Грудная паравертебральная блокада при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

стезии современным ингаляционным анестетиком севофлураном.

Цель: оценить эффективность использования современного анестетика севофлурана при проведении комплексного динамического осмотра офтальмологом у пациентов с РБ в амбулаторных условиях, изучить спектр побочных эффектов и осложнений масочной анестезии севофлураном.

Материалы и методы. За период с ноября 2014 по август 2015 г. в условиях масочной анестезии севофлураном проведено 185 комплексных динамических обследований. Объем обследования перед проведением анестезии: осмотр анестезиологом, общий анализ крови, электрокардиография, рентгенография грудной клетки. Критериями исключения (невозможность проведения масочной анестезии амбулаторно) были кардиальная патология, заболевания системы дыхания, в том числе инфекционные, значимые отклонения в лабораторных показателях. Мониторинг во всех случаях включал неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиографию, пуль-соксиметрию. Масочная анестезия севофлураном проводилась по методике VIMA (Volatile induction and Maintenance Anesthesia) — индукция и поддержание анестезии ингаляционным анестетиком. Индукция анестезии «болюсным» методом (ингаляция севофлурана до 8 об%, O2 6/мин с предварительным заполнением контура) проводилась на спонтанном дыхании в присутствии одного из родителей. При индукции оценивалась частота следующих симптомов: возбуждение, кашель, ларингоспазм, икота. По достижении MAC-утраты сознания поддержание анестезии проводилось ингаляцией севофлурана до 3,5 об%, O2 100% 3,5/ мин. При необходимости использовались приспособления для контроля проходимости верхних дыхательных путей: воздуховоды, ларингеальные маски. Проводились офтальмоскопия, цифровое микрофотографирование сетчатки и других отделов глаза на аппарате RetCam Shuttle, УЗВТ орбит.

За 2 мин до окончания диагностических манипуляций поток севофлурана прекращался. Ребенка переводили в палату пробуждения дневного стационара под наблюдение медицинского персонала. Непосредственно после проведения офтальмоосмотра, а также через 1 ч оценивались частота развития и выраженность следующих симптомов: тошнота и рвота, беспокойство и возбуждение, нарушение дыхания.

Результаты. Средняя длительность процедуры составила 14 ± 6 мин. Длительность индукции — 45 ± 15 с (до МАС-утраты сознания). Установка воздуховода потребовалась в 24% случаев (n = 45). АДср. — 59 ± 12 мм рт.ст. Нарушений гемодинамики во время проведения анестезий не наблюдалось. Время пробуждения после завершения манипуляций составило 5-11 мин. Частота развития тошноты после процедуры — 2,1% (4 случая). Частота развития посленаркозного возбуждения — 3,2% (6 случаев); назначался пропофол в дозе 1 мг/кг. Ни один из пациентов не потребовал продления пребывания в стационаре в связи с осложнениями анестезии. За все время применения севофлурана в нашем учреждении не было случаев возникновения такого жизнеугрожающего осложнения ингаляционной анестезии, как злокачественная гипертермия (частота от 1:10 000 до 1:50 000 по данным разных источников). Недоступность в России единственного препарата, эффективнось которого доказана при злокачественной гипертермии (дантролен), является существенным фактором, ограничивающим широкое распространение данной методики анестезии.

Выводы. Проведение комплексного офтальмологического осмотра у пациентов с РБ в амбулаторных условиях при использовании анестезии севофлураном на основе VIMA является безопасной методикой, обеспечивает быстрое пробуждение и сопровождается минимальным количеством побочных эффектов.

299

Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, Е.И. Белоусова

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,

Москва, Российская Федерация

р Грудная паравертебральная блокада при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями

Актуальность. Известно, что менее инвазивные регионарные методы обезболивания, в частности паравертебральная блокада (ПВБ) при торакальных операциях, не менее эффективны, чем эпидуральная анальгезия (ЭА). ПВБ может использоваться при наличии противопоказаний к ЭА.

Цель: клиническое сравнение эффективности и безопасности паравертебральной и эпидуральной анальгезии при проведении торакальных оперативных вмешательств в детской онкохирургии.

Материалы и методы. Выполнено проспективное рандомизированное исследование у 90 паци-

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

300

ентов, которым проводились оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей легких и грудной клетки. Проведен анализ интраоперационного и раннего послеоперационного(1-е и 2-е сут) периода. Больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 50 детей, которым в рамках сочетанной анестезии в качестве регионарного компонента применялась паравертебральная блокада (группа ПВБ, n = 50), во 2-ю — 40 детей, которым в рамках сочетанной анестезии в качестве регионарного анальгетического компонента применялась эпидуральная анальгезия (группа ЭА, n = 40). Оперативные вмешательства в группах выполнялись по поводу метастатического поражения легких, саркомы Юинга, остеосаркомы, гепатобла-стомы, гепатоцеллюлярного рака, альвеолярной рабдомиосаркомы. Оперативные вмешательства осуществлялись в обеих группах торакотомным доступом. В обеих группах дети получали в ходе оперативного вмешательства однотипное анестезиологическое пособие. Вводный наркоз в младшей возрастной подгруппе проводили инфляционно севофлураном (до 7 об%), у детей старшего возраста индукцию анестезии осуществляли внутривенным (в/в) введением пропофола (2,0-2,5 мг/кг). После введения фентанила (5 мкг/ кг), цисатракурия безилата (0,2 мг/кг) или року-рония бромида (0,6 мг/кг) выполняли интубацию трахеи и проводили искусственную вентиляцию легких. Поддержание анестезии во всех случаях проводили ингаляционно севофлураном (1 МАК). Миоплегию поддерживали постоянной инфузией миорелаксанта. Искусственную вентиляцию легких проводили при параметрах, ограничивающих значительное повышение пикового давления на вдохе. У детей старше 10 лет проводилась однолегочная вентиляция легких, после раздельной интубации бронхов трубкой типа Роберт Шоу.

Пациентам группы ПВБ в условиях общей анестезии после предварительного УЗ-исследования глубины расположения паравертебрального пространства (ПВП) выполняли пункцию ПВП на уровне, соответствующем локализации торакотомного разреза (Th4-Th5), в положении на боку.

При идентификации ПВП методом «утраты сопротивления» после выполнения аспирационной пробы вводили половину расчетной дозы (0,3 мл/кг) ропивакаина 0,5% болюсно с проведением аспирационной пробы после введения каждых 1-2 мл. Затем устанавливали катетер, который проводили краниально на 1,5-2 см. В катетер ПВП вводили оставшуюся половину дозы. В группе детей старше 12 лет, которым ПВБ выполняли после предварительного УЗ-исследования глубины расположения ПВП, в условиях в/в седации Диприваном в дозе 1 мг/кг в положении на боку проводился дополнительный контроль положения конца иглы нейростимулятором. После получения сокращений межреберных мышц при силе тока 1 мА напряжение уменьшали до 0,2 мА; если

сокращения сохранялись, то кончик иглы (вероятно, находившийся периневрально) немного подтягивали. Пациентам группы ЭА в условиях общей анастезии и искусственной вентиляции легких в положении на боку выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне, соответствующем локализации операционной травмы (Th5-Th7); катетер проводили краниально на 3 см. Идентификацию эпидурального пространства осуществляли методом «утраты сопротивления». Затем в ЭП вводили тест-дозу 0,5-2 мл 2% лидокаина. Через 5 мин начинали инфузию 0,2% ропивакаина в дозе 2 мг/кг в час.

В процессе операции проводился мониторинг в объеме «гарвардского стандарта», дополненный BIS-мониторингом глубины наркоза. При длительных оперативных вмешательствах проводили систему мониторного наблюдения за сердечной деятельностью и гемодинамикой с помощью транспищеводной допплерографии. После индукции анестезии — на основном этапе, в конце операции и через 1 сут после оперативного вмешательства — измеряли и фиксировали значения глюкозы крови.

Послеоперационное обезболивание проводили в отделении реанимации до момента перевода ребенка в профильное отделение. Больным групп ПВБ и ЭА с помощью шприцевого насоса-дозатора продолжали введение ропивакаина 0,2% в дозе 2 мг/кг в час. Перед переводом пациента в профильное отделение введение местного анестетика прекращали, катетер удаляли. При возникновении боли дополнительно вводили Промедол или трамадол до достижения клинического эффекта. В рамках концепции мультимодальной анестезии назначался Перфалган по 15 мг/ кг каждые 6 ч. Регистрация показателей в отделении реанимации производилась в течение 48 ч после оперативного вмешательства.

Результаты. Показатели системной гемодинамики сопоставимы в обеих группах. Максимум боли приходился на первый день, а точнее на первые 12 ч. Потребность в опиоидных и неопиоидных анальгетиках была аналогична в обеих группах, что было связанно с расширением объема оперативного вмешательства уже после начала операции, когда при ревизии зоны опухолевого или метастатического поражения были обнаружены очаги, не выявленные на этапе предоперационного обследования (операционные находки). Показатели сердечного выброса также одинаковы.

Выводы. Анальгетический эффект при продленной паравертебральной блокаде сопоставим с таковым при эпидуральной анальгезии, однако сопровождается большей гемодинамической стабильностью и меньшей частотой осложнений.

При паравертебральной блокаде осложнения технического характера возможны в период освоения методики и в условиях отсутствия современных средств навигации. Таким образом, ПВБ может служить альтернативой эпидуральной анальгезии при операциях средней степени тяжести.