Способ дифференциальной диагностики периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей профессиональной этиологии
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PERIPHERAL ANGIODYSTONIC SYNDROME OF UPPER EXTREMITIES OF OCCUPATIONAL AETIOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, неврологии и профпатологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей профессиональной этиологии: вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, и профессиональной полиневропатии верхних конечностей, обусловленной воздействием физических перегрузок.
Известен способ диагностики вибрационной болезни (RU 2154991 С2 27.08.2000 Бюл. №24), в котором определяют диастолическую скорость артериального кровотока на лучевой артерии в области лучезапястного сустава и при ее уменьшении в 4 раза и более относительно нормы диагностируют вибрационную болезнь.
Недостатком способа является недостаточная информативность - он не предназначен для дифференциальной диагностики профессиональных полиневропатий.
Технический результат заявленного изобретения заключается в дифференциальной диагностике периферического ангиодистонического синдрома различной профессиональной этиологии: вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, с определением стадии заболевания, и профессиональной полиневропатии верхних конечностей, обусловленной воздействием физических перегрузок.
Заявленный технический результат достигается в способе дифференциальной диагностики периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей профессиональной этиологии, заключающемся в том, что проводят УЗИ-исследование локтевой и лучевой артерий верхних конечностей, определяют пульсовую скорость кровотока по локтевой и лучевой артериям в дистальной трети предплечья и при повышении пульсовой скорости кровотока по локтевой артерии по сравнению с нормой и нормальной пульсовой скорости кровотока по лучевой артерии диагностируют профессиональную полиневропатию верхних конечностей, при снижении пульсовой скорости кровотока по сравнению с нормой по локтевой артерии и нормальной пульсовой скорости кровотока по лучевой артерии диагностируют вибрационную болезнь, связанную с воздействием локальной вибрации, I ст., при снижении пульсовой скорости кровотока по сравнению с нормой по локтевой и лучевой артериям диагностируют вибрационную болезнь, связанную с воздействием локальной вибрации, II ст.
В связи с анатомическими особенностями хода локтевой артерии: извилистый ход в проксимальном отделе, выравнивание хода сосуда в дистальном отделе, целесообразным является измерение скоростных и спектральных показателей в дистальной трети предплечья. Лучевая артерия на предплечье идет поверхностно, она доступна для эхолокации на всем своем протяжении. Но учитывая разность хода локтевой и лучевой артерии, сравнивать показатели кровотока в них целесообразно на симметричных участках в дистальных отделах сосудов. Помимо анатомического обоснования, выбор области для измерения скоростных показателей кровотока в дистальной трети предплечья связан еще и с тем, что основные клинические проявления периферического ангиодистонического синдрома локализованы в дистальных отделах верхних конечностей и в случае вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, и в случае профессиональной полиневропатии верхних конечностей.
Способ разработан в результате исследования, в рамках которого были обследованы пациенты в возрасте от 42 до 56 лет с установленным диагнозом вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации - 35 человек, из них 19 мужчин и 16 женщин, и профессиональной полиневропатией верхних конечностей, обусловленной воздействием физических перегрузок - 36 человек, из них 18 мужчин и 18 женщин. Полученные данные сравнивали с результатами обследования здоровых лиц - 29 человек (4 мужчины и 14 женщин). Во всех группах измеряли основные параметры: пульсовая скорость кровотока, индекс Пурсело и индекс резистентности. Для выявления статистически значимых различий между группами использовали критерий Манна-Уитни.
Результаты УЗИ-исследования магистральных артерий верхних конечностей у здоровых людей представлены в таблице 1.
Где: V ps - систолическая скорость кровотока, RI - индекс резистентности, PI - индекс пульсации.
В дальнейших исследованиях результаты, приведенные в таблице 1, были использованы в качестве нормы.
Результаты УЗИ-исследования магистральных артерий верхних конечностей при вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 ст. представлены в таблице 2.
Согласно полученным данным, при вибрационной болезни снижение пульсовой скорости кровотока отмечалось уже при 1 ст. заболевания изолированно на локтевой артерии работающей руки. Также регистрировалась статистически значимая асимметрия кровотока по этому показателю на руках - снижение скорости было более выраженным на стороне «рабочей руки», в сочетании с увеличением показателей периферического сопротивления (индекс пульсации и индекс резистентности). Вторая стадия вибрационной болезни отличалась от первой статистически значимым снижением скоростных показателей как на локтевой, так и на лучевой артериях «рабочей руки».
Результаты УЗИ-исследования магистральных артерий верхних конечностей при профессиональной полиневропатии верхних конечностей представлены в таблице 3.
При профессиональной полиневропатии также наблюдалась достоверная асимметрия при измерении скоростных показателей магистральных артерий верхних конечностей - как правило, S>D на стороне преимущественных физических перегрузок. При профессиональной полиневропатии верхних конечностей были достоверно выше индексы сопротивления кровотока независимо от стадии, чем при вибрационной болезни. Повышение скорости кровотока по локтевой артерии рабочей руки было достоверно выше нормы.
Обобщив результаты проведенного исследования, стало возможным сформулировать УЗ-критерии дифференциальной диагностики периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей (статистически достоверная разница по сравнению с нормой получена для показателей кровотока на стороне «рабочей руки», р<0,05).
На фоне повышения индексов периферического сопротивления кровотока:
1. При профессиональной полиневропатии верхних конечностей, независимо от стадии заболевания, отмечается повышение скорости кровотока по локтевой артерии, по лучевой не меняется;
2. При вибрационной болезни I ст., связанной с воздействием локальной вибрации, снижается скорость кровотока по локтевой артерии при отсутствии изменений по лучевой артерии;
3. При вибрационной болезни II ст., связанной с воздействием локальной вибрации, снижается скорость кровотока как по локтевой, так и по лучевой артериям.
Предлагаемый способ отличается от описанных методик УЗИ-исследования магистральных сосудов верхних конечностей тем, что требует меньше времени на выполнение УЗ-исследования, обладает большей информативностью, объективностью в дальнейшей интерпретации полученных данных.
Способ доступен и прост в использовании, не требует инвазивных вмешательств, лучевая нагрузка на пациента исключается, с его помощью становится возможной оценка изменений в динамике. Выделение и использование при УЗ-исследовании определенных участков артерий при профессиональном периферическом ангиодистоническом синдроме верхних конечностей способствует стандартизации протокола исследования таких пациентов и получению данных, пригодных для дальнейшей сравнительной статистической обработки.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Непосредственно перед исследованием магистральных артерий верхних конечностей в целом и дистального русла в частности, пациент должен находиться в помещении с комфортной температурой не менее 20 минут. Для исследования магистральных артерий плеча и предплечья используют линейный датчик 7.5-12 МГц.
Обследование артерий верхних конечностей проводят в порядке, предусмотренном стандартной методикой обследования сосудов (Дутикова Е.Ф., Зияева Ю.В. Ультразвуковое исследование магистральных артерий конечностей / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». - Вып. 12. - М., 2018 - 24 с.).
Проводят УЗИ-исследование локтевой и лучевой артерий верхних конечностей у пациента в положении лежа на спине с отведенной верхней конечностью, определяют систолическую скорость кровотока по локтевой и лучевой артериям в дистальной трети предплечья на обеих верхних конечностях, а также индексы резистентости и пульсации. При повышении индексов резистентности и пульсации подтверждается диагноз профессиональной патологии. Если систолическая скорость кровотока на локтевой артерии больше нормы, на лучевой в пределах нормы, то диагностируют профессиональную полинейропатию от физических перегрузок и функционального перенапряжения. Если систолическая скорость кровотока по локтевой артерии понижена, на лучевой в пределах нормы, диагностируют вибрационную болезнь I ст. Если у пациента систолическая скорость кровотока снижена по локтевой и лучевой артериям, диагностируют вибрационную болезнь II ст.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
1. Пациент Н., 56 лет, огнеупорщик, стаж работы по специальности 28 лет, в период работы контактировал инструментом - генератором локальной вибрации, превышающей ПДУ (кл. 3.2). По данным УЗИ-исследования артерий правой верхней конечности: снижение скорости кровотока по правой локтевой артерии - 49,55, по лучевой артерии кровоток не изменен - 59,46 см/сек, и повышение индексов сопротивления кровотока по локтевой и лучевой артериям - 1,00 и 0,95 соответственно, что в соответствии с заявленным способом свидетельствовало о вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, I ст. В результате пациенту на основании профмаршрута, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, предоставленной медицинской документации, результатов углубленного клинико-инструментального обследования в центре профпатологии был установлен диагноз вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, I ст.
2. Пациентка Я., 54 года, маляр-штукатур, стаж работы в этой профессии - более 22 лет, по данным предоставленной санитарно-гигиенической характеристики условий труда имела дело с физическими перегрузками: превышение допустимых значений по таким показателям тяжести трудового процесса, как подъем и перемещение тяжестей, статическая нагрузка на обе руки, стереотипные рабочие движения, общая оценка тяжести трудового процесса - кл. 3.3. По данным УЗИ-исследования артерий правой верхней конечности регистрировалось повышение скорости кровотока по правой локтевой артерии - 69,38 см/сек при нормальной скорости кровотока по лучевой артерии - 60,06 см/сек на фоне снижения диаметров локтевой и лучевой артерий (по 1,19 мм) и повышения индексов сопротивления кровотока по локтевой и лучевой артериям до 4,57 и 4,5 соответственно, что в соответствии с заявленным способом свидетельствовало о профессиональной полиневропатии верхних конечностей. На заседании врачебной комиссии на основании профмаршрута, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, предоставленной медицинской документации, результатов углубленного клинико-инструментального обследования в центре профпатологии пациентке был установлен диагноз профессиональной полиневропатии верхних конечностей.
3. Пациент М., 45 лет, горнорабочий очистного забоя, стаж работы в этой профессии - более 11 лет, по данным предоставленной санитарно-гигиенической характеристики условий труда контактировал с локальной вибрацией, превышающей ПДУ, неблагоприятным производственным микроклиматом, физическими перегрузками. По данным УЗИ-исследования артерий левой верхней конечности (пациент левша) регистрировалось снижение скорости кровотока по как по левой локтевой, так и по левой лучевой артериям: 41,78 и 43,44 см/сек соответственно, на фоне снижения диаметров локтевой и лучевой артерий (по 1,9 мм) и повышения индексов сопротивления кровотока по локтевой и лучевой артериям до 4,3 и 4,7 соответственно. На заседании врачебной комиссии на основании профмаршрута, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, предоставленной медицинской документации, результатов углубленного клинико-инструментального обследования в центре профпатологии пациенту был установлен диагноз профессиональной полиневропатии верхних конечностей от комплекса вредных производственных факторов (локальная вибрация, физические перегрузки, неблагоприятный производственный микроклимат). Принимая во внимание, в том числе, и результаты УЗИ-исследования артерий верхних конечностей, преимущественная роль в развитии патологии была отведена воздействию локальной вибрации и установлен диагноз: вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, II ст.
Способ позволяет найти патогномоничные признаки для периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей профессиональной этиологии, что необходимо при экспертизе связи имеющихся заболеваний с профессией профессиональной полиневропатии верхних конечностей, вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, в центрах профессиональной патологии. Он позволяет стандартизировать обследование пациентов с периферическим ангиодистоническим синдромом верхних конечностей профессиональной этиологии и проводить дальнейшую оценку исследованных параметров кровотока в динамике.