СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF PLASTY IN CASE OF HERNIAS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для уменьшения травматичности и повышения надежности пластики при грыжах передней брюшной стенки.
Известны многочисленные способы пластики грыж передней брюшной стенки, когда ткани сводят с натяжением при помощи одиночных или непрерывных швов. Методика герниопластики при пупочных, параумбиликальных и грыжах белой линии живота по Сапежко заключается в создании дубликатуры апоневроза в продольном направлении (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. / В.В.Жебровский. - М.: OОO «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.123-125). Методика получила большое распространение благодаря своей простоте и безопасности.
Пластику задней стенки пахового канала по Bassini (1890 г.) выполняют следующим образом. Отдельными узловыми швами прошивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируют к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивают мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывают на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. / В.В.Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.182-186). Преимуществом операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала, является их патогенетический характер, учитывающий роль поперечной фасции в патогенезе образования паховых грыж.
Однако способы с использованием местных тканей предполагают натяжение последних при выполнении пластического этапа операции, что противоречит основным хирургическим принципам лечения грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов.
Прорывом в герниологии явилось создание техники оперативного лечения грыж «без натяжения» с использованием для пластики синтетических сетчатых материалов. Известен способ устранения пупочных грыж путем наложения сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта с фиксацией непрерывным швом за края дефекта (Атлас оперативной хирургии грыж. / В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003 г., - с.156). Достоинством метода является его более высокая надежность по сравнению с пластиками местными тканями.
Известен способ операции при паховых грыжах по I.L.Lichtenstein. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, которую моделируют и фиксируют позади семенного канатика (Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. / Д.В.Чижов, С.Н.Шурыгин, П.К.Воскресенский, Н.В.Филаткина - Герниология. - 2004. - № 1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Методика Лихтенштейна является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала.
Однако указанные способы герниопластики с использованием синтетических сетчатых протезов имеют и свои недостатки. Формирование ложа для размещения сетчатого протеза из наружного доступа обычно требует широкого разделения тканей и сопровождается травматичностью. При расположении синтетического сетчатого протеза на апоневрозе в контакте с подкожной жировой клетчаткой имплантат часто способствует образованию сером (Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраци.й / В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. - Симферополь: «Бизнес-Информ», 2002, - с.176-177). При пластике паховых грыж по методу I.L.Lichtestein или в его модификациях синтетический сетчатый протез располагают в непосредственном контакте с нервами паховой зоны, что часто приводит к болевым проявлениям в послеоперационном периоде. Кроме того, более выгодным является расположение сетчатого протеза на «входе» в паховый канал, т.е. со стороны брюшной полости.
Новым этапом в герниологии явилось развитие эндоскопической техники. Известен способ лапароскопической преперитонеальной герниопластики при вентральных грыжах. Через небольшой разрез кожи создают пневмоперитонеум при помощи иглы Вереша. В брюшную полость в выбранных точках вводят необходимое количество троакаров, обычно диаметром 5 мм, 10 мм, 12 мм. При помощи электрохирургических инструментов выделяют грыжевой мешок, отделяют от спаянных с ним органов. Определяют размеры грыжевого дефекта, что необходимо для того, чтобы знать какой величины использовать сетку-протез, которая должна на 2-4 см выходить за края грыжевого дефекта. Рассекают и препарируют вместе с грыжевым мешком париетальный листок брюшины в окружности грыжевого дефекта на расстоянии 3-4 см от его краев. В брюшную полость через троакар № 12 вводят нужный по размерам эксплантат, скрученный в виде трубочки. Сетка расправляется и фиксируется к тканям брюшной стенки в области грыжевого дефекта. Фиксацию производят металлическими скрепками при помощи герниостеплера. Далее выполняется перитонизация эксплантата ранее отпрепарированным листком париетальной брюшины. Ушивают брюшину при помощи скрепок или ручного шва (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. / В.В.Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.270-275). Достоинством указанной техники операции является снижение травматичности вмешательства и размещение синтетического сетчатого протеза в предбрюшинном пространстве, что повышает надежность пластики.
Известен способ трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах по Corbitt. Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара 5, 10 и 12 мм. Используют лапароскоп с косой оптикой. Разрез париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок и инвагинируют его в брюшную полость. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки эксплантата он вводится в брюшную полость. Выполняют фиксацию сетчатого эксплантата с помощью герниостеплера. Далее восстанавливают целостность брюшинного покрова. Достоинством метода является надежность пластики и течение послеоперационного периода с минимальными болевыми проявлениями, так как сетчатый протез размещают вне контакта с нервными стволами паховой области. Общим недостатком лапароскопических методов герниопластики при различных видах грыж передней брюшной стенки является необходимость рассечения брюшины на достаточном протяжении и возможность спаечного процесса в брюшной полости в зоне вмешательства. Может быть достаточно сложным выделение больших грыжевых мешков, плотно фиксированных в тканях брюшной стенки или среди элементов семенного канатика. Необходимость сведения швами со стороны брюшной полости краев больших грыжевых дефектов значительно удлиняет время операции.
Близким аналогом к заявляемому изобретению является модификация операции Corbitt для пахово-мошоночных грыж и плотно фиксированных грыжевых мешков при паховых грыжах. При этом грыжевой мешок выделяют и инвагинируют из прямого минидоступа после наложения пневмоперитонеума. Далее операция производится в традиционном варианте со стороны брюшной полости (Гордеев С.А. Хирургическое лечение больных с двусторонними грыжами паховой локализации. / С.А.Гордеев, О.Э.Луцевич, Ю.А.Прохоров // Герниология. - 2007. - № 1(13), с.5-17). Способ позволяет во всех случаях справиться с выделением грыжевого мешка при паховых грыжах. Недостатком является необходимость рассечения брюшинного листка и возможность образования спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства.
Другим близким аналогом к заявляемому изобретению является способ ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, при котором, не рассекая грыжевые ворота и не вскрывая грыжевой мешок, укладывают полипропиленовый сетчатый имплантат предбрюшинно. После отделения брюшины от апоневроза фиксируют имплантат сквозными швами за углы и боковые части на уровне средней части грыжевого дефекта к мышечно-апоневротической части брюшной стенки, после чего грыжевой дефект ушивают встык, частично или не ушивают при ригидности краев. В последнем случае края грыжевых ворот дополнительно фиксируют швами к имплантату (RU 2291670 С2).
Достоинством метода является его простота и надежность.
Недостаток методики - это необходимость достаточно широкого операционного доступа, освобождения от жировой ткани поверхности апоневроза для наложения сквозных швов, неудобство наложения этих швов со стороны предбрюшинного пространства через грыжевой дефект. Кроме того, отслоить на достаточную ширину брюшину при формировании ложа для синтетического сетчатого протеза без визуального контроля не всегда представляется возможным. При этом возможно проникновение в брюшную полость.
Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности оперативного вмешательства и повышение надежности пластики при грыжах передней брюшной стенки.
Указанная цель достигается тем, что при грыжах передней брюшной стенки выполняют доступ к грыжевому мешку, выделение и вправление последнего в брюшную полость. Далее производят формирование через грыжевой дефект предбрюшинного пространства для расположения синтетического сетчатого протеза, располагают в нем синтетический сетчатый протез и фиксируют последний к мышечно-апоневротической части передней брюшной стенки. Затем сшивают края грыжевого дефекта край в край. При этом в брюшную полость вводят два троакара, производят наложение пневмоперитонеума, и формирование предбрюшинного пространства для расположения синтетического сетчатого протеза выполняют под контролем зрения через лапароскоп. Фиксацию же синтетического сетчатого протеза к мышечно-апоневротической части передней брюшной стенки осуществляют со стороны брюшной полости скрепками при помощи герниостеплера, сквозь париетальную брюшину, не рассекая ее.
При косых паховых грыжах доступ в предбрюшинное пространство осуществляют как через грыжевой дефект, так и через медиальную паховую ямку.
При послеоперационных вентральных грыжах, когда имеется несколько грыжевых дефектов по ходу послеоперационного рубца, доступ в предбрюшинное пространство осуществляют через все или часть грыжевых дефектов.
Сопоставительный анализ с прототипами позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».
При таком способе оперативного вмешательства удается надежно закрыть грыжевые дефекты при грыжах передней брюшной стенки через небольшие кожные разрезы, без затруднений выделить грыжевой мешок и расположить, и фиксировать предбрюшинно сетчатый протез без рассечения брюшины.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - "доступ к грыжевому мешку" - определяет первый необходимый этап вмешательства.
Признак: - "выделение и вправление грыжевого мешка в брюшную полость" - определяет действия перед выполнением пластики грыжевого дефекта.
Признак: - "формирование через грыжевой дефект предбрюшинного пространства для расположения синтетического сетчатого" - определяет характер расположения синтетического сетчатого протеза и способ формирования ложа для него. Данный признак из уровня техники известен.
Признак: - "расположение в предбрюшинном пространстве синтетического сетчатого протеза, фиксацию последнего к мышечно-апоневротической части передней брюшной" - определяет зону и характер фиксации синтетического сетчатого протеза. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - "сшивание краев грыжевого дефекта край в край" - определяет характер сведения и фиксации краев грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники известен.
Признак: - "в брюшную полость вводят два троакара, производят наложение пневмоперитонеума" - обеспечивает возможность эндоскопической составляющей операции. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - "формирование предбрюшинного пространства для расположения синтетического сетчатого протеза выполняют под контролем зрения через лапароскоп" - обеспечивает возможность проконтролировать со стороны брюшной полости на экране видеомонитора процесс создания предбрюшинного ложа для расположения синтетического сетчатого протеза и не «провалиться» в брюшную полость пальцем или инструментами, повредив брюшину. Данный признак является новым и из уровня техники не известен.
Признак: - "фиксацию синтетического сетчатого протеза к мышечно-апоневротической части передней брюшной стенки осуществляют со стороны брюшной полости скрепками при помощи герниостеплера, сквозь париетальную брюшину, не рассекая ее" - является новым и определяет характер фиксации синтетического сетчатого протеза, исключение необходимости рассечения брюшины, а значит снижение вероятности спаечного процесса в брюшной полости.
Признак: - "при косых паховых грыжах доступ в предбрюшинное пространство осуществляют как через грыжевой дефект, так и через медиальную паховую ямку" - является также новым и определяет оптимальный доступ в предбрюшинное пространство при косых паховых грыжах.
Признак: - "при послеоперационных вентральных грыжах, когда имеется несколько грыжевых дефектов по ходу послеоперационного рубца, доступ в предбрюшинное пространство осуществляют через все или часть грыжевых дефектов" - является также новым и определяет характер доступа в предбрюшинное пространство при послеоперационных грыжах с несколькими дефектами в апоневрозе.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение надежности пластики и снижение ее травматичности при грыжах передней брюшной стенки, снижение риска возникновения спаечного процесса в брюшной полости при лапароскопическом варианте фиксации предбрюшинно расположенного синтетического сетчатого протеза.
Четыре из десяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1 показаны миниразрез 1, доступ в предбрюшинное пространство 4 через грыжевой дефект 2, вправленный в брюшную полость грыжевой мешок 3, расположение синтетического сетчатого протеза 6 в сформированном предбрюшинном пространстве 4, фиксация синтетического сетчатого протеза 6 через брюшину 5 скрепками 8 при помощи герниостеплера 7. На фиг.2 показан ушитый нитью грыжевой дефект 2, расположенный предбрюшинно и фиксированный скрепками 8 синтетический сетчатый протез 6.
Предлагаемый способ пластики при грыжах передней брюшной стенки осуществляют следующим образом. Небольшой разрез кожи 1 выполняют в проекции грыжевого мешка, как показано на фиг.1. После выделения грыжевого мешка 3, его вправляют в брюшную полость без вскрытия. В брюшную полость устанавливают два троакара диаметром 10 мм (не указаны), накладывают пневмоперитонеум. Через один из троакаров вводят лапароскоп, через другой - зажим для фиксации брюшины (не указаны). Париетальную брюшину 5 тупым или острым путем через грыжевой дефект 2 отслаивают от задней поверхности апоневроза на расстояние 3-4 см от краев грыжевого дефекта во все стороны. При помощи введенного в брюшную полость лапароскопа контролируют этот процесс, чтобы не допустить перфорации париетальной брюшины 5. Введенный в брюшную полость зажим помогает фиксировать и отслаивать париетальную брюшину 5 и формировать пространство в предбрюшинном пространстве 4. Предбрюшинно в подготовленное пространство 4 укладывают и фиксируют соответствующего размера полипропиленовый сетчатый протез 6. Размер полипропиленового сетчатого протеза 6 подбирают с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3-4 см. В брюшную полость вместо зажима через троакар вводят герниостеплер со скрепками. Скрепками 8 при помощи гериностеплера 7 синтетический сетчатый протез 6 фиксируют по его периметру к мышечно-апоневротической части передней брюшной стенки со стороны брюшной полости через брюшину 5, не рассекая ее (фиг.1, фиг.2). Грыжевой дефект 2 ушивают непрерывной полипропиленовой нитью 1/0, как показано на фиг.2, что дополнительно укрепляет герниопластику.
Авторами было выполнено 7 операций при пупочных грыжах, 4 операции при паховых грыжах, 2 при грыжах белой линии живота с использованием предложенного способа. Во всех случаях края грыжевого дефекта были сведены без выраженного натяжения. Ни в одном случае послеоперационные раны не дренировали. В качестве синтетического материала использовались полипропиленовые сетки фирмы Линтекс. Все операции прошли без осложнений. Срок наблюдения - до 1 года. Поздних осложнений не было. Рецидива грыжи не отмечено.