СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА КАНЮЛИРОВАННЫМИ ВИНТАМИ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE OSTEOSYNTHESIS WITH CANNULATED SCREWS OF ACETABULAR FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для минимально инвазивного лечения переломов передней и задней колонн вертлужной впадины с использованием чрескожного остеосинтеза канюлированными винтами.
Переломы вертлужной впадины по отношению ко всем переломам таза, по данным различных авторов, составляют от 7 до 25% [Булибина Т.И., 2006], а частота переломов вертлужной впадины среди всех переломов составляет 3 на 100000/ год [Laird A, Keating JF,2005].
Во второй половине 20 в. переломы вертлужной впадины лечили исключительно консервативно. В 60-70-х годах Е. Letournel, R. Judet предложили показания к оперативному лечению и способы остеосинтеза. Позже (90-е года 20 в.), в ряде проведенных исследований, были сделаны выводы, что число хороших результатов после проведенного открытого остеосинтеза составляло около 60% [P. Tscherne, T. Pohlemann, 1998]. Но, несмотря на это, операции на вертлужной впадине прочно закрепились в практике многих травматологических клиник. На сегодняшний день, чрескожная фиксация переломов вертлужной впадины является альтернативным подходом оперативного лечения переломов данной локализации.
В некоторых руководствах приводится способ остеосинтеза переломов вертлужной впадины с использованием винтов (А.Н. Анкин, 2007; Томас П. Рюди, 2013).
Однако, репозиция переломов при этом выполняется открытыми способами из больших кожных разрезов со значительным повреждением мягких тканей, большой длительностью оперативного вмешательства и выраженной интраоперационной кровопотерей. Так при подвздошно-паховом доступе эти величины составляют 230 мин. и 1630 мл., при доступе Кохера-Лангенбека 130 мин. и 700 мл., а при расширенном подвздошно-бедренном доступе 315 мин. и 2250 мл [Pohlemann T., Tscherne Н., 1998]. Повреждение седалищного нерва наблюдается в 4-8% случаев (Анкин А.Н., Анкин Н.А., 2007). Кроме того, открытая репозиция переломов связана с высоким риском развития гнойно-инфекционных осложнений (4,4-5%) [Giannoudis P.V., 2005].
Наиболее частыми поздним осложнениями оперативного лечения являются развитие аваскулярного некроза, хондролиза, гетеротопической оссификации головки бедра и посттравматического коксартроза (Анкин А.Н., Анкин Н.А., 2007).
В некоторых зарубежных статьях разрабатываются способы перкутанного остеосинтеза переломов вертлужной впадины. Однако, в подавляющем большинстве статей (Wei Chen, 2014; Ayman М.А. 2013; Narender Kumar Magu, 2014) разрабатывается способ остеосинтеза переломов задней колонны и только в некоторых (Bjoern Gunnar Ochs, 2014) передней колонны. Кроме того, данные способы разрабатываются с использованием компьютерного моделирования, операции выполняются на трупном материале, не прослежены отдаленные результаты лечения.
Заявляемый способ лечения основан на вышеперечисленных методиках, однако он лишен недостатков, присущих открытым способам репозиции и фиксации и основан на комбинации способов остеосинтеза, разработанных в зарубежных статьях. Данный способ может выполняться даже у пациентов с тяжелым общим состоянием и невозможностью выполнения открытого оперативного вмешательства. Техническим результатом является уменьшение времени излечения таких больных.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения переломов передней и задней колонн вертлужной впадины без смещения и со смещением, которое можно устранить закрытой репозицией путем тяги по оси конечности и за большой вертел бедренной кости, в области лонного сочленения на границе между средней и нижней третью лонного сочленения делают прокол кожи спицей, затем спицу проводят под контролем электронного оптического преобразователя через горизонтальную ветвь лонной кости в переднюю колонну вертлужной впадины, выводят через скат крыла подвздошной кости в ягодичную область и через прокол изнутри выводят наружу; затем по спице канюлированным сверлом рассверливают канал и вводят канюлирпованный винт с частичной резьбой таким образом, чтобы резьба выходила за линию перелома, при этом винт затягивают до достижения компрессии зоны перелома при расположении линии перелома передней колонны дистальнее сектора в 45 градусов, определяемого по методике Матта, или введение винта производят ретроградно через горизонтальную ветвь лонной кости; затем выполняют остеосинтез перелома задней колонны, при этом точка входа находится в области седалищного бугра и спицу продвигают под рентгеноскопическим контролем вдоль задней колонны вертлужной впадины; затем аналогичным способом вдоль задней колонны вертлужной впадины вводят винт.
Показаниями к выполнению малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами считали:
1. Переломы без смещения отломков или со смещением до 2 мм.
2. Возможность достижения удовлетворительного положения отломков при закрытой репозиции.
3. Пожилой возраст пациентов с остеопорозом и сопутствующим коксартрозом.
4. Противопоказания к отрытому реконструктивному вмешательству (сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние пациентов при политравме).
Заявляемый способ иллюстрируется фиг. 1-10.
Фиг. 1 Схема проведения винтов при закрытом остеосинтезе вертлужной впадины.
Фиг. 2 Рентгенограмма таза до оперативного вмешательства
Фиг. 3 Компьютерная томография таза до оперативного вмешательства
Фиг. 4 Косая подвздошная проекция. Ретроградное введение спицы в горизонтальную ветвь лонной кости.
Фиг. 5 Косая запирательная проекция. Ретроградное введение канюлированного винта в горизонтальную ветвь лонной кости.
Фиг. 6 Косая запирательная проекция с наклоном рентгеновской трубки каудально. Ретроградное введение канюлированного винта в заднюю колонну вертлужной впадины.
Фиг. 7 Косая подвздошная проекция с наклоном рентгеновской трубки каудально. Ретроградное введение канюлированного винта в заднюю колонну вертлужной впадины.
Фиг. 8 Передне-задняя проекция таза. Контрольная рентгенография таза после первого этапа лечения.
Фиг. 9 Передне-задняя проекция таза. Контрольная рентгенография таза после 2 этапа лечения.
Фиг. 10 Пациент через 2,5 месяца после выполненного оперативного вмешательства.
При переломах вертлужной впадины без смещения или со смещением до 2 мм пациент планируется на операцию, как только позволяет его общее состояние. При переломах со смещением в предоперационном периоде проверяется возможность осуществления закрытой репозиции путем тяги по оси конечности и за большой вертел бедренной кости. При невозможности осуществления закрытой репозиции пациент планируется на оперативное вмешательство открытым способом. При рентгенологически доказанной возможности репозиции пациенту выполняется минимально-инвазивное вмешательство с использованием канюлированных винтов. В операционной на рентген-прозрачном операционном столе производится репозиция переломов. Латерально от лонного бугорка на уровне верхне-медиального края запирательного отверстия делается прокол кожи спицей диаметром 2,0 мм. Спица ретроградно проводится через горизонтальную ветвь лонной кости в переднюю колонну вертлужной впадины, затем выводится через наружный скат крыла подвздошной кости в ягодичную область и, прокалывая кожу изнутри, выводится наружу. Проведение спицы контролируется под рентгеноскопическим контролем согласно проекциям по Judet (косая подвздошная, косая запирательная). По выступающей части спицы измеряется необходимая длина винта. Затем антеградно канюлированным сверлом по спице рассверливается канал и, также антеградно, вводится канюлированный винт диаметром 7,0 мм с частичной резьбой, таким образом, чтобы резьба выходила за линию перелома. Винт затягивается до достижения компрессии зоны перелома. При расположении линии перелома передней колонны дистальнее сектора в 45 градусов, определяемого по методике Матта, введение винта производится ретроградно через горизонтальную ветвь лонной кости.
Затем, при необходимости, выполняется остеосинтез перелома задней колонны. Точка входа находится в области седалищного бугра, и спица ретроградно продвигается под рентгеноскопическим контролем вдоль задней колонны вертлужной впадины, производится измерение длины винта и затем, также ретроградно, по спице вводится винт. При этом угол наклона С-дуги электронного оптического преобразователя относительно сагиттальной плоскости пациента для визуализации тангенциальной проекции задней стенки задней колонны вертлужной впадины должен составлять 30°; для визуализации тангенциальной проекции медиальной стенки вертлужной впадины - 9,2° (Wei Chen, Zekun Zhang, 2014). (фиг. 1) На фиг. 1 стрелками показано направление проведения винтов при закрытом остеосинтезе вертлужной впадины.
Данный способ обеспечивает минимально травматичную, стабильную фиксацию переломов, а проведение направляющей спицы через горизонтальную ветвь лонной кости позволяет четко позиционировать винт в узком целевом коридоре передней колонны вертлужной впадины и избежать проникновения винта в тазобедренный сустав либо перфорации внутренней кортикальной пластины с выходом винта в полость малого таза.
Пример практического применения:
Пациент Земсков В.М., 41 года, и/б 9633, получил травму 22.01.14 г. в результате ДТП. В клинику поступил на 12-е сутки после травмы (03.02.2014 г. ) с диагнозом:
Тяжелая сочетанная травма головы, груди, таза (22.01.2014 г. )
Открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием субдуральной гематомы в правой теменно-затылочной области. Травматическая ишемия правой лобной, височной долей головного мозга (I типа по Корниенко). Субарахноидальное кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа в передней черепной ямке.
Закрытая травма груди с множественными двусторонними переломами ребер с обеих сторон. Перелом тела, ости левой лопатки. Ушиб левого легкого.
Закрытая вертикально нестабильная травма таза с переломами обеих лонных и седалищных костей, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения (краниальное смещение до 5 см). Перелом задне-нижней ости подвздошной кости слева. Т-образный перелом левой вертлужной впадины (В2) (смещение отломков до 10 мм). Поперечный перелом, оскольчатый перелом заднего края правой вертлужной впадины (A1, В2). Невправленный задний вывих правого бедра. Посттравматическая нейропатия обоих седалищных нервов. (Фиг. 2, 3).
При поступлении в клинику: состояние сознания - сопор, гемодинамически стабилен. Имеется невправленный вывих правого бедра, краниальное смещение левой половины таза на 5 см. После полученной травмы развились осложнения: слизисто-гнойный трахеобронхит, инфекция мочевыделительной системы, гиповентиляционный пансинусит.
Данному пациенту было необходимо выполнение оперативного вмешательства, задержка которого могла привести к невозможности коррекции нарушенных анатомических взаимоотношений. Однако, учитывая развившиеся у пациента осложнения, а также невозможность налаживание скелетного вытяжения ввиду отсутствия противоупора, было принято решение о проведении малоинвазивного остеосинтеза.
06.02.2014 г. больному было выполнено закрытое вправление вывиха правого бедра с целью создания противоупора, устранение вертикального смещения левой половины таза скелетным вытяжением на операционном столе, а затем малоинвазивная чрескожная фиксация разрыва левого КПС илеосакральными винтами. После этого под рентгеноскопическим контролем была произведена закрытая репозиция, малоинвазивный остеосинтез перелома передней колонны левой вертлужной впадины канюлированным винтом с ретроградным введением винта по спице. (Фиг. 4, 5).
После выполнения остеосинтеза перелома передней колонны левой вертлужной впадины была выполнена закрытая репозиция, малоинвазивный остеосинтез перелома задней колонны левой вертлужной впадины канюлированным винтом вышеописанным способом. (Фиг. 6, 7).
После проведенных оперативных вмешательств (1 этап лечения) была выполнена контрольная рентгенография таза, подтверждающая удовлетворительное стояние костных отломков и металлоконструкций. (Фиг. 8).
Применение малоинвазивных способов фиксации позволяет выполнять остеосинтез в ранние сроки, несмотря на развитие системных инфекционных осложнений с минимальным риском для общего состояния пациента. Фиксация левой вертлужной впадины и левого крестцово-подвздошного сочленения позволило создать основу для противоупора и налаживания скелетного вытяжения для вправления заднего вывиха правого бедра с целью подготовки к дальнейшему оперативному вмешательству.
На 8-е сутки нахождения в клинике (11.02.2014 г. ) пациенту была выполнена дистантная илеолюмбальная фиксация правой половины таза, а затем открытая репозиция, остеосинтез задней колонны, заднего края правой вертлужной впадины пластинами. (Фиг. 9).
После выполненных оперативных вмешательств через 14 дней после операции раны зажили первичным натяжением, сняты швы с ран. На следующий день после остеосинтеза начато ЛФК для разработки движений в левом тазобедренном суставе. Через 2,5 месяца у пациента отмечается полный объем движений в левом тазобедренном суставе. Объем движений в правом тазобедренном суставе ограничен. (Фиг. 10).
Данный способ обеспечивает минимально травматичную, стабильную фиксацию переломов, а проведение направляющей спицы черездистантная илеолюмбальная фиксация правой половины таза, а затем открытая репозиция, остеосинтез задней колонны, заднего края правой вертлужной впадины пластинами. (Фиг. 9).
После выполненных оперативных вмешательств через 14 дней после операции раны зажили первичным натяжением, сняты швы с ран. На следующий день после остеосинтеза начато ЛФК для разработки движений в левом тазобедренном суставе. Через 2,5 месяца у пациента отмечается полный объем движений в левом тазобедренном суставе. Объем движений в правом тазобедренном суставе ограничен. (Фиг. 10).
Данный способ обеспечивает минимально травматичную, стабильную фиксацию переломов, а проведение направляющей спицы через горизонтальную ветвь лонной кости позволяет четко позиционировать винт в узком целевом коридоре передней колонны вертлужной впадины и избежать проникновения винта в тазобедренный сустав либо перфорации внутренней кортикальной пластины с выходом винта в полость малого таза.