Способ наложения двуствольной илеостомы при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом
METHOD FOR APPLYING A DOUBLE-BARRELED ILEOSTOMY DURING LAPAROSCOPIC RIGHT-SIDED HEMICOLECTOMY WITH MEDIA-LATERAL ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, может быть использовано при лечении рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, путем формирования на первом этапе двуствольной илеостомы с последующим выполнением на втором этапе лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза. При медиа-латеральном доступе перед установкой портов двуствольную илеостому ушивают. Затем устанавливают порты в типичных местах, мобилизуют правые отделы. После чего участок кишки, несущий стому, выделяют из передней брюшной стенки и погружают в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки через все слои накладывают швы для герметизации брюшной полости. Вновь создают пневмоперитонеум и производят дальнейшую мобилизацию. Мобилизованный участок кишки резецируют и удаляют, а культи подвздошной и поперечной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку и формируют анастомоз экстракорпорально. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Известен способ лечения рака толстой кишки с помощью формирования петлевой илеостомы из терминального отдела подвздошной кишки по Торнболлу (Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/777_klinichesk-operativ-voa-1994/004.htm дата обращения 30.10.2020 г.).
Сущность способа заключается в следующем: Формирование илеостомы начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см так, чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное - снизу. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено сметкой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что приводящее колено оказывается сверху. К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны передней брюшной стенки. Вместо тесьмы вводят стеклянную палочку, помещенную в резиновой трубке, которую фиксируют за оба конца лавсановой или шелковой лигатурой через петлю кишки. После этого 13-15 кетгутовыми лигатурами на атравматичной игле подшивают кишку по кругу кожи так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезают. На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки. Оба конца кишки дважды обрабатывают 1% раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными кетгутовыми лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают и завязывают только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают.
Недостатками данного способа являются: проведение лапаротомии, риск формирования свищей, ретракция стомы при выраженной подкожно-жировой клетчатки (ожирение), некроз стомы (недостаточная мобилизация, странгуляция), развитие спаечного процесса, заворот тонкой кишки вокруг сегмента кишки, несущего стому, пролапс, вентральная грыжа.
Из известных технических решений наиболее близким по назначению и технической сущности к заявляемому изобретению является стандартная техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (Источник: https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Fwww.puchkovk.ru%2Fkoloproktologiya%2Frak-tolstoy-obodochnoy-kishki%2Fmetodika-laparoskopicheskoy-pravostoronney-gemikolektomii%2F, дата обращения 30.10.2020 г.), сущность которой заключается в следующем: операция начинается с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем - правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу-вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Выполняется парааортальная лимфодиссекция с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. Препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Далее формируется межкишечный анастамоз.
Недостатками прототипа являются: возможное кровотечение при выполнении диссекции тканей, повреждение расположенных рядом органов во время выполнения лимфодиссекции (правый мочеточник, почка и др.), эвагинация кишки в стому, ущемление ее, развитие парастомальных грыж. Невозможность ее выполнения у больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью.
Цель изобретения - разработать новый способ формирования двуствольной декомпрессионной илеостомы на первом этапе лечения рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, который позволит облегчить выполнение последующей лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа наложения двуствольной илеостомы с целью декомпрессии при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью, с последующим выполнением лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом. Заявляемый способ осуществляют следующим образом и поясняется на Фиг. 1.
Под общим наркозом на первом этапе (этапе выполнения декомпрессии) разгрузочную двуствольную илеостому (4) располагают на передней брюшной стенке (5) в проекции купола слепой кишки (1) с приводящей петлей (3), расположенной снизу, и отводящей петлей (2)длиной 5-7 см сверху. Перед основным завершающим этапом стому (4) ушивают.Устанавливают порты в типичных местах, производят мобилизацию правых отделов толстой кишки медиальным доступом с использованием стандартных технических приемов. Затем участок кишки, несущий стому, выделяют из передней брюшной стенки(5) и погружают в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки(5) через все слои накладывают швы для герметизации брюшной полости. Вновь создают пневмоперитонеум и производят дальнейшую мобилизацию по правому латеральному каналу. Участок кишки с опухолью резецируют и удаляют через имеющуюся в правой подвздошной области илеостомальную рану. Культи подвздошной и поперечной ободочной кишок выводят на переднюю брюшную стенку и экстракорпорально накладывают анастомоз.
По сравнению с прототипом у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки:
- стома формируется в проекции купола слепой кишки;
- двумя полулунными разрезами длинной до 3-4 см в продольном направлении иссекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза;
- приводящая петля располагается ниже купола слепой кишки;
- отводящая культя короткая, протяженностью 5-7 см, на уровне илеоцекльного угла;
- брыжейка по ходу a. ileocolika оттягивается кнаружи и кпереди;
- подвздошная кишка фиксируется ниже купола слепой кишки.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, произвести декомпрессию на первом этапе, подготовить больного к выполнению радикального этапа, упростить выполнение видеолапароскопического доступа, обнажить брыжейку с сосудами в илеоцекальном углу и по ходу правых отделов ободочной кишки для выполнения радикального этапа с использованием видеолапароскопических технологии медиолатеральным доступом, использовать илеостомальную рану для удаления резецированного участка кишки с опухолью и наложения тонко-толстокишечного анастомоза экстракорпорально.