ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СПИРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ ГРАФТОВ
INSTRUMENT FOR FORMING SPIRAL VENOUS GRAFTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии аорты, крупных магистральных артерий, верхней и нижней полых вен, в частности при протезировании и обходном шунтировании сосудов по поводу аневризм и стенозов.
1
В 1974 года была опубликована статья, в которой впервые описана техника формирования спиральных венозных графтов. Суть техники заключается в следующем: первым этапом выделяют аутовену (наружную яремную, большую подкожную и др.), лигируют ее притоки на всем протяжении и производят ее забор, затем продольно вскрывают просвет вены, формируя венозную «ленту», которую спирально обматывают вокруг цилиндрической матрицы необходимого диаметра, после чего непрерывным обвивным швом сшивают прилежащие края витков, завершая тем самым формирование графта, который используют для протезирования или шунтирования сосуда. Авторы сообщают об успешном экспериментальном протезировании верхней полой вены собак с использованием данной техники. Также в статье приводят формулу расчета длины участка донорской вены: l=R/r*L; где: l - длина донорского сосуда, R - радиус реципиентного сосуда, r - радиус донорского сосуда, L - длина протезируемого участка.
2
3
Впервые данная техника была применена в клинической практике в 1976 году Doty D.B., Baker W.H. и др. для лечения пациента с синдромом верхней полой вены. Ими было выполнено обходное шунтирование верхней полой вены (безымянная вена - правое предсердие) спиральным венозным графтом. Материалом для графта послужила аутологичная большая подкожная вена. Позднее Doty J.R., Flores J.H., Doty D.B. опубликовали отдаленные результаты лечения 23 пациентов. Средний период наблюдения составил 10,9 лет (1 месяц - 23 года и 8 месяцев). Все пациенты перенесли операцию и были выписаны из клиники. Три из них скончались в течение первого года, у остальных пациентов на контрольных КТ-исследованиях графты проходимы и не дилатированы.
4
5
6
7-9
10
4
4
Также имеются данные об успешном применении спиральных венозных графтов для протезирования поверхностной бедренной артерии, подключичной и подмышечной артерий, грудной аорты, брюшной аорты, воротной вены, поверхностной бедренной вены и подвздошно-бедренного шунтирования.
7-9
4
4,6
Данная техника предоставляет возможность сформировать сосудистый протез или шунт необходимого диаметра, используя собственные ткани пациента. Это позволяет достичь точного соответствия диаметров протеза и протезируемого сосуда. Помимо этого в ряде случаев, например при лечении инфицированных аневризм, ранений сосудов и инфицирования сосудистых протезов, применение аутологичных тканей демонстрирует лучшие результаты лечения, по сравнению с синтетическими протезами.
В качестве матрицы для формирования спиральных венозных графтов используют:
11
1. Двухпросветную венозную канюлю для аппарата искусственного кровообращения, которая представляет собой полую трубку, с наружным диаметром от 8 до 17 мм;
2
2. Торакальную дренажную трубку с наружным диаметром от 6,7 до 11,3 мм;
5
3. Бужи (расширители, дилататоры) Гегара - набор медицинских инструментов для расширения трубчатых органов, которые представляют собой металлический стержень разного наружного диаметра от 1,5 до 15 мм с постепенным увеличением диаметра на 0,33-0,66 мм.
Заявителями не выявлены инструменты, предназначенные для решения поставленных в данной заявке задач, так как все вышеперечисленные приспособления имеют ряд недостатков. Во-первых, диаметр крупных сосудов, таких как аорта, верхняя и нижняя полые вены, в норме может достигать 25 мм, и ни одно из этих приспособлений не позволяет сформировать спиральный венозный графт такого диаметра. Диаметр формируемого на этих аналогах графта может не соответствовать протезируемому сосуду, что повышает вероятность стеноза в области анастомоза и, как следствие, приводит к ишемии дистально расположенных органов и тканей. Во-вторых, при протезировании большого участка сосуда предпочтительней использовать конусовидный протез для более точного сопоставления протезируемого сосуда с протезом в области проксимального и дистального анастомоза, что невозможно при использовании перечисленных приспособлений. При формировании цилиндрического графта диаметром, равным проксимальному концу сосуда, в области дистального анастомоза неизбежен избыток диаметра спиральной конструкции, в результате чего при сшивании двух концов образуются фестоны и карманы, через которые возможно подтекание крови и образование пристеночных тромбов. В итоге возрастает риск развития расслоения стенки аорты и ее тромбоза.
Задачи:
1. Расширить возможность инструмента для выполнения графтов любого диаметра;
2. Создать возможность формирования конусовидных спиральных венозных графтов;
3. Создать удобство использования инструмента;
4. Снизить интра- и послеоперационные осложнения.
Сущность изобретения
Инструмент для формирования спиральных венозных графтов, отличающийся тем, что он имеет корпус - трубку длиной 272 мм и внутренним диаметром 25 мм, проксимальный и дистальный концы которой снабжены рифлеными утолщениями; в корпус вмонтирована телескопическая система тонкостенных трубок длиной по 210 мм с наружным диаметром от 14 до 25 мм и с шагом диаметров в 1 мм, причем каждая трубка выступает из трубки предыдущего - большего диаметра на 10 мм, выступающие концы трубок тарифицированы, а проксимальные развальцованы на 0,1 мм; в проксимальный конец корпуса ввинчена заглушка с рифленой рабочей поверхностью, все детали изготовлены из биоинертной стали.
Техническим результатом является: возможность формирования как цилиндрических, так и конусовидных спиральных венозных графтов диаметром от 15 до 25 мм с шагом диаметра в 1 мм, что соответствует диаметрам крупных сосудов (аорте, крупным магистральным артериям, верхней и нижней полой вене), и, как следствие, снижение риска развития стенозов, тромбозов и прочих интра- и послеоперационных осложнений для пациента. Также устройство инструмента позволяет без затруднений осуществить его сборку и разборку, что упрощает и повышает качество стерилизации.
Устройство для лучшего понимания схематично изображено на фигуре 1, где 1 - корпус, 2 - проксимальный конец корпуса, 3 - заглушка с рифленой поверхностью, 4 - дистальный конец корпуса, 5 - система тонкостенных трубок диаметром 14-25 мм соответственно, 6 - хвостовик с рифленой поверхностью.
Устройство используют следующим образом: после того, как выполнен забор аутовены и определены диаметры проксимального и дистального концов протезируемого участка сосуда, выдвигают трубку необходимого диаметра, потягивая за выступающий конец трубки. Если требуется сформировать спиральный венозный графт постоянного диаметра (например, 21 мм на всем протяжении), то используют лишь одну трубку (5) нужного диаметра. Если необходимо сформировать цилиндрический спиральный венозный графт (например, проксимальный диаметр 21 мм, дистальный - 19 мм), то необходимо выставить поочередно следующие друг за другом трубки (5) (диаметром 21 мм, затем - 20 мм и 19 мм) на требуемую длину (в зависимости от протяженности протезируемого участка сосуда). После этого венозную «ленту» спирально наматывают на трубку (трубки) (5) и прилежащие друг к другу ее края сшивают непрерывным обвивным швом. Сформированный венозный графт снимают с инструмента в дистальном направлении. Для стерилизации инструмента необходимо открутить заглушку (3) и извлечь все трубки (5). После стерилизации сборку инструмента осуществляют в обратном порядке. Корпус (1) вмещает в себя систему тонкостенных трубок (5) и крепится к подставке. Хвостовик (6) также необходим для фиксации инструмента к подставке. Рифление на заглушке (3), проксимальном (2) и дистальном (4) концах корпуса предотвращает скольжение рук при откручивании заглушки.
Пример
9
Пациент М. поступил в отделение Сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара с жалобами на лихорадку t°=37,5-38,7°С, сохраняющуюся в течение недели, прогрессирующую боль в области живота. В анамнезе перенесенное линейное протезирование инфраренального отдела аорты по поводу аневризмы аорты (II тип по классификации А.В. Покровского). Объективно: артериальное давление 105/50 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 107 ударов в минуту, отрицательные симптомы раздражения брюшины и симптом поколачивания. Лабораторные показатели: гемоглобин - 52 г/л, лейкоциты - 14,3*10/л. При компьютерно-томографическом исследовании с внутривенным контрастированием были выявлены очаги парапротезной инфильтрации. Было принято решение об экстренной операции, в ходе которой был резецирован инфицированный протез и прилежащие к нему участки аорты, произведена санация забрюшинного пространства и выполнено репротезирование резецированного участка аорты конусовидным спиральным графтом (проксимальный диаметр графта равен 18 мм, дистальный - 16 мм), сформированным с помощью предлагаемого инструмента для формирования спиральных венозных графтов. Спустя 11 дней пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 4 месяца на контрольном компьютерно-томографическом исследовании с внутривенным контрастированием отмечалось отсутствие парапротезных инфильтратов, спиральный венозный графт проходим, герметичен, не стенозирован.
Список литературы
1. Chiu С.J., Terzis J., MacRae M.L. Replacement of superior vena cava with the spiral composite vein graft. A versatile technique. Ann Thorac Surg. 1974 Jun; 17(6):555-60.
2. Doty D.B., Baker W.H. Bypass of superior vena cava with spiral vein graft. Ann Thorac Surg. 1976 Nov; 22(5):490-3.
3. Doty J.R., Flores J.H., Doty D.B. Superior vena cava obstruction: bypass using spiral vein graft. Ann Thorac Surg. 1999 Apr; 67(4):1111-6.
4. Fowl R.J., Martin K.D., Sax H.C., Kempczinski R.F. Use of autologous spiral vein grafts for vascular reconstructions in contaminated fields. J Vase Surg 1988; 8:442-6.
5. Koga Y., Tomita M., Shibata K., Onitsuka T. An experience using spiral vein graft as arterial substitute. Jpn J Surg 1981; 11:305-9.
6. Palma J.H., Gomes W.J., Almeida D.R., Carvalho A.C., Brasil L.A., Buffolo E. Replacement of infected thoracic aortic prosthesis with a spiral composite vein graft. Ann Thorac Surg. 1998 Apr; 65(4):1135-7.
7. Heikens J.Т., Coveliers H.M., Burger D.H., van Berge Henegouwen D.P., Vriens P.W. Saphenous vein spiral graft: successful emergency repair of a mycotic aneurysm with aortoduodenal fistula. Eur J Vase Endovasc Surg 32, 408-410(2006).
8. Aerts P.D., van Zitteren M., Van Kasteren M.E., Buiting A.G., Heyligers J.M., Vriens P.W. Report of two in situ reconstructions with a saphenous spiral vein graft of Coxiella burnetii-infected aneurysms of the abdominal aorta. J Vase Surg. 2013 Jan; 57(1):234-7. doi: 10.1016/j.jvs.2012.08.042. Epub 2012 Nov 20.
9. van Zitteren M., van der Steenhoven T.J., Burger D.H., van Berge Henegouwen D.P., Heyligers J.M., Vriens P.W. Spiral vein reconstruction of the infected abdominal aorta using the greater saphenous vein: preliminary results of the Tilburg experience. Eur J Vase Endovasc Surg. 2011 May; 41(5):637-46. doi: 10.1016/j.ejvs.2011.01.020. Epub 2011 Mar 4.
10. Chiu K.M., Chu S.H., Chen J.S., Li S.J., Chan C.Y., Chen K.S. Spiral saphenous vein graft for portal vein reconstruction in pancreatic cancer surgery. Vase Endovascular Surg. 2007 Apr-May; 41(2): 149-52
11. Thourani V., Long S., Chen E. Spiral vein graft for SVC stenosis. http://www.ctsnet.org/article/spiral-vein-graft-svc-stenosis