СПОСОБ УДЛИНЕНИЯ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF LONG BONES ELONGATION

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для удлинения бедра и голени аппаратом чрескостной фиксации.
Известен способ удлинения укороченных нижних конечностей за счет голени. Удлиняют ахиллово сухожилие и сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, выполняют остеотомию малоберцовой кости, удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы, пересекают большеберцовую кость продольно в сагиттальной плоскости, у концов опила кость перепиливают в косом направлении, фиксируют отломки дистракционным аппаратом Гудушаури. На 12 день после операции проводят дистракцию по 0,25 мм ежедневно до 6-10 см. Однако часто наблюдают замедленную консолидацию. Появление костной мозоли обнаруживали через 2-3 мес. после операции, а перестройку костной структуры - через 10-12 и более мес (В.А.Дедова. Методы устранения неравенства в длине нижних конечностей. - М.: Медицина, 1954; в кн. Н.П.Новоченко. Руководство по травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1965, с.405-408).
Наиболее близким к предлагаемому является способ, заключающийся в следующем. Фиксируют большеберцовую кость аппаратом, состоящим из 4 колец. Спицы для колец, расположенных на протяжении диафиза, вводят с таким расчетом, чтобы они не мешали выполнить остеотомию. Через разрез кожи и мягких тканей длиной 2-3 см отслаивают надкостницу большеберцовой кости, поднадкостнично проводником проводят проволочную пилу и перепиливают кость поперечно. Остеотомию малоберцовой кости выполняют проволочной пилой через наружный продольный доступ в дистальной трети голени. При операции на бедре 1 пару перекрещивающихся спиц вводят в надмыщелковую область бедра, 2 пару - в верхней трети, вводят и закрепляют спицы в средних кольцах аппарата. Остеотомию бедренной кости выполняют между средними кольцами. Удлинение начинают через 7-10 дней после операции. Аппарат снимают через 40-45 дней с момента прекращения дистракции после подтверждения сращения рентгенологическим исследованием (С.С.Ткаченко (ред.) Остеосинтез: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1987, с.187-189).
Этот способ имеет следующий недостаток: после удлинения голени и снятия аппарата чрескостной фиксации развивается стойкая контрактура голеностопного или коленного суставов.
Целью изобретения является достижение удлинения голени и бедра без развития стойкой контрактуры голеностопного и коленного суставов.
Поставленная цель достигается тем, что предварительно вводят интрамедуллярно штифт для блокирующего остеосинтеза и выполняют проксимальное блокирование, кортикотомию большеберцовой кости, фиксацию голени аппаратом из двух колец и микродистракцию. По достижении запланированного удлинения осуществляют дистальное блокирование штифта и снимают аппарат. На бедре интрамедуллярный штифт вводят через бедренную ямку, осуществляют дистальное блокирование и надмыщелковую остеотомию.
На чертеже представлена схема, поясняющая выполнение оперативного вмешательства (вид большеберцовой кости спереди). Обозначения: 1 - штифт, 2, 3 - проксимальные блокирующие винты, 4, 5 - дистальные блокирующие винты, 6, 7 - кольца аппарата.
Способ выполняют следующим образом. Разрезом длиной 2 см от нижнего полюса надколенника до верхнего края большеберцовой кости в связке надколенника обнажают плато большеберцовой кости (точка введения интрамедуллярного гвоздя). Разверткой Дуброва создают канал для гвоздя (1). Подобранный по длине голени и толщине костно-мозгового канала гвоздь (1) вводят без рассверливания и без физических усилий. Контролируют длину введения гвоздя рентгеновским аппаратом с электронно-оптическим преобразователем. Проксимальное блокирование (2, 3) гвоздя выполняют по направителю и его удаляют, затем вводят заглушку на проксимальный конец штифта и ушивают рану.
Наружным разрезом длиной 3 см в проекции малоберцовой кости на границе средней и нижней трети обнажают последнюю. Под малоберцовую кость подводят лопатки Буяльского или изогнутые распаторы, чтобы избежать повреждения малоберцовой артерии. Сверлом диаметром 2,8-3,2 мм выполняют 3-4 отверстия по косой линии в малоберцовой кости. Долотом пересекают кость по линии отверстий. Рану ушивают.
Поперечным разрезом длиной 1,5 см в метаэпифизарной зоне на расстоянии 6-8 см от щели коленного сустава долотом выполняют кортикотомию большеберцовой кости с остеоклазией задней ее стенки. Рану ушивают.
Фиксируют голень аппаратом Илизарова из двух колец (6, 7), соединенных тремя телескопическими стержнями.
Через семь суток после операции проводят микродистракцию по 1 мм в сутки, при этом больной ходит с дозированной нагрузкой на ногу при помощи костылей и осуществляет движения в суставах. По достижении необходимой величины регенерата выполняют дистальное блокирование интрамедуллярного штифта двумя винтами (4, 5) под рентгенологическим контролем. Аппарат Илизарова (6, 7) снимают. Больной продолжает ходить с дозированной нагрузкой, постепенно увеличивая ее. Сохраняется полная функция сегмента в смежных суставах.
При операции на бедре интрамедуллярный штифт вводят через бедренную ямку, осуществляют дистальное блокирование, надмыщелковую остеотомию бедра и фиксацию аппаратом из 2 колец в верхней трети и области мыщелков. После достижения запланированного удлинения выполняют проксимальное блокирование штифта и снимают аппарат.
Пример практического использования способа.
Г., 42 лет, поступил в клинику военной травматологии и ортопедии по поводу укорочения обоих нижних конечностей. Проведена операция по предложенной методике на обеих голенях 11 июня 2006 года. Дистракцию аппаратом продолжали 3,5 мес. Сращение с удлинением голеней на 4,5 см наступило через 5,5 мес. Осмотрен через 6 мес и 9 мес после операции. Ходит с полной нагрузкой. Движения в суставах в полном объеме. На рентгенограммах обеих большеберцовых костей в верхних третях определяется: костный регенерат имеет четкую структуру, формируется костно-мозговая полость.
Всего по предложенной методике оперировано 7 больных с укорочением бедра от 4 до 6 см и 9 - голени с укорочением от 4 до 8 см.
У всех наступило сращение с удлинением на запланированную величину. Контрактур коленного и голеностопного суставов не было.
Авторами были проанализированы результаты лечения больных предложенным способом и результаты лечения 27 больных (18 - с укорочением голени от 4 до 9 см и 9 - с укорочением бедра от 5 до 8 см) известным способом (С.С.Ткаченко, 1987 г.). Обнаружено, что у всех больных, оперированных известным способом, развились стойкие контрактуры коленного или голеностопного суставов. Для их устранения проводилось консервативное лечение: массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Однако у 8 больных консервативное лечение не привело к полному восстановлению объема движений, в связи с чем 4 пациентам проведены оперативные вмешательства с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов, а 2 - мобилизирующие операции - артролиз, миолиз и тендолиз, направленные на устранение механических препятствий движениям в суставах.
Контрактуры являются тяжелыми осложнениями повреждений опорно-двигательного аппарата и встречаются в 16,5-34,4% при лечении повреждений коленного и в 21,2-29,5% - голеностопного суставов. Для лечения контрактур суставов применяют не только консервативные, но и оперативные методы лечения - артролиз, миолиз, тендолиз, капсуло- и фасциотомии, удлинение сухожилий, тотальное эндопротезирование суставов (Волков М.В., Гудушаури О.Н. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей. - М.: Медицина, 1970; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. - М.: Медицина, 1979; Абрамов Г.Г. Профилактика и лечение контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений: Дис. канд. мед. наук. - СПб., 2001, 208 с.; Montgomery W.H., Insall I.H. Primary total knee arthroplas ty in stiff and ankylosed Knees // Am. J. Knee Surg, 1998. №11(1), P.20-23).
Таким образом, предложенный способ удлинения голени и бедра позволяет добиться сращения с восстановлением длины сегмента, а также предупреждает развитие контрактур коленного и голеностопного суставов. Последнее приводит к сокращению сроков лечения больных.