СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО НАРУЖНО-БОКОВОГО ДОСТУПА К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE EXTERNALLY LATERAL APPROACH TO HIP JOINT IN PRIMARY TOTAL HIP REPLACEMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Развитие и внедрение новых технологий при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава потребовали разработки и обоснования малоинвазивных доступов к суставу.
Разработанные и описанные в хирургических руководствах 60-х годов прошлого столетия классические доступы к тазобедренному суставу (1), (2), взятые нами как аналоги, обеспечивают достаточный обзор всего тазобедренного сустава, но не могут удовлетворить хирургов, так как расплатой за удобный обзор является длинный разрез, большая травматичность покрывающих сустав мышц, значительная кровопотеря, увеличение времени операции, высокий риск инфицирования раны и продолжительный период реабилитации.
Bauer (1979), Harding (1982), Pikard (1983) были в числе первых хирургов, кто разрабатывал анатомическое обоснование чрезягодичного доступа к тазобедренному суставу (3), обращая внимание на механические и биологические особенности его выполнения.
Способы предусматривают после рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции бедра, большой ягодичной мышцы, отсечения фиброзно-сухожильной перемычки средней, малой ягодичной и широкой наружной мышцы от кости. Для обнажения переднего края вертлужной впадины отсекают прямую мышцу бедра, отслаивают наружные волокна подвздошной мышц, вплетающиеся в передний отдел капсулы сустава, и отделяют от капсулы интимно прилегающую к ней малую ягодичную мышцу.
Недостатки: затруднительный поиск седалищного нерва за ротаторами бедра, травматичность операции в связи со значительными объемами хирургических манипуляций, риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных.
За ближайший аналог принят способ мини-доступа для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Хирургическая техника переднелатерального доступа, Р.Бергер, Раш, Пресветерианский медицинский центр Св. Люка, Чикаго, Иллинойс, стр.6-9, стр.16).
Способ принципиально не отличается от вышеописанного аналога.
Недостатки: высокая травматичность, значительная кровопотеря и в связи с этим повышенный риск инфицирования и возможность послеоперационных осложнений, удлинение сроков лечения. Это вызвано рассечением средней и малой ягодичной мышц, отделением сухожилия малой ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы от капсулы сустава, необходимостью диссекции подвздошно-поясничной мышцы, поэтапным вскрытием передневерхней, а затем передненижней части капсулы с ее последующим иссечением.
Задачи: сокращение травматизации, сроков пребывания в стационаре, медико-социальной реабилитации.
Сущностью настоящего предложения является то, что после выполнения разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции бедра путем электрокоагуляции отслаивают сухожилия средней и малой ягодичных мышц вместе с капсулой сустава до верхнего края вертлужной впадины. Затем образовавшийся передний мышечно-капсульный лоскут отслаивают от шейки бедренной кости и межвертельной области до малого вертела и отделяют верхнюю часть широкой наружной мышцы.
Техническим результатом предложения является значительное сокращение времени оперативного вмешательства, обеспечение наружно-бокового доступа к тазобедренному суставу с условием минимального нарушения мышечных структур. Это обеспечивает органосохранный, малоинвазивный доступ, сокращение срока реабилитации больного.
Предлагаемый способ апробирован на 47 больных. Все операции прошли благополучно. Сроки пребывания в стационаре сократились в среднем на 30%, послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Время операции составляло 1,0-1,5 часа, так как
во-первых, нет необходимости поиска седалищного нерва, который находится сзади вертлужной впадины, под нижним краем грушевидной мышцы и ложится на заднюю поверхность внутренней запирательной, близнецовые и квадратную мышцы,
во-вторых, нет необходимости отделять от капсулы сустава прямую мышцу бедра, достаточно ее отвести ретрактором Хомана вместе с передним мышечно-капсульным лоскутом кпереди. Нет необходимости диссекции вплоть до сухожилия подвздошно-поясничной мышцы,
в-третьих, в отслоенном переднем мышечно-капсульном лоскуте сохраняются сосудистые и нервные образования, которые могут быть повреждены при отслаивании средней от малой ягодичной мышцы и от капсулы сустава.
Для лучшего понимания хода операции приведены фиг.1, 2, 3, где
фиг.1 - обозначение линии кожного разреза в проекции тазобедренного сустава,
фиг.2 - обозначение линии разреза капсулы тазобедренного сустава,
фиг.3 - вид раны после рассечения капсулы тазобедренного сустава, где
п.1 - головка бедренной кости,
п.2 - шейка бедренной кости,
п.3 - большой вертел,
п.4 - капсула тазобедренного сустава,
п.5 - малая ягодичная мышца,
п.6 - средняя ягодичная мышца.
Способ осуществляют следующим образом: разрез кожи, подкожной клетчатки, широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы осуществляется по Р.Бергеру (4), (фиг.1). Затем электрокоагулятором отделяют от мест прикрепления на большом вертеле сухожилия средней и малой ягодичных мышц вместе с капсулой сустава до верхнего края вертлужной впадины (фиг.2). После рассечения капсулы сустава обнажают головку (п.1) и шейку бедренной кости (п.2). Образовавшийся передний мышечно-капсульный лоскут (п.4, 5, 6) отслаивают от шейки бедра и межвертельной области до малого вертела с отделением верхней части широкой наружной мышцы. Далее при сгибании, приведении и наружной ротации вывихивают головку и осуществляют стандартные этапы тотального эндопротезирования с последующим подшиванием переднего мышечно-капсульного лоскута к местам прикрепления.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент X., 58 л., история болезни №8989, поступил в отделение 26.06.09 г. с диагнозом двухсторонний коксартроз III ст. После дообследования и подготовки больному выполнена операция первичного тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава 4.07.09 г. Выполнен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, при этом путем электрокоагуляции были отслоены сухожилия средней и малой ягодичных мыщц вместе с капсулой сустава до уровня верхнего края вертлужной впадины. Затем образовавшийся передний мышечно-капсульный лоскут отслоили от шейки бедренной кости и межвертельной области до малого вертела и отделили верхнюю часть широкой наружной мышцы. На этом доступ к тазобедренному суставу завершен. Далее произведено тотальное эндопротезирование стандартным методом. Со второго дня больному разрешено сидеть в постели. С четвертого дня больной встал на костыли. Через 10 дней с помощью занятий лечебной физкультурой с методистом у больного восстановлены активные движения сгибания, разгибания, приведения, отведения и ротации в пределах, необходимых для самообслуживания. Послеоперационная рана зажила без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оперативные доступы к костям конечностей (под редакцией Григоровича К.А.), 1956, стр.77-91.
2. Оперативная ортопедия и травматология (под редакцией Бойчева Б.), София, 1961, стр.418-433.
3. Марго антериор, 2005, №2, стр.1-7.
4. Хирургическая анатомия нижних конечностей, В.В.Кованов, А.А.Травин, М., 1963, стр.174, стр.327.