Лапароскопический способ дренирования гнойного медиастинита при повреждении нижней трети пищевода
LAPAROSCOPIC METHOD FOR PURULENT MEDIASTINAL DRAINAGE IN CASE OF INJURED LOWER OESOPHAGUS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и используется для лечения гнойного медиастинита, возникшего при повреждении нижней трети пищевода, например, синдроме Бурхаве.
Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.
Острый гнойный медиастинит является грозным осложнением спонтанного разрыва пищевода («ресторанный разрыв», спонтанный разрыв, синдром Бурхаве). Хирургическое лечение гнойного медиастинита, возникшего при синдроме Бурхаве, всегда представляет большие трудности и сопровождается высокой летальностью, достигающей 25-100%. Причиной высокой летальности является не только выраженный интоксикационный синдром, но и высокая травматичность существующих оперативных доступов, особенно для дренирования заднего средостения, а также вовлечение в гнойно-септический процесс смежных полостей, структур и органов средостения (эмпиема плевры, гнойный плеврит, остеомиелит ребер, пневмония, сепсис и др.), резко усугубляющих тяжелое состояние пациентов и являющиеся причиной неблагоприятных исходов.
Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают повреждения пищевода (Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л., 2014).
Уровень техники.
При лечении острого гнойного медиастинита дренирование средостения производят следующими основными доступами: через шею (чресшейная медиастинотомия), через грудную клетку (трансторакальные) передним или задним доступом, через брюшную полость и диафрагму (чрезбрюшинная медиастинотомия).
К первой группе доступов можно отнести способ шейной медиастинотомии описанный в монографии Соловьева М.М., Большакова О.П. (1997), когда вскрытие клетчатки переднего или заднего средостения проводят через фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Способ применим при лечении осложнений воспалительных заболеваний головы и шеи, когда необходимо лечение основного гнойного очага осложненного медиастинитом. К шейным доступам следует отнести и способы, описанные в патентах РФ №2102020 и №2301027, хотя последний и сочетает шейный и трансторакальный доступы и используется для лечения свищей.
Вторая группа доступов - трансторакальные делятся на передние и задние. Передние доступы могут быть чрез- и внеплевральные, продольные и горизонтальные, с резекцией ребра и без его резекции. Так, в патенте РФ №2210324 доступ выполняют с резекцией четвертого ребра справа, далее тупым способом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус и заднее средостение. Применяется открытый способ обнажения и дренирования заднего средостения наддиафрагмальным внеплевральным доступом (патенты РФ №98110694, №2167614, №2145196). При этом послойно рассекают мягкие ткани по VI межреберью, отслаивают плевральную складку, разделяют перикард и диафрагму по плоскости их сращения между листками средостенной плевры. Близкий по методу выполнения способ дренирования заднего средостения, описанный Залевским А.А. (патент РФ №2137425), доступ выполняют в грудинно-реберном треугольнике.
В литературе описан дорзальный доступ для дренирования средостения с резекцией ребер и широким разрезом 15-20 см и резекцией задних отделов четырех ребер - с шестого по девятое (Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996. - С. 95-97.). Несколько меньшие размеры дорзального доступа предлагают авторы патента РФ №2269312. Разрез 9-11 см над XI ребром с частичной резекцией последнего позволяет авторам дренировать гнойный медиастинит заднего средостения. Описанный доступ позволяет манипулировать на нижне-грудном отделе пищевода и дренировать самое низкое место в заднем средостении.
Большая часть таких доступов была разработана для пассивного оттока гнойного отделяемого из полости средостения при положении пациента на спине.
При этом если гнойный медиастинит уже осложнился развитием гнойного плеврита, эмпиемы плевры, то дренирование производят обобщением полостей. Такие доступы соединяют гнойную полость и анатомические полости, и пространства и могут способствовать усиление интоксикационного синдрома. Все указанные способы дренирования очень травматичны.
Для уменьшения травматичности доступа предложен способ дренирования гнойного медиастинита пункционным способом под рентгенологическим контролем. Пункционную иглу вкалывают в 4 межреберье справа в 3-4 см от срединной линии (линии остистых отростков). Далее под рентгеноскопическим контролем иглу проводят в полость и удаляют содержимое.
Современные способы оперирования с использованием торакоскопии при лечении данной патологии не описаны. Торакоскопию используют при видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии (патент РФ №2381753).
При повреждении нижней трети пищевода (синдроме Бурхаве, перфорация пищевода) необходимо выявить не только место перфорации и выполнить дренирование средостения, но и изолировать его. Для этого применяется ушивание зоны перфорации, а также методы изоляции зоны перфорации. Известен способ, разработанный в РНЦХ, когда место разрыва не ушивают, а укрывают формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.
Изолированный разрыв на фоне комплексного лечения самостоятельно закрывается в определенном проценте случаев. Необходимость сочетания дренирования средостения с оперативным вмешательством в нижних отделах пищевода возникает также при различных травмах пищевода. Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.
Прототип. В качестве прототипа авторами выбран способ транскутанного трансабдоминального дренирования нижних отделов средостения при отграниченных гнойных медиастинитах через левую долю печени ( Benito A. US-guided transhepatic drainage of a mediastinal abscess // Radiologia. 2014 Sep-Oct; 56 (5): e21-4). Однако такой способ опасен вовлечением в процесс самой левой доли печени, внутрипеченочного абсцедирования, формирования белом, поддиафрагмальных абсцессов, вплоть до развития перитонита.
Раскрытие сущности изобретения
Задача изобретения: разработка лапараскопического доступа к средостению, позволяющее выполнить не только дренирование гнойного медиастинита, но и оперативное вмешательство в нижних отделах пищевода.
Новизна изобретения заключается в дренировании гнойного медиастинита двумя активными дренажами лапараскопическим доступом через пищеводное отверстие диафрагмы и переднюю брюшную стенку с одновременным интраоперационным ушиванием и применением пластики места разрыва или повреждения пищевода.
Раскрытие изобретения. Предложенный нами способ - это лапароскопическая операция. Лапароскопический доступ позволяет выявить наличие гнойного медиастинита, визуализировать место повреждения пищевода, дренировать гнойную полость, ушить место разрыва пищевода и укрыть в циркулярную манжету Ниссена. Манжета находится в медиастинальном положении. При этом по ходу распространения затека из разрыва пищевода проводится ревизия средостения через пищеводное отверстие, и его санация. Двухпросветные дренажи устанавливаются на всем протяжении гнойной полости в средостении, выводятся в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы и далее на переднюю брюшную стенку, через отдельные контраппертуры, для активной аспирации и промывании гнойных полостей. (Фиг. 1.) Лапароскопический доступ - это минимальная травма, при хорошей визуализации. Операция для увеличения размеров пищеводного отверстия диафрагмы по необходимости дополняется хиатотомией. Во время операции происходит замена лапароскопа с углом обзора 30 градусов на лапароскоп с торцевой оптикой, что позволяет в малой полости провести ее полную ревизию. Для предотвращения затека гнойного содержимого из полости средостения в брюшную полость, в левое поддиафрагмальное пространство к пищеводному отверстию устанавливаются страховые дренажи.
Технический результат достигается тем, что из миниинвазивного лапароскопического доступа одновременно выполняются два важных оперативных приема: ушивание места разрыва пищевода и его пластика манжетой из дна желудка, а также ревизия и дренирование гнойной полости или полостей средостения, возникшие как результат осложнения разрыва пищевода.
Способ осуществления предложения. Пациента укладывают на операционный стол в положении на спине. Операцию проводят под комбинированным обезболиванием и искусственной вентиляцией легких. Выполняют стандартную обработку операционного поля - передней брюшной стенки для лапароскопической операции. Осуществляют стандартный вход в брюшную полость в параумбиликальной области, создают карбоксиперитонеум давлением 10-12 мм. рт.ст. и производят обзорную лапароскопию. Под контролем зрения устанавливают в брюшную полость дополнительные троакары: в правом подреберье диаметром 5 мм, в эпигастральной области - 10 мм, в левом подреберье - 10 мм. Ретрактором отводят кверху левая доля печени через троакар в эпигастральной области. Пациенту придают положение Фовлера. Визуализируют ножки пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Ультразвуковым деструктором фирмы Harmonic, заведенным через троакар в правом подреберье, производят выделение ножек ПОД, мобилизацию кардиального отдела желудка, нижней третьей части пищевода, осуществляют доступ к задней стенке желудка в области его дна с пресечением части коротких желудочных сосудов. Тракцию кардиального отдела желудка и пищевода осуществляют эндозажимом Бебкокка, заведенным через троакар в левом подреберье. Для увеличения доступа в средостение выполняют переднюю хиатотомию длиной 2-3 см. Визуализируют дефект пищевода и производят его оценку. Дополнительно проводят интраоперационную эзофагоскопию для уточнения локализации разрыва пищевода. Разрыв пищевода ушивают интракорпоральным узловым швом нитью - Викрил 3.0. После этого лапароскоп с оптикой обзора в 30 градусов заменяют на лапароскоп с торцевой оптикой. Это позволяет провести ревизию гнойной полости в средостении в условиях ограниченного пространства. Производят ревизию нижнего отдела заднего средостения по ходу распространения затека и вскрывают гнойную полость в заднем средостении. При необходимости ревизию проводят до верхней апертуры грудной клетки. Выполняют эвакуация гнойного содержимого с последующим микробиологическим и цитологическим исследованием. Проводят окончательную эвакуацию гноя аспиратором - ирригатором, гнойную полость промывают растворами антисептиков. По необходимости разрушают шварты и удаляют наложения фибрина. Формируют высокую манжета Ниссена в медиастинальном положении для дополнительного укрытия шва пищевода и манжету фиксируют к пищеводу несколькими узловыми швами нитью Викрил 2.0 без вовлечения в узлы блуждающих нервов. Далее выполняют этап дренирования средостения. В брюшную полость погружают две двухпросветные дренажные трубки с боковыми окнами (перфорированная часть трубок соответствует длине гнойной полости). Через пищеводное отверстие диафрагмы дренажные трубки проводят на всем протяжении гнойной полости в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки. Далее дренажи выводят из брюшной полости через отдельные контрапертуры передней брюшной стенки в эпигастральной области для подключения в дальнейшем активной аспирации и промывной системы. Через троакар в левом подреберье устанавливают дренажную трубку в левое поддиафрагмальное пространство к пищеводному отверстию диафрагмы для предотвращения возможного затека инфицированного содержимого в брюшную полость из средостения. Выполняют десуфлюяцию и удаление троакаров. Накладывают швы на раны брюшной стенки. После десуфлюяции подключают аспирационно-ирригационную систему к дренажам средостения.
Особенностями данного метода дренирования средостения является сочетание лапароскопического доступа через переднюю брюшную стенку и пищеводное отверстие диафрагмы, выполнение через этот доступ ревизии, ушивания и укрепления разрыва нижнего отдела пищевода, в сочетании с ревизией, санацией и дренированием гнойной полости в заднем средостении, с выведением дренажей через пищеводное отверстие диафрагмы и трансабдоминально на переднюю брюшную стенку, применения аспирационно-ирригационной системы. При этом остаются интактными плевральные полости, нет пересечения ребер по задней поверхности грудной клетки и нет травмы смежных органов. Объем хирургической инвазии минимален, что значительно повышает шансы на благополучный исход.
Пример использования. Пациент 3., 60 лет поступил в отделение общей реанимации ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого г. Москвы 14 марта 2018 года в 22 часов 30 минут в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным с 9.03.2018 года, когда на фоне рвоты появились сильные боли в грудной клетке и за грудиной. При КТ грудной клетки диагностирован гидроторакс справа, подозрение на отграниченный пневмоторакс справа (фиг. 2). На обзорной рентгенографии грудной клети и контрастном исследовании пищевода подтвержден гидроторакс справа, заподозрен медиастинит (синдром Бурхаве), выполнена рентгеноскопия пищевода (фиг. 3).
На эзофагоскопии выявлен глубокий линейный дефект слизистой кардиоэзофагеального перехода без признаков кровотечения (спонтанный разрыв пищевода? перфорация пищевода?), гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит. Проведен консилиум врачей, рекомендована лапароскопическая операция.
На операции: в брюшной полости выпота нет. Выделено пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД), ретроэзофагеальное пространство, проведена хиатотомия кпереди, ревизия нижней трети пищевода и средостения.
Выявлена инфильтрация, наложения фибрина, последние удалены, что позволило выявить линейный разрыв задней стенки нижней третьей пищевода до 1,0 см выше кардиального отдела, что подтверждено интраоперационной эзофагоскопией. Далее проведена ревизия средостение и эвакуировано 400,0 мутного сливкообразного гноя (фиг. 4).
Проведена санация, установлены два двухпросветных дренажа до верхней апертуры грудной клетки, через пищеводное отверстие выведены на переднюю брюшную стенку, для активной аспирации и санации. Перфорация ушита, сформирована циркулярная высокая фундопликационная манжета Ниссена, медиастинальное расположение. Дренаж в брюшную полость к пищеводному отверстию диафрагмы (фиг. 5. Общий вид дренажей). Назогастральная интубация. Швы на раны.
Лечение до стабилизации состояния проводилось в отделении интенсивной терапии с применением экстракорпоральной детоксикацией, антибиотикотерапией. Рентгенологический контроль течения гнойного медиастинита (фиг. 6. Фистулография).
На фоне лечения отмечена положительная динамика. Поэтапно дренажи удалены после полной санации средостения. На фоне комплексной терапии положительная динамика, выписан в удовлетворительном состоянии.
Литература, принятая во внимание:
1. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2004. - №5. - С. 35-43.
2. Булынин В.В., РайхинМд Аль, Юргелас И.В. Модель синдрома Бурхаве в эксперименте. Вестник хирургической гастроэнтерологии 3; 8.
3. Высоцкий А.Г., Ступаченко Д.О., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В. Особенности хирургического лечения нисходящего медиастинита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, №2. - С. 239-241.
4. Гайдуль К.В., Муконин А.А. Раневая инфекция (этиология, диагностика и антимикробная терапия): краткое информационное пособие для практических врачей. - ООО «АБОЛмед», 2005. - 31 с.
5. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996. - С. 95-97.
6. Даниелян Ш.Н. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш.Н. Даниелян // Хирургия им Н.И. Пирогова. - 2011. - №12. - С. 47-54.
7. Кочнев О.С.Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. -Издательство Казанского университета, 1984. - 296 с.
8. Махнев А.В., Полховская Т.В. Медиастинит: методическое пособие для студентов мед. вузов / А.В. Махнев, Т.В. Полховская. - Тюмень, 2001. - 26 с.
9. Патент №2210324, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего средостения и правой плевральной полости при заднем гнойном медиастините, осложненном правосторонним гнойным плевритом / А.А. Залевский, О.В. Петухова; заявитель и патентообладатель Красноярская государственная медицинская академия - №2001129212/14; заявл. 29.10.2001; опубл. 20.08.2003, Бюл. №23.
10. Патент №2269312, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего гнойного медиастинита / Е.В. Лишов, Г.О. Остапенко; заявитель и патентообладатель Остапенко Григорий Олегович - №2004121631/14; заявл. 14.07.2004; опубл. 02.10.2006, Бюл. №4. - 6 с.
11. Самотесов П.А. Способ закрытого дренирования флегмоны заднегосредостения иправостороннего плеврита // П.А. Самотесов, А.А. Залевский, О.В. Петухова // Успехи современного естествознания. - 2010. - №1. - С. 20-22.
12. Сеничев Д.В., Сулиманов Р.А., Афанасьев А.Н. Сравнительный анализ хирургического лечения больных с диффузным гнойным медиастинитом с использованием стандартных методик и способа «программированной реторакотомии» // Вестник Новгородского государственного университета. - 2014. - №78. - С. 68-71.
13. Соколова (Друзенко) О.А. Топографо-анатомическое обоснование и клиническое применение задней медиастиноскопии при лечении гнойного медиастинита. // Автореф. дисс. … к.м.н. - М., 2004.
14. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пициентов с острым медиастинитом различной этиологии//Медицина и образование в Сибири. - 2013. - №3. - С. 33.
15.  Benito A. US-guided transhepatic drainage of a mediastinal abscess // Radiologia. 2014 Sep-Oct; 56 (5): e21-4.
16. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом / Доброквашин С. В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л. // Практическая медицина. - 2014 - №5. - С. 49-51.
17. Диагностика и лечение гнойных медиастинитов: Автореферат диссертации/ Агапов В.В. - 2005.: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/mediastinitis