Способ лечения неспецифического хронического свищевого имплантат-ассоциированного спондилита позвоночника (варианты)
METHOD FOR TREATING NON-SPECIFIC CHRONIC FISTULOUS IMPLANT-ASSOCIATED SPINAL SPONDILITIS (VERSIONS)

Группа изобретений относится к медицине, а именно к нейрохирургии и гнойной хирургии, и может быть использована при хирургическом лечении свищевых имплантат-ассоциированных спондилитов позвоночника.
За последние 10-20 лет в России, как и во всем мире, наблюдается значительный рост операций на позвоночнике, сопровождающихся установкой различных стабилизирующих систем при травмах и заболеваниях. По литературным данным больше всего имплантируется транспедикулярных фиксаторов. Как и любая другая имплантация, установка транспедикулярной конструкции в позвонки может осложняться раневой инфекцией в ближайшем или отдаленном послеоперационном периодах. Одна из причин в том, что металлы, имплантируемые в ткани организма, при контакте окисляются, что вызывает нагноение и препятствует заживлению костной раны.
В отечественных и зарубежных литературных источниках все чаще появляются работы, посвященные раневым и гнойным осложнениям у пациентов, прооперированных на позвоночнике с установкой различных имплантов. Среди гнойно-хирургических инфекционных осложнений остеомиелиту позвоночника принадлежит одно из первых мест.
Хирургическое лечение хронических свищевых спондилитов у пациентов после перенесенных стабилизирующих вмешательств на позвоночнике с нагноением послеоперационной раны, развитием контактных спондилитов тел позвонков и дужек, формированием свищевых раневых ходов, развитием нестабильности и деформации в сегменте - один из труднейших вопросов гнойной хирургии и нейрохирургии. Однако, несмотря на применение различных способов оперативного лечения и значительные успехи в антибактериальной терапии, результаты лечения в настоящее время нельзя признать удовлетворительными. В связи с этим возникает необходимость в пересмотре существующих методик оперативного лечения.
В литературных источниках предложено большое число различных способов оперативного лечения хронического остеомиелита трубчатых костей после травм и операций: одномоментных, многоэтапных, радикальной некрсеквестрэктомией с последующей пластикой остаточной костной полости различными материалами и без нее.
Однако эти методики нельзя применить для лечения неспецифических хронических свищевых имплантат-ассоциированных спондилитов позвоночника ввиду ряда особенностей - анатомического строения трубчатых костей и тел позвонков, различной функциональной нагрузки позвоночника и трубчатых костей, невозможности полного выключения позвоночника из движения, наличия в позвоночном канале спинного мозга, который может быть сдавлен различными гнойными натечниками. Помимо этого ввиду узких размеров костных полостей в телах и дужках позвонков, широко распространенный в лечении остеомиелита трубчатых костей метод мышечной пластики на ножке неприменим из-за технической невозможности заполнения дефекта без повреждения мышцы.
При этом, несмотря на нарастающую актуальность медицинской проблемы, до сих пор не наработано эффективных методов хирургического лечения неспецифических хронических свищевых имплантат-ассоциированных спондилитов позвоночника ввиду малого количества работ и относительной «молодости» данной проблемы.
Известен способ хирургического лечения неспецифического хронического свищевого имплантат-ассоциированного спондилита позвоночника, при котором осуществляют парциальный или полный демонтаж имплантата, некрэктомию костных каналов в дужках и телах позвонков, заполнение костных каналов (см. http://spinet.ru/news/?id=l669, оп.19.03.2013).
Недостатком указанного способа является не совсем адекватная хирургическая антибактериальная обработка инфицированной раны и отсутствие указания на ее последующее дренирование, что может приводить к рецидиву воспалительного процесса и накоплению раневой серомы; отсутствие костной пластики остающихся после демонтажа конструкции костных каналов, что может привести при продолжающейся костной резорбции и нагрузках к переломам дужек и тел позвонков.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является улучшение результатов хирургического лечения неспецифических хронических свищевых имплантат-ассоциированных спондилитов позвоночника, сокращение сроков заживления длительной свищевой раны, борьба с раневой инфекцией, профилактика повторных осложнений, создание условий для полноценной остеопластики остаточных полостей в позвонках.
Техническим результатом является санация инфекционного очага в телах позвонков, образовавшегося вокруг металлической конструкции имплантата, предотвращение рецидива инфекции. Также результатом является создание условий для скорых репаративных процессов в костных каналах, оставшихся после демонтажа конструкции имплантата.
Для решения поставленной задачи по первому варианту в способе хирургического лечения неспецифического хронического свищевого имплантат-ассоциированного спондилита позвоночника, при котором осуществляют парциальный или полный демонтаж транспедикулярной фиксирующей системы, механическую некрэктомию костных каналов в дужках и телах позвонков, заполнение костных каналов, согласно изобретению костные каналы после механической некрэктомии обрабатывают факелом аргоновой плазмы, под действием которой происходит аргоно-плазменная коагуляция и асептическая обработка кости, а для заполнения костных каналов используют остеопластический материал, раствором которого, доведенным до консистенции густой сметаны с добавлением необходимого антибактериального препарата, плотно тампонируют полость костных каналов.
В качестве остеопластического материала используют материал OsteoSet Т, выполненный на основе сульфата кальция с добавлением 4% тобрамицина.
Для решения поставленной задачи по второму варианту в способе хирургического лечения неспецифического хронического свищевого имплантат-ассоциированного спрндилита позвоночника, при котором осуществляют парциальный или полный демонтаж транспедикулярной фиксирующей системы, механическую некрэктомию костных каналов в дужках и телах позвонков, заполнение костных каналов, согласно изобретению костные каналы после механической некрэктомии обрабатывают факелом аргоновой плазмы, под действием которой происходит аргоно-плазменная коагуляция и асептическая обработка кости, а для заполнения костных каналов используют доведенную до консистенции густой сметаны смесь порошка антибактериального препарата канамицина и крови пациента, которой плотно тампонируют полость костных каналов.
Аргоно-плазменная коагуляция - это метод монополярной высокочастотной хирургии, при использовании которого энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона, образующего факел аргоновой плазмы.
Стерилизующее воздействие факела аргоновой плазмы на поверхность операционной раны приводит к гибели и подавлению роста микроорганизмов, в том числе резистентной к действию антибиотиков флоры.
При этом происходит глубокий прогрев мягких тканей (до 1-1,5 см) и кости, вследствие которого активизируются репаративные процессы в счет усиления неоангиогенеза и роста эластиновых волокон.
Мягкая аргоно-плазменная коагуляция при хирургическом доступе уменьшает объем раневого экссудата в обработанных тканях и предотвращает их отек, что способствует более быстрой нормализации микроциркуляции, уменьшению болевого синдрома, лучшей репарации тканей. Аргоно-плазменная коагуляция остаточных костных полостей позволяет провести асептическую обработку кости в глубине позвонка и немного за пределами костного канала.
Тампонада костных каналов с использованием раствора материала OsteoSet Т и антибактериального препарата позволяет предотвратить рецидив инфекции за счет длительной местной высокой концентрации антибактериального препарата. Данная «пломба» служит остовом, предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов и остеобластов из костного ложа. Остеокондукторы постепенно подвергаются биологической деградации и замещаются новообразованной костью.
Тампонада костных каналов смесью порошка антибактериального препарата канамицина и крови пациента позволяет: предотвратить рецидив инфекции за счет длительной местной высокой концентрации антибактериального препарата; ускорить репаративные процессы за счет присутствия кровяной «пломбы» в полости каналов.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
За несколько дней до планируемого хирургического вмешательства проводят бактериальный посев отделяемого (чаще гноя) из свищевого хода для определения вида микроорганизма и его чувствительности к известным антибактериальным препаратам. При выявлении микроорганизма и определения его наибольшей чувствительности к антибиотикам наиболее «вредоносный» для выявленного микроорганизма антибактериальный препарат резервируют в операционной для приготовления костной «пломбы».
Операцию проводят под общим наркозом. Во время операции пациент находится на операционном столе в положении на животе. Известным способом выполняют прокрашивание свищевого хода за счет введения в свищ красящих веществ. Производят разрез кожи по старому послеоперационному рубцу с типичным подходом к дужкам позвонков. С помощью аппарата аргоно-плазменной коагуляции выполняют рассечение и коакуляцию тканей с иссечением рубцов, грануляций, свищевого хода и тканей вокруг свищевого хода, а также окружающих тканей вокруг металлической конструкции имплантата. При этом иссекают свищевой ход, частично вместе с окружающими тканями. Из рубцов выделяют металлоконструкцию - транспедикулярную фиксирующую систему. Определяют транспедикулярный винт, являющийся источником свищевого хода. С помощью подручных инструментов и R-скопии определяют подвижность и стабильность конструкции. Выполняют парциальный или полный демонтаж нестабильной транспедикулярной фиксирующей системы с помощью инструментов производителя, соответствующих форме головки винта. Проводят ревизию костных каналов в телах и дужках позвонков, оставшихся после удаления винтов, определяют их диаметр и глубину. С помощью «метчика» большего диаметра, чем диаметр каналов на 1-2 мм производят механическую некрэктомию - высверливание костных каналов до кровавой росы для радикального удаления воспаленной кости и очагов остеодеструкции, расположенных вокруг ранее демонтированных винтов. Материал отправляют на бактериальный посев и гистологическое исследование для определения или подтвержденияя возможного возбудителя инфекции и остроты воспалительного процесса. Аппаратом аргоно-плазменной коагуляции проводят обработку костных каналов в дужках и телах позвонков на всю глубину каналов.
После завершения обработки всех имеющихся после демонтажа конструкции имплантата костных каналов в дужках и телах позвонков в первом варианте приступают к приготовлению раствора остеопластического материала. Раствор готовят по предлагаемой производителем схеме с дополнительным добавлением к раствору ранее «резервируемого» антибактериального препарата. Приготовленный раствор доводят до консистенции густой сметаны или пасты. Полость каналов плотно тампонируют остеоиндуктивным материалом Osteoset Т, имеющим в своем составе антибиотик, с дополнительным интраоперационным добавлением ранее резервируемого антибиотика.
Во втором варианте после завершения обработки всех имеющихся после демонтажа конструкции имплантата костных каналов в дужках и телах позвонков с целью предотвращения рецидива инфекции и для усиления репаративных остеогенных процессов производят тугую тампонаду костных каналов смесью порошка антибактериального препарата канамицина, антибактериального препарата, «резервируемого» перед операцией и к которому наиболее чувствителен выделенный микроорганизм, и крови пациента. Приготовляют сметанонодобную концентрацию смеси и заполняют оставшиеся после демонтажа имплантата костные каналы.
Полость раны в обоих вариантах промывают большим количеством асептических растворов. С помощью аргонового коагулятора проводят обработку краев раны, особенно тщательно в месте расположения свищевого хода.
Полость раны дренируют двумя рядами трубчатых ПВХ дренажей, выведенными через контрапертурные разрезы кожи - первый дренаж устанавливают в глубину раны над дужками позвонков, второй дренаж - над ушитым апоневрозом в подкожную клетчатку. В конце операции на ПВХ дренажи устанавливают аспирационно-промывную систему.
Пример 1 (по 1 варианту)
Пациент Ж., 38 лет. Поступил в отделение спустя 78 суток с момента заболевания. Диагноз: неспецифический хронический свищевой иплантат-ассоциированный спондилит тела L3 позвонка. Последствия перенесенной позвоночно-спинно-мозговой травмы. Перелом тела L3 позвонка. Состояние после заднего спондилосинтеза на уровне L2-L3-L4 позвонков транспедикулярной системой. Свищ на уровне межостистого промежутка L2-3 позвонков.
Пациенту проведена операция - демонтаж транспедикулярной фиксирующей системы, иссечение свищевого хода, остеонекрэктомия и последующая остеопластика костных каналов, при которой из линейного разреза по старому послеоперационному рубцу, с предварительным прокрашиванием свищевого хода, с типичным подходом к дужкам позвонков, с помощью аппарата аргоно-плазменной коагуляции рассекали и коакулировали ткани с иссечением рубцов, грануляций, свищевого хода и рубцовых тканей вокруг свищевого хода, а также окружающих тканей вокруг металлической конструкции имплантата. При этом иссечен свищевой ход с бактериальным посевом гнойного отделяемого из свища. Из рубцов выделена металлоконструкция - транспедикулярная система из 6 моноаксиальных винтов и двух штанг. Под R-скопическим контролем выявлена ее нестабильность - подвижность в дужках и телах позвонков. Выполнен полный демонтаж нестабильной транспедикулярной фиксирующей системы с помощью инструментов производителя. После удаления винтов при ревизии костные каналы в дужках и телах позвонков заполнены гнойными грануляциями. С помощью «метчика» большего диаметра, чем диаметр каналов на 1-2 мм проведена механическая некрэктомия - высверливание костных каналов до кровавой росы. Аппаратом аргоно-плазменной коагуляции выполнена глубокая обработка костных каналов в дужках и телах позвонков. Для стимулирования остеорепаративных процессов полость костных каналов плотно тампонирована остеопластическим материалом OsteoSet Т, имеющем в своем составе антибиотик, с дополнительным интраоперационным добавлением антибактериального препарата - порошка ванкомицина, наибольшая чувствительность раневой микрофлоры к которому выявлена в дооперационном периоде. Полость раны дренирована двумя рядами трубчатых ПВХ дренажей, выведенными через контрапертурные разрезы кожи - первый ряд дренажей устанавливают в глубину раны над дужками позвонков, второй ряд дренажей - над ушитым апоневрозом, в подкожную клетчатку. В конце операции на ПВХ дренажи установлена аспирационно-промывная система. Промывание дренажей начато через сутки, проводили 7 дней до исчезновения сукровичного и серозного отделяемого. Затем дренажи поэтапно удалены - вначале более глубокие, затем - поверхностные. В концу 10-х суток с момента операции - заживление раны без отделяемого и свищей, первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки. Пациент активизирован в корсете. Выписка из стационара на 18 сутки с полным заживлением раны. На контрольной магнитно-резонансной и компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника через 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента операции - положительная динамика воспалительных изменений в теле L3 позвонка, сохранение деформации оси позвоночника на исходном (дооперационном) уровне, исчезновение «пустот» костных каналов к 12 месяцу с момента операции. Послеоперационный рубец состоятельный, признаков свищевого хода нет. Состояние пациента удовлетворительное, он социально активен.
Пример 2 (по 2 варианту)
Пациентка П., 45 лет. Поступила в отделение спустя 156 суток с момента заболевания. Диагноз: неспецифический хронический свищевой иплантат-ассоциированный спондилит тел L4, L5 позвонков. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Состояние после резекции дугоотросчатых суставов на уровне L3-5 и заднего спондилосинтеза на уровне L3-L4-L5 позвонков транспедикулярной системой. Свищ на уровне межостистого промежутка L4-5 позвонков.
Пациентке проведена операция - демонтаж транспедикулярной фиксирующей системы, иссечение свищевого хода, остеонекрэктомия и последующая остеопластика костных каналов, при которой из линейного разреза по старому послеоперационному рубцу, с предварительным прокрашиванием свищевого хода, осуществлен подход к дужкам позвонков. С помощью аппарата аргоно-плазменной коагуляции рассечены и коакулировали ткани с иссечением рубцов, грануляций, свищевого хода, а также окружающих тканей вокруг металлической конструкции имплантов. При этом иссечен свищевой ход с последующим направлением содержимого свища на бактериальный посев. Из рубцов выделена металлоконструкция - транспедикулярная система из 6 полиаксиальных винтов и двух штанг. Под R-скопическим контролем выявлена ее нестабильность - подвижность в дужках и телах позвонков. Выполнен полный демонтаж нестабильной транспедикулярной фиксирующей системы с помощью инструментов производителя. После удаления винтов при ревизии костные каналы в дужках и телах позвонков заполнены гнойными грануляциями. С помощью «метчика» большего диаметра, чем диаметр каналов на 1-2 мм проведена механическая некрэктомия - высверливание костных каналов до кровавой росы. Аппаратом аргоно-плазменной коагуляции выполнена глубокая обработка костных каналов в дужках и телах позвонков. Для стимулирования остеорепаративных процессов полость костных каналов плотно тампонирована гемопломбой, имеющей в своем составе антибиотик, наибольшая чувствительность раневой микрофлоры к которому выявлена в дооперационном периоде. После удаления конструкции проведена проверка позвоночно-двигательного сегмента на стабильность - патологической подвижности не выявлено. Полость раны дренирована двумя рядами трубчатых ПВХ дренажей, выведенными через контрапертурные разрезы кожи - первый ряд дренажей устанавливают в глубину раны над дужками позвонков, второй ряд дренажей - над ушитым апоневрозом в подкожную клетчатку. В конце операции на ПВХ дренажи установлена аспирационно-промывная система. Промывание дренажей начато через сутки, проводили 10 дней до исчезновения сукровичного и серозного отделяемого. Затем дренажи поэтапно удалены: вначале более глубокие, затем - поверхностные. В концу 12-х суток с момента операции - заживление раны без отделяемого и свищей, первичным натяжением. Швы сняты на 16-е сутки. Пациентка активизирована в корсете. Выписка из стационара на 20 сутки с полным заживлением раны. На контрольной магнитно-резонансной и компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника через 3, 6 и 12 месяцев с момента операции - положительная динамика воспалительных изменений в телах L4, L5 позвонков, деформации оси позвоночника не выявлено, парциальное исчезновение «пустот» костных каналов к 12 месяцу с момента операции. Послеоперационный рубец состоятельный, признаков свищевого хода нет. Состояние пациентки удовлетворительное, она социально активна.