СПОСОБ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЛИПОМ КОНУСА СПИННОГО МОЗГА
METHOD OF NEUROPHYSIOLOGICAL MONITORING IN SURGICAL TREATMENT WITH A LIP OF THE CONCENTRUM OF THE SPINAL BRAIN

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для нейрофизиологического мониторинга при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга с целью профилактики послеоперационных осложнений.
Одним из наиболее частых осложнений при хирургическом лечении опухолей конуса спинного мозга является нарушение мочеиспускания и дефекации по типу задержки.
С целью профилактики послеоперационных осложнений был предложен способ нейрофизиологического мониторинга (Pang D, Casey K: Use of an anal sphincter pressure monitor during operations on the sacral spinal cord and nerve roots. Neurosurgery 13:562-568, 1983.), принятый за прототип. Интраоперационно при электростимуляционном картировании корешков конуса спинного мозга осуществляли манометрический контроль за сократительной функцией сфинктеров прямой кишки. Для этого перед операцией в просвет прямой кишки на уровне анального канала помещали баллон-катетер, наполненный водой, и соединяли его с датчиком давления и осциллографом. При стимуляции сакральных корешков (S2-S4) регистрировали изменения давления, возникающие в результате сокращении сфинктеров прямой кишки. Таким образом осуществляли идентификацию проводников соматической и симпатической иннерваций запирательного аппарата прямой кишки. Известный способ электростимуляционного картирования и нейрофизиологического мониторинга не позволяет избежать нарушений функции тазовых органов, развивающихся вследствие прямого или опосредованного поражения парасимпатических центров серого вещества конуса спинного мозга в ходе манипуляций на границе с веществом мозга при удалении опухоли.
Технический результат заявленного изобретения заключается в снижении частоты послеоперационных осложнений в виде нарушения функции органов малого таза по типу задержки за счет предотвращения поражения парасимпатических вегетативных центров конуса спинного мозга, расположенных в боковых рогах серого вещества конуса спинного мозга - на границе с опухолевой тканью.
Указанный технический результат достигается в способе нейрофизиологического мониторинга при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга, включающем регистрацию изменения давления в просвете прямой кишки посредством имплантации в просвет прямой кишки баллон-катетера, наполненного водой, до его упругого контакта со стенкой кишки и соединенного с датчиком давления, в котором баллон-катетер располагают на уровне ампулы прямой кишки, для чего глубину имплантации баллон-катетера предварительно определяют по данным магнитно-резонансной томографии в коронарной проекции, и при изменении давления на 1-2 мм рт. ст. в ходе удаления опухоли манипуляции прекращают до восстановления его начального значения, при этом при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек или при изменении базового давления более чем на 2 мм рт. ст. операцию заканчивают.
В заявленном способе осуществляют манометрический контроль сократительной функции гладкой мускулатуры ампулы прямой кишки, иннервируемой парасимпатическим сакральным центром, нарушение функции которого наиболее часто встречается после удаления опухолей конуса спинного мозга. Предварительное определение глубины имплантации баллон-катетера по данным МРТ в коронарной проекции обеспечивает точное размещение баллон-катетера в ампуле прямой кишки. В ходе манипуляций вблизи парасимпатического сакрального центра оценивают признаки его раздражения - повышение давления или дисфункции - снижение давления на 1-2 мм рт.ст., что позволяет судить о близости его расположения и толерантности к осуществляемым манипуляциям.
На фиг. 1 представлен расчет глубины имплантации баллон-катетера по данным МРТ в коронарной проекции путем измерения расстояния от ануса до ампулы прямой кишки; на фиг. 2 - графики соотношения «объем - давление» в условиях атмосферного давления и при имплантации датчика, используемые для определения необходимого объема жидкости, вводимого в баллон-катетер.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Перед операцией в операционной, в положении пациента лежа на животе, в условиях общего наркоза баллон-катетер (катетер Фолея) с датчиком давления Codman microsensor помещают в просвет прямой кишки таким образом, чтобы баллон располагался на уровне ампулы прямой кишки. Глубину имплантации баллон-катетера относительно наружного сфинктера прямой кишки предварительно рассчитывают по данным МРТ в коронарной проекции. Для уточнения необходимого объема жидкости, вводимого в баллон, определяют такое его значение, при котором возникает диссоциация соотношения объем-давление в условиях атмосферного давления и в условиях имплантации баллона в просвет прямой кишки. На основании полученных данных о точке расхождения кривых объем-давление определяют объем жидкости, вводимый в баллон, необходимый для его упругого контакта со стенкой кишки. Данный объем принимают за исходную величину - базовое давление. По изменению базового давления в прямой кишке во время хирургических манипуляций судят о воздействии на парасимпатические сакральные центры, регулирующие сокращение гладкой мускулатуры ампулы прямой кишки и стенки мочевого пузыря. При изменении базового давления на 1-2 мм рт.ст. манипуляции прекращают до восстановления его начальных значений. Допустимый объем удаления опухоли определяют в зависимости от выраженности и стойкости изменений базового давления. При изменении базового давления более чем на 2 мм рт.ст., а также при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек манипуляции в этой зоне прекращают вследствие опасности развития необратимых изменений в парасимпатических центрах конуса спинного мозга.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Ребенок 4 месяцев находился на лечении с диагнозом: spina bifida occulta L5-S1, липомиеломенингоцеле. Проведена операция: удаление опухоли (липомы) конуса спинного мозга под нейрофизиологическим контролем по заявленному способу. Глубина имплантации баллон-катетера относительно наружного сфинктера прямой кишки была рассчитана предварительно по данным МРТ (фиг. 1) и составила 51,2 мм. Перед операцией в операционной, в положении лежа на животе, в условиях общего наркоза катетер Фолея с датчиком давления Codman microsensor поместили в просвет прямой кишки больного, таким образом, чтобы баллон располагался на уровне ампулы прямой кишки.
0
После имплантации баллона определяли базовое давление - давление, оказываемое на датчик в условиях упругого контакта со стенкой прямой кишки в покое. Для этого определяли объем вводимой в баллон жидкости, при котором возникает диссоциация соотношения «объем - давление» в условиях атмосферного давления и при имплантации датчика (фиг. 2). Объем 6 мл приняли за исходную величину, соответствующую базовому давлению Р=535 мм рт.ст. Протокол операции: выполнен поперечный разрез кожи на уровне L5-S1 позвонков. Скелетированы дуги и остистые отростки позвонков. Определяется дефект дуги L5 позвонка, через который пролабирует жировая ткань, распространяясь в подкожный слой. Выполнена ляминэктомия на уровне L5-S1. Эпидуральное пространство заполнено жировой тканью. Твердая мозговая оболочка истончена, напряжена, не пульсирует. На уровне L5-S1 жировая ткань через дефект твердой мозговой оболочки распространяется субдурально. Биопсия. Твердая мозговая оболочка вскрыта срединным разрезом в кранио-каудальном направлении. Спинной мозг выбухает в разрез твердой оболочки, напряжен, не пульсирует, деформирован, повернут направо. Жировая ткань прорастает конус спинного мозга, распространяясь субпиально. Корешки деформированы, рубцово изменены, ишемизированы, имеют петлеобразный восходящий ход, пассаж ликвора в терминальную цистерну отсутствует. Опухоль удаляли ультразвуковым дезинтегратором, фрагментированием. При удалении липомы повышение давления в ампуле прямой кишки на 1-2 мм рт.ст. трактовали как близость парасимпатических сакральных центров, и манипуляции останавливали. При возвращении давления к исходным показателям манипуляций продолжали. При изменении базового давления более чем на 2 мм рт.ст., а также при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек манипуляции в этой зоне прекращали. Опухоль удалена по границе с малоизмененными тканями. Спинной мозг запал, появилась отчетливая пульсация, пассаж ликвора в терминальную цистерну. Выполнялась реконструкция невральной плакоды, расширяющая пластика твердой мозговой оболочки. Проба на герметичность. Послойный шов мягких тканей. Интрадермальный шов кожи. Асептическая наклейка. В послеоперационном периоде нарушений функции тазовых органов не отмечено.
По заявленному способу было проведено хирургическое лечение 7 больных с опухолью (липомой) конуса спинного мозга. У всех больных в послеоперационном периоде вновь появившихся либо усугубления существующих нарушений функции тазовых органов выявлено не было.
Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде нарушения функции органов малого таза по типу задержки за счет интраоперационного контроля тонической функции парасимпатического сакрального центра спинного мозга.