Способ дифференциальной диагностики начальной увеальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PRIMARY UVEAL MELANOMA AND LOCALIZED CHOROIDAL HEMANGIOMA USING OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY-ANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для оценки характера собственной васкуляризации опухоли при начальной увеальной меланоме (НУМ) и отграниченной гемангиоме хориоидеи (ОГХ) с использованием оптической когерентной томографии - ангиографии.
Увеальная меланома (УМ) - злокачественная опухоль органа зрения, склонная к метастазированию (12-55%), являющаяся одной из самых частых внутриглазных новообразований (50-85%) с заболеваемостью от 0,03 до 1,33 человек на 100000 населения в год [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина; 2002; Singh A.D., Bergman L., Seregard S. Uveal melanoma: epidemiologic aspects. Ophthalmol. Clin. North. Am. 2005; 18:75-84. DOI 10.1007/978-3-642-54255-8_6]. Начальная увеальная меланома (НУМ) с элевацией до 1 мм склонна к метастазированию с частотой до 15% [Augsburger J.J., Vrabec T.R. Impact of delayed treatment in growing posterior uveal melanomas. Arch. Ophthalmol. 1993; 111:1382-1386.].
Отграниченная гемангиома хориоидеи (ОГХ) - спорадическая доброкачественная гамартома, клинически часто имеющая сходство с беспигментной увеальной меланомой, что может вызывать трудности в их дифференциальной диагностике [Mashayekhi A., Shields C.L. Circumscribed choroidal hemangioma. Curr. Opin. Ophthalmol. 2003; 14(3):142-149; Саакян С.В., Нероев В.В., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б., Пармон Я.В. Оптическая когерентная томография опухоле-асссоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи. Российский офтальмологический журнал. 2009; 2:35-41].
Особенностями изучаемых опухолей является наличие в их толще собственных новообразованных сосудов [Gass J.D.M. Fluorescein angiography: An aid in the differential diagnosis of intraocular tumors. Int. Ophthalmol. Clin. 1972; 12:85; Бровкина А.Ф., Склярова H.B., Юровская H.H. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестн. офтальмол. 2004; 120(6):8-11; Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи: Дис. … канд. мед. наук. - М., 2007; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время, 2003].
Накопленный опыт по изучению ангиоархитектоники УМ позволяет выделить две основные формы ее кровоснабжения: из системы задних цилиарных артерий (ЗЦА) и получающие так называемое «двойное» кровоснабжение из системы ЗЦА и центральной артерии сетчатки (ЦАС) с наличием ретино-туморальных анастамозов. УМ распределяются на аваскулярные, гиповаскулярные и гиперваскулярные типы [Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. О ретино-туморальных шунтах и дистрофии сетчатки. Офтальмология. 2004; 1(1):47-51; Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян АГ., Лелюк С.Э., Скворцов А.Е., Карпочев М.В., Головин ДА. Комплексное ультразвуковое исследование при увеальной меланоме. Эхография. 2004; 5(2):166-190]. Ангиографически сосудистая сеть УМ представлена одиночными сосудами в центре и сетью мелких сосудов на периферии [Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестн. офтальмол. 2004; 120(6):8-11].
При ОГХ имеют место признаки «двойного» кровоснабжения - из бассейна ЗЦА и ЦАС с подразделением на гипо- и гиперваскулярные типы с отсутствием ретино-туморальных анастомозов и равномерным ангиораспределением по всей толщине и площади опухоли с формированием «сосудистого клубка» [Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Особенности кровоснабжения отграниченных гемангиом хориоидеи. Клиническая офтальмология. 2003; 4(4):165-167].
Известен инвазивный способ оценки собственной васкуляризации опухоли - флюоресцентная ангиография (ФАГ), применяемый при начальной увеальной меланоме и отграниченной гемангиоме хориоидеи [Minatel Е, Trovo MG, Forner L, et al. The efficacy of radiotherapy in the treatment of intraocular metastases. Br J Radiol. 1993; 66:699-702]. Указанный способ принят за ближайший аналог.
Недостатками инвазивных методов обследования (ФАГ) являются определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента [Lipson В., Yannuzzi L. Complications of intravenous fluorescein injections. International Ophthalmology Clinics. 1989; 29(3):200-205. doi: 10.1097/00004397-198902930-00011].
Кроме того, по нашим данным, полученным с помощью ФАГ, 52,9% НУМ ангиографически аваскулярны [Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи: Дис. … канд. мед. наук. М., 2007].
Эволюция оптической когерентной томографии (ОКТ) в офтальмологии привела к появлению принципиально нового метода исследования - ОКТ-ангиографии (ОКТА), в основе которого лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography - SSADA), позволяющий неинвазивно определять форму, размеры, структуру и локализацию новообразованных сосудов, движение крови по ним [Jia Y., Tan О., Tokayer J. et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express. 2012; 20(4):4710. doi:10.1364/oe.20.004710; Lumbroso В., Huang D., Jia Y., Fujimoto J.A., Rispoli M. Clinical guide to Angio-OCT. Jjaypee; 2014; Chalam K.V., Sambhav K. Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Diseases. J. Ophthalmic Vis Res. 2016; 11(1):84-92. doi: 10.4103/2008-322Х.180709].
До настоящего времени существует немногочисленное количество работ по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии [Szelog J.T., Bonini Filho М.А., Lally D.R., de Carlo Т.Е., Duker J.S. Optical Coherence Tomography Angiography for Detecting Choroidal Neovascularization Secondary to Choroidal Osteoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016; 1; 47(1):69-72. doi: 10.3928/23258160-20151214-10; Shields C.L., Say E.A., Samara W.A., Khoo C.T., Mashayekhi A., Shields J.A. Optical coherence tomography angiography of the macula after plaque radiotherapy of choroidal melanoma: Comparison of Irradiated Versus Nonirradiated Eyes in 65 Patients. Retina. 2016; 8(3). [Epub ahead of print] DOI: 10.1097/IAE.0000000000001021; Say E.A., Samara W.A., Khoo C.T., Magrath G.N., Sharma P., Ferenczy S., Shields C.L. Parafoveal capillary density after plaque radiotherapy for choroidal melanoma: Analysis of Eyes Without Radiation Maculopathy. Retina. 2016 May 25. [Epub ahead of print] DOI:10.1097/IAE.0000000000001085.], однако для дифференциальной диагностики новообразованных сосудов при НУМ и ОГХ метод до настоящего времени не использовали.
Впервые предложенный способ оценки характера собственной васкуляризации опухоли при начальной увеальной меланоме и отграниченной гемангиоме хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии позволяет выявить особенности васкуляризации при маленьких новообразованиях и установить диагноз злокачественной или доброкачественной опухоли.
Задачей изобретения является оценка характера собственной васкуляризации опухоли при начальной увеальной меланоме и отграниченной гемангиоме хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии - ангиографии.
Техническим результатом изобретения является более точная дифференциальная диагностика начальной увеальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи, независимо от степени пигментации и наличия экссудата, с возможностью выработки адекватной тактики органосохраняющего лечения, особенно, при небольших новообразованиях.
Технический результат достигается за счет выявления васкуляризации опухоли с помощью томографии - ангиографии.
Проведено исследование по выявлению собственных сосудов опухоли при начальной увеальной меланоме и отграниченной гемангиоме хориоидеи.
Пациентам проводили флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию-ангиографию и визуализировали собственные сосуды опухоли.
Сравнение результатов, полученных при флюоресцентной ангиографии и ОКТ-А, показало, что при ФАГ в случае пигментированнных опухолей и при наличии выраженного экссудата не удается визуализировать собственные сосуды опухоли. Кроме того, у большинства пациентов выявлена поливалентная аллергия на лекарственные препараты, что являлось противопоказанием для проведения ФАГ.
В то же время ОКТ-А, являясь неинвазивным методом исследования, дает возможность проводить исследование у пациентов и с тяжелыми общесоматическими заболеваниями. Кроме того, независимо от степени пигментации и наличия экссудата, удается визуализировать собственные сосуды опухоли при НУМ и ОГХ. Полученные данные дают возможность повысить процент верной диагностики и оказать своевременное адекватное органосохраняющее лечение.
Обследовано 23 пациента в возрасте от 40 до 65 (в среднем 47,9±1,3) лет с НУМ (13) и ОГХ (10). Для обоих видов опухоли характерно наличие неоваскулярного компонента в зоне новообразования под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ). Исследование и анализ полученных данных позволили выявить наиболее характерные критерии, свойственные НУМ и ОГХ, позволяющие дифференцировать эти два вида опухоли: 1) характеристику типа собственной васкуляризации, 2) склон опухоли.
Что касается характеристики типа собственной васкуляризации, то при НУМ имеет место ее петлевидный характер с многочисленными изгибами и переплетениями. А при ОГХ - древовидный характер васкуляризации и диффузно-рассыпной тип васкуляризации в виде множества извитых сосудистых ответвлений.
При НУМ в области, соответствующей склону опухоли, неоваскулярный компонент имеет ограничивающую аваскулярную зону, а при ОГХ - отсутствие аваскулярной зоны в области склона опухоли.
Полученные данные о характере собственной васкуляризации при изучаемых опухолях хориоидеи, выявленные с помощью ОКТ-А, сравнивали с полученными ранее результатами ФАГ в указанном аспекте [Gass J.D.M. Fluorescein angiography: An aid in the differential diagnosis of intraocular tumors. Int. Ophthalmol. Clin. 1972; 12:85; Бровкина А.Ф., Склярова H.B., Юровская H.H. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестн. офтальмол. 2004; 120(6):8-11; Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи: Дис. … канд. мед. наук. М., 2007]. Ангиографически также при начальных стадиях меланомы отмечали петлевидные изогнутые единичные собственные сосуды опухоли преимущественно в центральной зоне и наличие авскулярных областей по периферии. При гемангиоме хориоидеи диагностировали множественные сосуды с диффузным типом васкуляризации. Однако при ФАГ визуализируют лишь поверхностные субретинальные петли собственных сосудов без визуализации всего неоваскулярного комплекса в полном объеме в зоне образования. Кроме того, при наличии выраженного субретинального экссудата, что часто встречается при отграниченных гемангиомах хориоидеи, или при пигментированных начальных увеальных меланомах собственные сосуды вовсе не определяются и диагноз устанавливается на основе косвенных опухоле-ассоциированнных ангиографических признаков.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть, не мигая прямо перед собой, после этого вверх направо, вниз и влево. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. Проводят анализ полученного изображения и при наличии под ретинальным пигментным эпителием неоваскулярного компонента в зоне новообразования с петлевидным характером собственной васкуляризации с многочисленными изгибами и переплетениями с ограничивающей аваскулярной зоной, соответствующей склону опухоли, диагностируют начальную увеальную меланому, а при наличии под ретинальным пигментным эпителием неоваскулярного компонента в зоне новообразования с древовидным и диффузно-рассыпным типом васкуляризации, отсутствием аваскулярной зоны в области склона опухоли диагностируют отграниченную гемангиому хориоидеи.
Пример 1. Больная К., 49 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,3 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - абсолютные центральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, юкстапапиллярно с 2 до 3 часов определяется проминирующий пигментированный очаг аспидного цвета размером 3×2 PD, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,6 мм, основание - 6,8 мм.
7. Флюоресецентная ангиография OS - в раннюю хориоидальную и артериальную фазы исследования отмечается гипофлюоресценция. В раннюю и среднюю венозную фазу - мелко-пятнистая гиперфлюоресценция, «горячие пятна». В позднюю венозную фазу и позднюю отсроченнцю фазу через 40 мин - сливная гиперфлюоресценция.
Полученные результаты ФАГ свидетельствовали об отсутствии визуализации собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования из-за пигментации, однако наличие мелко-пятнистой и поздней сливной гиперфлюоресценции косвенно могли указывать на наличие собственной васкуляризации новообразования. Проведена спектральная оптическая когерентная томография. Выявлено дугообразное изменение хориоидального профиля, дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии, отслойка нейроэпителия над опухолью и в сопредельной зоне глазного дна. СОКТ дает возможность выявить опухоле-ассоциированную эпителиопатию сетчатки с минимальным экссудатом без визуализации собственных сосудов опухоли.
Для уточнения диагноза проведена спектральная оптическая когерентная томография-ангиография.
Под РПЭ выявлен неоваскулярный компонент в зоне новообразования. Его характеристика: 1) петлевидный характер собственной васкуляризации с многочисленными изгибами и переплетениями, 2) в области, соответствующей склону опухоли, неоваскулярный компонент имел ограничивающую аваскулярную зону.
ОКТ-А предоставляет уникальную возможность одномоментной визуализации собственных сосудов опухоли и опухоле-ассоциированной эпителиопатии даже при пигментированных НУМ. Окончательный диагноз - начальная увеальная меланома. Рекомендовано проведение транспупиллярной термотерапии.
Пример 2. Больная З., 52 года, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=0,8 со SPH-1,5=1,0,
Visus OS=0,5 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 16 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - абсолютные парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1,5 PD от ДЗН с 7 до 8 определяется беспигментный очаг размером 3×3 PD, желтоватого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,5 мм, основание - 9,6 мм.
7. Флюоресцентная ангиография OS - в раннюю хориоидальную и артериальную фазы исследования отмечается диффузная гиперфлюоресценция. В раннюю венозную фазу - усиление гиперфлюоресценции. В среднюю и позднюю венозную фазы - ослабление гиперфлюоресценции. В позднюю венозную фазу и позднюю отсроченную фазу через 40 минут - относительная гипофлюоресценция.
Наличие диффузной гиперфлюоресесецнии в ранние фазы с усилением ее к средним фазам исследования может свидетельствовать о существовании собственных сосудов опухоли при отсутствии четкой их визуализации из-за экссудата.
8. Спектральная оптическая когерентная томография выявила наличие дугообразного изменения хориоидального профиля, выраженное скопление интра- и субретинальной жидкости с формированием сегментарных отслоек нейроэпителия над опухолью, в сопредельной зоне глазного дна - высокие отслойки нейроэпителия. СОКТ дает возможность выявить опухоле-ассоциированную эпителиопатию сетчатки с выраженным экссудатом, экранирующим визуализацию собственных сосудов опухоли.
Проведена спектральная оптическая когерентная томография-ангиография.
Под РПЭ выявлен неоваскулярный компонент в зоне новообразования. Его характеристика: 1) древовидный и диффузно-рассыпной тип васкуляризации, 2) отсутствие аваскулярной зоны в области склона опухоли.
ОКТ-А предоставляет уникальную возможность одномоментной визуализации собственных сосудов опухоли и опухоле-ассоциированной эпителиопатии даже при наличии выраженного экссудата при ОГХ.
Окончательный диагноз - отграниченная гемангиома хориоидеи. Рекомендовано проведение отграничительной лазеркоагуляции.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести оценку характера собственной васкуляризации опухоли при НУМ и ОГХ для увеличения процента точной диагностики и дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной опухоли для выбора того или иного вида органосохраняющего лечения.