Способ лечения остеомиелита пяточной кости на основе липофиброзного аутотрансплантата
METHOD FOR TREATMENT OF OSTEOMYELITIS OF CALCANEUS BASED ON LIPOFIBROUS AUTOGRAFT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, гнойной остеологии, хирургии стопы, и может быть использовано для лечения остеомиелита пяточной кости на основе липофиброзного аутотрансплантата.
Известен способ лечения остеомиелита пяточной кости (Babiak I, Pedzisz Р, Kulig М, Janowicz J, Maldyk P. Comparison of Bone Preserving and Radical Surgical Treatment in 32 Cases of Calcaneal Osteomyelitis. J Bone Jt Infect. 2016;1:10-16.) при котором доступ к пяточной кости осуществляют либо через существующий кожный дефект, либо через задний или боковой доступ к пяточной кости. После скелетирования пяточной кости и удаления потенциально инфицированной ткани, в губчатой костной ткани пяточной кости формируют от 6 до 9 каналов диаметром 4 мм каждое. На следующем этапе в эти каналы вводят «колышки», сформированные из одного куска коллаген-гентамициновой губки, содержащей 130 мг сульфата гентамицина. Рану ушивают.
Известен способ лечения остеомиелита пяточной кости (Drampalos Е, Mohammad HR, Kosmidis С, Balal М, Wong J, Pillai A. The Foot Single stage treatment of diabetic calcaneal osteomyelitis with an absorbable gentamicin-loaded calcium sulphate / hydroxyapatite biocomposite: The Silo technique. Foot. 2018; 34:40-4.) заключающийся в том, что выполняют продольный задний разрез с переходом на подошвенную поверхность пяточной области, ахиллово сухожилие отсекают от места прикрепления к кости. Язвенный дефект мягких тканей иссекают разрезом удаляя, инфицированную и нежизнеспособную костную ткань. Удаляют несколько миллиметров кости, покрывающей гипоинтенсивный и гиперинтенсивный очаг остеомиелита согласно данным МРТ выполненной перед операцией. Для местной доставки антибиотика и лечения «микроскопических» очагов инфекции в пяточной кости формируют несколько (четыре-пять) туннелей типа «Silo» с помощью сверла диаметром 3,2 мм. Сверление производят под рентгенологическим контролем в направлении задней фасетки подтаранного сустава на расстоянии не ближе чем 0,5 см до суставной поверхности. Затем операционную рану орошают перекисью водорода и высушивают. Сформированные туннели «Silo» заполняют 5 мл гидроксиапатита, насыщенным гентамицином с помощью наконечников-расширителей. Рану ушивают. Накладывают индивидуально изготовленный ортез для голеностопной области.
Недостатки данных способов заключаются в том, что их не возможно применять при обширных поражения пяточной кости и распространении очага инфекции на заднюю фасетку подтаранного сустава. Высок риск ретракции окружающих мягких тканей с нарушением опорной функции заднего отдела стопы и невозможности полноценной реконструкции в связи с тем, что отсутствует заполнение «мертвого» пространства после удаления инфицированных тканей гнойнонекротического очага.
Известен способ лечения остеомиелита пяточной кости (патент РФ №2354317 от 27.12.2007), включающий секвестрнекрэктомию с иссечением рубцов мягких тканей, выкраивание медиального подошвенного лоскута на питающей ножке, транспозицию медиального подошвенного комплекса в реципиентное ложе с подшиванием его к краям раны с последующей иммобилизацией стопы, в питающую ножку включают медиальную подошвенную артерию и сопровождающие ее вены и сохраняют целостность медиального подошвенного нерва, причем сохраненный и поверхностно лежащий медиальный подошвенный нерв укрывают мышцей коротким сгибателем пальцев.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ сложен в осуществлении за счет того, что необходимо выкроить медиальный подошвенный лоскут таким образом, чтобы сохранить и не повредить в питающей ножке, медиальную подошвенную артерию, сопровождающие ее вены и подошвенный нерв, закрыть донорский участок, что увеличивает длительность операции. Высок риск развития рецидива, так как в послеоперационном периоде высок риск нарушения кровообращения транспланированного подошвенного лоскута, что приводит к нарушениям опорной функции заднего отдела стопы.
Известен способ лечения остеомиелита пяточной кости (Xu X. Y., Zhu Y., Liu J. Н. Treatment of calcaneal osteomyelitis with free serratus anterior muscle flap transfer //Foot & ankle international. - 2009. - T. 30. - №. 11. - C. 1088-1093), принятый за прототип, осуществляют забор мышечного трансплантата передней зубчатой мышцы, санацию очага инфекции пяточной области и подготовку реципиентного ложе. Для забора аутотрансплантата доступ осуществляют в подмышечной области, по переднему краю широчайшей мышцы спины длиною около 10 сантиметров в длину. Сосудистую ножку идентифицируют на поверхности средней и нижней части передней зубчатой мышцы. Выделяют сосудистую ножку, ветвь к широчайшей мышце перевязывают и проводят диссекцию мышечного лоскута, в среднем размером от 6,5×9 см до 11,5×14,5 см. В пяточной области выполняют тщательную санацию. Артерию свободного мышечного лоскута анастомозируют с задней большеберцовой артерией или тыльной артерией стопы по данным предоперационной ангиографии. Вену лоскута анастомозируют с сопровождающей веной или подкожной веной. Мышечный лоскут помещают в костную полость. При наличии дефекта мягких тканей мышечный лоскут подгоняют по форме и подшивают к соседним тканям под краем раны. Под мышечный лоскут устанавливают дренаж. На лоскут накладывают расщепленный кожный трансплантат для закрытия раны. В повязке делают отверстие для наблюдения за васкуляризацией лоскута.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ сложен в осуществлении за счет того, что необходимо выкроить мышечный трансплантат таким образом, чтобы сохранить и не повредить питающую ножку, а затем пришить ее к сосудисто-нервному пучку пяточной области, с помощью микрохирургической техники. При заборе трансплантата из передней зубчатой мышцы высок риск развития нарушения функции мышцы. В послеоперационном периоде высок риск нарушения кровообращения мышечного трансплантата, что требует постоянного контроля, это приводит к увеличению стационарного периода. Высок риск развития рецидива, в результате аваскулярного некроза мышечного трансплантата на фоне нарушения его кровоснабжения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения остеомиелита пяточной кости на основе липофиброзного аутотрансплантата включающий хирургический доступ, некросеквестрэктомию, формирование дефекта пяточной кости, забор аутотрансплантата, установку аутотрансплантата в дефект пяточной кости, устанавливают объем образовавшегося дефекта пяточной кости, в боковой области живота выполняют хирургический доступ, осуществляют забор фрагмента подкожно жировой клетчатки до собственной фасции с учетом размера дефекта пяточной кости, забранный фрагмент подкожно жировой клетчатки разнонаправленно рассекают и выполняют мануальный отжим формируя липофиброзный аутотрансплантат, который укладывают в дефект пяточной кости, таким образом, чтобы он закрывал всю поверхность дефекта.
Изобретение поясняется следующими изображениями, где на фиг. 1 - фотография, вид сбоку, изображение пяточной области при поступлении, фиг. 2 - МСКТ, аксиальная проекция, пяточная область до операции, фиг. 3 - МСКТ, фронтальная проекция, пяточная область до операции, фиг. 4 - МСКТ, сагиттальная проекция, пяточная область до операции, фиг. 5 - фотография, изображен сформированный дефект пяточной кости, фиг. 6 - фотография, изображена установка липофиброзного аутотрансплантата, фиг. 7 - фотография, вид сбоку, изображение пяточной области на 25 день после операции, фиг. 8 - МСКТ, фронтальная проекция, пяточная область после операции через 12 месяцев, фиг. 9 - МСКТ, аксиальная проекция, пяточная область после операции через 12 месяцев, фиг. 10 - МСКТ, сагиттальная проекция, пяточная область после операции через 12 месяцев, фиг. 11 - фотография, вид сбоку, изображение пяточной области после операции через 12 месяцев.
Вариант осуществления изобретения.
Пациента укладывают набок под спинномозговой анестезией. На среднюю треть бедра накладывают пневматический турникет. Через функционирующие свищи прокрашивают зону поражения раствором красителя, например (бриллиантовым зеленым, метиленовой синью). Осуществляют наружный расширенный доступ к пяточной кости. Далее производят иссечение свищей и некросеквестрэктомию гнойного очага, с формированием дефекта пяточной кости. Затем устанавливают объем образовавшегося дефекта пяточной кости. Далее дефект пяточной кости обрабатывают раствором антисептиков, например (раствор повидон йод). Затем в боковой области живота выполняют хирургический доступ. Осуществляют забор фрагмента подкожно жировой клетчатки до собственной фасции с учетом размера дефекта пяточной кости. Проводят гемостаз, рану послойной ушивают. Забранный фрагмент подкожно жировой клетчатки разнонаправленно рассекают скальпелем и выполняют мануальный отжим через марлевую салфетку, формируя липофиброзный аутотрансплантат. Затем полученный липофиброзный аутотрансплантат укладывают в дефект пяточной кости, таким образом, чтобы он закрывал всю поверхность дефекта. Снимают пневматический турникет и выполняют гемостаз. Устанавливают полутрубчатый дренаж и послойно ушивают мягкие ткани, накладывают асептическую повязку.
Клинический пример.
Пациент X., 1956 года рождения в 2020 г., поступил в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на свищ в левой пяточной области (фиг. 1), боли в левой голеностопной области и повышение температуры тела до 38,0 С°. Из анамнеза заболевания: в июле 2018 года получил производственную травму, падение с прицепа самосвала на прямые ноги, почувствовал резкую боль в области левой стопы, деформацию, нарастание отека в этой области, самостоятельно идти не смог. После клинико-рентгенологического обследования в медицинском учреждении по месту жительства установлен диагноз: Закрытый неосложненный внутрисуставной перелом левой пяточной кости. Проведено оперативное лечение в объеме: открытая репозиция перелома левой пяточной кости, остеосинтез спицами с костной пластикой заменителем кости «Остеоматрикс». В сентябре 2018 года сформировался гнойный свищ, консервативное лечение по месту жительства без эффекта. В декабре 2018 года проведена операция: иссечение свищей левой стопы, ревизия затеков. В мае 2020 года натер левую пяточную область, отметил нарастание отека и боли этой области. За помощью не обращался, занимался самолечением (перевязки с раствором антисептика). Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое и МСКТ обследование (фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4) на которых видна диструкция подтаранной области пяточной кости. По результатам обследования установлен клинический диагноз: Поздняя инфекция области хирургического вмешательства, хронический остеомиелит левой пяточной области, свищевая форма. Было проведено хирургическое лечение по предложенному нами способу (фиг. 5, фиг. 6) с последующим ведением и наблюдением. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, снятие швов произошло на 25 день после операции (фиг. 7). Через 12 месяцев был произведен контрольный осмотр пациента, выполнено контрольное МСКТ левой голеностопной области (фиг. 8, фиг. 9, фиг. 10) на которой видно купирование инфекционного процесса в пяточной области. Фотография внешнего вида стопы (фиг. 11) на которой видны состоятельные послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Жалоб пациент не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление опорной функции заднего отдела стопы. Пациент удовлетворен полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что способ применяется при обширных поражения пяточной кости и распространении очага инфекции на заднюю фасетку подтаранного сустава. Заполнение «мертвого» пространства после удаления инфицированных тканей гнойнонекротического очага липофиброзным аутотрансплантатом снижает риски ретракции мягких тканей, что создает условие для полноценной реконструкции и восстановления опорной функции заднего отдела стопы. Забор подкожно-жировой клетчатки для аутотрансплантата значительно снижает травматичность и количество осложнений донорского места. Для осуществления способа нет необходимости вмешательств на сосудисто-нервных структурах и применение микрохирургической техники, что значительно снижает продолжительность и сложность операции. Высокие пластические свойства липофиброзного аутотрансплантата позволяют сократить сроки заживления инфецированной раны и снизить риски развития рецидива остеомиелита.
Способ лечения остеомиелита пяточной кости на основе липофиброзного аутотрансплантата реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.