Острый и хронический послеоперационный болевой синдром у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей

40. Bateman B.T. Huybrechts K.F., Hernandez-Diaz S., Liu J., Ecker J.L., Avorn J. Methylergonovine maleate and the risk of myocardial ischemia andinfarction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (5): 459.

41. Svanstrom M.C., Biber B., Hanes M., Johansson G., Naslund U., Bal-fors E.M. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergomet-rine during Caesarean section. Br. J. Anaesth. 2008; 100: 683-9.

42. Pinder A.J., Dresner M., Calow C., Shorten G.D., O'Riordan J., Johnson R. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. Int. J. Obstet. Anaesth. 2002; 11: 156-9.

43. Johnsson M., Hanson U., Lidell C. Nord en-oxytocin during caesarian section in the UK. Anaesth. 2013; 68: 1021-5.

44. Mathai M., Gulmezoglu M., Hill S. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. WHO Document Production Service. Geneva; 2007.

45. Davies G., Tessier J., Woodman M. Maternal hemodynamics after oxy-tocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: A randomized controlled trial. Obstet. and Gynecol. 2005; 105: 294-9.

46. Carvalho J.C., Balki M., Kingdom J., Windrim R. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-finding study. Obstet. and Gynecol. 2004; 104: 1005-10.

47. Balki M., Ronayne M., Davies S., Fallah S., Kingdom J., Windrim R. et al. Minimum oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labour arrest. Obstet. and Gynecol. 2006; 107: 45-50.

48. George R.B., McKeen D., Chaplin A.C., McLeod L. Up-down determination of the ED (90) of oxytocin infusions for the prevention of postpartum uterine atony in parturients undergoing. Can. J. Anaesth. 2010; 57: 578-82.

49. Tita A.T., Szychowski J.M., Rouse D.J., Bean C.M., Chapman V., Nothern A. et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet. and Gynecol. 2012; 119 (2): 293-300.

50. Kovacheva V.P., Soens M. A., Tsen L.C. A randomized, double-blinded trial of a "rule of threes" algoritm versus continuous infusion of oxytocin during elective cesarean delivery. Anesth. 2015; 123: 92-100.

51. Robinson C., Schumann R., Zhang P., Young R.C. Oxytocin-induced desensitization of the oxytocin receptor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 497-502.

52. Tsen L., Balki M. Oxytocin protocols during cesarean delivery: time to acknowledge the risk/benefitratio? IOJA. 2010; 19: 243-5.

53. Balki M., Ramachandran N., Lee S., Talati C. The recovery time of myometrial responsiveness after oxytocin-induced desensitization in human myometrium in vitro. Anesth. Analg. 2016; 122 (5): 1508-15.

54. Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (4): CD005457.

55. Anandakrishnan S., Balki M., Farine D., Seaward G., Carvalho J.C. Carbetocin at elective cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose. Part 2. Can. J. Anaesth. 2013; 60: 1054-60.

56. Dyer R.A., van Dyk D., Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 313-9.

57. Leung S.W., Ng P.S., Wong W.Y., Cheung T.H. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 113 (12): 1459-64.

58. Jin B., Du Y., Zhang F., Zhang K., Wang L., Cui L. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J. Matern. Fetal Neonat. Med. 2016; 29 (3): 400-7.

59. Cole N.M., Carvalho J.C., Erik-Soussi M., Ramachandran N., Balki M. In vitro comparative effect of carbetocin and oxytocin in pregnant human myometrium with and without oxytocin pretreatment. Anesth. 2016; 124 (2): 378-86.

Поступила 28.11.16 Принята к печати 18.04.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 616.8-009.7-036.11-02:616.728-089.168.1

Овечкин А.М., Политов М.Е., Панов Н.В.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, 119991, Москва, Россия

После операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и коленного сустава (ТЭКС) острую боль испытывают от 25 до 50% пациентов. Средняя интенсивность боли в 1-е сутки составляет 5,3 балла (по 10-балльной ВАШ) после ТЭТС и 6,6 балла после ТЭКС. Существует высокий риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома (ХПБС), частота которого находится в пределах от 5 до 27% после ТЭТС и 8-44% после ТЭКС. Факторами риска формирования ХПБС являются наличие длительной суставной боли до операции, проведение общей анестезии во время операции, наличие интенсивного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Основой послеоперационного обезболивания является мульти-модальная анальгезия. В качестве наиболее перспективных компонентов анальгезии, снижающих риск ХПБС, рассматриваются кетамин (мини-дозы) и габапентиноиды (габапентин и прегабалин). Перспективным представляется использование различных вариантов регионарной анальгезии, однако необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; тотальное эндопротезирование коленного сустава; острый болевой синдром; хронический послеоперационный болевой синдром.

Для цитирования: Овечкин А.М., Политов М.Е., Панов Н.В. Острый и хронический послеоперационный болевой синдром у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 224-230. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-224-230

Для корреспонденции:

Овечкин Алексей Михайлович, д-р. мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ. E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru For correspondence:

AlekseyM. Ovechkin, doctor of med.sciences, professor of anaesthesiology and intensive care Department of therapeutic faculty of I.M. Sech-enov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation. E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru

224

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

Ovechkin A.M., Politov M.E, Panov N.V.

ACUTE AND CHRONIC PAIN SYNDROME AFTER TOTAL HIP AND KNEE REPLACEMENT

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation After joint replacement 25-50% patients suffer from acute pain. Average pain intensity is 5,3 points after total hip replacement (THR) and 6,6 points after total knee replacement (TKR) via 10-points visual assessment scale on the 1st postoperative day. The risk of chronic postsurgical pain syndrome (CPSP) about 5-27% after THR and 8-44% after TKR. Prolongedjoint pain before the operation, general anesthesia, severe acute postoperative pain are the risk factors of CPSP. Multimodal analgesia is a basic acute pain management. Use of ketamine (low dosage) and gabapentinoids (gabapentin and pregabalin) decreases the risk of CPSP. Different variants of regional analgesia show promise, but further research is needed.

Keywords: total hip replacement; total knee replacement; acute postoperative pain; chronic postsurgical pain.

For citation: Ovechkin A.M., Politov M.E, Panov N.V. Acute and chronic pain syndrome after total hip and knee replacement. Anestezi-

ologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 224-230. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.

org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-224-230

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 22 November 2016

Accepted 13 April 2017

Введение. Операции тотального эндопротезирования тазобедренного (ТЭТС) и коленного сустава (ТЭКС) в настоящее время являются рутинными хирургическими вмешательствами, задачей которых является функциональная реабилитация пациентов, страдающих остеоартрозом или получивших перелом шейки бедренной кости. Эндопротезирование суставов нижних конечностей является одной из самых распространенных хирургических операций. В 2008 г. в США было выполнено около 436 тыс. ТЭТС и около 680 тыс. ТЭКС [1], к 2010 г количество ТЭКС выросло до 719 тыс. К 2030 г в США ожидается увеличение количества вмешательств данного типа на 673 и 174% соответственно [2]. В Англии в 2010 г выполнено 81 979 ТЭКС. В Нидерландах за год суммарно выполняется около 50 тыс. тотальных эндопротезирований крупных суставов нижних конечностей [3]. В России потребность в эндопро-тезировании тазобедренного сустава, по некоторым расчетам, составляет до 300 тыс. операций в год [4].

Не вызывает сомнений тот факт, что все оперативные вмешательства, не имеющие жизнеспасающего характера, но направленные на повышение качества жизни, должны сопровождаться минимумом побочных эффектов или не иметь их совсем. Одной из основных мотиваций, побуждающих пациента, страдающего коксартрозом или артрозом коленного сустава, принять решение о необходимости операции, является интенсивный болевой синдром.

Острый болевой синдром после эндопротезирования суставов нижних конечностей

Понятно желание пациента избавиться от боли сразу после операции и никогда больше ее не испытывать. Тем не менее в 1-е сутки после операций ТЭКС и ТЭТС боль средней и даже высокой интенсивности испытывают около половины пациентов [5]. В 2013 г. в журнале «Anesthesiology» были опубликованы данные мультицентрового исследования, охватившего 105 клиник Германии и включавшего 115 775 пациентов [6]. Задачей исследования являлась оценка средней интенсивности боли в 1-е сутки после 179 различных хирургических вмешательств. На основе полученных данных был составлен своеобразный рейтинг наиболее «болезненных» операций. Парадоксально, но факт - первые места в рейтинге заняли операции ортопедо-травматологического профиля, в частности резекция пяточной кости и задний спондилодез (средняя интенсивность боли в 1-е сутки 6,6 балла по 10-балльной шкале). ТЭКС находится на «почетном» 53-м месте (5,3 балла), ТЭТС - на 82-м (4,8 балла) из 179.

В исследовании S. Liu и соавт. [7], включившем 897 пациентов, перенесших ТЭТС или ТЭКС, боль средней и высокой интенсивности в 1-е сутки после операции была отмечена у 20% пациентов в покое и 33% при активизации. Независимыми факторами риска повышения интенсивности боли в покое являлись: женский пол, молодой возраст, повышенный индекс

массы тела, наличие интенсивной боли в области сустава до операции, предоперационное назначение опиоидных анальгетиков, общая анестезия во время операции.

Независимыми факторами риска боли при активизации являлись: наличие интенсивной боли в области сустава до операции, общая анестезия во время операции, ранее перенесенное хирургическое вмешательство на этом же суставе.

В другом исследовании на 2-е сутки после ТЭКС 27% пациентов испытывали слабую боль при движениях в суставе, 46% - боль средней интенсивности, 27% - боль высокой интенсивности [8]. В покое 40% пациентов вообще не ощущали боли, 25% отмечали слабую боль, оставшиеся 35% испытывали боль от средне- до высокоинтенсивной.

При математическом анализе факторов риска было установлено, что у пациентов с интенсивной предоперационной болью в суставах при движении вероятность возникновения интенсивной послеоперационной боли при активации вырастала в 20 раз [8]. Вторым по значимости фактором риска являлась предоперационная депрессия, которая повышала риск интенсивной послеоперационной боли при активации пациентов в 2,7 раза. При оценке факторов риска послеоперационной боли покоя было выявлено, что наличие боли средней или высокой интенсивности в покое перед операцией повышало вероятность возникновения аналогичной боли после операции в 9 раз.

По данным Е.С. Коневой и соавт. [9], интенсивность боли при активизации пациентов в 1-е сутки после эндопротези-рования суставов нижних конечностей в среднем составляла 5,5+1,4 балла по 10-балльной шкале. А.Г. Волошин и соавт.

[10] отмечают, что даже при использовании современных схем послеоперационной мультимодальной анальгезии, включающих сочетанное назначение неопиоидных анальгетиков, различные варианты регионарной анальгезии, а также методику контролируемой пациентом внутривенной анальгезии, интенсивность боли выше 40 баллов по 100-балльной ВАШ регистрировалась у 8-13% больных в 1-е сутки и у 2-15% пациентов во 2-е сутки после операций ТЭТС и ТЭКС.

В работе, выполненной на базе НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург), болевой синдром был более выражен у женщин (средняя интенсивность боли 5,5 балла по 10-балльной шкале), чем у мужчин (3,8 балла). Наличие перед операцией боли средней и высокой интенсивности также коррелировало с большей частотой аналогичной боли в первые 3 сут после операции. Интенсивность послеоперационной боли повышала предоперационная тревожность, но не было выявлено связи с предоперационной депрессией

[11].

В этом же исследовании увеличение длительности выполнения ТЭКС (< 90 мин против > 90 мин) ассоциировалось с повышением средней интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде [11]. Эти данные аналогичны полученным

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

225

ранее, свидетельствующим, что сокращение длительности операции, минимизация тканевого повреждения, укорочение времени наложения турникета уменьшают послеоперационную боль и ускоряют реабилитацию пациентов ортопедического профиля [12].

Хронический болевой синдром после эндопротезирования суставов нижних конечностей

Безусловно, острая послеоперационная боль негативно воспринимается пациентами и затрудняет их реабилитацию в ранний послеоперационный период, однако еще большим злом является хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС), возникновение которого фактически перечеркивает функциональные результаты хирургического лечения в ортопедии.

По мнению V. Wylde и соавт. [13], от хронической боли различной степени выраженности страдают до 44 и 27% пациентов, перенесших ТЭКС и ТЭТС соответственно. При этом боль высокой интенсивности отмечают 15 и 6% пациентов соответственно.

Есть данные о том, что до 33% пациентов ортопедических клиник не отмечают послеоперационной функциональной реабилитации, что обусловлено прежде всего сохранившимся болевым синдромом [14, 15]. От 10 до 30% пациентов полагают, что интенсивность боли после операции не снизилась, а в некоторых случаях даже повысилась [16, 17].

Вызывает интерес оценка удовлетворенности пациентов результатами тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей, которая была выполнена на основе анализа публикаций, представленных в базах данных EM-BASE и MEDLINE по январь 2011 г. включительно [3]. При оценке результатов ТЭТС критериям включения отвечали 6 работ (из Канады, США, Испании, Швеции, Дании и Великобритании), в общей сложности включавших 13 031 пациента в возрасте 65-75 лет. Более чем у 87% пациентов показанием к операции являлся коксартроз. Отсутствием положительного результата считали снижение интенсивности боли менее чем на 10-25 баллов от исходной по 100-балльной шкале WOMAC (шкала боли Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis). Шкала включает 5 вопросов, оценивающих боль при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, в положении сидя и лежа, в кровати, в вертикальном неподвижном положении. Через 6 мес после ТЭТС неудовлетворительные результаты с точки зрения наличия болевого синдрома одними авторами были отмечены у 8,3% [18], другими - у 16,3% пациентов [19]. В работе A. Nilsdotter [20] период наблюдения составлял 43 мес, болевые ощущения по интенсивности практически не отличались от предоперационных у 20,5% пациентов. По данным других авторов, этот показатель составлял 8,1%, период наблюдения 41 мес [21], 10,3%, период наблюдения 12-18 мес [16], 4,8% - период наблюдения 24 мес [22].

Для оценки результатов ТЭКС были выбраны 11 работ (12 800 пациентов). Через 6 мес после ТЭКС неудовлетворительные результаты с точки зрения наличия болевого синдрома одними авторами были отмечены у 18,5% пациентов [18], другими - у 25,1% [19], третьими - у 16,2% [23]. T. Czurda и соавт. [24] через 26 мес после операции обнаружили наличие болевого синдрома у 13,9% пациентов. M. Nunez и соавт. [25] сообщили о наличии боли через 36 мес у 8% пациентов.

Таким образом, по анализу A. Beswick и соавт. [3], неудовлетворительный результат ТЭТС (в отношении наличия болевого синдрома) был отмечен минимум у 4,8%, максимум - у 20,5% пациентов. После ТЭКС минимальная доля пациентов с ХПБС составляла 8%, максимальная - 26,5%

С учетом количества выполняемых операций этого профиля, например в Великобритании, это означает появление от 7500 до 25 500 случаев ХПБС в год, а в США - от 72 000 до 250 000 в год [26].

Существенно более высокая частота ХПБС выявлена в небольшом по объему исследовании (48 пациентов с ТЭТС и 44 с ТЭКС), выполненном в одной из клиник Португалии [27]. Через 4-6 мес после операции о наличии ХПБС сообщили 32 (66,7%) пациента с ТЭТС и 39 (88,6%) пациентов с ТЭКС.

226

В целом интенсивность боли была выше после ТЭКС, что подтверждается данными других авторов [28-30]. Характеризовали боль как среднюю по интенсивности 6,3% пациентов после ТЭТС и 25% пациентов после ТЭКС. В остальных случаях боль была низкой интенсивности.

Данное исследование интересно тем, что его авторы при помощи вопросника DN4 выявляли наличие нейропатическо-го компонента боли. Среди пациентов, перенесших ТЭТС, боль нейропатического характера > 3) была выявлена у 28,1% пациентов. После ТЭКС таких пациентов было 46,2%. При использовании вопросника DN4 в группе ТЭКС чаще выявлялись такие компоненты нейропатической боли, как «жгучая боль» - 12,8 против 6,3% и боль, «подобная удару электрического тока» - 17,9 против 3,1% в группе ТЭТС. Эти наблюдения крайне важны с клинической точки зрения, поскольку схемы лечения нейропатической боли принципиально отличаются от лечения боли ноцицептивной.

Факторы риска ХПБС

Целый ряд пред- и послеоперационных факторов повышает риск возникновения ХПБС после операций тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей. К ним относят выраженную боль в суставе до операции [31-33], исходные когнитивные расстройства [31,34], сопутствующую патологию опорно-двигательного аппарата [33-35].

Существуют убедительные данные, что длительность предоперационного болевого синдрома у пациентов с осте-оартрозом находится в прямой связи с интенсивностью последующего болевого синдрома и степенью функциональных нарушений. В частности, полагают, что срок > 1 года между появлением показаний к хирургическому лечению и выполнением эндопротезирования ухудшает результат с точки зрения полноценной реабилитации [19, 36]. Среднее время ожидания операции в европейских странах составляет около 6 мес.

В ряде исследований было показано, что предоперационная депрессия является фактором риска хронической боли после ТЭКС и других ортопедических вмешательств [37, 38]. Депрессия и боль являются коморбидными состояниями, в реализации которых, в частности, участвуют одни и те же проводящие пути и нейротрансмиттеры. Дисфункция серотонин- и норадренергических нейронов вызывает психологические и соматические признаки депрессии, одновременно изменяя сенсорный вход, что может восприниматься нейронами коры как неприятное и даже болезненное ощущение [39].

В ряде исследований интенсивная боль в раннем послеоперационном периоде рассматривается как фактор риска формирования ХПБС после ТЭТС и ТЭКС [8, 16, 40].

Главной задачей является выявление модифицируемых факторов риска и оптимальной тактики воздействия на них с целью снижения риска формирования ХПБС. С учетом вышесказанного возникает необходимость разработки скринингово-го протокола для идентификации пациентов повышенного риска формирования ХПБС после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, позволяющего уделить особое внимание этим пациентам с точки зрения выбора оптимального метода анестезии во время операции и анальгезии после операции; заблаговременно информировать этих пациентов о возможной неполной функциональной реабилитации.

Большое значение имеют характеристики болевого синдрома до операции, в частности его интенсивность и длительность. В настоящее время установлено, что многие пациенты, страдающие остеоартрозом с выраженной болевой симптоматикой, исходно имеют достаточно высокий уровень центральной сенситизации [41-44], которая подразумевает генерализованное повышение нейрональной активности, увеличивающей реактивность нейронов в ответ на ноцицеп-тивную стимуляцию, причем в зонах, отдаленных от области непосредственного тканевого повреждения. Пациенты с явлениями центральной сенситизации составляют группу риска в отношении формирования ХПБС.

В исследовании, включившем 254 пациента, перенесших ТЭТС (=66,5 года), и 239 пациентов, перенесших ТЭКС (=69,1 года) по поводу коксартроза, болевые ощущения до операции

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-224-230

Обзорная статья

имели место в обеих группах, однако в группе ТЭКС была выше интенсивность боли при движении, а в группе ТЭТС -интенсивность боли в покое [45]. Через 12 мес после операции интенсивность боли была достоверно выше в группе ТЭКС как в покое, так и при движении. Выявлена строгая зависимость между уровнем предоперационных порогов боли у пациентов, перенесших ТЭТС (оценивались на коже предплечья при помощи альгометра), и интенсивностью боли через 12 мес после операции. Низкие пороги ассоциировались с большей интенсивностью хронической боли. Боль оценивали с помощью шкалы WOMAC. Не выявлено зависимости между уровнем порогов боли и интенсивностью хронической боли у пациентов, перенесших ТЭКС.

Эти наблюдения несколько диссонируют с мнением других специалистов, полагающих, что у пациентов с остеоартро-зом коленного сустава центральная сенситизация имеет более выраженный и распространенный характер, чем объясняется, в частности, преобладание нейропатических характеристик боли и более тяжелое после ТЭКС течение ХПБС [27].

Оценка предоперационных порогов боли с целью выявления генерализованной сенситизации может быть дополнением к протоколу скрининга пациентов с целью выявления группы повышенного риска формирования ХПБС у пациентов ортопедического профиля.

Оптимизация послеоперационного обезболивания как мера профилактики ХПБС в ортопедии

Как упоминалось выше, интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде рассматривается в качестве одного из факторов риска формирования ХПБС. С анестезиологической точки зрения важно, что этот фактор риска является модифицируемым. Снижение интенсивности острой послеоперационной боли на каждый 1 балл по 10-балльной шкале уменьшает на 10% вероятность формирования ХПБС у пациентов ортопедического профиля [1].

Немного о патофизиологии боли. Уже упоминавшийся термин «центральная сенситизация» подразумевает изменения реактивности нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ). Эти изменения включают: усиление ответов нейронов на их стимуляцию; снижение порогов активации; расширение рецептивных полей; спонтанную («вспышечную») активность этих нейронов, не связанную с внешней стимуляцией. Предупреждение центральной сенситизации блокирует процессы, инициирующие механизмы формирования ХПБС.

Индуктором центральной сенситизации является ноцицеп-тивная стимуляция нейронов ЗРСМ из зоны хирургического вмешательства. В настоящее время установлено, что общая анестезия способна ослаблять, но не блокировать передачу афферентных ноцицептивных стимулов из операционной раны в спинной мозг и супраспинальные структуры. Недаром в исследовании S. Liu и соавт. [1] проведение общей анестезии являлось независимым фактором риска интенсификации острой боли после ТЭТС и ТЭКС, причем как в покое, так и при активизации. Системное введение опиоидных анальгетиков также не обеспечивает достаточной защиты спинальных ноцицептивных нейронов, способной предотвратить центральную сенситизацию.

Говоря о профилактике послеоперационной боли, как острой, так и хронической, в англоязычной литературе используют понятия «pre-emptive analgesia» или «preventive analgesia». На русский язык и тот, и другой термин обычно переводят как «предупреждающая» или «упреждающая» анальгезия. Между тем эти понятия существенно различаются.

Pre-emptive analgesia определяется как предоперационное антиноцицептивное воздействие, которое должно предотвратить (ослабить) индуцированное хирургической травмой формирование центральной сенситизации и соответственно снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Данная концепция подразумевает, что интраоперационная ноцицептивная стимуляция имеет большее значение для формирования центральной сенситизации, чем послеоперационная стимуляция. Этот подход сегодня считается ограниченным и несостоятельным с точки зрения патофизиологии острой бо-

ли. Более обоснованной представляется концепция preventive анальгезии.

Preventive анальгезия представляет собой более широкий подход, предусматривающий ограничение ноцицептивной стимуляции на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода. Говорить о превентивном эффекте можно только в том случае, если анальгетический эффект сохраняется дольше, чем длительность непосредственного действия того или иного препарата, а точнее, составляет не менее 5,5 периода его полувыведения [46].

При выборе оптимального варианта анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей возникает соблазн обратиться к международным рекомендациям PROSPECT, подготовленным экспертным сообществом анестезиологов и хирургов на основе данных доказательной медицины и представленным на сайте www.postoppain.org. Примечательно, что среди немногих рекомендаций, разработанных на сегодняшний день (всего для 11 хирургических вмешательств), есть рекомендации и для ТЭТС, и для ТЭКС.

Однако при близком знакомстве с материалами указанного сайта нас ждет в определенной степени разочарование. Уже в преамбуле рекомендаций к ТЭТС авторы указывают, что они ориентированы на кратковременный результат, т. е. на обеспечение адекватной анестезии во время операции и анальгезии в раннем послеоперационном периоде (48 ч), и не учитывают проблем, связанных с более длительным болевым синдромом.

Рекомендации PROSPECT по каждому типу операций разделены на пред-, интра- и послеоперационный период. Удивительно, но факт - рекомендации по ТЭТС в разделе «до операции» указывают - «предоперационная анальгезия не рекомендуется». Вероятно, авторы подразумевают нецелесообразность введения НПВС до разреза в рамках концепции preemptive анальгезии, эффективность которой подвергается сомнению. Однако как быть с наличием интенсивного болевого синдрома у пациентов с коксартрозом, который, как известно, является фактором риска формирования ХПБС? На интраопе-рационном этапе авторы рекомендаций предоставляют врачам широкий выбор возможностей: общая анестезия, общая + периферические блокады, общая + спинальная, эпидуральная анестезия. Рекомендации послеоперационного обезболивания основаны на сочетанном применении НПВС или селективных ингибиторов ЦОГ-2 и парацетамола (эта комбинация не-опиоидных анальгетиков, как известно, имеет самый высокий уровень доказательности). При боли высокой интенсивности рекомендуется добавлять к неопиоидным анальгетикам контролируемую пациентом внутривенную опиоидную анальгезию и/или продленную блокаду периферических нервов. Послеоперационная эпидуральная анальгезия рекомендуется только пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

Рекомендации PROSPECT по анестезиологическому обеспечению ТЭКС имеют более жесткие рамки (по сравнению с более «либеральными» рекомендациями по ТЭТС) и, на наш взгляд, более дискутабельный характер. Они также не рекомендуют предоперационную анальгезию ни в каком виде - ни системную, ни регионарную. Вопрос купирования фонового болевого синдрома (не менее, а то и более интенсивного, чем при коксартрозе) остается открытым. Во время операции допускаются лишь 2 варианта анестезии: общая + блокада бедренного нерва или спинальная + блокада бедренного нерва. Послеоперационная анальгезия включает пролонгированную блокаду бедренного нерва в сочетании с вышеуказанной комбинацией неопиоидных (при необходимости и опиоидных) анальгетиков.

Не рекомендуется: периоперационное назначение антагонистов NMDA-рецепторов, габапентиноидов, сочетание блокады бедренного и седалищного нервов. Аргументация универсальная: не доказана целесообразность применения при данном типе хирургического вмешательства. Эпидуральная анальгезия не рекомендуется вследствие повышенного риска побочных эффектов и отсутствия преимуществ по сравнению с блокадой бедренного нерва. Логика этого утверждения,

227

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

на наш взгляд, сильно страдает. Вряд ли риск побочных эффектов эпидуральной анальгезии при ТЭКС выше аналогичного риска при ТЭТС, где эпидуральная анальгезия рекомендуется, хотя и с оговорками. Болевой синдром после ТЭКС более интенсивный, чем после ТЭТС. Утверждение о том, что анальгетическая эффективность блокады бедренного нерва эквипотенциальна эпидуральной анальгезии, оставим на совести его авторов.

Таким образом, рекомендации PROSPECT не позволяют нам выбрать оптимальный метод анестезиологического обеспечения ТЭТС и ТЭКС с точки зрения снижения риска формирования ХПБС. К сожалению, в литературе имеются лишь немногочисленные разрозненные сведения о способности тех или иных препаратов и методов обезболивания оказывать влияние на хронизацию острой боли.

В послеоперационном периоде, по мнению ряда специалистов, наибольшую эффективность у пациентов, перенесших ТЭТС и ТЭКС, дают схемы мультимодальной анальгезии [47, 48]. Обычно они включают габапентиноиды (габапентин или прегабалин), НПВС (или селективные ингибиторы ЦОГ-2), ацетаминофен (парацетамол) и разные варианты регионарной анальгезии.

НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2

Сомнений в эффективности и целесообразности применения препаратов данной группы в ортопедии, наверное, ни у кого нет. Ранее высказывались определенные опасения о негативном влиянии НПВС на консолидацию костной ткани, выявленном преимущественно в экспериментальных исследованиях. Однако данные метаанализа 2010 г. этих опасений не подтверждают [49]. Рандомизированное исследование, проводившееся на протяжении 2 лет, показало, что 3-недельное назначение селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба не нарушало фиксацию эндопротеза в костной ткани после ТЭКС [50]. К сожалению, нам не удалось найти данных о способности НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказывать влияние на частоту возникновения ХПБС.

Антагонисты NMDA-рецепторов

У пациентов, перенесших ТЭКС, продемонстрирован превентивный эффект мини-доз кетамина, т. е. превышающий длительность 5,5 периода полувыведения препарата [51, 52]. У пациентов, которым проводилась продленная инфузия кета-мина (3 мкг/кг/мин) от момента индукции до 48 ч после операции, отмечено максимальное сгибание в коленном суставе через 6 сут после эндопротезирования. Оптимальная амплитуда движений в суставе сохранялась через 6 нед и 3 мес после операции в сравнении с пациентами, получавшими плацебо [52]. Данные о способности мини-доз кетамина снижать интенсивность послеоперационного болевого синдрома получены и в других областях хирургии. Фактором, ограничивающим широкое применение этого препарата, считают отсутствие форм для перорального приема. В некоторых странах доступна табле-тированная форма другого антагониста NMDA-рецепторов -декстрометорфана. Отдельные специалисты в области лечения боли считают целесообразным продолжение его перорального приема и после выписки пациентов из клиники [53].

Антиконвульсанты

Габапентин - антиконвульсант 2-го поколения, является структурным аналогом ГАМК. Прегабалин - более новый лиганд а2-субъединиц потенциалзависимых Са2+-каналов. В 2008 г. O. Mathiesen и соавт. [54] продемонстрировали опи-оидсберегающий эффект прегабалина при операциях ТЭТС. Большинство исследований эффективности применения га-бапентиноидов в ортопедии рассматривают их в качестве компонентов мультимодальной анальгезии. В частности, назначение габапентина (на протяжении 4 сут после операции) в сочетании с селективным ингибитором ЦОГ-2 целекокси-бом и блокадами периферических нервов способствовало увеличению активного сгибания коленного сустава в процессе реабилитации после ТЭКС [47].

228

Полагают, что назначение препаратов антигиперальгезив-ного действия (в частности, габапентиноидов) снижает интенсивность динамической боли и практически не оказывает влияния на боль в покое [55, 56]. Это говорит о том, что механизмы динамической боли в большей степени основаны на центральной сенситизации и отличаются от механизмов боли в покое.

Регионарная анальгезия

Локальная инфильтрационная анальгезия

ЛИА обычно выполняется в конце операции с использованием местных анестетиков длительного действия. В частности, V. Wylde и соавт. [45] инфильтрировали капсулу сустава, наружные ротаторы, фасцию, подкожно-жировую клетчатку перед ушиванием раны 60 миллилитрами 0,25% бупивакаина с адреналином 1: 200 000. В исследование были включены 322 пациента с ТЭТС и 316 с ТЭКС. Пациенты группы ЛИА, перенесшие ТЭТС, имели менее выраженный болевой синдром на всех этапах исследования (3,6 и 12 мес), разница с группой сравнения составляла 4-5 баллов по шкале WOMAC. В группе ТЭКС различия между группами были еще меньше. Известно, что клинически значимыми считаются различия по WOMAC не менее 8-9 баллов. Несмотря на это, авторы считают целесообразным применение ЛИА при ТЭТС, поскольку это снижает интенсивность болевого синдрома и уменьшает частоту появления нейропатического компонента боли в течение 12 мес после операции [45].

В диссертационной работе В.А. Комкина предлагается инфильтрация раны 0,5% раствором ропивакаина или суточная инфузия анестетика через катетер, установленный в ране в качестве способа решения проблемы обезболивания после эндопротезирования суставов.

У методики ЛИА имеются и ярые сторонники, и не менее убежденные противники. Однако вот что необходимо отметить: выполненный еще в 2006 г. метаанализ выявил, что длительная инфузия местных анестетиков в рану более эффективна в сравнении с плацебо для обезболивания после ТЭКС, но при этом возрастает частота инфекционных осложнений [57]. Наверное, этот факт в сочетании с невысоким анальге-тическим потенциалом ЛИА не позволяет рекомендовать эту методику для широкого применения в ортопедии.

Блокады периферических нервов

Как известно, бедренный нерв иннервирует передний ком-партмент коленного сустава, а седалищный нерв - задний ком-партмент. С этой точки зрения для обеспечения обезболивания после ТЭКС необходима блокада обоих нервов. Введение 20 мл 0,5% раствора ропивакаина по ходу каждого нерва обеспечивает длительность блокады около 15 ч [58]. Недостатком подобного подхода является выраженный моторный блок и неуправляемость блокады в целом.

Более перспективными представляются продленные блокады нервов нижних конечностей. В частности, в диссертационном исследовании Н.И. Шадурского в качестве равноэффек-тивных методик выбора послеоперационного обезболивания предлагаются продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная блокада.

Нейроаксиальные блокады

Как упоминалось выше, PROSPECT рекомендуют использовать эпидуральную анестезию/анальгезию при обеспечении ТЭТС только у пациентов групп высокого риска и полностью исключают применение этой методики при ТЭКС. А что происходит в реальной клинической практике?

В неоднократно упомянутое нами исследование S. Liu и соавт. [1] были включены 897 пациентов трех различных клиник: клиники специализированной хирургии в Нью-Йорке (HSS), университетского медицинского центра Rush в Чикаго, Массачусетской общей клиники (MGH) в Бостоне. Авторы отмечают, что методики послеоперационного обезболивания при ТЭТС и ТЭКС в разных клиниках существенно различались. Так, в HSS проводили контролируемую пациентом эпидураль-ную анальгезию 0,06% раствором бупивакаина с гидромор-фоном (10 мкг/мл) или клонидином (1 мкг/мл). Параллельно

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

назначали мелоксикам (при отсутствии противопоказаний) в дозе 7,5-15 мг/сут. В медицинском центре университета Rush пациенты также получали контролируемую эпидураль-ную анальгезию 0,1% раствором бупивакаина с фентанилом (5 мкг/мл). Во время операции проводилась спинальная анестезия (т. е. использовалась методика спинально-эпидураль-ной анестезии). Эпидуральная анестезия прекращалась на 2-е сутки после операции, пациентов переводили на оксикодон пролонгированного действия. Параллельно назначался целе-коксиб (200 мг/сут).

В MGH пациентам во время ТЭКС проводилась спиналь-ная анестезия 3 мл 0,5% раствора бупивакаина, операции ТЭТС выполнялись в условиях общей анестезии. Послеоперационное обезболивание проводилось посредством контролируемой пациентом внутривенной анальгезии гидроморфоном с последующим переходом на пероральные анальгетики окси-кодон и ацетаминофен.

Что касается потенциальных рисков применения эпиду-ральной анестезии в ортопедии. В 2013 г. были опубликованы результаты анализа безопасности нейроаксиальной анестезии при 100 027 операциях ТЭКС и ТЭТС, выполненных в одной клинике в период 2000-2010 г. [59]. Из них 62 856 (63%) были проведены с использованием наиболее «инвазивного» варианта - комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Частота гематомы эпидурального пространства составила 1 случай на 12 571 анестезию. При детальном рассмотрении все эти случаи были обусловлены нарушениями технологии эпидуральной анестезии: несвоевременной отменой клопидо-греля, игнорированием противопоказаний (исходная тромбо-цитопения) и т. п.

Влияние регионарной анестезии/анальгезии на частоту ХПБС в ортопедии

В настоящее время имеются данные доказательной медицины о способности регионарной анальгезии снижать риск формирования ХПБС в целом. В частности, Кокрановский обзор 2012 г. (метаанализ 23 контролируемых рандомизированных исследований) показал, что послеоперационная эпи-дуральная анестезия снижает частоту развития ХПБС после торакотомии, а паравертебральная блокада - частоту постма-стэктомического болевого синдрома [60]. В целом регионарная анальгезия позволяет предотвратить формирование ХПБС у каждого 4-го пациента. Несколько хуже ситуация с ортопедией.

В 2015 г. были представлены результаты анализа 8 контролируемых рандомизированных исследований, оценивавших влияние различных вариантов регионарной анальгезии (блокада поясничного сплетения, бедренного нерва, эпидуральная блокада) на отдаленные (> 3 мес) функциональные результаты эндопротезирования суставов нижних конечностей [61]. Все авторы сходятся на том, что применение регионарной анальгезии существенно облегчало и ускоряло раннюю послеоперационную реабилитацию (в частности, позволяло в ранние сроки достичь максимального объема движений в суставах), но на этапе 3-6-12 мес после операции функциональные результаты (интенсивность болевых ощущений по шкале WOMAC, объем движений в суставах) достоверно не отличались от групп сравнения, получавших системную анальгезию. Авторы отмечают ограниченность представленного ими метаанализа, обусловленную малым количеством пациентов в исследованных группах (по 40-60 человек), а также разнородностью оцениваемых методов обезболивания. Безусловно, необходимы дополнительные масштабные исследования.

Заключение

Болевой синдром после операций тотального эндопроте-зирования суставов нижних конечностей представляет собой серьезную медицинскую проблему. Существует достаточно высокий риск формирования хронического болевого синдрома, особенно после эндопротезирования коленного сустава, что резко ухудшает результаты функциональной реабилитации пациентов в целом. Факторами риска, очевидно, являются

интенсивный и длительный болевой синдром до операции, проведение общей анестезии во время операции, неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде. Мультимодальная анальгезия остается методом выбора послеоперационного обезболивания. В качестве перспективных компонентов мультимодальной анальгезии, с точки зрения профилактики хронизации боли, рассматриваются габапен-тиноиды и кетамин. Необходимы дальнейшие исследования роли регионарной анальгезии в отношении снижения частоты формирования ХПБС в ортопедической клинике.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

4. Москалев В.П. и др. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. СПб.: Морсар АВ; 2001.

9. Конева Е.С., Серебряков А.Б., Камалова Э.Г., Шаповаленко Т.В., Тарбушкин А.А., Лядов К.В. Анализ выраженности болевого синдрома во время осуществления первой ходьбы у пациентов после операции тотального эндопротезирования суставов нижней конечности. Травматология и ортопедия России. 2012; 3 (65): 41-4.

10. Волошин А.Г., Лядов К.В., Кирюшин Д.Н., Мукуца И.Г., Серебряков А.Б. Клинические аспекты работы службы лечения острой послеоперационной боли. Анестезиол. и реаниматол. 2015; 60 (1): 25-9.

REFERENCES

1. Liu S., Buvanendran A., Rathmell J., Sawhney M., Bae J., Moric M. et al. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement. Int. Orthopaed. (SICOT). 2012; 36: 2261-67.

2. Kurtz S., Ong K., Lau E., Mowat F., Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J. Bone JtSurg. Am. 2007; 89: 780-5.

3. Beswick A., Wylde V., Gooberman-Hill R., Blom A., Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. Br. Med. J. Open. 2012; 2: e000435.

4. Moskalev V.P. et al. [Meditsinskie i sotsial'nyeproblemy endopro-tezirovaniya sustavov konechnostey]. St. Petersburg: Morsar AV; 2001.

5. Wylde V., Rooker J., Halliday L., Blom A. Acute postoperative pain at rest after hip and knee arthroplasty: severity, sensory qualities and impact on sleep. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011; 97: 139-44.

6. Gerbeshagen H., Aduckathil S., Van Wijck A., Peelen L., Kalkman C., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery. Anesthesiology. 2013; 118: 934-44.

7. Liu S., Buvanendran A., Rathmell J., Sawhney M., Bae J. A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent postsurgical pain one year after total hip and knee replace. Reg. Anesth. Pain Med 2012; 37: 415-22.

8. Rakel B., Blodgett N.,,Zimmerman M., Logsden-Sackett N., Clark C., Noiseux N. Predictors of postoperative movement and resting pain following total knee replacement. Pain. 2012; 153 (11): 2192-203.

9. Koneva E.S., Serebryakov A.B., Kamalova E.G., Shapovalenko T.V., Tarbushkin A.A., Lyadov K.V. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2012; 3 (65): 41-4.

10. Voloshin A.G., Lyadov K.V., Kiryushin D.N., Mukutsa I.G., Serebryakov A.B. Anesteziol. i reanimatol. 2015; 60 (1): 25-9.

11. Kornilov N., Lindberg M., Gay C., Saraev A., Kuliaba T., Rosseland L. et al. Factors related to postoperative pain trajectories following total knee arthroplasty: a longitudinal study of patients admitted to a Russian Orthopaedic Clinic. Pain Res. Treat. 2016; article ID 3710312, 12.

12. Niki Y., Mochizuki T., Momohara S., Saito S., Toyama Y., Matsu-moto H. Is minimally invasive surgery in total knee arthroplasty really minimally invasive surgery? J. Arthroplasty. 2009; 24 (4): 499-504.

13. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I.D. et al. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011; 152: 566-72.

14. Konig A., Walther M., Kirschner S., Gohlke F. Balance sheets of knee and functional scores 5 years after total knee arthroplasty for osteoarthritis: a source for patient information. J. Arthroplasty. 2000; 15: 289-94.

229

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

15. Kennedy D., Stratford P., Pagura S., Walsh M., Woodhouse L. Comparison of gender and group differences in self-report and physical performance measures in total hip and knee arthroplasty candidates. J. Arthroplasty. 2002; 17: 70-7.

16. Nikolajsen L., Brandsborg B., Lucht U., Jensen T., Kehlet H. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. ActaAnaesthesiol. Scand. 2006; 50: 495-500.

17. Bourne R., Chesworth B., Davis A., Mahomed N., Charron K. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin. Orthop. Relat. Res. 2009; 468: 57-63.

18. Jones C., Voaklander D., Johnston D et al. Health related quality of life outcomes after total hip and knee arthroplasties in a community based population. J. Rheumatol. 2000; 27: 1745-52.

19. Quintana J., Escobar A., Arostegui I et al. Health-related quality of life and appropriateness of knee or hip joint replacement. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 220-6.

20. Nilsdotter A., Petersson I., Roos E et al. Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62: 923-30.

21. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I., Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and post-operative determinants. Pain. 2011; 152: 566-72.

22. Singh J., Lewallen D. Predictors of pain and use of pain medications following primary Total Hip Arthroplasty (THA): 5,707 THAs at 2-years and 3,289 THAs at 5-years. BMC Musculoskelet. Disord. 2010; 11: 90.

23. Stephens M., Druley J., Zautra A. Older adults' recovery from surgery for osteoarthritis of the knee: psychosocial resources and constraints as predictors of outcomes. Health Psychol. 2002; 21: 377-83.

24. Czurda T., Fennema P., Baumgartner M et al. The association between component malalignment and post-operative pain following navigation-assisted total knee arthroplasty: results of a cohort/ nested case-control study. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2010; 18: 863-9.

25. Nunez M., Nunez E., del Val J et al. Health-related quality of life in patients with osteoarthritis after total knee replacement: factors influencing outcomes at 36 months of follow-up. Osteoarthr. Cartilage. 2007; 15: 1001-7.

26. Beswick A., Wylde V., Gooberman-Hill R. Interventions for the prediction and management of chronic postsurgical pain after total knee replacement: systematic review of randomised controlled trials. Br. Med. J. Open 2015; 5: e007387.

27. Pinto P., McIntyre T., Ferrero R., Almeida A., Araujo-Soares V. Persistent pain after total knee or hip arthroplasty: differential study of prevalence, nature, and impact. J. Pain Res. 2013; 6: 691-703.

28. Bachmeier C., March L., Cross M. Arthritis Cost and Outcome Project Group. A comparison of outcomes in osteoarthritis patients undergoing total hip and knee replacement surgery. Osteoarthr. Cartilage. 2001; 9: 137-46.

29. Salmon P., Hall G., Peerbhoy D., Parker C. Recovery from hip and knee arthroplasty: patients' perspective on pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch. Phys. Med Rehabil. 2001; 82: 360-6.

30. Linsell L., Dawson J., Zondervan K. Pain and overall health status in older people with hip and knee replacement: a population perspective. J. Publ. Hlth. 2006; 28: 267-73.

31. Lingard E., Katz J., Wright E et al. Predicting the outcome of total knee arthroplasty. J. Bone JtSurg. Am. 2004; 86: 2179-86.

32. Papakostidou I., Dailiana Z., Papapolychroniou T et al. Factors affecting the quality of life after total knee arthroplasties: a prospective study. BMC Musculoskelet. Disord. 2012; 13: 116.

33. Perruccio A., Power J., Evans H et al. Multiple joint involvement in total knee replacement for osteoarthritis: effects on patient-reported outcomes. Arthr. Care Res. 2012; 64: 838-46.

34. Vissers M,, Bussmann J., Verhaar J et al. Psychological factors affecting the outcome of total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Semin. Arthr. Rheum. 2012; 41: 576-88.

35. Burns L., Ritvo S., Ferguson M et al. Pain catastrophizing as a risk factor for chronic pain after total knee arthroplasty: a systematic review. J. Pain Res. 2015; 8: 21-32.

36. Ostendorf M., Buskens E., van Stel H., Schrijvers A., Marting L., Dhert W., Verbout A. Waiting for total hip arthroplasty: avoidable loss in quality time and preventable deterioration. J. Arthroplasty. 2004; 19: 302-9.

37. Brander V., Stulberg S., Adams A., Harden R., Bruehl S., Stanos S., Houle T. Predicting total knee replacement pain: a prospective, observational study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2003; (416): 27-36.

38. Edwards R., Haythornthwaite J., Smith M., Klick B., Katz J. Cata-strophizing and depressive symptoms as prospective predictors of outcomes following total knee replacement. Pain Res. Manag. 2009; 14: 307-11.

39. Stahl S., Briley M. Understanding pain in depression. Hum. Psy-chopharmacol. 2004; 19 (Suppl. 1): S9-13.

40. Puolakka P., Rorarius M., Roviola M., Puolakka T., Nordhausen K., Lindgren L. Persistent pain following knee arthroplasty. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27: 455-60.

41. Arendt-Nielsen L., Nie H., Laursen M., Laursen B., Madeleine P., Simonsen O., Graven-Nielsen T. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. 2010; 149: 573-81.

42. Lluch E., Torres R., Nijs J., Van Oosterwijck J. Evidence for central sensitization in patients with osteoarthritis pain: a systematic literature review. Eur. J. Pain. 2014; 18: 1367-75.

43. Lundblad H., Kreicbergs A., Jansson K. Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis. J. Bone Jt Surg. Br. 2008; 90-B: 166-71.

44. Finan P., Buenaver L., Bounds S., Hussain S., Park R., Haque U., Campbell C. et al. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis: findings from quantitative sensory testing of central sensitization. Arthr. Rheum. 2013; 65: 363-72.

45. Wylde V., Lenguerrand E., Gooberman-Hill R., Beswick A., Marques E., Noble S. Effect of local anaesthetic infiltration on chronic postsurgical pain after total hip and knee replacement: the APEX randomized controlled trials. Pain. 2015; 156 (6): 1161-70.

46. Katz J., Clarke H. Preventive analgesia and beyond: current status, evidence, and future directions. In: Rice A., Macintyre P., Walker M., Rowbotham D. (Eds.). Clin. Pain Manag. 2nd Ed. London: Hodder Arnold; 2008: 154-98.

47. Clarke H., Pereira S., Kennedy D., Gilron I., Katz J., Gollish J. Gabapentin decreases morphine consumption and improves functional recovery following total knee arthroplasty. Pain Res. Manag. 2009; 14: 217-22.

48. Clarke H., Pereira S., Kennedy D., Andrion J., Mitsakakis N., Goll-ish J. Adding gabapentin to a multi-modal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip ar-throplasty. Acta Anaesth. Scand 2009; 53: 1073-83.

49. Dodwell E., Latorre J., Parisini E., Zwettler E., Chandra D., Mulpuri K. NSAID exposure and risk of nonunion: A metaanalysis of case-control and cohort studies. Calcif. Tissue Int. 2010; 87: 193-202.

50. Meunier A., Aspenberg P., Good L. Celecoxib does not appear to affect prosthesis fixation in total knee replacement: a randomized study using radiostereometry in 50 patients. Acta Orthop. 2009; 80 (1): 46-50.

51. Himmelseher S., Ziegler-Pithamitsis D., Argiriadou H., Martin J., Jelen-Esselborn S., Kochs E. Small-dose S (ro)-ketamine reduces postoperative pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee arthroplasty. Anesth. Analg. 2001; 92: 1290-5.

52. Adam F., Chauvin M., Du Manoir B., Langlois M., Sessler D., Fletcher D. Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Anesth. Analg. 2005; 100: 475-80.

53. Duedahl T., Romsing J., Moiniche S., Dahl J. A qualitative systematic review of peri-operative dextromethorphan in post-operative pain. Acta Anaesth. Scand. 2006; 50: 1-13.

54. Mathiesen O., Jacobsen L., Holm H., Randall S., Adamiec-Malm-stroem L., Graungaard B. Pregabalin and dexamethasone for postoperative pain control: a randomized controlled study in hip arthro-plasty. Br. J. Anaesth. 2008; 101: 535-41.

55. Dirks J., Moiniche S., Hilsted K., Dahl J. Mechanisms of postoperative pain: clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization. Anesthesiology. 2002; 97: 1591-6.

56. Fassoulaki A., Patris K., Sarantopoulos C., Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth. Analg. 2002; 95: 985-91.

57. Liu S., Richman J., Thirlby R., Wu C. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitatative systematic review of random-izeg controlled trials. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203: 914-32.

58. Clarke H., Woodhouse L., Kennedy D., Stratford P., Katz J. Strategies aimed at preventing chronic post-surgical pain: comprehensive perioperative pain management after total joint replacement surgery. Physiother. Can. 2011; 63 (3): 289-304.

59. Pumberger M., Memtsoudis S., Stundner O., Herzog R., Boettner F. An analysis of the safety of epidural and spinal neuraxial anesthesia in more than 100,000 consecutive major lower extremity joint replacements. Reg. Anesth. PainMed. 2013; 38: 515-9.

60. Andreae M., Andreae D. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane Systematic review and meta-analy-sis. Br. J. Anaesth. 2013; 111: 711-20.

61. Atchabahian A., Andreae M. Long-term functional outcomes after regional anesthesia: a summary of the published evidence and a recent Cochrane Review. Refresh CoursesAnesthesiol. 2015; 43 (1): 15-26.

Поступила 22.11.16 Принята к печати 13.04.17

230

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62