СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR DETERMINING SURVIVAL IN PATIENTS WITH PROXIMAL BILE DUCT TUMORS DURING PREOPERATIVE STAGE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно, к гепатобилиарной хирургии и онкологии, и предназначено для определения отдаленной выживаемости у больных опухолями проксимальных желчных протоков в предоперационном периоде.
Уровень техники
Воротная холангиокарцинома - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внепеченочных желчных протоков и составляющая на данный момент от 50 до 60% всех холангиокарцином. В связи с длительным бессимптомным течением заболевания, расположением опухоли в области проксимальных желчных протоков и особенностями биологии, опухоль характеризуется низкой резектабельностью и плохим прогнозом. (Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Сочнева А.Л. Холангиокарцинома: результаты хирургического лечения, Наука и Здравоохранение. 2016. №6. С. 50-61.; Lewis HL, Rahnemai-Azar АА, Dillhoff М, Schmidt CR, Pawlik TM. Current Management of Perihilar Cholangiocarcinoma and Future Perspectives. Chirurgia. - 2017.- Vol. 112. - №3. - P. 193-207. doi: 10.21614/chirurgia. 112.3.193, Sharma P., Yadav S. Demographics, tumor characteristics, treatment, and survival of patients with Klatskin tumors. AnnGastroenterol 2018; 31 (1): 1-6.doi.org/10.20524/aog.2018.0233).
Основным методом лечения воротной холангиокарциномы являются резекционные вмешательства на печени и проксимальных желчных протоках. (Poruk KE, Pawlik ТМ, Weiss MJ. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2015 Oct; 19(10):1889-99. doi: 10.1007/s11605-015-2854-8). Ежегодно количество таких вмешательств на печени неуклонно растет, в то же время 5-летняя выживаемость оперированных больных составляет не более 20-40% (Rizvi S, Gores GJ., Current diagnostic and management options in perihilar cholangiocarcinoma.- Digestion. 2014; 89(3):216-24. doi: 10.1159/000360791). B связи с чем, крайне важным является оценка прогностических факторов выживаемости уже на дооперационном этапе.
Из уровня техники известно использование при определении выживаемости после операций у больных внутрипеченочной холангиокарциномой в предоперационном периоде следующей прогностической шкалы PPS: уровень С-реактивного белка (более 4,1 мг/л - 1 балл, менее - 0 баллов) + уровень С А 19.9 (более 300 мг/мл - 1 балл, менее - 0 баллов). Исходя из суммы баллов, предложено 3 прогностические группы - группа 1 - значение шкалы 0 баллов, группа 2-1 балл, группа 3-3 балла. В первой группе средняя продолжительность жизни составила 39 мес, второй - 25 мес, в третьей - 7 мес, соответственно (ZhengBH, YangLX, SunQM, FanHK, DuanM, ShiJY, WangXY, ZhouJ, FanJ, MaZY, GaoQ. A New Preoperative Prognostic System Combining CRP and CA 199 For Patients with Intrahepatic Cholangiocarcinoma. ClinTranslGastroenteroI. 2017 Oct 5; 8(10):e118. doi: 10.1038/ctg.2017.45).
В 2016 году японские хирурги предложили следующие основные факторы риска низкой выживаемости у больных воротной холангиокарциномой перед хирургическим лечением - отношение тромбоцитов к лимфоцитам, уровень С-реактивного белка, альбумина, РЭА. В исследование были включены 121 пациента. На основании данных факторов авторами предложена прогностическая линейная шкала определения общей выживаемости, включающая суммарное значение таких показателей как отношение тромбоцитов к лимфоцитам (более 150 - 1 балл, менее - 0 баллов) + уровень С-реактивного белка (более 0,5 мг/дл - 1 балл, менее - 0 баллов) + уровень альбумина (менее 3,5 г/дл - 1 балл, более- 0 баллов) + уровень ракового эмбрионального антигена (более 7 нг/мл - 1 балл, менее - 0 баллов). Исходя из суммы баллов, предложено 4 прогностических группы - группа 1 - значение шкалы 0 баллов, группа 2-1 балл, группа 3-2 баллов, группа 4-3-4 баллов. В первой группе пятилетняя выживаемость составила 84.3%, второй - 51.3%, третьей - 46.4%, четвертой - 0%, соответственно. (Saito Н, Noji Т, Okamura K, Tsuchikawa Т, Shichinohe Т, Hirano S. A new prognostic scoring system using factors available preoperatively to predict survival after operative resection of perihilar cholangiocarcinoma. Surgery. 2016 Mar; 159(3):842-51. doi: 10.1016/j.surg.2015.10.027, прототип).
Существенными недостатками известных способов являются следующие: способы не включают в себя оценку морфологических (степень дифференцировки, тип роста, наличие сосудистой, лимфососудистой, периневральной инвазии и т.д.) и молекулярно-генетических параметров опухоли, их формулы имеют линейное распределение величин, и наконец, их диагностическая точность не превышает 50-65%. Кроме того, вторая шкала не позволяет определить выживаемость больных воротной холангиокарциномой и подходит только для внутрипеченочной формы холангиоцелюлярного рака.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой настоящим изобретением, является определение выживаемости у больных опухолями проксимальных желчных протоков перед проведением оперативного лечения. Применение заявляемого способа рекомендовано пациентам, перенесшим ретроградную эндоскопическую или катетер-направленную внутрипротоковую биопсию опухоли.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности определения выживаемости больных опухолями внепеченочных желчных протоков в предоперационном периоде за счет анализа комплекса клинических, морфологических и молекулярных параметров опухоли. Практическое применение способа делает возможным составление прогноза отдаленной выживаемости пациента уже перед хирургическим лечением, что является крайне важным для выбора варианта лечения данной категории больных.
Техническая проблема решается тем, что способ определения выживаемости у больных с опухолями проксимальных желчных протоков в предоперационном периоде включает определение диагностических факторов, в качестве которых используют клинические факторы, морфологические и молекулярные параметры опухоли в биологическом материале, полученном с помощью биопсии, по полученным данным судят о вероятности выживаемости больных, при этом в качестве клинических факторов используют стадию опухоли по TNM, поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки (ГДС) по данным КТ и МРТ, в качестве морфологических и молекулярных параметров используют степень дифференцировки клеток, уровень и наличие экспрессии N-kadherin, СОХ - 2, полученным данным присваивают балльные оценки:
при выявлении I-II стадии опухоли по TNM присваивают 2 балла, III-IV стадии - 4 балла;
при выявлении поражения лимфоузлов присваивают 1 балл, отсутствия поражения - 0 баллов;
при выявлении высокой степени дифференцировки клеток присваивают - 0 баллов, умеренной - 2 балла, низкой - 4 балла,
при отсутствии экспрессии N- cadherin - 0 баллов, при наличии - 2 балла,
при отсутствии экспрессии СОХ-2 - 0 баллов, при выявлении уровня экспрессии величиной 1 балл, присваивают 3 балла, величиной 2 балла - 4 балла, величиной 3 балла - 6 баллов;
прогностический критерий Р выживаемости у больных воротной холангиокарциномой в предоперационном периоде определяют по формуле
где  - сумма балльной значимости каждого фактора;
F max - максимальное значение баллов факторов риска, равное 17 баллам,
и при получении значения Р:
от 0 до 50%, делают вывод о вероятности выживаемости более 36 месяцев;
от 50% до 75%- вероятности выживаемости 18-36 месяцев включительно;
более 75% - вероятности выживаемости менее 18 месяцев.
Уровень экспрессии оценивают по количеству позитивных клеток на 100 посчитанных, при исследовании не менее 500-1000 клеток, и при выявлении количества позитивных клеток от 1% до 33% включительно уровень экспрессии определяют в 1 балл; от 34% до 65% включительно - 2 балла; от 66% до 100% включительно - 3 балла.
Осуществление изобретения
При проведении статических исследований, были получены основные значимые гистологические и молекулярные прогностические факторы воротной холангиокарциномы. Все показатели были разделены на две группы. К первой группе были отнесены показатели, характеризующие клинические характеристики опухоли: стадия опухоли по TNM, поражение лимфоузлов по данным КТ и МРТ, выполненным в предоперационном периоде. Ко второй группе были отнесены морфологические и молекулярные параметры опухоли: степень дифференцировки клеток, уровни и наличие экспрессии Ki-67, S-100P, Vimentin, E-kadherin, N-kadherin, Beta-catenin, VEGF, TIMP1/2, MUC1, 2, 5AC; CK- 7, COX- 2, Mcl-1.
Регрессионный моно- и полифакторный анализ показал, что достаточным и статистически достоверным комплексом показателей, позволяющим определить прогноз течения заболевания до операции, являются следующие характеристики опухоли: стадия опухоли по TNM, поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки (ГДС) по данным КТ и МРТ, выполненным в предоперационном периоде, степень дифференцировки опухолевых клеток, экспрессия N-kadherin, СОХ-2. Кроме того, для повышения точности заявляемого способа был использован мультимодальный подход с нелинейной формулой расчета прогноза, для чего оценка факторов производилась комплексно.
Полученным значениям присваивают балльные оценки (таблица 1).
*Для СОХ - 2 уровень экспрессии оценивают полуколичественным методом с использованием 6 балльной шкалы (число клеток на 100 посчитанных, при подсчете не менее 500-1000 клеток):
- при условии отсутствия экспрессии в клетках опухоли данного маркера - 0 баллов;
- число позитивных клеток от 1 до 33% - 1 балл;
- число позитивных клеток от 34 до 65% - 2 балла;
- число позитивных клеток от 66 до 100% - 3 балла.
Прогностическая система представлена 6 балльной шкалой оценки факторов прогноза. В зависимости от степени влияния каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, приведенное в таблице. Для подсчета количества баллов, соответствующих уровню влияния факторов риска, применяют следующую формулу:
где
Р - прогноз выживаемости у больных воротной холангиокарциномой в предоперационном периоде;
- сумма балльной значимости каждого фактора, представленного в таблице;
F шах - максимальное значение факторов риска (17 баллов).
При прогнозировании учитывают значение области прогноза (варианты 1, 2, 3) для ожидаемой выживаемости у больных опухолями внепеченочных желчных протоковв предоперационном периоде, которые распределяются следующим образом:
- Р от 0 до 50% (вариант 1) - вероятна выживаемость более 36 месяцев;
- Р от 51% до 75% (вариант 2) - вероятна выживаемость 18-36 месяцев включительно.
- Р более 76% (вариант 3) - вероятна выживаемость менее 18 месяцев.
Пример 1. Больной Ш., 44 лет, диагноз: воротная холангиокарцинома, тип Ша по Bismuth-Corlett, T1N0M0.
Проведена операция: резекция 4-го сегмента печени и внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Исходные данные факторов риска (табл. 1):
Расчет прогноза: Р=(2+0+0+2+2)/17×100%=35,2%, что соответствует варианту 1 (более 36 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациент умер через 53 месяца после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.
Пример 2. Больная С, 27 лет, диагноз: воротная холангиокарцинома, тип IV по Bismuth-Corlett, T3NxM0.
Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, резекция 4-го сегмента и внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Исходные данные факторов риска (табл. 1):
Расчет прогноза: Р=(4+0+4+2+2)/17×100%=70,5%, что соответствует варианту 2 (от 18 до 36 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациентка умерла через 27 месяцев после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.
Пример 3. Больной К., 63 лет, диагноз: воротная холангиокарцинома, тип Шапо Bismuth-Corlett, T2NxM0.
Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Исходные данные факторов риска (табл. 1):
Расчет прогноза: Р=(4+1+4+0+6)/17×100%=88, 2%, что соответствует варианту 3 (менее 18 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациентка умерла через 10 месяцев после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.