Способ орбитозигоматического доступа к передне-латеральным отделам основания черепа
METHOD OF ORBITOSIGOMATIC ACCESS TO FRONT-LATERAL DRAWINGS OF THE SKULL

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с опухолями основания черепа, преимущественно его передне-латерального отдела с инвазивным характером роста и значительным экстракраниальным распространением в подвисочную, крыловидно-нёбную ямки и окологлоточное пространство.
Орбитозигоматический доступ широко известен как способ подхода в большей степени к структурам передне-латерального отдела основания черепа (_Management of intracranial meningiomas secondarily involving the infratemporal fossa: radiographic characteristics, pattern of tumor invasion, and surgical implications. Pieper D.R., Al-Mefty O. Neurosurgery. 1999 Aug; 45(2): 231-7; discussion 237-84; Hakuba A., Liu S., Nishimura S.: The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique. Surg Neurol 26: 271-276, 1986). Так A. Hakuba и соавт. предложили орбитозигоматический инфратемпоральный доступ, который заключался в формировании во время трепанации единого костного блока, включающего в себя фрагменты лобной и височной костей, крыло основной кости, фрагменты крыши орбиты, верхнего и наружного орбитального края, тело скуловой кости и скуловую дугу.
Однако, несмотря на то что он обеспечивает хорошую визуализацию и достаточный угол операционного действия, недостатком его является ограниченность при манипуляциях в экстракраниальной области, а именно в медиальных отделах подвисочной ямки, крыловидно-нёбной ямке и в окологлоточном пространстве. Это связано с наличием коронарного отростка нижней челюсти и прикрепленной к нему височной мышцы в нижне-латеральном углу операционной раны. Указанные анатомические структуры не позволяют проводить манипуляции в вышеуказанных областях.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ орбитозигоматического доступа с дополнительной резекцией коронарного и суставного отростков нижней челюсти (_Sindou MP. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozigomatic, and maxillary extension of the orbitozigomatic approach. Neurosurgery. 2002. 51.6.1526-1527.), заключающийся в проведении дополнительной остеотомии ветви нижней челюсти ниже места, слияния коронарного и суставного отростков, либо только коронарного отростка, удаления их вместе с височной мышцей на время операции.
Недостатком этого способа является техническая сложность при выполнении резекции отростков нижней челюсти из стандартного доступа без его продления в преаурикулярной зоне и ниже с соответствующей диссекцией и мобилизацией околоушной железы и лицевого нерва. Кроме того, наносится дополнительная травма в виде самой остеотомии и нарушается кровоснабжение и иннервация височной мышцы, что ведет к увеличению риска послеоперационных осложнений и формированию косметического дефекта в височной области.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в осуществлении широкого подхода к медиальным отделам подвисочной, крыловидно-нёбной ямкам и окологлоточному пространству, позволяющего сохранить кровообращение и иннервацию височной мышцы, а также уменьшить риск инфицирования.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в способе орбитозигоматического доступа к передне-латеральным отделам основания черепа, включающим орбитозигоматическую остеотомию, при которой удаляют из раны на время операции костный лоскут, состоящий из латерального края орбиты, скуловой дуги, части тела скуловой кости, части лобной и височной костей, и диссекцию височной мышцы, согласно изобретению, диссекцию височной мышцы выполняют до уровня подвисочного гребня, разводят челюсти с помощью роторасширителя, установленного в ротовую полость, на расстояние между центральными резцами до 3,5 см или более до ограничения движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, коронарный отросток нижней челюсти с прикрепленной к нему височной мышцей отводят вниз и кзади, и с помощью бора производят резекцию большого крыла клиновидной кости до основания крыловидного отростка клиновидной кости.
Устранение ранее описанных недостатков достигается за счет смещения коронарного отростка нижней челюсти, а вместе с ним и височной мышцы книзу, назад и латерально, резецирования части большого крыла клиновидной кости, в результате чего освобождается подход и увеличивается угол операционного действия к медиальным отделам подвисочной ямки, крыловидно-нёбной ямке и окологлоточному пространству. Полученный эффект идентичен как при способе с резекцией коронарного отростка, но при этом не проводиться дополнительная остеотомия и сохраняется кровоснабжение и иннервация височной мышцы, что в свою очередь исключает формирование послеоперационного косметического дефекта в височной области и уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют доступ к передне-латеральным отделам основания черепа в объеме орбитозигоматической остеотомии. Костный лоскут, включающий латеральный край орбиты, скуловую дугу, часть тела скуловой кости, часть лобной и височной кости удаляют из раны на время операции. Проводят диссекцию височной мышцы от подвисочного гребня. Устанавливают в ротовую полость роторасширитель и разводят челюсти на расстояние между центральными резцами до 3,5 см или более до ограничения движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе. Коронарный отросток нижней челюсти с прикрепленной к нему височной мышцей отводят вниз и кзади. С помощью бора производят резекцию большого крыла клиновидной кости до основания крыловидного отростка клиновидной кости. После проведения основного этапа операции роторасширитель убирают, нижнюю челюсть приводят в исходное положение.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 5 больных.
Приводим клинический пример.
Выписка из истории болезни: Больной М., 55 лет. Диагноз: менингиома левых большого и малого крыла клиновидной кости с интра-, экстракраниальным распространением в височную, подвисочную, крыловидно-нёбную ямки, левую орбиту, клиновидную пазуху и окологлоточное пространство. МРТ головного мозга от 12.05.15: опухоль в области крыльев клиновидной кости слева, занимающее среднюю черепную ямку и распространяющееся в левую орбиту, височную, подвисочную и крыловидно-нёбную ямки, основную пазуху и окологлоточное пространство. Учитывая наличие опухоли, ее экспансивный рост с разрушением структур основания черепа, прогрессирующую клиническую симптоматику, 24.06.15 выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме тотального удаления опухоли из левостороннего орбитозигоматического доступа согласно заявляемому способу: выполнили доступ в объеме орбитозигоматической остеотомии. Костный лоскут, включающий латеральный край орбиты, скуловую дугу, часть тела скуловой кости, часть лобной и височной кости удалили из раны на время операции. Провели диссекцию височной мышцы от подвисочного гребня. В ротовую полость установили роторасширитель и развели челюсти на расстояние между центральными резцами на 3,5 см. Коронарный отросток нижней челюсти с прикрепленной к нему височной мышцей отвели вниз и кзади. С помощью бора произвели резекцию большого крыла клиновидной кости до основания крыловидного отростка клиновидной кости.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 3 сутки после операции больной вертикализирован, швы сняты на 8 сутки, заживление раны первичным натяжением. На контрольных КТ головного мозга подтверждено тотальное удаление опухоли. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде височная мышца контурируется, сокращается полностью, косметический дефект мягких тканей в височной области отсутствует. Использование предложенного способа орбитозигоматического доступа позволяет осуществить более широкий подход к медиальным отделам подвисочной, крыловидно-нёбной ямкам и окологлоточному пространству, расширить угол операционного действия, а также избежать дополнительной резекции нижней челюсти и нарушения кровоснабжения и иннервации височной мышцы, улучшить заживление послеоперационной раны, уменьшить риск инфицирования и избежать формирование косметического дефекта в височной области.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ орбитозигоматического доступа к передне-латеральным отделам основания черепа» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.