Современные подходы к классификации опухолей центральной нервной системы

Оглядов1 статт

УДК 616.831-006:576.72:005

Современные подходы к классификации опухолей центральной нервной системы

Шамаев М.И., Малышева Т.А.

Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев

Представлена последняя международная классификация (ВОЗ) опухолей нервной системы с соответствующими комментариями.

Ключевые слова: нервная система, опухоли, терминология, классификация.

Взаимопонимание клиницистов и морфологов основывается на унификации стандартизированных данных о генезе и степени злокачественности опухолей центральной нервной системы (ЦНС), что способствует повышению качества лечения таких больных.

За многие годы изучения опухолей ЦНС созданы их многочисленные классификации, в основу которых положены различные принципы — дизэмбриогенетические, цитологические, гистобиологические, что отмечено нами в ранее опубликованной работе, посвященной гистобио-логическим принципам классификации опухолей ЦНС [7].

Различные классификационные подходы [1, 65] обусловили необходимость создания координирующего центра по разработке и совершенствованию международных стандартов, номенклатур и классификаций, который был организован в 1948 г. В настоящее время разработкой и унификацией классификационных и методических подходов занимается Международное агентство по изучению рака (IARC), работающее в Лионе под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и являющееся ее специализированным органом.

Первая классификация опухолей ЦНС, утвержденная ВОЗ, опубликована в 1951 г. [65], вторая — в 1972 г. [83], третья — в 1980 г. [95], четвертая — в 1993 г. [66], дополняющая ее — в 1994 г. [34], последняя — утверждена ВОЗ, разработана в 1999 г. и опубликована в Лионе в 2000 г. [66]. В 2000 г. ВОЗ начала осуществление нового проекта. Это многотомное издание является продолжением Международной гистологической классификации опухолей, которая была опубликована двумя сериями "Голубых книг", начиная с 1967 г. Коррективы, внесенные экспертами рабочей группы, явились результатом широкого использования новейших нейроморфологических методик, иммуногистохимии и молекулярно-

генетического анализа. Редакторы этой новой серии Р. Kleihues и L. N. Sobin считают важным и обязательным завершить проект в ближайшие 5 лет [66].

Большинство рабочих классификаций [9, 11, 20, 25, 43, 44, 56, 67, 80, 81] опухолей ЦНС лишь утоняют классификацию Бейли и Кушинга 1926 г .[28]. В ее основу было положено сходство клеток опухоли со структурами дифференцированных эмбриональных элементов плода и взрослого человека. Клетка-предшественница большинства опухолей мозга неизвестна. В некоторых опухолях клетки настолько низко дифференцированы, что трудно определить их гистогенез, например, в изоморфноклеточной глиобластоме. В настоящее время благодаря использованию в нейромор-фологии новейших методов иммуногистохимии и молекулярно-генетического анализа [71, 74], изменились взгляды на гистогенез и степень злокачественности ряда новообразований ЦНС, как нейроэктодермальных, так и соединительнотканного генеза, что отражено в современных исследованиях [29, 47, 48, 76]. Последняя классификация опухолей ЦНС, разработанная 109 экспертами ВОЗ (из 21 страны) в 1999 г., имеет ряд принципиальных отличий [66]. Ее оценки различны [10, 18]. Мы используем терминологию и определения последней международной классификации ВОЗ 2000 г .[66]. Изменение названия последней классификации имеет принципиальное значение [10]. Отсутствие в нем слов "гистологическая" и "головного мозга" делает ее более универсальной. Она актуальна не только для морфологов. Это ее "идеологическое" отличие от предшествовавшей классификации [10].

Приводим полный текст классификации с дополнительной градацией степени злокачественности (последняя колонка таблицы) в соответствии с кодами ICD-O (Systematized Nomenclature of Medicine — SNOMED) и МКБ-10 [12, 13] (см. таблицу).

Классификация опухолей нервной системы ВОЗ

(разработана Международным Агентством по изучению рака 1ЛКС), 1999 г., Лион

Нозологическая единица Тип опухоли Номенклатурное название типа опухоли (оригинал) Код ICD-O и SNOMED МКБ-10 Степень злокачес-твеннос-ти

Опухоли нейроэпителиальной ткани 1) Астроцитарные опухоли

Диффузные лстроцитомы Diffuse Astrocytoma 9400/3* IV

Фибриллярный вариант Fibrillary Astrocytoma (Variant) 9420/3 IV

Протоплазматический вариант Protoplasmatic Astrocytoma (Variant) 9410/3 IV

Гемистоцитарный вариант Gemistocytic Astrocytoma (Variant) 9411/3 IV

Анапластическац АстроцитомА Anaplastic Astrocytoma 9401/3 IV

Глиобластома Glioblastoma 9440/3 IV

Гигантоклеточная глиобластома(вариант) Giant Cell Glioblastoma (Variant) 9441/3 IV

Глиосаркома(вариант) Gliosarcoma (Variant) 9442/3 IV

ИилоцитАрнАц АстроцитомА Pilocytic Astrocytoma 9421/1 II

ИЛЕОМОРФНАЦ ксАнтоАстроцитомА Pleomorphic Xanthoastrocytoma 9424/3 IV

ОубэпендимнАц гигантоклеточная АстроцитомА Subependymal Giant Cell Astrocytoma 9384/1 II

Олигодендроглиальные опухоли

ОЛИГОДЕНДРОГЛИОМА Oligodendroglioma 9450/3 IV

АнАПЛАСТИЧЕСКАя ОЛИГОДЕНДРОГЛИОМА Anaplastic Oligodendroglioma 9451/3 IV

Смешанные глиомы

ОлИГОАСТРОЦИТОМА Oligoastrocytoma 9382/3 IV

АнАПЛАСТИЧЕСКАя ОЛИГОАСТРОЦИТОМА Anaplastic Oligoastrocytoma 9382/3(**) IV

ЭпЕндимАЛЬнЫЕ опухоли

ЭпЕндимомА Ependymoma 9391/3 IV

Клеточная Cellurar (Variant) 9391/3 IV

Папиллярная Papillary (Variant) 9393/3 IV

Светлоклеточная Clear Cell (Variant) 9391/3 IV

Удлинённоклеточная (Танатоцитарная) Tanycytic (Variant) 9391/3 IV

Анапластическац эиендимома Anaplastic Ependymoma 9392/3 IV

миксопАпиллцрнАя эпендимома Myxopapillary Ependymoma 9394/1 II

Оубэпендимома Subependymoma 9383/1 II

Опухоли сосудистого сплетения

Папиллома сосудистого сплетения Choroid Plexus Papilloma 9390/0 I

Карцинома (рАК) сосудистого сплетения Choroid Plexus Carcinoma 9390/3 IV

Глиальные опухоли неясного происхождения

Астробластома Astroblastoma 9430/3 IV

ГлиомАтоЗ мозга Gliomatosis Cerebri 9381/3 IV

Хордоиднац глиома III желудочка Chordoid Glioma of the Third Ventricle 9444/1 II

Нейрональные и смешанные опухоли

Ганглиоцитома Gangliocytoma 9492/0 I

Диспластическац ганглиоцитома мозжечка (синдром LhERMITTE-DuCLOS) Dysplastic Gangliocytoma of Cerebellum (Lhermitte-Duclos) 9493/0 I

Десмопластическац инфантильная АстроцитомА /ГАнглиоглиомА Desmoplastic Infantile Astrocytoma / Ganglioglioma 9412/1 II

Дисэмбриопластическац нейроэпите-лиальнац опухоль Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor 9413/0 I

Ганглиоглиома Ganglioglioma 9505/1 II

Продолжение таблицы

Нозологическая единица Тип опухоли Номенклатурное название типа опухоли (оригинал) Код ICD-O и SNOMED МКБ-10 Степень злокачес-твеннос-ти

АнАПЛАСТИЧЕСКАя ГАНГЛИОГЛИОМА Anaplastic Ganglioglioma 9505/3 IV

Центральная нейроцитома Central Neurocytoma 9506/1 II

ЛИПОНЕЙРОЦИТОМА МОЗЖЕЧКА Cerebellar Liponeurocytoma 9506/1 II

ПАРАГАНГЛИОМА КОНЕЧНОЙ НИТИ Paraganglioma of the Filum Terminale 8680/1 II

Опухоли из нейробластов

ольфакторная нейробластома (эстезионейробластома) Olfactory Neuroblastoma (Aaesthesioneu roblastoma) 9522/3 II

ольфакторная нейроэпителиома Olfactory Neuroepithelioma 9523/3 IV

нейробластомы надпочечника и симпатической нервной системы Neuroblastomas of the Adrenal Gland and Sympathetic Nervous System 9500/3 IV

Опухоли паренхимы шишковидной железы

ПинЕоцитомА Pineocytoma 9361/1 II

Пинеобластома Pineoblastoma 9362/3 IV

Паренхиматозная опухоль шишковидной железы промежуточной (переходной) дифференцировки Pineal Parenchymal Tumor of Intermediate Differentiation 9362/3 IV

Эмбриональные опухоли

Жедуллоэпителиома Medulloepithelioma 9501/3 IV

Зпендимобластома Ependymoblastoma 9392/3 IV

Жедуллобластома Medulloblastoma 9470/3 IV

Десмопластическая Desmoplastic Medulloblastoma (Variant) 9471/3 IV

Крупноклеточная Large Cell Medulloblastoma (Variant) 9474/3 IV

Медулломиобластома Medullomyoblastoma (Variant) 9472/3 IV

Меланотическая Melanotic Medulloblastoma (Variant) 9470/3 IV

Оупратенториальная примитивная ней-РоэКтоДЕРмАльнАя опухоль (Пнэо) Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumor (PNET) 9473/3 IV

Нейробластома (вариант) Neuroblastoma 9500/3 IV

Ганглионейробластома(вариант) Ganglioneuroblastoma 9490/3 IV

Атипическая тератоидная /рабдоиднац опухоль Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumor 9508/3 IV

Опухоли периферических нервов

ШвАННОМА (НЕВРИЛЕММОМА, НЕВРИНОМА) Schwannoma (Neurilemmoma, Neurinoma) 9560/0 I

Клеточная Cellular (Variant) 9560/0 I

Плексиформная Plexiform (Variant) 9560/0 I

Меланинсодержащая Melanotic (Variant) 9560/0 I

Нейрофиброма Neurofibroma 9540/0 I

Плексиформная Plexiform(Variant) 9550/0 I

Перинейрома Perineuroma 9571/0 I

Интраневральная Intraneural Perineuroma (Variant) 9571/0 I

Мягкотканная периневринома Soft Tissue Perineuroma (Variant) 9571/0 I

ЗЛОКАЧЕСТЕННАя ОПУХОЛЬ ОБОЛОЧКИ периферического нерва Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST) 9540/3 IV

Эпителиоидная Epithelioid (Variant) 9540/3 IV

с мезенхимальной и/или эпителиальной дифференцировкой MPNST with Divergent Mesenchymal and/or Epithelial Differentiation (Variant) 9540/3 IV

Меланинсодержащая Melanotic (Variant) 9540/3 IV

Меланинсодержащая псаммоматозная Melanotic Psammomatous (Variant) 9540/3 IV

Продолжение таблицы

Нозологическая единица Тип опухоли Номенклатурное название типа опухоли (оригинал) Код ICD-O и SNOMED МКБ-10 Степень злокачественности

ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК МОЗГА Опухоли из менинготелия

МЕНИНГИОМА Meningioma 9530/0 I

Менинготелиальная Meningothelial (Variant) 9531/0 I

Фиброзная (фибробластическая) Fibrous (Fibroblastic) (Variant) 9532/0 I

Смешанная (переходная) Transitional (Mixed) (Variant) 9537/0 I

Псаммоматозная Psammomatous (Variant) 9533/0 I

Ангиоматозная Angiomatous (Variant) 9534/0 I

Микрокистозная Microcystic (Variant) 9530/0 I

Секреторная Secretory (Variant) 9530/0 I

Менингиома с лимфоплазмоцитар-ной инфильтрацией Lymphoplasmacyte-Rich (Variant) 9530/0 I

Метапластическая Metaplastic (Variant) 9530/0 I

Светлоклеточная Clear Cell (Variant) 9538/1 II

Хордоидная Chordoid (Variant) 9538/1 II

Атипичная Atypical (Variant) 9539/1 II

Папиллярная Papillary (Variant) 9538/3 IV

Рабдоидная Rhabdoid (Variant) 9538/3 IV

Анапластическая менингиома Anaplastic 9530/3 IV

Мезенхимальные не менинготелиальные опухоли

ЛипомА Lipoma 8850/0 I

Ангиолипомл Angiolipoma 8861/0 I

ГИБЕРНОМА Hibernoma 8880/0 I

ЛИПОСАРКОМА (вНУТРИЧЕРЕПНАя) Liposarcoma (Intracranial) 8850/3 IV

Фиброма (солитарная) Solitary Fibrous Tumor 8815/0 I

ФиБРОСАРКОМА Fibrosarcoma 8810/3 IV

Злокачественная фиброзная гистиоцитома Malignant Fibrous Histiocytoma 8830/3 IV

Лейомиома Leiomyoma 8890/0 I

Лейомиосаркома Leiomyosarcoma 8890/3 IV

Рабдомиома Rhabdomyoma 8900/0 I

Рабдомиосаркома Rhabdomyosarcoma 8900/3 IV

Хондрома Chondroma 9220/0 I

Хондросаркома Chodrosarcoma 9220/3 IV

Остеома Osteoma 9180/0 I

Остеосаркома Osteosarcoma 9180/3 IV

Остеохондрома Osteochondroma 9210/0 I

Гемангиома Haemangioma 9120/0 I

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома Epithelioid Haemangioendothelioma 9133/1 II

Гемангиоперицитома Haemangiop ericytoma 9150/1 II

Ангиосаркома Angiosarcoma 9120/3 IV

саркома капоши Kaposi Sarcoma 9140/3 IV

Первичные меланоцитарные поражения

Диффузный меланоцитоз Diffuse Melanocytosis 8728/0 I

меланоцитома Melanocytoma 8728/1 II

Злокачественная меланома Malignant Melanoma 8720/3 IV

меланоматоз оболочек Meningeal Melanomatosis 8728/3 IV

(*) Код морфологии Международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизируемой медицинской терминологии (SNOMED).

Режим — кодированный: /0 — для доброкачественных опухолей с благоприятным прогнозом;

/1 — для доброкачественных (высокодифференцированных) или сомнительных (возможно, потенциально озлокачествляющихся); /2 — для повреждений in situ; /3 — для злокачественных опухолей.

(**) выделенные нозологии — временные коды, предложенные для третьего издания ICD-O. Они должны быть включены в следующее издание ICD-O, но требуют уточнения.

Продолжение таблицы

Нозологическая единица Тип опухоли Номенклатурное название типа опухоли (оригинал) Код ICD-O и SNOMED МКБ-10 Степень злокачественности

Опухоли неясного гистогенеза

Гемангиобластома (ангиоретикулома) Haemangioblastoma 9161/1 II

Лимфомы и опухоли кроветворной ткани

Злокачественные лимфомы Malignant Lymphomas 9590/3 IV

Плазмоцитома Plasmocytoma 9731/3 IV

Грануля рноклеточная саркома Granulocytic Sarcoma 9930/3 IV

Герминативноклеточные опухоли

Герминома Germinoma 9064/3 IV

Эмбриональный рак Embryonal Carcinoma 9070/3 IV

ОПУХОЛЬ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА Yolk Sac Tumor 9071/3 IV

ХОРИОКАРЦИНОМА Choriocarcinoma 9100/3 IV

Тератома Teratoma 9080/1 II

Зрелая Mature (Variant) 9080/0 I

Незрелая Immature (Variant) 9080/3 IV

С озлокачествлением Teratoma with Malignant Transformation (Variant) 9080/3 IV

Смешанные герминативноклеточные ОПУХОЛИ Mixed Germ Cell Tumors 9085/3 IV

Опухоли области турецкого седла

Краниофарингиома Craniopharyngioma 9350/1 II

Адамантиноподобная Adamantinomatous (Variant) 9351/1 II

Папиллярная Papillary (Variant) 9352/1 II

Грануля рноклеточная опухоль Granular Cell Tumor 9582/0 I

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Считаем необходимым остановиться на трактовке отдельных терминов, а также определении степени злокачественности опухолей, по данным обсуждаемой [67] и предложенной нами ранее [7] классификации.

В группе нейроэпителиальных опухолей лишь две нозологические единицы — пилло-идная (пилоцитарная) и субэпендимарная гигантоклеточная астроцитомы — отнесены к анаплазии II степени (/1), остальные варианты глиом в настоящее время отнесены к IV степени (/3), что является принципиальным отличием от предшествовавших классификаций [35, 66]. Субэпендимарная гигантоклеточная астроци-тома, как правило, однако не всегда сочетается с наследственным синдромом Бурневилля (тубе-

розный склероз) [19, 42]. Диффузные астроци-томы являются подгруппой глиом, имеющих тенденцию к трансформации в быстро растущие (прогрессирующие) опухоли [50, 53, 75]. Полное удаление их практически невозможно в силу инфильтративного характера роста и поражения функционально важных зон мозга [72]. В этой же рубрике выделена новая нозологическая форма — плеоморфная ксантоастроцитома, представляющая собой редко выявляемую опухоль. Обычно она растет медленно, имеет относительно четкие границы, однако отличается злокачественным прогрессированием и плохим прогнозом [51, 66].

В клетках различных вариантов диффузных астроцитом экспрессируются виментин и GFAP

[54], отмечена положительная реакция нестина [52, 87]. В некоторых астроцитомах определяется «аберрантная» экспрессия цитокератинов [85]. Все астроцитомы при иммуногистохимическом исследовании дают положительное окрашивание на молекулы клеточной адгезии — N САМ[84]. Клетки астроцитом реагируют с мкАТ Мос-51 и Мос-172, которые некоторые авторы считают дифференцировочными маркерами опухолей нейроэктодермального происхождения [73, 88]. При выявлении рецептора фактора роста нервов (NGFR) в большинстве астроцитом определяют характерное окрашивание отростков клеток опухоли [85]. Однако достоверное прогностическое значение имеют обнаружение в клетках астроцитом таких маркеров, как белок р53, Ьс1-2, РС^ [33, 46, 61, 70, 94] и антигена CD44 [93].

Продолжительность безрецидивной жизни больных при анапластическом варианте аст-роцитом в среднем 2-3 года, часто происходит их трансформация в глиобластомы [32, 33, 38, 59]. Структурными особенностями опухолей являются: повышение плотности клеток, наличие митозов, более высокая пролиферативная активность, начальные признаки активации эндотелия сосудов [23, 32, 34, 42].

В анапластических астроцитомах IV (/3) также выявлены молекулярные изменения, наиболее общей аномалией признаны изменения комплекса поломок в р16, циклинзависимых киназ ^к4), циклина D1 и гена ретинобластомы ^Ь) [86]. Хромосомные нарушения в 9р выявляют приблизительно в 50% анапластических астроцитом и глиобластом, в локусе CDKN2/p16 гена (или MTS1), который кодирует белок р16 [60]. Частота делеций 9р возрастает при переходе не только астроцитом в анапластические формы, но и анапластических астроцитом и глиобластомы [90].

По нашему мнению, именно биологические особенности диффузных астроцитом (дифференцированных), их способность к инфильтра-тивному росту обусловили эти коррективы.

Глиобластомы (ГБ) IV (/3), имея некоторую общность клинических признаков, биологии и структуры, являются гетерогенной группой [30-32, 34, 38, 42, 59, 61, 65, 72, 86, 92]. Наиболее часто они локализуются в лобной и височных долях, при этом в 48,9% наблюдений в одной доле, в 51,1% — более чем в одной доле [4, 17], чаще развиваются из астроцитарной глии [42].

Относительно ГБ продолжается терминологическая дискуссия. Многие авторы пытались систематизировать разные структурно-биологические типы и классификации ГБ [2, 4, 16, 17, 22, 23]. Еще в 60-70-е годы прошлого века киевскими нейропатоморфологами на основании

анализа особенностей строения и гистохимических показателей были выделены: ГБ изоморфо-ноклеточные (по Б.С. Хоминскому), ГБ с умеренным полиморфизмом, наличием тучных аст-роцитов, ГБ со значительным полиморфизмом и изменениями ядерно-цитоплазмтического и ядерно-ядрышковых отношений [2]. Я.В. Пишель [16, 17], при клинико-морфологических сопоставлениях также выделял три основных варианта глиобластом: полиморфноклеточные, с умеренным полиморфизмом (веретеноклеточные) и изоморфноклеточные. Некоторые исследователи считают, что при наличии гигантоклеточных ГБ — мультиформных (МГБ) прогноз более благоприятен, чем при ГБ из изоморфных низ-кодифференцированных клеток, обладающих более высокой инвазивностью и способностью к метастазированию по ликворным путям [42, 57, 72, 77]. Нет единства в суждениях об оценке скорости роста (пролиферативного потенциала) ГБ и его корреляции с прогнозом заболевания [4, 42]. В последние годы предложены и моле-кулярно-генетические классификации ГБ: А. Von Deimling [90], выделил два типа; а Leenstra [34] — четыре, А.Г. Коршунов — распределяет их на изоморфоклеточные, мультиформные, гемистоцитарные; глиосаркомы, смешанные, включающие, помимо астроцитарного, олиго-дендроглиальный компонент [11]; А.В.Голанов — на три варианта: изоморфноклеточные (ИГБ), полиморфноклеточные (ПГБ) и гемистоцитарные (ГГБ) [4]. P. Kleihues, W.K. Cavenne в последней редакции классификации выделяют такие варианты ГБ: гигантоклеточную ГБ и глиосаркому [66]. В этой редакции ГБ перенесены в рубрику астроцитарных опухолей, так как доказано их происхождение из макроглии; ранее они описывались в разделе малодифференцированных и эмбриональных опухолей [10, 18, 35, 67].

Общепринятым считают разделение ГБ на "первичные" (de novo) и "вторичные". Вторичные ГБ возникают вследствие злокачественной трансформации диффузных астроцитом. V.P. Collins рассматривает ГБ с позиций генетических поломок, ведущих к их возникновению и прогрессированию [42]. Автор полагает, что в ГБ "de novo" значимым является генетическое событие, когда амплификация 12ql4 региона, окружающего гены CDK4 и MDM2, обуславливает их надэкспрессию. В спорадических ГБ "de novo" также выявляют сложные типы мутаций с потерей одних аллелей каждого из TP53 и RB1 и мутацией сохранившихся аллелей [42]. В "первичных ГБ" почти всегда обнаруживают нарушения CDKN2/p16 [60, 86] и мутации с делециями аллелей хромосомы 9p [89, 90]. "Вторичные" ГБ, как правило, не содержат диких типов p53 за счет потери одной аллели

и мутаций сохранившихся. Кроме того, в них выявлена и амплификация EGFR. Автор на основании обобщения результатов современного этапа молекулярно-генетических исследований утверждает, что есть другие генетические изменения в других регионах генома [42]. Критериями позволяющими отличить ГБ от других разновидностей астроцитом, является наличие в опухоли очагов некроза и выраженной "блас-томатозной" пролиферации эндотелия сосудов [2, 17, 22, 23, 35, 67]. Мультиформные ГБ, чаще "вторичны", развиваются из гемистоцитар-ного варианта астроцитом. Приведены данные экспериментальных исследований векторной терапии ГБ с использованием антител к белку тенасцину, синтез которого ограничен только в клетках опухоли [40, 41, 55]. Это обусловливает необходимость иммуногистохимической идентификации этого онкоассоциативного белка в ткани ГБ каждого больного.

Наши данные подтверждают гетерогенность ГБ. Мы нередко диагностируем ГБ олигодендрог-лиального происхождения, реже — эпендимар-ного. Они могут развиваться из астроцитарной, олигодендроглиальной глии и клеток эпендимы (будучи макроглиальными новообразованиями) [6]. При анализе результатов лечения больных с ГБ, большинство авторов выделяют лишь два прогностически значимих критерия: возраст больного и радикальность оперативного вмешательства [21, 35, 77].

Наше мнение [7] о необходимости выделения группы бидермальных опухолей, к которым относится глиосаркома, получило официальное подтверждение, хотя она представлена как "вариант" ГБ [66].

Олигодендроглиомы (ОДГ) и анаплас-тические ОДГ по новой классификации так же. как и астроцитомы, имеют IV (/3) степень злокачественности. Некоторые авторы прогностически значимыми для ОДГ считают всего два показателя: р27 (универсальный маркер ингибиции клеточного цикла, коррелирующий с показателями общей и безрецидивной выживаемости) и KiS1 (ДНК-топоизомераза II-альфа-маркер пролиферативного потенциала). На основании анализа результатов этих исследований предложена клинико-морфологическая классификация ОДГ: 1) ОДГ с индексом мечения (ИМ) р27 20% и более, 2) ОДГ с ИМ р27 менее 20%, 3) анапластическая ОДГ с ИМ KiS1 менее 10%, 4) анапластическая ОДГ с ИМ KiS1 10% и более [24].

Считаем необходимым подчеркнуть гетерогенность этой группы опухолей и более благоприятное течение ОДГ типичной структуры, в отличие от анапластических. Наши данные согласуются с данными других исследователей.

Продолжительность выживания при наличии диффенцированых ОДГ составляет в среднем до 10 лет [72], при анапластических формах — не более 5 лет [24, 37].

Среди эпендимом со степенью злокачественности IV (/3) описаны и выделены как отдельные варианты "новые" типы: клеточная (cellular), светлоклеточная и удлиненнокле-точная (tanycytic — термин происходит от греческого слова "tanyos" — "вытягивание", "удлинение") [66]. Миксопапиллярная и субэ-пендимарная астроцитомы менее «агрессивны», степень их злокачественности II (/1). Клетки папиллярной IV (/3) и миксопапиллярной II (/1) эпендимом содержат GFAP и нестин, дают отрицательную реакцию при выявлении различных типов нейрофиламентов и синаптофизина [39, 45, 54, 68, 82]. При иммуноцитохимическом исследовании клетки эпендимомы взаимодействуют с антителами к NGFR, молекулами адгезии — N-CAM, мкАТ Мос-51, Мос-171, Мос-172, иногда — с мкАТ к цитокератинам и ЕМА [78, 88, 91].

В группе опухолей сосудистого сплетения выделены папиллома сосудистого сплетения и карцинома (рак) сосудистого сплетения. Однако папилломы могут иметь некоторые признаки анаплазии, сохраняя при этом высокую дифференцировку. В варианте классификации Д.Е. Мацко, и А.Г. Коршунова [11] описана и анапластическая папиллома, по нашему мнению, это рационально. Термин хори-оидпапиллома, хотя и акцентирует внимание на генезе опухоли, но является громоздким и вызывает некоторую стилистическую путаницу. Вероятно, формулировка "папиллома" и "карцинома" сосудистого сплетения наиболее близка пониманию клиницистов.

В рубрику глиальных опухолей неясного происхождения включены астробластома, ранее считавшаяся разновидностью астроци-тарных новообразований, глиоматозом мозга, отнесенным по старой классификации к мало-дифференцированным опухолям, и хордоидная глиома III желудочка. Это редко выявляемая опухоль, в качестве отдельной нозологической единицы выделена лишь в 1998 г. Возникает у лиц в возрасте от 30 до 70 лет, чаще у женщин. Растет медленно, имеет относительно четкие границы, локализуется в передних отделах III желудочка.

В разделе, посвященном нейрональным и смешанным нейронально-глиальным опухолям, дана характеристика новых нозологических форм, которых не было в прежней классификации: диспластической ганглиоцитомы мозжечка (синдром Lhermitte-Duclos), десмоп-ластической инфантильной астроцитомы

(ганглиоглиомы, дисэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, центральной нейроцитомы). Центральные нейроцитомы

стали выявлять чаще [11, 34]. Они, как правило, расположены в полости боковых желудочков и обильно васкуляризированы. Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с ОДГ и эпендимомами.

Группа эмбриональных опухолей представляет разновидность новообразований головного мозга у детей, в диагностике и лечении которых достигнут значительный прогресс, но представления об их гистогенезе разноречивы, поэтому часть из них предложено рассматривать под объединяющим термином "примитивные нейроэк-тодермальные опухоли" (ПНЭО/Р^Т) [49]. К ним относятся эпендимобластома, медуллоб-ластома и супратенториальные ПНЭО/PNET. В рубрике супратенториальных ПНЭО/PNET приведены нейробластомы и ганглионейроб-ластомы [66]. Степень их злокачественности IV (/3) Две другие разновидности эмбриональных опухолей — медуллоэпителиома и атипичная тератоид-рабдоидная опухоль — рассматриваются отдельно, поскольку они имеют структурные и генетические различия [30, 49, 59]. PNET в настоящее время являются широко распространенными новообразованиями самой различной локализации, например, саркома Юинга [18, 42]. На молекулярно-генетическом уровне эти опухоли отличаются от иных: 1) они продуцируют мембранный протеин, кодируемый псев-доаутосомальным геном М1С2 и выявляемый с помощью моноклональных антител НВА-71; 2) их клетки несут специфические цитогенетичес-кие аберрации — реципрокную транслокацию между длинными плечами хромосом 11 и 22 и делецию длинного плеча хромосомы 22. В головном мозге эти опухоли возникают редко. Они, как правило, локализуются в полушариях большого мозга и супраселлярной области, состоят из недифференцированных или мало дифференцированных нейроэпителиальных клеток, способных к дивергентной дифференцировке в направлении нейрональных, астроцитарных, эпендимальных, мышечных или меланоцитар-ных клеток. Рабдоидные опухоли выявляют у детей они состоят из клеток, напоминающих опухолевые рабдомиобласты, с наличием (или отсутствием) фокусов, имеющих сходство с PNET, эпителиальной тканью и мезенхимой опухоли [58]. В 90% этих новообразований отмечены моносомия или делеция в 22-й хромосоме, или потеря гетерозиготности. В таких опухолях амплификации MYCN являются наиболее прогностически значимым маркером. Исследования опухолей этой категории в настоящее время сосредоточены на идентификации предпола-

гаемого опухолевого гена-супрессора, расположенного в хромосоме 1р36, делецию короткого плеча которой обнаруживают в значительной части нейробластом, что свидетельствует об агрессивности новообразования [66, 73].

Среди медуллобластом, наряду с ранее выделенными вариантами (десмопластическим и медулломиобластомой), рассматривают две "новые" формы — крупноклеточную и мела-нотическую медуллобластомы [66, 67]. Значительные различия показателей выживания больных с медуллобластомами, обладающими полипотентными свойствами, при применении аналогичных схем лечения свидетельствуют о биологической гетерогенности этих опухолей. В этой группе крайне злокачественных опухолей, по данным литературы последних лет, инва-зивные свойства и потенциальную способность к метастазированию можно прогнозировать путем определения уровня тенасцина. Этот белок выявлен в нейроэктодермальных опухолях [36, 69, 79].

Среди опухолей черепных и периферических нервов, наряду с существующими нозологическими формами новообразований (шваннома, нейрофиброма), выделена редко встречающаяся доброкачественная опухоль перинейрома. Нами она описана у больных с нейрофиброматозом [14]. Злокачественные опухоли этой локализации обозначаются термином "злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов", ранее их называли нейрогенной саркомой, нейрофибросаркомой, злокачественной шванномой [66].

В рубрике менингиом обращает на себя внимание частое обнаружение в них генетического маркера — мутации в гене NF2 с последующими генетическими нарушениями на разных стадиях прогрессирования.

Выделены варианты менингиом с разной степенью дифференцировки и, соответственно, разной рубрификацией степени злокачественности. Высокодифференцированными (/0) являются менинготелиальная, фибробластическая, смешанная, псаммоматозная, ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, с лимфоци-тарной инфильтрацией, метапластическая менингиомы. Варианты светлоклеточной, хордоидной, атипической менингиомы имеют II (/1) степень злокачественности. К "агрессивным" низкодифференцированным новообразованиям оболочек мозга отнесены папиллярная, рабдоидная и анапластическая менингиомы (IV (/3)) [66]. Актуальным является определение гормоноактивности и гормонозависимости этих новообразований. По данным морфологических исследований установлены индексы (ИМ) прогестеронположительных рецепторов, что

существенно влияет на выбор лечебной тактики. Этот маркер (ИРП) является прогностически значимым [6, 8].

Актуальна проблема первичных лимфом головного мозга. Частота этих новообразований увеличилась в последние два десятилетия [18, 25, 66]. Частично это можно объяснить тем, что у 10% больных СПИДом в терминальной стадии заболевания образуются злокачественные В-клеточные лимфомы головного мозга, ассоциированные с вирусом Эпштейна-Барр. Первичные злокачественные лимфомы головного мозга были выделены в классификации ВОЗ в 1979 г., а затем и в последующих классификациях. Фенотипирование лимфом — прерогатива онко-гематологов, что отражено в классификациях, представленных Д.Ф. Глузманом на семинарах по гематопатологии (Киев, 2001-2003) [3]. В группе лимфопролиферативных процессов выделены плазмоцитома и гранулоклеточная саркома [66].

Современный прогресс в исследовании молекулярных основ наследственных синдромов способствовал пониманию общих механизмов онкогенеза. В настоящее время идентифицированы и секвенированы все гены, ответственные за наследственные опухолевые синдромы, ассоциированные с опухолями ЦНС [42, 73]. Это нейрофиброматоз 1, при котором образуются: нейрофибромы, злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, оптические глиомы, астроцитомы; нейрофиброматоз 2: билатеральные акустические шванномы, периферические шванномы, менингиомы, менинго-ангиоматоз, спинальные эпендимомы, астро-цитомы, глиальные гемартомы, церебральный кальциноз; синдром Hippel-Lmdau — геманги-областомы; туберозный склероз (синдром Бур-невилля): субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома; синдром Li-Fraumeni: астроцитомы, PNET; синдром Cowden: диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Lhermitte-Duclos), макроцефалия; синдром Turcot: медуллоблас-тома, глиобластома; невусный базальнокле-точный раковый синдром Gorlin протекает с образованием медуллобластом [42].

В разделе опухолей селлярной области описываются лишь краниофарингиомы. Подчеркнута необходимость выделять среди них две клинико-анатомические разновидности: адамантинозную и папиллярную, которые различаются характером роста и прогнозом. В этой области, хотя и редко, диагностируют зернистоклеточную опухоль, возникающая из клеток нейрогипофиза.

Аденомы гипофиза изъяты из последней редакции опухолей ЦНС, так как они являются эпителиальными (онкоцитомы, апудомы) [15,

19]. В последние годы в связи с расширением молекулярно-генетических и иммуногистохими-ческих исследований существенно изменились представления о клеточной и молекулярной биологии опухолей гипофиза, в том числе о роли генетических нарушений в его онкоге-незе. С учетом существующих представлений о путях цитодифференцирования гипофиза и клинических, иммуногистохимических, ультраструктурных особенностях опухолей гипофиза в настоящее время используют клинико-пато-логическую классификацию, предложенная S. Asa и S. Ezzat [26, 27].

Существенным отличием от ранее существовавших классификаций является расширение группы мезенхимальных неменинготелиальных опухолей. В нее объединены все новообразования "мягкоткауного" происхождения: жировой, сосудистой, фиброзной, мышечной, хрящевой, костной ткани. Этот подход позволил устранить необходимость выделения рубрик опухолей, "врастающих в полость черепа" [5, 10, 18]. В последней классификации ВОЗ исключены кисты и опухолеподобные поражения, клинически сопровождающиеся "масс-эффектом", поскольку они по своей природе не являются опухолями (пролиферативный процесс) [66].

Таким образом, прогноз заболевания при опухолях ЦНС зависит не только от структурных особенностей и степени злокачественности, но и от локализации и возможности их радикального удаления.

В настоящее время для клиницистов наиболее актуальны вопросы о прогностических маркерах, выявляемых иммуногистохимическими методами, свидетельствующих о потенциальном ответе опухоли на лечебное воздействие. Перспективной и важной является разработка методов "молекулярной диагностики", фено-типирование опухолей, определения кинетики опухолевой ткани [30, 45, 59, 62, 63, 68].

Генетические отличия клеток опухоли составляют основу современной диагностической методологии - молекулярно-генетической онкодиагностики. Достижения в нейрорадио-логии и стереотаксической хирургии, обеспечивающие возможность проведения пун-кционной биопсии, расширяют возможности верификации объемного поражения ЦНС [49, 51, 64]. Часто нейропатоморфологу приходится ставить диагноз на основании анализа материалов небольшой и фрагментарной биопсии. При этом очень важны клинические характеристики наблюдения. Такая информация должна быть максимально полной и включать данные анамнеза, особенности клиники (включая семейный анамнез) и результаты всестороннего комплексного клинического обследования. Максимально

достоверная диагностика может быть обеспечена лишь при сопоставлении данных морфологического исследования с диагностической и клинической информацией (мультидисципли-нарная оценка).

Надеемся, что это сообщение будет способствовать более полному взаимопониманию нейропатоморфологов и нейрохирургов.

Список литературы

1. Белецкий В.К. Основные принципы классификации опухолей нервной системы // Материалы ко 2-му Всесоюз. съезду невропатологов и психиатров. — М.,1936. — С.120-126.

2. Бродская И.А. Характеристика степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга (мор-фолого - гистохимическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — К., 1970. — 34 с.

3. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.Д., Надгорная В.А., Крячок И.А. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. — К., Морион, 2003. — 156 с.

4. Голанов А.В. Глиобластомы больших полушарий головного мозга: результаты комбинированного лечения и факторы, влияющие на прогноз: Авто-реф. дис... д-ра. мед. наук. — М.,1999. — 44 с.

5. Григорьев Д.Г., Черствой Е.Д., Герасимович А.И. Опухоли и опухолеподобные процессы центральной нервной системы (классификация, частота, определение степени злокачественности, патомор-фологическая диагностика): Учеб.-метод. пособие.

— М.: МГМИ, 2001. — 72 с.

6. Зозуля Ю.А., Кваша М.С. Рецепторы стероидных гормонов, пролиферативная активность и кли-нико-морфологические особенности менингиом головного мозга // Укр. нейрохiрург. журн. — 2002.

— №2. — С.81-86.

7. Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаев, М.И., Малышева Т.А. Гистобиологические припципы классификации опухолей нервной системы и ее клиническое значение // Укр. нейрохiрург. журн.

— 2001. — №1. — С.32-41.

8. Зозуля Ю.А., Кваша М.С., Шамаев М.И. Малышева Т.А. Патогенетический подход к лечению гормо-нозависимых менингиом головного мозга // Укр. нейрохiрург. журн. — 2003. — №2. — С.33-42.

9. Классификация опухолей нервной системы / Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. и др. // Вопр. нейрохирургии. — 1998. — №1.

— С.13-15.

10. Мацко Д.Е. О новой классификации опухолей нервной системы ВОЗ // Нейрохирургия и неврология детского возраста. — Спб, 2003. — №1.

— С.76-79.

11. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. — СПб, 1998. — 197 с.

12. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-0). — 2-е изд. — Женева, 1972.

— .112 с.

13. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровъем.

— 10-й пересмотр 1987 г. — Женева, 1995. — Т.1, ч.2. — С.557-559.

14. Носов А.Т., Малышева Т.А., Квасницкий Н.В. Структурная характеристика нейрофибром при

НФ 1-го типа // Укр. мед. альманах. — 2004. — Т.7.

— №1. — С.93-96.

15. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство. В 2-х т. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смолянникова, Д.С. Саркисова.

— М.: Медицина, 1993. — Т.1. — С.4-158; Т.2.

— С.600-620.

16. Пишель Я.В. К вопросу о различиях в степени злокачественности глиобластом головного мозга // Глиомы мозга. — К.: Здоровье. — 1968. — С.5-7.

17. Пишель Я.В., Бродская И.А., Клинико - морфологическая характеристика глиобластом головного мозга в отдаленные сроки после оперативного вмешательства // Проблемы нейрохирургии — К., 1967. — С.205-209.

18. Пожарисский К.М. Патология и генетика опухолей нервной системы // Арх. Патологии. — 2002.

— №1. — С.57-58.

19. Роздшьський Б.1., Зозуля 1.С., Сандуляк Л.1. Основи клшшо-морфолопчно! невропатологи.

— К.: Здоров'я, 1992. — 240 с.

20. Смирнов Л.И. Гистогенез, гистология и топография опухолей мозга. — М.: Медицина., 1959. — 618 с.

21. Современные аспекты диагностики и лечения глиом больших полушарий головного мозга. Кли-нико-морфологический подход к классификации / Голанов А.В., Коршунов А.Г., Лошаков В.А. и др. // Второй съезд нейрохирургов РФ (Нижний Новгород, 16-19 июн. 1998 г.): Материалы съезда.

— СПб, 1998. — С.107.

22. Хоминский Б.С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. — М.,1969.

— 240 с.

23. Хоминский Б.С. Опухоли центральной нервной системы: Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 2. Патологическая анатомия нервной системы / Под ред. Б.С. Хоминского. — М., 1962. — С.376-559.

24. Яковлев Ю.Л. Клиническая и гистобиологическая характеристика олигодендроглиом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 27 с.

25. Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы // Вопр. нейрохирургии. — 1997. — №3. — С.9-13.

26. Asa S.L. Tumors of the pituitary gland / Atlas of Tumor Pathology, Third Series / Fascicle 22 / Eds. Rosai, L.H. Sobin. — Washington: Armed Forces Institute of Pathology. — 324 р.

27. Asa S., Ezzat Sh. Molecular determinants of pituitary cytodifferentiation. Pituitai. — 1999. — V.1.

— Р.159-168.

28. Bailey P., Cushing H. A Classification of the tumors of the glioma group. — Pfiladelphia, 1926.

29. Berardo M.D., Elledge R.M., de Moor C. et al. bcl-2 and apoptosis in lymph node positive breast carcinoma // Cancer. — 1998. — V.82. — Р.1296-1302.

30. Bigner S.H. Cytogenetics of human brain tumors // Cancer. Genet. Cytogenet. — 1990. — V.47.

— P.141-154.

31. Bigner S.H., Mark J., Bullard D. et al. Chromosomal evolution in malignant human gliomas starts with specific and usually numerical deviations // Cancer Genet. Cytogenet. — 1986. —V.22. — P.121-135.

32. Bigner S.H., Burger P.S., Wong A.J. et al. Gene amplification in malignant human gliomas: clinical and histopathologic aspects //J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 1988. — V.47. — P.191-205.

33. Burgart L.J., Robinson R.A., Haddad S.F., Moore S.A. Oncogene abnormalities in astrocytomas: EGFR gene alone appears to be more frequently amplified and rearranged compared with other protooncogenes // Mod. Pathol. — 1991.V. 4. — P.183-186.

34. Burger P.C., Scheithauer B.W Atlas of pathology tumors of the central nervous system. — Bethesda: Maryland, 1994. — 680 p.

35. Burger P.C, Dubois P.J, Schold S.C. Computerized tomographic and pathologic studies of the untreated, quiescent, and recurrent glioblastoma multiforme //J. Neurosurg. — 1983. — V.58. — P.159-169.

36. Caitellani P. Dorcaratto A., Sin A. et al. Tenascin distribution in human brain tumours // Acta Neurochir. (Wien). — 1995. — V.136. — P.44-50.

37. Caroni P., Schwab M.E. Oligodendrocytes and CNS myelin are nonpermissive substrates for neurite growth and fibroblast spereading in vitro // J. Neurosci. — 1988. — V.8. — P. 381-2393.

38. Caspar L.E., Fisher B.J., MacDonald D.R. et al. Supratentorial malignant glioma: Patterns of recurrence and implications for external beam local treatment // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1992.

— V.24. — P.55-57.

39. Chaffanet M., Chauvin C., Laine M. et al. EGF receptor amplification and expression in human brain tumors// Europ. J. Cancer. — 1992. — V.28.

— P.11-17.

40. Charles S.M., Kenneth H.C. Glutathione S-transferases and drug resistance // Cancer. Cells.

— 1990. — V.2. — P.15-22.

41. Chiquel-Ehrismann R. Tenascin and other adhesion modulating proteins in cancers // Seminars Cancer Biol. — 1993. —V.4. — P.301-310.

42. Collins V.P. Brain Tumours: Classification & Genes // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 2004. — V.75.

— P.112-131.

43. Daumas-Duport C. Histopathological grading of gliomas // Curer. Opin. Neurosurg. — 1992. — V.5.

— P.924-931.

44. Daumas-Duport C., Scheithauer B., O'Fallon J. et al. Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method // Cancer. — 1988. — V.62.

— P.2152-2165.

45. Domagala W., Osborn M. Immunocytochemistry // Aspiration biopsy. Cytologic interpretation and histologic bases / Ed. by L.G. Koss, S. Woyke, W. Olszewski. — New York, Tokyo: Igaku-Shoin, 1992.

— 55 p.

46. Ehrmann J. Jr., Kolyar Z., Voytesek B. et al. Prognostic factors in astrocytomas: relationship of p53, MDM-2, BCL-2 and PCNA immunohistochemical expression to tumor grade and overall patient survival / Neoplasma. — 1997. — V.44. — P.299.

47. Ehrmann J., Jr., Rihakova P., Hlobilkova A. et al. The expression of apoptosis-related proteins and the apoptotic rate in glial tumors of the brain // Neoplasma. — 2000. — V.47. — P.151-155.

48. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification of a chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers // Science. — 1990.—V.247. — P.49-56.

49. Fuller G.N. Central nervous system tumors // Pediatric neoplasia. Morphology and biology / Ed. D.M. Parham. —Philadelphia; New York: Lippincortt-Raven, 1996. — P.153-204.

50. Fuller G.N., Bigner S.H. Amplified cellular oncogenes in neoplasms of the human central nervous system // Mutation Res. — 1992. — V.276. — P.299-306.

51. Gown AM. Пособие по диагностической иммуно-гистохимии. — Сиэтл: PhenoPath, 1999. — 92 p.

52. Harsh G.R.,Wilson C.B. Neuroepithelial tumors of the adult brain // Neurologycal surgery / Ed. J.R. Youmans. — Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1990.

— V.5. — P.3040-3136.

53. Herfarth K.K., Gutwein S., Debus J. Postoperative radiotherapy of astrocytomas // Seminars Surg. Oncol. — 2001. — V.20. — P.13-23.

54. Herpers M.J.H., Ramaekers P.C.S., Aldeweireldt J. Co-expression of glial fibrillary acidic protein- and vimentin-type intermediate filaments in human astrocytomas // Acta Neuropathol. — 1986. — V.700.

— P.333.

55. Higuchi M., Ohnishi T., Arita N. et at. Expression of tenascin in human gliomas: its relation to histological malignancy, tumor dedifferentiation and angiogenesis // Acta Neuropathol. (Berl.). — 1993.

— V.85. — P.481-487.

56. Hortega P. Bau und Einteilung der Gliome und Paragliome // Arch. Espan.de oncol. — 1932. — №»1.

— P.411-678.

57. Hsu E., Keene D., Ventureyra E. et al. Bone marrow metastasis in astrocytic glioma // J. Neurooncol.

— 1998. — V.37. — P. 285-293.

58. International Germ Cell Concensus Classification of Malignant Tumors. — 5th ed. — N. Y.: Wiley-Liss, 1997.

59. James C.D., Cariborn E., Dumanski J.P. et al. Clonal genomic alterations in glioma malignancy stages // Cancer Res. — 1988. — V.48. — P.5546-5551.

60. Jen J., Harper W., Bigner S.H., et al. Deletion of p16 and p15 in brain tumors // Cancer Res. — 1994.

— V.54. — P.6353.

61. Jenkins R.B., Kimmel D.W., Moertel C.A. et al. A cytogenetic study of 53 human gliomas // Cancer Genet Cytogenet. — 1989. — V.39. — Р.253-279.

62. Kantor R.R., Glardina S.L., Bartolazzi A. et al. Monoclonal antibodies to glutathione S-transferase pi-immunohistochemical analysis of human tissues and cancers // Int. J. Cancer. — 1991. — V.47.

— P.193-201.

63. Kaufmann A.M., Lichtner R.B., Schimnacher V. et al. Induction of apoptosis by EGF receptor in rat mammary adenocarcinoma cells coincides with enhanced spontaneous tumour metastasis // Oncogene. — 1996. — V.13. — P.2349-2358.

64. Kelly P.J., Daumas-Duport C., Kispert D.B. et al. Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms // J. Neurosurg. — 1987. — V.66. — P.865-874.

65. Kernohan J.W. et al. Symposium on new and simplified concept of gliomas, simplified classification of gliomas // Proc. Mayo Clin. — 1949. — V.24.

— P.71-75.

66. Kleihues P., Cavenee W.K. World Health Organization Classification of Tumors of the Nervous System Pathology and genetics of tumours of the nervous

systemc // World Health Organization classification of tumours. — Lyon, France: IARC Press, 2000.

67. Kleihues P., Burger P.C., Scheithauer B.W. Histological typing of tumours of the central nervous system.

— Berlin: Springer-Verlag, 1993.

68. Komaki R. Fujii T., Perkins P. еt al. Apoptosis and mitosis as prognostic factors in pathologically staged N1 nonsmall cell lung cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1996. — V.36. — P.601-605.

69. Korhunov A., Golanov A., Ozerov S., Sycheva R. Prognostic value of tumor-associated antigens immunoreactivity and apoptosis in medulloblastomas. An analysis of 73 cases // Brain Tumor Pathol.

— 1999. — V.16. — P. 37-44.

70. Krayewski M., Ehrmann J. et al. Immunohistoche-mical analysis of Bcl-2, Bcl-x, Mcl-1 and Bax in tumors of central and peripheral nervous system origin // Amer. J. Pathol. — 1997. — V.150. — P.805.

71. Lasko D., Cavenee W., Nordenskjold. Loss of constitutional heterozygosity in human cancer // Ann. Rev. Genet. — 1991. — V.25. — P.281-314.

72. Leighton C. et all Supratentorial low-grade gliomas in adults: an analysis of prognostic factors and timing of radiation // J. Clin.Oncol. — 1997. — V.15.

— P.1294-1301.

73. Leon S.P., Zhu B.S., Black P.M. Genetic aberrations in human drain tumors // Neurosurgery. — 1994.

— V.34, N.4. — P.708-722.

74. Liberman T.A., Nusbaum H.R., Razon N. et al. Amplification, enhanced expression and possible rearrangement of EGF receptor gene in primary human brain tumors of glial origin // Nature.

— 1985. — V.313. — P.144-147.

75. MacDonald D.R. Low-grade gliomas, mixed gliomas and oligodendrogliomas // Seminars Surg. Oncol.

— 1994. — V.21. — P.236-248.

76. Matsuda H., Strebel F.R., Kaneko T. еt al. Apoptosis and necrosis occurring during different stages of primary and metastatic tumor growth of a rat mammary adenocarcinoma // Anticancer. Res.

— 1996. — V.16. — P.1117-1121.

77. Matsukado Y., MacCarty C.S., Kernohan J.W. The growth of glioblastoma multiforme in neurosurgical practice // J. Neurosurg. — 1961. — V.18. — P.636-644.

78. Molenaar W.M., Rorke L.B., Troyanowski J.Q. Neural tumors // Diagnostic immunopathology / Ed. R.B. Colvin, A.K. Bhan, R.T. McCluskey / 2-nd ed. — N. Y.: Raven Press, 1995. — 651 р.

79. Nomura K., Karim A.B.M.F. Нейроэпителиальные опухоли мозга // Факторы прогноза в онкологии: Пер. с англ. / Под ред. В.Е. Кратенка. — Мн.: Белорус. центр науч. мед. информации, 2000.

— С.294-300.

80. Ostertag B. Die Onkotopik der Hirngewachse // J.Nerv. Ment.Dis. — 1952. — V.116. — P.726-738.

81. Penfield W. Classification of gliomas and neuroglia cell types // Arch. Neurol. Psych. — 1931. — V.26.

— P.745-753.

82. Ransom D.T., Ritland S.R., Kimmel D.W. et al. Cytogenetic and loss of heterozygosity studies in ependymomas, pilocytic astrocytomas and oligodendrogliomas // Genes Chromosomes Cancer.

— 1992. — V.5. — P.348-356.

83. Russell D.S., Rubinstein L.J. Patology of tumors of the nervous system. — London, 1989. — 5th ed.

— 448 p.

84. Sasaki H., Yoshida K., Ikeda E. et al. Expression of the neural cell adhesion molecule in astrocyte tumors. An inverse correlation with malignancy // Cancer. — 1998. — V.82. — Р.1921.

85. Schachenmayr W., Osborn M. et al. Unexpected immunoreactivities of intermediate filament antibodies in human brain and brain tumors // Amer. J. Pathol. — 1991. — V.139. — P.67.

86. Schmidt E.E., Ichimura K., Reifenberger G., Collins V.P. CDKN2 (p16/MTS1) gene deletion or CDK4 amplification occurs in the majority of glioblastomas // Cancer Res., 1994. — V.54. — P.6321.

87. Tohyama T., Lee V.M., Rorke L.B., et al. Nestin expression in embryonic human neuroepithelium and in human neuroepi-thelial tumor cells // Lab. Invest. — 1992. — V.66. — P.303.

88. Troyanowski J.Q. Cytoskeletal proteins and neuronal tumors // Diagnostic immunopathology / Ed. R.B. Colvin, A.K. Bhan, R.T. McCluskey / N. Y.: Raven Press., 1988. — 225 р.

89. Ueki K., Rubio M.P., Ramesh V. et all. MTS1/ CDKN2 gene mutations are rare in primary human astrocytomas with allelic loss of chromosome 9p. // Hum. Molec. Genet. — 1994. —V.3. — P.1841.

90. von Deimling A., Bender B., Jahnke R. et al. Loci associated with malignant progression in astrocytomas: a candidate on chromosome 19q // Cancer Res. — 1994. — V.54. — Р.1397.

91. Weremowicz S., Kupsky W.J., Morton C., Fletcher J.A. Cytogenetic evidence for a chromosome 22 tumor suppressor gene in ependymoma // Cancer Genet. Cytogenet. — 1992. — V.61. — P.193-196.

92. Yazdi H.M., Dardick I. Diagnostic immunocytochemistry and electron microscopy.

— New York, Tokyo: Igaku-Shoin, 1992. — 248 p.

93. Ylagan LR, Quinn B. CD44 expression in astrocytic tumors // Mod. Pathol. — 1997. — V.10. — P.1239

94. Zhang G.J., Kimijima I., Watanabe T. et al. Corellation between apoptotic index, bcl-2 proteins expression and progression and prognosis in breast carcinoma (in Japanese) // Gan To Kagaku Ryoho 25. — 1998. — V.3. — P.415-421.

95. Zulch K.J. Principles of the new World Health Organization (WHO) classification of brain tumors // Neuroradiology. — 1980. — V.19. — P.59-66.

Сучасш шдходи до класифшацп пухлин центрально"! нервово"! системи Шамаев М.1., Малишева Т.А.

Наведена остання мiжнародна класифшащя (ВООЗ) пухлин центрально! нервово! системи з вщпсшдними коментарями.

The modern approaches to classificationn of the central nervous system tumours Shamaev M, Malysheva T.

The last international classification (WHO) of tumors of the central nervous system with corresponding comments is presented.