СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ТРЕХЧАСТНОЙ S-ОБРАЗНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ В КАПСУЛЬНЫЙ МЕШОК ПРИ СУБЛЮКСАЦИИ ХРУСТАЛИКА
METHOD OF IMPLANTING THREE-PIECE S-SHAPED INTRAOCULAR LENS INTO CAPSULE SAC IN CASE OF CRYSTALLINE LENS SUBLUXATION

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при сублюксации хрусталика, как врожденной (эктопия), так и приобретенной.
При интраокулярной коррекции зрения с помощью ИОЛ не возникает проблем имплантации линзы и ее центрации в капсульном мешке, если мешок целый, не повреждены волокна цинновой связки, мешок стандартного размера. Однако нередко хирург сталкивается с сублюксированным хрусталиком (хрусталик частично смещен, но остается в пределах области зрачка). Либо это врожденная эктопия хрусталика, либо смещение возникло в результате травмы, либо по причине развившегося псевдоэксфолиативного синдрома. Имплантировать ИОЛ в такой ситуации можно, но центрировать стандартную линзу не удастся. Часто при такой патологии используют технологию фиксации линзы вне мешка: располагают опорные элементы в цилиарной борозде, фиксируя их транссклеральными швами. В нашем центре была разработана и защищена патентом микроинвазивная технология имплантации и фиксации S-образной трехчастной ИОЛ модели Acrysof в капсульный мешок при эктопии хрусталика. Технология предназначена для ситуации, когда экватор смещенного хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм и более. Технология состоит в том, что перед имплантацией линзы один из двух опорных элементов подвергают реконструкции: его укорачивают. Величину отсекаемой части определяют визуально по месту пересечения опорного элемента с экватором хрусталика при наложении стандартной ИОЛ на роговицу и проецировании ее на экваториальную плоскость хрусталика, совмещая при этом оптический центр линзы с оптической осью глаза и располагая линзу продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика. При этом капсулорексис выполняют децентрированным относительно передней капсулы, но центрированным относительно оптической оси глаза. Выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны растянутых волокон не менее 1 мм (этим обеспечивается «карман» для заведения в него укороченного опорного элемента). Линзу заводят в мешок целым опорным элементом и располагают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика (Патент РФ №2272602 - ПРОТОТИП).
Недостатки способа-прототипа
Так как протяженность контакта реконструированного (укороченного) опорного элемента и экватора капсульного элемента меньше, чем в случае стандартной линзы, в результате появляется вероятность фиброзирования капсульного мешка в послеоперационном периоде, что может привести к децентрации ИОЛ. Дооперационное отсечение опорного элемента исключает возможность изменить ситуацию в случае не совсем точной центрации ИОЛ в капсульном мешке.
Задача изобретения - разработать технологию, позволяющую имплантировать и надежно центрировать трехчастную S-образную ИОЛ в капсульном мешке путем нарушения (непосредственно в мешке) памяти формы опорного элемента для ситуаций, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3 мм и более.
Технический результат, получаемый в результате решения задачи, - высокая острота зрения, снижен риск послеоперационных осложнений, используется стандартная, промышленно выпускаемая интраокулярная линза, следовательно, не требуется дополнительных затрат на изготовление новой конструкции ИОЛ.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе имплантации трехчастной S-образной интраокулярной линзы в капсульный мешок при сублюксации хрусталика через децентрированный относительно передней капсулы капсулорексис, когда экватор смещенного хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм и более, и ее центрации путем реконструкции одного опорного элемента, после заведения линзы в капсульный мешок ее устанавливают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика, затем выполняют реконструкцию опорного элемента, расположенного со стороны дефекта волокон цинновой связки, состоящую в нарушении памяти формы опорного элемента путем изгиба его с помощью двух инструментов в точке, удаленной от места крепления опорного элемента к оптической части на 1-2,5 мм, при этом изгиб выполняют в плоскости расположения опорного элемента, в сторону оптической части линзы на угол 120-160°.
Уточняющие признаки:
- в случае недостаточной центрации ИОЛ выполняют доводку, увеличивая или уменьшая угол изгиба опорного элемента в пределах 120-160°,
- в качестве трехчастной S-образной линзы используют складывающуюся линзу Acrysof с опорными элементами, выполненными из полиметилметакрилата (ПММА).
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после заведения линзы в капсульный мешок ее устанавливают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика,
- затем выполняют реконструкцию опорного элемента, расположенного со стороны дефекта волокон цинновой связки, состоящую в нарушении памяти формы опорного элемента путем изгиба его с помощью двух инструментов,
- изгиб выполняют в точке, удаленной от места крепления опорного элемента к оптической части на 1-2,5 мм,
- при этом изгиб выполняют в плоскости расположения опорного элемента, в сторону оптической части линзы на угол 120-160°.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Стандартная S-образная линза Acrysof имеет опорные элементы, выполненные, как и у большенства ИОЛ, из материала полиметилметакрилата (ПММА), они обладают памятью формы. После того, как стандартная линза имплантирована в мешок, опорные элементы стремятся принять приданную им первоначальную форму. В результате этого капсульный мешок оказывается расправленным, а линза центрирована - это в случае отсутствия смещения хрусталика. При сублюксации хрусталика, после того, как линзу расположить продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика, можно увидеть, что опорный элемент, расположенный со стороны дефекта волокон цинновой связки, не дает линзе быть центрированной относительно оптической оси глаза. Именно этот опорный элемент следует реконструировать. Реконструкция, согласно изобретения, заключается в нарушении памяти формы опорного элемента путем изгиба его с помощью двух инструментов в точке, удаленной от места крепления опорного элемента к оптической части на 1-2,5 мм. При этом изгиб выполняют в плоскости расположения опорного элемента, в сторону оптической части линзы на угол 120-160°. Такой изгиб опорного элемента делает линзу асимметричной. В результате траектория пролегания опорного элемента, у которого нарушили память формы, оказывается ближе к оптике линзы, чем у стандартного (неизмененного) опорного элемента. Новая траектория пролегания, приближенная к оптической части линзы, позволила сместить оптическую часть линзы в сторону оптической оси глаза, а при правильно выбранном угле изгиба центрировать линзу. В зависимости от изначального смещения хрусталика определяют угол изгиба. При небольшом смещении угол изгиба 150-160°, при большем смещении (когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3-3,5 мм) угол изгиба 120-130°. И важным моментом является то, что в случае неточной центрации ИОЛ можно выполнить доводку, увеличивая или уменьшая угол изгиба опорного элемента в пределах 120-160°. Наша практика показала, что, нарушив память формы, новая форма опорного элемента, которая позволяет центрировать линзу, надежно сохраняется в послеоперационном периоде, возвращения к дугообразной форме не происходит. Место, где необходимо делать изгиб опорного элемента (дужки), следует выполнять именно в точке, удаленной от места крепления опорного элемента к оптической части на 1-2,5 мм. Во-первых, это место, позволяющее получить максимальный эффект при решении поставленной задачи, а также если изгиб выполнять дальше от места фиксации дужки, то дистальный конец опорного элемента окажется на оптике линзы. Также следует отметить, что контакт реконструированного опорного элемента и экватора капсульного мешка почти такой же, как у стандартного опорного элемента. Следовательно, мешок при реконструированном опорном элементе расправляется дужками полностью и опасаться фиброзирования мешка в послеоперационном периоде нет оснований.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией хирург еще раз убеждается, что экватор смещенного хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм и более (именно для такой ситуации разработан способ).
Начало операции традиционное. Формируют микроинвазивный доступ в переднюю камеру (2,2-2,6 мм), парацентезы. Капсулорексис выполняют децентрированным относительно передней капсулы, но центрированным относительно оптической оси глаза. Выполняется факоэмульсификация катаракты. Затем с помощью картриджа имплантируют в капсульный мешок складывающуюся трехчастную S-образную ИОЛ, например модель Acrysof, с опорными элементами, выполненными из полиметилметакрилата (ПММА). Располагают ее продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика, определяют величину децентрации вдоль вектора смещения хрусталика. Затем с помощью двух инструментов - цангового пинцета, заведенного через парацентез (им фиксируют опорный элемент в месте выхода опорного элемента из гнезда фиксации), и микрокрючка или топорика, заведенного через основной разрез, производят изгиб дужки на расстоянии 1-2,5 мм от места фиксации. При этом изгиб выполняют в плоскости расположения опорного элемента, в сторону оптической части линзы на угол 120-160°. При небольшом смещении хрусталика угол изгиба дужки составляет 150-160°, при большем смещении (когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3-3,5 мм) угол изгиба 120-130°. После изгиба дужки линзу устанавливают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика и реконструированным опорным элементом со стороны дефекта волокон цинновой связки. При необходимости делают доводку путем увеличения или уменьшения угла изгиба опорного элемента в пределах 120-160°.
Пример 1. Пациент Н., 15 лет
DS: Врожденная эктопия хрусталиков, синдром Марфана, амблиопия I степени обоих глаз.
При осмотре на щелевой лампе - смещение хрусталиков обоих глаз в сторону 12 часов. Экватор хрусталика правого глаза не доходит до оптической оси 3,5 мм, левого 4,0 мм.
Vis OD=0,08sph+6,0D=0,6
Vis OS=0,1sph+5,5D=0,7
На OD выполнена операция, согласно изобретению: после факоэмульсификации через тоннельный доступ 2,2 мм была имплантирована с помощью картриджа S-образная ИОЛ модели Acrysof US60AC (+26D); далее линза была установлена продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика и дужка, которая располагалась со стороны дефекта связки, была реконструирована - произведен изгиб дужки на угол 120° в 1,5 мм от края оптики, где крепится дужка. Затем линзе придали центральное положение относительно оси глаза.
При осмотре на 2-й день:
Vis OS=0,5cyl-0,5D ax 40=0,65
Положение линзы стабильное, линза занимает центральное положение.
Через 6 месяцев: Vis OS=0,75 н/к, положение линзы стабильное, линза центрирована.
Пример 2. Пациентка К., 34 года
DS: состояние после тупой травмы, Травматическая катаракта, подвывих хрусталика I-й степени правого глаза.
При осмотре на щелевой лампе правого глаза с медикаментозным мидриазом экватор хрусталика расположен в 4,5 мм от оптической оси глаза по вектору смещения к 11 часам.
Имеется дефект волокон цинновой связки на 4-6 часах.
OD=0,05 н/к
OS=1,0
На OD выполнена операция согласно изобретению. Имплантирована ИОЛ модели Acrysof МА 60 AC (+23,0D). Дужка ИОЛ, расположенная со стороны дефекта волокон связки, была реконструирована: изгиб в 2,5 мм от места крепления дужки на угол 150°. Центрации не достигнуто. Увеличили загиб до 160° - центрация линзы получена.
При осмотре на 2-й день:
Vis OD=0,75
Положение линзы стабильное, линза занимает центральное положение.
Через 6 месяцев: Vis OD=0,9
Положение линзы центральное, стабильное.
Заявляемым способом в Екатеринбургском МНТК «Микрохирургии глаза» прооперировано 12 пациентов. У всех пациентов наблюдалась сублюксация хрусталика, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза 3 мм и более (в 9 случаях - врожденная эктопия хрусталика, в 3 - сублюксация в результате травмы). Операции прошли успешно. Во всех случаях линзы были имплантированы в капсульный мешок и успешно центрированы благодаря реконструкции одного опорного элемента ИОЛ. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.