Обязательное медицинское толкование

Правда ли, что после принятия новых правил ОМС пациент, как обещают в Минздравсоцразвития, сможет обратиться к врачу где угодно, а не только в поликлинику по месту жительства? Эксперимент "Денег" показал, что пока это скорее пожелание, чем действительность.

Реформа как намерение

Закон "Об обязательном медицинском страховании" (ОМС) вступил в силу 1 января этого года, а новые правила ОМС — 16 марта. Закон — это концепция новой системы, правила — подзаконный акт, в котором описывается, как применять закон на практике. Казалось бы, что еще нужно, чтобы система заработала?

"С полисом ОМС теперь можно обращаться за бесплатной помощью в любые лечебные учреждения по всей стране, а не как раньше — лишь в своем регионе,— рассказала в январе этого года министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.— Может не болеть голова о медицинском обслуживании, если вы поехали в командировку или просто в гости к родственникам. Более того, и в качестве основной поликлиники пациент отныне может выбрать любую, которая ему подходит, то же и с врачами. Выбор можно будет делать раз в год".

Вскоре выяснилось, что не все так просто с медобслуживанием путешественников. В "Российской газете" от 17 марта начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС (ФФОМС) Светлана Кравчук объяснила четко: прикрепление к поликлинике никуда не исчезает, и чтобы получить консультацию специалиста в другом месте, нужно сначала получить направление у участкового терапевта.

Скорая помощь приедет в любом регионе даже к тому, у кого вообще нет полиса, но так было и задолго до 1 января этого года. То есть, получается, пока ничего существенно не меняется: если будешь помирать, экстренную помощь тебе окажут в любом регионе, а вот с консультацией у отоларинголога придется подождать до возвращения домой.

Корреспондент "Денег" решила проверить, как медучреждения отреагировали на вступление в силу новых правил. Начала я с попытки записаться на консультацию к врачу в "не свою" поликлинику в Москве. Выбрала поликлинику N 13 на Неглинной улице. В регистратуре меня спросили, почему я хочу получить консультацию невролога именно у них. Я ответила, что хотя прописана и прикреплена к поликлинике в другом районе, но проживаю у бабушки в районе Неглинной. Медсестра сказала, что мне следует переприкрепиться к ним, дала бланк запроса на исключение меня из реестра моей предыдущей поликлиники. В качестве основания для прикрепления попросила принести копию паспорта бабушки, у которой я живу. По словам медсестры, поменять поликлинику по такой схеме можно уже лет пятнадцать, не меньше.

Петербурженка Полина Армеева, живущая в Москве без регистрации, рассказывает "Деньгам", что в одну из столичных поликлиник ее прикрепили на основании договора об аренде квартиры, который она составила собственноручно, не заверяя у нотариуса. "До этого я получала консультацию в поликлинике, вообще не предъявляя никаких документов, объясняла в регистратуре: мол, приехала недавно. Мне даже флюорографию сделали без предъявления документов",— вспоминает Армеева.

Я позвонила в питерскую поликлинику N 3, чтобы узнать, как мне без питерской регистрации попасть на обследование. Меня попросили взять справку у питерского работодателя (я сказала, что работаю в Петербурге по краткосрочному контракту) и прикрепиться на основании справки. В поликлинике N 33 в Нижнем Новгороде меня попросили принести копию паспорта человека, у которого я якобы проживаю. Примечательно, что ни в одном медучреждении, куда я обращалась, ничего не могли сказать о новых правилах ОМС, ссылаясь на то, что закон-то приняли, но как он работает — непонятно, надо дождаться по крайней мере мая, когда появится единый полис ОМС — карточка стандартного образца (сейчас полис ОМС может выглядеть в зависимости от региона и как пластиковая карта размером с кредитку, и как лист бумаги). Возможности получить разовую консультацию у специалиста без прикрепления к новой поликлинике ни в одной регистратуре мне предоставить не смогли.

Как пояснили "Деньгам" в пресс-службе Минздравсоцразвития, сегодня полис ОМС действительно не является единым для всех регионов России, а потому медучреждение не всегда имеет информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту. Реальных изменений, заверяют в Минздравсоцразвития, следует ожидать с мая этого года, когда гражданам будут выдаваться полисы единого образца, действующие на всей территории страны. Кроме того, как сообщили в пресс-службе, появится единая база застрахованных лиц, которая обеспечит достоверность и исключит дублирование информации о застрахованных. А в дальнейшем полис обязательного медицинского страхования будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина.

"Существующая в стране сеть медицинских организаций осталась нам в наследство от Советского Союза. Создавалась она по территориально-участковому принципу медицинского обслуживания населения и фактически была еще одним якорем, прикреплявшим человека к одному месту,— объясняет Юрий Бондарев, заместитель генерального директора РОСНО.— В соответствии с этим принципом для каждого типа медицинских организаций были разработаны и использовались научно обоснованные нормы нагрузки персонала и штатные нормативы". Изменение потоков пациентов, связанное со свободным выбором медицинской организации, должно фактически привести к отказу от участкового принципа. Но это логически повлечет за собой необходимость принятия целого ряда других управленческих решений, в первую очередь создания сети врачей общей практики, которой до сих пор не существует.

Буриданов пациент

Страховые удостоверения с 1 мая будут одинаковыми на вид, но оформлять их по-прежнему будут разные компании. Сегодня в системе ОМС работает почти сотня страховых компаний, самые крупные — "СОГАЗ-Мед", РОСНО-МС, МАКС-М. По задумке чиновников отныне работодатели не будут обеспечивать своих сотрудников полисами ОМС — каждый должен выбрать себе страховщика сам. Но тут встает вопрос: зачем это делать, если все предлагают один и тот же продукт?

Корреспондент "Денег" почувствовала себя в положении буриданова осла, пытаясь понять отличия одного страховщика ОМС от другого. Я позвонила в свою страховую компанию ("Медстрах") по телефону горячей линии, указанному на карточке ОМС, чтобы сказать, что невролог в моей районной поликлинике меня не устраивает, и попросить организовать консультацию у другого невролога. Когда у тебя карточка ДМС, подобный звонок в порядке вещей. Но в этом случае не работал даже номер телефона. Пришлось поискать новый номер в интернете. Менеджер компании посоветовала мне опять же прикрепиться к другой поликлинике. Могу ли я просто получить консультацию специалиста по направлению терапевта в другом медучреждении? "Вроде бы новый закон принят,— вздохнула менеджер.— Но правоприменительной практики пока нет".

"Граждане не могут произвести информированный выбор медицинской организации или врача просто потому, что не располагают объективными данными о работе поликлиник, больниц или отдельных врачей,— объясняет Юрий Бондарев.— Существующую коллизию могли бы разрешить страховые компании, которые владеют этой информацией. Однако они также лишены функции информированного заказчика медицинских услуг. Кроме того, имеется острая необходимость в четких нормативных документах, которые регламентировали бы процесс выбора гражданином медицинской организации или врача, которые должны учитывать ресурсные возможности медицинских организаций, требования трудового законодательства".

По идее процесс получения ОМС в страховой компании довольно прост: гражданин пишет заявление, приносит его в ту компанию, которую он сам выбрал, и получает полис. "Гражданин будет выбирать ту компанию, которая будет ему помогать побыстрее вылечиться, создавать удобства, консультировать, будет доступна в любое время,— объясняет Бондарев.— Страховые медицинские организации (СМО) теперь должны создавать ощутимые преимущества для граждан, чтобы быть выбранными. И касается это не только повышения уставного капитала СМО, но в еще большей мере — необходимости формирования службы работы с клиентами, информационной службы, круглосуточного call-центра, выполнения требований о защите персональных данных застрахованных, организации экспертизы объемов и качества медицинской помощи, юридической защиты клиентов".

"На практике в случае нарушения прав пациентов страховщик чаще всего уклоняется от участия в судебном разбирательстве в качестве третьей стороны, не проводит экспертизу качества медицинской помощи",— говорит медицинский адвокат Дмитрий Айвазян.

Правда, сами страховщики жалуются на отсутствие рычагов влияния: в новых правилах отсутствует система штрафных санкций со стороны страховой медорганизации к медучреждению, а без них, по мнению главы Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова, надлежащий контроль сводится к словам.

Добровольный отказ от обязательного

"Участвовать в программе ОМС смогут частные клиники",— говорили представители Минздравсоцразвития о новом законе. Вообще-то по закону это было возможно и раньше, но чиновники на местах часто отказывались включать частные клиники в систему ОМС под надуманными предлогами, и тогда за право обслуживать людей по полисам ОМС приходилось бороться в суде (как, например, в случае с питерской "Кардиоклиникой"). Возможно, в Минздравсоцразвития решили, что, если прописать норму, касающуюся частных клиник, в законе еще раз, это исправит ситуацию. "Закон разрешил получать бесплатную помощь и в частных клиниках, которые подтвердили свое участие в системе ОМС и будут работать по тарифам ОМС",— заявила "Российской газете" Светлана Кравчук из ФФОМС.

Но теперь уже сами частники не спешат включаться в систему ОМС. "Текущий тариф ОМС покрывает в среднем лишь 20-30% себестоимости наших услуг,— говорит вице-президент ЗАО "Группа компаний "Медси"" Влад Вольфсон.— Поэтому мы пока не пользуемся активно возможностью участвовать в обслуживании пациентов по полисам ОМС. Наши коллеги из государственных клиник могут позволить себе обслуживать пациентов только по ОМС, так как имеют два дополнительных источника финансирования: бюджет и возможность оказания платных услуг населению по рыночной цене".

Вольфсон приводит в пример Пермь: 1 января 2011 года филиал МЕДСИ запустил там пилотный проект по участию в обслуживании граждан по ОМС. Часть расходов компенсируется за счет ДМС, что позволяет покрывать издержки и избегать убытков. "Пока лучшим показателем взаимодействия с фондом ОМС является покрытие 58% фактических затрат на прием терапевта",— говорит Вольфсон. Но если предположить, что тариф ОМС в 2012 году будет покрывать рыночную себестоимость медицинских услуг, то это станет катализатором к участию всех частных клиник в системе ОМС.

Страховщики же ждут появления дополнительных документов. "Очень важно как можно быстрее согласовать и утвердить все необходимые подзаконные акты, отладить единообразную систему информационного обмена между участниками ОМС",— говорит Юрий Бондарев.

По словам пресс-секретарь ФФОМС Павла Бреева, отладка системы может занять несколько месяцев. Многое прописано в разрабатывающемся сейчас проекте закона "Об основах охраны здоровья граждан" — правда, в Думу этот проект попадет, скорее всего, осенью. В обстановке неразберихи, связанной с принятием новых правил ОМС, гражданин может пока вообще ничего не предпринимать: полисы ОМС старого образца будут действовать вплоть до 2014 года.