Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА В КОГОРТАХ С РАННИМИ РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОТЕРЯМИ

Ю.А. Петров

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Нахичеванский пер., 29, 344029 Россия, Ростов-на-Дону

Проведено клинико-лабораторное обследование 550 женщин с ранними репродуктивными потерями. На основании гистероскопической визуализации выделены макротипы хронического эндометрита: гипопластический, гиперпластический, смешанный. Выполнено патоморфологическое исследование аспирационных биоптатов эндометрия всех женщин. Изучена эффективность терапии высокоамплитудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами (СКЭНАР-терапия) в комплексном лечении 269 женщин с хроническим эндометритом.

Вторую группу составили 67 женщин с аналогичными вариантами хронического эндометрита, которым проводилась терапия без физиотерапевтического компонента. От предложенных реабилитационных мероприятий отказались 54 пациентки (3-я группа).

Получены новые данные о частоте восстановления репродуктивной функции после лечения при различных вариантах хронического эндометрита. Показана высокая эффективность электроимпульсной терапии с помощью аппарата СКЭНАР в комплексном лечении различных патогенетических вариантов хронического эндометрита за счет высокой частоты наступления беременности и благоприятных ее исходов.

Установлено, что СКЭНАР-терапия способствует более значительному снижению неблагоприятных исходов беременности по сравнению с традиционным лечением хронического эндометрита и при игнорировании реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: хронический эндометрит, гистероскопические макротипы, СКЭНАР-терапия, беременность.

Оптимизация диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях переживаемого Россией депопу-ляционного кризиса выступает важным вектором в решении проблемы улучшения репродуктивного здоровья женщин [1; 9].

Резюме секции FIGO (Барселона, 2007), обязующее считать причиной неразвивающейся беременности хронический эндометрит (ХЭ), оказалось более чем актуально: до сих пор в акушерско-гинекологической практике игнорируется необходимость адекватной реабилитационной терапии после ранних репродуктивных потерь, и это на фоне хронического персистирую-щего эндометрита, сопровождающего каждую четвертую (!) нормальную беременность [6; 8; 9; 18; 19]. Отсутствие четких представлений о патогене-

зе ХЭ, его роли в механизмах прерывания беременности препятствует реализации обоснованной терапии, усугубляя репродуктивное нездоровье женщин фертильного возраста [2; 8; 9].

Развитие репродуктивных потерь во многом предопределено степенью выраженности и характером изменений иммунного статуса при различных вариантах ХЭ, что указывает на необходимость использования в комплексном лечении иммуномодулирующей терапии.

В несостоятельности традиционно практикуемых схем лечения ХЭ еще больше убеждает фундаментальный анализ присущих воспаленному эндометрию характеристик уже на рецепторном уровне: контраргументом пресловутому дефициту прогестерона как основной причины невынашивания выступает хронический аутоиммунный эндометрит, на долю истинно про-гестерондефицитных состояний приходится лишь 12% [9; 10]. С учетом частоты артифициальных абортов - прерывается более 40% первых беременностей - статистика неучтенных и нелеченных ХЭ определяет устойчивую тенденцию невынашивания в стране с удручающими демографическими показателями [8; 9].

Потребность совершенствования существующих лечебных алгоритмов ХЭ также порождена противоречивостью результатов ультразвуковых, эндоскопических и патоморфологических методов обследования, определяемых патогенетическими вариантами ХЭ, следовательно - и различными подходами [15; 16].

Отдельного комментария требует спектр предлагаемых воздействий при ХЭ. За последние годы в комплексе лечебных мероприятий при ХЭ существенно возрос удельный вес использования немедикаментозной терапии: перспективными признают методики, повышающие неспецифическую иммунную резистентность организма [2-4; 8; 9; 13]. Детализация иммунологического профиля пациенток с ХЭ определила смену векторизации с антибактериальной направленностью в сторону иммуномодуляторов, препаратов, улучшающих трофику эндометрия, физиотерапевтических факторов. Однако нередко выбор препаратов хаотичен, причем вне вычленения определенного рода клинико-морфологических вариантов ХЭ любое, даже комплексное, терапевтическое воздействие будет неуспешным. Отдавая приоритет эмпирической антибактериальной терапии, ряд исследователей оправдывают ее назначение даже при стерильных посевах эндометрия и отдельных клинических проявлениях заболевания [11]. Однако антибактериальная агрессия, усугубляющая вагинальный дисбиоз, вовлекает пациенток в череду новых репродуктивных потерь [1; 7; 9]. Подобные микробиологические параллели, обозначающие причиной персистирующей эндометриальной инфекции представителей условно-патогенной флоры, подтверждаются серией научных работ [14]. Вместе с тем бессистемная терапия предопределяет стертое, бессимптомное и затяжное течение воспалительных заболеваний органов

малого таза, в частности, эндометрита, каждая попытка лечения которого сопровождается новой волной иммунологических расстройств, способствуя дальнейшей хронизации процесса, удлинению сроков наступления выздоровления и укорочению периодов ремиссии [11].

Вариабельность иммунологических расстройств определяется патогенетическими вариантами ХЭ. С этих позиций объяснима целесообразность коррекции иммунологической недостаточности, дискутируется включение в схему лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий новых высокоэффективных технологий - разрешенной к применению в России и за рубежом СКЭНАР-терапии [10; 11]. Иммуномодулирующая и противовоспалительная направленность электроимпульсной терапии доказывается отдельными исследованиями: в раннем послеоперационном периоде - после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия [13], при невынашивании инфекционного генеза - на фоне снижения уровня провоспали-тельных цитокинов урежались эпизоды развития и степени тяжести воспалительных процессов в последе [3].

Принцип действия СКЭНАРа (самоконтролируемого энергонейроадап-тивного регулятора) - воздействие на кожу низкочастотных электрических импульсов, инициирующее восстановление утраченных функций не за счет подавления защитно-приспособительных механизмов (вследствие чего возникают еще более тяжкие заболевания или затяжное течение основного страдания), а гармонизации собственных резервов организма [5]. Однако иммунокорригирующая составляющая программ реабилитации пациенток с ХЭ требует дальнейшей доработки и дифференциального подхода. Таким образом, при многообразии подходов к терапии ХЭ единая концепция, регламентирующая таргентную преемственность, предусматривающую устранение структурно-функциональной разобщенности эндометриальных компонентов при каждом из патогенетических вариантов хронического воспалительного процесса в матке, отсутствует. Основываясь на данных литературы о положительном влиянии на организм электроимпульсной терапии, представляется целесообразным изучение эффективности сочетанного действия патогенетической реабилитационной терапии, включая СКЭНАР, на гематологические и иммунологические показатели при лечении ХЭ.

Цель исследования: улучшить методы профилактики, диагностики и лечения ХЭ у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе гинекологического отделения ГБ № 8 г. Ростов-на-Дону. Контингент исследования составили две группы: в первую (ретроспективный анализ) вошло 160 женщин с наличием в анамнезе неразвивающейся беременности (НБ), самопроизвольного выкидыша (СВ), артифициального аборта (А), неудачи ЭКО, с патоморфологически верифицированным ХЭ; во вторую (проспективный анализ) (390 женщин) - аналогичные когорты пациенток с ран-

ними репродуктивными потерями и различной частотой морфологического подтверждения ХЭ. Критерии включения в исследование: наличие в анамнезе ранних репродуктивных потерь сроком до 6 месяцев после внутриматоч-ного вмешательства.

Методы исследования: клинико-статистический анализ, гистероскопическое, патоморфологическое исследования (аспираты и биоптаты из церви-кального канала и полости матки).

С целью устранения аутоиммунной агрессии наряду со СКЭНАР-терапией использовали средства, составляющие основу комплексной противовоспалительной терапии (гоновакцина, «Пирогенал», УФ- или лазерное облучение аутокрови, гипербарическая оксигенация крови), с дефиброзирую-щим действием, осуществляли эрадикацию микробного возбудителя при его выявлении, на втором этапе - в зависимости от патогенетического варианта ХЭ - заместительная гормональная терапия (ЗГТ), (фитоэстрогены) ФЭ, дю-фастон.

Для лечения использовалась одна из самых лучших и современных моделей, разработанная создателем СКЭНАРов А.А.Карасевым, VX 735 v 5Ag. В этой эксклюзивной модели применяются новейшие технологии производства электродов из чистого серебра первой плавки, которые оказывают дополнительный лечебный эффект при воздействии и позволяют добиться лучшей фокусировки сигнала. Обработке подвергались зоны общего действия (позвоночник по ходу остистых отростков и две паравертебральные линии на расстоянии ширины электрода от позвоночника; шесть точек - места выхода тройничного нерва на лице, по три с каждой стороны; шейно-воротниковая зона) и местные области (крестцово-поясничная, надлобковая, печени, надпочечников и др.). Лечение проводилось в постоянном и индивидуально-дозированном режимах с учетом признаков малой асимметрии. Процедуры в количестве 8-10 выполнялись ежедневно, продолжительностью 20-40 мин. каждая.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica V.6.0 и программы Microsoft Office Excel 2003.

Результаты исследования. Детализация наличия и характера реабилитационных мероприятий показала: непосредственно после выскабливания слизистой матки в когортах с ранними репродуктивными потерями (550 женщин) в ретроспективно анализируемой группе (160 человек с гистологически верифицированным ХЭ) и проспективно (390 чел. с СВ, НБ, АА, неудачными попытками ЭКО) изолированная антибактериальная терапия была назначена 32,3% женщин, антибактериальная терапия с физиолечением - 23,3%. От предложенных реабилитационных мероприятий отказались 35,3%, мотивируя подобное поведение незаинтересованностью в дальнейшей реализации репродуктивной функции. Реабилитационная терапия с учетом обсеменен-

ности урогенитального тракта патогенными инфектами выполнена у 50 женщин с невынашиванием беременности раннего срока (9,1%).

В проспективно исследуемой группе женщин (390 чел.) с ранними репродуктивными потерями комплексная реабилитационная терапия с учетом патогенетического компонента ХЭ и физиолечением выполнена 269 (68,9%) пациенткам, без физиотерапевтического компонента - 67 (17,2%).

От предложенных реабилитационных мероприятий отказались 54 пациентки (13,9%), причем необходимо отметить, что 34 из них - с гистологически верифицированным ХЭ.

Анализируя эффективность восстановительного курса через 12-18 месяцев, сопоставляли исходы реализации репродуктивной функции в зависимости от факта их наличия и объема.

Оказалось: частота самопроизвольного прерывания прерывания беременности в когорте женщин, проигнорировавших необходимость реабилитации, оказалась наибольшей - практически у каждой второй (50%), тогда как при изолированной патогенетической терапии - более чем в три раза реже (14,9%) (р < 0,01), при дополнении комплекса восстановительных мероприятий СКЭНАР-терапией - только у 7,4% (р < 0,01). В остальных группах оказалась значительной разница встречаемости НБ: в отсутствие реабилитационных мер таковая имела место практически в два раза чаще, чем после выполнения даже неполного комплекса процедур (18,5 и 10,4% соответственно). Роды достоверно чаще - в два раза - наступали после восстановительного комплекса, предусматривающего СКЭНАР-терапию в сравнении с его неполной модификацией (69,5 и 35,8% соответственно) (р < 0,01), в отсутствие оных - практически в 5 раз реже (14,8%) (р < 0,01).

Представляется значимым анализ сопоставимости эффекта от предпринятых процедур в когортах с различными вариантами ранних репродуктивных потерь. Наибольшая частота родов зарегистрирована только в случаях комплексной реабилитационной терапии в совокупности с физиотерапевтическим компонентом (СКЭНАР), причем сопоставимо - при СВ, АА, неудачах ЭКО (72,7, 76,9 и 70,8% соответственно), несколько реже - при НБ (61,3%).

Столь успешной реализации репродуктивной функции при комплексном восстановительном подходе противостояли менее впечатляющие результаты после изолированной патогенетической терапии - роды состоялись менее чем у половины женщин с СВ (40,9%), АА (47%) (р < 0,05), НБ (41,2%) (р < 0,01) и только трети (36,4%) - с неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Наиболее «скромные» успехи ожидали женщин, проигнорировавших необходимость осуществления программы реабилитационных мероприятий: беременность, завершившаяся родами, зарегистрирована только у каждой 56-й женщины (в среднем, 16,1%) с СВ (р < 0,05), АА (р < 0,01), НБ (р < 0,01) и только у 9,1% (р < 0,01) - с неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Самопроизвольное прерывание беременности в наибольшей степени отличало женщин, оставшихся без восстановительных мероприятий после выскабливания слизистой матки по причине ранних потерь беременности: практически две трети (63,6%) - с отсутствием эффекта от попыток ВРТ, более чем половину (53,8%) - с СВ и 43,2% в среднем - с АА и НБ.

Приверженность изолированным реабилитационным мероприятиям вне СКЭНАР-терапии обусловливала наличие выкидышей - несколько реже, чем при игнорировании мероприятий - более чем у каждой пятой с НБ и неудачами ЭКО в анамнезе

Комплексная восстановительная терапия с учетом патогенетических вариантов ХЭ и физиотерапевтическим компонентом способствовала сокращению повторных репродуктивных потерь, в частности, максимальная частота выкидышей не превосходила 8,6% при НБ, наименьшее число подобных эпизодов зарегистрировано при АА (6,1%), неудачах ЭКО (6,5%) - в сравнении с показателями при отсутствии реабилитационных мероприятий.

При соблюдении комплексного подхода аналогичная тенденция прослеживалась в отношении случаев НБ - возможность наличия таковой как факта оказалась сведена к минимуму: в наибольшей степени - при АА (6,1%), тогда как при СВ - у 9,1%, неудачах ЭКО - 8,7% женщин. Реабилитационная терапия, не предусматривающая назначение СКЭНАР-терапии в силу ряда обстоятельств со стороны самих пациенток, способствовала сокращению эпизодов НБ в меньшей степени в сравнении с когортами, где реабилитационные мероприятия носили комплексный характер: сопоставима при СВ и неудачах ЭКО (по 9,1%), АА и НБ (по 11,8%).

Опрос респонденток, отказавшихся от реабилитационной терапии, показал повторную НБ у каждой пятой (21,4%) пациентки, четверти - с неудачами ЭКО (27,3%) и каждой седьмой (в среднем 14%) с СВ и АА. Оценка эффективности комплекса реабилитационных мероприятий в зависимости от варианта ХЭ, определяемого по гистероскопическому макротипу, показала: при незначительном количестве суммарных репродуктивных потерь во всех когортах частота НБ и СВ оказалась несколько большей при гипопла-стическом варианте - 8,6% и 7,7%, соответственно. Частота родов при смешанном и гиперпластическом макротипах ХЭ (в среднем 71,5%) несколько превосходила таковую при гипопластическом (66,3%).

Заключение. Адекватная реабилитационная терапия для патогенетических вариантов ХЭ в когортах с ранними репродуктивными потерями в совокупности с электроимпульсной терапией высокоамплитудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами определяла максимальное восстановление измененной иммунореактивности, соответствующее благоприятным адаптационным реакциям организма.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: Гэотар, 2007.

[2] Алеев И.А. Некоторые генетические и иммунологические аспекты хронического эн-

дометрита у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2005.

[3] Боровкова Л.В., Артифексова А.А., Колобова С.О. Влияние СКЭНАР-терапии на течение беременности, родов, состояние новорожденного и ребенка первого года жизни у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 2. - С. 53-57.

[4] Запертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности. - М.

[5] Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. - М.: МГУЛ, 2000.

[6] Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности // МИА. - 2004.

[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 2-е изд. -

Петрозаводск, 2007.

[8] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. -

М., 2009.

[9] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - 2-е изд.,

испр. и доп. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2009.

[10] Ревенко А.Н. СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза: Учеб. пособ. - Ч. 1. - Екатеринбург: Филантроп, 2004.

[11] Ревенко А.Н., Субботина Г.В., Тараканов А.В., Гринберг Я.З. Инструкция по применению аппарата для электроимпульсной терапии СКЭНАР. - Таганрог: Особое конструкторское бюро «Ритм», 2003.

[12] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [с прил. на компакт-диске] / Ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский. - М.: Гэотар-Медиа, 2007.

[13] Холмогорова И.Е. Применение импульсной электротерапии в раннем послеопера-

ционном периоде после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2009.

[14] Beruchashvili M., Gogiashvili L., Datunashvili E. et al. Morphological peculiarities of endometrium in chronic endometritis associated with bacterial vaginosis // Georgian Med. News. - 2010. - Vol. 181. - Р. 59-63.

[15] Boudhraa K., Jellouli M.A., Kassaoui O. et al. Role of the hysteroscopy and laparoscopy in management of the female infertility: about 200 cases // Tunis Med. - 2009. - Vol. 87. -№ 1. - Р. 55-60.

[16] Caserta L., Labriola D., Torella M. et al. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage // Minerva Ginecol. - 2008. - Vol. 60. - № 1. - Р. 7-13.

[17] Giordano G. Value of immunohistochemistry in uterine pathology: common and rare diagnostic dilemmas // Pathol. Res. Pract. - 2009. - Vol. 205. - № 10. - P. 663-676.

[18] Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization // Fertil. Steril. -

2010. - Vol. 93. - № 2. - P. 437-441.

[19] Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages // Fertil. Steril. -

2011. - Vol. 95. - № 3. - P. 1156-1158.

MODERN VIEW ON TREATMENT OF CHRONIC ENDOMETRITIS IN COHORTS WITH EARLY-TERM PREGNANCY LOSSES

Yu.A. Petrov

Rostov State Medical University Department of Obstetrics and Cynecology № 1 Nakhichevanskij Str., 29, 344022 Russia, Rostov-on-Don

It was carried out clinico-laboratory inspection of 550 women, which were suffering from the early-term pregnancy losses. Based on hysteroscopic visualization endoscopic macrotypes are allocated: hypoplastic, hyperplastic, admixed. Pathomorfological research of aspiration biopsies of endometrium from these women was perfomed.

The efficiency of therapy with high-amplitude short-wave low-frequency electric signals used in the complex treatment in 269 women with various pathogenetic types of the chronic endometritis was evaluated.

A second group comprised 67 women with the similar pathogenetic types of the chronic endometritis, who had undergone therapies without SCENAR therapy in complex treatment. 54 patients (3rd group) have refused the offered rehabilitation actions. New data about of frequency of restoration of reproductive function after treatment at various pathogenetic types of the chronic endometritis is obtained.

It is demonstrated high effective of electric impulse therapy with using SCENAR apparatus in complex therapy by various pathogenetic types of the chronic endometritis of high frequency of approach of pregnancy and its favorable outcomes. It is established that SKE-NAR-therapy promotes more considerable decrease in failures of pregnancy in comparison with traditional treatment of the chronic endometritis and at ignoring of rehabilitation actions.

Key words: ^romc endometritis, hysteroscopic macrotypes, SCENAR therapy, pregnancy.