СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
METHOD OF ESTIMATION OF EFFICIENCY OF SURGICAL REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER LIMB

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для оценки купирования критической ишемии нижней конечности после операции реваскуляризации.
Известен способ оценки купирования критической ишемии нижней конечности, основанный на оценке выраженности или купирования болевого синдрома с помощью визуально аналоговой шкалы, а также на проведении оценки заживления трофических нарушений (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - С. 51.).
Данный способ имеет следующие недостатки: болевой синдром, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, может отсутствовать в результате развития периферической нейропатии. Трофические нарушения отсутствуют на III стадии хронической артериальной недостаточности, которая соответствует критической ишемии нижней конечности, согласно классификации Фонтейна-Покровского. Также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом трофические нарушения могут возникать на любой стадии хронической артериальной недостаточности, вследствие развития периферической нейропатии (см. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной едицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет.- 2015 - Том 18. №1S. С. 83. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Том 19 (прил.), №2. - С. 20).
Известен способ, основанный на измерении лодыжечного артериального давления (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - С. 51).
Данный способ имеет следующие недостатки: вследствие развития медиакальциноза артерий (артериосклероза Маккенберга) у пожилых людей и у больных с сопутствующим сахарным диабетом, сосудистая стенка теряет эластические свойства, и не может быть сдавлена манжетой при проведении измерения лодыжечного артериального давления, что в свою очередь искажает результаты измерения (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Том 19 (прил.), №2. - С. 23).
Известен способ, основанный на измерении пальцевого артериального давления (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - С. 51).
Данный способ имеет следующие недостатки: атеросклеротические изменения сосудистой стенки артерий большого пальца стопы обуславливают невозможность сдавления артерий манжетой, как и в предыдущем способе. Кроме того, для получения точных результатов требуется использование маленьких манжет, которые не распространены в рутинной клинической практике. Также требуется скрупулезное соблюдение техники выполнения. При наличии ампутации фаланг большого пальца стопы, данное измерение провести невозможно (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Том 19 (прил.), №2. - С. 23).
Известен способ оценки эффективности проведенной хирургической реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижней конечности, основанный на оценке состояния микроциркуляции путем проведения лазерной допплеровской флоуметрии (см. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Том 19 (прил.), №2. - С. 26).
3
3
Способ имеет следующие недостатки: данный метод заключается в зондировании тканей лазерным излучением с последующей регистрацией отраженного излучения с допплеровским сдвигом от движущихся эритроцитов. Данный метод позволяет оценить только поверхностные слои, т.к. глубина зондирования лазерным излучением составляет 1 мм. Площадь измерения 1 мм. При этом не учитывается возможная разная скорость движения эритроцитов и разнонаправленность тока крови в капиллярах. Проведение обследования требует учета ряда факторов: положение тела пациента, психо-эмоциональное напряжение, физическая активность, прием воды и пищи, температура тела (см. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. - М.: РУДН ГНЦ лазер, мед. 2012. С. 5, 13).
Проведение ультразвукового обследования, магнитно-резонансной ангиографии, мультиспиральной компьютерной ангиографии и контрастной ангиографии предоставляет информацию состоянии сосудистого русла, особенностях его поражения, но не может предоставить данные о функциональном состоянии тканей и их перфузии.
Схожим по своей сути с предполагаемым методом является способ оценки эффективности проведенной хирургической реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом, заключающийся в проведении электрокардиографии, в ходе которой производится регистрация биоэлектрических потенциалов, генерируемых сердечной мышцей до и после операции (см. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда европейского общества кардиологов (ESC) и европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 // Российский кардиологический журнал. - 2015 - Том. 118. - №2. - С. 30).
В качестве прототипа выбран способ, включающий оценку динамики показателей ультразвукового исследования кровотока до и после реваскуляризации. Далее проводят оценку функциональных параметров системы микроциркуляции нижней конечности после хирургической реваскуляризации путем проведения транскутанной оксиметрии. Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии тканей (см. Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Транскутанная оксиметрия в динамическом наблюдении за пациентами с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей // Сахарный диабет. 2013 - №1. - С. 33-42).
Однако данный способ имеет ряд недостатков: проведение ультразвукового обследования не отражает функционального состояния тканей. Известно, что проведение технически успешной реваскуляризации не гарантирует восстановления перфузии тканей, что может быть связано с развитием реперфузионного синдрома, который характеризуется расстройством микроциркуляции, тромбозом капиллярного русла вследствие повреждающего воздействия активных форм кислорода (см. Калинин Р.Е., Пшенников А.С., Сучков И.А. Реперфузионное повреждение тканей в хирургии артерий нижних конечностей // Новости хирургии. - 2016. - №3. - С. 348-352). Также отсутствие восстановления перфузии тканей может быть связано с развитием "no-reflow" (отсутствие восстановления кровотока) парадокса, который характеризуется повышением адгезивных свойств нейтрофилов, приводящих к закупориванию микроциркуляторного русла в постишемизированной ткани (см. Лыско А.И., Дудченко A.M. Реперфузионное повреждение и феномен "no-reflow", роль супероксидного аниона и пероксинитрита // Патогенез. - 2014. - Том 12, №4. - С. 47-51). Определение транскутанного напряжения кислорода является дорогостоящим и нераспространенным в рутинной клинической практике методом, который позволяет оценивать состояние микроциркуляции только в кожных покровах. При проведении исследования необходимо учитывать совокупность факторов: наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, анемии, уровень креатинина и гемоглобина в крови, тяжелая инфекция и отек конечности.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - обеспечение возможности оценки эффективности проведенной хирургической реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижней конечности, неинвазивным методом, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью, способным оценить морфологические параметры кровообращения и функциональное состояние тканей без использования дорогостоящего оборудования.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем, оценку динамики показателей ультразвукового исследования кровотока до и после реваскуляризации, дополнительно, перед хирургической реваскуляризацией и повторно, спустя 2 недели после, выполняют электронейромиографию нижних конечностей, определяют скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам большеберцового и малоберцового нервов, рассчитывают увеличение скорости распространения возбуждения по каждому нерву по сравнению с исходной, и в случае, если хотя бы по одному нерву скорость распространения возбуждения увеличилась ≥ 20% от исходного значения, то критическую ишемию признают купированной, в остальных случаях - некупированной.
2
Предполагаемый способ осуществляют следующим образом. Непосредственно перед проведением оперативного вмешательства у пациентов с мультифокальной окклюзией артерий голени и стопы, выявленной по данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей с оценкой типа (магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный) и скорости кровотока, выполняют электронейромиографию нижних конечностей с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» и программного обеспечения на платформе.NET (или аналоге). Электронейромиографическое исследование осуществляют при помощи стимулирующего поверхностного биполярного пластинчатого электрода, заземляющего пластинчатого электрода (катод располагают дистальнее, анод - проксимальнее), а отведение - стандартным набором монополярных пластинчатых электродов с площадью активной отводящей поверхности - 50 мм (активный электрод располагают проксимальнее, референтный электрод - дистальнее). Исследования проводят для двигательных нервов: большеберцовый нерв, малоберцовый нерв, определяют скорость распространения возбуждения (см. Николаев С.Г. 1163 Атлас по электромиографии. - Иваново: ИПК «ПресСто», 2010, - 468 с.). После хирургической реваскуляризации спустя 2 недели дуплексное сканирование и электронейромиографию выполняют повторно. В случае прироста скорости распространения возбуждения ≥ 20% по сравнению с исходными данными хотя бы по одному нерву, критическая ишемия признается купированной. В случае отсутствия прироста скорости распространения возбуждения ≥ 20% по сравнению с исходными данными хотя бы по одному нервному стволу критическую ишемию считают некупированной. Клинические примеры:
1. Больная М.З.Ф. 78 лет, МК АБ № М217975, более 18 лет страдает сахарным диабетом, второго типа, инсулинонезависимым, целевое значение гликированного гемоглобина < 7,5%. Обратилась в клинику с явлениями критической ишемии нижней конечности. Боли в левой голени и стопе в покое, значительно усиливающиеся при физической активности, уменьшающие свою интенсивность при опущенном положении нижней конечности. Больная госпитализирована в отделение ангиологии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. 05.10.2016 г., за день до оперативного вмешательства, выполнено дуплексное сканирование артериального русла, выявившее поражение подколенного берцового сегмента, окклюзию подколенной артерии и артерий голени. Больной также за день до операции реваскуляризации выполнена электронейромиография, проведена оценка проводимости по двигательным нервам, выявлено значительное угнетение проводимости импульса.
Выполнено измерение парциального напряжения кислорода на стопе. Констатировано снижение уровня оксигенации тканей до 15 мм рт. ст.
Больной выполнено эндоваскулярное рентгенхирургическое вмешательство - механическая реканализация и катетерная баллонная ангиопластика подколенной и берцовых артерий. В ходе операции установлено, что передняя большеберцовая артерия является наиболее сохранным сегментом артериального русла. Было принято решение выполнить ангиопластику передней большеберцовой артерии. Ангиопластика задней большеберцовой артерии - не выполнялась. Проводниками нарастающей жесткости проведена интралюминальная механическая реканализация, ангиопластика артерии баллонами переменного диаметра, просвет ее восстановлен, замедления движения контраста нет. Признаков ограничивающей движение крови диссекции нет. В раннем послеоперационном периоде по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования в области реконструированного сосудистого русла лоцируется магистральный тип кровотока. В послеоперационном периоде болевой синдром оперированной конечности полностью купирован. Напряжение кислорода на тыле стопы 20 мм рт. ст. При повторном проведении электронейромиографии спустя 2 недели после операции реваскуляризации выявлено нарастание скорость распространения возбуждения, м/с, ≥ 20% от исходного уровня. Критическая ишемия у данного пациента признана купированной.
Представленный клинический пример демонстрирует целесообразность проведения ЭНМГ нижних конечностей в качестве способа оценки эффективности, проведенной хирургической реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижней конечности.
2. Больная З.М.Г., 77 лет (медицинская карта амбулаторного больного № З232612), более 5 лет наблюдается по поводу хронической артериальной недостаточности. После появления болей покоя в стопе слева и появления трофических нарушений на дистальной фаланге большого пальца левой стопы обратилась в поликлинику ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России к сердечно-сосудистому хирургу. Установлен диагноз облитерирующего атеросклероза конечностей, окклюзия подколенно-берцового сегмента слева, хроническая артериальная недостаточность 4 степени, сухой некроз большого пальца левой стопы. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом второго типа более 15 лет, целевое значение гликированного гемоглобина < 7,5%. Ранее наблюдалась у терапевта по месту жительства. Госпитализирована в отделение ангиологии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. 16.11.2016 г., по данным ультразвукового исследования, проведенного за день до оперативного вмешательства, констатировано окклюзионное поражение подколенно-берцового сегмента слева, кровоток по подколенной артерии и артериям голени в местах доступных визуализации - не лоцируется. Проведена электронейромиография нижних конечностей. Получены следующие результаты:
Принято решение о проведении эндоваскулярной дезоблитерации. Интраоперационно выполненная ангиография показала распространенное окклюзионное поражение подколенно-берцового сегмента, окклюзию подколенной артерии и берцовых артерий на всем протяжении.
Кровоснабжение дистальных отделов конечности осуществляется через систему слабовыраженных коллатералей, с резким замедлением движения контраста по ним. Учитывая распространенный характер окклюзионного поражения принято решение провести механическую реканализацию передней и задней большеберцовых артерий и их катетерную баллонную ангиопластику. Проводниками нарастающей жесткости проведена интралюминальная механическая реканализация, ангиопластика артерий баллонами переменного диаметра, просвет артерий восстановлен, замедления движения контраста нет. Признаков ограничивающей движение крови диссекции нет. Проведена хирургическая обработка некроза большого пальца слева, некротизированные ткани удалены в пределах дистальной фаланги большого пальца. Спустя 2 недели проведено контрольное дуплексное сканирование в области реконструированного сосудистого русла. Лоцируется магистральный тип кровотока. В раннем послеоперационном периоде отмечено полное купирование болевого синдрома, ходьба без ограничений, отмечается заживление раны в области хирургической обработки большого пальца левой стопы. Парциальное напряжение кислорода на тыле стопы оперированной конечности 46 мм рт. ст. (до операции 18 мм рт. ст.). Проведена лектронейромиография нижних конечностей спустя 2 недели после хирургической реваскуляризации, выявлено нарастание скорость распространения возбуждения ≥ 20% от исходного уровня. Критическая ишемия у данного пациента признана купированной. Получены следующие результаты электронейромиографии:
Представленный клинический пример демонстрирует обоснованность способа оценки купирования критической ишемии нижней конечности после реваскуляризации. Предполагаемый способ является неинвазимным, обладает высокой чувствительностью и специфичностью без использования дорогостоящего оборудования.