СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF SPINAL CANAL AND POSTERIOR STABILIZATION OF LUMBAR SPINE

Изобретение относится к ортопедии, нейрохирургии и может быть применимо для лечения сочетанного фиксированного и динамического дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Уровень техники
Известен способ «Lumbar spinous process-splitting laminectomy for lumbar canal stenosis: technical note». Данный способ декомпрессии позвоночного канала основан на проведения ламинэктомии с расщеплением остистого отростка без субпериостального скелетирования паравертебральных мышц- Lumbar spinous process-splitting laminectomy (LSPSL). Остистый отросток расщепляется в продольном направлении, а затем у основания отделяется от дуги позвонка, в результате чего целостность параспинальных мышц не страдает.(Watanabe K, Hosoya Т, Shiraishi Т, Matsumoto М, Chiba K, Toyama Y. Lumbar spinous process-splitting laminectomy for lumbar canal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine. 2005; 3(5):405-408, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16302638/) Недостатками известного способа является отсутствие консолидации или неполная консолидация расщепленных отростков в 28,2-63%. Так как остистые отростки, надостистые и межостистые связки за счет прикрепления к ним паравертебральных мышц обеспечивают стабильность позвоночно-двигательных сегментов то - это приводит к стойкой послеоперационной боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях. Еще одним недостатком является, что данный способ, как и различные виды ламинопластик на поясничном уровне, не применим при динамических стенозах позвоночного канала, когда имеется исходная нестабильность и требуется инструментальная и (или) межтеловая стабилизация из дорсального доступа.
Известен патент «Способ реконструкции позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника» RU 2531927 С2, при котором проводят одностороннее скелетирование межостистого промежутка в проекции максимального стенозирующего процесса, затем при осуществлении трансспинозного доступа к позвоночному каналу выделенный остистый отросток позвонка условно разделяют на три части - дистальную, среднюю и проксимальную, отсекают верхушку остистого отростка позвонка контрлатерально в горизонтальной плоскости на границе между дистальной и средней его частями, после чего дополнительно скелетируют мышцы, прикрепляющиеся к основанию остистого отростка позвонка с противоположной стороны, расширяют центральную и латеральную зоны позвоночного канала, сохраняя дугоотросчатые суставы позвонков с обеих сторон, расслаивают и иссекают гипертрофированную часть желтой связки на стороне стенозирующего процесса до дурального мешка, сохраняя смежные связки надо-стистую и межостистую, и восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала, фиксируя ранее отсеченную культю верхушки остистого отростка позвонка к мышечно-связочному аппарату ипси-латеральной(оперированной)стороны.
Недостатками известного способа является скелетирование межостистого промежутка. В результате чего паравертебральные мышцы теряют свое прикрепление и становятся денервированными и аваскуляризированными. Впоследствии могут формироваться мышечно-оболочечные рубцы. Способ также не предполагает использование винтовой стабилизации из дорсального(Дорсальный - спинной (задний). Толковый словарь Ушакова. Д. Н. Ушаков. 1935-1940.) доступа, поэтому при нестабильных формах стеноза не применим. (RU 2531927 С2, https://new.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2531927&TypeFile=html)
Задача, на которую направлен заявленный способ - это возможность проведения реконструкции позвоночного канала и задней стабилизации даже при нестабильных формах стеноза, а так же без нарушения целостности надостистой связки, и предусматривающий восстановление расщепленного остистого отростка.
Сущность изобретения
Сущность способа состоит в том, что на уровне фиксированного стеноза позвоночного канала его декомпрессия осуществляется через расщепленный остистый отросток из срединного доступа с сохранением заднего мышечно-связочного комплекса с восстановлением остистого отростка титановой пластиной и костным аутотрансплантатом. А на уровне соседнего позвоночно-двигательного сегмента с имеющимся динамическим стенозом позвоночного канала его декомпрессия осуществляется также через расщепленный остистый отросток с последующей инструментальной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента из срединно-параспинального межмышечного доступа без ятрогенного воздействия на мышечно-связочные структуры позвонка.
Способ включает срединно-параспинальный доступ, забор костного аутотрансплантата, декомпрессию позвоночного канала через расщепленный остистый отросток с его последующим восстановлением, введение транспедикулярных винтов.
В отличие от аналогов при срединном дорсальном доступе рассечение тораколюмбальной фасции, осуществляется не строго по средней линии, а по линии (3) на 5 мм латеральнее остистого отростка (1.1) фиг. 1, что позволяет выделить верхушку остистого отростка (1.1.1) субпериостально, не нарушая целостности надостистой связки (2) фиг. 2.
Перед этапом продольного расщепления остистого отростка (1.1) и проведения декомпрессии примерно одну четвертую части остистого отростка (1.1) расщепляют в поперечном направлении для взятия костного аутотрансплантата фиг. 3, 4. На фиг. 3 пунктиром указана линия поперечного расщепления остистого отростка (1.1).
Выполняют продольное расщепление остистого отростка (1.1) с последующей декомпрессией позвоночного канала (4) фиг. 5.
Восстановление остистого отростка (1.1) после проведения декомпрессии, осуществляют при помощи титановой микропластины (5) которой придают М-образную форму фиг. 6, 7. Предпочтительно используют перфорированную микропластину толщиной 0.6 мм.
В центральную часть пластины (5) М-образной формы, а именно в сформированное ложе центральной части укладывают костный аутотрансплантат (5.1) фи. 6.
В частном случае исполнения аутотрансплантат (5.1) фиксируют микровинтом к пластине фи. 6.
Концы микропластины (5) фиксируют к боковым поверхностям расщепленного остистого отростка (1.1) микровинтами (5.2) фиг. 6. Предпочтительно используют микровинты (5.3) диаметром 1,5 и длиной 4-6 мм.
Надостистую связку (2) укладывают над аутотрансплантатом (5.1). В частном случае при необходимости фиксируют лигатурами (6) за отверстия микропластины (5) фиг. 7.
В случае смежного динамического стеноза хирургический доступ продолжают строго по средней линии над остистым отростком с последующим рассечением и отслойкой поверхностного листка тораколюмбальной фасции от подлежащих параспинальных мышц и после декомпрессии позвоночного канала через расщепленный остистый отросток (1.1) фиксация позвоночно-двигательного сегмента осуществляется транспедикулярными винтами (8) между группами выделенных мышц фиг. 8.
В частном случае при необходимости через этот доступ объем оперативного вмешательства может быть расширен за счет резекции верхнего суставного отростка позвонка, дискэктомии и межтелового спондилодеза фиг. 7.
В результате заявленный способ позволяет производить реконструкции позвоночного канала и заднюю стабилизацию как при фиксированном стенозе так и при нестабильных формах. Проводится без нарушения целостности надостистой связки, и предусматривающий восстановление расщепленного остистого отростка.
Перечень изображений изделия:
фиг. 1 - вид сзади с указанием линии разреза тораколюмбальной фасции;
фиг. 2 - вид сзади надостистая связка временно субпериостально смещена, выделена верхушка остистого отростка;
фиг. 3 - вид сзади с указанием линии расщепления остистого отростка в поперечном направлении;
фиг. 4 - вид сзади с расщепленным остистым отростком в поперечном направлении;
фиг. 5 - вид в аксиальной плоскости, обе половины остистого отростка разведены;
фиг. 6 - вид в аксиальной плоскости с установленной на половины остистого отростка пластины М-образной формы с костным аутотрансплантатом помещеным в «ложе» пластины и зафиксированным микровинтом;
фиг. 7 - вид в аксиальной плоскости с установленной на половины остистого отростка пластины М-образной формы с костным аутотрансплантатом, и с надостистой связкой закрепленной лигатурами;
фиг. 8 - Вид в аксиальной плоскости: резекция верхнего суставного отростка позвонка, дискэкто-мия и межтеловой спондилодез кейджем.
фиг. 9 - Вид в аксиальной плоскости: транспедикулярная фиксация позвоночно-двигательного сегмента между группами выделенных мышц через срединно-параспинальный межмышечный доступ.
Краткое описание конструктивных элементов:
1 - позвонок;
1.1 - остистый отросток;
1.1.1 - верхушка остистого отростка;
2 - надостистая связка;
3 - линия - разреза тораколюмбальной фасции;
4- позвоночный канал;
5 - титановая пластина;
5.1 - костный аутотрансплантат;
5.2 - микровинт;
6 - лигатура;
7 - кейдж;
8 - транспедикулярный винт;
Осуществление заявленного решения
В положении пациента на животе выполняют срединный разрез кожи в проекции остистых отростков (1.1) вовлеченных в дегенеративно-дистрофический процесс позвоночно-двигательного сегмента (1) фиг. 1-9.
На уровне фиксированного стеноза позвоночного канала (4) рассечение тораколюмбальной фасции осуществляют не строго по средней линии, а по линии (3) на 5 мм латеральнее остистого отростка (1.1) фиг. 1, выделяют верхушку остистого отростка (1.1.1) субпериостально, не нарушая целостности надостистой связки (2) фиг. 2. Одну четвертую часть остистого отростка (1.1) расщепляют в поперечном направлении фиг. 3 (пунктиром показана линия расщепления), производят забор костного аутотрансплантата фиг. 4. Далее выполняют продольное расщепление остистого отростка (1.1) осцилляторной пилой на две половины фиг. 5 с последующей декомпрессией позвоночного канала (4) фиг. 5, 6. Далее восстанавливают расщепленный остистый отросток (1.1) используя М-образную предизогнутую титановую микропластину (5), например, толщиной 0.6 мм фиг. 5. В центральную часть пластины (5), в сформированное ложе центральной части, укладывают костный аутотрансплантат (5.1), в частном случае, при необходимости фиксируют микровинтом (5.2) к пластине фиг. 6. Концы микропластины фиксируют к боковым поверхностям расщепленного остистого отростка (1.1) микровинтами (5.2), например, диаметром 1,5. и длиной 4-6 мм фиг. 6. Далее надостистую связку (7) укладывают над аутотрансплантатом (5.1), в частном случае, при необходимости фиксируют лигатурами (6) за отверстия микропластины (5) фиг. 7.
На уровне динамического стеноза смежного с фиксированным, после проведения вышеописанной декомпрессии позвоночного канала фиг. 1-5 через расщепленный остистый отросток хирургический доступ продолжается строго по средней линии над остистым отростком фиг. 8, 9 с последующим рассечением и отслойкой поверхностного листка тораколюмбальной фасции от подлежащих параспинальных мышц фиг. 8, 9 и после фиксации позвоночно-двигательного сегмента осуществляется транспедикулярными винтами (8) между группами выделенных мышц фиг. 9. При необходимости через этот доступ объем оперативного вмешательства может быть расширен за счет резекции верхнего суставного отростка позвонка, дискэктомии и межтелового спондилодеза кейджем (7) фиг. 8.