Способ прогнозирования риска разрывов сетчатки у детей с рубцовой ретинопатией недоношенных
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF RETINAL RUPTURES IN CHILDREN WITH SCAR RETINOPATHY OF PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для прогнозирования риска разрывов сетчатки у детей с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных вследствие самопроизвольного регресса заболевания.
Ретинопатия недоношенных (РН) в своем течении проходит три фазы: активную, фазу регресса и рубцовую фазу, которая длится пожизненно [Рудник А.Ю., Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н. Результаты динамического наблюдения за состоянием сетчатки у детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных // Офтальмол. журнал. -2005. - №3 (II). - С. 124-126. Сидоренко Е.И., Хаценко И.Е., Асташева И.Б. и др. Электрофизиологические методы исследования в обследовании недоношенных детей и диагностике РН // Вестн. офтальмологии. - 2002. - №1. - С. 35-38.].
Следует обратить особое внимание на то, что, несмотря на развитие и совершенствование офтальмологической помощи недоношенным детям, процент пациентов с самопроизвольным регрессом РН остается по-прежнему высоким вследствие несвоевременного, позднего выявления патологического процесса, особенно в отдаленных регионах РФ.
Авторами на основании собственного многолетнего клинического опыта отмечено, что усиление осевого компонента миопии у пациентов в рубцовой фазе РН сопряжено с риском возникновения ретинальных разрывов. Комплексное диагностическое обследование данного контингента детей с использованием методов цифровой ретиноскопии, ультразвукового А- и В-сканирования, спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ) позволило выявить ряд значимых признаков, позволяющих прогнозировать риск развития разрывов сетчатки у пациентов с рубцовой РН.
Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа прогнозирования риска разрывов сетчатки у детей с рубцовой РН.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования риска разрывов сетчатки у детей с рубцовой РН на основании данных комплексного диагностического обследования, включающего цифровую ретиноскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, СОКТ, ФАГ.
Техническим результатом заявляемого способа является достоверный прогноз риска возникновения разрывов сетчатки у детей с рубцовой РН и выбор своевременной адекватной тактики лечения для их предотвращения.
Технический результат достигается тем, что пациенту с рубцовой РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания выполняют цифровую ретиноскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, СОКТ, ФАГ и при обнаружении в ходе цифровой ретиноскопии остаточной аваскулярной зоны на периферии сетчатки, преретинального фиброза с тракцией сетчатки, хориоретинальной дистрофии; при выявлении по данным А-сканирования резкого увеличения длины глаза от 23,0 мм и более после длительного периода отсутствия изменений показателя переднезадней оси (ПЗО) глаза, при наличии по данным В-сканирования плоской локальной отслойки сетчатки, зон тракции сетчатки и тракционного ретиношизиса, при выявлении методом СОКТ на периферии сетчатки фиброзно измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с множественными зонами фиксации и тракции сетчатки, зон тракционного ретиношизиса; при выявлении по данным ФАГ сужения и выпрямления магистральных сосудов, обеднения сосудистого рисунка, нарушения хода сосудов, гиперфлюоресценции в зонах хориоретинальной дистрофии и преретинального фиброза - прогнозируют высокий риск развития разрывов сетчатки.
Технический результат достигается за счет того, что комплексное диагностической обследование, включающее проведение цифровой ретиноскопии, ультразвукового А- и В-сканирования, СОКТ, ФАГ, дает возможность выявить патологические изменения, которые позволяют достоверно прогнозировать развитие разрывов сетчатки при отсутствии офтальмоскопических признаков или неясной офтальмоскопической картине.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят комплексное диагностическое обследование пациентам с рубцовой РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания с использование методов цифровой ретиноскопии, ультразвукового А- и В-сканирования, СОКТ, ФАГ. Цифровую ретиноскопию и ФАГ выполняют на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме RetCam-3 со встроенным блоком для ФАГ. В зависимости от возраста и психоэмоционального состояния пациентов исследование осуществляют или под аппаратно-масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога или без наркоза. Ультразвуковое В-сканирование проводили на приборе «Tomey UD-6000» (Япония). СОКТ - на приборе «Optical Coherence Tomographer «RTVue Avanti»» (Optovue, США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза.
Изобретение поясняется фигурами 1-3.
На фиг. 1 показаны данные В-сканирования: мембраны умеренной и высокой акустической плотности с фиксацией к оболочкам на средней и крайней периферии, множественные зоны тракции сетчатки и тракционного ретиношизиса, наиболее выраженные в меридианах 7-12 час на OD и в меридианах 7-1 час.
На фиг. 2 показаны данные цифровой ретиноскопии: симптом «кометы» 3 степени; дистопия макулярной зоны; васкуляризация во 2 зоне; плоская отслойка сетчатки в темпоральном сегменте; преретинальный фиброз с распространением до задней капсулы хрусталика.
На фиг. 3 показаны данные СОКТ: фиброзно измененная ЗГМ с фиксацией к сетчатке, зоны тракции сетчатки и множественными участками тракционного ретиношизиса с внутренними микроразрывами.
На фиг. 4 показаны данные ФАГ: сужение угла между сосудистыми аркадами, нарушение архитектоники сосудистого русла на периферии, наличие аваскулярных зон. В поздних фазах - накопление флюоресцеина в проекции зон преретинального фиброза, решетчатой дистрофии и локальной отслойки сетчатки.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка, 14 лет.
Жалобы на низкое зрение вдаль, отклонение глаз к носу с 8-ми месяцев жизни.
Анамнез: родилась недоношенной в сроке 29 недель, весом 1700 гр. В течение первых 6 месяцев жизни, включая время пребывания в отделении выхаживания, офтальмологом не осматривалась. В течение нескольких последних лет увеличивается степень близорукости, в связи с чем наблюдается у офтальмолога по месту жительства, назначается очковая коррекция.
Сопутствующая патология: детский церебральный паралич.
Результаты диагностического обследования:
Визометрия: OD: 0,01 sph-21,50 cyl-3,50 ах 21=0,1;
OS: 0,01 sph-21,75 cyl-2,75 ax 164=0,1.
Рефрактометрия: OD: sph-13,25 cyl-3,50 ax 21;
OS: sph-22,75 cyl-2,75 ax 164.
Биометрия: OD: ПЗО-28,59 мм, толщина хрусталика-4,48 мм, камера-3,02 мм;
OS: ПЗО-28,62 мм, толщина хрусталика-4,62 мм, камера-2,81 мм.
Офтальмометрия: OD: АХ: 14 ->43,75; АХ: 104 ->46,25;
OS: АХ: 170 ->43,75; АХ: 80 ->46,50.
Объективно: OU - спокойные; фиксация взора сохранена, девиация OD до +10 градусов по Гиршбергу во всех положениях взора, альтернирует; передний отрезок без особенностей.
Данные офтальмоскопии: ДЗН: бледный, миопический конус. Магистральные сосуды: артерии и вены сужены, сужение угла между височными сосудистыми аркадами, симптом кометы 1 степени. Периферия сетчатки: дистрофические очаги с пигментацией, множественные очаги решетчатой дистрофии, в наружном и верхнем сегментах на средней периферии зоны преретинального фиброза с локальной тракцией сетчатки.
Данные цифровой ретиноскопии: OD: остаточная аваскулярная зона на периферии сетчатки, на границе 1 и 2 зон глазного дна участки преретинального фиброза с тракцией сетчатки, за границей которого множественные очаги решетчатой дистрофии с дырчатыми разрывами и участки локальной тракционной отслойкой сетчатки и тракционного ретиношизиса. OS: остаточная аваскулярная зона на периферии сетчатки, на границе 1 и 2 зон выраженный преретинальный фиброз с тракцией сетчатки, в верхне-назальном сегменте локальная отслойка сетчатки с дырчатыми разрывами.
Данные ультразвукового В-сканирования: OU: мембраны умеренной и высокой акустической плотности с фиксацией к оболочкам на средней и крайней периферии, плоская локальная отслойка сетчатки, множественные зоны тракции сетчатки и тракционного ретиношизиса, наиболее выраженные в меридианах 7-12 час на OD и в меридианах 7-1 час на OS (см. фиг. 1).
Данные ФАГ: сужение и выпрямление магистральных сосудов, обеднение сосудистого рисунка, нарушение хода сосудов,, макулярная зона смещена в височную сторону, на поздних фазах ангиографии выявляется гиперфлюоресценция вследствие просачивания в зонах хориоретинальной дистрофии, преретинального фиброза и тракционного ретиношизиса.
Данные СОКТ: на периферии сетчатки фиброзно измененная задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) с множественными зонами фиксации и тракциями сетчатки, зонами тракционного ретиношизиса.
Диагноз: ретинопатия недоношенных 4 рубцовая стадия, отслойка сетчатки с множественными разрывами, частичная атрофия зрительного нерва, миопия высокой степени, астигматизм миопический, сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие OU.
В данном примере продемонстрировано, что не предотвращено появление тяжелого осложнения рубцовой РН - разрывов сетчатки - из-за неправильной тактики офтальмолога по месту жительства (только замена очков на более сильные, отсутствие контроля биометрии, отсутствие современного и полного клинического обследования).
Пример 2. Пациентка, 18 лет.
Жалобы на низкое зрение OS с раннего детства, отклонение левого глаза к виску с раннего детства.
Анамнез: родилась недоношенной в сроке 24 недели, с весом 1300 гр. Наблюдается в КФ МНТК с 12 лет с диагнозом ретинопатия недоношенных 2 рубцовая стадия OD, 4 рубцовая стадия OS, миопия стабилизированная слабой степени, сложный миопический астигматизм OU, периферическая дистрофия сетчатки OU. За последние 1,5 года отмечается увеличение степени близорукости.
Результаты диагностического обследования от 13.12.2016:
Визометрия: OD: 0,1 sph-3,00 cyl-1,00 ax 55=0,7;
OS: 0,05 sph-2,50 cyl-3,50 ax 67=0,2.
Рефрактометрия: OD: sph -3,25 cyl -0,75 ax 54;
OS: sph -2,50 cyl -4,00 ax 67.
Биометрия: OD: ПЗО-24,19 мм;
OS: ПЗО-23,31 мм.
Офтальмометрия: OD: АХ: 8 ->43,12; АХ: 98 ->43,50;
OS: АХ: 170 ->42,00; АХ: 80 ->43,12.
Результаты диагностического обследования от 22.08.2018:
Визометрия: OD: 0,1 sph-4,00 cyl-1,00 ах 50=0,7;
OS: 0,05 sph-4,25 cyl-3,50 ax 67=0,2.
Рефрактометрия: OD: sph-3,75 cyl-1,00 ax 54;
OS: sph -4,50 cyl -4,00 ax 67.
Биометрия: OD: ПЗО-24,88 мм;
OS: ПЗО-24,90 мм.
Офтальмометрия: OD: АХ: 8 ->43,12; АХ: 98 ->43,50;
OS: АХ: 170 ->42,00; АХ: 80 ->43,12.
Т.е. наблюдается увеличение степени близорукости с sph -3,00 D до 4,00 D, рост ПЗО с 24,19 мм до 24,88 мм на правом глазу; с -2,50 D до 4,25 D, рост ПЗО с 23,31 мм до 24,90 мм на левом глазу (на левом - больше).
Объективно: OU - спокойные; OS отклонен к виску до -15°, непостоянно кверху до 10°, конвергенция ослаблена, приведение OS ограничено; OD - передний отрезок без особенностей. OS - локальное помутнение по задней капсуле хрусталика на периферии наружного сегмента. Глазное дно: рефлекс розовый. ДЗН: бледный с назальной стороны, границы четкие. Магистральные сосуды: артерии и вены сужены, сужение угла между височными сосудистыми аркадами, симптом кометы 1 степени OD, 3 степени OS. Периферия сетчатки: аваскулярные зоны сетчатки циркулярно, OD множественные очаги хориоретинальной дистрофии; OS в наружном сегменте плоская отслойка сетчатки, высокий преретинальный фиброз, распространяющийся до задней капсулы хрусталика.
Данные цифровой ретиноскопии: OD: остаточная аваскулярная зона на периферии сетчатки, преретинальный фиброз с тракцией сетчатки, симптом «кометы» 1 степени, сосудистый рисунок обеднен, васкуляризация во 2 зоне, в 3 зоне в темпоральном сегменте очаги хориоретинальной дистрофии. OS: симптом «кометы» 3 степени, дистопия макулярной зоны, васкуляризация во 2 зоне, плоская отслойка сетчатки в темпоральном сегменте, очаги хориоретинальной дистрофии, преретинальный фиброз с распространением до задней капсулы хрусталика (см. фиг. 2).
Данные ультразвукового В-сканирования: OD: оболочки прилежат, единичные преретинальные мембраны низкой акустической плотности с фиксацией к оболочкам. OS: мембраны умеренной акустической плотности с фиксацией к оболочкам на периферии височного, плоская локальная отслойка сетчатки в наружном сегменте высотой до 0,64 мм, зоны тракции сетчатки и тракционного ретиношизиса.
Данные ФАГ: сужение и выпрямление магистральных сосудов, обеднение сосудистого рисунка, нарушение хода сосудов, гиперфлюоресценция в зонах хориоретинальной дистрофии и преретинального фиброза.
Данные СОКТ: на периферии сетчатки фиброзно измененная задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) с множественными зонами фиксации и тракциями сетчатки, зонами тракционного ретиношизиса.
Диагноз клинический на дату 22.08.2018: ретинопатия недоношенных 2 рубцовая стадия OD, 4 рубцовая стадия OS, миопия прогрессирующая средней степени, сложный миопический астигматизм OU, периферическая дистрофия сетчатки OU. OS - локальная тракционная отслойка сетчатки, врожденная катаракта, вторичное расходящееся косоглазие с вертикальным компонентом с нецентральной фиксацией.
Учитывая увеличение степени близорукости с -2,50 D до 4,25 D (т.е. на 1,75 D), рост ПЗО - с 23,31 мм до 24,90 мм (т.е. на 1,6 мм) на левом глазу, для предотвращения развития осложнений и появления разрывов сетчатки была проведена лазерная коагуляция сетчатки на левом глазу. В ходе дальнейшего динамического наблюдения развития разрывов сетчатки не наблюдается.
Правый глаз в данный момент требует динамического мониторинга.
Пример 3. Пациент, 8 лет.
Жалобы на низкое зрение OS.
Анамнез: родился недоношенным в сроке 28 недель, весом 1380 грамм. Наблюдается по месту жительства с диагнозом: OU ретинопатия недоношенных 1 рубцовая стадия, 3 рубцовая стадия OS; Миопия стабилизированная высокой степени, сложный миопический астигматизм OS. Носит очки: OD planum, OS sph -3,50. 1 год назад появились жалобы на ухудшение зрения левого глаза вдаль, в связи с чем направлен в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».
Результаты диагностического обследования:
Визометрия: OD: 0,8;
OS: 0,03 sph-6,50 cyl-1,50 ах 174=0,7.
Рефрактометрия: OD: sph -0,50;
OS: sph -6,00 cyl -1,25 ax 174.
Биометрия: OD: ПЗО-24,00 мм;
OS: ПЗО-25,14 мм.
Офтальмометрия: OD: АХ: 19 ->45,35; АХ: 109 ->46,35;
OS: АХ: 175 ->45,05; АХ: 85 ->46,65.
Объективно: положение глаз правильное°, OU - передний отрезок без особенностей. Глазное дно OD: рефлекс розовый, ДЗН без патологии, в MZ - рефлекс сглажен, ход сосудов не нарушен; OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в MZ рефлекс сглажен, сужение угла между магистральными сосудами височных аркад 1 степени, в наружном сегменте высокий преретинальный фиброз с тракцией, множественные хориоретинальные атрофические очаги с пигментом в наружном сегменте, в нижнем и верхнем сегментах дистрофические очаги по типу «решеток».
Данные цифровой ретиноскопии OS: симптом «кометы» 1 степени; обширная аваскулярная зона; в наружном сегменте высокий преретинальный фиброз с тракцией и множественными хориоретинальными атрофическими очагами с пигментом.
Данные ультразвукового В-сканирования OS: плоская локальная отслойка сетчатки, зоны тракции сетчатки, ретиношизис высотой до 0,62 мм в верхне-наружном сегменте.
Данные ОКТ периферических отделов сетчатки OS: на средней и крайней периферии височного, нижне-височного сегментов участки фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны с фиксацией к сетчатке, зоны тракции сетчатки и множественными участки тракционного ретиношизиса с внутренними микроразрывами (см. фиг. 3).
Данные ФАГ OS: сужение угла между сосудистыми аркадами, сужение и выпрямление магистральных сосудов, нарушение архитектоники сосудистого русла на периферии, обеднение сосудистого рисунка, наличие аваскулярных зон. В поздних фазах накопление флюоресцеина в проекции зон преретинального фиброза, решетчатой дистрофии и локальной отслойки сетчатки (см. фиг. 4).
Учитывая увеличение степени близорукости левого глаза (из анамнеза жалобы на дальнейшее ухудшение вдаль, а также носит очки sph -3,50, а выявлена миопия sph -6,00 D), для предотвращения осложнений и разрывов сетчатки была проведена лазерная коагуляция сетчатки на левом глазу.
В ходе дальнейшего динамического наблюдения развития разрывов сетчатки не наблюдается.
Пример 4. Пациент Т., 14 лет.
Жалобы на низкое зрение OU с рождения. Анамнез: родился недоношенным в сроке 34 недели, весом 1650 гр. Впервые РН выявлена в возрасте 1 года 2 месяцев при активном обращении в Калужский филиала МНТК «Микрохирургия глаза». С 2005 года наблюдается с диагнозом: OU ретинопатия недоношенных 3 рубцовая стадия OD, 4 рубцовая стадия OS, миопия стабилизированная высокой степени OU. 1-2 раза в год проходит курсы консервативного лечения. За последние 2 года увеличивается степень близорукости на OU.
Результаты диагностического обследования от 10.12.2015:
Визометрия: OD: 0,1 sph-4,50 cyl-1,50 ах 148=0,2;
OS: 0,01 sph-9,00 cyl-1,00 ax 168=0,05.
Рефрактометрия: OD: sph -5,75 cyl -2,75 ax 142;
OS: sph-9,00 cyl-1,50 ax 168.
Биометрия: OD: ПЗО-21,2 мм;
OS:n30-21,84 мм.
Офтальмометрия: OD: AX: 179 ->43,44; AX: 89 ->47,20;
OS: AX: 159 ->46,88; AX: 69 ->47,94.
Результаты диагностического обследования от 23.02.2018:
Визометрия: OD: 0,1 sph-6,50 cyl-2,50 ax 142=0,2;
OS: 0,01 sph-11,00 cyl-1,00 ax 168=0,05.
Рефрактометрия: OD: sph-7,75 cyl-2,75 ax 142;
OS: sph -10,00 cyl -1,50 ax 168.
Биометрия: OD: ПЗО-22,32 мм;
OS: ПЗО-23,64 мм.
Офтальмометрия: OD: АХ: 179 ->43,44; АХ: 89 ->47,20;
OS: АХ: 159 ->46,88; АХ: 69 ->47,94.
Объективно: нистагм, OS - нет центральной фиксации, OU -спокойные, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней, равномерная, зрачок 3 мм, реагирует на свет. Хрусталик прозрачен. Глазное дно: рефлекс розовый; OD: над ДЗН фиброзная ткань, артерии сужены, в MZ - рефлекс сглажен, ход сосудов нарушен, сужение угла между магистральными сосудами височных аркад 1 степени, сохраняются аваскулярные участки сетчатки по периферии, в наружном сегменте высокий преретинальный фиброз с тракцией сетчатки, локальная плоская отслойка сетчатки в наружном сегменте на средней периферии; OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в MZ без особенностей, сужение угла между магистральными сосудами височных аркад 1 степени, в наружном сегменте высокий преретинальный фиброз с тракцией и тракционной плоской отслойкой сетчатки, в наружном сегменте множественные хориоретинальные атрофические очаги с пигментом в наружном сегменте, в нижнем и верхнем сегментах дистрофические очаги по типу «решеток». Циркулярно сохраняются аваскулярные зоны сетчатки.
Данные цифровой ретиноскопии: выраженный преретинальный фиброз в заднем полюсе глаза с распространением по ходу височных сосудистых аркад на темпоральный сегмент с зонами локальной тракции сетчатки, очаги твердого экссудата на периферии темпорального сегмента и по ходу сосудистых аркад.
Данные ультразвукового В-сканирования: OU - преретинальные мембраны низкой акустической плотности с фиксацией к оболочкам на крайней периферии, OS: на периферии зоны плоской тракционной отслойки сетчатки с максимальной высотой до 0,5 мм.
Данные ОКТ периферических отделов сетчатки OU: на крайней периферии височного сегмента участки фиброзно-измененной задней гиалоидной мембраны с фиксацией к сетчатке, зоны тракции сетчатки и множественные участки тракционного ретиношизиса.
Данные ФАГ OU: сужение угла между сосудистыми аркадами, нарушение хода сосудов и архитектоники сосудистого русла на периферии, наличие аваскулярных зон. В поздних фазах накопление флюоресцеина (гиперфлюоресценция) в проекции зон преретинального фиброза, решетчатой дистрофии и локальной отслойки сетчатки.
Учитывая увеличение степени близорукости, рост ПЗО на правом глазу и на левом глазу, для предотвращения осложнений и разрывов сетчатки была проведена лазерная коагуляция сетчатки на левом глазу.
В ходе дальнейшего динамического наблюдения развития разрывов сетчатки не наблюдается.
Изобретение поясняется клиническими данными.
В ходе динамического мониторинга было отмечено, что у пациентов с рубцовой РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания при выявлении по данным цифровой ретиноскопии цифровой ретиноскопии остаточной аваскулярной зоны на периферии сетчатки, преретинального фиброза с тракцией сетчатки, хориоретинальной дистрофии; при выявлении по данным А-сканирования резкого увеличения длины глаза от 23,0 мм и более после длительного периода отсутствия изменений показателя переднезадней оси (ПЗО) глаза, при наличии по данным В-сканирования плоской локальной отслойки сетчатки, зон тракции сетчатки и тракционного ретиношизиса, при выявлении методом СОКТ на периферии сетчатки фиброзно измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с множественными зонами фиксации и тракции сетчатки, зон тракционного ретиношизиса; при выявлении по данным ФАГ сужения и выпрямления магистральных сосудов, обеднения сосудистого рисунка, нарушения хода сосудов, гиперфлюоресценции в зонах хориоретинальной дистрофии и преретинального фиброза в дальнейшем наблюдается развитие разрывов сетчатки. Офтальмоскопически у данных пациентов не выявлялось признаков, указывающих на возможный риск формирования разрывов сетчатки. Во избежание неблагоприятных исходов, во всех случаях была выполнена отграничительная лазерная коагуляция сетчатки.
У пациентов с рубцовой РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания, у которых не были выявлены вышеперечисленные признаки по данным цифровой ретиноскопии, ультразвукового А- и В-сканирования, СОКТ, ФАГ, развития разрывов сетчатки не наблюдалось, что позволяет говорить об отсутствии дальнейшего риска их возникновения.
Таким образом, заявляемый способ позволяет достоверно прогнозировать развитие риск возникновения разрывов сетчатки у детей с рубцовой РН вследствие самопроизвольного регресса заболевания на основании данных комплексного диагностического обследования, включающего проведение цифровой ретиноскопии, ультразвукового А- и В-сканирования, СОКТ, ФАГ, и выбирать своевременную адекватную тактику лечения для их предотвращения.