СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ГРЫЖИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD OF PREVENTING WOUND COMPLICATIONS AFTER HERNIA PLASTY WITH APPLICATION OF MESH ENDOPROSTHESIS

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к хирургической герниологии, и может быть применено при оперативном лечении вентральных грыж.
При оперативном лечении больших вентральных грыж после удаления грыжевого мешка в подкожно-жировой клетчатке остаются большие полости, в которых копится раневое отделяемое. Это может привести к образованию сером и обширных гематом с их последующим нагноением.
В настоящее время в хирургическую практику широко внедряются способы пластики грыж брюшной стенки с применением различных синтетических сетчатых протезов (ССП) (1, 2) При имплантации ССП выполняют широкую препаровку подкожной жировой клетчатки (ПЖК), от апоневротических и фасциальных структур (АФС) мышц передней брюшной стенки для выделения грыжевого мешка и формирования ложа протеза. После установки и фиксации протеза в плоскости расслоения ПЖК и АФС остаются глубокие слепые карманы, в которых накапливается воспалительный экссудат и кровяные сгустки. В последующем это может привести к образованию сером или нагноению послеоперационной раны с вытекающими отсюда последствиями. Помимо этого, недостаточно плотное сближение краев раны препятствует процессу заживления по типу первичного натяжения, что удлиняет сроки лечения.
При герниопластике дном раны после пластики также может являться сетчатый протез, к которому с внутренней стороны забрюшинно могут прилежать кишечные петли (например, при пластике больших вентральных послеоперационных грыж по методике Inlay). Тогда при наложении швов по Донати необходимо захватить в этот шов сам протез. А это нежелательно по двум причинам:
- возможно инфицирование протеза при проведении нити через кожу, а потом через протез или в послеоперационном периоде по самой нити, а также при снимании швов, когда накожные участки шва врезаются в кожу и асептическое снятие шва затруднено;
- при наложении шва через протез могут быть подхвачены кишечные петли.
Для установки эндопротеза по методике Onlay требуется обширная отсепаровка кожно-жировых лоскутов под которыми копится раневой экссудат, а в результате контакта жировой ткани с эндопротезом количество экссудата увеличивается, вследствие реакции ткани на инородное тело. Жидкость в карманах мешает плотному прилеганию кожно-жировых лоскутов к подлежащим тканям. Первичное заживление в таких условиях невозможно. Наличие в послеоперационной ране сером, гематом, нагноения увеличивает время нахождения больных в стационаре, увеличиваются сроки временной нетрудоспособности, и, как следствие, растут затраты на перевязочный материал, медикаменты и зарплату медицинского персонала.
В настоящее время для профилактики таких осложнений для устранения такого свободного пространства применяют способ наложения вертикальных матрацных швов по Мак-Миллану (Mac-Millan) или Донати (Donati) характеризующийся наложением швов с интервалом 3-4 см с двойным проколом кожи, подкожной жировой клетчатки, фасциальных листков и апоневроза мышцы. Способ хорошо себя зарекомендовал и широко применяется в хирургии (3, 4). Известно также использование непрерывного рассасывающегося обвивного шва подкожной клетчатки с фиксацией к апоневрозу. При этом используются различные дренажные системы, вакуумная аспирация содержимого карманов в первые сутки после операции (напр. дренаж по Редону). Все эти способы имеют свои недостатки: контакт оставшихся полостей с внешней средой посредством шовного материала или через аспирационные трубки, который может привести к нагноению содержимого карманов. Для профилактики нагноения нужна полная изоляция их от внешней среды. Изоляция раны от внешней среды может быть достигнута внутрикожным швом Хальстеда-Золтона (5). Для этого нить из рассасывающегося материала проводят внутрикожно с захватом противоположных краев раны и затем затягивают. Но под швом остается полость, которая также может послужить причиной нагноения. Ликвидация полости может быть достигнута поэтажным ушиванием раны (6).
Наиболее близким по совокупности существенных признаков и достигаемому техническому результату к предлагаемому способу является известный способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом, который выбран в качестве прототипа. Данный способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом осуществляют путем наложения встречных непрерывных многостежковых идущих поперек длинника раны параллельных швов из рассасывающегося шовного материала в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки подкожной жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя путем вкола иглой с нитью в фасциально-апоневротическое образование с дальнейшим выколом из него и проведением нити по подкожной жировой клетчатке по окружности, которую закрепляют узлом (7).
Известный способ позволяет фиксировать подкожно-жировую клетчатку так, что она плотно прилегает к подлежащим структурам, а сетчатый эндопротез полностью изолирован от окружающих тканей.
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
- возможное инфицирование раны как, через кожные швы, так и через каналы для дренажных трубок;
- возможное образование полостей между кожными швами и внутренним рядом узлов, а также между внутренними узловыми швами и эндопротезом по центру раны;
- продолжительное время проведения операции за счет наложения большого количества швов;
- большие материальные затраты способа за счет использования дорогостоящего рассасывающегося шовного материала и проведения дополнительных перевязок после оперативного вмешательства.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа профилактики раневых осложнений после пластики вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов, позволяющего исключить как возможное инфицирование раны, так и образование полостей в ране, простого и не продолжительного по исполнению, и не требующего больших материальных затрат.
Поставленная задача решается предлагаемым способом профилактики раневых осложнений после пластики грыжи с использованием сетчатого эндопротеза, включающим фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез непрерывными многостежковыми, параллельными швами из рассасывающегося шовного материала в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки ПЖК и апоневротического слоя, путем вкола иглой с нитью, предварительно закрепленной в углу раны, в апоневроз с дальнейшим выколом из него и непрерывным проведением нити по подкожной жировой клетчатке, фиксацию свободных краев лоскутов ПЖК между собой и к апоневрозу через сетчатый эндопротез центральным швом и адаптацию края раны, согласно изобретения, фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез осуществляют непрерывными многостежковыми параллельными швами, идущими вдоль длинника раны, при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения ПЖК и апоневроза, включая эндопротез, при этом свободные края лоскутов ПЖК фиксируют между собой и к апоневрозу через эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего дополнительно непрерывными швами сопоставляют плотно между собой края ПЖК, а адаптацию края раны, выполняют двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно. Предпочтительно, что фиксация кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез может быть осуществлена двумя или более параллельными швами.
Предпочтительно, что сопоставление плотно между собой краев ПЖК может быть осуществлено одним и более непрерывным швом.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет уменьшения осложнений после пластики вентральных грыж, и как следствие, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре, а также уменьшение продолжительности времени исполнения способа и снижение при этом материальных затрат.
Технический результат достигается тем, что фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез осуществляют непрерывными многостежковыми параллельными швами идущими вдоль длинника раны при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения ПЖК и апоневроза, включая эндопротез, при этом свободные края лоскутов ПЖК фиксируют между собой и к апоневрозу через эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего дополнительно непрерывными швами сопоставляют плотно между собой края ПЖК, а адаптацию края раны выполняют двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно, которые позволяют герметизировать рану от внешней среды.
Достигаемый технический результат обусловлен тем, что позволяет исключить инфицирование раны как, через кожные швы, так и через каналы для дренажных трубок, а также образование полостей между кожными швами и внутренним рядом швов, так как наличие полостей в ране после грыжесечения по поводу больших вентральных грыж приводит к образованию раневых осложнений (сером, гематом, нагноения).
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом
После завершения основного этапа грыжесечения, отсепаровки кожно-жировых лоскутов и фиксации сетчатого эндопротеза, осуществляют фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез непрерывными многостежковыми, параллельными, идущими вдоль длинника раны, швами из рассасывающегося шовного материала при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки ПЖК и апоневротического слоя, путем вкола иглой с нитью, предварительно закрепленной в углу раны, в апоневроз с дальнейшим выколом из него и непрерывным проведением нити по подкожной жировой клетчатке, затем фиксируют свободные края лоскутов ПЖК между собой и к апоневрозу через сетчатый эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего непрерывными швами сопоставляют плотно между собой края ПЖК, с последующей адаптацией края раны, которую выполняют двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно.
В связи с такой адаптацией края раны внешний шов является косметическим.
Количество, накладываемых параллельных швов вдоль длинника раны, зависит от величины отсепаровки кожно-жировых лоскутов.
Количество непрерывным швов при сопоставлении плотно между собой края ПЖК зависит от ее толщины.
Предлагаемый способ проиллюстрирован на фигурах 1, 2, 3, 4, где:
1 - первый ряд швов закрывающих угол раны
2 - ряд швов, фиксирующий подкожно-жировую клетчатку к апоневрозу сквозь сетчетый эндопротез
3 - узловые швы на апоневроз
4 - сетчатый эндопротез
5 - прямая мышца живота, влагалище прямой мышцы живота
6 - подкожно-жировая клетчатка
7 - кожа
8 - центральная нить, фиксирующая оставшийся край жирового лоскута к апоневрозу сквозь сетчатый эндопротез
9 - начальный узел центральной нити
10 - свободный конец центральной нити
11 - нить, проходящая в подкожной клетчатке
12 - свободный конец нити 11
13 - подкожная нить
14 - внутрикожная нить
Предлагаемым способом в 2010-2012 гг. была проведена профилактика раневых осложнений после пластики вентральной грыжи больших размеров с использованием сетчатого протеза 22 пациентам хирургического отделения МЛПУ ГКБ №39 г.Нижний Новгород. Это были как плановые больные с грыжами, так и экстренные больные с грыжами с ущемлением, при этом все пациенты не имели серьезных осложнений, таких как: непроходимость, инфицирование грыжевых вод, некроз кишечника. У 11 больных было выполнено УЗИ послеоперационной раны на 2-5 день, у 3 человек были обнаружены локальные линзообразные жидкостные образования малого объема. При контрольном УЗИ через 5-10 суток у всех пациентов жидкостные образования ликвидировались полностью самостоятельно. Раневых осложнений не было отмечено ни у одного пациента.
Примеры конкретного исполнения предлагаемого способа
Пример 1.
Пациентка Б., возраст 56 лет.
В хирургическое отделение ГКБ №39 г.Нижний Новгород поступила после срединной лапаротомии по поводу разлитого перитонита. Пациентка с избыточной массой тела и выраженной подкожно жировой клетчаткой.
Прооперирована 12.05.2011 в плановом порядке под внутривенным наркозом с интубацией. На операции был обнаружен большой грыжевой мешок, содержащий в себе сальник, поперечную ободочную кишку и часть тонкого кишечника.
После завершения основного этапа грыжесечения, отсепаровки кожно-жировых лоскутов и фиксации сетчатого эндопротеза, предлагаемым способом осуществили фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез непрерывными многостежковыми, 4-мя параллельными, идущими вдоль длинника раны, швами из рассасывающегося шовного материала при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и апоневротического слоя, причем начало шва произвели, отступив внутрь от границы препаровки ПЖК и апоневротического слоя, путем вкола иглой с нитью, предварительно закрепленной в углу раны, в апоневроз с дальнейшим выколом из него и непрерывным проведением нити по подкожной жировой клетчатке, затем зафиксировали свободные края лоскутов ПЖК между собой и к апоневрозу через сетчатый эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего 2-мя непрерывными швами сопоставили плотно между собой края ПЖК, и в последующем адаптировали края раны двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно.
Послеоперационный период протекал гладко. По данным УЗИ на 3 сутки над апоневрозом в 3-х местах образовались линзообразные скопления жидкости размером от 3 до 5 см и толщиной не более 0,5 см. При выписке на 11 сутки при повторном УЗИ жидкости не обнаружено. Пациентка выписана в поликлинику к хирургу в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Пациентка М., возраст 66 лет.
Поступила в хирургическое отделение ГКБ №39 г.Нижний Новгород с клиникой ущемления большой пупочной грыжи 20×15 см, грыжа не вправима.
Прооперирована 22.06.11 в экстренном порядке под внутривенным наркозом с интубацией. На операции был обнаружена спаечная непроходимость, которая была предварительно ликвидирована.
После завершения основного этапа грыжесечения, отсепаровки кожно-жировых лоскутов и фиксации сетчатого эндопротеза, предлагаемым способом осуществили фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез непрерывными многостежковыми, 4-мя параллельными, идущими вдоль длинника раны, швами из рассасывающегося шовного материала при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и апоневротического слоя, причем начало шва произвели, отступив внутрь от границы препаровки ПЖК и апоневротического слоя, путем вкола иглой с нитью, предварительно закрепленной в углу раны, в апоневроз с дальнейшим выколом из него и непрерывным проведением нити по подкожной жировой клетчатке, затем зафиксировали свободные края лоскутов ПЖК между собой и к апоневрозу через сетчатый эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего 2-мя непрерывными швами сопоставили плотно между собой края ПЖК, и в последующем адаптировали края раны двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно.
Гладкое послеоперационное течение. Пациентка выписана из больницы на 7 сутки.
Пример 3
Пациентка К., возраст 45 лет.
Поступила, после перенесенной 5 лет назад открытой холецистэктомии, в хирургическое отделение Бабынинской ЦРБ Калужской области с большой вентральной послеоперационной грыжей и в плановом порядке была прооперирована 02.02.2012.
После завершения основного этапа грыжесечения, отсепаровки кожно-жировых лоскутов и фиксации сетчатого эндопротеза, предлагаемым способом осуществили фиксацию кожно-жировых лоскутов к апоневрозу через эндопротез непрерывными многостежковыми, 2-мя параллельными, идущими вдоль длинника раны, швами из рассасывающегося шовного материала при непрерывном проведении нити в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и апоневротического слоя, причем начало шва произвели, отступив внутрь от границы препаровки ПЖК и апоневротического слоя, путем вкола иглой с нитью, предварительно закрепленной в углу раны, в апоневроз с дальнейшим выколом из него и непрерывным проведением нити по подкожной жировой клетчатке, затем зафиксировали свободные края лоскутов ПЖК между собой и к апоневрозу через сетчатый эндопротез центральным непрерывным обвивным швом, после чего 2-мя непрерывными швами сопоставили плотно между собой края ПЖК, и в последующем адаптировали края раны двумя швами, проходящими подкожно и внутрикожно соответственно.
Гладкое послеоперационное течение, выписана на 7-е сутки.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ является эффективным для профилактики раневых осложнений после пластики вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов, который позволяет исключить как возможное инфицирование раны, так и образование полостей в ране. При этом он прост и не продолжителен по исполнению и не требует больших материальных затрат, за счет небольшого количества используемого дорогостоящего рассасывающегося шовного материала и проведения дополнительных перевязок после оперативного вмешательства.
Источники информации
1. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Современные методики хирургического лечения паховых грыж. Методические рекомендации. - М.: РНЦХ РАМН, 2003, с.28.
2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., Триада X, 2003, с.144.
3. Литтманн И. «Оперативная хирургия». Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, с.331.
4. Золтан Я. «Cicatrix optima». Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1974, с.54.
5. Семенов Г.М. Хирургический шов. С-Пб, 2001, с.29.
6. Оболенский В.Н. Русский Медицинский журнал, том 18, №17, с.1044 (www.rmg.ru).
7. Прототип. Патент РФ №2385675, заявка №2006126278/14 от 19.07.2006 на «Способ фиксации подкожной клетчатки после герниопластики сетчатым протезом».