СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО РЕСПИРАТОРНОГО ПАПИЛЛОМАТОЗА АРГОН-УСИЛЕННОЙ ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECURRING RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS BY ARGON-ENHANCED PLASMA COAGULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидивирующего респираторного папилломатоза, в частности, у детей.
Благодаря развитию эндоларингеальной микрохирургии появилась возможность под контролем оптики тщательно удалить все видимые участки папилломатозной ткани, что снижает частоту рецидивов [Антонив В.Ф., 2004].
2
Наиболее широкое применение получили вмешательства с использованием CO-лазера, т.к. этот метод обладает таким рядом преимуществ по сравнению с инструментальным удалением папиллом, как высокая точность воздействия луча лазера [Andrews S.E., 1995], малая кровоточивость и отсутствие грубого рубцевания [Nicollas R., 1996, Mahnke C.G., 1995]. Лазеротерапия не используется достаточно широко в связи с высокой стоимостью оборудования и необходимостью подготовки опытного персонала, происходит выделение ДНК ВПЧ с дымом, что требует мер предосторожности [И.И.Богатырева, 2007].
Также используется излучение YAG-гольмиевого лазера (установка «СТН-10»), при применении которого появилась возможность проведения рабочего торца световода в просвет гортани и воздействовать на ткани сфокусированным или расфокусированным лучом лазера, контролируя площадь и глубину деструкции тканей [Ашуров З.С., 1999]. Признано, что раны от YAG-гольмиевого лазера практически не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона некроза, а также ожоговая реакция, что способствует быстрому и качественное заживлению, при этом кровотечение во время операции практически отсутствует [М.С.Плужников, 2004].
Некоторые авторы кроме механического удаления опухоли используют ультразвуковую дезинтеграцию [Новрузов Г.Д., 1989]. Было установлено, что с помощью низкочастотного ультразвука можно в течение короткого отрезка времени (до 5 мин) разрушить больше массы папиллом и восстановить достаточно широкий просвет гортани. При этом имеется возможность дозирования глубины воздействия, реактивные явления со стороны окружающих тканей минимальны, метод прост и практически полностью безопасен для больного.
Достаточно перспективен метод фотодинамической терапии потоков [В.Я.Кицак, 2005]. Фотодинамическая терапия является эффективным методом лечения больных тяжелыми формами респираторного папилломатоза, позволяющим избежать травматизации здоровых тканей и образования рубцов [Ашуров З.С., Слоева А.И., 2004]. Но проблематично его применение для детей, в частности, из-за общего токсического влияния фотосенсибилизатора на организм.
Криотерапия - достаточно эффективный и безопасный метод, предполагающий использование в качестве хладагента жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода. При этом происходит быстрое замораживание как внутри-, так и внеклеточной жидкости, приводящее к лизису и гибели клеток при оттаивании. Для данного метода характерны следующие побочные явления: развитие местного покраснения, припухлости с последующим образованием пузырей и их изъязвлением. Для уменьшения повреждения окружающих тканей перед процедурой поверхность папиллом обрабатывают KY-гелем, который при замораживании дает возможность осторожно приподнять и отделить очаг поражения от подлежащего эпителия [И.И.Богатырева, 2007].
Однако гальваноакустика, электрокоагуляция, криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция признаны не целесообразными для лечения при ПГ в связи с высокой частотой рецидивов и осложнений [Антонив В.Ф., Лусинян Н.А., 1997], а также в связи с тем, что в некротической ткани после такого лечения обнаруживается ДНК ПВЧ.
Технический результат заявляемого изобретения характеризуется снижением риска травматизации, почти полным отсутствием кровотечения и образования рубцов, что приводит к значительному уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде, укорочению сроков госпитализации и реабилитации и, соответственно, более длительной ремиссии.
Сущность способа заключается в воздействии на папилломатозные разрастания гортани аргон-усиленной плазменной коагуляцией при опорной (подвесной) ларингоскопии (опорный ларингоскоп Karl Storz) и прямой микроларингоскопии (напольный микроскоп Carl Zeiss Sensera). Измерения температуры в плазме показали, что она может достигать 2000-2500°С. Такие высокие значения температуры, в свою очередь, обеспечивают возможность работать в бесконтактном режиме, существенно снижается время операции и тем самым уменьшается зона некроза. Данный температурный режим обеспечивает практически полное сжигание новообразований. Под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких проводят прямую микроларингоскопию при опорной ларингоскопии, в тубус ларингоскопа вводят гибкий зонд (d=2,3 мм) для прямой, а затем и латеральной аппликации, на ВЧ электрохирургическом блоке с аргонусиленной коагуляцией выбирают режим «СПРЕЙ» (Ar). Аппликацию в режиме аргон-усиленной плазменной коагуляции (АУПК) на аппарате ФОТЕК ЕА141 в режиме спрей 30 Вт начинают проводить с грушевидных синусов, передней комиссуры, воздействуя при этом только на пораженные участки с периодичностью в 10-15 с до образования тонкого струпа.
Изобретение поясняется следующими иллюстрациями.
На Фиг.1 представлен инструментарий для АУПК-ВЧ электрохирургический блок с аргонусиленной коагуляцией, 140 Вт.
На Фиг.2 представлено схематическое изображение воздействия АУПК на папилломатозную ткань.
На Фиг.3 показано удаление папиллом гортани АУПК.
На Фиг.4 показан вид слизистой оболочки гортани после воздействия АУПК.
Последовательность действий, предусмотренная данным способом, проводится в следующем порядке. Под интубационным наркозом (используются только армированные интубационные трубки) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), проводится прямая микроларингоскопия при опорной (подвесной) ларингоскопии (опорный ларингоскоп Karl Storz и напольный микроскоп Carl Zeiss Sensera). Во время процедуры оценивается микро- и макроскопическая картина слизистой оболочки грушевидных синусов и гортани, состояние голосовых складок с определением локализации и распространенности поражения тканей. После этого в тубус ларингоскопа вводится гибкий зонд (d=2,3 мм) для прямой, а затем и латеральной аппликации. Для обеспечения безопасности процедуры, а также отсутствия риска перфорации слизистой оболочки гортани и травматизации голосовых складок на ВЧ электрохирургическом блоке с аргон-усиленной коагуляцией выбирается режим «СПРЕЙ» (Ar), так как при работе в таком режиме глубина коагуляции составляет не более 0,5 мм в глубину, при этом сила воздействия необходима и достаточна для полного уничтожения опухоли, что является оптимальным при воздействии на слизистую оболочку гортани и голосовые складки гортани ребенка.
Расход аргона во время вмешательства составляет 3 л, а мощность коагуляции - 30 Вт. Зонд располагается на расстоянии до 10,0 мм от поверхности слизистой оболочки гортани.
Аппликацию в режиме аргон-усиленной плазменной коагуляции (АУПК) на аппарате ФОТЕК ЕА141 в режиме спрей 30 Вт начинают проводить с грушевидных синусов, передней комиссуры, воздействуя при этом только на пораженные участки с периодичностью в 10-15 с до образования тонкого струпа (Фиг.2).