СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF GENERALISED COMPLICATIONS IN CASE OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и клинической иммунологии, и может быть использовано для прогнозирования развития генерализованных осложнений при остром деструктивном панкреатите в фазе гнойных осложнений.
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) остается одной из актуальных проблем ургентной хирургии в связи с высокой летальностью, крайне тяжелым эндотоксикозом, развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и гнойно-септических осложнений на соответствующих стадиях процесса [Аверкиев В.Л., Тарасенко B.C., Латышева Т.В., Аверкиева Л.В. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом // Иммунология. - 2002. - №6. - С.356-359; Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. и др. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом // Хирургия. - 2001. - №4. - С.31-34].
Проблема количественной оценки и прогнозирования тяжести состояния пациентов стала наиболее актуальной в течение последних десятилетий. Прогноз при ОДП всегда серьезен и обусловлен распространенностью гнойно-некротического процесса в ткани поджелудочной железы, функциональным состоянием жизненно важных органов и систем, развитием тяжелых осложнений. Существует множество систем оценки и прогнозирования, основанных на динамике одного или нескольких клинических или лабораторных параметров, позволяющих прогнозировать развитие гнойно-септических хирургических осложнений [Алиев М.А., Исмагилов Р.З. Клинические методы исследования в прогнозировании гнойно-воспалительных осложнений // Профилактика осложнений в хирургии. Сб. научн. трудов. Москва, 1993. - С.7-9; Кавкало Д.Н. и др. Прогнозирование и профилактика сепсиса в неотложной хирургии // Хирургия. - 1992. - №7-8. - С.14-17; Каль-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. - 1941. - №1. - С.32-35].
В настоящее время в зависимости от оснащенности лечебного учреждения в комплексной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные по точности и срокам выполнения клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE II, APACHE III, MODS, SOFA, SAPS), биохимические (C-реактивный белок, уровень субстратов перекисного окисления липидов, α3-макроглобулин) и иммунологические (интерлейкины, лимфоциты, Т-лимфоциты, Т-хелперы, цитотоксические лимфоциты, эластаза нейтрофилов) методы [Ивашкин В.Т. и др. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Болезни поджелудочной железы // ООО «Издательский дом «М-Вести». Москва, 2001. - С.138-159; Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - 2000. - С.327; Dervenis CD. Staging acute pancreatitis. Where are now? // Pancreatology. - 2001. - No 1. - P.201-206]. Существующие прогностические схемы для острого панкреатита построены в основном на регистрации «маркеров некроза», которые служат не столько для прогнозирования тяжести острого панкреатита, сколько для ее диагностики на период исследования, т.е. о регистрации уже свершившегося деструктивного процесса [Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) // ВОП. - 2005. - №1. - С.17-20]. Потребность в прогнозировании на раннем этапе развития острого панкреатита - в первые сутки от начала заболевания - объясняется исключительной важностью этого короткого периода, когда возможные радикальные лечебные воздействия могут достичь своей основной цели - обрыва или ограничения деструктивного процесса.
Однако большинство больных поступают в лечебные учреждения в поздние сроки от начала заболевания, когда в поджелудочной железе уже начинают развиваться деструктивные процессы, которые в дальнейшем могут осложняться развитием целого комплекса жизнеугрожаемых патологических синдромов, таких как абдоминальный сепсис, шок, острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность и др. И хотя считается, что на этапе уже развившейся деструкции поджелудочной железы управлять процессом или прогнозировать результат трудно и практически невозможно, тем не менее, прогнозирование тяжести течения заболевания на разных этапах начавшегося деструктивного процесса необходимо для выявления групп повышенного риска развития генерализованных осложнений с целью своевременной корректировки проводимых лечебных мероприятий, определения объема и интенсивности дальнейшей терапии.
Таким образом, поиск прогностических маркеров тяжести течения ОДП на разных стадиях патологического процесса является актуальной и пока еще полностью нерешенной задачей.
Аналогом предлагаемого способа является использование для оценки тяжести состояния больных с ОДП прокальцитонинового теста. Прокальцитонин (ПКТ) является маркером системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования. Сущность этого теста состоит в определении концентрации ПКТ в плазме с использованием иммунохемилюминесцентного метода при помощи коммерческих тест-систем на иммунохемилюминесцентном анализаторе. Метод считается высокочувствительным (94%) и специфичным (73%) лабораторным тестом для объективной оценки тяжести состояния и полиорганных нарушений у больных с различными формами острого панкреатита в динамике заболевания и комплексного лечения [Lankisch P.G., Pfichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necr osis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas. - 2000. - 20 (3). - p.319-322]. Однако определение уровня ПКТ оправдано для прогнозирования развития системной воспалительной реакции на ранних стадиях развития ОДП. Развитие же гнойных осложнений при ОДП происходит на фоне глубокой иммунодепрессии, обусловленной закономерно возникающей на системный воспалительный ответ компенсаторной противовоспалительной реакции. Кроме того, этот метод требует дорогостоящего оборудования (иммунохемилюминесцентный анализатор) и реактивов.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является применение способа определения лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) в плазме крови с целью оценки процессов активации и дегрануляции нейтрофилов, степени развития воспалительной реакции для прогнозирования системного воспаления, сепсиса, ДВС-синдрома при остром панкреатите. Сущность способа состоит в определении количества ЛЭ иммунохимическими методами (радиоиммунологическими и иммуноферментными) при помощи коммерческих тест-систем. Наряду с несомненными достоинствами (высокая чувствительность и специфичность) эти способы имеют ограничения в применении, связанные с наличием дорогостоящего оборудования (иммуноферментный анализатор) и реактивов, использованием радиоизотопного анализа. Кроме того, эти способы не позволяют оценить активность фермента [Яровая Г.А. Свойства и клинико-диагностическое значение определения эластазы из панкреатической железы и полиморфно-ядерных лейкоцитов // Лабораторная медицина. - 2006. - №8. - С.11-18].
Задачей настоящего изобретения является расширение арсенала способов, используемых для оценки и прогнозирования тяжести течения инфицированного острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза) для выявления групп повышенного риска развития генерализованных осложнений с целью своевременной корректировки проводимых лечебных мероприятий, определения объема и интенсивности дальнейшей терапии.
Сущностью изобретения является определение относительного количества формазан-позитивных нейтрофильных гранулоцитов (% ФПК) периферической крови в нагрузочном модифицированном НСТ-тесте у больных острым деструктивным панкреатитом на стадии гнойных осложнений, и при условии их значения выше 18% определяют высокую степень риска развития генерализованных осложнений.
Техническим результатом изобретения является выявление пациентов с высокой степенью риска (70,6%) развития генерализованных осложнений на стадии инфицированного острого деструктивного панкреатита. Способ может быть использован в качестве экспресс-диагностики для более ранней корректировки проводимых лечебных мероприятий.
Способ апробирован на 31 пациенте с ОДП в фазе гнойных осложнений (абсцессы, флегмоны). Критериями гнойно-септических осложнений при ОДП являлись клинико-лабораторные проявления гнойного очага: прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП - жалобы (повышение температуры тела до фибрильных значений, болевой синдром), островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокий С-реактивный белок, лейкоцитарного индекса интоксикации и др.); ультразвуковое исследование (УЗИ) - наличие жидкостных образований, выявление девитализированных тканей; положительные результаты бактериоскопии и бакпосева отделяемого, полученного при дренировании гнойного очага, и бакпосева крови.
Группу контроля составили 69 условно здоровых добровольца.
Способ осуществляют следующим образом: у больных ОДП в фазе гнойных осложнений определяют стимулированную оксидазную активность НГ периферической крови с использованием модифицированной методики НСТ-теста [Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А. Комплексное трехуровневое исследование системы нейтрофильных гранулоцитов с возможной диагностикой ИДС при различной патологии // Метод. реком. №96/11. - Краснодар, 1996. - 22 с]. Модификация заключается в использовании опсонизированного зимозана вместо St.aureus в качестве активирующего агента.
Приготовление опсонизированного зимозана: В пробирку помещают 15 мг сухого зимозана, добавляют 5 мл забуференного физиологического раствора (ЗФР), центрифугируют 10 минут. Надосадок сливают, добавляют 5 мл ЗФР, отмывают на центрифуге еще 10 минут. Сливают надосадок, добавляют 2,5 мл ЗФР, перемешивают. Получается неопсонизированный зимозан с концентрацией 3,5 мг/мл. Для дальнейшего приготовления опсонизированного зимозана к 1 мл полученной взвеси неопсонизированного зимозана добавляют 1 мл пулированной сыворотки здоровых людей и помещают в термостат на 1 час. После чего центрифугируют 10 минут, сливают надосадок, добавляют 5 мл ЗФР и центрифугируют еще 10 минут. Надосадок сливают. Добавляют 1 мл ЗФР раствора, перемешивают. Полученный опсонизированный зимозан может храниться в течение 10 дней в холодильнике.
Модифицированный нагрузочный НСТ-тест с опсонизированным зимозаном: на середину хорошо обезжиренного предметного стекла помещают каплю крови (100 мкл), добавляют 50 мкл гепарина (2 МЕ/мл), затем 50 мкл взвеси опсонизированного зимозана в концентрации 3,5 мг/мл и 50 мкл 0,1% раствора нитросинего тетразолия. Мазок инкубируют в термостате при 37°С в течение 15 минут. Излишек крови осторожно удаляют наклоном стекла под 45°. На предметном стекле остается микролейкоконцентрат, ограниченный хорошо видимыми контурами капли. Мазок фиксируют в метаноле в течение 1 минуты, подсушивают и докрашивают ядра 0,5% раствором нейтрального красного. На световом микроскопе (ок.10 × об. 100) подсчитывают клетки с восстановленным формазаном (% формазан-позитивных клеток, % ФПК) с использованием принципа L.S.Kaplow [Kaplow L.S. A histochemical procedure for localization and evaluating leukocyte alkaline phosphatase activity in smeares of blood and marrow // Blood. - 1955. - Vol.10, No 10. - P.1023-1029].
При анализе полученных результатов выявлено, что в группе пациентов с инфицированным ОДП, у которых %ФПК при стимуляции НГ опсонизированным зимозаном превышает верхнюю границу нормы (18% и выше) - группа ОДП 1, генерализованные осложнения (сепсис, перитонит, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность и проч.) развиваются с вероятностью в 70,6%, что в 1,6 раза чаще, чем в группе пациентов, у которых % ФПК находится в пределах нормальных значений - группа ОДП 2 (Табл. 1).
НГ являются основным источником активных форм кислорода, что делает их одними из ведущих патогенетических факторов острого панкреатита и его осложнений [Frossard J.L., Saluja A., Bhagat L. et al. The role of intercellular adhesion molecule 1 and neutrophils in acute pancreatitis and pancreatitis-associated lung injury // Gastroenterology. - 1999. - Vol.116, No 3. - P.694-701; Poch В., Gansauge F., Rau B. et al. The role of polymorphonuclear leukocytes and oxygen-derived free radicals in experimental acute pancreatitis: mediators of local destruction and activators of inflammation // FEBS L. - 1999. - Vol.461, No 3. - P.268-272; Rinderknecht H. Fatal pancreatitis, a consequence of excessive leukocyte stimulation? // Int. J. Pancreatol. - 1988. - Vol.3. - P. 105-112]. Известно, что для острого панкреатита характерна явная дисрегуляция функционирования нейтрофильного звена, связанная с активацией цитотоксичности с последующим ослаблением процессов фагоцитоза, ведущее к гнойным осложнениям [Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. и др. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом // Хирургия. - 2001. - №7. - С.21-24; Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите // Хирургия. - 2000. - №8. - С.51-55; Uchikov P., Murdzheva М., Haydushka М., Dimitrov B.D. Monitoring phagocytic activity in acute pancreatitis patients (mild and severe forms) // Khirargiia (Sofiia). - 1999. - Vol.55, No 4. - P.5-10].
Таким образом, установлено, что сохраняющийся высокий оксидазный потенциал НГ при ОДП на стадии гнойных осложнений при развившейся иммунодепрессии является неблагоприятным прогностическим признаком и может быть использован для прогнозирования развития генерализованных осложнений.
Таблица 1
Вероятность генерализованных осложнений при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от оксидазной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови
Показатель
Контроль (n=69)
Группа ОДП 1 (n=17)
Группа ОДП 2 (n=14)
% ФПКст, M±m
6,58±0,76
43,71±5,24
5,57±1,36
р<sub>1</sub>=0,000
р<sub>1</sub>>0,05
р<sub>2</sub>=0,000
р<sub>2</sub>=0,000
Интервал нормы
Min-Max
Min-Max
1-18
20-91
1-17
Вероятность осложнений, %
70,6
42,9
Примечание: р<sub>1</sub> - отличие от группы контроля; р<sub>2</sub> - отличие между группами ОДП 1 и ОДП 2
Пример. Больной Д., 37 лет, № истории болезни 195. Поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) 14.02.06. Жалобы: на опоясывающие боли в животе, тошноту, слабость, сухость во рту, подъем температуры тела до 38°С с ознобами. Состояние средней степени тяжести: сознание ясное; живот вздут, болезненный в эпигастрии и подреберьях, где пальпируется плотный инфильтрат. Болеет (со слов больного) в течение 1,5 месяцев, заболел остро, после употребления в большом количестве жирной пищи и алкоголя, проводилось консервативное лечение, состояние улучшилось. Через 3 недели повысилась температура тела, вновь появились боли. Был госпитализирован в центральную районную больницу, где выставлен диагноз: панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. Парапанкреатические абсцессы. Переведен в РЦФХГ. При УЗИ выявлено: поджелудочная железа средних размеров 35×30×45, паренхима сниженной эхогенности, особенно хвост, неоднородной эхоструктуры, контуры нечеткие, парапанкреатическая клетчатка утолщена, инфильтрирована, инфильтрация распространяется в параколон слева и в корень брыжейки. Позади желудка полоска жидкости до 15 мм толщиной. В параколон справа инфильтрат и ограниченная жидкость от верхнего полюса почки краниальнее до правой подвздошной области, толщиной до 20-25 мм. Слепая кишка с утолщенными стенками, жидким содержимым. Следы жидкости по левому флангу под печенью. 09.03.06 г. выполнено дренирование забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем, получено серозно-геморрагическое содержимое, установлено 5 дренажей.
Оценка стимулированной оксидазной активности НГ в нагрузочном НСТ-тесте с опсонизированным зимозаном от 14.02.06: количество ФПК составило 65%. Выявлен высокий риск развития генерализованных осложнений.
В связи с развитием сепсиса и ухудшением состояния больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Пример. Больная Б., 29 лет, № истории болезни 396. Поступила в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) 21.03.05. Жалобы на слабость, подъем температуры тела до 38,5°С, боли в животе. Считает себя больной в течение 1 недели, когда появились боли, рвота. Обратилась в Крымскую ЦРБ, где выставлен диагноз: острый панкреатит, панкреонекроз, парапанкреатическая флегмона. Переведен в РЦФХГ. Данные УЗИ: выраженные диффузные изменения увеличенной поджелудочной железы (по типу панкреонекроза), инфильтрат в корне брыжейки, жидкостные скопления в левом паранефрии (парапанкреатическая флегмона), гастродуоденостаз, парез тонкого кишечника.
Оценка стимулированной оксидазной активности НГ в нагрузочном НСТ-тесте с опсонизированным зимозаном от 22.03.05: количество ФПК составило 17%. Выявлен низкий риск развития генерализованных осложнений.
В процессе лечения наблюдалась положительная динамика, генерализованные осложнения отсутствовали.