СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННЫХ ПОДУШЕК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СКЛЕРО-КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО ДИССЕКТОРА
METHOD FOR SIMULATING FILTRATION PADS USING SCLERAL-CONJUNCTIVAL DISSECTOR

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции фиброзно-измененных фильтрационных подушек, возникающих в послеоперационном периоде при хирургии глаукомы.
В настоящее время активизация процессов рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока является одной из основных причин неблагоприятного исхода хирургического лечения первичной глаукомы. Избыточная пролиферация в зоне операции приводит к развитию повторной офтальмогипертензии, что значительно снижает эффективность проведенного антиглаукоматозного вмешательства.
Известно, что успех фильтрующей хирургии зависит от правильно сформированной фильтрационной подушки (ФП), однако в различные сроки после операции ее полноценность нарушается за счет разрастания фиброзной ткани и образования конъюнктивально-склеральных и/или склеро-склеральных сращений. Наиболее неблагоприятным, по данным различных авторов, является разрастание фиброзной ткани между конъюнктивой и поверхностным склеральным лоскутом (конъюнктивально/склеральные сращения), в то время как блок внутренних отделов фистулы относится к вторичным факторам, развивающимся впоследствии (Molteno A.C.B. New implant for drainage glaucoma. Animaltrial. - Br. J. Ophthalmol. 1969. - No. 53. - P. 161-168; Бабушкин A.E. О фильтрационной «псевдоподушечке» - Офтальмологический журнал. - 1990. - №7. - с. 416-418).
Известен способ коррекции фиброзно-измененных фильтрационных подушек в послеоперационном периоде (см. Бочаров М.В. «Нидлинг после антиглаукомных операций» // «Федоровские чтения - 2009»: VIII Всерос. научно-практ. конф. с межд. участ.: Сб. тезисов / под ред. Тахчиди Х.П. - Москва, 2009. - С. 204-205), заключающийся в проведении механического нидлинга, состоящего во вскрытии стенки фильтрационной подушки и ревизии склерального лоскута с помощью инъекционной иглы. В качестве действующего вещества, вводимого при нидлинге, отечественные офтальмохирурги используют раствор дексаметазона (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. - М., 2008. - С. 48-50). Зарубежные исследователи предпочитают проводить нидлинг с цитостатическими препаратами: 5-фторурацилом (Guthoff R. et al. Bleb Needling in Encapsulated Filtering Blebs: Evaluation by Optical Coherence Tomography Ophthalmologica. - 2009. - Vol. 224. - No. 4. - P. 204-208), митомициномС (FagerliM. et al. Needling revision of failed filtering blebs after trabeculectomy: a retrospective study ActaOphthalmologicaScandinavica. - 2003. - Vol. 81. - P. 577-582); бевацизумабом (Kahook MY et al. Needle bleb revision of encapsulated filtering bleb with bevacizumab Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006 Mar-Apr; 37(2): 148-50).
Однако цитостатики обладают способностью делать ткани более хрупкими, что увеличивает риск инфицирования тонкостенной фильтрационной подушки и впоследствии приводит к развитию неконтролируемой гипотонии (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? - Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2006. - Сборник статей IV Международной конференции. - М., 2006. - С. 24-29.). Фармакологическое действие дексаметазона в основном направлено на остановку каскада воспалительных реакций в области вмешательства, а также на уменьшение альтерации от проведения нидлинга. Стероиды лишь опосредованно влияют на избыточный коллагеногенез, основную причину формирования неполноценной фильтрационной подушки.
Недостатком механического нидлинга является то, что ревизия фильтрационной зоны производится инъекционной иглой 27-30G, у которой маленькая режущая кромка и острый конец. В таком случае при попытке диссекции склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений высок риск перфорации склеры и травмирования глубжележащих структур. Кроме того, короткая режущая часть иглы не предназначена для рассечения тканей ее боковой поверхностью. В отличие от нидлинга, применение склеро-конъюнктивального диссектора путем раздвигания и сдвигания рабочей части инструмента позволит более надежно и широко разделять склеро-конъюнктивальные и склеро-склеральные сращения, обеспечивая тем самым более правильное формирование фильтрационной подушки.
Известен способ профилактики формирования межтканевых сращений после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, при котором первым этапом интраоперационно в полость стекловидного тела через сквозной прокол склеральной капсулы глаза в проекции плоской части цилиарного тела вводят воздушно-газовую смесь (ВГС) в объеме, обеспечивающем уровень внутриглазного давления (ВГД) в пределах 24-25 мм рт.ст. Через 2-3 дня после антиглаукоматозной операции начинают комплексную энзимотерапию, включающую ионофорез с раствором коллализина с дальнейшим, через 20-30 минут, субконъюнктивальным введением химотрипсина непосредственно в область фильтрационной подушки. Комплексную энзимотерапию осуществляют 1 раз в 2 дня, всего производят 5-6 процедур (патент RU 2369368 от 23.04.2008).
Недостатками данного способа профилактики и лечения рубцевания, являются: нецелесообразность применения в ранние сроки после оперативного вмешательства растворов протеолитических ферментов, вызывающих нарушение процессов естественной регенерации тканей, значительная дополнительная интра- и постоперационная травматизация тканей (введение ВГС и неоднократный нидлинг), в свою очередь стимулирующая пролиферацию, а также отсутствие дифференцированного подхода к проведению протеолитической терапии.
Предлагаемое нами изобретение решает задачу разработки нового способа моделирования фиброзно-измененных фильтрационных подушек, возникающих в послеоперационном периоде при хирургии глаукомы. Получаемый при этом технический результат данного способа выражается в обеспечение длительного гипотензивного эффекта без резкой гипотонии, без вскрытия глазного яблока, сохранение зрительных функций, предотвращение образования и разрушения коньюнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений.
Способа моделирования фильтрационных подушек который бы не требовал проведения повторных хирургических манипуляций и обеспечивал бы стабильное состояние фильтрационной подушки в научной и патентной документации не обнаружено.
Указанный технический результат достигается за счет разрушения избыточных сращений посредством микроинвазивных манипуляций, которые осуществляют склеро-конъюнктивальным диссектором. При этом данный инструмент позволяет малотравматично разделить как склеро-конъюнктивальные так и склеро-склеральные сращения и сформировать активно работающую фильтрационную подушку.
Способ коррекции фиброзно-измененных фильтрационных подушек в послеоперационном периоде пациентам с нефункционирующими плоскими, инъецированными фильтрационными подушками с крупными канатовидными сосудами или с четко отграниченными фильтрационными подушками на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД осуществляют следующим образом.
В условиях стерильной операционной под эпибульбарной анестезией 2% раствором алкаина выполняют ревизию фильтрационной зоны, для чего используют склероконъюнктивальный диссектор. Осуществляют вкол в 3 мм от фиброзно-измененной фильтрационной подушки, поступательным движением рабочая часть инструмента продвигается до зоны фиброзно-измененной фильтрационной подушки на 1-2 мм заходя за нее с противоположной стороны. Затем при разведении рабочей части инструмента обратным движением разделяя склеро-конъюнктивальные сращения выводится за пределы зоны фиброзно-измененной фильтрационной подушки также на 1-2 мм. Не выходя рабочим концом инструмента из под конъюнктивы, сводим концы инструмента проникаем поступательными движениями под склеральный лоскут, выходим с противоположной стороны склерального лоскута 1-2 мм, после чего раздвигаем рабочую часть инструмента, обратным движением выводим инструмент из под склерального лоскута в субконъюнктивальное пространство. Эффект процедуры проявляется фильтрованием внутриглазной жидкости под конъюнктиву верхнего свода и снижением внутриглазного давления. По окончании процедуры субконъюнктивально вводят 50 мг цефтазидима и 2 мг дексаметазона.
Эффективность предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент А., 57 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «в» глаукома. Начальная катаракта. Миопия слабой степени, левый глаз - открытоугольная 2 «а» глаукома. Начальная катаракта. Миопия слабой степени. Глаукома обоих глаз с 1988 г. Первая антиглаукоматозная операция на обоих глазах (модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры) произведена в 1988. С 1989 г пациент постоянно инсталлирует гипотензивные капли на максимальном режиме. При поступлении ВГД правого глаза 19 мм. рт.ст. (пневмотонометрия), ВГД левого глаза 26 мм. рт.ст (пневмотоноиетрия). Произведена ревизия фильтрационной подушки левого глаза с помощью склеро-конъюнктивального диссектора выше описанным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующей день после операции ВГД 9 мм. рт.ст. (пневмотонометрия). На контрольном осмотре через 7 дней после операции ВГД 11 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Объективно - левый глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах разлитая, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре, хрусталик с начальными помутнениями. ДЗН бледно-розовый, Э/Д=0,2. В макулярной зоне без видимой патологии. Артерии сужены. Вены расширены. При осмотре через 3 мес ВГД 10 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Срок наблюдения пациента составил 6 мес. В течение всего периода наблюдения внутриглазное давление компенсировано.
Клинический пример 2.
Пациент К., 54 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная открытоугольная 2 «в» глаукома. Начальная катаракта. Миопия высокой степени, левый глаз - открытоугольная 2 «в» глаукома. Начальная катаракта. Миопия высокой степени. Страдает глаукомой OU в течении нескольких лет. В 2015 г OS - Модифицированная синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. В 2017 OD Модифицированная синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. В оба глаза закапывает азарга 2 р\день, альфаган 3 р\день, траватан 1 р\день. При поступлении ВГД правого глаза 19 мм. рт.ст. (пневмотонометрия), ВГД левого глаза 22 мм. рт.ст. (пневмотонометрия). Произведена ревизия фильтрационной подушки левого глаза с помощью склеро-конъюнктивального диссектора выше описанным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующей день после операции ВГД 7 мм. рт.ст. (пневмотонометрия). На контрольном осмотре через 7 дней после операции ВГД 9 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Объективно - левый глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах разлитая, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре, хрусталик факосклероз. ДЗН бледный, краевая экскавация. В макулярной зоне без видимой патологии. Артерии сужены. Вены расширены. При осмотре через 3 мес ВГД 11 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Срок наблюдения пациента составил 6 мес ВГД 11 мм рт.ст. (пневмотонометрия). В течение всего периода наблюдения внутриглазное давление компенсировано.
Таким образом, предложенный способ моделирования фильтрационных подушек с использованием склеро-конъюнктивального диссектора после антиглаукоматозной операции позволяет разрушить склеро-конъюнктивальные и склеро-склеральные сращения в зоне вновь созданных путей оттока, тем самым нормализовать внутриглазное давление без назначения местных гипотензивных препаратов.