Способ эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения
METHOD FOR ENDOSCOPIC DECOMPRESSION OF THE BRACHIAL PLEXUS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения.
Проблема посттравматической плексопатии и сдавления плечевого сплетения рубцовыми тканями актуальна и распространена. Достаточно часто рубцовая компрессия происходит в области прохождения сплетения под малой грудной мышцей, где также может происходить динамическое сдавление плечевого сплетения и сосудисто-нервного пучка мышечным брюшком при определенных движениях. Такое патологическое состояние называется синдром Райта (синдром грудной апертуры, синдром выходного отверстия).
В настоящее время применяются 3 способа эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения: открытый, мини-инвазивный и эндоскопический метод.
Открытый метод исторически является первой и основной хирургической техникой для декомпрессии плечевого сплетения, имеет ряд недостатков: большой хирургический доступ, массивная травматизация мягких тканей и мышц, длительность выполнения операции, большой кровопотерей и относительно высоким риском инфекционных осложнений, в том числе послеоперационных гематом (Новиков, М.Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции. Часть И. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения / М.Л. Новиков, Т.Э. Торно // Нервно-мышечные болезни. - 2013. - №1. - С. 18-26).
Метод миниинвазивной декомпрессии плечевого сплетения, разработанная Суфиановым и соавт., подразумевает миниинвазивный доступ 3 см в области подмышки и эндоскопическую ассистенцию во время выполнения декомпрессии (Патент №2637616 С1, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения: №2016128632: заявл. 13.07.2016: опубл. 05.12.2017 / А.А. Суфианов, М.Р. Гизатуллин, Ю.А. Якимов). Такая хирургическая техника более длительная и трудозатратная, сопряжена с большей кровопотерей и имеет более высокий риск инфекционных осложнений по сравнению с полностью эндоскопической техникой, также имеет ряд технических трудностей при доступе к сплетению в области малой грудной мышцы, не позволяет выполнить полноценную миотенотомию малой грудной мышцы.
Методика эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения предложена и описана Т. Лафоссом. (Lafosse Т, Le Hanneur М, Lafosse L. АН-Endoscopic Brachial Plexus Complete Neurolysis for Idiopathic Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Prospective Case Series. Arthroscopy. 2017 Aug; 33(8): 1449-1457. doi: 10.1016/j.arthro.2017.01.050. Epub 2017 Apr 17. PMID: 28427870). Она имеет ряд недостатков: сложность выполнения и обучения, использование большого количества эндоскопических портов (более 8), большая длительность по времени. Также в публикации не указаны очередность выполнения доступов, этапность выполнения хирургического вмешательства, какой эндоскопический инструментарий на каком этапе использовать.
В известной публикации авторы изобретения приводят свой клинический опыт использования разработанного способа для лечения пациента с плексопатией плечевого сплетения, описав симптомы и клиническую картину, в качестве лечебного компонента выполняли эндоскопическую декомпрессию (Belyak Е, Lazko F, Prizov A, Lazko М, Maglaperidze I. [CLINICAL CASE OF ENDOSCOPIC BRACHIAL PLEXUS DECOMPRESSION IN A PATIENT WITH ROTATOR CUFF RUPTURE AND POST TRAUMATIC PLEXOPATHY]. Georgian Med News. 2021 Jul-Aug; (316-317):30-35. Russian. PMID: 34511440). В дальнейшем авторы усовершенствовали и оптимизировали хирургический эндоскопический способ декомпрессии плечевого сплетения.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала использования технических средств. Реализация способа приводит к упрощению хирургической техники, сокращению времени операции, уменьшению травматизации мягких тканей. Результат достигается за счет оригинальной разметки анатомических ориентиров и мест выполнения эндоскопических портов, этапности выполнения эндоскопического вмешательства, разработки способа эндоскопического ориентирования в пространстве, а также непосредственно способа малотравматичной эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, при которой отступают 2-4 см дистально и 2-4 см медиально от стандартного переднего порта в области ротаторного интервала для выполнения подклювовидного порта, через который вводят артроскоп, и далее, находясь на этом же уровне, отступают 3-5 см медиальнее для выполнения средне-ключичного порта, через который вводят рабочий инструмент, далее во время первого этапа выполняют стандартный задний доступ в область плечевого сустава, через который вводят артроскоп, формируют стандартный передний порт в области ротаторного интервала, через который вводят рабочий инструмент, выполняется лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава, далее производят удаление тканей ротаторного интервала, релиз тканей в области клювовидного отростка, его визуализация, второй этап заключается в том, что артроскоп переводится в стандартный передний порт, откуда хорошо визуализируется клювовидный отросток, под контролем артроскопа формируют подклювовидный порт, отступя 2-4 см дистально и медиально от переднего порта, выполняют релиз тканей и визуализацию малой грудной мышцы, далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка, что устраняет компрессию сплетения от сдавления мышечным брюшком, третий этап заключается в переводе артроскопа в подклювовидный порт, под контролем артроскопа выполняют средне-ключичный порт для рабочего инструмента, отступя 3-5 см от подклювовидного порта, находясь на том же уровне, далее при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и разделение тканей в области отсечения малой грудной мышцы и визуализируют пучки плечевого сплетения и подмышечную артерию, разделяют спайки и рубцовые ткани между нервными пучками при помощи продольных движений, плотные ткани рассекаются аблятором, средней плотности разделяются обтуратором, а мягкие ткани и жировые прослойки удаляются при помощи шейвера, что позволяет полностью освободить компоненты плечевого сплетения.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 схематично изображена разметка для выполнения эндоскопических портов, на фиг. 2 обозначены основные анатомические ориентиры и проекция эндоскопических портов, на фиг. 3 изображено расположения артроскопа и рабочего инструмента при выполнении декомпрессии, на фиг. 4, 5, 6 изображена, соответственно, эндоскопическая картина пучков плечевого сплетения и подключичной артерии после выполнения декомпрессии.
На чертежах приняты следующие обозначения: А - плечевое сплетение, В - подключичная артерия, С - подключичная вена, D - клювовидный отросток, Е - малая грудная мышца, F - суставной отросток лопатки, G - ключица, Н - акромиальный отросток лопатки, I - артроскоп, J - рабочий инструмент, 1 - проекция стандартного переднего порта, 2 - проекция подклювовидного порта, 3 - проекция средне-ключичного порта, расстояния: а=b=2-4 см, с=3-5 см.
Способ осуществляется способ следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров, точек выполнения портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава, удаление тканей ротаторного интервала.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плечевого сустава, разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, в том числе стандартного переднего порта в области ротаторного интервала - точка 1. Далее отступают 2-4 см дистально и 2-4 см медиально от стандартного переднего порта для выполнения подклювовидного порта (точка 2), через который будет вводиться артроскоп, и далее, находясь на этом же уровне, отступают 3-5 см медиальнее для выполнения средне-ключичного порта, через который будет вводиться рабочий инструмент во время выполнения декомпрессии плечевого сплетения. Оперативное вмешательство начинается с выполнения стандартного заднего доступа в плечевой сустав, введения артроскопа в полость сустава. Далее формируют стандартный передний доступ в области ротаторного интервала, через который вводится рабочий инструмент. Выполняется лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава. Далее при помощи аблятора и шейвера производится иссечение тканей из области ротаторного интервала, осуществляется доступ к клювовидному отростку и освобождение тканей вокруг него для полноценной визуализации.
2 этап. Перевод артроскопа в передний порт, выполнение подклювовидного порта, релиз тканей в области малой грудной мышцы, отсечение места прикрепления малой грудной мышцы.
На этом этапе артроскоп переводится в передний порт (точка 1), через который хорошо визуализируется клювовидный отросток, к медиальному краю которого прикрепляется малая грудная мышца. Далее выполняют подклювовидный порт, отступя 2-4 см дистально и 2-4 см медиально от стандартного переднего порта, через сформированный порт вводят рабочий инструмент. Выполняется релиз тканей в области малой грудной мышцы, ее освобождение от спаек и полноценная визуализация. Далее производят отсечение малой грудной мышцы от места прикрепления к клювовидному отростку при помощи аблятора и «отодвигают» мышцу кнутри, тем самым формируя «окно» для дальнейшего доступа к плечевому сплетению и устраняя давление мышцы на плечевое сплетение. Отсечение малой грудной мышцы является лечебным компонентом при синдроме Райта - компрессии плечевого сплетения мышечным брюшком малой грудной мышцей.
3 этап. Перевод артроскопа в подклювовидный порт, выполнение средне-ключичного порта, доступ к плечевому сплетению, декомпрессия сплетения.
На третьем этапе артроскоп переводится в подклювовидный порт, под контролем артроскопа выполняют средне-ключичный порт, отступя на 3-5 см медиально от подклювовидного порта, находясь на его уровне. Через средне-ключичный порт вводят рабочий инструмент, раздвигая и рассекая продольно рубцы и спайки в области сформированного «окна», и доходят до пучков плечевого сплетения (Рисунок 4). Они имеет желто-белую эндоскопическую окраску, в норме окружены жировой тканью. Между пучками сплетения проходит подмышечная артерия, артроскоп позволяет визуализировать ее пульсацию. Техника освобождения пучков плечевого сплетения от спаек и Рубцовых тканей состоит в поэтапном разделении и рассечении спаек вокруг нервов. Это достигается за счет использования 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль пучков разводятся и разрываются относительно неплотные спайки и рубцовые ткани. В случае плотных спаек и рубцов используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать плотные спайки, направление движений аблятором также должно быть продольными по отношению к сосудисто-нервному пучку. Самые же мягкие спайки, жировую ткань можно удалять при помощи шейвера, который безопасно удаляет мягкие рубцовые ткани без травмирования стволов нервов. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить декомпрессию и освободить пучки от окружающих рубцово-спаечных тканей.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР №1: Эндоскопическая декомпрессия плечевого сплетения.
ПАЦИЕНТ Ч.А. 38 лет получил бытовую травму 20.08.2018 г. в результате падения на левую руку. Произошел передний вывих головки левой плечевой кости с повреждением плечевого сплетения и развитием плексопатии. В день травмы обратился за помощью в ЛПУ, выполнено устранение вывиха. В дальнейшем отмечает сохранение болевого синдрома в области плеча с иррадиацией в руку, ощущение парестезий, слабости в левой руке, особенно при отведении и наружной ротации верхней конечности. Лечился консервативно без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения рубцовыми тканями в области малой грудной мышцы с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области левой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - артроскопии плечевого сустава, эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения. 12.11.2018 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава с использованием стандартного заднего и переднего доступов, далее выполнено иссечение тканей ротаторного интервала, релиз и визуализация клювовидного отростка, далее артроскоп переведен в передний порт, сформирован подклювовидный порт, отступя 2 см дистально и 3 см медиально от переднего порта, через него введен рабочий инструмент и выполнен релиз в области малой грудной мышцы и произведено ее отсечение от клювовидного отростка, сформировано «окно» для доступа к плечевому сплетению. Далее артроскоп переведен в подклювовидный порт, сформирован средне-ключичный порт на уровне подклювовидного, отступив 3 см медиально. Через него введен рабочий инструмент и выполнено поэтапное разделение и рассечение спаечных тканей в области сформированного «окна» и обеспечен доступ к плечевому сплетению, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подмышечная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома.
На контрольном осмотре через 6 мес отмечается полное отсутствие болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в левом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.
ПРИМЕР №2: Эндоскопическая декомпрессия плечевого сплетения.
ПАЦИЕНТ З.А. 60 лет получил травму 07.04.2020 г. в результате падения на левую руку в быту. После травмы появился болевой синдром в области левого плеча, иррадирущий в левую верхнюю конечность, слабость мышц левой верхней конечности, появление парестезий в области кисти.
Лечился консервативно без ожидаемого эффекта. Обследован, выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлен рубцовый процесс в области плечевого сплетения в области малой грудной мышцы с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области левой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - артроскопии плечевого сустава, эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения. 07.08.2020 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава с использованием стандартного заднего и переднего доступов, далее выполнено иссечение тканей ротаторного интервала, релиз и визуализация клювовидного отростка, далее артроскоп переведен в передний порт, сформирован подклювовидный порт, отступя 3 см дистально и 3 см медиально от переднего порта, через него введен рабочий инструмент и выполнен релиз в области малой грудной мышцы и произведено ее отсечение от клювовидного отростка, сформировано «окно» для доступа к плечевому сплетению. Далее артроскоп переведен в подклювовидный порт, сформирован средне-ключичный порт на уровне подклювовидного, отступив 4 см медиально. Через него введен рабочий инструмент и выполнено поэтапное разделение и рассечение спаечных тканей в области сформированного «окна» и обеспечен доступ к плечевому сплетению, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подключичная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома.
На контрольном осмотре через 6 мес отмечается полное отсутствие болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в левом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.
Таким образом, разработанный способ эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, выполнить декомпрессию плечевого сплетения с использованием трех маленьких эндоскопических портов.