Оценка функционального состояния плода у матерей с хроническим пиелонефритом

НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Ш.Г. Кадимова

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан

Оценка функционального состояния плода у матерей с хроническим пиелонефритом

Целью исследования явилось изучение состояния плода и плодово-плацентарной системы при хроническом пиелонефрите на основе определения особенностей в плодово- плацентарном кровотоке и системе средней мозговой артерии. Пациенты и методы. Обследовано 68 беременных с хроническим пиелонефритом (основная группа) и 50 здоровых беременных женщин в качестве контрольной группы. В процессе исследования проводили качественную оценку плодово-плацентарного кровотока и кровотока в системе средней мозговой артерии плода. Полученные данные о состоянии плодово-плацентарного кровотока и кровотока в бассейне средней мозговой артерии у обследуемых беременных основной и контрольной групп свидетельствуют о более высокой частоте повышенных показателей систоло-диастолического соотношения в артериях пуповины у пациенток с хроническим пиелонефритом, чем у соматически здоровых женщин. Результаты. Проведенными исследованиями показано, что наиболее точным и информативным показателем нарушений плодово-плацентарного кровообращения является увеличение систоло-диастолического отношения в артерии пуповины, значение которого (2,9 и более) отражает высокую степень страдания плода на фоне хронического пиелонефрита. Выводы. Диагностически значимым является показатель состояния кровотока средней мозговой артерии, отражающий механизм усиления мозгового кровообращения в условиях хронической гипоксии за счет нарушения плодово-плацентарного кровообращения на фоне почечной патологии.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, почечная патология, беременность.

80 ______________________________________________________________________________________________________________________________

Введение

В структуре экстрагенитальных заболеваний одно из первых мест принадлежит разного рода изменениям со стороны почек, сопровождающим течение беременности. Важнейшими в возникновении заболеваний почек у детей считают факторы наследственной отягощен-ности, патологического течения беременности и родов, аномалий органов мочевой системы и дисметаболиче-ских нефропатий. Доказано, что одной из ведущих причин развития патологии органов мочевой системы у детей являются урогенитальные инфекции матери, особенно пиелонефрит. Обострение хронического пиелонефрита или наличие гестационного пиелонефрита у матерей ассоциируется с хронической внутриутробной гипоксией плода и является фактором высокого риска раннего

манифестирования нефропатий у детей [1—3]. У новорожденных от матерей с пиелонефритом выявлен высокий уровень сывороточного иммуноглобулина М, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании [4].

Выявление диагностически значимых критериев позволяет разработать ряд практических рекомендаций по ведению беременных и родов в группе риска с почечной патологией в зависимости от особенностей фетоплацентарного кровотока (ФПК) и кровотока в системе средней мозговой артерии (СМА) плода. Остается недостаточно изученным характер эхографических и гемодинамических изменений почек у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом [5—7].

Цель исследования: изучение состояния плода и фетоплацентарной системы при хроническом пиелонефрите на основе определения особенностей в ФПК и системе СМА.

Sh.G. Kadimova

Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan

Estimation of the Functional Condition of a Fetus of Pregnancy

in Chronic Pyelonephritis

Aim of this study was to investigate the condition of the fetus and feto placental system in chronic pyelonephritis by identifying features in the fetoplacental blood flow and middle cerebral artery system. Patients and methods. We examined 68pregnant women with chronic pyelonephritis and 50 healthy pregnant women as a control group . The study conducted a qualitative assessment of fetus and placental blood flow and blood flow in the middle cerebral artery of the fetus . The data on the condition of feto- placental blood flow and blood flow in the middle cerebral artery in the examined pregnant and control group show a higher incidence of elevated systolic and diastolic performance ratio in the umbilical artery in patients with chronic pyelonephritis than somatically healthy women. Results. Studies have shown that the most accurate and informative indicator of violations feto- placental circulation is an increase in the umbilical artery whose value ( 2,9 and above) reflects the high degree of suffering of the fetus on a background of chronic pyelonephritis. Conclusions. Diagnostically significant is the indicator of the middle cerebral artery blood flow, which reflects the mechanism of enhancement of cerebral circulation in chronic hypoxia due to violation of feto- placental circulation in patients with renal disease.

Key words: placentary insufficiency, nephritic pathology, pregnancy.

#

НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Пациенты и методы Участники исследования

Для разработки акушерской тактики на основании оценки состояния плода с учетом особенностей гемодинамики ФПК на фоне почечной патологии матери проведен проспективный анализ у 68 беременных с хроническим пиелонефритом, которые составили основную группу (ОГ). Беременные основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа — женщины без нарушения кровотока (n=27) и 2 подгруппа — пациентки с нарушением кровотока (n=41). В этих подгруппах были изучены особенности клинического течения и исхода беременности, перинатальные исходы, имевшие место за период с 2009 по 2011 год на базе кафедры акушерства и гинекологии II АМУ и родильного дома № 5 им. Ш. Алескеровой. Возраст беременных варьировал от 20 до 35 лет (средний возраст 26,5±0,6 лет). Все пациентки ОГ страдали пиелонефритом от 1,5 до 10 лет и неоднократно получали традиционную терапию. Диагноз хронического пиелонефрита выставлялся по совокупности клинических симптомов и результатам дополнительных лабораторных методов исследования.

Контрольную группу (КГ) составили 50 беременных пациенток в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 24,5±0,7 лет) без почечной патологии.

Методы исследования

Всем беременным на сроках 36—40 недель гестации проведены клиническое (оценка общего состояния, диуреза, симптома «поколачивания» в поясничной области) и лабораторное (гемограмма, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам) обследование, ультразвуковая диагностика органов мочевыделения, комплексное ультразвуковое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Оценка функционального состояния системы «мать—плацента—плод» проводилась с использованием ультразвукового, допплерометрического исследований и кардиотокографии. Нами проведено динамическое исследование особенностей ФПК и периферической гемодинамики плода.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования были проведены на приборе фирмы Aloka SSD-2000 (Япония). Для проведения кардиотокографии мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой «Уникос» (Россия).

Кровоток изучался при косом поперечном сканировании верхней части живота беременной. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятые угол-независимые показатели сосудистой резистентности: пульсационный индекс (индекс Пурселота, ПИ), индекс резистентности (индекс Гослинга, ИР) и систоло-диастолическое отношение (индекс Стюарта, СДО).

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенный нами анализ кривых скоростей кровотока артерии пуповины и СМА плода позволил установить наиболее частое поражение ФПК. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях пуповины, обусловленное понижением конечной диастолической скорости кровотока, было выявлено в обеих исследуемых основных подгруппах (54,5 и 57,6%, соответственно, в 1-й и 2-й подгруппах). При этом частота обнаружения патологического кровотока в артерии пуповины возрастала пропорционально степени утяжеления почечной патологии. Однако при одинаковой частоте нарушения кровотока в артерии пуповины у беременных обеих подгрупп повышенного риска, у 60% пациенток 2-й подгруппы (с нарушением кровотока) СДО составляло в среднем 2,9+0,07 и выше, тогда как в 1-й подгруппе (без нарушения кровотока) наблюдалось лишь в 40% случаях. Это свидетельствовало о более выраженном снижении ФПК у матерей с почечной патологией (табл. 1).

Однако, несмотря на довольно высокую частоту патологии ФПК у обследованных беременных, отсутствие диастолического компонента кровотока в артерии пуповины или отрицательного его значения, определенное А.Н. Стрижаковым [5] как «критические» нарушения ФПК, не было зарегистрировано ни в одном наблюдении в 1-й подгруппе и имело место только у двух беременных 2-й подгруппы с тяжелой формой гестоза на фоне хронического пиелонефрита. При этом у обеих беременных подобное нарушение кровотока регистрировалось и в аорте плода, что свидетельствует о выраженной централизации фетоплацентарного кровообращения.

При изучении мозгового кровотока у плода отмечалось значительное повышение СДО в СМА в среднем до 5,1+0,09 в двух подгруппах основной группы. Следует отметить, что наиболее высокие показатели СДО сочетались с нарушенным ФПК у 41 (60%) из 68 беременных основной группы. Следовательно, снижение резистентности в церебральных сосудах встречается почти в 3 раза чаще при наличии признаков хронической гипоксии у плода (табл. 2).

Полученные данные о состоянии ФПК и кровотока в бассейне СМА у обследуемых беременных основной и контрольной групп свидетельствуют о более высокой частоте повышенных показателей СДО в артериях пуповины у пациенток с хроническим пиелонефритом, чем у соматически здоровых женщин, что достоверно отражает высокую степень страдания плода на фоне почечной патологии [5, 7]. Следовательно, при хроническом пиелонефрите

Таблица 1. Допплерометрические показатели ФПК в группах беременных на сроке 36—40 недель

Показатели фетоплацентарного кровотока Основная группа

1-я подгруппа

Систоло-диастолическое отношение 2,7+0,14 2,9+0,07* 2,5+0,12

Пульсационный индекс 1,44+0,06 1,75+0,08* 1,65+0,05

Индекс резистентности 0,57+0,03 0,72+0,20* 0,53+0,05

Примечание: * — p<0,05 по парному t-критерию Стьюдента.

#

81

ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 12

Таблица 2. Допплерометрические показатели кровотока в бассейне СМА плода у обследованных беременных

Показатели фетоплацентарного кровотока Основная группа

1-я подгруппа

Систоло-диастолическое отношение 4,34+0,05 5,1+0,09* 2,5+0,12

Пульсационный индекс 2,36+0,01 1,57+0,24* 1,29+0,01

Индекс резистентности 0,70+0,06 0,76+0,01* 0,71+0,06

Примечание: * — p<0,05 по парному t-критерию Стьюдента.

чаще имеет место более низкая конечная диастолическая скорость кровотока в артериях пуповины, что указывает на повышенную резистентность со стороны сосудистого русла плодовой части плаценты и нарушении васкуляризации терминальных ворсин. Данная картина значительно более выражена в ОГ, несмотря на то, что у женщин обеих групп в одинаковой степени имелись предпосылки и факторы риска для возникновения нарушений со стороны плаценты. Известно, что показатели кровотока в аорте плода отражают состояние его компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на нарушение плацентарной перфузии [3, 4]. Более высокие показатели СДО в аорте плода при хроническом пиелонефрите свидетельствуют о расстройстве компенсаторно-приспособительных реакций его центральной гемодинамики. В нашем исследовании было 82 зарегистрировано два таких наблюдения (у беременных с тяжелой формой гестоза на фоне почечной патологии).

Выводы

Таким образом, наиболее точным и информативным показателем нарушений ФПК является увеличение СДО в артерии пуповины, значение которого, равное 2,9 и более, отражает высокую степень страдания плода на фоне хронического пиелонефрита. Диагностически значимым является показатель состояния кровотока СМА, отражающий механизм усиления мозгового кровообращения в условиях хронической гипоксии за счет нарушения ФПК на фоне почечной патологии. Диагностика гипоксических состояний плода у беременных с почечной патологией должна основываться на комплексе показателей, характеризующих условия внутриутробного развития (данные УЗИ, фето- и плацентометрии, показатели ФПК) и параметры, непосредственно отражающие состояние плода (кровообращение в системе СМА).

Ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова М.И. Современные методы контроля за функцией 5. фетоплацентарной системы и состоянием плода при пиелонефрите беременных. Акушерстово и гинекология. 2006; 2: 8—11.

2. Захарова Е.В. Нефрологические аспекты беременности (диа- 6. гностика, тактика, прогноз). Гинекология. 2008; 10 (6): 4—12.

3. Медведев М.В. Алгоритмы пренатальной диагностики: Учеб.

пособие. М.: Реальное Время. 2005. 168 с. 7.

4. Никольская И.Г. Пиелонефрит и беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перина- 8. тальные осложнения. Российский вестник акушера-гинеколога.

2003; 2: 34-6.

Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина. 1990. С. 80-102.

Рогов В.А., Гордовская Н.Б. Почки и беременность. В кн.: Нефрология. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина. 2000. С. 464-84.

Epstein F.H. Pregnancy and renal disease. N. Engl. J. Med. 2009. 8 (335): 277-8.

Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J. Pregnancy and the kidney. In: Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Oxford University Press. 2006. Р 565-91.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Кадимова Шайман Гасанали кызы, кандидат медицинских наук, ассистент второй кафедры акушерства-гинекологии Азербайджанского медицинского университета, акушер-гинеколог родильного дома № 5 им. Ш. Алескеровой Адрес: А/1022, Баку, ул. Бакиханова, д. 23; тел.: (+99412) 491-42-50; e-mail: vahid82ibrahimov@icloud.com

#