Способ факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика
METHOD OF PHACOEMULSIFICATION OF THE CATARACT COMPLICATED BY SUBLUXATION OF THE LENS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при операциях на хрусталике глаза.
Подвывих (сублюксация) хрусталика значительно затрудняет удаление катаракты. Его причиной является разрыв и растяжение цинновых связок вследствие дистрофического процесса или травмы. При средней (2 степень) и тяжелой (3 степень) степенях подвывиха хрусталик смещается относительно оптической оси глаза и обладает высокой степенью подвижности. Это затрудняет выполнение большинства этапов операции, значительно повышает риск таких осложнений, как разрыв задней капсулы, дислокация фрагментов хрусталика в витреальную полость, выпадение стекловидного тела. Интраоперационные осложнения удлиняют сроки выздоровления пациентов и ухудшают результаты лечения. Чтобы их избежать и выполнить факоэмульсификацию катаракты при подвывихе хрусталика 2-3 степеней необходимо дополнительно центрировать, фиксировать и расправить капсульный мешок хрусталика во время операции.
Из предшествующего уровня техники известен способ факоэмульсификации катаракты при выраженном нарушении связочного аппарата хрусталика, предложенный А.М. Марухненко с соавт (RU 2445942, 28.09.2010). Авторы предложили стабилизировать хрусталик с помощью фиксационных крючков, которые зажимают и фиксируют край капсул орексиса через парацентезы роговицы. Метод хорошо себя зарекомендовал при слабости связочного аппарата хрусталика и подвывихах 1 степени. Особо следует отметить, что способ позволяет фиксировать хрусталик уже на начальных этапах капсулорексиса. Однако метод имеет ряд существенных недостатков: 1) фиксационные крючки могут натягивать края капсулорексиса, приводя к разрывам передней капсулы хрусталика. По этой же причине затруднено центрирование хрусталика при подвывихах 2-3 степеней, особенно в сочетании с грыжей стекловидного тела, так как для смещения хрусталика в правильное положение необходимо значительное тракционное воздействие; 2) Метод не позволяет расправить своды капсульного мешка, что может привести к выпадению стекловидного тела и повреждению задней капсулы хрусталика, особенно на поздних этапах удаления хрусталика.
Также известен способ стабилизации капсульного мешка хрусталика Д.Б. Бордасова и Д.И. Иванова (RU 2598643, 2016 г). Метод позволяет с помощью внутрикапсульного кольца и капсулоретракторов добиться надежной экваториальной фиксации хрусталика, фиксируя и расправляя свод капсульного мешка. Однако его применение возможно лишь при завершенном капсулорексисе, выполнение которого при выраженном смещении хрусталика крайне затруднено. Также предлагаемая конструкция из внутрикапсульного кольца и трех капсулоретракторов зачастую достаточно громоздка и затрудняет удаление хрусталика.
Цель изобретения - разработать способ факоэмульсификации катаракты, позволяющий снизить риск операционных осложнений и улучшить результат лечения катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика.
Цель достигается тем, что в секторе наибольшего дефекта связок выполняется капсулорексис протяженностью от 60 градусов и более, через парацентез в капсульный мешок заводится крючок для экваториальной поддержки хрусталика, подтягивая который, смещают хрусталик в правильное положение, одновременно выполняя переднюю витректомию при наличии грыж стекловидного тела, затем завершают капсулорексис, при необходимости дополнительно фиксируя капсульный мешок еще 1-3 аналогичными крючками, после чего приступают к удалению хрусталика и имплантации интраокулярной линзы с использованием дополнительных методов ее фиксации по показаниям, в конце операции крючки для экваториальной поддержки хрусталика удаляются.
Изобретение поясняется рисунками на фиг. 1, фиг. 2 и фиг. 3.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют первые этапы операции - анестезию, медикаментозный мидриаз, основной (8) и вспомогательные роговичные разрезы, заполнение передней камеры вискоэластическим раствором. Далее с помощь шпателя уточняют наличие грыж стекловидного тела (3) в передней камере, определяют зону наибольшей слабости цинновых связок хрусталика. В этом секторе начинают капсулорексис (6), отступя от экватора хрусталика (5) 2-2,5 мм. Следует стремиться выполнить капсулорексис на 60 градусов его окружности или более. Затем в апогее подвывиха делают парацентез роговицы (2), через него в переднюю камеру вводят крючок для экваториальной поддержки хрусталика (КЭП) (1) (патент на полезную модель 170827), который заводят через начатый капсулорексис в капсульный мешок и упирают рабочей частью в его экватор. Перемещая КЭП в фиксационной муфте (9), выполняют репозицию и центрирование хрусталика. Грыжи стекловидного тела, при их наличии, вправляют или удаляют на этом этапе операции. После того, как хрусталик центрировали с помощью КЭП, завершают капсулорексис и определяют степень недостаточности цинновых связок в других секторах. При ее наличии в соответствующие зоны капсульного мешка имплантируют дополнительные КЭП общим числом до 4. Центрированный и фиксированный хрусталик удаляют методом факоэмульсификации, после чего имплантируют интраокулярную линзу. При наличии показаний выполняют ее дополнительную фиксацию. На заключительном этапе операции КЭП удаляют.
Предлагаемый способ обладает рядом преимуществ по сравнению с существующими прототипами: 1) позволяет решить все основные задачи при манипуляциях с сублюксированным хрусталиком, а именно: центрировать, фиксировать и расправить капсульный мешок; 2) может быть применен на ранних этапах операции, до завершения капсулорексиса, добиваясь оптимального положения и размера последнего; 3) Сила тракционного воздействия на хрусталик и его смещение легко контролируются, репозиция сублюксированного хрусталика может выполняться постепенно и сочетаться с передней витректомией без риска нарастания грыжи стекловидного тела и полного вывиха хрусталика; 4) Исключается давление на край капсулорексиса (7) и его возможный разрыв, так как хрусталик фиксируется наиболее физиологическим способом - в зоне экватора; 5) КЭП препятствуют сокращению сфинктера радужки (4), профилактируя интраоперационный миоз.
Заявленный способ поясняется следующим примером:
Пациентка К., 78 лет.
Поступила на лечение в офтальмологическое отделение с жалобами на низкое зрение правого глаза. Жалобы появились около 6 месяцев назад, постепенно прогрессировали.
При осмотре: острота зрения правого глаза 0,05, ВГД 28 мм рт.ст. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая, во влаге грыжа стекловидного тела около  объема. Радужка субатрофичная, зрачок округлый (5-6 мм в диаметре), фотореакция значительно ослаблена. Хрусталик помутнен в ядерно-кортикальных слоях, смещен книзу. В зрачке виден экватор хрусталика на уровне оптической оси, выраженный иридофакоденез. Рефлекс с глазного дна розовый, ослаблен, детали за флером. Установлен диагноз «OD-незрелая катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, грыжа стекловидного тела, вторичная глаукома».
На следующий день пациентка была прооперирована. Под местной анестезией выполнили 2 парацентеза на 11 (соответственно апогею подвывиха хрусталика) и 3 часах, заполнили переднюю камеру вискоэластиком, оттеснив грыжу стекловидного тела к периферии. С помощью цангового пинцета выполнен капсулорексис на 90 градусов. Через парацентез на 11 часах в капсульный мешок через начатый капсулорексис введен КЭП. Перемещая крючок в фиксационной муфте, добились ущемления грыжи стекловидного тела в зрачке. Далее выполнили переднюю витректомию, после чего окончательно центрировали хрусталик. С помощью пинцета завершили капсулорексис. После гидродиссекции было принято решение об имплантации второго КЭП на 6 часах, так как выявленный объем поражения связочного аппарата хрусталика оказался значительным. После этого выполнили лимбальный разрез 2,2 мм на 9 часах, ядро хрусталика удалили методом факоэмульсификации, выполнили удаление остаточных масс. Мягкую ИОЛ имплантировали в капсульный мешок, дополнительно фиксировав ее к радужке узловым швом на 12 часах. Отмыли вискоэластик из передней камеры, разрезы герметизировали методом гидратации. Операцию на этом завершили, приступили к противовоспалительной послеоперационной терапии.
На следующий день после операции отмечался слабый отек роговицы, легкая опалесценция влаги передней камеры. ИОЛ была центрирована, острота зрения составила 0,1, ВГД пальпаторно было умеренно повышено.
На вторые сутки пациентка была выписана. При выписке острота зрения составила 0,5, ВГД пальпаторно на нормальном уровне. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, ИОЛ в задней камере, фиксирована к радужке узловым швом на 12 часах. Рефлекс с глазного дна розовый.
При контрольном осмотре спустя 1 месяц острота зрения составила 0,9, ВГД 18 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, ИОЛ в задней камере, фиксирована к радужке узловым швом на 12 часах. Рефлекс с глазного дна розовый.
Таким образом, заявленный способ позволяет добиться высоких результатов лечения пациентов с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика различной степени, облегчить работу хирурга и избежать ряда интраоперационных осложнений.