СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН ГОЛЕНЕЙ У ЛИЦ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR PREDICTION OF INEFFECTIVENESS OF ANTIBACTERIAL THERAPY FOLLOWING SECONDARY SURGICAL TREATMENT OF INFECTED SHIN WOUNDS IN MIDDLE-AGED PEOPLE

Изобретение относится к медицине, в частности к общей и гнойной хирургии и может быть использовано в стационарной и амбулаторной практике для прогнозирования неэффективности проводимой антибактериальной терапии инфицированных ран голеней после вторичной хирургической обработки у лиц среднего возраста по классификации ВОЗ, 2018 год (44-60 лет).
Инфицированные раны являются достаточно частой нозологией в хирургической практике. По локализации ран в первой тройке числятся голень, стопа и голова. Ведение инфицированной раны зависит от процессов репарации и наличия, а также количества осложнений раны. Сама же репарация напрямую зависит от кровоснабжения пораженного участка. Скорость и объем репаративных процессов в лечении раны важны для корректировки ведения пациента, так как влияют на сроки наложения вторичных швов, назначение антибактериальных препаратов и сроки смены фаз раневого процесса и, как следствие, на сроки пребывания пациентов на листе нетрудоспособности, что особенно актуально у лиц трудоспособного среднего возраста (44-60 лет согласно классификации ВОЗ, 2018 года).
Известен способ раннего прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе (RU №2596866, А61В 5/0, 10.09.2016). Согласно данному способу ежедневно, начиная с первого послеоперационного дня, определяют паравульнарное парциальное давление кислорода кожи и паравульнарную температуру. Кроме того, в раневом мазке-отпечатке выявляют содержание нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и фибробластов. При условии отсутствия тенденции снижения паравульнарной температуры, нарастания парциального давления кислорода кожи вблизи раны, при повышении уровня нейтрофильных лейкоцитов, снижении уровня макрофагов, задержке появления или снижении числа фибробластов определяют риск возникновения нагноения раны за один-два дня до появления клинических признаков.
Недостатком данного метода можно считать то, что для определения возможных осложнений необходим ежедневный контроль показателей, что связано с дополнительными затратами времени медицинского персонала, а также тот факт, что способ прогнозирует развитие только гнойных осложнений, не беря в расчет многие другие.
Известен способ ранней диагностики инфекции области хирургического вмешательства с использованием ультразвукового исследования (RU №2501524, А61В 8/00, 20.12.2013, Килин А.И. и др.). Согласно данному способу проводят исследование послеоперационной раны от проксимального угла раны к дистальному в поперечном и продольном сканировании в В-режиме с определением в толще мягких тканей патологических образований. Дополнительно проводят исследование местного артериального кровотока путем проведения цветового дуплексного сканирования. Сравнивают показатели области послеоперационной раны с интактной зоной. При наличии одного и более косвенных признаков воспаления, увеличении диаметра и количества сосудов на 50% и более, повышении средних значений пиковой систолической скорости на 50% и более, индекса резистентности в артериях поверхностного слоя брюшной стенки на30% и более диагностируют наличие инфекции области хирургического вмешательства. Способ позволяет на ранних стадиях выявить инфекции области операционной раны.
Недостатком данного способа можно считать то, что он не является прогностическим, а является методом диагностики уже развившегося воспалительного процесса. Вместе с тем возможно, по-видимому, и снижение чувствительности метода при локализации воспаления в глубоких слоях послеоперационной раны.
Известен способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании (RU 2616268, А61В 8/06, 13.04.2017, Степанкина Е.С и др.). Согласно нему измеряют микрокровоток тканей в месте предполагаемого разреза перед ушиванием раны, накладывают наводящий шов и повторно измеряют уровень микрокровотока в краях раны. Затем численное значение исходного микрокровотока делят на полученное после ушивания раны значение микрокровотока. Если это отношение меньше или равняется 1,2, то прогнозируют заживление раны первичным натяжением. Если после ушивания раны - при натяжении ее краев - это значение больше 1,2, то прогнозируют заживление вторичным натяжением с формированием патологического рубца.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что прогноз строится на данных, полученных уже в момент наложения швов, а следовательно исключается возможность влияния на процесс заживления раны.
Данный способ взят авторами в качестве прототипа.
Известен диагностический комплекс для измерения медико-биологических параметров кожи и слизистых оболочек in vivo известный как лазерный анализатор «ЛАКК-М» (патент РФ №2337608, А61В 5/00, 10.11.2008) предназначенный для оценки микроциркуляции крови, в котором в качестве датчика применяется световой зонд, состоящий из трех моноволокон. Одно волокно используется для доставки лазерного излучения от прибора к исследуемому объекту, два других волокна являются приемными для рассеянного в ткани лазерного излучения. Доставленное по волокнам рассеянное излучение детектируется двухканальным фотоприемным устройством. Электрические сигналы с фотоприемного устройства поступают в блок обработки анализатора, где происходит выделение в зарегистрированном сигнале допплеровского сдвига частоты. После аналоговой обработки формируется выходной сигнал, пропорциональный произведению сомножителей: средней скорости движения эритроцитов и их концентрации в зондируемом объеме ткани. Выбор объекта исследования непосредственно определяется задачами функциональной диагностики в каждом конкретном случае, при этом для записи ЛДФ-граммы датчик анализатора «ЛАКК-М» неподвижно закрепляют на исследуемой области.
Задачей предлагаемого изобретения является получение достоверной информации об уровне микрокровотока в области инфицированной раны с возможностью коррекции стандартной антибактериальной парэнтеральной терапии.
Технический результат, позволяющий решить поставленную задачу, -экспрес-возможность получения результатов; прогнозирование исхода лечения пациентов с инфицированными ранами голени до начала проведения медикаментозной антибактериальной парэнтеральной терапии; универсальность и простота метода; неинвазивность; безопасность проведения исследования.
Поставленный технический результат достигается тем, что пациентам с инфицированными ранами определяют состояние микрокровотока в тканях голени с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии, при этом устанавливают датчик на расстояние не более 1,0 см от краев раны, регистрируют показатель среднего значения перфузии, который затем сравнивают с возрастной нормой, критерием неэффективности проводимой антибактериальной терапии считают снижение нормального значения показателя микроциркуляции более чем на 60% от нижней границы нормы в 17,5 перф. ед., после этого назначают другой вариант парэнтеральной антибактериальной терапии.
Для обследования авторами была отобрана группа пациентов с инфицированной раной голени. В исследование не включались пациенты с инфицированными ранами площадью более 1% от площади поверхности тела, т.к. в этих случаях часто требуется пересадка кожного лоскута для замещения дефекта кожного покрова.
В исследовании участвовали пациенты с различной этиологией инфицированных ран. Лечение их проводилось согласно стандарту (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 №1250н). Независимо от этиологии инфицированной раны голени авторы изучали прогноз неэффективности антибактериальной терапии в зависимости от репаративных процессов из расчёта путей доставки лекарственного средства и создания его оптимальной концентрации в зоне поражения.
Для получения референтных диагностических показателей среднего значение перфузии в норме и при патологии были обследованы следующие группы пациентов:
1. Пациенты в возрасте 44-60 лет с инфицированной раной голени - 147 человек (основная группа);
2. Пациенты в возрасте 44-60 лет, без инфицированной раны, не страдающие заболеваниями из группы хирургическая инфекция в зоне исследования показателя перфузии (голень), которые могли бы повлиять на характер кровотока в тканях голени - 145 человек (контрольная группа).
Контрольная группа создавалась из статистически однородных по возрастно-половому критерию и условно-здоровых по данным амбулаторных карт пациентов. Пациенты обеих групп были обследованы с помощью прибора «ЛАКК-М» в результате чего был сформирован интегральный показатель микроциркуляции для данной возрастной группы (44-60 лет), который составил ≥17,5 перф. ед.
На практике способ осуществляют следующим образом. Комплекс многофункциональный диагностический «ЛАКК-М», состоящий из блока диагностики, светового зонда длиной 2 м, пульсоксиметра и персонального компьютера, подключенного через кабель сопряжения и USB порт, размещают на столе на расстоянии около 1 м до пациента.
Измерения осуществляют в положении сидя после 15-минутного отдыха пациента не менее чем через 1,5 часа после последнего приема пищи. Перед началом работы комплекс прогревают в течение 30 минут для обеспечения рабочего режима составных частей. С целью установления начальных условий для работы алгоритмов функционирования комплекса проводят калибровку прибора по методике, указанной в инструкции к прибору. Затем устанавливают режим лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-спектрофотометрии), световодный зонд размещают на здоровой ткани голени вблизи раны на расстоянии не более 1,0 см., пальцевой датчик пульсоксиметра фиксируют на левом втором пальце пациента. Методом ЛДФ в автоматическом режиме в течение 30 секунд определяют показатель микроциркуляции в соответствии со следующим выражением:
ПМ=К×Nэp×Vcp,
где К - коэффициент пропорциональности; Nэp - число эритроцитов в объеме зондирования ткани; Vcp - средняя скорость движения эритроцитов.
В дальнейшем всем пациентам назначают стандартный курс антибактериальной терапии (например, цефтриаксон) в дозировке, рекомендованной в инструкции к препарату и оценивают клинический эффект от проведенной терапии, в результате чего было установлено соответствие между степенью отклонения значений ПМ и эффективностью лечения (Таблица 1). При этом за 100% принимают показатель микроциркуляции в группе контроля.
По результатам данного обследования были установлены референтные показатели микрокровотока (ПМ, перф. ед.) - как критерия риска неэффективности проводимой антибактериальной терапии инфицированной раны (Таблица 2).
В результате проведенного исследования сделаны выводы, что при снижении среднего показателя перфузии (ПМ) ниже 60% от нижней границы нормы, проведение стандартной антибактериальной терапии у пациентов с инфицированными ранами является мало эффективным из-за затруднения доставки препаратов к очагу инфекции. Данной категории больных необходимо рекомендовать иные способы лечения.
К преимуществам метода лазерной допплеровской флоуметрии относятся: высокая чувствительность к изменениям в микрогемодинамической ситуации в сосудистом русле; неинвазивность; простота метода; безвредность проведения исследований у человека; получение максимальной информации о нарушениях регуляторных механизмов в минимальные сроки (минуты); отсутствие ограничений на выбор тестируемой области, так как световодный зонд может быть установлен практически на любой участок поверхности голени; возможность прогнозирования исхода лечения еще до начала проведения медикаментозной терапии.
Клинический пример 1.
Пациентка Т, 53 лет. Обратилась с жалобами на наличие раны на передней поверхности правой голени в средней трети.
Status localis: правая голень незначительно увеличена в объеме за счет отека. Движения в коленном и голеностопном суставах сохранены в полном объеме. Чувствительность не нарушена. Пульсация на периферических артериях стопы несколько снижена, на подколенной артерии удовлетворительная. По передней поверхности правой голени в средней трети рана неправильной формы площадью около 0,5% от площади тела. Края раны гиперемированы и гипертермированы, пальпация краев и ревизия раны зондом умеренно болезненны. Дном раны являются мягкие ткани. Отделяемое гнойное.
Общее состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,8°С.
АД 120 и 90 мм.рт.ст. Пульс 92 уд в минуту. Общий анализ крови: эритроцитов 3,6×10×12/л, лейкоцитов - 13,5×10×6/л, СОЭ 17 мм/ч. ЭКГ соответствует возрастной норме. Вес 74 кг, рост 161 см.
Пациентке предложенным нами способом измерили показатель микроциркуляции на расстоянии 1,0 см от краев раны с помощью прибора «ЛАКК-М» в режиме лазерной допплеровской флоуметрии в положении сидя после 15-минутного отдыха через 1,5 часа после последнего приема пищи. Показатель микроциркуляции составил 12,6 перф. ед. (72% от нижней границы нормы).
В качестве сопутствующего ВХО и перевязкам лечению был назначен раствор цефтриаксона (2,0) внутримышечно, 2 раза в день на протяжении 5 дней. Вторичные швы не накладывались из-за небольшой глубины раны. Рубец образовался на 8-9 сутки с момента поступления. Рана зажила вторичным натяжением. Трудоспособность полностью восстановлена.
Клинический пример 2.
Пациент Р., 54 лет. Обратился с жалобами на наличие раны в нижней трети левой голени по передней поверхности.
Status localis: левая голень в нижней трети отечна. Движения в коленном суставе сохранены в полном объеме, в голеностопном ограничены из-за болей. Чувствительность не нарушена. Пульсация на периферических артериях стопы несколько снижена, на подколенной артерии удовлетворительная. По передней поверхности левой голени в нижней трети рана длиной около 5,0 см. Края раны некротизированы, при ревизии зондом - обильное гнойное отделяемое. Имеются явления трункулярного лимфангоита. После выполнения ВХО с иссечением краев и нежизнеспособных тканей образовалась рана неправильной формы площадью около 0,3% поверхности тела.
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 38,3°С.
АД 145 и 90 мм.рт.ст. Пульс 98 уд в минуту. Общий анализ крови: эритроцитов 3,9×10×12/л, лейкоцитов - 14,9×10×6/л, СОЭ 49 мм/ч. ЭКГ соответствует возрастной норме. Вес 96 кг, рост 173 см.
Пациенту предложенным нами способом измерили показатель микроциркуляции на расстоянии 1,0 см от краев раны с помощью прибора «ЛАКК-М» в режиме лазерной допплеровской флоуметрии в положении сидя после 15-минутного отдыха через 1,5 часа после последнего приема пищи. Показатель микроциркуляции составил 6,6 перф. ед. (38% от нижней границы нормы).
В лечении был назначен цефтриаксон 2,0 внутримышечно 2 раза в день. По истечении курса в 7 дней результата не наблюдалось, тенденции к заживлению раны не было, смена фаз раневого процесса не произошла. Было принято решение о переходе на лимфотропную антибактериальную терапию (1,0 цефтриаксона 1 раз в день) с подключением карбокситерапии в качестве физиолечения (курсом из 5 процедур). Подобранная схема лечения дала положительный результат. Через 5 дней были наложены вторичные швы. Трудоспособность восстановлена полностью.