Способ хирургического лечения меланомы кожи
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF SKIN MELANOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных меланомой кожи II-III стадии.
Известен способ хирургического лечения меланомы кожи, включающий формирование линзообразным или циркулярным разрезом в общепринятых границах кожно-фасциального лоскута, содержащего меланому, на питающей ножке, находящейся на стороне противоположной основному направлению регионального метастазирования, изолирование лоскута от подстилающих тканей, и его вшивание ортотопически узловыми швами, и последующее в течение 14 суток индуцирование нарастающей ишемии лоскута с исходом в некроз и последующее удаление некротизированного лоскута и закрытие дефекта одним из существующих способов пластики (см. RU № 2393782, МПК A61B 17/00, 2010).
Недостаток этого решения его продолжительность, опасность рецидивов из-за недостаточной площади иссечения участков, прилегающих к меланоме.
Известен также способ хирургического лечения меланомы кожи, включающий широкое иссечение первичной опухоли и прилегающего к ней участка на удалении от ее края (Михнин А.Е. Количественные характеристики опухолевого роста у больных злокачественной меланомой кожи: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2005).
Недостатки этого решения:
- при иссечении опухоли на границе ее со здоровой тканью на месте иссечения формируется рана, которая длительное время может не заживать, что связано с отсутствием реституции в коже из-за апоптоза, внешне клинически не измененной, но морфологически апоптоз клеток приводит к язвам;
- рана требует специальной обработки;
- высокий риск развития кровотечения, так как в этих участках эндотелий гипертрофирован и апоптозирует, базальная мембрана разрушена, содержимое сосуда выходит за его пределы;
- риск присоединения инфекции, так как окружающая опухоль ткань не выполняет барьерных функций из-за нарушения процесса дифференцировки;
- высокие риски рецидива при неполном иссечении опухоли, так как иссечение опухоли и окружающей ее кожи с видимой зоной инфильтрации не соответствует площади реально пораженной ткани.
Нарушение барьерных функций окружающей опухоль ткани может спровоцировать развитие воспалительного процесса не вследствие отсутствия должного ухода за раной и присутствия в ней патогенной микрофлоры.
Задача, на решение которой направлено изобретение, выражается в снижении риска осложнений и опасности рецидивов.
Технический результат, проявляющийся при решении поставленной задачи, выражается в повышении полноты удаления опухоли на основе объективных доказательных критериев и исключении микробной контаминации.
Для достижения заявленного технического результата, способ хирургического лечения меланомы кожи, включающий широкое иссечение первичной опухоли и прилегающего к ней участка на удалении от ее края, отличается тем, что предварительно определяют площадь включающего первичную опухоль участка тканей подлежащего удалению, для чего намечают первичную границу этого участка на удалении двух сантиметров от края первичной опухоли, на которой намечают первичные точки отбора биоптата, который исследуют на наличие признаков малигнизации, при обнаружении которых намечают новые точки отбора биоптата, отстоящие от первичных на расстояние не менее одного сантиметра, далее повторяют процедуру отбора биоптата и поиск в нем признаков малигнизации, причем, при выявлении признаков малигнизации, намечают новую границу размещения точек отбора биоптата, отступив на один сантиметр от предыдущих точек отбора биоптата, и такие действия повторяют до тех пор, когда в отобранном биоптате будут отсутствовать признаки малигнизации, далее, через точки отбора биоптата в котором отсутствовали признаки малигнизации проводят границу площади тканей подлежащих удалению вместе с меланомой, удаляют их и рану закрывают. Кроме того, используют классический морфологический метод исследования с окрашиванием срезов гематоксилином и эозином с последующим анализом полученного иллюстративного материала. Кроме того, как критерии границы здоровой и малигнизирующейся ткани используют линию, построенную через точки отбора биоптата в которых сохранена базальная мембрана и отсутствует апоптоз в камбиальных слоях эпидермиса.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность признаков формулы изобретения обеспечивает повышение полноты удаления опухоли на основе объективных доказательных критериев и исключение микробной контаминации, при этом признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи
Признак «…предварительно определяют площадь включающего первичную опухоль участка тканей подлежащего удалению…» обеспечивает полноту иссечения всей зоны малигнизации ткани.
Признаки «…определяют площадь включающего первичную опухоль участка тканей подлежащего удалению, для чего намечают первичную границу этого участка на удалении двух сантиметров от края первичной опухоли…» позволяют в первом приближении очертить подлежащую удалению площадь участка кожи.
Признаки указывающие, что на первичной границе «намечают первичные точки отбора биоптата, который исследуют на наличие признаков малигнизации» позволяют уточнить адекватность первичной границы с позиции полноты охвата малигнизированной ткани окружающей меланому, и при необходимости, ее скорректировать, при этом точки отбора биоптата остаются в пределах удаляемого участка кожи.
Признаки, указывающие, что если исследование биоптата, подтверждает наличие в нем признаков малигнизации, то при обнаружении «намечают новые точки отбора биоптата, отстоящие от первичных на расстояние не менее одного сантиметра» позволяют построить новую границу, далее отодвинутую от меланомы, и тем самым увеличить площадь удаляемого участка кожи.
Признаки «далее повторяют процедуру отбора биоптата и поиск в нем признаков малигнизации, причем, при выявлении признаков малигнизации, намечают новую границу размещения точек отбора биоптата, отступив на один сантиметр от предыдущих точек отбора биоптата, и такие действия повторяют до тех пор, когда в отобранном биоптате будут отсутствовать признаки малигнизации» обеспечивают последовательное расширение площади удаляемого участка кожи, до выхода его границ (с точками отбора биоптата) на участки кожи с отсутствием признаков малигнизации.
Признак «…через точки отбора биоптата, в котором отсутствовали признаки малигнизации проводят границу площади тканей подлежащих удалению вместе с меланомой…» задает окончательные границы площади удаляемого участка кожи.
Признаки, указывающие, что ткани подлежащие удалению вместе с меланомой «удаляют и рану зашивают» обеспечивают удаление тканей, площадь которых оптимальна.
Признаки второго пункта формулы обеспечивают получение данных для выявления признаков малигнизации.
Признаки третьего пункта формулы обеспечивают возможность получения критерия для установления наличия признаков малигнизации или ее отсутствия.
На фиг.1-11 показаны микрофотографии (Ув. х100, окраска гематоксилином и эозином) биоптатов из кожи женщины 58 лет. Диагноз - узловая меланома. На фиг.1 показана деструкция эпидермиса - отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. (Красная звездочка указывает на опухоль кожи; оранжевая - на истонченный эпидермис; синяя - на патологически измененную поверхность эпидермиса; зеленые стрелки – на многочисленные сосуды в строме опухоли); на фиг.2 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии 5 мм; на фиг.3 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии 7 мм; на фиг.4 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии более 7 мм; на фиг.5 показана ткань на границе с опухолью; на фиг.6 показана ткань на расстоянии менее 5 мм от опухоли; на фиг. 7 показана ткань на расстоянии более 7 мм от опухоли; на фиг. 8 представлена ткань на границе с опухолью; на фиг. 9-11 представлена ткань на границе с опухолью - на расстоянии более 5 мм от опухоли (фиг. 9), на расстоянии от 5 до 7 мм от опухоли (фиг. 10), на расстоянии от опухоли более 7 мм. На фиг.12-14 показаны различные виды меланом, при этом, на фиг.12 иллюстрирует способ, показывая последовательность действий; на фиг.13 показан общий вид операционной зоны; на фиг.14 показан общий вид операционной зоны.
При реализации заявленного способа хирургического лечения меланомы кожи (см. фиг.12), предварительно определяют площадь участка тканей подлежащего удалению, для чего намечают первичную границу 1 этого участка на удалении двух см от края первичной опухоли 2, на которой намечают первичные точки 3 отбора биоптата. Далее в точках 3 отбирают биоптат, который исследуют на наличие признаков малигнизации. При этом используют классический морфологический метод исследования, при котором готовят срезы биоптата, окрашивают их гематоксилином и эозином, после чего проводят анализ полученного иллюстративного материала. Ретроспективная оценка поражений проводилась по морфологическим признакам, наблюдавшимся при использовании микроскопа Olympus Bx 52.
Далее, при обнаружении признаков малигнизации в первичных точках 3 отбора биоптата, намечают новые точки 4 отбора биоптата, отстоящие от первичных на расстоянии не менее одного см, далее повторяют процедуру отбора биоптата и поиск в нем признаков малигнизации, причем, если выявляют признаки малигнизации, намечают новую границу размещения точек отбора биоптата, отступив далее на один см от предыдущих точек отбора биоптата (точек 4), и такие действия повторяют до тех пор, когда в отобранном биоптате будут отсутствовать признаки малигнизации. Далее, через точки отбора биоптата, в котором отсутствовали признаки малигнизации, проводят границу площади тканей подлежащих удалению вместе с меланомой.
На фиг.12 -14 показаны различные зоны малигнизации, в динамике вокруг опухоли. Особенно это важно, когда границы инфильтрации отсутствуют, а процесс распространяется в глубине.
Вокруг меланомы располагается зона макроскопически не измененной кожи, но гистологически она патологически изменена, отсутствует базальная мембрана, гипертрофия эндотелия сосочкового слоя, апоптоз кератиноцитов шиповатого слоя, истончение зернистого и рогового слоев.
Зона инфильтрации в окружающей меланомы ткани. Границы неровные, соответствуют также коже с признаками малигнизации. Это не является истинной клинически определяемой границей здоровой и малигнизирующейся ткани, так как морфологически в эпидермисе кожи идентифицируются признаки апоптоза клеток во всех слоях.
Поэтому морфологическими критериями границы здоровой и малигнизирующейся ткани принята линия с сохранной базальной мембраной и отсутствием апоптоза в камбиальных слоях эпидермиса.
На фиг.12 между кругами – зона инфильтрации, ориентир для определения объема хирургического вмешательства, при этом, только четвертая звездочка за пределами второго очерченного круга с отступом на три см от меланомы может быть реальной границей между здоровой и малигнизирующейся тканью, хотя граница клинических проявлений охватывает гораздо меньшую площадь.
На фиг.13 идентифицируется большая площадь инфильтрации, выходящая за границы очерченной зоны (справа и вверху). Поэтому площадь хирургического вмешательства должна быть больше, справа, включая лоскут предполагаемого закрытия дефекта кожи.
На фиг.14 наблюдается инфильтрация выше очерченного участка экстирпации кожи. А граница будет выше еще на 2-3 см.
Удаление материала, в пределах окончательно очерченной площади осуществляют известным образом, с соблюдением предусмотренных методов санации операционной раны, и рану зашивают.
Для подтверждения эффективности заявленного способа на пациентах онкологической поликлиники г. Владивостока были проведены исследования морфологических особенностей строения кожи в зоне сформированной меланомы и в окружающих опухоль тканях. Исследования проводились в соответствии с требованиями Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 № 82 и согласно номенклатуре клинических лабораторных исследований МЗ РФ (приказ № 64 от 21.02.2000 г.) с учетом положений Хельсинской декларации (2013). Также был использован трупный материал кожи пациентов с меланомой. С помощью кластерного анализа исследованы потенциальные однородные подгруппы дермальных меланом в соответствии с принципами доказательной медицины. Исследование проведено с разрешения Этического комитета ФГБОУ ВО ТГМУ и ФГАОУ ВО ДВФУ.
Анализ морфологической картины меланомы проведен с использованием материала кожи человека в ее реальной среде. Макроскопически выявлен вертикальный рост опухоли с серой поверхностью, изъязвлениями в центре и инфильтрацией вокруг зоны малигнизации. Гистопатологически также идентифицируются признаки злокачественной меланомы (уровень Кларка V, Breslow толщина 45 мм). Микроскопически во всех слоях кожи идентифицируются очаги деструкции, нарушены контакты между клетками, базальная мембрана эпидермиса отсутствует. Базальные эпителиоциты вытянуты параллельно поверхности кожи. Базальная мембрана не идентифицируется. К базальному слою прилежат клетки опухоли, сосочковый слой занят инфильтратом опухоли. Типичные для сосочкового слоя петлевидные капилляры отсутствуют. Ткань опухоли пронизана кровеносными сосудами. Шиповатый слой состоит из 4-х слоев клеток, истончен. Эпидермис не имеет тканевой полярности, на поверхности видны очаги некроза, роговой и зернистый слои отсутствуют (см. фиг.1). Здесь представлена кожа женщины 58 лет с узловой меланомой (микрофото с Ув. х100); Видна деструкция эпидермиса и отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы (красная звездочка указывает на опухоль кожи; оранжевая - на истонченный эпидермис; синяя - на патологически измененную поверхность эпидермиса; зеленые стрелки – на многочисленные сосуды в строме опухоли).
На фиг.2-4 представлена кожа женщины 58 лет с узловой меланомой (микрофото с Ув. х100), здесь на фиг.2 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии 5 мм; на фиг.3 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии 7 мм; на фиг.4 показана окружающая опухоль ткань на расстоянии более 7 мм. Здесь синими звездочками указаны инфильтраты; в их структуре располагаются плазмоциты, указанные зелеными стрелками; красными стрелками указаны меланоциты; фиолетовыми стрелками указаны апоптозирующие клетки; синяя стрелка указывает на эндотелициты. Межклеточное вещество отсутствует, клетки располагаются в экссудате. В зоне инфильтрации наблюдаются лимфоциты, с базофильными ядрами, узким ободком цитоплазмы. Крупные клетки с оксифильной цитоплазмой без пигментных включений и с цитоплазмой, заполненной меланиновыми гранулами, располагаются на участках, лишенных стромы и кровеносных сосудов.
На фиг 5-7 представлена кожа женщины 58 лет с узловой меланомой, здесь на фиг.5 показана ткань на границе с опухолью; на фиг.6 показана ткань на расстоянии менее 5 мм от опухоли; на фиг. 7 показана ткань на расстоянии более 7 мм от опухоли (красная стрелка указывает на клетку зернистого слоя; зеленые стрелки - на апоптозирующие клетки шиповатого слоя; фиолетовая стрелка - на апоптозирующую клетку базального слоя). Детальный анализ эпидермиса на границе с опухолью показал изменения в базальных слоях, апоптоз камбиальных клеток, разрушение базальной мембраны. Типичное строение шиповатого слоя нарушено, клетки приобрели округлую форму, границы между клетками шиповатого слоя не идентифицируются. В отличие от других авторов, базофилия в ядрах камбиальных слоев была связана не с пролиферативной активностью, а с кариопикнозом и апоптозом. При этом в камбиальных слоях клетки располагались в несколько слоев, между ними идентифицировались лимфоциты.
Эпителиоидные и веретеновидные опухолевые клетки, содержащие пигмент меланин, наблюдались в состоянии активных митозов (от 3 до 5 митозов в поле зрения). Эпидермис кожи, расположенный на расстоянии более 5 см от опухоли характеризовался наличием редких зернистых кератиноцитов, 2-3-мя слоями шиповатых клеток, иногда с хорошо выраженными границами. Количество апоптозирующих клеток в поле зрения достигало 14, что составляло 50% от общего количества (фиг.4). От 2-х до 3-х клеток содержали в цитоплазме меланин. Эти данные свидетельствуют, что в динамике удаления от эпицентра малигнизации развивается апоптоз кератиноцитов камбиальных слоев, эпидермис истончается, снижаются и исчезают его барьерные функции. Отсутствие базальной мембраны эпидермиса и зернистого слоя, исчезновение типичной структуры шиповатого слоя и апоптоз являются отражением отсутствия дифференцировки и созревания клеток.
На фиг. 8 представлена кожа женщины 58 лет с узловой меланомой - ткань на границе с опухолью (синей звездочкой отмечен просвет сосуда; красной стрелкой - апоптозирующий эндотелиоцит; синей стрелкой – лимфоциты; зеленая стрелка – апоптозирующую клетку; черной стрелкой - гипертрофированный эндотелиоцит).
Морфологический анализ кровеносных сосудов опухоли и ее стромы показал, что формирующиеся в паренхиме опухоли сосуды не имеют типичной сосудистой стенки. В просвете сосудов идентифицируются эритроциты и клетки с крупными слабо базофильными ядрами. Вокруг капилляров идентифицируется лимфоцитарная инфильтрация. Эндотелий частично разрушен, гипертрофирован. Некоторые ядра эндотелия фрагментированы, резко базофильны, носят признаки апоптоза (фиг. 8). Окружающая сосуд и вокруг клеток строма является гомогенной. Нами отмечены высокие ядерно-цитоплазматические отношения.
На фиг. 9-11 представлена кожа женщины 58 лет с узловой меланомой - ткань на границе с опухолью (синими звездочками отмечены апоптозирующие клетки; черными звездочками отмечен гипертрофированный эндотелий; красными стрелками - плоский эндотелий, зелеными – кубические клетки в составе сосудистой стенки, синие стрелки – меланоциты).
Нарушение дифференцировки и апоптоз камбия кератиноцитов, как и эндотелия исходной ткани ведут к миграции пришлых клеток, опухоль злокачественная не формируется из пролиферирующего собственного камбия. Более того, клетки, мигрирующие в зону перестройки ткани, не имеют возможности дифференцироваться, так как апоптозирующие кератиноциты не способны вырабатывать факторы дифференцировки для прогениторных клеток. На расстоянии от опухоли, превышающем 7 мм, в отличие от рядом расположенных участков, кровеносные сосуды сосочкового слоя сохраняют целостность сосудистых стенок, эндотелий плоский, просвет сосудов заполнен эритроцитами и изредка встречаются клетки крови (фиг. 9-11).
На расстоянии более 5 мм от опухоли идентифицируются сосуды с типичными плоскими эндотелиоцитами, сохранившейся базальной мембраной, к которым прилежат клетки кубической формы, с округлыми базофильными ядрами (фиг. 9). Микроокружение представлено гомогенным межклеточным веществом и апоптозирующими клетками. Отмечено, что на периферии опухоли на расстоянии от 5 до 7 мм от опухоли сосудистая стенка сохранна, выстлана плоским эндотелием, но с внешней стороны прилежат единичные лимфоциты (фиг. 10). В просвете сосудов идентифицируются эритроциты. Микроокружение сосуда представлено меланоцитами, фибробластоподобными клетками, лимфоцитами. Сосочковый слой кожи на расстоянии от опухоли более 7 мм содержит капилляры с неизмененными или слегка гипертрофированными эндотелиоцитами, окружены меланоцитами, лимфоидных мигрантов в поле зрения насчитывается до 3-4-х (фиг. 11). Просвет сосудов в межклеточном веществе идентифицируются коллагеновые волокна. Таким образом, по мере удаления от опухоли динамика изменений эпидермиса и дермы включает в себя апоптоз кератиноцитов, деструкцию межклеточного вещества, инфильтрацию лимфоцитов, гипертрофию и апоптоз эндотелиоцитов, увеличение количества меланоцитов, что свидетельствует о начале малигнизации ткани, удаленной от опухоли и клинически определяемой зоны инфильтрации. На расстоянии 10 мм вокруг опухоли и прилежащей ткани с воспалительной инфильтрацией уменьшается количество апоптических клеток в базальном слое (0-1 в поле зрения), отсутствуют признаки деструкции сосудов и соединительной ткани. Поэтому площадь иссечения опухоли и окружающей ее ткани должна быть не менее 10 мм. В каждом клиническом случае требуется анализ морфологических изменений в динамике удаления от зоны, клинически определяемой малигнизации. Морфологические изменения наступают раньше клинических проявлений, поэтому анализ должен проводиться не только на границе опухоли и здоровой макроскопически ткани, а на удалении от этой границы в радиусе не менее 10 мм.
Эксперименты показали, что стромальные фибробласты способствуют пролиферативным процессам в соединительной ткани. Морфологические изменения отражают патогенез процесса в окружающей опухоль среде. Очевидно, что стратегия комбинированной терапии, направленная на опухолевые клетки и опухолевое окружение может обеспечить перспективное преодоление резистентности меланомы к лечению. Актуальность решения этих вопросов также заключается в том, что объем хирургических мероприятий по удалению опухоли и окружающих ее тканей на сегодня является предметом дискуссий. Наши данные свидетельствуют, что размеры иссечения опухоли и ее окружения должен решаться индивидуально, на основе принципов персонализированной медицины, исходя из объективных показателей морфологических особенностей кожи пациентов и клеточного состава в прилежащих к опухоли тканям.
В целом, полученные результаты свидетельствуют о том, что для получения прогностической информации у пациентов с меланомой кожи достаточно простого и объективного морфологического скоринга, предполагающего определение гистологической картины зоны первичной меланомы и ее окружения в радиусе более 10 мм, вне зависимости от размеров опухоли. Знание четких морфологических аспектов на границе опухоли и здоровой неизмененной ткани позволит решить вопрос выбора стратегии и объема хирургического вмешательства с определением оптимальной площади, подлежащей иссечению.