СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY CORRECTION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для лечения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста. Гипертрофия миокарда левого желудочка является более строгим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска [Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения. // Кардиология, 1997, №5, с.63-69; Юренев А.П., Геращенко Ю.С., Дубов П.Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью. // Тер. арх. 1994; 66:4:9-11; Bikkina М., Levy D., Evans J.S et al. Left ventricular mass and risk of strok in an elderly cohort: the Framingham Heart Study. JAMA, 1994; 272; 33-36; Devereux R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis. J Am Coll Cardiol, 1995; 25:885-887]. Результаты многих исследований свидетельствуют о значительном влиянии ГЛЖ сердца на прогноз в отношении становления и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения аритмий, а так же сердечно-сосудистой смертности [Хлебодаров Ф.Е. Деремоделирование сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью на фоне гипотензивной и кардиопротективной терапии: автореф. дис.… д-ра мед. наук. - Курск., 2010; Потешкина Н.Г., Джанашия П.Х. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда и прогнозирование аритмий у больных артериальной гипертонией. Артериальная гипертензия 2005; 11(4).]. Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией значительно увеличивается с возрастом. Возраст является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, недостаточности кровообращения.
В настоящее время регрессированию признаков ГЛЖ сердца на фоне комбинированной гипотензивной терапии придается большое значение. Препараты всех классов к настоящему времени используемых антигипертензивных препаратов способны в большей или меньшей степени вызывать регресс гипертрофии миокарда. Вопросу обратной динамики изменений, возникающих в миокарде вследствие гипертрофии, на фоне гипотензивной терапии было посвящено множество экспериментальных исследований [Доценко Н.Я., Доценко Я.Н., Герасименко Л.В., Яценко О.В. Гипертрофия левого желудочка и атеросклероз. Журнал «Артериальная гипертензия» 1(15) 2011; Булкина, О.С. Гипертрофия миокарда левого желудочка как модифицируемый фактор риска: новые возможности коррекции / О.С.Булкина, К.А. Талийкин, Ю.А. Карпов // Кардиология. - 2006. - N3 - Т.46. - С.68-72.].
Известен патент РФ 2144783 «Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии», согласно которому подбор медикаментозной терапии больным артериальной гипертонией проводят с учетом анализа вариабельности ритма сердца, однако не выделена группа больных пожилого и старческого возраста.
В патенте РФ №2463043 «Способ повышения эффективности краткосрочной и среднесрочной антигипертензивной терапии и снижения гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией 2-й стадии 2-й степени риск 3» у больных определяют превалирующий темперамент или преобладающий отдел вегетативной нервной системы - симпатический или парасимпатический, а также уровень личностной тревожности, затем назначают гипотензивную терапию. В этом исследовании также не учитываются больные пожилого и старческого возраста.
Патент РФ №2253373 указывает на хирургические способы лечения гипертрофии левого желудочка при АГ. У больных с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией иссекают зону максимальной гипертрофии. Иссечение выполняют соответственно уровню максимального выпячивания межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка из полости правого желудочка. Иссекают атипичные трабекулы между межжелудочковой перегородкой и передней стенкой правого желудочка. Проводят чреспищеводную интраоперационную эхокардиографию. Оценивают размеры полостей правого и левого желудочков, толщину межжелудочковой перегородки и диастолическую функцию желудочков сердца. Закрывают разрез стенки правого желудочка в конусной части непрерывным атравматическим швом. Способ позволяет увеличить размер полости левого желудочка. В связи с определенным риском оперативного вмешательства хирургический способ лечения гипертрофии левого желудочка нецелесообразен, предпочтительнее консервативные способы лечения.
Прототип
Наиболее близким аналогом по своей технической сущности и взятым в качестве прототипа является патент РФ №2382644, известный как терапевтический способ лечения гипертрофии левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с АГ.
Способ по прототипу заключается в следующем: в течение 6 месяцев проводят стандартную медикаментозную терапию, состоящую из иАПФ, бета-блокатора, аспирина и статина. Дополнительно вводят ивабрадин в суточной дозе 5-15 мг в 2 приема ежедневно. Способ обеспечивает трансформацию гипертрофии левого желудочка в концентрическое ремоделирование левого желудочка и таким образом уменьшает степень риска сердечно-сосудистых осложнений.
Критика прототипа
По способу-прототипу дополнительное назначение ивабрадина к стандартной терапии гипертонии приводит к полипрогмазии, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, в известном способе не выделены больные пожилого и старческого возраста.
Цель изобретения
Целью предлагаемого в качестве изобретения способа является достижение коррекции гипертрофии левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста, что уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений у данной группы пациентов.
Сущность изобретения
При разработке предлагаемого в качестве изобретения способа в проведенном нами исследовании было включено 80 пациентов АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (23 мужчины и 57 женщин) в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 72,4±6,5 лет, медиана - 72 года, квартили 69,5 и 76 лет). Длительность заболевания составила 19,6±6,8 лет. Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование до лечения и через 6 месяцев на фоне комбинированной гипотензивной терапии. Пациенты были рандомизированы на три группы: I гр. получала фиксированную комбинацию иАПФ с диуретиком (периндоприл 5 мг и индапамид 1,25 мг), II гр. принимала фиксированную комбинацию иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл 5 мг и амлодипин 10 мг), III гр. - контрольная, получала другую гипотензивную терапию.
Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование на аппаратах «Vivid 7 Pro» и «TOSHIBA АрПо» по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Исследование проводили до и через 6 месяцев терапии.
Определяли переднезадний размер левого предсердия (ЛП), переднезадний размер ЛЖ в диастолу (КДР) и систолу (КСР), толщину межжелудочковой перегородки (тМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (тЗСЛЖ), рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела.
2
2
ГЛЖ диагностировалась при ИММЛЖ >125 г/м для мужчин и 110 г/м для женщин. Для оценки характера ГЛЖ нами использовался показатель относительной толщины миокарда левого желудочка (ОТМ), рассчитываемый по формуле: ОТМ=(тМЖП+тЗС ЛЖ) / КДР. На основании значений ИММЛЖ и ОТМ выделяли 4 типа ремоделирования: концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ) - увеличение ИММЛЖ и ОТС, эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ) - увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС, концентрическое ремоделирование левого желудочка (КРЛЖ) - увеличение ОТС при нормальном ИММЛЖ, нормальная геометрия левого желудочка (НГЛЖ) - нормальные ОТС и ИММЛЖ.
Характеристика эхокардиографических показателей в группах сравнения до лечения достоверно не различаются (табл.1), где
ЛП - левое предсердие
КСР - конечный систолический размер
КДР - конечный диастолический размер
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
МЖП - межжелудочковая перегородка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ФВ - фракция выброса
Е/А - отношение скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости кровотока в систолу предсердий
После лечения по некоторым показателям отмечается статистически достоверное различие. В частности, ЛП в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком ниже, чем в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция, и группе контроля, т.е. динамика показателя в I группе достоверно отличается от динамики в других группах (табл.2).
Через 6 месяцев терапии ММЛЖ уменьшился во всех группах: на 11% (с 229,2±47,91 до 204,7±51,01 (p<0,05)) в группе больных, получавших иАПФ с диуретиком, на 7% (с 244,1±43,79 до 228,5±43,01 (p<0,05)) - в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция, и на 6% (с 240,0±36,20 до 227,3±35,44 (p<0,05)) - в группе контроля (рис.1).
Клинические примеры
2
2
1. Больной A.M. 78 лет. Стаж гипертонии 18 лет, ИМТ-32, с Д/S: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония III ст. Риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Ожирение I ст. При обследовании выявлены признаки ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона - 38 мм, корнельский вольтажный индекс - 32 мм, ММЛЖ - 264 г, ИММЛЖ - 128 г/см. После лечения ММЛЖ уменьшилась до 235 г, а ИММЛЖ до 115 г/см.
2
2
2. Больной М.К. 74 лет. Стаж гипертонии 23 г., ИМТ-29, с Д/S: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония III ст. Риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Сахарный диабет II тип, средней степени тяжести. При обследовании выявлены признаки ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона - 40 мм, корнельский вольтажный индекс - 35 мм, ММЛЖ - 280 г, ИММЛЖ - 132 г/см. После лечения ММЛЖ уменьшилась до 265 г, а ИММЛЖ до 126 г/см.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
В отличие от прототипа по предлагаемому способу коррекция гипертрофии левого желудочка достигается применением фиксированных комбинаций иАПФ с диуретиком и иАПФ с антагонистом кальция у больных пожилого и старческого возраста.
По способу-прототипу: в течение 6 месяцев проводят стандартную медикаментозную терапию, состоящую из иАПФ, бета-блокатора, аспирина и статина. Дополнительно вводят ивабрадин в суточной дозе 5-15 мг в 2 приема ежедневно.
1. Способ-прототип не предусматривает лечение больных пожилого и старческого возраста, с целью коррекции гипертрофии левого желудочка,
2. По способу-прототипу не применяются фиксированные гипотензивные препараты: иАПФ с диуретиком и иАПФ с антагонистом кальция.
Предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет достичь коррекцию гипертрофии левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста, что уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений у данной группы пациентов, что подтверждается данными ЭКГ и ЭХОКГ (табл1 и табл2).
Результаты применения данного способа показали, что изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне длительной терапии фиксированными комбинациями иАПФ с диуретиком и иАПФ с антогонистом кальция носят статистически достоверный обратимый характер. Наилучшее действие на обратное развитие ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста оказывает комбинация иАПФ и диуретика (периндоприл 5 мг и индапамид 1,25 мг).
Через 6 месяцев терапии по данным ЭКГ, ЭХОКГ имело место обратное развитие гипертрофии левого желудочка у наблюдаемой когорты больных.