Клинико-лучевая диагностика височно-тенториальной дислокации при тяжелой черепно-мозговой травме

Статья поступила в редакцию 23.04.2012 г.

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВИСОЧНО-ТЕНТОРИАЛЬНОЙ ДИСЛОКАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

CLINICAL RADIAL DIAGNOSTICS OF TEMPORAL TENTORIAL DISLOCATION IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

Щедренок В.В. Потемкина Е.Г Аникеев Н.В. Себелев К.И. Могучая О.В. Хачатурова-Тавризян Е.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации,

г. Санкт-Петербург, Россия

Сопоставление данных лучевого обследования (эхоэнцефалоскопия, муль-тиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) с клиническими проявлениями височно-тенториальной дислокации при тяжелой черепно-мозговой травме.

Цель исследования - изучение данных комплексного лучевого и клинико-неврологического исследования при височно-тенториальной дислокации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Материал и методы. Проведено комплексное клинико-лучевое обследование 135 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде. Комплексное обследование включало неврологический осмотр, оценку степени нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), УЗИ головы, грудной и брюшной полостей, МСКТ и МРТ. На основании проведенного обследования были оперированы 92 пострадавших, большая часть (58,7 %) из которых - в первые 6 часов после травмы.

Результаты. Вклинение на уровне вырезки мозжечкового намета лучше визуализировалось на МРТ и МСКТ во фронтальной проекции. При смещении крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины под свободный край вырезки мозжечкового намета на 1-2 мм, сглаженности перимезенце-фальных и супраселлярных цистерн степень дислокации считали умеренной. При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на 3-4 мм, полной облитерации базальных цистерн, а также расширении цистерны мо-стомозжечкого угла на стороне повреждения степень дислокации считали выраженной. При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на глубину более 5 мм и ущемлении последних на уровне вырезки мозжечкового намета степень дислокации определяли как значительную. Степень визуализированной дислокации служила основанием для одномоментного удаления внутричерепных гематом и очагов размозжения мозга, а также применения редислокации в виде эндолюмбального введения физиологического раствора.

Выводы. Клинико-лучевая диагностика при тяжелой ЧМТ с применением эхоэнцефалоскопии, МСКТ и МРТ позволяет выделить умеренную, выраженную и значительную степени височно-тенториальной дисклокации головного мозга, что предопределяет выбор объема хирургического лечения пострадавших. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма; височно-тентори-альная дислокация; клинико-лучевая диагностика.

Shchedrenok V.V. Potyemkina E.G. Anikeev N.V. Sebelev K.I. Moguchaya O.V. Khachaturova-Tavrizyan E.V.

Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute,

Saint Petersburg, Russia

Comparison of radial examination data (echoencephaloscopy, multispiral computed tomography and magnetic resonance imaging) with clinical manifestations of temporal tentorial dislocation in severe traumatic brain injury.

Objective - to study the data of complex radial and clinical neurologic examination in temporal tentorial dislocation in patients with severe traumatic brain injury.

Materials and methods. The complex clinical radial examination was conducted for 135 patients with severe traumatic brain injury in acute period. The complex examination included neurologic examination, evaluation of degree of consciousness impairment according to Glasgow Coma scale (GCS), ultrasound investigation of head, chest and abdomen, MSCT and MRI. Based on the performed examination 92 patients were operated, mostly (58,7 %) during the first 6 hours after trauma. Results. Impaction at the level of tentorium incisure was better visualized with MRI and MSCT in frontal view. With dislocation of hippocampus uncus and parahippocampal gyrus to a free rim of tentorium incisure for 1-2 mm and flatness of supracellar cisterns the dislocation degree was considered as moderate. If an impaction of both medial parts of temporal lobes was more 5 mm and their impaction was at the level of tentorium incisure the dislocation degree was considered as significant. The degree of visualized dislocation was the reason for single-step removal of intracerebral hematoma and focuses of brain crush injury, as well as for redislocation through endolumbal introduction of saline.

Conclusion. Clinical radial diagnostics in severe traumatic brain injury with using echoencephaloscopy, MSCT and MRI allows to define moderate, apparent and significant brain dislocations that predetermine a choice of surgical treatment volume.

Key words: severe traumatic brain injury; temporal tentorial dislocation; clinical radial diagnostics.

Во всем мире смертность от травм остается на высоком уровне, летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 40 %, а инвалидность — 25-45 % [1-8]. В структуре травматизма черепно-мозговая травма (ЧМТ) по частоте и летальности занимает одно из первых мест [3, 5, 6, 9, 10]. Широкое внедрение современных лучевых методов в виде мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило значительно улучшить диагностику ЧМТ и обеспечить своевременность хирургического лечения [10-14].

Цель исследования — изучение данных комплексного лучевого и

клинико-неврологического исследования при височно-тенториальной дислокации у больных с тяжелой ЧМТ.

Задачи исследования:

- сопоставление данных клинико-неврологического осмотра с оценкой уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и результатов эхоэнцефалоскопии (Эхо-ЭС), МСКТ и МРТ при наличии височно-тенториальной дислокации у пострадавших$

- определение объема хирургического лечения в зависимости от степени височно-тенториальной дислокации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено комплексное кли-нико-лучевое обследование

135 пациентов с тяжелой ЧМТ, находившихся на лечении в различных лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга и республики Коми на протяжении 2011-2012 гг.

Наибольшее число пострадавших (76 %) были мужчины, средний

возраст составил 38 ± 5 лет. Наиболее часто обстоятельствами травмы была ДТП (71 %). Комплексное клинико-лучевое обследование включало неврологический осмотр, оценку степени нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), применение ЭхоЭС, УЗИ грудной и брюшной полостей. Лучевое исследование проведено на мульти-спиральном рентгеновском компьютерном томографе «Brilians 6s» и магнитно-резонансном томографе «Signa Exite 1,5T». Распределение пострадавших по характеру интра-краниальной патологии и степени выраженности височно-тенториаль-ной дислокации головного мозга представлено в таблице 1.

Выделены 3 степени дислокации головного мозга: умеренная (I степени), выраженная (II степени) и значительная (III степени). По характеру интра-краниальной патологии обозначены группа больных с внутричерепными гематомами (ВЧГ), состоящая из 31 наблюдения (23 %), с очагами размозжения головного мозга (59 человек, 43,7 %), а также сочетанием ВЧГ и очагов размозжения мозга (45 случаев, 33,3 %).

В процессе статистической обработки проведено изучение диагностической эффективности МРТ и МСКТ при височно-тенториальной дислокации головного мозга. Для

60

характеристики информативности диагностических методов исследования служили общепринятые объективные параметры, именуемые операционными характеристиками исследования: чувствительность, специфичность и диагностическая точность [15].

Были оперированы 92 больных, распределение которых по характеру хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Хирургическое вмешательство заключалось в декомпрессивной (резекционной или костнопластической) трепанации черепа, удалении внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга и их сочетания. У 11 больных во

время операции была предпринята редислокация с эндолюмбальным введением физиологического раствора. 54 пациента (58,7 %) были оперированы в первые 6 часов после травмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из критериев тяжести ЧМТ является оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Применение ЭхоЭС оказалось неинформативным в диагностике наличия и степени выраженности ви-сочно-тенториальной дислокации, так как смещение М-эха свидетельствует о боковой дислокации

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1

Распределение больных по характеру интракраниальной патологии при ЧМТ и степени височно-тенториальной дислокации

головного мозга

Характер интракраниальной патологии при ЧМТ Степень дислокации головного мозга

I II III

абс. % абс. % абс. %

Внутричерепные гематомы (ВЧГ) 8 5,9 21 15,5 2 1,5

Очаги размозжения мозга 33 24,5 19 14,1 7 5,2

ВЧГ и очаги размозжения мозга 2 1,5 13 9,6 30 22,2

Всего: 43 31,9 53 39,2 39 28,9

Таблица 2

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства

Характер хирургического вмешательства Число больных

абс. %

Удаление внутричерепных гематом 31 33,7

Удаление очагов размозжения головного мозга 16 17,4

Удаление ВЧГ и очагов размозжения мозга 45 48,9

Редислокация 11 12

мозга. Визуализация вклинения на уровне вырезки мозжечкового намета наиболее информативна на МРТ и МСКТ во фронтальной проекции.

При смещении крючка гиппокам-па и парагиппокампальной извилины под свободный край вырезки мозжечкового намета на 1-2 мм, сглаженности перимезенцефаль-ных и супраселлярных цистерн степень дислокации считали умеренной или I степени (31,9 % случаев). Клинически данная степень дислокации сопровождалась нарушением сознания до 8-9 баллов по ШКГ.

При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на 3-4 мм, полной облитерации базаль-ных цистерн, а также расширении цистерны мостомозжечкого угла на стороне повреждения степень дислокации считали выраженной или II степени (39,2 % случаев). Клинически отмечалось нарушение сознания до 6-7 баллов по ШКГ и наличие одностороннего расширения зрачка на стороне внутричерепной компрессии. Наличие анизокории установлено в 37 наблюдениях из 53 пострадавших этой группы (69,8 %).

При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на глубину более 5 мм и ущемлении последних на уровне вырезки мозжечкового намета степень дислокации определяли как значительную (28,9 % случаев). Данная степень дислокации клинически сопровождалась нарушением сознания до 4-5 баллов по ШКГ и, нередко, расширением зрачка на стороне, противоположной внутричерепной компрессии, что отмечено в 10 наблюдениях из 39 пострадавших (25,6%) этой группы.

Степень височно-тенториальной дислокации имела определяющее значение в выборе объема хирургического вмешательства с одномоментным удалением внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, при наличии изолированных очагов размозжения головного мозга, а также служила основанием для проведения редис-локации мозга путем эндолюмбаль-ного введения физиологического раствора.

Клинический пример.

Больной М., 55 лет, доставлен в стационар бригадой СМП через 1,5 часа после падения с лестницы высотой 5 метров. Сознание нарушено до 5 баллов по ШКГ, пульс 64 удара в 1 мин., слабого наполнения, ритмичный, АД — 110/70 мм рт. ст. В левой теменной области ушибленная рана длиной до 2 см, кровянистые выделения из левого наружного слухового прохода. Зрачки правильной формы с расширением правого зрачка. Реакция на свет и корнеальные рефлексы вялые. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского справа. Оболочечных симптомов нет. Сделана ЭхоЭС, обнаружено смещение М-эха справа налево на 12 мм. При МСКТ головного мозга выявляется линейный перелом чешуи левой височной кости с переходом в продольный перелом пирамиды, острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области объемом около 180 см2.

Имеет место выраженная височ-но-тенториальная дислокация: на реконструкции во фронтальной проекции определяется вклинение обоих медиальных отделов височных долей на глубину 3-4 мм, полная облитерация базальных цистерн в сочетании с расширением цистерны мостомозжечкового угла справа (рис. 1).

В связи с наличием тяжелой ЧМТ, прогрессирующим угнетением сознания, клинической картины компрессии головного мозга острой субдуральной гематомой и выраженной степенью височно-тенториальной дислокации в экстренном порядке через 1 ч 45 мин после госпитализации предпринята операция: декомпрессивная костнопластическая трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление острой субду-ральной гематомы объемом около 180 см;. Операция завершена выполнением люмбальной пункции и эндолюмбальным введением 12 мл физиологического раствора. После введения раствора улучшилась

Рис. 1.

СКТ головного мозга через 1,5 ч после падения с высоты больного М., 55 лет, с тяжелой ЧМТ. Острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области объемом около 180 см2 (А), продольный перелом пирамиды левой височной кости (В), выраженная височно-тенториальная дислокация (С, D).

Рис. 2.

СКТ головного мозга на 8 сут после оперативного лечения этого же больного. Регресс отека обоих полушарий головного мозга, аксиальная проекция (А, В), устранение височно-тенториальной дислокации мозга, фронтальная проекция (С, D).

пульсация мозга, и ликвор с примесью физиологического раствора стал поступать в операционную рану, что свидетельствовало об устранении ущемления ствола головного мозга. Послеоперационное течение без осложнений. Постепенно регрессировало нарушение сознания, на 4 сутки определяется оглушение (12-13 баллов по ШКГ), отмечен регресс неврологической симптоматики. При контрольном лучевом обследовании отмечается положительная динамика с регрессом отека обоих полушарий головного мозга и устранением височно-тенто-риальной дислокации (рис. 2). На 8 сутки после травмы переведен в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Выписан на 25 сутки после травмы, находясь под наблюдением невролога и травматолога.

Заключительный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени; острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области, височно-тенториальная дислокация мозга; перелом основания черепа в области средней черепной ямки слева.

В представленном наблюдении у пострадавшего в результате падения с высоты имела место тяжелая ЧМТ с развитием выраженной ви-сочно-тенториальной дислокации. В связи с этим, удаление острой субдуральной гематомы было дополнено редислокацией с эндолюм-бальным введением физиологического раствора, что оказало положительное лечебное действие.

Проведенное изучение диагностической эффективности ЭхоЭС, МРТ и МСКТ при височно-тентори-альной дислокации головного мозга

Литература:

показало, что чувствительность метода МРТ при височно-тенториаль-ной дислокации составила 83,8 %, специфичность метода — 94,2 %, точность метода — 91,4 %. Чувствительность метода МСКТ при височно-тенториальной дислокации составила 75,6 %, специфичность метода — 85,1 %, диагностическая точность метода — 79,7 %. Чувствительность метода ЭхоЭС при височно-тенториальной дислокации составила 21,4 %, специфичность метода — 22,5 %, диагностическая точность метода — 26,3 %.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить, что МРТ и МСКТ обладают высокой диагностической эффективностью

в диагностике степени височно-тен-ториальной дислокации.

ВЫВОДЫ:

1. Клинико-лучевая диагностика при тяжелой черепно-мозговой травме с применением МРТ и СКТ позволяет выделить три степени височно-тенториальной дисклокации головного мозга: умеренную, выраженную и значительную.

2.Нейровизуализация степени дислокационного процесса перед хирургическим вмешательством предоставляет возможность уточнения объема его устранения и использования дополнительных способов редислокации.

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

3. Бердиев, Р.Н. Черепно-мозговая травма с тяжелым клиническим течением /Р.Н. Бердиев //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 6. - С. 97-100.

4. Бондаренко, А.В. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения /А.В. Бондаренко, В.А. Пе-

леганчук, О.А. Герасимова //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 3. - С. 49-52.

5. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 4-14.

6. Ладейщиков, В.М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /В.М. Ладейщиков. - Самара, 2008. - 40 с.

62

ПОЛИТРАВМА

7. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

8. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений /Г.Н. Цыбуляк.

- СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.

9. Крылов, В.В. Диагностика и принципы лечения вторичных повреждений головного мозга /В.В. Крылов, С.В. Царенко //Нейрохирургия. - 2005. - № 1. - С. 4-8.

10. Щедренок, В.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы /В.В. Щедренок, И.В. Яко-венко, О.В. Могучая. - СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2010.

- 435 с.

11. Доровских, Г.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы /Г.Н. Доровских, Т.А. Ахадов, В.В. Семченко. - Омск: Издательский дом Наука, 2007. - 140 с.

12. Ковалевская, Ю.Е. Сопоставление костных и внутримозговых повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы по

данным МСКТ /Ю.Е. Ковалевская, А.Б. Егоров, В.И. Шалыгин //Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 204-205.

13. Колесов, В.Ю. МР-томография в неотложной диагностике черепно-мозговой травмы /В.Ю. Колесов //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология-2007». - М., 2007. - С. 174-175.

14. Шумилина, Н.Ю. Неотложная КТ-диагностика при острой черепно-мозговой травме и сосудистой патологии головного мозга /Н.Ю. Шумилина, С.Ф. Пасынок //Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2008». - М., 2008. - С. 321-322.

15. Васильев, А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие /А.Ю. Васильев, А.Ю. Малый, Н.С. Серова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 32 с.

Сведения об авторах:

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минз-дравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Потемкина Е.Г., к.м.н., докторант-соискатель, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Аникеев Н.В., к.м.н., докторант-соискатель, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Себелев К.И., д.м.н., доцент, заведующий, рентгенологическое отделение, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующая, сектор качества медицинской помощи, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрав-соцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Хачатурова-Тавризян Е.В., врач-невролог, аспирант, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел: +7-921-656-1448

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, Honored Doctor of Russian Federation, chief research worker, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Potyemkina E.G., candidate of medical sciences, doctoral candidate, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Anikeev N.V., candidate of medical sciences, doctoral candidate, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Sebelev K.I., MD, PhD, docent, head of X-ray department, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., MD, PhD, professor, head of sector of medical aid quality, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Khachaturova-Tavrizyan E.V., neurologist, postgraduate, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Mokhovaya St., 21-23, 34, Saint Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7-921-656-1448 E-mail: ovm55@yandex.ru