Способ определения тромбоза ушка левого предсердия по данным контрастной трансторакальной эхокардиографии
METHOD FOR DETERMINING THROMBOSIS OF LEFT ATRIAL APPENDAGE ACCORDING TO CONTRAST TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для выявления тромбоза ушка левого предсердия с помощью метода контрастной трансторакальной эхокардиографии (КТТЭхоКГ).
Наличие тромбов в ушке левого предсердия (УЛП), особенно у больных с нарушениями ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (ФП), создает риск системной тромбоэмболии, и, в частности, развития ишемического инсульта. По данным аутопсии установлено, что более чем в 90% случаев источником тромбоэмболий в сосуды головного мозга является УЛП.
Наиболее точным методом диагностики тромбов в УЛП и оценки его функции является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) с чувствительностью 96% и специфичностью 98% (Kirchhof Р, Auricchio A, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2007 Nov; 28(22):2803-17).
Однако процедура введения датчика и интерпретация полученных результатов при ЧПЭхоКГ во многом зависит от навыков и опыта специалиста и не всегда хорошо переносится пациентами как полуинвазивная процедура.
Известен способ определения тромбоза ушка левого предсердия методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
(Teunissen С., Habets J., et al. Double-contrast, single-phase computed tomography angiography for ruling out left atrial appendage thrombus prior to atrial fibrillation ablation. Int J Cardiovasc Imaging. 2017 Jan; 33(1): 121-128.)
Однако, в ряде случаев использование МСКТ с контрастированием затруднительно в силу не только меньшей информативности по сравнению с ЧПЭхоКГ, но и имеющихся противопоказаний к применению йодсодержащих контрастных веществ, а также влияния нарушений ритма сердца на качество томографических изображений. Пациенты с выраженной стадией хронической почечной и сердечной недостаточности, с сахарным диабетом и гипертиреозом имеют высокий риск развития контрастиндуцированной нефропатии и составляют группу риска для подобного исследования.
Задачей изобретения является создание эффективного и безвредного способа определения тромбоза ушка левого предсердия по данным трансторакальной эхокардиографии, позволяющего исключить побочные эффекты после обследования, повысить диагностическую значимости метода КТТЭхоКГ и упростить интерпретацию результатов.
Технический результат заключается в эффективности и безвредности способа.
Это достигается тем, что в заявляемом способе определения тромбоза ушка левого предсердия путем проведения инструментального метода обследования, согласно изобретению, проводят контрастную трансторакальную эхокардиографию (КТТЭхоКГ) с использованием ультразвукового транспульмонального контрастного средства гексафторида серы, оценивают результат и определяют тромбы в ушке левого предсердия как дополнительные эхонегативные образования (структуры), не накапливающие контрастный ультразвуковой препарат.
Применение метода контрастной трансторакальной эхокардиографии (КТТЭхоКГ) служит альтернативой полуинвазивной методике ЧПЭхоКГ и повышает диагностическую значимость неинвазивного подхода к выявлению тромбов в ушке левого предсердия, что особенно важно у больных с фибрилляцией предсердий перед проведением кардиоверсии.
Осуществление способа
Исследование проводят в положении пациента лежа на левом боку из апикального доступа в четырехкамерной и двухкамерной позициях на ультразвуковом аппарате, оснащенном специальным пакетом настроек сканера для контрастной ЭхоКГ в низкоэнергетическом режиме (с механическим индексом ≤0,3) с ЭКГ синхронизацией.
Заранее устанавливают венозный трехканальный катетер в одну из периферических вен (локтевых).
Готовят суспензию микропузырьков контрастного вещества, согласно прилагаемой инструкции.
В режиме «ZOOM» визуализируют ушко левого предсердия в четырехкамерной и двухкамерной апикальных позициях, затем контрастный препарат гексафторида серы вводят внутривенно болюсно по 1,5-1,8 мл в установленный катетер с последующим введением 10 мл физиологического раствора за 10 секунд.
После устойчивого равномерного контрастирования ушка левого предсердия проводят оценку результатов. Запись исследования сохраняют на магнитно-оптический диск.
Оценка результатов.
Тромбы в ушке левого предсердия определяют как дополнительные эхонегативные образования (структуры), не накапливающие контрастный ультразвуковой препарат.
КТТЭхоКГ у больных является безопасной в силу иного пути выведения -через легкие. На сегодняшний день противопоказаниями для использования данного способа являются беременность и возраст менее 5 лет. Интеграция нескольких эхокардиографических технологий: контрастной ТТЭхоКГ, тканевой миокардиальной допплерографии, двумерного стрейна и др., может предоставить наиболее полную информацию о структуре и функции ушка левого предсердия в реальном масштабе времени у больных с подозрением на внутрисердечный тромбоз.
Примеры осуществления способа.
Пример 1.
Пациентка Р., 74 лет. Диагноз: критический стеноз устья аорты, постоянная форма фибрилляции предсердий, состояние после имплантации ЭКС, НК 2б. Поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, перебои в работе сердца, эпизоды потери сознания. На ЭКГ регистрировался артифициальный ритм со стимуляцией желудочков, ЧСЖ ~65 уд/мин. По данным рентгенографии органов грудной клетки: венозный застой легких 2 ст., артериальная легочная гипертензия, двусторонний гидроторакс, кардиомегалия с увеличением левых и правых камер сердца. В анализе крови отмечалось повышение уровня D-димера более 4,0 мкг/мл.
2
2
2
2
При трансторакальной эхокардиографии: расширение всех камер сердца (КДР ЛЖ=6,0 см, ПЗР ЛП=5,0 см, индекс объема ЛП=60 мл/м, ПЗР ПЖ=3,8 см, Sпп=38 см), критический стеноз устья аорты (Vmax=6,0 м/с, срГДсАК=95 мм рт.ст., AVA=0,3 см), гипертрофия миокарда ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ=225 г/м), снижение фракции выброса ЛЖ до 22% (по Симпсону), признаки легочной гипертензии (СДЛА=68 мм рт.ст.). С целью исключения тромбов в ушке ЛП пациентке проводилась контрастная трансторакальная ЭхоКГ с использованием ультразвукового контрастного препарата гексафторида серы. После внутривенного введения контрастного препарата были выявлены два тромба в ушке ЛП, как эхонегативные образования располагающиеся в просвете ушка и не накапливающие контрастный препарат: один в области устья ушка, размером ~1,0×0,7 см, второй в области дна, размером 0,7×0,7 см. Необходимо отметить, что размеры структур при чреспищеводном доступе, как правило, больше, чем при трансторакальном. В ушке ЛП определялся эффект спонтанного эхоконтрастирования III степени, в полости ЛП II степени.
Пример 2.
Больная П., 68 лет. Диагноз: НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий, АГ III ст.Поступила с жалобами на частые эпизоды учащенного сердцебиения, повышение АД, одышку при физической нагрузке. По данным ЭКГ регистрировалась фибрилляция предсердий с ЧСЖ ~ 75 уд/мин. По данным рентгенографии органов грудной клетки: увеличение полостей обоих предсердий, артериальная легочная гипертензия, массивный кальциноз МК. По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей был выявлен реканализованный тромбоз ОБВ, БВ и ГБВ, ПКВ без признаков флотации. В анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня D-димера более 4,0 мкг/мл.
2
2
Пациентке была выполнена трансторакальная эхокардиография, по данным которой отмечалось расширение полостей обоих предсердий (ПЗР ЛП=4,7 см, индекс объема ЛП=72 мл/м, Sпп=23 см), начальный стеноз левого АВ-отверстия дегенеративного генеза (срГДдМК=4 мм рт.ст.), признаки легочной гипертензии (СДЛА=60 мм рт.ст.), глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная (ФВ~64% по Симпсону). Для исключения тромбоза ушка ЛП проводилась контрастная трансторакальная ЭхоКГ с использованием ультразвукового контрастного препарата гексафторида серы. При прицельном исследовании ушка ЛП было выявлено образование, не накапливающее контрастный препарат, которое было расценено как тромб ушка ЛП, размером 1,0×0,9 см. Определялся выраженный эффект спонтанного эхоконтрастирования IV степени со снижением скорости кровотока до 15 см/с и эффект спонтанного эхоконтрастирования в полости ЛП III степени. Учитывая повышение уровня D-димера в крови, реканализованный тромбоз вен нижних конечностей и повышения СДЛА, пациентке выполнялась мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием с целью исключения ТЭЛА. По результатам которой, данных за ТЭЛА не получено, в ушке ЛП определялся тромб, размером 1,1×1,0 см.
Пример 3.
Больная В., 78 лет. Диагноз: стеноз устья аорты тяжелой степени. ХСН: 2А стадии, 3 ФК. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий. При поступлении жалобы на одышку, неритмичное сердцебиение. По данным ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСЖ~77 уд/мин, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. По данным рентгенографии грудной клетки определялся венозный застой легких 1 ст., артериальная легочная гипертнзия, небольшое количество двустороннего плеврального выпота.
2
2
2
По данным трансторакальной ЭхоКГ расширение полостей обоих предсердий (ПЗР ЛП = 4,5 см, V = 82 мл, площадь ПП = 22 см), стеноз устья аорты тяжелой степени (срГДсАК = 45 мм рт.ст., AVA = 0,5 см), гипертрофия миокарда ЛЖ (индекс массы миокарда = 118 г/м), небольшое снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ ЛЖ = 45%), признаки легочной гипертензии (СДЛА = 43 мм рт.ст.). Для исключения тромбоза ушка ЛП проводилась контрастная трансторакальная ЭхоКГ с использованием ультразвукового контрастного препарата гексафторида серы, по данным которой тромбы в ушке ЛП не выявлены. После этого была выполнена чреспищеводная эхокардиографии, где в ушке на фоне спонтанного эхоконтрастирования III-IV степени, тромбов также выявлено не было.
Во всех случаях исследование прошло без осложнений, побочных реакций отмечено не было.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявлять тромбы в ушке левого предсердия у пациентов, которые не могут перенести чреспищеводное эхокардиографическое вмешательство или имеют абсолютные противопоказания к нему, или которые имеют аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты.