Способ выбора объема локорегионарной лучевой терапии после хирургической операции по поводу рака молочной железы
METHOD FOR SELECTION OF LOCOREGIONAL RADIATION THERAPY VOLUME AFTER BREAST CANCER SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при проведении адъювантной лучевой терапии у пациенток с диагнозом - люминальный подтип рак молочной железы, осложненный наличием метастаза в одном лимфатическом узле подмышечной зоны.
Около 70% впервые выявляемых злокачественных опухолей молочной железы относят к люминальному молекулярно-биологическому подтипу, поэтому важно для этой группы пациенток определить индивидуальную тактику лучевой терапии, позволяющую снизить негативный характер лучевой нагрузки.
Наиболее благоприятным с точки зрения общей и безрецидивной продолжительности жизни является люминальный А подтип рака молочной железы, который отличается от люминального подтипа В тем, что в клетках последнего, кроме рецепторов к эстрогену и/или прогестерону, наблюдается либо гиперэкспрессия HER2 рецепторов, либо высокий пролиферативный индекс, оцениваемый по экспрессии Ki67 в опухоли. В случае с гиперэкспрессией HER2 рецепторов уже давно известно, что такая опухоль ведет себя очень агрессивно, интенсивно метастазирует, и облучение максимально возможного количества лимфатических коллекторов, получающих, в том числе, и метастатические клетки из опухоли, приводит к заметному улучшению продолжительности жизни у таких пациентов.
Известен способ назначения адъювантной лучевой терапии у пациентов с раком молочной железы (Sautter-Bihl M.L., Sedlmayer F. Radiotherapy of the lymphatic pathways in early breast cancer. Breast Cancer. 2015; 10: 254-258.), обосновывающий проведения облучения путей лимфогенного метастазирования.
Основными недостатками способа является то, что если метастазом поражен меньше четырех лимфоузла в подмышечной области, то данный способ предлагает лечащему врачу самостоятельно принимать решение о необходимости и объеме проведения адъювантной лучевой терапии на пути лимфооттока в соответствии с его клиническим опытом, что не исключает высокую степень принятия ошибочного решения. Также не принимаются во внимание такие важнейшие характеристики опухолевого процесса, как морфологический подтип самой опухоли и ее лимфогенного метастаза, которые обуславливают метастатический потенциал опухоли молочной железы и ее способность поражать следующий за сигнальным лимфоузлов уровень лимфогенного коллектора.
Наиболее близким к предлагаемому является способ назначения лучевой терапии, основанный на методике радионуклидной визуализации путей лимфооттока у пациентов с раком молочной железы, в ходе которого уточняются направление лимфооттока из опухоли и выявляются сигнальные лимфатические узлы с последующим их морфологическим исследованием (Патент РФ №2394599, МПК A61N 5/10, опубл. 2010).
Недостатками способа является то, что авторы, планируя проведение адъювантной дистанционной лучевой терапии на зоны регионарного лимфогенного метастазирования, учитывают направление пассивного оттока лимфы из опухоли молочной железы и сам факт метастатического поражения лимфатического узла и не учитывают морфологические характеристики метастатической клеток, формирующих лимфогенный метастаз, что не позволяет индивидуализировать проведение специализированной терапии и может привести к назначению избыточного облучения и, как следствие, снижает качество жизни пациента.
Задачей, поставленной авторами, является устранение вышеуказанных недостатков, снижение побочного негативного действия лучевой терапии за счет индивидуального учета метастатического потенциала клеток, формирующих подмышечный лимфогенный метастаз, и, на основании этого анализа, назначения лучевой терапии строго на конкретные зоны лимфогенного метастазирования подмышечной и подключичной зон. Подобный подход позволит резко снизить избыточное, неэффективное применение лучевой терапии у пациентов с раком молочной железы и, как следствие, повысить комфортность их жизни за счет снижения риска развития лучевого пневмо- и кардиосклероза.
Для решения поставленной задачи, при выборе объема локорегионарной лучевой терапии после хирургической операции по поводу люминального подтипа рака молочной железы, включающем проведение морфологического исследования подмышечных лимфоузлов, выбор индивидуального объема локорегионарной лучевой терапии, предложено при морфологическом исследовании подмышечного лимфоузла с метастазами определять экспрессию Ki 67. При определении Ki 67<20% рекомендовано проводить облучение оставшейся ткани молочной железы или послеоперационного рубца после ее удаления, тканей передней грудной стенки, а также зоны нижних и средних лимфатических узлов подмышечной области. При определении Ki 67≥20%, назначают проведение облучения оставшейся ткани молочной железы или послеоперационного рубца после ее удаления, тканей передней грудной стенки, зоны лимфатических узлов подмышечной и подключичной области.
То, что показателем, определяющим тактику ведения лучевой терапии, предложен Ki 67, который характеризует пролиферативный потенциал опухоли, позволяет более точно определить необходимые и достаточные зоны облучения.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения удаления первичной опухоли молочной железы (секторальная резекция, мастэктомия) и подмышечной лимфодиссекция на стороне поражения проводят морфологические исследования. После того как в ходе морфологического исследования операционного материала диагностируется люминальный подтип опухоли (положительная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в клетках опухоли) и выявлен метастаз одного лимфатического узла подмышечной зоны, назначают дополнительное исследование - определение Ki 67 в клетках, формирующих данный метастаз. Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1
Пациентка Ш. 56 лет, обратилась на прием к радиологу через 3 недели после органосохранной операции по поводу рака левой молочной железы Т2Н1Мо и подмышечной лимфодисекции слева. В одном из 10 аксиллярных лимфоузлов при морфологическом исследовании обнаружен лимфогенный метастаз.
Исследование операционного материала показало, что у пациентки имеется люминальный В подтип рака молочной железы: в опухолевых клетках имеется экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону, отсутствует экспрессии рецепторов к HER2neu и индекс пролиферации в клетках опухоли Ki 67=21%.
Дополнительно было проведено морфологическое исследование метастаза подмышечной лимфатического узла с целью определения индекса пролиферации в клетках метастаза, который оказался равен Ki 67=24%. В результате принято решение о включении в объем мишени, для проведения лучевой терапии, мягких тканей передней грудной стенки слева и оставшихся тканей левой молочной железы, лимфоузлов подмышечной и подключичной областей на стороне поражения в режиме РОД 2,5 Гр до суммарной дозы 45 Гр.
В течение 3 лет пациентка наблюдается радиологом и онкологом, признаков местного рецидива, фиброза мягких тканей передней грудной стенки и отдаленного прогрессирования не выявлено. По результатам рентгенографии легких данных о наличии у пациентки постлучевого пневмофиброза не получено.
Пример 2
Пациентка К., 50 лет, осмотрена радиологом через 4 недели после секторальной резекции рака левой молочной железы Т2Н1Мо и левосторонней подмышечной лимфодисекции. При морфологическом исследовании операционного материала установлено, что опухоль относится к люминальному подтипу А: выявлена экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону, установлено отсутствие экспрессии к HER2neu и индекс пролиферации в клетках опухоли был равен Ki 67=16%.
В лимфатических узлах аксиллярной области слева при морфологическом исследовании установлено метастатическое поражение одного лимфоузла. Дополнительно было произведено исследование индекса пролиферации в клетках лимфогенного метастаза, который оказался равен Ki 67=19%.
Пациентке назначена адъювантная лучевая терапия оставшейся ткани молочной железы слева, тканей передней грудной стенки и зоны нижних и средних лимфатических узлов подмышечной области в режиме РОД 2,5 Гр до суммарной дозы 40 Гр.
Пациентка удовлетворительно перенесла лучевую терапию. Через 5 лет признаков местного рецидива, лучевого повреждения мягких тканей в полях облучения и признаков отдаленного прогрессирования опухоли не выявлено.
С использованием способа дифференцированного облучения лимфатических коллекторов подмышечной и подключичной областей при раке молочной железы, осуществлена адъювантная дистанционная лучевая терапия 10 пациентов с люминальным подтипом опухоли. Отмечена хорошая переносимость метода, отсутствие рентгенологических признаков пневмофиброза верхушки легкого на стороне поражения. В течение 1,5-2 лет не отмечено возникновение местного или отдаленного рецидива.
Предлагаемый способ обеспечивает существенное снижение лучевой нагрузки при облучении пациентов раком молочной железы, что даст возможность таким пациентам закончить в самые короткие сроки реабилитацию после завершения лечения.