СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OBTURATOR CANAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении ущемленной запирательной грыжи.
Известен способ лечения гигантских вентральных грыж за счет двух дубликатур из грыжевого мешка (заявка №97106233 по кл. А61В 17/00 от 27.07.1997 г.). Способ предусматривает дополнительное отсепаровывание стенки влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении до дугообразных (спигелиевых) линий к передней - с одной стороны, и к задней - с другой, стенкам влагалищ прямых мыщц подшиваются две дубликатуры из остатков грыжевого мешка. Производятся послабляющие разрезы вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон обеих наружных косых мыщц живота до полулунной (дугласовой) линии. Затем в послеоперационном периоде в зону герниопластики имплантируют раствор аутофибриногена.
Недостатком известного способа является то, что во время пластики грыжевых ворот используется рассечение передних листков влагалищ прямых мыщц живота. Пластика грыжевых ворот с использованием только местных тканей неизбежно приводит к уменьшению объема брюшной полости, повышению внутрибрюшного давления.
По заявке №97111569 по кл. А61В 17/00 от 08.07.1997 г. известен способ лапароскопической пластики пупочной грыжи, заключающийся в наложении П-образного шва на расширенное пупочное кольцо. Производятся окамляющие разрезы по верхнему и нижнему краю пупочного кольца длиной 1 см каждый и под контролем лапароскопа.
При помощи специальной иглы из лапароскопического набора нить вкалывается через правый угол нижнего и выкалывается через правый угол верхнего разреза с последующим вколом через левый угол верхнего и выколом через левый угол нижнего разреза. После чего осуществляется экстракорпоральное завязывание нити с контролем уровня затягивания лапароскопически и пальцевым исследованием грыжевых ворот.
Однако в известном способе закрытие грыжевого дефекта по линии сшивания тканей в условиях их натяжения приводит к развитию в них ишемии и нагноению раны, обусловленному эндогенной инфекцией смешанной (анаэробной и аэробной) по характеру жизнедеятельности.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является техническое решение «АТЛАС операций при грыжах живота» (Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Симферополь, 2004, с.265-271). Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный длиной 10-12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок. При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. После удаления грыжевого мешка путем сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируют запирательный канал. Для пластинки применяют мышечный лоскут из гребешковой мыщцы. Если грыжа ущемлена, дополнительно производят лапаротомный разрез.
Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создает позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри. После обработки 2-3-мя узловыми швами сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.
Однако с позиции современного внедрения эндоскопической хирургии вместо традиционных вмешательств широко используются в диагностическом и лечебном плане лапароскопические операции как менее травматичные и, в то же время, позволяющие произвести тщательную ревизию любого отдела брюшной полости и малого таза, выполнить различные хирургические манипуляции.
Задача изобретения заключается в повышении эффективности способа хирургического лечения грыж запирательного канала.
Технический результат, достигаемый использованием изобретения, заключается в создании способа хирургического лечения грыж запирательного канала, обеспечивающего малую травматичность и сокращение реабилитационного периода.
Указанный технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения грыж запирательного канала заключается в разущемлении петли тонкой кишки путем лапароскопической операции из трех минидоступов, один из которых непосредственно над пупком и два других выше и ниже пупка, по крайней мере, на 7-8 см по средней линии, через которые в брюшную полость вводят инструменты, разущемляют кишку и овальным разрезом длиной, по крайней мере, 7 см рассекают брюшину примерно на 3 см выше запирательного канала. Отделяют грыжевой мешок от запирательной фасции и в освободившуюся от кишки полость помещают композитную сетку размером 6×11 см. При этом перекрывают запирательное отверстие с запасом 3-5 см. Композитную сетку фиксируют по периметру к запирательной фасции скобками, которые накладывают эндогерниостеплером, и укрывают сверху брюшиной, фиксируя ее также скобками по периметру.
Способ хирургического лечения грыж запирательного канала осуществляется следующим образом.
Пример.
Больная З., 70 лет, история болезни №16960, доставлена бригадой скорой помощи в клиническую больницу №42 в 07 часов 20 минут 15.02.2012 г. При поступлении жаловалась на боли в животе без четкой локализации, чувство тошноты, неоднократную рвоту пищей.
Заболела накануне вечером: возникли боли в животе и тошнота, была однократная рвота. Одновременно с болью в животе появилась боль в правом бедре. Принимала пенталгин, боль не прошла.
Со слов больной: в течение последних трех лет беспокоят периодически возникающие при физической нагрузке, а также при ходьбе боли в области внутренней поверхности правого бедра. Боли проходят в положении лежа на левом боку. Тогда же было проведено МРТ. Выявлена грыжа межпозвонкового диска. Рекомендовано повторить МРТ через несколько месяцев. Однако, в связи с материальными трудностями, больная отказалась от исследования.
В приемном отделении рвота съеденной пищей повторилась.
2
Status praesens: общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, вес 50 кг, рост 156 см (ИМТ-20 кг/м), кожные покровы слизистые бледно-розовые. Пульс 80 уд, АД - 150/80 мм рт.ст. ЧДД - 18 в 1 мин, дыхание везикулярное. Язык сухой, чистый. Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, больше в околопупочной области. Печень, селезенка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет, перильстатика кишечника выслушивается. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Больная страдает запорами, стул 1 раз в 3 дня. Последний раз стул был 14.02.2012 г. утром. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, в ампуле прямой кишки каловые массы, опухолевидных образований нет. Дежурный хирург диагностировал острую обтурационную кишечную непроходимость.
9
Проведено обследование. УЗИ органов брюшной полости: петли кишечника перерастянуты жидким содержимым, перильстатика вялая, «маятникообразная». На обзорных рентгенограммах брюшной полости имеются горизонтальные уровни. Через 2 часа после дачи бария - основная масса контраста в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки. Имеются чаши Клойбера. Анализ крови: лейкоциты 7,7×10; анализ мочи: лейкоциты 20-40 в п/зрения, диастаза 787 мг/сек/литр. Диагноз острой кишечной непроходимости подтвержден проведенным обследованием.
В экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов, с помощью иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт.ст. На расстоянии 3 см выше пупка по средней линии живота через прокол введен телескоп Хопкинса. Выполнена ревизия: в брюшной полости имеется небольшое количество прозрачного выпота. Тонкая кишка вздута на большом протяжении. Виден также и спавшийся участок тонкой кишки. Установлено, что на расстоянии 1 метра от илеоцекального угла тонкая кишка ущемлена во внутреннем отверстии правого запирательного канала. Выше и ниже пупка, отступая от него на 7-8 см по средней линии, введено 2 порта (5 и 10 мм) для инструментов. Для лучшего обзора малого таза операционный стол переведен в положение Тренделенбурга и повернут на 15° влево (в сторону, противоположную ущемлению). При аккуратной тракции приводящей и отводящей петель ущемленной кишки и одновременном пальпаторном надавливании на грыжевое выпячивание со стороны внутренней поверхности верхней трети правого бедра кишка освобождена из ущемляющего кольца и низведена в брюшную полость. Констатирована ее жизнеспособность. Из запирательного канала выведен грыжевой мешок.
Выполнена лапароскопическая герниопластика.
Методика операции: отступая примерно на 3 см от верхнего края запирательного отверстия, овальным разрезом длиною 7 см рассечена брюшина. Вместе с грыжевым мешком она отделена от запирательной фасции. В образовавшееся пространство помещена композитная сетка "ULTRAPRO" размерами 6,0×11,0 см, которая перекрыла запирательное отверстие с запасом 3-5 см. Сетка фиксирована скобками к запирательной фасции по периметру с помощью эндогерниостеплера. Сетка укрыта брюшиной, которая также фиксирована скобками по периметру.
Через контраппертуру передней брюшной стенки полость малого таза дренирована по Ridon'y. Портальные отверстия закрыты скобками Мишеля. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день после операции больная ходила. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта не было. С большим удовлетворением больная отметила, что боль в правом бедре прошла.
Пациентка выписана из отделения 22.02.2012 г. в удовлетворительном состоянии.