Минимально инвазивный способ хирургического лечения мальформации Киари
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF CHIARI MALFORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении мальформации Киари.
Известны способы хирургического лечения при мальформации Киари (см., например, патенты №2290097, 2230521, 2122355), заключающиеся в субокципитальной краниоэктомии, рассечении твердой мозговой оболочки (ТМО), резекции миндаликов мозжечка с расширяющей пластикой ТМО.
Существенным недостатком известных способов является высокая травматичность ввиду рассечения ТМО, удаления вещества мозжечка, высокие риски кровотечения, ликвореи, а также большая продолжительность операции. Известен способ хирургического лечения аномалии Киари 1 типа (патент №2194459), при котором осуществляют заднюю фораминотомию, удаление фрагмента чешуи затылочной кости, заднего полукольца С1, расщепление листков твердой мозговой оболочки с последующим рассечением наружного листка ТМО и фиксацией его по сторонам костного дефекта. Известный способ принят за прототип к заявленному изобретению.
Недостатками известного способа являются: увеличение длительности операции и анестезиологического пособия в связи с длительностью микрохирургической диссекции при выделении и рассечении наружного листка ТМО, а также риск кровотечения из синусов и вен, риск ликвореи, пневмоцефалии, инфекционных осложнений вследствие нарушения целостности ТМО.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в повышении эффективности оперативного лечения аномалии Киари при минимизации травматичности и длительности вмешательства.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, заключающемся в заднефораминальной декомпрессии и резекции заднего полукольца С1 позвонка, согласно изобретению заднюю атланто-окципитальную мембрану на уровне максимального сужения затылочно-шейной воронки прошивают и перевязывают лигатурами на расстоянии 5 мм латеральнее от средней линии с обеих сторон, заднюю атланто-окципитальную мембрану рассекают между лигатурами до уровня наружного листка твердой мозговой оболочки, лигатуры фиксируют к краям трепанационного окна с двух сторон в натяжении.
Предлагаемый способ в сравнении с прототипом имеет ряд преимуществ:
- хирургическая мобилизация и рассечение утолщенных отделов задней атланто-окципитальной мембраны  с ее последующим оттягиванием костными швами позволяет добиться значительной декомпрессии структур краниовертебрального перехода и расширения ликворных пространств, повышая тем самым эффективность операции;
- лигирование атланто-окципитальной мембраны снижает риск кровотечения из синусов и вен, находящихся в данной анатомической области, снижаются риски воздушной эмболии;
- отсутствие необходимости вскрытия наружного листка ТМО снижает риск послеоперационной ликвореи, пневмоцефалии и инфекционных осложнений;
- ввиду отсутствия необходимости микрохирургической дессекции ТМО сокращается общее время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Способ осуществляют следующим образом.
Положение пациента на столе лежа на животе в положении «Конкорд».
Голову укладывают в положение сгибания на мягкий подголовник лицом вниз. Костные выступы (надбровья, ости подвздошных костей, колени) прокладывают ватой. Мягкие валики устанавливают под грудь и ости таза. Разрез кожи срединный от затылочного выступа до остистого отростка С2 позвонка. Скелетируют прилегающие к краю большого затылочного отверстия участки затылочной кости, дугу С1, реже дугу С2 позвонка. Костную декомпрессию производят с помощью высокооборотного бора и ляминэктома. Выполняют резекцию края большого затылочного отверстия и прилегающего фрагмента чешуи затылочной кости, а также резекцию задней полудуги C1. Размеры трепанационного дефекта определяют, рассчитывая половину расстояния от края большого затылочного отверстия до поперечного синуса. Размеры трепанации варьируют в зависимости от возраста ребенка, но не превышает 2×2 см. Резекцию дуги С1 позвонка в латеральном направлении осуществляют до перехода внутреннего края поверхности дуги в сагиттальную плоскость. Ширина резекции составляет не более 1,5 см. Заднюю атланто-окципитальную мембрану на уровне сужения затылочно-шейной воронки прошивают и перевязывают двумя лигатурами на расстоянии 5 мм в стороны от средней линии, затем заднюю атланто-окципитальную мембрану рассекают между лигатурами до наружного листка твердой мозговой оболочки, после чего лигатуры в натяжении фиксируют к краям трепанационного окна с двух сторон. Рану ушивают послойно.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в детском отделении РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. При применении данного способа получен положительный результат в виде регресса общемозговой, пирамидной симптоматики, улучшения чувствительности, уменьшения частоты послеоперационной ликвореи и инфекционных осложнении.
Пример
Пример - выписка из истории болезни поясняется снимками, где: на фигуре представлены снимки МРТ.
Больной Щ., 11 лет, находился в РНХИ на лечении с диагнозом: мальформация Киари 1 типа. Проведена операция: Задняя фораминотомия, микрохирургическая коррекция аномалии Киари.
В положении пациента лежа на животе в положении «Конкорд». Голова уложена в положении сгибания на мягкий подголовник лицом вниз. Костные выступы (надбровья, ости подвздошных костей, колени) прокладывались ватой. Мягкие валики устанавливались под грудь и ости таза. Разрез кожи срединный от затылочного выступа до остистого отростка С2 позвонка. Скелетированы прилегающие к краю большого затылочного отверстия участки затылочной кости, дуга С1, реже дуга С2 позвонка. Костная декомпрессия произведена с помощью высокооборотного бора и ляминэктома. Выполнена резекция края большого затылочного отверстия и прилегающего фрагмента чешуи затылочной кости 2×2 см, а также резекция задней полудуги С1 1,5 см. Задняя атланто-окципитальная мембрана на уровне сужения затылочно-шейной воронки прошита и перевязана двумя лигатурами на расстоянии 5 мм в стороны от средней линии, затем задняя атланто-окципитальная мембрана рассечена между лигатурами до наружного листка твердой мозговой оболочки, после чего лигатуры в натяжении фиксированы к краям трепанационного окна с двух сторон. Рана ушита послойно.
В раннем послеоперационном периоде прекратились эпизоды тахи-, брадиаритмии, снизилась интенсивность головных болей, наросла мышечная сила в нижних конечностях.
Течение раневого процесса без осложнений, швы сняты на 10-е сутки.
На контрольной МРТ компрессия структур ствола, мозжечка на уровне БЗО устранена, расширение передних, задних ликворных пространств. Результаты операции отражены на снимках МРТ, представленных на фигурах до и после операции, на которых прослеживается устранение компрессии мозжечка на уровне БЗО, расширение передних, задних ликворных пространств.
Таким образом, способ декомпрессии путем рассечения задней атланто-окципитальной мембраны с ее прошиванием и фиксацией к костным структурам позволил получить адекватную коррекцию аномалии и приемлемый клинический результат при отсутствии рисков ликвореи и инфицирования.