СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения местно-распространенного и диссеминированного рака молочной железы цитостатическими средствами.
Известен "Способ лечения рака молочной железы» (патент №2178294, опубликованный в Бюллетене №3 от 20.01.2002), включающий аутогемохимиотерапию с параллельным перитуморальным введением рихлокаина, метотрексата и диклофенака, избранный нами в качестве аналога.
Данный способ лечения дает возможность воздействовать на периферийную к опухоли зону препаратом иммунокорригирующего действия (рихлокаин), способствуя более выраженному иммунному ответу со стороны регионарных лимфатических узлов, что способствует реализации противоопухолевого эффекта.
Тем не менее, местное введение цитостатика метотрексата может оказывать выраженное повреждающее действие не только в отношении опухоли и вызывать необратимые изменения здоровой ткани перифокальной зоны. Данный способ никак не позволяет влиять на механизмы регуляции клеточного метаболизма в перифокальной зоне опухоли.
Известен метод лечения рака молочной железы - аутоплазмохимиотерапия (патент №2158588 от 10.11.2000. Б.И. №31), выбранный нами в качестве прототипа, включающий внутривенное капельное введение противоопухолевых химиопрепаратов, предварительно инкубированных с аутоплазмой, отличающийся тем, что у пациента из периферической вены забирают 250 мл аутокрови во флакон с гемоконсервантом «Глюгицир», седиментационным способом или центрифугированием разделяют на жидкостную фракцию и клеточные элементы, забирают полученную аутоплазму, смешивают с химиопрепаратами и инкубируют при t 37°C в течение 40 мин: винкристин 1 мг, метотрексат 30 мг, фторурацил 750 мг, циклофосфан 800 мг в 1; 8 дни лечения, доксорубицин 30 мг в 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни. Клеточные элементы разводят физраствором и реинфузируют пациенту.
Известный способ лечения рака молочной железы применяется в течение всего курса лечения с использованием аутоплазмы для введения химиопрепаратов. Этот способ повышает эффективность проводимого лечения благодаря связыванию цитостатиков с белками плазмы крови, что, в свою очередь, способствует максимально полной доставке химиопрепаратов к органам-мишеням и реализации наилучшего клинического эффекта. Тем не менее, данный способ лечения не дает возможности воздействовать на периферийную к опухоли зону, состояние которой имеет немаловажное значение для реализации противоопухолевого эффекта.
Целью изобретения является моделирование развития кратковременной тканевой гипоксии в перитуморальной зоне для активации процессов апоптоза и некроза при проведении системной химиотерапии.
Поставленная цель достигается тем, что за 30 минут до инфузии цитостатиков на стандартном растворителе или аутологичной жидкой ткани (аутокрови, аутоплазме) одноразовым шприцем производят внутримаммарное введение 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола) в перитуморальную зону, по 0,5 мл в 4 различные точки, которые перед очередными инфузиями химиопрепаратов меняются, с тем чтобы за курс химиотерапии охватить воздействием весь периметр опухоли. Подтверждают развитие тканевой гипоксии в зоне воздействия пункцией молочной железы до введения дифенгидрамина (димедрола) и через 30 минут после введения путем сравнительного цитохимического анализа активности ключевых дегидрогеназ цикла Кребса - сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) в лимфоцитах пунктата и выявления эффекта ингибирования ферментативной активности СДГ, сдвига активности в сторону преобладания а-ГФДГ, что свидетельствует о замедлении работы цикла Кребса и развитии тканевой гипоксии.
Изобретение «Способ лечения рака молочной железы» является новым, так как неизвестно в медицине при лечении местно-распространенного и диссеминированного рака молочной железы цитостатическими средствами с моделированием кратковременной тканевой гипоксии в перитуморальной зоне для стимуляции процессов апоптоза и некроза в злокачественной опухоли молочной железы.
Новизна изобретения заключается в том, что в результате перифокального применения дифенгидрамина (димедрола) в зоне опухолевого очага низкоэнергизированное состояние митохондрий усугубляется лимитированием скорости переноса электронов дыхательной цепи. Так как скорость переноса электронов в дыхательной цепи митохондрий функционально связана с преобразованием никотинамидадениндинуклеотида (НАД-НАДН), то ротенонподобное разобщающее тот процесс действие димедрола определяет гипоксическое состояние клеток, усугубляет низкую энергизированность митохондрий, показателем которой является снижение активности СДГ. При заполненной акцепторной системе и высокой поляризации клеток опухолевый очаг окружается кольцом, временно экранирующим его от внешних воздействий, которые могли бы стимулировать работу цикла Кребса, в первую очередь от эндогенной янтарной кислоты, активирующей СДГ в лимфоцитах. Ингибирование активности СДГ в лимфоцитах пунктата перифокальной зоны опухоли указывает на формирование тканевой гипоксии, усиливающей повреждающее влияние цитостатиков на клетки опухоли.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста онколога-химиотерапевта явным образом не следует из уровня медицины в области лечения рака молочной железы.
Предлагаемый "Способ лечения рака молочной железы" оригинален, не очевиден, явным образом не следует из уровня медицины в этой области онкологии - лечении местно-распространенного и генерализованного рака молочной железы - ни в СНГ, ни в России, ни за рубежом.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении при химиотерапии рака молочной железы в различных медицинских учреждениях, особенно онкологического профиля, в НИИ онкологии, онкодиспансерах.
Теоретическое обоснование целесообразности местного применения дифенгидрамина для разобщения процессов тканевого дыхания.
Развитие тканевой гипоксии и сопровождающие ее биохимические процессы и митохондриальные дисфункции, включая полное ингибирование дыхательной цепи, могут приводить к активации регуляторного каскада некроза в результате нарушений проницаемости мембран и ионного транспорта, набухания митохондрий, свободно-радикальных процессов, ведущих к разрушению лизосом, аутолизу, аутоокислению.
Получить желаемый эффект, а именно - разобщение процессов клеточного дыхания, возможно путем местного применения биохимических и фармакологических агентов, блокирующих на различных этапах процессы окислительного фосфорилирования, в частности, дифенгидрамина (димедрол), блокирующего по ротенонподобному действию окислительное фосфорилирование на этапе преобразования никотинамидадениндинуклеотида (НАД⇄НАДН).
Моделирование локальной тканевой гипоксии в органе-опухоленосителе на фоне проведения системной химиотерапии открывает новые перспективы для противоопухолевого лечения. Перитуморальное введение разобщителя процессов клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования в опухоли и перифокальной зоне создает временную гипоксию тканей, то есть биохимические условия, определяющие триггерную роль для механизма некротических изменений в опухоли, что, в свою очередь, усиливает повреждающее действие химиотерапии.
Такой подход не нарушает кровоснабжения органа, но позволяет подвести к опухоли необходимую дозу цитостатика в условиях искусственно созданной кратковременной тканевой гипоксии, что позволяет проводить повторные процедуры и получить клинический эффект.
Это имеет немаловажное значение при проведении неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы, в комплексном, в том числе - органосохраняющем лечении которого в качестве обязательного компонента необходимо применение системного химиотерапевтического воздействия (Огнерубов Н.А., 1992; Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. и соавт., 1997; Поддубная И.В., 1998).
Конкретное выполнение
"Способа лечения рака молочной железы".
За 30 минут до инфузии цитостатиков на стандартном растворителе или аутологичной жидкой ткани (аутокрови, аутоплазме и т.п.) с помощью одноразового шприца производится внутримаммарное введение 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола) в перитуморальную зону, по 0,5 мл в 4 различные точки. Перед очередными инфузиями точки введения дифенгидрамина (димедрола) меняются, с тем чтобы за курс химиотерапии охватить воздействием весь периметр опухоли.
об
Предварительно у больной производят забор аутокрови в количестве 200-250 мл в стерильный флакон с гемоконсервантом «Глюгицир», осаждают при t +4-8°C в течение 2-3 часов либо центрифугируют при υ 1500 об/мин в течение 30 мин, отбирают надосадочную плазму в другой стерильный флакон с гемоконсервантом, клеточный осадок реинфузируют. Цитостатики в разовых дозах смешивают с аутоплазмой, инкубируют при температуре 37°C не менее 30 минут и вводят пациентке внутривенно капельно.
2
2
2
2
Комбинация химиопрепаратов CAMF рассчитана на 2 недели и вводится в режиме: метотрексат - 15 мг/м в 1 и 8-й дни, доксорубицин - 15 мг/м, 5-фторурацил - 250 мг/м, циклофосфан - 100 мг/м в 1, 3, 5, 8, 10, 12-й дни лечения внутривенно капельно. Суммарные курсовые дозы составляют: метотрексат - 50-60 мг, доксорубицин - 120-180 мг, 5-фторурацил - 2500-3000 мг, циклофосфан - 1000-1200 мг.
После введений наблюдают за общим состоянием пациенток, осуществляют лабораторный контроль: общий анализ крови 2 раза в неделю, биохимический анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в неделю, электрокардиограмма, ультразвуковое и рентгенологическое исследование молочной железы и лимфоузлов до и после лечения.
С целью подтверждения развития состояния тканевой гипоксии в зоне воздействия производится пункция молочной железы и берется мазок крови из ткани молочной железы до введения дифенгидрамина (димедрола) и через 30 минут после введения перед инфузией цитостатиков для цитохимического определения уровня активности ключевых ферментов цикла Кребса.
Лабораторные результаты применения "Способа лечения рака молочной железы".
Изучали уровень активности ключевых дегидрогеназ цикла Кребса, находящихся в реципрокных взаимоотношениях: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ). Активность ферментов определяли по количественной методике Р.П.Нарциссова в лимфоцитах крови, взятой из перитуморальной зоны, и выражали в количестве гранул формазана (гр.ф.) Мср±m. Изменения, происходящие в результате введения фармакологического агента, оценивали до и через 30 минут после введения препарата по следующим показателям:
- средняя активность СДГ в гранулах формазана Мcp±m;
- средняя активность α-ГФДГ в гранулах формазана Мcp±m.
Изменения этих же показателей отслеживали на протяжении всех курсов химиотерапии.
Контроль за изменением активности дегидрогеназ осуществляли строго индивидуально по каждой больной с учетом индивидуальной активности ферментов в начале курса химиотерапии. По предложенным нами тестам оценки развития тканевой гипоксии было обследовано 8 больных с введением димедрола. Обкалывание молочной железы димедролом приводило к падению активности СДГ через 30 минут после обкалывания в 57,9% случаев при одновременном росте активности α-ГФДГ в 41,6% случаев.
В процессе двух курсов неоадъювантной химиотерапии преобладало снижение активности СДГ в 75% случаев, что свидетельствовало о преимущественном развитии тканевой гипоксии в перифокальной зоне опухоли.
Клинические результаты применения "Способа лечения рака молочной железы".
2
2
2
2
Лечению подвергались первичные больные с цитологически верифицированным диагнозом рака молочной железы St IIБ-IV (T2-4N0-3M1, где M1 - распространение опухоли за пределы молочной железы, прорастание кожи, грудных мышц), которым проводились 2 курса неоадъювантной аутоплазмохимиотерапии по схеме. CMFA, влючающей на курс циклофосфан в дозе 800 мг/м, метотрексат - 30 мг/м, фторурацил - 2000 мг/м, доксорубицин - 80 мг/м, на фоне паратуморального введения дифенгидрамина.
С апреля по август 2009 лечению подверглись 16 больных в возрасте от 29 до 66 лет, средний возраст 48,2 года, имевшие узловую или узловую со вторичным отеком формы заболевания. Оцениваемый после 2 неоадъювантных курсов объективный противоопухолевый эффект составил 81,25% (13), из них у 18,75% (3) отмечена полная клиническая регрессия и у 62,5% (10) - частичная, в 18,75% (3) отмечена стабилизация процесса. Морфологическое исследование удаленных опухолей в случаях регистрации объективного противоопухолевого эффекта у тех пациенток, которые успели пройти хирургический этап комплексного лечения (5 человек), выявило 3-4 степень лечебного патоморфоза в 3 случаях.
Из побочных эффектов необходимо отметить болезненность 1-2 ст. в зоне местного введения препаратов у 86,75% (11) больных, осложнение носило непродолжительный характер и купировалось самостоятельно без дополнительного введения анальгетиков. В остальном гематологические и негематологические токсические проявления химиотерапии носили обычный характер, наиболее часто отмечались эметогенный эффект 1-3 степени - 50,0% (8) лейкопения 2 степени - 25% (4) и стоматиты - 12,5% (2).
Конкретные примеры применения "Способа лечения рака молочной железы".
Наблюдение 1.
Больная Р., 64 лет, ИБ №С-5651ю, поступила в отделение ХГТ РНИОИ в апреле 2009 с диагнозом: Рак левой молочной железы, узловая форма со вторичным отеком, St IIIБ (T4N1M0), клиническая группа II. Опухоль в левой молочной железе обнаружила в апреле 2009, сразу обратилась к врачу. УЗИ 22.04.09 - диффузные изменения печени, гепатомегалия. Рентгенография грудной клетки 22.04.09 - метастазов не выявлено. Маммография 22.04.09 - в нижненаружном квадранте левой молочной железы опухоль диаметром 5 см.
Диагноз верифицирован цитологически при пункционной биопсии опухоли и лимфоузлов. ЦА №9522-25 от 24.04.09 - инфильтративный протоковый рак.
При поступлении состояние удовлетворительное. Левая молочная железа деформирована, в нижненаружном квадранте опухоль пальпаторно диаметром 6 см, отек кожи, сосок втянут. Правая молочная железа без особенностей. В аксиллярной области справа л/у до 2 см, плоский. Надключичные л/у четко не пальпируются. Другие л/у не пальпируются.
25.04-12.05.09 проведен 1-й неоадъювантный курс АПХТ с предварительным перитуморальным введением 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола). Суммарные дозы цитостатиков составили: 50 мг метотрексата, 3000 мг 5-фторурацила, 1200 мг циклофосфана, 180 мг эпирубицина. Из осложнений отмечены тошнота 2 степени. Местных осложнений при введении димедрола не отмечено.
После 1 курса отмечены уменьшение опухоли до 4 см в диаметре, подкрыльцового лимфоузла до 1 см.
После 2-го аналогичного неоадъювантного курса АПХТ с предварительным перитуморальным введением дифенгидрамина (димедрола) опухоль в молочной железе пальпаторно не определялась, сосок подкрыльцовый смещаемый не пальпировался. Из осложнений - тошнота 1 степени.
При маммографии «в левой молочной железы опухоль четко не определяется». На фиг.1, 2 представлены маммограммы больной Р. (1 - до лечения, 2 - после лечения).
Уровень активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), определяемый количеством гранул формазана (гр.ф.) в лимфоцитах крови, взятой из перитуморальной зоны, до введения дифенгидрамина составил 25,1±2,31 гр.ф., через 30 минут - 14,5±2,5 гр.ф., уровень и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) до введения дифенгидрамина составил 1,4±0,5 гр.ф., через 30 минут - 5,7±1,9 гр.ф. Изменения отражают развитие локальной тканевой гипоксии в пертуморальной зоне.
16.07.2009. Радикальная мастэктомия слева. Макропрепарат: в молочной железе после лечения опухоль, в лимфатических коллекторах метастазов не выявлено. Гиетоанализ №46005-20/09 - инфильтрирующий протоковый сч, мтс нет, патоморфоз III степени». Заживление первичным натяжением. После операции больная подверглась дистанционной гамматерапии на пути лимфооттока из молочной железы, СОД 40 Гр, 6 курсов адъювантной АПХТ по схеме CAMF. Признаков активации процесса не наблюдается.
Наблюдение 2.
Больная Л., 68 лет, ИБ № С-5651ю, поступила в отделение ХГТ РНИОИ в мае 2009 с диагнозом: Рак левой молочной железы, узловая форма со вторичным отеком, St IIIБ (T4N1M0), клиническая группа II. Опухоль в левой молочной железе обнаружила в апреле 2009, сразу обратилась к врачу.
УЗИ 01.04.09 по месту жительства - диффузные изменения печени. ФЛО грудной клетки 22.04.09 по месту жительства - патологии не выявлено.
Маммография 7.05.09 - в левой молочной железе центрально опухоль диаметром 4 см, сосок фиксирован.
При пункционной биопсии ЦА №10079-80 - умеренно дифференцированная карцинома.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Левая молочная железа отечна, в нижней части ярко гиперемирована. В центре опухоль диаметром до 6 см. Правая молочная железа без особенностей. В аксиллярной области слева лимфоузел до 2 см, смещаем. Надключичные л/у четко не пальпируются. Другие лимфоузлы не пальпируются. 14-21.05.09 проведен 1-й неоадъювантный курс АПХТ с предварительным перитуморальным введением 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола). Суммарные дозы цитостатиков составили: 50 мг метотрексата, 3000 мг 5-фторурацила, 1200 мг циклофосфана, 180 мг эпирубицина. Из осложнений отмечены тошнота 2 степени, стоматит 2 степени. Местных осложнений при введении димедрола не отмечено.
После 1 курса ранее пальпировавшаяся опухоль диаметром до 6 см в настоящее время не пальпируется. Правая молочная железа без особенностей. В аксиллярной области справа лимфоузел четко не пальпируются. Надключичные лимфоузлы четко не пальпируются.
После 2-го аналогичного неоадъювантного курса АПХТ с предварительным перитуморальным введением дифенгидрамина (димедрола) 8-19.06.09 опухоль в молочной железе пальпаторно не определялась, подкрыльцовый смещаемый не пальпировался. Из осложнений - тошнота 2 степени.
При маммографии «в центральных отделах левой молочной железы опухоль не определяется». На фиг.3, 4 представлены маммограммы больной Л. (3 - до лечения, 4 - после лечения).
Уровень активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), определяемый количеством гранул формазана (гр.ф.) в лимфоцитах крови, взятой из перитуморальной зоны, до введения дифенгидрамина составил 18,7±1,4 гр.ф., через 30 минут - 9,7±1,8 гр.ф., уровень и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) до введения дифенгидрамина составил 5,2±1,6 гр.ф., через 30 минут - 13,3±1,5 гр.ф. Изменения отражают развитие локальной тканевой гипоксии в пертуморальной зоне.
20.07.09 выполнена радикальная мастэктомия слева. Макропрепарат: в молочной железе после лечения опухоль не определяется, в лимфатических коллекторах метастазов не выявлено. ГА № 46523-28/09 от 24.07.09 - «после XT выраженный склероз стромы, единичные гиперхромные клетки, похожие на опухолевые, в клетчатке и л/у мтс нет - патоморфоз IV степени». Заживление первичным натяжением.
После операции больная подверглась дистанционной гамматерапии на пути лимфооттока из молочной железы, СОД 40 Гр, 6 курсов адъювантной АПХТ по схеме CAMF. Признаков активации процесса не наблюдается.
Наблюдение 3.
Больная А., 61 года, ИБ № С-6507ю, поступила в отделение ХГТ РНИОИ в мае 2009 с диагнозом: Рак правой молочной железы St IIIC (T4N3Mx), клиническая группа II.
Опухоль в правой молочной железе обнаружила 4-5 мес назад, наблюдалась в поликлинике МВД.
УЗИ 7.05.09 - диффузные изменения печени, поджелудочной железы, хр. холицистит, микролитиаз левой почки.
Рентгенография грудной клетки 7.05.09 - метастазов не выявлено. Маммография - опухоль нижненаружного квадранта правой молочной железы, метастазы в подкрыльцовые лимфоузлы. При пункционной биопсии ЦА №10456-59 (опухоль, лимфоузел) - умеренно дифференцированная карцинома.
МРТ грудной клетки 8.05.09 - опухоль молочной железы, метастазы в подлопаточные надключичные лимфоузлы справа. При поступлении состояние удовлетворительное. В нижненаружном квадранте правой молочной железы опухоль до 4 см. Левая молочная железа без особенностей. В аксиллярной области справа вколоченный конгломерат л/у с внешним компонентом 5 см, уходит под грудную мышцу. Надключичные л/у четко не пальпируются. Другие л/у не пальпируются. 15-29.05.09 проведен 1-й неоадъювантный курс АПХТ с предварительным перитуморальным введением 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола) - в зону опухоли и подкрыльцового конгломерата лимфоузлов. Суммарные дозы цитостатиков составили: 50 мг метотрексата, 3000 мг 5-фторурацила, 1200 мг циклофосфана, 180 мг эпирубицина. Из осложнений отмечены тошнота 2 степени. Местных осложнений при введении димедрола не отмечено.
После 2-го аналогичного неоадъювантного курса АПХТ с предварительным перитуморальным введением дифенгидрамина (димедрола) 19-24.06.09 опухоль в молочной железе пальпаторно не определялась, подкрыльцовый конгломерат лимфоузлов уменьшился до 2 см, стал смещаем. Из осложнений - тошнота 1 степени.
При маммографии «в верхневнутреннем квадранте левой молочной железы опухоль диаметром 1 см, подкрыльцовый лимфоузел диаметром 2 см». На фиг.5, 6 представлены маммограммы больной А. (5 - до лечения, 6 - после лечения).
Уровень активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), определяемый количеством гранул формазана (гр.ф.) в лимфоцитах крови, взятой из перитуморальной зоны, до введения дифенгидрамина составил 16,3±1,8 гр.ф., через 30 минут - 7,5±1,15 гр.ф., уровень и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) до введения дифенгидрамина составил 2,4±0,65 гр.ф., через 30 минут - 4,3±1,3 гр.ф. Изменения отражают развитие локальной тканевой гипоксии в пертуморальной зоне.
24.07.09 циторедуктивная мастэктомия с подкрыльцово-подлопаточной лимфаденэктомией справа (резидуальный субстрат в подкрыльцовой области). ГА № 48042 - 46/09 - инфильтрирующий протоковый рак, склероз стромы, метастазы во всех коллекторах, патоморфоз III степени». Заживление частично вторичным натяжением.
Уточненный диагноз (после операции): Рак правой молочной железы после комплексного лечения (T2N3Mx, 24.07.09 циторедуктивная мастэктомия с подкрыльцово-подлопаточной лимфаденэктомией слева (резидуальный субстрат в подкрыльцовой области, pT1N3M1) St IV, клиническая группа II.
После операции больная подверглась дистанционной гамматерапии на пути лимфооттока из молочной железы, СОД 40 Гр, 6 курсов послеоперационной химиотерапии в лечебном режиме по прежней схеме CMFE. Признаков активации процесса не наблюдается.
Технико-экономическая эффективность «Способа лечения рака молочной железы» заключается в том, что местное введение дифенгидрамина, способствующего разобщению процессов клеточного дыхания в опухоли и перифокальной зоне, создает временную гипоксию тканей, способствующую активации процессов некроза в опухоли, что, в свою очередь, усиливает повреждающее действие химиотерапии. Это позволяет повысить эффективность неоадъювантного лечения локального и местно-распространенного рака молочной железы: добиться быстрого уменьшения размеров опухоли и лимфоузлов и перевести больных из неоперабельного в операбельное состояние, выполнить органосохраняющие операции, повысив качество жизни соответствующего контингента больных.