СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ У ДЕТЕЙ
VIRUS COMPLICATIONS DIAGNOSTIC METHOD IN CHILDREN'S HEMOBLASTOSIS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к детской онкогематологии, и предназначено для лечения больных с гемобластозами.
Гемобластозами называют группу опухолей, в основном это лимфогранулематоз и острый лейкоз, возникающих из кроветворных клеток (Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М. 1985, Т.1, с.157). Результаты лечения этих больных во многом зависят от осложнений, которые могут возникнуть в ходе проводимых специальных противоопухолевых протоколов лечения. Инфекционные осложнения, развивающиеся в 30-45% случаев (Philip A. Pizzo, David G. Poplack. Principles and practice of pediatric oncology, 3th edition, Lippincott, 1997, 1067-1115), могут быть ассоциированы с дессиминацией и большой смертностью (Bow E.J. Infection complications in patients receiving cytotoxic therapy for acute leukemia: history, background and approaches for management. In book «Management of infection in oncology patient». Ed. J.R.Wingart, P.A.Bowden, M.D.London, 2003, p.71-104). Течение вирусных инфекций у больных с гемобластозами, как правило, тяжелое, и нередко может явиться причиной рецидива основного заболевания (Дурнов Л.А. Клинические лекции по детской онкологии. М. 2004. С.98; Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Руководство для врачей. - М.: Медпрактика-М, - 2006. - 504 с.). С учетом того что значительный процент рецидивов у больных с гемобластозами связан с присоединением вирусных инфекций, которые зачастую определяют исход основного заболевания, актуальным является разработка эффективных методов диагностики вирусных инфекций в целях их профилактики, лечения и рекомендаций сопроводительной терапии.
Известен способ прогнозирования осложнений химиолучевой терапии рака по патенту СССР №1279367 C1, G01N 33/00, при котором в процессе химиолучевой терапии у пациентов через каждый 2-3 дня проводят общий анализ крови и, зная число лейкоцитов в 1 мкл крови и % содержания лимфоцитов, определяют абсолютное число лимфоцитов, при значении 700 прогнозируют осложнения, требующие корригирующих мероприятий в лечении, а при значении 500 временно прекращают химиолучевое лечение.
Недостатком данного способа является указание лишь на иммунодефицит клеточного звена без оценки функционального состояния иммунитета. В результате невозможно предсказать характер и генез возможных инфекционных осложнений.
Другой способ прогнозирования инфекционных осложнений химиотерапии - по патенту РФ № RU 2294540 С1, МПК G01N 33/533, А61К 31/00, при котором для прогнозирования развития инфекционных осложнений химиотерапии у пациентов определяют абсолютное количество лимфоцитов и CD34-лимфоцитов в периферической крови и вычисляют процентное отношение CD34-клеток к количеству лимфоцитов по формуле: СВ34%=CD34абс./лимфоциты абс.·100%, где CD34% - относительное количество CD34-лимфоцитов, CD34абс. - абсолютное количество лимфоцитов, лимфоциты абс. - абсолютное количество лимфоцитов, если у больного, получающего химиотерапию, содержание CD34-лимфоцитов от 0 до 7%, то инфекционное осложнение не разовьется, а если более или равно 7,1% - имеется угроза развития генерализованной инфекции.
Недостатком этого способа является то, что определяется только готовность иммунной системы к продукции большого количества лимфоцитов (CD34 - предшественники гемопоэза), гиперпродукция которых является неспецифичной, кроме того, для выполнения метода требуется дорогостоящее оборудование - проточный цитометр, и специфичные реактивы. Кроме того, не определены четкие временные промежутки для проведения исследования, неизвестно, на какой день проведения химиотерапии необходимо выполнять исследование.
Еще один способ прогнозирования течения гемобластозов - по патенту РФ №2052204 С1, МПК G01N 33/53, при котором в сыворотке крови определяют содержание иммуноглобулинов классов G и М, а также концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), рассчитывают коэффициент по указанной формуле и при величине этого коэффициента больше 1,0 прогнозируют развитие бактериальных инфекций.
Недостатком данного способа является отсутствие указания на возможность развития специфического инфекционного осложнения, указывается только на иммунодефицит гуморального звена иммунитета, при котором возможно развитие тех или иных осложнений.
Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и достигаемому результату является приведенный последним способ прогнозирования течения гемобластозов, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в улучшении качества лечения, связанного с ранней диагностикой вирусных осложнений химиолучевой терапии гемобластозов у детей за счет определения в периферической крови пациента уровня интерферона γ, являющегося иммунорегуляторным веществом, обладающим широким спектром противовирусного и противоопухолевого действия, и циркулирующих иммунных комплексов, являющихся маркером патологических иммунных реакций и патологии системы комплемента (Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. Перевод с английского д.м.н. Л.А.Певницкого. М.: Мир, 2006 - 320 с.).
Диагностика осложнений химиотерапии в виде вирусной инфекции (цитомегаловирусной - ЦМВ, вируса простого герпеса I, II типов - ВПГ) представляет объективные трудности. Клинические проявления у гематологических больных неспецифичны, и схожие симптомы наблюдаются при разнообразных инфекциях (от вирусов до простейших и грибов) (Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Руководство для врачей. - М.: Медпрактика-М, - 2006. - 504 с.). Серологические маркеры (IgG и IgM) малонадежны, поскольку могут быть положительны как при диссеминированном поражении, так и в отсутствие клинических симптомов.
Вирусологическая диагностика возбудителя в биологических жидкостях (моча, слюна) не всегда возможна из-за непродолжительного персистирования вируса. Кроме того, классическое вирусологическое исследование длится не менее 4 недель, что не может быть инструментом для оперативного определения терапевтической тактики.
Метод иммунофлюоресценции антигенов вируса в зараженной клеточной культуре является высокоточным в диагностике вирусной инфекции, однако неудобен своей относительной сложностью, трудоемкостью и высокой длительностью проведения. (Patel R, Klein DW, Espy MJ, et al. Optimization of detection of cytomegalovirus viremia in transplantation recipients by shell vial assay. J Clin Microbiol. 1995 Nov; 33(11): 2984-6).
В настоящее время наиболее чувствительным и специфичным способом диагностики является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако для использования этого метода необходимы специальные условия - наличие специальной лаборатории с полным набором необходимого оборудования, большого количества помещений, обученного персонала.
В предпочтительном варианте выполнения способа - технически несложная процедура забора венозной крови для исследования, незатратный по материалам и времени метод, не требующий специальных условий, сложного специального оборудования и дополнительных контрольных серий исследования.
В другом предпочтительном варианте проводится патогенетически обоснованное изучение уровня интерферона γ, основного противовирусного регуляторного цитокина и уровня циркулирующих иммунных комплексов, маркера развития патологических иммунных реакций.
В следующем предпочтительном варианте метод исследования оказывается скрининговым, но достаточно специфичным для лабораторной диагностики вирусной инфекции с последующим назначением специфической противовирусной терапии.
Пример 1. Больной Ц-ов, 6 лет, история болезни №6112/419. Диагноз: лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант, 3Б ст. Находился на лечении с 15.11.2004. На фоне продолжающегося химиотерапевтического лечения по поводу основного заболевания состояние ухудшилось, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание. Предположительный диагноз: активация герпетической инфекции. Проведено лабораторное исследование: уровень интерферона γ 11,2 пг/мл, ЦИК - 0,033. Предположительный клинический диагноз подтвержден лабораторно, начато специфическое противовирусное лечение (табл. ацикловир 0,8 4 р/день 5 дней, крем зовиракс местно). Проявления инфекции herpes labialis были минимальными и купировались в течение 2-3 дней. Повторное исследование уровня интерферона γ - 0 пг/мл, ЦИК - 0,012.
Пример 2. Больная Д-ва, 8 лет, история болезни №6415/446. Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, ремиссия II. Находилась на лечении с 30.11.2004. Находилась в стационаре для проведения цикла консолидирующей терапии. На фоне проводимого лечения появились высыпания на коже верхней половины тела и лице. Предположительный диагноз: герпетическая инфекция. Лабораторное исследование: уровень интерферона γ - 12,48 пг/мл, ЦИК - 0,055. Начато противовирусное лечение (табл. ацикловир 0,8 4 р/день 7 дней, крем зовиракс местно). Повторное исследование показало уровень интерферона γ - 4,2 пг/мл, ЦИК - 0,020. Тяжелые осложнения вирусной инфекции купированы.
Пример 3. Больной Ш-ов, 2 лет, карта амбулаторного больного №12467/1076. Диагноз: Острый миеломонобластный лейкоз. Находился на лечении в стационаре с 23.11.2004. На фоне проводимого лечения появились симптомы интоксикации, субфебрилитет, заложенность носа. Предположительный диагноз: активация герпетической инфекции, ОРВИ. Проведено лабораторное обследование: уровень интерферона γ - 0,5 пг/мл, ЦИК - 0,020. Диагноз герпетической инфекции маловероятен, дополнительное исследование гайморовых пазух (рентгенография) - диагноз: ОРЗ, острый двусторонний катаральный гайморит. Проведено лечения ОРЗ без применения противовирусных препаратов (диоксидин 1% капли в нос, промывание полости носа физраствором, протаргол 1% 3 капли в нос 3 раза, ингаляции из трав). Инфекционное осложнение купировано.
Сущность отличий изобретения заключается в следующем. В способе диагностики вирусных осложнений при лечении гемобластозов у детей проводят исследование уровня интерферона γ и циркулирующих иммунных комплексов и на основании этих исследований совершенствуется тактика лечения. Так, при низких значениях исследуемых параметров диагноз вирусной инфекции маловероятен, поэтому изменение тактики лечения не предусматривается. В случаях повышения уровня интерферона γ и циркулирующих иммунных комплексов вероятность развития вирусной инфекции крайне высока, что требует изменения тактики лечения больного и назначения специфической противовирусной терапии.
Апробация способа проведена на базе детского отделения ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, г.Кемерово на 23 пациентах с гемобластозами (лимфогранулематоз, лимфосаркома, острый лейкоз).
Показатели интерферона γ и циркулирующих иммунных комплексов у детей, больных гемобластозами с неосложненным течением и осложнениями в виде вирусной инфекции.
Таблица 1.
Интерферон γ, пг/мл
ЦИК, у.е.
Герпетическая инфекция (n=5)
10,77±1,13
0,042±0,004
Неосложненное течение (n=18)
1,46±0,62
0,027±0,001
Достоверность различий
р<0,01
р<0,01