Способ профилактики внутрибрюшной гипертензии при срединной вентральной герниопластике
METHOD FOR INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION PREVENTION IN CASE OF MEDIAL VENTRAL HERNIOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при герниопластике у больных со срединными вентральными грыжами.
У больных со срединными вентральными грыжами большого размера часть органов брюшной полости находится в грыжевом мешке, а передняя брюшная стенка имеет обширный дефект тканей. Во время хирургической операции перемещают содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, а дефект передней брюшной стенки закрывают одним из способов. При этом происходит в той или иной степени выраженное увеличение внутрибрюшного давления.
Развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии негативно сказывается как на ранних осложнениях, так и на отдаленном результате лечения. Поэтому профилактика внутрибрюшной гипертензии при герниопластике является одним из наиболее важных аспектов хирургического лечения больных с вентральными грыжами большого размера.
Существуют способы сепарационной герниопластики. Наиболее распространенный способ – операция Ramirez (Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L., Components separation method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery. – 1990. – Vol. 86. - №3. - p. 519-526), которая заключается в пересечении апоневроза наружной косой мышцы живота латеральнее спигелевой линии от реберной дуги до подвздошной кости. Способ позволяет избежать возникновения внутрибрюшной гипертензии, но имеет существенные недостатки. В частности, способ предусматривает пересечение мышцы, что приводит к деформации передней брюшной стенки и формированию так называемого «лягушачьего живота». Наружная косая мышца живота, лишенная одной из точек прикрепления, атрофируется. Операция является очень травматичной, поскольку предусматривает обширную мобилизацию кожных лоскутов. У ряда больных требуется имплантация дополнительных фрагментов сетчатого эндопротеза для закрытия дефекта апоневроза наружной косой мышцы живота.
Существует способ задней сепарационной пластики, предложенный Новицким (Novitsky Y.W., Elliott H.L., Orenstein S.B., Rosen M.J. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction // Am J Surg. 2012 Nov;204(5):709-16). Операция заключается в пересечении поперечной мышцы живота медиальнее спигелевой линии после выделения заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Пересечение также осуществляется на протяжении от реберной дуги до подвздошной кости.
Однако способ увеличивает травматичность операции. После пересечения поперечная мышца живота утрачивает свою функцию в значительной степени. При наличии грыжевых ворот в одном из отделов передней брюшной стенки для выполнения операции требуется обширная мобилизация пересекаемой мышцы, что диктует необходимость выполнения тотального срединного разреза, не ограничиваясь областью локализации грыжи.
Известен способ герниопластики по Белоконеву (RU 2137432 C1, 20.09.1999), который заключается в рассечении передних листков влагалищ прямых мышц живота и подшивании сетчатого эндопротеза по периметру к медиальному и латеральному лоскуту апоневроза. Недостаток метода в том, что сетчатый эндопротез располагается в подкожной клетчатке и кпереди от прямых мышц живота, что может явиться причиной рецидива грыжи и формирования серомы.
Существует аппаратный способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (RU 2215484 C2, 10.11.2003). Суть способа в сведении краев апоневроза спицевым устройством. Устройство позволяет иммобилизовать края апоневроза и контролировать внутрибрюшное давление. При достижении оптимальных значений внутрибрюшного давления интраоперационно аппаратное сведение краев прекращают и выполняют пластику тем или иным способом. Спицевое устройство удаляют через 5-6 дней после операции. Недостатком способа является необходимость использования сложного спицевого оригинального устройства, которое остается в ране на несколько суток, что может привести к инфицированию раны, развитию некрозов прилежащих к спицам тканей.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов хирургического лечения срединной вентральной грыжи больших размеров.
Сущность способа заключается в том, что выполняют иссечение грыжевого мешка, рубцовых тканей при их наличии. Вскрывают задние листки влагалищ прямых мышц живота на протяжении диаметра грыжевых ворот и дополнительно вверх и вниз не менее, чем на 6 см, как можно ближе к белой линии живота. Отделяют от рассеченного заднего листка прямую мышцу как можно латеральнее. Далее берут на зажимы Кохера задний листок влагалища прямой мышцы живота, один зажим на каждые 20-30 мм апоневроза, и осуществляют тракцию в медиальном направлении до момента появления микроразрывов апоневроза в области кончиков наложенных на ткань зажимов. Далее удерживают в этом положении не менее четырех минут. Таким образом, выполняют редрессацию миофасциальных структур поперечной мышцы живота поочередно с одной и с другой стороны. При этом происходит коррекция имеющейся контрактуры, связанной с наличием грыжи. Далее выполняют аналогичную процедуру тракции для переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Таким образом, контрактура косых мышц живота устраняется. Так, с помощью послойной редрессации увеличивают поперечную длину боковых мышц живота. После этого сшивают задние листки влагалища прямой мышцы живота, выполняют ретромускулярную пластику передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым эндопротезом и ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота.
Преимущества способа следующие.
1. За счет послойности редрессации эффективность приложенного усилия для тракции апоневроза возрастает
2. Боковые мышцы живота при данном способе не утрачивают свою функцию, так как не разрушаются точки прикрепления мышц.
3. В раннем послеоперационном периоде уменьшается выраженность болевого синдрома, объем операционной травмы не увеличивается.
В исследовании приняли участие пациенты с послеоперационными вентральными срединными грыжами. Из них 10 вошли в контрольную группу, им выполняли ретромускулярную пластику сетчатым эндопротезом с ушиванием задних и передних листков влагалищ прямых мышц живота традиционным способом. Основную группу составили 10 пациентов, оперированных предложенным способом.
В группе контроля ширина грыжевых ворот составляла от 4 до 9 см, в среднем 5,4±2,4 см. В основной группе ширина грыжевых ворот от 5 до 10 см, в среднем 5,7±2,6 см. По гендерному, возрастному составу и сопутствующей патологии группы статистически значимо не различались.
Оценка результатов проводилась на вторые сутки после вмешательства с использованием следующих показателей. Внутрибрюшное давление по методу Kron и оценка болевого синдрома по визуальной шкале. В контрольной группе показатели внутрибрюшного давления в среднем 6,5±1,6 см водного столба. В группе сравнения данный показатель составил 5,4±1,1 см водного столба.
Изобретательский уровень предложенного способа характеризует снижение выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, отсутствие рецидивов в течение как минимум двух лет с момента операции.
Пример 1. Больной Ш., 59 лет. Поступил в плановом порядке для хирургического лечения послеоперационной срединной вентральной грыжи больших размеров. Выполнена операция. Выделен грыжевой мешок, грыжевые ворота размером 18х10 см. При насильственном сведении краев грыжевых ворот внутрибрюшное давление 13 см водного столба. Вскрыт задний листок влагалищ прямых мышц живота. Произведена редрессация послойно за задний и передний листки влагалищ прямых мышц живота. Задние листки апоневроза ушиты непрерывным швом. Сетчатый эндопротезом уложен ретромускулярно и фиксирован к апоневрозу. Ушиты передние листки влагалища прямой мышцы живота. Контроль внутрибрюшного давления – 9 см водного столба. Течение послеоперационного периода без особенностей. Осмотрен через 12, 24 месяца. Рецидива нет, активные движения туловища не ограничены, жалоб не предъявляет.
Пример 2. Больной К., 56 лет. Поступил с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. На операции размер грыжевых ворот 20х12 см. При сведении краев грыжевых ворот внутрибрюшное давление 14 см водного столба. Вскрыт задний листок влагалищ прямых мышц живота. Произведена редрессация описанным способом, ретромускулярная пластика сетчатым эндопротезом с ушиванием переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота. Контроль внутрибрюшного давления – 9 см водного столба. Течение послеоперационного периода без особенностей. Осмотрен через 6, 12, 24 месяцев. Рецидива нет, жалоб не предъявляет.