Способ реабилитации мышц тазового дна после хирургической коррекции генитального пролапса
METHOD FOR REHABILITATION OF PELVIC FLOOR MUSCLES AFTER SURGICAL CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к послеоперационному восстановительному лечению в гинекологии и может быть использовано в целях реабилитации нервно-мышечных анатомо-функциональных структур тазового дна после хирургической коррекции опущения органов малого таза, в том числе, с применением сетчатых технологий для профилактики рецидива генитального пролапса и повторного оперативного вмешательства по этому поводу в будущем.
В настоящее время не теряет актуальности проблема снижения качества жизни женщин, в которое, безусловно, входит комфортное физическое и психическое ежедневное функционирование, обусловленное «скрытой эпидемией деликатных проблем женского здоровья», которой является опущение органов малого таза (достигая 56,3% в структуре гинекологических заболеваний) и ассоциированные с ним состояния (воспалительные заболевания вульвы и влагалища, недержание мочи, сексуальные расстройства) (Петрос П., 2016).
Одной из ведущих проблем гинекологии является пролапс гениталий, который на сегодняшний день представляет собой актуальную медицинскую, социальную и этическую проблему. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует к 2030 году рост данного вида заболеваемости в мире до 63 млн. женщин. За последние годы имеет место тенденция к «омоложению» этой патологии и в ближайшие тридцать лет ожидается удвоение количества женщин, которые будут иметь патогенетические основания для формирования пролапса и нарушений функций органов малого таза (Камоева С.В., 2013, Мороз Н.В., 2015).
С ростом случаев опущений органов малого таза в целях коррекции тазовых дисфункций растет и количество оперативных вмешательств, которые к большому сожалению могут сопровождаться осложнениями. Хирургия тазового дна виртуозно восстанавливает анатомическое взаиморасположение органов малого таза, но не влияет на качественные характеристики перинеальных тканей, чем возможно обусловлен высокий процент рецидива перинеального птоза и соответственно повторных хирургических вмешательств по этому поводу (Крутова В.А. и соавторы, 2021).
Дисфункции тазового дна, в современном понимании, это комплекс функциональных нарушений мышц и связочного аппарата, которые обеспечивают особую архитектонику пространства малого таза и определенное расположение органов по отношению друг к другу, поддерживая их в правильном положении (Доброхотова Ю.Э. и соавторы, 2017). При изменении свойств тканей, взаимоположения органов, диссинергии отделов репродуктивной, мочевыделительной систем и дистального отдела кишечного тракта развиваются патологические состояния, бессимптомные на ранних стадиях анатомо-функциональные изменения и проявляющиеся многочисленными жалобами пациентов со временем (Хапачева С.Ю., 2018).
Впервые теорию о доминирующей роли слабости мускулатуры тазового дна в возникновении пролапса гениталий выдвинули J. Halban и J. Tandler (1907); Mange С. и Opitz Е. (1914), свидетельствующую о том, что пока сохранена целостность промежности и mm. levator ani, они являются опорой матке и мочевому пузырю, но при их травматизации эти органы постепенно опускаются. Опущение органов малого таза, недержание мочи и кала, хронические воспалительные заболевания нижних отделов репродуктивной и мочевыделительной систем, сексуальные дисфункции являются наиболее распространенными расстройствами в урогеникологии (Weber A.M. и соавторы, 2016).
Заявителями не обнаружено аналогов комплексного применения нескольких физических способов восстановительного лечения (биологическая обратная связь, экстракорпоральное электромагнитная стимуляция, электроимпульсная стимуляция) в целях реабилитации тазового дна у женщин после хирургической коррекции генитального пролапса, в том числе с применением сетчатых технологий известны следующие:
Известен «Способ профилактики дисфункции мышц тазового дна по способу биологической обратной связи с использованием вагинального тренажера Vagiton pneumo» (патент Российской Федерации RU 2686437, патентообладатель - ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации), предусматривающий применение вагинального тренажера для восстановления тазового дна у женщин после вагинальных и оперативных родов, травм промежности, оперативных вмешательств на органах малого таза. Курс лечения включает 10 ежедневных сеансов, которые включают короткие сокращения мышц нижнего брюшного пресса, влагалища и наружного сфинктера ануса с последующим расслаблением, а также удержание этих мышц в сокращенном состоянии. Сокращения мышц чередуются с массажем стенок влагалища. Количество повторений увеличивают с 10 до 20 на шестом занятии. На седьмом - девятом занятии дополнительно вагинальную камеру раздувают до 70-80 мм.рт.ст., проводят одновременные сокращения мышц с одномоментным сопротивлением давлению вагинальной камеры - 10 раз, увеличивая число повторений на каждом последующем занятии на 5, достигая 20 к девятому занятию.
Недостаток способа заключается в многоступенчатом алгоритме действий, правильное выполнение которого пациенткой самостоятельно сомнительно, также данный способ не имеет визуального контроля правильности сокращения и расслабления целевой группы мышц (мышцы тазового дна), ввиду чего эффективность применения сомнительна.
Известен «Способ стимуляции мышц тазового дна методом электробальнеотерапии» (патент RU 2727587, патентообладатель - ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации), подразумевающий проведение электростимуляции мышц тазового дна в ванне с пресной водой объемом 200-220 л, имеющей встроенные пластинчатые электроды для подачи электрического тока. Пациентку погружают в ванну с температурой воды 35-36°, так, чтобы зона промежности была полностью покрыта водой и подают фарадический ток интенсивностью 120 mA и частотой 20 Гц на два электрода поперечно расположенные в стенке ванны, далее постепенно повышают интенсивность тока, руководствуясь субъективными ощущениями пациентки. Процедура занимает 10-15 минут.
Недостатки способа состоят в малодоступных для широкого контингента женщин специализированных условий, а также риске технических неисправностей в условиях сочетания водной среды и электрического тока. Недостатком является так же нефиксированное, ориентировочное расположение пациента (целевой области предполагаемого воздействия - промежность) на поверхности ванны, что не гарантирует достоверной лечебно-профилактической эффективности данного способа.
За ближайший аналог принят способ «Оздоровление больных с нарушением функций органов малого таза» (патент RU 2324464, патентообладатель - Иванова Галина Ангеляровна) при котором пациентка выполняет тренировку мышц тазового дна, мышц и связок каудального отдела позвоночника и тазобедренных суставов, что позволяет усилить процессы регионарного кровообращения (Приложение 2). В перечень основных специальных упражнений лечебного физкультурного комплекса входит 18 упражнений в положении лежа на спине, боку. Общая длительность сеанса 1 час 15 мин, ежедневно в постоянном режиме или в режиме «поддерживающая терапия» регулярно.
Недостатком способа является отсутствие контроля (визуального, акустического) правильного выполнения упражнений физической культуры (необходимого изолированного сокращения и расслабления целевой группы мышц - мышцы тазового дна), длительности сеанса в условиях ежедневного (регулярного) выполнения.
Общими недостатками для всех перечисленных способов являются: применение каждого способа в режиме моно терапии (недостаточный эффект для достижения должного тонуса перинеальных мышц), отсутствие контроля (визуального, акустического) изолированного сокращения и расслабления мышц целевой группы - мышц тазового дна, при расслаблении мышц антагонистов (мышцы передней брюшной стенки), что является обязательным условием прогресса целенаправленного действия метода, относительная техническая небезопасность.
Задачи изобретения: применение достоверно эффективного алгоритма реабилитации анатомо-функциональных структур тазового дна в отношении женщин после хирургической коррекции генитального пролапса, в том числе с применением сетчатых технологий, повышение эффективности медицинской реабилитации тазового дна у данного контингента пациенток гинекологического профиля (сокращение периода реабилитации, объективизация контроля эффекта лечения, профилактика рецидивирования генитального пролапса).
Сущность изобретения:
в комплексе последовательно пациент выполняет в 2 этапа: ежедневно - целевого направления лечебную гимнастику мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи в течении 20 минут посредством аппаратной системы для реабилитации тазового дна, используя терапевтические каналы комплекса: канал 1 - биологическая обратная связь - вагинальный зонд, мышцы тазового дна, канал 2 - биологическая обратная связь, группа мышц антагонистов - абдоминальная группа и через день: экстракорпоральную магнитную стимуляцию посредством аппарата экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечных структур тазового дна в режиме: индукция переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0,5±0,1 Тл, диапазон частот от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, длительностью 14 минут и электроимпульсную стимуляцию, длительностью сеанса 20 минут, посредством аппаратной системы для реабилитации мышц тазового дна, также через день с условием чередования с магнитной стимуляцией, используя терапевтический канал 1 комплекса в режиме: электрический импульс с силой тока в пределах от 0,5 мА до 75 мА, частота от 1 до 200 Гц, шириной импульса от 200 до 500 Мкс, частотой дискретизации от 20 образцов в секунду с учетом индивидуального восприятия пациенткой силы электрического тока и пошаговым увеличением силы тока на 2 mA от первого сеанса к последующему, общим количеством каждой процедуры по 15, затем через 3 месяца 2-ым этапом курс в режиме первого этапа повторяют
Технический результат:
Включение в тактику реабилитации экстракорпорального электромагнитного воздействия на нервно-мышечные структуры тазового дна улучшает метаболические процессы перинеальных тканей. Современная технология медицинской аппаратуры предполагает безэлектродный механизм воздействия. Действие магнитного поля обеспечивает болеутоляющий эффект (снимается компонент боли, связанный с нарушением проведения нервных импульсов к мышцам тазового дна), вазоактивный эффект (расширение достигается в артериальных, венозных, лимфатических сосудах различного калибра, от крупных артерий и вен до самых мелких капилляров), нейропротективный эффект (улучшение проведения импульса по нервным волокнам, нейро-мышечную передачу электрического импульса, нормализуется соотношение мышечного и нервного возбуждения).
Патогенетическое действие в отношении качественно и функционально измененных перинеальных структур у пациентов с дисфункциями тазового дна оказывает и электроимпульсное воздействие. В ответ на прохождение электрического тока через биологические ткани возникают физико-химические сдвиги, а именно, изменение ионной конъюнктуры, то есть количественного и качественного соотношения ионов в тканях, имеющих отличия физико-химических свойств (заряд, радиус, гидратация и др.) и перемещающихся с разной скоростью. В тканях возникает ионная асимметрия, которая меняет биофизические, биохимические и электрофизиологические процессы, повышая физиологическую активность биологических тканей. Такой механизм стимулирующего действия, за счет эффекта электрической поляризации и образования электродвижущей силы, приводит к проницаемости клеточных мембран (процессы диффузии и осмоса), гидратации клеток, изменению кислотно-основного равновесия в тканях (меняется деятельность ферментов и тканевого дыхания, состоянии биоколлоидов), что влечет за собой раздражение кожных рецепторов. Длительное последействие электрического импульса обусловлено медленным (несколько часов) затуханием процесса поляризации. Вместе с движением ионов движется и жидкость в тканях (электроосмос обеспечивает уплотнение тканей). Воздействие серии низкочастотных импульсов приводит к титаническому сокращению мышц и рефлекторному усилению лимфообращения и кровообращения. Это стимулирует трофические тканевые процессы, а соответственно и энергообеспечение работающих мышц, оказывает антипарабиотическое действие на нервную ткань, усиливая синтез нуклеиновых кислот и пластических процессов.
У пациенток, прооперированных по поводу пролапса гениталий выраженной степени, электроимпульсная стимуляция повышает уровень регуляции двигательного акта, восстанавливает сократительную функцию мышц, сформирует новый динамический стереотип, активирует функционально недеятельные нейроны в целевой области воздействия. Результатом такого воздействия является возможность пациентом идентификации целевой группы мышц, повышение утраченного тонуса мышечных структур тазового дна, формирование центральной программы управления мышцами собственного тела, содружественного влияния на анатомо-функциональные параметры нижних отделов мочевыделительной системы, патологические состояния которой часто (до 80% случаев) ассоциированы с генитальным птозом и в перспективе делает более эффективным процесс активных тренировок с применением биологической обратной связи.
Аппаратная система биологической обратной связи фиксирует напряжение и расслабление мышц тазового дна (целевая группа мышц) в режиме реального времени и доносить информацию пациентке визуально в виде курсора на экране системы в анимационных программах (внешний контур обратной связи) благодаря встроенным в программное обеспечение интуитивного персонифицированного программирования и международного протокола лечения. Сеансы представляют собой активный вид тренировки мышц тазового дна, результатом которых является повышение мышечного тонуса, развитие мышечного навыка и формирование долгосрочной мышечной памяти. Когда сила мышц увеличивается в динамике, с помощью программного обеспечения, возможно менять нагрузку тренировки, постепенно повышая уровень поставленной задачи перед пациенткой.
Способ не имеет абсолютных противопоказаний к применению; физиологичен, так как опирается на активизацию и мобилизацию собственных резервов организма; имеет четкую патогенетическую направленность (фиксация биопотенциалов мышц тазового дна специализированным вагинальным датчиком); позволяет осуществлять дозирование и контроль нагрузок; имеет индивидуально-психологический характер подхода к проведению каждого сеанса, что значительно повышает эффективность лечения; совместное применение с другими видами лечебных процедур приводит к взаимному потенцированию эффектов; мало инвазивен и не несет болевых ощущений; позволяет снизить или полностью отменить лекарственную нагрузку на организм.
Способ апробирован на пациентках - жительницах Краснодарского края, взрослого возраста (старше 18 лет) в течении 4 лет.
Результаты: в отличии от ближайшего аналога, недостатками которого является применение способа в режиме моно терапии (недостаточный эффект для достижения должного тонуса перинеальных мышц), отсутствие контроля (визуального, акустического) правильного выполнения упражнений физической культуры (необходимого изолированного сокращения и расслабления целевой группы мышц - мышцы тазового дна), длительности сеанса в условиях ежедневного (регулярного) выполнения, способ комбинированного применения физических методов восстановительного лечения (способ реабилитации тазового дна после хирургической коррекции генитального пролапса) позволил достоверно сократить сроки реабилитации тазового дна после хирургической коррекции генитального пролапса, в том числе с применением сетчатых технологий, объективизировать контроль восстановительного лечения с возможностью регистрации (мультипараметрическая ультразвуковая диагностика, комплекс уродинамических исследований), повысить «качество жизни» пациенток (профильный опросник «ПД-КЖ») и профилактировать рецидив генитального пролапса (на фоне применения предлагаемого способа послеоперационной реабилитации тазового дна рецидива генитального пролапса у пациенток зарегистрировано не было).
Способ осуществляют следующим образом:
Через 3 месяца после хирургической коррекции генитального пролапса, в том числе с применением сетчатых технологий, осмотра врача гинеколога и исключения возможных неблагоприятных исходов хирургического лечения, воспалительного процесса генитального тракта, пациентку направляют на консультацию врача физиотерапевта (врача физической и реабилитационной медицины). Врачом физиотерапевтом (врача физической и реабилитационной медицины) исключаются противопоказания к назначению физических методов восстановительного лечения. Назначают послеоперационную реабилитацию тазового дна, представляющую собой комплексное последовательное выполнение пациентом в 2 этапа: ежедневно - целевого направления лечебную гимнастику мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи в течении 20 минут посредством аппаратной системы для реабилитации тазового дна, используя терапевтические каналы комплекса: канал 1 - биологическая обратная связь - вагинальный зонд, мышцы тазового дна, канал 2 - биологическая обратная связь, группа мышц антагонистов - абдоминальная группа и через день: экстракорпоральную магнитную стимуляцию посредством аппарата экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечных структур тазового дна в режиме: индукция переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0,5±0,1 Тл, диапазон частот от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, длительностью 14 минут и электроимпульсную стимуляцию, длительностью сеанса 20 минут, посредством аппаратной системы для реабилитации мышц тазового дна, также через день с условием чередования с магнитной стимуляцией, используя терапевтический канал 1 комплекса в режиме: электрический импульс с силой тока в пределах от 0,5 мА до 75 мА, частота от 1 до 200 Гц, шириной импульса от 200 до 500 Мкс, частотой дискретизации от 20 образцов в секунду с учетом индивидуального восприятия пациенткой силы электрического тока и пошаговым увеличением силы тока на 2 mA от первого сеанса к последующему, общим количеством каждой процедуры по 15, затем через 3 месяца 2-ым этапом курс в режиме первого этапа повторяют и осуществляют контроль результатов лечения по сопоставлению с анатомическими нормами, при этом, при отрицательном ответе на вопросы профильного опросника указанного в описании изобретения, увеличении толщины мышц тазового дна и уменьшении параметров уретро-везикального сегмента по данным мультипараметрической ультразвуковой диагностики, отсутствии дисфункции нижних мочевых путей по данным комплексного уродинамического исследования, определяют завершение процесса реабилитации, а при отклонении отдельных указанных параметров от анатомической нормы, проводят дополнительное лечение по корректировке контролируемых параметров.
Сеансы проводят в отдельном кабинете, в соответствии с принципами септики и антисептики, в условиях звуковой и визуальной изоляции, комфорта.
Сеанс экстракорпоральной магнитной стимуляции проводят с помощью системы экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна «Авантрон», ООО НПФ «Реабилитационные технологии», Россия, регистрационное удостоверение на медицинское изделие №РЗН 2014/1900 от 03.09.2014 г., которая представлена блоком управления и терапевтическим креслом. Блок управления включает в себя блок питания, электронное устройство, вырабатывающее биполярные импульсы стимуляции, подаваемые на встроенный в терапевтическое кресло индуктор, панель управления и отображения. Терапевтическое кресло содержит внутри конструкции индуктор, вырабатывающий переменное магнитное поле под воздействием электрических сигналов, подаваемых с блока управления.
Особенностью современной высокотехнологичной экстракорпоральной магнитной стимуляции является отсутствие непосредственного контакта с кожей, методика безболезненна, позволяет стимулировать глубокие структуры тазового дна (до 10-20 см). В основе эффекта импульсного магнитного воздействия лежит использование разных частотных диапазонов и интенсивности стимула. Основные эффекты импульсной магнитной стимуляции обусловлены прежде всего целенаправленным воздействием на структуры тазового дна, а также применением разных частотных диапазонов и интенсивности стимула Вышеизложенное говорит о прямом, патогенетически оправданном применении экстракорпорального электромагнитного воздействия в отношении пациенток после оперативной коррекции генитального пролапса в целях реабилитации тазового дна.
Сеанс электроимпульсной стимуляции мышц тазового дна осуществляют с помощью системы для реабилитации мышц тазового дна «UROSTYM», LABORIE Medical Technologies, Канада (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/06778 от 25.05.2010 г. Используют терапевтический канал: канал 1 - стимуляция и программное обеспечение UROSTYM, которое включает в себя международные протоколы лечения.
Сеанс биологической обратной связи проводят с помощью системы для реабилитации мышц тазового дна «UROSTYM», LABORIE Medical Technologies, Канада (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/06778 от 25.05.2010 г. Используют терапевтические каналы: канал 1 - биологическая обратная связь (вагинальный зонд, целевая группа мышц), канал 2 - биологическая обратная связь (группа мышц антагонистов - абдоминальная группа), программное обеспечение UROSTYM, которое включает в себя международные протоколы лечения с функцией автоматической адаптации в зависимости от развитости тазовых мышц конкретного пациента (специальный вагинальный датчик, подключенный к каналу 1 системы, вводится на глубину 4 см, которая определяется при помощи насечек. Датчик фиксирует напряжение и расслабление мышц тазового дна и в режиме реального времени доносит эту информацию до пациентки посредством визуализации в виде изменения положения курсора в анимационных программах на экране системы. Для регистрации напряжения и расслабления мышц антагонистов на переднюю брюшную стенку прикрепляют накожные электроды, подключенные к каналу 2 системы. Пациентка чувствует мышцы тазового дна и обучается управлять ими, повторяя специально заданные на мониторе упражнения, выполнять которые необходимо путем сокращения и расслабления целевой группы мышц промежности, продвигая курсор в протоколе анимационной программы по заданной траектории. Отклонение курсора от этой траектории говорит о сокращении мышц-антагонистов (абдоминальная группа мышц) и заставляет пациентку добиваться формирования правильного мышечного навыка целевой группы мышц тазового дна, что на экране монитора будет соответствовать продвижению анимационной картинки по заданной траектории. Таким образом целенаправленный активный тренинг мышц тазового дна приводит не только к повышению их функциональной состоятельности, но и способствует улучшению качественных характеристик перинеальных тканей за счет улучшения регионарного кровообращения, лимфообращения, венозного оттока.
Пример 1.
Пациентка В., 49 лет, была прооперирована по поводу коррекции генитального пролапса без применения сетчатых технологий, через 3 месяца пациентка предъявила жалобы на недержание мочи при кашле, чихании, смехе, невозможность удерживать «полный мочевой пузырь» - подтекание мочи, неотложная потребность посещения туалетной комнаты при появлении позывов к мочеиспусканию. Из анамнеза: 3 беременности, 3 родов (естественное родоразрешение). УЗИ - патологические изменения параметров уретро-везикального сегмента, несостоятельность мышц тазового дна. Данные комплексного уродинамического исследования (далее КУДИ) - дисфункция нижних мочевых путей, уретральная недостаточность (стрессовый вариант).
Направлена к врачу физиотерапевту для проведения курса реабилитации мышц тазового дна. Исключены противопоказания к проведению процедур. Пациенткой в комплексе последовательно выполнялось в 2 этапа: ежедневно - целевого направления лечебную гимнастику мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи в течении 20 минут посредством аппаратной системы для реабилитации тазового дна, используя терапевтические каналы комплекса: канал 1 - биологическая обратная связь - вагинальный зонд, мышцы тазового дна, канал 2 - биологическая обратная связь, группа мышц антагонистов - абдоминальная группа и через день: экстракорпоральную магнитную стимуляцию посредством аппарата экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечных структур тазового дна в режиме: индукция переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0,5±0,1 Тл, диапазон частот от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, длительностью 14 минут и электроимпульсную стимуляцию, длительностью сеанса 20 минут, посредством аппаратной системы для реабилитации мышц тазового дна, также через день с условием чередования с магнитной стимуляцией, используя терапевтический канал 1 комплекса в режиме: с условием индивидуального восприятия пациенткой режима воздействия электрического импульса из пределов от 0,5 до 75,0 мА, при очередном сеансе путем пошагового увеличения силы тока по 0,5 мА от уровня установленного для 1-ой процедуры - 20,0 мА, с последующим увеличением силы тока для очередной процедуры на 2 мА до 48 мА, частотой от 1 до 200 Гц, шириной импульса от 200 до 500 Мкс, частотой дискретизации от 20 образцов в секунду, общим количеством каждой процедуры по 15, затем через 3 месяца 2-ым этапом курс в режиме первого этапа был повторен.
Была отмечена положительная динамика клинической картины болезни, что подтверждено статистически значимым (р<0,02) улучшением психовегетативного фона (индекс влияния на качество жизни снизился на 57%) по данными профильного опросника «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (далее «ПД-ЖК»), модификация King's Health Questionnaire, достоверным (р<0,05) уменьшением величины переднего уретро-везикального угла в покое и при пробе Вальсальвы, ротации угла альфа при нагрузке и сглаженности угла бета в покое. Возможности мультипараметрической ультразвуковай диагностики позволили объективно оценить приобретенные мышцами тазового дна относительно ровные и четкие контуры, достаточно плотную эхо-структуру, что отразилось статистически значимым (р<0,05) увеличением толщины мышц: mm. levatores ani, m. puborectalis и сухожильного центра промежности. Достижение нормальных параметров структур тазового дна, купирование дисфункции нижних мочевых путей и отсутствие рецидива генитального пролапса получено благодаря однонаправленному действию взаимно потенциирующих друг друга методов авторской схемы послеоперационной реабилитации тазового дна (Приложение 3).
Пример 2.
Пациентка С., 64 лет периода естественной менопаузы, не получающая заместительную гормональную терапию была прооперирована по поводу опущения органов малого с применением сетчатых технологий. Через 3 месяца предъявила жалобы на недержание мочи, газов ежедневно, в умеренном количестве, усиливающееся при физической нагрузке, ходьбе, эмоциональных переживаниях, что значительно ограничивает объем передвижений, снижает работоспособность, нарушает психо-эмоциональную сферу жизни. Из анамнеза: двое родов (естественное родоразрешение), мультипараметрическое УЗИ перинеальных структур - несостоятельность мышц тазового дна, патологическое отклонение параметров уретро-везикального сегмента, КУДИ - дисфункция нижних мочевых путей (уретральная недостаточность, стрессовый вариант).
Врачом физиотерапевтом исключены противопоказания к применению физических методов реабилитации. Последовательно были применены в 2 этапа: ежедневно - целевого направления лечебную гимнастику мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи в течении 20 минут посредством аппаратной системы для реабилитации тазового дна, используя терапевтические каналы комплекса: канал 1 - биологическая обратная связь - вагинальный зонд, мышцы тазового дна, канал 2 - биологическая обратная связь, группа мышц антагонистов - абдоминальная группа и через день: экстракорпоральную магнитную стимуляцию посредством аппарата экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечных структур тазового дна в режиме: индукция переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0,5±0,1 Тл, диапазон частот от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, длительностью 14 минут и электроимпульсную стимуляцию, длительностью сеанса 20 минут, посредством аппаратной системы для реабилитации мышц тазового дна, также через день с условием чередования с магнитной стимуляцией, используя терапевтический канал 1 комплекса в режиме: с условием индивидуального восприятия пациенткой режима воздействия электрического импульса из пределов от 0,5 до 75,0 мА, при очередном сеансе путем пошагового увеличения силы тока по 0,5 мА от уровня установленного для 1-ой процедуры - 26,0 мА, с последующим увеличением силы тока для очередной процедуры на 2 мА до 54 мА, частотой от 1 до 200 Гц, шириной импульса от 200 до 500 Мкс, частотой дискретизации от 20 образцов в секунду., общим количеством каждой процедуры по 15, затем через 3 месяца 2-ым этапом курс в режиме первого этапа был повторен.
Эффективность применения авторской схемы послеоперационной реабилитации доказана достоверным (р<0,03) снижением индекса влияние патологического состояния на качество жизни - 19,8% к 6 месяцу наблюдения против 50,8% исходно) по данным профильного опросника «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (далее «ПД-КЖ»), модификация King's Health Questionnaire, статистически значимым (р<0,05) уменьшением параметров уретро-везикального сегмента в диапазоне от 23,1% до 46,6% от исходных значений. Данными мультипараметрического УЗИ перинеальных мышц (mm. levatores ani, наружный анальный сфинктер, внутренний анальный сфинктер, m. puborectalis, сухожильный центр промежности, m. bulbocavernosus) статистически значимо (р<0,05) подтверждена эффективность авторской схемы послеоперационной реабилитации тазового дна, достижением гипертрофии мышечных структур (прирост толщины мышц в диапазоне от 22,6% до 51,4% от исходных значений), относительно ровных и четких контуров, достаточно плотной эхо-структуры, снижения процента асимметрии (Приложение 3).
Пример 3.
Пациентка О., 55 лет периода естественной менопаузы, не получающая заместительную гормональную терапию была прооперирована по поводу опущения органов малого с применением сетчатых технологий. Через 3 месяца предъявила жалобы на неотложные позывы к мочеиспусканию, частое (посещение туалетной комнаты включая ночные пробуждения от 16 до 22 раз в сутки) малопродуктивное (50-70 мл) мочеиспускание, потерю мочи при ходьбе, смехе, что значительно ограничивает объем передвижений, снижает работоспособность, нарушает психо-эмоциональную сферу жизни. Из анамнеза: трое родов (естественное родоразрешение), мультипараметрическое УЗИ перинеальных структур - несостоятельность мышц тазового дна, патологическое отклонение параметров уретро-везикального сегмента, КУДИ - гиперактивность детрузора, дисфункция нижних мочевых путей (уретральная недостаточность, стрессовый вариант). Врачом физиотерапевтом исключены противопоказания к применению физических методов реабилитации и последовательно в 2 этапа назначены: ежедневно -целевого направления лечебную гимнастику мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи в течении 20 минут посредством аппаратной системы для реабилитации тазового дна, используя терапевтические каналы комплекса: канал 1 - биологическая обратная связь - вагинальный зонд, мышцы тазового дна, канал 2 - биологическая обратная связь, группа мышц антагонистов - абдоминальная группа и через день: экстракорпоральную магнитную стимуляцию посредством аппарата экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечных структур тазового дна в режиме: индукция переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0,5±0,1 Тл, диапазон частот от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, длительностью 14 минут и электроимпульсную стимуляцию, длительностью сеанса 20 минут, посредством аппаратной системы для реабилитации мышц тазового дна, также через день с условием чередования с магнитной стимуляцией, используя терапевтический канал 1 комплекса в режиме: с условием индивидуального восприятия пациенткой режима воздействия электрического импульса из пределов от 0,5 до 75,0 мА, при очередном сеансе путем пошагового увеличения силы тока по 0,5 мА от уровня установленного для 1-ой процедуры - 24,0 мА, с последующим увеличением силы тока для очередной процедуры на 2 мА до 52 мА, частотой от 1 до 200 Гц, шириной импульса от 200 до 500 Мкс, частотой дискретизации от 20 образцов в секунду., общим количеством каждой процедуры по 15, затем через 3 месяца 2-ым этапом курс в режиме первого этапа был повторен.
После проведения 2-х курсов реабилитации тазового дна к 6-му месяцу реабилитации и наблюдения была отмечена положительная динамика: купированы жалобы на неотложные позывы к мочеиспусканию, частота которых сократилась от 7 до 9 раз в сутки против 16 - 22 до восстановительного лечения с редкими однократными ночными пробуждениями (комплексное уродинамическое исследование не зарегистрировало гиперактивность детрузора и дисфункцию нижних мочевых путей), индекс влияния патологического состояния на «качество жизни» снизился на 45% по данным профильного опросника «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (далее «ПД-КЖ»), модификация King's Health Questionnaire, по данным мультипараметрического ультразвукового исследования уменьшились параметры уретро-везикального сегмента, а также увеличилась толщина и уплотнилась эхо-структура мышц тазового дна, которые приблизились к параметрам анатомических норм, однако не стали статистически значимыми.
В связи с этим пациентке были рекомендованы сеансы по методу биологической обратной связи в режиме «поддерживающая терапия» длительностью 40 минут 1 раз в неделю. К 12 месяцу наблюдения ультразвуковые параметры уретро-везикального сегмента и мышц тазового дна достоверно достигли нижних границ целевых значений, индекс влияния патологического состояния на жизнедеятельность снизился на 64%. Это доказывает, что предложенный способ послеоперационной реабилитации тазового дна оказывает на перинеальные ткани долгосрочный позитивный эффект, достигая целевых значений анатомической нормы перинеальных структур, отсутствия рецидива генитального пролапса в отдаленном периоде наблюдения (Приложение 5).
Приложение 1.
Приложение 2.
«Оздоровление больных с нарушением функций органов малого таза». Перечень основных специальных упражнений.
1. Исходное положение (ИП) лежа на спине, ноги прямые, врозь, руки согнуты в локтях. На счет 1-2 вдох через нос и медленное выполнение прогиба в поясничном отделе позвоночника с опорой на лопатки и крестец. На счет 3-4 длительный выдох через сжатые губы, прижать поясницу к опоре, опереться на ноги и напрячь мышцы низа живота, втянуть промежность. Упражнение является разминкой, выполняется в течении 1-2 минут с постепенным увеличением темпа.
2. ИП лежа на спине, ноги согнутые, врозь. На счет 1 - вдох, прогиб в поясничном отделе позвоночника. На счет 2 - выдох, прижать поясницу к опоре. На счет 3 - держать мышцы в напряжении, на счет 4 - расслабиться.
3. ИП лежа на спине, ноги прямые, врозь, руки расположены на животе: одна - выше пупка, вторая - ниже пупка. На счет 1-2 вдох, напрячь ягодичные мышцы и мышцы живота, руки плотно прижать к животу, втянуть промежность. На счет 3-4 выдох, расслабить все мышцы.
4. ИП лежа на спине, ноги прямые, врозь, руки подложены под ягодичные мышцы. На счет 1 - напрячь правую ягодичную мышцу, на счет 2 - расслабить. На счет 3 - напрячь левую ягодичную мышцу, на счет 4 - расслабить. Постепенно увеличивать темп до 1 движения в секунду.
5. ИП лежа на спине, ноги согнутые, врозь на ширину плеч. Поочередное движение коленями внутрь к опоре и обратно. Второе колено неподвижно. На счет 1-2-3 наклон одного колена внутрь к опоре, на счет 4-обратное движение, максимально отвести колено наружу. Повторить движение вторым коленом.
6. ИП лежа на спине, руки за головой, ноги согнуты скресно («по-турецки»). На счет 1 - вдох, напрячь ягодичные мышцы и развести колени в стороны - вниз к опоре. На счет 2 - выдох, расслабить мышцы, колени внутрь в исходное положение. Повторить упражнение, поменяв положение ног в скрещенном положении.
7. ИП лежа на спине, ноги согнуты. Сделав упор на одну ногу, выпрямленной свободной ногой выполнить медленное круговое движение в одну и другую сторону, каждый раз заканчивая движение прижатием бедра к животу, согнув ногу в колене. То же - с опорой на другую ногу.
Упражнения 5,6,7 давая нагрузку на ягодичные мышцы, воздействуют на связки и мышцы тазобедреных суставов, а при выполнении упражнения 7 производится дополнительная стимуляция работы кишечника.
8. ИП лежа на спине, ноги прямые вместе. На счет 1-2 одну ногу подтянуть на себя, другую оттянуть - «удлинишь», на счет 3-4 движение ногами наоборот.
9. ИП лежа на спине, ноги согнуты, врозь на ширину плеч. На счет 1-2 - вдох, одну ногу подтянуть на себя, не отрывая ягодичной мышцы от опоры, скользя по ней и не поворачивая таза. На счет 3-4 выдох, другую ногу тянуть на себя, скользя ягодичной мышцей по опоре и не поворачивая таза.
10. ИП сидя, ноги прямые, пятки прижаты к опоре. Сгибая ноги, скользящим движением двигаться на ягодичных мышцах к пяткам, не допуская подскоков. Разгибая ноги, скользящими движениями вернуться назад.
Упражнение 8, 9, 10 направлены на улучшение кровообращения в мышцах и связках крестца и копчика (каудального отдела позвоночника).
11. ИП сидя. Ноги прямые, руки согнуты в локтях. На счет 1-8 поочередно проталкивать прямые ноги вперед, работая руками как при беге и максимально наклонившись вперед. На счет 6-19 движение назад, спина прямая, круговые движения плечами назад.
12. ИП сидя, ноги прямые, спина прямая. На счет 1-8 движение на ягодичных мышцах в сторону, перекатываясь по бедру и подтягивая другую ногу. На счет 9-16 - тоже в другую сторону.
13. ИП лежа на боку, голова на нижней вытянутой руке, верхняя рука опирается в пол, нижняя нога согнута. На счет 1-8 выполнить верхней ногой медленное движение «велосипед» вперед, на счет 9-16 - движение «велосипед» назад. Повторить на другом боку.
14. ИП лежа на боку, голова на нижней вытянутой руке, верхняя рука опирается в пол, нижняя нога согнута. Движение велосипед обеими ногами одновременно.
Упражнения 11, 12, 13, 14 укрепляют мышцы тазового дна, усиливают кровообращение органов малого таза и тазобедренных суставов.
15. ИП лежа на боку, опереться на локоть нижней руки, нижняя нога прямая, верхняя нога прямая на весу. Согнуть верхнюю ногу и выполнить 3 движения коленом в сторону опоры не касаясь ее. Ногу выпрямить. Движения медленные. Темп постепенно увеличивать до наклона и выпрямления ноги на каждый счет. То же на другом боку.
16. ИП лежа на спине, ноги согнуты, врозь, таз на опоре, по очередно поднимать правую (левую) ягодицу, опираясь на другую ногу. Движение плавное, медленное, постепенно увеличивать темп. Усложнение: таз приподнят, движение то же.
17. ИП лежа на спине, ноги согнуты. На счет 1 медленно сжать колени, напрячь ягодичные мышцы и втянуть промежность. На счет 2 расслабить все мышцы. Выполнить упражнение до 20 раз, после чего расслабиться, выпрямить и встряхнуть ноги.
Упражнения 15, 16, 17 способствуют тренировке мышц тазового дна и увеличению кровоснабжения органов малого таза и тазобедренных суставов.
18. ИП лежа на животе, одна нога выпрямлена, другая согнута в колене и тазобедренном суставе под углом 90° (по возможности) и вынесена в сторону - вверх. На счет 1-2 согнутую ногу прижать к опоре, на счет 3-4 - расслабить.
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5