Патология глаз при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей

Патология глаз при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей

С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, М.В. Делягин, Л.М. Карпина, И.В. Свирчевский, Ю.Г. Беспалюк, А.О. Иванова

Eye pathology in chronic inflammatory intestinal diseases in children

S.A. Obrubov, M.Yu. Demidova, M.V. Delyagin, L.M. Karpina, I.V. Svirchevsky, Yu.G. Bespalyuk, A.O. Ivanova

Российский государственный медицинский университет; Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова; Российская детская клиническая больница, Москва

Статья посвящена патологии глаз при воспалительных заболеваниях кишечника, которые относятся к системным заболеваниям, так как имеют широкий спектр внекишечных проявлений. Описан иммунный механизм развития внекишечных проявлений. Представлены клинические признаки глазных нарушений при воспалительных заболеваниях кишечника.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, лимфоидная ткань, увеиты, эписклериты, кератит.

The paper describes eye pathology in inflammatory intestinal diseases that are among the systemic ones as they have a wide spectrum of extraintestinal manifestations. The immune mechanism responsible for the development of extraintestinal manifestations is described. The clinical signs of ocular disturbances in inflammatory intestinal diseases are presented.

Key words: inflammatory intestinal diseases, lymphoid tissue, uveitis, episcleritis, keratitis.

Воспалительные заболевания кишечника относятся к системным заболеваниям, т.к. имеют широкий спектр внекишечных проявлений, которые отмечаются у 1/4—1/3 пациентов [1]. Внекишеч-ные проявления могут возникать при обострении воспалительных заболеваний кишечника, предшествовать им или развиваться в период ремиссии. Патология со стороны глаз часто сочетается с другими внекишечными проявлениями, особенно с артритом и узловатой эритемой.

Первые упоминания в литературе о связи между глазными нарушениями и воспалительными заболеваниями кишечника появились еще в 1916 г., когда во время Первой мировой войны у солдат, страдавших специфической формой дизентерии, наблюдались поражения глаз [2—4]. В настоящее время, по данным большинства авторов, установлено, что нарушения со стороны глаз при воспалительных заболеваниях кишечника встречаются в 4—10% случаев [5].

Механизмы развития патологии глаз при заболеваниях кишечника

Согласно современным представлениям, в основе развития внекишечных проявлений при воспали-

© Коллектив авторов, 2008

Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 4:73-77

Адрес для корреспонденции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

тельных заболеваниях кишечника лежат иммунные механизмы. Антигены окружающей среды проникают в организм через слизистую оболочку дыхательных путей, кожу или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт человека имеет поверхность, площадь которой составляет 1000 м2, и его функции не ограничиваются только всасыванием питательных веществ. Одной из функций желудочно-кишечного тракта является выведение из организма потенциально опасных для него антигенов.

Иммунная система слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта представлена организованной лимфоидной тканью, которая относится к кишечно-ассоциированной (или кишечной) лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань регулирует проникновение антигенов через слизистую оболочку кишки с помощью специализированных клеток, которые носят название мембраноз-ных клеток (М-клеток). М-клетки обеспечивают транспорт везикул с макромолекулами из просвета кишки в субэпителиальные ткани. Эти клетки располагаются в районе лимфоидных фолликулов (пейеровых бляшек), в которых находятся центры образования В-лимфоцитов. Особенностью этих В-лимфоцитов является преобладание так называемых В-клеток, несущих иммуноглобулин А, для которых предопределена функция образования иммуноглобулина А [6, 7].

Кроме очаговых скоплений имеется также диффузная сеть лимфоидной ткани, пронизывающая слизистую оболочку всего желудочно-кишечного тракта. Эта лимфоидная ткань дает начало двум своеобразным популяциям лимфоцитов: внутри-эпителиальным Т-лимфоцитам и лимфоцитам собственной пластинки слизистой оболочки (^mina propria), представленным смешанной популяцией Т- и В-клеток. Среди В-клеток лим-фоцитарной популяции собственной пластинки слизистой оболочки также преобладают иммуноглобулин А-продуцирующие В-клетки.

Все эти образования составляют 25% слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, и именно они блокируют проникновение во внутреннюю среду организма бактерий и других чужеродных антигенов. Хотя верхние отделы желудочно-кишечного тракта в норме не контактируют с микробами, нижние отделы желудочно-кишечного тракта постоянно находятся в контакте с миллионами бактерий (до 1012 в 1 г каловых масс).

Воспаление, которое развивается как при идио-патических воспалительных заболеваниях кишки, так и при инфекциях, вызванных патогенными микроорганизмами, может нарушать нормальное функционирование кишки, что приводит к увеличению проницаемости ее стенки. В такой ситуации неспособные к самостоятельному существованию бактериальные антигены легче проникают из просвета кишки во внутреннюю среду организма. Они могут либо непосредственно откладываться в тканях организма, в результате чего развивается местная воспалительная реакция, либо вызывать системный иммунный ответ, в процессе которого формируются иммунные комплексы, которые затем откладываются на поверхности клеток и тканей организма [7].

Нередко факторами, предрасполагающими к аутоиммунным расстройствам, служат антигены гистосовместимости (в частности HLA^27) системы лейкоцитарных антигенов. Молекула антигена HLA^27 действует как рецептор для микробных и других факторов. Образующийся комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоци-тов. Последние повреждают ткани, где расположен антиген HLA^27, и следовательно, развивается rubor, tumor, calor, dolor et functio laesae [8].

Патология глаз при воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта

Клинические проявления глазных нарушений при воспалительных заболеваниях кишечника включают: слезотечение, жжение или зуд глаз, боль в глазах, фотофобию, гиперемию конъюнктивы и склеры, снижение остроты зрения, в некоторых случаях слепоту.

Эписклерит, воспаление поверхностных слоев склеры, является наиболее распространенным осложнением воспалительных заболеваний кишечника и обычно возникает при их обострении. Он должен подозреваться у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника при остром возникновении покраснения одного или обоих глаз, появлении жалоб на раздражение и жжение глаз.

Эписклерит характеризуется локальной гиперемией поверхностного слоя склеры, умеренной болезненностью и образованием плоских округлой формы узелков вблизи лимба, покрытых не спаянной с ними конъюнктивой. Эписклерит возникает одновременно на обоих глазах либо сначала на одном, затем на другом. Он может быть перепутан с более распространенным конъюнктивитом, который обычно начинается на одном глазу и не сопровождается такой степенью глазного дискомфорта. Клинические проявления эписклерита исчезают вместе с проявлениями основного заболевания [9, 10].

Воспаление средних и глубоких слоев склеры (склерит) также наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника. Склерит является более серьезной формой патологии, чем эписклерит, так как может приводить к значительному снижению остроты зрения. Пациенты жалуются на резкую боль, сочетающуюся с чувствительностью при пальпации [10].

Клинически склерит проявляется в виде ограниченной припухлости конъюнктивы, спаянной с пораженным участком склеры. Пораженные участки имеют темно-красную окраску с фиолетовым оттенком. При естественном освещении область воспаления имеет фиолетовый цвет. При склерите глубокие склеральные сосуды инъецируются вместе с сосудами эписклеры и конъюнктивы. Иногда в процесс вовлекается и задний отрезок глаза, что проявляется болью при движении глаза, ограничением его подвижности, хемозом конъюнктивы, отеком век и легким экзофтальмом. Рецидивы склерита часто наблюдаются при обострении воспалительных заболеваний кишечника [10].

К проявлениям склерита относится перфорирующая склеромаляция (некротизирующий передний склерит без воспаления), при которой практически не бывает симптоматики [10]. По наблюдению А.П. Нестерова [11], возникновению склеромаляции может способствовать длительное применение кортикостероидов. Ненормализованное внутриглазное давление становится пусковым фактором провоцирующим в дальнейшем развитие различного рода стафилом на ослабленном участке склеры. По данным ^ Wilhelmus и соавт. [12], при далеко зашедших склеритах частота вторичной глаукомы достигает 46%. Однако прогрессирова-

ние стафилом склеры (увеличение размеров и степени эктазии, истончение стенки) происходит и на фоне нормального офтальмотонуса. Исходя из результатов гистологических исследований, Э.Р. Мулдашевым и соавт. [13] установлено, что все случаи стафилом являются ни чем иным, как симптомом общей, системной болезни.

Воспаление конъюнктивы (конъюнктивит) является одной из наиболее частых причин покраснения глаз при обострении воспалительных заболеваний кишечника. Пациенты обращаются с жалобами на покраснение глаза, зуд, жжение, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела и отделяемое из конъюнктивальной полости. Офтальмологическое исследование выявляет отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, поверхностную инъекцию глазного яблока [1].

Увеиты при воспалительных заболеваниях кишечника нередко сочетаются с суставными и кожными поражениями [14, 15]. При этом в воспаление может вовлекаться как радужная оболочка и ресничное тело (передний увеит), так и стекловидное тело, хориоидея и сетчатка (задний увеит) [16].

У пациентов с передним увеитом отмечаются жалобы на боль в глазу, снижение остроты зрения, светобоязнь и слезотечение. Наблюдается перикор-неальная инъекция глазного яблока, преципитаты роговицы (скопление воспалительных клеток на задней поверхности роговицы и в трабекулярной зоне угла передней камеры), во влаге передней камеры появляется гипопион или фибрин (экс-судативная реакция), изменяется цвет и рисунок радужки, могут появиться узелки Кеппе и Буссака (скопление воспалительных клеток на радужке). Зрачок сужен, реакция на свет слабая или отсутствует, отмечается неправильная форма зрачка и образование задних синехий. Возможно реактивное повышение внутриглазного давления, в некоторых случаях отмечается гипотония глазного яблока.

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в ряде случаев развивается хориоидит (воспаление заднего отрезка глаза), который проявляется снижением остроты зрения, микро- и макроскотомами, метаморфопсиями, фотопсиями, наличием плавающих помутнений. Офтальмоскопически часто обнаруживаются либо единичные, либо множественные очаги различной формы и контуров, величины и цвета с явлениями перифо-кального воспаления. В стекловидном теле наблюдается помутнение. Длительно протекающий уве-ит может вызвать формирование внутриглазных спаек в результате хронического воспаления, что приводит к вторичной глаукоме или катаракте.

Увеит может возникнуть в течение периода обострения заболевания кишечника, во время ремиссии или предшествовать диагнозу воспалительного

заболевания кишечника [17]. В значительном проценте случаев увеит протекает бессимптомно [18].

По данным некоторых авторов [19], при воспалительных заболеваниях кишечника могут встречаться кератиты, которые проявляются резкой болью в глазу, снижением остроты зрения, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом и чувством инородного тела. Офтальмологическое обследование выявляет отек роговицы вокруг очага поражения и перикорнеальную инъекцию сосудов. Воспалительные инфильтраты роговицы имеют нечеткие границы, серый или желтый цвет, различную форму, величину, глубину залегания. В эпителии роговицы над их поверхностью определяется дефект, окрашиваемый раствором флюоресцеина в зеленый цвет. В исходе процесса формируется рубец — различной степени выраженности помутнение роговицы (облачко, пятно, бельмо).

Поражение зрительного нерва (неврит зрительных нервов) при воспалительных заболеваниях кишечника встречается редко, но в тяжелых и запущенных случаях он может быть причиной атрофии зрительного нерва и значительного снижения остроты зрения [20]. На болевые ощущения в области глаз пациенты с невритом зрительных нервов обычно не жалуются. Офтальмологическое обследование выявляет центральные скотомы или концентрическое сужение границ полей зрения, особенно на красный и зеленый цвета. Глазное дно в ряде случаев может оставаться нормальным даже при выраженном снижении остроты зрения. Но чаще офтальмоскопически обнаруживаются гиперемия дисков зрительных нервов, нечеткость их границ, незначительный отек дисков, расширение и извитость вен (артерии изменяются мало). Иногда наблюдаются кровоизлияния в область ткани диска и его окружности, сетчатка вокруг дисков мутнеет, в ней обнаруживаются мелкие кровоизлияния и белые очаги.

Более редкими глазными нарушениями при воспалительном заболевании кишечника являются ретинит, периферический увеит, воспалительные заболевания орбиты, окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей, окклюзия центральной вены сетчатки [21].

Патология глаз при заболеваниях тонкой кишки

У больных целиакией описано множество случаев внутрибрюшных венозных тромбозов и неише-мических тромбозов центральной вены сетчатки, возникающих под влиянием дополнительных экзогенных факторов (в частности дегидратации) [22—26]. Пациенты с неишемическими тромбозами центральной вены сетчатки часто предъявляют жалобы на снижение остроты зрения. Офтальмоскопически у них обнаруживаются признаки венозного застоя, вдоль венозных разветвлений —

точечные кровоизлияния, участки транссудации в сетчатку («ватообразные» очаги), отечность диска зрительного нерва.

Патология глаз при заболеваниях толстой кишки

В 1925 г. B. Crohn [27] впервые описал у двух пациентов воспаления тканей глазного яблока (конъюнктивит, кератит, увеит) в сочетании с язвенным колитом. Это позволило позднее ряду авторов [28] комбинацию глазных и кишечных нарушений связать с болезнью Крона.

В настоящее время детально описаны глазные нарушения, наблюдающиеся при болезни Крона в 7,8% случаев. Они чаще (8%) встречаются у мужчин, чем у женщин (4,7%). Определенный интерес представляет анализ частоты глазных нарушений при болезни Крона в различных возрастных группах. Средний возраст, при котором развиваются глазные нарушения, составляет 37 лет. Пик их развития приходится на возраст 40—59 лет, а у пациентов старше 60 лет они наблюдаются значительно реже. Перечень распространенности отдельных офтальмологических нозологических форм следующий: в 2,4% случаев обнаруживается увеит, в 1,2% — язва роговицы, в 0,6% — блефарит, в 0,6% — эписклерит. Менее часто (0,3%) встречаются конъюнктивит, кератит, катаракта (стероидная). Вероятность развития глазных осложнений связана с активностью желудочно-кишечного заболевания пациента. В период ремиссии желудочно-кишечных симптомов вероятность развития глазных осложнений составляет 0,2%. В активной фазе заболевания вероятность глазных осложнений возрастает в 10 раз — до 2,1%, а при увеличении длительности болезни — нарастает до 4,4%. Поражение глаз у пациентов с болезнью Крона обычно развивается на ранних стадиях заболевания, преимущественно в первый год.

По данным J. Duker и соавт. [29], при болезни Крона наблюдается и ретинальный васкулит. Он представляет собой воспаление и некроз сосудистой стенки, чаще венозной. Васкулит сопровождается изменениями сетчатки и стекловидного тела (отек макулярной области, кровоизлияния и инфильтраты). Сосуды окружены белым экссудатом в виде полос сопровождения и муфт. Ретиналь-ный васкулит может привести к тяжелым осложнениям — гемофтальму, вторичной неоваскулярной глаукоме, тракционной отслойке сетчатки.

При язвенных колитах описаны случаи развития нейроретинита [30], при котором отек диска зрительного нерва сопровождается твердыми пе-рипапиллярными или макулярными экссудатами. Обычно заболевание проявляется однократно. Реже нейроретинит может рецидивировать и приводить к прогрессирующему снижению остроты

зрения. Но у большинства пациентов происходит спонтанная ремиссия и восстановление нормальной остроты зрения.

Патология глаз при болезни Уиппла

При болезни Уиппла (триада симптомов: диарея, потеря массы тела, мальабсорбция) проявления со стороны глаз неспецифичны и включают глаукому, хемоз, ретинальные геморрагии, отек диска зрительного нерва, фиброваскулярный паннус, язвы роговицы, атрофии зрительных нервов, эпифору. У всех пациентов с системной болезнью Уиппла необходимо принимать во внимание возможность вовлечения в процесс центрального или периферического зрения. У некоторых больных внутриглазные симптомы предшествуют вовлечению в процесс ЦНС с развитием офтальмоплегии, паралича взора, нистагма, а в ряде случаев — наблюдаются в отсутствие кишечных проявлений [31].

Патология глаз как следствие лечения воспалительных заболеваний кишечника

Известны случаи, когда длительное применение системных стероидов при воспалительных заболеваниях кишечника вызывает катаракты, особенно задние субкапсулярные катаракты [32]. Они представляют собой частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения вплоть до полной его утраты. Клинически катаракты проявляются прогрессирующим снижением остроты зрения вдаль и вблизи.

L. Renfro и J. Snow [33] показали, что стероиды также являются причиной повышения внутриглазного давления и последующего развития вторичной открытоугольной глаукомы. Вызванная стероидами глаукома чаще возникает при использовании местных глазных стероидов, чем системных стероидов. У больных глаукомой отмечается снижение зрения, иногда периодическое появление радужных кругов при взгляде на источник света. Часто глаукома характеризуется бессимптомным течением.

При развитии колик (абдоминальных спазмов), вызванных воспалительными заболеваниями кишечника, часто применяют антихолинергические препараты. Это может быть причиной различных нарушений аккомодации (спазм аккомодации, паралич аккомодации). В редких случаях данные препараты вызывают приступ закрытоугольной глаукомы [16].

В терапии тяжелых форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона с 80-х годов ХХ века широкое распространение получил циклоспорин. Однако при его применении описаны случаи оптической нейропатии, офтальмоплегии и нистагма [7].

При воспалительных заболеваниях кишечника часто применяется парентеральное питание как дополнительное в случаях выраженной недостаточ-

ности питания или как полное при наличии таких осложнений, как токсическая дилатация толстой кишки, высокая тонкокишечная непроходимость, свищи тонкой кишки, тяжелые нарушения всасывания. Применяемые аминокислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты, растворы глюкозы, витамины (группы В, С) и минеральные вещества позволяют уменьшить активность воспалительного процесса и улучшить состояние кишечного эпителия. Однако при полном парентеральном питании свыше 2 нед уменьшается высота кишечных ворсинок, повышается проницаемость кишечной стенки. Помимо метаболических осложнений, включающих гипергликемию, гипогликемию, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, застой желчи, отмечены случаи развития макулопатии, приводящей к снижению остроты зрения [7].

ЛИТЕРАТУРА

1. Lichtenstein D.R., Park P.D., Lichtenstein G.R. Extraintestinal manifestations of Inflammatoy Bowel Disease. Problems in General Surgery 1999; 16: 23—39.

2. Crouzon O. La conjonctivite et le rhumatisme dysenterique. Bull Soc Med Hop Paris 1916; 40: 1926—1928.

3. Graham G. Arthritis in dysentery: its causation, prognosis and treatment. Proc Roy Soc Med 1919; 13: 23—42.

4. MaxwellE.M., Kiep W.H. Notes on 6 cases of iritis and cy-clitis occurring in dysenteric patients. Br J Ophthal 1918; 2: 71—79.

5. Mintz R., Feller E.R., Bahr R.L. Ocular Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 2: 135—139.

6. ХаитовР.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник. М: Медицина, 2000; 432.

7. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) клиника, диагностика и лечение. М: Миклош 2004; 64—88.

8. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей. М: Литтерра 2004; 485— 500.

9. Leibowitz H.M. The red eye. N Engl J Med 2000; 343: 345—351.

10. Вэндер Дж.Ф. Секреты офтальмологии. Пер. с англ. Под общ. ред. Ю.С. Астахова. М: МЕДпресс-информ 2005; 98—99.

11. Нестеров А.П. Принципы фармакотерапии воспалительных заболеваний глаз. Вестн офтальмол 1997; 1: 3—5.

12. Wilhelmus K.R., Grierson J., Watson P.G. Histopatologie and clinical associations of scleritis and glaucoma. Am J Ophthalmol 1981; 6: 697—705.

13. Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г. Стафиломы склеры. Уфа: Башкортостан 2000; 14—16.

14. Banares A.A., Jover J.A., Fernandez-Guiterrez J.L. Bowel inflammation in anterior uveitis and spondylarthropathy. J Rheumatol 1995; 22: 1112—1117.

15. Lyons J.L., Rosenbaum J.T. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondylarthropath. Arch Ophthalmol 1997; 115: 61—64.

16. Nakla M.L., Heffler K.F. Ophthalmic effects of bowel disease. Gastroenterol Clin NA 1998; 27: 697—711.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о ряде глазных осложнений при системных заболеваниях кишечника: от незначительных функциональных нарушений органа зрения и его вспомогательного аппарата до серьезных органических изменений, приводящих в ряде случаев к слепоте. Очень важна высокая настороженность врачей в отношении выявления и должного лечения широкого спектра заболеваний глаз, связанных с воспалительным заболеванием кишечника, которые диагностируются реже, чем в действительности встречаются. При этом уже сейчас ясно, что успех лечения в значительной мере зависит и от текущего офтальмологического осмотра при наблюдении за пациентами с этими муль-тисистемными заболеваниями.

17. Korelitz B.L., Coles R.S. Uveitis (iritis) with ulcerative and granulomatous colitis. Gastroenterology 1976; 52: 78—82.

18. Levine J.B., Lukawski-TrubishD. Extraintestinal considerations in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Clin NA 1995; 24: 633—646.

19. Schulman M.F., Sugar A.. Peripheral corneal infiltrates in inflammatory bowel disease. Ann Ophthalmol 1981; 13: 109—113.

20. Walker J.C., Selva D, Pietrus G. Optic disc swelling in Crohn's disease. Aust NZJ Ophthalmol 1998; 26: 329—332.

21. Salmi M., Jalkanen S. Endothelial ligands and homing of mucosal leukocytes in extraintestinal manifestations of IBD. Inflamm Bowel Dis 1998; 4: 149—156.

22. Martinez F., Berenguer M, Prieto M. et al. Budd-Chiari syndrome caused by membranous obstruction of the inferior vena cava associated with coeliac disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 157—162.

23. Hoffman R.., Benz E.J., Shattil S.J. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone 2000; 16: 135—138.

24. Schafer A.L. Hypercoagulable states: molecular genetics to clinical practice. Lancet 1994; 344: 1739—1742.

25. Tayyanipour R., Pulido J.S., Postel E.A. et al. Arterial vascular occlusion associated with factor V Leiden gene mutation. Retina 1998; 18: 376—377.

26. Francis P.J., Stanford M.R., Graham E.M. Dehydration is a risk factor for central retinal vein occlusion in young patients. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: 415—416.

27. Crohn B.B. Ocular lesions complicating ulcerative colitis. Am J Med Sci 1925; 3: 335—352.

28. Hopkins D.J., Horan E, Burton I.L. Ocular disorders in a series of 332 patients with Crohn's disease. Br J Ophthal 1974; 58: 732—737.

29. Duker J.S., Brown G.C., Brooks L. Retinal vasculitis in Crohn's disease. Am J Ophthalmol 1987; 103: 664—668.

30. Mohammad Shoari, Bradley J. Katz. Recurrent Neuro-retinitis in an Adolescent with Ulcerative Colitis. J Neuro-Ophthalmol 2005; 4: 286—288.

31. Durand D.V., Lecomte C, Cathebras P. Whipple disease: clinical review of 52 cases. Medicine 1997; 76: 3: 170—184.

32. Carnahan M.C., Goldstein D.A. Ocular complications of topical, periocular and systemic. Curr Opin Ophthalmol 11: 478—483.

33. Renfro L., Snow J.S. Ocular effects of topical and systemic steroids. Dermatol Clin 1992; 10: 505—512.

Поступила 16.01.08