СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ЕЮНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR DETERMINATION OF POSSIBILITY OF JEJUNAL NUTRITION IN CASE OF INTESTINE INSUFFICIENCY SYNDROME

Предлагаемое изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для оценки функции желудочно-кишечного тракта при различных формах кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности лежит в основе изменения моторно-эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта.
Известны способы оценки эвакуаторной способности желудка, по которым косвенно оценивают состояние всего желудочно-кишечного тракта (см. PalashKar, Karen L. Jones, Michael Horowitz, Marianne J. Chapman, Adam M. Deane Measurement of gastric emptying in the critically ill // Clinical Nutrition 2015 Volume 34, Issue 4, Pages 557-564).
Недостатком известных способов являются низкая эффективность и информативность, а также трудоемкость, поскольку проводить такие исследования может только высококвалифицированный специально обученный медицинский персонал. Кроме того, известные способы имеют высокий процент осложнений и побочных реакций и определяют только эвакуаторную способность желудка, т.е. не позволяют оценить способность тонкого кишечника всасывать нутриенты.
Данные недостатки обусловлены тем, что из-за тяжести состояния больных такие малоинформативные методы труднопереносимы, содержат субъективные составляющие информации и не пригодны для динамического мониторинга всасывательной способности кишечника, т.е. не обеспечивают возможности определения оптимального объема еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности.
Известен способ диагностики желудочно-кишечного тракта с использованием маркера (см. MiyauchiT, Ishikawa М, Tashiro S, Hisaeda H, Nagasawa H, Himeno K (1997 г.) «Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection)). Transplantation 63: 1179-1182), когда при трансплантации кишечника у крыс в качестве маркера отторжения трансплантата использовали способность кишечника абсорбировать ацетаминофен из ее просвета. При этом во время оперативного вмешательства крысам устанавливался зонд непосредственно в кишечник. В последующем в первые, третьи и седьмые сутки в этот зонд вводили ацетаминофен в дозировке 0,15 г/кг и спустя 15 минут измеряли концентрацию ацетаминофена в сыворотке крови животного. На основании секционного материала сравнили способность кишечника абсорбировать ацетаминофен. Выяснилось, что даже при минимальных морфологических изменениях в трансплантате снижается способность кишечника абсорбировать ацетаминофен. Полученные результаты позволили рекомендовать этот тест как высокочувствительный метод ранней диагностики отторжения трансплантата кишечника.
Недостатком известного способа является отсутствие критериев и метода определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности у людей.
5
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому техническому решению является принятый за прототип способ оценки возможности энтерального питания при абдоминальном сепсисе (см. Патент заявителя - автора Сивкова О.Г. №2484467, МПК G01N 33/48, А61В 5/00, опубл. 10.06.2013), заключающийся в том, что первоначально у больных с абдоминальным сепсисом опорожняют желудок, после чего в него вводят маркер, в качестве которого используется ацетаминофен, далее через 15-40 минут определяют концентрацию ацетаминофена в плазме крови, в зависимости от полученного результата дается оценка возможности усваивать питание вводимого в желудок. При значениях ацетаминофена <4 мкг/мл проведение назогастрального питания у больных считают невозможным, а при значении маркера > 6 мкг/мл - возможным.
Недостатком известного способа является низкая эффективность определения возможности только еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности.
Данный недостаток обусловлен тем, что изначально маркер должен эвакуироваться из желудка, затем, попав в тощую кишку абсорбироваться в кровь, скорость всасывания из просвета кишечника зависит от функционального состояния тощей кишки. Кроме того, в известном способе отсутствует информационный временной интервал забора крови и отсутствуют границы, определяющие возможность еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности у людей.
Задачей заявляемого изобретения является определение информационного временного интервала забора крови и границ, определяющих возможность еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности, т.е. определить способность больного с синдромом кишечной недостаточности усваивать питание, вводимое непосредственно в тощую кишку.
Техническим результатом заявляемого изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» является повышение эффективности определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности и определение информационного временного интервала забора крови и границ, определяющих возможность еюнального питания, определение оптимального объема еюнального питания, а также снижение процента осложнений, связанных с необоснованным объемом вводимого энтерально питания.
согласно изобретению
Поставленный технический результат достигается тем, что в известном способе определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности на основе определения показания к еюнальному питанию по концентрации маркера в крови  первоначально с помощью фиброгастродуоденоскопа устанавливают назоеюнальный зонд с глубиной введения 10-15 см за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, затем в назоеюнальный зонд вводят маркер, в качестве которого используют ацетаминофен в количестве 0,5 г, через 5-15 мин после поступления маркера в кишечник определяют его концентрацию в плазме крови, по которой определяют возможность полного еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности, при значениях концентрации маркера <7 мкг/мл проведение полного назоеюнального питания считают невозможным из-за нарушения всасывательной способности кишечника, а при значениях концентрации маркера >13 мкг/мл проведение полного назоеюнального питания через назоеюнальный зонд считают возможным, далее с помощью установленного первоначально назоеюнального зонда способ многократно воспроизводят и одновременно оценивают динамику кишечной недостаточности, причем концентрацию маркера в плазме крови определяют иммуноферментным анализатором, при этом используют технологию флуоресцентного поляризационного иммуноанализа.
Между отличительными признаками и достигнутым техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь.
В отличие от аналогов и прототипа первоначальная установка с помощью фиброгастродуоденоскопа назоеюнального зонда, в который затем вводят маркер, в качестве которого используют ацетаминофен в количестве 0,5 грамма, визуализирует место его нахождения, что значительно повышает точность, а следовательно, и эффективность заявляемого способа, так как маркер подается непосредственно в зону, ответственную за его всасывание в тонком кишечнике, а местонахождение зонда визуализируется при его постановке фиброгастродуоденоскопом, и на получаемые результаты не влияет эвакуаторная способность желудка. Дальнейшее определение концентрации ацетаминофена в плазме крови, по которой определяют возможность еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности через 5-15 минут после его поступления в кишечник, также повышает эффективность заявленного способа, поскольку определение концентрации ацетаминофена в плазме крови определяют значительно быстрее, в отличие от объекта-прототипа, и тем самым быстро и эффективно определяют возможность еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности, по определенным значениям маркера, т.е. при значении ацетаминофена <7 мкг/мл проведение полного назоеюнального питания у больных считают невозможным из-за нарушения всасывательной способности кишечника, а при значении ацетаминофена >13 мкг/мл возможно проведение полного назоеюнального питания, т.к. больные усваивают >1500 мл/сут питания, вводимого назоеюнально. Определение концентрации ацетаминофена в плазме крови после его введения в просвет кишечника, как упоминалось выше, проводят в интервале с 5-й по 15-ю минуты, так как именно на этот промежуток времени приходятся пиковые значения маркера в плазме крови, и связано это с тем, что маркер вводится непосредственно в зону, ответственную за его всасывания в кишечнике, минуя желудок. Таким образом, выделены информативные (оптимальные) значения концентрации маркера-ацетаминофена в плазме крови, при которой возможно полное энтеральное питание - 13 мкг/мл, в связи с тем, что пациенты в последующие сутки усваивают >1500 мл питания вводимого назоеюнально, а при значениях ацетаминофена <7 мкг/мл проведение назогастрального питания невозможно из-за снижения всасывательной способности кишечника. После введения маркера в просвет кишечника его концентрация в плазме крови зависит только от способности кишечника всасывать маркер и на это не влияет эвакуаторная способность желудка. Дополнительным техническим результатом предлагаемого изобретения являются низкая трудоемкость (техническая простота), поскольку только на начальном этапе при постановке назоеюнального зонда требуется фиброгастродуоденоскоп, в дальнейшем этот способ может многократно воспроизводиться через установленный назоеюнальный зонд, что особенно актуально в плане динамической оценки состояния кишечника. Таким образом, основные отличительные признаки заявляемого технического решения от прототипа - это то, что изменена область введения маркера в желудочно-кишечный тракт, в прототипе это желудок, в заявляемом способе это за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, дистальней двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на 10-15 см. Этим достигается точность определения всасывательной способности кишечника, без влияния на результаты эвакуаторной способности желудка. Кроме того, используется другой временной интервал забора крови - с 5-й по 15-ю минуты (в прототипе с 15-40 мин), это связано с тем, что маркер в заявляемом способе вводится непосредственно в зону его всасывания в кишечнике и интервал его пиковых значений в крови не зависит от времени прохождения маркера через желудок. Повышение эффективности заявляемого способа определяется тем, что выделены новые информативные критерии концентрации маркера в крови, при которых по оптимальным значениям концентрации маркера-ацетаминофена в плазме крови - >13 мкг/мл - возможно еюнальное питание и при значениях концентрации маркера-ацетаминофена в плазме крови <7 мкг/мл, питание не возможно. Полученные результаты отличаются от имеющихся в прототипе - >6 мкг/мл и <4 мкг/мл соответственно потому, что полученные критерии не зависят от эвакуаторной способности желудка. Использование предлагаемого способа позволяет решить поставленную задачу - определить способность больного с синдромом кишечной недостаточности усваивать питание, вводимое непосредственно в тощую кишку, что подтверждено клиническими примерами лечения пациентов - больных людей различного возраста. Предлагаемый «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» технически прост и может быть воспроизведен во всех стационарах. Все выше перечисленные достоинства предложенного способа способствуют в совокупности признаков достижению технического результата, т.е. повышению эффективности, поскольку очень быстро, адекватно и точно определяется сама возможность еюнального питания и его объем, что особенно важно при составлении программы нутритивной поддержки. Определение концентрации ацетаминофена в плазме крови иммуноферментным анализатором с использованием технологии флуоресцентного поляризационного иммуноанализа также позволяет повысить точность концентрации маркера. Использование в дальнейшем с помощью установленного первоначально зонда многократного воспроизведения способа дает четкую оценку анализа и одновременно оценку динамики кишечной недостаточности. Следует также заметить, что в качестве маркера применяют ацетаминофен (парацетамол), использование которого возможно, практически, при любых заболеваниях, сопровождающихся синдромом кишечной недостаточности.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности», позволил установить, что заявитель не обнаружил источник, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного технического решения. По имеющимся у заявителя сведениям, заявляемое изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» не известно из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию "новизна". Определение из перечня выявленных аналогов прототипа как наиболее близкого по совокупности признаков аналога позволил выявить совокупность существенных, по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату, отличительных признаков в заявляемом изобретении «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности», изложенных в формуле изобретения. Следовательно, заявляемое изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» соответствует критерию "новизна".
Для проверки соответствия заявляемого изобретения «Способ-определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» критерию "изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить совокупность признаков, совпадающих с отличительными от прототипа признаками заявляемого изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности». Результаты поиска показали, что заявляемое изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» преобразований для достижения технического результата. Следовательно, заявленное изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» соответствует критерию "изобретательский уровень".
Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании в заявленном изобретении «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме, кишечной недостаточности» совокупности условий в том виде, как заявляемое изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» охарактеризовано в формуле изобретения, т.е. подтверждена возможность ее осуществления с помощью описанных в заявке примеров конкретного выполнения рисунков и таблиц. Технологические приемы и конструктивные элементы, воплощающие заявленное изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» при его осуществлении, способны обеспечить достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности и определение информационного временного интервала забора крови и границ, определяющих возможность еюнального питания, следовательно, заявленное изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» соответствует критерию "промышленная применимость".
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» может быть многократно использована в технологически нетрудоемком способе определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» с получением технического результата, заключающегося в повышении технических качеств, повышении эффективности определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности и определении информационного временного интервала забора крови и границ, определяющих возможность еюнального питания. Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании заявленного способа оценки возможности еюнального питания у больных синдромом кишечной недостаточности совокупности условий в том виде, как заявляемый способ охарактеризован в формуле изобретения, т.е. подтверждена возможность его осуществления с помощью технических средств в описанных в заявке примерах. Средства, воплощающие заявленный способ оценки возможности энтерального питания у больных с синдромом кишечной недостаточности, при его осуществлении, способны обеспечить достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности, точности, определение оптимального объема еюнального питания, а также снижение процента осложнений, связанных с необоснованным объемом вводимых энтерально нутриентов, следовательно, заявленное изобретение «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» соответствует критерию охраноспособности "промышленная применимость".
Сущность заявляемого изобретения «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» поясняется примерами конкретного выполнения, таблицей и рисунками, где на рис.1 отображена динамика концентрации ацетаминофена в плазме крови у здоровых людей и при синдроме кишечной недостаточности;
- на рис.2 показана динамика концентрации ацетаминофена в плазме-крови у здоровых людей и у больных при кишечной недостаточности со средней концентрацией ацетаминофена в плазме крови в интервале с 5-й-до 15-й мин.
В Таблице отражена динамика концентрации ацетаминофена в сыворотке крови при синдроме кишечной недостаточности и без синдрома.
Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности осуществляли следующим образом. Пациентам с синдромом кишечной недостаточности с помощью фиброгастродуоденоскопа устанавливали назоеюнальный зонд с глубиной введения 10-15 см за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, после этого в назоеюнальный зонд вводили 0,5 г ацетаминофена (перфалган - действующее вещество парацетамол, производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция) и через временные интервалы 5, 10, 15, 20, 30, 40 мин проводили забор 5 мл венозной крови. Далее на иммуноферментном анализаторе AxSYM «АВВОТ Laboratories» USA, используя технологию флуоресцентного поляризационного иммуноанализа, определяли концентрацию ацетаминофена в плазме крови каждой партии забора венозной крови, взятой через упомянутые выше временные интервалы (рис.1). Значения концентрации ацетаминофена зависели от скорости абсорбции его из просвета кишечника, а абсорбционная способность определяется функциональным состоянием кишечника и при значениях ацетаминофена <7 мкг/мл проведение назоеюнального питания считается невозможным из-за нарушения всасывательной способности кишечника, а при значении маркера >13 мкг/мл - проведение назоеюнального питания считается возможным, так как в последующие сутки больной может усвоить >1500 мл питания, вводимого назоеюнально. После забора крови на протяжении последующих 24 часов проводили питание в назоеюнальный зонд. Начальная скорость вводимого питания была равна 20 мл/ч. Далее скорость повышали или уменьшали в зависимости от переносимости больным проводимого питания. Если в течение 2 часов питание не появлялось по назогастральному зонду и отсутствовали какие либо диспептические явления (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе), то скорость увеличивали на 10 мл/ч. Пределом была скорость 65 мл/ч. Если по назогастральному зонду сбрасывалось часть питания, вводимого еюнально, и/или появлялись и/или усиливались диспептические явления (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе), то скорость уменьшали на 5 мл/ч. В качестве группы здоровых выступали пациенты, которым в стадии кишечной недостаточности устанавливали назоеюнальный зонд, этот установленный зонд не удаляли до полного разрешения синдрома кишечной недостаточности. На протяжении последующих суток у пациентов с купированным синдромом кишечной недостаточности скорость введения нутриентов через назоеюнальный зонд была от 50 до 65 мл/ч. Во время проведения питания вводимая назоеюнально смесь не сбрасывалась по назогастральному зонду и отсутствовали какие либо диспептические явления (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе). При выраженном синдроме кишечной недостаточности после введения 0,5 г ацетаминофена в назоеюнальный зонд его максимальная концентрация в интервале с 5 мин по 15 мин была 6,89 мкг/мл, а минимальная - 1,09 мкг/мл (рис.2). Питание этим больным через назоеюнальный зонд на протяжении последующих суток после забора крови проводили со скоростью, не превышающей 5-10 мл/ч, поскольку при повышение скорости введения питания оно сбрасывалось наружу через назогастральный зонд и/или нарастали диспептические явления (тошнота, рвота с примесью питания, нарастал болевой синдром в животе).
Примеры конкретного выполнения
Пациент №1
, 61 год. До операции сброс по назогастральному зонду на протяжении последних 3 суток составлял более 1500 мл. Диагноз до операции: Динамическая непроходимость гастроэнтероанастомоза. Диагноз после операции: Подпеченочный абсцесс слева. Динамическая непроходимость гастроэнтероанастомоза. Протокол операции: после обработки операционного поля выполнили тотальную срединную релапаротомию с иссечением старого послеоперационного рубца. Полностью выделили из сращений тонкую кишку, проследили от илеоцекального угла до брыжейки поперечно-ободочной кишки. Выделенная тонкая кишка была жизнеспособна. При попытке ревизии подпеченочного пространства слева вскрыли полость абсцесса, содержащую густой гной. Стенками абсцесса являлись левая доля печени, стенка поперечно-ободочной кишки, передняя стенка культи желудка. Свободного от инфильтрации места на передней стенке культи желудка не определялось. Поскольку механического препятствия для эвакуации пищи из желудка не было найдено, ситуацию расценили как нарушение моторики желудка на фоне подпеченочного абсцесса. Через фиброгастродуоденоскоп в тощую кишку (с глубиной введения 10-15 см за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб) заводили назоеюнальный зонд для кормления. Брюшную полость дренировали 3 силиконовыми трубчатыми дренажами: справа через доступ в правой подвздошной области - по правому боковому каналу и в малый таз, слева через разрез в левом подреберье - под диафрагму. Спустя 3 часа после операции в назоеюнальный зонд ввели 0,5 г ацетаминофена (перфалган - действующее вещество ацетаминофен (парацетамол), производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция), через 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 минут забирали по 5 мл венозной крови. Определили, что максимальное значение концентрации ацетаминофена в плазме крови - 12,5 мкг/мл приходилось на 5-ю минуту. В дальнейшем в ближайшие 18 часов вводили нутриенты в назогастральный зонд с максимальной скоростью, не превышающей 35 мл/ч, повышение скорости сопровождалось диспептическими явлениями и появлением питания по назогастральному зонду. Сброс по назогастральному зонду за эти 18 часов составил 1150 мл. Спустя 36 часов с момента операции исследование повторили. Максимальное значение 17,96 мкг/мл приходилось на 10-ю минуту. При этом в промежуток с 5 по 15 мин результат был выше 13 мкг/мл. В дальнейшем на протяжении суток пациенту давали полное назоеюнальное питание со скоростью введения нутриентов 50 мл/ч, диспептических явлений не было. Сброс за эти сутки по назогастральному зонду составил 1100 мл без примеси питания. Третье исследование провели на 8 сутки от момента операции. При этом пациент уже 2 суток питался больничной диетой - 15 стол. 15 стол - питание без ограничений. В назоеюнальный зонд ввели 0,5 г ацитоминофена. Максимальная концентрация - 19,22 мкг/мл приходилась на 10-ю минуту с момента введения, и в первые 15 мин концентрация всегда была выше 13 мкг/мл. В эти сутки пациенту вводили питание в назоеюнальный зонд со скоростью 55 мл/ч, в дополнение к этому пациент съедал половину больничной диеты - «15 стол». Диспептических явлений не наблюдали, отмечали нулевой сброс по назогастральному зонду. Данный пример демонстрировал улучшение всасывательной способности кишечника по мере купирования синдрома кишечной недостаточности. Третье исследование этого пациента провели, когда синдром кишечной недостаточности был купирован и результаты были отнесены к группе «условно здоровые».
Пациент №2
, 45 лет. Диагноз до операции: Не уточненная кишечная непроходимость, странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Гангрена тонкой кишки. Диагноз после операции. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Гангрена тонкой кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: резекция тонкой кишки с у-образной энтеростомией и отсроченным анастомозом. Обнаружили ущемление штрангом корня брыжейки тощей кишки с гангреной 50 см. Штранг рассечен. Выполнили резекцию 1 метра тощей кишки с использованием аппарата УО-60 в пределах жизнеспособных тканей. Приводящую кишку вывели в правую подвздошную область в виде концевой стомы. Сформировали отсроченный тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок устройством из никелида титана Зиганьшина-Гюнтера. Обеспечили трубчатый дренаж в малый таз через контрапертуру в левой подвздошной области. Через фиброгастродуоденоскоп в тощую кишку (с глубиной введения 10-15 см за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб) завели назоеюнальный зонд для кормления. Спустя 3 часа после операции в назоеюнальный зонд ввели 0,5 г ацетаминофена (перфалган - действующее вещество ацетаминофен (парацетамол), производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция), через 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 минут забирали по 5 мл венозной крови. Определили, что максимальное значение концентрации ацетаминофена в плазме крови - 6,65 мкг/мл приходилось на 15 минуту. В дальнейшем в ближайшие сутки максимальную скорость введения нутриентов в назогастральный зонд не превышали 10 мл/ч, поскольку повышение скорости сопровождалось диспептическими явлениями и появлением питания по назогастральному зонду. Сброс по назогастральному зонду за эти сутки составил 600 мл. Спустя 8 суток после первой операции провели повторное исследование. В назоеюнальный зонд ввели 0,5 г ацетаминофена. Максимальное значение 21,92 мкг/мл регистрировали на 10-й минуте от момента введения. В первые 15 мин концентрация ацитоминофена в плазме крови не снижалась менее 13 мкг/мин. На протяжении суток пациенту вводили питание в назоеюнальный зонд со скоростью 65 мл/ч, в дополнении к этому он съел около половины больничной диеты - 15 стол. Диспептических явлений не наблюдали. Назогастральный зонд сняли. Данный пример показывал два диаметрально противоположных состояния: - в первые сутки после операции при развитии синдрома кишечной недостаточности энтеральное питание было невозможно; - спустя 8 суток исследование проводили у пациента без синдрома кишечной недостаточности, что позволило ввести полученные результаты в группу «условно здоровые».
Пациент №3
75 лет. Диагноз до операции: Разлитой перитонит. Диагноз после операции: Острая тонкокишечная непроходимость. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Долихосигма. Операция резекция тонкой кишки с у-образной энтеростомией и отсроченным анастомозом. В брюшной полости - выраженный спаечный процесс во всех отделах, при осмотре петли тонкой кишки на всем протяжении эктазированы до 5-6 см. Стенка тонкой кишки истончена. При осмотре тонкой кишки на расстоянии примерно 2 м от связки Трейца произошел разрыв ее стенки на половину диаметра (вследствие ее выраженной дилатации и истончения кишечной стенки), в брюшную полость стало обильно поступать тонкокишечное содержимое, рядом имеются еще несколько участков десерозации. Предварительно осмотрена толстая кишка - на всем протяжении эктазирована, забита каловыми камнями различной плотности и консистенции, опухолей не выявлено. У пациента имеется долихосигма, ниже которой в ректосигмоидном отделе несколько каловых камней. Принято решение об интубации толстого кишечника, куда установили газоотводную трубку (ее удалось провести только до сигмовидной кишки). Выполнили резекцию на протяжении 20 см тонкой кишки с участком ее перфорации. Приводящий конец вывели на переднюю брюшную стенку в правом мезогастрии в виде концевой энтеростомы. На расстоянии 20 см от энтеростомы наложили отсроченный компрессионный анастомоз устройством с памятью формы TiNi по методике клиники без создания первичной проходимости. Через фиброгастродуоденоскоп в тощую кишку (с глубиной введения 15 см за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб) завели назоеюнальный зонд для кормления. Дренажи установили: справа по боковому каналу в правое поддиафргмальное пространство и в малый таз и слева - по левому боковому каналу. Спустя 2 часа после операции в назоеюнальный зонд ввели 0,5 г ацетаминофена (перфалган - действующее вещество ацетаминофен (парацетамол), производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция), далее через 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 минут проводили забор венозной крови по 5 мл. Определили, что максимальное значение концентрации ацетаминофена в плазме крови - 6, 12 мкг/мл - приходилось на 15-ю минуту. В следующие 24 часа вводили нутриенты в назоеюнальный зонд с максимальной скоростью до 9,5 мл/ч, поскольку повышение скорости сопровождалось диспептическими явлениями и появлением питания по назогастральному зонду. Сброс по назогастральному зонду за эти сутки составил 900 мл. Данный пример показал неспособность тощей кишкой усваивать нутриенты из-за выраженного синдрома кишечной недостаточности.
Таким образом, заявляемый «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» позволил установить, что при отсутствии синдрома кишечной недостаточности после введения 0,5 г ацетаминофена в верхние отделы тощей кишки с помощью назоеюнального зонда его концентрация в плазме крови в интервале с 5 мин по 15 мин всегда выше 13 мкг/мл (пример 1, 2). При синдроме кишечной недостаточности резко снижается всасывательная функция кишечника. Примеры 1, 2 и 3 доказывают связь между имеющимся синдромом кишечной недостаточности и способностью ацетаминофена абсорбироваться в кровь из просвета кишечника. Эмпирически был выявлен информативный временной интервал определения концентрации ацетаминофена в плазме крови и определены количественные показатели концентрации ацетаминофена в плазме крови, которые способны определить возможность проведения еюнального питания. Использование заявляемого способа позволяет лечащему врачу аргументированно определить в предстоящие сутки объем еюнального питания больного с синдромом кишечной недостаточности, что особенно важно при составлении программы нутритивной поддержки, поскольку при необоснованном определении объема назоеюнального питания очень высок риск развития таких осложнений, как рвота, аспирация, регургитация, развитие нозокомиальной пневмонии особенно у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких. Таким образом, использование заявляемого способа предупреждает развитие различных осложнений. Кроме того, заявляемый способ значительно повышает эффективность нутритивной поддержки и снижает ее трудоемкость. При смешанном типе нутритивной поддержки учитывается объем еюнального питания, который может усвоить пациент для расчета необходимого количества парентерального питания. При концентрации ацетаминофена в плазме крови выше 13 мкг/мл больные в предстоящие сутки могут усвоить более 1500 мл питания, вводимого назоеюнально. При значениях ацетаминофена <7 мкг/мл проведение назоеюнального питания у больных невозможно из-за нарушения всасывательной способности кишечника и, в данном случае, показано полное парентеральное питание.
Предлагаемый «Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности» обеспечивает достижение поставленного заявителем технического результата, поскольку способ эффективен, снижает частоту осложнений и технически прост, при постановке назоеюнального зонда может быть воспроизведен многократно для динамики состояния кишечника. Эффективность предложенного способа подтверждается тем, что выявленная закономерность, в виде способности абсорбировать ацетаминофен из просвета кишечника в кровь, напрямую зависит от выраженности синдрома кишечной недостаточности. Кроме того, отслежена закономерность между количеством усвоенного питания вводимого еюнально и способностью кишечника абсорбировать ацетаминофен из его просвета. Полученные результаты позволяют наиболее точно определить возможный объем предстоящего еюнального питания больным с синдромом кишечной недостаточности.
Динамика концентрации ацетаминофена в сыворотке крови при синдроме
кишечной недостаточности и без синдрома
.