Современный подход к образованию врачей: концепция непрерывного медицинского образования и непрерывного профессионального развития

Проблемы высшей школы

The Problems of the Higher School

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

УДК 378.046.4:614.2 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143255

Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., Площенко Ю.А., Сединкин В.А., Халимончик В.В. Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

современный подход к образованию врачей: концепция непрерывного медицинского образования и непрерывного профессионального

развития

Резюме. По современным требованиям медицинское образование представляет собой неразрывность и преемственность трех этапов. Первые два — академические, или традиционные, это обучение в высшей школе и последипломное образование. Третий компонент медицинского образования представляет собой непрерывное медицинское образование. По результатам систематизированных анализов получение только академического образования (уровень 3) не приводит к достижению клинических компетентности (уровень 4) и эффективности (уровень 5), в то время как именно качественное овладение последними позволяет улучшить здоровье пациентов (уровень 6). Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины на протяжении 30 лет осуществляет последипломное обучение врачей-интернов и врачей — специалистов по специальностям «анестезиология» и «детская анестезиология» для Днепропетровского региона и всей Украины. Мы продолжаем проводить обучение по структурированным программам, аккредитованным МЗ Украины, одновременно проводя узкотематические курсы, учитывающие потребности здравоохранения региона. Для повышения качества и эффективности обучения мы используем гибридно-смешанное обучение (у постели больного, лекции-дискуссии, обсуждение анонимных клинических случаев в закрытых группах социальных сетей, применение ролевых игр, симуляторов и тренажеров с компьютерными программами виртуальной реальности). Сочетание нами двух образовательных систем (непрерывное медицинское образование/непрерывное профессиональное развитие) позволило поднять результативность обучения с 4-го уровня (компетентность) до 6-го уровня (здоровье пациента) знаний в пирамиде непрерывного медицинского образования, что подтвердилось повышением эффективности аккредитации врачей-анестезиологов, проводимой 1 раз в 5лет МЗ Украины на регионарном и национальном уровнях.

Ключевые слова: непрерывное медицинское образование; непрерывное профессиональное развитие; структура обучения; методы педагогики; обучение врачей

Структура высшего медицинского образования в Украине основана на системах образования передовых стран мира в соответствии с рекомендациями ЕС, ЮНЕСКО, ООН и регулируется законом «О высшем образовании», положением «О специализации (интернатуре)» и положением «О клинической ординатуре». Четырехуровневая система учебных заведений обеспечивает качественное обучение с последующим присвоением таких квалификационных уровней, как младший специалист, бакалавр, специалист и магистр.

Однако за последние 15 лет большое внимание привлекают пробелы в клинической практике, определяемые как несоответствие между обязательными (рекомендованными) и выполненными врачебными мероприятиями. По современным требованиям медицинское образование представляет собой неразрывность и преемственность трех этапов. Первые два — академические, или традиционные, это обучение в высшей школе и последипломное образование. Третий компонент медицинского

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Кравец Ольга Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: 535951@ukr.net

For correspondence: O. Kravets, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: 535951@ukr.net

v

образования представляет собой непрерывное медицинское образование (НМО) (continuing médical éducation — СМЕ). Основная концепция НМО базируется на решении врача обучаться, использовать полученные знания в практической деятельности и представлена в виде пирамиды (рис. 1). Последняя определяет взаимосвязь и этапность обучения врачей для достижения главного конечного результата образования — обеспечения здоровья общества [1-5, 14-17].

По результатам систематизированных анализов [3, 5], получение только академического образования (уровень 3) не приводит к достижению клинических компетентности (уровень 4) и эффективности (уровень 5), в то время как именно качественное овладение последними позволяет улучшить здоровье пациентов (уровень 6) и обеспечивается клиническим обучением практикующих врачей в повседневной профессиональной жизни. По мнению экспертов НМО, это достигается формированием единого подхода к лечебному процессу межпрофессиональными командами, проведением аудиторских процедур, обсуждением лечебных вопросов в межбольничных лечебных группах или группах административного управления. При этом определяются дефекты оказания помощи и проводится анализ их причин. Выявлено, что сложности оказания качественной медицинской помощи наиболее часто связаны с организационными вопросами, реже — с некомпетентностью и минимально — с недостатком знаний.

Главным отличием НМО от традиционного является проведение образовательных мероприятий без ориентации на какую-либо учебную программу. Виды обучения при этом могут быть различными:

— активные методы обучения;

— множественное воздействие;

— различные учебные стратегии;

— более глубокий и длительный разбор проблемы;

— указание целевых точек практической работы.

Одной из наиболее важных особенностей НМО

является создание другого формата преподавания, который преподаватели могут использовать в учебной деятельности, даже если он не вписывается в установленные педагогические рамки. Помимо академической формы, преподаватели теперь имеют право находить подходы к своим ученикам, используя различные модели и применяя инновационные образовательные технологии (симуляция, адаптивное обучение, виртуальная реальность, хасификация (например, применение игровых элементов)). На сегодняшний день, согласно рекомендациям Аккредитационного центра НМО (Accréditation Council for Continuing Médical Education — ACCME) и Американской медицинской ассоциации (American Médical Association — AMA), успешно применяются такие новые формы обучения, как:

— гибридное/смешанное обучение (например, записанный вебинар, сопровождаемый индивиду-

Рисунок 1. Пирамида результатов непрерывного медицинского образования

альными сессиями по решению проблем с малой группой, онлайн-трансляция с последующим улучшением качества группы);

— обсуждения;

— обзор и анализ данных реестра врачом или группой;

— обсуждение проблемы в Интернете с использованием социальных сетей;

— обучение мануальным навыкам с использованием виртуальной реальности;

— ролевая игра для совершенствования практических навыков;

— интерактивная игра для эффективного применения практических и клинических навыков [7, 8].

Проведение описанных методов обучения позволило за последнее десятилетие достигнуть уровней клинической эффективности (уровень 5) и обеспечения здоровья пациента (уровень 6) в странах Европы и США. Однако даже эти успехи не обеспечивают повышение здоровья общества (уровень 7), что вызывает необходимость поиска решений, лежащих вне обучения НМО. По данным группы экспертов НМО, обеспечить уровни здоровья пациентов и общества можно путем развития непрерывного профессионального развития (НПР) (соПшш^ рrofessional development — CPD), что описано ими как «возможность участия клиницистов в статистическом мониторинге; определение возможностей и внедрения в практическую деятельность изменений, направленных на ликвидацию несоответствий между обязательными (рекомендованными) и выполняемыми врачебными мероприятиями; участие как в формальной, так и в неформальной учебной деятельности» [6].

По утверждению экспертов НМО, устранение только дефектов практического здравоохранения не может обеспечить уровень здоровья общества. Для его достижения требуется согласованное участие многих организаций: специализированных меди-

цинских обществ и советов, академических медицинских центров и правительственных учреждений. В их число входят высшие медицинские учебные заведения, учреждения по внедрениям, повышению качества и информационным технологиям, аккре-дитационные комиссии. В настоящее время их деятельность изолирована и фрагментирована, поэтому необходима разработка общей координирующей стратегии, определяющей приоритеты и пробелы в оказании помощи [9—13].

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины (ректор — чл.-корр. НАМН Украины, профессор, д.м.н. Перцева Т.А.) на протяжении 30 лет осуществляет последипломное обучение врачей-интернов и врачей — специалистов по специальностям «анестезиология» и «детская анестезиология» для Днепропетровского региона и всей Украины.

Необходимость организации образовательных систем, направленных на повышение эффективности обучения и компетентности врачей с целью оптимизации медицинской помощи, а также анализ собственного педагогического опыта и современных тенденций в образовании убедили нас в рациональности сочетания классического медицинского обучения НМО и системы НПР. И в настоящее время мы продолжаем проводить обучение по структурированным программам, аккредитованным МЗ Украины, одновременно проводя узкотематические курсы, учитывающие потребности здравоохранения региона. Такие тематические курсы с возможностью углубленного процедурного обучения позволяют повысить компетентность врачей различных специальностей по темам, актуальным для здравоохранения области.

Для повышения качества и эффективности обучения мы используем гибридно-смешанное обучение (у постели больного, лекции-дискуссии, обсуждение анонимных клинических случаев в закрытых группах социальных сетей, применение ролевых игр, симуляторов и тренажеров с компьютерными программами виртуальной реальности) [14—17].

Важное значение в повышении профессиональной компетентности имеет внедрение под эгидой регионарной и национальной ассоциации анестезиологов ежемесячных обучающих курсов, в ходе которых ведущими профессорами читаются групповые лекции и проводятся практические занятия для малых групп. В нашем регионе такие однодневные обучающие митинги мы проводим в течение нескольких десятилетий.

Мы считаем, что одним из наиболее важных релевантных индикаторов эффективности (успешности) НМО/НПР программ является улучшение статистических медицинских показателей (например, уменьшение летальности). Так, после массового обучения врачей-анестезиологов и акушеров-гинекологов на циклах по лечению острой кровопотери в акушерстве материнская летальность от кровопо-тери снизилась с 10,9 случая на 100 000 родов в 2008

году до 2,6 случая в 2017 году. После обучения на циклах по респираторной терапии летальность среди больных с тяжелыми грипп-ассоциированными пневмониями, требующими проведения искусственной вентиляции легких, которые находились в отделении интенсивной терапии, снизилась с 58 % в 2010 году до 3,2 % в 2017 году. Циклы по ингаляционной анестезии севофлураном позволили внедрить использование нового для Украины анестетика во всех больницах области, а проведение циклов «Трудные дыхательные пути» с практическим освоением видеоларингоскопии позволило за счет своевременной интубации и искусственной вентиляции легких обеспечить безопасную транспортировку критических больных на догоспитальном этапе. Не менее важным является наличие обратной связи с практическими врачами в виде анонимного анкетирования.

Сочетание нами двух образовательных систем (НМО/НПР) позволило поднять результативность обучения с 4-го уровня (компетентность) до 6-го уровня (здоровье пациента) знаний в пирамиде НМО, что подтвердилось повышением эффективности аккредитации врачей-анестезиологов, проводимой 1 раз в 5 лет МЗ Украины на регионарном и национальном уровнях.

Описок литературы

1. Moore D.E.Jr. Achieving desiredresults and improved outcomes: integrating planning and assessment throughout learning activities/D.E.Jr. Moore, J.S. Green, H.A. Gallis//J. Contin. Educ. Health. Prof. - 2009. - Vol. 29(1). - P. 1-15.

2. Cervero R.M. The impact of CME on physician performance and patient health outcomes: an updated synthesis of systematic reviews / R..M. Cervero, J.K.. Gaines // J. Contin. Educ. Health. Prof. - 2015. - Vol. 35(2). - P. 131-138.

3. The association between income and life expectancy in the United States, 2001-2014 / R. Chetty, M. Stepner, S. Abraham et al. // JAMA. - 2016. - Vol. 315(16). - P. 1750-1766.

4. GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators. Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. - 2017. - Vol. 390(10091). -P. 231-266.

5. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index 2016 report. Available from: https://www.healthpowerhouse. com/files/EHCI_2016/EHCI _2016_report.pdf. Accessed: August 19, 2017.

6. Competency-based continuing professional development / C. Campbell, I. Silver, J. Sherbino // Med. Teach. - 2010. -Vol. 32(8). - P. 657-662.

7. Longitudinal study evaluating the association between physician burnout and changes in professional work effort / T.D. Shanafelt, M. Mungo, J. Schmitgen et al. // Mayo Clin. Proc. - 2016. - Vol. 91(4). - P. 422-431.

8. American Medical Association. AMA/ACCME alignment. Available from: https://www.ama-assn.org/education /ama-pra-credit-system. Accessed: November 22, 2017.

9. Accreditation Council for Continuing Medical Education. AMA/ACCME alignment. Available from: http://www .accme.

org/cme-providers/ama-accme-alignment. Accessed: November 22, 2017.

10. Accreditation Council for Continuing Medical Education. Standards for commercial support. Available from: http://www. accme.org/requirements /accreditation-requirements-cme-pro-viders /standards-for-commercial-support. Accessed: November 22, 2017.

11. National Academy of Medicine. The learning health system series. Available from: https://nam.edu/programs/value-science-driven-health-care/learning-health-system-series/. Accessed: November 22, 2017.

12. McMahon G.T. The leadership case for investing in continuing professional development / G.T. McMahon // Acad. Med. - 2017. - Vol. 92(8). - P. 1075-1077.

13. Joint Accreditation for Interprofessional Continuing Education. By the team for the team. Available from: http:// www.jointaccreditation.org/sites/default/files/2016_Joint_ Accreditation_Leadership_Summit Accessed: November 22, 2017.

14. бхалов В.В. Деяю мотивацтш моменти в формуванш майбутнього фахiвця-невролога. Актуальш проблеми сучас-hoïмедицини/В.В. бхалов, К.В. Мiзякiна//Bîchuk Украш-ськог медичног' стоматологiчно'ï академп. — 2018. — Т. 18, вип. 1(61). — С. 249-252.

15. бхалов В.В. КлЫчне та «клтове» мислення у лжа-рiв-iнтернiв/В.В. бхалов, А.В. Самойленко, I.A. Романюта, С.1. Бараншк // Украгнський журнал медицини, бюлоги та спорту. — 2018. — Т. 3, № 1(10). — С. 241-244.

16. бхалов В.В. Практичш рекомендацп слухачам ци^в тслядипломного навчання з конспектування отриманог' т-формаци / В.В. бхалов, В.А. Сед^кн // Медичний форум. — 2017. — № 10(10). — С. 62-66.

17. бхалов В.В. 1нтерактивш форми надання лекцшного матерiалу в тслядипломнт медичнш освт / В.В. бхалов, К.О. Кущ, Н.В. Хоботова // Швденноукрагнський медичний науковий журнал. — 2017. — № 17(17). — С. 40-42.

Получено 12.05.2018

Клигуненко О.М., Кравець О.В., Площенко Ю.О., Седнкн В.А., Хал'мончкВ.В. ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна

Сучасний niAxiA до осв^и AÎKopiB: концепщя безперервно'1 медично'Г осв^и i безперервного

профеайного розвитку

Резюме. За сучасними вимогами медична освиа становить собою нерозривтсть i спадкоемтсть трьох еташв. Першi два — академiчнi, або традицшт, — це навчання у вищш шко-лi та пюлядипломна освпа. Третш компонент медично1 освгти становить собою безперервну медичну освпу. За результатами систематизованих анатыв отримання тшьки академiчноi освгти ^вень 3) не призводить до досягнення клмчних компетентности (р1вень 4) й ефективносп ^вень 5), у той час як яысне оволодння останнши дозволяе полтшити здоров'я пащенлв ^вень 6). Кафедра анестезюлогй, штенсивно1 те-рапи та медицини невщкладних станв ДЗ «Дншропетровська медична академ1я» МОЗ Украши протягом 30 роыв здшснюе тслядипломне навчання лiкарiв-iнтернiв та лiкарiв — фаХв-ц1в за спецiальностями «анестезюлопя» i «дитяча анестезюлопя» для Дтпропетровського регiону i всiе'i Украши. Ми про-довжуемо проводити навчання за структурованими програма-ми, акредитованими МЗ Украши, одночасно проводячи вузь-

котематичт курси, що враховують потреби охорони здоров'я репону. Для пщвищення якосп й ефективносп навчання ми використовуемо пбридно-змшане навчання (бшя лiжка хворого, лекцй-дискусй, обговорення анонiмних кшшчних випадив у закритих групах соцальних мереж, застосування рольових 1гор, симулятор1в 1 тренажерiв 1з комп'ютерними програмами вiртуальноi реальносп). Поеднання нами двох освпих систем (безперервна медична освгта/безперервний професшний розвиток) дозволило пщняти результативтсть навчання з 4-го р1вня (компетенттсть) до 6-го р1вня (здоров'я пащента) знань у пiрамiдi безперервно! медично! освпи, що пщтвердилося пщвищенням ефективносп акредитацй лша-рiв-анестезiологiв, яка проводиться 1 раз у 5 роыв МОЗ Украши на репонарному i нацюнальному р1внях. Ключовi слова: безперервна медична освгта; безперерв-ний професшний розвиток; структура навчання; методи педагопки; навчання лiкарiв

O.M. Klygunenko, O.V. Kravets, Yu.O. Ploshchenko, V.A. Sedinkin, V.V. Khalimonchyk

State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine

The modern approach to the education of doctors — a concept of continuing medical education

and continuing professional development

Abstract. According to modern requirements, medical education is the continuity of the three stages. The first two — academic or traditional — are higher education and postgraduate education. The third component of medical education is continuing medical education. According to the results of systematized analyzes, getting only academic education (level 3) does not lead to the achievement of clinical competence (level 4) and performance (level 5), while exactly qualitative mastering of the latter allows improving the health of patients (level 6). Department of anesthesiology, intensive care and medicine of urgent conditions of Dnipropetrovsk Medical Academy for 30 years carries out postgraduate training of interns and doctors specializing in anesthesiology and pediatric anesthesiology for the Dnipropetrovsk region and all Ukraine. We continue to train on structured programs accredited by the Ministry of Health of Ukraine, at the same time conducting specific courses that take into account the health needs of the region. To improve the quality and effectiveness of training, we use hybrid/mixed training (recorded we-

binar followed by in-person, small-group problem-solving sessions; live webcast followed by a group quality improvement), bedside case discussions, review of records and registry data by a physician or group, use of art to stimulate reflections about personal wellness, online case discussion using social media, procedural training using virtual reality, role-play simulation to practice communication skills, interactive game to learn effective practice management. The combination of the two educational systems (continuing medical education/continuing professional development) allowed us to raise the effectiveness of training from level 4 (competence) to level 6 (the health of patients) of knowledge in the pyramid of the continuing medical education, which was confirmed by the increased effectiveness of the accreditation of anesthesiologists conducted every 5 years by the Ministry of Health of Ukraine on regional and national levels. Keywords: continuing medical education; continuing professional development; structure of teaching; methods of education; training of doctors