Развитие медицинского страхования на основе комплексной реализации ОМС и ДМС

Л.В. Токун, В.В. Махалин

РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ

ОМС И ДМС

THE DEVELOPMENT OF HEALTH INSURANCE ON THE BASIS OF A COMPREHENSIVE IMPLEMENTATION OF THE OMI AND VMI

Аннотация. Статья посвящена одной из важнейших составляющих реформ здравоохранения в РФ - совершенствованию механизмов его финансирования. Рассмотрены предпосылки и перспективы комплексного использования обязательного и добровольного медицинского страхования. Предложены налоговые стимулы для использования ДМС в дополнение к ОМС. Проанализирован экономический эффект от комплексной реализации медицинского страхования для страховщиков и страхователей.

Abstract. The article is dedicated to one of the major components of the healthcare reform in Russia - the improvement of mechanisms for its financing. Preconditions and prospects for the integrated use of obligatory and voluntary health insurance. Offered tax incentives for the use of VMI in addition to the OMI. We analyze the economic effect of implementing a comprehensive health insurance for insurers and policyholders.

Ключевые слова. Финансирование здравоохранения, обязательное и добровольное медицинское страхование, налоговое стимулирование, пролонгация договоров страхования.

Keywords. Funding for healthcare, obligatory and voluntary health insurance, tax incentives, extension of insurance contracts.

Проведенные исследования экономических отношений, порождаемых процессом медицинского обслуживания населения, и анализ развития «квазирынка» медицинских услуг позволяют сделать вывод об острой необходимости совершенствования механизма действия медицинского страхования.

Для того чтобы действующая система российского здравоохранения преодолела кризисный период и стала отвечать требованиям, предъявляемым к ней населением и работниками, требуется не только изменение механизма её финансирования, но и серьезное реформирование её организации. Те изменения, которые надо провести, гораздо шире механизма медицинского страхования. Но медицинское страхование уже стало неотъемлемой частью современного российского здравоохранения и поэтому его следует реформировать в общем русле стратегии развития отрасли.

Сегодня в экономической литературе, а также на уровне законодательных инициатив рассматриваются различные варианты реформирования здравоохранения. Ведется серьезная работа по разработке и внедрению новых законодательных основ функционирования этой отрасли общественных услуг. В конце 2011 года принят новый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. В этом законе обязательное медицинское страхование названо среди основных источников финансового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан.

Принимая во внимание необходимость системного подхода при проведении реформ, а также невозможность приостановки деятельности отрасли здравоохранения ни на один день, считаем рациональным предложить направление совершенствования существующего сегодня механизма медицинского страхования, функционирующего в рамках действующей системы здравоохранения. В качестве такого направления предлагается реализация мероприятий, представляющих собой комплексное сочетание добровольного медицинского страхования (ДМС) и обязательного медицинского страхования (ОМС). Предполагается, что названное направление даст экономический эффект, что и будет доказано в ходе проводимого исследования, и подтверждено при внедрении разрабатываемых предложений в практику.

Под комплексной реализацией ДМС и ОМС подразумевается осуществление двух названных видов страхования одной страховой компанией, либо компаниями, входящими в одну финансовую группу с интегрированными финансовыми и административными ресурсами, направленное на защиту имущественных интересов конкретных страхователей и имеющее целью повышение экономической эффективности этих видов деятельности.

Есть основания считать, что на сегодняшний день уровень развития рынка медицинского страхования достаточен для получения положительного экономического эффекта от комплексной реализации обоих видов медицинского страхования. Это объясняется, как законодательной настройкой рынка, так и его самонастройкой, которые выражаются, с одной стороны, в допущении осуществления страховыми медицинскими организациями ДМС; с другой (что более распространено в настоящее время на практике) - в создании рядом коммерческих страховщиков собственных страховых медицинских организаций (СМО), действующих в рамках единой страховой группы.

Помимо текущего состояния современного рынка страховых услуг, в качестве предпосылок определяющих возможности и перспективы комплексной реализации медицинского страхования, можно выделить ряд общих черт, присущих как обязательному, так и добровольному медицинскому страхованию. Сходство проявляется в наличии одинаковых звеньев в механизме медицинского страхования. При этом

© Токун Л.В., Махалин В.В., 2012

одинаковые звенья присутствуют, в первую очередь, в функционально-субъектной составляющей процесса медицинского страхования; а при комплексной реализации медицинского страхования - затрагивают и финансовую составляющую данного процесса.

Далее приводится перечень и краткое описание одинаковых (совпадающих) звеньев двух названых видов медицинского страхования.

1. Осуществление мероприятий по оценке риска. В основе каждого вида страхования лежит оценка риска, которая проводится на основе статистических данных и используется при расчете страховых тарифов.

2. Организация заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Оказание медицинских услуг по программам государственных гарантий в области оказания бесплатных медицинских услуг населению и по добровольному страхованию осуществляется на основе договоров между страховщиком и ЛПУ.

3. Организация осуществления страховых выплат. Страховые выплаты составляют существо процесса финансирования операционной деятельности медицинского учреждения, вне зависимости от «платности» оказываемых медицинских услуг.

4. Организация контроля качества медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи определяет выбор и соблюдение технологии оказания медицинской услуги в соответствии с принятым стандартом. Соблюдение качества медицинской помощи является базовым элементом её оказания, непосредственно влияющим на степень удовлетворения граждан уровнем медицинского обслуживания. В ДМС качество медицинской помощи определяет ответ на вопрос - заключит ли страхователь договор медицинского страхования на следующий период? В ОМС контроль качества медицинской помощи ставит барьер на пути неэффективного использования средств общественных фондов.

5. Организация защиты прав застрахованных лиц. Защита прав потребителя медицинской услуги в настоящее время рассматривается как часть обязательств по медицинскому страхованию, которые берет на себя страховщик.

6. Осуществление превентивных мероприятий. Этот направление деятельности напрямую реализует предупредительную функцию, которая присущи страхованию. Часть средств страховых резервов должна быть использована на снижение риска возникновения страхового события. К этим мероприятиям, финансируемым за счет страховщика, относятся, в частности, профилактические осмотры и диспансеризация, имеющие огромное значение для выявления тяжелых заболеваний на ранних стадиях, когда болезнь ещё поддается относительно недорогому лечению.

Именно влияние одинаковых звеньев механизма медицинского страхования на уровень расходов на ведение дела и уровень выплат страховой организации (в части ДМС), осуществляющей комплексное медицинское страхование, определяет возможность получения положительного экономического эффекта от совместного осуществления ОМС и ДМС.

Вместе с тем существуют определенные проблемы в развитии медицинского страхования, а также некоторые особенности действия экономического механизма обязательного и добровольного медицинского страхования, которые не позволяют в полной мере эффективно использовать сочетание и комплексную реализацию двух названых видов страхования - ОМС и ДМС.

Поэтому необходимо определить предпосылки, способствующие комплексной реализации ОМС и ДМС. Т.е. назвать условия, необходимые для ее осуществления. На основании исследования различных путей решения проблем, характерных для современного медицинского страхования, такими условиями можно считать следующие.

1. Актуарное обоснование тарифов по ОМС в зависимости от категорий населения, профессиональных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев.

2. Утверждение фиксированного размера страховых взносов на ОМС для неработающего населения на основе актуарного обоснования тарифов.

3. Поэтапный допуск частных ЛПУ в систему ОМС на конкурсной основе. При этом обязательным условиям такого допуска должно быть определено финансирование медицинских слуг, оказываемых сверх нормативов ОМС, за счет средств ДМС.

4. Изменение способов оплаты услуг медицинских учреждений в системе ОМС, направленное на усиление влияния конкретных страховых случаев на факт и размер оплаты медицинских услуг.

5. Создание стимулов к охране здоровья населения, заложенных в механизме медицинского страхования; контроль направлений и реализации комплекса предупредительных мероприятий. Такие стимулы могут быть прямыми, например, введение обязательности прохождения профилактических осмотров, и влияние его выполнения на размер страховых тарифов по медицинскому страхованию; а также косвенными, определяющими финансовую заинтересованность застрахованных лиц, например, установление франшиз и лимитов ответственности в договорах медицинского страхования.

6. Усиление налоговых стимулов развития ДМС для предприятий и граждан, направленных на реализацию долгосрочного сотрудничества страхователей и страховщиков.

Рассмотрим подробнее предложение по усилению налоговых стимулов. В отношении физических лиц таким стимулом может быть поэтапное увеличение налогового вычета по налогу на доходы физических

лиц на основании ежегодной пролонгации договоров ДМС. А также распространение данного вычета на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение, назначенное по медицинским показаниям, при условии долгосрочного сотрудничества страхователя с национальной системой ДМС с установлением критериев срочности и качества такого сотрудничества.

В отношении юридических лиц таким стимулом может быть поэтапное (ежегодное) увеличение доли взносов по ДМС (от фонда оплаты труда), относящихся на себестоимость продукции, при условии ежегодного возобновления (пролонгации) действующих договоров ДМС. На тех же условиях можно предложить поэтапный зачет части взносов на ДМС в оплату единого социального налога, в части ОМС. Наглядно действие таких предложений показано в таблице.

Таблица

Налоговые стимулы для юридических лиц при прологации договоров ДМС

Сумма зачета взносов на ДМС (П) в счет уплаты страховых взносов, в части ОМС П*0,1 П*0,15 П*0,2 П*0,25 П*0,3 П*0,5

Срок действия договора ДМС, лет 1 2 3 4 5 10

Доля взносов на ДМС, относящаяся на себестоимость продукции (% от ФОТ) 3 4 5 6 7 10

Следует отметить, что параметры, представленные в таблице, являются ориентировочными и подлежат тщательному экономическому обоснованию, что может быть предметом дальнейшего исследования. При этом мы обозначаем их общие критерии, согласно которым, в частности, имеет место их ежегодное увеличение до достижения определенного срока; а также ограниченность некоторой долей, что не предполагает, как 100% зачета взносов по ДМС в счет уплаты страховых взносов, так и 100% отнесения расходов по ДМС на себестоимость продукции.

Также следует добавить, что введение предлагаемого механизма налогового стимулирования должно предполагать, что в случае прекращения добровольного медицинского страхования своих сотрудников предприятие теряет накопленные налоговые льготы, и их значения становятся равными значениям первого года страхования.

При введении такого механизма отдельное внимание должно уделяться качеству договоров ДМС -их соответствию основным страховым принципам, во избежание подмены реальной защиты имущественных интересов персонала «псевдостраховыми инструментами».

7. Дальнейшее развитие национальных проектов федерального уровня, направленных на решение организационных проблем системы здравоохранения.

8. Создание экономических и налоговых стимулов к развитию в регионах Российской Федерации частных ЛПУ с высоким уровнем качества медицинских услуг.

9. Унификация стандартов лечения и качества медицинской помощи; регламентирование ответственности медицинских учреждений и медицинских работников.

Следует отметить, что первые пять (1-5) из предложенных условий касаются непосредственно механизма медицинского страхования; последние три (7-9) касаются изменения некоторых внешних условий, влияющих на его функционирование; шестое направление в равной степени можно отнести как к первой, так и ко второй группе.

Реализация таких условий (предпосылок) на практике, помимо того, что будет способствовать комплексному развитию обязательного и добровольного медицинского страхования, должна обеспечить следующее.

1. Усиление действия основных функций медицинского страхования, в частности предупредительной и контрольной.

2. Сокращение теневого сектора - нелегальной оплаты медицинских услуг - в системе здравоохранения.

3. Сокращение использования «псевдостраховых инструментов» в реализации ДМС.

4. Развитие долгосрочного сотрудничества страховщиков и их клиентов, предполагающего повышение качества заключения и сопровождения договоров страхования, урегулирования спорных страховых случаев.

Необходимо определить параметры экономического эффекта сочетания ДМС и ОМС в рамках одной страховой компании или страховой группы.

Следует принять во внимание, что в рамках ОМС, реализуемого на некоммерческой основе, деятельность страховой медицинской организации мотивируется только размером расходов на ведение дела. С учетом того, что в их составе значительная часть - постоянные расходы, важным для медицинского страховщика является, в первую очередь, количество застрахованных лиц, от которого и зависит размер расходов на ведение дела.

По-другому обстоит ситуация при реализации коммерческого вида страхования - ДМС. В этом случае критерием эффективности деятельность страховщика является уровень прибыли по данному виду страхования - финансовый результат страховой деятельности.

В упрощенном виде финансовый результат страховой деятельности, называемый обычно «техническим результатом» можно представить в виде соотношения.

ТР = П - В - РВД,

где:

Т - технический результат страховой деятельности по виду страхования;

П - страховые премии по виду страхования;

В - страховые выплаты по виду страхования;

РВД - расходы на ведение дела страховщика по виду страхования.

В данном соотношении максимизация технического результата возможна за счет управления тремя параметрами.

Первый из них - страховые премии - в условиях эффективного конкурентного рынка не может произвольно изменяться страховщиком. Поэтому для максимизации технического результата необходимо управление двумя другими параметрами: размером страховых выплат и величиной расходов на ведение дела. Точнее будет определить, что в деятельности страховщика управление осуществляется уровнем страховых выплат и уровнем расходов на ведение дела.

При переводе величин в соотношении в относительные показатели (путем деления обеих частей на величину страховых премий (П)), оно приобретает следующий вид:

РТР = 1 - Ув - Урвд,

где:

РТР - рентабельность страховой деятельности по техническому результату;

Ув - уровень страховых выплат (соотношение страховых выплат и премий по виду страхования);

Урвд - уровень расходов на ведение дела страховщика по виду страхования (соотношение РВД и страховых премий по виду страхования).

При этом, как было сказано ранее, за счет наличия общих звеньев в механизме медицинского страхования, комплексная реализация ОМС и ДМС как раз оказывает влияние на такие параметры, как уровень РВД и уровень выплат.

Заметим, что осуществление таких функциональных мероприятий страховщика, как оценка уровня риска, заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями, контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных, а в большей степени - реализация предупредительных мероприятий - определяет необходимость несения соответствующих расходов, которые, в основном и составляют расходы на ведение дела (РВД).

Очевидно, что при страховании одного и того же страхователя по ОМС и ДМС в рамках двух финансово независимых страховщиков, каждый из них несет соответствующие расходы, связанные с указанными направлениями деятельности. Поэтому при реализации комплексного медицинского страхования в отношении одного клиента (страхователя) одним страховщиком или двумя аффилированными компаниями данные расходы объединяются, на основании реализации единых целей, а также с учетом предоставления медицинских услуг данному клиенту одними и теми же ЛПУ. И, поскольку многие из указанных расходов дублируют друг друга, их общий уровень неизбежно будет ниже, чем при раздельном осуществлении ОМС и ДМС в отношении одного клиента, что положительно повлияет на технический результат реализации ДМС.

Таким образом, уровень РВД - можно назвать одним из параметров определения экономического эффекта комплексной реализации медицинского страхования.

Другим параметром достижения такого эффекта можно назвать уровень страховых выплат. Рассмотрим их более подробно.

Так, не все из указанных расходов, предусмотренных ОМС и ДМС, по направлениям деятельности страховщика, реализующего комплексное медицинское страхование, могут и должны дублировать и замещать друг друга. В отношении некоторых из них, в частности, в отношении финансирования предупредительных мероприятий, целесообразно применять стратегию объединения, способного, в соответствии с эффектом синергии, усилить их назначение и результат осуществления.

Как известно, осуществление предупредительных мероприятий априори снижает вероятность и убыток от наступления страховых случаев. Поэтому стратегия страховщика (группы страховщиков), направленная на увеличение расходов на осуществление предупредительных мероприятий в результате приведет к снижению показателя уровня выплат.

Кроме того, осуществление предупредительных мероприятий, как в рамках ОМС, так и в рамках ДМС, может носить адресную направленность. Например, страховщик (группа страховщиков) может приобретать медицинское оборудование для ЛПУ, к которым прикреплен соответствующий контингент застрахованных лиц по ОМС, одновременно с этим осуществлять финансирование профилактических мероприятий в коллективах, где работают данные застрахованные лица.

Описанные выше параметры определяют экономический эффект от реализации ДМС, получаемый страховщиком (группой страховщиков) при осуществлении комплексного медицинского страхования.

Данный экономический эффект, с одной стороны, касается именно страховщика. Но, с другой, стороны, получая этот эффект, страховщик имеет возможность управления размером страховых премий. Иными словами, он может либо снижать размер страховых премий для страхователя, либо расширять объем страхового покрытия (влияющего на уровень выплат), при сохранении того же значения рентабельности по техническому результату. А это уже определяет экономический эффект для страхователя. Отметим, что эффективность страхования с позиции страхователя (клиента) можно рассматривать как соотношение затрат на страхование с максимальным объемом потенциально возможных страховых выплат.

Таким образом, в зависимости от политики страховщика, экономическая выгода от совместной реализации ОМС и ДМС может быть распределена между ним и страхователем.

В то же время привлекательность такой экономической выгоды для страхователей может создать дополнительные конкурентные преимущества страховщику, реализующему комплексное медицинское страхование. Это, в свою очередь, может рассматриваться как эффективный инструмент по привлечению новых клиентов, что уже определяет экономический эффект в рамках ОМС. В итоге, прямой экономический эффект, достигающийся при реализации комплексного медицинского страхования в рамках ДМС, косвенно распространяется и на ОМС.

Определение параметров экономического эффекта комплексной реализации ОМС и ДМС завершает данную часть исследования, и позволяет сформулировать основные выводы и результаты, полученные в ходе исследования.

Во-первых, нами обобщены и проанализированы проблемы, характерные для современного обязательного и добровольного медицинского страхования, а также для системы отечественного здравоохранения. Это, с одной стороны, позволило определить влияние общих проблем здравоохранения на состояние и развитие медицинского страхования, с другой - определить приоритеты развития медицинского страхования и условия для совершенствования его механизма в русле стратегических преобразований системы здравоохранения.

Во-вторых, содержание основных проблем медицинского страхования и некоторых проблем системы здравоохранения, а также рассмотрение путей и способов их решения, позволило сделать вывод о необходимости усиления страховых принципов в действии механизма медицинского страхования.

В-третьих, нами выделено направление совершенствования существующего механизма медицинского страхования, состоящее в комплексной реализации ОМС и ДМС. Дана характеристика комплексной реализации двух данных видов страхования, определены предпосылки эффективности и целесообразности выделения данного направления совершенствования, в качестве ближайшей перспективы развития медицинского страхования в нашей стране.

В-четвертых, в рамках конкретизации совершенствования механизма медицинского страхования, нами определены предпосылки, способствующие комплексной реализации ОМС и ДМС, определены результаты реализации таких предпосылок.

В-пятых, нами были определены параметры экономического эффекта от комплексной реализации ОМС и ДМС. Такими параметрами являются уровень страховых выплат и уровень расходов на ведение дела страховщика. При определении экономического эффекта от комплексной реализации медицинского страхования для страховщика, выявлена потенциальная возможность возникновения экономической выгоды для страхователей на основе изменения тарифов страхования.

Литература

1. Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.