СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ У ПАЦИЕНТОВ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОКС- И ГОНАРТРОЗАМИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
METHOD FOR PREDICTION OF PROTEIN INSUFFICIENCY DURING JOINT ENDOPROSTHETICS IN GERONTOLOGICAL AGE PATIENTS WITH COX- AND GONARTHRISIS ON THE BACKGROUND OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине и может применяться перед плановой операцией тотального эндопротезирования тазобедренного и/или коленного сустава у пациентов геронтологического возраста с сахарным диабетом для прогнозирования развития белковой недостаточности (БН), которая является одной из главных составляющей нутритивной недостаточности (НН).
Оперативное вмешательство вызывает мощные метаболические сдвиги в организме, выраженные нарушения всех видов обмена, особенно белкового и энергетического Старение характеризуется неравномерными, разнонаправленными изменениями обмена веществ и энергии, ведущими к снижению адаптационных возможностей стареющего организма, особенно в стрессовых ситуациях.
Первичные механизмы старения связаны с изменениями в процессе синтеза белка. У пожилых людей снижается интенсивность обновления белков. Изменения в обмене белков - это первое нарушение обмена веществ, с возрастом возникающее в организме.
Вторая причина недостатка белка у данной категории пациентов - это наличие дисфункции желудочно-кишечного тракта при наличии инволютивных изменений на фоне токсического действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые длительно принимают для купирования суставного болевого синдрома), связанна с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (МЭФ ЖКТ) и изменением пристеночного пищеварения. Поэтому в данной группе пациентов дефицит белка имеется исходно, проявляется гипопротеинемией, гипоальбуминенмией.
У больных с сахарным диабетом второго (СД2) типа нарушается МЭФ ЖКТ, независимо от инволютивных изменений и дисфункции ЖКТ на фоне токсического действия НПВС. Нарушения МЭФ ЖКТ являются осложнением течения системной болезни. Возникает диабетическая автономная нейропатия (ДАН), которая приводит к возникновению гастропарезов, энтероколонопатий, следствием чего является дефицит белка.
В обыденной жизни это контролируемые состояния. Но при оперативных вмешательствах развиваются состояния гиперкатаболизма-гиперметаболизма, при которых идут неконтролируемые потери белка. Состояние дефицита белка может привести к послеоперационным осложнениям, иногда фатальным. Поэтому очень важно для данной группы прогнозировать развитие дефицита белка в стрессовых ситуациях (операция), чтобы не допустить неуправляемого дефицита, который приведет к развитию осложнений после операции эндопротезирования сустава.
В результате очень важен вопрос не только профилактики, но и прогнозирования развития дефицита белка у данной категории пациентов до оперативного вмешательства.
Известны методы, которые позволяют определить уже имеющийся дефицит белка, но у данной группы пациентов белковая недостаточность может развиваться стремительно, когда для восполнения и коррекции белкового пула уже требуется длительное время. При этом из-за несвоевременного восполнения дефицита белка могут развиться негативные последствия в виде сепсиса, инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ), уроинфекции и пневмонии. Поэтому очень важно спрогнозировать возможные потери белка, основываясь на данных дооперационных и в ближайшие часы после операции. Кроме того, при отсутствии предварительного прогнозирования может существенно увеличиваться время лечения и нахождения пациента в стационаре в результате возникших осложнений, следовательно, возрастают затраты на его лечение.
Для профилактики послеоперационных осложнений применяют различные методики. Известен, например, способ послеоперационного восстановления (https://endokrinolog.online/operacii-pri-saharnom-diabete/), согласно которому первые дни после полостной операции питание проводится путем введения особых диабетических питательных смесей - Диазон, Нутрикомп Диабет. Затем рекомендуется полужидкая и протертая пища, основанная на столе №9.
Недостатком данного способа является то, что питание осуществляют сначала только специализированными смесями, а потом только обычной пищей. При этом не осуществляется метаболический мониторинг в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения белково-энергетической недостаточности для геронтологических больных (Барановский А.Ю., Протопопова О.Б. Белково-энергетическая недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными язвами в послеоперационном периоде // Практическая медицина. - 2014 - №1 (77) - с. 35-38). В данном способе прогноз НН осуществляют по алгоритму принятия прогностических решения на основании карты прогноза, включающей показатели метаболизма и функциональных особенностей пищеварительной системы пожилого пациента. Недостатками данного способа является множество данных и методов исследования, которые вводятся для оценки недостаточности белкового профиля пациента и на практике их трудно реализовать. Также в данном алгоритме прогнозирования, основанном на созданной карте обследования хирургического больного, не учитывается состояние моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ. Нарушение МЭФ ЖКТ у геронтологических больных на фоне инволютивных изменений и токсического действия НПВС оказывает прямое влияние на возникновение белковой недостаточности, вследствие нарушения пищеварения и продвижения пищи по ЖКТ.
Для пациентов с патологией суставов геронтологического возраста на фоне СД 2 типа такой набор диагностических показателей, используемый в прототипе, излишен, однако, прогнозирование белковой недостаточности очень важно и необходимо ввиду быстроты развивающегося процесса с выраженными негативными последствиями.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа прогнозирования развития белковой недостаточности при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов у геронтологических больных на фоне сахарного диабета, свободного от описанных выше недостатков.
б.с.
б.с.
б.с.
Поставленная задача решается тем, что способ прогнозирования развития нутритивной (белковой) недостаточности при эндопротезировании тазобедренных суставов у геронтологических больных на фоне сахарного диабета включает определение количества альбумина и преальбумина в сыворотке крови и прогнозирование белковой недостаточности. Дополнительно определяют интестинальный пик фактор (ИПФ), причем все показатели (ИПФ, альбумины и преальбумины) определяют до и после операции, вычисляют коэффициент белкового состояния (К), как сумму ИПФ, альбумины, преальбумины, если К до операции превышает К после операции более, чем на 30%, прогнозируют тяжелую степень белковой недостаточности (БН), если от 15 до 30% - среднюю степень БН, если до 15% - легкую степень БН.
Для данной группы пациентов некорректно сравнивать послеоперационные показатели с референсными значениями, поскольку у них изначально, в дооперационном периоде, уже есть отклонения от референсных значений. Поэтому очень важна динамика показателей, их сравнение с дооперационными показателями именно данного пациента, что позволит достоверно прогнозировать БН и создавать индивидуальную программу коррекции для каждого конкретного пациента.
В предлагаемом способе прогнозирование БН осуществляют, сравнивая до- и послеоперационные показатели, что более достоверно оценивает состояние конкретного пациента. При этом кроме основных показателей учитывается ИПФ, который включает величину частоты кишечных шумов и гликемический профиль (гликированный гемоглобин, текущие сахара), то есть учитываются особенности МЭФ ЖКТ, влияющие на возникновение и течение белковой недостаточности вследствие возникающей дисфункции ЖКТ.
Использование для диагностики ИПФ до и после операции позволяет учитывать важные для данной группы пациентов показатели МЭФ ЖКТ.
Экспериментально установлено, что прогноз степени развития БН зависит от величины отклонения послеоперационного значения коэффициента белкового состояния от дооперационных данных.
Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка А. 80 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний гонартроз 3 ст. НФС 2 ст. Сопутствующая патология. Гипертоническая болезнь, диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, СД 2 тип. ХБП. Смешанная гастро-энтеро-колонопатия.
Патология суставов выявлена в 50 лет. Лечилась консервативно - санаторно-курортное и физиолечение, массаж. Прием НПВС различных классов систематически последние 15 лет. В настоящее время выраженный болевой синдром. Поступила для тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
СД 2 типа выявлен в 54 г. регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение последних 18 лет. Из анамнеза выяснено, что после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов отмечались состояния гипергликемии Последние три года показатели Сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин - <7,3%, глюкоза крови- на момент поступления - 6,9 млмоль/л), в биохимическом анализе крови отмечается альбумин - 38,8 г/л, преальбумин - 0,2 г/л. Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, На основании полученных данных определился по таблице слабый тип перистальтики, Частота кишечных шумов (ЧКШ) составила 42 в мин, глюкоза натощак составила 6,9 млмоль/л, гликированный гемоглобин 7, 4%. Вычисляем коэффициент белкового состояния по формуле:
бс
К=[42:(7,3+6,9)]+38,8+0,2=36,95
бс
бс
Затем после операции вычисляем ИПФ (ЧКШ-30, гликированный гемоглобин - 7,3%, текущий сахар - 7,8 млмоль/л, параллельно определяем альбумин (30 г\л) и преальбумин (0,12 г\л) и вычисляем К=[30:(7,3+7,8)]+30+0,12=32,02. Сравниваем показатели: величина К, вычисленная после операции, уменьшилась на 13% по отношению к исходной, определенной до операции. Прогнозируем легкую степень белковой недостаточности. Назначено раннее энтеральное питание по схемам, методом сипинга. Поскольку степень белковой недостаточности легкая, то не обязательно использование смесей с высоким содержанием белка, достаточно стандартных смесей в дополнение к обычному питанию.
По истечении 5 суток показатели белкового профиля достигли референсных значений (альбумин - 35 г/л, преальбумин - 0,4 г/л). Пациентка успешно провела первый этап реабилитации. Осложнений не было. На 6 сутки была выписана из стационара для прохождения второго этапа реабилитации уже в амбулаторных условиях.
Клинический пример 2
Пациентка С., 79 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний коксартроз 3 ст. НФС 2 ст. Косалгия. Сопутствующая патология. ИБС диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, СД 2 тип. Смешанная гастропатия. Ретинопатия. Ожирение 3 ст.
Болезни суставов выявлены в 55 лет. Лечилась консервативно, прием НПВС различных классов систематически последние 11 лет. Неоднократно получала санаторно-курортное лечение. В настоящее время выраженный болевой синдром в обоих тазобедренных суставах, позвоночнике. Поступила для тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
бс
Дебют СД 2 типа в 59 лет. Регулярно принимает сахароснижающие препараты. Со слов пациентов, что после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов, отмечались нестабильные показатели Сахаров (гипо-гипер гликемические состояния. Через 11 лет появилась склонность к запорам. При анализе хронограмм - стул 1 раз в 3 дня). Лечилась у терапевтов, гастроэнтерологов без клинически значимого эффекта. Последние три года показатели Сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин - <7,4%, глюкоза крови - на момент поступления - 7,1 г млмоль/л., гипоольбуминемия (альбумин 34 г/л, преальбумин 0,3 г\л). Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили количество сигналов за 1 минуту (F-45). Вычисляем К=[45:(7.4+7.1)]+34+0.13=37,49.
бс
бс
Затем после операции определяем ЧКШ-(20), текущий сахар-(7,9 млмоль) и альбумин (30 г\л) и преальбумин(0,13 г\л) и вычисляем К=[20:(7,4+7,9)]+30+0,13=31,43. Сравниваем показатели: величина К уменьшилась на 16% от исходной дооперационной величины. Прогнозируем среднюю степень белкового состояния. Назначено раннее энтеральное питание по схемам, методом сипинга, смесями с высоким содержанием белка в дополнение к основному обычному питанию. По истечении 5 суток показатели белкового профиля достигли референсных значений (альбумин - 35 г/л, преальбумин - 0,3 г/л). Осложнений не было. На 6 сутки пациентка была выписана на амбулаторный этап реабилитации.
Клинический пример 3.
Пациентка И., 77 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний коксартроз 3 ст. НФС 2 ст. Сопутствующая патология. ИБС диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. СД 2 тип. Смешанная гастропатия-энтеро-колонопатия. Диабетическая ретинопатия. Ожирение 2 ст.
Страдает болезнью суставов с 59 лет. Лечилась консервативно, прием НПВС различных классов систематически последние 14 лет. Получала санаторно-курортное лечение с временным эффектом, тяжесть болевого синдрома прогрессировала. В настоящее время выраженный болевой синдром не только в вертикальном положении, но и в покое. Ходит с тростью. Поступила для тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Дебют СД 2 типа в 58 лет. Регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение 17 лет. Со слов пациентов, что после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов наблюдались и состояния гипер-гипогликемии в течение 10 лет, в настоящее время достаточно стабильные показатели сахаров.
бс
бс
бс
При поступлении гликированный гемоглобин - <7,2%, глюкоза крови - 6,6 млмоль/л. альбумин - 38,7 г/л, преальбумин - 0.3 г/л. Провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, количество сигналов за 1 минуту (F-55) Вычисляем К=[55:(7,2+6.6)]+38,7+0,3=53,47. Затем после операции снова вычисляем К=[15:(7,2+7,8)]+30+0,1=32,1. Показатели К снизились на 41,8% от исходного показателя, прогнозируем тяжелую степень белковой недостаточности. Назначено раннее энтеральное питание по схемам, методом сипинга, смесями с высоким содержанием белка в дополнение к основному обычному питанию. По истечении 5 суток показатели белкового профиля не достигли референсных значений (альбумин - 33 г/л, преальбумин - 0,2 г/л). Было продолжено энтеральное питание методом сипинга высокобелковой смесью. Через трое суток альбумин-35 г/л, преальбумин - 0,2 г/л. Осложнений не было. Пациентка выписана на второй этап реабилитации с рекомендациями продолжить нутритивную поддержку смесями в течение 15 дней с контролем показателей альбумина и преальбумина.
Таким образом, клинические примеры подтверждают, что в результате раннего прогнозирования и применения соответствующей нутритивной поддержки на основе раннего энтерального питания методом сипинга с использованием специализированных смесей выздоровление пациентов происходит быстро и не возникает осложнений.