Способ прогнозирования неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением
METHOD FOR PREDICTING ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, которое может быть использовано для прогнозирования риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с ИБС и ожирением.
В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, при этом немалый вклад в развитие кардиоваскулярных событий вносит ожирение. В свою очередь, в основе большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы лежат атеросклеротические процессы, которым предшествует различная степень ожирения.
Ожирение - хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием избыточной жировой ткани в организме. Распространённость ожирения стремительно увеличивается во всем мире, в т.ч. и в России, приобретая характер эпидемии [1]. Ожирение относится к модифицируемым факторам риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также ассоциируется с дислипидемией, артериальной гипертензией (АГ), синдромом обструктивного апноэ сна, инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к углеводам, сахарным диабетом (СД), приводя к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2].
2
2
Несмотря на то, что у пациентов с ожирением другие ФР ССЗ встречаются чаще, в последние годы в литературе появилась информация о так называемом “парадоксе ожирения”. Существует ряд исследований, в которых показана U-образная зависимость индекса массы тела (ИМТ) от показателей общей и сердечно-сосудистой смертности: пациенты с избыточной массой тела и ожирением 1 степени имеют лучшие показатели выживаемости и меньшую частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с пациентами с дефицитом массы тела (ИМТ <18,5 кг/м) и с ожирением 2-3 степени (ИМТ>35 кг/м) [3]. Вышесказанное дает основание предполагать наличие ограничений в использовании ИМТ, несмотря на его доступность и простоту определения. Одним из явных ограничений является невозможность оценки соотношения жировой, мышечной и костной масс, характера распределения жировой массы у конкретного пациента, а также метаболического профиля и риска развития связанных с ожирением ССЗ и их осложнений.
Недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что клиническая практика должна также включать новые индексы, такие как отношение окружности талии (ОТ) к росту (ОТ/рост), индекс висцерального ожирения (ИВО), индекс формы тела (ИФТ), индекс накопления продуктов липидов (ИНПЛ), индекс триглицериды/глюкоза плазмы крови натощак (ТГ/глюкоза). Предполагается, что эти новые индексы характеризуются более высокой чувствительностью и специфичностью, чем обычные параметры, и могут значительно улучшить стратификацию риска ССЗ у пациентов с ожирением [4].
Известен способ прогнозирования однолетнего риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования коронарных артерий у больных  ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности, заключающийся в том, что у пациентов выявляют факторы риска: гипергомоцистеинемию, факт курения, наличие в двух и более коронарных артериях стенозов, суживающих просвет сосуда не менее чем на 75% [5].
Недостатком способа является его узкая направленность: способ ориентирован только на больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности и подвергшихся коронарному стентированию и не распространяется на больных с ожирением.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с ИБС и ожирением.
Для достижения указанной цели провели пошаговый линейный дискриминантный анализ более 30 различных показателей у 229 пациентов с ИБС, что позволило выделить предикторы, наиболее точно отражающие вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Технический результат достигается тем, что у больного с ИБС и ожирением  определяют индекс ТГ/глюкоза и ИФТ, после чего для расчета риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий осуществляют расчет числовых значений по предложенной формуле:
где p - вероятность риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий;
е - математическая константа, равная 2,72 (экспонента);
y
- значение дискриминантной функции определяют по формуле:
y=-В0-В1*индекс ТГ/глюкоза+В2*ИФТ
В0 - константа, равная -2,118
В1 - коэффициент соответствующего показателя дискриминантной функции, равный 0,564
В2 - коэффициент соответствующего показателя дискриминантной функции, равный 279,07
Разработку способа осуществляют с использованием логистической регрессии. Статистическую значимость оценивают с использованием критерия хи-квадрат.
При проведении анализа были определены переменные, вносящие достоверные различия в дифференциацию групп с риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у больных с ИБС  и ожирением.
В результате пошаговой процедуры исключения факторов, в формулу вошли следующие показатели (таблица 1):
Таблица 1 - Результаты логистической регрессии: отношение шансов
Переменные
ОШ
95% доверительный интервал
р
χ<sup>2</sup> для модели в целом
р для модели в целом
индекс ТГ/глюкоза
5,5
[4,2;6,8]
0,009
6,764
0,008
ИФТ
10,3
[7,4;12,8]
0,007
7,382
0,005
Новым в предлагаемом способе является то, что на основании определения антропометрических индексов (индекс ТГ/глюкоза и ИФТ) найдена формула, с помощью которой прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у больных с  ИБС  и ожирением.
Данный способ прост в использовании, в нем задействованы антропометрические индексы, которые можно рассчитать всем пациентам, что упрощает его практическое использование.
Предлагаемый способ дает возможность прогнозировать исход у пациентов с ИБС и ожирением, что повышает точность диагностики, и влияет на тактику лечения.
Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что способ дает возможность получить индивидуальный профиль риска конкретного пациента, а это в свою очередь позволит клиницистам заблаговременно определить пациентов с высоким риском развития осложнений, требующих повышенного внимания и проведения более активных диагностических и лечебных мероприятий.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе.
Изобретение является эффективным инструментом оценки вероятности развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с ИБС и ожирения, с использованием рутинных методов лабораторной диагностики и антропометрических индексов. Весь перечень необходимых исследований для расчета риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий доступен во всех лечебно-профилактических учреждениях, работающих с данной категорией пациентов.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенной к нему фигуры.
На фиг. 1 изображена характерологическая кривая (ROC-кривая) чувствительности и специфичности риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. По оси абсцисс отложены значения специфичности (%), по оси ординат – чувствительности (%). По данным анализа следует, что площадь под кривой составляет 0,639, что говорит об удовлетворительном качестве модели, найден оптимальный порог отсечения (р более 0,366), при чувствительности 86,1% и специфичности 39,4%.
Способ осуществляют следующим способом: у обследуемого пациента забирают натощак образцы крови для биохимического анализа: определяют показатели ТГ  и глюкозы плазмы крови натощак. Измеряют антропометрические индексы, включая массу тела (кг), рост (м), ОТ (см), ОБ (см), рассчитывают ИМТ. Затем рассчитывают индексы:
Индекс ТГ/глюкоза: Ln [триглицериды (мг/дл) × глюкоза плазмы крови натощак (мг/дл)/2
2/3
1/2
ИФТ:ОТ/ИМТ × рост[6]
После чего для расчета риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий осуществляют расчет числовых значений по предложенной формуле:
,
где p - вероятность риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий;
е - математическая константа, равная 2,72 (экспонента);
y
- значение дискриминантной функции, которое определяют по формуле:
y
=-2,118-0,564*индекс ТГ/глюкоза+279,07*ИФТ
При значении р более 0,366 прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
С помощью данного способа прогнозируют следующие неблагоприятные кардиоваскулярные события: ишемические события (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт), случаи повторной реваскуляризации, смерть от сосудистых причин.
Примеры конкретного выполнения:
Пример 1.
Пациент В., 68 лет, поступил в отделение с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной при ходьбе на 300 м.
Из анамнеза известно, что в 2020 г выполнено стентирование ОА стентом с лекарственным покрытием по поводу 75% стеноза.
2
Объективный осмотр при поступлении: Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Индексы: ИМТ -34,2 кг/м
ИФТ: 0,02
Индекс ТГ/глюкоза: 9,78
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз коронарных артерий  (ОА 75%). Стентирование стенозов ОА стентом с лекарственным покрытием Resolute Integrity 3,0*15 мм. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая АГ, риск 4.  Целевое АД менее 130-139/70-79 мм рт. ст.
Осложнение: Н 1 стадии, ФК II (NYHA).
Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, ремиссия.
Назначено лечение: клопидогрел 75 мг/сутки, аспирин 75 мг/сутки после еды, бисопролол 2,5 мг утром, фозиноприл 5 мг/сутки, розувастатин 20 мг на ночь.
При оценке риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий был использован предлагаемый в качестве изобретения способ:
y=-2,118-0,564*9,78+279,07*0,02=-2,05252
р=0,886
С учетом полученных показателей (р более 0,366) риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий высокий.  И действительно, через 10 месяцев на фоне рекомендованного лечения возобновились приступы стенокардии, при обследовании (проведена диагностическая коронарография): прогрессирование атеросклероза в передней нисходящей артерии (ПНА) до 75%. Ранее установленный стент проходим. Выполнено стентирование ПНА стентом с лекарственным покрытием.
Пример 2.
Пациентка М., 66 л. поступила с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ускорении темпа ходьбы, сопровождающиеся одышкой смешанного характера.
В анамнезе гипертоническая болезнь около 20 лет.
Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
2
Индексы: ИМТ -32,5 кг/м
ИФТ: 0,03
Индекс ТГ/глюкоза: 8,97
Назначено лечение: противовоспалительная (глюкокортикоиды), противовирусная терапия, антикоагулянты, отхаркивающие, гипотензивные.
Для оценки риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий был использован предлагаемый в качестве изобретения способ:
y=-2,118-0,564*8,97+279,07*0,03=1,19502
р=0,232
Соответственно пациента можно отнести к группе низкого риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий (р менее 0,366).
В дальнейшем, пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В течение 12 месяцев у пациентки не зафиксированы неблагоприятные кардиоваскулярные события. Таким образом, рассчитанный (в период госпитализации) согласно предложенному способу низкий риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Для определения точности разработанной модели прогнозирования неблагоприятных кардиоваскулярных событий было осуществлено ее тестирование на другой выборке из 62 пациентов, и была продемонстрирована высокая точность получения прогнозных оценок.
Литература.
1. Сваровская А.В., Гарганеева А.А. Антропометрические индексы ожирения и  кардиометаболический риск: есть ли связь? Кардиоваскулярная терапия и  профилактика. 2021;20(4):2746. doi:10.15829/1728-8800-2021-2746
2. Тепляков А.Т., Болотская Л.Я., Дибиров М.М. и др. Клинико-иммунологические нарушения у больных с постинфарктным ремоделирование левого желудочка с ХСН. Тер. архив. 2008;11:52–57.
3. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, et al. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82. doi:10.1001/jama.2012.113905.
4. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev, 2012;13(3):275-286. doi:10.1111/j.1467-789X.2011.00952.x.
5. Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Сваровская А.В., Суслова Т.Е., Лавров А.Г. Способ прогнозирования однолетнего риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности. Патент на изобретение RU 2663496 C1, 06.08.2018. Заявка № 2017132222 от 14.09.2017.
6. Krakauer NY, Krakauer JC. A New Body Shape Index Predicts Mortality Hazard Independently of Body Mass Index. PLoS One. 2012; 7(7):e39504. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039504