Устройство для лапароскопического удаления конкрементов из внепеченочных желчных протоков

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии и хирургическим инструментам для экстракции конкрементов из желчных протоков и санации желчевыводящих путей. Предлагаемое устройство может применяться для выполнения экстракции конкрементов из внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической холедохолитотомии.
Холедохолитиаз осложняет течение желчнокаменной болезни у 10-35% пациентов. У 36-40% пациентов с холедохолитиазом имеется сопутствующий холангит. Лапароскопическое лечение холедохолитиаза затрудняет проблема экстракции конкрементов из внепеченочных желчных протоков.
Основной целью операции по поводу холедохолитиаза является восстановление проходимости внепеченочных желчных протоков. Предложено большое количество устройств (литэкстракторы, зонды Фогарти, корзины Дормиа и другие) для выполнения литэкстракции, однако все они имеют ряд недостатков: сложность в использовании, наличие определенного опыта применения инструмента, увеличение продолжительности операции, высокий риск травмирования стенки холедоха, возможность инфицирования брюшной полости.
С целью предотвращения этих осложнений и упрощения лапароскопической литэкстракции, нами было предложено устройство для удаления конкрементов из внепеченочных желчных протоков.
Известен аналог устройства с коническим наконечником для удаления желчных конкрементов через наружный свищевой ход. [Magile H.L. et al. A Simple Catheter Suction Tehnigue for Nonoperative Retrivel of a Retained Common Bile Duct Stone. – Radiology, 1982, vol. 142, 3, р. 788-789]. Однако, его применение ограничено обязательным рентгеноскопическим контролем, что требует наличие рентгеновской техники в операционной и увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал. Так же использование данного устройства приводит к нарушению герметичности в брюшной полости, что ухудшает его характеристики.
Другим аналогичным устройством, применяемым в том числе и для удаления конкрементов из желчных протоков, является устройство для манипуляций с инородными объектами в полых органах [Патент РФ №2625780 C2 от 18.07.2017]. Недостатком устройства является сложность в проведении экстрактора за извлекаемый конкремент и сложность в его конструкции и изготовлении.
Хорошо известно устройство для извлечения инородных тел из организма человека [US 2943626, А61В 17/22, 1960] более известное как корзина Дормиа [Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней, М.: Высшая школа, 1984, с. 47-50]. Недостатком устройства являются невысокие экстракционные свойства из-за симметричной конструкции, не обеспечивающей надежный захват и удержание конкремента. Другим существенным недостатком устройства является невозможность раскрытия корзины, если за конкрементом отсутствует свободной пространство. Для проведения захвата конкремента корзиной Дормиа необходимо расстояние между стенкой холедоха и конкрементом, которое должно быть не меньше диаметра проводника, через который проводится корзина.
Прототипом предлагаемого устройства явился зонд для удаления камней из желчных протоков [Патент РФ №2180193 С1 от 10.03.2002]. Самым существенным недостатком данного устройства является выступающая на 15 мм трубка-ирригатор создает трудности при введении устройства в холедох через холедохотомическое отверстие и во время контакта трубки-аспиратора и конкремента из-за интерпозии трубки-ирригатора. Другим недостатком данного устройства является отсутствие герметичности при введении устройства через троакар, из-за чего происходит сброс углекислого газа и падение давления в брюшной полости во время использования устройства. Также во время использования устройства происходит сброс углекислого газа и через само устройство, так как в нем отсутствует запирающий клапан.
Технический результат применения предлагаемой нами полезной модели заключается в упрощении лапароскопического извлечения конкрементов различных диаметров с одновременной санацией желчных протоков, уменьшении риска инфицирования брюшной полости и травматизации внутренних стенок общего желчного протока.
Предлагаемое устройство (фиг. 1) представляет собой гибкую полиуретановую трубку-аспиратор (1), которая может быть изготовлена четырех различных диаметров (5, 7, 10, 12 мм). Размер (диаметр) трубки-аспиратора подбирается в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от предполагаемого размера извлекаемых конкрементов. Использование трубок-аспираторов четырех размеров улучшает результаты литэкстракции за счет более точного соответствия диаметра устройства и конкремента. Длина трубки-аспиратора составляет 45 см, наружный диаметр варьирует от 5 до 12 мм, толщина стенок составляет 1,5 мм. Трубка-аспиратор изготавливается из полиуретановой трубки соответствующего размера и диаметра, путем придания дистальному концу формы внутреннего конуса (2) за счет внутренней фаски (3) длиной 10 мм. Использование полиуретана в отличие от других устройств, изготовленных из поливинилхлорида, в сочетании с особой формой дистального конца устройства обеспечивает лучшую присасывающую и герметизирующую функции, за счет плотного и полного контакта устройства и конкремента, а также за счет того, что полиуретан более эластичный и мягкий материал, чем поливинилхлорид. Верхняя часть трубки-аспиратора имеет переходник в форме тройника с перепускным клапаном (4) для подключения к электрическому отсосу и подачи антисептической жидкости. В данном устройстве путем вращения перепускного клапана можно изменять направление движения воздуха и жидкости по трубке-аспиратору в обоих направлениях, благодаря чему устройство используется и как аспиратор, и как ирригатор. Можно и вовсе перекрыть канал устройства для предотвращения потери углекислого газа из брюшной полости во время введения устройства в холедох. Вместе с устройством используются стандартные лапароскопические переходники для троакаров с 12 на 10 и 5 мм (5), снабженные резиновым уплотнительным кольцом (6) в торцевой части. Они используются для коррекции разницы диаметров троакара и устройства и создают герметичность, препятствуя выходу углекислого газа из брюшной полости во время использования устройства.
Данное устройство используется следующим образом: после холедохотомии выполняется интраоперационная фиброхоледохоскопия через холедохотомическое отверстие. При выявлении холедохолитиаза и определения размера конкремента подбирается устройство-аспиратор (1) соответствующего диаметра, которое через субксифоидальный троакар при помощи переходников соответствующего диаметра (5) вводится в общий желчный проток в направлении конкремента, до тех пор, пока дистальный конец трубки-аспиратора (3) не упрется в извлекаемый конкремент. К переходнику трубки-аспиратора подключается электроотсос с манометром и ножной педалью управления, открывается клапан (4), при помощи педали управления включается электроотсос, создается отрицательное давление в системе. Процесс аспирации контролируется визуально через стенки трубки-аспиратора по движению аспирируемой жидкости и показаниям манометра. Отсутствие продвижения жидкости через трубку-аспиратор и увеличение отрицательного давления в манометре является сигналом о фиксации конкремента аспиратором. Не прекращая аспирацию, устройство извлекается вместе с конкрементом через холедохотомическое отверстие. Герметичность между удаляемым конкрементом и трубкой-аспиратором осуществляется за счет постоянной работы электроотсоса и эластичности мягкого и острого наконечника трубки-аспиратора. При множественном холедохолитиазе цикл повторяется. Так же возможно осуществление санации холедоха путем подачи антисептической жидкости через переходник с клапаном (4), после чего процесс аспирации повторяется до тех пор, пока не извлекаются все конкременты. Оканчивается вмешательство ревизией холедоха при помощи фиброхоледохоскопа в дистальном и проксимальном направлениях.
При помощи данного устройства в девяти из девяти случаев конкременты общего желчного протока были успешно извлечены в том числе и множественные.
Клинический пример.
Пациент К., 62 года поступил в ГБУ РО «ГКБСМП» г. Рязани 15.06.2017 с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз, стриктура терминального отдела холедоха», подтвержденным клинически. Эндоскопически транспапиллярно разрешить холедохолитиаз не представлялось возможным по причине парафатериалного дивертикула.
После предоперационной подготовки в срочном порядке 19.06.2017 больной был прооперирован лапароскопическим доступом. После выделения желчного пузыря был вскрыт холедох из которого выделилась застойная желчь и несколько конкрементов. Холедох санирован через получившееся холедохотомическое отверстие. Большая часть конкрементов была удалена путем инструментальной пальпации холедоха. Два конкремента 8 и 10 мм удалены с помощью разработанного устройства для литэкстракции с первой попытки. После извлечения всех конкрементов, была проведена холедохоскопия во время которой конкрементов мы не обнаружили. Была выполнена антеградная папиллосфинктеротомия, холедохорафия непрерывным обвивным атравматическим эндошвом Vicryl 4/0 с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемая полезная модель для лапароскопического удаления конкрементов из желчных протоков имеет следующие преимущества:
- упругость и эластичность материала, из которого изготавливается устройство обеспечивает хорошую присасывающую и герметизирующую функции, повышая таким образом литэкстрактивные свойства устройства;
- обработка дистального конца устройства в форме внутреннего конуса обеспечивает более полный и плотный контакт устройства и извлекаемого конкремента;
- наличие переходника в форме тройника с клапаном препятствует выходу углекислого газа из брюшной полости и способствует санации и подаче антисептической жидкости в холедох;
- наличие в комплекте переходников для троакаров с 12 на 5 и 10 мм препятствует потере углекислого газа и падению давления в брюшной полости;
- конструктивная простота и доступность материалов из которых изготавливается устройство, не требует серьезных экономических затрат и позволяет использовать устройство в любом лечебном учреждении.