СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ХИРУРГИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD OF TREATING MINOR STRUCTURE FUNCTIONAL DISORDERS FOLLOWING RETINAL DETACHMENT SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения структурно-функциональных нарушений, возникающих после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, таких как неполное прилегание нейроэпителия менее 60 мкм, макулярный отек при толщине фовеальной зоны менее 300 мкм, очаговая транссудативная макулопатия и локальная экстравазальная гиперфлюоресценция.
Современные методы хирургии отслойки сетчатки в большинстве случаев позволяют добиться ее анатомического прилегания, подтвержденного офтальмоскопией и ультразвуковым методом исследования. Однако часто острота зрения после операции остается на том же уровне или повышается незначительно. Пациенты предъявляют жалобы на искажения предметов, появление пятен перед глазом, что нарушает их социальную адаптацию. После прилегания отслоенной сетчатки отсутствует сочленение наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, нарушена адаптация всех ее слоев. Часто наблюдается отек, скопление жидкости в виде щелей и мелких кист с локальным неполным прилеганием нейропигментного эпителия. Также после операции возникают явления васкулита, нейропатии с мощным отеком по периневральным путям, проминенцией диска зрительного нерва (ДЗН) в стекловидное тело, что вызвано тампонированием витреоретинальной полости. Длительное существование подобных нарушений, связанных с отслойкой сетчатки и хирургической травмой, может приводить к необратимым изменениям в тканях сетчатки и ДЗН, поэтому патогенетически обоснованно проводить лазерное лечение как можно раньше.
Ближайшим аналогом является метод достижения функционального результата хирургического лечения отслойки сетчатки (X.П.Тахчиди, Г.Ф.Качалина, Т.А.Касмынина, Е.В.Иванова «Эффективность транспупиллярной лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки», сборник тезисов «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» под редакцией Х.П. Тахчиди, стр. 163-165), где для лечения структурно-функциональных нарушений, возникающих после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, использовали лазерную коагуляцию с параметрами: длина волны 561 нм, мощность 50-140 мВт, длительность импульса 0,02-0,1 с, диаметр пятна 100-200 мкм.
Однако этот способ целесообразно применять при выраженных структурно-функциональных нарушениях, когда для достижения лечебного эффекта необходимо проведение лазерной коагуляции, затрагивающей всю толщину сетчатки. К незначительным структурно-функциональным нарушениям относится: неполное прилегание нейроэпителия менее 60 мкм, макулярный отек при толщине фовеальной зоны менее 300 мкм, очаговая транссудативная макулопатия и локальная экстравазальная гиперфлюоресценция. В этих случаях для получения клинического эффекта достаточно воздействовать избирательно на слой клеток пигментного эпителия и не повреждать нейросенсорную сетчатку (нейроэпителий).
Задачей, решаемой изобретением, является создание эффективного, щадящего способа лечения незначительных структурно-функциональных нарушений, возникающих после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки.
Техническим результатом является восстановление максимально возможной светочувствительности и остроты зрения без повреждения нейроэпителия и появления скотом в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения структурно-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после хирургии отслойки сетчатки, таких как неполное прилегание нейроэпителия менее 60 мкм, макулярный отек при толщине фовеальной зоны менее 300 мкм по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), очаговая транссудативная макулопатия и локальная экстравазальная гиперфлюоресценция по результатам флюоресцентной ангиографии (ФАГ), включающем лазерное лечение в зоне выявленных структурно-функциональных нарушений в течение 5-10 дней после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки на тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, согласно изобретению при наличии структурно-функциональных нарушений в макуле наносят 10-200 аппликаций при времени воздействия 10-100 мс, диаметре пятна 75 мкм, в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга на всю поверхность зоны нарушений, исключая центральную аваскулярную зону, если зона структурно-функциональных нарушений распространяется за пределы макулы, то дополнительно к воздействию на макуле наносят 50-400 аппликаций при времени воздействия 100-500 мс, диаметре пятна 125 мкм в шахматном порядке на расстоянии не менее 150 мкм друг от друга на всю поверхность зоны нарушений, при этом микроимпульсное воздействие производят на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США) с параметрами: длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, мощность 1,5 Вт, длина волны 810 нм.
Способ осуществляется следующим образом.
При условии полного прилегания сетчатки по данным офтальмоскопии на 5-10 день после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, на тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, при наличии на ОКТ макулярного отека, скопления жидкости в виде щелей и мелких кист, при толщине фовеальной зоны не более 300 мкм, локального неполного прилегания нейроэпителия не более 60 мкм, а также при наличии по данным ФАГ транссудативной макулопатии, локальной экстравазальной гиперфлюоресценции, по микропериметрии - наличие относительных скотом со светочувствительностью от 4 до 12 дБ в областях, соответствующих топографическому расположению зон с нарушенной структурной адаптацией сетчатки по ОКТ и ФАГ, производят микроимпульсное воздействие на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США).
На основании расчетов поверхностной плотности энергии с учетом характеристик прибора IRIS Medical IQ 810 предложены следующие параметры: длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-500 мс, что соответствует 8-400 микроимпульсам в пакете, мощность 1,5 Вт, длина волны 810 нм.
При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. После эпибульбарной анестезии на глаз пациента устанавливается трехзеркальная универсальная линза Гольдмана. С использованием коаксиального освещения осматривается макулярная область через центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана и намечается место воздействия.
При наличии структурно-функциональных нарушений в макуле производят микроимпульсное воздействие длительностью 10-100 мс, что соответствует 8-80 микроимпульсам в пакете, при диаметре пятна 75 мкм. Наносят 10-200 аппликаций в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга на всю поверхность зоны структурно-функциональных нарушений, исключая центральную аваскулярную зону (фовеа).
Если зона структурно-функциональных нарушений распространяется за пределы макулы, то дополнительно проводят микроимпульсное воздействие с длительностью 100-500 мс, что соответствует 80-400 микроимпульсам в пакете, при диаметре пятна 125 мкм. Наносят 50-400 аппликаций в шахматном порядке на расстоянии не менее 150 мкм друг от друга на всю поверхность зоны структурно-функциональных нарушений.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент Б. был прооперирован методом витреоретинальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки. При офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. На 6 день после операции острота зрения правого глаза составила 0,5. По данным ОКТ отмечается неполное прилегание нейроэпителия высотой 40 мкм, толщина фовеальной зоны 213 мкм. По данным ФАГ отмечается очаговая транссудативная макулопатия, с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу. По микропериметрии относительные скотомы со светочувствительностью от 8 до 12 дБ в области участка неполного прилегания. В остальных областях светочувствительность колебалась от 14 до 18 дБ.
Провели микроимпульсное воздействие в макуле в зоне выявленных нарушений на приборе IRIS Medical IQ 810. Нанесли 42 аппликации в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга на всю поверхность зоны выявленных нарушений, исключая фовеа. Параметры воздействия: длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 мкм, время воздействия 10-75 мс, мощность 1,5 Вт, длина волны 810 нм.
Через 1,5 месяца острота зрения составила 1,0. По ОКТ нейросенсорная сетчатка полностью прилежит. По данным микропериметрии светочувствительность колебалась от 16 до 20 дБ.
Пример 2.
Пациент Л. был прооперирован методом витреоретинальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки. При офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. На 3 день после операции острота зрения левого глаза составила 0,4. По данным ОКТ обнаружен макулярный отек при толщине фовеальной зоны 261 мкм. По ФАГ отмечается очаговая транссудативная макулопатия и локальная экстравазальная гиперфлюоресценция с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу. По микропериметрии обнаружили наличие относительных скотом со светочувствительностью от 6 до 10 дБ в областях структурно-функциональных нарушений. В отдаленных участках светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ.
Провели микроимпульсное воздействие макулы в зоне выявленных нарушений на приборе IRIS Medical IQ 810. Нанесли 56 аппликаций в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга на всю поверхность зоны выявленных нарушений, исключая фовеа. Параметры воздействия: длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 мкм, время воздействия 50-100 мс, мощность 1,5 Вт, длина волны 810 нм.
В участках, в которых структурно-функциональные нарушения распространились за пределы макулы, дополнительно провели микроимпульсное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 125 мкм, время воздействия 200-400 мс, мощность 1,5 Вт, длина волны 810 нм. Нанесли 180 аппликаций в шахматном порядке на расстоянии не менее 150 мкм друг от друга на всю поверхность зоны нарушений.
Через 2 месяца острота зрения составила 0,9. По ОКТ сетчатка полностью адаптирована. По микропериметрии светочувствительность колебалась от 16 до 20 дБ.