СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF UMBILICAL HERNIAS WITH DIASTASIS RECTI ABDOMINIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Грыжи передней брюшной стенки являются самой распространенной патологией человека, требующей оперативного лечения. Заболеваемость ими составляет до 50 больных на 10000 населения. Пупочные грыжи с наличием диастаза прямых мышц живота составляют 5-7% от всех наружных грыж живота. Возникают они преимущественно у женщин (80,4-90%) в возрасте старше 30 лет и чаще всего связанны с беременностями.
В современной хирургии наиболее оптимальным методом лечения пупочных грыж с диастазом прямых мышц живота является открытая реконструкция передней брюшной стенки с применением синтетического имплантата. Наиболее хорошие результаты отмечены при методике размещения имплантата в ретромышечном пространстве между листками апоневроза. Основным недостатком данной операции является значительная операционная травма.
Развитие эндохирургии привело к возможности размещения протеза интраабдоминальным способом (со стороны брюшины) без герниолапаротомного разреза, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, возможные при открытом доступе, и сократить сроки лечения пациентов, а также ускорить их социально-трудовую реабилитацию. Однако необходимость отграничения протеза от органов брюшной полости требует использования дорогостоящих расходных материалов.
Другим недостатком лапароскопической пластики при пупочной грыже больших размеров является отсутствие возможности коррекции брюшной стенки. Оставление грыжевого мешка может сопровождаться формированием сером, требующих длительного пункционного лечения.
Таким образом, одной из задач современной герниологии при лечении пупочных грыж с диастазом прямых мышц живота является разработка миниинвазивной методики коррекции передней брюшной стенки, которая должна минимизировать возможность рецидива и не требовать значительных расходов.
Аналогом данной методики является способ комбинированной лапароскопической герниопластики (патент RU 2435528). Недостатками данной методики являются отсутствие возможности коррекции брюшной стенки, оставление грыжевого мешка, а также высокие затраты на расходные материалы (использование дорогостоящих антиадгезивных сеток и эндогерниостеплера).
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка комбинированного хирургического доступа при пупочных грыжах с диастазом прямых мышц живота.
Обеспечиваемые, за счет использования разработанной методики, технические результаты:
1. Выполнение полноценной герниопластики с ликвидацией грыжевого дефекта и укреплением передней брюшной стенки в области диастаза прямых мышц живота из комбинированного минилапаротомного и лапароскопического доступа, что обеспечивает адекватную коррекцию брюшной стенки, исключает возможность рецидива и минимизирует операционную травму.
2. Комбинированный синтетический имплантат обеспечивает надежное укрепление передней брюшной стенки, обладает адекватными антиадгезивными свойствами, не уступающими специальной антиадгезивной сетке.
3. Использование нитей для фиксации КСИ позволяет обеспечить адекватную его фиксацию во время операции.
4. Выполнение операции по предложенной методике приводит к сокращению длительности применения наркотических аналгетиков, уменьшению количества послеоперационных осложнений и сроков госпитализации, а также более ранней социально-трудовой реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
Разработанная методика применяется у больных с пупочной грыжей и наличием диастаза прямых мышц живота, т.е. при необходимости укрепления всего верхнего этажа брюшной полости и пупочной области синтетическим имплантатом.
Способ содержит в себе 2 этапа - минилапаротомия и лапароскопия. Первым этапом выполняется доступ, аналогичный грыжесечению по Сапежко - окаймляющий параумбиликальный доступ протяженностью 5-6 см с послойным вскрытием брюшной полости, выделением и резекцией грыжевого мешка. Далее через этот доступ в брюшную полость вводится комбинированный синтетический имплантат - полипропиленовая сетка размером, зависящим от конституциональных особенностей больного и варьирующим от 20×25 см до 30×40 см, и твердая мозговая оболочка (ТМО), размерами от 30×35 до 35×45 см, фиксированные друг с другом в параллельных плоскостях. Причем фиксацию осуществляют предварительно, путем прошивания имплантата по периметру через всю толщу отдельными нитями (пролен 2, этибонд 2) в 8 точках через равное расстояние друг от друга.
Таким образом, комбинированный синтетический имплантат не нуждается в дополнительном отграничении от органов брюшной полости.
После введения в брюшную полость комбинированного синтетического имплантата (КСИ) выполняется классическая герниопластика по Сапежко. Далее создается пневмоперитонеум с введением иглы Вереша и первого троакара (11 мм) в эпигастральной области по срединной линии на 1 см ниже мечевидного отростка. 2 других троакара (6 мм) устанавливаются в мезогастральной области справа и слева на уровне пупочного кольца для работы эндозажимами. После этого при помощи скорняжной иглы по Берси КСИ фиксируется к передней брюшной стенке в 8 точках ранее описанными нитями. Ориентирами для фиксации являются следующие проекции: круглая связка печени - сверху; точка ниже пупочного кольца на 5-7 см по срединной линии; точки на 3-4 см латеральнее Спигелевой линии справа и слева. КСИ располагают в брюшной полости таким образом, чтобы поверхность с ТМО располагалась на стороне, прилежащей к органам брюшной полости. Далее выполняется десуфляция, удаление троакаров и ушивание троакарных ран, при этом точки фиксации имплантата не ушиваются.
Клинический пример: Больная К., 42 лет. Клинический диагноз - пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота. К моменту поступления страдала грыженосительством около 5 лет, впервые грыжевое выпячивание появилось через 6 месяцев после родов. При осмотре в приемное отделение: в положении стоя и лежа при натуживании в области пупочного кольца определяется грыжевое выпячивание 4×4×3 см, свободно вправимое в брюшную полость, без признаков ущемления, пупочное кольцо расширено до 3 см, диастаз прямых мышц живота - 5 см. После обследования и подготовки пациентке выполнена операция: под КЭТН произведен окаймляющий разрез кожи слева от пупочного кольца длинной 5 см, выделен грыжевой мешок и грыжевые ворота. Содержимым грыжевого мешка являлась прядь сальника - погружена в брюшную полость. Далее в брюшную полость введен комбинированный синтетический имплантат. Грыжевой мешок прошит у основания, отсечен. Выполнена пластика пупочного кольца по Сапежко. Швы на кожу. Далее по стандартной методике выполнена лапароскопия (игла Вереша и первый троакар введены в эпигастрии под мечевидным отростком). В брюшной полости ятрогенных повреждений нет, визуализирован имплантат, который при помощи скорняжной иглы по Берси фиксирован к передней брюшной стенке в 8 точках.
Десуфляция. Ушивание троакарных ран. Послеоперационный период гладкий. При контрольном УЗИ дополнительных образований в надсеточном пространстве не выявлено. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 7 сутки после операции.
Литература
1. Срукова А.Х., Благовестнов Д.А. Хирургия первичных срединных грыж живота (обзор литературы). // Вестник новых медицинских технологий №1. Тематический выпуск: «Актуальные вопросы теории и практики медицины» Тула, 2011 - T.XVIII - с.155-158.
2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 384 с.
3. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю. Саратовский научно-медицинский журнал, 2012. - Т.8. - №1. - С.141-145.
4. Ненатяжная пластика ущемленных грыж. Нарезкин Д.В., Алибегов Р.А., Игнатьев С.В., Борсуков А.В., Сергеев О.А., Маркова Я.А. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2011. - Т.170. - №1. - С.61-62.
5. Современное состояние проблемы интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Романов Р.В., Федаев А.А., Петров В.В., Ходак В.А., Паршиков В.В. Современные технологии в медицине, 2012. - №4. - С.161-170.