СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АРТРАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING POSTTRAUMATIC ARTHRALGIC SYNDROME IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности педиатрии, и может быть использовано в детских медицинских организациях (детские поликлиники, санатории, центры медицинской реабилитации).
Различные повреждения коленного сустава составляют от 5 до 25% всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми, преимущественно встречаются в возрасте 10-19 лет, при занятиях спортом, частота при этом составляет от 38% до 61%. Учитывая тесную функциональную связь отдельных элементов сустава, даже при небольшом их повреждении, через некоторое время вовлекаются в патологический процесс другие структурные элементы. Посттравматическая реакция коленного сустава характеризуется изменением структуры и функций синовиальной оболочки, свойств и состава синовиальной жидкости, нарушением внутрисуставного гомеостаза, независимо от объема повреждения. Тактика ведения детей и подростков при повреждениях коленного сустава складывается из решения двух основных задач: восстановление целостности поврежденных образований оперативным и/или консервативным методами и восстановление функциональной активности пациента.
Сохраняющиеся посттравматические микроциркуляторные нарушения, сопровождающиеся артралгическим синдромом, структурные изменения в суставе, в том числе на субклиническом уровне, способствуют риску формирования хронического посттравматического артрита у детей и определяют актуальность разработки современных технологий для комплексной реабилитации коленного сустава у детей, обладающих трофико-регенераторным, лимфодренажным, саногенетическим эффектами. Травматическое поражении тканей коленного сустава способствует развитию хронического синовита и дегенеративно-дистрофических изменений хрящевых структур уже в острый период после травмы. А при длительности заболевания более 6 месяцев нарастает склероз синовиальной оболочки.
Комплексное лечение последствий травмы конечностей включает применение методов аппаратной физиотерапии, средств лечебной физической культуры, массажа, направленных на купирование отека, боли, восстановление объема движений в суставе, функциональной активности конечности. В настоящее время физические факторы широко применяются в реабилитации детей с последствиями травм коленного сустава, сопровождающихся посттравматическим артралгическим синдромом. Известны способы лечения посттравматического артралгического синдрома с применением методов аппаратной физиотерапии, оказывающих противовоспалительное действие (электрическое поле ультравысокой частоты, электромагнитные волны сантиметрового диапазона), репаративно-регенеративное (низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, ультрафиолетовое, инфракрасное излучение, токи надтональной частоты), фибромодулирующее (высокочастотная магнитотерапия, пелоидотерапия, ультразвуковая терапия; ультрафонофорез, лекарственный электрофорез ферментов, препаратов лечебной грязи) [Физиотерапия в педиатрии // Под ред. Хан М.А. Учебное пособие. М.; 2014. - 194 с.; Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. // Под редакцией Г.Н. Пономаренко. М.: "ГЭОТАР-Медиа". 2016. 685 с.; Вахова Е.Л., Крестьяшин И.В. Применение физических факторов при травмах коленного сустава у детей // Вестник восстановительной медицины. 2018, №3, с. 79-83].
В настоящее время также известны и нашли свое применение способы лечения последствий травм коленного сустава, сопровождающихся посттравматическим артралгическим синдромом, с применением инновационных технологий физиотерапии: воздушная локальная криотерапия, роботизированная механотерапия, вазоактивная электростимуляция [Хан М.А., Конова О.М., Выборное Д. Ю. Воздушная локальная криотерапия при травматических повреждениях у детей. // Пособие для врачей. - М., 2003. - 9 с.; Вахова Е.Л. Вазоактивная электростимуляция в медицинской рабилитации детей // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2018. - Т. 95. - Выпуск 2. - С 77-78].
Недостатками указанных способов является их избирательность и ограниченность воздействия, болезненность при проведении ряда процедур электротерапии. Кроме того, локальное воздействие физического фактора, без учета функционального состояния конечности, зачастую не только не приводит к желаемому результату, но и вызывает усиление болевого синдрома, связанное с имеющимися микроциркуляторными нарушениями.
Актуальным является оптимизация программ реабилитации детей с посттравматическим артралгическим синдромом путем разработки новых немедикаментозных технологий. Патогенетически обосновано применение импульсного низкочастотного электростатического поля, генерируемого с помощью системы «Hivamat-200» «Physiomed», Германия), оказывающего благоприятное влияние на тонус мышц, обладающего спазмолитическим, лимфодренажным, трофико-регенераторным действием. Импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП) широко применяется при различных травматических повреждениях у взрослых пациентов («Применение системы «Hivamat 200» в клинической практике // Пособие для врачей), утвержд. Минздравсоцразвития, НЦ восстановительной медицины и курортологии, http://www.slav-med.ru/catalog/fizio/fiz_physiomed/fiz_hivamat_200.php), при этом его возможности в реабилитации детей с травмами коленного сустава до настоящего времени не изучались.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения детей с последствиями травмы верхних и нижних конечностей путем воздействия вазоактивной электростмуляции от аппарата «Lympha Visior» «Physiomed», Германия). Способ заключается в воздействии низкочастотным импульсным током низкой частоты 1-2 Гц, подводимым к телу пациента от аппарата «Lympha Vision» при помощи двух электродов, располагаемых по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфотока, сила тока от 3-15 мА, индивидуально для каждого пациента до ощущения характерных легких видимых мышечных сокращений, время воздействия 8-10 мин, на курс 6-10 ежедневных процедур. ("Способ лечения детей с последствиями травмы верхних и нижних конечностей". Линок В.А., Хан М.А., Подгорная О.В., Тарасов Н.И., патент №.2543286 от 27.02.2015 г.). Терапевтический эффект достигается путем активации лимфодренажа за счет стимуляция афферентных и эфферентных лимфатических каналов, расположенных между электродами. Недостатками данного способа являются: отсутствие прямого механического действия на мышечную ткань, специфическая стимуляция «Lympha Vision» поперечно-полосатой скелетной мускулатуры возможна лишь при увеличении интенсивности тока до возникновения видимых мышечных сокращений, что может сопровождаться болью, мышечным спазмом у детей.
Техническим результатом предлагаемого способа является купирование болевого синдрома, нивелирование явлений синовита и микроциркуляторных нарушений в параартикулярных тканях, предупреждение хронизации процесса, повышение эластичности и тонуса мышц нижних конечностей, улучшение качества жизни у детей с посттравматическим артралгическим синдромом.
Указанный технический результат достигается применением импульсного низкочастотного электростатического поля от аппарата «Hivamat 200» путем последовательного воздействия на мышцы задней поверхности бедра и голени; передней поверхности бедра поврежденной конечности с помощью ручного аппликатора методом массажных движений с частотой 160 Гц, затем - 70 Гц в течение 8 и 4 минут соответственно у детей в возрасте от 6 до 12 лет; 10 и 5 минут - у детей в возрасте от 13 до 18 лет при вибрации средней степени (длительность импульса и продолжительность паузы 1:1), интенсивности 50%, продолжительности курса 10 ежедневных процедур.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
Воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем осуществляется после предварительного клинико-функционального обследования детей с посттравматическим артралгическим синдромом, вне острого периода, от аппарата «Hivamat-200», «Physiomed», Германия).
Аппарат представляет собой высоковольтный прибор с большим внутренним сопротивлением, в результате чего сила генерируемого им постоянного тока не превышает нескольких микроампер. Ток подается в виде бифазных импульсов. Наличие активной разрядки в аппарате гарантированно исключает накопление на коже пациента статического электричества.
Воздействие ИНЭСП осуществляется с помощью ручного аппликатора, между последним и телом пациента возникает пульсирующее электростатическое поле, вызывающее возвратно-поступательные смещения тканей, возникающие во время прохождения импульсов тока в зоне движения аппликатора: поверхность подтягивается в месте соприкосновения и опускается после прохождения аппликатора. Субъективно при этом пациент ощущает безболезненную вибрацию. Ритмически возникающие колебания тканей ("глубокая осцилляция тканей") оказывают влияние на нервно-рецепторный аппарат, локально расположенные кровеносные и лимфатические сосуды, регулируют тонус мышц, функциональное состояние глубокорасположенных органов.
Перед началом процедуры пациента укладывают на кушетку на живот, включают аппарат, устанавливают дозиметрические параметры на блоке управления и проводят массажные движения по ходу лимфатических сосудов с помощью ручного аппликатора на область задней поверхности бедра, голени; затем, в положении на спине осуществляют воздействие на переднюю поверхность бедра. С ручным аппликатором выполняется поглаживание, разминание, растирание (аппликатор зажимается между указательным и средним или между указательным и большим пальцами). Воздействие проводят с частотой 160 Гц, затем - 70 Гц в течение 8 и 4 минут соответственно у детей в возрасте от 6 до 12 лет; 10 и 5 минут - у детей в возрасте от 13 до 18 лет при режиме вибрации средней степени (соотношение длительности импульса и продолжительности паузы 1:1), интенсивности выходных биполярных импульсов 50% от максимального значения генерируемого аппаратом напряжения в 400-500 В, продолжительность курса - 10 ежедневных процедур
С известной долей условности в общем диапазоне выделяют высокие (80-200 Гц), средние (25-80 Гц) и низкие (5-25 Гц) частоты. Предварительными исследованиями установлено, что высокие частоты, воспринимаемые как вибрация и быстрое встряхивание, способствуют рассасыванию уплотнений в тканях пациента, обезболиванию и активации лимфодренажа. С этих частот обычно начинают процедуру. Низкие частоты вызывают мощное перекачивание жидкости в тканях, расширение сосудов, детонизацию дыхательных путей, активацию венозного и лимфооттока, стимулируют подвижность тканей. Этими частотами обычно завершают процедуру, в том числе и ручной лимфодренаж. Средние частоты могут использоваться как для завершения процедуры, так и для воздействия на большие участки тела. Они способны вызвать значительную детонизацию мышц, в том числе и сосудов, что ведет к улучшению кровообращения. Интенсивность во время процедуры подбирается по принципу минимализма: применяется наименьшее значение, которое еще вызывает глубокую вибрацию в тканях (обычно достаточно 50-60%).
Давление и скорость движений зависят от используемой частоты: при низкой - движения медленные, при высокой - попеременно медленные и быстрые. Процедуру обычно начинают с переходной зоны (проксимального участка патологической области), а затем работают дистальнее, обращая внимание на направление естественного потока жидкостей тела: размашистые, с большой амплитудой движения должны совпадать с ним.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
ПРИМЕР 1.
Пациент 1, 17 лет, обратилась в Центр медицинской реабилитации с диагнозом: Застарелое повреждение, синовит левого коленного сустава. Посттравматический артралгический синдром.
Жалобы при поступлении: на умеренную боль в области левого коленного сустава после спортивных занятий. Из анамнеза известно, что ребенок на протяжении 3 лет занимается спортивными танцами, в течение последних 4 месяцев появились регулярные боли в области левого коленного сустава, блоков в суставе не отмечает. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания, вредные привычки отрицает.
Рентгенография коленных суставов от 02.04.18: костно-травматических изменений не выявлено. По данным УЗИ от 16.04.18: УЗ - признаки синовита левого коленного сустава. Теносиновит подколенной мышцы.
Анализ крови клинический от 02.04.18: Hb-14,5 г/л, Эр-5,08 млн/мкл, Tr-280 тыс/мкл, Л-6,7 тыс/мкл, Н-42,9%, Л-44,8%, М-9,6%, Э-2,4%, Б-0,3%, СОЭ-8 мм/ч. Анализ крови биохимический от 02.04.18: общий белок - 67,7 г/л; креатинин - 90,0 мкмоль/л; мочевина - 3,4 ммоль/л; аланиаминотрансфераза - 9,7 Ед/л; аспартатаминотрансфераза - 14,6 Ед/л; щелочная фосфатаза - 54 Ед/л; С-реактивный белок - 54 Ед/л; ревматоидный фактор - отрицат.
Данные осмотра при поступлении: АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин, ЧД 17/мин. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии, диспепсии нет.
Местно: движения в суставах нижней конечности в полном объеме. Отмечается относительная гипотрофия левого бедра, легкий отек параартикулярных тканей левого коленного сустава. При движении и пальпации левого коленного сустава легкая болезненность разлитого характера. Сосудистых и неврологических расстройств левой нижней конечности нет.
Кроме описанных методов диагностики применялось динамическое обследование: метод оценки капиллярного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, метод оценки кожной температуры с помощью инфракрасной термографии.
В процессе лечения отмечалась хорошая переносимость процедур, жалоб не отмечалось. Уже после 4 процедуры отмечалось уменьшение болевого синдрома, улучшение функционального состояния мышц бедра. К концу курса регистрировали устранение болевого синдрома, отека левого коленного сустава.
При этом разница окружности сустава с контрлатеральной конечностью была минимальной и в динамике составила от 2 см до 0,5 см.
Клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой данных специальных исследований. По данным УЗИ коленных суставов зарегистрировано нивелирование признаков синовита левого коленного сустава, остаточные явления теносиновита подколенной мышцы.
Результаты лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовали об улучшении процессов микроциркуляции, что характеризовалось выраженной динамикой показателя микроциркуляции с 14,2 до 9,3 пф. ед. Проведение динамической инфракрасной термографии выявило уменьшение термоасимметрии параартикулярных тканей поврежденного и симметричного суставов с 1,7°С до 0,4°С под воздействием предлагаемого способа лечения.
Катамнестичексие исследования, проведенные через 6 месяцев, свидетельствовали о сохранении терапевтического эффекта у ребенка с посттравматическим артралгическим синдромом.
ПРИМЕР 2.
Пациент 2, 16 лет, направлен в Центр медицинской реабилитации травматологом-ортопедом с диагнозом: Застарелое повреждение правого коленного сустава. Артралгии.
Жалобы: периодические боли в области правого коленного сустава при активных движениях. Из анамнеза известно, что ребенок в течение 6 месяцев посещает самостоятельно фитнес-центр, в течение последнего месяца появились периодические боли в области правого коленного сустава. Блоков в суставе не отмечает. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания, вредные привычки отрицает. Сопутствующие заболевания: Пролапс митрального клапана.
Рентгенография коленных суставов от 20.06.18: костно-травматических изменений не выявлено. По данным УЗИ от 21.06.18: УЗ - признаки дегенеративных изменений медиального мениска, умеренно выраженного синовита правого коленного сустава.
Анализ крови клинический от 02.04.18: Hb-131,4 г/л, Эр-4,75 млн/мкл, Tr-298 тыс/мкл, Л-5,8 тыс/мкл, Н-44,3%, Л-44,7%, М-9,6%, Э-1,1%, Б-0,3%, СОЭ-8 мм/ч. Анализ крови биохимический от 02.04.18: общий белок - 60,4 г/л; креатинин - 87,0 мкмоль/л; мочевина - 2,7 ммоль/л; аланиаминотрансфераза - 8,6 Ед/л; аспартатаминотрансфераза - 13,4 Ед/л; щелочная фосфатаза - 55 Ед/л; С-реактивный белок - 51 Ед/л; ревматоидный фактор - отрицат.
Данные осмотра при поступлении: АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 67 уд/мин, ЧД 16/мин. Состояние удовлетворительное. Кифосколиотическая осанка. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии, диспепсии нет.
Местно: движения в суставах нижней конечности в полном объеме, относительное ограничение угла сгибания в правом коленном суставе. Отмечается отек параартикулярных тканей правого коленного сустава. При движении и пальпации правого коленного сустава умеренная болезненность разлитого характера. Сосудистых и неврологических расстройств левой нижней конечности нет.
Кроме описанных методов диагностики применялось динамическое обследование: метод оценки капиллярного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, метод оценки кожной температуры с помощью инфракрасной термографии.
Процедуры переносит хорошо, жалоб не отмечалось. Уже после 2 процедуры отмечалось уменьшение болевого синдрома, сокращение отека параартикулярных тканей. К концу курса регистрировали устранение болевого синдрома, отека левого коленного сустава. При этом разница окружности сустава с контрлатеральной конечностью была минимальной и в динамике составила от 2 см до 0,5 см. Объем сгибания в правом коленном суставе соответствовал контрлатеральной конечности. Устранение болевого синдрома сопровождалось улучшением общего самочувствия, положительными результатами УЗИ в динамике (нивелирование сосудистой реакции, отсутствие выпота в полости сустава). По данным оценки капиллярного кровотока (лазерная допплеровская флоуметрия) зарегистрировано изменение типа микроциркуляции от спастического до нормоциркуляторного (с 4,9 до 8,1 пф. ед.). Динамическая инфракрасная термография выявила уменьшение термоасимметрии параартикулярных тканей поврежденного и симметричного суставов с 1,3°С до 0,2°С под воздействием предлагаемого способа лечения.
Катамнестические исследования, проведенные через 3 месяца, свидетельствовали о сохранении терапевтического эффекта у ребенка с посттравматическим артралгическим синдромом.
Предложенный способ лечения применен у 40 детей с посттравматическим артралгическим синдромом в возрасте от 6 до 18 лет. Более половины детей получили травму во время спортивных занятий, в 20% случаев повреждения явились результатом уличного травматизма, в 10% - бытового.
У всех детей отмечалось наличие в анамнезе заболевания травмы одного коленного сустава в виде ушибов, повреждения капсульно-связочного аппарата с давностью от 4 месяцев до 1 года. Медицинская реабилитация проводилась детям вне острого течения травмы. Все пациенты находились под динамическим наблюдением травматолога, физиотерапевта, врача ЛФК. Всем детям было проведено рентгенологическое исследование коленных суставов, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови. Данных за костно-травматическую, ортопедическую патологию, инфекционно-аллергический процесс не зарегистрировано. Основными критериями определения эффективности метода были интенсивность и длительность болевого синдрома, время купирования отека в области травмы, показатели микроциркуляции параартикулярных тканей, данные инфракрасной компьютерной термографии, показатели психологического тестирования.
Для оценки степени выраженности болевого синдрома применялась сенсорно-аналоговая шкала с 10 бальной оценкой. При этом минимальная боль соответствовала 1-2 баллам, умеренная 3-4, сильная и очень сильная от 5-6 до 7-10 баллов - соответственно.
Для определения дефицита мышечной массы вычисляли разницу длины окружности бедра здоровой и больной ноги. Степень выраженности гипотрофии мышц бедра расценивали как умеренную при разнице длин 1-2 см, выраженную - более 2 см.
Для динамического контроля эффективности лечения проводилось ультразвуковое исследование в сравнении с контрлатеральным, условно здоровым, коленным суставом. Данные ультразвукового исследования коленного сустава также оценивались в баллах от 0 до 5. Регистрацию и объективную оценку состояния кровотока на капиллярном уровне проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием отечественного прибора лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-ОП. Состояние процессов микроциркуляции параартикулярных тканей оценивали по данным инфракрасной термографии с помощью термографа с компьютерной диагностической системой «ИРТИС-200», Россия. Исследование проведено с помощью регистрации серии термограмм при температуре 21-23°С после пятнадцатиминутной адаптации пациентов к микроклимату помещения. В схему обследования входили обзорные термограммы нижних конечностей и прицельные термограммы коленных суставов, выполненные в прямой проекции, что позволяло получить информацию об общем распределении тепловых полей в проекции коленных суставов и судить о состоянии периферического кровоснабжения нижних конечностей в целом. Количественная оценка проводилась посредством регистрации температурных перепадов симметричных участков коленных суставов, нижней трети бедра и верхней трети голени (физиологический коэффициент асимметрии менее 0,5°С).
Способ лечения способствовал улучшению общего состояния уже после третьей процедуры за счет уменьшения боли, мышечной релаксации в области травмы. При оценке болевого синдрома с использованием сенсорно-аналоговой шкалы выявлена положительная тенденция: после третьей процедуры оценка интенсивности боли снизилась с 4,27±0,25 до 3,15±0,23. Более четкая и достоверная динамика показателя прослеживалась после проведения курса физиотерапии: интенсивность боли снизилась с 4,27±0,05 до 1,12±0,13.
Проведение психологического тестирования детей по шкале Спилберга-Ханина в динамике, после курсового воздействия выявило достоверное снижение уровней ситуативной тревожности: с 47,8±4,3 до 31,1±2,2 баллов (р<0,05), что также благоприятно влияет на процесс выздоровления.
Результаты динамического УЗИ коленных суставов регистрировали нивелирование воспалительных изменений, признаков синовита коленных суставов. Динамика среднего показателя балльной оценки эхографических изменений в суставе составила от 3,8±0,71 до 0,3±0,21 балла (р>0,05).
Данные ЛДФ свидетельствовали о положительной динамике показателя микроциркуляции как при гиперемически-застойном типе микроциркуляции: с 18,6±1,14 до 13,6±0,74 пф. ед., так и при спастическом типе: с 5,6±0,56 до 8,4±1,12 пф. ед. Так, частота регистрации нормоциркуляторного типа микроциркуляции увеличилась в 3,3 раза при одновременном сокращении частоты регистрации неблагоприятных типов микроциркуляции: гиперемически-застойного в 2,5 раза, спастического - в 2 раза.
Данные динамической инфракрасной термографии свидетельствовали о достоверном снижении термоасимметрии параартикулярных тканей поврежденного и симметричного суставов с 1,8±0,04°С до 0,3±0,02°С (р<0,05) под воздействием ИНЭСП, что коррелирует с данными ЛДФ.
Комплексная оценка результатов лечения позволила установить высокую терапевтическую эффективность (95%) у детей с посттравматическим артралгическим синдромом, получивших применение ИНЭСП.