СПОСОБ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА ГЛАЗА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ
METHOD OF COMPLICATED CATARACT PHACOEMULSIFICATION WITH IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS AFTER ACUTE ATTACK OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при факоэмульсификации осложненной катаракты (ФЭК) с имплантацией эластичного искусственного хрусталика глаза (ИХГ).
Известен способ ультразвуковой экстракции катаракты с имплантацией «реверсного» жесткого ИХГ с внутрикапсульной фиксацией у пациентов с глаукомой, включающий в себя выполнение корнеосклерального тоннельного разреза длиной от 3,75 до 5,0 мм и 5 роговичных парацентезов, рассечение задних плоскостных синехий между радужной оболочкой и хрусталиком с помощью тонкого шпателя, а также использование в ходе факоэмульсификации ирис-ретракторов для механического расширения зрачка и точной дозировки мидриаза, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм, проведение гидродиссекции, герметизации основного роговичного разреза швом 10.0 (Зуев В.К. // Новое в офтальмологии. - №3. - 2004. - Стр.20-21).
Однако известный способ имеет недостатки, так как может произойти травматизация радужки во время хирургического вмешательства в виде надрывов зрачкового края радужной оболочки, что может привести к развитию кровотечений из поврежденных капилляров, к воспалительным фибринозно-экссудативным реакциям в раннем послеоперационном периоде и стать причиной образования спаек между задней поверхностью радужной оболочки и оптикой ИХГ, вплоть до формирования в ряде случаев полной круговой синехии. Следует подчеркнуть индуцирование послеоперационного астигматизма, связанного с необходимостью проведения операционных разрезов более 3-х мм при имплантации жестких моделей интраокулярных линз с последующей герметизацией операционного разреза наложением шва в конце операции.
При наличии слабости цинновой связки выполнение этой операции противопоказано, так как оно сопровождается высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, таких как отрыв цинновой связки, разрыв задней капсулы хрусталика с потерей стекловидного тела, ограничение возможности имплантации эластичной ИХГ с внутрикапсульной фиксацией и т.д.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка безопасного и эффективного способа экстракции катаракты с имплантацией ИХГ, с сохранением задних синехий, как дополнительной опоры для сумки хрусталика, обеспечивающего в дальнейшем возможность правильной качественной эндокапсулярной имплантации и фиксации эластичных ИХГ.
Техническим результатом является снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при ФЭК, достижение правильной качественной и гарантированной фиксации эластичного ИХГ.
Технический результат достигается тем, что в способе ФЭК с имплантацией ИХГ у пациентов с глаукомой, включающем проведение парацентезов роговицы, введение мидриатика и вискоэластика, формирование основного роговичного разреза, выполнение переднего непрерывного кругового капсулорексиса, проведение гидродиссекции ядра хрусталика с последующим его удалением, вымывание хрусталиковых масс, согласно изобретению выполняют два парацентеза под углом не менее 150° друг к другу, затем производят основной роговичный разрез с длиной 2,2-2,75 мм по оси сильного меридиана, капсулорексис проводят диаметром 4,0-4,3 мм с сохранением зоны задних синехий и после имплантации эластичного ИХГ края капсулорексиса растягивают в сторону экватора хрусталика в двух меридианах через ранее сделанные парацентезы.
Количество парацентезов уменьшено по сравнению с прототипом, что является менее травматичным для пациента. Проведение парацентезов под углом не менее 150° друг к другу обеспечивает удобное расположение рук хирурга для выполнения микрохирургических манипуляций, что положительно скажется на эффективности оперативного вмешательства. Растяжение краев капсулорексиса через ранее сделанные парацентезы под указанным углом препятствует сморщиванию капсульного мешка хрусталика в отдаленные сроки после операции. Минимальный роговичный операционный разрез по оси сильного меридиана, не требующий наложения шва, ускоряет реабилитационный период и предотвращает возникновение индуцированного послеоперационного астигматизма. Проведение кругового капсулорексиса диаметром 4,0-4,3 мм обусловлено необходимостью сохранения зоны имеющихся задних синехий, что уменьшает травматизацию радужной оболочки и нагрузку на порции цинновой связки, тем самым устраняет фактор, способствующий потере опоры сумки естественного хрусталика.
Преимуществом заявленного способа ФЭК с имплантацией ИХГ является то, что предложенный способ показан при наличии локальных задних синехий, слабости порций цинновой связки, сегментарной атрофии радужной оболочки как последствий перенесенного острого приступа закрытоугольной глаукомы. Способ операции легок и безопасен в исполнении, применим при катаракте с ядром высокой плотности (IV степени) в сочетании с сегментарной атрофией радужной оболочки. При выполнении заявляемого способа операции создаются условия правильной, надежной и качественной эндокапсулярной фиксации эластичных ИХГ.
Способ осуществляют следующим образом. После проведения местной или регионально-проводниковой анестезии, обработки операционного поля веки иммобилизуют наложением векорасширителя. Выполняют два парацентеза роговицы, как правило, в меридианах 2-х и 9-ти часов, что соответствует 150 градусам по отношению друг к другу, через данные парацентезы в переднюю камеру глаза вводят мидриатик (раствор мезатона 0,1%) и вискоэластик (к примеру, дисковиск). Производят основной роговичный разрез длиной 2,2-2,75 мм в зависимости от диаметра факоиглы и вида имплантируемого ИХГ. Для этого на сильном преломляющем меридиане роговицы копьевидным ножом выполняют тоннельный трехступенчатый роговичный разрез 1,0 мм, отступя от лимба, проникают в роговицу на 1,0-1,5 мм и входят в переднюю камеру глаза. Далее при помощи инсулиновой иглы или цангового пинцета в передней капсуле хрусталика производят непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0-4,3 мм с условием сохранности задних синехий. Проводят гидродиссекцию ядра хрусталика с полной ее мобилизацией. После чего вымывание кортикальных масс осуществляют через парацентезы при помощи бимануальной системы ирригации-аспирации факоэмульсификатора. Далее факоиглой выполняется факоэмульсификация в плоскости задней камеры. Повторно, переходя на программу ирригация-аспирация, вымываются оставшие кортикальные массы. Эластичный ИХГ имплантируют при помощи инжектора «Монарх» в капсульный мешок хрусталика. Далее после имплантации эластичного ИХГ края капсулорексиса растягивают двумя крючками с тупыми концами в сторону экватора хрусталика в двух меридианах через ранее сделанные парацентезы. Вся операция происходит под прикрытием вископротектора.
Вымывают вискоэластик из передней камеры, из-под ИХГ при помощи бимануальной системы ирригации-аспирации факоэмульсификатора, затем осуществляют гидратацию краев парацентеза и основного разреза. Операцию завершают подконъюнктивальным введением раствора дексазона 0,3 мл с раствором гентамицина 0,3 мл.
Пример 1. Пациент Л., 1933 года, поступил с диагнозом - левый глаз: осложненная катаракта (IV ст. плотности ядра), подвывих хрусталика первой степени, первичная открытоугольная 1а глаукома, компенсированная на каплях, сегментарная мезодермальная атрофия радужной оболочки. Острота зрения - 0,01 н/к, ВГД 15 мм рт.ст. на каплях Тимолол 0,5%.
Выполнение факоэмульсификации катаракты с рассечением задних синехий рискованно, так как является травматичной для радужки и цинновой связки. Таким образом, пациенту была проведена ФЭК по предложенному способу. Произведены роговичные парацентезы на 2-х и 9-ти часах под углом 150° друг к другу, далее произведен тоннельный корнеальный разрез 2,75 мм на 12 часах. При этом после достижения мидриаза и стабилизации передней камеры и хрусталика цанговым пинцетом выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0 мм с сохранением зоны задних синехий. После аспирации-ирригации кортикальных масс, факоэмульсификации ядра хрусталика, эластичный ИХГ модели IDEA был имплантирован одноразовым инжектором внутрь капсулы хрусталика. Далее после имплантации эластичного ИХГ края капсулорексиса были растянуты двумя крючками с бульбочкой в сторону экватора хрусталика в двух меридианах через парацентезы. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
На первые сутки после операции при осмотре оперированного глаза установлено: роговица прозрачная, передняя камера 3,5 мм, влага передней камеры прозрачная, заднекамерный ИХГ в правильном положении, в центре, неподвижен, зрачок овально-круглой формы, в центре, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией. Пациент продолжил лечение в амбулаторных условиях на капельном режиме противовоспалительных и гипотензивных препаратов.
Через 3 месяца после операции острота зрения у пациента равна 0,8.
Пример 2. Пациент П., 1943 года, поступил с диагнозом - левый глаз: осложненная катаракта (IV ст. плотности ядра), подвывих хрусталика первой степени, первичная открытоугольная 1а глаукома, компенсированная на каплях, сегментарная мезодермальная атрофия радужной оболочки. Острота зрения - 0,01 н/к, ВГД 15 мм рт.ст. на каплях Тимолол 0,5%.
Выполнение факоэмульсификации катаракты с рассечением задних синехий рискованно, так как является травматичной для радужки и цинновой связки. Таким образом, пациенту была проведена ФЭК по предложенному способу. Произведены роговичные парацентезы на 3-х и 9-ти часах под углом 180° друг к другу, далее произведен тоннельный корнеальный разрез 2,2 мм на 12 часах. При этом после достижения мидриаза и стабилизации передней камеры и хрусталика цанговым пинцетом выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,3 мм с сохранением зоны задних синехий. После аспирации-ирригации кортикальных масс, факоэмульсификации ядра хрусталика, эластичный ИХГ модели IDEA был имплантирован одноразовым инжектором внутрь капсулы хрусталика. Далее после имплантации эластичного ИХГ края капсулорексиса были растянуты двумя крючками с бульбочкой в сторону экватора хрусталика в двух меридианах через парацентезы. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
На первые сутки после операции при осмотре оперированного глаза установлено: роговица прозрачная, передняя камера 3,2 мм, влага передней камеры прозрачная, заднекамерный ИХГ в правильном положении, в центре, неподвижен, зрачок овально-круглой формы, в центре, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией. Пациент продолжил лечение в амбулаторных условиях на капельном режиме противовоспалительных и гипотензивных препаратов.
Через 3 месяца после операции острота зрения у пациента равна 0,8.
В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» заявленным способом прооперировано 8 пациентов с осложненной катарактой с ядром высокой плотности, в сочетании со слабостью порции цинновой связки и с глаукоматозной сегментарной атрофией радужной оболочки, в возрасте от 60 до 82 лет. Острота зрения вдаль у всех пациентов до операции была от 0,01 и до 0,1, после операции - от 0,3 до 0,8 в зависимости от функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. Специфических осложнений во время и после операции не наблюдалось. Срок наблюдения после операции до 6 месяцев. Состояние зрительных функций стабильное при правильном режиме закапывания гипотензивных антиглаукоматозных препаратов.