СПОСОБ ОЦЕНКИ ВЕРОЯТНОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕГО ПРОТОКОВОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
WAY OF ESTIMATION OF PROBABILITY OF LYMPHOGENOUS INNIDIATION OF INFILTRATING DUCTAL CANCER OF MAMMARY GLAND

Исследование относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов оценки вероятности лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака (ИПР) молочной железы.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования метастазирования в лимфатические узлы путем определения признаков, характеризующих первичный опухолевый узел. Способ основан на построении модели лимфогенного метастазирования на основе анализа 12 клинических и морфологических маркеров с использованием Neural Works профессионального II/Plus программного обеспечения. Однако он является сложным, т.к. требует сложной математической обработки [1].
Новая техническая задача - упрощение способа при сохранении достаточной точности и информативности.
Для решения поставленной задачи в способе оценки вероятности лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы путем определения признаков, характеризующих первичный опухолевый узел, проводят морфологическое исследование пробы инфильтративного компонента рака молочной железы с определением процентного содержания микроальвеолярных структур по отношению к остальным выделямым структурам компонента и при их содержании менее 10% определяют низкую, при их содержании от 11-50% умеренную, а при их содержании 51-75% и более - высокую вероятность лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы.
Сущность способа заключается в следующем. Морфологическому исследованию подвергают биопсийный материал, полученный с помощью иглы ила пистолета, либо операционный материал. Забор материала проводят в течение первого часа после выполнения радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. Взятые образцы тканей помещают в фиксирующую смесь (96% спирт и нейтральный формалин в соотношении 10:1). Материал проводят по стандартной методике и заливают в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивают гематоксилином и эозином. Оценивают ткань макроскопически выявляющихся опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы.
При исследовании инфильтративного компонента рака мелочной железы выделяют тубулярные (Фиг.1), трабекулярные (Фиг.2), микроальвеолярные (Фиг.3), солидные структуры (Фиг.4), группы клеток (Фиг.5). Представительство микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте оценивают в процентах относительно содержания оcтaльных структур компонента и при их содержании менее 10% определяют низкую, при их содержании от 11-50% умеренную, а при их содержании 51-75% и более - высокую вероятность лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы.
2-4
0-2
0
Выбор предлагаемых критериев основан на анализе результатов исследований биопсийного материала 383 больных раком молочной железы (РМЖ) TNM, в возрасте 28-80 лет (средний возраст 51,2±10,4 года). 80 больным не проводилось предоперационное лечение. 303 пациенткам было выполнено 2-4 курса неоадъювантной химиотерапии по схемe CMF или FАС с последующей радикальной мастэктомией или радикальной резекцией молочной железы.
Морфологическому исследованию подвергался операционный материал. Забор материала проводился в течение первого часа после выполнения радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. Взятые образцы тканей помещались в фиксирующую смесь (96% спирт и нейтральный формалин в соотношении 10:1). Материал проводился по стандартной методике и заливался в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Оценивалась ткань макроскопически выявляющихся опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы.
2
Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows». Использовался тест Краскала-Уоллиса, коэффициент корреляции по Спирману, критерий х.
Поскольку при определении степени злокачественности наличие тубулярных структур является одним из главных критериев, была изучена зависимость вероятности лимфогенного метастазирования от их наличия или отсутствия в инфильтративном компоненте ИПР. Оказалось, что подобной зависимости не существует (Kruskal-Wallis test: H=0,311; р=0,577), о чем свидетельствуют данные Табл.1.
Иные результаты получены при исследовании зависимости лимфогенного метастазирования от наличия или отсутствия микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте (Kruskal-Wallis test: H=11,59585; р=0,0007) (Табл.2).
Частота лимфогенного метастазирования линейно возрастала при увеличении представительства микроальвеолярных структур (от менее 10% до более 15% от общего количества разных структур инфильтративного компонента) (Kruskal-Wallis test: H=29,303; р=0,0000) (Табл.3).
Было проведено исследование распределения микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте у больных разных возрастных групп, при этом достоверных различий получено не было (Табл.4, 5).
Таким образом, можно было сделать вывод о том, что относительная частота встречаемости микроальвеолярных структур одинакова в разных возрастных группах.
Возраст больных не влиял и на частоту лимфогенного метастазирования. При максимальной выраженности микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте частота метастазов в лимфоузлы была наибольшей во всех возрастных группах (Табл.6).
Распределение количества случаев с разным представительством микроальвеолярных структур в ИПР сравнивалось в группах с неоадъювантной химиотерапией и без таковой (Табл.7).
Результаты исследования показали, что распределение больных с разным представительством микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте одинаково в группах без неоадъювантной терапии и с неоадъювантной терапией.
Для изучения влияния неоадъювантной химиотерапии на оценку прогностической значимости наличия микроальвеолярных структур в ИПР сравнили частоту лимфогенного метастазирования (Табл.8, 9). Оказалось, что зависимость вероятности лимфогенного метастазирования от представительства микроальвеолярных структур сохранялась в обеих группах (соответственно: Kruskal-Wallis test: H=11,406; р=,0097 и Kruskal-Wallis test: H=19,607; р=0,0002).
Таким образом, связь лимфогенного метастазирования с представительством микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте не зависит от проведения неоадъювантной терапии.
Наконец, было проанализировано значение присутствия различных структур инфильтративного компонента РМЖ для проявления зависимости между выраженностью микроальвеолярных структур и частотой лимфогенного метастазирования. Оказалось, что связь лимфогенного метастазирования с представительством микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте не зависит от наличия или отсутствия других структур инфильтративного компонента (Табл.10).
Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерам.
Пример 1. Больная М. В препаратах опухоли в инфильтративном компоненте с РМЖ не выявлялись микроальвеолярные структуры. Был сделан вывод о низкой вероятности метастазирования. При последующем исследовании регионарных лимфатические узлов оказалось, чтo во всех 9 исследованных лимфоузлах метастазы отсутствовали.
Пример 2. Больная Л. В препаратах опухоли РМЖ 20% cтpуктуp инфильтративного компонента имели микроальвеолярное строение. Был сделан вывод о наличии умеренной вероятности метастазирования. В последующем при исследовании регионарных лимфатических узлов в 1 из 13 лимфоузлах обнаружены метастазы опухоли.
Пример 3. Больная Г. В препаратах опухоли РМЖ более 75% структур инфильтративного компонента имела микроальвеолярное строение. Был сделан вывод о высокой вероятности лимфогенного метастазирования. При проведенном исследовании регионарных лимфатических узлов оказалось, что в 4 из 11 исследованных лимфоузлах обнаружены метастазы опухоли.
Предлагаемым способом было обследовано 383 больных раком молочной железы. Из них у 98 микроальвеолярные структуры отсутствовали (контрольная группа), у 82 микроальвеолярные структуры составляли менее 10% инфильтративного компонента (группа сравнения 1), у 68 - около 50% инфильтративного компонента (группа сравнения 2) и у 47 - микроальвеолярные структуры составляли более 75% инфильтративного компонента (группа сравнения 3). Сравнение абсолютного и относительного риска развития лимфогенного метастазирования показало отчетливое линейное увеличение этого параметра (Табл.11).
Отношение шансов исследовано в сравнение с контрольной группой больных, у которыx в инфильтративном компоненте отсутствовали микроальвеолярные структуры. Повышение шансов развития лимфогенных метастазов при незначительной доле микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте недостоверно в соответствии с правилами оценки этого статистического показателя, поскольку размах доверительного интервала содержит единицу [3]. В случаях, когда микроальвеолярный компонент составляет около 50% от структур опухоли шансы лимфогенного метастазирования возрастают почти в 2 раза. Максимальный риск лимфогенного метастазирования имеется при преобладании микроальвеолярного компонента в опухоли (более 75%), когда шансы этого вида прогрессирования увеличиваются в 9 раз.
Выводы:
1. Частота лимфогенного метастазирования линейно возрастает при увеличении представительства микроальвеолярных структур (от <10% до >75% от общего количества разных структур инфильтративного компонента) в инфильтративном компоненте ИПР.
2. Распределение больных с разным представительством микроальвеолярных cтpуктур в инфильтративном компоненте не зависит от возраста пациентов и проведения неоадъювантной химиотерапии.
3. Связь лимфогенного метастазирования с представительством микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте не зависит от возраста пациентов, проведения неоадъювантной химиотерапии и от наличия или отсутствия в опухоли других структур инфильтративного компонента.
4. Увеличение представительства микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте является плохим прогностическим признаком, указывающим на высокую вероятность развития лимфогенных метастазов ИПР.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать риск развития лимфогенных метастазов ИПР, это делает его перспективным в плане использования в практическом здравоохранении для определения тактики лечения этой категории больных.
Литература
1. Naguib R.N.G., Adams A.E., Horne C.H.W., Angus В., Smith A.F., Sherbet G.V., Lennard T.W.J. Prediction of nodal metastasis and prognosis in breast cancer; a neural model. (Anticancer res. - 1997. - Vol.17. - No.4a. - P.2735-2742) (прототип).
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю.Реброва // Медиа Сфера. - Москва. - 2006. - 312 С.
Таблица 1
ЧАСТОТА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ТУБУЛЯРНЫХ СТРУКТУР
Наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте ИПР
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
Отсутствуют N=195
96 (49,2%)
99 (50,8%)
Присутствуют N=105
50 (47,6%)
55 (52,4%)
х<sup>2</sup>=0,07; р=0,79
Таблица 2
ЧАСТОТА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР
Наличие микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте ИПР
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
Отсутствуют N=97
60 (61,9%)
37 (38,1%)
Присутствуют N=199
83 (41,7%)
116 (58,3%)
х<sup>2</sup>=10,6; р=0,001
Таблица 3
ЗАВИСИМОСТЬ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОТ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА В ИНФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТЕ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫ СТРУКТУР
Выраженность микроальвеолярных структур
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
Отсутствуют
61/98 (62,2%)
37/98 (37,8%)
<10%
43/82 (52,4%)
39/82 (47,6%)
50%
31/68 (45,6%)
37/68 (54,4%)
>75%
7/47 (14,9%)
40/47 (85,1%)
Таблица 4
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧЕТЫРЕХ ВАРИАНТОВ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУРУ БОЛЬНЫХ ТРЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Выраженность микроальвеолярных структур
До 40 лет
40-50 лет
Старше 50 лет
Отсутствуют
36,1%
32,2%
32,1%
<10%
25,0%
38,1%
24,4%
50%
25,0%
20,3%
23,8%
>75%
13,9%
9,3%
19,6%
Таблица 5
СРАВНЕНИЕ ПРОЦЕНТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЧЕТЫРЕХ ВАРИАНТОВ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР В ТРЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
Выраженность микроальвеолярных структур
До 40 и 40-50 лет
До 40 и старше 50 лет
40-50 и старше 50 лет
Отсутствуют
р=0,40
р=0,39
р=0,50
<10%
р=0,23
р=0,47
р=0,10
50%
р=0,38
р=0,47
р=0,36
>75%
р=0,39
р=0,38
р=0,21
Таблица 6
ЧАСТОТА ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ПРЕОБЛАДАНИИ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР В ИНФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТ (>75%) У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Возраст больных
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
До 40 лет
1 (20%)
4 (80%)
40-50 лет
4 (36,4%)
7 (63,3%)
Старше 50 лет
2 (6,1%)
29 (87,9%)
Taблица 7
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВОМ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР В ИНФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТЕ ГРУППАХ БЕЗ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ И С НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ
Выраженность микроальвеолярных структур
Без неоадъювантной химиотерапии
С неоадъювантной химиотерапией
Значения р
Отсутствуют
20 (32,8%)
86 (33,3%)
0,47
<10%
20 (32,8%)
74 (28,7%)
0,39
50%
13 (21,3%)
58 (22,4%)
0,47
>75%
8 (13,1%)
40 (15,%)
0,44
Таблица 8
ЗАВИСИМОСТЬ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОТ НАЛИЧИЯ В ИНФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТЕ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР В ГРУППЕ БЕЗ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Выраженность микроальвеолярных структур
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
Отсутствуют
12/17 (70,6%)
5/17 (29,4%)
<10%
7/14 (50%)
7/14 (50%)
50%
7/11 (63,6%)
4/11 (36,4%)
>75%
0/0
8/8 (100%)
Таблица 9
ЗАВИСИМОСТЬ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОТ НАЛИЧИЯ ВИН ФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТЕ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР В ГРУППЕ С ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
Выраженность микроальвеолярных структур
Количество больных без метастазов в лимфоузлы
Количество больных с метастазами в лимфоузлы
Отсутствуют
49/81 (60,5%)
32/81 (39,5%)
<10%
35/67 (52,2%)
32/67 (47,8%)
50%
23/55 (41,8%)
32/55 (58,1%)
>75%
7/38 (18,4%)
31/38 (81,6%)
Taблица 10
ЗНАЧЕНИЕ ПРИСУТСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ СТРУКТУР ИНФИЛЬТРАТИВНОГО КОМПОНЕНТА РМЖ НА ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР И ЧАСТОТОЙ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (ЗНАЧЕНИЯ ТЕСТА КРАСКАЛА-УОЛЛИСА)
Структуры инфильтративного компонента ИПР
Наличие структур
Отсутствие структур
Тубулярные
H (3, N=104)=12,364 р=0,0062
H (3, N=191)=23,098 р=0,0000
Трабекулярные
H (3, N=86)=8,563 р=0,0357
H (3, N=209)=22,757 р=0,0000
Солидные
H (3, N=150)=21,537 p=0,0001
H (3, N=188)=14,465 р=0,0023
Группы клеток
H (3, N=145)=13,072 р=0,0045
H (3, N=150)=21,537 p=0,0001
Таблица 11
СРАВНЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА В ИНФИЛЬТРАТИВНОМ КОМПОНЕНТЕ МИКРОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТРУКТУР
Выраженность микроальвеолярных структур
Отношение шансов
Доверительный интервал Отношения шансов
<10%
1,49
0,82-2,70
50%
1,96
1,05-3,66
>75%
9,40
3,80-23,1
Заявитель просит учесть приведенные уточнения и разъяснения и продолжить экспертизу заявки.
Пояснения к фигурам 1-5.
Фиг.1 Тубулярные структуры в инфильтративном компоненте ИПР. Окраска гематоксилином и эозином (×300).
Фиг.2 Трабекулярные и тубулярные структуры в инфильтративном компоненте ИПР. Окраска гематоксилином и эозином (×300).
Фиг.3 Микроальвеолярные структуры в инфильтративном компоненте ИПР. Окраска гематоксилином и эозином (×300).
Фиг.4 Солидные структуры в инфильтративном компоненте ИПР. Окраска гематоксилином и эозином (×100).
Фиг.5 Отдельные группы опухолевых клеток в инфильтративном компоненте ИПР. Окраска гематоксилином и эозином (×300).