СПОСОБ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
METHOD OF PRECLINICAL DIAGNOSTICS OF PREECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Определяют скорость распространения пульсовой волны с помощью сфигмографии по специальной формуле в различные сроки беременности. Беременность развивается физиологически в случае, если скорость распространения пульсовой волны с увеличением срока гестации уменьшается. Если при динамическом исследовании скорость распространения пульсовой волны не уменьшается, а тем более увеличивается, то этот факт является достоверным прогностическим признаком возникновения преэклампсии в более поздние сроки беременности. Способ высоко информативен, прост, может широко использоваться в акушерской практике.
Изобретение найдет применение для прогнозирования развития беременности. Известно, что доклиническая диагностика преэклампсии представляет значительные трудности. В широкой практике ее диагностируют по уже имеющимся тем или иным клиническим признакам, лабораторными и инструментальными методами исследования. Все они важны для диагностики этого тяжелого осложнения беременности, но не являются прогностическими признаками на доклиническом этапе.
Известны методы оценки сосудистой системы по состоянию стенок артерий и времени распространения пульсовой волны. Например, работа Карпова А.Ю. и др. «Работа сердца и тонус сосудов в период беременности. Состояние стенок артерий и время распространения пульсовой волны». Ярославль, 1996, депонированная рукопись от 25.11.1996. В этой работе физиологическое или патологическое развитие беременности оценивается по скорости распространения пульсовой волны. Однако известные методы определения скорости распространения пульсовой волны трудоемки, что затрудняет их использование.
+
+
Существуют методы доклинической диагностики преэклампсии. Например, иммунологическим методом определяют индекс цитотоксичности эндотелиальных антител и активность парных гликолитических ферментов в моноцитах периферической крови. Их нарастание во втором и третьем триместрах беременности в 2-3 раза по отношению к физиологическому происходит за 1-2 недели до клинических проявлений тяжелого гестоза (В.А.Мельников и др. Акт. вопрсы акуш. и гинек. Т 1, №1, 2001-2002, с.93). В качестве другого метода прогнозируют тяжелые формы гестоза с помощью изучения состояния клеточных мембран, где у беременных, имеющих высокие скорости Na-Li риск развития гестоза увеличивается в 2,5 раза (И.Ф.Фаткуллин и др. Акуш. и гинек. №4, 2007, с.19-23).
Однако эти методы трудоемки, дорогостоящи, не всегда могут быть использованы в широкой практике.
Этих недостатков лишены существующие методы допплерографического исследования в маточных артериях, которые позволяют судить об изменениях системной материнской гемодинамики.
Прототипом изобретения выбран метод допплерографического определения общего периферического сосудистого сопротивления и систоло-диастолического отношения в маточных артериях (А.Н.Стрижаков и др. Акт. вопросы акуш. и гинек. Т №1, 2001-2002, с.96).
Сущность метода, выбранного в качестве прототипа, заключается в том, что в 14-16 нед. беременности определяют общее периферическое сосудистое сопротивление и систоло-диастолическое отношение в маточных артериях. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления более 1500 и систоло-диастолического отношения в маточных артериях более 2,4 является достоверным диагностическим критерием доклинической стадии гестоза.
К недостаткам прототипа следует отнести большой разброс чувствительности этого метода (М.В.Медведев и др. Допплерография в акушерстве. - М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999, с.191) и низкое прогностическое значение в группе беременных низкого риска развития гестоза (М.Б.Охапкин и др. Журн. росс. общества акуш.-гинек. №4, 2005, с.8-11).
Указанные недостатки устраняются предлагаемым изобретением.
Задача изобретения - упрощение диагностики, повышение надежности прогнозирования преэклампсии.
Поставленная задача решается тем, что в динамике проводят сфигмографическое обследование беременных и определяют скорость распространения пульсовой волны. Нормой является уменьшение скорости распространения пульсовой волны с увеличением срока беременности. В случае, если в динамике скорость распространения пульсовой волны не снижается, а тем более увеличивается, это является прогностическим признаком преэклампсии.
Проведенные нами исследования показали следующие особенности распространения скорости пульсовой волны при физиологическом течении беременности и беременности, осложненной преэклампсией: при неосложненной беременности скорость распространения пульсовой волны уменьшается (4,238-3,398 м/с), в случае развития в более поздние сроки преэклампсии увеличивается (4,132-4,138 м/с).
Ниже приведены подробное описание способа и примеры его выполнения.
Указанные сфигмографические исследования проводились компьютерным анализатором пульсовой волны и электрической активности сердца «Пульс», разработанным в Институте машиностроения РАН. Исследование проводят в положении сидя. На предплечья обеих рук накладывают клеммы одного отведения ЭКГ, на область пульсации левой лучевой артерии устанавливают датчик регистрации пульсовой волны. Сигналы ЭКГ и пульсовой волны поступают в компьютер, где проводится их обработка. После просмотра записей выбирают типовой представитель пульсовой волны, проводят расстановку 7 маркеров, характеризующих основные моменты изгиба сфигмограммы. Скорость распространения пульсовой волны определяют по предложенному ниже способу, который является неотъемлемой частью способа доклинической диагностики преэклампсии. Если скорость распространения пульсовой волны с увеличением срока беременности не снижается, а, наоборот, нарастает, то это является достоверным доклиническим признаком преэклампсии.
Пример 1.
Беременная См-ова, 27 лет, карта беременной №57, в 10 нед. скорость распространения пульсовой волны 4,038 м/с, в динамике - 4,123 м/с, в 34 нед. преэклампсия.
Пример 2.
Беременная К-ва, 24 года, карта беременной №102, при измерении в 1-м триместре скорость распространения пульсовой волны 3,722 м/с, в динамике - 3,732 м/с, в 36 нед. преэклампсия.
Пример 3.
Беременная П-на, 28 лет, карта беременной №244, в 1-м триместре скорость распространения пульсовой волны 4,988 м/с, в динамике - 5,0 м/с, в 35 нед. преэклампсия.
Обследование 72 беременных в динамике предложенным способом выявило у 90,4% снижение скорости распространения пульсовой волны с ростом беременности, у 6,9% беременных скорость пульсовой волны не изменялась, у 2,7% отмечено увеличение скорости пульсовой волны. В группе, где наблюдалось увеличение скорости пульсовой волны, в 100% случаев развилась преэклампсия; в группе, где скорость пульсовой волны не изменилась, в 40% случаев зарегистрирована преэклампсия и в 60% тяжелая форма гестоза.
Для достоверности определения скорости распространения пульсовой волны, позволяющей диагностировать на доклиническом этапе преэклампсию, были опробированы различные методы. В результате был разработан способ, изложенный ниже.
Реализация предлагаемого способа позволяет надежно определять скорость пульсовой волны и жесткость сосудов только по сфигмограмме, замеренной в одной точке сосудистой системы, без привязки к кардиограмме, определяющей время начала возникновения пульсовой волны, или без регистрации сфигмограмм в едином времени в нескольких точках сосудистой системы.
Известен способ определения скорости пульсовой волны с помощью одновременной регистрации сфигмограммы и кардиограммы прибором «Пульс» (И.С.Явелов и Е.Б.Колпаков Компьютерный анализатор пульсовой волны и электрической активности сердца «Пульс». Медицинская техника №24, 2004).
Недостаткам этого способа является необходимость усложнения аппаратуры, которая должна включать кроме сфигмографа еще и прибор регистрации кардиограммы в едином времени вместе со сфигмографом. Кроме того, существующий способ менее точный, чем предлагаемый, так как погрешность определения скорости пульсовой волны зависит не только от погрешности сфигмограммы и длины пути пульсовой волны по сосудам, как в предлагаемом способе, а еще и от погрешности кардиограммы и выбора времени начала систолы по кардиограмме, которое выбирается по усмотрению измеряющего.
Известен также способ определения скорости пульсовой волны с помощью одновременной регистрации сфигмограмм в нескольких точках сосудистой системы прибором «Vasera VS-1000» (Агеев Ф.Т. и др. Кардиол. вестник №1, 2007, с.7-12).
Недостатками этого способа являются его сложность из-за необходимости одновременной регистрации сфигмограмм в нескольких точках сосудистой системой, а также связанные с этим погрешности.
Техническая задача, решаемая посредством предлагаемого изобретения, состоит в разработке способа определения скорости пульсовой волны только по одной сфигмограмме, замеренной в одной точке сосудистой системы.
Технический результат, получаемый при изобретении, состоит в уменьшении сложности измерительной аппаратуры, упрощении процесса измерения и получения более достоверных результатов по определению величины скорости пульсовой волны.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать предлагаемый способ определения скорости пульсовой волны по сфигмограмме.
При реализации способа используют сфигмограф любой конструкции, а также измеряют частоту пульса. В результате регистрации сфигмограммы в одном любом удобном месте сосудистой системы, например на лучевой или сонной артерии, получают изображение сфигмограммы, на которой видны как минимум две анакротических волны и одна дикротическая волна.
Ниже приведен способ определения этой скорости только по сфигмограмме. Он основан на том, что перед подключичной или сонной артерией (в зависимости от места регистрации пульсовой волны) пульсовая волна разделяется на две волны (как и перед каждой периферической артерией). Далее эти волны движутся по двум путям, учитываемым в данном методе. Один - через подключичную или сонную артерию к месту регистрации пульсовой волны (на лучевой или сонной артерии). Другой - через аорту к месту отражения и обратно через аорту и через подключичную или сонную артерию к месту регистрации.
В этом способе скорость определяется по разности между временем прихода к месту регистрации указанных двух волн, которые образовались из одной и той же волны, а также по разности путей этих волн. При этом необходимо учитывать характерные точки этих волн, соответствующие одной и той же фазе колебаний основной волны. Такими точками могут быть максимумы прямой и отраженной пульсовых волн. На сфигмограмме (см. чертеж) видны два максимума. Первый - максимум анакротической волны. Второй - максимум дикротической волны. Расстояние между этими максимумами по оси времени соответствует разности между временем прихода к месту регистрации прямой и отраженных волн. Разность путей прохождения этих волн будет равна удвоенному расстоянию от места ответвления подключичной или сонной артерии от аорты до места отражения пульсовой волны (до места образования дикротической волны). Таким образом, скорость пульсовой волны будет
отр.
где l, м - длина аорты от подключичной или сонной артерий до места отражения. В [К.Каро, Т.Педли, Р.Шротер, У.Сид Механика кровообращения, изд. «Мир», М., 1981.], принимается, что отражение происходит у бифуркации аорты. По другим данным [Я.Альпин, P.M.Абрамова, Т.В.Лужбинина. Пульсовые волны, рефракция и саморефракция в природе и технике. XXXV Ломоносовские чтения в Северодвинске. Сборник докладов. - Северодвинск: ГРЦАС; Севмашвтуз, 2007. стр.54-89.] установлено, что отражение происходит на уровне бедренной артерии;
дик.
Δt - разность между временем прихода к месту регистрации прямой и отраженных волн в секундах.
При использовании формулы (1) необходимо учитывать масштаб сфигмограммы по оси времени с учетом частоты пульса
где П - частота пульса в минуту.
Если на сфигмограмме расстояние между максимумами анакротических волн по оси времени равно Т', мм (см. чертеж), что соответствует периоду колебаний
то масштаб оси времени на сфигмограмме будет
Если на сфигмограмме расстояние между максимумами анакротической и дикротической волн равно , мм (см. чертеж), то с учетом масштаба времени разность между временем прихода к месту регистрации прямой и отраженных волн будет
С учетом (2), (3) и (4)
Следует учитывать, что эта скорость является скоростью отраженной волны в основном в аорте, и она будет несколько меньше, чем скорость основной пульсовой волны, замеренная другим способом, поскольку жесткость аорты меньше, чем у периферических сосудов, и амплитуда отраженной волны меньше, чем основной. Однако этот фактор не играет существенной роли, поскольку сравнение производится по одному и тому же методу. Как показала практика измерений скорости пульсовой волны по различным методам, предлагаемый способ более простой и стабильный (результаты произведенных подряд нескольких измерений мало различаются).
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о необходимости включения определения скорости распространения пульсовой волны для доклинической диагностики преэклампсии.
Разработанный способ доклинической диагностики преэклампсии и предложенный способ определения скорости распространения пульсовой волны по сфигмограмме соответствует всем требованиям, предъявленным скрининговым методам:
- быть недорогостоящим и простым;
- быть безопасным;
- иметь высокую диагностическую эффективность.
Благодаря высокой информативности и простоте выполнения данный способ может широко использоваться в акушерской практике в качестве скринингового обследования, что позволит своевременно прогнозировать развитие тяжелого осложнения беременности - преэклампсии, определить рациональную тактику ведения беременности и тем самым оказать влияние на перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность, открывая новые перспективы по их снижению.