СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММЫ ЭКО И ПЭ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOMES OF EF AND ET PROGRAMS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) у женщин-пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004). Частота бесплодия в России составляет 10-15%, а в некоторых регионах превышает 15%-ный уровень, определенный проблемной группой ВОЗ как критический, влияющий на демографические показатели (Кулаков В.И., 1999). Важнейшим достижением в лечении бесплодия явилось внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Вспомогательные репродуктивные технологии дали возможность реализовать функцию деторождения при абсолютном трубном бесплодии, гипергонадотропных формах аменореи, бесплодии неясного генеза, а также при различных формах мужского бесплодия, ранее считавшихся бесперспективными (Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2001).
Если в 1987-1990 гг. эффективность метода составляла 10-15% на один перенос эмбриона, то в настоящее время этот показатель увеличился до 25-35% случаев. Проведение даже одного цикла ЭКО сопряжено с существенными экономическими затратами и определенным риском для здоровья женщины, связанным с овариальной стимуляцией (Гришенко В.И., Петрушко М.П., Пиняев В.И., 2000).
Разработка прогностических критериев исхода ЭКО позволит существенно повысить его эффективность и избежать излишних материальных затрат за счет более тщательного отбора пациенток на этапе планирования беременности. Вместе с тем в клиниках, применяющих метод ЭКО и ПЭ, продолжается поиск новых подходов повышения эффективности метода.
Известен способ прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ путем качественной и количественной оценки содержимого фолликулов, отличающийся тем, что в фолликулярной жидкости, аспирированной раздельно из правого и левого яичников, исследуют активность пептид-гидролаз и при ее уровне не менее 75 мг/мл/ч в одном из яичников прогнозируют благоприятный исход (патент РФ №2193777, 27.11.2002).
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. При осуществлении способа высок риск возникновения осложнений, связанных с выполнением трансвагинальной пункции фолликулов, которая проводится под общим наркозом и может осложниться кровотечением.
2. Метод осуществляется на этапе пункции фолликулов, когда невозможно скорректировать тактику ведения пациентки.
3. Необходимость исследования двух образцов фолликулярной жидкости (из правого и левого яичников).
Известен способ прогнозирования результатов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, отличающийся тем, что у женщины устанавливают наличие в анамнезе аднексита, определяют наличие в фенотипе HLA-антигенов В 18, Cw3, Cw4 и количество тромбоцитов в коагулограмме и вычисляют прогностический индекс F по формуле
F=1,4×X1-1,3×X2-2,4×X3-2,1×X4+0,019×X5-2,5,
где X1 - наличие (либо отсутствие) в фенотипе женщины HLA-антигена В 18 (1, либо 0);
Х2 - наличие (либо отсутствие) в фенотипе женщины HLA-антигена Cw3 (1, либо 0);
Х3 - наличие (либо отсутствие) в фенотипе женщины HLA-антигена Cw4 (1, либо 0);
Х4 - наличие (либо отсутствие) в анамнезе аднексита (1, либо 0);
Х5 - количество тромбоцитов в коагулограмме (10 9/л);
и если F больше 0, прогнозируют удачный исход проведения ЭКО и ПЭ, а при значениях F меньше 0 судят о нецелесообразности проведения ЭКО на данном этапе (патент РФ №2345715, 10.02.2009).
Недостатками способа являются:
1. Метод может быть использован только у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.
2. Для анализа HLA-антигенов используется метод серологического гистотипирования, который основывается на реакции лизиса клеток с последующим микроскопированием, точность которого зависит от субъективной оценки исследователя.
3. Метод предполагает определение большого числа вариабельных показателей: HLA-антигенов В18, Cw3, Cw4, количество тромбоцитов в коагулограмме.
4. Сложность математического расчета прогностического индекса.
Известен способ прогнозирования риска ранних плодовых потерь при индуцированной беременности в программах ЭКО путем исследования биологической жидкости иммуноферментным методом, отличающийся тем, что у женщин в случае наступления индуцированной беременности в фолликулярной жидкости определяют содержание специфических иммунных комплексов альфа 2-макроглобулин - иммуноглобулин G (MT-IgG) и лактоферрин иммуноглобулин G (ЛФ-IgG) и при значении MT-IgG менее 0,6 мкг/мл, а ЛФ-IgG менее 0,8 мкг/мл прогнозируют высокую вероятность раннего выкидыша (патент РФ №2394495, 20.07.2010).
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. Метод является инвазивным способом диагностики.
2. Метод предполагает определение специфических иммунных комплексов альфа 2-макроглобулина путем ИФА, который увеличивает материальную нагрузку на пациентов.
Известен способ прогнозирования исхода программы ЭКО и ПЭ путем исследования фолликулярной жидкости, отличающийся тем, что в фолликулярной жидкости проводят количественное определение содержания ФНО- и -ФРФ, рассчитывают прогностический индекс (ПИ) по формуле
ПИ=0,0027·Х+Y·(+8,9626·10-7·Y-3,0827·10-6·Х)-0,1448,
где X - количество ФНО-, Y - количество - ФРФ,
и при значении ПИ, меньшем, чем 0,3038, прогнозируют благоприятный исход оплодотворения in-vitro, а при значении, равном или большем, чем 0,3038, прогнозируют неблагоприятный исход оплодотворения in-vitro (патент РФ №2273031, 27.03.2006).
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. Метод подразумевает исследование фолликулярной жидкости, которую получают с применением инвазивных технологий.
2. Сложность математического расчета прогностического индекса.
Известен способ прогнозирования эффективности лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, включающий проведение трансвагинальной пункции фолликулов под контролем УЗИ с последующим исследованием полученной фолликулярной жидкости, отличающийся тем, что фолликулярную жидкость подвергают хемилюминесцентному анализу по стандартной методике, определяют свободнорадикальную активность образцов и по показателю общей антиоксидантной активности дают прогноз наступления беременности: при показателях общей антиоксидантной активности 0,05 и выше дают неблагоприятный прогноз, при показателях общей антиоксидантной активности ниже 0,05 дают благоприятный прогноз - вероятность наступления беременности более 50%.
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. Сложность проведения методики исследования с применением инвазивных технологий.
Известен способ прогнозирования наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в стандартном длинном протоколе стимуляции суперовуляции. Сущность способа заключается в том, что перед программой ЭКО и ПЭ в стандартном длинном протоколе стимуляции суперовуляции у пациентки выполняют исследование гормонального статуса - определяют содержание рецепторов прогестерона в мононуклеарной фракции клеток периферической крови. При этом содержание рецепторов прогестерона в мононуклеарной фракции клеток периферической крови определяют в середине лютеиновой фазы менструального цикла пациентки, перед назначением агониста гонадотропин-релизинг гормона при проведении лечения по стандартному длинному протоколу стимуляции суперовуляции. При величине более 700 рецепторов прогестерона на клетку прогнозируют наступление беременности в результате проведения программы ЭКО и ПЭ в стандартном длинном протоколе стимуляции суперовуляции %(патент РФ №2430379, 27.09.2011).
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. Метод имеет несколько этапов исследования.
2. Метод может быть использован только при использовании стандартного длинного протокола стимуляции суперовуляции.
Данный способ принят нами за прототип.
Известен способ прогнозирования исхода программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у женщин с бесплодием путем исследования в периферической венозной крови антигенов комплекса гистосовместимости до начала стимуляции суперовуляции, отличающийся тем, что в лейкоцитах определяют полиморфизм генов HLA II класса и при обнаружении носительства гаплотипов DQA1*0101-DQB1*0501 или DQA1*0102-DQB1*0502 прогнозируют неблагоприятный исход, а при отсутствии носительства гаплотипов.
DQA1*0101-DQB1*0501 и DQA1*0102-DQB1*0502 - благоприятный исход программы ЭКО и ПЭ  (патент РФ №2474822,10.02.2013).
У данного способа имеется ряд недостатков:
1. Метод предполагает определение большого числа антигенов комплекса гистосовместимости.
2. Сложность математического расчета прогностического индекса.
Таким образом, на сегодняшний день накоплены определенные сведения, свидетельствующие о возможном прогнозировании результатов программы ЭКО и ПЭ.
В связи с чем необходима дальнейшая разработка способов, позволяющих проводить прогнозирование оплодотворения in-vitro, причем в первую очередь для данной категории пациенток, что является особенно актуальным в случаях применения дорогостоящих методов лечения бесплодии, к которым относится ЭКО и ПЭ.
Задача заявляемого изобретения заключается в повышении точности прогноза результата экстрокорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) у пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия.
Поставленная задача решается путем исследования сыворотки венозной крови пациентки: предварительно до начала протокола ЭКО и ПЭ женщине определяют в венозной крови уровень антимюллерова гормона (АМГ), и если он 1,14 и ниже нг/мл, дополнительно определяют уровень тревожности по Спилбергу-Ханну и если он 45 баллов и выше, прогнозируют неблагоприятный исход программы ЭКО для данной женщины.
Технический результат направлен на повышение точности прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием трубно-перитонеальным генеза, на основе данных исследования уровня антимюллерова гормона в сыворотке венозной крови пациентки и определении уровня тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, что позволит значительно повысить эффективность программы ВРТ за счет более точного отбора пациенток на этапе планирования беременности.
Очевидным преимуществом метода является его экономическая эффективность за счет возможности его применения до начала протокола ЭКО и ПЭ.
Причинно-следственная связь
По мнению ряда авторов (Кулакова Е.В., 2007; Eugster A., Vingerhoets A.J.J.M., 1999; Matthiesen S.M.S. с соавт., 2010), влияние психического состояния и психологических особенностей пациентки имеют негативное влияние на исход программ ВРТ. В связи с чем, все большее значение приобретает изучение проблемы психоэмоциональных реакций у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, в том числе с использованием методов ВРТ. Было выявлено, что в организме во время стресса происходит снижение уровней стероидных гормонов как надпочечниковой оси, так и яичниковой, к которым относится антимюллеров гормон.
Роль АМГ как периферического сигнала пула растущих фолликулов может иметь важное клиническое значение. У пациенток, находящихся на лечении по поводу бесплодия, с низким овариальным запасом ожидается "бедный" ответ яичников на экзогенное введение гонадотропных препаратов в ходе стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО и ПЭ, а также низкая частота наступления беременности (Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S.E., Themmen A.P.N., 2006).
Некоторые исследования также показали, что АМГ является достоверным маркером ответа яичников на гормональную стимуляцию. В своих наблюдениях они отметили, что у женщин с "бедным" ответом яичников уровни АМГ были ниже, чем у пациенток с нормальным ответом яичников, при этом ответную овариальную реакцию оценивали по количеству аспирированных ооцитов, а также неадекватному росту фолликулов или их полному отсутствию (Seifer D.B. с соавт., 2002; van Rooij LA. с соавт., 2002).
Однако недостатком данных исследований является отсутствие точных интервалов в значении уровня АМГ, при которых отмечается снижение эффективности программы ЭКО и ПЭ.
Группа исследователей пришла к выводу, что женщины с хроническим стрессом имеют низкие шансы на благоприятный исход программы ЭКО и ПЭ, возможно, за счет психобиологических механизмов, влияющих, в том числе, на количество полученных ооцитов в рамках программы ВРТ (Ebbesen S.M.S. с соавт., 2009).
Таким образом, пациентки со сниженным репродуктивным потенциалом и высоким уровнем тревожности, хроническим стрессом и различными видами психологических и психических состояний относятся к группе пациенток с повышенными требованиями разрешения проблемы бесплодия в связи с сокращенным периодом деторождения. Поиск дополнительных способов оптимизации программы ЭКО и ПЭ в данной группе пациенток является особо актуальным в повышении эффективности методов ВРТ, что позволит увеличить шансы женщины в реализации своей биологической роли.
После проведения корреляционного анализа, с применением многофакторного анализа («Деревья решений») было обнаружено, что если у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием уровень АМГ 1,14 нг/мл и ниже, уровень тревожности 45 баллов и выше (высокая тревожность), то исход программы ЭКО и ПЭ крайне неблагоприятный.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Способ осуществляют следующим образом.
До начала протокола ЭКО и ПЭ на 2-3 день менструального цикла производят забор крови из вены в количестве 5 мл в пробирку и измеряют уровень АМГ в сыворотке венозной крови пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием (методом иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации антимюллерова гормона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «uE3 kit», Дельфия, Финляндия).
Если уровень АМГ ниже 1,14 нг/мл, дополнительно определяют уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (Дерманова И.Б., 2002). Данная шкала состоит из сорока вопросов, в том числе из двадцати вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А), и еще двадцати вопросов, характеризующих личностную тревожность (опросник В). Пациентке предлагается ответить на вопросы, как она себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность) и как она себя чувствует обычно (личностная тревожность). Показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, которые он воспринимает как угрожающие. Показатель реактивной тревожности свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении.
Если уровень АМГ ниже 1,14 нг/мл, уровень тревожности больше 45 баллов, то исход программы ЭКО и ПЭ крайне неблагоприятный.
Работоспособность данной методики подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка Т-на, 36 лет, индивидуальная карта 256/12, обратилась в отделение охраны репродуктивного здоровья и ВРТ для проведения программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на первичное бесплодие в течение 9 лет. Из анамнеза известно, что больной 2-кратно произведена лапароскопия по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия, однако восстановить проходимость маточных труб не представлялось возможности из-за выраженного воспалительного процесса, приведшего к эндосальпингиту и спаечного процесса в интерстициальном отделе. В анамнезе - 3 попытки программы ЭКО и ПЭ (без положительного результата). Перед проведением очередной программы ЭКО при проведении гормонального исследования обнаружен уровень АМГ 0,9 нг/мл. Определили уровень тревожности с помощью опросника Спилбергера-Ханина, выявлена высокая тревожность (48 баллов). Эти данные свидетельствуют, согласно нашей методике, о высокой вероятности неблагоприятного исхода ЭКО. После проведения гормональной стимуляции суперовуляции было получено 4 ооцита из обоих яичников, получено 2 эмбриона класса Б. После переноса эмбрионов в матку биохимическая и клиническая беременность не наступила.
Пример 2
Пациентка Р-на, 32 лет, индивидуальная карта 224/1, обратилась в отделение охраны репродуктивного здоровья и ВРТ для проведения программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на вторичное бесплодие в течение 4 лет. Из анамнеза известно, что у больной были 2 беременности, завершившиеся медицинскими абортами в сроке до 12 недель (без осложнений). В анамнезе - 1 попытка программы ЭКО и ПЭ (без положительного результата). Перед проведением очередной программы ЭКО при проведении гормонального исследования обнаружен уровень АМГ 1,0 нг/мл. Определили уровень тревожности с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Выявлена высокая тревожность (52 балла), После проведения гормональной стимуляции суперовуляции было получено 6 ооцитов, 1 эмбрион класса А, 3 эмбриона класса Б. После переноса эмбрионов в матку биохимическая и клиническая беременность не наступила.
Чувствительность метода: 76,9%
Специфичность метода: 92,9%
Точность метода: 81,1%
Преимущества заявляемого метода:
1. Способ может быть использован для прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием трубно-перитонеальным генеза.
2. Высокая точность - 81,1%, специфичность - 92,9% и чувствительность - 76,9% метода.
3. Способ обеспечивает простоту исследования, снижение его стоимости, повышение достоверности прогнозирования за счет учета объективного показателя, косвенно характеризующего гормональный статус пациенток.