СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ МЕЖДУ МОЧЕТОЧНИКАМИ И КИШЕЧНЫМ МОЧЕВЫМ РЕЗЕРВУАРОМ
METHOD OF FORMATION OF ANASTOMOSES BETWEEN URETERS AND INTESTINAL URINARY RESERVOIR

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при выполнении реконструктивных операций, сопровождающихся созданием анастомоза между стенкой кишечного мочевого резервуара и мочеточниками.
В настоящее время создание артифициального мочевого резервуара из различных участков кишечника выполняется все чаще после цистэктомии по поводу рака и неонкологических заболеваний. Применяются антирефлюксные и прямые (рефлюксирующие) методики анастомоза мочеточников с резервуаром. При антирефлюксных методиках участок мочеточника располагается в тоннеле, сформированном в стенке неоцистиса [1, 2, 3]. Прямые методики осуществляются путем сшивания краев мочеточника с краями сквозного отверстия в стенке кишечного резервуара [4, 5]. Стриктуры анастомозов - одно из наиболее тяжелых осложнений, приводящих к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, прогрессированию хронического пиелонефрита и гибели почки. Их частота составляет 13-20% при использовании антирефлюксных методик и 1,7-7,0% при прямых анастомозах [6].
Наиболее близким к предлагаемому является способ прямого анастомоза по Goodwin в модификации Д.Эхтле и соавторов. Такой способ снижает, но не предотвращает образования стриктуры, которые имели место в 3,1% случаев [7].
Задача изобретения - предупреждение стриктур мочеточниково-резервуарных анастомозов.
Поставленная задача достигается путем соединения краев косо срезанных мочеточников с краями кишечной площадки в местах ее перегибов наружными серозно-мышечными узловыми швами без создания отдельных отверстий в стенке кишки.
Сущность предлагаемого изобретения представлена на фиг.1, 2 и 3. На фиг.1 - первый этап формирования кишечного резервуара. Из детубуляризированного участка кишки на брыжейке (1) сформирована S-образная площадка (3), края пересеченных мочеточников (2) приближены к местам будущих анастомозов. Фиг.2 - сложенная пополам кишечная площадка и присоединение к краям ее перегибов краев мочеточников наружными серозно-мышечными узловыми швами: 1 - брыжейка резервуара; 2 - мочеточник; 3 - стенка резервуара; 4 - мочеточниковый интубатор. Фиг.3 - сформированный резервуар (3) с присоединенными мочеточниками (2) на интубаторах (4), выведенных через контрапертуры, с дефектом в нижней части для анастомоза с шейкой мочевого пузыря.
Эффективность способа заключается в том, что разнонаправленность мышечных волокон рассеченной кишечной стенки в местах ее перегибов противодействует сближению краев анастомозов, обеспечивая их зияние.
Предлагаемый способ мочеточниково-резервуарных анастомозов по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:
- способ технически прост и может широко использоваться в специализированных урологических стационарах;
- не требует специального оборудования и инструментов;
- снижает вероятность стенозирования в месте анастомоза и выполнение повторной операции по поводу осложнения;
- позволяет относительно рано удалять мочеточниковые дренажи (на 10-14 день), что способствует сокращению послеоперационного койко-дня.
Способ осуществляется следующим образом: из непрерывного кишечника выключается 40-50 см подвздошной или 25-30 см толстой кишки. Изолированный кишечный сегмент на сосудистой ножке детубуляризируется и реконфигурируется в виде латинских букв U, S или W. Непрерывным швом из викрила 3/0 сшиваются соприкасающиеся края кишечных петель, формируя «площадку». К латеральным ее краям 6-8 узловыми викриловыми швами 4/0 анастомозируются на интубаторах спатулированные (рассеченные на 1,0-1,5 см вдоль) мочеточники. Только после этого завершают формирование мочевого резервуара непрерывным швом из викрила 3/0. Интубаторы выводятся через контрапертуры передней стенки резервуара. Последние удаляются на 10-14 сутки после операции.
Пример 1. Больная К., 71 год. Поступила в отделение в январе 2003 г. с жалобами на частые императивные позывы к мочеиспусканию, постоянную, сильную боль в области мочевого пузыря. Больна более 15 лет. Установлен диагноз: интерстициальный цистит. 05.02.2007 г. выполнена субтотальная резекция мочевого пузыря, илеоцистопластика с мочеточниково-резервуарными анастомозами по предлагаемому способу. Послеоперационный период без осложнений. После удаления дренажей на 14 сутки восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При ежегодном обследовании в течение 5 лет уродинамика верхних мочевых путей не нарушена, функция почек удовлетворительная.
Пример 2. Больной К., 48 лет. Поступил отделение в мае 2004 г. с диагнозом - туберкулез мочевой системы: поликавернозный туберкулез левой почки, туберкулезный папиллит правой почки. Туберкулез мочеточников и мочевого пузыря. Стриктуры нижних отделов обоих мочеточников. Уретерогидронефроз с обеих сторон, нефросклероз, нефункционирующая левая почка. Микроцистис. ХПН, компенсированная стадия. 20.01.05 выполнена нефрэктомия слева, 14.03.05. - аугментационная сигмоцистопластика с резекцией мочевого пузыря и имплантацией правого мочеточника в кишечный резервуар по предлагаемому способу. Послеоперационный период без осложнений. Мочеточниковый дренаж удален на 12 сутки. Ежегодное обследование в течение 3 лет не выявило изменений со стороны верхних мочевых путей и нарушения функции правой единственной почки.
В 2000-2007 гг. в урологическом отделении СПбНИИ фтизиопульмонологии по поводу микроцистиса оперированы 45 пациентов в возрасте от 24 до 70 лет. У 35 (74,5%) причиной микроцистиса был туберкулез, у 9 (20%) - интерстициальный цистит и у 1 (2,2%) - плоскоклеточный рак МП. Нефрэктомия по поводу туберкулеза выполнена 23 (51%) больным, илеоцистопластика - 36 (80%) пациентам, сигмоцистопластика - 9 (20%). Мочеточниково-резервуарных анастомозов (МРА) выполнено 67. МРА выполнялись двумя способами. Первый может быть отнесен к антирефлюксным и выполнялся при необходимости замещения нижней половины левого мочеточника способом конец-в-конец с недетубуляризированным участком тонкой кишки (по Studer). По данной методике выполнено 15 анастомозов. Предлагаемым же способом выполнено 52 анастомоза.
Ближайшие результаты изучены у 45 пациентов, отдаленные - у 38. В 2-х случаях (5,2%) стриктурообразование отмечено с одной стороны, в месте анастомоза мочеточника с недетубуляризированным участком подвздошной кишки через 3 и 12 месяцев после энтероцистопластики. При выполнении МРА по предлагаемому способу стрикурообразования не наблюдали.
Наличие неовезикоуретерального рефлюкса зарегистрировано у 7 (15,6%) больных. По отношению к количеству анастомозов это составило 9 (10,4%) случаев. Соблюдение режима мочеиспусканий оказывалось достаточной профилактикой прогрессирования гидроуретеронефроза, преходящий характер которого не требовал хирургической коррекции. Результаты имплантации мочеточников в кишечный резервуар представлены в таблице.
Таблица
Результаты имплантации мочеточников в стенку кишечного пузыря
Группы больных
Стенозы, абс. (%)
ПМР, абс.%
Повторные операции, абс.%
Антирефлюксные
2
0
2
анастомозы (n=15)
(13,3)
(0,0)
(13,3)
Прямые анастомозы
0
9
0
(n=52)
(0,0)
(17,3)
(0,0)
В связи с созданием мочевого резервуара большой емкости и низкого давления возникающий в 10-25% случаев резервуарно-мочеточниковый рефлюкс безопасен для почек. Представляется неоправданным выполнение МРА с применением антирефлюксных методик, повышающих вероятность стенозирования. Формируемое из края кишечной пластины «окно» для имплантации мочеточника не спадается. Этому противодействует разная направленность гладко-мышечных волокон, препятствуя сближению стенок, обеспечивая растяжение и даже зияние анастомоза. В связи с этим способ является профилактикой формирования стриктуры. Также для предупреждения перегибов и сужений длина участка мочеточника, переведенного в брюшную полость, должна быть адекватной. Хорошее дренирование резервуара и брюшной полости в зоне мочеточниково-резервуарных анастомозов позволяет предотвратить мочевые затеки и спаечный процесс.
Источники информации
1. Leadbetter W.E., Clarke B.G. Five years experience with uretero-enterostomy by the "combined" technique // J. Urol. (Baltimore). - 1955. - Vol.73. - P.67-80.
2. Goodwin W.E., Harris A.P., Kaufman J.L. et al. Open transcolonic ureterointestinal anastomosis: a new approach // Surg. Gynecol. Obstetr. - 1953. - Vol.97. - P.295-300.
3. Le Duc A., Camey M., Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique. Long-term follow-up // J. Urol. (Baltimore). - 1987. - Vol.137.- P.1156-1158.
4. Nesbit R.M. Ureterosigmoid anastomosis by direct elliptical connection: a preliminaryreport // J. Urol. (Baltimore). - 1949. Vol.61. - P.728-732.
5. Bricker E. Bladder substitution after pelvic evisceration // Surg. Clin. N. Am. - 1950. - Vol.30. - P.1511-1515.
6. Морозов А.В., Павленко К.А. Прямой уретероэнтероанастомоз (вперед, в прошлое?) // Урология. - 2004. - №4. - С.23-26.
7. Эхтле Д., Мюллер Е., Контаксис Д. и др. Новая методика имплантации мочеточников в ортотопический мочевой пузырь - реальное преимущество // Оперативная урология: классика и новация / Под ред. Манагадзе Л.Г., Н.А.Лопаткина, О.Б.Лорана и др. - М.: Медицина, 2003. - С.608-613.