СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ IN SITU У РЕБЁНКА В УСЛОВИЯХ ХОЛОДОВОЙ ПЕРФУЗИИ ПРИ НЕФРОБЛАСТОМЕ
METHOD FOR KIDNEY RESECTION IN SITU IN CHILD UNDER CONDITIONS OF COLD PERFUSION IN NEPHROBLASTOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской урологии и онкологии, и может быть использовано для противоишемической защиты при органосохранном лечении левой либо правой  почек при ее временном выключении из кровотока во время её резекции.
Известен способ противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения.  Холодовая защита почек заключается в перфузии через почечную артерию охлажденных до +4°С растворов и обкладывание почки льдом (Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин К.М., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака почки. Практическая онкология. 2005; №3, с. 162-166).
Однако способ  трудоемкий  и охлаждается при этом  весь организм, а не только почки.
Известен способ противоишемической защиты почки с использованием перфторана или других кровезамещающих растворов (Магер В.О. Совершенствование органосохраняющего оперативного лечения рака почки с применением перфторана в целях противоишемической защиты: автореф. дис. канд. мед. наук / Уфа., 2008. - с. 30).
Однако в данном  способе использовали  охлажденный перфторан до +4°С , который  постоянно поступает в общий кровоток, что ограничивает время для оперативного вмешательства и увеличивает риск развития волемических осложнений. Кроме того, перфузия осуществляется через вскрытый просвет в почечной артерии, что создает риск стеноза последней после ушивания дефекта.
Известен способ экстракорпоральной  резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией (Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. - М., 2011). Почку  отсекают от сосудов, проводят ее перфузию кардиоплегическим раствором вне организма, а затем пересаживают на наружные подвздошные сосуды.
Данный способ является трудоемким, а его главным недостатком является повреждение почечных сосудов и, как следствие, высокий риск их тромбоза при аутотрансплантации.
Известен способ противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения заболеваний почки (Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.Α., Товстуха Д.В., Нечаев И.И. Резекция почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2. - С. 302-304). Производится  изолированная перфузия почки кардиоплегическим раствором.
Однако при выполнении данного способа создается высокий риск повреждения почечной артерии и вены вследствие вскрытия их просвета и необходимости последующего ушивания сосудистых дефектов.
Известен способ резекции почки в условиях перфузии охлажденным раствором «Eurocollins». Производится  пережатие почечной артериии, вскрытие ее просвета и перфузия почки охлажденным раствором «Eurocollins» (Суконко О.Г., Пилотович B.C., Кушниренко П.С., Ролевич А.И., Жегалик А.Г., Юшко Д.Е. Резекция единственной почки с изолированной перфузией охлажденным раствором «Eurocollins» // Онкоурология. - №1. 2006. - С. 57-60).
Однако  создается высокий риск повреждения почечной артерии вследствие вскрытия ее просвета, а также не производится изолированная от других органов перфузия почки, так как отток раствора осуществляется в общее венозное русло.
Известен способ противоишемической защиты почки при ее временном выключении из кровотока в процессе хирургического лечения ее заболеваний. Выполняют  люмболапаротомию. Поэтапно выделяют правую почку, мобилизуют почечную артерию и вену. Пережимают почечную артерию у основания, то есть в месте отхождения ее от аорты. Затем просвет почечной артерии вскрывают и в нее заводят первую канюлю. По установленной канюле производят перфузию правой почки охлажденным до +4°С физиологическим раствором через канюлированную почечную артерию. Затем вскрывают просвет почечной вены, канюлируют ее. Последующую изолированную перфузию органа осуществляют кардиоплегическим раствором, при этом отток раствора осуществляется по канюле из почечной вены [Комяков Б.К.,Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.А., Товстуха Д.В., Нечаев И.И. Резекция почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2. - С. 302-304].
Однако при  вскрытии просвета почечной артерии -  создается риск ее сужений и облитерации после ушивания дефекта и, как следствие, риск потери функции органа, а при вскрытии просвета почечной вены - создается риск ее сужений и облитерации после ушивания дефекта. Канюлирование почечной вены также повышает риск ее разрыва.
Наиболее близким (прототипом) к заявляемому изобретению является способ противоишемической защиты левой почки при её временном выключении из кровотока во время операции (RU 2595060 C1).  Выделяют левую почку. Мобилизуют левые почечные артерию и вену, а также яичковую/яичниковую вену и брюшной отдел аорты в проекции устья левой почечной артерии. Выполняют краевое отжатие аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии, вскрывают просвет аорты и через него канюлируют левую почечную артерию. Выполняют перфузию левой почки до полного отмывания ее от крови кардиоплегическим раствором в канюлированную через аорту левую почечную артерию. Затем производят пережатие левой почечной вены и канюлирование отходящей от нее левой яичковой/яичниковой вены. После чего осуществляют изолированную перфузию левой почки через канюлированную левую почечную артерию кардиоплегическим раствором. Способ позволяет обеспечить возможность длительного интракорпорального отключения левой почки от магистрального кровотока при хирургических вмешательствах на ней.
Однако в известном способе  доступ в аорту осуществляется при помощи краевого отжатия в месте отхождения от неё левой почечной артерии и использовался у взрослого пациента 59 лет, поэтому данный способ невозможно применить у детей, по причине малого диаметра аорты, так как диаметр абдоминальной части аорты у детей составляет около 1 см, а диаметр абдоминальной части аорты у взрослых составляет около 3 см. Кроме этого, при доступе в аорту во время её отжатия происходит рассечение аорты, что в свою очередь повышает риски развития неконтролируемого кровотечения. При осуществлении доступа с использованием рассечения аорты в случае атеросклеротического ее поражение – также повышается риск повреждения интимы в области устья почечной артерии. И данный способ ограничен применением только при опухолях левой почки, а в ряде случаев опухоль развивается в правой почке, либо располагается в единственной почке, в связи с этим использование ближайшего прототипа невозможно у детей.
Задачей заявляемого технического решения, является снижение риска развития послеоперационных осложнений у детей, после удаления опухоли левой либо правой почек, а так же при опухоли единственной почки, развивающихся при длительном отключении от кровотока левой либо правой  почки от магистрального кровотока.
Указанная задача решается тем, что так же, как и в известном способе выделяют почку, мобилизуют почечные артерию и вену и брюшной отдел аорты в проекции устья почечной артерии.
Особенностью заявляемого способа является то, что почечные сосуды вывешиваются на турникеты, на аорту накладывают кисетный шов, в центре кисетного шва выполняют пункционную катетеризацию c портом 16G с последующим проведением катетера в почечную артерию, на дистальную часть почечной вены накладывают сосудистый зажим, латеральнее наложенного сосудистого зажима выполняют разрез почечной вены 3 мм, почку обкладывают стерильным льдом, по катетеру вводят в почку охлажденный раствор Кустодиола, осуществляют перфузию почки в течение 10 минут, и далее выполняют    этап резекции почки:  через доступ в лоханке устанавливают  мочеточниковый стент, выполняют  ушивание паренхимы почки, осуществляют  гемостаз, лёд извлекают, вену ушивают  в поперечном направлении Prolen 6.0, сосудистый зажим с почечной вены снимают, наложенный турникет на почечную артерию извлекают, кровоток возобновляют, после чего извлекают  катетер из аорты, канюлированное отверстие в аорте ушивают кисетным швом и  выполняют послойное ушивание раны.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Схематическое расположение опухоли: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена.
Фиг. 2  – схема наложения кисетного шва на аорту: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте.
Фиг. 3  – схема катетеризации аорты, с проведением катетера в почечную артерию: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте, 8 – держатель, 9 – катетер.
Фиг. 4 – схема: наложение на почечную вену сосудистого зажима; разрез почечной вены: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте, 8 – держатель, 9 – катетер, 10 сосудистый зажим, 11 – разрез на почечной вене.
Фиг. 5  – схема перфузии почки: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте, 8 – держатель, 9 – катетер, 10 сосудистый зажим, 11 – разрез на почечной вене, 12 – аспиратор для эвакуации жидкости (стрелкой обозначено направление тока жидкости), 13 – лёд.
Фиг. 6 – схема резекционного  этапа; удаление опухоли почки: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 5 – опухоль, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте, 8 – держатель, 9 – катетер, 10 сосудистый зажим, 11 – разрез на почечной вене, 12 – аспиратор для эвакуации жидкости (стрелкой обозначено направление тока жидкости), 13 – лёд, 14 – пострезекционная поверхность.
Фиг. 7 – схема ушивания дефекта почки, вены, аорты: 1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3- почечная артерия, 4 – почка, 6 – почечная вена, 7 – кисетный шов на аорте (ушит), 11 – разрез на почечной вене (ушит), 14 – пострезекционная поверхность (ушита), 15 – шовный материал.
Фиг. 8 – Компьютерная томография: а) опухоль верхнего полюса левой почки; б) опухоль нижнего полюса левой почки.
Фиг. 9 – Подготовительный этап к резекции левой почки; канюлирование левой почечной артерии:  фиолетовым цветом выделена область опухоли верхнего полюса почки;  желтым цветом выделена область нижнего полюса почки.
Фиг. 10 – Подготовительный этап к резекции левой почки; почка обложена льдом (область выделена синим цветом). Введение по катетеру охлаждённого раствора Кустадиола.
Фиг. 11 – Резекционный этап: удаление опухоли верхнего полюса левой почки (область выделена фиолетовым цветом).
Фиг. 12 –  Резекционный этап: удаление опухоли нижнего полюса левой почки (область выделена жёлтым цветом).
Фиг. 13 - Резекционный этап завершён; окончательный вид резецированной левой почки (область выделена зелёным цветом).
Способ резекции почки in situ у ребёнка в условиях холодовой перфузии при нефробластоме (Фиг. 1)  выполняют следующим образом.
Выполняют  срединную релапаротомию, мобилизуют левую половину поперечной ободочной кишки, мобилизуют почку.
Почечные сосуды вывешиваются на турникеты, на аорту накладывают  кисетный шов (Фиг. 2). В центре кисетного шва выполняют  пункционную катетеризацию c портом 16G с последующим проведением катетера (канюли) в почечную артерию (Фиг. 3).
На дистальную часть почечной вены накладывают  сосудистый зажим. Латеральнее наложенного сосудистого зажима выполняют разрез почечной вены 3 мм (Фиг.4).
Почку обкладывают стерильным льдом. По катетеру вводят в почку охлажденный раствор Кустодиола. Осуществляют перфузию почки в течение 10 минут. Одновременно выполняют аспирацию жидкости из операционного поля (Фиг.5).
После выполненной перфузии выполняют удаление опухоли в пределах здоровой ткани (Фиг. 6). Выполняют  ушивание паренхимы почки, осуществляют гемостаз, извлекают лёд, вену ушивают в поперечном направлении. Сосудистый  зажим снимают с почечной вены.  Наложенный турникет на почечную артерию извлекают, возобновляют кровоток. Катетер  из аорты извлекают, после чего канюлированное отверстие в аорте ушивают  кисетным швом (Фиг. 7).
Клинический пример
Пациент Р., 2-х лет. Клинический диагноз: Билатеральная нефробластома, метанефральная аденома левой почки, локализованная форма. Клиническая стадия V. Терапия по протоколу SIOP UMBRELLA 2016 предоперационной ПХТ (2 линии), операция (от 16. 03.2020 -срединная лапаротомия, резекция правой почки R1, биопсия паракавальных лимфоузлов. Справа: локальная стадия 1, гистологическая группа низкого риска. Состояние после трукат-биопсии левой почки от 01.04.2020. Состояние после имплантации венозной порт-системы и 10 курсов ПХТ. Состояние после срединной релапаротомии. Резекции левой почки на фоне фармако-холодовой ишемии, парааортальная лимфаденэктомия от 18.02.2021.
Анамнез пациента с сентября 2019 года, когда по данным КТ диагностирована солидная мультилокулярная опухоль обеих почек - нефробластома значительных размеров с выраженным масс-эффектом, малым объемом остаточной паренхимы почек, снижением функции почек. С 19.09.2019 г. начата ПХТ - по протоколу UMBRELLA SIOP 2016 проведено 5 нед.AV. По данным КТ от 23.10.2019 г. Отмечается отрицательная КТ динамика от 18.09.19. за счет увеличения общего объема опухолевых образований обеих почек; положительная динамика за счет уменьшения опухолевого образования верхнего полюса правой почки. Дальнейшая ПХТ была выполнена по схеме 2 линии Этопозид/Карбоплатин согласно протоколу SIOP 2016, проведено 5 курсов. Достигнут частичный эффект.
По данным контрольного КТ обследования в проекции почечной паренхимы сохраняются два солидных опухолевых новообразований размерами 29×30 мм и  25×21мм (Фиг. 8).
Пациенту выполнено удаление опухолевых узлов левой почки на фоне фармако-холодовой ишемии.
Выполнили  срединную релапаротомию. В левом латеральном канале определялась  опухолево-измененная левая почка. Был вскрыт левый латеральный канал и мобилизован селезеночный угол ободочной кишки. Левую  почку с опухолевыми узлами острым путем выделили  от окружающих тканей. При подробной ревизии левой почки выявлено 2 опухолевых узла: 1-й в проекции верхнего полюса по латеральной поверхности до 3 см по протяженности овальной формы с преимущественно экстраренальным ростом; 2-й узел тотально замещает нижние отделы левой почки с интрапаренхиматозным распространением в средний сегмент. Выделены и прослежены почечные вена и артерия. Выполнена лимфаденэктомия парааортальных л/у. Выделена и прослежена аорта на протяжении от бифуркации до уровня отхождения почечных артерий, принято решение о выполнении резекции левой почки на фоне фармако-холодовой ишемии. На аорту наложен кисетный шов на уровне отхождения почечных артерий с последующей канюляцией левой почечной артерии. Далее катетером 16G заведена в левую почечную артерию. На левую почечную вену наложен сосудистый зажим (Фиг. 9).
В левой почечной вене дистальнее сосудистого зажима острым путем выполнен разрез 3 мм. Почка обложена стерильным льдом. По катетеру ввели  в почку охлажденный Кустодиол (Фиг. 10).  В пределах здоровых тканей опухоль верхнего полюса левой почки удалена (Фиг.11) и удалена опухоль нижнего полюса левой почки (Фиг. 12).
Отмечалось  вскрытие ЧЛС в области среднего сегмента. Установлен мочеточниковый стент. Ушивание ЧЛС. Гемостаз. В области верхнего и нижнего полюса сформирована "Губа" П-образным швом нитью Викрил 3.0 (Фиг. 13). Из  почечной артерии удалили катетер и ушили дефект левой почечной вены нитью Полигликолид 6.0. Дефект  аорты ушит. Восстановили  кровоток в левой почке. Выполнили гемостаз коагуляцией и прошиванием. Левый латеральный канал был дренирован пластиковой трубкой, выведенной через контраппертуру. Операцию завершили послойным  ушиванием  раны.
Пациент в плановом порядке выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.
Предложенный способ позволяет обеспечить необходимые условия холодовой перфузии при хирургическом удалении опухоли левой либо правой почки с минимальным риском развития послеоперационных осложнений, а так же добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.