Способ холодноплазменной нуклеопластики на уровне люмбосакрального сегмента пояснично-крестцового отдела позвоночника
METHOD OF COLD PLASMA NUCLEOPLASTY AT THE LEVEL OF THE LUMBOSACRAL SEGMENT OF THE LUMBOSACRAL SPINE

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам хирургического лечения дискогенной радикулопатии и болевого синдрома, обусловленного дегенеративной патологией диска.
Дегенеративные изменения межпозвонкового диска являются одной из наиболее частых причин хронических болевых синдромов и компрессии корешков спинного мозга. Для лечения пациентов с дискогенными болевыми синдромами разработан пункционный метод лечения – нуклеопластика, в ходе которого применяется задне-латеральный экстрапедикулярный доступ к диску в области Камбиновского треугольника (см. Orhurhu V., Aiudi C., Urits I., Gill J.S. (2020) Miscellaneous Spine Procedures: Nucleoplasty, Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET), and Cryotherapy. In: Mao J. (eds) Spine Pain Care. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-27447-4_30). Тем не менее, у значительной части пациентов пункционный доступ к диску на уровне L5-S1 технически сложен за счет расположения крыльев подвздошной кости, не позволяющих вводить иглу-канюлю по необходимой траектории. Кроме того, диск L5-S1 имеет максимальный угол лордоза, вследствие чего уменьшается пространство Камбиновского треугольника, в пределах которого выполняется пункция диска. Также за счет снижения высоты межпозвонкового промежутка вследствие дегенеративных процессов возрастают риски ранения корешка при выполнении латерального экстрапедикулярного пункционного доступа к диску.
В качестве прототипа выбран способ нуклеопластики, включающий пункцию диска иглой-канюлей в области треугольника Камбина, используя задне-латеральный  экстрапедикулярный доступ, введение иглы-канюли  до границы фиброзного кольца и пульпозного ядра, введение контраста для выполнения провокационной дискографии, введение электрода Perc-DLR Spinewand через иглу-канюлю в пульпозное ядро и формирование в пульпозном ядре 6 каналов в режиме абляции и коагуляции (см.  Masala S, Massari F, Fabiano S, Ursone A, Fiori R, Pastore F, Simonetti G. Nucleoplasty in the treatment of lumbar diskogenic back pain: one year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 May-Jun;30(3):426-32. doi: 10.1007/s00270-006-0223-4. PMID: 17278033).
Известный способ имеет существенные недостатки:
 безопасное пространство треугольника Камбина может значительно уменьшаться при дегенеративной патологии диска, и при попытке пункции диска в области треугольника Камбина возможна травма корешка;
 при уменьшении высоты диска и при значительном сегментарном лордозе будет значительно затруднена пункция диска в области треугольника Камбина;
 у значительного количества пациентов при близком расположении крыльев подвздошной кости невозможно ввести в диск иглу-канюлю, используя латеральный экстрапедикулярный доступ;
 пункция фиброзного кольца диска может спровоцировать прогрессирование дегенеративных процессов в диске;
 при избыточной ретракции возможен контакт иглы-канюли с электродом, в этом случае возможно повреждение корешков.
Задачей изобретения является усовершенствование способа.
Технический результат – устранение недостатков прототипа, обеспечение доступа в диск независимо от анатомических особенностей пациента, исключение возможности травмы корешков при введении иглы-канюли в диск и выполнении нуклеопластики, исключение риска прогрессирования дегенеративных изменений в диске, обусловленных пункцией фиброзного кольца.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем пункцию диска иглой-канюлей, введение иглы-канюли до границы пульпозного ядра, введение контраста для выполнения провокационной дискографии, введение электрода через иглу-канюлю в пульпозное ядро и формирование в пульпозном ядре 6 каналов в режиме абляции и коагуляции, используют транспедикулярный доступ, иглой Джамшиди производят пункцию ножки S1 позвонка, иглу проводят транспедикулярно параллельно каудальной замыкательной пластине L5 позвонка к точке в области замыкательной пластины S1 позвонка на границе задней и средней трети межпозвонкового диска и находящейся на линии, соединяющей внутренний край ножек L5 и S1 позвонков, в этой точке выполняют пункцию диска, через иглу Джамшиди  вводят гибкий проводник, по которому к границе пульпозного ядра вводят иглу-канюлю для последующего введения через нее электрода.
Способ поясняется рентгеновскими снимками, где
Фиг.1 - точка входа иглы (а – фронтальная проекция, б - боковая проекция);
Фиг.2 - точка пункции диска (а – фронтальная проекция, б - боковая проекция);
Фиг.3 -  проводник введен в диск;
Фиг.4. - по проводнику в диск введена игла-канюля и выполнена провокационная дискография (а - боковая проекция, б - фронтальная проекция);
Фиг.5 - через канюлю введен электрод, отмечена максимальная глубина введения.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на животе под контролем флюороскопии идентифицируют точку ввода иглы Джамшиди от наружного края ножки S1 позвонка параллельно каудальной замыкательной пластине L5 позвонка к точке в области замыкательной пластины S1 позвонка на границе задней и средней трети межпозвонкового диска на линии, соединяющей внутренний край ножек L5 и S1 позвонков (Фиг.1). Используя транспедикулярный доступ, иглой Джамшиди калибра 13G производят пункцию ножки S1 позвонка, иглу проводят транспедикулярно параллельно каудальной замыкательной пластине L5 позвонка к точке в области замыкательной пластины S1 позвонка на границе задней и средней трети межпозвонкового диска, находящейся на линии, соединяющей внутренний край ножек L5 и S1 позвонков, в этой точке выполняют пункцию диска иглой-канюлей (Фиг.2). Через иглу Джамшиди в пульпозное ядро диска вводят гибкий проводник (Фиг. 3), по которому вводят иглу-канюлю до границы пульпозного ядра и вводят контраст для выполнения провокационной дискографии (Фиг. 4). Через иглу-канюлю вводят электрод Perc-DLR Spinewand, отмечают предельную глубину введения электрода (Фиг.5), после чего в пульпозном ядре формируют 6 каналов в режиме коагуляции и абляции.
Проведение иглы Джамшиди транспедикулярно обеспечивает введение иглы-канюли к диску, исключая контакт с корешками с их повреждением в случае сужения безопасного пространства области треугольника Камбина за счет снижения высоты диска, выраженного сегментарного лордоза или близкого расположения крыльев подвздошной кости.
Пункция диска в точке, расположенной  на границе задней и средней трети межпозвонкового диска, на линии, соединяющей внутренний край ножек L5 и S1 позвонков, исключает прогрессирование дегенеративных изменений за счет повреждения фиброзного кольца при его пункции.
Транспедикулярное введение иглы канюли исключает повреждение корешков при избыточной ретракции электрода во время выполнения нуклеопластики.
Клинический пример
Больной С., 39 лет, госпитализирован в отделение онкологии и нейрохирургии 02.02.2021 с жалобами на боли в области поясницы, иррадиирующие в нижние конечности, более интенсивные в левой ноге, практически до стопы, не постоянно - в правой нижней конечности, в области бедра. Из анамнеза: вертебральный анамнез длительный, последнее обострение с лета 2020 года. Проведены курсы консервативного лечения в полном объеме - без эффекта. В январе 2021 года характер боли изменился, усилилась боль в области нижних конечностей, повседневная активность снижена, потребность в обезболивающих ежедневная.
При поступлении – выраженный болевой синдром, интенсивность боли по ВАШ в пояснице 5, интенсивность болей нижних конечностей по ВАШ 7. Не выявлено моторных и сенсорных нарушений. По данным МРТ: признаки грыжи диска (протрузия) на уровне L5-S1. 03.02.2021 пациенту выполнена нуклеопластика по предложенному способу, достигнут полный регресс болевого синдрома.