СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И/ИЛИ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MULTI-FRAGMENTAL FRACTURES OF SHOULDER HEAD AND/OR NECK

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов хирургической шейки плеча А, В и С типов, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Verlag, 2001 г., 650 стр.
Одной из проблем современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения многооскольчатых переломов хирургической шейки, головки плеча при всех типах переломов. По нашим наблюдениям, этот тип переломов встречается из данной категории травмы достаточно часто, что не нашло достаточного отражения в литературе, исследованиях и оперативном лечении. Даже в классификации не нашел отражения факт наличия многофрагментарных (более 4) переломов головки плеча, что является непониманием проблемы, отсутствием решения этой проблемы. По нашим наблюдениям, достаточно часты многооскольчатые переломы шейки и/или головки плеча (5-10 и более фрагментарных), что накладывает свой отпечаток на решение проблемы хирургического лечения. Надо обратить внимание на то, что большая часть этих переломов ротационного происхождения и фрагменты переломов - не свободные и «висят» на фрагментах надкостницы, мышцах, сухожилий. По нашим наблюдениям, от всех переломов и переломовывихов шейки плеча категория многооскольчатых переломов (более четырех) составляет до 25%. Свободные фрагменты (не связанные с капсулой, надкостницей) встречаются, по нашим наблюдениям, редко. Это дает шансы на хороший результат при оперативном лечении больных. Проблема хирургического лечения таких переломов недостаточно отражена в литературе. Проблему лечения таких больных можно считать нерешенной. Переломы проксимального конца плечевой кости составили около 5-7% по отношению ко всем переломам и последнее время чаще встречаются как у лиц старших возрастных групп, так и более молодых. Проведение анализа как зарубежной, так и отечественной литературы, посвященной многооскольчатым переломам головки, шейки плеча, обращает внимание на то, что наиболее распространенными способами их лечения являются консервативное лечение, открытая репозиция, внутренний металлоостеосинтез и аппаратами наружной фиксации. Среди всех описанных способов мы не нашли понятных, выверенных показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций. Многие авторы отмечают, что для категории молодых пациентов, а также более старших возрастных групп значительное смещение фрагментов переломов является абсолютным показанием для оперативного лечения. При этом отмечается, что при большинстве способов лечения, как консервативного, так и оперативного лечения, всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. На начальном этапе сразу и в первое время после травмы основное, что беспокоит больных, - это болевой синдром (шевельнулся - болит, повернулся - болит), который сохраняется, несмотря на хорошую иммобилизацию. Плохо леченные переломы могут привести к осложнениям как ранним, таким как повреждение или сдавление сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, таким как атрофия мышц плечевого пояса, контрактура, посттравматический деформирующий артроз плечевого сустава. Правильная, адекватная тактика лечения - как можно более ранняя и точная репозиция костных отломков нетравматичным внутренним остеосинтезом позволяет избежать этих осложнений.
Известен способ остеосинтеза переломов хирургической шейки, головки плеча, предусматривающий закрытую репозицию и фиксацию аппаратом Илизарова с одним кольцом, тремя или двумя полукольцами (В.Голяховский, В.Френкель. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. Москва, Издательство Бином, 1999 г., 268 стр., стр.156-159). Способ осуществляют следующим образом: выполняют фиксацию спицами за акромион в полукольце, репозицию головки плеча проводят в полукольце стержнями, а дистальный фрагмент фиксируют проксимально в полукольце спицами и дистально - в нижней трети плеча спицами в кольце. Для репозиции в проксимальном полукольце используют спицы с упорными площадками. При субкапитальных переломах диафиз почти всегда лежит подкожно и может быть помещен обратно под головку при помощи дистракции в аппарате Илизарова, а также с помощью спиц с упорной площадкой. После репозиции и фиксации в аппарате Илизарова накладывают асептические повязки. Выполняют рентген-контроль. После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения руки. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации составляет 6-8 недель.
Недостатки чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
1) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, как правило, сопровождается развитием воспалительных реакций.
2) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова может привести к нарушению кровоснабжения в связи со сдавлением или смещением сосудистого пучка.
3) Способ создает неудобства для больного, связанные с повседневным ношением на теле достаточно громоздкой наружной металлоконструкции.
4) Вероятность повреждения сосудов, с последующим кровотечением.
5) Вероятность повреждения нервов, с последующим невритом.
Известна открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов в проксимальном отделе плеча с использованием фиксирующей проксимальной пластины. Результаты многофакторного наблюдательного исследования (Германия). Sudkamp N., Bayer J., Hepp P., Voigt С., Oestem H., Kaab M., Luo С., Plecko M., Wendt К., Kostler W., Konrad G. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate. Results of a Prospective, Multicenter, Observational Study // J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 1320-1328. Исследование проводилось на базе факультета ортопедической и травматологической хирургии Фрайдебургского университета Альберта-Людвига, г.Фрайдебург, Германия.
Данный способ лечения переломов плеча предусматривает введение фиксирующей проксимальной пластины LPHP - это имплантат (пластина), созданный для фиксации переломов в проксимальном отделе плеча. Пластина имеет анатомическую форму латеральной части проксимального метаэпифиза плеча и проксимального диафиза и служит внутренним фиксатором анатомической репозиции с поддержанием угла наклона. В головке плечевой кости в разных направлениях располагают шурупы. В диафиз через комбинацию отверстий могут вводить запирающиеся либо незапирающиеся шурупы. Дополнительные маленькие отверстия предназначены для фиксации швами или проволокой, что позволяет закрепить большой или малый бугорки в случае раздробления перелома для того, чтобы нейтрализовать силу натяжения мышц ротаторной манжеты. Пластину изготавливают двух размеров, с 5 или 8 комбинациями отверстий. Операционная методика. Операцию выполняют при положении пациента на спине или в положении «шезлонг» на рентгенопрозрачном столе через дельтопекторальный хирургический доступ или доступ с разделением дельтовидной мышцы, согласно предпочтениям того или иного хирургического центра, в котором выполняют операцию.
Перелом репонируют и предварительно стабилизируют спицами Киршнера с резьбой. Эту репозицию затем подтверждают как адекватную под электронно-оптическим усилителем изображения. Затем располагают пластину LPHP с помощью установленного приспособления для указания точки, дистально, минимум на 5-8 мм по отношению к верхнему краю большого бугорка и на 2 мм кзади от межбугорковой борозды. Особое внимание уделяют необходимости оставить определенный промежуток между пластиной и сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. После того как репозиция перелома и последующее расположение шурупов признают адекватным, пластину точно фиксируют с помощью введения в головку плечевой кости шурупов, стабилизирующих угол наклона. Принятие решения, касательно использования ангулярно стабильных или обычных кортикальных шурупов для введения в диафиз через отверстия, оставляют лечащему хирургу. Последнюю проверку под электронно-оптическим усилителем изображения выполняют по предпочтению хирурга.
В послеоперационном периоде руку фиксируют в поддерживающей повязке и пассивные упражнения начинают проводить через 2 дня после операции. Контролируемая активная мобилизация с отведением и сгибанием более чем на 90 градусов начиналась через 1-3 недели после операции, в зависимости от стабильности остеосинтеза и качества кости.
Недостатки экстракортикального остеосинтеза пластиной LPHP.
Остеосинтез пластиной требует большого оперативного доступа и обнажения кости, что увеличивает опасность развития инфекционных осложнений и увеличивает срок лечения.
Массивная пластина приводит к нарушению местного кровоснабжения, что в дальнейшем приводит к развитию дегенерации костной ткани и прилегающих к ней надкостницы, фасции и мышц.
Травматичный остеосинтез в проксимальном отделе плеча приводит к нарушению прочностных свойств кости, остеопорозу и может привести в последующем к возникновению рефрактуры в зоне наложения пластины.
Вероятность ятрогенных повреждений сосудов и нервов плеча.
Известен способ лечения переломов шейки плечевой кости по RU 2210331, 20.08.2003, включающий репозицию отломков, фиксацию их фиксатором, проведенным через кортикальный слой под углом к продольной оси плечевой кости в костномозговой канал и в головку. Способ позволяет повысить точность введения фиксатора и предотвратить его миграцию.
Сущностью изобретения является способ хирургического лечения многооскольчатых переломов головки и/или шейки плеча, включающий фиксацию отломков, отличающийся тем, что в задней латеральной части кости головки плеча прошивают дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, концы нитей выводят над головкой плеча с условием расстояния между ними 2-3 см, затем формируют на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 2-3 см и трансоссально концы нитей выводят в эти отверстия, ротируют смещенные фрагменты, осуществляют репозицию в анатомически правильное положение и нити завязывают.
Техническим результатом способа является:
1) Недороговизна в исполнении, не требующая обширного оперативного доступа имеет относительно известного способа меньшую зону повреждения мягких тканей.
2) Уменьшается опасность развития инфекционных осложнений и предупреждается миграция металлоконструкций.
3) Синтетическая нить в зоне перелома шейки, головки плеча не приводит к нарушению кровоснабжения.
Способ апробирован на 42 больных в течение 12 лет.
Практически все прооперированные больные наблюдались в последующем до 6 месяцев. Сроки медико-социальной реабилитации сокращаются на 30-40%. Послеоперационные осложнения сокращаются 20-25%, что обеспечивается исключением миграции металлоконструкции и вторичных смещений. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о достаточной эффективности предлагаемого способа. Для лучшего понимания способ продемонстрирован на фиг.1 и 3, где 1 - многооскольчатый, фрагментарный перелом головки, шейки плеча со смещением; 2-3 - многооскольчатый перелом головки и шейки левого плеча, с металлоостеосинтезом шейки плеча, схемой остеосинтеза синтетической нитью головки плеча по предлагаемому способу; 3 - многооскольчатый, фрагментарный перелом головки, шейки плеча с металлоостеосинтезом шейки плеча и остеосинтезом головки и шейки плеча синтетической нитью предложенным способом. Способ осуществляют следующим образом: см.  фиг.1-2-3, где 1 - фрагменты головки плеча; 2 - перелом шейки плеча; 3 - металлический стержень для остеосинтеза; 4 - синтетическая нить; 5 - подакромиальное пространство; 6 - латеральный конец нити; 7 - медиальный конец нити; 8 - акромион; 9 - шов, фиксирующий фрагменты головки плеча; 10 - фрагменты головки и шейки плеча в положении репозиции, фиксированные синтетическим швом. Обеспечивают переднелатеральный доступ в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. В зависимости от величины плеча размер доступа от акромиона 8 и дистально в среднем до 14 см, сформированный в направлении волокон дельтовидной мышцы путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза плеча выходят на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства. Выходят в зону перелома или перелома головки и шейки плеча 2. Готовят место для введения стержня 3: препарируют кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. При помощи однозубого ретрактора осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигают репозиции фрагментов перелома 1. Ближе к дистальному краю операционной раны верхней трети передней латеральной зоны плеча формируют 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят изогнутый металлический стержень 3 диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Далее в задней латеральной части головки плеча прошивают в подакромиальном пространстве 5, синтетической нитью 4 дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, латеральный 6 и медиальный 7 концы нитей выводят над головкой плеча с условием расстояния между ними 2-3 см, затем формируют на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 2-3 см и трансоссально концы нитей выводят в эти отверстия, ротируют смещенные фрагменты, осуществляют репозицию в анатомически правильное положение фрагментов 10 и нити шва 9 завязывают. Послойно швы на рану с оставлением дренажей. Манипуляцию проводят под R-контролем, иммобилизацию в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. После снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции конечности (в среднем 2-3 недели). Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический метод, компьютерную томографию.
Способ предусматривает некоторые ограничения применения:
1) Воспалительные образования мягких тканей в зоне перелома.
2) Наличие заболеваний в стадии декомпенсации.
3) Во всех случаях переломов после операции необходима в обязательном порядке иммобилизация.
Пример. Больная П., 50 лет, поступила в клинику 03.08.09. после бытовой травмы - упала на левую верхнюю конечность на ровном месте. Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: закрытый многооскольчатый перелом хирургической шейки левого плеча типа С, с полным смещением, ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл. (Фиг.1). После обычного обследования, под внутривенным обезболиванием больной выполнена операция: Открытая репозиция многооскольчатого перелома хирургической шейки и головки левого плеча типа С с внутренним остеосинтезом шейки плеча, остеосинтез швом, фиксирующим фрагменты головки плеча. Выполнили в положении больного на спине и рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Обеспечили переднелатеральный доступ в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Размер доступа до 14 см сформировали в направлении волокон дельтовидной мышцы путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза плеча вышли на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства. Вышли в зону перелома или перелома головки и шейки плеча. Подготовили место для введения стержня: препарировали кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. При помощи однозубого ретрактора осуществили тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигли репозиции перелома. Ближе к дистальному краю операционной раны верхней трети передней латеральной зоны плеча сформировали 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия ввели изогнутый металлический стержень 3 диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Далее сзади латеральной части головки плеча прошили дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, концы нитей вывели над головкой плеча с условием расстояния между ними 3 см, затем сформировали на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 3 см и трансоссально концы нитей вывели в эти отверстия, ротировали смещенные фрагменты, осуществили репозицию в анатомически правильное положение и концы нити завязали (фиг.3). Манипуляцию проводили под R-контролем. Иммобилизация в мягкой повязке Дезо на месячный срок. После снятия повязки Дезо назначили разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции (3 недели). Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. В отдаленном периоде наблюдения неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Способ рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.