СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургической коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода.
В настоящее время у населения индустриально развитых стран гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее место по частоте не только среди заболеваний пищевода, но и в гастроэнтерологии в целом и рассматривается как всеобщая проблема здравоохранения.
Данным заболеванием страдает более 50% взрослого населения, и 30%-45% детей с различной патологией пищеварительного тракта имеют гастроэ-зофагеальный рефлюкс.
Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является контакт желудочного и дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода с образованием эрозии и язв, что нередко приводит к таким осложнениям, как пептический стеноз пищевода и пищевод Баррета.
К настоящему времени известно большое количество хирургических способов лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами этих операций и необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания.
При этом хирургическое лечение основано на двух подходах к коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода: без формирования манжетки и с формированием манжетки, выполняющей роль антирефлюксного клапана.
Например, известен способ Н.Н.Каншина (кн. «Рефлюкс-эзофагит», А.Ф.Черноусов с соавт., Москва, Издат.1999 г.), который не предусматривает наложения манжетки.
При данном способе производят мобилизацию дистального отрезка пищевода и небольшого участка дна желудка, затем несколькими узловыми швами подшивают заднюю стенку дна желудка к задней стенке пищевода. Второй линией швов фиксируют желудочную стенку к передней стенке пищевода, при этом следят за тем, чтобы естественный угол Гиса не искажался, желудочная стенка свободно облегала пищевод, не образуя никаких дополнительных сборивающих складок.
Данный способ не устраняет недостаточность кардии, именно ввиду отсутствия антирефлюксного клапана, который восстанавливает пищеводно-желудочный градиент.
Принципы хирургического лечения ГЭРБ с формированием манжетки, выполняющей роль антирефлюксного клапана, заключаются в фиксации кардии и пищевода, заострении угла Гиса, удлинении абдоминального отдела пищевода (в книге "Эндоскопическая хирургия", 1998 г., авторы И.В.Федоров, Е.И.Сигал и В.В.Одинцов).
Основной задачей хирургического лечения при этом является надежная фиксация манжетки.
Для решения этой задачи используют различные способы.
Известен и является классическим способ Ниссена, который заключатся в наложении 4-5 сантиметровой манжетки на нижнюю часть пищевода, созданной из дна желудка.
Однако этот способ технически достаточно сложен и травматичен, кроме того, при его выполнении нарушается связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода.
Все известные модификации фиксации манжетки отличаются технологией ее подшивания различными швами к пищеводу, желудку, диафрагме, т.е. к тканям связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода и чем больше швов, тем больше вероятность осложнений.
За прототип предлагаемого способа хирургического лечения ГЭРБ выбран более простой способ (Черноусов А.Ф. и др. Селективная проксимальная ваготомия, М., 2001, 94-95), включающий формирование манжетки из дна желудка и подшивание ее к пищеводу путем наложения серозно-мышечных швов.
В данном способе сформированная манжетка подшивается путем наложения трех серозно-мышечных швов к пищеводу.
Для этого первым швом сшивают серозно-мышечный слой заднего края манжетки и заднюю стенку пищевода.
Вторым швом сшивают серозно-мышечный слой манжетки и мышечный слой передней стенки пищевода.
Третьим швом сшивают серозно-мышечный слой левого края манжетки в области малой кривизны желудка и медиальной стенки пищевода.
Наложенные швы фиксируют манжетку к пищеводу и предотвращают ее соскальзывание.
Данный способ менее травматичный по сравнению с другими операциями, однако, имеет также свои недостатки - при прошивании мышечной стенки пищевода возможен прокол иглой стенки насквозь до просвета пищевода, что может привести к осложнениям: недостаточности швов пищевода, дефекту в его стенке и перитониту.
Задачей предлагаемого способа хирургического лечения ГЭРБ является снижение числа послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности операции и повышения надежности фиксации манжетки.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургического лечения ГЭРБ,
включающем формирование манжетки из дна желудка и подшивание ее заднего края к пищеводу путем наложения серозно-мышечного шва,
после подшивания манжетки к пищеводу задний край манжетки подшивают к краю лоскутной пластины, сформированной из печеночно-диафрагмальной связки.
Предлагаемый способ отвечает критерию "новизна". Хотя при изучении патентной информации нами установлено, что известно использование треугольной и венечной связок печени для пластики пищеводного отверстия диафрагмы (а.с. 1806623, Б.И. 13, 1993 г., МПК A61B 17/00). Авторы считают, что предлагаемое техническое решение является новым, так как совокупность заявляемых признаков для объектов того же назначения не выявлена.
В предлагаемом способе лоскут, выкроенный из треугольной связки печени, используют не для пластики, а для формирования жгута, на который, по сути, свободно подвешивается манжетка.
Работоспособность способа подтверждается проведенными клиническими испытаниями на базе Нижегородской городской клинической больницы №40 с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Предлагаемый способ хирургического лечения ГЭРБ осуществляют следующим образом.
Больному верхне-срединным доступом вскрывают брюшную полость.
Вокруг абдоминального отдела пищевода формируют манжетку из передней и задней стенок верхнего отдела желудка, сшивая их серозно-мышечными швами на медиальной поверхности пищевода и малой кривизны желудка.
Из печеночно-диафрагмальной связки выкраивают лоскутную пластину размерами 4,0×1,5 см и подшивают серозно-мышечными швами к задней стенке манжетки: первый вкол иглы производят через лоскутную пластину, отступив от ее края на 0,7 см, затем этой же иглой производится вкол в серозно-мышечный слой задней стенки наложенной манжетки. Затем последовательно накладывается еще два подобных серозно-мышечных шва, не захватывая при этом пищевод, что позволяет избежать его травмы и осложнений, надежно удерживать манжетку, тем самым сохранить угол Гиса, предупредить заброс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод и исключить рецидив заболевания.
Пример конкретного выполнения способа дан в виде выписки из Истории болезни №283.
Больная Д., 1992 года рождения (12 лет), поступила в отдел хирургии 11.01.05 с диагнозом: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Жалобы при поступлении на боли в эпигастральной области, изжогу.
Больна с 2001 года, неоднократно лечилась консервативно, вначале с временным улучшением, но с 2004 года - консервативное лечение эффекта не приносило, в связи с чем была направлена на оперативное лечение.
При обследовании клинические и биохимические анализы в пределах нормы. На рентгенограммах с контрастированием барием - признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ЭФГДС - кардиальный отдел пищевода расширен, зубчатая линия не визуализируется, кардия стойко зияет. Отмечается спонтанная регургитация желудочного содержимого в просвет пищевода. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выставлены показания к операции.
30.01.04 выполнена операция. При ревизии брюшной полости: пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 3,5 см. Произведена мобилизация дна желудка по малой и большой кривизне, а также абдоминального отдела пищевода до диафрагмы. Из мобилизованного отдела желудка сформирована манжетка вокруг пищевода по Ниссену на протяжении 4-5 см. Из треугольной печеночно-диафрагмальной связки выкроена лоскутная пластина размерами 4,0×1.5 см и серозно-мышечными швами подшита к манжетке. Рана ушита послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После перенесенной операции наблюдается в течение 3 лет. Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Техническим результатом данного способа является исключение возможности соскальзывания манжетки, максимально возможное снижение травматизации тканей пищевода.
Способ достаточно прост, эффективен для устранения рефлюкса, применим как для профилактики, так и для лечения грыж пищеводного отверстия.