Способ малоинвазивного внутриутробного двухстороннего нефро-амниального шунтирования для коррекции двухсторонних обструктивных уропатий
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE INTRAUTERINE BILATERAL NEPHRO-AMNIAL SHUNTING FOR CORRECTION OF BILATERAL OBSTRUCTIVE UROPATHIES

Изобретение относится к медицине, а именно к области акушерства и фетальной хирургии. Предназначено для антенатальной коррекции состояния жизни и здоровья плода при двухсторонних обструктивных уропатиях.
Термин «обструктивные уропатии» определяет комплекс морфофункциональных изменений верхних мочевыводящих путей, которые развиваются вследствие нарушения пассажа мочи функционального или органического генеза. Обструктивные уропатии являются наиболее частой патологией мочевыделительной системы. Плоды с патологией мочевыводящей системы имеют неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья новорожденных, и может являться показанием к внутриутробной коррекции. При обнаружении тяжелых форм врожденных пороков развития органов мочевой системы с семьей обсуждается вопрос прерывания беременности до 22 недель беременности, т.к. именно в пери- и неонатальном периодах формируются предпосылки для развития хронических заболеваний почек и дистальных отделов мочевой системы у детей раннего и старшего возраста. Учитывая частоту сочетания инфравезикальной обструкции со стриктурами мочеточников, неэффективность везико-амниального шунтирования (по данным зарубежной литературы), методом выбора пренатальной коррекции обструктивных уропатий является двухстороннее нефро-амниальное шунтирование почек плода.
Известны самые различные шунты, которые используются при везикоамниальном шунтировании. В мире с целью внутриутробной декомпрессии мочевыводящих путей у плода используют стент Harrison («Cook», США). Однако эффективность этого устройства с целью применения лечения инфравезикулярной обструктивной уропатии у плода не была продемонстрирована. Данный стент имеет больший диаметр - 13G, длина между фиксирующими частями составляет 1,5-3,5 см. Материал - нержавеющая сталь и рентгенопрозрачный винил. Сам технический набор устройства приобретается отдельно. Стент «Harrison» имеет недостаточную надежность фиксации из-за небольшой площади его опоры на окружающие ткани, так как устанавливается таким образом, что завитки спирали стента располагаются практически перпендикулярно по отношению к окружающим тканям. В виду этого имеется возможность нежелательной, сопровождающейся болевыми ощущениями, самопроизвольной миграции стента, вплоть до случайного самопроизвольного извлечения стента из рабочей зоны. В связи с этим, стент «Harrison» используют только при везико-амниальном шунтировании.
Стенты, которые используются для коррекции внутриутробной патологии моче-выводящей системы в «ФГБУ» НИИ ОММ, изготовлены из силиконовой ренттено-контрастной резины, более «легкого» материала, что позволяет под контролем УЗИ проводить внутриутробную коррекцию с последующим контролем установки стента. Диаметр рабочей части меньше - 15G. Стент имеет автоматические включения механизмов фиксации при установке стента в рабочую зону, что позволяет уменьшить частоту экспульсии стента и провести в дальнейшем внутриутробную коррекцию не только в контралатеральной пораженной почке, но и при других поражениях мочевыделительной системы у плода. К тому же техническое оснащение включает в себя всё оборудование, необходимое для проведения внутриутробной хирургической коррекции поражений моче-выводящей системы.
Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивного двухстороннего внутриутробного нефро-амниального шунтирования почек плода - установка в полостную систему почек плода стентов–эндопротезов для купирования признаков двухстороннего обструктивного поражения мочевыделительного тракта с обеих сторон, что профилактирует развитие вторично сморщенных почек. Способ позволяет получить положительные результаты, связанные, прежде всего, с сохранением почек и их функции.
Технический результат заключается в снижении частоты осложнений и смертности плодов за счёт купирования проявлений симптомов обструктивных уропатий у плодов, что профилактирует развитие вторично сморщенных почек.
Учитывая высокий процент сочетания инфравезикальной обструкции со стриктурами мочеточников, неэффективность везико-амниального шунтирования (по данным зарубежной литературы) и двухсторонних гидронефрозов, операцию проводят на обеих почках плода с использованием высокотехнологичного оборудования: устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположения плода и  под ультразвуковой навигацией и общей анестезией плода из стерильной упаковки извлекается интродьюсер и вводится в амниотическую полость, затем в почку плода. После этого извлекается обтуратор. Интродьюсер фиксируется в рабочем положении пальцами свободной руки. Следующим этапом вводится кондуктор со стентом  в трубку интродьюсера. Экструзор выдавливает стент в рабочую зону, спираль пигтейла заворачивается, что обеспечивает его фиксацию в органе. Интродьюсер извлекается, стент находится в рабочем положении. Второй пигтейл ограничивает движение стента с наружной стороны. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода и кровотока в артерии пуповины. Сначала стент устанавливается в более поврежденную почку плода (IV степень гидронефроза, более выраженное истончение паренхимы почки), через 2 недели – в контралатеральную, после окончания операции проводят ультразвуковое исследование состояния плода.
Способ осуществляют следующим образом:
.
Для внутриутробного двухстороннегошунтирования был использован «СТЕНТ ПОЧЕЧНЫЙ»(Патент на полезную модель №152166, опубл. 10.05.2015 г.) Применение данной методики утверждено на заседании этического комитета при ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России от 9 июня 2015 г.
При диагностике с помощью ультразвука признаков двухсторонних обструктивных уропатий определяется оптимальное место для введения интродьюсера в почки плода. Под ультразвуковым контролем и общей анестезией из стерильной упаковки извлекается интродьюсер и вводится в амниотическую полость, затем в почку плода. После этого извлекается обтуратор. Интродьюсер фиксируется в рабочем положении пальцами свободной руки. Следующим этапом вводится кондуктор со стентом в трубку интродьюсера. Экструзор выдавливает стент в рабочую зону, спираль пигтейла заворачивается, что обеспечивает его фиксацию в органе. Интродьюсер извлекается, стент находится в рабочем положении. Второй пигтейл ограничивает движение стента с наружной стороны. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода и кровотока в артерии пуповины. Сначала стент устанавливается в более поврежденную почку плода (IV степень гидронефроза, более выраженное истончение паренхимы почки), через 2 недели – в контралатеральную.
Показания к нефро-амниальному шунтированию:
1. Инфравезикальная обструкция:
- синдром заднеуретральных клапанов;
- атрезия уретры
2. Двухсторонние гидронефрозы III-IV степени (в том числе везикоуретральный рефлюкс, лоханочно-мочеточниковая непроходимость, уретероцеле).
Ультразвуковая диагностика:
1. УЗ – признаки двухсторонней обструкции мочевыделительной системы.
2. Паренхима почек 4 мм и менее.
3. Визуализация кровотока в паренхиме почек.
4. Ультразвуковая оценка шейки матки и внутреннего зева с целью исключения истмико-цервикальной недостаточности.
Критерии отбора на операцию:
1. Срок беременности до наступления периода жизнеспособности плода.
2. Нарушение пассажа мочи должны носить постоянный характер или появиться признаки ухудшения состояния плода или патологического изменения его структур.
3. Отсутствие других летальных аномалий и нормальный кариотип.
4. Нормальная функция почек, определяемая при допплерометрии.
Противопоказания к проведению нефроамниального шунтирования:
1. Острые воспалительные заболевания любой локализации.
2. Угроза прерывания беременности. Оба противопоказания являются относительными, т.к. при проведении лечебных мероприятий и купирование симптомов, возможно проведение процедуры.
3. Истмико-цервикальная недостаточность.
4. Многоплодие.
Для апробации данного метода проведено введение стентов трем экспериментальным животным в обе почки плодов. Через 30 календарных дней плоды были извлечены (срок гестации составил 75-85 дней).
Во всех 3 случаях стенты были обнаружены в лоханках обеих почек.
После апробации методики шунтирования почек плода стентами на экспериментальных животных, метод коррекции обструктивных пороков мочевыделительного тракта внедрен в клиническую практику.
Двум беременным женщинам с двухсторонними обструктивными врожденными пороками развития мочевыделительного системы у плодов были проведены шунтирующие внутриутробные операции обеих почек:
Клинические примеры:
Пример 1.
Пациентка С., 40 лет, поступила в плановом порядке по направлению женской консультации по месту жительства с диагнозом «Беременность 22-23 недели. ВПР МВС у плода: инфравезикальная обструкция. Из анамнеза известно: вторая беременность, первые роды. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка не проводилась. На диспансерном учете с 9 недель. Течение I триместра без особенностей, первый УЗИ скрининг — без особенностей. 17-18 недель — признаки обструктивной уропатии у плода. Пациентка была направлена на консультативный прием в НИИ ОММ г. Екатеринбург для уточнения внутриутробного состояния плода с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения фетальной хирургии. Пациентке С. после коллегиального обсуждения было решено провести нефроамниальное шунтирование слева в сроке 23-24 нед. Во время операции был установлен нефро-амниальный шунт слева. В послеоперационном периоде лоханка правой почки расширена до 25 мм – гидронефроз справа не купирован. После повторного коллегиального обсуждения было решено провести нефро-амниального шунтирования справа в сроке 25-26 нед. Во время операции был установлен нефро-амниальный шунт справа. В сроке 38-39 недель пациентку С. родоразрешили путем операции кесарево сечение. Родился мальчик 3200 г, 52 см, переведен в отделение хирургии новорожденных, где в возрасте 2 недель проведена операция удаления заднего клапана уретры. В настоящее время ребенок развивается по возрасту, наблюдается у нефролога с диагнозом: Двухсторонний гидронефроз I степени.
Пример 2.
Пациентка Ш., 32 года, поступила в плановом порядке с диагнозом «Беременность 29-30 недель. Головное предлежание плода. ОАГА (миома матки небольших размеров, самопроизвольный выкидыш). ВПР МВС у плода: двусторонний гидронефроз справа 3 степени, слева 1 степени». Из анамнеза известно: третья беременность, вторые роды. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка не проводилась. На диспансерном учете с 10 недель. Течение I триместра без особенностей, первый УЗИ скрининг — без особенностей. 29-30 недель — признаки обструктивной уропатии у плода. Пациентка была направлена на консультативный прием в НИИ ОММ г. Екатеринбург для уточнения внутриутробного состояния плода с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения фетальной хирургии. Пациентке Ш. после коллегиального обсуждения было решено провести нефроамниальное шунтирование справа в сроке 30-31 неделя. Во время операции был установлен нефро-амниальный шунт справа. В послеоперационном периоде лоханка левой почки расширена до 25 мм – гидронефроз справа купирован. В сроке 38-39 недель пациентку Ш. родоразрешили путем операции кесарево сечение. Родилась девочка массой 3100 г, 52 см, переведена в отделение хирургии новорожденных. В настоящее время ребенок развивается по возрасту, наблюдается у нефролога с диагнозом: Двухсторонний гидронефроз I-II степени.
Пример 3.
Пациентка З., 40 лет, поступила в плановом порядке по направлению женской консультации по месту жительства с диагнозом «Беременность 25-26 недель. ОАА (внематочная беременность, медицинские аборты, регресс). ЭКО: 2 попытка (г.Челябинск). Генетическая тромбофиллия. Гипотиреоз, компенсация. ВПР у плода: инфравезикальная обструкция, двусторонняя гидронефротическая трансформация почек 3-4 степени, мегацистик». Из анамнеза известно: седьмая беременность, роды предстояли первые. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка проводилась. На диспансерном учете с 9 недель. Течение I триместра без особенностей, первый УЗИ скрининг — без особенностей. 22-23 недели — признаки обструктивной уропатии у плода. Пациентка была направлена на консультативный прием в НИИ ОММ г. Екатеринбург для уточнения внутриутробного состояния плода с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения фетальной хирургии. Пациентке З. после коллегиального обсуждения было решено провести нефроамниальное шунтирование слева в сроке 23-24 нед. Во время операции был установлен нефро-амниальный шунт слева. В послеоперационном периоде лоханка правой почки расширена до 17 мм. После повторного коллегиального обсуждения было решено провести нефро-амниального шунтирования справа в сроке 25-26 нед. Во время операции был установлен нефро-амниальный шунт справа. В 38-39 недель пациентка З. родоразрешена способом операции кесарево сечение. Родился мальчик, 3310 г., 51 см. 7/8 баллов по шкале Апгар. Переведен в отделение хирургии новорожденных, где было проведено оперативное вмешательство: уретроцистоскопия, трансуретральное рассечение клапана уретры. Эндовезикальная коррекция коллагеном с двух сторон. В настоящее время растет и развивается согласно возрасту с диагнозом: двухсторонний гидронефроз 1-2 степени, вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия.
В данных случаях метод шунтирования обеспечивал адекватную уродинамику обеих почек, повысил качество жизни пациентов по сравнению с детьми, получавшими одностороннюю хирургическую коррекцию при двухсторонней гидронефротической трансформации почек на внутриутробном этапе развития. Осложнений при шунтировании почек плода не зарегистрировано.
Таким образом, сложная в техническом исполнении операция двухстороннего внутриутробного шунтирования почек плода явилась закономерным продолжением рационального, многостороннего клинического процесса, позволившего получить положительные результаты, связанные, прежде всего с сохранением органов и их функции.
Целью данного вмешательства является купирование проявлений симптомов обструктивных уропатий у плодов, что профилактирует развитие вторично сморщенных почек, причем с обеих сторон. К сожалению, везико-амниальное шунтирование негативно зарекомендовало себя, что подтверждается многочисленными зарубежными публикациями.
Разработка почечно-амниального стента в ФГБУ НИИ ОММ для внутриутробного применения показала отсутствие случаев выпадения этих стентов из почек плодов. Определено, что фиброзная ткань вокруг инородного тела (стента) занимала минимальный объём и расценена как исход асептического воспалительного процесса в паренхиме почки плода, что дало нам основание применять данный метод на обеих почках одновременно. Зона изменений почечной паренхимы была незначительной. Морфометрически подтверждено, что внутриутробное развитие шунтированной почки не отличается от контрлатеральной.
Ранняя пренатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное и постнатальное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей. Данная технология способствует улучшению показателей пренатальной заболеваемости и исходов внутриутробной хирургической помощи.
При этом примечательно, что экспертная оценка состояния почек плода, выявившее на пренатальном этапе патологический процесс в почках, послужило основой для дальнейшего обследования и лечения пациента, включающего высокотехнологичные методы. Это свидетельствует о важной роли ультразвуковых исследований для первичной, а в ряде случаев и уточняющей диагностики при врожденных аномалиях почек и мочевых путей.
Список литературы
1. Чехонацкая М.Л., Григорьева М.М. Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода. Урология. Саратовский научно-медицинский журнал.  2010. том 6. № 1: 173-178.
2. Dr. Ahmet Baschat and Dr. Jena Miller, Dr. Ardavan Akhavan John Hopkins Medicine. 2/09/2015.
3. R K Morris, K S Khan, M D Kilby Vesicoamniotic shunting for fetal lowerurinary tract obstruction: an overview. Fetal and Neonatal Edition. June 2007: 166-168.