Стереотаксическая криохирургия в нейроонкологии

.УДК 615.832.97

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ КРИОХИРУРГИЯ В НЕЙРООНКОЛОГИИ

А.Д.АНИЧКОВ, А.Ф.ГУРЧИН, В.Б.НИЗКОВОЛОС, А.И.ХОЛЯВИН*

В Институте мозга человека РАН разработан и применяется криохирургический прибор, использующий в качестве источника холода твердую углекислоту. Диаметр криохирургических инструментов (криозондов), входящих в комплект прибора, составляет 1,5-6 мм, что позволяет осуществлять их введение в зоны, расположенные в глубине мозга. Размер единичной деструкции ткани мозга в целевой зоне, в зависимости от3 размера использующегося криозонда, варьируется от 0,2 до 6 см3. Выполняли мультифокальные криодеструкции глубинных опухолей мозга путем наведения криозонда на целевые точки новообразования при помощи стереотаксических манипуляторов «Ореол» и «НИЗАН». При этом избирательно разрушали зоны максимальной пролиферативной активности опухоли, которые локализовали при помощи предоперационной позитронно-эмиссионной томографии.

Ключевые слова: криохирургический прибор, нейроонкология

Первые попытки использования криометода в стереотакси-ческой нейрохирургии пришлись на период 60-70-х годов прошлого столетия [4,5]. Однако первые опыты применения криохирургии для операций на мозге не вдохновили нейрохирургов на развитие этого метода. Причина этого, вероятно, заключается в том, что для первых внутритканевых криодеструкций применялись криоприборы недостаточно совершенных конструкций, а стереотаксическое наведение на внутримозговые мишени осуществлялось с использованием рентгенографии, не обеспечивающей достаточную точность попадания в мишень. Эти обстоятельства стали причиной сравнительно частых операционных осложнений, что послужило причиной практического отказа от применения криометода в стереотаксической нейрохирургии. В таких областях, как общая онкология, эндокринология, гинекология, дерматология и ряде др., криохирургия претерпевает бурное развитие. За последнее десятилетие количество пациентов, подвергаемых криохирургическому лечению, выросло в десятки раз [10,14].

Разработка специализированного для нейрохирургии криохирургического прибора, лишенного указанных выше недостатков, можно признать актуальной и важной задачей.

В лаборатории стереотаксических методов ИМЧ РАН создан криохирургический прибор, предназначенный для локальных деструктивных воздействий в тканях мозга [9]. В качестве хладагента в этом приборе используется сухой лед с температурой -790С. Как показывает анализ данных литературы [5,6], температура сухого льда вполне достаточна для деструкции тканей мозга. При этом сухой лед, выбранный в качестве хладагента, - доступен, относительно безопасен и удобен в работе. Температура сухого льда обеспечивает хорошую адгезию с тканями и в то же время не образует ледяных переломов ткани, чреватых образованием гематом. В качестве хладоносителя была выбрана жидкость с высокой, слабо меняющейся при низких температурах текучестью - ацетон. Температура замерзания ацетона -950С, температура кипения +56,20С. Такие физические характеристики жидко -сти позволяют использовать ее в качестве хладоносителя.

Ацетон не затвердевает и сохраняет текучесть при температуре сухого льда и не закипает при контакте со стенками охлаждающей камеры, имеющей температуру ткани. В результате осуществляется хороший температурный контакт хладоносителя с охлаждающей камерой зонда и затем с тканью мозга в зоне воздействия, что, в свою очередь, значительно ускоряет процесс замораживания. Криозонд является наиболее сложным и ответственным элементом криоприбора. При его проектировании мы взяли за основу конструкцию приборов, работающих на жидком азоте [13]. Эти криозонды состояли из двойного корпуса с вакуу-мированием межстеночного пространства и охлаждающей камеры, диаметр которой равен диаметру наружной трубки корпуса. В этих зондах жидкий азот подается в охлаждающую камеру по тонкой центральной трубке, в охлаждающей камере испаряется и затем по зазору между корпусом зонда и подводящей трубкой принудительно аспирируется.

С учетом того, что в нашем случае используется температура значительно более высокая, чем в зондах с жидким азотом, была экспериментально определена величина зазора между трубками корпуса с воздухом нормального давления в этом объеме, достаточного для термоизоляции. Эксперимент показал, что уже при зазоре между трубками 0,4мм температура наружной

* Учреждение Российской академии наук Институт мозга человека РАН (ИМЧ РАН). 197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 9., т. (812)234-92-57; (812)234-93-16

трубки составляет около 00С при наружной температуре около 370С, и с увеличением зазора температура наружной трубки повышается. Основываясь на проведенных теоретических и экспериментальных исследованиях, был разработан криохирургический прибор, предназначенный для использования его в стереотаксической нейрохирургии [9]. На рис. 1 представлена схема криохирургического прибора.

Р ис. 1. Схема прибора для криохирургии мозга

Рис. 2. Внешний вид криохирургического прибора

Элементами прибора являются холодообменник (1) и криозонд (3). Применяемые криозонды представляют собой канюли до 200 мм длиной и диаметрами от 1,5 мм до 6 мм. Охлаждающие камеры в зондах (4) изготовлены тех же диаметров, что и корпус зонда, но, в зависимости от назначения зонда, разной длины.

Хладоноситель может поступать в охлаждающую камеру по тонкой центральной трубке или по зазору между центральной трубкой и корпусом зонда. Холодообменник состоит из термостатированного резервуара для сухого льда (5), в котором расположены две цилиндрических емкости (2) для ацетона. Криозонд соединяется с емкостями через конусные разъемы (8) с помощью тонких шлангов из фторопласта (7). Воздух под давлением может подаваться компрессором (10) в одну из емкостей, в зависимости от положения переключающего краника (11). Контроль температуры и давления воздуха ведется прямопоказывающими приборами (9). При подготовке прибора к работе в одну из емкостей заливается ацетон, другая емкость остается пустой. В свободное пространство холодообменника заливают спирт, затем заполняют измельченным сухим льдом. Такая смесь улучшает температурный обмен между хладагентом и хладоносителем.

Для получения на конце зонда низкой температуры в емкость с охлажденным ацетоном подается воздух под давлением (Р). При этом ацетон по центральной трубке поступает в охлаждающую камеру, и затем по зазору между корпусом и центральной трубкой попадает в пустую емкость холодообменника. Для повторения цикла охлаждения воздух подается во вторую емкость, и ацетон прокачивается в обратном направлении. Эти циклы по мере необходимости можно повторять, меняя направление подачи ацетона в охлаждающую камеру. Температура на конце охлаждающей камеры измеряется термодатчиком. В качестве датчика температуры использован бескорпусный терморезистор (6) с сопротивлением 3,6 Ком и размером 0,3мм, встроенный в стенку охлаждающей камеры. Показания датчика выводятся на прибор, отградуированный по Цельсию, что позволяет измерять температуру в диапазоне ±1000С с погрешностью ±0,50С. Использование термодатчиков дает возможность контролировать температуру ткани, прилежащей к охлаждающей камере, и целенаправленно управлять ею изменением давления от компрессора.

Описанное устройство в целом выгодно отличается от аналогичных приборов, работающих на жидком азоте: параметрами прибора легко управлять - изменение объема замораживания в большом диапазоне осуществляется применением криозондов с различными объемами охлаждающих камер, а у криозондов с неизменной камерой - изменением давления от компрессора или временем замораживания; устройство в целом небольшого размера. Размер холодообменника у прибора, предназначенного для стереотаксических криовоздействий при проведении функциональных операций, 220x110x120 мм, вес около 2 кг в заряженном состоянии, объем емкостей для ацетона - 100 см3. Для криотомии опухолей используется прибор с большей мощностью; холодо-обменник размером 200x200x300 мм, вес в заряженном состоянии около 4 кг, объем емкостей для ацетона - 300 см3; устройство мобильное, его можно использовать в условиях любой операционной; в руках хирурга - легкий зонд, который можно держать в произвольном положении; устройство, практически безопасное для пациента и хирурга, позволяет: экстренно остановить процесс замораживания путем прекращения подачи охлажденного ацетона в криозонд; быстро разморозить (оттаять) охлажденную зону путем подачи в зонд теплого ацетона, например, для срочного извлечения криозонда из мозга.

На рис. 2 представлен внешний вид криохирургического прибора. В нейроонкологии локальная криодеструкция в зависимости от поставленных задач может применяться либо в ходе открытых оперативных вмешательств, либо для стереотаксиче-ского замораживания одной или нескольких точек-мишеней, расположенных в различных отделах опухолевого узла, либо для тотального разрушения опухолевого узла путем суммирования объемов однократных деструкций. Каждый вариант требует предварительного планирования размеров суммарной зоны некроза, расчета координат точек-мишеней, в которые будет вводиться криозонд и может осуществляться поэтапно. В связи с вышесказанным становится особенно актуальным знание следующих параметров и закономерностей процесса замораживания, происходящих при стереотаксическом применении криодеструктора: распределение температуры в зоне замораживания и в перифокальной зоне; зависимость температуры криозонда от скорости течения ацетона (давления компрессора); зависимость размеров зоны деструкции от времени замораживания; морфологические изменения ткани в объеме криовоздействий. Для определения этих параметров был проведен ряд исследований [7].

На первом этапе производились измерения температурных параметров зоны замораживания на модельном материале -яичном белке. Данное вещество по своим физическим свойствам (плотности, теплопроводности, теплоемкости и др.) близко к нормальной мозговой ткани и поэтому может считаться адекватной моделью. Яичный белок использовался многими авторами для моделирования процесса замораживания [4].

На рис. 3 приведены полученные экспериментальные данные распределения температуры в яичном белке относительно центра охлаждающей камеры криозонда 02,5 мм.

Рис. 3. Радиальное распределение температуры вокруг криозонда через 2 Одно из преимуществ криоприбора является возможность регулирования температуры криозонда изменением давления, под которым прокачивается ацетон. На рис. 4 приведена зависимость температуры охлаждающей камеры от давления воздуха, с помощью которого меняется скорость потока хладоносителя. Из рисунка видно, что для достижения максимально низкой температуры в криозонде достаточно давления около одной атмосферы. В связи с вышесказанным, для обеспечения стандартных

параметров криовоздействий, становится необходимым использование в конструкции криоприбора компрессора с хорошо регулируемым уровнем давления. Возможность регулирования температуры криозонда позволяет осуществлять контрольные, обратимые охлаждения зон мозга, которые планируется подвергнуть криодеструкции.

МТ/ПТиТТ^Т ПУПЯ'Ж' ТТРНТ/ГЯ

Рис.4. Зависимость температуры криозонда от давления компрессора.

Зависимость размеров замороженной зоны от времени определялась в процессе открытой операции по удалению опухоли мозга с применением криозонда. С этой целью в опухоль вводился криозонд 03 мм на глубину около 3 см, и проводилось замораживание ткани в режиме стереотаксической криодеструкции. Динамика процесса замораживания контролировалась с помощью УЗИ, что дало возможность получить данные о такой важной для деструкции тканей характеристике, как скорость изменения линейных размеров замороженной зоны (рис. 5). Рядом авторов [3] показано, что для эффективной деструкции тканей опухоли скорость замораживания должна быть большая, которая приводит к линейному увеличению замороженной зоны не менее 0,5 мм в минуту, при более медленном замораживании эффект деструкции становится неявным. Из полученной зависимости видно, что этому условию удовлетворяет замораживание в течение 5-6 минут, далее нарастание ледяной сферы происходит медленнее требуемого критерия. На рис. 6 приводится замороженный объем опухоли, полученный с помощью криозонда диаметром 3мм, при замораживании в течении 6 минут.

1 2 3 4 5 6 7 мин

Рис. 5. Зависимость радиального размера ледяной сферы от времени замораживания

Рис. 6. Замороженная криозондом часть опухоли

Гистологические исследования ткани опухоли мозга, замороженной нашим прибором, показали, что локальная криодеструкция приводила к разрушению замороженного объема опухолевой ткани, формированию асептического крионекроза. При микроскопическом исследовании опухолевой ткани после криодеструкции выявлены изменения в капиллярных сосудах. При резком снижении температуры возникала их окклюзия вследствие криогенного тромбоза. Криогенный тромбоз в мелких сосудах приводил к прекращению интраоперационного капиллярного кровотечения, что отмечалось во время оперативных вмешательств. Зона криогенного воздействия на опухолевую ткань имела достаточно четкие границы, перифокальный клеточный отек в ближайшее время после воздействия был не выражен и распространялся не более, чем на 1-2 мм. По прошествии нескольких месяцев после криовоздействия, по данным МРТ, в деструктированной зоне образовывалась киста. Полученные данные о пространственных характеристиках крионекрозов совпадают с результатами линейных измерений магнитнорезонансных томограмм, выполненных в ближайшие сроки после операции стереотаксической криодеструкции мозговых структур.

Перед криодеструкцией новообразований мозга проводится стереотаксическая подготовка к операции, включающая томографическое исследование пациента с использованием магнитнорезонансного и позитронно-эмиссионного томографов (или КТ+ПЭТ). По полученным данным определяются пространственно-анатомические особенности внутримозговой мишени и проводится планирование воздействия на эту мишень, исходя из объемов деструкций применяемых криозондов [11]. В комплекте криохирургического прибора используются криозонды с диаметрами охлаждающих камер 1,5-4 мм, обеспечивающие получение зон криодестоукний с объемами в диапазоне 0.2 - 6 см3 (рис. 7).

Рис. 7. Набор зондов и объемы замораживания, используемые при планировании криодеструкций

Стереотаксическое наведение криозонда на запланированные целевые точки опухоли осуществляется через фрезевое отверстие на своде черепа при помощи стереотаксических манипуляторов «Ореол» и «НИЗАН» [2]. Стереотаксическое наведение дает возможность осуществить избирательную деструкцию пролиферативно-активных зон опухоли мозга, выявляемых по уровню накопления радиофармпрепарата на ПЭТ. При глубинной локализации опухолей предоперационное стереотаксическое планирование очагов криодеструкций позволяет избежать нежелательного повреждения функционально значимых зон мозга.

В сравнении с другими методами локальной деструкции опухолей мозга метод, основанный на использовании описанного выше криохирургического устройства, характеризуется тем, что позволяет достаточно точно планировать размеры и форму предполагаемой зоны деструкции ткани. Набор криозондов обеспечивает локальное замораживание ткани с разовыми объемами от 0, 2 до 6 см3 и суммарным объемом до 21см3; позволяет с высокой степенью надежности получать зону гибели клеточных элементов (как в структурах здорового мозга, так и в опухолевых тканях) в планируемом объеме; операции стереотаксической криодеструкции могут выполняться из одного небольшого трепанационного отверстия, минимизируя операционную травму; метод не обладает кумулятивным эффектом, и потому может применяться неоднократно при повторных вмешательствах у одного больного; может применяться в комбинации с другими методами локального воздействия (например, радиохирургией); риск развития осложнений (геморрагии, ишемические поражения) достаточно низок из-за физических особенностей процесса замораживания;

Применение криометода с температурой замораживания около -790С обеспечивает сохранность большей части крупных кровеносных сосудов в зоне воздействия.

МРТ ПЭТ МРТ+ПЭТ+планирование

до криодеструкции

После 1-й операции После 2-й операции Через 2 года

Рис. 8. Подготовка, планирование и результат стереотаксической криодеструкции опухоли мозга

Рис. 9. МРТ+ПЭТ стереотаксическое планирование (вверху) и результат (внизу) тотальной криодеструкции опухоли мозга.

На рис. 8, 9 приведены примеры деструкции опухоли мозга с помощью описанного прибора, оценка эффективности деструкции выполняется с помощью ПЭТ. При объемах опухоли более 21 см3 криодеструкция проводилась в два этапа (Рис. 8), поскольку одномоментная стереотаксическая криодеструкция опухолей большого размера может привести к развитию дислокационной симптоматики. При малых объемах опухоли проводилась одномоментная тотальная криодеструкция (рис. 9).

Описанный прибор с 1993 года используется в ИМЧ РАН и нескольких нейрохирургических клиниках нашей страны для проведения операций на мозге [1,8,12]. Его использование расширяет возможности лечения глиальных опухолей мозга, дает возможность проведения первого - хирургического этапа комбинированного лечения опухолей, при малой травматизации и сохранении или улучшении качества жизни пациента. Стереотак-сическое применение метода криохирургии позволяет проводить эффективное хирургическое лечение пациентов с глубокорасположенными и труднодоступными новообразованиями мозга.

Литература

1. Аничков А.Д., Низковолос В.Б. и др. // Первый съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Екатеринбург, 1995. С. 186.

2. Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Низковолос В.Б. Стереотаксиче-ские системы. СПб.: Наука. 2006. 142 с.

3. Будрик В.В. Физические основы криометодов в медицине. М.: Лика. 2007. 136 с.

4. Кандель Э.И. Криохирургия. М., Медицина.1974. 303 с.

5. Кандель Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. М.: Медицина. 1981. 368 с.

6. Коченов В.И. Криохирургическая практическая онкология. Н.Новгород. 2000. 56 с.

7. Низковолос В.Б., Аничков А.Д. // 5-й международный симпозиум «Повреждения мозга». Материалы симпозиума. СПб, 1999. С. 398-400.

8. Низковолос В.Б. и др. // 6-й международный симпозиум «Современные минимально-инвазивные технологии». Материалы симпозиума. СПб, 2001. С.262-264.

9. Пат. № 2115377 Российская Федерация МКИ А61 В 6/00. Устройство для криохирургического воздействия. / Низковолос В.Б., Аничков А.Д. // опубл.20.07.98, БИ №20.

10. Прохоров Г.Г. Достижения криомедицины. СПб.: Наука. 2001.

118 с.

11. Холявин А.И. и др. // Нейрохирургия. 2009. № 1. С.49-53.

12. Холявин А.И. и др. // V Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа, 2009. С.309.

13. Шальников А.И., Кандель Э.И. и др. // Вопросы нейрохирургии. 1970. № 3. С.51-52.

14. Rubinsky B. Cryosurgery // University of California at Berkeley (Annual Reviews in Biomedical Engineering, 2000).

STEREOTATIC CRYOSURGERY IN NEUROONCOLOGY A.D.ANICHKOV, A.F.GURCHIN, V.B.NIZKOVOLOS, A.I.KHOLYAVIN

Institute of the Human Brain of the Russian A cademy of Sciences 197376, St-Petersburg, streetAkad. Pavlov, 9

At the Institute of Human Brain of the Russian Academy of Sciences the cryosurgery device using solid carbon dioxide as a coolant is developed and applied. The diameter of the cryosurgery cannulae (cryoprobes), entering into the device complete set, makes 1,5-6 mm that allows to carry out their insertion into the zones located in the deep parts of the brain. The size of a single focus of destruction formed in a target zone of brain varies from 0.2 to 6 sm3, depending on the used cryoprobe. We carry out multifocal cryodestruction of deep brain tumors by means of the guidance of cryoprobe on the target points of a new growth with the help of stereotactic manipulators «Oreol» and «NIZAN». Thus the zones of a maximum proliferative activity of tumors, which have localized by means of preoperative PET, are selectively destroyed.

Key words: cryosurgery device, neurooncology

УДК 617.586.5-001.5

ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ СТОПЫ

И.П. АРДАШЕВ*, Е.А. АФОНИН**, И.В. ВЛАСОВА***, Р.Г. ВОРОНКИН**, К.С. КАЗАНИН*

Оценка кровообращения в нижних конечностях при переломах костей в острый период травмы и в разные сроки послеоперационного периода является важной задачей, поскольку показатели циркуляции отражают тяжесть травмы и динамику репаративных процессов. Методом дуплексного сканирования были обследованы 17 пациентов с переломами костей стопы различной локализации. Нарушения регионарного кровотока при переломах костей заднего отдела стопы являются более тяжелыми и сохраняются более длительные сроки. Ключевые слова: перелом пяточной кости, таранной кости

При переломах костей нижних конечностей большое значение имеет степень и характер нарушений гемодинамики. По данным литературы, изменение артериального кровотока наблюдается у 81,8-92,1% больных с переломами костей нижних конечностей. У 75,9-81,2% пациентов в остром периоде имеет место нарушение венозного оттока [1]. Исследования функционального состояния сосудистого русла в разные периоды травмы показывают, что степень нарушения регионарного кровообращения в поврежденной конечности зависит от тяжести травмы и адекватности лечения. Сосудистые изменения определяют уровень кровоснабжения костных отломков и поврежденных мягких тканей и играют ключевую роль в процессах регенерации [8]. Устранение патогенной роли сосудистого фактора улучшает трофику тканей в процессе лечения [9].

Изучение периферического кровообращения в динамике косвенно отражает ход регенерации поврежденных тканей и позволяет индивидуально прогнозировать время завершения репаративных процессов в области перелома [2,6].

Актуальность проблемы состоит в том, что, несмотря на очевидную необходимость оценки сосудистых расстройств при травмах опорно-двигательной системы, часто признаки артериальной и/или венозной недостаточности конечностей остаются не диагностированными в силу различных причин [3,4,5,6]. Наиболее информативной неинвазивной диагностической методикой исследования кровотока в настоящее время является дуплексное сканирование с цветным картированием, позволяющее получить объективную информацию о морфологии артерий и вен разного калибра и о гемодинамике сосудов конечностей [3,6].

***Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово Городская клиническая больница № 3 им М. А. Подгорбунского,

*г*.*Кемерово

ФГ ЛПУ «НИЦ охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий

Цель работы — изучение характера и степени нарушений периферического кровотока по данным дуплексного сканирования у пациентов с переломами костей стопы различной локализации после травмы и в разные сроки послеоперационного периода.

Материал и методы. Обследовано 17 пациентов (14 мужчин и 3 женщины) с закрытыми переломами костей стопы. Средний возраст пострадавших составил 32,8±5,4 года. Обследование велось до операции и в послеоперационном периоде на 3 сутки, через 1, 2 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Пациентов разделили на 2 группы по локализации перелома.

Первую группу составили 7 пациентов с переломами таранной кости (ПТК). Оперативное лечение проводили на 5-6 сутки, так как к этому времени значительно уменьшался отек стопы, позволяя полноценно манипулировать отломками. Оперативное лечение проводилось путем открытой репозиции и фиксации отломков канюлированными винтами. Операционный доступ выполнялся по медиальной поверхности, длиной 7±1,3 см с остеотомией внутренней лодыжки.

Вторая группа состояла из 10 пациентов с переломами пяточной кости (ППК). Оперативное лечение проводили на 7-9 сутки. К этому времени уменьшался отек, участки поврежденной кожи (отслоенного эпителия) покрывались сухим струпом. Оперативное лечение так же проводилось методом открытой репозиции и фиксации пластиной, винтами. Использовался L-образный операционный доступ по наружной поверхности, длиной 12±2,1 см. При остеосинтезе как таранной, так и пяточной кости применялись имплантаты «Synthes» (Швейцария).

Сравнение данных обследования проводили с контрольной группой (КГ), в которую вошли 7 здоровых добровольцев (14 обследованных конечностей). КГ была сопоставима с основными группами по полу и возрасту.

Исследование гемодинамики нижних конечностей в группах проводили методом дуплексного сканирования (ДС) на ультразвуковом сканере «Voluson 730 PRO» производства компании «General Electric». Линейным датчиком 12 МГц сканировали сосуды обеих конечностей по общепринятой методике, оценивая проходимость артерий и вен, структурные изменения сосудистой стенки [6]. Количественные показатели кровотока оценивались в передней большеберцовой артерии (ПББА), задней большеберцовой артерии (ЗББА) и в артерии I пальца стопы (А1П) на травмированной и здоровой конечностях. Определяли линейную пиковую систолическую скорость кровотока (Vps, см/сек), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved, см/сек), индекс периферического сопротивления (Ri). Данные показатели регистрировались в ПББА на 5см проксимальнее щели голеностопного сустава, в ЗББА - кзади от медиальной лодыжки, в А1П - в проекции дистальной трети диафиза I плюсневой кости.

Результаты исследования представлены в виде средних значений (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий исследуемых параметров между группами определялась методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Достоверность изменения показателей внутри групп в разные сроки оценивали посредством вычисления t-критерия Стьюдента для парных выборок. Различия считались достоверными при величине достигнутого уровня статистической значимости р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ EXEL, STATISTICA 6,0.

Результаты и их обсуждение. У пациентов в группе ПТК при первичном обследовании сосудистые нарушения проявлялись в виде незначительного или умеренного отека в области голеностопного сустава (в проекции таранной кости). В течение первых 3 суток отёк нарастал, распространяясь на тыл стопы до уровня плюсневых костей. На 2-3 сутки на тыльной и боковой поверхности стопы появлялись подкожные кровоизлияния. Уменьшение отека отмечалось на 4 сутки к моменту операции.

У пациентов группы ППК клинические проявления сосудистых расстройств в области перелома были выражены более значительно. Отмечался отек пяточной области от умеренного до выраженного с переходом на тыльную поверхность среднего и переднего отделов стопы, голеностопный сустав, дистальную треть голени. Наблюдалось уплощение продольного свода стопы, избыточная варусная или вальгусная деформация заднего отдела стопы. Нарастание отёка отмечалось на протяжении 3-4 суток. На фоне максимального отека появлялись субэпидермальные пузыри в пяточной области и петехиальные кровоизлияния на пальцах