СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD OF FORECASTING INFINTILE CEREBRAL PARALYSES IN MATURE BABIES

Изобретение относится к медицине, в частности к детской неврологии, и может быть использовано для прогнозирования детского церебрального паралича (ДЦП) у доношенных детей.
Объективное разделение больных по возможности формирования детского церебрального паралича - важнейшая классификационная задача реабилитационной медицины. Она давно привлекает внимание исследователей, так как является основой индивидуализации подхода к диспансерному наблюдению и терапии, способствует дифференцированному отношению к перинатальным поражениям головного мозга у доношенных детей и позволяет определить наиболее важные перинатальные факторы риска, способствующие формированию детского церебрального паралича.
Актуальность предложенного способа определяется высокой частотой формирования ДЦП среди доношенных детей, перенесших асфиксию при рождении - от 7 до 55% [Volpe J.J. Neurology of the Newborn [Text] / J.J.Volpe. - Philadelphia: Saunders, 2001].
Отмечено, что способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича, прежде всего, должен основываться на наиболее информативных факторах перинатального исхода.
Известен способ прогнозирования ДЦП с помощью программно-аппаратного комплекса «Микромоторика-2000» [Ефимов А.П. Системное представление о комплексном лечении и реабилитации детей с последствиями родовых травм. Второй Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2005", 20-21 сентября. Сборник тезисов, Москва, 2005, с.24-25], позволяющий регистрировать и анализировать микродвижения тела при разных патологических состояниях опорно-двигательной и нервной систем.
Недостатки способа
1. Требует дорогостоящего оборудования.
2. Точность способа не известна.
Наиболее близким к заявляемому способу прогнозирования ДЦП является индекс неонатального клинического риска - Neonatal Medical Index (NMI), который учитывает массу тела ребенка при рождении, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в дополнительной оксигенации и ее длительность, персистенцию фетальных коммуникаций, наличие апноэ и брадикардии, уровень гипербилирубинемии, потребовавший проведения операции заменного переливания крови, наличие и степень пери-интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), а также наличие синдрома неонатальных судорог и менингита [Korner A.F., Stevenson D., Kraemer H.C. Prediction of the development of low birth weight preterm infants by a new neonatal medical index. J. Dev. Behav. Pediatr. - 1993 Oct. - v14(2). - p.106-111].
Недостатки известного способа
1. Выделяет наиболее важные неонатальные факторы риска развития неблагоприятных неврологических отклонений, однако не учитывает влияние факторов интранатального периода.
2. Отсутствует дифференцированный подход к отсроченным неврологическим отклонениям в состоянии здоровья недоношенных детей (двигательные, психические, когнитивные и другие неблагоприятные отклонения), что является определяющим при выборе тактики диспансерного наблюдения и лечения указанного контингента детей.
3. Точность способа не известна.
4. Способ применяется в грудном возрасте, начиная с одного месяца жизни, и не позволяет проводить раннюю диагностику в первые недели жизни
5. Учитывая невозможность непрерывного мониторирования частоты дыхания и сердечных сокращений у всех детей длительное время, создается возможность недоучета апноэ и/или брадикардии и, следовательно, неверное определение прогноза.
Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в раннем прогнозировании формирования детского церебрального паралича с целью снижения числа детей - инвалидов с детства.
Технический результат, который достигается при использовании изобретения, состоит в более раннем, объективном, комплексном, достоверном, по сравнению с уже имеющимися способами прогнозирования, определении вероятности формирования ДЦП и, следовательно, в уменьшении вероятности инвалидизации доношенных детей в результате раннего изменения тактики наблюдения и лечения.
Указанный технический результат достигается тем, что дополнительно оценивают длительность безводного периода, применение допамина (или дофамина, или адреналина) и седуксена в первые 7 суток жизни, применение масочной вентиляции, интубации трахеи в родильном зале, использование вальпроевой кислоты в первые 30 суток жизни, а также оценку по шкале Апгар на 1 минуте жизни, при этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностический коэффициент (ДК) в порядке убывания информативности.
Таблица
Наиболее информативные показатели и диагностические коэффициенты.
Показатели
Значение
ДК
Применение допамина (или дофамина, или адреналина) в 1-7 сутки жизниПрименение седуксена в 1-7 сутки жизниПрименение вальпроевой кислоты в 1-30 сутки жизниПрименение масочной вентиляции в род. залеДлительность безводного периодаИнтубация трахеи в родзалеОценка по шкале Апгар на 1 минутеДлительность ИВЛПоправка
ДаНетДаНетДаНетДаНет≥30 часов<30 часовДаНет<4 балла≥4 баллов≥5 суток<5 суток-
0,78-0,140,33-0,30,95-0,10,26-0,380,67-0,130,26-0,330,31-0,20,14-0,03-0,18
Затем полученные диагностические коэффициенты суммируются, начиная с поправки, и при достижении суммы диагностических коэффициентов, равной или превышающей 0,68, ребенок относится к группе детей с ДЦП, а при достижении суммы диагностических коэффициентов, равной или меньше -1,2, ребенок относится к группе детей не ДЦП.
При таком выполнении способа за счет расширения учитываемых показателей и их последующей обработки обеспечивается раннее и более достоверное прогнозирование ДЦП.
Заявляемый способ прогнозирования поясняется в таблице, и осуществляется следующим образом.
С целью определения наиболее информативных факторов перинатального исхода было проведено динамическое проспективное исследование 105 доношенных детей. Все дети находились на лечении в неонатальных отделениях областной детской клинической больницы №1 (ОДКБ) г.Екатеринбурга.
В зависимости от формирования ДЦП в 12-18 месяцев жизни, все больные были разделены на 2 клинические группы:
I группа - дети, имевшие ДЦП (n=25)
II группа - дети, имевшие нормальное психо-моторное развитие в 12-18 месяцев жизни (n=80).
Критериями отбора детей во II группу были:
- выжившие дети (по этой причине из исследования были удалены 11 умерших после выписки из стационара детей);
- регулярно наблюдавшиеся дети.
Для построения диагностической модели была использована вероятностная модель диагностики, основанная на теореме Байеса.
Так как вид распределения диагностических параметров неизвестен, значения показателей были разбиты оптимальным образом на два диапазона и вычислены условные вероятности в диапазонах для каждого из двух возможных состояний пациента.
Для получения наиболее простого вида решающего правила и малого объема выборки использовалось предположение о независимости признаков.
Для каждого признака вычисляются диагностические коэффициенты (ДК) и прогноз строится методом последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.).
Все исследуемые признаки ранжируются по убыванию информативности, которая вычисляется по информационной мере Кульбака. Для прогнозирования формирования ДЦП первоначально использовались 56 признаков, из которых были выделены 8 наиболее информативных признаков.
Прогноз производится на основе суммы ДК и решение принимается при достижении суммой верхнего (ВП) или нижнего порогов (НП). Значения ВП и НП определяются уровнем допустимой вероятности диагностических ошибок.
Ошибка при пропуске ДЦП считалась наиболее опасной и ее вероятность принималась равной 5% (чувствительность метода прогноза - 95%). Ошибка гипердиагностики ДЦП считалась менее опасной и ее вероятность принималась равной 20% (специфичность метода прогноза - 80%). Способ определения ВП и НП описан в (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.). Полученные значения порогов: ВП=0,68 и НП=-1,20.
Априорная вероятность появления ДЦП равна 31,4%, а для не ДЦП - 68,6%. Отношения априорных вероятностей для ДЦП и не ДЦП учитывается при построении прогноза.
Прогноз возможного развития ДЦП строится по следующему правилу.
1. К поправке, учитывающей отношение априорных вероятностей, равной -0,176, последовательно (в порядке убывания информативности) добавляются значения ДК, соответствующие градации признака, обнаруженной у пациента.
2. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или превышала ВП, то принимается решение об отнесении пациента к группе ДЦП.
3. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или меньше НП, то принимается решение об отнесении пациента к группе не ДЦП.
4. Если сумма ДК оставалась в интервале между НП и ВП, то суммирование ДК продолжается до тех пор, пока не будут достигнуты либо один из порогов, либо не исчерпан список информативных признаков. В последнем случае прогноз не определен, так как имеющейся информации недостаточно для принятия решения с заданным уровнем надежности.
Клинические примеры реализации анализа информативности признаков и определения прогноза формирования ДЦП.
1 пример. М., девочка, номер истории болезни - №6578.
Ребенок от I беременности, I родов. Роды в сроке 38 недель беременности, естественные, быстрые (4 ч). Родилась доношенная девочка с массой тела - 4200, оценка по Апгар - 3/5 баллов. С рождения находилась на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 7 суток.
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства.
Поправка = -0,176+0,78 (применение дофамина в 1-7 суток жизни) = 0,604+0,33 (применение седуксена в 1-7 суток жизни) = 0,934>ВП = 0,68, следовательно, уже при определении суммы ДК двух информативных признаков получено значение, превышающее ВП.
Заключение: Заключение: данные за ДЦП - есть.
В возрасте 14 месяцев жизни, был выставлен диагноз: ДЦП.
2 пример. С, мальчик, номер истории болезни - №9001.
Ребенок от II беременности, I родов. Роды в сроке 41 недели беременности, оперативные. Родился доношенный мальчик с массой тела - 2980, оценка по Апгар - 7/7 баллов. Со вторых суток жизни находился на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 3 суток.
Используя выявленные наиболее информативные признаки, было составлено следующее равенство.
Поправка = -0,176-0, 14 (нет применения дофамина или допамина или адреналина в 1-7 суток жизни) = -0,316-0,30 (нет применения седуксена в 1-7 суток жизни) = -0,616-0,10 (нет применения вальпроевой кислоты в 1-30 суток жизни) = -0,716-0,38 (нет масочной вентиляции в род. Зале) = -1,096-0,13 (безводный период = 0 ч) = -1,226<-1,2, следовательно, при определении суммы ДК пяти информативных признаков получено значение, ниже НП.
Заключение: данных за ДЦП - нет.
В возрасте 13 месяцев жизни, на очередном приеме у невролога ребенку был выставлен диагноз: Здоров.
3 пример. А., мальчик, номер истории болезни - №925.
Ребенок от I беременности, I родов. Роды в сроке 40 недель беременности, естественные. Родился мальчик с массой тела - 3560, оценка по Апгар - 0/3 баллов. С рождения находился на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 6 суток.
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства.
Поправка = -0,176-0,14 (нет применения дофамина, или допамина, или адреналина в 1-7 суток жизни) = -0,316+0,30 (есть применение седуксена в 1-7 суток жизни) = -0,016-0,10 (нет применения вальпроевой кислоты в 1-30 суток жизни) = -0,116+0,26 (есть масочная вентиляция в род. Зале) = 0,144+0,67 (безводный период = 31 ч) = 0,814=0,844>0,68.
Следовательно, при определении суммы ДК пяти информативных признаков получено значение, превышающее ВП.
Заключение: данные за ДЦП - есть, что подтвердилось на приеме у невролога в возрасте 8 месяцев жизни.