Новые классификации злокачественных опухолей женских половых органов (FIGO и TNM)

Новые классификации злокачественных опухолей женских половых органов и TNM)

Е.В. Коржевская, В.П. Козаченко, Ю.Г. Паяниди

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Юлия Геннадиевна Паянидиpaian-u@rambler.ru

Несмотря на огромную работу по выпуску 7-го издания клинической классификации TNM, главной целью Международного противоракового союза продолжает оставаться создание унифицированной статистической информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае. Такая информация может помочь специалистам с общих позиций оценить опухолевый процесс, избежать разногласий в планировании лечения и оценке его результатов, в составлении прогноза, а в итоге способствовать дальнейшему изучению злокачественных новообразований.

Ключевые слова: классификация TNM, стадирование, опухоль, рак вульвы, рак шейки матки, рак тела матки, эндометрий

New classifications of female genital malignancies

E.V. Korzhevskaya, V.P. Kozachenko, Yu.G. Payanidi

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Despite great efforts to publish the 7th edition of the clinical TNM classification, the major aim of the International Union Against Cancer continues to create unified statistical information on the prevalence of disease in each specific case. This information can, in the general context, help specialists evaluate a tumor process, avoid disagreements in the planning of treatment and in the assessment of its results, and make a prognosis, thereby favoring further investigations of malignancies.

Key words: TNM classification, staging, tumor, vulvar cancer, cancer of the cervix uteri, cancer of the corpus uteri, endometrium

Основными задачами клинициста являются постановка диагноза, определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей, независимо от плани-руемого лечения, и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и (или) данными хирургического вмешательства.

Классификации могут быть самыми разнообразными: по локализации опухоли, клиническому или патологическому распространению поражения, длительности симптомов или признаков, полу и возрасту больных, гистологическому строению, степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако не дают полной оценки. Система TNM отвечает этим требованиям.

Обратимся к истории создания классификации TNM. Система TNM для классификации злока-

чественных опухолей была разработана в период с 1943 по 1952 г. французским ученым Р. Denoix. Вскоре классификация была взята на вооружение и Международным противораковым союзом (ШСС). В 1950 г. с целью разработки критериев по клиническому определению местного распространения злокачественных новообразований ШСС создал Комитет по номенклатуре и статистике опухолей. В 1954 г. этот комитет был переименован в Комитет по клинической классификации и применению статистики, а в 1966 г. назван Комитетом по TNM-классификации, который предложил классификацию злокачественных опухолей по 23 локализациям и рекомендовал использование ее в ретроспективных и проспективных исследованиях. Классификация была переведена на 11 языков, в том числе и на русский [1].

В 1974 и 1978 гг. вышли 2-е и 3-е издания, содержащие классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также исправления и дополнения предыдущих, уже опубликованных классификаций [2]. Третье издание классификации было расширено и дополнено в 1982 г. В него вошли классификации ряда локализаций злокаче-

Гинекология

Гинекология

ственных опухолей детей, что явилось результатом совместной работы с Международной ассоциацией педиатров-онкологов (БЮР). Классификация офтальмологических опухолей была опубликована отдельно в 1985 г. С течением времени в существующую классификацию злокачественных опухолей различных локализаций вносились определенные изменения и добавления, в связи с чем национальные комитеты TNM в 1982 г. пришли к соглашению о необходимости ее пересмотра. Результатом этой многолетней работы явился выпуск 4-го издания TNM (1987, пересмотр 1992).

В 1993 г. было опубликовано Приложение TNM, в которое вошли изменения, связанные с появлением новых данных об опухолях. Целью этого издания являлось внедрение унифицированных правил TNM в практическую деятельность. Оно также содержало предложения по новым классификациям и отдельным критериям. В 1995 г. была опубликована книга «Прогностические факторы при раке», включающая большинство локализаций злокачественных опухолей с приведением обширных данных литературы и дискуссий по этому поводу. В связи с появлением новых факторов прогноза в 1994 г. Комитет по TNM-классификации был переименован в TNM-комитет по факторам прогноза.

Пятое издание содержало правила классификации и стадирования, полностью соответствующие 5-му изданию Руководства по стадированию рака (1997) Американского объединенного комитета по раку (Л1СС), и было одобрено всеми национальными комитетами TNM.

Классификация TNM основана прежде всего на прогнозе. В многочисленных исследованиях ученые изучают зависимость выживаемости от сочетания различных критериев Т, N и М. Впоследствии комитет по классификации рассматривает эти данные и при необходимости вносит изменения в классификацию. Например, в 5-м издании TNM метастазы в надключичных лимфатических узлах (ЛУ) рассматривались как отдаленные метастазы (М1), в то время как в 6-м издании это поражение уже обозначено как N3 — поражение регионарных ЛУ [3].

В Интернете на сайт, посвященный классификации TNM, обрушился шквал вопросов, в 2008 г. по сравнению с 2007 г. количество вопросов увеличилось на 180%. Вопросы были распределены между Л1СС и ШСС, и их ответы обеспечили ценный материал для включения в главу по часто задаваемым вопросам в Приложении TNM, 7-е издание. Одним из наиболее распространенных был вопрос о том, отличается ли классификация Л1СС от TNM-классификации ШСС? Ответ: классификации, опубликованные ШСС и Л1СС, идентич-

ны. Над этой классификацией комитеты работали совместно, и она была опубликована как 6-е издание в 2002 г., но в разных книгах: «The UICC TNM classification of malignant tumours» и «The AJCC cancer staging manual».

Первые попытки классифицирования и стади-рования злокачественных опухолей органов репродуктивной системы относят к концу 20-х годов XX в. В 1958 г. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) стала первой организацией, разработавшей собственную классификацию и систему стадирования. Впоследствии, в 1966 г., UICC опубликовал свою систему стадирования, которая в 1976 г. была подтверждена AJCC. С тех пор одной из основных целей всех этих организаций была совместная работа по рассмотрению и согласованию любых изменений, приводящих к уменьшению различий в системах стадирования [4].

За прошедшие десятилетия медицинские наука и практика сделали значительный рывок вперед (особенно в области онкологии) и показали, что данная система стадирования не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Были организованы 2 семинара с целью пересмотра стадирования некоторых типов гинекологического рака. Первый семинар проходил во время 11-го биеннале Международного гинекологического общества рака (IGCS) 14—18 октября 2006 г. в Санта-Монике (США), второй был проведен во время 18-го конгресса FIGO 5—10 ноября 2006 г. в Куала-Лумпуре (Малайзия). Все изменения были представлены и обсуждены на ежегодном заседании Комитета по факторам прогноза, проведенном в Женеве в мае 2007 г.

В заключительной фазе процесса пересмотра приняли участие все международные организации здравоохранения, специализирующиеся на исследовании гинекологического рака. Был сформирован Объединенный комитет, члены которого встретились впервые в Тампе (Флорида, США) в начале марта 2008 г. Был создан и вынесен на обсуждение документ, содержащий поправки по стадированию рака вульвы, шейки и тела матки. В последующие месяцы члены Объединенного комитета внесли дальнейшие комментарии и исправления. В итоге было подписано единодушное соглашение по документу. Этот согласованный документ был представлен в TNM UICC в Женеве в мае 2008 г., где он был одобрен и UICC и AJCC с минимальными поправками. В сентябре 2008 г. документ, содержащий новую систему стадирова-ния рака вульвы, шейки и тела матки, был представлен исполнительному органу FIGO, члены которого официально одобрили его, что способ-

ствовало последующему написанию Специальных комментариев в мае 2009 г.

Вне всякого сомнения, главным изменениям, основанным на глубине инвазии, размере, типе и числе поврежденных ЛУ, подверглась классификация рака вульвы.

Несмотря на то что для рака шейки матки стади-рование было уже полностью пересмотрено в прошлом, в научном сообществе все еще продолжается ведение дебатов относительно различных аспектов стадирования, самый важный из которых — должно ли это быть клиническое или хирургическое стади-рование (в настоящее время оно клиническое).

Изменения, внесенные в процесс стадирования рака тела матки, незначительны, но они являются чрезвычайно существенными.

В табл. 1—3 приведены Специальные комментарии БЮО (2009) к стадированию 3 локализаций гинекологического рака.

Таблица 1. Классификация клинических стадий рака вульвы

Комментарии к классификации рака вульвы

• Стадия 1А остается неизменной из-за низкого риска метастатического распространения опухолей.

• Размер опухоли >2 см без метастазов в ЛУ не классифицируется теперь как стадия II, а относится к стадии 1В.

• Новая стадия II была ранее стадией III: опухоль любого размера с распространением на соседние промежностные структуры без метастазов в ЛУ.

• Значительные изменения произошли в стадии III: число, размер и наличие экстракапсуляр-ных изменений пахово-бедренных ЛУ обусловливают создание 3 новых подстадий стадии III.

• Двустороннее метастазирование в регионарные ЛУ исключено из классификации.

• Стадия ГУА теперь включает наличие неподвижных или изъязвленных пахово-бедренных ЛУ.

Стадия Описание

I Опухоль ограничена вульвой и/или промежностью

ІА Опухоль диаметром <2 см в наибольшем измерении с глубиной инвазии в строму <1 мм"; метастазов в ЛУ нет

ІВ Опухоль диаметром >2 см в наибольшем измерении или с глубиной инвазии в строму >1 мм"; метастазов в ЛУ нет

II Опухоль любого размера, распространяющаяся на нижнюю треть мочеиспускательного канала и/или влагалища, или анальное кольцо; метастазов в ЛУ нет

III Опухоль любого размера, распространяющаяся на одну из следующих структур: слизистая оболочка верхних 2/3 мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или фиксированная к костям таза; метастазы в пахово-бедренных ЛУ

ІІІА

ШВ

ІІІС Метастазы в ЛУ с экстракапсулярным распространением

IV Опухоль любого размера, распространяющаяся на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или фиксированная к костям таза, или отдаленные структуры

ІУА Опухоль распространяется на: (I) слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки и/или фиксирована к костям таза; (II) неподвижные или изъязвленные ЛУ

ІУВ Любые отдаленные метастазы, включая метастазы в тазовых ЛУ

"Глубина инвазии определяется как измерение опухоли от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного сосочка дермы до самой глубокой точки инвазии.

Гинекология

Гинекология

Таблица 2. Классификация клинических стадий рака шейки матки

Стадия Описание

I Опухоль строго ограничена шейкой матки

IA Инвазивный рак, определяемый только микроскопически, глубина инвазии <5 мм, горизонтальное распространение опухоли <7 мм

IA1 Глубина инвазии <3 мм, горизонтальное распространение опухоли <7 мм

IA2 Глубина инвазии >3, но <5 мм, горизонтальное распространение опухоли <7 мм

IB Макроскопически или микроскопически определяемая опухоль, не соответствующая критериям стадии !А*

IB1 Видимые размеры опухоли <4 см в наибольшем измерении

IB2 Видимые размеры опухоли >4 см в наибольшем измерении

II Распространение опухоли за пределы матки за исключением стенок таза или нижней трети влагалища

IIA Без вовлечения параметриев

IIA1 Видимые размеры опухоли <4 см в наибольшем измерении

IIA2 Видимые размеры опухоли >4 см в наибольшем измерении

IIB С вовлечением параметриев

III Опухоль распространяется на стенки таза и/или нижнюю треть влагалища, а также все случаи с гидронефрозом и нефункционирующей почкой""

IIIA Опухоль переходит на нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенки таза

IIIB Опухоль распространяется на стенку таза, или гидронефроз, или нефункционирующая почка

IV Опухоль распространяется за пределы малого таза или прорастает

IVA Опухоль распространяется на соседние органы

IVB Опухоль распространяется на отдаленные органы

"Все опухоли, определяемые макроскопически, даже с поверхностной инвазией следует относить к стадии Ш. Глубина инвазии <5 мм, горизонтальное распространение опухоли <7 мм. Глубина инвазии всегда обозначается в миллиметрах, даже в случаях с «ранней» (минимальной) стромальной инвазией (~1 мм). Глубина инвазии определяется от базальной мембраны независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадии, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.

"" При ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза. Учитываются все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой, обусловленные сдавлением мочеточника опухолью.

Комментарии к классификации рака шейки матки

В данной классификации стадия 0 (карцинома in situ) была удалена, поскольку это — преинва-зивное образование.

Не произошло изменений в стадии IA.

Стадия II теперь включает опухоли размерами в наибольшем измерении <4 и > 4 см, посредством которых различают подстадии IIA1 и IIA2.

Стадии III и IV остаются без изменений.

Другие факторы прогноза, которые очень важны, но не включены в клиническое стадирова-ние (опухолевые эмболы в сосудах, состояние ЛУ), применяют как в отношении плоскоклеточного рака, так и при аденокарциноме шейки матки

Таблица 3. Классификация клинических стадий рака тела матки

Стадия Описание

I* Опухоль ограничена телом матки

ІА* Инвазия в миометрий <1/2 его толщины

ІВ* Инвазия в миометрий >1/2 его толщины

II* Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки**

III* Местное и/или регионарное распространение опухоли

ІІІА* Прорастание серозной оболочки тела матки и/или распространение на придатки матки*”

ІІІВ* Распространение на влагалище и/или вовлечение параметриев***

ІІІС* Метастазы в тазовых и/или парааортальных ЛУ“

ІІІС1* Метастазы в тазовых ЛУ

ІІІІС2* Метастазы в парааортальных ЛУ

IV* Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишечника, и/или наличие отдаленных метастазов

ІУА* Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишечника

ІУВ* Отдаленные метастазы, в том числе в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховых ЛУ

"Дополнительно указывают степень дифференцировки опухоли: 01, 02 или 03.

""Распространение на железы шейки матки следует рассматривать как стадию I.

"""О наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, подтвержденном цитологически, следует сообщить отдельно без изменения стадии.

Комментарии к классификации рака тела матки

• Из-за благоприятного прогноза для обеих стадий — ІА и ІВ (опухоль в пределах эндометрия и инвазия в миометрий <1/2 его толщины соответственно) они были объединены в стадию ІА. Стадию ІВ теперь представляют опухоли с инвазией в миометрий >1/2 его толщины.

• Стадия II теперь включает только инвазию в строму шейки матки, распространение на железы шейки матки считают стадией I.

• Стадия III претерпела изменения с учетом наличия опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, распространения на параметрии, разделение на метастазы в тазовых и парааорталь-ных ЛУ.

• Наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости было исключено из стадирования, поскольку являлось менее значимым фактором

прогноза, хотя все это еще выполняется и учитывается отдельно.

• Распространение на влагалище и вовлечение параметриев выделили в стадию ШВ.

• В связи с тем, что наличие метастазов в параа-ортальных ЛУ считают плохим фактором прогноза, стадию ШС разделили на 2 подстадии: с тазовыми и парааортальными метастазами (ШС1 и ШС2 соответственно) [4].

Одновременно с обсуждением Специальных комментариев БЮО TNM-Комитетом по факторам прогноза было проведено годовое собрание в Женеве (Швейцария) 12—13 мая 2009 г. Среди главных пунктов, подлежащих дискуссии, был 7-й выпуск TNM-классификации злокачественных опухолей ШСС, который поступил в издательство в декабре 2009 г. и увидел свет в начале 2010 г. [5].

Гинекология

Гинекология

Изданная совместно с UICC классификация TNM злокачественных опухолей (7-е издание, 2010) содержит новые международные стандарты для описания и категоризации рака. Эта классификация включает обновленные разделы по некоторым органам. В отношении рака вульвы внесены существенные изменения в категории T и N, а также в группировку по стадиям, что совпадает со Специальными комментариями FIGO по раку вульвы (2009). Нами приведены обе классификации TNM и группировки по стадиям.

Клиническая классификация TNM (UICC, 6-е издание, 2002) [3, 6]

Критерий Т

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 — первичная опухоль не определяется.

Tis — карцинома in situ (преинвазивная карцинома).

Т1 — опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, <2 см в наибольшем измерении:

• Т1а — глубина инвазии в строму <1 мм*;

• Т1Ь — глубина инвазии в строму >1 мм*.

Т2 — опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, >2 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль любого размера, распространяющаяся на слизистую оболочку нижней трети мочеиспускательного канала и/или влагалища, или анальное кольцо.

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся на одну из следующих структур: слизистая оболочка верхних 2/3 мочеиспускательного канала и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки и/ или фиксированная к костям таза.

Состояние регионарных ЛУ (N)**

№ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ.

N0 — отсутствие метастазов в регионарных ЛУ.

N1 — метастазы в регионарных ЛУ с одной стороны.

N2 — метастазы в регионарных ЛУ с двух сторон.

Критерий М

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — отсутствие отдаленных метастазов.

М1 — отдаленные метастазы (в том числе метастазы в тазовых ЛУ):

• М1а — метастазы в тазовых ЛУ;

• M1b — другие отдаленные метастазы.

• Глубина инвазии определяется как измерение опухоли от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного сосочка дермы до самой глубокой точки инвазии.

"" При гистологическом анализе материала паховой лимфа-денэктомии должно быть исследовано >6 ЛУ, а при тазовой лим-фаденэктомии — >10 ЛУ.

Клиническая классификация TNM (UICC, 7-е издание, 2010) [5]

Критерий Т

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 — первичная опухоль не определяется.

Tis — карцинома in situ (преинвазивная карцинома).

Т1 — опухоль ограничена вульвой и/или промежностью:

• Т1а — опухоль <2 см в наибольшем измерении с глубиной инвазии в строму <1 мм*;

• Т1Ь — опухоль >2 см в наибольшем измерении или с глубиной инвазии в строму >1 мм*.

Т2 — опухоль любого размера, распространяющаяся на слизистую оболочку нижней трети мочеиспускательного канала и/или влагалища, или анальное кольцо.

Т3 — опухоль любого размера, распространяющаяся на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала и/или мочевого пузыря, и/ или прямой кишки, и/или фиксированная к костям таза.

Состояниерегионарных ЛУ (N)**

№ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ.

N0 — отсутствие метастазов в регионарных ЛУ.

N1a — 1—2 метастатически измененных регионарных ЛУ <5 мм в наибольшем измерении.

N1b — 1 метастатически измененный регионарный ЛУ >5 мм в наибольшем измерении.

N2a — >3 метастатически измененных регионарных ЛУ <5 мм в наибольшем измерении.

N2b — >2 метастатически измененных регионарных ЛУ >5 мм в наибольшем измерении.

N2c — экстракапсулярное метастатическое поражение регионарных ЛУ.

N3 — неподвижные, изъязвленные метастатически измененные регионарные ЛУ.

Критерий М

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — отсутствие отдаленных метастазов.

М1 — отдаленные метастазы, в том числе метастазы в тазовых ЛУ.

• Глубина инвазии определяется как измерение опухоли от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного сосочка дермы до самой глубокой точки инвазии.

"" При гистологическом анализе материала паховой лимфа-денэктомии должно быть исследовано >6 ЛУ, а при тазовой лим-фаденэктомии — >10 ЛУ.

Группировки по стадиям (UICC, 6-е издание, 2002 и 7-е издание, 2010) представлены в табл. 4 и 5 соответственно.

Таблица 4. Группировка по стадиям

Таблица 5. Группировка по стадиям

Стадия Критерий

T N M

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T1b N0 M0

II Т2 N0 M0

III Т1 N1 M0

Т2 N1 M0

Т3 N0 M0

Т3 N1 M0

IVA Т1 N2 M0

Т2 N2 M0

Т3 N2 M0

Т4 Любой M0

IVB Любой Любой M1

Выводы

Несмотря на огромную работу, проведенную по разработке 7-го издания клинической классификации ТКМ, основной целью ШСС продолжает оставаться накопление унифицированной статистической информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае. Эта информация может

Стадия Критерий

T N M

0 Tis N0 M0

I Т1 N0 M0

IA Т1а N0 M0

IB T1b N0 M0

II Т2 N0 M0

IIIA Т1, Т2 N1a, N1b M0

IIIB Т1, Т2 N2a, N2b M0

IIIC Т1, Т2 N2c M0

IVA Т1, Т2, N3 M0

Т3 Любой M0

Любой Любой M1 M1

оказывать помощь различным специалистам при оценке опухолевого процесса, попытке избежать разногласий в планировании и анализе результатов лечения, составлении прогноза и в итоге — способствовать дальнейшему изучению злокачественных новообразований.

ЛИТЕРАТУРА

1. TNM-классификация злокачественных опухолей. Пер. и ред. Н.Н. Блинова. 5-е изд. М., 1998.

2. Ohkagi H., Reifenberger G.,

Nomura K., Kleihues P. Brain tumours: gliomas. In: UICC prognostic factors in cancer. Gospodarowicz M.K., Henson

D.E., Hutter R.V.P. et al eds. 2nd ed. NY: Wiley Liss, 2001; p. 725-43.

3. AJCC cancer staging manual. 6th ed. Greene F.L., Page D., Morrow M. et al. eds. NY: Springer, 2002.

4. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int

J Gynecol Obstet 2009;105:103-4.

5. TNM classification of malignant tumours. Sobin L.H. et al. eds. 7th ed. NY: Springer-Verlag, 2010.

6. UICC. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. Sobin L.H., Wittekind Ch. Eds. NY: Wiley-Liss, 2002.

Гинекология