Способ определения дифференцированных показаний к лазерной коррекции иррегулярного астигматизма роговицы после постинфекционных помутнений
METHOD FOR DETERMINING DIFFERENTIATED INDICATIONS TO LASER CORRECTION OF IRGREGULAR CORNEA ASTIGMATISM AFTER POSTINFECTIOUS OPACIFICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний дифференцированного подхода к проведению и выбору метода рефракционной хирургической коррекции иррегулярного астигматизма роговицы после постинфекционных помутнений роговицы.
Несмотря на правильное и своевременное лечение частыми исходами инфекционных заболеваний роговицы, таких как бактериальные, вирусные, грибковые кератиты и кератоконъюнктивиты, являются стромальные помутнения роговицы, которые снижают максимально корригированную остроту зрения, сопровождаются возникновением иррегулярности поверхности роговицы и приводят к невозможности полноценной очковой коррекции (Campos M1, Nielsen S, Szerenyi K, at al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities // Am J Ophthalmol. 1993 Apr 15; 115(4):433-40; Fagerholm P1. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience // Acta Ophthalmol Scand. 2003 Feb; 81(1):19-32).
Традиционно при принятии решения о тактике хирургического лечения постинфекционных помутнений роговицы выбор производится между сквозной или послойной кератопластикой и фоторефрактивной кератэктомией (ФРК). При этом предпочтение одному или другому методу чаще всего отдается исходя из двух параметров:
1) глубины помутнения: при тотальном помутнении, с вовлечением эндотелия - сквозная кератопластика, при сохранности интактного эндотелия, десцеметовой мембраны и супраэндотелиальных слоев стромы - передняя послойная кератопластика, при поверхностных помутнениях - ФРК (Kozobolis VP, Siganos DS, Meladakis GS, et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion. J Refract Surg. 1996; 12:S288-S290). Кератопластика несмотря на свои неоспоримые преимущества не лишена существенных недостатков: при выполнении по поводу постгерпетических помутнений роговицы имеется высокий риск отторжения трансплантата и рецидива герпетического кератита, в более чем 80% случаев сопровождается низкой некорригированной остротой зрения из-за индуцирования рефракционных нарушений (Altenburger АЕ, Bachmann В, Seitz В, Cursiefen C. Morphometric analysis of postoperative corneal neovascularization after high-risk keratoplasty: herpeticversus non-herpetic disease // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Nov; 250(11):1663-71), требует донорского материала высокого качества, который в условиях современного несовершенства законодательной базы не всегда доступен в клинической практике.
2) клинической рефракции глаза: при наличии миопической рефракции пациентам проводится ФРК, при гиперметропической - сквозная или послойная кератопластика, проведение которой может приводить к появлению иррегулярного астигматизма. Помимо этого, возможно проведение имплантации интраокулярной линзы, что обеспечивает коррекцию только правильного астигматизма и не позволяет устранить стромальное помутнение роговицы, также снижающее зрение.
Проведение ФРК не представляется возможным при наличии у пациента гиперметропической рефракции в связи тем, что зона абляции проходит по периферии, а локализация помутнений, снижающих зрение - центральная или парацентральная, а также с последующим высоким риском развития регресса рефракционного результата и субъэпителиальной гиперплазии.
Поэтому эффективная и безопасная коррекция иррегулярного астигматизма, основанная на изучении состояния глазной поверхности после постинфекционных помутнений и их особенностей, а также определении критериев дифференцированного подхода к выбору операции, по-прежнему остается актуальным вопросом современной офтальмологии.
Авторам не известны способы определения дифференцированных показаний к коррекции иррегулярного астигматизма после постинфекционных помутнений, учитывающие все морфометрические параметры роговицы с данной патологией.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения дифференцированных показаний к коррекции иррегулярного астигматизма после постинфекционных помутнений, основанного на исследовании морфометрии и топографии роговицы, а также клинической рефракции глаза.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является зрительно-функциональная реабилитация пациентов и их удовлетворенность качеством зрения после проведения хирургической коррекции рефракционных нарушений после постинфекционных помутнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к лазерной коррекции иррегулярного астигматизма после постинфекционных помутнений роговицы производится комплексное исследование пациента, состоящее из определения толщины роговицы в ее центральной части (центральная толщина роговицы) и глубины помутнения в оптической зоне (6 мм) в мкм при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), исследования топографии роговицы методом компьютерной кератотопографии и определения клинической рефракции глаза. При наличии иррегулярного астигматизма, подтверждающегося по данным кератотопографии (кератотопографические индексы: индекс асимметрии роговицы (Surface Asymmetry Index - SAI) более 0,5 и индекс регулярности роговицы (Surface Regularity Index - SRI) более 1,0), центральной толщине роговицы выше 450 мкм, глубине помутнения роговицы не более 65% от центральной толщины роговицы, величине миопического компонента рефракции более 1 диоптрии (дптр), то показана трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК (ТТФРК), с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм и последующей абляцией конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6,0 мм. После проведения абляции толщина резидуальной (остаточной) стромы роговицы не должна быть менее 300 мкм. Если определяется иррегулярный астигматизм, подтверждающийся по данным кератотопографии (кератотопографические индексы: SRI более 1,0 и SAI более 0,5), центральная толщина роговицы выше 450 мкм, глубина помутнения роговицы не более 65% от центральной толщины роговицы, величина гиперметропического компонента рефракции более 1 диоптрии (дптр), то показано проведение интраокулярной коррекции гиперметропии с расчетом на целевой миопический компонент рефракции величиной в пределах 2-3,0 дптр, с последующим удалением помутнения роговицы методом ТТФРК с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм и последующей абляцией конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6,0 мм. После проведения абляции толщина резидуальной стромы роговицы не должна быть менее 300 мкм.
Способ осуществляется следующим образом.
Первоначально пациенту с постинфекционными помутнениями проводят стандартные методы исследования: авторефрактометрия и визометрия с коррекцией и без для определения сферического и цилиндрического компонентов рефракции, с помощью метода ОКТ измеряется центральная толщина роговицы и глубина помутнения. В последующем проводится исследование топографии роговицы на кератотопографе для определения кератотопографических индексов: SRI и SAI.
При наличии иррегулярного астигматизма, подтверждающегося по данным кератотопографии (кератотопографические индексы: SRI более 1,0 и SAI более 0,5), центральной толщине роговицы более 450 мкм, глубине помутнения роговицы не более 65% от центральной толщины роговицы, величине миопического компонента рефракции более 1 диоптрии (дптр) проводится ТТФРК, с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм. TMS-файлы, полученные при проведении кератотопографии, а также данные рефрактометрии и субъективной проверки зрения используются в специализированной программе для топографически ориентированной абляции, где происходит расчет карты абляции. Данная карта сопоставляется с картой толщины роговицы, полученной с использованием ОКТ, и корректируется, исходя из значения смоделированной остаточной толщины роговицы. После проведения топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм производится абляция конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6,0 мм. После проведения абляции толщина резидуальной стромы роговицы не должна быть менее 300 мкм.
При наличии иррегулярного астигматизма, подтверждающегося по данным кератотопографии (кератотопографические индексы: SRI более 1,0 и SAI более 0,5) центральной толщине роговицы выше 450 мкм, глубине помутнения роговицы не более 65% от центральной толщины роговицы, величине гиперметропического компонента рефракции более 1 диоптрии (дптр), то показано проведение интраокулярной коррекции гиперметропии с расчетом на целевой миопический компонент рефракции величиной в пределах 2-3 дптр. Первоначально для определения силы интраокулярной линзы проводится обследование на приборе «IOLMaster» и с учетом данных рефрактометрии и субъективной проверки зрения, а также планируемым значением миопического компонента рефракции величиной в пределах 2-3 дптр, подбирается интраокулярная линза (ИОЛ) необходимой диоптрийности. Далее проводится экстракция нативного хрусталика с имплантацией ИОЛ. После стабилизация рефракционного результата (3 месяца и более) проводится следующий этап - ТТФРК для удаления помутнения роговицы с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм. TMS-файлы, полученные при проведении кератотопографии, а также данные рефрактометрии и субъективной проверки зрения используются в специализированной программе для топографически ориентированной абляции, где происходит расчет карты абляции. Данная карта сопоставляется с картой толщины роговицы, полученной с использованием ОКТ, и корректируется, исходя из значения смоделированной остаточной толщины роговицы. После проведения топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6,0 мм производится абляция конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6,0 мм. После проведения абляции толщина резидуальной стромы роговицы не должна быть менее 300 мкм.
Способ подтверждается клиническими примерами.
Пример 1
В отдел лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» была направлена пациентка Г., 21 год, после перенесенного в 2009 году стромального герпетического кератита, с жалобами на низкое зрение правого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии. Диагноз: OD Стромальное парацентральное помутнение роговицы.
Острота зрения OD до операции: 0,07, с sph -8,0 cyl -9,0 ах 80° = 0,4 не корригирует.
Перед операцией центральная толщина роговицы в оптической зоне (6 мм) по данным ОКТ составила 543 мкм. Максимальная глубина помутнения в парацентральной зоне по данным ОКТ составила 230 мкм. По данным анализа кератотопограммы кераторефракционные индексы: SRI и SAI составили 1,85 и 2,09 (при норме 1,0 и 0,5) соответственно. Исходя из того, что миопический компонент рефракции составил 8,0 дптр и имеется иррегулярный астигматизм с постинфекционным помутнением парацентральной локализации, пациенту было решено провести ТТФРК с целью удаления помутнения роговицы и коррекции иррегулярного астигматизма с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6 мм и последующей абляцией конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6 мм. Через 12 месяцев после проведения ТТФРК острота зрения OD составила: 0,7 с cyl -4.0 ах 80° = 1,0. По данным ОКТ центральная толщина роговицы составила 359 мкм; глубина помутнения снизилась с 230 до 85 мкм. Пациентка отмечает существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное бинокулярное зрение (острота зрения парного глаза - 1,0), водит автомобиль без очков.
Пример 2
Пациент С., 20 лет, обратился в терапевтическое отделение МНТК «МГ» с жалобы на низкое зрение левого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии. В анамнезе - инфекционный кератит левого глаза в раннем детстве. Диагноз: Центральное помутнение роговицы OS.
Vis OS до операции = 0,2 sph + 2,5 cyl -8,0 ах 173 = 0,6 не корригирует.
Перед операцией центральная толщина роговицы по данным ОКТ составила 509 мкм. Глубина помутнения в оптической зоне (6 мм) по данным ОКТ составила от 118 до 280 мкм. По данным анализа кератотопографии кераторефракционные индексы: SRI и SAI составили 1,45 и 1,4 (при норме 1,0 и 0,5) соответственно. Исходя из того, что гиперметропический компонент рефракции составил 2,5 дптр и имелся иррегулярный астигматизм (подтвержденный по данным кератотопографии) с постинфекционным помутнением центральной локализации, пациенту было решено провести двухэтапную коррекцию с первоначальным проведением интраокулярной коррекции гиперметропического компонента рефракции с расчетом на целевой миопический компонент рефракции величиной 2,5 дптр и последующим проведением ТТФРК. Сила интраокулярный линзы с учетом планируемого значения миопического компонента рефракции величиной 2,5 дптр и данных кератометрии и субъективной проверки зрения составила 25 дптр. После имплантации интраокулярной линзы через 3 месяца и стабилизации рефракционного результата острота зрения OS составила: 0,3 sph -2,0 cyl -8,0 ах 173 = 0,6 не корригирует.
Через 4 месяца после операции ему проводилась ТТФРК с целью удаления помутнения роговицы и коррекции иррегулярного астигматизма с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции в зоне диаметром 6 мм и последующей абляцией конгруэнтно поверхности роговицы с удалением остатков эпителия в зоне диаметром 6 мм. Острота зрения через 6 месяцев после ТТФРК OS составила: 0,8 не корригирует. По данным ОКТ центральная толщина роговицы составила 457 мкм, глубина помутнения снизилась с 181 мкм до 89 мкм. Пациент отмечает существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное зрение вдаль, водит автомобиль без очков.
Заявленным способом определены показания к лазерной коррекции иррегулярного астигматизма роговицы после постинфекционных помутнений и прооперировано 19 человек (20 глаз).