СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
METHOD FOR PREDICTION OF RATE OF ACUTE INFECTIOUS DISEASES IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для определения влияния иммунного статуса первых и пятых суток жизни на развитие заболеваемости у детей в течение 1-го года жизни.
Известен «Способ прогнозирования состояния иммунной системы новорожденного» (патент №2107912, приоритет от 26.09.1994).
Авторы осуществляют ранний прогноз состояния иммунной системы новорожденного. В пуповинной крови тотчас после родов определяют относительное содержание В-лимфоцитов и при показателях, больших или равных 18%, прогнозируют иммунодефицитное состояние.
Недостатками данного способа являются: определяют показатели только гуморального звена иммунитета, оценивают относительное количество В-лимфоцитов, а в периоде новорожденности наиболее приемлемо оценивать абсолютное количество. Исследуют пуповинную кровь однократно без учета динамики.
Известен «Способ диагностики ранних отклонений в иммунном статусе новорожденных детей» (Патент №92001927, приоритет от 23.10.1992).
Исследуют пробу крови новорожденного ребенка и определяют в ней диагностически значимый показатель, при этом исследуют пробу пуповинной крови, в которой в качестве диагностически значимого показателя определяют миграционный индекс лейкоцитов и уровень иммуноглобулинов класса М и при значении миграционного индекса лейкоцитов менее 45% или более 100%, а уровня иммуноглобулинов класса А - более 0,08 г/л диагностируют раннее отклонение в иммунном статусе доношенного новорожденного ребенка. Наличие отклонений в иммунном статусе подтверждалось развитием частой заболеваемости острыми респираторными бактериальными вирусными инфекциями и развитием аллергических диатезов у детей на первом году жизни.
Недостатками данного способа являются: прогностические критерии приводятся без учета динамики изменения показателей.
Известно диссертационное исследование Карповой Н.В. «Состояние иммунной и цитокиновых систем у часто болеющих детей и методы коррекции выявленных нарушений» (2008 г.).
В работе проведено широкое комплексное обследование ЧБД по показателям состояния численности субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, интерфероногенеза (в биологических тестах и методом иммуноферментного анализа), сывороточного содержания и продукции ряда цитокинов. Выявлено, что иммунный и цитокиновый статусы здоровых и часто болеющих детей одного возраста отличаются. Эти различия заключаются в снижении у ЧБД численности ряда субпопуляций лимфоцитов, индуцированной продукции ИФНγ, спонтанной продукции ФНОα, соотношения Т×1/Т×2 и повышении индуцированной продукции ИЛ4. Выявленное снижение численности субпопуляций лимфоцитов не влияло на возникновение ОРЗ во время наблюдения у ЧБД, а снижение индуцированной и ИФНγ, а также соотношения продукции ИФН Т×1/Т×2 способствовало возникновению ОРЗ в тот же период. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови ЧБД была изменена по сравнению со здоровыми детьми следующим образом - IgG был несколько снижен, IgM оставался в пределах нормы, концентрация IgA у большинства детей была на нижней границе возрастной нормы, таким образом, функция В-лимфоцитов у ЧБД несколько снижена. Готовность организма адекватно реагировать на возникающую инфекцию зависит, в частности, от баланса между Т-хелперами 1 и 2 типа. В настоящей работе состояние этого баланса оценивалось по соотношению клеток, (Т×1) или ИЛ4 (Т×2), и обозначалось как продуцирующих ИФН Т×1/Т×2. Оказалось, что у ЧБД это соотношение ниже, чем у здоровых детей. Эти данные подтверждают широко распространенное мнение, что относительное преобладание Т×2-иммунного ответа может быть связано с ухудшением иммунной защиты против вирусных и бактериальных инфекций. У ЧБД снижена спонтанная продукция ФНОα и повышена индуцированная продукция ИЛ4. Все приведенные выше данные о состоянии иммунной и цитокиновой систем у ЧБД свидетельствуют о наличии у ЧБД ряда изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета.
Недостатками данного способа являются: система оценки содержит большое число компонентов, при этом четкие критерии разграничения вероятности повышения частоты заболеваемости отсутствуют.
Известен способ прогнозирования состояния здоровья детей 1 года жизни (И.Б.Ершова, Т.В.Ширина, В.И.Ткаченко, Е.В.Чернова, С.Н.Черкасова. Проблема часто и длительно болеющих детей и методы оптимизации их лечения / Журнал «Здоровье ребенка», 2(11) 2008) по определению содержания лизоцима и секретного IgA в слюне и бактерицидной активности кожи, начиная с периода новорожденности. При снижении содержания лизоцима, IgA и бактерицидной активности кожи от уровня, характерного для детей I группы здоровья, прогнозируется развитие частой заболеваемости в 80% случаев.
Недостатки способа: предлагаемые прогностические критерии служат лишь для оценки местной защиты организма; прогностические критерии приводятся без учета динамики изменения показателей на 1 году жизни.
Технический результат предлагаемого способа - определение влияния показателей иммунного статуса первых и пятых суток жизни на развитие частоты заболеваемости у детей в течение 1-го года жизни, позволяющее своевременно назначить корригирующую терапию и уменьшить риск развития заболеваний.
Технический результат достигнут путем обследования 51 ребенка с периода рождения до 2-х лет жизни.
Исследование иммунного статуса проводили на 1-2 и 4-5 сутки жизни, так как к этому времени заканчивается период острой адаптации организма ребенка к условиям внеутробного существования. Определяли субпопуляционный состав лимфоцитов, носители маркеров дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD95 НСТсп, фагоцитарный показатель, концентрацию IgA, IgM, IgG.
Изучен катамнез развития этих детей (от рождения до 1 года). При изучении катамнеза оценивали: физическое развитие, нервно-психическое развитие, соматическую заболеваемость и степень резистентности. Степень резистентности определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года.
Установлено, что кратность острых респираторно-вирусных заболеваний напрямую зависит от иммунологических показателей детей в первые и пятые сутки после рождения.
Для уточнения критерия прогнозирования частоты возникновения заболеваний на первом году жизни был использован метод множественной линейной регрессии, где в качестве зависимого параметра выступила частота возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка, в качестве влияющих параметров - показатели иммунной системы на первые и пятые сутки после рождения, в частности абсолютное число лимфоцитов, носителей маркеров дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD95 а также показатель спонтанного теста с нитросиним тетразолием (НСТсп), уровень фагоцитарного показателя (ФП), иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM, IgG).
Уравнение регрессии имело следующий вид:
Индекс прогнозирования частоты заболеваемости детей на первом году жизни = -4,49057-0,115041·CD3_1+0,117647·CD4_1+0,148533·CD8_1-0,0078096·CD19_1+0,000470342·CD56_1-0,010362·CD95_1-0,0438747·НСТсп_1+0,0131639·ФП_1-0,345831·IgA_1-0,0782763·IgM_1+0,0470971·IgG_1+0,0336856·CD3_5-0,000220081·CD4_5-0,0199284·CD8_5+0,059304·CD19_5+0,070623·CD56_5+0,0229516·CD95_5+0,0526357·HCTсп_5+0,0157991·ФП_5+0,775039·IgA_5+0,117594·IgM_5-0,0111648·IgG_5.
Где:
CD3_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD3 на первые сутки после рождения;
CD4_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD4 на первые сутки после рождения;
CD8_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD8 на первые сутки после рождения;
CD19_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD19 на первые сутки после рождения;
CD56_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD56 на первые сутки после рождения;
CD95_1 - абсолютное число лимфоцитов, носителей маркера дифференцировки CD95 на первые сутки после рождения;
НСТсп_1 - показатель спонтанного теста с нитрасиним тетразолием на первые сутки после рождения;
ФП_1 - фагоцитарный показатель на первые сутки после рождения;
IgA_1 - уровень иммуноглобулина класса А на первые сутки после рождения;
IgM_1 - уровень иммуноглобулина класса М на первые сутки после рождения;
IgG_1 - уровень иммуноглобулина класса G на первые сутки после рождения;
С пометкой_5 - те же показатели на пятые сутки после рождения.
С использованием обучающей и контрольных выборок установлено, что у детей, имевших не более одного заболевания за первый год жизни, Индекс прогнозирования частоты заболеваемости детей на первом году жизни (Ипр) не превышал значение 3,2; у детей, перенесших от 2-х до 5-ти заболеваний, Ипр находился в диапазоне 3,2-3,7; у часто болеющих детей, перенесших более 5-ти острых инфекционных заболеваний на первом году жизни, индекс превышал значение 3,7.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет оценить риск частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка и своевременно провести направленную коррегирующую терапию, способствующую повышению общей резистентности организма.
В качестве материалов, дополнительно ее обосновывающих, приводим выписки из истории развития и истории болезни новорожденных.
Пример 1. Девочка Г.Д., 2009 года рождения, 1 год.
Клинический диагноз в периоде новорожденности: Респираторный дисстрес синдром 3 степени (с-м аспирации мекониальных вод). Аспирационная пневмония. Церебральная ишемия 3 степени, острый период. Судорожный синдром. Гипертензионный синдром. Синдром полиорганной недостаточности (сердечно-легочная, почечная, надпочечниковая, печеночная). Натальная травма ШОП (дислокация С2-С3).
Ребенок родился от 1-й беременности, протекающей на фоне сочетанного гестоза средней степени тяжести (отечный синдром), на фоне бронхиальной астмы, угроза прерывания, с ранних сроков (с 4 недели) получала Дюфастон до 28 недели беременности. ОАГА (бесплодие 4 года, НМК, угроза выкидыша), хронической фето-плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода. Соматический анамнез: острые респираторные заболевания (2 раза в год), бронхиальная астма с 2002 года.
Роды 1, в сроке 39-40 недель, 1 п-д 15 ч 45 мин, 2 п-д 15 мин. Эпидуральная анестезия. Безводный промежуток 5 часов 30 мин, околоплодные воды зеленые, умеренное кол-во.
Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см, окружность головы 36 см, окружность груди 33 см. Оценка по шкале Апгар 3-6 баллов. Ребенок родился в тяжелой асфиксии. РД 3 степени (мекониальная аспирация).
2
Состояние ребенка было расценено как тяжелое за счет тяжелой асфиксии, аспирации мекониальными водами, респираторных нарушений (оценка по Downes - 4 балла). Отмечалось стонущее дыхание, с участием вспомогательной мускулатуры, выслушиваются влажные хрипы в базальных отделах, отмечается втяжение диафрагмы при дыхании, дыхание ослаблено. Учитывая неэффективность самостоятельного дыхания, нарастание дыхательных нарушений: одышки, втяжение межреберных промежутков, западение грудины, ребенок переведен на ИВЛ аппаратом SLE-2000 параметры FiO 1,0; Pip 28; Peep 2; f 66; J:E=1:1,3 с работой аппарата синхронизирует на фоне седации и миорелаксации. Грудная клетка симметричная, экскурсия достаточная. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, выслушиваются крепитирующие и влажные хрипы. ЧД 65 в мин. При санации из интубационной трубки санируется обильная желто-зеленная слизь. Из желудка санируется светлая слизь.
Согревание под лампой лучистого тепла. Состояние очень тяжелое. Мышечная гипотония, гипорефлексия. На фоне общего угнетения центральной нервной системы возникли приступы клонико-тонических судорог. Кожные покровы прокрашены зелеными водами, легкий диффузный цианоз. Симптом «бледного пятна <5 сек». Общая пастозность тканей.
12
9
9
В общем анализе крови: Hb 183 г/л, эрит. 5,0·10/л, лейкоцитоз 9·10/л, тром. 291·10/л, п/яд 4%, с/яд 51%, лимфоциты 21%, мо - 7%, эоз 1%, ретик 15‰.
В общем анализе мочи: белок - 0,81 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр, эрит. - 5-8 в п/зр, глюкоза - отр, ацетон - отр, реакция 5.5 рН, мочевая кислота - много.
В биохимическом анализе крови: общ. билир - 105,0 мкм/л, глюкоза 5,0 мм/л, алат 188,7 нмоль/сл, асат 181,2 нмоль/сл, мочевина 11,8 мМ/л, общ. белок 53,7 г/л. СРБ (+).
Рентгенография органов грудной клетки в горизонтальном положении, легочные поля - снижена прозрачность, усилен легочный рисунок, прослеживаются очаговые тени мелкоточечные, различной интенсивности больше справа. Синусы свободны. Тень средостения не изменена. Заключение: рентгенологически признаки аспирационного синдрома.
Рентгенография органов грудной клетки в динамике с захватом брюшной полости, динамика отрицательная справа в н/ медиальном отделе, легочная прозрачность резко снижена с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен. Синусы прослеживаются. Сердце расширено в поперечнике. Брюшная полость практически безвоздушна, единичное скопление газов слева от позвоночника на уровне L2-L5. Заключение: признаки аспирационной пневмонии.
Иммунологическое исследование периферической крови на 1 и 5-е сутки жизни показало изменение иммунологических показателей, которые свидетельствуют о нарушении процессов иммунорегуляции, а также приводят к срыву механизмов адаптации у новорожденных и запускают развитие патологических реакций, проявляющихся клиническими признаками инфекции.
Лечение: ИВЛ, инфузионная терапия, дегидратационная терапия, электролиты, кардиотоники, миорелаксанты, ноотропы, противосудорожные препараты, обезболивающая терапия, седативная, миорелаксанты, антибактериальная терапия, биопрепараты, диуретик, свежезамороженная плазма.
На 5-е сут. переведен в РКЦ в ОДКБ №1.
При катамнестическом наблюдении было установлено, что на первом году жизни ребенок 4 раза болел острой респираторно-вирусной инфекцией, осложненной обструктивным бронхитом, пневмонией. Один раз за год переболел острой кишечной инфекцией неуточненной этиологии по типу гастроэнтероколита средней степени тяжести, инфекцией мочевыводящих путей.
В возрасте 8 мес ребенок переболел атопическим дерматитом.
На протяжении первого года жизни девочка неоднократно находилась на лечении в ОДКБ №1 и получала соответствующее лечение: инфузионную терапию, ноотропы, противосудорожную терапию, гормональную терапию, антибактериальную терапию, дегидратационную терапию, биопрепараты, массаж, парафиновые аппликации и др., иммуномодулирующую терапию не получала, т.е. иммунокоррекция не проводилась.
Так как не был учтен индекс прогнозирования частоты острых заболеваний, ребенок не получал соответственно иммуномодулирующую терапию. В результате ребенок относится к группе часто и длительно болеющих детей и имеет низкую степень резистентности. Последующие расчеты показали, что индекс прогнозирования частоты развития острых инфекционных заболеваний на первом году жизни у этого ребенка составил Ипр=3,65 - прогноз от 2-х до 5-ти заболеваний за первый год жизни.
Пример 2. Мальчик С.А., 2009 года рождения, 1 год.
Клинический диагноз в периоде новорожденности: Церебральная ишемия 2 степени, острый период. Синдром угнетения ЦНС. РД 2 степени. Отечный синдром. ЗВУР 1 степени по гипотрофическому варианту. Транзиторная гипербилирубинемия. Интубация трахеи. ИВЛ. Катетеризация пупочной вены. Высокий риск инфекционного заболевания. Симптом ОПН.
Ребенок родился от 2-й беременности, протекающей на фоне обострения хронического пиелонефрита, сочетанного гестоза (отечный синдром) средней степени тяжести, угрозы выкидыша, хронической фето-плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода. ОАГА (рубец на матке).
Соматический анамнез матери: во время беременности ОРВИ с повышением температуры до 38°С. В детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический пиелонефрит в 1994 году, обострение во время беременности.
Роды 2-ые, срочные, патологические. Роды путем экстренного кесарева сечения. Б/в промежуток 0 часов, околоплодные воды окрашены кровью, умеренное кол-во. Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода.
Масса тела при рождении 2820 г, длина тела 50 см, окружность головы 33 см, окружность груди 33 см. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Ребенок родился в тяжелой асфиксии. РД 2 степени (отечный синдром).
В род. зале проводилась санация ВДП, ВВЛ мешком «Penlon» 100% кислородом через маску в течение 5 мин. Из род. зала ребенок сразу переведен в ОР и ИТН.
2
2
2
2
2
2
Состояние ребенка было расценено как тяжелое за счет тяжелой асфиксии, РДС 2 степени (отечный синдром). Учитывая вышеперечисленное, ребенок переведен на NCPAP аппаратом SLE-2000, стартовые параметры FiO - 0,5%, Реер +5 см HO. Находится под лампой лучистотго тепла. Дисстрес не нарастает. Ребенок периодически подстанывает, на губах скудное пенистое отделяемое. Учитывая отсутствие «+» эффекта, параметры NCPAP изменены FiO - 0,6%, Реер +6 см HO, наблюдается положительный эффект. Не стонет. Курс NCPAP закончен, ребенок переведен в ДКП (FiO 0,45 4-6 л/мин). Вне дотации кислорода, состояние ухудшается, нарастает одышка до 80 в мин, отмечается диффузный цианоз. Грудная клетка подвздута с боков, дыхание проводится с 2-х сторон с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение диафрагмы, межреберных промежутков, крепитирующие хрипы по всем полям. ЧД 64 в мин. Оценка по Dowries 3 балла. Согревание под лампой лучистого тепла. Состояние очень тяжелое. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Двигательная активность снижена. Тремор конечностей. Кожные покровы чистые, легкий диффузный цианоз. Симптом «бледного пятна» <5 сек. Общая пастозность тканей. Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, крайне тяжелое состояние, после предварительной санации ТБД и ВДП, а также седации 0,5% Sol. Sibazoni 0,5 мл в/м, произведена интубация трахеи трубкой «Portex» №3 на глубину 9,0 см. Начата ИВЛ аппаратом Bear cub 750 psv параметры FiO 0,6; Pip 31; Peep 3; f 72; J:E=1:1,2 с работой аппарата синхронизирует на фоне седации и миорелаксации. Грудная клетка симметричная, экскурсия достаточная. Дыхание в базальных отделах выслушивается лучше, на высоте вдоха выслушиваются крепитирующие хрипы. При санации из интубационной трубки санируется обильная светлая слизь. Из желудка санируется светлая слизь.
12
9
В общем анализе крови: Hb 181 г/л, эрит. 4,8·10/л, лейкоцитоз 8,7·10/л, п/яд 3%, с/яд 65%, ю - 1%, лимфоциты 20%, мо - 8%, эоз 2%, ретик 35‰.
В обще анализе мочи: белок - 2,122 г/л, лейк. - 8-10 в п/зр, эрит. - 5-8 в п/зр, глюкоза - отр, ацетон - отр, реакция 5,5 рН, соли фосфаты - много, дрож. грибы обнаружены.
В биохимическом анализе крови: общ. билир - 64,0 мкм/л, связ. 4,65 мкм/л, глюкоза 6 мм/л, алат 105 нмоль/сл, асат 128 нмоль/сл, мочевина 8,2 мМ/л, общ. белок 40,6 г/л, СРБ (-).
Рентгенография органов грудной клетки от 13.07.09. в горизонтальном положении, легочные поля симметрично пневмат., умеренно сгущен легочный рисунок за счет интерстиция. Корни бесструктурны. Прослеживается воздушная бронхограмма. Синусы свободны, нет конфигурации, расширенно средостение. Заключение: рентгенологически признаки отечного синдрома.
Иммунологическое исследование периферической крови на 1 и 5-е сутки жизни показало изменение иммунологических показателей, которые свидетельствуют о нарушении процессов иммунорегуляции, а также приводят к срыву механизмов адаптации у новорожденных и запускают развитие патологических реакций, проявляющиеся клиническими признаками инфекции.
Индекс прогнозирования частоты острых заболеваний Ипр=4,09014
Лечение: ИВЛ, инфузионная терапия, дегидратационная терапия, электролиты, кардиотоники, миорелаксанты, ноотропы, противосудорожные препараты, обезболивающая терапия, седативная, миорелаксанты, антибактериальная терапия, биопрепараты, диуретик.
В возрасте 4-х суток переведен в РКЦ ОДКБ №1.
При катамнестическом наблюдении было установлено, что на первом году жизни ребенок 2 раза болел острой респираторно-вирусной инфекцией, осложненной обструктивным бронхитом. Один раз за год переболел острой кишечной инфекцией неуточненной этиологии по типу гастроэнтероколита средней степени тяжести.
В возрасте 5 и 11 мес переболел атопическим дерматитом.
По данным нейросонографии в возрасте 1 мес - диффузные изменения гипоксически-ишемического характера, признаки незначительной дилатации межполушарной щели.
Мальчик находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии. На протяжении 1 года жизни физическое развитие выше среднего гармоничное, задержка моторного развития.
На протяжении 1 года жизни ребенок получал соответствующее лечение: инфузионную терапию, ноотропы, антибактериальную терапию, дегидратационную терапию, биопрепараты, массаж, парафиновые аппликации.
С учетом определения при помощи предлагаемого индекса прогнозирования риска высокой частоты заболеваемости на первом году жизни ребенку назначена иммуномодулирующая терапия.
В род. доме: в/в капельно иммуноглобулины 4 мл/кг массы тела в сутки, перед в/в введением разводят 0,9% натрием хлорида или 5% глюкозой в соотношении 1:4, вводят в/в капельно со скоростью 8-10 кап. в минуту. Курс 5 дней.
В поликлинике: КИП - ферон суппозитории в суточной дозе 500000 ME (1 суппоз.), ректально, 1-2 раза в день, курс лечения 7-10 дней. Суппозитории вводят ректально после очистительной клизмы или дефекации. При кишечных инфекциях Кипферон суппозитории назначают в средней разовой дозе 50000 ME на 1 кг массы тела, но не более 1 млн. МЕ/сутки (2 суппоз.) Курс лечения 7 дней.
Анаферон с профилактической целью в 1 таб. - 3 мг, назначается по 1 таб. в сутки. Курс 30-40 дней.
Виферон 150000 МЕ - 1 суппозитория ежедневно по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ректально. Курс лечения - 5 суток.
Согласно индексу прогнозирования частоты острых заболеваний ребенок должен быть отнесен к группе с риском более 6-ти заболеваний в год, однако своевременное назначение иммуномодулирующей терапии на основании учета Ипр позволило перевести его в группу с меньшим количеством заболеваний. По наблюдениям на первом году жизни ребенок не относится к группе часто и длительно болеющих детей, гармонично развивается и имеет высокую степень резистентности.