствующее значение оптимальной ЧАВЗ, но не более 250 мс.
Проведено сравнение двух групп пациентов с дисфункцией синусового узла и преходящими атриовентрикулярными блокадами. Пациентам первой группы (n=6) выполнена имплантация 2-камерных электрокардиостимуляторов производства «Vitatron» с автоматическим алгоритмом изменения АВЗ. Пациентам второй группы (n=6) выполнена имплантация 2-камерных электрокардиостимуляторов производства «Medtronic», позволяющих программировать индивидуальные значения АВЗ на разных частотах, после чего в этих аппаратах проведена оптимизация ЧАВЗ по способу, предложенному нами.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и аритмическому диагнозу (таблица 1). Также не было значимых различий в степени переносимости физических нагрузок по тесту 6-минутной ходьбы. Однако после имплантации электрокардиостимуляторов и их программирования пациенты второй группы достоверно отметили повышение толерантности к физической нагрузке. У больных первой группы: толерантность повысилась у одной пациентки, ухудшилась у двух пациентов и осталась без динамики еще у двух пациентов. Таким образом, значимого изменения в переносимости физических нагрузок у этих больных не произошло, и пациенты второй группы могли пройти за 6 минут на 79 м дальше, чем больные первой группы (p<0.05). Всем пациентам проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы. По данным этого исследования было отмечено, что у всех пациентов первой группы во время физической нагрузки происходила стимуляция правого желудочка, которая начиналась на частоте 115,8±9,2 в минуту. Напротив, лишь у одного пациента второй группы отмечена кратковременная стимуляция правого желудочка, которая начиналась на частоте 150 в минуту и не сопровождалась ощущением физического дискомфорта у данного пациента.
Таблица 1
Сравнение двух способов оптимизации ЧАВЗ
Параметры
I группа (n=6)
II группа (n=6)
Р
Мужчины:женщины
3:3
3:3
NS
Средний возраст, лет
56,9±6,7
59,7±7,9
NS
Дистанция 6-мин. ходьбы (исходно), м
388,3±29,7
369,9±21,1
NS
Дистанция 6-мин. ходьбы (после операции), м
381,9±39,3
461,1±19,6
<0.05
Стимуляция правого желудочка при физической нагрузке, % пациентов
100%
16,7%
<0.05
Частота, на которой произошло «включение» стимуляции правого желудочка, в мин
115,8±9,2
150
<0.05
Примечание: NS - недостоверные различия.
Таким образом, предложенный способ устранил нежелательную и бесполезную стимуляцию правого желудочка и тем самым повысил толерантность к физической нагрузке у больных с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами. Способ прост в применении и может быть использован в отношении больных без признаков застойной сердечной недостаточности и с сохраненным АВ проведением после имплантации двухкамерных электрокардиостимуляторов в любом лечебном учреждении, имеющем в штате специалиста-аритмолога.
Литература
1. Claude Daubert, Philippe Riter, Philippe Mabo et al. Оптимизация АВ задержки при электрокардиостимуляции в режимах DDD и DDDR // В книге «Новые перспективы электрокардиостимуляции» под редакцией Ж.Мюжика, Д.Егорова и Сержа Барольда. - С-Пб., 1995. - С.293-327.