Современная концепция жизнедеятельности лиц с ограниченными физическими возможностями и методы её оценки

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

© ЛУГОВЦОВА Ю.А. - 2011 УДК: 616-036.865-07

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ

ВОЗМОЖНОСТЯМИ И МЕТОДЫ ЕЁ ОЦЕНКИ

Юлия Андреевна Луговцова

Резюме. В статье обобщена литература по концепции жизнедеятельности лиц с ограниченными физическими возможностями в аспекте Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Описаны основные методики, которые включают в себя оценку этих понятий.

Ключевые слова: ограничение жизнедеятельности, инвалидность.

THE MODERN CONCEPT OF ABILITY TO LIVE OF PERSONS WITH THE LIMITED PHYSICAL ABILITIES

AND METHODS OF ITS ESTIMATION

J.A. Lugovtsova

Summary. In the paper the literature on the concept of ability to live of persons with the limited physical abilities in the aspect of the International classification of functioning, disability and health has been generalized. The basic techniques, which include the evaluation of these conceptions have been described.

Key words: disability, physical inability.

Термин «жизнедеятельность человека» определяется как деятельность, направленная на сохранение, поддержание и воспроизводство жизни [13,14,15]. Под ограничением жизнедеятельности (ОЖД) традиционно понимаются частичная или полная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться и заниматься трудовой деятельностью (Закон РФ №181-ФЗ от 24.11.1995 г. «О социальной защите инвалидов в РФ»). ОЖД - это отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья [2,5,7,13,21,23,25]. Среди лиц, имеющих данные проблемы, можно выделить группу с закрепленным статусом инвалида и группу хронически больных людей, для всех характерным является ограничение физических возможностей, обусловленных заболеванием, которые отражаются на их жизнедеятельности [3,4,13,16,23].

В соответствии с «Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медикосоциальной экспертизы федеральными государственными учреждениями», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 г. №1013н, основными категориями ОЖД являются: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к обучению, способность к трудовой деятельности, способность к ориентации, способность к общению, способность контролировать свое поведение [8,13,15,19,21,23,31].

Оценка этих категорий предусматривает их ранжирование на три степени выраженности: первая степень

- частичное снижение способности, незначительное или умеренное нарушение функций; вторая степень

- значительное снижение способности, выраженное нарушение функций; третья степень - неспособность выполнять какие-либо действия (из семи вышеперечисленных), значительно выраженные нарушения [13,15,21,23]. ОЖД является основным компонентом нового понятия инвалидности и характеризуется ограничением способности вследствие нарушения здоровья осуществлять повседневную деятельность в форме сложных действий и поведения, что приводит к нарушению культурных, социальных, экономических связей и взаимоотношений с окружающей средой [5,6,9,11,23]. Наличие ограничений жизнедеятельности и степень их выраженности, приводящие к социальной недоста-

точности и потребности в социальной защите, служат основанием для установления I, II, III групп инвалидности [1,7,8,13,21,25].

Появление понятия ОЖД связано с формированием концепции последствий болезней, начало которой было положено экспертами ВОЗ в 1972 г. В основу разработки легли два ведущих принципа: с одной стороны, последствия болезней рассматривались как определенные нарушения, с другой - признавалось их значение в изменении жизнедеятельности индивида. Результатом этой работы явилось первое издание «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН), которое вышло в свет в 1980 г. В Российской Федерации информация о МКН появилась в 1993 г., а в 1994 г. вышел адаптированный вариант её перевода в виде «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» [20,27,30]. С этого времени ОЖД понимается как результат ограничений, испытываемых индивидом в конкретных условиях окружающей среды в связи с конкретным отношением общества к нему. На основании этого документа постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 29.01.1997 г. №1/30 утверждены «Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы» на принципах определения ОЖД (в настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 г. № 1013н) [21]. Затем, первично в 1996 году было принято Постановление «Об утверждении примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида» (в настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития России от 4.08.2008 г. №379н) [22].

Несмотря на возможности МКН, многие исследователи, в том числе и зарубежные, делали вывод о том, что её концепция для оценки нарушений жизнедеятельности имеет свои слабые стороны: не имеет точного определения критериев оценки здоровья, не учитывает разные социально-экономические факторы [26,32, 7]. В связи с этим, концепция ОЖД претерпела изменения, в результате чего появилась «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) [19,31], утвержденная 22 мая 2001 г. 54-й сессией Всемирной Ассамблеи Здравоохранения

(резолюция 54/21) и признанная Россией. Согласно ей жизнедеятельность человека отражается в следующих основных сферах: самообслуживание, мобильность, общение и обучение, межличностные взаимодействия и отношения, семейная и общественная жизнь.

Таким образом, МКФ предлагает универсальный термин - ОЖД для обозначения нарушения функций и структур организма, ограничений активности и ограничений возможности участия индивида в повседневной жизни, который отражает аспекты его взаимодействия с факторами окружающей среды.

В МКФ индивидуальный и социальный аспекты функционирования индивида называются активностью и участием, что дает возможность отразить различные аспекты здоровья, которые разделить на практике затруднительно.

Нарушения в сферах самообслуживания, мобильности и коммуникации обозначаются термином Disability, что переводится как «нарушение возможностей», и измеряются с позиций независимости индивидуума от посторонней помощи в его повседневной жизни. Нарушения в сферах межличностных и социальных взаимоотношений обозначаются термином Handicap и измеряются с позиций изменения ролевых функций человека [2,5,6,9,11].

По мнению M. Johnston (2001), выбор категорий для активности и участия может быть общим с другими нозологическими формами болезней [32].

В основе определения функционирования и ОЖД лежит их количественное определение с помощью параметров и шкал. Для функций и структур определяются их параметры, для активности и участия - параметры способности и реализации. Информация может быть получена либо путем наблюдения за больным, либо путем опроса как больного, так и ухаживающего за ним лица. Требованием МКФ является обязательное использование единого универсального определителя как для функций и структур, так и для активности и участия. В настоящее время разработаны специальные методики, которые включают в себя эти понятия. Таким образом, тесты, оценивающие нарушения жизнедеятельности, подразделяются на две группы:

1. Тесты, оценивающие преимущественно независимость больного в повседневной жизни (Activities of Daily Living). В литературе используется аббревиатура (ADL). При этом анализируются базовые физические функции, которые лежат в основе нормальной жизни.

2. Тесты, оценивающие социальные взаимодействия.

Так шкалы ADL применяют как с целью выявления нужд больного, так и для осуществления контроля над динамикой восстановления функций [2,5,6,9,11]. Основную ценность шкалы ADL представляют при решении следующих вопросов: может ли больной жить независимо; может ли оказание какого-либо вида услуг сделать возможной его жизнь в обычных условиях. Существует множество шкал ADL, по некоторым данным более 200 [2]. Наиболее часто используемым является индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel ADL Index, 1996) [2,5,9,11], весьма популярная среди неврологов и реабилитологов шкала, которую рекомендуют в качестве лучшего инструмента для оценки независимости в повседневной жизни, особенно для больных с параличами. Индекс

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева О.С., Лаврова Д.И., Рязанов Д.П. и др. Технологии социальной реабилитации инвалидов: Методические рекомендации. - М., 2000. - 48 с.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М., 2004. - 432 с.

3. Борцов В.А. Научное обоснование совершенствования медико-социальной помощи социально дезадаптированным пациентам: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Красноярск, 2009. - 38 с.

Бартела включает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка производится исследователем на основании наблюдения, осмотра и расспроса испытуемого. Доказана высокая надежность и валидность теста. Применяются и другие шкалы оценки функционирования индивида, а именно: Kakz ADL Index, Nottingam Ten-point ADL Index, Rivermead Extended Activities of Daily Living Questionnaire, Inhouse ADL и др. [29,33,36].

Одним из важнейших составляющих ОЖД является социальная (общественная активность), так как последствия заболеваний не ограничиваются только нарушением физического функционирования. Показателям социальной активности в последние годы придают большое значение. Важно и то, что наибольшее влияние на появление ОЖД оказывает социально-гигиеническая составляющая семьи, а так же социально-бытовые условия жизни, поэтому особое значение должно придаваться профессии, характеру работы, условиям труда, материальной обеспеченности, семейному положению больного [1,2,5,6,9,12,17,18,24,34].

Проблема измерения степени социальных ограничений до сих пор не решена, т.к. для оценки ограничений активности и участия не определены стандарты, отсутствуют методики прямого их измерения. В настоящее время существуют тесты, предназначенные измерять исключительно ролевые ограничения, но чаще, в практике, применяют многоаспектные опросники, которые оценивают как ролевые ограничения, так и нарушения повседневной активности. К числу таких тестов, можно отнести Шкалу Ограничений ВОЗ (WHO Handicap Scale), Профиль PULSES, Измеритель функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure). Типичной измерительной процедурой для всех вышеперечисленных шкал, выступает последовательность кратких заданий, которая подвергается количественной интерпретации [2,5,28,35].

Выше приведенные шкалы и опросники относятся к неспецифическим инструментам для оценки нарушений жизнедеятельности и социальной активности, которые нередко применяют в неврологии, однако значительно чаще используют шкалы, разработанные специально для определенной нозологической формы болезни и учитывающие специфику заболевания. Например, для больных рассеянным склерозом описан Минимальный Протокол Дезадаптации (Minimal Record of Disability), позволяющий оценить как степень неврологического дефицита, так и нарушения бытовой и социальной активности [10]. Он включает 5 следующих разделов: демографическая информация, шкала FS, шкала EDSS, шкала Ограничения способностей - ISS, шкала социальной приспособленности - ESS. Этот протокол был апробирован в 12 странах Интегральной Федерацией Обществ Рассеянного Склероза и признан для всесторонней стандартизованной характеристики больных данной группы [2,10].

Таким образом, в настоящее время накоплен опыт использования различных параметров, которые отражают, в частности, оценку основных видов нарушений функций и повседневную активность больных. Однако, данных о взаимодействии этих нарушений со степенью нарушения жизнедеятельности, в соответствии с единым определителем тяжести по МКФ, в доступной литературе практически нет.

4. Власов Я.В., Повереннова И.Е.,. Вишняков Н.И. и др. Системный подход в реализации мероприятий по реабилитации больных рассеянным склерозом // Нейроиммунология.

- 2006. - Т. 4. №3-4. - С.74-79.

5. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. - СПб.: Политехника, 2006. - 607 с.

6. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В. Методология оценки эффективности реабилитации неврологических больных // Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. - 1997.

- №12. - С.95-99.

7. Гусева Н.К. Медико-социальная экспертиза: организация и технологии: учебное пособие. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2007. - 136 с.

8. ГусеваН.К., ФилипповЮ.Н., СоколовВ.А. Закономерности становления и развития экспертно-реабилитационной помощи в Российской Федерации. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 456 с.

9. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. - СПб.: Фолиант, 2004. - 304 с.

10. Захарова М.Н., Завалишин И.А. Опыт разработки протокола ведения больных с рассеянным склерозом // Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. - 2006. - №3. - С.92-95.

11. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с.

12. Капитонов В.Ф. Медико-демографическая характеристика некоторых типов семей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - №1.

- С.12-14.

13. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Пузин С.Н. и др. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях медико-социальной экспертизы (Методические рекомендации для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - №2. - С.45-57.

14. Малов Ю.С. Адаптация и здоровье // Клиническая медицина. - 2001. - Т. 79. №12. - С.61-63.

15. Медицинская экспертиза: трудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная. - М.: Джангар, 2007. - 768 с.

16. Нечаева С.М. Качество жизни инвалидов в контексте социальной политики: Автореф. дис.... канд. социол. наук. -Саратов, 2005. - 20 с.

17. Новиков О.М., Капитонов В.Ф. Классификация семей // Экология человека. - 2000. - №4. - С.81-82.

18. Новиков О.М., Капитонов В. Ф., Модестов А.А и др. Методика и классификация медико-социального состояния семьи: Сборник научно-исследовательских работ. -Красноярск, 2002. - С.272-279.

19. Овчаров В.К. Международная классификация состояний здоровья и ограничений жизнедеятельности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. - №3. - С.4-9.

20. Овчаров В.К. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: Рук-во по классификации последствий болезней и причин инвалидности. - М.: НИИСГЭИУЗ, 1994.- 100 с.

21. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 г. №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 4.08.2008 г. №379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экс-

пертизы, порядка их разработки и реализации» (с изменениями и дополнениями 16.03.2009 г.).

23. Пузин С.Н., Лаврова Д.И. Медико-социальная экспертиза: пособие для студентов медицинских вузов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 408 с.

24. Салахбекова А.Н. Роль семьи в социализации детей с ограниченными возможностями развития: Автореф. дис.... канд. пед. наук. - М., 2005. - 21 с.

25. Филоненко Г.С., Николаева О.Д., Гапоненко Н.В. Экспертиза временной утраты трудоспособности и медикосоциальная экспертиза: методические рекомендации. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2007.- 60 с.

26. Barbotter E., Guillemin F., Chau N., et al. Prevalence of impairments, disabilities, handicaps and quality of life in the general population: a review of recent literature.// Bulletin of the World Health Organization. - 2001. - Vol. 79. - P.1047-1055.

27. Bennecom C.A.M. van., Jelles F., Lankhorst G.J. Rehabilitation activities profile: the ICIDH as a framework for a problem-oriented assessment method in rehabilitation medicine.// Disability and Rehabilitation. - 1995. - Vol. 17. - P.169-175.

28. Dodds T.A., Martin D. P., Stolov W.C. A validation of the Functional Independence Measurement and its performance among rehabilitation inpatients // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1993. - Vol. 74. - P.531-536.

29. Ebrahim S., Nouri F., Barer D. Measuring disability after stroke // J. of Epidemiol. And Comm. Health. - 1985. - Vol. 39.

- P.86-89.

30. Harlaar J., Lankhorst G.J. Impairment assessment in rehabilitation medicine: the potential role of technology to assist clinical decision making // Disability and Rehabilitation. - 1998.

- Vol. 20. - P.29-32.

31. International classification of functioning, Disability and Health / Word Health Organization. - Geneva: WHO, - 2001. - 99 p.

32. Johnston M., Polard B. Consequences of disease: testing the WHO International Classification of impairments, disabilities and Handicaps (ICIDH) model // Social Science and Medicine. -2001. - Vol. 53. - P.1261-1273.

33. Katz S., Ford A., Moscowitz R. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function // J. of the Amer. Med. Assoc. - 1963. - Vol. 185. - P.914-919.

34. Lings P. Professional development for general practitioners through Fellowship by Assessment // Med. Education. - 2002. -Vol. 36. №4. - P.360-365.

35. Marshall S., Heisel B., Grinell D. Validity of the PULSES Profile compared with the Functional Independence Measure for measuring disability in a stroke rehabilitation setting // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1999. - Vol. 80. - P.760-765.

36. Rossier P., Wade D., Murphy M. An initial investigation of the reliability of the Rivermead extended ADL Index in patients presenting with neurological impairment // J. Rehabil. Med. -2001. - Vol. 33. - P.61-70.

37. Stucki G., Cieza A., Ewert T., et al. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. // Disabil Rehabilitation. - 2002. - Vol. 24. - P.281-282.

Информация об авторах: 675000, Благовещенск, ул. Горького, 95, тел. (4162) 590-400, факс (4161) 35-21-49, e-mail: juli_neuro@mail.ru, Луговцова Юлия Андреевна - аспирант

© ШИШКИНА М.Г., БАЛАБИНА Н.М. - 2011 УДК 616.36-003.826-036.1-091.8

ФАКТОРЫ РИСКА ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА И ЕГО ТРАНСФОРМАЦИИ В ФИБРОЗ

Маргарита Геннадьевна Шишкина, Наталья Михайловна Балабина

Резюме. В статье рассматривается роль различных факторов риска развития и прогноза жирового гепатоза. Обращается внимание на необходимость дальнейшего исследования этой патологии с целью уточнения факторов риска развития жирового гепатоза и его трансформации в фиброз печени.

Ключевые слова: жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит, факторы риска, фиброз печени.

RISK FACTORS FOR FATTY HEPATOSIS AND ITS TRANSFORMATION TO FIBROSIS

M.G. Shishkina, N.M. Balabina