Способ прогнозирования развития различной степени тяжести хронической сердечной недостаточности
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF VARIOUS DEGREES OF SEVERITY OF CHRONIC HEART FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и кардиологии.
В настоящее время во всем мире отмечается резкий подъем заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХСН). За последние 40 лет число больных с ХСН выросло в 5 раз. В России распространенность клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, в странах Западной Европы ХСН встречается у 1-4% взрослого населения. Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых неблагоприятных. Наличие сердечной недостаточности ассоциируется с 4-кратным возрастанием летальности по сравнению с сопоставимой популяционной группой. По данным Фрамингемского исследования средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Примерно половина больных умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года. Кроме того, ХСН является довольно финансово затратной в лечении патологией; расходы на ее лечение составляют 1-2% всех расходов на здравоохранение [Остроумова О.Д., Шорикова Е.Г., Мамаев В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара // Кардиология. - 2004. - №2. - С. 108-111. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации // Хроническая сердечная недостаточность / Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.Л., Беленков Ю.Н. и др. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - С. 16-17.  Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et. al. The epidemiology of heart failure: the Framingham study // J Am Coll Cardiol. - 1993. - Vol. 22. - P. 6A-13A. Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe // Eur Heart J. - 2005. - Vol. 7 (Suppl. J). - P. 5-9. Исходя из этого, легко объясняется возрастание потребности в фундаментальных и прикладных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза, лечения и профилактики ишемической дисфункции сердца, лежащей в основе манифестации сердечной недостаточности.
2
За последние годы получены новые данные о роли различных патогенетических маркеров в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца (Н.А. Кошелева. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза: клинико-функциональные взаимоотношения, прогнозирование течения, возможности терапии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Саратов, 2012. - 47 с.). Так, например, при проведении комплексного анализа факторов риска определено, что независимыми предикторами летального исхода у больных ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются фракция выброса левого желудочка, уровни мочевой кислоты и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического про-пептида (NT-proBNP) и низкочастотный компонент спектра вариабельности сердечного ритма. Фактором, отражающим неблагоприятное течение ХСН, является низкочастотный компонент спектра вариабельности сердечного ритма менее 5,2 ln мс. Установлено, что независимыми предикторами декомпенсации ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются индекс массы тела, фракция выброса левого желудочка, уровень NT-proBNP. Ухудшение течения сердечной недостаточности в наибольшей степени взаимосвязано с уровнем NT-proBNP. Доказано, что независимыми предикторами развития сердечно - сосудистых осложнений у больных ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются возраст, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, число сердечных сокращений, уровни общего холестерина, мочевой кислоты, NT-proBNP, высокочувствительного С-реактивного белка и приверженность терапии.
Лидирующее положение среди изучаемых циркулирующих маркеров прогрессирования сердечной недостаточности занимают маркеры системной биодоступности оксида азота (NO), цитокиновый баланс, эндотелии-1, маркеры апоптоза и коллагенообразования и изучение механизмов постинфарктного ремоделирования (Е.В. Горяинова. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности при различных вариантах постинфарктного ремоделирования миокарда. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Чита, 2013. - 23 с.). Основополагающим в работе Е.В. Горяиновой явилось детальное изучение различных геометрий сердца и его функционального состояния у пациентов, перенесших Q-образующий инфаркт миокарда. Установлено, что у таких пациентов наиболее неблагоприятной (дезадаптивной) формой левого желудочка следует считать ремоделирование по типу эксцентрической гипертрофии и дилатации.
Общими недостатками известных способов прогнозирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда являются: большое количество биохимических исследований; сложность технического исполнения; необходимость использования дорогостоящих реактивов; сложность интерпретации полученных результатов.
Так, например, повышенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов может свидетельствовать о различной патологии внутренних органов воспалительного генеза, а может быть следствием нарушения иммунного статуса. Концентрации цитокинов чрезвычайно малы и имеют высокую зависимость от других источников и работы печени, отчего клиническое применение данного метода ограничено.
Так, известен способ, заключающийся в оценке оптимизации медикаментозной терапии для уменьшения прогрессирования ХСН (М.И. Веселенко. Регуляторно-адаптивные возможности в оценке эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Краснодар, 2013. - 23 с.). Выбор оптимальной медикаментозной схемы в работе М.И. Веселенко проводился на базе количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей с помощью пробы сердечно -дыхательного синхронизма, эхокардиографии и тредмилометрии.
Однако этот способ имеет существенные недостатки : он не является прогностическим, так как основан на уже случившемся факте развития и прогрессирования ХСН; сложен в техническом исполнении.
Известны работы о роли полиморфизма ряда генов в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний, однако они отличаются значительной противоречивостью (Chen S, Zhang L, Wang HW, Wang XY, et al. The M235T polymorphism in the angiotensinogen gene and heart failure: a meta-analysis. J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012. - Vol. 15. - P. 190-195., Стецкая Т.А., Бушуева О.Ю., Булгакова И.В. Проявление полового диморфизма в ассоциации полиморфного варианта М235Т гена AGT с риском развития артериальной гипертензии в популяции центрально - черноземного региона России. // Международный научно-исследовательский журнал. 2013. - 8-4(15). - С. 36-39.).
Известен способ прогнозирования развития гипертонической болезни по генетическим факторам риска, сущность которого заключается в проведении анализа полиморфизма генов PON1 и СЕРТ (Мустафина O.E., Сахаутдинова Г.М., Туктарова И.А., Насибуллин Т.Р., Мингазетдинова Л.Н. Способ прогнозирования развития гипертонической болезни по генетическим факторам риска. Патент РФ RU 2287158, опубликован 10.11.2006 г.).
Недостатком данного способа является то, что у пациентов риск развития заболевания прогнозируют при анализе полиморфизмов генов, выделенных из ДНК лимфоцитов периферической венозной крови, что приводит к более высоким финансовым затратам на идентификацию генотипов.
Современные прогностические алгоритмы нуждаются в дальнейшей доработке в связи с их невысокой эффективностью при выявлении генетического полиморфизма тех или иных генов, отвечающих за развитие течения хронической сердечной недостаточности.
Известен  способ прогнозирования течения ХСН, патент №2357250 от 27.05.2009.
5
2
5
2
Известный способ заключается в следующем: Для осуществления способа определяют количество CD133+-клеток в образцах цельной крови и оценивают их колониеобразующую способность при культивировании in vitro. Риск развития неблагоприятного исхода: ранней смерти и/или госпитализации крайне высок, если при обследовании пациента с хронической сердечной недостаточностью представительство CD133+-клеток в цельной крови меньше или равно 1×10/л и количество колониеобразующих единиц меньше или равно 2/мм. Благоприятный исход прогнозируют, если представительство CD133+-клеток в цельной крови более 1×10/л и количество колониеобразующих единиц более 2/мм.
Этот способ отражает процессы воспаления и иммунитета, которые могут иметь косвенное значение, а процессы воспаления и иммунитета могут так же определяться более простым методом, например СРБ.
Известен способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца. У пациентов определяют полиморфизм гена белка p53. При наличии аллеля Arg и генотипа Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.
Однако указанный способ не позволяет по генетическим маркерам определять формы ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка.
Наиболее близким аналогом является способ исследования генетического полиморфизма в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца. Так, в своем изобретении Шилов С.Н. с соавторами определяли у больных ИБС полиморфизм гена белка р53, прогнозируя неблагоприятное течение заболевания при наличии аллеля Arg и генотипа Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 (С.Н. Шилов с соавт. Пат. 2545899 РФ, МПК G01N 33/68 Способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / (РФ, ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук). - №2014104545, Заяв. 7.02.14; Опубл. 10.04.15. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». №10).
Указанный способ учитывает лишь один критерий возможного прогрессирования ХСН, а именно полиморфизм гена белка р53, и не позволяет определять формы ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка.
Задачей изобретения является разработка объективного неинвазивного высокоинформативного способа прогнозирования развития различной степени тяжести хронической сердечной (ХСН) с нарушениями диастолической функции левого желудочка  (с нарушением релаксации, псевдонормальные и рестриктивные).
Поставленная задача решена способом прогнозирования развития различной степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), включающим исследование генетических маркеров, отличающимся тем, что в качестве генетических маркеров исследуют генотипы полиморфного варианта rs 1799998 гена  CYP11B2  при различных формах ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), и при выявлении преобладания генотипа CYP11В2 Т/Т над генотипом CYP11В2 С/С И C/T прогнозируют развитие ХСН с рестриктивным типом нарушения диастолической функции ЛЖ, при выявлении преобладания  генотипа CYP11В2 С/С над генотипом CYP11В2 Т/Т и С/T  прогнозируют развитие ХСН с нарушением релаксации ЛЖ, при выявлении отсутствия статистически значимого различия между  генотипами CYP11В2 С/С, Т/Т и С/Т прогнозируют развитие ХСН с псевдонормальным типом нарушения диастолической функции ЛЖ.
Таким образом, оценка полиморфизма варианта rs 1799998 гена  CYP11B2 при различных формах ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) является ранним предиктором стратификации риска развития различных форм хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящих к неблагоприятному течению ХСН.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза заболевания.
Технический результат достигается путем идентификации генотипов и дает возможность: оценить риск развития различных формах ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка  (с нарушением релаксации, псевдонормальные и рестриктивные) и назначить соответствующую патогенетическую профилактическую терапию;
определить приоритетную группу больных ИБС для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на профилактику развития различных форм ХСН и предотвращение у них преждевременной смертности.
Наш способ имеет причинно-следственное обоснование.
Так, с учетом существующих результатов современных исследований (Bress A, Han J, Patel SR, et al. Association of Aldosterone Synthase polymorphism (CYP11B2 344TOC) and genetic ancestry with atrial fibrillation and serum aldosterone in African Americans with heart failure. PLoS One 2013;8:e71268;.Feola, M., Monteverde, M., Vivenza, D., Testa, M., Leto, L., Astesana, V., … Lo Nigro, C. (2017). Prognostic Value of Different Allelic Polymorphism of Aldosterone Synthase Receptor in a Congestive Heart Failure European Continental Ancestry Population. Archives of Medical Research, 48(2), 156–161. doi:10.1016/j.arcmed.2017.03.008) свидетельствующие о том, что активность полиморфизма гена CYP11B2 (rs1799998) ассоциируется с 4-х кратным увеличением продукции альдостерона, повышенный уровень которого напрямую коррелирует с  неблагоприятными клиническими исходами среди пациентов с сердечной недостаточностью.
Способ выполняют следующим образом.
ДНК выделяли из клеток буккального эпителия, используя метод фенол-хлороформной экстракции (Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. С.205). Пробирки с клиническими образцами (буккальный эпителий) центрифугировали на 14 тыс.оборотов/мин 15 минут. Осадок ресуспендировали в 300 мкл раствора №1 (100 мМ Tris HCl pH 8,0; 10 мМ ЕДТА, 100 мМ NaCl). Добавляли 50 мкл раствора №2 (10% додецил сульфат натрия (SDS)) и 10 мкл протеиназы K (10 мг/мл). Хорошо перемешивали и инкубировали 1 час при 55°C. Добавляли 200 мкл фенола, уравновешенного ТЕ и 200 мкл хлороформа. Интенсивно перемешивали и центрифугировали 10 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку, не трогая нижнюю и интерфазу. Добавляли 400 мкл хлороформа. Перемешивали и центрифугировали 5 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку. Добавляли 10 мкл ЛПААГ, 40 мкл 3М AcNa pH5.4, 800 мкл EtOH, тщательно перемешивали. Инкубировали ночь на -20°C. Центрифугировали 15 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Супернатант удаляли, к осадку добавляли 400 мкл 75% EtOH. Инкубировали 10 мин при комнатной температуре. Отбирали супернатант, следя за тем, чтобы осадок остался в пробирке. Сушили пробирки с открытыми крышками в термостате для микропробирок при 37°C в течение 15 мин. К осадку добавляли 100 мкл дистиллированной воды и прогревали при 65°C 10 минут.
Метод генотипирования однонуклеотидных замен в гене разработан с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК. Зонды отличаются по структуре на один нуклеотид, соответствующий однонуклеотидному полиморфизму (SNP) (находится в центре олигонуклеотидного зонда). В реакционной смеси зонды конкурируют друг с другом за гибридизацию с матрицей. При полной комплементарности матрицы и зонда гибридизация будет эффективнее, чем в случае неполной комплементарности. Следовательно, накопление флуоресцентного сигнала, соответствующего полностью комплиментарному зонду, будет преобладать.
Основным параметром, который мы учитывали для каждой из реакций, являлось соотношение значений флюоресценции (relative fluorescence unit, или RFU) в диапазонах эмиссии красителей FAM и R6G. При оптимизации условий амплификации варьировали соотношение концентраций зондов, температуру отжига праймеров, состав амплификационного буфера. Достоверность генотипирования подтверждалась секвенированием. Важным критерием достоверности генотипирования служила кластеризация генотипов в группы, строившаяся на основе показателей интенсивности флюоресценции (в относительных единицах флюоресценции - RFU).
Каждый образец амплифицировался с использованием пары праймеров и двух зондов, несущих «гаситель» на 3′-конце и разные флюоресцентные красители (FAM либо R6G) на 5′-конце. ПЦР проводилась в следующих условиях: начальная денатурация 3′ при 96°C; затем 40 циклов, включающих денатурацию при 96°C-8′′, отжиг праймеров и последующую элонгацию при 60°C-35′′ (каждый шаг сопровождался регистрацией флюоресцентного сигнала в диапазонах, соответствующих интервалам флюоресценции флюорофоров FAM и R6G).
2
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий и соответствие частот встречаемости генотипов в наблюдаемой выборке закону Харди-Вайнберга проводили при помощи критерия χ. Попарное сравнение частот встречаемости признаков в группах проводили при помощи критерия Стьюдента для сравнения частот с поправкой Йейтса на непрерывность.
Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ, C.I.). Вычисление показателя относительного риска неблагоприятного течения ХСН проводилось на основании расчета показателя соотношения шансов (odds ratio - OR) по формуле: OR=(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5), где a - частота генотипа в выборке больных, b - частота генотипа в контрольной выборке, c=(1-a) - сумма частот остальных генотипов в выборке больных, d=(1-b) - сумма частот остальных генотипов в контрольной выборке. Параметр 0,5 в представленной формуле используется в том случаев, когда одно из чисел a, b, c, d равняется нулю или оказывается меньше трех. Величина OR=1 указывала на отсутствие ассоциаций, при OR>1 имела место положительная ассоциация генотипа с заболеванием («фактор риска»). В качестве контроля обследовали 211 пациентов (97 мужчины и 114 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте 53,9±5,1 лет) без клинических проявлений ХСН. В основную группу включено 412 больных ИБС (263 мужчин и 149 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте 56,3±5,4) с ХСН I-IV по NYHA. С целью выявления возможной ассоциации полиморфизмов варианта rs 1799998 гена  CYP11B2  с характером течения ХСН больные были разделены по итогам годичного наблюдения на две группы: группа А (n=258) - пациенты с благоприятным течением и группа Б (n=154) - пациенты с неблагоприятным течением заболевания.
На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие для участия в исследовании. Состояние больных оценивали исходно и через 12 месяцев с анализом частоты комбинированной конечной точки, включавшей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно - сосудистой патологии. Оценивали в динамике показатели ЭхоКГ - КДР, КСР, ФВ ЛЖ, ФУ, МЖП, ЗСЛЖ, Е/А. Физическую толерантность оценивали посредством теста 6-минутной ходьбы.
В исследование включили пациентов, состояние которых сохранялось стабильным в течение не менее 2-3-х недель на постоянной базовой терапии, включавшей ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, β-адреноблокаторы, диуретики, при необходимости антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.
Нами проведена оценка распределения частоты генотипов полиморфизма гена CYP11B2 (rs1799998) среди пациентов хронической сердечной недостаточности (ХСН) в зависимости от диастолической функции левого желудочка.
Изучение особенностей распределения генотипов полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 при различных формах ХСН с нарушениями диастолической функции левого желудочка (с нарушением релаксации, псевдонормальные и рестриктивные) позволило выявить их частоты при ХСН с нарушением релаксации (n=52) регистрируемые в 32.7% (n=17) для генотипа С/С, в 40.4% (n=21) для генотипа С/Т и в 26.9%  (n=14) случаях для генотипа Т/Т. Доля носительства этих генотипов при псевдонормальной ХСН (n=45) составила 24.4% (n=11), 44.4% (n=20) и 31.1% (n=14) случая соответственно, а при рестриктивной ХСН (n=37) – 16.2% (n=6), 43.2% (n=16) и 40.5% (n=15) случая соответственно (смотрите Таблицу 1).
Таблица 1
Частота распределения генотипов
полиморфизма C344T в гене CYP11B2 (rs 1799998) подгруппах пациентов ХСН (с нарушением релаксации, псевдонормальные и рестриктивные)
<b>Группа</b>
<b>Генотипы</b>
<b>С/С  </b>
<b>С/Т  </b>
<b>Т/Т </b>
<b>n</b>
<b>%</b>
<b>n</b>
<b>%</b>
<b>n</b>
<b>%</b>
С нарушением релаксации, n =52
17
32.7
21
40.4
14
26.9
Псевдонормальные, n = 45
11
24.4
20
44.4
14
31.1
Рестриктивные, n=37
6
16.2
16
43.2
15
40.5
Всего больных, n=134
34
25.4
57
42.5
43
32.1
В соответствие с этими данными прослеживается снижение частоты генотипа С/С и наоборот увеличение частоты генотипа Т/Т в следующей закономерности: ХСН с нарушением релаксации  > ХСН псевдонормальный > ХСН рестриктивный и ХСН с нарушением релаксации <ХСН псевдонормальный < ХСН рестриктивный. Следовательно, наиболее низкая частота генотипа С/С и максимальная частота генотипа Т/Т регистрировались среди пациентов с рестриктивной формой ХСН.
2
2
2
Сравнительный анализ распределения частот генотипов полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 между подгруппами больных ХСН с нарушением релаксации и псевдонормальные ХСН не выявил наличие статистически достоверных различий в отношении всех трех генотипов: для генотипа С/С (32.7% против 24.4%; χ=0.8; p=0.4; RR=1.1; 95% CI: 0.7-2.54; ОR=1.5; 95% CI: 0.61-3.7); для генотипа С/Т (40.4% против 44.4%; χ=0.2; p=0.7; RR=0.9; 95% CI: 0.57-1.45; ОR=0.8; 95% CI: 0.38-1.9) и  для  генотипа Т/Т (26.9% против 31.1%; χ=0.2; p=0.6; RR=0.9; 95% CI: 0.46-1.6; ОR=0.8; 95% CI: 0.33-1.96)  (смотрите Таблицу 2).
Таблица 2
Различия в частоте генотипических вариантов полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 в подгруппах пациентов ХСН с нарушением релаксации (А) и псевдонормальные (Б)
<b>Генотипы</b>
<b>Количество обследованных генотипов</b>
<b>χ</b><sup><b>2</b></sup>
<b>Р</b>
<b>RR</b>
<b>95% CI</b>
<b>OR </b>
<b>95% CI</b>
<b>А</b>
<b>Б</b>
<b>n </b>
<b>%</b>
<b>n </b>
<b>%</b>
С/С
17
32.7
11
24.4
0.8
0.4
1.3
0.70- 2.54
1.5
0.61- 3.7
С/Т
21
40.4
20
44.4
0.2
0.7
0.9
0.57- 1.45
0.8
0.38- 1.9
Т/Т
14
26.9
14
31.1
0.2
0.6
0.9
0.46- 1.6
0.8
0.33- 1.96
2
2
2
Результаты анализа, проведенного между подгруппами больных ХСН с нарушением релаксации и рестриктивные ХСН отличались особенностями выражавшиеся в наличии существенных различий в отношении частот генотипов С/С и Т/Т. Так, частота генотипа С/С в подгруппе больных с рестриктивной ХСН заметно снижалась по сравнению с пациентами ХСН с нарушением релаксации (16.2% против 32.7%; χ=3.1; p=0.08; RR=0.5; 95% CI: 0.22-1.13; ОR=0.4; 95% CI: 0.14-1.13), а частота генотипа Т/Т почти в 2 раза увеличивалась (40.5% против 26.9%; χ=1.8; p=0.2; RR=1.5; 95% CI: 0.83-2.7; ОR=1.8; 95% CI: 0.75-4.5) при отсутствии значимых различий в распределении частоты генотипа С/Т (43.2% против 40.4%; χ=0.07; p=0.8; RR=1.1; 95% CI: 0.65-1.76; ОR=1.1; 95% CI: 0.48-2.6) (смотрите Таблицу 3).
Таблица 3
Различия в частоте генотипических вариантов полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 в подгруппах пациентов с нарушением релаксации (А) и рестриктивные (В) ХСН
<b>Генотипы</b>
<b>Количество обследованных генотипов</b>
<b>χ</b><sup><b>2</b></sup>
<b>Р</b>
<b>RR</b>
<b>95% CI</b>
<b>OR </b>
<b>95% CI</b>
<b>В</b>
<b>А</b>
<b>n</b>
<b>%</b>
<b>n</b>
<b>%</b>
С/С
6
16.2
17
32.7
3.1
0.08
0.5
0.22-1.13
0.4
0.14-1.13
С/Т
16
43.2
21
40.4
0.07
0.8
1.1
0.65-1.76
1.1
0.48-2.6
Т/Т
15
40.5
14
26.9
1.8
0.2
1.5
0.83-2.7
1.8
0.75-4.5
Результаты анализа доказывают защитное действие благоприятного генотипа С/С в отношение развития рестриктивной формы ХСН при увеличении риска её развития у носителей неблагоприятного генотипа Т/Т полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2.
2
2
2
Отсутствие значимых различий для генотипических частот полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 установлено между подгруппами больных с рестриктивными и псевдонормальными ХСН: для генотипа С/С (16.2% против 24.4%; χ=0.8; p=0.4; RR=0.7; 95% CI: 0.27-1.6; ОR=0.6; 95% CI: 0.19-1.81); для генотипа С/Т (43.2% против 44.4%; χ=0.01; p=0.9; RR=1.0; 95% CI: 0.6-1.6; ОR=0.9; 95% CI: 0.39-2.3) и  для  генотипа Т/Т (40.5% против 31.1%; χ=0.8; p=0.4; RR=1.3; 95% CI: 0.73-2.3; ОR=1.5; 95% CI: 0.61-3.75)  (смотрите Таблицу 4).
Таблица 4
Различия в частоте генотипических вариантов полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 в подгруппах пациентов с рестриктивными (А) и псевдонормальными (Б) ХСН
<b>Генотипы</b>
<b>Количество обследованных генотипов</b>
<b>χ</b><sup><b>2</b></sup>
<b>Р</b>
<b>RR</b>
<b>95% CI</b>
<b>OR </b>
<b>95% CI</b>
<b>В</b>
<b>Б</b>
<b>n </b>
<b>%</b>
<b>n </b>
<b>%</b>
С/С
6
16.2
11
24.4
0.8
0.4
0.7
0.27- 1.62
0.6
0.19- 1.81
С/Т
16
43.2
20
44.4
0.01
0.9
1.0
0.6-1.6
0.9
0.39- 2.3
Т/Т
15
40.5
14
31.1
0.8
0.4
1.3
0.73- 2.3
1.5
0.61-3.75
2
2
Таким образом, анализ результатов по изучению особенностей аллельного полиморфизма гена CYP11B2 (rs1799998) среди пациентов ХСН позволил выявить тенденцию к увеличению количества гомозигот Т/Т локуса rs1799998 гена  CYP11B2 в общей группе больных ХСН (32.1%; χ=2.6; Р=0.1; OR=1.6) и подгруппе пациентов ХСН с ФК III (38.5%; χ=2.7; Р=0.1; OR=2.1) по сравнению с контрольной группой (22.5%) с высокими отношениями шансов, свидетельствующие о повышении риска развития ХСН тяжелого течения в общей группе пациентов в 1.6 раз и в подгруппе пациентов ХСН с ФК III в 2.1 раза.
2
Между тем, установлена слабая зависимость между носительством гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма rs1799998 гена CYP11B2 с повышением риска формирования рестриктивной формы ХСН почти в два раза (χ=1.8;  Р=0.2; OR=1.8; 95% CI: 0.75- 4.54), что позволяет сделать предположение, в отношении данного генотипического варианта, о прогностической его роли в повышении риска развития данной формы ХСН.
ПРИМЕР 1: Пациент Н., 62 лет. Поступил 22.02.2019 г. с жалобами на утомляемость, инспираторную одышку, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке; давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, ходьба в обычном темпе на 500-600 м). Боли купировались приемом нитроглицерина под язык, в покое. Суточная потребность в нитроглицерине составляла до 3 таб./сут; повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью; отеки на ногах. При объективном исследовании: пульс 86 уд/мин. АД 115/60 мм рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, выраженные отеки стоп, нижней и средней трети голеней. По данным ЭХОКГ: ФВ ЛЖ - 42%, КДР - 57 мм, КСР - 45 мм, МЖП - 12,1 мм, ЗСЛЖ - 13,5 мм. Тест 6-мипутной ходьбы - 388 м. При генотипировапии полиморфного варианта rs 1799998 гена  CYP11B2  выявлено преобладание генотипа CYP11В2 Т/Т.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2016 г.) кардиосклероз. ХСН с рестриктивным типом нарушения диастолической функции ЛЖ. Назначено лечение: аспирин 125 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, фозиноприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут.
Через 10-мес наблюдения отмечено улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение частоты ангинозных болей до 1-2 приступов в день, снижение суточной потребности в нитроглицерине до 0-1 таб/сут. Стабилизация гемодинамики АД 100-120/60-70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 60/мин, отсутствие отеков. Уменьшился ФК ХСН - до I по NYHA. По данным Эхо-КГ: увеличилась ФВ ЛЖ, уменьшился КСР ЛЖ: ФВ ЛЖ - 51%, КДР - 57 мм, КСР - 42 мм, МЖП - 12,0 мм, ЗСЛЖ - 13,3 мм. Тест 6-минутной ходьбы - 476 м.
ПРИМЕР 2: Пациент К., 57 лет. Поступил 17.12.2010 г. с жалобами на инспираторную одышку, давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие, при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, ходьба в обычном темпе на 500-600 м), быструю утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке; отеки ног, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Боли купировались приемом нитроглицерина под язык и в покое, который использовался до 3 таб/сут. При объективном исследовании: пульс 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, умеренные отеки стоп. ЭХОКГ: ФВ ЛЖ - 42%, КДР - 53 мм, КСР - 42 мм, МЖП - 12,6 мм, ЗСЛЖ - 13,4 мм. Тест 6-минутной ходьбы - 394 м. При генотипировании полиморфного варианта rs 1799998 гена  CYP11B2  выявлено преобладание генотипа CYP11В2 С/С.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2007 г.) кардиосклероз. ХСН с нарушением релаксации ЛЖ.
Назначено лечение: аспирин 125 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут.
ПРИМЕР 3. Пациент М., мужчина 58 лет, курит много лет. В 2015 году перенес инфаркт миокарда. Был прооперирован в 2016 году по поводу стенозирующего многососудистого коронарного атеросклероза: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии, ветви тупого края в условиях искусственного кровообращения. На момент оперативного вмешательства уровень общего холестерина составил 6,62 ммоль/л, фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования - 45%.
При генетическом тестировании установлено отсутствие статистически значимого различия между  генотипами CYP11В2 С/С, Т/Т и С/Т полиморфизма rs 1799998.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2015 г.) кардиосклероз. ХСН с псевдонормальным типом нарушения диастолической функции ЛЖ.
Результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали, что полиморфизм rs 1799998 гена  CYP11B2  у пациентов с ИБС ассоциирован с различными формами ХСН  с нарушениями диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).
Таким образом, полученные нами данные о значимости полиморфизма rs 1799998 гена CYP11B2 в распределении форм  ХСН с нарушениям и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС.
То есть поставленная задача полностью решена заявленным способом.