СПОСОБ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ БЛОКАД
METHOD OF PARAPANCREATIC BLOCKADES

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения панкреатита.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреатита, он остается одной из важнейших хирургических проблем. Применение медикаментозно-новокаиновых забрюшинных блокад при остром панкреатите (ОП), по мнению большинства авторов [1, 8, 10, 18, 23], является анатомически и патофизиологически обоснованным методом лечения. Однократные блокады подавляют панкреатическую секрецию на 7-8 часов, количество отделяемого сока при этом уменьшается в 2-2,5 раза. Способы подведения новокаина к парапанкреатической клетчатке многообразны: через круглую связку печени, субоксифоидальная, паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, забрюшинная блокада по Л.И.Роману и др.
В нашей стране наибольшее распространение в лечении ОП имели паранефральная и вагосимпатическая блокады по А.В.Вишневскому (1952), забрюшинная блокада по Л.И.Роману (1968), а в последние годы предложены парапанкреатическая блокада [6], управляемая новокаиновая денервация грудного симпатического ствола [5] и др.
Однако применяемые в настоящее время методики новокаиновых блокад по данным различных авторов недостаточно эффективны, небезопасны и сопровождаются большим количеством различных осложнений [19, 21]. Сложность блокад заключается в анатомической вариабельности каждого пациента, в необходимости специальных устройств, обеспечивающих безопасное дозированное введения иглы на определенную глубину в забрюшинное пространство [6, 10, 23]. Большая доля осложнений новокаиновых блокад приходится на токсические осложнения и общие вегетативно-сосудистые реакции, ятрогенные повреждения органов [21].
При деструктивном панкреатите выраженные нарушения микроциркуляции в органах брюшной полости и забрюшинного пространства отмечены у 30 и более процентов больных и развиваются уже при первой степени интраабдоминальной гипертензии - 12 мм рт.ст. [3, 25]. Увеличение объема жидкости в забрюшинной клетчатке из-за отека, обширных гематом или введения жидкости с терапевтической целью является фактором, провоцирующим интраабдоминальную гипертензию и, как следствие, полиорганную дисфункцию [4]. Однако способы контроля и коррекции давления в забрюшинном пространстве при введении в него лекарственных растворов в условиях панкреатита в литературе не описаны.
Существенную роль в достижении терапевтического действия блокады играет правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон. При этом окончательная концентрация анестетика на мембране нервного волокна зависит от точности подведения к нему раствора. Чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения. Раствор анестетика и других лекарственных препаратов должен быть доставлен как можно ближе к патологическому очагу, к центру болезненной зоны, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу - "где болит - туда коли". С повышением концентрации анестетика сила его действия увеличивается примерно в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии [21].
Применение ультразвуковой навигации при неинвазивной и инвазивной диагностике ОП в последнее время получило широкое распространение [14, 7, 9]. Преимущества ультразвукового метода диагностики широко известны, это доступность, простота исследования, относительная безопасность, высокая информативность, отсутствие каких либо противопоказаний и возможность неоднократных повторных исследований. По данным различных авторов [11, 13], чувствительность УЗИ поджелудочной железы при ОП составляет около 85%, при специфичности порядка 90-95%. Однако большинство исследователей используют тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП) под контролем УЗИ только с целью оценки инфицированности острых жидкостных скоплений и ложных кист поджелудочной железы [2, 12, 17, 24].
В настоящее время для лечения панкреатита применяется способ, наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому нами способу, и взятый нами за прототип - забрюшинная поясничная блокада по Л.И.Роману [15, 16], при которой новокаиновая лекарственная смесь подводится билатеральным чрескожным способом в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда в забрюшинный слой клетчатки поясничной области. Блокада выполняется следующим образом. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще парапанкреатической клетчатки, куда медленно вводят от 100 до 400 мл теплого 0,25% раствора новокаина и растворы антибиотиков, антиферментных и противовоспалительных препаратов. Данная блокада является наиболее эффективной при ОП [21], так как при ее выполнении имеет место не опосредованное, а прямое воздействие новокаина на парапанкреатические ткани.
Однако данный способ забрюшинной новокаиновой блокады имеет существенные недостатки [20, 21, 22]:
1) отсутствует возможность визуального контроля за движением иглы в тканях, что является причиной ятрогенных повреждений паренхимы или лоханки почки, нижней полой вены, плевральной полости либо введения препарата в мышцы поясничной области;
2) отсутствует возможность контроля и коррекции давления в забрюшинном пространстве, профилактики связанных с ним микроциркуляторных нарушений;
3) отсутствуют визуально контролируемые критерии начала введения и локализации распространения раствора в парапанкреатической клетчатке, патогенетически обоснованные показания к прекращению его введения. При этом недостаточное количество анестетика, введенного в парапанкреатическое пространство, приводит к снижению терапевтического эффекта блокады, а чрезмерное количество анестетика приводит к токсическим осложнениям и опасному повышению давления в забрюшинном пространстве.
Цель изобретения - улучшение результатов лечения больных с панкреатитом путем разработки безопасного, УЗ-контролируемого способа блокады парапанкреатической клетчатки, уменьшения количества ятрогенных повреждений органов парапанкреатической зоны, предупреждения развития патологически высокого давления и микроциркуляторных нарушений в забрюшинном пространстве.
Поставленная цель достигается тем, что пункция парапанкреатической зоны производится в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем, причем направление движения и глубина введения иглы определяется анатомическим расположением органов парапанкреатической зоны, что позволяет избежать ятрогенных повреждений паренхимы или лоханки почки, нижней полой вены, плевральной полости либо введения препарата в мышцы поясничной области. Введение лекарственных препаратов начинается только при эхоскопически визуализированном прохождении концом иглы внутрибрюшной фасции и появлении картины распространения раствора в парапанкреатической клетчатке, что позволяет создать максимальную концентрацию лекарственного препарата непосредственно в парапанкреатической клетчатке. При попадании иглы в забрюшинное пространство процесс создания депо анестетика также контролируют ультразвуком, раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией 1 мин, причем после каждого введения измеряют давление в забрюшинном пространстве, что позволяет избежать патологически высокого давления и нарушения микроциркуляции в парапанкреатической зоне.
Дискретное введение лекарственного раствора производится с помощью устройства (фиг.4), состоящего из шприца - 1, иглы - 2 и переходника-тройника, один из выходов которого герметично закреплен на шприце - 3, второй герметично закреплен на игле - 4, а к третьему, направленному во время пункции вертикально вверх - 5, прикреплена открытая прозрачная трубка, выполняющая функцию шкалы давления - 6. Перед пункцией выход тройника со шкалой давлений устанавливают в положение «закрыто» так, чтобы он не сообщался с внешней средой. После измерения давления, если оно не достигает 12 мм рт.ст., выход тройника со шкалой давления вновь перекрывают и продолжают введение раствора. При достижении критической величины давления - 12 мм рт.с.т. введение раствора в забрюшинное пространство прекращают.
На фотографиях отображены этапы выполнения парапанкреатической блокады. На фиг.1 - эхоскопическая картина в момент начала введения лекарственной смеси в парапанкреатическую клетчатку (скопление введенной жидкости оттесняет почку и селезенку). Фиг.2 - после введения 20 мл раствора новокаина и экспозиции 20 мин измеряют давление в парапанкреатической зоне, давление не превышает 12 мм рт.ст. Фиг.3 - введено еще 20 мл раствора в парапанкреатическое пространство, при измерении давления столбик жидкости поднялся на всю высоту трубки-шкалы, т.е. давление в парапанкреатической области превысило 12 мм рт.ст.
Отработанный на трупах способ УЗ-ассистированных новокаиновых блокад мы применили в клинической практике у 8 больных с острым панкреатитом.
При выполнении в клинической практике лекарственно-новокаиновых блокад забрюшинного пространства у больных деструктивным ОП всегда наблюдается выраженный обезболивающий эффект и уменьшение пареза кишечника. Кроме достижения непосредственно анальгезирующего эффекта, оценивали наличие микрофлоры в промывных водах из парапанкреатической клетчатки и имели возможность местного применения антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы) с целью создания максимальной концентрации непосредственно вокруг очагов некроза в парапанкреатической клетчатке и поджелудочной железе.
Пункцию проводят в положении пациента на правом боку с максимально возможным боковым разгибанием на валике под контролем УЗ. Для односторонней блокады используют 0,25% раствор новокаина, в который добавляют 2,0 мл 50% анальгина и 80 мг но-шпы. Обезболивание кожи и подкожной клетчатки проводят строго под УЗ контролем для того, чтобы уже на этом этапе придавать движению иглы точное направление в сторону парапанкреатической клетчатки слева и избежать повреждения почки и селезенки. Траекторию и глубину движения иглы контролируют ультразвуком на всем протяжении процедуры, используют иглы диаметром 18 G. Перед пункцией выход тройника со шкалой давлений устанавливают в положение «закрыто» так, чтобы он не сообщался с внешней средой. При попадании иглы в забрюшинное пространство процесс создания депо анестетика также контролируют ультразвуком, раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией 1 мин, причем после каждого введения измеряют давление в забрюшинном пространстве путем открытия выхода тройника переходника со шкалой.
Во всех случаях наблюдают выраженный анальгезирующий эффект, наступающий непосредственно в процессе введения анестезирующей смеси («на кончике иглы») и продолжающийся в среднем 24-36 ч, исчезает тахикардия, стабилизируется артериальное давление, исчезает тошнота и позывы на рвоту, также снижается уровень амилазы в крови и лейкоцитоз.
Забрюшинные лечебные блокады под контролем УЗИ выполняют один раз в двое суток, всего от 2-х до 6-ти процедур у каждого пациента. У больных с выраженными деструктивными изменениями в поджелудочной железе по данным УЗИ и КТ с целью профилактики инфицирования очагов деструкции и гнойных осложнений блокаду дополняют введением 500 мг тиенама (меронема) в забрюшинную клетчатку.
Клинический пример. Больной С., 52 лет, и.б. №6102, поступил в стационар 29.06.2009 г. с клинической картиной острого деструктивного панкреатита. Из анамнеза: болен 7 суток, заболел остро после погрешности в диете, в течение 5 суток получал интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию.
9
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, АД - 110/70 мм рт.ст., пульс 90 уд./мин, ЧДД 16 в 1 мин, 37,6°С. Живот незначительно вздут, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется положительный симптом Воскресенского. В эпигастрии пальпируется плотное, умеренно болезненное образование до 15 см в диаметре, симптом флюктуации четко не определяется. В общем анализе крови Нв - 105 г/л, лейкоциты 10,7×10/л, СОЭ 25 мм/ч, ТЗН ++. Общий билирубин - 25,9 мкмоль/л, ЩФ 92 Ед/л, амилаза 74 Ед/л, сахар крови 5,2 ммоль/л. По данным УЗИ поджелудочная железа увеличена в размерах, головка 44×33×36 мм, тело - 28 мм, хвост - 31 мм. Контуры неровные с наличием в области головки зоны инфильтрата неоднородной эхоструктуры размерами 44×20 мм. Область тела и хвоста оттесняет объемное жидкостное образование в сальниковой сумке размерами 64×60 мм с неоднородным жидкостным содержимым. В полости желчного пузыря конкремент до 14 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В нижних отделах брюшной полости и межпетельно - до 100 мл свободной жидкости.
2
С 01.07.09 г. несмотря на проводимую терапию у пациента отмечен выраженный болевой синдром по типу опоясывающих болей, не купирующихся массивным введением анальгетиков. 01.07.09 г., 03.07.09 г. и 06.07.09 г. пациенту под УЗИ-контролем выполнена блокада парапанкреатической клетчатки по Роману 0,25% раствором новокаина с добавлением анальгина 4,0 мл, но-шпы 4,0 мл и тиенама 1,0. Болевой синдром купировался непосредственно при введении лечебной смеси и анальгезирующий эффект продолжался в течении 48-72 ч. Учитывая рецидивирующий характер болевого синдрома и наличие жидкостного образования в сальниковой сумке, 09.07.09 г. пациенту выполнено чрескожное пункционное дренирование образования - получена темно-коричневого цвета жидкость с хлопьями в объеме до 450 мл, в посеве выявлена Е.Coli в концентрации 10 КОЕ/мл. В последующем болевой синдром не рецидивировал. Полости жидкостных образований частично редуцировались. В раннем послеоперационном периоде отмечен незначительный геморраж по дренажу, купированный консервативными мерами. Состояние расценено как острая постнекротическая киста тела поджелудочной железы. При УЗИ-контроле через 14 суток полость кисты не визуализировалась, инфильтрат в зоне головки сократился в 2 раза. При проведении дальнейшей интенсивной консервативной терапии отмечено постепенное рассасывание парапанкреатического инфильтрата. Выписан под наблюдение хирурга по месту жительства 26.07.2009 г. При осмотре 07.10.2009 г. жалоб не предъявляет, при УЗИ - полостных образований не выявлено.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит: протоколы диагностики и лечения, МКБ - 1 - К 85 // С.Ф.Багненко, А.Д.Толстой, В.Ф.Сухарев и др. - СПб.: Издательство «Знаменитые универсанты». - 2004. - 12 с.
2. Гальперин Э.И, Дюжева Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №2. - С.46-51.
3. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко и др. // Хирургия - приложение к Consilium medicum. - 2005. - Т. 7. - №1. - С.58-66.
4. Гельфанд Б.Р. и соавт. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Методические рекомендации / Под редакцией B.C.Савельева // Новосибирск. - 2008. - 30 с.
5. Губанков А.В. Оптимизация лечения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы. - Дис. канд. мед. наук - Ульяновск, - 2007.
6. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я. Анатомо-топографическое обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита. // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - 1996. - С.231-233.
7. Коротаев П.Н. Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы. - Дис. канд. мед. наук, 2006.
8. Костюченко А.Л. Деструктивный панкреатит.Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатление участника IX съезда хирургов 20-22 сентября 2000 г.) / А.Л.Костюченко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2001. - Т.160. - №4. - С.110-113.
9. Кукош М.В., Петров М.С. Острый деструктивный панкреатит. - Нижний Новгород, 2006 - 123 с.
10. Лубянский В.Г. Применение длительных медикаментозных забрюшинных блокад для профилактики инфицирования стерильного панкреонекроза. / В.Г.Лубянский, A.M.Яцын // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Материалы к всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Красноярск. - 2003. - С.77-79.
11. Макаров Ю.И., Ившин В.Г., Рыков О.В. Чрескожное лечение кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С.102.
12. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М., 2004. - 304 с.
13. Осипов Л.В. Характеристика УЗ-сканера и их стандартизация // Медицинская визуализация. - М.: Видар, 2000. - №3. - С.107-111.
14. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 24 с.
15. Роман Л.И. Поясничная забрюшинная антибиотико-новокаиновая блокада поджелудочной железы // Хирургия. - 1968. - №3. - С.124-128.
16. Роман Л.И., Столяр В.Ф. Анатомическое обоснование поясничной новокаиновой медикаментозной блокады поджелудочной железы у больных панкреатитом // Гастроэнтерология. - Киев: Здоровье, 1973. - С.134-136.
17. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х. и др. Деструктивный панкреатит: Тактика лечения в зависимости от фазы развития заболевания. - V науч.-практич. конф. хирургов северо-запада России - Медицинский академический журнал - 2007. - №3. - Приложение 10. - С.188-190.
18. Савельев B.C. Острый панкреатит./ B.C.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев. - М.: Медицина. - 1983. - 240 с.
19. Санжаровский Г.Я. Поясничная забрюшинная блокада новокаином с добавлением антигистаминов и глюкокортикойдов при лечении острого панкреатита // Вестн. хир. им. Грекова. - 1977. - №7. - С.58-61.
20. Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М. Методика длительной забрюшинной блокады при остром панкреатите // Вестн. хир. им. Грекова. - 1984. - №8. - С.36-38.
21. Соков Е.Л. Лечебные блокады в неврологии и нейроортопедии / http://painclinic.ucoz.ru/publ/1-1-0-1.
22. Столяр В.Ф. Обоснование и результаты применения поясничной новокаин-медикаментозной блокады поджелудочной железы в комплексном лечении больных острым панкреатитом. Дис. к. м. н. - Черновцы, 1978. - 152 с.
23. Яцын A.M. Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарствами терапией: Автореф. дис. канд. наук - Барнаул, 2004. - 21 с.
24. Hiatt J.R., Fink A.S., King W. et al. Percutaneous aspiration of peripancreatic fluid collections: a safe method to detect infection. // Surgery. - 1987. - T.101. - №5. - P.523-530.
25. Ertel W. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after «damage-control» laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma / W.Ertel, A.Oberholzer, A.Platz et al. // Crit. Care Med. - 2000. - Vol.28. - P.1747-1753.