Реконструкция концевого отдела носа артериализованным носогубным лоскутом

реконструкция концевого

отдела носа

АРТЕРИАЛИЗОВАННЫМ НОСОГУБНЫМ ЛОСКУТОМ

Е. В. Елисеева, К. С. Гандылян

Аннотация. В статье освещены вопросы актуальности и преимуществ метода замещения дефекта кончика носа артериализованным лоскутом со щеки из области носогуб-ной складки. На клиническом этапе работы была выполнена двухэтапная операция пластического замещения утраченного кончика носа лоскутом со щеки из области носогубной складки восьми пациентам с травматическими дефектами нижних отделов наружного носа. Объем оперативных вмешательств планировался индивидуально с учетом анатомических особенностей, а также протяженности и глубины дефекта. Ре-

зультаты наблюдения пациентов, полученные через 6 месяцев после операции, свидетельствовали о восстановлении кончика носа и ряде преимуществ данного метода. Рассмотренная методика не является единственной или универсальной, имеет свои строгие показания и применяется с учетом индивидуальной клинической ситуации пациента.

Ключевые слова: носогубный лоскут, складка, артериа-лизованный, дефект, кончик носа, питающая ножка, донорская, угловая, лицевая, артерия, рубец.

THE RECONSTRUCTION OF THE TIP OF THE NOSE WITH AN ARTERIALIZED NASOLABIAL FLAP

E. Eliseeva, K. Gandylian

Annotation. The article highlights the issues of relevance and advantages of the method of replacement of the tip of the nose with an arterialized flap from the cheek from the region of the nasolabial fold. At the clinical stage of the work, a two-stage operation of plastic replacement of the lost tip of the nose with a flap from the cheek from the nasolabial fold area was performed to eight patients with traumatic defects of the lower parts of the external nose. The volume of surgical interventions was individually planned taking into

account the anatomical features, as well as the extent and the depth of the defect. The results of the patients' observation, obtained 6 months after the operation, indicated the restoration of the tip of the nose and a number of advantages of this method. The considered technique is not unique or universal, it has its own strict testimony and is applied taking into account the individual clinical situation of the patient.

Keywords: nasolabial flap, fold, arterialized, defect, the tip of the nose, nourishing leg, donor, angular, facial, artery, scar.

Одной из характерных особенностей начала XXI века является увеличение травматизма среди всех слоев населения как следствия катастроф, вызванных технологической деятельностью человека, частых природных катаклизмов, а также возросшей социальной нетерпимости в обществе [7, 8]. В свою очередь, ежегодный рост повреждений средней зоны лица делает проблему лечения таких патологий крайне актуальной для практического здравоохранения, а частые неудовлетворительные результаты его в настоящее время являются важной социальной проблемой.

В восстановительной пластической челюстно-лице-вой хирургии нос является важнейшим органом, который неповторимым образом оформляет лицо. Порой изуродованный травмой или неудавшейся операцией нос делает лицо безобразным, даже если остальные черты его идеальны. Форма носа складывается из целого ряда структурных элементов — спинки, корня, кончика, крыльев, а также его длины и ширины. Многообразные комбинации данных величин воссоздают бесконечную вариабельность в строении носа и, следовательно, неповторимость лица каждого индивида. Именно поэтому даже незначительные дефекты наружного носа болезненно воспринимаются пациентами.

На сегодняшний день существует большое количество современных материалов для замещения дефектов че-люстно-лицевой области, в частности носа, но никто еще не изобрел такой материал, который бы по своим свойствам был лучше аутоткани. Однако очень часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют

закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектом или взятых с отдаленных участков. Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке [2]. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть кож-но-жировой лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта крыла или кончика носа [1, 8]. Данные факты и явились предпосылкой для проведения исследования.

Целью данного исследования является изучение на современном этапе актуальности, а также сути и основных преимуществ метода «замещения частичных дефектов кончика носа местными тканями на питающей ножке, а именно лоскутом, взятым со щеки из области носогубной складки».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета на базе отделения челюстно-лицевой, восстановительной, реконструктивной и пластической хирургии городской больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя.

На первом этапе было проведено ретроспективное исследование, которое включало в себя, во-первых, сбор и анализ данных, собранных из отечественных

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

и иностранных источников литературы, по вышеописанной проблематике замещения дефектов носа, во-вторых, изучение архивных историй болезни пациентов больницы с приобретенными дефектами носа с 2011 по 2016 гг.

На втором этапе исследования (2014—2016 гг.) под нашим наблюдением находились 8 пациентов отделения с травматическими дефектами нижних отделов наружного носа, которым планировалось пластическое замещение утраченного кончика носа лоскутом со щеки из области носогубной складки.

В исследовании участвовали лица мужского и женского полов. Возраст обследуемых составлял от 18 до 70 лет. Обязательным критерием включения являлось наличие дефекта кончика носа травматического происхождения. Травмы были получены пациентами бытовым путем или в результате дорожно-транспортного происшествия.

Все пациенты были обследованы нами по традиционной схеме. Обследование начиналось с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза. Особое внимание уделялось выявлению причин возникновения дефектов и возможных факторов риска, влияющих на состояние сосудов, в том числе и челюстно-лицевой области, таких как системные коллагенозы, гипертензия, диабет, ранее перенесенное облучение, наличие рубцовой ткани и курение табака. При внешнем осмотре определяли форму и размеры дефектов концевого отдела носа, состояние окружающих дефект тканей, наличие рубцов в зонах ва-скуляризации лицевой и угловой артерий. В случае подозрения на повреждение костных структур лицевого скелета, а также на сочетанную черепно-мозговую травму выполняли спиральную компьютерную томографию на аппарате Light Speed VCT 64 (GE Healthcare) по стандартной программе. Также целесообразным было проведение ультразвукового исследования ветвей наружной сонной артерии, проходящих в зоне операционного поля материнского ложа: лицевой и угловой артерий. Ультразвуковое обследование проводилось на приборе «Соно-мед — 300М» («Спектромед»).

Пациенты, не имеющие противопоказаний, были подготовлены к предстоящему оперативному вмешательству.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы при изучении литературных данных и архивных историй болезни нами были выявлены следующие нижеизложенные факты.

1. При травматических поражениях носа наиболее часто встречаются резаные, укушенные и ушибленные раны [3, 7], причем каждая такая рана имеет свои особенности, а клиническая картина очень разнообразна и зависит от локализации, глубины повреждения, состояния соседних тканей и сроков, прошедших после травмы.

2. Существуют многочисленные методы устранения дефектов носа, каждый имеет свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться наиболее оптимальным в определенном случае [1].

3. Методы пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа систематизированы следующим образом: пластика местными тканями, пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины, пластика лоскутом из носогубной

складки, пластика медиальным лоскутом со лба, пластика тканями филатовского стебля. Незначительные дефекты устраняются путем мобилизации и смещения тканей неповрежденного отдела носа в зону дефекта [1].

4. Хочется отметить, что, по мнению многих авторов и практикующих хирургов, артериализованный лоскут из носогубной области или лба является наиболее удобным и целесообразным для замещения вышеупомянутых дефектов носа [3, 4].

5. В результате анализа архивных историй болезни (за 5 лет) выявлено, что по локализации дефекты концевого отдела носа распределялись следующим образом:

— сочетанные дефекты концевого отдела носа — 76,5%;

— дефект кончика носа — 9,7%;

— дефект крыльев носа — 10,3%;

— дефект кожной части перегородки носа — 3,5%.

Выявленные и установленные нами факты и явились

основанием для проведения дальнейшего клинического этапа исследования.

Второй этап работы был посвящен наблюдению за восемью пациентами отделения челюстно-лицевой хирургии с посттравматическими дефектами концевого отдела носа (с 2014 г. по 2016 г.) от момента госпитализации до периода отдаленных результатов оперативного лечения. Данным пациентам после обследования была рекомендована операция пластического закрытия дефекта носа местными тканями на ножке из носогубной складки. Причем пяти пациентам операция была выполнена под местной анестезией, а трем пациентам — под общим обезболиванием, так как два пациента имели индивидуальные противопоказания к местной анестезии, а одному, вследствие обширности дефекта кончика носа, для его восстановления понадобилось сформировать 2 лоскута, таким образом, вмешательство являлось более травматичным.

Объем оперативных вмешательств планировался заблаговременно и индивидуально, с учетом анатомических особенностей, а также протяженности и глубины дефекта [2, 4]:

1. Учитывались линии релаксации натяжения кожи, которые определялись по направлению складок кожи лица, отражающих тонус кожи в состоянии покоя. Эти свойства кожи определялись ее микроархитектурой, то есть направлением эластических и коллагеновых волокон и, в меньшей степени, влиянием подлежащих объемов костной и мягкой тканей. Однако в области гла-беллы, носа и латеральных углов глазных щелей линии релаксации натяжения кожи противоречили линиям минимального натяжения, так как повторные напряжения мышц создавали постоянные кожные складки, которые доминировали над внутренними линиями напряжения кожи. В этих областях для большей эстетичности лучше всего ориентировать раны и рубцы в естественных кожных складках, а не в линиях релаксации натяжения кожи, например, в носогубных, как при операциях у наблюдаемых нами пациентов.

2. Выбор лоскута проводился с учетом структуры кожи, так как покров концевых отделов носа целесообразней восстанавливать кожей щеки из области носогубной

www.akvarel2002.ru

складки. Сальность кожи складки очень сходна с таковой на носу, причем, когда носогубные лоскуты сокращаются, они округляются, что необходимо для замещения данной категории дефектов.

3. Проводился анализ системы кровоснабжения лица с целью выявления расположения необходимых питающих сосудов, для формирования лоскута на подкожно-клетчаточной ножке с надежной васкуляризацией [8]. Выбор носогубного лоскута (данным пациентам) производился не случайно, а был связан с подлежащим прохождением лицевой артерии, а именно ее концевой ветви — угловой артерии [1, 5]. Основание носогубного лоскута планировалось выкраивать в подглазничной области, а верхушку — немного ниже угла рта, таким образом, ножка содержит только прободающие сосуды от этой основной артерии и переводится в лоскут с осевым артериальным кровоснабжением.

Для получения подробной анатомо-топографической и функциональной информации о лицевой и угловой артериях мы применяли УЗДГ-диагностику, для этого датчик доплеровского анализатора скорости кровотока располагали вблизи угла нижней челюсти, где лицевая артерия огибает край нижней челюсти, а затем для визуализации концевой ее ветви — угловой артерии — датчик перемещался в область носогубного треугольника. Этот метод исследования позволил изучить особенности анатомического расположения, диаметр и состояние магистральных сосудов в лоскуте на до-операционном этапе, что актуально при исследуемом способе реконструкции концевого отдела носа арте-риализованным носогубным лоскутом (в послеоперационном периоде доплерография также давала возможность оценить состояние и проходимость сосудов, а также анализировать изменение регионарной гемодинамики). Таким образом, направление ножки, соединенной с островком кожи, выбирали с учетом хода сосудов и их ветвей.

4. Носогубный лоскут планировался с широкой подкожной ножкой (на угловой артерии), при неглубоком эллиптическом рассечении кожи. Это помогало улучшить ротационное движение и увеличивало предел его досягаемости.

Всем восьми пациентам с дефектом концевого отдела носа оперативное вмешательство планировалось двух-этапным. На первом этапе выполнялось планирование предстоящих линий разрезов для формирования лоскута, далее выполнялась анестезия (местная или общая), причем местную анестезию выполняли как в области планируемого лоскута, так и в области дефекта. Затем выполнялось выкраивание кожно-жирового лоскута по носогубной борозде соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и вершиной примерно в области угла рта (или несколько ниже) [6]. Обязательно проводилась хирургическая обработка дефекта носа, которая заключалась в иссечении нежизнеспособных тканей и освежении краев раны. Отслоение лоскута начинали с самой дистальной его точки и продолжали в направлении основания (питающей ножки), причем препаровку производили полуострым-полутупым способом и обязательно продвигались

в одном слое, держа лоскут под углом в 45° в направлении, противоположном ходу отслоения. Далее поворачивали лоскут к области дефекта на кончике носа и примеряли к месту пластики во избежание дефицита его длины и ширины. Края раны донорской области мо-билизировались и ушивались. Сформированный лоскут на питающей ножке распластывался в области дефекта и фиксировался узловыми швами к коже носа. Срастание (сосудистое прививание) происходило в среднем с 4-го по 7-й день с момента пересадки. К этому сроку трансплантаты приобретали физиологичную окраску [5]. Швы удаляли на 8—9 сутки после операции.

На втором этапе операции (через 3 недели) ножку лоскута отсекали от материнского ложа с последующим ушиванием донорской раны. Далее производили пластику непосредственно кончика носа, соответственно дефекту. Для этого излишки ножки были отсечены, лоскут был окончательно распластан, и сформирован контур кончика носа. Лоскут фиксировали узловыми швами, которые удаляли на 7—8 сутки [5].

Полученные нами результаты у восьми пациентов группы наблюдения через 6 месяцев показывали восстановленный кончик носа: кожа здесь не имела отличий по структуре и цвету, а рубец донорского места находился внутри носогубной складки и слабо визуализировался.

ВЫВОДЫ

В результате проведенных нами исследований мы пришли к выводу, что замещение дефектов лица местными и региональными кожными лоскутами продолжает оставаться важным инструментом пластического хирурга. При реконструкции носа носогубный лоскут имеет преимущество, состоящее в том, что область забора находится в непосредственной близости от первичного дефекта. Это дает меньший перенос ткани и более короткую ножку, которая не идет между глаз, что часто является важной жалобой при реконструкции носа лобным лоскутом. Также к преимуществам данного метода можно отнести уникальные пластические свойства носогуб-ного лоскута, идентичность цвета и характера кожи лоскута с кожей носа. Выбор тканей в области носогубной складки обеспечивает максимальное скрытие рубцовых изменений после забора лоскута из донорской области. Носогубный лоскут является наиболее часто используемым пластическим материалом для замещения дефектов носа. В наших наблюдениях он был использован самостоятельно, но возможно его применение и в различных комбинациях. Этот лоскут может применяться не только при дефектах кожи кончика или крыла носа, но и при дефектах кожи и слизистой носа. В последнем случае формируется дубликатура из носогубного лоскута, тоже выкроенного с основанием у внутреннего угла глаза [8].

Описанный метод является не только актуальным на сегодняшний день, но и одним из лучших методов восстановления органов и тканей челюстно-лицевой области. Однако и он не лишен недостатков, так как данный метод восстановления дефектов челюстно-лицевой области является достаточно травматичным и многоэтапным, во время которого пациенты испытывают

ПСИХИАТРИЯ

определенные неудобства эстетического и функционального характера, а после заживления донорской раны все же остаются рубцы, хоть и малозаметные [4].

Прямыми показаниями к хирургическому лечению являются косметические и функциональные расстройства. Наличие тех или иных деформаций наружного носа сказывается на психическом состоянии больных, особенно лиц с повышенной или извращенной эстетической чувствительностью. Поэтому вопросы пластической хирургии важны не только с косметической точки зрения, но и с точки зрения предупреждения и лечения расстройств нервной системы.

В заключение хочется сказать, что понимание заживления раны, местных векторов натяжения, эстетических единиц, владение современными методиками исследований донорской и реципиентных зон, а также техниками улучшения лоскута позволяют хирургам закрывать большинство кожных дефектов лица с надежным и благоприятным функциональным и эстетическим исходом. Следует отметить, что описанный нами метод не является единственным и универсальным, а имеет свои строгие показания и противопоказания, поэтому должен применяться хирургом с учетом всех индивидуальных особенностей пациентов и клинических ситуаций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Эзрохин В. М. и др. Хирургическое лечение дефектов и деформаций носа. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 400 с.

2. Гостищев В. К. Общая хирургия: учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 728 с.

3. Гюсан А. О. Реконструктивная хирургия посттравматических частичных дефектов носа // Российская оториноларингология. — 2004. — №4 (11). — С. 113—117.

4. Кропотов М. А., Яковлева Л. П., Стельмах Д. К., Пустынский И. Н. Реконструктивные операции у больных с опухолями кожи носа // Анналы хирургии. — 2014. — №2. — С. 5—12.

5. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т. / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. 1. — 864 с.

6. Baker S., Naficy S. et al. Principles of nasal reconstruction // New York: Springer-Verlag, 2011. — 288 p.

7. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / Под. ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робусто-вой, А. И. Неробеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 928 с.

8. Виссарионов В. А., Карякина И. А. Варианты хирургического устранения различных дефектов концевого отдела носа // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». — 2010. — №1(7). — С. 23—32. — www.sys-int.ru.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Елисеева Евгения Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры, e-mail: kafhirstom_stacionar@mail.ru Гандылян Кристина Семеновна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой, e-mail: gandylyanks@mail.ru

терапевтические факторы комплаенса при лечении психозов:

СРЕЗ ОТДЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

М. Н. Дмитриев, А. Н. Санников, О. В. Бачурина, А. С. Москвитин

Аннотация. Существует несколько групп факторов ком-плаенса при лечении психозов. Частыми диагностическими факторами нонкомплаенса являются гипердиагностика де-фицитарных и параноидных компонентов и недоучет диапазона аффективных составляющих в структуре расстройств шизофренического спектра. Терапевтические факторы ком-плаенса учитывают вид базисной терапии, ее эффективность, побочные эффекты. Снижает его уровень нерациональная терапия антипсихотиками и антидепрессантами, прежде всего, полипрагмазия и частая смена препаратов. Отказ от детокси-кационных методов при лечении острых психозов является

частой ошибкой современных схем. Приводит к снижению комплаенса нарастание нежелательных явлений при длительной терапии антипсихотиками. Одними из таких побочных эффектов являются нейрогормональные нарушения: синдром гиперпролактинемии и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Они проявляются повышением массы тела и иными расстройствами.

Ключевые слова: комплаенс, нонкомплаенс, антипсихоти-ки, антидепрессанты, терапевтические факторы, детоксика-ционная терапия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, повышение массы тела.

THERAPEUTIC FACTORS OF COMPLIANCE IN THE TREATMENT OF PSYCHOSES:

A SECTION OF INDIVIDUAL PROBLEMS

M. Dmitriev, A. Sannikov, O. Bachurina, A. Moskvitin

Annotation. There are several groups of factors of compliance in the treatment of psychoses. Frequent diagnostic non-compliance factors are overdiagnosis deficiencies and paranoid components and not detecting of mood-range components in the structure of schizophrenic spectrum disorders. Therapeutic compliance factors take into account the kind of basic therapy, its effectiveness, side effects. Irrational antipsychotic and antidepressant therapy reduces its level, especially polypharmacy and frequent change of drugs. Waiver of detox methods for acute psychoses treatment is a popular

mistake of modern therapeutic algorithms. Increase of adverse events during long-time antipsychotic therapy leads to decrease in compliance. Some of these side effects are neurohormonal violations: syndrome of hyperprolactinaemia and syndrome of inappropriate secretion of an antidiuretic hormone. They manifest higher body mass index and other disorders.

Keywords: compliance, non-compliance, antipsychotics, antidepressants, therapeutic factors, detox therapy, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, increased of body mass index.

www.akvarel2002.ru

iwTSW 59