СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТЕОПОРОЗОМ
METHOD FOR STABILISING VERTEBRAL BODY FRACTURES COMPLICATED BY OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению переломов тел позвонков, осложненных остеопорозом.
Известны способы лечения переломов позвоночника при помощи транспедикулярных систем фиксации (http://www.spineinfo.ru/systems/transpedfixation/), однако эффективно лечить переломы позвонков, осложненные остеопорозом, практически не удается. Транспедикулярные винты трудно прочно закрепить в теле позвонка со сниженной массой костной ткани и с нарушением ее микроархитектоники. Кроме того, с течением времени винты расшатываются (мигрируют) и происходит расшатывание всей транспедикулярной системы фиксации. Использование для фиксации большего количества транспедикулярных винтов не дает гарантии исключения последующей миграции винтов и, кроме того, ведет к большей травматизации костной ткани.
Известен способ стабилизации позвоночника с помощью транспедикулярной системы фиксации при наличии патологически измененной структуры позвонка (пат. №2285483). Каждый винт выполнен с полостью для нагнетания в тело позвонка костного цемента, через которую осуществляют нагнетание в тело позвонка костного цемента. В вышележащий и нижележащий целые позвонки вводят с двух сторон винты транспедикулярной системы фиксации таким образом, чтобы винт прошел через ножку позвонка в его тело. Нагнетают в тела позвонков костный цемент. Монтируют на винтах стабилизирующую часть транспедикулярной системы фиксации. Окончательную фиксацию транспедикулярной системы фиксации осуществляют после реклинации позвоночника.
Однако способ не позволяет производить восстановление формы поврежденного позвонка и смежных межпозвонковых дисков, обеспечивая лишь стабилизацию в положении имеющейся деформации.
Техническая задача - устранение посттравматической деформации позвоночника и обеспечение стабильной фиксации позвоночно-двигательного сегмента при переломах тел позвонков, осложненных остеопорозом, решается следующим образом.
В предлагаемом способе стабилизации переломов тел позвонков, осложненных остеопорозом, включающем доступ к задней поверхности поврежденного позвонка и к прилегающим к нему вышележащему и нижележащему позвонкам и стабилизацию позвоночного двигательного сегмента внутренней транспедикулярной системой и костным цементом, согласно техническому решению сначала в тела поврежденного и выше- и нижележащих остеопорозных позвонков транспедикулярно вводят резьбовые стержни, причем в тела выше- и нижележащих позвонков вводят канюлированные резьбовые стержни, через которые в тела позвонков вводят костный цемент, затем транспедикулярно вводят резьбовые стержни в тела позвонков, расположенные через один от поврежденного, и монтируют внешнее репозиционное устройство, опорные пластины которого располагают на канюлированном резьбовом стержне и резьбовом стержне, введенном в позвонок через один от поврежденного, опорные пластины соединяют между собой винтовыми тягами с возможностью перемещения относительно друг друга, при этом свободный конец резьбового стержня, введенного в поврежденный позвонок, крепят к винтовой тяге внешнего репозиционного устройства, осуществляют коррекцию деформации позвоночника и реклинацию поврежденного позвонка, после чего резьбовые стержни, введенные в поврежденный и смежные с ним позвонки, фиксируют винтовыми штангами внутренней транспедикулярной системы, а внешнее репозиционное устройство демонтируют.
Использование внешнего репозиционного устройства, опорные пластины которого смонтированы на свободных концах резьбовых стержней и канюлированных резьбовых стержней, дает возможность осуществлять управляемую дозированную репозицию позвонков во всех плоскостях и развивать компрессионно-дистракционные усилия необходимой величины для смещения позвонков до полного устранения всех видов деформаций позвоночника, в том числе устранение застарелой клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночника при переломах. Фиксация одной опорной пластиной двух позвонков и возможность перемещения пластин относительно друг друга, а также фиксация свободного конца резьбового стержня, введенного в поврежденный позвонок, к винтовой тяге внешнего репозиционного устройства позволяют целенаправленно воздействовать на двигательный позвоночный сегмент и поврежденный позвонок при репозиции в любой плоскости и жестко их зафиксировать в достигнутом положении. Введение костного цемента в тела остеопорозных позвонков через канюлированные резьбовые стержни позволяет закрепить стержни для последующей надежной манипуляции позвонками, а также укрепляет тела позвонков, т.е. повышает их механическую прочность, что снижает риск возникновения разбалтывания резьбовых стержней внутренней транспедикулярной системы, повышает опороспособность позвоночного столба. Жесткая фиксация внешним репозиционным устройством позволяет без изменения достигнутого при коррекции физиологически правильного положения позвоночника осуществить внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента. Надежная фиксация поврежденного позвоночного сегмента внутренней транспедикулярной системой помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур.
В Уральском институте травматологии и ортопедии предлагаемым способом выполнено более 22 операций у больных с переломами позвонков, осложненными остеопорозом. Во всех случаях исправлена деформация и укреплен позвоночный столб, достигнуто полное восстановление формы поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Больные активизированы на 3-5-е сутки после операции. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить дозированную управляемую коррекцию имеющихся деформаций позвоночника при переломах позвонков и наличии остеопороза и надежно стабилизировать восстановленный позвоночный сегмент.
Для осуществления способа используют стандартные детали от устройства для внешней фиксации позвоночника и внутренней транспедикулярной системы.
Внешнее репозиционное устройство состоит из двух опорных дугообразных пластин с продольными прорезями, в которых крепятся через компенсаторные шайбы (выпуклые и вогнутые) резьбовые стержни. Резьбовые стержни крепят таким образом, чтобы одна опорная дугообразная пластина фиксировала два смежных позвонка (двигательный сегмент позвоночника). Опорные дугообразные пластины через кронштейны соединены между собой центральной винтовой тягой, состоящей из двух частей, соединенных шарниром и двумя боковыми винтовыми тягами. Боковые винтовые тяги связаны с кронштейнами через компенсаторные шайбы.
Транспедикулярная система включает транспедикулярные канюлированные резьбовые стержни, винтовые штанги, блокираторы.
Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Разрез кожи производят по средней линии над остистыми отростками на 1-2 позвонка выше и ниже поврежденного. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков, определяют места и вводят резьбовой стержень в поврежденный позвонок и канюлированные резьбовые стержни в выше- и нижележащие позвонки. В поврежденный позвонок в зависимости от целости дужки позвонка резьбовой стержень вводят транспедикулярно или непосредственно в тело поврежденного позвонка. Через канюлированные резьбовые стержни в тела выше- и нижележащих, от поврежденного, позвонков вводят костный цемент. Определяют вышележащие и нижележащие позвонки, расположенные через один здоровый от поврежденного позвонка, и транспедикулярно вводят в них резьбовые стержни. Для этого кусачками удаляют кортикальный слой дуги до губчатой кости над местом введения стержня, с помощью шила намечают и формируют входной канал по ходу дужки на глубину до 3 см. Подходящий по размеру резьбовой стержень с помощью отвертки вводят в канал и вращательными движениями внедряют в него. После чего на свободных концах стержней с помощью компенсаторных шайб закрепляют дугообразные опорные пластины так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Пластины соединяют между собой с помощью кронштейнов и винтовых тяг (центральная и две боковые). При этом опора тяг на кронштейн происходит также посредством компенсаторных шайб. Свободный конец стержня, введенного в поврежденный позвонок, крепят к центральной винтовой тяге внешнего репозиционного устройства. После чего за счет возможности перемещения дугообразных опорных пластин внешнего репозиционного устройства относительно друг друга осуществляют коррекцию деформации (во всех плоскостях) поврежденного позвоночного сегмента. При необходимости для дополнительной репозиции и поддержания системы в напряженном состоянии используют компрессионно-дистракционные усилия винтовых тяг устройства. Для этого среднюю тягу монтируют на опорной пластине с помощью длинных кронштейнов. Две боковые винтовые тяги фиксируют по латеральным краям опорных пластин кронштейнами меньшей длины. Положение позвонков контролируют с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП и визуально по уровню расположения опорных пластин. После устранения всех видов смещений позвонков и восстановления формы позвоночного канала все гайки на винтовых тягах внешнего репозиционного устройства жестко фиксируют. Монтируют на поврежденный позвоночный сегмент внутреннюю транспедикулярную систему, для чего транспедикулярно введенные резьбовые стержни в поврежденный и смежные с ним позвонки соединяют винтовыми штангами в положении максимальной адаптации к форме позвоночника. Внешнее репозиционное устройство демонтируют. Осуществляют послойное ушивание раны. Все манипуляции проводятся под ЭОП-контролем.
1
2
Клинический пример. Больная П., 66 лет, находилась на лечении в УНИИТО с 29.08.10 по 18.09.10 с диагнозом патологический перелом тела L позвонка (тип А). Системный остеопороз.
XII
I
II
В клинике была выполнена операция: транспедикулярный спондилосинтез Th-L-L позвонков предлагаемым способом. На Фиг.1 представлены рентгенограммы; А - до операции; Б - после операции.
I
XI
III
XI
III
Для операции были использованы детали из набора для чрескостного остеосинтеза позвоночника НИИ «Синтез» (рег. удостоверение №ФСР 2008/02148) и устройства внешней фиксации позвоночника «Краб» (рег. удостоверение №ФС 022б2004/1906-05). В тела позвонков, смежных с поврежденным, установили канюлированные винты (стержни), через которые был введен костный цемент. В тело поврежденного L позвонка транспедикулярно ввели резьбовой стержень, свободный конец которого в дальнейшем присоединили к винтовой тяге внешнего репозиционного устройства. В тела Th; L позвонков введены транспедикулярные резьбовые стержни системы «Краб». Смонтировано внешнее репозиционное устройство. Выполнили коррекцию посттравматической деформации. Восстановили высоту поврежденного позвонка. Резьбовые стержни внутренней транспедикулярной конструкции фиксировали на штанге. Внешнее репозиционное устройство демонтировали, внешние транспедикулярные винты из тел Th; L позвонков удалили.
Посттравматическая деформация позвоночника устранена, восстановлена форма поврежденного позвонка и смежных межпозвонковых дисков, поврежденный позвоночно-двигательного сегмент стабилизирован. На вторые сутки больная была активизирована. Через год компьютерная томография позвоночника показала сохранение достигнутой коррекции деформации позвоночника, сращение перелома тела позвонка.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет при наличии остеопороза исправить все виды деформации позвоночника и стабилизировать поврежденный позвоночный сегмент при переломах позвонков. Операция эффективна и может быть рекомендована для широкого использования.