Способ определения тактики лечения больных с вентральной грыжей срединной локализации
METHOD FOR DETERMINING TACTICS FOR TREATING PATIENTS WITH VENTRAL HERNIA OF MIDDLE LOCALIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может использовано в хирургическом лечении вентральных грыж срединной локализации.
Ежегодно в мире по поводу грыж, в том числе и грыж срединной локализации, проводится более 20 млн. операций. Рост числа грыженосителей за последние года объясняется увеличением лиц пожилого и старческого возраста (Воронов С.Н. Варианты абдоминопластики и их результаты //Аналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, - 2005. - №3 - c. 111-112.). Первичные срединные грыжи живота, к которым относятся пупочные грыжи, параумбиликальные грыжи и грыжи белой линии живота, составляют 10-15% от всех наружных грыж. При этом послеоперационные грыжи данной локализации встречаются у 20 - 30% больных. Причинами послеоперационных вентральных грыж были экстренные оперативные вмешательства по поводу холецистэктомии, ушивания прободной язвы, восстановление целостности желудочно-кишечного тракта после колостомии (Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж //Вестник хирургии. - 2000 - №5. - с. 23-27.). Рецидивы вентральных грыж при пластике традиционными методами составляют 15-20% (Суковатых Б.С. Влияние анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки на прогноз возникновения послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. -2014. - №1. - с. 43-47).
Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами срединной локализации продолжает обсуждаться прежде всего потому, что результаты операций остаются не всегда удовлетворительными из-за высокого уровня поздних послеоперационных осложнений (от 20 до 60%), связанных прежде всего с дисфункцией прямых мышц живота, наличием «триггерных» зон, рецидива заболевания, длительных сроков нетрудоспособности. Улучшению отдаленных результатов лечения пациентов с вентральными грыжами срединной локализации может способствовать тщательное их обследование с использованием таких методов, как электромиография и манометрия тканевого давления (Федосеев А.В. Некоторые особенности белой линии живота, как предвестники послеоперационной грыжи // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2016. - №1 - с. 109-115).
Для профилактики послеоперационных осложнений хирург должен, при выработке тактики лечения больных с вентральными грыжами срединной локализации, ориентироваться на объективные критерии оценки тяжести течения патологического процесса (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота //М. Мед.инф.агентство. 2005. - 168 с).
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы не позволило выявить аналогов заявленного способа определения тактики лечения больных с вентральной грыжей срединной локализации, прототипа изобретение не имеет.
Задачей изобретения является применение унифицированного алгоритма определения тактики лечения больных с вентральной грыжей срединной локализации.
Поставленная задача достигается тем, что тактику лечения больных с вентральной грыжей срединной локализации определяют путем расчета бального индекса, суммируя баллы, полученные по следующим критериям: возрастная группа, моложе 30 лет - 1 балл, от 30 до 40 лет - 2 балла, от 41 до 50 лет - 3 балла, старше 50 лет - 4 балла; длительность заболевания, до 6 месяцев - 1 балл, от 6 месяцев до 1 года - 2 балла, от 1 года до 2 лет - 3 балла, более 2 лет - 4 балла; оценивая предшествующее лечение, присваивают 1 балл, если лечение не проводилось, 2 балла - при временном нестойком эффекте от консервативной терапии, 3 балла - при рецидиве после хирургического лечения, 4 балла - при рецидиве после повторного хирургического лечения, величине амплитуды; биопотенциалов действия прямых мышц живота: более 500 мкВ - 0 баллов, от 500 до 400 мкВ - 1 балл, от 399 до 300 мкВ - 2 балла, от 299 до 200 мкВ - 3 балла, менее 200 мкВ - 4 балла; величине тканевого давления прямых мышц живота, менее 10 мм рт.ст. - 0 баллов, от 10 до 20 мм рт.ст. - 1 балл, от 21 до 30 мм рт.ст. - 2 балла, от 31 до 40 мм рт.ст. - 3 балла, более 41 мм рт.ст. - 4 балла, после чего суммируют баллы и определяют балльный индекс, при его значении менее 8 баллов показана пластика грыжевого дефекта за счет местных тканей, от 8 до 15 баллов показана пластика грыжевого дефекта синтетическим имплантатом, а в послеоперационном периоде, начиная с 6-го дня, ежедневная электростимуляция левой и правой прямых мышц живота в количестве 10 сеансов, более 15 баллов и показана операция грыжесечение и пластика грыжевого дефекта синтетическим имплантатом, а затем синхронная Z- образная фасциотомия фасциального футляра левой и правой прямых мышц живота при длине каждого разреза, составляющего букву «2» по 2,0 см,
Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет корректировать оперативную тактику ведения больных за счет количественной оценки целесообразности выполнения операции с пластикой раневого дефекта за счет местных тканей или путем использования синтетического импланта, а также предупредить возможные осложнения в послеоперационном периоде такие, как развитие тканевого гипертензионного синдрома прямых мышц живота с образование болевых триггерных зон, послеоперационной дисфункции прямых мышц живота.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
Способ осуществляют следующим образом. Определяют возрастную группу пациента, длительность заболевания, оценивают предшествующее лечение и его эффективность, измеряют величину амплитуды биопотенциалов прямых мышц живота и уровень тканевого давления прямых мышц живота. По таблице определяют бальную оценку течения патологического процесс и тактику ведения больного с вентральной грыжей срединной локализации. При бальном индексе менее 10 баллов показана операция грыжесечения и пластика грыжевого дефекта за счет местных тканей. При бальном индексе от 10 до 18 баллов показана операция грыжесечения и пластика грыжевого дефекта синтетическим имплантатом, а в послеоперационном периоде, начиная с 6 дня, ежедневная электростимуляция прямых мышц живота. В количестве 10 сеансов при бальном индексе более 18 баллов показана операция грыжесечения, и пластика грыжевого дефекта синтетическим имплантатом, а затем синхронная Z-образная фасциотомия фасциального футляра левой и правой прямых мышц живота при длине каждого разреза, составляющего буквы «Z» по 2,0 см (таблица 1).
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больной Д., 36 лет, поступил во взрослое хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону» с жалобами на грыжевое выпячивание размером 3×5 см, в области эпигастрия по белой. линии живота. Из анамнеза выяснено, что грыжевое выпячивание появилось 8 мес.назад после травмы передней брюшной стенки. При индексной оценке выбора тактики хирургического лечения пациента установлено: возрастная группа от 30 до 40 лет (2 балла), длительность заболевания от 6 мес.до 1 года (2 балла), лечение не проводилось (1 балл), по результатам электромиографического исследования правой и левой прямых мышц живота установлено, что величина амплитуды биопотенциалов действия равна 420 мкВ (1 балл), уровень тканевого давления в правой и левой прямых мышцах живота равен 9 мм рт.ст.(0 баллов). Согласно разработанному способу проведена бальная оценка определения тактики лечения вентральной грыжи срединной локализации, сумма баллов составила 2+2+1+1+0 = 6 баллов. На основании полученных данных больному показана операция грыжесечения и пластика грыжевого дефекта передней брюшной стенки за счет местных тканей.
Под эндотрахеальным наркозом из линейного разреза длинной 8 см рассекали кожу и подкожную клетчатку в области эпигастрия. Обнажили грыжевой мешок. Грыжевой мешок вскрыли, отделили от кишечных петель и сшили с формированием дубликатуры. Образовавшийся мышечно-апоневротический дефект (грыжевой дефект) в области белой линии живота на месте грыжи закрыли за счет местных тканей. Для этого прямые мышцы живота в области эпигастрия мобилизовали и сшили между собой по средней линии швами через сухожильные перемычки. Надежно закрыли грыжевой дефект передней брюшной стенки. Послойно ушили подкожную клетчатку и кожу, предварительно установив в углах раны резиновые выпускники. Послеоперационное течение было гладкое. Выпускники удалены на 2-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление первичным натяжением. На 10 сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 6 мес.и 1 год. Состояние удовлетворительное, рецидива нет. Больной считает себя здоровым. Величина амплитуды биопотенциалов правой и левой прямых мышц живота составляла 510 мкВ, а тканевое давление составило 9 мм рт.ст. Эти показатели были в пределах физиологической нормы.
Пример 2.
Больная Т., 42-х лет, поступила во взрослое хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону» с жалобами на наличие грыжевого выпячивания размером 4×15 см, возникшего после лапаротомии около 2 лет тому назад. Установлен диагноз: послеоперационная грыжа белой линии живота. При индексной оценке выбора тактики хирургического лечения пациентки установлено: возрастная группа от 41 до 50 лет (3 балла), лечение не проводилось (1 балл), длительность заболевания от 1 до 2 лет (3 балла), по результатам электромиографического исследования величина амплитуды биопотенциалов действия правой прямой мышцы живота равна 250 мкВ, а левой 240 мкВ (3 балла). При инвазивном измерении тканевого давления монитором «Stryker» его величина в левой и правой прямой мышцах живота была одинаковой и равна 22 мм рт.ст.(2 балла). Согласно разработанному способу проведена бальная оценка определения тактики лечения вентральной грыжи срединной локализации, сумма балов составила: 3+1+3+3+2 = 12 баллов. На основании полученных данных больной показана операция: грыжесечения, пластика грыжевого дефекта передней брюшной стенки синтетическим имплантом, а в послеоперационном периоде, начиная с 6- го дня электростимуляция правой и левой прямых мышц живота в количестве 10 сеансов. Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. Из линейного разреза длинной 12 см в области эпигастрия рассекли кожу, подкожную клетчатку, обнажили грыжевой мешок. Грыжевой мешок вскрыли, отделили от сальника и кишечных петель и сшили с формированием дубликатуры. Размеры мышечно-аппоневротического дефекта (грыжевого дефекта) 10×4 см, края его регидны. Далее отделяли подкожно-жировую клетчатку от апоневроза прямых мышц живота на ширину 3-4 см от его медиального края. Медиальнее края прямых мышц живота в области мышечно-аппоневротического дефекта сблизили швами наложенными в области сухожильных перемычек. Полипропиленовый сетчатый имплантат размером 12×5 см уложили поверх сшитых апоневрозов прямых мышц живота и фиксировали к апоневрозу непрерывным полипропиленовым швом на границе с подкожно-жировой клетчаткой. Послойно ушили подкожную клетчатку и кожу, предварительно установив в углах раны резиновые выпускники. Послеоперационное течение было гладкое. Выпускники удалили на 3-е сутки. Швы сняли на 8-е сутки. Заживление первичным натяжением. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 16 сутки. Начиная с 6-го дня после операции была проведена электростимуляция правой и левой прямых мышц живота в течение 10 дней (10 сеансов). При выписке величина амплитуды биопотенциалов действия левой прямой мышцы живота составляла 520 мкВ, а правой прямой мышцы живота была 540 мкВ, Через 6 и 12 месяцев после выписки, при контрольных осмотрах, данных за рецидив вентральной грыжи нет. Дисфункции прямых мышц живота нет. Величина амплитуды биопотенциалов левой прямой мышцы живота составила 510 мкВ, а правой прямой мышцы живота - 508 мкВ. Тканевое давление правой и левой прямой мышц живота составило 10 мм рт.ст. Эти показатели были в пределах физиологической нормы.
Пример 3.
Больной С, 60 лет, поступил во взрослое хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону» с жалобами на наличие грыжевого выпячивания размером 6×12 см, возникшее 2,5 г назад после операции по поводу пупочной грыжи. Установлен диагноз: рецидивирующая послеоперационная грыжа области гипогастрия и пупочного кольца. При индексной оценке выбора тактики лечения больного установлено: возрастная группа старше 50 лет (4 балла), длительность заболевания от 1 до 2 лет (3 балла), рецидив после хирургического лечения (3 балла), величина амплитуды биопотенциалов действия левой прямой мышцы живота 320 мкВ, а правой прямой мышцы живота 310 мкВ (2 балла), величина тканевого давления левой прямой мышцы живота 48 мм.рт.ст. а правой прямой мышцы живота - 44 мм рт.ст. (3 балла). Согласно разработанному способу проведена бальная оценка определения тактики лечения вентральной грыжи срединной локализации, сумма баллов составила 4+4+3+2+4 = 17 баллов. На основании полученных данных больному показана операция грыжесечения, пластика грыжевого дефекта передней брюшной стенки синтетическим имплантом и декомпрессивная фасциотомия фасциального футляра правой и левой прямых мышц живота. Больной оперирован под эндотрахеальным наркозом. Произведено иссечение кожно-рубцового лоскута двумя дугообразными сходящимися разрезами. Грыжевой мешок вскрыли, отделили от кишечных петель и сальника. Частично резецировали его и сшили с образованием дубликатуры. Размеры мышечно-апоневротического дефекта (грыжевого дефекта) 10×5 Далее отделили от апоневроза прямых мышц живота подкожно-жировую клетчатку на протяжении 4 см в обе стороны от мышечно-апоневротического дефекта. Прямые мышцы живота сшили между собой по средней линии швами через сухожильные Перемычки. Полипропиленовый сетчатый имплантат размером 12×5 см расположили на передней поверхности прямых мышц живота в области грыжевого дефекта и фиксировали к апоневрозу непрерывным полипропиленовым швом на границе с подкожно-жировой клетчаткой. В области фасциального футляра левой и правой прямых мышц живота выполнили синхронную фасциотомию из Z-образного разреза при длине каждого из разрезов, составляющих букву Z по 2,0 см. Послойно ушили подкожно-жировую клетчатку, и кожу, предварительно установив в углах раны резиновые выпускники. Послеоперационное течение было гладким. Выпускники удалены на 3-е сутки. Швы сняли на 9-е сутки. Заживление первичным натяжением. На 12 сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 6 мес.и 1 год. Состояние удовлетворительное, рецидива нет. Величина амплитуды биопотенциалов действия левой прямой мышцы живота равна 540 мкВ, а правой прямой мышцы живота равна 540 мкВ. Величина тканевого давления левой и правой прямой мышцы была одинаковой и составляла 8 мм рт.ст. и 8 мм рт.ст. соответственно. Эти показатели были в пределах физиологической нормы. Больной считает себя здоровым.
Способ апробирован на 20 больных - добровольцах в взрослом хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону» (базовое отделение Ростовского государственного медицинского университета). Из них при индексной оценке баллов по шкале у 7 больных было до 8 баллов и у них пластика грыжевого дефекта после грыжесечения осуществлена за счет местных тканей, у 5 больных было от 8 до 15 баллов и пластика грыжевого дефекта после грыжесечения осуществлена с использованием полипропиленового сетчатого импланта, в послеоперационном периоде, а начиная с 6-го дня проводили электростимуляцию левой и правой прямых мышц живота, в количестве 10 сеансов, у 8 больных было более 15 баллов, пластика грыжевого дефекта после грыжесечения осуществлена с использованием полипропиленового сетчатого импланта, а также у них выполнена синхронная фасциотомия левой и правой прямых мышц живота из Z-образного разреза, при длине каждого из разрезов, состовляющего букву Z по 2,0 см.
Применение заявленного способа унифицирует показания к Проведению того или иного вида способа лечения вентральных грыж срединной локализации. Бальный учет основных критериев Позволяет исключить субъективные факторы, влияющие на этот выбор, что позволяет улучшить результаты и повысить эффективность операции, а также уменьшить число осложнений, связанных с развитием дисфункции прямых мышц живота, развитием тканевой гипертензии и образования болевых «триггерных зон». Предлагаемый способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике специализированных стационаров.