СПОСОБ ОТЛУЧЕНИЯ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR WEANING FROM ARTIFICIAL VENTILATION OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY AT THE LEVEL OF THE CERVICAL SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано в интенсивной терапии пациентов с травмой спинного мозга (СМ) на уровне шейного отдела позвоночника (ШОП) при решении вопроса о переводе пациента на самостоятельное дыхание.
Травматическое повреждение СМ приводит к нарушению сенсорных и моторных функций ниже уровня повреждения. К самым тяжелым повреждениям СМ согласно классификации Американской ассоциации по спинальным повреждениям ASIA (1992) относится тип ASIA А (полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5) и тип ASIA В (чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5, моторной функции нет).
Травматическое повреждение СМ на уровне ШОП приводит к параличу дыхательной мускулатуры с дальнейшим развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН) в результате снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), уменьшения дыхательного объема (ДО), функциональной остаточной емкости легких (ФОБ), ослабления кашлевого толчка, ателектазирования альвеол с развитием бронхообструкций на различных уровнях трахео-бронхиального дерева (ТБД) (Berney S., Bragge Р., Granger С., Opdam Н., Denehy L. The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury: a systematic review. Spinal Cord. 2011; 49 (1): 17-29. http://dx.doi.org/10.1038/sc.2010.39. PMID: 20404832).
Развитие ОДН требует проведения длительной респираторной поддержки. Известно, что пациенты с полным повреждением СМ требуют проведения ИВЛ более чем в 90% случаев, при этом продолжительность респираторной поддержки варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев (Wilson М, Nickels М, Wadsworth В, Kruger Р, Semciw A. Acute cervical spinal cord injury and extubation failure: a systematic review and metaanalysis. Aust Crit Care. 2020 Jan; 33(1):97-105. doi: 10.1016/j.aucc.2019.01.007. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30876697).
По нашим данным проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) потребовалось у 91,4% пациентов с тяжестью повреждения CM ASIA А, и у 53,3% с тяжестью повреждения CM ASIA В.
Учитывая факт необходимости проведения длительной ИВЛ в совокупности с высоким риском развития инфекционных осложнений со стороны дыхательной системы, актуальной задачей является определение готовности пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника к самостоятельному дыханию. Общепринятыми критериями перевода пациента на самостоятельное дыхание являются завершение острой фазы заболевания, стабильные показатели газообмена, гемодинамики, отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких, стабильный неврологический статус, отсутствие бронхоспазма, надежный нейрореспираторный драйв, наличие кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
Перевод на самостоятельное дыхание пациентов с осложненной травмой ШОП является наиболее сложной задачей в сравнении с другими категориями пациентов, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ. Дополнительными трудностями при переводе на самостоятельное дыхание пациентов с повреждением СМ на шейном уровне является сохраняющаяся мышечная слабость дыхательной мускулатуры, нарушение кашлевого толчка, нарушение мукоциллиарного клиренса.
Своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание позволит избежать неоправданно длительной ИВЛ и, как следствие, снизить риски развития осложнений, связанных с длительной респираторной поддержкой (нозокомиальные инфекции органов дыхания, травмы дыхательных путей, баротравмы, вентилятор-индуцированная дисфункция диафрагмы). В то же время преждевременный перевод на самостоятельное дыхание пациентов с осложненной травмой ШОП может привести к декомпенсации организма и оказать негативное влияние на степень тяжести пациента за счет усугубления гипоксии СМ, развития сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения нейрореспираторного драйва. Выше указанные осложнения приводят к продлению сроков проведения ИВЛ, увеличению длительности госпитализации в ОРИТ и в стационаре, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение пациента.
Известен способ отключения пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника при помощи оценки толщины диафрагмы в покое и подвижности диафрагмы в покое и при форсированном дыхании методом УЗИ визуализации (патент РФ №2746569, МПК А61B 5/08, A61М 16/00, опубл. 15.04.2021 г.). Первое обследование проводят на дооперационном этапе, когда пациент находится на самостоятельном дыхании. Исследование проводят в динамике - при поступлении в стационар, после выполненного хирургического лечения, в дальнейшем один раз в сутки. При достижении или превышении всех текущих показателей функционального состояния диафрагмы их дооперационных показателей, а данных газового состава артериальной крови референсных значений, прекращают ИВЛ.
Достоинство. Предлагаемый способ позволяет осуществлять мониторинг состояния пациента в динамике у постели больного и отключать его от ИВЛ именно в тот момент времени, когда объективно появляется такая возможность, тем самым, исключая вероятность неоправданно раннего или неоправданно позднего отключения от ИВЛ. Затрачивается незначительное количество времени (5-10 мин) для проведения одного исследования у пациента, при этом отсутствует необходимость транспортировки пациента за пределы отделения реанимации и проведение обследования не требует привлечения сторонних специалистов.
Недостатки. Метод УЗИ диагностики является оператор-зависимой методикой, в результате чего выполнение УЗИ диафрагмы разными специалистами может приводить к недостоверным результатам. Требуется наличие в отделении реанимации аппарата для проведения УЗИ диагностики.
Известен способ отлучения от ИВЛ путем определения величины снижения давления в дыхательных путях в первые 100 мсек самостоятельной дыхательной попытки пациента при окклюзии дыхательного контура - показатель РОЛ (Полупан А.А., Горячев А.С, Савин И.А., Сатишур О.Е., Ошоров А.В., Сычев А.А., Табасаранский Т.Ф., Подлепич В.В., Соколова Е.Ю., Крылов К.Ю., Непомнящий В.П., Мезенцева О.Ю.). Показатель РОЛ как предиктор успешной экстубации у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки. Анестезиология и Реаниматология, №4, 2012, стр. 54-58).
Достоинство. Технически просто и надежно, путем измерения показателя окклюзионного давления в дыхательных путях, генерируемого в первые 100 мс самостоятельной дыхательной попытки пациента (показатель РОЛ), определяют величину работы дыхания пациента, как предиктора успешного прекращения ИВЛ. Чем более высокой является активность нервно-мышечного дыхательного драйва, тем менее вероятно успешное снижение положительного инспираторного давления, а следовательно, и перевод пациента на самостоятельное дыхание.
Недостаток. Способ эффективно используется для оценки работы дыхания пациента и подбора оптимального уровня параметров ИВЛ при наличии паренхиматозной дыхательной недостаточности, тогда как для пациентов с травмой СМ на шейном уровне позвоночника превалирующим является развитие вентиляционной дыхательной недостаточности, когда дыхательная мускулатура не обеспечивает вдохов достаточной глубины и частоты. В виду особенностей данной методики она является не применимой для пациентов с травмой СМ на уровне шейного отдела позвоночника.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки готовности пациента к самостоятельному дыханию методом расчета работы дыхания (WOB) (Механическая вентиляция легких. / О.Е. Сатишур. - М.: Мед. лит., 2006. - 352 с.).
Учитывая временную динамику процесса дыхания, работа дыхания (WOB) выражается в Дж/мин (J/min).
WOB=Wvent+Wpat,
Wpat - работа дыхания, выполняемая пациентом;
Wvent - работа дыхания, выполняемая аппаратом ИВЛ.
Проводится расчет работы дыхания, выполняемой аппаратом ИВЛ (Wvent), и работы дыхания, выполняемой пациентом (Wpat). Wvent рассчитывается исходя из значений давления в дыхательных путях (Paw) и реального дыхательного объема (VTE). Wpat рассчитывается на основании давлений, создаваемых в плевральной и грудной полостях дыхательными мышцами на вдохе и выдохе. Давление в грудной и плевральной полости получают путем измерения давления в пищеводе (Pes) при помощи эзофагального баллонного катетера. Таким образом, Wpat рассчитывается по данным Pes и VTE.
Наиболее корректно показатель WOB отражает работу дыхания пациента во время полностью вспомогательной вентиляции (PSV) при минимальном поддерживающем давлении (Psupport) не более 10-11 см вод.ст.). Повышенное значение WOB указывает на излишнюю нагрузку на дыхательные мышцы, увеличение кислородной цены дыхания, что впоследствии приводит к неудачной попытке отучения больного от ИВЛ. Прекращение ИВЛ возможно при показателях WOB в пределах 2-5 Дж/мин.
Достоинство. Данная функция интегрирована в некоторые аппараты ИВЛ, что позволяет проводить измерение работы дыхания в режиме реального времени.
В режимах принудительно-вспомогательной вентиляции работа дыхания помогает оценить адекватность принудительных параметров вентиляции, чувствительности и типа триггера.
Недостатки. Вышеописанный метод не характеризует работу дыхания больного в целом, так как не учитывает работу по преодолению сопротивления эндотрахеальной трубки и дыхательных путей. Так же представленная методика не оценивает качество работы экспираторных мышц, что для пациентов со слабостью дыхательной мускулатуры может играть значимую роль при прекращении ИВЛ.
Данная функция доступна лишь на немногих аппаратах ИВЛ экспертного класса и для измерения давления в пищеводе необходимо дополнительное оборудование. Данные факторы ограничивают область применения метода для рутинного использования.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в определении готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание.
Поставленная задача решается тем, что способ отлучения от ИВЛ пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника включает в себя проведение клинических исследований и оценку энергозатрат пациента (энергия кинетическая) на преодоление сопротивления дыхательных путей, эндотрахеальной/трахостомической трубки во время форсированного акта дыхания согласно разработанной экспериментальной формуле:
где
Е - энергия кинетическая (Дж);
3
ρ - плотность воздуха в контуре аппарат ИВЛ (кг/м);
3
V - объем воздуха (VTinsp-вдыхаемый объем + VТехр-выдыхаемый) (м);
t - время расхода воздуха за один акт дыхания (сек);
d - внутренний диаметр эндотрахеальной/трахеостомической трубки (м).
Плотность воздуха (ρ) в контуре аппарата ИВЛ можно рассчитать, например, по формуле ρ=P/(R*T).
Данная формула также реализована в онлайн калькуляторе определения плотности воздуха: https://www.calculatoratoz.com/ru/density-of-gas-when-pressure-and-temperature-of-gas-are-given-calculator/Calc-312?FormulaId=312.
В нашем случае для определения плотности воздуха в онлайн калькуляторе используют следующие показатели:
Давление газа (Р) - уровень положительного давления конца выдоха, установленного на аппарате ИВЛ (PEEP) см вод.ст.;
R - универсальная газовая постоянная = 8,314;
Т - температура воздуха в контуре аппарата ИВЛ (°С).
За температуру воздуха в контуре аппарата ИВЛ принята температура тела пациента.
К проведению исследования допускаются пациенты, соответствующие следующим критериям:
- ИВЛ во вспомогательном режиме ИВЛ с Psupport не более 8-10 см вод.ст. и уровнем PEEP 7 см вод.ст.
- Ясное сознание (активное существование, с нормальными адекватными ответами и речевым контекстом, осмысленным поведением и сохранением разных видов ориентировки).
2
2
- Компенсированный показатель КОС (рО>120 mmHg, pCO 35-45 mmHg, рН 7,35-7,45)
- Стабильная гемодинамика.
Пациенту, находящемуся на ИВЛ с минимальным уровнем респираторной поддержки (Psupport) не более 8-10 см вод.ст., РЕЕР-7 см вод.ст.), при решении вопроса о переводе на самостоятельное дыхание, при помощи аппарата ИВЛ проводится регистрация данных при форсированном акте дыхания по кривой объем/время. Регистрируется объем вдыхаемого воздуха (VTinsp), объем выдыхаемого воздуха (VTexp) и время, затраченное на один акт форсированного дыхания. Объем затраченного воздуха суммируется, и проводятся расчеты по предложенной формуле.
-5
-5
Экспериментальным путем определенно значение, показывающее готовность пациента к переводу на самостоятельное дыхание Е=1,08 Дж. При превышении показателя Е выше 3,04 Дж существует риск развития вентилятор ассоциированных осложнений.
Учитывая особенности патогенеза ОДН, у пациентов с осложненной травмой ШОП, в основе которого заложен паралич дыхательной мускулатуры, показатель Е, оценивающий функциональное состояние экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатуры, является важным критерием в принятии клинических решений при проведении респираторной терапии и переводе пациентов на самостоятельное дыхание. Для пациентов других категорий этот показатель может оказаться неинформативным из-за различий в механизмах развития ОДН.
-5
-5
-5
Если величина Е не достигла значения 1,08 Дж, продолжают ИВЛ во вспомогательном режиме, осуществляют мониторинг всех показателей и расчет Е один раз в сутки, а при достижении величины 1,08 - 3,04 Дж и компенсированных показателях состояния пациента на вспомогательном режиме ИВЛ при уровне Psupport не более 8-10 см вод.ст. и постоянном давлении конца выдоха 7 см вод.ст. прекращают ИВЛ.
Перевод пациента на самостоятельное дыхание ниже установленного порогового значения приводит к декомпенсации дыхательной недостаточности, усугублению тяжести состояния пациента и повторному подключению к аппарату ИВЛ.
-5
Перевод пациента при показателях, превышающих пороговое значение выше 3,04 Дж, приводит к необоснованному продолжению ИВЛ и повышению риска развития вентилятор ассоциированных осложнений (нозокомиальные инфекции органов дыхания, травмы дыхательных путей, баротравмы, вентилятор-индуцированная дисфункция диафрагмы).
Промышленная применимость заявляемого способа подтверждается клиническими примерами.
Клинический пример №1:
Пациент Л. Возраст 36 лет, Диагноз при поступлении: Позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый осложненный полный взрывной перелом тела С7 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал на 17% (АО Spine C7;A4;N3). Закрытый перелом передней и задней дуги С1 позвонка справа с повреждением поперечной связки (АО Spine С1;В). Закрытый компрессионный перелом тела Th2 позвонка (АО Spine Th2;A1). Закрытые переломы остистого отростка С5 позвонка, корня дужки справа, дужки справа и слева, основания остистого отростка С6 позвонка, дужки С7 позвонка слева. Ушиб спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Нижняя параплегия, верхний парапарез. Нарушение ФТО. ASIA В. Спинальный шок. Консолидированный перелом тела Th7 позвонка.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
2
2
Проведен комплекс диагностических мероприятий: МСКТ шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭКГ, ОАК, б/х анализ крови, ОАМ. После обследования и подготовки к оперативному вмешательству пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме: Передняя декомпрессия спинного мозга. Корпэктомия С7. Передний бисегментарный корригирующий спондилодез С6-Th1 имплантатом из пористого никелида титана, фиксация пластиной Vectra De Puy Synthes. Длительность анестезиологического обеспечения составила 220 мин. Доставлен в ОРИТ на продленную ИВЛ в заместительном режиме через интубационную трубку диаметром 8 мм со следующими параметрами: ЧД-14 в мин, Psupport 14 см вод.ст., РЕЕР-9 см вод.ст. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ проводится медикаментозная седация. Гемодинамика нестабильная, требуется проведение вазопрессорной поддержки инфузией норадреналина в дозировке 0,11 мкг/кг в мин. Показатели КОС (pO=132 mmHg, pCO 43 mmHg, рН 7,45).
2
2
-5
На вторые сутки нахождения в ОРИТ: прекращена медикаментозная седация, пациент в ясном сознании. Гемодинамика стабильная, инфузия норадреналина прекращена. Показатели КОС: pO=142 mmHg, pCO=39 mmHg, рН 7,43, что позволило пациента перевести во вспомогательный режим ИВЛ. Параметры ИВЛ: Psupport 9 см вод.ст. и РЕЕР-7 см вод.ст. Расчетный показатель Е=1,08 Дж. Пациент переведен на самостоятельное дыхание, осложнений не возникло.
Клинический пример №2:
Пациент М. Возраст 33 года. Диагноз при поступлении: Закрытый осложненный взрывной перелом тела С5 позвонка с смещением отломков в позвоночный канал на 30% (Тип А4). Закрытые переломы дужек С5 позвонка. Закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка по типу капающей слезы. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков Верхний парапарез, нижняя параплегия. Спинальный шок. Нарушение ФТО. ASIA В. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана волосистой части головы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
Проведен комплекс диагностических мероприятий: МСКТ шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭКГ, OAK, б/х анализ крови, ОАМ. После обследования и подготовки к оперативному вмешательству пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме: Выполнено хирургическое лечение в объеме: скелетное вытяжение скобой базилевского, вентральный корригирующий бисегментарный спондилодез на уровне С4-С6 позвонков, межтеловой спондилодез на уровне С6-С7 позвонков имплантатами из пористого NiTi, передняя декомпрессия на уровне С5 позвонка, фиксация пластиной Atlantis
2
2
Длительность анестезиологического обеспечения составила 245 мин. Доставлен в ОРИТ на продленную ИВЛ в заместительном режиме через интубационную трубку диаметром 7,5 мм со следующими параметрами: ЧД-16 в мин, Psupport 13 см вод.ст., РЕЕР-8 см вод.ст. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ проводится медикаментозная седация. Гемодинамика нестабильная, требуется проведение вазопрессорной поддержки инфузией норадреналина в дозировке 0,09 мкг/кг в мин. Показатели КОС (pO=139 mmHg, pCO 40 mmHg, рН 7,43).
2
2
2
2
2
2
-6
-5
На вторые сутки нахождения в ОРИТ: прекращена медикаментозная седация - пациент в ясном сознании. Гемодинамика стабильная - инфузия норадреналина прекращена. Показатели КОС: pO=138 mmHg, pCO=35 mmHg, рН 7,44, что позволило пациента перевести во вспомогательный режим ИВЛ. Параметры ИВЛ: Psupport 8 см вод.ст. и РЕЕР-7 см вод.ст. Расчетный показатель Е=7,62 Дж. Пациент переведен на самостоятельное дыхание. Через 8 часов у пациента отмечается декомпенсация ДН, показатели КОС: pO=74 mmHg, pCO=51 mmHg, рН 7,51, гемодинамика с тенденцией к гипотонии, начата инфузия норадреналин 0,19 мкг/кг в мин, пациент переведен на ИВЛ. На 14 сутки проведения ИВЛ достигнуты целевые показатели для проведения исследования: КОС: pO=127 mmHg, pCO=38 mmHg, рН 7,44, ИВЛ во вспомогательном режиме. Параметры ИВЛ: Psupport 8 см вод.ст. и РЕЕР-7 см вод.ст. Расчетный показатель Е=1,21 Дж. Пациент переведен на самостоятельное дыхание, осложнений не возникло.
Клинический пример №3:
Пациент Б. Возраст 46 лет. ПСМТ, острейший период. Закрытый осложненный полный взрывной перелом тела С5,6 позвонка. Тип А4. Закрытый осложненный не полный взрывной перелом тела С4 позвонка. Закрытый оскольчатый перелом дужек С4,5,6 позвонка с обеих сторон. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С5, С6. Тетраплегия. Спинальный шок. Нарушение ФТО по типу задержки. ASIA А.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
Проведен комплекс диагностических мероприятий: МСКТ шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭКГ, OAK, б/х анализ крови, ОАМ. После обследования и подготовки к оперативному вмешательству пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме: Выполнено хирургическое лечение в объеме: скелетное вытяжение скобой базилевского, Передняя декомпрессия. Удаление грыжи диска С4-С5. Корпэктомия С5,С6. Герметизация дефекта ТМО. Передний спондилодез С4-С7 имплантатом из пористого никелида титана, фиксация пластиной De Puy Vectra.
2
2
Длительность анестезиологического обеспечения составила 300 мин. Доставлен в ОРИТ на продленную ИВЛ в заместительном режиме через интубационную трубку диаметром 7,5 мм со следующими параметрами: ЧД-14 в мин, Psupport 15 см вод.ст., РЕЕР-9 см вод.ст. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ проводится медикаментозная седация. Гемодинамика нестабильная, требуется проведение инотропной поддержки инфузией добутамина в дозировке 3,2 мкг/кг в мин. Показатели КОС (pO=117 mmHg, pCO 47 mmHg, рН 7,46).
2
2
-5
На 19 сутки нахождения в ОРИТ: Пациент в ясном сознании. Гемодинамика стабильная-инфузия добутамина прекращена. Показатели КОС: pO=156 mmHg, pCO=36 mmHg, рН 7,42. Проводится ИВЛ во вспомогательном режиме. Параметры ИВЛ: Psupport 8 см вод.ст. и РЕЕР-7 см вод.ст. Расчетный показатель Е=3,04 Дж. Пациент переведен на самостоятельное дыхание, осложнений не возникло.
Клинический пример №4:
Пациент К., возраст 37 лет. Диагноз при поступлении: ПСМТ. Закрытый осложненный взрывной перелом тела С6 позвонка с сагиттальным раскалыванием. Двусторонний перелом ламинарной части дужки С6 позвонка со смещением. Ретролистез С6 позвонка до 5 мм, ширина позвоночного канала 7.5 мм. Закрытый неосложненный перелом каудо-дорзального отдела тела С5 позвонка без смещения. Закрытый неосложненный двусторонний перелом дужки С5 позвонка с переходом на суставную массу справа. Верхний спастический парапарез. Нижняя параплегия. Нарушение ФТО. ASIA А. Спинальный шок. Ушибы, ссадины мягких тканей туловища.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
Проведен комплекс диагностических мероприятий: МСКТ шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭКГ, OAK, б/х анализ крови, ОАМ. После обследования и подготовки к оперативному вмешательству пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме: Выполнено хирургическое лечение в объеме: скелетное вытяжение скобой базилевского, Передняя декомпрессия спинного мозга на уровне шейного утолщения. Вентральный бисегментарный корригирующий спондилодез С5-С7 имплантатом SynMesh и аутокостью.
2
2
Длительность анестезиологического обеспечения составила 245 мин. Доставлен в ОРИТ на продленную ИВЛ в заместительном режиме через интубационную трубку диаметром 8 мм со следующими параметрами: ЧД-14 в мин, Psupport 17 см вод.ст., РЕЕР-8 см вод.ст., диаметр интубационной трубки 7,5 мм. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ проводится медикаментозная седация. Гемодинамика нестабильная, требуется проведение инотропной поддержки инфузией добутамина в дозировке 1,3 мкг/кг в мин, Показатели КОС (pO=122 mmHg, pCO 44 mmHg, рН 7,45).
2
2
-5
На 27 сутки нахождения в ОРИТ: Пациент в ясном сознании. Гемодинамика стабильная-инфузия добутамина прекращена. Показатели КОС: pO=151 mmHg, pCO=38 mmHg, рН 7,44. Проводится ИВЛ во вспомогательном режиме. Параметры ИВЛ: Psupport 8 см вод.ст. и РЕЕР-7 см вод.ст. Расчетный показатель Е=3,41 Дж. Пациент переведен на самостоятельное дыхание. На вторые сутки после перевода на самостоятельное дыхание выполнено МСТК ОГК, диагностирована двусторонняя полисегментарная вентилятор индуцированная пневмония. Длительность лечения пневмонии составила 12 суток.